/
Author: Шевченко В.И. Ирошникова Е.С.
Tags: полость рта рот стоматология ортопедия
ISBN: 5—225—01035—0
Year: 1989
Text
ИБЛИОТЕКА
РАКТИЧЕСКОГО
РАЧА
Е.С. ИРОШНИКОВА, В. И. ШЕВЧЕНКО
ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ
В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
МОСКВА-ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА»
ББК 56.6
И 83
УДК 616.314-089.23-77-089.163-07:616.314-073.171
Рецензент: В. Ю. Миликевич, проф.,
зав. кафедрой ортопедической стоматологии
Волгоградского медицинского института.
Ирошникова Е. С., Шевченко В. И.
И83 Параллелометрии в ортопедической стоматоло-
гии.— М.: Медицина, 1989.— 128 с.: ил. (Б-ка прак-
тич. врача. Важнейшие вопросы стоматологии).
ISBN 5—225—01035—0.
Книга посвящена параллелометрии, имеющей значение при
выборе конструкции протеза, определении расположения опор-
ных и фиксирующих элементов съемных протезов и их бес-
препятственному наложению. Приведены данные о размерах
зубов н челюстей, толщине твердых тканей коронок зубов н
так называемых зонах безопасности, имеющих большое зна-
чение при выборе конструкции протеза и препарировании
опорных зубов после параллелометрии.
Книга рассчитана на стоматологов-ортопедов.
4108120000—160 л
И 039(01 )-89 ' КБ-42-13-88 ББК 56.6
ISBN 5—225—01035—0 © Издательство «Медицина»,
Москва, 1989
ПРЕДИСЛОВИЕ
Охрана и укрепление здоровья советских людей на-
ходятся в центре внимания Коммунистической партии и
Советского правительства. Ярким свидетельством этого
являются принятые в 1987 г. ЦК КПСС и Советом Мини-
стров СССР «Основные направления развития охраны
здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР
в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года». На-
меченные в этом документе меры ставят большие и от-
ветственные задачи перед всей медициной, в том числе и
стоматологией. В частности, предусматривается значи-
тельное улучшение качества всех видов стоматологичес-
кой помощи, в том числе и ортопедического лечения.
Как известно, одним из основных вопросов, влияющих на
его качество, является точность изготовления зубных
протезов. Наибольший эффект дают цельнолитые конст-
рукции, в основе изготовления которых лежат предвари-
тельный расчет и планирование каждого элемента с по-
мощью специальных измерений и параллелометрии. Од-
нако обзор стоматологической литературы показывает,
что в ортопедической стоматологии наметилась отчетли-
вая тенденция к рассмотрению всех вопросов теории и
практики параллелометрии только применительно к из-
готовлению бюгельных и шинирующих конструкций. Так,
параллелометрия и анализ моделей с помощью специ-
ального устройства (параллелометра) считаются обяза-
тельным условием для их точного изготовления.
С учетом повсеместно начавшегося и набирающего
темп перехода к изготовлению как съемных, так и не-
съемных цельнолитых конструкций подобная ориента-
ция специалистов является нецелесообразной и неоправ-
данной. Традиционное представление об использовании
параллелометров исключительно для изготовления бю-
гельных и шинирующих конструкций нуждается в пере-
оценке.
Разработанные в последние годы новые, более совер-
шенные методы позволяют получить цельнолитые конст-
рукции любой сложности, постепенно вытесняя устарев-
шую технологию, основанную на изготовлении литых и
з
гнутых деталей и их последующей подгонке и спайке.
В то же время новая технология всегда предъявляет бо-
лее повышенные требования к планированию и расчетам,
без которых невозможно ее применение при изготовле-
нии сложных конструкций. С внедрением технологии ли-
тья цельнолитых конструкций на компенсирующих усад-
ку моделях значительно улучшилось качество всех без
исключения видов литых протезов, челюстно-лицевых
аппаратов, шин и др. Появились новые прогрессивные тех-
нологические способы компенсации усадки и изготовле-
ния цельнолитых конструкций. Однако вопросам точно-
сти конструкций и их полного соответствия анатомичес-
ким и функциональным особенностям различных отделов
зубочелюстной системы на сегодняшний день все еще
уделяется недостаточно внимания. Как в клинике, так и
в лаборатории отсутствуют точная контрольно-измери-
тельная аппаратура и инструменты. Многие технологиче-
ские операции и процессы (полимеризация, литье, обжиг)
контролируются и оцениваются на глаз. Проверка кон-
струкций и их элементов на этапах изготовления осуще-
ствляется методом наложения на зубы или зубной ряд
и челюсть. Большинство параметров протезов при этом
также оценивается только визуально или с применением
примитивных измерительных приспособлений. Учитывая
технический прогресс, нарастающее техническое и техно-
логическое переоснащение зуботехнических лабораторий,
необходимо все шире внедрять в повседневную практику
как уже известные, так и новые контрольно-измеритель-
ные приспособления и вычислительную технику. Инстру-
ментальные расчеты и точные измерения на моделях и
в полости рта, а также их анализ в ближайшем будущем
послужат надежной основой высококачественного изго-
товления всех без исключения зубных конструкций.
Параллелометрию и имеющийся у специалистов опыт
изучения и расчета моделей в параллелометрах при из-
готовлении бюгельных протезов целесообразно чаще вне-
дрять в лечебную практику. Анализ моделей в паралле-
лометрах и непосредственное использование микропарал-
лелометров для высокоточного препарирования твердых
тканей зубов, параллелометрический контроль и коррек-
цию следует все шире применять при изготовлении как
съемных, так и несъемных зубных протезов, челюстно-
лицевых конструкций и шин.
Глава I
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗУБОВ
И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИИ
ТИПОРАЗМЕРЫ ЗУБОВ
При изучении анатомического строения зубов можно
отметить некоторые особенности, имеющие значение для
конструирования зубных протезов. В частности, нами
установлено наличие вариаций размеров коронковой ча-
сти зубов независимо от вида прикуса, возраста и пола
больного, так как в повседневной практике постоянно
встречаются пациенты с различными размерами зубов и
челюстей. Для снятия слепка каждый раз подбирают
стандартную ложку различной величины. Известно так-
же, что в одних случаях изготавливаются и припасовы-
ваются крупные коронки, в других — более мелкие, так
же как и разные по величине съемные протезы. Это
обстоятельство привлекло наше внимание и в тех случа-
ях, когда при найденном после параллелометрии опти-
мальном расположении опорной и удерживающей зон
при попытках использования их для расположения опор-
но-удерживающих кламмеров возникают затруднения
из-за недостатка места на коронке зуба. На апрокси-
мальной стенке зубов, имеющих небольшие размеры, не
представляется возможным эффективно и с достаточной
точностью расположить тело кламмера и его отросток.
При центральном смыкании челюстей нередко наблюда-
ется контакт зубов-антагонистов с телом и плечами клам-
меров, ведущий к завышению прикуса. Изменение раз-
меров деталей бюгелъного протеза (кламмеров, базис-
ных отростков) в сторону уменьшения их сечения сопря-
жено с опасностью потери их прочности. Усложняется
также постановка искусственных зубов на каркасе из-за
небольших размеров межальвеолярного пространства,
которое в подобных случаях бывает почти полностью ис-
пользовано под базисный отросток или отходящий от
него участок дуги бюгельного каркаса. По этой причине
требуется чрезмерная сошлифовка искусственных зубов,
вследствие чего фиксация в базисах протеза нередко
оказывается недостаточной.
Подготовка модели к дублированию (блокирование
поднутрений, наложение прокладок для базисных отро-
стков) сопряжена с уменьшением межальвеолярного про-
5
странства для последующего моделирования деталей
каркаса (кламмеры, седла и др.). Применение для фик-
сации протезов телескопических коронок, балок, атачме-
нов также связано со значительными техническими и
технологическими трудностями. В целом и ретенция съем-
ных протезов на зубах с небольшой коронковой частью
является недостаточной. Усложняется препарирование
зубов под различные коронки при изготовлении несъем-
ных конструкций. Наоборот, на других зубах имеются все
условия для эффективного расположения Кламмеров,
атачменов, изготовления металлоакриловых и металло-
керамических протезов и других конструкций.
При анализе всех изложенных факторов, влияющих
на эффективность ортопедического лечения, нами уста-
новлено, что их причиной в большинстве случаев явля-
лось наличие у пациентов мелких зубов. В связи с этим
нами проведено изучение 2400 интактных зубов верхней
и нижней челюстей у лиц разного пола и возраста, умер-
ших в результате травм или острых заболеваний, а так-
же зубов, удаленных при изготовлении иммсдиат-проте-
зов. Каждый из четырех классов включал по 600 зубов,
принадлежащих лицам в возрасте 20—24, 25—29, 30—39,
40—60 лет и старше. По демографическому признаку ко-
личество зубов было примерно равным. Зубы со стертым
режущим краем, поврежденными или добавочными кор-
нями, а также с кариозными и некарпозными поражения-
ми твердых тканей и поврежденной эмалевоцементной
границей не изучались. До распила коронковой части
измерялись общая длина зуба, высота коронки и ее ме-
диодистальный и вестибулооральный диаметры. Измере-
ния проводились с учетом принципов, изложенных в
1913 г. Н. В. Алтуховым и применяющихся в современ-
ной одонтометрин. При измерениях наружных размеров
применялся штангенциркуль со специально сконструиро-
ванными ножками. После наружных измерений каждый
зуб маркировался, а затем его коронка распиливалась.
Делалось три горизонтальных распида: на уровне эква-
тора, свода полости пульпы и эмалево-цементной грани-
цы. Один распил производился в сагиттальной плоскости
по средней линии коронки. Распил на уровне свода поло-
сти пульпы был необходим в связи с тем, что, за исклю-
чением резцов и клыков, измерить толщину стенок
зубов на уровне экватора не представлялось возможным,
так как свод полости пульпы у жевательных зубов рас-
полагается не па уровне экватора, а в нижней трети ко-
6
ронки. Измерение толщины стенок производилось с по-
мощью бинокулярного микроскопа (МБС-9) при различ-
ных увеличениях с точностью до 0,01 мм. Кроме того,
были изучены гипсовые модели зубных рядов верхней и
нижней челюстей интактного жевательного аппарата, по-
лученные у лиц в возрасте от 18 до 23 лет с различным
типом физиологического прикуса. Всего было изучено
132 пары моделей, полученных у мужчин, и 132 — у жен-
щин. На моделях изучался только мезиодистальный диа-
метр резцов, клыков и премоляров. Остальные парамет-
ры коронок не измерялись в связи с труднодоступностыо
или отсутствием подхода к измерительным точкам.
При измерениях наружных размеров зубов нами от-
мечено большое расхождение данных в отношении зу-
бов, принадлежащих к одному классу. Например, разни-
ца в длине однотипных зубов составляла в среднем от
4,5 до 7,3 мм; то же имело место и при изучении их ши-
рины, толщины и других параметров. Это заставило нас
усомниться в целесообразности дальнейших измерений,
несмотря на то что в литературе имеется ряд сообщений
о максимальных и минимальных размерах зубов каждо-
го из классов или их коронковой или корневой части
[Алтухов Н. В., 1913; Липец М. С., Комаленкова Г. С.,
1956]. Приводятся также данные о средних размерах зу-
бов [Наумов В. А., 1966, и др.]. В антропологической ли-
тературе имеются сообщения о наличии у современного
человека зубов трех размеров. Эти размеры выведены по
модулю коронки (полусумма ее мезиодистального и всс-
тибулолингвального диаметров). Исходя из величины
этого модуля А. А. Зубов (1968) приводит следующую
классификацию абсолютных размеров зубов у современ-
ного человека: менее 10,19 — микродентизм, 10,20—
10,49 — мезодентизм, 10,50 и более — макродентизм.
G. V. Black также считал, что все многообразие зубов,
принадлежащих к различным классам, по длине корон-
ковой части можно разделить на три группы: наимень-
шие, средние и наибольшие [цит. по Е. М. Гофунгу,
1935]. И. И. Агапов (1927) различал нс только крайние
размеры (минимальные и максимальные), но и средине.
Так, например, центральные резцы верхней челюсти с
высотой коронки от 8 до 12 мм он предлагал считать сред-
ними, с меньшей высотой коронки — мелкими, а с высо-
той более 12 мм—крупными. Вариации размеров были
обнаружены нами и при измерении толщины стенок зу-
бов одинаковой групповой принадлежности.
7
G учетом наблюдавшихся нами вариантов размеров
зубов и их частоты мы дифференцировали все зубы по
величине их мезиодистального диаметра на мелкие и
крупные. При этом условно для каждого класса зубов
выделены критерии, ориентируясь на которые можно от-
нести каждый зуб к определенному типоварианту. На
верхней челюсти в группу мелких резцов мы отнесли
центральные и боковые резцы соответственно диаметром
до 7,9 мм и 6 мм, клыки—до 7,4 мм, первые премоля-
ры— до 6,6 мм, вторые — до 7,9 мм, первые и вторые мо-
ляры— диаметром соответственно до 9,9 мм и 9,05 мм.
На нижней челюсти к мелким зубам отнесены централь-
ные и боковые резцы диаметром соответственно до 4,9 мм
и 5,55 мм, клыки — до 6,5 мм, первые премоляры — до
6,6 мм, вторые — до 6,9 мм, первые и вторые моляры —
соответственно до 11 мм и 10,75 мм. Количество мелких
зубов, по нашим наблюдениям, составило у мужчин
29,8%, у женщин — 35,3%. Выделять переходную, или
среднюю, группу мы сочли нецелесообразным, так как ей
в основном присущи многие закономерности, характер-
ные для крупных зубов. В частности, лечебная тактика
в отношении зубов средних размеров аналогична приме-
няющейся для крупных зубов. Кроме того, подразделять
в практических целях все зубы на три типоварианта и
рассчитывать для них достоверный интервал на основа-
нии только клинических измерений не представляется
возможным.
В результате измерений нами установлен ряд законо-
мерностей, которые, возможно, генетически обусловлены.
Так, при наличии на одной из челюстей мелких зубов,
например резцов, все остальные зубы как в этом классе,
так и в трех остальных были однотипными, т. е. мелки-
ми. Аналогичный типовариант наблюдался и во всех
классах зубов на противоположной челюсти, причем этот
признак в пределах одного класса и всех остальных у
каждого индивидуума стабилен. Одновременного нали-
чия двух типовариантов зубов ни внутри одного класса,
ни в остальных классах мы не наблюдали. Определенная
зависимость установлена нами при изучении размеров
челюстей. Мелким зубам соответствовал меньший размер
челюсти и наоборот. Размеры зубов и челюстей в целом,
по-видимому, детерминированы межальвеолярной высо-
той. Наши исследования в определенной мере могут объ-
яснить разноречивость существующих данных о размерах
зубов, толщине их стенок, зонах безопасного препари-
8
Таблица 1. Толщина стенок полости крупных и мелких зубов
Формула На уровне экватора (свода полости пульпы для жевательных зубов) На уровне шейки
режущий край, жевательная поверхность медиальная контактная дистальная контактная вестибу- лярная оральная медиаль- ная кон- тактная дисталь- ная кон- тактная вестибу- лярная оральная
К м К | м к м к 1 м к I м К м К м К 1 М к 1 м
111 5,2 3,8 3,4 2.4 з,з 2,2 3,9 2,2 3.5 2,1 3,0 2,2 3,0 2,0 3,3 1,8 3,4 1,8
212 4,5 3,4 3,2 1.9 3,3 2,0 2,8 1,5 2,4 1,6 2,7 1,8 3,0 1,9 2,6 1,4 2,3 1,7
313 5,2 3,8 3,8 2,4 3,9 2,5 4,1 2,4 4,5 2,1 3,3 2,1 3,4 2,2 3,9 2,7 3,9 2,6
4 14 4,2 3,5 2,7 2.1 3,0 2,3 2,9 2,4 3,4 2,7 1,9 1,5 2,4 1,8 2,1 1,8 2,8 2,3
515 4,5 3,9 2,3 1,8 2,7 1,8 2,8 2,2 3,1 2,7 1,7 1,1 1,9 1,3 1,9 1,5 2,4 1,9
6|6 5,0 3,9 2,7 2.0 2,7 1,9 4,5 4,0 3,9 3,1 2,6 1,9 2,9 2,1 3,9 3,1 2,9 2,6
' 717 5,1 3,1 2,7 1.9 2,7 1,8 4,1 3,5 3,5 2,8 2,2 1,1 2,2 1,1 3,3 2,3 2,7 2,0
111 4,8 2,3 2,8 2.2 2,7 2,1 3,1 2,3 2,8 1,8 2,2 1,5 2,3 1,4 2,9 2,2 3,2 1,9
2|2 5,1 3,8 3,1 2.7 3,0 2,4 3,1 2,4 2,9 1,9 2,3 2,0 2,1 1,8 3,0 2,3 3,3 2,1
3|3 5,3 3,9 3,1 2.9 3,0 2,9 3,1 2,5 3,0 2,7 3,0 2,9 2,9 2,7 3,0 2,4 3,5 2,9
4)4 3,9 3,2 3,2 2,8 3,0 2,5 4,0 2,4 3,1 2,2 2,9 2,1 2,6 1,6 3,1 1,9 2,7 1,6
515 4,3 3,7 3,5 2.8 з,з 2,7 4,1 3,5 4,4 3,8 2,7 2,2 2,9 2,1 3,6 2,8 3,9 3,0
616 5,0 4,1 3,9 3,1 4,1 2,9 4,5 3,7 4,3 3,8 3,9 2,1 3,5 1,9 3,9 3,0 3,9 3,2
7|7 4,2 3,4 2,8 2,3 2,9 2,4 4,0 3,2 3,9 3,0 2,3 1,6 2,1 1,6 3,0 2,6 3,5 2,5
Условные обозначения: К — крупный зуб; М — мелкий.
pt)вания, размерах полости пульпы, диаметре корне-
вых каналов как результат недифференцированного под-
хода к их измерению (табл. 1). Подтверждением изло-
женного являются наблюдения многих исследователей,
изучавших анатомию и морфологию зубочелюстной сис-
темы. Как правило, все зубы внутри каждого класса, по-
видимому, измерялись подряд, без предварительной диф-
ференциации на типоразмеры. В результате устанавли-
вались лишь максимальные и минимальные размеры
зубов в каждом из классов или их средние значения. Этим
же, вероятно, можно объяснить и наличие в литературе
премолярных и молярных индексов, а также разноречи-
вых данных о размерах зубных дуг и челюстей. Только
предварительное разделение зубов на типоварианты
внутри каждого класса будет способствовать точным из-
мерениям. Нами установлено, что мелкие зубы наряду с
уменьшением абсолютных размеров имеют соответствен-
но и меньшую площадь как опорной, так и удерживаю-
щей зоны, а также меньшую кривизну коронки и толщи-
ну ее стенок. Эти особенности имеют существенное зна-
чение как для построения элементов кламмера, так и
для препарирования твердых тканей зубов. Топография
и размеры опорной и удерживающей зон зуба зависят от
его расположения на челюсти и параллельности по от-
ношению к другим зубам. Как известно, каждый зуб в
отдельности и зубные ряды в целом имеют определен-
ную функционально-пространственную ориентацию. При
ортогнатическом прикусе моляры и премоляры образуют
так называемую сагиттальную окклюзионную кривую
Шпее, выпуклую книзу на верхней челюсти и вогнутую
на нижней. В результате имеется непараллельное распо-
ложение зубов в зубных рядах ввиду того, что коронки
зубов на верхней челюсти веерообразно расходятся, а
корни конвергируют. На нижней челюсти, наоборот, на-
блюдаются веерообразное расхождение корней в области
сагиттального искривления зубного ряда и конвергенция
коронок моляров к премолярам. Кроме того, в попереч-
ном направлении коронки жевательных зубов на верхней
челюсти наклонены еще и кнаружи (вестибулярно), а на
нижней — кнутри, или орально, образуя так называемые
боковые, или трансверсальные, окклюзионные кривые.
Несколько менее выраженное функционально обус-
ловленное наклонное и непараллельное расположе-
ние зубов в зубных рядах имеется и при других видах
прикуса.
Ю
После частичной потери постоянных зубов нередко на-
блюдается смещение оставшихся зубов в сторону дефек-
та или в вертикальном направлении. В ряде случаев
происходит комбинированное перемещение оставшихся
зубов, например конвергенция, или наклон друг к другу
и одновременное смещение одного из конвергирующих
зубов в оральном или вестибулярном направлении. Пере-
мещение зубов, как правило, происходит на фоне дефор-
мации одной или обеих челюстей. В результате наклоны
и непараллельное расположение зубов в зубных рядах
могут увеличиваться. Наклон зубов, а также их размер
оказывает существенное влияние на врачебную тактику
при оценке показаний к выбору лечебной конструкции и
уточнению объема необходимого препарирования или
предварительной подготовки полости рта. Например,
наиболее щадящее препарирование с учетом толщины
стенок и пространственного расположения зубов возмож-
но только после проведения параллелометрии и выбора
оптимального пути введения протеза.
ЗОНЫ БЕЗОПАСНОСТИ
Первые сведения о зонах безопасности в твердых тка-
нях зубов связаны с именем Boisson, предложившего
ориентировочную схему расположения этих зон на про-
дольных и поперечных распилах зубов. В пределах этих
условных зон, по его мнению, возможно безопасное пре-
парирование зубов без вскрытия их полости и поврежде-
ния пульпы. К сожалению, возможности современной
измерительной техники не позволяют точно вычислить
абсолютные размеры этих зон в различных участках зу-
бов и тем более в каждом конкретном случае. Однако
даже чисто условное разделение твердых тканей зуба на
безопасную и, по нашему определению, на опасную зоны
является определенным шагом вперед в изучении микро-
анатомии зубов и оценке толщины их твердых тканей.
Специальное изучение толщины стенок различных зубов
было проведено рядом отечественных ученых. В частно-
сти, М. С. Липец и Е. С. Комалснкова (1955) на основа-
нии произведенных измерений составили таблицу толщи-
ны стенок различных зубов. Н. Г. Аболмасов (1967)
исследовал толщину стенок передних зубов у лиц разно-
го возраста. В 1978 г. Е. И. Гаврилов и Н. Г. Аболмасов
составили таблицу зон безопасности для передних зубов
человека. В 1972 г. изучение толщины стенок жевательных
11
i\oon провел Б. С. Клюев, а в 1978 г. он же совместно с
к. И. Гавриловым составил таблицу зон безопасности для
жевательных зубов.
Проведенное нами изучение зон безопасности с учетом
типоразмеров зубов показало, что эти зоны, независимо
от типоварианта зубов, расположены в основном иден-
тично, однако их размеры у мелких зубов резко уменьше-
ны. Зоны безопасности имеют разную топографию в за-
висимости от групповой принадлежности зуба к одному
из классов, а также неодинаковой толщины каждой из
стенок зуба, особенно на разных уровнях его коронковой
части. Например, у резцов наибольшие размеры безопас-
ная зона имеет в участке от режущего края до полости
зуба, несколько меньшие — с оральной и вестибулярной
поверхностей на уровне экватора и шейки, а также на
апроксимальных стенках в нижней трети зуба. Безопас-
ные зоны у клыков находятся у режущего края, а также
экватора и шейки с вестибулярной, оральной стороны и
контактных поверхностей на уровне экватора. У премо-
ляров зоны безопасности располагаются на жевательной
поверхности, на оральной, вестибулярной и апроксималь-
ных поверхностях — на уровне экватора, на уровне шей-
ки — на оральной и вестибулярной. Наиболее тонкими
являются апроксимальные стенки на уровне шейки. У
моляров наибольшая зона безопасного препарирования
находится на жевательной поверхности. Вестибулярная
стенка, по данным Б. С. Клюева (1972) и нашим наблю-
дениям, на уровне шейки имеет достаточную толщину и
зону безопасного препарирования. У моляров ниж-
ней челюсти наиболее опасной зоной является оральная
стенка в пришеечной трети.
На рис. 1 представлена условная схема поперечного
сечения крупного и мелкого зубов, на которой показаны
различные зоны, демонстрирующие возможную глубину
препарирования с учетом расположения пульпы и сохра-
нения их механических свойств. По нашему мнению, зо-
ной безопасности возможно считать участки твердых тка-
ней, которые могут быть иссечены без травмы пульпы и
существенного изменения механических свойств зуба. Эта
зона характеризует в целом также применимость совре-
менных зуботехнических материалов и технологий изго-
товления определенных видов несъемных протезов. Ус-
ловно мы выделяем в зоне безопасности участок опти-
мальной обработки, в пределах которого возможно щадя-
щее препарирование, гарантирующее сохранение пульпы
12
If
Рис. 1. Зона безопасности.
I — крупный зуб; II —мелкий зуб; III — частичный срез зуба; а —.зона оп-
тимальной обработки; а, б — зона безопасности; в — опасная зона; г — по-
лость пульпы.
и достаточную прочность зуба. Остальную часть зоны
безопасности можно считать участком предельно допусти-
мой обработки, после которой еще возможно функциони-
рование зуба. Препарирование в пределах опасной зоны
допустимо лишь на депульпированном зубе, включая и
полное иссечение коронковой части зуба для изготовле-
ния штифтовой конструкции, укрепляемой в каналах
корня.
Возможность проведения ортопедического лечения за-
висит от комплекса условий: конструкционных особенно-
стей существующих зуботехнических материалов, способа
их технологической обработки, вида лечебной конструк-
ции, показаний к ее изготовлению и др., т. е. во всех
случаях необходим системный подход. При этом постоян-
ной величиной являются параметры зуботехнических ма-
териалов (толщина, длина и др.), обеспечивающие их
механические характеристики, а также способ и особен-
ности технологической обработки (штамповка, литье, по-
лимеризация, обжиг, литье с нанесением покрытия и др.).
Эти факторы во всех без исключения случаях определяют
необходимую степень препарирования зуба независимо
от его размера, толщины стенок, наличия или отсутствия
пульпы, прочности, групповой-.принадлежности и др. Про-,
изволъное изменение параметров любой конструкции без
13
ухудшения ее механических свойств или нарушения тех-
нологии изготовления не представляется возможным.
Например, уменьшение толщины восковой заготовки при
литье коронки неизбежно сопряжено с возникновением
различных дефектов отливки. Изменение толщины пласт-
массовой или фарфоровой коронки может повлиять на ее
прочность и т. п. (табл. 2). Все изложенное показывает
важное значение исходных размеров зубов и знания зоны
их безопасного препарирования. При препарировании
одного зуба ориентиром, как известно, чаще всего явля-
ется его продольная ось. При изготовлении несъемной
конструкции с опорой на нескольких зубах степень пре-
парирования зависит от их расположения на челюсти
по отношению друг к другу. При этом продольная ось
любого из зубов (в случае непараллельности) не может
быть ориентиром для препарирования, так как впослед-
ствии не обеспечивается беспрепятственное наложение
конструкции. Поэтому необходимо заранее с помощью
параллелометрии определить оптимальный путь ее вве-
дения, по отношению к которому степень препарирования
будет минимальной или наиболее щадящей для большин-
ства опорных зубов. Исходя из полученной при паралле-
лометрии разметки, заранее определяется также предпо-
лагаемый объем препарирования их твердых тканей.
Зная типовариант зуба, его микроанатомию, зону безо-
пасности на каждой стенке, можно заранее выбрать опре-
деленный зуботехнический материал и вид протеза, а
также решить вопрос о необходимости депульпирования
зуба с целью его беспрепятственного препарирования или
изготовления культевой вкладки со штифтом.
По данным Н. Г. Аболмасова (1967), Б. С. Клюева
(1972), Т. В. Шаровой (1974), а также по нашим наблю-
дениям, зона безопасности значительно варьирует в раз-
мерах в зависимости от возраста больного, класса зубов,
степени стертости твердых тканей и других факторов. На
современном этапе толщина твердых тканей и возможный
объем их иссечения определяются с помощью рентгено-
граммы и изучения положения каждого опорного зуба
(по отношению к другим) в параллелометре. Наиболее
неблагоприятным сочетанием при изготовлении несъем-
ных конструкций является наличие мелких зубов и их
непараллельность. В этом случае зоны безопасности чаще
всего теряют свое значение, так как устранить наклоны
опорных зубов можно только за счет значительного со-
шлифовывания их твердых тканей.
14
Таблица 2. Ориентировочная толщина некоторых типов зубных
коронок в зависимости от применяемой технологии
и конструкционных материалов (по Е. С. Ирошниковой,
В. И. Шевченко, Н. В. Шарагину и А. О. Лобачу)
Материал и тип коронки Толщина жеватель- ной поверх- ности, мм Технология изготовления Особенности препариро- вания Примечания
Л Стальная 0,22— 0,25 Штамповка Жевательная Препариро- вание осу-
Золотая 0,28— 0,3 » поверхность препарирует- ся дважды щсствляется в пределах зоны без- опасности
Б Комбини- 1,2—3 Штамповка Вестибуляр- В ряде слу-
рованная и полимерн- ная поверх- чаев препа-
(по Бел- зация ность препа- рирование
кину) 0,5— - рируется сопряжено с
Литая дважды выходом за
стальная 1,5 Литье —• пределы зо-
Литая золотая 0,45— 1,4 —• ны без-
Пластмас- совая 1—2 Полимери- зация Допускает- ся дополни- тельное пре- парирование при припа- совке корон- ки опасности
В Фарфоро- вая 1,8— 3,5 Обжиг — То же
Металло- керамиче- ская 2—4 Литье и обжиг »
Металло- пластмас- совая 2—3 Литье и по- лимериза- ция »
Условные обозначения: А — недепульпированные зубы; Б — в
ряде случаев показано предварительное депульпнрование (мелкие зубы, не-
кариозиые поражения, глубокое перекрытие, наклоны); В — наряду с де-
нульпированием в ряде случаев показано изготовление культевой штифтовой
вкладки.
Таким образом, во всех случаях ортопедического ле-
чения, когда показано препарирование большого количе-
ства опорных зубов, ценным способом изучения каждого
из них наряду со знанием зон безопасности является па-
раллелометрия. Способы ее проведения при различных
видах ортопедического лечения излагаются ниже. По на-
шему убеждению, необходимы также дальнейшее изуче-
ние анатомических особенностей зубов и внедрение но-
15
вых методов их оценки и измерений, Наиболее перспек-
тивны в этом отношении методы так называемого
неразрушающего контроля и измерений: ультразвуковая
билокация, компьютерная томография и др.
Глава II
ОСНОВЫ ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИИ
ПРИ КОНСТРУИРОВАНИИ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
ПАРАЛЛЕЛОМЕТРЫ. ВИДЫ И УСТРОЙСТВО
Применение первых устройств для параллелометрии
относят к концу XIX — началу XX века. В этот период
широкое распространение получили различные конст-
рукции мостовидных протезов на завинчивающихся и
съемных коронках, съемных штифтовых зубах, кольцах
на коронках с пружинящими выступами, замковых сое-
динениях и других опорах. Для йзготовления этих кон-
струкций требовалась высокая точность и параллель-
ность опорных частей, что, по-видимому, способствовало
созданию устройств для параллелометрии. Уже в 20-х
годах XX столетия появились параллелометры для мос-
товидных работ Сикста, Нея и др., которые применялись
для выявления параллельных участков на опорных зу-
бах, точного препарирования апроксимальных стенок,
подгонки и параллельной установки вкладок, замковых
креплений и других опорных систем. Эти устройства со-
стояли из основания и вертикального штатива с переме-
щающимся кронштейном, в котором укреплялся метал-
лический стержень для определения параллельности
стенок зубов пли специальные держатели для парал-
лельной установки замков.
В тот же период получили распространение опорно-
удерживающие кламмеры для фиксации съемных мосто-
видных протезов (Несбетта, Аккера и др.), а также
Съемные мостовидные протезы с бюгелем, одновременно
восстанавливающие несколько дефектов зубного ряда.
Это послужило толчком к дальнейшему совершенствова-
нию параллелометров и расширению показаний к их
применению. В частности, для точного расположения
кламмеров требовались определение наибольшего пери-
метра зуба и обозначение кламмерной линии па каждом
из опорных зубов. Результатом явилось введение в кон-
16
струкцию параллелометров, применяющихся при изго-
товлении мостовидных протезов, графитового штифта.
По данным J. М. Ney [цит. по Е. Kennedy, 1942], пер-
вым специалистом, оценившим целесообразность исполь-
зования технических устройств для точного расчерчива-
ния кламмерной линии, был врач Фортунати. В 1918 г.
он продемонстрировал в Бостоне метод использования
параллелометра для мостовидных работ, в котором впер-
вые был установлен полый металлический стержень с
графитовым сердечником, с помощью которого очерчи-
вался экватор опорных зубов. В дальнейшем аналогич-
ные устройства, получившие название кламмерографов,
или кламмерных разметчиков, нашли широкое распрост-
ранение при изготовлении бюгельных протезов (рис. 2).
В то же время постепенно совершенствовались также
устройства для изготовления мостовидных конструкций.
Появились миниатюрные внутриротовые приспособле-
ния, укрепляющиеся на зубах и обеспечивающие их
препарирование и достижение параллельности между
стенками зубов, корневыми каналами и полостями для
вкладок. Некоторые из них в дальнейшем трансформи-
ровались в мпкропараллелометры.
Особенно возрос интерес к вопросам предваритель-
ного расчета конструкций и измерения параллельности
зубов с появлением стальных сплавов для литья проте-
зов и их деталей. Применение сталей открывало перс-
пективу для массового и сравнительно недорогого проте-
зирования. Однако применение этих сплавов для изго-
товления цельнолитых бюгельных протезов длительное
время сдерживалось вследствие отсутствия эффективных
источников для расплавления тугоплавких сталей и зна-
чительной усадки отлитых каркасов. В не меньшей мере
этому препятствовали и многочисленные неудачи, свя-
занные с неточным изготовлением конструкций. Так,
произвольное моделирование бюгельных каркасов, без
специальных измерений и расчетов на опорных зубах,
неизбежно требовало сложной и трудоемкой подгонки
отливок как на модели, так и в полости рта. Необосно-
ванный выбор и неточное расположение опорных и удер-
живающих элементов бюгельных каркасов также приво-
дили к многочисленным ошибкам, которые, однако, чаще
всего связывали с усадкой отливок. Совершенствование
технологии литья, разработка высокопрочных стальных
сплавов и способов уменьшения их усадки послужили
основанием для анализа1 и пересмотра причин, вызывав-
17
фа.
ших указанные ошибки и за-
труднительную припасовку
цельнолитых каркасов. В свою
очередь это способствовало
дальнейшему совершенствова-
нию параллелометров и раз-
работке методов, позволяющих
производить предварительные
расчеты, а также тщательный
анализ и оценку оставшихся
на челюсти зубов с учетом их
пространственного перемеще-
ния и наклонов, увеличиваю-
щих непараллельность.
Разработка теории параллелометрии и первых науч-
но обоснованных методик связана с исследованиями
В. Новака (1955), G. L. Roth (1942), J. М. Ney Company
(1949, 1965).
Большая заслуга в дальнейшем развитии теории и
практики параллелометрии и создании оригинальных
отечественных параллелометров принадлежит А. П. Гро-
зовскому (1946), В. Ю. Курляндскому, В. Д. Шорину и
А. А. Гремякиной (1962), Е. И. Гаврилову, Л. Б. Маль-
кову и М. А. Эльгарду (1966), Г. П. Соснину (1966, 1971,
1981), А. А. Доронину (1968), С. Д. Шварцу (1968),
С. Д. Шварцу и А. Я. Цодиковичу (1968), В. А. Щерба-
кову (1971), Я- М. Липовецкому и И. М. Липовецкому
(1971), В. В. Свирину (1972), Е. И. Гаврилову (1973),
Л. М. Перзашкевичу, И. М. Стрекаловой, Д. Н. Липши-
цу и А. В. Иванову (1974), В. И. Кулаженко и С. С. Бе-
резовскому (1975), Н. В. Калининой и В. В. Свирину
(1976), В. Н. Копейкину, Е. М. Любарскому, В. IQ. Кур-
ляндскому, С. М. Эйдинову и И. В. Игонькину (1976),
В. Н. Копейкину (1977), В. П. Панчохе (1981), Э. Я. Ва-
ресу (1979), В. 10. Миликевичу и Я. В. Клячко (1986)
и др.
По Е. М. Гаврилову (1973), в основе конструкции па-
раллелометров лежит один и тот же принцип: при лю-
бом смещении вертикальный стержень всегда паралле-
лен его исходному положению, что позволяет находить
на зубах точки, расположенные в параллельных верти-
кальных плоскостях. В. И. Кулаженко и С. С. Березов-
ский (1975) считают, что в основе параллелометров ле-
жит принцип параллельности перпендикуляров, опущен-
ных на плоскость.
18
Понятие «параллелометр» имеет различное толкова-
ние. С. Д. Шварц (1972) характеризует его как размет-
чик, служащий для определения наибольшей выпуклости
зуба при заданном наклоне и относительной параллель-
ности двух или нескольких поверхностей зубов. В. В. Сви-
рин (1972) определяет параллелометр как прибор для
определения относительной параллельности опорных зу-
бов. Е. И. Гаврилов (1973) также характеризует парал-
лелометр как прибор для определения относительной па-
раллельности поверхностей двух или более зубов либо
других частей челюсти. Л. И. Перзашкевич и соавт.
(1974) определяют параллелометр как аналитический
разметчик, применение которого необходимо для изго-
товления цельнолитого каркаса бюгельного протеза.
В. С. Погодин и В. А. Пономарева (1983) называют па-
раллелометром аппарат, предназначенный для определе-
ния параллельности стенок опорных зубов, нанесения на
них межевой линии и определения вида и места распо-
ложения элементов кламмсров.
В настоящее время известно более 55 конструкций
параллелометров, с помощью которых в основном реша-
ются однотипные задачи, связанные главным образом с
расчетом и конструированием бюгельных и шинирующих
протезов. Единой классификации типов параллеломет-
ров в настоящее время не существует. Некоторые авто-
ры предлагают различать две группы параллелометров,
основываясь на конструктивных особенностях горизон-
тального кронштейна и наличии съемного или несъемно-
го столика. И, действительно, в конструкции параллело-
метров, разработанных С. Д. Шварцем и А. Я. Цодико-
вичем, Torit, Wills, A. D. Rebossio, фирмы Crupp, VG-3
фирмы Degussa, J. М. Ney Company, J. F. Jelenko Com-
pany и др., горизонтальный кронштейн, укрепленный на
вертикальной стойке, может перемещаться вдоль нее
лишь в вертикальном направлении, а в некоторых кон-
струкциях— также и вращаться вокруг ее оси. Столик
параллелометра в этих конструкциях представляет со-
бой отдельную деталь, имеющую собственное основание
и площадку, которая с помощью шарнира может накло-
няться, а также вращаться вокруг своей оси.
В конструкциях параллелометров, разработанных
В. Ю. Курляндским, В. Д. Шориным и А. А. Гремяки-
ной; В. Н. Копейкиным, Е. М. Любарским, В. Ю. Кур-
ляндским, С. М. Эйдиновым и И. В. Игонькиным;
Е. М. Гавриловым, Л. Б. Мальковым и М. А. Эльгардом;
19
Я. М. Липовецким и И. М. Липовецким; Williams, Bach-
man, Dee и др., кронштейн со сменными принадлежно-
стями может как перемещаться по вертикали, так и вра-
щаться вокруг своей оси, что обеспечивает ему большую
свободу перемещений по сравнению с конструкциями
первой группы. Столик параллелометра в этих конструк-
циях неотделим от их основания. Его площадка также
может наклоняться или вращаться вокруг своей оси.
Очевидно, что в основу такого разделения на группы
положен чисто технический признак, отражающий уст-
ройство рабочих узлов параллелометров и уровень их
технического решения.
По нашему мнению, более точной является класси-
фикация, отражающая назначение устройства, принцип
его работы и способ решения поставленных задач. В при-
веденную выше классификацию не были включены так-
же принципиально новые конструкции — микропаралле-
лометры, предназначенные для работы непосредственно
в полости рта. Не учтены также различные конструкции
и приспособления для нанесения воска и блокирования
поднутрений, параллельной установки в слепки стилетов
или штифтов при изготовлении разборных моделей, вы-
сокоточной подгонки и установки анкерных систем и дру-
гие устройства, разработанные фирмами Bremer Gold-
schlagerei Wilg. Herbst, Crupp (ФРГ), Cendres Metaux
SA (Швейцария), Златарна-Целье (Югославия), груп-
пой Kabo (ФРГ), J. F. Jelenko Company (США) и др.
Следует также отметить, что в последние годы в
СССР, ФРГ, США, Швейцарии и других странах при
изготовлении цельнолитых конструкций все большее рас-
пространение получают портативные фрезерные установ-
ки для зуботехнических работ. Их конструкция во мно-
гом напоминает устройство параллелометра. Они снаб-
жены высокооборотным микродвигателем и поворотным
столиком. Установки применяются для фрезерования
Т-образных и прямоугольных пазов, обработки полостей
и граней, устранения отклонений от параллельности и
получения поверхностей с запланированной геометриче-
ской формой при подгонке и сборке деталей протезов.
Наличие поворотного столика позволяет вести фрезеро-
вание с учетом избранного при параллелометрии пути
введения протеза.
С целью классификации применяющихся конструк-
ций параллелометров мы условно разделяем их на три
группы:
20
1. Стандартные параллелометры, предназначенные
для выполнения общих (клинических и лабораторных)
задач.
2. Специализированные устройства, предназначенные
для выполнения строго определенных операций (напри-
мер, специальные внутриротовые устройства и микропа-
раллелометры, обеспечивающие параллельность при пре-
парировании зубов, а также технические приспособления
и устройства, предназначенные для специализированных
лабораторных операций, связанных с параллельностью
и высокоточной подгонкой и установкой цельнолитых
конструкций).
3. Универсальные параллелометры, как ранее создан-
ные, так и вновь создаваемые, имеющие многофункцио-
нальное назначение за счет дополнительного включения
в их конструкцию различных устройств и специальных
блоков (например, параллелометры, имеющие фрезер-
ный блок или цангу для установки наконечника борма-
шины, специальную подсветку, координатное или угло-
мерное устройство и др.).
Для более подробной характеристики современных
устройств, применяющихся для параллелометрии, приво-
дим описание разработанного в Научно-исследователь-
ском институте экспериментальной хирургической аппа-
ратуры и инструментов совместно с В. Ю. Курляндским,
В. Д. Шориным и А. А. Гремякиной (Московский меди-
цинский стоматологический институт) параллелометра
НИИЭХАИ, а также параллелометра Ц-5037, разрабо-
танного С. Д. Шварцем и А. Я. Цодиковичем, выпускае-
мого Волгоградским заводом медицинского оборудо-
вания.
Описание основных узлов параллелометра НИИЭХАИ
Минздрава СССР дано на рис. 3. Описание основных уз-
лов параллелометра Ц-5037 приведено на рис. 4, а, б.
ПРИНЦИПЫ ИЗМЕРЕНИИ И РАСЧЕТОВ
ПРИ ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИИ
Большинство авторов: F. Craddock (1956), J. М. Ney
(1956), Lee (1964), W. Ebersbach и К. Heide (1964) и
др. приводят общий перечень задач, решаемых при па-
раллелометрии. По нашему мнению, с целью детального
рассмотрения их можно условно разграничить на клини-
ческие задачи, которые непосредственно решает врач, и
лабораторные, или технические, которыми должен зани-
21
11
Рис. 3. Параллелометр НИИЭХАИ Минздрава СССР.
1 — основание; 2 — неподвижная стойка; 3 — подвижная стойка; 4 — фикси-
рующая зажимная гайка; 5 — горизонтальный кронштейн; 6 —одинарное по-
движное плечо; 7 — двойное подвижное плечо; 8 — цанговый зажим для фи-
ксации сменных принадлежностей; 9 — зажимной патрон для фиксации ножа
(10) или наконечника бормашины; 11 — направляющая ось с пружиной для
вертикального перемещения патрона; 12 — несъемный столик; 13 — вращаю-
щаяся площадка для установки гипсовой модели; 14 — винты для фиксации
гипсовой модели; 15 — рычаг фиксации угла наклона вращающейся площад-
ки (13); 16 — винт фиксации вращения столика по окружности; 17 — держа-
тель грифеля; 18—калибры, стержнедержатели для установки замков-фик-
саторов протезов и стержень для манипуляций; 19 — съемный стакан для
хранения сменных принадлежностей.
маться лаборант или зубной техник. При решении кли-
нических задач целесообразно дифференцировать их в
зависимости от вида протеза (съемный или несъемный)
и типа конструкции. В настоящей главе мы рассматри-
ваем в основном бюгельные протезы. Задачи, которые
решаются с помощью параллелометрии при изготовлении
других видов протезов, как и некоторых шинирующих
конструкций, изложены в последующих главах.
22
Рис. 4. Параллелометр Ц-5037.
а —укладочный ящик для принадлежностей; б —схема прибора. 1 — основа-
ние прибора; 2 — вертикальная стойка; 3 — маховик; 4 — горизонтальный
кронштейн; 5 — цанговый патрон; 6 — гайка, закрепляющая инструменты в
цанговом патроне; 7 — винтовой зажим цангового патрона; 8 —сменный ин-
струмент; 9 —съемный столик; 10 — винтовой зажим столика; 11 —подставка
столика; 12, 13 — парные винты для крепления моделей; 14 — указательный
стержень; 15 — графитовый отметчик; 16 — измерительные стержни с голов-
ками 0,25; 0,5; 0,75; 17— нож для подрезки воска; 18 — переходная втулка;
19 — кронштейн для фиксации прямого наконечника; 20 —скоба; 21—диск-
подставка с тремя коническими выступами.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ >
1. Определение пути введения протеза.
2. Фиксация избранного пути введения протеза одним
из методов его повторного воспроизведения.
3. Определение линии обзора.
4. Определение точки расположения удерживающего
окончания плеча кламмера.
5. Выбор конструкции протеза и нанесение ее черте-
жа на модель.
Определение пути введения протеза. Путем введения
Е. М. Гаврилов (1973) называет «движение протеза от
первоначального контакта его кламмерных элементов с
опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего
окклюзионные накладки устанавливаются в своих ло-
жах, а базис точно располагается на поверхности протез-
1 В соответствии с применяемой методикой и конструкцией парал-
лелометра, а также способом фиксации конструкции изложенные за-
дачи могут быть изменены или дополнены. Особенности параллело-
метрии при изготовлении несъемных протезов приведены в главе V.
23
ного ложа». Путь снятия протеза этим автором опреде-
ляется как движение в обратном направлении, т. е. от
момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезно-
го ложа до полной потери контакта опорных и удержи-
вающих элементов с опорными зубами. Чтобы полнее
расшифровать эти термины и дать им соответствующее
определение, необходимо прежде всего отметить, что по-
нятие «путь введения» — результат специальных изме-
рений и расчетов при параллелометрии и что он опреде-
ляется до изготовления протеза. Определение должно
также отражать общие закономерности этих расчетов,
характерные для изготовления всех лечебных конструк-
ций, и универсальность параллелометрии.
В нашем представлении термин «путь введения» —
заранее рассчитанная траектория, обеспечивающая бес-
препятственное наложение лечебной конструкции на про-
тезное ложе. Соответственно путь выведения — направ-
ление, обратное траектории введения, обеспечивающее
беспрепятственное снятие лечебной конструкции. Выве-
дение протеза должно совпадать с направлением его вве-
дения, поэтому снятие протеза с зубного ряда необходи-
мо выполнять в обратной последовательности. Так, на-
пример, если при введении протеза вначале необходимо
наложить правую, а затем левую его часть, то при выве-
дении вначале снимают левую, а затем правую часть
протеза. Эта взаимозависимость очень важна, так как
путь введения и выведения должен быть беспрепятствен-
ным и исключать повреждение тканей при каждом нало-
жении и снятии протеза.
Для определения пути введения наиболее известны
метод произвольной ориентации модели в параллело-
метре п метод определения пути введения по биссектри-
се угла наклона осей опорных зубов. Ниже приводятся
их описание и оценка, так как в литературе появились
многочисленные критические замечания п сообщения о
недостатках, присущих этим методам, и широком при-
менении при параллелометрии так называемого логиче-
ского метода, или метода наклона модели [Гаври-
лов Е. И., 1966, 1973; Копейкин В. Н., 1968, 1977, 1985;
Шварц С. Д., 1968, 1972; Щербаков В. А., 1971; Кула-
женко В. И., Березовский С. С., 1975; Погодин В. С„
Пономарева В. А., 1983, и др.].
Метод произвольной ориентации мо-
дели в параллелометре. С его помощью модель
устанавливают на столике параллелометра на глаз та-
24
ким образом, чтобы окклюзионная поверхность опорных
зубов была расположена перпендикулярно к стержню
для манипуляций параллелометра. После фиксации по-
ложения модели на столике параллелометра заменяют
его стержень и очерчивают линию обзора. Этот метод
применялся ранее при конструировании простых бюгель-
ных протезов с проволочными кламмерами, при наличии
2—3 относительно параллельных между собой опорных
зубов. При использовании этого метода линия обзора в
большинстве случаев занимала крайне невыгодное поло-
жение, что затрудняло выбор п расположение кламмеров
с учетом эстетических требований, а также ухудшало
фиксацию конструкции.
Метод определения пути введения по
биссектрисе угла наклона опорных зубов.
Первоначально метод применялся главным образом при
изготовлении различных конструкций мостовидных про-
тезов. В основе этого метода, называемого некоторыми
авторами методом Кеннеди, была заложена идея о воз-
можности щадящего препарирования опорных зубов при
выборе направления введения протеза, соответствующего
среднему углу их наклона. Краткие сведения об этом
методе, а также иллюстрации угла наклона опорных зу-
бов, разделенного биссектрисой в простейших паралле-
лометрах, приводятся в работах многих авторов [Ва-
сильев М. Е., Грозовский А. Л., Ильина-Маркосян Л. В.,
Тиссенбаум М. С., 1940; Weinstein L., 1903; Schroder Н.,
1925; Kantorovich А., 1929; Laszlo М., Denes Sch., Gjor-
gy H., 1950; Bottger H., Haiipl K., Kirsten H., 1959]. Од-
нако подробное изложение методики и описание всех
этапов определения пути введения в этих публикациях,
как правило, отсутствует, чем, по-видимому, объясняется
ограниченное использование этого метода при изготовле-
нии различных бюгельных конструкций. В доступной нам
литературе мы не нашли также каких-либо сведений о
причастности Е. Kennedy к разработке этого метода,
кроме его ссылок на J. М. Ney Company (1942), приме-
нявшую этот метод. В то же время только G. L. Roth
(1942) подробно описывает эту методику, а также прин-
цип определения пути введения протеза по наиболее на-
клонным опорным зубам, расположенным во фронталь-
ной и сагиттальной плоскостях.
Тщательное изучение и разработка этого метода, а
также создание устройств для параллелометрии прово-
дились также в нашей стране. В результате был разра-
25
в
Рис. 5. Метод определения биссектрисы,
а —в сагиттальной плоскости; б — в трансверсальной; в — путь введения.
ботан описанный выше параллелометр НИИЭХАИ (см.
рис. 3) и методика работы с ним. В соответствии с этой
методикой определение пути введения протеза произво-
дится следующим образом. Рабочую модель челюсти
устанавливают на вращающейся площадке 13 столика
параллелометра и фиксируют винтами 14. Поворачива-
ют столик, обращая боковую или заднюю поверхность
модели к оператору, и фиксируют винтом 16. В цанго-
вом зажиме 8 одинарного подвижного плеча укрепляют
стержень для манипуляций, подводят его к одному из
опорных зубов и, наклоняя площадку 13, устанавливают
стержень параллельно продольной оси коронки зуба. За-
тем, например, на боковой поверхности модели проводят
карандашом линию, которая является продолжением оси,
коронки зуба. Аналогично поступают и со вторым опор-
ным зубом. Освободив винт фиксации столика 16, пово-
рачивают и наклоняют модель так, чтобы стержень ока-
зался расположенным по биссектрисе угла между парой
опорных зубов. Эту линию также наносят на боковую
поверхность модели (рис. 5, а). При имеющемся третьем
опорном зубе на этой же поверхности модели находят
26
новую биссектрису угла между ранее найденной для пер-
вой пары и осью третьего опорного зуба. При наличии
четырех опорных зубов и более на этой поверхности та-
ким же образом находят и проводят следующие линии,
соответствующие половине угла между осью последу-
ющего опорного зуба и биссектрисой, найденной при
предыдущем измерении.
Аналогичным образом находят биссектрисы углов
между осями зубов на задней поверхности модели (рис.
5, б). При достаточном навыке в работе направление
введения протеза можно определить по биссектрисам уг-
лов между осями двух наиболее конвергирующих зубов
в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Закончив изучение взаимоположения зубов, площад-
ку с моделью устанавливают так, чтобы стержень парал-
лелометра строго соответствовал линиям биссектрис,
найденных при последнем измерении на боковой и
задней поверхностях модели (рис. 5, в). В этом положе-
нии площадку вместе с моделью фиксируют сильным
нажимом на рычаг 15. Затем вместо стержня параллело-
метра для манипуляций устанавливают в цанговом за-
жиме 8 грифель параллелометра 17 и наносят линию об-
зора при положении модели, найденном в процессе опре-
деления пути введения, а также решают остальные
задачи.
Усовершенствованием этого метода занимались В. Но-
вак и другие авторы. Учитывая, что точное определение
биссектрисы затруднено, так как угол, образованный
проекцией осей непараллельных зубов воображаемый и
находится в пространстве над моделью, В. Новак пред-
ложил пересекать проекцию этих осей (в пределах стен-
ки модели) двумя параллельными линиями, которые
чертят таким образом, чтобы в каждом случае получить
часть равнобедренного треугольника. Основание тре-
угольника (параллельно нанесенные линии) легко раз-
делить пополам линией, идущей к его вершине (медиа-
ной). Ее направление в равнобедренном треугольнике
совпадает с биссектрисой, на поиске которой основан
метод определения пути введения протеза.
Метод определения пути введения про-
теза по Новаку. Метод подробно излагается на при-
мере поиска пути введения бюгельного протеза с опорой
на зубы 84 | 5. Он включает два этапа. Первый этап про-
водится без параллелометра. Вначале подготавливают
27
боковую и заднюю стенки модели, оформляя их в виде
плоскостей, перпендикулярных друг к другу и к основа-
нию модели. Для лучшей ориентации боковую плоскость
обозначают цифрой I, заднюю — II. Направление про-
дольной оси каждого опорного зуба устанавливают с
помощью отрезков проволоки длиной 20 мм, укрепляе-
мых воском посередине режущего края или в центре же-
вательной поверхности зуба. Чтобы положение отрезков
проволоки соответствовало продольной оси зуба, каж-
дый из них необходимо сориентировать вдоль коронки
зуба, глядя на нее поочередно с вестибулярной и ораль-
ной сторон. За продольную ось зуба принимается линия,
проходящая через середину корня и коронки зуба. По-
скольку корень невидим, определение оси каждого из
зубов производится только по его коронке. Проекцию
этих осей в дальнейшем поочередно наносят вручную ка-
рандашом на обе подготовленные ранее плоскости (боко-
вую и заднюю). На рис. 6, а показаны проекции осей
двух опорных зубов, 841 на боковую поверхность мо-
дели, обозначенные как Ai и Вь Чаще всего получаемые
проекции непараллельны между собой и, пересекаясь
над моделью, образуют угол. Схема наклона проекций
продольных осей зубов и образования угла приведена на
рис. 6,6. В. Новак предлагает пересекать их двумя па-
раллельными линиями, которые наносятся таким обра-
зом, чтобы углы И были равны между собой. Эти парал-
лельные линии следует наносить как можно дальше друг
от друга, чтобы увеличить точность проведения в даль-
нейшем линии, делящей пополам угол между проекция-
ми осей. Отрезки обеих параллельно идущих линий, за-
ключенные между проекциями осей Ai и Bi, делят попо-
лам в точках О и 01 и соединяют последние линией Ci,
делящей пополам угол между проекцией осей Ai и Bi
(рис. 6,в).
Затем на эту же поверхность модели наносят проек-
I___________________________
цию Di продольной оси зуба | 5. Проводят параллель-
ные линии между направлениями Ci и Dj и находят ис-
комую направлений всех трех проекций продольных осей
зубов на первой плоскости. Обозначают ее буквой Ет
(рис. 6, г). Аналогичным способом поступают и на задней
плоскости модели. При этом вначале переносят направ-
ление проекций осей зубов 84| , которые обозначают
28
Рис. 6. Метод параллелометрии по Новаку.
а — проекция осей в сагиттальной плоскости; б — схема об-
разования равнобедренного треугольника; в—деление па-
раллельных линий пополам; г — получение результирующей
трех проекций; д — получение результирующей на задней
стенке модели; е — установка штифта соответственно пути
введения; ж — ориентация модели в параллелометре.
29
уже как Ац и Вц. Между ними находят линию Сц.
Направление проекции продольной оси зуба 5| на
задней стенке модели обозначают как Du- Через линии
Сц и Dn проводят также две параллельные линии и по-
лучают направление всех трех опорных зубов, обозна-
ченное как Еп (рис. 6, д). По найденным направлениям
Ei и Ец на взаимно перпендикулярных плоскостях (са-
гиттальной и фронтальной) восстанавливают пространст-
венную ориентацию линии, проекция которой на указан-
ные плоскости совпадает с Ej и Ец. Эта линия является
направлением, или путем введения, протеза. Для ее
обозначения примерно в центре модели укрепляют на
воске штифт длиной 3—4 см. Далее ориентируют модель
в руках таким образом, чтобы, если смотреть со стороны
плоскости I, этот штифт был совмещен с направлением
Ei, а со стороны плоскости II — с направлением Ец (рис.
6, е). При повторном (контрольном) осмотре в случае
необходимости дополнительно корректируют простран-
ственное положение штифта. Установленный таким обра-
зом штифт дает направление пути введения протеза. На
этом заканчивается первый этап.
Второй этап начинается с укрепления модели на сто-
лике параллелометра. Наклоняя площадку столика, ори-
ентируют модель в пространстве таким образом, чтобы
направление выставленного штифта совпало с направле-
нием стержня параллелометра. При этом направление
стержня относительно положения модели будет соответ-
ствовать пути введения протеза (рис. 6,ж). Фиксируют
найденное положение площадки столика параллеломет-
ра, после чего вместо стержня параллелометра устанав-
ливают держатель с грифелем и наносят линию обзора
на все опорные зубы.
Как показали наши исследования, этот метод имеет
определенные недостатки. В частности, нанесение проек-
ции продольных осей зубов на боковую и заднюю стенки
модели производится на глаз. Недостатком является так-
же сложность укрепления отрезков проволоки воском на
каждом зубе, в связи с чем метод не нашел широкого
практического применения. Определение пути введения
содержит ошибку. Так, предлагается установить на вос-
ке штифт, указывающий направление введения протеза
примерно в центральном участке модели. Такая рекомен-
дация неверна в принципе: установку штифта следует
производить в точке пересечения мысленно восстанов-
зо
ленных перпендикуляров к плоскостям I и II в точках,
совпадающих с Ei и Ец (как показано на рис. 6, ж пунк-
тиром). Применение метода усложняется при нанесении
проекции осей н параллельных линий на заднюю стенку
модели нижней челюсти в связи с ее конфигурацией и
небольшой площадью по сравнению с задней стенкой
модели верхней челюсти. В. Н. Копейкин (1985) указы-
вает на трудоемкость метода и считает его показанным
в основном при изготовлении простых бюгелыгых про-
тезов.
В. А. Щербаков (1971) предложил оригинальный
способ определения пути введения протеза с помощью
измерения транспортиром углов наклона опорных зубов
в сагиттальной и фронтальной плоскостях и последую-
щего вычисления средней арифметической величины
наклона, в соответствии с которой модель наклоняется
па столике параллелометра.
С. Д. Шварц (1972) отмечает, что методика опреде-
ления пути введения протеза по среднему углу наклона
продольных осей всех опорных зубов является недоста-
точно эффективной, так как при ней не учитываются
функциональное состояние опорных зубов, эстетический
фактор и степень ретенции кламмеров. Поэтому опреде-
ление среднего угла наклона зубов, учитывая неточ-
ность выявления их продольных осей па модели, этот
автор предлагает считать предварительным, или ориенти-
ровочным, этапом. С. Д. Шварц считает излишним опре-
делять этот угол по нескольким (4—5) опорным зубам,
так как основная фиксация бюгельного протеза обеспе-
чивается двумя опорными зубами, расположенными со-
ответственно кламмерной линии (в диагональном нап-
равлении на верхней челюсти и в трансверсальном — на
нижней). Поэтому при сохранившихся на челюсти перед-
них зубах и молярах (II—III класс по Кеннеди) предла-
гается вначале определить кламмерную линию, а
затем — средний угол наклона продольных осей двух ос-
новных опорных зубов (соответственно кламмерной ли-
нии). Затем стержень параллелометра совмещают с
этой средней осью, после чего изучают расположение
линии обзора. При недостаточной опорной или удержи-
вающей зоне на медиальном опорном зубе следует из-
менить положение за счет наклона с целью более удоб-
ного размещения линии обзора на передней опоре. При
дефектах III класса для определения среднего угла на-
клона зубов учитывают их функциональное состояние,
31
Рис. 7. Определение биссектрисы в модификации В. И. Кулажснко
и С. С. Березовского.
а — принцип подобия треугольников; б — определение биссектрисы в сагит-
тальной плоскости; в -то же в трансверсальной плоскости и путь введения
протеза.
наклоняя модель в Сторону устойчивого зуба. Указан-
ные манипуляции рекомендуется проводить в сагитталь-
ном направлении, наклоняя модель вперед и назад, пос-
ле чего опорные зубы изучают в трансверсальном нап-
равлении при правом и левом положении модели для
определения средней оси. Затем закрепляют достигнутое
положение столика параллелометра, заменяют стержень
грифелем и наносят обзорную линию на опорные зубы.
Метод требует некоторой коррекции, так как выбор
двух основных зубов, расположенных диагонально или
трансверсально, не всегда соответствует наиболее нак-
лоненным опорным зубам, расположенным в сагитталь-
ной и фронтальной плоскостях. Кроме того, линейное
расположение кламмеров применяется преимуществен-
но при изготовлении пластиночных протезов. В бюгель-
ных протезах, имеющих небольшие базисы, как прави-
ло, применяется плоскостная фиксация с использовани-
ем не менее трех опорных зубов. В связи с этим
определение пути введения по двум опорным зубам, по-
видимому, более целесообразно только в случаях изго-
товления бюгельных протезов с двумя кламмерами, па-
пример при I классе дефекта зубного ряда (по Кенне-
ди).
В. И. Кулаженко и С. С. Березовский (1975)
предложили использовать известный в геометрии прин-
цип подобия треугольников (рис. 7, а), что позволяет,
как показано на рис. 7, б, находить искомый угол пере-
32
сечения осей непараллельных зубов и его биссектрису
непосредственно на стенке модели (рис. 7, в).
Э. Р. Хачатуров и Г. Т. Сухарев (1980) рекомендуют
определять оптимальный путь введения протеза с по-
мощью угломерного механизма, выполненного ими в ви-
де дуги с раздвижной линейкой и измерительного нако-
нечника, который устанавливают на свободном конце
линейки. Вначале определяют углы наклона опорных
зубов. Затем находят (как среднее арифметическое)
средние углы наклона для всех возможных сочетаний
опорных зубов (по три), а также сумму квадратичных
отклонений трех зубов каждого сочетания от среднего
угла наклона этих же зубов. Из всех возможных сочета-
ний зубов выбирают три таких зуба, для которых сумма
квадратичных отклонений (наклона их осей от опти-
мальных) является минимальной. После этих вычислений
модель ориентируют в соответствии со средним углом
наклона выбранных трех опорных зубов и наносят эква-
торную линию.
Разработанная нами совместно с С. Д. Пельцем ме-
тодика определения пути введения протеза (рис. 8) ос-
нована на следующих математических положениях. На-
правление продольной оси зуба можно перенести в лю-
бую точку модели. При этом проекции оси на любую
плоскость останутся параллельными друг другу. При
проектировании угла, находящегося в одной плоскости,
на другую плоскость проекция биссектрисы делит спрое-
цированный угол пополам. Предлагаемый способ также
основан на методе определения биссектрисы, однако
принципиально отличается от известных тем, что в нем
отсутствует проецирование продольных осей опорных
зубов на какие-либо плоскости, а производится прост-
ранственное определение пути введения.
Метод применяется при любом количестве опорных
зубов. Для облегчения работы выбирают три ниболее
наклоненных опорных зуба, расположенных в различных
участках зубного ряда. На дно модели нижней челюстц
или на небную поверхность верхней наносят слой плас-
тилина толщиной 4—5 мм. Укрепляют модель на столи-
ке параллелометра. Определяют последовательно (с по-
мощью стержня параллелометра) направление продоль-
ных осей двух опорных зубов. Для этого устанавливают
стержень параллелометра над центром жевательной по-
верхности или режущего края одного из опорных зубов.
Наклоняя площадку столика в разные стороны, доби-
2 Заказ № 7981 33
г
Рис. 8. Метод определения биссектрисы (по В. И. Шевченко и др.),
а—в — этапы определения; г — путь введения протеза.
ваются совмещения стержня с воображаемой продоль-
ной осью этого зуба. При этом ориентируют стержень
соответственно направлению всех стенок коронки зуба.
Исключением является лишь небная или язычная стен-
ка передних зубов в связи с ее вогнутостью и значитель-
ным отклонением от остальных стенок. В качестве ори-
ентира на этой поверхности использ^ци? «ЯИМ» зубной
бугорок. Совместив стержень пара|Ц||М|Ж1*р* С шц>ю
изучаемого зуба, фиксируют получ|Щ||^ЗД4^^
лон площадки столика параллелокГСШЯь.
щают стержень на дно или небную пЛмКртЮЯИк МЭДМП
и параллельно ему укрепляют в пласжя£*'МШММНес-
кий штифт диаметром 1 мм и длино(к^^:|^к>ЛШй*Гогич-
ным образом определяют продольную ^рьйЙфого зуба и
обозначают ее с помощью металлические}® штифта. При
этом добиваются, чтобы второй штифт пересекался и
соприкасался с ранее установленным штифтом на высо-
34
те примерно 50—60 мм над поверхностью пластилина.
Выставленные таким образом штифты образуют плос-
кость, в которой строят биссектрису угла, заключенного
между штифтами. Для этого, наклоняя столик с мо-
делью, прежде всего устанавливают стержень паралле-
лометра в плоскости, образованной пересекающимися
штифтами (с целью увеличения точности рабочая часть
стержня параллелометра должна быть диаметром не
более 1 мм). Затем стержень параллелометра выставля-
ют по биссектрисе угла наклона между штифтами в той
же плоскости или в плоскости, параллельной ей, на не-
большом расстоянии от плоскости, образованной штиф-
тами (рис. 8, а). Фиксируют полученный при этом нак-
лон площадки столика и удаляют оба штифта. Затем
устанавливают новый штифт на пластилине параллель-
но стержню параллелометра,. т. е. по направлению бис-
сектрисы между осями первых двух опорных зубов
(рис. 8, б).
При изготовлении конструкции с двумя опорными
зубами на этом заканчивается поиск пути введения; по-
лученная биссектриса используется в качестве ориентира
пути введения протеза.
С помощью стержня параллелометра определяют
продольную ось третьего опорного зуба. Закрепляют ее
положение в пластилине при помощи штифта, который
устанавливают таким образом, чтобы он пересекался со
штифтом, обозначающим ранее найденную биссектрису.
В результате эти штифты также образуют новую плос-
кость, в которой аналогичным образом строят биссек-
трису угла между штифтами (рис. 8, в). Найденное по-
ложение модели относительно стержня параллелометра
соответствует направлению введения протеза (рис. 8, г).
Фиксируют положение площадки столика с моделью и с
помощью измерительных стержней (калибров) оцени-
вают полученную при этом ретенционную зону на каж-
дом опорном зубе. Направление введения обязательно
должно быть согласовано с глубиной захвата с учетом
модуля упругости применяемого сплава, анатомически-
ми особенностями опорных зубов (высотой коронки и
кривизной ее стенок), топографией дефектов зубного ря-
да, эстетическими требованиями, конструктивными осо-
бенностями каркаса, наиболее щадящим объемом об-
работки твердых тканей зубов при изготовлении несъем-
ной конструкции.
При несоответствии этим условиям (в случае изго-
2* 35
товления съемных конструкций) допускается коррекция
найденного направления введения с помощью наклона
модели В соответствии с найденным направлением вве-
дения решают остальные задачи.
Предложенный способ является более простым по
сравнению с другими, основанными на методе биссек-
трисы: не требует измерительных инструментов и чер-
чения и может быть применен в параллелометре любой
конструкции. Клинические испытания метода показали
его эффективность при изготовлении съемных и не-
съемных цельнолитых и паяных конструкций.
Фиксация избранного пути введения протеза одним из
методов его повторного воспроизведения. Для точного
решения лабораторных задач должна быть предусмот-
рена возможность воспроизведения данных клинической
параллелометрии в технической лаборатории. Основой
этой взаимосвязи является знание и применение методов
воспроизведения пути введения протеза. Решая задачи
клинической параллелометрии, врач должен в каждом
случае зафиксировать найденный им путь введения про-
теза. С помощью этого же метода техник получает воз-
можность воспроизвести путь введения протеза в парал-
лелометре и решать лабораторные задачи на его основе.
В настоящее время известно несколько методов фик-
сации избранного пути введения протеза. Одним из них
является метод фиксации и воспроизведения пути вве-
дения протеза с помощью четырех контрольных линий,
нанесенных на переднюю, заднюю и боковые стенки мо-
дели. Методика их нанесения заключается в следующем.
Закончив определение пути введения протеза, подводят
стержень для манипуляций (отображающий направление
этого пути) поочередно к передней, задней и боковым
стенкам модели. Направление стержня на каждой из
стенок отмечают карандашом. С помощью гипсового
ножа вдоль каждой линии создают клиновидное углуб-
ление. При дублировании эти углубления воспроизводят-
ся на стенках огнеупорной модели. Клиновидные углуб-
ления, с помощью которых был зафиксирован путь вве-
дения протеза, используются при необходимости и для
его воспроизведения. С этой целью модель устанавли-
вают на столик параллелометра. Стержень для манипу-
ляций поочередно совмещают с каждым из четырех
клиновидных углублений за счет наклонов столика. До-
1 В пределах телесного угла, т. е. не более 10°.
36
бившись параллельности стержня с каждым из клино-
видных углублений при неизменном положении модели,
считают воспроизведение пути введения законченным,
после чего приступают к решению запланированных за-
дач: блокированию поднутрений, перенесению линии
обзора и др. Недостатком метода является невозмож-
ность его применения при выраженном боковом или пе-
реднем наклоне модели. При этом точно нанести клино-
видные углубления на все стенки и воспроизвести поло-
жение модели не представляется возможным.
A. D. Rebossio (1963) после определения пути введе-
ния протеза, с целью его повторного воспроизведения,
фрезерует на небной поверхности модели для верхней
челюсти или на дне — для нижней отверстие, в которое
устанавливается цилиндрическая втулка. В нее при не-
обходимости воспроизведения положения модели вводят
стержень параллелометра. Перед дублированием рабо-
чей модели в эту втулку устанавливают штифт, который
переходит в коллоидную массу, а из нее — в огнеупорную
модель. При совмещении этого штифта со стержнем па-
раллелометра огнеупорную модель устанавливают соот-
ветственно избранному ранее пути введения.
С. Д. Шварц (1968) предложил для фиксации и вос-
произведения пути введения, а также для получения гип-
совой подставки, воспроизводящей наклон модели, ис-
пользовать восковой базис, в котором с помощью гипса
укрепляется бор для прямого наконечника. С этой целью
на модель, находящуюся в параллелометре (в соответст-
вии с найденным углом наклона и путем введения про-
теза) накладывают восковой базис, наливают в него не-
большое количество гипса и фиксируют в нем бор, кото-
рый до кристаллизации гипса совмещают со стержнем-
анализатором параллелометра. После отверждения
гипса базис снимают и передают в лабораторию. Для
установки огнеупорной модели в параллелометре на нее
накладывают базис с загипсованным бором и устанав-
ливают на столик параллелометра. Затем наклоняют
столик с огнеупорной моделью, стремясь совместить ось
бора, укрепленного в гипсе, с осью стержня для манипу-
ляции параллелометра и воспроизвести путь введения
протеза.
Использование метода затруднительно при работе с
моделью нижней челюсти. Наложение воскового базиса
с гипсовой модели на огнеупорную не представляется
возможным, так как на последней заблокированы поднут-
37
рения и созданы выступы для получения зазора в облас-
ти дуги и базисных отростков (седел).
В. И. Кулаженко и С. С. Березовский (1975) разра-
ботали метод воспроизведения наклона модели на сто-
лике параллелометра с помощью штифта, установлен-
ного в модели. С этой целью после поиска пути введе-
ния с помощью фрезы в центре гипсовой модели соз-
дают отверстие глубиной 1 см и заливают его липким
воском, в который устанавливают металлический стер-
жень или бор. Бор ориентируют таким образом, чтобы
он был параллелен стержню-анализатору параллело-
метра. После этого решают остальные задачи (наносят
линию обзора и т. д.). Для повторной установки модели
в параллелометр ее положение ориентируют, как уже
отмечалось, с помощью метода совмещения стержня на
модели со стержнем-анализатором параллелометра.
В. Н. Копейкин, Е. М. Любарский, В. 10. Курляндский,
С. М. Эйдннов и И. В. Игонькин (1969) предложили
осуществлять метод воспроизведения угла наклона мо-
дели и пути введения протеза при помощи координатного
устройства. По этому методу после определения пути
введения фиксируют угол наклона модели с помощью
специальной плоскости параллелометра. С этой целью
по трем наиболее выпуклым точкам на окклюзионной
поверхности зубов или альвеолярных гребней гипсовой
модели, расположенным в одной горизонтальной плос-
кости, устанавливают пространственную плоскость коор-
динатного устройства таким образом, чтобы она косну-
лась найденных точек. Это положение плоскости отмеча-
ют по двум шкалам координатного устройства. Записав
координаты, модель снимают и дублируют. Полученную
огнеупорную модель устанавливают на столик па-
раллелометра в таком положении, чтобы те же
наиболее выпуклые точки окклюзионной поверхности
зубов или альвеолярных гребней коснулись пространст-
венной плоскости, установленной по отмеченным ранее
координатам. Затем по общепринятому методу наносят
линию обзора и размечают положение остальных элемен-
тов конструкции. Координатное устройство укреплено
постоянно на горизонтальном кронштейне оригинальной
конструкции параллелометра, также разработанного
указанными авторами.
Нами (В. И. Шевченко, Е. С. Ирошникова, Л. С. За-
харова) разработан метод воспроизведения пути введе-
ния протеза и угла наклона модели при помощи устано-
38
вочной координатной планки. После определения пути
введения на стержень для манипуляций параллелометра
навинчивают крестообразную установочную планку
(рис. 9, а). Поворотом кронштейна стержень перемеща-
ют внутрь зубного ряда и устанавливают на нерабочую
часть модели, например на дно модели для нижней че-
люсти или на линию А на модели для верхней челюсти.
В случае неплотного прилегания планки к поверхности
модели из-за особенностей ее рельефа и наклона гипсо-
вым ножом выравнивают площадку размером 1,5X1,5 см,
добиваясь плотного, без зазора, прилегания планки к
поверхности модели. Затем очерчивают контур планки
химическим карандашом. Укрепляют в цанговОхМ патроне
параллелометра прямой наконечник бормашины с фис-
сурным бором. В соответствии с контуром планки на
подготовленном участке модели формируют крестовид-
ную полость. Ее направление и глубину корректируют
введением и выведением стержня с установочной коор-
динатной планкой, отражающей угол наклона модели в
трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Зафикси-
ровав положение модели, устанавливают другие смен-
ные принадлежности и решают остальные задачи парал-
лелометрии (наносят линию обзора и др.). Снимают
гипсовую модель, наносят чертеж конструкции и пере-
дают в лабораторию. Осуществив необходимую подго-
товку модели, производят ее дублирование. Полученную
огнеупорную модель укрепляют на вращающейся пло-
щадке столика параллелометра. Стержень с установоч-
ной координатной планкой вводят в посадочную по-
лость, образовавшуюся в огнеупорной модели в процессе
дублирования (рис. 9, б). Затем фиксируют воспроиз-
веденный угол наклона и путь введения модели рычагом,
ограничивающим наклоны вращающейся площадки сто-
лика, наносят на опорные зубы линию обзора и другие
отметки для воспроизведения чертежа запланированной
конструкции. Воспроизведение угла наклона как рабо-
чей, так п огнеупорной модели осуществляется с боль-
шой точностью, так как установочная координатная
планка располагается непосредственно на стержне для
манипуляций параллелометра. Это исключает как воз-
можность осевого смещения, так и необходимость сов-
мещения осей или других поверхностей, что предусмот-
рено в изложенных выше методиках. Фиксация избран-
ного при параллелометрии пути введения или наклона
модели, как и последующее воспроизведение, осуществ-
39
Рис. 9. Метод воспро-
изведения наклона мо-
дели (по В. И. Шев-
ченко и др.).
а — установочная коор-
динатная планка; б —
воспроизведенный наклон
модели.
ляется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Воспроизведение пространственного положения модели
не требует специальных расчетов и усложнения конст-
рукции параллелометров. Сформированная в гипсовой
модели полость ие препятствует дублированию и после-
дующему моделированию каркаса.
С помощью этой же координатной планки в лабора-
тории можно получить гипсовую подставку, воспроизво-
дящую полученный при параллелометрии угол наклона
модели. С этой целью на стенках (у дна модели) создают
четыре клиновидных выреза шириной и глубиной
5—8 мм. Наносят тонкий слой вазелина на дно и боко-
40
вые стенки модели. Навинчивают координатную планку
на стержень параллелометра. Устанавливают ее в соз-
данную ранее крестовидную полость на рабочей модели
и фиксируют воском. Разводят порцию гипса и с по-
мощью стержня параллелометра погружают в него на
глубину 10 мм рабочую модель, после чего подрезают
гипс соответственно ее стенкам. После кристаллизации
гипса рабочую модель легко отделяют от подставки.
После маркировки (нанесения номера наряда) подстав-
ку используют для моделирования и припасовки каркаса
после литья с учетом избранного в клинике пути введе-
ния, помещая модель па клиновидные выступы.
Определение липни обзора. Методика определения
заключается в том, что, не меняя найденное положение
модели на столике параллелометра, соответствующее
пути введения, устанавливают в цанговый зажим парал-
леломегра (например, НИИЭХАИ) вместо стержня для
манипуляций грифель параллелометра. Подводят его по
очереди к каждому опорному зубу и опускают к уровню
шейки. Касаясь наиболее выпуклых точек на вестибуляр-
ной поверхности коронки, а затем на контактной и ораль-
ной, очерчивают единую линию обзора. Для начинающих
специалистов нужен небольшой предварительный навык.
С этой целью целесообразна тренировка на фантомной
модели. Использование грифеля с тупым концом препят-
ствует его подведению к стенке зуба и плотному контак-
ту из-за упора в десневой валик. Поэтому конец должен
быть срезай наискосок. Длина грифеля должна быть не
менее 12--15 мм, а срез должен располагаться кнаружи
от стенки зуба. Нанесение линии обзора осуществляют
боковой частью грифеля (не окончанием!), располагае-
мой по касательной к стенке зуба. Правильное касание
боковой поверхности грифеля к вестибулярной, ораль-
ной п свободной контактной стенкам зуба контролируют,
разворачивая соответственно модель (зубной ряд) в са-
гиттальном и трансверсальном направлениях. Высоту
грифеля все время меняют, стремясь, чтобы его
окончание проходило между десневым валиком и шей-
кой зуба.
После этого приступают к оценке линии обзора. Как
известно, она разделяет каждый опорный зуб па окклю-
зионную и придссиевую зоны. Они и являются объектом
анализа, на основании которого делается вывод о целесо-
образности выбора определенного типа кламмера и воз-
можности расположения его. элементов в указанных зо-
нах. При неудовлетворительной топографии n.iи площади
зон возможна коррекция с помощью наклон:! мо'п-лп
L. Blatterfem (1938) установил некоторые ».1копомер-
ности в расположении линии обзора в зависимое i и о г на-
клона модели и предложил различать пять вариантов
топографии линии с учетом ее расположения па с i гиках
зуба и по отношению к дефекту зубного ряда. Эта систе-
матизация имеет большое практическое значение лля ори-
ентации в выборе типа кламмера и точного расположения
его опорных и удерживающих элементов на каждом опор-
ном зубе (рис. 10). Срединное расположение (рис. 10, а)
наблюдается в случаях, когда линия обзора проходит че-
рез середину стенки коронки; диагональное (рис. 10, б, в):
1-й класс, когда па стороне дефекта линия обзора опуще-
на к шейке зуба, а с противоположной стороны приподня-
та к его окклюзионной поверхности, и 2-й класс, если
линия обзора со стороны дефекта расположена близко
к окклюзионной поверхности опорного зуба, а с противо-
положной стороны опущена к его шейке; высокое (рис. 10,
г), если линия обзора располагается вблизи окклюзион-
ной поверхности; низкое расположение (рис. 10, д), когда
линия обзора проходит на уровне ннжней трети коронки.
По аналогии с разделением коронки зуба на окклюзион-
ную и придесневую зоны этот автор предложил разделять
ее также в вертикальном направлении на две части:
ближнюю, прилегающую к базису протеза, и дальнюю
(рис. 10, е). В действительности же топография линии
обзора не исчерпывается этими вариантами, что легко
прослеживается как при основных, так и особенно при
комбинированных наклонах модели в двух взаимно пер-
пендикулярных плоскостях (вперед и вправо, назад и
вправо, вперед и влево, назад и влево). Здесь возможны
различные промежуточные варианты в зависимости от ве-
личины угла наклона модели как в сагиттальной, так и в
трансверсальной плоскости. Линия обзора имеет разную
топографию на вестибулярной и оральной стенках даже
при нулевом наклоне модели. Особенно это заметно на
передних зубах. В связи с этим Г. П. Соснин (1981) счи-
тает, что классификацию Блаттерфейна следует допол-
нить указанием о характере расположения линии обзора
на вестибулярной и оральной сторонах каждого зуба: на
одном уровне; на разных уровнях.
В ряде случаев линия обзора зигзагообразно искрив-
ляется, вследствие чего границы удерживающей и опор-
ной зон имеют сложную конфигурацию, что затрудняет
Рис. 10. Варианты линии об-
зора.
а — срединная линия; б, в —
диагональные; г — высокая; д —
низкая; е — ближняя и даль-
няя зоны (разделены вертикаль-
ной линией).
расчет и наложение как опорной, так и удерживающей
частей Кламмеров. В связи с этим Е. И. Гаврилов и
Е. Н. Жулев различают варианты так называемого пет-
левидного, или атипичного, расположения линии обзора:
например, в виде петли, обращенной выпуклостью к дес-
невому краю или к окклюзионной поверхности; в виде
петли, смещенной к медиальной или дистальной апрок-
симальной поверхности зуба; в виде петли со ступенькой
в пришеечной области; в виде волнообразно или зигзаго-
образно расположенной петли. В связи со сложной топо-
графией линии обзора в этих случаях и невозможностью
применения большинства из существующих типов Клам-
меров эти авторы предложили 16 вариантов новых опор-
но-удсрживающих кламмеров, обеспечивающих хорошую
ретенцию и опору цельнолитых конструкций.
Говоря о линии обзора, следует также отметить, что
в терминологии отсутствует единое, или общепринятое,
наименование этой линии. Наименее удачным следует
считать термин «единая экваторная линия», или «общий
экватор», который ввели В. 10. Курляндский (1966),
L. Hofmann-Axthelm (1964), Т. Banoczky (1966) и неко-
торые другие авторы. Как известно, экватор является
сугубо анатомическим образованием каждого зуба. При
самых разнообразных наклонах зуба пи,расположение,
ни размеры его не изменяются. Общеизвестно также, что
у зуба имеется только один экватор, топография которо-
го ни в коей мере не зависит от расположения экватора
как на соседнем зубе, так и на всех остальных зубах и,
следовательно, у них нет единого, или общего, экватора.
В то же время линия обзора, или единая линия наиболь-
шей выпуклости, проходит одновременно через все опор-
43
ные зубы, причем ее топография, как известно, может
варьировать в зависимости от наклона модели. В резуль-
тате возможно наличие нескольких различным образом
направленных линий, из которых выбирают оптимальную.
Руководствуясь этой линией, планируют расположе-
ние удерживающих плеч кламмеров. Вместо указанных
выше терминов «общий экватор», «единая экваториал ли-
ния» было предложено большое количество более точных
наименований этой линии: «межевая» [Гаврилов Е. И.,
1973], «направляющая» [Доронин А. А., 1966;
Шварц С. Д., 1968; Cummer W. Е., 1942], «высота контура
зуба» [Kennedy Е., 1942], «горизонтальная линия» [Blat-
terfein L., 1938], «линия обзора» [J. М. Ney, 1949, 1965;
Craddock F., 1956] и др.
В связи с изложенным во избежание путаницы при
определении линии, проходящей через наибольшую вы-
пуклость опорных зубов, термины «общий экватор», «еди-
ная экваториал линия», «клинический экватор» целесо-
образнее заменить любым из приведенных выше. Назва-
ние задачи, которая решается при параллелометрии,
должно точно отражать сущность и цель поиска и ориен-
тировать специалиста не на определение анатомического
экватора каждого из опорных зубов, а на поиск линии,
разделяющей все зубы на опорную и удерживающую
зоны. Наиболее удачным и точным, по нашему мнению,
является термин «линия обзора».
Определение точки расположения удерживающего
окончания плеча кламмера. Появление этой задачи свя-
зано с разработкой J. М. Ney Company (1949) техноло-
гии изготовления цельнолитых бюгельиых каркасов на
огнеупорных моделях. Результатом явились устранение
многих недостатков, присущих технологии изготовления
так называемых комбинированных, или сборных, карка-
сов. Наряду со значительной компенсацией усадки, до-
стигаемой при литье на огнеупорных моделях, этой же
компанией был разработан способ предварительного
расчета упругих свойств плеча кламмера для получения
отливок с учетом механических свойств применяемого
сплава. Литье на огнеупорных моделях получило в даль-
нейшем широкое распространение во многих странах
(СССР, ФРГ, Франция, Англия, Япония, Испания и др.).
Составной частью технологии изготовления бюгельных
протезов путем литья каркасов на огнеупорных моделях,
разработанной в лабораториях J. М. Ney Company, явил-
ся метод параллелометрии, основанный на изучении и
44
измерении опорных зубов при различных наклонах мо-
дели. Его иногда называют методом выбора, или логиче-
ским. Была также разработана система опорно-удержи-
вающих кламмеров и найден новый способ их выбора,
планирования и изготовления. Для определения положе-
ния ретенционной точки удерживающего плеча кламмера
предложенной системы кламмеров были применены изме-
рительные стержни, или калибры, размером 0,01; 0,02 и
0,03 дюйма (соответственно 0,25; 0,5 и 0,75 мм). Они ука-
зывают на величину так называемого горизонтального
отклонения окончания плеча каждого из кламмеров, бла-
годаря чему обеспечиваются его фиксирующие свойства.
Проведение параллелометрии при использовании ме-
тода наклона модели осуществляется следующим обра-
зом. Фиксируют модель на столике параллелометра, на-
пример в горизонтальном положении (нулевой наклон).
Подводят вплотную к каждому из опорных зубов круглый
стержень параллелометра (диаметром не более 1 —
1,5 мм) и определяют на глаз наличие поднутрения и при-
деснсвой части зуба по световому промежутку между
стержнем и стенкой зуба. При отсутствии промежутка или
его незначительной величине модель наклоняют до полу-
чения его на каждом из опорных зубов (рис. И).
Различают пять основных вариантов наклонов модели:
передний, задний, правый, левый и нулевой (горизон-
тальное положение; рис. 12). При этом каждое переме-
щение модели производится в одной из плоскостей (са-
гиттальной или трансверсальной). Возможны также
комбинированные наклоны модели одновременно в двух
плоскостях: вперед и вправо, вперед и влево, назад и
вправо, назад и влево. Таким образом, следует различать
не только пять основных, но и четыре комбинированных
варианта наклона. Угол наклона в каждой плоскости мо-
жет быть различным.
После получения в придесневой зоне каждого из опор-
ных зубов светового промежутка считают пространствен-
ное положение модели найденным. Фиксируют площадку
столика параллелометра, устанавливают вместо стержня
грифель параллелометра и наносят линию обзора, кото-
рая разделяет каждый из зубов на опорную и удержива-
ющую зоны, найденные в результате наклона модели.
Устанавливают один из измерительных стержней для
определения ретенционной точки и подводят его вплотную
к линии обзора на одном из опорных зубов. Затем под-
нимают стержень до контакта его горизонтальной пло-
45
Рис. 11. Метод наклона модели.
а — отсутствие светового промежутка; б — линия обзора при нулевом наклоне;
в — отсутствие условий для ретенции; г — появление светового промежутка
при наклоне модели; д — нанесение линии обзора; е — определение ретенци-
онной точки.
щадки с удерживающей поверхностью зуба. Поиск дол_-
жен проводиться при достаточном освещении. Необходи-
мо следить, чтобы в момент контакта горизонтальной
площадки с поисковой ретенционной точкой стержень
плотно прилегал к нанесенной на зубе линии обзора
(рис. 13). При отсутствии одновременного контакта стер-
жня и его горизонтальной площадки поиск продолжают
или устанавливают измеритель с большей или меньшей
горизонтальной площадкой. Определив точку расположе-
ния удерживающего окончания плеча кламмера, отмеча-
ют ее положение на стенке зуба остро заточенным цвет-
ным или химическим карандашом. Аналогичным образом
определяют и размечают расположение ретенционной
точки на всех остальных опорных зубах.
46
Рис. 12/Варианты наклона модели,
а — задний наклон; б — нулевой; в — передний.
Каждый из измерительнынх стержней применим к оп-
ределенным кламмерам системы Нея и указывает при
этом на достаточное горизонтальное отклонение конца
кламмера. В случае применения калибра 0,25 мм показан
кламмер IV типа, при калибре 0,5 мм рекомендуются
кламмеры I, II и III типов, а в отдельных случаях — IV
и V. Применение калибра 0,75 мм указывает на возмож-
ность использования кламмера V типа. Для выбора и ис-
пользования кламмеров системы Нея целесообразно ис-
ходить из следующих рекомендаций.
Кламмер I типа применяется при срединном располо-
жении линии обзора на крупных зубах. При этом размер
17
Рис. 13. Определение ретенционной точки.
а — подбор калибров; б — горизонтальное отклонение удерживающего окон-
чания плеча.
опорной зоны зуба и ее расположение способствуют эф-
фективному размещению всех жестких элементов Кламме-
ра Аккера: окклюзионной накладки а, стабилизирующей
или охватывающей части плеча в и тела кламмера б. Ре-
тенционная часть плеча д может быть свободно размеще-
на в удерживающей зоне зуба с горизонтальным откло-
нением 0,5 мм (см. рис. 16).
Кламмер II типа (Роуча) применяется при дисталь-
ном наклоне клыков, премоляров или моляров. При этом
линия обзора высоко приподнимается к апроксимальной
дистальной стенке. В результате опорная поверхность на
стороне наклона зуба практически отсутствует. Над ли-
нией обзора удается поместить только окклюзионную на-
кладку кламмера. Расположить тело и охватывающую
(жесткую) часть плеча кламмера, например Аккера, не
представляется возможным. В случае моделирования
этих элементов в удерживающей зоне наложить готовый
кламмер на опорный зуб не удается. Применение расщеп-
ленного кламмера Роуча (с вестибулярным и оральным
Т-образным плечом) показано также при медиальном
наклоне моляров и высоком расположении линии обзора.
При использовании кламмера II типа горизонтальное
отклонение его упругих окончаний может варьировать от
0,5 до 0,75 мм.
Кламмер III типа (комбинированный) применяется
при наклоне моляра или одиночно стоящего премоляра
в вестибулярную или оральную сторону. Линия обзора в
первом случае будет приподнята на вестибулярной сто-
<18
роне зуба, где и рекомендуется располагать Т-образное
плечо с горизонтальным отклонением до 0,5 мм. На ораль-
ной стороне зуба, где линия обзора, наоборот, будет низко
опущена, помещают плечо кламмера Аккера. В этом слу-
чае оно будет полностью находиться в опорной зоне и иг-
рать стабилизирующую роль. Во втором случае (при на-
клоне в оральную сторону) поступают наоборот. Если
применяется кламмер III типа на клыках или резцах
верхней челюсти, Т-образное плечо располагают только
на вестибулярной поверхности зубов.
Кламмер IV типа — одноплечий, охватывающий, с од-
ной окклюзионной накладкой. Имеется два варианта этого
нового кламмера. Один из них, так называемый клам-
мер заднего действия, применяется при коротких корон-
ках или при вестибулярном наклоне премоляров и перед-
них зубов, ограничивающих дефект зубного ряда без
дистальной опоры. Отросток этого кламмера отходит от
дуги бюгельного протеза, переходит в тело и окклюзион-
ную накладку и заканчивается удерживающим плечом на
вестибулярной поверхности опорного зуба. При вестибу-
лярном наклоне линия обзора на оральной стенке опор-
ного зуба опущена, а на вестибулярной приподнята.
В результате на оральной стенке представляется возмож-
ность расположить жесткие элементы кламмера (часть
отростка и тело). Длинное удерживающее плечо при этом
охватывает вестибулярную стенку и, пересекая линию
обзора, располагается в удерживающей зоне. При этом
рекомендуемое горизонтальное отклонение окончания
плеча должно быть не более 0,25 мм.
Второй вариант кламмера IV типа известен как клам-
мер противоположного, или обратного, заднего действия.
Он применяется при наклоне премоляров в язычную сто-
рону. Этот вариант кламмера отличается от предыдущего
прежде всего тем, что он отходит от базисной части кар-
каса (седла) с вестибулярной стороны и располагается
на вестибулярной стейке опорного зуба над линией об-
зора, опущенной в связи с оральным наклоном. При этом
удерживающее плечо кламмера огибает дистальную кон-
тактную стенку зуба, а затем оральную и после пересече-
ния линии обзора располагается в удерживающей зоне
на оральной стенке. Так как в обоих случаях кламмер IV
типа имеет только одно плечо, целесообразно усилить
фиксацию протеза изготовлением дополнительного удер-
живающего кламмера на этой же или на противополож-
ной стороне.
49
Кламмер V типа — одноплечий, круговой, или коль-
цевой, с двумя окклюзионными накладками и упрочняю-
щим плечом — применяется при комбинированном накло-
не одиночного моляра в сагиттальном и одновременно
трансверсальном направлении (в оральную или вестибу-
лярную сторону). Линия обзора при этом высоко поднята
на стороне наклона и опущена на противоположной сто-
роне. Например, зуб мудрости, расположенный на нижней
челюсти слева, | 8 , наклонен вперед и в оральную сто-
рону. На вестибулярной стенке линия обзора опущена
вниз. Жесткая опорная часть кламмера, отходящая от
базисного отростка, переходит в окклюзионную накладку
(в медиально расположенной эмалевой ямке моляра), а
затем огибает вестибулярную часть и переходит во вто-
рую накладку (в дистальной эмалевой ямке) и удержи-
вающее плечо. Это плечо огибает дистальную апрокси-
мальную стенку зуба и после пересечения линии обзора
опускается в удерживающую зону моляра на оральной
стороне. При этом горизонтальное отклонение окончания
удерживающей части плеча может достигать от 0,5 до
0,75 мм. Для усиления жесткости этого длинного пле-
ча от базисного отростка к нему делается упрочающее
плечо.
Для начинающего специалиста изучение системы не
является определенным этапом в изготовлении цельно-
литых бюгельных протезов. Знание условий, при которых
рекомендуется применение кламмера определенного типа
и топографии линии обзора, позволяет самостоятельно
нарисовать чертеж кламмера на каждом опорном зубе.
Особенно важно, что при неудовлетворительном прохож-
дении линии обзора на одном из опорных зубов направ-
ленным наклоном модели в соответствующую сторону
можно произвести коррекцию этой линии для более эф-
фективного расположения кламмера. Естественно, что при
этом несколько изменятся размеры каждой зоны на ос-
тальных зубах, что всегда следует учитывать при коррек-
ции наклона модели. Не менее важно знание этой системы
для техников. В каждом из кламмеров системы Нея, по
аналогии с кламмером Аккера, также необходимо разли-
чать жесткие элементы (тело, стабилизирующая часть,
накладка) и пружинящее окончание. Первые следует
располагать над линией обзора, а плечо кламмера долж-
но пересекать ее и заканчиваться у найденной при парал-
лелометрии ретенционной точки.
50
В основу этой методики были заложены многочислен-
ные клинические и экспериментальные исследования, по-
священные вопросам конструирования удерживающих и
опорных элементов бюгельных протезов и расчетам их
параметров в зависимости от расположения на опорных
зубах.
Как показали наши наблюдения, плечо кламмера
имеет сложное пространственное положение на каждом
опорном зубе, зависящее от степени кривизны вестибу-
лярной и оральной стенок, их отклонения от вертикали,
а также от расположения линии обзора и величины упру-
гой деформации сплава. Жесткая часть плеча кламмера,
как уже отмечалось, располагается над линией обзора, а
удерживающая пересекает ее и заходит в зону пришееч-
ной конвергенции зуба. При этом удерживающая часть
отклоняется от линии обзора и от вертикали в трех вза-
имно перпендикулярных плоскостях и производит свое-
образный захват стенки зуба. В наибольшей степени от-
клоняется окончание плеча кламмера, что и определяет
в итоге его фиксирующее действие. Для упрощения рас-
четов некоторые авторы [Шварц С. Д., 1968; Ney J. М.,
1965; Osborne J., Lammie G., 1974, и др.] измеряют от-
клонение удерживающего окончания плеча кламмера
лишь в угловой системе координат. При ,этом рассчиты-
вается только угол отклонения от вертикали, так назы-
ваемое горизонтальное отклонение удерживающего окон-
чания плеча кламмера на каждом опорном зубе.
При конструировании бюгельных протезов и расчете
их параметров специалист должен учитывать как биоло-
гический аспект вопроса (состояние пародонта опорных
зубов, их выносливость, наличие резервных сил, типораз-
мер), так и технические требования, обусловленные свой-
ствами сплава, из которого будет изготовлен каркас. Эти
вопросы являлись предметом изучения ряда авторов
[Константинов А. М., 1968; Шорин В. Д., Полухина С. П.,
Тихонов К. Н., 1968; Троянский Г. Н., 1968; Соснин Г. П.,
1968; Миликевич В. Ю., Руднев Н. В., Митюхин В. Г.,
1968; Богословский С. Д., 1974; Панчоха В. П., 1981; Сви-
рин В. В., Свирин Б. В., 1985; Дойников А. И., Шевчен-
ко В. И., Пельц С. Д., 1986, и др.]. В частности, одним из
главных условий повышения качества цельнолитых кон-
струкций из высокотемпературных сплавов является со-
вершенствование технологии плавки сталей. В связи с
этим широкое распространение в стоматологии получила
индукционная плавка токами высокой частоты. Однако,
51
как показала практика, нагрев и расплавление небольшо-
го количества сплава осуществляется с большой скоро-
стью (в течение 40—50 с). При этом очень часто проис-
ходит перегрев металла, так как контроль за быстротеку-
щей плавкой и температурой сплава во время розлива
производится на глаз. В результате качество каждой из
отливок нестабильно и полностью зависит от опыта и ре-
акции литейщика. В то же время, как известно, перегрев
сплава приводит к повышенной усадке, а также к грубо-
зернистой структуре отливок и снижению их механиче-
ских свойств. Для получения мелкозернистой структуры
цельнолитых конструкций отливку необходимо произво-
дить при температуре, как можно более близкой к темпе-
ратуре плавления сплава [Тернер М. М., Аронов Е. Г.,
Рофе А. Э., 1962; Asgar К., Allan F., 1968, и др.].
При попытках осуществить объективный контроль за
температурой! заливаемого в форму металла мы столкну-
лись с отсутствием контрольных приборов, которые были
бы приемлемы для быстротекущих плавок в небольших
тиглях. В частности, для прямого контроля температуры
расплава в пределах 1200°—1600°С какие-либо измери-
тельные приборы (термометр и др.) не разработаны. Ме-
тоды косвенного контроля, например с помощью термо-
пар, как показали наши исследования, неприемлемы для
быстротекущих плавок в связи с инерцией «запаздыва-
ния», создаваемой защитными чехлами, в которые поме-
щаются погружаемые в расплав термопары. Применение
пирометров также малоэффективно при быстротекущей
плавке. Как известно, причина перегрева металла связана
с трудноуловимым на глаз моментом его полного рас-
плавления и несвоевременным выключением нагрева.
С целью решения этой задачи нами совместно с
А. И. Дойниковым и С. Д. Пельцем было разработано
устройство для контроля состояния расплава зубопротез-
ных металлических отливок1. Оно основано на измерении
теплового излучения расплава с помощью оптического
детектора, электрический сигнал с которого фильтруется,
дважды дифференцируется и по максимальному значению
второй производной подается выходной сигнал на выклю-
чение нагрева и розлив сплава. Использование устройства
позволяет автоматизировать процесс плавления сплавов
и получения высококачественных цельнолитых отливок.
Не менее важными являются исследования ряда авто-
1 Авторское свидетельство № 1251895 от 22.04.85 г.
52
ров, занимавшихся разработкой режима охлаждения и по-
следующей термической обработки отливок с целью воз-
действия на их кристаллизацию и улучшение структур-
ных характеристик и физических свойств [Кисела Б., Ки-
селева Й., 1962; Константинов А. М., 1969; Панчоха В. П.,
1981; Asgar К., Allan F., 1968]. В частности, В. П. Пан-
чоха (1981) показал, что при медленном охлаждении
отливок наблюдаются низкий предел их выносливости
(к нагрузке, вызывающей полное разрушение) и повы-
шенная хрупкость. Ускоренное охлаждение отливок (в хо-
лодной воде) повышает предел выносливости, однако этот
способ термической обработки характеризуется низким
пределом текучести (напряжение, при котором начинает
быстро возрастать необратимая деформация), что недо-
пустимо, так как понижение предела текучести приводит
к развитию необратимых деформаций в кламмерах и дру-
гих элементах бюгельных протезов. Наилучший эффект
дают ускоренное охлаждение отливок и их кратковремен-
ный (в течение 14 мин) отжиг при температуре 700°С.
Этот режим термической обработки позволяет получать
отливки с наибольшим значением выносливости при
незначительном изменении предела текучести.
Наиболее пристальное внимание многих специалистов
привлекают вопросы, связанные с изучением механиче-
ских свойств каркасов, отлитых из хромокобальтовых
сплавов, и в первую очередь с упругостью удерживающих
плеч кламмеров. Этим проблемам посвящены работы ря-
да отечественных и зарубежных авторов: Г. П. Соснина
(1963, 1971, 1981), А. Д. Шварца (1968), В. П. Панчохи,
В. П. Линника и А. Н. Ленского (1975), J. М. Ney (1949,
1965), J. Bates (1961, 1963), W. McCracken (1964),
G. Griittncr (1965) и др.
Большой практический интерес для конструирования
удерживающего плеча кламмера представляют исследо-
вания J. Bates (1961, 1963). Он показал, что для развития
удерживающего усилия длина плеча должна быть не ме-
нее 15 мм, а глубина захвата — не более 0,25 мм (с уче-
том небольшой упругой деформации хромокобальтового
сплава). Дальнейшее развитие вопросы конструирования
опорно-удерживающих кламмеров получили в исследова-
ниях С. Д. Шварца (1968), Г. П. Соснина (1971, 1981),
В. П. Панчохи (1981) и др. В частности, С. Д. Шварц
(1968), F. Graddok (1954), J. М. Ney (1965), J. Osborne и
G. Lamrnie (1974) полагают, что на молярах допустимо
расположение плеча кламмера из хромокобальтового
53
сплава с горизонтальным отклонением (захватом) до
0,5 мм. По мнению С. Д. Шварца, необходимо учитывать,
что упругая деформация прямого плеча кламмера выше,
чем у изогнутого, так как искривление делает его более
жестким. Этот автор отмечает, что плечо кламмера Акке-
ра на моляре более выпрямлено по сравнению, например,
с плечом кламмера заднего действия, располагающимся
на премоляре. Поэтому на моляре может быть использо-
вано горизонтальное отклонение до 0,5 мм, в то время как
у плеча кламмера заднего действия из-за спиралевидного
изгиба и увеличения жесткости глубина захвата может
быть не более 0,25 мм. При проектировании длинного
плеча кламмера Роуча, по мнению С. Д. Шварца, вели-
чина захвата может достигать 0,75 и даже 1 мм.
При использовании золото-платинового сплава 750-й
пробы, имеющего, как уже было отмечено, большую по
сравнению с хромокобальтовым сплавом упругую дефор-
мацию, ретенционные окончания, по мнению большинства
авторов, можно размещать с горизонтальным отклонени-
ем от 0,5 до 0,75 мм. Итогом проведенных исследований
явилось дальнейшее совершенствование технологии ли-
тья цельнолитых каркасов в СССР и других странах.
Отдельные этапы ее, связанные с применением паралле-
лометрии, излагаются при описании лабораторных задач.
Учитывая, что за последние 15—20 лет резко увеличи-
лось применение цельнолитых конструкций, а также воз-
росли требованйя к их качеству и функциональной цен-
ности, необходимость специальных измерений и расчетов
с помощью параллелометрии становится все более оче-
видной и целесообразной. В то же время некоторые спе-
циалисты редко прибегают к применению параллеломет-
ров для изучения и разметки диагностических и рабочих
моделей, что, по-видимому, связано с представлениями
о трудоемкости и сложности этой работы, а также с от-
сутствием четких методических рекомендаций по прове-
дению параллелометрии в поликлинических условиях.
Как правило, перед проведением параллелометрии
возникает закономерный вопрос: какой методикой вос-
пользоваться, какой из них отдать предпочтение? В до-
ступной нам литературе мы не нашли ответ на этот воп-
рос, поэтому сочли целесообразным проанализировать
имеющиеся методы, дать им оценку и уточнить показания
к их применению. С этой целью прежде всего были изу-
чены результаты параллелометрии, проведенной нами на
250 фантомных моделях, а также на моделях у 138 боль-
54
ных, которым было запланировано изготовление 60 бю-
гельных и 78 шинирующих конструкций. Кроме того, были
изучены модели у 62 больных, которым было показано
изготовление 104 мостовидных протезов. По каждому
слепку отливалось две модели, которые изучались в одном
и том же параллелометре по одному из сравниваемых
методов. После параллелометрии проводились оценка и
сравнение полученных результатов. При планировании
съемных цельнолитых конструкций учитывались опти-
мальность расположения линии обзора, глубина получен-
ной ретенционной зоны на каждом опорном зубе, а также
возможность выбора наиболее рационального типа клам-
мера и удовлетворения эстетических требований. При
планировании мостовидных протезов сравнивался пред-
полагаемый объем снятия твердых тканей на каждом
опорном зубе с учетом его анатомических особенностей и
топографии.
Сравнительный анализ полученных при параллеломет-
рии результатов показал, что применение метода биссек-
трисы при изготовлении съемных цельнолитых конструк-
ций из хромокобальтового сплава обеспечивало лишь
определение пути их введения, т. е. решение только одной
из клинических задач. В связи с этим примерно в 85,7%
случаев возникала необходимость в отклонении модели
от избранного пути введения с целью получения на опор-
ных зубах достаточной глубины ретенционной зоны.
В доступной нам литературе при описаниях методики
определения пути введения протеза по биссектрисе угла
наклона осей опорных зубов мы не нашли каких-либо
ссылок и указаний на возможность или допустимость из-
менения пространственного положения модели с целью
коррекции опорной или удерживающей зоны даже в слу-
чае их неудовлетворительного расположения на одном
или нескольких опорных зубах. В методиках, как прави-
ло, указывается, что после определения пути введения
модель .неподвижно фиксируется на столике параллело-
метра, устанавливается грифель, наносится линия обзора,
а затем решаются последующие задачи. В то же время
при применении метода наклона модели поиск указанных
параметров осуществляется, как известно, именно за счет
изменения пространственного положения модели на сто-
лике параллелометра. В необходимых случаях специаль-
но рекомендуется коррекция полученных параметров,
которая также осуществляется с помощью дополнитель-
ных наклонов.
55
Таким образом, при применении метода определения
пути введения протеза по биссектрисе необходимо точное
соблюдение условий поиска каждого из параметров. В ре-
зультате специалист более ограничен в выборе эффектив-
ных фиксирующих и опорных элементов и всей конструк-
ции в целом, в то время как при применении метода
наклона модели может быть выбран наиболее оптималь-
ный вариант конструкции. С помощью этого метода воз-
можна также коррекция практически каждого из пара-
метров в любой стадии параллелометрии.
Такое очевидное различие методов тем не менее до
настоящего времени не нашло своего объяснения и не
отражено в работах, посвященных параллелометрии, ис-
тории ее развития и возникновения каждого из методов
ее проведения. Как уже отмечалось, проявившийся за-
долго до метода наклона модели поиск пути введения
по биссектрисе первоначально использовался при изго-
товлении несъемных, а затем и съемных мостовидных
протезов. При появлении паяных бюгельных протезов из
золото-платинового сплава этот метод был также успешно
использован. Параллелометрия и все расчеты при изго-
товлении съемных конструкций сводились, как правило,
к определению пути введения протеза и выявлению соот-
ветствующей этому пути кламмерной линии. Достаточная
степень фиксации съемных протезов достигалась за счет
использования проволочных кламмеров из золото-плати-
нового сплава, обладающего высокой упругой деформа-
цией. По этой же причине удовлетворительные результа-
ты в дальнейшем достигались и при изготовлении паяных
бюгельных протезов, в которых гнутые кламмеры из
стальной проволоки соединялись с окклюзионными на-
кладками и дугой, отлитыми из стали.
В то же время попытки применения метода биссектри-
сы для конструирования цельнолитых каркасов из золото-
платинового и особенно из хромокобальтового сплава (об-
ладающего наименьшей упругой деформацией по сравне-
нию с другими сплавами) показали его недостаточную
эффективность. По нашему мнению, это связано с особен-
ностями метода параллелометрии, основанного на поиске
биссектрисы. При его применении не учитываются ни ана-
томические особенности коронковой части опорных зубов
(размеры, кривизна стенок и др.), ни их опорная вынос-
ливость и расположение в зубном ряду. Выбор и располо-
жение кламмеров производятся главным образом с уче-
том пути введения протеза и линии обзора, без прсдва-
56
рительного специального анализа удерживающей зоны
на опорных зубах. В то же время ее глубина, топогра-
фия и упругость применяемого сплава, как показы-
вают многочисленные исследования, играют ведущую
роль в выборе и конструировании кламмеров при решении
проблемы фиксации цельнолитого каркаса, а также его
беспрепятственного наложения на зубной ряд. В связи с
этим припасовка цельнолитых каркасов в большинстве
случаев достигалась только за счет значительного сошли-
фовывания кламмеров и неизбежного ухудшения их
функции.
В противоположность методу биссектрисы метод на-
клона модели прежде всего направлен на поиск доста-
точной удерживающей зоны на каждом из опорных зубов
для применения одного из кламмеров системы Нея с
учетом модуля упругости применяемого сплава. При не-
обходимости методом предусмотрена возможность кор-
рекции наклона модели с целью увеличения или уменьше-
ния глубины удерживающей зоны с учетом опорной вы-
носливости каждого опорного зуба, его расположения в
зубном ряду, топографии дефекта и эстетических требо-
ваний.
В то же время сравнение методов параллелометрии
при планировании несъемных мостовидных протезов по-
казало, что эффективный анализ опорных зубов и выбор
ориентира для наиболее щадящего препарирования их
боковых стенок достигался только путем применения ме-
тода биссектрисы, так как методом наклона модели не
предусмотрено изучение направления продольной оси
каждого из опорных зубов, что практически исключает
возможность его применения при планировании мостовид-
ных конструкций. Параллелометрии при изготовлении
мостовидных протезов более подробно изложена в
главе V.
По нашему мнению, при проведении параллелометрии
с целью расчета и планирования несъемных мостовид-
ных протезов (в том числе и на микроконструкциях), а
также пластиночных, бюгельных и съемных мостовидных
протезов с гнутыми Кламмерами целесообразно примене-
ние. метода определения пути введения протеза по биссек-
трисе, в частности предложенного нами, что позволяет
быстро и точно произвести необходимые расчеты при ми-
нимальном количестве операций.
При изготовлении цельнолитых бюгельных и шини-
рующих конструкций, а также пластиночных и съемных
57
мостовидных протезов с литыми опорно-удерживающими
кламмерами целесообразно применение метода наклона
модели.
Результаты наших исследований показали также, что
наиболее существенным недостатком метода наклона
модели является отсутствие точной и краткой логической
схемы, с помощью которой было бы можно быстро и без-
ошибочно находить оптимальный вариант и угол накло-
на модели в определенных плоскостях без последующей
коррекции найденных параметров. Определенные затруд-
нения в случаях применения этого метода возникают и
при выборе варианта наложения и выведения протеза.
При этом многие авторы предлагают также учитывать
особенности конструирования цельнолитых бюгельных
протезов на верхней и нижней челюстях. В частности,
следует помнить, что на съемный протез действуют три
силы: 1) жевательное давление, или нагрузки, возникаю-
щие во время жевания, под действием которых протез
совершает экскурсии в вертикальном, сагиттальном и
трансверсальном направлениях; 2) клейкость, или при-
лила емость, пищи; 3) сила тяжести. На верхней челюсти
действие этих сил наиболее неблагоприятное, так как
протез может легко смещаться вниз [Гаврилов Е. И.,
1966; Шварц С. Д., 1968].
Особенно затруднено ортопедическое лечение в случа-
ях с выраженной атрофией верхнечелюстных бугров,
длинным уплощенным небом ц отсутствием жевательных
зубов. Воздействие силы тяжести и собственная масса
протеза.в этих случаях часто способствуют отвисанию
его дистального отдела не только во время жевания, но
нередко даже в состоянии покоя, что усложняет решение
проблемы его фиксации и стабилизации. Поэтому при
изготовлении протеза на верхнюю челюсть следует тща-
тельно выбирать вариант его наложения, особенно если
речь идет об изготовлении бюгельного протеза, так как
путь его введения, как известно, совпадает с путем его
выведения. При наличии на верхней челюсти параллельно
стоящих зубов, длинные оси которых совпадают с отве-
сом, выбор пути наложения протеза в вертикальном на-
правлении нецелесообразен, так как протез будет иметь
постоянную тенденцию к смещению в вертикальном на-
правлении под действием силы тяжести даже при нали-
чии благоприятных анатомических условий на челюсти.
Методом выбора в подобных случаях следует считать
путь наложения под некоторым углом к направлению
58
силы тяжести. Это достигается при планировании и изго-
товлении конструкции при заднем наклоне модели. При
этом наклоне линия обзора с дистальной стороны как у
моляра, так и у премоляра перемещается ближе к жева-
тельной поверхности, в результате чего создаются благо-
приятные условия для размещения кламмера Роуча. На
моляре возможно также применение кламмера Аккера.
При аналогичной ситуации на нижней челюсти протез
будет иметь тенденцию к смещению вверх под действием
жевательных нагрузок и клейкой пищи, если при выборе
пути его наложения не будет создан оптимальный наклон
модели.
С. Д. Шварц (1968), G. L. Roth (1942) и другие авто-
ры рекомендуют ряд характерных наклонов модели, с по-
мощью которых улучшается фиксация протеза. Так, на-
пример, во избежание смещения вперед и вверх на ниж-
ней челюсти, вперед и вниз — на верхней необходим ана-
лиз опорных зубов при заднем наклоне модели. Для
улучшения условий фиксации протеза во избежание сме-
щения на нижней челюсти назад и вверх, а на верхней —
назад и вниз изучается передний наклон модели. При
конвергенции или дивергенции опорных зубов в транс-
версальном направлении дополнительный поиск условий
для улучшения фиксации производится при правом и ле-
вом наклонах модели.
По Е. И. Гаврилову (1973), в большинстве случаев
существует несколько направлений пути введения, из ко-
торых всегда следует выбирать оптимальный. Он разли-
чает пять вариантов пути введения протеза: вертикаль-
ный, вертикально-правый, вертикалыю-левый, верти-
кально-задний и вертикально-передний.
По мнению многих авторов, при поиске пути введения
и выведения протеза наиболее целесообразно исходить из
топографии дефектов зубного ряда. С этой целью F. Crad-
dock (1956), J. Osborne и G. Lammine (1974) рекоменду-
ют руководствоваться следующими положениями:
— при отсутствии зубов в дистальных отделах (I класс
по Кеннеди) или в переднем (IV класс) наклон моде-
ли следует осуществлять в направлении дефекта;
— при одновременном наличии двух или более дефектов
в переднем и боковых отделах зубного ряда модель
наклоняют в сторону дефекта, в области которого
возможно отвисание или меньшая устойчивость про-
теза;
— при одностороннем дефекте и наличии дистальной
59
опоры (III класс) модель целесообразно наклонять в
сторону более устойчивого зуба для создания па нем
наиболее благоприятных условий для фиксации;
— при дефекте IV класса лучшую фиксацию обеспечива-
ет передний наклон модели, а задний целесообразен
лишь из эстетических соображений.
Выбор конструкции протеза и нанесение ее чертежа
на модель. Как показывают наши наблюдения, в ряде
случаев решению изложенных клинических задач, так же
как и выбору конструкции и нанесению се чертежа на мо-
дель, предшествует специальная подготовка полости рта.
Существенное значение для определения ее объема и
проведения имеют результаты клинического обследова-
ния пациента и изучение диагностических моделей. Осо-
бое значение придается анализу в аппаратах, воспроиз-
водящих движения нижней челюсти. К сожалению, в
настоящее время диагностические модели можно загип-
совать только в окклюдатор, что препятствует изучению
окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами
при сагиттальных и трансверсальных перемещениях. Этот
пробел наиболее остро ощущается при изготовлении ши-
нирующих протезов, а также при моделировании цельно-
литых конструкций при патологической стираемости зу-
бов, особенно в случаях, когда требуется полное перекры-
тие накладками окклюзионной поверхности опорных
зубов и моделирование по существу новой жевательной
поверхности. В то же время, как указывает Е. И. Гаври-
лов (1973), только исследование моделей в артикуляторе
позволяет изучить характер смыкания язычных и небных
бугров, режущих краев и зубных бугорков, глубину рез-
цового перекрытия, блокирующие участки при вторичной
деформации зубного ряда, наличие или отсутствие места
для окклюзионных накладок, зацепных крючков и т. д.,
т. е. представляется реальная возможность заранее, до
параллелометрии, получить определенную информацию
об окклюзионной зоне, выбрать опорные зубы и наметить
предположительную конструкцию дуги, базисных отрост-
ков (седел) п возможных типов кламмеров или других
устройств для фиксации протеза и распределения жева-
тельного давления.
Не менее важное значение имеет и предварительная
параллелометрия диагностических моделей перед изго-
товлением сложных цельнолитых конструкций. Под конт-
ролем диагностических моделей возможна коррекция
вторичных зубочелюстных деформаций, в частности орто-
60
донтическая подготовка к изготовлению протезов и ши-
нирующих конструкций.
Как отмечает С. Д. Шварц (1972), вначале необходи-
мо определить ориентировочную конструкцию бюгельно-
го протеза и вид соединения между базисом и Кламмера-
ми, а затем отметить на диагностической модели острые
контуры зубов, подлежащие сошлифовыванию для бес-
препятственного расположения элементов каркаса. На
этом же этапе решается вопрос об окончательном выборе
опорных зубов, целесообразности изготовления искусст-
венных коронок, а также наносится предварительный чер-
теж каркаса. После подготовки полости рта и получения
рабочей модели решаются изложенные выше задачи (оп-
ределение пути введения протеза или наклона модели,
нанесение линии обзора и поиск ретенционных точек),
а также окончательно выбирается конструкция протеза
и зарисовывается ее чертеж на основную модель. Решение
этой задачи является своеобразным итогом, или синте-
зом, всех полученных при параллелометрии данных и ре-
зультатов специальной подготовки полости рта.
Для выбора наиболее эффективной лечебной конст-
рукции целесообразно исходить из существующих кон-
цепций о конструировании бюгельных и шинирующих
протезов [Соснин Г. П., Обыденов Г. Д., 1959; Курлянд-
ский В. 10., 1965; Гаврилов Е. И., 1966, 1973; Доро-
нин А. А., 1968; Шварц С. Д, 1968; Соснин Г. П., 1971,
1981; Кулажсико В. И., Березовский С. С., 1975; Копей-
кин В. Н., 1977; Панчоха В. П., 1981; Kennedy Е., 1942;
G. Roth, 1942; J. М. Ney, 1949, 1965; A. D. Rebossio, 1963;
W. McCarcken, 1964; G. Griittner, 1965; J. Osborne, G. Lam-
mie, 1974, и др.]. Для нанесения чертежа тщательно
анализируют все разметки, имеющиеся на основной мо-
дели. С учетом измерений удерживающей зоны выбирают
наиболее рациональный тип кламмеров, определяют фор-
му и расположение базисных отростков и дуги и наносят
их чертеж на модель. Зарисовку необходимо производить
с учетом избранного наклона модели. По рекомендации
J. М. Ney Company, наиболее целесообразно ее проведе-
ние непосредственно на столике параллелометра. Поло-
жение каждого элемента кламмера и всех других частей
каркаса наносят химическим карандашом. Пластмассо-
вые базисы размечают цветным карандашом. В случае
применения кламмерной системы фиксации на этом обыч-
но завершается решение клинических задач, связанных с
параллелометрней, и модели поступают в лабораторию.
61
ЛАБОРАТОРНЫЕ ЗАДАЧИ
1. Изучение рабочей модели и чертежа запланированной
конструкции.
2. Подготовка подставки, фиксирующей путь введения
протеза или наклон модели.
3. Подготовка основной модели к дублированию (бло-
кирование поднутрений, нанесение изолирующих
прокладок и др.).
4. Установка полученной после дублирования огнеупор-
ной модели в параллелометр, разметка и перенос чер-
тежа конструкции.
5. Моделирование цельнолитого каркаса.
6. Припасовка отлитого каркаса на основную модель.
В настоящем разделе не приводится весь технологи-
ческий процесс изготовления бюгельных протезов. Изла-
гаются лишь задачи и вопросы, связанные с применением
лабораторной параллелометрии при изготовлении цельно-
литых бюгельных каркасов, на огнеупорных моделях1.
Изучение рабочей модели и чертежа запланирован-
ной конструкции. При решении этой задачи техник исхо-
дит из запланированной в клинике лечебной конструк-
ции и ее особенностей с учетом способа фиксации и рас-
пределения нагрузки между опорными тканями, протя-
женности и класса дефектов, анатомического строения и
наклона опорных зубов, расположения линии обзора,
размера опорной и ретенционной зон на каждом из них,
формы альвеолярных отростков и твердого неба. Тща-
тельно анализируются разметка рабочей модели и каж-
дая деталь чертежа протеза. Подробно изучается харак-
тер окклюзионных взаимоотношений между зубами.
Для этой же цели необходимо широко применять ана-
лизатор диагностических моделей (рис. 14). Точное кон-
струирование каркаса достигается только под контролем
центральной окклюзии. Поэтому изготовление каждой
лечебной конструкции следует начинать лишь после ее
определения.
Подготовка подставки, фиксирующей путь введения
протеза или наклон модели. Для точного решения всех
последующих лабораторных задач важное значение име-
ет пространственное расположение рабочей модели. Как
1 В соответствии с избранной лечебной конструкцией, способом ее
фиксации и применяемым параллелометром или специальным устрой-
ством характер и последовательность решения задач могут быть из-
менены или расширены.
62
показали многочисленные наблюдения, модель должна
быть постоянно сориентирована в соответствии с найден-
ным в клинике путем введения протеза или углом накло-
на. В этом отношении важнейшее значение имеют спосо-
бы воспроизведения пути введения протеза или наклона
модели, а также применение устройств или гипсовой под-
ставки, их воспроизводящих. Методика изготовления
гипсовой подставки была приведена при изложении спо-
собов воспроизведения путем введения. Нами совместно
с Л. С. Захаровой была также разработана универсаль-
ная техническая подставка (рис. 15), воспроизводящая
путь введения и угол наклона модели. Воспроизведение
угла наклона установленной на подставке модели осуще-
ствляется с помощью соединительного узла, состоящего
из штифта цилиндрической формы диаметром 4 мм, ввин-
ченного в торец вращающейся площадки технической
подставки. Приемное гнездо соединительного узла диа-
метром 4,5 мм выполнено в виде отверстия под цилиндри-
ческий штифт в торце столика параллелометра. Всего
создаются четыре диаметрально расположенных по торцу
отверстия и четыре штифта (в торце вращающейся пло-
щадки технической подставки). Подставка имеет основа-
ние, на котором укреплена полая внутри неподвижная
вертикальная стойка. Внутри нее установлена вертикаль-
ная подвижная стойка, имеющая гнездо для шаровидного
сустава, в которое устанавливается вращающаяся пло-
щадка технической подставки, укрепленная на шаровид-
ном суставе. Угол наклона вращающейся площадки
фиксируется рычагом. На площадке имеется крепежное
приспособление для фиксации модели. Высота подъема
подвижной стойки фиксируется винтом. Воспроизведение
избранного угла наклона модели осуществляется совме-
щением плоскости вращающейся площадки с плоскостью
столика параллелометра. Одним из способов, например
с помощью предложенной нами координатной планки,
воспроизводится избранный путь введения протеза, а сле-
довательно, и наклон площадки столика параллелометра.
Цилиндрический штифт вращающейся площадки техни-
ческой подставки вводится в одно из отверстий на торце
площадки столика. Сочленение облегчается за счет вер-
тикального перемещения подвижной стойки технической
подставки и наличия шаровидного сустава у ее подвиж-
ной площадки.
Совместив наклон подвижной площадки с плоскостью
столика параллелометра, найденный угол наклона пло-
63
Рис. 14. Анализатор диагности-
ческих моделей.
Рис. 15. Принцип установки
универсальной технической под-
ставки.
а — столик параллелометра; б —
подставка.
щадки прочно фиксируют рычагом и винтом во избежа-
ние случайных смещений. Модель снимают со столика
параллелометра и укрепляют на площадке технической
подставки. Техническая подставка позволяет производить
следующие операции: подготовку основной модели к дуб-
лированию под избранным углом наклона, установку
полученной после дублирования огнеупорной модели для
моделирования каркаса цельнолитой конструкции, а так-
же припасовку отлитого каркаса па основную модель.
В процессе работы, при выполнении различных операций,
модель можно снимать с технической подставки. Техни-
ческая подставка универсальна, так как в отличие от
известных разовых приспособлений может использовать-
64
ся и для установки других моделей (после соответствую-
щей настройки ее площадки). Достигается экономия ра-
бочего времени техника и зуботехнических материалов.
Представляется возможность контролировать наклон мо-
дели на всех технических этапах.
В случае коррекции линии обзора уточнение наклона
площадки технической подставки осуществляется анало-
гично изложенному выше способу. Техническая подстав-
ка может настраиваться в соответствии с наклоном сто-
лика любой конструкции параллелометра при создании
в его торцевой части отверстий для соединения со штиф-
том технической подставки.
Подготовка основной модели к дублированию. Подго-
товку модели к дублированию начинают обычно с подго-
товки зубного ряда, производя так называемое блокиро-
вание поднутрений. Затем изолируют участки модели в
области расположения дуги, базисных отростков и дру-
гих элементов конструкции, которые не должны плотно
прилегать к слизистой оболочке. Целью блокирования
поднутрений является создание параллельности обра-
щенных к протезу стенок опорных и прилегающих зубов.
Как отмечает В. П. Панчоха (1981), при моделировке и
выравнивании воском всех поднутрений, которые не будут
использоваться для фиксации протеза, достигается его
беспрепятственное наложение и снятие.
Блокирование поднутрений можно выполнить только
с помощью параллелометра. От решения этой задачи за-
висит возможность беспрепятственного отделения основ-
ной модели от дублирующей массы без повреждения
отпечатка и возможность получения огнеупорной модели
с параллельными апроксимальными стенками. С целью
создания параллельности стенки опорных и прилегающих
к ним соседних зубов, имеющих ниши (угол между стен-
кой зуба и десной), покрывают с некоторым избытком
тугоплавким воском ниже уровня линии обзора. Анало-
гичным образом блокируют воском все другие участки
на модели, расположенные вне чертежа (захваты, нави-
сающие выступы, щели и др.). Модель устанавливают
в параллелометр, используя для этой цели один из прие-
мов, воспроизводящий избранный в клинике путь введе-
ния протеза. Укрепляют нож на кронштейн параллело-
метра. Взаимным вращением кронштейна и модели, ук-
репленной на столике параллелометра, срезают ножом
выступающие участки воска в заблокированных участках,
обращая особое внимание на сглаживание его на апрок-
3 Заказ № 7981
65
симальных поверхностях опорных зубов. Нож от одного
зуба к другому следует перемещать строго параллельно
избранному пути введения. Подпружиненный в конструк-
ции параллелометра НИИЭХАИ шток цангового патрона
облегчает плавное перемещение ножа к наиболее узким
и труднодоступным участкам и их параллельную обра-
ботку. Выполнять эту операцию, судя по данным литера-
туры, можно как в клинике, так и в лаборатории. Мы
считаем эту операцию технической задачей, так как зуб-
ной техник должен лично оценить глубину поднутрений
в участках расположения отростка кламмеров, а также
весь чертеж конструкции еще до блокирования поднутре-
ний воском. Кроме того, в случае выполнения указанной
задачи в клинике техник практически лишается возмож-
ности наложить восковой базис и составить модели в
центральной окклюзии, а также осуществить точную
оценку размеров удерживающей зоны на опорных зубах.
Разновидностью подготовки основной модели к дубли-
рованию является создание^прямоугольного уступа, рас-
полагающегося вдоль нижнего края рисунка плеча клам-
мера с оральной и вестибулярной сторон каждого опор-
ного зуба. С этой целью на указанные поверхности опор-
ных зубов накладывают пластинку из бюгельного воска,
перекрывающую рисунок каждого плеча кламмера. Ниж-
ний край пластинки приплавляют воском к десневому
валику и шейке опорных зубов. Ориентируясь на просве-
чивающий рисунок плеча, срезают верхний край пластин-
ки вдоль нижнего края плеча каждого кламмера. В ре-
зультате открывается рисунок плеча, под которым появ-
ляется восковой уступ с прямоугольной гранью, точно
повторяющий направление нижнего края плеча вплоть
до линии обзора. После дублирования огнеупорная мо-
дель имеет аналогичную грань, на которую накладывают
восковую заготовку плеча при моделировании кламмера.
Этот способ предназначен для переноса чертежа каждого
плеча кламмера с основной модели на огнеупорную без
разметки и изучения ее в параллелометре. При его ис-
пользовании исключается возможность в случае необхо-
димости изменить положение плеча в удерживающей зо-
не зуба с целью усиления глубины захвата. В настоящее
время вследствие трудоемкости этот метод практически
не применяется.
Г. П. Соснин (1965) предложил при подготовке основ-
ной модели к дублированию создавать борозду вдоль
верхнего края рисунка удерживающей части плеча клам-
66
мера. При дублировании борозда воспроизводится на
огнеупорной модели. В результате с помощью гравировки
на каждом опорном зубе создаются ориентиры для рас-
положения верхнего края плеча при моделировании и на-
ложении восковой заготовки. Припасовка отлитого кар-
каса на основную модель производится также с учетом
гравировки каждого опорного зуба. Преимуществами
этого метода являются быстрота и точность подготовки
опорных зубов модели к дублированию.
Установка полученной после дублирования огнеупор-
ной модели в параллелометр, разметка и перенос черте-
жа конструкции. Решение этой задачи имеет важное зна-
чение для точного переноса на огнеупорную модель чер-
тежа запланированного в клинике каркаса бюгельного
протеза. С этой целью с помощью одного из методов
воспроизведения пути введения протеза, например пред-
ложенной нами установочной координатной планки (см.
рис. 9), модель вначале ориентируют на столике парал-
лелометра. Затем, закрепив его площадку, с помощью
грифеля параллелометра уточняют расположение линии
обзора на опорных зубах. При необходимости с помощью
соответствующего калибра отмечают также положение
ретенционных точек. После разметки модель не снимают
со столика и фломастером или мягким простым каран-
дашом (во избежание повреждения поверхности .опорных
зубов) зарисовывают положение удерживающей и стаби-
лизирующей частей кламмеров, окклюзионных накладок,
отростков, дуги, базисов и других элементов каркаса.
Облегчает перенос контуров каркаса на огнеупорную
модель расчерчивание каркаса на основной модели хи-
мическим карандашом. След от карандаша отпечатыва-
ется на дублирующей массе, а с нее переходит на огне-
упорную модель. Выполнение изложенной лабораторной
задачи на глаз нежелательно, так как при этом не всегда
достигается точное воспроизведение найденного в клини-
ке положения ретенционных точек, удерживающих окон-
чаний кламмеров и других элементов по отношению к
линии обзора.
Моделирование цельнолитого каркаса. Следует разли-
чать изготовление цельнолитого каркаса по снимаемой
с модели восковой заготовке каркаса, а также его литье
без снятия моделировки со специальной огнеупорной
модели, компенсирующей усадку. По первому способу на
основную модель наносят разделительный слой вазели-
нового масла, а затем чертеж каркаса и прилегающие к
3* 67
нему участки модели закрывают пластинкой бюгельного
воска. Эта процедура выполняется в горячей воде, что
позволяет плотно расположить пластинку воска в каж-
дом участке модели. Затем на просвечивающий через
пластинку чертеж наливают тугоплавкий воск, из которо-
го моделируют кламмеры и другие детали каркаса. После
придания им необходимого размера и сечения окружаю-
щую их пластинку (снаружи и между деталями каркаса)
срезают острым шпателем, после чего каркас легко сни-
мают и корректируют воском с внутренней стороны (ще-
ли, стыки). После повторного наложения на модель уста-
навливают литники, с помощью которых моделировку
каркаса снимают с модели и отливают. Недостатком это-
го метода является возможность деформации элементов
каркаса во время снятия и формовки, а также усадка
при литье, что исключает широкое применение метода
для точного изготовления бюгельных и шинирующих
конструкций.
Наиболее перспективно моделирование цельнолитых
каркасов бюгельных и шинирующих конструкций на ог-
неупорных моделях, компенсирующих усадку отливок и
облегчающих их припасовку.
Моделирование каждой из деталей каркаса необходи-
мо осуществлять с учетом многих факторов, обеспечиваю-
щих в конечном итоге эффективность и качество функцио-
нирования каждой из них, а также расчетные сроки
пользования протезом. Широко применяемый метод про-
извольного моделирования путем нанесения расплавлен-
ного воска (наливки) или моделирования с помощью про-
фильной восковой проволоки требует более длительной
обработки каркаса после литья и в ряде случаев не обес-
печивает упругих свойств кламмеров или необходимой
жесткости отдельных частей каркаса. Несколько более
трудоемким, но в то же время значительно более эффек-
тивным является моделирование каркаса из готовых стан-
дартных восковых или пластмассовых заготовок, а также
получаемых из воска с помощью эластических матриц.
Применяемые в этом случае заготовки более точно соот-
ветствуют механическим характеристикам используемого
литейного сплава. При выборе сечения и размеров каж-
дой части каркаса и их моделировании целесообразно
также исходить из специальных расчетов и справочных
таблиц, приведенных в работах отечественных и зарубеж-
ных авторов [Соснин Г. П., 1966, 1971; Доронин А. А.,
1968; Шварц А. Д., 1968; Кулаженко В. И., Березов-
68
ский С. С, 1975; Панчоха В. П., 1981; Ney J. М., 1949,
1965; Graddok F., 1961; McCracken W., 1964, и др.].
Смоделированный каркас отливают непосредственно
на модели, поэтому проверить беспрепятственность его
введения и выведения, а также монолитность и отсутствие
щелей на внутренних стыках между отдельными частями,
аналогично снимаемым каркасам, не представляется воз-
можным. Учитывая особенности моделирования каркаса
на огнеупорной модели, при создании каждой из его час-
тей необходим тщательный контроль за надежностью их
соединения, особенно на стыках кламмеров с базисными
отростками, а последних — с дугой. Важное значение име-
ет плотность прилегания и приклеивания смоделирован-
ного каркаса к модели, а также выравнивание его поверх-
ности различными приемами (оплавление, смазывание
лаками и др.). От тщательности моделирования каркаса
зависит точность отливки, а также качество и класс чис-
тоты ее поверхности. Эффективность контроля повыша-
ется в случае применения увеличительных линз или би-
нокулярных микроскопов.
Припасовка отлитого каркаса на основную модель.
Припасовку каркаса, как и выполнение всех предыдущих
технических операций (подготовка к дублированию, пе-
ренос чертежа на огнеупорную модель и моделирование),
необходимо, производить только с учетом избранного на-
клона модели. Как отмечают С. Д. Шварц (1968) и дру-
гие авторы, только такая методика обеспечивает необхо-
димую точность припасовки каркаса на модель, а в даль-
нейшем и хорошую фиксацию протеза на опорных зубах.
Однако в действительности это правило соблюдается не
всегда. Чаще всего перечисленные выше технические опе-
рации осуществляются без учета наклона модели, при ее
горизонтальном положении на техническом столе. При
этом моделирование каркасов производится с помощью
произвольных наклонов модели (на глаз), что является
предпосылкой к различным ошибкам уже в самом начале
конструирования протеза. Полученный после литья кар-
кас также чаще всего подгоняется и накладывается на
модель, лежащую на плоскости зуботехнического стола,
т. е. практически при ее нулевом наклоне. В то же время
общеизвестно, что при горизонтальном положении моде-
ли линия обзора примет совершенно иное направление
на всех опорных зубах по сравнению с ранее полученным
при избранном наклоне модели. При этом наиболее вы-
пуклыми станут другие части опорных зубов. На каждом
69
из них изменится расположение опорной и удерживающей
зон. В связи с этим беспрепятственная припасовка и на-
ложение каркаса окажутся невозможны. Чтобы подогнать
каркас, техник будет вынужден значительно сошлифовать
внутреннюю поверхность всех элементов каждого клам-
мера: тела, отростка, стабилизирующих и удерживающих
частей. Окончание их после припасовки на модель при
ее нулевом наклоне, как правило, перемещается к линии
обзора или даже в опорную часть зуба. Припасованная
таким способом конструкция, естественно, не будет соот-
ветствовать произведенным ранее расчетам и в ряде слу-
чаев потребуется ее переделка.
В связи с этим особенно очевидна взаимосвязь и взаи-
мозависимость между лабораторными и~клиническими за-
дачами, а также настоятельная необходимость использо-
вания предложенной нами универсальной технической
подставки (см. рис. 15) или изготовления ее из гипса с
помощью установочной координатной планки (см. рис. 9)
либо другими способами.
При припасовке удерживающего плеча каждого клам-
мера особое внимание следует обращать на его придес-
невой край и окончание, которые не рекомендуется
сошлифовывать во избежание уменьшения глубины зах-
вата, или горизонтального отклонения. Заключительным
этапом является припасовка опорных частей каркаса в
окклюдаторе. Только после этого допускаются оконча-
тельная отделка каркаса и шлифование его наружной по-
верхности. Припасованный каркас должен точно соответ-
ствовать нанесенному ранее чертежу и иметь необходи-
мый зазор в области дуги и базисных отростков. С этой
целью с основной модели заранее удаляют прокладки и-
воск, которым были заблокированы поднутрения. Припа-
сованный и отшлифованный каркас накладывают на за-
гипсованную в окклюдатор модель и передают в клинику
для проверки в полости рта пациента.
Глава III
ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ
РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ФИКСАЦИИ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ
СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ КОНСТРУКЦИИ
Для фиксации съемных цельнолитых конструкций при-
меняют различные механические системы и приспособле-
ния, отличающиеся как в конструктивном отношении, так
70
и по способу соединения с опорными зубами и передаче
жевательного давления. К ним относятся кламмерная,
балочная, замковая, телескопическая системы и др. Па-
раллелометрия при применении этих систем производит-
ся с учетом конструктивных особенностей каждой из них,
принципа фиксации, состояния пародонта опорных зубов,
их количества, вида конструкции и др.
КЛАММЕРНАЯ СИСТЕМА
В настоящее время эта система получила широкое рас-
пространение как в нашей стране, так и за рубежом при
изготовлении съемных цельнолитых конструкций. Осно-
ванием явились фундаментальные исследования совет-
ских и зарубежных ученых: А. М. Гузикова (1952),
Г. П. Соснина (1966, 1971, 1981), А. Д. Шварца (1968),
Д. Н. Липшица (1969), А. Ф. Спирина (1971), Е. И. Гав-
рилова и Е. Н. Жулева (1973), В. И. Кулаженко и
С. С. Березовского (1975), В. П. Панчохи, В. П. Линника
и А. Н. Ленского (1975), В. П. Панчохи (1981), Н. W. Gil-
let (1923, 1927), F. S. Roach (1929, 1930, 1934, 1945), А. Е1-
brecht (1933, 1935), W. Balters (1935), В. Bonyhard (1938,
1941), J. M. Ney (1948, 1949, 1952, 1965) и др. В резуль-
тате исследований были созданы широко известные систе-
мы и отдельные конструкции кламмеров, а также их мо-
дификации ( Роуча, Балтерса, Нея, Гаврилова и Жулева,
Березовского, Аккера, Бонвиля, Рейхельмана, Джексона,
Де Вана, Кеннеди, Эльбрехта, Эллиота и др.).
Планируя съемную конструкцию с учетом ряда фак-
торов, специалист каждый раз сталкивается со сложной
задачей, от точного решения которой зависит выбор оп-
тимального типа кламмера. Как известно, особенности
цельнолитых конструкций требуют тщательного предва-
рительного расчета для точного расположения кламмера
на каждом опорном зубе. Решению этой проблемы спо-
собствует оснащение стоматологических поликлиник па-
раллелометрами, позволяющими провести изучение мо-
делей, выбрать оптимальное расположение линии обзора,
а также решить другие задачи. Знание назначения и
свойств каждого из элементов опорно-удерживающего
кламмера является основой их правильного расположе-
ния на опорном зубе. Планируя чертеж конструкции, врач
должен расположить все жесткие элементы над линией
обзора (рис. 16). И, наоборот, нанесенные на модель кон-
туры пружинящих элементов кламмера должны пересе-
71
Рис. 16. Кламмёрная фиксация,
а — накладка; б — тело; в — стаби-
лизирующая часть; г — ретенцион-
ное окончание; д — отросток клам-
мера.
кать линию обзора и отклоняться от нее в зависимости от
упругой деформации применяемого сплава, типа кламме-
ра, определения точки расположения окончания плеча
кламмера, выносливости опорных зубов и многих других
факторов. Типоразмер опорных зубов, их наклон и кри-
визна стенок также имеют большое значение для распо-
ложения удерживающих и опорных элементов кламмера,
особенно если учесть, что упругостью, а следовательно,
способностью проходить через выпуклые участки зуба
обладают только удерживающие окончания кламмера.
Расположение жестких, неэластичных элементов в удер-
живающих участках является грубой ошибкой, препятст-
вующей наложению протеза на челюсть или способствую-
щей смещению зубов и возникновению их подвижности.
Чаще всего ошибки в расположении элементов кламме-
ров и других частей каркаса связаны именно с недооцен-
кой поверхности каждого опорного зуба или недостаточ-
ным знанием материаловедения и свойств литых конст-
рукций.
Следует помнить, что при. наложении цельнолитого
кламмера на опорный зуб образуется система кламмер —
зуб. Ее оптимальное функционирование зависит от
многих условий как с биологической, так и с чисто техни-
ческой точек зрения. Однако при использовании кламмер-
ной системы фиксации нередко используются рекоменда-
ции, ведущие к ошибкам при изготовлении кламмеров.
Очень часто с целью создания массивной выемки под
удлиненную окклюзионную накладку сошлифовывают по-
верхность двух или трех жевательных бугров и изготав-
ливают искусственные коронки с массивной окклюзион-
ной выемкой, достигающей середины жевательной по-
верхности зуба. При этом исходят из имеющихся в
литературе данйых об отсутствии наклоняющего воздей-
ствия накладок, перекрывающих не менее половины же-
72
вательной поверхности зуба и передающих нагрузки па-
раллельно его продольной оси [Курляндский В. Ю., 1965;
Osborne J., Lammie G., 1974, и др.]. Однако, как показы-
вают клинические наблюдения, после изготовления и на-
ложения протеза в соответствии с указанными рекомен-
дациями, удлиненные накладки, имеющие форму широ-
кого клина, частично или полностью перекрывают
жевательные фиссуры и внутренние скаты жевательных
бугров. В результате жевательная поверхность премоля-
ров и моляров значительно уплощается.
Проведенные нами совместно с Э. Л. Алтуняном ис-
следования не подтвердили целесообразность изготовле-
ния удлиненной накладки и устранение с ее помощью
наклоняющего воздействия на зуб жевательной нагрузки.
На экспериментальных моделях во всех без исключения
случаях мы наблюдали отхождение концевой части удли-
ненных окклюзионных накладок от поверхности зуба и
сосредоточение контакта только в области соединения его
жевательной поверхности с апроксимальной, т. е. на реб-
ре зуба. Отклонение накладок от жевательной поверх-
ности при концевых дефектах зубного ряда сопровожда-
лось также образованием зазора большей или меньшей
величины. Учитывая имеющиеся данные о меньшей сме-
щаемости опорного зуба (в 30—50 раз) по сравнению с
податливостью слизистой оболочки, недостаточная обос-
нованность рекомендаций по изготовлению удлиненной
накладки при концевом дефекте зубного ряда очевидна.
Существующие в литературе сведения о наиболее целе-
сообразной форме окклюзионной выемки и величине угла
ее наклона по отношению к жевательной поверхности зу-
бов в случае расположения накладки со стороны дефекта
также свидетельствуют о нерациональности и неэффек-
тивности конструкций протезов с удлиненными окклюзи-
онными накладками [Шварц С. Д., 1968; Бетельман А. И.,
1974; Соснин Г. П., 1971, 1981, и др.].
Для предотвращения наклоняющего действия имеют-
ся соответствующие расчеты и рекомендации по конст-
руированию накладки небольшого размера и расположе-
нию ее на поверхности зуба, удаленной от дефекта (со
стороны соседнего зуба). Наклоняющее действие нагруз-
ки на опорный зуб в этом случае нейтрализуется сопро-
тивлением рядом расположенного зуба. Все изложенное
несомненно подтверждает необходимость специальных
расчетов при изготовлении каждого элемента кламмера
для его наиболее рационального расположения. С учетом
73
жесткости хромокобальтовых сплавов минимальная дли-
на и толщина окклюзионной накладки (в пределах
3x2,5 мм) на большинстве зубов вполне оправданна. Это
имеет существенное значение при выборе участка для рас-
положения накладки на опорной поверхности зуба без
нарушения формы его жевательной поверхности. Рельеф
жевательной поверхности в ряде случаев благоприятст-
вует расположению окклюзионной накладки в пределах
естественной эмалевой ямки, имеющейся с каждой сто-
роны продольной жевательной фиссуры. При этом не тре-
буются препарирование зуба и нарушение формы его
жевательной поверхности. Не менее отрицательные по-
следствия наблюдаются и в случаях изготовления удли-
ненной накладки на резцах или клыках. При этом избы-
точно моделируют оральную стенку, создавая в искусст-
венной коронке глубокое ложе, достигающее продольной
оси зуба. В итоге коронка, изготовленная на клык, при-
обретает форму премоляра, на резец — форму клыка, что
способствует перегрузке этих зубов. Оптимальной поверх-
ностью для препарирования и моделирования клыков и
резцов под накладку является участок оральной стенки
над зубным бугорком. Создаваемая над бугорком неболь-
шая выемка способствует устойчивости и эффективному
расположению накладки, а также максимальному сохра-
нению формы и функции резцов и клыков.
Во многих случаях недооценивается топография опор-
ной зоны при изготовлении непрерывного кламмера на
жевательных зубах. Наиболее типичной ошибкой являет-
ся полное или частичное расположение кламмера в удер-
живающей, или пришеечной, части зуба, т. е. под линией
обзора, например на нижней челюсти.
Важным моментом является подбор поперечного се-
чения элементов кламмера. Это необходимо для создания
достаточной жесткости накладки, тела и стабилизирую-
щей части при передаче жевательных нагрузок, а также
для достижения упругого действия удерживающих окон-
чаний плеч кламмера.
В этой связи применение эластичных матриц («Фор-
модент» и др.) или использование полимерных заготовок
кламмеров, выпускаемых некоторыми зарубежными фир-
мами, значительно упрощает и ускоряет моделирование
кламмеров и других деталей каркаса. Профиль и сечение
этих заготовок рассчитаны заранее с учетом механиче-
ских свойств хромокобальтовых сплавов, обладающих
различной твердостью и упругостью в зависимости от их
74
химического состава («Виптам», «Тиокониум», «Визил»,
«Дентитан», «Svedion», «Duralium» и др.).
С. Д. Шварц (1968) отмечает, что одну и ту же мат-
рицу нельзя применять для золотых и хромокобальтовых
сплавов, учитывая необходимость получения разных се-
чений элементов кламмера в каждом случае. Поэтому оп-
тимальным вариантом при изготовлении цельнолитых
конструкций является использование комплексов, вклю-
чающих определенный хромокобальтовый сплав и соот-
ветствующий ему набор заготовок или матрицу.
Применение матриц, а также стандартных полимер-
ных заготовок тем не менее требует расчета и вдумчиво-
го подхода при моделировании из них кламмеров и дру-
гих деталей каркаса. Очень часто имеют место техниче-
ские ошибки, связанные с игнорированием расчетов
радиуса плеча кламмера [Соснин Г. П., 1981] и непра-
вильным размещением его удерживающего окончания.
Вместо расположения последнего у найденной при парал-
лелометрии ретенционной точки его нередко размещают
на линии обзора, т. е. наибольшей выпуклости зуба. До-
вольно часто по аналогии с гнутым (проволочным) пле-
чом литому плечу кламмера также придают У-образную
форму с выведением его удерживающего окончания в
опорную зону. В этих случаях припасовка готового плеча
кламмера сопровождается значительным сошлифовыва-
нием его внутренней поверхности и потерей фиксирующих
свойств. Наиболее частой ошибкой является пересечение
диагонально приподнятой линии обзора и размещение
жестких элементов кламмера (стабилизирующая часть,
тело и отросток) в удерживающей части зуба. Такие
ошибки, как ни странно, чаще всего допускаются при из-
готовлении хорошо известного кламмера Аккера, что сви-
детельствует об отсутствии четкой дифференциации эле-
ментов каждого кламмера на жесткие, или неэластичные,
которые во всех без исключения случаях следует распо-
лагать в опорной зоне, и на пружинящие, которые долж-
ны находиться в удерживающей зоне. Только последние,
как отмечает В. Н. Копейкин (1977), могут пересекать
линию обзора и оканчиваться у ретенционной точки. Иг-
норируются также различные размеры коронковой части
зубов (типоварианты). Вследствие этого наложение круп-
ных стандартных заготовок на мелкие зубы, как уже от-
мечалось, часто приводит к необоснованному У-образно-
му изгибу плеча и выведению его окончания через линию
обзора в опорную зону. Размеры накладки (длина и ши-
75
рина) также не соответствуют величине эмалевых ямок
на жевательных зубах, вследствие чего накладки неред-
ко значительно перекрывают окклюзионную поверхность
зуба. По-видимому, многие устаревшие штампы для из-
готовления матриц, созданные более 15—20 лет назад,
нуждаются в пересмотре с учетом современных пред-
ставлений о топографии каждого элемента кламмера на
опорном зубе и типоразмера зуба.
Во всех случаях моделирования чрезмерно удлинен-
ные элементы кламмерной заготовки необходимо укора-
чивать перед наложением на опорный зуб. В первую оче-
редь это относится к удлиненной окклюзионной накладке.
Только после ее укорочения создается возможность для
правильного размещения заготовки на опорном зубе и
расположения тела, отростка и стабилизирующих эле-
ментов кламмера над линией обзора. Чрезмерно длинные
плечи восковой заготовки также подлежат укорочению
с учетом размера (типоварианта) зуба. При этом необхо-
дима коррекция удерживающих окончаний с учетом
применяемого сплава, размера и функционального сос-
тояния каждого опорного зуба и других факторов. Целе-
сообразно использование имеющихся рекомендаций и
справочных таблиц, разработанных Г. П. Сосниным
(1966, 1971, 1981), С. Д. Шварцем (1968), В. П. Панчо-
хой (1981) и др.
Широкое использование кламмеров системы Нея при
изготовлении цельнолитых каркасов из хромокобальто-
вых сплавов оставило открытым вопрос о возможности
применения цельнолитых конструкций с Кламмерами не-
которых других типов и систем. Критические замечания
в отношении кламмеров системы Нея без каких-либо ре-
комендаций об использовании других кламмеров также
свидетельствуют о неопределенности области их приме-
нения и целесообразности пересмотра показаний к их вы-
бору в зависимости от использования сплавов и методов
изготовления каркасов. Высокий модуль упругости, боль-
шая твердость и относительно низкий (по сравнению с зо-
лото-платиновым сплавом) предел текучести хромоко-
бальтовых сплавов требуют тщательных расчетов при из-
готовлении из них каркасов с опорно-удерживающими
Кламмерами различных систем и типов. В этой связи оп-
равданна разработка новых кламмеров, например II, III,
IV и V типов системы Нея, на фоне большого арсенала
кламмеров, предложенных задолго до внедрения в зубо-
протезную технику нержавеющей стали и хромокобаль-
76
товых сплавов. Чисто механический подход к использо-
ванию кламмеров некоторых других систем и типов не
решает затронутой проблемы. Мы имеем в виду примене-
ние разработанного в лабораториях J. М. Ney Company
метода наклона модели и измерительных стержней для
проведения параллелометрии в случаях литья каркасов
с Кламмерами, не вошедшими в систему Нея. Существен-
ное значение имеют и обнаруженные рядом авторов за-
кономерности, связанные с кривизной стенок опорных зу-
бов и их наклоном, а также варианты расположения ли-
нии обзора.
Проведенные нами исследования показали, что некото-
рые широко известные кламмеры (Бонвиля, Рейхельма-
на, Джексона и др.) не могут быть применены при дис-
тальном или медиальном наклоне опорных зубов и диаго-
нальном расположении линии обзора из-за отсутствия
достаточной опорной зоны для размещения их жестких
элементов. Оптимальное расположение отдельных клам-
меров также не достигается при вестибулярном или
оральном наклоне опорных зубов и высоком или низком
расположении линии обзора. Аналогичная ситуация скла-
дывается и при попытках использования этих кламмеров
при комбинированных наклонах опорных зубов. Опти-
мальное конструирование большинства кламмеров дости-
гается только на вертикально расположенных зубах и
срединном варианте линии обзора. При этом горизон-
тальное отклонение удерживающих окончаний кламмеров
не всегда является достаточным для удержания протеза
и находится в прямой зависимости от анатомических осо-
бенностей зуба (типоразмер, кривизна стенок и др.). Оп-
ределенный эффект может быть достигнут при комбина-
ции кламмеров различных систем с отдельными Кламме-
рами системы Нея. В целом же перспективы применения
некоторых систем и типов кламмеров связаны с исполь-
зованием искусственных коронок и конструкционных ма-
териалов с высокой пластичностью и большей упругостью.
БАЛОЧНАЯ СИСТЕМА
Эта система представляет собой опорные штанги, или
рельсы ( по ранее применявшейся терминологии). Ее раз-
работку связывают с именами С. Rumpel, Н. Schroder и
др. Система включает несъемную (несущую) и съемную
(несомую) части. Несъемная часть представляет собой
балку, или штангу, с прямоугольным или эллипсовидным
77
сечением, соединенную с металлическими коронками,
фиксированными на опорных зубах. Располагают балки
во фронтальном, сагиттальном, фронтально-сагиттальном
направлениях и по дуге, чем достигается выраженный
шинирующий и стабилизирующий эффект. Съемная часть
представлена обычно бюгельным протезом, в базисах ко-
торого имеются пазы или контрштанги, точно повторяю-
щие профиль балок. Наличие крупных зубов и достаточ-
ного межальвеолярного пространства облегчает располо-
жение балки с коронками и протеза с искусственными
зубами. Применение этой системы требует большой точ-
ности при подготовке как несъемной, так и съемной час-
тей протеза. Во всех случаях показано изучение диагнос-
тической модели, в том числе и предварительная парал-
лелометрия, с помощью которой можно определить путь
введения всей системы. При балочной системе фиксации
возможен только прямой путь введения и снятия съемного
протеза, что повышает требования к точности его изго-
товления. Нередко штанги (а соответственно и контр-
штанги) бывают значительной длины, что требует еще
большей тщательности при работе. В связи с этим во всех
случаях целесообразно составлять единую программу по-
этапного изготовления конструкции (несущей и несомой
частей).
Препарирование опорных зубов необходимо произво-
дить с учетом разметки диагностической модели в парал-
лелометре. Моделирование зубов также целесообразно
контролировать с его помощью. После припасовки коро-
нок повторно определяют центральную окклюзию и сни-
мают слепок. Гипсовую модель с коронками фиксируют в
окклюдатор для моделирования балки. Высоту межаль-
веолярного пространства распределяют с учетом после-
дующего изготовления съемной конструкции. Балку от-
ливают из хромокобальтового сплава. На ее концах це-
лесообразно заранее смоделировать небольшие захваты
для точной установки на опорные коронки и увеличения
площади спайки. После соединения коронок с балкой эти
участки тщательно обрабатывают и изготавливают контр-
штангу. Каркас бюгельного протеза моделн|ццот с уче-
том расположения контрштанги. Он может быть отлит
отдельно или совместно с контрштангой. Чаще всего
контрштанги изготавливают методом штамповки. Для
точного и качественного изготовления штанг и контр-
штанг предложены различные приемы и приспособле-
ния, разработанные С. Rumpel, Е. Dolder; Л. М. Демне-
78
ром, Ю. В. Чижовым, С, И. Падарьяном; В. Ф. Квасо-
вым и др.
Припасовку конструкции с балочной системой фикса-
ции производят поочередно: вначале несъемную часть, а
затем съемную. Фиксируют обе части одновременно, что-
бы исключить их смещение и непараллельность. Иногда
для усиления фиксации съемной конструкции на верхней
челюсти применяется комбинированная фиксация с по-
мощью дополнительного изготовления в протезе 1—2
удерживающих кламмеров.
ЗАМКОВАЯ СИСТЕМА
Замковое устройство (атачмен) состоит из двух плот-
но сочленяющихся частей (рис. 17). Одна из них укреп-
ляется на опорном зубе с помощью вкладки, полукорон-
ки или коронки, другая соединяется со съемным проте-
зом. При наложении протеза на челюсть происходит
соединение сочленяющихся частей устройства. В резуль-
тате осуществляются фиксация и передача жевательного
давления на опорный зуб. Замковую систему применяют
для фиксации съемных протезов, в том числе съемных
мостовидных. На примере их изготовления можно рас-
смотреть этот вид фиксации протезов. При включенном
дефекте зубного ряда, например | , несъемную зам-
15 7
ковую часть протеза можно изготовить с опорой на вклад-
ку, полукоронку или коронку.
Следует учитывать, что применение замковой системы
фиксации требует большой точности при изготовлении
как опорных частей, так и съемной конструкции. В связи
с этим необходимо предварительное изучение диагности-
ческих моделей в параллелометре для оценки опорных
зубов и определения пути введения. С учетом разметки
диагностической модели в параллелометре в опорных зу-
бах формируют полости для вкладок или препарируют
эти зубы для изготовления полукоронок или коронок.
После изготовления рабочей и вспомогательной моделей
и определения центральной окклюзии фиксируют модели
в окклюдаторе и моделируют вкладку или другие конст-
рукции, выбранные для фиксации несъемной части зам-
ка. При установке замка во вкладку главным условием
является соблюдение строгой параллельности его частей
для их последующего беспрепятственного сочленения или
наложения съемного протеза. С этой целью после моде-
79
Рис. 17. Замковая конструкция,
а — несъемная часть; б — съемная.
лирования вкладок в опорных зубах устанавливают мо-
дель в параллелометр в соответствии с избранным на
диагностической модели путем введения, используя из-
бранный врачом метод его повторного воспроизведения.
В восковых вкладках создают полости для размещения
вкладочной (несъемной) части замка. Подбирают соот-
ветствующий стержень для установки частей замка и
фиксируют его на кронштейне параллелометра. Укрепля-
ют на стержне вкладочную часть замка и устанавливают
ее с помощью стержня во вкладке. Шпателем заливают
воском все щели, добиваясь монолитного соединения не-
съемной части замка со вкладкой. Извлекают стержень
параллелометра, устанавливают на него несъемную часть
второго замка, затем, не меняя положения гипсовой мо-
дели, подводят стержень ко второй вкладке и аналогич-
ным образом укрепляют вкладочную часть второго зам-
ка. Излишки воска тщательно удаляют с замков. С конт-
рольной целью повторно вводят стержень в первый
замок, затем во второй, чтобы убедиться в их параллель-
ности в обеих вкладках. Устанавливают в каждую вклад-
ку литник (лучше металлический, предварительно покры-
тый воском). С помощью литников извлекают восковые
вкладки и осматривают их, тщательно проверяя все сты-
ки с замком и отсутствие щелей. Формуют и отливают
вкладки.
Аналогичным образом можно установить несъемную
часть замка на смоделированную полукоронку или корон-
80
ку. Отлитые вкладки после припасовки на модели прове-
ряют в полости рта. Затем устанавливают их на модель,
вводят съемные части замков и изготавливают одним из
существующих способов промежуточную часть мостовид-
ного протеза. Наложение готового протеза необходимо
производить одновременно с фиксацией вкладок на це-
мент, чтобы нивелировать возможные перекосы и незна-
чительное отклонение от параллельности.
Известны и другие способы соединения вкладочной
части замка со вкладкой, например методом паяния.
В этих случаях для подгонки несъемной части замка в
отдельно отлитую вкладку предусмотрена установка пря-
мого наконечника непосредственно на кронштейн парал-
лелометра с целью параллельной расточки ложа во
вкладках и параллельной установки замков (с помощью
стержня) перед пайкой. Вместо параллелометра приме-
няют также специальные фрезерные установки. Для пре-
дупреждения затекания припоя в ложе замка перед пай-
кой устанавливают графитовый стержень, придавая ему
конфигурацию съемной части замка. Этот метод более
трудоемок. Тем не менее при известном навыке он позво-
ляет получить удовлетворительные результаты.
При применении замкового крепления возможен толь-
ко прямой путь введения и выведения протеза. По мне-
нию Е. М. Гаврилова (1973), замковые устройства можно
применять только при высокой коронке зуба и малом
объеме полости пульпы. Имеется в виду необходимость
изготовления достаточно массивной вкладки для разме-
щения готовой несъемной части замка.
Уменьшение размеров замка сопряжено с нежелатель-
ным изменением его механических свойств. По аналогии
с изложенными методами можно отлить цельнолитой кар-
кас бюгельного протеза с предварительно установленной
на нем (с помощью параллелометра) съемной частью
замка. Возможна также установка съемной части замка
на отдельно отлитом каркасе. Установка и подгонка при
этом производится с помощью параллелометра или пор-
тативных стоматологических фрезерных установок. По-
догнанную часть замка укрепляют на каркасе (под конт-
ролем параллелометра) и припаивают к нему общепри-
нятым способом. После атачменов Чейса наибольшую
известность получили замковые системы «Cendres Meta-
ux SA», «Krupp», «Dentaurum», «Wironium», «Ceka»,
«Bego» и др.
81
ТЕЛЕСКОПИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Эта система представляет собой конструкцию из двух
надвигающихся коронок, из которых внутренняя (опор-
ная), не имеющая экватора и жевательных бугров, фик-
сируется цементом на зубе, а наружная имеет соответст-
вующую анатомическую форму и специальное фиксирую-
щее приспособление, с помощью которого она укрепляет-
ся в съемном протезе. Разработаны различные варианты
этих фиксирующих приспособлений. В частности, для
бюгельных протезов наиболее перспективны варианты
изготовления каркасов с литыми (облицованными) ко-
ронками, кольцевидными опорными накладками или по-
лукоронками.
В съемном протезе может быть от одной до несколь-
ких пар телескопических коронок. Применение диагности-
ческих моделей и параллелометрии является обязатель-
ным условием точного расчета и изготовления конструк-
ций с телескопической системой фиксации. Особенностью
их является выбор единого пути введения для опорных
коронок и съемного протеза. При этом возможен только
прямой путь введения в отличие от протезов, фиксация
которых осуществляется с помощью кламмеров. Радиаль-
ный путь введения в связи с особенностью телескопиче-
ского сочленения практически невозможен. Изготовление
съемного протеза и телескопических коронок, с учетом
единого пути введения, обеспечивает соосность как съем-
ной, так и несъемной частей телескопической системы и
беспрепятственное наложение протеза. Его выведение
выполняется строго по траектории, обратной пути введе-
ния. Показано также предварительное депульпирование
опорных зубов (включая и параллельно расположенные)
в связи со значительным снятием твердых тканей при из-
готовлении двух коронок на каждый зуб. Препарирование
производится с учетом единого пути введения и разметки
зубов на диагностической модели. Все коронки модели-
руются также под контролем параллелометрии. Установ-
ка и фиксация съемных коронок в восковой базис протеза
не представляют трудностей. Их коррекция обычно про-
изводится повторным снятием и наложением базиса на
модель (с опорными коронками). Проверка конструкции
съемного протеза в полости рта выполняется с особой
тщательностью, так как установку опорных коронок и на-
ложение протеза следует производить с учетом единого
пути введения.
82
При изготовлении бюгельного протеза с телескопиче-
ской системой фиксации припасовка съемных (наруж-
ных) коронок к отдельно отлитому каркасу осуществля-
ется в параллелометре. После спайки коронок с каркасом
его проверяют в полости рта вместе с несъемными корон-
ками. Наряду с параллелометрией важное значение для
точного изготовления конструкции с телескопической си-
стемой фиксации имеет определение центральной окклю-
зии при изготовлении каждой из ее частей. Фиксация
опорных коронок на цемент чаще всего производится од-
новременно с наложением готового съемного протеза.
Типоразмер зубов имеет существенное значение при
определении показаний к выбору системы фиксации съем-
ного протеза. Использование мелких зубов в связи со
значительным препарированием твердых тканей под двой-
ные коронки представляет очень сложную задачу. При
чрезмерно высоких коронках опорных зубов показано из-
готовление несъемных коронок с пришеечным уступом и
телескопическими кольцами, укрепляемыми в съемном
протезе. Это упрощает монтаж и наложение телескопи-
ческой системы в соответствии с избранным путем вве-
дения. По мнению Е. И. Гаврилова (1966), на верхней
челюсти хороший эффект достигается только с помощью
полных телескопических коронок, а сочетание их с теле-
скопическими кольцами эффективно лишь на нижней че-
люсти.
Существенное значение имеет применение телескопи-
ческой системы фиксации в челюстно-лицевой ортопедии.
Общеизвестно, что восстановительное лечение после ча-
стичной резекции челюсти представляет сложную, много-
плановую задачу. Применение телескопических коронок
позволяет в ряде случаев наиболее эффективно решить
проблему фиксации и выбора лечебной конструкции. Во-
просам врачебной тактики при выборе рациональной вос-
становительной конструкции, изучению показаний и про-
тивопоказаний к применению телескопической системы
фиксации посвящены работы ряда отечественных и
зарубежных авторов [Щербаков А. С., 1965; Пясец-
кий М. И., 1975; Дымкова В. Н., 1987; Bottger Н., 1968,
и др.].
Совершенствование методов точного литья и разра-
ботка высокопрочных сплавов открывают широкую пер-
спективу для изготовления цельнолитых съемных и не-
съемных конструкций с использованием изложенных вы-
ше методов фиксации.
83
Глава IV
ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ
СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ КОНСТРУКЦИИ
СЪЕМНЫЕ ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ
ПРИ ЧАСТИЧНЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ
При изготовлении съемных протезов (кроме бюгель-
ных) параллелометрия, как правило, не проводится. Це-
лесообразность ее применения также не отмечена в боль-
шинстве учебных пособий и руководств. Считается, что
все вопросы, связанные с наложением съемных пласти-
ночных протезов, должны решаться на заключительном
этапе. В результате припасовка готовых пластиночных
протезов достигается за счет большего или меньшего со-
шлифовывания внутренней поверхности базиса и искус-
ственных зубов. Эта манипуляция осуществляется с по-
мощью копировальной бумаги и фрезы. При этом врач
никогда заранее не знает, в каком направлении лучше
всего припасовывать протез. Как правило, интуитивно
выбирают и подгоняют вначале одну сторону протеза, а
затем другую. По существу врач фактически определяет
путь введения протеза непосредственно в полости рта па-
циента, причем его поиск осуществляется на глаз за счет
значительной расточки базиса и подгонки кламмеров.
Общеизвестно, что в ряде случаев имеется несколько ва-
риантов пути введения протеза. Оптимальный же из них
можно определить только с помощью параллелометра.
В случаях чрезмерного сошлифовывания базиса про-
изводится так называемая перебазировка. Применяю-
щиеся для этой цели самотвердеющие пластмассы отли-
чаются по цвету, имеют повышенную пористость, плохо
шлифуются и полируются. По мнению В. Н. Копейкина
(1986), перебазировка, как способ коррекции неприемле-
ма, так как обусловливает наложение заведомо некаче-
ственного протеза.
Особенно трудоемка и нецелесообразна подобная ме-
тодика при изготовлении и припасовке съемных иммеди-
ат-протезов. Известна специальная методика, с помощью
которой вначале изготовляют и припасовывают базис
протеза (без искусственных зубов и кламмеров). Его под-
гонку осуществляют до удаления зубов. В дальнейшем
на базис устанавливают кламмеры и искусственные зубы.
Однако, как показывают клинические наблюдения, пред-
варительная подгонка базиса, предложенная для облег-
84
чения припасовки готового иммедиат-протеза, малоэф-
фективна. В действительности причиной затруднительной
припасовки готового протеза является не базис протеза,
а отсутствие предварительного изучения модели в парал-
лелометре и выбора пути введения протеза, а также сме-
щение кламмеров при паковке пластмассы. Имеет значе-
ние увеличение границ базиса в готовом протезе, так как
пластмасса при паковке заполняет поднутрения, которые
не блокируются при изготовлении съемных пластиночных
протезов. Крайне отрицательную роль для беспрепятст-
венной припасовки и наложения протеза играет смещение
кламмеров. Как известно, при изготовлении съемных про-
тезов чаще всего применяется более легкий и удобный
способ обратной, или переходной, гипсовки. В результате
после выплавления воска и раскрытия кюветы кламмеры
«переходят» из одной половины кюветы в другую. Во
время паковки пластмассы кламмеры вновь возвраща-
ются в прежнюю часть кюветы. При этом они неизбежно
смещаются и принимают несколько иное пространствен-
ное положение, так как между половинами кюветы (при
компрессионном методе паковки) всегда имеется про-
слойка пластмассы. Чем толще эта прослойка, тем боль-
ше смещены кламмеры. В результате припасовка гото-
вого протеза в ряде случаев превращается в сложную и
трудоемкую задачу, что недопустимо, особенно при изго-
товлении иммедиат-протезов [Варес Э. Я., Павленко А. В.,
Шевченко В. И., 1985; Штейнберг А. X., 1986].
Однако, как показали наши наблюдения, главной
причиной длительной и иногда безуспешной припасовки
съемных пластиночных протезов является отсутствие
предварительных расчетов и измерений модели с помо-
щью параллелометрии как в клинике, так и в лаборато-
рии. Таким образом, несмотря на то что пластиночные
протезы применяются наиболее часто, их изготовление
производится на глаз, без предварительных расчетов, ко-
торые наиболее точно можно произвести при параллело-
метрии. Учитывая, что для фиксации пластиночных про-
тезов чаще всего применяют проволочные кламмеры,
имеющие наибольшие пружинящие свойства, проведение
параллелометрии возможно в ограниченном объеме.
В большинстве случаев необходимо решить две задачи:
определить оптимальный путь введения протеза и нане-
сти линию обзора.
С целью надежной фиксации кламмеров и предупреж-
дения их смещения наиболее целесообразно использовать
85
усовершенствованный нами способ прямой гипсовки
кламмеров1. Плечи кламмеров при проведении прямой
гипсовки не пригипсовывают непосредственно к вестибу-
лярной поверхности опорных зубов, а отдельно фиксиру-
ют в гипсовом валике, что исключает их смещение при
паковке. С этой целью перед прямой гипсовкой вестибу-
лярную поверхность всех гипсовых опорных зубов сре-
зают от окклюзионной поверхности до шейки, т. е. ана-
логично подготовке зубов к непрямой, или переходной,
гипсовке. Затем производится гипсовка протеза в основа-
ние кюветы. При этом плечо кламмера со всех сторон
закрывают жидким гипсом, после чего для упрочнения,
как обычно, создается гипсовый валик. Этот метод спо-
собствует надежной фиксации кламмера, в том числе ли-
того с двумя плечами и окклюзионной накладкой (загип-
совываются одно плечо и накладка). В результате припа-
совка протеза с учетом пути введения производится легко
при любом количестве кламмеров. Эта же методика обес-
печивает беспрепятственное наложение съемных пласти-
ночных протезов с литыми опорно-удерживающими Клам-
мерами, или так называемых протезов облегченного типа,
которые обычно применяются редко из-за сложной при-
пасовки в связи со смещением кламмеров в готовом про-
тезе.
Как правило, в протезах облегченного типа ранее при-
менялись в основном только кламмеры Аккера. Однако
при непараллельности и наклонах опорных зубов приме-
нение этих кламмеров ограничено. В связи с этим нами
совместно с Г. А. Молчановой была изучена возможность
применения кламмеров системы Нея при изготовлении
пластиночных протезов облегченного типа. С этой целью
50 больным с различными вариантами частичных дефек-
тов зубных рядов было изготовлено 67 пластиночных про-
тезов облегченного типа, в которых использовались толь-
ко кламмеры системы Нея. В каждом случае модели изу-
чались в параллелометре с применением метода наклона.
Определялись оптимальный наклон модели и горизон-
тальное отклонение удерживающих окончаний кламмеров
на каждом опорном зубе (с учетом нанесенной линии
обзора). В результате во всех без исключения случаях
наблюдалось беспрепятственное наложение готовых про-
тезов, так как был заранее найден путь введения, кото-
рый учитывался при их изготовлении. Нами установлено,
что существующие показания к применению каждого из
1 Удостоверение ММСИ № 401 от 2.06.87 г.
86
кламмеров системы Нея для бюгельных протезов иден-
тичны для применения таких кламмеров в съемных пла-
стиночных протезах облегченного типа. Литье кламмеров
осуществлялось без огнеупорной модели. Припасовка их
нак модель достигалась легко, так как во всех случаях
учитывался наклон модели с помощью стандартной тех-
нической подставки (см. главу II).
Положительные результаты, полученные нами во всех
без исключения случаях при изготовлении иммедиат-про-
тезов и конструкций облегченного типа, с учетом данных
параллелометрии, позволяют сделать вывод об ее уни-
версальности и рекомендовать для изготовления пласти-
ночных протезов при частичных дефектах зубных рядов.
СЪЕМНЫЕ ШИНИРУЮЩИЕ КОНСТРУКЦИИ
При пародонтите, как известно, проводится комплекс-
ное лечение с применением терапевтического, физиотера-
певтического, хирургического, ортодонтического, ортопе-
дического и других видов лечения.
Современное ортопедическое лечение заключается в
устранении вторичных (блокирующих) деформаций, вос-
становлении окклюзионных взаимоотношений и шиниро-
вании с помощью съемных и несъемных шинирующих
протезов и шин.
Изготовление съемных цельнолитых шин для постоян-
ного шинирования требует тщательного анализа и изу-
чения зубочелюстной системы у каждого больного паро-
донтитом. Для выбора стационарной конструкции имеет
значение устойчивость каждого зуба, степень поражения
его опорного аппарата, а также выраженность патологи-
ческих изменений в каждом участке зубного ряда вслед-
ствие недостаточной выносливости пародонта зубов, рас-
положенных в различных функционально-ориентирован-
ных группах. Во всех случаях требуется тщательная
оценка каждого участка предполагаемого протезного ло-
жа и условий для шинирования с учетом существующих
показаний к выбору конструкций и принципов их изго-
товления. В этом отношении, как уже указывалось, важ-
ную роль играет изучение диагностических моделей и,
при необходимости, их предварительная параллеломет-
рия. На диагностических моделях отмечают цветным ка-
рандашом или фломастером участки зубов, подлежащие
сошлифовыванию или обязательному препарированию
(при изготовлении коронок и др.). Разметка этих моде-
87
лей в параллелометре, а также анализ результатов обс-
ледования пациента позволяют в каждом случае соста-
вить план лечебных мероприятий по подготовке полости
рта к шинированию, а также по его непосредственному
осуществлению с учетом стадии и характера течения за-
болевания у каждого конкретного пациента. Итогом под-
готовки является возможность изготовления избранной
шинирующей конструкции для постоянного лечения.
Перед получением слепка для изготовления основной
модели в ряде случаев производится специальная подго-
товка зубов: пришлифовка отдельных бугров на зубах
противоположной челюсти при блокировании ими выем-
ки для окклюзионной накладки или участка расположе-
ния окклюзионной перемычки, снятие на апроксимальных
поверхностях опорных зубов отдельных эмалевых высту-
пов или нависающих углов, препятствующих наложению
кламмера, создание выточек на резцах для расположе-
ния зацепных крючков и др. В итоге создается возмож-
ность для получения тщательно подготовленной основной
модели. После ее получения и определения центральной
окклюзии целесообразно изучение моделей в окклюдато-
ре-анализаторе для оценки итогов подготовки зубных ря-
дов и уточнения последующих задач.
Следующим важным этапом является параллеломет-
рия. При ее проведении необходимо учитывать некото-
рые особенности, характерные для изготовления цельно-
литой шины. В частности, при определении пути введе-
ния протеза из всех изложенных выше методов паралле-
лометрии показан метод наклона модели. Современный
уровень литейного производства, наличие методов, ком-
пенсирующих усадку, позволяет изготовить литую конст-
рукцию практически любой сложности. Включение в шину
всех зубов на челюсти требует изготовления значи-
тельного количества опорных, удерживающих, шинирую-
щих и других элементов. Естественно, что при этом воз-
растает трудоемкость работы как на клинических, так и
на лабораторных этапах. В клинике это прежде всего
увеличенный объем исследований при параллелометрии
и планировании конструкции, особенно при шинировании
всего зубного ряда. Только оптимальное решение таких
вопросов, как распределение жевательной нагрузки с
учетом состояния опорного аппарата каждого зуба, вы-
бор шинирующих и фиксирующих элементов и способа
их соединения, учет эстетических запросов пациента и
др., требующих предельно точного анализа всего зубного
88
Рис. 18. Расположение ретенционной точки в зависимости от кривиз-
ны зуба.
ряда и протезного ложа, может способствовать успеху ле-
чения.
Для выбора направления введения конструкции мно-
гие авторы [В. Н. Копейкин, 1967; Шварц С. Д., 1968;
Roth G., 1942] рекомендуют широко применять зареко-
мендовавшие себя с положительной стороны логические
приемы, основанные на большом количестве наблюдений
и измерений. В частности, при заднем наклоне модели
наложение, как уже упоминалось в III главе, будет осу-
ществляться спереди назад. При левом положении мо-
дели на столике параллелометра (левый наклон) нало-
жение шины будет производиться справа налево, а при
наклоне модели вправо — наоборот.
В. Н. Копейкин (1977) и другие авторы подчеркивают
значимость этих принципов, отмечая, что шину наклады-
вают на зубной ряд со стороны, противоположной накло-
ну модели, и что это правило должен соблюдать как
врач на этапе проверки и наложения конструкции, так и
техник на всех лабораторных этапах: блокировании под-
нутрений, моделировании каркаса и подгонке его на
модели (после литья). Это правило необходимо разъяс-
нять также каждому пациенту при наложении съемной
конструкции.
Заканчивают изучение модели в параллелометре по-
иском ретенционных точек для размещения удерживаю-
щих окончаний кламмеров (рис. 18). После параллело-
метрии производят зарисовку съемной шинирующей кон-
струкции на основной модели.
При генерализованном пародонтите, осложненном ча-
стичным вторичным отсутствием зубов, ортопедическое
лечение затруднено в связи со снижением или полным
отсутствием резервных возможностей у зубов и наруше-
нием силовых взаимоотношений между зубными рядами.
89
Требуются тщательный анализ и большой опыт для вы-
бора, точного расчета и изготовления конструкции, кото-
рая бы одновременно разрешала большой комплекс за-
дач. По данным В. Н. Копейкина (1977), при атрофии
костной ткани II и III степени только включение в еди-
ный блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно
перераспределить жевательное давление, передающееся
с базиса протеза на оставшиеся на челюсти зубы. При-
меняемые при этом шины-протезы должны сбалансиро-
вать распределение жевательного давления между отдель-
ными зубами или их функционально ориентированными
группами на каждой из челюстей, а также по возможнос-
ти выравнять силовые взаимоотношения между че-
люстями.
Следовательно, как отмечает указанный автор, в кон-
струкциях шин-протезов должно быть предусмотрено ни-
велирование всех факторов и условий, ведущих к пере-
грузке как опорных зубов, так и зубов-антагонистов. Ре-
шение этой многоцелевой задачи достигается путем
тщательного анализа и оценки опорных возможностей
каждого элемента протезного поля и выбора наиболее
рационального способа шинирования. При этом наиболее
показано комплексное использование съемных и несъем-
ных шинирующих протезов для получения стабилизиру-
ющего эффекта. Таким образом, в этих случаях необхо-
димо маневрирование всеми известными приемами, ни-
велирующими перегрузку и выравнивающими силовые
взаимоотношения (поиск и увеличение площади опоры
лечебной конструкции на одной челюсти и уменьшение
жевательной поверхности на другой). Важное значение
имеет сохранение и восстановление корней или, наобо-
рот, удаление отдельных пораженных зубов, ведущих к
перегрузке антагонистов или препятствующих конструи-
рованию, а также рациональное включение в блоки со-
хранившихся зубов, использование распространителя
нагрузок и другие приемы. Эта стратегия требует соответ-
ствующего умения и знаний как при изготовлении запла-
нированных лечебных конструкций, так и при их припа-
совке и наложении.
При комбинированном применении несъемных и съем-
ных шин все этапы по их изготовлению должны быть вы-
полнены на высоком техническом и клиническом уровне.
Необходимы тщательное изучение диагностических мо-
делей и их предварительная параллелометрия для сос-
тавления единой и последовательной программы конст-
90
руирования всех шинирующих средств. Несъемная часть
должна обеспечить наиболее эффективное изготовление
и наложение нередко очень сложной шины-протеза. Та-
ким образом, каждый этап конструирования должен
быть подчинен единому плану ортопедического лечения.
Параллелометрический контроль, точное определение
центральной окклюзии и использование аппаратов, вос-
производящих движение нижней челюсти, являются осно-
вой успешного лечения генерализованной формы паро-
донтита, осложненного вторичной частичной адентией.
Важнейшим этапом при изготовлении шинирующих кон-
струкций является припасовка и наложение каркаса. При
одновременном изготовлении нескольких бюгельных или
шинирующих протезов как врачу, так и технику бывает
трудно запомнить направление введения и последова-
тельность выведения каждого каркаса или готовой конст-
рукции. Тем не менее во всех случаях следует помнить
незыблемое правило: направление введения конструкции
противоположно наклону модели и, наоборот, путь ее
выведения начинается со стороны наклона модели. По-
этому целесообразна определенная маркировка или обо-
значение этого важного параметра, с помощью которого
достигается точность наложения и снятия конструкции
как на этапе ее изготовления (каркас, конструкция на
восковом базисе), так и при припасовке и наложении в
полости рта на заключительном клиническом этапе. Для
запоминания и соблюдения выбранного пути введения
конструкции на всех этапах ее изготовления и проверки
мы предложили осуществлять маркировку модели на-
чальными буквами общепринятых терминов, несколько
изменив их точный перевод: D—S (справа налево),
S—D (слева направо), А—Р (спереди назад), Р—А
(сзади наперед), V (вертикально). В каждом случае со-
ответствующие буквы наносят на дно модели нижней
челюсти или на небную поверхность модели верхней че-
люсти, а также отмечают в истории болезни и наряде.
Последнее необходимо, так как во время извлечения го-
товой конструкции из кюветы гипсовая модель разруша-
ется и для припасовки и наложения протез поступает к
врачу без модели. Маркировка облегчает наложение и
припасовку конструкции в соответствии с проведенными
при параллелометрии расчетами.
Выбранное направление введения и выведения проте-
за необходимо разъяснять каждому пациенту на этапе
припасовки и наложения протеза, подчеркивая значение
91
точного соблюдения этого условия для фиксации конст-
рукции, предотвращения ее деформации и перегрузки
опорных зубов.
Глава V
ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ
НЕСЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ КОНСТРУКЦИИ
При изготовлении несъемных зубных конструкций
большое значение имеет качество препарирования опор-
ных зубов и особенно их параллельность. Как показыва-
ет практика, при подготовке большого количества опор-
ных зубов часто возникают ошибки, связанные с недо-
статочным препарированием или непараллельностью от-
дельных зубов. Причинами таких ошибок, как правило,
являются ориентация на продольные оси зубов и препа-
рирование твердых тканей на глаз, а также отсутствие
предварительного анализа и расчета для выбора точ-
ных ориентиров. Однако, несмотря на неточность и субъ-
ективность метода, он широко применяется и в настоя-
щее время.
Проведенный нами поиск объективных и точных ори-
ентиров для препарирования показал, что они могут быть
найдены только с помощью параллелометрии. Приводим
описание методов параллелометрии применительно к из-
готовлению паяных и цельнолитых несъемных конструк-
ций.
МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Известно, что в качестве ориентира для препариро-
вания зубов при изготовлении мостовидного протеза
наиболее целесообразно использовать путь его введе-
ния. При этом оптимальная параллельность опорных
зубов (независимо от их количества) достигается за счет
минимального снятия твердых тканей у большинства
зубов и отсутствия их термического раздражения. Путь
введения позволяет также заранее рассчитать объем
предстоящего иссечения твердых тканей у каждого из
опорных зубов. Этот расчет в ряде случаев может стать
основой плана подготовки опорных зубов перед протези-
рованием. Таким образом, определение пути введения
протеза крайне важно для эффективного решения комп-
лекса задач как на подготовительном этапе, так и при
92
Рис. 19. Многоцелевое защитное устройство с фиксатором для режу-
щих инструментов и опорной насадкой для прямого наконечника.
препарировании опорных зубов, моделировании и нало-
жении готового протеза на челюсть.
Нами совместно с Н. В. Шарагиным и Л. Д. Мошко-
вичем разработана методика препарирования, включаю-
щая ряд принципов, обеспечивающих наиболее щадящий
режим при снятии твердых тканей опорных зубов. Преж-
де всего определяется направление, или путь введения
несъемного протеза, учитывается характер окклюзион-
ных перемещений нижней челюсти и вид прикуса, типо-
размер и зоны безопасности зубов, свойства применяемо-
го материала, вид и метод изготовления протеза и другие
параметры. Особо акцентируется внимание на необ-
ходимости защиты мягких тканей полости во время сепа-
рации и придания параллельности апроксимальным по-
верхностям зубов. Надежная профилактика травматизма
достигается при использовании усовершенствованного
(Е. С._ Ирошникова, В. И. Шевченко, В. К. Снпко) мно-
гоцелевого защитного устройства1 (рис. 19). С его по-
мощью обеспечиваются ограждение препарируемых зу-
бов от мягких тканей и фиксация наконечника от смеще-
ния при сепарации, разрезании коронок, формировании
полостей и других манипуляциях. Устройство эффектив-
но используется в анестезиологических кабинетах, орто-
Удостоверение ММСИ № 461 от 14.11.88 г.
93
донтии и детской стоматологии, а также в эксперимен-
тальных лабораториях.
Для предварительного изучения опорных зубов в па-
раллелометре целесообразно широко применять диагно-
стические модели. Их получение традиционным способом
сопряжено со значительной затратой времени и увеличе-
нием числа посещений. Эти обстоятельства, по-видимому,
в известной мере ограничивают их использование в по-
ликлинических условиях. Технически сложным представ-
ляется также проведение параллелометрии после загип-
совки моделей в окклюдатор.
Нами разработаны методика и комплекс приспособ-
лений, позволяющие одновременно получать слепки с
обеих челюстей или определять с их помощью централь-
ную окклюзию, а также устанавливать диагностические
модели в анализаторе или окклюдаторе (без применения
восковых базисов с валиками). В ряде случаев эта мето-
дика эффективно используется для получения слепков
после препарирования зубов (при изготовлении коронок)
или их припасовки (при изготовлении мостовидных про-
тезов). Ее применение показано также при изготовлении
пластмассовых капп или коронок, боксерских шин, полу-
чении фантомных моделей и починках съемных протезов.
Методика включает два варианта получения слепков.
Первый из них показан для изготовления несъемных кон-
струкций. Он основан на одновременном получении слеп-
ков с обеих челюстей (блоком). Эластическую массу на-
кладывают на верхний зубной ряд, а затем на нижний,
после чего пациенту предлагают закрыть рот, сильно
стиснуть зубы и поддерживать нижнюю челюсть сжатой
в кулак рукой (до готовности массы). По второму вари-
анту слепки снимают с помощью спаренных слепочных
ложек. При его применении обеспечивается быстрое по-
лучение высококачественных слепков для изготовления
съемных протезов. Достоинством первого варианта явля-
ется получение слепков с одновременным смыканием
(фиксацией) зубных рядов в центральной окклюзии.
Готовые слепки извлекаются из полости рта, укреп-
ляются в окклюдаторе и с помощью специальной кюветы
устанавливаются на вибростол. Затем одновременно от-
ливаются две гипсовые модели, зафиксированные в цент-
ральной окклюзии. После кристаллизации гипса кювету
удаляют. Вращением штифта высоты открывают окклю-
датор, удаляют слепки и оформляют модели, пригипсо-
ванные к рамам окклюдатора. По спаренным слепкам
94
возможно также поочередное получение моделей: внача-
ле на нижней раме окклюдатора отливают модель ниж-
ней челюсти, а затем получают модель верхней челюсти
с одновременной пригипсовкой ее к верхней раме окклю-
датора. При необходимости изготовление моделей может
быть отсрочено и выполнено в лаборатории, при условии
хранения слепков не более 48 ч в прохладном месте в
завязанном полистироловом пакете. Согласно проведен-
ным нами совместно с С. И. Краснянской исследовани-
ям *, было установлено, что усадка слепков из стомаль-
гина при этом способе хранения не превышает 0,001%.
Применение изложенной методики экономит расход ма-
териалов, снижает трудоемкость работы врача и техника
и высвобождает время для проведения параллелометрии.
Метод создает также реальную возможность проводить
изготовление каждой конструкции в окклюдаторе, что
повышает ее точность и качество.
После анализа моделей в окклюдаторе мы рекомен-
дуем разъединять его рамы и устанавливать рабочую мо-
дель (вместе с рамой) на столик параллелометра. Нами
установлено, что на многих параллелометрах возможно
проведение параллелометрии без отсоединения модели от
рамы окклюдатора. Таким образом достигается наиболее
полный анализ моделей с помощью окклюдатора и па-
раллелометра.
Определение пути введения, являющегося ориентиром
для препарирования, наиболее эффективно достигается с
помощью предложенного нами метода определения бис-
сектрисы (см. главу II). Биссектриса угла наклона осей
опорных зубов и будет тем ориентиром, по отношению к
которому возможно наиболее точное и щадящее препа-
рирование стенок каждого опорного зуба. Найденный
путь введения должен быть зафиксирован одним из су-
ществующих методов для повторного воспроизведения в
лаборатории при контроле за моделированием опорных
зубов или для разметки огнеупорной модели при моде-
лировании и изготовлении цельнолитого мостовидного
протеза. Остальные клинические задачи: определение ли-
нии обзора, поиск точек расположения ретенционных
окончаний кламмера и др. решаются только в отдельных
случаях, например при изготовлении составного мосто-
видного протеза с опорноудерживающим кламмером
(при конвергенции опорных зубов). Препарированиепро-
1 Удостоверение ММСИ № 400 от 2.06.87 г.
95
дольных стенок зубов производится с учетом направле-
ния пути введения. Поэтому модель и каждый опорный
зуб должны быть тщательно размечены, чтобы служить
ориентиром на последующих этапах как в клинике, так
и в лаборатории.
Особенностью изготовления мостовидных протезов,
по сравнению со съемными конструкциями, является так-
же разная тактика при наличии поднутрений (вследст-
вие наклона опорных зубов). При изготовлении несъем-
ных протезов устранение наклона зубов достигается
только путем препарирования. При этом необходимо ис-
ходить из толщины твердых тканей каждого зуба и зон
безопасности с учетом типоварианта зубов (крупные,
мелкие). Точное решение этой задачи и наиболее щадя-
щее снятие твердых тканей возможно только при исполь-
зовании размеченной диагностической модели с ориента-
цией на найденный путь введения.
Проведение параллелометрии при одновременном из-
готовлении одному и тому же пациенту нескольких мос-
товидных протезов также имеет некоторые особенности,
связанные с топографией дефектов и расположением
опорных зубов. Например, в случае изготовления двух
или трех мостовидных протезов параллелометрия и оп-
ределение пути введения проводятся раздельно для каж-
дой группы зубов, выбранных в качестве опоры мостовид-
ных протезов (так как каждый протез не связан с дру-
гим). По существу в этом случае каждый участок зуб-
ного ряда представляет собой автономную группу зубов
с разным направлением их продольных осей. В результа-
те выбора ориентира, с учетом которого производится
препарирование каждой группы зубов, в дальнейшем
обеспечивается беспрепятственное наложение готовых
протезов на челюсть. После препарирования опорных зу-
бов в ряде случаев может быть также использован опи-
санный выше метод одновременного получения двух
слепков. Применение этого метода экономит время вра-
ча и позволяет использовать его главным образом для
препарирования. При моделировании, как уже отмеча-
лось, рабочая модель (вместе с рамой окклюдатора) мо-
жет устанавливаться в параллелометр соответственно
избранному пути введения с целью контроля и коррек-
ции.
Учитывая перспективы аллопластики в ортопедичес-
кой стоматологии, мы считаем также целесообразным
применение параллелометрии и для беспрепятственного
96
наложения несъемных протезов с опорой на имплантаты.
Как показал наш совместно с А. М. Городецким (1972)
опыт наблюдений за имплантатами у 10 пациентов с
полным отсутствием зубов, ошибки, связанные с непа-
раллельным расположением искусственных опор, крайне
нежелательны и трудноустранимы.
При разработке устройств для автоматического пре-
парирования зубов параллелометрический анализ диаг-
ностических моделей, по-видимому, станет одним из ве-
дущих параметров для выбора программы препарирова-
ния.
КЕРАМИЧЕСКИЕ И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫЕ
ЦЕЛЬНОЛИТЫЕ ПРОТЕЗЫ
В последнее десятилетие все более широкое распрост-
ранение получают так называемые металлопластмассо-
вые и металлокерамические мостовидные протезы, пред-
ставляющие собой наиболее сложные несъемные цельно-
литые конструкции. Особенностью их изготовления
нередко является включение в протез значительного ко-
личества зубов. При их препарировании, кроме массив-
ного снятия твердых тканей, необходимо создание стро-
гой параллельности. Недопустимо наложение конструк-
ции с большими усилиями, вызывающими внутреннее
напряжение и последующее отсоединение покрытия. Пе-
ред изготовлением этих конструкций показано тщатель-
ное обследование пациентов с изучением рентгеновских
снимков, применением параллелометрии и других мето-
дов. Для изучения наклона опорных зубов на обзорных
рентгенограммах В. Ю. Курляндский, В. И. Захаров,
Ф. И. Алексеева и Э. А. Леви (1977) предложили опти-
ческий негатоскоп, с помощью которого решается вопрос
о показаниях к депульпированию зубов. По мнению этих
авторов, сохранение пульпы возможно в случаях, если
угол наклона клыков не превышает 23°, премоляров —
25—27° и моляров — 33°. При наклоне опорных зубов
выше указанных значений, а также при наличии массив-
ных пломб или дефектов твердых тканей показано де-
пульпирование и изготовление вместо коронковой части
зуба вкладки с штифтом, укрепленной в корневом кана-
ле. Однако, как показали наши наблюдения, приведен-
ные расчеты и показания к депульпированию применимы
только для крупных зубов. При наличии мелких зубов,
имеющих меньшую толщину стенок и зону безопасности,
4 Заказ № 7981 97
во всех случаях показано депульпирование независимо
от степени наклона зуба. В ряде случаев изготовление
металлокерамических или металлоакриловых конструк-
ций на мелкие зубы вообще невозможно из-за отсутствия
клинических и технических условий.
Применение и анализ диагностических моделей'явля-
ются обязательным условием для подготовки зубов к
изготовлению цельнолитых несъемных протезов.
Изучение параллельности зубов проводится после
анализа моделей в- окклюдаторе и оценки рентгеновских
снимков. Принципы параллелометрии аналогичны изло-
женным в предыдущем разделе. Анализ данных парал-
лелометрии позволяет уточнить показания к подготовке
опорных зубов, а также произвести препарирование
опорных зубов или изготовить штифтовые вкладки с уче-
том избранного пути введения цельнолитой конструкции.
Важную роль при конструировании металлокерамиче-
ских и металлоакриловых конструкций играет также ла-
бораторная параллелометрия. Изготовление культевых
штифтовых вкладок, получение комбинированных разъ-
емных моделей, моделирование цельнолитых каркасов,
их припасовка после литья и другие операции должны
производиться с особой тщательностью и высокой точно-
стью. Внутреннее напряжение и упругая деформация не-
желательны при наложении готовых протезов, так как
при этом снижается устойчивость облицовочного слоя.
Моделирование каждого из элементов конструкции
должно осуществляться в аппаратах, воспроизводящих
центральную окклюзию и движения нижней челюсти. На
каждом из лабораторных этапов должен осуществляться
параллелометрический контроль.
Для лабораторных целей разработаны устройства,
обеспечивающие параллельность при изготовлении и
распилах комбинированных разъемных моделей, модели-
ровании и других операциях. В частности, для изготовле-
ния комбинированных разъемных моделей применяются
специальные конструкции так называемых слепочных
параллелометров. Они предназначены для фиксации и па-
раллельной установки в слепке штифтов, с помощью ко-
торых (после распилов полученной модели) возможны
снятие и обратная установка на модель гипсовых зубов.
Их параллельность ггналичие штифтов, как отмечают
В. С. Погодин и В. А. Пономарева (1983), обеспечивают
изготовление и беспрепятственное снятие выплавляемой
заготовки с модели, а также высокоточную припасовку
98
отлитого каркаса на каждый опорный зуб. Параллело-
метрический контроль как в клинике, так и в лаборато-
рии является одним из важнейших условий высококаче-
ственного изготовления цельнолитых мостовидных про-
тезов с пластмассовым и керамическим покрытием.
НЕСЪЕМНЫЕ ШИНИРУЮЩИЕ КОНСТРУКЦИИ
Несъемные шинирующие конструкции широко приме-
няются для временного и постоянного шинирования. Со-
ответственно различают временные и постоянные шини-
рующие конструкции. В группу временных входят каппа
по Курляндскому, многозвеньевая шина-протез из само-
твердеющей пластмассы и медицинского клея по Копей-
кину, проволочная шина, армированная самотвердеющей
пластмассой по Андрианову, Васильченко, Glickman,
Novotny, Erkodent-каппа и другие конструкции. В группу
постоянных входят коронковая, кольцевая, колпачковая
и экваторная шины, а также различные конструкции па
балках, микропротезах, вкладках со штифтами и др. При
наличии дефектов зубного ряда шинирование производит-
ся с помощью так называемых шинирующих протезов,
которые одновременно с шинированием восстанавлива-
ют и отсутствующие зубы.
В зависимости от топографии пораженного участка
зубного ряда различают шины для передних и для жева-
тельных зубов, а также шины, одновременно охватыва-
ющие весь зубной ряд. Перечисленные виды постоянных
несъемных шин в основном применяются при комплекс-
ном лечении пародонтита, а временные — главным обра-
зом при травмах, авитаминозе С и некоторых других за-
болеваниях.
Шины для передних зубов. При изготовле-
нии временных несъемных шин непосредственно в поло-
сти рта определение пути введения не проводится, так
как они, как правило, изготавливаются из самотвердею-
щей пластмассы. Кроме того, снятие этих шин в связи с
окончанием лечения или наложением постоянной шини-
рующей конструкции производится методом разрушения.
Параллелометрия показана во всех случаях изготовле-
ния цельнолитых шинирующих конструкций.
В предыдущем разделе уже подчеркивалось значенйе
параллелометрии при изготовлении несъемных протезов,
применяющихся для лечения частичных дефектов зубно-
го ряда. При шинировании зубов с пораженным пародон-
4*
99
том роль параллелометрии еще больше возрастает, так
как увеличиваются смещение и непараллельность под-
вижных зубов. При изготовлении шин на различные груп-
пы зубов имеются особенности, которые целесообразно
учитывать при проведении параллелометрии.
При изготовлении колпачковых шин на передние зу-
бы нижней челюсти, имеющие вестибулярный наклон, не-
обходимо тщательное изучение диагностических моделей
в окклюдаторе, а также их предварительная параллело-
метрия. В противном случае их изготовление сопряжено
с ошибками. Причиной является высокое расположение
линии обзора на вестибулярной поверхности передних
зубов, т. е. почти у режущего края. В этой связи усло-
вия для наложения колпачковых коронок резко ухудша-
ются из-за отсутствия места на опорной части зу-
бов с вестибулярной стороны. Как известно, с помощью
соответствующего наклона модели можно легко увели-
чить опорную зону. Естественно, что имеется в виду за-
благовременное выполнение этой операции (до изготов-
ления протеза). Изучение модели нижней челюсти пока-
зало, что примерно в 90% всех случаев при изготовлении
колпачковых коронок показан задний наклон модели.
При этом линия обзора с вестибулярной стороны пере-
мещается по направлению к шейке передних зубов и со-
ответственно здесь же увеличивается размер опорной зо-
ны за счет ее некоторого уменьшения с язычной стороны.
Эту особенность необходимо учитывать во всех случаях
изготовления указанной конструкции. При найденном на-
клоне модели отмечают путь введения шины, после чего
наносят линию обзора. Препарирование зубов и модели-
рование шины с учетом найденных ориентиров, как пра-
вило, обеспечивают ее беспрепятственное и точное нало-
жение.
Шины для жевательных з у б о в. Для иммо-
билизации этой группы зубов предложены различные
шинирующие конструкции: спаянные экваторные ко-
ронки, балочная шина по Курляндскому, шина из пол-
ных коронок, вкладочные шины с экваторными коронка-
ми по Оксману и др. Как известно, в связи с многочис-
ленными недостатками балочные шины практически
исключены из арсенала шинирующих средств, поэтому
мы даем оценку лишь шины на экваторных коронках. По
аналогии с изготовлением колпачковой шины при этом
следует вновь подчеркнуть важное значение диагности-
ческих моделей, чтобы продемонстрировать особенности
юо
конструирования этой шины и расширить представление
о роли параллелометрии при изготовлении предложен-
ной нами штифтовой модификации этой конструкции.
Диагностическая модель в данном случае позволяет изу-
чить анатомические особенности каждого из шинируемых
зубов с учетом их расположения в зубном ряду, а также
провести предварительную параллелометрию для выяв-
ления линии обзора и пути введения готовой шины.
Как показали наши наблюдения, общепринятая ори-
ентация специалистов на экватор каждого опорного зуба
является ошибочной, так как шинируемые зубы чаще
всего не параллельны. Следовательно, экватор каждого
из них не совпадает с единой линией наибольшей выпук-
лости, или линией обзора. В этой связи неточное наиме-
нование: «экватбрные коронки» или «шина на экваторных
коронках» является своеобразной предпосылкой к воз-
никновению клинических и технических ошибок как при
препарировании зубов, так и при моделировании коронки
на каждом зубе. По существу эта конструкция представ-
ляет собой колпачковую шипу, расположенную на ок-
клюзионной поверхности жевательных зубов. Точное
определение этой поверхности, так же как и ее препари-
рование, возможно только после нанесения линии об-
зора. При изучении модели в параллелометре метод
наклона модели здесь имеет преимущество перед дру-
гими методами параллелометрии. Нулевое положение
модели используется редко, так как жевательные зубы
на нижней челюсти наклонены в язычную, а на верх-
ней— в щечную сторону. Поэтому чаще всего оптималь-
ное расположение линии обзора для получения доста-
точной опорной зоны на премолярах и молярах дости-
гается при наклоне модели вправо и влево. Особенностью
параллелометрии является раздельное определение ли-
нии обзора для каждой стороны зубного ряда (при одно-
временном изготовлении двух шинирующих конструк-
ций). В этом случае линия обзора для жевательных зу-
бов, расположенных на левой стороне зубного ряда
нижней челюсти, определяется при наклоне модели вле-
во, для зубов правой стороны — при наклоне вправо.
Нередко применяются комбинированные наклоны (влево
и вперед, влево и назад и т. д.). Соответственно и путь
наложения будет разным при изготовлении двух отдель-
ных шин.
На верхней челюсти в связи с наклоном жевательных
зубов в вестибулярную сторону оптимальное расположе-
101
б
Рис. 20. Ширина па колпачковых коронках со штифтами (по В. И.
Шевченко и др.).
а — конусовидная форма коронок моляров; б — установка штифтов; в — за-
фиксированная шина.
ние линии обзора достигается при правом наклоне мо-
дели для зубов левой стороны зубного ряда и левом —
для зубов, расположенных на правой стороне зубного
ряда. Путь введения шины, как правило, прямой, совпа-
дающий со стороной наклона модели. Сложным и не-
решенным является вопрос повышения фиксации этой
шины. Как отмечает А. И. Бетельман (1974), в связи с
разной степенью подвижности шинируемых зубов при
пародонтите возможно смещение или «выскальзывание»
отдельных из них при жевательных нагрузках. Попыт-
ки найти наиболее эффективный способ дополнительной
фиксации зубов привели нас к мысли об установке пара-
пульпарных штифтов в каждую экваторную коронку.
В результате нами была предложена цельнолитая шина
на колпачковых (экваторных) коронках со штифта-
ми1 (рис. 20). Используются два штифта в коронке на
каждый премоляр и четыре — на каждый моляр. Для
точного препарирования стенок зубов (до линии обзора)
и создания параллельных ретенционных канальцев в
1 Удостоверение ММСИ № 462 от 14.11.88 г.
102
опорных зубах целесообразно использовать мнкропарал-
лелометр. Методика его применения изложена в VI главе.
В соответствии С измерениями толщины жевательной
поверхности у моляров и премоляров, а также с учетом
зоны безопасности глубина канальцев на молярах может
достигать 4 мм, на премолярах — 2,5—3 мм. В каждом
канальце устанавливают полистироловый штифт тол-
щиной от 0,6 до 0,8 мм (в зависимости от типоразмера
зуба), после чего снимают слепок.
Преимуществами предложенной шины являются на-
дежное укрепление зубов (сагиттальная стабилизация) и
доступность десневых карманов шинированных зубов для
проведения медикаментозного лечения. Применение этой
шины особенно показано при шинировании моляров с
обратноконусовидной формой коронки и узкой шейкой, а
также выдвинувшихся зубов с обнаженной бифуркаци-
ей (не требуется депульпирования, как при изготовле-
нии полных коронок).
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ КОНСТРУКЦИИ
ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ
Как известно, изготовление восстановительных конст-
рукций при лечении и профилактике патологической сти-
раемое™ зубов и ее осложнений представляет собой
сложную клиническую и техническую задачу. Врачебная
тактика во многом зависит от формы и выраженности
патологической стираемости, высоты прикуса, морфоло-
гических и функциональных изменений в различных
отделах зубочелюстной системы и особенно от наличия
или отсутствия осложнений со стороны височно-нижне-
челюстных суставов и жевательных мышц.
При локализованной и генерализованной стираемости
I степени показано как общее, так и местное лечение, на-
правленное на замедление и приостановление патологи-
ческого процесса. Ортопедическое лечение заключается
чаще всего в изготовлении встречных металлических
коронок в переднем и боковых отделах зубных рядов.
Вместо изготовления большого количества коронок при-
меняют также бюгельные конструкции с окклюзионными
накладками на всю жевательную поверхность премоля-
ров и моляров. Иногда эти накладки облицовывают
пластмассой для уменьшения стирания антагонистов.
При наличии частичных дефектов зубных рядов леченйе
проводится с помощью мостовидных или бюгельных про-
юз '
тезов. Особенностью параллелометрии при патологиче-
ской стираемости зубов I степени является сложность
поиска линии обзора и ретенционных точек для эффек-
тивного расположения кламмеров на укороченных стен-
ках опорных зубов.
Лечение генерализованной патологической стирае-
мости зубов II и III степени, как правило, проводится в
два этапа. В случае значительного снижения высоты
прикуса (до 10—12 мм) на первом этапе проводится ее
постепенное восстановление (в 2—3 приема). Для этой
цели применяется лечебно-диагностическая назубная
или назубодесневая каппа. После восстановления высо-
ты прикуса до оптимальной и адаптации к ней пациента
проводится завершающее ортопедическое лечение (вто-
рой этап).
При патологической стираемости зубов II и особен-
но III степени с гипертрофией альвеолярной части и сла-
бовыраженными внеротовыми признаками снижения вы-
соты прикуса условия для изготовления восстановитель-
ной конструкции практически отсутствуют. При попытке
ее изготовления в первый же этап, как правило, необхо-
димо одномоментно повысить высоту прикуса на 5—
8 мм. В результате пациенты плохо адаптируются к про-
тезам, а восстановление функции жевания у большинст-
ва из них не происходит. Поэтому многие специалисты
предлагают проводить на первом этапе предварительную
перестройку миотатического рефлекса жевательных
мышц с помощью каппы, разобщающей зубные ряды,
которая фиксируется на верхней или нижней челюсти
[Рубинов И. С., 1965; Калинина Н. В., 1973; Файн-
гор Н. А., 1973; Пуршаев Ш. Н., 1974; Бушан М. Г.,
1974; Каламкаров X. А., 1984; Bottger G., 1952, и Др.].
При этом высота нижнего отдела лица при смыкании
зубных рядов превышает высоту физиологического покоя
на 3—4 мм. После перестройки миотатического рефлекса
жевательных мышц между зубными рядами образуется
промежуток, используемый для изготовления зубных
протезов. Таким образом, в результате подготовки соз-
дается возможность для проведения второго этапа ле-
чения и изготовления постоянного зубного протеза.
При генерализованной патологической стираемости
зубов II и III степени, осложненной дисфункцией височ-
но-нижнечелюстных суставов, как отмечают В. А. Хва-
това (1966, 1982), М. Г. Бушан (1979) и X. А. Каламка-
ров (1984), лечение больных значительно усложняется.
104
На первом этапе основой лечебной тактики является ку-
пирование дисфункционального синдрома. Это достига-
ется нормализацией высоты прикуса и пространствен-
ного положения нижней челюсти, а также восстановле-
нием артикуляции и функции жевания. При положитель-
ных результатах лечения изготавливают завершающую
восстановительную конструкцию (второй этап).
Мы не приводим здесь исчерпывающие сведения обо
всех вариантах и методах лечения патологической сти-
раемое™ зубов и ее осложнений, а лишь акцентируем
внимание специалистов на значении нормализации высо-
ты центральной окклюзии при проведении лечения на
первом этапе и создании условий для его завершения —
на втором. В этом плане безошибочное определение и
регулирование высоты центральной окклюзии (с точно-
стью до 1—2 мм) имеет решающее значение для успеха
лечения патологической стираемости зубов в целом. Осо-
бенно это касается патологической стираемости зубов с
гипертрофией альвеолярного отростка.
Не менее важное значение при этом имеет и точная
фиксация центрального положения нижней челюсти.
Любое смещение челюсти или окклюзионных валиков,
так же как их опрокидывание или раздавливание, сопря-
жено с неточным определением высоты центральной ок-
клюзии, а следовательно, и межальвеолярного прост-
ранства и его топографии. Однако, по нашему глубоко-
му убеждению, безошибочное определение высоты цент-
ральной окклюзии с помощью общепринятой методики,
основанной на использовании восковых базисов с окклю-
зионными валиками, не представляется возможным. При
их применении, особенно при патологической стираемости
зубов III степени, возникает большое количество оши-
бок, связанных с неточным определением как межальвео-
лярной высоты, так и центрального положения нижней
челюсти. Нередко для увеличения высоты центральной
окклюзии при патологической стираемости зубов исполь-
зуют также прикусные валики из воска или термопла-
стической массы. При этом неизбежно ухудшается конт-
роль за степенью повышения высоты прикуса, а также
снижается точность определения центральной окклюзии,
в то время как это условие, по мнению X. А. Каламкаро-
ва (1984), в значительной мере определяет успех лече-
ния как на подготовительном, так и на заключительном
этапах.
С целью повышения точности этих измерений и преду-
105
преждения ошибок мы рекомендуем использовать мо-
дифицированное нами (В. И. Шевченко) приспособление
Яна1. Его приспособление [цит. по Е. Reichenbach, 1968]
основано на использовании способа внутриротовой реги-
страции движений нижней челюсти для установки лице-
вой дуги и фиксации центрального соотношения челюсти
с целью загипсовки моделей в артикулятор. В нашей
стране аналогичное приспособление под названием «при-
кусное устройство» впервые применил Б. Т. Черных
(1960). Теоретической разработке этого приспособления
посвящены и его последующие исследования совместно
с С. И. Хмелевским (1962). Он же создал на его основе
трехкоординатный артикулятор (для постановки зубов
по сферической поверхности) и ряд других приспособле-
ний, отмеченных в 1984 г. серебряной медалью и дипло-
мом ВДНХ СССР. Изучением этого вопроса занимались
и другие исследователи в нашей стране и за рубежом
[Едемский Ю. К-, 1974; Харченко С. В., 1974; Хмелев-
ский С. И., 1984; Шевченко В. И., 1985; Rebossio А., 1963;
Lejoveux J., 1967; Kiihl W., Rossbach A., 1968; Heymer M.,
1970, и др.].
Модифицированное нами приспособление — универ-
сальное прикусное устройство (рис. 21), состоит из двух
металлических опорных пластин, в одну из которых (для
верхней челюсти) ввернут центрирующий прикусной
штифт. Модификация включает комплекты этих пластин
с различными вариантами крепления и типами при-
кусных штифтов, обеспечивающими применение устрой-
ства при частичном и полном отсутствии зубов. Опреде-
ление центрального соотношения челюстей с его по-
мощью заключается в следующем. Одним из известных
методов определяют высоту физиологического покоя
нижнего отдела лица, с учетом которой рассчитывают
высоту необходимого повышения прикуса. На верхнюю
челюсть или стертый зубной ряд устанавливают воско-
вой базис с укрепленной на нем опорной пластиной и
центрирующим прикусным штифтом, на нижнюю — ана-
логичную опорную пластину без штифта. Предваритель-
ная установка этих пластин на модели производится в
лаборатории. С помощью центрирующего прикусного
штифта, имеющего резьбу, устанавливают расчетную вы-
соту центрального соотношения с учетом высоты физио-
логического покоя (рис. 22). Вращением штифта можно
1 Удостоверение ММСИ № 270 от 16.01.85 г.
106
Рис. 21. Универсальное прикус-
ное устройство (схема).
а — верхняя опорная пластина с
центрирующим прикусным штиф-
том; б — установка расчетной вы-
соты прикуса; в — внутриротовая
запись на нижней опорной плас-
тине.
Рис. 22. Расположение универ-
сального прикусного устройства
на челюстях (схема).
Обозначения те же, что на рис. 21.
плавно изменять высоту нижнего отдела лица с большой
точностью. Для ее измерения в миллиметрах достаточ-
но знать шаг резьбы. С помощью прикусного штифта
контакт между челюстями устанавливается только в
одной точке. Благодаря этому определение центрально-
го соотношения достигается практически мгновенно (в
момент упора штифта в опорную пластину на нижней
челюсти без какой-либо помощи со стороны врача). Для
контроля за положением штифта пациенту предлагают
осуществить движения нижней челюстью вперед и в сто-
роны. При этом штифт вычерчивает на воске три линии,
пересекающиеся в одной точке и, как правило, останав-
ливается в этой же точке (см. рис. 22). Пересечение
линий соответствует центральному положению нижней
челюсти. Фиксацию этого положения на найденной высо-
те осуществляют наложением небольшой порции гипса
между опорными пластинами. Однако, как показали наши
наблюдения, после этого контроль за внутриротовой
записью и положением центрирующего прикусного
штифта на нижней опорной пластине значительно за-
107
трудняется. В связи с этим нами совместно с Б. П. Мар-
ковым было разработано дополнительное регистрирую-
щее устройство, позволяющее осуществлять надежный
контроль за положением центрирующего прикусного
штифта L Устройство состоит из стержня, дублирующего
положение центрирующего прикусного штифта, и пло-
щадки для внеротовой записи движений нижней челюсти.
Стержень осуществляет на площадке внеротовую запись
(одновременно с внутриротовой). С этой целью стер-
жень, дублирующий положение центрирующего прикус-
ного штифта, фиксируют с помощью соединительной
планки на опорной пластине для верхней челюсти уни-
версального прикусного устройства, а площадку для
внеротовой записи покрывают воском и аналогичным
образом укрепляют на нижней опорной пластине этого
устройства. Траектория внеротовой записи, так же как и
внутриротовой, воспроизводится в виде трех линий, пе-
ресекающихся в одной точке. Их пересечение соответст-
вует центральному положению нижней челюсти. Распо-
ложение стержня в этой точке обеспечивает простой и
надежный контроль за положением центрирующего при-
кусного штифта во время фиксации центрального соот-
ношения челюстей.
Применение универсального прикусного устройства
позволило нам полностью отказаться от методики, ос-
нованной на использовании двух восковых базисов с
окклюзионными валиками, имеющей большую погреш-
ность. По данным литературы, применение этой методи-
ки для определения центрального соотношения челюстей
при полном отсутствии зубов в 28,3—32,6% случаев соп-
ровождается ошибками.
Предложенная нами методика, основанная на исполь-
зовании универсального прикусного устройства, отлича-
ется прежде всего тем, что восковой базис с окклюзион-
ным валиком изготавливается только для верхней
челюсти. Кроме того, на обе модели изготавливаются вос-
ковые базисы, на которые устанавливаются опорные
пластины описанного выше универсального прикусного
устройства. В клинике с помощью воскового базиса с
окклюзионным валиком для верхней челюсти формируют
вестибулярный овал, определяют протетическую плос-
кость и наносят антропометрические ориентиры (рис. 23).
Поисковую высоту центрального соотношения челюстей
1 Удостоверение ММСИ № 460 от 14.11.88 г.
108
Рис. 23. Восковой валик на верхней челюсти.
рассчитывают общеизвестным способом (по высоте ниж-
него отдела лица в состоянии физиологического покоя).
После теоретического расчета и выбора оптимальной вы-
соты на челюсти устанавливают опорные пластины
прикусного устройства. Вращением центрирующего при-
кусного штифта легко устанавливают запланированную
высоту центрального соотношения челюстей, которую
фиксируют введением гипса между опорными пласти-
нами (рис. 24). Зафиксированное прикусное устройство
выводят из полости рта и проверяют. Как отмечено,
прикусной штифт должен располагаться в точке пере-
креста трех линий. В случае его смещения во время за-
гипсовки, что бывает крайне редко, ее повторяют. На
этом клиническая часть методики, которая занимает
всего 15—20 мин, заканчивается. Определение централь-
ного соотношения челюстей, как показали наши много-
летние наблюдения, производится с высокой точностью.
Возможные ошибки составляют не более 0,5—1% всех
случаев. Сагиттальный или трансверсальный сдвиг ниж-
ней челюсти невозможен, поскольку нижний прикусной
валик не применяется. По этой же причине исключены и
ошибки, связанные со смещением, опрокидыванием или
раздавливанием валиков и др.
В лаборатории с помощью универсального прикус-
ного устройства модели загипсовывают в окклюдаторе
(рис. 25). После удаления устройства с помощью воско-
109
Рис. 24. Введение гипса между опорными пластинами универсально-
го прикусного устройства.
вого базиса и окклюзионного валика для верхней че-
люсти устанавливают стекло на модель нижней челюсти.
На стекло общепринятым способом переносят контур
овала, сформированного на окклюзионном валике, и
положение линии эстетического центра, после чего вос-
ковой базис с валиком снимают с модели. С учетом этих
ориентиров приступают к постановке искусственных зу-
бов по стеклу.
В случае использования этой же методики для лече-
ния патологической стираемости вместо постановки зу-
бов приступают к моделированию диагностической на-
зубной каппы на верхнюю челюсть. При моделировании
окклюзионной поверхности этой каппы возможно ис-
пользование общеизвестных принципов постановки зубов
по стеклу. При изготовлении каппы на нижнюю челюсть
вместо стекла используют окклюзионный валик для
верхней челюсти. Ориентируясь на него, создают вести-
булярную и жевательную поверхности каппы и ее вы-
соту. Таким образом, в обоих случаях изготовление
диагностической каппы производится не произвольно, а
с учетом всех параметров: протетической плоскости, вес-
тибулярного овала, точно установленной высоты и цент-
рального соотношения челюстей.
При загипсовке моделей в артикулятор вначале об-
щепринятым способом к верхней раме пригипсовывают
модель верхней челюсти. С этой целью используются
110
прибор Васильева и восковой базис с окклюзионным ва-
ликом для верхней челюсти, на котором в клинике была
определена протетическая плоскость, создан вестибу-
лярный овал и нанесены антропометрические ориентиры.
После удаления прибора Васильева и воскового базиса
с валиком на модель верхней челюсти накладывают
универсальное прикусное устройство, в которое затем
устанавливают модель нижней челюсти, после чего ее
пригнпсовывают к нижней раме артикулятора (рис. 26).
После удаления прикусного устройства и повторного на-
ложения на модель верхней челюсти воскового базиса с
окклюзионным валиком общепринятым способом уста-
навливают стекло и производят дальнейшие операции.
При конструировании каппы в артикуляторе возможна
проверка создаваемых окклюзионных взаимоотношений,
что облегчает ее припасовку и ускоряет нормализацию
движений нижней челюсти на новой высоте прикуса.
Комплексное применение разработанной нами мето-
дики и аппаратов, воспроизводящих движения нижней
челюсти, исключает многие клинические ошибки и по-
вышает точность измерений и расчетов при изготовлении
диагностических и восстановительных конструкций на
всех этапах лечения патологической стираемости зубов.
Особенно эффективно применение данной методики у
пациентов со снижением слуха и расстройствами психи-
ки, часто имеющимися при дисфункции височно-нижне-
Рис. 25. Фиксация модели в окклюдатор с помощью универсального
прикусного устройства.
111
челюстных суставов, и тем более при постепенном вос-
становлении у них межальвеолярной высоты на этапах
лечения патологической стираемости зубов.
Восстановительное лечение при патологической сти-
раемости зубов II и III степени в целом однотипно и, как
правило, проводится в 2—3 приема. Вначале пломбиру-
ют каналы стертых зубов. Затем с помощью штифтовых
вкладок восстанавливают моляры и премоляры и изго-
тавливают на них встречные мостовидные протезы и ко-
ронки. Заканчивают второй этап лечения восстановлени-
ем переднего участка зубных рядов. При наличии кон-
цевых дефектов возможно изготовление бюгельных кон-
струкций с обязательным динамическим контролем за
стираемостью пластмассовых зубов с целью своевремен-
ного восстановления межальвеолярной высоты [Калам-
каров X. А., 1984]. По мнению этого автора, через 1—1V2
года после полной стабилизации высоты прикуса пласт-
массовые зубы в бюгельном протезе можно заменить
фарфоровыми.
Как показали наши наблюдения, при восстанови-
тельном лечении патологической стираемости большое
значение имеет типоразмер зубов. Необходимо учиты-
вать, что восстановить первоначальный размер корон-
ковой части зубов в ряде случаев не представляется
возможным, особенно при гипертрофии альвеолярного
отростка.
Депульпирование мелких зубов, а также изготовле-
Рис. 26. Фиксация моделей в артикулятор.
112
ние на них штифтовых вкладок и восстановительных про-
тезов является более сложной задачей по сравнению с
восстановлением крупных зубов. При параллелометрии
высота и ширина восстановленных зубов имеют решаю-
щее значение для поиска ретенционных точек и опти-
мального расположения удерживающих и опорных час-
тей кламмеров. В большинстве случаев вследствие не-
достаточной глубины и размеров удерживающей зоны
фиксация бюгельных протезов на восстановленных мел-
ких зубах не достигается. При этом должны быть рас-
ширены показания к изготовлению пластиночных и мос-
товидных протезов.
Многоэтапность и длительность лечения патологиче-
ской стираемости зубов, повышенная трудоемкость из-
готовления и йрипасовки восстановительных конструк-
ций, вопросы их фиксации, эстетики, функциональной
эффективности и др. подчеркивают значение комплекс-
ного применения параллелометрии и специальных уст-
ройств для проведения измерений и точных расчетов при
этом заболевании.
Глава VI
ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ
ПРИ МИКРОПРОТЕЗИРОВАНИИ
МИКРОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
В 1950 г. Д. Н. Цитрин предложил разделить все
конструкции зубных протезов на две группы. К первой
группе он отнес протезы, применяющиеся при частичном
или полном отсутствии зубов, ко второй — все способы и
протезы, применяющиеся для восстановления функции
зуба: пломбы, вкладки, штифтовые, металлические, фар-
форовые и пластмассовые коронки. По терминологии
Д. Н. Цитрина эти конструкции называются микропро-
тезами, а их изготовление — микропротезированием.
По мнению Б. Боянова и Т. Христозова (1962), во
вторую группу не следует включать пломбы из-за их
недостаточных механических свойств и невозможности
использования для микропротезирования. Кроме того,
эти авторы предлагают отнести все виды коронок в
первую группу и на считать микропротезами, поскольку
с их помощью невозможно протезирование отдельных
участков естественной коронки зуба как функциональной
113
единицы или элементарной составной части жеватель-
ного аппарата.
К микропротезам Б. Боянов и Т. Христозов предла-
гают отнести лишь те конструкции, с помощью которых
можно восстановить разрушенные участки коронки зуба,
его анатомию и функцию и которые используются для
наложения на часть коронки здорового зуба с целью
удержания протеза больших размеров. Только тогда эти
небольшие протезные конструкции для частичного вос-
становления коронки зуба можно назвать микропроте-
зами, например различные виды бесштифтовых вкладок,
вставленных внутрь зуба (инлей) или штифтовых (пин-
лей), восстанавливающие или замещающие стенку зуба
(онлей) и охватывающие четыре из пяти стенок (овер-
лей), или полукоронки. Эти же авторы предлагают счи-
тать микропротезирование областью, пограничной меж-,
ду терапевтической и ортопедической стоматологией.
Л. Е. Шаргородский (1966) относил к микропротези-
рованию замещение дефектов твердых тканей зуба
вкладками и полукоронками. Он считает микропротезом
такой вид протеза, который замещает дефект твердых
тканей зуба только в пределах его коронки.
В отечественной стоматологии для обозначения мик-
ропротезов типа инлей, пинлей и онлей, принят термин
«вкладка», для микроконструкций типа оверлей — «по-
лукоронка».
Б. Боянов и Т. Христозов (1962) предлагают распре-
делить все микропротезы по цели, которая достигается
их применением, и по способу передачи жевательного
давления на три группы:
1) микропротезы, восстанавливающие частично раз-
рушенную коронку зуба, нормализующие и передаю-
щие нагрузку на периодонт восстановленного зуба;
2) нагружающие микропротезы, являющиеся опора-
ми несъемных протезов и поэтому дополнительно
нагружающие периодонт опорных зубов;
3) распределяющие микропротезы, использующиеся
для шинирования в блок подвижных зубов и пере-
распределения падающего на них жевательного дав-
ления.
Мы также считаем зуб элементарной функциональ-
ной единицей единого целого — зубного ряда, а восста-
новление каждого зуба средствами зубопротезной техни-
ки — важной лечебной и профилактической задачей. Но
в то же время нередко наблюдаются случаи не только
114
частичного, но и более значительного (вплоть до пол-
ного) разрушения коронки зуба, при которых требуется
ее восстановление. Для этой цели часто используются
несъемные конструкции, которые не включены в группу
микропротезов, так как находятся на грани между ними
и крупными несъемными протезами (макропротезами).
Мы имеем в виду экваторные коронки, различные виды
колпачковых и полных коронок и, наконец, штифтовые
зубы и культевые коронки. Эти конструкции могут эф-
фективно восстанавливать зуб как отдельную функцио-
нальную единицу, а при необходимости быть опорой
несъемных протезов, восстанавливающих дефекты зуб-
ного ряда, или использоваться для шинирования. Так,
экваторные коронки и колпачки могут применяться са-
мостоятельно для восстановления частичных дефектов
естественных зубов, а искусственные коронки, штифто-
вые зубы и культевые коронки эффективно используются
для восстановления всего зуба при значительном или
полном разрушении его коронки. Поэтому, по-видимому,
целесообразно отнести к микропротезам также экватор-
ные и колпачковые коронки, с помощью которых наряду
с полукоронками и вкладками с лечебно-профилактиче-
ской целью возможно как восстановление частичных де-
фектов зубной коронки, так и использование части ко-
ронок здорового зуба для удержания других протезов
или перераспределения жевательного давления при ши-
нировании подвижных зубов.
Все эти конструкции по целевому назначению и спо-
собу передачи жевательного давления, по аналогии с
тремя приведенными выше группами микропротезов, в
одних случаях могут восстанавливать анатомическую
форму и функцию зуба и нагрузку на его периодонт, в
других — использоваться в качестве опор несъемного
протеза и воспринимать дополнительную нагрузку.
И, наконец, они могут применяться для шинирования в
блок подвижных зубов и перераспределения падающего
на них жевательного давления.
С другой стороны, если для восстановления частично
разрушенной зубной коронки применяют различные
виды микропротезов, то при ее полном разрушении це-
лесообразно выделить группу промежуточных, или сред-
ней величины, протезов (мезопротезов), с помощью ко-
торых возможно восстановление всей коронки зуба.
К ним, по-видимому, можно отнести различные виды
коронок, а также штифтовые зубы и культевые коронки.
115
На основании изложенного вопросы классификации
несъемных зубных протезов и общепринятой терминоло-
гии, по нашему мнению, могут найти более полное ре-
шение. Однако в настоящей работе мы не имеем возмож-
ности подробно изложить существующие методики
формирования каждой из полостей для ‘различных ви-
дов микропротезов и поэтому обращаем внимание спе-
циалистов лишь на вопросы параллелометрии, имеющие
принципиальное значение для успешного изготовления
микроконструкций. В первую очередь это связано с при-
менением приспособлений для контроля и точного фор-
мирования различных полостей. Приводим краткое опи-
сание и оценку этих устройств.
МИКРОПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ
Большой интерес представляют специальные микро-
устройства, которые можно использовать непосредст-
венно на челюсти для проведения прямой, или внутри-
ротовой, параллелометрии. С их помощью достигаются
высокоточное препарирование при создании парал-
лельности стенок полостей, а также формирование пазов,
уступов или каналов для беспрепятственного наложения
и надежной фиксации микропротезов.
Вначале были предложены различные конструкции
инструментов для проверки параллельности стецок зубов
и корневых каналов после препарирования при изготов-
лении мостовидных протезов с опорой на штифтовые зу-
бы. К ним можно отнести измеритель параллельности
корневых каналов Рейхельмана, измеритель корневых
каналов и стенок Кирстена, измерители параллельности:
Гербста, Коллегова, Паршина, Гизатуллина и Менекеева
и др. Измерения проводились непосредственно на зубах
и челюстях. Обнаруженные отклонения от параллель-
ности корректировались дополнительным препарирова-
нием.
Однако при изготовлении микропротезов измерять
после препарирования отклонения стенок полостей или
непараллельность пазов и каналов с помощью указан-
ных приспособлений не представлялось возможным.
В результате появились различные устройства, с помо-
щью которых параллельность обрабатываемых поверх-
ностей достигалась непосредственно в процессе препари-
рования: например, корректор Вейгеля, изодром Джен-
116
нерета или параллелометр Шолоповича, которые позво-
ляют подготовить параллельные каналы в нескольких
зубах или достигнуть параллельности апроксимальных
стенок. Недостатком этих конструкций является необ-
ходимость их многократной перестановки для препари-
рования различных групп зубов.
Более перспективны аппараты, с помощью которых
без многократной перестановки возможно препарирова-
ние стенок зубов под необходимым наклоном режущего
инструмента на каждом опорном зубе, а также выполне-
ние ряда последовательных операций (препарирование
наружных стенок зубов, создание канальцев, пазов и по-
лостей). В большинстве случаев эти аппараты имеют
основание с вертикальной стойкой и вращающимся крон-
штейном, на котором устанавливается наконечник с ин-
струментом. В связи с некоторым внешним сходством
со стандартными параллелометрами они получили наз-
вание микропараллелометров. Конструкции параллело-
метров разных авторов (Г. Карлштрем, Н. И. Коллегов,
В. И. Шевченко и Е. С. Ирошникова, Т. Ф. Данилина,
В. Л. Литман и Г. В. Базиян и др.) отличаются устрой-
ством и количеством функциональных узлов.
Процесс использования внутриротовых параллело-
метров делится на два этапа. Первый этап (подготови-
тельный) проводится в лаборатории. Осуществляется
монтаж микроаппарата на диагностическую модель с
помощью самотвердеющей пластмассы. На модели
верхней челюсти пластмассу накладывают на небо, ниж-
ней — в области подъязычного пространства. Для устой-
чивости параллелометра пластмассу накладывают так-
же на оральную поверхность зубов, а при отсутствии
каких-либо зубов — ив область дефекта зубного ряда.
На втором (клинико-диагностическом) этапе с по-
мощью стационарного параллелометра производят ана-
лиз и разметку диагностической модели: выбирают нап-
равление введения протеза, наносят линию обзора.
С учетом разметки модели окончательно выбирают кон-
струкцию на микропротезах. При одновременном изго-
товлении нескольких отдельных вкладок для каждой из
них определяют оптимальный путь введения, чаще всего
соответственно продольной оси опорного зуба. Путь
введения конструкции на микропротезах отмечают фло-
мастером на вестибулярной поверхности гипсовых зубов
и на одноименной стенке модели. Перед препарирова-
нием зубов вертикальную стойку и кронштейн микро-
117
параллелометра устанавливают с учетом выбранного
пути введения протеза. Это достигается разными спосо-
бами. Например, возможна установка микропараллело-
метра на диагностическую модель, находящуюся на сто-
лике параллелометра, с помощью стержня для манипу-
ляций стационарного параллелометра. Возможна также
установка без параллелометра — по линии, нанесенной
фломастером на диагностической модели (соответствую-
щей пути введения). Затем микропараллелометр уста-
навливают на челюсть. При этом проверяют диапазон
перемещений кронштейна, устойчивость в нем режущих
инструментов и наконечника, надежность доступа к
каждой из поверхностей опорных зубов и, самое глав-
ное, возможность препарирования и создание параллель-
ности между всеми стенками зуба соответственно избран-
ному пути введения протеза.
Препарирование стенок зубов, а также формирование
полостей, пазов, уступов и раскрытие запломбирован-
ных корневых каналов осуществляют с помощью обыч-
ных инструментов для препарирования. При формиро-
вании канальцев для ретенционных штифтов используют
сверла диаметром от 0,5 до 0,8 мм. Чаще применяют уг-
ловой наконечник, который вместе со сверлом или дру-
гим инструментом устанавливают на кронштейн микро-
параллелометра. Препарирование проводят с соблюде-
нием общеизвестных правил, а также с учетом разметки
диагностической модели.
На рис. 27 показана схема микропрепарирования с
помощью микропараллелометра Карлштрема. Кронштейн
обеспечивает параллельное перемещение наконечника с
абразивным инструментом к любой поверхности каждо-
го из зубов и устойчивое, без соскальзывания, ее препа-
рирование. При этом достигается максимально возмож-
ная параллельность между отдельными стенками, кана-
лами, пазами и другими участками зубов.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ МИКРОПРОТЕЗЫ
Основой врачебной тактики в каждом конкретном
случае являются определение причин, вызвавших разру-
шение зуба, оценка топографии дефекта, выбор метода
препарирования и формы полости, способа обезболи-
вания и многие другие моменты. Имеют значение разме-
ры зуба, характер прикуса, наличие или отсутствие
контактов с рядом расположенными зубами. Во всех
118
Рис. 27. Микропараллелометрня (схема).
а — принцип формирования канальцев; б—г — опорные детали прибора;
д — сверла; е — установка штифтов.
случаях необходима рентгенографическая оценка де-
фекта для определения близости его расположения к
пульпе и толщины оставшегося над ней слоя твердых
тканей. Б. Боянов и Т. Христозов (1962) указывают на
необходимость учета при препарировании зон безопас-
ности у каждого зуба, описанных Буассоном. Е. И. Гав-
рилов, Н. Г. Аболмасов и Б. С. Клюев (1978) также под-
черкивают важность знания этих зон и толщины стенок
каждого зуба для их уверенного иссечения, не опасаясь
случайного вскрытия пульпы.
Во избежание повреждения контактных стенок мо-
ляров существует ряд специальных рекомендаций, кото-
рые следует учитывать при планировании и расчете
конструкции вкладки и формировании как основной, так
и вспомогательной полостей. Вначале препарируют ос-
новную полость, создавая уступ у десневого края. При-
шеечную стенку формируют перпендикулярно или с не-
большим наклоном к длинной оси зуба. Дополнительную
полость создают на жевательной поверхности. Наиболее
невыгодной считается прямоугольная форма дополни-
тельной полости, менее всего препятствующая горизон-
тальному смещению вкладки. Наилучшими ретенцион-
ными свойствами обладают полости Т-образной и кресто-
образной формы, а также конусообразно расширяющиеся
(в виде «ласточкиного хвоста»).
При изготовлении восстановительных микропротезов
на жевательной поверхности моляров прежде всего сле-
119
дует определить направление введения вкладки. Все
вертикальные стенки полости следует в дальнейшем пре-
парировать с учетом этого направления. Не допускается
создание слегка конвергирующих стенок, часто приме-
няемое при пломбировании. Методом выбора являются
создание полостей с параллельными стенками, распо-
ложенными под прямым углом ко дну или слегка рас-
ходящимися (при глубоких полостях).
При поражении обеих контактных стенок формиро-
вание основных полостей начинают с сепарации или
плоскостного среза с каждой стороны зуба, создавая кон-
вергирующее положение пли небольшой наклон этих
стенок к оси зуба. Затем формируют перемычку или
единую дополнительную полость на жевательной по-
верхности. Ее стенки, как уже указывалось, целесооб-
разно делать слегка дивергирующими.
При восстановлении премоляров во всех случаях
для фиксации микропротеза следует формировать до-
полнительную полость. В основной полости создают ус-
туп. Дополнительную полость формируют в виде «лас-
точкиного хвоста»; если же поражена кариесом вся фис-
сура, то форма дополнительной полости принимает
форму так называемого двойного ласточкиного хвоста.
Билатеральные полости на премолярах имеют общую
дополнительную площадку в виде перемычки, создавае-
мой вдоль фиссуры и эмалевых ямок на жевательной по-
верхности зуба.
При планировании восстановительных вкладок на
резцы и клыки возможны различные варианты формиро-
вания полости в зависимости от локализации и размера
повреждения коронок. При формировании как основ-
ной, так и дополнительной полостей необходимо исходить
из существующих ориентировочных указаний о толщине
боковых и оральной стенок у резцов и клыков во избе-
жание случайного вскрытия пульпы.
Резко возрастают требования к точному формирова-
нию полостей на небольших по величине стенках зуба с
меньшей толщиной и меньшими размерами зоны без-
опасного препарирования. Ранее было отмечено, что
мелкие зубы вообще сложнее препарировать по сравне-
нию с крупными вследствие уменьшения размеров и
массы коронки. В то же время принципы формирования
как основной, так и вспомогательной полостей и все осо-
бенности препарирования каждой стенки (придание им
параллельности или дивергенции, формирование дна и
120
углов) остаются неизменными независимо от типораз-
мера зубов. Естественно, что в связи с этим трудоем-
кость изготовления микропротезов на мелкие зубы рез-
ко возрастает. Усложняется также выполнение остальных
манипуляций: моделирование, установка литника и
формовка, припасовка и фиксация вкладки. Как пока-
зали наши наблюдения, на мелких зубах в большинстве
случаев не достигается ни формирование сложных по-
лостей, ни изготовление сложных вкладок.
НАГРУЖАЮЩИЕ МИКРОПРОТЕЗЫ
Микропротезы могут эффективно использоваться в
качестве опорных частей несъемных протезов (мосто-
видных, консольных) или включать замковые соедине-
ния (атачмены) для фиксации съемных конструкций.
Опорные вкладки с успехом применяются вместо коро-
нок под окклюзионные накладки опирающихся протезов.
Наиболее рациональными нагружающими микропро-
тезами на молярах, с нашей точки зрения, являются по-
лукоронки. Целесообразно максимально использовать
каждую поверхность зуба для усиления фиксации, в том
числе и вестибулярную. Особенно это относится к мел-
ким жевательным зубам, на боковых стенках которых
удается сформировать только короткие пазы. Для уси-
ления фиксации лучше всего создавать на жевательной
поверхности каналы для штифтов. Хорошо зарекомендо-
вала себя методика изготовления полукоронок, имею-
щих еще два небольших вестибулярных захвата. Специ-
ально препарировать для них вестибулярную поверхность
зуба не требуется. Захваты треугольной формы создают-
ся во время моделирования полукоронки. Ширина каж-
дого захвата 1,5—2 мм, длина 2,5—3 мм. Вестибулярные
захваты значительно усиливают фиксацию полукоронки
на зубах любого класса, хорошо сочетаются с различны-
ми пазами, каналами, уступами и не препятствуют их
изготовлению [Каленский Е. В., 1972; Шевченко В. И.,
1975].
Вкладки, применяемые для восстановительного мик-
ропротезирования, могут использоваться для замещения
включенных дефектов небольшой протяженности (не
более одного зуба). Более эффективны они на депуль-
пированных зубах. Нами отмечена меньшая по сравне-
нию с полукоронками или коронками зависимость вкла-
док от конвергенции или дивергенции зубов с высокой
121
коронковой частью. На этих зубах, как правило, удается
сформировать полости для вкладок со стенками, парал-
лельными избранному при параллелометрии пути вве-
дения.
Могут быть применены различные варианты нагру-
жающих микропротезов. Так, при отсутствии одного зуба
(центрального или бокового резца) наиболее типичной
конструкцией является мостовидный протез на полуко-
ронках на сохранившемся центральном резце и боковом
резце на стороне пустующего резца. При замещении
клыка показан мостовидный протез на полукоронках (на
боковом резце и первоц премоляре). При отсутствии
первого премоляра рекомендуется конструкция на полу-
коронках на клык и на второй премоляр. При замещении
второго премоляра возможны два варианта конструк-
ций. Первый вариант заключается в изготовлении проте-
за на вкладках па первый премоляр и на первый моляр.
Второй вариант основан на изготовлении опорных полу-
коронок на эти же зубы. При замещении первого моля-
ра, по нашим наблюдениям, наиболее эффективна кон-
струкция на опорных полукоронках.
При отсутствии двух центральных резцов на верхней
челюсти показана конструкция на четырех полукорон-
ках (на клыках и боковых резцах). При замещении од-
ного центрального и бокового резцов рекомендуется
протез на полукоронках на сохранившиеся центральный
резец и на клык. При отсутствии двух премоляров пока-
зана конструкция с опорой на клык и первый моляр с
помощью полукоронок.
Нагружающие микропротезы на нижнюю челюсть,
по нашим расчетам, следует изготавливать только с опо-
рой на клыки, премоляры и моляры. При этом клыки
могут быть использованы только при наличии крупной
коронковой части. Во всех случаях показаны полукорон-
ки с дополнительной фиксацией в виде вестибулярных
захватов. Последовательность изготовления цельноли-
тых нагружающих микроконструкций такая: 1) изготов-
ление диагностических моделей и определение централь-
ной окклюзии; 2) определение параллельности опорных
зубов с помощью стационарного параллелометра и пути
наложения микроконструкции; 3) установка и настройка
микропараллелометра на диагностической модели;
4) зарисовка на каждом зубе выбранной конструкции
микропротеза; 5) препарирование опорных зубов с по-
мощью микропараллелометра; 6) получение рабочей
122
модели; 7) повторное определение центральной окклю-
зии; 8) дублирование и получение огнеупорной модели;
9) моделирование опорных микропротезов и промежу-
точной части; 10) литье; 11) проверка отлитой конструк-
ции на челюсти; 12) облицовка промежуточной части;
13) припасовка и фиксация нагружающей конструкции
микропротеза на опорные зубы.
Цельнолитые мостовидные протезы па несущих пб-
лукоронках не показаны на непараллельных опорных
зубах, так как при препарировании опорных зубов под
полукоронки не предусмотрено чрезмерное сошлифо-
вывание вертикальных стенок, особенно контактных.
Кроме того, при этом значительно срезаются края вес-
тибулярной стенки, что противоречит идее конструиро-
вания полукоронок и требованиям эстетики. Зоны без-
опасности также теряют свое значение. Мелкие зубы с
короткой коронкой, или стертые зубы, не могут быть
использованы из-за недостаточной толщины твердых
тканей. Противопоказано также использовать в качестве
опор зубы с патологической подвижностью даже началь-
ной степени из-за их неустойчивости к горизонтальным
нагрузкам и частого отсоединения от мостовидного мик-
ропротеза.
ШИНИРУЮЩИЕ МИКРОПРОТЕЗЫ
Описанные выше нагружающие микропротезы пред-
ставляют собой различные виды вкладок и полукоронок,
которые чаще всего используются в качестве опорных
элементов несъемных протезов.
Аналогичные микроконструкции применяются и для
изготовления несъемных шин. В отличие от нагружающих
микроконструкций, которые изготавливаются на зубы с
непораженным пародонтом, шинирующие конструкции
на микропротезах накладываются на заведомо подвиж-
ные зубы для перераспределения жевательного давления
и защиты зубов с пораженным опорно-удерживающим
аппаратом от перегрузки.
В настоящей работе мы не ставили целью изложить
все аспекты шинирования с помощью большого арсенала
шинирующих микроконструкций. Для нас прежде всего
представляли интерес методы их изготовления и эффек-
тивность шинирования. Как показали наши наблюдения,
наиболее слабым звеном многих методик являются воп-
росы, связанные с препарированием зубов при шиниро-
123
вании. Наличие больших групп зубов, подлежащих ши-
нированию, требует тщательного изучения их параллель-
ности перед препарированием, а также в процессе этой
операции. Нами установлено, что эффективное препари-
рование достигается только с помощью микропараллело-
метров с учетом предварительной параллелометрии и вы-
бора направления препарирования на стационарном па-
раллелометре. Наложение готовых конструкций в этих
случаях было беспрепятственным и точным. Применение
микропараллелом-етров обеспечивало также надежную
защиту мягких тканей при сепарации апроксимальных
стенок зубов и придании им параллельности.
Не менее важное значение мы придавали также фик-
сации микропротезов. Эта проблема решается по-разно-
му в зависимости от типоварианта зубов, наличия или
отсутствия пульпы, вида заболевания, конструкции мик-
ропротеза и других факторов. Краткое изложение мето-
дов фиксации шинирующих микроконструкций и их оцен-
ка приводятся при описании отдельных конструкций.
Шинирующие конструкции на вклад-
к а х. На депульпированных зубах широко применяется
шина Бруна (1912) или ее модификации, в частности
А. И. Бетельмана (1974) и других авторов. Эти шины хо-
рошо зарекомендовали себя благодаря надежной фикса-
ции подвижных зубов и высоким эстетическим свойствам.
В отличие от многих других конструкций режущие края
зубов не препарируются, что также относится к преиму-
ществам конструкции на вкладках.
Модифицированная нами методика наиболее наглядно
отражает современные способы изготовления цельноли-
тых шинирующих конструкций с корневыми штифтами
и делится на следующие этапы:
1. Депульпирование опорных зубов. Получение диагно-
стических моделей и определение центральной ок-
клюзии.
2. Изучение и расчет моделей в стационарном паралле-
лометре. Выбор пути введения шины и нанесение ли-
нии обзора.
3. Установка микропараллелометра на самотвердеющую
пластмассу. Передний участок зубной дуги оставляет-
ся открытым для беспрепятственного препарирования
режущего края или язычной поверхности резцов и
клыков. Для предупреждения опрокидывания парал-
лелометра при препарировании можно усилить фикса-
цию пластмассового базиса 2—3 удерживающими
124
Кламмерами. Их применение особенно желательно при
установке параллелометра на модель верхней челю-
сти.
4. Установка микропараллелометра на челюсть. Препа-
рирование желоба для шины над линией обзора с уче-
том пути введения (на диагностической модели). Рас-
крытие корневых каналов на глубину 4,5—5 мм (па-
раллельно пути введения шины).
5. Припасовка пластмассового штифта в каждом из кор-
невых каналов. Получение слепка с помощью силико-
новой массы. Выведение его (вместе со штифтами).
Обработка вазелиновым маслом выступающих из
слепка концов штифтов. Получение модели из высоко-
прочного гипса.
6. Дублирование и перевод штифтов в зубной ряд огне-
упорной модели.
7. Моделирование шины с корневыми штифтами на огне-
упорной модели. Формовка модели. Литье шины. От-
делка и припасовка отлитой шины на рабочую модель
(с учетом пути введения, отмеченного на диагности-
ческой модели) .
8. Припасовка и фиксация шины в полости рта.
Количество конструкций вкладочных шин увеличива-
ется с каждым годом. В частности, оригинальной являет-
ся шинирующая конструкция из парных вкладок со штиф-
тами на передние зубы верхней челюсти, в том числе
интердентальная шина, разработанная В. Н. Копейкиным.
Шинирующие конструкции на полуко-
ронках. Эти виды конструкций могут быть изготов-
лены лишь при наличии параллельно расположенных
зубов. Создание параллельности пазов наиболее эффек-
тивно только с помощью микропараллелометра. Усиле-
ние фиксации может быть достигнуто изготовлением 1—2
парапульпарных штифтов и вестибулярных захватов в
каждой из полукоронок. При применении вкладок и полу-
коронок достигается высокий эстетический эффект, осо-
бенно при шинировании резцов и клыков.
Однако в целом, как показали наши наблюдения, ши-
нирующие микропротезы не могут заменить все другие
методы шинирования. При разной степени поражения
опорного аппарата, например при пародонтите I—II сте-
пени, отдельные зубы часто смещаются в вестибулярном
направлении. В этих случаях шинирование с помощью
микропротезов, как правило, неэффективно, так как наи-
более подвижные зубы часто отсоединяются от шины и
вновь смещаются в различных направлениях. В связи с
этим микрошинирование более результативно при незна-
чительной подвижности зубов, например при пародонтите
I степени. Неэффективно также микрошинирование с од-
новременным замещением включенных дефектов зубного
ряда из-за перегрузки подвижных опорных зубов, особен-
но при действии горизонтальных жевательных сил. Уяз-
вимым местом шинирующих микроконструкций является
также наличие ретенционных пунктов (в области соеди-
нительных перемычек между вкладками), недоступных
для очистки, что способствует постоянному скоплению
пищи и лизису твердых тканей. Этот недостаток наиболее
характерен для вкладочных шин с парапульпарными или
корневыми штифтами.
В связи с изложенным многие методы шинирования
зубов с помощью микропротезов, особенно в переднем
участке зубного ряда, нуждаются в дальнейшем совер-
шенствовании. Методом выбора в настоящее время, по-
видимому, можно считать только комбинированные кон-
струкции шин с применением коронок, полукоронок или
колпачков. При этом целесообразно широко использо-
вать различные виды штифтов и облицовочных мате-
риалов.
Применение микропараллелометров и других измери-
тельных микрокопструкций не следует рассматривать изо-
лированно от изложенных выше методов стационарной,
или внеротовой, параллелометрии и тем более как специ-
альную микроаппаратуру, предназначенную только для
микропротезирования. Как стационарные, так и внутри-
ротовые параллелометры представляют собой единый
комплекс измерительных устройств для анализа и непо-
средственного решения ряда специальных задач (растет
и разметка моделей, препарирование наружных стенок
зуба, формирование полостей или каналов, устранение
поднутрений, установка замков, припасовка и наложение
каркасов и др.). Наиболее эффективно сочетание или по-
следовательное применение этих устройств, например ис-
пользование стационарных параллелометров для анализа
и расчета конструкций и последующее применение внут-
риротовых параллелометров для высокоточного препари-
рования твердых тканей зубов. В этом, по нашему убеж-
дению, заложены основы эффективного изготовления зуб-
ных конструкций и качества лечения в целом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бояное Б., Христозов Т. Микропротезирование.— София: Медицина
и физкультура, 1962.— 341 с.
Бушан М. Г. Патологическая стираемость зубов и ее осложнения.
Кишинев: Штиинца, 1979.— 183 с.
Гаврилов Е. И. Теория и клиника протезирования частичными съем-
ными протезами. М.: Медицина, 1973.— 360 с.
Дойников А. И. Функциональная патология в ортопедической стома-
тологии//Теория и практика стоматологии.— М., 1967.— С. 41—43.
Зубов А. Одонтология.— М.: Наука, 1968.— 197 с.
Каламкаров X. А. Ортопедическое лечение патологической стираемо-
сти твердых тканей зубов.— М.: Медицина, 1984.— 173 с.
Калинина Н. В., Свирин В. В. Бюгельное протезирование.— М„ 1976.—
20 с.
Копейкин В. Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта.—
М.: Медицина, 1977.— 175 с.
Кулаженко В. И., Березовский С. С. -Бюгельное протезирование.—
Киев: Здоровье, 1975.— 101 с.
Курляндский В. Ю. Бюгельное зубное протезирование.— Ташкент:
Медицина, 1965.— 219 с.
Милане в ич В. Ю., Руднев Н. В., Митюхин В. Г. Свойства нержавею-
щей стали и хромкобальтовых сплавов для изготовления зубных
протезов в связи с процессом литья//Актуальные вопросы ортопе-
дической стоматологии.— М., 1968.— С. 156—160.
Панчоха В. П. Цельнолитые бюгельные протезы на огнеупорных мо-
делях.— Киев: Здоровье, 1981.— 192 с.
Перзашкевич Л. М., Стрекалова И. М., Липшиц Д. Н., Иванов А. В.
Опирающиеся зубные протезы.— Л.: Медицина, 1974.— С. 58—61.
Пономарева В. А., Марков Б. П., Шевченко В. И. и др. Методы об-
следования, диагностики и лечения при частичной утрате зубов
съемными протезами.— М., 1986.— 16 с.
Пясецкий М. И. Телескопические коронкн в ортопедической стомато-
логии.— Киев: Здоровье, 1975.— 100 с.
Соснин Г. П. Бюгельные протезы.— Минск: Наука и техника, 1981.—
343 с.
Хватова В. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.— М.:
Медицина, 1982.— 159 с.
Шевченко В. И., Хмелевский С. И. Некоторые типологические харак-
теристики челюстных костей при частичной и полной потере зу-
бов//Функциональная морфология: Тез. докл. Всесоюзн. конф.—
Новосибирск, 1984.— С. 120—121.
Шевченко В. И., Пелъц С. Д. Автоматизация розлива сплава в зубо-
протезной практике//Иммунологические реакции организма при
стоматологических заболеваниях.— М., 1985.— С. 89—92.
Bates J. Cast clasps for partial dentures//Int. Dent. J.— 1963.— Vol. 13,
N 4.— P. 610—615.
Cutnmer W. E. Partial denture service//American Textbook of prosthetic
dentistry in contributions by eminent authorities.— Philadelphia,
1943.— P. 301—302.
Elbrecht A. Sistematik der abnehmbaren partiellen Prothese.— Leipzig:
V. J. A. Barth, 1942 — 231 S.
Kennedy E. Partial denture construction.— New York: Dental Stems of
Interest Publ. Co., 1942.— 581 p.
Key J. M. The Ney Partial denture book.— Connecticut, 1949.— 240 p
127
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .............................................. 3
Глава I. Анатомические особенности зубов и их значение
при параллелометрии ...................................... 5
Типоразмеры зубов .................................... 5
Зоны безопасности..................................11
Глава II. Основы параллелометрии при конструировании
зубных протезов........................................16
Параллелометры. Виды и устройство..................16
Принципы измерений и расчетов при параллелометрии . . 21
Глава III. Параллелометрия при применении различных
способов фиксации цельнолитых съемных зубных конструкций 70
Кламмерная система....................................71
Балочная система .................................... 77
Замковая система......................................79
Телескопическая система...............................82
Глава IV. Параллелометрия при изготовлении съемных зуб-
ных конструкций...........................................84
Съемные пластиночные протезы при частичных дефектах
зубных рядов ........................................ 84
Съемные шинирующие конструкции........................87
Глава V. Параллелометрия при изготовлении несъемных
зубных конструкций....................................92
Мостовидные протезы...................................92
Керамические и металлопластмассовые цельнолитые про-
тезы . ......................................97
Несъемные шинирующие конструкции......................99
Восстановительные конструкции при патологической сти-
раемое™ зубов........................................103
Глава VI. Параллелометрия при микропротезировании . . ИЗ
Микропротезирование...................................ИЗ
Микропараллелометрия ................................ 116
Восстановительные мнкропротезы.......................118
Нагружающие микропротезы.............................121
Шинирующие микропротезы..............................123
Список литературы........................................127
Производственное издание
ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА ИРОШНИКОВА, ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ ШЕВЧЕНКО
Параллелометрия в ортопедической стоматологии
Редактор Н. Я. Макарьева. Редактор издательства В. Ю. Лернер. Оформле-
ние художника Ф. К. Мороз. Художественный редактор Л. Г. Прозоровская,
Технический редактор Л. А. Зубова. Корректор М. П. Молокова.
ИБ-5233
Сдано в набор 02.09.88. Подписано к печати 29.11.88. Формат бумаги 84ХЮ8/м.
Бумага тип. № 2. Гарнитура литерат. Печать высокая. Усл. печ. л. 6,72.
Усл. кр.-отт. 6,93. Уч.-изд. л. 7,17. Тираж 30 000 экз. Заказ 7981. Цена 45 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина».
101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Ордена Трудового Красного Знамени тип. изд. «Звевда»,
614600, г. Пермь, ГСП-131, ул. Дружбы, 34.