АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Арутюнов Сергей Дарчоевич, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и подготовки
зубных техников ФПДО МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Бурлуцкая Светлана Ивановна, доцент кафедры ортопедической стоматологии Воронежской ГМА,
доктор медицинских наук.
Брагин Евгений Александрович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии
Ставропольской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Гооге Леопольд Александрович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии
Саратовского ГМУ.
Дзгоева Мадина Георгиевна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии СевероОсетинской ГМА, доцент, доктор медицинских наук.
Жолудев Сергей Егорович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Уральской ГМА,
профессор, доктор медицинских наук.
Жулев Евгений Николаевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии НижГМА,
профессор, доктор медицинских наук.
Ибрагимов Танка Ибрагимович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФПДО
МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Иванов Александр Сергеевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии НовгорГУ,
профессор, доктор медицинских наук.
Каливраджиян Эдвард Саркисович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии
Воронежской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Лебеденко Игорь Юльевич, заведующий кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии
МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Мальгинов Николай Николаевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, экто- и
эндопротезирования МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Манашев Георгий Геннадьевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии
Красноярской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Мананова Флора Фатыховна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Башкирского
ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
Машкова Нелли Геннадиевна, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Воронежской
ГМА, кандидат медицинских наук.
Перегудов Алексей Борисович, профессор кафедры госпитальной ортопедической стоматологии
МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.

Подопригора Анна Владимировна, ассистент кафедры ортопедической стоматологии
Воронежской ГМА, кандидат медицинских наук.
Полуказаков Сергей Владимирович, ассистент кафедры ортопедической стоматологии
Воронежской ГМА, кандидат медицинских наук.
Расулов Магомедкамиль Мирзаевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии
Дагестанской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Рузуддинов Саурбек Рузуддинович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии
Казахстанского ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
Рыжова Ирина Петровна, профессор кафедры стоматологии Белгородского ГУ, доктор
медицинских наук.
Салеева Гульшат Тауфиковна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Казанской
ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Семенюк Владимир Михайлович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Омской
ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Тупикова Людмила Николаевна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Алтайского
ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
Филимонова Ольга Ивановна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Челябинской
ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Шемонаев Виктор Иванович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Волгоградской
ГМА, доцент, кандидат медицинских наук.
Юшманова Татьяна Николаевна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Северного
ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.

ОТ АВТОРОВ
Современному студенту нужны учебники, которые удобны в использовании и содержат достаточное
количество информации для подготовки к практическим занятиям, лекциям, зачетам и экзаменам.
Именно таким является учебник, который вы читаете.
Учебник систематезирован в соответствии с Федеральным образовательным стандартом III
поколения, где введены курс зубного протезирования (простое протезирование), курс
протезирования при полном отсутствии зубов, курс протезирования зубных рядов (сложное
протезирование), курс гнатоло-гии и функциональной диагностики височно-нижнечелюстного
сустава, курс челюстно-лицевого протезирования. Учебник составлен в соответствии с программой
обучения по ортопедической стоматологии для студентов стоматологических факультетов
медицинских вузов.
Стоматология ортопедическая [гр. stoma (stomatos) - рот + logos - понятие, учение; гр. orthos прямой, правильный + paideia - воспитание] - раздел общей стоматологии и самостоятельная часть

общей ортопедии. Наука о распознавании, профилактике и лечении больных с аномалиями,
приобретенными дефектами, повреждениями и деформациями органов жевательно-речевого
аппарата.
Стоматологическое протезирование - это лечебный процесс, искусство и ремесло конструирования
и изготовления заместителей утраченных или отсутствующих тканей и органов, т.е. протезов,
проводимое, в частности, у пациентов с заболеваниями жевательно-речевого аппарата и
преследующее как терапевтические, так и профилактические цели.
В учебнике представлен весь курс ортопедической стоматологии. Информация изложена в
лаконичной форме и включает клинические и общеклинические аспекты протезирования. Сведения
о методах ортопедического лечения систематизированы по нозологическому принципу с
использованием Международной классификации болезней МКБ-10 С. Большое внимание уделено
особенностям гигиенического ухода за протезами, профилактике осложнений, особенностям
заполнения амбулаторной карты (написания истории болезни).
Материал учебника изложен с применением современной терминологии, основан на базовых
знаниях, но с использованием сегодняшнего видения, так как современные темпы развития
медицинской науки постоянно вносят дополнения в традиционное представление о том или ином
заболевании, в методы его диагностики и ортопедического лечения.
Все замечания и пожелания читателей будут приняты авторским коллективом с благодарностью.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
♠

- торговое название лекарственного средства

р

- лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации CAD/CAM - Computer
added Design/Computer added manufacture IFM - индекс фациальный морфологический Ig иммуноглобулины
PMA - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс pO2 - парциальное давление кислорода sIg секреторный иммуноглобулин АД - артериальное давление
АОЦО - аппарат определения центральной окклюзии
АТФаза - аденозинтрифосфатаза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГОИ - Государственный оптический институт
ИРОПЗ - индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба
КТ - компьютерная томография
МДГ - малатдегидрогеназа

МКБ - Международная номенклатура и классификация болезней и причин смерти
МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция
ПЗК - потенциал заживления кости
СДГ - сукцинатдегидрогеназа
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ЭДС - электродвижущая сила
ЭМГ - электромиография

КУРС ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ (ПРОСТОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ). ГЛАВА 1. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ (K00,
K02, S02, K03, K08.3)
1.1. ПАТОЛОГИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В настоящее время в практике российского здравоохранения принято использовать Международную
статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр),
предложенную ВОЗ в 1995 г. - МКБ-10. Для стоматологии на базе МКБ-10 предложена
Международная классификация стоматологических болезней МКБ-С. Согласно этой классификации,
патология твердых тканей зубов охватывает несколько кодов класса XI "Болезни органов
пищеварения". Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся коды МКБ-С, относящиеся к
болезням твердых тканей зубов.
• К00 - Нарушения развития и прорезывания зубов.
- К00.2 - Аномалии размеров и формы зубов.
- К00.30 - Флюороз зубов.
- К00.08 - Изменение цвета зубов в процессе формирования.
• К02 - Кариес зубов.
- К03.0 - Повышенное стирание зубов.
- К03.7 - Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания.

- К03.80 - Чувствительный дентин.
• S02.51 - Перелом коронки зуба без повреждения пульпы.
• S02.52 - Перелом коронки зуба с повреждением пульпы.
• К08.3 - Оставшийся корень зуба.
По этиологическому принципу все заболевания, приводящие к убыли и (или) появлению дефектов
твердых тканей зубов, подразделяют на поражения кариозного и некариозного происхождения, в
том числе врожденные и приобретенные.
Кариес зубов [К02] - патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при
котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим
образованием дефекта в виде полости.
Некариозные поражения зубов [К00, К03] соответственно времени их возникновения
подразделяют на две основные группы:
• поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей, т.е. до
прорезывания зубов:
- гипоплазия эмали [К00.40];
- гиперплазия эмали [К00.2];
- эндемический флюороз [К00.30];
- аномалии развития и прорезывания зубов [К00];
- изменения их цвета [К00.8];
- наследственные нарушения развития зубов [К00.5, А50.51];
• поражения зубов, возникающие после их прорезывания:
- пигментация зубов и налеты [К03.7];
- повышенное стирание твердых тканей [К03.0];
- клиновидные дефекты [К03.10];
- эрозия зубов [К03.29];
- травма зубов [S02.5];
- гиперестезия зубов [К03.80].
Поражения зубов, возникающие до их прорезывания

Гипоплазия эмали [К00.40] - необратимый порок развития твердых тканей зубов,
характеризующийся количественными и качественными нарушениями эмали за счет изменений в
образующих эмаль клетках зачатков зубов - амелобластах, изменением минерального обмена,
нарушением трофики твердых тканей.
Зубы Гетчинсона [А50.51]: признак врожденного сифилиса, проявляющийся нарушением
формирования коронки зубов. Резцы верхней челюсти имеют отверткообразную или бочкообразную
форму с полулунной вырезкой по режущему краю.
Дифференциальную диагностику проводят с кариесом и флюорозом.
Гиперплазия [К00.2] - избыточное образование твердых тканей зуба при его развитии, "эмалевые
капли" диаметром от 1,0 до 3,0 мм; чаще всего образуются на границе эмали и цемента корня в
области шейки зуба, реже - в области бифуркации корней.
Эндемический флюороз [К00.30] - поражение твердых тканей зубов вследствие употребления
воды с избыточным (свыше 2 мг/л) содержанием фтористых соединений. Большое значение имеют
сроки проживания человека в очагах эндемического флюороза, пищевой режим, социальные
факторы. Фтор, являясь ферментативным ядом, оказывает токсическое действие на аме-лобласты,
в результате чего нарушаются процессы формирования и обызвествления эмали.

Дифференциальная диагностика проводится с кариесом, гипоплазией эмали.
Характерным клиническим признаком флюороза является симметричность рисунка пятнистости на
эмали одноименных зубов противоположных сторон челюстей.
Аномалии развития и прорезывания зубов [К00] возникают при нарушениях общего физического
развития, функций эндокринной и нервной системы при рахите и туберкулезе у детей.
Изменение цвета зубов [К00.8] наблюдается у детей:
• перенесших гемолитическую болезнь новорожденных [К00.80];
• при приеме антибиотиков тетрациклиновой группы матерью ребенка в период беременности или
при лечении самого ребенка тетрациклиновыми препаратами ("тетрациклиновые зубы") [К00.83].
Поражения зубов, возникающие после их прорезывания
Изменение цвета и пигментация зубов [К03.7] в результате воздействия экзогенных факторов:
• пищевых и лекарственных веществ;
• резорцин-формалинового метода лечения пульпитов;
• метода серебрения корневых каналов;
• некачественной изоляции тканей зуба прокладочным материалом при пломбировании
амальгамами;

• окисления оставленных в каналах обломков эндодонтических инструментов;
а также эндогенных факторов:
• при кровоизлияниях в пульпу при вирусных инфекциях, холере (розовый цвет эмали);
• при проникновении пигментов при желтухе (желтый оттенок);
• при приеме антибиотиков тетрациклиновой группы (серовато-желтый цвет);
• изменение цвета в результате некроза пульпы (тусклая эмаль).Повышенное стирание
зубов [К03.0] - прогрессирующий процесс убыли
твердых тканей зубов, обусловленный эндогенными (наследственная предрасположенность,
нейродистрофические расстройства, заболевания эндокринной системы) и (или) экзогенными
факторами (функциональная перегрузка зубов из-за частичного их отсутствия, аномалии прикуса,
нерациональное протезирование; парафункция жевательных мышц и др.). Сопровождается
изменениями морфологического, функционального и эстетического характера зубоче-люстной
системы. Начальным клиническим проявлением служит повышенная чувствительность зубов к
температурным и химическим раздражителям, которая по мере прогрессирования процесса
снижается за счет образования заместительного дентина. В клинике может наблюдаться стирание
твердых тканей до уровня полости зуба и даже до уровня шейки зуба. Стирание всех или большой
группы зубов может обусловить изменение внешнего вида человека за счет уменьшения высоты
нижнего отдела лица и изменения прикуса, что приводит к изменению соотношений элементов
височно-нижнечелюстного сустава и его дисфункции.

Клиновидный дефект зубов [К03.10] чаще развивается на фоне эндокринных нарушений,
заболеваний центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Клиника характеризуется
медленным течением. Дефекты располагаются на вестибулярных поверхностях коронок
симметричных зубов. На ранних стадиях дефекты выглядят как поверхностные трещины или щели,
по мере прогрессирования процесса они расширяются, принимая форму клина с ровными краями,
твердым дном и гладкими стенками. За счет образования плотного вторичного дентина полость зуба
практически никогда не вскрывается. По мере прогрессирования патологического процесса возрастают ретракция десневого края,
обнажение шеек зубов, гиперестезия твердых тканей. Дифференциальную диагностику проводят с
поверхностным и средним кариесом и заболеваниями некариозного происхождения: эрозией
твердых тканей, прише-ечным некрозом эмали. При клиновидном дефекте в отличие от кариеса
пораженная поверхность всегда твердая, гладко отполированная. Морфологически определяются
уплотнение структуры эмали, облитерация дентинных канальцев. Вследствие усиления
минерализации отмечается повышение микротвердости как эмали, так и дентина.
Эрозия твердых тканей зубов [К03.2] - прогрессирующая убыль твердых тканей зуба недостаточно
выясненной этиологии. Чаще возникает у людей среднего и пожилого возраста с заболеваниями
эндокринной системы. В патогенезе патологического процесса важную роль играют тиреотоксикоз и
изменение микроэлементного состава эмали. Для клиники характерна симметричность поражения
поверхностей центральных и боковых резцов верхней челюсти, премоляров и моляров обеих

челюстей. Начальный этап развития эрозии характеризуется появлением овального или округлого
дефекта эмали с гладким, твердым и блестящим дном на наиболее выпуклой части вестибулярной
поверхности коронки зуба. При дальнейшем течении процесса происходят углубление и расширение
эрозии вплоть до утраты всей эмали вестибулярной поверхности и части дентина. Сопровождается
изменением цвета эмали. Эрозии нередко сочетаются со стиранием твердых тканей зубов.

Некроз твердых тканей зубов [К03.2, К03.3] - тяжелое заболевание, приводящее к полной потере
зубов, вызываемое как эндогенными (эндокринными заболеваниями, заболеваниями центральной
нервной системы, хроническими интоксикациями организма), так и экзогенными факторами (в
частности, химическими агентами). Некроз эмали сопровождается полной дискальцинаци-ей всего
ее слоя. Эмаль становится хрупкой, может скалываться отдельными кусочками при незначительном
механическом воздействии. Клинически характеризуется образованием обширных, неправильной
формы, поверхностно расположенных дефектов твердых тканей. В процесс вовлекается дентин,
который быстро пигментируется. Характерно быстрое течение болезни.
Специфическую группу составляют химические поражения твердых тканей. Химический
(кислотный) некроз [К03.20] является результатом местного воздействия неорганических кислот
(профессиональные вредности). Непосредственное воздействие химических агентов приводит к
снижению резистентности твердых тканей зубов и значительным изменениям состава зубных
тканей. Начальные стадии заболевания характеризуются чувством онемения и оскомины в зубах,
значительными болевыми ощущениями от различных раздражителей. При прогрессировании
наблюдается потеря естественного цвета и блеска эмали, появление шероховатой поверхности,
темной пигментации, эрозийных полостей при выраженной убыли твердых тканей зубов. Процессы
деструкции и стирания распространяются с вестибулярной поверхности на оральную. Болевые
ощущения по мере прогрессирования процесса постепенно уменьшаются, а затем исчезают.
Гиперестезия твердых тканей зубов [К03.80] - повышенная чувствительность дентина,
характеризующаяся болевыми ощущениями от различного рода раздражителей в области отдельных или группы зубов при кариозных и некариозных
поражениях твердых тканей зубов и заболеваниях пародонта. Гиперестезия дентина вызывается
комплексом эндогенных и экзогенных факторов.

1.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ В
КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
В результате патологических процессов кариозного и некариозного происхождения возникают
дефекты твердых тканей зубов. При этом изменяется анатомическая форма коронок зубов, что
приводит к нарушениям функции жевания, речи, эстетическим нарушениям лица.
С целью определения характера и степени морфологических изменений, связанных с
заболеванием, функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в целях
установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий
проводится обследование пациента.

Обследование пациентов проводят по общепринятой методике с включением в схему обследования
жалоб пациента и данных анамнеза (вербальные методы), данных клинического (осмотр,
пальпация, зондирование, перкуссия, исследование диагностических моделей) и параклинического
обследования (рентгенологическое исследование, электроодонтометрия и др.).
Клиническое исследование отдельных зубов является частью полного обследования пациента
перед выполнением лечебной процедуры и включает в себя визуальные, мануальные,
инструментальные методы обследования для оценки целостности клинической коронки зуба.
При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:
• форму, цвет и положение в зубном ряду;
• состояние твердых тканей (кариозные и некариозные поражения);
• степень разрушения коронковой части;
• наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние;
• соотношение его внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей;
• устойчивость;
• положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.
При оценке качества пломбы определяют плотность прилегания ее к тканям зуба, отсутствие или
наличие признаков вторичного кариеса, эстетический оптимум.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяется в два этапа: до и после
удаления всех размягченных тканей. Только после удаления всех размягченных тканей можно с
уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов.
Параллельно с визуальным анализом используются мануальные (пальпация) и инструментальные
методы: зондирование, перкуссия, определение подвижности зубов.
Зондирование проводится с целью определения целостности твердых тканей, их плотности,
выявления дефекта, определения чувствительности тканей, исследования десневой бороздки или
десневого кармана, краев пломб, вкладок
или искусственных коронок. В норме стоматологический зонд свободно скользит по поверхности
зуба, не задерживаясь в складках и углублениях эмали. При наличии патологического процесса,
иногда неопределяемого визуально, зонд задерживается в тканях зуба. Изменения в опорноудерживающем аппарате зуба выявляют с помощью перкуссии.
Важную информацию получают при анализе диагностических моделей челюстей. Исследуют объем
утраты твердых тканей, топографию дефекта, соотношение с рядом стоящими зубами и
антагонистами. Возможно проведение морфометрических исследований (измерение размеров
коронки зуба) и сопоставление с нормой и др.

Неоценимую информацию при обследовании больных с патологией твердых тканей зубов дает
рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, панорамная и прицельная
рентгенограммы): оценка топографии пульповой камеры и дефекта коронки, оценка состояния
периапикальных тканей, краевого прилегания пломб, вкладок, коронок и пр.
Электроодонтометрия дает важную информацию о функциональном состоянии пульпы зуба, что
важно для оптимального планирования лечения.
На основании полученных при обследовании пациента данных формулируется диагноз,
составляется план лечения, который должен включать подготовку полости рта к протезированию,
собственно ортопедическое лечение дефекта твердых тканей коронковой части зуба и
реабилитационно-профилактические мероприятия.

Особенностью диагноза в клинике ортопедической стоматологии является то, что основное
заболевание, по поводу которого пациент обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно
является следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, травма и др.).
При оформлении диагноза необходимо выделить:
• основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;
• сопутствующие заболевания стоматологические;
• сопутствующие заболевания общие.
Для облегчения планирования обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий
целесообразно диагностический процесс осуществлять в определенной последовательности, при
которой оценивают:
• целостность зубных рядов;
• состояние твердых тканей зубов;
• состояние пародонта;
• состояние окклюзии, височно-нижнечелюстных суставов и мышц;
• состояние имеющихся протезов и протезного поля (слизистая оболочка рта, языка, преддверия,
губ, беззубые альвеолярные гребни).
1.3. ВИДЫ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИХ АНАТОМИЧЕСКУЮ ФОРМУ И РАЗМЕР
КОРОНОК ЗУБОВ
Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции
зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов.
• Микропротезы:

- вкладка - микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в
его коронковой части;
- винир - микропротез из керамического или композитного материала, покрывающий вестибулярную,
обе апроксимальные (до контактных пунктов) поверхности, при необходимости - режущий край.
• Искусственные коронки (полные и частичные) - конструкции, применяемые в тех случаях, когда
восстановление формы зубов пломбированием, с помощью вкладок или виниров неэффективно и
нецелесообразно.

• Штифтовые конструкции (штифтовые зубы, искусственные коронки на культевой вкладке со
штифтом) применяются при значительном разрушении коронковой части зуба, когда использование
искусственной коронки без штифта или без культевой вкладки со штифтом невозможно. Для
фиксации протеза используется корневой канал зуба, в котором располагается штифт.
Для обоснования метода восстановления анатомической формы коронок зубов особое значение
имеют такие клинические данные, как степень разрушения клинической коронки, локализация
(топография) и величина полости зуба или пломбы.
В развитии кариозного процесса, его локализации и глубине распространения в твердые ткани зуба
прослеживаются определенные закономерности, обусловленные гистологическим строением эмали
и дентина, неодинаковой устойчивостью к кариесу различных структур зуба. Чаще поражаются
фиссу-ры жевательных зубов, контактные и пришеечные поверхности. На основании
закономерностей распространения и типичной локализации кариеса Г. Блэк в 1891 г.
систематизировал топографию кариозных полостей, выделив шесть классов:
• 1-й - полости, расположенные в фиссурах и естественных ямках зубов, ограниченные со всех
сторон тканями зуба;
• 2-й - полости, расположенные на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров,
ограниченные тканями зуба с трех сторон;
• 3-й - полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с сохранением режущего
края;
• 4-й - полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с частичным или полным
разрушением режущего края;
• 5-й - полости на вестибулярной поверхности в пришеечной части коронок зубов;
• 6-й - полости в области бугорков зубов.
В стоматологической практике основным клиническим показателем при планировании метода
восстановления анатомической формы зубов является степень разрушения клинической коронки.
Отмечают разрушение клинической коронки на 1/3, до 2/3 и более 2/3. Эти ориентиры являются
отправными для обоснования метода лечения. Так, при разрушении коронки зуба до 1/3
целесообразны терапевтические методы лечения; от 1/2 до 2/3 - показано изготовление вкладок;

более 2/3 - применение искусственных коронок. Следует отметить, что критерии клинической оценки
степени разрушения коронковой

части в большинстве случаев субъективны, поскольку основаны на визуальной оценке.
Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба рекомендуется определять до и после
удаления всех размягченных тканей, после чего можно судить о возможности сохранения
оставшейся части твердых тканей зубов и планировать конструкцию зубного протеза.
Для более объективной оценки степени поражения твердых тканей зубов применяют метод
определения индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ), предложенный В.Ю.
Миликевичем (1984).
Показатель ИРОПЗ определяется как соотношение размеров площади дефекта твердых тканей или
пломбы к площади жевательной поверхности зуба. То есть приняв за единицу всю площадь
окклюзионной поверхности, определяют отношение к ней (как часть или процент) площади дефекта
или восстановленного пломбой (вкладкой) участка:

ИРОПЗ может быть определен непрямым (на диагностической модели) и прямым (в полости рта
пациента) способами.
В первом случае для определения площади поверхностей используется прозрачная пластинка из
оргстекла толщиной 1 мм с нанесенной на нее миллиметровой сеткой с ценой делений 1 мм2.
Пластинка прикладывается к ок-клюзионной поверхности зуба с дефектом на диагностической
модели зубного ряда пациента. При этом стороны квадрата сетки совмещают с направлением
апроксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в мм2 с точностью до 0,5 мм2.
При прямом способе ИРОПЗ определяют визуально, ориентируясь по анатомическим
образованиям, с помощью градуированного стоматологического зеркала.
В настоящее время для определения ИРОПЗ применяют компьютерные технологии. Специальные
программы позволяют по цвету определять площади объектов и производить вычисление индексов.

Данная методика является более объективной и эффективной, однако ее практическое применение
ограничено стоимостью аппаратурной базы, наличием программного обеспечения и сервисных
возможностей.
Определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является не только
диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения (пломба,
вкладка, искусственная коронка или штифтовая конструкция) с целью предотвращения дальнейшего
разрушения твердых тканей и удаления зубов.
При значениях ИРОПЗ:

• до 0,3 показано пломбирование;
• от 0,3 до 0,6 - лечение вкладками;
• от 0,6 до 0,8 - лечение коронками;
• более 0,8 показано применение штифтовых конструкций.
Теоретические основы препарирования зубов под несъемные конструкции зубных протезов
Препарирование твердых тканей зуба - процесс удаления механическим способом поврежденных
нежизнеспособных или мешающих протезированию твердых тканей зуба. Препарирование
относится к наиболее часто применяемым врачебным манипуляциям на ортопедическом приеме.
Препарирование зуба - это операция, проводимая на твердых тканях зуба вращающимися
инструментами с целью придания ему необходимой формы для изготовления конкретного вида
несъемной ортопедической конструкции. Препарирование твердых тканей зубов следует
рассматривать как сложное, травматическое воздействие, сопровождающееся болевыми
реакциями, определенными морфологическими изменениями и перестройкой зубных тканей, порой
весьма небезопасной для тканей зуба.
На этапе препарирования перед врачом ставятся следующие задачи:
• удаление объема твердых тканей зуба с целью создания необходимого пространства для
материала будущего протеза;
• формирование оптимальной геометрической формы и микрорельефа поверхностей культи зуба
или полости под вкладку, винир, коронку, штифтовую конструкцию обеспечивает надежную
фиксацию протеза.

При планировании объема препарирования необходимо учитывать:
• морфологию и анатомию зуба;
• окклюзионное взаимодействие и функцию;
• используемый материал для изготовления протеза;
• эстетические требования;
• возможные отдаленные последствия.
Препарирование представляет собой трудоемкую рабочую операцию, поэтому при проведении
данного клинического этапа большое значение имеют эргонометригеские факторы:
• рабочее состояние оборудования (стоматологической установки, кресла, наконечников);
• положение пациента и положение врача;
• качество и количество инструментария для препарирования;

• наличие расходных одноразовых средств защиты пациента и врача, средств для проведения
обезболивания;
• фактор времени.
Совокупность оптимальных эргономических решений создает спокойную атмосферу в процессе
работы, способствует снижению затрат времени и усилий на выполнение этого клинического этапа.
Безболезненность проведения процедуры на этапах препарирования твердых тканей может быть
обеспечена:
• обезболиванием;
• качеством режущих инструментов;
• техникой и режимами препарирования;
• знанием топографии полости зуба и зон безопасности.
Во всех случаях, когда врачебные манипуляции сопряжены с появлением болевой реакции у
пациента, показано обезболивание.
Важным моментом в тактике препарирования является выбор правильного режима препарирования,
заключающегося в соотношении скорости вращения абразивного инструмента, давлении
инструмента на препарируемый зуб и временем контакта инструмента с тканями зуба.
В настоящее время для препарирования зубов используют различные типы турбинных
стоматологических установок с регулируемой скоростью вращения наконечника абразивного
инструмента. Современные турбинные наконечники могут придавать режущему инструменту
скорость вращения от 300 000 до 500 000 об/мин. Однако при препарировании зубов не следует
достигать максимальной скорости: скорость препарирования должна компенсироваться работой с
качественными и острыми инструментами под воздушно-водяным охлаждением. Скорость вращения
вала микромотора составляет от 20 000 до 70 000 об/мин. Учитывая различия механических свойств
твердых тканей зубов и разные скоростные возможности наконечников, турбинные наконечники
рекомендуется применять при сошлифовывании эмали; микромоторные турбинные, как и
электрические, - при препарировании дентина, с использованием специальных повышающих
наконечников в соотношении 1÷5, при этом скорость вращения бора соизмерима с турбинным
наконечником.

В процессе препарирования неблагоприятное воздействие на ткани зуба оказывает тепло,
выделяемое при работе режущих инструментов, что может вызвать неадекватную дегидратацию
дентина. Опасность перегрева тканей зуба возрастает по мере увеличения количества оборотов,
давления, а также диаметра рабочего инструмента. При этом скорость вращения, вероятно, не так
важна, как давление, оказываемое на вращающийся инструмент при препарировании. Выделение
тепла при препарировании значительно возрастает, если используются изношенные, тупые
режущие инструменты.

Свести к минимуму действие этих факторов можно, применяя технику прерывистого
препарирования при минимальном давлении на ткани зуба острого абразивного инструмента с
соответствующим охлаждением, особенно при высокой скорости вращения абразива.
В связи с этим безболезненность, качество и эффективность процесса препарирования дентина
зависят от режима препарирования, составляющими которого являются:
• частота вращения и величина вращающего момента микромотора: при препарировании твердых
тканей зубов скорость вращения должна быть не менее 16 000 об/мин, но не более 30 000; при
сошлифовывании тканей зубов в пришеечной области число оборотов рекомендуется уменьшать до
12 000 об/мин;
• давление абразивного инструмента на препарируемый зуб должно быть средним по величине и не
превышать 200 г/мм (увеличение давления приводит к усиленному нагреванию тканей: при
использовании алмазных инструментов прирост температуры может достигать 225-257 °С, при
использовании металлических - 300-320 °С);
• оптимальное время непрерывного препарирования (время контакта инструмента с тканями зуба)
не должно превышать 3 с;
• вибрация инструмента возрастает с увеличением скорости вращения и давления бора на зуб;

• подача водяного охлаждения при температуре воды не выше 35 °С и в количестве не менее 50
мл/мин.
Таким образом, качественный подбор инструментов и грамотный выбор режима препарирования
влияют на безболезненность проведения процедуры и могут значительно уменьшить влияние
неблагоприятных факторов во время и после сошлифовывания твердых тканей зубов.
Сошлифовывание твердых тканей должно выполняться с обязательным учетом топографии полости
зуба и зон безопасности для каждой группы зубов, что обеспечивает безболезненность проведения
процедуры и предупреждение возможных осложнений в будущем.
Перед началом препарирования целесообразно по рентгенограмме определить топографию
полости зуба. Однако при этом следует учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить
строение полости зуба только в проекции снимка. Поэтому дополнительно на этапах
препарирования целесообразно использовать таблицы с описанием параметров толщины твердых
тканей зуба от наружной поверхности коронки до стенки полости зуба.
Зоны безопасности - участки коронок зубов, в пределах которых можно иссекать твердые ткани, не
опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами считаются те участки, где можно проводить
только экономное иссечение твердых тканей из-за их небольшой толщины и близости полости зуба.
Согласно данным Н.Г. Аболмасова и Е.И. Гаврилова, зоны безопасности у резцов верхней и нижней
челюстей расположены у режущего края, с оральной и вестибулярной поверхностей - на уровне
экватора и шейки зубов. Наиболее опасными при препарировании зонами у резцов являются

оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные
поверхности на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.

У клыков обеих челюстей безопасными являются: режущий край, в меньшей степени вестибулярная, оральная и контактные поверхности на уровне экватора, вестибулярная и оральная
- на уровне шейки. Опасными зонами являются оральная вогнутость коронок и медиальная
контактная стенка на уровне шейки, у нижних клыков - дистальная стенка на уровне шейки. С
возрастом зоны безопасности у всей группы передних зубов расширяются больше у режущего края
и меньше - с оральной поверхности на уровне экватора и в области шейки.
Изучение топографии полости зуба и толщины стенок позволило выделить зоны безопасности для
премоляров и моляров, у которых жевательные поверхности значительно толще, чем все
остальные.
У пациентов в возрасте 20-24 лет зоны безопасности у верхних премоля-ров расположены на
жевательной поверхности на верхушках бугорков и вдоль медиа-дистальной фиссуры. На оральной,
вестибулярной и контактных поверхностях они находятся на уровне экватора, в области шейки - на
оральной и вестибулярной поверхностях. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки
распространяется и на дистальную контактную поверхность.
Наименьшую толщину у премоляров верхней челюсти имеют оральный скат щечного бугорка и
контактные стенки на уровне шейки; у премоляров нижней челюсти - оральный скат щечного бугорка
и мезиальная контактная поверхность на уровне шейки. Эти участки являются наиболее опасными при проведении препарирования
зубов.
С возрастом толщина всех стенок премоляров, за исключением бугорков, увеличивается, т.е. зоны
безопасности расширяются. На бугорках с возрастом толщина слоя твердых тканей убывает, и при
выраженном процессе стирания этот участок жевательной поверхности после 40 лет становится
опасной зоной, что следует учитывать при препарировании. Препарирование должно проводиться с
соблюдением принципа экономного сошлифовывания твердых тканей.

Сошлифовывание твердых тканей зубов должно проводиться в пределах тех объемов, которые
продиктованы конструкцией протеза, и с учетом того, какой зуб обрабатывается - клинически
интактный или с разрушенной коронковой частью.
В случаях изготовления коронки на клинически интактный зуб препарирование осуществляется
таким образом, чтобы форма культи зуба повторяла его исходное анатомическое строение. При
разрушении коронковой части зуба препарирование должно проводиться с учетом индивидуальных
особенностей анатомического строения зубов того же типа для каждого пациента или с учетом
среднестатистических параметров для зубов данного типа.
Избыточное иссечение твердых тканей может привести к механическому ослаблению опорного зуба,
уменьшению площади ретенции, ослаблению фиксирующих свойств цементов, а в некоторых
случаях вызвать воспаление или некроз пульпы зуба. Чем тоньше слой оставшегося дентина и
больше поверхность поврежденных (открытых) дентинных канальцев, тем более вероятен риск

повреждения пульпы зуба. После препарирования слой дентина, окружающий и защищающий
пульпу, должен иметь толщину не менее 0,6 мм.
Препарирование должно проводиться с учетом биологических факторов, которые включают:
• защиту твердых и мягких тканей, а также прилегающего к ним пародонта не только в течение
операции препарирования зуба, но также и на этапах протезирования и после фиксации готового
протеза, т.е. в процессе его функционирования;
• обеспечение оптимальных контактов конструкции:
- с тканями десны;
- десневыми сосочками и рядом стоящими зубами;
- зубами-антагонистами.
Для исключения или уменьшения риска повреждения тканей пародонта опорных зубов большое
значение имеют придесневые границы препарирования.

Наличие четкой границы области препарирования является основным условием для обеспечения
плотности краевого прилегания коронки, что предупреждает механическое раздражение или
травматические повреждения тканей пародонта чрезмерно длинным, острым или нависающим
краем коронки. В связи с этим зубы рекомендуется препарировать до десны или таким образом,
чтобы край коронки минимально погружался в зубодесневую бороздку.
Техника безопасности на этапах препарирования твердых тканей зубов
Препарирование твердых тканей зубов должно проводиться с соблюдением техники безопасности
при манипуляциях врача с режущими инструментами:
• перед началом работы необходимо проверить состояние стоматологической установки, провести
пробное включение бормашины, наконечника (изношенные наконечники вызывают эксцентрические
колебания и вибрацию режущего инструмента), надежность фиксации режущих инструментов в
наконечнике;
• для работы использовать хорошо центрированный, с высокой абразивной способностью режущий
инструмент;
• должно быть обеспечено хорошее освещение операционного поля;
• необходимо убедиться, что голова пациента фиксирована на подголовнике и положение врача
около кресла обеспечивает хороший обзор операционного поля и позволяет надежно фиксировать
руку с наконечником;
• препарирование твердых тканей зубов должно проводиться при полной концентрации внимания
врача на выполняемой манипуляции;

• включать бормашину следует только после введения наконечника с инструментом в полость рта
пациента и фиксации руки, его удерживающей;
• при работе с режущим инструментом мягкие ткани полости рта должны быть защищены от
повреждения с помощью стоматологического зеркала;
• скорость вращения бормашины должна соответствовать цели выполняемой операции;

• препарирование должно проводиться в щадящем режиме с соблюдением принципов
безболезненности проведения манипуляции, экономного со-шлифовывания твердых тканей в
определенной последовательности;
• с целью предупреждения ранения слизистой оболочки губ, щек выводить режущий инструмент из
полости рта следует только после его полной остановки.
1.4. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВКЛАДОК
Классификация вкладок
Вкладка - микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его
анатомическую форму.
Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от
терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в
полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом
состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные
преимущества и обеспечивает:
• прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания сопрягающихся
поверхностей;
• возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов, углов и бугорков коронок
зубов с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов;
• профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при изготовлении
вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого прилегания;
• износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей механической
прочности;
• цветостабильность за счет более плотной структуры материалов, сформованных в лабораторных
условиях.
По этим причинам замещение дефектов твердых тканей зубов вкладками во многих случаях
оказывается более надежным, чем пломбирование.
В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют микропротезы:

• на восстанавливающие - нормализуют жевательное давление, оказываемое на околозубные ткани
через зуб, на который они наложены;
• нагружающие - использующиеся для частичного восстановления зубных рядов в качестве опоры
для мостовидных протезов и дополнительно нагружающие опорные зубы;
• распределяющие - перераспределяющие жевательное давление при шинировании зубов.
В связи с этим вкладки применяют:
• как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных
коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6):
- при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно
(полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов);
- при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного
стирания твердых тканей, травматических дефектах);
• как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом;
• как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных
зубов);
• как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний паро-донта.
Противопоказания к применению вкладок:
• кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее 0,3);
• значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6;
• зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями;
• зубы с плохо доступными полостями.
Предложено классифицировать вкладки по следующим признакам:
• топографии дефекта;
• конструкции;
• материалам;
• методам изготовления.
Классификации вкладок по топографии дефекта (классификации полостей под вкладки)

Наиболее частой причиной дефектов коронковой части зубов является кариес. В связи с этим с
точки зрения микропротезирования большое значение имеют классификации кариеса по
топографическому признаку.

Примером такой классификации является классификация Г. Блэка (1891), в которой все кариозные
полости в зависимости от их локализации разделены на 6 классов. Главным достоинством этой
классификации является простота использования ее в работе врача-стоматолога. Установив, к
какому классу относится полость, легко предопределить типичное формирование этой полости для
создания наиболее благоприятных условий для фиксации вкладки и предупреждения возможности
возникновения вторичного кариеса.
С практической точки зрения в локализации полостей проще ориентироваться, если вместо классов
применять буквенное обозначение поверхностей, на которых располагаются полости (Боянов Б.,
1960):
• О - полости на окклюзионной (жевательной поверхности);
• М - полости на медиальной поверхности;
• Д - полости на дистальной поверхности;
• МО - полости, одновременно охватывающие медиальную и окклюзион-ную поверхности;
• МОД - полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и дис-тальной поверхностях.
Классификация вкладок по конструкции
В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа расположения микропротеза
в твердых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени.
Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок (рис. 1-1):
• инлей (inlay) - микропротез, расположенный центрально и не затрагивающий бугорков зуба,
наименее инвазивный (рис. 1-1, а);
• онлей (onlay) - микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в виде накладки (рис. 1-1,
б);
• оверлей (overlay) - микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков. Конструкцию,
перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к трехчетвертным коронкам (рис. 1-1, в);
• пинлей (pinlay) - микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в
твердых тканях зуба (рис. 1-1, г). При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как
правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с
сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на
резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.

Классификация вкладок в зависимости от материала

В зависимости от того, какой материал используется для изготовления вкладок, их подразделяют:
• на металлические - из титана;

Рис. 1-1. Виды микропротезов: а - inlay - расположен внутри коронки зуба; б - onlay применяется, когда необходимо восстановить большую часть жевательной поверхности
коронки зуба; в - overlay - охватывает боковые стенки коронки зуба; г - pinlay- вкладка-протез,
имеющая штифт
• пластмассовые (акрилового ряда, полиуританового ряда, капрон и т.д.);
• керамические - из классического фарфора, оксида титана, оксида циркония;
• композитные (керомерные);
• комбинированные - металлокомпозитные, металлокерамические.
Вид материала для изготовления вкладок предопределяет особенности формирования полости под
вкладку и ее конструктивные особенности, особенности клинико-лабораторных этапов и метод
изготовления вкладки.

Вне зависимости от материала для изготовления вкладки, ее конструктивных особенностей, способа
изготовления на первом клиническом этапе после проведения тщательного клинического
обследования, постановки диагноза и составления плана лечения проводят препарирование
полости под вкладку.
Препарирование полости под вкладку
Это операция иссечения в определенной последовательности твердых тканей коронки зуба для
придания полости нужной формы. Как всякое оперативное вмешательство, препарирование полости
в витальных зубах под вкладку может быть сопряжено с развитием ранних или отсроченных
осложнений:
• послеоперационной чувствительности зуба;
• вскрытия полости зуба;
• острого и хронического пульпита;
• вторичного кариеса.
Развитие осложнений может быть обусловлено действием местных повреждающих факторов:
механической травмой, высушиванием, гипертермией, вибрацией, микробной инвазией. Поэтому
для предупреждения развития осложнений формирование полостей под вкладки в зубах с
сохраненной пульпой выполняют с проведением адекватного обезболивания, с соблюдением общих
правил, принципов и режимов препарирования.

• Препарирование витальных зубов под вкладки, более чем под другие виды ортопедических
конструкций, сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). Поэтому при
препарировании полости для вкладки необходимо учитывать анатомо-топографические
особенности препарируемого зуба: строение и толщину твердых тканей в разных участках,
топографию полости зуба. Иссечение твердых тканей должно проводиться под контролем
рентгеновского снимка и с учетом зон безопасности (Аболмасов Н.Г., Гаврилов Е.И., Клюев Б.С.,
1968, 1984), с контролем глубины препарирования.
• Препарирование должно проводиться прерывисто, хорошо центрированными, острыми
инструментами, под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура воды
не должна превышать 35 °С.
• При препарировании необходимо соблюдать скоростные режимы препарирования для эмали и
дентина.
• Для предупреждения развития вторичного кариеса необходимо контролировать качество
удаления инфицированного дентина.
• После препарирования необходимо обеспечить защиту препарированного дентина.
• Препарирование кариозной полости состоит из следующих этапов:

- иссечение всех пораженных кариозным процессом твердых тканей и полноценное удаление
инфицированного дентина (некротомия);
- профилактическое расширение полости;
- формирование (специальная подготовка) полости нужной формы. При формировании полостей
под вкладки используются твердосплавные
и алмазные боры следующих форм: шаровидный, цилиндрический, конусовидный, пламевидный.
При последовательном использовании алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и
размеров создаются наиболее оптимальные условия для препарирования.
Удаление инфицированного дентина и предварительное формирование полости в дентине
рекомендуется проводить твердосплавными борами с не-

большим количеством лезвий. На основном этапе формирования полости целесообразно применять
алмазные боры, на завершающем - твердосплавные с большим количеством лезвий (финиры) или
алмазные боры с красной маркировкой.
Общие принципы формирования полостей под вкладки
Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от пломб - создание
относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции, а
также необходимость препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность
вкладки.
Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному
давлению краев полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости
необходимо соблюдать определенные принципы.
• Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла
беспрепятственно из нее выводиться только в одном направлении. При этом вертикальные стенки
полости должны быть параллельными или незначительно расходиться (дивергировать). Наклон
стенок не является постоянной величиной и может изменяться в зависимости от глубины полости:
при поверхностных полостях наклон должен быть меньшим, при глубоких - большим.
• Дно и стенки полости должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их
взаимоотношения - способствовать устойчивости вкладки. Определенное значение для
устойчивости имеет оформление угла, образованного наружными стенками и дном полости. Угол
перехода этих стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому.
• Дно полости должно быть параллельно крыше полости зуба и иметь достаточную толщину для
защиты пульпы от внешних воздействий. В зависимости от возраста безопасная толщина дентина
над пульповой полостью может составлять от 0,6 мм для зубов, процесс формирования корней
которых уже закончен, и 1,4 мм - для подростковых и юношеских зубов, имеющих широкие и
раскрытые дентинные канальцы.

• Для предупреждения рецидива кариеса необходимо проводить профилактическое расширение
полости.
• При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует
создавать ретенционные элементы, препятствующие смещению вкладки в различных направлениях.
Дополнительные пункты ретенции должны создаваться при отсутствии хотя бы одной наружной
стенки или незначительной ее высоте. Элементы фиксации могут иметь различную форму:
крестообразную, Т-образную, "ласточкин хвост".
• Полость для вкладки должна иметь достаточную глубину с обязательным погружением в дентин.
• Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления,
служащие ориентирами при введении ее в полость. Не должно быть поднутрений, которые
препятствовали бы выведению и введению вкладки.
В каждом конкретном клиническом случае методика препарирования твердых тканей зубов под
вкладку будет отличаться в зависимости от класса дефекта твердых тканей и используемого
материала для изготовления вкладки.
Так, к особенностям формирования полости при изготовлении металлических вкладок относится
создание скоса (фальца) в эмали шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к
внутренним стенкам полости, что обеспечивает точное краевое прилегание вкладки к эмали,
увеличивая площадь ее ретенции (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Окончательно сформированная полость с созданием скоса (фальца) при изготовлении
металлической вкладки
При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств
материалов - их хрупкости при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того,
при изготовлении безметал-ловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько
закруглены, наружная граница полости должна находиться в пределах эмали (рис. 1-3). При

формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводится финирование краев
полости для обеспечения высокой степени фиксации.

Рис. 1-3. Окончательно сформированная полость для изготовления неметаллической
(керамической, композитной) вкладки
Подготовка полостей 1-го класса по Блэку
Для полостей 1-го класса (рис. 1-4) характерна сохранность всех наружных стенок, которые при
правильном формировании полости предотвращают смещение вкладки. Устойчивость вкладки
обеспечивается глубиной полости, величиной угла между дном полости и ее стенками.

Рис. 1-4. Вид моляра нижней челюсти после завершения формирования полости 1-го класса под
вкладку
Полости 1-го класса, расположенные на жевательных поверхностях моляров и премоляров,
формируют в местах расположения фиссур и межбугорковых ямок. Полостям придают типичную
форму: они должны повторять рисунок фиссур без образования острых углов (см. рис. 1-4).
При формировании полости создаются элементы (дно, стенки полости, скосы и др.), которые имеют
определенное функциональное значение. Основной стенкой полости, принимающей на себя
большую часть жевательного давления, является дно. Его формируют параллельно жевательной
поверхности и перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон этой стенки полости допустим только в
сторону прочной наружной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может
служить причиной перелома коронки зуба.
При формировании глубоких полостей для предупреждения перфорации не следует стремиться к
формированию плоского дна за счет сошлифовывания твердых тканей зуба. Если дно полости
вогнутое, его в дальнейшем выравнивают подкладочным материалом.
Для предупреждения рецидива кариеса при формировании полостей 1-го класса должны быть
сошлифованы эмалевые призмы, потерявшие связь с дентином. С этой целью эмалевой стенке
необходимо придать наиболее благоприятный наклон, учитывая радиальное направление эмалевых
призм по краю дефекта зуба.

При формировании полостей 1-го класса не следует делать их с симметричными контурами
(круглыми, овальными) - это усложнит припасовку и может послужить причиной неправильной
фиксации вкладки в коронке зуба. Для придания асимметричности незначительно удлиняют или
расширяют полость в сторону одной из фиссур.
При наличии на окклюзионной поверхности двух полостей и более их объединяют в одну.
Подготовка полостей 2-го класса
Для полостей 2-го класса характерно разрушение контактных поверхностей жевательной группы
зубов. Подготовку полости 2-го класса начинают с сепарации, которую проводят тонкой алмазной
головкой до уровня шейки зуба. Плоскость сепарации должна быть строго вертикальной или с
небольшим наклоном к центру коронки зуба. Затем фиссурным бором формируют полость
на контактной поверхности с созданием уступа и дополнительную площадку на жевательной
поверхности (рис. 1-5).
Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десневого края. Дополнительная
площадка на окклюзионной поверхности предназначена как для профилактического расширения
полости, так и для предотвращения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки. На
жевательной поверхности твердые ткани иссекают, обходя неповрежденные скаты бугорков, при
этом полость приобретает сложную форму, за счет чего обеспечивается хорошая фиксация вкладки.
При поражении обеих контактных поверхностей коронки зуба необходимо формировать
трехстороннюю полость (препарируют обе контактные и жевательную поверхности) даже в том

случае, если на одной из контактных поверхностей есть пломба. В этом случае проводят сепарацию
и по общим правилам формируют полости на обеих контактных поверхностях, которые затем
соединяют между собой полостью, образовавшейся при иссечении жевательной борозды. Для
предупреждения скола находящихся под нагрузкой при жевании вестибулярной или оральной стенок
полости часто приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая затем их материалом вкладки.

Подготовка полостей 3-го класса
Различают три степени разрушения коронки зуба при кариесе контактной поверхности:
• без нарушения губной или оральной поверхности;
• с поражением одной из них;
• с одновременным разрушением губной, контактной и оральной поверхностей.
В зависимости от степени разрушения коронки меняется методика формирования полостей.
При поражении только контактной поверхности полость формируют в виде треугольника с
вершиной, обращенной к режущему краю, и основанием, параллельным десневому краю. Дно
полости должно быть выпуклым, повторяя очертания контактной поверхности коронки.
Формирование такой полости возможно при отсутствии рядом стоящих зубов.
Рис. 1-5. Вид моляра нижней челюсти после препарирования полости 2-го класса для изготовления
вкладки

Рис. 1-6. Вид клыка верхней челюсти после завершения формирования полости 3-го класса под
вкладку
При сочетанных поражениях контактной и оральной (или губной) поверхностей полость формируют
с учетом пути введения вкладки и созданием дополнительной фиксирующей площадки (как правило,
в виде "ласточкиного хвоста"). Дополнительную полость создают соразмерно основной с
погружением ее в дентин. Переход одной полости в другую оформляют в виде ступеньки.
При формировании полости под вкладку образуются элементы полости, каждый из которых несет
определенную функциональную нагрузку (рис. 1-6).
При одновременном разрушении контактной, оральной и вестибулярной поверхностей для
удержания вкладки создают дополнительные углубления в дентине с губной и оральной

поверхностей. При этом сохраняют аксиальную стенку полости в виде валика, который обеспечит
защиту пульповой камеры.
При наличии полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой
бороздкой, проходящей через слепую ямку.

Подготовка полостей 4-го класса
Характер формирования полостей 4-го класса зависит от особенностей строения режущего края.
Зубы с разрушением режущего края делят на две группы в зависимости от его ширины.
Как правило, зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей, у пациентов с
повышенным стиранием твердых тканей зубов. В таких зубах между слоями эмали находится
достаточно толстый слой дентина, что позволяет создавать в нем полость или дополнительную
фиксирующую площадку. В связи с этим исключается необходимость препарирования нѐбной
поверхности коронки зуба, а вкладка, расположенная на режущем крае, предохраняет зуб от
дальнейшего стирания.
Форма подготовленной основной полости, располагающейся на контактной поверхности, должна
быть такой, чтобы путь введения и выведения вкладки совпадал с длинной осью зуба, а
придесневая стенка была перпендикулярна длинной оси зуба. Помимо основной полости, в
режущем крае создают дополнительную площадку в виде паза, соразмерного основной полости и
ширине режущего края. Этот паз может заканчиваться углублением в виде канала, куда в
дальнейшем будет входить штифт, укрепленный во вкладке, улучшающий ее
фиксацию, либо переходить в полость на другой контактной поверхности (в случае поражения обеих
контактных стенок зуба).
В зубах с тонким режущим краем формирование основной полости производят в средней трети
коронки зуба, перпендикулярно нѐбной поверхности. Это направление определяет путь введения
вкладки. Дном основной полости становится губная стенка коронки зуба. Для обеспечения фиксации
вкладки формируют дополнительную площадку в области слепой ямки у основания зубного бугорка
с погружением в дентин. При поражении обеих контактных поверхностей с нарушением углов
режущего края последний используют для формирования ступеньки и создания седлообразного
соединения апроксимальных полостей. При сколе режущего края его сошлифовывают, создавая
скос с оральной поверхности. Затем формируют полость с учетом топографии полости зуба с
созданием вертикальных каналов для штифтов. Каналы должны проходить на середине расстояния
от пульпы до эмалевого края.

Подготовка полостей 5-го класса
При формировании полостей в пришеечной области необходимо учитывать близость полости к
экватору, опасность вскрытия близко расположенной к поверхности зуба пульповой камеры.
Расширение полости проводят до наибольшей кривизны коронки зуба в области экватора и
контактных поверхностей. Дно полости формируют выпуклым, особенно на передней группе зубов.
При-десневую стенку формируют на уровне десневого края, за исключением тех случаев, когда
между краем полости и десной остается участок неповрежденных твердых тканей шириной не менее

2 мм. Медиальная и дистальная стенки полости должны находиться под определенным углом друг к
другу, а обращенная к режущему краю (или окклюзионной поверхности) стенка и придесневая
стенка - быть параллельными. За счет этого обеспечивается ретенция вкладки.
Защита препарированного дентина
После препарирования для защиты дентина от раздражающих факторов проводят герметизацию его
дентинных канальцев с помощьюдесенситай-зеров - материалов, принцип действия которых
основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами. Основной эффект
применения десенситайзеров - снижение чувствительности препарированного дентина.
На период изготовления вкладки сформированная в зубе полость должна быть закрыта временной
пломбой, которая обеспечивает защиту зуба от термических, химических, механических и
микробных воздействий в послеоперационный период.
Методы изготовления вкладок
Метод изготовления и последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления вкладки
зависят от материала для ее изготовления. Применяются следующие методы:
• с предварительным созданием восковой модели вкладки с последующей заменой ее на металл
(методом безмодельного литья или литьем на огнеупорной модели), на пластмассу (методом
формования), на керамику (методом литьевого прессования);

• моделирования вкладки из композитных материалов непосредственно на рабочей модели культи
зуба из супергипса или из керамических масс на огнеупорной модели;
• компьютерного фрезерования вкладок из керамики.
Для получения модели вкладки применяются два традиционных способа: прямой и косвенный.
Прямой способ изготовления вкладок
При прямом способе вкладку моделируют непосредственно в полости рта пациента с последующей
заменой воска на основной материал вкладки в зубо-технической лаборатории (рис. 1-7).

Рис. 1-7. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления вкладок прямым способом
Моделирование вкладки в полости рта выполняют следующим образом. Сначала с целью контроля
качества формирования полости в нее вдавливают палочку моделировочного воска, подогретого до
пластического состояния. После затвердевания воск выводят из полости. Если полость
сформирована правильно, то воск выводится из полости и вводится вновь в нее без деформации
поверхности. Если определяются участки деформации отпечатка полости на воске или затруднения
при выведении воска из полости, то выявляют участки ретенции и проводят их сошлифовывание.
После этого приступают непосредственно к моделированию вкладки. В сформированную полость вновь вдавливают палочку
разогретого воска и срезают его излишки. Пока воск сохраняет пластичность, пациента просят
сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем сымитировать жевательные движения.
При этом поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии.
Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной
части коронки зуба (углубление фиссур, формирование скатов бугорков, восстановление экватора).
Моделирование жевательной поверхности производят с учетом возрастных особенностей строения
зубов.

Для выведения вкладки из полости используют металлический штифт из ортодонтической
проволоки диаметром 0,8-1,0 мм и длиной 1,5-2,0 см, разогретый конец которого аккуратно вводят в
воск. Положение штифта в воске должно соответствовать пути введения и выведения вкладки из
полости в одном направлении. Большие вкладки выводят из полости с помощью п-образно

изогнутого проволочного штифта. При отсутствии признаков деформации восковую модель вкладки
передают в техническую лабораторию, а полость закрывают временной пломбой.
Методику изготовления литой вкладки из металла по восковой модели, полученной во рту, впервые
описал Таггарт в 1907 г.
Прямой способ изготовления вкладок имеет определенные преимущества и недостатки.
Преимущества прямого способа:
• более высокая точность получаемой восковой модели вкладки - отсутствует необходимость
получения оттиска и гипсовой модели, для изготовления которых используют вспомогательные
материалы, имеющие объемные изменения;
• возможность устранения недостатков подготовки полости зуба: в случае если при выведении из
полости вкладка деформируется, за это же посещение возможно выявить и устранить недостатки
препарирования с повторным моделированием вкладки;
• возможность контролирования границ вкладки в области десневого края, что имеет значение для
профилактики воспалительных изменений слизистой оболочки;
• возможность моделирования вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений
восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов.
Недостатки прямого способа:
• сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы
зубов, повышенным слюноотделением;
• возможность термической травмы слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным
инструментом при работе с воском;

• большие временные затраты врача на исполнение технической процедуры моделирования
вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов;
• утомительность процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых
зубов для пациента.
По этим причинам круг показаний к применению прямого способа изготовления вкладок
ограничивается легкодоступными полостями на жевательной или пришеечной поверхностях.
Косвенный способ изготовления вкладок
В современной ортопедической стоматологии вкладки чаще изготавливают косвенным способом,
применение которого показано при всех видах дефектов зубов, в том числе:
• при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД;

• дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без
него;
• изготовлении вкладок на рядом стоящие зубы.
Этим способом вкладки могут быть изготовлены из всех видов материалов: металлов, пластмасс,
композитов, литьевой керамики, фарфора, комбинаций материалов.
При косвенном способе весь процесс изготовления вкладки - от момента создания восковой
композиции или собственно вкладки - осуществляется непосредственно в зуботехнической
лаборатории на модели (рис. 1-8-1-10).
После формирования полости в зубе врач получает оттиск эластомерными оттискными массами
(силиконовыми, полисульфидными, полиэфирными). Оттиск должен с максимальной степенью
точности передавать все детали тканей протезного ложа, что достигается путем получения
двухслойного оттиска. По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Рабочая модель
зубного ряда, как правило, выполняется комбинированной разборной. Разборная модель позволяет
проводить предварительную припасовку вкладки и контролировать плотность ее прилегания. В
зависимости от материала для изготовления вкладки модель препарированного зуба может быть
изготовлена из супергипса или продублирована из огнеупорного материала.

Вкладки из полимерных материалов можно создавать без предварительного изготовления восковой
модели вкладки. Для этого используют полимеры светового отверждения, которые последовательно
послойно (слоями до 2 мм) вносят в полость и послойно полимеризуют в специальных аппаратах.
Фиксацию вкладок проводят обычно композитными материалами двойного отверждения или
стеклоиономерными цементами. Внутренние поверхности вкладки перед фиксацией должны быть
специально подготовлены в зависимости от применяемого конструкционного материала.
Перед фиксацией вкладки из композита проводится обработка ее внутренних поверхностей в
пескоструйном аппарате. Это способствует эффективному сцеплению поверхности вкладки с
фиксирующим материалом за счет создания большей площади соприкосновения и
микромеханической ретенции.
Перед фиксацией керамических вкладок проводятся протравливание внутренней поверхности
вкладки плавиковой кислотой и их силанизирование.
Изготовление комбинированных вкладок представляет собой последовательное создание двух
частей конструкции - металлического каркаса и полимерной (компомерной или керамической)
облицовки.
При изготовлении металлопластмассовой вкладки сначала изготавливают металлический каркас,
который прилегает к дну и стенкам полости. Каркас

Рис. 1-8. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления металлической и пластмассовой
вкладок косвенным (обратным) способом
моделируют на разборной модели из воска таким образом, чтобы его толщина была меньше
толщины вкладки на 1,5-2,0 мм. На внешние поверхности воскового каркаса наносят ретенционные
шарики диаметром до 0,6 мм, с помощью которых создаются условия для механического крепления
полимерной облицовки. Замену восковой композиции каркаса на сплав металла проводят по
общепринятой методике. После литья металлический каркас припасовывают на разборной
комбинированной модели и в полости рта.

Изготовление полимерной облицовки выполняют одним из способов:
• моделированием облицовки непосредственно на металлическом каркасе вкладки полимером;
• моделированием облицовки из воска с последующей заменой его полимерным материалом;

Рис. 1-9. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления композитной и керамической вкладок
косвенным (непрямым) способом

Рис. 1-10. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления вкладки из фарфора
• невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке и обеспечения
свободного пространства для фиксирующего материала (покрытие изолирующим лаком стенок и
дна полости на модели);
• недостаточная точность при моделировании апроксимальных стенок зуба в области десневого
сосочка;
• необходимость повторного моделирования вкладки при неудачной ее отливке;
• невозможность предварительной припасовки на модели, что увеличивает время ее коррекции в
полости рта.
Технология облицовки металлического каркаса вкладки компомером или керомером аналогична
последовательности изготовления металлопластмассо-вой вкладки с некоторыми особенностями:

• нанесение связующего слоя на металлический каркас вкладки;
• последовательное послойное нанесение компомерного материала;
• светоотверждение в специальном аппарате.
Для изготовления металлокерамической вкладки металлический каркас отливают из
кобальтохромового сплава, и перед нанесением керамики его подвергают термической обработке обжигу с целью создания окисной пленки для надежного сцепления с керамическим покрытием.
Способ компьютерного фрезерования вкладок из керамики
С целью оптимизации и повышения эффективности работы врача созданы компьютерные
технологии фрезерования вкладок из керамических материалов (системы CEREC). Применение
этой технологии исключает использование труда зубного техника, позволяет изготавливать и
устанавливать керамические вкладки непосредственно в клинике за одно посещение пациента.

По этой методике вкладки изготавливают из стандартного керамического блока, поэтому такие
микропротезы характеризуются более высокими показателями прочности.
К преимуществам компьютерной технологии изготовления вкладок относится исключение
клинического этапа получения оттисков и технического этапа получения моделей, что обеспечивает
экономию времени врача, техника, пациента. Кроме того, отсутствие необходимости получения
оттисков и моделей (материалы для изготовления которых отличаются непостоянством объемных
параметров) обусловливает повышение точности изготовления вкладок.
Формирование полости под вкладку проводят по общепринятым правилам, с особенностями
препарирования под керамические конструкции. Полость формируют со слегка дивергирующими
стенками (не более 4-6°). Это необходимо для получения точного "оптического оттиска", на котором
в одной проекции одновременно видны внутренние и наружные края полости.
После этого с помощью интраоральной видеокамеры получают "оптический оттиск" протезируемого
зуба и рядом стоящих зубов, а также окклюзи-онной поверхости зубов-антагонистов. Изображение
полости, информация о ее размерах и форме, а также о контурах жевательной поверхности зубовантагонистов передается на экран монитора. По специальной программе изображение
обрабатывается, и врач-стоматолог осуществляет компьютерное моделирование конструкции с
учетом апроксимальных контактов, статической и динамической окклюзии. На основании
виртуальной модели вкладки из стандартной керамической заготовки на специальном фрезерношлифовальном станке с программным управлением производится изготовление вкладки. На
процесс фрезерования вкладки затрачивается не более 15 мин, после чего проводят припасовку
вкладки в полости рта. После соответствующей подготовки вкладку фиксируют. Окклюзионные
контакты окончательно выверяют после ее фиксации.

1.5. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИНИРАМИ
Важными задачами ортопедического лечения различных форм патологии твердых тканей зубов
считается восстановление эстетического оптимума и создание гармоничного сочетания протеза с

окружающими тканями. Создание красивой улыбки оказывает мощное психотерапевтическое
воздействие на пациента, повышает его самооценку, делает человека открытым к общению, т.е.
выполняет социально-коммуникативную функцию. Сегодня красивые зубы становятся
неотъемлемой частью имиджа благополучного успешного человека. Многие обращаются к
стоматологам с просьбой восстановить или скорректировать цвет и форму зубов. Выполнение
такого желания пациентов стало возможным с появлением современных конструкционных
материалов и технологий работы с ними, таких, как виниры.
Виниры - несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления
анатомической формы зуба, а также для восстановления (или изменения) цвета зуба (рис. 1-11).
Виниры могут изготавливаться из пластмассы, композиционных материалов или керамики. По
методу изготовления их можно разделить на виниры, полученные клиническим (прямым) методом, и
виниры, полученные лабораторным (непрямым) методом. Керамические виниры в лаборатории
могут быть изготовлены посредством нескольких методов: послойного нанесения, литьевого
прессования, фрезерования (с помощью CAD/CAM-технологий).

Рис. 1-11. Виниры. Общий вид
По времени использования виниры могут быть постоянными и временными. Временные
изготавливают из композитов (или пластмассы) и применяют на период изготовления постоянных
виниров.
Преимущества и недостатки виниров в сравнении с эстетическими коронками
Применение эстетических (керамических и металлокерамических) коронок имеет ряд негативных
особенностей, заложенных в эту технологию. Прежде всего имеется в виду обширное
препарирование, приводящее к необратимой утрате значительного объема твердых тканей зуба, а

также возможная в дальнейшем девитализация зуба. Следствием этого может стать состояние
физического и психологического дискомфорта пациента. Желание скрыть край
металлокерамической коронки заставляет врача погружать границу препарирования в зубодесневую
борозду, что не всегда адекватно воспринимается краевой десной. Кроме того, наличие
металлического каркаса может проявляться его просвечиванием у шеек зубов в области краевой
десны, особенно у лиц с тонким биотипом тканей пародонта.

В этой связи виниры обладают неоспоримым преимуществом, так как требуют значительно
меньшего препарирования тканей опорного зуба - лечение ими менее инвазивно, а отсутствие
металлического каркаса позволяет оставлять границу препарирования на уровне десневого края, не
нарушая динамического равновесия в зубодесневой борозде.
В сравнении с композитными винирами керамические обладают большей износостойкостью,
цветовой стабильностью. На их гладкой поверхности меньше скапливается зубной налет.
К недостаткам керамических виниров можно отнести необходимость в относительно дорогостоящем
оборудовании для их изготовления.
Показания и противопоказания к применению виниров
Виниры применяют на полностью прорезавшихся постоянных зубах, чаще на верхних резцах и
клыках, иногда на премолярах. Они могут быть использованы также и на нижних передних зубах.
Возможно использование виниров при несостоятельности ранее изготовленных
металлокерамических конструкций, например для реставрации сколов керамической облицовки.
К абсолютным противопоказаниям можно отнести наличие повышенных (стрессовых) нагрузок на
винир. Такие нагрузки могут возникать при суперконтактах, при окклюзионно-артикуляционной
дисгармонии, а также в случае отсутствия антагонирующих пар зубов в боковых отделах.
К относительным противопоказаниям относятся низкие клинические коронки зубов. Здесь проблема
сводится к трудностям, возникающим при манипуляциях с мелкими и хрупкими винирами.
Основные клинико-лабораторные этапы лечения винирами, изготовленными непрямым
(лабораторным) способом
• Осмотр, обследование, постановка диагноза, составление плана лечения, получение
информированного добровольного согласия пациента на лечение.
• Определение цвета зуба.

• Анестезия.
• Препарирование зубов.
• Получение оттисков.

• Изготовление винира в лаборатории.
• Припасовка и фиксация винира.
Клинические этапы
• Обследование пациента проводят по общепринятой методике с применением клинических и
специальных методов исследования. С помощью стоматоскопии, зондирования, прицельной
рентгенографии, радиови-зиографии определяют состояние зубных тканей и пародонтального
комплекса. При необходимости получают диагностические модели челюстей, которые позволяют
уточнить особенности прикуса, состояние опорных зубов и зубов-антагонистов, спланировать
тактику препарирования. На моделях можно провести предварительное изготовление виниров для
ознакомления пациента с ожидаемой формой и размерами.
• Выбор цвета. Поверхность зуба очищается от налета, зубного камня с помощью щеток и
специальных паст, после чего зуб промывают водой. При подборе цвета поверхность зуба должна
быть влажной, что сохраняет его естественный вид. Предпочтительно определение цвета при
естественном освещении в середине дня при ясной погоде.
• Препарирование. Это важный клинический этап, при котором учитываются анатомическое
строение, толщина и зоны безопасности твердых тканей зуба (табл. 1-1, 1-2). Зубы с живой пульпой
обрабатываются под анестезией, с обязательным воздушно-водяным охлаждением.
Препарирование зуба включает следующие этапы:
• препарирование вестибулярной поверхности;
• препарирование апроксимальных поверхностей;
• препарирование режущего края;
• препарирование нѐбной поверхности (при необходимости).
Препарирование вестибулярной поверхности. Его начинают с нанесения на препарируемую
поверхность поперечных борозд, ограничивающих глубину сошлифовывания твердых тканей зуба
калибровочным алмазным бором с заданным диаметром 0,3-0,5 мм. Затем твердые ткани зуба
сошлифовывают на заданную глубину до создания ровной поверхности (рис. 1-12). В пришеечной
области формируется уступ. Наиболее широко применяют благоприятный для тканей краевого
пародонта желобовидный уступ. В большинстве случаев уступ достаточно расположить на уровне
десневого края. Когда зуб сильно изменен в цвете, то уступ погружают в зубодесневую борозду, но
не более чем на половину ее глубины.

Препарирование апроксимальных поверхностей зуба имеет два варианта. Наиболее
распространенным является выведение границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба
на боковые, без нарушения межзубных контактных пунктов, что способствует сохранению
целостности и устойчивости зубного ряда (рис. 1-13, а). В этом случае по апроксимальным сторонам
обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм.

Таблица 1-1. Толщина стенок передних зубов (по Н.Г. Аболмасову), мм

Таблица 1-2. Толщина стенок премоляров (по Б.С. Клюеву), мм

Рис. 1-12. Препарирование вестибулярной поверхности зуба под винир
Согласно другому варианту, рекомендуется выводить границы препарирования на оральную
поверхность коронки зуба, перекрывая межзубные контактные пункты. Это повышает прочность,
ретенцию винира и становится необходимым при эстетической коррекции формы и размеров зубов
(тремы, диастемы, шиловидные зубы и т.п.) (рис. 1-13, б).

Рис. 1-13. Препарирование апроксимальных поверхностей под винир: а - границы препарирования
без нарушения межзубных контактных пунктов; б - границы препарирования перекрывают
межзубные контактные пункты
Препарирование режущего края зуба. Здесь также возможно два варианта: препарирование с
сохранением режущего края или с его перекрытием (рис. 1-14).

Рис. 1-14. Препарирование режущего края под винир
В случае препарирования (перекрытия) режущего края производят его со-шлифовывание на 0,5-1,0
мм, а при необходимости - и до 2 мм.
Препарирование нѐбной поверхности зуба. При необходимости препарирования этой
поверхности следует четко определить границу и глубину препарирования. Глубина препарирования
должна обеспечивать будущему виниру прочность. Граница препарирования не должна
располагаться в зоне окклюзи-онного контакта с зубами-антагонистами. Перекрытие режущего края
и нѐбной поверхности придает виниру большую устойчивость во время артикуляционных
взаимоотношений зубов-антагонистов (рис. 1-15).

Рис. 1-15. Расположение винира на нѐбной поверхности

Завершают препарирование финишной обработкой поверхности зуба мелкодисперсными
алмазными борами (например, с красным маркировочным кольцом). Врачу необходимо устранить
все острые края и углы, образующиеся при переходе одной поверхности в другую. Здесь могут
концентрироваться напряжения, приводящие к поломке винира, кроме того, такие области
затрудняют его изготовление и припасовку.
Получение оттиска. Изготовление виниров лабораторным способом требует высокой точности в
отображении рельефа тканей протезного ложа. С этой целью снимают оттиски, методики получения
которых различны. Это могут быть одномоментный однослойный, одномоментный двухслойный или
двухмоментный двухслойный оттиски. Выбор методики получения оттиска определяет врач в
зависимости от клинической картины и предпочтений. Выбор оттискного материала следует
остановить на группе силиконовых или полиэфирных материалов, так как они отвечают всем
современным требованиям. В случае формирования уступа в зубодесневой борозде необходимо
перед получением оттиска провести ретракцию десны для более четкого отображения границы
препарирования.
Припасовка и фиксация винира. Припасовка виниров, изготовленных в лаборатории, условно
складывается из следующих этапов:
• из оценки полученных виниров;
• припасовки каждого винира на опорном зубе;
• припасовки всех виниров вместе;
• оценки эстетического результата.
При припасовке виниров поодиночке необходимо убедиться в том, что каждый из них без усилий
накладывается и позиционируется на отпрепарированной поверхности зуба, имеет хорошее краевое прилегание. При наложении нескольких рядом
стоящих виниров можно использовать водорастворимые гели для коррекции или прозрачную
силиконовую массу. Наложенные вместе виниры не должны смещать друг друга и одновременно
должны иметь плотный апроксимальный контакт. При оценке эстетики обращают внимание на
размеры, форму, положение и цвет ортопедических конструкций. Важно продемонстрировать
пациенту полученный результат и получить его одобрение. В случае необходимости на этом этапе
еще возможна коррекция виниров зубным техником в лаборатории.

После припасовки поверхности виниров аккуратно протирают влажным тампоном, а затем очищают
спиртом или ацетоном для удаления следов слюны или жира.
Фиксация. Надежность фиксации винира обеспечивается прочностью сцепления между тремя
основными компонентами: твердые ткани зуба-фиксирующий материал-керамический винир. Эти
компоненты являются химически разнородными материалами. Зубы состоят из эмали (86 %
гидроксиапатита, 12 % воды), дентина (45 % гидроксиапатита, 30 % коллагеновых волокон, 25 %
воды), пульпы и других структур. Керамика же не имеет органики. Композитные фиксирующие
материалы имеют органическую матрицу и неорганический наполнитель. Состав этих компонентов

объясняет, почему трудно или невозможно получить их соединение путем прямой химической
реакции.
Фиксация виниров состоит из 3 этапов подготовки:
• поверхности винира;
• поверхности зуба;
• фиксирующего материала.
Подготовка поверхности винира заключается в создании шероховатости его контактной поверхности
с тканями зуба. Это достигается путем протравливания 10 % плавиковой кислотой в течение 1-4
мин. Она избирательно растворяет оксид кремния на поверхности керамики, в результате
образуются микропоры. Для улучшения ретенции возможна предварительная пескоструйная
обработка контактной поверхности винира. Однако применение такой техники требует особой
осторожности, поскольку возможно повреждение наружной поверхности винира. Перед фиксацией
внутренние поверхности виниров тщательно промывают водой и высушивают. Затем для
достижения химической связи между адгезивом и керамикой на внутреннюю поверхность винира
наносят силановый связывающий агент. Силановые группы соединяются с адгезивом и
гидролизированными молекулами оксида кремния. В результате этого адгезив лучше смачивает
поверхность керамики. Силан наносят на 60 с, после чего поверхность аккуратно просушивают
воздушной струей.

Поверхность зуба очищают от временного цемента, примерочного геля и других посторонних
включений. Для этого используют вращающиеся щеточки с абразивной пастой без содержания
фторидов или интраоральный пескоструйный аппарат. Затем поверхность зуба протравливают 37 %
фосфорной кислотой. Кислотное травление эмали приводит к деминерализации межпризматических
участков эмали и создает микрорельеф поверхности, способствующий адгезии. При протравливании
эмали экспозиция составляет 30-40 с. При протравливании дентина время не должно превышать 15
с во избежание коллапса коллагеновых волокон, что будет препятствовать проникновению прай-мера в дентинные
канальцы. Кислоту смывают обильным количеством воды. Поверхность зуба высушивают и наносят
праймер. Через 30 с поверхность высушивают и наносят адгезив. Одновременно наносят адгезив и
на силанизиро-ванную поверхность винира.
В качестве фиксирующего материала используют композитные матералы световой полимеризации.
Фиксирующий материал наносят на внутреннюю поверхность винира и аккуратно накладывают его
на зуб. Излишки фиксирующего материала удаляют до полимеризации. После полимеризации
проводят шлифование и полирование "клеевого шва", проверяют и при необходимости
корректируют окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения зубов-антагонистов.
При правильной диагностике, планировании и качественном изготовлении керамические виниры
практически всегда дают возможность получить прекрасный эстетический результат (рис. 1-16).

Рис. 1-16. Результат лечения винирами
Малая инвазивность такого ортопедического лечения делает их хорошей альтернативой
традиционным металлокерамическим конструкциям и цельно-керамическими коронкам.
Широкое распространение современных компьютерных технологий привело к созданию новых
методов изготовления ортопедических конструкций, в том числе и цельнокерамических. Как было
уже упомянуто ранее, методы изготовления керамических виниров можно систематизировать в три
большие группы (рис. 1-17).

Рис. 1-17. Методы изготовления керамических виниров
Метод послойного нанесения
Виниры могут быть изготовлены на платиновой фольге толщиной 0,025 мм, которая обжимается
вокруг гипсовой модели отпрепарированного зуба для получения точной формы или на огнеупорных
моделях, полученных путем дублирования рабочих моделей. Платиновая фольга удерживает
нанесенную на нее керамическую массу во время процесса обжига в печи.
Применение огнеупорной модели упрощает изготовление керамического винира. В этом случае
техник производит нанесение керамической массы и ее обжиг непосредственно на этой модели.

Данная методика позволяет снизить усадку и искажения, которые могут возникнуть при применении
более чувствительной методики обжига на платиновой фольге. Кроме того, это позволяет
уменьшить себестоимость технологии, так как не требуется дорогостоящая платиновая фольга.
Метод литья или инжекционного прессования
Виниры моделируют из воска на рабочей модели, затем устанавливают на литник и пакуют в
специальную огнеупорную массу. После выжигания воска и при очень высокой температуре в
условиях вакуума из стеклянного или размягченного керамического блока под действием
создаваемого давления формируют каркас. Фарфоровые блоки поставляются монохромными в
нескольких цветовых оттенках. После отливки (прессования) готовые виниры окрашивают, придавая
им соответствующий цвет. Методика литья (прессования) упрощает процесс изготовления
цельнокерамических конструкций и характеризуется хорошей точностью и краевым прилеганием.
Метод фрезерования (CAD/CAM)
Это методы компьютерного сканирования, моделирования и автоматизированного изготовления
цельнокерамических конструкций зубных протезов и их элементов.
Неоспоримым преимуществом этих систем является то, что заготовки могут быть отфрезерованы,
припасованы и зафиксированы на опорных зубах за одно посещение.

Название CEREC получено из первых слогов словосочетания "керамическая реконструкция". Эта
автономная система позволяет врачу-стоматологу получить "оптический" оттиск
отпрепарированного зуба, соседних зубов, зубов-антагонистов и с помощью компьютерной
программы рассчитать и спроектировать форму протеза. Затем протез в автоматическом режиме
фрезеруется из стандартного блока керамического материала с помощью набора алмазных фрез
различной формы и диаметра. Процесс фрезерования винира занимает не более 10 мин.
Выпускаются керамические блоки для фрезерования различных размеров, цветов, прозрачности.
Отфрезерованный винир отпиливают от хвостовика, припасовывают в полости рта, полируют, при
необходимости окрашивают и глазуруют в печи без вакуума, фиксируют на зубе по традиционной
технологии светоотверждаемым материалом.
Возможно дистанционное изготовление протеза. Врач препарирует зуб, получает оптический оттиск
и отправляет по электронной почте виртуальную
модель во фрезеровочный центр. Там протез изготавливают и экспресс-почтой доставляют в
клинику.
1.6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИСКУССТВЕННЫХ КОРОНОК. ИХ ВИДЫ,
КЛАССИФИКАЦИЯ
В тех случаях когда восстановление анатомической формы коронки зуба пломбированием или
вкладкой невозможно или неэффективно, применяются искусственные коронки.
Искусственная коронка - это зубной протез, покрывающий клиническую коронку зуба и
восстанавливающий его анатомическую форму, размеры и функцию. По способу фиксации

искусственные коронки относятся к несъемным видам зубных протезов: укрепляются на зубе с
помощью фиксирующих материалов и образуют с ним единое морфофункциональное целое.
Искусственные коронки изготавливаются, как правило, в двух случаях:
• при необходимости восстановления анатомической формы разрушенной по каким-то причинам
коронковой части зуба, т.е. применяются как самостоятельный вид зубного протеза;

• в качестве составной части протезов других конструкций: если зубы планируется использовать в
качестве опорных при изготовлении несъемных протезов, съемных конструкций зубных протезов,
ортодонтических аппаратов.
Все многообразие искусственных коронок можно систематизировать по определенным признакам.
По конструктивным особенностям коронки подразделяют на следующие типы.
• Полные - покрывают все пять поверхностей клинической коронки. Применение полных коронок
предусматривает значительное удаление твердых тканей зуба со всех его поверхностей. Выбор
конструкции полной коронки определяется степенью разрушения клинической коронки, на какую
группу зубов она изготавливается и видом конструкционного материала. Среди полных коронок
различают:
- собственно полные коронки;
- телескопические коронки, представляющие собой систему, состоящую из двух коронок: внутренней
(опорной) и наружной (восстановительной); предназначены для фиксации несъемных и съемных
конструкций зубных протезов, ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов;
- культевые коронки со штифтом (синоним: коронка на искусственной культе) представляют собой
разборные конструкции, состоящие из полной восстановительной коронки и искусственной культи со
штифтом (синоним: литая культевая штифтовая вкладка); применяются при значительном или
полном разрушении коронковой части зуба.
• Частичные коронки покрывают только часть клинической коронки, в связи с чем сошлифовывание
твердых тканей производится в меньшем объеме. Различают:
- экваторные коронки - покрывают окклюзионную, часть вестибулярной, оральной и апроксимальных
поверхностей до уровня экватора.
Применяются в основном в области боковых зубов при лечении кариеса окклюзионной поверхности,
повышенном стирании, в качестве опоры мостовидных протезов и шинирующих конструкций при
пародонтите;

- полукоронки - несъемный протез, покрывающий оральную и часть апроксимальных поверхностей
передней группы зубов, оставляющий открытой вестибулярную часть естественной коронки зуба;

- трехчетвертные коронки - покрывают большую часть коронки (чаще премоляров) за исключением
вестибулярной поверхности;
- панцирные (синонимы: виниры, вестибулярные полукоронки) - представляют собой
композиционные или керамические накладки, покрывающие вестибулярную поверхность
клинической коронки зуба.
По назначению коронки подразделяют:
• на восстановительные - применяются для устранения дефекта твердых тканей зубов,
возникающих вследствие различных этиологических факторов (восстанавливают анатомическую
форму коронки зуба, его функцию);
• опорные - используются в качестве опорных элементов несъемных мо-стовидных протезов;
• фиксирующие (синоним: контурные) - изготавливаются на зубы, которые осуществляют фиксацию
съемных конструкций зубных протезов, челюстно-лицевых аппаратов;
• провизорные (синоним: защитные) - используются для защиты препарированных зубов на время
изготовления постоянной коронки и защищают дентин и пульпу зуба от воздействия физических,
механических и химических раздражителей;
• профилактические - применяются для предупреждения или замедления патологических процессов
в твердых тканях зубов, изменений в зубоче-люстной системе (например, при повышенном стирании
твердых тканей зубов);
• шинирующие - являются составной частью шинирующих конструкций, ограничивающих
подвижность зубов, при ортопедическом лечении заболеваний пародонта;
• ортодонтические - предназначены для исправления положения зубов при ортодонтическом
лечении или в качестве составной части ортодонти-ческих аппаратов;

• эстетические - устраняют эстетические дефекты зубов при потере блеска, изменения цвета при
гибели пульпы или нерационального терапевтического лечения, дефектах формы интактных зубов
(например, шиловидные зубы).
По времени использования коронки могут быть временными и постоянными.
• Временные коронки применяют при определенных целях, например для поэтапного увеличения
высоты нижнего отдела лица, фиксации различных ортодонтических аппаратов, как провизорные для защиты от внешних воздействий и предупреждения развития воспалительных изменений в
пульпе после препарирования зубов. Применяют на период лечения и (или) до изготовления
постоянных ортопедических конструкций, после чего их снимают.
• Постоянные коронки фиксируются на длительный срок пользования протезом.
По способу изготовления коронки могут быть:

• бесшовными (штампованные и литые);
• шовными (штампованные коронки с литой жевательной поверхностью);
• полученными методом обжига (фарфоровые, керамические);
• полученными методом полимеризации (пластмассовые, из композиционных материалов);
• полученными путем компьютерного фрезерования на виртуальной модели в системе САD/САМ.
По материалу, из которого выполнены коронки, различают следующие виды коронок.
• Неметаллические коронки - для их изготовления используют полимерные (пластмассы,
композиты), неполимерные (фарфор) и органико-неорганические (органические полимеры с
неорганической силикатной сеткой) материалы.
• Металлические коронки изготавливают из нержавеющей стали, сплавов золота, серебрянопалладиевых, кобальтохромовых, никель-хромовых сплавов, сплавов титана и др.
• Комбинированные коронки - для их изготовления используют несколько различных материалов
(металлический сплав/пластмасса, металлический сплав/керамика).

Требования, которым должны соответствовать искусственные коронки
Вне зависимости от конструкции, метода изготовления, материала для изготовления искусственные
коронки должны соответствовать следующим требованиям.
• Искусственная коронка должна плотно прилегать к культе зуба, особенно в области
клинической шейки. Широкая в области десне-вого края, искусственная коронка не погружается в
десневую бороздку, а оттесняя и травмируя десну, вызывает ее воспаление, гипертрофию, а
впоследствии - атрофические процессы. Кроме того, под край такой коронки проникает слюна,
способствующая растворению фиксирующего материала, в образующуюся щель попадают остатки
пищи, микроорганизмы. Продукты жизнедеятельности последних вызывают некроз тканей зуба.
Длинная коронка грубо деформирует десневой край, нарушает целостность циркулярной связки и
вызывает раздражение маргинального пародонта. Следствием этого может быть хроническое
воспаление десны с образованием патологического зубодесневого кармана.
• Искусственная коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную зубу, на
который она изготавливается. Термин "восстановление анатомической формы" включает
следующие понятия: воссоздание анатомической индивидуальной формы зуба согласно его
расположения в зубной дуге, наличие экватора, формы и размеров бугорков. Анатомическая
индивидуальная форма - такая форма наружной поверхности коронки, которая восстанавливает зуб,
точно соответствующий возрастным
и функциональным особенностям зубочелюстной системы конкретного пациента. Восстановление
формы режущего края и анатомических образований на окклюзионной поверхности обеспечивает
полноценное функционирование зуба - создание условий для откусывания и разжевывания пищи.
Окклюзионная поверхность коронки должна быть восстановлена таким образом, чтобы ее бугорки

не препятствовали установлению правильного соотношения зубных рядов; давали возможность
осуществления свободного и плавного движения нижней челюсти. Воссоздание экватора на
искусственной коронке обеспечивает сохранность десны и маргинального пародонта от
повреждения пищевым комком во время жевания.

• Искусственная коронка должна иметь плотный точечно-плоскостной контакт с зубамиантагонистами, не должна разобщать зубные ряды. Увеличение высоты нижнего отдела лица на
искусственной коронке приводит к функциональной перегрузке зуба, что проявляется после
фиксации коронки в виде болей в зубе при накусывании и влечет за собой развитие острых, а затем
хронических процессов.
• Искусственная коронка должна восстанавливать межзубные контактные пункты. Межзубные
контактные пункты являются приспособительным фактором в поддержании артикуляционного
равновесия зубочелюстной системы, обеспечивая непрерывность зубной дуги и перераспределение
жевательного давления. Восстановление контактных пунктов обеспечивает защиту межзубных
сосочков от травмы пищевым комком. Контактные пункты, как правило, располагаются ближе к
режущему краю или жевательной поверхности, аналогично - к вестибулярной поверхности зубов,
нежели к оральной. Различают точечные и плоскостные контактные пункты. Для зубов молодых
людей характерны точечные контактные пункты, которые с возрастом превращаются в контактные
площадки. Форма контактных пунктов решает не только функциональные, но и эстетические задачи,
особенно при восстановлении передней группы зубов. Отсутствие межзубных контактов или их
нерациональная форма при восстановлении зуба искусственной коронкой обусловливают
возникновение папиллитов, краевых периодонтитов, патологических зубодесневых карманов. Кроме
того, форма межзубных контактов не должна способствовать скапливанию пищи между коронкой и
слизистой оболочкой десны, в этом месте не должно быть пространства.
Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением металлических
искусственных коронок
Металлические искусственные коронки могут быть изготовлены методами штамповки или литья по
выплавляемым восковым моделям. Для их изготовления используют золотосодержащие,
серебряно-палладиевые, кобальтохро-мовые, никель-хромовые сплавы, нержавеющую сталь,
сплавы титана.

Металлические искусственные коронки применяют в основном на жевательную группу зубов:
• когда восстановление разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочного материала или
вкладкой невозможно или неэффективно;
• как опорные элементы несъемных и съемных конструкций зубных протезов;
• как элементы шинирующих конструкций при патологии пародонта.
Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением металлических
штампованных коронок

Металлические штампованные коронки относятся к зубным протезам, часто применяемым в клинике
ортопедической стоматологии. По конструктивным особенностям относятся к полным коронкам, а
также могут быть элементом телескопических коронок. Изготавливаются методом штампования из
сплава золота 900-й пробы, серебряно-палладиевых сплавов, нержавеющей стали. По назначению
они могут быть восстановительными (восстанавливают анатомическую форму и функцию
разрушенных зубов), опорными (используются в качестве опорных элементов несъемных
мостовидных протезов), фиксирующими (изготавливаются на зубы, на которых осуществляется
фиксация съемных конструкций зубных протезов, ортодонтических аппаратов и челюстно-лицевых
протезов).
Процесс изготовления металлической штампованной коронки состоит из ряда последовательно
выполняемых клинических и лабораторных этапов (рис. 1-18).
Правильно изготовленная металлическая штампованная коронка должна соответствовать
определенным требованиям:
• иметь анатомическую форму, соответствующую форме протезируемого зуба с учетом возрастных
особенностей (рельеф жевательной поверхно-

Рис. 1-18. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления металлической
штампованной коронки
сти или форма режущего края, выраженный экватор, контактные пункты с рядом стоящими зубами);

• плотно охватывать клиническую шейку естественного зуба на всем ее протяжении, минимально
погружаясь в десневую бороздку (не более чем на 0,3 мм);
• быть в плотном контакте с зубами-антагонистами, не разобщая зубные ряды и не нарушая
смыкания челюстей при всех видах окклюзий.

Для того чтобы эти требования были выполнимы, зуб, подлежащий восстановлению, должен быть
соответствующим образом подготовлен - отпрепарирован.
1-й клинический этап
Препарирование зуба
Подготовка зуба под металлическую штампованную коронку заключается в придании ему
определенной формы путем сошлифовывания твердых тканей со всех пяти поверхностей. При этом
с вертикальных поверхностей зуба сошли-фовывается такой слой твердых тканей, чтобы контур
жевательной поверхности не соответствовал контуру шейки зуба. С режущего края и жевательной
поверхности снимают слой тканей, равный толщине искусственной коронки (0,28-0,3 мм) с учетом
толщины слоя фиксирующего материала (0,1 мм). Форма культи препарированного зуба должна
обеспечивать свободное наложение коронки и плотный охват шейки зуба при минимальном (0,3 мм)
погружении края искусственной коронки в зубодесневую бороздку (рис. 1-19).
Препарирование зуба проводят по следующей схеме:
• сепарация и препарирование контактных поверхностей;
• препарирование жевательной поверхности (или режущего края) зуба;
• сошлифовывание выступающих частей коронки с вестибулярной и оральной поверхностей;
• сошлифовывание придесневого валика, заглаживание краев, углов перехода одной поверхности
зуба в другую.
Такая последовательность препарирования зуба предупреждает повреждение контактных
поверхностей зубов, стоящих рядом с препарируемым, и позволяет контролировать и при
необходимости корректировать направление длинной оси препарируемого зуба.

Рис. 1-19. Слой твердых тканей, сошлифовываемых при подготовке зуба для изготовления
металлической штампованной коронки: а - с контактных поверхностей; б - с вестибулярной и
оральной поверхностей; в - с контактных поверхностей и режущего края; г - с вестибулярной, нѐбной
поверхностей и режущего края; д - с боковых поверхностей коронки зуба

Рис. 1-20. Препарирование контактной поверхности первого нижнего моляра с помощью
одностороннего сепарационного диска
Сепарацию и препарирование контактных поверхностей ранее проводили сепарационным
диском, обращенным абразивной поверхностью к обрабатываемой поверхности зуба (рис. 1-20).
Диск устанавливали над контактным пунктом параллельно длинной оси коронки зуба.
С целью предупреждения заклинивания диска и травмы мягких тканей препарирование проводят
кратковременными включениями бормашины, на минимальных оборотах, без давления на
абразивный инструмент. В настоящее время сепарацию проводят турбинным бором - тонкой
головкой. Такая процедура менее травматична и менее рискована. Твердые ткани сошлифовывают

до появления видимого промежутка между рядом стоящими зубами. Препарирование
апроксимальных поверхностей проводят с целью придания им параллельности к вертикальной оси
зуба. Для этого, сохраняя параллельность бора с длинной осью зуба, сошлифовывают контактную
поверхность до касания кончиком абразивного инструмента шейки зуба. Препарирование на этом
этапе считается законченным, когда сепарационный диск или головка свободно проходит между
рядом стоящими зубами до шейки зуба, соприкасаясь всей своей поверхностью с соответствующей
стенкой зуба.
Препарирование жевательной поверхности или режущего края зубапроводится для того, чтобы
металлическая коронка не была больше коронки естественного зуба по высоте, не разобщала
зубные ряды, не препятствовала движениям нижней челюсти.

Сошлифовывание твердых тканей проводится таким образом, чтобы грубо не нарушались рельеф
жевательной поверхности и форма режущего края зубов. При обработке жевательной поверхности
моляров и премоляров последовательно снимают слой твердых тканей с бугорков, углубляя при
этом фиссуры.
При обработке резцов и клыков укорачивают коронку зуба, сошлифовывая ее режущий край с
сохранением медиального и дистального углов. Дополнительно сошлифовывают ткани с
вестибулярной у верхних и оральной - у нижних поверхностей до режущего края коронки зуба. Невыполнение этих правил может отразиться на
форме искусственной коронки (режущий край в виде площадки).
При препарировании снимают равномерный слой твердых тканей на толщину металлической
коронки (0,3-0,4 мм).
Препарирование вестибулярной и оральной поверхностейпроизводится с таким расчетом,
чтобы периметр всей коронки был не больше периметра шейки зуба.
Сошлифовывание начинают с наиболее выступающих участков вестибулярной и оральной
поверхностей. Толщина слоя удаляемых тканей зависит от анатомической формы, размеров,
положения зуба в зубном ряду и выраженности его экватора. Наибольший слой тканей снимают в
области экватора. У режущего края с вестибулярной поверхности у верхних, с оральной - у нижних
резцов и клыков; при переходе вестибулярной и оральной поверхностей в жевательную твердые
ткани сошлифовывают на толщину стенки искусственной коронки.
Завершают препарирование заглаживанием краев и углов перехода поверхностей зуба одной в
другую, а также сошлифовыванием придесневого валика. После препарирования контактных,
вестибулярной и оральной поверхностей зуба остаются острые углы на переходе названных
поверхностей одной в другую. Они могут затруднять как последующие клинические этапы
(получение оттиска, припасовка искусственной коронки), так и технический процесс изготовления
штампованной коронки. С помощью карборундовых или алмазных головок разного размера и
фасона производят выравнивание поверхностей, сглаживание (закругление) углов, что
обеспечивает плавность перехода одной поверхности в другую.

Особое внимание обращают на сошлифовывание придесневого валика, сохранность которого
является одной из причин затрудненного наложения коронки на зуб.
Контроль качества препарирования зуба проводится визуально и с помощью углового зонда.
Правильно препарированная под металлическую штампованную коронку культя зуба должна иметь
форму:
• с отвесными стенками, контур которой не превышает контура шейки зуба;
• с сохранением рельефа жевательной поверхности или режущего края;
• выведенную из контакта с зубами-антагонистами;
• с плавными переходами одной поверхности в другую. Получение оттисков
После препарирования зуба под металлическую штампованную коронку и оценки качества
препарирования получают оттиски.
Для изготовления штампованной металлической коронки следует получать полные оттиски с обеих
челюстей - рабочий и вспомогательный. Для получения вспомогательных оттисков используются
различные оттискные материалы: альгинатные, кристаллизующиеся (гипс). Для получения рабочего
оттиска используют альгинатные материалы.
После дезинфекции оттисков по ним в лаборатории получают гипсовые модели. Для изготовления
качественных рабочих моделей должны соблюдаться сроки отливки гипсовых моделей, а для
составления моделей в положении центральной окклюзии в отдельных случаях проводится
дополнительный клинический этап - определение и регистрация центральной окклюзии или
центрального соотношения челюстей.
2-й клинический этап
Определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей
Выбор метода определения и фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения
челюстей зависит от количества препарируемых зубов и их расположения в зубном ряду, величины
и топографии дефектов зубных рядов.

При изготовлении небольшого количества коронок и фиксированной высоты нижнего отдела лица,
когда с обеих сторон челюстей сохраняется достаточное количество контактов естественных зубов в
переднем и боковых отделах, центральную окклюзию определяют путем сопоставления гипсовых
моделей по зубным признакам.
В тех случаях, когда препарируется большое количество зубов, а зубы-антагонисты имеются только
в двух или одной функционально ориентированных группах, центральное соотношение врач
фиксирует с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками, изготовленными зубным
техником. Центральное соотношение челюстей определяют общепринятым способом и оценивают
по характеру соотношения зубных рядов, типичному для каждого вида прикуса.

1-й лабораторный этап
• Гравирование и контурирование шейки зуба.
• Моделирование анатомической формы коронки воском.
• Изготовление гипсового и металлического штампов.
• Подбор гильзы и подготовка ее к предварительной штамповке.
• Предварительная штамповка металлической коронки.
• Окончательная штамповка металлической коронки.
3-й клинический этап
Проверка качества изготовленной металлической коронки, припасовка и коррекция ее в
полости рта
Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки оценивается визуально (на гипсовом
штампе), а далее непосредственно при наложении ее на отпрепарированный естественный зуб.
При визуальной оценке качества коронки определяется соответствие ее формы анатомической
форме коронки восстанавливаемого зуба:
• выраженный рельеф жевательной поверхности с учетом возрастных особенностей зубов
пациента;
• четко выраженные признаки угла и профиля коронки;
• хорошо выраженный экватор;
• отсутствие складок и вмятин на металлической поверхности.

После соответствующей обработки (дезинфицирующими средствами) искусственную коронку
накладывают на опорный зуб и вновь оценивают качество ее изготовления.
Правильно изготовленная коронка легко продвигается по культе зуба, а при полном наложении ее
на зуб край коронки плотно охватывает шейку зуба и минимально погружается в десневую борозду,
не вызывая ишемии десны. Глубину погружения и плотность охвата шейки естественного зуба
контролируют с помощью углового зонда. Правильно восстановленная анатомическая форма зуба
предполагает сохранение непрерывности зубного ряда за счет создания межзубных контактных
пунктов. Плотность контактов определяется с помощью зонда или продвижением между зубами
тонкой целлулоидной полоски. Правильно изготовленная коронка при нахождении зубных рядов в
центральной окклюзии должна быть в плотном контакте с зубами-антагонистами и не
препятствовать смыканию других антагонирующих пар зубов. При смещении нижней челюсти в
переднюю или боковые окклюзии коронка не должна создавать преждевременных контактов и
блокировать движения нижней челюсти. Правильно изготовленная коронка должна находиться в

зубной дуге, соответствовать анатомической форме протезируемого зуба и форме одноименного
зуба противоположной стороны челюсти.
В том случае если на предыдущих клинических или лабораторных этапах были допущены ошибки,
врач проводит припасовку коронки для устранения исправимых ошибок. Если ошибки неисправимы,
коронка подлежит переделке (табл. 1-3). Во время припасовки коронки критериями контроля служат
требования, которым должна соответствовать правильно изготовленная коронка.
Таблица 1-3. Ошибки, выявляемые на этапе припасовки металлической штампованной коронки, и
способы их устранения

Оконгание табл. 1-3

После проведенного этапа припасовки штампованную коронку в условиях зуботехнической
лаборатории отбеливают, растворяя окисную пленку, образовавшуюся во время термической
обработки; шлифуют с помощью эластичного резинового круга, выравнивают поверхность коронки и
полируют с помощью волосяных и нитяных щеток с применением пасты ГОИ, придав поверхностям
коронки зеркальный блеск.
4-й клинический этап
Фиксация искусственной коронки на зубе с помощью цемента
Завершающий этап лечения с помощью металлической штампованной коронки - ее укрепление
(фиксация) на препарированном зубе.
Перед наложением коронки на зуб ее тщательно обрабатывают водорода пероксидом,
обезжиривают и дезинфицируют этанолом и высушивают теплым воздухом. Опорный зуб
тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают
медикаментозной обработке (хлор-гексидин, спиртовой раствор), высушивают теплым воздухом.

На заранее приготовленной стеклянной пластинке замешивают фиксирующий материал - фосфатцемент. Его готовят при соблюдении точных пропорций порошка и жидкости постепенным
добавлением порошка к жидкости и тщательным растиранием смеси до получения массы
сметанообразной консистенции. Приготовленным цементом с помощью клинического шпателя
заполняют искусственную коронку примерно на 1/3, равномерно распределяя его по внутренним
стенкам и дну коронки. Коронку, заполненную цементом, накладывают на зуб и проверяют
окклюзионные взаимоотношения зубов при центральной окклюзии. Если коронка находится в
контакте с зубами-антагонистами, пациента просят держать зубы сомкнутыми в течение 5-15 мин,
пока цемент не затвердеет. После отверждения остатки цемента по краям коронки осторожно
удаляют с помощью зонда. На этапе фиксации коронок возможны ошибки (табл. 1-4), которые
требуют снятия и переделки коронки.

Таблица 1-4. Ошибки на этапе фиксации металлической штампованной коронки и связанные с ними
осложнения

Ортопедическое лечение больных с дефектами твердых тканей зубов литыми металлическими
коронками
• По своим клиническим и техническим характеристикам литые коронки имеют значительные
преимущества перед штампованными и характеризуются: более высокими показателями прочности,
что позволяет им противостоять воздействию различных нагрузок в полости рта;
• высокой степенью восстановления функциональных показателей зубов и зубных рядов за счет
более точного воспроизведения анатомической формы, рельефа жевательных поверхностей и
апроксимальных контактов;
• физиологичностью: за счет расположения края коронки на заданном уровне (уступе) и плотного
прилегания к поверхности культи зуба (в том числе в области шейки) литые коронки меньше
травмируют ткани десны, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи и скопления налета.
Литые металлические коронки применяют в основном на жевательную группу зубов:
• когда восстановление разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочного материала или
вкладки невозможно или неэффективно;

• как опорные элементы несъемных конструкций зубных протезов;
• как элементы телескопической, коронковой, замковой, балочной систем фиксации съемных
конструкций зубных протезов;
• при необходимости нормализации и удержания высоты нижнего отдела лица при ее снижении
(например, при повышенном стирании твердых тканей);
• как элементы шинирующих конструкций при патологии пародонта.
1-й клинический этап Обследование
Обследование (рис. 1-21) проводят по общепринятой схеме: зуб изучается клинически,
рентгенологически, на диагностических моделях. Клинически определяется степень разрушения
коронковой части зуба (ИРОПЗ не более 0,6-0,8), его устойчивость, подвижность 1-й и 2-й степеней.
Вокруг зуба не должно быть никаких воспалительных изменений.

Рис. 1-21. Клинико-лабораторные этапы изготовления литой коронки
По рентгеновскому снимку определяются степень сохранности стенок ко-ронковой части зуба,
форма и размер полости. Рентгенологически не должно выявляться патологических изменений в
периапикальных тканях, каналы де-пульпированных зубов должны быть обтурированы
пломбировочным материалом на всем протяжении.
На диагностических моделях определяют положение зуба в зубном ряду, высоту и толщину его
коронковой части, возможность ее восстановления по форме и величине при имеющемся
соотношении с зубами-антагонистами; определяют, каких размеров будет культя после
препарирования, и будет ли она достаточной для фиксации литой коронки.

Перед препарированием проводится обезболивание (инфильтрационная или проводниковая
анестезия).
Особенности препарирования зуба под литую коронку:
• в связи с тем что литая цельнометаллическая коронка имеет такую же минимальную толщину, что
и штампованная, при препарировании сошли-фовывается больший слой твердых тканей (не менее
0,3-0,5 мм) со всех поверхностей коронки зуба;
• культе зуба придают форму слабовыраженного усеченного конуса;
• необходимо формирование кругового уступа в пришеечной области. Создание культи зуба с
уступом обеспечивает возможность монолитного соединения искусственной коронки с опорным
зубом, а край коронки, расположенный на уступе, не травмирует десну.
Препарирование
Проводят алмазными головками различных размеров и форм (цилиндрические, в виде усеченного
конуса, торпедовидные) с соблюдением принципов, режимов препарирования и правил техники
безопасности. Сошлифовывание твердых тканей зуба проводят по следующей схеме:
• сепарация, препарирование апроксимальных поверхностей и предварительное формирование
уступа;

• препарирование окклюзионной поверхности - укорочение коронки зуба по высоте;
• препарирование вестибулярной и оральной поверхностей;
• формирование уступа и окончательное препарирование. Сепарация, препарирование
апроксимальных поверхностей и предварительное формирование уступа
Обработку зуба начинают с сепарации - разобщения межзубных контактов рядом стоящих зубов - с
помощью сепарационного алмазного диска или тонкого конусовидного бора. Инструмент
устанавливают, немного отступя от соседнего зуба и прижимая его к препарируемому зубу под
углом 3-5° к его оси. Контактные поверхности сошлифовывают от жевательной поверхности до
вершины межзубных сосочков, не доводя инструмент до края десны на 0,5 мм с образованием
уступа шириной 0,3-0,5 мм под прямым углом к вертикальной оси зуба. Затем, изменив угол наклона
абразивного инструмента, апроксималь-ным стенкам зуба придают конусность с углом конвергенции
по отношению к оси зуба не более 5-7°.
В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением
на 1/2 глубины десневой бороздки.
Препарирование окклюзионной поверхности - укорочение коронки зуба по высоте
С окклюзионной поверхности необходимо удалить такой объем тканей, чтобы искусственная коронка
была достаточной толщины и могла противостоять деформирующей нагрузке и стиранию.
Сошлифовывание тканей зуба производят алмазными головками различных фасонов и размеров на

глубину не менее 0,5 мм. Для обеспечения функциональной эффективности искусственной коронки
поверхность препарированной культи должна сохранять рельеф жевательной поверхности зуба.
Фиссуры и ямки углубляются с помощью сферического алмазного бора.
Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей

Для обеспечения равномерности иссечения твердых тканей зуба перед началом его
препарирования следует определить необходимую толщину удаляемого слоя. Для этого используют
маркерный бор с заранее известной глубиной препарирования. Применение маркерного бора, с
одной стороны, позволяет предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине
препарирования, а с другой - полностью устранить вероятность того, что в процессе
препарирования будет сошлифовано недостаточное количество твердых тканей.
Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей зуба начинают с создания 2-3
вертикальных маркировочных борозд с помощью маркерного бора диаметром 1,0 мм. Затем
параллельно контуру десневого края на оральной и вестибулярной поверхностях создают
горизонтальные борозды и соединяют их с уступами на апроксимальных поверхностях. Завершают
этот этап препарирования сошлифовыванием твердых тканей на всю глубину маркировочных
борозд до образования в пришеечной области ступеньки с помощью цилиндрических или в форме
усеченного конуса алмазных головок. Коронке зуба придается форма усеченного по направлению к
жевательной поверхности конуса (под углом 6°) с широким основанием в пришеечной области.
Формирование уступа и окончательное препарирование культи зуба
Для окончательного формирования уступа используют цилиндрические боры с конусообразной
головкой, устанавливая их так, чтобы ось абразивного инструмента была параллельна продольной
оси зуба. В зависимости от конкретного клинического случая уступ может быть сформирован над
десной, на уровне десны или под десной. Поддесневое расположение уступа показано:
• при низких клинических коронках (для улучшения ретенции за счет под-десневого размещения
краев коронки);

• при кариозном поражении поддесневой части зуба;
• при повышенной чувствительности цемента препарируемого зуба;
• у пожилых пациентов с выраженным десневым карманом.
При необходимости погружения краев коронки под десну сначала создают уступ над уровнем десны,
а затем доводят границу до требуемого уровня.
Ширина уступа зависит от анатомических особенностей и толщины стенок препарируемого зуба,
размеров и топографии полости зуба.
Для формирования уступа применяют алмазные головки цилиндрической формы с диаметром
рабочей части инструмента, соответствующей ширине уступа, или торцевые боры. Алмазную
головку устанавливают параллельно оси зуба

и, постепенно сошлифовывая ткани зуба с предварительно созданного уступа, доводят его до
заданного уровня (надили поддесневое расположение).
Оптимальной формой уступа под литые коронки является уступ под углом 135° к продольной оси
зуба. Такая форма уступа обеспечивает изготовление искусственной коронки с плотным
прилеганием к пришеечной части культи зуба.
На заключительном этапе препарирования сошлифовывают все острые грани и углы, поверхности
культи зуба сглаживают с помощью алмазных боров для финишной обработки.
Ретракция десны (раскрытие зубодесневой бороздки)
После препарирования проводят расширение зубодесневой бороздки одним из известных способов.
Выбор способа определяется топографией сформированного уступа (надили поддесневое
расположение), глубиной зубодесневой бороздки, строением и толщиной подвижной части десны.
Чаще используют фармакомеханический способ с применением ретракционных нитей, бумажных
колец с пропиткой, которые вводят в зубодесневую бороздку на 10 мин.
Получение оттисков
Для изготовления литых цельнометаллических коронок получают полные рабочий и
вспомогательный оттиски. Рабочий оттиск должен максимально точно отображать как культю
препарированного зуба, так и сформированный в придесневой области уступ. Рабочий оттиск
должен быть двухслойным. Получают его двумя массами (например, силиконовыми эластомерами)
разной степени вязкости: базовой (высокой вязкости) и корригирующей (жидкотекучей). Оттиск
может быть получен одноили двухэтапной техникой.

После получения оттисков определяют центральную окклюзию, а на препарированный зуб
накладывают и фиксируют предварительно изготовленную провизорную (временную) коронку или
стандартный металлический колпачок.
Оттиски дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию.
1-й лабораторный этап: технология литой коронки
Технологический процесс изготовления литой коронки включает ряд последовательно проводимых
этапов:
• получение моделей челюстей (рабочей и вспомогательной);
• подготовка модели культи препарированного зуба;
• моделирование коронки из воска;
• подготовка к литью и литье коронки из сплавов металлов;
• механическая обработка и припасовка литой коронки на рабочей разборной модели.

2-й клинический этап
Проверка качества изготовленной литой металлической коронки, припасовка ее в полости
рта
На клинический этап припасовки литая коронка поступает на моделях, установленных в
артикуляторе.
Этот этап начинают с визуальной оценки литой коронки на рабочей модели. Оценивают качество
литья, фиксируя отсутствие дефектов в виде пор, трещин, перфораций, наплывов. Определяют
соответствие анатомической формы искусственной коронки форме коронки протезируемого зуба,
качество
обработки поверхностей, точность прилегания к уступу, взаимоотношения с зубами-антагонистами,
а также с рядом стоящими зубами. При проверке литой коронки на модели обращают внимание на
легкость снятия ее с опорного зуба.
В том случае, если литая коронка соответствует всем требованиям, ее дезинфицируют и
припасовывают в полости рта пациента.
При проверке коронки в полости рта особое внимание должно быть обращено на то, чтобы она
свободно, без напряжения накладывалась и снималась с опорного зуба. Свободное наложение
литой коронки и плотный охват ее краем шейки зуба обеспечиваются соблюдением правил
препарирования зубов, получения качественных двухслойных оттисков и технологии ее
изготовления.

Относительно редко литая коронка сразу, без предварительной припасовки, накладывается на
препарированный зуб. Это может быть обусловлено совокупностью клинических и технических
факторов: незначительными погрешностями в препарировании опорного зуба или на этапах
изготовления коронки. Прилагаемые при наложении коронки усилия свидетельствуют о
преодолении коронкой каких-то препятствий. В таких случаях выполняется процедура
последовательной припасовки литой коронки с использованием специального лака-индикатора
(маркировочного лака или жидкой копирки и др.). Для этого под коронку на ее внутреннюю
поверхность наносят слой маркировочного лака и накладывают на опорный зуб. Полученные
отпечатки на коронке зуба или следы удаленного, стертого маркера на внутренней поверхности
коронки соответствуют участкам, препятствующим наложению коронки на зуб. Металл внутри
коронки в участках отпечатков сошлифовывают с помощью фрез по металлу, повторяя
манипуляцию несколько раз до тех пор, пока коронка не будет точно располагаться на культе зуба.
С особой тщательностью определяют точность прилегания к уступу и отношение края литой коронки
к десне. Искусственная коронка должна плавно переходить в корень зуба, не перекрывая уступ.
Если препарирование зуба проводилось без уступа, тонкий край коронки должен минимально
погружаться в зубодесневую бороздку (не более 0,3 мм). Для уточнения границ коронки в пришеечной части опорного зуба необходимо, слегка надавливая пальцем, удерживать ее на культе,
проводя визуальный контроль и зондирование слизистой оболочки края десны. Ишемия десны
свидетельствует об удлиненных границах коронки. Выявленные удлиненные границы корректируют
соответствующими абразивами. Эта процедура проводится до тех пор, пока границы края коронки

не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорного зуба. Частичное или
полное несоответствие края литой коронки и пришеечной части культи зуба ведет к развитию
кариозного процесса или воспаления в краевом пародонте.

Точность и плотность прилегания искусственной коронки к культе зуба определяют, заполняя ее
корригирующим силиконовым оттискным материалом. Наличие по краю коронки толстого слоя
указанных материалов свидетельствует о некачественном изготовлении протеза и необходимости
его переделки по новому оттиску.
При полном соответствии края коронки клиническим требованиям оценивают окклюзионные
взаимоотношения протеза с зубами-антагонистами, точность восстановления анатомической формы
коронки и межзубных контактов.
Завершают припасовку коронки тщательной коррекцией окклюзионных взаимоотношений литой
коронки с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии, а позже - при передней и
боковых окклюзиях. В положении центральной окклюзии контакт коронки с зубами-антагонистами
должен быть плотным, точечным, равномерным, при сохранении множественных контактов между
всеми зубами верхней и нижней челюстей. При сагиттальных и транс-верзальных перемещениях
нижней челюсти коронка не должна препятствовать ее плавным скользящим движениям. Участки
преждевременных контактов (предконтактов) выявляют с помощью артикуляционной бумаги и
устраняют сошлифовыванием головками или борами.
После тщательно проведенного этапа припасовки каркаса и устранения выявленных недостатков
литую цельнометаллическую коронку передают в зубо-техническую лабораторию.
2-й лабораторный этап
Шлифование и полирование литой коронки
Шлифование - выравнивание поверхности коронки, которое проводится с помощью эластичного
абразивного круга.
Полирование - придание поверхности коронки зеркального блеска, проводится с использованием
волосяных и нитяных щеток с применением специальных полировочных паст, например пастой ГОИ.
3-й клинический этап
Фиксация литой коронки на опорном зубе

Перед наложением коронки на зуб ее тщательно моют, дезинфицируют, высушивают теплым
воздухом. Опорный зуб тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны ватными
тампонами и подвергают медикаментозной обработке (раствором хлоргексидина, раствором
этанола), высушивают теплым воздухом.
Фиксирующий материал жидкой консистенции замешивают по инструкции с соблюдением точных
пропорций порошка и жидкости. Приготовленным фиксирующим материалом заполняют
искусственную коронку примерно на 1/4, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну

коронки. Заполненную фиксирующим материалом коронку накладывают на зуб и просят пациента
сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии и контролируют правильность и
плотность фиксации коронки. После отверждения фиксирующего материала излишки его аккуратно
удаляют с помощью зонда, пинцета или гладилки.
Ортопедическое лечение больных с дефектами твердых тканей зубов комбинированными коронками
(металлопластмассовыми, металлокерамическими)
Для изготовления комбинированных коронок используются различные по своей физической и
химической природе материалы: металлический сплав - полимерный материал, металлический
сплав - керамика.
В конструктивном отношении металлопластмассовые коронки представляют собой металлический
каркас (основу), облицованный полимерным акриловым материалом. Металлическая основа может быть изготовленаспособом штамповки или
способом литья. Способ изготовления металлической основы предопределяет конструктивные
особенности металлопластмассовых коронок, а следовательно, и показания к их применению.
Комбинированные коронки, изготовленные на металлической штампованной основе
(комбинированная коронка по Белкину),применяются по эстетическим показаниям, когда
отсутствуют технические возможности прецизионного литья зубных протезов.

Комбинированная коронка по Белкину
Коронка с пластмассовой облицовкой по Белкину - достаточно простая в техническом исполнении
конструкция, относится к комбинированным коронкам, изготовленным на металлической
штампованной основе. Конструктивно представляет собой металлическую штампованную коронку с
вырезанной вестибулярной стенкой, на месте которой размещается пластмассовая облицовка.
Показания к применению комбинированной коронки по Белкину:
• дефекты коронковой части резцов и реже - премоляров верхней челюсти кариозного и
некариозного происхождения, когда анатомическую форму зуба невозможно восстановить
пломбированием или изготовлением вкладки;
• аномалии формы, величины, положения резцов верхней челюсти;
• дефекты зубных рядов небольшой протяженности, когда эти коронки используются в качестве
опорных элементов мостовидных протезов.
Противопоказания к применению комбинированной коронки по Белкину:
• абсолютные противопоказания к применению всех видов искусственных коронок;
• низкие клинические коронки зубов с тонкими стенками;
• повышенное стирание твердых тканей зубов;

• резцы нижней челюсти (относительные противопоказания).
Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки по Белкину
1-й клинический этап
Препарирование зуба под металлическую штампованную коронку
На этом этапе сошлифовывают твердые ткани со всех поверхностей коронки зуба таким образом,
чтобы культя зуба приобрела форму с периметром коронки, не превышающим периметр шейки зуба.
Разобщение с зубами-антагонистами должно обеспечивать пространство, равное толщине
металлической штампованной коронки с учетом фиксирующего материала. Заключает 1-й
клинический этап получение рабочего и вспомогательного оттисков.

1-й лабораторный этап
Изготовление металлической штампованной коронки.
2-й клинический этап
Припасовка металлической штампованной коронки на опорном зубе
(см. главу 2.6.1. "Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением
металлических искусственных коронок").
После припасовки штампованной коронки проводят дополнительное препарирование
вестибулярной, контактных поверхностей и режущего края опорного зуба на толщину пластмассовой
облицовки (1,0-1,5 мм). При препарировании контактных поверхностей допускается небольшая
конвергенция стенок культи зуба.
На вестибулярной поверхности металлической штампованной коронки бором высверливают
отверстие, а саму коронку заполняют разогретым воском и накладывают на опорный зуб (рис. 1-22,
а). При этом пространство между культей зуба и искусственной коронкой заполняется воском,
излишки которого выходят через отверстие на вестибулярной поверхности коронки. Слой воска
внутри коронки соответствует толщине твердых тканей, ранее сошлифованных для изготовления
пластмассовой облицовки. Не снимая коронку с опорного зуба, получают оттиск со всего зубного
ряда. После выведения оттиска из полости рта в него устанавливают коронку с отпечатком культи
зуба в воске. Выбирают цвет пластмассовой облицовки по стандартной шкале расцветок. После
дезинфекции оттиск передают в зуботехническую лабораторию.

Рис. 1-22. Металлопластмассовая коронка на основе металлической штампованной коронки
(комбинированная коронка по Белкину): а - на вестибулярной поверхности припасованной на зубе
металлической штампованной коронки сделано отверстие для выхода воска при повторном
наложении заполненной воском коронки; б - штампованная коронка с выпиленной вестибулярной
поверхностью на рабочей модели; в - нарезки по краю "окна" на вестибулярной поверхности
металлической коронки для ретенции пластмассовой облицовки; г - готовая коронка с
пластмассовой облицовкой

2-й лабораторный этап
Изготовление пластмассовой облицовки
По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Металлическую коронку снимают с
модели, слегка разогрев воск над пламенем спиртовки. Полностью удалив воск из коронки, ее
отбеливают, шлифуют и полируют. Выпиливая вестибулярную поверхность коронки (вырезая
"окно"), в придесневой области оставляют ободок металла шириной около 1,0 мм (рис. 1-22, б). По
режущему краю металл удаляют с таким расчетом, чтобы оставшаяся металлическая часть не была
видна из-под пластмассовой облицовки. Для укрепления пластмассы создают ретенционные пункты
- по всему краю "окна" вулкани-товым диском или колесовидным бором делают непараллельные
между собой нарезки в виде зубцов (рис. 1-22, в). После обезжиривания каркаса на придес-невой
ободок и края по периметру "окна" наносят специальный изолирующий лак с тем, чтобы исключить
просвечивание металла через пластмассовую облицовку в этих участках.
Подготовленный таким образом металлический каркас устанавливают на рабочую модель,
заполняют свободное пространство между каркасом и моделью культи зуба воском и моделируют
вестибулярную поверхность коронки с учетом анатомической формы восстанавливаемого зуба и
рядом стоящих зубов. Моделирование проводят с некоторым допуском на последующую шлифовку
и полировку.
Для замены воска на пластмассу из гипсовой модели вырезают фрагмент, включающий зуб с
коронкой и рядом стоящие с ним зубы, гипсуют его в одну из половин кюветы в горизонтальном
положении, восковой вестибулярной поверхностью кверху. Заполняя гипсом вторую половину
кюветы, получают контрштамп - отпечаток вестибулярной поверхности коронки. После
затвердевания гипса второй половины кюветы, раскрытия кюветы и выплавления воска в остывшую
кювету формуют пластмассу подобранного цвета. После полимеризации коронку извлекают из
кюветы, обрабатывают, шлифуют и полируют (рис. 1-22, г).

3-й клинический этап
Припасовка комбинированной коронки в полости рта
Этап проводят аналогично выполнению этапа припасовки пластмассовой коронки.
На этом этапе необходимо добиться точного и плотного прилегания искусственной коронки к культе
зуба. Критериями качественно проведенного этапа припасовки коронки служат минимальное
погружение ее края под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и
смыкание с зубами-антагонистами без изменения окклюзионных соотношений.

Точность прилегания коронки к культе зуба определяют с помощью копировальной бумаги.
Окрашенные копиркой участки на внутренней поверхности пластмассовой облицовки,
препятствующие плотному прилеганию коронки к зубу, сошлифовывают шаровидными и
фиссурными борами.
Наложению коронки на опорный зуб может препятствовать неточное изготовление коронки
относительно рядом стоящих зубов. Отпечатки на участках пластмассы на контактных поверхностях,
полученные с помощью копировальной бумаги, аккуратно удаляют фасонными головками.
В том случае если на этапе припасовки металлической штампованной коронки она не нарушала
окклюзионных соотношений зубных рядов, а последующие лабораторные этапы выполнялись в
соответствии с технологией, то и коронка с пластмассовой облицовкой, находясь в контакте с
антагонистами, не будет изменять окклюзионные соотношения зубных рядов. Если
комбинированная коронка, находясь в контакте с антагонистами, изменяет окклюзионные
взаимоотношения, она подлежит переделке.
После того как коронка точно установлена на культе зуба, оценивают качество восстановления ее
анатомической формы, соответствие цвета пластмассовой облицовки цвету рядом стоящих зубов.
При необходимости исправления формы проводят коррекцию, сошлифовывая часть пластмассы в
соответствующих участках.

Если коронка соответствует всем требованиям, ее передают в техническую лабораторию для
окончательного полирования.
3-й лабораторный этап
Окончательная полировка пластмассовой облицовки комбинированной коронки.
4-й клинический этап
Фиксация комбинированной коронки по Белкину на опорном зубе
На этапе окончательной припасовки еще раз убеждаются в том, что коронка соответствует всем
требованиям. После соответствующей обработки и высушивания коронки и культи опорного зуба
производят фиксацию коронки цементом. Для укрепления коронки на зубе необходимо подбирать
фиксирующий материал в соответствии с цветом пластмассовой облицовки.
Недостатки комбинированной коронки по Белкину
Отличаясь относительной простотой изготовления, комбинированная коронка по Белкину обладает
рядом недостатков, ограничивающих ее применение.
Пластмасса, как облицовочный материал металлических коронок, характеризуется недостаточно
высокими показателями цветостойкости. С течением времени она изменяется в цвете, особенно в
тех участках, где она прилегает к металлическому каркасу.
Соединение металлического каркаса и пластмассовой облицовки обеспечивается единственно
возможным в данном случае механическим способом. Механическое соединение двух очень разных

по своим физическим свойствам материалов (в частности, по коэффициенту термического
расширения) очень непрочное, поэтому в области контакта металл-пластмасса образуются
микротрещины, куда попадает ротовая жидкость с остатками пищевых продуктов. Это приводит к
еще более выраженному изменению цвета и сколам пластмассовой облицовки, расцементированию
коронки, разрушению твердых тканей культи зуба. Кроме того, пластмасса, находясь в контакте с
жидкостью, набухает, оказывая давление на десневой край и вызывая его воспаление.

Комбинированная коронка на литой металлической основе, облицованная полимерным материалом
Более совершенной конструкцией комбинированной коронки является коронка на литой
металлической основе, облицованная полимерным материалом, - литая металлопластмассовая
коронка (рис. 1-23).
В сравнении с комбинированной коронкой по Белкину литая метал-лопластмассовая коронка
характеризуется значительно более высокими функционально-эстетическими показателями, что
обусловлено следующим:
• литой металлический каркас отличается большей жесткостью и менее подвержен деформациям,
чем штампованный, что предопределяет более надежное крепление облицовочного материала и
прочность конструкции в целом;
• большая площадь механического сцепления пластмассовой облицовки с литым каркасом, а также
специальные фиксирующие элементы на литом каркасе для крепления пластмассы обеспечивают
более прочное и надежное их соединение;

Рис. 1-23. Металлопластмассовая коронка на литой металлической основе: а - общая схема
коронки; б - вид сбоку; в - на поперечном разрезе; 1 - культя зуба; 2 - ретенционные элементы
(перлы); 3 - литой металлический каркас; 4 - пластмассовая облицовка

• литой каркас, изготовленный в виде колпачка, полностью охватывающего культю зуба, исключает
контакт облицовочного материала (пластмассы) с твердыми тканями зуба и обеспечивает более
надежную фиксацию коронки на зубе;
• пластмассовая облицовка, располагаясь на уступе, созданном на литом колпачке, не контактирует
с десной, что предупреждает хроническую травму маргинального пародонта;
• изготовление литого колпачка с уступом обеспечивает возможность увеличить слой пластмассы в
пришеечной области, что улучшает эстетические качества коронки.

Показания к применению литой металлопластмассовой коронки:
• дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения при невозможности
восстановления формы коронки зуба с помощью пломбирования или применения вкладок;
• аномалии формы, размеров и положения зубов в зубном ряду (при невозможности
ортодонтического лечения);
• в качестве элементов шинирующих конструкций при заболеваниях паро-донта;
• как опорные элементы несъемных конструкций зубных протезов;
• как элемент телескопической системы фиксации (коронковой, балочной, замковой) съемных
конструкций зубных протезов.
Противопоказания к применению литой металлопластмассовой коронки
• Абсолютные:
- абсолютные противопоказания к применению всех видов искусственных коронок;
- зубы с живой пульпой у детей и подростков до 18 лет;
- низкие (менее 6,0 мм), мелкие или плоские клинические коронки с тонкими стенками;
- пародонтит тяжелой степени.
• Относительные:
- резцы нижней челюсти с небольшой клинической коронкой и живой пульпой;
- парафункция жевательных мышц (из-за возможности скола пластмассовой облицовки);
- аномалии прикуса с глубокой резцовой окклюзией.
Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки на литой металлической
основе, облицованной полимерным материалом (литой металлопластмассовой коронки)
1-й клинический этап

Перед препарированием получают оттиск для изготовления временной коронки и определяют цвет
будущей коронки, используя соответствующую шкалу расцветок.
Препарирование опорного зуба
Препарирование опорного зуба проводят с предварительно проведенным обезболиванием (при
необходимости) в соответствии с правилами препарирования под фарфоровую или
металлокерамическую коронку. То есть на этапе препарирования сошлифовывают значительный
слой твердых тканей, особенно с вестибулярной поверхности, где, кроме металлического каркаса,
будет располагаться облицовка из пластмассы. Препарирование опорного зуба проводят с
созданием придесневого уступа, располагающегося или только с вестибулярной поверхности, или
кругового (циркулярного). Ширина сформированного уступа должна быть достаточной для
размещения на нем не только края литого колпачка, но и кромки облицовочного материала. Уступ
формируют под углом 135° по отношению к продольной оси зуба.

После получения рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков регистрируют центральную
окклюзию, а на препарированном зубе укрепляют временную защитную коронку.
1-й лабораторный этап
Изготовление литого колпачка
Изготовленные по оттискам рабочую разборную и вспомогательную модели челюстей фиксируют в
положении центральной окклюзии в артикулято-ре. Моделирование каркаса (колпачка) выполняют
по схеме моделирования литой цельнометаллической коронки, но меньшего на толщину
пластмассовой облицовки размера. Моделирование проводят с учетом соотношений с зубамиантагонистами. Для обеспечения надежного крепления пластмассовой облицовки при
моделировании колпачка рекомендуется формировать прямой уступ, а на поверхности, где будет
размещена облицовка, создавать ретенцион-ные пункты, которые обеспечивают значительное
увеличение площади сцепления металла и пластмассы. Для создания ретенционных пунктов на
поверхности восковой модели колпачка, где будет размещаться облицовка, равномерно
приклеивают шарики (перлы) или кристаллы из беззольной пластмассы. Для этих же целей
предложен метод плазменного напыления на каркас металлического порошка.
После замены восковой заготовки каркаса (колпачка) на металл его очищают от остатков
огнеупорной массы и припасовывают на рабочую модель.
Для повышения эстетичности коронок (исключения просвечивания металла) с целью сохранения
ретенции облицовки ретенционные шарики сошлифо-вывают до их экватора, превращая в
полусферы. В идеале между ретенционными шариками должно быть свободное пространство не
менее двух их диаметров.
2-й клинический этап
Припасовка литого металлического колпачка в полости рта

Проверку литого металлического колпачка начинают с визуальной оценки качества рабочей модели,
литого протеза, правильности расположения ретен-ционных полусфер, чистоты обработки
поверхностей и точности припасовки его к гипсовой модели зуба.

При проверке литого колпачка в полости рта обращают внимание на легкость наложения и снятия
его с опорного зуба, на плотность прилегания краев колпачка к поверхности препарированного зуба
и к уступу, на положение колпачка по отношению к зубам-антагонистам и рядом стоящим зубам с
учетом толщины будущей пластмассовой облицовки. При проверке окклюзионных взаимоотношений
колпачка с зубами-антагонистами необходимо убедиться, что между ними имеется просвет от 1,5 до
2,0 мм при движениях нижней челюсти во всех направлениях. Наличие просвета такой величины
обеспечивает достаточное пространство для пластмассовой облицовки. Контакт с зубамиантагонистами той части колпачка, которая не будет облицовываться, должен быть плотным, но в то
же время не создавать преждевременных контактов при движениях нижней челюсти.
Если литой колпачок соответствует всем клиническим требованиям, работу передают в
зуботехническую лабораторию.
2-й лабораторный этап
Изготовление пластмассового покрытия
Перед моделированием проводят подготовку колпачка под облицовку полимерным материалом:
полирование, очистку водой, просушивание на воздухе, обезжиривание мономером и грунтование нанесение специального покрывного лака (например, ЭДА-02), соответствующего ранее
определенному цвету облицовочного материала.
Пластмассовое покрытие может быть изготовлено двумя способами:
• традиционным, когда облицовочная часть предварительно моделируется воском, а затем, после
его выплавления, в кювету формуется пластмасса горячего отверждения, и проводятся ее паковка и
полимеризация;
• непосредственным послойным моделированием пластмассовой облицовки на литом каркасе и
полимеризацией пластмассы в специальном пнев-моили фотополимеризаторе.

После полимеризации пластмассы металлопластмассовую коронку припасовывают на рабочую
модель, при необходимости проводят коррекцию анатомической формы, шлифуют и полируют.
3-й клинический этап
Припасовка металлопластмассовой коронки в полости рта
При точном изготовлении литого колпачка и тщательной его припасовки в полости рта на этапе
припасовки готовой металлопластмассовой коронки сложностей, как правило, не бывает - коронка без усилий накладывается на опорный зуб. На этом
этапе коррекции подвергается только облицовочная часть коронки. Участки пластмассы, мешающие

наложению коронки на зуб из-за плотных межзубных контактов или препятствующие смыканию
зубных рядов, выявляют с помощью артикуляционной бумаги и сошлифовывают.
3-й лабораторный этап
Окончательная отделка металлопластмассовой коронки
Выявленные при проверке коронки в полости рта несоответствия цвета, формы или размера
исправляют нанесением дополнительной порции пластмассы с проведением ее повторной
полимеризации. Если коронка соответствует всем требованиям, проводят ее шлифовку и полировку.
4-й клинический этап
Окончательная припасовка и фиксация металлопластмассовой коронки
На этом этапе, устанавливая коронку на опорный зуб, еще раз оценивают качество изготовленной
коронки. Если коронка соответствует всем клиническим и эстетическим требованиям и пациент дает
согласие на постоянную фиксацию, то после медикаментозной обработки коронки и зуба коронку
фиксируют на опорный зуб.
В последние годы для облицовки литого металлического колпачка используются композитные
фотополимеры, полимеризация которых проводится послойно, светом, в специальных аппаратах.
Ортопедическое лечение металлокерамическими коронками
Металлокерамическая коронка состоит из литой металлической части (колпачка) и соединенного с
ней путем спекания (обжига) керамического покрытия. Прочность металлокерамической конструкции
во многом зависит от вида металлического сплава, конструкции и жесткости металлического
каркаса, совместимости металла и керамики, характера и надежности связи между металлом и
керамикой.

Клинические преимущества металлокерамических искусственных коронок обусловлены сочетанием
функциональных качеств цельнолитых протезов (точность изготовления, прочность) с высокими
эстетическими и биологическими свойствами керамики.
Металлокерамика на сегодняшний день является универсальным методом и может использоваться
в самых разных клинических ситуациях как для изготовления одиночных искусственных коронок, так
и сложных несъемных протезов, в том числе в случаях протезирования дефектов зубных рядов с
использованием имплантатов.
Литой металлический каркас как основа протеза должен противостоять жевательным нагрузкам,
перераспределять и дозировать нагрузку, обладать определенными физико-механическими
свойствами и не менять своих первоначальных свойств в течение длительного времени
функционирования зубного протеза. Для изготовления металлокерамических протезов выпускаются
специальные сплавы, которые, помимо общих требований к стоматологическим материалам, должны
соответствовать ряду специфических.

Требования к металлическим сплавам, на которые наносится керамическое покрытие:
• Коэффициенты термического литейного расширения сплава и керамики должны быть сходными,
но при этом абсолютное соответствие коэффициентов нежелательно - разница коэффициентов
расширения сплава и керамики должна быть в пределах 10х10-7К-1. Сопряженность коэффициентов
термического литейного расширения сплава и керамики предупреждает возникновение силовых
напряжений в фарфоре, которые могут привести к трещине или сколу покрытия. Коэффициент
используемых сплавов металлов для металлокерамики колеблется от 13,8х10,0-6К-1 до 14,8х10,0-6К1
.
• Металлический сплав должен обладать способностью к сцеплению с фарфором и обеспечивать
необходимую химическую связь с керамическим покрытием за счет образования окисной пленки,
которая, в свою очередь, не должна негативно влиять на цвет керамического покрытия.

• Температура плавления сплава должна быть выше температуры обжига керамики.
• Сплав металла должен обладать хорошей текучестью, не тускнеть и не подвергаться коррозии в
полости рта, не менять своих свойств с течением времени.
При изготовлении металлокерамических конструкций должны использоваться только совместимые
по данным показателям сплавы металлов и керамические массы.
Характеристика стоматологических керамических материалов для изготовления
металлокерамических коронок
Стоматологические керамические массы наносятся на литой металлический каркас (колпачок) для
создания покрытия, имеющего вид естественных зубов. Высокая твердость и износостойкость,
биологическая индифферентность и прекрасные эстетические свойства позволяют считать керамику
оптимальным облицовочным материалом.
Требования, которым должны соответствовать керамические массы:
• Температура обжига должна быть ниже температуры размягчения сплава, а значения модуля
упругости - быть близкими аналогичному показателю металлического сплава.
• Иметь хорошее соединение с металлическим каркасом, сохранять адгезионное соединение с
металлом при высокой влажности, знакопеременных температурных и жевательных нагрузках в
полости рта.
• Иметь коэффициент термического расширения, близкий (или несколько ниже) к таковому
металлического каркаса, и небольшие объемные изменения во время обжига.
• Обладать достаточной механической прочностью и стойкостью к истиранию после обжига.
• Характеризоваться оптимальными эстетическими свойствами, хорошим оптическим эффектом,
цветостабильностью.
• Быть биологически совместимыми с тканями ротовой полости.

Показания и противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок

Металлокерамические коронки применяют по определенным показаниям, причем круг показаний
значительно уже, чем при изготовлении металлических коронок.
Основные показания:
• нарушение анатомической формы зуба вследствие кариеса или травмы, когда невозможно
восстановление ее с помощью пломбирования или протезирования вкладками;
• аномалии развития и положения передней группы зубов, которые невозможно исправить
ортодонтическими методами;
• эстетические дефекты твердых тканей зубов - изменение цвета, потеря блеска эмали;
• некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, несовершенный
амелогенез, болезнь Капдепона и др.);
• необходимость замены имеющихся в полости рта пациента искусственных коронок, не
соответствующих функционально-эстетическим требованиям;
• при явлениях непереносимости конструкций с пластмассовой облицовкой;
• повышенное стирание твердых тканей зубов (после соответствующей подготовки полости рта к
протезированию);
• пародонтиты легкой или средней степени тяжести: металлокерамические коронки используются
как элементы шинирующих конструкций.
Металлокерамические коронки могут быть изготовлены при наличии показаний в том случае, если
после препарирования зубов или восстановления высоты нижнего отдела лица можно создать
межокклюзионное пространство не менее 1,5 мм.
Кроме того, металлокерамические коронки могут быть опорными элементами мостовидных
металлокерамических протезов, элементами телескопической (коронковой, балочной, замковой)
фиксации съемных конструкций зубных протезов.
Применение металлокерамических коронок относительно противопоказано:
• детям и подросткам на зубы с живой пульпой (это обусловлено необходимостью глубокого (до 1,8
мм) препарирования твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы из-за
больших размеров полости зуба, близостью ее к поверхности зуба и широких дентинных канальцев);

• пациентам с низкими, мелкими или плоскими клиническими коронками опорных зубов с тонкими
стенками, при которых невозможно сошлифо-вать твердые ткани на толщину металлокерамической
коронки без вскрытия пульпы;

• на резцы нижней челюсти с небольшой клинической коронкой и живой пульпой;
• на опорные зубы с невылеченным очагом хронической инфекции в области верхушки корня;
некачественно запломбированными каналами корней;
• пациентам с пародонтитами тяжелой формы из-за большой твердости керамического покрытия,
что может вызывать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов;
• при пародонтите в стадии обострения;
• при аномалии прикуса с глубокой резцовой окклюзией;
• при повышенной стираемости твердых тканей зубов;
• при парафункции жевательных мышц (бруксизм).
У пациентов с относительными противопоказаниями после соответствующей подготовки
зубочелюстной системы можно создать условия для протезирования пациентов с применением
металлокерамических коронок.
Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки
Качественное протезирование металлокерамическими конструкциями может быть обеспечено
только при точном соблюдении последовательности клинико-лабораторных этапов и точном
выполнении каждого из них.
1-й клинический этап
• Обследование пациента, постановка диагноза, составление плана ортопедического лечения (при
необходимости - подготовка зубочелюстной системы к протезированию).
• Получение оттиска для временной коронки.
• Определение цвета будущей коронки.
• Изготовление силиконового шаблона препарируемого зуба.
• Обезболивание, препарирование опорного зуба.
• Изготовление и фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

2-й клинический этап
• Ретракция десны (расширение десневой бороздки) и получение рабочего (двухфазного) и
вспомогательного оттисков. Дезинфекция полученных оттисков.
• Определение центральной окклюзии.
• Фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

1-й лабораторный этап
• Изготовление рабочей комбинированной разборной и вспомогательной моделей зубных рядов,
фиксация в артикулятор.
• Подготовка моделей опорных зубов (механическая обработка штампиков, нанесение
компенсационного лака).
• Моделирование каркаса коронки (колпачка).
• Установка литниково-питающей системы, подготовка огнеупорной формы.
• Литье каркаса, удаление литников и очистка каркаса.
• Припасовка литого каркаса коронки (колпачка) на рабочей модели.
3-й клинический этап
• Припасовка цельнолитого металлического каркаса коронки (колпачка) в полости рта на опорном
зубе.
2-й лабораторный этап
• Подготовка литого каркаса (колпачка) коронки к нанесению керамического покрытия.
• Моделирование анатомической формы коронки послойным нанесением и спеканием керамических
масс.
4-й клинический этап
• Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта.
3-й лабораторный этап
• Коррекция формы и цвета металлокерамической конструкции сошлифов-кой или нанесением
дополнительных порций керамических масс.
• Шлифовка металлокерамической коронки.
• Глазурование керамического покрытия коронки.
• Окончательная обработка металлического каркаса протеза (полировка свободных от
керамического покрытия металлических частей каркаса, удаление окисной пленки).
5-й клинический этап
• Окончательная припасовка и фиксация (временная или постоянная) ме-таллокерамической
коронки после глазурования.

Особенности выполнения клинических этапов при изготовлении металлокерамических коронок
1-й клинический этап
Особенности препарирования зуба при протезировании металлокерамической коронкой
Этап препарирования зуба под металлокерамическую коронку проводят с обязательным
проведением обезболивания и с соблюдением общих положений и принципов препарирования
зубов.
Для контроля необходимого объема иссечения тканей зуба перед началом препарирования
рекомендуется получить оттиски (шаблоны) силиконовым материалом. Для этого небольшим
количеством базисной силиконовой массы обжимают с вестибулярной и язычной сторон
препарируемый и рядом стоящие с ним зубы (рис. 1-24).

Рис. 1-24. Получение оттиска (шаблона) силиконовым оттиск-ным материалом для контроля объема
удаляемых тканей зуба

Рис. 1-25. Силиконовый шаблон разрезан вдоль для контроля степени сошлифовывания тканей
зуба с вестибулярной поверхности
Шаблон для контроля препарирования вестибулярной поверхности изготавливают, разрезая
полученный силиконовый оттиск на щечную и язычную половины (рис. 1-25).
Для контроля иссечения твердых тканей в целом, в том числе на режущем крае и с язычной
поверхности, силиконовый оттиск разрезают в поперечном направлении через середину коронки
препарируемого зуба (рис. 1-26, 1-27).
Препарирование проводят с учетом топографии полости зуба (рентген-контроль) и зон
безопасности.
Особенности препарирования зубов под металлокерамическую коронку:
• расширенное препарирование;
• конвергенция апроксимальных стенок коронки зуба;
• формирование пришеечного уступа с углом 135°.
При изготовлении металлокерамической коронки слой сошлифовываемых твердых тканей зубов не
должен быть более 1,5-2,0 мм. Такая глубина препарирования позволяет обеспечить достаточную
прочность конструкции зубного протеза и не нарушает окклюзионные взаимоотношения зубов и
зубных рядов.

Рис. 1-26. Силиконовый шаблон разрезан поперек для контроля иссечения тканей зуба с
вестибулярной и оральной поверхностей и режущего края

Рис. 1-27. Силиконовый шаблон установлен на зубе после его препарирования под
металлокерамическую коронку
Перед препарированием определяют глубину иссечения твердых тканей - с помощью маркерных
боров определенного диаметра создают параллельные продольной оси зуба и краю десны
ориентировочные борозды (проточки) на поверхностях коронки зуба.

При изготовлении металлокерамической коронки рекомендуется использовать маркерный бор с
глубиной препарирования не менее 1,3 мм (рис. 1-28). Для этого берут алмазные колесовидные
головки с ограничителями глубины препарирования, алмазные головки, имеющие форму обратного
конуса, или специальные маркерные боры с заранее известной лимитированной глубиной
препарирования.
Применение маркерного бора, с одной стороны, позволяет предотвратить повреждение пульпы,
возможное при чрезмерной глубине препарирования, а с другой - полностью устранить вероятность
того, что в процессе препарирования будет сошлифовано недостаточное количество твердых
тканей. Границы торцевой поверхности маркерного бора скруглены, что позволяет обеспечить
неизменную глубину препарирования даже в том случае, если рабочая поверхность инструмента
расположена к поверхности зуба не под прямым углом.
В стандартный набор инструментов для препарирования, как правило, входят четыре маркерных
бора с различной глубиной препарирования (1,3; 1,0;
0,8; 0,6 мм).
Но вместе с тем глубина иссечения твердых тканей зависит от возраста пациента, особенностей
анатомического строения коронки зуба, топографии полости зуба, конструктивных особенностей
искусственной коронки.

Рис. 1-28. Нанесение маркировочных борозд: а - на режущем крае; б - на вестибулярной
поверхности; в - на вестибулярной поверхности; г - на нѐбной поверхности

Так, у молодых пациентов и пациентов, имеющих зубы с тонкими стенками, глубина
ориентировочных борозд должна быть в пределах 1,0 мм. У пациентов среднего и старшего
возраста, имеющих зубы с утолщеными стенками, глубина ориентировочных борозд может доходить
до 1,5 мм.

Объем сошлифовываемых твердых тканей зуба определяют из расчета толщины металлического
каркаса (колпачка), равного 0,3-0,4 мм, и слоя керамического покрытия около 0,8-1,2 мм.
Конвергенция проксимальных стенок культи зуба
На этапах препарирования культе зуба придают коническую форму, т.е. стенки культи зуба должны
конвергировать по направлению к режущему краю передней группы зубов или к жевательной
поверхности моляров и премоляров. Создание культи конической формы обеспечивает
беспрепятственную посадку, свободное наложение и фиксацию готовой коронки. Кроме того, такая
форма культи при изготовлении комбинированных коронок исключает появление напряжений как в
литом колпачке, так и в керамической и менее - в полимерной облицовке, что предупреждает ее
сколы.
Угол конвергенции стенок зубов может несколько меняться в зависимости от высоты клинической
коронки препарируемого зуба:
• при низких клинических коронках зубов угол конвергенции может быть уменьшен до 5°, а при
высоких - увеличен до 10-12°;
• для моляров угол конвергенции может быть увеличен до 8-10°. Оптимальным углом конвергенции
стенок культи препарированного зуба
считается угол в 6°, а оптимально-безопасные значения угла конвергенции при препарировании не
должны превышать 12°. Увеличение угла наклона стенок приводит к увеличению риска травмы
пульпы. При угле конвергенции стенок культи зуба более 12° наблюдается резкое снижение
жизнеспособности пульпы всех групп зубов, особенно моляров. Кроме того, при увеличении степени
конусности культи зуба ухудшаются условия фиксации протеза.

Форма культи препарированного зуба должна исключать случайные круговые движения
искусственной коронки. Это достигается созданием несимметричного поперечного сечения культи в
процессе препарирования контактных поверхностей.
Формирование придесневого уступа
Надежная механическая устойчивость и качество краевого прилегания искусственной коронки во
многом зависят от топографии и формы придесневой границы препарирования. В связи с этим
большое значение имеет выбор способа препарирования данной зоны:
• безуступное (тангенциальное) препарирование;
• препарирование с уступом (рис. 1-29).
Техника безуступного препарирования применяется при изготовлении металлических
штампованных коронок, когда тонкий край искусственной коронки погружают в зубодесневую
бороздку на минимальную глубину 0,3 мм.
Применяемый с целью предупреждения повреждения пульпы этот способ препарирования не дает
точной границы препарирования, в связи с чем затруднен контроль краевого прилегания

искусственной коронки, высока вероятность ошибок (изготовление острого и тонкого края коронки
или чрезмерное его уд-

Рис. 1-29. Соотношение толщины удаляемых твердых тканей зубов при препарировании с уступом и
без него
линение), поэтому при изготовлении металлокерамических коронок такой способ препарирования
допустим в следующих клинических случаях:
• когда значительно выражено сужение коронки зуба в пришеечной области (нижние резцы, верхние
боковые резцы, верхние первые премоляры с раздвоенными корнями или зубы со значительным
обнажением корня);
• на наклоненных зубах;
• на тех поверхностях зубов, где не будет применяться керамическое покрытие.
В настоящее время безуступное (тангенциальное) препарирование потеряло свою актуальность в
силу все более возрастающих норм эстетики и требований к гигиеническим свойствам зубных
протезов. Во всех случаях, когда это технически выполнимо, производят препарирование зубов с
формированием уступа.

Препарирование зубов с формированием уступа, безусловно, значительно усложняет технику
препарирования, а в ряде случаев увеличивает риск повреждения пульпы. Но вместе с тем
создание уступа повышает эстетические качества протеза: слой облицовочного материала
искусственной коронки в придесневой зоне становится толще и металлический каркас не
просвечивает. Кроме того, создание уступа обеспечивает дополнительную длину препарируемой
поверхности зуба для большей устойчивости искусственной коронки, а край коронки, находясь на
уступе, не травмирует мягкие ткани маргинального пародонта.
Тактика выбора вида уступа (его топография, форма, ширина) определяется возрастом пациента,
особенностями положения опорных зубов в зубном ряду, топографией полости зуба,
конструктивными особенностями искусственной коронки (рис. 1-30).
Особенности топографии уступа относительно десневого края определяются местоположением
зубов в зубном ряду, состоянием тканей пародонта, эстетическими и гигиеническими требованиями.
В зависимости от расположения уступа различают препарирование:
• супрагингивальное (над десной);
• парагингивальное (на уровне десневого края);
• субгингивальное (под десной).
Согласно современным взглядам на данную проблему, во всех случаях, когда это возможно, уступ
рекомендуется формировать над десной, используя су-прагингивальное препарирование.

Рис. 1-30. Виды уступов: а - уступ одинаковой ширины по периметру шейки зуба; б - уступ,
сформированный только на вестибулярной и оральной поверхностях коронки зуба; в - уступ,
суженный с контактных поверхностей
В случаях с зубами с ослабленным пародонтом циркулярный уступ формируется на уровне десны
(парагингивальное препарирование).
Субгингивальная (поддесневая) техника препарирования может быть использована для достижения
высокого эстетического эффекта лишь в отдельных случаях:

• у пациентов с интактным пародонтом край металлокерамической коронки может доходить до
середины зубодесневой бороздки, глубина которой определяется с помощью градуированного
зонда;
• при препарировании депульпированных зубов и зубов, восстановленных литыми культевыми
штифтовыми вкладками.
Иногда выполняется комбинированное препарирование: поддесневое с вестибулярной стороны,
наддесневое - с оральной.
При формировании уступа образуется угол препарирования, образованный плоскостями
поверхности уступа и поверхностями культи зуба (рис. 1-31, а-б).
При изготовлении металлокерамических (металлопластмассовых) коронок оптимальным вариантом
считается придесневой циркулярный уступ с углом

Рис. 1-31. Различные формы пришеечных уступов при изготовлении искусственных коронок: а - под
углом 135°; б - под углом 90°
препарирования 135°. Такая форма уступа обеспечивает высокий эстетический эффект и
уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта.
Ширина уступа зависит от групповой принадлежности зуба, топографии полости зуба и варьирует от
0,3 до 1,2 мм.
Конкретная техника препарирования зависит от анатомического строения препарируемого зуба, его
положения в зубном ряду. Различные техники препарирования под металлокерамические коронки
предполагают разную последовательность проведения этапов препарирования, но во всех случаях,
во избежание чрезмерного снятия твердых тканей, сошлифовывание проводят строго дозированно.
Манипуляции выполняют правильно подобранными, хорошо центрированными алмазными
абразивными инструментами, при хорошем освещении операционного поля, бормашиной с высокой
частотой оборотов, при полноценном воздушно-водяном охлаждении.
1-й этап. Сошлифовывание твердых тканей с проксимальных поверхностей (сепарацию) проводят
на турбинной машине с помощью тонкой цилиндрической алмазной головки, диаметр которой

меньше ширины уступа. Для защиты соседнего зуба между ним и препарируемым зубом вводят
металлическую се-парационную полоску. На этом этапе, кроме разделения двух рядом стоящих
зубов, создают предварительный уступ под углом 90° шириной 0,5-0,7 мм, который не доводится до
уровня десны на 0,3 мм.

2-й этап. Препарирование режущего края (укорочение зубов). Резцы укорачивают на 1,5-2,0 мм (1/4
высоты коронки), режущий край зубов при ортогнатическом прикусе скашивается в оральном
направлении под углом приблизительно 45° к продольной оси зуба.
Для обработки жевательной поверхности боковых зубов используют специальные бочкообразные
или колесовидные алмазные головки. Разобщение препарированного моляра или премоляра с
зубами-антагонистами должно обеспечивать возможность расположения на окклюзионной
поверхности слоя металла и керамического покрытия. Исходя из этого величина свободного
пространства в данных зонах должна быть не менее 1,5-2,0 мм. При этом сохраняют рельеф
жевательной поверхности, что достигается последовательным укорочением бугорков и углублением
фиссур. По достижении необходимого разобщения все острые грани культи, образовавшиеся в
результате препарирования, тщательно округляют алмазными головками.
3-й этап. Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей коронки зуба производят
фасонными или алмазными головками различных размеров и форм. При выполнении данного этапа
препарирования направление абразивного инструмента должно быть параллельным оси зуба.
Манипуляцию проводят следующим образом: алмазной головкой, имеющей форму обратного
конуса, вдоль десневого края формируют бороздку, не доходя до десны 0,3-0,5 мм (рис. 1-32).
Глубина бороздки у центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей - 1,0 мм, у
боковых резцов верхней челюсти - 0,7 мм, у резцов нижней челюсти - 0,3-0,5 мм. Затем
цилиндрической алмазной головкой со-шлифовывают твердые ткани на вестибулярной и оральной
поверхностях зуба от сформированной бороздки до режущего края или жевательной поверхности.

Рис. 1-32. Вестибулярная поверхность передних зубов, препарируемая в трех плоскостях:
пришеечной - вертикальной, средней зоны - с наклоном до 30° к вершинам и окклюзионной трети - с
наклоном 45°. Оральную поверхность в пришеечной зоне препарируют параллельно вестибулярной
пришеечной
В области режущего края (или жевательной поверхности) и прилегающей к ним трети коронки зуба с
вестибулярной поверхности формируют скос, придающий культе зуба оральное направление. Это
обеспечивает условия для утолщения облицовочного слоя керамики в данном участке.

Иссечение тканей зуба с оральной поверхности верхних передних зубов проводят экономно, в
максимально щадящем режиме с сохранением анатомической формы шейки и нѐбного бугорка, что
необходимо для фиксации будущей конструкции.
4-й этап. Окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на
заданном уровне. Уступ, образующийся на месте придесневого желобка после препарирования
вестибулярной поверхности, с помощью алмазной головки соединяют с уступами на контактных
поверхностях. Уступу придают требуемую форму торпедовидной, пламевидной и другими
алмазными головками. После препарирования уступа на уровне с десной, если это диктуется
клиническими условиями, его погружают под десну. Формирование уступа на заключительных
стадиях проводят на малых оборотах бормашины.
5-й этап. Формирование придесневого уступа и окончательная обработка культи зуба.
Граница препарирования уступа должна соответствовать контурам десны, в апроксимальных
областях поднимаясь в сторону режущего края (рис. 1-33).
Во время удаления неровностей в области щечно-апроксимальных углов придесневого уступа
необходимо соблюдать осторожность во избежание погружения уступа до уровня границы
препарирования на вестибулярной поверхности зуба. В противном случае можно сильно
травмировать межзубной сосочек, нарушить прикрепление десны в этой области.

В процессе препарирования уступа ткани десны должны быть полностью защищены от
повреждений. При механическом повреждении тканей десны могут возникнуть проблемы при
получении оттиска. Кроме того, травма может вызвать рецессию (смещение) десны после
заживления, вследствие которой обнажатся края искусственной коронки.

Рис. 1-33. Граница препарирования уступа должна соответствовать контурам десны

Для защиты десны на этом этапе используют ретракционную нить, которую размещают в десневой
бороздке с целью смещения десны от поверхности зуба во время формирования уступа.
На завершающем этапе препарирования твердых тканей зубов необходимо применение
финирующих инструментов, а сама операция финирования должна стать обязательным элементом
методики препарирования как условие для достижения оптимального краевого прилегания.
На этапе финишной обработки культи зуба для сглаживания острых углов и неровностей стенок на
препарированных поверхностях используют тонкие алмазные головки, твердосплавные боры или
диски из наждачной бумаги.
Этими же инструментами закругляются углы режущего края и углы контактных поверхностей (рис. 134).
По окончании сошлифовывания тканей зуба проводят контроль качества препарирования:
отсутствие неровностей, углублений на вертикальных поверхностях коронок зубов и в области
уступа. Установлено, что состояние поверх-

Рис. 1-34. Вид культи зуба, подготовленного для изготовления метал-локерамической коронки

Рис. 1-35. Контроль глубины иссечения твердых тканей передней группы зубов с помощью
силиконового шаблона
ности препарированного зуба имеет большое значение для соответствия края искусственной
коронки, культи зуба и маргинального пародонта. Чем более гладкая поверхность культи зуба
формируется в момент препарирования, тем меньше вероятность скопления зубных отложений и
тем качественней общий результат лечения.

По завершении работы проводят контроль глубины иссечения твердых тканей зуба с помощью
силиконового шаблона, полученного до препарирования зуба (рис. 1-35).
Критерии, по которым определяется, правильно ли подготовлен зуб под ме-таллокерамическую
коронку:
• культя зуба должна быть уменьшенной репродукцией коронки зуба с сохранением присущей ему
анатомической формы до препарирования;
• коническая форма культи с углом конвергенции контактных поверхностей 5-10° для передних
зубов, 8-10° - для боковых зубов (чем больше высота коронки, тем большим может быть угол
конвергенции);
• наличие по всей окружности зуба уступа шириной 0,5-1,5 мм на уровне, над или под десной;
• разобщение подготовленного зуба с антагонистами при различных ок-клюзиях должно быть не
менее 1,5-2,0 мм для обеспечения возможности изготовления конструкции удовлетворительной
прочности;
• высота культи зуба должна обеспечивать возможность удовлетворительной фиксации
искусственной коронки.

На препарированный зуб изготавливают и фиксируют временную коронку.
2-й клинический этап
Учитывая современную практику металлокерамического протезирования (травматичность
придесневого и поддесневого препарирования) с целью профилактики осложнений в отдаленные
сроки и повышения прецизионности коронок целесообразно получать оттиски на 2-м клиническом
этапе через 3-5 сут после препарирования.
Получение оттисков
Перед получением рабочего оттиска проводят процедуру раскрытия (расширения) зубодесневой
бороздки для отображения придесневого уступа. Для ретракции десны чаще используют
фармакомеханический способ с применением ретракционных нитей, бумажных колец с пропиткой, которые вводят в зубодесневую бороздку
на 10 мин.

Для изготовления металлокерамических коронок оттиски получают с обеих челюстей: рабочий и
вспомогательный. Рабочий оттиск должен максимально точно отображать рельеф протезного ложа
и передавать мельчайшие детали взаимоотношения культи препарированного зуба и десны.
Максимально высокой степенью точности характеризуются двухслойные (двухфазные) оттиски, для
получения которых используют эластомерные материалы (например, А-силиконовые массы разной
степени вязкости - базовую и корригирующую). Двухфазный оттиск получают одноили двухэтапной
техникой.
После соответствующей обработки и дезинфекции оттиски передают в зубо-техническую
лабораторию, а на препарированный зуб накладывают и фиксируют предварительно изготовленную
провизорную (временную) коронку.
1-й лабораторный этап
Техника изготовления рабочей комбинированной разборной модели, подготовка моделей опорных
зубов, моделирование каркаса коронки (колпачка) из воска, технология литья металлического
колпачка и припасовка колпачка на рабочей модели выполняются в соответствии с алгоритмами
выполнения данных этапов при изготовлении литой цельнометаллической коронки.
Отличие заключается в моделировке каркаса коронки. Он должен быть уменьшенным на слой
керамической облицовки, копией протезируемого зуба. Никаких ретенционных пунктов не
допускается! Все переходы с одной поверхности на другую должны быть плавными. Возможна
полная или частичная облицовка каркаса (только вестибулярная, вестибулярная и окклюзионная,
всех пяти поверхностей с металлическим оральным воротничком - гирляндой). Не допускается
формирование границы облицовки в месте окклюзионного контакта: в центральной окклюзии
антагонист может контактировать либо с металлом коронки, либо с керамикой.

Надо стремиться моделировать каркас так, чтобы в дальнейшем получить равномерный слой
облицовочной керамики.

3-й клинический этап
Припасовка литого металлического колпачка в полости рта
Этот клинический этап выполняют аналогично схеме припасовки литой цельнометаллической
коронки. Особенности проведения этапа:
• при проверке колпачка на модели обращают внимание на положение и плотность прилегания
краев колпачка к уступу;
• проверяют положение колпачка по отношению к зубам-антагонистам и рядом стоящим зубам с
учетом толщины будущего керамического покрытия (рис. 1-36). Чрезмерный окклюзионный зазор (>3
мм) или отсутствие экватора на каркасах боковых коронок может приводить к скалыванию
керамического покрытия в отдаленные сроки.
Чтобы зубной техник мог правильно нанести керамическое покрытие на уступ, ему необходимо
изготовить рабочую модель с эластичной искусственной десной (с десневой маской) в области
протезируемого зуба.

Рис. 1-36. Литые металлические колпачки на рабочей модели перед проведением клинического
этапа припасовки их на опорных зубах в полости рта
Для этого на 3-м клиническом этапе врач после припасовки каркаса фиксирует его на зубе
корригирующим слоем силикона и получает монофазный силиконовый оттиск зубного ряда. После
дезинфекции оттиск с каркасом передается в лабораторию.
2-й лабораторный этап
Подготовка литого каркаса (колпачка) коронки к нанесению керамического покрытия
При создании металлокерамических протезов должна быть обеспечена высокая прочность
соединения разнородных по своей химической природе материалов: металлического сплава и
фарфоровой массы.

В настоящее время основными факторами прочного соединения металла и фарфора считаются
механические и химические связи. Для обеспечения таких связей перед нанесением керамических
масс проводится соответствующая подготовка металлического каркаса. Схема подготовки литого
колпачка состоит из ряда последовательно проводимых этапов:

• механической обработки;
• очистки и обезжиривания поверхности металлического колпачка;
• термической обработки.
Моделирование анатомической формы коронки послойным нанесением и спеканием
керамических масс
Нанесение и обжиг керамических масс - наиболее сложный, трудоемкий и ответственный этап,
включающий моделирование, обжиг и коррекцию керамического покрытия конструкции
шлифованием. Этот этап состоит из следующих операций:
• нанесение и обжиг грунтовой (опаковой) массы;
• нанесение и обжиг плечевой массы;
• нанесение и обжиг дентиновой и эмалевой масс.
Затем протез передают на клинический этап проверки конструкции метал-локерамической коронки в
полости рта.
4-й клинический этап
Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта
На этом этапе перед глазурованием керамического покрытия должны быть тщательно проверены
все конструктивные особенности коронки и при необходимости внесены коррективы, так как после глазурования делать какие-либо поправки или вносить
изменения не рекомендуется. Именно поэтому данный клинический этап целесообразно проводить
в присутствии зубного техника.
Этап начинают с визуальной оценки качества изготовленной металлокера-мической коронки на
рабочей модели: точность прилегания краев коронки к пришеечной части зуба, правильность
восстановления анатомической формы зуба, наличие межзубных контактных пунктов, характер
смыкания с зубами-антагонистами.
При припасовке в полости рта металлокерамической коронки основное внимание должно быть
уделено:
• степени свободы наложения коронки на опорный зуб;

• межокклюзионным взаимоотношениям коронки с зубами-антагонистами;
• точности границ металлокерамической коронки в пришеечной зоне;

• форме и эстетическим параметрам искусственной коронки.
Металлокерамическая коронка должна свободно, без усилий, накладываться на опорный зуб, а ее
край точно соответствовать границам препарирования в пришеечной зоне. Основными причинами
того, что коронка не накладывается на опорный зуб, могут быть:
• неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам за счет избытка
облицовочного материала на ее контактных поверхностях;
• избыток керамической массы на крае коронки, прилегающего к уступу или шейке зуба.
Участки, препятствующие наложению коронки, выявляют визуально или с помощью
артикуляционной бумаги.
В первом случае артикуляционную бумагу в виде тонкой полоски накладывают на поверхность
коронки, обращенную к рядом стоящему зубу. Закрашенные участки керамики с проксимальных
поверхностей коронки сошлифовывают фасонными алмазными головками до тех пор, пока протез
не будет полностью накладываться на опорный зуб при видимом контакте коронки с рядом
стоящими зубами. Свидетельством того, что коррекция контактных поверхностей коронок выполнена
в необходимом объеме, является отсутствие у пациента чувства давления протеза на соседние
зубы.
При проверке плотности прилегания к придесневой части зуба избыток керамической массы,
случайно попавшей на пришеечный край коронки, выявляют с помощью слоя силиконовой
корригирующей массы, помещенной внутрь коронки. Участки керамики, просвечивающие через
тонкий слой силикона, аккуратно сошлифовывают алмазными головками до тех пор, пока коронка не
будет без усилий накладываться на опорный зуб.
Поскольку в большинстве случаев моделирование окклюзионной поверхности металлокерамической
коронки выполняется техником в окклюдаторе (а не в артикуляторе), на данном клиническом этапе
проводят тщательную коррекцию окклюзионных взаимоотношений протеза с зубами-антагонистами
в центральной окклюзии и особенно тщательно - в передней и боковых окклюзиях, а также во всех
фазах артикуляции зубных рядов. Для этого, кроме визуального контроля, используют
окклюзиограмму и двустороннюю артикуляционную бумагу.

Окклюзиограмма - отражение характера смыкания зубных рядов на восковой пластинке. Для
получения окклюзиограммы слегка разогретую восковую пластинку накладывают на нижний зубной
ряд и предлагают пациенту плотно сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии. В
местах повышенного давления на восковой пластинке обнаруживаются перфорации,
соответственно которым на коронке проводят сошлифовывание керамики.
Для выявления преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях, а
также блокирующих контактов используют артикуляционную бумагу двух цветов. С помощью бумаги

одного цвета на коронке получают отпечатки суперконтактов при смыкании зубов в положении
центральной окклюзии, другого цвета - при смещениях нижней челюсти вперед-назад, вправо-влево.
Точки и линии пересечения двух цветов будут представлять собой отображение блокирующих
контактов. Выявленные отпечатки преждевременных, блокирующих или чрезмерно плотных
контактов на отдельных участках керамического покрытия избирательно пришлифовывают
соответствующими абразивными инструментами, добиваясь плотного и одновременного контакта
зубных рядов с обеих сторон.
После точной установки коронки на опорном зубе оценивают качество восстановления
анатомической формы протезируемого зуба и ее соответствие симметрично расположенному зубу.
При необходимости проводится соответствующая коррекция формы искусственной коронки:
• сошлифовыванием слоя керамики с отдельных участков алмазными фасонными головками;
• нанесением и обжигом дополнительного слоя керамической массы (что выполняется техником в
лабораторных условиях с учетом рекомендаций врача).
С особой тщательностью оценивается соответствие цвета керамического покрытия коронки цвету
естественных зубов. Несоответствие цвета керамики может быть обусловлено:

• неправильным подбором эталонов расцветки (цвет определялся при естественном или
искусственном освещении);
• нарушениями технологического порядка при нанесении и обжиге керамических масс.
После проверки всех конструктивных особенностей металлокерамической коронки и внесения
корректив с учетом пожеланий пациента работа передается в лабораторию на завершающий этап глазурование.
3-й лабораторный этап
Коррекция формы и цвета, глазурование керамического покрытия металлокерамической
коронки
На этом техническом этапе проводят коррекцию формы и цвета металло-керамической коронки
сошлифовкой слоя керамики или нанесением дополнительных порций керамических масс,
красителей с учетом рекомендаций врача и пожеланий пациента и глазурование керамического
покрытия.
5-й клинический этап
Готовую коронку накладывают на зуб, контролируют цвет и окклюзионные контакты, согласовывают
с пациентом.
Если пациент не предъявляет жалоб, коронку снимают с опорного зуба и осматривают ткани
краевого пародонта. При отсутствии признаков компрессии металлокерамическую коронку
фиксируют на зубе постоянным фиксирующим материалом.

При проведении этапа постоянной фиксации особое внимание должно быть уделено
обезжириванию и высушиванию металлокерамической коронки и опорного зуба, правильности
замешивания фиксирующего материала.
Перед наложением коронки на зуб ее тщательно обрабатывают пероксидом водорода,
обезжиривают и дезинфицируют этанолом, высушивают теплым воздухом. Опорный зуб тщательно
очищают от зубного налета, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают
медикаментозной обработке (перок-сид водорода или хлоргексидин, этанол), высушивают теплым
воздухом.
По общепринятым правилам замешивают фиксирующий материал с соблюдением точных
пропорций порошка и жидкости и тщательным растиранием смеси до получения массы жидкой
консистенции. Это необходимо для свободного вытекания излишков материала из-под края коронки,
плотно охватывающей культю опорного зуба. При фиксации коронки густо замешанным
фиксирующим материалом появляется опасность разобщения зубных рядов из-за того, что протез
не полностью покрывает культю зуба.

Искусственную коронку заполняют фиксирующим материалом примерно на 1/4, равномерно
распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки. Коронку накладывают на зуб и проверяют
окклюзионные взаимоотношения смыканием зубов в центральной окклюзии. Излишки цемента
удаляют ватным тампоном и на край коронки наносят слой вазелина или глицеринового геля. Если
коронка находится в контакте с зубами-антагонистами, пациента просят держать зубы сомкнутыми в
течение 5 мин, пока фиксирующий материал не затвердеет. После затвердевания излишки цемента
по краям коронки осторожно удаляют с помощью зонда или гладилки.
Ортопедическое лечение безметалловыми конструкциями (пластмассовые, фарфоровые,
композитные коронки)
Наиболее полная имитация естественной прозрачности искусственной коронки возможна только в
том случае, если при ее изготовлении не используются сплавы металлов. Это обусловлено тем, что
у естественного зуба падающий свет проходит к корню зуба и затем рассеивается. Такой эффект
можно получить, используя безметалловые искусственные коронки.
По своим конструктивным особенностям безметалловые искусственные коронки относятся к
жакетным коронкам, поскольку в большинстве случаев они изготавливаются на культю зуба,
препарированного с формированием уступа в пришеечной области. В отличие от металлических
безметалловые коронки имеют значительные преимущества в эстетическом отношении. При
правильном подборе цвета материала для их изготовления эти коронки практически не отличаются
от естественных зубов. Вместе с тем круг показаний к их применению ограничивается областью
передних зубов из-за недостаточной прочности.
Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением пластмассовых коронок
Пластмассовые коронки ранее применяли как постоянные,рассчитанные на длительный период
эксплуатации. В настоящее время их используют все больше как временные зубные протезы на
период изготовления фарфоровых, цельнолитых металлокерамических конструкций.

Постоянные пластмассовые коронки
В качестве постоянных зубных протезов пластмассовые коронки применяются в основном по
эстетическим показаниям:
• для восстановления анатомической формы при дефектах кариозного или некариозного
происхождения, аномалиях формы, величины или положения передней группы зубов (в редких
случаях - премоляров);
• для замещения дефектов зубных рядов небольшой протяженности в переднем отделе
пластмассовыми мостовидными протезами, тогда коронки используются как опорные.
Противопоказания к изготовлению постоянных пластмассовых коронок:
• абсолютные противопоказания к изготовлению всех видов искусственных коронок;
• низкая коронковая часть протезируемого зуба;
• парафункция жевательных мышц, бруксизм;
• на передней группе зубов верхней и нижней челюстей при глубокой резцовой окклюзии в случае
их отвесного или ретрузионного положения;
• аллергия на акрилаты.
Для изготовления пластмассовых коронок применяют акриловые пластмассы горячего отверждения,
которым присущи значительные недостатки: невысокая прочность, низкий коэффициент
износоустойчивости, неустойчивость цвета, высокий коэффициент термического расширения,
необратимые и относительно быстрые процессы старения материала.
Процесс изготовления пластмассовой коронки укладывается в традиционную схему изготовления
искусственных коронок (рис. 1-37).

Рис. 1-37. Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки
1-й клинический этап

Препарирование зуба
Сошлифовывание твердых тканей зуба под пластмассовую коронку выполняется с соблюдением
общих принципов, режима и последовательности препарирования под искусственные коронки, но
вместе с тем имеет свои особенности, обусловленные физическими свойствами полимерных
материалов (недостаточная прочность, хрупкость). Для того чтобы коронка могла противостоять
жевательному давлению, ее стенки должны иметь достаточную толщину. Это условие выполнимо
только при сошлифовывании большего объема твердых тканей зуба, чем для изготовления
металлической штампованной коронки.

Согласно классическому алгоритму, препарирование начинают с сепарации, снимая с контактных
поверхностей равномерный слой твердых тканей на толщину 0,5-0,8 мм и придавая поверхностям
незначительный наклон по отношению к вертикальной оси зуба. Затем препарируют вестибулярную
и оральную поверхности, которые также должны слегка сходиться на конус. При препарировании
передней группы зубов верхней челюсти необходимо сохранять форму нѐбных бугорков, что
предопределяет хорошую фиксацию коронки. Твердые ткани зуба в местах окклюзионных контактов
удаляют на толщину не менее 2 мм. Препарирование всех поверхностей зуба должно проводиться с
учетом топографии полости зуба и зон безопасности.
Препарирование зубов под постоянные пластмассовые коронки предпочтительно проводить с
формированием уступа в области шейки. Как правило, формируется круговой уступ под углом 90° к
вертикальной оси зуба шириной от 0,5 до 1,0 мм, что обеспечивает:
• исключение контакта края коронки с десной (профилактика воспаления маргинального пародонта);
• качественную фиксацию коронки за счет создания культи более сложной геометрической формы;
• расположение искусственной коронки в пределах прежних очертаний зуба;
• более эстетичный результат протезирования за счет утолщенного края коронки,
располагающегося на уступе.
В результате обработки твердых тканей зуба с созданием уступа четко определяется граница
препарирования. Пластмассовые коронки, изготовленные на зуб, препарированный с созданием
уступа, называются жакетными.
Критерии определения качества подготовки зуба под пластмассовую коронку:
• сохранение признаков анатомического строения коронки зуба;
• слегка коническая форма культи с углом конвергенции стенок 5° для создания условий
беспрепятственного наложения коронки на зуб и плотного охвата искусственной коронкой шейки
зуба;

• достаточная высота культи зуба для обеспечения условий ретенции искусственной коронки (не
менее 5 мм);

• достаточное разобщение культи с зубами-антагонистами при различных окклюзиях (не менее 1,5
мм) для обеспечения возможности изготовления коронки достаточной прочности;
• наличие по всей окружности культи зуба уступа шириной 0,5-1,0 мм, расположенного на уровне
десны или над десной.
Получение оттисков
В случае если препарирование проводилось с формированием уступа, до получения оттиска
целесообразно провести ретракцию десны с помощью ретрак-ционной нити, что позволяет получить
более четкую границу зуб-десна.
Для изготовления пластмассовой коронки получают анатомические оттиски с обеих челюстей.
Рабочий оттиск получают, как правило, альгинатными материалами. При получении оттиска
силиконовыми материалами используется одноэтапная или двухэтапная техника получения
двухслойных (двухфазных) оттисков.
Выбор цвета пластмассы
Цвет искусственной коронки определяется непосредственно по цвету зуба, подлежащего
восстановлению, до его препарирования или по цвету одноименного зуба, если восстанавливаемый
зуб был изменен в цвете либо уже было проведено его препарирование. При выборе цвета можно
ориентироваться на цвет зубов, стоящих рядом с восстанавливаемым зубом.
Определение цвета проводится при естественном освещении и исключении попадания на зуб
прямых солнечных лучей по специальной шкале расцветок для материала, из которого коронка
будет изготовлена.
Следует избегать резких цветовых контрастов (яркий макияж, губная помада, одежда пациента),
яркого света от стоматологического светильника.
Технология изготовления пластмассовой коронки
Получение и подготовка гипсовой модели. По полученному рабочему оттиску получают модель из
обычного медицинского гипса или супергипса. При оценке качества полученной гипсовой модели
особое внимание уделяют точности и целостности отображения зубодесневой бороздки, культи
препарированного зуба и расположенных рядом с ним зубов.

На культю препарированного зуба может быть нанесен слой компенсационного лака, что
обеспечивает создание пространства для фиксирующего материала и облегчает наложение готовой
коронки в полости рта. Компенсационный лак наносят на всю гипсовую культю, не доходя 0,5 мм до
клинической шейки зуба.
Известны два способа непрямого (на гипсовой модели челюсти) изготовления пластмассовой
коронки:
• создание восковой модели коронки с последующей заменой воска на пластмассу и ее
полимеризацией;

• послойное моделирование коронки полимерным материалом непосредственно на модели с
последующей полимеризацией.
2-й клинический этап
Припасовка и фиксация пластмассовой коронки в полости рта
Этот клинический этап включает оценку качества изготовления коронки, проверку и при
необходимости припасовку коронки на препарированном зубе в полости рта таким образом, чтобы
она соответствовала всем клиническим требованиям.
Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу культи препарированного
зуба. Если на этапах моделирования и изготовления коронки поверхность гипсовой культи зуба была повреждена, внутренняя поверхность коронки
будет искажена. Для устранения этого несоответствия с внутренней поверхности коронки
шаровидным бором удаляются неровности, которые не соответствуют рельефу отпечатка культи
зуба. Край пластмассовой коронки должен иметь контур, соответствующий рельефу десневого края
зуба.
Во время припасовки оценивают качество изготовленной коронки по всем основным требованиям:
• плотности прилегания к культе зуба, особенно в области клинической шейки;
• анатомической форме, свойственной зубу, на который коронка изготавливается;
• восстановлению межзубных контактных пунктов;

• коронка не должна нарушать окклюзию с зубами-антагонистами при контакте с зубамиантагонистами.
После предварительной коррекции вне полости рта коронку без усилия накладывают на опорный
зуб. Причинами того, что коронка не устанавливается на место, являются погрешности в
препарировании зуба или нарушения технологии изготовления протеза. Участки на опорном зубе,
внутренней или наружных контактных поверхностях коронки, препятствующие точному
установлению коронки на свое место, выявляют с помощью копировальной бумаги или жидкой
копирки. Для этого под коронку подкладывают копировальную бумагу или кисточкой-маркером
наносят жидкую копирку на культю зуба. После попытки наложить коронку на зуб на внутренней ее
поверхности и на культе зуба получают отпечатки участков, где необходимо провести
дополнительное сошлифовывание или пластмассы, или твердых тканей зуба. Коррекцию
внутренней поверхности коронки проводят до полного наложения ее на культю отпрепарированного
зуба.
Затем проверяют окклюзионные взаимоотношения. Искусственная коронка не должна мешать
смыканию пар зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии и не вызывать
преждевременные контакты при боковых окклюзиях. Участки преждевременных контактов на
пластмассовой коронке выявляют с помощью артикуляционной бумаги с последующей
сошлифовкой лишней пластмассы борами или фасонными головками.

Припасовку коронки в полости рта завершают оценкой ее анатомической формы и при
необходимости проводят коррекцию вестибулярной поверхности и режущего края. В том случае
если коронка соответствует всем требованиям, ее полируют и фиксируют на зубе подобранным по
цвету пластмассы цементом.
Временные провизорные (защитные) пластмассовые коронки изготавливают на препарированные
зубы с целью:

• сохранения функции и эстетики видимых при улыбке и разговоре препарированных зубов на
период протезирования;
• защиты препарированных зубов с живой пульпой от инфицирования, термических и химических
раздражителей;
• предупреждения смещения опорных зубов, утративших контакт с антагонистами и соседними
зубами, предотвращения их функциональной перегрузки;
• фиксации исходного состояния центральной окклюзии;
• предупреждения дистального сдвига нижней челюсти;
• сохранения естественного контура десневого края.
В отдельных случаях временные коронки используются для расширения зубодесневого желобка
(механической ретракции десны) перед получением окончательного рабочего оттиска при
изготовлении металлокерамических и цельнокерамических конструкций.
Временные пластмассовые коронки должны соответствовать определенным требованиям:
• восстанавливать форму и функцию препарированных зубов;
• обеспечивать жизнеспособность и целостность тканей препарированных зубов при минимальной
реакции тканей протезного ложа;
• обладать достаточной прочностью и износоустойчивостью в течение ожидаемого периода
изготовления постоянных протезов;
• обеспечивать эстетичность зубов и зубных рядов, функциональный комфорт при хороших
гигиенических качествах.
Для изготовления временных протезов используют полимерные материалы: акрилаты,
поликарбонаты, композиты.
Временные коронки могут быть изготовлены непрямым (лабораторным) и прямым (клиническим)
способами.
При непрямом способе изготовление этих конструкций производится техником из полимерных
акриловых материалов на гипсовых моделях.

Прямой способ протезирования предусматривает изготовление коронки врачом в полости рта
пациента.

В последние годы широкое распространение в стоматологии получили CAD/ CAM-технологии. С
помощью аппарата CEREC-3 врач стоматолог-ортопед получает оптический оттиск
препарированного зуба, соседних зубов и зубов-антагонистов. С помощью компьютера в течение 5
мин моделирует коронку и в течение 10 мин фрезерует ее из специального пластмассового блока.
Лабораторный способ изготовления временных конструкций
Протез изготавливается зубным техником по правилам изготовления коронок на гипсовых моделях
из полимеров для постоянных конструкций. Пластмассовая коронка фиксируется в полости рта, как
правило, на следующий день после препарирования зубов. Протез, изготовленный таким способом,
обеспечивает оптимальные краевую адаптацию конструкции и окклюзионные взаимоотношения с
зубами-антагонистами, сводит к минимуму опасность токсического воздействия полимеров на ткани
зубов и слизистую оболочку полости рта.
Прямые (клинические) способы изготовления временных конструкций
Используются при необходимости получения и фиксации временных коронок сразу после
препарирования зубов. Конструкция изготавливается врачом в полости рта пациента из полимеров
для временных конструкций.
Изготовление временной коронки из самотвердеющей пластмассы за один сеанс
Временная коронка изготавливается непосредственно на культе препарированного зуба в полости
рта из самотвердеющей акриловой пластмассы
путем свободного формования полимера с последующим приданием формы коронке
сошлифовыванием. Поскольку полимеризация пластмассы происходит без давления, наружная
поверхность коронки получается пористой, что увеличивает вероятность появления на ней зубного
налета. Кроме того, при этом способе велика вероятность химико-токсического повреждения
слизистой оболочки.

Изготовление временной коронки из стандартных искусственных пластмассовых зубов и
самотвердеющей пластмассы за один сеанс
У пластмассового зуба из гарнитура искусственных зубов для съемного протезирования
соответствующих цвета, формы и размера сошлифовывают часть оральной поверхности с
сохранением вестибулярной в виде "скорлупки". Подготовленная "скорлупка" должна покрывать
вестибулярную и часть апроксимальных поверхностей культи опорного зуба. После ее припасовки
на зубе формируют оральную поверхность коронки в полости рта из быстро-твердеющей
пластмассы. С целью уменьшения негативного влияния мономера препарированный зуб перед
нанесением пластмассы смазывают вазелином или покрывают тонкой защитной пленкой.
Полученная пластмассовая композиция снимается с культи зуба в рези-ноподобной стадии
созревания пластмассы. После полной полимеризации пластмассы, ориентируясь на отпечаток

шейки зуба, производят коррекцию (сошлифовывание) края коронки. Отшлифованную и
отполированную коронку фиксируют временным цементом.
Изготовление за один сеанс временной коронки из самотвердеющей пластмассы с помощью
целлулоидного (полиэтиленового) колпачка, имеющего анатомическую форму коронки зуба
Данный способ применяется в случае протезирования одиночными коронками 1-2 рядом стоящих
зубов.
Стандартный колпачок из целлулоида, имеющий анатомическую форму коронки зуба,
припасовывают на культю зуба в полости рта по шейке протезируемого зуба. Колпачок,
заполненный до уровня шейки полимерным материалом в тестообразной стадии созревания,
устанавливают на культю зуба. В резиноподобной стадии созревания систему "колпачок + полимер"
извлекают из полости рта. После полной полимеризации пластмассы колпачок разрезают острым
шпателем и снимают с временной коронки. При необходимости проводится коррекция коронки по
десневому краю и поверхности смыкания.

Недостатком данного способа следует считать отсутствие контакта между временной коронкой и
рядом стоящими зубами.
Способ применения временных поликарбонатных коронок, устанавливаемых за один сеанс
В настоящее время многими фирмами выпускается широкий ассортимент стандартных наборов
полимерных временных коронок разных фасонов, размеров и цветов. Коронки имеют
анатомическую форму зубов, а материал, из которого они изготовлены (поликарбонатная смола с
добавлением стекловолокна), полупрозрачен, что позволяет изменять их цвет с помощью
корригирующих материалов.
После подбора коронки необходимой формы и размеров проводят перепасовку ее пришеечного
края абразивными инструментами в соответствии с контуром шейки зуба в полости рта. Уточнение
микрорельефа культи зуба производят с помощью самоотверждаемой акриловой пластмассы или
композитного материала. После полимеризации пластмассы производятся коррекция края коронки и
ее фиксация с помощью временных цементов на основе гидроокиси кальция.
Изготовление за один сеанс временной коронки из самотвердеющей пластмассы с помощью
оттиска, полученного до препарирования зубов
Данным способом временными коронками можно восстанавливать любое количество зубов, а сами
коронки не требуют коррекции ни по форме, ни по размеру.
Изготовление коронок производится с помощью контрштампа, в качестве которого используют
оттиск, полученный с подготовленного зубного ряда до препарирования зубов. Для изготовления
временных коронок используют инертный самотвердеющий материал.
Последовательность изготовления
• Восстановление формы зубов и подготовка зубного ряда (путем замещения дефекта
моделированием из воска при необходимости).

• Получение оттиска силиконовым материалом до препарирования зубов.

• Препарирование зубов под искусственные коронки.
• Замешивание из теста пластмассы с катализатором, внесение материала в стадии тянущихся
нитей в предварительный оттиск только в область препарированных зубов. Введение оттиска в
полость рта.
• Выведение оттиска из полости рта с полимерной заготовкой в резинопо-добной стадии созревания
полимера (через 5-7 мин).
• Извлечение из оттиска готовой временной конструкции, точно повторяющей форму естественного
зуба до его препарирования, после полной полимеризации материала.
• При необходимости проводят припасовку временной конструкции по дес-невому краю,
окклюзионной и контактным поверхностям.
• После шлифовки и полировки временную конструкцию фиксируют с помощью временного
цемента.
Отказ от применения временных протезов на этапах изготовления постоянных конструкций зубных
протезов может привести к различным осложнениям:
• пульпитам (инфекционным и термическим);
• патологии височно-нижнечелюстного сустава;
• изменению краевых границ препарирования из-за смещения десневого края;
• возможному смещению зубов, лишенных контакта с зубами-антагонистами;
• дистальному сдвигу нижней челюсти.
Ортопедическое лечение керамическими (фарфоровыми) коронками
Керамические коронки применяются в качестве эстетических, восстанавливающих анатомическую
форму естественных зубов:
• при дефектах твердых тканей кариозного и некариозного происхождения;
• аномалиях формы, положения или величины зубов;
• эстетической недостаточности естественных зубов (потеря блеска, изменения цвета коронки
зуба).
Решение вопроса о возможности применения керамической коронки зависит от ряда условий:
• топографии зуба;

• степени разрушения коронковой части зуба;

• состояния пульпы зуба;
• состояния периапикальных тканей;
• вида прикуса;
• возраста пациента.
Круг показаний к применению керамических коронок, как правило, ограничивается областью
передних зубов. В отдельных случаях они могут использоваться как опорные элементы для
замещения малых дефектов (до 1 зуба) зубных рядов в переднем отделе зубного ряда.
Применение керамических коронок противопоказано:
• у детей и подростков с большой полостью зуба;
• на передних верхних зубах при глубокой резцовой окклюзии в случае их отвесного или
ретрузионного положения;
• на резцах нижней челюсти;
• при пародонтите тяжелой формы у опорных зубов и зубов-антагонистов (высокая твердость и
низкая истираемость керамики могут вызывать функциональную перегрузку зубов);
• при очагах хронического воспаления в периапикальных тканях, которые невозможно купировать
терапевтическими или хирургическими методами лечения;
• при парафункции жевательных мышц, бруксизме.
Изготовленные строго по показаниям и с соблюдением точности выполнения всех клинических и
технологических этапов керамические коронки имеют очевидные преимущества перед
пластмассовыми и характеризуются:
• высокими показателями эстетичности и устойчивости к истиранию;
• высокой биологической совместимостью с тканями полости рта;
• устойчивостью к воздействию биологически активной среды полости рта;
• меньшей вероятностью создания ретенционных пунктов для задержки пищи и скопления налета;
• низкой теплопроводностью;
• коэффициентом термического расширения, близким к показателям дентина зуба.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют об отсутствии воспалительных
изменений краевого пародонта при применении керамических коронок. Вместе с тем изготовление
таких конструкций - достаточно сложный

процесс, требующий особого подхода, условий и точности на всех этапах протезирования, а также
специального комплекса инструментария, материалов, оборудования.
Клинико-лабораторные этапы изготовления керамической коронки
При изготовлении фарфоровой коронки необходимо соблюдать определенную последовательность
действий.
1-й клинический этап
До препарирования зуба проводят следующие процедуры:
• определяют цвет будущей коронки;
• получают оттиски зубных рядов для изготовления временных коронок;
• изготавливают силиконовый шаблон для контроля препарирования;
• при одновременном изготовлении нескольких керамических коронок на рядом стоящие зубы
целесообразно получить оттиски протезируемого зубного ряда и изготовить индивидуальную
оттискную ложку.
Препарирование зуба
Зубы с сохраненной пульпой препарируют с обязательным обезболиванием: проводниковой,
инфильтрационной, интралигаментарной анестезией. Препарирование твердых тканей производят с
учетом топографии полости зуба (рентген-контроль) и зон безопасности, без повреждения эпителия
десны.
На этапах препарирования для сошлифовывания заданного количества твердых тканей используют
различной формы алмазные головки (цилиндрические, конические, торцевые, колесовидные,
бочкообразные). Препарирование проводят в щадящем режиме: без давления на твердые ткани
зуба, прерывисто, с использованием воздушно-водяного охлаждения, с помощью острого и хорошо
центрированного инструментария (с соответствующими диаметром, длиной и зернистостью рабочей
поверхности).
Подготовку зуба под керамическую коронку проводят аналогично манипуляциям при протезировании
пластмассовыми коронками, т.е. производят препарирование тканей зуба на значительную глубину.
Глубина препарирования различных групп зубов неодинакова: для клыков - 1,3 мм, для резцов
верхней челюсти - 1,0-1,3 мм. При этом следует учитывать, что прочность и эстетичность коронки во
многом зависят от формы и размера культи зуба, а объем сошлифовывания твердых тканей должен
соответствовать безопасному состоянию пульпы и пародонта.

Отличительной особенностью этого клинического этапа являетсяобязательное формирование
пришеечного кругового уступа. Создание культи зуба с уступом обеспечивает возможность:
• изготовления коронки с толстым краем, что придает ей дополнительный запас механической
прочности;
• улучшения цвета пришеечной части коронки;
• монолитного соединения искусственной коронки с опорным зубом, что способствует снижению
упругих напряжений в керамике.
Кроме того, край коронки, изготовленной на культю с пришеечным уступом, не оказывает
негативного влияния на десну - не оттесняет и не травмирует ее.
В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением
на 1/2 глубины десневой бороздки. Поддесневое расположение уступа показано:
• при низких клинических коронках (для улучшения ретенции);
• при кариозном поражении поддесневой части зуба;
• при повышенной чувствительности препарируемого зуба к цементу;
• у пожилых пациентов с выраженным десневым карманом;
• для получения высоких эстетических результатов протезирования.
При изготовлении керамической коронки оптимальной формой уступа является уступ под прямым
углом к длинной оси зуба (рис. 1-38).

Рис. 1-38. Соотношение края керамической коронки и придесневого уступа опорного зуба по
отношению к слизистой оболочке
Такая форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через
коронку на опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола керамической
коронки.
Для создания уступа применяют специальные алмазные фасонные головки разной конфигурации:
конусные, цилиндрические с заостренным концом, торцевые.
Препарирование зуба под керамическую коронку проводят в определенной последовательности,
которая практически не отличается от описанной ранее методики препарирования под
металлокерамическую коронку. Принципиальное отличие состоит лишь в формировании уступа.

При изготовлении керамической коронки уступ должен формироваться под углом 90°.
Получение оттисков
Рабочий оттиск получают силиконовыми оттискными массами, с применением двухили одноэтапной
техники получения двухслойных оттисков. Полученный рабочий оттиск должен очень точно и четко
отображать ткани протезного ложа, особенно область десневого края и сформированного уступа. С
противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск.

В том случае если уступ сформирован на уровне десны или с погружением в зубодесневую
бороздку, перед получением оттиска проводят расширение периодонтальной бороздки. В
большинстве случаев применяют фармакоме-ханический способ ретракции десны как наиболее
быстрый, эффективный и безболезненный. Для этого используют хлопчатобумажную нить
соответствующего диаметра, пропитанную медикаментозным составом, обеспечивающим
сосудосуживающий, противовоспалительный и гемостатический эффекты.
Поскольку на этапе препарирования сошлифовывается значительный слой твердых тканей,
обнаженный дентин может давать резко выраженную реакцию на термические и химические
раздражители, а открытые дентинные канальцы - служить входными воротами для проникновения
инфекции. Защитить опорный зуб от негативных последствий препарирования нужно покрытием
препарированного дентина десенситайзером, изготовлением и фиксацией временной защитной
коронки.
1-й лабораторный этап
В настоящее время для изготовления керамической коронки могут использоваться различные
технологии:
• формование и обжиг на платиновом колпачке;
• литьевое прессование;
• фрезерование;
• послойное формование и обжиг на огнеупорной модели.
Первая технология была предложена более 100 лет назад, ее называют технологией фарфоровых
коронок.

Технология изготовления керамической коронки
Технологический процесс изготовления фарфоровой коронки включает ряд последовательно
проводимых этапов:
• изготовление разборной комбинированной рабочей и вспомогательной моделей, фиксация в
артикуляторе;
• изготовление рабочего колпачка из платиновой фольги по культе препарированного зуба;
• послойное нанесение приготовленной фарфоровой массы на платиновый колпачок и
моделирование формы коронки зуба;
• обжиг фарфоровой массы на колпачке (или огнеупорном штампике) и припасовка полученной
коронки на рабочей модели (гипсовый штамп);
• придание коронке окончательной формы путем сошлифовывания излишков фарфора или
добавления фарфоровой массы (при необходимости).

Для изготовления фарфоровой коронки порошкообразный материал (грунтовый, дентинный или
прозрачный) смешивают с дистиллированной водой или специальной моделирующей жидкостью до
консистенции густой кашицы. Полученные массы послойно наносят на колпачок из платиновой
фольги, уплотняют и подвергают обжигу в специальной печи. После обжига спекаемая масса
приобретает цвет и блеск эмали естественных зубов, но дает усадку до 30 %.
При наслаивании одной массы на другую удается получать коронки с необходимым комплексом
физико-механических свойств, имитацией цвета естественного зуба.
Основной (базисный или опаковый) слой наносят небольшими порциями на всю поверхность
платинового колпачка (или огнеупорный штампик). Каждую вновь наносимую порцию массы
тщательно уплотняют (конденсируют) рифленым инструментом.
Фарфоровую коронку можно изготовить без выполнения платинового колпачка - на модели культи
зуба (штампике) из огнеупорного материала. Штам-пик получают методом дублирования гипсовой
модели культи зуба.

2-й клинический этап
Припасовка фарфоровой коронки в полости рта
На клинический этап припасовки фарфоровая коронка, изготовленная на платиновом колпачке,
поступает на моделях, загипсованных в окклюдаторе (артикуляторе).
Перед наложением фарфоровой коронки с опорного зуба снимают временную коронку и тщательно
удаляют остатки фиксирующего материала. Этап начинают с визуальной оценки коронки на рабочей
модели: определяют соответствие анатомической формы искусственной коронки форме коронки
протезируемого зуба, качество обработки поверхностей, точность прилегания к уступу,
взаимоотношения с зубами-антагонистами, рядом стоящими зубами.
В том случае если коронка соответствует всем требованиям, ее дезинфицируют и припасовывают в
полости рта пациента.
Накладывая коронку на опорный зуб, следует избегать усилий. Правильно изготовленная коронка
должна свободно, без напряжения накладываться на культю зуба.
Прилагаемые при наложении коронки усилия свидетельствуют о преодолении коронкой каких-то
препятствий, мешающих ее наложению. В таких случаях выполняется процедура последовательной
припасовки фарфоровой коронки с использованием специального лака-индикатора (маркировочного
лака или жидкой копирки).
Полученные следы маркера на поверхности культи соответствуют участкам, препятствующим
наложению коронки на зуб. Чаще всего такие участки обнаруживаются в области поднутрений.
Причиной затрудненного наложения может быть неточное оформление края фарфоровой коронки,
когда часть фарфоровой массы попадает на платиновый колпачок ниже уступа. В этом случае
проводят аккуратное сошлифовы-вание фарфора с внешней стороны края коронки точно до уступа.

Затрудненное наложение коронки может быть обусловлено увеличением ее размера в
мезиодистальном направлении. В этом случае участки на контакт-

ных поверхностях коронки, мешающие ее наложению, выявляют с помощью артикуляционной
бумаги и также аккуратно стачивают алмазными фасонными головками. Критерием точности
обработки контактных поверхностей служит отсутствие у пациента ощущений давления на рядом
стоящие зубы и определяется сохранением межзубных контактов при толщине копирки 18 микрон и
свободном прохождении фольги в 8 микрон.
На этом этапе определяют плотность прилегания края коронки к уступу. Искусственная коронка
должна плавно переходить в корень зуба, не перекрывая уступ. Край коронки должен иметь ширину,
соответствующую ширине сформированного уступа, и плотно прилегать к нему, не выходя за его
пределы. Край коронки, выходящий за пределы уступа, тщательно сошлифовывают для
предупреждения хронического воспаления маргинальных тканей пародонта.
Если между краем коронки и уступом определяется щель, коронка подлежит переделке.
Особое внимание при припасовке фарфоровой коронки должно быть уделено оценке окклюзионных
взаимоотношений с зубами-антагонистами в центральной, передней и боковых окклюзиях, а также
при артикуляционных переднезадних и трансверзальных движениях нижней челюсти. Отпечатки тех
участков коронки, которые мешают смыканию зубных рядов и движениям нижней челюсти,
выявляют с помощью артикуляционной бумаги и сошлифо-вывают. При выявлении
преждевременных контактов (суперконтактов) следует избегать резких усилий при смыкании зубных
рядов, поскольку это может вызвать раскалывание фарфора.
Следующий этап припасовки фарфоровой коронки - оценка правильности выполнения ее
анатомической формы, расположения в зубном ряду в ве-стибулооральном направлении,
соответствия коронки одноименным зубам противоположной стороны зубного ряда по форме,
величине и другим индивидуальным особенностям. При необходимости проводят коррекцию,
сошли-фовывая определенные участки поверхности фарфоровой коронки или давая указания
зубному технику наслоить дополнительные порции фарфоровой массы лабораторным способом.

Оценивают точность воспроизведения цвета естественных рядом стоящих зубов. При
незначительном несоответствии цвета фарфоровой коронки врач определяет участки, на которые
техник перед этапом глазурования коронки наносит специальные керамические красители. При
значительном несоответствии цвета коронка подлежит переделке.
В том случае если фарфоровая коронка соответствует всем требованиям, ее передают в
зуботехническую лабораторию на заключительный технический этап - глазурование.
2-й технический этап
Коррекция формы и цвета (при необходимости), глазурование коронки
С учетом рекомендаций врача зубной техник вносит соответствующие коррективы в форму коронки,
обрабатывает ее поверхности алмазными головками и бумажными дисками. После шлифования

коронки ее тщательно очищают, промывая в проточной воде и этанолом для удаления мельчайших
частиц,
загрязнений, которые могут привести к изменению цвета коронки. Обнаруженные мелкие дефекты
(поры) на поверхности коронки закрывают приготовленной фарфоровой массой и проводят
последний - глазуровочный - обжиг в режиме, соответствующем рекомендациям производителя
фарфоровой массы, до появления блеска.
3-й клинический этап
Окончательная припасовка и фиксация коронки на культе зуба фиксирующим материалом
Окончательно обожженную коронку врач еще раз визуально оценивает и проверяет в полости рта на
опорном зубе, обращая особое внимание на окклю-зионные взаимоотношения с антагонистами.
При отсутствии замечаний аккуратно удаляют платиновый колпачок, предварительно опустив
коронку в холодную воду.
Коронку дезинфицируют и фиксируют на опорном зубе в соответствии с известными правилами
жидко замешанным фиксирующим материалом, предварительно подобранным по цвету.
Технология изготовления керамической коронки путем горячего прессования

Безметалловые керамические коронки можно изготовить одним из следующих способов
прессования:
• коронки из литьевой керамики и последующего ее раскрашивания;
• колпачка из литьевой керамики и последующего наслоения керамических масс и их обжига.
Способ прессования - изготовление керамической коронки по предварительно смоделированной
восковой репродукции методом литья под давлением с последующим раскрашиванием
керамической коронки. Применяется, как правило, при изготовлении коронок на боковую группу
зубов.
После получения разборной рабочей модели культю препарированного зуба покрывают
разделительным лаком в один слой с целью свободной в последующем припасовки готовой коронки
на зуб и создания пространства для фиксирующего материала.
Моделирование коронки из воска начинают с создания воскового колпачка методом погружения в
специальный воск, разогретый до температуры 70-75 °С. Собственно моделирование - создание
правильной анатомической формы коронки с учетом окклюзионных взаимоотношений с зубами
противоположной челюсти - выполняют моделировочным воском. Затем производят установку
литникообразующих штифтов и формируют литниковую систему.
Восковая репродукция (модель) коронки с литниковой системой формуется в огнеупорную массу
(опоку) в литейную кювету. После затвердевания огнеупорной формовочной массы кювету
помещают в муфельную печь. Вместе с кюветой туда же помещают керамическую заготовку

(таблетку) и пресс-колбу цилиндрической формы из оксида алюминия. Температура в печи
автоматически, по заданной программе, доводится до 800 °С, и при этой температуре кювету
выдерживают в течение 1 ч.
Литейную форму с установленными в ней разогретыми керамической заготовкой (таблеткой) и
пресс-колбой переносят в пресс-печь с программным

управлением. Прессование литьевой керамики производят в предварительно разогретой до 700 °С
пресс-печи. Процесс прессования выполняется в автоматическом режиме в течение 35 мин, после
чего литейная форма охлаждается до комнатной температуры.
Блок с прессованной коронкой извлекается из формовочной массы, остатки массы удаляют с
помощью пескоструйного аппарата. Литники аккуратно отрезают алмазным диском.
Керамическую коронку припасовывают на модель, с помощью жидкой копирки выявляя участки,
мешающие наложению ее на культю зуба, и сошлифо-вывают их. Рельеф поверхностей
керамической коронки создают с помощью алмазных головок различной формы, преждевременные
контакты выверяют с помощью артикуляционной бумаги и также сошлифовывают алмазными
инструментами.
После такой обработки коронки проводят ее окрашивание: создается фон дентиновыми красками,
которые наносят тонким слоем и обжигают в вакуумной печи. В зависимости от цвета зуба наносят
от 2 до 5 слоев краски и соответственно проводят такое же число обжигов.
Для защиты красителей и придания коронке естественного поверхностного глянца проводят
глазуровочный обжиг - керамическую коронку дважды глазуруют.
Сущность способа наслоения искусственной коронки из литьевой керамики заключается в том, что
на предварительно изготовленный методом литья керамический каркас (колпачок) послойно наносят
и обжигают керамические массы. Метод эффективен в основном при изготовлении коронок на
переднюю группу зубов.
Особенности изготовления: на этапе моделирования коронки из воска с вестибулярной стороны
снимают слой воска не менее 1,5 мм с целью создания места для наслоения керамической массы.
Техника литья керамического каркаса соответствует таковой при литье керамической коронки
способом прессования.

После соответствующей обработки полученной керамической заготовки (колпачка) с целью
создания оптимальной связи между каркасом и последующими слоями наносимой керамической
массы проводят 1-й соединительный обжиг. Для этого готовят дентинную массу, наносят ее тонким
слоем на поверхность колпачка, которую планируется покрыть керамической массой, и обжигают в
печи для обжига фарфора при определенном температурном режиме в условиях вакуума.
Формирование вестибулярной поверхности проводят послойным нанесением керамических масс:
• дентинной массы - от шейки, не доходя до режущего края;

• прозрачной массы - от экватора и за режущий край;
• эмалевой массы - от шейки и за режущий край.
После окончательного моделирования коронку помещают в печь для обжига фарфора, где в
условиях вакуума производится спекание керамических масс.
Окончательную обработку и глазурование проводят аналогично выполняемой при изготовлении
литой керамической коронки.
1.7. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ (РАЗРУШЕНИЕ) КОРОНОК ЗУБОВ (К08.3). ПОКАЗАНИЯ К
ПРИМЕНЕНИЮ ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ
К дефектам коронковой части зуба, которые возможно заместить ортопедическими конструкциями,
относят разрушения при значениях ИРОПЗ >0,8 в тех случаях, когда:
• сохраненная придесневая часть коронки зуба выступает над уровнем дес-невого края до 3,0 мм;
• сохранены твердые ткани зуба на уровне десневого края;
• твердые ткани зуба разрушены ниже уровня десневого края до 1/4 длины корня (при большем
разрушении показано удаление корня зуба).
В подавляющем большинстве случаев причиной полного разрушения ко-ронковой части зуба
являются осложнения кариеса, несколько реже - травма. К значительному или полному разрушению
коронковой части зуба приводят некариозные поражения твердых тканей зубов: повышенное
стирание, диспла-зии, наследственные нарушения развития зубов.

Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой части зуба при наличии
корня (корней) в повседневной стоматологической практике ведет к неоправданному их удалению.
Это обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных
возможностей пародонта соседних с удаленным зубов. Кроме того, разрушение коронки зуба
приводит к морфологическим и функциональным изменениям зубоче-люстной системы:
деформации зубных рядов (конвергенции рядом стоящих зубов, зубоальвеолярному удлинению в
области зубов-антагонистов), деформации прикуса, дисфункции жевательных мышц и височнонижнечелюстных суставов.
По этим причинам восстановление коронковой части зуба является не только лечебным
мероприятием, но и профилактическим средством. В таких случаях наряду с тем, что
ортопедическое лечение обеспечивает возможность использовать сохранившийся пародонт зуба с
полностью разрушенной коронкой, оно восстанавливает целостность и единство зубного ряда,
исключает необходимость препарирования здоровых зубов для изготовления мостовидных
протезов.
Для восстановления значительно или полностью разрушенной коронковой части зуба применяют
штифтовые конструкции:
• штифтовые зубы;

• культевые штифтовые конструкции (литые культевые вкладки со штифтом с последующим
изготовлением на них искусственной коронки).
Показания и противопоказания к применению штифтовых конструкций
Общие показания к применению штифтовых конструкций:
• восстановление коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении
(ИРОПЗ > 0,8);
• аномалии положения передних зубов при невозможности ортопедического лечения (в таких
случаях зуб депульпируют и срезают его коронку до уровня, который требуется для выбранной
штифтовой конструкции);

• как опорный элемент мостовидного протеза;
• как в комбинации с другими элементами шинирования зубов при заболеваниях пародонта.
Показания к выбору штифтовой конструкции (штифтовый зуб или искусственная коронка на
культевой штифтовой вкладке) определяются в зависимости:
• от групповой принадлежности зуба (одноили многокорневой);
• характера окклюзионых взаимоотношений;
• степени сохранности наддесневой части коронки зуба и уровня разрушения тканей корня по
отношению к десневому краю.
Общие противопоказания к применению штифтовых конструкций:
• непроходимость корневых каналов;
• короткие корни с истонченными стенками;
• патологические изменения в периапикальных тканях;
• атрофия костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части у корня на 3/4 и более;
• разрушение корня более чем на 1/4 его длины;
• дефект какой-либо из стенок корня, равный или больший 1/4 его длины. При планировании
штифтовой конструкции необходимо учитывать ряд
клинических условий, в частности состояние корня, который должен соответствовать определенным
клиническим требованиям:
• быть устойчивым, а часть корня, выступающая над десневым краем, - твердой, без признаков
поражения кариесом;

• иметь достаточно прочные стенки (толщина не менее 1,0 мм для нижних резцов и не менее 2,0 мм
- для остальных зубов);
• возвышаться над десневым краем или, по крайней мере, быть на его уровне;
• не быть искривленным на протяжении 2/3 своей длины, считая от эмалево-цементной границы;
• отношение длины корня к длине восстанавливаемой коронковой части должно быть не менее
1,5÷1,0;
• канал корня должен быть запломбирован не менее чем на 1/3 длины в апикальной части с полной
обтурацией верхушечного отверстия;

• пародонт должен быть лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема,
кистогранулема, киста и др.). При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят
обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо
протезирование штифтовой конструкцией; при значительном поражении перио-донта верхушки
корня протезирование может быть осуществлено после резекции корня и укрепления зуба
эндодонтоэндоканальным (трансдентальным) имплантатом;
• культя корня должна быть свободной от десны (если она прикрыта десной, то производят
гингивэктомию).
Отсутствие этих условий является противопоказанием к применению штифтовых конструкций и
служит основанием для удаления корня зуба. Кроме того, показаниями к удалению корней зубов
являются:
• атрофия костной ткани лунки зуба III-IV степени;
• разрушение корня более чем на 1/4 его длины;
• случаи, когда сохранение корня не улучшает условий для протезирования;
• общие хронические заболевания невыясненной этиологии.
В случае недооценки противопоказаний к применению штифтовых конструкций могут возникнуть
различные непосредственные или отдаленные осложнения: перфорация корня, развитие острого
периодонтита, маргинального периодонтита.
Штифтовые зубы
Штифтовый зуб - несъемный протез, который восстанавливает полностью разрушенную коронку
естественного зуба и укрепляется в канале его корня с помощью штифта. Применяется как
самостоятельный протез, а также для опоры и фиксации несъемных протезов, например
мостовидных. Обязательными частями большого количества применяемых конструкций штифтовых
зубов являются штифт, входящий в корневой канал, и искусственная коронка.

Помимо того что штифт обеспечивает крепление между корнем зуба и искусственной коронкой, он
воспринимает и передает жевательное давление на стенки корня. Для надежного соединения
коронки с корнем зуба длина штифта должна быть равна или больше длины коронки, а для
сопротивления давлению - иметь достаточную толщину (не менее 1,0-1,2 мм). Форма поперечного
сечения штифта может быть круглой, овальной, треугольной, что определяется формой корневого
канала. По длине штифт должен иметь конусовидную форму: широкое основание (у входа в
корневой канал), постепенно сужающееся на протяжении канала. Материалом для изготовления
проволочных штифтов служат стоматологические сплавы металлов, стекловолокно, углеволокно,
алюмо-оксидная или оксид-циркониевая керамика.

Штифтовые зубы различаются:
• по назначению:
- восстановительные - восстанавливают разрушенную коронковую часть естественных зубов;
- опорные - являются элементами фиксации других конструкций зубных протезов;
• по конструкции:
- монолитные;
- составные;
• по методу изготовления:
- литые;
- паяные;
• по материалу коронковой части:
- металлические;
- неметаллические;
- комбинированные.
Показания к применению штифтовых зубов ограничены - чаще всего их применяют для
восстановления разрушенных коронок однокорневых зубов
верхней челюсти. Показания к выбору конструкции штифтового зуба определяют, учитывая степень
сохранности наддесневой части коронки зуба и характер окклюзионных взаимоотношений зубов и
зубных рядов (вид прикуса).
Вне зависимости от конструкции штифтового зуба первым клиническимэтапом служит подготовка
культи и канала корня. При препарировании культи корня удаляют некротизированные ткани и
создают соответствующую конструкции штифтового зуба опорную поверхность.

Процесс подготовки корня складывается из следующих стадий: ликвидации очага воспаления при
наличии такового; расширения канала и его пломбирования; подготовки канала для введения
штифта.
Штифтовый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян
Показанием для изготовления этой конструкции является устойчивый, хорошо проходимый,
качественно запломбированный в апикальной трети, с толстыми стенками корень с расположением
гингивальной части на уровне десневого края.
Конструктивной особенностью является литая вкладка с литой защитной пластинкой - корневой
защиткой (рис. 1-39).
Положительные качества штифтового зуба по Ильиной-Маркосян обусловлены наличием в
конструкции вкладки с надкорневой защиткой, которые выполняют функции фиксатора и
амортизатора. Эта составная часть штифтового зуба обеспечивает дополнительную фиксацию
штифта в канале корня, передает жевательное давление через всю поверхность корня и
амортизирует боковые нагрузки при жевании. Кроме того, вкладка предупреждает ротацию штифта
в корневом канале и защищает его от попадания ротовой жидкости, что предупреждает
расцементировку протеза.

Недостаток штифтового зуба по Ильиной-Маркосян в том, что сформированная в устье канала
корня полость (особенно кубической формы) ослабляет стенки корня, что может привести к его
раскалыванию, поэтому данный протез используется лишь в центральных резцах и клыках верхней
челюсти.

Рис. 1-39. Штифтовый зуб с вкладкой по Ильиной-Маркосян
Штифтовый пластмассовый зуб
Более простая в изготовлении конструкция штифтового зуба состоит из корневого штифта,
наружная часть которого выступает над поверхностью корня и служит креплением для
пластмассовой коронки. Простота изготовления позволяет применять эту конструкцию как
временную с дальнейшим изготовлением постоянной штифтовой конструкции. Пластмассовый
штифтовый зуб может быть изготовлен как лабораторным способом, так и вне лаборатории - в
условиях лечебного кабинета. Характеризуется существенными недостатками: непрочностью крепления пластмассы на штифте, недостаточной изоляцией корневого канала от ротовой
жидкости, возможным повреждением десневого края.
В учебниках ранних выпусков описаны штифтовые конструкции по Белкину, Ахмедову и др. В
современной ортопедической стоматологии штифтовые зубы практически не применяются из-за их
существенныхнедостатков:

• припасованный металлический проволочный штифт в большинстве случаев не обеспечивает
полной обтурации корневого канала, в связи с чем возникает вероятность расцементирования
штифтового зуба и его подвижности;
• подвижность штифтового зуба при определенных условиях может обусловить перелом или
штифта в канале корня, или корня;
• при необходимости замены штифтового зуба возникают сложности, связанные с извлечением
штифта из корневого канала;
• штифтовые зубы невозможно использовать в многокорневых зубах, в зубах с поддесневым
разрушением корня (до 1/4 его длины), в аномалийно расположенных зубах.

Культевые штифтовые конструкции
Перечисленных недостатков штифтовых зубов в значительной степени лишена разновидность
штифтовых конструкций - культевая штифтовая вкладка, которая после фиксации в канале корня
покрывается искусственной коронкой (металлической, керамической, комбинированной и др.). В
настоящее время этот вид штифтовых конструкций относится к наиболее эффективным в
функционально-эстетическом отношении и применяется даже в самых сложных клинических
случаях.
Конструкция такого протеза состоит из трех частей: штифта, прочно соединенной с
ним искусственной культи и искусственной коронки,изготавливаемой отдельно. Форма культи
соответствует форме зуба после препарирования его под ту или иную конструкцию искусственной
коронки.
Система, состоящая из двух самостоятельных частей (культевой штифтовой вкладки и
искусственной коронки), имеет ряд преимуществперед всеми видами штифтовых зубов и более
широкий круг показаний к применению:
• штифтовая часть конструкции обеспечивает полную обтурацию корневого канала, что исключает
ротацию штифта в канале и обеспечивает хорошую фиксацию;
• за счет прочности - монолитности штифтовой вкладки исключается вероятность перелома
штифтовой части в канале корня;
• возможность изготовления на многокорневые зубы (в том числе с непараллельными каналами);
• возможность изменения угла наклона аномалийно расположенного зуба (но не более 15°);
• возможность использования корней с поддесневым разрушением (но не более чем на 1/4 его
длины);
• искусственная коронка, покрывающая культю, в случае необходимости легко снимается и
заменяется без нарушения фиксации и целостности штифтовой вкладки;

• облегчается ортопедическое лечение с применением мостовидных протезов с опорой на корни
зубов с непараллельными каналами;

• возможность увеличения высоты низких клинических коронок естественных зубов (например, при
повышенном стирании);
• при удалении рядом стоящего зуба наружную искусственную коронку можно снять, а культю
использовать в качестве опоры мостовидного протеза.
Корень зуба, на который планируется изготовить литую культевую штифтовую вкладку, должен
соответствовать общим требованиям для изготовления штифтовых конструкций.
Изготовление культевых штифтовых вкладок противопоказано:
• при пародонтитах тяжелой степени с патологической подвижностью корня зуба;
• при недостаточной длине корня для формирования полноценной штифтовой части конструкции;
• при искривлении корня, облитерации и непроходимости корневого канала;
• при протезировании зубов, ранее подвергавшихся операции резекции верхушки корня (если
соотношение длины корня к длине коронковой части после операции меньше, чем 1,5÷1,0);
• при наличии значительных изменений в периапикальных тканях и невозможности купировать
воспалительный процесс;
• при размягчении твердых тканей корня на уровне шейки и ниже уровня десны.
Культевая штифтовая вкладка (рис. 1-40) может быть изготовлена из сплавов металлов,
композитных материалов в сочетании с металлическими и неметаллическими штифтами и
керамики. Оптимальные клинические результаты, в том числе при разрушении поддесневой части
корня, получают при применении литых культевых штифтовых вкладок из металлических сплавов
(серебряно-палладиевого, золото-платинового, кобальтохромового, никель-хромового и
др.).
В последнее время при протезировании корней передних зубов применяют монолитные
керамические культевые штифтовые вкладки из алюмооксидной, оксидциркониевой или силикатлитиевой керамики.

Последующие клинико-лабораторные этапы проводятся в соответствии с этапами изготовления
запланированной конструкции искусственной коронки.
Обследование пациента проводят по общепринятой методике. Состояние корней разрушенных
зубов и пародонта исследуют клинически с обязательным изучением прицельных рентгеновских
снимков.

Способы изготовления культевых штифтовых вкладок
Известны два способа моделирования литых культевых штифтовых вкладок: прямой и косвенный.
Прямой способ предусматривает изготовление восковой репродукции культевой вкладки
непосредственно в полости рта из специального моделиро-вочного воска или моделировочной
беззольной пластмассы.

Рис. 1-40. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления литых культевых штифтовых вкладок
При косвенном способе моделирование штифтовой вкладки производится техником на рабочей
модели, полученной по силиконовому оттиску с точными отпечатками корневого канала.
Подготовка культи зуба и корневого канала (каналов)
Вне зависимости от того, каким способом будет изготавливаться штифтовая конструкция, на первом
клиническом этапе производят подготовку сохранившейся части культи зуба и корневого канала
(каналов).
Существует несколько способов подготовки сохранившейся части культи зуба (рис. 1-41).
В редких случаях должно производиться полное иссечение оставшейся части коронки зуба,
независимо от состояния ее стенок. Искусственная культя, как правило, должна охватывать
оставшиеся твердые ткани коронки зуба.

В настоящее время в стоматологии применяются зубосохраняющие щадящие методики, благодаря
которым сошлифовыванию подвергаются только размягченные, истонченные, хрупкие ткани зуба.
Оставшуюся часть зуба препарируют таким образом, чтобы с искусственной культей она составляла
единое целое и соответствовала форме препарированного зуба. Для лучшего прилега-

Рис. 1-41. Способы подготовки корня под коронку на искусственной культе: а - при разрушении в
пределах половины высоты коронки искусственная культя восстанавливает недостающую часть
зуба с учетом толщины искусственной коронки; пришеечная часть зуба препарирована без уступа; б
- коронка естественного зуба разрушена до десневого края только с вестибулярной поверхности;
придесневая часть культи и естественного зуба препарированы без уступа; в - коронка
естественного зуба разрушена до десны; искусственная культя с культи корня отмоделирована с
образованием уступа на твердых тканях; г - при разрушении поддесневой части зуба искусственная
культя от-моделирована с образованием уступа для покрывной коронки на оральной поверхности
вкладки
ния штифтовой вкладки стенки культи зуба должны быть гладкими, ровными. В этом случае
придесневая часть зуба препарируется без уступа.
Подготовку канала (каналов) корня проводят в зависимости от особенностей его (их) анатомического
строения с учетом общих правил и принципов.
Этот этап значительно упрощается, если пришеечная и средняя трети корневого канала
распломбированы, т.е. лечащий врач-терапевт был заранее предупрежден о предстоящем
протезировании.
Если корневой канал запломбирован на всем протяжении, его подготовку начинают с раскрытия
устья шаровидным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчетом, чтобы
убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канала.
Расширение канала производят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок под
контролем рентгенограммы данного зуба таким образом, чтобы толщина стенок корня в наиболее
тонких участках была не менее 1 мм.
В однокорневых зубах корневой канал раскрывают на глубину, равную, а если это возможно, то и
большую, чем удвоенная длина искусственной культи. Для предупреждения вращения штифта,
улучшения фиксации и амортизации окклюзионной нагрузки в устье корневого канала

рекомендуется формировать дополнительную полость. Полость, как правило, овальной формы
создают в направлении наибольшей толщины стенок корня - в вестибулооральном направлении. С
учетом того, что нѐбная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной области толще
вестибулярной, полость формируют в основном за счет нѐбной стенки. Глубина полости не должна
быть больше 1,5-2,0 мм, ширина в вестибулооральном направлении - 2,0-3,0 мм, в мезиодистальном
- чуть больше диаметра корневого канала.

В многокорневых зубах, где планируется фиксация литой культи несколькими штифтами, каналы
проходят на меньшую глубину. При этом у верхних моляров для основного, более длинного штифта
используют канал нѐбного корня, для дополнительных штифтов меньшей длины - каналы
медиального и дистального щечных корней. У нижних моляров для основного штифта чаще
используют канал дистального корня, для дополнительных штифтов - каналы медиального корня.
Прямой способ моделирования литой культевой штифтовой вкладки
Последовательность клинико-лабораторных этапов при моделировании литой культевой штифтовой
вкладки прямым способом:
• обработка разрушенной коронки зуба;
• расширение канала корня;
• формирование дополнительной полости;
• введение в канал корня воска и моделирование наддесневой (культевой) части вкладки;
• отливка вкладки из металла;
• припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня цементом.
На 1-м клиническом этапе после подготовки культи и корня зуба и его обработки раствором 3 %
пероксида водорода или дистиллированной* водой приступают к моделированию штифтовой
вкладки из воска. Корень изолируют от попадания слюны ватным тампоном, стенки полости для
штифта увлажняют отжатой ватной турундой.
Для моделирования используют восковые композиции с минимальной усадкой и зольностью.
Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную
форму вытягиванием пальцами одного ее конца. Подготовленный таким образом воск под
давлением вводят в канал и прижимают к поверхности корня так, чтобы воск полностью заполнил
корневой канал и дал хороший отпечаток его поверхности.
Излишки воска срезают на уровне окклюзионной поверхности рядом стоящих зубов. Сквозь воск,
покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный и разогретый
проволочный штифт требуемой длины диаметром 1,0-1,5 мм.

При моделировании культевой части ей придают форму, соответствующую форме зуба,
препарированного под запланированную конструкцию искусственной коронки. Для этого с помощью

шпателя создают необходимый зазор между соседними зубами и зубами-антагонистами, закругляют
углы, придают небольшую конусность по направлению к режущему краю или окклюзионной
поверхности, формируют при наличии показаний уступ.
При моделировании культевой части для аномалийно расположенного зуба изменение угла наклона
культи по отношению к продольной оси зуба не должно превышать 15°.
После охлаждения водой восковую репродукцию извлекают из корневого канала за свободный
конец проволочного штифта. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта свидетельствует
о хорошей проходимости корневого канала и получении его негативного отображения на всю длину.
При выведении восковой композиции возможна поломка или деформация штифтовой части.
Причиной этого может быть некачественная подготовка корневого канала с образованием участков
ретенции. В таких случаях необходимо выявить участки, препятствующие выведению вкладки,
иссечь их и провести повторное моделирование штифтовой вкладки.
Вместо металлического штифта при моделировании вкладки из воска лучше использовать
стандартные пластмассовые штифты из беззольной пластмассы.
По диаметру и длине канала подбирают и припасовывают стандартный пластмассовый штифт,
который должен достаточно плотно обтурировать корневой канал на протяжении
распломбированной его части. Надкорневую часть штифта закрывают пластмассой, формируя ее в
соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердевания пластмассы
полученную конструкцию извлекают из корневого канала. Пластмассовую культевую часть
обрабатывают абразивными инструментами, соблюдая требования, которым должен
соответствовать препарированный зуб с учетом выбранной конструкции искусственной коронки.

Восковую или пластмассовую заготовку культевой штифтовой вкладки передают в лабораторию для
отливки из металла. Корневой канал закрывают временной пломбой.
После отливки культевой штифтовой вкладки ее припасовывают и укрепляют в канале корня
фиксирующим материалом.
Прямой способ моделировки штифтовых вкладок имеет определенные преимущества и недостатки.
Преимущества прямого способа:
• более высокая точность получаемой восковой модели штифтовой вкладки, связанная с
исключением из технологического процесса погрешностей, иногда возникающих при получении
оттисков и изготовлении гипсовых моделей, а также вызванных объемными изменениями оттискных
(усадка) и модельных (расширение гипса при затвердевании) материалов;
• возможность устранения недостатков подготовки корневого канала: в том случае если при
выведении из канала штифтовая часть деформируется, выявляются и устраняются участки
ретенции, проводится повторное моделирование штифтовой вкладки;
• возможность моделирования штифтовой вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений
восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов.

Недостатки прямого способа:
• сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы
зубов, повышенным слюноотделением;
• возможность термической (при работе с воском) или химической (при работе с пластмассами)
травмы слизистой оболочки;
• нерациональные затраты времени, затрачиваемого врачом на исполнение технической процедуры
моделирования штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов;
• сложности при формировании культевой штифтовой вкладки для многокорневых зубов с
непараллельными корнями, когда требуется изготовление разборной конструкции;

• утомительность процедуры для пациента при моделировании штифтовых вкладок при большом
количестве восстанавливаемых зубов;
• необходимость повторного моделирования культевой штифтовой вкладки при неудачной ее
отливке;
• невозможность предварительной припасовки штифтовой вкладки на модели, что увеличивает
время ее припасовки в полости рта.
По этим причинам прямой способ моделирования культевых штифтовых вкладок целесообразно
применять при протезировании однокорневых зубов, расположенных в переднем отделе зубного
ряда.
В случае параллельности каналов корней, как правило, в молярах нижней челюсти, заготавливают
2-3 проволочных или пластмассовых штифта: один (более длинный) вводят в хорошо проходимый и
имеющий более толстые стенки основной канал. Другие штифты делают более короткими и вводят
в дополнительные каналы. Оси всех штифтов должны быть параллельны. Культевую часть
моделируют из воска с учетом конструкции покрывной искусственной коронки.
Косвенный (непрямой) способ моделирования литой культевой штифтовой вкладки
Последовательность клинико-лабораторных этапов при изготовлении литой культевой штифтовой
вкладки косвенным (непрямым) способом следующая:
• препарирование разрушенной коронковой части зуба;
• расширение канала корня;
• формирование дополнительной полости;
• получение двухслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала;
• получение рабочей модели из супергипса;

• моделирование восковой композиции культевой вкладки и ее отливка;
• припасовка литой штифтовой вкладки на рабочей модели;
• припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня фиксирующим материалом.
На 1-м клиническом этапе после соответствующей подготовки и обработки культи и корня (корней)
зуба (рис. 1-42) получают двухфазный (комбинированный) оттиск силиконовыми или полиэфирными
оттискными массами. Оттиск может быть получен одноили двухэтапной технологией.

Рис. 1-42. Корневые каналы передней группы зубов верхней челюсти подготовлены для
изготовления культевых штифтовых вкладок
При одноэтапном способе получения оттиска врач и его ассистент одновременно замешивают
базисную и корригирующую массы. В хорошо высушенный канал (каналы) корня с помощью шприца
нагнетается корригирующая масса. В отдельных случаях для придания большей жесткости и
исключения деформации отпечатков корневых каналов в оттиске в каналы могут вводить заранее
припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы. Корригирующую массу вводят в
корневой канал (каналы) с помощью каналонаполнителя для углового наконечника на малых
оборотах. При этом инструмент несколько раз вводят и выводят из канала (каналов) для полного
удаления пузырьков воздуха. Порцию корригирующей массы наносят на корень зуба, и базисной
массой, помещенной в оттискную ложку, получают оттиск.
При двухэтапной технике получения оттиска сначала получают предварительный оттиск с участка
зубного ряда базисной массой. В извлеченный из полости рта оттиск вносят порцию корригирующей
массы. Этой же массой заполняют корневой канал (каналы) с помощью каналонаполнителя для
углового наконечника. Предварительный оттиск с корригирующей массой вновь вводят в полость
рта и устанавливают на зубной ряд.

После вулканизации оттискной массы оттиск извлекают из полости рта, оценивают качество
отпечатков корневого канала (каналов), дезинфицируют и передают в зуботехническую
лабораторию для изготовления литой культевой штифтовой вкладки (рис. 1-43). Корневые каналы
должны быть закрыты временной пломбой.
По полученному оттиску техник отливает модель из супергипса (рис. 1-44), на которой производит
моделирование культевой штифтовой вкладки из воска (рис. 1-45) с последующей заменой воска на
металл и припасовкой литой конструкции на рабочей модели (рис. 1-46).

На 2-м клиническом этапе литую культевую штифтовую вкладку припасовывают в полости рта в
канале (каналах) корня (корней) зуба. Перед припасовкой проводят визуальный контроль качества
литья, точности отливки. Выявленные шероховатости, неровности, наплывы на поверхности
культевой части аккуратно сошлифовывают.

Рис. 1-43. Двухфазный двухэтапный силиконовый оттиск

Рис. 1-44. Рабочая модель верхней челюсти из супергипса

Рис. 1-45. Восковые заготовки культевых штифтовых вкладок на рабочей модели

Рис. 1-46. Литые культевые штифтовые вкладки припасованы на рабочей модели
При правильной подготовке корня зуба и точности проведения всех клинических и лабораторных
этапов литая конструкция свободно входит в корневой канал (каналы) и плотно прилегает к стенкам
канала и тканям поверхности корня. При припасовке штифтовой вкладки оценивают точность
формы, соотношения с рядом стоящими зубами. Особое внимание обращают на степень
разобщения с зубами-антагонистами как в центральной, так и в передней и боковых окклюзиях межокклюзионное расстояние должно соответствовать толщине будущей искусственной коронки.
Поверхность литой культевой штифтовой вкладки не полируют, за исключением участков,
прилегающих к десне.
Убедившись в точности изготовления штифтовой вкладки, приступают к ее фиксации в канале
корня. Для этого корень зуба изолируют от слюны ватным тампоном, корневой канал тщательно
дезинфицируют и высушивают. С помощью каналонаполнителя (на малых оборотах) в канал вводят
жидкозаме-шанный цемент (цинк-фосфатный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный). Порцией
цемента обмазывают штифт и часть культи, обращенную к поверхности корня. Штифтовую вкладку
вводят в корневой канал, плотно прижимая ее к опорному зубу до отверждения цемента.

Методы изготовления культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов с
непараллельными корнями
Из-за того что в большинстве случаев каналы многокорневых зубов не параллельны между собой,
изготовить монолитную штифтовую конструкцию, а тем более припасовать и зафиксировать ее в
каналах корней не представляется возможным. В таких случаях изготавливают разборные
штифтовые конструкции. Моделирование культевой штифтовой вкладки для многокорневого зуба в

полости рта не всегда технически выполнимо, поэтому в большинстве случаев их изготавливают
косвенным способом, т.е. моделированием штифтовой вкладки на модели, полученной по
двухслойному оттиску.
Наиболее часто используют две конструкции разборных литых культевых штифтовых вкладок для
многокорневых зубов с непараллельными корнями:
• разборную вкладку со скользящими штифтами;
• разборную штифтовую систему "вкладка в цельнолитой коронке", или "вкладка во вкладке", или
"стык-в-стык".
Разборная вкладка со скользящими штифтами
Достаточно простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ
изготовления штифтовой вкладки со скользящими штифтами. Конструкция представляет собой
монолитную вкладку с основным штифтом и пронизывающими ее каналами для дополнительных
штифтов (рис. 1-47).

Рис. 1-47. Разборная литая культевая штифтовая вкладка на многокорневой зуб со скользящими
штифтами: а - собранная конструкция на гипсовой модели; б - элементы штифтовой конструкции; в внешний вид штифтовой конструкции в сборе
Перед изготовлением штифтовой вкладки необходимо определить, какой из каналов будет
основным, а какие (или какой) - дополнительными. В качестве основного можно использовать
хорошо проходимый канал (распломбированный почти на 2/3 длины), в который будет входить
основной штифт, монолитно соединенный с телом вкладки. Дополнительные штифты будут
проходить через каналы в теле вкладки и входить в дополнительный (дополнительные) каналы.

Возможно изготовление конструкции, когда монолитно соединенные с куль-тевой частью штифты
входят в более узкие каналы, а скользящий штифт - в широкий.
При изготовлении штифтовой вкладки на верхние моляры под основной штифт, как правило, готовят
нѐбный канал, для дополнительных штифтов - щечные или наоборот.
В большинстве клинических случаев в передних корнях нижних моляров каналы параллельны друг
другу. Тогда штифтовая вкладка будет состоять из двух основных штифтов, соединенных с телом и
входящих в передние каналы, и дополнительного штифта, входящего в задний канал корня.
Моделирование штифтовой вкладки проводят на модели из супергипса моде-лировочным воском
или с помощью беззольной моделировочной пластмассы.
При моделировании конструкции из воска один из каналов (или два канала, если они параллельны)
можно усилить штифтом из беззольной пластмассы. В таких случаях в один из каналов вводят
моделировочный воск и формируют культевую часть. В другой канал (каналы) через восковую
модель культевой части вводят заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной
пластмассы.
Полученная композиция последовательно выводится из модели: сначала - дополнительный штифт
(штифты), затем - восковая культевая часть с основным штифтом. В канал (каналы) для
дополнительного штифта (штифтов) в восковом теле вкладки вводят графитовый стержень или
огнеупорный формовочный материал, которые после литья удаляют. Затем припасовывают литую
культевую штифтовую вкладку на модели: сначала культю с основным штифтом, затем - через
канал (каналы) в теле вкладки вводят дополнительный штифт (штифты).
Разборная культевая штифтовая система "вкладка во вкладке"
Эта конструкция штифтовой вкладки состоит из двух самостоятельных, несимметричных, плотно
прилегающих одна к другой частей культи со штифтами. Чаще изготавливается косвенным
способом (на гипсовой модели).

Формирование культевых частей со штифтами проводят моделировочным воском на модели.
После припасовки в каналах корней на гипсовой модели стандартных пластмассовых штифтов
моделируют культевую часть из воска, придавая ей необходимую форму. Затем восковую модель
культи аккуратно разрезают на две части. На одной из частей может быть сформирована полость
под вкладку, на другой - небольшая вкладка. После литья обе части конструкции припасовывают на
модели таким образом, чтобы половины плотно прилегали одна к другой ("стык-в-стык") по линии
разреза.
Кроме традиционного косвенного способа изготовления культевых штифтовых вкладок, в
клинической практике применяют прямой способ восстановления разрушенной коронковой части
многокорневых зубов с помощью анкерных штифтовых вкладок. Для их изготовления используют
анкерные штифты - стандартные внутрикорневые штифты различных конструкций из сплавов
металлов, стеклоили углеволокна, алюмооксидной, оксидцирконие-вой или дисиликатлитиевой
керамики. Как правило, анкерные штифты состоят из внекорневой опорной части - головки и
внутриканальной части.

При использовании металлических анкерных штифтов при подготовке корневых каналов выполняют
дополнительную манипуляцию - их калибровку с помощью калибровочного дриля.
После нанесения фиксирующего материала на внутрикорневую часть штифта его вводят в канал и
устанавливают в необходимой позиции.
После установки всех штифтов приступают к формированию культевой части конструкции с
помощью композиционного материала химического или двойного отверждения. Культевой части
придают форму, необходимую для изготовления соответствующей конструкции искусственной
коронки.
Этот вариант восстановления коронковой части зуба целесообразно применять при поддесневом
сохранении стенок зуба.

1.8. ОСОБЕННОСТИ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ (ФОРМА 43-У)
ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
В графе "Жалобы" медицинской карты записывают данные со слов пациента. Характер жалоб
пациента определяется в большинстве случаев принадлежностью зуба с патологией твердых тканей
к определенной функциональной группе. Так, при дефектах твердых тканей передней группы зубов
основной жалобой пациентов, как правило, являются проблемы эстетического характера. Они могут
быть обусловлены врожденными или приобретенными дефектами поверхности и цвета зубов,
изменением их формы или положения в зубном ряду, разрушением или полным отсутствием
коронковой части и др. При разрушении коронок жевательной группы зубов пациенты могут
предъявлять жалобы на нарушение функции жевания, при значительном разрушении большого
количества зубов - на изменение внешнего вида (изменений пропорций лица), боли в области
височно-нижнечелюстных суставов. В отдельных случаях пациентов может беспокоить повышенная
чувствительность зубов (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов, при
клиновидных дефектах).
В графе "Развитие настоящего заболевания" указываются время появления первых признаков
заболевания, его причины, динамика развития, проводимое ранее лечение и его результаты.
В графу "Перенесенные и сопутствующие заболевания" вносятся данные как со слов пациента (на
что необходимо делать соответствующую ссылку), так и данные из официальных медицинских
документов. В этот раздел вносятся данные об общесоматической патологии: заболеваниях
сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, перенесенных
инфекционных заболеваниях и др. Перечисленные патологические состояния могут влиять на
выбор материалов для изготовления протезов, сроки начала протезирования, этапность
планируемого лечения, выбор анестезирующих средств при проведении препарирования зубов.
Например, для проведения анестезии пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы
анестезирующее средство не должно содержать адреналин.

При заполнении графы "Аллергологический анамнез" у пациента выясняют, были ли какие-либо
аллергические реакции на медицинские препараты, средства бытовой химии, пищевые продукты и
др., применялась ли ранее анестезия, отмечались ли какие-либо осложнения после ее проведения.

Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом
должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациента с последующим подробным
описанием его в медицинской карте.
В понятие "стоматологический статус" входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его
полости рта.
При описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:
• признакам изменения пропорций - уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть
обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенным
стиранием твердых тканей
зубов;
• характеру движений нижней челюсти. Пример
"Лицо пропорциональное, без видимой патологии. Открывание рта в полном объеме" или "Имеется
снижение высоты нижнего отдела лица".
При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула,
представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней
челюсти и слева направо - на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб
в отдельности. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает
квадрант (сегмент) челюсти, вторая - соответствующий зуб, разделенные точкой.
Пример

В зубной формуле в соответствии с условными обозначениями отмечаются все зубы (П запломбированные, С - с кариозными полостями, R - со значительно или полностью разрушенной
коронковой частью); степень подвижности зубов (I, II, III), зубы с наличием ортопедических
конструкций (К - искусственные коронки, ШтЗ - штифтовый зуб) и пр.

Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих
восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб
и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной
поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты
зондирования и перкуссии. Отдельно описываются состояние маргинального пародонта, в частности
изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина,
соотношение вне- и вну-триальвеолярной частей зуба.
Пример

• 1.6 - на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание нарушено, оголение шейки зуба,
зуб устойчив, перкуссия безболезненная;
• 1.4 - на медиальной поверхности кариозная полость небольших размеров, зондирование полости
безболезненное;
• 1.3 - отмечается полное отсутствие коронковой части зуба, корень выступает над уровнем десны
на 0,5-1,0 мм, стенки корня достаточной толщины,
плотные, без пигментации, корень устойчив, перкуссия безболезненная, маргинальная десна без
признаков воспаления, плотно охватывает шейку
зуба;
• 1.1 - искусственная металлопластмассовая коронка, пластмассовая облицовка изменена в цвете,
отмечается гиперемия маргинального края десны;
• 2.1 - коронковая часть изменена в цвете, скол медиального угла режущего края, зуб устойчив,
находится в зубной дуге, перкуссия безболезненная.
• 2.6, 2.7, 3.7, 3.6 - искусственные цельнометаллические коронки в удовлетворительном состоянии,
плотно охватывают шейки зубов, маргинальная десна без признаков воспаления;
• 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 - зубные отложения, незначительная гиперемия деснево-го края;
• 4.5 - на окклюзионной поверхности пломба удовлетворительного качества, краевое прилегание
пломбы не нарушено, перкуссия безболезненная;

• 4.6 - на окклюзионной поверхности пломба больших размеров, измененная в цвете, при
зондировании определяется нарушение краевого прилегания, скол медиального язычного бугорка,
зуб устойчив, перкуссия безболезненная.
В графе "Прикус" записывают данные о характере взаимоотношений зубных рядов в положении
центральной окклюзии, глубине перекрытия в переднем отделе и выявленной деформации
окклюзионной поверхности зубных рядов.
Пример
"Прикус ортогнатический. Коронки верхних передних зубов перекрывают нижние зубы более чем на
1/3. Нарушение поверхности смыкания зубных рядов за счет выдвижения 4.6 зуба относительно
окклюзионной поверхности на 1/4 высоты коронки. Отмечается гипертрофия альвеолярной части в
области 4.6, оголение шейки зуба".
В графу "Данные дополнительных методов исследования" заносят результаты рентгенологических
исследований с описанием рентгеновских снимков каждого зуба, подлежащего ортопедическому
лечению. При "чтении" снимков оценивают и описывают состояние тени зуба по следующей схеме:

• состояние коронки - наличие кариозной полости, пломбы, соотношение дна кариозной полости с
полостью зуба;
• характеристика полости зуба - наличие тени пломбировочного материала, инструментов,
дентиклей;
• состояние корней: количество, форма, величина, контуры;
• характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень и качество пломбирования;
• оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина;
• состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена;
• состояние периапикальных тканей, анализ патологической тени, определение ее локализации,
формы, размеров и характера контура;
• оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок - высота, состояние компактной
пластинки.

Пример
На внутриротовых рентгеновских снимках удовлетворительного качества:
• 1.6 - определяется изменение положения зуба относительно рядом стоящих (выдвижение на 1 мм
по отношению к окклюзионной поверхности), в коронковой части зуба - интенсивная тень
пломбировочного материала, близкорасположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы
нарушено, атрофия межзубных перегородок до 1/3 длины корней;
• 1.3 - отсутствие коронковой части, в корневом канале на всем протяжении канала до верхушки
корня - однородная интенсивная тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель не
расширена, изменения в периапикальных тканях отсутствуют;
• 1.1 - в области коронковой части проецируется интенсивная тень металлического каркаса
искусственной коронки, в канале корня до 1/2 его длины прослеживается интенсивная тень
металлического проволочного штифта. В верхушечной трети канала корня тень пломбировочного
материала не определяется. Равномерное расширение периодонтальной щели. В области верхушки
корня очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени;
• 2.1 - скол медиального угла режущего края коронковой части, в корневом канале - интенсивная
тень пломбировочного материала с дефектами наполнения. Изменений в периапикальных тканях не
выявлено;
• 4.6 - в области коронки зуба: тень пломбировочного материала, близкорасположенная к полости
зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, каналы корней свободны от пломбировочного
материала. В периапикаль-ных тканях изменений нет;

• 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 - патологии твердых тканей не выявлено, межзубные перегородки снижены до 1/3
длины корней, отмечается отсутствие замыка-тельных компактных пластинок, вершины имеют
фестончатый вид.

В этой же графе описывают данные электроодонтодиагностики и других методов обследования
(например, результаты томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с признаками
снижающегося прикуса).
На основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных
методов исследования формулируют диагноз. Соответственно графа "Диагноз" в медицинской карте
заполняется только после полного обследования пациента.
При оформлении диагноза необходимо выделить:
• основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;
• сопутствующие заболевания стоматологические;
• сопутствующие заболевания общие.
Основной диагноз должен быть развернутым, описательным и соответствовать международной
классификации нозологических форм стоматологических заболеваний на основе МКБ-С.
При формулировании основного диагноза в первую очередь выделяютморфологические
изменения зубочелюстной системы с указанием этиологического фактора, например дефект
коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения [ИРОПЗ 0,6 (К02)].
В отдельных случаях основному заболеванию (в приведенном примере - дефекту коронковой части
зуба 4.6) могут сопутствовать осложнения, в частности в виде деформаций окклюзионной
поверхности зубных рядов [изменение положения зуба 1.6 - зубоальвеолярное удлинение I степени
П-образной формы в области зуба 1.6 (К08.81)], что также должно быть отражено в диагнозе.
В приведенном примере морфологическая часть основного диагноза формулируется следующим
образом: "Дефект коронковой части зуба 1.3 кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8).
Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки зуба 1.2. Частичный дефект с
изменением в цвете твердых тканей зуба 2.1 травматического происхождения. Дефект коронковой
части зуба 4.6 кариозного происхождения (ИРОПЗ 0,4), осложненный деформацией окклюзионной
поверхности зубного ряда верхней челюсти - зубоаль-веолярным удлинением I степени П-образной
формы в области 1.6 зуба".

Зуб 1.3 - К02, К08.3.
Зуб 2.1 - S02.51, К03.78.
Зуб 4.6 - К02.
В области зуба 1.6 - К08.81.

Второй составляющей основного диагноза является функциональная часть, характеризующая
нарушения функции, движения нижней челюсти. Например: "Эстетическая недостаточность зубного
ряда верхней челюсти", "Функциональная недостаточность зубного ряда нижней челюсти",
"Блокирование движений нижней челюсти".
В приведенном примере полная формулировка основного диагноза выглядит следующим образом:
"Дефект коронковой части зуба 1.3 кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функциональноэстетическая недостаточность искусственной коронки зуба 1.2. Дефект с изменением в цвете
твердых тканей зуба 2.1 травматического происхождения (ИРОПЗ 0,6). Дефект коронковой части
зуба 4.6 кариозного происхождения (ИРОПЗ 0,4), осложненный деформацией окклюзионной
поверхности зубного ряда верхней челюсти - зубоальвеолярным удлинением I степени П-образной
формы в области зуба 1.6. Функционально-эстетическая недостаточность зубных рядов,
блокирование движений нижней челюсти в передней окклюзии".
В сопутствующий стоматологический диагноз выносится вся выявленная стоматологическая
патология, лечением которой будут заниматься терапевты-стоматологи, хирурги-стоматологи,
ортодонты (например, кариес, хронический периодонтит, гингивит, пародонтит, заболевания
слизистой оболочки полости рта и др.).
В сопутствующем соматическом диагнозе отмечаются соматические заболевания сердечнососудистой, эндокринной, нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.
В зависимости от формулировки диагноза составляется план лечения,который кроме собственно
ортопедического лечения дефекта твердых тканей зуба может включать предварительную
подготовку полости рта к протезированию. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению
включает общие (санационные) и специальные мероприятия (терапевтические, хирургические,
ортопедические, ортодонтические).

Санационные мероприятия проводятся в том случае, если в сопутствующем стоматологическом
диагнозе указано на наличие зубов, подлежащих лечению (кариес, хронический периодонтит), на
заболевания тканей пародонта (зубные отложения, гингивит, пародонтит в стадии обострения),
слизистой оболочки полости рта и др.
Пример
"Пациент направлен на санацию полости рта перед протезированием: лечение зубов 1.4, 1.7,
удаление зубных отложений, лечение гингивита. Рекомендована профессиональная гигиена
полости рта".
Специальная подготовка зубов проводится по протетическим показаниям и необходима для более
эффективного ортопедического лечения и исключения возможности развития осложнений после
лечения.
Перед ортопедическим лечением дефектов твердых тканей зубов чаще остальных проводятся
специальные терапевтические мероприятия подготовки зубов, среди которых следует отметить:
• перепломбирование корневых каналов;

• подготовку корневых каналов под штифтовые конструкции (распломби-рование каналов корней);
• депульпирование зубов с ИРОПЗ более 0,8, планируемых под штифтовую конструкцию, а также
при наклонах или вертикальном перемещении зубов более 1/2 высоты коронки.
Конечной целью ортопедического лечения больных с дефектами твердых тканей является
восстановление:
• анатомической формы и размера коронки зуба;
• единства зубного ряда;
• утраченных функций и эстетики.
В графе "План лечения" должны быть указаны конструкции зубных протезов, с помощью которых
будет реализована цель ортопедического лечения.
Пример
"Показано восстановление анатомической формы коронковой части:
• зуба 1.6 - литой цельнометаллической коронкой;
• зубов 1.3, 1.1 - металлокерамическими коронками на литых культевых штифтовых вкладках;

• зуба 2.1 - металлокерамической коронкой;
• зуба 4.6 - литой цельнометаллической коронкой на литой культевой штифтовой вкладке".
При необходимости проведения специальной подготовки зуба к протезированию планируемые
мероприятия также должны быть подробно прописаны в графе "План лечения".
Пример
• С целью устранения деформации окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти
показано депульпирование 1.6 зуба с последующим его сошлифовыванием (укорочением) и
восстановлением его формы фарфоровой вкладкой.
• Показано восстановление анатомической формы коронки 1.3 зуба литой культевой штифтовой
вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку (распломбировкой
на 2/3 длины).
• Показано восстановление анатомической формы коронковой части 1.1 зуба литой культевой
штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной ревизией,
перепломбировкой и подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку.

• Показано восстановление анатомической формы коронковой части 2.1 зуба металлокерамической
коронкой с предварительной перепломбировкой корневого канала с применением
стекловолоконного штифта.
• Показано восстановление анатомической формы коронки 4.6 зуба литой культевой штифтовой
вкладкой и литой цельнометаллической коронкой с предварительным депульпированием зуба и
подготовкой каналов под литую культевую штифтовую вкладку.
Пациент должен быть информирован врачом обо всех возможных вариантах зубного
протезирования и наиболее оптимальном методе лечения в данной клинической ситуации, о
планировании лечения (в том числе о необходимости подготовки полости рта к протезированию по
ортопедическим показаниям). В истории болезни должна быть сделана соответствующая запись
(желательно самим пациентом и с его подписью) следующей формулировки: "С вариантами
протезирования ознакомлен, с планом протезирования (в том числе с планом подготовки к
протезированию) согласен".

В разделе "Дневник" описываются клинические этапы ортопедического лечения с указанием дат
приема пациента и следующей явки на прием. Приводим примеры заполнения "Дневника" в
зависимости от конструкции зубного протеза при ортопедическом лечении больных с дефектами
твердых тканей зубов (табл.1-5).
Таблица 1-5. Дневник

Окончание табл. 1-5

Заключительный раздел амбулаторной карты - "Эпикриз" - заполняется по определенной схеме:
"Пациент (ФИО) 27.02.09 г. обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами
на_________
На основании данных обследования был поставлен диагноз:
Проведено ортопедическое лечение______
Анатомическая форма коронок зубов, целостность зубного ряда верхней челюсти, утраченные
функции и эстетическая норма восстановлены.
Пациенту даны рекомендации по уходу за полостью рта и советы по пользованию протезами".
Завершает историю болезни подпись врача и желательно заведующего отделением.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Сбор анамнеза проводится в последовательности:
1) анамнез данного заболевания, анамнез жизни больного, жалобы и субъективное состояние
больного, семейный анамнез;

2) семейный анамнез, жалобы и субъективное состояние больного, анамнез жизни больного,
анамнез данного заболевания;
3) жалобы и субъективное состояние больного, анамнез данного заболевания, анамнез жизни
больного, семейный анамнез.
2. Атрофия костной ткани альвеолы измеряется относительно величины:
1) межальвеолярной высоты;
2) клинической коронки зуба;
3) анатомической коронки зуба.
3. Расположение кариозной полости на медиальной поверхности клыка верхней челюсти с
повреждением окклюзионной поверхности относится по Блэку к классу:
1) первому;
2) второму;
3) третьему;

4) четвертому;
5) пятому;
6) шестому.
4. При заполнении истории болезни врач стоматолог-ортопед в графе "Перенесенные и
сопутствующие заболевания" обращает внимание:
1) на патологию желудочно-кишечного тракта;
2) заболевания эндокринной системы;
3) перенесенные инфекционные заболевания;
4) болезни сердечно-сосудистой системы;
5) нервно-психические заболевания;
6) 1+2;
7) 1+2+3.
5. Дополнительные методы обследования в клинике ортопедической стоматологии:
1) рентгенография;

2) сбор анамнеза;
3) электроодонтодиагностика;
4) осмотр больного;
5) мастикациография;
6) электромиография;
7) перкуссия;
8) изучение диагностических моделей.
6. Вкладки не показаны при значениях ИРОПЗ_.
7. Полость "МО" охватывет одновременно поверхности коронки зуба_.
8. Микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его
коронковой части, называется_.
9. Микропротез из керамического материала, покрывающий вестибулярную, апрокси-мальные и при
необходимости режущий край зуба, называется ____________ .
10. Микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов, включенных в ткани зуба, называется_.
11. Вкладка, замещающая дефекты внутренних скатов бугорков коронки премоляра, называется _.
12. По классификации Кеннеди, дефект зубного ряда при наличии оставшихся 2.3 и 2.7,
соответствует классу:
1) первому;
2) второму;
3) третьему;
4) четвертому.
13. У пациента, нуждающегося в протезировании 3.3, при рентгенологическом обследовании 3.3
выявлено периапикальное разрежение костной ткани без четких границ диаметром до 4 мм. Канал
полностью обтурирован пломбировочным материалом. Незначительное количество выведено за
верхушечное отверстие. Перкуссия зуба безболезненна. Эндодонтическая терапия проводилась 2
мес назад. Врачебная тактика заключается:

1) в удалении зуба;
2) перелечивании зуба;

3) резекции верхушки корня;
4) через 2 мес делается контрольная рентгенограмма;
5) в протезировании мостовидным протезом.
14. Препарирование уступа на зубе под металлокерамическую коронку проводят под углом:
1) 90°;
2) 135°;
3) 6°;
4) 45°.
15. При препарировании зуба под фарфоровую коронку формируют круговой уступ под углом:
1) 90°;
2) 135°;
3) 6°;
4) 45°.
16. Культевая штифтовая вкладка со скользящим (запирающим) штифтом изготавливается в корень:
1) резца верхней челюсти;
2) резца нижней челюсти;
3) клыка верхней челюсти;
4) клыка нижней челюсти;
5) моляра верхней челюсти.
17. Методику изготовления литой вкладки из металла по восковой модели, полученной во рту
больного, впервые описал в 1907 г.:
1) Фошар;
2) Тигерштедт;
3) Таггарт;
4) Шротт;
5) Хрущев.

18. При подготовке полости под вкладку фальц делают:
1) на толщину эмали;
2) на 1/3 толщины эмали;
3) на 1/2 толщины эмали;
4) в пределах твердых тканей, отступая от крыши полости зуба на 1,0-1,5 мм.
19. При формировании дна полости под вкладку оно должно быть:
1) параллельным крыше полости зуба;
2) повторять рельеф крыши полости зуба;
3) под углом 5° к рогам пульпы;
4) под углом 10° к рогам пульпы.
20. При препарировании полости на контактной поверхности фальц:
1) создается;
2) не создается.
21. Дно полости V класса, препарированной под вкладку, должно быть:
1) плоским;
2) выпуклым;
3) вогнутым.
22. При прямом методе моделировку вкладки проводит:
1) врач-стоматолог;
2) зубной техник.
23. Край штампованной металлической коронки может погружаться в десневую бороздку:
1) на 0,8-1,0 мм;
2) 0,5-0,7 мм;
3) 0,3-0,4 мм;
4) 0,2-0,3 мм;

5) 0,1-0,2 мм;
6) в зависимости от возраста пациента и состояния краевого пародонта.

24. Под пластмассовую коронку зуб препарируется с уступом:
1) обязательно;
2) только на вестибулярной поверхности;
3) если он депульпирован;
4) необязательно;
5) если больной старше 25 лет.
25. Кариозное поражение коронки зуба 1.3 по международной классификации болезней МКБ-С
имеет код:
1) К01;
2) К07;
3) К03;
4) К05;
5) К02.
26. Показание к применению культевых вкладок со штифтом:
1) повышенное стирание зубов;
2) если зуб депульпирован более года назад;
3) если канал корня запломбирован не до верхушки;
4) при ИРОПЗ менее 0,6;
5) при ИРОПЗ более 0,8.
27. Перелом коронки зуба на уровне с краем десны является показанием к протезированию:
1) искусственной коронкой;
2) вкладкой;
3) мостовидным протезом;

4) штифтовой конструкцией.
28. Минимальная толщина колпачка металлокерамической коронки из кобальтохромо-вого сплава
равна:
1) 0,1 мм;
2) 0,2 мм;
3) 0,3 мм;
4) 0,5 мм;
5) 1,0 мм.
29. При препарировании твердых тканей резцов верхней челюсти с живой пульпой особую
осторожность следует соблюдать:
1) на вестибулярной поверхности;
2) оральной поверхности в области вогнутости;
3) контактных поверхностях в области экватора;
4) контактных поверхностях в пришеечной области;
5) оральной поверхности в области зубного бугорка.
30. Косвенный метод моделирования вкладки показан:
1) при сложной конфигурации полостей;
2) протезировании смежных полостей в рядом стоящих зубах;
3) протезировании глубоких полостей;
4) протезировании труднодоступных полостей;
5) наличии у больных психических заболеваний.
Ответы
1. 3.
2. 3.
3. 4.
4. 1, 2, 3, 4, 5.

5. 1, 3, 5, 6, 8.
6. 1 - менее 0,3 и более 0,6.
7. Медиальную и окклюзионную.
8. Вкладка инлей.
9. Винир.
10. Пинлей.
11. Онлей.
12. 3.
13. 4.
14. 2.
15. 1.
16. 5.
17. 2.
18. 1.

19. 1.
20. 2.
21. 2.
22. 1.
23. 4.
24. 1.
25. 5.
26. 5
27. 4.
28. 3.
29. 2.

30. 1, 2, 4, 5.

ГЛАВА 2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С
ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ МОСТОВИДНЫМИ ЗУБНЫМИ
ПРОТЕЗАМИ
2.1. ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ. ЭТИОЛОГИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ,
СВЯЗАННЫЕ С ДЕФЕКТОМ ЗУБНОГО РЯДА. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ВИДЫ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Понятие "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного
пародонтита" - К08.1 по МКБ-С - Международной классификации стоматологических болезней на
основе МКБ-10. Синонимом термина "частичное отсутствие зубов" является также понятие "дефект
зубного ряда", означающее отсутствие одного или нескольких зубов.
Дефект зубного ряда является одним из самых распространенных заболеваний. По данным
Всемирной организации здравоохранения, им страдают до 75 % населения в различных регионах
земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в
лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет
от 40 до 75 % и встречается во всех возрастных группах пациентов.
Дефект зубного ряда является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты
вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта.
Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к утрате
зубов вследствие патологических процессов в тканях паро-донта воспалительного и/или
дистрофического характера, удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком
кариесе, пульпите и периодонтите.
Частичное отсутствие зубов обусловливает нарушение жизненно важной функции организма пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм
необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний
желудочно-кишечного тракта воспалительного характера, что непосредственным образом влияет на
качество жизни пациента.
Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов и для социального
статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных
способностях пациента. Эти нарушения одновременно приводят к изменениям внешности и
развитию атрофии жевательных мышц, что, в свою очередь, обусловливает изменение
психоэмоционального состояния человека и влечет за собой нарушения психики.
Частичное отсутствие зубов является также одной из причин развития специфических осложнений в
челюстно-лицевой области, таких, как зубо-альвеолярное удаление - феномен Попова-Годона,
дисфункции височно-ниж-нечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома.
Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при частичном отсутствии зубов
обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся

зубов, развитие повышенной стираемо-сти, нарушения биомеханики зубочелюстной системы, в
отдаленной перспективе приводит к полной утрате зубов.
Главным признаком частичного отсутствия зубов считается отсутствие в зубном ряду от 1 до 15
зубов на одной из челюстей.
Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного
или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов зависят
от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов и отличаются многообразием.
Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При
отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают
дискомфорта и не обращаются к врачу.
Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов
может привести к развитию феномена Попова-Годона или отраженного травматического узла.
Развиваются воспаление в десневом крае, деструкция костной ткани, в первую очередь - в области
зубов, ограничивающих дефект.

При отсутствии одного или нескольких передних зубов на верхней челюсти клиническая картина
характеризуется симптомом "западания" верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов
отмечается "западание" мягких тканей щек и губ. При отсутствии даже одного переднего зуба на
верхней или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.
Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагониру-ющих пар зубов в каждой
функционально ориентированной группе приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, а
нередко - к развитию ангулярных хейлитов ("заед"), патологии височно-нижнечелюстного сустава,
изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению
углов рта.
При отсутствии жевательной группы зубов нарушается функция жевания, больные жалуются на
плохое пережевывание пищи. Иногда значительная потеря зубов сопровождается привычным
подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава.
После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на
соответствующих участках челюстей, при утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия
самих альвеолярных гребней, прогрессирующая с течением времени.
Частичное отсутствие зубов является необратимым процессом.
В стоматологии существует множество классификаций зубных рядов, но наибольшее
распространение и практическое применение получила классификация дефектов зубных рядов по
Кеннеди.
Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач
редко встречается с "чистыми" классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов или
сочетание дефектов различных классов и подклассов.

Классификация Кеннеди, как и другие анатомо-топографические классификации, не дает
представления о функциональном состоянии зубных рядов, что важно для выбора конструкции
протезов и способа распределения через них нагрузки между опорными зубами и слизистой
оболочкой альвеолярных гребней. При выборе конструкции протеза необходимо использовать
следующие факторы:

• функциональное состояние пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов;
• функциональное (силовое) соотношение антагонирующих групп зубов;
• функциональное (силовое) соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей;
• вид прикуса;
• функциональное состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных гребней
(степень ее податливости и порог болевой чувствительности);
• форма и размеры беззубых участков альвеолярных гребней.
К наиболее часто встречающимся видам морфологического и функционального соотношения
зубных рядов относятся:
• на противоположной челюсти имеется непрерывный зубной ряд;
• на противоположной челюсти имеются дефекты одинакового класса:
- симметричные;
- несимметричные;
- перекрестно расположенные;
• на противоположной челюсти имеются дефекты различных классов:
- сочетание I и IV классов;
- сочетание II и IV классов;
• на противоположной челюсти отсутствуют все зубы, функциональное соотношение зубных рядов
может быть равное и неравное:
- с преобладанием силы опорных зубов;
- с преобладанием силы антагонирующих зубов.
Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с
помощью несъемных и (или) съемных конструкций зубных протезов.
Ведущие симптомы дефекта зубного ряда

• Нарушение непрерывности зубного ряда.
• Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов двух типов функционирующие и нефункционирующие.
• Функциональная перегрузка пародонта зубного ряда.
• Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.
• Нарушение функций жевания и речи.
• Изменения в височно-челюстном суставе в связи с потерей зубов.
• Нарушение функции жевательных мышц.

• Нарушение эстетики.
2.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСТРУИРОВАНИЯ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Термин "мостовидный протез" пришел в ортопедическую стоматологию в период бурного развития
механики, физики и отражает инженерную конструкцию - мост. Известно, что конструкция моста
определяется предполагаемой теоретической нагрузкой, т.е. назначения, длины пролета, состояния
грунта для опор и т.д.
Практически те же проблемы стоят перед врачом стоматологом-ортопедом с существенной
поправкой на биологический фактор воздействия мостовид-ной конструкции. Любая конструкция
ортопедического мостовидного протеза включает две опоры и более (медиальную и дистальную) и
промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов (рис. 2-1).

Рис. 2-1. Мостовидный протез
Принципиально различными условиями статики моста как инженерной конструкции и несъемного
мостовидного зубного протеза являются следующие:
• опоры моста имеют жесткое неподвижное основание, тогда как опоры несъемного мостовидного
протеза подвижны за счет эластичности волокон периодон-та, сосудистой системы и наличия
периодонтальной щели;
• опоры и пролет моста испытывают только вертикальные осевые по отношению к опорам нагрузки, тогда как пародонт зубов в мостовидном несъемном
зубном протезе испытывает как вертикальные осевые нагрузки, так и нагрузки под различным углом
к осям опор в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности мостовидного протеза и
характером жевательных движений нижней челюсти;
• в опорах моста и мостовидного протеза и пролете возникшие внутренние напряжения сжатия и
растяжения стихают (угасают) после снятия нагрузки; сама конструкция приходит в "спокойное"
состояние;
• опоры несъемного мостовидного протеза после снятия нагрузки возвращаются в исходное
положение, а так как нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при
глотании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии, то эти нагрузки следует
рассматривать как циклические, прерывисто-постоянные, вызывающие сложный комплекс ответных
реакций со стороны пародонта.

Таким образом, статика моста с двусторонними, симметрично расположенными опорами
рассматривается как балка, свободно лежащая на жестких "основаниях". При усилии, приложенном
к балке по центру, последняя прогибается на какую-то величину. При этом опоры остаются
устойчивыми.
Классификация мостовидных протезов
• По материалу: металлические, пластмассовые, керамические и комбинированные.
• По характеру крепления: несъемные и съемные.
• По конструкции: цельные и составные.
• По отношению промежуточной части к альвеолярному гребню: касательные и промывные.
• По расположению опорных зубов: с двусторонней опорой и односторонней - консольные.
• По конструкции опорной части протеза: различные виды коронок, полукоронки, вкладки,
штифтовые зубы и их сочетание.
• Адгезивные мостовидные протезы. Положительные качества мостовидных протезов:

• восстановление целостности зубного ряда;
• восстановление функции жевания и речи;
• восстановление эстетических норм;
• более комфортны, чем съемные протезы;
• происходит наиболее быстрое привыкание по отношению к съемным протезам.
Цельнолитые металлические мостовидные протезы
Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение благодаря ряду
преимуществ в сравнении с паяными. Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую
прочность, а возможность точного моделирования окклюзионной поверхности одновременно
опорных коронок и промежуточной части делает их более эффективными в функциональном
отношении.
Высокая точность цельнолитых мостовидных протезов, постоянное совершенствование клинических
методик и технологических процессов позволили устранить побочное действие этих видов протезов,
достичь длительного лечебного эффекта.

Основное преимущество цельнолитых протезов заключается в том, что с их помощью создается
возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности
зуба, особенно в пришеечной области.
Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах и надежно удерживают
окклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях - при повышенном стирании
твердых тканей, глубокой резцовой дезокклюзии и частичной потере зубов, осложненной снижением
высоты нижнего отдела лица. Цельнолитые мостовидные протезы отливают из золотых, серебрянопалладиевых, кобальтохромовых, никель-хромовых, титановых и даже керамических материалов.
Паяные мостовидные протезы
Паяные мостовидные протезы в сравнении с цельнолитыми имеют недостатки, к которым относится
потемнение линии пайки, что особенно неудобно
при замещении дефектов переднего отдела зубного ряда. Известны способы изготовления
протезов, в которых соединение промежуточной части со штампованными коронками
осуществляется без припоя. Устранение припоя имеет и другое значение. Его окисление
небезразлично для тканей и жидких сред ротовой полости. Штампованно-паяные протезы
фактически содержат три вида сплавов металлов - сплав, из которого изготовлены коронки, припой
и сплав, из которого изготовлена промежуточная часть протеза. Несмотря на принадлежность их к
одной группе сплавов (нержавеющая сталь, золотые сплавы и т.п.), они различаются по составу за
счет лигирующих компонентов, различной технологии (штампованные, литые), в результате чего
имеют различную структуру. Эти факторы создают условия для возникновения гальванических токов
и выхода из сплавов микроэлементов хрома, никеля, железа и т.д. Уровень выхода микроэлементов
и их ионов и величина гальванических токов колеблются в широких пределах в зависимости от

кислотно-основного состояния слюны индивидуума. Чувствительность к микротокам и ионам
металлов различна, и при пользовании такими протезами может возникнуть одно из осложнений гальванизм, непереносимость металлов в виде аллергической реакции на них.

Комбинированные мостовидные протезы
Паяный комбинированный мостовидный протез. Чаще всего применяются две основные его
разновидности: в первой облицовочным материалом покрывается только промежуточная часть, во
второй, кроме промежуточной части протеза, облицовочное покрытие наносится и на опорные
элементы, в качестве которых используются штампованные комбинированные коронки;
последовательность протезирования практически не отличается от таковой при
изготовлении паяных металлических протезов, исключение составляют лабораторные этапы его
изготовления.
Многолетнее использование комбинированных мостовидных протезов было обусловлено
стремлением улучшить внешний вид пациентов.
В настоящее время применение паяных мостовидных протезов постепенно сокращается. Причин
этому несколько. Наличие в полости рта видимых при улыбке или разговоре металлических
конструкций грубо нарушает требования эстетики. Наличие припоя в протезе нередко приводит к
изменению его цвета (потемнению) или появлению реакций на металлы, окисляющиеся в среде
полости рта. Возможна и поломка протеза по линии паяния. Применение штампованных
комбинированных коронок, как уже было отмечено, ослабляет конструкцию мостовидного протеза,
делая ее менее жесткой. Это может быть причиной отслаивания пластмассы на опорных
комбинированных коронках. Кроме того, штампованные комбинированные коронки имеют ряд
существенных недостатков, которые препятствуют их широкому применению не только в виде
одиночных коронок, но и как опоры для мостовидных протезов.
Пластмассовые мостовидные протезы
Мостовидные протезы из пластмассы имеют ряд преимуществ и недостатков, которые необходимо
учитывать при их применении. К преимуществам
относятся достаточно хорошие эстетические свойства этих протезов. Главный же недостаток
подобных конструкций - это их невысокая прочность и потеря эстетики со временем. Последнее
обстоятельство весьма существенно влияет на определение показаний к применению этих
протезов. Достоинством этих протезов является простота технологии, которая содержит лишь один
лабораторный этап.

Пластмассовые мостовидные протезы целесообразно применять при малых дефектах переднего
или бокового отделов зубной дуги (но не более одного зуба). Их применяют для восстановления
передней группы зубов, нарушенных вследствие патологических изменений твердых тканей зуба,
травмы, аномалии формы и положения. Однако, имея в виду невысокую прочность, следует
избегать их применения для замещения отсутствующих моляров. Лишь в случае удаления одного из
премоляров такой протез, при условии применения двусторонней опоры, может дать относительно
надежный лечебный эффект. В настоящее время пластмассовые мостовидные протезы

применяются как временное средство (провизорные) для замещения дефектов зубных рядов на
период изготовления постоянного протеза. В этом качестве такие протезы незаменимы и должны
быть обязательными к использованию в клинике ортопедической стоматологии.
Керамические мостовидные протезы
В последнее десятилетие в практике ортопедической стоматологии стали применять керамические
мостовидные протезы с числом искусственных зубов промежуточной части до 4 резцов, 2
премоляров, 1 премоляра и 1 моляра. Это связано с внедрением CAD/CAM-технологий,
позволивших методом фрезерования получать высокопрочные (предел прочности при изгибе до 900
МПа) протезы из оксида циркония. Оксидциркониевые протезы покрывают снаружи специальной
керамической массой. Такие протезы имеют непревзойденную эстетику и биосовместимость.
Однако опыт последних лет показал, что при анализе отдаленных результатов применения таких
протезов в боковой группе зубов цельнокерамические протезы проигрывают металлокерамическим
по прочности.
Комбинированный мостовидный металлокерамический протез на цельнолитой основе
В настоящее время в широкой стоматологической практике из современных конструкций несъемных
зубных протезов наибольшее распространение получили металлокерамические коронки и
мостовидные протезы. Это обусловлено их достаточной прочностью, высокими эстетическими
свойствами, индифферентностью к тканям полости рта, химической стойкостью, возможностью
точно воспроизвести рельеф жевательной поверхности и расположение края коронки на заданном
уровне, плотным охватом шейки зуба, а также возможностью восстановления жевательной
эффективности до 90-100 %. Техника их изготовления предусматривает получение цельнолитых
металлических каркасов, облицованных керамикой.

Цельнолитые мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой
Пластмасса как облицовочный материал на протяжении долгого времени оставалась материалом
выбора, особенно при протезировании передней группы зубов. Но с появлением керамики ее
значимость начала снижаться из-за ряда недостатков. К ним прежде всего следует отнести
возможность развития токсических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями
краевого пародонта, так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка.
Сравнение эстетических свойств пластмассы и керамики свидетельствует о неоспоримом
преимуществе последней.
По характеру крепления наиболее предпочтительны несъемные конструкции протезов,
укрепляемые на опорных зубах с помощью фиксирующих материалов. Съемные мостовидные
протезы укрепляются на опорных зубах с помощью механически действующих элементов фиксации.
Преимущества съемных мостовидных протезов заключаются в отсутствии необходимости
травматической, необратимой процедуры препарирования опорных зубов. Кроме того, значительно
облегчается и улучшается гигиенический уход за зубами и протезом.
Недостатки - недостаточные косметические свойства кламмеров, не очень прочная их фиксация.

По форме промежуточной части - касательные и промывные мо-стовидные протезы. С точки
зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются особые требования. Здесь большое
значение имеют форма промежуточной части протеза и ее отношение к окружающим тканям
протезного ложа - слизистой оболочке альвеолярного гребня, десне опорных зубов, слизистой
оболочке губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги положение промежуточной
части неодинаково: если в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления
на нее (касательная форма), то в боковом отделе между промежуточной частью протеза и
слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный гребень, должно оставаться свободное
пространство для гигиенического ухода. При касательной форме отсутствие давления на слизистую
оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, давление
на десну отсутствует и в то же время нет видимой щели, которая выглядит неэстетично при улыбке
или разговоре. В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся
избежать задержки пищи под промежуточной частью протеза, создавая при этом хорошие условия
для проведения гигиенических мероприятий. Ухудшение гигиены может вызывать хроническое
воспаление этих участков слизистой оболочки. Промывное пространство делают достаточно
большим, особенно на нижней челюсти, ориентировочно на диаметр зубоврачебного зонда у
основания. На верхней челюсти, с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное
пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков,
обнажающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой
оболочки. В каждом конкретном клиническом случае этот вопрос решается индивидуально.

По расположению опорных зубов - с двусторонней и односторонней опорой. Мостовидные
протезы, имеющие в своей конструкции опорные элементы, ограничивающие дефект с двух сторон, являются более устойчивыми к жевательной
нагрузке. Силы, возникающие в них при жевании, разделяются на горизонтальный и вертикальный
компоненты по закону параллелограмма и распределяются на пародонт опорных зубов.
Консольные протезы имеют опорную часть лишь с одной стороны, которая должна
преимущественно располагаться дистально от дефекта. Их применение возможно только при
замещении дефектов в передней группе зубов. При этом во всех случаях необходимо проводить
тщательный анализ состояния пародон-та опорного зуба или группы опорных зубов и расчет
выносливости пародонта этих зубов к жевательной нагрузке с учетом замещаемого зуба и размера
дефекта зубного ряда. Часто дефект зубного ряда превышает нормальный размер замещаемого
зуба. В последнем случае нецелесообразно использовать консольный протез. Применять
консольные протезы для восстановления целостности зубного ряда в области жевательной группы
зубов противопоказано. В этом случае происходит функциональная перегрузка пародонта опорных
зубов, а жевательная эффективность практически не восстанавливается. Это приводит к
разрушению пародонта и расшатыванию опорных зубов. При распределении жевательного
давления консоль выполняет роль рычага, который способствует возникновению боковых
опрокидывающих нагрузок на опорном зубе или зубах. Особенно это касается одиночной опоры.
Мостовидные протезы с опорой на штифтовых конструкциях и полукоронках. При подготовке
полости рта к протезированию часто прибегают к удалению корней зубов с разрушенными
коронками. Если такие корни ограничивают дефекты зубных рядов, следует тщательно взвесить
возможности использования их для мостовидных протезов. Корни зубов должны быть устойчивыми,

иметь хорошо запломбированные каналы, а в анамнезе - отсутствие обострения после лечения.
Желательным условием является параллельность осей корней опорных зубов.

Выбор конструкции определяется клинической и рентгенологической картиной. Показанием для
применения мостовидного протеза могут быть малые дефекты (при отсутствии одного зуба) или
средние, чаще всего в переднем отделе зубной дуги. В последнем случае кроме штифтовых
конструкций необходимо дополнительно в качестве опоры использовать полные искусственные
коронки.
Протезирование включает несколько последовательных этапов. Подготовка корней предполагает
лечение и пломбирование каналов под штифты и обработку культи под соответствующую
конструкцию - искусственную культю со штифтом для последующего покрытия ее искусственной
коронкой.
При применении искусственной культи со штифтом ее сначала укрепляют на каждом корне
цементом, а затем снимают новые оттиски для изготовления каркаса мостовидного протеза,
состоящего из опорных искусственных коронок и промежуточной части. Наиболее целесообразно
при этом изготовление цельнолитых каркасов. Преимуществом применения мостовидных протезов
на искусственных культях со штифтом считается возможность использования непараллельно
расположенных корней опорных зубов.
Мостовидные протезы, фиксированные на штифтах, по своей прочности уступают протезам,
укрепленным на полных металлических коронках. Однако они обладают высокими эстетическими
характеристиками, имея более естественный вид. Важно также, что с их помощью используются
корни зубов как своеобразные резервы функциональных возможностей зубочелюстной системы
вместо их удаления и, как следствие, увеличения протяженности дефекта.
Выбор способа крепления мостовидных протезов на полукоронках диктуется исключительно
эстетическими соображениями, так как по прочности крепления полукоронки уступают полным
коронкам. Мостовидные протезы с полукоронками применяют в основном при протезировании
переднего отдела зубного ряда.

Противопоказанием к применению полукоронок для крепления мостовид-ного протеза является
разрушение контактных поверхностей зубов кариесом.
Полукоронка покрывает оральную, обе контактные и окклюзионную поверхность зуба, оставляя
нетронутой эмаль вестибулярной поверхности. Для лучшей фиксации на апроксимальных
поверхностях препарируют параллельные вертикальные пазы.
Мостовидные протезы с опорным элементом в виде вкладки, накладки
При отсутствии бокового резца верхней челюсти, если центральный имеет дефект коронки или
пломбу, наиболее рациональной конструкцией протеза в данной ситуации может быть мостовидный
с опорой в виде накладки на резце и полукоронки или коронки на клыке. При отсутствии второго
премоляра и наличии дефекта или пломбы на первом премоляре также можно применить в качестве
опорного элемента накладку, а на первый моляр - коронку.

Фиксация мостовидного протеза вкладками применяется при небольших дефектах, расположенных
в пределах одной функционирующей группы. При расположении вкладок, например, на премоляре и
резце протез не будет устойчивым, так как физиологическая подвижность этих зубов находится в
пересекающихся плоскостях.
Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками, что делает крепление протеза
более надежным. Протезы этой конструкции не показаны на зубах с низкой клинической коронкой,
при повышенном стирании, при аномалиях формы, так как создать в них полость для вкладки
достаточной глубины не представляется возможным. При протезировании больных моложе 20 лет
формирование полости можно производить только после тщательного изучения рентгеновского
снимка зуба.
Технология мостовидных протезов с опорой на вкладках определяется прежде всего конструкцией
протеза. Использование высокоэстетичных материалов - таких, как керамика, специальных
пластмасс - позволяет облицовывать и наружные поверхности вкладок, обращенных в полость рта.
Наилучшие результаты дают цельнолитые конструкции с керамической облицовкой.

Вкладки как опорные элементы могут применяться также и у тех пациентов, у которых при малом
дефекте зубного ряда произошла деформация из-за ме-зиодистального смещения зубов,
именуемая конвергенцией. При этом применяется мостовидный протез с экваторной коронкой или с
вкладкой во вкладке.
Для изготовления такой конструкции в клинике препарируют зуб, имеющий нормальное положение,
под металлическую коронку, а в зубе, наклоненном в сторону дефекта, - полость для вкладки.
При изготовлении экваторных коронок требуется снятие меньшего слоя тканей с опорных зубов, а
иногда в этом совсем нет необходимости - если показано увеличение высоты нижнего отдела лица
на 0,5-1,0 мм. Если показаний к повышению высоты нижнего отдела лица нет, в этих случаях при
изготовлении экваторных коронок опорный зуб только сепарируют и снимают небольшой слой
тканей с его боковых стенок с таким расчетом, чтобы коронка со всех сторон плотно охватывала зуб
и прилегала к его экватору.
Протезирование при таких дефектах носит и профилактический характер, а именно - исправление
или предупреждение нарушений жевательных движений нижней челюсти, функции височнонижнечелюстных суставов, функциональной перегрузки пародонта.
При малых и средних дефектах зубных рядов, когда имеются показания для применения
мостовидных протезов, из-за сильного наклона опорных зубов (более 20°) наложение протеза
затруднено или становится невозможным.
Адгезивные мостовидные протезы
В связи с появлением композиционных материалов возникла новая разновидность несъемных
протезов для замещения дефектов зубных рядов. Наиболее распространенное и точное их
название - адгезивные мостовидные протезы.

Адгезивные мостовидные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования опорных
зубов, и лишь при необходимости проводят обработку окклюзионной или оральной поверхностей в
пределах эмали, поэтому их применение можно считать консервативным методом лечения.

Съемные мостовидные протезы
К съемным мостовидным протезам относят такие конструкции, которые состоят из опорных частей,
передающих вертикальное и горизонтальное давление на зубы через опорно-удерживающие
кламмеры или аттачмены.
Положительными моментами съемных мостовидных протезов являются распределение
жевательного давления на зубы и альвеолярный отросток, возможность объединения зубов в блок,
косметический и гигиенический эффект.
2.3. КЛИНИКО-ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЧИСЛА ОПОРНЫХ ЗУБОВ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Выбор опорных зубов для мостовидного протеза является важным этапом ортопедического
лечения. Изучение отдаленных результатов протезирования мостовидными протезами показало,
что одной из распространенных ошибок является неправильная оценка состояния зубов,
предназначенных для опор, и состояния околозубных тканей. Это приводит к их функциональной
перегрузке, а в дальнейшем - к удалению. Сделать правильный выбор зубов для опоры протеза
можно только после тщательного клинического обследования. Большое значение имеет изучение
вида прикуса, окклюзионных взаимоотношений в области дефекта, состояния пародонта оставшихся зубов, особенно тех из них, которые
могут быть использованы в качестве опор. О состоянии па-родонта можно судить по устойчивости
или подвижности зубов, соотношению длины клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету
зуба. Для оценки состояния пародонта зубов используют данные рентгенологического
исследования. Рентгенографии подлежат все зубы, покрытые ранее искусственными коронками,
имеющие пломбы, измененные в цвете, с повышенным стиранием и изменившие свое положение.
Окклюзионные взаимоотношения можно при необходимости изучить на диагностических моделях
челюстей. Этот способ является ценным диагностическим методом.

Чтобы оценить возможность использования зубов в качестве опоры мо-стовидного протеза,
необходимо определить, отвечают ли они требованиям, предъявляемым к таким зубам.
Идеальными в этом отношении могли бы быть зубы, находящиеся в правильных окклюзионных
взаимоотношениях, с высокими интактными коронками и здоровым пародонтом. Такие клинические
условия встречаются редко, тем более что для опоры мостовидного протеза могут быть пригодны в
основном лишь те зубы, которые ограничивают дефект.
Всех больных с включенными дефектами зубных рядов и нуждающихся в протезировании
мостовидными протезами можно разделить на две группы.
Первую составляют пациенты, зубы которых отвечают благоприятным клиническим условиям,
близкими описанным выше. Вторую группу - больные, опорные зубы которых подвергались лечению

по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита, длительно не
обращавшихся к врачу стоматологу-ортопеду по поводу протезирования, и т.п.
В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использованы:
• все кариозные зубы после лечения;
• зубы с воспаленной пульпой после лечения;
• зубы с хроническими верхушечными очагами - периодонтитами - могут служить опорой протеза
при условии качественного пломбирования всех корневых каналов, клинического благополучия и
отсутствия в анамнезе сведений об обострении воспаления.
Осторожность выбора в качестве опоры зубов с патологическими изменениями пародонта
продиктована опасностью обострения процесса при пользовании мостовидным протезом,
создающим, как известно, дополнительное функциональное напряжение пародонта, способного
спровоцировать обострение процесса.
Следующим важным моментом, который приходится решать при протезировании мостовидным
протезом, является вопрос о количестве зубов, которые могут быть использованы в качестве опоры.
Чтобы ответить на него, следует обратиться к данным клинических наблюдений. Они показывают,
что откусывание и разжевывание пищи осуществляется 2-3 зубами верхней и нижней челюстей и
равняется 21 кгс, для второго моляра - 34 кгс. Суммарная выносливость пародонта этих двух зубов
составляет 55 кгс, т.е. намного превосходит те усилия, которые требуются для разжевывания
жареного мяса. Таким образом, обычная жевательная функция для мостовидного протеза,
фиксированного на зубах 2.3 и 2.6 или 2.3 и 2.7, не будет для последних травматической. Важно

обратить внимание на то, что речь идет о вертикальной нагрузке. Иначе обстоит дело, если
мостовидный протез зафиксирован на зубах 2.2 и 2.6. Хотя вертикальная нагрузка при жевании не
будет травматической, тем не менее таких протезов следует избегать. Это объясняется тем, что
боковой резец и моляр осуществляют различные функции: первый предназначен для откусывания,
второй - для размалывания пищи. Трансверзальные движения моляра при жевании будут
передаваться через протез на боковой резец, что окажется для него необычной нагрузкой и
приведет к дистрофии его пародонта и подвижности. Отсюда следует вывод: мостовидные протезы
лучше всего фиксировать на зубах в пределах функционально ориентированных групп, несущих
одну функцию (премоляр-моляр, клык правый-клык левый). Исключение представляет фиксация
протеза на клыках и жевательных зубах. Мостовидные протезы с подобной опорой и здоровым
пародонтом долгие годы выполняют свою функцию при устойчивости опорных зубов. Объясняется
это тем, что клык находится на повороте зубной дуги и пародонт его ориентирован на восприятие
как вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной при жевании.
При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мостовидные протезы с опорой на
клыки могут замещать дефект, образовавшийся при потере всех четырех резцов.
Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и
патологическая подвижность, а также состояние после лечения хронического околоверхушечного
периодонтита требуют увеличения числа опор мостовидного протеза путем подключения в блок

соседних зубов. Увеличение числа опор превращает протез в шину, способную противостоять
значительным усилиям, развивающимся при жевании и смыкании зубов в положении центральной
окклюзии.

2.4. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ
ПРИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в
определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении
элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия - частный вид артикуляции.
Различают пять видов окклюзии:
• центральная;
• передняя;
• боковая левая;
• боковая правая;
• задняя.
Каждая из них характеризуется зубными, мышечными и суставными признаками.
Физиологическая центральная окклюзия при ортогнатическом прикусе характеризуется рядом
признаков:
• между зубами верхней и нижней челюстей имеется максимально плотный фиссурно-бугорковый
контакт;
• каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний - с одноименным и
позадистоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним (исключение
составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы);
• средние линии между центральными верхними и нижними резцами лежат в одной сагиттальной
плоскости;
• верхние зубы перекрывают нижние зубы в переднем отделе не более 1/3 длины коронки;
• режущий край нижних резцов контактирует с нѐбными бугорками верхних резцов;
• верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает 2/3 первого моляра и
1/3 второго; медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра попадает в поперечную
межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;

• в вестибулооральном направлении вестибулярные бугорки нижних зубов перекрываются
вестибулярными бугорками верхних зубов, а оральные бугорки верхних зубов расположены в
продольной фиссуре между вестибулярными и оральными бугорками нижних зубов;

• мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные),
одновременно и равномерно сокращаются;
• головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной
ямки.
Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при
частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов в
горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Непосредственное отношение к
центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица. При имеющихся антагонистах высота
нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. При их потере она становится
нефиксированной и ее необходимо определять. С потерей фиксированной высоты нижнего отдела
лица утрачивается возможность определения центральной окклюзии. В этом случае речь может
идти об определении центрального соотношения челюстей.
При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения
центральной окклюзии:
• Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области
передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована
естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального
количества окклюзионных контактов, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков.
Этим методом определения центральной окклюзии следует пользоваться при включенных
дефектах, образовавшихся при потере 2 зубов в боковом отделе или 4 - в переднем отделе.
• Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных
группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном
случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью

окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке
окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти и фиксации мезиодистального
соотношения челюстей или в припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной
челюсти при сохранении смыкания зубов-антагонистов.
• Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не
наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей. Она складывается
из нескольких этапов:
- формирования протетической плоскости;
- определения высоты нижнего отдела лица;
- фиксации мезиодистального соотношения челюстей.

Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление
восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклю-зионными восковыми валиками.
Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:
• Функциональный метод - для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии
голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются,
препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они
одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента
поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нѐба и одновременно сделать
глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней
челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности
зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы
они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием
описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место
правильное смыкание зубных рядов.

• Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения
нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует
вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных
движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в
трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней
челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения.
При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование
окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных
линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно
зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения
высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном
направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта
восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы
плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике
той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с
помощью разогретого шпателя).
Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.
• Анатомический - основан на изучении конфигурации лица.
• Антропометрический - основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.
• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного
физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором

жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются
друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные
и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток
в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка. В
процессе беседы с пациентом наносят точки в области основания носа и выступающей части
подбородка. По окончании разговора, когда нижняя челюсть находится в состоянии
физиологического покоя, измеряют расстояние между нанесенными точками. Затем вводят в рот
восковые базисы с прикусными валиками, пациент смыкает рот, чаще всего в центральной
окклюзии, и снова измеряется расстояние между двумя точками. Оно должно быть меньше высоты
покоя на 2-4 мм. Если при смыкании расстояние больше или равно состоянию в покое, то высота
нижнего отдела лица повышена, следует снять излишек воска с нижнего валика. Если же при
смыкании получили расстояние меньше 2-4 мм, то высота нижнего отдела лица снижена и следует
добавить слой воска на валик. Иногда используется разговорная проба в качестве функционального
добавления к анатомическому методу. Пациента просят произнести несколько слов "удовлетворительно" и "сейчас", при этом следят за степенью разобщения валиков. В норме
разобщение составляет 2-3 мм. Если промежуток между валиками более 3 мм - высота нижнего
отдела лица снижена, а если меньше 2 мм, то завышена.

Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем валике в области смыкания с
валиком нижней челюсти делают треугольные насечки на толщину пластинки воска. На валике,
контактирующем с зубами-антагонистами, снимают 1-2 мм воска и укладывают на жевательную
поверхность размягченную восковую пластинку, фиксируют ее горячим шпателем к валику. Вводят
прикусные валики в полость рта пациента, и он смыкает рот в положении центральной окклюзии до
затвердевания воска. При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие
ориентиры:
• линию косметического центра (среднюю линию) - для постановки центральных резцов;
• линию клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность
окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;
• линию улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента
располагаться чуть выше линии шеек зубов.
Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска,
складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.
После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между
собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (ок-клюдатор).
2.5. ВИДЫ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ИХ РАЗЛИЧНОМ СОЧЕТАНИИ
Дефекты зубных рядов условно принято подразделять на малые - при отсутствии на челюсти от 1 до
3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие - при отсутствии более 6 зубов.
Вопрос необходимости замещения дефекта зубного ряда решается не только в зависимости от
величины дефекта, но и от его локализации. Так, если у человека отсутствует передний зуб, то на

первый план выступают эстетические показания и независимо от возраста пациента необходимо
безотлагательное протезирование. Итогом выбора могут стать имплантаты, несъемные мостовидные протезы, частичные съемные пластиночные протезы, в том числе и с металлическим
базисом.

Возможность лечения мостовидными протезами основывается на общебиологическом положении о
наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это позволило выдвинуть
концепцию о "резервных силах пародонта", которая находит подтверждение при анализе
результатов исследования выносливости пародонта к давлению методом гнатодинамометрии.
Предел выносливости пародонта к давлению, т.е. пороговые нагрузки, увеличение которых
приводит к возникновению боли, равен в среднем для премоляров 40-50 кгс, для моляров - 60-75
кгс. Однако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не прилагает
усилий, вызывающих боли. Следовательно, в естественных условиях часть выносливости
пародонта к нагрузке постоянно реализуется, а часть - это физиологический резерв, используемый
при экстремальных состояниях, в частности при протезировании.
Величина и направление нагрузки на пародонт опорных зубов находятся в прямой зависимости от
состояния зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не
превышает протяженности трех-четырех зубов, поэтому можно считать, что максимальная нагрузка,
например в области жевательных зубов, зависит от суммарной выносливости пародонта премоляра
и двух моляров, в области передних зубов - двух центральных и двух боковых резцов.
Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные дефекты зубного ряда, т.е.
ограниченные с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта
определяют возможность использования несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы применяют для лечения в следующих
случаях:
• потеря одного-четырех резцов;
• потеря клыка;
• потеря премоляра или премоляров;
• потеря двух премоляров и первого моляра;

• потеря на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляров при сохраненном и
хорошо развитом третьем моляре.
Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза такой протяженности при наличии
рудиментарного третьего моляра с плохо развитым корнем. В этих случаях необходимо замещать
дефект съемным протезом или протезом на имплантатах.
Протезирование мостовидными протезами при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда

Протезирование при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда имеет свои особенности
как по характеру решаемых задач, так и по методам их решения. Эти особенности диктуются
клиническими условиями, которые никогда не бывают стандартными. Клиническая картина
состояния полости рта при любом дефекте всегда имеет индивидуальный характер, так же, как и
план ортопедического лечения.
Протезирование после удаления жевательных зубов ставит своей задачей восстановление
непрерывности зубного ряда, защиты сустава, предупреждения снижения высоты нижнего отдела
лица, функциональной перегрузки пародон-та оставшихся зубов и развития деформаций.
Эстетическая сторона протезирования в этом случае стоит на заднем плане, уступая место
функциональным требованиям.
Опорными элементами мостовидных протезов могут быть полные коронки (штампованные, литые,
литые с пластмассовым или керамическим покрытием), полукоронки, экваторные коронки, коронки
на искусственной культе, вкладки. Экваторные коронки применяются при поражении краевого
пародонта, когда контакт края коронки с десной нежелателен, поскольку он явится дополнительным
раздражителем, усиливающим воспаление.
Все чаще появляются сведения об использовании в качестве опоры только одного корня нижнего
моляра, после рассечения зуба до бифуркации и удаления другого (гемисекция). Специальная
подготовка корня заключается в пломбировании его канала, затем изготовлении искусственной
культи со штифтом. Далее культю покрывают искусственной коронкой, являющейся вторым
опорным элементом мостовидного протеза. Данная методика целесообразна, если удаление обоих
корней приведет к образованию концевого дефекта с одной стороны. Больные с односторонними
концевыми дефектами редко пользуются съемными протезами. По этой причине следует по
возможности отодвинуть как можно дальше во времени появление одностороннего концевого
дефекта. В этом и заключается целесообразность описанного метода.

Фиксация мостовидного протеза с опорой на вкладку или вкладки применяется при небольших
дефектах, расположенных в пределах одной функциональной группы. В случае расположения вкладок, например, на премоляре и резце протез не будет
устойчивым, так как естественная подвижность этих зубов находится в пересекающихся плоскостях.
Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками или полукоронками, что делает
крепление протеза более надежным. Протезы этой конструкции не показаны при зубах с низкой
клинической коронкой, при повышенном стирании, аномалиях формы зуба, так как создать в них
полость достаточной глубины не представляется возможным. При протезировании лиц моложе 20
лет формирование полости в зубе можно производить только после тщательного изучения по
рентгеновским снимкам топографии пульповой камеры.
При замещении дефекта, образовавшегося после удаления одного бокового зуба, мостовидные
протезы можно укреплять на вкладках. Удобна для фиксации мостовидного протеза вкладка,
заполняющая полость (либо разборные вкладки). Формирование подобных вкладок требует
большого искусства, а при плохо открывающемся рте это сделать почти невозможно.
Протезирование мо-стовидными протезами на вкладках при замещении двух отсутствующих зубов
не всегда надежно и возможно лишь при высоких коронках устойчивых зубов.

Протезирование односторонних включенных дефектов, например отсутствие первых моляров,
показано у детей, подростков и юношей, поскольку у них быстро развивается деформация. В более
старшем возрасте при таком дефекте зубного ряда рекомендуется наблюдение. Замещение
дефекта производится только при появлении в этой области первых симптомов перестройки
окклюзионных соотношений. У лиц старше 40 лет деформация развивается редко и протезирование
не показано, если нет другой патологии жевательного аппарата. При удалении первого и второго
моляров или второго моляра протезирование абсолютно показано.

При интактных зубах и здоровом пародонте дефекты могут замещаться мо-стовидными протезами с
опорой на двух зубах, даже если этими зубами будут клык и зуб мудрости. Если поражен пародонт
зубов, пограничных с дефектом, число опор следует увеличить. Положение осложняется, если
единственная дистальная опора, будь это второй или третий моляр, имеет патологическую
подвижность. В этом случае, как показывает анализ биомеханики, медиальная опора протеза
окажется в состоянии функциональной перегрузки. По этой причине при данных клинических
условиях протезирование несъемной конструкцией противопоказано.
При здоровом пародонте зубов, ограничивающих дефекты, мостовидными протезами одновременно
могут замещаться дефекты как справа, так и слева. Следует обратить внимание на важную деталь.
Как отмечалось, мостовидный протез объединяет в одну систему несколько зубов. При этом
отдельный зуб лишен возможности совершать изолированные экскурсии, даже если они являются
для него естественными. Его движения возможны только вместе со всем протезом. При
протезировании мостовидным протезом с опорой на 2.4 и 2.7 вся система имеет хорошую
стабилизацию в переднезаднем (сагиттальном) и вертикальном направлениях. Однако в целом блок
не защищен от трансвер-зальных воздействий.
Можно ли найти такое решение ортопедической задачи, при которой существовала бы и
трансверзальная стабилизация? Да, такое решение существует. Это протезирование дуговым
(бюгельным) протезом с кламмерной или иной системой фиксации на все четыре опорных зуба - по
два с каждой стороны дефекта. Когда жевание будет происходить на правой стороне, зубы слева
посредством дуги примут на себя часть трансверзальной нагрузки, и наоборот, при жевании на
левой стороне часть напряжения передается на зубы, расположенные справа. Дуговой протез,
таким образом, создаст систему из четырех опор, устойчивую к любым воздействиям. Данное
решение применимо при любой протяженности дефекта.

Приведенный пример решения такого рода задач убеждает в том, что при определенной
клинической картине границы между показаниями к применению несъемных и съемных протезов
стираются.
Несмотря на это, в клинике отдают предпочтение несъемным протезам. Объясняется это тем, что
пациенты психологически больше подготовлены к пользованию несъемными протезами. Если
учесть хорошую гигиену съемных протезов и их шинирующий эффект, то станет ясным, что их при
включенных дефектах боковых отделов зубного ряда следует применять чаще, даже если опорные
зубы устойчивы и могут быть использованы как опора мостовидных протезов.
При моделировании бугорков клыков, премоляров и моляров нужно учитывать возрастные
особенности анатомии зубов, обусловленные стиранием. Моделируя промежуточную часть

мостовидного протеза, нельзя пациентам старше 40 лет создавать выраженные бугорки клыков и
жевательной поверхности премоляров и моляров. Высокие бугорки будут блокировать боковые
движения нижней челюсти, создавая функциональную перегрузку пародонта зубов, находящихся в
блоке. Нельзя также, стремясь сделать зубы более изящными, моделировать выраженные бугорки
опорных коронок. Это приведет к увеличению коронковой части зуба, перераспределению нагрузки с
увеличением ее на корне. Последнее особенно опасно в пожилом возрасте, когда амортизирующая
функция пародонта вследствие изменений в околозубных тканях снижается. Чтобы не допустить
подобной ошибки, следует руководствоваться выраженностью бугорков на другой стороне зубной
дуги. Отсюда следует еще одно правило: оттиски для рабочих моделей должны быть
полными. Оттиски только одних опорных зубов неприемлемы, так как они лишают зубного техника
возможности сравнительной оценки и контроля.

Протезирование мостовидными протезами при дефектах переднего отдела зубного ряда
Клиническая картина при дефектах переднего отдела зубного ряда менее сложна, чем при потере
жевательных зубов. Объясняется это тем, что нарушение внешнего вида, вызванное потерей даже
одного резца верхней челюсти, побуждает больных немедленно обращаться к врачу. По этой
причине деформация в данном отделе зубных дуг наблюдается редко. При протезировании таких
дефектов необходимо решить функциональные, профилактические и эстетические задачи, причем
последним уделяют наибольшее внимание. Особенностью
протезирования является, в частности, этапность. Она заключается в следующем. Нарушение
эстетики после удаления передних зубов у большинства людей вызывает серьезное беспокойство.
В то же время немедленное протезирование мостовидным протезом невозможно, поскольку рана
еще не зажила. Если мостовидный протез наложить тут же после операции, то через 3-4 нед между
телом протеза и альвеолярным гребнем вследствие атрофии последнего появится щель и, как
следствие, - нарушение эстетики, функции речи. Помочь больному можно только наложением
съемного непосредственного протеза (временного). Через 1-2 мес сформируется альвеолярный
гребень и представится возможность качественного наложения мостовидного протеза.
Рассмотренная тактика ведения больных оправдана многолетней практикой. Следует заметить, что
включенные дефекты переднего отдела зубного ряда можно с успехом протезировать и съемными
пластиночными протезами с тонким небольшим литым металлическим базисом. Клинический опыт
показал, что многие молодые пациенты, особенно женщины, не желая препарировать зубы,
предпочитают такие протезы.
Мостовидные протезы при данной топографии включенных дефектов могут фиксироваться на
полных штампованных или литых металлокерамических коронках, штифтовых зубах, коронках на
искусственной культе и т.п. Так как к протезам предъявляются серьезные требования эстетического
характера, следует применять те из них, которые имеют облицовку, выгодную в эстетическом
отношении. Наиболее удобными в этом плане являются цельнолитые мосто-видные протезы с
облицовкой, а также безметалловые конструкции протезов. В качестве облицовочного материала
могут использоваться композит или керамика. Всегда следует стремиться к тому, чтобы при улыбке,
разговоре металл не был виден. Цельнопластмассовые мостовидные протезы себя не оправдали
вследствие изменения цвета пластмассы, стирания, частых поломок протеза и др. В настоящее
время они используются только как временные.

Ни одна группа зубов не дает такой широкой возможности использовать для опоры мостовидного
протеза разрушенные кариесом зубы, как резцы и клыки, особенно верхней челюсти. Довольно
мощные, почти круглые в сечении корни, часто хорошо проходимые, являются удобными опорами
для штифтовых конструкций. Поэтому прежде чем удалить корень, надо тщательно взвесить все
возможности его использования, в том числе как опору для искусственной культи со штифтом под
опорную коронку мостовидного протеза. Такие корни должны быть устойчивыми, с хорошо
пломбированными каналами и отсутствием в анамнезе обострений хронического периодонтита
после пломбирования.
2.6. ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ШТАМПОВАННО-ПАЯНЫХ МОСТОВИДНЫХ
ПРОТЕЗОВ
Штампованно-паяные протезы изготавливают из неблагородных (нержавеющая сталь + серебяный
бескадмиевый припой) и благородных сплавов (сплав золота 900-й пробы, сплав золота 750-й
пробы ("Супер ТЗ"), серебряно-палладиевые сплавы ПД 190 и ПД 250 + золотой бескадмиевый
припой 750-й пробы "Супербекам").
Клинико-лабораторные этапы протезирования штампованно-паяными мостовидными протезами
Клинический этап ? 1
Препарирование зубов проводится под местной анестезией с охлаждением. При препарировании
следует обращать внимание на необходимость создания параллельности клинических осей культей
отпрепарированных зубов. Опорные зубы препарируют без уступа с учетом толщины стенок
будущих коронок (0,3 мм).
Снятие оттиска с препарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений
маргинального пародонта при препарировании. При получении оттисков применяются альгинатные
оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Возможно получение оттисков из гипса (в
настоящее время практически не применяется из-за высокой трудоемкости и дискомфорта для
пациента). Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков обрабатывать адгезивом для лучшей
ретенции оттискного материала. После выведения оттисков из полости рта производятся их
контроль и дезинфекция. При повышенной чувствительности препарированных зубов оголенный
дентин нужно обработать десенситайзером.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии
применяются восковые или гипсовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются
восковые базисы с окклюзионными валиками.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных
с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая
терапия, включающая полоскания полости рта настоями коры дуба, ромашки и шалфея.
Лабораторный этап ? 1
Изготовление штампованных коронок.

Клинический этап ? 2
На втором клиническом этапе врачу необходимо произвести:
• внешнюю оценку качества изготовления коронок;
• особое внимание обратить на точность прилегания коронки в пришееч-ной области (краевое
прилегание), проверить отсутствие давления края коронки на ткани маргинального пародонта;
• обратить внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на
степень погружения края коронки в десневую бороздку (максимум на 0,3-0,5 мм);
• обратить внимание на аппроксимальные и окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При
необходимости провести коррекцию.
При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки
коронки по вестибулярной поверхности коронки делают отверстие, наполняют коронку
расплавленным воском и устанавливают на протезируемом зубе во рту пациента. Определяют цвет
пластмассовой облицовки комбинированной коронки и комбинированного искусственного зуба
промежуточной части - фасетки.
При необходимости для повторной фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении
центральной окклюзии применяются гипсовые или восковые блоки либо восковые базисы с
окклюзионными валиками.

После припасовки всех опорных коронок получают оттиск зубного ряда. Используют альгинатные
или гипсовые оттиски. Оттиски выводят из полости рта, дезинфицируют. Коронки снимают с зубов,
дезинфицируют и, не вставляя в оттиск, передают в зуботехническую лабораторию.
Лабораторный этап ? 2
Изготовление промежуточной части мостовидного протеза.
Клинический этап ? 3
• Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного протеза. При этом
обращают внимание:
- на аппроксимальные контакты;
- окклюзионные контакты с зубами-антагонистами;
- промывную зону под промежуточной частью.
При необходимости проводится коррекция окклюзионных взаимоотношений или промывной зоны
под промежуточной частью. Контролируется качество изготовления и полировки протеза.

• Фиксация мостовидного протеза на цемент. Фиксацию протеза проводят в прикусе при плотно
сомкнутых зубных рядах. Особое внимание при фиксации на постоянный цемент необходимо
обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и
межзубных промежутков.
• Советы пациенту по уходу за протезом.
2.7. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИТЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ
МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
Современными методами ортопедического лечения больных с включенными дефектами зубных
рядов следует считать цельнолитые конструкции несъемных протезов.
Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение из-за ряда
преимуществ, которые они имеют в сравнении с паяными. Отсутствие припоя придает каркасам этих
протезов высокую прочность, а возможность точного моделирования окклюзионной поверхности
одновременно опорных коронок и промежуточной части делает их более эффективными в
функциональном отношении.

Основное преимущество цельнолитых протезов заключается в том, что с их помощью создается
возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности
культи зуба, в том числе в пришееч-ной области.
Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах (при правильном
препарировании опорных зубов) и надежно удерживают ок-клюзионные взаимоотношения даже в
сложных клинических условиях - при
патологической стираемости, глубоком травмирующем прикусе и частичной потере зубов,
осложненной снижением высоты нижнего отдела лица.
Высокая точность изготовления цельнолитых мостовидных протезов, постоянное
совершенствование клинических методик и технологических процессов позволили устранить
побочное действие этих видов протезов, достичь длительного лечебного эффекта.
Цельнолитые мостовидные протезы отливают из золотых, серебряно-палладиевых,
кобальтохромовых, никель-хромовых, титановых сплавов. После тщательного обследования
составляется план ортопедического лечения. Перед препарированием твердых тканей нужно
получить оттиски и диагностические модели, на которых определяют высоту, форму и толщину
коронковой части, положение зубов в зубном ряду, соотношение с зубами-антагонистами, наличие
окклюзионного пространства для изготовления цельнолитого протеза, изготавливают провизорные
коронки.
Комбинированный мостовидный металлокерамический протез. В настоящее время в широкой
стоматологической практике из современных конструкций несъемных зубных протезов наибольшее
распространение получили металлокерамические мостовидные протезы. Это обусловлено их
достаточной прочностью, высокими эстетическими свойствами, индифферентностью к тканям
полости рта, химической стойкостью, возможностью точно воспроизвести рельеф жевательной
поверхности и расположения края коронки на заданном уровне, плотном охвате шейки зуба, а также

возможностью восстановления жевательной эффективности до 90-100 %. Техника их изготовления
предусматривает получение цельнолитых металлических каркасов с последующей облицовкой.

Цельнолитые мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой.
Пластмасса как облицовочный материал на протяжении долгого времени оставалась материалом
выбора, особенно при протезировании передней группы зубов. Но с появлением керамики ее
значимость начала снижаться из-за ряда недостатков. К ним прежде всего следует отнести
возможность развития токсических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями
краевого па-родонта, так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка.
Сравнение эстетических свойств пластмассы и керамики (особенно в отдаленные сроки)
свидетельствует о неоспоримом преимуществе последней.
В настоящее время вместо пластмассовой облицовки используют композиты. В России для этих
целей выпускают светоотверждаемый композитный материал "Эстерфилл Фото", обеспечивающий
достаточную износостойкость и эстетичность.
Особенности изготовления несъемных цельнолитых мостовидных протезов
Клинические этапы лечения больных цельнолитыми мостовидными протезами: первое посещение обследование пациента, одонтопрепарирование, фиксация провизорных капп. Получение оттисков и
определение центральной окклюзии лучше проводить во второе посещение. Третье посещение припасовка, наложение и укрепление протеза фиксирующим материалом, рекомендации пациенту.
Важным этапом является изготовление временных капп на подлежащие протезированию участки
зубных рядов обеих челюстей с восстановлением ок-клюзионных соотношений и высоты нижнего
отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих протезов.
Клинический этап ? 1
Подготовка к препарированию
Перед началом препарирования снимаются оттиски для изготовления временных пластмассовых
коронок (капп) клиническим или лабораторным способом. Определяется цвет будущего протеза.

Препарирование опорных зубов
Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в
зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на
параллельность клинических осей культей зубов после препарирования. Препарирование зубов с
витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Снятие оттиска с препарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений
маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные оттискные
массы, стандартные или индивидуальные оттискные ложки.

В случае применения метода ретракции десны при снятии оттисков уделяется особое внимание
соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного
ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехола-мины (в том числе нитей, пропитанных такими составами), следует учитывать действие
антикоагулянтной терапии.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии
применяются силиконовые блоки, а при необходимости определения центрального соотношения
челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При припасовке временных капп, как правило, проводятся их перебазирование, тщательная
полировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях травмированного при
препарировании краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая
терапия, включающая полоскания полости рта настойками коры дуба, ромашки и шалфея.
Препарированный дентин перед фиксацией провизорных капп обязательно обрабатывают
десенситайзером.

Клинический этап ? 2
При изготовлении цельнолитых конструкций рекомендуется назначать пациента на прием через
день после препарирования для снятия рабочего двухслойного оттиска с препарированных зубов.
Клинический этап ? 3
Наложение и припасовка каркаса цельнолитого мостовидного протеза включает следующие этапы.
• Внешнюю оценку качества изготовления на моделях в артикуляторе.
• Припасовку, обращая особое внимание:
- на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание);
- отсутствие зазора между краем коронки и культей зуба;
- соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края;
- степень погружения края коронки в десневую борозду;
- аппроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-антагонистами;
- пространство под промежуточной частью.
При необходимости проводится коррекция окклюзионных соотношений.

• Перед постоянной фиксацией мостовидного протеза проводится электро-одонтодиагностика
опорных зубов для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения
пульпы решается вопрос об эндодонтическом лечении.
• Инструктаж пациента по правилам ухода и пользования протезом и указания на необходимость
тщательной чистки зубов щеткой и пастой два раза в день и регулярного посещения врача один раз
в 6 мес.
Третий клинический этап начинается с того, что литой каркас тщательно осматривают на модели,
обращая внимание на качество отливки и обработки его наружной поверхности. Здесь же проверяют
точность припасовки к гипсовой модели. После этого оценивают его положение по отношению к
антагонистам и рядом стоящим зубам, исходя из толщины будущего керамического покрытия.
Толщина его колеблется от 0,5 до 1,7-2,0 мм. На гипсовых моделях челюстей, зафиксированных в
артикуляторе, определяют пространство между каркасом и окружающими его зубами - рядом
стоящими и антагонистами. В тех случаях когда щель между каркасом и соседними зубами, включая
и антагонисты, явно недостаточна для нанесения керамического покрытия, необходимо выяснить
причину. Она может заключаться, во-первых, в недостаточной точности подготовки опорных зубов,
когда слой удаляемых тканей не соответствует толщине стенок металлокерамической коронки. Вовторых, толстый каркас также может занимать часть места, предназначенного для нанесения
керамики. В-третьих, существенно сокращает место для облицовки неточная припасовка литого
металлического каркаса на гипсовой культе зуба. При обнаружении какой-либо из указанных причин
решается вопрос о способе устранения дефекта. Каркас, отвечающий требованиям, дезинфицируют
и проверяют на опорных зубах в полости рта.

Исключительно редко литой каркас сразу, без предварительной припасовки накладывается точно на
подготовленные зубы. Не всегда мелкие неточности можно легко и быстро обнаружить. Именно в
этих случаях приходится прибегать к кропотливой процедуре последовательной припасовки. Для
этого используют специальный окклюзионный спрей. Получив отпечатки участков внутренней
поверхности, препятствующих наложению, их сошлифовывают алмазными головками
(цилиндрическими или в форме усеченного конуса). Манипуляцию повторяют несколько раз до тех
пор, пока литой каркас не будет точно устанавливаться на опорные зубы. Необходимо проверить
точность его прилегания к пришеечной части зуба. После припасовки каркас возвращают в
лабораторию для нанесения покрытия.
Рабочую модель с металлокерамическим протезом передают в клинику для проверки в полости рта.
Оценка качества изготовленного протеза начинается с осмотра его на гипсовой модели. В первую
очередь обращают внимание на точность восстановления анатомической формы, наличие
межзубных контактных пунктов и характер смыкания с зубами-антагонистами. Полезно еще раз
оценить прилегание края коронок к придесневой части зуба.
Продезинфицированный металлокерамический протез накладывают на зубы. Обращают внимание
на точность наложения. После проверки металлического каркаса препятствовать наложению
мостовидного протеза может только керамическая масса при ее избытке на контактных
поверхностях, обращенных к рядом стоящим зубам, или на крае металлического каркаса,
прилегающем к уступу или шейке зубов. В первом случае участки излишка керамики выявляются с
помощью копировальной бумаги, помещенной в межзубные промежутки и обращенной красящим
слоем к керамике. Во втором случае керамика, попавшая на край колпачка, может быть обнаружена

при осмотре этого участка коронки или при проверке плотности прилегания к пришеечной части зуба
с помощью артикуляционного спрея или слоя силиконовой жидкотекучей массы. Независимо от
причины лишняя керамическая масса сошлифовывается фасонными алмазными головками до тех
пор, пока протез не будет точно устанавливаться на свое место. После этого тщательно выверяются
окклюзионные контакты с зубами-антагонистами как при центральной, так и при других видах
окклюзии.

Добившись точного установления протеза, обращают внимание на сходство его с симметрично
расположенными зубами. При необходимости вносят соответствующие исправления. Для этого
алмазными фасонными головками удаляют часть керамического покрытия или передают в
зуботехническую лабораторию, где наносят дополнительный слой керамики.
Особое внимание уделяется соответствию цвета облицовки и естественных зубов при неярком
дневном освещении. В отдельных, наиболее сложных случаях при необычной цветовой гамме
естественных зубов применяются красители для коррекции цвета. После этого протез передается в
лабораторию для глазурования и тщательной полировки.
Глазурование направлено на придание керамическому покрытию блеска, характерного для эмали
естественных зубов. Поверхность керамики шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде.
Высушенный протез при необходимости подкрашивают с помощью специальных красителей.
Глазурование проводят без вакуума при температурном режиме, характерном для каждой массы.
Протез медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть,
не покрытую керамикой, полируют обычным механическим способом, удаляют окалину внутри
коронок и передают протез в клинику.
Клинический этап ? 4
Фиксация металлокерамического протеза
На последнем клиническом этапе после проверки качества его дезинфицируют и высушивают
воздухом под давлением. Зубы изолируют от слюны ватными или бумажными валиками,
дезинфицируют, обезжиривают и высушивают.
По известным правилам замешивают фиксирующий материал жидкой консистенции, что
необходимо для свободного выхода его излишков из-под краев коронок. Более густая консистенция
цемента может быть причиной неполного наложения протеза. Фиксирующим материалом заполняют
примерно треть коронок, обмазывая им их стенки. Протез накладывают на зубы и просят больного
сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Затвердевший материал осторожно удаляют, избегая
повреждения краевого пародонта. Особое внимание уделяется удалению избытков фиксирующего
материала из области десневого кармана и промывной зоны под промежуточной частью протеза.

2.8. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ
АДГЕЗИВНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
С появлением композитных материалов возникла другая разновидность несъемных протезов для
замещения дефектов зубных рядов. Адгезивный мосто-видный протез состоит из опорной части,

которая может быть в виде литых панцирных, чешуйчатых или перфорированных накладок,
полукоронок без пазов, одно- и двуплечих опорно-удерживающих кламмеров, широкого
многозвеньевого кламмера и других элементов. Промежуточная часть может быть
комбинированной, т.е. металлической с керамической или композитной облицовкой.
Адгезивные мостовидные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования опорных
зубов, и лишь при необходимости проводится обработка окклюзионной или оральной поверхности в
пределах эмали, поэтому их применение можно считать консервативным методом лечения.
Для укрепления протеза на эмали зубов используются специальные композитные системы.
Первоначально эти мостовидные протезы предназначались для замещения малого дефекта в
переднем отделе зубного ряда, где имеется незначительная жевательная нагрузка.
Опорная часть чаще всего представляет собой накладку, охватывающую язычную, контактную и
часть вестибулярной поверхности зуба или окклю-зионную накладку. Охватывающая зуб накладка
должна располагаться так, чтобы создать единственный путь введения адгезионного мостовидного
протеза и предотвратить его смещение в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях,
сводя к минимуму возможность сбрасывания. Охватывающая накладка должна покрывать
максимальную площадь язычно-контактной поверхности зуба в зависимости от характера смыкания
зубов и не доходить до десны на 1 мм. Степень распространения охватывающей части на
вестибулярную поверхность зуба диктуется способом введения адгезионного мостовид-ного протеза
и эстетикой. Окклюзионная накладка предупреждает неполное наложение адгезионного
мостовидного протеза во время коррекции и фиксации. Кроме того, она распределяет жевательное
давление на опорный зуб через прямой контакт с его твердыми тканями. Это существенно снимает
нагрузку с фиксирующего композитного материала. Окклюзионная накладка может располагаться в
фиссуре опорного зуба либо для нее создают ложе диаметром не менее 1 мм и глубиной 0,5 мм.

Конструкция протеза планируется так, чтобы обеспечить его устойчивость еще во время коррекции
до фиксации композитом. Это достигается за счет формы каркаса адгезивного мостовидного
протеза, который обеспечивает единственный путь введения протеза. Полная неподвижность
мостовидного протеза связана с укреплением его на эмали зубов посредством прослойки
композитного материала. Сцепление адгезивного композита с эмалью достигается за счет создания
путем протравки 30-50 % фосфорной кислотой слоя эмали зубов глубиной около 5 мкм. Соединение
на границе композиционного материала и металла происходит механически с помощью
специальных ретенционных приспособлений, присущих конструкции адгезивного мостовидного
протеза. Они представляют собой следующее:
• перфорации в накладках адгезивного мостовидного протеза;
• множественные кубические углубления на внутренней поверхности накладок адгезивного
мостовидного протеза;
• ретенционные капельки-бусинки (перлы) на внутренней поверхности накладок протеза;
• внутренняя поверхность накладок адгезивного мостовидного протеза протравлена кислотой и
обработана в пескоструйном аппарате.

Адгезивные мостовидные протезы применяются в следующих случаях:
• как мостовидные протезы, замещающие малые, в 1-2 зуба, дефекты в переднем и боковом
отделах зубного ряда;
• в виде несъемных шин-протезов при заболеваниях пародонта, когда контакт края искусственной
коронки с десной нежелателен, а применение эк-ваторных коронок не показано по эстетическим
соображениям;
• как шины, фиксирующие зубы после их ортодонтического перемещения, при наличии дефектов
зубных рядов.
2.9. ОСОБЕННОСТИ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА ПРИ НАЛИЧИИ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Регулярная гигиена полости рта на 90 % обеспечивает здоровье зубов и полости рта, поэтому она
должна стать неотъемлемым компонентом культуры человека.

Правильная гигиена полости рта у пациентов с мостовидными зубными протезами включает:
• тщательную чистку зубов с помощью зубной щетки и пасты;
• очищение полости рта после каждого приема пищи;
• уход за межзубными промежутками, особенно в области контакта с протезом;
• уход за промежуточной частью мостовидного протеза. Зубной налет скапливается в следующих
зонах:
• в зонах плотного контакта зубов, в том числе и искусственных;
• на жевательной поверхности зубов, в ямках резцов и клыков (в том числе и искусственных);
• в области промежуточной части мостовидного протеза (промывной зоне);
• у протоков слюнных желез;
• в межзубных промежутках у шеек зубов, в области десневых карманов;
• на деснах и на языке.
Главная роль в сохранении здоровья ротовой полости отводится правильному использованию
качественных средств гигиены полости рта. Очень важно не только подобрать их с
помощью стоматолога, но и строго соблюдать режим и технику их применения.
Зонами, нуждающимися в повышенном внимании при чистке, являются контактные поверхности
протеза с соседними зубами и поверхности промежуточной части, прилегающие к десне. Для их
эффективной очистки рекомендуется использовать зубную нить. При чистке контактных
поверхностей протеза следует пропускать зубную нить в пространство между зубными коронками и
движениями из стороны в сторону снимать зубной налет. Можно наносить на зубную нить зубную

пасту - это позволит мягко отполировать поверхность протеза. Если между коронками достаточно
большое расстояние, то для очистки контактных поверхностей можно использовать зубной ершик
или зубную ленту. Такие манипуляции необходимо провести и в отношении промывной зоны в
области промежуточной части мостовидного протеза.

Для этих целей выпускается специальная нить с вощеным кончиком, которую пациент может легко
продеть между десной и телом мостовидного протеза. Нить должна быть длиной не менее 20 см,
чтобы легче можно было ею манипулировать, намотав концы на указательные пальцы обеих рук.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Показания к протезированию мостовидным протезом больного с частичной потерей зубов
определяются:
1) желанием больного;
2) состоянием опорного аппарата зубов, видом прикуса;
3) величиной и топографией дефекта зубного ряда, видом прикуса;
4) видом дефекта, его величиной и топографией, видом прикуса, состоянием пародонта зубов,
пограничных с дефектом зубного ряда;
5) видом дефекта и прикуса, состоянием пародонта зубов, пограничных с дефектом.
2. При наклоне опорных зубов в сторону дефекта показан:
1) разборный мостовидный протез, одна из опор которого сочленяется с наклонившимся зубом
вкладкой, вкладкой во вкладке, опорно-удерживающим кламмером, замковым креплением;
2) паяный мостовидный протез с опорой на штампованных коронках;
3) мостовидный протез с телескопической системой крепления.
3. При протезировании мостовидными протезами оттиски снимают на этапе припасовки:
1) каркасов цельнолитых цельнометаллических мостовидных протезов;
2) каркасов цельнолитых комбинированных мостовидных протезов;
3) опорных элементов паяных мостовидных протезов.
4. У паяных золотых мостовидных протезов по сравнению со стальными:
1) выше гальванизм и выше твердость;
2) выше гальванизм, но ниже твердость;

3) ниже гальванизм, но выше твердость;
4) ниже гальванизм и ниже твердость.
5. У мостовидного протеза по сравнению с дуговым:
1) выше нагрузка на пародонт опорных зубов и быстрее адаптация к протезу;

2) выше нагрузка на пародонт опорных зубов и длительнее адаптация к протезу;
3) ниже нагрузка на пародонт опорных зубов и быстрее адаптация к протезу;
4) ниже нагрузка на пародонт опорных зубов и длительнее адаптация к протезу.
6. В качестве опорных элементов в мостовидных протезах используют:
1) коронки;
2) полукоронки;
3) штифтовые зубы;
4) вкладки;
5) телескопические коронки;
6) кламмеры;
7) все перечисленное.
7. Основными элементами конструкции мостовидных протезов являются:
1) опорные части;
2) дуги;
3) кламмеры;
4) промежуточная часть;
5) 1+4;
6) 2+3+5.
8. Промежуточная часть (тело) мостовидного протеза в переднем отделе зубного ряда верхней
челюсти по отношению к слизистой оболочке располагается:
1) касательно;

2) в виде седла;
3) с промывным пространством (висячая форма);
4) произвольно;
5) зависит от протяженности дефекта зубного ряда.
9. Промежуточная часть (тело) мостовидного протеза в переднем отделе зубного ряда нижней
челюсти по отношению к слизистой оболочке располагается:
1) касательно;
2) в виде седла;
3) с промывным пространством (висячая форма);
4) произвольно;
5) зависит от протяженности дефекта зубного ряда.
10. Возможные недостатки паяных мостовидных протезов из нержавеющей стали:
1) окисление припоя, почернение места пайки;
2) функциональная перегрузка опорных зубов;
3) низкая жевательная эффективность;
4) возникновение гальванических токов;
5) привкус металла во рту;
6) быстрое стирание зубов-антагонистов;
7) перелом в месте спайки частей протеза;
8) 1+4+5+7;
9) 1+3+6+7.
11. Мостовидные протезы восстанавливают жевательную эффективность зубного ряда до:
1) 20 %;
2) 40 %;
3) 60 %;
4) 80 %;

5) 100 %.
12. На этапе припасовки паяного мостовидного протеза врач должен получить протез из
зуботехнической лаборатории:

1) на рабочей модели;
2) без модели;
3) на гипсовых моделях штампов.
13. Припасовка опорных коронок является клиническим этапом при изготовлении мо-стовидного
протеза:
1) паяного;
2) цельнолитого;
3) любого;
4) металлокерамического;
5) металлопластмассового.
14. Промежуточная часть (тело) мостовидного протеза в боковом отделе зубного ряда по
отношению к десне располагается:
1) касательно;
2) с промывным пространством (висячая форма);
3) седловидно;
4) в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда.
15. Промежуточная часть мостовидного протеза в боковом отделе зубного ряда по отношению к
десне располагается следующим образом:
1) касается ее на всей протяженности;
2) касается ее в одной точке;
3) не касается.
16. Промывное пространство между телом мостовидного протеза и альвеолярной частью в боковом
отделе зубного ряда больше:
1) на нижней челюсти;

2) верхней челюсти.
17. При потере четырех боковых зубов заместить дефект зубного ряда мостовидным протезом с
опорой на клык и третий моляр возможно:
1) если зубами-антагонистами являются естественные зубы;
2) если зубами-антагонистами являются зубы съемного протеза;
3) при любой клинической ситуации.
18. По способу передачи жевательного давления на пародонт опорных зубов несъемные
мостовидные протезы относятся:
1) к физиологическим;
2) полуфизиологическим;
3) нефизиологическим.
19. Положительные качества мостовидных протезов:
1) высокая гигиеничность;
2) высокая жевательная эффективность;
3) небольшие размеры, пациенты быстро к ним привыкают;
4) обеспечение характера жевания, приближенного к естественному;
5) несъемность;
6) необходимость препарирования зубов.
20. Альгинатные оттискные материалы используются при изготовлении:
1) штампованных коронок;

2) цельнолитых коронок;
3) вкладок;
4) паяных мостовидных протезов;
5) цельнолитых мостовидных протезов;
6) металлокерамических мостовидных протезов;
7) съемных мостовидных протезов (малых седловидных протезов).

21. Методику двойного (корригированного) оттиска применяют при протезировании:
1) одиночными литыми цельнометаллическими коронками;
2) цельнолитыми цельнометаллическими мостовидными протезами;
3) вкладками;
4) штампованными коронками;
5) цельнолитыми металлокерамическими и металлопластмассовыми мостовидными протезами;
6) паяными мостовидными протезами;
7) фарфоровыми коронками.
22. В качестве опор для мостовидных протезов используют:
1) интактные зубы с непораженным пародонтом;
2) зубы с изменениями в периапикальных тканях без признаков протекающего воспаления, каналы
которых запломбированы до верхушки;
3) зубы с явлениями протекающего воспаления в околоверхушечных тканях;
4) зубы с изменениями в периапикальных тканях и без симптомов протекающего воспаления, но с не
запломбированными до верхушки каналами;
5) корни зубов с хорошо запломбированными каналами без признаков протекающего воспаления;
6) имплантаты.
23. При оценке качества оттисков для изготовления мостовидных протезов важны:
1) четкий рельеф десневой бороздки по периметру каждого опорного зуба;
2) четкость отображения поверхности альвеолярных частей в области отсутствующих зубов;
3) точность отображения переходной складки;
4) отсутствие нечетких, размытых отпечатков протезного ложа;
5) отсутствие пор на поверхности протезного ложа.
24. При отсутствии заболеваний пародонта протезирование мостовидными протезами допустимо
при потере:
1) от одного до четырех резцов;
2) клыка;

3) премоляров;
4) двух премоляров и одного моляра;
5) резцов и клыка;

6) клыка и премоляра.
25. Для временной фиксации несъемных мостовидных протезов используют:
1) цинкоксидгваяколовую пасту ("Дентол");
2) карбодент;
3) висфат-цемент;
4) цинкоксидэвгеноловую пасту ("Репин");
5) водный дентин;
6) цемент "Унифас".
26. Для постоянной фиксации несъемных мостовидных протезов используют:
1) цинкоксидэвгеноловую пасту ("Репин");
2) водный дентин;
3) цемент "Унифас";
4) висфат-цемент;
5) акрилоксид;
6) стеклоиономерные цементы.
27. Касательное расположение тела мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке
альвеолярного отростка в переднем отделе применяется с целью:
1) сохранения нормальной дикции;
2) сохранения эстетики;
3) предупреждения разбрызгивания слюны во время речи;
4) повышения гигиенических качеств протеза;
5) предупреждения повреждения слизистой оболочки.

28. Клинические этапы протезирования паяными мостовидными протезами:
1) обследование больного, анестезия, препарирование зубов, получение оттисков;
2) припасовка коронок, получение оттисков;
3) припасовка мостовидного протеза, фиксация временным цементом;
4) шлифовка и полировка протеза;
5) фиксация мостовидного протеза постоянным цементом.
29. Несъемный протез, состоящий из опорных частей и промежуточной части (тела), называется_.
Ответы
1. 4.
2. 1.
3. 3.
4. 4.
5. 1.
6. 7.
7. 5.
8. 1.
9. 1.
10. 8.
11. 5.
12. 1.
13. 1.
14. 2.
15. 3.
16. 1.
17. 2.

18. 1.
19. 2, 3, 4, 5.
20. 1, 4, 7.
21. 1, 2, 3, 5, 7.
22. 1, 2, 5, 6.
23. 1, 2, 4, 5.
24. 1, 2, 3, 4.
25. 1, 4, 5.
26. 3, 4, 6.
27. 1, 2, 3.
28. 1, 2, 3, 5.
29. Мостовидный протез.

ГЛАВА 3. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЪЕМНЫМИ
ПРОТЕЗАМИ ПРИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ (К08.1,
К08.2, К08.3)
3.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
После частичной потери зубов зубной ряд претерпевает значительные изменения. Клиническая
картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества удаленных зубов, расположения
зубов в зубном ряду, от их функции, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей, а также
от общего состояния пациента.
В случае отсутствия передних зубов у больных преобладают жалобы на эстетический недостаток,
нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. При
отсутствии жевательной группы зубов пациенты жалуются на нарушение акта жевания (надо учесть,
что эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительного числа зубов), чаще
жалуются на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизистой оболочки десны.
Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия премоляров на верхней челюсти.
При сборе анамнестических данных необходимо установить причину удаления зубов, а также
выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение, и если проводилось, то с помощью каких
конструкций зубных протезов.
При отсутствии передних зубов на верхней челюсти, как правило, лицевые симптомы отсутствуют,
но может наблюдаться некоторое западение верхней губы. При отсутствии большого количества
зубов часто отмечается западение мягких тканей щек и губ. Если отсутствуют зубы на обеих
челюстях без сохранения антагонистов, возможно снижение высоты нижнего отдела лица.

Опрос и обследование при частичной потере зубов проводят по традиционной схеме, а именно выясняют историю жизни и настоящего заболевания, проводят внешний осмотр, осмотр полости
рта, имеющихся зубных протезов, пальпацию, зондирование, определение устойчивости зубов и др.
Обязательно проводят рентгенологическое исследование предполагаемых опорных зубов и их
пародонта. Важно определить локализацию дефекта зубного ряда и его протяженность, наличие
антагонирующих пар зубов, состояние твердых тканей оставшихся в полости рта зубов, слизистой
оболочки и пародонта, оценить профиль окклюзионной поверхности зубных рядов.
Частичная потеря зубов характеризуется нарушениями непрерывности зубного ряда, распадом
зубного ряда на самостоятельно действующие функционирующие и нефункционирующие группы
зубов, функциональной перегрузкой пародонта оставшихся зубов, деформацией окклюзионной
поверхности зубов,
нарушением функции жевания и речи, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе,
нарушением эстетических норм и т.д.
При этом одни изменения могут наблюдаться сразу после потери зубов, а другие развиваются через
определенное время.
Частичным отсутствием зубов считается отсутствие от 1 до 15 зубов. Если дефект зубного ряда
ограничен зубами с двух сторон, то это включенный дефект, если дефект ограничен только с
медиальной стороны - концевой дефект. Известно много классификаций частичного отсутствия
зубов. По Е.И. Гаврило-ву различают 7 классов (рис. 3-1). Попытки создания классификации с
учетом всех имеющихся признаков частичного отсутствия зубов оказались невозможными даже
теоретически.

Рис. 3-1. Классификация дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову: 1 - односторонний концевой
дефект; 2 - двусторонние концевые дефекты; 3 - односторонний включенный дефект бокового
отдела зубного ряда; 4 - двусторонние включенные дефекты боковых отделов зубного ряда; 5 включенный дефект переднего отдела зубного ряда; 6 - комбинированные дефекты; 7 - одиночно
сохранившийся зуб
Поэтому с целью удовлетворения практических потребностей созданы более простые
классификации на основе признаков, наиболее важных для клиницистов, а именно: локализация
дефекта в зубном ряду; его ограниченность с одной или двух сторон зубами; наличие зубовантагонистов.

Наиболее распространенной и признанной сегодня является классификация Кеннеди, в которой
различают 4 основных класса:

I - двусторонние концевые дефекты;
II - односторонний концевой дефект;
III - включенный дефект в боковом отделе;
IV - включенный дефект в переднем отделе зубного ряда.
Классификация Кеннеди наиболее проста для использования и дает возможность выбора
рациональной конструкции зубного протеза, соответствующей для данной клинической ситуации.
Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов
зубного ряда.
Если в одном и том же зубном ряду имеется несколько дефектов разной локализации, то в этом
случае дефект зубного ряда относят к меньшему по разряду классу.
Классификация Кеннеди не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов, что
является важным для выбора конструкции кламмеров
и способа распределения нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой. Поэтому кроме
определения класса дефекта зубного ряда при выборе конструкции съемного протеза необходимо
учитывать как функциональное состояние пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов, так и
соотношение антагонирующих групп зубов и зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом. При
этом важным являются также состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных
гребней, их форма и размеры.
Особенности обследования пациента с частичным отсутствием зубов в клинике ортопедической
стоматологии
Как известно, методы обследования больного с частичным отсутствием зубов в клинике
ортопедической стоматологии принято делить на субъективные и объективные.
К объективным методам обследования относятся: внешний осмотр; осмотр органов полости рта;
изучение состояния зубов; определение вида прикуса; исследование слизистой оболочки полости
рта, десен, альвеолярных гребней и нѐба; рентгенологическое обследование;
электроодонтодиагностика; изучение диагностических моделей; составление
одонтопародонтограммы и ряд других.

При сборе общего анамнеза следует обратить внимание на перенесенные и сопутствующие
заболевания, особенно на те, которые могли бы сыграть роль в развитии и поддержании
заболеваний зубочелюстной системы. Врач должен отметить в медицинской карте хронические
заболевания, которые могут повлиять на выбор тактики ортопедического лечения. Особенно это
касается заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая
болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда), заболеваний желудочно-кишечного тракта

(хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), хронических
инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД, вирусный гепатит и т.д.).
Путем расспроса врач может выяснить, когда и по какой причине были удалены зубы, обращался ли
пациент ранее к стоматологу, пользовался ли больной зубными протезами, сроки пользования ими.
Осмотр органов полости рта врач производит с помощью стоматологического зеркала, зонда и
пинцета. При визуальном осмотре, зондировании, пальпации, перкуссии врач определяет состояние
каждого зуба, начиная с крайнего жевательного зуба верхней челюсти, справа до крайнего
жевательного зуба слева, затем с крайнего жевательного зуба нижней челюсти слева до крайнего
жевательного зуба справа. При этом врач обращает внимание на цвет, анатомическую форму и
целостность коронки зуба, подвижность зубов, наличие и степень атрофии пародонта оставшихся
зубов.
В ходе обследования зубочелюстной системы врач выявляет наличие и определяет форму
вторичного перемещения зубов.
Если во рту у пациента имеются несъемные зубные протезы, врач отмечает их состояние,
прилегание края коронок к шейкам зубов, отношение края коронок к десне, наличие стертости
коронок, сохранность фиксирующего материала, отношение промежуточной части мостовидного
протеза к десне. Если у пациента имеются съемные протезы, врач должен обратить внимание на

прилегание их базиса к протезному ложу, балансирование, контакты с зубами-антагонистами при
смыкании зубов, состояние кламмеров, гигиеническое состояние протезов.
При обследовании пациента в клинике ортопедической стоматологии является важным также
определение вида прикуса. Необходимо изучить состояние слизистой оболочки полости рта, десен,
альвеолярных гребней, обращая внимание на цвет, наличие гиперемии, отечности.
Пальпаторно необходимо выявить наличие острых костных выступов, корней зубов, определить
состояние слизистой оболочки. В процессе обследования пациента врач обращает внимание и
отмечает в амбулаторной истории болезни: форму вестибулярного ската альвеолярного гребня
(отлогая, отвесная, с навесами); форму свода твердого нѐба (высокий, средний, плоский); форму
сагиттального шва (плоский вогнутый, выпуклый, вытянутый вогнутый).
Врач устанавливает наличие нѐбного утолщения - торуса, который пальпа-торно определяется при
выпуклой форме сагиттального нѐбного шва.
Важно определить выраженность ориентира задней границы твердого нѐба, слепых ямок,
выраженность атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части. При этом нужно также
описать форму альвеолярного гребня (овальная, острая, плоская и грибовидная), выявить наличие
острых костных выступов (экзостозов), зубных корней, определить выраженность щечных складок
(боковых, срединной), описать форму и выраженность слизистого бугорка в ретромолярной зоне,
пальпировать подъязычную область, определить выраженность челюстно-подъязычной линии,
установить образования, осложняющие проведение ортопедического лечения.
При исследовании височно-нижнечелюстных суставов следует выявить степень открывания рта
(полное, неполное, свободное, затрудненное) и наличие боли и хруста в области сустава при

движениях нижней челюсти, наличии болезненных участков при пальпации в области сустава,
характер движения нижней челюсти (плавное, прерывистое, отклонение нижней челюсти при
открывании рта, смещение вправо и влево).

Электроодонтодиагностика позволяет изучить пороговое возбуждение болевых рецепторов пульпы
зуба. Электровозбудимость пульпы интактных зубов равна 2-6 мкА. Если зуб реагирует на ток менее
2 мкА, то можно думать о гиперестезии, а на ток от 6-10 мкА - о некрозе пульпы.
Рентгенологические исследования проводятся по мере необходимости (по показаниям) в
следующих случаях:
• зубы с большими пломбами;
• ранее покрытые коронками;
• зубы с измененным цветом;
• подвижные зубы;
• зубы с повышенной стираемостью;
• зубы с подозрением на наличие кариозной полости на контактной поверхности;
• системное и очаговое поражение пародонта;
• при необходимости контроля качества пломбирования корневых каналов;
• при подозрении на наличие корня.
При описании рентгеновского снимка зубов следует обратить внимание на следующее:
• состояние периодонтальной щели, наличие костного кармана;
• состояние канала корня, характер его заполнения пломбировочным материалом (неполное, до
верхушечного отверстия, за верхушку корня);
• патологические изменения периапикальных тканей в области верхушки корня (разрежение костной
ткани, с четкими и нечеткими границами, уплотнение костной ткани);
• форму корня зуба: прямая, искривленная;
• изменения в области коронки зуба (кариозный процесс, неплотное прилегание пломбы,
искусственной коронки, свисание пломбы на десневой край);
• атрофию межзубной и межлуночковой перегородки.
На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава необходимо обратить внимание на
положение головки нижней челюсти, ширину суставной щели, структурные изменения элементов
сустава.

Обследование заканчивают постановкой диагноза. Диагноз должен отражать как морфологические,
так и функциональные нарушения, содержать характеристику основного патологического состояния,
осложнения, сопутствующего патологического состояния.

К основным патологическим состояниям относятся те, которые привели в данное время больного к
врачу и являются более серьезными в отношении лечения. Осложнениями следует считать те
нарушения, которые патогенетически связаны с основными заболеваниями, т.е. ими обусловлено их
развитие.
Многообразие клинической картины при частичной потере зубов оказывает существенное влияние
на выбор метода лечения.
После определения класса дефекта каждого зубного ряда в отдельности необходимо установить
взаимоотношение оставшихся зубов в состоянии центральной окклюзии и относительного
физиологического покоя нижней челюсти. С этой целью определяют центральную окклюзию.
Необходимо проверить, не изменилась ли высота нижнего отдела лица, не произошло ли
дистальное смещение нижней челюсти, а также оценить положение сохранившихся зубов по
отношению к окклюзионной плоскости. Различные отклонения особенно хорошо выявляются при
установлении с помощью окклюзионных валиков оптимальной высоты нижнего отдела лица в
положении центральной окклюзии и свидетельствуют о развитии осложнений.
Выявление топографии частичного отсутствия зубов, определение его класса, а также характер
жалоб пациента позволяют с определенностью говорить о наличии данной нозологической формы.
Диагноз "частичное отсутствие зубов" может быть установлен только в тех случаях, если при
проведении дополнительных исследований не выявлены никакие другие изменения в органах и
тканях системы.
Частичное отсутствие зубов должно быть дифференцировано от сопутствующих, сочетающихся с
ним заболеваний. Упущение заболеваний пародонта (начальная стадия локализованного
пародонтита без видимой картины воспаления и патологической подвижности зубов, при отсутствии
субъективных

ощущений) и деформаций зубных рядов приведет к ошибочному выбору метода лечения.
В тех случаях когда частичная потеря зубов сочетается с повышенным стиранием твердых тканей
коронок сохранившихся зубов, принципиально важно установить, имеется или нет снижение высоты
нижнего отдела лица. Это существенно влияет на весь план лечения.
После обследования больного и постановки диагноза следует составить план лечебных
мероприятий, который должен включить подготовительные мероприятия, без которых
ортопедическое лечение не может быть проведено.
Полное и всестороннее обследование больного при частичной потере зубов и постановка
правильного диагноза позволяют врачу определить наличие показаний и объем подготовки
зубочелюстной системы к ортопедическому лечению и планировать наиболее рациональную
конструкцию съемных протезов. В противном случае могут быть допущены ошибки, которые в
последующем могут привести к функциональной перегрузке зубов, травмированию слизистой

оболочки, ускорению процесса атрофии костной ткани протезного ложа, проблемам с адаптацией к
протезам, нарушению функции рецепторов в полости рта и др.
Неполное или некачественное обследование больных при частичной потере зубов может привести к
неполноценной или неправильной подготовке полости рта к протезированию, что в последующем
может отразиться на эффективности протезирования. Подготовка больных к протезированию
диктуется характером нарушений, выявленных во время клинического обследования больного.
Подготовка полости рта к ортопедическому лечению с помощью съемных протезов включает:
устранение очагов инфекции в полости рта, пломбирование зубов при наличии кариеса и его
осложнений, хирургическое лечение, связанное с удалением зубов и корней, которые не могут быть
сохранены и использованы для фиксации и опоры протеза. Возможно также проведение
остеотомии, кюретажа, гингивотомии, резекции верхушки корня и др., в том числе и лечение
заболеваний пародонта, удаление зубных отложений и т.п.

В процессе подготовки полости рта к ортопедическому лечению необходимо, помимо санации
полости рта, обратить особое внимание на специальные методы подготовки:
• на депульпирование зубов с пломбированием каналов корней, на которые изготавливаются
искусственные коронки (при значительном наклоне зуба, необходимости значительного укорочения
коронки зуба, в отдельных случаях - перед шинированием передних зубов);
• удаление экзостозов;
• удаление излишне подвижной слизистой оболочки;
• устранение тяжей слизистой оболочки;
• нормализацию утраченной высоты нижнего отдела лица ортодонтическим или хирургическим
методом, в том числе путем удаления зубов;
• устранение зубочелюстных аномалий.
Ортопедическое лечение пациентов при частичной потере зубов съемными протезами ставит своей
целью устранить фонетические и эстетические нарушения, морфологические изменения в
зубочелюстной системе и восстановление функции жевания.
При выборе конструкции съемного протеза следует учитывать класс и протяженность дефекта
зубного ряда, состояние пародонта оставшихся зубов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры.
На окончательный выбор конструкции лечебного аппарата существенное влияние могут оказать вид
прикуса и некоторые профессиональные привычки пациентов.
Ортопедическое лечение должно ставить своей задачей не только восстановление утраченной
целостности зубных рядов, функции жевания, но и нормализацию деятельности жевательных мышц
и височно-нижнечелюстных суставов, сохранение оставшегося зубного ряда путем устранения
угрозы дальнейшего его разрушения, т.е. решать профилактические задачи.

Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы (функционирующая и
нефункционирующая)
Несмотря на то что зубной ряд состоит из отдельных зубов, групп зубов, различных по своей форме
и функции, в норме он объединен в единое целое, как в морфологическом, так и в функциональном
отношении, что обеспечивается альвеолярным отростком, альвеолярной частью челюстей и
межзубными контактами. Со временем контактные пункты стираются, превращаясь в контактные
площадки, но непрерывность зубного ряда сохраняется за счет медиального сдвига зубов, что
может привести к укорочению зубной дуги до 1,0 см. Функциональная нагрузка, воспринимаемая
каким-либо участком зубного ряда, падает не только на корни данной группы зубов, но по
межзубным контактам передается и на другие рядом стоящие зубы. Это обстоятельство в
определенной степени предохраняет зубы от функциональной перегрузки. Межзубные контакты
также защищают слизистую оболочку от травмы жесткой пищей.

С удалением зубов начинается нарушение морфологической и функциональной целостности зубной
дуги, которая распадается при этом на отдельные функционально ориентированные группы зубов.
Одни из них имеют антагонисты и могут откусывать или разжевывать пищу, другие оказываются
лишенными антагонистов и не участвуют в акте жевания.
Группа зубов, лишенных антагонистов, образуют нефункционирующую группу (рис. 3-2). В связи с
этим зубы функционирующей группы начинают осуществлять смешанную функцию, испытывая
давление, необычное как по величине, так и по направлению. При этом передним зубам,
предназначенным для откусывания пищи, а не для ее разжевывания, приходится воспринимать
большую по величине и необычную по направлению для них нагрузку, к которой не приспособлен их
пародонт, что может привести к функциональной перегрузке. Со временем режущие края передних
зубов стираются, вместо них образуются жевательные площадки, что приводит к уменьшению
высоты клинической коронки, а затем и к снижению высоты нижнего отдела лица (рис. 3-3). Это, в
свою очередь, вызывает перестройку височно-нижнечелюстного сустава и функции жевательных
мышц.
В то же время функциональная нагрузка, отличающаяся по величине и направлению, может
привести к перегрузке сохранившихся зубов.
При малом количестве отсутствующих зубов функциональная перегрузка не ощущается, так как
сохранившиеся зубы за счет резервных сил пародонта восполняют утраченную функцию. С
увеличением числа отсутствующих зубов

Рис. 3-2. Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы: а - функционирующие
группы зубов; б - нефункционирующие группы зубов
функционирование зубного ряда изменяется, перегрузка его увеличивается, что, в свою очередь,
вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям
функционирования. При этом в периодонте наблюдаются усиление кровообращения, увеличение
толщины и количества шарпеевских волокон, костные трабекулы становятся более прочными.

Однако со временем резервные силы пародонта утрачиваются, зубы перестают справляться с
воспринимаемой функциональной нагрузкой, развивается дистрофия опорных тканей зуба в
результате нарушения кровообращения.

Рис. 3-3. Частичное отсутствие зубов с деформацией зубного ряда (на гипсовых моделях), симптом
Попова-Годона, дентоальвеолярная форма
В связи с этим появляется резорбция костной ткани в области стенок лунок зубов, расширяется
периодонтальная щель, увеличивается подвижность зубов.
Возможность пародонта противостоять повышенной функциональной нагрузке зависит от его
резервных сил. Под резервными силами пародонта понимают способность пародонта
приспосабливаться к увеличению функциональной нагрузки. Пародонт каждого зуба имеет свой
запас резервных сил, определяемый общим состоянием организма, величиной корня зуба, т.е.
поверхностью пародонта, шириной периодонтальной щели, соотношением длины коронки и корня. У
лиц, употребляющих мягкую, кулинарно обработанную пищу, функциональных возможностей тканей
пародонта, как и резервных сил, меньше, чем у лиц, употребляющих более грубую пищу.
Кроме этого отмечено, что с возрастом изменяются резервные силы и соотношение вне- и
внутриальвеолярной части зуба. Общие и местные заболевания также могут повлиять на величину
резервных сил. В этой связи, согласно теории функциональной патологии В.Ю. Курляндского, если в
период формирования зубочелюстной системы (в детском возрасте) функция является фактором,
стимулирующим обменные процессы и рост зубочелюстной системы, то со временем она
превращается в свою противоположность, в фактор, разрушающий зубочелюстную систему.
Смыкание зубов, при котором здоровый пародонт испытывает жевательное давление,
превышающее пределы его функциональных возможностей, принято называть первичной
травматической окклюзией.

Функциональной перегрузке при частичной потере зубов подвергаются в первую очередь зубы,
удерживающие высоту нижнего отдела лица. При этом развивается воспалительный процесс,
обнажаются шейки зуба и как следствие этого появляются боли во время приема горячей и
холодной пищи.
Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа
Изменения, развивающиеся в полости после удаления зубов, захватывают не только альвеолярные
костные структуры, но и слизистую оболочку, покрывающую их, а также твердое нѐбо. Эти
изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок с изменением их положения.
Конструктивные особенности съемных протезов состоят в том, что в отличие от несъемных протезов
они опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка, альвеолярной части и нѐба. В этой
связи состояние слизистой оболочки имеет принципиальное значение при ортопедическом лечении
съемными протезами. Важно знать, что слизистая оболочка протезного ложа имеет различную
податливость и подвижность в отдельных ее участках. В области альвеолярного отростка верхней
челюсти слизистая оболочка плотная и соединена с надкостницей. Здесь она состоит из
многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В передней трети твердого нѐба слизистая
оболочка состоит из собственного и подслизистого слоев, а в области срединного нѐбного шва - из
многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В этой области слизистая оболочка также
плотно соединена с надкостницей и из-за малой толщины легко может травмироваться. В задней
трети, ближе к линии А

слизистая оболочка благодаря подслизистому слою и наличию богатой сосудистой сети имеет
выраженную податливость.
На месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток слизистая оболочка не имеет
костной основы, вследствие чего и является подвижной, что имеет значение для планирования
границ базиса съемного протеза. В области перехода слизистой оболочки с нижней губы и щеки на
альвеолярную часть нижней челюсти слизистая оболочка также подвижна.

Податливая слизистая оболочка протезного ложа может быть нормальной, атрофичной или
гипертрофированной. Морфологический субстрат слизистой оболочки на верхней челюсти также
имеет различные зоны: срединно-фиброзную, периферическую фиброзную, жировую и железистую.
Поэтому податливость будет зависеть от степени атрофии и морфологического субстрата
отдельных зон слизистой оболочки. Для равномерного распределения нагрузки тканей протезного
ложа базисом протеза необходимо выбрать определенный метод получения оттисков
(компрессионных, разгружающих или дифференцированных) в зависимости от клинического
строения слизистой оболочки. При атрофичной слизистой оболочке показаны разгружающие
оттиски, при гипертрофированной - компрессионные, а при неравномерной податливости слизистой
оболочки - дифференцированные оттиски.
Для клиники ортопедической стоматологии важной особенностью слизистой оболочки полости рта
являются ее подвижность и податливость. Слизистая оболочка, имеющая костную основу в виде
альвеолярных отростков, альвеолярной части, твердого нѐба, является неподвижной. Слизистая
оболочка щек, губ, дна полости рта, где нет костной основы, является подвижной. Область перехода
подвижной слизистой оболочки в неподвижную определяется как переходная складка. В области
переходной складки на границе раздела подвижной слизистой оболочки и неподвижной различают
нейтральную зону. Последняя на верхней челюсти располагается ниже переходной складки, а на
нижней челюсти - выше.
В процессе обследования полости рта врач пальпацией, обратной стороной зубоврачебного зонда
или пинцета определяет величину и области податливости. Разработаны также приборы для
определения податливости слизистой оболочки полости рта, но они не выпускаются
промышленностью. В различных отделах полости рта толщина слизистой оболочки и выраженность
подслизи-стого слоя различны. Поэтому и податливость слизистой оболочки в различных отделах
протезного ложа неодинакова. В норме в области альвеолярного гребня верхней и нижней
челюстей, на твердом нѐбе слизистая оболочка имеет умеренную податливость, что является
благоприятным фактором для функционирования съемного протеза.

По Е.И. Гаврилову податливость слизистой оболочки связана с расположением сосудистой сети, ее
способностью быстро опорожняться под давлением и вновь заполняться кровью. Им были
определены буферные зоны, расположенные на протезном ложе верхней челюсти. Чем обширнее
сосудистая сеть в подслизистом слое, тем податливее оболочка на этом участке. Наибольшая
податливость - в задней трети твердого нѐба. Участки слизистой оболочки, расположенные между
основанием альвеолярного отростка и срединной зоной,
имеют густые сосудистые сети, плотность которых возрастает по направлению к линии А. Поэтому
буферные свойства слизистой оболочки твердого нѐба по направлению к линии А также

усиливаются. Если сравнить зоны податливости, определенные разными учеными, то видно их
значительное сходство.
Суппле одним из первых опубликовал общую характеристику слизистой оболочки протезного ложа с
клинических позиций. Он выделил четыре класса:
I - плотная, умеренно податливая слизистая оболочка;
II - атрофичная, тонкая, бледная слизистая оболочка;
III - рыхлая, гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая оболочка;
IV - свободно подвижная на альвеолярном отростке или альвеолярной части, полнокровная,
напоминающая петушиный ("болтающийся") гребень. Анатомические и гистологические особенности
строения слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни челюстей, твердое и мягкое
нѐбо, другие участки полости рта, имеют определенное значение в выборе метода протезирования
и его успехе.
Анатомические образования слизистой оболочки полости рта представляют собой тяжи, складки,
уздечки, бугорки, валики, углубления, ограничивающие движения губ, языка, щек, места
прикрепления мышц и связок. Они придают определенный рельеф полости рта и имеют большое
значение при формировании пищевого комка, для восприятия его вкусовых качеств, а также при
произношении звуков. Недостаточно внимательное исследование этих образований может привести
к ошибкам при протезировании, нарушению жевательной и речевой функций.

Уздечки верхней и нижней губ представляют собой тяжи активно подвижной слизистой оболочки,
незаметно начинающиеся в толще губ и прикрепляющиеся узким основанием к альвеолярным
гребням, обычно в области средней линии лица, а в некоторых случаях сбоку от нее. Эти
образования хорошо заметны при оттягивании губ кпереди. Неподвижная точка их прикрепления
может находиться у основания ската альвеолярного гребня, на середине или на его вершине. Это
расположение зависит от индивидуальных особенностей и степени атрофии. Влияние уздечек на
фиксацию протезов чрезвычайно велико.
Крылочелюстные складки находятся позади альвеолярных бугров верхней челюсти и прикрывают
собой крылонижнечелюстные связки. При неправильном определении границ протезного ложа
широкое открывание рта сопровождается напряжением этих складок, сбрасыванием протеза и
травмой слизистой оболочки. При характеристике слизистой оболочки пользуются определенными
специфическими терминами, которые должен понимать каждый врач-стоматолог. По характеру
подвижности различают: активно-подвижную, пассивно-подвижную и неподвижную слизистую
оболочку. Слизистая оболочка, располагающаяся на мышцах и совершающая экскурсии при их
сокращении, называется активно-подвижной. Она покрывает мягкое нѐбо, щеки, губы, дно полости
рта, зев, глотку. В этих участках слизистая оболочка двигается во всех направлениях вместе с
мышцами и другими тканевыми образованиями, которые она покрывает. Речь, жевание, глотание и
другие функциональные состояния, сопровождающиеся сокращением жевательной, мимической и
другой
мускулатуры, всегда ведут к перемещению активно-подвижной слизистой оболочки.

Пассивно-подвижная слизистая оболочка получила название нейтральной зоны, которая
распространяется в виде полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности гребней
верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии А. Границами этой
зоны являются с одной стороны место перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивноподвижную, т.е. это переходная складка, которая соответствует точкам прикрепления мимической и
жевательной мускулатуры к челюстям; с другой стороны граница нейтральной зоны проходит по
месту перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в неподвижную.

В области уздечек, губ и языка, щечных и крылочелюстных складок и нѐбных ямок ширина
нейтральной зоны не превышает 1-3 мм, а в промежутках между этими образованиями может
достигать 4-7 мм. Слизистая оболочка в нейтральной зоне имеет хорошо развитый подслизистый
слой в виде рыхлой соединительной ткани, в которой нет мышечных волокон. Она может смещаться
по горизонтали и вертикали, собираться в складки, но все эти движения пассивны и возникают под
воздействием внешней силы.
Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при этом четко
выявляется переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки - граница с неподвижной
слизистой. Труднее определяется граница в зоне А, что объясняется отсутствием здесь широкой
нейтральной зоны и переходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твердого нѐба
переходит в слизистую оболочку мягкого нѐба. Поэтому здесь ориентируются на нѐбные ямки и
линию, соединяющую точки у оснований альвеолярных бугров верхней челюсти. Передняя граница
нейтральной зоны проходит через три эти точки и ямки. Дистальная граница перекрывает нѐбные
ямки на 1,5-2,0 мм. Нейтральная зона во всех этих участках должна быть перекрыта базисом
протеза полностью.
Переходная складка представляет собой изгиб подвижной слизистой оболочки в области перехода с
десны на щеку и прикрепления мышечных волокон к кости. Она является верхней границей
нейтральной зоны на верхней челюсти и нижней границей - на нижней челюсти.
Съемный протез дефекта зубного ряда оказывает не только непосредственное действие на ткани,
находящиеся под элементами протеза и прилегающие к протезу, но и опосредованное действие на
ткани, не входящие в непосредственный контакт с зубными протезами. Поэтому Е.И. Гаврилов
выделил непосредственное и опосредованное действие протеза. Под непосредственным
действием он понимал влияние, которое протез оказывает на ткани, вступая с ними в
непосредственный контакт. Для съемного протеза такими тканями являются слизистая оболочка
альвеолярного отростка, твердого нѐба, альвеолярной части, эмаль естественных зубов, с
которыми контактируют базис протеза, кламмеры и искусственные зубы.

Во втором случае зубной протез не вступает в прямой контакт с тканями, а действует на них
опосредованно, через промежуточные звенья. Примером опосредованного действия протеза
является влияние его на височно-нижнечелюстной
сустав при снижении высоты нижнего отдела лица после частичной и полной потери зубов.
Термином "протезное поле" объединяются все ткани и органы, находящиеся в сфере
опосредствованного и непосредственного влияния протеза, а "протезное ложе" - органы и ткани,

находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Таким образом, понятия "протезное ложе" и
"протезное поле" относятся друг к другу, как часть к целому.
Под термином "протезное пространство" понимают пространство, освободившееся после потери
зубов и атрофии костных структур, и которое необходимо заполнить протезом.
3.2. ВИДЫ ПРОТЕЗОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМ
ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ. ГРАНИЦЫ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ. КОНСТРУКТИВНЫЕ
ЭЛЕМЕНТЫ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
В качестве ортопедических лечебных средств при частичной потере зубов могут быть использованы:
• мостовидные протезы, опирающиеся чаще всего на естественные зубы и передающие нагрузку
физиологическим путем, т.е. через опорные зубы;
• пластиночные протезы, которые передают нагрузку на костную ткань посредством
неприспособленной для ее восприятия слизистой оболочки протезного ложа;
• бюгельные (дуговые) протезы, воспринимающие нагрузку и передающие ее смешанным
(полуфизиологичным) путем как через периодонт опорных зубов, так и через ткани, не
приспособленные к нагрузке, т.е. через слизистую оболочку на альвеолярную кость.
В составе всех видов съемных протезов имеются: базис, удерживающие элементы и искусственные
зубы (рис. 3-4). Съемные пластиночные протезы опираются базисом на ткани, не приспособленные
для восприятия жевательного давления. Поэтому с их помощью не могут быть достигнуты величины
жевательной эффективности мостовидных протезов, в которых жевательное давление передается
естественным путем, через пародонт опорных зубов. Следовательно, функциональная ценность или
жевательная эффективность съемных пластиночных протезов значительно меньше (от 25-30 % до
40 %), чем у мостовидных протезов (90-95 %, а в отдельных случаях до 100 %).

Давление базиса на подлежащие ткани протезного ложа, не приспособленные к его восприятию,
вызывает ускорение их атрофии, нарушает выносливость слизистой оболочки к внешним
раздражителям. В результате постоянной микроэкскурсии кламмеров протезы постоянно
перемещаются по поверхности коронки зуба, что может привести к стиранию эмали вследствие
погружения протеза в слизистую оболочку при нагрузке и возвращения в исходное положение при
ее снятии. В то же время съемные протезы имеют преимущество перед несъемными мостовидными
протезами в том, что они более гигиеничны.
Базис пластиночного протеза имеет и ряд отрицательных моментов. Обширно покрывая твердое
нѐбо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, температурной чувствительности. Также могут
наблюдаться нарушения речи,

Рис. 3-4. Пластиночный протез нижней челюсти
ухудшение самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, реже - появление
рвотного рефлекса, гингивит с образованием патологических зубодесневых карманов.
Толщина пластмассового базиса равна в среднем около 2 мм. Металлический базис при большей
прочности имеет меньшую толщину - от 0,2 до 0,6 мм. В этой связи, а также из-за хорошей
теплопроводности больные легче переносят металлические базисы, быстрее адаптируются к ним. В
то же время хорошая теплопроводность металла оказывает отрицательное воздействие при приеме
очень горячей пищи.
Общими принципами ортопедического лечения съемными протезами при частичной потере зубов
должны быть следующие:
• восстановление целостности зубного ряда;
• достижение максимального эстетического эффекта;
• достижение хорошей фиксации и стабилизации протеза на протезном ложе;
• достижение максимального функционального эффекта ортопедического лечения;

• сохранение тканей зубов и челюстей для последующего протезирования. Функциональная
нагрузка, падающая на искусственные зубы съемного
протеза, должна распределяться на ткани протезного ложа наиболее физиологичным путем. Для
этого необходимо использовать имеющиеся возможности, чтобы перераспределить часть нагрузки

на опорный аппарат зубов и тем самым частично разгрузить физиологически не приспособленную к
восприятию жевательного давления слизистую оболочку.
В полости рта протез должен быть устойчивым как в статике, так и в динамике, а его конструкция
должна покрывать минимальную поверхность тканей протезного ложа и занимать наименьший
объем в полости рта.
Желательно, чтобы элементы протеза не приходили в прямой контакт с маргинальным пародонтом
и не покрывали функциональные зоны тканей протезного ложа. Элементы протезов, особенно в переднем отделе протезного ложа, должны быть
наиболее симметричными. Это способствует восстановлению функции речи в короткий период
времени.
Форма, обработка и полирование протеза должны способствовать соблюдению хорошего
гигиенического состояния полости рта. При повторном протезировании необходимо учитывать по
возможности форму и размеры старого протеза, к которому пациент уже привык. Желательно, чтобы
протез подлежал починке при удалении одного из опорных зубов, поломке кламмера и т.д. на
период изготовления нового протеза.
Ортопедическое лечение при частичной потере зубов съемными протезами имеет два аспекта:
лечебный и профилактический. Лечебный аспект направлен на восстановление целостности зубных
рядов и восстановление функции жевания, фонетики и эстетического вида больного, а
профилактический аспект направлен на предупреждение смещения зубов, ограничивающих
дефекты зубного ряда, нарушения артикуляционного равновесия, функциональной перегрузки
тканей пародонта, перегрузки височно-нижнечелюстных суставов, опосредованно создавая условия
для повторного протезирования.

Планирование границ съемного пластиночного протеза при частичной потере зубов проводится с
учетом выраженности альвеолярных гребней, состояния слизистой оболочки, топографии дефектов
зубного ряда, числа отсутствующих зубов, состояния опорных тканей оставшихся зубов и зубовантагонистов, а также конструктивных особенностей будущего протеза.
На верхней челюсти граница базиса съемного протеза проходит с вестибулярной стороны в области
переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки. При этом
необходимо освободить уздечку верхней губы, щечные тяжи, создавая пространство в базисе
протеза соответственно этим образованиям. На верхней челюсти протез должен покрывать нѐбо с
ориентиром на линию А. В области естественных зубов базис располагают на уровне или чуть ниже
анатомического экватора (рис. 3-5).
Граница базиса протеза на нижней челюсти проходит с вестибулярной стороны в области
переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки, обходит уздечку
нижней губы; с язычной стороны, огибая подвижные ткани уздечки языка, она проходит по
переходной складке и далее - по внутренней косой линии. Встречающийся в редких случаях торус
нижней челюсти и уздечку языка необходимо изолировать. Округлые выступы, имеющиеся в
области премоляров, покрывают базисом протеза. Граница базиса протеза нижней челюсти в
области естественных зубов проходит выше анатомического экватора.

В зависимости от топографии дефекта зубного ряда границы протезов могут быть несколько
укорочены, что в определенной степени облегчает адаптацию к протезам, но при этом должна
сохраниться хорошая их стабилизация. Так, при дефекте в переднем отделе зубного ряда (IV класс
по Кеннеди) границу можно расположить в пределах первых моляров. В случае отсутствия части
боковых зубов с одной стороны (III класс по Кеннеди) границу рекомендуют расположить так, чтобы
базис протеза опирался не менее чем на половину площади протезного ложа. При двусторонних
включенных дефектах в боковом отделе

Рис. 3-5. Ориентировочные границы базисов пластиночных протезов при различных дефектах
зубных рядов

базис будет хорошо фиксироваться. Изменение границ базиса будет зависеть от размеров дефекта
зубного ряда, степени атрофии альвеолярного гребня и состояния опорного аппарата зубов
противоположной челюсти. Если же односторонний дефект является концевым (II класс по
Кеннеди), то базис располагают на обеих сторонах челюсти. При этом на стороне дефекта базис
покрывает протезное ложе полностью, а на противоположной стороне доходит до уровня первого
моляра. При двусторонних концевых дефектах зубного ряда (I класс по Кеннеди) базис протеза
располагают на всем протяжении протезного ложа.
В ряде случаев с учетом индивидуальных особенностей развития и состояния тканей полости рта
граница базиса может быть укорочена в области естественных передних зубов. С целью
предупреждения травмирования десны в области шеек зубов ее освобождают от контакта с базисом
протеза.
Для достижения наибольшей эффективности ортопедического лечения при частичной потере зубов
необходимо подбирать искусственные зубы, аналогичные по форме, цвету и величине
сохранившимся естественным зубам, увеличивать площадь опоры протеза вне протезного ложа для
предупреждения сбрасывания протезов, применять стабилизирующие элементы, малозаметные для
окружающих. Рельеф окклюзионной поверхности искусственных зубов съемного протеза должен
имитировать морфологию данного участка и не
уменьшать объем полости рта. Форма искусственной десны моделируется аналогично
естественной, пластмасса подбирается соответственно цвету десны.
Рациональное планирование конструкции съемных протезов при концевых дефектах зубных рядов
связано с определенными трудностями, так как часто в полости рта имеются условия для смещения
протезов практически во всех направлениях. Варианты сочетания концевых дефектов верхней и
нижней челюстей разнообразны. Ортопедическое лечение при концевых дефектах прежде всего
направлено на восстановление нарушенной функции жевания, затем - на предупреждение
перемещения зубов и снижение высоты нижнего отдела лица. Несоблюдение вышеперечисленных
требований в ряде случаев приводит к тому, что из-за недостаточной функциональной
полноценности протезов больные отказываются пользоваться ими.

3.3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ
ПРОТЕЗОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ
3.3.1. Получение оттисков при частичном отсутствии зубов
Для получения оттисков при съемном протезировании дефектов зубных рядов наибольшее
распространение получили альгинатные оттискные материалы, обладающие свойством точного
отображения всех контуров и рельефов зубов и слизистой оболочки.
Достоинством альгинатных оттискных материалов являются пластичность при введении в полость
рта и эластичность после схватывания и выведения из полости рта, что позволяет получить оттиски
при наличии поднутрений и подвижных зубов.
К их недостаткам можно отнести необходимость изготовления модели сразу после получения
оттиска во избежание усадки материала.

Получение оттиска с зубного ряда по общему принципу состоит из следующих этапов:
• подбор оттискной ложки и оттискного материала;
• приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку;
• введение ложки в полость рта и наложение ее на челюсть;
• обработка краев оттиска;
• выведение ложки с оттиском из полости рта;
• оценка оттиска.
Подбор оттискной ложки является важным моментом в получении оттиска. Ложка должна покрывать
весь альвеолярный отросток и нѐбо на верхней челюсти. Борт ложки должен отстоять от
переходной складки на 2-3 мм. Ложка должна быть несколько шире альвеолярного гребня. Ложка
считается пригодной только в том случае, если она свободно ложится на челюсть и покрывает весь
зубной ряд. На верхней челюсти ее нѐбная выпуклость соответствует своду нѐба, с вестибулярной
стороны край ложки доходит до переходной складки, на нижней челюсти с оральной стороны - до
дна полости рта.
Для получения оттиска из альгинатных материалов ложкой размера ? 2 в резиновую чашу наливают
около двух мерных емкостей воды комнат-

ной температуры (20 °С), туда же добавляют две мерные емкости порошка. Воду с порошком
тщательно перемешивают шпателем путем растирания вдоль стен чашки для замешивания до
получения однородной консистенции. Приготовленную оттискную массу накладывают шпателем в
ложку вровень с ее бортами или несколько выше.
Для введения оттискной ложки необходимо указательным пальцем левой руки или зубоврачебным
зеркалом отвести правый угол рта. Ложку вводят правой рукой и устанавливают так, чтобы ручка ее
приходилась по средней линии лица. Ложку с массой, введенную в полость рта, постепенно
подвигают к челюсти, вначале в заднем отделе нѐба до момента появления массы за краем ложки,
затем в переднем отделе челюсти. При этом излишки массы перемещают вперед, чем и
предупреждается ее затекание в глотку. Во время снятия оттиска с верхней челюсти голова
больного несколько наклонена вперед и вниз.
За ходом структурирования оттискной массы можно следить по ее остаткам в резиновой чаше.
Обычно оттискная масса схватывается в течение 3 мин от времени замешивания, после чего оттиск
выводится из полости рта. При выведении оттиска он слегка деформируется, но тут же принимает
исходную форму.
3.3.2. Определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей
Главной задачей определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей при
частичном отсутствии зубов является обеспечение физиологических или максимально

приближенных к физиологическим ок-клюзионных и артикуляционных взаимоотношений зубных
рядов верхней и нижней челюстей.
Под центральной окклюзией понимается смыкание зубных рядов при максимальном количестве
контактов зубов-антагонистов. При этом головки нижней челюсти расположены у основания ската
суставного бугорка височной кости, а жевательные мышцы слегка напряжены.

Различают три типичных варианта частичного отсутствия зубов, при которых разными способами
определяют центральную окклюзию.
• Первый вариант: антагонирующие пары зубов расположены треугольником - в боковых (левом и
правом) и переднем участках челюсти, причем возможно сопоставление моделей в центральной
окклюзии.
• Второй вариант: имеются одна или две пары антагонирующих зубов, сохранена фиксированная
высота нижнего отдела лица, но при этом сопоставить модели в положении центральной окклюзии
невозможно.
• Третий вариант: в полости рта не остается ни одной пары антагонистов, и при этом нет
фиксированной высоты нижнего отдела лица. В данной ситуации речь может идти только об
определении центрального соотношения челюстей.
При первом варианте частичного отсутствия зубов центральную окклюзию можно определить путем
смыкания зубных рядов и достижения максимальных фиссурно-бугорковых контактов, а фиксацию
этого положения производят с помощью размягченной восковой пластинки толщиной 2-3 мм,
позволяющей
после получения гипсовых моделей сопоставить их в положении центральной окклюзии. Для
определения центральной окклюзии при втором и третьем вариантах при частичном отсутствии
зубов на гипсовых моделях техник готовит в лаборатории восковые базисы с окклюзионными
валиками.
Для определения центральной окклюзии при втором варианте дефектов зубных рядов врач должен
ввести предварительно продезинфицированный восковой базис с окклюзионными валиками в
полость рта и предложить пациенту сомкнуть зубы. При этом возможны три ситуации:
• зубы и восковые валики плотно и равномерно смыкаются с антагонистами - оптимальный вариант;
• зубы плотно смыкаются с антагонистами, а между валиком и зубами имеется щель - необходимо
добавить воск на площадку валика и добиться плотного смыкания;

• восковой валик смыкается с антагонистами, а между зубами верхней и нижней челюстей имеется
щель, носогубные и подбородочные складки сглажены. При этом необходимо срезать воск с
площадки валика до достижения равномерного и плотного смыкания зубов и восковых валиков.
После выполнения этой процедуры врач должен срезать с площадки валика слой воска толщиной
около 1 мм, разогреть новую стандартную полоску воска толщиной 2 мм, закрепить ее воском на

окклюзионной поверхности холодного воскового валика, ввести в рот и попросить пациента сомкнуть
зубы. На поверхности валика должны остаться отпечатки зубов. При третьем варианте требуется
определение центрального соотношения челюстей. Центральное соотношение челюстей - это
заднее положение челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно,
без усилий могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движения нижней челюсти.
Определение центрального соотношения челюстей делится на несколько последовательных этапов.
• Определение высоты нижнего отдела лица. Известно несколько методов: антропометрический,
анатомо-физиологический и др. В состоянии относительного физиологического покоя расстояние
между зубными рядами или восковыми валиками верхней и нижней челюстей принято считать
равным 2-4 мм. Жевательная мускулатура в этом случае находится в состоянии относительного
физиологического покоя.
- Достаточно широкое практическое применение в клинике ортопедической стоматологии получил
анатомо-физиологический метод, состоящий из нескольких этапов. На первом этапе устанавливают
высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и вычисляют
высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Для этого больного вовлекают в
непродолжительный разговор, не связанный с протезированием, а в конце разговора предлагают
спокойно, без напряжения сомкнуть губы. При этом нижняя челюсть устанавливается в состоянии
относительного физиологического покоя. Циркулем или линейкой определяют расстояние от точки
на подбородке до точки у основания перегородки носа. Точки наносятся маркером произвольно.
Полученная величина, если из нее вычесть 2-3 мм, составит высоту нижнего отдела лица. Иными
словами, высота нижнего от-

дела лица в состоянии относительного покоя больше высоты нижнего отдела лица в положении
центральной окклюзии на 2-3 мм.
• Формирование воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти. Для этого
необходимо ввести в полость рта и установить на верхней челюсти восковой базис с
окклюзионными валиками. Оформить вестибулярную поверхность валика. Если верхняя губа
чрезмерно выступает вперед - срезать воск с вестибулярной поверхности, если губа западает нарастить воск. Срезая или наращивая восковой валик по высоте, добиваются, чтобы окклюзионная
поверхность воскового базиса на верхней челюсти в переднем отделе располагалась на линии
смыкания губ или, если есть отдельно стоящие зубы, то на уровне естественных зубов. Плоскость
этого отдела валика должна быть параллельна зрачковой линии. В области жевательных зубов
поверхность валика формируется параллельно носоушной линии (Камперовская горизонталь). При
этом надо помнить, что восковой базис с окклюзионными валиками является ориентиром для
постановки зубов верхней челюсти. При наличии естественных зубов ориентиром является их
жевательная поверхность.
• Припасовка нижнего окклюзионного воскового валика к верхнему валику. По высоте нижний валик
путем срезания или наращивания воска необходимо припасовать так, чтобы при смыкании челюстей
расстояние между отмеченными на лице точками было меньше, чем при физиологическом покое, на
2-3 мм. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный
контакт прикусных валиков и естественных зубов при их смыкании.

• Фиксация центрального соотношения челюстей. Для выполнения этой процедуры необходимо на
окклюзионном валике верхней челюсти сделать по два клиновидных крестообразных выреза
глубиной 1,0-1,5 мм. С валика нижней челюсти напротив этой вырезки снимают слой воска
толщиной 2 мм, затем на эту же поверхность накладывают разогретую полоску стандартной
пластинки зуботехнического базисного воска, размягчают ее с помощью разогретого шпателя и
следят, чтобы пациент сомкнул зубы в центральной окклюзии. Через 10-20 с блок из соединенных
воском верхнего и нижнего валиков извлекают из полости рта и охлаждают в колбе с холодной
водой.

При наличии дефекта в переднем отделе зубного ряда необходимо нанести антропометрические
ориентиры на окклюзионные валики. Для этого зуботех-ническим шпателем отмечают:
• среднюю линию - ориентиром для определения средней линии служит средняя линия лица;
• линию клыков - перпендикуляр, опущенный от наружного крыла носа, проходит через середину
клыка;
• при отсутствии передней группы зубов нанести линию улыбки, соответствующую верхнему краю
губы при улыбке.
Далее необходимо определить: расположение кламмеров; размеры и границы базисов (отметить
химическим карандашом на гипсовой модели); фасон и цвет искусственных зубов будущего протеза
(сопоставив расцветку с оставшимися в полости рта больного зубами).
3.3.3. Методы фиксации съемных протезов
Правильный выбор границы базиса протеза с максимальным использованием анатомической
ретенции позволяет обеспечивать хорошую фиксацию и устойчивость протеза и, соответственно,
повысить эффективность ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов.
Сущность анатомической ретенции заключается в использовании анатомических образований на
верхней и нижней челюстях, которые могут ограничивать свободу движения протеза во время
функции речи и приема пищи. Хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни челюстей, высокий
свод твердого нѐба, бугры верхней челюсти препятствуют горизонтальному смещению протеза,
повышая его устойчивость. Альвеолярные бугры верхней челюсти препятствуют смещению протеза
вперед. В этом отношении они действуют в содружестве с передним отделом нѐбного свода.
Благоприятным является также форма умеренно выраженного свода твердого нѐба,
ограничивающая боковые и передние смещения протеза.
Благоприятные анатомические условия и фактор адгезии все же не решают полностью все
проблемы фиксации съемных протезов, поэтому необходимы механические приспособления,
которые делятся на прямые и непрямые фиксаторы. Прямые фиксаторы располагаются на зубе и
предотвращают вертикальное смещение протеза. К ним относятся кламмеры, аттачмены (замковые
соединения). По месту расположения фиксаторы делятся на внутрикоронковые и внекоронковые. К
первым относятся некоторые виды аттачменов, ко вторым - кламмеры и аттачмены. Непрямые
фиксаторы (непрерывные кламмеры, отростки, накладки и др.) предупреждают опрокидывание
протеза. Сегодня в арсенале ортопедической стоматологии имеется большое количество различных

конструкций кламмеров, которые обеспечивают фиксацию и стабилизацию съемного протеза в
самых трудных условиях. Кламмеры имеют как достоинства, так и недостатки. Поэтому важно знать,
где, когда и в каком порядке располагаются те или иные элементы фиксации. Для этого на этапе
обследования больных необходимо тщательно изучить клинические особенности тканей и органов
полости рта, а также знать конструкции различных кламмеров и способы их взаимодействия.

Кламмеры могут выполнить удерживающую, опорную и стабилизирующую функции. Под
удерживающей функцией понимают предупреждение смещения протеза с протезного ложа.
Опорная функция заключается в передаче жевательного давления через опорные элементы и
кламмеры на зубы, предотвращающие погружение протеза и перегрузку протезного ложа.
Известно множество разнообразных конструкций кламмеров. Имеются клам-меры, выполняющие
одновременно все три функции, - опорно-удерживающие кламмеры. В съемных пластиночных
протезах наиболее широкое применение получили гнутые проволочные удерживающие кламмеры.
Такой кламмер состоит из плеча, тела и отростка (рис. 3-6).
Плечом кламмера называется его пружинящая часть. Оно охватывает коронку зуба и располагается
непосредственно в зоне между экватором и шейкой. Плечо должно плотно прилегать на всем
протяжении к поверхности опорного зуба, повторять его конфигурацию и обладать высокой
эластичностью. При-

Рис. 3-6. Основные элементы одноплечевого проволочного кламмера: 1 - плечо; 2 - тело; 3 отросток клам-мера
легание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления на опорный зуб и может
вызывать разрушение эмали. Гнутые кламмеры готовят из проволоки (нержавеющая сталь или
сплав золота) различного диаметра, от 0,4 до 1,0 мм. Чем больше диаметр проволочного кламмера,
тем выше его удерживающее усилие. Кроме этого пружинящие свойства плеча кламмера зависят от
его длины, формы поперечного сечения, материала. Чем длиннее плечо, тем оно более упруго.

Часть кламмера, соединяющая плечо и отросток, называется телом клам-мера. Оно располагается
над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности со стороны отсутствующих зубов. Его
располагают так, чтобы место изгиба при переходе плеча в тело кламмера отстояло от поверхности
зуба на 0,5 мм. Это дает возможность врачу при необходимости сошлифовать пластмассу базиса во
время припасовки протеза. В противном случае контакт материала кламмера с поверхностью зуба
затруднит наложение протеза и исключит возможность коррекции. Тело кламмера переходит в
отросток, который уходит в толщу пластмассового базиса или спаивается с металлическим каркасом
протеза и служит для удержания кламмера в протезе.

Отросток располагают вдоль вершины беззубого альвеолярного гребня на расстоянии 1,0-1,5 мм
под искусственными зубами в толще базиса. Отросток не рекомендуется располагать на нѐбной или
язычной стороне базиса, так как это будет способствовать поломке протеза.
В зависимости от топографии и протяженности дефекта зубного ряда линия, соединяющая опорные
зубы с кламмерами (кламмерная линия), может располагаться сагиттально, трасверзально или
диагонально. Направление кламмерной линии зависит от расположения опорных зубов. При
расположении опорных зубов на одной стороне челюсти зубного ряда кламмерная линия имеет
сагиттальное направление, а на противоположных сторонах челюсти - трансверзальное или
диагональное направление (рис. 3-7).
Если в качестве опоры для кламмеров съемного протеза используют один зуб, крепление протеза
называется точечным, два зуба - линейным, три зуба и более на обеих сторонах челюсти плоскостным. При точечном креплении все нагрузки, воспринимаемые протезом, передаются на
пародонт одного зуба, что является наименее желательным.

Рис. 3-7. Виды кламмерных линий
Сагиттально расположенная кламмерная линия обеспечивает линейное крепление. Эффективность
с точки зрения устойчивости протеза несколько выше точечной. Необходимо стремиться к тому,
чтобы кламмерная линия протеза располагалась по обеим сторонам зубного ряда, т.е. она должна

быть воображаемой осью вращения протеза (на нижней челюсти - трансверзальная, на верхней диагональная). Даже наиболее целесообразное расположение кламмерной линии имеет недостатки
в отношении устойчивости протеза. Под действием жевательного давления протез движется
рычагообразно в различных направлениях. Сила этого движения измеряется длиной плеча рычага.
Плечо равно перпендикуляру, восстановленному из середины кламмерной линии, т.е. линии,
соединяющей середины опорных зубов. Чем больше плечо рычага (сила жевательного давления),
тем больше опрокидывающее действие на опорные зубы.

С целью обеспечения устойчивости протеза необходимо, чтобы сопротивление было больше силы
ротации протеза во время жевания, что обеспечивают выбором многокорневых зубов в качестве
опорных.
Имеется множество видов кламмеров, которые различают: по способу изготовления (гнутые, литые);
по форме их сечения (круглые, полукруглые и ленточные); по степени охвата зуба и их количества
(одноплечие, двуплечие, перекидные двойные, многозвеньевые); по функции (удерживающие,
опорные и опорно-удерживающие); по способу соединения с базисом протеза (жесткое, полужесткое
или пружинящее, полулабильное, шарнирное, лабильное, суставное).
Фиксация протезов с помощью замковых креплений
Замковые крепления (аттачмены) - это механические устройства, состоящие из двух основных
частей - патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию
съемного протеза на опорных зубах. В большинстве случаев одна часть замкового крепления
располагается в съемной части протеза, другая - укрепляется на искусственной коронке,
покрывающей опорный зуб. Соединение двух частей аттачмена происходит или в искусственной
коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высокоэстетический
результат.
Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие
кламмеры: окклюзионного упора, стабилизирующей части, ретенционной части.
Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая),
то подобное замковое крепление будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое
крепление), чем опорно-удерживающий кламмер, где функцию амортизатора жевательного
давления выполняют пружинящие части кламмера. Поэтому при применении таких замковых
креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем
при использовании опорно-удерживающих кламмеров. Для того чтобы уменьшить нагрузку на
опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции
замкового крепления исключают окклюзионный упор, т.е. "дробят" жевательную нагрузку, что может
использоваться на зубах с ослабленным пародонтом.

Фиксация с помощью телескопических коронок
Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых
(внутренняя - первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе,
другая (внешняя - вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза.

Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорноудерживающие кламмеры и замковые крепления: окклюзионный упор, стабилизирующая часть,
ретенционная часть.
Плотный контакт окклюзионных частей телескопических коронок выполняет функцию окклюзионного
упора. Стабилизация протеза (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается
вертикальными стенками тех же телескопических коронок. Ретенция осуществляется за счет силы
трения между стенками внутренней и наружной коронками или с помощью специальных
приспособлений. Из конструкции телескопической коронки можно исключить ок-клюзионный упор.
Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями
телескопических коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на
слизистую оболочку, что может быть эффективно при "ослабленных" опорных зубах.
Магнитная фиксация
Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями: опорной, ретен-ционной.
Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преимущества:
• постоянную ретенцию;
• осевую нагрузку;
• отсутствие активации;
• не нужна соосность опор;
• возможность хорошей гигиены.
Съемные протезы с магнитными фиксаторами, помимо слизистой оболочки, распределяют
жевательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в полости рта, но из-за отсутствия
стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения
базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фиксаторов является резкая
атрофия альвеолярных гребней. Такие фиксаторы применяют в основном как дополнительный
элемент.

3.3.4. Искусственные зубы и их виды
Одним из важнейших составных элементов съемного протеза являются искусственные зубы,
которые восстанавливают эстетические параметры и принимают непосредственное участие в
выполнении функции речи, жевания и т.д. Основными требованиями, предъявляемыми к
материалам искусственных зубов, являются: схожесть физических и механических характеристик
конструкционного материала с естественными зубами человека; восстановление цвета
естественных зубов, цветостойкость, совместимость с материалом базиса протеза и возможность
соединения с ним; химическая инертность в условиях полости рта.
Конструкционными материалами для искусственных зубов съемных протезов являются пластмассы,
композиты и фарфор.

Искусственные зубы из фарфора в настоящее время практически не применяют. В России они не
производятся. Композитные зубы обладают большей износостойкостью, являются более
гигиеничными и эстетичными, имеют большую химическую стойкость в условиях полости рта.
Композитные зубы, как правило, многослойные, имеют прозрачный режущий край и более темную,
более интенсивно окрашенную шейку. Пластмассовые зубы обычно одноцветные.
При изготовлении искусственных зубов ориентируются на форму лица: треугольную, овальную и
квадратную. Подбор искусственных зубов для съемного протеза осуществляется по анатомическим
ориентирам: средняя линия лица совпадает с межрезцовой средней линией; отвесная линия от
крыла носа делит клык пополам; в состоянии покоя центральные резцы верхней челюсти видны изпод верхней губы на 1-2 мм. Уровень шеек передних зубов в большинстве случаев совпадает с
уровнем края верхней губы при широкой улыбке (произнесении звука "и-и-и"), так называемая
"линия улыбки". Кроме того, врач и зубной техник ориентируются на размер и форму сохранившихся
естественных зубов пациента, на фотографии пациента с естественной улыбкой.

Износостойкость пластмассовых зубов не соответствует клиническим требованиям, поэтому сроки
пользования съемными зубными протезами с пластмассовыми зубами не должны превышать 3-4
года. В противном случае возможно возникновение функциональной перегрузки сохранившихся
естественных зубов, поскольку последние стираются гораздо медленнее.
Пластмассовые зубы "Эстедент 02" Харьковского АО "Стома" изготавливают из полимеров с
объемной сеткой и привитой структурой с введением люминофора. Они легко поддаются шлифовке,
хорошо соединяются с акриловой пластмассой базиса протеза, поскольку имеют с ней общую
химическую природу.
3.3.5. Проверка конструкции съемных пластиночных протезов
После этапа постановки искусственных зубов в лаборатории восковой базис вместе с зубами и
кламмерами передают врачу для проверки восковой конструкции в полости рта; при этом восковая
конструкция должна легко сниматься с гипсовых моделей, установленных в артикуляторе.
Проверка восковой конструкции съемных протезов является важным и ответственным этапом
протезирования, так как при этом можно провести оценку предыдущих клинических и лабораторных
этапов и своевременно внести необходимые коррективы.
Проверка восковой конструкции съемных протезов проводится в определенной последовательности:
• осмотр и оценка состояния гипсовых моделей челюстей;
• проверка восковой конструкции протезов в артикуляторе;
• визуальная проверка конструкции протезов в полости рта;
• внесение необходимых коррективов.

Рабочие модели, на которых изготавливаются базисы протезов, следует тщательно осмотреть. Они
бракуются, если имеются трещины, смазанность контуров протезного ложа, дефекты на
поверхности модели, сколы зубов и т.д.
После осмотра моделей следует обратить внимание на постановку зубов в артикуляторе. Врач
обращает внимание на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия, плотность
прилегания воскового базиса к модели. Проверяется положение искусственных зубов по отношению
к альвеолярному гребню. Необходимо, чтобы были соблюдены следующие правила
конструирования протезов: боковые зубы верхней и нижней челюстей и передние нижние зубы
должны находиться строго по вершине альвеолярного гребня. Верхние передние зубы должны
располагаться на 2/3 кнаружи от вершины альвеолярного гребня, а 1/3 кнутри от нее. Далее следует
проверить расположение и правильность изготовления кламмеров по отношению к опорному зубу.
Плечо гнутого кламмера должно располагаться между экватором и десневым краем коронки зуба,
т.е. на нижней челюсти - ниже, а на верхней челюсти - выше наиболее выпуклой части зуба и при
этом прилегать к зубу всей поверхностью. Тело гнутого одноплечевого кламмера должно
располагаться на уровне экватора зуба, при этом на 0,5 мм не касаясь его.

После осмотра протезов на моделях их помещают в колбу с холодным раствором калия
перманганата бледно-розового цвета. Если у пациента дефект зубного ряда на одной челюсти,
проверка восковой конструкции протеза не представляет больших проблем. После наложения
восковой конструкции протеза с восковым базисом проверяют ее устойчивость, границы базиса,
расположение кламмеров на опорных зубах, соответствие цвета и размера искусственных зубов
естественным. Затем предлагают пациенту сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. При
этом должен наблюдаться плотный и одновременный контакт искусственных зубов с антагонистами.
Для контроля плотности смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии пользуются
специальным шпателем, конец которого врач пытается ввести между искусственными зубами и
зубами-антагонистами. Если шпатель проходит между антагонистами, значит, допущена ошибка в
определении и регистрации центральной окклюзии. В этом случае на искусственные зубы
накладывают хорошо разогретую восковую пластинку и предлагают пациенту сомкнуть зубы в
положении центральной окклюзии. После этого перегипсовывают модели в артикуляторе
(окклюдаторе): отсоединяют от рамы артикулятора верхнюю модель, сопоставляют модели по
новым отпечаткам в положении центральной окклюзии и вновь загипсовывают. В лаборатории
зубной техник заново переставляет зубные ряды в протезе с учетом нового соотношения гипсовых моделей. Затем в клинике
проводится повторная проверка восковой конструкции протеза.
При проверке конструкции протезов на обеих челюстях, особенно когда нет фиксированной высоты
нижнего отдела лица, врач вначале вводит в рот восковую конструкцию протеза верхней челюсти, а
затем - нижней. Правильность определения высоты нижнего отдела лица врач определяет по
характеру смыкания губ, глубине носогубных складок. При этом иногда выявляются ошибки в
определении центрального соотношения челюстей, которые могут иметь место по многим причинам
как лабораторного, так и клинического характера. В лаборатории ошибки могут быть обусловлены:

• использованием неисправного артикулятора (окклюдатора);

• произвольным увеличением или уменьшением расстояния между моделями в процессе
моделирования зубных протезов;
• небрежным гипсованием моделей.
Клинические ошибки чаще всего могут возникнуть при определении центрального соотношения
челюстей. Эти ошибки могут быть обусловлены рядом причин:
• Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти: вперед, в сторону.Способ устранения повторное определение центрального соотношения,
переустановка моделей в артикуляторе, повторное моделирование восковой конструкции протезов.
• Ошибки при определении размеров нижнего отдела лица:
- увеличение высоты нижнего отдела: эстетические нарушения, лицо удлинено, носогубные и
подбородочные складки сглажены, напряжение мышц при смыкании губ;
- уменьшение высоты нижнего отдела лица: эстетические нарушения - носогубные и подбородочные
складки углубляются, появляется как бы избыток тканей губ и щек, изменяется к худшему
конфигурация профиля лица.
• Технологические ошибки могут быть вызваны неконтролируемым сдвигом прикусного валика
(особенно нижней челюсти) в момент определения центрального соотношения челюстей.
• Деформацией восковых базисов с окклюзионными валиками от их перегрева во время
определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.
• Неплотным контактом воскового базиса со слизистой оболочкой протезного ложа в процессе
фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.
• Ошибки, возникшие в результате компрессии слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней
челюсти или альвеолярной части нижней челюсти в результате попадания инородных включений
под базис восковой конструкции.

Во всех случаях обнаружения этих ошибок врач должен заново определить центральную окклюзию,
техник - заново загипсовать модели в артикулятор и провести моделирование с учетом выявленных
недостатков. После этого врач повторно в клинике проверяет восковую конструкцию зубного
протеза.
Проверка конструкции протезов заканчивается уточнением границ будущих протезов на моделях.
Нѐбный торус и костные выступы на альвеолярном отростке отмечают химическим карандашом для
принятия решения о необходимости изоляции от слизистой оболочки части базиса будущего
протеза. После проверки восковой конструкции протеза, ее коррекции и исправлений отмеченных
недостатков конструкции протеза модели возвращают в зуботех-ническую лабораторию. Зубной
техник окончательно моделирует базис. Затем следуют гипсование модели с протезом в кювету,
выпаривание воска, формовка пластмассового теста и его полимеризация. После полимеризации,
извлечения из кюветы и отделения гипса протез подлежит шлифованию и полированию.

3.3.6. Припасовка и наложение съемных протезов
Процесс наложения съемных протезов можно разделить на несколько этапов. Первый - визуальный
осмотр протеза с целью выявления технологических ошибок и неточностей в изготовлении протеза
вне полости рта. Необходимо обратить внимание на толщину базиса, качество обработки
поверхностей, наличие острых краев и наплывов пластмассы. При наличии дефектов, вызванных
ошибками при полимеризации (пористость базиса, "мраморные полосы", запах мономера), протез
подлежит переделке. Затем следует обратить внимание на соответствие цвета, величины и формы
искусственных зубов естественным зубам. Следует обратить внимание на кламмеры - их
локализацию, степень фиксации в базисе, наличие острых краев, которые необходимо закруглить.

После устранения обнаруженных недостатков и дезинфекции базисов (3 % раствор водорода
пероксида) врач делает попытку наложить протез на челюсть. Иногда это сразу не удается.
Причиной могут быть неточности профиля границ протеза, деформация базиса, некачественная
обработка протеза. Для наложения протеза на челюсть нужно осторожно подвести базис к зубному
ряду челюсти, визуально выявить места, препятствующие наложению протеза, затем с помощью
копировальной бумаги зафиксировать участок ретенции и металлической фрезой удалить излишки
базисного материала.
При необходимости процедуру уточнения контуров протеза можно повторить несколько раз. Иногда
наложению протеза могут препятствовать поднутрения в области выраженных позадимолярных
бугров верхней челюсти или места локализации острых костных выступов. Такие участки следует
отметить специальным красителем и попытаться наложить протез на челюсть. При этом на базисе
протеза отпечатается след красителя. Этот участок также следует со-шлифовать фрезой, загладить
штихелем и мелкой наждачной бумагой. После этого следует еще раз попытаться наложить протез
на челюсть. В итоге протез должен легко, без особых усилий вводиться и выводиться из полости
рта, не балансировать, плотно прилегая к естественным зубам.
Затем следует снова обратить внимание на соответствие искусственных зубов сохранившимся
естественным зубам по цвету, величине, форме. После этого пациенту предлагается сомкнуть зубы.
При этом врач проверяет наличие контактов зубов. В идеале должно быть множественное смыкание
как искусственных, так и естественных зубов. Если какие-то зубы или группа зубов препятствуют
множественному смыканию, можно проложить между зубными
рядами копировальную бумагу, затем сошлифовать места преждевременных контактов до
получения равномерного множественного контакта всех пар зубов-антагонистов.

После этого необходимо обратить внимание на кламмеры: добиться, чтобы они располагались
между клиническим экватором и шейкой зуба, плотно прилегая к зубу. При необходимости можно
провести коррекцию кламмера с помощью крампонных щипцов.
После того как протез припасован и врач убедился в том, что протез соответствует клиническим
требованиям, нужно научить пациента вводить и выводить протез, а также проинструктировать по
вопросам ухода за протезами. Следует предупредить больного о том, что в первые дни пользования
протезами могут быть определенные трудности: нарушение речи, ощущение протеза как инородного
тела, рвотный рефлекс. Причины изменений словообразования лежат в нарушении

артикуляционных пунктов в связи с изменением рельефа нѐбного свода и положения зубов. Как
правило, в большинстве случаев речь восстанавливается в течение нескольких дней. Для ускорения
привыкания к протезу пациенту рекомендуют в первые дни непрерывно носить протез, читать вслух,
много говорить, принимать пищу жидкой консистенции. Позывы к рвоте связаны с раздражением
слизистой оболочки мягкого и реже - твердого нѐба. Хороший результат при этом дает укорочение
границ протеза на границе твердого и мягкого нѐба. Как правило, со временем рвотный рефлекс
затухает. Следует также обучить больного правильному уходу за протезами: регулярно мыть их
утром и вечером щеткой, полоскать рот и протезы после еды. На ночь хранить в стаканчике со
свежей холодной кипяченой водой, а лучше со специальными, для этих целей предназначенными
дезинфицирующими жидкостями. В некоторых клинических случаях (одиночные сохранившиеся
зубы, травматическая окклюзия) рекомендуют постоянное пользование протезом без ночного
перерыва. Пациент должен снимать протез только для гигиенического ухода за полостью рта и
протезами.

3.3.7. Коррекция съемных зубных протезов
Повторный прием пациента для коррекции нового протеза надо назначить на следующий день,
чтобы выяснить характер выявленных нарушений и устранить их.
Последовательность манипуляций: посадив больного в кресло, выслушать его жалобы после
пользования протезами в течение суток. При этом задают наводящие вопросы по поводу
устойчивости протезов, боли, качества пережевывания пищи, дикции, фонетики, избыточной
саливации, нарушения вкуса и других ощущений в полости рта. Затем необходимо вывести протезы
из полости рта, осмотреть и оценить:
• качество базиса, постановку зубов, полировку протезов, гигиену и т.д.;
• слизистую оболочку протезного ложа, обратить внимание на ее окраску, влажность, локализацию
участков воспаления под действием базиса съемного протеза;
• протезы в полости рта, обратив внимание на границы протеза, отсутствие баланса,
равномерность окклюзионных контактов при смыкании, положение кламмеров.
При наличии жалоб на локальные болевые ощущения под базисом протеза нужно найти участки
гиперемии слизистой оболочки и выявить возможные причины:
• несоответствие рельефа базиса слизистой оболочке протезного ложа;
• излишки пластмассы на внутренней поверхности базиса протеза и шероховатости;
• несоответствие границ базиса;
• балансирование базиса (что приводит к неравномерному распределению давления на протезное
ложе);
• шероховатости и поры в базисе протеза;
• нарушение гигиены полости рта.

После выявления зон повышенного давления устраняют причины путем коррекции краев и
внутренней поверхности базиса протеза. Для коррекции применяется карборундовая или
металлическая фрезы.
При наличии у больных жалоб на плохую устойчивость протезов при разговоре, глотании, жевании
выявляют возможные причины:

• погрешность при получении оттисков, неправильный выбор оттискного материала без учета
состояния слизистой оболочки, неправильный выбор метода получения оттиска;
• неправильное формирование границ базиса;
• неправильное конструирование зубных рядов. Устранить указанные причины можно следующими
путями:
• коррекцией протезов оттискными материалами с последующим лабораторным перебазированием;
• изготовлением новых протезов.
При неравномерном смыкании зубных рядов в окклюзиях (центральной, передней, боковых) у
больных могут быть жалобы на затрудненное пережевывание пищи. При этом выявляются
возможные причины и ошибки, допущенные на этапе определения центрального соотношения или
ранее, на других этапах, и не исправленные:
• нет плотного множественного контакта в центральной окклюзии;
• не сбалансирована передняя или задняя окклюзия;
• не сбалансированы боковые окклюзии;
• неправильно определена высота нижнего отдела лица.
Устраняют указанные причины путем коррекции смыкания зубных рядов в различных положениях.
При наличии жалоб на быструю утомляемость мышц и суставов обращают внимание на высоту
нижнего отдела лица. При этом могут быть выявлены следующие неточности:
• неправильное определение высоты нижнего отдела лица;
• соматические или психосоматические заболевания.
Устраняют выявленные причины путем изготовления новых протезов или одного протеза. При
выявлении соматического заболевания больного направляют к терапевту.
В тех случаях когда больные жалуются на нарушение эстетического оптимума, обращают внимание
на изменения цвета, формы, величины и положения передних зубов и выявляют возможные
причины:

• постановка передних зубов сделана без индивидуального подхода - по согласованности с
больным;

• зубы изготовлены без соблюдения антропометрических ориентиров. Причины устраняются путем
изготовления новых протезов перестановкой
передних зубов на прежних базисах с учетом требований больного и законов эстетики с записью
решения в истории болезни.
3.3.8. Причины поломок съемных протезов и методы их починки. Перебазирование протезов
В практике врача стоматолога-ортопеда поломки съемных зубных протезов встречаются нередко.
Предложены различные методики упрочения акриловых базисов протезов армированием. В
последние годы стали широко применять неакриловые базисные материалы повышенной
прочности: полиуретановые, нейлоновые, полиформальдегидные и др.
В практической работе врача-стоматолога нередки случаи поломок базисов, кламмеров или
искусственных зубов съемных протезов. Учитывая массовость изготовления зубных протезов, в том
числе съемных, и материальные затраты, которые несут пациенты и специалисты, актуальным
является вопрос продления сроков службы съемных протезов. Для этого важно выявить причины,
приводящие к поломке протезов: результат ошибок, допущенных по вине врача или зубного техника;
следствие анатомических и функциональных изменений, которые произошли в челюстно-лицевой
области после изготовления зубных протезов; ошибки пациентов при пользовании и уходе за
протезами.
Основные причины, приводящие к поломке протеза, - несоответствие прочностных характеристик
конструкционных материалов функциональным нагрузкам; образование зон напряжения в базисах
протезов; нарушение технологии изготовления протезов. Частыми причинами являются
неправильное определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей,
нерациональная постановка зубов, неправильное расположение отростка кламмера, недостаточное
удаление воска из кюветы, паковка с недостаточным количеством пластмассы в кювету, нарушение
режима полимеризации пластмассы, неправильная припасовка протезов в полости рта. Часто
причиной поломки кламмера является неправильное или неоднократное его изгибание. В
последнем случае на месте изгиба образуются микротрещины, которые при многократном введении
и выведении протеза из полости рта приводят к поломке кламмера.

Ошибки при изготовлении съемных пластиночных протезов могут быть допущены врачом на
различных клинических этапах изготовления протеза: обследования больного, выбора оттискного
материала и метода получения оттиска, изоляции костных образований на альвеолярных гребнях и
нѐбе. При припасовке готового съемного протеза в полости рта врачу чаще всего приходится
снимать пластмассу с участков, прилегающих к апроксимальным поверхностям естественных зубов. При недостаточной припасовке этих поверхностей протез полностью не
садится, балансирует и ломается.

Кроме этого не выверенные окклюзионные и особенно артикуляционные соотношения и
остающиеся при этом завышающие прикус бугорки искусственных зубов не позволяют равномерно
распределять жевательное давление и могут служить причиной поломки протезов.
Зубной техник может допустить неточности в процессе выполнения лабораторных этапов
изготовления протезов: неточное изготовление рабочих моделей, царапины, шероховатости на
моделях, которые мешают плотному прилеганию базисов протезов к протезному ложу. В области
одиночно стоящих зубов рекомендуется несколько утолщать базис протеза, так как в этих участках
часто наблюдаются поломки протезов. Смещение зубов и искривление базиса в результате поломки
гипсовой модели при неаккуратном гипсовании и прессовании также могут привести к поломке
протеза. Неполное очищение перед формовкой пластмассы от воска и мелких кусочков гипса
приводит к снижению прочности базиса или фиксации искусственных зубов и последующей их
поломке. Кроме этого несоблюдение режима полимеризации приводит к потере эластичности
пластмассы, она становится менее прочной, быстрее ломается.
Небрежное, неаккуратное отношение пациента к хранению и использованию протезов, а также
объемные изменения слизистой оболочки и костной ткани в области протезного ложа, связанные с
возрастом или патологическим процессом в тканях челюстно-лицевой области, могут привести к
поломке протеза. Эти изменения могут обусловливать развитие неравномерной атрофии
альвеолярных гребней и вызвать балансировку протезов, что впоследствии может привести к их
поломке.

Поломанный пластиночный протез подлежит восстановлению в тех случаях, когда его отломки
точно сопоставляются. Починка съемных пластиночных протезов может производиться в клинике
или зуботехнической лаборатории. Необходимость в первой методике появляется при срочной
починке. Для этого используется быстротвердеющая пластмасса.
При необходимости произвести починку протеза с добавлением одного или нескольких зубов врач в
клинике снимает оттиск вместе с протезом. В лаборатории зубной техник отливает модель с
протезом, производит постановку недостающих зубов на восковом валике, моделируя при этом
также базис по расчерченной границе. Затем производят замену воска на пластмассу с
последующей обработкой и полировкой протеза. При необходимости переноса или замены
кламмера поступают аналогичным образом.
После разработки и внедрения в практику пластмасс холодного отверждения появилась
возможность починки протезов в клинике. Для этого отломки составляют и склеивают, как было
описано выше, и отливают фиксирующую гипсовую модель. После затвердевания гипса на нѐбную
поверхность протеза с наружной стороны накладывают свежезамешанный гипс, создавая при этом
как бы контрформу. Затем отвердевшую контрформу убирают, отломки протеза снимают с гипсовой
модели и обрабатывают их по линии перелома, как было описано выше. Подготовленные отломки
укладывают на модель, замешивают быстротвердеющую пластмассу, края отломков обрабатывают
мономером,
накладывают нужное количество пластмассы по линии перелома и, накрыв пластмассу
увлажненным целлофаном, прессуют гипсовой контрформой. Через 20-30 мин после затвердения
пластмассы контрформу убирают, протез снимают с модели, шлифуют и полируют.

3.4. КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
БЮГЕЛЬНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ ПРОТЕЗОВ. ОСНОВНЫЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

Бюгельные протезы занимают важное место среди съемных конструкций зубных протезов,
применяемых для ортопедического лечения частичной потери зубов.
Составными элементами бюгельного протеза являются: дуга (бюгель), опорные элементы
(кламмеры, замковые крепления, телескопические коронки, балочные системы и др.), седловидная
часть - армированный металлом пластмассовый базис с искусственными зубами. Дуга соединяет
отдельные элементы протеза. Бюгельные протезы в отличие от пластиночных оставляют свободной
слизистую оболочку на большей части протезного ложа.
Металлические элементы бюгельного протеза составляют его каркас. Дуга бюгельного протеза
является главной отличительной его особенностью в сравнении с пластиночными протезами. Она
выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. В зависимости от вида и
локализации дефектов зубного ряда, формы и глубины нѐбного свода, формы орального ската
альвеолярного гребня, степени выраженности пунктов анатомической ретенции размеры и
расположение элементов каркаса бюгельного протеза могут отличаться. Дуга должна отстоять от
слизистой оболочки протезного ложа на 0,7-1,0 мм во избежание образования травмы и пролежней.
Это расстояние зависит от податливости тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов.
Дуга не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и вызывать неприятные
ощущения. Ее желательно делать симметричной, повторяя конфигурацию нѐба или альвеолярного
гребня.
Дуга (бюгель) на верхней челюсти имеет ширину 5-10 мм, а в некоторых случаях и более, толщину
1,5-2,0 мм, полуовальную форму с закругленными краями. Лучше располагать ее на границе между
средней и задней третями твердого нѐба на 10-12 мм кпереди от линии А.
У пациентов с выраженным рвотным рефлексом дугу можно расположить поперечно в средней
трети твердого нѐба. Если имеется выраженный торус твердого нѐба, то возможно расположение
дуги и в переднем отделе.

В случае переднего расположения для уменьшения влияния на фонетику дугу делают шире и
тоньше, в виде металлической пластинки.
На нижней челюсти дугу бюгельного протеза выполняют в виде металлической полоски, но более
узкой, чем в протезе верхней челюсти. Ширина ее равна 2-3 мм, толщина 1,5-2,0 мм. При этом дуга
располагается ниже шеек естественных зубов, примерно посередине между ними и переходной
складкой, но не доходя до последней минимум на 2 мм. Следует также обратить внимание на
положение уздечки языка. В большинстве случаев при получении анатомического оттиска язычная уздечка отдавливается вниз и переходная складка на гипсовой модели
отображается несколько ниже, чем в действительности. В этой связи важно повторно обследовать
полость рта и перенести точные границы переходной складки на модель. Высокое прикрепление

язычной уздечки по отношению к вершине альвеолярной части является противопоказанием к
бюгельному протезированию.
Если поверхность альвеолярной части позади передних нижних зубов идет отвесно, дуга может
подходить к слизистой оболочке почти вплотную, не нанося повреждений при вертикальном
перемещении протеза. Если же язычная поверхность альвеолярной части имеет пологий наклон,
дуга должна отстоять от нее на 0,5-1,0 мм. Отсутствие зазора чревато появлением травм и
пролежней при погружении протеза.
Отличительной особенностью бюгельных протезов является комбинированный способ передачи
жевательной нагрузки посредством пародонта опорных зубов и слизистой оболочки протезного
ложа. Опорно-удерживающий кламмер передает жевательное давление на опорный зуб, а базис
протеза - на слизистую оболочку альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей.
Для правильного понимания распределения давления на опорный зуб следует напомнить
топографию различных частей его клинической коронки: клиническая коронка имеет пять
поверхностей - окклюзионную (жевательная поверхность или режущий край), вестибулярную,
оральную и две контактные. Вертикальная линия, проведенная по направлению длинной оси зуба,
делит его на медиальную и дистальную половины. Линия, проведенная через наиболее
выступающие точки зуба, по отношению к вертикальной оси является его экватором. Вертикальная
осевая линия на вестибулярной и оральной поверхностях, пересекаясь с экватором зуба, образует
четыре квадранта, нумерация которых начинается со стороны дефекта (рис. 3-8, 3-9), I и II
квадранты называются ок-клюзионными, а в функциональном отношении - опорными; III и IVсоответственно гингивальными и ретенционными.

Часть коронки, которая находится между экватором и шейкой зуба, называется ретенционной, или
удерживающей. Плечо кламмера, расположенное на этой поверхности, удерживается экватором
зуба. Такие кламмеры называют удерживающими. Другая часть зуба, расположенная между
экватором и ок-клюзионной поверхностью, называется опорной. Кламмеры, детали которых
располагаются на обеих частях коронки зуба (опорной и ретенционной), называются опорноудерживающими.

Рис. 3-8. Окклюзионная (I, II) и гингивальная (III, IV) части коронки зуба

Рис. 3-9. Коронка зуба с нанесенной линией экватора
Литой опорно-удерживающий кламмер, который широко применяется в бюгельных протезах,
получил название кламмера Аккера. Основная задача опорной части кламмера - передавать
жевательное давление на пародонт опорного зуба с помощью окклюзионной накладки или других
элементов, расположенных на опорной части зуба.
Опорно-удерживающие кламмеры являются более выгодными в функциональном отношении, чем
удерживающие. В конструкции опорно-удерживающих кламмеров выделяют опорную окклюзионную
накладку, плечо (как правило, два - вестибулярное и оральное) и тело (рис. 3-10). В плече кламмера
выделяют опорную и удерживающую (ретенционную) части. Опорная часть плеча неупругая и так
же, как и окклюзионная накладка, выполняет функцию опоры и стабилизации. Ретенционную
функцию выполняет 1/3 плеча кламмера, которому свойственны высокие упруго-прочностные
характеристики.
Окклюзионная накладка опорно-удерживающего кламмера располагается в естественной фиссуре
премоляров и моляров или на бугорке клыка и предназначена для передачи вертикального
компонента жевательного давления на пародонт опорных зубов и удержания протезов от
погружения в слизистую оболочку. Для этого окклюзионная накладка должна быть достаточно
жесткой,

Рис. 3-10. Опорно-удерживающий кламмер Аккера: а - плечи; б - тело; в - окклюзионная накладка
что достигается ее толщиной (не менее 1,5-2,0 мм). Не допускается истончение области перехода
окклюзионной накладки в тело кламмера, так как это может привести к быстрой поломке или прогибу
кламмера, погружению протеза и травме подлежащих тканей. Если нет возможности расположить
окклю-зионную накладку в естественной фиссуре, если она недостаточно глубока для расположения
полноценной окклюзионной накладки, то необходимо создать искусственное ложе путем аккуратного
сошлифовывания твердых тканей опорных зубов и последующего изготовления коронки или
вкладки.
Опорные части кламмера располагаются с оральной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и
в силу своей жесткости препятствуют смещению протеза в горизонтальном направлении при
боковых движениях, плотно охватывая зуб, препятствуют вертикальному смещению протеза.
Кроме типичного расположения окклюзионных накладок на опорном зубе возможны и другие
варианты. При одиночно стоящих зубах, особенно молярах, для правильной передачи жевательной
нагрузки по оси зуба целесообразно располагать накладки с двух контактных сторон. Если опорный
зуб имеет наклон в сторону дефекта, лучше окклюзионную накладку расположить с
противоположной стороны, а при необходимости удвоить ее, перекинув на соседний зуб.

При патологической подвижности зубов для придания протезу большей устойчивости кламмер
можно сделать двойным (рис. 3-11).
Опорную функцию выполняет также орально расположенный непрерывный или многозвеньевой
кламмер, являющийся одновременно шинирующим элементом протеза.
Часто такой кламмер применяют при дефектах зубного ряда в случае отсутствия дистальных опор.
Действие кламмера проявляется в том, что он несколько амортизирует вертикальную нагрузку,
падающую на протез, препятствует погружению протеза, если звенья кламмера расположены над
оральными бугорками передних зубов. Кламмер способствует упрочнению конструкции, поэтому при
его грамотном применении дугу можно делать более тонкой и узкой.

Рис. 3-11. Двойные плечи опорно-удерживающего кламмера

Рис. 3-12. Кламмеры Роуча
Роуч предложил варианты литых удерживающих кламмеров (рис. 3-12). Кламмеры эти как бы
расчленены и выступают из каркаса бюгельного протеза в виде шипов или лапок. Кламмеры Роуча
получили большое распространение в качестве составных деталей других конструкций. На этапе
развития бюгель-ного протезирования было создано большое число видов кламмеров, которое
требовало определенной систематизации. Впервые эту систематизацию провел Ней. Различают
пять типов кламмеров системы Нея (рис. 3-13).

Первый тип - это опорно-удерживающие кламмеры, они представляют собой классический жесткий
кламмер Аккера, имеющий окклюзионную накладку и два опорно-удерживающих плеча
(вестибулярное и оральное). Длина плеча зависит от размера зуба и выраженности экватора.
Применение опорно-

Рис. 3-13. Кламмеры системы Нея: а - кламмер I типа; б - II типа; в - III типа, или комбинированный; г
- IV типа, или кламмер обратного действия; д - V типа, или кольцевой кламмер
удерживающего кламмера I типа показано при дефектах III класса (по Кеннеди) в случаях, когда
клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и оральной
поверхностей коронки. При II классе по Кеннеди показан кламмер Бонвиля, который представляет
собой сдвоенный кламмер I типа с разносторонним направлением плеч, располагаясь в
непрерывном участке зубного ряда между молярами или между молярами и премолярами.
Кламмер II типа как бы разделен на три части - независимая окклюзи-онная накладка и два Тобразных удерживающих плеча (кламмеры Роу-ча), соединенных телом с удлиненным основанием.
Т-образные плечи этого опорно-удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью,

поэтому его применяют на зубах с резко выраженным экватором независимо от уровня его
расположения или в случае, когда зуб наклонен так, что экватор проходит по контактной
поверхности со стороны дефекта и кламмер Аккера нельзя применить. Стабилизирующее действие
этого опорно-удерживающего кламмера незначительное, он выполняет в основном опорную и
удерживающую функции.

Кламмер III типа (комбинированный) представляет собой комбинацию первых двух типов кламмеров
и показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной поверхности зуба показан
кламмер классического первого типа, а на другой - второго. Например, при вестибулярном наклоне
премоляра на оральной стороне моделируют жесткое плечо, а на вестибулярной - полулабильное.
Кламмер IV типа - заднего или обратного действия - представляет собой полукруглый кламмер,
который начинается опорным плечом на оральной (или вестибулярной) поверхности, переходит в
мезиально расположенную окклюзи-онную накладку и заканчивается опорно-удерживающим плечом
на вестибулярной (оральной) поверхности. Этот опорно-удерживающий кламмер отличается
хорошими стабилизирующими и удерживающими свойствами. Показан при I и II классах дефектов
зубных рядов по Кеннеди с расположением на премолярах и клыках. Длинное плечо обеспечивает
хорошую упругость кламмера.
Кламмер V типа является круговым одноплечим кламмером, который используется на одиночно
стоящих молярах. Кламмер начинается на мезиаль-ной или дистальной поверхности окклюзионной
накладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное (или вестибулярное) плечо,
переходящее в ок-клюзионную накладку на дистальной или мезиальной поверхности, и
заканчивается опорно-удерживающим плечом на щечной или оральной поверхности зуба. Кламмер
V типа показан при III классе частичного отсутствия зубов по Кеннеди. Расположенные с
противоположных сторон окклюзионные накладки обеспечивают равномерную передачу
жевательного давления по оси зуба.
Замковые крепления
Для фиксации съемных протезов кроме кламмеров в настоящее время используется множество
различных приспособлений. В последнее время широко применяют различного типа замковые
крепления (аттачмены), которые состоят из двух элементов, входящих один в другой (матрицы и
патрицы). В отличие от кламмеров замковые крепления более эстетичны и в то же время обеспе-

чивают лучшую фиксацию и стабильный путь введения и выведения съемной конструкции протеза.
Подсчитано, что удерживающая сила аттачмена должна быть в пределах от 500 до 1000 г и
выдерживать 11 000 циклов введения и выведения, что приблизительно соответствует
десятилетнему сроку пользования протезом.
Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жевательной нагрузки, падающей на
протез как параллельно вертикальной оси зуба, так и под углом к вертикальной оси зуба. При этом
наиболее травматичной для опорного зуба является нагрузка, падающая под углом.

Направляющая функция аттачмена обеспечивает определенный комплекс микродвижений базиса
протеза, что необходимо учитывать при выборе вида аттачмена с целью исключения случайных
ротационных движений.
Противоопрокидывающая функция аттачмена препятствует движениям базиса протеза в
направлении, не совпадающем с путем введения протеза. Хотя все аттачмены обладают
противоопрокидывающей функцией в той или иной мере, все же штекерно-поворотные аттачмены
имеют наибольший противоопроки-дывающий эффект, тогда как балочные конструкции наименьший. Функция дробителя нагрузки, выполняемая аттачменом, заключается в
перераспределении жевательной нагрузки на пародонт опорных зубов и слизистую оболочку
альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей и твердого нѐба.
По способу крепления замковые крепления различают: внутрикоронковые, внекоронковые,
межкоронковые, внутрикорневые и надкорневые. Во внутри-коронковых замках матрица
располагается в структуре коронки, а патрица - в съемном протезе. Матрица же внекоронкового
замка находится, как правило, в съемном протезе. При этом отрицательным моментом является то,
что такие замки оказывают внеосевую нагрузку на опорный зуб, создавая при этом эффект рычага.

К вспомогательным креплениям относятся винтовые элементы, плунжеры, штифты, затворы и т.д. У
внутрикорневых замков матричная часть располагается в канале корня. В надкорневых замках чаще
патрица и в редких случаях - матрица располагаются на корне зуба.
Замковые крепления могут быть жесткими, полулабильными и лабильными. Особенностью
изготовления замковых креплений является то, что опорные коронки препарируют с уступом, при
этом необходимая высота опорного зуба должна быть не менее 5 мм.
Затем по обычной методике изготавливают временные пластмассовые коронки и получают оттиск
для создания разборной модели. По оттиску техник изготавливает разборную модель из супергипса.
С вестибулярной стороны моделирование каркаса осуществляется обычным воском по известной
методике, а с оральной стороны используется более жесткий воск.
Матрицы замкового крепления устанавливают в параллелометре, совмещенном с фрезерным
устройством. На апроксимальной поверхности формируют вертикальный уступ, препятствующий
горизонтальному (относительно опорных коронок) смещению зубного протеза. В пришеечной
области со стороны полости рта фрезеруют горизонтальный уступ для передачи жевательного
давления на опорные зубы.
Для литья замковых креплений, как правило, используют кобальтохромо-вый сплав. Отлитый и
обработанный каркас припасовывают на рабочей модели и передают в клинику. После припасовки
каркаса в полости рта определяют цвет облицовки и центральное соотношение челюстей.
После этого в лаборатории проводят окончательное фрезерование металлического каркаса. При
этом на металле создают уступ на 1 мм выше края десны. Облицовывают металлический каркас
опорных коронок с вестибулярной стороны и до половины жевательной поверхности, т.е. до границы
фрезеровки. Затем искусственные коронки передают в клинику, где производят коррекцию
окклюзионных поверхностей с помощью артикуляционной бумаги. После этого опорные коронки

фиксируют на зубах материалом для временной фиксации, снимают оттиск со всего зубного ряда и
получают модель из гипса IV класса.

На модели изолируют все поднутрения в зоне базиса и седловидной части протеза, модель
дублируют и отливают из огнеупорной массы. На огнеупорной модели моделируют каркас съемного
протеза, который отливают из кобальто-хромового сплава и затем припасовывают на рабочей
модели из гипса.
Способов крепления аттачмена к коронкам и каркасу съемного протеза существует несколько. В
одном случае металлические матрицу и патрицу паяют специальным припоем или лазером. В
другом случае сгораемые беззольные заготовки строго параллельно прикрепляют к
отмоделированному восковому каркасу. После проверки каркаса в полости рта пациента
определяют цвет искусственных зубов и центральную окклюзию. Затем производят постановку
зубов и моделируют восковой базис, который в последующем заменяют обычным способом на
пластмассовый. Протез шлифуют, полируют и припасовывают в полости рта. После этого в клинике
производят фиксацию опорных коронок на постоянный фиксирующий материал вместе со съемной
частью и закрытыми замками.
Нередко для крепления съемных протезов используют телескопические системы. Различают
цилиндрические и конусные телескопические коронки. Цилиндрические телескопические коронки
характеризуются одинаковой величиной хода соединения и разъединения, а также значительно
более высоким усилием снятия протеза по сравнению с усилием наложения. При этом в случае
использования сплавов неблагородных металлов невозможно добиться равномерного прилегания
друг к другу наружной и внутренней цилиндрических частей на всем протяжении. Поэтому их
использование показано у пациентов с интактным пародонтом.
Особый интерес среди цилиндрических телескопических коронок представляют так называемые
резилентные телескопы, в которых имеется вертикальный зазор между наружной и внутренней
окклюзионными поверхностями. Зазор позволяет компенсировать погружение базиса съемного
покрывного протеза в слизистую оболочку протезного ложа.

При изготовлении конусной телескопической коронки усилие разъединения всегда меньше усилия
соединения. Между конусными коронками нет зазора, и при этом величина хода соединения и
разъединения намного меньше, чем у цилиндрической коронки.
В настоящее время широкое применение находят конусные телескопические коронки благодаря
высокому технологическому уровню. Телескопические коронки можно условно разделить на
следующие виды:
• двойные коронки, используемые как неподвижные фиксаторы, цилиндрические и конусные с
дополнительным удерживающим элементом;
• двойные коронки для подвижной фиксации с сохранением промежутка между первичной и
вторичной коронкой.
Кроме этого к телескопическим системам относятся и балочная фиксация съемных протезов,
которую применяют при больших дефектах зубных рядов (III класс по Кеннеди). Штанга при этом

имеет высоту не менее 3 мм, ширину 2 мм и отстоит от слизистой оболочки на 1 мм. В базисе
съемного протеза фиксируют покрывающую часть штанги. Штанги могут иметь квадратное,
эллипсовидное и каплевидное сечения. Телескопические коронки могут применяться в случаях
протезирования съемными конструкциями при наличии высоты первичной коронки не менее 5 мм.
Наиболее перспективными в настоящее время считают конусные телескопические коронки с
дополнительным удерживающим элементом - фрикционным штифтом, которые более равномерно,
чем все до сих пор известные опорные и удерживающие элементы съемных протезов,
перераспределяют жевательную нагрузку. Они также расширяют показания к применению съемных
протезов.
Планирование и изготовление цельнолитого бюгельного протеза следует проводить на трех
моделях: первая - диагностическая; вторая - рабочая, отлитая из гипса IV класса; третья дублированная, отлитая из огнеупорного материала.

Диагностические модели позволяют решить ряд важных вопросов. На моделях можно правильно
определить взаимоотношение зубных рядов и вид прикуса, характер фиссурно-бугоркового
смыкания зубов, наличие места для окклюзионных накладок, смыкание язычно-нѐбных бугорков,
резцовое перекрытие, выявить суперконтакты при движениях нижней челюсти в различных
направлениях.
На моделях можно также измерить степень смещения, конвергенции, дивергенции, выдвижения
зубов, определить объем и участки, где необходимо препарирование твердых тканей зуба. На
диагностических моделях определяют экваторную линию, основные и дополнительные опорные
зубы, место размещения окклюзионных накладок, стабилизирующие и ретенционные плечи
кламмера, анализируют условия смещения протеза, возможности его стабилизации.
Диагностические модели также служат для изготовления индивидуальных ложек и восковых базисов
с окклюзионными валиками для определения центральной окклюзии. Можно также
продемонстрировать больному состояние, в котором находятся его зубные ряды, и с помощью этого
убедить его в необходимости реализации данного плана лечения.
В процессе планирования кламмерной фиксации ценным ориентиром для врача является
диагностическая модель, изученная в параллелометре. На модели можно легко определить
взаимоотношения зубных рядов, характер фиссурно-бугоркового контакта, наличие или отсутствие
места для окклюзионной накладки и место для размещения плеча кламмера. Это весьма ответственный этап
изготовления съемных протезов.
Показания к покрытию опорных зубов искусственными коронками следующие: отсутствие условий
для достаточной ретенции кламмеров с целью увеличения выраженности экватора при наклоне и
выдвижении зуба, разрушении коронки зуба; аномалии формы и гиперестезии.

Параллелометрия

Выявление ретенционных участков опорных зубов затрудняется по мере увеличения числа
кламмеров в протезе, особенно при аномалиях расположения зубов. В случаях планирования
нескольких литых опорно-удерживающих кламмеров необходимо проводить параллелометрию
гипсовой модели. В противном случае введение и фиксация протеза затруднены, а в некоторых
случаях становятся невозможны.
При конструировании бюгельного протеза одна из основных задач - определение пути введения,
выведения протеза с целью хорошей фиксации. Это обеспечивается путем проведения
параллелометрии.
Параллелометрия представляет методику поиска необходимого наклона модели (по отношению к
вертикали прибора) с целью выбора оптимального пути введения и выведения протеза, а также
обеспечения его фиксации. Эта задача решается путем определения:
• наклона модели для последующего нанесения на опорных зубах линии, соответствующей
клиническому экватору, разграничивающему опорную и ретенционные зоны;
• глубины ретенции кламмеров, зон поднутрения на зубах и в области альвеолярного отростка или
альвеолярной части челюстей, а на основе этого - планирования каркаса протеза.
Параллелометрию проводят врач вместе с зубным техником после определения и фиксации
состояния центральной окклюзии с целью выявления мест расположения кламмеров.
В ряде случаев предварительная параллелометрия возможна с целью планирования оптимальной
формы бюгельного протеза. Окончательную параллело-метрию и планирование конструкции
бюгельного протеза следует проводить на модели из супергипса.
Параллелометр состоит из основания, на котором крепится стойка. Вокруг оси стойки вращается
кронштейн с подвижными звеньями, снабженный также зажимной гайкой для фиксации его на
нужной высоте стойки. Кроме этого имеется столик, свободно устанавливаемый на основание и
снабженный шарниром, благодаря чему гипсовой модели, устанавливаемой на нем, можно придать
различные положения. В комплекте с параллелометром имеются также сменные инструменты,
необходимые для проведения параллелометрии.

Подвижное звено имеет зажимной патрон, предназначенный для фиксации сменных инструментов в
процессе подготовки и проведения параллелометрии.
По принципу устройства параллелометры можно разделить на 2 группы: 1) столик для фиксации
моделей может перемещаться по основанию прибора вокруг вертикально закрепленных элементов
параллелометра; 2) столик для
фиксации моделей закреплен в основании прибора, а плечи шарнирно подвижны в горизонтальном
направлении и по вертикали могут подводиться к любой поверхности зубов на гипсовой модели.
Параллелометрия позволяет выявить наибольший периметр каждого зуба - клинический экватор,
который делит коронку зуба на окклюзионную и ре-тенционные части (зоны). Между линией
клинического экватора и десневым краем находится поднутрение или ретенционная зона, которая
позволяет эластической части кламмера обеспечить ретенцию протеза.

Для выявления клинического экватора всех опорных зубов модель закрепляют на столике
параллелометра и приступают к выбору пути введения протеза. Это можно сделать тремя
способами.
• Произвольный метод применяется при минимальном числе кламмеров и параллельности
вертикальных осей коронок зубов: ослабив шарнирное крепление столика параллелометра, на
котором укреплена модель, устанавливают столик так, чтобы окклюзионная плоскость зуба была
перпендикулярна стержню грифеля параллелометра. Затем ослабляют крепление стержня в
кронштейне так, чтобы стержень свободно двигался вверх и вниз. Подводя боковую поверхность
грифеля к зубу, обводят его по периметру, начиная с вестибулярной поверхности и следя за тем,
чтобы кончик грифеля все время соответствовал десневому краю. Очертив все опорные зубы,
получают линию общего клинического экватора.
• Метод Новака - определение среднего наклона длинной оси коронок опорных зубов. Этот метод
применяется при числе опорных зубов до четырех. Для этого метода особым образом готовят
цоколь рабочих моделей, сошлифовывая заднюю и боковые стенки цоколя под прямым углом.
Определяют наклоны длинной оси опорных зубов в двух плоскостях: сагиттальной и фронтальной. К
коронке каждого опорного зуба липким воском прикрепляют стержень (бор) строго по длинной оси.
Затем совмещают измерительный стержень параллелометра с осевым стержнем зуба (наклонив
столик параллелометра) и переносят показания (чертят линии) на цоколе модели в двух плоскостях.
Затем такую же процедуру проводят со вторым и третьим опорными зубами, а затем находят
биссектрису полученных углов наклона опорных зубов в двух перпендикулярных плоскостях. Это и
будет средний угол наклона, т.е. оптимальное распределение нагрузки на выбранные опорные зубы.
В настоящее время выпускаются параллелометры с транспортирами, позволяющими просто и
быстро измерить наклоны опорных зубов и найти среднее оптимальное значение.

• Логический метод - метод выбора, его целесообразно использовать при планировании
бюгельной конструкции с четырьмя кламмерами и более. Он основан на изменении топографии
линии клинического экватора зуба при изменении угла наклона модели. По-разному наклоняя
модель, можно изменить топографию и площадь окклюзионной и ретенционной зон, а
следовательно, расположение опорной и ретенционной частей кламмеров. Закрепив модель на
столике параллелометра, изменяют наклон столика и, подводя к каждому зубу стержень
параллелометра, определяют уровень
расположения экваторной линии у каждого зуба с вестибулярной и язычной сторон. Существуют
следующие положения модели:
• горизонтальное;
• передний наклон;
• задний наклон;
• правый наклон;
• левый наклон.

Возможны и промежуточные положения модели, например заднелевое и т.п. Наклон модели
выбирается с таким расчетом, чтобы для каждого опорного зуба создать наиболее благоприятные
условия и выбрать наиболее рациональную конструкцию кламмера. Закрепив столик
параллелометра с моделью в выбранном положении, стержнем с грифелем наносят линию
экватора, как описано выше. Сняв модель со столика, можно обвести линию экватора мягким
карандашом, если в некоторых местах она обозначена нечетко.
После параллелометрии можно приступить к планированию каркаса бю-гельной конструкции и
нанесению его чертежа на гипсовую модель. Полученная линия клинического экватора является
ориентиром для размещения элементов кламмеров, таких, как окклюзионные накладки, плечи и
тело опорно-удерживающих кламмеров, звенья многозвеньевых кламмеров и др. При нарушении
этого правила наложение каркаса бюгельной конструкции на зубной ряд становится в одном случае
невозможным, в другом - не будет полноценной ретенции. Экваторную линию могут пересекать
только ретенцион-ные части кламмеров.

Учитывая вышеизложенные требования, наносят рисунок каркаса бюгель-ной конструкции остро
отточенным мягким карандашом на модель. Желательно, чтобы цвет карандаша отличался от цвета
грифеля параллелометра.
Если экватор делит коронковую часть зуба на равные окклюзионную и ре-тенционную части,
применяется простой кламмер Аккера. Если же в результате наклона зуба уменьшилась
окклюзионная (опорная) часть коронки, применяется полурасщепленный кламмер (с
комбинированными плечами). Если наклон зуба обусловил уменьшение опорной зоны с
вестибулярной и с оральной поверхностей, то применяется расщепленный кламмер с двумя Тобразными плечами. При концевых дефектах в области жевательных зубов целесообразно
использовать кламмер обратного действия, чтобы предотвратить вывихивающий момент на зубе,
ограничивающем дефект.
При нанесении на гипсовую модель рисунка дуги следует помнить об основных правилах ее
расположения на верхней и нижней челюстях, хотя это еще зависит и от анатомических
особенностей челюстей, и от топографии дефекта зубного ряда.
На нижней челюсти дугу обычно располагают с язычной стороны между дном полости рта и
шейками зубов, а если это не представляется возможным, то дугу очерчивают по самому выпуклому
месту альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны. Это особенно важно при
протезировании концевых дефектов зубного ряда нижней челюсти, так как при нагружении базиса
протеза происходит его смещение и дуга может травмировать слизистую оболочку. Ширина дуги для
нижней челюсти должна быть в пределах 3 мм.
Встречаются клинические ситуации, когда высокое расположение дна полости рта, чрезмерно
развитая уздечка языка или низкий альвеолярный гребень нижней челюсти не позволяют поместить
дугу между дном полости рта и шейками зубов. В таких случаях следует функцию дуги возложить на
многозвеньевой непрерывный кламмер, расположить который надо на оральных поверхностях
передней группы зубов нижней челюсти. Естественно, что в таких случаях многозвеньевой кламмер
должен быть шире и толще, чтобы обеспечить жесткость конструкции.

При дефектах в группе жевательных зубов контур дуги следует расположить до середины дефекта и
соединить ее с рисунком седловидной части (седла) под углом, близким к прямому. При наличии
дополнительных дефектов передней группы зубов чертят ответвление от дуги к дефекту для
фиксации искусственных зубов.
На верхней челюсти дуга чаще всего проходит поперек срединного нѐбного шва на уровне первых
моляров или по границе средней и задней трети нѐба. Дуга на верхней челюсти имеет ширину около
6 мм, конфигурация ее слегка изогнута и напоминает букву З, открытую к передним зубам. Можно
планировать дугу с расширенными границами, соответственно уменьшив ее толщину (по типу
литого базиса). В некоторых случаях для передачи части жевательного давления на скат твердого
нѐба расширенную дугу помещают в переднем отделе верхней челюсти. Для удержания базисной
пластмассы изготавливают сетчатый или петлевидный каркас, который следует начертить в местах
дефектов зубных рядов.
Основные технологические приемы изготовления бюгельного протеза
Подготовка рабочих моделей к дублированию и изготовление огнеупорной модели
После нанесения рисунка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели в лаборатории
приступают к подготовке для дублирования. Подготовка проводится в параллелометре в
фиксированном положении, соответственно найденному пути введения и выведения дугового
протеза. На моделях устраняют зоны поднутрения, заливая их расплавленным воском, затем в
местах, где детали каркаса протеза не должны прилегать к слизистой оболочке, прокладывают
полоски из воска. Для изоляции зоны подъязычной дуги используют воск толщиной 0,3-0,5 мм, под
захваты каркаса для пластмассовых седел - 0,8-1,2 мм, для нѐбной дуги - 0,2-0,3 мм.
Современные конструкции бюгельных протезов отливают на огнеупорных моделях. Это значительно
повышает качество, точность изготовления и исключает ошибки в работе. Для этого используют
специальные огнеупорные массы, которые почти полностью компенсируют усадку металла за счет
расширения. Для коэффициента усадки разных металлов можно подобрать огнеупорную массу с
соответствующим коэффициентом расширения.

Дублирование модели проводится с использованием либо термопластических, либо силиконовых
масс с малым коэффициентом усадки. Для этого разработаны специальные кюветы для
дублирования и методики заливки масс и извлечения гипсовых моделей.
Полученная обратная форма заливается огнеупорной массой. После отверждения огнеупорную
модель освобождают из негативной формы и высушивают на воздухе 15-20 мин, а затем помещают
в сушильный шкаф на 30 мин при 180-200 °С. Высушенную модель опускают в горячий
расплавленный воск на 1 мин. Затем извлекают из воска, охлаждают. Модель готова для
моделирования воскового каркаса протеза.
Моделирование каркаса бюгельного протеза из воска
Чертеж конструкции бюгельного протеза переносят с гипсовой модели на высушенную огнеупорную
модель. Затем приступают к моделированию воскового каркаса в пределах намеченных границ
конструкции. Моделировать можно из заранее заготовленных восковых деталей либо моделировать

их непосредственно из воска. Хорошие результаты можно получить, используя для моделирования
силиконовые формы "Формодент". Полученные в "Формо-денте" восковые заготовки подогревают и
укладывают на огнеупорную модель. Последовательность моделирования решается в зависимости
от конструкции. Чаще всего начинают моделирование со скрупулезной укладки их элементов на
поверхности опорных зубов. Затем моделируют дуги и элементы крепления базиса. Когда детали
каркаса адаптированы на модели, их соединяют между собой, заполняя места сопряжения
расплавленным воском в границах разметки. Такой порядок позволяет избежать возникновения
опасных напряжений в восковой конструкции.
Изготовление литниковой системы. В отверстии литниковой чашки укрепляют центральный
восковой литниковый канал диаметром 6-8 мм, другой конец его фиксируют к центру каркаса. От
него ведут литейные каналы (питатели) к наиболее пассивным далеко расположенным частям
восковой конструкции. Количество питателей и их сечение зависят от питаемых узлов и их удаления
от центрального. Сечение питателей должно быть больше сечения восковой модели. Питатели
могут быть в виде прямоугольника или круглыми, толщиной 3-4 мм. Устанавливают питатели
дугообразно под углом 30-40° от основного питателя. У места подвода основных, а иногда и
вспомогательных литников на расстоянии 2-3 мм от поверхности отливки целесообразно
устанавливать дополнительные сферические питатели, обеспечивающие постоянное и
равномерное заполнение отливки металлом, уменьшая при этом пористость и литейную усадку
отливки.

Обмазка, паковка, отливка, отделка каркаса. Восковую конструкцию и литниковую систему
покрывают жидкой паковочной массой. Обмазку производят с помощью вибратора. Обмакнув
кисточку в жидкую массу, держат ее над огнеупорной моделью, касаясь рукой вибратора. При
вибрации масса легко стекает с кисточки и хорошо заполняет все пустоты, отверстия, повторяя
геометрию поверхности, что позволяет избежать пузырьков, образующих потом наплывы на
металлическом каркасе. Затем огнеупорную модель с литниковой системой помещают в
металлическую опоку, которую под действием вибрации заполняют формовочной массой. Обжиг
формы необходимо проводить ступенчато по режиму используемой огнеупорной массы.
Расплавление металла производится на высокочастотной литейной установке, которая равномерно
и быстро плавит металл без насыщения углеродом и
позволяет избежать чрезмерного нерегулируемого нагрева. После центробежного заполнения
формы расплавленным металлом опоку медленно охлаждают на воздухе.
Очистку отливки от остатков формы и окалины лучше всего проводить на пескоструйном аппарате.
После очистки специальными кругами отрезают литники и производят первичную обработку каркаса
шлифовальными кругами и головками, специально предназначенными для обработки
металлических сплавов. Затем каркас припасовывают на гипсовой модели. Осторожно
сошлифовывают все неточности и погрешности литья. Острые края элементов конструкции нужно
предварительно закруглить так, чтобы они на всем протяжении соприкасались с зубами и
устанавливались на гипсовой модели, не повреждая ее. Припасовку каркаса проводят до его
полного прилегания, а затем приступают к его окончательной отделке и полировке.

Ажурная конструкция каркаса бюгельного протеза с успехом может быть отполирована методом
электролитического полирования.

От качественной припасовки каркаса протеза во многом зависит результат ортопедического
лечения. Припасовку металлического каркаса следует проводить в определенной
последовательности. Больному объясняют сущность данного этапа, ощущения, которые он будет
испытывать во время припасовки; обязательно прополоскать полость рта антисептическим
раствором; важно проследить, чтобы в местах для окклюзионных накладок не было остатков пищи.
Металлический каркас бюгельного протеза вводится в полость рта и накладывается на зубной ряд
соответственно выбранному пути введения протеза. Следует обратить внимание на плотность
смыкания зубов-антагонистов с окклюзионными накладками, места неполного прилегания каркаса к
опорным зубам, характер смыкания зубов в статистике и динамике, так как опирающиеся элементы
на зубах могут вызвать изменение в равномерности и плавности ок-клюзионных контактов. С
помощью копировальной бумаги определяют точки предварительных контактов, которые в
дальнейшем устраняют.
Проверять точность прилегания металлического каркаса к гипсовой модели до обработки
поверхности каркаса не следует, так как нарушается целостность гипсовых моделей и они
становятся непригодными для дальнейшей работы. Существует и ряд других причин, приводящих к
несоответствию каркаса бю-гельного протеза: изготовление моделей по оттискам с дефектами,
несоблюдение соотношений воды и гипса или влияние гидроколлоидной массы оттиска, что
приводит к образованию меловидной рассыпчатой поверхности модели и нарушению
микрорельефа; неточность дублированной модели из-за деформации гидроколлоидной оттискной
массы, применение материалов с низкими характеристиками для дублированных моделей,
способствующих искажению краев и углов дублированной модели, а также применение огнеупорных
масс, полностью не компенсирующих усадку металла; деформация металлического каркаса в
результате чрезмерного давления во время обработки и полировки.

После припасовки в полости рта каркас бюгельного протеза направляют в лабораторию, где зубной
техник устанавливает его на рабочую модель, закрепленную в артикуляторе (окклюдаторе) в
положении центральной окклюзии. Затем техник производит моделирование воскового базиса и
постановку искусственных зубов с последующей после проверки в полости рта гипсовкой в кювете обратным
способом и заменой воскового базиса на пластмассовый. После замены воскового базиса на
пластмассовый протез извлекают из кюветы и подвергают шлифовке и полировке. Затем в клинике
врач припасовывает готовый бюгельный протез в полости рта.
Припасовку готового бюгельного протеза начинают с визуального контроля качества его
изготовления, которое складывается из зеркальной полировки металлических элементов каркаса и
грамотной полимеризации пластмассы базиса. Все видимые металлические части каркаса должны
быть тщательно отполированы (желательно электрополированием), иметь зеркальный блеск и
ровную гладкую поверхность. При оценке качества пластмассовых элементов обращают внимание
на наличие пор, раковин и трещин, острых краев базиса. Поверхность базиса, обращенная к
слизистой оболочке, должна быть слабоблестящей, без следов соприкосновения с абразивным

материалом, места перехода пластмассы в металл и обратно должны быть плавными. Все опорноудерживающие элементы бюгельного протеза должны быть полностью свободны от пластмассы. В
случае попадания на внутреннюю поверхность кламмеров или дуги базисной пластмассы ее
необходимо аккуратно сошлифовать металлической фрезой соответствующей формы и размера.
После осмотра и необходимых исправлений протез обрабатывают 2 % раствором водорода
пероксида, промывают в воде и вводят в полость рта. Как правило, бюгельный протез
накладывается без проблем, если была тщательно проведена припасовка каркаса. После
наложения протеза проверяют соответствие границ базиса переходной складке, правильность
подбора искусственных зубов по цвету, форме и размеру к естественным зубам, а также
соотношение с зубами-антагонистами.

Преждевременные контакты выявляют с помощью копировальной бумаги и устраняют путем
сошлифовывания. После припасовки протеза следует проверить его фиксацию. Качественная
фиксация протезов является заключительным этапом припасовки протеза. Больному предлагают
самому снять и надеть протез и в зависимости от его пожеланий соответственно активируют
ретенци-онные части кламмеров. Соотношение каркаса и слизистой оболочки проверяют так же, как
и на этапе припасовки.
После фиксации протеза больного следует обучить правилам гигиенического ухода за протезом и
правилам пользования им.
Даже если припасовка протеза была проведена тщательно и у больного нет жалоб, прием
назначают на следующий день.
Положительные эмоции, связанные с успешным протезированием, удовлетворенность протезами в
эстетическом отношении в значительной степени способствуют привыканию к ним. Зубной протез
первоначально воспринимается тканями полости рта больного как инородное тело и выступает
сильным раздражителем для нервных окончаний слизистой оболочки полости рта, что, в свою
очередь, приводит к усилению слюноотделения, позывам к рвоте, нарушению функции речи,
жевания и глотания. По мере привыкания больного к протезам и полной его адаптации исчезает
восприятие протеза как инородного тела. Полная адаптация к протезам наступает в различные
сроки - от 10 до 30 дней и зависит от многих причин.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Наиболее надежным с точки зрения биомеханики считается кламмерное крепление съемного
протеза:
1) точечное;
2) линейное;
3) плоскостное.
2. На верхней челюсти наиболее рационально расположение кламмерной линии:

1) сагиттальное;
2) трансверзальное;
3) диагональное.
3. На нижней челюсти наиболее рационально расположение кламмерной линии:

1) сагиттальное;
2) трансверзальное;
3) диагональное.
4. Окклюзионные накладки опорно-удерживающих кламмеров выполняют:
1) фиксирующую функцию;
2) стабилизирующую функцию;
3) опорную функцию;
4) 2+3.
5. Функция окклюзионной накладки:
1) удержание протеза;
2) шинирование зубов;
3) распределение жевательной нагрузки;
4) непрямая фиксация протеза.
6. Окклюзионная накладка располагается:
1) в области шейки зуба;
2) на режущем крае зуба;
3) в межбугорковой бороздке премоляров и моляров;
4) на зубном бугорке клыка;
5) 3+4.
7. Прибор для определения положения разделительной (межевой) линии называется:
1) гнатодинамометр;

2) эстезиометр;
3) осциллограф;
4) параллелометр.
8. Количество видов кламмеров системы Нея равно:
1) пяти;
2) семи;
3) десяти.
9. В систему Нея входят опорно-удерживающие кламмеры:
1) Аккера;
2) Кеннеди;
3) Роуча;
4) Джексона;
5) Бонвиля;
6) Аккера-Роуча;
7) одноплечий обратного действия;
8) круговой с двумя окклюзионными накладками и более;
9) 1+3+6+7+8;
10) 1+2+3+4+5.
10. Положение модели в параллелометре может быть:
1) горизонтальное;
2) переднее;
3) левое;
4) правое;
5) заднее;
6) 1+2+3+4+5.

11. Ретенционная зона на поверхности зуба:
1) жевательная поверхность;
2) экватор;
3) пришеечная часть коронки зуба.
12. Положение разделительной (межевой) линии на зубах при проведении параллело-метрии
зависит:
1) от анатомической формы зуба;
2) степени наклона зуба;
3) формы ската альвеолярной части;
4) выраженности деформации окклюзионной поверхности зубного ряда;
5) степени наклона модели;
6) методики параллелометрии;
7) высоты цоколя модели;
8) 1+2+4+5+6;
9) всего перечисленного.
13. Глубина ретенционной зоны на коронке зуба при проведении параллелометрии зависит:
1) от анатомической формы зуба;

2) степени выраженности экватора;
3) выраженности деформации окклюзионной поверхности зубного ряда;
4) степени наклона модели;
5) методики параллелометрии;
6) всего перечисленного.
14. При наклоне премоляров в оральную или вестибулярную сторону в дуговых протезах
рекомендуется использовать кламмеры:
1) Ней ? 1;
2) Ней ? 2;

3) Ней ? 3;
4) Ней ? 4;
5) Ней ? 5.
15. При мезиальном наклоне опорного одиночно стоящего моляра в дуговых протезах
рекомендуется использовать кламмеры:
1) Ней ? 1;
2) Ней ? 2;
3) Ней ? 3;
4) Ней ? 4;
5) Ней ? 5.
16. Литье сложных конструкций съемных протезов производят на моделях:
1) из обычного медицинского гипса;
2) супергипса;
3) огнеупорных материалов;
4) фосфат-цемента.
17. Наиболее часто лингвальную дугу дугового протеза на нижней челюсти располагают:
1) выше наибольшей выпуклости альвеолярной части;
2) на уровне наибольшей выпуклости альвеолярной части;
3) ниже наибольшей выпуклости альвеолярной части.
18. Отношение нѐбной дуги дугового протеза верхней челюсти к слизистой оболочке твердого нѐба:
1) касательное;
2) не касается на 0,5-1,0 мм;
3) не касается на 1,0-1,5 мм;
4) не касается на 1,5-2,0 мм.
19. Основной элемент дугового протеза:
1) дуга;

2) седло с искусственными зубами;
3) опорно-удерживающий кламмер;
4) многозвеньевой кламмер;
5) кипмайдер (антиопрокидыватель).
20. Сколько типов наклона модели возможно на столике параллелометра:
1) два;
2) три;
3) четыре;
4) пять;
5) шесть.
21. На цоколь рабочей модели при параллелометрии наносят линии:
1) разделительную (межевую);
2) экватора зуба;
3) продольных осей зубов;
4) отмечающие ширину беззубой части альвеолярного отростка.
22. Дублирование моделей делают с помощью:
1) альгинатных материалов;
2) силикофосфатных материалов;

3) гидроколлоидных материалов;
4) цинкоксидэвгеноловых материалов;
5) тиоколовых материалов.
23. Наиболее выгодное положение разделительной (межевой) линии на опорном зубе:
1) диагональное;
2) высокое;
3) совпадающее с экватором зуба;

4) низкое.
24. Плечо кламмера Аккера (I тип Нея) имеет форму:
1) прямую;
2) саблевидную;
3) клиновидную;
4) серповидную;
5) кольцевидную.
25. Общая линия, проведенная при параллелометрии по коронковой части зубов на рабочей
модели, называется линией:
1) поднутрения;
2) разделительной (межевой);
3) обзора;
4) анатомического экватора зуба;
5) десневого края;
6) клинического экватора зуба.
26. Опорные зубы съемного протеза должны:
1) иметь хорошо выраженный экватор;
2) быть устойчивыми;
3) не иметь дефектов твердых тканей, которые препятствовали бы использованию зуба под опору;
4) иметь здоровый околоверхушечный пародонт;
5) не иметь обнажения шейки.
27. Существуют следующие виды соединения кламмеров с базисом протеза:
1)_;
2)_;
3)_;
28. Существуют три метода выявления путей введения протеза при параллелометрии:

1)_;
2)_;
3)_.
29. Величина базиса съемного пластиночного протеза определяется:
1) желанием больного;
2) числом оставшихся зубов;
3) степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа;
4) видом дефекта зубного ряда и условиями крепления протеза;
5) профессией больного.
30. Какой метод используют для фиксации съемных протезов при протезировании больных с
частичной потерей зубов:
1) механический;
2) биофизический;
3) физический;
4) анатомической ретенции.
Определите правильную последовательность.
31. Клинические и технические этапы протезирования съемными протезами:
1) снятие оттисков для изготовления рабочих и вспомогательных моделей;
2) выбор окончательного плана протезирования;

3) проверка конструкции протеза;
4) выяснение жалоб, анамнез, обследование больного, постановка диагноза;
5) изготовление моделей и шаблонов с прикусными валиками;
6) окончательное изготовление протеза;
7) оценка возможных вариантов лечения и конструкций протезов;
8) припасовка и наложение протеза на челюсть больного, наставления больному;

9) изготовление кламмеров и конструирование искусственных зубных рядов;
10) определение центральной окклюзии.
32. Этапы определения центрального соотношения челюстей при наличии антагониру-ющих зубов в
переднем и боковых отделах:
1) составление моделей в центральной окклюзии и их фиксация, отправление в зубо-техническую
лабораторию;
2) проверка правильности определения центральной окклюзии путем повторного смыкания зубных
рядов;
3) дезинфицирующая обработка шаблонов и споласкивание их в проточной холодной воде,
опускание в лоток с холодной водой;
4) наложение шаблона на челюсть;
5) проверка характера смыкания зубных рядов в центральной окклюзии;
6) проверка правильности изготовления техником шаблонов с прикусными валиками;
7) наложение шаблона на челюсть и получение смыкания зубных рядов в центральной окклюзии;
8) наклеивание на поверхность прикусных валиков разогретых полосок воска;
9) проверка правильности границ шаблона и высоты валиков в центральной окклюзии;
10) укорачивание или наращивание прикусных валиков так, чтобы в центральной окклюзии они не
препятствовали смыканию естественных зубов-антагонистов;
11) дезинфицирующая обработка шаблонов и споласкивание их в проточной холодной воде,
наложение шаблонов на модели.
33. Этапы определения центрального соотношения челюстей у больных с частичной потерей зубов
при отсутствии зубов-антагонистов:
1) нанесение ориентировочных точек на кончике носа и подбородке больного;

2) проверка обоих валиков по высоте функционального покоя;
3) проверка правильности изготовления шаблонов с прикусными валиками;
4) определение высоты функционального покоя нижней челюсти;
5) наклеивание разогретых полосок воска и фиксация центрального соотношения челюстей;
6) дезинфицирующая обработка шаблонов и споласкивание их проточной холодной водой,
опускание шаблонов в лоток с холодной водой;

7) проверка правильности определения центрального соотношения челюстей;
8) припасовка нижнего прикусного валика к верхнему по высоте функционального покоя;
9) моделирование верхнего прикусного валика и оформление его по высоте функционального покоя;
10) дезинфицирующая обработка шаблонов и споласкивание их в проточной холодной воде,
наложение на модели и отправление в зуботехническую лабораторию.
34. Этапы проверки восковой конструкции съемного пластиночного протеза:
1) снятие восковых конструкций протезов с моделей, дезинфекция и споласкивание их проточной
холодной водой, опускание в лоток с холодной водой;
2) наложение второго протеза и проверка расположения его кламмеров на естественных зубах,
правильности постановки искусственных зубов по дуге, границ базиса;
3) исправление допущенных ошибок при определении центрального соотношения челюстей;
4) наложение протезов на модели и отправка в зуботехническую лабораторию;
5) проверка правильности границ базисов и изготовления кламмеров на моделях в окклюдаторе
(артикуляторе);
6) проверка наличия множественного контакта искусственных зубов на моделях в ок-клюдаторе
(артикуляторе);
7) наложение одного протеза на челюсть и проверка расположения его кламмеров на естественных
зубах, правильности постановки искусственных зубов по дуге, границ базиса;
8) наложение обоих протезов на челюсти и проверка соотношения зубов в центральной, передней и
боковых окклюзиях, наличия множественного контакта, плотности смыкания искусственных зубов
путем попытки введения между ними зубоврачебного шпателя;

9) снятие протезов с челюстей, дезинфицирование и споласкивание их проточной холодной водой;
10) проверка правильности постановки передних и боковых зубов на моделях в ок-клюдаторе.
35. Этапы наложения съемных пластиночных протезов:
1) наставления больному;
2) проверка множественного контакта искусственных зубных рядов с помощью копировальной
бумаги;
3) проверка плотности смыкания искусственных зубов путем попытки введения между ними
зубоврачебного шпателя;
4) оценка качества технического исполнения протезов;

5) припасовка и наложение протезов на челюсти;
6) оценка правильности расположения кламмеров на опорных зубах, границ протезов и постановки
искусственных зубов;
7) коррекция окклюзионных взаимоотношений зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях;
8) дезинфицирование протезов и споласкивание их проточной водой.
Ответы
1. 3.
2. 3.
3. 2.
4. 3.
5. 3.
6. 5.
7. 4.
8. 1.
9. 9.
10. 6.
11. 3.
12. 8.
13. 6.
14. 1.
15. 5.
16. 3.
17. 2.
18. 2.
19. 1.
20. 3.

21. 3.
22. 3.
23. 3.
24. 3.
25. 4.
26. 2.
27. 1 - жесткое; 2 - пружинящее (полулабильное); 3 - суставное (лабильное).
28. Произвольный, метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов, метод
выбора.
29. 1, 2, 3, 4, 6.
30. 1, 3, 4.
31. 4, 7, 2, 1, 5, 10, 9, 3, 6, 8.
32. 5, 6, 3, 4, 9, 10, 8, 7, 2, 11, 1.
33. 3, 6, 1, 4, 9, 8, 2, 5, 7, 10.
34. 5, 10, 6, 1, 7, 2, 8, 3, 9, 4.
35. 4, 5, 8, 6, 3, 2, 7, 1.

КУРС ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ.
ГЛАВА 4. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЛНЫМ
ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ (К00.01, К08.1, К08.2, К08.3)
4.1. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ, ПРОИСХОДЯЩИЕ
ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
Полная потеря зубов встречается наиболее часто в возрасте от 60 лет и старше. Причины полного
отсутствия зубов различны. Наиболее частыми из них являются осложнения кариеса зубов,
пародонтопатии, в том числе возникшие на основе функциональной перегрузки, травмы, операции
по поводу новообразований, в редких случаях - врожденная адентия, которая возникает под
влиянием патогенных факторов, действующих в эмбриональном периоде.
Перечисленные этиологические факторы оказывают влияние на сформировавшийся зубной
аппарат. В связи с полной потерей зубов наблюдаются функциональные и морфологические
нарушения в челюстно-лицевой системе. Длительное отсутствие зубов может быть причиной
изменения положения нижней челюсти, вследствие чего уменьшаются межальвеолярное
расстояние и величины нижнего отдела лица. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают

изменение характера сокращения мышц, комплекса движений нижней челюсти и языка во время
жевания, глотания, разговора. В связи с отсутствием жевательного давления на альвеолярную кость
усиливаются процессы атрофии. Такого рода атрофия в научной литературе именуется какатрофия
от бездействия. Отсутствие должной нагрузки приводит к атрофическим процессам и в челюстнолицевом скелете, и связанных с ним мышцах. Очень часто проявляются дисфункция и парафункция
жевательной и мимической мускулатуры. Жевательные мышцы уменьшаются в объеме, становятся
дряблыми, атрофичными, лицо приобретает старческое выражение. Развивается так называемая
старческая прогения вследствие атрофии костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка верхней челюсти и язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти. Поэтому
альвеолярная дуга верхней челюсти становится меньше при одновременно увеличенной нижней
(рис. 4-1).

Рис. 4-1. Изменения формы альвеолярных дуг и углов межальвеолярных линий
Старческая прогения характеризуется изменением соотношений челюстей и в трансверзальном
направлении. Термин "старческая прогения" следует понимать условно, поскольку прогения может
возникнуть в любом возрасте в результате потери зубов.
В случае полной потери зубов утрачиваются основные ориентиры, определяющие высоту и форму
лица. Полная потеря зубов сопровождается западе-нием губ, щек, значительной выраженностью
носогубных складок, опущением углов рта, кончика носа и даже наружного края век. Нижняя челюсть
получает возможность больше перемещаться кверху и кзади, высота нижнего отдела лица
значительно уменьшается. Верхняя и нижняя челюсти изменяют свою форму, уменьшаются в
размерах. Тело и ветви челюсти становятся тонкими, а угол нижней челюсти - более тупым.
Изменяют свое положение и слизистые складки, прикрепляющиеся к челюстям, меняется тип
взаимоотношения челюстей.
В связи с полной потерей зубов процессы атрофии наблюдаются и в височно-нижнечелюстном
суставе. Суставная ямка становится более плоской, уменьшается ее глубина. Одновременно
происходит атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти смещается кзади и вверх и по
форме приближается к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными.

Вследствие потери зубов альвеолярный отросток и альвеолярная часть верхней и нижней челюстей
атрофируются, так как после удаления зуба альвеолярная кость подвергается перестройке,
сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей приблизительно 1/3 лунки и атрофией
свободных ее краев. С заживлением постэкстракционной раны перестройка не заканчивается, а
продолжается, но с преобладанием явлений атрофии. В ортопедической стоматологии различают
несколько видов атрофии: физиологическая; от бездействия; от повышенной нагрузки.
Физиологическая атрофия - процесс необратимый, как и остальные виды, но их можно и нужно
предупреждать, используя адекватные методы протезирования. Различают также равномерную

и неравномерную атрофию, которая может быть выражена более или менее в ограниченном участке
челюсти. Атрофия альвеолярного отростка выражена больше с вестибулярной стороны, вследствие
чего альвеолярная дуга уменьшается. На нижней челюсти атрофия больше затрагивает язычную
сторону. На верхней челюсти меньшей атрофии подвергается торус и альвеолярные бугры, на
нижней - наружная косая линия. В результате атрофии альвеолярный отросток и альвеолярная
часть могут принимать различную форму: острую, грибовидную, овальную, плоскую.
Наиболее неудобной для протезирования является грибовидная форма. К наиболее удачной
следует отнести овальную, которая характеризуется высокой альвеолярной частью на нижней
челюсти и альвеолярным отростком на верхней челюсти.
Для краткой записи истории болезни состояния альвеолярных гребней, нѐба, выраженности бугров
учеными были предложены классификации в зависимости от степени атрофии альвеолярных
отростков, альвеолярной части, выраженности свода нѐба и бугров челюстей, а также от состояния
слизистой оболочки, покрывающей протезное поле.
Г. Шрѐдер (Я. Schröder) предложил различать 3 типа атрофии альвеолярных отростков беззубых
верхних челюстей.
• Первый тип характеризируется хорошо выраженными пунктами анатомической ретенции: высокий
свод нѐба, выраженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко расположенные
точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза.
Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования.
• Второй тип - наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Последний и бугры
верхней челюсти еще сохранены, нѐбный свод четко выражен. Переходная складка расположена
несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении
мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

• Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные
отростки и бугры отсутствуют, нѐбо плоское. Переходная складка расположена в одной
горизонтальной плоскости с твердым нѐбом. При протезировании такой беззубой челюсти
создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней
челюсти протез приобретает свободу перемещения при разжевывании пищи, а низкое прикрепление
уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза и плохой фиксации и
стабилизации.

Анатомо-физиологические особенности нижней челюсти значительно отличаются от таковых
верхней челюсти. Условия изготовления и пользования съемным протезом на нижней челюсти
менее благоприятны.
Л. Келлер (L. Keller) предложил 4 типа атрофии нижних беззубых челюстей.
• При первом типе альвеолярная часть нижней челюсти незначительно и равномерно
атрофирована. Ровно округленный альвеолярный гребень является удобным основанием для
протеза и ограничивает свободу движений при его смещении вперед и в сторону. Точки
прикрепления мышц и
складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти
встречается, если зубы удаляются одновременно и атрофия альвеолярной части происходит
медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.
• При втором типе отмечают выраженную, но равномерную атрофию альвеолярной части, при этом
альвеолярная часть возвышается над дном полости рта, представляя собой в переднем отделе
узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание протеза. Места
прикрепления мышц расположены почти на уровне вершины альвеолярной части. Этот тип нижней
беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого
функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а
отсутствие глубокой переходной складки и высокое расположение точек прикрепления мышц при их
сокращении приводят к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за
острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным
лишь после ее сглаживания.

• Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при
относительно сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе. Такая беззубая челюсть
оформляется при раннем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для
протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челюстно-подъязычной линиями
имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие
сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения
в переднезаднем направлении.
• При четвертом типе атрофия альвеолярной части челюсти наиболее выражена спереди при
относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в
переднем отделе и соскальзывает вперед.
А.И. Дойников предложил единую классификацию беззубых челюстей для верхней и нижней
челюстей с акцентом на неравномерность атрофии и выделил пять степеней атрофии.
• Первая степень - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни,
покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нѐбо покрыто равномерным слоем слизистой
оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки
(уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка и
альвеолярной части челюстей.

- Первая степень является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.
• Вторая степень (средняя степень атрофии альвеолярных гребней) характеризуется умеренно
выраженными верхнечелюстными буграми, средней глубиной нѐба и выраженным торусом.
• Третья степень - полное отсутствие альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей,
резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское нѐбо, широкий торус.

• Четвертая степень - выраженный альвеолярный гребень в переднем участке и значительная
атрофия в боковых отделах челюстей.
• Пятая степень - выраженный альвеолярный гребень в боковых отделах и значительная атрофия в
переднем участке беззубых челюстей.
Эта классификация наиболее удобна в практической деятельности врача-ортопеда, она охватывает
наибольшее количество клинических случаев, отражает истинную картину степени и локализации
атрофии челюстей.
Особенности строения слизистой оболочки протезного ложа
Слизистая оболочка протезного ложа характеризуется определенной степенью податливости,
подвижности и чувствительности. Различают 3 типа слизистой оболочки:
• первый тип - нормальная: характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледнорозового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов;
• второй тип - гипертрофированная: характеризуется большим количеством промежуточного
вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирован-ная, хорошо увлажнена, относительно легко
ранима. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней будет подвижен
из-за ее большой податливости;
• третий тип - атрофированная: очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой
оболочки - самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая
альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на
всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Эпителий в области
альвеолярного отростка имеет роговой слой.
В передней трети твердого нѐба слизистая оболочка в основном состоит из многослойного плоского
эпителия, собственного и подслизистого слоев. Слизистая оболочка, расположенная в области
нѐбного шва, состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Она плотно
сращена с надкостницей, неподвижная, тонкая, легко травмируется. Слизистая оболочка,
расположенная между нѐбным возвышением, линией А и ограниченная с латеральной стороны
боковыми участками альвеолярного отростка, имеет большое количество кровеносных сосудов.
Толщина ее в различных участках неодинакова. Наиболее толстый слой слизистой оболочки
находится вблизи перехода твердого нѐба в мягкое, в пределах области расположения вторых и
третьих моляров. Слой слизистой оболочки наименьшей толщины расположен в области премоляров. Слизистая оболочка, расположенная в области перехода твердого нѐба в мягкое, состоит из
собственного слоя, подслизистого слоя и многослойного плоского эпителия, который не имеет

рогового слоя. В подслизистом слое располагается большое количество слизистых желез.
Слизистая оболочка на месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток состоит из
многослойного плоского эпителия (без рогового слоя), собственного и подслизистого слоев. Так как
она располагается не на костной основе, а на мимических мышцах, то является функционально
подвижной.

Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в основном имеет такое же
гистологическое строение, как и на верхней челюсти, однако ее толщина несколько меньше, причем
так же, как и на верхней челюсти, она тоньше в переднем отделе и увеличивается в области
боковых зубов. В области подбородочно-подъязычного торуса слизистая оболочка самая тонкая и
состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя, непосредственно сращенного с
надкостницей.
В позадимолярной области слизистая оболочка состоит из трех слоев, в ее подслизистом слое
встречается большое количество жировых клеток.
В позадиальвеолярной области слизистая оболочка содержит рыхлый под-слизистый слой, богатый
жировыми и слизистыми клетками. Толщину слизистой оболочки можно с большой точностью
определить непосредственно на больном.
По степени подвижности слизистую оболочку полости рта делят на подвижную и неподвижную
(точнее - пассивно-подвижную). Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы и дно полости
рта. Она имеет рыхлый под-слизистый слой, содержащий жировые включения, множество сосудов,
значительное количество эластичных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна
смещаться в горизонтальном и вертикальном направлениях.
Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и твердое нѐбо. В области
срединного нѐбного шва она прикрепляется без под-слизистого слоя к надкостнице, в боковом и
заднем отделах твердого нѐба и содержит большое количество слизистых желез, в складку не
собирается и смещается только под давлением по направлению к надкостнице.
Участок слизистой оболочки, расположенный в области перехода подвижной слизистой в пассивноподвижную, называется переходной складкой.
При определении границ съемных протезов необходимо различать еще нейтральную зону пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Нейтральная зона не
совпадает с переходной складкой, а располагается на верхней челюсти ниже, на нижней - выше ее.
Этот участок характеризуется минимальной подвижностью и выраженной податливостью слизистой
оболочки (рис. 4-2).

Рис. 4-2. Пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой (нейтральная
зона): а - вершина альвеолярного гребня; б - неподвижная слизистая оболочка; в - подвижная
слизистая оболочка
С оральной поверхности нейтральная зона на верхней челюсти проходит в области перехода
твердого нѐба в мягкое, нередко захватывая так называемую вибрирующую зону.
Вибрирующая зона - участок слизистой оболочки, который выявляется при произношении звука "А".
Ширина пассивно-подвижной слизистой оболочки в области линии А достигает, по данным С.И.
Городецкого (1951), 6 мм. Форма и ширина вибрирующей зоны имеют большое значение в
определении дисталь-ной границы протеза верхней челюсти.
Нейтральную зону на нижней челюсти А.И. Бетельман (1965) делил на оральную и вестибулярную
области. Оральную область нейтральной зоны можно разделить на подъязычный,
позадиальвеолярный и позадимолярный участки, согласно анатомическим областям, в которых они
проходят.
Подъязычной областью называют пространство, заключенное между нижней поверхностью языка,
дном полости рта и альвеолярными отростками и альвеолярной частью нижней челюсти. По
средней линии в подъязычной области располагается уздечка языка, по обеим сторонам от которой
располагаются подъязычные складки слизистой оболочки. В центре подъязычного пространства
нередко отмечается костное разрастание - подбородочно-подъязычный торус - место прикрепления
подбородочно-подъязычных и подбородочно-язычных мышц, который встречается в 33 % случаев
(Курляндский В.Ю., 1958). Боковой участок подъязычной области граничит сзади с позадиальвеолярной областью. Форма и величина подъязычного участка нейтральной зоны зависят от функции
мышц, опускающих нижнюю челюсть, и главным образом - от челюстно-подъязычной мышцы,
которая прикрепляется к внутренней косой линии. Границы позадиальвеолярной области: сверху передняя нѐбная дужка, снизу - дно полости рта, снаружи - тело нижней челюсти, внутри - боковая
поверхность языка. Особенностью этого участка является наличие большого количества мышц
(верхний сжиматель глотки, нѐбно-язычная, челюстно-подъязычная, шилоязычная), которые при
своем сокращении уменьшают нейтральную зону.

Ретромолярная область: медиально и латерально ограничена наружным косым и челюстноподъязычными гребнями, между которыми в средней части зоны располагается слизистый бугорок,
состоящий в основном из соединительной ткани. Вершина бугорка соответствует дистальному краю
лунки 3.8, 4.8 зубов. В задних отделах слизистый бугорок ограничен крылочелюстной складкой и
щечной мышцей. К язычной стороне бугорка подсоединяются волокна височной мышцы и верхнего

сжимателя глотки, поэтому нейтральная зона будет располагаться в пределах челюстно-язычной
линии.
Верхняя и нижняя челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой, которая на разных участках
челюсти имеет неодинаковую податливость.
Под податливостью слизистой оболочки подразумевают ее свойство сжиматься под действием
давления и восстанавливать свою первоначальную форму после снятия нагрузки.
Учитывая податливость слизистой оболочки, Люнд (1924) предложил выделять на твердом нѐбе 4
зоны.
• I зона - область сагиттального шва (медиальная фиброзная зона), характеризуется тонкой,
лишенной подслизистого слоя слизистой оболочкой,
непосредственно прикрепленной к надкостнице. Обладает минимальной податливостью.
• II зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему узкая полоска, расширяющаяся по
направлению к молярам (периферическая фиброзная зона), покрыты тонкой малоподатливой
слизистой оболочкой с минимальным подслизистым слоем.
• III зона - участок верхней челюсти в области нѐбных складок (жировая зона), покрыт слизистой
оболочкой с подслизистым слоем, в составе которого содержится большое количество жировых
клеток. Обладает хорошей податливостью.
• IV зона - задняя часть твердого нѐба (железистая зона), имеет подсли-зистый слой, богатый
слизистыми железами, и немного жировой ткани. Обладает значительной податливостью.

Е.И. Гаврилов (1962) считает, что податливость слизистой оболочки можно объяснить наличием
густой сосудистой сети в подслизистом слое, которая названа им буферной зоной, а не наличием
жировой и железистой ткани. Способность сосудов освобождаться от крови при повышенном
давлении и вновь наполняться ею при его снятии определяет податливость слизистой оболочки. В
области альвеолярных отростков и в срединной линии (торуса) сосудистая сеть не выражена,
поэтому слизистая оболочка, покрывающая этот участок, не обладает буферными свойствами.
Хорошо выражены буферные свойства слизистой оболочки в области поперечных нѐбных складок и
задней трети твердого нѐба.
Степень податливости слизистой оболочки грубо можно установить с помощью пальца руки, ручки
зонда или зеркала, но для более точного определения имеются специальные приборы.
Знание степени податливости слизистой оболочки полости рта имеет особое практическое
значение. В зависимости от податливости слизистой оболочки врач выбирает методику получения
функционального оттиска и степень текучести оттискного материала. Например, при резком
несоответствии степени податливости на различных участках протезного ложа рекомендуется
получать функциональный оттиск текучими оттискными материалами (силиконовыми и
полисульфидными) с дифференцированным давлением на подлежащие ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и выделяет
4 класса податливости:
• 1-й класс - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые
слегка податливой слизистой оболочкой. Нѐбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки,
умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ,
языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. Этот класс слизистой
оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

• 2-й класс - слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные гребни и нѐбо тонким
слоем. Места прикрепления естественных складок расположены ближе к вершине альвеолярного
гребня. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза,
особенно с металлическим базисом.
• 3-й класс - альвеолярная часть нижней челюсти и задняя треть твердого нѐба покрыты
разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низкой
альвеолярной частью. Пациенты с подобными изменениями иногда нуждаются в предварительном
лечении. После протезирования им следует особенно строго соблюдать режим пользования
протезом и обязательно наблюдаться у врача.
• 4-й класс - подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при
незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает
невозможным пользование протезом. Такие складки чаще наблюдаются на нижней челюсти,
преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный
край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным
лишь после его иссечения.
Считается, что при анализе слизистой оболочки необходимо учитывать конституцию человека и
общее состояние организма.
Н.В. Калинина выделяет 4 типа слизистой оболочки в зависимости от конституции и общего
состояния организма:
• I тип - слизистая оболочка хорошо воспринимает жевательное давление. Такая слизистая
оболочка чаще бывает у здоровых людей, нормостеников, независимо от возраста. Атрофия
альвеолярного отростка и альвеолярной части, как правило, незначительная.
• II тип - тонкая слизистая оболочка, характерная для людей астенической конституции, чаще
женщин, встречается при разной степени атрофии альвеолярной части и альвеолярного отростка и
у людей пожилого и преклонного возраста со значительной степенью атрофии челюсти.

• III тип - рыхлая, податливая слизистая оболочка, встречающаяся преимущественно у
гиперстеников, а также у людей с общесоматическими заболеваниями. Чаще всего это нарушения
со стороны сердечно-сосудистой системы, диабет, психические заболевания.
• IV тип - характерно наличие подвижной слизистой оболочки, расположенной в пределах
альвеолярных гребней. Отмечается у людей, болевших пародонтитом, часто может быть в

результате травмы или атрофии альвеолярного гребня вследствие повышенного давления со
стороны протеза.
4.2. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФИКСАЦИИ И СТАБИЛИЗАЦИИ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ
ПРОТЕЗОВ. НАЛОЖЕНИЕ И ФИКСАЦИЯ
ПРОТЕЗОВ
Фиксация протеза - это способность противостоять силам, сбрасывающим его вдоль пути снятия, а
также направленным апикально, косо и горизонтально.
Фиксация объединяет в себе три компонента: ретенцию, опору истабилизацию.
Стабилизация протезов (от лат. stabiles - устойчивый) - устойчивость протеза, его сопротивление
разнонаправленным сбрасывающим нагрузкам во время функции.
К факторам, способствующим улучшению фиксации протезов на беззубых челюстях, можно отнести
силы адгезии и когезии, капиллярности, ретенции
и функциональной присасываемости. Силы адгезии можно успешно использовать путем точного
отображения рельефа слизистой оболочки с помощью современных оттискных материалов, которые
используют для получения функциональных оттисков с беззубых челюстей.
Фиксация съемного пластиночного протеза зависит также от формы альвеолярного гребня и
альвеолярной части. Контакт между протезом и протезным ложем будет хорошим при отвесной
форме альвеолярных гребней. Менее надежным - при овальной, острой и грибовидных формах, что
следует учитывать уже на этапе получения функциональных оттисков (рис. 4-3).

От анатомо-физиологических условий протезного ложа зависят фиксация и стабилизация протеза.
Чем отвеснее скаты, больше высота альвеолярного гребня, ниже прикрепление по отношению к
вершине альвеолярного гребня щечно-альвеолярных тяжей, не выражен торус - тем лучше условия
для фиксации съемных пластиночных протезов. Следует отметить, что для улучшения фиксации
протезов необходимо соблюдение контакта слизистой оболочки щек, губ, языка с наружной
поверхностью протеза. Для этого необходимо точно определить состояние подвижной слизистой
оболочки, окружающей протез, и функциональными пробами добиться оптимального
взаимодействия этих тканей и наружной поверхности протеза. При ортопедическом лечении на
нижней челюсти необходимо учитывать подвижность и размеры языка, сделав ложе в базисе
протеза в области жевательной группы зубов с язычной стороны и тем самым создать условия для
механического удержания протеза. Язык, размещаясь в пространстве между краем протеза и
искусственными зубами, препятствует смещению протеза и способствует предотвращению
попадания воздуха под него, т.е. сохраняет замыкающий клапан.
Существует много методов фиксации, в основе которых лежат различные принципы. Выделяют
механические, биомеханические, физические и био-

Рис. 4-3. Наиболее часто встречающиеся формы альвеолярных отростков и альвеолярной
части челюстей: а - овальная; б - острая; в - грибовидная; г - плоская
физические. К механическим методам относят: крепление съемных протезов с помощью пружин;
биомеханические включают анатомическую ретенцию, крепление протезов с помощью
внутрикостных имплантатов, а также пластику альвеолярного гребня. Использование магнитов,
укрепленных в протезах, является физическим методом фиксации протезов; применение
поднадкост-ничных магнитов, создание краевого замыкающего клапана и явление адгезии относят к
биофизическим методам.

К физическим методам фиксации протезов в настоящее время прибегают лишь после больших
операций. Использование внутрикостных имплантатов, а также пластика альвеолярного гребня не
получили большего распространения в практике и могут быть рекомендованы у больных с тяжелой
клинической картиной в полости рта. Анатомическая ретенция и наиболее часто применяемый
биомеханический метод фиксации протезов зависят от выраженности естественных образований
полости рта и их локализации на протезном ложе или его границе, которые могут ограничить
свободу движения протеза во время функционирования. К таким анатомическим образованиям
относятся свод твердого нѐба, альвеолярный отросток верхней и альвеолярной части нижней
челюстей, верхнечелюстные бугры, подъязычное пространство и др. Важно помнить, что
использование любого анатомического образования может послужить подспорьем в решении
проблемы фиксации протеза.
Метод фиксации съемного протеза для каждого пациента индивидуален, и правильность его выбора
способствует адаптации больного к протезу.
Методы фиксации съемных пластиночных протезов на беззубых челюстях
Функциональная ценность протезов определяется их устойчивостью на беззубых челюстях, которая
зависит в первую очередь от анатомо-физиологических особенностей тканей протезного поля и
органов полости рта. Чем больше площадь протезного ложа, меньше атрофия челюсти и лучше
сохранены альвеолярные отростки верхней и альвеолярная часть нижней челюстей, тем
благоприятней исход ортопедического лечения. Устойчивость протезов на беззубых челюстях
обусловлена механическими факторами, которые возникают под влиянием жевательного давления,

и физическими процессами, протекающими между базисом протеза и тканями протезного ложа.
Выделяют механические, физические, хирургические, анатомические, биофизические,
биомеханические, физико-биологические методы фиксации протезов на беззубых челюстях.

Основными являются механические, физические и физико-биологические методы. Все
остальные или включают перечисленные, или (например, хирургические) служат вспомогательными
и направлены на подготовку полости рта к ортопедическому лечению с целью эффективного
использования указанных выше методов фиксации протезов.
Механические способы фиксации протезов
Эти методы основаны на использовании для фиксации пластиночных протезов различных
механических приспособлений, включая лигатуры.
В конце XIX - начале ХХ в. широкое распространение получило укрепление протезов с
помощью отталкивающих пружин (Фошар). В этом случае оба протеза, соединенные между собой
согнутыми пружинами, укрепленными
концами в области премоляров, прижимались к челюстям. Предлагались пружины самой разной
формы: плоские, круглые, ленточные и спиральные. Клинические наблюдения показали
недостаточную эффективность и вредность этого способа из-за травмы слизистой оболочки полости
рта, смещения протезов, кроме этого создавалось антигигиеничное состояние полости рта, так как
происходила задержка пищи между витками пружины. При пользовании протезами с пружинами
пациенты постоянно испытывали напряжение жевательной и мимической мускулатуры. В настоящее
время пружины, заключенные в эластичные нейлоновые трубки, используют лишь после больших
операций и при посттравматических дефектах челюстей, когда обычные способы не обеспечивают
фиксацию протезов.
Использование для фиксации протезов компенсаторных валиков и проволочных дуг в области
премоляров и моляров с вестибулярной и язычной сторон (Сальев Н.С., 1963), а также
прикрепление к протезу выдвижных захватов (Ке-мени И., Варга И., 1956) и пилотов-фиксаторов
различных конструкций (Крау-зе A., 1957) широкого распространения не получили из-за сложности
устройства захватов и ненадежности их фиксирующего действия, а также из-за того, что пилоты
часто травмировали слизистую оболочку и затрудняли акт глотания.

Степень фиксации протезов главным образом зависит от условий протезного ложа. Наилучшей
устойчивости протезов можно добиться на челюстях с хорошо выраженным альвеолярным
отростком и альвеолярной частью, когда места прикрепления мышц, уздечек, тяжей слизистой
оболочки к челюстям располагаются на достаточном расстоянии от вершины альвеолярного гребня.
В этих случаях условия полости рта способствуют механическому удержанию протезов на челюстях,
препятствуя их горизонтальным сдвигам.
Улучшения условий протезирования можно добиться путем проведения корригирующих и
восстановительных операций, таких, как альвеолотомия - частичная резекция острых костных
выступов на челюстях с устранением экзостозов, рассечением и иссечением рубцов, уздечек и

тяжей слизистой оболочки, вестибулопластики. Эти операции наиболее эффективны при
использовании иммедиат-протеза, накладываемого сразу на операционный участок.
Иммедиат-протез (от англ. immediate - непосредственный, немедленный) - транскрипция
английского выражения, означающего - непосредственный протез, накладывающийся на
послеоперационную рану в первые 24 ч.
Для улучшения условий протезного ложа при значительной атрофии альвеолярной части нижней
челюсти возможно восстановление ее с помощью имплантатов из трупного хряща, гомохряща,
измельченной костной щебенки, взятой с соседних участков челюстей, деминерализованного
дентина, изготовленного из корней удаленных зубов человека, а также с помощью аутодесне-вой
трансплантации из десневого края твердого нѐба и имплантации пластмасс акрилового ряда.
При резкой атрофии нижней челюсти более чем на 2 см рекомендуют применять костную пластику с
подсадкой трансплантата из гребешка подвздошной кости, хряща, аорты или подсадку реберных
трансплантатов. Наиболее эффективно применение микрохирургической техники с пересадкой
трансплантата подвздошной кости на сосудистой ножке (Каливраджиян Э.С., Каверина Е.Ю., Губин
М.А., 1997).

Особое внимание уделяют керамическим материалам. О том, что материалы из керамики подходят
для целей имплантации, свидетельствуют данные о совместимости керамического пористого
материала и кости. Большое значение в этом случае имеет биологический состав поверхностного
слоя имплантата. Экспериментальные данные свидетельствуют о формировании вокруг
керамического имплантата костной структуры, трабекулы которой врастают в поры имплантата.
Данные исследований указывают на зависимость степени врастания соединительной ткани в
керамику от диаметра пор.
Имплантаты с известным риском осложнений могут существенно расширить арсенал средств,
применяемых при протезировании, в том числе и на беззубых челюстях, так как метод имплантации
с целью дальнейшего протезирования является важным в выборе плана лечения. Таким образом,
перечисленные механические способы фиксации протезов на беззубых челюстях, включая
стоматологическую имплантацию и хирургическую подготовку полости рта к ортопедическому
лечению, еще не полностью исчерпали себя при решении проблемы фиксации протезов на
беззубых челюстях.
Физические методы фиксации
Для удержания протезов на беззубых челюстях используются различные физические явления например, адгезия и когезия.
Адгезия - возникновение связи между поверхностными слоями двух разнородных (твердых или
жидких) тел, приведенных в соприкосновение.
Когезия - сцепление молекул, атомов, ионов в физическом теле, которое обусловлено
межмолекулярным взаимодействием и химической связью.
Практически для удержания протезов можно использовать явление адгезии и когезии. Для этого
необходимо добиться точного соответствия между базисом протеза и микрорельефом слизистой

оболочки протезного ложа. Сила адгезии находится в прямой зависимости от площади
соприкасающихся поверхностей, а также вязкости и толщины слоя слюны, находящейся между
ними. Однако, как свидетельствуют данные Ш.И. Городецкого и И.М. Оксмана, силу адгезии удается
использовать в пределах 320-910 г (0,3-0,9 Н), но этого совершенно недостаточно для удержания
протеза как в покое, так и при сокращении мимических и жевательных мышц. В то же время адгезия
и присасывающая способность капиллярного слоя слюны между базисом протеза и слизистой
оболочкой протезного ложа имеют решающее значение для удержания протеза на челюсти.

В настоящее время для улучшения фиксации съемных протезов применяют адгезивные либо
адгезионные порошки и пасты, а иногда и лечебные пленки. В присутствии влаги частицы порошка
набухают, сливаются, образуют гель, который увеличивает силу сцепления зубного протеза с
тканями протезного ложа. Однако применение клеящих веществ для фиксации съемных протезов
позволяет добиться лишь временного успеха.
Поиски новых способов фиксации протезов привели к тому, что некоторые ученые предлагали
утяжелять протезы на нижней беззубой челюсти, причем массу протезов доводили до 100-120 г.
Утяжеление достигалось путем введения в базисы протезов металлов с большой удельной массой.
При малом межальвеолярном расстоянии для утяжеления нижнего протеза применяли зубы из
металла.
Эти способы дают незначительный эффект, хотя утяжеленные протезы удерживаются на челюсти
немного лучше, чем протезы без металла. Но этот способ весьма ненадежен, так как в этом случае
протез оказывает повышенное давление на челюстную кость и вызывает преждевременную
атрофию.
Для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях использовались магнитные сплавы.
Известно несколько способов их применения. При первом способе магниты помещают в боковых
отделах базисов протезов так, чтобы при смыкании челюстей одноименные полюса магнитов
совпадали между собой. Сила отталкивающего действия магнитов использовалась для прижатия
протезов к челюстям подобно действию пружин.
Все попытки улучшить фиксацию протезов на беззубых челюстях путем использования постоянных
магнитов не дали положительных результатов, так как максимальное влияние магнитного поля
проявляется лишь тогда, когда полюса магнитов противостоят один другому в момент смыкания
зубов. При боковых движениях нижней челюсти это условие нарушается и фиксирующие свойства
магнитов ослабевают.

При втором способе один магнит укрепляется в зубах или их корнях, второй крепится в базисе
протеза. Магнитная фиксацияобеспечивается за счет съемных и несъемных элементов. Сила
притяжения доходит до 250 г (0,2 Н).
До настоящего времени влияние магнитного поля на ткани и органы, окружающие постоянные
магниты, изучено недостаточно. Среди осложнений применения магнитов называют некроз кости, а
также отторжение их как инородных тел.

Физико-биологический метод фиксации протезов основан на тщательном изучении анатомических
особенностей строения беззубых челюстей, что позволяет наилучшим образом сформировать
круговой замыкающий клапан с широкой площадью опоры.
Замыкающий клапан возникает в результате контакта края съемного протеза полного зубного ряда с
пассивно подвижными тканями протезного ложа по его периметру, вследствие чего становится
невозможным проникновение воздуха или жидкости под базис протеза и нарушение возникшего там
вакуума.
Большая площадь базиса уменьшает нагрузку на единицу площади опорных тканей, предотвращая
их раздражение и атрофию. Этот метод является наиболее приемлемым и достаточно
эффективным в настоящее время. Его сущность заключается в том, что при оформлении границ
протезов строго учитывается функциональное состояние подвижных тканей полости рта.
Один из способов улучшения качества съемных протезов - это оформление наружной поверхности и
границ протезов на основе метода объемного моделирования. Однако если на верхней беззубой
челюсти в подавляющем большинстве случаев удается добиться хорошей фиксации, то на нижней
челюсти из-за ее анатомо-физиологических особенностей этот метод, как правило,
малоэффективен. Это свидетельствует о том, что вопрос о фиксации протезов на беззубой нижней
челюсти с резко выраженной атрофией альвеолярной части до конца не решен. Из-за плохой
фиксации протез во время жевания постоянно смещается, травмируя слизистую оболочку, что
вызывает дополнительные изменения в слизистой оболочке протезного ложа и усугубляет явление
атрофии челюстной кости.

Метод фиксации протезов на беззубых челюстях с использованием магнитов из самарийкобальта
Принимая во внимание нерешенность проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях и
недостаточное использование предлагаемых для этих целей магнитных сплавов, делаются попытки
использовать новый магнитный сплав для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях. В
качестве материала предложен сплав самарий-кобальт, открытый в 1968 г. Его магнитные свойства
значительно выше свойств других магнитных сплавов. Это интеркристаллическое соединение
самария и кобальта, обладающее коэрцитивной силой магнитной энергии, в 5-40 раз большей, чем у
ранее известных сплавов. Большая коэрцитивная сила способствует устойчивости материала к
размагничиванию. Это позволяет применять в стоматологии магниты плоской формы и малых
размеров с длительным сохранением магнитных свойств материала.
Размещение магнитов в протезах на верхнюю и нижнюю челюсти под искусственными зубами в
области моляров и премоляров с двух сторон на обоих протезах в толще базисов, ближе к
жевательным поверхностям, успеха не имело. Так как отталкивающее действие магнитов
проявляется в полной мере только при сближении челюстей в центральном соотношении, при
перемещении нижней челюсти вперед, вправо или влево иногда проявлялось не отталкивающее, а
притягивающее свойство магнитов. Это заставило изменить методику применения магнитов. В
базисы протезов в области второго премоляра и моляров помещали магниты из самарий-кобальта
большего размера, а именно 15x5x2 мм, поверхностью 10x5 мм в сторону встречного магнита, по
два в каждом протезе (всего 4 магнита). Магниты располагали ближе к жевательной поверхности
искусственных зубов одноименными полюсами навстречу друг другу. Сила магнитной энергии у

поверхности магнитов составляла в среднем 1035,1+16,6 Э. Были получены обнадеживающие
результаты. Протезы стали фиксироваться лучше. Отталкивающее действие магнитов проявлялось
заметнее. Отсутствовало притягивание магнитов при смещении нижней челюсти (рис. 4-4).

Рис. 4-4. Способы использования постоянных магнитов в пластиночных протезах: 1 - постоянный
магнит; 2 - зубной протез; 3 - имплантат; 4 - слизистая оболочка щеки; 5 - челюстная кость; 6 наддес-невая часть имплантата
Магниты из самарий-кобальта целесообразно использовать для дополнительной фиксации протезов
при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов, осложненной резкой атрофией
челюстей, особенно нижней беззубой челюсти.
Метод фиксации протеза на беззубой нижней челюсти с использованием внутрикостных
имплантатов и сферических магнитов
Он предусматривает укрепление в кости челюсти винтовых имплантатов из титана - немагнитного
материала, наиболее индифферентного для костной ткани. В них укрепляют промежуточные

детали, имеющие сферические головки из стали, обладающей ферромагнитными свойствами (рис.
4-5).
После этого изготавливают пластиночный протез с укрепленными в нем магнитами. Наддесневая
часть имплантата - опора и магнит специальной формы - позволяет создать сферический магнитный
шарнир.
Этот метод предусматривает проведение операции по подсадке имплан-татов и изготовление
пластиночного протеза с созданием магнитных сферических шарниров. Для этого импланта-ты
устанавливают в переднем участке альвеолярной части нижней челюсти с учетом анатомотопографических

Рис. 4-5. Узел сферического магнитного шарнира: 1 - зубной протез; 2 - магнит с шаровым гнездом;
3 - наддесневая шаровая опора; 4 - шейка имплантата; 5 - внутрикостный имплантат; 6 - кость
челюсти
особенностей беззубой нижней челюсти и степени ее атрофии. Обычно бывает достаточно
установки двух имплантатов в области клыков.
4.3. СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ ОТТИСКОВ С БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ Способы получения
анатомических оттисков

Одним из этапов изготовления съемных пластиночных протезов является получение оттиска. Он
является связующим информационным звеном между врачом и зубным техником, а его точность в
значительной мере определяет качество зубного протеза.

Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей,
расположенных на протезном ложе и его границах. Протезное ложе объединяет органы и ткани,
находящиеся лишь в непосредственном контакте с протезом (Гаврилов Е.И.). В зависимости от того,
снимают оттиски с учетом функциональной подвижности тканей, покрывающих твердые ткани
протезного ложа, или без учета подвижности, оттиски подразделяют
на анатомические ифункциональные.
Анатомические оттиски беззубых челюстей снимают стандартными оттиск-ными ложками, которые
могут быть металлическими и пластмассовыми, перфорированными и неперфорированными.
Есть фирмы, выпускающие комплекты ложек для беззубой верхней и нижней челюстей. Кроме этого
существуют двойные пластмассовые ложки, позволяющие получать оттиск одновременно с
верхнего и нижнего зубных рядов.
Для получения анатомического оттиска необходимо правильно подобрать стандартную
металлическую ложку. Форма и размер ее определяются величиной челюсти. Размер челюсти
можно определить визуально, примеряя ложку в полости рта. Но этот способ не совсем отвечает
гигиеническим требованиям, поэтому гораздо удобнее и правильнее использовать специальный
стоматологический циркуль, с помощью которого определяется расстояние между гребнями или их
скатами в боковых отделах, а затем по полученным размерам подбирают ложку.
Правильно подобранная ложка облегчает получение оттиска, и чем сложнее условия его получения,
тем тщательнее надо ее подбирать. При выборе надо иметь в виду, что расстояние между
поверхностью ложки и слизистой оболочкой протезного ложа должно быть не менее 3-5 мм.
Не следует выбирать ложки с короткими или длинными, упирающимися в переходную складку
краями. Лучшей будет та из них, края которой при наложении на поверхность слизистой оболочки во
время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и
альвеолярным гребнем должна лежать прослойка оттискного материала толщиной 2-3 мм, борт
ложки не должен доходить до переходной складки, а образовавшийся просвет впоследствии не
должен заполниться оттискной массой. Это позволит формировать края оттиска как пассивными, так
и активными движениями мягких тканей. При высоком крае ложки такая возможность формирования
исключается, так как ее край будет мешать движению языка, уздечек и других складок слизистой
оболочки.

Выбор оттискного материала
Выбор оттискного материала чаще всего зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и
альвеолярной части, состояния подвижных мягких тканей, а также от степени податливости
слизистой оболочки.
Наиболее подходящими для снятия анатомических оттисков можно считать альгинатные массы. К
достоинствам альгинатных оттискных материалов необходимо отнести высокую пластичность,

хорошее воспроизведение рельефа мягких тканей протезного ложа, простоту применения.
Недостатками можно считать отсутствие прилипания к оттискной ложке. Для того чтобы исключить
этот недостаток, используют специальные адгезивы. Также недостатком является некоторая усадка,
наступающая в процессе отверждения оттискного материала в полости рта через относительно
короткое время (от 30 мин до нескольких часов в зависимости от фирмы-производителя). Усадка
материала происходит в результате потери воды, поэтому помещение оттисков в относительно
герметичный полиэтиленовый пакет продлевает время до получения модели приблизительно на 3040 %, а погружение в воду способствует значительному водопоглощению и изменению
геометрических размеров.
Техника получения анатомического оттиска беззубой челюсти. Оценка качества анатомического
оттиска
После правильного подбора стандартной ложки и выбора оттискного материала приступают к
непосредственному получению анатомического оттиска в полости рта. Для правильного снятия
оттиска альгинатными массами необходимо:
• Определить размеры оттискной ложки.
• Улучшить адгезию альгинатного материала к оттискной ложке.
• Антисептически обработать полость рта.
• Замешать и наложить массу на ложку.
- Наиболее эффективным способом введения массы и получения оттиска можно считать получение
дифференцированного оттиска. Это возможно при наличии комплекта альгинатных масс с
различной степенью текучести. Для этого в шприц вводят альгинатный материал высокой, а в
оттискную ложку - низкой текучести.

• Ввести ложку с массой в полость рта (центрирование, погружение, фиксация).
- Ложку вводят под углом, затем, разворачивая ее, устанавливают по центру альвеолярного
отростка (альвеолярной части). Ориентиром служит расположение ручки ложки строго по средней
линии. После этого ложку прижимают к верхней челюсти на задней трети твердого нѐба. После
выхода массы за край ложки давление переносят на передний край - это профилактика попадания
оттискной массы в гортань или трахею. Затем приступают к оформлению краев оттиска. С этой
целью большим и указательным пальцами врач захватывает верхнюю губу и оттягивает ее вниз,
прижимая к краю ложки. На нижней челюсти после центрирования, наоборот, ложку прижимают
вначале в переднем отделе, а потом в заднем. Вестибулярные края оформляют путем оттягивания
губ и щек в сторону, вверх и обратно. Для формирования массы в области язычного края оттиска
больного просят поднять язык вверх и вперед. Необходимо заметить, что, когда врач формирует
края оттиска, перемещая губы и щеки пациента своими пальцами, движения мягких тканей при этом
называются пассивными. Если мягкие ткани перемещаются за счет напряжения мимической или
жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта, эти движения именуются активными.
• Вывести ложку с оттиском из полости рта.

• Оценить качество оттиска.
- После выведения оттиска обращают внимание: на адгезию к ложке, пористость оттискного
материала, края оттиска, четкость отпечатка слизистой оболочки протезного ложа. Важно, чтобы
края оттиска были округлыми, а не заостренными и тем более острыми. Поверхность оттиска не
должна иметь пор и раковин, отображая все анатомические образования и особенно границы
переходной складки и линию А.

• Провести дезинфекцию оттиска.
В настоящее время существуют современные методики получения анатомических оттисков. Их
применяют при незначительной атрофии челюстей.
• Комбинированная техника снятия анатомических оттисков гидроколлоидными материалами с
альгинатами, дающими оптимальные результаты
Известна методика комбинированного снятия оттисков. Суть метода заключается в первоначальном
использовании гидроколлоидной оттискной массы, находящейся в картриджах. Картридж
разогревается в аппарате до 60 °С, масса приобретает пластичное состояние. После разогрева его
вставляют в шприц с канюлей и поршнем, фиксируют. Из шприца массу выдавливают
непосредственно в полость рта пациента по границам будущего протеза: по переходной складке в
области щек, уздечек, губ, языка, а также в область нѐбного шва. Сразу после этого вводят
оттискную ложку с совместимым альгинатным материалом. Структуризация массы происходит в
течение 3 мин, выводят оттиск по обычной методике (рис. 4-6.).
• Одномоментное снятие оттисков с обеих челюстей разборной ложкой.
Посредством специальных направляющих верхняя и нижняя ложки соединены между собой в
единый блок, что обеспечивает перемещение ложек относительно друг друга только в сагиттальном
направлении. Универсальную ложку для верхней и нижней челюстей проверяют в полости рта
больного и при необходимости индивидуализируют. Затем соединенные между собой ложки
верхней и нижней челюстей вводят боковым вращающим движением в полость рта и накладывают
на нижнюю челюсть, после чего больной медленно закрывает рот.

Рис. 4-6. Комбинированное снятие анатомических оттисков
Для регистрации высоты нижнего отдела лица отмечают точки на носу и на подбородке. Расстояние
между ними измеряют циркулем или специальной измерительной линейкой. Во время получения
оттиска этот размер является ориентиром для получения пространственного взаиморасположения
челюстей. Перед получением оттиска больному дают следующие наставления: язык необходимо
уложить в пространство между ложками, а не под ложку; произвести глотательные движения;
дышать через нос; ложки следует прижимать губами, а не челюстью.

Для получения оттисков используют альгинатные материалы густой консистенции. Сначала капсулу
раздавливают с помощью сжимателя, а затем укрепляют в специальном вибраторе и в течение 30 с
встряхивают, после чего капсулу помещают в специальный шприц. Весь материал выдавливают
сначала на нижнюю ложку, а затем - на верхнюю.
После наложения альгинатного оттискного материала (отдельно в нижнюю и верхнюю ложки) обе
ложки последовательно вводят и накладывают на верхнюю и нижнюю челюсти. При этом
альгинатная масса верхней и нижней оттискных ложек смыкается (соединяется). Свободной рукой
врач поднимает больному верхнюю губу, и он медленно закрывает рот. Ложки передвигаются
(перемещаются) при замыкающих движениях по направлению наименьшего сопротивления и
фиксируются в таком положении альгинатным конгломератом.
Когда альгинатная масса выходит за пределы переходной складки, верхнюю губу отпускают. Губы
больного должны соприкасаться, больной при этом дышит носом и производит глотательные
движения.

Во время получения оттиска по отмеченным точкам проверяют межальвеолярную высоту, которую
можно корригировать только в том случае, когда она превышает измеренное расстояние.
Образовавшийся единый блок верхней и нижней оттискных ложек с оттискным материалом выводят
из полости рта.
Назначение и способы изготовления индивидуальных ложек.
Методика припасовки индивидуальных ложек с использованием проб Гербста
Анатомические оттиски, растягивающие мягкие ткани, не отражают их функционального состояния и
не пригодны для изготовления полноценных протезов полного зубного ряда. Одним из основных
клинических этапов, определяющих успех протезирования пациентов с полным отсутствием зубов,
является получение функциональных оттисков.

Так, в 1864 г. Шротт предложил следующий метод: по снятым анатомическим оттискам отливали
анатомические модели, на которых штамповали ложки из листового алюминия. Для удержания
ложек на челюстях их соединяли пружинами Фошара, выстилали с внутренней стороны гуттаперчей
и вводили в рот. В течение 30-40 мин больному предлагали говорить, глотать, петь и т.п. При этом
под действием мускулатуры формировались высота и объемность края оттиска. Такие оттиски,
учитывающие активные движения мягких тканей полости рта, получили в литературе название
"функциональные".
Наиболее полный комплекс движений и их обоснование были разработаны в 1957 г. австрийским
врачом Ф. Гербстом. Протезы, изготовленные по методике Ф. Гербста, имеют расширенные границы
и получили название "экстензионные".
В отличие от ранее изготавливаемых, граница которых проходила по так называемой нейтральной
зоне, по методике Гербста граница отодвигается несколько шире.
Нейтральная зона верхней челюсти с вестибулярной стороны проходит по переходной складке, а со
стороны нѐба располагается на месте перехода твердого нѐба в мягкое. В ортопедической
стоматологии этот участок перехода слизистой оболочки твердого нѐба в мягкое принято называть
зоной, или линией А. Такое название исходит из того, что при произнесении звука "а-а" мягкое нѐбо
приподнимается и очерчивает свой переход в твердое. Линия А хорошо определяется, если зажать
нос и при открытом рте надувать воздух в нос. В этом случае мягкое нѐбо отклоняется вперед.
Образуя изгиб на месте перехода твердого нѐба в мягкое, нейтральная зона нижней челюсти
делится на вестибулярную, позадимолярную, язычную и позадиальвеолярную части. Вестибулярная
часть нейтральной зоны совпадает с переходной складкой. Позадимолярная, regio
retromolaris, расположена за зубами мудрости. Язычная граница проходит по челюстно-подъязычной
линии, linea mylohyoidea, позадиальвеолярной, regio retroalveolaris, области - внутренней
поверхности угла нижней челюсти.

При этом на нижней челюсти базис протеза всегда перекрывает внутренние косые линии,
подъязычное пространство в области расположения резцов, клыков и премоляров, а также
нижнечелюстные бугры. Поэтому встречающееся до сих пор в литературе мнение о том, что степень
перекрытия нижнечелюстных бугров зависит от их подвижности, считается неправильным.

Автоматически разрешается вопрос о возможности использования в качестве протезного ложа
безмышечного ретроальвеолярного пространства. В протезах, изготавливаемых по методике Ф.
Гербста, оно, ввиду расширенных границ, включается в комплекс тканей протезного ложа.
Долгие годы считалось возможным изготовление протезов полного зубного ряда по анатомическим
оттискам, но с развитием стоматологической науки и совершенствованием оттискных материалов
стало очевидным использование методик получения оттисков с учетом функциональных движений
органов и тканей зубочелюстной системы. Если для получения анатомического оттиска достаточно
использовать стандартную анатомическую ложку, то для получения функционального оттиска
необходимо использование индивидуальной жесткой пластмассовой ложки. Индивидуальной ложка
называется потому, что используется только для одного пациента, а функциональной - по причине
оформления ее краев с помощью специально разработанных функциональных проб. Роль
индивидуальной ложки и в том, что она позволяет использовать в качестве оттискного материала
более текучие композиции, способные отображать микрорельеф слизистой оболочки.
Общеизвестно, что точное повторение микрорельефа способствует снижению величины зазора
между базисом протеза и слизистой оболочкой, повышая эффективность сил когезии и адгезии, а
уточненные границы периферического замыкающего клапана повышают силы функциональной
присасываемости. Все сказанное говорит в пользу повышения степени фиксации и стабилизации
съемных протезов.

Полученную из зуботехнической лаборатории индивидуальную ложку необходимо оценить
визуально и пальпаторно. Иными словами, надо исключить наличие острых краев и выступов,
способных травмировать мягкие ткани при введении ложки в полость рта.
Припасовку индивидуальной ложки проводят с помощью проб Гербста (ложку фиксируют на
альвеолярной части челюсти):
• 1-я проба: широкое открывание рта. Пациента просят медленно, но широко открыть рот. При этом
напрягаются крылочелюстные складки, щечные мышцы, а также мышцы нижней губы.
Следовательно, ложка может приподниматься в задних отделах, тогда ее следует укоротить с
щечной стороны, на протяжении от середины задней поверхности нижнечелюстного бугорка до
второго премоляра. Ложка может приподниматься вверх кпереди, тогда ее укорачивают в участке
между клыками.
• 2-я проба: глотание. При глотании напрягается верхний сжиматель глотки, и если ложка
сбрасывается, ее край укорачивают с язычной стороны, от середины заднего края нижнечелюстного
бугорка до первого моляра. Основываясь на данных Шаракашвили (1969) о том, что волокна
верхнего сжимателя глотки никогда не прикрепляются медиальнее нижнечелюстного бугорка,
рекомендуется ограничить зону сошлифовывания края индивидуальной ложки при данной пробе
только протяженностью нижнечелюстного бугорка, т.е. до второго моляра.
• 3-я проба: пациента просят провести языком по красной кайме верхней и нижней губы
(облизывание губ). При этом напрягается челюстно-подъязычная мышца на стороне,
противоположной положению языка. Если ложка поднимается, ее укорачивают с язычной стороны
на уровне моляра вдоль подъязычной линии. Не следует укорачивать ложку так, чтобы ее край
оказался выше внутренней косой линии. Это приводит к полному нарушению клапанной зоны. Если

ложка укорочена до предельно допустимой границы, но все-таки продолжает смещаться,
сошлифовы-вание следует прекратить (объяснение в следующей пробе).

• 4-я проба: пациента просят дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. При этом
поднимаются мягкие ткани дна полости рта в области премоляров. В случае когда язык широк и
прилежит к середине альвеолярной части, эта и предыдущие пробы не получаются или могут быть
проведены только в ограниченных пределах.
• 5-я проба: пациента просят вытянуть язык к направлению кончика носа. При этом напрягается
уздечка языка. Если ложка смещается, область контакта с уздечкой укорачивается с язычной
стороны на протяжении передних зубов.
• 6-я проба: выпячивание губ вперед трубочкой (звук "у"). Напрягаются мимические мышцы нижней
губы. Если ложка все-таки поднимается, то нужно еще раз сошлифовать ее вестибулярный край в
области между клыками.
Зоны коррекции индивидуальной ложки для нижней челюсти показаны на рис. 4-7.
Припасовка индивидуальной ложки на верхней челюсти на основе функциональных проб:
• 1-я проба: на задний край сухой индивидуальной ложки, включая и верхнечелюстные бугры,
наносят след маркера, после чего ложку накладывают на челюсть, прижимают и тут же выводят из
полости рта. На слизистой оболочке нѐба остается след от маркера, позволяющий уточнить длину
ложки по линии А.

Рис. 4-7. Зоны коррекции индивидуальной ложки для нижней челюсти: 1 - открывание рта; 2 глотание; 3 - вытягивание губ вперед; 4 - облизывание верхней губы; 5 - упор языка в щеки; 6 вытягивание языка к кончику носа

Рис. 4-8. Зоны коррекции индивидуальной ложки для верхней челюсти: 1 - открывание рта; 2 втягивание щек; 3 - вытягивание губ; 4 - произношение звука "а"
• 2-я проба: пациента просят широко открыть рот. При этом напрягаются крылочелюстная складка
и щечная мышца. Если ложка сбрасывается, ее укорачивают в области моляра и дистальной
поверхности верхнечелюстных бугров.

• 3-я проба: вытягивание губ трубочкой (звук "у"). Напрягаются мимические мышцы верхней губы.
При сбрасывании ложку укорачивают на протяжении между клыками.
• 4-я проба: втягивание щек в полость рта. При этих движениях натягиваются боковые щечные
складки в области премоляров. При сбрасывании края ложки сошлифовывают в этом участке до
устойчивого положения на челюсти. Если для уздечки верхней губы не сделана достаточная
вырезка на ложке, то она будет сбрасываться при любой пробе. Зоны коррекции индивидуальной
ложки для верхней челюсти показаны на рис. 4-8.
После коррекции индивидуальной ложки можно переходить к получению функционального оттиска.
К выбору метода получения оттиска и вида оттискного материала надо подходить индивидуально на
основе комплексного обследования пациента, включающего клиническое обследование и методы
функциональной диагностики.

Различают три вида функциональных оттисков - компрессионные, разгружающие и
дифференцированные.
• Компрессионные оттиски следует применять в основном на нижней челюсти, когда врач
диагностирует наличие малоподатливой истонченной слизистой оболочки. Компрессионные оттиски
позволяют получить рельеф базиса протеза, способствующий передаче жевательного давления на
большую площадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор, способствующий
сохранению костной основы и препятствующий
повышенной атрофии костной ткани от чрезмерного жевательного давления. Но при наличии
участка с податливой слизистой оболочкой она играет роль сжатой пружины, сбрасывающей протез
при разговоре и открывании рта. Для компрессионного оттиска хорошо подходят малотекучие, с
относительно высокой степенью вязкости и пластичности оттискные материалы. Из группы
термопластичных материалов очень хорошие результаты дает Радафоль и подобные ему
материалы на основе канифоли. Эти материалы также двух степеней эластичности: для границ
индивидуальных ложек - менее пластичный и более пластичный и текучий - для всей поверхности.
Можно также использовать силиконовые массы с низкой степенью текучести.

• Разгружающие оттиски показаны при податливой, рыхлой и подвижной слизистой оболочке. При
этом базис протеза имеет рельеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывается на
фиксации протеза во время функции речи и покое. Поэтому такого рода базисы пластиночных
протезов показаны людям, чья работа тесно связана с речью. В этих обстоятельствах важно учесть,
что жевательное давление будет распределяться неравномерно, так как макрорельеф слизистой
оболочки и базиса протеза не будет соответствовать рельефу костной основы. Следовательно,
жевательное давление, сжав менее податливые участки слизистой оболочки, передастся на
альвеолярную кость в отдельных участках, что приведет к перегрузке и, как следствие, к ее
атрофии. Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести.
Наиболее приемлемые - аддитивные (поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые) и
ограничено - цинк-эвгеноловые и тиаколовые массы.
• Дифференцированные или комбинированные оттиски способны сжимать податливые и не
перегружать малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. При таких условиях
получения оттиска базис протеза и, следовательно, весь протез в целом не сбрасываются во время
функции речи и хорошо взаимодействуют с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая
равномерное распределение жевательного давления. Иными словами, при получении
функционального оттиска с беззубой верхней челюсти участки слизистой оболочки с хорошо
выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной,
атрофированной слизистой оболочкой - разгружать минимальным давлением оттискного материала,
т.е. получать дифференцированный оттиск. Следовательно, оттиск надо получать с помощью двух
различных материалов, обладающих различными степенями текучести. Техника получения
дифференцированных оттисков достаточно разнообразна, но основой получения необходимой
формы базиса протеза должен быть оттиск, полученный двухслойными силиконовой или
альгинатной массами. Принцип получения оттиска заключается в нагружении слизистой оболочки
первым малотекучим слоем оттискного материала, затем - механическое удаление оттискной массы
с поверхности индивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой
оболочки, и наконец, получение второго слоя значительно более текучей массой.

Существует несколько способов получения функциональных оттисков, но наиболее эффективными
и общепризнанными в настоящее время являются способ с использованием индивидуальной ложки
в чистом виде и применение ложек базисов с прикусными валиками. В первом случае давление на
оттиск-ную массу и индивидуальную ложку передается непосредственно пальцами рук врача, во
втором - усилием жевательных мышц.
Внесение оттискной массы начинают с периферических областей индивидуальной ложки, а именно
с края, который контактирует с областью перехода активно-подвижной слизистой оболочки в
пассивно-подвижную. Эта область че-резвычайно важна в плане обеспечения кругового
замыкающего клапана и, как следствие, степени удержания протеза на челюсти. При проведении
коррекции края индивидуальной ложки фрезой для пластмассы невозможно в абсолютной точности
повторить топографию границ нейтральной зоны, решение этой задачи возложено на оттискную
массу. Располагаясь в этой области в избыточном количестве, посредством функциональных
движений масса компенсирует неточности границ индивидуальной ложки. Излишки массы
вытесняются подвижными тканями полости рта. Следует уяснить необходимость некоторого
предварительного укорочения границ индивидуальной ложки в связи с возможностью компенсации
этого укорочения оттискной массой. Удлиненные границы ложки оттискной массой не
компенсируются и, следовательно, не соответствуют оптимальным границам будущего базиса
протеза. При работе с оттискными массами врачу необходимо знать их возможности для
компенсации укорочения границ ложки. Очень хорошие результаты формирования границ и
поверхности индивидуальной ложки нижней челюсти дают термопластичные материалы на основе
канифоли.
Требования к функциональным оттискам

Функциональный оттиск подлежит обязательной оценке качества. На поверхности оттиска не
должно быть следов от воздушных пузырьков, складок
оттискного материала, рельефа поверхности, не свойственного рельефу поверхности слизистой
оболочки протезного ложа.
При наличии участков повышенного сдавления слизистой оболочки, проявляющихся частичным или
полным отсутствием оттискного материала на поверхности ложки, оттиск подлежит переделке (рис.
4-9).
Отсутствие оттискного материала на поверхности ложки, с одной стороны, и увеличение материала
- с другой, свидетельствуют о неправильном центрировании ложки и ее смещении. В таком случае
оттиск также подлежит переснятию (рис. 4-10, а).

Рис. 4-9. Некачественный функциональный оттиск

Рис. 4-10. Функциональные оттиски верхней (а) и нижней (б) челюстей
Определяющим показателем качества оттиска также является однородность толщины оттискного
материала на поверхности ложки (рис. 4-10, б).
4.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Определить центральное соотношение беззубых челюстей - значит восстановить утраченное
положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях:
вертикальной, сагиттальной и транс-верзальной.
Существуют две основные группы методов определения центрального соотношения челюстей:
статические и функциональные.
К статическим методам относится антропометрический метод. Основываясь на принципе
пропорциональности, Канторович предлагает деление лица на 3, а Уордсворт-Уайт - на 2 равные
части. Э.С. Каливраджиян предложил использовать фотографический метод, основанный на
пропорциональности высоты нижнего отдела лица от расстояния между зрачками. Однако
статические методы определения центрального соотношения челюстей эффективны в 10-15 %
случаев, так как в некоторых случаях дают отклонения от искомых величин до 17 мм. В основу
функциональных методов определения центрального соотношения челюстей положен принцип
проявления одной из функций зубочелюстной системы - функций речи, глотания, жевания.

Один из известных функциональных методов - это фонетический, основанный на выявлении
анатомических закономерностей взаимоотношения челюстей путем проведения фонетических проб.
Было отмечено, что при произношении различных звуков наблюдается изменение величины
межокклюзион-ной щели в широком диапазоне, а это влечет за собой неточность измерений.
По мнению многих ученых, глотательный рефлекс устанавливает нижнюю челюсть в положение
центральной окклюзии. Однако в случае участия в акте глотания мышц плечевого пояса
межокклюзионное расстояние значительно увеличивается. Те же показатели остаются и при полном
отсутствии зубов. Межальвеолярное расстояние также имеет большой разброс. Это доказано с
помощью электромиографических исследований.
А.К. Недергин (1938) предложил функционально-рефлекторный метод определения центрального
соотношения челюстей. Он установил, что при возникновении давления на нижнюю челюсть она
сдвигается в сторону воздействия. Давление пальцев на область моляров нижней челюсти приводит
к рефлекторному ретрузионному сдвигу нижней челюсти. При поднятии кончика языка к нѐбу
рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается
в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта также
приводят к рефлекторному установлению нижней челюсти в правильное положение. Отдельные
элементы функционально-рефлекторного метода до настоящего времени применяются в
клинической практике.
Электромиографический метод как метод функционального исследования наиболее актуален для
исследования деятельности жевательной и мимической мускулатуры. С помощью этого метода Р.Е.
Мойерс (1949) установил, что в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти
наблюдается минимальная биоэлектрическая активность мышц, опускающих нижнюю челюсть. Но
при использовании этого метода в повседневной клинической практике имеются некоторые
трудности - необходимы специальное оборудование и грамотная интерпретация полученных
результатов.

Таким образом, развитие методов определения центрального соотношения челюстей происходило
от антропометрического через анатомо-физио-логический к функционально-физиологическому, в
основу которого положено определение трех функций зубочелюстной системы: фонетики, глотания,
сокращения жевательных мышц. Рассмотрим эти методы в зависимости от сложности и
эффективности.
Антропометрический метод
Антропометрический способ определения высоты нижнего отдела лица основан на принципе
пропорциональной зависимости отдельных частей лица, определяемой правилом золотого сечения.
Антропометрический метод относится к статическим методам диагностики. Герингер предложил
использовать циркуль, который помогает определить высоту нижней трети лица, соответствующую
искомому межальвеолярному расстоянию. Циркуль Герингера имеет три ножки. При любом
положении наружных ножек средняя ножка всегда делит расстояние между крайними поровну.
Пациента просят широко открыть рот и ставят крайние ножки циркуля на кончик носа и на самую
нижнюю точку подбородка. Высота нижнего отдела лица в этом случае будет определяться
расстоянием между средней и нижней ножкой. Под этот размер и подгоняют высоту прикусных
валиков.
Основываясь на том же принципе пропорциональности, Канторович предлагает деление лица на 3,
а Уордсворт-Уайт на 2 равные части. Имеется в виду расстояние между волосистой частью головы и
зрачковой линией и основанием носовой перегородки и нижней точкой подбородка. При делении
лица на три равные части различают расстояния от волосистой части головы до переносицы,
равное по величине расстоянию от переносицы до подносовой точки (sub nasion) и от подносовой
точки до наиболее выступающей точки подбородка(gnation).
Все эти расстояния одинаковы, поэтому лицо делится на три равные части.

Однако часто бывает, что у пациента отсутствуют волосы, имеется нестандартный рост бровей и
т.д., поэтому описанные методы надо применять крайне редко и в случаях крайней необходимости,
когда нет возможности использовать другие, более точные способы определения высоты нижнего
отдела лица.
Анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей
Этот метод основан на предположении о стабильности положения физиологического покоя нижней
челюсти и устойчивости его соотношения с величиной межальвеолярного расстояния в положении
центрального соотношения челюстей. Фиксация этого положения приводит к оптимальным условиям
деятельности мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Состояние физиологического покоя
нижней челюсти определяется мышечным тонусом, миостатическими рефлексами и пассивными
силами, удерживающими нижнюю челюсть в пространстве. Эти факторы взаимосвязаны и
взаимообусловлены.
У человека с полным отсутствием зубов при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без
напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены. На
этом наблюдении основан этот метод, который включает несколько этапов.

Определение состояния физиологического покоя. Физиологический покой - это свободное
отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами равно 2-3 мм,
жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены. Е.И. Гаврилов определил
физиологический покой жевательных мышц как их устойчивое рефлекторное сокращение, связанное
с сохранением характерного пространственного положения нижней челюсти. Основой тонуса всех
мышц является миотатический рефлекс. Исходя из изложенной физиологической сущности, можно
определить состояние покоя как положение нижней челюсти по отношению к верхней, при котором
все мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии минимального и
уравновешенного тонического напряжения. Те же условия функционирования костно-мышечной
системы лица у людей, потерявших все зубы, сохраняются.

Определение конструктивного положения нижней челюсти, т.е. морфологической высоты
нижнего отдела лица, и установление нижней челюсти в центральное положение в сагиттальной и
трансверзальной плоскости. Этого добиваются путем применения функциональных проб. Голову
пациента запрокидывают слегка назад, при этом кончик его языка должен касаться задней трети
твердого нѐба. В этом состоянии больной совершает глотательное движение, рот закрывается, а
потом рефлекторно мышцы расслабляются, установив нижнюю челюсть в положение
физиологического покоя. Фиксация межальвеолярного расстояния в конструктивном положении
проводится при условии восстановления высоты нижнего отдела лица, оцениваемой визуально. При
этом полагаются на тот факт, что межокклюзионное расстояние меньше величины
физиологического покоя на 2-3 мм.
Сначала осматривают модели челюстей, на которых отмечаются границы базиса будущего протеза.
Средняя линия, соответствующая срединной линии
альвеолярного отростка, должна быть выведена за цоколь модели. Восковые валики могут быть
изготовлены на восковых базисах или на жестких базисах из пластмассы. Жесткие базисы
применяются при сложных анатомических условиях в полости рта и дают во всех случаях
протезирования лучшие результаты.
Восковые базисы должны плотно охватывать модель, а края - соответствовать границам базиса
будущего протеза. Окклюзионный валик на верхней челюсти должен соответствовать будущей
зубной дуге. Работу начинают с припасовки в полости рта верхнего прикусного валика. Обращают
внимание на конфигурацию верхней губы: она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию
проводят, срезая или наращивая воск на вестибулярную поверхность валика. Затем определяют
высоту валика в переднем участке. Край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней
губы или выступать из-под него на 1,0-1,5 мм. Однако длина верхней губы индивидуальна, поэтому
допускается расположение края валика на уровне губы, его край может выступать из-под губы на 2
мм или быть выше края верхней губы. Таким образом определяют уровень протетической плоскости
в переднем отделе. Уровень про-тетической плоскости в переднем отделе соответствует режущему
краю центральных резцов.

Далее проводят формирование протетической плоскости - это следующий шаг. Начинают этот
процесс в переднем участке, а затем переходят к боковым. Для этого в переднем отделе воскового
валика верхней челюсти создают плоскость, параллельную зрачковой линии, а в боковых отделах камперов-ской горизонтали.

Камперовская горизонталь соответствует линии, проходящей через точки, расположенные в
основании крыльев носа и середины козелка уха. При этом врач должен срезать или наращивать по
необходимости воск на плоскость ок-клюзионного валика (рис. 4-11, 4-12).

Рис. 4-11. Гипсовые модели беззубых челюстей, зафиксированные в окклюдаторе в
положении центрального соотношения, где: ПРОТ - протетическая плоскость; РОС окклюзионная плоскость

Рис. 4-12. Профильная телерентгенограмма головы пациента с полной потерей зубов, где: Pf франкфуртская горизонталь; КАМП - камперовская горизонталь; Or - orion; Po - porion; Gn - gnation;
Go - gonion; Pm - основание нижней челюсти; Ps - основание верхней челюсти; Poc - окклюзионная
плоскость; ПРОТ - протетическая плоскость; С - центр шарнирных движений; М - верхняя треть
позадимолярного бугорка; А - маркер, соответствующий нижней межрезцовой точке; С-В расстояние от центра шарнирных движений до окклюзионной плоскости
В практике ортопедической стоматологии с целью повышения точности формирования
протетической плоскости и для удобства работы используют аппарат Ларина или его модификации
(рис. 4-13).
При формировании прикусного (воскового) валика в переднем отделе следят за тем, чтобы линейки,
установленные по линии зрачков, и плоскость аппарата Ларина были параллельны (рис. 4-14).
Если искомой параллельности нет, то поступают следующим образом: формирователь плоскости
извлекают из полости рта; с той стороны, где край валика находится выше уровня красной каймы
губ, участок от срединной линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого
проверяют еще раз параллельность линеек. Необходимо следить за тем, чтобы край валика
выступал из-под красной каймы губ не более чем на 1,5-2,0 мм. Это средняя величина,
определяющая длину режущего края относительно края верхней губы.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого удобнее всего
использовать формирователь протетической плоскости. Линейки, установленные на уровне нижнего
края крыла носа и середины

Рис. 4-13. Упрощенный аппарат Ларина

Рис. 4-14. Определение параллельности плоскостей
козелка уха и формирователя плоскости, должны быть параллельны как с правой, так и с левой
стороны лица. Восковой валик корректируют так же, как и в первом случае.
Следующим шагом должно быть определение межальвеолярного расстояния при положении
нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. На лице пациента отмечают карандашом две
точки. Чаще всего одну опорную точку ставят на кончике носа, а другую на подбородке. Голова
пациента должна быть правильно расположена, и мышцы расслаблены. Расстояние между точками
измеряют линейкой.
Нижний прикусной валик припасовывают к плоскости верхнего валика в полости рта. Весь периметр
нижнего валика должен полностью соответствовать верхнему. Необходимо добиться равномерного

плоскостного контакта валиков при их смыкании. Окончательно валик припасовывают таким
образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между опорными точками было меньше
первоначально зарегистрированного на 2-3 мм.
Известно, что утрата фиксированной высоты нижнего отдела лица приводит к изменению положения
всех анатомических образований, окружающих ротовую полость. Чтобы восстановить нормальную
конфигурацию лица, нарушенную утратой фиксированной высоты, и создать эстетический оптимум
лица, необходимо после фиксации прикусных валиков визуально контролировать состояние
мимических мышц лица. При правильно определенной высоте нижнего отдела лица губы должны
лежать свободно, без напряжения, касаясь друг друга на всем протяжении. На данном этапе
рекомендуется проведение фонетических проб. При произношении гласных звуков расстояние
между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм.

На заключительном этапе проводится разметка прикусных валиков.
На передней поверхности наносят ориентировочные линии для постановки шести верхних зубов. На
верхнем валике наносят среднюю линию, линию клыков и линию улыбки. Средняя линия
соответствует срединной линии лица и может не совпадать с уздечкой верхней и нижней губы. В
дальнейшем она будет проходить между центральными резцами. Линия клыков проходит по
бугоркам последних и опускается от наружного края крыла носа. Горизонтальная линия на валике
проводится по границе красной каймы губ при улыбке - это линия улыбки. Согласно линии улыбки
ориентируют шейки искусственных зубов. Линия смыкания прикусных валиков соответствует длине
центральных резцов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер искусственных зубов как
по длине, так и по ширине.
При сложных условиях протезного ложа или для удобства работы целесообразно проводить
припасовку прикусных валиков, укрепленных на жестком базисе. Такие прикусные валики лучше
фиксируются на челюстях, не деформируются и позволяют в дальнейшем получить
функциональный оттиск под контролем давления жевательных мышц.
Использование анатомо-физиологического метода не гарантирует создания оптимальных условий
деятельности зубочелюстной системы. Анатомо-физиологический метод изначально вносит
неточность в определение центрального соотношения челюстей, поскольку состояние
физиологического покоя нижней челюсти крайне вариабельно и находится в зависимости от многих экзо- и
эндогенных факторов. Дж. Томпсон установил, что положение покоя нижней челюсти может
изменяться кратковременно и продолжительно. Кратковременные изменения происходят в течение
дня и зависят от позы, дыхания и эмоционального состояния пациента. Если голова запрокинута
назад, то межокклюзионное пространство становится больше, при наклоне головы вперед оно
уменьшается, при вдохе увеличивается, при сильном физическом напряжении может исчезнуть
вообще.

Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда
расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для
выполнения функции. Данная функция находится под влиянием центральной нервной системы,
которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это, в свою очередь, влечет за
собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции
всего зубочелюстного аппарата. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при нагрузке
всей зубо-челюстной системы, т.е. всего комплекса мускулатуры. В этот момент он отражает
интегральное состояние всех его элементов. Эта идея лежит в основе функциональнофизиологического метода определения центрального соотношения челюстей, который на
сегодняшний день довольно успешно применяют для реабилитации пациентов с полным
отсутствием зубов.
Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен
развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии
мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы
способны развивать максимальное усилие.
Для моделирования будущих нагрузок на слизистую оболочку и протезное ложе применяют
портативный аппарат АОЦО (аппарат определения центральной окклюзии). В комплект входят:
• тензометрический датчик;
• усилительно-измерительный блок;
• блок аккумуляторов;
• зарядное устройство;
• детали внутриротового устройства:
- опорные пластины трех типоразмеров;
- штифты от 6 до 23 мм с разницей в высоте 0,5 мм;
- штифты с заостренным концом и резьбой в основании;

- имитаторы датчика.
Прибор АОЦО рассчитан на сжатие челюстей с усилием до 500 Н в 3 диапазонах.
В первое посещение врач подбирает стандартные оттискные ложки для беззубых челюстей и
получает оттиск с расширенными границами. Можно использовать и старые съемные протезы в
качестве оттискных ложек.
Во второе посещение изготовленные в лаборатории жесткие индивидуальные ложки припасовывают
во рту и функционально оформляют границы термопластической массой. При этом на верхней
индивидуальной ложке имеется прикусной валик, который необходимо оформить. На нижней ложке
он отсутствует. В области нѐба на верхней ложке располагается металлическая опорная площадка,

которая занимает пространство от резцов до первых премоляров. Эта площадка ориентируется
выше гребня альвеолярного отростка челюсти на 2 мм и параллельна протетической плоскости и
зрачковой линии.
В зависимости от размера нижней челюсти подбирают опорную пластину, которую укрепляют на
нижней индивидуальной ложке с помощью быстротвер-деющей пластмассы и располагают в
области премоляров с учетом ее параллельности протетической плоскости и опорной площадке
верхней индивидуальной ложки. Следует отметить, что первоначальное дробление и
раздавливание пищи в полости рта больных, пользующихся съемными протезами, чаще всего
осуществляется в области премоляров.
Далее с помощью термопластической массы получают ориентировочный оттиск с нижней челюсти,
после чего определяют положение стартовой точки. Из стартовой точки начинается любое движение
нижней челюсти. На опорную площадку верхней индивидуальной ложки наносят слой разогретого
воска, а на опорной пластинке нижней ложки фиксируют имитатор датчика и штифт с заостренным
концом. Высота штифта должна быть приближена к высоте физиологического покоя нижней
челюсти.

Пациента просят прикоснуться острием штифта к поверхности опорной площадки верхней
индивидуальной ложки, а затем выполнить движения нижней челюстью: вперед-назад, вправовлево. В процессе движения нижней челюстью острие штифта рисует на опорной площадке его
траектории. Точка пересечения линий соответствует стартовому положению нижней челюсти. В
стартовой точке опорной площадки необходимо создать углубление с целью фиксации положения
нижней челюсти, что важно для проведения силовых измерений. При этом регистрируется усилие,
которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и
других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Этот этап в
работе с аппаратом АОЦО особенно важен, так как у лиц с полной потерей зубов, особенно в
сочетании с различными видами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и парафункциями
жевательных мышц, происходит увеличение амплитуды движений нижней челюсти, что может
привести к ошибке в определении конструктивного положения. Ложное центральное положение
нижней челюсти является основной причиной неправильного определения центрального
соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом.
После определения стартового положения на опорную пластинку устанавливают датчики с
измерительным штифтом минимальной высоты. Затем определяют диапазон измерений, в котором
будет проводиться исследование. Рабочим считается диапазон, в котором стрелка прибора
находится в зоне шкалы. Если стрелка выходит из зоны шкалы диапазона, следует перейти на
следующий диапазон с помощью нажатия на кнопку второго или третьего диапазона. В процессе
измерений высоту штифта поступательно увеличивают на 0,5-1,0 мм. Новые показания прибора
заносят в таблицу карты обследования.

По мере увеличения высоты штифта регистрирующие усилия сжатия челюстей будут нарастать до
максимальной величины с последующим их снижением.
Анализируя данные первой серии измерений, выбирают высоту штифта, при которой
регистрируется максимальное усилие сжатия. Для уточнения найденного положения можно

провести серию измерений в противоположном направлении, т.е. последовательно изменяя высоту
штифта от максимальной до минимальной. В этом случае абсолютное значение будет повторяться
при одинаковой высоте штифта.
Величину межальвеолярного расстояния необходимо регистрировать путем применения штифтов с
шагом только в 0,5 мм, проводя замеры в сторону увеличения и уменьшения межальвеолярного
расстояния.
Абсолютные значения усилий сжатия челюстей и динамика их измерений в процессе увеличения
или уменьшения межальвеолярного расстояния являются сугубо индивидуальными
характеристиками. Однако в этом динамическом процессе выявлены общие закономерности - по
мере увеличения межальвеолярного расстояния усилия сжатия челюстей нарастают до
определенного предела с последующим их снижением. При этом возникающее устойчивое плато
максимума вариабельно в незначительных пределах.
Определив высоту штифта, при которой было максимальное усилие сжатия, датчик меняют на
имитатор. Фиксацию конструктивного взаимоотношения челюстей осуществляют с помощью
восковых прикусных валиков, устанавливаемых на нижней индивидуальной ложке, или с помощью
силиконовых регистраторов. Корригирующие оттиски с верхней и нижней челюстей получают под
контролем штифта, фиксирующего конструктивное взаимоотношение челюстей. С помощью
лицевой дуги определяют позицию верхней индивидуальной ложки относительно анатомических
ориентиров черепа.
После получения оттисков, фиксации взаимоотношения индивидуальных ложек и их
позиционирования с помощью лицевой дуги оттиски извлекают из полости рта для немедленной
отливки моделей, чтобы не допустить возможной деформации. Модели устанавливают в
артикулятор и производят постановку искусственных зубов.

Для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом
требуется 45-60 мин. Функционально-физиологический метод позволяет учесть индивидуальные
особенности силовых характеристик и тем самым объективно провести диагностику
функциональных возможностей каждого больного независимо от уровня и степени поражения
зубочелюстной системы.
При оценке клинического значения установленных показателей с точки зрения конструирования
зубных протезов наиболее важным является характер распределения силовых характеристик с
выделением максимального интегрированного показателя усилий сжатия челюстей, поскольку он
влияет на режим функционирования зубочелюстной системы и уровень восстановления
жевательной функции.
Выявлены три типа распределения силовых характеристик и определения частоты их
встречаемости:
• однопиковый;
• беспиковый;
• двухпиковый.

Для однопикового варианта распределения силовых характеристик свойственно наличие
единственного значения максимального усилия сжатия челюстей.
Беспиковый тип характеризуется наличием устойчивого плато реагирования на изменение высоты
межальвеолярного расстояния.
Для двухпикового варианта распределения силовых значений характерно появление второго
максимума, который не соответствует искомой высоте прикуса. Его необходимо дифференцировать
от первого основного максимума усилия сжатия челюстей.
Такие факторы, как возраст больных, причина утраты зубов, наличие съемных протезов к моменту
исследования, степень атрофии альвеолярных отростков, не влияют на тип распределения силовых
характеристик и их встречаемость. Абсолютное значение максимального усилия сжатия челюстей
позволяет установить оптимальное межальвеолярное расстояние в случае полной утраты зубов.
Это создает предпосылки для реабилитации всех резервных возможностей зубочелюстной системы
конкретного больного.

Фотографический метод определения высоты нижнего отдела лица
Известно, что неточности при определении высоты нижнего отдела лица ведут к осложнениям, а
стандартный подход к попытке решить эту задачу не дает должных результатов. Следовательно,
необходим индивидуальный подход к определению этого размера у каждого пациента с учетом
возрастных изменений и вида прикуса. Имея фотографии больного и исследуя высоту нижнего
отдела лица в разные периоды его жизни, можно прослеживать изменения этого процесса в
динамике, а также прогнозировать возможные изменения в зубочелюстной системе, отражая их в
реальных конструкциях съемных протезов.
Способ определения высоты нижнего отдела лица основан на измерении расстояния между
центрами зрачков как у пациента, так и его межзрачкового расстояния на фотографии, сделанной
ранее, в период фиксированного прикуса. Для этого производят замеры расстояния между центрами
зрачков на фотографии и у пациента. Затем определяется расстояние между подносовой и
подбородочной точками на фотоснимке пациента (рис. 4-15).
Из полученных данных составляется пропорция, в которой межзрачковое расстояние относится к
высоте

Рис. 4-15. Антропометрические ориентиры при расчете высоты нижнего отдела лица (пояснения в
тексте)
нижнего отдела лица на фотограмме как межзрачковое расстояние пациента к искомой высоте
нижнего отдела лица. Следовательно, искомую высоту нижнего отдела лица пациента можно
рассчитать по формуле:

где Х - искомая высота нижнего отдела лица пациента; A - межзрачковое расстояние на
фотографии; В - межзрачковое расстояние пациента; А1 - высота нижнего отдела лица на
фотографии.
Этот метод может быть достаточно эффективным, поскольку во многих современных клиниках
имеются электронные карты обследования пациентов, обращающихся за стоматологической
помощью, а введение еще одного раздела в карту обследования и получение цифровой
фотографии займет немного времени. Естественно, для этого необходимо получить согласие
пациента.

Ортопедическая стоматология насчитывает в своем арсенале большое количество методов
определения центрального соотношения челюстей, но все они не могут дать достаточно точных и
стабильных результатов. Основываясь на большом клиническом опыте, авторы учебника
рекомендуют использовать несколько методов, перепроверяя один другим.
4.5. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОСТАНОВКИ ЗУБОВ
Протезирование больных с полным отсутствием зубов относится к самым благородным, но зачастую
к самым трудным задачам ортопедической стоматологии. При этом желание пациента иметь
хороший в функциональном отношении и внешне привлекательный пластиночный протез оправдано
и может быть исполнено врачом и зубным техником методами, адекватными условиям полости рта.
Технология пластиночных зубных протезов включает целый ряд клинических и лабораторнотехнических этапов, каждый из которых в различной степени влияет на удачный исход
протезирования. Большое значение необходимо придавать постановке искусственных зубов как
одному из факторов стабилизации зубных протезов полного зубного ряда.
Большинство ученых едины во мнении по поводу того, что при изготовлении съемных протезов
полного зубного ряда решающую роль играет концепция сбалансированного прикуса.
Первостепенное значение имеет фактор контактных взаимоотношений зубных рядов,
непосредственно влияющих на стабилизацию протезов. Для решения поставленной задачи
применяются различные методы.
Стабилизация протезов - устойчивость, их сопротивление горизонтальным сбрасывающим
нагрузкам при жевании. В съемных протезах полного зубного ряда роль стабилизаторов выполняют
часть базиса, лежащая на нѐбном и щечном скате альвеолярного отростка, и краевой замыкающий
клапан.
Фиксация протезов - способность протезов противостоять силам, сбрасывающим его вдоль пути
снятия, а также направленным апикально, косо и горизонтально. Фиксация объединяет три понятия:
ретенция, опора и стабилизация.

Иными словами, фиксация подразумевает удержание пластиночного протеза на челюсти,
находящейся в состоянии покоя, а стабилизация - удержание протеза на челюсти во время функции.

От качественного в функциональном отношении зубного протеза требуется, чтобы он удовлетворял
пациента с точки зрения фиксации и стабилизации, а также отвечал эстетическим и фонетическим
требованиям. Наряду с этим протез должен выполнять профилактическую функцию по отношению к
тканям протезного ложа, да и поля в целом.
Протезное ложе относится к протезному полю как часть к целому, т.е. протезное ложе - это ткани, с
которыми протез непосредственно контактирует; протезное поле - все ткани челюстно-лицевой
области, входящие в зону непосредственного или опосредованного действия протеза.
Первостепенной задачей при протезировании больного с полным отсутствием зубов является
сохранение костной основы челюстей, что является сложной медико-технической проблемой.
Считается, что костная основа челюсти не восстанавливается в тех объемах и структуре, которые
имелись сразу после утраты зубов, даже при наличии адекватного воздействия базиса протеза.
Компенсаторно-приспособительная реакция (восполнение утраченных костных структур челюстей)
если и существует, то в такой малой степени, что ею можно пренебречь, тогда как проявления
процесса атрофии достаточно заметны и зависят от степени нагруженности протезного ложа или
адекватности распределения жевательной нагрузки. Одним из явных признаков повышенной
атрофии костных структур челюстей может являться болтающийся альвеолярный гребень как
результат преобразования альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей в
соединительную ткань. Следовательно, для сохранения твердых тканей челюстей надо учитывать
как минимум два фактора:

• соответствие макро- и микрорельефа протезного ложа и рельефа базиса протеза, обращенного к
слизистой оболочке, а также возможно большая его площадь;
• расположение и взаимоотношение искусственных зубных рядов как фактор нормализации
нагрузки и стабилизации протезов.
Повторение макро- и микрорельефа слизистой оболочки полости рта, расчет и дозировка нагрузки
при получении оттиска, обоснованное расширение границ протеза уменьшают величину
жевательного давления на единицу площади. Все эти и многие другие меры, которые будут описаны
ниже, способствуют сохранению опорных тканей под базисами съемных протезов, обеспечивая
хорошую фиксацию протезов полного зубного ряда.
Несколько сложнее проблема стабилизации протезов, и здесь на первый план выходит методика
оптимальной постановки зубов. Оптимальность постановки искусственных зубов заключается не в
копировании анатомических особенностей естественного зубного ряда, а в строгом расчете
взаимодействия сил нейрокостно-мышечного аппарата челюсти и инородного тела - протеза,
удерживаемого за счет физико-механических взаимосвязей в полости рта.
В интересах стабилизации протезов взаимоотношения зубных рядов должны строиться из расчета
получения максимального количества точечных контактов зубов-антагонистов на всем протяжении
искусственных зубных рядов. Артикуляция не должна влиять на положение протеза на челюсти,
врачу необходимо добиться сбалансированного артикуляционного взаимоотношения зубных рядов
во время функции. Под сбалансированным взаимоотношением подразумевается такое состояние,
когда при смещении искусственных зубных

рядов относительно друг друга регистрируются множественные точечные контакты на протяжении
всего зубного ряда.
При перемещении нижней челюсти вперед желательны контакты передней группы зубов в
дополнение к контактам боковых зубов, хотя в некоторых клинических случаях этого добиться
невозможно.

Большинство ученых считают, что сбалансированные артикуляционные взаимоотношения
представляют собой самую благоприятную форму равномерного распределения жевательной
нагрузки на мягкие и твердые ткани челюсти. Создание сбалансированного артикуляционного
взаимоотношения возможно только в том случае, когда форма жевательной поверхности
искусственных зубов соответствует функциональным характеристикам височно-нижнечелюстного
сочленения. Немаловажную роль в этом процессе играет и выработанный стереотип жевательных
движений.
Влияние височно-нижнечелюстного сустава на движение нижней челюсти наглядно проявляется при
феномене Христиансена, т.е. при отсутствии перекрытия нижних резцов верхними, когда суставной
путь создает разобщение в области жевательной группы зубов (рис. 4-16).
Суставной путь - это сагиттальный путь, проделываемый суставной головкой нижней челюсти при
ее смещении вперед и вниз по скату суставного бугорка. Величина угла сагиттального суставного
пути индивидуальна и зависит от выраженности ската суставного бугорка и по отношению к
окклюзионной плоскости, составляя от 20 до 45°.
Очевидно, что феномен Христиансена в случае использования съемных конструкций протезов
полного зубного ряда не способствует повышению фиксации и стабилизации, так как искусственные
зубы передают жевательное давление на базис протеза, который не имеет жесткого крепления на
челюсти, и любые односторонние или одиночные нагрузки смещают протез, что приводит к его
немедленному смещению.
Сбалансированные артикуляционные взаимоотношения (при различных движениях наблюдаются
контакты во всех отделах зубного ряда) можно получить лишь в том случае, когда комплекс
суставных движений компенсируется соответствующим формированием контактов жевательных
поверхностей. Для

Рис. 4-16. Воздействие суставного пути на взаимоотношение зубных рядов (схематическое
изображение феномена Христиансена)

Рис. 4-17. Методы оптимизации движения головки сустава: а - с помощью угла ската бугорков
жевательных зубов; б - с помощью формирования протетической плоскости по сферической
поверхности; в - с помощью мини-сегмента в каждой отдельной жевательной поверхности
этого существуют различные методы постановки и формы искусственных зубов (рис. 4-17).
Постановка зубов может обеспечить сбалансированные артикуляционные взаимоотношения в
случае, если наклон каждого ската бугорка находится в соответствии с траекторией движения
головки сустава. На практике приходится наблюдать, что зачастую слишком выраженные бугорки
жевательных зубов при наличии невыраженного суставного бугорка отрицательно влияют на
стабилизацию протеза, потому что при движениях нижней челюсти они превращаются в помеху и
способствуют образованию участков перегрузки, препятствующих хорошей фиксации в результате
смещения базиса протеза. Учеными всего мира изучаются и предлагаются различные методы и
способы постановки искусственных зубов. Ниже будут описаны наиболее эффективные и наиболее
часто применяемые способы.
Конструирование зубных рядов по Гизи
В основу самой распространенной так называемой анатомической постановки зубов по Гизи
положено конструирование зубных рядов соответственно горизонтальной окклюзионной плоскости.
Применение данной постановки зубов показано в следующих случаях: при ортогнатическом
соотношении зубных рядов, при незначительной степени атрофии альвеолярного отростка или
альвеолярной части и благоприятных межчелюстных соотношениях, возможности легко определить
центральное соотношение челюстей, преобладании вертикальных движений нижней челюсти, что
определяется особенностями строения височно-нижнечелюстного сустава (на томограмме глубокая суставная впадина и овальная форма суставного отростка).

Известны несколько вариантов, или модификаций, анатомической постановки зубов по Гизи:
• Согласно первому варианту, все искусственные зубы верхней челюсти устанавливают в пределах
протетической плоскости, проходящей на 2 мм ниже края верхней губы, параллельно носоушной
линии (линия Кампера).
• С целью увеличения стабилизации протеза нижней челюсти Гизи была предложена вторая, так
называемая ступенчатая постановка, заключающаяся в том, что, учитывая искривление

альвеолярной части нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменяют наклон нижних
жевательных зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков
челюсти.
• Третья модификация постановки искусственных зубов по Гизи заключается в установлении
боковых зубов по так называемой уравнительной плоскости. Эта плоскость является средней
величиной по отношению к горизонтальной и плоскости, проходящей по вершинам альвеолярных
отростков. Особенности этой постановки следующие: первый премоляр касается плоскости только
щечным бугорком, остальные бугорки первого моляра и все бугорки второго моляра не касаются
уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с поставленными верхними
зубами. Так как клыки находятся на повороте, в месте перехода передней части зубной дуги в
боковые, их ставят без контакта с антагонистами.
Известна еще одна модификация постановки боковых зубов по Гизи, названная им методом
нижнечелюстного бугорка. В данном варианте пользуются внутриротовыми ориентирами, которые
являются более стабильными во времени, чем наружный ориентир (линия Кампера), так как
известна большая вариабельность положения крыльев носа и наружного слухового прохода. По
данной методике ориентировочная плоскость устанавливается от линии бугров клыков,
параллельно носоушной линии, проходящей на 2 мм ниже края верхней губы к вершинам
альвеолярных бугорков нижней челюсти. По определенной таким образом плоскости производят
постановку премоляров и первого моляра. Второй моляр ставят по уравнительной плоскости.

Принципы постановки зубов по Герберу, Шрѐдеру
Суть методики заключается в сегментообразном оформлении каждой отдельной жевательной
поверхности. Абсолютным показанием для применения такого типа постановки искусственных зубов
является выраженная атрофия альвеолярной части нижней челюсти в области жевательной группы
зубов (IV степень атрофии челюстей по Дойникову). Постановка зубов по Герберу предусматривает
использование не 14 искусственных зубов на одной челюсти, а 12, по 6 зубов с каждой стороны.
Седьмые и восьмые зубы не устанавливаются. Ось шестых зубов верхней и нижней челюстей
соответствует самой нижней точке на вершине альвеолярной части нижней челюсти. Зубы
устанавливаются не в физиологическом взаимоотношении, а "зуб в зуб". Такой способ постановки
позволяет наилучшим образом распределить жевательные нагрузки, направив их на удержание
протезов на челюстях.
Еще в 1922 г. Фер выразил идею перейти от естественной формы жевательной поверхности на
механистический принцип формирования жевательной поверхности искусственных зубов и
представил свою идею в виде "ступки и пестика". По предложению автора жевательные поверхности
нижних зубов имели форму головки спички, а верхних - сформированы канавками. Форма таких
искусственных зубов не получила широкого распространения.
Шрѐдер в 1939 г. рекомендовал вышлифовывать искусственные зубы канавками.
Из трех вышеперечисленных методов для получения сбалансированного ок-клюзионного
взаимоотношения больше всего подходит принцип мини-сегмента Гербера. Жевательная
поверхность искусственного зуба, с одной стороны, должна обеспечить правильное
взаиморасположение челюстей по отношению друг к другу, а с другой - не создавать смещающих

нагрузок для базиса протеза. Особенно это касается пластиночного протеза беззубой нижней
челюсти.

Постановка искусственных зубов по Герберу способствует сохранению мягких и твердых тканей
челюстей; обеспечивает стабилизацию протеза за счет использования оптимального метода
постановки зубов и нормализации их контактных взаимоотношений; зубные ряды, установленные в
положение центральной окклюзии без предконтактов, обеспечивают равномерное давление базиса
протеза на опорные ткани. При любых функциональных движениях нижней челюсти зубные ряды на
всем протяжении сохраняют равномерные контакты.
Особенности формы искусственных зубов по Герберу
Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают рядом специфических критериев, которые
отличают их от естественных. Эти особенности вносят существенный вклад в улучшение
стабилизации протезов полного зубного ряда, обеспечивая в определенной степени равномерную
нагрузку слизистой и костной тканей протезного ложа. Образно сравнивая положение и движения
головки сустава в суставной впадине с принципом "ступки и пестика", Гербер перенес эту связь
формы и функции височно-нижнечелюстного сустава на жевательные поверхности искусственных
боковых зубов.
Жевательные группы зубов верхней челюсти имеют четко сформированные нѐбные бугры. Зубы
нижней челюсти характеризует "выраженная жевательная канавка-мини-сегмент". Во время
функции в суставе двигается головка нижней челюсти, а суставная впадина неподвижно
располагается на черепе, в то время как условия функционирования искусственных зубов являются
как раз противоположными. Жевательная канавка двигается вместе с нижней челюстью под
неподвижным палатинальным бугорком верхнего зуба-антагониста. Если принять во внимание, что
протез верхней челюсти, обладая большей площадью, в подавляющем большинстве случаев более
устойчив, нежели протез нижней, то вполне логично, что удельное жевательное давление будет
выше в области протезного ложа нижней челюсти. В интактном зубном ряду, как правило, вершины
альвеолярных гребней находятся друг против друга. Естественные зубы располагаются по
межальвеолярной соединительной линии таким образом, что нижние боковые зубы располагаются
несколько орально по отношению к верхним. Жевательные силы, возникающие при фиссурнобугорковом контакте, направлены в различные стороны и физиологичны только в естественном
жевательном аппарате.

Известен способ постановки искусственных зубов, копирующий расположение естественных, постановка по биогенному типу. Но такое окклюзионное взаимоотношение зубных рядов резко
ухудшает стабилизацию съемных протезов, да и в большинстве случаев оно невозможно из-за различия степени атрофии верхней и нижней
челюстей, где межальвеолярные линии крайне редко проходят вертикально-параллельно.
Процесс атрофии нижней челюсти приводит к тому, что межальвеолярные соединительные линии у
пациентов с полным отсутствием зубов уже больше не проходят параллельно, поэтому при
постановке зубов следует избегать жевательных сил, действующих щечно по отношению к вершине
альвеолярной части, поскольку они смещают протез с челюсти, ухудшая его стабилизацию.

При постановке зубов по Герберу палатинальные бугры и жевательные канавки, а следовательно, и
жевательная нагрузка заметно смещены лингвально. По этой причине возникающая лингвально
направленная нагрузка способствует нагружению нефункционирующей стороны при одностороннем
типе жевания и повышает стабилизацию протеза нижней челюсти.
Аккерман предложил в дополнение к лингвально направленной жевательной нагрузке
избирательное сошлифовывание щечных бугров искусственных зубов. Эту идею развил Гербер и
предложил изготовление искусственных зубов, не имеющих контактов в области щечных бугров
жевательной группы, что обеспечивает дополнительно к лингвальному нагружению разгрузку
искусственного зубного ряда со щечной стороны, тем самым еще больше способствуя фиксации и
стабилизации пластиночных протезов. Улучшение фиксации и стабилизации при такой форме
жевательных поверхностей соответствует принципам механики и наблюдается в положении
окклюзии и при артикуляции.
Необходимое уменьшение площади жевательной поверхности также соответствует основному
правилу - жевательные поверхности должны быть всегда уже, нежели зона в области вершины
альвеолярной части и альвеолярного отростка. Область для оптимальной стабильной постановки
зубов вне вершины альвеолярных гребней невелика, она составляет около 2-3 мм в щечно-язычном
направлении. При неблагоприятных условиях протезного ложа (атрофии) рекомендуется разгрузить
щечную сторону альвеолярной части и отростка с помощью дополнительного поворота наружу
верхних коренных зубов во время постановки.

Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают еще одной особенностью формы. В
интактном зубном ряду зубы щечными поверхностями (экватором) и частично щечными буграми
контактируют со слизистой оболочкой щеки, препятствуя западению мягких тканей, и тем самым
определяют внешний вид лица человека. В дополнение ко всему Гербер уменьшил площадь
жевательной поверхности, а ширину каждого искусственного зуба жевательной группы в области
экватора несколько увеличил. Выраженный экватор зуба предотвращает прикусывание щеки,
которое возможно при отсутствии контакта щечных жевательных поверхностей.
Принципы постановки искусственных зубов по Васильеву
В нашей стране широкое распространение получила постановка искусственных зубов,
разработанная М.Е. Васильевым, впоследствии названная "по стеклу". Суть этого способа
заключается в замене протетической плоскости
верхнего окклюзионного валика поверхностью стекла, укрепляемого на модели нижней челюсти,
которое, просвечиваясь, дает возможность контролировать постановку зубов с разных углов зрения.
Проверяя постановку искусственных зубов с восковыми базисами на моделях в артикуляторе по
указанной методике, врач должен обратить внимание на следующие моменты.
• Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного отростка и альвеолярной
части челюстей.
• Взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной
плоскости или плоскости стекла.

• Взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей искусственных зубов с
горизонтальной плоскостью (столик Васильева).
• Соотношение шеек искусственных зубов между собой.
• Положение искусственных зубов в зубной дуге.
• Соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами.

На стабилизацию протеза в полости рта влияют, обеспечивая при этом его эстетичность,
следующие факторы:
• Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альвеолярного отростка и альвеолярной
части челюстей: искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярного отростка и
повторяют его наклон. Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время функции, так как
жевательное давление по оси зуба передается на середину альвеолярного отростка и
альвеолярной части челюстей.
• Взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по отношению к горизонтальной
плоскости: проверяя постановку зубов в полости рта, врач должен убедиться, что средняя линия
между центральными верхними и нижними резцами совпадает с линией косметического центра
лица.
• Взаимоотношения режущих краев и жевательных плоскостей искусственных зубов с
горизонтальной плоскостью: врач прикладывает поверхность стекла к зубным рядам, чтобы
убедиться в том, что созданы окклюзион-ные кривые; режущий край центральных резцов касается
стекла. Режущий край боковых резцов приподнят над стеклом на 0,5 мм. Клыки касаются стекла
своими рвущими углами; режущие края нижних центральных резцов стоят на одной прямой. Рвущий
угол клыка должен быть приподнят на 0,5 мм; первые премоляры касаются стекла щечными
буграми. Нѐбные бугры приподняты на 1 мм. Вторые премоляры касаются стекла обоими буграми.
Первые моляры касаются стекла медиально-нѐбными буграми, остальные приподняты: медиальнощечный - на 0,5 мм; дистально-щечный - на 1,5 мм; дистально-нѐбный - на 1 мм; благодаря такой
постановке в области жевательных зубов образуются компенсационные кривые: сагиттальная кривая Шпее и трансверсальная кривая Уилсо-на. Искривление жевательной поверхности в
сагиттальном направлении имеет самую глубокую точку в области фиссуры первых моляров. Центр
окружности, частью которой является эта кривая, расположен в центре орбиты. Принято считать,
что чем больше резцовое перекрытие, тем резче выражена кривая. Именно эти окклюзионные
кривые обеспечивают создание множественных контактов при жевательных движениях нижней
челюсти, что необходимо для стабилизации протезов.

• Соотношение шеек искусственных зубов между собой: шейки центральных резцов и клыков
находятся на одном уровне. Шейки боковых резцов - чуть ниже. Шейки премоляров располагаются
на одном уровне. Шейки моляров приподняты относительно протетической плоскости и
параллельны кривой Шпее. Шейки боковых нижних зубов также располагаются параллельно кривой
Шпее, при этом расстояние до стекла уменьшается. Из передних нижних зубов самое низкое
расположение - у шейки клыка. У нижнего бокового резца положение шейки зуба выше шейки клыка

на ≈0,5-1,0 мм; еще выше - у центрального резца ≈1-2 мм, в зависимости от величины
искусственных зубов.
• Положение искусственных зубов в зубной дуге: верхний зубной ряд при постановке должен
образовать полуэллипс, а нижний - параболу. При правильной постановке верхних передних зубов
режущие края образуют полукруг. Фиссуры жевательных зубов должны стоять на одной прямой.
• Соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами: в области передней группы зубов
должен быть просвет в 0,5-1,0 мм, который называется функциональным разбегом. При этом
вестибулярные поверхности верхних передних зубов служат опорой для верхней губы, а для нижней
- вестибулярные поверхности нижних передних зубов; при этом на боковых участках зубного ряда
должен быть множественный контакт окклюзион-ных поверхностей; окончательное
пришлифовывание зубов при боковых движениях производят в полости рта при наложении готовых
протезов, добиваясь множественных контактов. Процедура пришлифовывания искусственных зубов
имеет большое значение в процессе стабилизации протезов.
Постановка искусственных зубов по сферическим поверхностям
Сферическая теория артикуляции была выдвинута Монсоном в 1918 г. В нашей стране
особенностям постановки искусственных зубов по сфере посвящены работы М.А. Нападова и А.Л.
Сапожникова.

Эта теория основывается на том, что височно-нижнечелюстной сустав может производить движения
в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. А из законов механики следует, что при движении
одного тела по отношению к другому с тремя степенями свободы эти тела могут находиться в
контакте в том случае, если будут иметь сферическую поверхность. Радиус сферической
поверхности, который предложили авторы, равен 9 см, а в переднем участке сферы имеется
горизонтальная площадка, равная по ширине четырем передним зубам. Авторами разработаны
специальные искусственные зубы для жевательной группы зубов, применение которых исключает
сбрасывание протезов и способствует их фиксации и стабилизации.
Постановка искусственных зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям
Также М.А. Нападовым и А.Л. Сапожниковым в 1972 г. была разработана методика конструирования
искусственных зубных рядов по индивидуальным окклюзионным поверхностям. Суть метода
заключается в том, что для определения центрального соотношения челюстей используют ложки-базисы и воск-абразивные валики из
специального материала на основе пчелиного воска и мелкодисперсного абразива.
Прикусные валики вводят в полость рта пациента, и он сам, совершая различные движения,
притирает их. Таким образом, создается поверхность, соответствующая разнообразным движениям
нижней челюсти и другим индивидуальным особенностям жевательного аппарата. Форма этой
поверхности хорошо отражает асимметрию строения височно-нижнечелюстного сустава. После
этого приступают к процедуре определения и фиксации центрального соотношения челюстей.
Постановку верхних искусственных зубов осуществляют на плоскость нижнего прикусного валика,
как если бы осуществляли постановку по сфере.

Проверка восковой конструкции съемных пластиночных протезов и постановки искусственных зубов

После лабораторного этапа постановки зубов восковая модель будущего протеза проверяется во
рту пациента. Это делается для того, чтобы проконтролировать правильность выполнения всех
предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протезов. Клинический этап
проверки постановки искусственных зубов является последним этапом, когда еще возможно внести
исправления в процесс изготовления протезов.
Проверка конструкции протеза в клинике складывается:
• из осмотра гипсовых моделей челюстей;
• правильности постановки зубов в артикуляторе;
• проверки восковой конструкции будущего протеза в полости рта.
При оценке качества моделей обращают внимание на их целостность: нет ли сколов, пор, следов
травмирования техническим шпателем, используемым при постановке зубов. Врач должен
руководствоваться правилом: лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать
модели, вызывающие сомнение.
После осмотра моделей следует тщательно проверить постановку зубов в ар-тикуляторе до того,
как восковые базисы с искусственными зубами будут введены в полость рта. Обращают внимание
на цвет, размер, фасон зубов, величину резцового перекрытия. Номера цвета, размера и фасона
зубов должны соответствовать предварительным записям в наряде на изготовление. Все изменения
возможны лишь с учетом мнения врача и пациента, обязательной регистрацией в наряде и истории
болезни.
Особое внимание следует уделить перекрытию нижних резцов верхними, которое должно лежать в
пределах 1-2 мм в зависимости от величины используемых зубов. Значительное перекрытие может
нарушать фиксацию протеза, отсутствие ухудшает эстетический оптимум. Следует также избегать
большого перекрытия нижних щечных бугров жевательных зубов одноименными верхними. Резко
выраженные бугры, особенно клыков, желательно ошлифовывать, чтобы боковые и передние
движения нижней челюсти были скользящими.

Положение зубов по отношению к вершине альвеолярного гребня должно соответствовать способу
постановки искусственных зубов, а способ постановки
зубов, в свою очередь, выбирается врачом соответственно клиническим условиям полости рта на
предварительных этапах протезирования. Изменение способа постановки зубов на этапе проверки
постановки свидетельствует о грубых врачебных ошибках при планировании протезов.
Немаловажным условием стабилизации пластиночного протеза является наличие промежутка
между передней группой зубов, т.е. режущие края нижних резцов не должны касаться нѐбной
поверхности верхних и находятся на расстоянии 1,5-2,5 мм.

Далее следует проверить окклюзионные контакты боковых зубов как со щечной, так и с нѐбной
стороны. Обращают внимание на моделирование воскового базиса, объемность его краев,
плотность прилегания к модели. Все замеченные недостатки устраняют.
Для проверки конструкции протеза в полости рта восковой базис и зубы дезинфицируют, вводят в
полость рта и контролируют плотность прилегания воскового базиса к слизистой оболочке
протезного ложа как при открытом, так и при закрытом рте.
Затем проверяют правильность определения высоты нижнего отдела
лица, адекватен ли выбор цвета, формы и размера зубов, их постановку по отношению к срединной
линии лица и другим ориентирам, взаимоотношение их при центральной и боковых окклюзиях.
Например, белые, идеально ровные зубы у пожилого человека сильно бросаются в глаза и
указывают на их искусственность.
Высоту нижнего отдела лица контролируют анатомо-функциональным методом с применением
разговорной пробы, если позволяет степень фиксации воскового базиса. Пациента просят
произнести несколько слогов или букв (о, и, э, м, п), при этом следят за степенью разобщения
искусственных зубов. При нормальной высоте нижнего отдела лица это разобщение достигает 5-6
мм.

Линия, проходящая между центральными резцами, должна совпадать со средней линией лица. При
небольшом открывании рта должны быть видны лишь режущие края резцов, при улыбке передние
зубы просматриваются почти до экватора, а в некоторых случаях - до шейки.
При повышении высоты нижнего отдела лица носогубные и подбородочные складки сглажены,
контуры лица и в основном губы напряжены во время разговорной пробы, возможен стук зубов.
Расстояние между зубами в переднем отделе при разговорной пробе будет менее 5 мм. При
значительном повышении может отсутствовать просвет в состоянии физиологического покоя,
равный 2-3 мм.
Если разобщение искусственных зубов менее 5 мм, то его увеличивают.
Кроме проверки правильности определения центрального соотношения челюстей в полости рта
контролируют плотность контактов искусственных зубов. Если между отдельными зубамиантагонистами отсутствуют контакты, то их восстанавливают.
После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в
зуботехническую лабораторию для окончательного моделирования восковых базисов и замены их
на пластмассовые.
4.6. ПРИПАСОВКА И ФИКСАЦИЯ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ. КОРРЕКЦИЯ
СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ. АДАПТАЦИЯ БОЛЬНОГО К ЗУБНЫМ ПРОТЕЗАМ
Термин "адаптация" (от лат. adaptation - прилаживание, приспособление) может рассматриваться
как влияние протеза на весь организм, которое выражается:
• в стабильности психического статуса пациента;

• невозможности существовать без протеза;
• отсутствии факторов раздражения слизистой оболочки протезного ложа, губ, щек, языка.
Съемные пластиночные протезы, полученные врачом из зуботехнической лаборатории, необходимо
внимательно осмотреть и при наличии незначительных участков шероховатостей, отдельных острых
краев и выступов, не свойственных рельефу слизистой оболочки, устранить путем сошлифовывания. Сошлифовывание необходимо проводить осторожно, не нарушая рельефа протеза, особенно
поверхности, обращенной к слизистой оболочке. Затем необходимо визуально определить
соответствие рельефа базиса протеза рельефу протезного ложа. После проведенного визуального
обследования пластиночный протез можно наложить на область протезного ложа.

В случаях когда необходимо значительное сошлифовывание поверхности базиса, обращенного к
слизистой оболочке (при несоответствии цвета, формы и постановки искусственных зубов), протез
подлежит переделке.
Во время наложения протеза необходимо обращать внимание на плотность прилегания базиса
протеза к слизистой оболочке протезного ложа, наличие множественного контакта при смыкании
зубных рядов и соответствие границ съемного пластиночного протеза нейтральной зоне и линии А.
Как бы ни был хорошо изготовлен протез, он является инородным телом, а в полости рта - сильным
раздражителем для нервных окончаний слизистой оболочки. При пользовании съемным
пластиночным протезом снижается тактильная, температурная и вкусовая чувствительность. В
первые дни наложения протезов у пациентов усиливается саливация, появляются позывы к рвоте,
нарушаются функции речи, жевания и глотания. Все признаки восприятия протеза как инородного
тела постепенно исчезают, и это в немалой степени зависит от правильности информирования
пациента, психоэмоционального состояния больного, сложности изготовленной конструкции и
анатомо-физиологических условий полости рта. В сокращении периода адаптации немаловажную
роль играет взаимопонимание врача и пациента, своевременное назначение больного на прием и
проведение необходимой коррекции протеза. Назначать пациента на прием нужно на следующий
день, а в последующем 1 раз в неделю и в дальнейшем по необходимости. Для предотвращения
развития острых и хронических воспалений слизистой оболочки полости рта, снижения болевых
ощущений и укорочения периода адаптации к протезу врачу необходимо провести его коррекцию.
Многочисленные наблюдения показали, что сроки адаптации у пациентов с полным отсутствием
зубов колеблются в пределах 10-30 дней. Сокращение сроков адаптации к протезам наблюдается у
повторно протезируемых больных при непосредственном протезировании и использовании съемных
пластиночных протезов с мягким слоем базиса.

Коррекция протеза (от лат. correction - выправление, исправление) - это проводимые на
контрольных осмотрах механические точечные и в редких случаях - плоскостные исправления
контуров базиса съемного протеза в местах повреждения слизистой оболочки протезного ложа.
Коррекция протеза проводится с помощью фрез с последующей полировкой участков базиса, не
имеющих контакта со слизистой оболочкой протезного ложа. Иными словами, поверхность базиса
протеза, обращенная к слизистой оболочке протезного ложа, не полируется во избежание
искажения микрорельефа. Врачу необходимо помнить, что удаление большого количества
материала с базиса съемного пластиночного протеза не приведет к положительным результатам, а

может даже ухудшить фиксацию съемного протеза из-за нарушения его макрорельефа и, как
следствие, обусловить неточное прилегание к слизистой оболочке протезного ложа. Показателем
чрезмерного снятия слоя базиса может служить полное отсутствие болевых ощущений сразу после
коррекции. При правильно проведенной коррекции порог болевого ощущения должен быть
значительно снижен, но ощущение некоторой болезненности должно остаться. Остаточная
болезненность обусловлена отечностью слизистой оболочки, которая по истечении нескольких
часов придет в норму. В результате этот участок коррекции будет контактировать со слизистой
оболочкой и передавать жевательную нагрузку на подлежащие ткани. Чрезмерное удаление
базисной пластмассы приводит к отсутствию контакта базиса и слизистой оболочки. В результате
площадь контакта протеза уменьшается, а жевательное давление на единицу площади
увеличивается. Коррекцию протеза следует проводить после определения зон повышенного
давления, используя метод осмотра и макроги-стохимической окраски слизистой оболочки
протезного ложа (с применением раствора Шиллера-Писарева и 1 % толуидинового синего). Для
лучшего отображения на протезе зоны повышенного давления маркируют или применяют
индикаторные пасты.

Коррекцию окклюзии (устранение преждевременных контактов) проводят, используя пасты или
бумагу для коррекции окклюзии. Пришлифовывание делается осторожно, с сохранением высоты
нижнего отдела лица.
Особое внимание уделяется тем участкам протезного ложа, где имеются экзостозы, подвижная
слизистая оболочка (болтающийся альвеолярный гребень), высокое прикрепление тяжей, уздечек.
С первого посещения врачу необходимо осведомить больного обо всех положительных и
отрицательных особенностях изготовленной конструкции. Пациент должен знать о пределах
возможного восстановления утраченных функций (речи, жевания и т.д.). Он должен быть
осведомлен, что съемный пластиночный протез - это не естественные зубы, а протез, за которым
нужен более регулярный и тщательный уход, что он не долговечен (максимальный срок
пользования 3-4 года) и со временем требует замены. После истечения срока годности протез
начинает балансировать на протезном ложе, ухудшаются его фиксация и стабилизация,
увеличивается время разжевывания пищи, режущие края и жевательные бугры искусственных зубов
стираются, в результате чего происходит снижение высоты нижнего отдела лица.
Для достижения быстрых положительных результатов при пользовании протезом пациент должен
терпеливо выполнять все требования врача, связанные с правилами ухода и пользования данной конструкцией. Они заключаются в следующем:
• первую неделю носить протез днем и по возможности ночью, снимать только для гигиенической
обработки;
• в случае необходимости сразу обратиться к врачу для устранения причины неудобств или травмы;
• первые дни читать вслух и больше разговаривать;
• первое время употреблять мягкую пищу, медленно пережевывая.

Сам протез необходимо подвергать гигиенической обработке, используя специализированные
щетки, после употребления пищи его прополоскать в теплой воде. Хранить протез необходимо в
закрывающемся контейнере или в стакане с кипяченой холодной водой с добавкой специальных
дезинфицирующих составов (0,25 % раствор хлоргексидина, 1 % гель хлоргексидина; ферментосодержащие очистители в виде таблеток (dextrusa, proteinasa, FittyDent), которые растворяются в воде.

Для дезинфекции съемных пластиночных протезов можно использовать электрохимические
дезинфицирующие средства: А - анолит-кислотный (рН <5), АН - анолит нейтральный (рН <6), АНК анолит нейтральный (рН <7,7), АНД - анолит нейтральный (рН <7,3), К - каталит щелочной (рН >9),
КН - католит нейтральный (рН ≥9).
Тщательная очистка пластмассовых протезов и строгое соблюдение правил гигиены являются
основным фактором в профилактике заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Роль и значение адгезивных препаратов в функциональной эффективности зубочелюстной системы
Одним из методов улучшения фиксации съемных пластиночных протезов при неблагоприятных
анатомо-физиологических условиях протезного ложа является применение адгезивных препаратов.
Зарубежные исследователи активно занимались проблемой улучшения фиксации и стабилизации
съемных пластиночных протезов полного зубного ряда, применяя адгезивные препараты. Их
популярность в некоторых странах так велика, что за год используется более 88 тонн порошков и
кремов. При их использовании заметно улучшается функция жевания, пациенты быстрее
адаптируются к протезу и по утверждению фирм-производителей у пользующихся клеевыми
композициями для съемных протезов появляется "чувство своих зубов". Помимо этого многие
адгезивные препараты являются профилактическим средством против воспалительных
заболеваний слизистой оболочки протезного ложа.
Отечественные ученые также исследовали свойства адгезивных препаратов и отметили: при их
использовании увеличивается вязкость слюны, что способствует улучшению фиксации и
стабилизации протеза. Адгезив наносится на поверхность съемного протеза, обращенную к
слизистой оболочке протезного ложа. Образовавшийся липкий слой способствует улучшению
фиксации протеза.

Современные адгезивные препараты подразделяются на порошки, кремы, прокладки и
кондиционеры. Последние состоят из пластификатора и полимера. В качестве пластификатора
используется эфир монобутилэтиленгликоля
или монобутилфталата с небольшим количеством спирта, который проникает в частицы полимера,
дифференцированно пластифицируется, и образуется кондиционер-гель, который наносится на
протез. Фиксирующие препараты используют только для нижней челюсти. Адгезивные порошки
способствуют улучшению стабилизации протезов с незначительно укороченными границами базиса
и резкой атрофией челюстей.
Существует адгезивный препарат на основе водорастворимого высокомолекулярного вещества,
содержащий микрокапсулы с жирорастворимыми витаминами и связующий агент, соединяющий эти

микрокапсулы с клеящими веществами. Такой адгезив применяется у пациентов преклонного
возраста, с некоторым нарушением координации движений.
Исследовано влияние на фиксацию съемных протезов клеящих средств в виде крема или порошка.
После измерения удерживающей силы непосредственно после фиксации протеза через 15 мин, 2 и
4 ч было установлено, что без препаратов сила фиксации ниже, чем при применении препаратов.
Адгезивные средства применяют как для улучшения фиксации съемных протезов, так и для
профилактики протезных стоматитов. В адгезивных препаратах должна отсутствовать субстанция
для пролиферации бактериальной флоры, в частности Staphylococcus aureus. Иногда в адгезивные
препараты добавляют гидрокарбонат натрия и противогрибковые агенты, которые оказывают
благоприятный ингибирующий эффект.
Использование адгезивных средств требует тщательной очистки протезов и строгого соблюдения
гигиены полости рта как основного фактора профилактики стоматита. Адгезивные препараты
следует назначать только при качественно изготовленных и хорошо припасованных протезах, так
как использование функционально неполноценных конструкций ведет к постоянному
травмированию слизистой оболочки, а следовательно, к хроническому воспалению, что
способствует резорбции костной основы челюстей и повышает интенсивность атрофических
процессов.

4.7. ПОКРЫВНЫЕ СЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ
В середине 70-х годов XX столетия в связи с разработкой новых методов лечения зубов стало
возможным более широкое использование в целях зубного протезирования сохраненных одиночных
корней зубов. Создание новых стоматологических материалов и сплавов привело к появлению
различных конструкций съемных зубных протезов, базис которых покрывает оставшиеся в полости
рта корни зубов. Такие протезы получили название в англоязычной литературе "over-denture", т.е.
покрывные или перекрывающие протезы, в немецкой - "hybridprothesen". Основными ретенционными
элементами покрывных протезов являются замковые крепления, состоящие из 2 элементов,
расположенных соответственно на поверхности несъемной части - корне зуба и в базисе съемной
части комбинированного протеза. В качестве ретенционных элементов с успехом могут
использоваться магнитные крепления. В сложных магнитных фиксаторах используются не только
сила магнитного притяжения, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых
или кнопочных замковых фиксаторов, телескопические коронки.
Покрывные протезы по сравнению со съемными протезами полного зубного ряда обладают
следующими преимуществами:
• позволяют снизить степень атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей;
• улучшают фиксацию съемного протеза при сильной атрофии альвеолярных гребней, особенно при
использовании на нижней челюсти;
• позволяют увеличить функциональную эффективность за счет передачи давления на опорные
зубы, улучшения стабилизации протезов;
• позволяют снизить давление на слизистую оболочку;

• позволяют немного уменьшить границы базиса протеза на верхней челюсти;
• сокращают период адаптации;

• могут являться подготовительным (переходным) этапом к протезированию съемными протезами
полного зубного ряда.
Недостатки покрывных протезов по сравнению со съемными протезами полного зубного ряда:
• покрывные протезы значительно дороже;
• более сложны в технологии;
• требуется больше усилий со стороны врача и пациента для поддержания функционирования
данного протеза.
Покрывные протезы показаны:
• при наличии корней зубов или одиночно стоящих зубов (достаточно одного зуба) (при атрофии
костной ткани до 1/2 длины корня возможно использовать балку, супра- и интрарадикулярные
сферические аттачмены, при атрофии на 1/2 - телескопические коронки, при атрофии более 1/2 магнитные фиксаторы);
• при неблагоприятном прогнозе для пластиночных съемных протезов, при резкой атрофии
альвеолярных отростков, ксеростомии, повышенном рвотном рефлексе.
Противопоказанием для протезирования покрывными протезами служит плохая гигиена полости
рта.
Протезирование покрывными протезами может потребовать специальной предварительной
подготовки опорных тканей:
• устранение периодонтального кармана с помощью гингивотомии;
• при поражении кариесом поддесневой области - гингивотомия с целью удлинения коронковой
части протеза;
• устранение тяжей и высокоприкрепленных уздечек слизистой оболочки. Все элементы,
использующиеся в покрывных протезах, можно разделить на
несколько групп:
• поддерживающие элементы. Не содержат ретенционных элементов. Используются при
неблагоприятном прогнозе для опорных зубов. При этом опорные корни могут быть запломбированы
амальгамой, композитами, стеклоиономерным цементом или покрыты корневыми колпачками;
• ретенционные элементы. К ним относятся:

- аттачмены, зафиксированные непосредственно в каналы опорных корней;
- аттачмены, расположенные на корневых колпачках: сферы или видоизмененные сферы, балки
(такие аттачмены могут быть жесткими, полулабильными и лабильными);
- телескопические коронки;
- магнитные фиксаторы.
Соответственно используемому ретенционному элементу всепокрывные протезы можно
разделить на 3 вида.
• Непосредственные покрывные протезы. Используют при неблагоприятном прогнозе опорных
зубов. В этом случае корни опорных зубов без ре-тенционных элементов служат опорой покрывных
протезов.
• Переходные покрывные протезы используют при неопределенном прогнозе для опорных зубов.
Использование подобных протезов у лиц пожилого возраста помогает адаптироваться пациентам к
будущим съемным протезам. В этом случае ретенционные элементы фиксируются непосредственно
в канал корня. Осложнением при применении данных ретенционных элементов могут явиться
развитие кариеса и перелом опорных корней.
• Постоянные покрывные протезы используют при долгосрочном прогнозе для опорных зубов. В
этом случае могут использоваться ретенционные элементы, располагающиеся на корневом
колпачке, телескопические коронки, балки, магнитные фиксаторы.
В покрывных протезах могут использоваться жесткие или лабильные замковые крепления.
Лабильные замковые крепления показаны:
• при определенной геометрии расположения оставшихся зубов - классы 1, 2 по Кеннеди;
• при большой податливости слизистой оболочки альвеолярного гребня;
• при установке корневого колпачка, когда может быть использована только короткая культевая
вкладка.
При планировании применения определенного вида ретенционного элемента, при наличии
одиночно стоящих зубов часто возникает вопрос, следует ли использовать одиночные крепления
или можно объединить опорные корни с помощью балочного фиксатора. Показаниями к применению
одиночных фиксаторов являются:

• наличие одного опорного зуба;
• диагональное расположение опорных зубов;
• слишком большое расстояние между опорными зубами для применения балочных фиксаторов;

• применение балки в переднем учаске зубного ряда может уменьшить свободное пространство для
языка.
Показаниями для применения балочных фиксаторов в покрывных протезах являются:
• наличие нескольких опорных зубов с атрофией пародонта, требующих шинирования;
• короткие корни опорных зубов.
4.8. ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
С РАЗЛИЧНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ БАЗИСОВ (МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ,
МЕТАЛЛИЗИРОВАННЫЕ, ДВУХСЛОЙНЫЕ)
Изготовление частичных и полных съемных протезов с комбинированным металлополимерным
базисом
Последовательность основных манипуляций при изготовлении съемных протезов с
металлополимерным базисом следующая:
• получение двух гипсовых моделей челюстей;
• подготовка рабочей модели к дублированию;
• создание огнеупорной модели;
• моделирование воскового каркаса протеза, установка восковых литников и создание литниковой
системы. Для этого используют пластинки бюгель-ного воска толщиной 0,3 мм, который разогревают
в теплой воде и обтягивают по всей гипсовой модели, включая дефекты зубных рядов. Излишки
воска обрезают, восковой базис приклеивают по краям к модели. Кламме-ры моделируют из круглой
восковой заготовки толщиной 1,0-1,2 мм для тела и 0,8 мм для плеч кламмеров.
Для соединения пластмассы с металлическим базисом моделируют ретен-ционные пункты в виде
скобок из восковой заготовки диаметром 0,3-0,4 мм по альвеолярному гребню высотой от 1,5 до 2
мм на расстоянии 5-6 мм друг от друга. Из восковой проволоки формируют также уступы высотой
1,0-1,2 мм для создания границ перехода металла на пластмассу, а также для предотвращения
отслаивания пластмассы в пограничной области. Восковую композицию заглаживают, обезжиривают
ацетоном и создают литниковую систему. К заднему краю восковой конструкции базиса протеза
приклеивают два литника в виде плоских восковых пластинок толщиной от 2 до 2,5 мм, шириной от
15 до 20 мм и длиной 10-15 мм, к которым приклеивают восковой конус. К кламме-рам подводят
круглые восковые литники толщиной 2 мм. На передней поверхности воскового базиса делают
отводы для выхода газов во время литья, затем проводятся:

• выбор и подготовка огнеупорной формовочной массы;
• формовка восковой конструкции каркаса протеза и литниковой системы огнеупорной массой;

• выплавление воска и термическая обработка литейной формы;
• литье металлического каркаса протеза;
• освобождение каркаса протеза от огнеупорной массы и литниковой системы;
• полирование литого базиса съемного протеза;
• припасовка литого базиса врачом в полости рта пациента:
- формирование окклюзионных валиков и определение центрального соотношения челюстей;
- постановка искусственных зубов;
• замена восковой части базиса на полимерную;
• шлифование и полирование протеза.
Изготовление протеза с двухслойным базисом
Некоторые пациенты не могут пользоваться съемными протезами вследствие повышенной
чувствительности слизистой оболочки протезного ложа. Боли возникают также при давлении
жестких базисов на острые альвеолярные гребни, на область внутренних косых линий нижней
челюсти, торуса и экзостозов.
В таких случаях показано изготовление съемных протезов с эластичным базисом, т.е. с
двухслойным. Такой базис делают также для уменьшения давления протеза на малоподатливые
участки протезного ложа. Двухслойный базис состоит из наружного слоя обычной твердой базисной
пластмассы и внутреннего слоя, прилегающего к слизистой оболочке, - из мягкой. Мягкий слой
протеза позволяет безболезненно накладывать базис на острые костные выступы альвеолярного
гребня и обеспечивает равномерное погружение протеза в ткани протезного ложа.
Жесткую индивидуальную ложку припасовывают в полости рта и снимают функциональный оттиск,
по которому получают рабочую модель. Изготавливают базис с окклюзионным валиком, определяют
центральное соотношение, устанавливают модели в артикулятор и ставят искусственные зубы,
проверяют восковую конструкцию протеза в клинике и далее в лаборатории обратным способом
гипсуют восковую композицию протеза в кювету. После выплавления воскового базиса накладывают
на модель пластинку воска по размеру и толщине предполагаемого слоя мягкого базиса из
эластичной пластмассы. Затем замешивают тесто твердой базисной пластмассы, формуют его в
кювету, прессуют и готовят тесто из эластичной базисной пластмассы. После прессования кювету
раскрывают, удаляют воск и в освободившееся место от воска пакуют тесто из эластичной
пластмассы, тщательнейшим образом смазав мономером края базисной пластмассы во избежание
в дальнейшем отслоения его от твердого слоя базиса. Затем соединяют штамп кюветы с
контрштампом, спрессовывают мягкую пластмассу с твердой, в результате чего они хорошо
соединяются, образуя двухслойный базис протеза, и производят полимеризацию по инструкции к
применяемым материалам. Обрабатывают эластичную пластмассу с осторожностью, учитывая ее
эластические свойства.

4.9. ВЛИЯНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ НА ФОНЕТИКУ
Повышение эффективности ортопедического лечения в фонетическом отношении возможно лишь
при условии конструирования протезов, основанном на глубоком знании закономерностей речевой
артикуляции и звукообразования. Процесс звукообразования находится в тесной связи с формой и
функциональным состоянием ротовой полости и глотки. В процессе изменения положения губ,
опускания нижней челюсти, поднятия или опускания мягкого нѐба, перемещения языка меняется
форма ротовой полости, где, как в резонаторной камере, формируются определенные составные
тоны звуков. От них зависит специфический речевой тембр, звукам придаются определенные
качества, благодаря которым становится возможным отличие одного звука от другого.
Современные конструкции съемных зубных протезов должны максимально восстанавливать
речевую функцию пациента. Для воссоздания правильной
фонетики необходимо дать возможность беспрепятственного движения языка, губ и щек, а также
восполнить отсутствующие компоненты звукообразующей системы, а именно - передних зубов.
Для восстановления артикуляции и фонетики используют различные методы исследования:
графические, акустические, соматические и др. Одним из наиболее простых методов служит
палатография. Для исследования изготавливают штампованную базисную пластинку на твердое
нѐбо, покрывают ее красителем, вводят в полость рта и просят пациента произнести фонемы. При
этом язык, касаясь различных участков пластинки, оставляет на ней отпечатки. Затем пластинку
извлекают из полости рта, на ней очерчивают контуры полученных отпечатков, которые сравнивают
со схемами артикуляции у исследуемых с нормальной речью. С учетом данных палатографии
моделируют базис съемного протеза полного зубного ряда.

На звукообразование оказывает большое влияние конфигурация нѐбного свода в сагиттальном
направлении и соотношение его высоты и ширины. Важными являются два параметра: угол наклона
нѐбных фасеток передних зубов верхней челюсти по отношению к окклюзионной плоскости и угол
наклона передней стенки нѐбного свода по отношению к окклюзионной плоскости. Чем меньше
разница в величинах этих углов, тем лучше условия для формирования звуков разборчивой речи в
полости рта.
Отрицательно влияют на формирование звуков в полости рта: узкий и глубокий нѐбный свод;
нѐбный свод, имеющий крутой характер наклона срединно-сагиттальной кривой в переднем отделе;
нѐбный свод ступенчатой конфигурации, наблюдаемый при гипертрофированном альвеолярном
отростке; отвесное положение или наклон в нѐбную сторону верхних передних зубов. Таким
образом, наиболее благоприятные условия для четкой артикуляции в полости рта наблюдаются при
пропорционально развитом нѐбном своде, когда его конфигурация имеет отлогую или слегка
куполообразную форму, что необходимо учитывать при конструировании базиса протеза на
верхнюю челюсть. Рельеф нѐбной поверхности базиса протеза также может играть важную роль в
четкости произнесения звуков.
Поскольку акт речи сложен и правильное произношение зависит не только от того, как поставлены
искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза,
межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение
каждого из них можно рассматривать лишь в совокупности с другими факторами.

4.10. ГЕРОНТОСТОМАТОЛОГИЯ
Геронтостоматология - важный раздел стоматологии как в плане понимания и изучения, так и в
плане применения полученных знаний в практике ортопедической стоматологии.

Геронтология (геронто + греч. logos - учение, наука) - раздел медицины, изучающий
закономерности старения животных организмов, в том числе и человека.
Старение физиологическое - естественно протекающее старение, соответствующее генетической
программе развития индивидуума, проявляющеесявозникновениемворганахисистемахвозрастныхизменений,ограничива-ющих его
приспособительные возможности и приводящих к старости.
Старость - заключительный период жизни, характеризующийся ограничением приспособительных
возможностей реакций организма, а также морфологическими и функциональными изменениями в
различных системах и органах.
Существует свыше 200 гипотез, стремящихся выявить общебиологические закономерности жизни,
приводящие к старению. Старение объясняют "изнашиванием" организма, расходованием
ферментов, отравлением организма ядами, которые образуются как продукт жизнедеятельности
кишечных бактерий (И.И. Мечников), последовательным падением основных жизненных функций в
результате нарушения обменных процессов, постепенной утратой способности вещества к
самообновлению.
Исследования показывают, что старение зависит от социально-экономических условий,
материального благополучия населения, уровня развития здравоохранения. Кроме того, в
профилактике преждевременного старения большую роль играют определенные психологические и
моральные предпосылки, способствующие длительной творческой жизни.
Физиологическое старение тканей зубов сопровождается отложением вторичного дентина в полости
зуба и вблизи его режущего края, а также жевательной поверхности внутренней стенки полости
зубов, что приводит к их утолщению и уменьшению полости зуба. Чем больше функционирует зуб,
тем больше суживается его полость как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении,
отверстия верхушки корня зуба также суживаются. В пульпе зуба увеличивается количество
фиброзных волокон, что приводит к склерозированию пульпы и превращению ее в плотную
фиброзную ткань. У пожилых людей в пульпе зубов много петрификатов различной величины, а
после 70 лет в пульпе зубов развиваются атеросклероз сосудов, их запустение, вплоть до полной
облитерации канала.

Возрастные изменения цемента проявляются его утолщением. Клеточный цемент постепенно
наслаивается. Его количество зависит от нагрузки на зуб. У пожилых людей цемент в 3 раза толще,
чем у пациентов в 17 лет. Утолщение цемента происходит посредством напластований и
обогащения его солями. В области периодонтальной щели отмечается тенденция к увеличению
количества аппозиционного цемента, имеют место атрофия и дегенеративные изменения
периодонтальной связки, что приводит к неподвижной фиксации зубов вследствие сужения
периодонтальной щели. В процессе старения функция пародонта снижается в значительной

степени. Л.И. Урбанович, Ж.И. Рахний (1980) установили, что в пожилом возрасте увеличивается
масса основного вещества соединительной ткани пародонта, уменьшается количество клеточных и
возрастает содержание фибриллярных структур, отмечаются их фиброз и склерозирование, что
объясняется гипоксией тканей пародонта, прогрессирующей с возрастом.
Атрофируется костная ткань альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, круговая
связка зуба дегенерирует, нарушается ее связь с цементом. Кроме того, место прикрепления
эпителия к цементу перемещается по направлению к верхушке корня зуба. Костные стенки лунки
постепенно истончаются, уменьшается высота альвеолярного отростка и альвеолярной части
челюстей.
Таким образом, физиологическое старение пародонта выражается в постепенном нарастании
атрофических и деструктивных процессов.
Стираемость зубов физиологическая - естественная убыль твердых тканей в виде появления
контактных площадок на контактных поверхностях зубов и фасеток стирания на окклюзионных
поверхностях. Окклюзионные фасетки представляют собой небольшие площадки, отполированные
до блеска.
Установлена зависимость стираемости зубов от возраста пациента. В возрасте 61-70 лет стертые
зубы отмечены у 61,6 % людей с наличием зубов-антагонистов, а в возрасте 71 года и до 80 лет - у
81,2 %.

В зависимости от вида прикуса на жевательной поверхности стертых зубов в обнаженных слоях
дентина отмечаются ограниченные темно-коричневые линии, а на эмали резцов - проходящие в
осевом направлении коричневые полосы (трещины эмали), в которых откладывается пигмент.
Следует отметить, что среди твердых тканей зубов износ их в результате многолетней
систематической функции наиболее выражен и достигает самых высоких цифр в возрасте
71-80 лет.
Изменение костных структур челюстей и височно-нижнечелюстных суставов. С возрастом
прежде всего изменяется надкостница альвеолярного отростка, альвеолярной части и тела
челюстей. По мере старения толщина надкостницы уменьшается от 0,05 до 0,2 мм. В большей
степени истончается внутренний ее слой.
В пожилом возрасте балочки тела нижней челюсти и альвеолярного отростка становятся более
тонкими и пористыми, наблюдается расширение костномозговых полостей с образованием крупных
ячеек, происходит превращение костного мозга в жировую ткань, отмечается резорбция коркового
слоя в направлении изнутри кнаружи. Первично происходит преобразование белков, вторично декальцинация. Под микроскопом видны изменения костных трабекул, замещаемых жировой и
соединительной тканями. Ломкость костей увеличивается, что служит одной из причин увеличения
частоты переломов у пожилых людей.
Остеопороз - это обусловленное процессом старения разрежение костной ткани с уменьшением
количества костного вещества в единице объема и изменение его качественного состава соотношение органического и минерального компонентов. Сущность остеопороза состоит в

нарушении структуры и функции содержащейся в кости белковой массы, которая имеет
определенное сродство к кальцию. Возрастной остеопороз есть следствие физиологически
обусловленных влияний генетических и экстремальных факторов.

По данным ВОЗ, остеопоротические изменения выявляют у 15-30 % людей старше 55 лет, при этом
у 30 % они настолько выражены, что могут быть причиной переломов. У долгожителей остеопороз
выявляют в 100 % случаев. В молодом возрасте компактная пластинка нижней челюсти содержит
множество клеточных элементов, структура ее хорошо выражена, каналы остеона имеют толстые
стенки, наблюдаются резорбция и образование новой кости. После 70 лет компактная пластинка
становится плотнее, почти нет клеточных элементов, каналы остеона узкие, часть из них полностью
обтурированы, отчетливо выражены признаки склероза костной ткани.
Таким образом, в процессе старения микротвердость и плотность костной ткани нижней челюсти с
возрастом увеличиваются, а количество клеточных элементов и эластичность костной ткани
уменьшаются.
В процессе старения организма изменяются не только костные ткани челюстей, но и
взаимоотношение между нижней и верхней челюстями с уменьшением межальвеолярного
пространства. Изменяются положение и функция языка, претерпевает изменение дно полости рта.
Язык кажется удлиненным, вялым и уплощенным. По мере потери зубов возникает атрофия нижней
челюсти, атрофические процессы внутренней стенки челюсти проявляются значительно
интенсивнее, чем наружной. Нижнечелюстная альвеолярная дуга становится больше
верхнечелюстной, что приводит к "старческой прогении" и изменению нижнего отдела лица. Если у
взрослых нижний край челюсти и задний край ветви образуют угол 105-110°, то у лиц в возрасте 6075 лет угол нижней челюсти превышает 120°.
В возрасте 75 лет нижняя челюсть при полном отсутствии зубов на 11 мм длиннее, чем в возрасте
35 лет. При резкой атрофии нижней челюсти высота ее не превышает 15 мм. Если в норме толщина
кортикальной пластинки в области углов составляет в среднем 1,56+0,26 мм, то при метаболических
изменениях после 65-70 лет она менее 1 мм, что увеличивает риск при оперативных
вмешательствах по поводу восстановления альвеолярной части нижней челюсти.

У лиц 60-75 лет отмечают диффузный остеопороз, резкую атрофию, рассасывание
межальвеолярных перегородок и снижение их высоты, увеличение разницы между величиной корня
и глубиной альвеолы. Наблюдают возрастные изменения верхнечелюстных пазух, изменение их
размера и формы. Атрофи-ческие изменения в верхнечелюстных пазухах нарастают при удалении
зубов, в альвеолярном отростке резко уменьшается количество губчатого вещества, костные стенки
резко истончаются. Даже после 40 лет атрофия альвеолярного отростка может быть выражена
настолько, что дно верхнечелюстной пазухи находится на уровне вершины альвеолярного отростка
и отделено от слизистой оболочки нѐба лишь тонкой костной пластинкой.
Атрофические процессы настолько выражены, что нижнеглазничный нерв проходит не в костном
канале, а в верхнечелюстной пазухе. У лиц пожилого и старческого возраста в верхних частях
задней стенки гайморовых пазух обнаруживают дефекты кости, и при операциях могут быть
повреждены n. maxillaris, клиновидно-нѐбный узел, g. sphenopalatinum, венозные сплетения,
анастомози-рующие с венами глазницы.

У лиц пожилого и старческого возраста, не имеющих зубов, гайморова пазуха более обширна, чем у
людей этого возраста, имеющих зубы. При этом создаются условия для быстрого проникновения
инфекции с корней зубов на слизистую оболочку пазухи. Нѐбный валик, torus palatines,вследствие
атрофии слизистой оболочки нѐба сильно выражен. Наблюдается сильная атрофия бугров верхней
челюсти, свод нѐба уплощается.
Височно-нижнечелюстные суставы меняют свои морфологические структуры. Вследствие утраты
зубов или их стертости суставные головки нижней челюсти все более смещаются дистально,
суставная поверхность уплощается, в суставном диске, суставных головках и связках наблюдается
перестройка. В связи с изменением функции жевания и глотания диски деформируются, су-

ставные бугорки атрофируются. Вместо 4 слоев, покрывающих поверхность головки нижней
челюсти, обнаруживаются только 2. При этом наружный слой, состоящий из коллагеновой
соединительной ткани, преобразуется в волокнистый хрящ. К признакам возрастных изменений
сустава относятся изменения в синовиальной оболочке, которые выражаются в появлении
хрящеподоб-ных клеток, вакуолизации, гомогенизации и обызвествлении. Характерными
признаками этого служат уплощение середины хрящевой поверхности и дегенеративные изменения
клеток. На рентгеновских снимках отмечают незначительные сужения суставной щели, деформацию
головок нижней челюсти, появление на хрящевой поверхности узур и обызвествление мест
прикрепления суставной капсулы к кости. Базальный слой хряща обызвествляется, что объясняет
четкость контуров головки и суставной ямки.
Следует отметить, что структуры костной ткани челюстей, их форма и взаимоотношение элементов
височно-нижнечелюстного сустава зависят от состояния зубных рядов и наличия достаточного
количества антагонирующих пар зубов, что сохраняет функцию и высоту нижнего отдела лица.
Поэтому изменения костной основы челюстей и суставов в старческом возрасте рассматривается
как результат потери зубов и атрофических процессов. Отмечены возрастные изменения в
надкостнице, где по мере старения уменьшается количество капилляров, усиливаются извилистость
и варикозное расширение венул, вследствие этого снижается интенсивность обменных процессов.
Потеря зубов. По данным ВОЗ (Женева, 1981), пародонтит отмечается у 75-80 % населения, из них
90 % составляют лица пожилого возраста. Среди лиц, достигших 60 лет, в протезировании зубов
нуждаются 75 % обследованных, а среди лиц старше 60 лет - 94,4 % мужчин и почти 100 % женщин.

Состояние полости рта зависит от качества протезов и своевременности протезирования. Потеря
жевательной эффективности в группе лиц в возрасте 60 лет и старше достигает 82,3 %.
С увеличением количества отсутствующих зубов возрастает степень атрофии альвеолярных
гребней, вплоть до полного их исчезновения. Альвеолярные гребни на верхней челюсти становятся
менее выражены. Нѐбо уплощено и укорочено в сагиттальном направлении. Тело нижней челюсти
атрофировано ниже уровня прикрепления мышц. Подъязычные слюнные железы нависают над
резко атрофированной альвеолярной частью. Наблюдается картина "старческой прогении": резко
выступающая вперед нижняя челюсть, заостренный подбородок, атрофированные мимические и
жевательные мышцы. Альвеолярная дуга верхней челюсти намного уже нижней, что является
следствием значительной атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части.

Возрастные изменения мышц. По мере старения организма уменьшается количество белков в
мышечных волокнах, происходит их молекулярная перестройка, уменьшается потребление
кислорода мышечной тканью, происходит снижение окислительной способности, что приводит к
атрофии мышечных волокон. В мышцах увеличивается количество соединительной ткани.
Изменение слизистой оболочки полости рта. После 60 лет в покровном эпителии слизистой
оболочки щек и губ становятся выражены атрофические изменения: истончен эпителиальный пласт,
уменьшены размеры клеток, сглажены эпителиальные гребешки. В слизистой оболочке десны
отмечено возрастное увеличение митозов, значительно снижено количество нервных окончаний, где отмечены
фиброз и фрагментация последних. В подэпителиальной соединительной ткани утолщаются и
склерозируются волокна, уменьшается количество клеток.

При отсутствии зубов возрастные изменения выражены в большей степени: слизистая оболочка
полости рта приобретает серовато-белый цвет вследствие ороговения многослойного плоскостного
эпителия, уменьшается количество эластических волокон, в коллагеновых волокнах наступает
гиалинизация. Это приводит к сухости и неподвижности слизистой оболочки. Слизистая оболочка
твердого нѐба утолщается, становится рыхлой, не связанной с подлежащей костью. У лиц,
утративших зубы и не пользующихся протезами, податливость слизистой оболочки на всей
протяженности твердого нѐба уменьшается. Отмечено, что истончается эпителиальный покров,
особенно его шиповидный и базальный слои. В малых слюнных железах наблюдают регрессию,
часть секреторных отделов атрофируется. Между ними увеличивается количество волокнистой
соединительной ткани. Концевые отделы малых слюнных желез на большом протяжении
замещаются плотной соединительной тканью.
Все это ведет к постепенному снижению регенеративной и компенсаторной возможности слизистой
оболочки, вследствие чего воспалительные процессы протекают хронически, вяло и носят затяжной
характер.
Язык. Возрастное опущение дна полости рта, отсутствие зубов, ослабление артикуляции приводят к
нарушению образования звуков. Однако по мере старения и постепенного изменения резонаторного
состояния полости рта появляются приспособительные механизмы, и ткани полости рта
адаптируются к новым условиям. Поэтому большинство людей старческого возраста внятно
произносят звуки.
Отмечено, что после 60 лет уменьшается толщина эпителиальной слизистой оболочки: на губах, на
языке. К признакам старости относят депиляцию языка и кератоз слизистой оболочки.
В старости эпителиальный покров языка ороговевает, слизистая оболочка напоминает старческую
кожу. На месте мышечных волокон обнаруживаются обширные прослойки жировой ткани. Язык
становится тонким, изменяются его мобильность, гибкость и подвижность. Это приводит к
нарушению реакции слизистой оболочки на температурные раздражители.

Слюнные железы. В пожилом и старческом возрасте отверстия выводных протоков околоушной
слюнной железы изменяются; диаметр их просвета уменьшается до 0,5-0,8 мм. Проток имеет

дугообразную, S-образную или коленчатую форму. У лиц, не имеющих зубов, секрет слюнных желез
становится нейтральным или щелочным, скорость секреции слюнных желез снижается, при этом рН
уменьшается. Количество слюны также уменьшается, что вызывает сухость слизистой оболочки
полости рта. В околоушных слюнных железах наблюдаются атрофия, липоматоз или склероз, а в
подчелюстных - преимущественно склероз каналикулярной соединительной ткани, что приводит к
снижению количества секреторной жидкости.
Лицо. Изменение лицевых признаков зависит от многих причин, в частности от строения губ. Их
конфигурация меняется в пожилом и старческом возрасте. Ротовая щель образует почти прямую
линию. Губы меняют окраску,
теряют припухлость и яркость. В связи с утратой мышечного тонуса отвисает нижняя губа.
Носогубные и подбородочная борозды в старости превращаются в глубокие складки.
В углах рта и глаз образуются борозды и складки, так как в указанных участках сохранена подкожная
жировая клетчатка. На наружной поверхности губ образуются радиальные, вертикальные и
веерообразные складки. Причиной появления морщин в основном являются нарушения
субэпителиальных эластических структур, коллагенизация тканей. Эти изменения сильнее
выражены на верхней губе, чем на нижней. Кожа лица приобретает желто-коричневый оттенок,
вблизи рта у некоторых людей появляются отложения коричневого цвета. В коже губ возникает ряд
изменений: роговой слой утолщается, эпидермис становится тонким. Атрофические изменения
возникают в рыхлой волокнистой соединительной ткани: уменьшаются сосочки и истончается
сетчатая структура. Атрофируются коллагеновые и исчезают эластические волокна. На коже со
временем появляются морщины.

Атрофируются сальные железы, потовые железы уменьшаются, запустева-ют, а иногда замещаются
жировой тканью. При склерозировании и гликолизе сосудистых стенок суживается просвет артерий,
а просвет вен расширяется. Вследствие этого ткани губ как бы "усыхают".
Шелушение кожи и образование мелких чешуек приводят к закупорке протоков сальных и потовых
желез. Появляются старческие телеэктазии, невус, кератоз и бородавки. Поверхностные сосуды
удлиняются и становятся извилистыми.
Следует отметить, что состояние кожи лица зависит от образа жизни, профессии, общего состояния
здоровья. Сильно изменяются черты лица у людей, утративших часть или все зубы. При потере
передней группы зубов отмечают западение губ и значительную атрофию челюстей. Красная кайма
губ смещается внутрь, кончик носа приближается к подбородку. Уменьшается высота нижнего
отдела лица. Развивается дряблость жевательных и мимических мышц.
4.11. ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ БОЛЬНЫХ С ПОЛНЫМ
ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ
Данные, полученные в процессе обследования пациента, должны быть занесены в медицинскую
карту. Напомним, что медицинская карта является не только врачебным, но и юридическим
документом. Результаты обследования и лечения пишутся с указанием даты посещений, чтобы
врачи смежных специальностей или эксперты могли составить полное представление о больном и
методе его лечения.

Написание истории болезни основано на последовательном заполнении граф формы 043/у.
Опрос пациента начинается с паспортных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения,
домашний адрес), также указываются место работы и профессия. Эти графы могут быть заполнены
работником регистратуры (при ее наличии). Полные сведения необходимы, так как приобретенная
патология может быть связана с родом деятельности исследуемого. Возраст и пол пациента с
полным отсутствием зубов влияют на выбор цвета и формы искусственных зубов, а

также на способ их постановки. Как правило, женщины проявляют большую обеспокоенность в
отношении своего внешнего вида, чем мужчины. Поэтому для постановки зубов пациентам женского
пола подбираются гарнитуры более светлого цвета. Соответственно, при выборе цвета зубов для
мужчин предпочтение следует отдавать более темным оттенкам. Возраст больного также диктует
выбор цвета искусственных зубов: молодым - более светлый, пожилым - более темный. От половой
принадлежности зависит и форма зубов. Зубы для женщин, как правило, имеют экватор в нижней
трети коронки, закругленные уголки в месте перехода апроксимальных поверхностей на режущий
край. Искусственные зубы для мужчин должны иметь экватор в верхней трети коронок и
выраженные медиальные и дистальные углы.
Следующая графа медицинской карты стоматологического больного называется "Диагноз".
Естественно, что не приступив к осмотру полости рта врач не может четко сформулировать диагноз.
Поэтому эта графа временно пропускается, следующий раздел - "Жалобы".
Пациенты с полным отсутствием зубов, как правило, предъявляют жалобы на нарушение функции
жевания, речи, эстетики, боли в области височно-нижнечелюстного сустава. Со слов больного эти
жалобы звучат в виде повседневной, бытовой речи.
Раздел "Перенесенные и сопутствующие заболевания" заполняет врач также со слов больного.
Установившееся доверие к врачу (или недоверие) может повлиять на достоверность данных. Перед
любым стоматологическим вмешательством необходимо выяснить общесоматический статус
пациента. Наличие того или иного заболевания может способствовать развитию патологических
изменений в зубочелюстной системе.
При опросе пациента с полной утратой зубов необходимо обратить внимание на следующее:

• его профессиональную деятельность (поскольку у людей, работа которых ранее была связана с
производством полимеров, может быть непереносимость базисных пластмасс);
• общесоматический статус пациента - наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы,
патологии эндокринной системы, нефропатии, желудочно-кишечного тракта, инфекционных
болезней (при бронхиальной астме нельзя использовать оттискные материалы, имеющие отдушки;
перебазирование съемных протезов в полости рта быстротвердевающей пластмассой у таких
больных небезопасно).
В графе "Перенесенные и сопутствующие заболевания" не следует писать те заболевания, влияние
которых малозначимо для ортопедического лечения, например острые респираторные заболевания.
В этой графе указываются хронические заболевания, влияние которых распространяется на выбор
материалов протезов, конструкции и этапов лечения.

Следующий раздел, который предстоит заполнить стоматологу-ортопеду, - "Развитие настоящего
заболевания". У больного с полным отсутствием зубов необходимо выяснить причины, приведшие к
данной патологии. Как правило, это удаление зубов вследствие осложнений пародонтита, кариеса,
травмы и т.д. В нашей стране распространенность кариеса у взрослого населения в возрасте 35 лет
и старше составляет 98-99 %. Показатели развития осложненного кариеса также значительны - удаление зубов по этому поводу в возрастной группе старше 35-44 лет
составляет 5,5 %, а в следующей возрастной группе - 17 %. В структуре стоматологической помощи
обращаемость больных с пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченого
кариеса, составляет 28-30 %. Также велики показатели встречаемости заболеваний пародонта.
Распространенность признаков поражения пародонта в возрастной группе 35-44 лет составляет 86
%, а по данным других исследователей, - 98 %. Данные заболевания при несвоевременном и
некачественном лечении могут привести к утрате зубов. В свою очередь, отсутствие
ортопедического лечения при полном отсутствии зубов обусловливает развитие осложнений в
челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава, а также усугубление
болезни других органов и систем организма.

Прежде чем приступить к получению анатомических оттисков, врач должен спросить пациента о том,
когда был удален последний зуб, так как требуется некоторое время для формирования костной
ткани. Следует также выяснить, пользовался ли он ранее съемными пластиночными протезами,
срок их эксплуатации, и что его не устраивает в старых протезах. Если съемному протезу 3-4 года,
то рекомендуется изготовить новый. Объясняется это тем, что процесс резорбции костной ткани под
базисом неуклонно ведет к ухудшению условий для фиксации и стабилизации протеза. Изменяется
и его внешний вид - пластмассовые зубы стираются и темнеют. Пациенты предъявляют жалобы на
плохую фиксацию протеза, затрудненное разжевывание пищи, наличие болевых ощущений при
жевании, частые поломки ортопедической конструкции. Положительным моментом при повторном
протезировании является психологическая подготовленность пациента. Адаптация к протезу у таких
больных завершается намного быстрее.
Диагностика полного отсутствия зубов производится путем клинического осмотра и сбора анамнеза.
Диагностический процесс направлен на исключение факторов, которые препятствуют немедленному
началу протезирования. Такими факторами могут быть: наличие корней зубов, покрытых слизистой
оболочкой, экзостозы, опухолеподобные заболевания, воспалительные процессы, заболевания
слизистой оболочки рта и др.
Внешний осмотр начинается уже во время беседы врача и пациента. При этом определяются
состояние контуров лица, его форма, характер движения нижней челюсти, степень открывания рта,
щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, наличие патологических элементов на кожных
покровах и т.д. Особое внимание следует уделить измерению высоты нижнего отдела лица,
внешние признаки которого выражаются в увеличении носогубных и подбородочных складок,
опущении углов рта и кончика носа, укорочении верхней губы, запа-дении губ и щек, старческом
выражении лица. Если при разговоре слышен стук искусственных зубов, то это свидетельствует о
повышении высоты нижнего отдела лица при нерациональном протезировании. Носогубные и
подбородочная складки в этом случае будут выражены слабо. Внешний осмотр заканчивается
пальпацией патологически измененных тканей, изучением движений головок нижней челюсти при
открытом и закрытом рте.

Осмотр рта проводится с помощью стоматологического зеркала. При этом необходимо обратить
внимание на характер соотношения челюстей. Иногда
студенты или даже врачи, заполняющие историю болезни, пишут: "Мезиаль-ный прикус". Это
неверно, ведь при полной утрате зубов прикуса не существует, и в данном случае целесообразно
использовать словосочетание "соотношение челюстей".
При проведении визуального осмотра и пальпации альвеолярных отростка и части челюстей
определяется класс атрофии костной ткани и слизистой оболочки. Принято использовать
классификации Дойникова, Шрѐдера, Келлера и Суппле.
На какие же анатомические образования беззубых челюстей следует обратить внимание? На
верхней челюсти это альвеолярный отросток (форма, степень атрофии, наличие экзостозов,
выраженность верхнечелюстных бугров), свод твердого нѐба (высота, наличие торуса),
месторасположение уздечки верхней губы и тяжей, граница твердого и мягкого нѐба (топография,
скат мягкого нѐба). На нижней челюсти - альвеолярная часть (степень атрофии, выраженность
внутренних косых линий, болезненность или отсутствие ее при пальпации ретромолярных бугров,
наличие экзостозов, подъязычных костных разрастаний, топография уздечек нижней губы и языка,
тяжей слизистой оболочки).
Заполнение зубной формулы пациента с полным отсутствием зубов обычно не вызывает
затруднений - напротив каждого порядкового номера зуба пишется буква "О" (отсутствует). При этом
указывается дата осмотра, чтобы впоследствии проследить в динамике развитие патологического
процесса атрофии тканей протезного ложа.
В графе "Состояние слизистой оболочки полости рта" следует описать ее цвет, степень атрофии (по
Суппле), податливость и подвижность, наличие видимых патологических процессов (петехии, свищи,
эрозии, язвы и т.д.).

Данные рентгеновского исследования могут быть необходимы для контроля состояния челюстных
костей, обнаружения ретенированных зубов, остатков неудаленных корней зубов. При
необходимости выполняют рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов.
На основании данных проведенного обследования врач ставит окончательный диагноз. При
формулировании диагноза необходимо сначала выделить основные морфологические изменения
зубочелюстной системы. Например, "полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, 1-я
степень по Дойни-кову (или 1-й класс по Шрѐдеру), 1-й класс по Келлеру, 1-й класс по Суппле".
Затем указываются осложнения. Например, "мезиальное соотношение челюстей". Соединяя две
части, получаем следующий диагноз: "полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, 1-я
степень по Дойникову, 1-й класс по Келлеру, 1-й класс по Суппле, осложненное резким
прогеническим соотношением челюстей".
На основании диагноза составляют план лечения, который подробно записывают в историю
болезни. При полном отсутствии зубов пациентам изготавливают съемные пластиночные протезы. В
графе "План лечения" доктор должен записать следующее: "Показано изготовление съемных
пластиночных протезов полного зубного ряда на верхнюю и нижнюю челюсти" и заверить своей
разборчивой подписью. Особенности планируемой ортопедической конструкции отмечают в истории

болезни и доводят до сведения больного. Для исключения возникновения конфликтных ситуаций
между врачом и пациентом
целесообразно сделать следующую запись: "С планом лечения ознакомлен(а) и согласен(на)".
Желательно, чтобы это было написано рукой самого больного и стояла его подпись. Если для
протезирования пациента с полным отсутствием зубов требуется терапевтическая (например,
лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта) или хирургическая (например,
удаление экзостозов) подготовка, то это также указывается в плане лечения.

В графе "Дневник" подробно описывают клинические этапы протезирования с указанием даты
посещения и даты следующей явки на прием. После каждого клинического этапа врач обязан
поставить свою подпись.
Ниже приводится пример заполнения этого раздела при изготовлении съемного пластиночного
протеза на верхнюю челюсть (табл. 4-1).
Таблица 4-1. Пример заполнения дневника

Графа "Эпикриз" заполняется следующим образом: "(ФИО пациента) обратился(лась) в клинику
ортопедической стоматологии 01.02.07 с жалобами на отсутствие зубов и нарушение эстетики. На
основании результатов обследования был поставлен диагноз: "полное отсутствие зубов на верхней
челюсти, 1-я степень по Дойникову, 1-й класс по Суппле. Изготовлен съемный пластиночный протез
полного зубного ряда на верхнюю челюсть. Функция жевания, речи и эстетическая норма
восстановлены".
Завершает историю болезни графа "Наставления". Здесь записываются рекомендации, данные
больному (по гигиене полости рта, контрольным посещениям врача стоматолога-ортопеда и т.п.).

Протезы следует чистить зубной щеткой с порошком или зубной пастой в проточной воде комнатной
температуры после еды и на ночь. Недопустимо кипятить протезы и мыть их горячей водой, поскольку базис может деформироваться и стать
непригодным для дальнейшего использования.
У пациента, впервые пользующегося съемными протезами, наблюдаются расстройства речи и
вкуса, затруднения при жевании. При условии постоянного пользования протезами все явления
проходят. Если протезами не пользоваться в течение продолжительного времени, то они могут
прийти в негодность, так как рельеф слизистой оболочки может измениться.
Съемные протезы в первые недели могут создать дискомфорт или даже причинять боль, для
устранения которой необходимо обратиться к врачу. Недопустимы попытки пациента самому
исправить протез. Первые 3-4 сут протезы рекомендуется носить постоянно, снимать лишь для
гигиенических процедур. В дальнейшем на ночь следует снимать протезы и хранить в сосуде со
специальным раствором, который можно купить в аптеке.

При загрязнении съемных протезов необходимо дезинфицировать протезы антисептиками,
дезодорантами, проводить чистку щетками, пастами и специальными средствами. Наиболее
удобными и доступными средствами для обработки съемных пластиночных протезов служат
антисептические растворимые таблетки, применение которых при уходе за съемными зубными
протезами позволяет существенно улучшить гигиену. Данное мероприятие является не только
профилактическим, но и лечебным мероприятием при протезных стоматитах и воспалительных
реакциях со стороны тканей протезного ложа.
Завершают историю болезни подписи врача и желательно заведующего отделением.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Участки слизистой оболочки твердого нѐба с обширными сосудистыми полями, обладающие
вследствие этого как бы рессорными свойствами, Е.И. Гаврилов назвал
2. Недостатком методики Гербста при проведении функциональных проб является отсутствие учета
степени_.
3. Центральное соотношение беззубых челюстей характеризуется следующими признаками:
1)_;
2)_;
3)_;
4)_.

4. Окклюзионная поверхность воскового валика при построении протетической плоскости в
переднем отделе должна быть параллельна_.
5. Окклюзионная поверхность воскового валика при построении протетической плоскости в боковом
отделе должна быть параллельна_.
6. Ориентирами врачу на лице пациента для нанесения на прикусном валике линий клыков служат_.
7. В.Ю. Курляндский различает следующие фазы адаптации к зубным протезам:
1)_;
2)_;
3)_.
Установите соответствие.
8. Анатомическая характеристика беззубой челюсти:
1) на верхней челюсти средняя равномерная атрофия альвеолярного отростка, средней высоты
нѐбо;
2) сильно выраженная равномерная атрофия альвеолярной части нижней челюсти.

Тип челюсти и класс по автору классификации:
а) Шрѐдер;
б) Келлер;
в) Оксман;
г) Суппле;
д) Люнд.
9. Характеристика слизистой оболочки:
1) избыточно податливая, разрыхленная и увлажненная;
2) слегка податливая, бледно-розовая, умеренно увлажненная и с нормальным порогом болевой
чувствительности;
3) тонкая, сухая, малоподатливая с повышенной болевой чувствительностью;
4) складчатая, а также с болтающимся мягким альвеолярным гребнем.
Тип по Суппле:

а) первый;
б) второй;
в) третий;
г) четвертый.
10. Зоны податливости слизистой оболочки по Люнду:
1) центральная фиброзная зона;
2) периферическая фиброзная зона;
3) железистая зона;
4) жировая зона.
Расположение зон:
а) переходная складка;
б) альвеолярный отросток;
в) область нѐбных складок;
г) срединная часть твердого нѐба;
д) задняя треть твердого нѐба;
е) переход основания альвеолярного отростка в твердое нѐбо.
11. Класс беззубой нижней челюсти по Келлеру:
1) первый;
2) второй;
3) третий;
4) четвертый.
Морфологическая характеристика беззубой нижней челюсти:
а) сильно выраженная атрофия альвеолярной части в переднем отделе;
б) альвеолярная часть незначительно и равномерно атрофирована на всем протяжении;
в) сильно выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах;

г) сильно выраженная равномерная атрофия всей альвеолярной части.
12. Вид функционального оттиска:
1) разгружающий;
2) компрессионный;
3) дифференцированный.
Характеристика слизистой оболочки протезного ложа:
а) при первом типе атрофии челюсти по Оксману слизистая оболочка протезного ложа
соответствует I классу по Суппле;
б) слизистая оболочка протезного ложа верхней челюсти соответствует I классу по Суппле, по
средней линии нѐба расположен сильно выраженный торус;
в) слизистая оболочка протезного ложа соответствует II классу Суппле;

г) при хорошо выраженной костной основе альвеолярной части в боковых отделах и передней
имеется мягкий болтающийся гребень;
д) при третьем типе атрофии беззубой верхней челюсти по Оксману слизистая оболочка протезного
ложа соответствует III классу Суппле.
13. Вид функционального оттиска:
1) разгружающий;
2) компрессионный;
3) дифференцированный.
Оттискные материалы:
а) силиконовые высокой вязкости;
б) силиконовые средней вязкости (пасты);
в) силиконовые низкой вязкости (кремы);
г) тиоколовые высокой вязкости;
д) тиоколовые средней вязкости;
е) тиоколовые низкой вязкости;
ж) цинкоксидэвгеноловые;

з) гипс;
и) термопластичные;
к) силиконовые (тиоколовые) высокой вязкости + пасты или кремы; л) термопластичные +
силиконовые (тиоколовые) пасты или кремы.
14. Ошибка в определении центрального соотношения челюстей:
1) уменьшение межальвеолярного расстояния;
2) увеличение межальвеолярного расстояния.
Симптоматика, сопутствующая ошибке:
а) укорочение верхней губы;
б) стук зубов во время еды и речи;
в) быстрая утомляемость жевательных мышц;
г) опущение углов рта;
д) углубление носогубных складок;
е) прикусывание щек и губ;
ж) носогубные и подбородочная складки сглажены;
3) при разговорной пробе расстояние между резцами меньше 5 мм; и) при разговорной пробе
расстояние между резцами 10 мм;
к) мацерация кожи в углах рта;
л) головка нижней челюсти в суставной ямке смещена вглубь;
м) в положении покоя нижней челюсти между зубными рядами почти нет просвета.
Установите последовательность.
15. Этапы проведения проб Гербста при коррекции индивидуальной ложки на верхней челюсти:
1) вытягивание губ;
2) глотательное движение;
з) засасывание щек;
4) широкое открывание рта.

16. Этапы проведения проб Гербста при коррекции индивидуальной ложки на нижней челюсти:

1) проведение языком по красной кайме нижней губы;
2) глотательное движение;
3) медленное широкое открывание рта;
4) касание языком слизистой оболочки щеки при полузакрытом рте попеременно в одну и другую
сторону;
5) движения языком в стороны по красной кайме верхней губы;
6) вытягивание губ вперед;
7) движения языком по направлению к кончику носа.
17. Этапы определения центрального соотношения челюстей у больного с полной потерей зубов:
1) определение центрального положения нижней челюсти;
2) определение межальвеолярного расстояния;
3) подготовка прикусных валиков;
4) скрепление моделей в центральном соотношении с помощью прикусных валиков;
5) нанесение ориентировочных линий на прикусных валиках;
6) дезинфекция и ополаскивание холодной водой восковых шаблонов с прикусными валиками.
Выберите один или несколько правильных ответов.
18. Определите зону коррекции индивидуальной ложки нижней челюсти по методике Гербста при
смещении ложки во время глотания и широкого открывания рта:
1) подъязычная область по средней линии;
2) от нижнечелюстного бугорка до челюстно-подъязычной линии;
3) от нижнечелюстного бугорка до второго моляра с вестибулярной поверхности и до челюстноподъязычной линии с язычной стороны;
4) область клыков; от нижнечелюстного бугорка до челюстно-подъязычной линии с язычного края и
до второго моляра с вестибулярной стороны.
19. Укажите место коррекции индивидуальной ложки нижней челюсти по методике Гербста при
движении языком по красной кайме нижней губы:

1) по средней линии с язычной стороны;
2) область клыков по вестибулярному краю;
3) подъязычный край ложки в зоне 1 см от средней линии;
4) зона челюстно-подъязычной линии.
20. Укажите место коррекции индивидуальной ложки на нижней челюсти по методике Гербста при
движении языка в сторону щеки при полузакрытом рте:

1) зона челюстно-подъязычной линии;
2) зона между клыками;
3) область нижнечелюстных бугорков;
4) подъязычный край ложки на 1 см от средней линии.
21. Больному И., 65 лет, поставлен диагноз: "полная потеря зубов на верхней и нижней челюстях.
Отмечается равномерная атрофия альвеолярных отростков (III тип по Оксма-ну). На верхней
челюсти в переднем отделе альвеолярного отростка имеется избыток слизистой оболочки". Какова
наиболее целесообразная методика получения оттиска?
1) изготовление восковой индивидуальной ложки, снятие оттиска гипсом;
2) изготовление жесткой ложки, снятие оттиска гипсом;
3) изготовление жесткой ложки, снятие оттиска репином, дентолом, дентафлексом;
4) снятие оттиска с дифференцированным давлением.
22. При проверке восковых моделей съемных пластиночных протезов обнаружены прогнатическое
соотношение зубных рядов, просвет между передними зубами, бугорковое смыкание боковых зубов.
Укажите причину нарушения смыкания зубных рядов:
1) получение неточного оттиска;
2) при определении центрального соотношения челюстей произошло смещение верхнего прикусного
шаблона в вестибулярном направлении;
3) при определении центрального соотношения челюстей произошло смещение нижней челюсти
вперед.
23. При проверке восковых моделей съемных протезов обнаружено отсутствие смыкания боковых
зубов справа. Врач допустил ошибку:
1) смещение верхнего воскового базиса вниз в боковых отделах челюсти;

2) смещение верхнего воскового базиса вниз только слева;
3) смещение справа нижнего воскового базиса вверх.
24. У больного с полной потерей зубов определяется IV тип верхней и нижней челюстей по Оксману.
При проверке восковых моделей отмечаются контакт передних зубов и просвет между боковыми
зубами. Вероятная причина нарушения смыкания зубов:

1) значительная компрессия и смещение подвижной слизистой оболочки при снятии
функционального оттиска;
2) компрессия слизистой оболочки восковым базисом при определении центрального соотношения
челюстей;
3) смещение верхнего воскового базиса вперед;
4) отсутствие плотного контакта окклюзионных валиков в боковых отделах при определении
центрального соотношения челюстей.
25. Больной, 64 лет, протезируется впервые. После наложения съемных пластиночных протезов на
обе челюсти испытывает боли под базисами. Болевые точки при осмотре и пальпации обнаружить
не удается. Врачебная тактика следующая:
1) объяснить больному наличие болевых ощущений явлениями адаптации к протезам и пригласить
на повторный прием через несколько дней;
2) убедить больного в неизбежности таких явлений, которые со временем исчезают и не требуют
коррекции протеза из-за отсутствия видимых изменений слизистой оболочки под протезами;
3) провести коррекцию артикуляции зубных рядов копировальной бумагой;
4) использовать методику выявления зон повышенного давления базиса на слизистую оболочку и
провести коррекцию протеза.
26. Больная, 75 лет, с полной потерей зубов на обеих челюстях (III тип верхней челюсти и IV нижней) протезирована съемными протезами полного зубного ряда. К протезам привыкает плохо изза болей под базисом протеза нижней челюсти. Несколько коррекций не привели к желаемым
результатам. Врачебная тактика следующая:
1) убедить больную в неизбежности этих явлений при таких условиях и предложить посещение
клиники для коррекций повторно;
2) предложить больной изготовление новых протезов;
3) провести перебазирование протеза протакрилом.
Ответы

1. Буферными зонами.
2. Атрофии костной основы протезного ложа.
3. 1 - головки нижней челюсти занимают в суставных ямках симметричное положение; 2 - наиболее
заднее, непринужденное положение головок, из которого еще возможны боковые движения; 3 равномерное напряжение жевательных мышц на обеих сторонах; 4 - эстетический и
функциональный оптимум.

4. Зрачковой линии.
5. Носоушной линии.
6. Наружные края крыльев носа.
7. 1 - фаза раздражения; 2 - фаза частичного торможения; 3 - фаза полного торможения.
8. 1 - а; 2 - б.
9. 1 - в; 2 - а; 3 - б; 4 - г.
10. 1 - г; 2 - б; 3 - д; 4 - в.
11. 1 - б; 2 - г; 3 - в; 4 - а.
12. 1 - в; 2 - а, д; 3 - б, г.
13. 1 - в, е, ж, з; 2 - а, б, г, д, и; 3 - к, л.
14. 1 - а, в, г, д, е, и, к, л; 2 - б, в, ж, з, м.
15. 4, 1, 3, 2.
16. 3, 1, 2, 4, 5, 7, 6.
17. 4, 3, 2, 6, 5, 1.
18. 4.
19. 4.
20. 4.
21. 4.
22. 3.
23. 3.

24. 4.
25. 4.
26. 2.

КУРС ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ (СЛОЖНОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ). ГЛАВА 5. ЭСТЕТИКА В
ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
5.1. ЗАКОНОМЕРНОСТИ В СТРОЕНИИ ТЕЛА, ЛИЦА И ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПАЦИЕНТОВ
В специальной литературе и в обиходе врачей стоматологов-ортопедов встречаются термины
"эстетика" и "косметика", обозначающие внешнее свойство искусственных зубов или протезов.
Слово "эстетика" переводится с греческого как "чувствующий, чувственный". Дословно "косметика"
означает искусство украшать. Косметика - это средство для достижения эстетики. Врачебная
косметика (декоративная) скрывает или делает менее заметными дефекты внешности.
В широком смысле эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам
красоты. Предмет медицинской эстетики охватывает закономерности строения человеческого тела,
пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую
гармонию, вопросы симметрии, возрастные изменения и т.д.
Разделом медицинской эстетики, особенно в ортопедической стоматологии, является теория
художественного моделирования. К эстетическим категориям относятся: простота, чистота, прямота,
многообразие, цельность, совершенство, цвет, пропорция, величина. Универсальными признаками
красоты считаются мера, гармония, пропорция, симметрия.
Уже в античные времена при замещении удаленных зубов руководствовались эстетическими
критериями. Древние раскопки подтверждают, что раньше для изготовления зубных протезов
использовались материалы под цвет зубов, которые фиксировались к оставшимся зубам золотой
проволокой или золотой лентой либо привязывались шелковой нитью. Из истории зубоврачевания
известно, что в древние времена для замещения дефектов зубного ряда широко применялись зубы
животных.
Впервые человеческие зубы в протезах использовали в Китае еще в XII в. В связи с возросшими
эстетическими требованиями к протезам в начале XVII в.
в Европе отмечался повышенный спрос на человеческие зубы. Несмотря на запрет торговли
человеческими зубами, черный рынок тех времен сильно процветал.
Современные технологии, оборудование и материалы позволяют в настоящее время удовлетворять
возрастающие потребности пациентов, которые чаще высказывают пожелание иметь зубные
протезы, ничем не отличающиеся от естественных зубов.
Англичанин Фрэнсис Бэкон (1561-1626) считал красоту объективным свойством природы. Условием
красоты является "необычность в пропорциях". В отличие от представителей эпохи Возрождения он

осознавал и справедливо выступал против поисков идеала красоты. Бэкон не отождествлял целое и
части. По его мнению, части в отдельности могут быть некрасивыми, а взятые вместе - приятными.
В различные периоды жизни понятие о красоте человеческого тела менялось. Египетская "сетка
квадратов", которой покрывали росписи и скульптуры, служила единицей измерения для выяснений
соотношений различных частей тела, т.е. его пропорций. За единицу измерения пропорций
человеческого тела в Египте была принята длина среднего пальца кисти. Если средний палец
укладывается в фигуре 19 раз, то она считалась пропорциональной и гармонично сложенной. И до
настоящего времени количественными методами в медицинской эстетике служат
антропометрический, биометрический, телерентгенографический.
Продолжая традиции египтян, грек Поликлет (V в. до н.э.) за единицу измерения принял ширину
ладони на уровне корня пальцев. Согласно Поли-клету, высота лица укладывается в теле человека
10 раз. Леонардо да Винчи (1452-1519) укладывал голову человека в его фигуре уже 8 раз.
Микеланджело Буонарроти (1475-1564), разделив высоту лица на три части - лобную, носовую и
ротоподбородочную, полагал, что они равны между собой. Исследования П. Кампера (1791)
подарили миру метод ориентиров для изучения форм лица. Гей (1864) доказал, что человеческое
тело можно разделить в крайнем и среднем отношениях (принцип золотого сечения). При
определении высоты нижнего отдела лица антропометрическим способом можно воспользоваться
циркулем Герингера, который делит гнатический отдел лица человека на две неравные части, где
целое относится к большей части (13÷8), как большая часть относится к меньшей (8÷5). Для этого
используется линия от наиболее выступающих точек кончика носа - проназале (prn) и подбородка гнатион (gn), как целого, и от gn до точки пересечения линии смыкания губ - стомион (st), как части
(рис. 5-1).

5.1.1. Оценка формы и размеров головы, лица и зубов
Фронтальное и боковое обследования, включающие анализ расположения глаз, носа, подбородка и
губ, позволяют определить референтные точки, которые очень важны в эстетической реабилитации.
Внешний осмотр начинают с оценки формы лица. Для определения соотношения участков черепа
предложены индексы, по величине которых различают типы головы и лица. Форму головы можно
определить по формуле:
Широкая часть головы ÷ Длинная часть головы × 100.

Рис. 5-1. Деление гнати-ческого отдела лицевого скелета по принципу золотого сечения, где: n точка назион, наиболее глубокая точка между лбом и носом; prn - проназале, наиболее
выступающая вперед точка носа; sn - подносо-вая точка; st - стомион, точка пересечения линии
смыкания губ со срединно-сагиттальной плоскостью; gn - гнатион, наиболее выступающая точка
подбородка
Считается, что при показателе:
• до 75,9 - голова долихоцефалическая;
• от 76 до 80,9 - мезоцефалическая;
• от 81 до 85,4 - брахицефалическая;
• от 85,5 и более - гипербрахиоцефалическая. Архитектоника лицачеловека зависит от следующих
моментов:
• высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип);
• ориентации челюстей в пространстве;
• величины угла нижней челюсти.

В зависимости от этого выделяют синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота
лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и
основанием черепа. Взаимоотношение зубных рядов может быть различным. Зубное пространство в
состоянии покоя минимально или равно нулю. Вторая группа больных представляет синдром
укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол наклона нижней челюсти приближается к
90°, основания челюстей и основание черепа параллельны. Межзубной промежуток равен 6 мм и
более. Третью группу составляют пациенты с правильным лицом. Все антропометрические и
телерентгенографические данные у них средние.

Исследования, проведенные многими учеными, показали, что нет идеальных типов лица, в
большинстве случаев встречается сочетание нескольких. Чаще всего лицо человека определяется
как округлое, овальное, квадратное, коническое, обратноконическое.
Для определения соотношения участков черепа Гарсон (1910) предложил индексы, по величине
которых различают типы головы и лица.
Морфологический индекс формы лица можно определить по формуле:
Морфологическая высота лица ÷ Наибольшая скуловая ширина × 100.
По морфологическому индексу лица изначально выделяют 5 его типов:
• до 78,9 - очень широкое лицо;
• 79,0-83,9 - широкое лицо;
• 84,0-87,9 - среднее лицо;
• 88,0-92,9 - узкое лицо;
• 93,0 и выше - очень узкое лицо.
В антропологии выделяют мозговой и лицевой скелет. Мозговой отдел располагается между
границей волосистой части лба - трихион (tr) и точкой назион (n). Высоту лицевого скелета
определяют от самой глубокой точки переносья - nasion и до самой нижней точки подбородка gnation, расположенной по срединно-сагиттальной плоскости. Точкаnasospinale, расположенная у
нижнего края грушевидной апертуры,apertura piriformis, и находящаяся у основания передней
носовой ости,spina nasalis anterior, делит лицевой череп на средний и нижний.
Степень развития мозгового черепа, жевательного и дыхательного аппарата, костно-мышечной
системы формирует лицо человека, и соответственно этому Бауер выделил четыре формы лица:
церебральную, респираторную, дигестив-ную (пищеварительную) и мышечную. Первые научно
обоснованные описания формы лица, в связи с эстетикой зубного протезирования, встречаются в
работах Вильямса (1913). Изучив большое количество черепов различных расовых групп, он
установил четыре формы лица:

• квадратный тип - когда боковые линии лица параллельны или почти параллельны;

• треугольный тип - при более или менее остро сходящихся к нижней части лица боковых линиях;
• овальный тип - с закругленными боковыми линиями;
• овоидный тип - когда лицо имеет более широкие размеры под глазами, чем над ними.
На лице можно проводить большое количество широтных, высотных, глубинных и угловых
измерений. Еще в древности была замечена зависимость строения лица человека от его
конституции. Согласно правилам зубной гармонии Williams и триады Noelson, с эстетической точки
зрения является благоприятным сочетание формы лица и передних зубов (рис. 5-2).
Энгль (1908) ввел для оценки эстетики лица по фотографиям "линию гармонии", соединяющую
наиболее выступающие точки лба - глабелла(gl) и подбородка - погониум (pg). Изучая профиль
лица, положение губ и носа, автор пришел к выводу, что наиболее гармоничным является лицо,
когда эта линия проходит через крыло носа (рис. 5-3, а). Кампион брал за основу мягкие ткани лба,
кончик носа и подбородка (рис. 5-3, б). Однако сегодня появились современные и точные методы
определения профиля лица по профильным телерентгенограммам.
Так появились понятия "профиль Венеры", "профиль Нефертити", "профиль Аполлона". Форму лица
можно определить с помощьюлицевого индекса Izard (IFM) (индекс фациальный
морфологический). Длину лица измеряют от точки пересечения линии, соединяющей верхние края
бровей по срединно-сагиттальной линии - офрион (oph), до наиболее нижней точки подбородка гнатион (gn).Ширину лица определяют между наиболее высту-

Рис. 5-2. Соответствие формы лица и передних зубов у лиц с различными темпераментами
пающими точками скуловых дуг - зигион (zy). По полученным в результате измерения данным (в
миллиметрах) высчитывают индекс:

Величина индекса 104 и более характеризует узкое лицо, от 97 до 103 - среднее, 96 и меньше широкое. Установлена взаимосвязь между формой лица,

Рис. 5-3. Ориентиры для изучения профиля лица: а - линия гармонии Энгля; б - ориентиры
Кампиона (объяснение в тексте)
шириной и длиной зубных дуг, поэтому для определения средней индивидуальной нормы размеров
зубных дуг делают поправку на форму лица. Считается, что форма зубов повторяет форму лица, но
в перевернутом виде.
Для характеристики характера смыкания зубных рядов большое значение имеет оценка профиля
лица. С этой целью изучают взаиморасположение на лице следующих точек:
• глабелла (pg) - наиболее выступающая точка на нижней части лба;
• назион (n) - наиболее глубокое место между лбом и носом;
• субназале (sn) - подносовая точка, переход перегородки носа в верхнюю губу;
• погониум (pg) - наиболее выступающая точка на подбородке. Указанные точки необходимо
соединить между собой, и в зависимости от
кривизны полученной линии различают выпуклый, прямой или вогнутый профиль (рис. 5-4).
В гармоничном лице можно распознать определенные линии, которые обеспечивают правильную
геометрию лица. Зрачковая линия проходит через центры зрачков и, если она параллельна
горизонтальной плоскости, является наиболее подходящим ориентиром для построения
окклюзионной плоскости в области резцов. Как правило, ей параллельны следующие линии:
надбровная (офриальная), резцовая (проходящая по нижнему краю верхних резцов), межуголковая
(соединяющая углы рта). Срединная линия - проходит через глабеллу, кончик носа, фильтрум и

кончик подбородка. Средняя линия обычно перпендикулярна межзрачковой линии, она также
определяет наличие или отсутствие симметрии между правой и левой стороной лица (рис. 5-5).

Считается, что незначительная асимметрия лица (до 3 %) зрительно не определяется. При
дентолабиальном анализе изучают губы как динамичный

Рис. 5-4. Виды профиля лица по Lowery, где а - выпуклый; б - прямой; в - вогнутый

Рис. 5-5. Фронтальный анализ лица, взаиморасположение горизонтальных и вертикальных линий
лица, обеспечивающих его правильную геометрию: А - срединная линия; В - межзрачковая линия;
С1 - граница волосистой части головы; С2 - надбровная линия; С3 - под-носовая линия; С4 подбородочная линия; D - линия резцов. Фото предоставлено автором
орган, постоянно меняющийся при разговоре, улыбке и обеспечивающий каждый раз различную
степень видимости зубов. В состоянии покоя степень обнажения верхних резцов может варьировать
от 1 до 5 мм. Как правило, резцовая плоскость при фронтальном анализе имеет выпуклую кривую,
совпадающую с естественной кривизной нижней губы при улыбке. Такая радиальная симметрия

обеспечивает привлекательную улыбку и обычно наблюдается у молодых людей. Встречаются три
типа отношения этих кривых: неконтактирующие, контактирующие и перекрывающие (губы
перекрывают режущий край). Встречаются также вогнутые и плоские резцовые линии, образующие
непривлекательную улыбку.
Выделяют три разновидности улыбки: резцовую, сосочковую и альвеолярную (рис. 5-6). Для
резцового типа улыбки характерно обнажение только режущего края передних верхних зубов. Это
так называемая закрытая улыбка.
Она позволяет разместить вне зоны видимости кламмеры или искусственную десну съемного
протеза. При со-сочковом типе улыбки обнажается вся коронка переднего зуба, уголки рта
приподняты. При таком типе улыбки нежелательно применение кламмер-ной системы фиксации.
Самым неблагоприятным является альвеолярный тип улыбки, так как при этом вообще затруднено
эстетическое протезирование.

Существует три типа линии улыбки - низкая, средняя и высокая ("десневая улыбка").
Немаловажное значение для эстетики лица имеет так называемое щечное пространство затемняющееся вглубь пространство от середины клыка до угла рта. Это темное пространство
между щечной поверхностью боковых зубов, слизистой оболочкой щек и углами рта помогает
достичь эффекта градации при меняющемся освещении зубов. В то время как щечное пространство
уменьшает восприятие деталей, возрастает иллюзия расстояния и глубины (рис. 5-7).
Зубы играют важную роль в красоте лица; поскольку они являются опорой для губ, даже в покое от
положения зубов и их взаимоотношений зависят тонус, взаимоположение и профиль губ. Губы могут
выглядеть напряжен-

Рис. 5-6. Разновидности улыбки человека: а - резцовая; б - сосочковая; в - альвеолярная

Рис. 5-7. Щечное пространство полости рта
ными или свободнопокоящимися, выступать или западать. Все это отражается на выражении лица,
его индивидуальной красоте.
Еще больше возрастает значимость зубов при динамическом состоянии лица во время разговора,
улыбки и смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют
облик лица, дополняя лицевую гармонию либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение,
рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и
других частей лица, пропорциональность между собой и всем лицом формируют красоту улыбки.
Компоненты улыбки
• Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размерам
головы. Обычно для высоких людей астеничного типа характерны длинные и узкие прямоугольные
зубы; для нормостеника - зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над
шириной; для гиперстеника - широкие зубы, чаще с признаками овальности.

• Соответствие формы верхних резцов форме лица.
• Ширина рта в покое и при улыбке. Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния
между зрачками, то ширина рта считается нормальной, и при улыбке углы рта будут располагаться
на одной вертикали со зрачком. При протезировании пациента необходимо учитывать видимость
обнажаемых зубов при улыбке. При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на премолярах и
молярах, а также металлические зубные протезы в боковых отделах зубных рядов.
• Симметрия улыбки.
• Соответствие ширины верхних передних зубов ширине рта.

• Степень обнажения передних зубов. В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их
высоты. Верхние зубы обнажаются различно. Степень обнажения зубов влияет на эстетику
протезирования. Выбор метода фиксации протеза, постановки передних искусственных зубов в
съемном протезе определяется степенью обнажения передних зубов. Существует четыре степени
обнажения:
- коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей трети;
- коронки этих же зубов обнажаются в пределах средней трети;
- зубы обнажаются в пределах пришеечной трети;
- обнажается альвеолярный отросток.
• Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является такое
соотношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы.
• Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому.
• Плоскость, проходящая между верхними и нижними резцами, должна совпадать со срединной
линией (эстетическим центром лица).
• Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин - всей
ширине шести верхних передних зубов.
• Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов.

• Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при величине угла
5° для 4 верхних резцов.
Большое значение в формировании нормальной улыбки имеет параллельность резцовой
поверхности нижнему краю красной каймы верхней губы и линии, соединяющей углы рта (рис. 5-8).
Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена на уровне разреза губ и
соответствует режущему краю нижних резцов.
Оценка эстетики зубов включает определение формы и размера естественных зубов, соотношения
коронки зуба и десневого контура, характера смыкания зубных рядов (окклюзии), соотношения
зубных рядов в центральной окклюзии (прикуса). Планирование лечения по созданию оптимального
контура зубодес-невого прикрепления определяет план пародонтологического лечения. Это могут
быть хирургическое удлинение коронок зубов или хирургическое лечение рецессий десны.
Моделирование формы и величины искусственных зубов не представляет больших трудностей,
если имеются зубы противоположной стороны челюсти (антагонисты). Однако отсутствие всех
передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и другое делают этот
процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики с пациентом обсуждают цвет, форму,
величину искусственных зубов. При согласовании эти форма и величина переносятся

Рис. 5-8. Компоненты "красивой улыбки"
на постоянные зубные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину
искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи
применяются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию.
При моделировании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой контактные
поверхности делают более выпуклыми, увеличивают наклон зубов к средней линии, применяют
более темную окраску зубов. Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то
для придания иллюзии ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить
вертикально.

Другим приемом иллюзии является наложение боковых резцов на центральные. Этим достигаются
уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади более мелких боковых
резцов. Прямолинейные зубы кажутся больше, овальные - меньше. Если изменить форму зубов или
несколько их развернуть, то можно получить видимость изменения их пропорций и цвета. Вопервых, это объясняется уменьшением площади обзора, во-вторых, характером освещенности
поверхности в зависимости от угла наклона. При необходимости создания иллюзии широкого
зубного ряда следует боковые зубы подобрать светлее. Для создания иллюзии сужения зубного
ряда более светлые зубы располагают в центре. Эстетика съемных зубных протезов зависит от
выбора и постановки искусственных зубов, цвета и моделировки искусственной десны и видимости
фиксирующих элементов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее
поверхность должна быть смоделирована в соответствии с естественной десной. Прозрачная
искусственная десна в некоторых случаях воспринимает цвет слизистой оболочки и делается
незаметной.
При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видимые при
улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше
отвечают бескламмерные системы крепления (магнитные фиксаторы, телескопические коронки,

аттачмены) или специально планируемая "косметическая" ретенция кламмеров в визуально
недоступных зонах, которую можно осуществить на этапе изготовления (бюгельных) коронок.
В идеальной пропорции резцов, где форма и положение зубов оптимальны, межзубные промежутки
располагаются все более апикально от средней линии до клыков. Практически все исследователи
оптимальных пропорций зуба пришли к выводу, что ширина у резца составляет приблизительно 7580 % длины (рис. 5-9).

Модифицируя линию, разделяющую лабиальную поверхность от контактной, можно добиться более
эстетичного результата за счет большей площади отражения света. Получить эффект более
коротких зубов позволяет смещение экватора зуба к режущему краю, а линии, разделяющей
среднюю и нижнюю треть зуба, - к шейке зуба. Таким образом, можно получить иллюзию более
широкого и менее длинного зуба.
При анализе зубодесневого прикрепления определяется его форма по отношению к продольной оси
зуба. Вершины латеральных десневых сосочков располагаются выше центрального сосочка. И то и
другое служит показателем гармоничной улыбки.

Рис. 5-9. Идеальные пропорции высоты и ширины передних зубов
Всегда следует стремиться к симметричному восстановлению обеих сторон зубного ряда, в то же
время как функциональные требования, доминирующие над эстетическими, допускают еле
заметное асимметричное положение отдельных зубов по отношению друг к другу.
В сложных клинических ситуациях для реализации плана эстетического лечения необходимо
проведение диагностического воскового моделирования. Это, в свою очередь, позволяет наглядно
продемонстрировать планируемое восстановительное лечение, что особенно важно при наличии
трем, диастем, скученного расположения передних зубов, рецессиях десны и т.д. Восковое
моделирование позволяет определить необходимость дополнительной орто-донтической,
хирургической подготовки, избирательного пришлифовывания бугров, коррекции десневого

прикрепления, а также наметить схему препарирования зубов под ортопедические конструкции и
выявить особенности временных коронок (рис. 5-10).
Восковое моделирование проводится монохромным воском (белым или серым). По восковой
модели с помощью силиконового "ключа" еще до эстетической реконструкции зуба может быть
изготовлен пластмассовый аналог восковой композиции, а в дальнейшем с помощью этого же
силиконового "ключа" изготовлена провизорная коронка из пластмассы.

Во время осмотра зубных рядов больного выявляют недостатки формы и размера зубов или
имеющихся зубных протезов, фотографируют зубы с ориентиром в виде градуированной
миллиметровой шкалы пародонтального зонда. Для фотодокументации текущего состояния зубов и
в целом лица пациента необходимо сделать серию фотоснимков:
• общий вид лица пациента и его улыбки;
• общий снимок зубов;
• снимок при смыкании зубов край в край (в передней окклюзии);
• снимок передних зубов крупным планом для оценки микрорельефа поверхности и особенностей
строения.
В последние годы широкое распространение получили металлокерамиче-ские зубные протезы,
когда в качестве каркасного материала используются металлы. Однако слабым звеном в этой
системе является металлический сплав

Рис. 5-10. Восковое моделирование зубного ряда на диагностической модели верхней челюсти (а).
Пластмассовый аналог восковой композиции, полученный с помощью силиконового ключа (б)
как с точки зрения эстетики, так и с точки зрения биосовместимости. Эстетическим недостатком
металлокерамических зубных протезов является их непрозрачность (из-за металлического слоя),
видимость металлического края, нередко на слизистой оболочке появляются участки пигментации,
обусловленные воздействием металла. Поэтому сейчас находят широкое применение
безметалловые конструкции зубных протезов с керамической облицовкой, а также применение
прозрачных пришеечных (плечевых) фарфоровых масс при применении металлокерамических

протезов. Разработка и применение цель-нокерамических (жакетных) коронок также повысили
уровень эстетического протезирования передних зубов.
Характеристика зубных протезов по мере убывания их эстетических качеств:
• керамические виниры;

• цельнокерамические коронки;
• цельнокерамические коронки из прессованной керамики;
• цельнокерамические коронки с безметалловым каркасом из оксида алюминия или циркония;
• металлокерамические коронки с керамическим краем (плечом) без гирлянды;
• металлокерамические коронки с гирляндой.
В настоящее время уже никого не удивляет качественное в эстетическом и функциональном плане
восстановление разрушенных зубов ортопедическими методами лечения. Практически сведены к
нулю варианты устранения дефектов твердых тканей передних зубов необлицованными
металлическими коронками. Увеличивается доля применения для этих целей цельнокерамических
вкладок, накладок, виниров. На смену обжигу и прессованию фарфора приходят методы
компьютерного изготовления (фрезерования) искусственных коронок и мостовидных протезов.
Однако и в будущем в нашей стране будут применяться разные методики зубного протезирования,
не противоречащие эстетическим канонам ортопедической стоматологии.
5.2. ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ
Одним из факторов, определяющих успех протезирования керамическими и металлокерамическими
конструкциями, служит правильное, точное определение цвета зубов. Между тем эта процедура
требует определенных знаний и навыков. Определение цвета зубов с помощью стандартной
расцветки (эталона) не всегда дает реальную картину, потому что зубы, как и любое другое
творение природы, очень многоцветны (мультихромны).
5.2.1. Факторы, определяющие цвет естественных зубов
В естественных зубах человека каждый слой тканей несет индивидуальные физико-оптические
характеристики, зависящие от жизнеспособности пульпы зуба, от возраста, состояния тканей
пародонта, степени стираемости твердых тканей и других показателей.

Эмаль зуба покрывает коронковую часть неодинаковым по толщине слоем и имеет четкую границу с
подлежащим дентинным слоем. Отражение и рассеивание падающего света происходят на участке
этой границы. Чем тоньше слой эмали, тем меньше рассеивание и четче цвет подлежащего
дентина. Наиболее толстый эмалевый слой расположен в области режущего края, который,
соответственно, имеет более прозрачный оттенок и усиливает отражение дентина.

Дентин имеет различные оттенки, зависящие от количества отложившегося вторичного дентина.
Коронка естественного зуба просвечивает, но не прозрачна, как стекло. Это объясняется тем, что
наряду с абсорбцией света прозрачность выражается соотношением диффузно рассеянного и
проходящего света.
Свет, состоящий из волн разной длины, попадая на поверхность зуба, может поглощаться,
отражаться и преломляться. Короткие волны (менее 400 нм) отражаются от эмали режущего края
зуба, создавая голубоватый оттенок. Длинные волны, проходя через срединную часть зуба,
содержащую основную массу твердых тканей, отражаясь и преломляясь, образуют множество
цветных оттенков от желто-оранжевого до голубого. В пришеечной части эмаль резко истончается. Этот
участок имеет цвет от желто-оранжевого до коричневого.
Лучи, отраженные от дентинно-эмалевого соединения и поверхности эмали одной и той же
контактной поверхности коронки зуба, могут идти раздельно или сливаться. Данный эффект
происходит в зависимости от кривизны вестибулярной поверхности коронки, обусловливая
соответствующий угол падения света, выходящего из эмали. При уплощенной поверхности коронки
резцов от режущего края приблизительно до середины лучи, выходящие из эмали, мало
преломляются, поэтому визуально можно различить эмаль и подлежащий дентин, несмотря на
некоторое иллюзорное уменьшение толщины эмали.

При выпуклой форме вестибулярной поверхности клыков и премоляров луч, идущий от дентинноэмалевого соединения к поверхности эмали, имеет гораздо больший угол падения, поэтому эмаль и
дентин в области контактных поверхностей раздельно не воспринимаются.
У резцов кривизна вестибулярной поверхности коронки постепенно увеличивается (в поперечном
сечении) в направлении от режущего края к шейке зуба. Это обстоятельство наряду с постепенным
истончением слоя эмали приводит к тому, что визуальное восприятие эмали примерно на середине
коронки как бы прерывается. Данные физико-оптические свойства твердых тканей зуба
предполагают предпочтительное использование дентинных или опаковых оттенков на контактных
поверхностях клыков и премоляров.
У молодых людей зубы более яркие, имеют четко выраженный рельеф, голубовато-молочный
режущий край. У людей старшего возраста нужно учитывать интенсивность заместительного
дентина при стираемости зубов, более гладкую поверхность зубов вследствие стираемости,
обызвествление эмали, наличие окрашенных и неокрашенных трещин. Иногда для достижения
эстетически правильного восстановления необходимо имитировать клиновидный дефект или
оголение корня. Режущий край зуба в силу своего анатомического строения имеет такие включения,
как мамелоны и прозрачные зоны, имеющие различную окраску. При наличии мамелон они иногда
бывают окрашены в цвет, отличающийся от цвета дентина, также они имеют различную длину и
направление. Несомненно, важно знать топографию прозрачных участков и их окраску.
5.2.2. Виды расцветок для определения цвета зубов
Существует несколько видов расцветок - Vita, Chromascop, Vitapan 3D Master и др., но ни одна из
них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе.

Возьмем за основу расцветку Vita Lumin Vacuum, Vitapan Classical фирмы "Vita" (Германия). В
настоящее время она является самой распространенной. Рассмотрим ее подробнее. В вопросе
определения цвета всегда нужно учитывать следующие характеристики:
• окраска или тон - название цвета или сочетание цветов;
• насыщенность - определяется количеством пигментов данной окраски (чем их больше, тем выше
степень насыщенности);
• яркость - определяется количеством серого оттенка.
Расцветка Vita имеет четыре диапазона тонов: А, В, С, Д. При этом: А - оранжево-коричневый, В желто-оранжевый, С - серо-коричневый, Д - оранжево-серый. В реальной жизни один из цветов
может преобладать над другими, например А3 с преобладанием оранжевого. Шейка натурального
зуба, как правило, окрашена более интенсивно, потому что там самый тонкий слой эмали. И при
определении цвета это обязательно нужно учитывать. Иногда окраска шейки зуба может находиться
в тоне, отличающемся от основного. Например, основной тон может быть А, но шейка зуба может
быть желтой с заходом в гамму В.
К расцветке Vita прилагается вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В1,
А1, В2, Д2, А2, С1, С2, Д4, А3, Д3, В3, А3.5, В4, С3, А4, С4. Часто можно видеть зубы, имеющие тон
А или В, но при этом по яркости вполне соответствующие гамме С. Другими словами, если
приложить один из зубов расцветки группы С к такому зубу со сниженной яркостью, то можно
увидеть, что он (зуб из расцветки) почти выделяться не будет. По яркости зубы будут идентичны, и
различие лишь в окраске. Ошибка в степени яркости моментально выделяет протез в полости рта.
Разница в цвете или насыщенности иногда бывает не так заметна, как ошибка в яркости.
Эта шкала расцветок соответствует:

• керамическим материалам из Вита Омега/Омега-800, Вита VMK68/95, Вита Тиманкерамик, Вита
Хай-Керам, Витадур Альфа;
• искусственным пластмассовым и фарфоровым зубам Витапан.
Универсальная расцветка Chromascop фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) состоит из 20 цветов,
которые подразделяются на 5 наглядных, съемных цветовых групп ("белый", "желтый", "светлокоричневый", "серый", "темно-коричневый"). По окончании определения основного оттенка
дальнейшие операции определения цвета осуществляются лишь в рамках соответствующей группы
(рис. 5-11).
Последовательный отказ от ненужных эффектов при конструировании расцветки Chromaskop
(например, изображение шейки, прозрачных мест, сильного цветоизменения в области режущего
края и дентина, а также окраски поверх-

Рис. 5-11. Виды расцветок Chromascop для определения цвета зубов
ности) намного облегчает определение оттенка зуба. Главное преимущество этой расцветки
заключается в широком диапазоне ее применения:
• при протезировании с использованием керамических материалов 1РS-Классик и 1РS-Эмпресс;
• протезировании съемными протезами с использованием пластмассовых зубов SR-Антарис
(передних), SR-Постарис (боковых);
• протезировании несъемными протезами с полимерной облицовкой материалами SR-Хромазит,
SR-Спектразит;
• пломбировании зубов материалами фирмы "Ивоклар Вивадент" типа Ге-лиомоляр, Гелиопрогресс,
Тетрик.
Расцветка Vitapan 3D Master фирмы Vita (Германия) состоит из 26 цветов, скомпонованных по
яркости, насыщенности и оттенку (рис. 5-12).
На первом этапе следует выбрать уровень яркости из 5 групп (уровни 1-5). Все выбранные
эталонные зубы внутри одной группы имеют одинаковый уровень яркости и отличаются по
насыщенности и оттенку. Следует выбрать не один из 26 эталонных зубов, а группу определенной
яркости.

На втором этапе определяют насыщенность (уровни 1-3). Для этого в выбранной группе яркости
берется средний цветовой тон М и раскрывается веером. Все эталоны М одного оттенка и одной
яркости, выбрать нужно один, подходящий по насыщенности.
На третьем этапе определяют оттенок (L, M, R). Если выбранный эталон из цветового тона М не
полностью соответствует живому зубу, то в группах яркости 2, 3 и 4 есть возможность уточнить
выбор, подобрав один из двух эталонов в соседнем слева желтоватом тоне L (lemon) или справа в
красноватом тоне R (red) соответственно. В результате выбора цвет будет определен как,
например, 2R 1, 5.

Расцветка применяется для керамических материалов Vita (Германия) для керамических масс: Vita
Omega-900; VMK-95, VM-7,VM-9, VM-13, а также для подбора цвета пластмассовых гарнитуров
зубов - Vita Fisiodent.

Рис. 5-12. Определение цвета зубов с помощью расцветки Vitapan 3D Master
5.2.3. Процедура определения цвета зубов
Определяя цвет, необходимо разделить коронку зуба на 3 условные взаимно перпендикулярные
горизонтальные и вертикальные плоскости. Горизонтальные плоскости следует разделить:
• на пришеечную;
• срединную (экваторную);
• режуще-окклюзионную.
Пришеечная часть может быть разных цветов и оттенков и зависит от состояния тканей пародонта.
При интактном пародонте, что чаще встречается у молодых пациентов, преобладают светлые тона.
Пациенты среднего и старшего возраста часто имеют ту или иную форму пародонтита, который
сопровождается обнажением пришеечных участков. На будущей металлокерамической конструкции
приходится отображать (по показаниям) не только эмалево-дентинную границу, но и воспроизводить
оголенные пришеечные зоны. Дентин корня отличается по цвету от тканей коронковой части и не
имеет соответствующего блеска. Следует также учитывать предрасположенность лиц среднего и
старшего возраста к зубному налету и отложениям. Пришеечные участки опорных коронок не будут
соответствовать эстетическим требованиям, если не применять плечевые массы. При
использовании плечевой массы для изготовления металлокерамического протеза необходимо
определить ее цвет и сочетание с остальными керамическими массами и оттенками пришеечной
зоны зубов.

Цвет срединной (экваторной) части коронок естественных зубов обусловлен предполагаемой
толщиной дентинного и эмалевого слоев и их тональности, степенью выраженности экватора и
топографическим расположением контактных участков. На оральной поверхности передних зубов

изучаются участки в области бугра. Изучение режуще-окклюзионной плоскости направлено на
определение цвета и глубины эмалевого слоя. Нередко для получения большей прозрачности
эмалевого слоя приходится использовать стекломассу, количество и топографическое
расположение которой определяются индивидуально. Часто режущие края передних зубов имеют
трещины, сколы, неровности и другие индивидуальные особенности. В области эмалевого слоя
возможно наличие мамелон, пигментных пятен и других оттенков. Для точного воссоздания цвета и
оттенков в полной мере не всегда достаточно изучения коронковой части зуба (зубов) в
горизонтальной плоскости. Необходимо изучение поверхности зуба и по вертикальным плоскостям.
При определении цвета по вертикальным плоскостям поверхность зуба следует разделить на 3
части (плоскости) - две контактные и срединная. Цвет срединной плоскости обычно сочетается с
ранее изученными горизонтальными тонами и не представляет сложностей. Контактные же участки
порой требуют принятия нестандартных решений. Для обеспечения плавного перехода тона от
искусственной коронки к рядом стоящему естественному зубу на соответствующем контактном
участке коронки (по показаниям) следует предусмотреть возможности создания необходимого
оттенка. Анализ многолетних наблюдений показывает, что при использовании в качестве опоры
бокового резца или первого премоляра и при условии точного воспроизведения заданного цвета
после установления коронки в зубном ряду нередко определяются некоторые расхождения в цвете.
Таким образом,

при сопоставлении со шкалой расцветки и заданным тоном готовой коронки соответствие цвета
определяется, но при наложении последней на опорный зуб выявляется некоторая цветовая
дисгармония. Это связано с различными физико-оптическими свойствами зубных тканей и
керамических масс при преломлении и отражении светового потока на фоне клыка.
Индивидуальный тональный переход может иметь место на любом участке зубного ряда. После
определения цвета в горизонтальной и вертикальной плоскостях следует изучить режущий край и
жевательную поверхность. Осматривая указанные поверхности, не следует ограничиваться только
определением цвета. Одновременно изучают рельеф и индивидуальные особенности окклюзионной
поверхности зуба (зубов). В большинстве случаев она зависит от вида прикуса и возраста. В
молодом возрасте определяют выраженные бугры с высокими вершинами и светлыми тонами. У
лиц старшего возраста высота бугров несколько сглажена, бороздки имеют более темный оттенок.
При повышенной стираемо-сти твердых тканей зубов форма и цвет окклюзионной поверхности
зависят от степени стираемости и витальности зубов. Дентин витальных зубов имеет более яркий и
живой желтоватый оттенок. При гибели пульпы он желто-коричневого или коричнево-серого цвета.
Однако понятие "желтый", "коричневый" или любой другой - условное, так как каждый цвет может
иметь неисчислимое количество индивидуальных оттенков. Человеческая память способна прочно и
долго сохранять в себе цифровую, историческую, географическую и другую информацию. Но
невозможно запомнить и удержать в памяти все комбинации цветов и их оттенки. Зрительная
память человека не может долго хранить весь спектр увиденной информации. Целесообразно
применять информационно-топографическую карту, на которой в горизонтальной и вертикальной
плоскостях отметить и затем передать в зуботехническую лабораторию характерные
индивидуальные особенности зубной поверхности. Эффективным будет сопровождение
информационно-топографической карты макрофотографиями и слайдами, полученными с помощью
интраоральной камеры. При условии сохранности коронок опорных зубов изготовление
диагностической модели из высокопрочного гипса до их препарирования позволит зубному технику
перенести на керамическую конструкцию размеры и рельефные особенности соответствующих
зубов. Установленный цвет должен быть продемонстрирован пациенту и согласован с ним.

Пациенты при совместном обсуждении цвета, как правило, склоняются к более светлым тонам с
оговорками "брошу курить", "буду отбеливать зубы" и т.д. Врач обязан принять оптимальное
решение с учетом имеющихся условий и реальных пожеланий пациента.

Оптимальные условия для определения цвета
Эрнст А. Хегенбарт (1993) считает, что для оптимального восприятияцвета зубов предпочтителен
нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны, он принят за стандарт. Причем уровень
освещенности зуба не должен превышать 1500 лк. В соответствии с этим стандартом разработаны
искусственные источники освещения для рабочих мест врача-стоматолога и зубного техника.
Установлено, что гигиенический минимум естественной освещенности для помещений с
длительным пребыванием людей составляет 200 лк. На определение цвета зубов также влияет цвет
стен, потолка, пола и штор, мебели и т.д.
Искаженное восприятие цвета возможно при наличии ярко насыщенных цветов вокруг рабочего
места. По результатам исследований, цвето-световая среда рабочего места врача-стоматолога
должна иметь достаточный уровень искусственной освещенности: люминесцентными лампами не
менее 500 лк или лампами накаливания не менее 200 лк. Стены, потолок и пол стоматологического
кабинета, а также имеющееся оборудование и мебель должны иметь оптимальную цветовую гамму
(желто-зелено-голубая) с коэффициентом отражения не ниже 40 %. Даже отражение от цветных
халатов может существенно повлиять на цвет естественных зубов и расцветки. Идеальной
являются комбинация нейтрального серого цвета стен и освещение соответствующего уровня
яркости. И.К. Луцкая (2005) считает, что в оценке качеств объекта обследования должны
участвовать не менее 3 наблюдателей и приниматься во внимание не менее двух совпадений
мнений. Поскольку порог чувствительности анализатора зависит от длительности воздействия, то
рассматривание и оценка окраски не могут проводиться вскользь, второпях, однако длительное
рассматривание также снижает объективность восприятия цвета. Оптимальное время для оценки
каждого участка 20-30 с. Наличие губной помады, ярких румян и других контрастных по цвету
лицевых наложений также может повлиять на цветовосприятие. Следует считать эффективными
предложения определять цвет при условии изолирования зубных рядов от окружающих тканей с
помощью перфорированных салфеток, ко-фердама и др. Эталонным фоном в стоматологии принято
считать серый цвет с отражающей способностью 18 %. Используют именно серый фон в связи с
тем, что он не создает резкого контраста оттенкам зуба. Серый цвет практически не формирует так
называемую следовую реакцию (после голубого цвета, например, появляется ощущение
оранжевого). Выпускаются специальной формы серые карты с вырезкой в центральной части, что
позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Физиологическая сущность
использования специальных карточек заключается в следующем: при рассматривании и сравнении
зуба и образца на сером фоне палочки и колбочки сетчатки глаза быстро восстанавливают свои
способности ощущать и дифференцировать даже слабые оттенки цвета. Использование
специальных серых пластин (Pensler Shield) снимает много проблем при подборе нужного тона.
Независимо от угла зрения исключается влияние бликов или контрастов. При выборе основного
цвета очень важно знать и учитывать фон зубов в полости рта пациента. Цвет десны служит важным
фактором при определении цвета, поскольку из-за красновато-фиолетового оттенка этой зоны при
ее анализе возникают так называемые контрастные эффекты. Этот феномен возникает, поскольку с
помощью обычных цветовых индикаторов цвет определяется без учета розовых участков десны на
темном фоне полости рта. При этом контрастном эффекте интенсивная красно-фиолетовая окраска
десны явно способствует снижению чувствительности в этом диапазоне цветового спектра. Чтобы

сохранить чувствительность, наш мозг заменяет избыток красного дополнительным цветом, т.е. мы
видим красно-фиолетовый и думаем о дополнительном зелено-желтом. Вследствие этого уже при
определении цвета принимаются ошибочные решения, которые невозможно исправить и при
изготовлении работ в лаборатории. Исключить явление метамеризма (влияние источника света на
восприятие цветов) удается, проводя оценку оттенков при естественном, а затем уточнение при
искусственном освещении.

Компьютерные технологии определения цвета
Люди устроены таким образом, что увиденное трансформируется через призму нашего сознания и,
если верить глазам, значит признавать существование оптических иллюзий. Феномен оптических
иллюзий наглядно демонстрирует, что восприятие в целом и в частности природы у человека не
только не объективно, но и в высшей степени субъективно. Из этого следует, что оптические
иллюзии - это в первую очередь иллюзии чувственного восприятия!
Широко распространенные методы определения цвета имеют определенные недостатки. Вопервых, они требуют субъективной оценки. Во-вторых, например, при изготовлении
металлокерамических реставраций имеются и объективные факторы, влияющие на эстетический
результат:
• сами керамические массы могут не совпадать с расцветкой-эталоном;
• керамические массы могут отличаться от партии к партии по цвету, особенно если для
изготовления керамики используют природное сырье (этого недостатка лишены синтетические
массы);
• толщина эталонного зуба составляет 4-5 мм, что может отличаться от толщины слоя
искусственной коронки, который обычно в пределах 1,5 мм;
• эталоны расцветок не всегда изготовлены из флюоресцирующей керамики, что приводит к
несовпадению оттенков;
• бывает трудно предсказать заключительный оттенок после послойного нанесения опакового слоя,
дентина и эмали;
• несоответствие конечного цвета желаемому результату может быть вызвано наличием
металлического каркаса, который мешает светопроницаемости;
• пластинки эталонов расцветки могут быть конденсированы иначе, чем керамика на каркасе
протеза.
Поэтому визуальные методы оценки не вполне соответствуют критериям современной
стоматологии, так как одной из труднейших проблем, которая вызывает наибольший стресс у врачаортопеда, остается подбор цвета одной передней коронки. Нередко некоторые клиники предлагают
вместо одной коронки изготавливать сразу несколько, так, чтобы все зубы имели идентичную
цветовую характеристику. Во избежание данных проблем были созданы компьютерные методы
подбора цвета естественных зубов.

Основная идея этих систем - применить объективный, компьютерный анализ изображения,
полученного при идеальных оптических условиях, а затем на основе его составить качественную
карту оттенков зуба, которую зубной техник будет использовать в качестве образца для
изготовления зубного протеза. Современные компьютерные системы представлены сегодня
несколькими типами приборов, которые снимают изображение зуба, анализируют его и выводят
результаты измерений на дисплей или печать.
Присутствующие на рынке электронные приборы для измерения цвета зубов можно разделить
на спектрофотомеры, колориметры и цифровые камеры. Эти приборы отличаются размерами
участка измерения, конструкцией, чувствительностью к воздействию различных факторов во время
работы, устойчивостью к нежелательным воздействиям, дизайном, а также ценой.
Каждая система имеет небольшие различия, но цель использования одна и та же - качественно
подобрать цвет с минимальной затратой сил врача.
Анализатор "Спектродент-01" (фирма ОАО "Стоматология", Россия) изготовлен в 2001 г.,
предназначен для определения соответствия оптической цветовой характеристики зуба в трех зонах
(шейка, центральная часть, режущий край). В основе данного прибора заложены 3 типа расцветок:
Vitapan, Vitapan 3D Master, Chromascop. Можно производить изменение эталонных цветов и
записывать другие варианты расцветок. Для работы требуется подключение к персональному
компьютеру, оснащенному соответствующим программным обеспечением. Результаты измерения
зависят от освещения (отсутствие прямых солнечных лучей), температуры воздуха, влажности и
атмосферного давления.
Спектрофотометр Vita Easyshade (рис. 5-13, б) позволяет точно определять цвет естественных
зубов, проводить измерения большой области цветов, включая отбеленные. Прибор служит для
измерения 3D-"интерполированных цветов", которые представляют собой промежуточные цвета,
возникшие из-за смешивания двух или нескольких масс. Прибор выводит данные на экран, который
служит также для выбора меню или установки данных. Для проведения точных измерений
необходимо прикладывать датчик перпендикулярно к поверхности зуба, плотно прижимая к твердым
тканям (рис. 5-13, а). При кон-

Рис. 5-13. Определение цвета зубов по шкале Vitapan 3D Master с помощью спектрофотометра
троле цвета данные снимают со средней трети зуба, толщина слоя керамики должна быть не менее
0,8 мм, цвета Classical или 3D Master. Прибор определяет соответствие по трем показателям:
яркость, интенсивность, цветовой тон.
Безусловно, компьютеризированные системы цветоопределения подходят к вопросу более
обстоятельно, выделяя в каждом зубе области разных оттенков, но их действия и решения пока не
всегда предсказуемы, а цена их такова, что в простых ситуациях использование не обязательно.
5.3. РЕКОНСТРУКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ БЕЗМЕТАЛЛОВЫМИ
МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Любое лечение должно быть научно обосновано, поэтому стоматология XXI века использует в своем
арсенале биологически совместимые материалы, из которых быстро и качественно можно
создавать высокохудожественные эстетические реставрации. В связи с этим третьим фактором,
определяющим эффективность протезирования зубов и зубных рядов, является биосовместимость.
К сожалению, металлические зубные протезы, так же как и металло-керамические, имеют
недостаток, связанный с тем, что некоторые пациенты страдают повышенной чувствительностью к
стоматологическим сплавам. Поэтому по эстетическим свойствам, по функциональной
долговечности, а равно и по биосовместимости наилучшим материалом в сегодняшней
стоматологии является керамика.
Для изготовления безметалловых конструкций предложено много методов. Одним из высокоточных,
доступных и современных методов является CAD-CAM-технология, благодаря которой происходит
сканирование качественно подготовленной гипсовой модели с последующим фрезерованием
каркасов и нанесением керамических масс (рис. 5-14).

Большое преимущество этой системы состоит в том, что она дает возможность создать
высококачественную керамическую конструкцию непосредственно у кресла пациента в одно
посещение, чем отличается от традиционных методов лечения с точки зрения экономии времени
пациента и врача.
Фабрично созданные фарфоровые (керамические, ситалловые, одно- и многоцветные) блоки
отвечают всем общемедицинским, физико-механическим и технологическим требованиям. Но такая
стандартизация подходит далеко не всем пациентам. Создание эстетически качественных протезов
возможно при использовании так называемых фарфоровых эффект-масс и дополнительного
подкрашивания с последующим обжигом и использованием цветных цементов для фиксации.
Клинические исследования подтвердили долговечность таких протезов, их функциональность и
соответствие основным эстетическим требованиям.
Совершенство и удобство CAD-CAM-системы позволяет установить необходимые параметры для
изготовления проектируемой конструкции и заранее предусмотреть толщину фиксирующего
материала вплоть до плотности проксимальных контактов. С использованием виртуального
артикулятора система позволяет достичь оптимального соотношения с зубами-антагонистами не
только в центральной, но и в боковых окклюзиях.

Рис. 5-14. Лабораторные этапы изготовления: а - разборная модель, б - отфрезерованные
каркасы протезов на разборной модели, в - каркасы протезов с нанесенной грунтовой
массой, г - окончательный вид протезов
Аппарат CAD-CAM технологии CEREC-3 является революционным переходом от своих
предшественников в настоящее. В этой уникальной системе используются объемное 3Dмоделирование и фрезерование двумя фрезами: цилиндрической, торпедовидной или ступенчатой.
В системе 3D используется множество функций, таких, как репликация - зеркальное отображение,
корреляция - фото зуба до препарирования, а в дальнейшем копирование его анатомической
формы при моделировании на экране монитора. Программа позволяет оценить плотность контакта,
создать контакт разной плотности с зубами-антагонистами, сделать профилактическое увеличение
плотности с учетом плана лечения. Время изготовления искусственной коронки с момента
получения оптического оттиска до ее фиксации составляет около 40 мин.

Все большее распространение в настоящее время получают высокопрочные и эстетичные
мостовидные протезы, каркасы которых изготовлены из оксида циркония. Их можно покрывать
керамическими массами и окрашивать в нужный цвет. Вдобавок послойно нанесенная керамическая
масса максимально приближает их к естественной прозрачности зубов. Помимо общепринятых
коронок-вкладок, данная технология позволяет за короткое время восстановить измененные в цвете
и форме передние зубы винирами.
Для этого производят препарирование, снимая тонкий слой эмали с вестибулярной стороны
переднего зуба. Далее 3D-камерой получают оптический оттиск, и на экране монитора появляется
виртуальная модель культи препарированного зуба, на которой и проводят моделирование
будущего каркаса. При этом можно в трех плоскостях рассмотреть и форму, и параметры будущей
конструкции.
Следующим этапом идет изготовление конструкции из заготовки (блока). С врачебного блока
CEREC-3 передается команда на шлифовальный блок. На этом этапе врачу необходимо выбрать
цвет подходящего фарфорового блока и включить команду "старт". За 10 мин шлифовальный блок

изготовит необходимый протез. Затем - этап припасовки и незначительной коррекции формы с
последующей индивидуализацией, которая может в себя включать нанесение различных
фарфоровых эффект-масс и окрашивание с нанесением глазури. Завершающий этап - фиксация
протеза - очень важный процесс. При несоблюдении правил и методики проведения этой процедуры
пациент может получить неудовлетворительный эффект. Изготовление винира занимает такое же
время, как изготовление вкладок и коронок в системе CEREC: от 40 до 60 мин.
Внедрение этой технологии в медицинскую практику позволяет значительно улучшить качество
стоматологической помощи и достичь более высоких показателей в эстетической стоматологии.

5.4. ЭСТЕТИЧЕСКОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБНЫХ РЯДОВ В СЪЕМНЫХ
ПРОТЕЗАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ. ОБЪЕМНОЕ
МОДЕЛИРОВАНИЕ БАЗИСОВ ПРОТЕЗОВ ПРИ
ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
Общеизвестно, что у каждого человека имеются вполне определенные анатомические особенности
строения лица. И если врач-ортопед действительно хочет получить высокие эстетические
результаты протезирования, то ему необходимо обращать пристальное внимание на особенности
строения как зубо-челюстной системы, так и лица больного в целом.
Если лицо пациента близко к симметрии, то это необходимо подчеркнуть при постановке передних
зубов. При этом средняя линия лица должна проходить между медиально-апроксимальными
поверхностями центральных резцов.
Среднюю линию лица легче определять, поставив пациента перед собой. Однако, как показывает
практика, чаще всего лица людей несимметричны, поскольку рост костей черепа и в том числе лица
происходит неравномерно. Поэтому и средняя линия чаще имеет некоторый наклон вправо или
влево. Эта асимметрия лица должна отражаться при постановке искусственных передних зубов у
пациента с беззубыми челюстями. Кроме того, стоматолог-ортопед должен обращать внимание на
форму бровей, носа, контур корней волос на лбу, выраженность скуловых дуг, губ и подбородка. Эти
ориентиры характеризуют тип лица и его индивидуальные особенности. Если у пациента сильно
выражены нососкуловые дуги, наклон лба, то оси наклона центральных резцов должны быть
параллельны линиям, проведенным через спинку носа, скуловые дуги и лобную кость. При
пользовании протезом, изготовленным с учетом анатомических особенностей лицевого скелета,
внешний вид пациента приобретает эстетичность и естественность.
Некоторые исследователи отмечают взаимосвязь между формой основания носа и линией
режущего края резцов (рис. 5-15). Это обстоятельство также необходимо учитывать при постановке
передних зубов.

Рис. 5-15. Зависимость расположения режущего края резцов от формы основания носа
Большое значение при протезировании беззубых пациентов имеет восстановление высоты нижнего
отдела лица. Пациенты с полным отсутствием зубов имеют характерный вид: западение губ, щек,
выраженность носогубных и подбородочной складок, опущение углов рта, уменьшение видимой
красной каймы губ, а в полости рта и внешне в преобладающем большинстве отмечают прогеническое соотношение челюстей.
С возрастом происходит изменение и антропометрических характеристик лицевого скелета, в
частности увеличивается лицевой угол, образованный камперовской горизонталью и линией,
проведенной через основание лобной кости и вестибулярную поверхность верхних центральных
резцов, а при их отсутствии - через вестибулярную поверхность альвеолярного отростка верхней
челюсти. Все вышеуказанное можно охарактеризовать как "старческий" вид, который может быть
устранен путем рационального протезирования.
При постановке передних верхних искусственных зубов необходимо обратить внимание на
следующее:
• степень выступания режущих краев верхних резцов из-под губы;
• восстановление внешнего объема мягких тканей;
• высоту клинической коронки, определяемой при разговоре и улыбке (длина верхних передних
зубов зависит от возраста - у молодых людей режущий край верхних резцов выступает на 2-3 мм, а
у пожилых - на 1-2 мм ниже верхней губы, что связано с ослаблением тонуса круговой мышцы рта).
Если передние зубы не видны из-за верхней губы или слишком выстоят - это создаст неэстетичный
вид при улыбке и искажает речь.
Немаловажно восстановление формы мягких тканей при постановке передних зубов. Отсутствие
зубов приводит к ослаблению тонуса мимических мышц, что выражается в западении губ и щек.
Задачей врача-ортопеда является устранение вышеперечисленных эстетических недостатков путем
рациональной постановки зубов и восстановления прежнего внешнего вида больного. Для
восполнения объема мягких тканей передние зубы ставятся по дуге, при этом кривизна дуги зависит
от степени западения мягких тканей. Полость рта явля-

ется динамической системой, поэтому необходимо обращать внимание на индивидуальные
функциональные особенности каждого пациента.
Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо производить с учетом вида улыбки. Для
придания внешнему виду больного большей эстетики рекомендуют производить постановку
передних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию верхней губы. При такой
постановке не только боковой резец ставится выше центрального, но и клык выше, чем боковой
резец. Кроме этого апроксимальные точки соприкосновения между зубами смещаются к пришеечной
области таким образом, чтобы между режущими краями зубов образовались пространства. Это
придает зубному ряду более молодой вид (рис. 5-16, 5-17).
Еще одной динамической характеристикой, на которую следует обратить внимание при постановке
передних зубов, является линия улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие края
верхних зубов.
На рисунке 5-18 схематически показаны два вида линии улыбки: положительная (верхняя) и
отрицательная (нижняя). Последняя придает лицу пациента

Рис. 5-16. Ступенчато-образная постановка передних зубов

Рис. 5-17. Постановка зубов выглядит тем моложе, чем глубже и шире создаются пространства
между зубами

Рис. 5-18. Виды линии улыбки

неестественное выражение. Для создания положительной линии улыбки необходимо в первую
очередь правильно провести постановку верхних клыков.
5.4.1. Дополнительные рекомендации по индивидуальной постановке искусственных зубов
В предыдущих разделах обсуждались общие факторы, которые следует учитывать при
эстетическом оформлении съемных протезов полного зубного ряда. Каким же образом можно
придать индивидуальный характер передней группе искусственных зубов в протезе? Этого можно
добиться:

• при изменении формы зуба путем пришлифовывания;
• изменении постановки зубов;
• изменении формы зуба с помощью различного оформления края искусственной десны.
При комбинированном использовании вышеуказанных методик тот эффект, которого добились
пришлифовыванием зуба, можно усилить изменением положения зуба. Однако очень важно следить
за тем, чтобы полученный с помощью пришлифовывания результат не был снова устранен при
других манипуляциях. Иными словами, уже при пришлифовывании надо иметь точное
представление о том, как же в конце концов будет поставлен зуб.
5.4.2. Пришлифовывание искусственных зубов. Изменение формы верхних передних зубов в
зависимости от пола пациента
В прошлом в ассортименте искусственных зубов выпускали комплекты типично женской и мужской
формы. Если подумать о том, что придает лицу мужественное или женственное выражение, то
можно сделать вывод, что это прическа и одежда. Однако в настоящее время различий в этом все
меньше и меньше. Слияние женского и мужского начала обнаруживают в прическах, одежде,
профессиях и образе жизни. Поэтому на сегодняшний день фирмы предлагают в основном
искусственные зубы, которые можно назвать зубами смешанного типа. Именно таким зубам
необходимо придать женские или мужские черты несложной коррекцией апроксимальных и режущей
поверхностей.
У типично женского зуба экватор располагается в нижней трети, т.е. в ок-клюзионной его части, а у
типично мужского - в его средней или верхней трети (рис. 5-19).
Особое влияние на форму зуба оказывает оформление режущего края. Если мезиальный и
дистальные края более круглые, а вестибулярная поверхность резца имеет небольшой изгиб, то зуб
приобретает форму, характерную для женщин (рис. 5-20).

Рис. 5-19. Расположение экватора зуба в зависимости от половой принадлежности пациента

Рис. 5-20. Придание режущим краям зубов округлой формы привносит женскую нотку
Прямые линии в контурах резца и углообразный переход к апроксимальной поверхности придают
внешнему виду зуба более строгий и мужественный вид
(рис. 5-21).
На рисунках 5-22-5-25 представлены передние зубы для женского и мужского протезов, которые
можно изготовить из одинаковых комплектов искусственных зубов различными приемами
пришлифовывания.
При выполнении пришлифовывания зубов важно сохранить экватор зуба. На апроксимальных
поверхностях ни в коем случае нельзя создавать вогнутые поверхности, поскольку это разрушает
гармонию формы зуба. При коррекции режущих краев следует проявлять осторожность, чтобы не
повредить цветовые слои. Зачастую достаточно незначительных поправок, чтобы достичь
желаемого эффекта.
Очень хорошие эстетические результаты можно получить правильным при-шлифовыванием клыков.
Пришлифовывание бугра клыка должно проводиться не простым укорачиванием верхушки, а
созданием вогнутых поверхностей в разных местах. В большинстве комплектов искусственных зубов
клыки имеют ярко выраженный рвущий бугор. В жизни четко выраженные бугорки клыков
встречаются только у молодых людей.

Поэтому для постановки зубов, соответствующей пожилому возрасту, в большинстве случаев
необходимо пришлифовывать рвущий бугор (рис. 5-26).

Рис. 5-21. Прямые линии резца и углообразный переход к апроксимальным поверхностям
создают впечатление мужественности

Рис. 5-22. Показано, в каком именно месте режущего края следует провести шлифование для
придания зубам женской формы

Рис. 5-23. Гарнитур зубов после шлифования (женский тип)

Рис. 5-24. Разметка шлифования зубов с целью создания формы с мужскими
характеристиками

Рис. 5-25. Вид зубов после коррекции (мужской тип)

Рис. 5-26. Имитация стертости клыков с помощью шлифования
5.4.3. Индивидуальная постановка искусственных зубов на верхней челюсти
Почти всем пациентам следует объяснять, что понятие "красиво" не означает ровно поставленные,
прямые зубы. Расхождение и схождение продольных осей зубов придают жизненность улыбке и
всему лицу в целом (рис. 5-27).

При беседе с пациентом разумнее с психологической точки зрения не употреблять слова
"неровный", а сконцентрировать его внимание на гармоничности. Очень важно иметь согласие
пациента поддержать индивидуальность своего лица эстетическим образом, чтобы осуществить
планируемые вами изменения. При постановке передних зубов необходимо помнить: чтобы зуб
выглядел естественным, ему необходим свет, направленный с апроксимальной стороны.
Этого можно достичь поворотом зуба, оральным или вестибулярным наклоном зуба, перекрытием
зубов.
Вышеуказанные мероприятия могут использоваться как в отдельности, так и в сочетании друг с
другом.
Еще несколько строк об изменении осей искусственных зубов. Изменить положение зуба в зубном
ряду возможно за счет поворота зуба вокруг какой-либо оси: вестибулярной, апроксимальной и оси
режущего края. Каждая из этих осей имеет три центра вращения, т.е. поворот вокруг вестибулярной
и апроксималь-ной оси может производиться с центром вращения на шейке зуба, в середине зуба и
центром на режущем крае. Ось режущего края может вращаться вокруг своего медиального центра,
в середине режущей поверхности зуба или дисталь-ного центра.
Степень смещения зуба находится в зависимости от того, где выбирается центр вращения зубной
оси.
Смещение зуба возрастает тем больше, чем дальше находится точка от центра вращения. В
большинстве случаев центр вращения устанавливается в середине зуба (рис. 5-28).

Поворот вокруг апроксимальной поверхности является эстетически важным при постановке клыков.
Чем больше шейка зуба повернута наружу, а режущий край - внутрь, тем женственнее выражение
лица при улыбке. Если повернуть шейку зуба внутрь, а режущий край наружу, то постановка
искусственных зубов приобретает более мужественный характер. В общем, клык всегда должен
быть

Рис. 5-27. Расположение продольных осей зубов

Рис. 5-28. Поворот зуба 1.1 вокруг вестибулярной оси, центр вращения расположен в середине зуба
развернут вокруг апроксимальной поверхности, потому что в противном случае создается
совершенно неестественное выражение лица.
Интересны нюансы постановки передней группы зубов при рассмотрении со стороны режущего края.
Вместо постановки зубов от одного клыка до другого в виде ровной дуги можно поставить их более
произвольно именно в области режущих краев (рис. 5-29). Это обеспечивает больший эффект
преломления света, к тому же при взгляде на зубы создается ощущение их естественности.
Обеспечить оптимальное светопреломление в зубном ряду возможно, используя различные
варианты поворота зубов (рис. 5-30, 5-31).
Однако с целью привнесения света на апроксимальные поверхности следует дополнительно
использовать смещение зуба в оральном или вестибулярном направлении (рис. 5-32).
Такое корпусное смещение зубов относительно друг друга освобождает большую часть
апроксимальных поверхностей. Естественно, вестибулоораль-ное смещение зуба может сочетаться
с одновременным его поворотом.
В результате всех описанных мероприятий важно не потерять достигнутый эффект из-за
неправильного моделирования края десны. Было бы нелогично прилагать огромные усилия при
изменении постановки зубов для освобождения апроксимальных поверхностей, если затем они
будут вновь закрыты неправильно смоделированными сосочками.

При формировании передней группы зубов в съемном протезе постановка боковых резцов не имеет
такого большого значения, как постановка центральных резцов и клыков. Однако именно с помощью
боковых резцов достигается эффект индивидуальности, особенно если они устанавливаются

внахлест - зуб на зуб или зуб под зуб по отношению к центральным резцам. Это выполняется их
протрузией или ретрузией.
Перекрытие боковыми резцами центральных больше подходит женщинам. При ретрузии боковых
резцов вся постановка зубов приобретает более мужественный характер. Естественно, что эти
утверждения не надо принимать как аксиому. Перекрытие зубов чаще практикуется у молодых
пациентов, чтобы придать их протезам более естественный вид.

Рис. 5-29. Схематическое изображение возможного поворота зуба вокруг вестибулярной оси

Рис. 5-30. Схематическое изображение возможного поворота зуба вокруг апро-ксимальной оси

Рис. 5-31. Схематическое изображение возможного поворота зубов вокруг оси режущего края

Рис. 5-32. Зуб 2.1. смещен вестибулярно
5.4.4. Постановка искусственных зубов на нижней челюсти
При постановке искусственных зубов на нижней челюсти следует помнить, что нижние передние
зубы очень часто видны при разговоре, принятии пищи и т.п. Во избежание впечатления об
искусственности зубов режущие края нижних зубов не должны устанавливаться симметрично. Это
означает, что поворот зубов вокруг оси режущего края должен быть как можно сильнее друг к другу.
Чтобы не было подозрения, что человек носит протез, передние зубы должны быть поставлены со
смещенными осями режущего края по отношению друг к другу. На постановку передних нижних
зубов существенно влияет возраст пациента. Расположение клыков на одинаковой высоте с
центральными резцами характерно для молодого возраста.

У пациентов среднего возраста можно имитировать стертость клыков вогнутыми поверхностями.
Чем ниже относительно окклюзионной плоскости расположить клык, по сравнению с центральными
резцами, тем более старым и стертым будет выглядеть зубной ряд.
5.4.5. Моделирование края искусственной десны
Из эстетических и гигиенических соображений необходимо по возможности как можно более
естественно смоделировать край искусственной десны. Сосочки должны заполнять межзубные
промежутки так же, как и в естественном зубном ряду.
К сожалению, протезы, подобные изображенному на рис. 5-33, не являются редкостью. В межзубных
промежутках базисный материал нанесен очень экономно. Это является грубой ошибкой. Не говоря
уже о полном отсутствии эстетики. Пустые межзубные промежутки являются нишами для остатков
пищи. Владельцу такого протеза может не понравиться то, что после каждого приема пищи он
должен изыскивать возможность промывать свой протез, прилагая большие усилия. Более того,
межзубные промежутки должны быть так запол-

Рис. 5-33. Искусственная десна отмоделирована неправильно
нены искусственно смоделированными сосочками, чтобы пища соскальзывала как в естественных
условиях, а чистка была возможна даже с помощью языка.
Край десны можно моделировать по-разному в соответствии с возрастом пациента (рис. 5-34, 5-35).
Для молодого пациента прикрывают шейку зуба и моделируют сосочки, лишь напоминающие валик.
Они глубоко заполняют межзубные промежутки в направлении режущего края. Чем старше пациент,
тем больше нужно обнажать шейки зубов. Состояние слизистой оболочки, которое часто
наблюдается у пациентов вследствие пародонтопатий, может быть сымитировано на крае
искусственной десны. Для этого шейки зубов обнажают на разном уровне, а сосочки формируют
довольно толстыми, как бы отечными.

Рис. 5-34. Схематическое изображение техники моделирования края десны у молодых и пожилых
пациентов

Рис. 5-35. Моделирование десневого края для молодого пациента
Практически производят моделирование, в ходе которого избыток низкотекучего воска оплавляется
разогретым шпателем и стекает на холодный зуб. Американцы называют этот метод "технологией
слезки".
Если при улыбке пациент обнажает искусственную десну, то ее вестибулярную поверхность следует
обеспечить фактурой. Для этого имитируется так называемая фактура апельсиновой кожуры.

При ярком освещении поверхность искусственной десны должна выглядеть естественно. Этого
можно добиться посредством преломления света в нескольких направлениях (рис. 5-36).

Рис. 5-36. Окончательно отмоделированный фрагмент передней группы зубов верхней челюсти
Моделирование вышеописанных поверхностей проще и легче производить с использованием
электрошпателей.
В заключение следует отметить, что при изменении в постановке зубов, их пришлифовывании,
воспроизведении фактуры слизистой оболочки на базисе протеза врач и зубной техник могут
получить высокоэстетичный съемный протез. Владелец такой ортопедической конструкции
наверняка будет испытывать положительные эмоции при ее использовании.
5.4.6. Моделирование наружной поверхности базиса. Мышечная стабилизация протеза
Хорошая фиксация и стабилизация съемного пластиночного протеза полного зубного ряда
достигаются за счет оформления его края с помощью функциональных движений. Немаловажную
роль в удержании протеза на челюсти играет создание особого рельефа наружной поверхности
базиса. Из мускулатуры губ и щек стабилизирующую функцию выполняют прежде всего
горизонтально и сагиттально направленные мышечные образования (рис. 5-37). Круговая мышца
рта,m. orbicularis oris, и щечная мышца, m.buccinator, охватывают базис протеза подобно ремню
(рис. 5-38).

Рис. 5-37. Мускулатура, оказывающая влияние на стабилизацию протеза во время функции:
красным цветом - круговая мышца рта, m. orbicularis oris; мышца, поднимающая угол рта, m. levator
anguli oris; мышца, опускающая угол рта, m. depressor anguli oris, щечная мышца, m.
buccinator; зеленым цветом - жевательная мышца, m. masseter

Рис. 5-38. Круговая мышца рта, m. orbicularis oris, опирается на вогнутые поверхности передних
губных плоскостей базиса, а щечная мышца, m. buccinator, - на вестибулярное утолщение края.
Функционально направленные ложа для щечных тяжей способствуют стабилизации протеза
Общеизвестно, что во время жевания и речи мышцы интенсивно воздействуют на базис протеза.
Поэтому с целью достижения оптимальной стабилизации съемного протеза необходимо

формировать наружную поверхность базиса таким образом, чтобы мускулатура могла опираться на
нее и во время функции прижимать базис к протезному ложу.
Сила сокращения мускулатуры индивидуальна у каждого пациента. Поэтому необходимо тщательно
проверить и дополнительно откорректировать форму внешней поверхности базиса на этапе
припасовки восковой композиции протеза в полости рта.
Гербер дает перечень следующих характерных признаков протезов с "мышечным удержанием":
• передние губные поверхности базиса с вогнутыми опорными поверхностями для m. orbicularis oris;
• вестибулярные утолщенные края для m. buccinator;
• глубокие, функционально направленные ложа для щечных тяжей;
• контакт губ и щек с искусственными зубами.
Особая форма зубов с выпуклостью в нижней части вестибулярной поверхности способствует
хорошему контакту с щекой (рис. 5-39).

Рис. 5-39. Выраженный экватор создает хороший щечный контакт с щекой и предотвращает ее
прикусывание

5.4.7. Использование мягких пластмасс в ортопедической стоматологии
Благодаря достижениям современной органической химии клиническая стоматология получила
возможность приступить к созданию эластичных (мягких) базисных материалов. Эластичные
материалы находят все более широкое применение при изготовлении лицевых и челюстных
протезов, изготовлении комбинированных пластиночных зубных протезов, при исправлении
аномалий зубочелюстной системы, а также при устранении врожденных дефектов, в
восстановительной хирургии и изготовлении челюстно-лицевых протезов при зияющих дефектах
глотки и шейного отдела пищевода. Эластичные пластмассы все шире применяются в качестве
мягких, амортизирующих слоев базисов съемных протезов. Наличие мягкого слоя снижает болевые
ощущения при наложении пластиночного протеза на острые костные выступы и способствует
сокращению периода адаптации к протезам. Необходимость повышения адгезии протеза к

слизистой оболочке полости рта, а также снижения интенсивности атрофических процессов костной
основы протезного ложа и обусловила появление и широкое применение эластичных материалов
для базисов съемных пластиночных протезов.
Мягкие пластмассы должны соответствовать следующим медико-техническим требованиям: прочно
соединяться с материалом жесткого слоя базиса, сохранять эластичность, иметь высокую
износоустойчивость и смачиваемость, быть нетоксичными, цветостойкими и обладать
технологичностью.
Эластичные материалы для базисов протезов в зависимости от природы материала
подразделяются на 4 типа:
• акриловые;
• полихлорвиниловые;
• силиконовые;
• на основе фторкаучуков (полифосфазеновые флюорэластомеры). Акриловые эластичные
пластмассы технологичны и прочно соединяются

с твердым слоем акрилового базиса. Существенным недостатком акриловых пластмасс можно
считать их относительно быстрое старение, проявляющееся потерей эластичности.
Наиболее современными и совершенными эластичными акриловыми материалами в настоящее
время являются материалы на основе геля. Особенностью этих материалов являются не только
индифферентность и технологичность, но и форма выпуска. Эластичная базисная пластмасса
выпускается в готовом для применения состоянии, не требует смешивания компонентов и
длительного замешивания. Применение возможно как при компрессионном, так и литьевом способе
прессования базисов протезов. Идеально соединяется как с твердым слоем базиса, ранее
полимеризованным, так и по технологии "тесто с тестом". Пластмассы этого типа наиболее близки
по эластичности к слизистой оболочке протезного ложа.
Силиконовые базисные материалы обладают средней степенью эластичности, они длительно
сохраняются, но недостаточно прочно соединяются с акриловыми базисными материалами, имеют
невысокую прочность, плохо смачиваются. Трудно обрабатываются фрезами и плохо полируются,
но при наличии лака дефекты полирования хорошо скрываются.
Базисные эластичные пластмассы на основе фторкаучуков хорошо соединяются с акрилатами и
имеют высокие физико-механические показатели. Недостаток - в сложности и несовершенстве
технологии изготовления съемных пластиночных протезов с двухслойным базисом. Производство
материалов этой группы дорогостоящее и экологически опасное.
Полихлорвиниловые материалы лучше противостоят стиранию, чем акриловые и силиконовые,
прочнее, чем силиконовые соединяются с жестким базисом, но менее прочно, чем акриловые.
Однако наличие в составе полихлорвиниловых композиций пластификатора обусловливает и
недостатки, присущие пластмассам с внешней пластификацией, - миграцию пластификатора и
старение.

В связи с несовершенством имеющихся материалов усиленно разрабатываются различные
модификации эластичных базисных пластмасс, благодаря которым улучшаются их физикомеханические свойства, увеличиваются прочность соединения слоев, а также сроки пользования
протезами.
5.5. ВИДЫ СОВРЕМЕННЫХ ЗАМКОВЫХ ЭЛЕМЕНТОВ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВОЙ СИСТЕМОЙ ФИКСАЦИИ
5.5.1. Показания и противопоказания к применению аттачменов
Аттачмены, или замковые крепления (от англ. attachment - прикрепление, присоединение), - это
механические устройства, предназначенные для фиксации, ретенции и стабилизации зубных
протезов. Каждый аттачмен состоит из двух основных частей - патрицы (внутренней) и матрицы
(наружной). Функцией этой системы является присоединение съемного протеза к оставшимся зубам
или прикрепление к протезу двух или нескольких частей мостовидного протеза. В зависимости от
конструкции фиксирующего элемента в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться
патрица или матрица. Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее
сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации.
Следует предусмотреть возможность ее легкой коррекции, а при необходимости и замены без
полной переделки протеза.
В том случае если замковое крепление соединяет съемную и несъемную части ортопедической
конструкции, эта конструкция носит название комбинированного протеза. В качестве соединения в
комбинированных протезах кроме замковых креплений могут быть использованы магнитные
фиксаторы и телескопические коронки.
Комбинированные протезы нужны во всех случаях, когда есть показания для изготовления съемного
протеза, а именно:
• недостаточное число опорных зубов для изготовления несъемных протезов;

• опорные зубы с различной степенью атрофии пародонта;
• отсутствие резервных сил пародонта;
• одно- и двусторонние дистально неограниченные дефекты зубных рядов;
• значительное несоответствие осей опорных зубов.
Основным показанием для применения замковых креплений в комбинированных протезах является
повышение эстетических результатов протезирования.
Аттачмены могут применяться и в несъемных конструкциях:
• при дивергенции опорных зубов с высоким расположением линии обзора;
• невозможности сделать параллельными оси всех опорных зубов и установить единый путь
введения протеза;

• разделении протяженных несъемных конструкций на отдельные части;
• профилактике линейной усадки на этапе литья металлического каркаса и предупреждении сколов
керамической облицовки.
Существуют ситуации, при которых противопоказано применение замковых креплений.
• Общие противопоказания:
- атрофия пародонта опорных зубов более 1/3 длины корня;
- ограниченные мануальные навыки пациента.
• Местные противопоказания:
- низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм);
- недостаточная в вестибулооральном направлении ширина резцов и клыков.
Развитие прецизионных технологий обеспечило современным замковым креплениям преимущества
по сравнению с кламмерными системами фиксации:
• точка приложения силы к опорным зубам находится более апикально по сравнению с
кламмерными системами;
• стандартные взаимозаменяемые части;
• возможность активации;
• контролируемый износ;
• возможность ремонта в некоторых случаях.
Однако существуют и определенные недостатки замковых креплений, которые должны учитываться
при составлении плана лечения:
• опорный зуб необходимо покрывать коронкой;

• необходимо использовать не менее 2 зубов под клиническую опору замкового крепления,
особенно при концевых дефектах зубного ряда;
• клиническая коронка опорного зуба должна быть достаточной высоты, а также должно быть
обеспечено достаточное расстояние между альвеолярным гребнем и зубами противоположной
челюсти;
• некоторые замковые крепления подвержены быстрому износу, что ведет к потере ретенции и
неоправданным затратам;

• при обширных концевых дефектах жесткие конструкции креплений вызывают неблагоприятное
действие вывихивающих нагрузок на опорные зубы;
• высокая стоимость самого замкового крепления и изготовления комбинированного протеза.
При выборе замкового крепления предпочтение следует отдавать конструкциям, обладающим
следующими свойствами:
• прочностью - во избежание поломки или преждевременного износа;
• небольшими размерами - чтобы гарантировать эстетичность протеза;
• простотой в обращении - чтобы облегчить фиксацию протеза или замену элемента фиксации;
• гигиеничностью - чтобы замковые крепления позволяли осуществлять хорошую очистку протеза.
5.5.2. Классификация замковых креплений
В настоящее время насчитывается более 100 разновидностей замковых креплений и существует
множество их классификаций. Встречаются различные концепции и терминология. Поэтому в этом
разделе приводятся наиболее часто встречающиеся и, как представляется авторам, наиболее
логичные классификации замковых креплений: по месту расположения; в зависимости от величины
подвижности, допускаемой между составными частями; по конструкции; по выполняемым функциям;
по способу изготовления; по способу фиксации; по размерам.
Классификация замковых креплений по месту расположения

Все замковые крепления разделяют на внутри- и внекоронковые в зависимости от их расположения
по отношению к опорному зубу.
• Внутрикоронковые (рис. 5-40, а). Матричная часть внедряется в структуру коронки. Вторая часть,
патрица, принадлежит замещающему съемному протезу и скользит внутри матричной части. Эти
замковые крепления имеют преимущества в связи с действием нагружающей силы ближе к
продольной оси зуба и большей сопротивляемостью к воздействию вертикальных и горизонтальных
сил.
• Внекоронковые (рис. 5-40, б, в). Матрицы или патрицы внекоронковых аттачменов расположены
внутри съемного протеза. Такие крепления требуют меньшего препарирования опорных зубов, но
большинство из них занимают пространство на уровне сосочка и могут вызывать вследствие их
пришеечного расположения хроническое раздражение десны.
Эти типы замковых креплений оказывают внеосевую нагрузку, которая может привести к наклону
опорного зуба, также они могут вызвать технологические и косметические проблемы вследствие
расположения в пространстве, предназначенном для искусственного зуба.
Кроме этого по отношению к другим частям комбинированного протеза или опорным тканям
выделяют:

• Внутрикорневое расположение - матрица замкового крепления располагается внутри канала
корня.

Рис. 5-40. Внутрикоронковое (а) и внеко-ронковые замковые (б, в) элементы
• Накорневое расположение - замковое крепление располагается на корневом колпачке.
• Вспомогательное расположение - замковое крепление располагается в любом месте по
необходимости. Вспомогательные замковые крепления делятся:
- на винтовые элементы, применяемые для соединения частей комбинированных и покрывных
протезов;
- фрикционные конструкции:
■V плунжеры и штифты, используемые для усиления ретенции между

двумя частями комбинированного протеза; ■ расщепленные штифты, применяемые в секционных
протезах;
- затворы, используемые для соединения двух частей секционного протеза.
• Межкоронковое расположение - замковое крепление располагается между коронками и
используется как фиксирующий элемент в протезах с трансверзальной стабилизацией при
односторонних концевых дефектах.
Классификация аттачменов в зависимости от степени подвижности, допускаемой между
составными частями

Аттачмены могут позволять соединяемым частям двигаться относительно друг друга в зависимости
от обеспечиваемой степени свободы, внутри- и вне-коронковые замковые крепления
подразделяются на жесткие, полулабильные и лабильные.
• Жесткие замковые крепления не оставляют никакой возможности перемещения соединенных
частей протезов относительно друг друга.
• Полулабильные замковые крепления позволяют протезу осуществлять вертикальное
перемещение и (или) дистальную ротацию, тем самым перераспределяют жевательное давление
между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. К полулабильным аттачменам
относят суставные соединения, некоторые конструкции рельсовых, сферических и балочных
замковых креплений.
• Лабильные замковые крепления позволяют съемной части протеза осуществлять до шести
основных движений относительно опорных тканей: вертикальное перемещение, перемещение
вперед-назад, латеральное перемещение, сагиттально-дистальную ротацию, горизонтальнодистальную ротацию, вестибулярно-лингвальную фронтальную ротацию.
Кроме этого в конструкцию некоторых замковых креплений может входить пружина. В этом случае
замковое крепление приобретает упругие свойства и может выполнять функцию амортизатора.
Классификация замковых креплений в зависимости от конструкции

Используется следующая классификация замковых креплений, основанная на различии форм
матричной и патричной частей:
• рельсовые (вертикально-скользящие) замковые крепления;
• сферические замковые крепления;
• балочные замковые крепления;
• суставные соединения;
• штекерно-поворотные фиксаторы. Рассмотрим их более подробно.
• Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены:
- Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены. Они представляют собой комплекс
простого штифта или трубки либо прямоугольного, либо клиновидного сечения, выпускаются
готовыми блоками из специальных сплавов или в виде пластмассовых заготовок. Сила трения в
этих креплениях не регулируется и зависит от длины аттач-мена. Это обстоятельство ограничивает
их использование на верхней челюсти. Неактивируемые рельсовые замковые крепления применяют
в мостовидных протезах для компенсации непараллельности опорных зубов; используют для
присоединения секционных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных
дефектах переднего отдела зубного ряда.

- Внутрикоронковые активируемые рельсовые аттачмены. Очень похожи на предыдущий тип
замковых креплений. Отличие состоит в возможности изменения силы трения между составными
частями за счет изменения объема патрицы. Это достигается созданием продольной щели в
патричной части. Для того чтобы увеличить трение патрицы о стенки матрицы, необходимо
расширить эту щель специальным активатором. Следует также учитывать, что существует предел
"усталости" металла и каждый аттачмен рассчитан на определенное количество цикловых нагрузок,
после чего патрицу необходимо заменить новой. Матричная часть служит в несколько раз дольше,
обычно не менее 3 лет. Такие крепления применяют при включенных дефектах, дистально не
ограниченных дефектах, в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией, в съемных
мостовидных протезах, имплантатах.

- Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены. Патрица внекоронковых
неактивируемых рельсовых аттачменов в виде трубки прямоугольного или круглого сечения
располагается на искусственной коронке опорного зуба. Матрица этих замковых креплений, как
правило, выполнена из пластика длительной эластичности и высокой точности и имеет различные
уровни ретенции, различающиеся по цветовому коду. Данные аттачмены скорее можно отнести к
условно неактивируемым, так как с течением времени и потерей ретенции имеется возможность
замены матричной части. Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены применяют при
включенных дефектах; двусторонних дис-тально не ограниченных дефектах; в односторонних
протезах с транс-верзальной стабилизацией.
- Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены. В отличие от предыдущих
неактивируемых аттачменов матрица активируемых замковых креплений, как правило, имеет
регулятор, позволяющий уменьшать ее объем, тем самым увеличивая силу ретенции. Показанием к
• применению этих аттачменов служат включенные дефекты, двусторонние дефекты.
Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены также можно применять в односторонних
протезах с трансверзальной стабилизацией (рис. 5-41). Сферические аттачмены.Это аттачмены,
патрица которых чаще всего напоминает сферу, но может быть видоизменена. В зарубежной
литературе принцип действия данных замковых креплений обозначают как "кнопка-нажатие".
Патрица сферических аттачменов может располагаться на корневых колпачках, на балке, на
искусственной коронке опорного зуба. В том случае если патрица располагается на корне опорного
зуба или имплантате, подобные аттачмены носят названия анкеров. Между патрицей и матрицей
сферических замковых креплений может быть оставлен зазор, который под действием жевательного
давления позволяет производить вертикальные или ротационные движения съемной части протеза.
Объем этих движений будет зависеть от формы патрицы и от сложности самого аттачмена.

- Жесткие сферические аттачмены. Жесткие сферические аттачме-ны не позволяют съемному
протезу совершать какие-либо движения по отношению к опорным тканям. Они применяются при
включенных дефектах, двусторонних дефектах, в односторонних протезах с транс-верзальной
стабилизацией, покрывных протезах.
- Замковые крепления с вертикальной подвижностью. Эти аттачме-ны могут быть с рессорой
или между матрицей и патрицей может находиться воздушное пространство, создаваемое с
помощью специальных клиньев или полосок металлической фольги. Под действием жевательного
давления происходит перемещение съемной части протеза по на-

Рис. 5-41. Рельсовое замковое крепление с пластиковой ответной частью
правлению к опорным тканям, благодаря чему достигается полная или частичная просадка
аттачмена. Подобные аттачмены применяют при включенных дефектах, двусторонних дефектах, в
односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией, покрывных протезах.
- Лабильные сферические аттачмены. Эти замковые крепления позволяют совершать
вертикальные и ротационные движения съемной части комбинированного протеза (рис. 5-42).
• Балочные аттачмены. Конструкция состоит из несъемной, зафиксированной между двумя или
несколькими корневыми вкладками или коронками балки и облегающей оболочки в съемной части.
Принципиально различают балки Дольдера и Аккермана (в отечественной литературе - балка
Шрѐдера-Румпеля, балка Шрѐдера (1928) - яйцевидная, Румпеля (1930) - прямоугольная). Балки
прямоугольного сечения располагают в основном в боковых отделах, а круглого или овального - в
переднем отделе зубного ряда (рис. 5-43).
- Балка Аккермана - это круглая секционная дуга, адаптированная к форме альвеолярного гребня,
система прикрепления которой - зажим.

- Балка Дольдера - это секционная яйцеобразная или U-образная дуга, система присоединения
которой - желоб. Балочный шарнир Дольдера может использоваться для подвижного крепления
протеза, для этого между овальной балкой и ползунком в состоянии покоя необходимо сохранить
промежуток 0,5-1,0 мм. Это расстояние уменьшается под воздействием нагрузки на протез,
компенсируя податливость слизистой оболочки. Значительная часть нагрузки, таким образом,
передается на слизистую оболочку альвеолярного гребня, снимая излишнюю нагрузку с опорных
зубов.

• Суставные соединения. Суставные замковые крепления служат прерывателями жевательного
давления, позволяя перераспределять часть нагрузки с опорных зубов на слизистую оболочку
протезного ложа при концевых дефектах зубных рядов.

Рис. 5-42. Лабильный сферический аттачмен

Рис. 5-43. Внешний вид балочного крепления
• Штекерно-поворотные фиксаторы. Такие замковые крепления применяют при односторонних
дефектах без дистальной опоры, при обширных двусторонних дефектах без дистальной опоры в
протезах с трансверзаль-ной стабилизацией.
• Шарниры. Это полулабильные замковые крепления с дистальной ротацией. Позволяют съемной
части комбинированного протеза совершать только ротационные движения по отношению к
опорным коронкам.
Классификация аттачменов по выполняемым функциям

Все замковые крепления классифицируются в зависимости от полноты реализации 5 функций:
удерживающей, опорной, противоопрокидывающей, направляющей, функции распределения
нагрузки (дробитель нагрузки).
• Удерживающая функция аттачмена состоит в предохранении протеза от сбрасывания с
протезного ложа, обеспечивает стабильное положение протеза. Важным служит значение
удерживающей силы, так как с одной стороны она должна быть достаточной для удержания протеза
во время жевательного акта, с другой - не должна быть чрезмерной для того, чтобы не повредить
пародонт опорных зубов при снятии протеза. Общепринятое значение достаточной силы фиксации
бестравматичного для па-родонта опорных зубов снятия протеза составляет от 500 до 1000
граммов. Через 11 000 циклов снятия, что примерно соответствует десятилетнему использованию
протеза, это значение должно быть не менее 400 граммов. Идеальны в этом отношении штекерноповоротные фиксаторы, обеспечивающие 100 % ретенцию съемной части комбинированного
протеза и нулевую нагрузку на опорные зубы при снятии протеза.

• Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жевательной нагрузки от базиса
протеза к опорному зубу. Все жесткие замковые крепления обладают данной функцией. При этом
решающее значение для прогноза в отношении опорных зубов имеет то обстоятельство, в каком
направлении будет передаваться эта нагрузка. Наиболее благоприятной для пародонта опорных
зубов является нагрузка, по направлению совпадающая с осью зуба; менее благоприятна
постоянная нагрузка, перпендикулярная к оси зуба. И наиболее травматичной является нагрузка
ротационная и раскачивающая.
• Противоопрокидывающая функция обеспечивает предохранение балансирующей стороны
базиса протеза от опрокидывания при нагрузке на рабочей стороне. Механический смысл ее
заключен в том, чтобы препятствовать движениям базиса протеза в направлении, не совпадающем
с путем наложения протеза на протезное ложе. Исходя из этих предпосылок, все замковые
крепления обладают противоопрокидывающей функцией в той или иной мере, но при этом
очевидно, что штекерно-поворотные будут иметь больший противоопрокидывающий эффект, а
балки с круглым или овальным профилем - меньший.
• Направляющая функция аттачмена обеспечивает определенное положение и направление
микродвижений базиса протеза. Направляющую функцию реализуют рельсовые элементы замковых
креплений, фрезерованные площадки и интерлоки. На выполнение этой функции обращают особое
внимание, когда нужно предотвратить ротационные движения базиса протеза, например, при
выраженной атрофии альвеолярного гребня.
• Функция распределения нагрузки. Выражается в передаче жевательной нагрузки на пародонт
оставшихся зубов и слизистую оболочку протезного ложа. Функцию дробителей нагрузки выполняют
различные виды суставных соединений, а также лабильные и полулабильные сферические
замковые крепления.

Классификация аттачменов по способу изготовления
Все замковые крепления по способу изготовления можно разделить на две группы.

• Замковые крепления одной группы моделируют индивидуально для
каждого случая.
• Другую группу производят фабричным способом и называют стандартными аттачменами. В ней
различают:
- прецизионные замковые крепления. Они производятся фабричным способом из высокопрочных
благородных или кобальтовых сплавов, их составные элементы обрабатывают на
компьютеризованном станке с точным соответствием частей аттачмена и строгим допуском посадок;
- беззольные заготовки для литья по выплавляемым моделям. Преимущество данных аттачменов
состоит в вариабельности дизайна и меньшей стоимости, возможности изготовления аттачмена из
того же материала (сплава металлов), что и каркас протеза.
Классификация аттачменов по способу фиксации
Замковые крепления по способу фиксации можно разделить на силовые, геометрические,
гибридные.
• При силовом замыкании соединение обеспечивается силой трения, действующей по
поверхности контакта обоих конструктивных элементов. Данные замковые крепления отличаются
тем, что для их разъединения
необходимо преодолеть силу трения, действующую между патрицей и матрицей, эта же сила
отвечает и за жесткость всей системы. Типичными представителями силовых креплений служат
рельсовые аттачмены.
• При геометрическом замыкании за соединение несут ответственность профильные элементы в
виде зубьев, ребер, шпонок, штифтов, действующие как "промежуточное звено". Представителями
геометрических элементов крепления служат штекерно-поворотные фиксаторы.
• Помимо этого существуют и гибридные элементы крепления,использующие как силовое, так и
геометрическое замыкание. К ним относятся балочные и кнопочные фиксаторы.

Конструкция замковых креплений может допускать возможность настройки ("активации") усилия,
необходимого для разъединения. В силовых соединениях это достигается путем повышения силы
сцепления, действующей между патрицей и матрицей в соединенном состоянии, которая возрастает
с увеличением силы прижатия контактных поверхностей или повышением коэффициента трения при
замене "стертых" элементов конструкции путем установки новых, неизношенных. В геометрических
соединительных элементах активация может достигаться в зависимости от типа конструкции также
путем расширения разрезных деталей, замены отдельных элементов или подтяжкой пружин при их
наличии.
Классификация аттачменов по габаритным размерам
• Внутрикоронковые аттачмены фабричного изготовления разделяются на 3 категории, в
зависимости от их высоты:

1) малые <5 мм;
2) средние <6,5 мм;
3) большие >6,5 мм.
• Внекоронковые аттачмены также разделяются на 3 категории:
1) малые <6,5 мм;
2) средние <8 мм;
3) большие >8 мм.
При выборе размера замкового крепления нужно ориентироваться на величину расстояния от
слизистой оболочки в области опорного зуба до зубов-антагонистов. Следует подбирать такое
замковое крепление, которое обеспечит достаточное пространство для облицовки и размещения
самого аттачмена, а также соблюдения адекватной гигиены, что возможно при сохранении зазора
около 1 мм между патрицей экстракоронарного аттачмена и поверхностью слизистой оболочки.
5.5.3. Составление плана ортопедического лечения с применением аттачменов
Обследование больных, а в дальнейшем и врачебная тактика при протезировании
комбинированными протезами имеют некоторые особенности.
При опросе выясняют общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Далее
уточняют непосредственно стоматологические анамнестические данные, выясняя жалобы, причины
и давность заболеваний челюстно-лицевой области. Особенно следует обратить внимание на
эффективность ранее проводившегося ортопедического лечения съемными протезами, нужно

обсудить ожидания пациента от повторного лечения. Для выбора конструкции замкового крепления
необходимо оценить мануальные навыки пациента, которые могут ограничить применение
аттачменов, требующих использования для размыкания специальных "ключей". Также следует
выяснить финансовые возможности пациента, так как многие сложные замковые крепления имеют
высокую себестоимость, требуют применения высокопрецизионных технологий изготовления,
например искроэрозионной методики.
Необходимо тщательно изучить состояние зубов, зубных рядов, пародон-та, слизистой оболочки,
прикуса и гигиены полоти рта. Обращают внимание на степень обнажения шеек зубов при разговоре
и улыбке. Измеряют высоту нижнего отдела лица в привычной окклюзии и при физиологическом
покое жевательных мышц.
При обследовании зубных рядов обращают внимание на величину и топографию дефектов. Если
дефекты в зубных рядах уже были восстановлены, то оценивают соответствие имеющихся
конструкций зубных протезов клиническим требованиям и их пригодность для сочетания с
комбинированными протезами. Некачественные зубные протезы подлежат замене.

Обследование зубов имеет целью выяснить морфологическое и функциональное состояние тканей
зуба, размер коронковой части. По рентгеновскому снимку ориентируются в размерах и топографии
пульповой камеры опорных зубов. Эти данные помогают судить о допустимом объеме
препарирования, определить показания к депульпированию или сохранению пульпы зуба.
Важным этапом в установлении показаний к изготовлению комбинированных протезов служит
оценка состояния зубов-антагонистов и величины межзубного расстояния. В том случае если зубыантагонисты покрыты искусственными коронками или мостовидным протезом, следует оценить
окклюзи-онную кривую, при нарушении которой ранее изготовленные ортопедические конструкции
подлежат замене.

При обследовании слизистой оболочки обращают внимание на ее податливость, а при
обследовании беззубого участка альвеолярного гребня - на его тип, форму и степень атрофии.
Обязательным этапом обследования служит анализ диагностических моделей для оценки
вертикального расстояния между зубными рядами, высоты опорных зубов, плоскости окклюзии,
топографии дефекта. Модели для анализа должны быть установлены в артикулятор в положении
привычной окклюзии.
При составлении плана лечения обязательно следует учитывать состояние гигиены полости рта.
Отсутствие гигиенических навыков или стойкой мотивации к правильному уходу за зубами и
протезами - противопоказание к использованию аттачменов.
5.5.4. Выбор аттачмена в зависимости от топографии дефектов зубных рядов
При выборе конструкции комбинированного протеза, а также типа аттач-мена следует оценить
топографию имеющихся дефектов зубных рядов. Анализ начинают, классифицируя дефекты зубных
рядов с использованием систематизации по Кеннеди.
Наиболее трудным бывает планирование лечения при протезировании съемным протезом без
дистальной опоры, когда протез опирается как на твердые, так и на податливые ткани. Основной
задачей при изготовлении протезов при такой клинической картине является достижение
оптимального распределения жевательной нагрузки между пародонтом опорных зубов и слизистой
оболочкой протезного ложа. Поскольку съемные протезы опираются на биологически неоднородные
структуры, они должны компенсировать потенциальные различия в передаче силы на эти ткани и
способствовать сохранению их нормального функционального состояния. Мнения специалистов о
методах решения этой проблемы различны. Много лет ученые-ортопеды пытаются решить
проблему протезирования при концевых дефектах, разрабатывая способы, позволяющие, вопервых, уменьшить вертикальную нагрузку, падающую на альвеолярный гребень, во-вторых,
сделать ее равной по всему альвеолярному гребню и, в-третьих, рационально распределить ее
между альвеолярным гребнем и опорными зубами.

Для устранения неравномерного нагружения десны и снижения нагрузки на опорные зубы были
предложены многочисленные конструкции так называемых дробителей нагрузки. Главное
назначение дробителей нагрузки заключается не столько в перераспределении ее между опорными

тканями, сколько в выравнивании нагрузки между периодонтом и десной в зависимости от их
индивидуальной способности воспринимать вертикальное давление.
Имеющиеся сведения о способах распределения нагрузки между опорными структурами дают
основания утверждать, что данная проблема решена далеко не полностью. Предложенные
конструкции дробителей нагрузки не обеспечивают регулируемого и контролируемого
распределения давления между опорными структурами. Общим недостатком предлагаемых
способов служит отсутствие объективного обоснования их выбора, который проводится без учета
величины максимальной функциональной нагрузки на опорные ткани и потенциальной
выносливости периодонта и слизистой оболочки.
Таким образом, применение конструкционных элементов в комбинированных протезах - одна из
самых спорных тем в современной ортопедической стоматологии.
Для успеха ортопедического лечения комбинированными протезами важен не только правильный
выбор замкового крепления, но и соблюдение правил конструирования протеза. При
ортопедическом лечении комбинированными протезами концевых дефектов зубных рядов, вне
зависимости от вида замкового крепления, опорными коронками следует покрывать не менее двух
зубов. Дистальная граница базиса комбинированного протеза должна быть максимально расширена
и перекрывать верхнечелюстной бугор и ретромолярный бугорок на нижней челюсти. Для разгрузки
конструкционных элементов жесткого замкового крепления следует обязательно применять
фрезерование сочленяемых поверхностей и придесневых уступов опорных коронок. Все пациенты с
комбинированными протезами при концевых дефектах зубных рядов должны находиться под
диспансерным наблюдением с контрольными осмотрами не реже 2 раз в год.

5.5.5. Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированных протезов с замковой фиксацией
Основные клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированных протезов являются общими
для всех видов аттачменов. Различия существуют при применении жесткого или полулабильного
замкового крепления. При жестком креплении обязательным условием является фрезерование
опорных коронок, которое не проводится при использовании полулабильного крепления.
Последовательность клинико-лабораторных этапов приводится на примере изготовления
малого седловидного протеза с замковым креплением De-guswing фирмы Degussa.
• Этап 1. Изготовление диагностических моделей для оценки пространства между зубным рядом
противоположной челюсти и слизистой оболочкой протезного ложа, размеров и формы опорных
зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта, степени и формы атрофии альвеолярного гребня.
Определение и регистрация привычной и центральной окклюзии в ар-тикуляторе. Изучение
пространства для расположения аттачмена между зубами-антагонистами.
• Этап 2. Выбор подходящего аттачмена, исходя из клинической ситуации и результатов
рентгенографического исследования топографии пульповой камеры.
• Этап 3. Проектирование протеза на диагностических моделях, определение плана подготовки
полости рта к протезированию.

• Этап 4. Препарирование опорных зубов. В клинике производится препарирование опорных зубов с
круговым поддесневым или придесневым уступом в 135° и сохранением высоты коронковой части
не менее 5 мм. Оттиск препарированных опорных зубов и челюстей снимают, используя
поливинилсилоксановую массу. Препарированные зубы покрывают временными коронками.
• Этап 5. Изготовление каркаса коронок опорных зубов с патрицей или матрицей аттачмена,
установленной в параллелометре.

• Этап 6. Примерка каркаса коронок опорных зубов во рту. Выбор цвета керамической облицовки.
• Этап 7. Примерка коронок опорных зубов с облицовкой. Коррекция окклюзии, цвета.
• Этап 8. Снятие рабочего оттиска для изготовления съемного зубного протеза. Коронки
предварительно фиксируют на корригирующий материал во избежание подвижности во время
снятия оттиска.
• Этап 9. Изготовление рабочей модели. Моделирование каркаса. В случае применения
полулабильного крепления типа Deguswing фирмы Degussa базис малого седловидного протеза
изготавливают без металлического каркаса. Примерка каркаса в полости рта, окончательная
отделка, постановка зубов на воске с последующей проверкой в полости рта. По обычной методике
заменяют воск пластмассой, проводят шлифовку и полировку протеза.
• Этап 10. Проверка готового протеза в полости рта. Оценка точности посадки аттачмена и
необходимая коррекция, затем проверка окклюзионных контактов. Проверка работоспособности аттачмена (изначально он не должен быть
активирован).
• Этап 11. Фиксация несъемной конструкции под контролем надетой съемной части. Между
патрицей и матрицей должен быть помещен вазелин для предотвращения попадания
фиксирующего материала.
• Этап 12. Рекомендации пациенту о правилах пользования и ухода за протезом, сроках
контрольных осмотров. Обучение правилам снятия и фиксации протеза.
• Этап 13. Все пациенты на протяжении всего срока пользования комбинированными протезами
должны находиться под диспансерным наблюдением с контролем степени атрофии костной ткани
под базисом протеза корригирующим слоем силиконового оттискного материала.

ГЛАВА 6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С
ПОВЫШЕННЫМ СТИРАНИЕМ ЗУБОВ
6.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ "ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ", "ЗАДЕРЖАННАЯ" СТИРАЕМОСТЬ,
"ПОВЫШЕННОЕ" СТИРАНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ
ФОРМ ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ОРТОПЕДИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

Убыль эмали и дентина в результате их стирания происходит в течение всей жизни человека. Это
естественный процесс, и начинается он сразу после прорезывания зубов. Скорость стирания
твердых тканей зубов зависит от многих причин: твердости эмали и дентина, вида смыкания зубов,
величины жевательного давления, особенностей питания, образа жизни человека и т.д.
Естественное (физиологическое) стирание эмали происходит в горизонтальной и вертикальной
плоскостях. В горизонтальной плоскости стираются режущие поверхности резцов и клыков,
уменьшается выраженность бугорков премоляров и моляров. Это можно рассматривать как
приспособительную реакцию организма: снижение функциональных возможностей паро-донта
компенсируется уменьшением высоты клинической коронки зуба. При вертикальной форме
стирания происходят уплощение контактных поверхностей зубов и, как следствие, мезиальное их
смещение и укорочение зубной дуги. Это также приспособительная реакция, которая обеспечивает
уменьшение треугольных промежутков в области (атрофии) ретракции десны. В определенных
условиях (употребление мягкой пищи, глубокая резцовая окклюзия, подвижность зубов и т.д.) может
происходить задержка физиологического стирания и анатомическая форма коронок сохраняется.
Кроме естественного стирания, наблюдается повышенное стирание зубов. Оно характеризуется
значительной потерей эмали и дентина в течение короткого времени. В зависимости от прикуса
стираются или режущие поверхности резцов и клыков, бугорки премоляров и моляров, или
оральные и губные поверхности коронок.
Повышенное стирание зубов - полиэтиологическое заболевание, выделенное в Международной
классификации болезней в качестве отдельной нозологической формы (по МКБ-10С К03.0).
Причинами стираемости могут быть:
• функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической
неполноценностью:
- врожденной (вследствие нарушений энамело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);
- наследственной (синдром Стейнтона-Капдепона);
- эндогенного характера (нейродистрофические заболевания, расстройства функции эндокринного
аппарата, в частности паращитовидных желез, нарушения обмена веществ различной этиологии);
• функциональная окклюзионная перегрузка зубов или зубных рядов, обусловленная:
- дефектами зубных рядов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов);
- парафункцией жевательных мышц (бруксизм, беспищевое жевание и др.);
• вредные физические или химические факторы (вибрация, физическое напряжение, кислотные и
щелочные некрозы, запыленность);
• сочетанное воздействие перечисленных факторов.
Можно предположить, что термин "повышенное стирание" объединяет различные состояния
зубочелюстной системы, нередко с неясной этиологией, но с общей для всех

патологоанатомической характеристикой: быстрая утрата твердых тканей всех или только части
зубов.
При повышенном стирании нарушается структура твердых тканей зуба: происходят снижение
четкости межпризменных пространств эмали, нарушение связи между призмами, облитерация
дентинных канальцев. В пульпе наблюдаются фиброзные перерождения и образование
петрификатов. Если процесс образования заместительного дентина происходит медленно, то
появляется гиперестезия (повышенная чувствительность) зубов. Степень выраженности
гиперестезии зависит от скорости стирания твердых тканей, реакции пульпы и порога болевой
чувствительности организма человека.

При первой степени убыли твердых тканей стираются бугорки и режущие края зубов, при второй коронки стираются до контактных площадок, при третьей - до уровня десны.
Выделяют три клинические формы повышенного стирания: вертикальную, горизонтальную и
смешанную (рис. 6-1).
При вертикальной форме с нормальным перекрытием передних зубов стирание наблюдается на
нѐбной поверхности передних зубов верхней челюсти и губной поверхности зубов-антагонистов на
нижней челюсти. Ситуация меняется при обратном перекрытии: стирается губная поверхность
верхних передних зубов и язычная - нижних. Горизонтальная форма характеризуется укорочением
коронок по горизонтальной плоскости: появляются горизонтальные фасетки стирания на режущей и
жевательной поверхностях. При смешанной форме повышенное стирание развивается как в
вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.
Повышенное стирание может носить ограниченный и разлитой характер, соответственно различают
локализованную и генерализованную форму стирания. Локализованная форма чаще встречается в
области передних зубов, генерализованная (разлитая) форма отмечается по всей зубной дуге.
В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции жевательного аппарата следует
различать 2 клинические формы повышенного стирания твердых тканей зубов: некомпенсированную
и компенсированную. Данные формы могут наблюдаться как при локализованной, так и
генерализованной форме повышенного стирания зубов.

Рис. 6-1. Формы повышенного стирания зубов: а - горизонтальная; б - вертикальная; в - смешанная
При обследовании пациентов для правильного планирования подготовки полости рта и
ортопедического лечения необходимо провести:
• тщательный сбор анамнеза;
• рентгенографию всех зубов;

• электроодонтодиагностику всех зубов;
• изучение диагностических моделей;
• определение высоты нижнего отдела лица, и в случае снижения более 4 мм - проведение
рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов (по возможности следует проводить также
рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета).
В связи с различием в микротвердости эмали и дентина стершиеся зубы (II и III степени стертости)
имеют типичную форму с кратерообразными участками: острые более высокие края твердой эмали
и вогнутое дно из более мягкого дентина.
При повышенном стирании твердых тканей зубов возникает патогенетический "порочный круг".
Нарушение анатомической формы зубов (стирание режущего края передних зубов, жевательных

бугорков у боковых зубов) приводит к необходимости рефлекторного компенсаторного увеличения
силы мышечного сокращения, т.е. к увеличению жевательного давления для выполнения обычной
функции откусывания или пережевывания пищи. Это, в свою очередь, приводит к еще большему
стиранию зубов. Круг замкнулся (см. схему).
Поэтому ортопедическое лечение с реставрацией формы окклюзионной поверхности стершихся
зубов является патогенетической терапией.

При ортопедическом лечении больных с повышенным стиранием необходимо устранить причины и
заместить убыль твердых тканей зубов, разорвав порочный патогенетический круг. По возможности
необходимо замедлить или остановить процесс стирания, снять повышенную чувствительность
зубов (курс комплексной реминерализующей терапии). Методы ортопедического лечения
обусловлены формой повышенного стирания зубов, степенью стирания зубов, наличием
сопутствующих осложнений: дистальным смещением нижней челюсти, частичной потерей зубов,
дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

6.2. ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ
Локализованная форма повышенного стирания захватывает лишь отдельные зубы или группы
зубов, не распространяясь по всей дуге зубного ряда. Чаще она наблюдается на передних зубах, но
иногда процесс может распространяться также на премоляры или моляры.
Локализованная некомпенсированная форма встречается редко и характеризуется уменьшением
высоты коронок отдельных зубов с наличием между ними щели (межокклюзионного промежутка).
Высота нижнего отдела лица в данном случае не уменьшается. Ортопедическое лечение
проводится несъемными или съемными зубными протезами в пределах межокклюзионного
промежутка.
Локализованная компенсированная форма также характеризуется уменьшением высоты коронок
отдельных зубов, но с отсутствием межокклю-зионного промежутка за счет гипертрофии
альвеолярной кости (вакатная гипертрофия) в зоне стирания. Высота нижнего отдела лица остается
неизменной. В данной ситуации необходимо провести специальную подготовку (перестройку
альвеолярной части) с помощью накусочных пластинок или ортопедических аппаратов, создав
межокклюзионный промежуток для восстановления стертых тканей зубов. Для этого стершиеся зубы
(чаще передние) покрывают пласт-

массовой каппой, боковые при этом разобщаются. Функциональная нагрузка в области стертых
зубов вызывает перестройку в альвеолярной кости зубов-антагонистов, создавая место для протеза.
6.3. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ КОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ
ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ
Генерализованная компенсированная форма повышенного стирания твердых тканей зубов
проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, но высота нижнего отдела
лица при этом не меняется, так как компенсируется увеличением альвеолярного отростка или
альвеолярной части челюстей (вакатная гипертрофия).

Лицевой скелет при этой форме характеризуется:
• уменьшением вертикальных размеров всех зубов;
• отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных размеров
лица;
• деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия;
• зубоальвеолярным удлинением в области всех коронок зубов;
• уменьшением межальвеолярного расстояния;
• укорочением длины зубных дуг.
При лечении этой группы пациентов восстановление анатомической формы и функции стершихся
зубов, а также внешнего вида лица необходимо осуществлять без изменения высоты нижнего
отдела лица.
При стирании I степени можно ограничиться созданием трехпунктного контакта на встречных
коронках или вкладках. Задача усложняется при стирании зубов на 1/2 высоты коронки и более.
Такие пациенты нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке
альвеолярной кости и миостатического рефлекса. После создания оптимального межокклюзионного
промежутка изготавливаются несъемные или съемные конструкции зубных протезов. В случае
стирания коронок зубов III степени можно после специальной подготовки изготовить несъемные
конструкции на культевых вкладках или съемные. При невозможности вышеизложенного плана
лечения корни стертых зубов удаляют, частично с иссечением альвеолярной кости; лечение
проводится в два этапа - непосредственное и отдаленное.
6.4. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ НЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА
ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ
Генерализованная некомпенсированная форма повышенного стирания характеризуется
уменьшением высоты коронок зубов со снижением высоты нижнего отдела лица. В данном случае
вакатная гипертрофия альвеолярного отростка отсутствует или выражена слабо и не компенсирует
убыли высоты коронок. Уменьшение высоты нижнего отдела лица, как правило, приводит к

укорочению верхней губы, выраженности носогубных и подбородочной складки, опущению углов
рта, что придает лицу старческое выражение. Возможно дистальное смещение нижней челюсти.

Лечение некомпенсированной генерализованной стираемости заключается в следующем:
• в восстановлении анатомической формы и величины коронок зубов;
• восстановлении окклюзионной поверхности зубов;
• восстановлении высоты нижнего отдела лица;
• нормализации положения нижней челюсти.
Из ортопедических конструкций предпочтение следует отдавать вкладкам, цельнолитым
искусственным коронкам и мостовидным протезам, а также съемным конструкциям с
окклюзионными накладками. По показаниям возможно изготовление металлокерамических и
металлопластмассовых конструкций. Если в области боковых зубов применяют встречные съемные
и несъемные зубные протезы, то в области передних зубов допустимо восстановление
анатомической формы композиционными материалами. При III степени стирания необходимо
изготовить коронки на искусственной культе. Из-за облитерации корневых каналов нередко
затруднено эндодонтическое лечение, поэтому можно искусственную культю фиксировать с
помощью парапульпарных штифтов с учетом зон безопасности.
Необходимо ответственно подойти к восстановлению окклюзионной поверхности. Моделирование
следует проводить в индивидуальном артикуляторе или по индивидуальным окклюзионным кривым,
полученным с помощью внутриро-товой записи движений нижней челюсти на окклюзионных валиках
из твердого воска. При двухэтапной методике на первом этапе можно изготовить временные
пластмассовые коронки и мостовидные протезы, а затем через 1-3 мес заменить их постоянными с
учетом стирания окклюзионной поверхности.
Восстановление высоты нижнего отдела лица и положения нижней челюсти при
некомпенсированной генерализованной форме можно проводить одномоментно или постепенно.
При отсутствии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц можно сразу
повысить высоту нижнего отдела лица в области боковых зубов на 4-6 мм.

При сниженной высоте нижнего отдела лица на 6 мм и более требуется поэтапное восстановление
ее на лечебных накусочных протезах во избежание патологических процессов в жевательных
мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. Изменение положения нижней челюсти (при
необходимости) можно проводить с помощью наклонных плоскостей (площадок) на окклюзионной
поверхности лечебного накусочного аппарата. В последние годы с этой целью успешно
используются зубодесневые каппы, изготовленные методом вакуумного термоформирования (рис.
6-2).
Все изменения положения нижней челюсти необходимо проводить под рентгенологическим
контролем височно-нижнечелюстных суставов.
6.5. ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

ФОРМАХ ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ЗУБОВ
При написании истории болезни необходимо отметить жалобы пациента на изменение
анатомической формы зубов (горизонтальная, вертикальная, смешанная формы стирания),
повышение их чувствительности, изменение внешнего вида лица, функциональные изменения при
жевании и в височно-нижнечелюстном суставе. Затем при сборе анамнеза следует выяснить
наиболее

Рис. 6-2. Соотношение зубных рядов при повышенном стирании: а - до наложения зубодесневой
каппы; б - после наложения зубодесневой каппы

вероятные этиологические факторы (экзогенные и эндогенные причины - функциональная
недостаточность или перегрузка твердых тканей зубов, профессиональные вредности). При
внешнем осмотре врач должен обратить внимание на признаки уменьшения высоты нижнего отдела
лица, при обследовании полости рта - на форму и степень стираемости (локализованная,
генерализованная, компенсированная, некомпенсированная), провести дополнительные
исследования: рентгенологическое состояние коронок зубов и пародонта, состояние пульпы, мышц
и височно-нижнечелюстного сустава. Особое внимание следует уделить определению качества
имеющихся в полости рта зубных протезов.

Обследование больного, опрос, объективные и дополнительные (специальные) методы
исследования позволяют сформулировать диагноз и назначить план лечения. В план лечения кроме
ортопедических мер могут быть включены терапевтические, хирургические, ортодонтические и
профилактические мероприятия. Комплексный подход к лечению способствует благоприятному
прогнозу функционирования зубочелюстной системы в последующем.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Укажите номер правильного ответа.
1. Повышенным (патологическим) стиранием твердых тканей зубов называется стирание, которое:
1) не соответствует виду прикуса больного;
2) не соответствует возрасту больного;
3) приводит к обнажению дентина;
4) приводит к появлению гиперестезии зубов;
5) приводит к деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов.
2. Отсутствие снижения высоты нижнего отдела лица при компенсированной форме повышенного
стирания твердых тканей зубов обусловлено:
1) смещением нижней челюсти;
2) ростом альвеолярной части челюсти;
3) изменением взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава;
4) перемещением зубов.
3. При всех формах повышенного стирания зубов предпочтительны ортопедические конструкции:
1) паяные;
2) штампованные;
3) съемные;

4) несъемные;
5) цельнолитые.
4. При всех формах повышенного стирания зубов противопоказаны коронки:
1) штампованные;
2) пластмассовые;
3) литые;
4) фарфоровые;
5) металлокерамические.
5. Наиболее трудноразрешимой задачей при ортопедическом лечении повышенной сти-раемости
зубов, сопровождающейся снижением высоты нижнего отдела лица, является:
1) улучшение функции жевания;
2) предупреждение дальнейшего стирания зубов;
3) нормализация положения головок нижней челюсти в суставных ямках;
4) установление оптимальной высоты нижнего отдела лица.

6. Высота нижнего отдела лица уменьшается:
1) всегда при генерализованной повышенной стираемости зубов;
2) если имеет место генерализованная повышенная стираемость III степени;
3) если генерализованная повышенная стираемость зубов не компенсируется ростом альвеолярной
части челюсти.
Укажите номера всех правильных ответов.
7. При I степени повышенной стираемости твердых тканей зубов показано применение:
1) вкладок;
2) пломб;
3) пластиночных протезов;
4) штифтовых конструкций;
5) искусственных коронок;

6) дуговых протезов.
8. При II и III степенях повышенной стираемости твердых тканей зубов показано применение:
1) пломб;
2) вкладок;
3) цельнолитых коронок;
4) культевых коронок;
5) штампованных коронок.
9. При внешнем осмотре больных с некомпенсированной формой повышенной стира-емости зубов
выявляется:
1) углубление носогубных складок;
2) асимметрия лица;
3) старческое выражение лица;
4) "птичье" лицо;
5) углубление подбородочной складки.
10. Возникновению локализованной формы повышенной стираемости зубов способствуют:
1) вредные привычки;
2) первичная травматическая окклюзия;
3) локализованный пародонтит.
11. Возникновению генерализованной формы повышенной стираемости зубов способствуют:
1) бруксизм;
2) привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава;
3) работа на химических предприятиях;
4) диета, состоящая из грубой пищи;
5) ошибки при терапевтическом лечении зубов.
12. Симптомами, сопутствующими некомпенсированной повышенной стираемости зубов, являются:
1) снижение слуха;

2) снижение нижнего отдела лица;
3) отсутствие снижения нижнего отдела лица;
4) снижение нижнего отдела лица;
5) отсутствие снижения нижнего отдела лица;
6) изменения в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. Дополните:

13. Форма повышенной (патологической) стираемости твердых тканей зубов, при которой поражены
вестибулярная и оральная поверхности зубов, называется
14. Форма повышенного (патологического) стирания твердых тканей зубов, которая характеризуется
отсутствием снижения высоты нижнего отдела лица, называется
15. Форма повышенного (патологического) стирания твердых тканей зубов, которая характеризуется
снижением высоты нижнего отдела лица, называется
16. Для лечения повышенного стирания зубов используют три метода:
1)_;
2)_;
3)_.
Ответы
1. 2.
2. 2.
3. 5.
4. 2.
5. 4.
6. 3.
7. 1, 2, 5.
8. 2, 3, 4.
9. 1, 3, 5.
10. 1, 2.

11. 1, 3, 4.
12. 1, 2, 4, 6.
13. Вертикальная.
14. Компенсированная.
15. Некомпенсированная.
16. 1 - медикаментозный; 2 - ортопедический; 3 - комбинированный.

ГЛАВА 7. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПАТОЛОГИЕЙ ПАРОДОНТА
Понятие "пародонт" объединяет комплекс анатомических образований: десну, периодонт, костную
ткань альвеолы и цемент корня зуба, имеющих общие источники иннервации и кровоснабжения,
составляющих единое целое, связанных общностью функции и происхождения.
В собирательное понятие "болезни пародонта" входят заболевания, при которых поражается
комплекс тканей пародонта. Заболевания тканей пародонта являются одним из основных массовых
поражений зубочелюстной системы.
Пародонтит поражает лиц с 11-12-летнего возраста (8-10 %), наиболее интенсивного развития
достигает в возрасте старше 20-30 лет (60-65 %). По данным ВОЗ, заболевания пародонта
занимают второе место после кариеса, а после 40 лет встречаются даже чаще, чем кариес.
Болезни пародонта по своему происхождению, механизму развития, клиническому течению
довольно разнообразны. Одни заболевания протекают преимущественно с проявлением
хронического или острого и подострого воспаления, другим присущи дистрофические изменения. В
пародонте могут одновременно развиваться глубокие воспалительные, деструктивные и
дистрофические процессы, а также заболевания, которые носят опухолевый или опухолеподобный
характер.
Такое разнообразие форм и характера течения обусловило создание классификации болезней
пародонта. В 40-50-е годы в нашей стране широко пользовались классификациями,
разработанными А.И. Евдокимовым, И.Г. Лукомским, И.О. Новиком, Е.Е. Платоновым, Я.С.
Пеккером, позже появилась классификация ММСИ, Н.Ф. Данилевского, Г.Д. Овруцкого, I
Ленинградского медицинского института и др.
Классификация болезней пародонта чрезвычайно важна для практической пародонтологии.
Определяют форму, тяжесть патологических изменений и место нозологической единицы в
классификации.
В течение многих десятилетий для обозначения болезней пародонта применяли термин
"пародонтоз", так как считалось, что изменения в пародонте являются следствием нейрососудистых
изменений и атеросклероза. Воспаление рассматривали как предпародонтозное состояние или
осложнение пародонтоза. Было предложено несколько классификаций пародонтоза, в которых

различали начальную и развившуюся стадии, пародонтоз и пародонтальный синдром при
обнаружении соматической патологии и др. Частое обнаружение воспаления при пародонтозе
привело к выделению дистрофической и воспалительно-дистрофической форм пародонтоза.
Стремление учесть этиологический фактор (местный или общий) привело к выделению
травматической, диабетической и ряда других "пародонтопатий" (классификации Е.Е. Платонова,
ARPA). Во всех классификациях болезней паро-донта игнорировалось воспаление как
самостоятельная и наиболее распространенная форма патологии. В настоящее время возможно
четкое разграничение первично воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта,
самостоятельных форм, а не осложнений "пародонтоза". Это потребовало отказаться от изучения
болезней пародонта с позиций исключительно "пародонтоза".
После многолетних и разносторонних исследований (клинико-рентгено-логических, гистологических,
морфологических, иммунологических и др.) Т.И. Лемецкая в 1980-х годах. опубликовала
классификацию болезней паро-донта, которая была принята с изменениями на XVI Всесоюзном
пленуме Научного общества стоматологов (1983) и рекомендована для использования в лечебной,
научной и педагогической работе. Принцип построения этой классификации соответствует
патологическим процессам: воспаление, дистрофия, пародонтолиз, новообразование.
7.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Гингивит и пародонтит являются самостоятельными нозологическими формами заболеваний
пародонта и вместе с тем представляют собой стадии развития воспаления в тканях пародонта.
Гингивит при длительном существовании (без устранения этиологического фактора) завершается
полным разрушением зубодесневого соединения и переходит в пародонтит, когда в патологический
процесс вовлекаются костная ткань альвеолы и периодонт зуба (рис. 7-1).
При очаговом (локализованном) пародонтите воспалительно-дистрофические процессы тканей
пародонта определяются в отдельных зубах или их группах и локализуются в пределах тканей
пародонта. В возникновении очагового пародонтита основную роль играют местнодействующие
факторы: микробная бляшка, образование под- и наддесневых зубных отложений, от-

Рис. 7-1. Клинические признаки гингивита
сутствие межзубных контактов, нависающие края пломбы, некачественно изготовленные зубные
протезы, аномалии положения и формы зубов, патология прикуса, хроническая травма и перегрузка
зубов. Экзогенные факторы (плохой гигиенический уход, курение) также влияют на функциональное
состояние тканей пародонта. Большую роль играют профессиональные вредности, стрессы, травмы
и вредные привычки. Острый очаговый пародонтит начинается с появления самопроизвольной,
слабоинтенсивной боли при жевании, зуда и кровоточивости десен, подвижности зуба или группы
зубов. Предшествуют ему, как правило, гингивиты различной этиологии или врачебное
вмешательство. На рентгенограммах отмечают расширение периодонтальной щели.
Генерализованный пародонтит - это деструктивно-воспалительное заболевание, поражающее
обе челюсти и характеризующееся воспалительным процессом в пародонте и деструктивным
процессом в костной ткани альвеолярного отростка, альвеолярной части и тела челюсти.
Заболевание имеет в основном эндогенный характер. Ведущая роль в развитии пародонтита
отводится сосудисто-нервным нарушениям в челюстно-лицевой области. Определенную роль в
происхождении пародонтита играют иммунологические сдвиги в организме.

Пародонтоз является первично дистрофическим заболеванием со своей клиникорентгенологической, патоморфологической картиной и причинными факторами, среди которых
нужно отметить гипоксию и нарушение микроциркуляции, развивающиеся первично, а не в
результате воспаления.
Некоторые зарубежные и отечественные авторы вводят дополняющие характеристики: "быстро
прогрессирующий" пародонтит, "агрессивные" формы пародонтита, отмечая, что агрессивное
течение пародонтита встречается в небольшом проценте всех случаев воспаления пародонта.

Пародонтолиз характеризуется неуклонным прогрессированием патологических изменений в
пародонте. Отмечают дистрофию, дегенерацию, воспаление, аутолиз, апоптоз, разрушение
тканевых структур и костной ткани, как при некоторых синдромах (Папийона-Лефевра и др.),
нейропении, гаммагло-булинемии, некомпенсированном сахарном диабете 1-го типа и др.
Пародонтома представляет собой доброкачественное опухолеподобное образование - увеличение
объема тканей пародонта. Пародонтомой называют заболевания различного происхождения, не
имеющие общего патогенеза.
Значение клинической классификации состоит и в том, что каждой нозологической форме
соответствует строго определенный регламент лечебных воздействий.
В вопросе этиологии заболеваний пародонта доминируют два фактора: общий и местный.
К общим этиологическим факторам можно отнести:
• гормональные нарушения и заболевания (сахарный диабет, синдром трисомии G, синдром
Папийона-Лефевра, нарушения гипофизарно-адреналовой системы);
• нарушения метаболических процессов, сопровождающихся генерализованным поражением
сосудистой сети всего организма, приводящих к микроангиопатиям в пародонте (гипертоническая
болезнь, атеросклероз, инфекционные заболевания);

• заболевания нервной системы (эпилепсия, парафункции и др.), заболевания крови, генетическая
предрасположенность и наследственные болезни, аллергические заболевания, выраженные общие
дистрофические процессы, снижающие иммунитет и приводящие к изменению защитных сил
организма.
К местным факторам относятся:
• плохой гигиенический уход за полостью рта;
• курение табака;
• профессиональные вредности.
К ним также можно отнести патогенную флору в полости рта, образование бактериальных токсинов
(кариозные зубы, корни, хронический тонзиллит и др.), различные виды нарушения
артикуляционного равновесия, некачественное изготовление зубных протезов, аномалии положения
и формы зубов, патологии прикуса. Следовательно, можно говорить о полиэтиологическом генезе
заболеваний пародонта зубов (рис. 7-2).
Сила жевательного давления, действующая на зуб, трансформируется на связочный аппарат,
клеточные элементы, сосуды периодонта и передается на внутреннюю поверхность стенки
альвеолы, губчатое вещество и наружную компактную пластинку. Под влиянием функциональных
нагрузок происходит деформация всех тканевых элементов пародонта и в первую очередь
связочного аппарата периодонта и костной ткани. Функциональная нагрузка и возникающая при этом
упругая деформация тканей пародонта являются функциональными раздражителями сосудистых и

нервных элементов пародонта. В свою очередь, сосудисто-нервный аппарат играет важную роль в
рефлекторной регуляции силы жевательного давления. При приложении к зубу вертикально
направленной силы в стенках лунки возникают упругие деформации, вызывающие напряжение
(сжатие) этих стенок, различное на разных уровнях. Предел упругости костной ткани зависит от
строения костного вещества и степени его минерализации.

Степень деформации костной ткани стенок лунок зубов определяется наличием соседних зубов.
Сохранность контактных пунктов на апроксимальных поверхностях зубов способствует частичному
перераспределению нагрузки с одного зуба на соседние и тем самым уменьшает степень
деформации стенок лунки нагружаемого зуба. При нарушении контактных пунктов увеличивается
деформация стенок лунок, горизонтальный компонент жевательного давления губительно действует
на ткани периодонта. При этом в одних участках возникает чрезмерное сжатие, а в других растяжение. При сжатии перио-донта происходит частичное или полное прекращение кровотока в
отдельных капиллярах.
В участках сжатия превалируют процессы резорбции. Если не снято постоянное давление в одном
направлении, то процессы резорбции усиливаются и проявляются образованием периодонтального
кармана, а затем и видимой убылью вершины стенок лунок зубов в участках сжатия. Резорбция
костной ткани объясняется не только влиянием сил жевательного давления. Состояние костной
ткани челюстей связано непосредственно с сосудистым руслом, зависит от обмена веществ всего
организма, а также от состояния нервно-рецепторного аппарата и местного кровообращения. При
пародонтите процесс резорбции

Рис. 7-2. Этиологические факторы и осложнения при заболеваниях пародонта: а - аномалия
уздечки языка; б - аномалия прикрепления уздечки верхней губы; в - веерообразное
расхождение передних зубов; г - недогрузка и вертикальная деформация боковых зубов изза отсутствия антагониста - нефункционирующее звено

стенок лунок протекает значительно быстрее, так как атрофия сочетается с воспалительным
процессом в пародонте, ведущим к еще большей подвижности зубов.
Степень деформации стенок лунок и нагрузка на пародонт возрастают, увеличивается амплитуда
перемещения зуба, что в еще большей степени усугубляет атрофические процессы. На
определенном этапе развития болезни функциональная перегрузка становится одним из ведущих
факторов в патогенезе, в результате чего возникают травматическая окклюзия и травматическая
артикуляция.

Для различных групп зубов создаются функциональные условия существования. Различают
функциональный центр, участок травматической окклюзии и нефункционирующее звено атрофический блок.
Функциональный центр - группа антагонирующих пар зубов, пережевывание пищи которыми
происходит без травмы периодонта (за счет наличия физиологических резервных сил пародонта).
Функциональный центр нестабилен и может перемещаться в зависимости от функциональной
нагрузки. Из-за мобильности его еще называют относительным функциональным центром.
Атрофический блок - нефункционирующее звено. Это зубы, не имеющие антагонистов. В
пародонте и пульпе зубов, лишенных антагонистов, происходят атрофические процессы. В
атрофическом звене чаще всего возникают деформации (феномен Попова-Годона).
Участок травматической окклюзии - участок зубного ряда с наибольшим проявлением
функциональной недостаточности (травматический узел). Зубы, образующие травматическую
окклюзию, находятся в состоянии функциональной перегрузки. Участок травматической окклюзии по
локализации бывает фронтальный, сагиттальный, фронтосагиттальный, парасагиттальный и
перекрестный. Он может быть одиночным или множественным. Клинические симптомы - смещение
зубов, деформация окклюзионной кривой и все симптомы, характерные для пародонтита.
Воспаление в пародонте обусловлено в основном биологическим (микроорганизмы и их токсины) и
травматическим (механическая, химическая и физическая травма) факторами. Кроме того,
существуют и иные факторы повреждения пародонта, связанные с интоксикацией организма
тяжелыми металлами, с аллергическими реакциями, проявлением дерматозов, вирусных и
венерических болезней. Однако эти состояния подробно классифицированы и имеют строгие
диагностические признаки и принципы лечения вне зависимости от того, обнаружены они на десне
или в других отделах полости рта. Такой подход к рассмотрению наиболее распространенных
воспалительных заболеваний пародонта обеспечивает эффективную профилактику гингивита и
пародонтита, а также этиотропную и патогенетическую терапию.

В основе развития заболеваний пародонта лежат сосудистые сдвиги в виде нарушения
микроциркуляторного русла пародонта. С помощью современных методов исследования
(реография, радиоизотопные методы и др.) показано, что инициирующим фактором в патогенезе
являются нарушения микроциркуляции, приводящие вначале к функциональным, а затем и к
органическим изменениям сосудистых стенок в тканях пародонта. Это приводит вначале к гипоксии
тканей, а затем к значительным дистрофическим расстройствам. Кроме того, доказана извращенная
или повышенная иммунологическая реактивность организма при пародонтите, что указывает на

роль этого фактора в патогенезе заболеваний пародонта. Поэтому при составлении плана лечения
основное внимание следует уделить этим нарушенным механизмам. Только при таком условии
лечебные мероприятия будут носить патогенетический характер.
Одной из причин заболеваний пародонта служит дефицит витаминов С, В, А, Е и др. Определенную
роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта играют заболевания желудочно-кишечного
тракта, но в последнее время большое внимание уделяют иммунологическим аспектам в развитии
болезней па-родонта.
С ортопедической точки зрения определенный интерес в этиологии пародон-титов представляет
хроническая микротравма пародонта или функциональная перегрузка. Под микротравмой понимают
многократное однотипное механическое воздействие на зуб сил жевательного давления,
превышающих пределы физиологического сопротивления тканей пародонта. Под воздействием этих
сил не происходит повреждения анатомической целостности пародонта, но возникают нарушения
функционального состояния его тканей. Эти нарушения проявляются в сосудистой системе
периодонта, костной ткани и десны и со временем трансформируются в воспалительнодистрофическую реакцию.

Различают микротравму (перегрузку), обусловленную влиянием силы, не обычной по частоте и
продолжительности воздействия, характеру, направлению
и величине. Увеличение нагрузки на зуб и частичное изменение направлений ее действия возникают
при изготовлении коронок, вкладок, пломб, мостовидных протезов, завышающих окклюзионные
контакты. Наибольшая по направлению нагрузка развивается при применении опорноудерживающего кламмера или аттачмена, а также при бруксизме. Во всех этих ситуациях пародонт
отдельных зубов или групп зубов попадает в новые условия функционирования, что обусловливает
развитие разнообразных компенсаторно-приспособительных реакций. Со временем наступает
истощение компенсаторных механизмов, что приводит к воспалительно-деструктивным процессам в
пародонте. Развитие воспалительного процесса под влиянием нарушений функции жевания
начинается с изменений в сосудах периодонта с последующим переходом через вну-трикостные
сосуды на ткани десны.
Пародонтит, как правило, выступает следствием гингивита. При прогресси-ровании воспаления в
десне происходит разрушение зубодесневого соединения, образуется пародонтальный карман.
Эпителий десневой борозды замещается ротовым эпителием, который вегетирует в глубь десневого
сосочка по направлению к периодонту. Распространению воспаления десны способствуют
микроорганизмы зубного налета, отсутствие лечебных воздействий, а также изменение
реактивности организма - снижение местного и общего иммунитета.
Морфологические изменения при пародонтите наблюдаются во всех структурах пародонта. В десне
определяются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток,
тучных клеток в стадии дегрануляции. В строме десны выражены процессы плазморрагии,
мукоидного набухания, дезорганизации соединительной ткани, лизис коллагеновых и аргирофильных волокон. В эпителии отмечаются дистрофические изменения (вакуольная дистрофия),
акантоз, вегетация тяжей в подлежащую соединительную ткань, явления паракератоза, атрофия
эпителия и лейкоцитарная инфильтрация. Кровеносные сосуды десны, периодонта, костного мозга
расширены, отмечаются явления склероза, гиалиноза средней оболочки, просвет сосудов сужен,

периваскулярный склероз. Обнаруживают продуктивные васкулиты, флебэк-тазии. В костной ткани
межзубных перегородок преобладает резорбция, редко определяется новая костная ткань. В
процесс вовлекается и цемент корня зуба, появляются очаги деструкции, образование новых
пластов цемента. Резко снижена активность ферментов. Во всех структурах десны отмечается
низкое содержание сукцинатдегидрогеназы (СДГ), малатдегидрогеназы (МДГ), аденозинтрифосфатаза (АТФазы), фосфатаз.

В последние годы благодаря быстрому развитию клинической иммунологии внимание
исследователей привлекли иммунологические аспекты болезней пародонта. Полученные данные
свидетельствуют о значительных нарушениях в Т- и В-системах иммунитета. Определенное
значение в патогенезе пародон-тита имеют аутоиммунные механизмы. Выявленная
иммунопатология играет несомненную роль в воспалительно-деструктивном процессе пародонта,
хотя пародонтит и тем более пародонтоз не являются типичными аутоиммунными заболеваниями.
Повышение напряженности иммунологических процессов в начальных стадиях пародонтоза
подтверждается повышением митотической активности клеточных элементов межзубных сосочков.
Об иммунологических изменениях в околозубных тканях в начальных стадиях пародонтоза
свидетельствуют также увеличение числа тучных клеток и наличие скоплений лимфоидных клеток
(лимфоциты, плазмоциты, макрофаги).
При пародонтите одно из ведущих мест принадлежит иммунологической системе тканей полости
рта, связанной с общим иммунитетом, но обладающей и значительной автономией (Воложин А.И.,
1993).
Немаловажную роль в развитии заболеваний пародонта играет наличие генетических факторов,
поэтому для многих аутоиммунных заболеваний характерна "семейственность". Наследственная
предрасположенность к отдельным заболеваниям пародонта проявляется прежде всего по
доминантному типу, когда признаки болезни обнаруживают в каждом поколении. Основную роль при
этом играют наследуемые различия метаболизма и дифференциации тканей. В полной мере это,
по-видимому, относится к различным видам патологии прикуса, имеющим в генезе заболевания
пародонта большое значение. Касаясь роли перенесенных и сопутствующих заболеваний,
гормональных расстройств, следует учесть, что они, снижая барьерную локальную резистентность
пародонта, способствуют развитию аутосенсибилизационных механизмов и иммунологического
процесса с резорбцией альвеолярной костной ткани челюстей.

Особый интерес при заболеваниях пародонта представляет состояние местного иммунитета
полости рта. В его формировании основная роль принадлежит иммуноглобулинам типов sIgA, IgE,
продуцируемых местными лимфоидными элементами, и типов IgA, IgG гуморального
происхождения, присутствующим в секретах. Содержание этих иммуноглобулинов при
воспалительных процессах в пародонте, как правило, повышается, что отражает усиление местных
гуморальных механизмов резистентности полости рта (Григорьян А.С., Грудя-нов А.И. и др., 2004).
Как показали исследования Т.П. Калиниченко, А.И. Во-ложина и соавт. (1991), у лиц с интактным
пародонтом уровень IgA составил в среднем 2,55 мг/100 мл, sIgA - 15,28 мг/100 мл, IgG - 22,86
мг/100 мл, IgE - 1,99 кЕ/л. Эти значения получены у разных лиц путем усреднения показателей,
имеющих значительные индивидуальные колебания.

К приобретенным факторам относят психоэмоциональный стресс, вторичные иммунодефициты,
обменные, соматические и психосоматические заболевания, беременность, травмы пародонта и
травматическую окклюзию, а также ряд социальных и экологических факторов (хроническое
напряжение, социально-экономическая незащищенность и др.). Известно, например, что стресс
может влиять на скорость распространения бактериальной инфекции.
Клинические проявления пародонтита многообразны и характеризуются тремя ведущими
симптомами:
• глубиной зубодесневого кармана;
• степенью резорбции костной ткани;
• развитием подвижности зубов (Иванов В.С., 1989; Григорьян А.С. и др.,
2004).
По течению пародонтит различают: острый, хронический.
Острый пародонтит наблюдается редко и связан с действием острой травмы вследствие
повреждения зубодесневого соединения при глубоком продвижении искусственной коронки,
попадания пломбировочного материала или мышьяковистой пасты в межзубной промежуток и т.д.
Как правило, имеет ме-

сто локализованное поражение тканей пародонта в области одного, двух зубов. Для острого
локализованного пародонтита характерны ноющая, иногда сильная пульсирующая боль, которая
усиливается во время еды, ощущение подвижности 1-2 зубов. При осмотре выявляют гиперемию,
отек десны, может быть видна кровоточащая зернистая ткань, выступающая из-под края десны.
Всегда устанавливают связь имеющихся изменений с наличием травматического фактора.
Зондирование обнаруживает нарушение зубодесневого соединения, десневой карман различной
глубины с серозным или гнойным отделяемым. Определяется подвижность одного или двух зубов.
При остром пародонтите при рентгенологическом исследовании изменений костной ткани нет.
Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести сопровождается
неприятными ощущениями в десне, зудом, кровоточивостью при чистке зубов и откусывании
жесткой пищи, иногда появлением неприятного запаха изо рта. Во время осмотра выявляют отек,
гиперемию десневого края, увеличение объема десневых сосочков, пародонтальные карманы
глубиной 3-3,5 мм, определяемые в межзубных промежутках и редко - с вестибулярной или
оральной поверхности зубов. При легкой степени тяжести пародонтита па-родонтальные карманы
могут быть лишь у отдельных групп зубов, в области других зубов сохраняется целостность
зубодесневого соединения. Подвижность зубов, их смещение отсутствуют, отмечается
неудовлетворительная гигиена полости рта. На рентгенограмме определяется I степень деструкции
костной ткани межзубных перегородок: отсутствие компактной пластинки, резорбция вершин
межзубных перегородок до 1/3 их величины, очаги остеопороза. Общих нарушений нет, клинический
анализ крови - без изменений.
Для хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести характерны неприятный
запах изо рта, кровоточивость десен во время чистки зубов и при откусывании пищи, иногда

появляющаяся болезненность при жевании. При осмотре выявляют выраженное воспаление
слизистой оболочки десны: гиперемию с цианозом межзубной, маргинальной и альвеолярной десны.
Десневые сосочки неплотно прилежат к поверхности зубов, конфигурация их изменена, они
набухшие за счет клеточной инфильтрации. Появляется смещение зубов, увеличиваются
промежутки между ними. Зубы становятся подвижными (I-II степень), иногда обнажаются шейки
зубов. При зондировании определяется пародонтальный карман до 4-5 мм. На рентгенограмме
деструкция межзубных перегородок достигает 1/2 длины корня.

Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени характеризуется появлением боли в
деснах, затрудненным жеванием, кровоточивостью десен, подвижностью, веерообразным
смещением передних зубов верхней и нижней челюстей. Пациенты из-за боли и резкой
кровоточивости отказываются от чистки зубов, что приводит к ухудшению гигиенического состояния
полости рта и усилению воспаления.
При осмотре - выраженные воспалительные изменения в тканях пародонта: слизистая оболочка
десны гиперемирована, отечна, шейки и даже корни зубов обнажены, отмечается подвижность
отдельных зубов II-III степени. Глубина пародонтальных карманов достигает более 5-8 мм. При
надавливании на десну появляется гнойное отделяемое. На зубах - обильные отложения зубного
налета, над- и поддесневого камня. На рентгенограмме - деструкция костной
ткани III степени, резорбция превышает 2/3 длины корня зуба, иногда костная ткань альвеолы
полностью резорбирована.
Пародонтит средней и тяжелой степени тяжести может сопровождаться аб-сцедированием.
Обострение хронического пародонтита, как правило, связано со снижением резистентности
организма, чаще после перенесенных заболеваний (ОРВИ, пневмонии, на фоне сердечнососудистой недостаточности), а также вследствие функциональной перегрузки отдельных зубов.
Обострение хронического пародонтита сопровождается появлением сильной пульсирующей
постоянной боли, которая усиливается при жевательной нагрузке. Повышается температура тела до
37,5-38 °С, отмечаются недомогание, головная боль. Объективно: слизистая оболочка десны яркокрасного цвета, кровоточит, при пальпации из-под края десны выделяется гной. В области одного
или нескольких зубов определяется абсцесс, в анализе крови - лейкоцитоз, повышение СОЭ,
увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы.

Формированию абсцесса способствуют сохранившаяся круговая связка, глубоко расположенные
зубные отложения и недостаточный отток гнойного отделяемого. Абсцесс может локализоваться в
области верхушки корня, в его средней части и пришеечной области. Иногда абсцесс вскрывается
самопроизвольно с образованием свищевого хода вблизи края десны. В области локализации
абсцесса выявляют более выраженное воспаление десны, глубокие пародонтальные карманы,
гноетечение и подвижность зубов. На рентгенограмме определяют резорбцию кости,
проявляющуюся на 15-20-й день от начала первого обострения хронического пародонтита.
Резорбция проявляется в виде полуовальной неравномерной деструкции альвеолярной кости.
Пародонталь-ные карманы, заполненные серозно-гнойным экссудатом, служат очагами инфекции с
выраженной патогенной активностью и могут рассматриваться как источники стрептококковой и
стафилококковой сенсибилизации организма. Подтверждением служат высокие титры
антистрептолизина-О, положительные пробы на стрептококковый аллерген (Овруцкий Г.Д., 1993).

В стадии ремиссии жалобы отсутствуют, в результате оперативного вмешательства возможны
обнажение шеек зубов и появление гиперестезии тканей зуба. Цвет слизистой оболочки десны бледно-розовый, она плотно прилежит к поверхности зуба, нет пародонтального кармана.
Отмечается хорошая гигиена полости рта, папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA)
равен нулю, а пародонтальный индекс снижается при отсутствии воспаления и паро-донтального
кармана.
7.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
ОДОНТОПАРОДОНТОГРАММА И ЕЕ АНАЛИЗ
Дифференциальная диагностика
Острый локализованный пародонтит необходимо дифференцировать от острого верхушечного
периодонтита и обострения хронического верхушечного периодонтита, для которых характерны
постоянные ноющие или пульсирую-

щие боли, усиливающиеся от прикосновения к зубу. Выражено ощущение "удлиненного" зуба.
Слизистая оболочка в области переходной складки больного зуба отечная, гиперемированная,
пальпация болезненная. Зуб имеет кариозную полость, подвижен, перкуссия вызывает болевую
реакцию. На рентгенограмме при остром верхушечном периодонтите - околоверхушечные ткани без
изменений, при обострении хронического верхушечного периодонтита - разрежение костной ткани в
области верхушек корней.
При остром пародонтите боли нарастают постепенно, усиливаются при жевании. Воспалительные
изменения в виде гиперемии и отека локализованы по краю десны. При зондировании определяется
десневой карман. Длительная травма тканей пародонта краем искусственной коронки, нависающей
пломбой, кламмером съемных пластиночных протезов может приводить к развитию хронического
локализованного воспаления. Начавшееся воспаление распространяется в глубь тканей пародонта
и приводит к резорбции лунки зуба. И.М. Дегтярев (1990) показал, что у больных с ослабленным
иммунитетом поражение пародонта наблюдается в короткие сроки. Характерным для хронического
локализованного пародонтита являются жалобы на попадание пищи в межзубной промежуток,
чувство распирания, неловкости, кровоточивость во время чистки зубов и еде. Чувство распирания
часто исчезает после удаления остатков пищи из межзубного промежутка. При осмотре выявляют
отек десны, гиперемию, при пальпации десна кровоточит, определяется десневой карман,
небольшая подвижность одного или двух зубов, на зубах - над- и поддесневые зубные отложения,
которые могут быть и на зубах-антагонистах из-за ограничения жевания. На рентгенограмме
обнаруживают резорбцию межзубных перегородок, по мере прогрессирования процесса деструкции
выявляется убыль костной ткани, образование костного кармана. Иногда наблюдается полная
резорбция или асимметричная резорбция лунки зуба.

Хронический локализованный пародонтит дифференцируют от хронического папиллита и
хронического фиброзного пульпита.Хронический папиллит имеет сходные симптомы с
локализованным пародонтитом: попадание пищи в межзубной промежуток, чувство распирания,
боль при приеме пищи. Для локализованного пародонтита характерны жалобы на подвижность
одного или двух зубов и периодические обострения процесса. При папиллите обнаруживаются
умеренная отечность, гиперемия либо цианоз межзубного десневого сосочка. Десневой сосочек

инфильтрирован, эпителиальный покров истончен, иногда эрозирован или изъязвлен. Зуб устойчив,
перкуссия вызывает неприятные ощущения, от холодового раздражителя появляется боль. На
рентгенограмме при хроническом папиллите - остеопороз вершин межзубных перегородок,
резорбции костной ткани нет. При локализованном пародонтите в области одного, двух зубов
десневой край гиперемированный, пастозный, изменения могут распространяться и на слизистую
оболочку альвеолярного гребня. При зондировании определяются десневые и костные карманы,
над- и поддесневые зубные отложения. При перкуссии, чаще горизонтальной, - боль, отмечается
периодически появляющаяся подвижность одного, двух зубов, возможно их смещение. На
рентгенограмме - деструкция альвеолярной кости в области одного или двух зубов,
распространяющаяся вдоль корня.
Для хронического фиброзного пульпита характерна боль при приеме пищи, перепадах
температуры. В анамнезе отмечают приступы самопроизвольных болей, характерных для острого
пульпита. Слизистая оболочка десны в области зуба не изменена, пораженный зуб имеет кариозную
полость с большим количеством размягченного дентина, полость зуба может быть вскрытой, пульпа
- красного цвета. На рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите изменения костной
ткани нет, иногда может определяться разрежение в околоверхушечной области.

Хронический пародонтит легкой степени следует дифференцировать от хронического
катарального гингивита. В отличие от гингивита при пародонтите нарушено зубодесневое
соединение, имеется десневой карман, рентгенологически определяется изменение костной ткани.
Хронический пародонтит активного течения следует отличать от пародонтоза. Хронический
пародонтит характеризуют наличие воспаления десны, пародонтальных карманов, воспалительная
деструкция вершин межзубных перегородок.
В стадии ремиссии пародонтит имеет много общего с пародонтозом: отсутствие воспаления,
пародонтальных карманов, плотное прилегание десны к зубу, обнажение корней зубов и
гиперестезия. В этом случае дифференциальную диагностику проводят на основании анамнеза и
динамики изменений костной ткани по рентгенограммам. При пародонтозе десна имеет бледный
цвет, плотно прилежит к поверхности зуба, отсутствует кровоточивость, нет пародонталь-ных
карманов, рецессия десны по-разному выражена на протяжении зубного ряда, отмечается разный
уровень обнажения шеек и корней зубов. На рентгенограмме - снижение высоты межзубных
перегородок по горизонтальному типу без очагов остеопороза.
При пародонтите в стадии ремиссии (в результате анализа рентгенограмм до лечения и спустя 1-2
года после него) отмечают отсутствие очагового остео-пороза и прогрессирования резорбции
межальвеолярных перегородок, четко прослеживается уплотнение костной ткани.
Хронический пародонтит в стадии обострения при наличии абсцесса следует дифференцировать
от периостита, при котором можно установить связь с разрушенным зубом.
В дифференциальной диагностике для уточнения состояния пародонта применяют данные
дополнительных и специальных методов исследования. К дополнительным методам относят
широко используемое в практике стоматолога применение клинических индексов, которые подробно
рассматриваются в терапевтическом разделе. Существенное значение имеют данные специальных

методов исследования, такие, как рентгенологические, функциональные и лабораторные методы
диагностики.

Графическая регистрация результатов исследования
Для графического описания результатов осмотра и инструментального исследования пародонта,
схематического отображения основных клинических характеристик, их параметров применяют
пародонтограмму.
Пародонтограмма - упрощенная графическая форма регистрации клинических параметров,
полученных в ходе инструментального исследования паро-донта и зубных рядов (рис. 7-3).
Пародонтограмма не является методом исследования, она дает возможность клиницисту в
наглядной форме объединить результаты основных методов исследования пародонта и зубного
ряда, составить представление о характере патологических изменений в динамике наблюдения, их
распространенности и интенсивности проявления некоторых клинических симптомов болезни.
Способами получения клинической информации, которые применяет врач для оформления
пародонтограммы, остаются зондирование и определение патологической подвижности зуба.
Они позволяют получить следующие клинические показатели:
• уровень десневого края по отношению к клинической коронке зуба;
• размер обнажения поверхности корня;
• глубину клинического кармана;
• класс фуркационного дефекта;
• степень патологической подвижности зуба.
По результатам оценки этих показателей и анализу рентгенологической картины пародонта в
области отдельных зубов можно получить графическое изображение предполагаемого профиля
альвеолярного гребня и состояния межкорневой кости в области разделения корней зубов. Данные
о подвижности отдельных зубов необходимы для определения прогноза их сохранения в полости
рта.
Главным достоинством пародонтограммы является то, что основные клинические характеристики
пародонтального статуса даны не в словесных описаниях, а представлены коротко, наглядно, на
одном листе, в легко прочитываемой схеме. Пародонтограмма имеет существенные недостатки,
обусловленные ее схематичной формой, которая может ввести в заблуждение. Для того чтобы
исключить вероятность ошибки при внесении в пародонтограмму клинической информации или при
чтении этой информации, необходимо придерживаться

Рис. 7-3. Примеры заполнения пародонтограммы
строгой последовательности при регистрации каждого клинического параметра и применять единую
систему условных обозначений.
На бланке, который используют для внесения результатов осмотра паро-донта, даны условные
изображения зубов с вестибулярной и оральной поверхности, каждая из сторон имеет маркировку,
указывающую на принадлежность зуба к челюсти и осматриваемой поверхности (верхняя или
нижняя челюсти, вестибулярная или оральная поверхности).
Схематическое изображение зубов на бланке пародонтограммы дано единообразно и без учета
возможных индивидуальных особенностей, характерных для каждого человека. Количество корней
зубов, их пространственное расположение представлены в виде обобщенного "идеального" образа
и могут не соответствовать истинному их количеству или взаимному расположению у пациента.
Изображения корней зубов размещены на горизонтальной линейке, "нулевой" уровень этой линейки
соответствует анатомической шейке зуба - цементоэма-левой границе. Цена деления
горизонтальной линейки может быть различной (1 или 2 мм), но при внесении результатов
измерений врач должен строго определить масштаб, в котором будут выполнены его записи.
Необходимо помнить, что линия цементоэмалевой границы не горизонтальная, поэтому первая
"нулевая" отметка будет соответствовать одному из двух вариантов: цементоэмалевая граница на
вестибулярной (оральной) поверхности или на боковых поверхностях зубов. Эти два варианта
предполагают два горизонтальных уровня, которые могут быть приняты за "нулевую" отметку. Если
врач не учитывает топографию цементоэмалевой границы, то такая невнимательность может
внести в записи ошибку, которая будет искажать измерения в диапазоне значений от 1 до 2 мм.

В настоящее время внедряются компьютерные технологии диагностики в пародонтологии, например
Florida PROBE, в систему которого входят: оптическое кодирующее устройство, зондирующее
устройство, компьютерный интерфейс и программа.
В клинике ортопедической стоматологии В.Ю. Курляндский предложил детализированную
статистическую схему оценки жевательной эффективности, которая получила название
одонтопародонтограммы.

Одонтопародонтограмма представляет собой схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом
зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в
результате клинических обследований, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии.
К ним относятся следующие обозначения:
• N - без патологических изменений;
• 0 - зуб отсутствует;
• 1/4 - атрофия первой степени;
• 1/2 - атрофия второй степени;
• 3/4 - атрофия третьей степени.
Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и
подлежит удалению (рис. 7-4).
Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными
на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не
имеющих болезней пародонта. Последнее определяют путем гнатодинамометрии отдельных групп
зубов.

Рис. 7-4. Одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому
В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно
коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время обработки пищи.
Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы
приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.
Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта.

В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед.
При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок I степени

резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при II степени - 0, а при III степени наступает
функциональная недостаточность.
Схема-чертеж будущей одонтопародонтограммы состоит из трех рядов клеток, расположенных
параллельно друг над другом.
Посредине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, над и под этим
рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани
пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выступают
данные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.
После заполнения схемы-чертежа условными обозначениями производят сложение коэффициентов
верхней и нижней челюсти, и полученная схема выносится на правую половину
одонтопародонтограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения
между зубными рядами челюстей.
В приведенной одонтопародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно 25,2÷21,7,
что свидетельствует о силовом превалировании зубного ряда верхней челюсти над зубным рядом
нижней челюсти.
Данные силовых соотношений отдельных групп зубов передних и жевательных обеих челюстей
записывают против каждой группы зубов над и под схемой
одонтопародонтограммы. Эти данные дают возможность установить силовое превалирование
одноименных групп зубов и локализацию травматических узлов.
В приведенной одонтопародонтограмме силовое соотношение между передними зубами составляет
6,6÷4,6, что указывает на силовое превалирование передних зубов верхней челюсти над зубами
нижней челюсти. Вследствие несоответствия силовых соотношений возникают травматическая
окклюзия и болезненность во время откусывания пищи. Такая же картина отмечается и в области
группы жевательных зубов. Она наиболее выражена в области жевательных зубов с правой стороны
челюсти, где соотношение сил равно 9,3-5-6,8. Такое силовое превалирование между зубами также
ведет к развитию травматической окклюзии. При определении силовых соотношений между зубами
следует помнить, что они могут меняться вследствие компенсаторных приспособлений
зубочелюстной системы во время обработки пищи. Последнее зависит от состояния и расположения
зубов в челюсти. Так, при отсутствии жевательных зубов больной вынужден пережевывать пищу
передними зубами, а при болезненности в области передних зубов - откусывать пищу премолярами,
если они имеются в челюсти. В зависимости от этого силовые соотношения могут меняться в
благоприятную сторону для пораженных тканей пародонта.

Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых
соотношений между отдельными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопедических
вмешательств. Кроме того, одонтопаро-донтограмма дает возможность:
• определить протяженность шинирующего приспособления;
• установить количество опорных зубов для мостовидного и кламмеров для съемного протезов.

Одонтопародонтограмма среди описанных выше статических схем наименее статична, хотя и не
лишена присущих всем схемам недостатков. Они состоят в использовании однажды установленных
и произвольно округленных коэффициентов для оценки динамических процессов, обусловливающих
выносливость пародонта к жевательному давлению при различных функциональных состояниях.
Может быть поэтому описанные методы называют статическими, хотя они и возникли на основе
гнатодинамометрических, т.е. по своей сущности функциональных, исследований.
Описанные выше статические методы определения эффективности жевания или, точнее,
сопротивляемости пародонта давлению при жевании позволяют судить о функциональном
состоянии жевательного аппарата на основании простого арифметического сложения результатов
полученных исследований каждого отдельного зуба (гнатодинамометрических), рентгенологического
или клинического. Однако выведенные таким образом индексы слишком отдаленно характеризуют
функциональные возможности жевательной системы. В отдельных случаях жевательная функция
может резко нарушиться при потере нескольких зубов и, наоборот, сохраняется в пределах нормы
при отсутствии более значительного количества зубов. Следовательно, высокая степень
приспособляемости жевательной системы, сложность взаимодействия ее отдельных элементов, а
также результативная функция, состоящая в механической и химической обработке пищи, - все эти
процессы практически недоступны для статического метода.

Дополнительные методы исследования при заболеваниях пародонта
Рентгенологическое исследование
В норме у взрослых людей вершины межзубных перегородок в области резцов и клыков имеют
форму конуса; в области премоляров и моляров - усеченной пирамиды. У пациентов с интактным
пародонтом четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и по
боковым поверхностям межзубных перегородок, более интенсивно выраженная на нижней челюсти,
чем на верхней. Рисунок кости обусловлен костными балками в губчатом веществе и кортикальном
слое, между которыми располагается костный мозг.
Общая характеристика и описание
Рентгенологический метод имеет ведущее значение среди дополнительных методов исследования
при заболеваниях пародонта. Метод позволяет определить наличие, характер, степень и
распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей, провести
дифференциальную диагностику болезней пародонта. Для диагностики изменений пародонта
оценивают внутри-ротовые контактные и интерпроксимальные рентгенограммы; внеротовые панорамные рентгенограммы и ортопантомограмму, а также проводят трехмерное томографическое
исследование, радиовизиографию и компьютерную томографию челюстей.
Контактная внутриротовая рентгенограмма позволяет получить изображение 3-4 зубов на всем
их протяжении и альвеолярной кости области этих зубов. Чтобы получить полную информацию о
структуре альвеолярной кости у пациента с заболеваниями пародонта необходимо сделать
внутриротовые контактные рентгенограммы в области всех зубов верхней и нижней челюсти. При
полных зубных рядах получается 6-12 внутриротовых контактных рентгенограмм (рис. 7-5, а, б).

Объектом внутриротовой интерпроксимальной рентгенографии становятся межзубные промежутки с
их образованиями: контактные поверхности зубов, альвеолярных отростков верхней челюсти и
альвеолярной части нижней челюсти, а также межзубные перегородки.

Применение интерпроксимальных рентгенограмм ограничено, так как в зону снимка не попадают
верхушки корней. Однако высокое качество снимка обеспечивает эффективность диагностики
начальных проявлений пародонтита.
Более полную информацию о состоянии костной ткани челюстей дают панорамная рентгенография
и ортопантомография.
Панорамная рентгенография относится к внеротовым и требует наличия специального аппарата.
Она дает увеличенное изображение челюсти, включая ее тело, с увеличением изображения в 1,5-2
раза и хорошо отображает структуру костной ткани. Используется для оценки структур
зубочелюстной системы. Недостатками являются нечеткое изображение зоны моляров и
невозможность получения изображения соотношения челюстей в состоянии окклюзии.
Ортопантомография - самый распространенный вид рентгенографии в пародонтологии (см. рис. 75, б). Относится к внеротовым и также требует специального рентгеновского аппарата. При
ортопантомографии на одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии окклюзии,
тела челюсти,

Рис. 7-5. Рентгенологические методы исследования пародонта: а - радиовизиограммы зубов 4.6, 1.1;
б - ортопантомограмма

зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Ортопантомограмма дает полную
информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения
альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения на
ортопантомограмме неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей. По вертикали
объекты увеличиваются меньше, чем по горизонтали. Также в центральных отделах челюстей
изображение зубов и окружающих костных структур может быть недостаточно четким.
Трехмерная компьютерная томография - это современное рентгенологическое исследование, при
котором изображение получают с помощью ограниченного конического луча компьютерного
рентгеновского томографа.

Конический луч дает детализированное изображение высокого разрешения объекта диаметром 40
мм и высотой 30 мм в трехмерном виде - осевом, корон-ковом и сагиттальном. Для получения
всесторонней диагностической информации возможны послойные срезы под любым углом. Метод
чаще используют при установке имплантатов, при заболевании височно-нижнечелюстного сустава,
ретенции зубов, для оценки деструкции костной ткани, а также при эндо-донтическом лечении.
К основным рентгенологическим признакам генерализованного пародон-тита относятся: различная
степень деструкции кортикального слоя, резорбция межальвеолярных перегородок, остеопороз
губчатого вещества альвеолярной кости, расширение периодонтальной щели. Эти проявления
патологического процесса при различном течении болезни неодинаковы.
Рентгенологически при хроническом пародонтите легкой степени отмечают резорбцию
межальвеолярных перегородок до 1/4 длины корня зуба, отсутствие компактной пластинки на
вершине альвеолы и прилегающих боковых отделах.
При пародонтите средней тяжести на рентгенограмме отчетливо выражена резорбция
альвеолярной кости до 1/2 длины корня, резорбция идет по вертикальному, горизонтальному и
смешанному типу атрофии; происходит увеличение петлистости губчатой кости.
При пародонтите тяжелой степени на рентгенограмме определяют резорбцию альвеолы на 3/4
длины корня и более.
Следует отметить, что панорамная рентгенография и ортопантомография позволяют составить
обзорные представления об уровне деструктивных процессов. С помощью внутриротовой
рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально
определить протекающие в ней процессы с определением плотности кости ткани - рентгеноденситометрия.
В стоматологической практике существует большое число разнообразных методов оценки состояния
гемодинамики челюстно-лицевой области, а также другие дополнительные методы исследования
для оценки состояния пародон-та и в целом зубочелюстной системы при заболеваниях пародонта:
реография, реопародонтография, ультразвуковая и лазерная допплерография, контрастная
вазография, витальная биомикроскопия, периотестометрия (исследование демпфирующей
особенности пародонта опорных зубов), гнатодинамометрия (измерение силы, развиваемой
жевательной мускулатурой) и т.д.

Функциональные методы исследования
Реопародонтография - метод исследования функции кровообращения, основанный на регистрации
изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току высокой
частоты. Реопародонто-графия позволяет оценить как состояние сосудистой стенки - эластичность,
тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и кровообращение
тканей пародонта. Для реопародонтографии используют двухканальный четырехэлектродный
реоплетизмограф (РПГ-202) и четырех-канальный реоплетизмограф.
Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают рео-грамму пальца кисти и
измеряют артериальное давление. Сравнение результатов дает представление о тонусе и
эластичности сосудов пародонта. При анализе рео-пародонтограммы учитывают в первую очередь
форму кривой (острая, круглая и др.), затем инцизуру и выраженные дополнительные волны.
Реографический индекс (РИ) вычисляют путем деления амплитуды реографической волны в
миллиметрах на высоту стандартного калибровочного сигнала РИ (частные амплитуды
от деления реографической волны на калибровочный сигнал). Среднее значение реографического
индекса у здоровых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспалении в пародонте значение РИ
уменьшается.
Фотоплетизмография - метод исследования кровенаполнения и кровообращения тканей
пародонта, основанный на регистрации пульсовых колебаний и изменения оптической плотности
тканей, их светоотражения при прохождении через них светового потока. Исследование проводится
бесконтактным способом с помощью фотоплетизмографа типа ФП-1. Фотоплетизмо-грамма и ее
анализ не отличаются от таковых реограммы.
Полярография - метод исследования для определения состояния окислительновосстановительных процессов и выраженности гипоксии в паро-донте. При этом определяют
содержание кислорода (рО2) в тканях пародонта в норме и при патологии. Метод основан на
восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде (катод, введенный в ткань
десны). Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации
кислорода в тканях. Парциальное давление кислорода определяют с помощью полярографа БИАН,
в норме рО2 = 40,2 - 51,2. При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани
теряют способность утилизировать кислород, и интенсивность окислительно-восстановительных
процессов в па-родонте значительно снижается.

Эхоостеометрия - метод исследования плотности костной ткани. Метод основан на изменении
звукопроводимости костной ткани, зависящей от ее плотности. При этом регистрируют время
(микросекунды) прохождения ультразвукового импульса по кости нижней челюсти, так как ее тело
имеет достаточную длину для размещения датчиков. С развитием остеопороза показатели
эхоостеометрии снижаются.
Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном
произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости.
Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг). Гнатодинамометрию, как и
остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение
регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению

плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при
функциональной нагрузке.
Биомикроскопия десны позволяет оценить ангиоархитектонику и функциональное состояние
сосудов, поток крови в них. Исследуют три зоны - дес-невой край, прикрепленную десну и
переходную складку при увеличении в 100-200 раз. В норме во всех зонах отсутствует извитость
капилляров. Ток крови непрерывный и пульсирует в артериях и венах. В 3-й зоне имеются
плазменные капилляры, в которых находится только плазма крови и нет эритроцитов. Диаметр
сосудов у пожилых лиц гораздо меньше, чем у молодых, поэтому кровоснабжение десны у них
снижено.
Определение подвижности зубов (пародонтометрия)
Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложив к зубу незначительное
усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях. Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной
разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в
пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции
альвеолярной кости и обострении воспалительного процесса. Подвижность характеризуется
направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения.

На практике следует различать четыре степени подвижности:
• I степень - подвижность в каком-либо одном направлении - вестибулярном, оральном,
медиальном или дистальном;
• II степень - в вестибулооральном или медиодистальном;
• III степень - одновременно в вестибулооральном и медиодистальном направлениях;
• IV степень - во всех направлениях, включая вертикальное.
Данные о подвижности зуба заносят в одонтопародонтограмму и определяют степень
функциональной недостаточности пародонта. С научной целью применяют специальные приборы,
позволяющие определять подвижность с точностью до сотых. С этой же целью может быть
применен периотест.
Для сравнительного анализа данных о функциональных возможностях опорного аппарата зубов
достаточно эффективно совместно с одонтопародон-тограммой использовать периотестметрию.
Периотестметрия - это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е.
функциональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора "Периотест 3218".
Данный прибор соответствует требованиям норм EN 60601-1 и EN 60601-1-2 и отмечен знаком СЕ в
соответствии с руководящим документом 93/42/EWG от 14 июня 1993 г. по медицинским изделиям.
"Периотест" вычисляет способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после
действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической).

Физический принцип работы прибора состоит в преобразовании электрического импульса в
механический.
Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные промежутки времени (250 мс) с
усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта.
Перкутирование проводится на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором, при
исследовании постоянных зубов на различной стадии прорезывания и формирования их корневой
части. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом,
рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных
результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.

Таким образом, данные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью
использования исследуемого зуба в целях протезирования, в выборе конструкции протеза, а при
динамическом наблюдении позволяют оценить результаты лечения и правильность проведенных
ортопедических мероприятий.
Учитывается среднее арифметическое из 3 измерений с интервалом 1015 с.
Проведя комплексные исследования функциональных возможностей зубов после удаления под- и
наддесневых зубных отложений с использованием рентгеновских снимков, изучением
одонтопародонтограмм, вычислением подвижности зубов, определением глубины пародонтальных
карманов и проведением периотестметрических исследований можно определить тяжесть
пародонтита.
7.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ (ПАРОДОНТОМЕТРИЯ)
Травматическая окклюзия. Дифференциальная диагностика первичной и вторичной травматической
окклюзии. Функциональная недостаточность пародонта
Одним из этиологических факторов заболеваний пародонта является функциональная перегрузка
зубов или травматическая окклюзия. Впервые на нее обратил внимание J. Arkovy (1894), пытаясь
объяснить развитие альвеолярной пиореи. Он полагал, что причиной этого заболевания следует
считать аномалии положения зубов, создающие условия для чрезмерного давления на отдельные
зубы при движениях нижней челюсти. Несколько позднее М. Karolyi (1902) выразил эту мысль в виде
общего положения, заявив, что всякое нарушение артикуляции вызывает перегрузку зубов с
нарушением кровообращения в пе-риодонте, разрушением краевого пародонта и развитием
дистрофических процессов. Ему же принадлежит утверждение, что одной из причин заболеваний
пародонта служит функциональная перегрузка зубов при бруксизме - ночном скрежетании зубами. В
специальной литературе это состояние известно также под названием "эффект Кароли".

Для обозначения функциональной перегрузки пародонта зубов применяется термин
"травматическая окклюзия" (Гаврилов Е.И., 1961, 1969; Калам-каров Х.А., 1963; Stephens R., 1964;
Sorrin S., 1965). Впервые употребивший этот термин Р. Stillmann (1917) понимал окклюзию, как
"условие, при котором повреждение пародонта является результатом удара зубов при смыкании
челюстей". Многие авторы полностью приняли это определение, хотя J. Prinz (1930) считает его не

совсем удачным, поскольку причиной служит смыкание зубов, т.е. сама окклюзия, а результатом травма периодонта. Он рекомендует обозначать это состояние термином "окклюзионный
травматизм". Однако А. Merrit (1934) считал возможным применять последний термин только для
различных типов тканевой травмы, например травмы десны, перицемента или пульпы. Другие
авторы термин "окклюзионный травматизм" применяют при описании деструктивных повреждений,
которые возникают при действии на зубы нефункциональной нагрузки.
В настоящее время наиболее распространены термины "травматическая окклюзия" и
"функциональная перегрузка". Первый термин чаще употребляется в литературе на английском
языке, второй - на немецком и русском. Оба они являются синонимами. Кроме того, исходя из
анализа причинно-следственных взаимоотношений и клинического течения болезни, полезно
различать первичную и вторичную, компенсированную и декомпенсированную функциональную перегрузку или травматическую окклюзию. Поэтому Е.И. Гаврилов (1961) предложил под
патологической окклюзией понимать такое смыкание зубных рядов, которое влечет за собой
нарушение формы и функции зубочелюстной системы. Патологическая окклюзия, по его мнению,
проявляется в виде аномалий прикуса, нарушения окклюзионной поверхности зубных рядов и
движений нижней челюсти, связанных с этим повышенной стираемости, травмы зубами краевого
пародонта, функциональной перегрузки и др. Он подчеркивал, что травматическая окклюзия
является одной из форм патологического смыкания зубов и охватывает меньший круг явлений, чем
понятие "патологическая окклюзия".

Не при всякой функциональной перегрузке возможна травма пародонта. В его тканях может
возникнуть функциональное напряжение, превышающее физиологическое, которое в известных
пределах будет компенсироваться соответствующими тканевыми и сосудистыми реакциями
пародонта. Это так называемая компенсированная функциональная перегрузка. Рано или поздно
при постоянно существующей или возрастающей функциональной перегрузке возможности
сосудистой системы, поддерживающей соответствующий уровень обмена веществ в тканях,
исчерпываются, и наступает декомпенсация.
У одних больных функциональная перегрузка компенсируется продолжительное время, а у других
очень быстро наступает стадия декомпенсации. В связи с этим следует раскрыть содержание еще
одного понятия, широко применяемого в специальной литературе, "резервные силы" или "запас
прочности пародонта" (Астахов Н.А., 1938).
Резервные силы пародонта Гаврилов Е.И. (1966) определяет как способность его
приспосабливаться к изменению функционального напряжения. Такая трактовка вытекает из
биологического представления о взаимообусловленности формы и функции и явлений компенсации,
определяемых суммой факторов: общим состоянием организма, состоянием пародонта зубов,
психосоматическими факторами и др.
Резервные силы зависят от многих факторов: формы и числа корней, расположения зубов в зубном
ряду, характере прикуса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний. Нет оснований
отрицать и наследственный фактор в способности пародонта приспосабливаться к изменившейся
функциональной нагрузке. При этом Н. Muhlemann и соавт. (1957) полагают, что взаимодействие
между местными факторами и устойчивостью организма в сочетании с биологическими свойствами
пародонтальных тканей может быть более важным, чем площадь периодонта зубов.

Девитализированные зубы, по мнению Б. Боянова и Ч. Ликова (1967), способны вынести
значительно меньшую нагрузку, чем живые, и, кроме того, могут давать обострения при увеличении
функциональной нагрузки на них даже при отсутствии отрицательных рентгенологических и
клинических данных о патологии в периапикальных тканях.
С возрастом резервные силы уменьшаются. С этой точки зрения уплощение жевательной
поверхности зубов за счет стирания бугорков является благоприятным фактором, поскольку делает
жевательные движения нижней челюсти плавными и снимает действие вредных для зубов боковых
нагрузок.
Ранняя потеря зубов, плохой уход за полостью рта, нарушение артикуляции, неправильно
сконструированные протезы, как считал Н.А. Астахов (1938), отражаются на состоянии резервных
сил пародонта, уменьшая их.
Когда резервные силы пародонта оказываются не в состоянии компенсировать хроническую
перегрузку зубов, жевательное давление, по мнению Е.И. Гав-рилова, из фактора, стимулирующего
обменные процессы, превращается в свою противоположность, вызывая в пародонте явления
дистрофии.
Первая классификация различных видов травматической окклюзии была предложена Н. Вох (1928).
Он различал первичную окклюзионную травму, когда при интактном пародонте имеется повышенная
окклюзионная нагрузка, и вторичную окклюзионную травму, при которой нормальная окклюзионная
нагрузка падает на ослабленный пародонт. Случай же, когда повышенная ок-клюзионная нагрузка
падает на ослабленный пародонт, Н. Вох называл комбинированной окклюзионной травмой. Наряду
с этим Н. Muhlemann (1956) предложил различать травматогенную окклюзионную ситуацию,
вызываемую необычной окклюзионной нагрузкой, и окклюзионную травму, т.е. повреждение
пародонтальной ткани.

Е.И. Гаврилов (1961) также придерживается деления травматической окклюзии на первичную и
вторичную. Первичная травматическая окклюзия может наблюдаться при частичной потере зубов,
блокировании взаимно переместившихся зубов при движениях нижней челюсти, неправильном
конструировании протезов, аномалиях смыкания зубов и зубных рядов и др.
Длительно существующая перегрузка зубов ведет к дистрофии пародонта, клинически
проявляющейся в виде патологической подвижности зубов, атрофии лунки, обнажении шейки зуба и
вторичному перемещению зубов. Комплекс этих симптомов называется первичным травматическим
синдромом.
Ведущую роль в механизме развития дистрофических изменений пародон-та при травматической
окклюзии отводят нарушениям кровообращения. Такие изменения возникают при выраженных
колебаниях функциональной нагрузки. Изменение сосудов с возрастом или при различных
инфекционных и эндокринных заболеваниях также ведет к нарушению амортизирующей и
трофической функции пародонта.
Вторичный травматический синдром возникает, например, при пародонтозе. В этом случае
деструкция тканей пародонта препятствует нормальному выполнению функций.

Обычная жевательная нагрузка становится травмирующей для пародонта, усугубляя и без того
имеющееся нарушение его обменных процессов. Травматическая окклюзия при генерализованных
заболеваниях пародонта носит вторичный характер, поскольку дистрофия пародонта в этом случае
первична, а функциональная перегрузка является ее следствием, т.е. вторична.
Комбинированная травматическая окклюзия возникает в тех случаях, когда на ослабленный
пародонт падает дополнительная функциональная нагрузка, которая может быть обусловлена
неправильным протезированием, удалением зубов и др.
Существует мнение, что травматическая окклюзия в виде травматического синдрома включается в
клиническую картину очаговых и разлитых пародонти-тов, пародонтоза. Иная точка зрения
согласуется с международной классифи-

кацией болезней, т.е. травматическая окклюзия может быть самостоятельной нозологической
формой у пациентов, страдающих заболеваниями пародонта. В одних случаях травматическая
окклюзия как первичный фактор наслаивается на очаговые или системные заболевания пародонта,
а в других - является патогенетически с ними связанной. В обоих случаях речь идет о
комбинированной травматической окклюзии. Травматический же синдром характерен прежде всего
для декомпенсированной стадии первичной травматической окклюзии. При системных заболеваниях
пародонта травматическая окклюзия усугубляет тяжесть заболевания в связи с тем, что на
клиническую картину очаговых и разлитых пародонтитов и пародонтоза может наслаиваться
первичный травматический синдром.
Травматическая окклюзия при заболеваниях пародонта другой этиологии служит одним из
симптомов заболевания, возникает вторично, первична же дистрофия пародонта, сопровождающая
некоторые формы заболевания. По этой причине травматическая окклюзия при поражении опорного
аппарата зубов нередко обозначается вторичным травматическим синдромом.
При изучении патогенеза травматической окклюзии следует иметь в виду еще одно обстоятельство.
Признаки заболевания пародонта у пациентов с аномальными соотношениями зубных рядов,
частичной потерей зубов или ошибками протезирования выявляют не всегда. У этих пациентов
чаще отмечают повышенную стираемость твердых тканей зубов. Особенно это характерно для
пациентов, страдающих парафункциями жевательных мышц. В то же время, как показали
исследования Х.А. Каламкарова (1995), снижение толерантности тканей пародонта при
заболеваниях сердечно-сосудистой, эндокринной и центральной нервной систем, желудочнокишечного тракта, коллагенозах, авитаминозах играет роль пускового механизма, способствуя более
выраженному проявлению прежде скрытого патологического процесса или усугубляя его течение.
Кроме того, касаясь механизма развития травматической окклюзии, следует подчеркнуть, что
величина окклюзионной нагрузки зависит от силы сокращения жевательных мышц, которая
регулируется прежде всего рефлек-торно.

Эти данные свидетельствуют о том, что для развития болезней пародонта при травматической
окклюзии необходимы особые условия - снижение резистентности тканей пародонта к
функциональной перегрузке (рис. 7-6).

Таким образом, современные исследования этиологии и патогенеза травматической окклюзии
позволяют систематизировать их в 3 основные группы.
А. Факторы, вызывающие первичную травматическую окклюзию:
- аномалии соотношения зубных рядов, формы зубных дуг, размеров и положения отдельных зубов;
- частичная потеря зубов;
- деформации зубных рядов;
- повышенная стираемость твердых тканей зубов;
- парафункции жевательных и мимических мышц;
- ошибки ортопедического лечения;
- ошибки ортодонтического лечения;
- вредные привычки (постукивание передними зубами, обкусывание карандашей, держание в зубах
курительной трубки, откусывание ниток и др.).

Рис. 7-6. Глубокая резцовая окклюзия
Б. Факторы, способствующие развитию вторичной травматической окклюзии:
- системные заболевания тканей пародонта;
- гормональные нарушения, нервные и соматические болезни;

- воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.
В. Факторы, вызывающие комбинированную травматическую окклюзию (обусловлены сочетанным
воздействием на ткани пародонта первичной и вторичной травматических окклюзий).
Многочисленность этиологических факторов, вызывающих травматическую окклюзию, а также
сходство клинических симптомов, отражающих степень развития деструктивных изменений
пародонта у людей разного возраста, вызывают необходимость изучения патогенетических
механизмов этого патологического состояния.
Изучение особенностей биомеханики пародонта при нарушении окклюзии позволило прийти к
заключению, что опорные ткани зубов подвержены воздействию прерывистых сил, которые
возникают при сокращении жевательной мусулатуры, мышц щек, губ, языка, за счет
преждевременных окклюзионных контактов, вызывающих перегрузку пародонта раскачивающего
характера. Это позволило обосновать необходимость дифференцирования двух типов
травматической окклюзии - раскачивающего и ортодонтического.

Травматическую окклюзию раскачивающего типа вызывают силы, действующие на зубы
попеременно в щечно-язычном или мезиодистальном направлении. При этом в пародонте
возникают зоны чередующегося давления и натяжения. Вследствие резорбции альвеолярной кости
и расширения перио-донтальной щели подвижность зубов значительно возрастает.
Травматическая окклюзия ортодонтического типа возникает при действии односторонне
направленной нагрузки. В зависимости от направления и вида перемещения зубов при
травматической окклюзии ортодонтического типа различают силы, вызывающие наклоняющее и
корпусное, внедряющее и выталкивающее воздействие. Этот тип травматической окклюзии
приводит к
образованию в периодонте зон давления и натяжения, в результате чего поврежденный зуб
смещается в направлении действия силы.
Подробное изучение клинической картины при первичной травматической окклюзии выявило две
стадии ее развития - компенсированную и декомпен-сированную (первичный травматический
синдром). Первая характеризуется наличием повышенной стираемости твердых тканей, изменением
положения зубов при сохранении ими устойчивости и клинически не измененном паро-донте. Во
второй стадии выявляется клиническая картина, типичная для первичного травматического
синдрома (рис. 7-7).
По мнению авторов, вторая стадия является логическим завершением первой. Подтверждением
этому может служить наличие признаков компенсации в виде стираемости эмали и дентина у зубов,
сместившихся под воздействием функциональной перегрузки и имеющих патологическую
подвижность. Отсутствие повышенной стираемости бугров еще не доказывает, что декомпенсация
наступила сразу, а свидетельствует лишь о том, что фаза компенсации была

Рис. 7-7. Функциональная перегрузка пародонта: а - повышенная стирае-мость зубов; б - рецессия
десны, вестибулярный наклон с образованием тремы в области зубов 3.2, 3.3 (перекрестная
окклюзия)

слишком короткой. Это наблюдается при истощении резервных сил пародонта, в результате ранее
перенесенных местных заболеваний или общих патологий организма.

Воспаление маргинального пародонта, появление патологической подвижности, гноетечение из
карманов возникают на более поздних стадиях первичной травматической окклюзии (стадия
декомпенсации) и никогда не носят характера преобладающего клинического признака.
Изучение рентгенограмм пародонта зубов при первичной травматической окклюзии позволило
выявить наиболее типичные ее рентгенологические признаки: образование костных карманов,
несимметричное расширение пе-риодонтальной щели, резорбцию компактной пластинки или ее
утолщение, гиперцементоз, резорбцию корня, уплотнение костной ткани в виде остеосклероза.
Перечисленные симптомы сочетаются друг с другом в самых разных вариантах. Интерес
представляют случаи, когда наряду с расширением перио-донтальной щели наблюдается
образование костных карманов, гиперцементоз или остеосклероз.
Нарушение кровоснабжения пульпы может явиться причиной развития в ней дистрофических
процессов. К подобным изменениям пульпы под влиянием травматической окклюзии следует также
отнести появление в ней дентиклов.
Изучением клиники первичной травматической окклюзии позднее занимались многие авторы: Н.А.
Астахов (1938), F. Fuchs (1965), Х.А. Каламкаров (1963), Е.Н. Жулев (1971) и другие, которые
описывали комплекс характерных клинических симптомов (подвижность зубов, воспаление
десневого края, перемещение зубов, блестящие фасетки стирания на коронках естественных и
искусственных зубов).
При сравнении частоты первичного травматического синдрома при физиологическом и
патологическом прикусах было установлено, что клинические проявления функциональной
перегрузки наблюдаются чаще при частичной потере зубов на фоне ортогнатического прикуса или
частичной потере зубов, осложняющей аномалии и деформации зубочелюстной системы.

Причины первичной функциональной перегрузки при частичной потере зубов:
• сокращение числа пар зубов-антагонистов;
• деформации зубных рядов;
• смешанная функция зубов;
• аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса;
• мостовидные протезы;
• кламмерные системы съемных протезов.
Функциональная перегрузка пародонта при частичной потере зубов появляется в связи с
нарушением порядка распределения жевательного давления, что возникает даже при потере одного
зуба. При этом оставшиеся и особенно ограничивающие дефект зубы оказываются лишенными
поддержки соседних и в связи с этим начинают испытывать перегрузку. По мере потери зубов
функциональная перегрузка увеличивается. Однако важным является не общее количество
потерянных зубов, а число сохранившихся антагонистов, удерживающих высоту нижнего отдела

лица и принимающих на себя все давление, развиваемое мышцами при разжевывании и глотании
пищи. Большое влияние
на развитие функциональной перегрузки оказывает состояние пародонта сохранившихся зубов,
обусловленное генетическими и возрастными факторами, а также перенесенными общими и
местными заболеваниями.
Одним из наиболее частых симптомов травматической окклюзии служит изменение положения
зубов в виде их наклона или погружения в лунки. Наклон коронок, как правило, характерен для
передних зубов верхней и нижней челюстей. Погружение зубов в альвеолярную часть более
характерно для зубов, удерживающих высоту нижнего отдела лица - премоляров и моляров. О
наклоне зубов можно судить по фасеткам стирания на их жевательных поверхностях. Это помогает
также установить окклюзионные контакты зубов как в прошлом, так и в настоящее время. Наклон
зубов чаще наблюдается в вестибулярную сторону на верхней челюсти или в язычную сторону на
нижней, причем в большинстве своем это резцы верхней или нижней челюсти. Реже встречаются
наклоны премоляров или моляров.

Перестройка альвеолярной части челюсти в области перегруженных зубов в виде погружения их в
лунку, как уже отмечено, характерна прежде всего для премоляров. Однако если изменение
положения зуба в виде наклона коронки под влиянием первичной травматической окклюзии чаще
сочетается с патологической подвижностью, то погруженные в альвеолярную часть зубы почти
всегда сохраняют устойчивость.
В первом случае функциональная нагрузка падает горизонтально, и зуб наклоняется в направлении
действия приложенной силы. При этом появляются две зоны - давления и натяжения. В зоне
давления происходит резорбция внутренней стенки альвеолы, что дает зубу возможность изменить
положение. При этом зуб становится подвижным.
Во втором случае, когда зуб погружается в альвеолярную часть челюсти, па-родонт подвергается
перегрузке в основном в области верхушки корня. Здесь происходит резорбция дна альвеолы.
Укорочение клинической коронки за счет погружения зуба в альвеолярную часть, сохранение стенок
лунки, хорошее кровоснабжение верхушечного периодонта обеспечивают устойчивость
погруженных зубов.
Вторым клиническим признаком функциональной перегрузки зубов следует считать повышенную
стираемость, которая проявляется в виде фасеток стирания, располагающихся на какой-либо одной
стороне жевательной поверхности. Зубы с фасетками стирания, как правило, остаются
устойчивыми. Появление патологической подвижности у таких зубов является свидетельством
перехода компенсированной формы первичной травматической окклюзии в декомпен-сированную.
Изучение локализации фасеток стирания показало, что они в большинстве случаев имелись на тех
зубах, в области которых вертикальное жевательное давление не совпадало с длинной осью зуба, и
располагались на той их стороне, которая осуществляла контакт с зубами-антагонистами. Если
направление вертикального давления совпадало с осью зуба, стирание захватывало чаще всего
всю его окклюзионную поверхность.

Степень стирания зависит от величины функциональной перегрузки паро-донта, т.е. от числа пар
зубов-антагонистов, удерживающих прикус, от времени, прошедшего с момента потери зубов, и,
вероятно, от свойств самих твердых
тканей. При этом установлено, что зубы верхней челюсти стираются несколько чаще, чем зубы
нижней челюсти.
При изучении патологической подвижности установлено, что у отдельных больных она преобладает
в каком-либо одном направлении. Преобладание патологической подвижности передних зубов в
горизонтальном направлении следует связать с тем, что чрезмерное давление в этих случаях
падает при смыкании зубных рядов под углом к оси зуба. Преобладание патологической
подвижности в вертикальном направлении отмечалось у тех зубов, у которых функциональная
перегрузка совпадала с направлением длинной оси зуба.
Сравнение данных клинического обследования выявило, что если погружение зубов в лунки при
сохранении ими устойчивости чаще наблюдается на нижней челюсти, то подвижными чаще
оказываются зубы верхней челюсти.
Образование патологических десневых карманов также характерно для функциональной перегрузки
пародонта, причем глубина их соответственно разным поверхностям зуба была неодинаковой.
Изучение характера движений нижней челюсти у пациентов с первичной травматической окклюзией
показало, что контакт зубов при смещении нижней челюсти из одного окклюзионного положения в
другое сохранялся лишь на отдельных зубах-антагонистах, что свидетельствует прежде всего о
существовании преждевременных окклюзионных контактов. Более того, у отдельных больных они
были причиной нарушения привычных движений нижней челюсти из-за неправильной моделировки
режущего края искусственных коронок, вторичного перемещения зубов, аномалий положения
отдельных зубов и генерализованной повышенной стираемости.

Изменение десневого края может наблюдаться в виде его воспаления, воспаления с выраженным
отеком, атрофии и истончения. В то же время изменения маргинального пародонта перегруженных
зубов могут быть выражены незначительно или вовсе отсутствовать.
Изучение клинической картины функциональной перегрузки в связи с частичной потерей зубов при
ортогнатическом прикусе показывает, что она может быть обусловлена деформациями зубных
рядов при вторичном перемещении зубов, появлением смешанной функции передних зубов,
сокращением числа пар зубов-антагонистов, удерживающих межальвеолярное расстояние.
Функциональная перегрузка пародонта при вторичном перемещении зубов связана в первую
очередь с нарушением окклюзионного контакта этих зубов с их антагонистами. При этом возникает
функциональное напряжение, необычное по направлению и величине, что характерно для
преждевременных окклю-зионных контактов (суперконтактов).
Изучение причин функциональной перегрузки пародонта при пользовании несъемными
конструкциями протезов показало, что она может быть вызвана неправильным выбором опорных
зубов и их числа (мостовидные протезы с односторонней опорой в боковых отделах зубных рядов,
протезы с большой промежуточной частью, включающей более 3 искусственных зубов),

неправильным планом протезирования при глубокой резцовой окклюзии. Травматическая окклюзия
может быть обусловлена ошибками в конструировании протезов, которые затрудняют движения
нижней челюсти неправильно смоделированными бугорками искусственных коронок и тела
мостовидных протезов.
Применение мостовидных протезов с односторонней опорой в боковых отделах челюстей, т.е. в
области жевательных центров, вызывает функциональную перегрузку, не обычную по направлению
и обусловленную появлением опрокидывающего и вращательного моментов. Функциональная
перегрузка опорных зубов с различной функциональной ориентировкой волокон перио-донта (резцы
и моляры), когда промежуточная часть мостовидного протеза имеет криволинейную форму, может
быть также вызвана опрокидывающим моментом.

Протезирование больных с глубоким прикусом мостовидными протезами в боковых отделах зубных
рядов следует признать ошибочным, поскольку опорные зубы, удерживая высоту нижнего отдела
лица, испытывают чрезмерную функциональную нагрузку, не обычную по величине.
Плохо выверенная окклюзия искусственных зубов вызывает функциональную перегрузку, не
обычную по направлению и величине. У отдельных больных травматическая окклюзия может быть
одновременно результатом неправильно составленного плана ортопедического лечения и
неправильного конструирования протезов.
Анализ изучения причин функциональной перегрузки при пользовании несъемными конструкциями
протезов показывает, что первичный травматический синдром возникает при неправильном выборе
количества опор, применении мостовидных протезов вместо съемных, применении мостовидных
протезов с односторонней опорой не по показаниям, а также невыверенной окклюзии.
Травматическая окклюзия у пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными
протезами, может быть связана с потерей окклюзионно-го контакта между искусственными зубами и
их антагонистами (естественными или искусственными) в результате атрофии альвеолярного
гребня или альвеолярной части под базисом протеза.
У других больных причиной локализованного заболевания пародонта могут быть кламмеры съемных
протезов. Так, например, активирование проволочного удерживающего кламмера с целью
улучшения фиксации протеза может вызвать функциональную перегрузку пародонта опорного зуба,
особенно если с язычной стороны базис протеза не имеет с ним плотного контакта. При
пользовании телескопическим кламмером перегрузка пародонта опорного зуба может быть
обусловлена атрофией альвеолярного отростка или альвеолярной части под базисом протеза.

Первичный травматический синдром может развиваться в пародонте одиночно стоящих зубов,
использованных для фиксации частичных съемных пластиночных протезов проволочным
удерживающим кламмером вследствие опрокидывания плохо фиксирующегося протеза верхней
челюсти и вывихивающего действия удерживающего кламмера. При пользовании дуговыми
протезами функциональная перегрузка пародонта может быть связана с повышением прикуса на
опорных элементах. Как показали исследования В.С. Золотко и А.М. Фарука (1971), при
протезировании односторонних концевых дефектов малыми седловидными протезами с
телескопическим креплением под базисом протеза развивается атрофия дистального отдела

альвеолярного отростка или альвеолярной части. В связи с этим и появляются губительно
действующие
силы опрокидывания для опорных зубов (функциональная перегрузка, не обычная по направлению).
Травматическая окклюзия при парафункциях обусловлена чрезмерным сокращением жевательных
мышц. В этом случае частичная потеря зубов отягощает клинику, делая ее сходной с клиникой
системных заболеваний пародонта. Однако исходной причиной заболевания пародонта она не
является.
Изучение рентгенологической картины первичной травматической окклюзии позволило выделить ее
наиболее типичные рентгенологические признаки. К ним относятся образование костных карманов,
несимметричное расширение периодонтальной щели, резорбция компактной пластинки или ее
утолщение, гиперцементоз, резорбция корня, уплотнение костной ткани в виде остеосклероза.
Перечисленные симптомы сочетаются друг с другом в самых разных вариантах. Наибольший
интерес представляют случаи, когда наряду с расширением периодонтальной щели наблюдаются
образование костных карманов, гиперце-ментоз или остеосклероз. Подобное сочетание
рентгенологических признаков, по-видимому, отражает историю развития первичной
травматической окклюзии и дает основание предполагать, что вначале имела место
компенсированная (гиперцементоз, остеосклероз, утолщение компактной пластинки), а затем декомпенсированная (расширение периодонтальной щели, образование костных карманов, резорбция
компактной пластинки и верхушки корня) стадии.

Сопоставление клинических и рентгенологических данных показало, что если в пародонте зубов,
находящихся в состоянии функциональной перегрузки, выявляются клинические и
рентгенологические признаки ее, то в области других зубов, например выключенных из окклюзии,
этих признаков обнаружить не удается, т.е. при первичном травматическом синдроме не выявляется
системности поражения.
Клиническая картина первичного травматического синдрома имеет все характерные признаки
локализованного заболевания пародонта. Последнее обстоятельство может служить причиной
смешивания этого вида поражения пародонта с воспалительно-дистрофическими или
дистрофическими формами заболеваний, при которых функциональная перегрузка носит вторичный
характер. С этой точки зрения большое практическое значение приобретает дифференциальная
диагностика.
Дифференциальная диагностика при первичной травматической окклюзии проводится прежде
всего между первичным и вторичным травматическим синдромом, т.е. между генерализованным и
локализованным заболеванием па-родонта. Ввиду сходства клинических проявлений она часто
бывает затруднительной. Осложняет ее то обстоятельство, что при вторичном травматическом
синдроме на пародонт часто падает дополнительная функциональная нагрузка, сопровождающая
аномалии, частичную потерю зубов, деформации зубных рядов, ошибки протезирования.
Дифференциальная диагностика при системных и локализованных заболеваниях пародонта при
первичной травматической окклюзии основывается на следующем. Клинические проявления
последней, как уже было отмечено, носят локализованный характер, захватывая лишь одну какую-

либо группу зубов или только отдельные зубы, находящиеся в зоне функциональной перегрузки.
При системных заболеваниях пародонта в дистрофический процесс вовлекает-

ся пародонт всех имеющихся в полости рта зубов. При этом важно помнить, что при системных
заболеваниях пародонт разных зубов может быть поражен не в одинаковой степени. Это также
затрудняет дифференциальную диагностику.
Дифференциальная диагностика требует в первую очередь тщательного обследования пациента.
Его начинают со сбора анамнеза, и в соответствии с данными опроса проводят при необходимости
обследование больного у общего терапевта, поскольку многие генерализованные заболевания
пародонта являются следствием общих заболеваний (диабет, интоксикации, гиповитаминозы,
психические напряжения и др.).
При обследовании челюстно-лицевой области внимание обращают на вид прикуса, число
удаленных зубов и время, прошедшее с момента их потери, топографию дефекта, наличие
смешанной функции передних зубов, деформации зубных рядов, наличие блокирующих моментов
при различных движениях нижней челюсти, характер стираемости зубов (физиологическая,
повышенная, задержка стирания). Важным подспорьем при изучении зубных рядов является
исследование диагностических моделей челюстей.
Затем подробно изучаются состояние десневого края, глубина десневых карманов, устойчивость
сохранившихся зубов, окклюзионные взаимоотношения в различные фазы артикуляции, характер
патологической подвижности зубов, распространенность поражения краевого пародонта по группам
зубов, симметричность поражения.
В затруднительных случаях особое внимание следует обратить на состояние десневого края с
нѐбной стороны верхних первых моляров, в области которых при пародонтозе очень рано начинают
выявляться признаки патологии. Когда, например, при глубоком прикусе признаки заболевания
пародонта выявляются на передних зубах без поражения моляров и премоляров, причину следует
видеть в функциональной перегрузке передних зубов. Если же обнаруживаются симметричные
изменения краевого пародонта первых верхних моляров, следует заподозрить системное
заболевание пародонта.

Для больных пародонтозом характерны жалобы на постоянный зуд в деснах и десневых сосочках,
кровоточивость десен, плохой привкус, иногда дурной запах изо рта, преимущественно по утрам.
При первичной травматической окклюзии пациенты, наоборот, могут жаловаться на боли при
накусывании, что чаще всего наблюдается на ранних стадиях развития функциональной перегрузки.
На более поздних стадиях могут быть жалобы на болезненность отдельных зубов при движениях
нижней челюсти, чувство неудобства, иногда просто "ощущение зуба", который ранее не замечался.
Однако часто встречаются больные с длительно существующей травматической окклюзией, вообще
не предъявляющие жалоб. Это придает первичной травматической окклюзии скрытый характер.
При генерализованных заболеваниях пародонта (например, при диабете) гингивит носит разлитой
характер. При первичном же травматическом синдроме воспаление десны развивается в области
отдельных зубов или их групп, которые испытывают повышенную функциональную нагрузку.
Воспалительные изменения при этом имеют и некоторые особенности - десневой край отечен

незначительно, гиперемия имеет вид полумесяца, отделенного от остальной части десны узкой
полоской анемичной слизистой оболочки. В этой области
нередко обнаруживают легко снимающийся зубной налет. На ранних стадиях развития первичной
травматической окклюзии воспалительные изменения десневого края в основном локализуются на
стороне, противоположной давлению на зуб. Со временем воспаление распространяется по всей
окружности зуба, но в противоположность системным заболеваниям десна никогда не бывает
отечной, набухшей и отстающей от зубов.
Образование патологических десневых карманов имеет место как при первичной, так и при
вторичной травматической окклюзии. Однако при системных заболеваниях пародонта
патологические десневые и костные карманы наблюдаются в области всех зубов, а при первичном
травматическом синдроме они локализуются лишь в области одного или нескольких из них. Глубина
карманов при обеих формах травматической окклюзии чаще всего более выражена на стороне,
противоположной давлению. В тех случаях когда преобладает вертикальный компонент перегрузки,
глубина карманов бывает одинаковой со всех сторон зуба.

Таким образом, при первичной травматической окклюзии существует известная зависимость между
локализацией патологических карманов и ок-клюзионными соотношениями зубов-антагонистов. При
генерализованных поражениях пародонта может иметь место добавочная функциональная нагрузка,
вызванная частичной потерей зубов. Однако ведущим симптомом здесь остается дистрофия
пародонта. Клиническая картина при этом становится особенно сложной - при наличии симптомов
дистрофии пародонта в области всех зубов они в большей степени проявляются у отдельных из
них.
При обеих формах травматической окклюзии может иметь место выделение гноя из патологических
карманов, хотя при первичной травматической окклюзии гной появляется на поздних стадиях
заболевания, если причина дистрофии пародонта действует длительное время.
При вторичном травматическом синдроме часто имеет место задержка стирания твердых тканей
зубов, тогда как при первичном травматическом синдроме стирание зубов происходит быстро и
выявляется в основном на тех зубах, которые находятся в состоянии повышенной функциональной
нагрузки. При этом стирание носит компенсаторный характер - стирающиеся зубы сохраняют
устойчивость. Фасетки стирания отличаются характерным видом, который в большинстве случаев
соответствует окклюзионным соотношениям зубов при движениях нижней челюсти. Когда к этому
присоединяется дистрофия паро-донта и появляется подвижность зубов, наступает стадия
декомпенсации. Таким образом, при первичном травматическом синдроме часто встречаются
подвижные зубы с резко выраженными фасетками стирания, чего, как правило, не наблюдается при
системных заболеваниях пародонта. Необходимо также учитывать, что подвижность зубов при
вторичном травматическом синдроме носит в основном генерализованный характер, тогда как при
первичной травматической окклюзии подвижными бывают лишь отдельные зубы или небольшие их
группы.

Клиновидные дефекты считаются характерными для пародонтоза. При первичной травматической
окклюзии они обычно отсутствуют.

Расхождение зубов с нарушением межзубных контактных пунктов считается ранним признаком
пародонтоза. При первичной травматической окклюзии
может иметь место губный наклон лишь отдельных резцов. Дифференциальная диагностика,
например, может основываться на выявлении деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов
и их связи с клиническими проявлениями заболевания пародонта (закон диагонали Тилмана). При
первичной травматической окклюзии чаще имеет место погружение зубов в лунки, причем
погружению в основном подвергаются зубы, удерживающие межальвеолярное расстояние. Чаще
всего ими бывают премоляры при отсутствии боковых зубов или глубокой резцовой окклюзии.
Погружение зубов в альвеолярную кость челюсти является клиническим признаком, характерным
только для первичной травматической окклюзии.
Не менее важным признаком первичной травматической окклюзии является степень подвижности
зубов в разных направлениях. Зубы, испытывающие повышенную функциональную нагрузку,
обнаруживают большую подвижность в направлении, совпадающем с направлением действующей
силы. Интересно, что при первичной травматической окклюзии можно видеть зубы, имеющие резко
выраженную вертикальную подвижность, в то время как подвижность в горизонтальном
направлении или совсем отсутствует, или выражена незначительно. Такая особенность проявления
патологической подвижности зубов при функциональной перегрузке связана с характером
окклюзионных соотношений зубов, находящихся в состоянии чрезмерного функционального
напряжения. Несовпадение направления действующей силы с длинной осью зуба является
причиной преобладания его подвижности в одном каком-либо горизонтальном направлении. В том
случае если функциональная перегрузка совпадает с направлением длинной оси зуба, начинает
преобладать вертикальная патологическая подвижность.

При пародонтозе подвижность зубов часто выражена в одинаковой степени в разных направлениях,
а вертикальная подвижность проявляется только при патологической подвижности третьей степени,
т.е. при далеко зашедшей дистрофии пародонта этих зубов. Если при пародонтозе вертикальная
подвижность зубов свидетельствует о далеко зашедших и в большинстве своем необратимых
изменениях пародонта, то при первичной травматической окклюзии появление патологической
подвижности в вертикальном направлении еще не является признаком столь губительной
дистрофии пародонта перегруженного зуба.
Особое значение в дифференциальной диагностике имеют данные рентгенографии, на основании
которых при пародонтозе выявляют горизонтальную или вертикальную атрофию альвеолярной
кости системного характера, а при первичной травматической окклюзии - очаговое поражение
опорного аппарата зубов.
Таким образом, дифференциальная диагностика при травматическом синдроме в одних случаях
может быть простой, а в других, наоборот, очень сложной. Она основывается на тщательном
изучении анамнеза, окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, выявлении деформаций зубных
рядов или врожденных аномалий развития зубочелюстной системы. При проведении
дифференциальной диагностики следует помнить, что для пародонтоза характерна
распространенность процесса, а для первичного травматического синдрома, наоборот, - очаговость.
В большинстве своем эту разницу удается подметить путем тщательного анализа рентгенограмм.
При этом следует интересоваться

не только степенью выраженности атрофии, ее локализацией, но и характером структур
альвеолярного отростка, выявляемых рентгенологически.
В клинике нередко приходится наблюдать заболевания пародонта, которые представляют собой
сочетание первичной и вторичной травматических окклю-зий. В этом случае знание
дифференциальной диагностики обоих видов заболевания пародонта позволяет правильно оценить
сложную клиническую картину, правильно планировать терапию и оценить ее результаты, поскольку
при генерализованных заболеваниях, возникших на фоне измененной реактивности организма,
исходы лечения будут иными, чем при первичной травматической окклюзии.

При ортопедическом лечении первичной травматической окклюзии необходимо выполнить основное
требование, а именно - уменьшить функциональную нагрузку на оставшиеся зубы. В зависимости от
характера клинической картины у отдельных пациентов бывает достаточно лишь одного
протезирования, у других - протезированию должны предшествовать устранение деформаций
окклюзионной поверхности зубных рядов, лечение аномалий зубочелюстной системы и
шинирование.
Первое решение вопроса возможно лишь для компенсированных форм функциональной перегрузки.
Протезирование в этом случае позволяет предупредить развитие первичного травматического
синдрома, иначе говоря, локализованного или очагового поражения пародонта.
При любом решении вопроса необходимо создать скользящую окклюзию с множественными
контактами зубов в центральной окклюзии.
Функциональная недостаточность пародонта
При пародонтите снижена чувствительность тканей пародонта к действию раздражителей,
отмечаются и извращения реакций. Вследствие этого, а также снижения компенсаторной реакции
уменьшается резерв выносливости к функциональным нагрузкам. При непораженном пародонте
величина этого резерва определяется разницей между физиологическими порогами
чувствительности пародонта к жевательному давлению и давлению, развивающемуся при
дроблении пищи.
• При пародонтите нарушены гистофункциональные взаимоотношения зуба с окружающими
тканями. Деструкция тканей пародонта приводит к уменьшению площади связочного аппарата и
стенок альвеол, изменению топографии зон сжатия и растяжения под нагрузкой, повышению
удельного давления на ткани, изменению характера деформации волокон и костной ткани.
• Функция жевания является дополнительным фактором воздействия внешней среды на ткани
пародонта.

• Между функцией жевания и кровообращением в тканях пародонта существует тесная связь.
• Изменение функции жевания обусловливает нарушения гистофункцио-нальных взаимоотношений
в системе "зуб-пародонт", проявляющихся в первую очередь нарушением кровообращения за счет
изменения тонуса сосудов, развития реактивной, а впоследствии застойной гиперемии.

• Под терминами "травма", "перегрузка" пародонта, так же как и "травматическая окклюзия" следует,
понимать такое изменение функции жевания, когда зуб или группа зубов подвергаются учащенному,
растянутому во времени, однотипному воздействию жевательного давления, обусловливающему
извращение сосудистых реакций.
• Разрушающее действие неизмененной функции жевания может проявляться на фоне
развивающегося под влиянием различных этиологических факторов воспалительнодистрофического процесса в тканях пародонта (например, при диабете).
• Патологическая подвижность зубов в начальной стадии заболевания обусловлена отеком тканей и
в последующем усиливается вследствие наступающей деструкции волоконного аппарата и костной
ткани пародонта.
• Патологическая подвижность при неизмененной и нарушенной функциях жевания - ведущий
фактор в прогрессировании деструкции тканей паро-донта.
• Деструкция тканей пародонта значительно снижает выносливость тканей пародонта к
вертикальной и особенно направленной под углом к длинной оси зуба нагрузке, снижает уровень
адаптации и компенсации.
7.4. ЗАДАЧИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. СОСТАВЛЕНИЕ
ПЛАНА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА
Ортопедическое лечение при заболеваниях пародонта проводится с целью профилактики,
устранения или ослабления функциональной перегрузки па-родонта, которая на определенной
стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих течение
болезни. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые
условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому
терапевтические мероприятия становятся более эффективными.

Чтобы уменьшить функциональную перегрузку зубов и облегчить пораженному пародонту
выполнение его функции, необходимо:
• вернуть зубной системе утраченное единство и превратить зубной ряд из отдельно действующих
элементов в неразрывное целое;
• принять меры к правильному распределению жевательного давления на оставшиеся зубы и
разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов, у которых он лучше сохранился;
• предохранить зубы от травмирующего действия горизонтальной перегрузки;
• при частичной потере зубов, кроме того, необходимо равномерно распределить функциональную
нагрузку между сохранившимися зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.
Лечение проводят комплексно с применением общих и местных лечебных мероприятий. Местные
лечебные мероприятия носят терапевтический, физиотерапевтический, хирургический и
ортопедический характер.

Ортопедическое лечение надо начинать одновременно с терапевтическим, но после того, как будут
проведены необходимые санационные процедуры (снятие зубных отложений, удаление
разрушенных зубов и корней, не подлежащих восстановлению, снятие воспалительных наслоений). Далее проводят мероприятия по
нормализации окклюзии путем сошлифовывания преждевременных контактов режущих
поверхностей и бугорков зубов, ортодонтические мероприятия, протезирование дефектов зубных
рядов, включающее шинирование.
Альгинатной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюстей для диагностических моделей.
По полученным оттискам отливают модели из гипса. Далее определяют центральную окклюзию.
После этого необходимо фиксировать диагностические модели в артикуляторе с помощью лицевой
дуги.
Далее определяют план лечения. Если у больного начальная стадия паро-донтита и выявлены
преждевременные контакты, то правильно проведенное избирательное пришлифовывание зубов
может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Избирательное
пришлифовывание улучшает клиническую картину заболевания, так как движения нижней челюсти
становятся более физиологичными.

Если же наблюдается уже развившаяся стадия пародонтита, где имеют место подвижность зубов IIIII степени, дефекты зубного ряда, глубокие десневые карманы, только лишь избирательное
пришлифовывание будет неэффективным. Его необходимо сочетать с шинированием.
Под шинированием понимают объединение нескольких зубов или всего зубного ряда в блок какимлибо ортопедическим аппаратом - шиной. Шинами могут служить спаянные вместе полные,
экваторные коронки, полукоронки, кольца, колпачки и шинирующие бюгельные лечебные аппараты с
различными комбинациями опорно-удерживающих кламмеров. С помощью шины удается
объединить зубы в общую систему, выступающую при восприятии жевательного давления как
единое целое.
Функциональная перегрузка зубов при заболевании пародонта, как уже отмечалось, возникает не
сразу, а постепенно. Поэтому важно по определенным клиническим признакам установить время ее
появления. Таким симптомом служит патологическая подвижность зубов, свидетельствующая о
декомпенси-рованном состоянии пародонта. Шинирование можно проводить и на поздних стадиях
болезни, но лучший терапевтический эффект достигается при первых признаках функциональной
перегрузки.
Ортопедическое лечение - один из действенных лечебных методов, изменяющих течение болезни, и
позволяет надолго сохранить зубы. Уменьшение функциональной перегрузки благоприятно
сказывается на трофике пародонта, одновременно улучшается жевание, уменьшаются гноетечение
и воспалительные явления в десне, изменяется самочувствие больного.
Санация зубных рядов, этапный эпикриз и уточнение плана лечения
Комплекс лечебных мероприятий в терапии болезней пародонта обязательно включает в себя
санацию полости рта. Это продиктовано необходимостью устранения всех сопутствующих очагов

инфекции в полости рта, которые могут повлиять на эффективность хирургического лечения.
Ликвидация кариозных полостей не может быть отложена на более поздние сроки лечения и должна

быть завершена в период базовой терапии, потому что кариес зубов создает неблагоприятные
условия для поддержания эффективного уровня индивидуальной гигиены, препятствует
применению хирургического лечения и не позволяет добиться полного контроля над действием
микробной флоры. При проведении санации зубов врач должен уделить особое внимание
диагностике кариеса на контактных поверхностях, в области шейки и корня зуба. Все установленные
ранее пломбы, которые создают условия для удержания пищевых остатков в связи с отсутствием
контактных пунктов или нависающими над десной краями должны быть удалены и заменены
новыми. При замене пломб врач обязан следить за тем, чтобы они не препятствовали проведению
пародонтальной терапии, полностью восстанавливали анатомическую форму зуба и его функцию.
Формирование окклюзионных поверхностей пломб должно проводиться с учетом требований
избирательного пришлифовывания зубов и иметь множественные точечные контакты с зубамиантагонистами. В противном случае выведение отдельных зубов из окклюзии или изготовление
пломб с преждевременными окклюзионными контактами приведут к прогрессированию
деструктивных изменений в пародонте.
Диагностика локальных факторов воспаления пародонта может быть затруднена, но в ходе
реализации профессиональной гигиены (после удаления зубных отложений и в период проведения
контролируемой гигиены рта) они не могут остаться незамеченными. Лечение кариеса, устранение
нависающих краев пломб (коронок) и восстановление контактных пунктов между зубами может
встретить препятствие в связи с отеком десны, ее гипертрофией или выраженной экссудацией из
пародонтального кармана. Но это не может быть оправданием настойчивому игнорированию их
ликвидации, не может оправдываться недостатком времени или трудностями выполнения лечебных
манипуляций. В тех ситуациях, когда изготовление постоянной пломбы затруднено, необходимо
применять временное пломбирование с обязательным требованием замены такой пломбы на
постоянную после устранения препятствующих работе условий.

В ходе санации зубов следует уделять особое внимание диагностике и лечению болезней пульпы
зуба и периодонта. Наличие пародонтальных карманов создает дополнительные условия для
бактериального поражения пульпы зуба в связи с наличием боковых ответвлений от основного
канала корня. Болевые ощущения, которые испытывает пациент в связи с обнажением корней зубов
в результате воспалительной резорбции кости альвеолы и постоянное действие токсинов
микроорганизмов в просвете кармана способны вызвать патологические изменения в пульпе зуба.
Эти изменения могут остаться нераспознанными врачом, но в более поздние сроки привести к
гибели пульпы и развитию патологических изменений в периодонте. Очаги хронического воспаления
периодонта в области верхушки корня представляют дополнительную угрозу для успешной
пародонтальной терапии. Поэтому при проведении санации зубов необходимо подвергать
критическому анализу возможность сохранения таких зубов в каждом конкретном случае.
Единственным оправданным критерием сохранения зуба может быть только возможность полной
ликвидации очага хронической инфекции. Для этого на этапе базовой терапии врач использует все
доступные ему средства консервативного лечения патологии пульпы и периодонта, а при отсутствии
успеха такого лечения принимает решение о целесообразности удаления зуба или применения

сохраняющих зуб хирургических методов. В первом случае удаление зуба целесообразно проводить
после изготовления иммедиат-протеза на этапе базовой терапии; во втором - включать его в план
хирургического этапа лечения.
К вопросу удаления зубов или их сохранению следует подходить взвешенно, основываясь на
особенностях клинической картины болезни, стадии ее течения и тяжести деструктивных изменений
в пародонте. Для этого врач должен помнить о том, что период обострения пародонтита
сопровождается усилением отека, активизацией деструктивных изменений в тканях и появлением
более выраженной патологической подвижности зубов, находящихся в очаге воспаления. Показания
к удалению зуба при патологии пародонта должны рассматриваться в прямой связи с
патологическими изменениями, осложняющими течение основного заболевания.

Санация зубных рядов и устранение локальных факторов поражения па-родонта требуют от врача
строгой организации своих действий. Поэтому для эффективного использования рабочего времени,
сокращения сроков лечения и качественного выполнения задач базовой терапии болезней
пародонта, помимо основного плана лечения, целесообразно формировать рабочий план
санации полости рта. Такой план отличается от плана лечения тем, что предполагает конкретный
объем лечебных процедур по каждому посещению. В плане санации врач определяет объем
ежедневной лечебной работы с пациентом, основываясь на составленном ранее плане лечения.
Это позволяет заранее информировать пациента о характере врачебных вмешательств, которые
будут выполнены, дает возможность контролировать ход выполнения основного плана лечения и
вносить в него своевременные изменения. План санации ограничивает процесс абстрактного
лечения строгими временными рамками, что служит важным мотивирующим стимулом для
пациента, делает его ответственным участником собственного выздоровления. Пациент не только
осознает, что ему оказывают некоторое лечение, он понимает, зачем это лечение проводится, и
когда оно будет завершено. Благодаря плану санации врач имеет возможность распределить весь
запланированный им объем лечения (план лечения) на прогнозируемые временные периоды. Эти
периоды в лечении и есть те реальные этапы, итог которым следует подводить в эпикризе болезни.
Этапный эпикриз фиксирует результаты лечения, которое было проведено ранее и позволяет
сделать предварительные выводы о его эффективности. Кроме того, зафиксированный в эпикризе
пародонтальный статус пациента отличается от состояния в период диагностики болезни.
Некоторые пункты плана лечения в той части, которая характеризовала применение хирургических
методов, могут не полностью соответствовать наступившим в ходе лечения изменениям. Поэтому
план лечения требует коррекции в соответствии с тем уровнем здоровья, которого врач и пациент
достигли на этапе базовой терапии. Вновь составленный план лечения будет полнее отражать
реактологические особенности пациента, а врач с большей уверенностью может составить прогноз
болезни, чем это было возможно ранее.

Ортопедические методы лечения очагового (локализованного) пародонтита. Обоснование выбора
конструкции шинирующего аппарата или протеза
Лечение очагового пародонтита проводится комплексно и состоит из общего и местного. Общее
лечение направлено на стимуляцию реактивности организма, противовоспалительную,
десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию и при очаговом пародонтите применяется
редко. Местное лечение заключается в устранении этиологических факторов и проведении

комплексного лечения с применением терапевтических, физиотерапевтических, хирургических и
ортопедических методов, которые предусматривают:
• ликвидацию местных факторов, вызывающих и поддерживающих воспалительный процесс;
• лечение воспалительного процесса;
• стимуляцию кровотока и активацию сосудов пародонта.
Ортопедические методы позволяют нормализовать окклюзионные соотношения, снять
травмирующее действие жевательного давления, восстановить непрерывность зубного ряда.
Шинирующая конструкция, объединяя в блок группу зубов, разгружает их пародонт при откусывании
или разжевывании пищи. Этот эффект возрастает в связи с увеличением количества шинируемых
зубов, что позволяет разгрузить зубы с пораженным пародонтом и перераспределить жевательное
давление на пародонт здоровых зубов.
Ортопедическое лечение ставит своей задачей устранить или ослабить функциональную нагрузку
(перегрузку) пародонта:
• снятие травматических факторов;
• функциональное уравновешивание групп зубов, равномерное распределение жевательного
давления среди оставшихся зубов с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов со здоровым
пародонтом;
• восстановление анатомической формы и функции зубочелюстной системы, превращение ее в
непрерывное целое.

Для лечения болезней пародонта в ортопедической стоматологии используют следующие методы:
• избирательное пришлифовывание зубных рядов;
• временное шинирование;
• ортодонтическое лечение;
• иммедиат-протезирование;
• постоянное шинирование с восстановлением непрерывности зубных рядов путем изготовления
шин-протезов.
Чтобы добиться успеха в лечении, необходим индивидуальный подход. Необходимо учесть
особенности течения заболевания именно у данного человека, наметить и выполнить строго
индивидуальный план лечения, сочетая различные лечебные средства. Правильный выбор метода
лечения и использование оптимальных ортопедических конструкций предупреждают и
приостанавливают дальнейшее разрушение зубочелюстной системы. Несомненно, что основным
методом ортопедической стоматологии является шинирование.

Под шинированием понимают соединение в блок подвижных зубов при помощи какого-нибудь
ортопедического лечебного аппарата. В качестве шин
могут служить спаянные вместе экваторные коронки, полукоронки, коронки, кольца, колпачки,
цельнолитые вкладки и др. С помощью шин удается объединить зубы в общую систему,
являющуюся при восприятии жевательного давления единым целым. Шиной достигается
иммобилизация зубов и перераспределение нагрузки на зубы.
Аппараты, применяемые для лечения очагового (локализованного) паро-донтита, должны:
• снижать травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов,
вовлеченных в патологический процесс;
• нормализовать морфофункциональные нарушения тканей пародонта за счет равномерного
распределения жевательного давления на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с
неповрежденным пародонтом;
• восстанавливать функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта
поврежденного участка и антагонирующей группой зубов;

• восстанавливать анатомическую форму зубов и зубных рядов, их окклю-зионные
взаимоотношения.
Ортопедические методы лечения генерализованного пародонтита. Виды стабилизации и их
обоснование
При выборе конструкции шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и
функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей.
В основе ортопедического лечения болезней пародонта лежит использование резервных сил
пародонта, выравнивание функционально-силовых взаимоотношений и их перераспределение
между группами зубов и зубными рядами в целом. Для этого необходим тщательный анализ
одонтопародонтограммы больного.
Ортопедическое лечение при болезнях пародонта может осуществляться при сохранении всех
зубов в зубных рядах. В этих случаях говорят о шинировании, иммобилизации всех зубов
несъемными или съемными лечебными аппаратами.
Если болезни пародонта сопровождаются дефектами зубных рядов, то в задачу ортопедического
лечения дополнительно включается необходимость восстановления отсутствующих зубов. Для этих
целей используют конструкции, которые называют шинами-протезами.
Изготовление ортопедических конструкций для постоянного шинирования требует тщательного
анализа и изучения зубочелюстной системы у каждого больного пародонтитом.
При планировании конструкции шинирующего протеза необходимо:
• распределить жевательную нагрузку с учетом состояния опорного аппарата каждого зуба;

• выбрать опорные, шинирующие и фиксирующие элементы и способы их соединения (жесткое,
лабильное, полулабильное);
• учесть эстетические требования пациента.
Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем
увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов,
уменьшая площадь жевательной поверхности искусственных зубов, меняя конструктивные
особенности кламмеров и увеличивая площадь базиса протеза. Нивелирование функциональных
возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнуто путем
обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов.

Топография и величина дефекта зубных рядов наряду с состоянием паро-донта зубов, граничащих с
дефектом, и всех оставшихся зубов, определяют характер стабилизации и вид шины-протеза.
В зависимости от локализации шины различают следующие виды стабилизации (рис. 7-8):
фронтальную, сагиттальную, фронтосагиттальную, парасагит-тальную, стабилизацию по дуге.
Вид стабилизации зубного ряда, т.е. протяженность шины, определяется на основании клинической
ситуации и анализа пародонтограммы.
Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных
пародонтитом, и функциональных соотношений ан-тагонирующих пар зубов. При этом следует
руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости
зубов (по па-родонтограмме) с неповрежденным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5-2
раза превышать сумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и быть равна 1/2 суммы
коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании и разжевывании пищи. В
качестве шины в этом случае может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с
обли-

Рис. 7-8. Виды стабилизации зубного ряда: а - фронтальная; б - сагиттальная; в фронтосагиттальная; г - парасагиттальная; д - стабилизация по дуге
цовкой (металлокерамические или металлокомпозитные), клеящиеся шины, цельнолитые съемные
шины и др. В случае если очаговый (локализованный) пародонтит распространяется на всю
функционально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных
сил (атрофия достигла 1/2 длины стенки лунки и более), необходимо переходить на смешанный вид
стабилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен па-расагиттальный вид
стабилизации, для группы передних зубов - фронтальная стабилизация или стабилизация по дуге.

Показаниями для применения парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин служат случаи
поражения пародонта дистально расположенных зубов как при интактных зубных рядах, так и при
дефектах в них. При интактных зубных рядах и очаговом пародонтите II и III степени в группе
передних зубов верхней челюсти эффективным способом, уменьшающим подвижность зубов,
является применение эндодонто-эндооссальных имплантатов, введенных в костную ткань
периапикальной зоны через канал зуба. Такой вид шинирования позволяет укрепить зубы с
подвижностью II-III степени.
7.5. БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ШИНИРОВАНИЯ ЗУБОВ.
ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ПРИШЛИФОВЫВАНИЕ КАК НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПАРОДОНТА. ОККЛЮЗИОГРАММА
Биомеханические основы шинирования
Ортопедическое лечение заболеваний пародонта предусматривает применение различных
конструкций шин. Лечебный эффект той или иной шины основан на законах биомеханики, знание
которых позволяет разумно применять их в соответствии с конкретной клинической картиной.
Биомеханические основы шинирования дают представление о влиянии различных элементов
шинирующих приспособлений на структурно-функциональные взаимоотношения зубов и
окружающих тканей, включая их влияние на пространственное смещение зубов и кровообращение в
тканях пародонта, характер деформации тканей этого комплекса, а также функциональную
значимость различных видов шин в нормализации кровообращения, трофики тканей, обменных
процессов.
При анализе показателей напряжений в периодонте в норме и при резорбции стенок альвеол автор
установил, что напряжения возрастают не пропорционально уменьшению площади периодонта, а по
гиперболическому закону. Так, при атрофии альвеолы на 1/3, 1/2, 2/3 функциональные возможности
пе-риодонта зубов уменьшаются соответственно на 36, 75, 89 %.

Пространственное смещение зубов при действии силы жевательного давления под углом к
продольной оси в норме и при резорбции стенок альвеол в 1/4 и 1/2 длины корня зуба с помощью
математического моделирования изучал В.Н. Копейкин (1979). Автор пришел к выводу, что
направленная под углом к длинной оси зуба сила вызывает большую деформацию тканей, чем
наклон зуба при вертикально действующей нагрузке.

Анализ результатов математического моделирования распределения упругих напряжений показал,
что характер распределения напряжений при наклонах более 15° приводили к опасным нагрузкам в области шейки опорных зубов. Полученные
данные наглядно иллюстрируют эффективность шинирования с точки зрения снижения
функциональной нагрузки на зубы, объединенные шиной.
Это в первую очередь относится к так называемым биомеханическим принципам шинирования
(Гаврилов Е.И., 1968), основанным на законах биомеханики, знание которых позволяет разумно
применять их на практике в соответствии с конкретной клинической картиной.
• Шина уменьшает патологическую подвижность зубов. Вследствие своей жесткости шина
ограничивает подвижность зубов, так как амплитуда колебаний шины намного меньше амплитуды
подвижности отдельных зубов. При этом зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в
одном с ней направлении.
• Шинирующий эффект возрастает с увеличением количества зубов, включаемых в шину.
• Жевательная нагрузка в шинирующей конструкции прежде всего воспринимается более
устойчивыми зубами. В этих условиях зубы с более здоровым пародонтом, наиболее устойчивые
разгружают зубы, имеющие большую патологическую подвижность. Особую ценность для
достижения максимального шинирующего эффекта имеют устойчивые клыки. Таким образом, чем
больше устойчивых зубов включено в шину, тем больше выражен шинирующий эффект, и,
наоборот, чем больше подвижных зубов объединено шиной, тем менее устойчива к жевательному
давлению вся шинирующая конструкция.

• Наиболее эффективно шинирование передних зубов, расположенных по дуге. За счет этого
подвижность зубов происходит в пересекающихся плоскостях, а шина, объединяющая их,
превращается в жесткую систему.
• Максимальным шинирующим эффектом обладают шины, сконструированные для всего зубного
ряда (стабилизация зубного ряда по дуге). Объяснение этому складывается из двух моментов.
Первый - в основе его лежит вышеописанный принцип, когда шинирование всех зубов зубного ряда,
расположенных и совершающих движения в пересекающихся плоскостях, обеспечивает создание
жесткой системы. Второй момент состоит в том, что шинирующая конструкция, расположенная по
дуге, более устойчива к действию наружных сил, чем шина, расположенная линейно. Объяснение
этому следует искать в механических особенностях аркообразных конструкций, сопротивление
которых опрокидыванию возрастает, о чем легко судить по их форме, не прибегая к сложным
математическим расчетам.
• При линейном расположении шины (сагиттальная стабилизация), например при шинировании
подвижных боковых зубов одной стороны зубного ряда, она недостаточно устойчива при боковых
усилиях. Для нейтрализации трансверзальных колебаний шину следует расширить, объединив,
например, с подобной, но расположенной на противоположной стороне зубного ряда. Такое
решение обозначается как поперечная, или парасагиттальная, стабилизация. Ее можно достичь с
помощью дугового протеза.

• Переднебоковая (фронтально-сагиттальная) стабилизация занимает как бы промежуточное
положение между сагиттальной и шинированием по дуге. Одновременное объединение передних
зубов и боковых какой-либо одной стороны зубного ряда существенно увеличивает шинирующий
эффект подвижных передних зубов, облегчает функцию откусывания пищи и препятствует
смещению шинированных зубов вперед.

Виды шин
Появление патологической подвижности зубов свидетельствует о деком-пенсированном состоянии
пародонта. Поэтому шинирование лучше всего проводить на ранних стадиях болезни, когда
наилучший терапевтический эффект достигается при появлении первых признаков травматической
окклюзии. Шинирование обладает действенным лечебным эффектом и позволяет надолго
сохранить зубные ряды. Снижение функциональной перегрузки благоприятно сказывается на
трофике пародонта, способствует стиханию воспалительных процессов в десне, снижению
гноетечения, улучшению жевания и самочувствия больного.
Для достижения максимального лечебного эффекта шина должна отвечать следующим
требованиям:
• создавать прочный блок, ограничивая подвижность зубов в трех направлениях: вертикальном,
вестибулооральном и медиолатеральном (для передних) и переднезаднем (для боковых зубов);
• прочно фиксироваться на зубах;
• не оказывать травмирующего действия на маргинальный пародонт;
• не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии;
• способствовать поддержанию высокого уровня гигиены полости рта;
• не нарушать окклюзионных взаимоотношений при всех видах перемещений нижней челюсти;
• не вызывать нарушения речи и внешнего вида больного.
Различают временные шины и постоянные, съемные и несъемные. Временные шины, как было уже
отмечено ранее, применяют на определенный срок, например на период изготовления постоянной
шины или проведения консервативной терапии. Постоянные шины удобно разделить на шины для
передних зубов и для боковых зубов. Они применяются как лечебные аппараты для иммобилизации
зубов на продолжительное время. До изготовления шин необходимо произвести нормализацию
окклюзионных контактов оставшихся зубов верхней и нижней челюсти избирательным
пришлифовыванием.

Избирательное пришлифовывание
Ведущая роль в патогенезе заболеваний пародонта принадлежит травматической перегрузке
пародонта, устранение которой создает благоприятные условия для функции пародонта,

стабилизирует патологический процесс, повышает эффективность терапевтического и
хирургического лечения.
Травматическая перегрузка пародонта происходит в результате потери зубов и зубочелюстных
деформаций после удаления зубов, задержки стираемости твердых тканей зубов при заболеваниях
пародонта и неравномерной стираемости при патологии твердых тканей. При этом на окклюзионной поверхности зубов возникают участки,
препятствующие множественным контактам зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях.
Кроме того, невозможность сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии вынуждает смещать
нижнюю челюсть в сторону, что может привести к изменению окклюзии (привычная окклюзия),
развитию патологических изменений не только в тканях пародонта, но и в жевательных мышцах и
височно-нижнечелюстном суставе. Регистрация окклюзии проводится с помощью окклюзиограммы.
Характерные площадки смыкания в норме показаны на рис. 7-9.
Для достижения множественных контактов зубов применяют избирательное пришлифовывание важное мероприятие в лечении заболеваний пародонта, а также парафункциональных состояний,
патологии жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Показаниями к функциональному пришлифовыванию зубов являются:
• преждевременные контакты, возникшие в результате неравномерной сти-раемости или отсутствия
стираемости отдельных групп зубов, изменение положения зубов вследствие поражения пародонта;
• наличие суперконтакта только на отдельных зубах при смыкании челюстей в центральной,
боковой и передней окклюзиях, т.е. в динамике движения нижней челюсти;

• контакты, блокирующие движение нижней челюсти в различных направлениях, нарушающие
физиологические функции, создающие парафунк-ции.
Терапевтический эффект от пришлифовывания заключается в устранении или значительном
уменьшении вредного для ослабленного пародонта горизон-

Рис. 7-9. Характерные площадки смыкания зубов в норме
тального компонента жевательного давления, уменьшении пространственного смещения зуба,
меньшем сдавлении сосудов пародонта, а следовательно, в снятии факторов, ухудшающих
кровообращение и трофику тканей. Функциональное пришлифовывание применяется как в
начальной, так и в развившейся стадии процесса.
Нормализация окклюзионных и артикуляционных соотношений зубных рядов достигается путем:
• укорочения выдвинувшихся зубов;
• уменьшения степени резцового перекрытия;
• избирательного пришлифовывания скатов бугров, участка суперконтакта.
Нормализация окклюзионных соотношений не должна снижать высоту нижнего отдела лица.
Травматические пункты выявляются при движении нижней челюсти с помощью окклюзионной
(копировальной) бумаги. Пришлифовыва-ние проводится щадящим методом. На зубах верхней
челюсти сошлифовывают скаты щечных бугорков, на нижних зубах - скаты язычных бугорков.
Укорочение коронки зуба проводят алмазным диском при надежной фиксации зуба. Сошлифовывание твердых тканей выступающего из окклюзии зуба выравнивает соотношение
коронковой и корневой его части и ставит зуб в благоприятное функциональное положение. После
выравнивания окклюзионной поверхности сошлифованные участки полируют, а затем
обрабатывают фторсодержащими пастами.
В тех случаях когда имеются дефекты в зубных рядах и появляется возможность вторичного
перемещения зубов, их сошлифовывание необходимо закончить ортопедическими мероприятиями.

Известны различные способы пришлифовывания зубов, но наиболее популярны методы Jankelson и
Schuyler. По последней методике коррекцию производят как в центральной, так и в передней и
боковых окклюзиях.
Дженкельсон предлагает устранить преждевременные контакты зубов при центральной и привычной
окклюзиях и не придает значения преждевременным контактам в боковой и передней окклюзиях.
Автор различает 3 класса преждевременных контактов. Преждевременные контакты 1-го и 2-го
классов приводят к смещению нижней челюсти в латеральную сторону, а перегруженные зубы
отклоняются орально или вестибулярно. Цель избирательного при-шлифовывания
преждевременных контактов 1-го и 2-го классов - сужение жевательной поверхности зубов для
уменьшения окклюзионной нагрузки. При преждевременных контактах 3-го класса нижняя челюсть
смещается медиально, и для предотвращения сагиттального сдвига нижней челюсти проводится
избирательное пришлифовывание медиальных скатов верхних моляров и пре-моляров.
Пришлифовыванию предшествует удаление зубов с высокой степенью патологической
подвижности, вызывающих резко выраженную деформацию зубных рядов. Затем проводится
планирование пришлифовывания. Для этого сначала визуально, а затем с помощью полоски
размягченного воска или копировальной бумаги уточняют те участки, которые в последующем
подвергаются пришлифовыванию. Сначала такая манипуляция проводится только в положении
центральной окклюзии, а затем в передней, боковых и задней окклюзиях.
При пришлифовывании меняется лишь конфигурация скатов бугорков, сами же бугорки, как
правило, не сошлифовываются.
Сошлифовываются наиболее интенсивно окрашенные участки или ткани в тех местах, где
образуется перфорация на воске, в зависимости от того, что используется в качестве
диагностического средства. При этом не следует грубо искажать анатомическую форму зуба и
распределять сошлифовывание тканей поровну на антагонисты. Особенно это касается режущих
краев передних зубов. Пришлифовывание завершается после устранения помех для плавных
движений нижней челюсти и после получения множественных контактов в положении центральной
окклюзии с помощью окклюзионной бумаги толщиной 8-12 мкм (рис. 7-10).

Избирательное пришлифовывание проводится после получения информированного согласия
пациента с помощью высокооборотных машин и центрированных фасонных головок,
сошлифовыванию предшествует аппликационная или инфильтрационная анестезия, а если
необходимо - премедикация.
Вершины опорных бугорков (нѐбных верхних и щечных нижних) не сошли-фовывают, так как они
обеспечивают стабильность центральной окклюзии, сохраняют высоту нижнего отдела лица.
Защитные щечные верхние бугорки защищают слизистую оболочку щеки, а язычные нижние бугорки
защищают язык от попадания между зубами. Сошлифовывают скаты бугорков, мешающие
динамической окклюзии, нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, сглаживают острые края.
В центральной окклюзии зубы из контакта не выводят. Чтобы избежать чрезмерного
сошлифовывания тканей, целесообразно пришлифовать сначала зубы на модели, составить план
действий в полости рта, решить вопрос о том, можно ли устранить суперконтакты методом
сошлифовывания или необходимы другие методы окклюзионной коррекции.

Реконструкцию окклюзионных поверхностей зубов рекомендуется проводить в следующей
последовательности.
На зубной ряд верхней или нижней челюстей укладывают пластинку воска или окклюзионную
бумагу, больной смыкает зубные ряды, через воск карандашом отмечают на зубах участки
перфорации воска. Затем воск удаляют и сошлифовывают отмеченные участки. При изготовлении
окклюзиограммы

Рис. 7-10. Принципы пришлифовывания передних и боковых зубов в динамической окклюзии
в центральном соотношении целесообразно наложение пластинки воска на зубной ряд верхней
челюсти в области боковых зубов. Большой палец правой руки врач устанавливает на нижние
передние зубы и легким надавливанием на нижнюю челюсть смещает ее дистально (пассивное
смещение). Активное смещение нижней челюсти в центральное соотношение осуществляется
больным без помощи врача. Горизонтальное положение больного расслабляет жевательные
мышцы и способствует правильному установлению нижней челюсти в центральном соотношении.

В норме на окклюзиограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем
протяжении окклюзионной поверхности зубов.
При пришлифовывании на рабочей стороне (сторона смещения нижней челюсти) должен быть
достигнут групповой контакт как минимум щечных бугорков верхних и нижних премоляров или
моляров, в передней окклюзии - максимально возможного числа передних зубов (резцов и клыков), в
центральной окклюзии - множественный фиссурно-бугорковый контакт зубов обеих сторон. При
скользящих движениях из центральной окклюзии в заднюю контактную позицию должны быть
сошлифованы те скаты бугорков, которые препятствуют равномерным сагиттальным перемещениям
нижней челюсти.
При ортогнатическом прикусе сошлифовывание проводят по методу Джен-кельсона: на рабочей
стороне сошлифовывают наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов и внутренние
скаты щечных бугорков верхних боковых зубов, наружные скаты нѐбных бугорков верхних боковых
зубов и внутренние скаты язычных бугорков нижних боковых зубов, а на балансирующей стороне
сошлифовывают внутренние скаты щечных бугорков нижних боковых зубов и внутренние скаты
нѐбных бугорков верхних боковых зубов.
Правило сошлифовывания резцов и клыков в передней окклюзии: сошли-фовывают режущие края и
нѐбную поверхность верхних зубов, режущий край и вестибулярную поверхность нижних зубов при

сохранении контактов в центральной окклюзии. Внутренние скаты обращены к центральной
фиссуре.
Затем проверяют окклюзионные контакты боковых зубов при передних движениях нижней челюсти,
сошлифовывая суперконтакты на передних скатах бугорков нижних боковых зубов и на дистальных
скатах бугорков верхних боковых зубов.
При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах
бугорков нижних боковых зубов и на передних скатах бугорков верхних боковых зубов.

У больных с аномалиями прикуса наблюдаются атипичные контакты в центральной, передней и
боковых окклюзиях, поэтому участки окклюзионной поверхности зубов, подлежащие
сошлифовыванию, определяют индивидуально для каждого больного (привычная окклюзия).
Пришлифовывание осуществляют для снятия концентрации окклюзионных контактов на отдельных
зубах, а не для выключения их из окклюзии. После визуальной проверки этих участков при
движениях челюсти их пришлифовывают. Если бумага оставляет равномерный след на всех
контактирующих поверхностях, а визуальный контроль подтверждает отсутствие блокирующих
участков, пришлифовывание прекращают. Все сошлифованные участки сглаживают резиновым
полиром.
Завершающий этап - обработка раневых поверхностей твердых тканей зубов. Во-первых, они
полируются; во-вторых, в них с помощью электрофореза импрегнируют ионы кальция. В-третьих,
они покрываются фторлаком или покровным защитным лаком. Избирательное пришлифовывание
зубов производят в течение 3-4 посещений с интервалом 7 дней.
При пародонтитах из-за значительной подвижности зубов получение ок-клюзиограмм и тем более их
трактовка затруднены, поэтому В.Н. Копейкин предлагал проводить избирательное
пришлифовывание зубов в 2 этапа. На первом этапе необходимо провести предварительное
пришлифовывание зубов в области ярко выраженных суперконтактов. Второй этап проводят после
иммобилизации зубов различными шинирующими лечебными конструкциями.
Избирательное пришлифовывание проводят с помощью высокооборотных машин и центрированных
фасонных головок прерывистым, щадящим методом. При этом нужно помнить, что
сошлифовывание изменяет лишь конфигурацию зубных бугорков и их скаты, сами же бугорки, как
правило, не сошлифовывают-ся, поскольку нельзя допускать уменьшения высоты нижнего отдела
лица. Для этого сошлифовывание проводят по формуле "ЩВЯН". Это значит, что сошли-фовывают
щечные (Щ) бугорки верхних (В) и язычные (Я) бугорки нижних (Н) зубов. Поскольку эти бугорки
определяют направление трансверзальных движений нижней челюсти, то этим можно обеспечить
плавность ее движения. Скаты же нѐбных бугорков верхних зубов и щечных бугорков нижних
надежно фиксируют высоту нижнего отдела лица.

Осложнениями при избирательном пришлифовывании зубов можно считать снижение высоты
нижнего отдела лица, ортодонтический эффект перемещения зуба, гиперестезию твердых тканей
зубов, чрезмерную нагрузку на пародонт после сошлифовывания бугров зубов, выведение из
контакта одних зубов и перегрузку пародонта других зубов.

Поэтому для правильного использования этого метода окклюзионной коррекции необходимо знание
основ биомеханики зубочелюстной системы, проведение анализа окклюзионных контактов в полости
рта, а также на диагностических моделях, соблюдение строгих правил.
Для грамотного избирательного пришлифовывания зубов необходимо проводить все манипуляции
под контролем окклюзиографии.
Окклюзиография - метод получения окклюзионных контактов на тонких пластинках воска (можно
использовать бюгельный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом виде
прикуса на полоске воска определяется линейный контакт в области передних зубов и точечный - в
области боковых, но на этих участках сохраняется тончайший слой воска. При наличии чрезмерных
контактов на том или ином участке в воске образуются отверстия, а при отсутствии контактов
отпечатка в воске не наблюдается. Наложив пластинку воска на диагностическую модель, с
помощью карандаша переносят участки чрезмерных контактов на гипсовой модели зубов и
определяют зоны сошлифовывания.
Также для определения суперконтактов используют окклюзионную бумагу различной толщины (от 8
до 200 мкм). Вначале окклюзионные контакты изучают с помощью окклюзионной бумаги толщиной
200 мкм; после избирательного пришлифовывания доводят до появления линейного контакта в
области
передних зубов и множественного точечного контакта в области боковых зубов, используя
окклюзионную бумагу толщиной 8-12 мкм.

В последние годы для более объективного и точного определения окклю-зионных контактов во
времени (в динамике) разработан и применяется аппаратурный метод компьютерного анализа
окклюзии с помощью специальных мягких датчиков окклюзии.
Задачи ортопедического лечения:
• объединение в единый блок всех зубов каждой челюсти;
• равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся
зубов;
• устранение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, граничащих с дефектом;
• восстановление целостности зубного ряда и функции жевания во всех функционально
ориентированных группах зубов.
Больных с заболеваниями пародонта и нарушением непрерывности зубных рядов следует
разделить на 2 группы. К первой относят больных с включенными, ко второй - с одноили
двусторонними концевыми дефектами. При расположении дефекта в переднем отделе зубного ряда
протезирование может осуществляться с помощью мостовидных протезов, фиксированных на
коронках. При большом дефекте в переднем отделе оставшиеся боковые зубы шинируют
несъемными шинами, а дефект замещают съемным протезом.

При малых и средних одно- и двусторонних включенных боковых дефектах шинирование
осуществляют мостовидными протезами, укрепленными на коронках с учетом функциональных
возможностей опорных зубов. Края коронок не должны заходить под десну, оставляя открытым
десневой карман для медикаментозной и хирургической терапии. Целесообразно изготовление
экватор-ных коронок в боковых участках зубных рядов.
При большой подвижности зубов в конструкцию бюгельного протеза необходимо включать
дополнительные элементы в виде непрерывных многозвеньевых кламмеров, перекидных
кламмеров (Джексона), двойных (по Бонвиллу), когтевидных отростков, амортизаторов
жевательного давления. Назначение амортизатора - уменьшить или полностью снять вертикальные,
горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с
седловидной части протеза на опорные зубы. Чем длиннее рессорные ответвления и выше модуль
упругости сплава, тем значительнее величина амортизирующего момента. Амортизатором нагрузки
может быть рессорное ответвление от плеча кламмера к каркасу базиса. Своеобразной рессорой
или амортизатором нагрузки могут быть дуга шинирующего протеза, кламмер Роуча.

Применяют сочетанные виды шин - несъемные протезы, фиксируемые на группе передних зубов и
премоляров, и бюгельный протез, замещающий группу моляров. Несъемную и съемную части можно
соединить с помощью различных бескламмерных систем фиксации (замковая, телескопическая и
др.).
Пародонтит в сочетании с дефектами зубных рядов усугубляет патологический процесс в тканях
пародонта оставшихся зубов. Если своевременно не будет проведено ортопедическое лечение,
наступает потеря всех зубов. Ортопедическое лечение проводится с применением различных шинпротезов.
К несъемным шинам-протезам относят мостовидные протезы. При паро-донтите мостовидные
протезы применяются только при наличии включенных дефектов с учетом функциональных
возможностей тканей пародонта опорных зубов. Применение консольных мостовидных протезов
должно быть исключено.
Съемные цельнолитые шинирующие протезы представляют собой лечебные конструкции дуговых
протезов.
В основе конструкции съемных шинирующих протезов и аппаратов, обеспечивающих
горизонтальную разгрузку зубов, лежат двуплечие и многозвеньевые кламмеры с вестибулярным и
оральным охватом всех зубов. Погружение протеза в слизистую оболочку предотвращается
применением окклюзионных накладок. Для этих целей наиболее часто применяется система
кламмеров Ney. Съемные шинирующие протезы, в конструкции которых имеются штампованные и
литые колпачки и балки, опирающиеся на группу зубов и объединяющие их, обеспечивают
одновременно вертикальную и горизонтальную разгрузку зубов. Сочетанный метод шинирования это применение несъемных и съемных типов протезов. Характер сочетания несъемных шин с
шинирующими протезами зависит от конкретной клинической картины. Оставшиеся зубы шинируют
каким-либо видом несъемной шины, а дефект восполняют бюгельным или протезом иного вида.

Для достижения хорошего результата лечения шины должны соответствовать следующим
требованиям:
• создавать прочный блок из групп зубов, ограничивая их движения в трех направлениях:
вертикальном, вестибулооральном, медиолатеральном (для передних) и медиодистальном (для
боковых зубов);
• быть устойчивыми и прочно фиксированными на зубах;
• не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;
• не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии десневого кармана;
• не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи;
• не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих контактов при движении нижней
челюсти;
• не нарушать речи;
• не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного, по возможности отвечать эстетическим
требованиям.
Ортопедическое лечение проводится в комплексе с терапевтическими, хирургическими,
физиотерапевтическими методами.
При выборе конструкции бюгельного протеза при пародонтитах, осложненных частичным
отсутствием зубов, можно пользоваться классификацией Кеннеди.
Съемные бюгельные протезы более благоприятно распределяют жевательную нагрузку между
опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярных гребней и нѐба.
Конструкцию бюгельного протеза определяют количество оставшихся зубов на челюсти, состояние
их пародонта и вид прикуса. Необходимо, чтобы на челюсти было не менее 6 зубов.
Клинические и функциональные требования к естественной коронке зуба, выбранной для
расположения опорно-удерживающего кламмера
• Зуб должен быть устойчивым. При патологической подвижности зубов их следует блокировать с
рядом стоящими для образования устойчивой системы. Зубы с хроническими околоверхушечными
воспалительными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования
каналов.

• Зубы должны иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмер-ной фиксации непригодны
зубы с низкой конусовидной коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношения
длины клинической коронки и корня. Эти недостатки служат относительными противопоказаниями.
После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы.

• Необходимо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антагонистом. Эти взаимоотношения
могут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру
на жевательной поверхности, будет нарушать прикус. В подобных случаях для размещения
опорного элемента следует подготовить зуб (отпрепарированный), или выбрать другой зуб, или на
опорный зуб изготовить специальную "бю-гельную коронку".
В бюгельном протезе различают: базис (базисы) (иногда эти участки протеза называют седловидной
частью), металлический каркас и искусственные зубы. Базис представляет собой часть бюгельного
протеза, несущую на себе искусственные зубы и замещающую часть альвеолярного отростка.
Размеры базиса зависят от величины и топографии дефекта. При включенных дефектах базисы
бывают небольшими, при концевых - полностью перекрывают альвеолярный гребень с
верхнечелюстными буграми на верхней челюсти, на нижней - ретро-молярные бугорки.
Каркас бюгельного протеза состоит из соединяющих элементов (дуги и ее ответвлений),
фиксирующих элементов (кламмеров, замковых и телескопических соединений, балочных
креплений), стабилизирующих элементов (непрерывного кламмера, кипмайдеров) и разгружающих
элементов (амортизаторов и дробителей нагрузок).
Дуга соединяет между собой седла бюгельного протеза и распределяет жевательное давление на
опорные зубы и альвеолярный гребень. Место расположения дуги определяется величиной,
топографией дефекта, анатомическими особенностями твердого нѐба, альвеолярного гребня,
прикреплением уздечек. Дуга, располагающаяся на верхней челюсти, называется нѐбной, или
палати-нальной. Это пластинка толщиной 0,6-1,0 мм и шириной 5-15 мм. При плоском нѐбе, плохо
выраженных альвеолярных гребнях и концевых дефектах дуга должна быть в виде широкой и
тонкой пластинки. Ширина ее составляет не менее 2 см, а толщина - 0,35-0,6 мм. Такая форма дуги
лучше перераспределяет жевательную нагрузку. При расположении дефекта зубного ряда в
переднем отделе дуга проходит в передней трети нѐба для исключения опрокидывания протеза.

На нижней челюсти дугу располагают с язычной стороны, на середине альвеолярного гребня. Она
должна отстоять от слизистой оболочки, чтобы в
момент погружения протеза в податливые ткани не травмировать слизистую оболочку и уздечку
языка. Однако чем на большее расстояние отстает дуга от альвеолярной части, тем больше она
становится ощутимой для языка. Дуга протеза на нижней челюсти имеет форму полуэллипса
размером 4x2 мм. При высоком расположении мягких тканей дна полости рта или уздечки языка
можно применить расширенный многозвеньевой кламмер без дуги.
Дуга может быть снабжена дополнительными ответвлениями. Они направляются в сторону
фронтальных дефектов и соединяют металлические ложа для крепления искусственных зубов. Эти
дуги по своим размерам тоньше и уже основных.
Стабилизирующие элементы служат для предупреждения смещения протеза в горизонтальном
направлении и препятствуют опусканию заднего края протеза верхней челюсти при наличии
двусторонних концевых дефектов. В качестве этих элементов применяют непрерывные и
многозвеньевые кламмеры и стабилизаторы.

Кламмерная фиксация. В настоящее время ортопеды-стоматологи располагают различными
конструкциями кламмеров, позволяющими в трудных клинических условиях фиксировать протезы.
Все существующие разновидности кламмеров обладают как достоинствами, так и недостатками.
Рассматривая различные разновидности кламмеров, можно отметить в них общие детали: плечо,
тело, отросток кламмера, окклюзионную накладку.
Изготовление бюгельного протеза начинают с получения оттиска с челюсти и отливки
диагностических моделей. Оттиски с челюстей при изготовлении бюгельных протезов снимают
альгинатной массой.
На диагностической модели производят предварительное планирование каркаса бюгельного
протеза.

Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых шинирующих бюгельных протезов с
кламмерной фиксацией
Изготовление цельнолитых съемных шин складывается из следующих этапов:
1 - изучение диагностических моделей челюстей;
2 - сошлифовывание участков поверхностей зубов для расположения ок-клюзионных частей шин и
опорно-удерживающих кламмеров;
3 - получение оттисков и рабочих моделей, определение центральной окклюзии;
4 - изучение рабочей модели в параллелометре, определение клинического экватора и выбор пути
введения шины или шины-протеза;
5 - планирование конструкции шины и нанесение рисунка ее каркаса на гипсовую модель;
6 - подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели;
7 - воспроизведение рисунка каркаса шины на огнеупорной модели;
8 - моделировка каркаса шины;
9 - создание литниковой системы;
10 - нанесение огнеупорного покрытия, получение литейной формы, процесс литья;
11 - отделка каркаса шины и припасовка на супергипсовой модели;
12 - проверка каркаса шины в полости рта;
13 - окончательная отделка и полировка шины;
14 - наложение шины на зубной ряд.

Этапы 6-11 и 13 выполняются зубным техником, этапы 5, 7 - врачом или врачом совместно с зубным
техником.
После обследования больного на диагностические модели наносят ориентировочный рисунок
съемной шины. Рисунок шинирующих элементов (вид кламмера) выбирают, исходя из клинических
данных и необходимости не только объединить зубы в единый блок, но и снять травмирующее
действие горизонтальных и вертикальных компонентов жевательного давления, воздействующего
на каждый зуб и функционально ориентированные группы зубов. Сложив модели в центральной
окклюзии, определяют место расположения ок-клюзионных накладок, перемычек, соединяющих
оральные и вестибулярные части шины, перекидных элементов кламмеров. При отсутствии места
на модели красным карандашом отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию. Если не создать
места для окклюзионных элементов, перекидных элементов кламмеров, то последние будут очень
тонкими и со временем сломаются или будут нарушать окклюзию зубных рядов.

Сошлифовывают участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с зоной, где будет проходить
перекидной элемент. Когда этого недостаточно, сошлифовывают зону перехода жевательных
поверхностей зубов в аппрокси-мальную. На моделях отмечают зону снятия режущих краев при
изготовлении литой каппы на переднюю группу зубов. По намеченным участкам сошлифовы-вают
слой эмали и контролируют его величину при окклюзионных движениях нижней челюсти. Толщина
перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина - до 1,5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем
толще его окклюзионная часть. После сошлифовывания твердых тканей зубов получают оттиски и
рабочие модели.
При изготовлении съемной цельнолитой шины, как и шинирующего бюгель-ного протеза, для
беспрепятственного наложения и сохранения шинирующих свойств всех элементов необходимо
определить путь введения и наложения шины на зубной ряд, а также зоны для расположения
стабилизирующей и ретенционной частей кламмеров. В клинике из-за наклона зубов линия
клинического экватора не совпадает с анатомическим экватором зуба. Если зуб наклонен орально,
то линия клинического экватора с язычной стороны смещается к окклюзионной поверхности, а с
вестибулярной - опускается к десневому краю. Аналогичное положение наблюдается при том или
ином наклоне модели. Наклоняя модель, можно изменить ось наклона зуба, а следовательно,
расположение наибольшей выпуклости по отношению к вертикальной плоскости.
Рассмотрев вопрос об изменении клинического экватора, необходимо остановиться на определении
общей клинической экваторной линии зубного ряда или, как ее еще называют, общей экваторной
линии.
Проведя общую экваторную линию, наносят рисунок каркаса бюгельного протеза. Положение
нижнего края ретенционной части плеча кламмера определяют с помощью штифта-измерителя
степени ретенции. Для хромокобаль-товых сплавов при толщине плеча кламмера, равной толщине
стандартных восковых заготовок, лучше использовать ретенцию 0,5 мм.

После параллелометрии, нанесения рисунка каркаса протеза и получения бороздок, указывающих
расположение нижнего края ретенционной части плеча кламмера, на все участки рабочей модели,
имеющие поднутрения, наносят слой тугоплавкого воска. Затем в параллелометре штифт-ножом
сглаживают излишки во всех участках до отвесной цилиндрической поверхности. Такая подготовка

модели предупреждает отрыв дублирующей массы при изъятии из нее гипсовой рабочей модели.
Дополнительный слой воска не должен пересекать рисунка контуров каркаса и нанесенных
бороздок. Далее получают огнеупорную модель.
Все огнеупорные модели требуют специальной термохимической обработки. Термическую
обработку при температуре 120-160 °С производят в течение 30-40 мин в сушильном шкафу,
предварительно прогретом до 40 °С. Высушенную неостывшую модель на 30-60 с помещают в
расплавленный (150 °С) закрепитель для придания прочности и гладкости поверхностным слоям
модели.
В последние годы для дублирования используют силиконовые технические массы, что значительно
упрощает, но и удорожает процесс.
На подготовленную таким образом огнеупорную модель наносят рисунок каркаса, ориентируясь по
рисунку на рабочей гипсовой модели, а по насечкам определяют нижние границы ретенционной
части. Затем по известной методике моделируют восковую композицию протеза. Литниковую
систему создают из восковых дугообразно изогнутых заготовок, подводимых к наиболее толстым
участкам. Литникообразующие штифты сводят к имеющемуся в модели отверстию, получившемуся
при ее отливке стандартным конусом. Затем следуют процесс нанесения на каркас облицовочного
слоя литейной формы, формовка модели, литье и отделка каркаса.
Телескопическое крепление
Заслуживают внимания конструкции протезов с телескопическим креплением. Телескопическая
(двойная) коронка состоит из внешней и внутренней частей. Внешняя коронка имеет анатомическую
форму и надвигается на внутреннюю. Этот вид крепления состоит из двух частей: внутренней и
наружной. Внутренняя часть представлена металлическим колпачком, покрывающим культю зуба, внутренняя коронка. Наружной частью является коронка с выраженной анатомической формой.
Внутреннюю часть укрепляют на зубе цементом, наружную жестко соединяют с протезом. По
принципу передачи жевательного давления на опорные зубы телескопические коронки следует
отнести к бескламмерным системам фиксации.

Подготовка зуба такая же, как при изготовлении простой литой коронки. Обработанной культе зуба
придается цилиндрическая или слегка конусовидная форма. На жевательной и апроксимальных
поверхностях зуб обрабатывается немного больше, чем при изготовлении цельнолитой коронки,
чтобы получить достаточно места для телескопической (двойной) коронки, не нарушая окклюзии и
физиологических условий в межзубном пространстве. Наружная коронка может быть на 0,5 мм
короче, чем внутренняя. Правильно обработанные (методом фрезирования) телескопические
коронки легко надеваются друг на друга. Телескопическая система позволяет получить
рациональное крепление протеза к опорным зубам, дает прочную опору, охватывающую зуб кольцеобразно. Поэтому такую
конструкцию можно рекомендовать и при подвижных зубах. Если внешнюю телескопическую коронку
изготавливают как анатомическую с облицовкой из фарфора или пластмассы, то и эстетический
результат вполне хороший.

Телескопическая система дает лучшее крепление протеза, чем кламмеры, если соблюдены условия
ее применения. Телескопическую систему лучше применять, когда имеется несколько опорных
зубов или остался только один.
Замковые крепления
Механические устройства для скрепления частей зубного протеза получили название аттачменов
(от англ. attachment - прикрепление, присоединение). Замковые крепления состоят из двух
элементов, которые вставляют друг в друга. Часть, укрепляемую на опорном зубе на вкладках,
коронках, называют матрицей (негативная часть замка), а внутреннюю, соединенную с протезом, патрицей (позитивная часть замка).
Имеется множество конструкций такого рода, все их перечислить невозможно. Наиболее известные
по форме сечения - шаровой замок, цилиндрический замок, овальный замок. Различают жесткие,
полулабильные и лабильные крепления. Все существующие аттачмены делят на два класса:
внутриденталь-ные и внедентальные. Первый класс аттачменов наиболее многочисленный. Их
название подразумевает, что они частично находятся в коронке или корне естественного зуба. Во
второй класс входят консольные и штанговые приспособления. Консольные могут быть жесткими и
подвижными; в свою очередь, подвижные подразделяются на вращающиеся и упругие, которые
называют шарнирами.

Для пародонта зубов вредными являются силы опрокидывания и вращения протеза. Замки могут
применяться в качестве направляющих опорных элементов и в качестве удерживающих.
Направляющий опорный элемент подразумевает, что замок при установке в протез придает ему
только определенное направление. В качестве удерживающего опорного элемента при включенных
протезах малых размеров может быть применено любое замковое соединение. Однако не следует
забывать, что горизонтальные силы вследствие коротких и жестких плеч замка переносятся на
опорные зубы. На протезах, замещающих концевые дефекты, все конструкции замков дают жесткое
соединение протеза с опорным зубом, за исключением широкого замка, расположение которого на
верхней челюсти является малоэффективным.
Цель применения замков - устранение креплений кламмерами по эстетическим и гигиеническим
соображениям.
Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления съемных протезов с
фиксирующими элементами в виде аттачменов следующая:
• изготовление несъемных протезов с назубной частью аттачмена;
• получение оттисков вместе с нефиксированными несъемными протезами;
• изготовление рабочих моделей с несъемными протезами, имеющими замковые крепления;
• определение центральной окклюзии и установка моделей в артикулятор;
• моделировка, изготовление, припасовка на моделях съемных протезов с аттачменами;

• коррекция и фиксация несъемных протезов с одновременным наложением, коррекцией и
фиксацией съемных протезов.
Следует подчеркнуть, что установку замковых креплений в несъемных протезах производят
обязательно в параллелометре.
Между действием кламмера и замковым соединением имеется существенная разница. Кламмер не
обладает активной силой в покое, он находится под напряжением лишь во время движения
протезов; несколько иное положение складывается в замковых креплениях. Чтобы создать силы
трения, одна из наружных частей должна все время находиться в состоянии напряжения. Поэтому
большое распространение получили легко заменяемые матрицы в виде полимерных вкладышей.

Замки требуют очень точного изготовления в лаборатории и подразумевают необходимость
использования параллелометра. Они обладают эстетическим преимуществом, так как
устанавливаются внутри протеза.
Балочные крепления
Балочные крепления используют при протезировании включенных дефектов. Эта конструкция
включает в себя опорную несъемную часть в виде коронок или надкорневых колпачков, между
которыми имеется штанга или балка; соответственно, в базисе располагается металлическая
контрштанга, точно повторяющая форму штанги (рис. 7-11).
Таким образом, создается опорный каркас, через который жевательное давление распределяется
на поверхности альвеолярного гребня и зубов, не перегружая их. Опорные зубы защищены от
действия горизонтальных компонентов жевательного давления особенностями данного крепления.
Соединение опорных зубов балкой может быть применено как в области передних, так и боковых
зубов (включенные дефекты). Штанга Румпеля - прямоугольная плоская, а штанга Дольдера каплевидная, за счет чего происходят надежная стаби-

Рис. 7-11. Дуговой протез с балочным креплением: а - общий вид протеза; б - балочное соединение
искусственных коронок; в - схема балочного крепления съемного протеза (по Дольдеру)
лизация и фиксация протеза через соответствующую контрштангу, имеющую лишь одну степень
свободы движения - вертикальную, совпадающую с осью опорных зубов.

Таким образом, при использовании балочной системы фиксации изготавливают два протеза
(съемный и несъемный), которые должны дополнять друг друга.
Применение балочного крепления возможно при высоких клинических коронках опорных зубов. При
малой высоте коронковой части не остается места для базиса протеза и искусственных зубов, а
малая площадь соединения балки с опорными коронками не обеспечивает должной прочности
соединения.

Параллелометрия при изготовлении цельнолитых съемных шин и шин-протезов, применяемых при
лечении заболеваний пародонта
Планирование конструкции бюгельного протеза заключается:
• в определении пути введения и выведения протеза с помощью методов па-раллелометрии;
• разметке модели для нахождения наиболее удобного расположения клинического экватора на
опорных зубах и соответствующего положения кламмеров;
• определении положения дуги на нѐбе и альвеолярном гребне нижней челюсти и других элементов
протеза.
Наилучшим путем введения и выведения считается тот, при котором протез легко накладывается и
снимается и одновременно обеспечивает одинаковую ретенцию на каждом зубе, где имеются
ретенционные элементы. Путь введения и выведения протеза определяют с помощью
параллелометрии. Все это в целом позволяет нанести на модель чертеж каркаса будущего протеза.
В шинирующем протезе может быть три, четыре (и более) кламмера, составляющих кламмерную
систему. Все опорно-удерживающие кламмеры, их элементы должны располагаться строго по
отношению к клиническому экватору - наибольшему периметру зуба с учетом его наклона.
Для правильного конструирования кламмеров важно определить общую клиническую экваторную
линию зубного ряда, которая также называется клиническим экватором.
Общий для всех опорных зубов клинический экватор, по отношению к которому будут располагаться
элементы опорно-удерживающегося кламмера, определяют с помощью специального прибора параллелометра. Параллелометр представляет собой прибор для определения наибольшей
выпуклости зубов на моделях челюстей, выявления относительной параллельности поверхностей
двух зубов или более либо других анатомических образований, например альвеолярного гребня в
определенном положении модели в трехмерном пространстве (положении столика) (рис. 7-12).

Прибор имеет плоское основание, на котором под прямым углом закреплена стойка с кронштейном.
Кронштейн подвижен в вертикальном и горизонтальном направлениях. Плечо кронштейна
соотносится со стойкой под углом 90°. На плече кронштейна имеется зажимное устройство для
сменных инструментов. Это устройство позволяет перемещать инструменты по вертикали.

Рис. 7-12. Параллелометрия при изготовлении шинирующей конструкции: а - парал-лелометр; б нахождение клинического экватора на модели; в - измерение величины поднутрения; г - элемент на
этапе моделирования каркаса протеза
В набор инструментов входят:
• плоский анализатор для определения наиболее выгодного положения общего клинического
экватора, а следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение
протеза и хорошую его фиксацию;
• штифт, в котором цангой закрепляют грифели для очерчивания линии;
• штифты-измерители степени ретенции ? 1, 2 и 3;
• штифты-ножи для снятия излишков воска после заливки поднутрений.
В комплект входит также столик для закрепления моделей. Площадка столика шарнирно соединена
с основанием, что позволяет наклонять модели и под разным углом подводить их к инструментам.

В основе всех конструкций параллелометров лежит один и тот же принцип: при любом смещении
вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это позволяет находить
на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях.
Величина опорно-стабилизирующей и ретенционной зон на зубе зависит от положения общей
кламмерной линии, или клинического экватора, что, в свою очередь, зависит от наклона модели при
определении пути введения протеза.
Известны три метода определения пути введения протеза:

• произвольный;
• метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов (метод Новака);
• метод наклона модели (метод выбора, или "логический" метод).
В шинирующих конструкциях опорно-фиксирующих элементов всегда более двух. Поэтому в
основном в практике применяется метод выбора.
Метод выбора. Модель укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливается так,
чтобы окклюзионная плоскость зубов гипсовой модели была перпендикулярна к анализирующему
стержню (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и определяют
наличие и величину опорно-стабилизирующей и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном
или нескольких зубах хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других
неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из
нескольких вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую
зону на всех опорных зубах. Необходимо учитывать и эстетические требования.
При конструировании шинирующего бюгельного протеза данный метод позволяет учитывать
требования эстетики и оптимальную степень ретенции кламмеров. Так, если опорно-удерживающие
кламмеры необходимо расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображений
эстетики целесообразно максимально приблизить линию обзора к шейкам опорных зубов. Для этого
применяют задний наклон модели, т.е. модель наклоняют назад. Боковой наклон модели выбирают
для равномерного распределения степени ретенции на опорных зубах обеих половин челюсти.
Так, например, если при горизонтальном положении модели окажется, что на левых боковых зубах
линия обзора располагается в щечной поверхности по шейкам зубов (из-за язычного наклона зубов),
то целесообразно наклонить модель влево, чтобы "поднять" уровень клинического экватора.
Степень бокового наклона модели определяется по достаточности ретенционной зоны на правых
боковых зубах.

Закрепив подвижный столик и помещенную на него модель в выбранном положении, вертикальным
штифтом с грифелем наносят общую кламмерную линию.
Подводя грифель к каждому опорному зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался по
уровню десневого края, очерчивают линию на вестибулярной, оральной и проксимальных
поверхностях всех зубов. Сняв модель

со столиком с подставки параллелометра, тонким фломастером или мягким карандашом обводят
полученную общую экваторную линию и приступают к планированию конструкции кламмеров и
нанесению рисунка будущего каркаса шины-протеза.
Общий клинический экватор пересекают только ретенционные части клам-меров. Для определения
расположения ретенционной части в параллеломе-тре имеется специальный цилиндрический
стержень с уступом - измеритель степени ретенции ? 1, 2 и 3. Стержень укрепляют в плече
параллелометра и устанавливают его так, чтобы он касался клинического экватора. В этот момент
уступ стержня одновременно должен касаться точки зуба ниже клинического экватора. Проведя
стержнем по зубу, получают насечку, которая указывает глубину поднутрения для расположения
ретенционной части кламмера: при 1-й степени ретенции на 0,25 мм ниже клинического экватора,
при 2-й - на 0,5 мм и при 3-й - на 0,75 мм.
Расположение линии клинического экватора на коронке зуба после па-раллелометрии, ее
отношение к окклюзионной и гингивальной частям определяют необходимость выбора для каждого
зуба того или иного типа опорно-удерживающего кламмера. Выбор вида кламмера зависит от
топографии клинического экватора и площади окклюзионной и гингивальной частей.
Фиксация шинирующего протеза. Диагностическое наблюдение и поддерживающая терапия.
Отдаленный прогноз заболевания
На последнем клиническом этапе ортопедического лечения сложные шины и шины-протезы перед
введением в полость рта тщательно осматривают. При осмотре обращают внимание на качество
обработки, правильность изготовления кламмеров, дуг, шинирующих приспособлений и
пластмассовых базисов.

Кламмеры и шинирующие приспособления должны быть хорошо обработаны и отшлифованы, а их
концевые части закруглены. После осмотра протез-шину вводят в полость рта и осторожно, без
особых усилий надевают на зубной
ряд.
Удерживающие плечи кламмеров, вне зависимости от их количества, должны свободно
проскальзывать клинический экватор и фиксироваться в ретенци-онной части коронки зуба, а
окклюзионные накладки, перекидные элементы, когтеобразные и другие приспособления
располагаются в своих ложах. При этом они не должны создавать суперконтакты и блокировать
движения нижней челюсти. При необходимости проводится небольшая коррекция.
После этого надо научить больного в соответствии с путем введения вводить в полость рта и
фиксировать на зубы шинирующие лечебные аппараты. Такое обучение исключает поломку и
деформацию частей шины-протеза.
Во избежание образования кариозного процесса зубов у места прилегания опорно-удерживающих
кламмеров и шинирующих лечебных аппаратов необходима хорошая гигиена полости рта и протеза.
Привыкание к бюгельным шинирующим протезам происходит медленнее, чем к несъемным
конструкциям.

При комплексном лечении пародонтита прогноз может быть благоприятным только в случае, если
осуществляется диспансерное наблюдение за больным, а
пациент строго выполняет указания врача по индивидуальной профилактике и личной гигиене
полости рта.
Плохой или недостаточный уход за полостью рта при наличии ортопедических аппаратов
способствует дополнительному скоплению остатков пищи, размножению микрофлоры, отложению
налета и зубного камня. При этом зубной налет, а затем и зубной камень откладываются не только
на естественных зубах, но и на шинах и шинах-протезах. Все это создает условия для обострения
уже имеющихся воспалительных явлений в тканях пародонта. Применяемые при этом методы
комплексного лечения не дают желаемого результата. В связи с этим лечащий врач должен
предупредить больного о необходимости более тщательной гигиены полости рта, так как при
наличии различных шинирующих лечебных конструкций из-за труднопромываемых участков под
протезами самоочищение полости рта снижено.

Большое значение имеет качество поверхности лечебного аппарата - полировки металлических и
пластмассовых элементов шинирующего протеза. При некачественной полировке скорость
колонизации микрофлоры на протезах увеличивается в несколько раз, что может привести к
осложнению патологического процесса в тканях пародонта.
При наличии незначительных трем между зубами рекомендуется сошлифо-вывать апроксимальные
поверхности зубов, создавая параллельность между ними, которая делает свободным вымывание
остатков пищи. Механическую чистку естественных зубов, оставшихся в полости рта, и несъемных
шин-протезов производят с помощью щетки и пасты. Зубные пасты хорошо пенятся, растворяя
слизь и мягкий налет на естественных зубах и несъемных шинах-протезах. Чистка естественных и
искусственных зубов должна быть регулярной и проводиться 2 раза в день - утром и вечером.
Больного необходимо убедить в обязательном полоскании полости рта после каждого приема пищи.
Во время гигиенической обработки шин и шин-протезов следует быть осторожным, предупреждая
возможные деформации шинирующих элементов.
При комплексном лечении пародонтита у больных с сопутствующей общесоматической патологией
врачу-стоматологу необходимо тесное сотрудничество с врачом общего профиля. Только при таком
подходе к лечению пародонтита возможен благоприятный прогноз.
7.6. НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА
В ортопедической стоматологии принято различать непосредственное (первичное), раннее
(ближайшее) и отдаленное протезирование. При непосредственном протезировании больному
накладывают протез сразу после операции, на операционном столе или кресле. В связи с этим
подобное протезирование иногда называют послеоперационным.
Непосредственное протезирование имеет достаточно большую историю и уходит своими корнями в
глубокую старину. Тщательное изучение фотографий протезов, найденных в могилах этрусков и
пирамидах египетских фараонов, показало, что протезы были изготовлены в ближайшие дни после
операции удаления зубов, вставлялись в лунки и были наложены до их за-

живления. Подобные археологические находки дают основание считать метод непосредственного
протезирования таким же древним, как и сам процесс зубного протезирования.
Первые сообщения в специальной литературе о непосредственном замещении удаленных зубов
относятся к 1881 г. и принадлежат известному русскому хирургу Н.Н. Знаменскому. Эти первые в
мире экспериментальные работы по непосредственному протезированию посвящены применению
для замещения удаленных зубов имплантатов из стекла, фарфора и кости. Такие исследования
активно проводятся и сегодня.
Нельзя говорить о преимуществе метода непосредственного протезирования перед другими. Их
вообще нельзя сравнивать, поскольку каждый из них решает свои задачи, определяемые динамикой
заживления послеоперационной раны. Непосредственное протезирование как метод
ортопедической терапии применяется на определенном этапе ортопедического лечения и является
временным.
При непосредственном протезировании удается избежать грубых нарушений внешнего вида
больного, быстрее восстановить функцию жевания и речи, сохранить высоту нижнего отдела лица,
предупредив нарушение деятельности мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Базис
непосредственного протеза ускоряет формирование протезного ложа, приспособленного для
последующего протезирования, а также играет роль повязки для послеоперационной раны,
защищающей ее от действия различного рода раздражителей и обеспечивающей более быстрое
заживление.
Некоторые авторы рекомендуют использовать непосредственные протезы как лечебные повязки,
нанося на внутреннюю поверхность базиса, например, поливинокс (бальзам Шостаковского♠).
Непосредственное протезирование благоприятно влияет на общее состояние и психику больного,
имеет важное лечебно-профилактическое значение для больных с заболеваниями желудочнокишечного тракта и пародонта воспалительного или дистрофического характера, когда
значительное сокращение сроков протезирования способствует сохранению оставшихся зубов.

К непосредственному протезированию имеются достаточно широкие показания. В то же время его
следует признать обязательным в следующих клинических условиях:
• удаление последних зубов;
• удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированного
межальвеолярного расстояния);
• удаление зубов, когда пародонту оставшихся грозит функциональная перегрузка и снижение
межальвеолярного расстояния;
• удаление боковых зубов с образованием двусторонних концевых или больших включенных
дефектов при глубоком прикусе или заболевании височно-нижнечелюстного сустава;
• удаление передних зубов;

• множественное удаление зубов с крайней степенью патологической подвижности при
заболеваниях пародонта;
• резекция альвеолярной части, альвеолярного отростка или челюстных костей.
Все методики непосредственного протезирования можно разделить на 2 основные группы. К первой
следует отнести методики, предложенные Г.П. Со-сниным, А.А. Котляр, Е.И. Гавриловым. Эти
авторы предлагают до удаления зубов снимать оттиски с обеих челюстей. После отливки рабочих и
вспомогательных моделей готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, определяют
центральное соотношение челюстей, модели загипсовывают в артикулятор и проводят их
специальную подготовку, которая заключается в следующем. Зубы, подлежащие удалению, срезают
с гипсовой модели на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного отростка снимают слой
гипса (не более 2 мм) и придают ему овальную форму. В участках, прилегающих к шейкам
оставшихся зубов со стороны дефекта, на расстоянии от них 3-4 мм, гипс снимать не следует для
предупреждения чрезмерного сдавления десны в этом месте будущим протезом. После подготовки
альвеолярного гребня (гравировки модели челюстей) изготавливают восковой базис, кламмеры,
осуществляют постановку искусственных зубов и заканчивают изготовление протеза с заменой
воска на пластмассу с ее полировкой. Протез накладывают сразу после удаления зубов. При этом в
первое посещение исправление окклюзии не проводят из-за отека слизистой оболочки
послеоперационной раны, который препятствует точному прилеганию базиса протеза к тканям
протезного ложа и может быть причиной нарушения смыкания искусственных зубов с
антагонистами.

О.Д. Кумейская (1949) предложила на гипсовой модели после удаления зубов делать углубления
треугольной формы для постановки искусственных зубов на "приточке". Однако, как отмечают
многие авторы, у этого предложения есть серьезный недостаток - острые края искусственных зубов
могут мешать заживлению операционной раны. Создание даже небольшой искусственной десны при
изготовлении съемного протеза устраняет этот недостаток.
Среди методов непосредственного протезирования в последние годы чаще применяют те, при
которых удается воспроизвести положение, размеры и форму удаляемых зубов. Это особенно
важно для пациентов, которые по роду своей профессии имеют постоянный контакт с людьми
(артисты, преподаватели, общественные деятели и др.). Сохранение привычного естественного
вида искусственных зубов положительно сказывается на психике больного и способствует более
быстрой адаптации пациента к протезам.
Примером подобного решения может служить методика Seeling (1965), которая позволяет
воспроизвести на протезе коронки удаленных зубов. Суть предложения состоит в следующем.
После снятия оттисков и отливки гипсовых моделей, фиксации их в артикуляторе гипсовые зубы,
подлежащие удалению, осторожно спиливают точно по клиническим шейкам, избегая их
поврежения. Изготавливают кламмеры и восковой базис, а спиленные гипсовые зубы фиксируют на
восковом базисе в их прежнем положении, ориентируясь на зубы-антагонисты. Модель гипсуется в
кювете обратным способом, гипсовые зубы удаляют после выплавления воска. Полученную для них
форму в гипсе заполняют соответствующей естественному цвету зубов пластмассой.

Ценность этой методики, по мнению автора, заключается в возможности воспроизведения
привычной для больного и окружающих его людей формы удаляемых естественных зубов. При этом
адаптация к протезу происходит в более короткие сроки.

Оценка этой методики в клинике, проведенная Г.Л. Саввиди (1980), показала, что при плотном
расположении зубов, подлежащих удалению, трудно производить их спиливание на гипсовой
модели без повреждения. Зубы часто ломаются, и использовать их после этого чрезвычайно трудно.
Кроме того, затруднено удаление гипсовых зубов из кюветы после выплавления воска даже при
самой тщательной их изоляции. Для устранения выявленных недостатков этой технологии
иммедиат-протезов Г.Л. Саввиди предложил изменить способ отливки гипсовой модели и гипсовки
ее в кювету. Для этого гипсовая модель, приготовленная по альгинатному оттиску, отливается в два
этапа. Вначале гипсом в оттиске заполняют отпечатки только тех зубов, которые подлежат
удалению. После затвердевания гипса его смазывают вазелином и отливают остальную часть
модели. Этот способ позволяет легко снимать гипсовые зубы с модели и устанавливать их вновь с
большой точностью.
Для беспрепятственного извлечения гипсовых зубов из кюветы после выплавления воска
предлагается перед гипсовкой модели в кювете покрывать зубы, подлежащие удалению, оттискной
силиконовой массой. После нанесения на зубы оттискная масса обсыпается кварцевым песком для
прочного соединения ее с гипсом. Применение оттискной массы обеспечивает легкое извлечение
гипсовых зубов из кюветы. После же полимеризации пластмассовые зубы имеют чистую гладкую
поверхность, легко поддающуюся полировке.
Испытания этой методики в клинике также показали, что в сочетании с предложенными
усовершенствованиями она позволяет с большой точностью воспроизводить естественные зубы,
подлежащие удалению.
По методике, предложенной В.Н. Ралло и Н.А. Пучко (1983), удаляемые зубы в снятом оттиске
следует заполнять не гипсом, а расплавленным модели-ровочным воском до уровня их шеек с
одновременным вставлением металлических штифтов из ортодонтической проволоки диаметром 11,5 мм и длиной 4-5 мм с таким расчетом, чтобы они возвышались над уровнем воска на 2-3 мм и
были параллельны друг другу. Затем оттиск необходимо опустить в холодную воду и отлить
гипсовую модель.

Наряду с многочисленными преимуществами, непосредственные съемные протезы имеют и
некоторые недостатки. Главный из них заключается в отрицательном действии съемного протеза на
ткани десны у оставшихся зубов, что приводит к развитию гингивита и образованию патологических
десневых карманов. Кроме того, из-за недостатков поверхности базиса, обращенного к слизистой
оболочке, атрофия костной ткани лунок в области удаленных зубов наступает не только от
отсутствия нагрузки в этой области в процессе заживления раны, но и от чрезмерного давления
базиса протеза.
Хорошие результаты дает применение мягких базисных материалов. Контактируя со слизистой
оболочкой в области дефекта и создавая дозированные нагрузки, мягкий слой базиса создает
условия щадящего раздражения тканей протезного ложа, снижая величину атрофированной
области.

При применении мостовидных протезов на фоне заболеваний пародонта следует соблюдать
определенную осторожность, так как подобная конструкция иммедиат-протеза может стать причиной
дополнительной функциональной перегрузки пародонта. Для предупреждения возможных ошибок в
конструировании таких протезов следует идти прежде всего по пути увеличения количества опорных зубов. Кроме того, при решении вопроса о выборе мостовидного протеза при такой
клинической картине нужно учитывать и протяженность дефекта зубного ряда. Мостовидные
протезы в подобной клинической ситуации могут быть показаны лишь при малых дефектах и
хорошей устойчивости опорных зубов.
7.7. КЛАССИФИКАЦИЯ ШИН. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СЪЕМНЫХ И НЕСЪЕМНЫХ ВИДОВ ШИН
Ортопедические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта позволяют нормализовать
окклюзионные соотношения, снять травмирующее действие жевательного давления, восстановить
непрерывность зубного ряда, удержать подвижные зубы в период обострения заболевания и
улучшить качество терапевтических и хирургических методов лечения.

Ортопедическое лечение заболеваний пародонта связано с применением различных конструкций
шин. Лечебный эффект той или иной шины основан на законах биомеханики.
С помощью шины удается объединить зубы в общую систему, составляющую при восприятии
жевательного давления единое целое. Таким путем достигаются иммобилизация зубов,
перераспределение нагрузки на зубы со здоровым пародонтом или на альвеолярный отросток,
равномерное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы с одновременным
устранением эстетических дефектов, нормализация функции жевания и речи.
Классификация шин
Классификация шин:
а) по продолжительности - постоянные и временные;
б) по способу фиксации - съемные и несъемные;
в) по способу изготовления - лабораторное и клиническое изготовления;
г) по материалу - металлические, пластмассовые, композитные, комбинированные;
д) по методике изготовления - литые, штампованные, паяные, изготовленные путем полимеризации,
лигатурные, стандартные;
е) по конструкции - разные виды вкладок, коронок, мостовидных протезов, бюгельных и
пластиночных протезов.
Для того чтобы выполнять роль лечебного аппарата, шина должна соответствовать следующим
требованиям:

• создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях:
вертикальном, вестибулооральном, медиолатеральном (для передних) и медиодистальном (для
боковых зубов);
• быть устойчивой и прочно фиксированной на зубах;
• не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;
• не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии тканей па-родонта;
• не иметь ретенционных пунктов для задержания пищи;
• не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих пунктов при движении нижней
челюсти;

• не нарушать речи;
• не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного;
• легко накладываться и сниматься с зубных рядов;
• равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект
зубных рядов.
Объединяя различными конструкциями протезов зубы с разным состоянием пародонта, следует
использовать резервные силы многих зубов или даже всего зубного ряда. Наличие резервных сил,
их отсутствие или развитие функциональной недостаточности лежат в основе выбора конструкции
шинирующих аппаратов и протезов.
• Шины для передних зубов
- Шины на вкладках представляют собой группу вкладок, объединенных в прочную конструкцию,
располагающуюся на специально подготовленном ложе. Ложе для вкладок может располагаться на
режущей, оральной и апроксимальных поверхностях коронок зубов. Фиксация вкладок может
осуществляться также парапульпарными и корневыми штифтами.
- Балочные шины для передних зубов представляют собой блок естественных зубов,
иммобилизированных с помощью балки, располагающейся на оральной поверхности зубов.
Положительные свойства этих конструкций: хорошая иммобилизация зубов и соблюдение
требований эстетики. Отрицательные: механическая обработка твердых тканей зубов.
- Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и покрывает зубы с вестибулярной
стороны до экватора, а с оральной заходит за зубной бугорок, режущий край зубов остается
свободным.
- Колпачковая шина представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край,
контактные поверхности зубов, с оральной поверхности достигают экватора.

- Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных между собой полукоронок, обеспечивают
надежную иммобилизацию. Недостатки: сложны в изготовлении, малоэстетичны.

- Шины, укрепляемые на корневых штифтах, применяются для шинирования подвижных
депульпированных зубов. Шины обеспечивают хорошую иммобилизацию и удобны в эстетическом
отношении. К недостаткам можно отнести депульпирование зубов. К ним относятся шины Мамлока,
Бруна и др.
- Шины из полных коронок для передних зубов широко применяют для иммобилизации подвижных
зубов. Эти шины обладают хорошими шинирующими свойствами, эффективно ограничивают
патологическую подвижность зубов. При заболеваниях пародонта полные коронки изготавливают с
наддесневым препарированием во избежание травмы десны. Для достижения эстетического
эффекта эти шины изготавливают комбинированными (металлокерамика, металлопластмасса).
Иммобилизация зубов, при которой шины располагаются в переднезаднем направлении на боковых
зубах, называется боковой, или сагиттальной. Сагиттальный вид стабилизации позволяет создать
блок зубов, устойчивый к усилиям, развивающимся в вертикальном, трансверзальном и медиодистальном направлениях.
• Шины для боковых зубов
- Шины на вкладках для боковых зубов закрывают часть жевательной поверхности и ограничивают
движения их в вертикальном направлении. Для придания шине большей прочности иногда
соединение с зубами происходит за счет штифтов.
- В балочные шины для боковых зубов могут быть включены полукоронки, коронки, корневые
штифты, между которыми располагается балка.
- Колпачковые, полукоронковые и шины с экваторными коронками для боковых зубов используют
для иммобилизации подвижных зубов при заболеваниях пародонта. Они обладают достаточно
хорошими шинирующими свойствами, не прилегают к маргинальной десне и не отягощают ее
состояние, однако неэстетичны.
- Шины из полных коронок для боковых зубов широко используют для иммобилизации подвижных
зубов.

По технологии изготовления шины могут быть штампованными, литыми, комбинированными. Такая
конструкция, обладая хорошими шинирующими свойствами, может быть неэстетична, а прилегая к
маргинальной десне, может отягощать ее состояние: раздражать, травмировать и препятствовать
проведению профилактических мероприятий. Поэтому, применяя полные коронки, необходимо
проводить наддесневое препарирование. Полные искусственные коронки следует применять в тех
случаях, когда соотношение вне- и внутриаль-веолярной частей боковых зубов не нарушены. Для
достижения эстетического результата предпочтение следует отдавать металлоакриловым и
металлокера-мическим коронкам.

Если к боковой стабилизации подключается передний отдел зубного ряда, то такую стабилизацию
называют фронтосагиттальной. В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее
сагиттальная стабилизация может быть усилена поперечной. Такую стабилизацию называют
парасагиттальной. Обычно подобная стабилизация достигается дуговым протезом, т.е. сочетанием
несъемных аппаратов со съемным шинирующим протезом.
При такой системе шинирования боковая нагрузка, возникающая на одной стороне, распределяется
и на противоположную.
Съемные шины могут применяться для шинирования одной какой-либо группы зубов или всего
зубного ряда, они могут включаться в конструкцию дугового протеза как его составная часть, и в
этом случае их называют "шина-протез".
Съемные шины при интактных зубных рядах, построенные по типу многозвеньевых кламмеров,
обеспечивают иммобилизацию зубов в горизонтальной плоскости. Элементы перекидных
кламмеров, окклюзионных накладок и ког-тевидных отростков позволяют достичь хорошего
шинирующего эффекта, с распределением в том числе и вертикальных нагрузок.

Съемные шины при интактных зубных рядах, построенные по типу единой разборной шины для
всего зубного ряда, показаны при выраженном наклоне отдельных зубов.
Съемные шинирующие дуговые протезы, применяемые при частичной потере зубов, показаны при
больших включенных дефектах (3-4 отсутствующих зуба и более), концевых дефектах, но при
устойчивых или малоподвижных зубах в переднем отделе, а также при отсутствии достаточно
прочной дистальной опоры. Съемные шинирующие дуговые протезы позволяют осуществлять
поперечную (парасагиттальную) стабилизацию, а включение в конструкцию протеза многозвеньевых
кламмеров дает возможность дополнительной опоры с оральной поверхности, что позволяет
создать круговую фиксацию (могут быть изготовлены из сплавов металлов и термопластов).
Сравнительная оценка съемных и несъемных шин
Оба вида шин обладают как положительными, так и отрицательными свойствами.
К положительным свойствам несъемных шин следует отнести:
• их способность обеспечивать надежное блокирование зубов в трех направлениях: вертикальном,
трансверзальном и мезиодистальном;
• больные быстрее привыкают к несъемным шинам, а фонетические нарушения редко возникают и
быстро устраняются без вмешательства врача;
• с помощью несъемных шин можно иммобилизировать как отдельные группы зубов, так и весь
зубной ряд;
• правильно выбранная конструкция несъемной шины или протеза обеспечивает более высокую
жевательную эффективность в сравнении со съемной;
• несъемная шина, как правило, удовлетворяет больного.

Хороший терапевтический эффект можно получить, применяя несъемные шины в комбинации со
съемными протезами, изготавливаемыми по показаниям. Отрицательными свойствами несъемных
шин являются:
• необходимость, иногда очень сложного в зависимости от конструкции, препарирования зубов,
сопровождающегося грубой травмой эмали и дентина;

• применение некоторых видов штифтовых шин предусматривает удаление пульпы, что порождает
опасность развития верхушечных периодонтитов;
• несъемные шины трудно накладываются при веерообразном расхождении передних зубов;
• многие наиболее доступные и простые конструкции колпачковых шин не прочны, и имеет место
растворение цемента;
• несъемные шины ухудшают гигиену полости рта из-за наличия множества ретенционных пунктов,
где задерживаются остатки пищи и возможно развитие кариеса;
• многие несъемные шины неэстетичны, а некоторые из них (из полных коронок) затрудняют
медикаментозную обработку патологических карманов;
• при несъемных шинах создание блоков из групп зубов может вызвать силовое превалирование,
которое окажет отрицательное влияние на опорные ткани зубов-антагонистов;
• конструкции несъемных шин непригодны при отсутствии большого количества зубов и дистально
неограниченных дефектов.
Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно
сложной и требует не только умения, но и специального инструментария. По мере
усовершенствования инструментария эти затруднения с каждым годом преодолеваются и
несъемные конструкции становятся ценными шинирующими аппаратами при лечении заболеваний
пародонта.
Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза
(шина-протез), с кламмерами различных систем, когте-видными отростками и окклюзионными
накладками создают иммобилизацию лишь в двух направлениях: вестибулооральном и
мезиодистальном. Следовательно, шины разгружают пародонт зубов хотя и не во всех, но именно в
тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна. Эти шины не всегда
создают фиксацию в вертикальном направлении.

Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в меньшей степени, чем несъемные,
нарушают гигиену полости рта. Что касается эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными.
Серьезным преимуществом этих шин служит возможность их применения для профилактики
функциональной перегрузки пародонта, при дефектах зубных рядов с признаками заболевания
пародонта, но без патологической подвижности зубов. Так, например, при наличии двусторонних
концевых дефектов в конструкцию нижнего дугового протеза можно ввести непрерывный кламмер.
Разгружая нижние передние зубы, он является профилактическим шинирующим средством.

Съемные шины можно применять при целостных зубных рядах, а при появлении необходимости в
удалении зубов их легко заменить искусственными, не меняя конструкции шины или протеза (путем
перебазирования).
7.8. ВРЕМЕННОЕ ШИНИРОВАНИЕ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. ВИДЫ
ВРЕМЕННЫХ ШИН
Шина - приспособление для иммобилизации (полная неподвижность или значительное уменьшение
подвижности) группы или всех зубов зубного ряда. Шина, применяемая на срок лечения, называется
временной.
Временные шины могут быть из армированного композита акриловых пластмасс, изготовленных в
лаборатории или непосредственно в полости рта.
Появление композитов и широкое внедрение в стоматологическую практику адгезивных технологий
привели к созданию новых материалов, которые используются в пародонтологии для изготовления
шинирующих конструкций, в том числе временных. В качестве метода выбора используют назубные
шины, не требующие значительного препарирования твердых тканей зубов, так называемые
адгезивные армированные шины. Они в большинстве случаев имеют малый объем, прочно
фиксируются на зубах, эстетичны, легко полируются, обеспечивают надежную иммобилизацию
подвижных зубов, легко снимаются и при наличии дефекта в зубном ряду способны нести нагрузки
искусственного зуба.

Известен метод композитного шинирования со связыванием зубов арамид-ной нитью - вантовая
система по Ряховскому с однорядным или двухрядным круговым плетением.
Автор учел недостатки шинирования армирующими материалами, закрепил и натянул армирующие
нити так, чтобы они находились в постоянном напряжении. Эти нити обеспечивают циркулярный
охват каждого шинирующего зуба армирующим материалом. Предложены однорядная и двухрядная
методики шинирования зубов в зависимости от клинической ситуации.
Метод временного шинирования применяют при генерализованном или очаговом хроническом
пародонтите в период обострения и в течение всего периода комплексного лечения до момента
наложения постоянного шинирующего аппарата. Временное шинирование позволяет устранить
травматическое воздействие патологической подвижности и функции жевания - одного из
патогенетических признаков, поддерживающего гемодинамические нарушения при пародонтите.
Шина обеспечивает равномерное распределение сил жевательного давления между пародонтом
зубов, включенных в шину, создает покой пораженным тканям и способствует повышению
эффективности патогенетически обоснованной и симптоматической терапии. Применение
временной шины позволяет разорвать патогенетическую цепь: воспаление→нарушенное
кровоснабжение→дистрофия функция жевания; способствует улучшению трофики тканей
пародонта, ликвидации воспалительного процесса. Кроме того, без предварительной
иммобилизации зубов не рекомендуется проводить хирургическое лечение пародонтита средней и
тяжелой степени.
Временные шины должны соответствовать следующим требованиям:

• надежно фиксировать все зубы;
• легко накладываться и сниматься с зубных рядов;
• равномерно перераспределять жевательное давление на опорные зубы и замещать дефект
зубных рядов;

• не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому лечению;
• не травмировать слизистую оболочку десны;
• быть простыми в изготовлении и доступными по цене.
Наиболее простым способом временного шинирования является применение лигатурных шин.
Кроме того, временные шины могут быть изготовлены из быстротвердеющих акриловых пластмасс в
лаборатории, а также из композитов или светоотверждаемых композитных материалов (оральные,
вестибулярные, многозвеньевые и др.).
Временные шины могут быть металлические: гнутые, литые, штампованные каппы с окклюзионными
окнами. Можно применять многозвеньевую шину, фиксирующуюся на зубах с помощью
цианакрилатного клея или с помощью различных адгезивных систем.
Временные шины - это лечебные шинирующие аппараты, которые применяются в течение всего
периода комплексного лечения пародонтита. Временные шинирующие лечебные аппараты
меняются на постоянные шинирующие аппараты или другие конструкции зубных протезов.
Показанием к изготовлению временных шинирующих аппаратов служит развившаяся стадия
воспалительно-дистрофической формы очагового и генерализованного пародонтита, особенно при
подвижности зубов и неравномерном течении патологического процесса.
Временные шины позволяют снять с тканей пародонта чрезмерную жевательную нагрузку при
комплексном лечении пародонтита, рационально
перераспределить жевательное давление на опорные зубы и (или) слизистую оболочку протезного
ложа, грамотно решить вопрос сохранения или удаления зубов II и III степени подвижности. Кроме
того, комплексное лечение пародон-тита с применением временного шинирования позволяет
перейти на оптимальный вид постоянного шинирования.
Особенности применения постоянных шин при сохраненных зубных рядах и дефектах зубного
ряда

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при сохраненных зубных рядах имеет
свои особенности в зависимости от степени тяжести заболевания.
При легкой степени, когда дистрофический процесс захватывает менее 1/4 длины стенки лунки,
происходит незначительное снижение резервных сил зубного ряда. Шинирование при таком

состоянии зубочелюстной системы не показано. Рекомендовано местное и общеукрепляющее
лечение, а также избирательное пришлифовывание зубов (по показаниям).
При атрофии более 1/4 длины стенки лунки зуба уменьшаются резервные силы пародонта,
увеличивается патологическая подвижность зубов. В этом случае перед врачом-ортопедом стоят
следующие задачи:
• добиться перераспределения жевательного давления, приходящегося на отдельные зубы и на
весь зубной ряд;
• объединить в блок все зубы каждой челюсти с учетом состояния зубов-антагонистов;
• устранить патологическую подвижность;
• предупредить смещение зубов.
Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге, а по возможности - в сочетании с
парасагиттальной стабилизацией.
При лечении генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени применяют цельнолитые
съемные шины, состоящие из единой системы различных модификаций опорно-удерживающих и
многозвеньевых кламмеров с вестибулярными когтевидными отростками. При конструировании
таких шин следует целенаправленно использовать модификации кламмеров системы Ney с целью
уменьшения действия травмирующих компонентов жевательного давления на пародонт отдельного
зуба. Ортопедическое лечение должно устранить действие на зубы горизонтальных, а также
перераспределить вертикальные компоненты жевательного давления. Для этого в конструкцию
съемных шин необходимо включить литые элементы, перекрывающие окклюзионную поверхность
зубов (например, шина Эльбрехта с окклюзионными накладками). Возможно применение
сочетанного шинирования - несъемного и съемного.

При атрофии более 1/2 длины стенки лунки зуба хороший эффект дает применение несъемных шин
в сочетании со съемными, которые обеспечивают парасагиттальную стабилизацию и
перераспределение вертикального компонента жевательного давления.
К несъемным шинам относятся: экваторные, колпачковые шины, интердентальная шина Копейкина,
шина Мамлока (цельнолитые вкладки со штифтами), цельнолитые коронки, облицованные
композитными материалами. Элементами соединения между звеньями передних и боковых зубов
служат аттачмены,
кламмеры Роуча и др. При лечении пародонтитов применяют шины типа "Ме-рилендсистем" и ее
варианты (Попов Н., 1984; Копейкин В.Н., 1988). Это несъемные шины (фиксируются на зубах с
помощью композитных материалов), представляющие собой расширенный оральный
многозвеньевой кламмер с системой окклюзионных накладок, перекидных элементов и
вестибулярных ког-тевидных отростков.
При генерализованном пародонтите, осложненном частичной потерей зубов, ортопедическое
лечение затруднено в связи со снижением или полным отсутствием резервных сил пародонта зубов
и нарушением силовых взаимоотношений между зубными рядами. Применяемые при этом шины-

протезы должны сбалансировать распределение жевательного давления между отдельными зубами
или их функционально ориентированными группами на каждой из челюстей и равномерно
перераспределить жевательное давление с базиса протеза на оставшиеся зубы.
7.9. БАЙТОВЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Основой вантовых систем зубных протезов является высокопрочная нить, которая в натянутом
состоянии соединяет между собой естественные зубы, а при наличии включенного дефекта еще и
поддерживает искусственные зубы несъемного протеза. Нить запечатывается композитным
материалом в предварительно подготовленных бороздах по периметру зубов. В качестве такой нити
можно использовать нить из сплетенных арамидных волокон, удельная прочность которых
превышает аналогичный показатель рояльной стали в 8 раз.

Комплекс разработанных методик позволяет проводить ортопедическое лечение включенных и
концевых дефектов зубных рядов, а также шинирование зубов без применения искусственных
коронок либо других покрывных конструкций, если к этому нет прямых показаний (разрушение
твердых тканей зубов, выраженное изменение их цвета). В этих случаях вантовые системы могут
эффективно сочетаться с традиционными конструкциями зубных протезов.
Можно выделить три принципиальных варианта построения вантовых зубных протезов, которые
используются как по отдельности, так и комбинируются друг с другом.
1. Соединение зубов между собой.
2. Соединение естественного зуба с искусственным зубом несъемного протеза.
3. Соединение естественного зуба и съемного протеза.
Вариант 1. Соединение зубов между собой
Аналогами могут служить цельнолитые шины, которые приклеиваются композитным материалом со
стороны оральной поверхности зубов, а также шинирование композитом с использованием гибких
армирующих материалов.
Основная задача - блокирование горизонтальных и вертикальных составляющих жевательных
усилий.
Способ проведения - формирование по периметру подвижных зубов бороздок глубиной 1-1,5 мм,
прокладывание в них и натяжение нити с последующим запечатыванием композитным материалом.
Шина является искусственным эквивалентом круговой связки. Натянутая нить принимает на себя
все горизонтальные составляющие жевательных нагрузок. Поскольку натянутая нить находится
внутри бороздок по периметру зубов, каждый зуб по отношению к соседним находится как бы в
"подвешенном" состоянии, и любая вертикальная нагрузка на зуб или группу зубов
трансформируется через натянутую нить в горизонтальную и передается на соседние зубы.
Вариант 2. Соединение естественного зуба с искусственным зубом несъемного протеза

Аналоги - адгезивные мостовидные протезы.
Используется при включенных дефектах зубного ряда. Протяженность дефекта ограничивается
лишь состоянием опорных зубов, и его допустимая величина ничем не отличается от таковой при
протезировании традиционными мостовидными протезами.
В общем виде конструкция состоит из нити, проходящей между опорными зубами, охватывая их по
периметру, и поддерживающей искусственные зубы, которые композитным цементом приклеены к
опорным зубам. Нить проходит внутри протеза и жестко в нем зафиксирована.
Способ проведения (основные этапы)
• На апроксимальных поверхностях опорных зубов в пределах эмали препарируют контактные
площадки (посадочные места), а при наличии кариозных дефектов - формируют полости
ящикообразной формы.
• Затем снимают оттиски зубных рядов. В зуботехнической лаборатории по полученной из
супергипса модели изготавливают промежуточную часть.
• После припасовки готовой конструкции в полости рта на опорных зубах проводится
препарирование бороздок по периметру зубов, превращая их таким образом в циркулярные. С
оральной стороны глубина бороздки должна составлять 0,5 мм, а с вестибулярной - 1 мм.
• Затем области препарирования протравливают кислотой, орошают водой, высушивают, наносят
адгезив и его полимеризуют светом.
• После этого производится фиксация промежуточной части мостовидно-го протеза на композитный
цемент с одновременной укладкой в бороздки высокопрочной нити, которая, проходя внутри
промежуточной части (по специально сформированным туннелям), "связывает" опорные зубы друг с
другом и с промежуточной частью мостовидного протеза.
• После натяжения и фиксации нити ее пропитывают адгезивом и полиме-ризуют светом
галогеновой лампы.

• Затем нить покрывают композитом как в бороздках зубов, так и на выходе из промежуточной части
протеза.
• Работа завершается финишной обработкой конструкции и опорных зубов.
Биомеханика
Вертикальная нагрузка на искусственный зуб вызывает частичное преобразование ее в
горизонтальное усилие натяжения нити. Контактные площадки на опорных поверхностях опорных
зубов, сформированные под углом, формируют горизонтальную составляющую. Эта составляющая
вызывает отклонение опорного зуба в сторону и поворот вокруг центра вращения. Этому смещению
противостоит натянутая нить, которая охватывает опорные зубы циркулярно.

Наклонные площадки на апроксимальных поверхностях обеспечивают, кроме того, однозначный
путь введения протеза и способствуют сопротивлению горизонтальным и трансверзальным
нагрузкам. Кроме того, этим нагрузкам противостоит и натянутая нить.
Горизонтальные сагиттальные нагрузки воспринимаются, с одной стороны, одним из опорных зубов,
непосредственно воспринимающим давление промежуточной части протеза. С другой стороны, на
опорный зуб оказывает давление нить, в которой развивается дополнительное сопротивление ее
растяжению. Таким образом, натянутые нити в конструкции принимают на себя основное
напряжение, снижая нагрузку на адгезивную систему и существенно повышая надежность протеза.
Вариант 3. Соединение естественного зуба и съемного протеза с использованием замковых
креплений
Методика
Фиксация элемента замкового крепления непосредственно на зубе с помощью клеевых композиций
двойного отверждения. Зуб, на котором располагается замковое крепление, для перераспределения
нагрузки должен быть соединен (зашинирован) с одним или несколькими стоящими рядом зубами по
описанной выше методике (вариант 1).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Укажите номер правильного ответа.
1. Сходными по симптоматике для локализованного пародонтита являются:
1) хронический папиллит;
2) хронический фиброзный пульпит;
3) пародонтоз;
4) авитаминоз C;
5) сахарный диабет;
6) лейкозы и лейкемические ретикулезы;
7) 1+2+3+4;
8) 1+2;
9) 3+4+5+6.
2. Значимым критерием необходимости удаления зубов является:
1) степень патологической подвижности;
2) величина резорбции костной ткани альвеолярных частей;

3) одонтопародонтограмма;
4) 1+2;
5) 2+3.
3. Методика избирательного сошлифовывания зубов применяется:
1) при гингивите;
2) пародонтите;
3) пародонтозе;
4) кариесе;
5) повышенном стирании зубов;
6) 2+3+4+5.
4. Показаниями к применению метода избирательного сошлифовывания зубов являются:
1) эстетические нарушения;
2) врачебные ошибки при изготовлении мостовидных протезов;
3) суперконтакты зубов (преждевременные контакты);
4) деформации зубных рядов;
5) 3+4.
5. Избирательное сошлифовывание зубов проводят:
1) в одно посещение;
2) 2-3 посещения с интервалом через день;
3) 3-4 посещения с интервалом через неделю.
Укажите номера всех правильных ответов.
6. При заболеваниях пародонта зубы, лишенные своих антагонистов, по сравнению с зубами,
имеющими антагонисты:
1) более устойчивы;
2) имеют сохранившуюся лунку;
3) имеют большую подвижность;

4) имеют более выраженные пародонтальные карманы.
7. Выберите метод стабилизации (лечения) очагового пародонтита с поражением паро-донта
жевательных зубов на одной стороне зубного ряда:
1) передняя стабилизация;
2) сагиттальная стабилизация;
3) парасагиттальная стабилизация;
4) переднебоковая стабилизация;
5) стабилизация по дуге;
6) стабилизация по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией.
8. Выберите метод стабилизации (лечения) очагового пародонтита с поражением паро-донта
жевательных зубов на обеих сторонах зубного ряда:

1) передняя стабилизация;
2) сагиттальная стабилизация;
3) парасагиттальная стабилизация;
4) переднебоковая стабилизация;
5) стабилизация по дуге;
6) стабилизация по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией.
9. Этиологическими факторами очагового пародонтита в области передних зубов являются:
1) аномалии формы и положения передних зубов;
2) глубокое резцовое перекрытие или глубокий травмирующий прикус;
3) перекрестный прикус;
4) неравномерная повышенная стираемость зубов;
5) потеря боковых зубов;
6) снижение окклюзионной высоты в результате врачебных ошибок;
7) неправильно выверенные окклюзионные контакты при изготовлении металлоке-рамических
мостовидных протезов в переднем отделе.

10. Этиологическим фактором очагового пародонтита в области жевательных зубов является:
1) аномалия формы зубов;
2) отсутствие физиологической стираемости;
3) повышенная стираемость;
4) врачебные ошибки при выборе количества опор мостовидных протезов;
5) ошибки при выборе вида опорно-удерживающих кламмеров дугового протеза.
11. Съемные шины-протезы применяются для лечения локализованного (очагового) пародонтита:
1) в начальной стадии;
2) развившейся стадии легкой степени тяжести;
3) развившейся стадии средней степени тяжести;
4) развившейся стадии тяжелой степени.
12. Несъемные шины-протезы применяют для лечения локализованного (очагового) пародонтита:
1) начальной стадии;
2) развившейся стадии легкой степени тяжести;
3) развившейся стадии средней степени тяжести;
4) развившейся стадии тяжелой степени.
13. Изготовление металлокерамических мостовидных протезов при локализованном (очаговом)
пародонтите показано:
1) при начальной стадии;
2) развившейся стадии легкой степени тяжести;
3) развившейся стадии средней степени тяжести;

4) развившейся стадии тяжелой степени.
14. Для определения подвижности зубов выделяют:
1) две степени подвижности;
2) три степени подвижности;

3) четыре степени подвижности;
4) пять степеней подвижности.
15. При избирательном сошлифовывании передних зубов с заболеванием пародонта при
ортогнатическом прикусе сошлифовывают:
1) режущий край и вестибулярную поверхность нижних зубов;
2) режущий край и нѐбную поверхность верхних зубов;
3) 1+2.
16. Проведение гингивотомии и гингивэктомии при развившейся стадии пародонтита без
предварительного шинирования зубов временной шиной:
1) возможно;
2) недопустимо.
Дополните.
17. Травматическая окклюзия, развивающаяся при наличии патологии в тканях пародонта
(пародонтоз, пародонтит), называется_.
18. При наличии патологии в пародонте обычная жевательная нагрузка становится для него_.
19. Обычная жевательная нагрузка при наличии патологии пародонта приводит к его_.
20. Различают три вида травматической окклюзии_.
21. Метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов пародонта, основанный на
графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей пародонта,
называется_.
Установите соответствие.
22. Заболевание пародонта:
1) пародонтоз;
2) пародонтит.
Симптомы:
а) патологическая подвижность зубов;
б) над- и поддесневые зубные отложения;
в) пародонтальные карманы;

г) клиновидные дефекты;
д) гноетечение;
е) стираемость зубов;
ж) пониженная стираемость зубов.
Ответы
1. 8.
2. 4.
3. 6.
4. 5.
5. 3.
6. 1, 2.
7. 2, 4.
8. 3, 5.
9. 1, 2, 4, 5, 7.
10. 1, 2, 3, 4.
11. 3, 4.
12. 1, 2.
13. 1, 2.
14. 3.
15. 3.
16. 2.
17. Вторичная травматическая окклюзия.
18. Травмирующей.
19. Функциональной перегрузке.
20. 1 - первичная; 2 - вторичная; 3 - комбинированная.

21. Реопародонтография.
22. 1 - г, е; 2 - а, б, в, д, ж.

ГЛАВА 8. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ
Стоматологическая имплантология - раздел стоматологии, разрабатывающий вопросы
восстановления различных отделов зубочелюстной системы и челюстно-лицевого скелета с
помощью различных материалов.
Отсутствие зубов и желание их возместить привели к развитию систем им-плантатов в виде трубки
из золота и иридия (Bonwill, 1895), рифленого фарфора (Schol J., 1905), иридиевой корзиночки
(Greenfild, 1913) и другие варианты.
В 1937 г. R. Adams запатентовал цилиндрический имплантат, который имел резьбу и гладкий
десневой ободок. Круглая головка, привинчивалась к корню и использовалась для удержания
съемного протеза.
В начале 1960-х годов шведский ученый профессор P.I. Branemark вместе с группой специалистов
сделал главное открытие: титановый винт, особым образом изготовленный и обработанный, будучи
введенным в высверленное отверстие в большеберцовой кости, через некоторое время
превосходно "закрепляется". Более того, он в конце концов полностью интегрировался в костную
ткань, так что его уже невозможно было изъять оттуда. Этот феномен был назван учеными
остеоинтеграцией (интеграция - взаимное проникновение, прорастание двух сред друг в друга).
Исследования P.I. Branemark показали, что для долгосрочного использования имплантатов должны
быть соблюдены несколько условий: минимальная травма кости при подготовке ложа (остеотомия),
обеспечивающая тесное соотношение имплантата и кости. Имплантат после его введения должен
быть защищен от воздействия механических нагрузок, чтобы предотвратить образование
соединительной капсулы вокруг имплантата.
8.1. СТРОЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИМПЛАНТАТОВ
Несмотря на множество конструкций дентальных имплантатов, в них различают головку (внекостная
часть), шейку и тело (внутрикостная часть)
(рис. 8-1).
Предложены различные конструкции дентальных имплантатов, отличающиеся методами
обеспечения совместимости по биомеханическим характеристикам с естественной костной тканью
челюсти (табл. 8-1).
Существует несколько типов имплантации.
• Внутрислизистая (инсерт) имплантация - кнопочной формы имплантаты располагаются в
слизистой оболочке.

Рис. 8-1. Строение им-плантата: а - одноэтап-ный имплантат (неразборный); б - двухэтапный
имплантат (разборный); 1 - головка; 2 - шейка; 3 - формирователь дес-невой манжеты; 4 - винтзаглушка; 5 - тело
Таблица 8-1. Классификация дентальных имплантатов

• Подслизистая имплантация - введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта
магнита и соответствующего расположения в базисе съемного протеза магнита противоположного
полюса.
• Субпериостальная имплантация (поднадкостничная) представляет собой индивидуальный
металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по оттиску с костной
ткани челюсти и помещенный под надкостницу. Эта имплантация, как правило, применяется при
невозможности провести внутрикостную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной
части челюсти.
• Эндодонто-эндооссальная имплантация проводится при подвижных зубах путем введения через
корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в
виде штифта.
• Эндооссальная (внутрикостная) имплантация - фиксация имплантата осуществляется за счет
интеграции в костную ткань тела имплантата. Вну-трикостные имплантаты могут быть
неразборными (одноэтапными) или разборными (двухэтапными). Неразборные имплантаты
характеризуются наличием внутрикостной части, переходящей в шейку, а затем в головку (см. рис.
8-1, а). Шейка должна иметь высоту 1-2 мм и располагаться в зоне выхода имплантата через десну в
полость рта. К шейке плотно в виде манжетки прилегает слизистая оболочка десны, чтобы
препятствовать проникновению патогенных микробов из ротовой полости в зону контакта
имплантата с костной тканью. В результате проведения такой одно-этапной имплантации примерно
через 2 нед происходят заживление десны вокруг шейки и образование слоя фиброзной ткани около
имплантата. Это позволяет произвести протезирование с опорой на имплантат при достаточной
прочности его закрепления в костном ложе. Разборные импланта-ты отличаются отдельной
внутрикостной частью с резьбовым отверстием сверху, которая на первом этапе имплантации
устанавливается в костном ложе так, что шейка располагается ниже уровня десны, после этого
закрывается заглушкой, а шейка - слизисто-надкостничным лоскутом, который отслаивается
заранее. Через 3 мес на нижней челюсти и через 5 мес на верхней челюсти, когда произойдет
основная фаза остеоинтеграции, слизистую оболочку надрезают, заглушку вывертывают и на 14
дней ставят формирователь десневой манжетки (рис. 8-2). Затем проводят второй этап

имплантации - на место формирователя десны устанавливают и закрепляют с помощью резьбового
соединения головку имплантата (рис. 8-3).

• Чрескостную имплантацию применяют при резкой атрофии нижней челюсти, внутрикостная часть
проходит через толщу челюсти в подборочном межментальном отделе и закрепляется на базальном
крае челюсти.
Среди внутрикостных дентальных имплантатов достаточно популярны были пластиночные
конструкции. Они были изобретены независимо друг от друга в 1987 г. L. Lincow и Н. Roberts. В
основном пластиночные имплантаты устанавливают при малой толщине челюстной кости, а также
при необходимости установки рядом нескольких искусственных коронок или малых мостовидных
протезов за одну операцию. В теле имплантата имеются отверстия для прорастания костной ткани.
Пластиночные имплантаты могут быть изготовлены как одно целое с головками либо иметь
съемные головки.

Рис. 8-2. Имплантаты с установленными формирователями десны

Рис. 8-3. Имплантаты с установленными головками в полости рта
8.2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОРТОПЕДИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Показания к дентальной имплантации
• Полное отсутствие зубов как на одной, так и на обеих челюстях.
• Дефект зубного ряда при отсутствии одного и интактных остальных зубов.
• Дефекты зубного ряда I и II классов.
• Дефекты зубного ряда III и IV классов при наличии интактных зубов, ограничивающих дефект.
• Повышенная чувствительность тканей к базисному материалу.Противопоказания к дентальной
имплантации
• Абсолютные противопоказания:
- отсутствие анатомических условий для установки имплантата и изготовления протеза;
- хронические болезни (туберкулез, ревматизм, коллагенозы);
- заболевания крови;
- заболевания периферической и центральной нервной системы;
- аутоиммунные заболевания, опухоли иммунной системы;
- врожденные иммунодефицитные состояния;

- психические заболевания;
- беременность и период лактации;
- проведенная лучевая и химиотерапия в последние 10 лет по поводу онкологического заболевания.
• Относительные противопоказания к ортопедическому лечению с применением дентальной
имплантации:
- недостаточные размеры прикрепленной десны в области установки зубного имплантата;
- недостаточный объем кости альвеолярного гребня;
- пародонтит;
- аномалии прикуса;

- неудовлетворительное состояние гигиены полости рта пациента из-за плохих знаний и мануальных
навыков по личной гигиене;
- предраковые заболевания в полости рта;
- заболевания височно-нижнечелюстного сустава;
- ксеростомия;
- сахарный диабет;
- метаболические остеопатии;
- курение;
- злоупотребление алкоголем;
- наркомания.
Можно выделить несколько факторов, влияющих на успех лечения:
• Тщательное изучение исходной клинической картины:
- линия улыбки (визуализация десневого края);
- биотип мягких тканей (толстый, тонкий);
- состояние костной и мягких тканей в месте предполагаемой имплантации, наличие дефектов,
атрофии, состояние прикрепленной десны;
- имплантация в зоне отсутствующих зубов или только предполагается их удаление;
- эстетические потребности пациента.
• Планирование имплантологического лечения с ортопедической и хирургической точки зрения
включает:
- оценку возможности установки имплантатов в выгодное по ортопедическим показателям
положение;
- выбор ортопедической конструкции на имплантатах в зависимости от клинической ситуации в
полости рта и пожеланий пациента;
- выбор системы имплантатов;
- выбор необходимого числа и размеров устанавливаемых имплантатов.
8.3. ПЛАНИРОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ОПОРОЙ НА ВНУТРИКОСТНЫЕ
ИМПЛАНТАТЫ

При невозможности установить имплантат в ортопедически выгодном положении обязательно
возникнут проблемы на этапе протезирования. Поэтому планирование стоматологического лечения
с использованием имплантатов должно проводиться совместно следующими специалистами:
ортопедом, хирургом и зубным техником. Ошибка на этапе планирования обернется ошибкой на
этапе лечения. Ортопедическое планирование начинается с изготовления хирургического шаблона
для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом. Этим
шаблоном пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей,
изготавлива-

ют гипсовые модели и пластиночный протез - хирургический шаблон. В нем могут быть установлены
направляющие гильзы.
Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования:
• оптимальное соотношение высоты коронки и имплантата 1÷2;
• ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм;
• количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного
синуса 10 мм;
• для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами
верхней и нижней челюстей не менее 5 мм;
• расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 4 мм;
• мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм.
При оценке костной ткани по возможности и перспективам имплантации учитывают ее объем и
качество в предполагаемом месте введения импланта-тов.
Кость в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и способности к
остеоинтеграции.
Плотность кости Lekholm и Zarb (1985) различают четырех видов:
• D-1. Кость плотная и однородная - кортикальная кость. Соотношение компактного и губчатого слоя
2÷1.
• D-2. Кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная - плотная
кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 1+1.
• D-3. Кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая - рыхлая кортикальногубчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя меньше 0,5+1.
• D-4. Кортикальная пластина не определяется. Губчатая кость очень пористая - тонкий
кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом. Соотношение компактного и губчатого
слоя 0,5+1,5.

С точки зрения способности к остеоинтеграции выделяют три вида качества кости:

• 1 - кость с нормальным потенциалом заживления (ПЗК-1);
• 2 - кость со средним потенциалом заживления (ПЗК-2);
• 3 - кость с низким потенциалом заживления (ПЗК-3).
Для определения качества кости используют компьютерную томографию, остеоденситометрию,
морфологическое исследование биоптата кости, предварительно изъятого из кости челюсти.
Объем и структуру костного ложа определяют при рентгенологическом обследовании. Для
определения толщины слизистой оболочки полости рта изготавливают пластмассовые каппы с
металлическими шариками диаметром от 5 до 7 мм, которые прилегают к слизистой оболочке
альвеолярного гребня. Число шариков и их место должны соответствовать числу и месту будущих
им-плантатов. Каппы вводят в рот, и после этого делают рентгеновский снимок, на котором по
расстоянию между рентгеноконтрастными шариками и костью рассчитывают толщину слизистой
оболочки и костной ткани (рис. 8-4).

Рис. 8-4. Рентгеноконтрастные калиброванные шарики, спроецированные на рентгеновском снимке
После определения анатомо-топографических особенностей альвеолярного гребня изготавливают
шаблоны будущих протезов, на которых намечают места расположения имплантатов. Приняв
решение об изготовлении пациенту зубного протеза на имплантатах, врач-ортопед должен
тщательно разработать конструкцию самого протеза согласно условиям его функционирования.
Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовид-ных протезов с опорами
на имплантаты можно использовать одонтопародон-тограмму по Курляндскому. Можно считать, что
коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом приблизительно равен двум хорошо
интегрированным внутрикостным цилиндрическим имплантатам. Клинически установлено, что
остеоинтеграция вокруг винтового имплантата завершается на верхней челюсти через 5-6 мес, а на
нижней челюсти через 2,5-3 мес.

8.4. ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ОПОРОЙ НА ВНУТРИКОСТНЫЕ
ИМПЛАНТАТЫ
Различают 2 основных способа протезирования на имплантатах:
• непосредственное, когда прямо на операционном столе производят фиксацию заранее
изготовленного зубного протеза (этот способ достаточно сложен, поскольку требует идеального
совпадения параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях, или изготовленных в
течение нескольких часов после операции, или заранее на основании компьютерного сканирования,
моделирования и изготовления);
• отсроченное протезирование, которое осуществляют через некоторое время после имплантации в ближайшие или отдаленные сроки.
Отдаленное протезирование через 4-6 мес связано с применением имплантатов по методике П.И.
Бранемарка. Преимущество этого метода заключается в
том, что репаративные процессы в первой фазе приживления имплантата протекают изолированно
от среды полости рта. Сейчас благодаря улучшению качества поверхности винтовых имплантатов
эти сроки стали меньше (от 2 до 3 мес).
8.4.1. Показания к одноэтапному протезированию с использованием дентальной имплантации
• Широкий альвеолярный гребень.
• Большая зона прикрепления десны.
• Плотная кость с выраженной кортикальной пластинкой.
• Хорошая гигиена полости рта.
• Стабильный временный протез.
8.4.2. Показания к двухэтапной дентальной имплантации
• Соматические заболевания.
• Вредные привычки (курение).
• Низкая плотность кости.
• Плохой потенциал заживления.
• Необходимость увеличения размеров альвеолярного отростка (аугментация).
• Пародонтальные факторы риска.
При конструировании зубных протезов с опорой на имплантаты необходимо учитывать характер
межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении вершин
альвеолярных гребней возникают неблагоприятные биомеханические условия для

функционирования имплантата. В таких случаях целесообразнее сделать выбор в пользу съемного
протеза.

Воссоздание требуемой высоты нижнего отдела лица приводит к резкому увеличению
внеальвеолярной части протеза. В этом случае следует изготовить съемную конструкцию, используя
имплантаты лишь в качестве дополнительных опор, улучшающих фиксацию и устойчивость
съемных протезов с разъемным соединительным элементом с винтовой или замковой фиксацией.
8.4.3. Требования к протезированию на дентальных имплантатах
При выборе числа дентальных имплантатов и вида протезирования целесообразно придерживаться
Ахенской концепции (табл. 8-2).
В настоящее время для планирования ортопедического лечения с опорой на внутрикостные
имплантаты все шире применяются компьютерные технологии:
• компьютерная рентгеновская томография с возможностью 3D-реконст-рукции;
• специальные программы для виртуального подбора протеза, опирающегося на внутрикостные
имплантаты с прецизионным выбором типа, размера и положения;
• специальные сопряженные с пп. 1, 2 CAD-CAM-системы, позволяющие автоматически
изготавливать хирургические шаблоны с втулками оптимального направления и диаметра.
Таблица 8-2. Ахенские требования к протезированию на дентальных имплантатах (Spiekermann H.,
1994)

8.4.4. Типичные ошибки в практике врача стоматолога-ортопеда, приводящие к осложнениям

• Неправильное препарирование опорных элементов.
• Несоблюдение параллельности осей опорных элементов.
• Недостаточное количество опор.
• Неправильное определение высоты нижнего отдела лица.
• Края коронки плохо припасованы к шейке имплантата.
• Соотношение высоты коронки и длины имплантата 1÷1или1÷1,2(исклю-чение - имплантаты
BICON).
• Коронка значительно шире, чем диаметр имплантата.
• Увеличенные размеры жевательной поверхности мостовидного протеза; опирающегося на
имплантат.

• Недостаточное промывное пространство под мостовидным протезом;
• Искусственная коронка, фиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную
десну.
• Между осью коронки и осью имплантата угол более 27°.
• Неправильная конфигурация коронки (несоблюдение объема коронки с одной стороны по
отношению к оси имплантата, что приводит к раскручиванию или отлому головки).
• Плохо зафиксированная головка имплантата (имеется зазор между телом и головкой).
• Плохо зафиксированный протез на имплантате (т.е. разрушение фиксирующего материала или
раскручивание винта, фиксирующего коронки).
• Неправильно сформированы фиссурно-бугорковые контакты между протезом, фиксированным на
имплантате, и зубами-антагонистами (риск травматической окклюзии).
• Неправильное планирование - изготовление консольных конструкций, приводящее к
односторонней перегрузке имплантата.
• Плохая полировка гирлянды коронки, зафиксированной на имплантате.
• Жесткая, одновременная фиксация протеза на "подвижных" зубах и им-плантате.
• Не учтены факторы пародонтита и возможности пациента самостоятельно очищать
труднодоступные пространства.
• Не учтены десневые факторы риска и др.

При протезировании необходимо учитывать взаимоотношения с зубами-антагонистами, желательно
использовать артикуляторы, настроенные на индивидуальные параметры височно-нижнечелюстного
сустава, для правильного конструирования окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей и
создания протетической плоскости.
До имплантации надо изучить окклюзионные контакты естественных зубов, устранить
суперконтакты, а после протезирования с использованием имплан-татов необходима неоднократная
коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой
имплантата и последующими осложнениями, вплоть до резорбции костной ткани вокруг него. Для
этих целей в настоящее время применяют специальное устройство - аппарат T-scan, который
позволяет проконтролировать силу и топографию окклюзионных контактов в динамике. С помощью
этой методики становится возможным достичь дифференцированного смыкания зубов и протезов,
опирающихся на вну-трикостные имплантаты.

8.5. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С ОПОРОЙ НА ОДНОЭТАПНЫЕ
ИМПЛАНТАТЫ
Этап 1. Снимают двухслойный или однослойный (монофазный) оттиск силиконовым оттискным
материалом. Определяют центральную окклюзию и формируют протетическую плоскость.
Этап 2. В лаборатории изготавливают рабочие модели и производят моделирование восковой
композиции.
Этап 3. Отливка металлического каркаса.
Этап 4. Припасовка металлического каркаса.
Этап 5. Определение цвета искусственных зубов.
Этап 6. Технология нанесения керамического покрытия.
Этап 7. Проверка металлокерамической коронки в полости рта.
Этап 8. Индивидуальное окрашивание и глазурование керамического покрытия.
Этап 9. Фиксация металлокерамического протеза.
8.6. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДВУХЭТАПНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Основное отличие протезирования при двухэтапной имплантации заключается в том, что при
изготовлении рабочей модели используют лабораторные аналоги имплантатов и специальные
детали для переноса положения имплан-тата из полости рта на техническую модель - оттискные
трансферы (оттискные головки).
Оттискные трансферы бывают двух видов:

1. Для закрытой ложки: для получения оттиска используют стандартную или индивидуальную ложку.
После выведения оттиска трансферы остаются прикрученными к имплантатам. Их снимают и
устанавливают в оттиск (рис. 8-5, 8-6).
2. Для открытой ложки: для получения оттиска используют индивидуальные ложки с отверстиями
для специальных трансферов с винтовой фиксацией к имплантатам либо эти отверстия
изготавливают в стандартных ложках. Трансферы для этого метода имеют длинные фиксирующие
винты, которые выходят через отверстия после наложения ложки. После отверждения оттискного
материала фиксирующие винты выкручиваются, и оттиск выводится из полости рта, при этом
трансферы остаются в оттиске.

Рис. 8-5. Получение оттиска закрытой ложкой

Рис. 8-6. Репозиция трансферов в оттиск
Последовательность клинико-лабораторных этапов следующая:

1. Выбор метода получения оттиска: для 1-2 имплантатов (можно открытый или закрытый), более
двух имплантатов предпочтительнее метод открытой ложки.
2. Примерка стандартной ложки или изготовление и припасовка индивидуальной ложки.
3. Фиксация трансферов к имплантатам (рис. 8-7).
4. Получение оттиска - двухкомпонентными или монофазными массами.
5. Прикручивание лабораторных аналогов имплантатов к трансферам в оттиске.
6. Изготовление рабочей модели с десневой маской (рис. 8-8).
7. Выбор головки имплантата, препарирование (индивидуализация)
(рис. 8-9).
8. Моделирование восковой композиции. Изготовление каркаса протеза (металлического или
цельнокерамического).
Примечания:
1. Фиксацию головок к телу имплантатов необходимо проводить только динамометрическим ключом
с усилием, предписанным изготовителем.
2. Закрытие отверстия для винта в головке имплантата перед фиксацией протеза проводят воском
или временным герметизирующим материалом.
3. После фиксации зубного протеза с винтовым креплением отверстия в протезе закрывают
пломбировочным материалом (композитом).

Рис. 8-7. Установка транс феров на имплантатах

Рис. 8-8. Этап подготовки лабораторной модели: от-тискные головки (трансферы) с прикрученными
аналогами имплантатов в оттиске, отливка десневой маски

Рис. 8-9. Лабораторная модель с аналогами имплан-татов и установленными головками
8.7. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНОГО РЯДА СЪЕМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ
ПРОТЕЗОВ С ОПОРОЙ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ
На основании клинического и экспериментального изучения биомеханики внутрикостных
имплантатов сделан вывод о целесообразности размещения для целей протезирования
наибольшего количества имплантатов на протяжении дефекта зубного ряда. На практике вопрос об
изготовлении несъемного протеза при полном отсутствии зубов рассматривается при наличии 6
имплантатов (в редких случаях пяти), которые в таком случае размещаются в переднем отделе
верхней или нижней челюстей, а так называемый протез с вытяжением (консолями) заканчивается в
области первых моляров.

Вместо традиционных металлокерамического или металлопластмассово-го протезов на
имплантатах можно изготовить протез аналогично технологии пластиночного протеза с постановкой
искусственных пластмассовых зубов, который в ряде случаев предпочтительнее из-за легкости
конструкции. Ме-таллокерамический каркас в виде фигурной балки опирается на имплантаты и
крепится к ним винтами, а искусственный зубной ряд создается из стандартных пластмассовых
зубов.
В случаях когда необходимо изготовление съемных протезов на обе челюсти, особенно при полном
отсутствии зубов, желательно поэтапное протезирование, а именно: с целью облегчения процесса
адаптации пациента к протезам имплантация проводится на одной из челюстей. Впоследствии при
положительном исходе протезирования и желании пациента оставшаяся челюсть также может быть
протезирована с опорой на имплантатах.
Несомненно, что даже при полном отсутствии зубов возможно применение несъемных конструкций
протезов с опорой на имплантаты. Для того чтобы изготовить несъемный протез на нижнюю
беззубую челюсть, необходимо внедрение как минимум 6-8 имплантатов. На верхней челюсти для
этих же целей целесообразно использовать 8-10 имплантатов. Установить такое количество
имплантатов не всегда возможно по следующим причинам:
• значительная атрофия альвеолярных гребней и строение костной ткани челюсти пациента не
позволяют установить достаточное для несъемного протеза количество имплантатов;
• невозможность по материальным соображениям установить большое количество имплантатов;
• нежелание пациента подвергаться объемному хирургическому вмешательству;
• ситуации, когда пациент уже использует съемный протез, адаптировался к нему и хочет лишь
повысить степень фиксации своего протеза.

Во всех вышеперечисленных случаях все же возможно изготовление съемных протезов с опорой на
имплантаты, что позволит добиться хорошей фиксации протеза, особенно на нижней челюсти.
Съемные протезы с опорой на имплантаты могут применяться и при наличии дефекта зубного ряда,
например в случаях, когда сохранилось всего несколько зубов, имплантация дополнительных опор
позволит создать более рациональную конструкцию протеза.
Планирование протезирования и само ортопедическое лечение должны включать в себя различные
виды протезирования, которые соответствуют индивидуальной картине полости рта пациента,
медицинским и психосоциальным условиям, экономическому положению, а также возможным
изменениям зубочелюстной системы в будущем. Планирование лечения должно сочетать
возможности лечения и тканевую совместимость, удобство в пользовании и эстетику несъемных
протезов с простотой ухода и возможностями починки, свойственными съемным пластиночным
протезам.
8.7.1. Съемные протезы с опорой на два имплантата посредством замкового шаровидного
кнопочного фиксатора
Два имплантата со сферическими головками являются простым и экономически эффективным
методом фиксации съемных протезов.

Два имплантата со сферическими ретенционными элементами должны располагаться таким
образом, чтобы создать опорную линию необходимой длины для предупреждения вращения
протеза вокруг сагиттальной оси.
Замки в виде шарика и муфты на 2 имплантатах показаны для улучшения фиксации уже
существующих пластиночных съемных протезов у пожилых пациентов с ограниченными
способностями к адаптации к новому протезу. В данной ситуации сферические головки имплантатов
предпочтительнее, чем, например, балочная система, одиночно расположенные замковые
крепления более сложной конструкции и т.п.

8.7.2. Применение магнитной фиксации съемных протезов
Магнитная фиксация отличается относительной простотой в практическом применении. Однако
такой способ улучшения фиксации часто требует большего пространства, чем сферические головки
имплантатов. К тому же степень магнитной фиксации нельзя регулировать. Известно, что магниты
плохо стабилизируют протез при наличии горизонтальных, сдвигающих сил. В результате это
приводит к недостаточной фиксации протеза.
Из магнитов для указанных целей наибольшее применение нашли неодим-железоборные и
самарий-кобальтовые магниты. Пара магнитов величиной с копейку может развивать притяжение до
250 граммов. Фиксирующие магниты
припаивают или приваривают лазером к специальным головкам имплантатов или же располагают в
толще базиса съемного протеза.
8.7.3. Балочное крепление протезов
Несъемная балочная конструкция шинирует от 2 до 4 имплантатов и обеспечивает очень хорошую
фиксацию съемного протеза по сравнению с кнопочной фиксацией, особенно если введение
имплантатов возможно лишь в передних отделах альвеолярной части нижней челюсти. Балка может
нести дополнительные замковые и телескопические фиксирующие элементы. Кроме того,
консольное расширение может быть дополнено балкой так, чтобы протез опирался только на
имплантаты, предотвращая сдавливание слизистой оболочки под базисом протеза. Благодаря
хорошей фиксации протеза на балке можно уменьшать границы базиса.
Основным недостатком в применении балочных конструкций считают потребность в большом
объеме места, необходимом для балок, что часто является проблемой не только клинической, но и
технической. Изготовление съемного протеза с балочной фиксацией, процедуры ухода за протезом,
такие, как перебазировка или замена дефектной матрицы, технически более сложны, чем для
одиночных аттачменов.

8.7.4. Телескопические системы
При использовании телескопической системы фиксации конструкция съемного протеза
представляет 3 или 4 имплантата, на которые коническими или цилиндрическими коронками
фиксируют съемный протез. По сравнению с другими способами фиксации конструкция
супраструктуры покрывающего протеза для беззубой нижней челюсти более массивна, т.е. для

применения этого метода требуется достаточно большой межальвеолярный промежуток. Периимплантатный отдел съемного протеза можно оформить подобно мостовидно-му протезу. Седла,
опирающиеся на десну, размещаются только в дистальных участках альвеолярного отростка. Этот
тип протеза может быть показан при неудовлетворительном состоянии мягких тканей, окружающих
имплантат, что отмечают в случаях выраженной атрофии нижней челюсти. Раздражение периимплантатной слизистой оболочки, которое часто наблюдается под плотно прилегающим базисом
съемного протеза, практически исключается. Форма базиса такого съемного протеза (базис
конструируют подобно мостовидному протезу) облегчает гигиенический уход, что особенно важно у
пожилых пациентов, для которых это часто служит проблемой по вине процессов старения. Если
имплантаты установлены непараллельно, что в случаях выраженной атрофии часто является
недостижимым, несмотря на точное планирование, то параллельности можно достичь с помощью
небольших, изготовленных заводским способом цилиндрических замков. Супраструктуры с
четырьмя коническими коронками или цилиндрическими замками могут быть сконструированы как
опирающиеся на имплантаты съемные мостовидные протезы, если анатомические условия
позволяют разместить по 2 имплантата на каждой стороне нижней челюсти медиальнее от
ментального отверстия. В случаях с несколькими сохранившимися или неблагоприятно
расположенными зубами условия

протезирования могут быть значительно улучшены увеличением количества имплантатов для таких
опирающихся на имплантаты креплений.
Использование готовых цилиндрических замков значительно упрощает клинические и лабораторные
манипуляции со съемными супраструктурами по сравнению с балками и индивидуально
изготавляемыми коническими коронками. Как ранее упоминалось, благодаря минимальным
размерам аттачмена, даже если предоперационные условия неблагоприятны для протезирования,
он имеет более высокую "гибкость" во время конструирования мостовидной реставрации. Кроме
того, специальные вспомогательные инструменты и заменяемые компоненты упрощают длительный
уход пациента за протезом. Так как полностью изготовляемые заводским способом конические
коронки на им-плантатах требуют дополнительного пространства, они не позволяют достичь
результатов, сопоставимых с результатами, получаемыми при использовании супраструктур,
опирающихся на индивидуально изготовленные конические коронки или цилиндрические замки.
8.7.5. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов с опорой на дентальные
имплантаты
Стандартные цилиндрические замки состоят из цилиндрической патрицы и гильзообразной матрицы
и, по сути, являются телескопическими коронками. Наружный цилиндр фиксируют на внутреннем
цилиндре за счет комбинации сил трения и зажатия или использованием активных фиксирующих
приспособлений. Патричную часть припаивают или приваривают лазером к головке имплантата.
Матричную часть фиксируют в съемном протезе. Эти замковые устройства легко припасовываются,
регулируются и заменяются с помощью комплекта инструментов для клинического и лабораторного
использования, поставляемых производителем аттачменов. Замки фирм Conod, Dalbo-Z и MiniGerber (Cendres & Metauxsa) применяют в клинике имплантологии уже довольно давно.
Технологические этапы изготовления протезов, фиксирующихся одиночными аттачменами,
значительно легче, чем таковые для протезов, опирающихся на балки. Некоторые системы
имплантатов включают в себя специальные абатменты с компонентами для припаивания и
приваривания, которые облегчают подгонку стандартных одиночных аттачменов. Эти головки

имплантатов имеют осевой фиксирующий винт и титановые промежуточные кольца различной
высоты. Высоту кольца выбирают в соответствии с толщиной периимплантатных мягких тканей.
Промежуточное кольцо служит соединительным зажимом, который фиксирует собственно абатмент
из сплава с высоким содержанием золота. Оно должно быть затянуто с помощью специального
муфтового инструмента. Гладкая цилиндрическая часть может быть пришлифована для достижения
параллельности абатментов и обеспечения пути наложения протеза.

Традиционный подход к дентальной имплантации подразумевает субгинги-вальное приживление
имплантатов. В течение первой недели после имплантации пациент не должен пользоваться
съемным протезом, чтобы предотвратить раздражение послеоперационной раны. После этого
проводят клиническую перебазировку старого протеза. В случаях когда у пациента нет съемных протезов, во время стадии приживления имплантатов изготавливают провизорную конструкцию. На
этапе проверки постановки зубов с пациентом необходимо обсудить особенности постановки
искусственных зубов и сформировать основу для изготовления первичных замков и съемного
каркаса. В дальнейшем зубной техник силиконовым ключом сможет перенести выбранное
положение искусственных зубов на окончательный протез.
После приживления имплантатов и присоединения к ним абатментов проводят окончательное
протезирование. Методика получения оттисков не отличается от описанной в главе "Несъемное
протезирование".
Каркас съемного протеза моделируют подобно мостовидному протезу с присоединенными к нему
седлами, обеспечивающими хорошую ретенцию пластмассы. Каркас должен отливаться из титана
или кобальтохромового сплава.
Матричные части замков адгезивно фиксируют во рту пациента для того, чтобы обеспечить их
абсолютно пассивное наложение. После припасовки каркаса врач получает оттиски с силиконовым
или полиэфирным материалом, что повышает точность соответствия базиса протеза протезному
ложу. Мостовид-ную часть облицовывают химически (фотополимеризуемой пластмассой или
фасетками из стандартных пластмассовых зубов). Для индивидуализации цвета зубов могут быть
добавлены специальные цветовые эффекты с помощью красок для акриловых пластмасс. При
значительных функциональных и эстетических нарушениях супраструктура должна быть еще раз
примерена перед окончательной полировкой. После окончательного изготовления протеза врач
фиксирует к головкам имплантатов патричные части замков и накладывает покрывающий протез.

Разновидностью съемного протеза служат съемные мостовидные протезы, которые можно
изготавливать на внутрикостные поднадкостничные имплан-таты и фиксировать с помощью защелок
типа Nelson-Lock, помещаемых со стороны протезного ложа в базисе на уровне премоляров. Такие
защелки гигиеничны, надежны, а из-за своей простой конструкции позволяют пациенту легко
пользоваться данным протезом. Кроме этого съемные мостовидные протезы могут фиксироваться
на другие жесткие или эластичные замковые крепления или магнитные системы и внутренние
кламмеры.
8.7.6. Применение эндооссальных имплантатов в челюстно-лицевой ортопедии

Развитие имплантологии позволило успешно применять эндооссальные им-плантаты в лечении
пациентов с врожденными и приобретенными дефектами твердых и мягких тканей челюстнолицевой области и достигать при этом значительно лучших, по сравнению с традиционными
методами протезирования, результатов. Еще в 60-е годы XX в. работами Branemark была показана
принципиальная возможность остеоинтеграции титановых имплантатов во всех костях скелета, а не
только в альвеолярных отростках челюстей. Дальнейшие исследования и практическая работа
показали успешное приживление и последующее длительное функционирование эндооссальных
имплантатов в качестве опоры для челюстно-лицевых протезов, например протезов глаза, уха,
наружного носа. Имплантаты вводят в костные образования, обладающие достаточным объемом
кости нормальной плотности, например в нижний край орбиты,
скуловой гребень или скуловую дугу, сосцевидный отросток височной кости. По достижении
остеоинтеграции хирург открывает имплантаты, и в дальнейшем ортопед-стоматолог и зубной
техник моделируют отсутствующие органы. Фиксацию экзопротезов, как правило, осуществляют
различными видами балочных и замковых систем.

Современные техники хирургического лечения расщелин верхней губы и альвеолярного отростка
подразумевают корригирующую операцию по костной пластике альвеолярного отростка в проекции
расщелины в возрасте 16-18 лет. Поскольку зачаток латерального резца в проекции расщелины
зачастую гибнет, наблюдается адентия, устранение которой наиболее оптимально посредством
эндооссальной дентальной имплантации.
Классические методы протезирования пациентов со срединной расщелиной нѐба подразумевали
сохранение максимального количества опорных зубов для кламмерной фиксации, поскольку достичь
хорошей фиксации съемного протеза путем создания клапана часто не представляется возможным.
При этом зачастую сохранялись кариозные зубы, зубы с пораженным периодонтом и большой
атрофией костной ткани альвеол и прочие очаги хронической одон-тогенной инфекции. В настоящее
время применение дентальных имплантатов для фиксации протезов-обтураторов позволяет достичь
гораздо лучших результатов.
Значительное место в восстановительной хирургии занимают костнопластические операции при
различных дефектах, повреждениях и заболеваниях челюстей. Эти патологические процессы последствия огнестрельных ранений, оперативных вмешательств по поводу опухолей и
опухолеподобных образований, травм, остеомиелитов, заболеваний височно-нижнечелюстного
сустава. При больших дефектах и значительных деформациях данные нарушения вызывают не
только обезображивание лица, но и снижение, а зачастую полную утрату функции жевания со всеми
вытекающими последствиями. Костная пластика дефектов нижней челюсти служит наиважнейшим
мероприятием для восстановления функций пораженного органа. Однако полноценное
восстановление здоровья пациентов, т.е. восстановление утраченных жизненно важных функций дыхания, глотания, жевания, артикуляции и нормального, эстетичного внешнего вида, невозможно
без применения комплексной реабилитации, в которой важную роль играет стоматолог-ортопед.
Традиционные методы ортопедической реабилитации после костно-пластических операций, такие,
как протезирование больных съемными пластиночными или бюгель-ными протезами,
малоэффективны из-за низкой функциональной ценности зубных протезов данного вида. Во многих
случаях практически невозможно добиться хорошей фиксации, тем более стабилизации протеза,
поскольку нижняя челюсть - анатомическое образование весьма сложной формы и служит местом
прикрепления большого количества мышц, обеспечивающих весь комплекс ее разнообразных

движений. Современная медицина позволяет решить данную проблему благодаря использованию
дентальных имплантатов для комплексной реабилитации больных после костно-реконструктивных
операций на нижней челюсти. Необходимость подобной комплексной реабилитации больных с
дефектами челюстей на современном уровне оказания медицинской помощи не вызывает
сомнений. Дентальная имплантация может проводиться

одномоментно с костной пластикой васкуляризированными или неваскуляри-зированными
трансплантатами или отсроченно, после приживления и перестройки трансплантатов. Показано, что
одномоментное введение имплантатов обеспечивает сокращение общих сроков лечения.
Клиническая эффективность непосредственной имплантации достаточно высока (88-90%). В
дальнейшем после остеоинтеграции имплантатов проводят ортопедическое лечение. В
соответствии с клинической ситуацией (объем трансплантата, топография дефекта, количество
опорных имплантатов, наличие или отсутствие зубов, состояние мягких тканей, эстетические
моменты) ортопед-стоматолог изготавливает протез оптимальной конструкции.
Методы костно-пластической реконструкции верхней челюсти менее распространены вследствие
сложной анатомической формы. Как правило, для замещения дефектов верхней челюсти
применяются челюстно-лицевые протезы. Эндооссальная дентальная имплантация при этом
проводится в резидуальные альвеолярные отростки, а также в скуловую кость. Эндооссальные
имплантаты имеют высокую клиническую эффективность и играют важную роль в улучшении
качества жизни пациентов с дефектами челюстей.
В последние годы эндооссальные дентальные имплантаты нашли новое применение в ортодонтии.
Экспериментальными и клиническими исследованиями была показана возможность применения
имплантатов в качестве стационарной опоры для перемещения зубов. Примером может служить
введение 2 имплан-татов в участок, окружающий повернутый резец верхней челюсти, и
применяемый для лечения этой аномалии аппарат, опирающийся на имплантаты.
Кроме того, имплантаты в качестве стационарной опоры могут вводиться в твердое нѐбо по средней
линии. Такие имплантаты служат лишь для ортодонти-ческого лечения и по завершении лечения
эксплантируются.

8.8. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ
Жалобы и осложнения после протезирования на имплантатах, а также причины, приведшие к ним,
сгруппированы в табл. 8-3.
Таблица 8-3. Осложнения после протезирования на имплантатах

Продолжение табл. 8-3

Оконгание табл. 8-3

8.9. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ НАЛИЧИИ В ПОЛОСТИ РТА
ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ НА ДЕНТАЛЬНЫХ
ИМПЛАНТАТАХ
Вопросы гигиены полости рта у пациентов с зубными протезами, опирающимися на имплантаты,
подразделяют на гигиенические мероприятия до операции, в послеоперационном периоде и после
окончания протезирования с опорой на имплантатах.
В предоперационный период для улучшения состояния полости рта, зубов и пародонта назначают
средства гигиены, обладающие дубящим эффектом и оказывающие выраженное профилактическое
действие. Они будут очищать зубы от налета и снимать воспаления в тканях пародонта.
После операции - дентальной имплантации необходимо проводить ванночки с дубящими
растворами и исключить средства гигиены, содержащие ионы хлора, которые могут влиять на
металлические конструкции. Пища не должна содержать много твердых ингредиентов для долгого
пережевывания. Следует посоветовать принимать преимущественно мягкую пищу, избегая
чрезмерных нагрузок на имплантат.
На третьем этапе, после замещения дефекта зубного ряда протезами с опорой на имплантаты,
вопрос гигиены полости рта приобретает индивидуальный характер. Могут применяться только
гигиенические зубные пасты и (или) для профилактики воспаления слизистой оболочки - лечебнопрофилактические.
Раз в год необходимо проводить профессиональную гигиеническую обработку, удаление отложений
с протезов и зубов, добиваясь соблюдения чистоты полированной шейки и головки имплантата
скалерами с пластиковыми инструментами. Уход за искусственными коронками, мостовидными
протезами и съемными протезами традиционный.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ
1. К общим противопоказаниям операции имплантации относят:

1) любые противопоказания к местной анестезии;
2) болевой синдром в челюстно-лицевой области неясного генеза;
3) недостаточное наличие костной ткани;
4) не поддающийся лечению генерализованный маргинальный гингивит.
2. К местным противопоказаниям операции имплантации относят:
1) плохую гигиену полости рта;
2) психические заболевания;
3) эндокардит в анамнезе;
4) прием цитостатиков.
3. Минимальное расстояние между корнями соседних зубов:
1) 10 мм;
2) 8 мм;
3) 6 мм;
4) 4 мм.
4. Поднадкостничные имплантаты носят название:
1) субмукозные;
2) субпериостальные;
3) эндодонто-эндооссальные;
4) эндооссальные.
5. Показаниями к операции имплантации являются:
1) беззубые челюсти с высокой степенью атрофии альвеолярной части;
2) одиночный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах;
3) классы по Кеннеди;
4) все вышеперечисленные варианты ответов.
6. По поведению в костной ткани имплантаты с памятью формы относятся к группе:

1) пассивных;
2) механически активных;
3) химически активных;
4) все вышеперечисленные варианты ответов.
7. Основоположником имплантологии является:
1) Фашер;
2) Бранемарк;
3) Вейхер;
4) Пирогов.
8. К поздним осложнениям операции имплантации относят:
1) отек;
2) гематому;
3) периимплантит;
4) все вышеперечисленные варианты ответов.
9. Отсроченная имплантация проводится в сроки:
1) 1-2 нед;
2) 1,5 мес - 1 год;
3) 2-3 года;
4) 1-2 дня.
10. При заболеваниях пародонта противопоказано:
1) непосредственная имплантация;
2) отсроченная имплантация;
3) все вышеперечисленные варианты ответов.
11. К какой группе материалов для изготовления имплантатов относится титан и его сплавы?
1) биотолерантные;

2) биоинертные;
3) биоактивные.
12. Основное требование, предъявляемое к изготовлению протеза на имплантатах:
1) протез должен передавать нагрузку на имплантат по его вертикальной оси;
2) протез должен передавать нагрузку на имплантат по его горизонтальной оси.
13. Причины периимплантитов:
1) неудовлетворительная гигиена;
2) преждевременные окклюзионные контакты;
3) хроническая травма десны;
4) все вышеперечисленное.
14. Рентгенологически периимплантит характеризуется:
1) резорбцией кости и образованием костных карманов;
2) наличием секвестров;
3) рентгенологически никак не проявляется.
15. Преждевременные окклюзионные контакты на протезах с опорой на имплантаты могут быть
причиной:
1) скола керамической облицовки протеза;
2) периимплантита;
3) перелома головки имплантата;
4) перелома винта;
5) все вышеперечисленное.
16. Какой оттискной массой пользуются при снятии оттисков при протезировании с опорой на
имплантаты?
1) альгинатные материалы;
2) термопластическая масса;
3)- поливинилсилоксановые, полиэфирные материалы; 4) возможно снятие оттиска любой оттискной
массой.

17. Сроки остеоинтеграции на верхней челюсти?
1) 3-4 мес;
2) 4-6 мес;
3) 6-8 мес.
18. Сроки остеоинтеграции на нижней челюсти?
1) 3-4 мес;
2) 4-6 мес;
3) 6-8 мес.
19. Какой тип соединения имплантата с костной тканью преобладает?
1) костный;
2) фиброзный;
3) пародонтальный;
4) фиброзно-костный.
20. Что такое супраструктура?
1) аналог имплантата;
2) абатмент (опорная головка);
3) трансфер (слепочный модуль);
4) формирователь десны.
21. На какой срок устанавливают формирователь десны?
1) 14 дней;
2) 1 мес;
3) 1 нед;
4) 1,5 мес.
22. С какой силой затягивают винт при фиксации головки имплантата?
1) 75 Нм;

2) 40 Нм;
3) 95 Нм.
23. Какой метод снятия оттиска является предпочтительным при большом количестве опорных
имплантатов?

1) метод открытой ложки;
2) метод закрытой ложки.
Ответы
1. 1.
2. 1.
3. 2.
4. 2.
5. 4.
6. 2.
7. 2.
8. 3.
9. 2.
10. 1.
11. 2.
12. 1.
13. 4.
14. 1.
15. 5.
16. 3.
17. 2.
18. 1.

19. 1.
20. 2.
21. 1.
22. 2.
23. 1.

ГЛАВА 9. ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ И АППАРАТОВ. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
НА ЭТАПАХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ
ДЕОНТОЛОГИИ
9.1. ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ И АППАРАТОВ
9.1.1. Особенности ортопедического лечения больных с хроническими заболеваниями слизистой
оболочки рта
Хронические травматические протезные стоматиты протекают в виде хронических декубитальных
язв, которые, как правило, располагаются на границе базиса протеза, имеют обычно щелевидную
форму, окружены валиком отечной слизистой оболочки синюшного цвета, наплывающей на край
протеза. Иногда отмечают гиперпластические разрастания слизистой оболочки. Возможно
образование доброкачественных опухолей: фибром, одиночных или множественных папиллом.
Хронические воспалительные процессы слизистых оболочекполости рта возможны при
наличии поддесневых зубных отложений, раздражении краями зубных протезов (искусственных
коронок, опорными и седловидными элементами, пломбами), при отсутствии контактных пунктов,
заболеваниях пародонта, прикусывании во время жевания, снижении высоты нижнего отдела лица,
дискинезии языка, аномалиях положения отдельных зубов и прикуса. Поддержанию данных
процессов способствует ксеростомия (сухость) слизистой оболочки при заболеваниях слюнных
желез, синдроме Шегрена, нарушениях обменных процессов, таких, как диабет, подагра, при
кандидозе.
При хронических воспалительных процессах, вызванных механической травмой, а также токсикохимическим воздействием конструкционных материалов, ортопедическое лечение направлено на
устранение этиологического фактора, а также на предупреждение этих факторов. Перед
изготовлением нового протеза следует исключить пользование конструкциями, вызвавшими
реакцию подлежащих тканей полости рта, на срок от 3-5 дней до 2 нед. В это время рекомендуют
полоскание полости рта антисептическими и противовоспалительными растворами. При
наличии папилломатозных поражений, доброкачественных или злокачественных опухолей
проводят удаление разросшихся
тканей оперативным путем. Планировать новую конструкцию следует таким образом, чтобы
максимально разгрузить слизистую оболочку протезного ложа, используя для этого все имеющиеся

в арсенале ортопеда-стоматолога способы механической фиксации (дополнительные опорные
элементы, увеличение площади базисов, кламмеры, аттачмены, имплантаты и др.). Новую
конструкцию целесообразно изготавливать из инертных материалов с соблюдением технологии.
При необходимости можно использовать эластические материалы для мягкого слоя базиса. Очень
важен принцип законченности лечения: врач должен убедиться, что ткани протезного ложа не
травмируются и пациент адаптировался к конструкции зубного протеза.
Плоский лишай относится к числу самых упорных, резистентных к лечению заболеваний и
протекает в виде субъективных ощущений в виде сухости, пощипывания и болезненности слизистой
оболочки полости рта. Также данное заболевание может сопровождаться высыпаниями на коже,
слизистых оболочках пищевода, половых органов, уретры. Для плоского лишая характерны
высыпания ороговевших папул мелкой полигональной формы. При слиянии таких папул образуются
бляшки, но чаще возникает рисунок, напоминающий кружева, круги или сетку.
Лейкоплакия - ороговение слизистой оболочки полости рта при ее хроническом раздражении. При
данном заболевании, которое относится к предраковым, утолщается слизистая оболочка с
изменением цвета щек, языка, дна полости рта, нижней губы и углов рта.
Наличие хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта требует проведения
комплексного и местного консервативного лечения. Без совместного лечения общесоматического
заболевания с терапевтами, эндокринологами и другими специалистами местное лечение не будет
иметь существенного успеха.

При самостоятельных хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта местная терапия
имеет временами решающее значение, так как она проводится с учетом этиологического фактора,
патогенеза и определенной симптоматики.
Важные условия лечения - устранение местных раздражающих факторов и санация полости рта.
Гигиенический уход за полостью рта - обязательное условие успешного консервативного лечения.
Местно обычно назначают средства для аппликационной анестезии, которые непосредственно
влияют на нервные окончания, блокируя передачу возбуждения в первую очередь с немиелиновых
волокон типа С, проводящих болевую чувствительность. При болезненности, эрозировании или
изъязвлениях используют обволакивающие средства. В зависимости от картины хронического
процесса для влияния на его патофизиологические механизмы используют нестероидные
противовоспалительные средства, глюкокортикоиды. Противоми-кробные средства назначают с
учетом этиологии заболевания, его клинической картины, а главное, с учетом чувствительности к
ним микроорганизмов. Для локальной терапии лишь при тяжелых формах заболеваний назначают
антибиотики. При наличии грибковых поражений используют препараты, которые действуют только
на грибы и на микробные ассоциации. Для местной терапии при гнойно-воспалительных
заболеваниях применяют протеолитические ферменты. Обычно эти препараты назначают при
язвенных стоматитах, многоформной экссудативной эритеме, хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, пролежнях и
др. Для улучшения регенерации слизистых оболочек используют кератопластические препараты.
При преобладании процессов ороговения эпителия и эпидермиса, наоборот, воздействуют на очаги
кератолити-ческими препаратами.

Неотъемлемой частью лечебных мероприятий являются физические методы терапии, которые
не только влияют на клетки и ткани, но и оказывают рецепторное действие, положительное для
центральной нервной системы и гемодинамики. Эти методы противопоказаны при
декомпенсированных стадиях заболеваний сердечно-сосудистой системы, новообразованиях,
активной форме туберкулеза, беременности, острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови,
индивидуальной непереносимости, изъязвлении и гнойных процессах слизистой оболочки полости
рта.

При хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта:плоском лишае, лейкоплакии,
лейкокератозе, системной красной волчанке, ан-гулярных хейлитах (заедах) - ортопедические
мероприятия являются важнейшими в комплексном лечении.
Протезирование может осложнить течение хронического заболевания слизистых оболочек полости
рта, особенно если участки поражения граничат с конструкцией зубного протеза. Раздражение от
непосредственного давления усиливает воспалительный процесс, обусловливает обострение
заболеваний и даже переход в злокачественную форму, поэтому наиболее рациональными для
применения являются мостовидные или бюгельные конструкции протезов.
Применение съемных протезов при красном плоском лишае, лейкоплакии и лейкокератозах,
системной красной волчанке должно быть по возможности исключено. Части протеза, прилегающие
к пораженным участкам должны иметь гладкие, хорошо отполированные поверхности, кламмеры
должны быть скрытыми или широкими, плотно охватывать зубы без зазора между кламмером и
коронкой зуба. Конструкционные материалы следует выбирать из инертных материалов.
Желательно отдавать предпочтение сплавам благородных металлов, керамическим конструкциям,
комбинированным протезам. Для базисов можно рекомендовать сплавы титана. Для несъемных
протезов предпочтительны серебряно-палладиевые сплавы. В съемных протезах необходимо
моделировать плавный зубодесневой переход без глубоких межзубных промежутков.
9.1.2. Протезы с металлическими базисами
При конструировании базисов протезов полного зубного ряда могут быть использованы металлы и
их сплавы. Известны две технологии изготовления металлических базисов: штампование и литье.
Существует несколько способов штампования металлических базисов из нержавеющей стали и
драгметаллов. Наиболее известны два из них:

• при первом - формообразование металлической пластины осуществляется под давлением в
штампе и контрштампе из легкоплавкого металла;
• при втором - формообразование осуществляется на штампе модели из легкоплавкого металла
под давлением эластичной среды (резины), заключенной в контейнер.
Недостатком этих методов является деформация рельефа моделей и, как следствие, искажение
поверхности штампуемого материала, что приводит к "недоштамповке", неплотному прилеганию
базиса к протезному ложу и снижению его функциональных качеств. Кроме того, был предложен
упрощенный метод штампования без использования кювет и пресса: штампование базисов из
листовой стали толщиной 0,3 мм на штампах и контрштампах из мелот-металла молотком.

С разработкой новых кобальтохромовых сплавов, дающих малую усадку, обладающих хорошими
литейными свойствами, и развитием технологии точного литья на огнеупорных моделях
предпочтение стали отдавать литым металлическим базисам. Основу кобальтохромовых сплавов
составляют: Co - 40-60 %; Cr - 20-30 %; Ni - 3-5 %. Главное их отличие друг от друга - варьирование
легирующих элементов (Ti; Al; Cu; Fe; Ta; Mn; Sn; Ga; Nb; Si; Mo; Zn; W), позволяющих улучшать
физико-механические свойства сплавов.
Преимущества литых базисов из кобальтохромовых сплавов перед штампованными из
хромоникелевой стали очевидны: большая точность, устойчивость к динамическим нагрузкам,
улучшенная гигиеничность.
Цельнолитой базис съемного протеза можно изготавливать двумя методами.
• В первом случае восковую заготовку снимают с рабочей модели и отливают с использованием
технологии литья по выплавляемым моделям.
• Во втором случае дублируют рабочую модель специальной огнеупорной массой, на которой
изготавливают восковую модель и проводят процесс литья.

Более предпочтительно использовать второй метод, так как он позволяет избежать деформации
восковой заготовки при снятии с модели, уменьшить усадку и деформацию базиса в процессе литья
и во время остывания металла за счет коэффициента теплового расширения огнеупорной массы.
Последовательность изготовления литого хромокобальтового базиса следующая:
• снятие оттиска и получение рабочей модели из супергипса;
• параллелометрия модели при наличии опорных зубов;
• дублирование модели из огнеупорной массы;
• моделирование базиса из воска;
• установка восковой литниковой системы;
• формование в огнеупорной массе;
• выплавление воска и нагрев в муфельной печи;
• отливка каркаса;
• механическая обработка отлитого каркаса.
Однако наряду с достоинствами хромокобальтовый сплав имеет и существенные недостатки. Так,
высокая прочность вызывает трудности при механической обработке отливок, кроме того, чисто
технологически они имеют такие отрицательные характеристики, как высокая температура заливки,
усадка сплава и недостаточная жидкотекучесть.

Для уменьшения веса протеза и снижения себестоимости были предложены съемные протезы с
базисом из алюминия (чистота 99,9 %). Вместе с тем основными недостатками сплавов алюминия
являются: невозможность починки, перебазирования протезов, сложность технологии изготовления,
а также вероятность потемнения и коррозии базиса протезов.
В последнее время все чаще при обсуждении причин выбора того или иного сплава для
использования в протезировании затрагивается вопрос о его биологической совместимости с
тканями и возможность возникновения побочных явлений. В связи с этим возрос интерес к
использованию в стоматологии титана и его сплавов. Благодаря возникающей на их поверхности
окисной пленке титановые сплавы обладают биосовместимостью, прочны и коррозионно-устойчивы.

При изготовлении базисов съемных пластиночных протезов из сплавов титана используют
технологию порошковой металлургии. Смесь из порошка титана различной дисперсности,
дистиллированной воды и связующего компонента пакуется по типу акриловой пластмассы. Затем
это все спекается в вакууме при 1000 °С в течение часа.
В настоящее время в литературе описаны три различные системы для литья титана и его сплавов:
• вакуумное литье с раздельными камерами для плавления металла и литья;
• вакуумное литье под давлением с единой камерой для плавления металла и литья;
• центрифужное вакуумное литье.
Титановые сплавы повышенной прочности не подвергают холодному штампованию из-за низкой
технологической пластичности. Из-за большого пружи-нения листовые детали из титановых сплавов
после штампования подвергают ручной доводке или же применяют терморихтование.
Основными показаниями для применения титановых базисов съемных пластиночных протезов
полного зубного ряда могут служить:
• частые поломки съемных протезов;
• непереносимость пластмассовых протезов;
• нарушение биохимического равновесия ротовой жидкости;
• глубокий прикус, осложненный уменьшением высоты нижнего отдела лица;
• нарушение тактильной чувствительности и фонетики;
• сужение челюстей;
• особенности профессий.
Титановые сплавы обладают феноменом "сверхпластичности": в сверхпластическом состоянии
титановые сплавы деформируются под действием малых напряжений и имеют большое удлинение
до разрыва, что позволяет изготавливать из листа титанового сплава тонкостенные детали сложной

формы. Это было использовано для создания принципиально нового способа металлообработки,
названного сверхпластическим формованием.

Сущность способа состоит в том, что сверхпластичную листовую заготовку прижимают к матрице и
под действием небольшого газового давления (максимально 7-8 атм) она сверхпластически
деформируется, принимая очень точную форму поверхности матрицы. Именно это свойство
сверхпластичности особенно важно для получения металлических базисов протеза с точным
отображением микрорельефа протезного ложа.
Начальные клинические этапы изготовления съемных пластиночных протезов полного зубного ряда
с титановым базисом не отличаются от традиционных при изготовлении пластмассовых протезов.
Особенностью изготовления базиса съемного протеза служит необходимость подготовки рабочей
гипсовой модели к дублированию - изоляция альвеолярного гребня бюгельным воском шириной до
3 мм с каждой стороны от его середины (рис. 9-1).
Дублирование производят силиконовой массой. После этого из оттиска извлекают рабочую гипсовую
модель и заливают подготовленной в вакуумном смесителе огнеупорной массой. Дублированная
огнеупорной стоматологической массой модель должна быть высушена при комнатной температуре
в течение 10-12 ч. Данный режим подготовки модели перед сверхпластическим формованием
является наиболее оптимальным и экономичным.
Затем огнеупорные модели размещают в металлической обойме из жаропрочного сплава, которая
имеет
специальные вырезы, размеры и форма которых позволяет разместить в ней модель верхней
челюсти любого пациента.
По оптимальным режимам подготавливают лист из титанового сплава ВТ-14 с заданными
свойствами, гарантирующими получение (воспроизведение) точного отпечатка поверхности со
всеми особенностями и деталями микро- и макрорельефа на последующих стадиях процесса.
На керамические модели сверху накладывают лист титанового сплава ВТ-14 толщиной 1 мм.
Листовая заготовка зажимается между фланцами двух половинок формы. В нижней полуформе
располагаются модели на обойме. После зажима листа полуформы образуют герметичную камеру,
разделенную листом на две части, каждая из которых имеет канал сообщения с газовой системой и
может быть независимо друг от друга либо вакуумирована, либо заполнена инертным газом под
некоторым давлением.

Загерметизированные полуформы помещают в печь, в которой происходит их нагрев до заданной
температуры 750-1100 °С. По достижении необходимой температуры между верхней и нижней
камерой создается перепад давления инертного газа, например аргона, от 0,1 до 2,0 МПа. Под
листом создают разряжение (вакуум) 0,7-7,0 Па. Лист титанового сплава прогибается в сторону
вакуумированной полуформы и "вдувается" в расположенную в ней керамическую модель, облегая
ее рельеф. После этого выравнивают давление в обеих полуформах до нормального и извлекают
заготовку из формы. Базисы требуемого профиля вырезают по контуру, например, лучом лазера,
обтачивают кромку на абразивном круге, снимают окалину, нарезают ретенционные полосы

абразивным диском в седловидной части базиса до вершины альвеолярного гребня и
электрополируют по известной методике.

Рис. 9-1. Модель, подготовленная к дублированию
Ограничитель пластмассы формируется на разных уровнях титанового базиса с нѐбной и оральной
поверхностей ниже вершины альвеолярного гребня на 3-4 мм методом химического фрезерования в
специальной ванне в растворе плавиковой и серной кислот. Вдоль линии А также проводится
химическое фрезерование на ширину 2-3 мм и глубину 0,4 мм для создания ретенционного участка
при фиксации базисной пластмассы. Наличие пластмассы вдоль линии А необходимо для
возможности дальнейшей коррекции клапанной зоны. При наличии опорных зубов базис можно
делать более коротким и при этом не фрезеровать нѐбный край.
На отпескоструенные участки (седловидная часть базиса протеза и полоса шириной 2-3 мм,
сформированная вдоль линии А) наносится адгезив, необходимый для создания дополнительной
химической связи между седловидной частью титанового базиса и базисной пластмассой.

На седловидную часть базиса протеза и полосу, сформированную вдоль линии А, можно нанести
розовый светоотверждаемый опак для маскировки цвета металла.
На этом лабораторные этапы изготовления титанового базиса съемного протеза заканчиваются, и
готовый базис передают в зуботехническую лабораторию, где титановый базис устанавливают на

рабочей гипсовой модели (после удаления бюгельного воска с седловидной части) и укрепляют
расплавленным воском с помощью электрошпателя. Изготавливают восковые прикусные валики.
В клинике врач определяет центральное соотношение челюстей традиционными методами.
Постановка зубов и проверка в полости рта не отличаются
от таковых при изготовлении пластмассовых пластиночных протезов. Далее в лаборатории воск
заменяют пластмассой и полируют. На этом изготовление съемного зубного протеза с титановым
базисом заканчивается (рис. 9-2).
К сожалению, при изготовлении протезов на нижнюю челюсть металлическая часть базиса
оказывается практически полностью погруженной в пластмассу, и поэтому прекрасные
биологические свойства титанового сплава не реализуются, а базис всего лишь играет роль
обычного каркаса.
Съемный зубной протез, изготовленный методом сверхпластической формовки из титанового
сплава ВТ-14, обладает существенными преимуществами по сравнению с протезами,
изготовленными из кобальтохромового или никель-хромового сплава. Протез из титана более
легкий, имеет очень высокую коррозионную стойкость и прочность. Достаточная простота
изготовления протеза делает его незаменимым для массового производства в ортопедической
стоматологии.

Рис. 9-2. Протез полного зубного ряда верхней челюсти с титановым базисом

9.1.3. Патологические изменения в состоянии организма, тканей и органов полости рта, связанные с
наличием зубных протезов

Заболевания, обусловленные металлическими включениями в полости рта
Первые сообщения об осложнениях, связанных с применением металлов в зубоврачебной практике,
относятся ко второй половине XIX в. Большинство современных сплавов металлов для
изготовления вкладок и зубных протезов не являются индифферентными для организма человека.
Металлические включения в полости рта могут оказывать различное воздействие на организм
человека, чаще всего химико-токсическое, электрогальваническое и аллергическое. Следствием
этого воздействия являются изменения, которые происходят в составе слюны, твердых тканях
зубов, костной ткани, пародонте, слизистой оболочке полости рта и в организме человека в целом.
Известно, что в 4-11 % случаев больные с металлическими включениями в полости рта отмечают
неприятные ощущения, иногда переходящие по силе восприятия в непереносимость использования
зубных протезов, которые чаще проявляются в виде субъективных симптомов.
Клинические проявления:
• гальваноз;
• токсический стоматит;
• аллергические реакции на металлические включения;
• обострение общесоматических заболеваний.
Гальваноз
Гальваноз - заболевание, обусловленное действием гальванических токов, возникающих в
результате электрохимических процессов в полости рта между металлическими включениями.
При гальванозе основным механизмом является образование гальванического элемента из-за:
• разности электрического потенциала различных металлов в составе сплава;
• различного состава сплавов металлов;
• различного структурного состояния одинаковых сплавов металлов.
В основе образования гальванического элемента лежат окислительно-восстановительные реакции.
Металлические зубные протезы отдают в электролит, которым является слюна, положительные
ионы, становясь при этом отрицательно заряженными. Количество отдаваемых ионов у разных
металлов разное и зависит от их химической активности. В результате коррозии металлические
изделия могут потерять ряд своих основных свойств: уменьшаются прочность и пластичность
сплава, изменяется его поверхность, ухудшаются его электрические и оптические свойства.

Возникновение микротоков в полости рта и связанных с ними осложнений многие ученые объясняют
наличием в полости рта двух или нескольких сплавов металлов с разнородной кристаллической
решеткой. Клиническими наблюдениями установлено, что патологические изменения в полости рта
возникают и при пользовании протезами из однородных сплавов. Процесс образования
электрических потенциалов называется гальванизмом. Он протекает при погружении любого
металла в раствор слюны. Явления гальванизма усиливаются
при наличии дефектов, внутренних напряжений в металлических конструкциях, которые возникают в
процессе эксплуатации зубных протезов. Наличие дефектов покрытий, прогибы промежуточных
частей мостовидных протезов усиливают электрохимические процессы и приводят к развитию
гальваноза, который является уже заболеванием (рис. 9-3).
Практика показывает, что до 40 % больных, пользующихся металлическими зубными протезами,
отмечают наличие симптомокомплекса гальваноза. При этом пациенты жалуются на металлический
привкус, жжение и пощипывание кончика или боковых поверхностей языка, искажение вкусовой
чувствительности, ощущение различных привкусов (горечи, кислоты), обильное слюноотделение
или, наоборот, сухость во рту, "першение" в горле, "оскомину" на зубах, покраснение и отечность
мягких тканей лица (век, носа, губ, щек). При расположении металлических протезов и пломб на
зубах-антагонистах в момент смыкания челюстей может возникать ощущение "удара током". Все эти
ощущения бывают более выражены в утреннее время и обычно ослабевают после приема пищи.
Нередко отмечаются головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота,
рвота, расстройства пищеварения, нарушение сна, боли в сердце.
Обычно симптомы появляются спустя 1-2 мес после протезирования металлическими зубными
протезами из нержавеющей стали или после повторного зубного протезирования с добавлением
нового металлического включения из другого или такого же сплава.

Диагностика
• Клинические методы:
- опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);
- осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;
- оценка качества конструкций зубных протезов;
- клинический анализ крови;
- проба с экспозицией.

Рис. 9-3. Штампованные металлические коронки с декоративным покрытием у пациента с
гальванозом полости рта
• Параклинические методы:
- определение разности потенциалов металлических включений;
- определение рН слюны;
- химико-спектральный анализ ротовой жидкости;
- гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;
- кожные пробы на никель, хром, кобальт и др.;
- подбор конструкционных материалов;
- определение биохимических показателей крови и слюны.
У таких больных отмечается понижение вкусовой чувствительности на сладкое, горькое, реже соленое, извращение и обострение вкусовой чувствительности на кислое. Это обусловлено не
только наличием микротоков, но и определенной настройкой рецепторного аппарата ротовой
полости, которая находится в тесной связи с общим состоянием организма, в первую очередь с
состоянием желудочно-кишечного тракта. Проведенные измерения разности потенциалов выявили,
что в ряде случаев электродвижущая сила (ЭДС) между стальными протезами значительно выше,
чем в сочетаниях золото-сталь. Существует мнение, что гальванические токи возникают в
результате нарушения технологии изготовления протезов, приводящего к коррозии сплавов.

Продукты коррозии (железо, медь, марганец, хром и др.) поступают в полость рта, накапливаются в
слюне, желудочном соке, крови, моче и тканях организма.
Кроме того, в полости рта образуются оксиды металлов, вредно действующие на организм и
слизистую оболочку полости рта.
Особенно существенное влияние оказывает нержавеющая сталь, которая повышает активность
всех ферментов слизистой оболочки. Менее выраженное влияние оказывают сплавы на основе
золота. При пользовании протезами из золотого сплава незначительно повышается активность
глутаматоксалоацетат-трансаминазы. При наличии разнородных металлов также снижается
активность обеих трансаминаз, но повышается активность кислой фосфатазы.

При осмотре органов полости рта часто не выявляют изменений слизистых оболочек, за
исключением языка. Обычно язык отечен, а его боковые поверхности и кончик гиперемированы.
Обнаруживают коронки, вкладки пломбы из разнородных металлов, с декоративным покрытием
нитридом титана, зачастую имеющим повреждения или следы стирания. В местах спаек частей
протезов видны большие по протяженности окисные пленки.
При гальванозе сила тока увеличивается (в норме она 1-3 мкА), разница электрических потенциалов
между металлическими включениями обычно более 50 мВ, рН слюны обычно смещается в кислую
сторону (рН 6,5-6,0). Электрохимические процессы, по данным спектрального анализа, указывают на
прямую связь между изменением качественного и количественного состава элементов слюны, таких,
как железо, медь, марганец, хром, никель и др. Кожные пробы на металлы обычно отрицательные,
показатели клинического анализа крови, как правило, без изменений.
Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинической картины.
Снятие зубных протезов приводит к исчезновению симптомов. После санации полости рта
проводится рациональное протезирование из подобранных металлических сплавов с тщательным
соблюдением технологии.
Токсический стоматит
Токсический стоматит - заболевание, обусловленное действием "тяжелых" металлов, а также
микроэлементов (Cu, Cd, Cr, Sn и др.), поступающих в полость рта в результате электрохимических
процессов, протекающих в имеющихся у пациента металлических включениях.
Известно, что "тяжелыми" считаются металлы с высокой атомной массой. При контакте
металлических зубных протезов, в составе которых имеются такие элементы, происходит
нарушение проницаемости капилляров, приводящее к перераспределению металлов и их
проникновение в цитоплазму.

При взаимодействии с ферментами и другими органическими молекулами металлы (ртуть, свинец,
кадмий, мышьяк и др.) блокируют или связывают сульфгидрильные SH-группы, карбоксильные
СООН, аминогруппы NH2, что определяет избирательность их биологического действия:

• ингибируются трансаминазы, активируются кислая и щелочная фосфата-зы, нарушается
регуляция гликолиза и тканевого дыхания;
• нарушается активность протеолитических ферментов и их ингибиторов-неметаллов, что приводит
к развитию воспалительных реакций, деструкции тканей и нарушению кровообращения;
• нарушаются энергетический обмен и перекисное окисление липидов крови.
Также характерно воздействие металлов непосредственно на парасимпатические волокна,
иннервирующие слюнные железы, ингибирование пепсиноге-на в желудочном соке.
Клинические проявления
Субъективные симптомы:
• жжение языка (может быть по типу каузалгии, т.е. сопровождаться сильными "жгучими" болями);
• гиперсаливация (птиализм), возникающая спустя 1-7 дней после фиксации металлических
протезов в полости рта;
• иногда сухость полости рта при достаточном количестве слюны;
• привкус кислоты;
• явления парестезии языка и слизистых оболочек;
• нарушение нервного статуса (эмоциональная лабильность, раздражительность, канцерофобия).
Объективные симптомы:
• повышение болевой чувствительности языка;
• густая, тягучая или пенистая слюна;
• изменения языка (атрофия нитевидных сосочков);
• гиперемия губ, незначительный отек языка, губ, слизистой оболочки рта;
• воспаление в местах контакта с металлическими включениями (рис. 9-4). На металлических
протезах из нержавеющей стали отмечается образование
окисных пленок в местах спаек, пор, шероховатостей. Конструкции из сплавов золота 900-й пробы,
кобальтохромовых сплавов могут измениться в цвете.

Нередко при токсических стоматитах возрастает содержание железа, никеля, меди, хрома, серебра,
что связано с высокими электрохимическими потенциалами сплавов, сдвигом рН слюны в кислую
сторону.

Рис. 9-4. Клиническая картина при токсическом стоматите, вызванном металлическими
конструкциями: а - высыпания на коже, воспалительные явления слизистой оболочки полости рта; б
- состояние языка
Методом спектрального анализа возможно определить концентрацию металла в слюне. При
увеличении содержания меди в слюне может измениться цвет зубных протезов из сплавов золота,
возникнуть токсическая реакция, при которой отмечаются симптомы: жжение языка, неприятный
привкус металла, кислоты, тошнота, диспептические явления.

При действии микроколичеств хрома в организме пациентов возможны изъязвления и
кровоточивость десен, слюнотечение, увеличение и болезненность лимфатических узлов при
пальпации.
По данным лабораторных исследований: изменения в картине крови (лейкоцитоз; эритропения;
увеличение СОЭ); резкие сдвиги минерального состава слюны (увеличение дозы "тяжелых"
металлов); изменение активности ферментов слюны (фосфатаз, трансаминаз, протеиназ); в
желудочном соке, крови достоверно увеличивается содержание Mn, Cu, Pb, Ni, в моче - Fe, Cu.
У пациентов с металлическими включениями могут развиваться хейлиты, глосситы, лейкоплакии,
красный плоский лишай. Наряду с осложнениями в полости рта отмечают изменения желудочно-кишечного тракта, печени, невралгические расстройства.
Могут образовываться долго не заживающие эрозии и трещины. Такие изменения возможны не
только при больших несъемных протезах, но даже при наличии металлических пломб и
микропротезов. Диагностика
• Клинические методы:
- опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);

- осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;
- оценка качества конструкций зубных протезов;
- клинический анализ крови;
- проба с экспозицией;
- провокационная проба.
• Параклинические методы:
- химико-спектральный анализ ротовой жидкости, крови, желудочного сока, мочи;
- определение рН слюны;
- определение разности потенциалов (при наличии металлических включений);
- гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;
- эпимукозные тесты;
- определение показателей крови;
- иммунологические пробы;
- определение активности ферментов слюны;

- определение показателей энергетического обмена в крови (молочной кислоты и мочевой кислоты);
- определение показателей перекисного окисления липидов в крови и слюне;
- подбор конструкционных материалов по Р. Фоллю.
Диагноз "токсический стоматит на металлические протезы" может быть поставлен на основании
клинической картины, увеличения содержания тяжелых металлов в ротовой жидкости, изменения
активности ферментов слюны и картины крови.
Аллергические реакции на металлические включения
Выявлено, что при длительной сенсибилизации хромом и никелем при пользовании протезами из
нержавеющей стали может развиваться аллергия.
Аллергическими реакциями объясняют кожные проявления, внезапное появление головных болей,
отечности в носоглотке и затруднение дыхания, возникающие после введения в полость рта
металлических зубных протезов из нержавеющей стали и сплавов золота. Взгляд на абсолютную
устойчивость благородных металлов в последние годы подвергается сомнению. Применяемые для
зубного протезирования сплавы золота из-за наличия примесей подвержены коррозии,
интенсивность которой зависит от состава сплава и наличия в полости рта протезов из других
металлов. Происходящие при наличии металлических включений в полости рта электрохимические
процессы могут способствовать аллергическим проявлениям. В качестве аллергенов выступают
окислы металлов, особенно меди. Увеличение количественного содержания ми-

кроэлементов (Au, Ag, Cu) в слюне связано с электрохимическим процессом - коррозией в полости
рта.
Нередко проявления аллергического стоматита довольно скудны, они выражаются легкой
гиперемией слизистой оболочки щек, десен, языка в областях, контактирующих с металлическими
протезами. Иногда развивается отек слизистой оболочки и появляются эрозии. В некоторых случаях
реакции гиперчувствительности проявляются в виде местных патологических субъективных (привкус
металла или кислоты, жжение языка, сухость во рту, отек слизистых оболочек полости рта) и
объективных (разлитая гиперемия слизистых оболочек рта, на которых часто наблюдаются эрозии;
отек слизистых оболочек щек, губ и языка; петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке
мягкого нѐба; тягучая или пенистая слюна; изменение цвета мостовидных протезов, наличие
окисных пленок, пор и шероховатостей на их поверхности) симптомов
(рис. 9-5).
Общие реакции проявляются объективно на коже, в желудочно-кишечном тракте, отеками Квинке на
лице, глазах, веках, губах, глотке. Возможны глосситы и бронхиальная астма. Субъективно общие
реакции характеризуются жжением слизистых оболочек, зудом, чувством удушья и "сдавления" в
зеве, тошнотой, жаждой, утомляемостью. Аллергический стоматит может сопровождаться
функциональными нарушениями со стороны нервной системы: раздражительностью, бессонницей,
эмоциональной лабильностью, канцерофобией, прозопалгией, а также обострением хронических
холециститов, гастритов, колитов.

Имеются сведения о лечебных воздействиях при использовании серебряно-палладиевых сплавов,
которые выгодно отличаются от других выраженным олигодинамическим, бактериостатическим,
бактерицидным действием.
Патологические изменения в состоянии организма, тканей и органов полости рта, связанные с
наличием пластмассовых зубных протезов

Любой зубной протез является не только лечебным и профилактическим средством для организма,
но и инородным телом, обладающим раздражающим и побочным действием. Отрицательное
воздействие протезных конструкций

Рис. 9-5. Контактный стоматит, соответствующий границам дугового протеза
может проявляться в виде различных патологических изменений в состоянии организма, тканях и
органах полости рта. Основными причинами служат: воздействие компонентов металлических
сплавов и пластмасс на органы и ткани полости рта и на организм в целом, а также механическое
воздействие на органы и ткани полости рта конструкций зубных протезов. Кроме того, зубные
протезы могут влиять на микробный состав полости рта за счет электрохимических или химических
процессов, происходящих в конструкционных материалах, а также могут быть средой обитания для
грибов и микроорганизмов, особенно при нарушениях технологий.
Как показала практика, обладая многими положительными свойствами, пластмассы могут оказывать
и отрицательное действие на ткани протезного ложа и организм в целом.
Некоторые пациенты предъявляют жалобы на наличие парестезии слизистой оболочки протезного
ложа. Парестезией слизистой оболочки полости рта чаще страдают люди пожилого и старческого
возраста, особенно женщины старше 50 лет. Заболевание, как правило, возникает внезапно или
спустя 5-10 дней после зубного протезирования и может продолжаться от 1-2 нед до 20 лет и более.
Больные предъявляют жалобы на периодически появляющееся жжение, покалывание,

пощипывание, онемение, ползание мурашек на поверхности слизистой оболочки; иногда на
самопроизвольно появляющуюся ноющую боль в языке, длящуюся часами, на сухость во рту.
Нередко больные образно характеризуют эти ощущения как чувство обожженного языка, ощущение
перца во рту, волоса на языке, бегущего по языку ручейка и т.п. Встречаются нарушения вкусовых
ощущений, появление горечи во рту и металлического привкуса, отсутствие вкусовой
чувствительности. Часто доступными методами объективного исследования не удается выявить
какой-либо патологии слизистой оболочки протезного ложа и языка. Слюна у больных с
парестезиями слизистой оболочки протезного ложа скудная, тягучая либо пенистая, молочного
цвета. У лиц, пользующихся зубными протезами, нередко отмечаются травматические повреждения
подлежащих тканей, что заставляет их отказываться от съемных протезов. При разговоре больные
стараются меньше двигать языком, от чего речь становится невнятной, возникает симптом
"щажения языка". В связи с указанными локальными проявлениями (подобие дизартрии) у них
появляются повышенная раздражительность, утомляемость, плаксивость, упорные головные боли,
нарушение сна, аллергические реакции, канцерофобия и т.п. Известны случаи сочетания
парестезии слизистой оболочки полости рта с такими же симптомами на слизистой оболочке
гортани, пищевода, влагалища, прямой кишки или парестезиями кожи лица, затылка, груди. Все
перечисленные проявления паре-стезий слизистой оболочки протезного ложа резко угнетают
психику больных, снижают трудоспособность, вызывают депрессивные состояния.

В связи с недостаточным знанием причин и механизмов реакции слизистой оболочки протезного
ложа на акрилаты возник термин"непереносимость пластмассовых протезов", который
сохранился и до настоящего времени. Термином "непереносимость" обозначают неприятные
ощущения в полости рта, явление парестезии, жжение, сухость и боли в слизистой оболочке
протезного ложа, заставляющие больного отказаться полностью или частично от пользования
пластмассовым протезом. Гиперестезии наблюдаются как при
клинически неизменной слизистой оболочке протезного ложа, так и при ее очаговом и диффузном
воспалении.
Частота повышенной чувствительности к акриловым материалам колеблется от 0,7 до 12,3 %. Из
них у женщин в 85-90 %, причем у 60-70 % - в периоде менопаузы.
Самыми частыми причинами непереносимости акрилатов считаются:
• механическая травма слизистой оболочки полости рта протезами;
• воздействие на слизистую оболочку протезного ложа микроорганизмов, содержащихся в налете на
протезах;
• аллергическое и токсико-химическое воздействие на слизистую оболочку протезного ложа
веществ, входящих в состав протезов;
• термоизолирующее воздействие пластиночного протеза на подлежащие ткани и
нефизиологические условия под протезами;
• заболевания внутренних органов (анемия, диабет, атеросклероз и др.), гормональные
расстройства (климакс и др.);

• психогенные факторы.
Основным этиологическим фактором аллергии на акриловый протез служит остаточный мономер,
содержащийся в пластмассе в количестве 0,2 %. При нарушении режима полимеризации
содержание его увеличивается до 8 %.
Попадая в организм, аллергены вызывают его сенсибилизацию, т.е. имму-нологически
опосредованное повышение чувствительности организма к этим антигенам. Сенсибилизация - это
готовность к развитию аллергических реакций немедленного или замедленного типа при повторном
поступлении в организм аллергена (гаптена).

Реакции на аллергены, содержащиеся в акрилатах, протекающие по атопи-ческому (реагиновому)
типу, возникают крайне редко. Чаще проявления идут по замедленному типу, например контактная
аллергия.
Наполнители, которые служат для изменения механических и физических свойств изделия в
сочетании и каждый в отдельности могут обладать токсическим действием, но главным
токсикогенным фактором акриловой пластмассы является мономер. В последние годы общая
аллергизация населения страны значительно возросла. Возраст больных (45-60 лет и более),
сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринной, сердечно-сосудистой
систем значительно ослабляют реактивные силы организма, способствуют его сенсибилизации. На
этом фоне любой введенный в полость рта химический аллерген может сенсибилизировать
организм, вызвать аллергическое заболевание полости рта.
Неспецифические факторы, способствующие проникновению гаптена из полости рта, увеличению его дозы и тем самым развитию аллергизации организма.
• Нарушение теплообменных процессов под съемными акриловыми протезами. Повышение
температуры тела способствует разрыхлению, мацерации слизистой оболочки протезного ложа,
увеличению проницаемости сосудистой стенки, что, в свою очередь, создает условия для
проникновения гаптена (мономера) в кровяное русло.
• Механическая травма съемным протезом подлежащих тканей во время функции жевания
приводит к развитию воспаления тканей протезного ложа. Если больной долгое время пользуется некачественными протезами, то острое
воспаление переходит в хроническое. При воспалении увеличивается проницаемость сосудистой
стенки, нарушаются окислительно-восстановительные процессы, развивается ацидоз. Это также
способствует проникновению мономера в кровяное русло и сенсибилизации организма.

• Изменение pH слюны в кислую сторону способствует коррозионным процессам в материалах
пластмассовых протезов. Акриловые пластмассы подвержены биологическим повреждениям, т.е.
действию ферментов, вырабатываемых бактериями и грибами. Именно ферменты являются одним
из важнейших механизмов биодеструкции пластмасс. При этом выход гаптена (мономера) в слюну и
слизистые оболочки увеличивается.

• Процессы стирания стоматологических материалов систем сталь/пластмасса,
пластмасса/пластмасса, пластмасса/золото и других приводят к увеличению содержания их
составляющих (микропримеси металлов, мономер) в слюне, желудочном соке и крови. Риск
сенсибилизации при этом возрастает.
Клиническая картина аллергического стоматита, вызванного пластмассовыми протезами
Слизистая оболочка нѐба имеет вид как бы гранулированных, ярко-красных, блестящих
воспалительных очагов, резко очерченных по контуру, а по форме и величине точно
соответствующих размеру протеза.
Воспаление, которое возникло в результате механического воздействия, не имеет такой четко
выраженной формы. Оно зависит от степени механического воздействия. Следует подчеркнуть, что
механическое воздействие является способствующим, подготавливающим фактором.
Кроме того, нарушается обмен веществ в очаге воспаления, что также способствует развитию
аллергической реакции на акриловые протезы.
Иногда воспаление распространяется за пределы протезного ложа на участки слизистой оболочки
губ, щек, спинки языка, которые контактируют с наружной поверхностью протезов, в том числе и
опосредованно.
Механическое раздражение протезом усугубляет картину аллергического воспалении, и на фоне
гиперемированной разрыхленной слизистой оболочки протезного поля могут обнаруживаться
структурные изменения гипертрофического характера: мелкие ворсиноподобные, папилломатозные
разрастания, крупные грибовидные одиночные папилломы, иногда заеды в углах рта. В отдельных
случаях объективно не отмечается признаков воспаления (рис. 9-6).

Для больных аллергическим стоматитом, пользующихся съемными протезами из акриловой
пластмассы, характерны также другие аллергические реакции: покраснение кожи, повышение
температуры тела (37-37,4 °С), острый дерматит лица, кистей рук, диспепсия, чувство жжения в
желудке, хронический ринит, конъюнктивит и др.
Появление этих реакций больные связывают с протезами из пластмассы. Снятие протезов, как
правило, вызывает улучшение состояния, при введении протеза в полость рта вновь возникает
клиническая картина заболевания. Следует отметить, что аллергические реакции на акрилаты,
проявляющиеся вне полости рта, возникают при измененной реактивности организма.

Рис. 9-6. Проявления акрилового стоматита
Токсический стоматит, обусловленный зубными протезами из акриловой пластмассы
Механизм токсического влияния мономера связан с блокированием SH-групп. С веществами,
содержащими SH-группы, связаны важнейшие биохимические превращения: проведение нервного
импульса, тканевое дыхание, проницаемость клеточных мембран, мышечное сокращение и др.
Токсический стоматит в полости рта может возникнуть при пользовании акриловым протезом, когда
содержание остаточного мономера в протезе высокое вследствие грубого нарушения режима
полимеризации. Характерно быстрое и выраженное проявление интоксикации. После наложения
съемных протезов через 1-7 сут ощущается сильное жжение слизистых оболочек полости рта под
протезом, жжение губ. Снятие протеза уменьшает эти ощущения, но они не исчезают полностью
(рис. 9-7).
При осмотре полости рта выявляют сухость слизистых оболочек полости рта (чаще только под
съемным протезом на верхней челюсти), гиперемирован-ный сухой язык, сосочки его сглажены,
атрофированы. Возможны как гипо-, так и гиперсаливация.

Рис. 9-7. Проявления токсического стоматита соответственно границам пластиночного протеза
Токсины нарушают функцию парасимпатических нервов, а также тканей слюнных желез, что
приводит к изменению обмена гистамина и серотонина, калия, белка, следствием чего является
гипосаливация. При гиперсаливации таких изменений не отмечено.
Обследование больного с аллергическим стоматитом начинается с изучения и анализа
аллергологического анамнеза, в котором большое значение следует придавать факторам,
способствующим аллергии (отягощенная наследственность, сопутствующие аллергические
заболевания - ринит, крапивница, экзема, отек Квинке, бронхиальная астма и т.д.).
Следует учитывать заболевания желудочно-кишечного тракта, глистную инвазию, климактерический
период, эндокринные заболевания.
Особое внимание обращают на сроки пользования протезами, время появления неприятных
ощущений, признаков воспаления (до или после наложения протезов) в полости рта,
одновременность изготовления протезов, сроки их переделки.
Отмечают степень увлажненности слизистой оболочки полости рта и характер слюны (жидкая,
вязкая, пенистая). Кожные (аппликационные, скарификационно-компрессионные) пробы на
акриловую пластмассу, по данным большинства исследователей, недостаточно информативны: в 98
% случаев результаты отрицательны, что не согласуется с клинической картиной.
Очень важна оценка гигиенического состояния базисов протезов. Очень простой является методика
E. Ambjornsen (рис. 9-8).
Протезный налет исследуют в 5 участках базиса протеза с внутренней стороны и оценивают по
четырехбалльной системе в каждом участке:
0 - при поскабливании острым инструментом по базису протеза нет видимого налета;

1 - налет виден только на инструменте, которым проводили соскабливание участков базиса;

2 - в оцениваемых участках есть видимый налет;
3 - имеется обилие видимого налета в исследуемых участках.
При оценке результата баллы суммируются. Сумма баллов от 0 до 3 свидетельствуют о малом
количестве протезного налета, а 4 и выше - о выраженном его количестве.
У лиц с неудовлетворительной гигиеной зубных протезов возможно развитие реакции тканей
протезного ложа, аналогичной аллергии по типу контактного воспаления.
Экспозиционно-провокационная проба состоит в выведении протеза из полости рта (экспозиция по
времени) и введении его туда же (провокация), она бывает положительной не только

Рис. 9-8. Участки исследования на наличие налета по E. Ambjornsen. A - нѐбный; B срединный правый; C - срединный левый; D - задний правый; E - задний левый
у больных с аллергическим стоматитом, но и с токсико-химическим и механическим поражением.
Лейкопеническая проба (определение количества лейкоцитов в крови у больного без протезов и
после двухчасового ношения протезов) у больных аллергическим стоматитом, вызванным

акрилатами, характеризуется лейкопенией (количество лейкоцитов уменьшается не менее чем на
1000 в 1 мл).
Тест химического серебрения (золочения, палладирования и др.) внутренней поверхности
акрилового протеза (металлизация протеза) достаточно прост и информативен. Проба
положительная у больных аллергическим стоматитом и токсической реакцией на акрилаты,
отрицательная - при механическом воспалении.
Аллергический стоматит может сопровождаться "обложенностью" языка, наличием на нем участков
десквамации. Больного направляют к врачу-гастроэнтерологу для исключения заболеваний
желудочно-кишечного тракта, проводят соскоб с языка для выявления грибов рода Candida. У
женщин следует выяснить, не находятся ли они в состоянии климакса. При содержании глюкозы в
крови более 6,1 ммоль/л больного необходимо направить на консультацию и лечение к
эндокринологу. Исследование ферментов ротовой жидкости и крови при токсической реакции на
акриловые пластмассы с явлениями воспаления показывает значительное (в 2-4 раза) повышение
активности щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), но при этом активность кислой
фосфатазы (КФ) снижается.

Тест "Оценка качества и правильности выбора конструкции съемных протезов" позволяет
дифференцировать механическое раздражение от токсического и аллергического
стоматита. Механическое раздражениеможет быть вызвано длинными острыми краями протезов,
шероховатостью его внутренней поверхности, деформированным базисом протеза, повышением
жевательного давления на отдельных участках протезного ложа вследствие неправильного снятия
оттисков, неправильной анатомической постановкой зубов, техническими ошибками, а также
нарушением фиксации протезов, наличием анатомических образований на челюстях и др.
При оценке качества съемного протеза можно учитывать сроки адаптации к ним.
Проф. В.Ю. Курляндский описал 3 фазы привыкания:
• раздражение (день наложения протезов);
• частичного (1-5 дней) торможения;
• полного (5-30 дней) торможения.
При повторном протезировании сроки адаптации сокращаются.
При осмотре слизистых оболочек полости рта выявляют очаговое или разлитое воспаление полости
рта, "отсутствие" воспаления.
Э.С. Каливраджиян и соавт. разработали методику, благодаря которой можно оценить
интенсивность воспалительного процесса по степени окрашивания слизистых оболочек протезного
ложа (рис. 9-9).
Для этого они предлагают в течение первых 30-60 мин после наложения протеза выявлять зоны
повышенной нагрузки на слизистую оболочку под базисом с помощью окраски внутренней

поверхности последнего раствором Шиллера-Писарева с последующим контрастированием
толуидиновым синим. При этом реакция видна невооруженным глазом.

Рис. 9-9. Проявления протезного стоматита у пациентки соответственно границам протезного
ложа
Очаговое воспаление характерно для механического раздражения протезом. Разлитое воспаление
чаще связано с токсической или аллергической реакцией на пластмассу.

Акриловый аллергический стоматит необходимо дифференцировать от грибкового (кандидозного)
стоматита.
Кандидозный стоматит
Материал базиса акрилового протеза во время пользования поглощает воду, что способствует
деструкции пластмассы, возникновению внутренних напряжений и образованию пор. Шероховатость
и пористость, а также плохой уход за протезами благоприятствуют проникновению микроорганизмов
полости рта в базис и образованию на его поверхности налета, в котором содержатся углеводы,
белки, клетки слущенного эпителия, лейкоциты и др. Наиболее часто остатки пищи задерживаются
под базисами съемных пластиночных протезов верхней челюсти. В результате этого создаются
благоприятные условия для жизнедеятельности грибов, особенно рода Candida albicans.
Патогенез:
• эндотоксикоз (воздействие на органы и ткани полости рта продуктов жизнедеятельности гриба
рода Candida):
- в кислой среде грибы переходят в паразитирующую форму, почкуются, выделяя ферменты,
расщепляют белки, углеводы, жиры, кератин;
- в базисах протезов накапливаются органические кислоты, СО2, пигмен-

ты, усугубляя процессы старения полимеров;
• аллергическая реакция замедленного действия на клетки гриба родаCandida (выступают как
аллерген);
• дисбиоз полости рта.
Микроорганизмы налета, утилизируя углеводы пищи, создают критическое значение pH в
ретенционных пунктах. Candida albicans - самый частый и ин-вазивный гриб в ротовой полости. Он
лучше "прилипает" к эпителию по сравнению с другими видами микроорганизмов, выделяет
эндотоксин, и иммунные реакции на него могут вызвать аллергическую реакцию. Токсические
продукты усугубляют поражения тканей при механической травме.
Клиническая картина
Грибковый стоматит проявляется гипертрофированной, отечной слизистой оболочкой протезного
ложа, часто отмечаются папилломатоз и сухость, т.е. клиническая картина напоминает
аллергическое воспаление или механическое раздражение съемными протезами.

Излюбленная локализация гриба - углы полости рта, язык. Появляются трещины в углах рта,
покрытые корочками. Язык обложен, складчатый. Грибковый стоматит характеризуется триадой:
воспалением нѐба, языка, углов рта
(рис. 9-10).
Диагностика
• Клинические методы:
- опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);
- осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;
- оценка качества и правильности конструкций зубных протезов;
- клинический анализ крови;
- проба с экспозицией.
• Параклинические методы:
- определение уровня остаточного мономера в базисах протезов (газовая хроматография и др.);
- определение рН слюны;
- определение болевой чувствительности слизистой оболочки под протезом;
- гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;

Рис. 9-10. Клиническая картина при кандидозе полости рта
- эпимукозные тесты;
- лейкопеническая проба;
- тромбоцитарный тест;
- иммунологические пробы;
- определение характера микробной флоры: - соскоб с языка;
- соскоб с базиса протеза;
- соскоб со слизистых оболочек;
- подбор чувствительности организма к конструкционным материалам;
- при наличии металлических включений - измерение электропотенциалов полости рта;

- определение активности ферментов слюны.
При обследовании больных с аллергическим стоматитом, вызванным акриловой пластмассой,
наличие гриба Candida на слизистой оболочке протезного ложа и прилегающей поверхности
съемного протеза способствует старению пластмасс и служит показателем плохого гигиенического
ухода за протезами и полостью рта.
Симптомы, сходные с симптомами аллергического стоматита, наблюдаются и при других
патологических состояниях: авитаминозах, синдроме Шегрена, сахарном диабете, пониженной или
отсутствующей кислотообразующей функцией желудка, психических расстройствах, базедовой
болезни, медикаментозном стоматите.

Для предупреждения развития явлений непереносимости акриловых протезов необходимо
проводить оценку биосовместимости и биоинертности материалов зубных протезов с организмом
пациента по иммунобиохимическим показателям слюны и крови.
Кроме того, следует строго соблюдать технологии изготовления зубных протезов и принцип
законченности лечения: стоматологи-ортопеды должны заканчивать лечение лишь в том случае,
когда пациенты не только могут пользоваться зубными протезами, но и соблюдают правила
гигиенического ухода за ними, а также выполняют рекомендации по их хранению.
9.1.4. Оказание помощи при неотложных состояниях
В своей практической деятельности врачам стоматологам-ортопедам нередко приходится
сталкиваться с осложнениями общесоматического характера, при которых пациенты нуждаются в
оказании им неотложной помощи. Актуальность этой проблемы обусловлена рядом специфических
особенностей амбулаторного стоматологического приема, в том числе ортопедического. Во-первых,
ортопедическое пособие чаще всего оказывается на фоне сопутствующей соматической и
психоневрологической патологии, особенно у лиц зрелого и пожилого возраста, которая
усугубляется страхом перед стоматологическим вмешательством у пациентов, имеющих опыт
лечения в условиях неадекватной анестезии. Это создает характерный психоэмоциональный
настрой, повышает чувствительность к боли, вызывает изменения в нервной и гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системах, проявляющиеся побочными реакциями. Во-вторых,
возможности тщательного обследования пациентов с целью выявления нарушений жизненно важных органов и их функций ограничены во
времени и технической оснащенности ортопедических отделений и кабинетов. В-третьих,
существует потенциальная опасность побочного действия анестезирующих препаратов,
применяемых для обезболивания, а также аллергической реакции на медикаменты и материалы,
используемые при ортопедическом лечении. И наконец, в-четвертых, врачи-стоматологи, в том
числе и ортопеды, не всегда способны квалифицированно оказать неотложную помощь из-за слабой
теоретической подготовки, а зачастую просто из-за отсутствия необходимых медикаментов,
материалов, инструментария и оборудования. Это, к сожалению, не освобождает врача от
ответственности. В структуре неотложных состояний значительный удельный вес занимают
обморок, коллапс, бронхиальная астма, эпилепсия, диабетические комы и другие нозологические
формы.

Клиника неотложных состояний, их дифференциальная диагностика и принципы оказания помощи
достаточно подробно изложены в учебниках по внутренним болезням и во многих монографиях.
Алгоритмы действия медицинского персонала при оказании неотложной помощи в условиях
ортопедического приема приводятся ниже.

Алгоритм неотложной помощи при коллапсе

Неотложная фармакотерапия при гипертоническом кризе

Алгоритм проведения неотложных мероприятий при анафилактическом шоке

Алгоритм неотложной помощи при приступе стенокардии

Алгоритм оказания неотложной помощи больному при остром инфаркте миокарда до прибытия
бригады скорой помощи

Алгоритм неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы

Алгоритм неотложной помощи при кровотечении

Алгоритм неотложной помощи при случайном инъекционном введении агрессивных жидкостей

Список оборудования и лекарственных средств для оказания неотложной помощи
• Оборудование, инструментарий, материалы:
- аппарат для измерения артериального давления (тонометр);
- бинт;
- вата;
- воздуховод;
- жгут;
- иглы с широким просветом (4 шт. из системы переливания крови) - для прокола конической связки
или при асфиксии;
- кислород медицинский;
- лейкопластырь;
- роторасширитель.
- ручной респиратор (мешок Амбу);
- система для переливания жидкостей;

- слюноотсос;
- трахеостомическая канюля;
- фонендоскоп;
- шприцы;
- штатив;
- языкодержатель.
• Лекарственные средства:
- атропина раствор;
- аскорбиновой кислоты раствор;
- метамизола натрия (анальгин♠) раствор;
- эпинефрина раствор (адреналин♠);
- баралгин♠ раствор;
- менадиона натрия бисульфит (викасол♠) раствор;
- растворы глюкозы♠ 5 %; 10 %; 40 %;
- желатина (желатиноль♠) раствор;
- дифенгидрамина (димедрол♠) раствор;
- бендазол (дибазол♠) раствор;

- дексаметазона раствор;
- этамзилат (дицинон♠);
- инсулин простой;
- ландыша листьев гликозид (коргликон♠);
- кофеина раствор;
- никетамид (кордиамин♠);
- кальция хлорид;
- магния сульфат;

- метоциния йодид (метацин♠) раствор;
- фенилэфрина (мезатон♠) раствор;
- раствор аммиака водный;
- норэпинефрин (норадреналин♠);
- дротаверин (но-шпа♠), раствор и таблетки;
- нитроглицерин, таблетки и капсулы;
- калия и магния аспарагинат (панангин♠);
- папаверин;
- преднизолона раствор;
- прометазина (дипразин♠) раствор;
- декстрана (полиглюкин♠) раствор;
- диазепам;
- хлоропирамин (супрастин);
- клемастин (тавегил♠);
- фуросемида раствор;
- аминофиллина (эуфиллина♠) раствор.
Посиндромный перечень лекарственных препаратов, необходимых для оказания экстренной
помощи в стоматологическом кабинете
• Приступ стенокардии:
- нитроглицерин в таблетках, или в капсулах, или в аэрозоле;
- корвалол♠ или валокордин♠;
- диазепам (сибазон♠, седуксен♠, реланиум♠);
- баралгин♠ или трамадол (трамал♠).
• Острый инфаркт миокарда:
- нитроглицерин;
- тримеперидин (промедол♠) или трамадол;

- баралгин♠;
- диазепам (сибазон♠, седуксен♠, реланиум♠);
- хлоропирамин (супрастин♠), или дифенгидрамина раствор (димедрол♠), или прометазина раствор
(дипразин♠), или клемастин (тавегил♠);
- атропин.
• Гипертонический криз:
- клонидин (клофелин♠);
- бендазол (дибазол♠);
- папаверин;
- диазепам (сибазон♠, седуксен♠, реланиум♠);
- магния сульфат;
- нифедипин;
- верапамил;
- фуросемид.
• Приступ пароксизмальной тахиаритмии:
- раствор верапамила или 10 % раствор лидокаина.
• Обморок:
- аммиака водный раствор;
- 10 % раствор кофеина;
- никетамид (кордиамин♠).
• Коллапс:
- 1 % раствор фенилэфрина (мезатон♠);
- раствор никетамида (кордиамин♠);

- 10 % раствор кофеина;
- преднизолон или дексаметазон.

• Лекарственный анафилактический шок:
- 0,1 % раствор эпинефрина (адреналин♠);
- 0,1 % раствор норэпинефрина (норадреналин♠);
- 2,4 % раствор аминофиллина (эуфиллина♠);
- полиглюкин♠, реополиглюкин♠;
- натрия хлорида изотонический раствор;
- 5 % раствор глюкозы♠;
- аэрозоль алупента♠;
- 0,1 % раствор атропина;
- 2 % хлоропирамин (супрастин♠), 0,1 % раствор клемастина (тавегил♠);
- преднизолон или дексаметазон;
- баралгин♠ или трамадол;
- диазепам (сибазон♠, седуксен♠, реланиум♠);
- фуросемид;
- 0,06 % раствор ландыша листьев гликозида (коргликон♠).
• Приступ бронхиальной астмы:
- аэрозоли бронхолитиков (фенотерол или сальбутамол);
- таблетки изопреналина 0,005 (изадрина) или эфедрина 0,025;
- 2,4 % раствор аминофиллина (эуфиллина♠);
- преднизолон или дексаметазон;
- 2 % хлоропирамин (супрастин♠), 0,1 % раствор клемастина (тавегил♠);
- атропина 0,1 % (или 0,1 % раствор метоциния йодид (метацин♠);
- 0,1 % раствор эпинефрина (адреналин♠).
• Острая крапивница:
- 2 % раствор хлоропирамина (супрастин♠) или клемастин (тавегил♠)

0,1 %;
- преднизолон или дексаметазон;
- 0,1 % раствор эпинефрина (адреналин♠);
- эфедрина раствор 5 %;
- кальция глюконата 10 %.
• Отек Квинке:
- 2 % раствор хлоропирамина (супрастин♠) или клемастин (тавегил♠)
0,1 %;
- преднизолон (или дексаметазон);
- 0,1 % раствор эпинефрина (адреналин♠);
- эфедрина раствор 5 %;
- фенилэфрин (мезатон♠) раствор 1 %;
- раствор фуросемида (лазикса♠) для в/в введения 20 мг/2 мл.
• Приступ эпилепсии:
- диазепам (сибазон♠, седуксен♠, реланиум♠) 0,5 % раствор.
• Приступ истерии:
- диазепам (сибазон♠, седуксен♠, реланиум♠).
• Тиреотоксический криз:
- раствор хлорпромазина (аминазин♠);

- диазепам (сибазон♠, седуксен♠, реланиум♠) 0,5 % раствор;
- преднизолон;
- пропранолол (анаприлин♠).
• Сахарный диабет:
- простой инсулин;
- растворы глюкозы♠ 5 % и 40 %;

- натрия хлорида изотонический раствор;
- раствор эпинефрина (адреналина♠) 0,1 %.
• Сердечно-легочная реанимация:
- 0,1 % раствор эпинефрина (адреналин♠);
- 0,1 % раствор норэпинефрина (норадреналин♠);
- кальция хлорида 10 %;
- натрия гидрокарбоната 4 %;
- лидокаин 2 %;
- натрия хлорида изотонический раствор;
- полиглюкин♠ или реополиглюкин♠.
• Кровотечение:
- дицинон 12,5 %;
- аминометилбензойная кислота (амбен♠) 1 %;
- кальция хлорид 10 %;
- аскорбиновая кислота 5 %;
- менадиона натрия бисульфит (витамин К♠, викасол♠) 1 %;
- аминокапроновая кислота 5 %;
- рутозид (рутин♠) 0,05;
- бендазол (дибазол*) 0,5 %;
- папаверин 2 %;
- капрофер♠;
- гемостатическая♠ губка,
- оксицелодекс♠*.
При организации неотложной помощи следует исходить из принципа, что каждый специалист
должен владеть в совершенстве приемами ее оказания. Для этого в каждом лечебнопрофилактическом учреждении необходимо проводить не реже одного раза в год занятия с

медицинским персоналом с последующей сдачей зачета врачами, средним и младшим
медицинским персоналом.
9.2. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НА ЭТАПАХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 9.2.1. Виниры
При протезировании винирами особое внимание следует уделять эстетическим результатам
протезирования. Изменение формы, положения и размеров зубов необходимо детально обсудить с
пациентом.
На этом диагностическом этапе пациент должен согласиться с новой формой и цветом зуба, его
размером и положением в зубной дуге. Поэтому оценка временной конструкции и ее полное
одобрение пациентом должны предшествовать препарированию зубов.

Дальнейшие возможные ошибки связаны с препарированием, покрытием временными винирами,
припасовкой и фиксацией протезов.
• Тактические и технические ошибки:
- препарирование без водяного охлаждения плохо центрированным инструментом;
- препарирование режущего края: граница винир - зуб не должна находиться в области
окклюзионного контакта с зубами-антагонистами;
- недостаточное снятие твердых тканей;
- препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;
- глубокое поддесневое препарирование;
- получение нечеткого оттиска;
- не произведено покрытие препарированной поверхности десенситайзе-ром;
- не изготовлены временные виниры;
- неумение оценить качество изготовленного винира;
- погрешности в припасовке винира;
- погрешности при фиксации;
- несоответствие цвета до и после фиксации.
• Осложнения:
- вскрытие полости зуба;
- механическая или термическая травма пульпы;

- неудовлетворительные эстетические результаты (несоответствие цвета, формы, размера);
- нарушение фиксации;
- скол;
- гингивит.
Особенности ортопедического лечения винирами в основном связаны с используемыми
конструкционным материалом и методом фиксации. Нужно стремиться закончить препарирование
на уровне десны без погружения под нее, чтобы не усложнять краевое прилегание, последующий
гигиенический уход и возможность качественной фиксации протезов. При фиксации обязательным
моментом является использование "примерочных" паст для прогнозирования цвета винира после
фиксации.
9.2.2. Вкладки
При ортопедическом лечении вкладками следует провести анализ комплекса взаимозависимых
факторов:
• расположения дефекта твердых тканей по отношению к пульпе зуба;
• толщины и наличия дентина в стенках, ограничивающих дефект;

• топографии дефекта и его отношения к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия
жевательных сил на ткани зуба и будущий протез;
• положение зуба в зубном ряду и его осевые взаимоотношения по отношению к антагонистам и
соседним зубам.
Возможные ошибки и осложнения.
• Тактические и технические ошибки:
- препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;
- неполное удаление инфицированного дентина;
- препарирование полости зуба без учета создания ретенционных пунктов;
- недостаточное снятие твердых тканей;
- отсутствует перекрытие опорных бугорков при их разрушении более чем на 1/2;
- глубокое поддесневое препарирование;
- препарирование с наличием поднутрений;
- получение нечеткого оттиска;

- препарированная полость не защищена временным материалом;
- неумение оценить качество изготовленной вкладки;
- погрешности в припасовке вкладки;
- погрешности при фиксации вкладки.
• Осложнения:
- вскрытие полости зуба;
- травматический ожог пульпы;
- нарушение фиксации;
- вторичный кариес;
- отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или фиксации вкладки;
- трещины и сколы вкладки;
- травматический периодонтит.
9.2.3. Коронки
Независимо от вида искусственной коронки на этапах препарирования, припасовки и фиксации
могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. Ошибки также встречаются и при
техническом изготовлении коронок в зуботехнической лаборатории, однако эти ошибки надо
расценивать как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического
качества выполнения протеза и несет всю ответственность за результаты лечения.
• Тактические ошибки:
- препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;

- чрезмерная конусность культи коронки зуба;
- недостаточная конусность культи коронки зуба;
- недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;
- препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;
- глубокое поддесневое препарирование;
- получение нечеткого оттиска;
- отсутствие временных коронок;

- неумение оценить качество изготовленной коронки;
- погрешности в припасовке коронки;
- погрешности при фиксации.
• Осложнения:
- вскрытие полости зуба;
- механическая и термическая травма пульпы;
- недостаточная фиксация;
- пришеечный кариес;
- некроз твердых тканей под коронкой;
- травматический периодонтит;
- гингивит.
Следует подчеркнуть, что если врач фиксировал некачественно изготовленную зубным техником
коронку, то это свидетельствует о его неумении оценить качество искусственной коронки. На
качестве коронок сказываются: точность оперативной техники препарирования зубов, получения
оттисков и определения центральной окклюзии, а также умение припасовать и фиксировать
протезы.
Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее число осложнений возникают при
препарировании зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую
травматичность значительного сошлифовыва-ния твердых тканей, а следовательно, и
необходимость профилактики общей болевой реакции организма на препарирование. Наилучшее
средство такой профилактики - комплексное обезболивание: сочетание высокоэффективного
анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим
манипуляциям.
Вторым по значимости осложнением при препарировании интактных зубов является травматический
пульпит, который может быть следствием отсутствия водяного охлаждения, непрерывности
препарирования, препарирования плохо

центрированным режущим инструментом. Травматический пульпит может развиться и в отдаленные
сроки после препарирования, если не проведено временное защитное покрытие препарированных
зубов, временные коронки изготовлены из быстротвердеющих акрилатов, да еще во рту пациента. В
период изготовления временные коронки ненадежно фиксированы лечебными пастами.
При препарировании зубов независимо от состояния пульпы общим требованием является
правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании
формы и размеров культи опорных зубов. При изготовлении металлокерамических протезов важна

конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть
затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большее усилие, что
приводит к возникновению в облицовке протеза внутреннего напряжения и вследствие этого к
отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к
недостаточной фиксации протеза вследствие того, что выход излишка цемента из полости
искусственной коронки затруднен. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает
клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза. Кроме того, препарирование
зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую
техническую ошибку - моделирование металлического каркаса опорной коронки конусовидной
формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отдаленные сроки после фиксации
протезов, что связано с отсутствием металлической опоры для керамического покрытия при
вертикальном направлении сил жевательного давления.
При чрезмерном укорочении культи препарируемого зуба в качестве осложнений часто может
наблюдаться плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при
укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не
металлического каркаса.

В последнее время является правилом препарирование опорного зуба с обязательным
формированием пришеечного уступа. В противном случае могут развиться следующие осложнения:
развитие хронического гингивита, скол керамического покрытия в пришеечной области из-за
деформации металлического, очень тонкого, края колпачка, что приведет к дефекту керамики в
области шейки опорного зуба. Отсутствие уступа способствует просвечиванию опакового
(грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентинной массы; возможно также изменение
цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа следует
решать индивидуально, исходя из клинической картины.
Ошибки при получении оттисков препарированных зубов часто связаны с использованием
некачественного оттискного материала (следует проверять срок годности), а также при
неправильном замешивании компонентов оттиск-ных масс. Наиболее часто причиной изготовления
некачественных протезов является плохое отображение в оттиске пришеечной зоны
препарированного зуба. Это может быть следствием получения оттиска сразу же после
препарирования. Получение оттиска препарированных зубов предпочтительно проводить на
следующем после препарирования посещении.
Одним из осложнений при протезировании цельнолитыми металлокера-мическими конструкциями
протезов является развитие вторичного кариеса. Причиной вторичного кариеса зубов могут быть и
ошибки, не связанные с препарированием:
• ошибки при фиксации густой консистенцией фиксирующего материала и, как следствие, оголение
пришеечной области зуба;
• некачественные, широкие коронки (колпачки) как следствие ошибок при снятии оттисков (оттяжки)
и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на
пришеечную зону, гравировка модели препарированного зуба);

• отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой
заготовки с модели;
• некачественное литье;
• механическое расширение коронки при сошлифовывании металла изнутри коронки на этапах
коррекции.
Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только
вследствие неточности оттисков, но и как самостоятельная ошибка на технических этапах
изготовления гипсовых моделей, приводящая к несоответствию их оттискам.
Все перечисленные ошибки выявляют на этапе припасовки. Для припасовки в клинику должны
поступать только безупречно изготовленные каркасы протезов, в противном случае первоначальные
ошибки повлекут за собой более существенные осложнения, вплоть до необратимых. При
припасовке необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края искусственных коронок к
границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми
ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным
краем металлокерамической коронки.
При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной поверхности и (или) режущего
края на искусственной коронке создается преждевременный контакт. При этом можно ожидать скола
керамического покрытия или развития перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста
(прямой травматический узел), стирание антагонирующего зуба либо перелома корня опорного зуба.
Во избежание подобного осложнения со всей окклюзионной поверхности снимают слой, равный
толщине металла или металла и облицовочного материала. Обязательное требование - сохранение
этого расстояния между антагонистами при всех движениях нижней челюсти.
Часто отсутствие множественного окклюзионного контакта в различные фазы окклюзии выявляют
только после окончательной фиксации протеза. В таком случае приходится сошлифовывать
керамическое покрытие на всю толщу глазурованного слоя. Эти действия предохраняют от
возникновения окклю-зионных осложнений, но приводят к другим, не менее значимым. Дело в том,
что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей
способностью. Абразивный износ эмали антагонирующих зубов в случае отсутствия на керамике
глазурованного слоя увеличивается более чем вдвое. Для предупреждения такого осложнения в
некоторых случаях удается заполировать поверхность покрытия специальной полировочной
резинкой и алмазной пастой. Однако чаще всего возникает множество других де-

фектов, например: изменение цвета облицовочного слоя как в день коррекции, так и в отдаленные
сроки; сколы керамики; повышение жевательной нагрузки на протез и естественную опору в связи с
уплощением рельефа жевательной поверхности и др.
При изготовлении коронок в области боковых зубов одновременно правой и левой стороны может
быть допущена другая крайность - чрезмерное сошли-фовывание жевательной поверхности, в
результате чего может произойти снижение высоты нижнего отдела лица. В основном большинство
вышеописанных ошибок приводят к сколам керамической облицовки протезов.

Сколы керамического покрытия условно для систематизации разделены:
• на сколы керамического покрытия в пришеечной области;
• сколы в области режущего края;
• скалывание большой массы покрытия.
Сколы керамического покрытия в пришеечной области. К такому осложнению могут привести
три ошибки:
• напряжения в каркасе;
• слишком тонкий каркас;
• перегрев металла в готовом протезе.
Напряжение в каркасе может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая
конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе
припасовки металлического каркаса. Вторичное напряжение может появиться при фиксации
готового протеза густым цементом или при излишнем усилии в момент наложения протеза.
Перегрев металла в пришеечной области в почти готовых протезах возможен при сильном нажиме
на полировочную резинку при окончательной отделке металлической части. Одной из причин
перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное
пескоструйное удаление окисной пленки с внутренней поверхности искусственных коронок,
особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас в пришеечной области может деформироваться в процессе фиксации
готового протеза или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу облицовочного слоя.
Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происходить при коротком
крае металлического каркаса и чрезмерной толщине слоя прозрачной и эмалевой масс. При
укороченной культе зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстановления
необходимой высоты колпачка в металле. Это происходит в результате использования зубным
техником метода моделирования с помощью "адапты" без последующего уточнения слоем воска
режущего края. В результате получается металлокерамический колпачок с неравномерной
толщиной покрытия, а именно с утолщенным слоем керамики в области режущего края. Вследствие
этого возникает зона наименьшей прочности, по которой при предельной нагрузке происходит
скалывание. Необходимо строго соблюдать правило моделирования металлического каркаса, в
крайнем случае восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя
керамического покрытия. В норме как толщина керамического материала, так и толщина
металлического каркаса должны быть одинаковы.
Откалывание покрытия: причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные
ошибки:
• неправильное моделирование каркаса;

• неравномерная пескоструйная обработка металлической поверхности каркаса или слишком
гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;
• загрязнение каркаса;
• неравномерный или чрезмерной толщины слой грунтового покрытия;
• несоблюдение температурного или временного режима при обжиге и охлаждении покрытия;
• чрезмерное число обжигов;
• не выверенные окклюзионные контакты;

• электролитическое золочение готового каркаса из неблагородных сплавов.
Сколы покрытия возможны при моделировании металлического каркаса без экватора или без
бугорков с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения
слоя покрытия.
9.2.4. Штифтовые конструкции
Штифтовые конструкции с последующим покрытием искусственной коронкой можно применять для
восстановления коронковой части практически всех зубов. Менее благоприятны условия для
восстановления резцов нижней челюсти, имеющих тонкие стенки корня и узкий корневой канал,
часто непроходимый.
При решении вопроса о возможности применения штифтовых зубов и выборе их конструкции
необходимо в первую очередь исходить из требований, предъявляемых к корню. Он должен быть
устойчивым и иметь достаточную длину. При коротком корне "рабочий рычаг" (коронковая часть)
длиннее "рычага сопротивления" (корень зуба), что приводит к функциональной перегрузке и
расшатыванию корня зуба. В связи с этим корень зуба должен быть длиннее коронковой части.
Стенки корня не должны быть разрушены кариозным процессом и должны иметь достаточную
толщину и прочность. При гипоили деминерализации твердых тканей уменьшаются микротвердость
стенок корня и способность выдерживать нагрузки от штифтового зуба. Корни с тонкими стенками
толщиной менее 2 мм также не выдерживают нагрузку, передаваемую через штифт. Часто в таких
случаях происходит откол стенки или перелом корня.
Хорошие результаты дает наличие проходимости корневого канала на всем его протяжении и
отсутствие его искривлений. Сужение и облитерация корневых каналов создают большие трудности
при формировании необходимой по форме и величине полости для штифта. В окружающих корень
тканях не должно быть патологических процессов, околоверхушечная треть канала должна быть
тщательно запломбирована. Это обеспечивает изоляцию периапикальных тканей от открытой части
канала корня зуба.

Основные тактические ошибки, которые могут вызвать необратимые последствия (удаление зуба),
чаще всего происходят на этапе препарирования корневого канала.

• Технические ошибки:
- недостаточное высушивание корневого канала;
- применение слишком густого или слишком жидкого материала для заполнения канала зуба;
- наличие воздушных пор в пломбировочном материале корневого канала;
- недостаточное обезжиривание штифта;
- введение штифта в корневой канал менее 2/3 его длины;
- закручивание активного штифта более чем на пол-оборота;
- недостаточное раскрытие корневого канала;
- отсутствие рентгенологического контроля во время препарирования канала.
• Осложнения:
- нарушение фиксации;
- развитие кариеса корня;
- перелом корня зуба или штифта;
- перфорация стенки корня при подготовке под штифт с развитием острого или хронического
периодонтита.
В большинстве вышеуказанных случаев сохранить корень не представляется возможным и его
приходится удалять.
9.2.5. Мостовидные протезы
При изготовлении мостовидных протезов на этапах препарирования, коррекции и фиксации могут
возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. При лечении мостовидными протезами
возникают как ошибки, характерные для лечения одиночными коронками, так и присущие только
данной методике протезирования.
• Тактические и технические ошибки:
- препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;
- чрезмерная конусность культи опорных зубов;
- недостаточная конусность культи опорных зубов;
- недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;
- препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;

- глубокое поддесневое препарирование;
- отсутствие соосности опорных зубов;
- получение нечеткого оттиска;

- отсутствие временных мостовидных протезов;
- изготовление временных одиночных коронок вместо мостовидных протезов;
- неумение оценить качество изготовленного мостовидного протеза;
- погрешности в припасовке протеза;
- плохо выверены окклюзионные контакты;
- погрешности при фиксации.
• Осложнения:
- вскрытие полости зуба;
- травматический ожог пульпы;
- нарушение фиксации;
- пришеечный кариес;
- некроз твердых тканей под искусственной коронкой;
- травматический периодонтит;
- гингивит;
- пролежни под промежуточной частью мостовидного протеза.
К осложнениям при лечении мостовидными протезами, помимо осложнений при применении
одиночных коронок, следует отнести:
• развитие травматического гингивита вследствие невыверенных окклюзи-онных соотношений,
воссоздаваемых на промежуточной части протеза;
• травму слизистой оболочки в области промывного канала, неправильно созданного по
вертикальному размеру, форме промежуточной части, характеру и степени прилегания к слизистой
оболочке, величине промежутка или контакта с пластмассовой облицовкой;
• использование некачественных припоев для пайки деталей мостовидных протезов.

В настоящее время запрещено использование в стоматологии кадмийсодер-жащих припоев, из-за
токсичности и кумулятивного действия кадмия. Для этих целей выпускают специальные безвредные
припои, например золотой припой для штампованно-паяных протезов "Супербекам", для
высокотемпературной пайки перед облицовкой керамикой "Супер ВП" и др.
Необходимо помнить, что участок зубного ряда, видимый при улыбке и разговоре, выполняют по
касательному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному. Промежуточная часть
протеза касательного типа должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не была обращена к
слизистой оболочке альвеолярного гребня. Этот участок должен быть выполнен из металла и не
перекрывать на большом протяжении вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного гребня.

Тяжелым осложнением при пользовании мостовидными протезами в области боковых зубов
является прикусывание слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мостовидным
протезом и зубами-антагонистами, травмируется при каждом смыкании зубных рядов.
Причиной прикусывания слизистой оболочки щеки чаще всего является неправильное
моделирование коронок и промежуточной части мостовидно-го протеза, когда щечные бугорки их
смыкаются встык с антагонистами. Для предупреждения этого осложнения при моделировании
коронок и промежуточной части мостовидного протеза в области верхних премоляров и моляров
следует создавать так называемое горизонтальное перекрытие. Иными словами, щечные бугорки
верхних боковых зубов должны незначительно выступать в вестибулярную сторону по отношению к
зубам-антагонистам; тогда щека отодвигается от нижних зубов и слизистая оболочка не ущемляется
между мосто-видным протезом и этими зубами.
Наиболее важным, значимым и характерным именно дляметаллокерамических мостовидных
протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В
нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через
все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того
или иного слоя керамической массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации,
высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической
поверхности керамического сплава.
Также может произойти скол покрытия. Причин этого вида осложнений несколько. Наиболее
распространенные ошибки:
• неправильное моделирование каркаса протеза (без учета свойств металлического сплава);
• металлокерамические протезы большой протяженности;

• слишком тонкая промежуточная часть каркаса (без учета свойств металлического сплава);
• протезы консольного типа;
• неравномерная пескоструйная обработка металлической поверхности каркаса;
• слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

• загрязнение каркаса;
• ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;
• ошибки при обжиге и охлаждении конструкции;
• чрезмерное число обжигов;
• невыверенные окклюзионные контакты;
• электролитическое золочение каркасов из неблагородных сплавов.
Ошибкой при моделировании каркасов протезов, особенно средней и большой протяженности,
служит отсутствие "оральной гирлянды" - утолщения в пришеечной области, придающего жесткость
металлическому каркасу.
Металлокерамические протезы большой протяженности (7-10 единиц и более) представляют собой
потенциальную опасность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига
керамического покрытия каркас подвержен деформации, особенно при использовании керамических
масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава. Для
профилактики подобных осложнений следует тщательно подбирать металлический сплав и
керамическую массу, гарантирующие стабильность формы и размеров конструкции в процессе
обжигов.
Естественно, одним из методов профилактики возможных сколов керамического покрытия служит
применение в практике мостовидных протезов, состоящих из 4-5 единиц. Если же по клиническим
показаниям, например с целью шинирования при пародонтите, все же необходимо применить
протез большой протяженности, то используют составные мостовидные протезы. Части такого
протеза, фиксируемые на различно функционально-ориентированные группы зубов, соединяются
замковыми креплениями. Возможно применение пайки высокотемпературным припоем, например
золотым "Супер ВП".

Кроме того, с профилактической целью возможно телескопическое крепление отдельных частей
протезов. Осложнения при использовании протезов большой протяженности связаны также с
ошибками и погрешностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе
припасовки металлического каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий
накладываться на препарированные зубы, в противном случае напряжения, возникающие в каркасе,
неминуемо вызовут напряжения в покрытии, а затем и его скол.
Припасовка протезов в клинике - наиболее важный этап, так как здесь проверяется качество
изготовления протезов. Необходимо обратить внимание на характер прилегания протеза к
слизистой оболочке как в пришеечной области опорных зубов, так и на альвеолярном гребне под
телом (промежуточной частью) мостовидного протеза. В последние годы убедительно доказана
несостоятельность седловидной формы промежуточной части мостовидных протезов независимо от
материала протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для
ее плотного подведения к слизистой оболочке альвеолярного гребня в области тела протеза, так как
при этом значительно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается

самоочищение. Такая форма промежуточной части допустима лишь при устранении дефектов
зубных рядов в переднем участке зубного ряда.
К фиксации протезов можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем
клиническим требованиям и технически выполнен безупречно. Фиксирующий материал должен быть
достаточно текучим, что исключает такие ошибки и осложнения, как:
• недостаточную посадку протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек и
развитие пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной
перегрузки зубов за счет супра-окклюзионного положения протеза;

• чрезмерное усилие при фиксации - возникновение напряжений в каркасе протеза и в результате
этого возможность скола покрытия, в первую очередь в пришеечной области опорных коронок.
9.2.6. Съемные протезы
Одним из осложнений, характерным для протезирования съемными протезами независимо от
конструкции, является нарушение дикции. Жалобы больных на дефекты речи в процессе адаптации
к съемным зубным протезам неизбежны и зависят от размеров и границ базиса съемного
пластиночного протеза, расположения и толщины дуги опирающегося протеза, размера зубов,
постановки искусственных зубов, рельефа внутренней поверхности базиса протеза верхней
челюсти. В каждом конкретном случае следует подробно выяснять претензии больных к дикции,
чтобы учитывать их при моделировании базиса и постановке искусственных зубов. При
произнесении некоторых звуков в различных европейских языках нарушение дикции может
вызывать поперечное (в средней части нѐба) расположение дуги опирающегося протеза, что
особенно важно для переводчиков. В таких случаях желательно проводить предварительный
фонетический контроль дикции с восковой конструкцией базиса или дуги. В последнее время для
этих целей применяют светоотверждаемые моделировоч-ные пластмассы. Отсутствие плотного
контакта верхних передних зубов с нижними, наклон зубов, наличие диастемы, трем также
оказывают значительное влияние на дикцию. Во время лечения больных с повышенными
требованиями к фонетике необходимо внимательно контролировать произнесение губных, зубных и
нѐбных фонем. В некоторых случаях требования к дикции, эстетике или устойчивости протеза при
жевании приходят между собой в непреодолимое противоречие. Например, при постановке зубов
строго посередине гребня
значительно уменьшается "место для языка", уменьшается зубная дуга, может западать губа и др. В
этих случаях следует либо готовить дополнительные протезы специального назначения: для еды,
пения, игры на духовых инструментах и прочее, либо идти на компромисс.

Съемные пластиночные протезы
При лечении съемными пластиночными протезами с удерживающими клам-мерами жевательное
давление полностью распределяется на слизистую оболочку, что может приводить к развитию
гиперемии, эрозии слизистой оболочки под протезом. Удерживающие кламмеры передают на зубы
горизонтальный компонент жевательной нагрузки, что негативно сказывается на состоянии
пародонта.

• Тактические и технические ошибки:
- ошибки при определении центрального соотношения челюстей;
- ошибки при снятии оттиска (должны быть просняты альвеолярный отросток, альвеолярная часть,
тяжи и уздечки, переходная складка);
- неточности при получении оттисков из-за неправильного выбора от-тискного материала значительная компрессия или деформация слизистой оболочки (травма слизистой оболочки,
разлитая гиперемия альвеолярного отростка);
- неправильный выбор формы, размера искусственных зубов;
- недостаточно выражены окклюзионные контакты, неправильно расположены зубы по отношению к
вершине альвеолярного гребня;
- отсутствие изоляции в области острых костных выступов;
- отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нѐбного валика;
- удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;
- повреждения модели;
- деформация модели при прессовании пластмассы;
- ошибки при проверке конструкции протеза;
- неумение правильно оценить качество протезов;
- плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных
осмотров;
- множественные коррекции.
• Осложнения:
- плохая фиксация и устойчивость протезов;
- осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава при неправильном определении
центрального соотношения или высоты нижнего отдела лица;
- баланс протеза;
- перегрузка пародонта опорных зубов;

- микротравмы десневого края и межзубных сосочков;
- декубитальные язвы, эрозии;

- травматический папилломатоз;
- образование "болтающегося" альвеолярного гребня.
Учитывая многие из вышеизложенных осложнений, в большинстве случаев при лечении частичного
отсутствия зубов следует отдавать предпочтение бю-гельным протезам. Применение съемного
пластиночного протеза там, где показано использование бюгельного, следует считать врачебной
ошибкой.
Данные обследования альвеолярного отростка, альвеолярной части и слизистой оболочки,
покрывающей его (ее подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора
оттискного материала. В тех случаях когда слизистая оболочка альвеолярного гребня, особенно по
его вершине, неподвижна, но равномерно податлива, применяют материалы, оказывающие
давление на слизистую оболочку и вызывающие ее компрессию - термопластические материалы.
Этим достигается сдавливание наиболее податливых участков слизистой оболочки в процессе
приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, что, в свою очередь,
позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.
Оттискные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел сжатия
которой прямо пропорционален степени податливости и обратно пропорционален пластичности
оттискного материала. При выборе оттискного материала следует помнить, что сдавливание
наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей
податливости.
При обнаружении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации)
участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на вершине альвеолярного гребня, нужно
применять только разгружающие оттиски с использованием жидкотекучих масс. Такая тактика при
снятии оттиска дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение
с образованием складок). Целенаправленный выбор оттискного материала позволяет предупредить
одно из осложнений - травму слизистой оболочки.

Декубитальные язвы, эрозии в области протезного ложа могут возникать и при неправильной
фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей за счет концентрации
жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза,
необходимо точно установить причину осложнения. В случаях когда обнаружено незначительное
нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сошлифовать участок на окклюзионной
поверхности зуба. Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или
укорочения края протеза, истончения или чрезмерного его объема. В зависимости от
индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в
небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненная хроническая травма
слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический
папилломатоз). Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического
раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в
строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак свидетельствуют о
необходимости их иссечения (особенно упорно растущих). С целью предупреждения развития
рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации
больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5-6 дней, когда

сняты швы, производят лабораторное перебазирование (лучше эластичной) пластмассой. Это
препятствует образованию стойких рубцов в толще слизистой оболочки. Если врач решает
фиксировать протез сразу же после операции, то край протеза следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого
нѐба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичным слоем.

Как осложнение при вовремя не исправленной врачебной или технологической ошибки возникает
разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза.
Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным оттискам,
недостаточная изоляция нѐбного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы,
его отделке и полировке, некачественная припасовка готового съемного протеза. Но главной
ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка
устранить баланс активацией кламмеров приносит еще больший вред. Следует помнить, что если
после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.
Наиболее сложные для коррекции случаи, когда больные предъявляют жалобы на боль и жжение
под базисом протеза. Это может быть следствием ряда причин, которые врач должен
последовательно выявить с тем, чтобы провести дифференциальную диагностику, выяснить
причину и выбрать тактику дальнейших мероприятий или уменьшить вредное воздействие
имеющегося протеза. Причины возможной боли или жжения слизистой оболочки под протезом
следующие: травма слизистой оболочки вследствие несоответствия микрорельефа внутренней
поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, компрессии слизистой оболочки
при неправильном получении оттиска (неправильно выбран оттискной материал, неправильно
выбран метод получения оттиска в зависимости от типа слизистой оболочки рта), неправильной
постановки искусственных зубов и возникающей из-за этого локальной перегрузки слизистой
оболочки протезного ложа, отсутствия изоляции торуса, экзостозов и других участков слизистой
оболочки без подслизистого слоя.
Дифференциально-диагностическим признаком таких осложнений является наличие локальных
воспалительных изменений слизистой оболочки протезного ложа, которые определяются визуально
по ее гиперемии или изъязвлению либо путем окраски слизистой оболочки раствором ШиллераПисарева.

Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубного протеза на слизистую оболочку
возможно из-за некачественной полимеризации пластмассы, и как следствие - чрезмерное наличие
в ней свободного мономера, оказывающего выраженное токсико-аллергическое действие. Для
уменьшения содержания мономера предложены различные способы деполимеризации - повторная
термообработка в гипсовой форме, ультрафиолетовое, ультразвуковое облучение, использование
вакуума и др. При обследовании больного в этом случае также наблюдается гиперемия слизистой
оболочки протезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный характер.
Все чаще встречается повышенная чувствительность больных к красителям, находящимся в
базисных пластмассах. Такое осложнение не следует считать врачебной или технической
погрешностью или ошибкой, так как оно связано с побочным действием базисных материалов
съемных зубных протезов, особенно пластиночного типа. К побочному действию пластмассовых

пластиночных протезов относится "парниковый эффект", связанный с нарушением терморегуляции
слизистой оболочки нѐба, покрытого пластмассой, плохо
проводящей тепло. Нередко изготовление металлического базиса устраняет эти осложнения. Для
диагностики аллергической реакции на краситель или акриловую группу базисной пластмассы
проводят лечебно-диагностическую пробу с серебрением базиса, пробу с экспозицией,
лейкопеническую пробу и специальные аллергологические тесты (последние проводит только
специалист-аллерголог).
Жжение под протезом может наблюдаться у больных с общесоматической патологией, снижающей
резервные силы слизистой оболочки рта, в том числе зоны протезного ложа: при сахарном диабете,
алкоголизме, СПИДе, после лучевой терапии и пр. В этих случаях следует изготавливать бюгельные
протезы, а при невозможности, из-за малого числа сохранившихся зубов, пластиночные протезы с
опорно-удерживающими кламмерами и базисами с мягким слоем.

Нередкой причиной жжения может быть неудовлетворительный гигиенический уход за протезами и
как следствие скопление микрофлоры на внутренней поверхности базиса протеза, продукты
жизнедеятельности которой обладают токсическим воздействием на слизистую оболочку. Для
профилактики подобного осложнения необходимо в день наложения и фиксации протеза проводить
с каждым больным специальную беседу о правилах пользования и ухода за съемными зубными
протезами.
Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей
рефлексогенной зоны, но предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на
инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован
из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявлять
специфические жалобы, не оправдана. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не
должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта
протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о
тех или иных качественных недостатках протеза.
Бюгельные протезы
Характерной особенностью бюгельных (дуговых, опирающихся) протезов является распределение
жевательного давления на опорные зубы и слизистую оболочку. При их изготовлении возможны
следующие ошибки и осложнения.
• Тактические и технические ошибки:
- неправильное расположение экваторной линии при проведении парал-лелометрии;
- ошибки при определении центрального соотношения челюстей (центральной окклюзии);
- погрешности при снятии оттиска;
- погрешности при литье каркаса бюгельного протеза;
- удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;

- повреждение гипсовой модели;

- деформация модели при прессовке пластмассы;
- ошибки при проверке конструкции протеза;
- неумение правильно оценить качество протезов;
- плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных
осмотров;
• - множественные коррекции. Осложнения:
- плохая фиксация и стабилизация протезов;
- нарушение дикции;
- поломка протеза и кламмеров;
- баланс протеза из-за погрешностей при получении оттисков и техническом изготовлении;
- перегрузка пародонта опорных зубов;
- гиперемия слизистой оболочки и эрозии на протезном ложе;
- множественные коррекции.
При лечении больных с частичным отсутствием зубов с помощью съемных зубных протезов могут
возникнуть осложнения из-за допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей при
изготовлении протезов или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В
этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на
неудовлетворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции; боль или жжение
под протезом; поломки деталей протезов; косметические дефекты.
Неудовлетворительная фиксация (устойчивость) съемного зубного протеза может быть следствием
атипичной формы опорных зубов, неправильного расположения удерживающей части кламмера
относительно линии обзора. Опорные зубы при кламмерной фиксации должны иметь хорошо
выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо
предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки. Покрывать коронками опорные
зубы с атипичной формой необходимо в случаях, если они имеют форму треугольника или
обратного конуса, восстановлены с вестибулярной стороны пломбами или поражены клиновидным
дефектом.
Неудовлетворительная фиксация бюгельного протеза может быть связана с неправильным
положением ретенционной части опорно-удерживающего клам-мера относительно экваторной
линии, т.е. находится выше нее между экватором и жевательной поверхностью либо заходит под
линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщательно

определять линию обзора и наносить ее на гипсовую модель, а также пользоваться калибрами для
определения глубины ретенции.

Одним из осложнений при лечении больных с частичным отсутствием зубов бюгельными протезами
является поломка: перелом базиса, откол искусственных зубов, перелом кламмера. Перелом базиса
съемного зубного протеза чаще всего происходит в результате его чрезмерного истончения. Отлом
ретенцион-ной части опорно-удерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины
ретенции - в результате ошибок при параллелометрии или ее перемещения к шейке зуба врачом из
косметических соображений. Чтобы предупредить необходимость подгибания кламмеров,
рекомендуем определять линию улыбки, наносить ее на рабочую модель и учитывать при
проведении параллелометрии и выборе конструкции протеза. Такие ошибки встречаются реже, если
параллело-метрию проводит лечащий врач либо перед моделировкой каркаса после параллелометрии, проведенной самостоятельно техником, выбранная конструкция
согласовывается с врачом. Кроме того, опорно-удерживающие кламмеры из кобальтохромовых
сплавов должны моделироваться с учетом следующего правила: удерживающая (ретенционная)
часть плеча кламмера должна быть как минимум вдвое короче опорной части. В противном случае
возможны либо поломки кламмеров, либо неудовлетворительная фиксация протеза.
Эстетические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или
формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетической постановкой
искусственных зубов или расположением кламмеров.
9.2.7. Комбинированные протезы
Тактические и технические ошибки при ортопедическом лечении комбинированными протезами в
основном связаны с конструкционными элементами, составляющими протез. Так, ошибки возможны
на этапах изготовления опорных или телескопических коронок, культевых вкладок, а также при
изготовлении съемной части протеза.

• Ошибки, характерные для комбинированных протезов:
- препарирование зубов под коронки без учета создания места для размещения интракоронарных
замковых креплений;
- препарирование под первичные телескопические коронки проводится без учета места для
размещения вторичных коронок;
- изготовление только несъемной части временной конструкции (должны быть изготовлены как
временные коронки, так и временные съемные протезы);
- погрешности в припасовке коронок;
- смещение первичных коронок или коронок с замковыми креплениями при снятии оттиска для
съемной части протеза;
- погрешности в припасовке съемной части протеза;

- нарушение этапа фиксации - последовательная фиксация: сначала несъемная часть, затем
съемная (фиксация должна производиться одновременно);
- отсутствие изоляции съемной и несъемной частей перед фиксацией протеза.
• Осложнения при лечении комбинированными протезами. К ним относятся осложнения при
протезировании коронками и бюгельными протезами (см. выше), а также нижеследующие:
- несоответствие цвета зубов съемной и несъемной частей;
- невозможность пользования протезом из-за ограниченных мануальных навыков пациента или
отсутствия ретенционных зон на съемной части для снятия протеза;
- недостаточная фиксация первичных коронок;
- скол облицовки на съемной части в области замкового крепления или вторичной телескопической
коронки;
- недостаточная фиксация опорных коронок;
- подвижность, перелом опорных зубов;
- перелом замкового крепления из-за отсутствия фрезеровки опорных коронок.
Одной из частых ошибок является изготовление несъемной части комбинированного протеза из
одного сплава, а съемной - из другого. В этих случаях возможно возникновение явлений
гальванизма. Для предупреждения этого осложнения целесообразно обе части протеза готовить из
одного сплава (ко-бальтохромового или титанового) или близких по составу: золотоплатиново-го
металлокерамического сплава "Супер КМ" и бюгельного сплава на основе золота "Супер ЛБ". Можно
также изготовить каркас бюгельного протеза из кобальтохромового сплава с последующим его
гальваническим золочением материалом КЭМЗ.

При тонкой атрофичной слизистой оболочке протезного ложа и повышенной чувствительности ее к
сдавлению одним из средств, способствующих предупреждению травмы слизистой оболочки,
является изготовление двухслойных или дифференцированных базисов. При этом в области острых
костных выступов, на острых косых линиях и участках повышенной болевой чувствительности
применяют эластичную базисную пластмассу.
9.2.8. Диагностические и тактические ошибки, осложнения при ортопедическом лечении больных с
частичным отсутствием зубов
В результате осложнений при кариесе и пульпите, периодонтите, пародон-тите, травмах и
оперативных вмешательствах по показаниям удаляют один или несколько зубов.
Отметим, что применение мостовидного протеза с опорой на центральный или боковой резец и
второй премоляр при отсутствии бокового резца или клыка и первого премоляра и в подобных
ситуациях, а также при большем дефекте может привести к патологическим изменениям в
периодонте, появлению подвижности зубов и в конечном итоге к их удалению.

Такой же результат дает применение консольных протезов, замещающих концевые дефекты в
области боковых зубов независимо от числа опорных зубов. Под влиянием консоли в пародонте,
особенно со стороны искусственных зубов, происходят рассасывание костной ткани, расширение
периодонтальной щели в пришеечной трети и половины длины стенки лунки. Наклон опорных зубов
в дистальном направлении обусловливает внедрение консоли в слизистую оболочку, образование
декубитальных язв (пролежней) и нарушение окклюзи-онных контактов. Нарушение окклюзионных
контактов и перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону или на группу
передних зубов вызывают в дальнейшем развитие травматического пародонтита этой группы зубов.

Обосновать количество опорных зубов при изготовлении мостовидного протеза можно путем
анализа одонтопародонтограммы.
Врачебные ошибки при определении числа опорных зубов в мостовидном протезе могут быть
связаны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они выступают
следствием недостаточно внимательного обследования больного.
Следует подчеркнуть, что включенные дефекты не всегда являются показанием к применению
несъемных видов протезов. Например, к включенным дефектам относят дефекты в результате
потери клыка, двух премоляров и первого
моляра на одной или двух сторонах. Такие дефекты не являются показанием к применению
несъемных видов протезов. Использование мостовидных протезов недопустимо при потере всех
резцов и клыков одной челюсти. В этих случаях изготовление мостовидных протезов с опорными
коронками на первые премоляры, как правило, ведет к их перегрузке.
При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся
протезов, причем их конструкция зависит от числа сохранившихся зубов, высоты их коронковых
частей, состояния альвеолярных отростков и альвеолярной части, формы твердого нѐба. При
потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с ними и
площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к
использованию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся протезов. Это
объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их
расшатыванию. При этой клинической картине (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза
необходимо предусмотреть многозвеньевой оральный или орально-вестибулярный кламмер с
амортизатором давления, способствующий шинированию и распределению жевательного давления
между оставшимися передними зубами и альвеолярным гребнем.

При дистальных дефектах зубных рядов и высокой болевой чувствительности слизистой оболочки
протезного ложа, а также при подвижной слизистой оболочке на альвеолярном гребне, острых
костных выступах даже при значительном по протяженности дефекте желательно применять
съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживающими
кламмерами.
Проведя аналогичный анализ различных клинических случаев, приходим к выводу, что
опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях частичного отсутствия зубов. По

мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного гребня
расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов.
Ортопедическое лечение больных с частичной или полной потерей жевательных зубов,
осложненной снижением высоты нижнего отдела лица, дистальным смещением нижней челюсти и
функциональными изменениями в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе, а
также больных с явлениями осложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами
необходимо проводить в два этапа, применяя:
• корригирующие каппы или временные лечебные протезы;
• постоянные ортопедические аппараты и протезы.
Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюстной системы, считаем необходимым
сосредоточить внимание будущих врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с
целью решения основной задачи - успешного лечения. С точки зрения последствий наиболее важен
первый, основополагающий клинический этап -составление подробного плана лечения на
основе тщательного всестороннего обследования больного и установления диагноза.
На этом этапе возможны диагностические ошибки:
• неправильное определение показаний к выбору метода лечения;

• неправильно выбрана конструкция протеза;
• неправильно определена этапность лечения;
• не проведен анализ диагностических моделей; не определена высота нижнего отдела лица;
• не проведена параллелометрия на диагностических моделях;
• необоснованное депульпирование зубов;
• не диагностировано состояние хронического пульпита или периодонтита, не определены
показания к пломбированию канала зуба;
• не диагностировано снижение высоты нижнего отдела лица;
• не диагностирована патология височно-нижнечелюстного сустава;
• не диагностировано состояние пародонта;
• не определены показания к удалению зуба;
• неправильно определен цвет искусственной коронки, искусственных зубов.
9.2.9. Диагностические и тактические ошибки, осложнения при ортопедическом лечении больных с
полным отсутствием зубов

Лечение больных с полным отсутствием зубов съемными пластиночными протезами (без
использования имплантатов) проводится по общепринятой в ортопедической стоматологии схеме.
На этапе диагностики возможны следующие ошибки:
• ошибки в выборе метода фиксации съемного протеза полного зубного
ряда;
• не выявлено наличия тяжей, экзостозов, не диагностированы сложные клинические условия, как
следствие - отсутствие подготовительного этапа протезирования;
• не проведен или неправильно проведен анализ податливости и подвижности слизистой оболочки
протезного ложа;
• не выявлены:
- психические нарушения (приводящие к возникновению необоснованных претензий и конфликтов;
эпилепсия требует обучения специальным правилам пользования протезами);
- эндокринная патология (например: сахарный диабет сопровождается быстро прогрессирующей
атрофией альвеолярной кости и, как следствие, ухудшением фиксации протеза);

- аллергические заболевания (могут приводить к непереносимости материала базиса и требуют его
индивидуального подбора);
• отсутствует информированное согласие пациента на предложенный план лечения.
На этапах ортопедического лечения могут возникать тактические и технические ошибки, а
также ошибки, связанные с нарушением этапности лечения.
• Тактические и технические ошибки:
- ошибки в выборе метода получения функционального оттиска;
- снятие только анатомического оттиска без последующего изготовления индивидуальных ложек;
- ошибки в выборе оттискного материала;
- ошибки в выборе метода регистрации центрального соотношения челюстей;
- гравировка модели;
- неправильное определение уровня протетической плоскости;
- ошибки при определении границ базиса протеза;
- отсутствие изоляции в области острых костных выступов;

- отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нѐбного валика;
- удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;
- повреждение гипсовой модели;
- деформация модели при прессовании пластмассового теста;
- ошибки при проверке конструкции протеза;
- неумение правильно оценить качество протезов;
- нечетко проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных
осмотров.
• Осложнения ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов:
- 1. Общего характера:
- аллергическая реакция на материалы;
- обострение патологии сердечно-сосудистой системы;
• психоэмоциональная травма.
- 2. Местного характера:
- нарушение тактильной, температурной, вкусовой и т.д. чувствительности;
V нарушение саливации (обильное слюноотделение или сухость во рту).
- 3. Осложнения, возникающие в результате ошибок на клинических и технических этапах:
- дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;

- стуки от соприкосновения искусственных зубов во время функции;
V нарушение дикции;
V эстетические нарушения (неправильно выбраны форма, цвет и размеры искусственных зубов;
верхние зубы не видны при разговоре или сильно выступают из-под губы);
V нарушения окклюзионных контактов;
V снижение или завышение высоты нижнего отдела лица;
V плохая фиксация и стабилизация протезов;
V балансирование базиса протеза;

V декубитальные язвы, эрозии;
V травматический папилломатоз;
V образование "болтающегося" альвеолярного гребня;
V множественные коррекции.
При протезировании беззубых челюстей важно помнить, что изготовление протезов невозможно без
применения индивидуальных ложек.
Следует указать, что если врач не владеет методикой припасовки индивидуальной ложки с
применением проб Гербста в строгой последовательности, то не приходится ожидать достижения
высокого эффекта не только фиксации, но и стабилизации протезов.
К ошибочным действиям врача относится и гравирование гипсовых моделей, особенно в зоне
мягкого нѐба по линии А. Даже если гравировка проводится не линейно, а по протяженности (в
практике это именуют формой крыльев бабочки), то и это не обеспечивает надежного успеха, так как
проводится без учета возможностей (степени податливости) тканей и, как правило, ведет к травме
слизистой оболочки.
На следующем этапе определяют и фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот
этап состоит из определения и воссоздания на окклю-зионных валиках основных
антропометрических ориентиров для построения искусственных зубных рядов. Во избежание
ошибок необходимо строго придерживаться последовательности действий по созданию
антропометрических ориентиров, являющихся отправными моментами для зубного техника.
• Оценка качества и правильности изготовления восковых базисов с окклю-зионными валиками.

• Оформление рельефа вестибулярной поверхности и уровня протетической плоскости
окклюзионного валика на верхнем базисе: создание ориентира уровня режущих краев передних
зубов, определение направления длинной оси коронок зубов и уровня протетической плоскости.
• Формирование протетической плоскости на всем протяжении окклюзион-ного валика на верхнем
базисе.
• Определение размеров нижнего отдела лица по произвольно избранным точкам при положении
нижней челюсти в состоянии физиологического покоя и в центральной окклюзии.
• Определение вертикального размера окклюзионного валика на нижней челюсти и создание
протетической плоскости на всем его протяжении, оформление его вестибулярного рельефа в
переднем отделе.
• Проверка правильности размеров высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в
центральном соотношении.
• Фиксация центрального соотношения челюстей.

• Проверка и коррекция соотношения окклюзионных валиков в переднем участке в соответствии с
соотношением интеральвеолярных линий (соотношения вершин альвеолярных гребней).
• Нанесение на окклюзионные валики остальных ориентиров (средней линии лица, линии клыков,
линии улыбки).
• Проверка правильности фиксации центрального соотношения челюстей. Из-за неправильного
определения уровня расположения верхних и нижних
искусственных зубов, т.е. уровня протетической плоскости, протезы не удовлетворяют больных в
эстетическом отношении. Ориентируясь по неправильно определенным ориентирам, зубной техник
устанавливает более длинные верхние зубы и короткие нижние либо наоборот.
Для восстановления конфигурации лица врач должен в первую очередь оформить вестибулярную
поверхность окклюзионного валика, руководствуясь овалом лица, положением и формой верхней
губы. Важно учесть уменьшение выраженности носогубных складок и симметричность сегмента дуги
в этом участке. Однако значительное отклонение края валика от вершины альвеолярного гребня
вызывает необходимость расстановки искусственных зубов кпереди от этого ориентира, что в
процессе пользования таким протезом ведет

к развитию "болтающегося" альвеолярного гребня за счет ускоренной атрофии костной ткани.
Неправильное определение и нанесение на восковые валики средней линии лица ведет к
нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой сторон,
но также окклюзионных контактов и, как следствие - нарушение эстетических норм. Эта ошибка
чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по средней линии лица, а по
положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с серединой
лица.
Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей могут возникать вследствие плохой
фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками в полости рта. Кроме того, при введении в
полость рта инородного тела больной часто не может уставить нижнюю челюсть в правильном
положении.
Неправильной фиксации нижней челюсти способствует и чрезмерное давление руки врача на
подбородок в момент смыкания челюстей из-за естественной рефлекторной реакции
противодействия силе мышечной системы.
Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей,
могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на
4 основные группы.
1. Фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом)
соотношении.
2. Фиксация центрального соотношения в момент смещения одного из восковых базисов.

3. Фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или
окклюзионного валика.
4. Фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из
восковых базисов.
В первой группе ошибок возможны два варианта. В момент фиксации центрального соотношения
челюстей больной выдвигает нижнюю челюсть вперед или сдвигает ее в сторону, т.е. фиксируется
одна из сагиттальных или боковых окклюзий. В первом случае передние зубы верхней челюсти
значительно перекрывают зубы нижней челюсти, и между ними отсутствует окклюзионный контакт.
Боковые же зубы смыкаются, но фиссурно-бугорковый контакт, как правило, отсутствует. Во втором
случае на стороне, противоположной смещению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой
стороне зубы разобщены, и отрезки средней линии, проходящей между верхними и нижними
центральными зубами, не совпадают. Для контроля следует переместить нижнюю челюсть в
направлении предполагаемого смещения, что поведет к совпадению картины смыкания с
характером контактов в артикуляторе. Исправление неточностей при определении центрального
соотношения челюстей состоит в снятии искусственных зубов с нижнего воскового базиса,
изготовлении нового окклюзионного валика и повторном определении центрального соотношения
челюстей.

Во второй и третьей группе ошибок отсутствие плотного фиссурно-бугоркового окклюзионного
контакта может быть следствием деформации базисов или их смещения во время фиксации
центрального соотношения челюстей. При этом возможны различные виды смыкания зубов:
смыкание боковых
и разобщение передних зубов или, наоборот, появление щели между зубами только с одной
стороны и бугорковый контакт - с другой и т.д.
В четвертой группе ошибок при наложении на беззубую челюсть базис может быть смещен в
горизонтальной плоскости, а в отдельных участках приподниматься или опускаться. Характерно
отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта при движениях нижней челюсти.
Исправления при ненарушенной окклюзионной плоскости состоят в снятии всех зубов с базиса на
нижней челюсти, изготовлении окклюзионного валика и повторной фиксации центрального
соотношения. Во всех случаях, связанных со смещением базиса на верхней челюсти, необходимо
повторное определение центрального соотношения челюстей с использованием новых восковых
базисов, иногда жестких.
Устранение указанных ошибок возможно лишь на этапе проверки восковой композиции протеза и
правильности постановки зубов. При выявлении ошибок, связанных со смещением челюсти или
восковых базисов, необходимо удалить нижние боковые зубы, а иногда и клыки с воскового базиса,
изготовить на эти участки восковые валики и повторно определить центральное соотношение с
последующей перегипсовкой модели верхней челюсти в артикуляторе. Центральные и боковые
резцы оставляют для контроля правильности фиксации центрального соотношения при повторном
ее определении: если после повторного определения резцы находятся в окклюзии, установленной
при проверке восковой композиции (линия центра не совпадает, открытый прикус и т.д.), то можно

считать, что зафиксировано правильное соотношение. Если же после повторной фиксации резцы
находятся в таком соотношении, как и в артикуля-торе, то повторно допущена та же ошибка.

Описанные виды ошибок не отражаются на состоянии здоровья пациента и восстановлении
функции жевания, если они исправлены вовремя. Наложение же протезов, искусственные зубные
ряды которых неправильно восстанавливают ок-клюзионные контакты (в первую очередь - контакты
в центральной окклюзии), является грубейшей врачебной ошибкой. Коррекция окклюзионных
контактов, в результате которой могут произойти снижение высоты нижнего отдела лица и, как
следствие, полное сошлифовывание жевательных бугорков, также недопустима. Не следует
прибегать к коррекции окклюзии с помощью самотвердеющих пластмасс, так как в результате этого
протез получается некачественным.
Изменение объема края протеза или нормализация его длины в тех случаях, когда ошибся зубной
техник, необходимо проводить лабораторным путем.
Не подлежат фиксации и протезы, имеющие баланс. Следует признать несостоятельными
рекомендации по устранению баланса методом перебазирования с помощью самотвердеющих
пластмасс. Частичная или полная перебазировка протезов в полости рта с применением этих
пластмасс вредна, так как, помимо ожога слизистой оболочки рта, может развиться сенсибилизация
организма к пластмассам акриловой группы или их отдельным ингредиентам (в первую очередь к
мономеру).
Самотвердеющие пластмассы категорически запрещается применять в тех случаях, когда больной
страдает бронхиальной астмой. Осложнения, объединенные в общее понятие "непереносимость
пластиночных протезов", могут быть как аллергической реакцией, так и реакцией на другие
воздействия.
Вначале исключают фактор механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного
ложа, химические повреждения слизистой оболочки мономером или аллергическую реакцию на
него. С этой целью на внутреннюю и наружную поверхности базиса качественного по всем
параметрам протеза химическим способом наносят тонкий слой серебра.

При повышенной чувствительности слизистой оболочки, помимо разгружающего метода получения
оттиска, необходимо использовать двухслойный базис протеза (с мягким эластичным слоем базиса).
Во всех этих случаях основным базисным материалом должна быть бесцветная, незамутненная
акриловая пластмасса (для профилактики аллергических реакций). С этой же целью можно
применить гальваническое покрытие базиса протеза из бесцветной пластмассы золотом или
изготавливается цельнолитой базис (лучше из титанового или кобальтохромового сплава). Метод
золочения базиса протеза из бесцветной пластмассы эффективен и при химическом раздражении
(повреждении) слизистой оболочки остаточным мономером, выходящим из толщи базиса. Однако
перед этим необходимо дифференцировать два вида осложнений - химическое повреждение и
аллергическую реакцию.
В случаях аллергической реакции к акриловой базисной пластмассе возникает необходимость в
замене базисного материала, что представляет собой известную проблему. В настоящий момент в
России разработаны материалы и методики изготовления протезов из полиуретана, используется

импортная методика прессования из полиамида. В редких случаях помогает применение
неокрашенной бесцветной пластмассы. Некоторым больным в большей или меньшей степени
приносит облегчение частичная замена пластмассового базиса металлом с применением
фарфоровых зубов. При непереносимости в первую очередь предупреждают микротравму
слизистой оболочки. Должны быть тщательно выверены окклюзия и артикуляция, устранены другие
причины травмирования слизистой оболочки.
Только точная диагностика, целенаправленная методика снятия оттисков, выбор базисного
материала и высококачественные материалы могут снять аллергические явления.

Реабилитационно-профилактический этап
Плохое состояние гигиены полости рта, отсутствие контроля атрофии костной ткани под базисом
протеза может свести на нет все успехи ортопедического лечения. При лечении больных с полным
отсутствием зубов необходимо выполнение ряда мероприятий.
• Проведение коррекции базиса протеза при наличии жалоб у пациента и выявлении зон острого
воспаления в течение первых 1-3 ч пользования.
• Тщательное обучение пациентов правилам пользования протезами, хранения и ухода за ними.
• Контрольные осмотры 1 раз в полгода:
- для контроля правил пользования протезом;
- для контроля устойчивости протеза (при необходимости - лабораторное перебазирование);
- для контроля окклюзионных контактов искусственных зубных рядов и высоты нижнего отдела лица;
- при значительном истирании искусственных зубов и снижении высоты нижнего отдела лица переделка протеза.
9.2.10. Диагностические, тактические и технические ошибки при ортопедическом лечении больных с
заболеваниями пародонта
Несъемные и съемные шинирующие аппараты и протезы находят все более широкое применение
для лечения заболеваний пародонта. Включение в комплекс лечебных мероприятий ортопедических
средств стало понятным после того, как было доказано (Копейкин В.Н., 1977), что шинирующие
аппараты являются одним из средств местного воздействия на кровообращение. При правильном
методе шинирования терапевтический эффект заключается в нормализации кровотока и ответных
сосудистых реакций тканей пародонта на функциональные нагрузки. Еще дискутируется вопрос о
том, какое лечебное средство лучше для лечения пародонтита - съемный или несъемный вид
лечебных аппаратов. Дать однозначный ответ на этот вопрос - значит допустить врачебную ошибку
в части клинических случаев. Необходимо руководствоваться следующим положением: показан тот
вид шинирующего аппарата (или их сочетание), который полностью снимает патологическую
подвижность зубов и травматическое воздействие (нарушающее кровообращение в пародон-те)
жевательной нагрузки и одновременно не оказывает побочного действия на ткани пародонта. При
изготовлении несъемных протезов для качественного исполнения искусственных коронок требуется

сошлифовывание твердых тканей, объем которого возрастает при увеличении площади видимой
атрофии (обнажении корня зубов) и смещении зубов при пародонтите. Естественно, что
недостаточное препарирование ведет к изготовлению широких коронок и фиксация мостовидных
протезов затрудняется. Вред, причиняемый такими протезами, больше, чем их лечебный эффект.
Правда, выход есть - это применение экваторных или колпачковых коронок (спаянных или литых,
являющихся опорными для мостовидного протеза). Но эстетическая ценность таких протезов
весьма низкая. Кроме того, возникает вопрос: как применить системы спаянных коронок, экваторных
или колпачковых коронок при генерализованной форме пародонтита и интактных зубных рядах? При
таком подходе необходимо препарирование всех имеющихся зубов. Это предопределяет 3 варианта
решений, как правило, ошибочных:

1) отказ от применения шинирующего аппарата;
2) применение фрагментарных шин, объединяющих отдельные группы зубов;
3) применение моноблочной шины на весь зубной ряд по дуге, которая не обеспечивает надежной
стабилизации зубов или неточно прилегает к препарированным тканям (из-за технической
сложности безусадочного изготовления протеза большой протяженности).
При генерализованном пародонтите, как при интактных зубных рядах, так и при осложнении
пародонтита частичной потерей зубов, резервные силы па-родонта снижены у всех зубов, и степень
снижения различна. Это говорит о том, что стабилизация отдельных групп зубов неэффективна.
Метод выбора - шины, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге в сочетании с парасагиттальной стабилизацией путем комбинации несъемных и съемных видов шин.
При очаговом пародонтите любой локализации и особенно при прямом и отраженном
травматических узлах ортопедические лечебные мероприятия сводятся:
• к устранению причин, вызвавших очаговый пародонтит;
• шинированию зубов, пораженных очаговым пародонтитом, при снижении или полной потере
резервных сил пародонта;
• предупреждению функциональной перегрузки пародонта здоровых зубов.
Осложнения отмечены в случаях применения при генерализованном паро-донтите шин,
объединяющих зубы в отдельные самостоятельные блоки, или шин, не снимающих подвижность
зубов в горизонтальном и вертикальном направлении. Несъемные мостовидные протезы,
обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге, применяют при ослаблении зубного ряда,
значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные
дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие
экватора и малый вертикальный размер коронок зубов являются противопоказанием к изготовлению
бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут
травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и
усугубит тяжесть процесса. К таким же ошибкам ведет оценка состояния пародонта только по
рентгенограммам, без исследования глубины перио-донтального кармана с вестибулярной и
оральной стороны.

При развившемся очаговом пародонтите с потерей или значительным снижением резервных сил
устранение только причин, вызвавших поражение па-родонта, неэффективно. Даже нормальное
давление при жевании является чрезмерным раздражителем, поддерживая и усугубляя течение
деструктивных процессов в пародонте. При лечении больных с развившейся стадией очагового
пародонтита необходимо использовать постоянные лечебные аппараты, которые:
• снимают травмирующее действие жевательного давления;
• равномерно распределяют это давление по пародонту пораженных зубов, а в случае отсутствия
резервных сил - объединяют их в единый блок с зубами, пародонт которых имеет такие силы;
• создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и
антагонирующих зубов;
• способствуют снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс.
Особое место занимают осложнения, возникающие при лечении очагового и генерализованного
процесса несъемными видами протезов, если у дистально ограничивающих дефект опорных зубов
поражен пародонт. Такая шина, особенно с дополнительными точками опоры, в момент ее фиксации
создает весьма высокий видимый эффект (шинирующая система неподвижна). Но этот вид шин не
устраняет эффект консоли. Со временем разжевывание пищи вызывает обострение процесса в
пародонте опорных зубов, усиливает деструкцию костной ткани у дополнительно выбранных
опорных зубов.
При применении цельнолитых съемных шин стремление врача и техника изготовить лечебный
аппарат "ажурным" ведет к тому, что вся конструкция пружинит при небольших нагрузках и не
обеспечивает шинирующего эффекта. Многозвеньевой кламмер является важным фактором,
обеспечивающим жесткость системы, иммобилизацию зубов и перераспределение жевательного
давления. Упругими свойствами должны обладать только ретенционные части кламмера и
амортизаторы жевательного давления. Недостаточная жесткость вестибулярных отростков
многозвеньевого кламмера и малая их протяженность из-за стремления повысить эстетическое
восприятие съемной шины ведут к смещению зубов и прогрессированию резорбции кости.

При лечении заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов, также показано
изготовление шин-протезов с применением искусственных зубов из фарфора.
При концевых дефектах жесткое (без амортизатора жевательного давления) соединение
кламмерной системы с базисом протеза, как правило, ведет к перегрузке зубов, граничащих с
дефектом. Эта перегрузка возникает за счет дополнительного вывихивающего момента,
передающегося на опорные зубы с седловидной части протеза. Направление действия этого
момента зависит от уровня атрофии альвеолярного гребня и направления наклона его по
отношению к зубам, ограничивающим дефект.
Эти данные свидетельствуют о необходимости при выборе конструкции шинирующего протеза
учитывать не только степень деструкции тканей пародонта и направление подвижности зубов, но
также состояние и форму альвеолярных отростков и альвеолярной части, свода нѐба и бугров
верхней челюсти. Применение при пародонтите многозвеньевого орального кламмера без

вестибулярных отростков или вестибулярно расположенного многозвеньевого кламмера без
системы кламмеров Роуча не обеспечивает шинирующего эффекта и часто ведет к обострению
процесса. Это обусловлено тем, что оральный кламмер не удерживает зубы от смещения при
окклюзионных контактах. Смещение увеличивается и за счет пищевого комка, попадающего между
кламмером и смещенным зубом.
Расположение дуги зависит от ряда анатомических особенностей челюсти. Дуга должна соединять
многозвеньевые элементы кламмерной системы у зубов с наибольшим поражением пародонта. Ее
положение по отношению к слизистой оболочке нѐба и десны зависит от степени подвижности
зубов, а при дистальных дефектах зубных рядов - от степени податливости слизистой оболочки
протезного ложа: чем больше подвижность зубов и податливость слизистой оболочки, тем больше
дуга отстоит от поверхности последней.

При небольших по размеру коронках передних зубов, значительной атрофии, высоком прикреплении
уздечки, применение дуги не показано и ее функцию выполняет многозвеньевой кламмер. В этих
случаях кламмер утолщают и расширяют почти на всю язычную поверхность, чтобы сохранить
жесткость всей конструкции.
Существенную роль в повышении эффективности ортопедического лечения с помощью съемных
шинирующих аппаратов и протезов играет кламмерная система. Но именно при выборе ее
конструктивных особенностей допускаются
врачебные ошибки, которые подчас усугубляются технологическими. В основе этих ошибок лежат
следующие причины:
• недостаточное знание функциональной значимости различных видов кламмеров и их составных
частей;
• неправильное соподчинение выбранных конструктивных особенностей кламмеров и кламмерной
системы в шинирующем аппарате состоянию периапикальных тканей каждого зуба;
• неправильное определение общей экваторной линии и пути введения и выведения шинирующего
аппарата;
• несоблюдение выбранного пути введения аппарата при припасовке его на модели техником и на
зубные ряды врачом.
Необходимо рассматривать кламмер не только как элемент съемного протеза или шины,
обеспечивающей удержание этой конструкции, но и как существенную деталь, которая позволяет
перераспределить вертикальный и угловой компоненты жевательного давления. Различные виды
кламмеров позволяют нагружать зуб, дозировать эту нагрузку или исключать ее. С помощью кламмерной системы можно перераспределить давление как между зубами в зубном ряду, так и между
зубами и другими тканями протезного ложа.
Так, окклюзионная накладка нагружает зуб вертикально, но при введении в шину нескольких таких
элементов нагрузка распределяется на все зубы, а следовательно, уменьшается удельное
давление на пародонт каждого зуба. Через накладку, расположенную на опорном зубе, на его
пародонт обязательно действует опрокидывающий компонент жевательного давления,

передающийся с седловидной части протеза. Однако, объединив окклюзионную накладку клам-мера
с амортизатором жевательного давления, перенеся ее на другую сторону, введя в шину несколько
окклюзионных накладок, можно исключить побочное действие этого элемента и предупредить такое
опасное осложнение, как травматический периодонтит.

Стабилизирующая часть плеча позволяет перераспределять угловые компоненты жевательного
давления и, следовательно, при увеличении числа этих элементов в протезе разгружать пародонт
каждого зуба. Если же не учитывать побочное действие различных конструкций кламмеров, не
предусмотреть необходимое количество опорно-удерживающих кламмеров, то применение такого
вида шин не обеспечивает надежного терапевтического эффекта или приводит к обострению
процесса.
Такой же результат наблюдается при неточном прилегании к каждому зубу частей кламмеров. Как
врачебные, так и технические ошибки могут быть допущены на всех этапах изготовления бюгельных
шинирующих протезов. Помимо необоснованности выбора каждого шинирующего элемента,
врачебной ошибкой служит отсутствие анализа диагностических моделей после избирательного
пришлифовывания.
Врач обязан произвести на диагностической модели параллелометрию и нанести на нее рисунок
каркаса шины. При сопоставлении моделей в центральной окклюзии четко определяются места
сошлифовывания твердых тканей зуба для расположения окклюзионных и перекидных частей
кламмеров, перемычек, соединяющих оральные и вестибулярные части шины. На модели цветным
карандашом отмечают участки коронок зубов, подлежащие сошлифовыванию.
Если не создать место для этих окклюзионных элементов, то возможно возникновение следующих
осложнений:
• перелом перекидных частей;
• нарушение окклюзионных контактов и вследствие этого развитие травматических периодонтитов
(этому могут предшествовать жалобы больного на неудобства при приеме пищи, плохая фиксация
шины, болевые ощущения).
Целесообразно сошлифовать участки бугорков зубов-антагонистов, контактирующих с той зоной, где
будет проходить перекидной элемент. Лишь в том случае, когда этого недостаточно, можно
сошлифовать зону перехода жевательной поверхности зуба в апроксимальную. На моделях
отмечают и зону сошлифовывания режущих краев при изготовлении литой каппы на переднюю
группу зубов. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина - до 1,5 мм. Чем длиннее
плечо кламмера, тем толще его окклюзионная часть. После сошлифовывания зубов получают
оттиски и рабочие модели.

Следует подчеркнуть, что избирательное пришлифовывание - это один из этапов ортопедического
лечения заболеваний пародонта и одна из мер профилактики прогрессирования дистрофического
процесса в тканях пародонта, а описанное сошлифовывание эмали зубов - это необходимый и
весьма важный с точки зрения предупреждения различных осложнений этап изготовления
шинирующего съемного протеза.

Важным этапом изготовления высококачественного шинирующего аппарата (как и любого протеза и
лечебного аппарата) является получение оттисков. При пародонтите в результате различной
патологической подвижности зубов даже незначительное давление на зубы вызывает их смещение.
Отсюда становится ясным, что при снятии оттисков надавливание оттискной массой на зубной ряд
ведет к смещению зубов различной степени. Направление смещения зубов предусмотреть
невозможно, поскольку уровень оттискной массы в ложке неодинаков, что обусловливает
изначальное ее касание зубов на одном (двух или трех) участке зубного ряда, а затем давление на
оставшиеся зубы. В зависимости от того, какого участка окклюзионной поверхности зуба коснется в
первый момент оттискная масса, зуб сместится вестибулярно или орально, медиально или
дистально, что вызывает разнопространственное смещение зубов, которое и будет воспроизведено
на рабочей модели. Изготовленный по такой модели металлический каркас шины, несмотря на
патологическую подвижность зубов, не может быть фиксирован на зубной ряд. Это значит, что если
при параллело-метрии диагностических моделей и параллелометрии рабочих моделей был избран
задний наклон моделей (он предопределяет введение каркаса со стороны передних зубов и
последующее погружение шинируюших элементов на группу жевательных зубов), то стремление
ввести каркас вертикально или сначала со стороны боковых зубов, а затем фиксировать его на
переднем участке не дает положительных результатов.

При незначительной и средней степени подвижности зубов необходимо ориентироваться на
направление подвижности зубов передней группы. Связывая (объединяя) зубы в единый блок с
целью уменьшения их пространственного смещения, необходимо учитывать окклюзионные
соотношения. Это требование обусловлено в основном необходимостью восстановления
биодинамических параметров специфики функционирования тканей пародонта, так как
любое отклонение от вертикальной оси вызывает неадекватное по отношению к нагрузке нарушение
кровотока в этой области.
На всех этапах ортопедического лечения любая врачебная манипуляция должна быть объяснена
больному. Поскольку ортопедическая стоматологическая помощь не является экстренной, все
вмешательства должны быть согласованы с больным. Исходя из этого врач обязан не только
изложить больному план лечения, но и сообщить о возможности дополнительных ортопедических
вмешательств.
Ортопед-стоматолог обязан действовать по принципу восстановления одной из важных функций
живого организма - функции жевания.
В последние годы в ортопедической стоматологии наметились нежелательные для специалиста
тенденции - больной хочет не столько лечиться, сколько диктовать врачу свое часто глубоко
ошибочное мнение: начитавшись популярной литературы, он предлагает вид протеза, не
показанный ему (например, металлокерамику или цельнокерамические протезы при развившейся
стадии пародонтита). При настоятельных просьбах больного об изготовлении того или иного вида
протеза, не показанного в данном клиническом случае, при отказе от избирательного
пришлифовывания зубов в случае наличия суперконтактов, блокирующих движения нижней челюсти
и приводящих к функциональной перегрузке, врач обязан, проявляя выдержку и такт, доказать
необходимость выбранного метода лечения.

Для профилактики ошибок в диагностике и тактике ортопедического этапа комплексного лечения
больных с заболеваниями пародонта необходимо придерживаться диагностического и лечебного
алгоритма. Следует иметь в виду, что лечение каждого пациента индивидуально, но структура
диагностического процесса и принципы ортопедического этапа комплексного лечения универсальны.
• Ошибки при проведении ортопедического лечения:
- избирательное пришлифовывание зубов без учета анатомической формы и положения зубов и, как
следствие, травматический пульпит;
- избирательное пришлифовывание зубов без учета защитных и опорных бугорков;
- изготовление шин и шин-протезов без учета функциональных и резервных возможностей опорных
зубов и зубов-антагонистов и, как следствие, перегрузка пародонта зубов;
- изготовление временных съемных шинирующих лечебных аппаратов, препятствующих
терапевтическим, хирургическим и физиотерапевтическим вмешательствам;
- неправильное формирование окклюзионной поверхности постоянных шинирующих зубных
протезов и, как следствие, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
- нерегулярный либо недостаточно тщательный контроль состояния полости рта во время
реабилитационно-профилактического этапа ортопедического лечения.
• Осложнения, не связанные с врачебными ошибками:
- обострение пародонтита при обострении общесоматической патологии;
- явления гальванизма при применении штампованно-паяных несъемных шинирующих конструкций;
- нарушение эстетики улыбки при применении шинирующих бюгельных протезов;
- аллергическая реакция на пластмассу базисов съемных шин-протезов и металлические сплавы;
- непереносимость к акрилатам зубных протезов ("парниковый" эффект под базисами съемных
конструкций);
- невозможность пользования съемными ортопедическими конструкциями из-за повышенной
болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта.

• Прогноз.
При правильно проведенном комплексном лечении и строгом соблюдении всех профилактических
мероприятий функция зубочелюстной системы, в том числе и тканей пародонта, восстанавливается
на длительный срок.
Степень восстановления утраченной функции определяется тяжестью паро-донтита и соматической
патологией.

9.3. ФОНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Нарушение функций речи является достаточно серьезной проблемой, особенно если она
препятствует полноценной профессиональной деятельности индивидуума. В повседневной жизни у
человека с плохой дикцией также наблюдаются сложности в общении. Иногда нарушения
речеобразования возникают вследствие нерационального ортопедического лечения, особенно часто
это может быть после изготовления съемных протезов как дефекта зубного ряда, так и полного
зубного ряда.
Повышение эффективности ортопедического лечения в фонетическом отношении возможно лишь
при условии конструирования протезов, основанном на глубоком знании закономерностей речевой
артикуляции и звукообразования. Процесс звукообразования находится в тесной связи с формой и
функциональным состоянием ротовой полости и глотки. В процессе изменения положения губ,
опускания нижней челюсти, поднятия или опускания мягкого нѐба, перемещения языка меняются
форма и объем ротовой полости, где, как в резона-торной камере, формируются определенные
тоны - составные звуков. От них зависит специфический речевой тембр, звукам придаются
определенные качества, благодаря которым становится возможным отличие одного звука от
другого.
Сужение верхней челюсти, деформация нѐбного свода, дефекты зубной дуги, неправильное
положение коронки зуба затрудняют речеобразование, поскольку ограничиваются подвижность
языка и необходимый контакт его со стенками полости рта.

Неправильному произнесению звуков могут способствовать некоторые патологические состояния
полости рта.
• При глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, укороченной верхней губе, искривлении носовой
перегородки, нарушении подвижности губ, щек, углов рта затрудненно произнесение звуков "б", "м",
"п".
• При сужении челюстей в сочетании с глубокой резцовой окклюзией, дис-тоокклюзией,
вертикальной резцовой дизокклюзией, неправильном положении отдельных зубов нарушается
произнесение звуков "в", "ф".
• При вертикальной резцовой дизокклюзии, диастеме, тремах, дистокклю-зии, мезиоокклюзии,
плоском нѐбном своде, короткой уздечке языка - звуков "н", "з", "л", "с", "д", "ц", "т".
• При глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, вертикальной резцовой дизокклюзии,
мезиоокклюзии, аномалии положения зубов, ограничении подвижности языка, губ, подбородочной
мышцы, макроглоссии - фонем "ж", "ч", "ш".
• При сужении челюстей, глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, высоком узком нѐбе, низком
плоском нѐбе, короткой уздечке языка - звука "р".
• При глубокой резцовой окклюзии, дистокклюзии, вертикальной резцовой дизокклюзии, нарушении
подвижности средней части языка, корня языка и мягкого нѐба - звуков "к", "г", "х", "и".

• Полная потеря зубов влечет за собой значительное нарушение речи, которая становится
невнятной, шепелявой, что оказывает серьезное влияние на эмоциональное состояние пациента и
его социальные контакты.
Современные конструкции съемных зубных протезов должны максимально восстанавливать
речевую функцию пациента. Для воссоздания правильной фонетики необходимо дать возможность
беспрепятственного движения языка, губ и щек, а также восполнить отсутствующие компоненты
звукообразующей системы, а именно передних зубов.

Для восстановления артикуляции и фонетики используют различные методы исследования:
графические, акустические, соматические и др. Одним из наиболее простых методов
является палатография. Для исследования изготавливают штампованную базисную пластинку на
твердое нѐбо, покрывают ее красителем, вводят в полость рта и просят пациента произнести
фонемы. При этом язык, касаясь различных участков пластинки, оставляет на ней отпечатки. Затем
пластинка извлекается из полости рта, на ней очерчиваются контуры полученных отпечатков,
которые сравниваются со схемами артикуляции у пациентов с нормальной речью. С учетом данных
палатографии моделируют базис съемного протеза полного зубного ряда.
Выявить дефекты речи, связанные с особенностями расположения зубов, возможно с помощью
фонетических проб. Наиболее часто наблюдают нарушения произношения звуков "с" и "з",
являющихся основными фонетическими пробами, с помощью которых уточняют постановку
искусственных зубов. Для правильного произношения фонемы "с" и "з" необходимо создать контакт
языка с нѐбной поверхностью базиса протеза. При этом важно воспроизвести естественные контуры
нѐбной поверхности передних зубов, их десневой край и резцовый сосочек. Во время произношения
звуков "с" и "з" зубы не должны контактировать, но промежуток между ними должен быть не более 11,5 мм. При утолщении базиса в области нѐба снижаются резонаторные способности полости рта,
что также отрицательно сказывается на фонации гласных "а", "о", "у", "э", "и" и согласных "р", "л", "с",
"з", "ц", "ч".
Для уточнения постановки передних зубов в вертикальной и сагиттальной плоскостях используют
функциональные пробы фонем "ф" и "в". При произнесении этих звуков из положения полуоткрытого
рта нижняя губа передвигается назад и вверх до соприкосновения с верхними передними зубами.
Для четкого произношения звуков "ф", "в" зубы верхней челюсти должны касаться нижней губы на
всем ее протяжении. Таким образом, применение данной фо-

нетической пробы позволяет уточнить постановку передних зубов в вертикальном и
вестибулооральном направлениях.
На звукообразование оказывают большое значение конфигурация нѐбного свода в сагиттальном
направлении и соотношение его высоты и ширины.
Важными являются два параметра:
• угол наклона нѐбных фасеток передних зубов верхней челюсти по отношению к окклюзионной
плоскости;
• угол наклона передней стенки нѐбного свода по отношению к окклюзион-ной плоскости.

Чем меньше разница в величинах этих углов, тем лучше условия для формирования звуков
разборчивой речи в полости рта.
Отрицательно влияют на формирование звуков в полости рта:
• узкий и глубокий нѐбный свод;
• нѐбный свод, имеющий крутой характер наклона срединно-сагиттальной кривой в переднем
отделе;
• нѐбный свод ступенчатой конфигурации, наблюдаемый при гипертрофированном альвеолярном
отростке;
• отвесное положение или наклон в нѐбную сторону верхних передних зубов.
Таким образом, наиболее благоприятные условия для четкой артикуляции в полости рта
наблюдаются при пропорционально развитом нѐбном своде, когда его конфигурация имеет отлогую
или слегка куполообразную форму, что необходимо учитывать при конструировании базиса протеза
на верхнюю челюсть. Рельеф нѐбной поверхности базиса протеза также может играть важную роль
в четкости произнесения звуков.
Поскольку акт речи сложен и правильное произношение зависит не только от того, как поставлены
искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхности базиса протеза,
межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение
каждого из них можно рассматривать лишь в совокупности с другими факторами.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Укажите, что является основным источником в возникновении гальванического тока:
1) пломбы из композитного пломбировочного материала;
2) разнородные металлы в полости рта;
3) наличие пломб из амальгамы.
2. Укажите параклинические методы диагностики гальваноза:
1) определение разности потенциалов металлических включений;
2) определение рН слюны;
3) химико-спектральный анализ ротовой жидкости;
4) опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);
5) осмотр (слизистой оболочки и органов полости рта);

6) оценка качества конструкций зубных протезов.
3. Укажите самые частые причины непереносимости акрилатов:
1) механическая травма слизистой оболочки полости рта протезами;
2) неудовлетворительная гигиена протезов;
3) нарушение технологии изготовления акриловых протезов;
4) воздействие на слизистую оболочку протезного ложа микроорганизмов, содержащихся в налете
на протезах;
5) аллергическое и токсико-химическое воздействие на слизистую оболочку протезного ложа
веществ, входящих в состав протезов.
4. К неспецифическим факторам, способствующим проникновению гаптена из полости рта,
увеличению его дозы и тем самым развитию аллергизации организма, можно отнести:
1) заболевания внутренних органов (анемия, диабет, атеросклероз и др.), гормональные
расстройства (климакс и др.);
2) психогенные факторы;
3) нарушение теплообменных процессов под съемными акриловыми протезами;
4) механическая травма съемным протезом подлежащих тканей во время функции жевания;
5) изменение pH слюны в щелочную сторону;
6) процессы стирания стоматологических материалов систем сталь/пластмасса,
пластмасса/пластмасса, пластмасса/золото и др.
5. Укажите патогенез кандидозного стоматита:
1) эндотоксикоз (воздействие на органы и ткани полости рта продуктов жизнедеятельности гриба
рода Candida);

2) нарушение режима питания;
3) аллергическая реакция замедленного действия на клетки гриба родаCandida (выступают как
аллерген);
4) частый прием острой и раздражающей пищи;
5) хронический прием алкоголя;
6) дисбиоз полости рта.

6. Укажите клинические методы диагностики кандидоза:
1) определение уровня остаточного мономера в базисах протезов (газовая хроматография и др.);
2) определение рН слюны;
3) определение болевой чувствительности слизистой оболочки под протезом;
4) гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;
5) опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);
6) осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;
7) оценка качества и правильности конструкций зубных протезов;
8) клинический анализ крови.
7. Хронические воспалительные процессы слизистых оболочек полости рта могут развиваться при
наличии:
1) поддесневого камня;
2) раздражения краями зубных протезов (искусственных коронок, опорными и седловидными
элементами, пломбами), при отсутствии контактных пунктов;
3) заболеваний пародонта;
4) прикусывания во время жевания;
5) снижения высоты нижнего отдела лица;
6) дискинезиях языка;
7) аномалиях положения отдельных зубов и прикуса;
8) частом приеме острой и раздражающей пищи;
9) хроническом алкоголизме;
10) изменении pH слюны в щелочную сторону;
11) табакокурении.
Ответы
1. 2.
2. 1, 2, 3.

3. 1, 4, 5.
4. 3, 4, 6.
5. 1, 3, 6.
6. 5, 6, 7, 8.
7. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.

КУРС ГНАТОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ. ГЛАВА 10. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЕЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ,
ОСЛОЖНЕННОЙ ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ
ЗУБОВ, ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОККЛЮЗИИ. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИОННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
ЗУБНЫХ РЯДОВ
10.1. ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Деформации зубных рядов развиваются при полном или частичном разрушении коронок зубов,
частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях,
приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверзальной
окклюзионным кривым.
Патогенез деформаций различен. Появление дефектов нарушает не только морфологическое
единство зубного ряда, но и приводит к его сложной перестройке, возникающей вначале вблизи
дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется
наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов,
наклоном их преимущественно в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др.
Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов:
• вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и (или) нижних зубов
(одностороннее, двустороннее);
• взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;
• дистальное и медиальное перемещение верхних и нижних зубов;
• наклон зубов в язычном, нѐбном и щечном направлениях;
• поворот зуба вокруг оси;
• комбинированное перемещение.

Смещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению
окклюзионной поверхности зубных рядов, осложняющей клинику частичной потери зубов, затрудняя
выбор и проведение ортопедического лечения.
Описываемые деформации известны давно. Кажущееся удлинение и перемещение зубов отмечал
еще Аристотель (384-322 гг. до н.э.). Наибольшую трудность представляет объяснение патогенеза
зубоальвеолярного удлинения при частичной потере зубов. А.И. Абрикосов относил это явление к
вакатной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. О.В. Попов в эксперименте в
1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов.
В 1905 г. Х. Годон, пытаясь объяснить механизм перемещения зубов, выдвинул теорию
артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность
зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. При условии непрерывности
зубной дуги каждый зуб находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и
сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис.
10-1).

Рис. 10-1. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов; б - при потере
антагониста; в, г - при потере соседнего зуба
По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна
нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие
нарушается. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как естественный, а как
травматический фактор, что влечет за собой постепенно развивающееся разрушение зубного ряда и
окружающих его тканей. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов является
результатом этого разрушения. Однако и теория Годона не может объяснить всего разнообразия
перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитываются только переднезадние и
вертикальные перемещения, игнорируя перемещения зубов в язычном направлении. Тем не менее
в практической стоматологии при диагностике деформаций широко используется термин "феномен
Попова-Годона".

Клиническая картина деформаций зависит от возраста, времени, которое прошло с момента
удаления зубов, характера их перемещения, состояния паро-донта оставшихся зубов и других
факторов. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит
вертикальное перемещение нижних. При образовании дефекта на нижней челюсти имеет место
обратное явление. В случае больших дефектов одиночно стоящие зубы, потерявшие основных и
побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально. Зубы, граничащие с дефектом с одной
стороны, наклоняются в сторону дефекта (конвергируют) своим переднещечным бугорком. При этом
деформация всегда развивается быстрее в молодом возрасте и при потере нижних зубов, поскольку
альвеолярный отросток верхней челюсти перестраивается более активно из-за ее анатомических
особенностей.

Различают две клинические формы (рис. 10-2) вертикального перемещения зубов (Пономарева В.А.,
1951).
При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением (гипертрофией) альвеолярного
отростка, причем величина клинической коронки зуба сохраняется. В подобных случаях обычно
говорят о зубоальвеолярном (дентоальвеолярном) удлинении. Исследования первой формы
деформации показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого
прибавления костного вещества нет, наблюдается лишь перегруппировка костных балочек.
При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного или неувеличенного
альвеолярного отростка, но с обнажением части корня зуба.

Рис. 10-2. Зубоальвеолярное удлинение (по В.А. Пономаревой): зуб 2.8 - первая (I) форма; зуб 2.7 вторая (II) форма
Вторая форма возникает обычно на более поздних стадиях, когда явления гипертрофии сменяются
атрофическими процессами.
Мезиальное смещение зубов в сторону дефекта в молодом возрасте может происходить в виде
корпусного перемещения, в результате дефект почти закрывается. В более старшем возрасте зуб
наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман.
Мезиальное перемещение моляра может сопровождаться поворотом зуба вокруг продольной оси

так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной; иначе говоря, имеет место
комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения
моляра с верхними антагонистами. Чаще верхние бугорки его остаются вне окклюзии, контакт
сохраняется лишь на задних бугорках. Мезиальный наклон деформирует окклюзионную поверхность
бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону - в
трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет место, но оно менее
выражено, чем мезиальное.

Для зубов верхней челюсти типичны вертикальное движение и щечный наклон, для нижних зубов мезиальное перемещение, часто сочетающееся с язычным наклоном.
Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не коснется слизистой
оболочки противоположной челюсти, иногда травмируя ее. Деформации зубных рядов, возникшие в
результате зубоальвеолярного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как
дополнительно вызывают нарушение движений нижней челюсти и функциональную перегрузку
пародонта. Нарушение движений нижней челюсти развивается в связи с блокированием их
сместившимися зубами.
При рентгенологическом исследовании сместившихся зубов выявляют расширение
периодонтальной щели, ее деформацию, атрофию зубной альвеолы, образование костного кармана
на стороне наклона зуба. При направлении нагрузки, совпадающей с продольной осью корня, вокруг
его верхушки появляется зона остеопороза, которую иногда путают с очагом хронического
периодонтита.
Частичную потерю зубов, осложненную феноменом Попова-Годона, следует дифференцировать:
• от частичной потери зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица и дистальным
смещением нижней челюсти;
• от частичной потери зубов, осложненной повышенным стиранием твердых тканей зубов
(локализованная форма);
• от частичной потери зубов на обеих челюстях, когда не сохранилось ни одной пары
антагонирующих зубов.
Для отличия феномена Попова-Годона от этих форм частичной потери зубов необходимо
исследовать их соотношение в состоянии покоя нижней челюсти или после фиксации
диагностических моделей в артикулятор. С целью дифференциальной диагностики и последующего
лечения рекомендуется применение лечебно-диагностических капп, направленных на
восстановление высоты нижнего отдела лица и нормализацию соотношения элементов височнонижнечелюстного сустава.

Изучение диагностических моделей является одним из основных методов обследования,
направленных на выявление характера окклюзионных взаимоотношений. Диагностические модели
следует изготавливать до лечения, в процессе и по окончании. При оценке диагностических
моделей (рис. 10-3) следует уточнить вид прикуса, глубину резцового перекрытия, характер

бугорково-фиссурного смыкания, величину зубоальвеолярного удлинения, характер ок-клюзионной
кривой, степень смещения зубов, наличие суперконтактов и т.д.
Диагноз деформации зубных рядов поставить нетрудно. Гораздо сложнее выявить причины и
степень тяжести деформации.
Деформации зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным
протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки
противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При мезиальном
перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность осей зубов, что также
затрудняет протезирование. При незначительных деформациях окклюзионной поверхности
протезирование не противопоказано. При глубоких нарушениях оно невозможно без специальной
предварительной ортодонтической или ортопедической подготовки.
Определение врачебной тактики ведения таких больных ставит целью нормализацию окклюзионных
взаимоотношений, устранение блокирования движений нижней челюсти, устранение
функциональной перегрузки пародонта зубов, нормализацию функции височно-нижнечелюстного
сустава, восстановление (при необходимости) высоты нижнего отдела лица, создание условий для
рационального протезирования.
Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается:
• сошлифовыванием бугорков переместившихся зубов;
• укорочением коронок зубов, мешающих воссозданию окклюзионной плоскости, при необходимости
их депульпирование;

• восстановлением высоты нижнего отдела лица;
• наложением протезов, вызывающих перестройку гипертрофированных участков альвеолярного
отростка (аппаратный, аппаратно-хирургический или ортодонтический метод);

Рис. 10-3. Диагностические модели: зубы 2.6, 2.7 - первая форма зубо-альвеолярного удаления
• удалением зубов, при необходимости с резекцией части альвеолярного гребня (хирургический
метод);
• протезированием.
Специальная подготовка перед протезированием при частичной потере зубов проводится в
соответствии с планом ортопедического лечения, составленного для данного больного. Выбор
метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста
больного, его общего статуса, степени и формы деформации.
Различают 3 степени вертикального зубоальвеолярного удлинения:
• I степень - смещение зуба в пределах жевательных бугорков;
• II степень - от 1/3 до 1/2 высоты коронки;
• III степень - более 1/2 высоты коронки.
При I степени зубоальвеолярного удлинения возможно 2 варианта лечения:
• ортопедическое (только при I форме по Пономаревой);
• метод сошлифовывания при I и II формах.
При II степени зубоальвеолярного удлинения возможно 3 варианта лечения:
• сошлифовывание (с предварительным депульпированием) с последующим покрытием коронкой;

• ортодонтический - метод последовательной дезокклюзии (только при I форме по Пономаревой);
• комбинированный - аппаратурно-хирургический метод.
При III степени зубоальвеолярного удлинения 5 вариантов лечения:
• 3 метода, применяемые при II степени;
• 2 хирургических метода: удаление сместившегося зуба или удаление зуба вместе с резекцией
деформированного альвеолярного гребня.

Избирательное пришлифовывание бугорков, выравнивание окклюзи-онной поверхности путем
укорочения зубов применяется при лечении людей старше 40 лет при смещении зубов за
окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов).
Показаниями к пришлифовыва-нию являются вторая форма феномена Попова-Годона. Этот способ
относится к наиболее доступным методам исправления деформации окклюзионной поверхности
зубных рядов. Чтобы решить вопрос о величине укорочения зуба, недостаточно обследовать только
полость рта. Следует изучить диагностические модели в артикуляторе. Небольшое укорочение, не
выходящее за пределы бугорков зуба и не сопровождающееся резкой болезненностью, возможно
при сохранении пульпы.
Удаление пульпы показано при значительном медиальном наклоне зуба, когда необходимо
создать параллельность осей опорных зубов, а также при необходимости значительного укорочения
коронки зуба, нарушающего окклю-зионную поверхность. У молодых людей к удалению пульпы
следует прибегать лишь в том случае, если невозможна нормализация окклюзионной поверхности
ортодонтическим путем. Не встречает затруднений укорочение зубов, ранее депульпированных по
каким-либо причинам. При необходимости зубы после укорочения покрывают коронками.
Ортодонтический (аппаратурный метод) исправления окклюзионных нарушений при
деформациях зубных рядов, или метод дезокклюзии, является наиболее физиологичным, поскольку
при нем не только сохраняются твердые
ткани зубов, но и осуществляется полезная перестройка альвеолярного отростка или альвеолярной
части и окклюзионных взаимоотношений. Он основан на создании прерывистого действия
повышенного давления на сместившиеся зубы.
Для ликвидации деформации окклюзионной поверхности используют специальные аппараты. Они
могут быть съемными (пластиночными или бюгель-ными протезами), каппами и несъемными
(мостовидными протезами).

Съемный протез - это пластиночный протез с кламмерным креплением, в котором искусственные
зубы ставят с разобщением зубных рядов так, что в контакте с ними находятся лишь
переместившиеся антагонисты, а остальные зубы выключаются из окклюзии. При конструировании
такого протеза необходимо минимизировать давление на слизистую оболочку протезного ложа. В
свою очередь, пародонт зубов, оказавшихся в контакте, испытывает повышенную нагрузку,
вследствие чего происходит перестройка альвеолярного гребня. В основе ее лежит явление
атрофии, сопровождающейся истончением костных балок губчатого вещества и их

перегруппировкой (В.А. Пономарева); альвеолярная кость уменьшается в объеме, и вместе с ней
перемещаются зубы.
Накусочная пластинка или протез должны разобщать смыкание не более чем на 2 мм, что позволяет
не нарушать процесс пережевывания пищи. На другой и последующие дни устраняют недостатки
протеза, а контрольные посещения сокращают до одного раза в 2 нед. Через некоторое время при
необходимости на искусственные зубы протеза наслаивают быстротвердеющую пластмассу
толщиной 1-2 мм в области перемещения зубов и таким образом вновь увеличивают высоту нижнего
отдела лица. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярного гребня не приведет к
частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится
возможность рационального протезирования. В последнее время при лечении деформаций зубных
рядов широко используются зубодесневые каппы (рис. 10-4), при необходимости дополненные
искусственными зубами. Данные конструкции изготавливают методом вакуумного
термоформования. Съемный протез и каппы применяют для перестройки окклюзионных
взаимоотношений как при

Рис. 10-4. Внешний вид зубодесневой каппы с искусственными зубами, изготовленной
методом термоформования

включенных, так и концевых дефектах зубных рядов только при первой форме деформации по
Пономаревой. При второй форме ортодонтическое лечение противопоказано.
При нарушении окклюзии в области включенного дефекта исправить положение 1-2 зубов возможно
и с помощью специального мостовидного протеза. Опорные зубы для мостовидных протезов не
подвергают препарированию, а края искусственных коронок не заходят в десневой карман.
Увеличение высоты нижнего отдела лица проводится на промежуточной части мостовидного
протеза, изготовленной в виде решетки, на которой укрепляют пластмассовые зубы. Повторное
разобщение зубных рядов осуществляют также путем наслаивания быстротвердеющей пластмассы

на промежуточную часть мостовидного протеза. При использовании мостовидных протезов
возможно внедрение не только переместившихся зубов, но и тех, которые служат опорой для
протеза. Чтобы избежать этого осложнения, следует увеличить число опорных зубов с таким
расчетом, чтобы на один перемещаемый зуб приходилось не менее двух опорных.
Время, необходимое для изменения положения зубов, зависит от степени деформации зубных
рядов, числа переместившихся зубов, состояния их пародон-та и общего состояния больного.
Большое значение имеет возраст: чем моложе пациент, тем быстрее удается исправить
деформацию. В старшем и пожилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений
происходит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40-50 лет и старше следует
предпочесть более радикальные способы. Кроме возраста имеет значение и положение зубов. При
равных условиях, а именно: одинаковом возрасте, степени перемещения, числе зубов и состоянии
пародонта, изменение положения зубов на верхней челюсти происходит быстрее.
Комбинированный (аппаратурно-хирургический) метод исправления деформации зубных рядов
применяют при первой форме феномена Попова-Годона и при отсутствии противопоказаний к
хирургическим вмешательствам. Данный метод позволяет ускорить перемещение зубов и добиться
результата там, где ранее этого не удавалось. Суть данной методики заключается в следующем:
ослабление (кортикотомия) кортикальной пластинки с последующим применением лечебного
аппарата для дезокклюзии. Метод предусматривает подробное общее клиническое обследование
больного, поскольку речь идет об операции. Кроме общего проводят местное обследование с
обязательной рентгенографией зубов, альвеолярной кости в области деформации с изучением
диагностических моделей челюстей.

Известны два метода компактостеотомии: линейный и точечный. Выбор метода зависит от
направления движения переместившихся зубов и анатомо-топографических условий. Протез
изготавливают предварительно по ранее описанной методике. Лучше всего до операции наложить
лишь базис протеза, без зубов, разобщающих окклюзию. После привыкания к протезу проводят
постановку зубов. Вновь протез накладывают на протезное ложе лишь через 2-3 дня после
операции, когда начнет спадать послеоперационный отек.
Хирургический метод - удаление зубов как способ устранения деформаций применяют при второй
форме деформации по Пономаревой и значительном изменении окклюзионной плоскости, а также
при выраженной подвижности
зубов или наличии хронических периапикальных процессов, не подлежащих консервативному
лечению. В случае резкой гипертрофии, когда другие методы лечения не приводят к желаемым
результатам или не могут быть применены, показаны удаление зубов и частичная резекция
альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти.
10.2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ЗУБОВ, ЗУБНЫХ РЯДОВ,
ОККЛЮЗИИ (ПРИКУСА)
10.2.1. Методы обследования больных с аномалиями зубочелюстной системы
Клинические методы диагностики

Обследование пациента начинается с паспортной части, которая помогает определить соответствие
паспортного возраста с зубным и костным. Сведения о месте рождения, месте жительства,
национальности позволяют определить популяционные особенности строения зубочелюстной
системы. Жалобы пациента определяют ведущий мотив обращения к врачу-ортодонту: эстетический
недостаток, нарушение функций жевания, дыхания, речи и т.д. Анализ анамнеза жизни и
заболевания помогает вникнуть в причины возникновения зубоче-люстных аномалий и деформаций.

При общем клиническом обследовании следует обращать внимание на телосложение пациента, его
физическое развитие, форму рук, походку. Особое внимание обращают на нарушения опорнодвигательного аппарата. Неправильная осанка говорит о предрасположенности к развитию
зубочелюстной аномалии.
Во время клинического осмотра изучается строение головы, лица, проводится последовательное
обследование твердых и мягких тканей полости рта, зубов, челюстных костей, выявление
функциональных нарушений зубочелюст-ной системы.
При осмотре лица определяют выраженность носогубных и подбородочных складок, форму
подбородка, увеличение или уменьшение размеров нижнего отдела лица, тип лица в фас и
профиль, мышечный тонус, отмечают асимметрию лица.
Обследование полости рта пациента включает определение состояния слизистой оболочки десны и
нѐба, величину и место прикрепления уздечек верхней и нижней губы, размер и положение языка,
размера, формы и соотношения челюстей и зубных рядов, вида окклюзии высоты свода твердого
нѐба, величины и количества зубов, их состояния и расположения в зубных дугах.
После выявления морфологических отклонений необходимо выявить нарушения основных функций
зубочелюстной системы. Нарушение функций глотания, дыхания, жевания и речи ведет к
патологическим изменениям функции жевательных и мимических мышц, что влияет на рост
челюстных костей, форму и размеры зубных дуг, положение зубов. Нарушение функции глотания
характеризуется неправильным положением языка в полости рта в момент глотательного движения,
повышенной активностью мимических мышц, особенно подбородочной. Предметом особого
внимания должно стать исследование способа дыхания. Среди патологии верхних дыхательных
путей значительное
распространение имеют аденоидные разрастания, полипы носа, риниты, искривления носовой
перегородки. Это затрудняет носовое дыхание и приводит к дыханию через привычно открытый рот,
что влияет на положение языка и развитие парафункций мимических и жевательных мышц.

Важным этапом исследования служит изучение движений нижней челюсти, характеризующих
состояние височно-нижнечелюстных суставов. Изучают экскурсию суставных головок при
открывании и закрывании рта, отмечают наличие при этом болезненности. Характерными
признаками патологии суставов выступают шум, треск, щелканье при движениях нижней челюсти.
Методы исследования функционального состояния зубочелюстной системы до начала
ортодонтического лечения помогают выявить причину развития аномалии, позволяют правильно
поставить диагноз и наметить план лечения. Исследования в ходе лечения позволяют сделать

анализ динамики положительных результатов, а после его завершения дают объективную
информацию об эффективности лечения и стабильности полученного результата.
Методы антропометрического обследования пациента
Среди специальных методов исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями большое
значение имеет антропометрическое исследование лица. При этом принято пользоваться
следующими основными точками:
• Ofrion - пересечение средней линии лица и касательной к надбровным дугам (oph);
• Gnathion - самая нижняя передняя точка подбородочного возвышения (gn);
• Zigion - самая выступающая латеральная точка скуловой дуги (zy).
При антропометрическом изучении лица измеряют его длину и ширину (рис. 10-5). Ширину лица
измеряют между наиболее выступающими точками на скуловых дугах (zy). Длину лица измеряют
между точками oph и gn. После этого определяют форму лица с помощью лицевого индекса Изара.

Рис. 10-5. Опорные точки для измерения ширины и длины лица
При узкой форме лица индекс Изара равен 104 и больше. При широкой - от 96 и меньше. При
средней ширине лица этот индекс равен 97-103. Была установлена взаимосвязь между формой
лица и размерами зубных дуг и апикальных базисов. Ширина зубных дуг между точками Пона на
первых постоянных молярах составляет, по данным H. Berger, 1/3 ширины лица. По расчетам G.
Izard, ширина лица в два раза больше самой широкой части верхней зубоаль-веолярной дуги.
Измерения проводят по наружной поверхности альвеолярного отростка на уровне дистальной
границы вторых постоянных моляров.

Биометрические методы изучения диагностических моделей челюстей

Следующий важнейший диагностический этап - это биометрическое изучение гипсовых
диагностических моделей челюстей в трех направлениях: сагиттальном, трансверзальном и
вертикальном.
Для измерения ширины зубных рядов в трансверзальном направлении используется метод Пона
(1907). Он предложил точки измерения на постоянных зубах и установил зависимость между суммой
поперечных размеров четырех верхних резцов и шириной зубной дуги верхней и нижней челюстей
между первыми постоянными премолярами и первыми постоянными молярами.
На верхней челюсти измерительные точки у первых премоляров находятся в середине
межбугорковой фиссуры, у первых моляров - в переднем углублении (ямке) продольной фиссуры.
На нижней челюсти измерительными точками у первых премоляров являются дистальные точки,
расположенные на скате щечных бугорков на границе вестибулярной и дистальной поверхностей.
На первых молярах, если они имеют четыре бугорка, измерительные точки располагаются на
вершинах дистальных щечных бугорков или на вершинах средних щечных, если моляр имеет пять
бугорков
(рис. 10-6).
Пон предложил премолярный и молярный индексы, с помощью которых можно рассчитать ширину
зубных рядов в норме в области премоляров и моляров по сумме поперечных размеров резцов
верхней челюсти. В дальнейшем Линдер и Харт (1930) подтвердили методику Пона и внесли свои
поправки в премолярный и молярный индексы.

Рис. 10-6. Гипсовые модели верхней и нижней челюстей с точками для измерения ширины и длины
зубных дуг

Для того чтобы рассчитать ширину зубной дуги в норме между первыми постоянными премолярами,
надо:

Полученные числовые значения нормы сравнивают с фактическими величинами межпремолярной и
межмолярной ширины и делают заключение о нормальной, увеличенной или уменьшенной ширине
зубных рядов.

Большое диагностическое значение имеют измерение и анализ межклы-кового расстояния на
верхней и нижней челюстях. Возможности увеличения ширины зубной дуги в области клыков
ограничены и индивидуальны. Анализ фактического расстояния между клыками и расстояния в
норме помогает оптимизировать межклыковое расстояние в ходе ортодонтического лечения. А.Б.
Слабковская установила взаимосвязь ширины зубных рядов верхней и нижней челюстей в области
клыков от суммы ширины четырех нижних резцов. Измерительные точки на клыках находятся на
вершинах бугорков постоянных клыков верхней и нижней челюстей.
В сагиттальном направлении следует изучать длину переднего отдела верхней и нижней зубных дуг
по методу Коркхауза. Он установил взаимосвязь между суммой ширины четырех постоянных резцов
верхней челюсти и длиной переднего отдела верхней зубной дуги. Измерения проводят от
контактной точки на лабиальной поверхности верхних центральных резцов до точки пересечения с
линией, проходящей через измерительные точки Пона на первых премолярах. Для определения
длины переднего отдела нижнего зубного ряда измеряют расстояние от контактной точки на
лингвальной поверхности нижних центральных резцов до точки пересечения с линией, проходящей
через измерительные точки Пона на нижних первых премолярах.
Сужение зубного ряда, как правило, сопровождается сужением апикального базиса зубных рядов.
Впервые взаимосвязь размеров зубных и базальных дуг установил Howes, а Н.Г. Снагина
подтвердила полученные им данные. Ширина апикального базиса зубного ряда верхней челюсти
измеряется циркулем между наиболее глубокими точками клыковой ямки, fossa canina, которые
находятся на уровне верхушек корней между клыком и первым премоляром с той и другой стороны.
На нижней челюсти измерительные точки располагаются на расстоянии 8 мм ниже места
пересечения горизонтальной линии, соединяющей шейку клыка и первого премоляра, с
вертикальной линией, проходящей через вершину их межзубного десневого сосочка справа и слева
(рис. 10-7).

Длина апикального базиса зубного ряда верхней челюсти измеряется от точки пересечения линии,
проведенной по срединному нѐбному шву, с касательной к шейкам центральных резцов с нѐбной
поверхности и точкой пересечения срединного нѐбного шва с линией, соединяющей дистальные
поверхности первых постоянных

Рис. 10-7. Гипсовые модели с точками для измерения ширины апикального базиса зубных дуг
верхней и нижней челюстей
моляров. На нижней челюсти - от контактной точки по режущей поверхности между нижними
центральными резцами до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых
постоянных моляров (рис. 10-8).
В норме длина апикального базиса верхней зубной дуги составляет 39 %, а нижней - 40 % от суммы
мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов соответствующей челюсти.
Ширина апикального базиса зубной дуги верхней челюсти в норме составляет 44 %, а нижней - 40 %
от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов соответствующей челюсти. Сужение
базальных дуг может быть двух степеней (Н.Г. Сна-гина). При первой степени ширина апикального
базиса зубной дуги на верхней челюсти - от 42 до 39 % и от 41 до 38 % на нижней челюсти. При
второй степени ширина апикального базиса зубной дуги на верхней челюсти от 39 до 32 % и на
нижней челюсти от 38 до 34 %. При первой степени сужения возможно ортодонтическое лечение без
удаления постоянных зубов. При второй степени показано удаление постоянных зубов.
Для диагностики мезиального смещения боковых групп зубов, а также для анализа размеров и
формы зубных рядов применяется графический метод изучения. Он базируется на

Рис. 10-8. Гипсовые модели челюстей с точками для измерения длины апикального базиса зубных
дуг
взаимосвязи величины зубов и зубных рядов. Наиболее широко распространено использование
диаграммы Хаулея-Гербера-Гербста, построение которой основано на пропорциональной
зависимости формы и размера зубного ряда от суммы размеров коронок верхних резцов и клыков.

Для построения диаграммы определяется сумма мезиодистальных размеров центрального и
бокового верхних резцов и клыка, являющаяся радиусом окружности, центром которой является
точка В (рис. 10-9). Из точки А опускают вниз через точку В линию до пересечения с окружностью в
точке Е. Затем от точки А справа и слева на окружности циркулем откладывают отрезки АС и AD,
равные радиусу АВ. Точку Е соединяют с точками С и D. Отрезки ЕС и ED продляют до пересечения
с касательной к окружности, проходящей через точку А. Получается равносторонний треугольник
EFG, сторона которого будет являться радиусом большой окружности. Для вычерчивания большой
окружности величину ее радиуса откладывают от точки А вниз и получают точку О, являющуюся
центром большой окружности. Из точки М на большой окружности справа и слева циркулем
откладывают отрезки МН и MJ, равные радиусу большой окружности. Соединяют точку С с точкой Н
и точку D с точкой J. После этого под прямым углом к диаметру большой окружности АМ проводят
второй диаметр KL. Из точки K циркулем вычерчивают дугу DP, радиус которой равен расстоянию
между точками K и D, а из точки L дугу CN, радиус которой равен расстоянию между точками L и C.
В результате получается кривая NCADP, соответствующая форме и размерам нормального зубного
ряда верхней челюсти. На отрезках АС и AD малой окружности располагаются резцы и клыки, за
точками С и D первые и вторые премоляры, на закругленных боковых ветвях до точек N и P в норме
должны располагаться постоянные моляры.

Рис. 10-9. Диаграмма Хаулея-Гербера-Гербста
Для вычерчивания диаграммы нижнего зубного ряда радиус окружности, равный сумме
мезиодистальных размеров верхних клыка, центрального резца и бокового резца, уменьшают на 2,0
мм.

Методы рентгенологического исследования
Из рентгенологических методов исследования в ортодонтии
применяютпанорамную рентгенографию верхней и нижней челюстей. Снимки имеют значительную
область обзора. При этом изображение получается увеличенным в два раза по сравнению с
внутриротовыми снимками. Верхнечелюстной снимок отображает зубную, альвеолярную и

базальную дуги, полости носа, сошник, верхнечелюстные пазухи, скуловые кости. Нижнечелюстной
снимок дает изображение зубной, альвеолярной и базальной дуг, тела и ветвей нижней челюсти и
их углов.
Более точное представление о наличии асимметрии правой и левой половин лицевого скелета, а
также средней и нижней его частей можно получить с помощью ортопантомографии (панорамной
томографии). Также орто-пантомограмма позволяет получить изображение головок нижней челюсти
и их расположение в суставных ямках с двух сторон одновременно. Височно-нижнечелюстной сустав
на ортопантомограмме отображается не в истинно боковой, а в переднебоковой проекции. Таким
образом, можно оценить одновременно несколько поверхностей головки нижней челюсти справа и
слева и выявить наличие деформации.
Обзорную рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов при изучении зубочелюстных
аномалий можно проводить по методике Shuller (1905). Рентгеновский луч направляется под углом
20-30° по отношению к срединной плоскости головы через теменную кость противоположной
стороны на ширину ладони выше наружного слухового прохода. На таких рентгеновских снимках
выявляются контуры элементов височно-нижнечелюстных суставов, их взаимоотношение и
морфологические изменения. Однако при этом истинные изображения формы и величины головки
нижней челюсти искажены, часто происходит наложение других костных образований, что
затрудняет анализ рентгенограмм.

Для более дифференцированной диагностики используетсятомография височно-нижнечелюстных
суставов - это послойная рентгенография. Томограмма позволяет выявить нарушения размера
суставной ямки, формы суставного бугорка и головки нижней челюсти, а также величины суставной
щели. При физиологическом прикусе головки нижней челюсти располагаются почти в середине
суставной ямки. При зубочелюстных аномалиях суставные головки могут быть смещены назад и
вверх или вперед и вниз.
В настоящее время телерентгенография лицевого скелета является обязательной при диагностике
и планировании лечения зубочелюстных аномалий. Кажущиеся одинаковыми симптомы клинических
проявлений у пациентов резко различаются после телерентгенографического анализа размеров и
положения челюстных костей в черепе. Проводят телерентгенографию в боковой и прямой
проекциях. Наиболее информативной является боковая проекция.
Из множества методов анализа боковых телерентгенограмм головы большинство авторов отдают
предпочтение методам, в основе которых лежит метод Шварца, базирующийся на использовании в качестве ориентира плоскости основания черепа.
Для анализа линейных и угловых параметров телерентгенограмм необходимо на них нанести
соответствующие ориентиры и точки (рис. 10-10).
Для анализа телерентгенограммы используются следующие точки и плоскости.
• Точки:
- А - наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней
челюсти;

- В - наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней
челюсти;
- Sna - вершина передней носовой ости;
- Snp - задняя носовая ость;
- N (nasion) - точка на передней поверхности носолобного шва;
- Se (sella) - точка на середине входа в турецкое седло;

- S - точка в середине турецкого седла;
- С (condylen) - точка на вершине контура суставных головок;
- Gn (gnation) - передняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти;
- Go (gonion) - точка на наружном крае нижней челюсти при пересечении его с биссектрисой угла,
образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветви челюстей;
- А1 - проекция точки А на плоскость основания верхней челюсти;
- Or (orbital) - нижняя точка наружного края орбиты;

Рис. 10-10. Телерентгенограмма головы в боковой проекции с нанесенными точками
- Pg (Pog) (pogonion) - самая передняя точка подбородочного выступа;
- Ро (porion) - верхняя точка наружного слухового прохода;
- Me (menton) - нижняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти в месте наложения симфиза;
- Ва - нижняя точка заднего отдела основания черепа (на кливусе).
• Цефалометрические линии и плоскости:
- FH - франкфуртская горизонталь, проходит через точки Ро и Or;
- N-Se - линия переднего отдела основания черепа, проводится через точки N и Se, используется
для определения линейных параметров;
- ML - линия плоскости тела нижней челюсти между точками Ме и Go, синоним - МР мандибулярная плоскость;

- NL - плоскость основания верхней челюсти, линия между точками Sna и Snp, синоним - SpP спинальная плоскость, назальная линия;
- NSL - плоскость переднего отдела основания черепа, используемая для измерения угловых
параметров, это продолжение линии NS;
- Snp-A1 - длина основания верхней челюсти;
- Go-Gn - длина основания нижней челюсти.
• Такие угловые величины, как:
- угол SNA характеризует положение верхней челюсти относительно переднего отдела основания
черепа в сагиттальной плоскости. Среднее его значение в норме 82±3°. Увеличение угла SNA
связано с передним положением верхней челюсти (верхнечелюстная прогнатия), его уменьшение - с
постериальным ее положением (верхнечелюстная ретрогна-тия);

- угол SNB характеризует положение нижней челюсти относительно переднего отдела основания
черепа в сагиттальной плоскости. Среднее его значение равно 80±3°. Увеличение угла SNB
определяет нижнечелюстную прогнатию, уменьшение - нижнечелюстную ретрогнатию;
- угол NSL-NL характеризует наклон верхней челюсти к переднему основанию черепа, его среднее
значение в норме 8,5±2°. Увеличение этого угла говорит о наклоне (ретроинклинация) верхней
челюсти вверх в дистальном отделе. При этом наблюдается тенденция к глубокой окклюзии.
Уменьшение угла NSL-NL указывает на наклон верхней челюсти в переднем отделе вверх
(антеинклинация), а в заднем отделе вниз. Выражаться это может в тенденции к формированию
вертикальной резцовой дизокклюзии;
- угол NSL-ML характеризует наклон тела нижней челюсти к переднему отделу основания черепа. В
среднем в норме он равен 32±2°. Увеличение угла NSL-ML способствует формированию
вертикальной резцовой дизокклюзии, уменьшение приводит к развитию глубокой резцовой окклюзии
и дизокклюзии.
Для оценки и анализа размеров апикальных базисов челюстей используют зависимость продольных
размеров основания верхней челюсти (Snp-A1) и нижней челюсти (Go-Gn) от длины переднего
отдела основания черепа (N-Se). Шварц установил, что длина основания верхней челюсти
составляет 0,7 от длины переднего отдела основания черепа, а длина тела нижней челюсти равна
отношению (N-Se) χ21^20. Увеличение или уменьшение одной из челюстей
больше чем на 10,0 мм по сравнению с индивидуальной нормой служит одним из показаний к
хирургической коррекции.
Изучение рентгенограммы кисти руки помогает определить степень осси-фикации скелета и ее
соответствие паспортному возрасту. При этом проводится исследование оссификации фаланг
пальцев, костей пясти и запястья, эпифизов лучевой и локтевой костей. Пик роста челюстных костей
приходится на период полового созревания. Пубертатный рост у девочек наступает в 12-13 лет, а у
мальчиков в 14-15 лет. Этому периоду предшествует начало минерализации сесамовидной кости,
которая располагается в области межфалангового сочленения I пальца в толще сухожилия мышц.

Рост челюстей практически заканчивается при полном окостенении между диафизом и эпифизом
дистальной фаланги III пальца руки. Полное окончание роста челюстей происходит при полном
окостенении эпифиза лучевой кости.

10.2.2. Особенности лечения зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов
Условно взрослыми пациентами можно считать тех, у которых закончились изменения в опорнодвигательном аппарате и костной системе, связанные с физиологическим ростом. Говорить о
прекращении физиологического роста можно только после рентгенологического подтверждения
полного окостенения эпифиза лучевой кости и прорезывания третьих постоянных моляров при
условии их наличия. При нормальном развитии и правильном расположении зачатков третьих
постоянных моляров и наличии места в зубных рядах это происходит в среднем в 18-20-летнем
возрасте. В том случае если третьи постоянные моляры появляются позже 20 лет или остаются
ретинированными, есть основания предполагать наличие тех или иных причин, мешающих их
появлению. Попадая в категорию "закончивших рост", взрослые пациенты относятся к группе
нуждающихся в активном ортодонтическом лечении, не предусматривающем коррекцию процессов
роста челюстных костей. Поэтому основным методом лечения зубочелюстных аномалий у взрослых
пациентов является применение различных видов механически действующей ортодонтической
аппаратуры, которая может быть съемной или несъемной.
Принципы лечения зубочелюстных аномалий с применением несъемной ортодонтической
аппаратуры
При лечении зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов чаще всего применяется несъемная
ортодонтическая брекет-техника. В настоящее время на рынке ортодонтической продукции
представлено множество типов и разновидностей брекетов самых различных систем, которые
можно разделить на 2 основные группы по месту размещения их на зубах.
К первой группе относятся брекеты, устанавливаемые на вестибулярных поверхностях зубов и
требующие применения соответствующих методик лечения.

Ко второй группе относятся брекеты, которые фиксируются на лингвальной и палатинальной
поверхностях зубов, подразумевающие применение методик лечения с использованием
лингвальной брекет-техники.
Несъемную брекет-технику можно разделить на традиционную брекет-технику, брекет-технику
активного и пассивного самолигирования.
Традиционная брекет-техника подразумевает фиксацию дуги в пазе бреке-та жесткой или
эластичной лигатурой, что создает высокую степень ее трения в пазе брекета. Для преодоления сил
трения необходимо применять большие силы. Применение больших сил не является
благоприятным моментом в биомеханике перемещения зубов и требует постоянного контроля со
стороны врача. Однако плотное заполнение паза брекета рабочей дугой позволяет активно
выставлять в заданном направлении торк и ангуляцию перемещаемых зубов.
Активное самолигирование подразумевает более низкую степень трения и возможность в связи с
этим использования слабых сил. Низкая степень трения достигается за счет более свободного

скольжения рабочей дуги в большем пазе брекета. Дуга фиксируется в пазе брекета не лигатурами,
а защелкивающимися крышками особой конструкции, которые прижимают ее к основанию брекета.
Контроль торка и ангуляции перемещаемых зубов осуществляется на конечных этапах лечения
полноразмерными четырехгранными дугами, заполняющими паз брекета.
Система пассивного самолигирования - это биоадаптивная механика, создающая слабые силы,
которые работают в сочетании с лицевыми мышцами, языком, костными структурами и мягкими
тканями, адаптируя положение зубов к индивидуальным физиологическим условиям. Дуга в пазе
брекета пассивного самолигирования не прижимается крышкой, что обеспечивает минимальное
трение. Для сравнения, силы трения в системе традиционной брекет-техники с фиксацией дуги
жесткими лигатурами в 400-500, а эластичными лигатурами в 500-600 раз больше, чем в системе
пассивного самолигирования. В системе активного самолигирования силы трения больше в 200 раз,
чем в системе пассивного самолигирования. Низкое трение использует малые силы, уровень
которых способен стимулировать клеточную активность без перегрузки перио-донта, что позволяет
зубам перемещаться вместе с альвеолярной костью.

Принципы лечения зубочелюстных аномалий с применением съемной ортодонтической
аппаратуры
Применение традиционной съемной ортодонтической аппаратуры у взрослых пациентов ограничено
в связи с низкой эффективностью. Однако в связи с тем что ортодонтическое лечение взрослых
должно быть максимально незаметно для окружающих и не нарушать привычный образ жизни в
процессе лечения, интерес к съемным аппаратам стремительно нарастает. Причина кроется в том,
что современные съемные аппараты не только могут быть при необходимости легко удалены из
полости рта пациентом самостоятельно, но также являются абсолютно незаметными для
окружающих. Речь идет о методиках лечения, основанных на изготовлении с помощью вакуумной
формовки по последовательно преформированным гипсовым моделям серии прозрачных аппаратов
(капп) на зубные ряды верхней и нижней челюстей. Пациент в течение каждых 3-4 нед
ортодонтического лечения использует прозрачные каппы в определенной последовательности, под
действием которых изменяются в заданном направлении положение отдельных зубов, а также
форма и размеры зубных дуг. Врач варьирует периодами смены капп и наблюдает за процессом
движения зубов и уровнем комфорта для пациента. Однако применение таких методик ограничено и
является эффективным:
• при исправлении не ярко выраженной скученности зубов;
• при незначительном расширении или сужении зубных рядов;
• при интрузии или экструзии отдельных зубов;
• при закрытии свободного пространства в пределах зубного ряда;
• для предотвращения и коррекции рецидива после активного ортодонтиче-ского лечения в случае
его развития.
Несмотря на существенные ограничения показаний к применению этих методов лечения, данное
направление является востребованным и актуальным.

10.2.3. Аномалии зубочелюстной системы у больных пародонтитом, деформациями зубных рядов,
заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
Особенности лечения аномалий зубочелюстной системы, осложненных пародонтитом
Ортодонтическое лечение больных с заболеваниями пародонта имеет свои особенности. Перед
началом лечения симптомы болезней пародонта должны быть переведены в стадию ремиссии. В
процессе лечения и после его завершения должно проводиться пародонтологическое лечение,
направленное на купирование воспалительного процесса в пародонтальных карманах и
поддержание профессиональной гигиены полости рта. Частота и длительность проведения
профессиональной гигиены полости рта зависят от тяжести заболевания. Весь период
ортодонтического лечения пациент должен находиться под наблюдением врача-пародонтолога. У
таких пациентов на первых и вторых постоянных молярах целесообразно использовать не
ортодонтические бандажные кольца для фиксации дуги, а щечные замки-трубки, оставляющие
свободными межзубные промежутки и не затрудняющие доступ к тканям пародонта.
Кроме того, заболевания пародонта сопровождаются атрофическими процессами в альвеолярной
костной ткани. В связи с этим к перемещению зубов в ходе ортодонтического лечения следует
относиться с большой осторожностью. Для таких пациентов приемлемо применение только слабых
сил при низком уровне трения в пазе брекета, т.е. использование методики пассивного самолигирования.
Пациентам с тяжелыми заболеваниями пародонта в процессе ортодонтиче-ского лечения
оправданно назначение остеоинтегрирующих препаратов. Они способствуют оптимизации процесса
образования альвеолярной костной ткани, которым должно сопровождаться ортодонтическое
перемещение зубов.
Особенности лечения аномалий зубочелюстной системы, осложненных деформациями зубных
рядов

Несвоевременное протезирование дефектов зубных рядов приводит к развитию процессов
деформации, степень выраженности которых зависит от размеров дефекта и отдаленности его
протезирования. На фоне зубочелюст-ной аномалии эти процессы развиваются очень быстро и
имеют высокую степень тяжести, что, в свою очередь, усугубляет и осложняет имеющуюся
зубочелюстную аномалию. Приступая к лечению таких пациентов, надо четко определить план его
проведения. Для этого необходимо в полном объеме провести диагностику и на основе анализа
полученных данных определить тактику ортодонтического лечения. При лечении аномалий
зубочелюстной системы, осложненных деформациями зубных рядов, особенно важно прогнозировать конечный
результат. До начала активного ортодонтиче-ского лечения следует четко определить, будет ли
показано зубное протезирование пациенту после ортодонтического лечения и в каком объеме или
дефекты зубных рядов будут закрыты в процессе исправления имеющейся зубочелюстной
патологии. Следовательно, к планированию лечения таких пациентов должен быть привлечен
стоматолог-ортопед. От правильности планирования этапов лечения зависят надежность
ретенционного периода и выбор по показаниям вида ретенции. Она может быть временной в виде

временных ретенционных аппаратов или постоянной в виде несъемных или съемных зубных
протезов.
Лечение аномалий зубочелюстной системы, осложненных деформациями зубных рядов, требует
использования определенных методик ортодонтиче-ского лечения и дополнительных
ортодонтических приспособлений. Для исправления таких нарушений, как резко выраженные
интрузия, экструзия или изменение осевого наклона отдельных зубов и их групп в сочетании со
смещением в сторону дефекта зубного ряда, нужна надежная стационарная опора. Получить
надежную стационарную опору можно с помощью временного ортодонтического имплантата. Если
перемещаемые зубы впоследствии планируется реставрировать, то их следует поставить так, чтобы
имелось достаточно места для композитного материала и создания оптимальных ок-клюзионных
контактов с зубами-антагонистами. Если планируется протезирование с помощью виниров, зубу
целесообразно придать незначительный оральный наклон для компенсации толщины керамической
облицовки с вестибулярной стороны.

Если потеря твердых тканей зуба минимальна, как, например, при незначительном сколе режущего
края, можно выровнять его поверхность сошлифо-выванием и провести экструзию зуба. Однако в
результате может измениться граница десневого края, поэтому экструзию зубов следует проводить
с осторожностью, принимая во внимание степень обнажения десны при улыбке пациента. В
настоящее время экструзию зуба не рекомендуется проводить, если скол твердых тканей зуба
более 1-2 мм. Исключением являются случаи, когда при улыбке пациента десневой край не виден.
У взрослых пациентов довольно сложной задачей является ортодонтиче-ское закрытие дефектов
зубных рядов. Проблема возникает из-за малой скорости процессов резорбции и образования
альвеолярной кости в области дефекта зубного ряда. Кортикальная кость реагирует на
ортодонтическое усилие, но эта реакция будет довольно медленной.
Особенность лечения аномалий зубочелюстной системы, осложненных заболеваниями височнонижнечелюстных суставов
Боль в височно-нижнечелюстном суставе редко встречается у детей, нуждающихся в
ортодонтическом лечении, однако такой симптом является важным фактором мотивации
ортодонтического лечения взрослых. Ортодон-тическое лечение часто способно помочь пациентам
с проблемами височно-нижнечелюстного сустава, но на него не следует полагаться как на средство
коррекции всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении с симптомами дисфункции височнонижнечелюстного сустава, можно разделить на 3 основные группы:
• пациенты с внутренней патологией сустава, включая смещение или разрушение внутрисуставного
диска;
• пациенты с симптомами мышечного происхождения, вызванными спазмами и усталостью мышц,
определяющих положение челюсти и головы;

• пациенты с нарушением взаиморасположения элементов височно-ниж-нечелюстного сустава в
результате патологической привычной окклюзии или в результате диспропорции размеров тела или
ветвей нижней челюсти.
Дифференциальную диагностику можно провести только при наличии магнитно-резонансной
томографии височно-нижнечелюстных суставов, телерентгенограммы головы в прямой проекции и
ортопантомограммы. Перечисленные патологии могут возникать как отдельно, так и совместно в
различных комбинациях.
Ортодонтическое лечение таких пациентов должно быть направлено на оптимальную
нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и взаиморасположения элементов
височно-нижнечелюстных суставов. В тяжелых случаях показано проведение хирургической
коррекции челюстных костей.
Лечение взрослых пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, осложненными заболеваниями
височно-нижнечелюстных суставов, зачастую требует комплексных совместных мероприятий со
стороны специалистов-стоматологов: ортодонтов, ортопедов и хирургов.
10.2.4. Принципы комплексного ортодонтического и хирургического лечения
Лечение зубочелюстной аномалии в комплексе с хирургической коррекцией челюстных костей
позволяет расширить возможности ортодонтического лечения и решить многие проблемы. Такое
лечение показано в тех случаях, когда зубочелюстная аномалия выступает результатом скелетной
патологии, связанной в большинстве случаев с наследственными факторами.
С развитием современных компьютерных технологий стало возможным показать пациенту
предполагаемый результат лечения еще в ходе его планирования. Это помогает пациенту осознать
целесообразность предлагаемого плана лечения и принять решение о своем согласии или
несогласии на орто-донтическое лечение, одним из этапов которого будет хирургическая коррекция
челюстных костей. В обследовании пациента и составлении плана лечения обязательно совместное
участие ортодонта и хирурга. Диагностика должна включать получение и анализ телерентгенограмм
головы и ортопантомограмм, изготовление и биометрический расчет гипсовых моделей челюстей до
начала ортодонтического лечения и на его этапах.

Перед хирургической коррекцией, целью которой являются смещение, уменьшение или увеличение
размеров челюстных костей, необходимо провести предоперационное ортодонтическое
лечение,направленное на создание благоприятных условий для установки челюстных костей в
желаемое
положение. Для этого с помощью несъемной брекет-техники "выстраиваются" зубные ряды верхней
и нижней челюстей правильной формы, оптимальных размеров и выверенным положением зубов по
отношению к базису челюстных костей в сагиттальной и вертикальной плоскостях. При этом не надо
стремиться к окклюзионным контактам в тех участках зубных дуг, где планируется хирургическая
коррекция. В этих участках зубных дуг окклюзия создается не ортодонтическими приспособлениями,
а хирургическим сопоставлением фрагментов челюстных костей.

Хирургический этап может подразумевать коррекцию челюстных костей в сагиттальной,
вертикальной и трансверзальной плоскостях.
При выдвижении верхней челюсти обычно требуется использование трансплантата в
ретромолярной области или в области ступеньки у латеральной стенки. В качестве трансплантатов
можно применить аутогенную и замороженную кость, а также аллопластические материалы.
При выдвижении нижней челюсти вперед в настоящее время является
предпочтительной двусторонняя сагиттальная расщепленная остеотомия ветви нижней
челюсти, которая осуществляется внутриротовым способом. Такая остеотомия обеспечивает
широкую поверхность костных фрагментов с целью быстрого заживления. Сопряжение двух
фрагментов обеспечивается простой фиксацией посредством внутрикостного связывания или
наложения костных швов.
Смещение нижней челюсти назад может осуществляться с помощью одной из двух методик,
проводимых на ветви челюсти, каждая из которых обладает преимуществами и недостатками.
Упомянутая ранее двусторонняя сагиттальная остеотомия может использоваться для перемещения
нижней челюсти как вперед, так и назад. Трансоральная вертикальная косая остеотомия ветви
применяется только для смещения нижней челюсти кзади и требует наложения сегментов на всю
толщину. Данная техника, ранее осуществлявшаяся внеро-товым, сегодня осуществляется
внутриротовым доступом. Это вмешательство требует меньше времени, чем сагиттальная
остеотомия, и здесь меньше вероятность нарушения чувствительности, однако она требует
иммобилизации нижней челюсти после операции. Основными недостатками сагиттальной
остеотомии служат изменение чувствительности и увеличение резцового перекрытия после
операции. Хотя при разрезе для обеспечения доступа обычно пересекается длинный щечный нерв,
пациенты редко жалуются на парестезию тканей. Изменение чувствительности обычно временное.
Сразу после оперативного вмешательства почти всегда наблюдается парестезия в области нижнего
альвеолярного нерва. Обычно она исчезает в течение 2-6 мес, однако у 20-25 % пациентов все же
сохраняется длительное изменение чувствительности.

Коррекция в вертикальной плоскости заключается в остеотомии верхней челюсти по LeFort I с
перемещением вверх после удаления кости с боковых стенок носа, синуса и носовой перегородки.
Важно укоротить носовую перегородку или освободить ее основание таким образом, чтобы
перегородка не изгибалась в процессе поднятия верхней челюсти.
В отличие от этого при хирургическом перемещении верхней челюсти вниз для увеличения высоты
лица наблюдается послеоперационный рецидив, при котором в более чем 20 % вертикальных
изменений не происходит. Улучшить
стабильность смещения верхней челюсти книзу можно за счет использования более жестких
материалов для трансплантации (например, синтетический ги-дроксилаппатит) и проведения
одновременной остеотомии ветви нижней челюсти.
В трансверзальном направлении переместить верхнечелюстные сегменты по направлению к
средней линии и от нее довольно просто. Взрослым пациентам со скелетным сужением верхней
челюсти проводят хирургическое расширение с использованием разрезов для уменьшения
сопротивления швов с последующим быстрым расширением. Однако хирургическое расширение

верхней челюсти не рекомендовано сочетать с ее репозицией в вертикальной или сагиттальной
плоскости.
Возможности расширения или сужения нижней челюсти более ограничены. Перемещения в задней
области ограничены соотношением мыщелка и суставной ямки. Расширение в передней части
ограничено объемом мягких тканей. Дистракционный остеогенез позволяет увеличить объем как
костных, так и мягких тканей в этом участке. Сужение нижней челюсти в переднем участке можно
провести с помощью остеотомии тела нижней челюсти, но это требует удаления отдельных зубов
при отсутствии больших трем.
После хирургического этапа лечения необходимо провести окончательную коррекцию окклюзии
зубов-антагонистов. Это осуществляется на несъемной брекет-технике, если перед проведением
хирургической коррекции не требовалось ее снятия. Если несъемная брекет-техника была снята
перед хирургическим этапом, послеоперационную ортодонтическую коррекцию можно провести с
помощью съемного двухчелюстного эластопозиционера или одно-челюстных прозрачных капп,
изготовленных по преформированным моделям.

10.2.5. Ортодонтическая подготовка пациентов к протезированию на имплантатах
В большинстве случаев ортодонтического лечения взрослых пациентов последний этап - зубное
протезирование и реставрация зубов. При большой протяженности дефектов зубных рядов и
ортодонтическое лечение, и последующее зубное протезирование представляют определенные
трудности, связанные с отсутствием надлежащей опоры для перемещения зубов во время ортодонтического лечения и изготовления зубных протезов при протезировании. Решают эту проблему
имплантаты, которые используются вначале в качестве ортодонтической опоры, а затем в качестве
опоры для протезирования. Положение имплантатов при этом должно соответствовать требованиям
не только ортодонтического лечения, но и последующего протезирования. Ортодонти-ческую
нагрузку на одиночные ортопедические имплантаты можно давать после ремоделирования костной
ткани, окружающей имплантат. При установке нескольких имплантатов в одном участке
ортодонтическую нагрузку можно прикладывать сразу через временные протезы. Устойчивость к
нагрузке увеличивается за счет шинирования. Последние исследования показали, что при действии
постоянной нагрузки в одном направлении формирование костной ткани на поверхности имплантата
происходит быстрее. Ортодонтическая нагрузка
непрерывна и действует в одном направлении, следовательно, для ортодонти-ческой опоры
ортопедические имплантаты можно нагружать непосредственно после их фиксации.
Если была запланирована установка имплантата после ортодонтического лечения, то в процессе
лечения для его установки следует создать немного больше места, чем требуется. Избыток места
закрывается после фиксации имплантата ортодонтически.
Если зубы были удалены достаточно давно, нередко требуется добавление костной ткани в области
альвеолярного отростка или альвеолярной части. Обычно это проводится во время
ортодонтического лечения. Цель такого раннего хирургического вмешательства - возможность
протезирования сразу после снятия ортодонтической аппаратуры.

Зубное протезирование после ортодонтического лечения - надежный элемент пожизненной
ретенции, обеспечивающий стабильность полученного результата.
10.2.6. Особенности ретенционного периода ортодонтического лечения у взрослых пациентов
Ретенционный период - это заключительный этап ортодонтического лечения, включающий
мероприятия, направленные на оптимизацию, стабилизацию и закрепление положительных
результатов, полученных на этапе активного ортодонтического лечения. Критерии своевременности
перехода к ретенцион-ному периоду у взрослых пациентов и детей одинаковы. Однако
осуществление периода закрепления у взрослых имеет ряд существенных особенностей, связанных
с прекращением у взрослых пациентов физиологического роста. У пациентов, находящихся в
периоде физиологического роста, ретенционный период протекает благоприятнее, поскольку
быстрее и успешнее происходит адаптация меняющейся функции к измененной новой форме, т.е.
формирование миодинамического равновесия в зубочелюстной системе. У взрослых миодинамическое равновесие формируется дольше или вообще не формируется. В связи с этим у них
значительно расширяются показания к пожизненной ретенции. В качестве ретейнеров в этом случае
используют несъемные ретенционные приспособления. Располагаются они на язычной и нѐбной
поверхности зубов, могут быть стандартными, промышленного производства или изготовлены
врачом непосредственно перед снятием активной ортодонтической техники. Ортодонтическое
лечение взрослых пациентов часто заканчивается зубным протезированием. В этом случае зубные
протезы служат надежным элементом пожизненной ретенции.
Если нет показаний для пожизненной ретенции, ретенционный период следует рассматривать как
период, требующий определенных лечебных мероприятий, направленных на формирование
миодинамического равновесия, необходимого для комплексной реабилитации больных с
зубочелюстными аномалиями, и состоящий из активной и статической фаз. Активная фаза
подразумевает функциональную и незначительную анатомо-морфологическую коррекцию,
способствующую улучшению качества результатов активного лечения. В статической фазе
происходит удержание анатомо-морфологического

оптимума до окончательного формирования миодинамического равновесия в зубочелюстной
системе.
Осуществляется это с помощью ретенционных аппаратов различных типов. Аппараты,
применяемые в этом периоде, могут быть несъемными и съемными, одночелюстными и
двухчелюстными, активными, пассивными и сочетанными.
Из съемных одночелюстных ретенционных аппаратов в последнее время стали популярны
прозрачные импрелоновые штампованныекаппы. Они более комфортны и эстетичны по сравнению
с пластиночными ретенционными аппаратами и надежно осуществляют ретенцию в пределах
зубной дуги одной челюсти, однако не могут контролировать окклюзионные взаимоотношения
зубных рядов, следовательно, являются неэффективными в ретенции результатов лечения
аномалий окклюзии. После лечения мезиоокклюзии, дистоокклю-зии или перекрестной окклюзии
следует применять съемные двухчелюстные ретенционные аппараты. Например, двухчелюстной
эластопозиционер, изготовленный или по преформированным моделям, тогда он применяется как в
активной фазе ретенционного периода, так и в статической, или изготовленный без
преформирования гипсовых моделей. Данная ретенционная система объединяет в одном аппарате

элементы как статической, так и активной ретенции. Она позволяет мягко, но надежно адаптировать
анатомо-морфологические изменения к изменяющейся функции.
Следует отметить, что успешность ретенционного периода и степень вероятности развития
рецидива находятся в прямой зависимости от возраста пациента, вида зубочелюстной аномалии и
степени ее выраженности, генетической предрасположенности и особенностей развития
зубочелюстной системы. Общее состояние здоровья и уровень физического развития пациента
также имеют немаловажное значение. Одним из факторов, влияющих на качество и скорость
костной ретенции, является содержание кальция в костной ткани. Оно может изменяться при ряде
заболеваний, таких, как пиелонефрит, некоторые эндокринные нарушения и др. При этих
заболеваниях скорость образования зрелой кости в ретенционном периоде будет замедляться.
Зубочелюстная система находится в постоянно изменяющемся динамическом состоянии и в
гармонии со всеми биологическими системами человека. Вероятно этим объясняется то, что
стабильность результата ортодонтического лечения является одной из главных проблем
ортодонтии.

10.2.7. Особенности гигиены полости рта во время ортодонтического лечения
Во время ортодонтического лечения особое внимание следует обращать на поддержание гигиены
ортодонтических аппаратов и приспособлений и гигиены полости рта.
Активное ортодонтическое лечение осуществляется съемными или несъемными аппаратами.
Съемные двухчелюстные аппараты снимают во время еды, съемные одночелюстные аппараты в
отдельных случаях по указанию врача во время еды можно не снимать. В этом случае следует
после еды снять аппарат и промыть в проточной воде, рот прополоскать теплой водой со
специальными гигиеническими средствами. Съемные ортодонтические аппараты чистят 2 раза в
сутки, используя жесткую щетку, мыло, питьевую соду или специальные средства по гигиеническому уходу за съемными протезами и ортодонти-ческими аппаратами.
Зубы чистят лечебно-профилактическими пастами утром после завтрака и вечером перед сном.
Особенно тщательно следует проводить гигиену полости рта при применении несъемных
ортодонтических аппаратов. Каждое повторное посещение врача пациентом с брекет-техникой
должно начинаться с освобождения брекетов от дуг пружин резиновых тяг и чистки зубов
специальными гигиеническими и профилактическими пастами или с помощью пескоструйного
аппарата. Самостоятельный гигиенический уход осуществляется пациентом после каждого приема
пищи, а также утром и вечером специализированными зубными щетками средней мягкости. Лучше
пользоваться пенистыми лечебно-профилактическими зубными пастами. Если нет возможности
чистить зубы после приема пищи, следует многократно прополоскать рот желательно специально
для этого предназначенными ополаскивателями.
Пациент обязан своевременно осуществлять санацию полости рта на протяжении всех этапов
ортодонтического лечения. После завершения лечения и отмены ортодонтических аппаратов
пациента необходимо направить к врачу-пародонтологу для проведения профессиональной гигиены
полости рта с последующим курсом пародонтологического лечения. По показаниям эти мероприятия
должны проводиться и во время ортодонтического лечения.

Если в процессе активного лечения пациент не выполняет наставлений врача, срок лечения может
удлиняться, а его результаты могут быть менее эффективными. Недисциплинированность пациента
в период пользования ретенцион-ными аппаратами, как и незавершенное ортодонтическое лечение
приводят к развитию рецидива зубочелюстной аномалии.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. При частичной потере зубов зубные ряды в функциональном отношении распадаются на две
основные группы зубов:
1) наклоненные или перемещенные в сторону дефекта;
2) имеющие или не имеющие соседних зубов;
3) находящиеся под нормальной нагрузкой или в условиях функциональной перегрузки;
4) имеющие антагонистов (функционирующая группа) или утратившие их (нефунк-ционирующая
группа).
2. Деформации зубных рядов при наличии всех зубов:
1) могут возникать;
2) не могут возникать.
3. Частичную потерю зубов, осложненную деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов,
следует дифференцировать:
1) от частичной потери, осложненной снижением окклюзионной высоты и дисталь-ным смещением
нижней челюсти;
2) от частичной потери, осложненной повышенным стиранием зубов и снижением окклюзионной
высоты;
3) от частичной потери, при которой не сохранилось ни одной пары зубов-антагонистов;
4) 1+2;
5) 1+2+3.
4. В молодом возрасте соседние с дефектом зубы, перемещаясь, чаще:
1) наклоняются в сторону дефекта;
2) смещаются горизонтально (корпусно).
5. При потере основного и бокового зубов-антагонистов наблюдается изменение положения зуба в
направлении:

1) вертикальном;
2) вертикальном и медиальном;
3) вертикальном и дистальном.
6. При удалении верхнего зуба мудрости нижний зуб мудрости перемещается вверх и блокирует:
1) трансверзальные движения нижней челюсти;

2) вертикальные движения нижней челюсти;
3) передние движения нижней челюсти.
7. У зубов, имеющих антагонисты, по сравнению с зубами, их лишенными, размер пе-риодонтальной
щели:
1) уже;
2) шире.
8. Показания к протезированию мостовидным протезом больного с частичной потерей зубов
определяются:
1) желанием больного;
2) состоянием опорного аппарата зубов, видом прикуса;
3) величиной и топографией дефекта зубного ряда, видом прикуса;
4) видом дефекта, его величиной и топографией, видом прикуса, состоянием паро-донта зубов,
пограничных с дефектом зубного ряда;
5) видом дефекта и прикуса, состоянием пародонта зубов, пограничных с дефектом.
9. При наклоне опорных зубов в сторону дефекта показан:
1) разборный мостовидный протез, одна из опор которого сочленяется с наклонившимся зубом
вкладкой, вкладкой во вкладке, опорно-удерживающим кламмером, замковым креплением;
2) паяный мостовидный протез с опорой на штампованных коронках;
3) мостовидный протез с телескопической системой крепления.
10. Укажите вид прикуса, при котором сужаются показания к протезированию мосто-видными
протезами:
1) открытый;

2) глубокое резцовое перекрытие;
3) глубокий;
4) перекрестный;
5) прямой.
11. При протезировании мостовидными протезами слепки снимают на этапе припасовки:
1) каркасов цельнолитых цельнометаллических мостовидных протезов;
2) каркасов цельнолитых комбинированных мостовидных протезов;
3) опорных элементов паяных мостовидных протезов.
12. Какой вид перемещения зубов не может объяснить теория Попова-Годона:
1) в язычном направлении;
2) в вертикальном направлении;
3) в мезиальном направлении.
13. Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается путем:
1) шинирования;
2) применения расширяющей ортодонтической пластинки;

3) восстановления нижней трети лица.
14. При третьей степени вертикального зубоальвеолярного удлинения выдвижение происходит:
1) от 1/3 до 1/2 высоты коронки;
2) более 1/2 высоты коронки;
3) в пределах жевательных бугорков.
15. Хирургический метод исправления деформаций применяется:
1) при первой форме деформаций по Пономаревой;
2) второй форме деформаций по Пономаревой;
3) третьей форме деформаций по Пономаревой.
16. Ортодонтический метод исправления деформаций применяется:

1) при первой форме деформаций по Пономаревой;
2) второй форме деформаций по Пономаревой;
3) третьей форме деформаций по Пономаревой.
17. Комбинированный метод исправления деформаций применяется:
1) при второй форме феномена Попова-Годона;
2) второй форме деформаций по Пономаревой;
3) первой форме феномена Попова-Годона.
18. Метод Пона основан:
1) на зависимости суммы мезиодистальных размеров 4 нижних резцов и ширины зубного ряда в
переднем и заднем отделах;
2) зависимости суммы мезиодистальных размеров верхних резцов и ширины зубных рядов;
3) пропорциональности размеров 4 верхних и 4 нижних резцов.
19. Реконструктивные операции на челюстных костях проводятся:
1) не ранее 18 лет;
2) в возрасте 10 лет;
3) в любом возрасте.
20. Для постановки патогенетического диагноза у пациента с аномалией прикуса необходимо
обязательно провести следующий дополнительный (параклинический) метод обследования:
1) ортопантомографию;
2) телерентгенографию;
3) прицельные дентальные снимки;
4) анализ контрольно-диагностических моделей.
21. Назовите анатомический ориентир в черепе человека, относительно которого оценивается
положение челюстей:
1) ветвь нижней челюсти;
2) подбородок;
3) основание черепа;

4) турецкое седло.
22. Ортодонтическая подготовка больного к протезированию может включать:

1) устранение трем и диастем;
2) устранение поворота зубов - опор будущего мостовидного протеза;
3) создание места для отсутствующего зуба;
4) устранение мезиодистального наклона моляров;
5) устранение веерообразного расхождения передней группы зубов;
6) 1+3+4+5;
7) 1+2+3+4+5.
23. При лечении взрослых с помощью ортодонтических аппаратов можно добиться:
1) изменения роста челюстей;
2) изменения положения верхней челюсти;
3) расширения верхней челюсти;
4) устранения неправильного положения зубов;
5) изменения формы челюстей;
6) 2+3+5.
Установите последовательность.
24. Расставьте специалистов в порядке их участия в лечении ортодонтического больного:
1) хирург;
2) ортопед-стоматолог;
3) ортодонт;
4) гигиенист-пародонтолог.
Ответы
1. 4.
2. 1.

3. 5.
4. 2.
5. 1.
6. 3.
7. 2.
8. 3.
9. 3.
10. 3.
11. 3.
12. 1.
13. 3.
14. 2.
15. 2.
16. 1.
17. 3.
18. 2.
19. 1.
20. 2.
21. 3.
22. 6.
23. 4.
24. 3, 2, 4, 1.

ГЛАВА 11. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С
ПАТОЛОГИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА,
ОБУСЛОВЛЕННОЙ МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ И
(ИЛИ) ОККЛЮЗИОННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

11.1. РАЗВИТИЕ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ В ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ СУСТАВЕ ПРИ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ В ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЕ
Височно-нижнечелюстной сустав, резцовое перекрытие, окклюзионные контакты жевательных зубов
как основные звенья, обеспечивающие стабильное положение нижней челюсти
Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей,
жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстного сустава. Этот процесс координируется
системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядрами, тесно связанными с
корковыми и подкорковыми центрами головного мозга.
Височно-нижнечелюстной сустав относится к комбинированным суставам и представляет собой
совокупность двух сочленений, движения в которых совершаются одновременно. Каждое
сочленение, состоящее из головки мыщел-кового отростка нижней челюсти, суставной ямки
барабанной части височной кости, диска, капсулы и связок, имеет еще суставной бугорок, присущий
только человеку. Височно-нижнечелюстной сустав уникален как по строению, так и по функции, где
осуществляются движения в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях и не только при жевательных
движениях нижней челюсти, но и при глотании, сосании, речи, пении, дыхании и кашле. Обильное
кровоснабжение и богатая иннервация, соседство с жизненно важными органами ставят его в
особое положение по сравнению с другими суставами (рис. 11-1).
Височно-нижнечелюстной сустав относится к суставам "мышечного типа". Положение нижней
челюсти зависит от скоординированной функции жевательных мышц, что в значительной степени
определяется состоянием зубных рядов.
Височно-нижнечелюстной сустав - это подвижный в трех направлениях ре-цепторный орган,
связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в
центральную нервную систему о положении нижней челюсти для управления и регуляции
жевательных движений.

Рис. 11-1. Правое (а) и левое (б) сочленения - одна система, и движения в них совершаются
одновременно: 1 - головка нижней челюсти; 2 - суставной бугорок; 3 - дно суставной ямки
барабанной части височной кости; 4 - суставной диск; 5 - "задисковая" зона; 6 - суставная капсула; 7
- верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 8 - нижняя часть наружной крыловидной мышцы
Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает фиксированное положение нижней челюсти по
отношению к верхней и создает направляющие плоскости для ее движения вперед, в стороны, вниз
и назад в пределах границ движения.

Нижняя челюсть совершает движения в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном и
трансверзальном. Любое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и
вращении ее головок.
При отсутствии контакта между зубами движения нижней челюсти направляются артикулирующими
поверхностями суставов посредством про-приорецептивных нервно-мышечных механизмов.
Стабильное вертикальное и дистальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается
межбугровым контактом зубов-антагонистов. Бугорки зубов также образуют направляющие
плоскости для движения нижней челюсти вперед и в стороны в пределах контактов между зубами.
Когда нижняя челюсть движется и зубы находятся в контакте, жевательные поверхности зубов
направляют движение, а височно-нижнечелюстные суставы в это время играют пассивную роль.
Вертикальные движения нижней челюсти характеризуют открывание рта и осуществляются при
активном двустороннем сокращении мышц, идущих от нижней челюсти к подъязычной кости, а также
в силу тяжести самой челюсти. При этом в височно-нижнечелюстном суставе головки нижней
челюсти вращаются вокруг собственной оси, далее вместе с диском вниз и вперед по скату
суставных бугорков до вершин при открывании рта и в обратном порядке при закрывании.
Амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти в норме составляет 4-5 см. При
закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется одновременным сокращением мышц,
поднимающих нижнюю челюсть.

Сагиттальные движения нижней челюсти характеризуют выдвижение нижней челюсти вперед, т.е.
осуществляется комплекс движений в сагиттальной плоскости в пределах границ перемещения
межрезцовой точки. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением
латеральных крыловидных мышц, частично височных и медиальных крыловидных мышц. При этом
движение головки нижней челюсти может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе
с головкой нижней челюсти скользит по
поверхности суставного бугорка. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное
движение ее вокруг собственной поперечной оси. Расстояние, на которое перемещается головка
нижней челюсти при ее движении вперед, носит название сагиттального суставного пути. Оно в
среднем равно 7-10 мм. Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с
окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального суставного пути. В зависимости от
степени выраженности суставного бугорка и бугров боковых зубов этот угол меняется, но в среднем
(по данным Гизи) равен 33°. При ортогнатическом прикусе выдвижение нижней челюсти вперед
сопровождается скольжением нижних резцов по нѐбной поверхности верхних до касания режущих
краев зубов (передняя окклюзия). Это движение зависит от угла наклона резцов, глубины
перекрытия передних зубов. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти
вперед, называется сагиттальным резцовым путем. Угол, образованный пересечением линии
сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального
резцового пути. По данным Гизи, он в среднем равен 40-50°.
При выдвижении нижней челюсти благодаря наличию сагиттальной окклю-зионной кривой (Spee)
возможны контакты зубных рядов как минимум в трех точках. Одна из них расположена на передних
зубах, а две другие - на дисталь-ных бугорках вторых или третьих моляров. Это явление впервые
было описано Бонвиллом и получило названиетрехпунктного контакта Бонвилла. Гармоничное

взаимодействие между резцовым и суставным путями обеспечивает сохранение контактов зубов
при выдвижении нижней челюсти.

Трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти осуществляются в результате
преимущественно одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. При движении
нижней челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца и наоборот. При этом
головка нижней челюсти на рабочей стороне (сторона смещения) вращается вокруг вертикальной
оси. На противоположной балансирующей стороне (сторона сократившейся мышцы) головка
скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперед и несколько внутрь,
совершая боковой суставной путь. Угол, образованный между линиями сагиттального и
трансверзального суставного пути, называется углом трансверзального суставного пути. В
литературе он известен под названием угол Беннета и равен в среднем 17°. Трансверзальные
движения характеризуются определенными изменениями в положении зубов. Кривые боковых
перемещений передних зубов в межрезцовой точке пересекутся под тупым углом. Этот угол
называется готическим,или углом трансверзаль-ного резцового пути. Он определяет размах
резцов при боковых движениях нижней челюсти и равен в среднем 100-110°.
На рабочей стороне боковые зубы устанавливаются относительно друг друга одноименными
буграми. На балансирующей стороне зубы-антагонисты чаще бывают в разомкнутом состоянии (рис.
11-2).
Максимальное заднесрединное положение головки нижней челюсти является отправной точкой всех
ее движений и характеризуется самым верхним положением суставных головок в суставной ямке и
бугорковым контактом боковых зубов. Далее нижняя челюсть скользит в более стабильное
положение, при котором достигается максимальный фиссурно-бугорковый контакт. Это положение

Рис. 11.2. Характер смыкания жевательных зубов при боковой окклюзии: а - балансирующая
сторона; б - рабочая сторона

называют центральной окклюзией.
Скольжение зубов из максимального заднесрединного положения в центральную окклюзию
направлено вперед и вверх в сагиттальной плоскости, его иначе называют скольжением по
центру. Этот путь приблизительно равен 2 мм.
В норме при наличии физиологических видов прикуса в центральной окклюзии определяются
симметричный двусторонний фиссурно-бугорковый контакт боковых зубов, симметричные режущебугорковые контакты резцов и клыков.
В центральной окклюзии нѐбные бугры верхних моляров и премоляров контактируют с краевыми и
центральными фиссурами нижних моляров и премоляров. Щечные бугры нижних боковых зубов
контактируют с краевыми и центральными фиссурами верхних боковых зубов. Это исключает
перегрузку пародонта, обеспечивает осевую окклюзионную нагрузку на зубы при жевании и
стабильность центральной окклюзии.

На окклюзионной поверхности жевательных зубов сагиттальные и транс-верзальные движения
нижней челюсти обусловливаются положением продольных и поперечных фиссур и получили
название окклюзионный компас.
Основное жевательное давление в височно-нижнечелюстном суставе распределяется между
головкой нижней челюсти, диском и бугорком в направлении вперед и вверх. Нагрузки на сустав
зависят от скоординированной работы жевательных мышц, состояния окклюзии, сохранности
твердых тканей зубов и их положения в зубном ряду.
В норме работа мышц регулируется проприорецепторами пародонта. Функциональное воздействие
на сустав от пародонта в норме является подпороговым и поддерживает гармонию строения тканей
сустава. Принцип нейромышечной регуляции показан на рис. 11-3. Рецепторы пародонта, мышц,
височно-нижнечелюстного сустава посылают в центральную нервную систему информацию о
величине и консистенции пищевого комка. Если пища не приобрела консистенцию, необходимую
для формирования реф-

Рис. 11-3. Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой системы с центральной
нервной системой (Lotzmann 1998)
лекса глотания, то из центральной нервной системы продолжают поступать импульсы к
жевательным мышцам.

Рефлекторное сокращение жевательных мышц зависит от площади поверхности зубов,
воспринимающих жевательную нагрузку: чем она больше, тем сильнее сокращение мышц.
Окклюзионные контакты зубных рядов и напряжение в пародонте, возникающие при жевании, через
центральную нервную систему "программируют" работу мышц и височно-нижнечелюстных суставов.
Следовательно, имеется взаимообусловленная связь состояния височно-нижнечелюстных суставов,
жевательных мышц и окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Нагрузка на область височнонижнечелюстного сустава при центральной окклюзии даже при наличии жевательной нагрузки
чрезвычайно мала. Другими словами, ни в одном из элементов сустава не возникает значительного
растяжения или компрессии. Жевательная нагрузка передается на нижнюю челюсть под действием
мускулатуры и передается на верхнюю челюсть посредством зубов и пародонтальных связок.
Патологическая нагрузка на височно-нижнечелюстной сустав возникает в результате
преждевременных контактов при неадекватном протезировании или анатомически неправильном
расположении зубов и может привести к развитию патологии или дегенерации сустава.
Стресс-нагрузка сначала может возникать при изменении положения нижней челюсти, поскольку
центральная окклюзия - это единственное положение челюстей, при котором не возникает никакой
нагрузки на сустав. Однако известно, что выраженное смыкание зубов в центральной окклюзии все
же может привести к формированию чрезмерной нагрузки на сустав в результате компрессии
пародонтальной связки или деформации нижней челюсти. Нагрузка, возникающая в результате
сокращения жевательной мускулатуры, передается на надкостницу и костную ткань нижней
челюсти, затем посредством зубов нижней челюсти передается на зубной ряд верхней челюсти.
Далее нагрузка с зубного ряда верхней челюсти посредством пародонтальной связки передается на
костную ткань верхней челюсти. Часть нагрузки распределяется, теряясь в области прикрепления
жевательной мышцы к скуловой кости, а оставшаяся часть нагрузки передается на лобную или
височную кость. И как было указано выше, на височно-нижнечелюстной сустав нагрузка почти не
оказывается. Однако при наличии преждевременных контактов на оба мыщелка может оказываться
отрицательная или положительная нагрузка даже при плотном смыкании зубных рядов.

Данные литературы и многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что важную
роль в этиологии и патогенезе заболеваний височно-нижнечелюстного сустава наряду с
нарушениями окклюзии играют острые и хронические травмы, инфекционные заболевания, а также
психоэмоциональные, неврологические и эндокринные расстройства.
Основными причинами возникновения нарушений мышечно-суставного комплекса могут быть 2
фактора: окклюзионно-артикуляционные и психогенные факторы.
Следует отметить, что окклюзионно-артикуляционные нарушения и психогенные факторы тесно
связаны между собой и взаимно обусловливают друг
друга.
Изменения артикуляции и неадекватная психологическая реакция на стресс приводят к
несогласованному сокращению различных групп жевательных мышц и их чрезмерному напряжению.
В результате нарушается соотношение анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава,
что приводит к возникновению и развитию мышечно-суставных дисфункций в суставе.

В развитии патологии височно-нижнечелюстного сустава существенное значение имеет нарушение
функции жевательной мускулатуры, главным образом расстройство координации сокращения
латеральных крыловидных мышц. Асимметричное сокращение этих мышц приводит к
несогласованному движению обоих головок нижней челюсти, что, в свою очередь, вызывает
повреждение суставных поверхностей. Возникает сдавление отдельных участков внутрисуставного
мениска, ущемление задних и боковых отделов суставной сумки, а также ветви ушно-височного
нерва, n. auriculotemporalis, иннервиру-ющей сустав.
Необходимо отметить действие микротравмы у некоторых пациентов (разобщение прикуса на
пломбе, коронке, мостовидном протезе, бруксизм и т.п.), которая в отличие от макротравмы (удар,
перелом челюсти) не привлекает вовремя внимания как больного, так и врача. Кроме того, выявлено
влияние факторов риска со стороны опорно-двигательного аппарата на возникновение патологий
височно-нижнечелюстного сустава, таких, как: нарушения осанки, ортопедические проблемы
конечностей и позвоночника, травма (даже очень давняя).

Определенную роль играет анатомическая предрасположенность (строение височнонижнечелюстного сустава по Петросову Ю.А., 1982) к данной патологии. Общие заболевания
организма: сердечно-сосудистые, аллергические и обменного характера, особенно при наличии
стрессовой ситуации осложняют диагностику, а главное - лечение патологии височнонижнечелюстного сустава.
Наблюдения многих ученых показали, что нарушение функции сустава обусловлено не слабостью
связок, а изменениями сложного нервно-мышечного механизма, контролирующего и регулирующего
все движения в суставе.
Если первичный фактор связан с окклюзионными нарушениями и мышечным компонентом, то
возникают сначала дисфункции, а затем явления деструкции и асептического воспаления тканей
сустава вследствие изменения топографии суставных элементов.
Если первичным фактором являются общие заболевания (инфекции, нарушения обмена веществ), а
также травмы, то возникают сочетанные поражения, где четко прослеживается картина артрита,
артроза, анкилоза.
Височно-нижнечелюстной сустав тесно связан со многими органами и системами, поэтому может
подвергаться изменениям при общей патологии. Кроме того, височно-нижнечелюстной сустав при
нарушении собственной функции в состоянии оказывать неблагоприятное влияние на некоторые
системы организма, расположенные в первую очередь в смежных областях.
Этиологические факторы дисфункции сустава

11.2. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА,
ТРЕБУЮЩИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
В различные периоды развития стоматологии ученые в своих работах предлагали использовать те
или иные классификации болезней височно-нижнечелюстного сустава.
Термин "артрит" был введен еще Гиппократом.
На Международном конгрессе в Лондоне в 1913 г. были четко разграничены и отделены друг от
друга воспалительные артриты и дегенеративные артрозы.

Долгое время наиболее простой и удобной была классификация, предложенная В.И. Бургонской и
Ю.И. Вернадским (1970). По их мнению, все заболевания височно-нижнечелюстного сустава
необходимо подразделять на артриты, артрозы и артритоартрозы.
В.А. Хватова в 1982 г. предложила использовать следующие нозологические формы заболеваний
височно-нижнечелюстного сустава: артриты (острые и хронические), артрозы (склерозирующие и
деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения), мышечно-суставные дисфункции,
анкилозы, опухоли. Стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти,
суставного диска, наблюдаемые при различных нозологических формах, рассматривались как
осложнение названных заболеваний.
Под дисфункцией понимают патологию височно-нижнечелюстного сустава, не диагностируемую на
рентгеновских снимках, сопровождающуюся нарушением движений нижней челюсти, звуковыми
явлениями при открывании и закрывании рта, дискомфортом и периодическими болями в области
височно-нижнечелюстного сочленения, протекающими без рентгенологических изменений. В

зарубежной, а в последнее время и в отечественной литературе прочно занял место термин
"внутренние нарушения" (internal derangement), на долю которых приходится от 70 до 82 % всех
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Под этим термином подразумеваются
развивающиеся в суставе изменения, включающие смещения, дефекты, деформации суставного
диска, растяжения и разрывы суставных связок, выявляемые с помощью современных лучевых
методов диагностики. В тесной связи с внутренними нарушениями рассматривается вторичный
остеоартроз, развивающийся без своевременного лечения последних. В сущности, внутренние
нарушения являются морфологическим субстратом дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.

Многочисленными исследованиями [Костур Б.К. и др. (1981), Егоров П.М., Карапетян И.С. (1982),
Петросов Ю.А. (1985), Сысолятин П.Г. и др., Миняе-ва В.А. (1989), Сергеева Т.А. (1997), Вязьмин
А.Я. (1999) и др.] установлено, что в 70-89 % случаев болевой синдром в области височнонижнечелюстного сустава не связан с воспалительными процессами. Чаще он является обычным
функциональным нарушением - дисфункцией и обусловлен изменениями в мягкотканых элементах:
диске, задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах и т.п.
Классификация Ю.А. Петросова (1982) наиболее полно отражает клиническую картину заболеваний
височно-нижнечелюстного сустава, где среди различных форм поражений дисфункциональные
синдромы выставлены на первое место, и клинические проявления которых очерчены довольно
четко. Ю.А. Петросов классифицирует:
I. Дисфункциональные состояния височно-нижнечелюстного сустава:
- нейромускулярный дисфункциональный синдром;
- окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром;
- привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска).
II. Артриты:
- острые инфекционные (специфические, неспецифические);
- острые травматические;
- хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллерги-ческие.
III. Артрозы:
- постинфекционные (неоартрозы);
- посттравматические (деформирующие) остеоартрозы;
- миогенные остеоартрозы;
- обменные артрозы;
- анкилозы (фиброзные, костные).

IV. Сочетанные формы.
V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и диспласти-ческие (опухолевые)
процессы.
Нейромускулярный дисфункциональный синдром возникает на фоне нарушений
нейромышечного комплекса и обычно обусловливается различными причинами либо
инициирующими факторами, а именно: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы,
гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанные с длительным односторонним типом
жевания, профессией, парафункциями жевательных мышц и др.

Окклюзионно-артикуляционный синдром возникает при снижающемся прикусе, в результате
отсутствия дистальной опоры прикуса, повышенной сти-раемости зубов, патологии прикуса,
неправильного протезирования, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и др.
Нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно и чаще
сочетаются с нарушениями окклюзии.
По мнению I. Sestak (1984), нарушения твердых тканей зубов, окклюзии и артикуляции составляют
триаду признаков дисфункции, что наблюдается у 96 % больных с этой патологией. Поскольку
первые симптомы заболевания, такие, как акустическая симптоматика, непостоянная и умеренная
боль в суставе, чувство неловкости и утомления жевательных мышц, не особенно беспокоят
больных, в результате на этом этапе им не оказывается своевременная и целенаправленная
стоматологическая помощь, за которой они обращаются уже при запущенных, сочетанных формах
поражения. В клинической картине при этом развиваются симптомы, имеющие непосредственное
отношение к височно-нижнечелюстному суставу, но выходящие за пределы зубочелюстной системы:
снижение трудоспособности, повышение утомляемости, головные боли, головокружение и др.
В целом единой общепризнанной классификации патологии височно-нижнечелюстного сустава не
существует. Предлагаемая МКБ-10 номенклатура редко используется как в отечественной, так и в
зарубежной практике, в ней различают:
• Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена).
• Рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава.
• Боль в височно-нижнечелюстном суставе, не классифицированная в других рубриках.
• Остеофит височно-нижнечелюстного сустава.
• Другие уточненные болезни височно-нижнечелюстного сустава.

• Болезни височно-нижнечелюстного сустава неуточненные.
11.3. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВИСОЧНОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Окклюзиограмма. Множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов. Преждевременные
контакты. Дизокклюзии зубных рядов. Смещения нижней челюсти. Амплитуда свободных движений
нижней челюсти, характер открывания рта, определение высоты нижнего отдела лица, анализ
диагностических моделей челюстей
Методика обследования больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава включает как
традиционные, так и дополнительные методы исследования, требующие достаточно сложного и дорогостоящего современного оборудования, а также
специальные навыки и умения в интерпретации полученных результатов. Это выяснение жалоб,
хронологии развития заболевания, внешний осмотр лица, пальпация и аускультация сустава,
определение тонуса мышц, болевых точек в мышцах и на лице, изучение сустава при движении
нижней челюсти, измерение расстояния между режущими краями центральных резцов при
максимально открытом рте, применение функционально-диагностических проб, анализ данных
рентгенологического и лабораторных исследований.
Наиболее часто пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава предъявляют
жалобы на щелчки и (или) хруст в ушах при закрывании и открывании рта, боли в суставе,
ограничение открывания рта. В подавляющем большинстве случаев щелчки при открывании рта
являются признаком переднего вправляемого смещения суставного диска. Хруст, ощущение "песка"
в суставе весьма патогномоничны для развившегося остеоартроза, когда повреждается поверхность
суставных хрящей, нарушается ровное, плавное скольжение головки нижней челюсти по заднему
скату суставного бугорка.

Боли в суставе могут быть вызваны как изменениями непосредственно в самом суставе и
периартикулярных тканях, так и в мышцах. Утренние боли свойственны преимущественно
воспалительному процессу. Боли, возникающие при длительной нагрузке на сустав, чаще
встречаются при артрозе или имеют мышечное происхождение. Болезненность при пальпации
головок нижней челюсти через кожные покровы чаще всего свидетельствует о воспалительных
изменениях в суставе. Зачастую боли в области сустава объясняются спазмом жевательной
мускулатуры.
Ограничение открывания рта может являться признаком самых разнообразных заболеваний
височно-нижнечелюстного сустава. При появлении этого симптома необходимо тщательно
детализировать жалобы пациента с целью их правильной интерпретации. Ограничение открывания
рта по утрам (так называемая утренняя скованность) характерно для воспаления сустава и должно
насторожить врача, поскольку с этого симптома может начаться развитие системных заболеваний
соединительной ткани.
Длительное прогрессирующее ограничение открывания рта, вплоть до полного обездвиживания
нижней челюсти, возможно при деформирующем остео-артрозе, развитии анкилоза. Следует
помнить, что аналогичная симптоматика возможна и при контрактурах различного генеза - при
хроническом специфическом воспалительном или опухолевом процессе в околосуставных тканях и
мышцах.
Сбор анамнеза необходимо начинать с выяснения, когда и как начали проявлять себя первые
симптомы заболевания височно-нижнечелюстного сустава, с какими причинами больной связывает

их появление. Для выявления этиологических факторов предпочтительно задавать больному
наводящие вопросы, в которых упоминаются основные и часто встречающиеся причины,
способствующие возникновению различных видов патологий. К ним относятся чрезмерно широкое
открывание рта, травма челюстно-лицевой области, неправильное протезирование зубов, прием
твердой пищи, сложное удаление жевательных зубов, перенесенные инфекционные заболевания
(эпидемический паротит,

гнойный отит, коклюш, скарлатина, грипп, ангина, ревматический и ревматоидный полиартрит,
подагра, туберкулез и т.д.).
Для детализации симптомов следует выяснить, что впервые возникло: боль или щелканье в
суставе. Последовательность появления симптомов должна учитываться при установлении
диагноза. Например, при первичных вывихах и подвывихах нижней челюсти чаще всего появляется
щелканье, а затем появляется боль; при артритах и артрозах вначале, как правило, появляется
боль, а затем присоединяется щелканье в суставе.
Если есть боль, то уточняют ее локализацию - точечная, разлитая, иррадии-рующая. Выясняют
характер боли: острая, тупая, режущая, ноющая, колющая, и возможность возникновения
отраженных рефлекторных болей в суставе, горле, языке при раздражении мышечно-фасциальных
курковых зон.
При обследовании необходимо установить, наблюдаются ли у больного сжатие челюстей, скрежет
зубов, быстрая утомляемость мышц, чувство постоянного разжевывания пищи. Эти признаки могут
возникнуть при парафункци-ях. Подобные больные дополнительно должны обследоваться у
невролога и психиатра.
Также необходимо уточнить, не страдает ли больной ревматизмом, полиартритом, подагрой,
заболеваниями других органов, имеются ли какие-либо заболевания височно-нижнечелюстного
сустава у членов его семьи (наследственная отягощенность).
Объективное обследование начинается с внешнего осмотра. При этом обращают внимание на
симметричность лица, на состояние кожных покровов, особенно области височно-нижнечелюстного
сустава, наличие гиперемии, припухлости. Незначительная припухлость мягких тканей перед
козелком уха свидетельствует чаще всего о наличии отека воспалительного или травматического
происхождения. Не следует также забывать и о том, что нарушение конфигурации данной области
может быть признаком острого воспалительного процесса в мягких тканях.

При пальпации прежде всего обращают внимание на состояние тканей в области сустава и
жевательной мускулатуры. Болезненность в области проекции головки нижней челюсти кпереди от
козелка уха и (или) определяемая через наружный слуховой проход обычно свидетельствует о
воспалительных явлениях в суставе. Пальпацию жевательной и височной мышц осуществляют со
стороны кожных покровов, латеральной и медиальной крыловидных мышц - со стороны полости рта.
Выявленные при этом напряжение и болезненность указывают на наличие мышечного гипертонуса.

Пальпация грудиноключично-сосцевидной мышцы (передняя головка) определяется на всем
протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в
противоположную сторону.
Пальпация двубрюшной мышцы (заднее брюшко) осуществляется между ветвью нижней челюсти и
грудиноключично-сосцевидной мышцей, ее переднее брюшко - сбоку от срединной линии дна
полости рта.
При пальпации области сустава во время открывания и закрывания рта, а также при боковых
движениях нижней челюсти можно ощутить кончиками пальцев наличие так называемых
реципрокных щелчков, или крепитации, что служит признаком вправляемого смещения суставного
диска или артроза соответственно. При пальпации области суставов оценивают также экскурсию головок нижней челюсти,
которая может быть нормальной (до вершины суставного бугорка), избыточной (головка смещается
кпереди от бугорка, иногда с характерным щелчком) или пониженной, когда движения головки
нижней челюсти незначительны и определяются в пределах суставной ямки.
Осмотр нижнего отдела лица проводится при смыкании челюстей в положении центральной
окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта. Это
помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверзальном и сагиттальном
направлениях.

Функцию сустава оценивают по амплитуде открывания рта и характеру движения нижней челюсти.
Амплитуда определяется по расстоянию между режущими краями резцов (при их отсутствии - между
вершинами альвеолярных гребней). В норме открывание рта возможно на ширину трех средних
пальцев пациента (около 4-5 см). Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти в норме
около 7 мм.
Нижняя челюсть при этом движется плавно, без рывков и отклонений в стороны. При ограничении
подвижности в одном из суставов нижняя челюсть будет смещаться в пораженную сторону, а при
гипермобильности и вывихе - в здоровую. Зигзагообразные движения возникают в результате
дискоординации жевательной мускулатуры, при поочередном вывихивании головок нижней челюсти
из суставных ямок.
Оценка состояния зубочелюстного аппарата включает в себя осмотр зубных рядов, выявление
дефектов и вторичных деформаций, а также аномалий прикуса.
Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядовпроизводят в полости рта, а также на
моделях челюстей. В норме окклюзионная поверхность левых и правых боковых зубов
располагается на одном уровне и при этом нет смещенных зубов.
Пробы на сжатие и скрип зубов. При осмотре могут быть выявлены пришлифованные площадки в
участках контакта зубов, образующиеся при боковой и передней окклюзиях, задней контактной
позиции (эксцентрические стертые площадки).
Для установления связи между наличием этих площадок и возникновением боли применяют
провокационную пробу. Больного просят сжать зубы при смыкании их на пришлифованных

площадках в течение 10-50 с. В норме при любых окклюзионных движениях нижней челюсти не
должно быть скрипа (отрицательная проба на скрип).
Если появляется боль, пробу считают положительной. Скрип свидетельствует о гиперфункции
жевательных мышц, что может быть обусловлено как суперконтактами зубов, так и наличием
психоэмоциональных факторов.

Более точное представление о состоянии окклюзионных взаимоотношений зубных рядов дают такие
клинико-лабораторные методы исследования, как окклюзиограмма, внутрисуставная регистрация
движений нижней челюсти и измерение угла сагиттального суставного пути (аксиография), изучение
окклю-зионных взаимоотношений в артикуляторе.
Окклюзиограмма позволяет изучить качественные и количественные характеристики смыкания
зубных рядов.
Существует 5 видов окклюзии:
• центральная;
• передняя;
• латеральная левая;
• латеральная правая;
• дистальная.
Получение окклюзиограммы в полости рта возможно с помощью артикуляционной бумаги.
Последнюю накладывают на зубные ряды, пациент смыкает зубы в положении центральной
окклюзии. На окклюзионной поверхности моляров определяются 4-5 точек касания, на премолярах
3-4 точки, на резцах и клыках по 2 точки. Все точки должны быть одинаковы по интенсивности
окраски и площади. Усиление окраски или увеличение площади окрашенной поверхности
свидетельствует о наличии суперконтактов.
Получение окклюзиограммы возможно с помощью тонкой пластинки воска, которую накладывают на
зубной ряд нижней челюсти. Пациент смыкает зубы в центральной окклюзии. Места перфорации
воска также указывают на наличие суперконтакта. Затем получают модели челюстей. Накладывают
восковую окклюзиограмму на диагностическую модель нижней челюсти, на последней отмечают
места перфораций. В дальнейшем диагностические гипсовые модели используют для планирования
и оценки качества лечения. Кроме центральной изучают состояние и других видов окклюзии. Для
этого накладывают артикуляционную бумагу на нижний зубной ряд и просят пациента сомкнуть зубы
в окклюзии: передней, правой и левой латеральных или дистальной, определяют наличие
суперконтактов.

Анализ моделей челюстей. В случае если дисфункция сустава установлена, необходимо оценить
зубные ряды, прикус и окклюзионные контакты зубов на диагностических моделях челюстей, так как
клинически недоступны для визуального исследования язычные, дистальные и щечные поверхности

зубов, выявляются не все суперконтакты (из-за податливости пародонта и изменения функции
жевательных мышц). Без анализа диагностических моделей трудно составить план и выбрать метод
лечения. С помощью моделей челюстей определяют: стабильна ли центральная окклюзия, имеется
ли деформация окклю-зионной поверхности и как ее устранить, где располагаются суперконтакты.
Существует два способа анализа диагностических гипсовых моделей:
• анализ окклюзионных контактов в положении центральной, передней, боковых окклюзии и в
задней контактной позиции при перемещении верхней и нижней моделей при одновременном
контроле таких контактов в полости рта;
• анализ окклюзионных контактов при установлении моделей в артикуля-тор с пространственной
ориентацией этих моделей (этот метод дает возможность изучать характер окклюзионных контактов
в артикуляции, повышает информативность изучения моделей).
Выбор лабораторно-инструментальных методов исследования, а также необходимость в
консультациях смежных специалистов диктуются диагностической гипотезой, сформулированной
врачом на основании жалоб больного, собранного анамнеза и данных обследования. Иными
словами, врач должен четко представлять, какую дополнительную информацию он хотел бы получить для уточнения предполагаемого диагноза или для проведения дифференциальной
диагностики.
11.4. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Рентгенологические и графические методы исследования. Аксиография, электромиография,
реоартрография, фоноартрография. Артикуляторы и их применение для диагностики и устранения
нарушений окклюзии

Рентгенологические методы исследования
Большое значение в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава придается
рентгенологическим методам исследования.
Обзорная рентгенограмма, ортопантомография дают лишь общее представление о височнонижнечелюстном суставе ввиду проекционных искажений и наслоения других костей лицевого и
мозгового черепа (скуловой дуги, пирамиды височной кости, позвонков и т.д.). Однако этот метод
исследования дает возможность распознавания ряда заболеваний (вывихи, подвывихи, артрозы,
переломы суставного отростка и др.).
Всем без исключения независимо от одностороннего или двустороннего поражения височнонижнечелюстного сустава необходимо производить рентгенографию обоих суставов в положении
центральной окклюзии и при максимально открытом рте (укладка по Шуллеру). Это диктуется тем,
что нередко больные жалуются на один сустав, а патологию выявляют в другом.
Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как
позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ

измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм
может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти.
Информативность томографии височно-нижнечелюстного сустава в сагиттальной проекции в
норме:
• При смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии головки нижней челюсти
занимают центральное положение в суставных ямках.
• Контуры суставных поверхностей не изменены.
• Суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах симметрична справа и слева.
• Средние размеры суставной щели (мм): в переднем отделе - 2,2±0,5;в верхнем отделе - 3,5±0,4; в
заднем отделе - 3,7±0,3.

В сагиттальной проекции при открытом рте:
• Головки нижней челюсти располагаются против нижней трети суставных ямок или у вершин
суставных бугорков.
В боковой проекции:
• Измеряют ширину отдельных участков суставной щели по методике И.И. Ужумецкене: оценивают
размеры и симметричность головок нижней челюсти, высоту и наклон заднего ската суставных
бугорков, амплитуду смещения головок нижней челюсти при переходе из положения центральной
окклюзии в положение открытого рта, их размеры и симметричность.
При изучении движения головки нижней челюсти применяют также рентгенокинематографию, позволяющую оценить движения головки нижней челюсти. Для усиления
яркости свечения рентгеновского экрана используют электронно-оптический преобразователь.
Съемку производят видеокамерой. Во время исследования больной производит движения нижней
челюстью.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом
при визуализации мягкотканых структур. Данная методика позволяет выявить изменение положения
суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли
сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными
показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного
диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся
традиционной терапии.
Компьютерная томография (КТ) позволяет с высокой степенью достоверности оценивать
взаимоотношения элементов сустава, костной патологии головки нижней челюсти и височной кости.
Графические методы исследования
К графическим методам исследования функции зубочелюстной системы относят:

• запись динамических движений челюсти;

• миографию (механографию, электромиографию);
• артрографию;
• реографию.
Для регистрации движений нижней челюсти используют внутриротовое устройство (функциограф,
рис. 11-4), состоящий из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и
набора штифтов (жестких и пружинящего), располагающихся на горизонтальной пластинке верхней
челюсти.

Рис. 11-4. Схематическое изображение приспособления для внутрирото-вой записи движения
нижней челюсти

Рис. 11-5. Функциограмма: а,б,в - соответствующее разобщение в 5, 12, 20 мм; 1 - движения вправо;
2 - движение влево
Функциографию применяют на этапах определения центрального соотношения челюстей и
анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. При
этом штифт для записи фиксируют либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадку - на
противоположной челюсти. В результате применения функциографа получают функциограмму (рис.
11-5).
В норме: правая сторона идентична левой, траектории перемещения штифта ровные.
Вершина угла соответствует центральному положению челюстей, правая его сторона - движению
челюсти влево, левая - движению вправо; при движении вперед штифт записывает путь от вершины
угла назад.
С помощью этого метода возможны изучение функции височно-нижнечелюстного сустава,
диагностика патологии сустава и жевательных мышц. Форма готического угла позволяет оценить

функцию сустава, жевательных мышц и определить, симметричны ли движения нижней челюсти
вправо и влево, имеется ли ограничение движений в одну или обе стороны.
Вершина готического угла - центральное положение, расстояние между вершиной угла и
центральной окклюзией 0-2 мм (норма).
Аксиография - внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяет записывать
траекторию перемещения трансверзальной шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава при
движениях нижней челюсти. Обследование проводят с помощью аксиографа - прибора
механического или электронного для проведения исследований и получения аксиограмм в трех
взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 11-6).

Аксиографию используют:
• для определения функции височно-нижнечелюстного сустава;
• для диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава;
• в качестве дополнительного метода диагностики, если предварительное лечение суставных
нарушений оказалось неэффективным;
• перед оперативными вмешательствами на челюстях, особенно в тех случаях, когда после него
должно быть проведено ортодонтическое лечение.
Метод аксиографии позволяет:
• документировать исходное состояние зубочелюстно-лицевой системы;
• поставить диагноз до начала лечения;
• проводить динамическое наблюдение в процессе и после лечения;
• определить центральное соотношение челюстей.

Рис. 11-6. Схематическое изображение аксиографи-ческого исследования: 1 - траектория движения
головки нижней челюсти; 2 - измерительная головка часового типа
Движения нижней челюсти на моделях воспроизводятся с помощью артикуляторов различной
конструкции. Различают среднеанатомические, полурегулируемые, регулируемые, дуговые,
бездуговые артикуляторы. Установка моделей между рамами артикулятора осуществляется с
помощью лицевой дуги, когда модель верхнего зубного ряда ориентируется по отношению к
шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава больного в пространстве между рамами
артикулятора. Расстояние от суставных головок до зубных рядов и положение шарнирной оси в
артикуляторе должны соответствовать друг другу. Лицевая дуга ориентируется на срединносагиттальную и окклю-зионную плоскости.
Изучение движения нижней челюсти с применением лицевой дуги и арти-кулятора позволяет
провести планирование всех видов стоматологического лечения, выбор метода окклюзионной
коррекции, изготовление всех видов конструкций, диагностическое сошлифовывание, определить
центральное соотношение челюстей.

Исследование функционального состояния зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного
сустава бесконтактным способом позволяет получить достоверную и объективную информацию о
функциональном состоянии элементов зубочелюстной системы в режиме реального времени с
использованием методики автоматизированной обработки изображений, полученных при жевании
тестового продукта с помощью видеокамеры.
Электромиография (ЭМГ) - объективный метод исследования нейромы-шечной системы путем
регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить
функциональное состояние зубочелюстной системы.

Различают 3 основных метода ЭМГ:
• интерференционный (поверхностный, суммарный, глобальный), при котором электроды
накладывают на кожу;
• локальный, при котором исследование проводят с применением игольчатых электродов;
• стимуляционный, при котором проводят измерение скорости распространения электрического
импульса от места его нанесения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им
мышцы.
При анализе ЭМГ определяют следующие показатели:
• среднюю амплитуду биопотенциалов;
• количество жевательных движений в одном жевательном цикле;
• продолжительность одного жевательного цикла;
• время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) жевательной
мускулатуры в фазе одного жевательного движения.
Полученные данные сравнивают с показателями нормальной ЭМГ-активности жевательной
мускулатуры.
Реоартрография. В патогенезе функциональных нарушений зубоче-люстной системы важную роль
играют изменения гемодинамики околоушно-суставной области.
В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тканей используют реографию, лазерную
допплеровскую флюорометрию, биомикроскопию.

Держатель электродов для реографии височно-нижнечелюстного сустава состоит из базиса,
изготовленного из пластмассы с укрепленными в нем электрическими контактами из четырех
серебряных пластинок размером 55 мм, расстояние между которыми 5 мм. Внутренняя поверхность
электродов сделана вогнутой, что обеспечивает максимальный контакт с кожей лица в области
сустава. Для фиксации электродов на коже лица используют липкую ленту. В качестве
функциональных проб применяют статическую нагрузку зубов в положении центральной окклюзии в
течение 30 с, а также динамическую нагрузку - жевание жевательной резинки в течение 2 мин.
Динамику показателей реографии изучают до, во время и в различные сроки после нагрузки.
Реовазограммы на привычной и противоположной стороне жевания оценивают качественно и
количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы,
амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикротической волны. На основании
этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ),
реографический (РИ), дикротический и диастолический (ДС). Реографический индекс характеризует
величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастолический венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови).

Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100 %,
разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент
асимметрии не превышает 25 %.
Фоноартрография - способ определения суставного шума, который наблюдается при
внутрисуставных нарушениях: гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков,
артрозе.
При выслушивании височно-нижнечелюстного сустава стетоскопом в норме при движениях нижней
челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки
могут отсутствовать при артрите височно-нижнечелюстного сустава (излишек суставной жидкости).
При артрозе височно-нижнечелюстного сустава суставные звуки связаны с деформацией суставных
поверхностей.

В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки.
При нарушениях функциональной окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2-3 раза, при
артрозах височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются щелкающие звуки различной
выраженности.
Гнатодинамометрия, предусматривающая регистрацию усилий сжатия антагонирующих пар зубов
передней группы до появления боли в области височно-нижнечелюстного сустава, позволяет в
подавляющем большинстве случаев выявить болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного
сустава и дифференцировать ее от проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Установлено, что при развитии дисфункции усилие сжатия в 2 раза уменьшается по сравнению с
нормой и обычно составляет около 50 Н.
К дополнительным лабораторным методам исследования относят исследование болевой
чувствительности слизистой оболочки полости рта и кожи лица, измерение температуры тела,
общий анализ крови и мочи, биохимический анализ плазмы крови на общий белок, глюкозу,
проведение сиаловой и дифе-ниламиновой проб (при ревматизме). Биохимические методы
исследования в ряде случаев позволяют уточнить генез заболевания (развернутый анализ крови,
реакция Вассермана, ревмопробы, электролиты сыворотки крови, уровень содержания гормонов и
т.д.). Измерение гальванических токов (при металлических включениях в полости рта),
исследование вкусовой чувствительности языка, цитологическое исследование суставной жидкости,
сиалометрия, исследование глазного дна, определение внутриглазного давления, оториноларингологические методы исследования и др.
При необходимости, особенно в сложных клинических случаях, следует получить консультацию
врачей смежных специальностей и провести более глубокое комплексное обследование больного.

11.5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Клиническая картина
Больные с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава предъявляют целый ряд жалоб,
многие из которых связаны с морфологическими и функциональными изменениями в жевательном

аппарате и входят в компетенцию стоматолога-ортопеда, прежде всего из-за специфики понимания
окклюзион-ных нарушений и функциональных изменений жевательных мышц.
Артриты височно-нижнечелюстного сустава
При травме, аллергических состояниях и действии местной или общей инфекции в области височнонижнечелюстного сустава может развиться воспалительный процесс - артрит. Различают
инфекционный, неинфекционный и травматический артриты (острую и хроническую стадию
болезни).
В остром периоде наблюдаются сильные боли в суставе, усиливающиеся при незначительных
движениях нижней челюсти. Открывание рта ограничено, при открывании нижняя челюсть
смещается в больную сторону. Имеется асимметрия лица за счет припухлости в околоушной
области больной стороны, кожа этого участка гиперемирована, отечна, отмечается резкая
болезненность при пальпации. Рентгенологическое исследование не показывает изменений в
височно-нижнечелюстном суставе, лишь появление значительного выпота может обусловливать
расширение суставной щели.
Хронический артрит характеризуется умеренными самопроизвольными болями в суставе,
усиливающимися при открывании рта, тугоподвижностью в суставе, особенно по утрам. Пальпация
области сустава болезненна. Наблюдаются изменения тактильной и болевой чувствительности
околоушной области. В период ремиссий определяются незначительная боль, хруст, скованность в
суставах, тугоподвижность не постоянна.
Рентгенологическая картина хронического артрита разнообразна: деструктивные изменения костных
суставных элементов, расширение или чаще сужение суставной щели, остеопороз.

Артрозы височно-нижнечелюстного сустава
Артрозы височно-нижнечелюстного сустава являются наиболее распространенными поражениями
височно-нижнечелюстного сустава. К артрозу сустава, как правило, может привести функциональная
перегрузка в результате патологии зубных рядов: аномалии прикуса, нарушение окклюзии и
артикуляции зубов, неправильное одностороннее жевание, ошибки в протезировании.
К причинам заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, связанных с некачественным
протезированием, можно отнести:
• недостаточное обследование зубочелюстной системы;
• неправильное определение центрального соотношения челюстей;
• некачественную припасовку съемных протезов;
• некачественную фиксацию несъемных протезов;
• недостаточную стабилизацию съемных протезов;

• повышение или снижение высоты нижнего отдела лица при протезировании несъемными
конструкциями протезов;
• неправильный выбор конструкции;
• чрезмерное препарирование жевательных зубов;
• отсутствие стабильной окклюзии после лечения;
• нарушение окклюзионных взаимоотношений после протезирования на имплантатах, оперативных
вмешательств на челюстях, неграмотно проведенного ортодонтического лечения.
Артроз - заболевание височно-нижнечелюстного сустава дистрофического характера, являющееся
следствием макро- и микротравм, воспалительных процессов, эндокринных и обменных нарушений.
При этом заболевании происходит нарушение окклюзионных взаимоотношений деятельности
жевательных мышц в связи с перестройкой с целью преодоления окклюзионных препятствий. При
этом создается определенный - вынужденный тип жевания, формирующий в одних участках
височно-нижнечелюстного сустава компрессию, в других - растяжение.
В костной ткани головки нижней челюсти преобладает остеопороз. Чрезмерная нагрузка на
суставной хрящ приводит к возникновению в нем трещин и деформаций. В суставе на стороне
благоприятных окклюзионных контактов превалируют шарнирные движения головки нижней
челюсти. На противоположной стороне при сжатии зубных рядов суставная головка смещается
вперед, вниз и внутрь. Суставная щель при этом расширяется. Боль в области височно-

нижнечелюстного сустава является следствием травмы нервных окончаний и расстройства
кровообращения.
Клиника склерозирующего и деформирующего артроза
Пациенты предъявляют жалобы на хруст, щелканье, тугоподвижность, скованность движений
нижней челюсти, особенно по утрам, при жевании и после длительного разговора. Ранний признак
артроза - суставной шум и боли после периода бездействия.
Внесуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстных костях, ухе на стороне больного
сустава с иррадиацией в подчелюстную область, нѐбо, горло, язык, плечо. Пальпация сустава
безболезненна. Движения в суставе ограничены, волнообразное смещение нижней челюсти при
открывании рта.
При объективном обследовании выявляют асимметричные контакты зубов в центральной, передней
и боковых окклюзиях, аномалии прикуса, потерю зубов, деформацию зубных рядов, суперконтакты
на рабочей стороне, односторонний тип жевания. Пальпация сустава, особенно задних отделов,
болезненна на стороне жевания. Пальпация жевательной, височной и наружной крыловидной мышц
болезненна на противоположной стороне.
Деформирующий артроз следует дифференцировать от деформации головки нижней челюсти, а
также от мышечно-суставной дисфункции.

При склерозирующей форме артроза на рентгенограмме просматриваются резорбция кортикальной
пластинки, сужение суставной щели, уплощение головки нижней челюсти и бугорка, укорочение
суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. Для диагностики начальных форм
следует применять томографию височно-нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме определяют
уплощение или изменение формы головки нижней челюсти (булавовидная, грибовидная,
остроконечная или с экзофитом); суставная щель сужена.
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава - фиброзное или костное сращение суставных
поверхностей и вследствие этого частичное или полное отсутствие подвижности в суставе.
Причиной анкилоза могут быть острые и хронические заболевания сустава, гнойные артриты,
остеомиелит головки нижней челюсти, переломы отростка. Чаще костный анкилоз возникает в
детском возрасте за счет срастания суставных поверхностей, выстланных надкостницей и лишенных
хрящевого покрова. У взрослых чаще встречается фиброзный анкилоз.
Основной клинический симптом этого заболевания - это стойкое частичное или полное ограничение
движений в суставе, чаще в горизонтальной плоскости. Лицо асимметрично при одностороннем
анкилозе, при двустороннем - подбородок смещен кзади ("птичье лицо"). При фиброзном анкилозе в
отличие от костного часто наблюдаются болевые ощущения, редкое щелканье в пораженном
суставе, быстрая утомляемость жевательных мышц и затрудненное открывание рта в утренние
часы.
На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава следует обратить внимание на отсутствие
суставной щели в отдельных участках, утолщение головки и шейки нижней челюсти. При полном
костном анкилозе - суставная щель полностью отсутствует, ветвь нижней челюсти укорочена, по
заднему краю угла челюсти видна "шпора", впереди от угла - выемка. Суставные площадки головок
нижней челюсти неровные, с выраженным, но неравномерным субхондральным
склерозом замыкающих пластинок на головках и впадинах. Скольжение головок вперед
минимальное, а ротационные движения отсутствуют.
Мышечно-суставная дисфункция
Мышечно-суставная дисфункция - нарушение координированной функции жевательных мышц
височно-нижнечелюстного сустава и взаимного расположения элементов височно-нижнечелюстного
сустава (головки нижней челюсти и диска относительно суставного бугорка).

Мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может быть обусловлена
окклюзионными нарушениями, влияющими на характер движений нижней челюсти и мышечную
активность, эндокринными и психоэмоциональными факторами, ранее проведенным
протезированием, осуществленным без учета восстановления высоты нижнего отдела лица.
Возможно возникновение асимметрии мышечной активности и топографии расположения головок
нижней челюсти, травмы нервных окончаний капсулы сустава, дисковой зоны, гемодинамики тканей
височно-нижнечелюстного сустава. Мышечно-суставная дисфункция приводит к развитию артроза.

Различают две формы мышечно-суставной дисфункции: без боли в жевательных мышцах и с болью
в жевательных мышцах. При второй форме характерна односторонняя постоянная боль различной
интенсивности и характера в околоушно-жевательной, щечной, височной и лобной области,
иррадиирую-щая в костную ткань челюсти, зубы, соответствующую половину головы, ухо, твердое
нѐбо, язык, глотку. Боль усиливается при движении головы, иногда при жевании, глотании,
разговоре, при переохлаждении, эмоциональном напряжении, уменьшается после приема
анальгетиков и транквилизаторов.
Боль часто сопровождается ограничением подвижности нижней челюсти, особенно к вечеру,
эмоциональными расстройствами (тревога, страх), нарушением сна. Симптомы и их сочетания могут
быть разнообразными. Нередко наблюдается, например, только один симптом - щелчки при
движении нижней челюсти, которые связаны с гипермобильностью суставных головок, нарушением
положения суставных дисков.
Клиническая картина мышечно-суставной дисфункции
Односторонняя боль в околоушно-височной области и в ухе, иррадиирую-щая в другие области лица
и голову, усиливающаяся во время еды; щелчки в височно-нижнечелюстном суставе во время
движения нижней челюсти; ограничение открывания рта, периодически возникающее блокирование
движений нижней челюсти, асимметрия лица; стоматологические синдромы (парестезии). Возможны
случаи отсутствия боли при мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При обследовании выявляются уменьшение амплитуды открывания рта, волнообразные или
боковые смещения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, суперконтакты, повышенная
стертость зубов, скрип при сжатии зубных рядов.
При пальпации возможно выявление болезненности жевательных мышц, их гиперактивность в
форме бруксизма, гипертрофии жевательных мышц, подвывиха головки нижней челюсти или диска.
На томограмме височно-нижнечелюстного сустава иногда просматривается асимметрия положения
суставных головок.
Для диагностики мышечно-суставной дисфункции проводятся функциональный анализ окклюзии
в полости рта и в артикуляторе, определение топографии элементов височно-нижнечелюстного
сустава по данным рентгенологических исследований.
Подвывих и вывих головки сустава
Подвывих и вывих головки нижней челюсти - это результат взаимного нарушения расположения
элементов височно-нижнечелюстного сустава при мышечно-суставных дисфункциях.
Клиническая картина: щелчки, ограничение открывание рта, боль, изменение взаимного
расположения головки и диска, выявляемые при смещении головок нижней челюсти при потере
жевательных зубов или изменении функции жевательных мышц (наружные крыловидные), которые
прикрепляются как к головке нижней челюсти, так и к диску. При гиперактивности этих мышц
наблюдается подвывих или вывих диска кзади.
Типы смещения головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе:

• гипермобильность головки нижней челюсти - амплитуда движения при открывании рта больше 5
см;
• функциональное нарушение - растяжение связок и капсулы височно-нижнечелюстного сустава;
• подвывих головки нижней челюсти - это периодически возникающее блокирование движений
головки нижней челюсти, которую устраняет сам больной;

• вывих головки нижней челюсти - фиксированное положение головки нижней челюсти на скате
суставного бугорка при невозможности закрывания рта (для репозиции и закрывании рта
необходима помощь врача).
Поражения суставного диска
Поражения суставного диска - одно из самых распространенных заболеваний височнонижнечелюстного сустава. При этом возникает дисфункция в соотношении диска и мыщелка, но
положение диска не связано с клиническими симптомами (или связано с ними минимально).
Отклонения положения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава от нормы называются
смещениями диска. Они могут происходить в различных направлениях, но чаще всего встречаются
передние смещения.
Наиболее часто используется следующая классификация:
• Смещение диска с вправлением (смещенный диск возвращается на место при открывании рта,
при этом обычно возникает звук, например щелчок; если щелчок слышен и при открывании, и при
закрывании рта);
• смещение диска без вправления с ограничением открывания рта;
• смещение диска без вправления и без ограничения открывания рта. Симптомы, связанные с
нарушениями положения суставного диска, могут
быть самыми разными, но обычно отмечается боль и напряжение при пальпации в области суставов
и (или) мышц, различные звуки в суставе и ограничение подвижности. Отсутствует какая-либо
тесная связь между структурными особенностями сустава и диска и клинической симптоматикой; у
пациентов с подтвержденным смещением диска может не быть жалоб, а состояние тех, у кого
имеются симптомы, улучшается без каких-либо структурных изменений височно-нижнечелюстного
сустава.
Дифференциально-диагностические признаки заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Дифференциально-диагностические признаки заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
представлены ниже (табл. 11-1, 11-2).

Таблица 11-1. Дифференциально-диагностические признаки артрита и артроза

Таблица 11-2. Дифференциальная диагностика болевой дисфункции височно-нижнечелюстного
сустава и заболеваний, имеющих сходные симптомы

11.6. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Окклюзионная коррекция. Виды ортопедических аппаратов и протезов
Актуальность проблемы лечения и реабилитации пациентов с дисфункцией височнонижнечелюстного сустава неуклонно увеличивается. Это обусловлено ростом численности
населения, имеющего дефекты зубных рядов, патологию прикуса, некоторые негативные
последствия терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения.

Ввиду неясности этиологии, патогенеза отдельных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава,
сложности их клинической картины и устойчивости к терапии их лечение должно представлять
собой комплекс мероприятий.
• Психотерапевтическое лечение:
- купирование состояния эмоционального напряжения;
- купирование ярких приспособительных реакций (тревога, страх, неуверенность, подверженность
депрессиям);
- методы деонтологической психотерапии (создание доверительного, сопереживающего контакта,
лечебное внушение, укрепление веры в выздоровление);
- аутогенная тренировка (приемы, облегчающие релаксацию мышц);
- сеансы гипноза;
- охранительный режим (больному следует рекомендовать уменьшить время разговоров,
придерживать нижнюю челюсть при разговоре, смехе, жевании, на время сна надевать
подбородочно-теменную повязку, придерживаться двустороннего жевания, вводить пищу в рот
небольшими кусочками непосредственно на боковые зубы, использовать десертную ложку вместо
столовой).
• Медикаментозное лечение:
- купирование эмоционального напряжения;

- снятие спазма;
- обезболивание, которое может проводиться:
■V ненаркотическими анальгетиками: ацетилсалициловая кислота в дозе 250-500 мг; метамизол
натрия (анальгин♠) в дозе 500 мг; ин-дометацин в дозе 25 мг; ибупрофен (бруфен♠) в дозе 200 мг;
фенил-бутазон (бутадион♠) в дозе 150 мг; диклофенак (вольтарен*) 25 мг; пироксикам в дозе 10 мг;
V с помощью блокад 0,25-0,5 % раствором анестетиков без вазокон-стриктора, а также
поверхностным обезболиванием [этилхлорид (хлорэтил♠].
• Физиотерапевтическое лечение:
- электрофорез;
- фонофорез;
- лечение теплом (парафин, озокерит);
- светолечение;

- массаж;
- рефлексотерапия;
- диадинамотерапия;
- УВЧ-терапия;
- миогимнастика;
- рефлексотерапия.
• Ортопедическое лечение.
• Лечение общего заболевания, диетическое питание, курортное лечение.
• Динамическое наблюдение с лечебно-профилактической целью.
Показаниями к применению ортопедического лечения при заболеваниях височнонижнечелюстного сустава служат дисфункции, связанные с нарушением целостности зубных рядов,
окклюзионных соотношений, снижением высоты нижнего отдела лица и функциональными
нарушениями в челюстно-лицевой области. Таким образом, ортопедическое лечение заболеваний
височно-нижнечелюстного сустава является патогенетическим и направлено на устранение
причинных и сопутствующих факторов развития дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.
Ортопедический метод лечения достаточно часто начинается с избирательного пришлифовывания
зубов. Его целями являются:
• создание стабильной физиологической окклюзии;
• снятие перегрузки пародонта путем перераспределения жевательной нагрузки вдоль продольной
оси каждого зуба;
• создание множественных двусторонних фиссурно-бугорковых контактов в положении центральной
окклюзии;

• устранение окклюзионных препятствий при передней и боковых окклю-зиях;
• профилактика развития заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Для правильного использования метода окклюзионной коррекции необходимо провести анализ
окклюзионных контактов в полости рта и на диагностических моделях, установленных в артикулятор.
Характер окклюзионных контактов проверяют с помощью восковых окклюзиограмм и копировальной
бумаги. В норме на окклюзиограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска
на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов.
Пришлифовывание зубов проводится за 4-6 сеансов. Для маркировки ок-клюзионных контактов
применяются артикуляционная бумага, фольга и пленка различной толщины и цвета. После каждой

процедуры избирательного пришлифовывания всем пациентам проводят цикл реминерализующей
терапии с применением фторида натрия, фторлака и др.
Вершины опорных бугорков (нѐбных верхних и щечных нижних) не сошли-фовывают, так как они
обеспечивают стабильность центральной окклюзии и высоту нижнего отдела лица. "Защитные"
бугорки (щечные верхние и язычные нижние) сохраняют: первые предотвращают прикусывание
слизистой оболочки щеки, вторые - языка зубами. Сошлифовывают скаты бугров, мешающие
динамической окклюзии, и нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры, заглаживают острые
края.
При движении нижней челюсти назад выявляют преждевременные контакты на дистальных скатах
бугорков нижних боковых зубов и на передних скатах бугорков верхних боковых зубов.
При избирательном пришлифовывании зубов могут возникнуть следующие осложнения:
• снижение высоты нижнего отдела лица;
• ортодонтический эффект перемещения зуба или зубов;
• гиперестезия твердых тканей зубов;

• чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугорков зубов;
• выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта других зубов. Если для коррекции
окклюзионных поверхностей зубов и их соотношений
необходимо восстановление анатомической формы зубов, то восстановление проводят
классическими ортопедическими методами.
Ортопедическое лечение состоит в применении временных и постоянных лечебных аппаратов и
протезов.
Ортопедические методы лечения осуществляются с помощью временных и постоянных конструкций
лечебных аппаратов. К первым относятся окклюзи-онные шины, пластмассовые коронки, иммедиатпротезы и др. Ко вторым - несъемные и съемные протезы.
Окклюзионные шины - лечебно-профилактические аппараты (припасованные на зубные ряды
верхней и (или) нижней челюсти). Они позволяют восстановить высоту нижнего отдела лица,
нормализуют положение головок нижней челюсти при мышечно-суставных дисфункциях, привычных
вывихах и подвывихах, смещении дисков, стоматоневрологических симптомах.
В качестве временных конструкций применяются также пластмассовые протезы (каппы) при
дефектах зубного ряда любой этиологии для профилактики возможных осложнений со стороны
височно-нижнечелюстного сустава. При заболеваниях пародонта при множественном удалении
зубов применяют метод немедленного протезирования иммедиат-протезами. Разобщающими и
центрирующими шинами больной должен пользоваться постоянно в течение 3-6 мес (до года, если
симптомы дисфункции сохранятся).

При стойких положительных результатах применения временных аппаратов изготавливают
постоянные протезы.
Критерии успешного окончания первого лечебно-диагностического этапа:
• отсутствие болевого симптома;
• восстановление полноценных движений в височно-нижнечелюстном суставе;

• открывание рта;
• равномерность движений нижней челюсти;
• сбалансированность деятельности жевательных мышц (подтвержденная данными ЭМГ).
Виды постоянных ортопедических конструкций зависят от этиологии заболевания височнонижнечелюстного сустава. Применяются традиционные ортопедические съемные и несъемные
конструкции с тщательным повторением центрального соотношения челюстей, определенного и
зафиксированного с помощью временных капп.
Особенность изготовления коронок и мостовидных протезов при заболеваниях височнонижнечелюстного сустава состоит в тщательном моделировании окклюзионной поверхности, с
учетом восстановления множественных контактов не только в центральной, но и в боковых, и
передней окклюзиях.
Моделирование каркаса и облицовочного слоя целесообразно производить в индивидуально
настроенном артикуляторе.
При лечении больного с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава следует
ориентироваться на наличие или отсутствие снижения высоты нижнего отдела лица и характер
расположения головок нижней челюсти соответственно положению центральной окклюзии. При
снижении высоты нижнего отдела лица на 3-4 мм ортопедическое лечение состоит в изготовлении
литых коронок или штампованных колпачков с литыми окклюзионными накладками.
При снижении высоты нижнего отдела лица более 6 мм и дистальном смещении нижней челюсти
применяют метод дозированной лечебной дезок-клюзии.
При изготовлении съемных протезов полного зубного ряда желательно рентгенологически
контролировать взаиморасположение элементов височно-нижнечелюстного сустава на этапе
определения и фиксации центрального соотношения челюстей с использованием ложки базиса с
окклюзионными валиками.
Алгоритм ведения больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава схематично
представлен ниже (рис. 11-7).

Показания к ортодонтическому лечению при частичном отсутствии зубов и заболевании височнонижнечелюстного сустава следующие:

• невозможность проведения ортопедического лечения без предварительного устранения
зубочелюстных аномалий и смещений нижней челюсти;
• безуспешность ранее проводившегося физиотерапевтического, медикаментозного,
ортопедического лечения.
Ортодонтическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов у взрослых проводится в
три этапа.
• Первый этап заключается в нахождении оптимального положения нижней челюсти путем
многократных окклюзионных коррекций на старых съемных протезах или с помощью лечебных капп.
Оптимальным положением нижней челюсти является такое, при котором совмещаются или
сближаются верхние и нижние межрезцовые линии, нормализуется высота нижнего отдела лица,
исчезают или уменьшаются отологические расстройства, боль в височно-нижнечелюстном суставе
при движениях нижней челюсти, рентгенологические данные свидетельствуют о топографически
правильном положении головок нижней челюсти по отношению к суставному бугорку. После
коррекции окклюзии больному дают рекомендации по использованию капп, приему пищи, щадящему
режиму деятельности мышц. Повторное посещение назначают через 5-7 дней. Обычно на 2-3-е
посещение в большинстве случаев отологические симптомы у больного исчезают, что
свидетельствует о новом режиме движений головок нижней челюсти. Продолжительность лечения
на первом этапе составляет около 2-3 нед.
• На втором этапе проводится перестройка динамического стереотипа жевательных мышц,
включающую угасание миотатического рефлекса и полную адаптацию больного к новому
положению нижней челюсти. Это достигается постоянным пользованием каппами в течение 3-6 мес.

Рис. 11-7. План ведения больного с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава (кроме
опухолей)
• Третий этап - ретенционный. Протезирование больных проводится по заданному положению
нижней челюсти. Выбор конструкции протеза является итоговым моментом заключительного этапа,
так как от этого зависит долговременность стабилизации положения нижней челюсти. Опыт
показывает, что ортодонтическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов
обязательно должно проводиться в три этапа. В противном случае применение постоянных
протезов с восстановлением высоты нижнего отдела лица без перестройки жевательного аппарата приводит к "вколачиванию"
опорных зубов, уменьшению высоты нижнего отдела лица, отколу облицовки зубных протезов в
разные сроки протезирования.

11.7. ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
1. Паспортная часть.
- ФИО, дата рождения, профессия, адрес.
2. Жалобы больного.
- Наличие боли: есть, нет, в покое, при движениях нижней челюсти, при жевании, длительном
разговоре, травме после нервного перенапряжения, после стоматологического вмешательства;
головная боль, головокружение; лицевые боли неврологического характера.
- По времени возникновения боли: после сна, в течение дня, независимо, прослеживается
сезонность.
- По локализации: точечные, разлитые, иррадиирующие.
- По характеру - острая, тупая, режущая, ноющая; отраженные рефлекторные боли - в горле, в
курковой зоне, в языке.
- Отмечаются ли щелканье, хруст в области сустава, ограничение открывания рта, шумовые
симптомы в самом височно-нижнечелюстном суставе, чувство заложенности в ушах, снижение
слуха, давность этих симптомов.
3. Анамнез жизни.
- Перенесенные или сопутствующие заболевания (в основном хронические). Инфекционные:
эпидемический паротит, гнойный отит, скарлатина, грипп и его осложнения, ангина и ее осложнения,
ревматический и ревматоидный полиартрит, подагра, туберкулез и т.д.; онкологические;
общесоматические.

- Аллергологический анамнез.
- Наследственная отягощенность.
4. Общий статус.
- Физическое развитие.
- Состояние костно-мышечной системы; желудочно-кишечного тракта; органов дыхания; сердечнососудистой системы; нервной системы; эндокринной системы.
5. Развитие настоящего заболевания.
- Указать начало развития патологического процесса, предыдущие лечебные мероприятия - если
имели место, то какие: терапевтические, хирургические, ортопедические, их эффективность.

- Имели ли место: вредные привычки, чрезмерное открывание рта, травмы челюстно-лицевой
области, сложное удаление жевательных зубов, скрежет зубами, быстрая утомляемость мышц.
6. Данные объективного исследования.
- Внешний осмотр лица в положении центральной окклюзии: контур симметричный, асимметричный,
пропорциональный, непропорциональный, без видимых изменений.
- Выражение лица: спокойное, напряженное.
- Носогубные складки: выражены умеренно, сильно.
- Кожные покровы лица и области височно-нижнечелюстного сустава, гиперемия, припухлость.
Пальпация лимфатических узлов: поднижне-челюстных, подзатылочных, шейных.
- Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Состояние жевательной и
мимической мускулатуры: напряженное, нормальное, вялое, наличие болевых точек.
- Изучение движений нижней челюсти: толчкообразные, зигзагообразные, плавные, прерывистые.
- Наличие смещения нижней челюсти: вправо, влево, отсутствует.
- Исследование амплитуды свободных движений нижней челюсти при открывании рта; степень
открывания рта: свободное, ограниченное. Измерение расстояния между режущими краями
центральных резцов.
- Высота нижнего отдела лица: уменьшена, сохранена.
- Видимые слизистые: без патологических изменений; указать, какие изменения при их наличии.

- Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта, языка: цвет, влажность, тургор,
патологические изменения.
- Наличие пломб, протезов, кариеса, пульпита, периодонтита, подвижности зубов, повышенной
стираемости зубов, дефекты зубных протезов.
- Зубной ряд: интактный, дефект зубного ряда. Наличие трем, диастем.
- Указать вид прикуса.
- Окклюзиограмма, исследуются окклюзионные контакты.
- Анализ функциональной окклюзии в индивидуально настроенном ар-тикуляторе с использованием
лицевой дуги.
- Определение центрального соотношения челюстей.
- Альвеолярный отросток и альвеолярная часть челюстей. Наличие или отсутствие атрофии или
гипертрофии.

- Аускультация области суставов, определяются хруст, крепитация, щелканье.
7. Специальные методы исследования морфологического и функционального состояния височнонижнечелюстного сустава.
- Рентгенотомография двух суставов в 2 положениях нижней челюсти: в центральной окклюзии и
при максимально открытом рте.
- Компьютерная рентгенотомография.
- Магнитно-резонансная томография: признаки патологии костных элементов, суставного диска,
связочного аппарата и жевательных мышц.
- Рентгенокинематография - для регистрации движений головки нижней челюсти при различных
состояниях.
- Реоартрография - изучение нарушений гемодинамики в этиологии и патогенезе височнонижнечелюстного сустава при нарушениях окклюзии.
- Фоноартрография - изучение суставного шума в результате внутрисуставных нарушений
(гипермобильность, подвывих, вывих головки нижней челюсти, выпадение диска).
- Графические методы исследования - внутри- и внеротовая регистрация движений нижней челюсти,
позволяющая оценить симметричность движений головки нижней челюсти, выявить
преждевременные окклю-зионные контакты, изменяющие траекторию движений нижней челюсти.

- Бесконтактная регистрация движений нижней челюсти.
8. Диагноз.
- Морфологическая часть диагноза (патология височно-нижнечелюстного сустава).
- Функциональная часть диагноза (потеря жевательной эффективности по Н.И. Агапову, И.М.
Оксману, нарушение речи, глотания).
- Нарушение эстетических норм, морфологии и функции челюстно-лицевой области.
- Осложнения.
- Сопутствующая патология, не связанная патогенетически с основным заболеванием.
9. План лечения.
- Комплексное лечение, включающее: этиологическую, сиптоматиче-скую, патогенетическую
терапию.
- Санация полости рта, коррекция имеющихся протезов, избирательное пришлифовывание зубов,
ортопедическое и ортодонтическое лечение, физиотерапия, рефлексотерапия, миогимнастика.

10. Дневник. Этапы ортопедического лечения по посещениям.
11. Эпикриз.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Наиболее информативным методом рентгенодиагностики при оценке морфологии элементов
височно-нижнечелюстного сустава является:
1) панорамная рентгенография;
2) ортопантомография:
3) телерентгенография;
4) рентгенокинематография;
5) компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава.
2. Рентгенологическая картина при хронических артритах височно-нижнечелюстного сустава
характеризуется:
1) расширением суставной щели;
2) сужением суставной щели;
3) нечеткими контурами головок нижней челюсти;
4) деформацией костных элементов сустава.
3. Рентгенологическая картина при артрозах височно-нижнечелюстного сустава характеризуется:
1) расширением суставной щели;
2) сужением суставной щели;
3) отсутствием суставной щели;
4) изменением формы костных элементов суставов;
5) уплотнением кортикального слоя головки нижней челюсти.
4. При ортопедическом лечении артрозов височно-нижнечелюстного сустава применяют:

1) устранение деформаций зубных рядов;

2) протезирование дефектов зубных рядов с восстановлением при необходимости высоты нижнего
отдела лица;
3) ограничивающие открывание рта шины и аппараты (Ядровой, Петросова, ПомеранцевойУрбанской и др.);
4) съемные пластмассовые каппы;
5) накусочные пластиночные аппараты;
6) 1+2+3;
7) 1+2+4+5.
5. В боковых окклюзиях на рабочей стороне в норме могут быть:
1) групповые контакты щечных бугорков жевательных зубов;
2) контакт клыков и боковых резцов;
3) резцов и щечных бугорков премоляров;
4) резцов;
5) дистальных бугорков вторых моляров;
6) щечных бугорков жевательных зубов и (или) контакт клыков.
6. В передней окклюзии в норме допустимы следующие варианты взаимоотношений зубных рядов:
1) отсутствие контактов в области жевательных зубов;
2) наличие контактов в области передних зубов;
3) наличие контактов в области жевательных зубов;
4) 1+2+3;
5) 1+2.
7. Коррекция окклюзии проводится:
1) методами избирательного пришлифовывания зубов, ортопедическими и ортодон-тическими
методами;
2) ортопедическими, ортодонтическими и хирургическими методами;
3) методами избирательного пришлифовывания зубов, ортопедическими, ортодон-тическими и
хирургическими методами.

8. Результатом окклюзионной коррекции является наличие на рабочей стороне:
1) контактов клыков;
2) групповых контактов клыков и щечных бугорков премоляров;
3) контактов щечных бугорков моляров;
4) линейных контактов клыков;
5) 1+2+3;
6) 1+3+4.
9. Преждевременные контакты (суперконтакты) зубов наблюдаются:
1) в центральной окклюзии;
2) боковой окклюзии;
3) на пути скольжения зубов из задней контактной позиции в центральную окклюзию (скольжение по
центру);
4) на пути скольжения из центральной окклюзии в переднюю;

5) в передней окклюзии;
6) 1+3;
7) 1+3+4.
10. Эксцентрические преждевременные контакты (суперконтакты) зубов наблюдаются:
1) в передней окклюзии;
2) задней контактной позиции;
3) боковой окклюзии;
4) 1+3;
5) 1+2;
6) 1+2+3.
11. Показаниями к применению окклюзионных шин при заболеваниях височно-нижнечелюстного
сустава являются:

1) нормализация функции мышц, положения головок нижней челюсти, предохранение тканей
сустава от существующих окклюзионных нарушений;
2) ограничение движений нижней челюсти;
3) исключение чрезмерной нагрузки на ткани зуба, пародонт, предохранение тканей сустава от
существующих окклюзионных нарушений;
4) 1+2;
5) 2+3;
6) 1+2+3.
12. Возникновение окклюзионно-артикуляционного синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного
сустава связано:
1) с появлением преждевременных окклюзионных контактов;
2) деформациями и аномалиями зубных рядов и челюстей;
3) потерей зубов;
4) переохлаждением;
5) травматичным удалением зубов;
6) изменением высоты нижнего отдела лица;
7) 1+2+3+5+6;
8) 1+2+3+6.
13. Главными патогенетическими звеньями в развитии привычных вывихов нижней челюсти
являются:
1) чрезмерное растяжение мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава;
2) нарушение функции жевательных мышц, приводящее к дискоординации мышечных сокращений;
3) сон на спине;
4) травматичное удаление зубов;
5) 1+2;
6) 1+2+4;
7) 1+2+3+4.

14. Основными принципами ортопедического лечения привычных вывихов и подвывихов нижней
челюсти являются:
1) вправление вывиха и создание препятствия для широкого открывания рта;
2) лечение основного заболевания;
3) нормализация высоты нижнего отдела лица или межальвеолярного расстояния при его
нарушениях;
4) протезирование полости рта;
5) медикаментозная терапия;
6) физиотерапевтическое лечение;

7) 1+4;
8) 1+2+3+4+5+6.
15. Сроки пользования ортодонтическими аппаратами при заболеваниях височно-нижнечелюстного
сустава:
1) 1 нед;
2) 2 нед;
3) 1 мес;
4) 3-6 мес.
16. При несвоевременном протезировании больного после потери боковых зубов могут возникнуть
следующие осложнения:
1) перемещение зубов, потерявших антагонистов;
2) уменьшение высоты нижнего отдела лица;
3) функциональная перегрузка оставшихся зубов;
4) дисфункция височно-нижнечелюстных суставов;
5) 1+2+3+4;
6) 1+2.
17. Укажите заболевания височно-нижнечелюстного сустава, при которых имеется спазм
жевательных мышц:

1) артриты;
2) артрозы;
3) нейромускулярная дисфункция;
4) окклюзионно-артикуляционный синдром;
5) опухоли;
6) 1+3+5;
7) 3+4.
18. Укажите факторы нарушения окклюзии:
1) местные факторы полости рта;
2) поражения височно-нижнечелюстного сустава;
3) дисфункция жевательных мышц при общих заболеваниях;
4) 1+2+3;
5) 1+2;
6) 2+3.
19. К гипербалансирующим окклюзионным контактам относятся:
1) окклюзионные контакты на балансирующей стороне, мешающие в боковой окклюзии смыканию
зубов рабочей стороны;
2) окклюзионные контакты на рабочей стороне, разобщающие зубы на балансирующей стороне;
3) окклюзионные контакты на балансирующей стороне.
20. Нарушения жевательно-речевого аппарата, вызывающие заболевания височнонижнечелюстного сустава:
1) понижение тонуса жевательных мышц и спазм латеральных крыловидных мышц;
2) повышение тонуса жевательных мышц и спазм латеральных крыловидных мышц;
3) расстройство координации сокращения латеральных крыловидных мышц;
4) нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов;
5) 1+3;

6) 2+3+4.
21. Назовите оптимальную схему реабилитации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава:
1) ортопедические, медикаментозные, хирургические методы;

2) ортопедические, физиотерапевтические методы, блокады жевательных мышц анестетиками,
психотерапия;
3) психотерапия и медикаментозные методы, физиотерапия, миогимнастика, ортопедические
методы.
Выберите все правильные ответы.
22. Суставные симптомы при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава:
1) боль в жевательных мышцах, челюстях;
2) суставной шум;
3) тугоподвижность нижней челюсти;
4) боль в ушах;
5) боли в суставе при длительной нагрузке.
23. Факторы, способствующие возникновению и развитию артроза:
1) врожденное укорочение ветви нижней челюсти;
2) недоразвитие головки нижней челюсти с одной стороны;
3) нарушение функциональной окклюзии;
4) чрезмерное открывание рта;
5) простудные заболевания;
6) неправильное протезирование.
24. Для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава применяют следующие
методы:
1) измерение высоты нижнего отдела лица;
2) анализ функциональной окклюзии;
3) рентгенологическое исследование;

4) электромиографическое исследование;
5) радионуклидное исследование;
6) аускультацию суставов, анализ выявленных шумов;
7) пальпацию суставов и жевательных мышц.
25. Избирательное пришлифовывание зубов при заболеваниях височно-нижнечелюст-ного сустава
проводится с целью:
1) снижения высоты нижнего отдела лица;
2) уменьшения нагрузки на пародонт;
3) нормализации функциональной окклюзии;
4) достижения плавности движений нижней челюсти.
26. Блокада движений нижней челюсти вызывает изменения:
1) в пародонте;
2) височно-нижнечелюстном суставе;
3) жевательных мышцах.
Дополните.
27. Перечислите основные симптомы при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава,
связанные с изменениями в самих суставах:
1)_;
2)_;
3)_.
Установите соответствие.
28. Вид заболевания височно-нижнечелюстного сустава:

1) окклюзионно-артикуляционный синдром;
2) артроз;
3) вывих мениска;
4) вывих головки нижней челюсти. Симптомы:

а) нарушение окклюзии;
б) отсутствие боковых зубов;
в) смещение нижней челюсти в сторону;
г) щелканье в суставе;
д) болезненность при пальпации жевательных мышц;
е) изменение сочлененных поверхностей на томограмме;
ж) отсутствие изменения сочлененных поверхностей на томограмме;
з) блокирование движений нижней челюсти;
и) усиление болей в суставе во время жевания;
к) при широко открытом рте головка нижней челюсти располагается впереди суставного бугорка; л)
затрудненное открывание рта.
Выберите один правильный ответ.
29. Что является причиной щелчка в височно-нижнечелюстном суставе в начальной фазе
открывания рта?
1) вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава;
2) гипертонус медиальной крыловидной мышцы;
3) снижение высоты нижнего отдела лица и дистальное смещение головок нижней челюсти.
Ответы
1. 5.
2. 3.
3. 4.
4. 7.
5. 6.
6. 5.
7. 3.
8. 5.

9. 6.
10. 4.
11. 6.
12. 8.
13. 5.
14. 7.
15. 4.
16. 5.
17. 7.
18. 4.
19. 1.
20. 6.
21. 3.
22. 2, 3, 5.
23. 1, 2, 3, 6.
24. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
25. 3, 4.
26. 1, 2, 3.
27. 1 - боли в суставах при движениях нижней челюсти; 2 - патологические шумы; 3 - затрудненные
движения нижней челюсти.
28. 1 - а, б, в, г, д, ж; 2 - а, б, в, г, е, з, и, л; 3 - а, б, в, г, ж, з, л; 4 - в, г, ж, з, к.
29. 3.

КУРС ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. ГЛАВА 12. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
По данным Б.Д. Кабакова, в военное время (опыт Великой Отечественной войны) ранения
челюстно-лицевой области составили 93-95 % общего числа травм, ожоги - 2-3 %, контузии - 2-3 %.

В условиях современной войны и применения ядерного оружия предполагается, что поражения
челюстно-лицевой области будут составлять только 20 % (ожоги 8 %, травмы 6 %, радиационные
поражения 6 %), а комбинированные - 80 % (ожог + травма - 60 %, ожог + радиационное поражение 5 %, травма + радиация + ожог - 10 %). Становится ясно, что преобладать будут тяжелые
повреждения.
В эпоху индустриализации и автоматизации растет число техногенных катастроф, а вместе с ними и
количество травм челюстно-лицевой и черепно-лицевой области. Возрастающая интенсивность
травматизма позволяет считать, что его опасность для людей до 60 лет выше, чем сердечнососудистые и онкологические заболевания.
По многочисленным данным статистики, при автодорожных авариях в 70 % случаев травмируется
голова, при других видах аварий частота поражений головы составляет 30 %. Травматизация
среднего отдела лица и челюстей на территории Европы неуклонно растет. Соотношение
переломов в среднем отделе лица и челюстей в настоящее время приближается 1+1 или 1+2, так
как учащаются автодорожные аварии, бытовой, спортивный и производственный травматизм.
Травматизация мужчин в 7 раз выше, чем женщин. В настоящее время среди переломов костей
лицевого скелета: 71 % - переломы нижней челюсти, 25 % - переломы среднего отдела лица, 4 % сочетанные травмы среднего и нижнего отделов лица.
Среди переломов нижней челюсти: 36 % - мыщелковый отросток,processus condylaris; 21 % - угол
челюсти; 3 % - ветвь, а оставшаяся часть - переломы в области клыков, премоляров, моляров.
Перелом - это частичное или полное нарушение целостности кости под влиянием повышенной
механической нагрузки или патологического процесса.
По этиологическому признаку различают переломы челюсти:
• травматические:
- огнестрельные;
• - неогнестрельные, по числу отломков могут быть: V одинарными;
• V двойными;
• V тройными;
• V множественными;
• V двусторонними;
• патологические (спонтанные) переломы возникают вследствие протекания болезненного процесса
в кости или организме, например при остеомиелите, новообразованиях кости, сифилисе,
туберкулезе.
По характеру перелома челюсти различают:
• полный (нарушается непрерывность челюсти);

• неполный. Переломы делят также:
• на открытые;
• закрытые.
В зависимости от линии перелома различают:
• линейные;
• осколочные;
• поперечные;
• продольные;
• косые;
• зигзагообразные;
• в пределах зубного ряда;
• за пределами зубного ряда.
Учитывая большое многообразие переломов, для правильной диагностики и выбора метода
лечения больных используют подробные классификации переломов челюстей. Наиболее
информативны классификации В.Ю. Курляндского, З.Я. Шур, И.Г. Лукомского, И.М. Оксмана.
12.1. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ
ПЕРЕЛОМОВ
При лечении переломов челюстей различают 4 вида помощи:
• первая помощь на месте происшествия - ее оказывает сам пострадавший или посторонние люди;
• первая доврачебная помощь или врачебная помощь - оказывает медицинская сестра, фельдшер,
зубной врач или врач скорой помощи;
• простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение) - проводит
стоматолог в амбулаторных условиях;
• сложное специализированное лечение (стационарное лечение) - проводит стоматолог в
специализированном лечебном учреждении.

Основные принципы лечения на всех этапах - своевременность, индивидуальность, комплексность,
преемственность, простота и надежность методов лечения повреждений костей лица с сохранением
функции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, а также раннее функциональное
лечение.

Первая помощь состоит в предупреждении осложнений после травмы, борьбе с болевым шоком,
кровотечением, а также с асфиксией. Больного укладывают на бок или на живот. При отсутствии
перевязочного материала при оказании первой помощи можно сделать повязку из любого куска
материала, складываемого в виде треугольной косынки. При переломах нижней челюсти в качестве
импровизированной шины пращи можно применить изогнутый кусок картона, фанеры или другого
плотного материала. Такую шину прокладывают ватой, обертывают марлей и фиксируют круговой
головной или пращевидной повязкой.
Наиболее важным служит обеспечение свободного дыхания, устранение асфиксии, которая может
возникнуть за счет смещения языка назад, закрытия просвета трахеи кровяным сгустком или
съемным протезом.
Первая врачебная помощь (транспортная иммобилизация) заключается в обеспечении
транспортной иммобилизации и прикрытии раневой поверхности марлевой повязкой, обезболивании
и обеспечении доставки пострадавшего в стационар. Для предупреждения асфиксии необходимо
тщательно осмотреть полость рта, удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи,
рвотные массы, выдвинуть угол нижней челюсти вперед. Если данные мероприятия не позволили
освободить дыхательные пути, необходимо провести трахеотомию. Наиболее простой и быстрый
метод - коникотомия (рассечение перстневидного хряща) или тиреотомия (рассечение щитовидного
хряща), в образованную щель вставляют канюлю.

Временное шинирование отломков служит одним из средств предупреждения шока, оно
неотъемлемо для остановки кровотечения или его предупреждения, для прекращения боли. В
мирное время транспортная иммобилизация проводится врачами или фельдшерами станций скорой
помощи или врачами участковых больниц.
Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюсти можно использовать стандартные
транспортные пращевидные повязки, шины, пращи Д.А. Энтина, комплект Я.М. Збаржа (рис. 12-1).
Подбородочная праща применяется на срок 2-3 дня, когда имеется достаточное количество зубов,
фиксирующих прикус.
Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней
челюсти можно применить лигатурное связывание челюстей бронзоалюминиевой проволокой
диаметром 0,5 мм. Допол-

Рис. 12-1. Стандартная подбородочная праща по Д.А. Энтину прикреплена с помощью
головной повязки из стандартного комплекта Я.М. Збаржа
нительно после этого проводится фиксация подбородочно-теменной праще-видной повязкой. При
переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы зубные
протезы пациентов в сочетании с подбородочной пращой.
Для укрепления транспортных шин существуют специальные головные повязки - шапочки,
представляющие собой матерчатый круг, головной обруч с головными валиками и крючками или
петлями для фиксации резиновых трубок.
В зависимости от тяжести и характера травматического повреждения может быть проведено
простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение), которое проводит
стоматолог в амбулаторных условиях, либо пациента транспортируют в стационар в

стоматологическое отделение, где ему будет проведено сложное специализированное лечение.
Амбулаторное лечение обычно проводят в случаях неосложненных переломов нижней челюсти, а
также переломов альвеолярного отростка верхней челюсти при невозможности или отказе в
проведении стационарного лечения.

Лечение переломов челюсти имеет 2 цели: восстановление анатомической целостности,
восстановление функций пострадавших элементов зубочелюст-ной системы.
Для этого необходимо провести сопоставление отломков в правильное положение (репозиция) и
удерживать (иммобилизация) их до момента заживления перелома. Для данных задач используют
ортопедические и хирургические способы лечения.
Специализированное лечение обычно начинают с обследования, которое проводят с
рентгенологическим определением характера перелома. При необходимости кроме стоматолога в
обследовании участвуют хирурги, травматологи, нейрохирурги, отоларингологи, офтальмологи,
реаниматологи и др.
В зависимости от клинической картины врач выбирает метод обезболивания.
При множественных и сочетанных переломах лицевого скелета, после выведения пострадавшего из
состояния шока под общим обезболиванием проводят мероприятия по иммобилизации отломков с
использованием способов, не препятствующих ревизии бронхиального дерева, функции нижней
челюсти, кормлению и уходу за полостью рта.
Лечебная тактика при черепно-мозговой травме зависит от ее вида и тяжести. При дыхательной
недостаточности, кровотечениях, нарастающих явлениях пневмоторакса вначале проводят их
хирургическое лечение, а затем иммобилизацию поврежденных лицевых костей.
Выбор метода лечения повреждений лицевого скелета зависит от характера и тяжести
доминирующей травмы, общего состояния и возраста больного, а также локализации и характера
смещения отломков.
Наиболее распространенный способ ортопедического лечения -назубное проволочное
шинирование, предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В
1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с
готовыми зацепными крючками (рис. 12-2).

Рис. 12-2. Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а - гнутая проволочная шина
С.С. Тигерштедта; б - стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву

Различают гнутые шины из проволоки:
• гладкую шину-скобу;
• гладкую шину с распоркой;
• шину с зацепными петлями;
• шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;
• шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для шинированиянеобходимы следующие
инструменты:
• крампонные щипцы;
• плоскогубцы;
• анатомический и зубоврачебный пинцеты;
• иглодержатель;
• зажим;
• зубоврачебное зеркало;
• напильник по металлу;
• ножницы коронковые.
Из материалов необходимы:
• алюминиевая проволока толщиной 1,5-2 мм отрезками по 25 см;
• бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5-6 см толщиной 0,40,6 см;
• резиновая дренажная трубка с отверстием 4-6 мм для резиновых колец;
• перевязочный материал.
Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета,
сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 %
растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При
необходимости проводят обезболивание.
При припасовке и наложении алюминиевых шин (рис. 12-3) необходимо придерживаться
определенных требований.
• Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы
она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не
обязательно.

• Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.
• Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора
или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.

Рис. 12-3. Виды проволочных шин: а - гладкая шина-скоба; б - шина по Schelhorn; в проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой-Урбанской; г - гладкая
проволочная шина при вколоченном переломе
• Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного
подгибания.
• Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.
• При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя
перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.
• Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по 2-3 петли
на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к
десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.
• Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой
стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали
слизистую оболочку.
Гладкая шина-скоба показана:
• при переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;

• при срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков;
• при переломах в пределах зубного ряда, если он не сопровождается вертикальным смещением
отломков;
• при двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на
каждом отломке сохраняется достаточное число зубов.
При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева.
Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда.
При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют
шины с зацепными петлями.

Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При
лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную
резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая
межчелюстная тяга.
При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии
применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь-ко, Я.М. Збаржа.
С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней
челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к
применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном
положении.
При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения
смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства
применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2-3 коронки,
изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной
стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на
вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше
шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К
коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию
зубов.
При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые
отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий
отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шинойскобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и
термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам
верхней челюсти.

Для лечения одинарных переломов нижней челюсти при полной подвижности отломков в случае
незначительного числа зубов на отломках или подвижности всех зубов применяют съемную
назубодесневую шину Вебера (рис. 12-4). Такая шина покрывает весь оставшийся зубной ряд и
десну на обоих отломках, оставляя открытыми жевательные и режущие поверхности зубов. Ее
можно применить для долечивания переломов нижней челюсти.

Рис. 12-4. Шина Вебера: а - этап изготовления проволочного каркаса шины; б - готовая шина
При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты
Гуннинга-Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12-5).
Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут
быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением
действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.
Первая помощь при лечении переломов альвеолярного отросткасводится к установлению
отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки, чтобы зубыантагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку.
Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой
алюминиевой или стальной шиной-скобой. Вначале репонируют отломок

Рис. 12-5. Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии
зубов: а - аппарат Гуннинга-Порта; б - аппарат Лимберга

руками и при сомкнутых зубах руками изгибают шину-скобу на верхний зубной ряд. Затем между
всеми зубами продевают проволочные лигатуры в виде шпилек и концы их выводят в преддверие
рта. Шину фиксируют к зубам неповрежденной стороны, просят больного сомкнуть зубы в
правильном положении, накладывают пращу, а затем привязывают отломок к шине-скобе. Пращу
снимают после полной фиксации скобы. Если есть противопоказания к шине-скобе, изготавливают
полную шину с расположением опорных коронок на зубах неповрежденного участка и отломке.

При переломах тела верхней челюсти (суборбитальные и суббазальные) со свободной
подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное
положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты:
шины-ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны,
если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6-8 пар зубовантагонистов. Стандартные шины-ложки накладывают на 1-2 сут. К их основным недостаткам
относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за
правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина-ложка закрывает весь
зубной
ряд.
Простое специализированное лечение сводится к одномоментному вправлению и фиксации
отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины:
цельногнутые и составные. Внутри-и внеротовые отростки-рычаги, соединенные с шинами, крепятся
в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил
цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12-6).
Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный
комплект, состоящий из шины-дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно
одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома
верхней

Рис. 12-6. Аппарат для лечения переломов верхней челюсти по Я.М. Збаржу: а - головная
гипсовая шапочка; б - гнутая проволочная шина с внеротовыми отростками,
фиксирующимися к головной шапочке

челюсти со смещением книзу при свободной подвижности отломка (суборбитальный перелом) и
целостности нижней челюсти проводят способом внутри-ротовой фиксации шиной Вебера с
внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к головной повязке. Она
охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубного ряда с нѐбной и вестибулярной сторон.
В боковые отделы с обеих сторон вваривают трубки, в которые вводят стержни для соединения с
головной повязкой. К недостаткам назубодесневой шины следует отнести громоздкость,
перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нѐба, необходимость получения
полного оттиска с верхней челюсти, слабую фиксацию отломка. С целью устранения недостатков
З.Я. Шур предложил заменить шину Вебера единой паяной шиной с четырехгранными трубками в
боковых отделах для укрепления в них внеротовых стержней. Наружные концы стержней соединяют
жестко с гипсовой шапочкой встречными стержнями, идущими из гипсовой шапочки вертикально
вниз.

При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с
внеротовыми стержнями-усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков
нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом.
При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они
срастаются через 4-5 нед. Обычно через 12-15 дней после травмы по линии перелома можно
обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных
отломков заметно уменьшается. К концу 4-5-й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность
отломков с уменьшением уплотнения в области перелома - образуется вторичная костная мозоль.
При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в
сроки до 2 мес после клинического заживления перелома.
Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки
заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются.
Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии,
миографии и лабораторных методов исследования.
12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ
Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все
ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации,
лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала.
• По функции:
- иммобилизирующие (фиксирующие);
- репонирующие (исправляющие);
- корригирующие (направляющие);
- формирующие;
- резекционные (замещающие);

- комбинированные;
- протезы при дефектах челюстей и лица.
• По месту фиксации:
- внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные);

- внеротовые;
- внутри- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).
• По лечебному назначению:
- основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.);
- вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно-пластических или костнопластических операций).
• По конструкции:
- стандартные;
- индивидуальные (простые и сложные).
• По способу изготовления:
- лабораторного изготовления;
- внелабораторного изготовления.
• По материалам:
- пластмассовые;
- металлические;
- комбинированные.
• Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей,
недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:
- шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова);
- шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков);
- шины-каппы:
• V металлические - литые, штампованные, паяные; •V пластмассовые;

- съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.
• Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при
застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:
- репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.;
- аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс-мана);
- репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур-ляндского,Грозовского);
- репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско-го и др.);
- репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга-Порта).
• Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в
определенном положении. Они подразделяются:
- на внеротовые:
• V стандартная подбородочная праща с головной шапкой; •Vстандартная шина по Збаржу и др.

- внутриротовые:
■V назубные шины:
• проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);
• паяные шины на кольцах, коронках;
• пластмассовые шины;
• фиксирующие назубные аппараты;
■ зубонадесневые шины (Вебера и др.);
■ надесневые шины (Порта, Лимберга);
- комбинированные.
• Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку
челюсти определенное направление с помощью наклонной плоскости, пелота, скользящего
шарнира и др.
- Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из
того же куска проволоки в виде ряда петель.
- К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной
металлической пластинки и припаивают их.

- Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.
- На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной
как единое целое.
- При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по
Ванкевич.
• Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа,
слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и
препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение
фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции
аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее
анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют
формирующую часть и фиксирующие приспособления.
• Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда,
образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие
после травмы, операций. Цель этих аппаратов - восстановить функцию органа, а иногда удержать
отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.

• Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие
различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа
или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.
Типичным представителем этой группы служит каппово-штанговый аппарат комбинированного
последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и
наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.
• Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся:
- на зубоальвеолярные;
- челюстные;
- лицевые;
- комбинированные;
- при резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными.
Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы
подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят
ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нѐба: защитные пластинки,
обтураторы и др.
Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным
вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.

В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой
протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица
можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и
других приспособлений.
12.3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ
Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и
тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на
челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность
отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее
проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2-3 нед после перелома, то положение
отломков почти всегда неправильное.

При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее
распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют
шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями.
При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с
зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают
резиновую тягу, а на малый отломок между зубами-антагонистами помещают прокладку для его
отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение
единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки
в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого
отломка и фиксируют лигатурой.
При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигер-штедта показаны шины с
вертикальными П- и Г-образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При
переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на
большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на
беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта
с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков.
Обязательно в этом случае назначение миогимнастики.
Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют
аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная
трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать
отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение
отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в
области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных)
осей.

При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (субба-зальный перелом) со
смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения
применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной

проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают
проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную
челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.
При одностороннем полном отрыве верхней челюсти, когда сохранилось достаточное количество
зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным
вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят
только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий
и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на
стороне перелома - эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам
больной стороны.
12.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ
К последствиям челюстно-лицевой травмы относят также несросшиеся переломы челюстей или
ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является
подвижность отломков челюсти. Во время Великой Отечественной войны около 10 % переломов
нижней челюсти заканчивались образованием ложного сустава. Это были переломы
преимущественно с дефектом кости.
Причины образования ложного сустава могут быть общие и местные.
• К общим относят заболевания: туберкулез, сифилис, болезни обмена, дистрофия, авитаминоз,
заболевания желез внутренней секреции, сердечнососудистой системы и т.д.
• К местным факторам относят: несвоевременную или недостаточную иммобилизацию отломков
челюсти, переломы челюсти с дефектом костной ткани, попадание между отломками мягких тканей
(слизистой оболочки или мышц), остеомиелит челюсти.

Механизм образования ложного сустава в свое время был описан Б.Н. Быни-ным. На основе
морфологических исследований Бынин установил, что процесс срастания костных отломков
челюсти в отличие от срастания трубчатых костей проходит только две стадии: фибробластическую
и остеобластическую, минуя хондробластическую, т.е. хрящевую. Таким образом, при задержке
какой-либо из стадий развития костной мозоли на челюсти процесс останавливается на
фибробластическом срастании отломков, не переходя в хрящевую стадию, что ведет к подвижности
отломков.
Радикальным и единственным лечением ложного сустава является хирургическое - путем
остеопластики (непрерывность кости восстанавливается костной пластинкой, после чего следует
зубное протезирование). Многие больные по ряду причин не могут или не желают подвергаться
хирургическим вмешательствам, но нуждаются в зубном протезировании.
Протезирование при ложном суставе имеет свои особенности. Зубной протез, независимо от
фиксации (т.е. съемный или несъемный), на месте ложного сустава должен иметь подвижное
соединение (лучше шарнирное).

В начале Великой Отечественной войны протезирование при ложном суставе довольно широко
проводилось мостовидными протезами, т.е. путем жесткого соединения отломков челюсти.
Непосредственные результаты были очень хорошие: отломки челюсти скреплялись, функция
жевания восстанавливалась в достаточной мере. Однако в первые 3 мес, а иногда и в первые дни
ломалась промежуточная часть протеза. Если же ее укрепляли дугой или изготавливали более
толстой, расцементировывались коронки или расшатывались опорные зубы.
А.Я. Катц объяснял это тем, что при открывании рта отломки все-таки смещаются, а при закрывании
рта они совершают обратное перемещение и занимают первоначальное положение. Опорные зубы
при этом вывихиваются, происходят структурные изменения в металле, его "усталость", и тело
мосто-видного протеза ломается.

Для ликвидации этих осложнений И.М. Оксман предложил применять не монолитные, а шарнирные
мостовидные протезы. Шарнир размещается на месте ложного сустава. При этом следует знать, что
мостовидные протезы показаны, если ложный сустав расположен в пределах зубного ряда и на
каждом отломке имеется по 3-4 зуба. Дефект кости при этом не должен превышать 1-2 см. Опорные
зубы должны быть устойчивыми. Выбирается обычно по 2 зуба с каждой стороны дефекта.
Изготовление мостовидного протеза обычное, с той лишь разницей, что его промежуточная часть
разделяется по линии ложного сустава на 2 части, соединенные шарниром. Шарнир (в виде
"гантели") вводят в восковую композицию перед ее отливкой из металла. Такая конструкция
обеспечивает микроэкскурсию протеза в вертикальном направлении.
Если же на отломках имеется всего лишь 1-2 зуба, или есть беззубые отломки, или дефект кости
превышает 2 см, то следует применять съемные зубные протезы с подвижным соединением (рис.
12-7).
Следует помнить, что шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков в
вертикальной плоскости, встречающейся весьма редко. Гораздо чаще наблюдают смещение

Рис. 12-7. Съемный протез при ложном суставе
отломков в язычную сторону по горизонтали. В этих случаях показаны не шарнирные соединения, а
обычные съемные протезы, при изготовлении которых необходимо проводить функциональное
формирование всей внутренней поверхности базиса, особенно в зоне дефекта челюсти, с
устранением участков наибольшего давления. Это позволяет отломкам смещаться при наличии в
полости рта протеза так же, как и без него, что исключает травмирование отломков нижней челюсти
базисом протеза и обеспечивает успешное пользование им. Нужно помнить, что объединять
протезом следует только те отломки, которые примерно близки по протяженности. Такие условия
создаются при наличии перелома нижней челюсти в области передних зубов. Если же линия
перелома проходит в области моляров, особенно за вторым или третьим моляром, конструирование
съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, ибо малый отломок оказывается
смещенным за счет мышечной тяги внутрь и вверх. В таких случаях рекомендуется располагать
протез только на большом отломке при обязательном использовании в конструкции протеза
системы опорно-удерживающих кламмеров с шинирующими элементами. Однако методика
изготовления таких протезов несколько иная. Общая методика получения оттиска при широко
открытом рте не может быть применена, так как при открывании рта отломки челюсти смещаются по
горизонтали (друг к другу). И.М. Оксман предлагает следующую методику протезирования.

• Снимают оттиски с каждого фрагмента, на гипсовых моделях изготавливают базис с кламмерами и
наклонной плоскостью или назубодесневую шину с наклонной плоскостью.
• Припасовывают базисы к отломкам челюсти так, чтобы наклонная плоскость удерживала их при
открывании рта, затем оттискным материалом, который вводят без ложки, заполняют область
дефекта челюсти с обеих сторон (вестибулярной и оральной).

• По этому оттиску готовят единый протез, который является как бы распоркой между отломками
нижней челюсти, препятствуя их сближению при открывании рта (наклонные плоскости при этом
удаляют).
• На жестком пластмассовом базисе определяют центральную окклюзию, после чего изготавливают
протез обычным способом.
Следует отметить, что шарнирные протезы не восстанавливают жевательную функцию в такой же
мере, как обычные протезы. Функциональная ценность протезов будет значительно выше, если их
сделают после остеопластики. Радикальное лечение ложного сустава - только хирургическое, путем
остеопластики.
12.5. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ
ЧЕЛЮСТЕЙ
Неправильно сросшиеся переломы являются следствием травматического повреждения челюстей.
Причинами их могут быть:
• несвоевременное оказание специализированной помощи;
• длительное использование временных лигатурных шин;
• неправильная репозиция отломков;
• недостаточная фиксация или раннее снятие фиксирующего аппарата.
Имеют значение также характер самой травмы и общее состояние больного. В зависимости от
степени смещения отломков и деформации прикуса могут нарушаться функции жевания, движения
нижней челюсти, речь. При резких смещениях отломков возможно ограничение открывания рта,
асимметрия лица, нарушение функции дыхания.

Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены по вертикали или трансверзали. Лечение
подобных больных прежде всего направлено на восстановление анатомической целостности
челюстей, установление отломков в правильном соотношении, устранение ограничения открывания
рта, восстановление функции жевания и речи.
Применяют хирургические, ортопедические и комплексные методы лечения неправильно сросшихся
переломов. Наиболее радикальный - хирургический, заключающийся в рефрактуре (т.е.
искусственном нарушении целостности кости по линии бывшего перелома) и установлении отломков
в правильном соотношении.
Если больному по тем или иным причинам противопоказаны хирургические вмешательства
(заболевания сердца, престарелый возраст и т.д.), или имеется сравнительно небольшое
нарушение прикуса, или больной отказывается от хирургической операции, проводят
ортопедическое лечение с целью восстановления жевательной функции.
При небольших смещениях отломков по вертикали и трансверзали отмечается незначительное
нарушение множественного контакта между зубами. В этих случаях исправления деформации

прикуса достигают сошлифовывани-ем зубов или применением несъемных протезов: коронок,
мостовидных протезов, металлических и пластмассовых капп.
При значительных смещениях отломков нижней челюсти в горизонтальном направлении (внутрь)
челюстная дуга резко сужается и зубы неправильно смыкаются с зубами верхней челюсти. Такое
взаимоотношение между бугорками боковых зубов затрудняет процесс дробления и пережевывания
пищи. В этих случаях межокклюзионные взаимоотношения между зубами верхней и нижней
челюстей восстанавливают путем изготовления зубонадесневой пластинки с двойным рядом зубов в
боковых участках.
При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом зубных рядов переднего отдела
можно изготовить покрывные телескопические протезы (рис. 12-8). В этих случаях в связи с
увеличением нагрузки на опорные зубы в конструкцию мостовидного протеза необходимо включить
дополнительные опорные зубы.

При неправильно сросшихся переломах челюстей и малом числе оставшихся зубов, находящихся
вне окклюзии, изготавливают съемные протезы с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы
используют для фиксации протеза опорно-удерживающими кламмерами.
При деформации зубной дуги нижней челюсти вследствие наклона в язычную сторону одного или
нескольких зубов протезирование дефекта зубного ряда съемным пластиночным или дуговым
протезом затруднительно, так как смещенные зубы мешают его наложению. В этом случае
конструкцию протеза изменяют таким образом, чтобы в области смещенных зубов часть базиса или

Рис. 12-8. Клинический случай применения протеза с дублированным зубным рядом
(наблюдение С.Р. Рявкина, С.Е. Жолудева): а - на сохранившиеся зубы изготовлена
цельнолитая шина; б - вид зубных протезов; в - зубной протез зафиксирован в полости рта
дуги была расположена на вестибулярной, а не на язычной стороне. На смещенные зубы
накладывают опорно-удерживающие кламмеры или окклюзи-онные накладки, позволяющие
передать жевательное давление посредством протеза на опорные зубы и предупредить их
дальнейшее смещение в язычную сторону.
При неправильно сросшихся переломах с укорочением протяженности зубной дуги и челюсти
(микрогения) изготавливают съемный протез с дублирующим рядом искусственных зубов,
создающим правильную окклюзию с антагонистами. Смещенные естественные зубы, как правило,
используют лишь для фиксации протеза.
12.6. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Приобретенные дефекты нижней челюсти в основном наблюдают у взрослых, когда уже
закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Они возникают в результате травмы
(механической, термической, химической), перенесенных инфекций (нома, волчанка, остеомиелит),
некрозов на почве тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний крови; операций по
поводу новообразований; повреждений в результате лучевой терапии. Костные дефекты нижней
челюсти вызывают тяжелые нарушения функций жевания, речи, ведут к серьезным изменениям
прикуса и внешнего вида пациентов. При нарушении целостности челюсти наблюдается
деформация лица за счет западе-ния мягких тканей, рубцовой деформации, определяется
ограничение открывания рта. Нередко острые края фрагментов челюсти травмируют мягкие ткани,
вызывая пролежни.

При дефектах кости нижней челюсти наилучший функциональный эффект дают костнопластические операции с последующим протезированием. Успех протезирования напрямую зависит
от протяженности, локализации дефекта челюсти, от состояния тканей протезного ложа. Наиболее
хорошие результаты наблюдаются после альвеолотомии. Менее благоприятные условия возникают
после обширных костно-пластических операций и при полном отсутствии зубов. Проведение
непосредственной костной пластики с использованием различных трансплантатов (ауто-, алло-,
комбинированных), имплантации материалов (перфорированные титановые пластинки и сетки,
пористый углеродный композит и др.) способствует быстрой регенерации тканей в области
дефектов челюстей и позволяет создать наиболее полноценное протезное ложе. Раннее
ортопедическое лечение после остеопластики стимулирует процессы регенерации и перестройки
тканей в области дефекта, способствует адаптации пациентов к зубочелюстным протезам. Однако
достаточно часто в области регенерата образуется толстый слой рубцово-измененной подвижной
слизистой оболочки, что ведет к балансированию и сбрасыванию съемных конструкций. После
костно-пластических операций у пациентов формируются уплощенный нижний свод преддверия
полости рта, а иногда и его отсутствие. Планирование ортопедических конструкций у таких
пациентов в каждом конкретном случае проводится строго индивидуально.

После восстановительных операций на нижней челюсти в зависимости от условий возможно
применение различных несъемных и съемных конструкций зубных протезов (бюгельных,
пластиночных протезов с литыми металлическими и пластмассовыми базисами) с различными
видами фиксирующих элементов. По показаниям изготавливают различные шинирующие
конструкции.

В тех случаях когда позволяет количество костной ткани, хорошим решением проблемы
восстановления функций зубочелюстной системы служит использование имплантатов различных
систем (включая мини-имплантаты) для изготовления несъемных, комбинированных, условносъемных и съемных конструкций.
После остеопластики у больных, длительно не пользующихся зубными протезами, могут
формироваться серьезные деформации челюстей и зубных рядов. Возможны возникновение
зубоальвеолярного удлинения в области дефекта зубного ряда, воспалительные процессы в тканях
пародонта, вызванные неудовлетворительной гигиеной полости рта, наличием зубных отложений на
нефункционирующей группе зубов. Обычно у зуба, граничащего с дефектом, отсутствует стенка
альвеолы на стороне, где была проведена резекция костной ткани. Такие зубы, как правило,
подвижны. Следует учитывать и тот факт, что у больных после костно-пластических операций на
нижней челюсти повышается порог болевой чувствительности. При наличии указанных факторов
крайне трудно добиться удовлетворительной стабилизации съемных конструкций даже с
использованием современных методов фиксации.
12.7. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МИКРОСТОМИИ
Сужение ротовой щели (микростомия) возникает в результате ранения при-ротовой области, после
операции по поводу опухолей, после ожога лица. Реже сужение ротовой щели обусловлено
системной склеродермией. У больных, перенесших ранения челюстно-лицевой области, ротовая
щель сужена келоид-ными рубцами. Они препятствуют открыванию рта и уменьшают эластичность
мягких тканей приротовой области. Протезирование осложняется вторичными деформациями
зубных рядов, возникающими в результате давления келоид-ных рубцов.
Сужение ротовой щели влечет за собой тяжелые функциональные расстройства: нарушение приема
пищи, речи и психики вследствие обезображивания лица.

При протезировании наилучший результат получают только после расширения ротовой щели
хирургическим путем. В тех случаях когда операция не показана (возраст больного, состояние
здоровья, системная склеродермия), протезирование проводят при суженной ротовой щели и
встречаются с большими трудностями при ортопедических манипуляциях.
При протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами или другими несъемными
конструкциями затруднено проведение проводникового обезболивания. В этих случаях применяют
другие виды обезболивания. Препарирование опорных зубов при микростомии неудобно и для врача, и для больного.
Сепарировать больные зубы следует не металлическими дисками, а фасонными головками на
турбинных или угловых наконечниках, не повреждая интактные соседние зубы. Снятие оттиска

осложняется в связи с трудностью введения ложки с оттискной массой в полость рта и выведения ее
оттуда обычным способом. У больных с дефектом альвеолярного отростка трудно вывести оттиск,
так как он имеет большой объем. При протезировании несъемными протезами оттиски снимают
частичными ложками, при съемных конструкциях - специальными разборными ложками. Если таких
ложек нет, то можно воспользоваться обычной стандартной ложкой, распиленной на две части.
Методика состоит в последовательном получении оттиска с каждой половины челюсти.
Целесообразно изготовить по разборному оттиску индивидуальную ложку и с ее помощью получать
окончательный оттиск. Кроме того, оттиск можно снять, вначале положив оттискную массу на
протезное ложе, а затем покрыв его пустой стандартной ложкой. Можно также сформировать
восковую индивидуальную ложку в полости рта, по ней изготовить пластмассовую и получить
окончательный оттиск жесткой ложкой.

При значительном уменьшении ротовой щели определение центральной окклюзии обычным
способом с помощью восковых базисов с прикусными валиками затруднено. При выведении
воскового базиса из полости рта возможна его деформация. С этой целью лучше использовать
прикусные валики и базисы из термопластической массы. Если необходимо, их укорачивают.
Степень уменьшения ротовой щели влияет на выбор конструкции протеза. Для облегчения
введения и выведения у больных с микростомией и дефектами альвеолярного отростка и
альвеолярной части челюстей конструкция протеза должна быть простой. При значительной
микростомии применяют разборные и шарнирные съемные протезы. Однако этих конструкций
следует избегать. Лучше сократить границы протеза, сузить зубную дугу и применить плоские
искусственные зубы. Улучшению фиксации съемного протеза при укорочении его базиса
способствует телескопическая система крепления. В процессе привыкания к съемным протезам
врач должен научить больного вводить протез в полость рта.
При значительной микростомии иногда применяют разборные или складные зубные протезы с
использованием шарнирных устройств. Складной протез состоит из двух боковых частей,
соединяющихся с помощью шарнира и передней замковой части. В полости рта он раздвигается,
устанавливается на челюсти и укрепляется передней замковой частью. Последняя представляет
собой блок из передней группы зубов, базис и штифты которого попадают в трубки, расположенные
в толще половин протеза.
Разборные протезы состоят из отдельных частей. В полости рта их составляют и скрепляют в
единое целое с помощью штифтов и трубок. Можно делать обычный протез, но для облегчения
введения и выведения его изо рта через суженную ротовую щель следует сузить зубную дугу
протеза, применяя при этом телескопическую систему крепления как наиболее надежную (рис.12-9).

Рис. 12-9. Разборные протезы, применяемые при ми-кростомии: а - фрагменты разборного
протеза; б - разборный протез в сборе; в - складной протез с фиксатором на вестибулярной
поверхности протеза
12.8. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЁБА
Дефекты твердого и мягкого нѐба могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные
расщелины нѐба в настоящее время встречаются на территории европейских стран в соотношении
1:500-1:600 новорожденных. Такая высокая частота (по сравнению с 1:1000 в ХХ в.) связана с
ухудшением экологических показателей, ионизацией атмосферы Земли, загрязнением окружающей
среды. Частота расщелин различна у людей разных рас: чаще, чем у европейцев, они встречаются в
Японии (1+372), у американских индейцев (1+300); у негроидов значительно реже (1+1875).
Изолированные расщелины нѐба составляют 30-50 % случаев всех расщелин, у девочек в 2 раза
чаще, чем у мальчиков.
Приобретенные дефекты возникают, как правило, вследствие огнестрельных или механических
травм, после удаления опухолей, вследствие воспалительных процессов, например остеомиелита
(особенно после огнестрельных ранений). Крайне редко дефекты нѐба могут возникать при
сифилисе и туберкулезной волчанке.
В.Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов на челюсти
описывает четыре группы приобретенных дефектов нѐба:
• I группа - дефекты твердого нѐба при наличии зубов на обеих сторонах челюсти:
- срединный дефект нѐба;
- боковой (сообщение с гайморовой пазухой);
- передний.
• II группа - дефекты твердого нѐба при наличии опорных зубов на одной стороне челюсти:
- срединный дефект нѐба;
- полное отсутствие одной половины челюсти;
- отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов.

• III группа - дефекты нѐба при полном отсутствии зубов на челюсти:
- срединный дефект;
- полное отсутствие верхней челюсти с нарушением края орбиты.
• IV группа - дефекты мягкого нѐба или мягкого и твердого нѐба:
- рубцовое укорочение и смещение мягкого нѐба;

- дефект твердого и мягкого нѐба при наличии зубов на одной половине челюстей;
- дефект твердого и мягкого нѐба при отсутствии зубов на верхней челюсти;
- изолированный дефект мягкого нѐба.
Врожденные дефекты нѐба располагаются посредине нѐба и имеют форму расщелины.
Приобретенные дефекты могут иметь различную локализацию и форму. Они могут располагаться в
области твердого или мягкого нѐба либо в том и другом одновременно. В отличие от врожденных сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и
срединные дефекты твердого нѐба. Передние и боковые дефекты могут сочетаться с повреждением альвеолярного отростка, рубцовыми деформациями переходной складки,
западением мягких тканей.
При данной патологии полость рта сообщается с полостью носа, что приводит к таким
функциональным нарушениям, как изменение дыхания и акта глотания, а также искажение речи. У
детей функция сосания затруднена в связи с невозможностью создания вакуума. Пища попадает из
полости рта в полость носа. Постоянная регургитация пищи и слюны приводит к хроническому
воспалению в полости носа, глотки. Происходит увеличение нѐбных и глоточных миндалин. Более
часто отмечаются воспалительные процессы верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии.
Функция речи нарушена из-за неправильного формирования звуков. Отмечают
ринофонию, rinophonia, и открытую ринолалию, rinolalia aperta. Ребенок уже в детстве страдает от
ограничения общения с окружающими, наблюдается нарушение психики.

Рубцовое укорочение мягкого нѐба в результате травмы вызывает расстройство глотания и может
при поражении мышцы, напрягающей нѐбную занавеску, m. tensor velipalatini, привести к зиянию
слуховой трубы, что является причиной хронического воспаления внутреннего уха и снижения слуха.
Лечение приобретенных дефектов состоит в их устранении путем проведения пластики кости и
мягких тканей. Ортопедическое лечение таких дефектов проводится при наличии противопоказаний
к хирургическому лечению либо отказе больного от операции.
В случае врожденных дефектов нѐба лечение больных во всех цивилизованных странах проводят
интердисциплинарные рабочие группы согласно заранее запланированной комплексной программе.
В такие группы обычно входят: генетик, неонатолог, педиатр, хирург (челюстно-лицевой хирург),
хирург-педиатр, пластический хирург, анестезиолог, ортодонт, логопед, стоматолог-ортопед,
психиатр.
Реабилитация этой группы пациентов заключается в устранении дефекта, восстановлении функций
жевания, глотания, воссоздания внешнего вида и фонетики.
Ортодонт осуществляет лечение больного от рождения до постпубертатного периода, проводя
периодическое лечение согласно показаниям.
В настоящее время обычно в первую неделю после рождения ребенка ему по показаниям
производят хейлопластику или исправление деформации верхней челюсти по методу Мак-Нила
(McNeil). Этот метод направлен на устранение неправильного расположения несросшихся отростков

верхней челюсти в пе-реднезаднем направлении (при односторонней расщелине) или в
трансверзаль-ном направлении (при двусторонней расщелине). Для этого новорожденному
надевают защитную пластинку с внеротовой фиксацией к головной шапочке. Пластинку
периодически (1 раз в неделю) разрезают по линии расщелины, и ее половинки перемещают в
нужном направлении на 1 мм. Составные части пластинки соединяют быстротвердеющей
пластмассой. Этим создается давление на нѐбный отросток в нужном направлении и
обеспечивается его постоянное перемещение. Таким образом формируется правильная зубная
дуга. Метод показан до момента прорезывания зубов (5-6 мес).

После исправления деформации производят хейлопластику, если она не была проведена у
новорожденного, и затем изготавливают плавающий обтуратор Кеза по методике З.И. Часовской
(рис. 12-10).

Рис. 12-10. Плавающий обтуратор
С краев расщелины снимают оттиск термомассой с помощью S-образным изогнутым шпателем. Для
этого термопластическую массу, разогретую до температуры 70 °С, приклеивают к выпуклой
поверхности шпателя в виде валика. Оттискную массу вводят в полость рта пациента, продвигая ее
до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса. Шпатель с
оттискной массой прижимают к нѐбу, получают отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нѐбные
отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя
вперед, чтобы получить отпечаток переднебоковых краев носовой поверхности нѐбных отростков.
Оттиск выводят, смещая его в противоположном направлении назад, вниз, а затем вперед.
Оттиск краев расщелины можно снять альгинатными или силиконовыми оттискными материалами.
Для этого S-образно изогнутый шпатель перфорируют, чтобы лучше удерживалась оттискная масса.
Полученный оттиск должен четко отображать отпечатки носовой и язычной поверхностей краев
расщелины твердого и мягкого нѐба, а также отпечаток задней стенки глотки. После того как с
полученного оттиска срезают излишки материала, его гипсуют в кювету. После затвердевания гипса
осторожно извлекают оттискной материал, а полученное углубление закрывают пластинкой воска
(бюгельного). Далее отливают вторую часть формы. Обтуратор изготавливают как традиционным
способом формования пластмассы, так и методом заливки. После полимеризации пластмассы
обтуратор обрабатывают и проверяют в полости рта больного. Края обтуратора уточняют с
помощью воска и быстротвердеющей пластмассы. Важно, чтобы носоглоточная часть обтуратора
была чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого нѐба (для возможности движения
нѐбных мышц). Глоточный край располагается непосредственно над валиком Пассавана. При

моделировании обтуратора средняя часть и нѐбные крылья делают тонкими, а края,
соприкасающиеся во время функции с подвижными краями, утолщают.

Обычно в первые дни привыкания к обтуратору его фиксируют ниткой. Через несколько дней
пациенты адаптируются к обтуратору, и он хорошо удерживается в расщелине без дополнительной
фиксации.
Ураностафилопластику проводят в период 6-7 лет, в дальнейшем ребенок находится на
логопедическом обучении и ортодонтическом лечении при необходимости исправления аномалий
прикуса.
В настоящее время оперативные вмешательства по поводу врожденных расщелин нѐба обычно
проводят в сроки до 18 мес с целью образования костной основы твердого нѐба, т.е. до начала
артикуляционной речи.
Однако по различным причинам часть детей, не прошедших своевременно лечебнореабилитационные мероприятия, будучи уже взрослыми людьми, вынуждены обращаться в
стоматологические учреждения. Особенно у взрослых на первое место в решении проблемы их
реабилитации выступают задачи эстетического плана, целью которых является полноценное
восстановление анатомо-функционального состояния челюстно-лицевой области.
Целью протезирования служат разобщение полости рта и полости носа и восстановление
утраченных функций. У каждого больного ортопедическое лечение имеет свои особенности,
обусловленные характером и локализацией дефекта, состоянием мягких тканей его краев, наличием
и состоянием зубов на верхней челюсти.
При небольших дефектах твердого нѐба, располагающихся в его средней части, при наличии
достаточного числа зубов для кламмерной фиксации возможно протезирование дуговыми или
пластиночными протезами. Обтурирующая часть моделируется в виде валика (на дуге или базисе
пластиночного протеза), отступив от края дефекта на 0,5-1,0 мм, который, погружаясь в слизистую
оболочку, создает замыкающий клапан. Также для этих целей можно использовать эластичную
пластмассу. При изготовлении протеза с обтурирующей частью оттиск снимают эластическими
оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками.

При полном отсутствии зубов для удержания протеза можно использовать пружины или магниты.
В.Ю. Курляндским было предложено в таких ситуациях создавать наружный и внутренний
замыкающие клапаны. Внутренний обеспечивается валиком на нѐбной поверхности протеза по краю
дефекта, а наружный или периферический - обычным способом по переходной складке в области ее
нейтральной зоны. И.М. Оксман предлагал использовать в качестве постоянного протеза
непосредственный протез после коррекции замещающей части. Однако такой протез является
достаточно тяжелым, в нем невозможно создание полноценного замыкающего клапана.
Более совершенным является протез, предложенный Келли. По анатомическому оттиску
изготавливают индивидуальную ложку, которой получают функциональный оттиск, определяют
центральное соотношение челюстей. Вначале из эластичной пластмассы изготавливают обтуратор,
похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в дефект и располагается в области носа,

несколько выходя за пределы дефекта. Наружную часть обтуратора изготавливают из жесткой
пластмассы в форме панциря и закрывает дефект со стороны полости рта. Затем изготавливают
съемный пластиночный протез по традиционной методике. Протез легко скользит по обтуратору,
касаясь его только в самой верхней его точке, не передавая жевательного давления, тем самым
предупреждается увеличение размера дефекта от давления обтуратора.
Протезирование при дефектах твердого нѐба в боковых и переднем отделах при наличии зубов на
челюсти проводится с помощью съемных пластиночных протезов с использованием в
обтурирующей части эластических материалов, так как нередко возникают трудности в изоляции
полости носа и полости рта. При обширных дефектах переднего отдела или боковых отделов
твердого нѐба для предупреждения опрокидывания протеза, улучшения его фиксации необходимо
увеличить число кламмеров в протезе либо использовать телескопи-

ческую систему фиксации. Небольшие дефекты, возникающие после удаления боковых зубов с
перфорацией верхнечелюстной пазухи, можно восполнить, применив малые седловидные протезы с
кламмерной, телескопической или замковой фиксацией. При изготовлении съемных конструкций
целесообразно использовать параллелометрию. Для лучшей фиксации конструкций на
искусственные коронки можно сделать напайки или выступы по Гафнеру.
При рубцовом укорочении мягкого нѐба проводят оперативное лечение для его устранения, а при
наличии дефектов мягкого нѐба обычно выполняют протезирование обтураторами. Обтураторы
состоят из фиксирующей и обтури-рующей частей. Фиксирующая часть обычно представляет
нѐбную пластинку, фиксация которой при наличии на челюсти зубов осуществляется с помощью
кламмеров (удерживающих или опорно-удерживающих), телескопических коронок или замковых
креплений. Обтурирующую часть изготавливают из жесткой пластмассы или в сочетании жесткой и
эластичной пластмасс и соединяют неподвижно или полулабильно с фиксирующей частью.
Обтураторы могут быть "плавающими", т.е. точно соответствовать области дефекта и замыкать его,
включая в себя только обтурирующую часть.
При протезировании больных с дефектами мягкого нѐба могут применяться конструкции
обтураторов по Померанцевой-Урбанской, Ильиной-Маркосян, Шильдскому, Курляндскому,
Сюерсену, Кезу-Часовской, Мак-Нилу, Келли и др. (рис. 12-11).
Обтуратор Померанцевой-Урбанской применяют при дефектах мягкого нѐба, осложненных
рубцовыми изменениями мышц. Состоит из фиксирующей нѐбной пластинки с кламмерами и
обтурирующей части, соединенных пружинящей стальной лентой шириной 5-8 мм и толщиной 0,40,5 мм. В об-турирующей части имеется два отверстия, расположенные в переднезаднем
направлении. Они покрыты двумя тонкими целлулоидными пластинками (одна со стороны полости
рта, другая - со стороны полости носа), прикрепленными только одним концом. Таким образом,
создаются два клапана, один из которых открывается на вдохе, а другой на выдохе.

В конструкции Ильиной-Маркосян обтурирующая часть соединена кнопкой и изготовлена из
эластичной пластмассы. В аппарате Шильдского обтурирую-щая часть соединяется с фиксирующей
частью шарниром. При дефектах или полном отсутствии мягкого нѐба могут быть применены
протезы-обтураторы с подвижной обтурирующей частью (обтуратор Кингслея) и с неподвижной
(обтуратор Сюерсена). Фиксирующая часть может быть в виде пластиночного или дугового протеза.

12.9. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
После односторонней резекции верхней челюсти возникает сложная клиническая картина, при
которой ухудшаются условия для фиксации протеза. Поэтому выбор его конструкции и способов
фиксации зависит от числа зубов на здоровой стороне челюсти и от их состояния.
При наличии устойчивых и интактных зубов на здоровой половине челюсти с отсутствием одного из
премоляров или первого моляра протез фиксируют с

Рис. 12-11. Обтураторы, применяемые при дефектах мягкого нѐба: а - ПомеранцевойУрбанской; б - Ильиной-Маркосян; в - Шильдского; г - нѐбная пластинка с обтури-рующей
частью при полном отсутствии зубов
помощью 3-4 удерживающих кламмеров. Удерживающие кламмеры имеют то преимущество, что не
препятствуют плотному прилеганию конструкции к протезному ложу. Плотность прилегания протеза
к слизистой оболочке не нарушается и при последующей атрофии костной ткани.
В случае интактного зубного ряда на здоровой стороне фиксацию протеза можно улучшить
использованием телескопической коронки или замкового крепления на первом моляре. При наличии
на здоровой стороне челюсти небольшого числа зубов или недостаточной их устойчивости
фиксирующую часть протеза изготавливают по типу назубодесневой шины. Для фиксации
непосредственного протеза после односторонней резекции верхней челюсти центральный и боковой
резцы здоровой стороны покрывают соединенными между собой коронками. Если форма
естественной коронки дистально расположенного моляра здоровой стороны не может обеспечить
хорошей фиксации протеза, то его тоже покрывают коронкой с выраженным экватором.

И.М. Оксман предложил использовать трехэтапную методику изготовления резекционного протеза
верхней челюсти (рис. 12-12). На первом этапе готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами
на опорные зубы. Для этого

Рис. 12-12. Изготовление протеза после резекции верхней челюсти по И.М. Оксма-ну: а фиксирующая пластинка находится на гипсовой модели; б - изготовлен временный протез; в протез, дополненный обтурирующей частью по краям операционной полости
снимают оттиск со здорового участка челюсти. Изготовленную в лаборатории фиксирующую
пластинку тщательно припасовывают в полости рта и снимают оттиски с верхней челюсти.
Отливают модели. При этом фиксирующую часть протеза располагают на модели. Определяют
центральное соотношение челюстей. Далее приступают ко второму этапу - изготовлению
резекционной части протеза. Модели устанавливают в артикулятор в положении центральной
окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом
операции. Затем центральный резец на стороне опухоли срезают на уровне шейки. Это необходимо
для того, чтобы протез не мешал покрыть кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы
срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и нѐбной сторон до
середины нѐба, т.е. до фиксирующей пластинки. Поверхность края фиксирующей пластинки делают
шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском
и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну
резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в
переднезаднем направлении. В послеоперационный период

рубцы формируются по валику, оформляя ложе. Впоследствии конструкция валиком фиксируется
мягкими тканями щеки. В таком виде протез может быть использован после резекции верхней
челюсти как временный. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют
и после эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть протеза (третий
этап).

12.10. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Для изготовления непосредственного протеза верхней челюсти после двусторонней резекции
снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. После отливки моделей определяют центральную
окклюзию, и модели загипсовывают в артикулятор. Затем на модели верхней челюсти срезают
альвеолярный отросток до основания. Восстанавливают из воска срезанную часть и производят
постановку зубов. В области боковых зубов с вестибулярной стороны укрепляют горизонтальные
трубки для фиксации в них дуги, соединенной с интраэк-страоральным вертикальным стержнем,
поднимающимся вверх соответственно средней линии лица. Стержень оканчивается металлической
пластинкой, с помощью которой соединяется с головной шапочкой. Такой способ крепления протеза
обеспечивает хорошую фиксацию его в послеоперационном периоде и правильное формирование
мягких тканей. В последующем фиксация протеза к головной шапочке с помощью стержня будет
необходима больному для нормального пережевывания пищи.
Методика исправления обтурирующей части резекционного протеза после заживления
операционной раны состоит в следующем. После эпителизации операционной раны перевязочный
материал убирают полностью, в результате чего между базисом протеза и слизистой оболочкой
образуется пространство. Для исправления обтурирующей части используют способ "уточнения"
непосредственного протеза, заключающийся в том, что свободное пространство между протезом и
слизистой оболочкой заполняют силиконовой массой для функциональных оттисков и протез вводят
в полость рта. Больного просят сомкнуть зубные ряды, благодаря чему излишки массы вытесняются
и получается точное отображение протезного ложа. После затвердевания массы протез извлекают
из полости рта, отливают гипсовую модель и убирают оттискную массу. Свободное пространство
заполняют быстротвердеющей пластмассой. Протез находится на модели до полного
затвердевания пластмассы, затем его обрабатывают до нужной толщины, полируют и фиксируют в
полости рта. Преимущество данной методики в том, что уточнение обтурирующей части протеза
проводится вне полости рта и эпителизирующаяся поверхность раны не контактирует с мономером.
Больной не испытывает неприятных и болевых ощущений. Благодаря оттиску, полученному под
воздействием прикуса, давление от протеза на протезное ложе передается равномерно. В
последующем больному рекомендуют протезирование постоянным челюстным протезом.
Откорректированный резекционный протез может быть запасным на случай поломки челюстного
протеза и на период изготовления нового.

12.11. МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
КОНСТРУКЦИИ ФОРМИРУЮЩИХ АППАРАТОВ
Протезирование после частичной резекции нижней челюсти
После резекции подбородочного отдела нижней челюсти наступает резкое смещение боковых
отломков внутрь полости рта (к средней линии) в результате действия на них наружной

крыловидной мышцы. Кроме того, боковые отломки поворачиваются жевательной поверхностью
зубов внутрь, а краем челюсти наружу. Такое смещение объясняется тем, что с внутренней
поверхности на отломки действует сократившаяся челюстно-подъязычная мышца, а с наружной
поверхности - собственно жевательная мышца.
С целью предупреждения смещения отломков нижней челюсти в послеоперационном периоде
необходимо применять шины или непосредственные протезы. Последние следует считать методом
выбора, так как непосредственные протезы не только фиксируют отломки, но и устраняют
деформацию лица, восстанавливают функцию жевания, речи, формируют ложе для будущего
протеза. Шины применяют в том случае, если после резекции проводят первичную костную
пластику.
Для фиксации беззубых отломков, которые могут образоваться после резекции переднего отдела
нижней челюсти, можно применять и стандартные фиксирующие аппараты В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа
и др. Все они являются временными. В последующем больному производят костную пластику и
протезирование. Если костная пластика не показана по каким-либо причинам, то после операции
готовят шинирующий съемный протез.
При полном отсутствии зубов и резекции нижней челюсти в подбородочном отделе на верхнюю
челюсть следует изготовить вместо назубодесневой шины пластмассовый базис, который в боковых
отделах соединяют с пелотами, охватывающими беззубые боковые части нижней челюсти.
Особенность методики состоит в том, что для изготовления пластмассового базиса на верхнюю
челюсть готовят индивидуальную ложку, которой снимают оттиск.

При резекции половины челюсти изготавливают челюстной протез, состоящий из двух частей:
фиксирующей и замещающей. Фиксирующая часть представляет собой базис протеза и кламмеры.
Покрывая оставшуюся часть челюсти и зубы, она удерживает протез. Следует учитывать, что вся
нагрузка при любой функции, особенно при жевании, падает на фиксирующую часть протеза,
поэтому следует тщательно припасовывать ее во рту еще до резекции. От качества фиксации
протеза будут зависеть максимальное восстановление функций жевательного аппарата и
предотвращение перегрузки опорных зубов. При протезировании на одной стороне показана
фиксация на 3-4 кламмера. Для фиксации выбирают устойчивые зубы, включая возможно большее
их количество. Для амортизации вредного действия протеза на зубы соединение кламмеров с
протезом следует делать полулабильным. При использовании однокорневых зубов в качестве
опорных их покрывают спаянными коронками либо изготавливают кламмеры с 2-3 плечами,
охватывающими смежные зубы.
Замещающая часть протеза имеет большое косметическое и фонетическое значение. Она
изготавливается с учетом точности прилегания протеза по краю
послеоперационного дефекта и артикуляции искусственных зубов с зубами-антагонистами.
Существенным моментом служит удержание оставшегося костного фрагмента от смещения в
сторону дефекта. Это достигается с помощью наклонной плоскости, которая является необходимой
частью протеза.
Протезирование после полной резекции нижней челюсти

Протезирование после полной резекции нижней челюсти или тела нижней челюсти представляет
большие трудности, заключающиеся в фиксации протеза, а главное - в достижении его
функциональной эффективности, поскольку протез, не имея под собой костной основы,
недостаточно пригоден для жевания твердой пищи. В таких случаях задачи протезирования
сводятся к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах кожных покровов лица и
пластических операциях - к формированию кожного лоскута. Однако следует отметить, что
челюстные протезы после удаления нижней челюсти в известной мере восстанавливают и функцию
жевания, так как способствуют удержанию пищевого комка во рту, облегчают принятие жидкой пищи
и ее проглатывание. Челюстные протезы имеют большое значение для психики больного, уменьшая
моральные переживания, связанные с обезображиванием лица.

Методика протезирования
• Первый этап. До операции снимают оттиски с верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые
модели. Полученные модели загипсовывают в артику-лятор в положении центрального
соотношения челюстей. После этого срезают все зубы с нижней модели на уровне вершины
альвеолярного гребня, после чего ставят искусственные зубы в окклюзии с зубами верхней челюсти
и моделируют базис. Нижняя поверхность протеза должна иметь округлую форму; с язычной
стороны протез в области жевательных зубов должен иметь вогнутость с подъязычными выступами,
чтобы язык помещался над ними и этим способствовал его фиксации. В области клыков и
премоляров с обеих сторон укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации в
послеоперационном периоде.
• Второй этап - наложение протеза в полости рта. После резекции или полной экзартикуляции
нижней челюсти накладывают на зубы верхней челюсти проволочную алюминиевую шину с
зацепными петлями: резекционный протез удерживают первое время путем межчелюстного
закрепления резиновыми кольцами. Через 2-3 нед после операции и ношения протеза вокруг него в
мягких тканях образуется протезное ложе: резиновые кольца и зацепные петли снимают, и протез
фиксируется образовавшимися вокруг него рубцами, а с язычной стороны он удерживается языком.
Если протез удерживается недостаточно, то прибегают к механической фиксации пружинами (рис.
12-13).
Ортопедическая помощь после резекции верхней челюсти
После резекции верхней челюсти рекомендуется применять непосредственные протезы.

Рис. 12-13. Резекционный протез для нижней челюсти
Непосредственный протез, вводимый сразу на операционном столе, устраняет функциональные
нарушения, возникающие после операции, способствует созданию ложа для последующего протеза,
так как по нему формируются мягкие ткани. При отсутствии непосредственного протеза заживление
мягких тканей происходит произвольно, а образующиеся рубцы не дают возможности изготовить
полноценный челюстной протез. Кроме того, непосредственный протез поддерживает перевязочный
материал, выполняющий послеоперационную полость, и защищает его от инфицирования.
Удерживая мягкие ткани, потерявшие костную основу, непосредственный протез в какой-то мере
устраняет и деформацию лица, что, безусловно, способствует сохранению психологического
равновесия больного после операции (рис. 12-14).

Рис. 12-14. Протезирование после резекции верхней челюсти пластиночным протезом: а индивидуальная пластмассовая оттискная ложка; б - гипсовая модель с послеоперационным
дефектом верхней челюсти; в - готовый протез верхней челюсти с полой обтурирующей частью
Конструкция непосредственного протеза верхней челюсти зависит от размера и расположения
резецируемой части.
Различают протезы непосредственные, применяемые после резекции альвеолярного отростка,
после односторонней и двусторонней резекции верхней челюсти.
Замещение небольших дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти при наличии зубов для
фиксации протеза, при отсутствии рубцовых спаек на слизистой оболочке альвеолярного отростка и
сквозных дефектов, проникающих в нос или гайморову пазуху, по-существу ничем не отличается от
замещения дефекта зубного ряда. При наличии указанных осложнений необходимо
предварительное оперативное вмешательство.
Нависающие рубцы, мешающие протезированию, удаляют путем иссечения с последующей
свободной пересадкой кожи или расщепленные кожные лоскуты перемещают посредством
треугольных лоскутков.
Наконец, в таких случаях весьма целесообразно использовать методику непосредственного
протезирования. Протез изготавливают до операции и припасовывают во рту. После иссечения
рубцов наслаивают на протез в области искусственной десны размягченный термопластический
материал и снимают оттиск операционной полости. Термопластический материал охлаждают и на
нем расплавляют лоскут свободного "саженца" эпителия окровавленной поверхностью наружу.

Таким образом, протез вначале играет роль формирующего аппарата и служит для формирования
свода преддверия полости рта. Через несколько дней после приживления трансплантата
термопластическую массу на протезе заменяют пластмассой, и протез выполняет функцию
замещающего аппарата.

Большие трудности представляет замещение значительных дефектов альвеолярного отростка в
области передних или боковых зубов, особенно при беззубой челюсти.
В таких случаях жевательное давление базиса в области дефекта кости передается на мягкие
податливые ткани, так как базис в этом месте лишен твердой основы, вследствие чего протез при
жевании балансирует. Кроме того, укреплению протеза часто мешают нависающие рубцы или
складки слизистой оболочки. В таких случаях рекомендуется снимать функциональные оттиски даже
при наличии некоторого числа зубов. Во время получения оттиска надо обращать особое внимание
на физиологическую подвижность слизистой оболочки с вестибулярной стороны под влиянием
складок и рубцов с тем, чтобы подвижность слизистой оболочки получила достаточное отображение
на оттиске. Оттиск на стороне дефекта лучше снять под давлением. В некоторых случаях рубцы
слизистой оболочки щеки, если они расположены в области жевательных зубов в переднезаднем
направлении, не только не мешают, но даже способствуют фиксации протеза. Поэтому при осмотре
полости рта необходимо учитывать это важное обстоятельство и принимать его во внимание. При
полном отсутствии зубов иногда приходится для фиксации протеза прибегать к пружинам.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Оттискную массу при дефектах нѐба для получения оттиска вводят:
1) на S-образно изогнутом шпателе легким движением снизу вверх;
2) на специальной ложке снизу вверх и вперед;
3) специальной оттискной ложкой снизу вверх и назад до задней стенки глотки.
2. При ложном суставе нижней челюсти съемный протез изготавливают:
1) с одним базисом;
2) с двумя фрагментами и подвижной фиксацией между ними;
3) с металлическим базисом.
3. Причинами формирования ложного сустава являются:

1) поздняя, неэффективная иммобилизация отломков;
2) неправильное составление костных отломков;

3) остеомиелит в месте перелома;
4) интерпозиция;
5) раннее протезирование;
6) 1+3+4;
7) 1+2+3+4+5;
8) 1+2+4.
4. Сроки изготовления резекционного протеза:
1) через 2 мес после операции;
2) через 6 мес после операции;
3) через 2 нед после операции;
4) перед операцией;
5) сразу же после операции.
5. Основными функциями резекционного протеза являются:
1) восстановление эстетики челюстно-лицевой области;
2) восстановление функции дыхания;
3) защита раневой поверхности;
4) частичное восстановление утраченных функций;
5) формирование протезного ложа;
6) 1+2+3+4+5;
7) 2+3+4.
Выберите несколько правильных ответов.
6. При двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются:
1) вниз;
2) вперед;
3) вверх;

4) назад.
7. Причинами формирования ложного сустава нижней челюсти могут быть:
1) поздняя, неэффективная иммобилизация отломков;
2) неправильное составление костных фрагментов;
3) остеомиелит;
4) обширные разрывы мягких тканей, внедрение их между отломками;
5) дефект костной ткани более 2 см;
6) отслоение надкостницы на большом протяжении;
7) плохая гигиена полости рта;
8) раннее снятие шины.
8. Причинами контрактуры нижней челюсти могут быть:
1) механическая травма челюстных костей;
2) химические, термические ожоги;
3) отморожения;
4) заболевания слизистой оболочки;
5) хронические специфические заболевания;
6) заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
9. Для снятия оттисков при дефектах нѐба можно использовать:
1) термопластические материалы;
2) гипс;
3) альгинатные материалы;
4) искусственные каучуки.
Дополните.
10. При недоразвитии верхней челюсти, связанном с наличием расщелины нѐба, чаще всего
наблюдается_прикус.

11. Приобретенные дефекты нѐба могут быть следствием:
1) воспалительных процессов;
2) специфических заболеваний;
3)_;
4)_.
12. При ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами твердого нѐба при наличии
опорных зубов на обеих половинах верхней челюсти применяют
13. Целью челюстно-лицевой ортопедической стоматологии является
14. При неправильно сросшихся переломах возможны следующие функциональные нарушения:
1)_;
2)_;
3)_;
4)_;
5)_.
Установите соответствие.
15. Челюстно-лицевые аппараты делятся на группы:
1) по назначению;
2) способу фиксации;
3) технологии.
Виды аппаратов в группах:
а) внутриротовые;
б) исправляющие;
в) разобщающие;
г) стандартные;
д) фиксирующие;
е) направляющие;

ж) индивидуальные;
з) замещающие;
и) формирующие;
к) комбинированные;
л) внеротовые;
м) внутри- и внеротовые.
16. Вид перелома челюсти:
1) перелом альвеолярного отростка;
2) перелом верхней челюсти;
3) перелом нижней челюсти с наличием зубов на отломках;
4) перелом беззубой нижней челюсти.
Конструкция лечебного аппарата:
а) гнутая проволочная шина Збаржа;
б) гладкая проволочная скоба;
в) стандартная шина Збаржа;
г) пружинящая дуга Энгля;
д) зубодесневая шина Вебера;
е) аппарат Шура;
ж) стандартная ленточная шина по Васильеву;
з) проволочная шина с зацепными петлями;
и) полные съемные протезы;
к) шина Порта, Гуннинга-Порта; л) шина Лимберга.
17. Причины образования ложного сустава нижней челюсти:
1) общие;
2) местные.

Характер причин:
а) туберкулез;
б) стенокардия;
в) сахарный диабет;
г) хронический пиелонефрит;
д) анемия;
е) недостаточная иммобилизация отломков;
ж) обширные разрывы мягких тканей и их внедрение между отломками;
з) раннее снятие шин;
и) дефект кости в области перелома более 2 см;
к) отслоение надкостницы в области перелома на большом протяжении;

л) травматический перелом;
м) находящийся в линии перелома зуб.
Выберите один правильный ответ.
18. Для иммобилизации отломков нижней челюсти применяют лигатурное связывание:
1) бронзоалюминиевой проволокой толщиной 1 мм;
2) бронзоалюминиевой проволокой толщиной 0,5 мм;
3) алюминиевой проволокой толщиной 0,5 мм.
19. Для лечения переломов верхней челюсти используют шины:
1) Збаржа, Вебера;
2) Ванкевич, Померанцевой-Урбанской;
3) Збаржа, Вебера, Шура.
20. При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков
вправление и фиксацию осуществляют с помощью:
1) шины Збаржа;

2) аппарата по Шуру;
3) шины Вебера I типа.
21. Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвижными отломками
осуществляется с помощью:
1) шины Ванкевич;
2) шины Тигерштедта;
3) аппарата по Шуру.
22. При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда и наличии зубов на челюсти
применяют:
1) одночелюстную проволочную шину;
2) шину Тигерштедта;
3) шину Ванкевич.
Ответы
1. 1.
2. 2.
3. 6.
4. 3.
5. 6.
6. 1, 4.
7. 1, 3, 4, 5, 6, 8.
8. 1, 2, 3, 5.
9. 1, 3.
10. Открытый.
11. 3 - травм и огнестрельных ранений; 4 - операций по поводу онкологических заболеваний.
12. Пластиночный протез, дуговой протез.
13. Реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

14. 1 - нарушение речи; 2 - нарушение эстетики; 3 - нарушение жевания; 4 - дисфункции
жевательных мышц; 5 - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
15. 1 - б, в, д, е, з, и, к; 2 - а, л, м; 3 - г, ж.
16. 1 - б, г; 2 - а, в, е; 3 - ж, з, д; 4 - к, л, и.
17. 1 - а, в; 2 - е, ж, з, и, к, л, м, н.
18. 2.
19. 3.
20. 2.
21. 2.
22. 2.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абакаров С.И. Микропротезирование в ортопедической стоматологии. - М., 1992.
Абакаров С.И. Препарирование зубов при изготовлении керамических и металлоке-рамических
протезов. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.
Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов. - М.: Высшая школа, 1994.
Абакаров С.И., Абакарова Д.С. Оптимальные условия и особенности определения и создания цвета
в керамических и металлокерамических протезах // Новое в стоматологии. - 2001. - ? 4. - С. 23-29.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А. [и др.]. Ортопедическая стоматология. 2000.
Арутюнов С.Д., Жулев Е.Н., Волков Е.А. [и др.]. Одонтопрепарирование при восстановлении
дефектов твердых тканей зубов вкладками. - М.: Молодая гвардия, 2007.
Баум Л., Филипс Р.В., Лунд М.Р. Руководство по практической стоматологии / пер. с англ. - М.:
Медицина, 2005.
Большаков Г.В. Одонтопрепарирование. - Саратов, 1983.
Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. - М.: Медицина, 1983.
Буланов В.И., Курочкин Ю.К., Стрельников В.Н. Протезирование дефектов зубов и зубных рядов
металлокерамическими протезами. - Тверь, 1991.
Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. - Изд. 2-е.
- Кишинев: Штиинца, 1983.

Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Серова Н.С. [и др.]. Лучевая диагностика в стоматологии. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Величко Л.С. Профилактика и лечение артикуляционной перегрузки пародонта. Минск, 1985.
Гаврилов Е.И., Клюев Б.С., Безвестный Г.В. [и др.]. Пособие по фантомному курсу ортопедической
стоматологии / под ред. Е.И. Гаврилова. - М.: ММСИ, 1990.
Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - Изд. 3-е., доп. и пере-раб. - М.:
Медицина, 1984.
Григорьян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А. [и др.]. Болезни пародонта: патогенез, диагностика,
лечение. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
Григорьян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А. [и др.]. Диагностика в пародонтоло-гии. - М.:
Медицинское информационное агентство, 2004.
Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. - М.: Медицина, 1985.
Гюрель Г. Керамические виниры. Искусство и наука. - М.: Азбука стоматолога,
2007.
Жулев Е.Н. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародон-та. - Н. Новгород:
Изд-во НГМА, 2003.
Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Н. Новгород: Издво НГМА, 1997.
Жулев Е.Н. Металлокерамические протезы. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2005. Жулев
Е.Н. Несъемные протезы: теория, клиника и лабораторная техника. - Изд. 3-е. - Н. Новгород: Изд-во
НГМА, 2000.
Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология. - М.:
Медицинское информационное агентство, 2008.
Ибрагимов Т.И. Актуальные вопросы ортопедической стоматологии с углубленным изучением
современных методов лечения. - М.: Практическая медицина, 2006.
Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология. - М.: МЕДпресс-информ, 2007.
Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов. - М.:
Медицинское информационное агентство, 2004.
Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. - М.:
МедиаСфера, 1996.

Каламкаров Х.А., Абакаров С.И. Зубное протезирование с применением фарфоровых коронок. - М.,
1988.
Кикхофен С. Рациональное применение цифрового измерения цвета // Современная
ортопедическая стоматология. - ? 8. - 2007. - С. 32-33.
Кислых Ф.И., Рогожников Г.И., КацнельсонМ.Д. [и др.]. Лечение больных с дефектами челюстных
костей. - М.: Медицинская книга. - 2006.
Клемин В.А. Зубные коронки из полимерных материалов. - М.: МЕДпресс-информ,

2004.
Клемин В.А., Борисенко А.В., Ищенко П.В. Морфофункциональная и клиническая оценка зубов с
дефектами твердых тканей. - М.: МЕДпресс-информ, 2004.
Клинико-лабораторные этапы изготовления виниров (veneers) из материала "Art-glass" (HeraeusKulzer, Germany) / под общ. ред. д-ра мед. наук, проф. В.Ю. Миликеви-ча. - Волгоград: Перемена,
1998.
Клюев Б.С. Толщина стенок полости жевательных зубов человека и ее изменения с возрастом //
Стоматология. - 1972. - ? 3. - С. 54-58.
Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - М.: Триада-Х, 1998.
Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М.: Медицина, 1985.
Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина,
2001.
Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки и осложнения в ортопедической
стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты. - Изд. 2-е, пере-раб. и доп. - М.:
Медицина, 2002.
Копейкин В.Н., Пономарева М.З., Миргазизов М.З. [и др.]. Ортопедическая стоматология. - М.:
Медицина, 1988.
Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы. - М.: Медицина, 1978.
Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1977.
Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д. Система CEREC: керамические вкладки, изготовленные методом
компьютерного фрезерования. - М.: Знание, 1999.
Лебеденко И.Ю., Еригева В.В., Маркова Б.П. Руководство к практическим занятиям по
ортопедической стоматологии. - М.: Практическая медицина, 2007.

Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н. Функциональные и аппаратные методы
исследования в ортопедической стоматологии. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003.
Лебеденко И.Ю., Каламкарова С.Х. Ортопедическая стоматология: алгоритмы диагностики и
лечения. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008.

Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Глебова Т.Э. [и др.]. Определение цвета зубов. - М.:
2004.
Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Хапилина Т.Э. Замковые крепления зубных протезов. - М.:
Молодая гвардия, 2001.
ЛукиныхЛ.М., Жулев Е.Н., Чупрунова И.Н. Болезни пародонта. - Н. Новгород: Изд-во
НГМА, 2005.
Лукиных Л.М., Успенская О.А. Чтение рентгенограмм зубов и челюстей в различные возрастные
периоды в норме и патологии. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2006.
Михайлов И.В., Козицына С.И., Кравцов В.Б. [и др.]. Эстетическая реставрация передней группы
зубов с использованием безметалловой керамики Empress // Институт стоматологии. - 2000. - ? 2. С. 30-33.
Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов / под ред. С.Д.
Арутюнова, И.Ю. Лебеденко. - М.: Практическая медицина, 2005.
Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов / под ред. В.Н.
Трезубова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2007. - 200 с.
Оскольский Г.И., Юркевич А.В., Гринберг Ф.Г. Челюстно-лицевая ортопедия. - Хабаровск, 2001.
Перзашкевич Л.М., Липшиц Д.Н. Шинирование при пародонтозе. - Л.: Медицина,
1985.
Перзашкевич Л.М., Сидоренко И.Б., Коваль П.Н. Результаты применения фарфоровых коронок,
изготовленных на огнеупорных моделях // Стоматология. - 1989. - ? 6. С. 56.
Петрикас О.А., Клюев Б.С. Методика препарирования опорных зубов для адгезивных мостовидных
протезов и адгезивных облицовок (винир) и ее анатомическое обоснование // Стоматология. - 1997. ? 3. - С. 46-50.
Попков В.А., Нестерова О.В., Решетняк В.Ю. [и др.]. Стоматологическое материаловедение. - М.:
Медпресс-информ, 2006.

Рогожников Г.И., Логинов В.А., Асташина Н.Б. [и др.]. Реставрация твердых тканей зубов
вкладками. - М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002.

Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика. - М.: Медицина, 1976.
Руководство по ортопедической стоматологии / под ред. В.Н. Копейкина. - М.: Медицина, 1993.
Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирования при полном отсутствии зубов / под
ред. И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджияна, Т.И. Ибрагимова, Е.А. Бра-гина. - М.: ООО "Медицинская
пресса", 2008.
Рыбаков А.И. Ошибки в амбулаторной стоматологической практике. - М.: Медицина, 1976.
Ряховский А.Н. Виды оттисков для несъемных протезов, их классификация, терминология //
Стоматология. - 2002. - ? 5. - С. 58-61.
Смирнов Б.А., Щербаков А.С. Зуботехническое дело в стоматологии. - М.: АНМИ,
2002.
Терапевтическая стоматология / под ред. Г.М. Барера. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Трегубов И.Д., Болдырева Р.И., Михайленко Л.В. [и др.]. Применение термопластических
материалов в стоматологии. - М.: Медицинская пресса, 2007.
Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Незнанова Н.Ю. [и др.]. Ортопедическая стоматология. Технология
лечебных и профилактических аппаратов. - СПб: СпецЛит, 2002.
Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Соловьев М.М. [и др.]. Диагностика в амбулаторной стоматологии. СПб: СпецЛит, 2000.
Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Соловьев М.М. [и др.]. Стоматологический кабинет: материалы,
инструменты, оборудование. - СПб: СпецЛит, 2002.
Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное
материаловедение. - Изд. 2-е, доп. и перераб. - СПб: СпецЛит, 2003.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Факультетский курс. СПб: Фолиант, 2005.
Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы
частного курса. - Изд. 2-е, испр. и доп. - СПб: СпецЛит, 2003.
Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология и керамические реставрации / пер. с
англ. - М.: Высшее образование и наука, 2004.

Тухватуллина Д.Н., Герасимова Л.П., Шайдуллина Х.М. Роль нарушения регионарного кровотока в
патогенезе воспалительных заболеваний пародонта: диагностика, методы коррекции. - Уфа:
Здравоохранение Башкортостана, 2007.
Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в ортодонтии и ортопедической стоматологии. - М.:
Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА. - 2003.
Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы / под общ. ред. А.И. Рыбакова, Д.М.
Каральника. - М.: Медицина, 1984.
Федоров Ю.А. Гигиена полости рта. - СПб: Поли Медиа Пресс, 2003.
Хабалкова H. Основные принципы препарирования зубов для несъемных протезов // Новое в
стоматологии. - 2003. - ? 2. - С. 47-50.
Хегенбарт Э.А. Воссоздание цвета в керамике. - Берлин: Квинтэссенция, 1993.
Цепов Л.М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. - М.: МЕДпресс-информ,
2006.
Шиллинбург Г., Якоби Р., Бракетт С. Основы препарирования зубов для изготовления литых
металлических, металлокерамических и керамических реставраций / пер. с англ. - М.: Азбука, 2006.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.И, Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология. - Изд. 5-е, испр. - СПб,
1997.
Энциклопедия ортопедической стоматологии / под общ. ред. В.Н. Трезубова. - СПб: Фолиант, 2007.
Юшманова Т.Н., Образцов Ю.Л. Стоматологическое здоровье населения европейского севера
России. - Архангельск: Изд. центр СГМУ, 2001.
David A. Garber, Ronald E. Goldsein, Ronald A. Feinman. Keramische Verblendschalen (Veneers). Berlin, Chicago, London: Quintessenz Verlags - GmbH, 1989.
Marxkors D. Препарирование зубов для фиксации коронок // Новое в стоматологии. - 2003. - ? 2. - С.
4-50.
Walmsley A. Damien, TrevorF. Walsh, Adrian C. Shortall, PhilipJ. Lumley [et al.]. Restorative Dentistry. Edinburgh, London, New York: Churchill Livingstone, 2002.

ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ "СТОМАТОЛОГИЯ
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ". ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Под ред. И.Ю. Лебеденко и Э.С. Каливраджияна

1.1. Введение в специальность "Стоматология Ортопедическая"
"?зазывала объявил, что будет показано самое великое открытие назианцев. И все
увидели омоложенного Мелькиадеса ― здорового, без морщин, с новыми, блестящими зубами.
Ужас превратился в панику, когда Мелькиадес вынул изо рта зубы, все до единого целые и
здоровые, и, вновь превратившись на короткий миг в того дряхлого старика, каким его знали прежде,
показал их публике, потом опять вставил и улыбнулся ― снова в полном цвету своей возрожденной
молодости".
Габриель Гарсия Маркес. "Сто лет одиночества"

Ортопедическая стоматология - самостоятельный раздел клинической медицины, изучающий
этиологию и патогенез болезней, деформаций и повреждений зубов, челюстей и других органов
полости рта и челюстно-лицевой области, разрабатывающий методы их диагностики, лечения и
профилактики путем применения ортопедических аппаратов и протезов.Термин "ортопедия"
(Н. Андри, 1741) составлен из греческих слов: "ортос" (прямой, правильный, справедливый) и
"пайдеуо" (воспитывать, образовывать, тренировать, выращивать).
Ортопедическая стоматология (названа по инициативе А.Я. Катца в 1936 г.) опирается на
достижения фундаментальных общемедицинских наук, а также химии, физики, биологии,
фармакологии и др. Багаж знаний врача ортопеда-стоматолога должен быть обширен, он должен
обладать наблюдательностью, умением логически мыслить, вести беседу, в совершенстве владеть
мануальной техникой. В известной мере врач стоматолог-ортопед должен обладать тонким
художественным вкусом, и тогда его "произведения" будут совершенны и в функциональном, и в
эстетическом плане.
Ортопедическая стоматология - область, где постоянно совершенствуются теоретические,
диагностические и клинические приемы. Благодаря достижениям современной науки
ортопедическая стоматология добилась больших успехов в изучении этиологии и патогенеза
заболеваний зубочелюстной системы, совершенствовании используемых материалов, разработке
новых прогрессивных технологий изготовления ортопедических лечебных аппаратов и протезов.
Возникнув на базе зубного протезирования, ортопедическая стоматология прошла длинный и
трудный путь развития: совершенствовались методы протезирования, расширялась область их
применения, шла борьба с узким практицизмом. Вначале задачи зубного протезирования
заключались в замещении уже имеющихся дефектов зубных рядов. Процесс же образования
дефектов и деформаций зубочелюстной системы по существу выпадал из поля зрения врача. Лишь
со временем возникло профилактическое направление, характерное для ортопедической
стоматологии нашего времени.
В настоящее время стоматологи-ортопеды рассматривают организм в его целостности, а процессы,
протекающие в полости рта, объясняют влиянием факторов внешней и внутренней среды.
Ортопедическая стоматология состоит из общего (пропедевтического) и частного курсов. Частный, в
свою очередь, имеет три раздела: зубное протезирование, ортодонтия и челюстно-лицевая
ортопедия. Пропедевтический курс включает: анатомо-физиологическое состояние жевательного

аппарата; проблемы биомеханики, окклюзии и артикуляции; общие и специальные методы
обследования больного; симптомы и синдромы основных патологических состояний;
материаловедение и лабораторную технику. Зубное протезирование занимается диагностикой,
клиникой, профилактикой и устранением дефектов зубов и зубных рядов. Ортодонтия решает
проблемы диагностики, профилактики, аппаратного и хирургического лечения аномалий и
деформаций зубов, зубных рядов и прикуса. Челюстно-лицевая ортопедия занимается
диагностикой, клиникой, профилактикой, вопросами протезирования и исправлений деформаций
челюстей и лица.
Становление ортопедической стоматологии идет параллельно с развитием медицинской науки, в
тесной связи с достижениями хирургической и терапевтической стоматологии. Ортопедическая
стоматология развивается в нескольких направлениях - техническом, анатомо-физиологическом и
клинико-экспериментальном. Выделение отдельных направлений в ортопедической стоматологии
условно, так как они взаимно переплетаются и дополняют друг друга. Совершенствование техники
изготовления протезов и внедрение в практику новых материалов невозможно без медицинского
обоснования конструкции протеза, что, в свою очередь, требует правильного и обоснованного
диагноза, который устанавливается на основании знаний патологической физиологии и анатомии
полости рта.

История ортопедической стоматологии глубоко уходит в многовековую историю
человечества. Начало развития зубного протезирования восходит к древнейшим цивилизациям
человечества (египетской, вавилонской, ассирийской, аравийской). Сведения о лечении зубов
имеются в папирусе Эберса (примерно XVI в. до н.э.). При раскопках этрусского города Тарквиния
был найден зубной протез, относящийся к IX в до н.э. Протез представлял собой систему колец из
золотой ленты, с помощью которых искусственные зубы крепились к сохранившимся зубам.
Финикийцы около города Санда в гробнице женщины (IV-III вв. до н.э.) нашли зубной протез двух
центральных резцов, укрепленных золотой проволокой к соседним зубам. В IV-V вв.до н.э. в Египте
широко использовались технологии литья из золота и серебра по восковым выплавляемым
моделям. Методом проката получали золотой лист, методом волочения - золотую и серебряную
проволоку, осуществляли штамповку по золоту. Результаты археологических раскопок греческих
митрополий и колоний свидетельствуют о наличии различных инструментов стоматологического
назначения. Этруски, населявшие север Аппенинского полуострова, в VII в. до н.э. изготавливали
зубные протезы, которые хранятся в музеях современной Италии. Протезы состоят из ряда
последовательно соединенных между собой с помощью золотой проволоки или ленты естественных
зубов антропогенного характера. Кованые или литые ленты, используемые при этом, стягивались
при помощи золотых заклепок или той же проволоки и фиксировали естественные зубы. Эти
протезы могли функционировать как мостовидные, частично съемные или полные съемные, при
этом фиксация и стабилизация съемных протезов в челюстях осуществлялась за счет корней
естественных зубов, которые устанавливались в эпителизированные естественные или
искусственные лунки зубов. Материалами для протезирования служили золото, зубы людей, дерево,
кости слонов или быков.

В то время как римские законы V в. до н.э. категорически запрещали оставлять на умерших
драгоценные украшения, не относящиеся к числу ритуальных, археологические раскопки
обнаруживают захоронения с несъемными зубными протезами, закрепленными на естественных
зубах. Из этого следует, что искусство протезирования зубов было столь высоким, что древние

римляне не отделяли зубные протезы от других органов человеческого тела. Вместе с тем в те
времена зубные протезы изготовлялись чеканщиками, золотых дел мастерами и потому, несмотря
на известные косметические достоинства, протезы не имели высокой функциональной ценности.
Ощутимый вклад в развитие протезирования внесла и Аравийская цивилизация с ее
высокоразвитой медицинской наукой, свидетельством которого являются многочисленные рукописи,
дошедшие до наших дней. Арабами, в силу вероисповедания, не использовались зубы
антропогенного характера. Протезы в основном выполняли декоративные функции и состояли из
материалов зоогенного характера ― базиса из слоновой кости, в котором фиксировались
искусственные зубы, выполненные из зубов гиппопотама.
Тысячи лет насчитывает идея имплантации искусственных зубов взамен утраченных. Еще 4000 лет
назад в древнем Китае для замещения отсутствующих зубов в кость челюсти внедряли бамбук, а на
территории древнего Египта и Европы более 2000 лет назад с этой целью использовали железо и
драгоценные металлы. В Гарвардском университете хранится экспонат - фрагмент нижней челюсти
инка с искусственными резцами из кусочков морских раковин, датированный VI в. до н.э. В музее
Перу выставлен череп инка с 32 искусственными зубами - имплантатами из кварца и аметиста
(примерно IX в. до н.э). Подобные вмешательства являлись частью ритуального обряда индейцев и
проводились уже после смерти. Предпринимались попытки вживления утерянных зубов.

Первые рекомендации по технике трансплантации зубов, дошедшие до наших дней,
сформулированы испанским врачом Alabucasim (XI в. н.э). Интерес к протезированию зубов
значительно возрос в средние века. Ибн-Сина (980-1037), проводя операцию по поводу расщелины
губы и неба, рекомендовал расшатанные зубы связывать золотой проволокой.
Французский хирург Амбруаз Паре (1510-1590) указывал, что, если расшатанные зубы надежно
закрепить проволокой, они могут прирасти к челюсти. Им был предложен обтуратор из слоновой
кости для закрытия сквозных дефектов твердого неба. Паре впервые стал вырезать из одного куска
кости несколько зубов.

Рис 01. Резной протез из слоновой кости
Зубной врач Пьер Фошар, который не без основания считается основателем научного
зубоврачевания, в своем трактате в 1728 г. дал подробное описание зубных протезов и штифтовых
зубов. Ему же принадлежит идея фиксации съемных протезов пружинами. В 1776 г. аптекарь
Дюшато и врач Гергардт начали изготавливать искусственные зубы из фарфора, что явилось
настоящим переворотом в протезировании. Однако базисы съемных протезов до XVII в., как и в

древности, резали по кости или отливали из золота с помощью тех же методов, что и любое
ювелирное изделие. Технологии изготовления зубных протезов в современном смысле не
существовало. В 1839 г. химик Нельс Гудиэр разработал технологию и оборудование для
вулканизации каучука (рис. 02), которая использовалась для изготовления базисов пластиночных
протезов (рис. 03), пока на смену этому материалу не пришла акриловая пластмасса.

Рис 02. Оборудование и материал для изготовления каучукового протеза (1840 г.)

Рис 03.Трехцветный каучуковый протез верхней челюсти сoштампованной пластинкой (1925
г.)
Таким образом, понадобилось более столетия для того, чтобы на основе трех составных элементов
― оттиска, модели и базисного материала (раньше каучук, а теперь - пластмассы) сложилась
современная технология изготовления зубных протезов. В пластмассовых базисах использовались
эластичные присоски, которые улучшали фиксацию протезов (рис. 04).

Рис 04. Присоски

Появляются работы, направленные на повышение функциональной ценности протезов.
Значительным успехом принято считать создание в1805 г. гипсового окклюдатора парижским
зубным врачом Гарио, благодаря которому получила развитие теория артикуляции. Появление
многочисленных суставных и бессуставных артикуляторов позволили создавать зубные протезы с
учетом основных движений нижней челюсти. Важным этапом в совершенствовании ценности зубных
протезов явилась методика получения функциональных оттисков по Шроту (1864 г.), которая
обеспечивала наиболее физиологичную фиксацию протезов на беззубых челюстях. Несмотря на
многочисленные последующие модификации, методика Шрота остается классической и в наши дни.
В 1840 г. в качестве оттискного материала был рекомендован гипс, в 1848 ― гуттаперча, в 1856 ―
термопластическая масса-стенс. Морфологические исследования того периода были направлены на
изучение анатомии челюстей и слизистой оболочки, имевших прямое отношение к фиксации зубных
протезов.
В царской России зубное протезирование находилось в руках небольшого количества практикующих
врачей, которые опирались на опыт зарубежных коллег и пользовались в основном импортными
материалами.
Начало XX в. ознаменовалось значительным подъемом в зубоврачебной промышленности, налажен
выпуск фарфоровых зубов, оттискных и базисных материалов, зуботехнического инструментария.
В 1930-е гг. в ортопедической стоматологии сложилось два основных направления в применении
материалов и сплавов взамен золота для изготовления различных конструкций протезов: первое ―
использование металлов с последующим их хромированием (Г.Г. Беркович, С.С. Шведов и др.) и
второе ― применение кислотоупорной нержавеющей стали (Д.Н. Цитрин). Широкое
распространение получило второе направление, которое привело к созданию плавильной и
литьевой аппаратуры. Уже в 1921 г. было налажено производство отечественных материалов
(дентин, амальгама, фосфат-цемент и т.п.), а несколько позже - инструментария и оборудования.

Исследовательские работы по применению пластмасс акриловой группы начались в нашей стране в
1938-1939 гг. А.М. Кипнес опубликовал сообщение о применении новой зубопротезной массы
"Стомакс". В дальнейшем были созданы материалы АКР-7 и АКР-10 (Б.Н. Бынин, И.И. Ревзин, З.В.
Копп, М.Л. Манукян, В.А. Марский и др.).
Созданию материально-технической базы ортопедической стоматологии способствовали важные
научно-исследовательские работы, проводимые в 1930-1940-е гг. в Москве, Ленинграде и других
городах. С учетом данных, полученных с помощью статистического метода Н.И. Агапова,
функциональной жевательной пробы С.Е. Гельмана и ряда работ других авторов, в 1930-е гг. была
предпринята попытка обосновать показания к зубному протезированию.
Исследованиями И.П. Павлова и его учеников положено начало физиологическому направлению в
исследованиях этиологии и патогенеза патологических процессов в тканях зубочелюстной системы.
Проблемам нейрофизиологии жевания, слюноотделения, механизмов болевых синдромов,
встречающихся в клинике ортопедической стоматологии, посвящены исследования
В.А. Мечиташвили; вопросам иннервации зубов, пародонта - работы Я.С. Кнубовца, И.М. Оксмана,
Л.И. Фалина, А.Л. Шабадаша и др. Морфологическое строение челюстей и суставов изучали

Б.Н. Бынин, А.Т. Бусыгин, Ю.В. Гинзбург, А.И. Дойников, А.Я. Катц, В.А. Пономарева, К.Л. Хаит и др.
Развивая функциональное направление, И.С. Рубинов модифицировал жевательную пробу
С.Е. Гельмана. Существенным вкладом в развитие учения о функциональной способности
жевательного аппарата явились его исследования, показавшие значение рефлекторных актов в
процессе обработки пищи в полости рта.
В 1940 г. И.А. Астахов, Е.М. Гофунг, А.Я. Катц написали первый учебник по ортопедической
стоматологии. М.Г. Васильев, А.Л. Грозовский, Л.В. Ильина-Маркосян, Н.С. Тиссенбаум издали
учебник "Зубопротезная техника".

Во время Великой Отечественной войны стоматологи-ортопеды самоотверженно оказывали помощь
воинам с челюстно-лицевыми ранениями, при необходимости оперируя на любом поврежденном
органе. На основании этого опыта В.Ю. Курляндским предложен функциональный метод лечения
(мономаксиллярное шинирование в сочетании с лечебной физкультурой) раненных в челюстнолицевую область. Были разработаны оригинальные методы лечения и предложены конструкции
репонирующих, шинирующих, формирующих и замещающих шин, аппаратов и протезов.
В послевоенный период накапливается опыт клинического наблюдения за пациентами,
пользующимися протезами из нержавеющей стали, разрабатываются новые методы исследования
(спектральный анализ слюны, гистологические исследования, ЭДС в полости рта и т.д.). Выявлено,
что при пользовании протезами из нержавеющей стали могут возникать гальванические микротоки,
являющиеся причиной патологических изменений слизистой оболочки рта, что диктует
необходимость использования металлов с близким электролитическим потенциалом, например,
сплав серебра и палладия (В.Ю. Курляндский). Разрабатываются и внедряются разнообразные по
качеству материалы, отвечающие потребностям ортопедической стоматологии (высокопрочные
сорта гипса, моделировочные воски и полимеры). Внедряются в практику новые аппараты,
используемые в процессе изготовления металлических конструкций зубных протезов. Разработка
новых материалов шла в двух направлениях: совершенствование рецептуры препаратов акриловой
группы, создание материалов на основе новых полимеров и разработка новых технологий
изготовления протезов. Исследования отечественных авторов позволили создать и внедрить в
производство большое количество оттискных материалов.
В конце ХХ в. благодаря научно-техническому прогрессу технологические аспекты ортопедической
стоматологии получили новый толчок к развитию. Открыли новые стоматологические факультеты в
медицинских институтах Поволжья, Урала, Сибири, Дальнего Востока. Были созданы
индифферентные, пригодные для точного литья сплавы на основе золота, серебра, палладия,
кобальтохрома. Их применение в зубопротезной технике способствовало конструированию
цельнолитых бюгельных, пластиночных, мостовидных протезо, съемных и несъемных шин для
лечения пародонтоза. В практику был внедрен вакуумный метод обжига фарфора, на основе
которого разработана новая технология керамического и металло-керамического протезирования.
Существенно улучшились огнеупорные массы. Расширилась рецептура оттискных материалов на
основе термопластических, гидроколлоидных, силиконовых и полимерных соединений.

Г.П. Соснин, В.П. Панчоха, Л.М. Перзашкевич изучали проблемы бюгельного протезирования - как в
отношении совершенствования его технологии, так и в научной разработке критериев для

определения показаний, функциональной ценности и конструктивной направленности этого вида
наиболее совершенной ортопедической помощи при частичной потере зубов.
Тактика диагностики и лечения пародонтоза нашла отражение в работах В.Ю. Курляндского,
А.С. Заславского, А.И. Бетельмана, А.Д. Мороза, А.Д. Мухина, Е.И. Гаврилова, Х.А. Каламкарова,
В.Н. Копейкина, В.И. Кулаженко и др. Сформулированы основные задачи ортопедического лечения
пародонтоза: возвращение зубной системе утраченного единства, уменьшение нагрузки на
оставшиеся зубы за счет ее рационального распределения, предохранение зубов от травмирующего
действия горизонтальной перегрузки.
Профессор Д.А. Калвелис и его ученики на протяжении многих лет занимались изучением
биоморфологических изменений зубочелюстной системы. Науку о тканевых преобразованиях,
являющуюся одной из научных основ ортопедической стоматологии, Д.А. Калвелис назвал лечебной
морфологией.
Современный этап развития стоматологии характеризуется значительным совершенствованием ее
технического оснащения. Разработка методов терапии с применением зубных имплантатов
потребовала принципиально нового подхода к планам реабилитационных мероприятий частичной и
полной адентии.
Ортопедическая стоматологическая помощь стала одним из важных этапов реабилитационной
терапии. Значительно усовершенствованы стоматологические основные и вспомогательные
материалы, зубопротезные технологии. Современные методы ортопедической стоматологии
направлены на восстановление гармоничного функционирования органов зубочелюстной системы и
предупреждение прогрессирования болезней. Необходима разработка новых сплавов металлов и
керамических материалов, прочных на изгиб.

Весьма перспективным стало внедрение в ортопедическую стоматологию СAD/CAM технологий.
Возможность получения оптического слепка виртуальной модели и виртуального артикулятора,
объемного компьютерного моделирования, стереолитографического прототипирования,
компьютерного фрезерования изменяют труд врача стоматолога и зубного техника XXI века.
Прогресс стоматологической науки и практики на современном этапе требует дальнейшего
совершенствования стоматологического образования в России.
Меняется и облик современного стоматолога. Теперь это специалист, знающий экономику
стоматологии, основы психологии, информатики, компьютерной техники, маркетинга, умеющий
использовать свои знания для дальнейшего развития стоматологии в стране. Особое внимание в
своей профессиональной деятельности врач стоматолог уделяет проблемам разработки мер
первичной и вторичной профилактики стоматологических заболеваний.

1.2. Принципы организации отделения ортопедической
стоматологии
Основными структурными подразделениями отделения ортопедической стоматологии являются:
- клинический кабинет (кабинет ортопедической стоматологии);

- зуботехническая лаборатория, в состав которой входят основные и специализированные
вспомогательные помещения.
В техническом помещении производятся основные работы по изготовлению зубных протезов.
Вспомогательные помещения предназначены для выполнения работ, загрязняющих окружающую
среду вредными газами, жидкостями, парами, копотью, пылью и подразделяются на: гипсовочную,
полировочную, полимеризационную, литейную, паяльную и другие лаборатории. При организации
этих структурных подразделений необходимо учитывать, что профессиональная деятельность
стоматолога-ортопеда и зубного техника сопряжена с воздействием неблагоприятных факторов на
здоровье, среди которых следует отметить:
- повышенная нервно-физическая нагрузка и продолжительное вынужденное рабочее положение
врача;
- вредное влияние шума и вибрации, напряжение органов зрения;
- постоянный контакт с инфекцией (в том числе аэрозольной), что связано с риском заражения
различными инфекционными заболеваниями;
- токсико-аллергическое воздействие ряда материалов, применяемых на этапах изготовления
зубных протезов;
- неудовлетворительное состояние рабочих помещений (дефицит площади, недостаточное и
нерациональное освещение, дискомфортный микроклимат, запыленность воздушной среды
помещения).
Свести к минимуму неблагоприятное воздействие этих факторов можно рациональной организацией
и оснащением кабинета и рабочего места врача и зубного техника с соблюдением санитарногигиенических и инженерно-технических и эргономических требований как к самому рабочему
помещению, так и к его оснащению оборудованием и аппаратурой; обязательным соблюдением
правил техники безопасности персоналом отделения.

Для уменьшения напряжения органов зрения во всех производственных помещениях отделения
должно быть достаточным естественное освещение в дневное время и необходимое количество
дополнительных источников освещения для работы в утреннее и вечернее время. Световой
коэффициент (коэффициент освещенности) ― отношение остекленной поверхности окон к площади
пола ― в клиническом кабинете и основных помещениях зуботехнической лаборатории должен
составлять 1:4-1:5. Все производственные помещения отделения должны иметь общее
искусственное освещение, для чего используют люминесцентные лампы со спектром излучения, не
искажающим цветопередачу. Стоматологический кабинет, основные и вспомогательные помещения
зуботехнической лаборатории, кроме общего, должны быть оснащены источниками местного
освещения ― локально расположенными светильниками. Освещение должно быть достаточно
интенсивным, равномерным, не создавать резких теней и бликов. Уровень освещенности,
создаваемый местным источником, не должен превышать уровень общего освещения более чем в
10 раз. Это необходимо для того, чтобы не вызывать утомительной для глаз врача и зубного техника
световой переадаптации при переводе взгляда с различно освещенных поверхностей.

Для создания комфортных условий работы, уменьшения запыленности воздушной среды
врачебного кабинета и производственных помещений зуботехнической лаборатории обязательным
условием является наличие приточно-вытяжной вентиляции с кратностью обмена воздуха 3 раза в
час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. Наряду с искусственным воздухообменом должны быть
созданы условия для естественного проветривания. Кроме того, в основных помещениях
зуботехнической лаборатории и врачебных кабинетах должно предусматриваться
кондиционирование воздуха. На постоянных рабочих местах, где врачи и зубные техники находятся
более 50% рабочего времени, должны выдерживаться параметры микроклимата. Оптимальная
температура воздуха в помещениях должна составлять 20 ?С при относительной влажности 40-60%.

Все производственные помещения оборудуются централизованными системами водоснабжения,
отопления, канализации. Во всех помещениях должна быть предусмотрена скрытая
электропроводка осветительных приборов и технической сети необходимого напряжения на каждое
рабочее место.
Организация и оснащение кабинета ортопедической стоматологии

Основной структурной единицей ортопедического отделения является кабинет ортопедической
стоматологии. При организации кабинета ортопедической стоматологии следует руководствоваться
санитарно-гигиеническими правилами и нормативами, согласно которым площадь кабинета должна
быть не менее 14 м2 на одно стоматологическое кресло и по 7 м2 ― на каждое дополнительное. В
том случае, если у дополнительного кресла монтируется стоматологическая установка, площадь
увеличивается до 10 м2. В кабинетах с односторонним естественным освещением
стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены.
Расстояние между креслами должно быть не менее 1,5 м, чтобы врачи не мешали друг другу и был
свободный проход для врача и пациента.
Высота помещения должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечить как минимум 12 м3 воздуха на
одного человека. Глубина помещения при одностороннем естественном освещении не должна
превышать 6 м, так как это влияет на условия естественного освещения рабочих мест. Окна
кабинета должны быть ориентированы в северном направлении.
Гигиенические требования к внутренней отделке кабинета должны способствовать предупреждению
возникновения внутрибольничных инфекций. Поверхности стен, потолков, полов должны быть
гладкими, что обеспечивает легкую доступность при проведении влажной уборки и дезинфекции
производственных помещений. Для отделки стен должны использоваться оттенки, не мешающие
правильному цветовосприятию оттенков окраски слизистых оболочек полости рта, зубов,
материалов для изготовления протезов. С этой целью должны использоваться цвета нейтральных
светлых тонов для получения интенсивного отражения естественного и искусственного света, с
коэффициентом отражения не менее 40%.

Для обеспечения чистоты воздуха и уничтожения микроорганизмов в кабинете должны быть
установлены ультрафиолетовые бактерицидные лампы, бактерицидные облучатели
(рециркуляторы).

Ортопедический кабинет можно условно разделить на несколько специально оснащенных
функциональных зон:
- основная рабочая зона врача;
- дополнительная лечебно-диагностическая зона;
- основная рабочая зона медицинской сестры;
- зона дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации.
Основная рабочая зона врача (рабочее место врача) ― зона, в которой выполняется максимальный
объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Здесь проводится опрос и
осмотр пациента, устанавливается диагноз, составляется план лечения, выполняются
определенные клинические этапы изготовления зубных протезов (например, препарирование зубов
под искусственные коронки, получение оттисков, припасовка и фиксация искусственных коронок и
др.). С учетом объема выполняемой в этой зоне работы она должна быть соответствующим образом
оснащена.
К основному оснащению рабочего места врача относятся:
- стоматологическое кресло для больного (гидравлическое или электрическое);
- стоматологическая установка;
- светильник (может входить в комплектацию стоматологической установки или располагаться
отдельно от нее);
- столик врача стоматолога;
- стул для врача и его помощника.
Основная составляющая рабочего места врача ― стоматологическая установка ― комплекс
оборудования, предназначенного для выполнения определенных стоматологических задач
(например, для препарирования твердых тканей зубов при изготовлении искусственных коронок, на
этапах изготовления несъемных и съемных конструкций зубных протезов и др.). В комплектацию
современных стоматологических установок входят турбинная бормашина, электробормашина,
пневмобормашина, светильник с регулировкой освещенности рабочего поля, пистолет вода-воздух,
негатоскоп для чтения рентгеновских снимков, слюноотсос, пылесос и другие приспособления.
Наконечники низкооборотной пневмо- и турбинной бормашины оснащены воздушно-водяным
охлаждением операционного поля. Непосредственно на стойке стоматологической установки может
быть установлен прибор для дезинфекции наконечников.

Важная составляющая стоматологических установок ― стоматологические наконечники, которые
предназначены для закрепления в них режущих инструментов и передачи вращательного движения
к режущему инструменту. Для проведения манипуляций на этапах изготовления зубных протезов
стоматологу-ортопеду необходимо иметь минимальный набор наконечников: турбинный, прямой и

угловой ― для микромотора. К основным рабочим характеристикам стоматологических
наконечников предъявляют следующие требования:
- Эргономические:
- наличие подсветки (обеспечивает дополнительную освещенность рабочего поля);
- способ замены бора (определяется конструкцией цанги наконечника - винтовая, фрикционная или
кнопочная);
- тип соединения с рукавом установки (быстрый или резьбовой);
- уровень шума и вибрации (вибрация может передаваться как на руку врача, так и на
препарируемый зуб).
- Безопасность для препарируемого зуба, пациента и врача:
- подача охлаждающей струи на рабочую поверхность режущего инструмента и препарируемый зуб
(минимальный расход воды 50-60 см3/мин);
- надежная фиксация режущего инструмента.
- Гигиенические:
- наличие обратного клапана, предотвращающего попадание инфицированной среды в рукав
установки;
- возможность стерилизации после приема каждого пациента;
- прочность покрытия наконечника, выдерживающего многократные стерилизации.
Одним из элементов рабочего места врача служит стул стоматолога. Современные конструкции
стульев снабжены 3-5 колесиками, что обеспечивает их устойчивость и легкое перемещение по полу
в любом направлении. Конструкция позволяет регулировать высоту стула и положение спинки.
Полукруглая форма спинки, создающая хорошую опору для спины врача во время работы,
уменьшает нагрузку на поясничный отдел позвоночника, предотвращая развитие некоторых
профессиональных заболеваний. Стол врача стоматолога, расположенный справа от
стоматологического кресла, предназначен для размещения необходимых для приема пациента
инструментов, материалов, медикаментов.

Основная рабочая зона медицинской сестры должна быть оснащена:
- медицинским столом и стулом;
- шкафом или полкой для хранения расходных стоматологических материалов и препаратов;
- столом или устройствами для хранения стерильного инструментария, принцип работы которых
основан на бактерицидном действии ультрафиолетового излучения;

- шкафом или полкой для хранения аппаратов, материалов и лекарственных средств, применяемых
во время оказания помощи при неотложных состояниях (шок, обморок, коллапс и др.) и аптечки
анти-СПИД.
Кабинет и рабочее место врача должны быть обеспечены необходимым минимумом инструментов,
стоматологических материалов, лекарственных препаратов.
Для проведения диагностики, препарирования твердых тканей зубов, обработки протезов на этапах
припасовки, проведения коррекции съемных протезов врач стоматолог-ортопед должен быть
обеспечен в достаточном количестве инструментами, абразивными материалами.
Обязательным инструментом врача является карпульный шприц для проведения анестезии при
препарировании зубов с сохраненной пульпой.
Для получения оттисков в кабинете должно быть достаточное количество оттискных ложек
различных форм и размеров, резиновых чашек и шпателей для замешивания оттискных масс.
Для эффективного проведения клинических этапов врач стоматолог-ортопед должен быть
обеспечен в достаточном количестве следующими расходными материалами и средствами:
- анестетиками ― обезболивающими средствами, применяемыми на этапах препарирования
твердых тканей зубов (растворы артикаина, мепивакаина и др., выпускаемые в карпульной форме,
карпульные шприцы);
- средствами контроля окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов (артикуляционная
бумага, восковые полоски на бумажной основе или армированные, силиконовые массы для
регистрации прикуса);

- средствами для фармакомеханического расширения десневой борозды ― ретракционными
нитями, ретракционными кольцами;
- оттискными материалами (кристаллизующимися, альгинатными, силиконовыми,
термопластическими);
- фиксирующими материалами для временной и постоянной фиксации;
- дезодорирующими и антисептическими препаратами для полоскания полости рта пациента перед
началом приема и в его процессе.
Ортопедическое лечение зачастую связано с необходимостью проведения дополнительных методов
диагностики и использованием в лечебном процессе различных аппаратов, приборов, устройств,
которые должны располагаться в дополнительной лечебно-диагностической зоне кабинета.
Допускается совмещение этой зоны с основной рабочей зоной врача.
При лечебно-диагностическом процессе у врача часто возникает необходимость в определении
жизнеспособности пульпы и периодонта. Для этого проводят электроодонтометрию с
использованием аппаратов для определения жизнеспособности пульпы и периодонта (ЭОД-2,
ЭОМ-3, ОСМ-50, Диджи-тест, Пульптест и др.).

05. Аппарат "Пульптест" для определения электровозбудимости пульпы зуба
Современные технологии изготовления зубных протезов предполагают
использование параллелометра? и артикулятора с лицевой дугой.
При протезировании пациентов с патологией пародонта для определения выносливости пародонта к
нагрузкам и измерения жевательного давления используется специальный прибор
―гнатодинамометр
Современное поколение гнатодинамометров представлено настольным электронным прибором
"Визир".
Для определения степени устойчивости зубов применяется электронный прибор "Периотест",
позволяющий получать более объективные данные при диагностике и планировании
ортопедического лечения пациентов с патологией пародонта.

Для изучения состояния микроциркуляторного русла тканей жевательного аппарата и диагностики
микроциркуляторных изменений в тканях челюстно-лицевой области используется метод
допплерографии (аппарат лазерно-допплеровской флоуметрии ― ЛАКК-02, аппарат
ультразвуковой допплеровской флоуметрии ― "Мини Макс Допплер").
Для определения тонуса жевательных мышц применяют миотонометр, а для определения
биоэлектрической активности мышц ―электромиограф с компьютерным программным
обеспечением. Эти устройства применяются перед ортопедическим лечением пациентов с
повышенным стиранием твердых тканей, патологией височно-нижнечелюстного сустава,
гипертонусом жевательных мышц, бруксизмом.
Аппарат для определения центрального соотношения челюстей(АОЦО) дает возможность
смоделировать будущие нагрузки на ткани протезного ложа у пациентов с полным отсутствием
зубов.
Ортопедический кабинет должен быть оснащен аппаратом для фотополимеризации.
Современное оснащение лечебно-диагностической зоны предполагает размещение в
кабинете радиовизиографа ― аппарата рентгенологического обследования, представляющего
собой комплекс оборудования на базе персонального компьютера.

В основном это устройство используется для контроля качества эндодонтического лечения.
В настоящее время для уменьшения загрязнения стоматологического ортопедического кабинета при
выполнении зуботехнических манипуляций (абразивная обработка протезов из металлов или
пластмасс, пластмассовых индивидуальных ложек и др.) используются специальные устройства
― эргобоксы. Они представляют собой зуботехнические бормашины и платформы, установленные
в прозрачных боксах из оргстекла, оснащенных мощными пылесосами. Устройства смонтированы на
подвижном столике, который может иметь различную высоту: для работы стоя и сидя.

В последние годы в стоматологическую практику активно внедряются компьютерные
(информационные) технологии, использование которых дает определенные преимущества,
поскольку общение врача с пациентом переходит на качественно новый уровень.
Существующие мультимедийные программы позволяют стоматологу предоставлять пациенту
любую профессионально оформленную визуальную информацию общего характера. С помощью
мультимедийных программ и внутриротовых (интраоральных) камер индивидуально каждому
пациенту в любое время можно продемонстрировать состояние его полости рта и данные хода
лечения непосредственно на рабочем месте. Кроме того, использование мультимедийных программ
позволяет врачу формировать базы данных и комбинировать данные в виде презентации всех
возможных вариантов лечения и их результатов.
В связи с этим современные кабинеты ортопедической стоматологии оснащаются комплексом
технических средств, включающихинтраоральные видео камеры, стереовидеокамер, с помощью
которых изображение с объекта полости рта (например, отпрепарированного зуба) передается в
компьютер, где производится обработка изображения с целью планирования конструкции протеза..
В современных ортопедических клиниках применяются
технологииCAD/CAM (Computer added Design/Computer added manufacture). Применение
систем CAD/CAM в ортопедической стоматологии позволяет исключить применение оттискных
материалов и традиционный этап получения оттисков, достичь высокой степени точности
изготовления зубных протезов практически из любого материала.
Несмотря на очевидные преимущества использования компьютерных технологий в ортопедии, их
практическое применение ограничивается значительной стоимостью оборудования и программного
обеспечения.

В настоящее время более рациональным вариантом применения информационных технологий
считают изготовление современных зубных протезов в специализированных фрезеровальных
центрах. С помощью сканирующего устройства, подключенного к компьютеру, создают трехмерную
модель каркаса будущей конструкции протеза. Затем цифровую модель обрабатывают и
отправляют по электронной почте в фрезеровальный центр. В максимально короткие сроки заказ
выполняют и с помощью экспресс-почты отправляют назад. Подобный вариант работы позволяет
минимизировать затраты на покупку дорогостоящего оборудования (необходим только сканер) и
повысить рентабельность кабинета (отделения).

Зона дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации

Врачи стоматологи, имея постоянный контакт с микроорганизмами, находящимися в слюне и крови
пациентов, подвергаются повышенному риску инфицирования. В ортопедической практике для
предупреждения возможного инфицирования персонала и распространения инфекции все
вспомогательные средства, оборудование врачебного кабинета и зуботехнической лаборатории,
полученные врачом оттиски, протезы на разных этапах изготовления должны подвергаться
дезинфекции.
Наиболее рациональным вариантом проведения дезинфекции, предстерилизационной обработки и
стерилизации стоматологических инструментов и мелкого инструментария является организация
централизованного стерилизационного отделения. Для этого должно быть выделено не менее
четырех сообщающихся между собой помещений: для дезинфекции, предстерилизационной
очистки, стерилизации и хранения стерильного инструментария.
При отсутствии такой возможности в ортопедическом кабинете в отдалении от основных рабочих
зон врача и медицинской сестры организуется зона дезинфекции, предстерилизационной
обработки и стерилизации. Обязательным условием оснащения этой зоны является наличие
бактерицидной лампы.

В зоне дезинфекции размещают:
- ѐмкости для дезинфекции и предстерилизационной очистки инструментов, мелкого
инструментария, оттисков, конструкций, протезов на разных этапах изготовления;
- ультразвуковые очистители, в которых производится механическая предстерилизационная очистка
инструментов;
- аквадистиллятор;
- гласперленовый стерилизатор для зубоврачебных зеркал, боров (стерилизация осуществляется в
среде нагретых стеклянных шариков);
- устройство для промывания, дезинфекции и смазывания наконечников;
- аппарат для стерилизации наконечников;
- стерилизатор (паровой, воздушный, химический);
- упаковочная машина.
В определенном месте данной зоны должны находиться реактивы для проведения азопирамовой,
амидопириновой и фенолфталеиновой проб. С помощью постановки этих проб проводится контроль
качества предстерилизационной обработки инструментов.

Санитарно-противоэпидемиологический режим в практике ортопедической стоматологии

В современной медицине, в частности, в клинике ортопедической стоматологии, достижение
высокого уровня оказания помощи пациентам невозможно без соблюдения особого санитарногигиенического и противоэпидемического режима, с помощью которого обеспечиваются чистота
помещений и оборудования лечебно-профилактических учреждений, а также возможность
предупреждения возникновения внутрибольничной инфекции.
Инфекционные болезни всегда представляли и представляют опасность для стоматологов, которые
имеют постоянный контакт с микроорганизмами и вирусами, содержащимися в крови и слюне
больных. Врачу стоматологу могут передаваться многие инфекционные заболевания от
пациента: СПИД, гепатиты, герпетические и вирусные конъюнктивиты, герпес, грипп, мононуклеоз,
туберкулез, эпидемический паротит, стафилококковые, стрептококковые и другие инфекции.
Реализация программ профилактики внутрибольничной инфекции, например, в большинстве
стационаров США, привело к снижению заболеваемости до 3,0-3,4%. В РФ ежегодно, по далеко не
полным данным, в среднем у 20% пациентов, находящихся в лечебных учреждениях, регистрируют
внутрибольничную инфекцию. Установлено, что одной из основных причин сложившейся ситуации
является нарушение санитарно-эпидемиологического режима: работа врачей без защитных очков,
перчаток и масок; недостаточная стерилизация инструментов; неадекватная дезинфекция
помещений. Причиной является плохая информированность специалистов, в том числе
стоматологического профиля.

Предупреждение распространения инфекции на стоматологическом приеме - одна из важнейших
проблем здравоохранения в рамках борьбы с внутрибольничной инфекцией. При оказании
стоматологической помощи следует строго соблюдать санитарно-гигиенический режим. Любой
пациент рассматривается как потенциальный источник инфекции, в том числе ВИЧ и
парентеральных гепатитов. Микроорганизмы, находящиеся в полости рта, биологических жидкостях
(слюне, крови и др.) прямо или через контаминированные предметы, инструменты и материалы
могут способствовать возникновению внутрибольничной инфекции.
Явные и скрытые вирусоносители при обращении в лечебные учреждения могут инфицировать
других пациентов и медицинский персонал. Учитывая, что для заражения здорового человека
достаточно ничтожно малого количества вирусосодержащей крови, при стоматологических
манипуляциях создаются условия, способствующие заражению пациентов. Не случайно частота
инфицирования вирусом гепатита В при стоматологических вмешательствах имеет тенденцию к
нарастанию.
Возможность переноса инфекции в ортопедической стоматологической практике свидетельствует о
необходимости уделять повышенное внимание путям инфицирования, которые недооценивались
ранее. Мероприятия, способные предотвратить перенос инфекции, должны войти в повседневную
практику. Дезинфекции должны подвергаться все конструкционные материалы, оттиски, зубные
протезы, а также все вспомогательные средства и оборудование врачебного кабинета и
зуботехнической лаборатории.
Вышеизложенное позволяет констатировать следующее:

- степень риска перекрестного инфицирования больных в стоматологических кабинетах высока;
- усилия медицинского персонала должны быть направлены на обеспечение эпидемиологической
безопасности больного.

Фактором передачи возбудителей различных инфекций могут быть: руки медицинского персонала,
инструменты, приборы и оборудование, а также жидкие лекарственные средства и воздух. Поэтому
медицинскому персоналу следует защищать кожу и слизистые оболочки от контактов с
биологическими жидкостями пациентов, для чего необходимо работать в перчатках, спецодежде,
сменной обуви, масках и защитных очках.
Во время лечения больного нельзя вести записи, прикасаться к телефонной трубке и т.п., чтобы
избежать распространения возбудителей инфекций на предметы окружающей среды.
Для защиты рук надевают резиновые перчатки, при этом украшения и наручные часы должны быть
сняты. Все повреждения кожи рук медперсонала должны быть закрыты лейкопластырем,
напальчниками. При попадании на кожу рук слюны или крови руки тщательно моют проточной водой
с мылом при двукратном намыливании, вытирают индивидуальным полотенцем, затем
дезинфицируют руки 70% этиловым спиртом.
При повреждении кожи (случайный укол иглой, порез), не останавливая кровотечения, из ранки
выдавливают кровь. Кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом, затем йодом и накладывают
повязку.
Для защиты слизистых оболочек применяются очки, шлем, многослойная марлевая повязка. При
попадании крови на лицо или в глаза их необходимо промыть водой с мылом или обработать 0,05%
раствором перманганата калия (бледно-розового цвета).
Работа в обязательном порядке осуществляется в спецодежде ― халате и
шапочке, которые необходимо менять каждую смену. При попадании крови на спецодежду ее
немедленно обрабатывают одним из дезинфицирующих растворов (3% раствором хлорамина, 70%
этиловым спиртом). Кожу тела под одеждой при этом протирают 70% этиловым спиртом.
После лечения больного с воспалительным процессом и пародонтитом, обработки корневых
каналов, пациента, в анамнезе которого - перенесенный гепатит В, С либо носительство HBSантигена, перчатки снимают и обязательно проводят гигиеническую обработку рук одним из
следующих способов:

- протиранием в течение 2 мин тампоном, смоченным 70% этанолом, 0,5% раствором хлоргексидина
глюконата в 70% этаноле, 1% (по активному йоду) раствором повидон-йода;
- нанесением на поверхности ладоней 3 мл одного из кожных антисептиков и втиранием их в
течение 30 с.
Медицинскому персоналу запрещается принимать пищу, пользоваться косметикой на рабочем
месте.

За организацию санитарно-противоэпидемических и дезинфекционно-стерилизационных
мероприятий в лечебно-профилактическом учреждении отвечает руководитель, который возлагает
контроль чаще всего на заместителя по лечебной работе, госпитального врача-эпидемиолога и
главную (старшую) медицинскую сестру.
В соответствии с Приказом МЗ РФ "О проведении обязательных предварительных и
периодических медицинских обследований при поступлении на работу" от 14 августа 1997 г. ? 244
работодатель обязан требовать от соискателя при приеме на работу личную медицинскую книжку. В
случае ее отсутствия специалист может быть принят, но он должен незамедлительно пройти
профилактическое обследование и получить медицинскую книжку либо в поликлинике, либо в
центре санэпиднадзора по месту жительства. В дальнейшем сотрудники стоматологических
учреждений (отделений, кабинетов) проходят обязательное профилактическое обследование в
объеме и с периодичностью, предусмотренными Приказом МЗМП РФ "О порядке проведения
предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских
регламентах допуска к профессии" от 14 марта 1996 г. ? 90. Все медицинские работники должны
бытьвакцинированы против гепатита В. Непривитые медицинские работники проходят обследование
на носительство HBSAg один раз в год.
Проблема внутрибольничной инфекции в клинике ортопедической стоматологии

На стоматологическом приеме и пациент, и персонал подвергаются риску заражения самыми
различными микроорганизмами через кровь, орально, респираторно-дыхательным путем.

Пути передачи инфекции от ортопедических стоматологических больных разнообразны:
 прямой контакт с кровью;
 контакты с секретами полости рта и другими секреторными выделениями;
 косвенные контакты через зараженный инструмент, стоматологическое оборудование и
поверхности в стоматологическом кабинете;
 контакты с микроорганизмами, переносимыми по воздуху в виде капель или аэрозолей из полости
рта или дыхательных путей.
Распространение инфекций перечисленными путями требует выполнения трех условий
(называемых "цепочка заражения"): воспринимающий инфекцию организм; патоген в достаточном
количестве и со способностью вызвать заражение; места внедрения в организм, через которые
патоген может попасть туда. Эффективная стратегия предотвращения инфекций состоит в разрыве
одного из этих звеньев, обеспечивая таким образом препятствование распространению инфекций.
Комплекс мероприятий по предотвращению распространения инфекций, общий для всех отраслей
медицины, направлен на снижение риска передачи инфекционных заболеваний, вызываемых
патогенами, содержащимися в крови, в том числе вирусами гепатитов и ВИЧ. Из-за того, что факт
инфицирования пациента не может быть установлен на основании истории болезни, каждому
пациенту необходимо пройти осмотры и сдать лабораторные анализы. Эти универсальные меры
безопасности должны применятся и в стоматологии. Крайне важно в рамках санитарногигиенических и профилактических мероприятий осуществлять вакцинацию всего медицинского

персонала. Это позволяет предупредить заражение и обеспечивает надежную защиту от инфекции,
в частности, гепатита В, туберкулеза, дифтерии.
Для проведения эффективной профилактической работы в клинике огромное значение имеет
специальная подготовка всех сотрудников (от врачей стоматологов до вспомогательного
персонала), их готовность выполнять существующие и адекватно воспринимать новые
распоряжения и инструкции. Поэтому именно врачи стоматологи должны не только владеть
знаниями о диагностике, течении и стратегии лечения инфекционных заболеваний, но и
обязательно проводить контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима и мер
профилактики внутрибольничной инфекции, следить за качеством дезинфекции и стерилизации в
подразделениях ортопедического стоматологического профиля. Комплекс мероприятий по
предотвращению распространения инфекций, включающий стерилизацию и дезинфекцию является
общим для всех отраслей медицины. Совокупность перечисленных мероприятий составляет основу
современного профилактического здравоохранения, определяющего качество жизни человека.

В качестве агентов внутрибольничной инфекции в стоматологической клинике нужно рассматривать
не только стафилококк, стрептококк, синегнойную палочку и другие известные группы микробов, но
также и анаэробных возбудителей, особенно обладающих устойчивостью к воздействию кислорода
воздуха. Сохранение жизнеспособности анаэробных микробов особенно реально на инструментах,
оборудовании и оттисках, загрязненных слизью, кровью и другими биологическими материалами.
Безопасность специалистов, как и предупреждение перекрестной инфекции, должны достигаться
исключительно путем соблюдения универсальных мер предосторожности и требований санитарного
и противоэпидемиологического режима. Инструменты, которыми пользуется врач стоматолог на
приеме больных, должны быть стерильными, то есть полностью свободными от каких либо
микроорганизмов. Процесс уничтожения микробов на (в) каких-либо объектах получил
название деконтаминаци, то есть удаления. Для осуществления этого процесса разработаны и
применяются разнообразные методы стерилизации и дезинфекции.
Дезинфекция - процесс, снижающий количество патогенных микроорганизмов с неживых объектов
или кожного покрова до уровня, не представляющего опасности для здоровья.
Стерилизация- полное уничтожение (эрадикация) микроорганизмов.
Основные требования к организации работы ортопедического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники

В стоматологических кабинетах (отделениях), зуботехнических лабораториях и прочих помещениях
в целях снижения обсемененности рабочих поверхностей и воздуха условно-патогенной и
патогенной микрофлорой проводят влажную уборку и кварцевание до, после смены и в конце
рабочего дня. Текущую уборку (врачебных столиков и кресел) проводят после каждого больного.
Перед началом и после окончания рабочей смены все поверхности в кабинете (манипуляционный
стол, стол для хранения стерильных инструментов, зубоврачебное кресло, медицинские шкафы,
раковины для мытья рук и инструментов, краны раковин и т.д.) обеззараживают двукратным
протиранием ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.

- При влажной и текущей уборке используют следующие дезинфицирующие средства: 3% раствор
хлорамина или другие дезинфицирующие растворы, утвержденные санитарноэпидемиологическими службами. Ветошь и ерши для уборки кабинета после использования
дезинфицируются в растворах вышеперечисленных препаратов.
- Разрешено использовать для дезинфекции помещений и оборудования
"Анолит нейтральный АНК" (полученный в установке СТЭЛ-60-03) согласно методическим
указаниям. Для снижения микробной обсемененности воздуха используют аэрозольные баллоны
"Букет", "Розовый", "Сиреневый", раствор пероксида водорода, "Атмостерил аэрозоль".
- Бактерицидные ультрафиолетовые лампы включают на 30 мин. Не менее чем за 30 мин до начала
работы включают приточную, а затем и вытяжную вентиляцию. Более точное время работы
рассчитывается согласно методическим материалам и инструкции завода-изготовителя облучателя.
- Генеральная уборка помещений в ортопедических стоматологических отделениях проводится один
раз в месяц. Помещение освобождают от предметов, инвентаря, инструментов. В качестве
дезинфектанта используют 5% раствор хлорамина или 6% раствор пероксида водорода с 0,5%
раствором моющего средства или активированный 0,5% раствор хлорамина. В помещении
первоначально проводят механическую очистку с использованием моющего средства 0,5%
концентрации или 2% мыльно-содового раствора. Затем помещение орошается дезинфицирующим
раствором с экспозицией 1 ч, который затем тщательно смывают стерильной ветошью проточной
водой, включают бактерицидные лампы на 2 ч. Даты проведения генеральных уборок регистрируют
в специальном "Журнале генеральных уборок и учета работы бактерицидных ламп".
- Для генеральной уборки выделяют три емкости: для обработки стен, рабочих поверхностей и пола.
Персоналу при проведении генеральных уборок необходимо надеть чистый халат, обувь,
респираторы, защитные очки, клеенчатый фартук, перчатки.

- В зуботехнической лаборатории при работе со свинцом генеральную уборку проводят с
использованием 2% раствора уксусной кислоты не реже одного раза в месяц с регистрацией в
журнале.
Во время работы после каждого обрабатывают подголовники и сиденье кресла протирают ветошью,
смоченной раствором одного из дезсредств, разрешенных к применению, в присутствии пациента.
- Дезинфекции подвергается весь стоматологический инструментарий и изделия, применяемые при
работе с пациентом.
- Дезинфекция химическими средствами проводится методом полного погружения в раствор.
После окончания лечения все инструменты, материалы и другие изделия медицинского назначения
подлежат обеззараживанию.
- Изделия однократного применения из пластических масс после использования погружаются на 60
мин в специальную промаркированную емкость с 3% раствором хлорамина, или 1,5% раствором
нейтрального гипохлорида кальция, или 5% раствором хлорной извести, или 0,5 % раствором ДП-2.

- Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно со слизистой оболочкой полости
рта пациента (наконечники, световоды ламп для светоотверждаемых композитов и др.), может быть
использован метод двукратного протирания (до и после окончания работы с каждым пациентом)
70% спиртом или 3% раствором хлорамина. Изделия сложной конфигурации дезинфицируют в
разобранном виде. Каналы и полости инструментов заполняются дезинфицирующим раствором.
- На стоматологическом приеме используют стерильные одноразовые перчатки, которые затем
подвергаются дезинфекции по режиму отработанного материала и выбрасываются. Персонал,
являющийся носителем HBSAg или антител к гепатиту С, должен работать в двух перчатках.
- Для снижения обсемененности полости рта используют следующие антисептики: водный раствор
хлоргексидина, а также раствор марганцовокислого калия концентрации 1:1000, приготовленный
ех tempore, 1:5000 раствор фурацилина и 0,5% раствор водорода перекиси и др.

- Боры лучше всего обеззараживать растворами, позволяющими объединить дезинфекцию и
предстерилизационную очистку в один процесс. Сразу же после применения инструменты
погружают в одно из вышеуказанных средств, не допуская подсушивания. Время экспозиции 30 мин.
При проведении дезинфекции с применением ультразвука время экспозиции сокращается до 15 мин
(при использовании разрешенных средств).
- Дезинфекцию зубоврачебных зеркал осуществляют в растворе пероксида водорода, время
экспозиции 60 мин. По окончании зеркала ополаскивают проточной водой, протирают стерильной
салфеткой и хранят в стерильных условиях в лотке под салфеткой, отдельно от другого стерильного
инструментария.
- Дезинфекцию всех инструментов необходимо проводить в закрытых емкостях при полном
погружении инструментов в раствор дезинфектанта (толщина слоя дезинфектанта указана в
методиках). Дезинфекция инструментария в тройном растворе запрещена.
- Карпульные металлические шприцы-инъекторы после каждого пациента обеззараживаются
двукратным протиранием стерильным тампоном, смоченным 70% этанолом. По окончании рабочей
смены они подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Не до
конца использованную карпулу с анестетиком использовать повторно запрещается, даже если
набирать из этой карпулы другой иглой.
- Наконечники к бормашинам после каждого пациента снимают и тщательно протирают наружные
поверхности и канал для бора двукратно до и сразу после использования стерильным тампоном,
смоченным 3% раствором хлорамина или 70% этиловым спиртом, либо 3% раствором хлорамина.
Вновь приобретенная партия хлорамина должна иметь документ, подтверждающий содержание
активного хлора и дату изготовления. При длительном хранении сухого хлорамина содержание
активного хлора снижается на 0,10-0,2% в год и поэтому определяется повторно ежеквартально, а
для хлорной извести ― ежемесячно (потери составляют 3% в месяц). Для дезинфекции
наконечников разрешено использовать систему "Десидент" (поролоновые губки, пропитанные
ароматическими спиртами). В последние годы врачи стоматологи ортопеды часто используют
аппараты, где проводится промывка и дезинфекция наконечников.

- Отсасывающие установки (устройства) дезинфицируют специальными для этих целей
предназначенными растворами два раза в день: после первой смены и в конце рабочего дня,
пропуская их через отсасывающую систему и оставляя в ней на 30 мин.
- Использованные материалы, а так же одноразовый инструментарий обеззараживают в растворах
дезинфицирующих веществ, например: 3% растворе хлорамина, 3% растворе хлорной извести,
0,6% растворе нейтрального гипохлорида кальция в течение 120 мин, а также в любом
дезинфектанте по режиму для уничтожения вирусов.
- Световоды светоотверждающих ламп так же, как и наконечники, тщательно протирают двукратно
до и после использования стерильной салфеткой, смоченной 70% этанолом. Таким же образом
дезинфицируют держатели для щеточек, используемых для реставрации. Сами щеточки
одноразовые и после использования их дезинфицируют и утилизируют.
- Стоматологические инструменты - резиновые чашки, шпатели, ортопедические ножи-шпатели и
другие - обеззараживают в 3% растворе хлорамина в течение 60 мин;
- Оттиски из альгинатных, силиконовых материалов, полиэфирной смолы гидроколлоида,
зубопротезных заготовок из металла, керамики, пластмасс и др. материалов также подлежат
дезинфекции средствами, специально разработанными для этих целей. Оттиски, зубопротезные
заготовки предварительно отмывают водой, соблюдая при этом противоэпидемические меры
индивидуальной защиты, затем дезинфицируют в растворе в течение 10 мин. Во время
дезинфекции емкость закрывают крышкой. Затем оттиски, зубопротезные заготовки промывают
проточной водой в течение 30 с. При изменении внешнего вида раствора его следует заменить.
- Для дезинфекции протезов их погружают в 6% раствор перекиси водорода на 30 мин или в
глутараль на 15 мин. По окончании экспозиции протезы извлекают из дезинфицирующего раствора
и помещают в герметичный бокс. Обеззараженный протез ополаскивают водой перед внесением в
полость рта. Обеззараживание протезов, поступающих от больных на коррекцию (починку),
проводят в отдельной емкости тем же методом, как и протезы на этапах их изготовления.

- Стаканы для полоскания полости рта после каждого использования дезинфицируются в 3%
растворе хлорамина 1 ч. После этого они промываются проточной водой. Дезинфекционный раствор
меняют при изменении цвета или появлении осадка.
- Плевательницы после каждого больного подвергают обработке 3% раствором хлорамина или
хлорной извести. В конце рабочей смены их погружают в эти же растворы на 1 ч в специально
выделенные емкости. Стационарные плевательницы заливают 3% раствором хлорамина или 1020% осветленным раствором хлорной извести при закрытом отверстии и накрываются клеенчатыми
колпаками на 1 ч. Разрешено использовать "Оротол Ультра" в соответствии с методическими
указаниями. Отработанный материал из плевательницы и одноразовый мелкий инструментарий
заливают 20% хлорно-известковым молоком на 1 час, или 10% раствором гипохлорида кальция, или
3% раствором хлорамина, а затем сбрасывают в выделенный для этих целей мусоросборник.
- Рабочие поверхности столов для стерильного инструментария и стена по их длине протираются
стерильной ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина, или 0,056% растворе "Пресепта", или
другими средствами.

- После каждого пациента рабочий столик врача стоматолога дезинфицируется протиранием
ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина, 0,056% растворе "Пресепта" или салфеткой
"Гексидис плюс", или другими разрешенными дезинфицирущими средствами.
- Клеенчатые фартуки после приема каждого больного протираются ветошью, смоченной в 3%
растворе хлорамина.
- Щитки, очки после каждого пациента протирают 70 ? этанолом.
Спецодежду (халаты, костюмы) обрабатывают следующим образом: кипятят в 2% растворе
питьевой соды 30 мин, или в водопроводной воде 60 мин, или в 2% мыльно-содовом растворе
30 мин, или замачивают в 3% растворе хлорамина на 60 мин, затем стирают, как обычно, в
стиральной машине с моющим средством в соответствии с инструкцией. Стирка спецодежды
производится централизованно. Смена спецодежды должна производиться не реже 2 раз в неделю.

После дезинфекции стоматологические инструменты многократного применения, независимо от
проведенного способа дезинфекции, тщательно промывают под проточной водой и направляют
напредстерилизационную очистку и стерилизацию.
Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых,
механических загрязнений.
Предстерилизационной очистке подвергают все инструменты, за исключением шпателей
ортопедических, ортопедических ножей-шпателей. Разъемные изделия подвергают
предстерилизационной очистке в разобранном виде. Предстерилизационную очистку осуществляют
ручным или механизированным способом (с помощью специального оборудования). Механическую
очистку проводят с использованием ультразвука в соответствии с методиками, прилагаемыми к
оборудованию.
Инструменты, предназначенные для ультразвуковой очистки, после дезинфекции предварительно
прополаскивают под проточной водой в течение 3-5 мин, помещают в приспособление для загрузки
и заливают моющим раствором до указанного уровня. Ультразвуковая обработка инструментария в
моющем растворе проводится в течение 15 мин. Последующие этапы проводятся согласно ОСТ 4221-2-85. Ручной способ очистки состоит из 6 этапов:
- Для удаления остатков дезинфицирующих средств изделия тщательно промывают проточной
водой.
- Замачивают на 15 мин в моющем растворе, предварительно подогретом без инструмента, при
условии полного погружения изделий. Температура нагрева при применении перекиси водорода с
моющими средствами "Лотос", "Астра", "Айна", "Маричка", "Лотос-автомат", "Прогресс" - 50-55 ?С.
Для определения температуры используют водный термометр.
- Мойка каждого инструмента в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона 0,5 мин. Температура раствора в процессе мойки не поддерживается.

- Ополаскивание проточной водой (при применении моющего средства "Биолот" - 3-4 мин,
"Прогресс", "Маричка", натрия двууглекислого - 5 мин, других аналогов - 10 мин).
- Ополаскивание дистиллированной водой - 0,5 мин на каждый инструмент.
- Сушка горячим воздухом до полного исчезновения влаги в сушильном шкафу при 85 ?С.
 Моющий раствор пероксида водорода с синтетическими моющими средствами можно
использовать в течение суток с момента приготовления, если цвет раствора не изменился, также его
можно подогревать до 6 раз.
 Растворы пероксида водорода с моющими средствами в рекомендуемых концентрациях ―
прозрачные жидкости с желтоватым оттенком, не имеют неприятного запаха, не портят
обрабатываемые предметы, слабо коррозируют металлы, обладают одновременно бактерицидным
и спороцидным, дезинфицирующим и моющим свойствами, нетоксичны для персонала.
Для проведения предстерилизационной очистки медицинского инструментария не рекомендуется
использовать таблетки гидроперита, т.к. растворы его имеют повышенную коррозийную активность
и быстро выводят из строя инструменты, особенно с режущими поверхностями.
Кипячение стоматологических инструментов в 2% растворе натрия двууглекислого в течение 15 мин
обеспечивает одновременно предстерилизационную очистку и дезинфекцию. После дезинфекции
изделий разрешено использовать для очистки замачивание в 3% растворе натрия двууглекислого
при температуре 40-50 ?С с соблюдением всех этапов по ОСТ 42-21-2-85.
Из современных препаратов для предстерилизационной очистки разрешено использовать средства
"Ника-экстра-М", порошки "Зифа", "Луч", а также электрохимические активированные растворы
католитов, вырабатываемых на установках ЭХА-30, СТЭЛ-УМЭМ и других нейтральных анолитов на
установке СТЭЛ-60-03. Хорошо зарекомендовал себя для этих целей препарат "Сайдезин",
имеющий в своем составе ферменты, расщепляющие органические примеси.

Наиболее оптимальный и экономичный вариант ― сочетание в одном этапе дезинфекции и
предстерилизационной очистки. В настоящее время имеется достаточно большой выбор
дезинфицирующих средств, пригодных для этих целей.
Контроль качества проведения предстерилизационной обработки инструментов проводят путем
постановки азопирамовой или амидопириновой проб на наличие остатков крови с занесением
результатов в "Журнал учета качества предстерилизационной обработки" и фенолфталеиновой
пробы - на наличие остаточных щелочных компонентов моющего средства.
Фенолфталеиновая проб. Для постановки пробы используют 1% спиртовой раствор
фенолфталеина, который состоит из 60 г этанола, 40 г дистиллированной воды, 1 г фенолфталеина.
Спиртовой раствор наносят пипеткой на вату и протирают обработанные инструменты. При наличии
синтетических моющих средств появляется розовое окрашивание. При этом всю партию изделий
снова подвергают ополаскиванию проточной, а затем дистиллированной водой.
Азопирамовая проба. Для приготовления раствора азопирама берут100,0 г амидопирина и 1,0-1,5 г
солянокислого анилина, вещества смешиваются и доливаются 95 ? этанолом до объема 1 л.

Азопирам хранится при температуре 18-23 ?С не более 1 месяца. Умеренное пожелтение реактива
в течение этого времени без выпадения осадка не снижает его качество.
Непосредственно перед проверкой качества предстерилизационной очистки изделий готовят
рабочий раствор, смешивая в тигле равные количества азопирама и 3% раствор перекиси водорода.
Приготовленный раствор наносят на вату и протирают инструмент. В присутствии следов крови
через 0,5-1,0 мин после контакта реактива с загрязненными инструментами появляется вначале
фиолетовое окрашивание, переходящее в розово-сиреневое или буроватое (буроватое при наличии
на инструментах ржавчины). Пригодность рабочего раствора проверяется путем нанесения 2-3
капель реактива на кровяное пятно. Если цвет реактива меняется, то он пригоден к употреблению,
если в течение 1 мин окрашивание не появляется - реактивом пользоваться нельзя.

Проба с азопирамом по чувствительности в 10 раз превышает амидопириновую пробу.
Амидопириновая проб. Перед постановкой пробы в тигле смешивают равные количества 5%
спиртового раствора амидопирина, 30% раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси
водорода. Появление сине-зеленого окрашивания при нанесении реактива на изделие
свидетельствует о наличии остатков крови. Реактив проверяют на скрытую кровь, так же, как и в
предыдущем случае. При положительной реакции на скрытую кровь всю партию изделий
подвергают повторной обработке. Контролю ежедневно подвергают 1% от одновременно
обработанных изделий одного наименования (партии), но не менее 3-5 проб.
После предстерилизационной обработки или комбинированной дезинфекции и стерилизационной
обработки в обязательном порядкепроводится стерилизация инструментов и оборудования для
проведения стоматологических манипуляций.
Стерилизациянаправлена на уничтожение всех микроорганизмов, в том числе и споровых форм.
Она проводится для предупреждения распространения ряда инфекционных заболеваний,
возбудители которых передаются через кровь, биологические жидкости.
Стерилизации подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с
кровью или инъекционными препаратами, а также медицинские инструменты, которые в процессе
эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой полости рта и могут вызвать ее повреждение,
и белье.
Кроме того, стерилизации подлежат стоматологические наборы в лотках, сепарационные диски,
карборундовые камни, фрезы металлические, зеркала, стекла для замешивания, алмазные диски,
оттискные металлические ложки, боры и другие инструменты.
Оптимальным вариантом организации предстерилизационной очистки и стерилизации является
оборудование и оснащение централизованного стерилизационного отделения. Существуют
следующие методы стерилизации:

- паровой;
- воздушный;

- химический (газовый; холодный).
Паровой метод стерилизации. Применяют для изделий из коррозионностойких металлов, стекла,
изделий из текстильных материалов (хирургическое белье, перевязочный материал), резины
(перчатки, трубки, катетеры, бужи), металла и стекла.
Автоклавирование проводится при 2,0?0,2 атм в течение 20 мин при температуре 132,0?2,0 ?С для
изделий из стекла, стойких металлов, текстильных материалов, силиконовой резины. При давлении
1,1?0,2 атм ― в течение 45 мин при температуре 120,0?2,0?Сстерилизуются изделия из резины,
латекса и отдельных полимерных материалов.
Надежность паровой стерилизации контролируется с использованием визуального метода (время,
давление, порядок работы на стерилизаторе) с записью данных каждого цикла автоклавирования в
"Журнале работы автоклава" установленного образца. С целью оперативного контроля в установки
и биксы, а также вне их закладываются термовременные химические индикаторы ИС-120, ИС-130,
лента индикаторная "Комплай ТМ 1222" для паровых стерилизаторов.
Контроль работы парового стерилизатора с использованием биотестов проводится 1 раз в 2 нед, с
такой же периодичностью производится проверка показаний точности манометра, полнота удаления
воздуха из стерилизуемых материалов, герметичность камеры. При проведении периодического
контроля используются максимальные термометры СП-82 и др.
В последние годы широко применяют стоматологические гигиенические центры ― устройства для
промывания, смазки и стерилизации стоматологических наконечников. Подобные комбайны
работают в автоматическом режиме, стерилизуя автоклавированием (температура, давление, время
обработки).
При стерилизации в автоклаве необходимо соблюдать правила укладки биксов. Ладонь руки должна
свободно проходить среди материала в биксе. Материал в биксе укладывают перпендикулярно к
отверстиям для хода пара.

Примечание: при использовании стерилизационных коробок без фильтров (круглые биксы ― КСК)
перед укладкой в них изделий изнутри выстилают одним слоем хлопчатобумажной ткани. При
использовании коробок с фильтрами этого можно не делать.
Воздушный метод стерилизации в сухожаровых шкафах. Рекомендуется для изделий из металла,
стекла. Режим стерилизации: 180 ?С ― 60 мин или 160 ?С ― 150 мин. При 180 ?С используют
индикаторы: термовременные бумажные ИС-180, а на 160 ?С ― ИС-160 фирмы "Винар", ленту
индикаторную и др. Временно допускается использование химических индикаторов плавления: для
180 ?С ― янтарной кислоты, тиомочевины, сахарозы, гидрохинона; при 160 ?С ― левомицетина и
ТИД-160, ТИД-180. Химические индикаторы закладывают в каждую упаковку, а также вне ее в
среднюю и верхнюю зоны стерилизационной камеры для самоконтроля медработника при работе
стерилизатора. С целью повышения надежности воздушной стерилизации проводят
бактериологический контроль с использованием биотестов с частотой 1 раз в 2 нед. Результаты
заносят в "Журнал работы сухожарового шкафа" установленной формы.

Каждый цикл работы стерилизатора регистрируется в журнале стерилизации, где отмечаются
наименования всех изделий, параметры и результаты контроля.
Для паровой стерилизации используют стерилизационные коробки без фильтра, двойную мягкую
упаковку из бязи, бумагу мешочную влагопрочную (срок хранения - 3 сут без вскрытия), биксы с
фильтрами (срок хранения - до 20 сут). Для воздушной стерилизации используют бумагу
крепированную (срок хранения в упаковке - 3 сут без вскрытия), пакеты фирмы "Септодонт", лотки с
крышками (срок хранения - 6 ч без вскрытия), бумагу различных марок, разрешенную для этих
целей.
После вскрытия все простерилизованные изделия используются в течение 6 ч с соблюдением
правил асептики.

Инструмент в пакетах (если не нарушена герметичность) может во время рабочей смены находиться
в шкафах, на столах и остается стерильным 21 день (если пакеты заклеены) и 3 дня (если пакеты
скреплены скрепками).
Изделия, простерилизованные без упаковки, хранению не подлежат и должны быть использованы
непосредственно после стерилизации. Допускается использовать этот инструмент в течение 6 ч,
если в кабинете стоит сухожаровой шкаф и простерилизованный инструмент сразу выкладывают на
стерильный стол.
Категорически запрещается простерилизованный в центральнойстерилизационной инструмент без
упаковки перекладывать на тележку, покрытую стерильной простыней, а затем этот инструмент
использовать в отделениях.
Мелкий стоматологический инструментарий - боры, эндодонтический инструмент, зеркала без ручек
- после предстерилизационной обработки во время работы с пациентом допускается стерилизовать
в глассперленовом стерилизаторе. Чтобы стерилизация была высококачественной, производитель
рекомендует очищать стеклянные бусинки, по крайней мере, через каждые 6 мес. Чистить бусинки
можно только тогда, когда они находятся в холодном состоянии, тогда внутренний стакан с
бусинками можно вынуть и очистить бусинки в мыльном растворе. Продолжительность
стерилизации: инструмент для корневых каналов ― 5 с, бумажные конусы и подобные материалы ―
5 с, инструменты для снятия камня, зонды, щипцы ― 5-10 с, зеркала для полости рта ― 5 с,
инъекционные растворы, подогревание ― 2 с, хирургические боры и угловые инструменты ― 10 с,
хирургические инструменты ― 15 с. Непосредственно перед использованием инструмент можно
стерилизовать в аппарате Термоэст.
Химический метод. Наиболее часто используют для стерилизации изделий из полимерных
материалов, резины, специального стекла, коррозионно-неустойчивых металлов.

Раствор пероксида водорода можно использовать в течение 7 сут со дня приготовления при условии
хранения его в темной закрытой емкости. Раствор дезоксана-1 может использоваться в течение 1
сут. Но стерилизовать повторно в этих растворах нельзя. Для стерилизации используют
эмалированные, стеклянные или пластмассовые емкости с плотно закрывающимися крышками.

Стерилизуемые изделия полностью погружают в раствор, после окончания стерилизационной
выдержки изделия извлекают стерильным пинцетом из раствора и дважды погружают на 5 мин в
емкости с дистиллированной водой, каждый раз меняя ее при соблюдении асептических условий.
Емкости предварительно стерилизуют паровым методом при 132 ?С в течение 20 мин. После этого
стерильным пинцетом инструмент перекладывают в асептических условиях в стерильные биксы,
выстланные стерильной простыней. Срок хранения простерилизованных изделий - не более 3 сут.
При газовом методе стерилизации используют:
 окись этилена ― в дозе 1000 мг/дм3 при давлении газа 0,55 кг/см2 и температуре 18 ?С ―
960 мин;
 пары 40% раствора формальдегида в этаноле в дозе 150 мг/дм3 при температуре в
стерилизационной камере 80 ?С, время стерилизации 180 мин. Разрешается использовать 10%
растворы Гигасепта ФФ, Колдспора в соответствии с методическими указаниями.
Зеркала после проведения дезинфекции, предстерилизационной обработки стерилизуют одним из
следующих методов: паровым, воздушным, химическим (в соответствии с указанием в паспорте) или
рабочую часть - в гласперленовом стерилизаторе. Зеркала, покрытые амальгамой, стерилизуются
химическим методом.
Стекла для замешивания материала обрабатываются вышеперечисленными методами и
стерилизуются в автоклаве. Обработка стаканов для валиков проводится вышеперечисленными
методами. Стерилизуются в автоклаве или сухожаровом шкафу. Перестерилизовываются через 6 ч.
Стерильный пинцет для забора валиков из стакана должен храниться в упаковке (используется 3 ч)
или в растворе 6% перекиси водорода или 3% хлорамина (используется 6 ч). Лучше использовать
вместо стаканов специальные боксы для валиков.

Категорически запрещается брать руками со стола стерильный инструмент. Это делают
стерильным пинцетом, который находится в стоящем рядом стерильном лотке, закрытом
стерильной салфеткой. Пинцет меняют через каждые 3 ч.
Стерильные инструменты хранятся в столе в стерильных условиях. Стерильный стол накрывают на
6 ч. Для продолжительного хранения стерильных медицинских инструментов (в течение 7 сут)
используют камеры (или столы) "Панмед-1", "Стека" и др. Невостребованный инструмент со стола
стерилизуется заново без предварительных этапов обработки.
Альтернативой старому методу укладки медицинских инструментов на стол с использованием
простыней служат полки и камеры, предназначенные для хранения предварительно
простерилизованных медицинских инструментов с целью предотвращения их вторичной
контаминации микроорганизмами и обеспечивающие их постоянную готовность к работе в процессе
длительного хранения (до 7 сут). Принцип работы этих изделий основан на бактерицидном действии
ультрафиолетового излучения.
Стерилизацию стоматологических инструментов проводят непосредственно перед накрытием
стерильного стола в тех случаях, когда инструменты стерилизуют без упаковки.

Инструменты, стоматологические наборы и т.п., стерилизованные в индивидуальной упаковке
(двойная бязь, бумага мешочная, пергамент, упаковочные материалы "Стерикинг" и "Рексам" и др.),
необходимо хранить в специально выделенном шкафу. Стерильный стол в этом случае не
накрывается.
Стеклянные емкости для хранения ваты на манипуляционном столе стерилизуют ежедневно.
В целях продления сроков реализации стерильных ватных тампонов их помещают в крафт-пакеты
(по 20-25 штук). В этом случае при вскрытии бикса из него извлекается необходимое количество
пакетов. Остальные пакеты, оставшиеся в биксе, могут быть реализованы на вторые и третьи сутки.
Ватные тампоны достают из емкостей (пакета) пинцетом, входящим в стоматологический набор, до
начала лечения пациента. В процессе лечения для этих целей используют дополнительный
стерильный пинцет.

Для каждого пациента используют индивидуальный стоматологический набор, в состав которого
входят зонд, пинцет, зубоврачебное зеркало, гладилка, шпатель, а также боры и необходимый
мелкий инструментарий.
Все инструменты, с которыми соприкасается пациент, должны быть стерильными. Стерилизацию
проводят паровым или воздушным методом. Боры, зубоврачебные зеркала могут быть
стерилизованы в глассперленовых стерилизаторах, которые должны иметь регистрационное
удостоверение МЗ РФ, например, приборы "Термотэст" фирмы "Геософт-Про". Стерилизация боров
достигается при погружении на 20 с в среду нагретых до высокой температуры мелких стеклянных
шариков, после стерилизации боры хранятся в предварительно простерилизованных боксах (чашках
Петри) в закрытом виде и используются в течение смены.
Зубоврачебные зеркала стерилизуют в глассперленовом стерилизаторе в течение 60 с. После
стерилизации они хранятся в стерильном лотке под стерильной салфеткой.
В целях охраны труда и предупреждения инфицирования персонала стоматологических поликлиник,
отделений и кабинетов, сотрудниками должны соблюдаться определенные требования,
предусмотренные правилами охраны труда:
- Каждый сотрудник при приеме на работу обеспечивается санитарной одеждой (халат, костюм,
шапочка, обувь), дезинфекция и стирка которойпроизводится централизовано, либо в лечебном
учреждении, либо в прачечных. Недопустима ее стирка в домашних условиях. Персонал отделений
обязан работать в сменной обуви.
- Весь персонал стоматологических кабинетов должен работать в перчатках. Мелкие ссадины и
раны на пальцах и кистях необходимо заклеивать лейкопластырем, пользоваться напальчниками. В
кабинетах ведется "Журнал учета микротравм".
- Во время работы врач стоматолог должен надевать защитные очки или щиток, маску.

- Непременное условие ― соблюдение правил личной гигиены, мытье рук перед и после каждого
пациента, дезинфекция рук и перчаток.

- Приготовление рабочих растворов любых дезинфицирующих средств производят в резиновых
перчатках, защитных очках и респираторе.
- При попадании пергидроля и других сильнодействующих веществ на кожу их немедленно смывают
водой либо нейтрализующими средствами.
- Не допускается включение бактерицидных ультрафиолетовых ламп при температуре окружающего
воздуха выше 30 ?С, т.к. при этом возможен перегрев приборов, выход их из строя и возникновение
пожара.
- Категорически запрещается включать ультразвуковую установку, не залив раствор в ванну.
- Запрещается погружать инструменты в раствор и извлекать их из раствора во время работы
ультразвуковой установки.
- Перед сливом раствора из ванны необходимо отключить установку от электросети.
- Нельзя при включенных в сеть стоматологических установках проводить генеральную уборку.
- При попадании на кожные покровы крови или других биологических жидкостей кожу обрабатывают
дезинфицирующим раствором или 70 ? этанолом. При нарушении целостности кожных покровов не
останавливают кровотечение, а выдавливают кровь из раны, промывают рану водой и
обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.
- При попадании крови пациента на слизистые рта врача их обильно прополаскивают 70 ? этанолом
или 0,05% раствором перманганата калия.
- Глаза промывают 0,05% раствором перманганата калия.
К универсальным мерам предохранения медицинского персонала от инфекции относятся 7 правил
безопасности для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими
выделениями организма любого пациента:
- Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.
- Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и
работать с ними только в перчатках.

- Сразу после применения использованные шприцы и катетеры помещать в специальный контейнер
для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не
производить никаких манипуляций с использованными иглами!
- Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания
брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время лечебных процедур в полости
рта).
- Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного
попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта.

- Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидкимотделяемым полости рта, как
потенциально инфицированное.
- Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные.
В аптечку для оказания экстренной помощи при попадании крови на кожу и слизистые при уколах и
порезах входят:
- раствор йода 5% спиртовой;
- этиловый спирт 70 ?;
- вата, бинт;
- лейкопластырь;
- навески марганцово-кислого калия по 0,05 г для приготовления 0,05% раствора;
- дистиллированная вода в ампулах по 10 мл;
- емкость для приготовления раствора марганцово-кислого калия;
- пипетки для глаз и носа.

1.3. Ведение учетно-отчетной документации в клинике
ортопедической стоматологии. Правила оформления медицинской
карты
Для оценки деятельности врача стоматолога ортопедического отделения (кабинета) необходимо
ведение учетно-отчетной документации.
Официальные формы учета работы врача стоматолога-ортопеда:
 медицинская стоматологическая карта больного ― учетная форма ? 043/у ― основной документ
учета работы врача стоматолога. Являясь планом проведения обследования пациента, она
предназначена для непрерывной регистрации данных анамнеза, клинических и параклинических
методов обследования; отражает состояние органов и тканей челюстно-лицевой области; дает
возможность для сравнения результатов обследований, проведенных в различное время. В
документе регистрируются этапы и результаты проводимого лечения. Кроме того, данные
медицинской карты могут предоставлять сведения для научных исследований. Является
юридическим документом:
 листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда ― учетная форма ? 037/у ―
регистрируются все пациенты, принятые врачом за рабочий день с указанием диагноза, этапа
проводимого лечения;
 дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда ― учетная форма ? 039-4/у ―
регистрируется объем выполненной работы стоматологом-ортопедом за месяц с указанием
количества принятых пациентов, видов изготовленных зубных протезов, числа лиц, закончивших

ортопедическое лечение (с указанием нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы),
выполнения плана приема пациентов, выраженного в условных единицах трудоемкости и
финансового плана.
На основании данных, полученных из учетной формы 039-4/у, рассчитывают основные
количественные и качественные показателиработы и оценивается результативность деятельности
отделения (кабинета) ортопедической стоматологии.
Особенности заполнения амбулаторной медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии

Амбулаторная медицинская карта, являющаяся основным юридическим документом в практике
врача стоматолога, особенно важна сегодня, когда рыночные механизмы хозяйствования оказывают
влияние на практическую работу врача. Подтверждением важности медицинской карты являются и
участившиеся факты судебных претензий к практикующим врачам стоматологам по поводу
некачественного или неправильного, по мнению пациентов, лечения и проявления осложнений
после проведенного лечения.

Данные, полученные в ходе сбора анамнеза и клинического обследования, должны быть занесены в
медицинскую карту (форма 043/у) последовательно и полно, чтобы не только заполнивший
медицинскую карту, но и другие специалисты - врач, консультант, эксперт - могли составить полное
представление о больном, диагнозе и методе лечения. В нее четко и полно вносят также результаты
рентгенологических, лабораторных и других исследований больного.
Медицинская карта состоит из трех основных разделов: паспортная часть; данные объективного
исследования; общая часть. Первый раздел включает номер карты и дату ее оформления,
фамилию, имя, отчество, возраст, пол пациента, его адрес, профессию, предварительный диагноз,
сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, историю развития настоящего
заболевания. Сюда же могут быть внесены также данные документа, удостоверяющего личность
(паспорт или свидетельство о рождении).
Второй раздел содержит данные внешнего осмотра, осмотра полости рта и таблицу состояния
зубов, описание вида прикуса, состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярного
отростка, альвеолярной части и неба, а также данные рентгеновских, лабораторных и других
исследований.
Третий раздел медицинской карты содержит план обследования и лечения, место для записей
консультаций, консилиумов, клинического диагноза и его уточнений и т.д.
Методы обследования больных принято делить на субъективные иобъективные. К субъективным
методам обследования относятся опрос (расспрос) больного, который в свою очередь слагается из
выявления жалоб, сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного. Объективными
являются такие методы обследования, как внешний осмотр, осмотр полости рта, осмотр участка
локализации заболевания, реопародонтографические исследования, электроодонтодиагностика,
рентгенологическое исследование, функциональные методы исследования, биохимические
исследования и т.д.

Диагно ― письменное краткое врачебное заключение о сущности заболевания, обозначение
болезни по принятой классификации, выраженное с применением медицинских терминов и
определяющее индивидуальные особенности заболевшего организма. На основании полученных
данных при обследовании больного формулируется диагноз. Особенность диагноза в клинике
ортопедической стоматологии заключается в том, что основное заболевание, по поводу которого
больной обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний
(кариес, пародонтит, пародонтоз, травма и др.).
Врачебная тактика ведения больных должна основываться на анализе причинно-следственных
связей каждого симптома и обоснованном прогнозе течения заболевания после лечения. Каждый
пункт диагноза предопределяет применение лечебных средств в точной последовательности.
Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности лечения болезни у
конкретного пациента.
При оформлении диагноза необходимо выделить: основное заболевание зубочелюстной системы и
осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания (стоматологические и общие).
Основное заболевание ― это то заболевание, которое протекает наиболее тяжело, более опасно
для здоровья и трудоспособности больного.
Сопутствующие заболевания могут быть: общесоматические, заболевания полости рта, а также
прочие заболевания, не связанные с основным.
Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом может возникнуть вопрос
― какое из них считать основным, а какое сопутствующим? Известный клиницист-терапевт
А.Л. Мясников рекомендовал считать основной ту болезнь, которая является более серьезной в
отношении сохранения жизни и трудоспособности; привела в данное время больного к врачу; на
лечение которой направлено главное внимание последнего.

Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью плана лечения.
Для уточнения диагноза врачу стоматологу-ортопеду нередко приходится проводить
дополнительные консультации у специалистов-стоматологов (хирургов, терапевтов,
пародонтологов, ортодонтов), а также у более квалифицированных коллег (ассистентов, доцентов,
профессоров, заведующих кафедрой).
При проведении консультации врач стоматолог-ортопед докладывает о больном в следующей
последовательности: жалобы, объективные данные, анализы, результаты рентгеновского
исследования, предварительный диагноз и предполагаемый план лечения, а также представляет
заключения других специалистов.
В особосложных случаях созывается консилиум (заведующий кафедрой, профессор, доцент,
главный врач, заведующий отделением), на котором коллегиально принимается решение о
диагнозе, плане подготовки и лечения больного. Заключение консилиума является обязательным
для лечащего врача и должно выполняться полностью.
При формулировании диагноза следует использовать международную классификацию болезней
МКБ-10-С и ее коды.

План и задачи ортопедического лечения. На основе диагноза составляется план лечения. Он
может предусматривать оздоровительные мероприятия в полости рта ― лечение кариеса,
заболеваний слизистой оболочки полости рта, удаление корней зубов, которые невозможно
использовать в целях протезирования; специальные мероприятия ― устранение тяжей, рубцов,
углубление преддверия полости рта, коррекция альвеолярного отростка или альвеолярной части,
гингивоэктомия, гемисекция корней многокорневых зубов, депульпирование зубов и общие
мероприятия ― профилактическое лечение у врача эндокринолога, врача аллерголога.Нередко
врачу стоматологу-ортопеду приходится заниматься психологической подготовкой больного перед
проведением оздоровительных, специальных и общих мероприятий. Следует помнить, что
эмоциональное напряжение проявляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых лиц и у
лиц с пограничными психическими расстройствами, а также при повторном обращении за
ортопедической помощью. В процессе ортопедического лечения лица с эмоциональным
напряжением требуют к себе бережного отношения, особенно - с отягощенным анамнезом
(ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь,
сахарный диабет и пограничные психические расстройства ― неврозы, психопатии).

Особого внимания врача стоматолога-ортопеда во время проведения манипуляций
(одонтопрепарирование, получение оттиска, припасовка коронки) требуют больные с
психомоторным возбуждением, аследовательно ― и неадекватными реакциями. Осложнениями в
таких случаях могут быть зубные порезы, травмы мышц щек, языка, губ во время
одонтопрепарирования и др.
Эмоциональные реакции проявляются тревожностью за исход лечения, беспокойством,
раздражительностью, возбудимостью в ожидании боли и могут стать серьезными препятствиями к
успешному протезированию.
С целью ослабления или снятия эмоционального напряжения у больного лечащему врачу
приходится использовать психотерапевтические, психомедикаментозные и физиотерапевтические
способы.
При планировании лечения необходимо соблюдать существующие стоматологические стандарты
(протоколы ведения больных).
Прогноз заболевания ― это предвидение характера развития и исхода заболевания, основанное
на знании закономерностей течения патологических процессов. Прогноз определяется сущностью
заболевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной или
ортопедической терапии. Тяжесть болезни определяется не только локализацией и характером
течения, длительностью, временем и эффективностью, но и числом органов, вовлеченных в
патологический процесс, степенью нарушения функции органов и тяжестью морфологических
изменений.
Хронические заболевания очень сложны для прогнозирования. Оценить прогноз можно лишь спустя
определенное время после лечения. При некоторых заболеваниях уместнее говорить о
стабилизации (ремиссии) процесса.

Ремиссия и рецидивы зависят от особенностей патологического процесса, тяжести поражения
органа, внешних условий, которые не всегда можно учесть и предвидеть. Поэтому больные с
хроническими заболеваниями должны быть взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как
зубные протезы значительно меняют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и
сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень адаптации очень трудно.
Периодический осмотр позволяет выявлять возможные осложнения в самых начальных стадиях и
своевременно устранять их.
Говоря об обследовании, обосновании диагноза и лечении больного отдельно нужно подчеркнуть
важность записи полученных данных, да и всего процесса в медицинскую карту больного.
Медицинская карта больного ― это важнейший юридический документ, в котором отражаются все
действия врача по обследованию, выставлению диагноза и лечению больного. В медицинской карте
должны быть отражены жалобы больного, социальные, бытовые или другие условия и причины,
которые могли способствовать развитию или обострению данного патологического процесса.
Официально принятой в нашей стране является Медицинская карта стоматологического больного
формы ?043/у (Приказ МЗ СССР ? 1030 от 04.10.80 и ? 1338 от 31.12.87).
В медицинской карте стоматологического больного отражаются также особенности клинического
течения и лечения болезни у данного больного, что имеет неоценимое значение при повторном
обращении к врачу. В случае возникновения спорных или конфликтных ситуаций между врачом и
больным или его родственниками работники следственных или судебно-медицинских органов
прибегают к медицинской карте для дачи ретроспективного заключения. На основании записей в
медицинских картах больных врачи имеют возможность проводить обобщающий анализ о
распространенности заболевания, особенности клинического течения или лечения болезни,
возможных факторах риска развития заболевания.

Записи в медицинской карте производятся разборчиво, с использованием только общепринятых
сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментов и
лекарственных или других средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально
используемой терминологии. Запись должна быть заверена собственной подписью врача. Кроме
этого, в медицинскую карту вклеиваются данные результатов анализов, выписки из других лечебных
учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь больному, все медицинские и экспертные
заключения, имеющие прямое или косвенное отношение к настоящему заболеванию, рентгеновские
снимки зубов и челюстно-лицевой области, выполненные в процессе обследования и лечения в
стоматологическом учреждении.
Законом предусмотрено хранение медицинской карты в стоматологической клинике, где
проводилось лечение. В случае необходимости больному может быть дана копия или выписка из
медицинской карты, но только не сама медицинская карта. Медицинская карта относится к
документам, содержащим врачебную тайну, поэтому как выписка, так и копия могут
быть представлены только самому пациенту либо его законному представителю. Подлинник
медицинской карты стоматологического больного выдается только по официальному письменному

запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или
судебным разбирательством.
Хотя закон и требует сегодня заполнения медицинской карты стоматологического больного формы
043/у, считается, что она морально устарела и не соответствует новому законодательству и
общепринятым формам мировой стоматологической практики.
В этой связи сегодня используются приложения к медицинской карте: информационный лист и лист
добровольного информированного согласия больного или его представителя на проведение
лечебной, диагностической медицинской процедуры или его обследования.

Информационный лист заполняется при первом посещении пациентом клиники. Введение его стало
необходимым после принятия первой части ГК РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья
граждан и Федерального закона "О защите прав потребителей". После введения этих законов
существенно снизились возможности правовой защиты врача и расширили правовые возможности
пациента. Это открывает возможность недобросовестным пациентам подавать необоснованные
иски к врачам и клиникам. При этом существующие формы первичной документации не позволяли
врачу доказать правильность проведения обследования, диагностики и лечебных мероприятий.
Стала очевидной необходимость введения новых форм документов, обеспечивающих правовую
защиту врачей стоматологов и стоматологических лечебных учреждений.
Информационный лист или лист добровольного информированного согласия состоит из пяти
разделов: паспортная часть, анкета первичного пациента, врачебное заключение, протокол
добровольного информированного согласия пациента и разрешение на распространение
информации.
Паспортная часть заполняется администратором стоматологического учреждения и предназначена
для идентификации пациента и при необходимости для поддержания связи с ним. Вторая часть,
представляющая собой анкету, заполняется самим пациентом. При этом преследуются две цели:
первая - сохранение права пациента на врачебную тайну; вторая ― получить ответы на часто
оказывающиеся критическими вопросы от самого пациента, достоверность чего будут подтверждать
записи, внесенные собственноручно самим пациентом или его представителем. Если пациент не
достиг совершеннолетия (пациенту нет 14 лет), то заполняется специальная форма
информационного листа.
Информационный лист первичного посещения
Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты

?

Фамилия, имя, отчество пациента_________________________________________
Пол: "М" , "Ж". Возраст (полных лет)_____________________________________
Домашний адрес:________________________________________________________
Пользовались ли Вы ранее услугами стоматолога: (подчеркните нужный вариант)
"Нет", "Да": "Менее 1 года назад", "Менее 5 лет тому назад", "Более 5 лет тому назад".
Следующая информация очень важна для того, чтобы мы смогли обеспечить Вас
стоматологической помощью в соответствии с состоянием Вашего здоровья, наиболее
эффективно и безопасно.

Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью. Вам необходимо
ответить на каждый вопрос. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите
этот вопрос с Вашим врачом.
1. Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением общего врача: "Нет", "Да"
(если "ДА", то укажите, по какой причине)__________________________________
2. Все ли лекарства или продукты Вы хорошо переносите: "Да", "Нет".Если: "Нет", то
укажите: каждое лекарственное средство или продукт, на которые отмечалась нежелательная
реакция, и коротко опишите, в чем она проявлялась__________________________________
3. Применяли ли ранее средства для местного
обезболивания: "Нет","Да". Если "Да", укажите: какие средства Вы
применяли (новокаин,лидокаин, другие средства), когда это было в последний раз, и как Вы их
переносили (не было ли во время их применения слабости,потливости, затруднения
дыхания, потери сознания, других неприятных
ощущений)____________________________________________________________________
4. Знаете ли Вы уровень своего артериального давления: "Нет", "Да".
Если знаете, укажите цифры обычного для Вас давления____________________________

Если Вы принимали средства для снижения давления, укажите препараты____________
5. Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились раньше по поводу следующих заболеваний:
а) заболевания сердца (перенесенный инфаркт, стенокардия,сердечная
недостаточность, другие заболевания): "Нет", "Да". Если"Да", то какие
заболевания__________________________________________________________________________
Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этихзаболеваний и в каких дозах Вы
принимаете________________________________________________________
б) заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, туберкулез или
другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да",укажите: какие заболевания____________________
и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения____________________
в) заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной
кишки, другие заболевания): "Нет", "Да". Если"Да", укажите: какие заболевания и какие
лекарственные препараты Вы принимаете для их
лечения________________________________________________
г) заболевания печени (желтуха, гепатит): "Нет", "Да". Если "Да",укажите: какие заболевания и
какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения___________________________

д) заболевания нервной системы (параличи, судороги, потери сознания или другие заболевания):
"Нет", "Да". Если "Да", укажите:какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы
принимаете для их лечения_____________________________________________________________
е) заболевания крови (гемофилия, повышенная или пониженная свертываемость крови или другие
заболевания): "Нет", "Да". Если"Да", укажите: какие заболевания и какие лекарственные
препараты Вы принимаете для их лечения_______________________________________________

ж) эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз,базедова
болезнь, микседема, зоб или другие заболевания): "Нет", "Да".Если "Да", укажите: какие
заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их
лечения__________________________________
6. Сколько раз в год Вы болеете простудными заболеваниями_________________________
Когда болели в последний раз ______________________
Принимаете ли Вы антибиотики для лечения этих
заболеваний):"Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие антибиотики и когда Вы применяли в
последний раз_________________________
Принимали ли Вы когда-нибудь в жизни ("Нет", "Да", "Не знаю"):
Пенициллин_________ Эритромицин __________ Тетрациклин или Доксицилин__________
Бисептол___________
Если при этом были нежелательные эффекты, то в чем они проявлялись______________
Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем (укажите то, что считаете нужным)
Специальные сведения (для пациенток)
1. Принимаете ли Вы в настоящее время противозачаточные средства в
таблетках: "Нет", "Да". Если "Да", укажите название
препарата__________________________________________
2. Беременны ли Вы в настоящее время: "Нет", "Да". Если "Да",укажите срок
беременности____________________, если "Нет",укажите, планируете ли Вы беременность в
течение ближайших двух месяцев________________________________________________
Заполнив эту анкету, обсудите свои ответы с врачом стоматологом и задайте свои
вопросы, если они у Вас возникли.
Раздел, заполняемый врачом стоматологом:
Мной, врачом стоматологом_____________________________________________________

установлен следующий диагноз__________________________________________________
определен план лечения_________________________________________________________

назначено лечение_____________________________________________________________
Врач__________________________М.П.
Информационный лист первичного посещения (законного представителя пациента)
Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты

?

Фамилия, имя, отчество больного

Фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка

Пол ребенка: "М" "Ж". Возраст ребенка (полных лет)________________________________
Домашний адрес ребенка:_______________________________________________________
Домашний адрес представителя:_________________________________________________
Уважаемый посетитель!
В связи с тем, что поступивший для лечения ребенок не достиг возраста полной юридической
дееспособности, Вы, как законный представитель интересов ребенка, должны получить
информацию о проводимом лечении и дать согласие на выполнение медицинских манипуляций.
Следующая информация очень важна для того, чтобы мы смогли обеспечить ребенка
стоматологической помощью в соответствии с состоянием его здоровья, наиболее
эффективно и безопасно.
Неполная или неправильная информация может повредить здоровью ребенка. Вам необходимо
ответить на каждый вопрос. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите
этот вопрос с врачом стоматологом.
1. Находится ли ребенок в настоящее время под наблюдением общего врача: "Нет", "Да",
(если "Да", то укажите, по какой причине)___________________________________________
2. Все ли лекарства или продукты ребенок хорошо переносит: "Да","Нет". Если "Нет", то
укажите каждое лекарственное средство или продукт, на которые отмечались нежелательная
реакция, и коротко опишите, в чем она проявлялась_______________________________________

3. Применяли ли у ребенка средства для местного обезболивания:"Нет", "Да". Если "Да", укажите,
какие средства применялись(новокаин, лидокаин, другие средства), когда это было в последний
раз и как ребенок их переносил (не было ли во время их применения
слабости, потливости, затруднения дыхания, потери сознания,других неприятных
ощущений)_______________________________________________________
4. Лечится ли ребенок в настоящее время (или лечился раньше) по поводу следующих
заболеваний: а) заболевания сердца и сосудов (в т.ч. повышенное
давление): "Нет", "Да". Если "Да", то какие
заболевания_________________________________________________
Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этихзаболеваний и в каких дозах
принимает ребенок в настоящее время___________________________________________
б) заболевания органов дыхания: "Нет", "Да". Если "Да", то какие
заболевания________________________________________________
Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний, в каких дозах
принимает ребенок в настоящее время___________________________________________
в) заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной
кишки, или другие заболевания): "Нет", "Да".Если "Да", укажите: какие
заболевания__________________________________________
Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний, в каких дозах
принимает ребенок в настоящее время____________________________________________
г) заболевания печени (желтуха, гепатит): "Нет", "Да". Если "Да",какие заболевания и какие
лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее
время________________________________________________________________________
д) заболевания нервной системы (параличи, судороги, потери сознания или другие
заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", какие заболевания и какие лекарственные препараты для
лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее
время________________________________________
е) заболевания крови (гемофилия, повышенная или пониженная свертываемость крови или другие
заболевания): "Нет", "Да". Если"Да", то какие заболевания и какие лекарственные препараты для
лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее
время_____________________________________________________________________

ж) эндокринные заболевания (диабет, зоб, другие заболевания): "Нет","Да". Если "Да", то какие
заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает
ребенок в настоящее
время___________________________________________________________________
6. Сколько раз в год ребенок болеет простудными заболеваниями____________________

Когда болел в последний раз ______________________
Принимает ли ребенок антибиотики для лечения этих
заболеваний:"Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие антибиотики и когда ребенок принимал в
последний раз______________________
Принимал ли ребенк когда-нибудь (варианты: "Нет", "Да", "Не знаю"):
Пенициллин_________ Эритромицин __________ Тетрациклин или Доксицилин__________
Бисептол___________
Если при этом были нежелательные эффекты, то в чем они проявлялись______________
7. Имеются ли у ребенка другие проблемы со здоровьем (укажите то,что считаете
нужным)__________________________________________
Специальные сведения (для пациенток)
1. Принимал ли ребенок в настоящее время противозачаточные средства в
таблетках: "Нет", "Да". Если "Да", укажите названия
препарата__________________________________________
2. Находится ли ребенок в состоянии беременности: "Нет", "Да". Если да, укажите срок
беременности__________________________________________
Заполнив эту анкету, обсудите свои ответы с врачом стоматологом и задайте свои
вопросы, если они у Вас возникли.
Раздел, заполняемый врачом стоматологом:
Мной, врачом стоматологом____________________________________________________
установлен следующий диагноз__________________________________________________
определен план лечения_________________________________________________________
назначено лечение_____________________________________________________________

Врач__________________________М.П.
Реалии сегодняшнего дня таковы, что появилась настоятельная необходимость, во-первых,
повысить уровень правовой грамотности врачей стоматологов; во-вторых, защитить их от
возможных судебных разбирательств, инициируемых недобросовестными гражданами с целью
зарабатывания денег.
С целью защиты прав граждан законом сегодня введено понятие "добровольное информированное
согласие пациента на медицинское вмешательство" (Основы законодательства РФ об охране
здоровья граждан, ст. 31, 32, 33). Под медицинским вмешательством понимается любое действие

врача по обследованию, диагностике или лечению. При этом предусматривается, что пациент до
начала медицинского вмешательства должен в доступной ему форме получить информацию о
состоянии своего здоровья (включая результаты обследования и диагноз), предполагаемом лечении
и о возможных последствиях проведенного лечения.
После необходимых разъяснений в учетную документацию вносят краткие записи (диагноз согласно
МКБ-10, метод лечения и план лечения). Затем необходимо составить и подписать Протокол
добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. При этом
пациент дает ответы в краткой форме: "Да"или "Нет" и указывает свои идентифицирующие данные
(фамилию, инициалы, подпись, место и дату подписания Протокола). Рекомендуется иметь
возможность заполнения двух форм Протокола: для самого больного и для законного
представителя пациента (если ему не исполнилось 14 лет).
Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение
стоматологического обследования и лечения
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья
граждан, необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства (в том
числе и стоматологического)является информированное добровольное согласие
гражданина.Поэтому до начала медицинских манипуляций ответьте на следующие
вопросы ("Да" или "Нет"):

1. Разъяснил ли Вам врач стоматолог сведения о наличии заболевания?
2. Указал ли он диагноз и прогноз заболевания?
3. Разъяснил ли он методы лечения и возможные риски?
4. Указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства?
5. Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения?
Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные вышевопросы и Вы дали на них
положительный ответ, подтвердите это своей подписью с указанием фамилии, инициалов и
даты:
___________________________________________________________
Подпись, фамилия, инициалы
Протокол добровольного информированного согласия законного представителя пациента на
проведение стоматологического обследования и лечения
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья
граждан, необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства (в том
числе и стоматологического)является информированное добровольное согласие законного
представителя пациента. Поэтому до начала медицинских манипуляций, ответьте на
следующие вопросы ("Да" или "Нет"):

1. Разъяснил ли Вам врач стоматолог сведения о наличии заболевания?
2. Указал ли он диагноз и прогноз заболевания?
3. Разъяснил ли он методы лечения и возможные риски?
4. Указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства?
5. Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения?
Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные выше вопросы и Вы ответили на них
утвердительно, то давая согласие на стоматологическое обследование и лечение
пациента, интересы которого Вы представляете, подтвердите это своей подписью с
указанием фамилии, инициалов и даты:
____________________________________________________________________
Подпись, фамилия, инициалы законного представителя ребенка.
Важным в практике врача стоматолога является также сохранение врачебной тайны. Согласно ст. 23
Конституции Российской Федерации, каждый человек имеет право на неприкосновенность частной
жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. Ст. 30 Основ
законодательства РФ гарантирует пациенту сохранение в тайне информации о факте обращения за
медицинской помощью, о состоянии здоровья граждан, диагнозе и иных сведений, полученных при
его обследовании и лечении. Более подробное объяснение этого вопроса, согласно которому,
сведения, полученные врачом с момента обращения гражданина за медицинской помощью, в том
числе и сам факт обращения, составляет врачебную тайну, дается в ст. 61 Основзаконодательства
РФ.

Каждый врач знает, что в практической деятельности нелегко спрашивать у пациента согласие на
распространение сведений о нем в той или иной ситуации. Кроме того, трудно и подтвердить, что
это согласие пациентом было дано.
В этой связи следует придерживаться рекомендаций составления специального Разрешения
пациента или его представителя на распространение информации (Н.А. Николаев и соавт., 2005).
Разрешение пациента на распространение информации
На основании Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, разрешаю
сведения, полученные моим лечащим врачом в ходе моего обследования и лечения и
составляющие врачебную тайну,сообщать другим сотрудникам клиники в объеме, необходимом
для всестороннего и качественного обследования и лечения. Также сведения о состоянии моего
здоровья и иные сведения, полученные в ходе моего обследования и лечения, разрешаю сообщать
следующим лицам:____________________________________________________
Данный список лиц является исчерпывающим и не может быть расширен без моего согласия, за
исключением случаев,предусмотренных в Основах законодательства РФ об охране здоровья
граждан.

___________________________________________________________________
Подпись, фамилия, инициалы
Разрешение законного представителя пациента на распространение информации
Как законный представитель интересов ребенка, на основании Основ законодательства РФ об
охране здоровья граждан, разрешаю сведения, полученные моим лечащим врачом в ходе
обследования и лечения ребенка и составляющие врачебную тайну, сообщать другим
сотрудникам клиники в объеме, необходимом для всестороннего и качественного обследования и
лечения. Также сведения о состоянии моего здоровья и иные сведения, полученные в ходе
обследования и лечения ребенка, разрешаю сообщать следующим
лицам:______________________________________________________________

Данный список лиц является исчерпывающим и не может быть расширен без моего согласия, за
исключением случаев,предусмотренных в Основах законодательства РФ об охране здоровья
граждан.
___________________________________________________________________
Подпись, фамилия, инициалы законного представителя ребенка.
Подробное заполнение и ведение медицинской документации не только оградит врача от
всевозможных конфликтных ситуаций, но и поможет грамотной, точной постановке
диагноза, а следовательно и проведению качественного адекватного лечения больных.

1.4. Деонтологические принципы работы в клинике ортопедической
стоматологии
Деонтология ― это система взглядов, представлений о долге и моральных основах работы и
поведения специалиста. Вопросы взаимоотношений "врач - медицинская сестра - больной"
постоянно находятся в центре внимания общественных интересов и исследований, проводимых в
этой области.
Врачебная этика и деонтология базируются на двух основных принципах:
 не создавать дополнительной нагрузки на психику больного при обследовании и лечении;
 активно воздействовать на психику больного с целью устранения излишнего эмоционального
напряжения.
Нормальные взаимоотношения врача и больного должны сочетать четыре основных компонента:
 поддержка;
 понимание;
 уважение;

 сочувствие.
Перед началом расспроса и обследования желательно снять напряжение беседой на отвлеченные
темы: погода, работа и т.п. Такт и терпение врача, несмотря на излишне затраченное время на
первом приеме, окупятся в дальнейшем и положительно отразятся на исходе лечения. Больные
чрезвычайно остро реагируют на невнимательность и бестактность врача и младшего медицинского
персонала.
С момента обращения больного в лечебно-профилактическое учреждение положительную роль
играют следующие факторы: внешний и внутренний вид клиники, интерьер и атмосфера, первый
разговор в гардеробе, регистратуре; манера поведения обслуживающего персонала; красочно
изготовленные указатели кабинетов и расписание работы врачей; форма одежды персонала;
отсутствие очереди на прием к врачу; прием в удобное для больного время; сокращение числа
посещений врача благодаря внедрению современных технологий лечения; постоянные
консультации и наблюдение после завершения лечения.
Первый контакт больного с персоналом клиники нередко происходит по телефону и состоявшийся
разговор уже создает впечатление о стиле и манере общения в лечебном учреждении. Отношения
больного и лечебного учреждения впервые устанавливаются в регистратуре. Вежливая,
приветливая встреча, вызывающая у больного чувство, что его здесь ждут и ему рады, ― лучший
способ налаживания контакта. Мимика, выражение лица, жесты регистратора подтверждают
уверенность больного в правильности выбора "своей клиники" и "своего лечащего врача".

Пациент хочет убедиться в том, что его лечит специалист высокой квалификации, владеющий
современными технологиями. Врач своим поведением во время приема пациента и после,
принятием решений об объеме лечения и ответственным отношением к своим функциональным
обязанностям должен донести до него свой интеллект, стройность, ясность и конкретность
клинического мышления, обоснованность и аргументированность метода лечения, стоимость
лечения и гарантии. Врач своим ответственным отношением к обязанностям, аргументацией
действий и решений должен оказать убеждающее и внушающее воздействие на сознание больного,
чтобы зафиксировать чувство безопасности и успеха лечения, а также особого отношения к нему, не
только на период лечения, но и на будущее, как бы приглашая ― будьте нашим постоянным
пациентом!
Врачи и больные в настоящее время находятся в совершенно новом правовом поле. Между
медицинским учреждением и больным сегодня устанавливаются договорные отношения, где
определяются обязанности сторон. Это вызвано тем, что больной более требовательно стал
относиться к качеству медицинского обслуживания, оказанию медицинской услуги.
Взаимоотношения врача и больного регламентируются законодательными актами Российской
Федерации. Законом предусмотрено: медицинская деятельность может осуществляться
специалистом, имеющим диплом, сертификат и лицензию; больной имеет право выбора врача; в
свою очередь, врач по согласованию с администрацией может отказаться от лечения больного при
несоблюдении им медицинских предписаний; врач несет ответственность за недоброкачественное
выполнение своих профессиональных обязанностей и разглашение врачебной тайны.

В некоторых случаях врач имеет право передачи сведений, составляющих врачебную тайну: при
угрозе распространения инфекционного заболевания, в случае оказания медицинской помощи
несовершеннолетнему для информирования родителей или законных родственников; по запросу
органов дознания, следствия, прокуратуры, суда; при наличии оснований считать, что вред
здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Практическим путем выработано немало простых, но весьма действенных этических правил
взаимоотношений врача и больного. Больные уважают организованных, дисциплинированных
врачей, вовремя выполняющих лечебные мероприятия и оказывающих им внимание. Больной
может простить врачу даже допущенную ошибку при лечении, но никогда не простит равнодушия и
грубости.
Больной вправе иметь исчерпывающую информацию о лечащем враче: время повышения
квалификации (специализации), наличие квалификационной категории, сертификата специалиста и
лицензии на вид деятельности и т.п.
На основании состояния здоровья больного, особенностей личности, профессии и технических
возможностей клиники врач рекомендует тот или иной план лечения. Применительно к
ортопедической стоматологии необходимо в кабинете иметь демонстрационные конструкции
протезов, чтобы у больного создалось четкое представление о протезе. В дальнейшем это позволит
врачу избежать многих недоразумений и психоэмоциональных напряжений. Недостаточная
информированность больного о типе протеза, его функциональной ценности, эстетических
особенностях и стоимости нередко приводят к конфликтным ситуациям, которые стали
переноситься из системы здравоохранения в судебные инстанции.
Согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, врач
перед началом лечения должен получить информированное согласие пациента.
Важнейшие деонтологические факторы в работе врача стоматолога-ортопеда, влияющие на
положительный исход ортопедического лечения патологических состояний зубочелюстной системы:
 использование медикаментозных средств для снятия психоэмоционального напряжения;
 исключение боли при одонтопрепарировании;
 изготовление временной конструкции с целью защиты зубов с живой пульпой от термических и
микробных факторов, восстановления у больного эстетического и функционального оптимума;

 после наложения протеза необходимо ознакомить больного с особенностями адаптации, ухода и
гигиены полости рта;
 после снятия "старых" несъемных конструкций, как правило, врачу приходится проводить
дополнительное препарирование зубов, поэтому в тактичной форме нужно объяснить больному
необходимость дополнительного сошлифовывания тканей зуба из-за происходящих во времени
атрофических процессов в пародонте, при этом нелишне подчеркнуть, что данное вмешательство
не является следствием ошибок и некачественного протезирования предыдущим врачом.

Внутреннее убранство клинического кабинета не должно вызывать отрицательных эмоций у
больного ― использованные лотки с остатками гипса, старые протезы, окровавленные тампоны
должны быть убраны сразу же после приема, поскольку они пугают больного.
При составлении плана лечения, когда присутствуют сомнения и возникает необходимость
консультаций с другими специалистами, не следует рассуждать вслух. Разногласия между врачами
(как разных специальностей, так и одной) у кресла больного могут явиться причиной утраты доверия
больного к врачу и породить сомнения в правильности выбора клиники. Врач должен сообщить
больному готовый план лечения уверенно и без сомнения.
Медицинские работники должны взвешивать и контролировать каждое свое высказывание и
обязательно учитывать впечатление, которое их беседа оказывает на больного. В этом аспекте
уместно напомнить слова М.Я. Мудрова о том, что во время обследования больной сам исследует
медицинского работника. Хорошие профессиональные взаимоотношения между врачом
стоматологом-ортопедом, зубным техником и медицинской сестрой, несомненно, оказывают
положительное психотерапевтическое воздействие на больного, вселяют в него надежду в
успешном исходе лечения.

Приведем наиболее часто встречающиеся в обращении с больными ошибки, которых надо избегать:
 равнодушие, незаинтересованность (они-то и служат причиной большинства жалоб на врачей
стоматологов-ортопедов);
 осуждение предыдущего ортопедического лечения (плохое качество изготовления протеза,
одонтопрепарирования и т.п.), проведенного другим врачом стоматологом-ортопедом;
 дача "мудрых советов" больному (подайте жалобу на врача или обратитесь в судебные инстанции;
предложите врачу вернуть деньги за некачественно изготовленный протез и т.д.);
 грубость врача с больным ("все это ерунда", "пустяки") и псевдоласкательное обращение к
больному ("золотце", "милочка", "голубчик"): как первое, так и второе унижают и оскорбляют
пациента.
Соблюдение деонтологических принципов создает предпосылки для успешного лечения и
эффективных контактов с больными.

1.5. Методы обследования больного в клинике ортопедической
стоматологии
Обследование больного с патологией зубочелюстной системы, нуждающегося в ортопедическом
лечении, проводится с целью выявления причины заболевания, течения болезни, характера
морфологических и функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в
целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических
мероприятий.

Недостаточное обследование больного и неправильный анализ полученных данных вместо
ликвидации заболевания вызывают разрушение зубочелюстной системы, несмотря на
казалось быудовлетворительные или хорошие ближайшие результаты лечения.
Расспрос и обследование больного необходимо проводить в определенной последовательности:
общие регистрационные сведения (паспортная часть: фамилия, имя, отчество; день, месяц и год
рождения; домашний адрес; место работы; профессия ― полные сведения необходимы, так как в
ряде случаев заболевание может быть связано с профессией, а также может возникнуть
необходимость вызова больного для дополнительного обследования): анамнез (опрос
больного); данные объективного исследования (внешний осмотр лица, осмотр органов и тканей
полости рта, оценка съемных и несъемных конструкций, вспомогательные инструментальные и
лабораторные методы).
Приступая к описанию последовательности обследования челюстно-лицевой области больного,
необходимо подчеркнуть, что данная методика не имеет самостоятельного значения, а является
звеном общего обследования всего организма и изучения условий его существования во внешней
среде. В условиях целостного организма нет и не может быть изолированных органов и систем.
Исследование челюстно-лицевой области должно входить в план общего обследования больного
врачом любой специальности.
Первым этапом обследования является сбор анамнеза, включающего жалобы больного, историю
заболевания и жизни больного. Круг вопросов, которые задает больному врач, зависит от характера
болезни. Необходимо выяснить самые ранние проявления болезни, особенности ее течения.
Данные анамнеза врач группирует, а опрос направляет так, чтобы он давал нужные сведения для
клинического обследования и способствовал постановке правильного диагноза. Для облегчения
диагностического и лечебного процессов жалобы больного можно условно
классифицировать на основные (главные) и второстепенные. Врач стоматолог-ортопед при сборе
анамнеза должен обратить внимание на сопутствующие заболевания. Иногда при расспросе
удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период
обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта или после гриппа.
Жалобы больного при обращении

Основная жалоба больного, из-за которой он обратился к врачу, может определить правильное
направление опроса и оценки анамнеза. Объем анамнеза может быть весьма различным. Он может
быть менее детальным, если этиология болезни ясна. Подробный анамнез собирается в том случае,
если болезнь затягивается на длительное время или часто повторяется, а также если она
сопряжена с изменениями, распространяющимися на весь организм. Врач должен не пассивно
выслушивать больного, а конкретно уточнять тот или иной момент. Нередко пациенты предъявляют
жалобы, которые им кажутся основными (главными), а с точки зрения врача являются
второстепенными. Например, пациенты обращают внимание на некрасивое положение переднего
зуба, не замечая при этом тяжелой аномалии зубных дуг в виде их деформации. Врач же должен
выявить как второстепенные, так и главные признаки заболевания, сосредоточив внимание
на последних. Обычно больные фиксируют внимание врача на местном поражении и реже жалуются
на связь местного заболевания с нарушением функции других органов. Например, пациенты
предъявляют жалобы на стоматологическую патологию и не связывают ее с появившимися
нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта.

Больные могут жаловаться на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия нескольких или
всех зубов, боль в деснах, слизистой оболочке, височно-нижнечелюстном суставе, на обильное
слюнотечение или, наоборот, сухость во рту, кровоточивость десен и слизистой оболочки,
стираемость или подвижность зубов, появление патологических элементов на красной кайме губ и
слизистой оболочке полости рта, жжение языка и неба, неприятный запах изо рта и др.
Иногда больные жалуются на нарушение вкусовых ощущений, затрудненное открывание рта,
плохую фиксацию протеза, перелом базиса протеза, нарушение фиксации искусственных коронок,
штифтовых зубов или мостовидных протезов. Кроме того, больные могут предъявлять жалобы на
эстетическую недостаточность, обусловленную отсутствием передней группы зубов, разрушением
или отломом значительной части естественной коронки передних зубов, аномалийным положением
передних зубов, изменением цвета и формы имеющихся искусственных коронок (пластмассовых,
комбинированных) или мостовидных протезов. Реже больные могут жаловаться на асимметрию
лица, деформацию отдельных его участков, нарушение акта речи (из-за отсутствия передних зубов
или неправильно изготовленных протезов).
Анамнез настоящего заболевания

Врачу важно прежде всего выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее
течения, вид и объем проведенного ранее лечения. Независимо от характера основных жалоб,
необходимо выяснить ― удаляли ли у обследуемого зубы, когда и по каким причинам. Удаление
зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько гипотез о возможных
причинах. Это может быть функциональная перегрузка, пародонтит, общее заболевание организма.
Необходимо уточнить, как проводили удаление зубов ― одномоментно или в несколько этапов,
были ли осложнения после оперативного вмешательства, проводилось или нет непосредственное
протезирование? Удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии
заболеваний зубочелюстной системы. В ряде случаев при расспросе больных удается установить
взаимосвязь состояния зубочелюстной системы с общим заболеванием (сахарный диабет, язвенная
болезнь, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др.). Причинами потери зубов могут быть
также: травма, различные воспалительные заболевания (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты
и др.), опухоли (доброкачественные, злокачественные). В некоторых случаях отсутствие зубов
обусловлено задержкой их прорезывания (ретенированные) или отсутствием зачатков. Важно также
сообщение обследуемого о том, что после удаления боковых зубов появились щели между
передними зубами, изменилось положение передних зубов и т.п. Это сообщение заставляет врача
предположить перестройку в зубочелюстной системе, вызванную удалением зубов. Большое
значение имеет время, прошедшее с момента удаления зубов. Например, зубы (зуб) были удалены
несколько лет назад, пациент не протезировался. Эти сведения позволяют врачу предположить, что
у обследуемого могут быть деформации зубных рядов (феномен Попова-Годона ― вертикальная,
горизонтальная или сочетанная форма).

Во время расспроса больного врач должен выяснить причины возникновения боли, момент
появления, ее характер и интенсивность, а также то, от чего она уменьшается или увеличивается.
Пусковыми моментами в образовании болевого ощущения могут быть: кламмер, оказывающий
чрезмерное давление на зуб; нарушение технологии одонтопрепарирования витального зуба без
должного охлаждения или неправильно изготовленная коронка и многое другое.

Боль локализованного характера в слизистой оболочке может быть обусловлена травмой последней
при глубокой резцовой дезокклюзии, частичном отсутствии зубов и дистальным смещением нижней
челюсти, а также деформацией зубных рядов.
Боль, жжение, покалывание, пощипывание языка, слизистой оболочки полости рта могут быть
обусловлены некачественно изготовленными съемными и несъемными протезами (механическая
травма), а также непереносимостью материала зубных протезов, заболеваниями крови и
желудочно-кишечного тракта или другими факторами.
Боль в области височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и височных мышцах может быть
следствием нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, уменьшения высоты нижнего
отдела лица из-за стирания твердых тканей зубов или дефектов в зубных рядах. Врачу необходимо
уточнить локализацию боли, ее характер и интенсивность. Важно выяснить, что предшествовало
появлению болей ― одонтопрепарирование, фиксация протезов и т.д.
В случае предъявления жалоб на жжение языка, слизистой оболочки щек и неба следует
разработать несколько гипотез. Эти явления могут быть проявлением аллергической реакции,
механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, специфическим
поражением слизистой оболочки (плоский лишай, лейкоплакия и др.) или проявлением общего
заболевания организма.

При жалобах на "металлический вкус" в полости рта необходимо уточнить: данный симптом
появился сразу же после наложения несъемного протеза или металлической пломбы или через
какое-то время.
Очень важно выяснить "протезный статус" пациента. Если больной ранее пользовался протезами,
то нужно уточнить: когда были изготовлены протезы, как проходила адаптация, удовлетворял ли
протез больного (жевание, эстетика, фонетика), не было ли неприятных ощущений (сухость,
обильное слюноотделение).
Врачу стоматологу-ортопеду необходимо помнить, что всякий протез ― сильное средство, которым
можно либо сохранить на долгие годы зубочелюстную систему, либо ее разрушить. Не следует
забывать и о том, что протез любой конструкции наряду с положительным влиянием оказывает и
отрицательное воздействие на органы, ткани и среды всего организма в целом.
Сказанное подтверждается исследованиями отечественных ученых ― патологические изменения в
зубочелюстной системе развиваются после частичной утраты зубов в 77% случаев, а при
нерациональном протезировании ― в 95% случаев. Вопрос о повторном протезировании возникает
при снижении лечебных, профилактических свойств и возрастающем нежелательном действии
протезов.
При повторном ортопедическом лечении следует уточнить, какими протезами пользовался пациент
ранее (съемными или несъемными). Многие пациенты приходят на прием к врачу с убеждением в
невозможности пользоваться съемными протезами. Негативный настрой может быть усилен
неосторожно оброненными выражениями медицинского персонала о трудностях адаптации и
фиксации съемных протезов. Трудности психологического характера должны быть учтены при
диагностировании и составлении плана лечения. Если ранее были изготовлены протезы (съемные)

и пациент ими не пользовался, то следует выяснить причины (балансирование, плохая фиксация,
невозможность пережевывания пищи).

Неудачно изготовленные несъемные протезы также могут влиять на психоэмоциональный настрой
пациента. Причин для негативного отношения к несъемным протезам может быть множество
(постоянное нарушение фиксации искусственных коронок, штифтовых конструкций или мостовидных
протезов, изменение цвета, откол облицовочного материала, нарушение дикции).
Анамнез жизни

В данном разделе важно выяснить место рождения, условия жизни больного, режим труда и быта,
характер питания. Важность того или иного пункта анамнеза определяется клинической картиной
заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна так называемая
"краевая" патология: например, при избытке фтора в питьевой воде в населенном пункте возникает
очаг эндемического флюороза. Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей
(искусственное вскармливание, мягкая пища) помогают понять причину различных отклонений в
формировании зубочелюстной системы. Характер жевания играет важную роль в возникновении
ряда заболеваний. На стороне жевания (функциональный центр) при функциональной перегрузке
может развиться травматический блок, при отсутствии функции развивается атрофический блок.
Профессия может обусловить развитие той или иной патологии. Работа в кислотных цехах,
угольных шахтах и мукомольной промышленности приводит к повышенному стиранию зубов, а у
работников акрилового производства отмечается непереносимость протезов из акриловых
материалов.
Необходимо выяснить наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний (сердечно-сосудистые,
эндокринные и др.).
После прохождения курса лечения больными по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы
(инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг и др.) предпочтительно применять вместо
несъемных конструкций съемные. Это необходимо для снятия такого травмирующего нервнососудистую систему фактора, как одонтопрепарирование большого числа зубов. Если было решено
изготовить несъемные конструкции после консультации с лечащим врачом, то
одонтопрепарирование необходимо проводить под анестезией с премедикацией и за одно
посещение следует обрабатывать не более 3-4 зубов.

Врач должен выяснить общесоматический статус пациента. Например, бронхиальная астма
является противопоказанием к применению оттискных материалов, имеющих запах. У этих больных
нельзя проводить перебазировку протезов в полости рта (в данном случае перебазировка
производится лабораторным методом). Одонтопрепарирование следует проводить только при
постоянном увлажнении.
Таким образом, врач на основании жалоб больного и анамнеза приходит к определенному
заключению. Это предположение предопределяет направление дальнейшего объективного
исследования. В процессе исследования врач уточняет возникшее у него предположение или же
полностью его отвергает.

Объективное обследование

Проводится с помощью клинических и специальных методов и включает внешний осмотр,
антропометрические измерения, пальпацию, перкуссию, оценку состояния органов и слизистой
оболочки полости рта, зубов, зубных рядов, пародонта, несъемных и съемных конструкций протезов,
исследование диагностических моделей, а также лабораторные (анализ крови, мочи, слюны,
биоптатов и мазков, аллергологические тесты), функциональные и рентгенологические
исследования.
Внешний осмотр начинается во время сбора анамнеза, незаметно для больного. При этом врач
решает вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, форма лица (квадратное,
овальное, коническое), деформации лица (опухоль, рубцы и др.), высота нижнего отдела лица. При
понижении высоты нижнего отдела лица верхняя губа укорачивается, носогубные складки
становятся более глубокими, опускаются углы рта и кончик носа. Наблюдается западение губ и щек,
свидетельствующее о значительной или полной потере зубов.
При внешнем осмотре обращают внимание на характер движения нижней челюсти (плавность,
смещение вправо, влево), степень открывания рта, наличие сужения ротовой щели, хруста и
щелканья в височно-нижнечелюстных суставах.

Осмотр следует проводить быстро, но внимательно, всегда в одной и той же последовательности.
При осмотре нужно уделить внимание кожным покровам лица и шеи, исследованию пульса,
артериального давления. Возможны цианоз, синюшность кожных покровов. Отеки являются важным
признаком многих заболеваний. В частности, при поражении почек лицо отечное, бледное. При
наличии митрального порока лицо цианотичное, губы синюшные. Длительно существующие отеки
плотные, сопровождаются цианозом. Почечные отеки мягкие при пальпации, явления цианоза не
наблюдается. Внешний осмотр заканчивается пальпацией патологически измененных тканей,
слюнных желез, подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов.
Осмотр и обследование органов полости рта лучше проводить при естественном рассеянном
освещении. Используя искусственный источник света, световой луч нужно направлять строго в рот
пациента, чтобы не ослеплять и не раздражать его. Прежде всего необходимо правильно усадить
больного в кресле: спинка кресла слегка откидывается назад, подголовник располагается под
затылком. Если врач осматривает пациента стоя, то рот больного должен находиться на уровне
локтевого сустава врача, а при осмотре сидя ― на уровне плечевого сустава. Исследование в
полости рта осуществляется с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета.
Начинающему врачу стоматологу-ортопеду целесообразно проводить обследование полости рта в
следующем порядке, при котором оценивается состояние:
- зубных рядов;
- твердых тканей зубов;
- пародонта;
- височно-нижнечелюстного сустава и окклюзии зубов и зубных рядов;

- имеющихся протезов, протезного ложа и протезного поля.
Исследования зубных рядов
При осмотре верхнего и нижнего зубных рядов определяют следующее:
 число имеющихся зубов;
 наличие, топографию и протяженность дефектов в зубных рядах;

 наличие зубных протезов, их вид и состояние;
 характер контактов между рядом стоящими зубами;
 форма зубных рядов;
 соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов;
 уровень и положение каждого зуба;
 уровень окклюзионной поверхности;
 характер и наличие окклюзионной плоскости;
 наличие пломб и их состояние.
Вариантов отсутствующих зубов может быть великое множество ― от одного отсутствующего зуба в
зубном ряду до наличия на челюсти всего одного зуба. Для систематизации этих вариантов
предложены топографо-анатомические классификации дефектов зубных рядов, образующихся в
результате потери зубов. Широкое применение в настоящее время получила классификация
Кеннеди. Установление вида прикуса позволяет правильно сконструировать лечебный аппарат
(протез), определить врачебную тактику.
При I и II классах дефектов план ортопедического лечения должен предусматривать либо
изготовление съемных протезов, либо протезирование с опорами на имплантаты.
При III и IV классах план лечения может включать все варианты зубных протезов: несъемные,
съемные, с опорой на имплантатах.
При выборе конкретного варианта протеза для конкретного больного оценивают следующие
параметры:
- величину и топографию дефекта зубного ряда;
- состояние опорных зубов (ограничивающих дефект):
 твердых тканей;
 пародонта;

- состояние зубов-антагонистов;
- характер окклюзионных взаимоотношений, прикуса;
- состояние тканей протезного ложа:
 мягких ― слизистая оболочка, подслизистый слой;
 твердых ― костная опора: форма, величина, рельеф альвеолярного отростка или альвеолярной
части;
- аллергологический статус больного (переносимость конструкции материала);
- общесоматический статус больного ― состояние:
 сердечно-сосудистой системы;
 желудочно-кишечного тракта;
 эндокринной системы;

 нервной системы;
 наличие психопатии;
 наличие в анамнезе перенесенных и хронических инфекций (ВИЧ, гепатит, туберкулез);
- психологический портрет больного.
Исследование отдельных зубов
Проводят в определенной последовательности: начиная с правой стороны верхней челюсти,
осматривают каждый зуб в направлении от третьих моляров одной стороны до третьих моляров
другой стороны. Зубы нижней челюсти осматривают слева направо. При этом определяют цвет,
форму, положение, устойчивость, состояние коронок зубов, количество зубов и их расположение,
положение зуба (дистопия, вторичные перемещения в горизонтальной или вертикальной
плоскостях). Изменение цвета и формы зубов наблюдается при ряде заболеваний (флюороз,
дисплазия или гипоплазия эмали, повышенное стирание твердых тканей зуба).
Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба необходимо определить в два этапа: до и
после удаления всех размягченных тканей. После удаления размягченных тканей можно с
уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов. При
оценке качества пломбы определяют степень ее прилегания к тканям зуба, отсутствие или наличие
вторичного кариеса, эстетический оптимум.
Зубы человека могут иметь различную окраску ― от молочно-белой до темно-коричневой.
Отмечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. Зубы, лишенные пульпы,
становятся тусклыми, принимают сероватый, иногда ― желтоватый оттенок в результате

применения фармакологических препаратов. При кариесе цвет зуба меняется соответственно
степени выраженности патологического процесса ― исчезновение естественного блеска эмали,
меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневого
тонов. Амальгамы окрашивают зуб в темный цвет. При травме зуба, сопровождающейся
поражением пульпы, цвет зуба становится розоватым и со временем темнеет. Курение, а также
применение различных красителей (крепкий чай, кофе) приводят к соответствующему изменению
цвета зубов.

Важный метод оценки состояния зубов ― перкуссия.
Звук, получаемый при постукивании, позволяет выяснить состояние пульпы зуба.
Депульпированный зуб с запломбированным каналом дает приглушенный звук,
незапломбированный канал формирует тимпанический звук (звук пустоты). На основании
рентгеновского снимка может быть выявлена степень обтурации каналов корней леченного зуба (до
верхушки корня или только его часть), а также наличие патологического процесса в окружающих его
тканях и пригодность зуба (корня) в качестве опоры для протеза.
Оценка состояния пародонта
Обследование пародонта включает тщательный осмотр зубодесневого прикрепления, определение
подвижности зубов, наличия и глубины зубодесневых карманов, гигиеническое состояние полости
рта, кровоточивость и зуд в деснах, гноетечение из патологических зубодесневых карманов, обилие
твердого и мягкого над- и поддесневого зубного налета. При осмотре десневого края обращают
внимание на его соотношение с анатомической шейкой зуба. При ряде заболеваний происходит
рецессия? (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укорочения, исчезновения некоторых
элементов ее структуры. Определяют соотношение внеальвеолярной (коронковой) и
внутриальвеолярной (корневой) части зуба (1:2 ― норма, 2:1 ― патологическое состояние).
Изменения в опорноудерживающем аппарате зуба выявляют при помощи перкуссии. Болевые
ощущения, их интенсивность информируют врача о состоянии околоверхушечных тканей.
Устойчивость зуба определяется пинцетом в щечно-губном, язычно-небном, медиальном,
дистальном, вертикальном направлениях.
Зондирование пародонтальных карманов проводят с помощью углового стоматологического
градуированного зонда, конец которого затуплен. Без усилия его вводят в периодонтальный карман
поочередно с четырех сторон (вестибулярная, оральная, контактные). Погружение зонда от
анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине
поражения, равной 1/4 длины стенки альвеолы, на величину коронки ― на 1/2, погружение, равное
полуторной величине коронки зуба, приравнивается к атрофии 3/4 вертикального размера стенки
зубной альвеолы. Данные зондирования заносят в одонтопародонтограмму.

В клинике ортопедической стоматологии В.Ю. Курляндский предложил детализированную схему
оценки жевательной эффективности, которая получила название одонтопародонтограммы.
Одонтопародонтограмма представляет схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и
его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в

результате клинических обследований и рентгенологических исследований. К ним относятся
следующие обозначения: N - без патологических изменений; 0 ― зуб отсутствует; 1/4 ― атрофия
первой степени; 1/2 ― атрофия второй степени; 3/4 ― атрофия третьей степени. Атрофию более 3/4
относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению.
Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными
на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не
имеющих болезней пародонта. Последнее определяется путем гнатодинамометрии отдельных групп
зубов.
В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно
коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время обработки пищи.
Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы
приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.
Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта.
В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед.
При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок первой
степени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при второй степени ― 0, а при третьей
степени наступает функциональная недостаточность.

Схема-чертеж одонтопародонтограммы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно
друг над другом.
Посредине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, над и под этим
рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани
пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выступают
данные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.
После заполнения схемы-чертежа условными обозначениями производят сложение коэффициентов
верхней и нижней челюсти, а полученная схема выносится на правую половину
одонтопародонтограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения
между зубными рядами челюстей.
В приведенной на рис. 1-22 одонтопародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно
13,9:9,1, что свидетельствует о силовом превалировании зубного ряда верхней челюсти над зубным
рядом нижней челюсти.
Данные силовых соотношений отдельных групп зубов передних и боковых обеих челюстей
записывают против каждой группы зубов над и под схемой одонтопародонтограммы. Эти данные
дают возможность установить силовое превалирование одноименных групп ― зубов и локализацию
травматических узлов.
Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых
соотношений между отдельными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопедических
вмешательств.

Кроме того, одонтопародонтограмма дает возможность, во-первых, определить оптимальную
протяженность шинирующего приспособления, во-вторых, установить необходимое и достаточное
число опорных зубов для мостовидного протеза или число кламмеров для съемного протеза.
В настоящее время внедряются компьютерные технологии диагностики в пародонтологии, такие
как Florida PROBE, в систему которого входят: оптическое кодирующее устройство, зондирующее
устройство, компьютерный интерфейс и программа.

У больных с поражением пародонта при осмотре могут выявляться гиперемия, отек десны, может
быть видна кровоточащая зернистая ткань, выступающая из-под края десны. Нередко
устанавливается связь имеющихся изменений с наличием травматического фактора. Зондирование
обнаруживает нарушение зубодесневого соединения, десневой карман различной
глубины с серозным или гнойным отделяемым. Определяется подвижность одного или двух зубов.
При остром пародонтите при рентгенологическом исследовании изменений костной ткани нет.
Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести сопровождается неприятным
ощущениями в десне, зудом, кровоточивостью при чистке зубов и откусывании жесткой пищи,
иногда появлением неприятного запаха изо рта. Во время осмотра выявляются отек, гиперемия
десневого края, увеличение объема десневых сосочков, пародонтальные карманы глубиной 3,0-3,5
мм, определяемые в межзубных промежутках и редко ― с вестибулярной или оральной поверхности
зубов. При легкой степени тяжести пародонтита пародонтальные карманы могут быть лишь у
отдельных групп зубов, в области других зубов сохраняется целостность зубодесневого соединения.
Подвижность зубов, их смещение отсутствуют, отмечается неудовлетворительная гигиена полости
рта.
Определение подвижности зубов

Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложив к зубу незначительное
усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном
направлениях. Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного
аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в пародонте. Наиболее выражена
подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярной кости и обострение
воспалительного процесса. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения
зуба от нормального положения.

На практике следует различать четыре степени подвижности: I степень ― подвижность в каком-либо
одном направлении: вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном; II степень ― в двух: в
вестибуло-оральном или медиа-дистальном; III степень ― одновременно и в вестибуло-оральном, и
в медиа-дистальном направлениях; IVстепень ― во всех направлениях, включая вертикальное.
Данные о подвижности зуба заносят в одонтопародонтограмму и определяют степень
функциональной недостаточности пародонта. С научной целью применяют специальные приборы,
позволяющие определять подвижность с высокой точностью.
Рентгенологическое исследование

В норме у взрослых людей вершины межзубных перегородок в области резцов и клыков имеют
форму конуса; в области премоляров и моляров ― усеченной пирамиды. У пациентов с интактным

пародонтом четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и по
боковым поверхностям межзубных перегородок, более интенсивно выраженная на нижней челюсти,
чем на верхней. Рисунок кости обусловлен костными балками в губчатом веществе и кортикальном
слое, между которыми располагается костный мозг.
Общая характеристика и описание
Рентгенологический метод имеет ведущее значение среди дополнительных методов исследования
при заболеваниях пародонта. Метод позволяет определить наличие, характер, степень и
распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей, провести
дифференциальную диагностику болезней пародонта. Для диагностики изменений пародонта
оценивают интраоральные контактные и интерпроксимальные рентгенограммы; внеротовые ―
панорамные рентгенограммы и ортопантомограмму.
Контактная интраоральная рентгенограмма позволяет получить изображение 3-4 зубов на всем их
протяжении и альвеолярной кости области этих зубов. Чтобы получить полную информацию о
структуре альвеолярной кости у пациента с заболеваниями пародонта, необходимо сделать
интраоральные контактные рентгенограммы в области всех зубов верхней и нижней челюсти. При
полных зубных рядах получается 6-12 интраоральных контактных рентгенограмм.

06а, 06б. Рентгенологические методы исследования пародонта: А ― радиовизиограммы
зубов 4.6, 1.1; Б ― ортопантомограмма
Объектом интраоральной интерпроксимальной рентгенографии становятся межзубные промежутки
с их образованиями: контактные поверхности зубов, альвеолярных отростков верхней челюсти и
альвеолярной части нижней челюсти, а также межзубные перегородки.

Применение интерпроксимальных рентгенограмм ограничено, так как в зону снимка не попадают
верхушки корней. Однако высокое качество снимка обеспечивает эффективность диагностики
начальных проявлений пародонтита.
Более полную информацию о состоянии костной ткани челюстей дают панорамная рентгенография
и ортопантомография.
Панорамная рентгенография относится к внеротовым и требует специального аппарата для
панорамной рентгенографии. Она дает увеличенное изображение челюсти, включая ее тело, с
увеличением изображения в 1,5-2,0 раза и хорошо отображает структуру костной ткани.
Используется для оценки структур зубочелюстной системы. Недостатками являются нечеткое
изображение зоны моляров и невозможность получения изображения соотношения челюстей в
состоянии окклюзии.
Ортопантомография ― самый распространенный вид рентгенографии в пародонтологии.
Относится к внеротовым и также требует специального рентгеновского аппарата. При
ортопантомографии на одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии окклюзии,
тела челюсти, зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Ортопантомограмма дает
полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения
альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения на
ортопантомограмме неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей. По вертикали
объекты увеличиваются меньше, чем по горизонтали. Также в центральных отделах челюстей
изображение зубов и окружающих костных структур может быть недостаточно четким.

Трехмерная компьютерная томография ― это современное рентгенологическое исследование,
при котором изображение получают с помощью ограниченного конического луча компьютерного
рентгеновского томографа.
Конический луч дает детализированное изображение высокого разрешения объекта диаметром 40
мм и высотой 30 мм в трехмерном виде ― осевом, коронковом и сагиттальном. Для получения
всесторонней диагностической информации возможны послойные срезы под любым углом. Метод
чаще используют при установке имплантатов, заболевании височно-нижнечелюстного сустава,
ретенции зубов, для оценки деструкции костной ткани, а также при эндодонтическом лечении.
К основным рентгенологическим признакам генерализованного пародонтита относятся: различная
степень деструкции кортикального слоя, резорбция межальвеолярных перегородок, остеопороз
губчатого вещества альвеолярной кости, расширение периодонтальной щели. Эти проявления
патологического процесса при различном течении болезни неодинаковы.
При хроническом пародонтите легкой степени рентгенологически отмечается резорбция
межальвеолярных перегородок до 1/4 длины корня зуба, отсутствие компактной пластинки на
вершине альвеолы и прилегающих боковых отделах.
При пародонтите средней тяжести на рентгенограмме отчетливо выражена резорбция
альвеолярной кости до 1/2 длины корня, резорбция идет по вертикальному, горизонтальному и
смешанному типу атрофии; происходит увеличение петлистости губчатой кости.

При пародонтите тяжелой степени на рентгенограмме определяется резорбция альвеолы на 3/4
длины корня и более.
Панорамная рентгенография и ортопантомография позволяют составить обзорные представления
об уровне деструктивных процессов. С помощью интраоральной рентгенографии удается получить
более точные данные о структуре костной ткани и более детально определить протекающие в ней
процессы с определением плотности костной ткани ― ренгеноденситометрия.

В стоматологической практике существуют разнообразные методы оценки состояния гемодинамики
челюстно-лицевой области, а также другие дополнительные методы исследования для оценки
состояния пародонта и зубочелюстной системы в целом при заболеваниях пародонта: реография,
реопародонтография, ультразвуковая и лазерная допплерография, контрастная вазография,
витальная биомикроскопия, периотестметрия (исследование демпфирущей способности пародонта
опорных зубов), гнатодинамометрия (измерение силы, развиваемой жевательной мускулатурой) и
т.д.
Другие инструментальные исследования

Реопародонтография ― метод исследования функции кровообращения, основанный на
регистрации изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току
высокой частоты. Реопародонтография позволяет оценить как состояние сосудистой стенки ―
эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и
кровообращение тканей пародонта.
Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают реопародонтограмму и
контрольную реограмму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов
дает представление о тонусе и эластичности сосудов пародонта. При анализе реопародонтограммы
учитывают в первую очередь форму кривой (острая, круглая и др.), затем инцизуру и выраженные
дополнительные волны. Реографический индекс вычисляют путем деления амплитуды
реографической волны в миллиметрах на высоту стандартного калибровочного сигнала
реографического индекса. Среднее значение реографического индекса пародонта здоровых людей
колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспалении в пародонте значения реографического индекса
уменьшаются.
Фотоплетизмография ― метод исследования кровенаполнения и кровообращения тканей
пародонта, основанный на регистрации пульсовых колебаний и изменения оптической плотности
тканей, их светоотражения при прохождении через них светового потока. Исследование проводится
бесконтактным способом. Фотоплетизмограмма и ее анализ мало отличаются от таковых
реограммы.

Полярография ― метод исследования для определения состояния окислительновосстановительных процессов и выраженности гипоксии в пародонте. При этом определяется
содержание кислорода (рО2) в тканях пародонта в норме и при патологии. Метод основан на
восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде (катод, введенный в ткань
десны). Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации
кислорода в тканях. Парциальное давление кислорода определяют с помощью полярографа, в

норме рО2= 40,2 - 51,2. При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани
теряют способность утилизировать кислород и интенсивность окислительно-восстановительных
процессов в пародонте значительно снижается.
Эхоостеометрия ― метод исследования плотности костной ткани. Метод основан на измерении
изменения скорости распространения звуковой волны в костной ткани, зависящей от ее плотности.
При этом регистрируют время (микросекунды) прохождения ультразвукового импульса по кости
челюсти, так как ее тело имеет достаточную длину для размещения датчиков. С развитием
остеопороза показатели эхоостеометрии снижаются.
Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном
произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости.
Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг). Гнатодинамометрию, как и
остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение
регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению
плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при
функциональной нагрузке.
Биомикроскопия десны позволяет оценить ангиоархитектонику и функциональные состояние
сосудов, поток крови в них. Исследуют три зоны ― десневой край, прикрепленную десну и
переходную складку при увеличении в 100-200 раз. В норме во всех зонах отсутствует извитость
капилляров. Ток крови непрерывный и пульсирует в артериях и венах. В 3-й зоне имеются
плазменные капилляры, в которых находится только плазма крови и нет эритроцитов. Диаметр
сосудов у пожилых лиц гораздо меньше, чем у молодых, поэтому кровоснабжение десны у них
снижено.

Периотестметрия ― это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е.
функциональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора "Периотест" (Германия).
"Периотест" оценивает способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после
действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической).
Физический принцип работы прибора заключается в преображении электрического
импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные
промежутки времени (250 мс) с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба,
так и для тканей пародонта. Перкутирование проводится на уровне между режущей поверхностью
зуба и его экватором. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка
с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных
результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.
Таким образом, данные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью
использования исследуемого зуба в целях протезирования, в выборе конструкции протеза, а при
динамическом наблюдении позволяют оценить результаты лечения и правильность проведенных
ортопедических мероприятий.
Проведя комплексные исследования функциональных возможностей пародонта зубов после
удаления под- и наддесневых зубных отложений с использованием лучевых методов, изучением

подвижности зубов, определением глубины пародонтальных карманов и проведением
периотестметрических исследований можно определить тяжесть поражения пародонта.
Оценка характера окклюзионных контактов и прикуса

Проводят при сомкнутых зубных рядах и в положении нижней челюсти в состоянии
физиологического покоя. В последнем случае оценивают соотношение зубных рядов. Необходимо
определить степень резцового перекрытия. В норме при ортогнатическом виде прикуса верхние
резцы перекрывают нижние на 1/3. Если эта величина возрастает, то это характеризует наличие
другого вида прикуса или патологических изменений.

Несовпадение линии центра, вертикальной линии между центральными резцами верхней и нижней
челюстей может быть симптомом различных заболеваний: поражение правого или левого височнонижнечелюстного сустава, перелом челюстей, патологическая перестройка в зубных рядах из-за
частичной потери зубов, наличие функции жевания только на одной стороне и др.
Расположение режущих краев резцов и клыков ниже красной каймы губ, значительное их обнажение
при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно. Смещение в
вестибулярном направлении сопровождается образованием диастемы и трем, а сами зубы
отодвигают губу кверху. Такое смещение приводит к образованию дизокклюзии или обусловливает
перемещение нижних резцов вперед и вверх.
Сохранность окклюзионной поверхности имеет важное диагностическое значение и в группе
жевательных зубов. При ортогнатическом, бипрогнатическом видах прикуса наблюдается плавное
искривление линии зубного ряда начиная от первого премоляра (кривая Шпее). Разнообразие
клинических форм зубочелюстных деформаций требует внимательного подхода к решению вопроса
об устранении их при подготовке к ортопедическому лечению.
Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа

Различают три типа слизистой оболочки протезного ложа. Первый тип -нормальная характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета,
минимально ранима. Наиболееблагоприятна для фиксации протезов.
Второй тип - гипертрофированная ― характеризуется большим количеством промежуточного
вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена, относительно легко ранима.
При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на такой слизистой оболочке
будет подвижен из-за ее большой податливости.
Третий тип - атрофированная ― очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой
оболочки самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая
альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на
всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Учитывают цвет и
влажность слизистой оболочки. Цвет может меняться от бледно-розового до синюшного. В этих
случаях необходимо дифференцировать, связано ли изменение цвета с действием протезов
(гиперемия, синюшность) или с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, инфекционными
заболеваниями (беловатый налет, бледность). На слизистой щек и боковых поверхностях языка
могут быть видны отпечатки зубов, декубитальные язвы, разлитая гиперемия, другая патология.

Слизистая оболочка полости рта может быть подвижной, неподвижной и пассивно-подвижной.
Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и альвеолярную часть
челюстей, твердое небо. В области срединного небного шва она прикрепляется без подслизистого
слоя. В боковом и задних отделах твердого неба она содержит большое количество слизистых
желез, смещается только под давлением по направлению к надкостнице. Необходимо определить
границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней ― границу
перехода пассивно-подвижной слизистой в активно-подвижную.
Мягкое нѐбо является непосредственным продолжением твердого нѐба и может иметь три формы
ската (угол наклона мягкого нѐба к глотке) ― крутой, пологий и средний.
На нижней челюсти необходимо отметить выраженность внутренних косых линий: острые, плоские,
резко выраженные, невыраженные, болезненные или безболезненные. Большое значение имеют
слизистые бугорки. Они могут быть плотными, мягкими, подвижными, неподвижными или
податливыми.
Оценка несъемных и съемных конструкций зубных протезов

При их наличии подробно описывают состояние конструкций ― цвет, форма, целостность,
соответствие анатомической форме естественных зубов, выраженность жевательных бугорков,
характер взаимоотношений при артикуляции. Оценивая несъемные мостовидные протезы,
отмечают: количество опорных элементов и искусственных зубов; вид протеза (штампованопаяный, цельнолитой или др.). Особо следует обратить внимание на промежуточную часть
несъемного протеза ― отношение к слизистой оболочке (касательная, седловидная) и отметить
наличие или отсутствие промывного пространства. Оценивают устойчивость несъемной конструкции
на естественных зубах и характер взаимоотношения с зубами-антагонистами. Наконец, отмечают
эстетические качества протеза и наличие протезов из разнородных металлов (золото,
амальгамовые пломбы, нержавеющая сталь и др.).

При наличии съемного протеза, замещающего частичное отсутствие зубов, отмечают конструкцию
(пластиночный или бюгельный), описывают положение кламмеров на зубах, границы базиса
протеза, расположение дуги, характер взаимоотношения с зубами-антагонистами (плотный контакт,
отсутствие контакта). Отмечают степени фиксации и стабилизации протеза.
Оценивая съемные пластиночные протезы полного зубного ряда (полные съемные протезы),
обращают внимание на базис (пластмассовый, металлизированный или металлический),
гигиеническое состояние, а также наличие реставраций и починок, отмечают толщину, форму,
границы базиса, состояние искусственных зубов.
Диагностические модели челюстей больного служат неотъемлемой частью лечебнодиагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии при большинстве
нозологических форм. Модели необходимы для постановки диагноза и для контроля лечения
(оценка начального состояния, после одонтопрепарирования, после наложения и фиксации
протезов). Ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые возможны
исключительно на них. Модели облегчают постановку диагноза и разработку плана лечения,
позволяют судить о его результатах. С помощью диагностических моделей удается уточнить

рельеф поверхности альвеолярного отростка и альвеолярной части, степень атрофии и ее характер,
деформацию после травмы.
Лабораторные, функциональные, инструментальные методы исследования считаются
дополнительными. Цель этих исследований ― уточнение диагноза, обоснование
целенаправленного эффективного лечения и профилактики возникновения нового заболевания.
Клинический анализ крови ― одно из самых частых лабораторных исследований. Определение
числа эритроцитов, содержание гемоглобина, цветного показателя, числа лейкоцитов,
лейкоцитарной формулы позволяют оценить тяжесть болезни и характер реактивной способности
организма.

Цитологическое исследование позволяет изучать динамику состояния слизистой оболочки под
протезом, а также провести необходимую дифференциальную диагностику воспалительных
процессов слизистой оболочки полости рта и различных онкологических заболеваний.
Преимущество цитологического исследования в сравнении сгистологическим состоит в следующем:
имеется возможность наблюдать более тонкие структурные изменения отдельных клеток, взятие
материала для исследований менее травматично для больного, значительно быстрее можно
получить результат исследования.
Гистологическое исследование используется для установления или подтверждения диагноза при
наличии инфильтрации, опухоли, труднозаживающих язв и др. Материал для исследования следует
брать с пограничного участка между здоровой и патологической тканью.
Обследование больного при наличии металлических включений.При ортопедическом лечении
используют нержавеющую сталь,кобальто-хромовые, серебряно-палладиевые, золотые, золотоплатиновые, титановые сплавы, припой для соединения деталей зубных протезов. В составе этих
материалов содержится свыше 10 металлов. Необходимо тщательно соблюдать технологию
изготовления мостовидных протезов, коронок, выдерживать температурный режим, предупреждать
растекание и разбрызгивание припоя, добиваться качественного литья, высокого класса
полирования. При нарушении одного из слагаемых могут возникнуть патологические реакции на
металлические протезы, связанные с влиянием различных по своей природе материалов зубных
протезов на ткани полости рта и организм человека с одной стороны и с реакциями биологических
сред на зубные протезы ― с другой. Причинами поступления микроэлементов из зубных протезов в
слюну являются: гальваническая коррозия, износ металлической поверхности, локальная коррозия и
др. При наличии в полости рта двух различных металлов и слюны создается гальванический
элемент, продуцирующий электрический ток, сила которого зависит от рН слюны. Микротоки
способствуют возникновению лейкоплакии, плоского лишая, парестезии.

При клиническом обследовании лиц с наличием в полости рта металлических включений в
медицинскую карту стоматологического больного необходимо внести следующие данные: характер,
интенсивность, время появления жжения, привкуса металла или других субъективных признаков
патологии, время протезирования, материал изготовленного протеза, внешний вид протеза,
количество единиц в протезе и количество паяных соединений, состояние слизистой
оболочки. Кроме того, необходимо выяснить, лечился ли больной по данному поводу до настоящего
обращения, и каковы результаты этого лечения. Также необходимо представить данные клинико-

лабораторных исследований. В некоторых случаях необходимо провести общеклиническое
обследование больного: анализ крови, мочи, желудочного сока, а также получить заключение
терапевта, невропатолога. При расспросе особое внимание уделяется выявлению субъективной
симптоматики болезни, времени ее появления и продолжительности, а также периоду выраженных
субъективных ощущений. При объективном исследовании больного оценивают состояние слизистой
оболочки полости рта ― цвет, влажность, отечность, наличие эрозий или других патологических
изменений. Для уточнения диагноза измеряют разность электрохимических потенциалов,
определяют рН, вязкость и электропроводность слюны, вкусовую лабильность рецепторов языка.
Метод определения электрохимических потенциалов с помощью биопотенциометра. Методика
состоит в следующем: один электрод (хлористоводородный или аналогичный с известным
потенциалом) приводят в контакт с подъязычной областью, а с помощью второго поочередно
касаются заранее выбранных участков слизистой оболочки полости рта или имеющихся
искусственных включений (вкладки, пломбы, протезы и др.). Разница потенциалов в норме не
должны превышать 50 мВ. При регистрации больших значений проводят тщательное всестороннее
обследование для выяснения и устранения (снятия протеза, удаления пломбы и пр.) причинного
металлического включения.

Метод определения порога вкусовой лабильности рецепторов языка основан на оценке
состояния вкусового анализатора по показателям длительности скрытого периода ощущений и
порогов вкусовой чувствительности. Для определения порога на сладкое используют раствор
глюкозы концентраций 0,1, 0,5, 10, 20% и выше, на соленое ― раствор поваренной соли 0,1, 0,5, 1%
и выше, на кислое ― раствор вино-каменной кислоты концентрированной 0,15, 0,5, 1% и выше, на
горькое ― раствор соляно-кислого хинина концентрации от 0,0002, 0,002, 0,01% и выше. За вкусовой
порог принимают величину минимальной концентрации, правильно характеризуемую обследуемым.
Исследование проводят через 1,5-2,0 ч после приема пищи пациентом.
Исследование слюны проводится для уточнения предварительного диагноза. Определяют
количество, скорость секреции, рН, вязкость, содержание органических и неорганических
компонентов, количество осадка. Суточное количество слюны обычно составляет в среднем один
литр. Если больной предъявляет жалобы на сухость во рту илинаоборот, на повышенное
слюноотделение, то у него определяют скорость слюновыделения. Ротовую жидкость (слюну)
собирают утром, натощак, желательно в определенное время. Пациенты пассивно сплевывают в
течение 20 мин слюну в чистую стерильную градуированную пробирку, по которой определяют
количество смешанной слюны. Скорость секреции определяют путем деления количества ротовой
жидкости в пробирке на 20 мин. Показатель рН смешанной слюны определяют потенциометрически.
Инструментальные методы исследования: определение угла наклона зубов;
электроодонтодиагностика; реодентография; термоодонтодиагностика; реопародонтография;
эхоостеометрия; измерение выносливости опорно-удерживающего аппарата зубов к вертикальной и
горизонтальной нагрузке; полярография; гнатодинамометрия и др. используются для установления
и подтверждения диагноза.

Электроодонтодиагностика - метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их
раздражении электрическим током. У интактных зубов порог раздражения чувствительных нервов
зуба электрическим током лежит в пределах 2-6 мкА. Порог раздражения при глубоком кариесе - до

20 мкА, при воспалении в пульпе ― 20-50 мкА, при гибели коронковой части пульпы ― 50-60 мкА,
при гибели корневой пульпы ― 100 мкА и выше. Следует помнить, что цифровые показатели
электроодонтодиагностики зависят от возраста пациента, его психического состояния и
возбудимости его нервной системы, а также анатомических размеров зуба, правильности наложения
активного электрода.
Термоодонтодиагностика ― оценка состояния возбудимости чувствительных нервов зуба с
помощью температурных раздражителей. С этой целью применяют охлажденную воду, поток
воздуха, разогретую гуттаперчу. При воздействии температурными раздражителями быстро
проходящая болевая реакция свидетельствует о кариозном процессе в зубах. Длительно не
проходящая сильная боль позволяет предположить наличие воспалительного процесса в пульпе
зуба.
Реодентография. Данный метод оценки состояния пульпы зуба основан на графической
регистрации пульсирующего потока крови по сосудистой системе пульпы зуба. Метод предназначен
для дифференциальной диагностики среднего и глубокого кариеса, глубокого кариеса и пульпита,
различных форм пульпита, а также для определения витальности пульпы зуба. Реодентография
служит для контроля за состояниемпульпы зуба после одонтопрепарирования под искусственную
коронку или состояние тканей под искусственными коронками.

CЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Авитаминоз - отсутствие поступления в организм определенных витаминов при нарушении
питания.
Адаптация - сложный психологический и нервно-рефлекторный процесс приспособительных
реакций, появляется в ответ на изменение существенных для организма параметров или факторов
окружающей среды.
Адгезия - сцепление поверхностей разнородных материалов.
Адентия - аномалия, характеризующаяся отсутствием зубного зачатка. Истинная адентия отсутствие зачатков в альвеоле. Ложная адентия - задержка в сроках прорезывания.
Альвеола - ячейка в челюстной кости, где помещаются корни зубов.
Альвеолярный бугор - выпуклое образование основания скулового отростка височной кости. По
его скату скользят суставной диск и головка нижней челюсти при открывании рта и выдвижении
нижней челюсти вперед.
Альвеолярный отросток - луночковый отросток верхней челюсти. Отходит вниз мощным гребнем,
представляющим собой дугу, более крутую в переднем отделе. Эта дуга имеет форму полуэллипса.
Аналогичное образование на нижней челюсти именуется альвеолярной частью.
Анкилоз - тугоподвижность или отсутствие движений в суставе,обусловленные фиброзной,
хрящевой или костной спайкой суставных поверхностей костей.

Аномалийные положения зубов - отклонения в положении зубов относительно трех
взаимоперпендикулярных плоскостей.
Апикальный базис - воображаемая кривая, проходящая в области верхушек корней зубов на
верхней и нижней челюстях.
Артикуляционно-окклюзионные взаимоотношения - соотношения зубных рядов при различных
движениях нижней челюсти.
Артрит - воспалительное заболевание суставов.
Артроз - хроническое поражение сустава дистрофически-дегенеративного характера с элементами
асептического воспаления.
Артропатия - патология сустава.
Атрофия - процесс уменьшения в размере какого-либо органа или ткани, наблюдаемое в животном
организме. Например, кость подвергается постоянной перестройке в соответствии с действующей
на нее нагрузкой. Вокруг альвеолы нефункционирующего зуба (послеутраты его антагониста) кость
подвергается атрофии "от бездействия", проявляющейся в том, что костные трабекулы становятся
тонкими, а их число снижается. Противоположное явление, когда чрезмерно большие силы,
длительно воздействующие на зуб, например, при его ортодонтическом перемещении, могут
вызвать атрофию костной ткани от функциональной перегрузки за счет сдавления периодонта с
повреждением его волокон и нарушением его васкуляризации.
Аттачмен (замковое крепление) - фиксирующее устройство для протезов, состоящее из матрицы,
укрепляемой на опорном зубе, и патрицы, соединенной с протезом.
Ацидоз - сдвиг кислотно-щелочного равновесия в организме в сторону относительного увеличения
количества анионов кислот.
Бифуркация - место разделения трубчатого органа на две ветви, например трахеи на два бронха,
коронки зуба на два корня.
Бруксизм (скрежетание зубов, вызываемое парафункциями жевательных мышц) - неосознанные, не
связанные с жеванием и речью сокращения жевательных мышц, наблюдаемые как днем, так и
ночью. Может происходить в центральной или других окклюзиях, чаще передней.
Бугор верхней челюсти - нижнезадний выступ подвисочной поверхности тела верхней челюсти,
место прикрепления косой головки латеральной крыловидной мышцы.
Буферные зоны - понятие "буферные зоны" было введено Е.И. Гавриловым в 1962 г. Этим
термином определяют участки слизистой оболочки твердого нѐба с густой сетью кровеносных
сосудов, обладающие вследствие этого вертикальной податливостью. Минимальными буферными
свойствами обладает слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный гребень и зону нѐбного шва.
Буферные свойства слизистой оболочки твердого нѐба учитываются при распределении
жевательного давления по протезному ложу. Используя их, возможно разгрузить слизистую
оболочку альвеолярного отростка, предотвратив таким способом его преждевременную атрофию.

Бюгельный протез - съемный зубной протез, с помощью которого жевательная нагрузка
распределяется не только на опорные зубы, но и на альвеолярный гребень, обязательным
элементом которого является металлическая дуга или нѐбная пластинка.
Винир - облицовка, представляющая собой тонкий слой облицовочного материала, покрывающий
вестибулярную поверхность зубов передней группы (включая премоляры верхней челюсти) и
восстанавливающий форму и цвет.

Вкладка - микропротез для замещения дефектов зубов и восстановления анатомической формы их
коронок. Может являться опорным элементом мостовидного протеза, шинирующей конструкции.
Внутренняя косая линия (линия челюстно-подъязычная) - линейный выступ на внутренней
поверхности тела нижней челюсти, место прикрепления челюстно-подъязычной мышцы.
ВНЧС (височно-нижнечелюстной сустав) - осуществляет сочленение нижней челюсти с височной
костью. Его особенностями являются наличие суставного диска и несоответствие сочлененных
поверхностей. Функционально - это парный сустав, представляющий собой в совокупности одно
комбинированное сочленение. При движении в суставе возможны опускание и поднятие нижней
челюсти, движение ее вперед, назад и в сторону (направо и налево). Сустав образован головкой
нижней челюсти, ямкой височной кости и суставным бугорком височной кости. В полости сустава
располагается двояковогнутая овальной формы хрящевая пластина - суставной диск. Сустав имеет
связки и двухслойную капсулу.
Возраст зубной - один из критериев биологического возраста, определяющийся на основе числа и
последовательности прорезавшихся зубов, а также данных рентгенологического исследования
зубов: стадиям минерализации, количеству вторичного дентина и цемента.
Возраст костный - наиболее распространенный морфологический критерий биологического
возраста, определяемый по состоянию костной системы: протяжении всего онтогенеза, начиная с
внутриутробного периода и заканчивая периодом старения.
Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих
факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.
Гиперкератоз - вид роговой дистрофии, характеризующийся избыточным образованием рогового
вещества в ороговевающем эпителии.

Гиперсаливация - увеличенное выделение слюны пониженной вязкости (птиализм).
Гиперстезия (гипостезия) - повышенная (пониженная) чувствительность кожи или слизистой
оболочки, или твердых тканей зубов.
Гипертрофия - чрезмерное увеличение объема органа или части тела.
Гиперцементоз - избыточное отложение зубного цемента, заполнение зубным цементом
периодонтальной щели.

Гипоплазия - нарушение развития твердых тканей зуба, возникшее до прорезывания.
Гипосаливация - снижение секреции слюнных желез, вплоть до гипосалии иди ксеростомии.
Глоссит - воспалительное заболевание языка, которое может быть вызвано бактериальной или
вирусной инфекцией.
Гнатион - антропометрическая точка, расположенная на подбородочном выступе.
Гнатодинамометр - прибор для измерения жевательного давления на отдельных участках зубного
ряда. С его помощью можно также измерить выносливость пародонта отдельных зубов к
вертикальному давлению. Первый гнатодинамометр был сконструирован Габером. Затем появились
другие конструкции (Блека, Тиссенбаума, Перзашкевича, Конюшко и др.).
Гнатодинамометрия - измерение, жевательного давления с помощью гнатодинамометра.
Десневая борозда (щель) - узкое щелевидное пространство между зубом и десной,
располагающееся от края свободной десны до эпителия прикрепления. Глубина десневой борозды
варьирует в пределах 0,5-3 мм, составляя в среднем 1,8 мм. При глубине борозды свыше 3 мм ее
рассматривают как патологическую, при этом ее часто называют десневым карманом. После
прорезывания зуба с началом его функционирования дно десневой борозды обычно соответствует
шеечной части анатомической коронки, однако с возрастом она постепенно смещается, и в
конечном итоге дно борозды может располагаться на уровне цемента.

Десневой край - участок десны, прилегающий к поверхности зуба и отделенный от него узкой
щелью (десневой бороздой).
Десневой сосочек - участок десны треугольной формы, заполняющий промежуток между
соседними зубами.
Деформация - отклонение от нормы, сложившееся в процессе жизни изменение размеров и формы
тела под действием приложенных к нему сил.
Дистракция - форсированное одномоментное или медленное постепенное растяжение пораженного
участка конечности.
Дистрофия - расстройство питания тканей, органов или организма в целом. Характеризуется
накоплением в клетках и межклеточном веществе продуктов обмена, которые по сравнению нормой
изменены количественно и качественно в результате ферментативных процессов. Различают
белковые, жировые, углеводные и минеральные дистрофии, которые по локализации могут быть
клеточными, внеклеточными и смешанными. Возможные механизмы возникновения дистрофии:
инфильтрация, декомпозиция, извращенный синтез и трансформация.
Дуга зубная - воображаемая кривая, проходящая по режущему краю и середине жевательной
поверхности зубного ряда.
Жевательное давление - сила, развиваемая жевательными мышцами и регулируемая
рецепторами пародонта, необходимая для разжевывания, откусывания, раздробления пищи.

Жевательно-речевой аппарат - система тканей и органов, объединенных общностью функции.
Жевательный аппарат включает в себя челюсти с зубами, височно-нижнечелюстной сустав,
жевательные и мимические мышцы, язык, слюнные железы и др.
Замыкающий клапан - возникает в результате контакта края съемного протеза с податливыми
тканями протезного ложа в области нейтральной зоны, вследствие чего становятся невозможными
проникновение воздуха под базис и нарушение вакуума. Совершая вертикальные экскурсии, край
протеза находится в постоянном скользящем контакте со слизистой оболочкой, пограничной с
протезом.

Зигион - парная антропометрическая точка, наиболее выдающееся сбоку место на скуловой дуге.
Зубоальвеолярное (деонтоальвеолярное) перемещение - перемещение зуба или группы зубов в
силу патологических изменений (функциональной перегрузки, отсутствия зубов-антагонистов).
Зубоальвеолярное удлинение имеет две формы. При первой форме перемещение зубов идет путем
гипертрофии альвеолярного отростка, причем внеальвеолярная часть зуба сохраняет присущий ей
размер. При второй форме на фоне увеличенного отростка начинает выявляться атрофия гребня
лунки и клиническая коронка зуба как бы удлиняется. Вторая форма не является самостоятельной, а
возникает на более поздних стадиях, когда явления гипертрофии сменяются атрофическими
процессами.
Зубодесневое прикрепление - выполняет барьерную функцию от механических, инфекционных и
других неблагоприятных воздействий и включает: эпителий десны, эпителий борозды и эпителий
прикрепления. Эпителий десны - многослойный плоский ороговевающий, в который внедряются
высокие соединительнотканные сосочки собственной пластинки слизистой оболочки. Эпителий
борозды образует латеральную стенку десневой борозды, у верхушки десневого сосочка он
переходит в эпителий десны, а в направлении шейки зуба граничит с эпителием прикрепления.
Десневая борозда (щель) - узкое щелевидное пространство между зубом и десной,
располагающееся от края свободной десны до эпителия прикрепления. Глубина десневой борозды
варьирует в пределах 0,5-3 мм, составляя в среднем 1,8 мм. При глубине борозды свыше 3 мм ее
рассматривают как патологическую, при этом ее часто называют десневым карманом. После
прорезывания зуба с началом его функционирования дно десневой борозды обычно соответствует
шеечной части анатомической коронки, однако с возрастом оно постепенно смещается, и в
конечном итоге дно борозды может располагаться на уровне цемента. В десневой борозде
содержится жидкость, которая выделяется через эпителий прикрепления, десквамированные клетки
эпителия борозды, прикрепления и лейкоциты.

Иммедиат-протез (непосредственный) - временный протез, изготовленный до операции и
наложенный в первые 24 ч после операции.
Иммобилизация - удержание отломков, например, до момента заживления перелома.
Имплантат - инородное искусственное тело, вживляемое в ткани организма.
Индивидуальная ложка - оттискная ложка, изготавливаемая индивидуально для каждого пациента.

Инфраокклюзия - положение зуба, при котором окклюзионная поверхность или режущий край зуба
не доходит до окклюзионной поверхности или режущего края других зубов.
Камперовская горизонталь - линия (плоскость), проходящая через переднюю носовую ость и
верхний полюс костного наружного слухового прохода. На лице проецируется от основания носовой
перегородки или крыла носа до середины козелка уха. Является ориентиром при моделировании
протетической плоскости окклюзионных валиков.
Кламмер-фиксирующий - элемент съемных протезов, состоит из плеча, тела и отростка.
Клиническая коронка - часть зуба, выступающая над десной.
Клинический экватор - атомическое образование, наиболее выпуклая часть коронки зубов
человека.
Компактная пластинка - негубчатая плотная часть кости, состоящая из остеонов и
интерстициальных костных пластинок.
Компенсация - частное проявление приспособления для возмещения нарушенной в результате
болезни структуры или функции. К процессам компенсации относятся регенерация, гипертрофия и
гиперплазия.
Конвергенция (дивергенция) зубов - схождение (расхождение) продольных осей зубов,
ограничивающих дефект зубного ряда.
Контактный пункт - точка соприкосновения контактных поверхностей зубов, в результате которых
зубной ряд выступает как единое целое. Они участвуют в распределении по зубной дуге
жевательного давления. За счет вертикального стирания контактных поверхностей зубов пункты
превращаются в контактные площадки. При этом за счет мезиального перемещения зубов и
уменьшения их мезиодистального размера происходит сокращение длины зубного ряда.

Контрфорсы - утолщение кости, способствующее передаче и снижению жевательного давления с
зубов через пародонт на челюстную кость и далее на основание черепа, например лобно-носовой,
скуловой, крылонѐбный и т.д.
Линия "А" - контурирующаяся при произнесении звука "а" в области заднего края горизонтальных
пластинок нѐбной кости. Является границей между мягким и твердым нѐбом и ориентиром для
прохождения дистальной границы базиса съемного протеза. Синонимом служит термин "зона А".
Линия клыков - вертикальная линия, соответствующая крыльям носа по рвущим буграм клыков в
съемных протезах.
Линия улыбки - горизонтальная линия, проводится на уровне красной каймы верхней губы при
улыбке.
Литье - технологический процесс получения изделий путем заливки расплавленного материала в
литейную форму.

Межальвеолярная высота - расстояние между альвеолярным отростком и альвеолярной частью. У
беззубого ребенка межальвеолярная высота удерживается десневыми валиками.
Межокклюзионное расстояние - расстояние между режущими поверхностями резцов верхней и
нижней челюстей в положении относительного функционального покоя нижней челюсти.
Микропротезирование - восстановление части коронки зуба с лечебно-профилактической или
протезной целью методами и средствами клинической и лабораторной техники.
Модель гипсовая - образец, выполненный из гипса для изготовления какого-либо изделия, точно
воспроизводящий форму последнего (копия зубного ряда, а на верхней челюсти - и твердого нѐба).
Мостовидный протез - ортопедическая конструкция, опирающаяся на зубы, ограничивающая
дефект зубного ряда и передающая жевательное давление на пародонт опорных зубов.
Мышечно-суставная дисфункция - заболевание ВНЧС, обусловленное окклюзионными
нарушениями, влияющими на характер движения нижней челюсти и мышечную активность,
эндокринными и психоэмоциональными факторами, ранее проведенным протезированием без учета
норм восстановлении целостности зубного ряда.

Назион - антропометрическая точка на средней линии профиля лицевого скелета в месте
соединения лобной и носовой костей черепа.
Нейтральная зона - полоса между пассивно подвижной и неподвижной слизистой оболочкой,
шириной 2-3 мм, покрывающая вестибулярную поверхность альвеолярной части челюсти.
Орале - антропометрическая точка, расположенная на заднем альвеолярном крае между
центральными резцами.
Остеосклероз - уплотнение костной ткани вследствие избыточного ее образования.
Оттиск - обратное (негативное) изображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных
на протезном ложе и его границах. Различают анатомические и функциональные оттиски. Первые
снимают стандартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных
проб, а следовательно, без учета функционального состояния тканей, расположенных на границах
протезного ложа. Вторые получают только с помощью индивидуальной ложки и функциональных
проб (Гербста, Боянова и пр.).
Параллелометрия - прибор для изучения диагностических моделей.
Параллелометрия - изучение гипсовой рабочей модели в параллелометре с целью определения
параллельности опорных зубов, определения пути введения протеза и клинического экватора.
Парестезия - ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек, не обусловленное внешним
раздражением.
Пародонт - комплекс тканей, имеющий генетическое, морфологическое и функциональное
единство, включающий цемент зуба, десну, периодонт и костную ткань альвеолы.

Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией
периодонтита и костной ткани челюсти с формированием десневого кармана.
Пародонтолиз - идиопатическое заболевание пародонта с прогрессирующим лизисом тканей
(синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитоз, нейтропения и др.).

Пародонтомы - опухолевидные и опухолеподобные процессы в пародонте (эпулис, фиброматоз и
др.).
Пародонтопатия - заболевание пародонта.
Перелом - это частичное или полное нарушение целостности кости под влиянием внешней силы
или патологического процесса.
Периодонт - плотная соединительная ткань, расположенная в периодонтальной щели, между
альвеолой и корнем зуба.
Периодонтальная щель - узкое щелевидное пространство между цементом корня зуба и
компактной пластинкой альвеолы.
Податливость слизистой оболочки протезного ложа - изменение толщины слизистой оболочки,
выстилающей протезное ложе, под давлением, например базиса протеза.
Подбородочный бугорок - парное костное образование, расположенное на наружной поверхности
тела нижней челюсти, кнаружи от подбородочной ямки.
Поле протезное - включает все ткани жевательно-речевого аппарата, входящие в зону
непосредственного и опосредованного действия протеза: протезное ложе, пародонт, жевательные
мышцы, слюнные железы, височно-нижнечелюстные суставы. Проекция протезного поля
распространяется на желудочно-кишечный тракт и на психику больного в виде психического
восприятия протеза.
Полимеризационная усадка - уменьшение линейных размеров и объема базисного материала в
процессе полимеризации.
Полярография - метод изучения транскапиллярного обмена, в частности, напряжения кислорода в
тканях живого организма.
Протезирование - лечение пациентов с заболеваниями жевательно-речевого аппарата с помощью
ортопедических замещающих и формирующих аппаратов (протезов) как с терапевтической, так и с
профилактической целью. Различают непосредственное, или послеоперационное (наложение
протеза в первые 24 ч после операции), ближайшее (на 2-12 сут) и отдаленное (через 2-3 мес после
операции) протезирование. Протезирование полости рта являясь лечебным процессом, не может
быть "съемным", "несъемным", "мостовидным", "бюгельным". Следует говорить, например, о
"протезировании съемными конструкциями".

Протезное ложе - ткани, с которыми протез приходит в непосредственный контакт. При съемном
протезе ими являются слизистая оболочка челюстей, твердого нѐба, естественные зубы,
вступающие в окклюзию с искусственными, поверхность зубов, на которой располагаются
кламмеры, и др. При несъемном протезе протезным ложем является поверхность коронок опорного
зуба, зубодесневая борозда, с которой соприкасается край коронки. Пародонт же является
элементом протезного поля, так как мостовидный протез воздействует на него опосредованно, т.е.
через зуб. Протезное ложе относится к протезному полю как часть к целому.
Протетическая (окклюзионная) плоскость - условная плоскость, проходящая по режущим и
жевательным поверхностям всех зубов.
Протрузия - вестибулярное положение коронок зубов, создающее их выступание наружу.
Путь введения протеза - движение протеза от первоначального контакта его кламмерных плеч с
опорными зубами до полного наложения опорных элементов в свои ложа. Оптимальным является
тот путь, на котором создается минимальное количество помех при наложении протеза. Путь
введения определяют при изучении модели челюсти в параллелометре.
Резорбция - патологический процесс рассасывания кости (например, при пародонтите,
ортодонтическом лечении и т.п.).
Реконструкция зуба - это изменение пространственной ориентации зуба в зубном ряду при
различных аномалиях положения зубов, таких как тортоаномалии, протрузии, ретрузии, дистопия, а
также сочетание этих аномалии.
Реография - бескровный метод изучения кровоснабжения тканей, заключающийся в графической
регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей, обусловленных
деятельностью сердца и состоянием периферических сосудов.
Репозиция - сопоставление отломков кости, например нижней челюсти.

Реставрация зуба - восстановление ранее утраченной формы, функции зуба в топографических
границах зуба по причине кариозного процесса, травмы и т.д. Протезирование зубов и зубных рядов
в понятие реставрации не входит.
Ретенированные зубы - зубы расположенные в челюстной кости после сроков их прорезывания.
Эта задержка прорезывания вызвана отсутствием места в зубном ряду, горизонтальным
положением зачатка или наличием фолликулярной кисты.
Ретенционная зона - зона сопротивления смещению протеза с тканей протезного ложа по пути его
снятия.
Ретенция: 1) задержка зуба в сроках его прорезывания в челюстной кости, вызванная отсутствием
места в зубном ряду, горизонтальным положением зачатка или наличием фолликулярной кисты;
2) сопротивление смещению протеза с тканей протезного ложа по пути его снятия, осуществляемое
адгезией некоторыми анатомическими структурами полости рта, механическими фиксаторами
(кламмерами, замковыми креплениями, телескопическими коронками).

Ретракция: 1) дистрофический процесс в десневом крае, приводящий к обнажению шеек и корней
зубов; 2) фармакомеханическое расширение десневой бороздки для точного отображения уступа,
шейки зуба и дна бороздки оттискным материалом.
Ретрузия - оральный наклон коронок зубов.
Рефрактура - искусственное нарушение целостности кости по линии бывшего перелома.
Саливация - сложный физиологический процесс, в ходе которого в концевых отделах слюнных
желез происходит секреция слюны с последующим ее выделением через выводные протоки в
полость рта.
Седло - фиксирующий элемент в оазисе бюгельного протеза небольшой протяженности
седловидной формы.
Симптом - единичный признак болезни или патологического состояния, выявляемый врачом при
обследовании больных и используемый для постановки диагноза и прогноза заболевания.

Синдром - специфическая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и
характеризующих определенное патологическое состояние организма.
Складка переходная - воображаемая линия, проведенная по вершине свода преддверия полости
рта.
Средняя линия лица - это воображаемая линия, проходящая через середину лба, носа и
подбородка.
Стабилизация протезов - устойчивость протеза, его сопротивление горизонтальным
сбрасывающим нагрузкам во время функции жевания и речи.
Стафилион - антропометрическая точка, расположенная на пересечении средней сагиттальной
линии и линии, соединяющей наиболее глубокие вырезы края твердого нѐба.
Суперконтакт (преждевременный окклюзионный контакт) - одиночное бугорковое касание при
смыкании зубных рядов, которое может смениться множественным контактом. Возникает при
деформациях окклюзионной поверхности, связанных с заболеваниями пародонта, частичной
потерей зубов, повышенной стираемостью их твердых тканей. Может создаваться ятрогенно
(неправильно сформированная пломба, вкладка, коронка, искусственный зуб).
Суставной путь - путь, пройденный головкой нижней челюсти относительно ската суставного
бугорка.
Tортоаномалия - поворот зуба вокруг продольной оси, в результате чего анатомические
поверхности зуба приобретают необычнуюориентацию.
Торус (нѐбный валик) - костное возвышение на твердом нѐбе по обе стороны от срединного
нѐбного шва, покрытое истонченной малоподатливой слизистой оболочкой.

Торус нижнечелюстной - утолщение компактной пластины нижней челюсти (гиперостоз),
располагающееся на язычном скате альвеолярной части, в области клыков и премоляров, часто
симметрично - справа и слева. Является анатомическим вариантом в строении челюсти. По форме
напоминает зерно гороха или фасоли. Валики покрыты тонкой слизистой оболочкой, которая может
повреждаться базисом съемного протеза.

Травматическая окклюзия (функциональная перегрузка пародонта зубов) - понятие,
обобщающее многие виды нарушений, характеризуется смыканием зубов, при котором имеет место
нарушение формы, функции или эстетики. Наблюдается при большинстве аномалий, а также при
деформации зубных рядов с блокадой и без блокады нижней челюсти, повышенной стираемости
зубов, веерообразном расхождении верхних резцов при пародонтитах, неправильно сросшихся
отломках челюстей после травмы.Травматическая окклюзия возникает, когда неадекватная
нагрузка, падающая на пародонт зубов, необычна по величине, направлению и продолжительности
действия. Различают первичную и вторичную травматическую окклюзию. При первичной необычная
функциональная нагрузка падает на здоровый пародонт зубов. Наблюдается, например, под
воздействием мостовидных протезов, кламмеров съемных протезов, при частичной потере зубов,
когда сокращается число пар зубов-антагонистов, при блокирующих движениях нижней челюсти
вертикально сместившимися зубами и т.д.
Трансплантат - орган или ткань, пересаживаемые в другую часть тела или в другой организм.
Транспозиция - аномалия, при которой два соседних зуба меняются местами в зубном ряду.
Угол нижней челюсти - участок нижней челюсти, располагающийся в месте перехода тела нижней
челюсти в ветвь нижней челюсти.
Фальц - скос эмали, формируемый в процессе препарирования под металлические вкладки.
Физиологический покой - свободное состояние нижней челюсти, при котором расстояние между
зубными рядами составляет 2-4 мм, губы слегка сомкнуты, жевательные мышцы находятся в
состоянии покоя, мимические мышцы расслаблены.
Фиксация протеза (фр. fixer, лат. fixus - твердый, нерушимый, крепкий) - удержание несъемного
протеза на зубах за счет фиксирующих материалов или удержание протеза на челюсти в покое за
счет сил адгезии, когезии и разности давлений атмосферного и под протезом.

Фиссурно-бугорковый контакт - соотношение моляров, при котором, например, передний щечный
бугор верхнего второго моляра приходится на фиссуру между щечными буграми нижнего второго
моляра.
Фотоплатизмография - метод исследования локального кровотока на основании пульсовых
изменений оптической плотности ткани. Исследование проводится источником света, для чего
используется светодиод или лазер с изменяемой длиной волны.
Франкфуртская горизонталь - линия (плоскость) для ориентации головы перед получением
фотографии или телерентгенограмм, проходящая через нижнеглазничную точку и верхний полюс

костного наружного слухового прохода. На лице ее проводят от проекции зрачка на
нижнеглазничный край до середины козелка уха.
Фронтальная плоскость проходит перпендикулярно сагиттальной плоскости, параллельно
продольной оси тела, разделяя его на переднюю и заднюю части. Называется так, поскольку
располагается параллельно лобному шву.
Функциональная присасываемость - создание под базисом протеза отрицательного давления с
целью достижения динамического мышечного равновесия во время осуществления функции
жевания.
Функциональный оттиск - оттиск, полученный с использованием специальных функциональных
проб, имитирующих состояние мягких тканей во время функции жевания, глотания, речи внешней
экспрессии.
Цементно-эмалевая граница - место перехода эмали зуба в цемент.
Центральное соотношение - соотношение верхней и нижней челюстей, когда последняя находится
в центральном положении.
Шейка зуба - прилегающая к коронке суженная часть зуба, в норме окруженная десной.
Шина - аппарат, который служит для иммобилизации фрагментов челюстей после их переломов или
зубов, обладающих патологической подвижностью вследствие травматической окклюзии или других
заболеваний, например пародонта.

Шинирование - объединение нескольких или всех зубов в единый блок с целью иммобилизации.
Эхоостеометрия - метод определения плотности костной ткани нижней челюсти, основанный на
измерении времени прохождения ультразвука по тканям.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ
ЗУБОВ
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12; 2004
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель
Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Стародубов В.И.
16 сентября 2004 г.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (по старой классификации - ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ
АДЕНТИЯ)
Протокол ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная
адентия)" разработан под руководством заместителя Министра здравоохранения и социального
развития Российской Федерации В.И. Стародубова, Директора Департамента развития медицинской
помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации Р.А. Хальфина Московским государственным медико-стоматологическим университетом
(профессор, д. м. н. А.Ю. Малый, м. н. с. Н.А. Титкина, Е.В. Ершова, А.В. Фарашян), Московской
медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации (профессор, д.м.н. П.А. Воробьев, д.м.н. Авксентьева, к.м.н. Д.В.
Лукъянцева), стоматологической поликлиникой ? 2 г. Москвы (A.M.Кочеров, С.Г. Чеповская).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Протокол ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"
предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 ? 1387 "О мерах по
стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, ? 46, ст. 5312);
• Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 ? 1194 "Об
утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации
бесплатной медицинскойпомощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, ? 46,
ст. 5322).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем протоколе используются следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней ипроблем, связанных со
здоровьем, Всемирной организации здравоохранения, десятого пересмотра;
МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней наоснове МКБ-10.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная
адентия)" разработан для решения следующих задач:
- установление единых требований к порядку диагностики и лечениябольных с
частичным отсутствием зубов (с частичной вторичнойадентией);

- унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и
оптимизация медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов (с частичной вторичной
адентией);
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой
пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий
обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические
учреждения стоматологического профиля всех уровней, включая специализированные отделения.
В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того,
чтобы рекомендовать данноепредложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения
рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы
рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной
ситуации.
- E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства
того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение протокола осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим
университетом Министерства здравоохранения и социального развития России. Система ведения
предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического
университета со всеми заинтересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является одним из самых
распространенных заболеваний: по данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают
до 75% населения в различных регионах земного шара [13].
В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебнопрофилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до
75% и встречается во всех возрастных группах пациентов [9, 13, 19].
Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на
качество жизни пациента. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)
обусловливает нарушение, вплоть до полной утраты, жизненно важной функции организма пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм

необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний
желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.
Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов (частичной вторичной
адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на
коммуникационных способностях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями
внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут
обусловить изменения психоэмоционального состояния, вплоть до нарушенийпсихики.
Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является также одной из причин
развития специфических осложнений в че-люстно-лицевой области, таких как феномен ПоповаГодона, дисфункции височно-нижнече-люстных суставов и соответствующего болевогосиндрома.
Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при их частичном
отсутствии (частичной вторичной адентии) обусловливаетразвитие таких функциональных
нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости,
нарушения биомеханики зубочелюстной системы.

Несвоевременное и/или некачественное лечение частичного отсутствия зубов (частичной вторичной
адентии) ведет к развитию таких заболеваний зубочелюстной системы, как болезни пародонта, в
отдаленной перспективе - к полной утрате зубов, т.е. полной вторичной адентии обеих челюстей.
Понятие "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или
локализованного пародонтита" (К08.1 по МКБ-С - Международная классификация
стоматологических болезней на основе МКБ-10) и такие термины, как "частичная вторичная
адентия" и "частичное отсутствие зубов" (в отличие от адентии - нарушения развития и
прорезывания зубов - К 00.0), по сути синонимы и применяются как в отношении каждой из
челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов "частичное отсутствие зубов" и "частичная
вторичная адентия" является также понятие дефекта зубного ряда, означающего отсутствие одного
или нескольких зубов.
Частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) следует отличать от первичной
адентии, при которой дефект зубного рядаразвился вследствие отсутствия или гибели зачатков
постоянных зубов.
Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) - следствие кариеса и его осложнений,
удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта и
т.д.
Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его
распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 9899%. Показатели развития осложнений кариеса таже высокие: процент удалений в возрастнойгруппе
старше 35-44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе - 17,29% [33]. В структуре
стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является
следствием нелеченного кариеса, составляют 28-30% [32].

Заболеваемость пародонтом в возрастной группе 35-44 лет составляет 86% [31].

Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной
утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или
дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при
глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.
Несвоевременное ортопедическое лечение частичной вторичной адентии, в свою
очередь, обусловливает развитие осложнений в челюст-но-лицевой области и височнонижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов.
Главным признаком частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии)
считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадцатизубов на одной из челюстей [8, 35].
Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного
или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов
(частичной вторичной адентии) зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов
и отличаются многообразием.
Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При
отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают
дискомфорта и не обращаются к врачу.
Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов
может привести к развитию феномена Попова-Годона, прямого или отраженного травматических
узлов, в результате чего развивается воспаление в десневом крае, деструкция костной ткани и
развитие патологических карманов, в первую очередь в области зубов, ограничивающих дефект.
При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти клиническая картина
характеризуется симптомом "западе-ния" верхней губы. При значительном отсутствии боковых
зубов отмечается "западение" мягких тканей щек, губ.

При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти
может наблюдаться нарушение дикции.
Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой
функционально ориентированной группе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица,
нередко к развитию ангулярных хейлитов ("заеды"), патологии височно-нижнечелюстного сустава,
изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению
углов рта.
Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные
жалуются на плохое пережевывание пищи.
Иногда значительная частичная адентия сопровождается привычным подвывихом или вывихом
височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления зубов происходит атрофия
периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей, при утрате более чемдвух зубов
постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением
времени.

Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является необратимым процессом.
Восстановление целостности зубных рядоввозможно только ортопедическими методами лечения с
помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию)
верхней челюсти и нижней челюсти.Принципы классификации одинаковы для обеих челюстей.
Наибольшее распространение и практическое применение получила классификация частичной
вторичной адентии (дефектов зубных рядов) по Кеннеди [8, 14, 17].
В данной классификации выделяется четыре класса:
1. Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).
2. Односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).

3. Односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект).
4. Отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный дефект).
Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач
редко встречается с "чистыми" классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов и/или
сочетание дефектов различных классов и подклассов.
Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гаврилова [8]. В ней выделяется четыре группы дефектов:
1. Концевые односторонние и двусторонние.
2. Включенные (боковые - односторонние, двусторонние и передние).
3. Комбинированные.
4. Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.
Близка к этой классификации классификация дефектов Вильда [17, 54], в которой выделяются
следующие основные категории (классы) частичной вторичной адентии:
1. Односторонний или двусторонний концевой дефект зубного ряда.
2. Один или несколько включенных дефектов.
3. Сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов зубного ряда.
В последние годы в связи с важностью оценки функционального состояния зубных рядов при
частичной вторичной адентии все чаще используются модификации по Вильду [17, 54].

При определении моделей пациентов с учетом функционального состояния зубного ряда и
возможности восстановления утраченныхфункций, которая зависит от топографии
и количества оставшихся зубов, удобнее взять за основу принцип, заложенный в
классификацияхЕ.И. Гаврилова и Вильда.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) производится путем
клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на
исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими
факторами могут быть:

- наличие не санированных зубов;
- наличие не удаленных корней под слизистой оболочкой;
- наличие экзостозов;
- наличие опухолеподобных заболеваний;
- наличие воспалительных процессов;
- наличие заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта;
- наличие аномалии развития и/или деформации зубных рядов.
При диагностике необходимо учитывать результаты клинического, рентгенологического и других
исследований имеющихся зубов, вособенности планируемых под опоры, включая их
пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстнойсистемы.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Основные принципы ортопедического лечения частичной вторичной адентии:
1. При планировании ортопедического лечения приоритетным должно быть сохранение оставшихся
зубов.
2. Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив
состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей, пародонта. В зависимости от
результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная
илинеудовлетворительная. Под опоры следует применять, в первую очередь, надежные зубы.
Сохранение зуба в значительной мере зависитот его стратегической важности в качестве опоры
протеза, а также от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых
для его сохранения и достижения результата.
3. Нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если таковые необходимы.

4. Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до
полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую роль играют
индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента.
5. Ортопедические конструкции должны обеспечивать возможности оптимальной гигиены полости
рта.
6. При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными являются конструкции
небольшой протяженности. Следует избегать конструкций большой протяженности, связывающих в
единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов.Расширение масштабов
протезирования оправдано лишь в условиях, когда это решение является единственной
возможностью обеспечитьоптимальное индивидуальное функционирование зубочелюстной
системы.

7. Плохая гигиена полости рта пациента является относительным противопоказанием к несъемному
протезированию.
8. Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на сотрудничество с вра чом, тем
проще должна быть ортопедическаяконструкция [51].
Цель лечения больных с частичной вторичной адентией включает одновременное
решение нескольких задач:
- восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;
- предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
- повышение качества жизни пациентов;
- предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с
отсутствием зубов.
Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его
функцию можно восстановить (например,починка, перебазировка).
Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все
мероприятия по изготовлению ификсации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль.
Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу запротезом и полостью рта.
Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости
от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического,
патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента.
При выборе между одинаково эффективными видами протезов врач должен руководствоваться
показателями экономичности. В случаях,когда невозможно немедленно начать и завершить в
запланированные сроки лечение, показано применение временных протезов, в том числе съемных
или несъемных иммедиат-проте-зов. Можно применять только те материалы, инструменты,
оборудование, системы (например, имплантационные), средства профилактики и лечения, которые

допущены к применению Минздравом России, клинически апробированы,
безопасность которых доказана и подтверждена клинически опытом. При подтвержденной
аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать
тот материал, который показал себя как переносимый.

При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состояние
здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента.
Важнейшим этапом лечения является подготовка зубочелюстной системы к протезированию.
Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий:
- должна быть проведена полная санация полости рта (следует обращать внимание на зубы с
повышенной чувствительностью);
- должна быть проверена целесообразность сохранения зубов, пораженных кариесом и другими
заболеваниями (рентгенологический и электроодонтометрический контроль), в том числе
запломбированных, зубов с поражениями пародонта и т.д., при планировании их в качестве
опорных;
- депульпированные зубы должны иметь корни, запломбированные до верхушки
(рентгенологический контроль);
- должно быть проведено необходимое лечение при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки
полости рта;
- при подозрении на патологические процессы в зубах и челюстных костях необходимо провести
рентгенологическое исследование;
- зубы и корни, не подлежащие сохранению, должны быть удалены.
Если на рентгеновском снимке обнаруживается патологический процесс, его следует устранить до
изготовления постоянной ортопедической конструкции. Любое лечение в рамках устранения
заболеваний полости рта, препятствующих постоянному протезированию, должно быть завершено
полностью.
При невозможности полного устранения патологических процессов, в первую очередь в периапикальных тканях, при протезировании должнаучитываться возможность последующего
хирургического вмешательства. В таких случаях необходим рентгенологический контроль, не позже
чем через 9 мес [38].
Изготовление протеза на челюсть при частичной вторичной адентии включает: препарирование
зубов (при необходимости), слепки (оттиски) с обеих челюстей, изготовление диагностических и
рабочих моделей,определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза,
наложение, примерку, припасовку, установку, фиксацию, отдаленный контроль и коррекции.

При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) применяются несъемные
мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зубы, частичные
съемные пластиночные и бюгель-ные протезы.
Мостовидные протезы, как правило, показаны, если:
- отсутствует до 4 резцов, но жевательная функция обеспечена естественными зубами, или уже
имеющимися мостовидными протезами;
- в области боковых зубов на одной стороне челюсти отсутствует не более 3 зубов и зубной ряд
можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон;
- мостовидный протез будет служить для фиксации съемного протеза [51].
Таким образом, мостовидные протезы изготавливаются с опорой на естественные зубы с двух
сторон (за исключением консольных).
Мостовидные протезы не показаны:
- при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких общих соматических
заболеваниях, которые неблагоприятно влияют на ткани пародонта;
- если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический процесс, который не
удается купировать:
- при большой протяженности дефекта (более 4 зубов).
При замещении отсутствующих моляров тело мостовидного протеза следует изготавливать с
широким промывом (около 1 мм), не прилегающим к слизистой оболочке. В других участках
челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под телом
мостовидного протеза должен свободно проходить кончик стоматологического зонда). Необходимо
отметить, что понятие "касательная" промежуточная часть мостовидного протеза относится к
визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и
слизистой, достаточное для свободного промыва.
При применении цельнолитых металлокера-мических и металлопластмассовых мостовид-ных
протезов и коронок всегда проводится изготовление "гирлянды" с оральной стороны. Коронки с
облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба
включительно, на нижней - до 4-говключительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых
зубов в принципе не показаны. Коронки показаны:

- для сохранения зуба, если этого нельзя добиться другими методами на длительный срок;
- для защиты зуба от повреждения протезом;
- для опоры протеза;
- для изменения соотношения челюстей при протезировании [51].

Искусственные штампованные и цельнолитые коронки при частичной вторичной адентии могут
применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пластиночных
протезов и бюгельных протезов.
При изготовлении искусственных цельнолитых коронок применяют четыре вида препарирования,
каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, а также рекомендуемые показания
(табл.1).
Таблица 1
Клинические особенности различных форм препарирования культей зубов под коронки

Форма препарирования

Преимущества

Недостатки

Соответствующий вид протеза

Тангенциальное (без уступа)

Максимальное сохранение твердых тканей зуба, простота в выполнении, меньшая по размеру щель
между краем коронки и культей зуба в случае неточности формы препарирования или ошибках при
цементировании

Отсутствие четкой границы препарирования, риск избыточного?сошлифовывания твердых
тканей,?? больший риск травмы десневого края

Цельнолитые коронки (без облицовки), металлокерами-ческие и металлопластмас-совые коронки с
оральной и вестибулярной гирляндой

С полукруглым уступом

Четкая граница препарирования?? хорошее?? распределениеслепочных, моделировочных
и фиксирующих материалов относительно щадящий метод для твердых тканей

Относительная сложность выполнения проблемы с ретенцией протеза при короткой клинической
коронке риск развития осложнений (рецессия десны) при избыточно выпуклой облицовке в
зоне десневого края

Цельнолитые металлопласт-массовые и металлокерами-ческие коронки

Препарирование с прямоугольным циркулярным уступом

Четкая граница препарирования возможность добиться оптимальной эстетики благодаря
достаточному месту небольшая опасность избыточного сошлифовы-вания в пришеечной области

Большая потеря твердых тканей опасность повреждения пульпы большая по
размеру цементируемая щель при неточности формы препарирования или ошибках при
цементировании

Фарфоровые (жакетные) коронки и полукоронки метал-локерамическиекоронки с обжигаемой
плечевой массой

Препарирование с уступом-скосом под углом 135?

Четкая граница препарирования, небольшая опасность избыточного сошлифовывания
в пришеечной области, меньшая по размеру щель между краем коронки и культей зуба в
случае неточности формы препарирования или ошибках при цементировании

Сложность выполнения, потеря твердых тканей

Металлокерамические и ме-таллопластмассовые?? коронки, в особенности на фронтальные зубы

При частичном отсутствии зубов при невозможности изготовить несъемную
мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавливать цельнолитые бюгельные протезы.
При этом необходимо учитывать состояние пародонталь-ных тканей и принципы гигиены.
По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка
(дефекта зубного ряда) расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов.
При частичном отсутствии зубов при невозможности перераспределения
нагрузки на пародонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные
протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживаю-щих элементов.
Применение комбинированных (сочетайных) протезов показано, если при использовании
необходимых соединительных элементов идостаточном количестве сохранившихся опорных зубов
можно добиться функционально более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью
бюгельного протеза с кламмер-ной фиксацией или частичного съемного пластиночного протеза.
Такие соединительные элементы, как штанговые (балочные) системы, телескопические коронки и
аттачмены, можно использовать только при условии равномерного распределения нагрузки на
сохранившиеся опорные зубы.
При отсутствии строгих специфических показаний к протезированию с использованием дентальных
имплантатов данный вид лечения можетприменяться только по настоянию пациента на основании
соответствующего договора.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ
ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ)

Лечение пациентов с частичной вторичной адентией проводится в лечебно-профилактических
учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматологии. Как
правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Оказание помощи больным с частичной вторичной адентией осуществляется
врачами стоматологами-ортопедами. В процессе оказания помощи принимает участие средний
медицинский персонал, в том числе зубные техники.

7.1. Модель пациента
Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или
локализованного пародонтита
Стадия: односторонний концевой дефект или двухсторонние концевые дефекты
Фаза: стабильное течение Осложнения: без осложнений
КодпоМКБ-С: К 08.1
7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

•

Пациенты с постоянными зубами.

•

Концевые дефекты: частичное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.

•
Здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно-податливая, бледно-розового цвета,
умеренно выделяет слизистый секрет).
•

Отсутствие экзостозов.

•

Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного отростка.

•

Отсутствие выраженной патологии височно-иижнечелюстного сустава.

•

Отсутствие заболеваний слизистой оболочки полости рта.

•

Отсутствие феномена Попова-Годона.

•

Отсутствие поражений пародонта оставшихся зубов.

•

Отсутствие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов.

•
Отсутствие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми
конструкциями.
•

Отсутствие выраженных аномалий зубочелюстной системы.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной
модели пациента.
7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код

Наименование

Кратность выполнения

01.02.003

Пальпация мышц

1

01.04.002

Визуальное исследование суставов

1

01.04.003

Пальпация суставов

1

01.04.004

Перкуссия суставов

1

01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта

1

01.07.002

Визуальное исследование при патологии полости рта

1

01.07.003

Пальпация органов полости рта

1

01.07.004

Перкуссия при патологии полости рта

1

01.07.005

Внешний осмотр челюстно-лицевой области

1

01.07.006

Пальпация челюстно-лицевой области

1

01.07.007

Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти

1

02.04.003

Измерение подвижности сустава (углометрия)

1

02.04.004

Аускультация сустава

1

02.07.001

Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

1

02.07.002

Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда

1

02.07.003

Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда

1

02.07.004

Антропометрические исследования

1

Продолжение таблицы

Код

Наименование

Кратность
выполнения

02.07.005

Термодиагностика зуба

1

02.07.006

Определение прикуса

1

02.07.007

Перкуссия зубов

1

02.07.008

Определение степени патологической подвижности зубов

1

02.07.009

Одонтопародонто грамма

1

02.07.010

Исследования на диагностических моделях челюстей

1

05.07.001

Электрооцонтометрия

Согласно алгоритму

06.07.001

Панорамная рентгенография верхней челюсти

1

06.07.002

Панорамная рентгенография нижней челюсти

1

06.07.003

Прицельная внутриротовая контактная рентгенография

1

03.07.003

Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой
визуализации

По потребности

06.07.004

Ортопантомография

По потребности

06.07.007

Внутриротовая рентгенография в прикус

По потребности

06.07.008

Рентгенография верхней челюсти в косой проекции

По потребности

06.07.009

Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции

По потребности

06.07.011

Радиовизиография челюстнолицевой области

По потребности

09.07.001

Цитологическое исследование отделяемого полости рта

По потребности

09.07.002

Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого
зубодесневого кармана

По потребности

11.07.001

Биопсия слизистых оболочек полости рта

По потребности

12.07.001

Витальное окрашивание твердых тканей зуба

По потребности

12.07.003

Определение индексов гигиены полости рта

По потребности

12.07.004

Определение народонтальных индексов

По потребности

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Алгоритм обследования направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента,
исключение возможныхосложнений, определение возможности приступить к протезированию
без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает сбор
анамнеза, осмотр и пальпацию полостирта и челюстно-лицевой области, оценку состояния
оставшихся зубов и тканей пародонта.
7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код

Наименование

Кратность выполнения

11.07.012

Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область

Согласно алгоритму

16.07.004

Восстановление зуба коронкой

Согласно алгоритму

16.07.005

Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовидным протезом

Согласно алгоритму

16.07.029

Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов

Согласно алгоритму

16.07.039

Протезирование частичными съемными пластиночными протезами

Согласно алгоритму

16.07.040

Протезирование съемными бюгельными протезами

Согласно алгоритму

25.07.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Согласно алгоритму

25.07.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Согласно алгоритму

D 01.01.04.03

Коррекция съемной ортопедической конструкции

Согласно алгоритму

16.07.038

Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами

По потребности

16.07.057

Снятие несъемной ортопедической конструкции

По потребности

16.07.060

Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольным протезом

По потребности

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Лечение частичной вторичной адентии при концевых дефектах производится с использованием как
несъемного, так и съемного протезирования, а также их комбинации. Эти методы позволяют
восстановить основную функцию зу-бочелюстной системы: пережевывание пищи, а также
эстетические пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов, перегрузке
пародонта оставшихся зубов, прогрес-сированию атрофии альвеолярных отростков челюстной
кости и атрофии мышц челюстно-ли-цевой области, развитию патологии височно-нижнечелюстного
сустава (уровень убедительности доказательств А).
Выбор конструкции при лечении концевых дефектов зависит, в первую очередь, от их
протяженности. При концевых дефектах протяженностью от 1 до 2 зубов абсолютные показания к
ортопедическому лечению отсутствуют. Пациенты с неполными зубными рядами нередко бывают
удовлетворены своими жевательными возможностями при наличии полноценной окклюзии,
включающей вторые премоляры. При одностороннем или двусторонних концевых дефектах до
второго премоляра и наличии показаний к протезированию можно применять как съемные протезы,
так и несъемные консольные протезы. Приодностороннем или двусторонних концевых дефектах
большей протяженности показаны только съемные конструкции. Кроме того, выбор конструкции
могут определить и другие факторы (см. приложение 1 к настоящему протоколу ведения больных).
7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование фармацевтической группы

Кратность (продолжительность) лечения

Местные анестетики

Согласно алгоритму

Витамины

Согласно алгоритму

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения
ревматических заболеваний и подагры

Согласно алгоритму

Средства, влияющие на кровь

По потребности

7.1.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

В клинике ортопедической стоматологии ин-фильтрационная или проводниковая
анестезия применяется при препарировании зубов с витальной пульпой. При проведении
ретракции десны, при препарировании депульпированных зубов применяется локальная
аппликационная анестезия, например, аэрозолем лидокаина дляместного применения 10%.
Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств при
механической травме слизистой оболочки, возникновении язв на слизистой оболочке, особенно в
период адаптации к протезу, показывает достаточную результативность в повседневной
стоматологической практике.
7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Специальных требований нет.
7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.
7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков.
7.1.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение 2 к настоящему протоколу ведения больных.
7.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия
требований протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных
мероприятий к протезированию, в том числе наличия заболеваний пародонта, корней зубов,
экзостозов и пр., пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующийвыявленным
заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических
и лечебных мероприятий, наряду с признакамичастичного отсутствия зубов (частичной вторичной
адентии), медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению частичного отсутствия
зубов (частичной вторичной адентии);
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15? Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода

Частота развития, %

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения исхода

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Компенсация функции

80

Частичное, иногда полное? восстановление способности пережевывать пищу

1-5 нед после окончания протезирования

Перебазировка или замена съемных протезов по потребности или раз в 3-4 года. Замена несъемных
мостовидных протезов по потребности

Стабилизация

10

Отсутствие отрицательной динамики в течение частичной вторичной адентии

1-5 нед после окончания протезирования

Срок пользования съемными пластиночными, бюгельными протезами, несъемными мостовидными
протезами не ограничен

Развитие ятрогенных осложнений

5

Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией
(например, аллергические реакции на пластмассу, токсический стоматит)

На этапе припасовки и адаптации к протезу

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

5

Присоединение нового заболевания, связанного с частичной вторичной адентией

На любом этапе

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.2. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или
локализованного пародонтита

Стадия: включенные дефекты
Фаза: стабильное течение
Осложнения: без осложнений
Код по МКБ-С: К08.1
7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
•

Пациенты с постоянными зубами.

• ?? Включенные дефекты: частичное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.
• ?? Здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно-податливая, бледно-розового цвета,
умеренно выделяет слизистый секрет).
•

Отсутствие экзостозов.

• ?? Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного отростка.
• ?? Отсутствие выраженной патологии височно-нижнечелюстного сустава.
• ?? Отсутствие заболеваний слизистой оболочки полости рта.
•

Отсутствие феномена Попова-Годона.

• ?? Отсутствие поражений пародонта оставшихся зубов
• ?? Отсутствие патологической стираемости твердых тканей оставшихся зубов.
• ?? Отсутствие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми
конструкциями.
• ?? Отсутствие выраженных аномалий зубочелюстной системы.
7.2.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной
модели пациента.
7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код

Наименование

Кратность выполнения

01.02.003

Пальпация мышц

1

01.04.002

Визуальное исследование суставов

01.04.003

Пальпация суставов

01.04.004

Перкуссия суставов

01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта

01.07.002

Визуальное исследование при патологии полости рта

01.07.003

Пальпация органов полости рта

1

01.07.004

Перкуссия при патологии полости рта

01.07.005

Внешний осмотр челюстно-лицевой области

01.07.006

Пальпация челюстно-лицевой области

01.07.007

Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти

02.04.003

Измерение подвижности сустава (углометрия)

1

02.04.004

Аускультация сустава

02.07.001

Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

02.07.002

Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда

02.07.003

Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда

02.07.004

Антропометрические исследования

1

02.07.005

Термодиагностика зуба

02.07.006

Определение прикуса

02.07.007

Перкуссия зубов

02.07.008

Определение степени патологической подвижности зубов

02.07.009

Одонтопародонтограмма

02.07.010

Исследования на диагностических моделях челюстей

05.07.001

Электроодонтометрия

Согласно алгоритму

06.07.001

Панорамная рентгенография верхней челюсти

1

06.07.002

Панорамная рентгенография нижней челюсти

06.07.003

Прицельная внутриротовая контактная рентгенография

03.07.003

Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой
визуализации

По потребности

06.07.004

Ортопантомография

По потребности

06.07.007

Внутриротовая рентгенография в прикус

По потребности

Продолжение таблицы

06.07.008

Рентгенография верхней челюсти в косой проекции

По потребности

06.07.009

Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции

По потребности

06.07.011

Радиовизиография челюстно-лицевой области

По потребности

09.07.001

Цитологическое исследование отделяемого полости рта

По потребности

09.07.002

Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого
зубодесневого кармана

По потребности

11.07.001

Биопсия слизистых оболочек полости рта

По потребности

12.07.001

Витальное окрашивание твердых тканей зуба

По потребности

12.07.003

Определение индексов гигиены полости рта

По потребности

12.07.004

Определение пародонтальных индексов

По потребности

7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Алгоритм диагностики направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента,
исключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без
дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает сбор

анамнеза, осмотр и пальпацию полости рта и челюстно-лицевой области, оценку состояния
оставшихся зубов и тканей пародонта.
7.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код

Наименование

Кратность выполнения

11.07.012

Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область

Согласно алгоритму

16.07.004

Восстановление зуба коронкой

Согласно алгоритму

16.07.005

Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовидным протезом

Согласно алгоритму

16.07.029

Избирательное пришлифовывание твердых тканей

Согласно алгоритму

16.07.039

Протезирование частичными съемными пластиночными протезами

Согласно алгоритму

16.07.040

Протезирование съемными бюгельными протезами

Согласно алгоритму

25.07.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Согласно алгоритму

25.07.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Согласно алгоритму

D

Коррекция съемной ортопедической конструкции

Согласно алгоритму

16.07.006

Протезирование зубов с использованием имплантатов

По потребности

16.07.038

Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами

По потребности

16.07.060

Снятие несъемной ортопедической конструкции

По потребности

16.07.063

Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольным протезом

По потребности

7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Лечение частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) при включенных дефектах
производится с использованием какнесъемного, так и съемного протезирования, а также их
комбинации и с использованием дентальных имплантатов.

Эти методы позволяют восстановить основную функцию зубочелюстной системы: пережевывание
пищи, а также эстетические пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов,
перегрузке пародонта оставшихся зубов, прогрессированию атрофии альвеолярныхотростков
челюстной кости и атрофии мышц че-люстно-лицевой области, развитию патологии ви-сочнонижнечелюстных суставов (уровень убедительности доказательств А).
Выбор конструкции при лечении включенных дефектов зависит в первую очередь от
их протяженности и расположения. Одиночный включенный дефект в жевательных группах зубов (с
одной или с двух сторон челюсти) при физиологических видах прикуса не обязательно требует
протезирования. При включенных дефектах с отсутствием одного или двух моляров при отсутствии
моляров-антагонистов протезирование может не проводиться.
При включенных дефектах с отсутствием более 1-го зуба в области моляров (при
наличии показаний), премоляров, клыков и резцов можно применять как съемные протезы, так и
несъемные мостовидные протезы в зависимости от топографии дефектов и других факторов
(см.приложение 3 к настоящему протоколу ведения больных).
Изготовление несъемного мостовидного протеза большой протяженности ("дуга") для
восстановления дефекта протяженностью более 4 зубов на одной челюсти не рекомендуется. При
отсутствии более 3 зубов в области жевательных зубов использование несъемныхмостовидных
конструкций не рекомендуется. При включенных дефектах с отсутствием более 4 зубов в зубном
ряду при условии достаточного количества опорных зубов могут изготавливаться несъемные
мостовидные протезы для замещения отдельных дефектов.

С учетом данных одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому, каждому искусственному зубу в
мостовидном протезе должно соответствовать не менее 2 опорных зубов со здоровым пародонтом
для предотвращения перегрузки опорных зубов.
При отсутствии 1-4 зубов во фронтальной области для замещения
дефекта показано изготовление несъемного мостовидного протеза.
При включенных дефектах в различных функционально ориентированных группах зубов возможно
одновременное применение съемных и несъемных конструкций. При этом съемные конструкции
изготавливаются после фиксации несъемных протезов (за исключениемконструкций с замковыми
элементами).
7.2.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы Кратность (продолжительность лечения)

Анестетики местные Витамины

Согласно алгоритму

Анальгетики, нестероидные

Согласно алгоритму

противовоспалительные препараты

Согласно алгоритму

средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

По потребности

Средства, влияющие на кровь

По потребности

7.2.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов
В клинике ортопедической стоматологии инфильтрационная или проводниковая анестезия
применяется при препарировании зубов с витальной пульпой. При проведении ретракции десны,
при препарировании де-пульпированных зубов применяется локальная аппликационная анестезия,
например, аэрозолем лидокаина для местного применения 10%.
Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств (витаминов и
растительного происхождения) при механической травме слизистой оболочки, возникновении язв на

слизистой оболочке, особенно в период адаптации к протезу, показывает достаточную
результативность в повседневной стоматологической практике.
7.2.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
Специальных требований нет.
7.2.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
7.2.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков.
7.2.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
7.2.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 2 к настоящему протоколу ведения больных.
7.2.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение
действия требований протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных
мероприятий к протезированию, в том числе наличия заболеваний пародонта, корней зубов,
экзостозов и пр., пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным
заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и
лечебных мероприятий, наряду с признаками частичного отсутствия зубов (частичной вторичной
адентии), медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению
частичного отсут ствия зубов (частичной вторичной адентии);
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

72.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода

Частота развития, %

Критерии и признаки

Ориентировочноевремя достиженияисхода

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Компенсация функции

80

Частичное, иногда полное восстановление способности пережовывать пищу

1-5 недель послеокончания протезирования

Перебазировка или заменасъемных протезов по потребности или раз в3-4 года.
Замена несъемных мостовидных протезовпо потребности

Стабилизация

10

Отсутствие отрицательной динамики в течении частичной вторичной адентии

1-5 недель после окончания протезирования

Срок пользования съемными пластиночными, бюгельными протезами, несъемными мостовидными
протезами неограничен

Развитие ятрогенных осложнений

5

Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например,
аллергические реакции на пластмассу, токсический стоматит)

На этапе припасовки и адаптации к протезу

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

5

Присоединение нового заболевания, связанного с частичной вторичной адентией

На любом этапе

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.2.16. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7.3. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или
локализованного пародонтита
Стадия: сочетание концевого (концевых) и включенного (включенных) дефектов
Фаза: стабильное течение Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-С:К08.1
7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
- Пациенты с постоянными зубами.
- Сочетание концевых и включенных дефектов: частичное отсутствие зубов на одной или обеих
челюстях.
- Здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно-податливая, бледно-розового цвета,
умеренно выделяет слизистый секрет).
- Отсутствие экзостозов.
- Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного отростка.
- Отсутствие выраженной патологии височно-нижнечелюстного сустава.
- Отсутствие заболеваний слизистой оболочки полости рта.
- Отсутствие феномена Попова-Годона оставшихся зубов.
- Отсутствие поражений пародонта оставшихся зубов.
- Отсутствие патологической сгораемости твердых тканей оставшихся зубов.
- Отсутствие разрушенных зубов, требующих восстановления коронковой части штифтовыми
конструкциями.
- отсутствие выраженных аномалий развития зубочелюстной системы

7.3.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной
модели пациента.
7.3.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код

Наименование

Кратность выполнения

01.02.003

Пальпация мышц

1

01.04.002

Визуальное исследование суставов

1

01.04.003

Пальпация суставов

1

01.04.004

Перкуссия суставов

1

01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта

1

01.07.002

Визуальное исследование при патологии полости рта

1

01.07.003

Пальпация органов полости рта

1

Продолжение таблицы

Код

Наименование

Кратность выполнения

01.07.004

Перкуссия при патологии полости рта

1

01.07.005

Внешний осмотр челюетнолицевой области

1

01.07.006

Пальпация челюстно-лицевой области

1

01.07.007

Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти

1

02.04.003

Измерение подвижности сустава (углометрия)

1

02.04.004

Аускультация сустава

1

02.07.001

Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

1

02.07.002

Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда

1

02.07.003

Исследование зубодесневыхкарманов с помощью паролонтологического зонла

1

02.07.004

Антропометрические исследования

1

02.07.005

Термодиагностика зуба

1

02.07.006

Определение прикуса

?? 1

02.07.007

Перкуссия зубов

1

02.07.008

Определение степени патологической подвижности зубов

1

02.07.009

Одонтопародонтограмма

1

02.07.010

Исследования на диагностических моделях челюстей

1

05.07.001

Электроодонтометрия

Согласно алгоритму

06.07.001

Панорамная рентгенография верхней челюсти

1

06.07.002

Панорамная рентгенография нижней челюсти

1

06.07.003

Прицельная внутриротоваяконтактная рентгенография

]

03.07.003

Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой
визуализации

По
потребности

06.07.004

Ортопантомография

По
потребности

06.07.007

Внутриротовая рентгенография в прикус

По
потребности

06.07.008

Рентгенография верхней челюсти в косой проекции

По
потребности

06.07.009

Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции

По
потребности

06.07.011

Радиовизиография челюстнолицевой области

По
потребности

09.07.001

Цитологическое исследование отделяемого полости рта

По
потребности

09.07.002

Цитологическое исследованиие содержимого кисты (абсцессов полости рта или содержимого
зубодесневого кармана

По
потребности

11.07.001

Биопсия слизистых оболочек полости рта

По
потребности

12.07.001

Витальное окрашивание твѐрдых тканей зуба

По
потребности

12.07.003

Определение индексов гигиены полости рта

По
потребности

12.07.004

Определение парадонтальных индексов

По
потребности

7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Алгоритм диагностики направлен на установление диагноза, соответствующего модели пациента,
исключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированиюбез
дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает
сбор анамнеза, осмотр и пальпацию полости рта и челюстно-лицевой области, оценку состояния
оставшихся зубов и тканей и тканей пародонта.

7.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код

Наименование

Кратность
выполнения

11.07.012

Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область

Согласно
алгоритму

16.07.004

Восстановление зубакоронкой

Согласно
алгоритму

16.07.005

Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовидным протезом

Согласно
алгоритму

16.07.029

Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов

Согласно
алгоритму

16.07.039

Протезирование частичными съемными пластиночными протезами

Согласно
алгоритму

16.07.040

Протезирование съемными бюгельными протезами

Согласно
алгоритму

25.07.001

Назначение лекарственной терапии при заболеванияхполости рта и зубов

Согласно
алгоритму

25.07.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Согласно
алгоритму

?01.01.04.03

Коррекция съемной ортопедической конструкции

Согласно
алгоритму

16.07.006

Протезирование зубов с использованием имплантатов

По
потребности

16.07.038

Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами

По
потребности

16.07.057

Снятие несъемной ортопедической конструкции

По
потребности

16.07.060

Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольным протезом

По
потребности

7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Лечение частичной вторичной адентии при сочетании концевых и включенных
дефектов производится с использованием как несъемного,так и съемного протезирования, их
комбинации, а также с использованием дентальных им-плантатов. Эти методы позволяют
восстановить основную функцию зубочелюстной системы:пережевывание пищи, а также
эстетические пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов, перегрузке
пародонта оставшихся зубов, прогрессированию атрофии альвеолярных отростков челюстной кости
и атрофии мышц челюстно-лицевой области, развитию патологии височно-нижнечелюстного
сустава (уровень убедительности доказательств А).
Выбор конструкций при лечении сочетания концевых и включенных дефектов зависит в первую
очередь от их топографии, вида и объема, а также от ряда других факторов. Основную роль при
выборе конструкций играют топография и протяженность тех дефектов зубного ряда (концевых или
включенных), для которых обязательно применение определенных конструкций с четкими
показаниями, т.е. лечение планируют, отталкиваясь от наиболее строгих показаний к устранению
таких дефектов (см. приложение 4 к настоящему протоколу ведениябольных). При определении
методов ортопедического лечения прочих дефектов исходят из необходимости
применения конструкций по строгим показаниям и учитывают возможность их использования для
замещения сочетанных дефектов.
При сочетании концевого одностороннего дефекта в области моляров (от 1 до 2) и включенного
одиночного дефекта с другой стороны челюсти в области жевательных зубов при отсутствии в
данных участках естественных зубов-антагонистов или при восстановленном антаго-нирующем
зубном ряде различными видами ортопедических конструкций нет абсолютных показаний к

немедленному протезированию. Требуется диспансерное наблюдение кратностью раз в 6 мес для
исключения возникновения осложнений.
Сочетание одностороннего концевого дефекта, протяженность которого определяет
обязательное протезирование, и включенного дефекта или включенных дефектов в области
фронтальных зубов и/или жевательных зубов с другой стороны челюсти всегда требует
протезирования. При показаниях к применению съемного протеза для замещения концевого
дефекта этот протез восстанавливает также все имеющиеся включенные дефекты (несъемные
протезы могут изготавливаться по потребности).
При сочетании двухсторонних концевых дефектов, если протяженность хотя бы одного из них
определяет обязательное протезирование, и включенных дефектов всегда требуется
протезирование. При показаниях к применению съемного протеза для замещения концевого
дефекта этот протез восстанавливает также все имеющиеся включенные дефекты.

При любых включенных дефектах, требующих протезирования, в сочетании с концевыми
односторонними или двухсторонними дефектами, не требующими протезирования, а также
включенными дефектами, не требующими протезирования, при применении съемных протезов
восстанавливается целостность всего зубного ряда. При применении несъемных мостовидных
протезов для замещения включенных дефектов протезирование в области концевых дефектов, не
требующих протезирования, производится по потребности.
Изготовление несъемного мостовидного протеза большой протяженности ("дуга") для
восстановления более 4 зубов на одной челюсти не рекомендуется. При отсутствии более 3 зубов в
области жевательных зубов использование несъемных мостовидных конструкций не рекомендуется.
При сочетанных (концевых и включенных) дефектах с отсутствием более 4 зубов в зубном ряду при
условии достаточного количества опорных зубов могут изготавливаться несъемные мостовидные
протезы для восстановления отдельных дефектов. При отсутствии 1-4 зубов во фронтальной
области для замещения дефекта показано изготовление несъемного мостовидного протеза.
Объем и вид протезирования определяются количеством и состоянием опорных зубов и
протяженностью восполняемых дефектов с учетомданных одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому. Рекомендуется, чтобы каждому искусственному зубу в мостовидном протезе
соответствовало не менее двух опорных зубов со здоровым пародонтом для предотвращения
перегрузки опорных зубов. При концевых и включенных дефектах в различных
функционально ориентированных группах зубов возможно одновременное применение съемных и
несъемных конструкций. При этом съемные конструкции изготавливаются после фиксации
несъемных протезов (за исключением конструкций с замковыми элементами).
7.3.7. Требования к лекарственной помощи амбупаторно-поликлинической
Наименование группы

Кратность (продолтельность лечения)

Анестетики местные

Согласно алгоритму

Витамины

Согласно алгоритму

Анальгетики, нестероидные про тивовоспалительные препараты, средства для
лечения ревматических заболеваний и подагры

Согласно алгоритму

Средства, влияющие на кровь

По потребности

7.3.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов
В клинике ортопедической стоматологии ин-фильтрационная или проводниковая
анестезия применяются при препарировании зубов с витальной пульпой. При проведении
ретракции десны, при препарировании депульпированных зубов применяется локальная
аппликационная анестезия, например, аэрозолем лидокаина дляместного применения 10%.
Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств (витаминов
и растительного происхождения) при возникновении "наминов" и язв на слизистой оболочке,

особенно в период адаптации к протезу, показывает достаточную результативность в повседневной
стоматологической практике.
7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
Специальных требований нет.
7.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Специальных требований нет.
7.3.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков.
7.3.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
7.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
См. приложение 2 к настоящему протоколу ведения больных.
7.3.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия
требований протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных
мероприятий к протезированию, в том числе наличия заболеваний пародонта, корней зубов,
экзостозов и пр., пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующийвыявленным
заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических
и лечебных мероприятий, наряду с признакамичастичного отсутствия зубов (частичной вторичной
адентии), медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению частичного отсутствия
зубов (частичной вторичной адентии);
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
7.3.15. Возможные исходы и их характеристики
Наименование
исхода

Частота

развития, %

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения исхода

Преемственность
и этапность оказания
медицинской помощи

Компенсация функции

80

Частичное, иногда полное восстановление способности пережевывать пищу

1-5 недель после окончания протезирования

Перебазировка или замена съемных протезов по потребности или раз в 3-4 года. Замена
несъемных мостовидных протезов по потребности

Стабилизация

10

Отсутствие отрицательной динамики в течении частичной вторичной адентии

1-5 недель после окончания протезирования

Срок пользования съемными пластиночными. бюгельными протезами, несъемными мостовидными
протезами - неограничен

Развитие ятрогенных осложнений

5

Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например,
аллергические реакции на пластмассу.токсический стоматит)

На этапе припасовки и адаптации к протезу

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

5

Присоединение нового заболевания, связанного с частичной вторичной адентией

На любом этапе

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.3.16. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

СБОР АНАМНЕЗА
При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее
протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия
ортопедическихконструкций уточняют время их изготовления.

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При внешнем осмотре обращают внимание на приобретенную и/или выраженную асимметрию лица
и выраженность носогубных иподбородочной складок, характер смыкания губ. Обращают внимание
на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта
составляет 40-50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела
лица.
При осмотре полости рта обращают внимание на состояние оставшихся зубов. Оценивают
состояние зубных рядов, обращая внимание на числооставшихся зубов, наличие и расположение
дефектов зубных рядов и их протяженность, замещены ли отсутствующие зубы или дефекты
отдельных зубов ортопедическими конструкциями или пломбами. В случае наличия ортопедических
конструкций оценивают их функциональное состояние. Обращают внимание на характер контактов
между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба,
уровень окк-люзионной поверхности и окклюзионной плоскости (наличие деформаций зубных
рядов).
Обращают внимание на наличие и расположение антагонирующих пар зубов,
окклюзионные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, вид прикуса,
окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых
оболочек.
При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположении уздечек и
щечных складок.
Акцентируют внимание на наличии и выраженности атрофии альвеолярных отростков.

ПАЛЬПАЦИЯ
При пальпации определяют степень подвижности зубов. Обращают внимание на
наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкойкорней зубов. При подозрении на их наличие рентгенологическое обследование.
Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболеваний. При подозрении на их наличие цитологическое исследование биопсия. Проводят пальпацию для определения торуса, степени
податливости слизистой оболочки.

СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ,
ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ, ПАЛЬПАЦИЯ
СУСТАВОВ
Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстном суставе при движениях
нижней челюсти. При открывании рта визуально и с помощью пальпации определяют синхронность
подвижности головок височно-нижнечелюстных суставов. Определяют пространственное смещение
линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда
при медленном закрывании и открывании рта.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗОНДА
Выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых тканей.
Особое внимание обращают на наличие, объем и характер пломб, степень разрушения твердых
тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба
(ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу) [13, 20], что позволяет определить необходимость и метод
восстановления данного зуба.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУЮДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ С ПОМОЩЬЮ
ЗОНДА
Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех сторон
тупым градуированным зондом. По результатам заполняется одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому [13, 16]. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии
костных стенок альвеол оставшихся зубов и при необходимости направить больного на пародонтологическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия.
Для данной модели пациента не характерны экзостозы; выраженная атрофия альвеолярного
отростка; выраженная патология височно-ниж-нечелюстного сустава; заболевания
слизистой оболочки полости рта; наличие феномена Попова-Годона; наличие поражений
пародонтаоставшихся зубов; наличие патологической стираемости твердых тканей оставшихся
зубов; наличие разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части
штифтовыми конструкциями.

ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ
Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектов,
расширения периодонтальной щели, вторичной деформациизубных рядов и т.д., перед началом
препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования. При работе
с зубами с витальной пульпой электроодонтодиагно-стику необходимо проводить до начала
лечения, не ранее чем через 3 дня после препарирования и перед фиксацией несъемной
конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии
воспалительного процесса (травматического пульпита) в результате препарирования.

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ
ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
• Первое посещение
После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению.
При необходимости на опорные зубы изготавливают искусственные коронки.
Первым этапом является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий
слепок (оттиск), с противоположной -прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных)
ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется края ложекперед снятием слепков
(оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного
(оттискного) материала.
После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков)
[отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.]. Отливаются модели из простого
гипса.
• Следующее посещение
Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом
для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех
плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной).
Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в
зуботехнической лаборатории восковыхбазисов с окклюзионными валиками. Особое внимание
следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты
нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися
зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).
• Следующее посещение

Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях
зуботехнической лаборатории) навосковом базисе для оценки правильности всех предыдущих
клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса
на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев,
выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на недостаточную полимеризацию. Нѐбная
часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм. Протезы вводят врот, проверяют
плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса
протеза к оральной поверхностив пришеечной области оставшихся зубов, правильность
расположения кламмеров.
Особое внимание следует обратить на наличие балансирования протеза в полости рта. Попытка
устранить балансирование активациейкламмеров приносит еще больший вред [14]. Если после
тщательной припасовки балансирование устранить не удается, протез подлежитпеределке.
Проведение перебазировки протеза с целью устранения балансирования на этом этапе
неприемлемо, так как может обусловить сдачу некачественного протеза.
• Следующее посещение
Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не
чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 мес.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки,
больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу,
возобновив пользование протезом за 3 ч до посещения врача.
При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих
местах минимально сошлифовываются.Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого
субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома.
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и
средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.

Пациенты с выраженным торусом
При изготовлении рабочей модели следует производить "изоляцию" в области торуса с целью
предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности концевого
дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса.
Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал
базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать
бюгельные протезы или базис частичного съемного пластиночного протеза изготавливают из
бесцветной пластмассы.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ
ПРОТЕЗОВ
• Первое посещение
После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению.
Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели, которые позволяют
определить наличие места для окклюзион-ных частей кламмеров. При отсутствии места на модели
отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят
необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов полости рта в местах, где будут
располагаться окклюзи-онные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур
зубов [25]. Принеобходимости опорные зубы покрываются искусственными бюгельными коронками.
Первым этапом изготовления бюгельного протеза является снятие слепков (оттисков). С
протезируемой челюсти снимается рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикус-ной с
помощью стандартных слепочных (отти-скных) ложек и альгинатных слепочных (отти-скных)
масс. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек
из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображениеанатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.).
Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, прикусная - из простого гипса.
Проводится параллелометрия.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза. Особое внимание
следует обращать на отсутствие давлениядуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность
прилегания и охвата опорно-удержи-вающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять
от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5-0,6 мм, у нижнего - не менее чем на 1 мм. Дуга протеза
на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6-1 мм. Отклонение от этих требований может
привести к образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический каркас
нежелательно, так как его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости [13].

Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом
для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех

плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной) производится с применением
изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными
валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической
плоскости,определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися
зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).
• Следующее посещение
Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях
зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих
клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса
седловидной части на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсугствие пор, острых, краев,
выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию.
Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельного протеза, точность прилегания и охвата опор-но-удерживающими элементами (кламмерами и
окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
• Следующее посещение
Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не
чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 мес.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки,
больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу,
возобновив пользование протезом за 3 ч до посещения врача.

При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной частью
бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию
базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого
синдрома. В случае неправильного изго-товления дуги бюгельного протеза
допускается минимальное ее сошлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение дуги
чревато переломом или уменьшением жесткости [13].
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и
средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.
Пациенты с аллергическими реакциями

При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на
материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать
бюгельные протезы с использованием бесцветной пластмассы. При появлении у пациента
аллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение
металлических частей гальваническим методом.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ
КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ
Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в четком
регламентировании их конструкции:
1. Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части.
2. Площадь окклюзионной поверхности подвес ной части должна быть не более одной
второй площади опорной части.
3. Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов
4. Следует применять только цельнолитые мостовидные протезы.
• Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и
принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных,
или сохранении их витальной пульпы.
Подготовка к препарированию
При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия.
Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится
электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
Перед началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления временных
пластмассовых коронок (капп).
Препарирование опорных зубов
Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в
зависимости от вида коронок. Припрепарировании следует обращать особое внимание на
параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии
повреждений маргинального пародон-та при препарировании. Используются силиконовые
двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (от-тискные)

ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшейретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать
специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек
из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.].

В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание
соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного
ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащих
катехоламины (в том числе нитей,пропитанных такими составами), учитывать действие
антикоагулянтной терапии.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии
применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются
восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовлении временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и
фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается
противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой
коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным
раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию.
Принеобходимости больной назначается на прием на следующий день или через день для
снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска)
с зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.
• Следующее посещение
Используются силиконовые двухслойные и альганатные слепочные (оттискные) массы, стандартные
слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков)
окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного)
материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков
(оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества
слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.].

В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание
соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного
ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие
антикоагулянтной терапии.
• Следующее посещение

Не ранее чем через 3 дня после препарирования для выявления травматического
(термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика
(возможно проведение на этапе наложения и припасовки каркаса).
• Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области
(краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба.
Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на
степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на ап-проксимальные
контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью.
При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его
фиксация на постоянный цемент. Еслиопорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на
временныйцемент на период 2-3 нед. После этого перед фиксацией несъемного консольного
протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения
воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о
депульпировании.

Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета
облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мостовид-ных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го
зуба включительно, на нижней - до 4-говключительно. Облицовки жевательных поверхностей
боковых зубов в принципе не показаны.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной
области (краевое прилегание), проверяют отсутствиезазора между стенкой коронки и культей
зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края,
на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные
контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью (не
менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При примененииметаллопластмассового
протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза - после глазурования
проводитсяфиксация на временный (на 2-3 нед) или на постоянный цемент.
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2-3
нед. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент проводится
электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов впульпе зуба. При признаках
поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ, СРЕДСТВА ДНЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ
Обычно назначают полоскания и/или ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4
раза в день (уровень убедительности доказательства С). Аппликации на пораженные участки
масломоблепихи - 2-3 раза в день по 10-15 мин (уровень убедительности доказательства С).

ВИТАМИНЫ
Аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола (витамин А) - 2-3 раза в день по
10-15 мин (уровень убедительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ
Гемодиализат депротеинизированный - адгезивная паста для полости рта - 3-5 раз в сутки на
пораженные участки (уровень убедительности доказательства С).

СБОР АНАМНЕЗА
При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее
протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия
ортопедическихконструкций уточняют время их изготовления.

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При внешнем осмотре обращают внимание на приобретенную и/или выраженную асимметрию лица
и выраженность носогубных иподбородочной складок, характер смыкания губ. Обращают внимание
на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта
составляет 40-50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела
лица.
При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращают внимание на число и
состояние оставшихся зубов, наличие и расположение дефектов зубных рядов и их протяженность,
замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов ортопедическими конструкциями.
В случае наличия ортопедических конструкций оценивают их функциональное состояние. Обращают
внимание на характер контактов между рядом стоящими зубами, на форму зубных дуг, уровень и
положение каждого зуба, уровень окклюзионной поверхности и окклюзи-онной плоскости
(деформацию зубных рядов).
Обращают внимание на наличие и расположение антагонирующих пар зубов, окклюзионные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, вид прикуса, окклюзионные и
артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых оболочек.
При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечек и
щечных складок.
Акцентируют внимание на наличие и выраженность атрофии альвеолярных отростков.

ПАЛЬПАЦИЯ
При пальпации определяют степень подвижности зубов. Обращают внимание на
наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочной корней зубов. При подозрении на их наличие
- рентгенологическое обследование. Обращают внимание на наличие опухолеподобных
заболеваний. При подозрении на их наличие - цитологическое исследование, биопсия.
Проводят пальпацию для определения торуса, степени податливости слизистой оболочки.

СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ,
ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ, ПАЛЬПАЦИЯ
СУСТАВОВ
Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстных суставах при движениях
нижней челюсти. При открывании рта визуально и с помощью пальпации определяют синхронность
подвижности головок височно-нижнечелюстных суставов. Определяют пространственноесмещение
линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда
при медленном закрывании и открывании рта. При отсутствии фронтальных зубов линии центра
определяют по уздечкам губ и/или средней линии лица.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗОНДА
Выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых тканей.
Особое внимание обращают на наличие, объем и характер пломб, степень разрушения твердых
тканей жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ
по В.Ю. Миликевичу), что позволяет определить необходимость и метод восстановления данного
зуба.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ С ПОМОЩЬЮ
ЗОНДА
Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех сторон тупым
градуированным зондом. По результатам заполняется одонтопародонтограмма по В.Ю.
Курляндскому. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии
костных стенок альвеол оставшихся зубов и при необходимости направить больного на
пародонтологическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия.
Для данной модели пациента не характерны экзостозы; выраженная атрофия
альвеолярного отростка; выраженная патология височно-нижне-челюстного сустава; заболевания
слизистой оболочки полости рта; наличие феномена Попова-Го-дона; наличие поражений пародонта
оставшихся зубов; наличие патологической стираемость твердых тканей оставшихся зубов; наличие
разрушенных зубов, требующих восстановления их коронковой части штифтовыми конструкциями.

ЭЛЕКТРООДОНТОМЕТРИЯ
Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидных дефектах,
расширении периодонтальной щели, вторичной деформации зубных рядов и т.д., перед началом

препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирова-ния. При работе
с зубами с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимопроводить до начала лечения,
не ранее чем через 3 дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на
постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии
воспалительного процесса в результате препарирования.

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ
ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
• Первое посещение
После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению.
При необходимости опорные зубы покрываются искусственными коронками.
Первым этапом является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий
слепок (оттиск), с противоположной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных)
ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется края ложекперед снятием слепков
(оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного
(оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества
слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются
модели из простого гипса.
• Следующее посещение
Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для
определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях
(вертикальной, сагиттальной и трансверзальной).
Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в
зуботехнической лаборатории восковыхбазисов с окклюзионными валиками. Особое внимание
следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты
нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися
зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).
• Следующее посещение
Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях
зуботехнической лаборатории) навосковом базисе для оценки правильности всех предыдущих
клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.

• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса
на пластмассовый.

Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев,
выступов, шероховатостей и т.д.). Цветможет указывать на недостаточную полимеризацию. Нѐбная
часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм.
Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов,
точность прилегания базиса протеза к оральной поверхности в пришеечной области оставшихся
зубов, правильность расположения кламмеров.
Особое внимание следует обратить на наличие балансирования протеза в полости рта: протез
балансировать не должен. Попытка устранить балансирование активацией кламмеров приносит еще
больший вред. Если после тщательной припасовки балансирование устранить не удается, протез
подлежит переделке. Проведение перебазировки протеза с целью устранения балансирования на
этом этапе неприемлемо, так как может обусловить сдачу некачественного протеза.
• Следующее посещение
Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не
чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 мес.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки,
больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу,
возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача.
При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих
местах минимально сошлифовываются.Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого
субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома.

Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и
средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.
Пациенты с выраженным торусом
При изготовлении рабочей модели производить "изоляцию" в области торуса с целью
предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности и топографии
дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса.
Пациенты с аллергическими реакциями
на пластмассу
При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал
базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать
бюгельные протезы или изготавливать базис частичного съемного пластиночного протеза из
бесцветной пластмассы.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ
ПРОТЕЗОВ
• Первое посещение
После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению.
Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели, которые позволяют
определить наличие места для окклюзион-ных частей кламмеров. При отсутствии места на модели
отмечают участки, подлежащие сошли-фовыванию, после чего проводят
необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов полости рта в местах, где будут
располагаться окклюзи-онные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур
зубов [25]. Принеобходимости опорные зубы покрываются искусственными бюгельными коронками.
Первым этапом изготовления бюгельного протеза является снятие слепков (оттисков). С
протезируемой челюсти снимается рабочий слепок (оттиск), с противоположной - прикус-ной с
помощью стандартных слепочных (отти-скных) ложек и альгинатных слепочных (отти-скных) масс.
Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшей ретенциислепоч-ного (оттискного) материала. После выведения ложек
из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.).
Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, прикусная - из простого гипса.
Проводится параллелометрия.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза.
Особое внимание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного протеза на слизистую
оболочку, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами
и окклюзи-онными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от
слизистой оболочки у верхнего края на 0,5-0,6 мм, у нижнего - не менее чем на 1 мм. Дуга протеза
на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6-1 мм. Отклонение от этих требований может
привести к образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический каркас
нежелательно, так как его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости [13].

Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом
для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех
плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной) производится с применением
изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными

валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической
плоскости,определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися
зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).
• Следующее посещение
Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях
зуботехнической лаборатории) навосковом базисе для оценки правильности всех предыдущих
клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса
седловидной части на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев,
выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию.
Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельного протеза,
точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными
накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
• Следующее посещение
Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не
чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 мес.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки,
больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу,
возобновив пользование протезом за 3 ч до посещения врача.

При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной частью
бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию
базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого
синдрома. В случае неправильного изготовления дуги бюгельного протеза
допускается минимальное ее отшлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение дуги
чревато переломом или уменьшением жесткости [13].
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и
средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.
Пациенты с аллергическими реакциями
При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал
базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать
бюгельные протезы с использованием бесцветной пластмассы. При появлении у

пациентааллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение
металлических частей гальваническим методом.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ
ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Особенности изготовления цельнолитых мостовидных протезов заключаются в четком
регламентировании их конструкции:
1. Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный.
2. При использовании цельнолитых комбинированных мостовидных протезов рекомендуется в
качестве дистальных опор использоватьцельнолитые коронки или коронки с металлической
окклюзионной поверхностью.
3. При изготовлении цельнолитых металлокерамических протезов моделируется оральная гирлянда
(металлический кантик по краюкоронки и тела мостовидного протеза).
4. Пластмассовая (по потребности - керамическая) облицовка производится в области фронтальных
зубов? на верхней челюсти лишь до 5-го зуба включительно и на нижней челюсти до 4-го зуба
включительно, далее - по потребности.
5. При замещении включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь изготавливают
несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для формирования правильной
протетической плоскости.
6. При изготовлении несъемных конструкций на зубы-антагонисты необходимо
соблюдать определенную последовательность:

- первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие
протезированию участки зубных рядов обеих челюстей с максимальным восстановлением
окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы
должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих протезов;
- после окончания адаптационного периода (от 2 до 4 нед) изготавливают постоянные несъемные
протезы на верхнюю челюсть;
- после фиксации протеза на верхнюю челюсть изготавливают постоянные несъемные конструкции
на нижнюю челюсть;
- в случае если протяженность дефекта нижнего зубного ряда превышает протяженность дефекта
верхнего зубного рядаприблизительно вдвое, изготовление постоянных конструкций начинают с
нижней челюсти.

• Первое посещение

После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и
принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных,
или сохранении их витальной пульпы.
Подготовка к препарированию
При решении вопроса о депульпировании зубов пациента направляют на
соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных
зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
Перед началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления
временных пластмассовых коронок (капп).
Препарирование опорных зубов
Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в
зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на
параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии
повреждений маргинального пародон-та при препарировании. Используются силиконовые
двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные(оттискные)
ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшейретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать
специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек
из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание
соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного
ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нитей,пропитанных такими составами), учитывать действие
антикоагулянтной терапии.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии
применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются
восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных каппах проводится их припасовка, при необходимости перебазировка и фиксация на временный цемент.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается
противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой
коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным
раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При изготовлении
цельнолитых конструкций рекомендуется назначать больного на приѐм на следующий день или
через день после препарирования для снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска)
с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов-антагонистов, если они не были сняты в
первое посещение.
• Следующее посещение
Снятие слепков (оттисков).
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные
слепочные (оттискные) ложки.
Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшей ретенции сле-почного (оттискного) материала. Желательно
использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После
выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение
анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание
соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного
ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нитей,пропитанных такими составами), учитывать действие
антикоагулянтной терапии.

• Следующее посещение
Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического)
повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на
следующем посещении).
• Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области
(краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба.
Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на
степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппрок-симальные
контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной
частью. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его
фиксация на постоянный цемент. Еслиопорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на

временныйцемент на период 2-3 нед. После этого перед фиксацией мостовидного протеза на
постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных
процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета
облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мостовид-ных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го
зуба включительно, на нижней - до 4-говключительно. Облицовки жевательных поверхностей
боковых зубов в принципе не показаны.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной
области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба.
Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края,
настепень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на
аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости
проводится коррекция. При применении металлопластмассо-вого протеза после полировки, а при
применении металлокерамического протеза - после глазурования проводится фиксация
на временный (на 2-3 нед) или на постоянныйцемент.

Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2-3
нед. Особое внимание при фиксации на временный цемент обращают на удаление остатков
цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
• Следующее посещение
Фиксация на постоянный цемент. Перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент
проводится электроодонтодиагно-стикадля исключения воспалительных процессов в пульпе зуба.
При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпации.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращают на удаление остатков цемента изпод промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость
регулярного посещения врача 1 раз в 6месяцев.

МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Особенности изготовления несъемных мосто-видных штампованно-паяных протезов:
1. Штампованно-паяные мостовидные протезы можно использовать при протяженности дефекта в
одну единицу (1 зуб).
2. Следует использовать в качестве опорных не менее 2 зубов на один искусственный.

3. Пластмассовая облицовка производится в области фронтальных зубов до 5-го зуба включительно
на верхней челюсти и до 4-го включительно - на нижней челюсти.
4. При необходимости восполнения включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь
изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для формирования
правильной протетической плоскости.
• Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и
принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных,
или сохранении их витальной пульпы.
Подготовка к препарированию
При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия.
Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится
электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
Препарирование опорных зубов
Производится препарирование зубов под штампованные коронки. При препарировании следует
обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированных зубов (форма цилиндра) и
клинических осей культей зубов.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии
повреждений маргинального пародон-та при препарировании. При изготовлении штампованнопаяных мостовидных протезов применяются альгинатные слепочные (оттиск-ные) массы,
стандартные слепочные (оттиск-ные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков
(оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного
(оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества
слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии
применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются
восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовлении штампованно-паяного протеза снятие слепков (оттисков) может проводиться в
день препарирования.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных
с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая

терапия, включающая полоскания полости рта настоем коры дуба, а также настоями ромашки и
шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими
средствами, стимулирующими эпи-телизацию.
• Следующее посещение
Снятие слепков (оттисков), если они не были сняты в первое посещение.
Используются альгинатные слепочные (отти-скные) массы, стандартные слепочные (оттиск-ные)
ложки. Рекомендуется края ложек передснятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек
из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) (отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.).
• Следующее посещение
Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического)
повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на
следующем посещении).
• Следующее посещение Примерка и припасовка штампованных коронок.
Особое внимание обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое
прилегание), проверяют отсутствиедавления коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают
внимание на соответствие контура края опорной коронки контурамдесневого края, на степень
погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3- 0,5 мм) [25]. Обращают внимание
на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.
Принеобходимости проводится коррекция.

При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки
коронки получают оттиск культи зуба спомощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет
пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба
включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых
зубов в принципе не показаны.
Снимают слепок (оттиск) альгинатной массой для спайки. Применяются стандартные слепочные
(оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой
полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После
выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение
анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.].
При необходимости для повторной фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении
центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В случае необходимости
определенияцентрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы
с окклюзионными валиками.
• /span>Следующее посещение

Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной
области (краевое прилегание). Обращают внимание насоответствие контура края опорной
коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель
(максимум на 0,3-0,5 мм) [25]. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные
контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необходимости
проводится коррекция.
Производится фиксация на постоянный цемент.
При витальной пульпе опорных зубов перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный
цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе
зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпи-ровании.

Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента изпод промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость
регулярного посещения врача 1 раз в 6мес.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОДИНОЧНОГО
ЗУБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ
Одиночный включенный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах является одним из
классических показаний к применению стоматологических (дентальных) им-плантатов.
Основной предпосылкой применения одиночных дентальных имплантатов является наличие
интактных соседних зубов и желание сохранить их таковыми.
Выбор конструкции имплантата и искусственной коронки зависит от клинической картины, состояния
тканей протезного ложа и метода имплантации.
При принятии решения о применении дентального имплантата необходимо
учитывать противопоказания к этому методу лечения.
К общим противопоказаниям относят:
1. Любые основания для отказа от хирургического вмешательства.
2. Любые противопоказания к местной анестезии.
3. Заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (например, эндокардит,
искусственный сердечный клапан или водитель ритма, трансплантация органов, ревматические
заболевания и др.).

4. Формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение имплантата,
а также на его ложе (например,иммуноподавляющие средства, антидепрессанты,
противосвертывающие средства, цитостатики).
5. Психические заболевания.
6. Ситуации, связанные с тяжелым психологи
ческим или физическим стрессом.
7. Кахексия.
8. Недостаточная привычка к общей гигиене.
Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим дентальную имплантацию.
Местные противопоказания:
- недостаточная склонность к гигиене полости рта;
- недостаточное наличие костной ткани, неподходящая структура костной ткани;
- неблагоприятное расстояние до Nervus alveolar is inferior, до верхнечелюстной и носовой пазух.
Противопоказания временного характера:
- острые заболевания;
- стадии реабилитации и выздоровления;

- беременность;
- наркотическая зависимость;
- состояние после облучения (минимум в течение года).
Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования:
1. Ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм.
2. Расстояние между корнями соседних зубовне менее 8 мм.
3. Количество кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи - 10 мм (или
необходима специальная оперативная подготовка).
Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости костного ложа
ставит под сомнение успех остеоин-теграции имплантата.

Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью рентгенологического
обследования (панорамная, прицельная рентгенограммы).
Методика имплантации и последующего протезирования проводятся в соответствии с выбранной
имплантационной системой и конструкцией супраструктуры согласно рекомендациям
производителей.
Применение дентальных имплантатов требует специального информирования пациента по поводу
альтернативных методов лечения, возможных побочных явлений и т. д., инструктирования по
пользованию имплантатом и методам гигиены.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ
КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ
Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в четком
регламентировании их конструкции:
1. Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части.
2. Площадь окклюзионной поверхности подвесной части должна быть не более 1/2 площади
опорной части.
3. Следует использовать в качестве опорных не менее 2 зубов.
4. Следует применять только цельнолитые мостовидные протезы.
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и
принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных,
или сохранении их витальной пульпы.
• Первое посещение
Подготовка к препарированию.
При решении вопроса о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие
мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится
электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
Перед началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления временных
пластмассовых коронок (капп).
Препарирование опорных зубов.
Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в
зависимости от вида коронок. Припрепарировании следует обращать особое внимание на
параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.

Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии
повреждений маргинального пародон-та при препарировании. Используются силиконовые
двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные(оттискные)
ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшейретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать
специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек
из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.].

В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание
соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного
ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие
антикоагулянтной терапии.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии
применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются
восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных каппах проводится их припасовка, при необходимости перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается
противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой
коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным
раствором витамина А илидругими средствами, стимулирующими эпители-зацию. При
необходимости больной назначается на прием на следующий день или через день для снятия
рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубовантагонистов, если они не были сняты в первое посещение.
• Следующее посещение
Для снятия слепка используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные)
массы, стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием
слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного
(оттискного) материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых
слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль
качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание
соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного

ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие
антикоагулянтной терапии.
• Следующее посещение
Не ранее чем через 3 дня после препарирования для выявления травматического (термического)
повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на
этапе наложения и припасовки каркаса).
• Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области
(краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба.
Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на
степень погружения края коронки в десневую щель. Обращаютвнимание на аппроксимальные
контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью.
Принеобходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его
фиксация на постоянный цемент. Еслиопорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на
временныйцемент на период 2-3 нед. После этого перед фиксацией несъемного консольного
протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения
воспалительных процессов впульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о
депульпировании.

Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета
облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мостовид-ных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го
зуба включительно, на нижней - до 4-говключительно. Облицовки жевательных поверхностей
боковых зубов в принципе не показаны.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области
(краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба.
Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на
степень погружения края коронки в десневую щель. Обращаютвнимание на аппроксимальные
контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью
(не менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При примененииметаллопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза - после
глазурования проводится фиксация на временный (на 2-3 нед) или на постоянный цемент.

Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2-3
нед. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент проводится
электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов впульпе зуба. При признаках
поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ, СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ
Обычно назначают полоскания и/или ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4
раза в день (уровень убедительности доказательства С). Аппликации на пораженные участки
маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 мин (уровень убедительности доказательства С).

ВИТАМИНЫ
Аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола (витамин А) - 2-3 раза в день по
10-15 минут (уровень убедительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ
Гемодиализат дипротеинизированный - адгезивная паста для полости рта - 3-5 раз в сутки на
пораженные участки (уровень убедительности доказательства С).

СБОР АНАМНЕЗА
При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной ранее
протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В случае наличия
ортопедическихконструкций уточняют время их изготовления.

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При внешнем осмотре обращают внимание на выраженную и/или приобретенную асимметрию лица
и выраженность носогубных иподбородочной складок, характер смыкания губ. Обращают внимание
на степень открывания рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта
составляет 40-50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты нижнего отдела
лица.
При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на
число оставшихся зубов, их состояние, наличие и расположение дефектов зубных рядов и их
протяженность, замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов
ортопедическимиконструкциями. В случае наличия ортопедических конструкций оценивают их
функциональное состояние. Обращают внимание на характер контактов между рядом стоящими
зубами, на форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окклюзионной
поверхности и окклюзионной плоскости (деформацию зубных рядов).

Обращают внимание на наличие и расположение антагонирующих пар зубов, окклюзионные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, вид прикуса, окклюзионные и
артикуляционные соотношения зубных рядов, оценивают состояние слизистых оболочек.
При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположение уздечек и
щечных складок.
Акцентируют внимание на наличие и выраженность атрофии альвеолярных отростков.

ПАЛЬПАЦИЯ
При пальпации определяют степень подвижности зубов. Обращают внимание на
наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При подозрении на их наличие
- рентгенологическое обследование. Обращают внимание на наличие опухолеподобных
заболеваний. При подозрении на их наличие - цитологическое исследование, биопсия.
Проводят пальпацию для определения торуса, степени податливости слизистой оболочки.
Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов, визуальное исследование суставов, пальпация
суставов.
Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстном суставе при движениях
нижней челюсти. При открывании рта визуально и с помощью пальпации определяют синхронность
подвижности головок височно-нижнечелюстных суставов. Определяют пространственное смещение
линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда
при медленном закрывании и открывании рта. При отсутствии фронтальных зубов линии центра
определяют по уздечкам верхней и/или нижней челюсти.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ С ПОМОЩЬЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ЗОНДА
Выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых тканей. Особое
внимание обращают на наличие, объем ихарактер пломб, степень разрушения твердых тканей
жевательных зубов с помощью индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба(ИРОПЗ по
В.Ю. Миликевичу), что позволяет определить необходимость и метод восстановления данного зуба.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОДЕСНЕВЫХ КАРМАНОВ С ПОМОЩЬЮ
ЗОНДА
Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех сторон
тупым градуированным зондом. По результатам заполняется одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому. Эта методика позволяет определить с достаточной точностью степень атрофии костных
стенок альвеол оставшихся зубов и при необходимости направить больного на пародонтологическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия.

ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА
Проводят при наличии патологической стираемости, клиновидныхдефектов, расширении
периодонтальной щели, вторичной деформациизубных рядов, перед началом
препарирования зубов под коронки для определения необходимости депульпирования и т.д. При
работе с зубами с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимо проводить до начала
лечения, не ранее чем через 3 дня после препарирования и перед фиксацией несъемной
конструкции на постоянный цемент для определения необходимости депульпирования при развитии
воспалительного процесса в результате препарирования.

АЛГОРИТМ ИЗГОТОВ .Л ЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ
ПЛАСТИНЧАТЫХ ПРОТЕЗОВ
• Первое посещение
После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению.
При необходимости опорные зубы покрываются искусственными коронками.
Первым этапом является снятие слепков (оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий
слепок (оттиск), с противоположной - прикусной с помощью стандартных слепочных (оттискных)
ложек и альгинатных слепочных (оттискных) масс. Рекомендуется края ложек перед снятием
слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного
(оттискного)материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества
слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.]. Отливаются
модели из простого гипса.
• Следующее посещение
Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для
определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях
(вертикальной, сагиттальной и транс-верзальной).
Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в
зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание
следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты
нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися
зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).
• Следующее посещение
Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях
зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих
клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимыхисправлений.

• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса
на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев,
выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на недостаточную полимеризацию. Небная
часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм.
Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов,
точность прилегания базиса протеза коральной поверхности в пришеечной области оставшихся
зубов, правильность расположения кламмеров.
Особое внимание следует обратить на наличие балансирования протеза в полости рта: протез
балансировать не должен. Попытка устранить балансирование активацией кламмеров приносит еще
больший вред. Если после тщательной припасовки балансирование устранить не удается, протез
подлежит переделке. Проведение перебазировки протеза с целью устранения балансирования на
этом этапе неприемлемо, т. к. может обусловить сдачу некачественного протеза. Первая коррекция
назначается на следующий день после сдачи протеза.
• Следующее посещение
После сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в 3 дня). Период адаптации может
длиться до 1,5 мес.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки,
больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу,
возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача.
При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих
местах минимально сошлифовываются.Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого
субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома.

Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и
средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.
Пациенты с выраженным торусом
При изготовлении рабочей модели производить "изоляцию" в области торуса с
целью предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности и
топографии дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса.
Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу
При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал
базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать
бюгельные протезы или изготавливать базис частичного съемного пластиночного протеза из
бесцветной пластмассы.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ
ПРОТЕЗОВ
• Первое посещение
После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению. Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели,
которые позволяют определить наличие места для окклюзионных частейкламме-ров. При
отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят
необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов полости рта в местах, где будут
располагаться окклюзионные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур
зубов [25]. При необходимостиопорные зубы покрываются искусственными бюгельными коронками.
Первым этапом изготовления бюгельного протеза является снятие слепков (оттисков). С
протезируемой челюсти снимается рабочий слепок(оттиск), с противоположной - прикусной
с помощью стандартных слепочных (оттискных) ложек и альгинатных слепочных
(оттискных) масс.Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать
узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенциислепочного (оттискного) материала.
После выведения ложек из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков)
(отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, прикусная - из простого гипса.
Проводится параллелометрия.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза. Особое внимание
следует обращать на отсутствие давлениядуги бюгельного протеза на слизистую оболочку, точность
прилегания и охвата опорно-удержи-вающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от
слизистой оболочки у верхнего края на 0,5-0,6 мм, у нижнего - не менее чем на 1 мм. Дуга протеза
на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6-1 мм. Отклонение от этих требований может
привести к образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический каркас
нежелательно, т. к. его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости [13].

Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом
для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех
плоскостях (вертикальной, сагиттальной и транс -верзальной) производится с применением
изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными
валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической
плоскости,определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися
зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица).

• Следующее посещение
Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях
зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих
клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимыхисправлений.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса
седловидной части на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых
краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на некачественную полимеризацию.
Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельного протеза, точность прилегания и охвата опор-но-удерживающими элементами (кламмерами и
окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования.
• Следующее посещение
Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не
чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяца.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки,
больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу,
возобновив пользование протезом за 3 ч до посещения врача.

При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под седловидной частью
бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию
базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого
синдрома. В случае неправильного изготовления дуги бюгельного протеза
допускается минимальное ее сошлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение дуги
чревато переломом или уменьшением жесткости [13].
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и
средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.
Пациенты с аллергическими реакциями При выявлении аллергического анамнеза проводят
аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на
пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с использованием бесцветной
пластмассы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен
каркас, производится золочение металлических частей гальваническим методом.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ
ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Особенности изготовления цельнолитых мос-товидных протезов заключаются в четком
регламентировании их конструкции:

1. Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный.
2. При использовании комбинированных цельнолитых мостовидных протезов рекомендуется в
качестве дистальных опор использоватьцельнолитые коронки или коронки с металлической
окклюзионной поверхностью.
3. При изготовлении цельнолитых металлокерамических протезов моделируется оральная гирлянда
(металлический кантик по краюкоронки и тела мостовидного протеза).
4. Пластмассовая (по потребности - керамическая) облицовка производится в области фронтальных
зубов, до 5-го зуба включительно на верхней челюсти и до 4-го включительно - на нижней челюсти,
далее - по потребности.
5. При необходимости замещения включенных дефектов на обеих челюстях в первую
очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для
формирования правильной протетической плоскости.
6. При необходимости изготовления несъемных конструкций на зубы-антагонисты необходимо
соблюдать определенную последовательность:

- первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие
протезированию участки зубных рядов обеих челюстей с максимальным восстановлением
окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти
каппыдолжны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих протезов;
- после окончания адаптационного периода от 2 до 4 нед изготавливают постоянные несъемные
протезы на верхнюю челюсть;
- после фиксации протеза на верхнюю челюсть изготавливают постоянные несъемные конструкции
на нижнюю челюсть;
- в случае если протяженность дефекта нижнего зубного ряда превышает протяженность дефекта
верхнего зубного ряда приблизительно вдвое, изготовление постоянных конструкций начинают с
нижней челюсти.

• Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и
принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных,
или сохранении их витальной пульпы.
Подготовка к препарированию

При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия.
Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится
электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
Перед началом препарирования снимаются слепки для изготовления временных пластмассовых
коронок (капп).
Препарирование опорных зубов.
Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в
зависимости от вида коронок. Припрепарировании следует обращать особое внимание на
параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии
повреждений маргинального пародон-та при препарировании. Используются силиконовые
двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные(оттискные)
ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшейретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать
специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек
из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.].
В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание
соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного
ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие
антикоагулянтной терапии.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии
применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются
восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка
и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается
противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой
коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным
раствором витамина А илидругими средствами, стимулирующими эпители-зацию. При изготовлении
цельнолитых конструкций рекомендуется назначать больного на приѐм на следующий день или
через день после препарирования для снятия рабочего двухслойного слепка (оттиска) с
отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое
посещение.

• Следующее посещение
Снятие слепков (оттисков).
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные
слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков)
окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного)
материала. Желательно использоватьспециальный клей для фиксации силиконовых слепков
(оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества
слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.].
В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание
соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного
ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие
антикоагулянтной терапии.

• Следующее посещение
Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключениятравматического (термического)
повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на
следующем посещении).
• Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области
(краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба.
Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на
степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на ап-проксимальные
контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной
частью. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его
фиксация на постоянный цемент. Еслиопорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на
временныйцемент на период 2-3 нед. После этого перед фиксацией мостовидного протеза на
постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных
процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета
облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мосто-видных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го
зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей
боковых зубов в принципе не показаны.

• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной
области (краевое прилегание), проверяют отсутствиезазора между стенкой коронки и культей
зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края,
на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на ап-проксимальные
контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится
коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при
применении металлокерами-ческого протеза - после глазурования проводится фиксация на
временный (на 2-3 нед) или на постоянный цемент.

Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2-3
нед. Особое внимание при фиксации на временный цемент обращать на удаление остатков цемента
из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
• Следующее посещение
Фиксация на постоянный цемент.
Перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится
электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При
признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента изпод промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость
регулярного посещения врача 1 раз в 6мес.

МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Особенности изготовления несъемных мосто-видных штампованно-паяных протезов:
1. Штампованно-паяные мостовидные протезы можно использовать при протяженности дефекта в
одну единицу (один зуб).
2. Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный.
3. Пластмассовая облицовка производится в области фронтальных зубов до 5 зуба включительно на
верхней челюсти и до 4 включительно - на нижней челюсти.
4. При необходимости восполнения включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь
изготавливают несъемные мостовидныепротезы на верхнюю челюсть для формирования
правильной протетической плоскости.
• Первое посещение

После диагностических исследований, необходимых подготовительных, лечебных мероприятий и
принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных,
или сохранении их витальной пульпы.
Подготовка к препарированию.
При решении о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия.
Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится
электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
Препарирование опорных зубов.
Производится препарирование зубов под штампованные коронки. При препарировании следует
обращать внимание на параллельность стенок отпрепарированных зубов (форма цилиндра) и
клинических осей культей зубов.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии
повреждений маргинального парод он-та при препарировании. При изготовлении штампованнопаяных мостовидных протезов применяются альгинатные слепочные (оттиск-ные) массы,
стандартные слепочные (оттиск-ные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков
(оттисков) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного
(оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества
слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной
окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются
восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка
и фиксация на временный цемент.
При изготовлении штампованно-паяного протеза снятие слепков (оттисков) может проводиться в
день препарирования. Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого
пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная
регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настоем коры дуба, а также
настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором
витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию.
• Следующее посещение
Снятие слепков (оттисков), если они не были сняты в первое посещение.

Используются альгинатные слепочные (отти-скные) массы, стандартные слепочные (оттискные)
ложки. Рекомендуется края ложек передснятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек
из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков)
[отображение анатомического рельефа,отсутствие пор и пр]. При необходимости для повторной
фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются
гипсовые или силиконовые блоки. В случае необходимости
определенияцентрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы
с окклюзионными валиками.
• Следующее посещение
Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического (термического)
повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на
следующем посещении).

• Следующее посещение
Примерка и припасовка штампованных коронок.
Особое внимание обращать на точность прилегания коронки в пришеечной области (краевое
прилегание), проверяют отсутствиедавления коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают
внимание на соответствие контура края опорной коронки контурамдесневого края, на степень
погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3- 0,5 мм) [25]. Обращают внимание
на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.
Принеобходимости проводится коррекция.
При использовании комбинированных штам пованных коронок (по Белкину) после припасовки
коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет
пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюстиделают лишь до 5-го зуба
включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых
зубов впринципе не показаны. Снимают слепок (оттиск) альгинатной массой для
спайки. Применяются стандартные слепочные (оттискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед
снятием слепков (оттисков)окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции
слепочного (оттискного) материала. После выведения ложек из полости рта производится контроль
качества слепков (оттисков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной
области (краевое прилегание). Обращают внимание насоответствие контура края опорной
коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель
(максимум на 0,3-0,5 мм) [25]. Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на
окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При
необходимости проводится коррекция.

Производится фиксация на постоянный цемент.
При витальной пульпе опорных зубов перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный
цемент проводится электроодонтодиагно-стикадля исключения воспалительных процессов в пульпе
зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление остатков цемента изпод промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость
регулярного посещения врача 1 раз в 6мес.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ЗАМЕЩЕНИЯ ОДИНОЧНОГО
ДЕФЕКТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТА
Одиночный включенный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах является одним из
классических показаний к применениюстоматологических (дентальных) имплантатов. Основной
предпосылкой применения одиночных дентальных имплантатов является наличие интактных
соседних зубов и желание сохранить их таковыми.
Выбор конструкции имплантата и искусственной коронки зависит от клинической картины, состояния
тканей протезного ложа и методаимплантации.
При принятии решения о применении дентального имплантата необходимо
учитывать противопоказания к этому методу лечения.
К общим противопоказаниям относят:
1. Любые основания для отказа от хирургического вмешательства.
2. Любые противопоказания к местной анестезии.
3. Заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (например, эндокардит,
искусственный сердечный клапан или водитель ритма, трансплантация органов, ревматические
заболевания и др.)
4. Формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и сохранение имплантата,
а также на его ложе (например, иммуноподавляющие средства, антидепрессанты,
противосвертывающие средства, цитостатики).
5. Психические заболевания.
6. Ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом.
7. Кахексия.
8. Недостаточная привычка к общей гигиене. Возраст не является абсолютным противопока занием,
исключающим дентальную имплантацию.

Местные противопоказания:
- недостаточная склонность к гигиене полости рта;
- недостаточное наличие костной ткани, неподходящая структура костной ткани;
- неблагоприятное расстояние до Nervus alveolaris inferior, до верхнечелюстной и носовой пазух.
Противопоказания временного характера:
- любые острые заболевания;
- стадии реабилитации и выздоровления;

- беременность;
- наркотическая зависимость;
- состояние после облучения (в течение минимум года).
Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные требования:
1. Ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм.
2. Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
3. Количество кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи - 10 мм (или
необходима специальная оперативная подготовка).
Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости костного ложа
ставит под сомнение успех остеоин-теграции имплантата.
Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью рентгенологического
обследования (панорамная, прицельнаярентгенограммы).
Методика имплантации и последующего протезирования проводится в с оответствии с выбранной
имплантационной системой и конструкцией супраструктуры согласно рекомендациям
производителей.
Применение дентальных имплантатов требует специального информирования пациента по поводу
альтернативных методов лечения, возможных побочных явлений и т. д., инструктирования по
пользованию имплантатом и методам гигиены.

АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ
КОНСОЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ
Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в четком
регламентировании их конструкции:

Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной части.
Площадь окклюзионной поверхности подвесной части должна быть не более одной второй площади
опорной части.
Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов.
Следует применять только цельнолитые мос-товидные протезы.
После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и
принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве опорных,
или сохранении их витальной пульпы.
Подготовка к препарированию
При решении вопроса о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие
мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится
электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
Перед началом препарирования снимаются слепки (оттиски) для изготовления временных
пластмассовых коронок (капп).
Препарирование опорных зубов
Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в
зависимости от вида коронок. Припрепарировании следует обращать особое внимание на
параллельность клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.
Снятие слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии
повреждений маргинального пародон-та при препарировании. Используются силиконовые
двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные слепочные (оттискные)
ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков) окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшейретенции слепочного (оттискного) материала. Желательно использовать
специальный клей для фиксации силиконовых слепков (оттисков) на ложке. После выведения ложек
из полости рта производится контроль качества слепков (оттисков) [отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.].

В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание
соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного
ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие
антикоагулянтной терапии.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии
применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются
восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка
и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается
противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой
коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным
раствором витамина А илидругими средствами, стимулирующими эпители-зацию. При
необходимости больной назначается на прием на следующий день или через день для снятия
рабочего двухслойного слепка (оттиска) с отпрепарированных зубов и слепка (оттиска) с зубовантагонистов, если они не были сняты в первое посещение.
• Следующее посещение
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные слепочные (оттискные) массы, стандартные
слепочные (отгискные) ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием слепков (оттисков)
окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции слепочного (от-тискного)
материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации силиконовых слепков
(оттисков) на ложке. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества
слепков (оттисков) [отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.].

В случае применения метода ретракции десны при снятии слепков (оттисков) уделяется внимание
соматическому статусу пациента. Приналичии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний
(ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушенийсердечного
ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать действие
антикоагулянтной терапии.
• Следующее посещение
Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения травматического
(термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитого несъемного консольного протеза
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области
(краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба.
Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на
степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппрок-симальные
контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной частью.
При необходимости проводится коррекция.

В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его
фиксация на постоянный цемент. Еслиопорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на
временныйцемент на период 2-3 нед. После этого перед фиксацией несъемного консольного
протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения
воспалительных процессов впульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о
депульпировании.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета
облицовки.

Коронки с облицовкой и фасетки в мосто-видных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го
зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей
боковых зубов в принципе не показаны.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого несъемного консольного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области
(краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей
зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого
края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на
аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под
подвесной частью (не менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При
примененииметаллопластмассового протеза после полировки, а при примененииметаллокерамического протеза - после глазурования проводитсяфиксация на временный (на 2-3 нед) или на
постоянный цемент.
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2-3
нед. После этого перед фиксацией несъемного протеза на постоянный цемент проводится
электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При
признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ, СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ
Обычно назначают полоскания и/или ванночки отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4
раза в день (уровень убедительностидоказательства С). Аппликации на пораженные участки маслом
облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 мин (уровень убедительности доказательства С).

ВИТАМИНЫ
Аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола (витамин А) - 2-3 раза в день по
10-15 мин (уровень убедительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ
Гемодиализат депротеинизированный - адгезивная паста для полости рта - 3-5 раз в сутки на
пораженные участки (уровень убедительности доказательства С).

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности
выполнения протокола
Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа
определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебнопрофилактическое учреждение информируется о включении в перечень по
мониторированию протокола письменно. Мониторирование включает: - сбор информации: о ведении
пациентов с частичным отсутствием зубов в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведенного анализа;
- представление отчета группе разработчиков данного протокола.
Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма ? 043/у);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.
При необходимости при мониторировании могут быть использованы иные документы.
В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в
полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (см. приложение 6 к
настоящему протоколу ведения больных) о лечении пациентов с частичным отсутствием зубов,
соответствующих моделям пациента в данном протоколе.
В карту пациента включаются данные о диагнозе и о лечении пациентов, которым
сданы ортопедические конструкции в течение последнего месяца текущего полугодия. Справки
передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через месяц после
окончания указанного срока. Например, если мониторирование начато 1 мая, то в справку
включаются все пациенты с частичной вторичной адентией, получившие ортопедические
конструкции в октябре, отчет должен быть передан не позднее конца ноября. Число анализируемых
случаев должно быть не менее 300 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из
протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни
лекарственных средств и стоматологических материалов и инструментов обязательного и

дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи
по протоколу и др.
Принципы рандомизации

В данном протоколе рандомизация (лечебно-профилактических учреждений, пациентов и т.д.) не
предусмотрена.
Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения
больных, регистрируется в медицинской карте пациента (см. приложение 6 к настоящему протоколу
ведения больных) и отражается в справке о проведенном лечении, представляемой в организацию,
ответственную за мониторирование.
Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения протокола проводится один раз в год по результатам анализа
сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации:
а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов;
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований
протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований
протокола в действие осуществляетсяМинздравом России в установленном порядке.
Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Для оценки качества жизни пациента с частичным отсутствием зубов, соответствующим моделям
протокола, используют аналоговую шкалу (см. приложение 6).
Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
Сравнение результатов

При мониторировании протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его
требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических
учреждений (количество больных, количество и виды изготовленных конструкций,сроки
изготовления, наличие осложнений).

Порядок формирования отчета и его форма

В ежегодный отчет о результатах монитори-рования включаются количественные результаты,
полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по
актуализации протокола.
Отчет представляется в группу разработчиков данного протокола. Материалы отчета хранятся в
отделе стандартизации в здравоохранении Научно-исследовательского института общественного
здоровья и управления здравоохранением Московской медицинскойакадемии им. И.М. Сеченова
Минздрава России и хранится в его архиве.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ
ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С КОНЦЕВЫМИ
ДЕФЕКТАМИ
Приложение 1
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"

Протяженность дефекта

Условия

Показанное лечение и ортопедическая конструкция

Кратность выполнения

Отсутствие 1-2 зубов (односторонний или двусторонний дефект)

Отсутствие естественных зубов-антагонистов

Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез

По потребности

Наличие естественных зубов-антагонистов при отсутствии признаков феномена Попова-Годона

Диспансерное наблюдение

1 раз в 6 мес

Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез

По потребности

Наличие естественных зубов-антагонистов с признаками феноменаПопова-Годона

Частичный съемный пластиночный протез

Согласно алгоритму

Бюгельный протез

По потребности

Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза

Бюгельный протез

Согласно алгоритму

Отсутствие более 2 зубов (односторонний или двухсторонний дефект)

Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов или ихреставраций

Частичный съемный пластиночный протез

Согласно алгоритму

Бюгельный протез, несъемный консольный протез

По потребности

Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза

Бюгельный протез

Согласно алгоритму

Отсутствие 3 зубов (односторонний или двухсторонний дефект)

Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов или ихреставраций

Несъемный консольный протез

По потребности

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ
ПАЦИЕНТА
Приложение 2
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"
ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

1. Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с туалетным мылом
два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере возможности.
2. Во избежание поломки протеза, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не
рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от
больших кусков (например, от целого яблока).
3. В ночное время, если пациент снимает протезы, их необходимо держать во влажной среде (после
чистки завернуть протезы во влажную салфетку) либо в сосуде с водой. В протезах можно спать.
4. Во избежание поломки протезов не допускайте их падения на кафельный пол, в раковину и на
другие твердые поверхности.
5. По мере образования жесткого зубного на лета на протезах их необходимо очищать
специальными средствами, которые продаются в аптеках.
6. При нарушении фиксации съемного протеза, что может быть связано с ослаблением кламмерной
фиксации, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии для активации
кламмеров.
7. Ни в коем случае, ни при каких обстоятельствах не пытаться самому провести
исправления, починку или другие воздействия на протез.
8. В случае поломки или возникновении трещины в базисе съемного протеза пациенту необходимо
срочно обратиться в клинику ортопедической стоматологии для починки протеза.
ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

1. Несъемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные
зубы, - 2 раза в день. После еды полость рта следует полоскать для удаления остатков пищи. При
возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если
кровоточивость не исчезла в течение 3-4 дней, необходимо обратиться в клинику ортопедической
стоматологии.

2. Если протез зафиксирован на временный цемент, не рекомендуется жевать жевательную резинку
и другие вязкие пищевые продукты.

3. Во избежание поломки протеза, скола облицовочного материала, а также повреждения слизистой
оболочки полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например,
сухари), откусывать от больших кусков (например, от цельного яблока).
4. При нарушении фиксации несъемного протеза необходимо обратиться в клинику ортопедической
стоматологии. Признаками нарушения фиксации могут быть "хлюпанье" протеза, неприятный запах
изо рта.
5. В случае скола облицовочного материала нужно обратиться в клинику
ортопедической стоматологии.
6. При появлении болезненных ощущений в области коронок, воспаления десны вокруг коронки
(кровоточивость десны) срочно обратитесь в клинику ортопедической стоматологии.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ
ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ С ВКЛЮЧЕННЫМИ
ДЕФЕКТАМИ
Приложение 3
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"

Протяженность дефекта

Условия

Показанное лечение и ортопедическая конструкция

Кратность выполнения

Отсутствие одного зуба в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти)

Физиологический прикус

Диспансерное наблюдение

1 раз в 6 месяцев

Физиологический прикус

Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез, несъемный мостовидный протез,
несъемный консольный протез

По потребности

Физиологический прикус, отсутствие противопоказаний к дентальной имплантации, наличие условий
для имплантации, интактные соседние зубы

Одиночный имплантат

По потребности

Отсутствие 2-3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны

Здоровый пародонт опорных зубов

Несъемный мостовидный протез (облицовка на верхней челюсти до 5-го включительно, на нижней до 4-го зуба включительно)

Согласно алгоритму

Несъемный мостовидный протез (облицовка на верхней челюсти далее 5-го, на нижней - далее 4-го
зуба)

По потребности

Интактные соседние зубы

Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез

По потребности

Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов

Частичный съемный пластиночный протез,

Согласно алгоритму

Бюгельный протез

По потребности

Отсутствие более 3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны челюсти

Независимо от состояния пародонта

Частичный съемный пластиночный протез,

Согласно алгоритму

Бюгельный протез

По потребности

Продолжение таблицы

Протяженность дефекта

Условия

Показанное лечение и ортопедическая конструкция

Кратность выполнения

Отсутствие более 4 зубов в зубном ряду

Достаточное количество опорных зубов(минимум в соотношении - отсутствующий зуб: опорные зубы
= 1:2), здоровый пародонт

Несъемные мостовидные протезы для замещения отдельных дефектов (облицовка наверхней
челюсти до 5-го включительно, на нижней - до 4-го зуба включительно)

Согласно алгоритму

Несъемные мостовидные протезы для замещения отдельных дефектов (облицовка наверхней
челюсти далее 5-го, на нижней - далее 4-го зуба)

По потребности

Интактные соседние зубы

Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез

По потребности

Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов;

Частичный съемный пластиночный протез

Согласно алгоритму

Бюгельный протез

По потребности

Недостаточное количество опорных зубов

Частичный съемный пластиночный протез

Согласно алгоритму

Бюгельный протез

По потребности

Отсутствие 1-4-х зубов во фронтальной области

Здоровый пародонт опорных зубов

Несъемный мостовидный протез

Согласно алгоритму

Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов

Частичный съемный пластиночный протез.

Согласно алгоритму

Бюгельный протез

По потребности

Интактные соседние зубы

Частичный съемный пластиночный протез, бюгельный протез

По потребности

Отсутствие 1 зуба во фронтальной области

Здоровый пародонт опорных зубов

Несъемный консольный протез

По потребности

Физиологический прикус, отсутствие противопоказаний к дентальной имплантации, наличиеусловий
для имплантации, интактные соседние зубы

Одиночный имплантат

По потребности

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ВЫБОР ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА
Приложение 4
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"

Дефект, определяющий клиническую ситуацию/сочетанный дефект

Условия

Показанное лечение и ортопедическая конструкция

Кратность выполнения

Концевой дефект - отсутствие 2-х зубов (односторонний или двухсторонний
дефект)/включенные дефекты

В области концевого дефекта наличие естественных зубов-антагонистов с признаками феномена
Попова-Годона

Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

Бюгельный протез, замещающий все дефекты

По потребности

Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза

Бюгельный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

Концевой дефект - отсутствие 3-х зубов (односторонний или двухсторонний де-фект)/включенный
дефект - отсутствие одного зуба вжевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти)

Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов

Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

Бюгельный протез, замещающий все дефекты; несъемные мостовидные протезы и/или несъемные
консольные протезы, возмещающие дефекты

По потребности

Концевой дефект -отсутствие более 3-х зубов (односторонний или
двухсторонний дефект)/включенный дефект или включенные дефекты вобласти фронтальных
и/или жевательных зубов

Независимо от наличия естественных зубов-антагонистов

Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

Бюгельный протез, замещающий все дефекты

По потребности

Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза

Бюгельный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

В области концевых и включенных дефектов здоровый пародонт опорных зубов

В области концевого дефекта частичный съемный пластиночный протез или бюгельный протез/в
области включенных дефектов несъемный мостовидный протез (несъемные мостовидные протезы)

По потребности

Включенный дефект: отсутствие 1-3-х зубов в области жевательных зубов с одной стороны/концевой
дефект с другой стороны, не требующий обязательного протезирования

В области включенного дефекта здоровый пародонт опорных зубов

В области включенного дефекта несъемный мостовидный протез/в области концевого дефекта
протезирование по потребности

Согласно алгоритму

Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов

Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

Сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния пародонта опорных зубов, аллергическая
реакция на пластмассу базиса протеза

Бюгельный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

Продолжение таблицы

Дефект, определяющий клиническую ситуацию/сочетанный дефект

Условия

Показанное лечение и ортопедическая конструкция

Кратность выполнения

Включенный дефект - отсутствие более 3 зубов в области жевательных зубов с одной
стороны челюсти/концевой дефект с другой стороны, нетребующий обязательного протезирования

Независимо от состояния пародонта

Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

Бюгельный протез, замещающий все дефекты

По потребности

Аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза

Бюгельный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

Сочетанные дефекты: отсутствие более 4 зубов в зубном ряду при условии концевого дефекта,
не требующего обязательногопротезирования

В области включенных дефектов достаточное количество опорных зубов - (минимум в
соотношении отсутствующий зуб: опорные зубы? = 1:2), здоровый пародонт

В области включенных дефектов несъемные мостовидные протезы для восстановления отдельных
дефектов (облицовка на верхней челюсти до 5-го, на нижней - до 4-го зуба)/в области
концевого дефекта протезирование по потребности

Согласно алгоритму

В области включенных дефектов сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния
пародонта опорных зубов и/или недостаточноеколичество опорных зубов

Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

В области включенных дефектов сомнительный или плохой прогноз в отношении состояния
пародонта опорных зубов и/или недостаточноеколичество опорных зубов; аллергическая реакция на
пластмассу базиса протеза

Бюгельный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

Включенный дефект - отсутствие 1-4 зубов во фронтальной области/концевой дефект (концевые
дефекты), не требующий обязательногопротезирования

В области включенного дефекта здоровый пародонт опорных зубов

В области включенного дефекта несъемный мосто-видный протез/в области концевого дефекта
протезирование по потребности

Согласно алгоритму

В области включенного дефекта сомнительный или плохой прогноз в отношении
состояния пародонта опорных зубов

Частичный съемный пластиночный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

В области включенного дефекта сомнительный или плохой прогноз в отношении
состояния пародонта опорных зубов; аллергическая реакция на пластмассу базиса протеза

Бюгельный протез, замещающий все дефекты

Согласно алгоритму

Включенный дефект - отсутствие 1 зуба во фронтальной области/концевой дефект (концевые
дефекты), не требующий обязательного протезирования

Здоровый пародонт опорных зубов

Несъемный консольный протез/в области концевого дефекта протезирование по потребности

По потребности

ПРИЛОЖЕНИЕ 5. КАРТА ПАЦИЕНТА
Приложение 5
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"
История болезни ?_____
Наименование учреждения
Дата: начало наблюдения___
Ф.И.О.
Диагноз основной
окончание наблюдения ?возраст
Сопутствующие заболевания:
Модель пациента:__________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:

Код

Наименование ПМУ

Отметка о выполнении (кратность)

В процессе диагностики

01.02.003

Пальпация мышц

01.04.002

Визуальное исследование суставов

01.04.003

Пальпация суставов

01.04.004

Перкуссия суставов

01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта

01.07.002

Визуальное исследование при патологии полости рта

01.07.003

Пальпация органов полости рта

01.07.004

Перкуссия при патологии полости рта

01.07.005

Внешний осмотр челюстно-лицевой области

01.07.006

Пальпация челюстно-лицевой области

01.07.007

Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти

02.04.003

Измерение подвижности сустава (углометрия)

02.04.004

Аускультация сустава

02.07.001

Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

02.07.002

Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда

02.07.003

Исследование зубодесневых карманов с помощью иародонтологическогозонда

02.07.004

Антропометрические исследования

02.07.005

Термодиагностика зуба

Продолжение таблицы

Код

Наименование

Отметка о выполнении (кратность)

02.07.006

Определение прикуса

02.07.007

Перкуссия зубов

02.07.008

Определение степени патологической подвижности зубов

02.07.009

Одонтопародонтограмма

02.07.010

Исследования на диагностических моделях челюстей

05.07.001

Электроодонтометрия

06.07.001

Панорамная рентгенография верхней челюсти

06.07.002

Панорамная рентгенография нижней челюсти

06.07.003

Прицельная внутриротовая контактная рентгенография

03.07.003

Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов исредств лучевой визуализации

06.07.004

Ортопантомография

06.07.007

Внутриротовая рентгенография в прикус

06.07.008

Рентгенография верхней челюсти в косой проекции

06.07.009

Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции

06.07.011

Радиовизиография челюстно-лицевой области

09.07.001

Цитологическое исследование отделяемого полости рта

09.07.002

Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого
зубодесневого кармана

11.07.001

Биопсия слизистых оболочек полости рта

12.07.001

Витальное окрашивание твердых тканей зуба

12.07.003

Определение индексов гигиены полости рта

12.07.004

Определение пародонтальных индексов

В процессе лечения

11.07.012

Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевуюобласть

16.07.004

Восстановление зуба коронкой

16.07.005

Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовиднымпротезом

16.07.029

Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов

16.07.039

Протезирование частичными съемными пластиночными протезами

16.07.040

Протезирование съемными бюгельными протезами

25.07.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

25.07.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

D 01.01.04.03

Коррекция съемной ортопедической конструкции

16.07.006

Протезирование зубов с использованием имплантатов

16.07.038

Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовиднымипротезами

16.07.057

Снятие несъемной ортопедической конструкции

16.07.060

Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольнымпротезом

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):Наименование препарата, их вызвавшего:
Исход (по классификатору исходов):
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
(название учреждения)(дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:

Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментознойпомощи

да/нет

ПРИМЕЧАНИЕ

? НИИ

Выполнение сроков выполнения медицинских услуг

да/нет

ИРОВА

Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента

да /нет

НИТОР

Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продолжительности

да/нет

О
g

Комментарии:

ПРИ

к

Заключение

(дата)

(подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ 6. АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Приложение 6
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"
АНКЕТА ПАЦИЕНТА _______ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ
ФИО
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ? Отметьте,
пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.
10? (полное благополучие)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0/?(смерть)

ПРИЛОЖЕНИЕ 7. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ ДОЗЫ
МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ РАЗОВОЙ
ИНФИЛЬТРАЦИОННОИ АНЕСТЕЗИИ
Приложение 7
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"

Анестетик

Без вазоконстриктора

С вазоконстриктором

мг/кг массы тела

мг/70 кг
массы тела

мг/кг массы тела

мг/70 кг массы тела

Артикаин

4,0

300

7,0

2,0 500

Бупивакаин

2,0

150

? 7,0

7,0 500

Лидокаин

4,0

300

150

Мепивакаин

4,0

300

500

ПРИЛОЖЕНИЕ 8. ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
МАТЕРИАЛОВ И ИНСТРУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ
РАБОТЫ ВРАЧА
Приложение 8
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"
обязательный инструмент
1. Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический,
зонд стоматологический)
2. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов при
изготовлении различных видов искусственных коронок
3. Карборундовые головки для прямого наконечника
4. Алмазные головки для прямого наконечника
5. Алмазные диски
6. Карборундовые диски

7. Дискодержатели для прямого наконечника
8. Турбинный наконечник
9. Прямой наконечник

10. Высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
11. Стандартные слепочные (оттискные) ложки
12. Альгинатная слепочная (оттискная) масса
13. Двухслойная силиконовая слепочная (оттискная) масса
14. Базисный воск
15. Самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации
16. Клей для силиконовых слепочных (оттискных) масс
17. Полиры
18. Искусственные зубы
19. Цветовая шкала для определения цвета облицовки и искусственных зубов
20. Перчатки одноразовые
21. Специальный маркер для определения места коррекции на базисе протеза (карандаш, чернила)
22. Гипс простой
23. Шпатель для замешивания альгинатных слепочных (оттискных) материалов и гипса
24. Стекла стоматологические для замешивания
25. Чашка резиновая
26. Артикуляционные копирки
27. Цинкфосфатные цементы для постоянной фиксации несъемных конструкций
28. Горелка газовая
29. Маски одноразовые
30. Цементы для временной фиксации несъемных протезов

31. Карпульный шприц
32. Иглы к карпульному шприцу
33. Слюноотсосы одноразовые
34. Стаканы одноразовые
35. Щипцы крампонные
36. Ножницы коронковые
37. Щипцы коронковые
38. Наковальня
39. Молоточек стоматологический

40. Коронкосбиватель
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ
1. Лейкопластырь (для обклейки краев стандартной слепочной (оттискной) ложки)
2. Металлическая сетка для повышения прочности базиса съемного протеза
3. Эластичные материалы для перебазировки съемного протеза в клинике
4. Супергипс
5. Индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой
6. Стерилизатор гласперленовый
7. Аппарат ультразвуковой для очистки боров
8. Стеклоиономерный цемент для фиксации несъемных конструкций
9. Материал для изготовления временных капп в клинике

10. Стандартные ватные валики
11. Бокс для стандартных ватных валиков
12. Фартуки для пациента
13. Бумажные блоки для замешивания

14. Имплантационные системы (наборы имплантатов и инструментов)

ПРИЛОЖЕНИЕ 9. ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО
ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ
ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА
Приложение 9
к протоколу ведения больных "Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)"
ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ
ПРОТОКОЛА
Приложение к медицинской карте ?_
Пациент______________
ФИО получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов (частичная вторичная
адентия),
получил информацию:
об особенностях течения заболевания ____________________
вероятной длительности лечения_________________________
о вероятном прогнозе__________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий
Предложено изготовление следующей конструкции
на __________________________ челюсть
из ________________________материалов
Примерная стоимость изготовления протеза составляет около
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых
методах диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться
на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с
необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его
здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их
примерной стоимости.
Беседу провел врач_________________________________________________ (подпись врача).

"____ " 20______ г.
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно_______________________________________ (подпись пациента)
или
расписался его законный представитель________________
(подпись законного представителя) или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе_____________________ '
(подпись врача)
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем
расписался собственноручно__________________________________ (подпись пациента)
или расписался его законный представитель____________________________________________
(подпись законного представителя) или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе________________________
(подпись врача)
(подпись свидетеля) Пациент изъявил желание:
□ дополнительно к предложенному лечению пройти обследование__________________________ ,

d получить дополнительную медицинскую услугу________________________________________
а вместо предложенного протеза получить____________________________________________ ?.
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
"____ " 20_____ г.? ________________________________________ ??(подпись пациента)
______________________________________ (подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
"____ " 20______ г. _________________________________________ ?(подпись пациента)
______________________________________ ? (подпись врача)

ЛИТЕРАТУРА
.1. Абакаров СИ. Современные конструкции несъемных зубных протезов: Учеб. пособие. - М.,
1994.- 95 с.
2. Асланов К.Л. Осложнения при применении мостовидных протезов и меры по их профилактике:
Авто- реф. дис... канд. мед. наук. - М, 1984. - 22 с.
3. Большаков Г.В. Одонтопрепарирование. - Саратов, 1983. - 272 с.
4. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. - М.: Медицина, 1983. 112 с.
5. Бушан М.Г., Каламкаров X.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишинев, 1983.-301 с.
6. Гаврилов Е.И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами. - М.:
Медицина, 1973. -367 с.
7. Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе. - М., 1979.- 264 с.
8. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник - М.: Медицина, 1984. 576 с.
9. Гончаренко А.Д. Потребность в ортопедическом лечении съемными пластиночными протезами
среди сельского населения // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2000. С. 394. -395.
10. Дойников А.И. Замещение дефектов зубных рядов мостовидными протезами // Руководство по
ортопедической стоматологии / Под ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. - М., 1974. - С. 88- 132.

11. Гросс М.Д., Мэтыос Дж. Д. Нормализация окклюзии: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1986. - 288 с.
12. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с приме нениемметаллокерамических протезов. М., J996. - 175 с.
13. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология: Учебник. - Изд. 2-е доп. М.: Meдицина, 2001. - 624 с.
14. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологии:
Профессиональные и медико-правовые аспекты. - М., 2002. - 240 с.
15. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы. - М., 1978. - 176 с.

16. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.: Медицина, 1977. - 488 с.
17. Леманн К.М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической стоматологии: Пер. с нем. Львов: ГалДент, 1999. - 298 с.
18. Малый А.Ю. Влияние металлокерамических протезов на кровообращение в краевом пародонте:
Дис... канд. мед. наук. - М., 1989. - 138 с.
19. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской
помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дис... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 272 с.
20. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и
зубных рядов: Автореф. дис..д-ра мед. наук. - М., 1984. - 31 с.
21. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10: Пер. с
англ. / ВОЗ / Науч. ред. А.Г. Колесник. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1997. - VIII. - 248 с.
22. Перзашкевич Л.М., Стрекалова И.М., Липшиц Д.Н., Иванов А.В. Опирающиеся зубные протезы. М., 1974. - 73 с.
23. Пономарева В.А. Механизмы развития и способы устранения зубочелюстных деформаций. - 2е изд. - М.: Медицина, 1974. - 112с.
24. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 03 июня 1985 г. ? 884 "О мерах по
повышению эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи населению /
Стоматологическая служба в нормативных документах. - М.: "ЕВА-пресс", 1998. -С. 384-409.
25. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина. - М., 1993. - 496 с.
26. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. Л.В. Ильиной-Маркосян. - М., 1974. - 568
с.
27. Рыбаков А.И., Базиян Г.В. Эпидемиология стоматологических заболеваний и пути их
профилактики. - М., 1973. - 320 с.

28. Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика. - М.: Meдицина, 1976. - 136 с.

29. Сальников А.Н. Профилактика осложнений после протезирования концевых дефектов зубных
рядов: Дис... канд. мед. наук. - М., 1991. - 164 с.
30. Семенюк В.М., Вагнер В.Д., Онгоев П.А. Стоматология ортопедическая в вопросах и ответах. М: Мед. Книга - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 180 с.
31. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. - М.: Медицина, 1998. - 656 с.
32. Справочник стоматолога-ортопеда / Под ред. М.Г. Бушана. - Кишинев, 1988. - 428 с.
33. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. Э.М. Кузьминой. - М., 1999. 228 с.
34. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. - Н.
Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - 276 с.
35. Щербаков А.С, Гаврилов Е.И., Трезубое В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СПб: Фолиант, 1999.- 512 с.
36. Brand H. Einfuehrung in die Implantologie. - Muenchen etc., 1996. - 168 S.
37. Cronstrom R., Rene N., Owall В., Blomqvist A. The Swedish patient insurance scheme and guarantee
insurance for prosthodontic treatment // Int. Dental J. - 1992. - Vol. 42.-P. 113-118.
38. Einheitlicher Bewertungsmassstab fuer Zahnaerztliche Leistungen (BEMA): Aktuelle
Ergaenzungen. Stand 01.01.1999. -Herne, 1999- 214 S.
39. Gebuehrenordnung fuer das Zentrum fuer Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde No 415-436
vom 28.09.1994. - Zuerich, 1994. - 27 S.
40. Gebuehrenordnung fuer Zahnaerzte (GOZ). Stand 02.01.2002. - Koeln, 2002. - 72 S.
41. Heners M. Die Bedeutung allgemein anerkannten Regeln und ihrer Kriterien fuer die Qualitaetsdiskussion in der Zahnheilkunde. // Dtsch.zahnaerztl/Zt-schr. -1 991. - Bd. 46. - S. 262.
42. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H. Pro-thetische Versorgung in Ostdeutschland: Eine bevoelkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jae-hrigen // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr. - 1996. - Bd. 51.
- S. 452-455.

43. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H., von Thun P. Prothetische Versorgung in der
Bundesrepub-lik Deutschland: Eine bevoelkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54-Jaehrigen.
// Dtsch/zah-naerztl.Ztschr. - 1994. - Bd. 49. - S. 900-994.
44. Koslowski P. Aerztliches Engagement und rationale Entscheidungsregeln // Dtsch.zahnaerztl.Ztschr.. 1991. - Bd. 46, -S. 182-185.

45. Lang N.P. Checkliste zahnaertzliche Bahandlungspla-nung. - Stuttgart - N.Y., 1988. - 213 S.
46. Miller A.J., Brunelle J.A., Carlos J.P., Brown L.J., Loe H. Oral Health of United States Adults:
National Findings. - US Department of Health and Human Services, Public Health Services, National
Institute of Health. - 1987. - 112 P.
47. Oral heals surveys. Basic methods. -Geneva: WHO, 1987. - 512 p.
48. Pahnke D., Schwanewede H. Das ORATEL-Projekt: Qualitaetssicherung und
Entscheidungsunterstuetzung // Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. - Heidel berg, 1995. - S. 77-90.
49. Qualitaetsrichtlinien fuer zahnmedizimsche Arbeiten. - Bem:SSO, 1999. - 193 S.
50. Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. - Heidel berg, 1995. - 167 S.
51. Richtlinie fuer die Versorgung tnit Zahnersatz und Zahnkronen. Gueltig ab 16.01.1994 / R.H. Schoenfeldro Die Abrechnungsbuch fuer die Zahnaerztliche Praxis. - Hannover, 1995. - S. 203-208.
52. Seznam zdravotnich vykonu s bodovymi hodnotami 1998. - Praha, 1998.-623 P.
53. Sinha M. Qualitaet und Wirtschaftlichkeit in der zahn-medizinischen Versorgung // Beitraege zur
Qualitaet ssicherung in der Zahnmedizin. -Baden-Baden, 1993. - S. 38-50.
54. Weber Th. Zahnmedizin. - Stuttgart - N.Y., Thieme, 1999. - 436 S.
55. Wirksamkeit und Effektivitaet in der Zahnheilkunde: neue Konzepte in der Diagnostik und Therapie. Hei delberg, 1997. - 106 S.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ
ЗУБОВ
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2004
НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель
Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Стародубов В.И.
16 сентября 2004 г.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ
(по старой классификации -ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ)

Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" разработан
Московским государственным медико-стоматологическим университетом (профессор, д.м.н. А.Ю.
Малый, м.н.с. Н.А. Титкина, Е.В. Ершова), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (профессор, д.м.н.
П.А. Воробьев, д.м.н. М.В. Авксентьева, к.м.н. Д.В. Лукъянцева), стоматологической поликлиникой
? 2 г.Москвы (A.M. Кочеров, С.Г. Чеповская).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" предназначен
для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
(Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, ? 46, ст. 5322).

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:
• ?? Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 ? 1387 "О мерах по
стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, ? 46, ст. 5312).
• ?? Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 ? 1194 "Об
утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации
бесплатной медицинскойпомощью"

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем протоколе используются следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со
здоровьем, Всемирной организации здравоохранения, десятого пересмотра.
МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения больных "Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия)" разработан для
решения следующих задач:
- установление единых требований к порядку диагностики и лечениябольных с полным отсутствием
зубов (с полной вторичной адентией);
- унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и
оптимизация медицинской помощи больным с полным отсутствием зубов (с полной вторичной
адентией);

- обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой
пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий
обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения
стоматологического профиля всех уровней, включая специализированные отделения. В настоящем
протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:
А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
В) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того,
чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения
рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы
рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной
ситуации.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства
того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение протокола осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим
университетом Министерства здравоохранения России. Система ведения предусматривает
взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми
заинтересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
По статистическим данным, полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) в результате
удаления зубов, утраты вследствие несчастного случая (травмы) или заболеваний паро-донта в
нашей стране встречается достаточно часто. Показатели заболеваемости полным отсутствием
зубов (полной вторичной адентией) увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой
последующей возрастной группе: у населения в возрасте 40-49 лет частота встречаемости полной
вторичной адентии составляет 1%, в возрасте 50-59 лет - 5,5%, и у людей старше 60 лет - 25% [3,8].
В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических
учреждениях стоматологического профиля 17,96% пациентов имеют диагноз "полное отсутствие
зубов (полная вторичная адентия)" одной или обеих челюстей [6].
Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на
качество жизни пациента. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) обусловливает
нарушение вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма - пережевывания
пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых
питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочнокишечного тракта воспалительного характера. Не менее серьезными являются последствия полного

отсутствия зубов (полной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения
артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения
вкупе с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных
мышц могут обусловить изменения психоэмоционального состояния вплоть до нарушений психики.
Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является также одной из причин развития
специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких как дисфункции височнонижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.

Понятия "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного
пародонтита" (К08.1 по МКБ-С - Международная классификация стоматологических болезней на
основе МКБ-10) и такие термины, как "полная вторичная адентия" и "полное отсутствие зубов" (в
отличие от адентии - нарушения развития и прорезывания зубов - К 00,0), по сути, являются
синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям.
Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) является следствием ряда заболеваний
зубочелюстной системы - кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм.
Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его
распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98-99%.
Показатели развития осложнений кариеса также значительны: процент удалений в возрастной
группе старше 35-44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе - 17,29% [11]. В структуре
стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является
следствием нелеченного кариеса, составляют 28-30% [10].
Также велики показатели встречаемости заболеваний пародонта: распространенность признаков
поражения пародонта в возрастной группе 35-44 лет составляет 86% [11], другие авторы называют
показатель частоты встречаемости патологических признаков болезней пародонта 98%.
Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной
утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или
дистрофического характера, к потере зубов вследствие удаления не подлежащих лечению зубов и
их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.
Несвоевременное ортопедическое лечение полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) в
свою очередь обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и патологии
височно-нижнечелюстного сустава.

Главным признаком полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) является полное
отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.
Клиническая картина характеризуется изменениями конфигурации лица (западение губ), резко
выраженными носогубными и подбородочной складками, опущением углов рта, уменьшением
размеров нижнего отдела лица, у некоторых пациентов - мацерацией и "заедами" в области углов
рта, нарушением жевательной функции. Нередко полное отсутствие зубов (полная вторичная
адентия) сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава.

После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная атрофия альвеолярных гребней
челюстей, прогрессирующая с течением времени.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

В клинической практике традиционно выделяют полное отсутствие зубов (полную вторичную
адентию) верхней челюсти, полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) нижней челюсти,
полное отсутствие зубов (полную вторичную адентию) обеих челюстей.
Было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение
получили классификации Шредера для беззубой верхней челюсти и Келлера для беззубой нижней
челюсти. В отечественной практике достаточно широко применяется также классификация беззубых
челюстей В.Ю. Курляндского. Эти классификации базируются, в первую очередь, на анатомотопографических характеристиках - степень атрофии альвеолярного гребня, а также уровня
прикрепления сухожилий жевательных мышц (классификация по Курляндскому). Используются
также классификации по И.М. Оксману, Дойникову, которые предложили единую классификацию для
верхних и нижних беззубых челюстей, учитывающую степень атрофии альвеолярных отростков и
альвеолярной части челюстей.
При полном отсутствии зубов (полной вторичной адентии) невозможно выделить стадии течения
заболевания.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Диагностика полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии) производится путем
клинического осмотра и сбора анамнеза. Диагностика направлена на исключение факторов, которые
препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть:
- наличие не удаленных корней зубов под слизистой оболочкой;
- наличие экзостозов;
- наличие опухолеподобных заболеваний;
- наличие воспалительных процессов;
- наличие заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ)

Принципы лечения больных с полной вторичной адентией подразумевают одновременное решение
нескольких задач:
- восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной системы;
- предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
- повышение качества жизни пациентов;

- устранение негативных психоэмоциональных последствий, связанных с полным отсутствием
зубов.
Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или если его
функцию можно восстановить коррекцией или перебазированием. Изготовление протеза включает:
обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и
фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также
инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта.
Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от
анатомического, физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной
системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами протезов он должен
руководствоваться показателями экономичности.
В случаях, когда невозможно немедленно завершить лечение, показано применение иммедиатпротезов, особенно для предупреждения развития патологии височно-нижнечелю-стного сустава.

Можно применять только те материалы и сплавы, которые допущены к применению, клинически
апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом.
Базис полного съемного протеза следует изготавливать, как правило, из пластмассы. Может
применяться армирование базиса протеза специальными металлическими сетками. Для
изготовления металлического базиса необходимо обоснование.
При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует
провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый.
При беззубой челюсти показано снятие функционального оттиска, необходимо функциональное
формирование края протеза, т.е. для снятия оттиска необходимо изготовление индивидуальной
жесткой оттискной ложки.
Изготовление съемного протеза на беззубую челюсть с использованием пластмассового или
металлического базиса включает следующее: анатомические, функциональные оттиски обеих
челюстей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза,
наложение, припасовку, установку, отдаленный контроль и коррекция. При необходимости
применяют мягкие базисные материалы.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ (ПОЛНОЙ
ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ)

Лечение пациентов с полным отсутствием зубов проводится в лечебно-профилактических
учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматологии. Как
правило, лечение проводится в амбу-латорно поликлинических условиях.
Оказание помощи больным с полным отсутствием зубов (полной вторичной адентией)
осуществляется врачами-стоматологами ортопедами. В процессе оказания помощи принимает
участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники.

7.1. Модель пациента
Нозологическая форма: потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или
локализованного пародоитита
Стадия: любая
Фаза: стабилизация процесса
Осложнения: без осложнений
Код по МКБ-С: К 08.1
7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

•

Полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.

•
Здоровая слизистая оболочка полости рта (умеренно-податливая, умеренно подвижная,
бледно-розового цвета, умеренно выделяет слизистый секрет - I класс по Суппле).
•

Изменение конфигурации лица (западение губ, щѐк).

•

Резко выраженные носогубные и подбородочная складки, опущение углов рта.

•

Уменьшение размеров нижнего отдела лица.

•

Отсутствие экзастозов.

•
Отсутствие выраженной атрофии альвеолярного гребня (при полном отсутствии зубов на одной
или обеих челюстях - I класс по Курляндскому, I класс по Оксману, при полном отсутствии зубов на
верхней челюсти - I тип по классификации Шредера, при полном отсутствии зубов на нижней
челюсти - I тип по Келлеру).
•

Отсутствие выраженной патологии височно-нижнечелюстного сустава.

•

Отсутствие заболеваний слизистой оболочки полости рта.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

• ?? Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели
пациента.
7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код

Название

Кратность выполнения

01.02.003

Пальпация мышц

1

01.04.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов

1

01.04.002

Визуальное исследование суставов

1

01.04.003

Пальпация суставов

1

01.04.004

Перкуссия суставов

1

01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта

1

01.07.002

Визуальное исследование при патологии полости рта

1

01.07.003

Пальпация органов полости рта

1

01.07.005

Внешний осмотр челюстно-лицевой области

1

01.07.006

Пальпация челюстно-лицевой области

1

01.07.007

Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти

1

02.04.003

Измерение подвижности сустава

1

02.04.004

Аускультация сустава

02.07.001

Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

02.07.004

Антропометрические исследования

1

06.07.001

Панорамная рентгенография верхней челюсти

1

06.07.002

Панорамная рентгенография нижней челюсти

1

09.07.001

Исследование мазков-отпечатков полости рта

По потребности

09.07.002

Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого
зубодесневого кармана

По потребности

11.07.001

Биопсия слизистых оболочек полости рта

По потребности

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента,
исключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без
дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр и пальпацию полости рта и челюстно-лицевой
области, а также другие необходимые исследования.
7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код

Название

Кратность выполнения

16.07.026

Протезирование съѐмными конструкциями

Согласно алгоритму

D01.01.04.03

Коррекция съемной ортопедической конструкции

Согласно алгоритму

25.07.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Согласно алгоритму

25.07.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

По потребности

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Основным методом лечения при полном отсутствии зубов (полной вторичной адентии) одной или
обеих челюстей является протезирование съемными пластиночными протезами. Это позволяет
восстановить основные функции зубочелюстной системы: пережевывание пищи, дикцию, а также
эстетические пропорции лица; препятствует прогрессированию атрофии альвеолярных гребней
челюстной кости и атрофии мышц челюстно-лицевой области (уровень убедительности
доказательств А).
При полном отсутствии зубов (полной вторичной адентии) обеих челюстей протезы на верхнюю и
нижнюю челюсти делаются одновременно.
• Первое посещение
После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению.
Первым этапом является снятие анатомического оттиска для изготовления индивидуальной жесткой
оттискной ложки.
Следует применять специальные оттискные ложки для беззубых челюстей, альгинатные оттискные
массы.
Целесообразность применения специальных оттискных ложек обусловлена необходимостью
предотвращения расширенных границ, как при изготовлении индивидуальных ложек, так и при
изготовлении протеза. В качестве альтернативы на практике нередко применяют стандартные
оттискные ложки, что может привести к растягиваниюслизистой по переходной складке и

последующему расширению границ протеза, что обусловливает плохую фиксацию протеза.
Стоимость специальных и стандартных ложек одинакова.
После выведения оттиска производится контроль его качества (отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.).
• Следующее посещение
Производится припасовка индивидуальной жесткой пластмассовой оттискной ложки. Следует
обращать внимание на края ложки, изготовленной в лабораторных условиях, которые должны быть
объемными (толщиной около 1мм). При необходимости врач сам можетизготовить индивидуальную
жесткую пластмассовую оттискную ложку вклинике.
Припасовка проводится с использованием функциональных проб по Гербсту. Пробы производятся
при полузакрытом рте с уменьшенной амплитудой движений нижней челюсти. При отступлении от
методики припасовки индивидуальной жесткой пластмассовой оттискной ложки с использованием
функциональных проб по Гербсту в строгой последовательности невозможно обеспечить
стабилизацию и фиксацию будущих протезов.
После припасовки края ложки окантовываются воском и оформляются активным
(используя функциональные движения мышц) и пассивным способами.
По заднему краю ложки на верхней челюсти следует класть дополнительно полоску размягченного
воска по линии А с целью обеспечения полноценной клапанной зоны в этой области. Дистальный
клапан на ложке на нижнюю челюсть следует замыкать, создавая подъязычный восковой валик по
Гербсту. Данная методика обеспечивает замыкание дистального клапана и предотвращает
нарушение фиксации при откусывании пищи.
Критерий завершения припасовки - образование клапанной зоны и фиксация индивидуальной ложки
на челюсти.
Получение функционального оттиска: снятие оттиска производить силиконовыми оттискными
массами с использованием соответствующего адгезивного материала (клея для силиконовых масс).
Края оформляются активным (используя функциональные движения) и пассивным способами.
Также могут использоваться цинкэвгенольные массы.

После выведения производится контроль качества оттиска (отображение анатомического рельефа,
отсутствие пор и пр.).
• Следующее посещение
Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом
для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех
плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной).
Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных
в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание

обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты
нижнего отдела лица, определение линии улыбки, срединной линии, линии клыков.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с
индивидуальными особенностями (возраст пациента,размеры и форма лица).
• Следующее посещение.
Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковом базисе, проведенной в условиях
зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих
клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимыхисправлений.
Следует обращать внимание: при постановке зубов по типу ортогнатического прикуса верхние
передние зубы должны перекрывать нижние максимально на 1-2мм. При смыкании зубов между
верхними инижними передними зубами должна быть горизонтальная щель в 0,25-0,50мм.
• Следующее посещение
Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены воскового базиса
на пластмассовый.
Перед наложением оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов,
шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на недостаточную полимеризацию.
Нѐбная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1мм.

Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов
(следует помнить, что обычно фиксация улучшается к 7-му дню пользования протезом).
• Следующее посещение
Первая коррекция назначается на следующий день после фиксации протеза, далее по показаниям
(не чаще одного раза в три дня). Периодадаптации может длиться до 1,5 месяцев.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки,
больному рекомендуют немедленнопрекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу,
возобновив пользование за 3 часа до посещения врача.
При механическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв участки протеза в этих
местах минимально сошлифовываются.Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого
субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома.
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными препаратами и средствами,
ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.
7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы

Кратность (продолжительность лечения)

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты,средства для лечения
ревматических заболеваний и подагры

Согласно алгоритму

Витамины

Согласно алгоритму

Средства, влияющие на кровь

По потребности

7.1.8. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств, при возникновении
травм слизистой оболочки, особенно в период адаптации к протезу, показывает достаточную
результативность в повседневной стоматологической практике.
АНАЛЬГЕТИКИ, НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СРЕДСТВА ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОДАГРЫ

Обычно назначают полоскания и/или ванночки с отварами коры дуба, цветков ромашки, шалфея 3-4
раза в день (уровень убедительности доказательства С). Аппликации на пораженные участки
маслом облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут (уровень убедительностидоказательства В).
7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Специальных требований нет.
7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.
7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Отказ от использования очень жесткой пищи, требующей пережевывания твердых кусков,
от откусывания кусков от твердых продуктов, овощей и фруктов (например, от целого яблока). Отказ
от использования очень горячей пищи.
7.1.12. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола
Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.
7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. приложение ? 1 к настоящему протоколу ведения больных.
7.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращении
действия требований протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных
мероприятий к протезированию, в том числе наличия корней зубов, экзостозов и пр., пациент
переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и
осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и
лечебных мероприятий, наряду с признаками полного отсутствия зубов, медицинская помощь
пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению при полном отсутствии
зубов;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
7.1.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода

Частота развития, %

Критерии и признаки

Ориентировочное время достижения исхода

Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Компенсация функции

72

Частичное, иногда полное восстановление способности откусывать и пережевывать пищу

1-1,5 мес после окончания протезирования

Перебазировка или замена протезов по потребности или раз в 3-4 года

Стабилизация

20

Отсутствие отрицательной динамики в течение полного отсутствия зубов ?

1-1,5 мес после окончания протезирования

Срок пользования пластиночными протезами не ограничен

Развитие ятрогенных осложнений

5

Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например,
аллергические реакции
на пластмассу, токсический стоматит)

На этапе припасовки и адаптации к протезу

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

3

Присоединение нового заболевания, связанного с полной вторичнойадентией

На любом этапе

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

7.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Сбор анамнеза
При сборе анамнеза выясняют время и причины потери зубов, пользовался ли больной ранее
съемными протезами, аллергический анамнез. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и
дискомфорт в области височно-нижнечелюстных суставов. Выясняют профессию пациента.

Визуальное исследование
При осмотре обращают внимание на выраженную и/или приобретенную асимметрию лица и
выраженность носогубных и подбородочной складок, характер смыкания губ, наличие трещин и
мацераций в углах рта.
Обращают внимание на степень открывания рта, плавность и направление движения нижней
челюсти, соотношение челюстей.
Обращают внимание на цвет, увлажненность, целостность слизистых оболочек полости рта с целью
исключения сопутствующей патологии, в том числе инфекционных заболеваний.
При подозрении на наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта производят исследование
мазков-отпечатков. При положительном результате ведение пациента осуществляется по
соответствующей модели пациента.

Пальпация
При обследовании полости рта обращают внимание на выраженность и расположении уздечек и
щечных складок.
Акцентируют внимание на наличие и степень атрофии альвеолярных отростков.
Выявляют наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При подозрении на
их наличие - рентгенологическое обследование (прицельный или панорамный снимок челюсти).
Приположитель-ном результате немедленное протезирование откладывается и проводится
хирургическая подготовка к протезированию (в соответствии с другой моделью пациента).
Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболеваний. При подозрении на их наличиецитологическое исследование, биопсия. При положительном результате немедленное
протезирование откладывается и проводится соответствующее лечение.

Проводят пальпацию для определения торуса, "болтающегося" гребня и степени податливости
слизистой оболочки.
Визуальное исследование и пальпация височно-нижнечелюстных суставов
При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов в области суставов. Выясняют, нет ли
хруста (щелчков) и боли в области височно-нижнечелюстных суставов при движениях нижней
челюсти. При открывании рта обращают внимание на синхронность и симметричность движений
суставных головок.
При подозрении на патологию височно-нижнечелюстных суставов проводят рентгенологическое
исследование - томографию суставов при закрытом и открытом рте. При положительном результате
протезирование необходимо сочетать с дополнительной терапией (другая модель пациента полная вторичная адентия с осложнениями).

Антропометрические исследования
Эти исследования позволяют определить высоту нижнего отдела лица, являются обязательными и
всегда проводятся на этапе протезирования.

Пациенты с выраженным торусом
При изготовлении рабочей модели производить "изоляцию" в области торуса с целью
предотвращения избыточного давления.
Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу
При выявлении аллергического анамнеза следует проводить аллергические кожные пробы на
материал базиса протеза. При положительной реакции изготавливают протезы из бесцветной
пластмассы, по показаниям проводят серебрение базиса протеза.
Для пациентов с недостаточно благоприятными анатомо-топографическими условиями протезного
ложа базис протеза можетбыть изготовлен из мягкой пластмассы.
Показания:
- наличие острых костных выступов на протез ном ложе, острая внутренняя косая линия при
отсутствии абсолютных (четких) показаний для хирургического вмешательства с целью их
устранения;
- повышенная болевая чувствительность полости рта,
- отсутствие выраженного подслизистого слоя.
Потребность в применении мягкого слоя базиса выявляется в процессе адаптации к новому протезу.
Протезы изготавливаются клинико-лабораторным методом по известной методике.

ВИТАМИНЫ
Аппликации на пораженные участки масляным раствором ретинола (витамин А) - 2-3 раза в день по
10-15 минут (уровень убедительности доказательства С).

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ
Гемодиализат депротеинизированный - адгезивная паста для полости рта - 3-5 раз в сутки на
пораженные участки (уровень убедительности доказательства С).

VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Не предусмотрено.

IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ
Критерии и методология мониторинга и оценки эффективностивыполнения протокола
Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа,
определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебнопрофилактическое учреждение информируется о включении в перечень по
мониторированию протокола письменно.
Мониторирование включает:
- сбор информации: о ведении пациентов с полным отсутствием зубов в лечебно-профилактических
учреждениях всех уровней;
- анализ полученных данных;
- составление отчета о результатах проведен- ного анализа;
- представление отчета группе разработчиков данного протокола;
Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма ? 043/у);
-тарифы на медицинские услуги;
-тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.
При необходимости при мониторировании могут быть использованы иные документы.
В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в
полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента (Приложение 2) о

лечении пациентов с полным отсутствием зубов, соответствующих моделям пациента в данном
протоколе.
В карту пациента (приложение 2) включаются данные о диагнозе и о лечении пациентов, которым
даны ортопедические конструкции втечение последнего месяца текущего полугодия. Справки
передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем черезмесяц после
окончания указанного срока. Например, если мониторирование начато 1 мая, то в справку
включаются все пациенты с полным отсутствием зубов, получившие ортопедические конструкции в
октябре, отчет должен быть передан не позднее конца ноября. Число анализируемых случаев
должно быть не менее 300 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из
протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни
лекарственных средств и стоматологических материалов и инструментов обязательного и
дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи
по протоколу и др.
Принципы рандомизации

В данном протоколе рандомизация (лечебно-профилактических учреждений, пациентов и т.д.) не
предусмотрена.
Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения
больных, регистрируется в медицинской карте пациента (приложение 2) и отражается в справке о
проведенном лечении, представляемой в организацию, ответственную замониторирование.
Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения протокола проводится один раз в год по результатам анализа
сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации:
а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов;
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований
протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований
протокола в действие осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития
Российской Федерации в установленном порядке.
Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Для оценки качества жизни пациента с частичным отсутствием зубов, соответствующей моделям
протокола, используют аналоговую шкалу (приложение 3).

Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
Сравнение результатов

При мониторировании протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его
требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических
учреждений (количество больных, количество и виды изготовленных конструкций,
сроки изготовления, наличие осложнений).
Порядок формирования отчета и его форма

В ежегодный отчет о результатах монитори-рования включаются количественные результаты,
полученные при разработке медицинскихкарт, и их качественный анализ, выводы, предложения по
актуализации протокола.
Отчет представляется в группу разработчиков данного протокола. Материалы отчета хранятся в
отделе стандартизации в здравоохранении научно-исследовательского института общественного
здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации и хранится в его архиве.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ
ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Приложение 1
к протоколу ведения больных "Полное отсутствие зубов"
ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ(Дополнительная информация
для пациента)
1. Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с туалетным мылом
два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере возможности.
2. Во избежание поломки протеза, а также повреждения слизистой оболочки полости рта не
рекомендуется принимать и пережевыватьочень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от
больших кусков (например, от целого яблока).
3. В ночное время, если пациент снимает протезы, их необходимо держать во влажной среде (после
чистки завернуть протезы во влажную салфетку) либо в сосуде с водой. В протезах можно спать.
4. Во избежание поломки протезов не допускайте их падения на кафельный пол, в раковину и на
другие твердые поверхности.
5. По мере образования жесткого зубного налета на протезах их необходимо очищать
специальными средствами, которые продаются в аптеках.

6. При нарушении фиксации съемного протеза, что может быть связано с ослаблением кламмерной
фиксации, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии для активации
кламмеров.
7. Ни в коем случае, ни при каких обстоятельствах не пытаться самому провести исправления,
починку или другие воздействия на протез.
8. В случае поломки или возникновении трещины в базисе съемного протеза пациенту необходимо
срочно обратиться в клиникуортопедической стоматологии для починки протеза.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. КАРТА ПАЦИЕНТА
Приложение 2
к протоколу ведения больных "Полное отсутствие зубов"
КАРТА ПАЦИЕНТА
История болезни ? ____
Наименование учреждения
______________________________________________________________
Дата: начало наблюдения ______
окончание наблюдения ______
ФИО _____________________________________________________________
Возраст __________
Ф.И.О__________________________
Диагноз основной
Сопутствующие заболевания:
_______________________________________________________________
Модель пациента: _________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:

Код

Наименование

Отметка о выполнении (кратность)

Диагностика

01.02.003

Пальпация мышц

01.04.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов

01.04.002

Визуальное исследование суставов

01.04.003

Пальпация суставов

01.04.004

Перкуссия суставов

01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта

01.07.002

Визуальное исследование при патологии полости рта

01.07.003

Пальпация органов полости рта

01.07.005

Внешний осмотр челюстно-лицевой области

01.07.006

Пальпация челюстно-лицевой области

01.07.007

Определение степени открывания рта и офаничения подвижности нижней челюсти

02.04.003

Измерение подвижности сустава (углометрия)

02.04.004

Аускультация сустава

02.07.001

Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

02.07.004

Антропометрические исследования

06.07.001

Панорамная рентгенография верхней челюсти

06.07.002

Панорамная рентгенография нижней челюсти

09.07.001

Исследование мазков-отпечатков полости рта

09.07.002

Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого
зубодесневого кармана

11.07.001

Биопсия слизистых оболочек полости рта

Лечение

16.07.026

Протезирование полными съемными пластиночными протезами

D01.01.04.03

Коррекция съемной ортопедической конструкции

25.07.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

25.07.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
Лекарственные осложнения (указать проявления):
Наименование препарата, их вызвавшего:

Исход (по классификатору исходов):
_____________________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________________
_______
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
_____________________________________________________________________________________
_______
(название учреждения)(дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование ОСТ в медицинском учреждении:

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Приложение 3
к протоколу ведения больных "Полное отсутствие зубов"
АНКЕТА ПАЦИЕНТА ФИОДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ
КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ? Отметьте,
пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.
- 10 (полное благополучие)
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
-0 (смерть)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
МАТЕРИАЛОВ
Приложение 4
к протоколу ведения больных "Полное отсутствие зубов"
ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Групповое наименование
Обязательный ассортимент
стандартные слепочиые ложки для беззубых
челюстей______________________________________________________
альгинатная масса
базисный
воск_________________________________________________________________________________
_______
самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации для изготовления индивидуальных
ложек___________________
артикулятор
клеи для силиконовых
масс_____________________________________________________________________________
силиконовая масса для снятия функционального
оттиска_____________________________________________________
цинкэвгенольная масса для снятия функциональногооттиска
цветовая шкала для определения цвета искусственных зубов
специальный маркер для определения места коррекции на базисе протеза (карандаш, чернила)
гипс 3 класс___________________
прямой наконечник
металлические фрезы для пластмассы для прямого наконечника
полиры_______________________________________________________________________________
______________
чашка для замешивания слепочных (оттискных) масс

шпатель для замешивания оттискных
масс_________________________________________________________________
карборундовые головки для прямого
наконечника_________________________________________________________
артикуляционная бумага
шпатель
зуботехнический_______________________________________________________________________
________
наклонная нагревательная плоскость
Дополнительный ассортимент
лейкопластырь (для обклсйки краев стандартной слепочной ложки)металлическая сетка для
повышения прочности базиса протеза
эластичные материалы для перебазирования протеза в клинике_____________

супергипс
индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой

БИБЛИОГРАФИЯ
1. Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишинев, 1983. -301с.
2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. - М.: Медицина, 1990.224с.
3. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология: Учебник - Изд. 2-е доп. - М.:
Медицина, 2001 - 624с.
4. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - М., 1986. - 176с.
5. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи
в клинике ортопедической стоматологии: Дисс... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 272с.
6. Руководство по ортопедической стоматологии /Под ред. В.Н. Копейкина. - М., 1993. - 496с.
7. Рыбаков А.И., Базиян Г.В. Эпидемиология стоматологических заболеваний и пути их
профилактики. - М., 1973. - 320с.
8. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М. Безрукова. - М.: Медицина, 1998. - 656с.

9. Стоматологическая заболеваемость населения России / Под ред. Э.М. Кузьминой. - М., 1999.228с.
10. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руководство. - Н.
Новгород: Изд-во НГМА, 1996. - 276с.
11. Cronstrom R., Rene N., Owall В., Blomqvist A. The Swedish patient insurance scheme and guarantee
insurance for prosthodontic treatment //International Dental Journal. - 1992. - Vol. 42.-P.113-118.
12. Einheitlicher Bewertungsmassstab fuer Zahnaerztliche Leisrungen (BEMA): Aktuelle
Ergaenzungen. Stand 01.01.1999. -Heme, 1999. - 214S.
13. Gebuehrenordnung fuer das Zentrum fuer Zahn-, Mundund Kieferheilkunde No 415. 436 vom
28.09.1994. - Zuerich, 1994. - 27S.
14. Gebuehrenordnung fuer Zahnaerzte (GOZ). Stand 01.01.1996. - Koeln, 1998. -72S.

15. Heners M. Die Bedeutung allgemein anerkannten Regeln und ihrer Kriterien fuer die
Qualitaetsdiskussion in der Zahnheilkunde. // Dtsch. zahnaerztl/Ztschr. - 1991. - Bd. 46. - S.262.
16. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H. Prothetische Versorgung in Ostdeutschland:
Einebevoelkerungsrepraesentative Untersuchung bei35 bis54-Jaehrigen. // Dtsch. zahnaerzt]. Ztschr. 1996. - Bd. 51. - S.452-455.
17. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H., von Thun P. Prothetische Versorgung in
der Bundesrepublik Deutschland: Eine bevoelkerungsrepraesentative Untersuchung bei 35 bis 54Jaehrigen //Dtsch/zahnaerztl.Ztschr. - 1994. - Bd. 49. - S.900-994.
18. Koslowski P. Aerztliches Engagement und ration ale Entscheidungsregeln // Dtsch.zahnaerztl. Ztschr. 1991, - Bd.46. - S.182-185.
19. LangN.P. Checkliste zahnaertzliche Bahandlungsplanung.- Stuttgrt; New York, 1988.- 213S.
20. Miller A.J., Brunelle J.A., Carlos J.P., Brown L.J., Loe H. Oral Health of United States Adults: National
Findings. - US Department of Health andHuman Services, Public Health Services, National Institute of
Health. - 1987. - 112P.
21. Oral heals surveys. Basic methods. - Geneva: WHO, 1987. - 512P.
22. Pahnke D., Schwanewede H. Das ORATEL Projekt: Qualitaetssicherung und
Entscheidungsunterstuetzung // Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. - Heidelberg, 1995. - S.77-90.
23. Qualitaetsrichtlinien fuer zahnmedizinische Arbeiten. - Bern, SSO, 1999. - 193S.
24. Qualitaetssicherung in der Zahnheilkunde. - Heidelberg, 1995. - 167S.
25. Seznam zdravotnich vykonu s bodovymi hodnotami 1998. - Praha, 1998. - 623P.

26. Sinha M. Qualitaet und Wirtschaftlichkeit in der zahnmedizinischen Versorgung // Beitraege zur
Qualitaetssicherung in der Zahnmedizin. - Baden-Baden, 1993. - S.38-50.

27. Wirksamkeit und Effektivitaet in der Zahnheilkunde: neue Konzepte in der Diagnistik und Therapie. Heidelberg, 1997. - 106S.