СЛ
 

о
цк Заболевания позвоночника и спинного мозга
Заболевания позвоночника
и спинного мозга
Под редакцией В.В.Щедренка, О.В.Могучей, К.И.Себелева
Москва
«МЕДпресс-информ»
ЙВ1 2018
https://vk.com/books med
1 7 $Ер 2018
УДК 616.71I-07-01W
Б БК 56.1?
3-12
Вес ,у>а«а .ащшцены Никаком часть РанноЦ книги не мотет быть а^тнкчКна а ио&Л
фо/nte и н<ннччи ереОстваииосз писанногораучшенин «^ды,.-« ишнорских шнт
Лотары и ими,1Пем.сП№„„рии.н1,ии ..... и.и„ш ,^.l7M.w„I6 п1„ч„11(.т„	h., (
« Ранной книге нокашнии побочных реакций. рекпиетлемых ,И» хека/нтв аншкп т,и снебеним
могут тисниться
Внпиатехьно мучайте сиумитОите^ьные ииспупкиии мгшттитет >ю применению икш,-
стпенных cpeticme.	f
9чГ
1
, „ „ Лабо?еван,,я "<и“”Г!ника " 'пннного мозг» Подред. В.В.Щедренка.О.В.МопчеИ.
3-12 КИСебслева. - М.: МЕДпрссс-пнфирм. *>018 316 г и ।
ISBN 978-5-00030-515-7	’
В моши рафии обобщен многолетний опыт шпоров по диагностике и комплексному лечению
наиболее часто встречающихся н практике лучевого диагноста. невролога. травматолога-ортопеда,
а также нейрохирурга ваболсваний позвоночника и спинного мозга. Лучевая диагностика пред-
ставлена данными мании но-резонансной и компьютерной iomoi рафии с морфометрией различных
параметров позвоночно-двигательного ccrMeimi и определением минеральной плотности костной
ткани- Особое внимание уделено методике цветового дуплексного сканирования при патологии
шейного отдела позвоночника. В ocitoay .1СЧСНИЯ |1О1((ж;п	«„зрас.аюшего радикализма»
с применением прежде всего консервативной терапии, п том числе и маитальной медицины, а также
хшлошшаиишых .........«иных методике исктроонмтляцней и деструкцией тех или иных структур
в том числе с использованием лазерного тюиейсгвия' и истовплсохируртии. Впервые пре.те тан. Jen
опыт амбулаторной нейрохирургом Описаны совреме.....те хирургические способы стабилизации
позвоночника. включая оптимизнрованпу ю всргсброн тостик
Кинта предназначена для тучевых лиат постов, некрологов. нейрохирургов. травматологов,
мануальных терапевтов и врачей .трутих ......остей, инимактшихся тиатностикой .. лечением
заболеваний помюночника н спинного мозга п
а также для студентов высших медицинских у чебных
заве, тения.
;ail гл ед и мн некая
_________________________
11
УДК 616 711-07-4189
ББК 56 13
Оглавление
Авторы ..............•......	•••...............................  •••••♦........... 4
Сокращения ........................................................................ 6
Введение ........................................................................   7
Глина I. Клинические и анатомо-биомеханические аспекты наголо! пн позвоночника ...... II
1.1.	Анатомия позвоночника ................................................... 11
1.2.	Биомеханика потопочно-двигательного сегмента............................... 15
1.3.	Основные клинические синдромы .........................................     24
1.4.	Принципы лечения нертеброгенных болевых синлромов ......................... 30
Глава 2. Вогможностм лучевой диагностики iiaio.ioiHH позвоночника и спинною мозга ....	33
2.1. Heim enol рафия .........................................................   33
2.2. Спиральная компькперная томография ........................................ 39
2 J. Магнитно-резонансная томография ........................................... 52
Глава 3.1(истовое лу плексное сканирование и дкапюстнке синдрома позвоночной артерии 65
Глава 4. Мануштытая терапия н вертеброло1ии ...................................... 84
Глава 5. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника .................. 108
5.1. Алгоритм диагностнкн ..................................................... 109
5.2. Алгоритм хиру рт ичсского лечения..................................... 110
Глава 6. Малоинвазивная хирургия ................*..............................  129
6.1.	Фенестрация и декомпрессия межпозвонковых дисков........................   130
6.2.	Дерепенпня структур позво11о*1но-двиппелыюго сегмента ................... 135
6.3.	Лазерное воздействие ..................................................   140
6.4.	Высокочастотная тлскгродесгру кцня и стимуляция.........................  147
6.5.	Эндовтаеохиру рптя ...................................................     153
6.6.	11ояснмчная микродискэктомия с сохранением желтой связки ................. 166
6.7.	Амбулаторная нейрохирургия..............................................   181
(лава 7. Остеопороз позвоночника................................................. 184
7.1. Значение количественной компьютерной томографии .......................... 188
7.2. Оптимизация вертебропластики ...........................................   204
( ляпа 8. Опухоли позвоночника и спинного мозга.................................. 214
8.1.	Классификация и клиническое течение.....................................   216
8.2.	Клиническая и лабораторно-инструментальная диагностики ................... 222
8.3.	Алгоритм и принципы комплексного лечения ..............................   246
Глава 9.1 нойно-воспалительныс заболевания позвоночника и спинного мозга ........ 274
9.1.	Терминология и классификация ..........................................   275
9.2.	Варианты и формы СПОНДИЛИТОВ ............................................. 285
9.3.	Заболевания спинного мозга и сю оболочек ...............................   297
Заключение....................................................................... 3||
Приложения ...................................................................    312
Литература ....................................................................   315
ISBN 978-5-ОООЗО-515-7
» Оформление, орш инал-макег. нллюсграции
И иипслыгпю яМПДпресс-информ», 2017
https://yk.coq2/books med
Авторы
5
Авторы
.. т-тпевт и остеопат медицинского
Бад зга рад ie Елена Юрьевна - невролог, мануальный тер
центра ООО «Клиника Точка опоры»	каук доцент, главный врач
Бадзгарадзе Юрий Доментьевич - кандидат медицинск
медицинского центра ООО «Клиника Точка опоры»	руководитель отделе-
Вишневский Аркадий Анатольевич - доктор мсд,Ш1,Н^КисСпедОвательс1Юго института
ния хирургии позвоночника Санкт-Петербургского научно- - травматологии и ортопе-
фтизиопульмонологии, профессор курса вертебрологии ьа<у ерС|1тета Им. И.И.Мечннкова
дин Северо-Западного государственного медицинского у hi р еит кафедрЬ| нейрохнрур-
Драгун Вадим Михайлович - кандидат медицинских	итста им. И.И.Мечннкова.
гии Северо-Западного государственного медицинского уни /^авН0Г0 врача По хирургии
заведующий нейрохирургическим отделением и заместител рохирург Ленинградской
Ленинградской областной клинической больницы, главны
области	н докторант-соискатель
Захматов Иван Геннадьевич - кандидат медицинск	центра МннзДрава рф.
Северо-Западного федерального медицинского исследовате графической анатомией
ассистент кафедры оперативной и клинической хирургии	И.И.Мечннкова, врач-
Северо-Западного государственного медицинского университ »
нейрохирург медицинского центра АО «Адмиралтейские верфи»*	доцент кафедры
Захматова Татьяна Владимировна - кандидат “м«и’’"^сле^ш1ний сердечно-со-
лучевой диагностики, заведующая кабинетом ультразвуковы.
судистой системы Елизаветинской больницы Сан’гг'Пете^Р^ведуюший нейрохирурги-
Лобода Виктор Алексеевич - кандидат медицинских наук. 7
ческим отделением Елизаветинской больницы Санкт-Псте^УР	главный науч.
Могучая Ольга Владимировна - доктор меямиинс*ИХ1^Д0 центра им. В.А.Алмазова
ный сотрудник Национального медицинского исслсдовательско	vпоявления
Минздрава РФ, профессор кафедры общественного здоровья, гномики и управления
здравоохранением Северо-Западного государственного медицин
им. И.И.Мечннкова
1 и управления
Медицинского университета
пииинских наук, доцент кафе-
Муснхин Владислав Ннконорович - кандидат мед елициНского университета
дры нейрохирургии Северо-Западного государственного
им. И.И.Мечникова	ассистент кафедры лу-
Потемкниа Елена Геннадьевна - кандидат медицине мёдииннского университета
чевой диагностики и докторант-соискатель Северо-Западно	Национального
нм. И.И.Мечннкова. врач-рентгенолог отделения лучевой ^"^а^
медицинского исследовательского центра им. В.А.Алмазова Р	д больницы
Простомолотов Максим Николаевич - врач-нейрохирур 1
С	и..и»«м - .октор —ских «»> «
следовательского отдела нейрохирургической патоморфологии. > им В А Алмазова
диагностики Национального медицинского иссдсдова1сльс,<о^>п_п1]?т гп^лтоственного
Минздрава РФ, доцент кафедры лучевой диагностики Северо-Запа	У
медицинского университета им. И.И.Мечннкова	^пи-
Соваков Александр Николаевич - кандидат медицинских наук» до Ф Р
нических дисциплин Калужского государственного университета им. .Ц ,
врач-нейрохирург Калужской клинической областной больницы, заслуженный вр
Топольскова Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, acc”cTc"J каФ^
лучевой диагностики Северо-Западного медицинского университета им. И. ечн
врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики Национального медицинского исследо-
вательского центра им. В.А.Алмазова Минздрава РФ
Чижова Мария Викторовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры лу-
чевой диагностики Северо-Западного государственного медицинского университе-
та им. И.И.Мечникова, заведующая кабинетом компьютерной томографии СПб ГБУЗ
«Городская поликлиника №106»
Щедрснок Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, глав-
ный научный сотрудник отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга
Национального медицинского исследовательского центра им. В.А.Алмазова Минздрава
РФ, заслуженный врач РФ
https://vk.com/books_med
Сокращения
Введение
BMD (bone mineral density) минеральная
плотность кости
FLAIR (fluid-attenuated inversion
recovery) инверсия-восстановление с по-
давлением сигнала воды
FOV (field of view) - область сканирования
FRFSE (fast recover)' fast spin-echo) бы-
строе спиновое эхо с быстрым восстанов-
лением
FSE (fast spin-echo) быстрое спиновое
эхо
MPR (multiplanar reconstruction) - мульти-
планарная реконструкция
NiTi - ннкслид титана (нитиная)
ТЕ (time echo) - время эха
TR (time of repetition) - время повторения
АД - артериальное давление
БА - базилярная артерия
ВАШ - визуально-аналоговая шкала (боли)
ВБС - вертеброгенный болевой синдром
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания
ГКО - гигантоклеточная опухоль
ГКС - глюкокортикостероиды
ДДЗ - дегенеративно-дистрофические за-
болевания
ДС - дугоотростчатые суставы
ЖС - желтая связка
КВ - контрастное вещество
КТ - компьютерная томография>томо1рам-
ма
JiT - лучевая терапия
МПД - межпозвонковый диск
МП К - межпозвонковый канал
МПО - межпозвонковое отверстие
МПП - межпозвонковое пространство
МРА - магнитно-резонансная ангногра-
фия/ангиограмма
МРТ - магнитно-резонансная томография/
томограмма
МСКТ - мультнепнральная компьютерная
томография томограмма
МТ - мануальная терапия
МОП - неспенифичсский остеомиелит по-
звоночника
НПВП - местероидные противовоспали-
тельные препараты
ОП -остеопороз позвоночника
ОСГ -остеоспннтиграфия
ПА - позвоночная артерия
ПДС- позвоноч но-двигательный сегмент
ПК - позвоночный канал
ПЦР- полимеразная цепная реакция
РАТ - рациональная антибпотикотерапия
РФП - радиофармпрепарат
СВО - синдром системного воспалитель-
ного ответа
СКТ -спиральная компьютерная томогра-
фия/спиральная компьютерная томограмма
СМ - спинной мозг
СМИ - спинномозговой нерв
Т1-, Т2-ВИ - TI-. Т2-взвешенное изобра-
жение
TI-, Т2-В-рсжим -TI-. Т2-взвешенный
режим
ТМО- твердая мозговая оболочка
ТПФ - транспедикулярная фиксация (по-
звоночника)
ТС - туберкулезный спондилит
УЗДГ -ультразвуковая допплерография
ЦДС - цветовое дуплексное сканирование
ЦНС - центральная нервная система
ЭГГ - электрогангл иограмма
ЭД - электродеструкция
ЭОП - электронно-оптический преобразо-
ватель
ЭС - электростимуляция
Широкая распространенность заболева-
ний позвоночника и спинного мозга, часто
ограничивающих социальную активность
пациентов и вызывающих значительные
экономические потери, связанные с утратой
трудоспособности, расходами на обязатель-
ное медицинское страхование и высокотех-
НОЛО1 ичную специализированную помощь,
обусловила создание национальных и меж-
ду народной ассоциации хирургов-вертебро-
логов. В 2009 г. с целью разработки, научно-
го обоснования и внедрения в клиническую
практику отечественных п зарубежных тех-
нологий в области хирургии позвоночника
была организована Российская ассоциация
хирургов-вертебрологов. Эта организация,
согласно уставу, должна способствовать
повсеместному внедрению в практическое
здравоохранение имплантатов, конструк-
ций, инструментария, соответствующих
международным стандартам, что позволит
определить единую унифицированную стра-
тегию и индивидуальную тактику' в лече-
нии особо сложной категории пациентов
с патологией позвоночника. Наиболее часто
среди вертеброгенных заболеваний во всех
странах мира, в том числе и в России, встре-
чаются дегенеративно-дистрофические за-
болевания и остеопороз позвоночника. Спе-
цифические. а также опухолевые поражения
позвоночника и спинного мозга наблюдают-
ся значительно реже, но их труднее диагно-
стировать. лечение их более дорогое и они
чате инвалидизируютбольных.
H.W.Cushing (рис. BI) одним из первых
подробно описал неврологическую сим-
птоматику интрамедуллярных опухолей
и выполнил миелотомию для удаления ин-
трамедуллярной опухоли в 1905 г. Первую
операцию удаления грыжи межпозвонко-
вого диска выполнил в 1929 г. W.E.Dandy
(рис. В2). ученик H.W.Cushing.
Этиология, патогенез и лечение синдро-
мов хронической боли в конечностях, клн-
https://vk.com/books med

Рис 83. Я.Ю.Попелянский (1917-2003).
ннческая картина которых знакома практи-
чески каждому неврологу и нейрохирургу;
на протяжении последних десятилетий был»
существенно переосмыслены. Значитель-
ный вклад в исследование этой проблемы
был внесен профессором Я.Ю.Попелянскнм
(рис. ВЗ), учеником выдающегося невроло-
га. академика Н.В.Коновалова. Путь к при-
знанию этого ученого был довольно тру-
ден. В 1957 г. ею пригласили на должность
доцента кафедры неврологии Сталинского
(позднее Новокузнецкого) института усо-
вершенствования врачей. В 1961 г., завер-
шив докторскую диссертацию, он возглавил
эту кафедру. Яков Юрьевич проанализиро-
вал всю гамму симптомов дегенерат инно-
дистрофических заболеваний позвоночника,
изучил патогенез и обосновал концепцию
лечения различных рефлекторных, корешко-
вых и компрессионных синдромов. Призна-
вая правомочность хирургических методов
лечения при определенных формах этих за-
болеваний, он возражал против неоправдан-
ного расширения показаний к применению
данных методов.
В 1967 г. Я. Ю.Попеля некому предложи-
ли заведовать кафедрой в Казанском ме-
дицинском институте, той самой, которой
когда-то заведовал учитель В.М.Бехтерева
профессор Л.О.Даркшевич. И он переезжа-
ет в Казань, украсив собой научную элиту
этого города и сделав его притягательным
центром вертеброневролог ии в стране. Яков
Юрьевич одним из первых в нашей стране
понял и оценил iiianciiiie и перспективно**
мануальной геранни. познакомился, а здКМ
и подружился с ।лавой европейской иноо-
лы манчллыюй герапии Карелом Девизом.
За четвергь века шведонанпя кафелр^Й в Ка-
шиц Я.Ю.11ОПСЛЯНСКИЙ создал блестящую
вертеброневроло1 ическу ю школу, Н? ^го-
рой вышли шведу нмиие кафедрами, донен-
ты. директора клиник и вертсброневр010'
гических цен।ров. авторы монографий. Под
его ру Koiio.iciBOM выполнено 13 докторе*1®1
и 38 кандила1скмх диссертаций. В I966 г
вышла монография «Шейный остеохон-
лроз». штем с перерывами опубликовано
трех томное руководство но вертеброневро-
лот ни, двухтомник «Болезни вернфервче-
ской нервной системы». Му чительно доли)
шел процесс издания главного труда всей
ею жизни, не имеющего мировых анало-
гов по полноте и системности изложения. -
фундаментального двухтомного руковод-
ства «Ортопедическая неврология». Два г,°’
следи их года жи шн он прювел в США. куда
уехал с женой вслед за сыном-врачом и его
семьей, И там неугомонный исследователь
продолжал трудиться, переводя на англий-
ский язык свое многотомное руководство.
Заслуженный деятель науки РСФСР, про-
фессор Я.Ю.Попелянекий по праву счита-
ется создателем новой клинической дисци-
плины. родившейся на стыке неврологии
и ортопедии. вергеброневрологии. Им
обоснована концепция развития остеохон-
дро та, издано фундаментальное руководство
по ортопедической неврологии, созданы
клиника и кафедра. Он оставил после себя
мощную научную школу.
Основателем хирургической всргсброло-
гни в нашей стране по праву считается за-
служенный деятель науки РСФСР, профес-
сор Я Л.Цивьян (рис. В4). Яков Леонтьевич
всю свою жизнь проработал в Новосибир-
ском научно-исследовательском институ-
те травматологии и ортопедии, где зани-
мал должности заведующего отделением
травматологии и ортопедии и заместителя
директора по научной работе (1964 1967),
одновременно заведуя кафедрой травмато-
логии и военно-полевой хирургии Ново-
сибирской медицинской академии (1967-
1987). Он создал первый в нашей стране
эндопротез тазобедренного сустава с акри-
Введсние
ловой головкой на металлической ножке.
Хирургией позвоночника Яков Леонтьевич
начал заниматься с 1958 г., предложил не-
сколько металлических конструкций, одна
из которых известна до сих пор как фикса-
гор-стяжка Цивьяна-Рам и ха. Им опублико-
вано 15 монет рафий, подготовлено 12 док-
торов и более 70 кандидатов медицинских
наук. С 2013 г. Новосибирский НИИТО но-
сит имя Я .Л. Цивьяна.
Существенный технологический про-
рыв в прошлом столетии в такой сложной
специальности, как нейрохирургия, связан
с именем турецкого хирурга M.G.Yasargil
(рис. В5).
Он долгие голы работал в клинике Уни-
верситета Цюриха (Швейцария) и по праву
считается основателем современной микро-
нейрохирургии. в 1969 г. был опубликован
его классический труд «Microsurgery. Ap-
plied to Neurosurgery».
За последние 30-40 лет все большее рас-
пространение получает малоинвазивная
хирургия позвоночника и спинного мозга,
была создана Всемирная федерация мало-
ин ваз и в ной хирургии позвоночника - World
Federation of the Minimal Invasive Spinal Sur-
gery (WFMISS). очередной. IV конгресс ко-
торой состоялся в июне 2014 г. в Париже.
Основными мировыми лидерами этого на-
правления являются представители США
(S.Abdi, JJ.Abilbol. S.Adelman. AJ.Caplan.
L.Khoo. A.R.Vaccaro. Ch.Yeung. J.E.Zigler).
Европы (J.C.Le Huec. H.F.Leu) и Азин
(G.Coi, T.Yazar) (рис. B6).
В январе 2015 г. в Цюрихе (Швейцария)
состоялась очередная ежегодная XXXIII
Международная конференция по мало-
инвазивной хирургии позвоночника, где
по материалам настоящей книги были
сделаны два сообщения (В.В.Щедрснок,
О.В.Могу чая).
По инициативе Российского научно-ис-
следовательского нейрохирургического
института им. проф. А.Л,Поленова на базе
Елизаветинской многопрофильной больни-
цы Санкт-Петербурга в 1982 г. был создан
городской научно-практический противо-
болевой центр комплексного лечения за-
болеваний нервной системы, включающий
неврологические и нейрохирургическое
отделения (руководитель - заслуженный
врач РФ. проф. В.В.Щедрснок). За 20-лет-
ний период работы центра проведено лече-
ние около 15 тыс. пациентов. В настоящей
монографии обобщен опыт комплексного
лечения 2570 пациентов с различной пато-
логией позвоночника. По этой проблеме под
руководством профессора В.В.Щедренка
был выполнен ряд диссертационных иссле-
дований (Бокин В.Д.. 1989; Соваков А.Н.,
1989; Себелев К.И.. 1989. 2011; Зелен-
цов Е.В.. 1990; Олейник А.Д., 1990, 2004;
Благоразу мова Г.П.. 1998: Попов А.В.. 1999;
https ://v к. со m/boo ks m ed
10
Seedfwue
Alexander R. Vaccaro
(Филадельфия США)
Owistopher Yeung
(Феникс. Ари юн а. США)
Jean-Charles le Ниес
(Бордо. Франции)
Клинические и анатомо-
биомеханические аспекты
патологии позвоночника
HamiofgF Leu
। Цюрих. Швейцария)
Рис. 86. Всемирно известные представители WFMISS.
Иваненко А.В., 2001, 2011; Панасыоов Л.В.,
2006; Каурова Т.А„ 2012; Чижова М.В..
2014), а также опубликованы моногра-
фии «Поясничный остеохондроз» (2003).
«Очерки хирургии вегетативной нервной
системы» (2004). «Блокады в неврологии
и нейрохирургии» (2007), «Нестабильность
Jack Е Z»gkr
(Даллас. США)
позвоночника при травме и заболеваниях»
(2008) и «Малоинвазивная хирургия деге-
неративных заболеваний позвоночника»
(2011). «Заболевания позвоночника и спин-
ного мозга: клинико-лучевая дна тостика
и лечение» (2015).
1.1.	Анатомия позвоночника
Позвоночный столб (рис. 1.1) имеет вид
изогнутого стержня, состоящего из чере-
дующихся жестких элементов (позвонков),
соединенных эластичными элементами (ди-
ски. связки, капсулы суставов). Площадь
поперечного сечения позвоночника увели-
чивается в каудальном направлении, образуя
четыре кривизны: шейный лордоз, грудной
кифоз, поясничный лордоз и крестцово-коп-
чиковый кифоз. Соседние позвонки в шей-
ном. грудном и поясничном отделах соеди-
Рис. 1.1. Общий вид позвоночника (Полищук Н Е. и др., 2001).
нены сочленениями и множеством связок.
Одно из сочленений находится между те-
лами позвонков (синхондроз), два других
представляют собой истинные суставы, об-
разованные между суставными отростками
позвонков. Поверхности тел двух смежных
позвонков соединяются между собой хря-
щом, между первыми двумя шейными по-
звонками хрящ отсутствует.
Изгибы в сагиттальной плоскости шей-
ного и поясничного отделов обусловлены
формой межпозвонкового диска (МПД).
Грудной кифоз является структурным. так-
://vk.
med
Глава L Клинические и анатомо-биомеханические аспекты патологии позвоночника
1.1, Анатомии позвоночника
как высота тел грудных позвонков сзади не-
сколько больше, чем спереди. В качестве
среднестатистических показателей наиболее
часто встречающихся вариантов конфигура-
ции позвоночника для здоровых взрослых
можно принять следующие, шейный лордоз
составляет 30-40°; грудной кифоз - 25-40°;
поясничный лордоз - 20-60°; деформация
позвоночника во фронтальной плоскости
(сколиоз) - 0-10°. Изгибы позвоночника
в сагиттальной плоскости играют важную
роль в амортизации вертикальных нагрузок
и наряду с МПД обеспечивают эластичность
деформаций при аксиальных ускорениях.
Структурно-функциональным элементом
позвоночника является позвоночно-двига-
тельный сегмент (ПДС), который включает
два смежных позвонка, МПД, переднюю
и заднюю продольные связки, желтую
связку (ЖС), межостистую и надостистую
связки, две межпоперечные связки, а также
дугоотростчатыс суставы (ДС). Позвонок
состоит из тела и дужки, имеет суставные,
поперечные и остистый отростки. Тело
позвонка состоит из губчатого вещества,
которое представляет собой систему кост-
ных перекладин, располагающихся в вер-
тикальном, горизонтальном и радиальном
направлениях. Тела позвонков и их отростки
соединены между собой волокнисто-хряще-
выми пластинками и мощным связочным
аппаратом. Межпозвонковые хрящи состоят
из двух частей: снаружи располагается во-
локнистое кольцо, в центре - эластичное
студенистое ядро. Межпозвонковый хрящ
переходит в тонкую пластинку гиалиново-
го хряща, покрывающую костную поверх-
ность. В костную ткань пограничных кост-
ных пластинок из фиброзного кольца по-
гружаются волокна, обусловливая прочную
связь МПД с костной тканью тел позвонков.
МПД соединяют тела позвонков, обеспечи-
вая подвижность, играя роль эластических
подушек. Промежутки между дужками со-
седних позвонков на всем протяжении, ис-
ключая межпозвонковое отверстие (МПО),
заполнены ЖС, а промежутки между ости-
стыми отростками - межостистыми связ-
ками.
Первые два шейных позвонка являются
связующим звеном между черепом и позво-
ночным столбом. Первый шейный позвонок
(Cj - атлант) прилежит к основанию черепа.
Он состоит из передней и задней дуг, со-
единенных между собой боковыми массами,
на передней поверхности дуги атланта рас-
полагается бугорок, а на задней - ямка зуба,
которая служит для сочленения с передней
поверхностью зубовидного отростка С2.
На боковых массах атланта располагаются
суставные площадки: верхние - для соч-
ленения с мыщелками затылочной кости,
нижние - для сочленения с верхними су-
ставными отростками С2. Второй шейный
позвонок (С2 - аксис) имеет массивное тело,
дугу и остистый отросток. Вверху от тела
отходит зубовидный отросток. Сбоку от зу-
бовидного отростка располагаются верхние
суставные поверхности, сочленяющиеся
с нижними суставными поверхностями ат-
ланта. Аксис состоит из дуги и ее корней.
На нижней поверхности корней дуги и не-
посредственно на дуге имеются нижние
суставные поверхности для сочленения
с верхними суставными поверхностями
дуги Cj. От задней поверхности С2 отходит
мощный остистый отросток. Зубовидный
отросток акснса располагается вертикально
от тела и является его продолжением. Он
имеет головку и шейку, спереди на головке
есть суставная поверхность округлой фор-
мы для сочленения с ямкой зуба на задней
поверхности передней дуги атланта, сзади
находится задняя суставная поверхность для
сочленения с поперечной связкой атланта.
Нижние шейные позвонки (С,-С7) имеют
низкое тело с большим поперечным диа-
метром. Верхняя поверхность тел вогну-
та во фронтальной плоскости, а нижняя -
в сагиттальной. Возвышающиеся боковые
участки на верхней поверхности тел образу-
ют полулунные, или крючковидные, отрост-
ки. Верхние поверхности корней дуг фор*
мируют глубокую верхнюю позвоночную
вырезку, а нижние поверхности - слабовы-
раженную нижнюю позвоночную вырезку.
Верхняя и нижняя вырезки двух соседних
позвонков образуют МПО.
Сзади от позвоночных отверстий распо-
лагаются суставные отростки. В шейных
позвонках граница между верхними и ниж-
ними суставными отростками неотчетли-
ва. Оба суставных отростка создают одни
костный массив цилиндрической формы.
https://vk.com/books_med
За суставными отростками располагается
дуга позвонка, заканчивающаяся остистым
отростком. Остистые отростки Сч-С$ ко-
роткие. слабо наклонены книзу и раздво-
ены на концах. В поперечных отростках
С|-С6располагается отверстие поперечного
отростка, через которое проходит позвоноч-
ная артерия (ПА).
Соединение черепа и шейного отдела по-
звоночника (сустав головы) характеризуется
большой прочностью и подвижностью. Ус-
ловно его разделяют на верхний и нижний
суставы головы. Затылочно-позвоночный
сустав (верхний сустав половы) - парный,
образован суставными поверхностями мы-
щелков затылочной кости и верхними су-
ставными ямками боковых масс атланта.
Суставная сумка натянута слабо и крепит-
ся к краям суставных хрящей мыщелков
и боковых масс. Атлантоаксиальный сустав
(нижний сустав головы) состоит из четырех
обособленных суставов. Парный сустав рас-
положен между нижними суставными по-
верхностями боковых масс атланта и верх-
ними суставными поверхностями акснса.
Из двух непарных суставов один находится
между передней суставной поверхностью
зубовидного отростка и суставной ямкой
на задней поверхности передней дуги ат-
ланта, а другой - между задней суставной
поверхностью зубовидного отростка и по-
перечной связкой атланта.
Сочленения нижних шейных позвонков
от С2 до С7 осуществляются за счет парных
боковых межпозвонковых суставов и соеди-
нений тел при помощи МПД. Межпозвонко-
вые суставы -- это суставы между верхними
и нижними суставными отростками каждого
из двух сочленяющихся позвонков.
МПД - сложное анатомическое образова-
ние, расположенное между телами позвон-
ков и выполняющее важную опорно-дви-
гательную функцию. Диск состоит из двух
гиалиновых пластинок, пульпозного, или
мякотного, ядра и фиброзного кольца. Пуль-
позное ядро представляет собой желатино-
подобную массу из хрящевых и соедини-
тельнотканных клеток, переплетающихся
набухших соединительнотканных волокон.
Фиброзное кольцо состоит из очень плот-
ных переплетающихся соединительноткан-
ных пластинок, которые располагаются кон-
центрически вокруг пульпозного ядра. Края
МПД спереди и с боков слегка выступают
за пределы тел позвонков, но диск в просвет
позвоночного канала (ПК) в норме не вы-
пячивается. Проходящая по вентральной
поверхности позвоночника передняя про-
дольная связка облегает переднюю поверх-
ность диска, не срастаясь с ней, в то вре-
мя как задняя продольная связка интимно
связана с наружными кольцами его задней
поверхности. Позвонки соединяются между
собой благодаря МПД. продольным связ-
кам. а также с помощью межпозвонковых
суставов. МПД с прилежащими к нему по-
звонками образует своеобразный двигатель-
ный сегмент позвоночника. Подвижность
позвоночника в основном обусловлена
МПД, наибольший объем движений при-
ходится на шейный и поясничный отделы
позвоночника. Некоторые ортопеды рассма-
тривают МПД вместе с телами примыка-
ющих позвонков как своеобразный сустав
или полусустав. Эластичность диска в силу
существующего тургора его тканей обеспе-
чивает ему роль своеобразного амортиза-
тора при перегрузках и травмах, а также
приспособляемость позвоночника к тяге
и различным условиям функционирования
в норме и при патологии. МПД не имеет
сосудов, они присутствуют лишь в раннем
детстве, а затем происходит их облитера-
ция. Питание его тканей осуществляется
из тел позвонков путем диффузии и осмоса.
Все элементы МПД довольно рано, с тре-
тьего десятилетия жизни человека, начина-
ют подвергаться процессам дегенерации.
Этому способствуют постоянные нагрузки
из-за вертикального положения туловища
и слабые репаративные возможности его
тканей. Важное место в анатомических об-
разованиях позвоночника, играющих роль
в его статике и биомеханике, занимает свя-
зочный аппарат, и прежде всего ЖС. ко-
торая в поясничном отделе достигает наи-
большей мощности. Связка состоит из от-
дельных сегментов, фиксирующих дужки
двух смежных позвонков. Начинается она
от нижнего края вышележащей дуги и за-
канчивается у верхнего края нижележащей,
напоминая по расположению сегментов че-
репичное покрытие. Толщина ее колеблется
от 2 до 10 мм.
14
Глава 1. Клинические и онотоыо-биомеканические аспекты патологии позвоночника
Внутренняя поверхность позвоночника
покрыта надкостницей, а между нею и твер-
дой мозговой оболочкой (ТМО) имеется
эпидуральное пространство. Оно выполне-
но клетчаткой, в которой проходят вены, об-
разующие сплетение и анастомозирующие
с экстравертебральными венозными спле-
тениями, верхней и нижней полыми венами.
Спинной мозг (СМ) окружен тремя обо-
лочками мезенхимного происхождения. На-
ружная - ТМО, за ней лежит средняя - па-
утинная оболочка, которая отделена от пре-
дыдущей субдуральным пространством.
Непосредственно к СМ прилежит внутрен-
няя - мягкая оболочка. Она отделена от пау-
тинной субарахноидальным пространством.
СМ располагается как бы в футляре, образу-
емом ТМО, который начинается в области
большого затылочного отверстия и заканчи-
вается на уровне S^-Sj. Конусовидные выпя-
чивания ТМО проникают в МПО, окутывая
проходящие здесь корешки спинномозговых
нервов (СМН). ТМО СМ укрепляют много-
численные фиброзные пучки, направляющи-
еся от нее к задней продольной связке по-
звоночного столба. Внутренняя поверхность
ТМО СМ отделена от паутинной оболочки
узким щелевидным субдуральным простран-
ством, которое пронизано большим числом
тонких пучков соединительнотканных во-
локон. В верхних отделах ПК субдуральное
пространство СМ свободно сообщается
с аналогичным пространством в полости
черепа. Внизу это пространство заканчива-
ется слепо на уровне Sj. Ниже пучки волокон
продолжаются в терминальную нить.
Паутинная оболочка представляет собой
нежную прозрачную перегородку, которая
располагается за ТМО. Паутинная оболочка
срастается с твердой возле МПО. Непосред-
ственно к СМ прилегает мягкая мозговая
оболочка, содержащая сосуды, вступающие
в СМ с поверхности. Между паутинной
и мягкой оболочками находится подпаутин-
ное пространство, пронизанное соедини-
тельнотканными пучками, идущими от па-
утинной оболочки к мягкой. Подпаутинное
пространство сообщается с аналогичным
пространством головного мозга, а также
через отверстия в области задней мозжеч-
ково-мозговой цистерны - с IV желудочком,
что обеспечивает связь подпаутинного про-
странства с системой желудочков головного
мозга.
Зубчатая связка проходит с двух сторон
на боковой поверхности СМ между участ-
ками отхождения корешков, прикрепляясь
на твердой и мягкой оболочках СМ. Она
представляет собой основную фиксирую-
щую систему СМ. дающую возможность
лишь незначительных перемещений его
в переднезаднем и кран нал ьно-каудальном
направлениях. С уровня сегмента Th|?CM
фиксируется к самой нижней точке дураль-
ного мешка при помощи конечной нити дли-
ной около 16 см и толщиной I мм. Далее
конечная нить перфорирует дно дурального
мешка и прикрепляется к дорсальной по-
верхности позвонка Со?.
В грудном отделе позвоночника 12 по-
звонков. Первый грудной позвонок имеет
наименьшие размеры, каждый последую-
щий несколько больше предыдущего. Груд-
ной отдел позвоночника отличается двумя
особенностями: нормальным кифотическим
изгибом и сочленением каждого позвонка
с парой ребер. Головка каждого ребра соеди-
нена с телами двух прилежащих позвонков
и соприкасается с МПД. Сустав образован
верхней полуповерхностью тела нижеле-
жащего позвонка и нижней полуповерх-
ностью позвонка, расположенного выше.
Каждое из десяти первых ребер сочленено
также с поперечным отростком своего сег-
мента. Ножки каждого грудного позвонка
прикрепляются к заднебоковой части его
тела и формируют латеральную часть позво-
ночного отверстия вместе с образующими
заднюю часть пластинками. Вертикальная
ориентация сустава, соединенного также
с ребрами, увеличивает стабильность груд-
ного отдела, хотя и значительно снижает его
подвижность.
Основными связочными структурами
являются передняя продольная связка, фи-
брозное кольцо, лучистые (грудные) связки,
задняя продольная связка, реберно-попе-
речная (грудная) и межпоперечные связки,
а также суставные сумки, ЖС, межостистые
и надостистые связки. Структура грудно-
го отдела обеспечивает его устойчивость.
Основными стабилизирующими элемента-
ми являются реберный каркас, МПД и их
фиброзные кольца, связки, суставы. Поми-
U. Биомеханика позеоночно-деигательного сегмента
15
мо выполнения амортизационной функции
МПД вместе с фиброзным кольцом является
важным стабилизирующим элементом. Это
особенно характерно для грудного отдела.
Здесь диски тоньше, чем в шейном и по-
ясничном отделах, что сводит к миниму-
му подвижность между телами позвонков.
В грудном отделе суставы ориентированы
во фронтальной плоскости, и это ограни-
чивает сгибательные, разгибательные и на-
клонные движения.
Поясничные позвонки имеют наибольшие
размеры тела и остистого отростка. Тело
позвонка овальной формы, его ширина пре-
обладает над высотой. К задней его поверх-
ности прикрепляется дуга, от которой от-
ходят отростки: сзади - остистый в форме
широкой пластинки, уплощенной с боков
и несколько утолщенной на конце; справа
и слева — поперечные; сверху и снизу —
парные суставные. У места прикрепления
ножек дуги к телу позвонка находятся вы-
резки, более заметные на нижнем крае, чем
на верхнем, которые образуют МПО.
СМ расположен внутри ПК, длина его -
40-50 см, масса - около 34—38 г. На уров-
не L| СМ истончается, образуя мозговой
конус, верхушка которого соответствует
У мужчин нижнему краю L|, а у женщин -
середине L2. Ниже L2 пояснично-крестцо-
вые корешки образуют конский хвост.
Протяженность СМ значительно мень-
ше длины позвоночного столба, поэтому
положение сегментов по отношению к по-
звонкам можно определить следующим об-
разом. Верхние шейные сегменты СМ рас-
положены на уровне соответствующих их
порядковому номеру тел позвонков. Ниж-
ние шейные и верхние грудные сегменты
лежат на один позвонок выше, чем тела
соответствующих позвонков. В среднем
грудном отделе эта разница между соот-
ветствующим сегментом СМ и телом по-
звонка увеличивается уже на два, в нижнем
грудном - на три позвонка. Поясничные
сегменты СМ лежат в ПК на уровне тел
ThJ0-Th||, крестцовые и копчиковые сег-
менты - на уровне Th|2-L|.
По боковым поверхностям СМ распола-
гаются неглубокие продольные переднебо-
ковые и заднебоковые борозды. Передняя
боковая борозда является местом выхода
из СМ переднего (двигательного) кореш-
ка. задняя боковая борозда - местом про-
никновения в СМ заднего чувствительного
корешка. Средняя величина диаметра СМ
равна 1 см; в двух местах этот диаметр уве-
личивается. что соответствует шейному
и поясничному утолшениям СМ.
1.2.	Биомеханика позвоночно-
двигательного сегмента
Позвоночник человека состоит из 31-34 по-
звонков. Это очень подвижное образование
за счет того, что на всем его протяжении
имеется 52 истинных сустава. Суставные
отростки всех истинных позвонков имеют
суставные капсулы, укрепленные пучка-
ми фиброзной ткани. Суставные отростки
относятся к плоским суставам и допуска-
ют движения вокруг всех осей. Движения
между отдельными позвонками малы, но в
совокупности они обеспечивают позвоноч-
ному столбу значительный объем движений.
С точки зрения механики позвоночник яв-
ляется сложной кинематической цепочкой,
образованной позвонками, МПД, крестцо-
вой костью, достаточно сложным связочным
и суставным аппаратом.
Особое место в физиологии и биомехани-
ке движения позвоночного комплекса при-
надлежит МПД. Он располагается между
телами позвонков и по форме в плоскости
поперечного сечения соответствует их смеж-
ным поверхностям. Высота диска в шейном
и поясничном отделах спереди больше, что
обусловливает физиологический лордоз.
В каудальном направлении объем дисков
увеличивается, но люмбосакральный диск
является исключением из этого правила.
В среднем объем его меньше, чем объем
диска L4-L5, хотя вариации объема довольно
большие. В шейном отделе наибольшую вы-
соту имеет диск С5-С6. МПД - одно из наи-
более сложных анатомических образований
локомоторного аппарата. В его состав вхо-
дят гиалиновые замыкательные пластинки,
фиброзное кольцо и пульпозное ядро.
Гиалиновые пластинки непосредствен-
но примыкают к смежным поверхностям
тел позвонков и содержат довольно сложно
устроенную систему канальцев, обеспечи-
16
Глава 1. Клинические и анатомо-биомеханические аспекты патологии позвоночника
1.2. Биомеханика позвоночно-двигательного сегмента
вающих активную регуляцию транспорта
питательных веществ и пролчктов метабо-
лизма путем осмоса и диффузии между со-
судистыми лакунами тел позвонков и пуль-
позным ядром.
Пульпозным ядром называют централь-
ную часть лиска, которая занимает около
трети его объема. Ядро не имеет капсулы.
В участках, граничащих с внутренними сло-
ями фиброзного колыш. в области пул мин-
ного ядра встречаются пучки коллагеновых
волокон фиброзного кольпа в виде отрост-
ков. а волокна пульпозного ядра интимно
связаны с внутренними слоями фиброзного
колыш. Это переходная зона между пульпоз-
ным ядром и фиброзным кольцом.
Фиброзное кольцо - это концентрически
расположенные соединительнотканные пла-
стинки. сформированные косо ориентиро-
ванными пучками коллагеновых волокон,
идущих от одного позвонка к другому под
углом 30° к горизонтальной плоскости.
В соседней пластине коллагеновые пучки
ориентированы также иод углом 30° к го-
ризонтальной плоскости, но направлены
в противоположную сторону. Таким обра-
зом. коллагеновые волокна двух соседних
пластинок перекрещиваются под углом
120°, что обеспечивает возможность рас-
тяжения фиброзного кольца. Фиброзное
кольцо содержит обычно около 10—25 таких
пластинок, связанных между собой клейким
гелем и отдельными пучками волокон. Кол-
лагеновые волокна внутренних пластинок
прикрепляются к гиалиновым замыкатель-
ным пластинам, а наружных - прочно связа-
ны с телами позвонков соединением по типу
синхондроза.
Пульпозное ядро, извлеченное из диска,
не является жидкостью и частично сохра-
няет свою форму, его прочность, жесткость
и упругость малы и нс имеют самостоя-
тельного значения. Основной характери-
стикой пульпозного ядра является высокая
гидрофильность, обусловленная большим
содержанием в его матриксе протеоглика-
нов. Равновесие процессов агрегации и дез-
агрегации протеогликанов неустойчивое
и может быстро сдвигаться в ту или иную
сторону пол влиянием условий, в частности
при изменении механической нагрузки. Свя-
зывание дополнительного количества воды
в изолированном пульношом ядре приводит
к пропорциональному у вел имению его объ-
ема. ио в условиях замкнутого пространства
МПД это вызывает повышение внутридн-
скового давления. Увеличение ину фндиско-
вого давления вследствие гидростатическо-
го эффекта пульпозного ядра происходит
под действием внешней нагрузки, но оно
не подчиняется обычной линейной ишиси-
мости. характерной хзя жидкостного амор-
тизатора. При каждом повышении внешней
нагрузки на I кг см- внутри дисковое дав-
ление возрастает не на такую же (1 кг/см2,
или I атм), а на большую величину. Нель-
зя исключить, что имеется активный, пока
не изученный механизм «закачки» жидкости
в структуры диска. Существует мнение, что
эта «закачка» воды осу шес гвляется осмоти-
ческим насосом в лиске, в функционирова-
нии которого играет роль деполимеризация
молекул протеогликанов. Обмен жидко-
стью. как и другими веществами, в МИД
происходит через замыкательные хрящевые
пластины, в которых имеются многочислен-
ные канальцы, и фиброзное кольцо. Переме-
щение жидкости происходит с большой ско-
ростью. Так. например, введенный в диск
I мл раствора контрастного вещества (КВ)
практически полностью выводится из него
уже через 20 мин.
Фиброзное кольцо анизотропно, т.е. ме-
ханические свойства его неоднородны и за-
висят от точки приложения и направления
действия сил. Фиброзное кольцо можно
рассматривав как своеобразную связку,
удерживающую иулыюзное ядро и предна-
значенную для сдерживания напряжений.
Особенности архитектоники коллагеновых
волокон фиброзного колыш обусловливают
его способность к растяжению (фиброзное
кольцо в среднем может удлиняться на 15-
17%). Хотя фиброзное кольцо практически
лишено эластических волокон, в услови-
ях небольших и умеренных нагрузок (50—
100 кг) явление гистерезиса в фиброзном
кольце отсутствует, т.е. в нем не сохраня-
ются остаточные деформации. Таким об-
разом. фиброзное колыю является внутрен-
не напряженной конструкцией, и наличие
внутреннего напряжения МИД в состоянии
покоя предупреждает в отсутствие эластиче-
ских волокон возникновение пластических
деформаций при нагрузках. С точки зрения
механики фиброзное кольцо представляет
собой толстостенную оболочку. Напряжение
в ней распределяется неравномерно. Так,
в наружных его пластинках преобладаю!
тангенциальные напряжения, направленные
вдоль коллагеновых волокон, а аксиальные
напряжения, ориентированные вдоль осп
лиска, являются дистракционными. Во вну-
тренних же пластинах, непосредственно
прилежащих к пульпозному ядру, тангенци-
альные напряжения вдоль волокон меньше,
чем в наружных, а аксиальные напряжения
являются компрессионными. Таким обра-
зом. ориентация волокон играет важную
роль в передаче компрессионных нагрузок
о г одного позвонка к другому и в обеспече-
нии устойчивости сегмента.
Сведений о механических свойствах хря-
щевых замыкательных пластин мало. При
повышении внутридискового давления ги-
алиновые пластины деформируются. Де-
формация эта является упругой и достигает
0.5 мм. Предельная прочность замыкатель-
ных пластин колеблется, но в большинстве
случаев при повышении внутридискового
давления до 15-20 кг/см- целостность их на-
рушается. появляются трещины звездчатой
формы, через которые в тела позвонков пол
большим давлением устремляются элементы
пульпозного ядра. Это может привести к рас-
трескиванию замыкательной пластины либо
к образованию грыж Шморля. диаметр кото-
рых варьирует от долей миллиметра до сан-
тиметра и более. При мгновенных больших
нагрузках, превышающих предел прочно-
сти замыкательных пластинок, происходят
«взрывные» переломы тел позвонков.
Сравнение предельной прочности тел по-
ясничных позвонков (50-80 кг/см3) и замы-
кательных пластин (20 кг/см2) показывает,
что наиболее уязвимой частью ПДС при
действии компрессионных нагрузок явля-
ются замыкательные хрящевые пластины.
Даже обычные повседневные нагрузки спо-
собны вызвать повреждение замыкательных
пластин, в то время как ни фиброзное коль-
цо. ни тела позвонков при этом нс повреж-
даются.
Наименьшую толщину МПД_ик1еют______
в среднегрудном отделе позвоночного сзол* в ядре^
ба. где она составляв'* около 0.2 см. нам- ciariiKji
большую (до I см) в нижнем поясничном
отделе. Общая высота всех хрящей равняет-
ся примерно длины всего позвоночного
полба (без учета длины крестца и копчика).
Каждый диск состоит из двух частей, по-
степенно переходящих друг в друга. - во-
локнистого (фиброзного) кольца и пульпоз-
ного ядра. В дисках между поясничными
позвонками могут быть полости, которые
превращают хрящевое соединение в полусу-
став. Соединение между телами позвонков
вместе с МИД является вариантом плоского
сустава, образующегося поверхностями, по-
крытыми суставным хрящом.
В суставном хряше выделяют четыре
структурных слоя. Первый, наружный слой
образуют равномерно расположенные кол-
лагеновые волокна диаметром около 35 нм.
Они ориентированы по касательной к по-
верхности сустава и поперечно соедине-
ны между собой. В глубине слоя находятся
хондромы хрящевые клетки, опутанные
концентрической сетью коллагеновых во-
локон. которые выполняют функцию амор-
тизаторов ударных нагрузок. Второй слой
состоит из бессистемно ориентированных
и связующем веществе коллагеновых во-
локон диаметром 30 60 нм и из хрящевых
клеток. В третьем слое хаотически располо-
женные друг относительно друга коллагено-
вые волокна диаметром 40-80 нм образуют
с субхондральной костью якореподобное со-
единение. Хрящевые клетки в третьем слое
больше по размеру, чем в первых двух, ме-
таболически активны и образуют столбики,
расположенные ортогонально к суставной
поверхности. В четвергом слое коллагено-
вые волокна формируют сеть, покрытую
минеральными веществами.
МИД выдерживают вес вышерасполо-
женных отделов тела, а также демпфиру-
ют ударные нагрузки, возникающие при
движении. Модуль упругости тканей МПД
меньше, чем тел позвонков, поэтому де-
формации. возникающие в диске, приводят
к повышению внутридискового давления
(в пульпозном ядре). В период новорожден-
ности содержание воды в пульпозном ядре
МПД достигает 90% и уменьшается до 70%
и ниже в последующие годы. Передача сил
"““'исходит по законам гидро-
https ://vk. со m/boolksj®ga5=
Глава I. Клинические и анатомо-биомеханические аспекты патологии позвоночника
1.2. Биомеханика позвоночно-двигательного сегмента
Рис. 1.Х Структурная схема МПД. I - пульпозное
ядро; 2 - фиброзное кольцо; 3 - хрящевые замы-
кательные пластины; 4 - контактная зона во-
круг пульпозного ядра; 5 - эпифизарный ободок
(лимб); б - передняя продольная связка: 7 - задняя
продольная связка; fl - утолщенная зона.
Фиброзное кольцо диска состоит из воло-
кон. пересекающихся под углом 30е по отно-
шению к оси МПД. Оболочка под действием
гидростатического внутри дискового давле-
ния деформируется. При наклонах и пово-
ротах туловища происходит смещение сту-
денистого ядра в противоположную наклону
сторону, и фиброзное кольцо деформируется
и выпячивается. При этом часть диска ока-
зывается сжатой, а часть - растянутой. При
сжатии диска, заключенного между двумя
позвонками, в студенистом ядре давление
в 1,5 раза выше значения среднего давления
на поверхность диска. При такой же нагруз-
ке на позвонок в диске, измененном дегене-
ративными процессами, давление на 30%
выше, чем в норме.
В дегенерированном диске студенистое
ядро теряет свои амортизационные свойства
в связи с уменьшением количества жидкой
его части и снижением эластичности. Фи-
брозное кольцо в этом случае восприни-
мает большую часть нагрузки, что несвой-
ственно неизмененному диску. Возникают
механические напряжения, превышающие
нормальные, как внутри диска, так и по его
периферии. При поворотах позвоночного
столба на угол более 20° внутридисковое
напряжение может превышать предел проч-
ности и приводить к разрушению диска.
Считается доказанным, что внутридиско-
вое давление зависит от положения тела.
В положении лежа на боку оно составляет
3.3 Ю' Па. сидя прямо 8.6 I0’ Па. в по-
ложении стоя оно снижается на 20- 40%. Для
исследования механических прочностных
свойств тканей МИД применяют стандарт-
ные испытательные стенды. Максималь-
ной прочное in МПД достигают к 18 годам
у мужчин и к 14 у женщин. Максимальные
значения предельной нагрузки для пояснич-
ных дисков составили 11.1 кН у мужчин
и 9.5 кН - у женщин.
Согласно экспериментальным данным,
при нагрузках, близких к пределу прочно-
сти. вначале разрушается гиалиновая за-
мыкательная пластинка, а при дальнейшем
повышении нагрузки происходит разрыв
фиброзного кольца. Напряжение, при ко-
тором разрушается гиалиновая пластинка,
характеризует прочность диска, несущую
способность его конструкции, а напряже-
ние. вызывающее разрыв фиброзного коль-
ца. - прочность тканей диска. Наибольшее
значение предельных нагрузок для МПД
в шейном отделе позвоночника составля-
ет 5.4 кН у мужчин и 3.4 кН у женщин,
Вне шннснмости от пола и возраста мини-
мальной несущей способностью обладают
МПД на уровне Th| l’hv максимальной -
диски в поясничном отделе. 11 редел иная на-
грузка на растяжение в возрастной груп-
пе 20-30 лет составляет в шейном отделе
1050±145 II. в верхнегрудном 1420±163 Н,
в нижнегрудном - 29|(И215 Нив пояснич-
ном -39401246 Н.
Хотя механические характеристики эле-
ментов МПД являются важной информаци-
ей о диске, объяснить все свойства и фу’нк-
иии диска, основываясь только на них.
трудно. Поскольку насыщенное жидкостью
гидрофильное пульпознос ядро несжимае-
мо. компрессионное усилие частично транс-
формируется в силы тангенциального рас-
тяжения фиброзного колыш и силы упругой
деформации гиалиновых замыкательных
пластин. Последние изгибаются в сторону
тел позвонков. Фиброзное кольцо благода-
ря особенностям архитектоники составляю-
щих его коллагеновых волокон растягивает-
ся. При этом диск поглотает значительное
количество энергии, и хотя компрессионное
усилие, безусловно, передается нижележа-
щему позвонку, однако, благодаря биомеха-
https://vk.com/books_med
ническим свойствам диска оно перераспре-
деляется равномерно по верхней поверхно-
сти тела позвонка и опасной концентрации
напряжений не возникает. Равновесие сил
горизонтальных напряжений обеспечива-
ет повышение устойчивости лиска к пря-
мому сдвигу'. Именно благодаря этому при
действии компрессионных усилий прямою
сдвига в норме не наблюдается. При снятии
компрессионного усилия накопленная дис-
ком потенциальная энергия высвобождается
в силах упругой деформации, которые обе-
спечивают быстрое восстановление высоты
диска. Часть энергии, которая расходова-
лась на пластическую деформацию диска,
остается нереализованной вследствие ги-
стерезиса. Благодаря гистерезису ударная
энергия в значительной мере поглощается,
что служит надежной защитой СМ от воз-
действия больших импульсов ускорения.
R этом состоит рессорная функция дисков.
Явление гистерезиса более выражено у лиц
молодого возраста. Величина его пропор-
циональна нагрузке, поэтому при малых
внешних нагрузках он практически не про-
является. но при действии больших или по-
вторных компрессионных сил гистерезис
увеличивается. Изгибающие моменты сил,
действующие на диск, вызывают угловые
перемещения позвонков вокруг сагитталь-
ной или фронтальной осн. При этом проис-
ходит сложное перераспределение нагрузок
и напряжений.
Степень деформации диска зависит от ве-
личины внешней нагрузки и вектора сил.
Внешняя нагрузка компенсируется дефор-
мируемостью диска. Это очень важно для
обеспечения относительно плавного пере-
мещения позвонков. Прочность при дефор-
мации сгибания МПД довольно большая.
Жесткость к сдвигу во фронтальной пло-
скости оказалась вдвое большей, чем в пе-
реднезаднем направлении. С клинической
точки зрения представляет большой интерес
проблема устойчивости диска к повторным
нагрузкам. В экспериментах на трупном ма-
териале показано, что уже после 200 циклов
изгиба на 5° с одновременным воздействием
небольшой аксиальной нагрузки появляют-
ся признаки повреждения диска. Хотя усло-
вия проведения этих экспериментов далеки
от клинических, полученные данные могут
косвенно свидетельствовать об ограничен-
ной устойчивости МПД к усталостным на-
грузкам.
Значительную роль в стабильности по-
звоночника играет его связочный аппарат.
Огромное значение имеют продольные
связки (передняя и задняя), деформации ко-
торых демпфируют ударные динамические
нагрузки. Наиболее значимые напряжения
связок при динамических воздействиях воз-
никают при сжатии, так как позвоночный
столб имеет нормальные физиологические
искривления. Наибольшими демпфирующи-
ми свойствами обладают связки переднего
грудного и заднего поясничного отделов по-
звоночника.
Минимальное значение травмирующей
перегрузки определяется массой тела чело-
века и несущей способностью позвонков,
зависящей от возраста человека, который
определяет плотность структуры (минераль-
ную насыщенность) тела позвонка, площадь
(ширину) концевой пластинки позвонка,
а также выраженность талии тела позвонка.
Минеральная насыщенность тел позвонков
п плотность их структурной организации
характеризуют динамическую прочность,
деформируемость, жесткость и способность
демпфирования.
Роль заднего опорного комплекса в фор-
мировании стабильности позвоночника
очень важна. Задний продольный комплекс,
включающий связки и синовиальные ДС.
играет ключевую роль в обеспечении опор-
ной. защитной и двигательной функции по-
звоночника. Передняя продольная связка
в поясничном отделе широкая, но тонкая,
особенно на уровне двух каудальных сег-
ментов. Наибольшей толщины и прочности
она достигает в грудном отделе. Она проч-
но соединена с телами позвонков, особенно
в области лимбов, и заменяет надкостницу'.
С дисками передняя продольная связка не-
прочно соединена рыхлой соединительной
тканью. Задняя продольная связка в пояс-
ничном отделе также развита меньше, чем
в грудном. Она прочно фиксируется к фи-
брозному кольцу диска, где несколько рас-
ширяется. Межпоперечные связки особенно
хорошо развиты в грудном отделе позво-
ночника. В поясничном отделе они выра-
жены слабо, и только и люмбосакральном
20
Глава I. Клинические и аната*лсь6иомеканические аспекты патологии позвоночнике
1.2. Биомеханика поэвоночно-деигателъного сегмента
21
отделе имеется развитая подвздошно-пояс-
ничная связка. Короткие и толстые пучки
ее прочно соединяют поперечные отростки
позвонка с крыльями подвздошных костей.
Более длинная и тонкая наружная часть этой
связки соединяете крыльями подвздошных
костей поперечные отростки L4. Характер-
но, что чем ниже по отношению к крыльям
подвздошных костей расположены каудаль-
ные поясничные позвонки, тем более раз-
вита подвздошно-поясничная связка. У лиц
с высоким расположением L$ и St она тон-
кая н менее прочная. Фиброзная капсула
истинных межпозвонковых ДС в пояснич-
ном отделе существенно короче и толще,
чем в шейном. Она прикрепляется на не-
большом расстоянии от краев суставных
фасеток, а волокна ее ориентированы пер-
пендикулярно плоскости сочленяющихся
поверхностей.
ЖС идет от передненижней поверхности
дуги вышележащего позвонка к задневерх-
ней поверхности дуги нижележащего. Лате-
ральные края ее достигают ножек позвоноч-
ных дуг, прикрывают спереди межпозвон-
ковые суставы и ограничивают сзади МПО.
ЖС содержит много эластических волокон,
причем число их в этой связке больше, чем
в любом другом соединительнотканном об-
разовании организма. Межостистая связка
соединяет остистые отростки и идет косо
от основания одного к верхушке другого.
В поясничном отделе она значительно шире
и толще, чем в грудном. Надостистая связка,
наоборот, в поясничном отделе тонкая, а не-
редко, особенно на уровне нижних сегмен-
тов, вообще отсутствует. В шейном отделе
эта связка наиболее выражена и прочна, она
получила название «выйной». Обшим для
всех связок позвоночника является то, что
свойства их нелинейны, причем восприни-
мают они только силы натяжения, за исклю-
чением капсулы истинных межпозвонковых
суставов.
С одной стороны, связочно-капсульный
аппарат позвоночника служит обеспечению
его гибкости, с другой — обусловливает вы-
сокую устойчивость к изгибовым нагрузкам.
Наряду с диском связки позвоночного сег-
мента обеспечивают и поглощение энергии
изгибающих и торсионных сил, особенно
при большой скорости нагружения, что важ-
но для осуществления нс только опорной
и двигательной, но и защитной функции.
Надостистые и межостистые связки наибо-
лее удалены от центра вращения позвонков,
поэтому при воздействии на сегмент сги-
бающего момента сил по мере увеличения
деформации они обеспечивают появление
проги водейств> юшего ему разгибающего
момента. Межпоперечные связки, и в осо-
бенности подвздошно-поясничные, удалены
от центра вращения позвонков во фронталь-
ной плоскости и от центра ротации, поэтому
обеспечивают плавность наклонов в сторо-
ны и ротации.
Особый интерес представляют ЖС. Они
содержат много эластических волокон,
благодаря чему обладают существенным
преднатяжением и имеют очень большое
предельное удлинение и малую остаточную
деформацию. Такие свойства позволяют
связке, образующей заднюю стенку ПК,
не только играть важную роль в опорной
и двигательной функции ПДС, но и вы-
полнять защитную функцию. При полном
разгибании сегмента ЖС остается еше на-
тянутой и удлиняется на 5%. Из этого сле-
дует, что она в норме при любых обстоя-
тельствах не складывается в дубликатуру,
не утолщается и. следовательно, нс выпя-
чивается в ПК, а остается напряженной,
образуя гладкую и ровную заднюю стенку
последнего, и надежно «оберегает» структу-
ры СМ Если бы ЖС нс обладала исходным
натяжением, то при разгибании в сегменте
она сдавливала бы СМ подобно фиброзному
кольцу диска при его дегенерации. Предель-
ное удлинение ЖС составляет 70%. причем
оно достигается при сгибании в сегменте
под углом 45°.
ПК формируется совокупностью позво-
ночных отверстий. Дорсальная стенка его
образована внутренней поверхностью луг
и ЖС, латеральная стенка ограничена ме-
диальными поверхностями ножек позвоноч-
ных дуг и продолжается в МПО, а передняя
стенка формируется задними поверхностя-
ми тел позвонков и МПД. В шейном отде-
ле поперечное сечение ПК приближается
по форме к равностороннему треугольни-
ку, углы которого закруглены. В грудном
и верхнепоясничном отделах поперечное
сечение ПК эллипсовидное, но в каудальном
https://vk.co
направлении снова становится треугольным
или даже принимает форму трилистника.
Поэтому имеет смысл выделять в ПК его
центральную часть и латеральные углубле-
ния. Сагиттальный и фронтальный диаме-
тры ПК и, следовательно, плошадь его по-
перечного сечения изменяются с возрастом
и увеличиваются по мере роста тела. В ин-
тервале от 20 до 40-50 лет эти величины
изменяются мало, но у лиц старшего воз-
раста размеры уменьшаются в связи с деге-
неративно-дистрофическими изменениями
и гиперплазией дуг позвонков и ДС. Осо-
бенно уменьшается переднезадний размер
латеральных углублений канала в нижне-
поясничном отделе. Размеры ПК оказывают
весьма существенное влияние на резервы
защитной функции позвоночника. Сагит-
тальный диаметр ПК в норме в краниальном
участке в среднем равен 20 мм, уменьшается
на уровне С3-С4 до 17 мм и остается прак-
тически одинаковым на всем протяжении
шейного, грудного и поясничного отделов
позвоночника с небольшими колебаниями
(±3 мм).
Позвоночник представляет собой слож-
ную трехмерную конструкцию, анатоми-
ческие особенности которой обеспечивают
возможность как изолированных движений
в любой из трех плоскостей пространства,
так и одновременно в нескольких пло-
скостях. Одноплоскостные сагиттальные
и фронтальные деформации встречаются
редко и, как правило, носят врожденный ха-
рактер, связанный с аномалиями позвонков.
Большинство деформаций позвоночника яв-
ляются комбинированными, при которых
всегда присутствует торсионный компонент.
Современное изучение биомеханики позво-
ночника включает следующие основные
направления: исследование деформаций
позвоночника и прочности анатомических
структур, формирующих опорные колонны
позвоночника; определение кинематических
свойств изолированных ПДС и отделов по-
звоночника; анализ процессов перестройки
(ремоделирования) костных трансплантатов
и различных имплантатов в условиях дефор-
мации позвоночника и при его инструмен-
тальной фиксации. Каждая структура ПДС
(тело, дужки и суставные отростки) выпол-
няет преимущественно одну функцию: тело
m/books med
Рис 1*3. Перемещение изолированного позвонка
при кифозировании позвоночника: 1 - исходное
положение позвонка; 2 - положение позвонка
при кифозе; А1-А2, 81-82 - линейное смещение;
С1-С2 - угловое смещение (Panjabi М.М. et aL
1998).
позвонка является опорной конструкцией,
дужки играют защитную роль, а система ДС
осуществляет кинематическую функцию.
ПДС в сагиттальной плоскости в стабиль-
ных условиях представляет собой систему
уравновешенных рычагов с точкой опоры
на уровне суставов (рис. 1.3).
Установлено, что тела позвонков способ-
ны выдерживать нагрузки, многократно пре-
вышающие вес тела человека: максимальная
нагрузка для шейных позвонков достигает
150-300 кг, грудных - 200-800 кг и пояс-
ничных-300-1300 кг. Устойчивость дуг по-
звонков к механическому воздействию не-
сравнимо ниже, однако и они выдерживают
нагрузки, сопоставимые с весом взрослого
человека. Нагрузки, испытываемые МПД,
по-разному распределяются между пуль-
позным ядром и фиброзным кольцом. При
кратковременных нагрузках в 50-100 кг эле-
менты МПД не подвергаются сжатию или
деформированию. Увеличение нагрузки или
длительности ее действия ведет к эластич-
ному сжатию пульпозного ядра и деформа-
ции фиброзного кольца без их анатомиче-
ского разрушения. При этом суммарная на-
грузка на МПД в поясничном отделе может
достигать 450-2500 кг. В пожилом возрасте
прочность дисков снижается в 1.5-2,5 раза.
Устойчивость МПД к тракционным воздей-
ствиям значительно меньше, их разрушение
под действием растяжения в шейном отделе
Глава 1. Клинические и анатомо-биомеханические аспекты патологии позвоночника
1.2. Биомеханика позвоночно-двигательного сегмента
возникает при усилиях в 100 кг, в пояснич-
ном отделе - начиная от 400 кг.
Изучение функций связок позвоночника
показало, что в физиологических условиях
они находятся в состоянии предваритель-
ного натяжения, величина которого для на-
достных связок составляет 0.12—0,35 кг. для
ЖС - 0.4-1,5 кг. При естественных движе-
ниях позвоночника эти нагрузки возраста-
ют до 6-8 кг для продольных связок и до
13—50 кг - для ЖС. Тракционные осевые
усилия, в 3-4 раза превышающие указан-
ные, приводят к повреждению связок, поте-
ре стабильности и появлению гипермобиль-
ности позвонков.
В работах по биомеханике шейных ПДС
движения позвонков в сагиттальной плоско-
сти рассматриваются как сочетание «транс-
ляции» (линейное перемещение или пере-
нос) и угловой ротации (рис. 1.4). Учитывая
разный объем произвольных (естественных)
движений в сагиттальной плоскости и дви-
жений. оцениваемых на стендовых моделях,
для количественной оценки движений ПДС
и позвоночника в целом введено понятие
«кинематика in vivo», наряду с объемом про-
извольных движений, который может быть
получен дополнительно при «полном сгиба-
нии и разгибании» под действием внешнего
усилия.
С точки зрения классической механики
позвоночник представляет систему свя-
занных объектов, образующих кинемати-
ческие пары или кинематическую цепь.
По классификации кинематических цепей
позвоночник относится к сложным закры-
тым пространственным кинематическим
цепям. Каждый элемент цепи (позвонок)
Рис. 1.4. Схема движений в ПДС при сгибании
(сплошные стрелки) и разгибании (пунктирные
стрелки).
имеет шесть степеней свободы движения.
Объем движений в различных отделах по-
звоночного столба неодинаков, что связано
с особенностями анатомического строения
позвонков. Изменение геометрических па*
раметров. объема движений в одном иди
нескольких сегментах цепи неизбежно от-
разится на каждом элементе кинематиче-
ской системы, как правило, в виде избыточ-
ных нагрузок на смежные сегменты, воз-
никновения трехмерных деформаций как
тел позвонка, так и всего столба. Ведущую
роль в развитии биомеханических нарушу,
ний играют силы гравитации, прочность
костной ткани, анатомические особенности
и известный «закон трансформации» Воль-
фа-Лесгафта.
Изучение нестабильности позвоночника
диктует необходимость пристального вни-
мания к анатомо-биомеханическим осо-
бенностям позвоночного столба. Следует
напомнить основные понятия механики,
которые использованы при написании этой
главы.
Внешняя сила - мера взаимодействия фи-
зических объектов; если какое-либо тело
рассматривается изолированно от окружа-
ющих его тел. то действие последних за-
меняют внешними силами.
Деформация - изменение формы и раз-
меров тела в результате внешнего воздей-
ствия; деформация считается упругой, если
она исчезает после устранения вызвавшей
ее силы; если деформация остается после
устранения внешней силы, то она называ-
ется остаточной.
Упругость - свойство тела проявлять
упругую деформацию.
Пластичность - свойство тела проявлять
остаточную деформацию.
Прочность - способность конструкции
или отдельных ее элементов выдерживать
нагрузку, не подвергаясь разрушению.
Жесткость - способность конструкции
сопротивляться образованию деформаций.
Устойчивость - способность конструк-
ции или системы противостоять внешним
воздействиям, стремящимся вывести ее
из исходного состояния равновесия.
Напряжение - распределение внутренних
сил по сечению.
Закон Гука - прямая пропорциональная
зависимость между нормальным напряже-
нием Zr и относительным удлинением £г.
Er э Е tr
Отношение поперечного относительного
сжатия тела к поперечному удлинению, взя-
тое по модулю в пределах действия закона
Гука, называется коэффициентом Пуассо-
на (v).
МПД выдерживают вес вышерасположен-
ных отделов тела, а также демпфируют удар-
ные нагрузки, возникающие при движении.
Модуль упругости тканей МПД меньше, чем
тел позвонков, поэтому деформации, воз-
никающие в диске, приводят к повышению
внутри дискового давления (в пульпозном
ядре). Модуль упругости Е и коэффициент
Пуассона v для позвонка и гиалиновой пла-
стины представлены в таблице 1.1. Оказы-
вается. что прочность отдельных структур
ПДС на сжатие меньше, чем прочность
отдельных позвонков. Для фиброзного
кольца модуль упругости зависит от на-
грузки. В продольном направлении при
изменении нагрузки (Р) от 350 до 1500 Н
модуль упругости изменяется от 57 • I О6 Па
до 105 * I06 Па, а в поперечном направле-
нии - от 14,5 * I06 Па до 26,2 • I06 Па.
Значительную роль в стабильности по-
звоночника играет его связочный аппарат.
Огромное значение имеют продольные
связки (передняя и задняя), деформации ко-
торых демпфируют ударные динамические
нагрузки. Наиболее значимые напряжения
связок при динамических воздействиях воз-
никают при сжатии, так как позвоночный
столб имеет нормальные физиологические
искривления.
Наибольшими демпфирующими свой-
ствами обладают связки переднего грудного
и заднего поясничного отделов позвоноч-
ника. Исследования механических свойств
позвоночного столба при различных меха-
нических воздействиях проводили на сег-
ментах (блоках) позвоночного столба, био-
манекенах, а также путем математического
моделирования. При оценке ударных воз-
действий на позвоночник широко использу-
ются модель Пейна и DRI (dynamic response
index - индекс динамической реакции). DRI
Таблица 1.1. Прочность структур ПДС
на сжатие
Структура ПДС	Модуль	Коэффици-
	упругости (Е), Па	ент Пуассо- на (V)
Компактная часть позвонка	1.61 • 10»	0,25
Спонгиозная часть позвонка	0.75 • 10*	0,45
Гиалиновая пла- стина	2,43-10*	0,40
дольных ударных нагрузок на позвоночный
столб. Вязкоупругие силы сопротивления
этому перемещению характеризуются коэф-
фициентом жесткости (с) и диссипации (у).
Индекс динамической реакции рассчитыва-
ется по формуле, где ш - частота колебаний.
Хтах - максимальное смещение массы, g -
ускорение свободного падения:
DRI - cb2 Xmax/g.
DR1 используют для оценки вероятности
повреждения позвоночника при мгновен-
ных вертикальных нагрузках и ударных пе-
регрузках. Полученные на испытательных
стендах (падение металлической платфор-
мы на вертикально стоящие биоманекены)
экспериментальные данные доказали, что
чаще всего травме подвержены позвон-
ки нижнегрудного и поясничного отделов
(Th11—L}) позвоночника.
Минимальное значение травмирующей
перегрузки определяется массой тела чело-
века и несущей способностью позвонков,
зависящей от возраста человека, который
определяет плотность структуры (минераль-
ную насыщенность) тела позвонка, площадь
(ширину) концевой пластинки позвонка,
а также выраженность талии тела позвонка.
Минеральная насыщенность тел позвонков
и плотность их структурной организации
обусловливают динамическую прочность,
деформируемость, жесткость и способность
демпфирования.
является критерием переносимости про-
https://vk.com/books_med
24
Глава 1. Клинические и анатсш&бионеханические аспекты патологии позвоночник
1.3. Основные клинические синдромы
25
Рис. 1.5. Схема синувертебрального нерва.
1.3.	Основные клинические
синдромы
Шейные вертеброгенные синдромы. несмо-
тря на свое разнообразие, разыгрываются
по единому сценарию. Появляется боль
с нарушением подвижности в позвоночни-
ке. Затем болевые, двигательные и другие
нарушения возникают в руке. Источником
иннервации структур НДС является сину-
вертебральный нерв (рис. 1.5). представляю-
щий собой возвратную ветвь заднег о кореш-
ка СМ и описанный Лушкой (другие назва-
ния - возвратная ветвь или менингеальная
ветвь СМН). Этот нерв отходит от СМИ
сразу дистальнее межпозвонкового ганглия,
возвращается через МПО в ПК и распадает-
ся на две ветви - более толстую восходящую
и тонкую нисходящую. Эти ветви связаны
с выше- и нижележащими нервами, а так-
же с нервами противоположной стороны.
Конечные разветвления идут к основанию
остистых отростков. ЖС и задней продоль-
ной связке, дуральному мешку, надкостнице
позвонков, а также сосудам перилу ралыю1 о
пространства.
Сину вертебральный нерв Лушки являет-
ся смешанным, так как содержит не только
чувствительные, но и в значительном коли-
честве (нс менее 75%) вегетативные волок-
на из пограничного симпатического ствола.
Отходя одной ветвью от ствола СМН. он
двумя другими отходит от серых ветвей
ближайших ганглиев симпатического ство-
ла (рис. 1.6).
Нерв посегментно иннервирует ряд струк-
тур. Во-первых, МПД, причем наибольшее
Рис. 1.6. Иннервация ПДС синувертебральным
нервом.
число нервных волокон расположено взад,
ней трети окружное!и диска; во-вторых,
заднюю продольную связку и оболочку ко.
решкового карманаСМН; в-третьих, пару*,
ну ю оболочку ПА на всем ее протяжении
в канале поперечных отроет ков. капсулу ДС
всех позвонков и ТМО, наружную оболочку
всех мелких артерий и вен. а также крупных
сосудов (корешково-медуллярных артерий)
и. наконец, связочный аппарат ПДС: над.
остистую, межосгнсгую и желтую связку,
в меньшей степени костные структуры
смежных позвонков.
Среди вертеброгенных рефлекторных
синдромов можно выделить мышечно-тони-
ческие, нейрососуд истые и нейроднетрофн-
ческие. Компрессионные синдромы на фоне
рефлекторных патогенетически представля-
ло ।ся более простым процессом механиче-
ским воздействием грыжевого выпячивания
МПД. костных разрастаний позвонка иди
других патологических структур на кореш-
ки СМИ. СМ и магистральные сосуды. При
сдавлении нервных структур возникает
и компрессия кровоснабжающих их сосу-
дов. Так, например, при воздействии на со-
суды. кровоснабжающис СМ. возможна
миелопатия без какого-либо механического
повреждения самого мозга.
Среди вертеброгенных компрессионных
синдромов можно выделить корешковые
(радикулопатии), спинальные (миелопатии)
и сосудистые. Среди сосудистых синдромов
ведущее место как по частоте, так и по зна-
чимости занимает синдром ПА. или «задний
симпатический синдром». Не вдаваясь в об-
суждение правомочности такой терминоло-
https://vk.cQm/books_med
гии. коснемся вопросов его клинических
проявлений.
J.A.Barre (1925) описал своеобразный
симгпомскомплекс головной боли, зритель-
ных, слуховых и вестибулярных нарушений
у пациентов с болями в шейном отделе по-
звоночника. Его ученик Y.Ch.Lieou (1926)
назвал этот симптомокомплекс «задним
шейным симпатическим синдромом», и до
настоящего времени это название является
правомочным, а по именам авторов, впер-
Рис. 1.7. Схема патогенетических ситуаций возникновения синдрома ПА.
вые его описавших, обозначается как син-
дром Барре Льеу.
Сейчас не вызывает сомнений, что задний
шейный симпатический синдром (синдром
ПА) возникает при раздражении сплетения
ПА у лиц с различной патологией в шей-
ном отделе позвоночника. Схема патогене-
тических ситуаций возникновения синдро-
ма ПА представлена на рисунке 1.7. Одной
из частых причин ирритации и компрессии
ПА (48°о) является разрастание унковерте-
26
Глава 1. Клинические и анатомо-биомеханические аспекты патологии позвоночника
1.3. Основные клинические синдромы
Рис. 1.8. Схема патогенетических ситуаций в поясничном отделе по>воночмика.
оральных экзостозов (рис. 1.7 а. б), на вто-
ром месте (34%) стоит нестабильность
Г1ДС и возникающая компрессия ПА при
динамическом разгибательном подвывихе
позвонка (рис. 1.7 в). Следующей причиной
рефлекторного и компрессионного синдро-
мов является грыжевое выпячивание (пре-
имущественно боковое) МПД (рис. 1.7 г).
Степень выпячивания диска и определяет
стадию развития патологического процесса.
Компрессия ПА грыжей лиска возникает
примерно в 8% случаев.
Боль в позвоночнике является частой
причиной обращения пациентов к врачу.
В большинстве случаев это поясничная
боль, которая на протяжении жизни возни-
кает практически у каждого человека. Почти
все авторы сходятся во мнении, что в 85%
наблюдений корешковые боли и радику-
лопатии обусловлены диск-радикулярным
конфликтом. Возникающая при днекоген-
ных радикулитах клинико-неврологическая
симптоматика может быть обусловлена раз-
личными патогенетическими ситуациями,
которые схематически представлены на ри-
сунке 1.8: во-первых, давлением на нерв-
ные структуры (СМ, корешки СМИ) грыжей
МПД. рубцовыми тканями, костными раз-
растаниями с нарушением кровообращения
в этих структурах (рис. 1.8 о); во-вторых,
раздражением рецепторов задней продоль-
ной связки, которая иннервируется синувер-
тебральным нервом (рис. 1.8 6) и, в-третьих,
нестабильностью ПДС (рис. 1.8 в).
Несмотря на cymeci венные различия но-
зологических форм поражения позвоноч-
ника. в основе их проявлений лежи г еди-
ный ортопедический и неврологический
синдром, обусловленный нарушением био-
механики позвоночника и прежде всего не-
стабильностью ПДС и изменениями в нем
(например, стенозом ПК. межпозвонкового
канала [МПК] и МПО. разрастаниями от-
ростков ДС). приводящими к компрессии
нейрососуд истых структур. Особое внима-
ние при обследовании больных, которым,
возможно, будет выполнено хирургическое
вмешательство, следует уделит ь таким пока-
зателям и особенностям ПДС. как диаметр
ПК. площадь МПО. через которое проходит
корешок СМИ. пролабирование и секве-
страция МПД изменения ДС.
Для определения степени анатомических
изменений в позвоночнике существует
анатомо-патоморфологическая классифи-
кация, в разработке которой участвовали
Североамериканское общество специали-
стов по спинальной патологии (The North
American Spine Society NASS). Американ-
ское общество специалистов по спинальной
радиологии (American Spine Society Radio-
logy - ASSR) и Американское общество
нейрорадиологов (American Society Neu-
roradiology - ASN). Выделено три степени
стеноза ПК и МПО. Сужение менее чем
на 1/3 принято называть легким, в пределах
от I /3 до 2/3 - умеренным и более 2/3 - зна-
чительным.
https://vk.com/books_med
Стеноз ПК и других элементов НДС имеет
одно из определяющих значений в диагно-
стике и лечении вергеброгенной патологии,
обусловливающей появление различных не-
врологических симптомов.
Стеноз ПК может развиться в различных
отделах позвоночного столба и часто сопро-
вождается компрессией нервных структур
(СМ и его конуса, конского хвоста, корешков
СМИ и оболочек мозга). В настоящее вре-
мя предложена классификация стеноза ПК
с выделением врожденной и приобретенной
формы. Приобретенный стеноз подразде-
ляют на травматический и дегенеративный
(центральный, латеральный и их сочетание),
комбинированный (с грыжей МПД. врож-
денным прогрессирующим стенозом и их
сочетанием), после ламинэктомии (рубцово-
спаечный процесс) и корпородеза. Некото-
рые клиницисты подчеркивают роль дегене-
ративных изменений в сочетании со спонди-
лолистезом или без него в развитии приоб-
ретенного стеноза НК. а также возможность
комбинации врожденного и приобретенного
стеноза. Кроме того, латеральный стеноз
ПК может затронуть субартикул яркую зону
на одной или обеих сторонах, проявиться
одно- или двусторонним фораминальным
стенозом или комбинацией субартикуляр-
иого и фораминального стенозов. На пояс-
ничном уровне НК считается узким, если
его переднезадний диаметр менее 13-15 мм,
а поперечный - менее 18-20 мм.
Под нестабильностью позвоночника
подразумевают такое нарушение взаимо-
действия между телами позвонков, когда
вследствие сугубо механических причин из-
меняются нормальные законы статики и ки-
нетики позвоночного столба в определен-
ном участке. Это проявляется избыточной
и аномальной подвижностью тел позвонков,
некорректностью их перемещений, выходя-
щих за физиологические пределы.
Широко распространенный термин «не-
стабильность» обозначает особое состояние
изменения функциональных связей между
объектами взаимодействия в сбалансиро-
ванной системе, которое может при нести
к нарушению функционирования системы
и лаже к ее разрушению. Само понятие
«нестабильность» в широком плане при-
меняется к самым различным объектам
исследования: нестабильными могут быть
различные системы, конфигурации, соеди-
нения и т.п. Известный бельгийский и аме-
риканский ученый русского происхождения
П.Р.Пригожин (1917-2003), автор «Филосо-
фии нестабильности», определяет понятие
«нестабильность» как «сосюяние системы,
характеризующееся неоднородностью и раз-
новременностью каждого из протекающих
процессов и всех изменений в целом. Это
форма наблюдаемых взаимосвязей и при-
чинной обусловленности всех явлений, про-
тивоположная стабильному и метастабиль-
ному состоянию» (Пригожин И.Р., 1991).
По мнению многих ортопедов, нестабиль-
ность позвоночника относится к ключевым
вопросам вертебрологии. Она может быть
обусловлена многими причинами и встре-
чается при различной патологии и в любом
возрасте. Причинами нестабильности мо-
гут быть травма с повреждением опорных
структур позвоночника, воспалительные
деструктивные процессы (остеомиелит, ту-
беркулез), онкологические поражения по-
звонков и аномалии развития, а также деге-
неративные поражения МПД и связочного
аппарата. Вместе с тем в настоящее время
не существует единообразия в определении
и классификации нестабильности позвоноч-
ника. По мнению некоторых авторов, под
нестабильностью понимают обнаруживае-
мое на рентгенограммах смещение тел по-
звонков более чем на 4 мм (переднезаднее
или боковое) или угловое смещение более
10° по сравнению со смежными уровнями.
Другие клиницисты определяют нестабиль-
ность как неспособность позвоночника
поддерживать нормальное положение и за-
щищать нервные элементы, которые нахо-
дятся внутри ПК и МПО. от деформации,
компрессии или структурных повреждений
при движении позвонков. По мере развития
и совершенствования хирургии позвоноч-
ника получали развитие и теории стабиль-
ности позвоночника. Это связано в первую
очередь с обоснованием хирургических
методов лечения повреждений позвоноч-
ника, выбором доступа, типа фиксации
и вида стабилизирующих конструкций. Так.
F.Holdsworth (1963) предложил теорию, ко-
торая предполагает наличие двух опорных
колонн позвоночника: передней и задней.
28
Глава 1. Клинические и анатомо-биомеханические аспекты патологии позаомочиц^
1.3. Основные клинические синдромы
Рис. 1.9. Схема Т. Whitesides (1977), в которой пе-
рераспределение сил в грудопоясничном отделе
позвоночника аналогично принципу башенного
крана.
Передняя колонна состоит из передних эле-
ментов позвонка, т.е. передней продольной
связки, тела позвонка. МПД. задней про-
дольной связки. Задняя колонна включает
все анатомические образования позвонка
кзади от задней продольной связки. 11о мне-
нию автора, к нестабильным повреждениям
позвоночника относят повреждения, со-
провождающиеся разрушением задней ко-
лонны. Т.Whilesides (1977) дополнил двух-
катонную модель F.Holdsworth. При этом
к передней колонне отнесены тело позвонка.
МПД. передняя и задняя продольные связки,
а к задней колонне - ДС. ЖС. межостистые
и надостистые связки, а также параверте-
бральные мышцы и фасции. Таким образом,
по мнению автора, передняя и задняя колон-
ны взаимно уравновешивают друг друга по-
добно тому, как это происходит в башенном
кране (рис. 1.9).
Нагрузка на переднюю колонну при флек-
сии нейтрализуется силами экстензии, т.е.
при нагрузке на передние отделы задние
выступают в качестве силового нейтрализа-
тора, и наоборот. R.Louis (1983) предложил
концепцию трех опорных колонн. По ею
представлению, широкая «подушка» тела
позвонка, которое образует переднюю ко-
рне. 1.10. Основные опорные структуры ПДС
noF.Deni$(1984),
лопну, поддерживается и стабилизируется
расположенными сзади от нее опорными
структурами двух других колонн средней
и задней, включающих суставные отростки
(средняя колонна) и дуги позвонков. По мне-
нию автора, следует различать костные по-
вреждения и дисколнгаментозные. которые
также могут приводить к нестабильности
позвоночника.
Наибольшей популярностью в настоящее
время пользуется концепция F.Denis(l984).
согласно которой стабильное состояние по-
звоночного столба также обеспечивается
тремя колоннами, которые, однако, отли-
чаются по включаемым в них структурам
от колонн, описанных Louis (рис. 1. 10).
Согласно Denis, передняя колонна состоит
из передней продольной связки, передних
3/4 отделов тел позвонков и МПД (А); сред-
https://vk.com/books_med
Рис. 1.11. Потеря спорности ПДС со смещени-
ем центра тяжести вышележащего позвонка вне
зоны проекции нижележащего на горизонталь-
ную плоскость (Panjabi М.М., 1977).
ня я из прилежащих к ПК задних частей
тел позвонков. МПД и задней продольной
связки (М): заднюю колонну образуют дуги,
поперечные, суставные и остистые отрост-
ки, а также задний мышечно-связочный
аппарат и капсулы суставов позвоночника.
При аксиальной нагрузке и строго верти-
кальном положении позвоночного столба
нагрузки на каждую из опорных колонн рас-
пределяются в определенной пропорции,
причем на первую и вторую колонны при-
ходится до 70%. Это соотношение значи-
тельно изменяется при различных векторах
силы. При этом повреждение двух колонн
шт только средней рекомендовано интер-
претировать как нестабильное. Фактически
были выделены понятия стабильности, от-
ражающее способность ПДС совершать
движения в физиологическом объеме под
действием нагрузок, и опорности. отража-
ющее ситуацию. при которой центр тяжести
краниального позвонка в 11ДС проецируется
на площадь поперечного сечения каудаль-
ного позвонка. При больших деформациях
ПДС, оставаясь стабильным, становится
не опорным - центр тяжести верхнего по-
звонка смещается кпереди от площади гори-
зонтального сечения нижнего, что приводит
к «коллабированию» всего верхнего колена
кифоза (рис. 1.11).
Если в первой половине XX века преоб-
ладали анализ эмпирического материала,
обобщение клинических данных, то во вто-
29
Рис. 1.12. Графическое изображение компью-
терной ЗО-модели хирургического лечения не-
стабильности поясничного отдела позвоночника
с применением кейджа (стрелка) методом конеч-
ных элементов (Lee F.K. et al., 2002).
рой половине XX века появились математи-
ческие модели, описывающие механизмы
повреждения позвоночника и его неста-
бильность. Возможности математического
моделирования стабильности позвоночного
столба привлекали внимание многих ис-
следователей. Появление компьютерных
технологий создало новые возможности
моделирования стабильности позвоночни-
ка с применением методов высшей матема-
тики и конечных элементов. Компьютерное
моделирование нестабильности позвоноч-
ника методом конечных элементов пред-
ставлено в работах F.K.Lce и соавт. (2002).
Авторы разработали компьютерные модели
различных типов спондилодезов и приме-
няли их к конкретным видам импланта-
тов (например, транспедикулярной фик-
сации (TI 1Ф| позвоночника или кейджам)
(рис. 1.12).
Необходимо отметить, что математиче-
ское моделирование параметров нормаль-
ного позвоночного столба и его патологи-
ческих состояний в настоящее время играет
важную роль при обосновании биомехани-
Принципы лечения вертеброеенных болевых синдромов	31
Гпсм 1. Клинические и анаптомс^иомехонические аспекты патологии лозвоночн^
. J
ческой концепции хирургического лечения
нестабильности позвоночника (Бегун П.И..
2004; Liebschner М. et al.. 2004; Schreiber U..
2007). Численные методы в биологии и ме-
дицине являются наиболее перспективны-
ми, а метод конечных элементов в модели-
ровании патологии позвоночника в настоя-
щее время наиболее распространен.
1.4. Принципы лечения
вертеброгенных болевых
синдромов
В основе выбора современных рациональ-
ных подходов и методов лечения верте-
брогенных болевых синдромов (ВБС) ле-
жат следующие теоретические принципы,
сформулированные благодаря достижениям
клинической и экспериментальной нейро-
физиологии.
I.	Гипотеза о боли как о многопрограм-
мной реакции организма, которая подчерки-
вает различную биологическую значимость
боли в разных «программах болевого пове-
дения»: боль как чувство играет роль пред-
упреждающего сигнала, как эмоциональ-
ный ответ формирует защитную реакцию
организма и как мотивационное состояние
определяет поведение человека, направлен-
ное на устранение повреждения.
2.	Концепция о болевом состоянии орга-
низма как о сложном многоплановом фе-
номене, созданном тесным переплетением
физиологических явлений и психических
процессов. На этом базируется разработка
положения о многостороннем подходе к те-
рапии боли, включающем использование
фармакологических препаратов, методов
модуляции сенсорных потоков и психоте-
рапевтических средств.
3.	Принцип деления боли на острую
и хроническую. Разработка этого принципа
способствовала определению путей даль-
нейших исследований физиологических
и патофизиологических механизмов воз-
никновения. течения острой и хронической
боли, выявления сходства и различий в их
клинических и физиологических проявле-
ниях, а также прогноза лечения. Этот прин-
цип дал начало развитию организационных
мероприятий по борьбе с болью, в частно-
сти способствовал созданию многочисд^
ных клиник и центров по лечению болц
4.	Гипотеза о морфофункииональнМ)(
расстройствах деятельности опиоиду*
и моноаминергических систем головне^
мозга как материальном субстрате для воз-
никновения психогенной боли. Углубле^
исследований в этом направлении открыв
ет перспективы помощи пациентам с псн*^
генной болью.
5.	Теория «входных ворот» послужу
началом появления ряда методов рефлекс0
терапии, акупунктуры, электростимулящ/
(ЭС) задних столбов СМ. чрескожной стц
муляиии нервов, которые широко использу’
ются для лечения пациентов с различны^/
острыми и хроническими ВБС.
6.	Сведения об эндогенных лиганду
(опиоиды, нейропептиды, нейрогормон^
моноамины), вызывающих анальгетический
эффект. Они дали импульс исследования?
механизмов взаимодействия разнообрдз'
ных эндогенных н экзогенных соединение
на нейронном, мембранном и молекулярно?
уровнях.	1
7.	Концепция о существовании множеств-
эндогенных опиоидных и неопиоидных об1
щих и локальных анальгетических систем’
головного и спинного мозга, контролируй
ющих качество и интенсивность болевц;
потоков. С ее помощью можно объяснитр
возникновение аналгезии под влиянием
стресса, гипноза и некоторых других внещ^
них воздействий.
8.	Концепция о генераторе патологически
усиленного возбуждения в структурах го'
ловного мозга как источника хронической
боли различной этиологии способствовала
отказу от нейрохирургических методов как
ведущих в терапии боли и концентрации
усилий для поиска способов восстановлю
ния или усиления нормальной физиологи-
ческой активности.
В борьбе с болью современная медици-
на использует четыре основных варианта
лечения, каждый из которых включает ряд
конкретных методов: использование фарма-
кологических средств, проведение модуля-
ции сенсорных входов, применение психо-
терапевтических и хирургических методов.
Лечение ВБС фармакологическими сред-
ствами. Для снятия или предупреждения
боли используют местную инфильтраци-
онную анестезию, блокады ограниченных
зон и нервных стволов. Цель местной ане-
стезии - предупредить поступление в мозг
интенсивной болевой импульсации из зоны
повреждения. При слабой и умеренной боли
широко применяют нестероидные противо-
воспалительные препараты (НПВП). При
интенсивной боли используют разнообраз-
ные наркотические аналтезирующие сред-
ства. которые вызывают продолжительное
(до 20 ч) ослабление боли. Наркотические
аналгезируюшие препараты значитель-
но угнетают передачу болевых сигналов
на уровне их первого синаптического пе-
реключения благодаря прямому действию
на специфические опиатные рецепторы ней-
ронов желатинозной субстанции СМ. В по-
следнее время для подавления боли приме-
няются также некоторые антидепрессанты
и транквилизаторы (фенотиазины, бензо-
диазепины). которые действуют на моно-
аминергические аналгезируюшие системы.
Оказались успешными попытки подавлять
боль с помощью повышения концентрации
в организме норадреналина и серотонина -
моноаминов, оказывающих в эксперименте
угнетающий эффект в отношении передачи
болевых импульсов от афферентов в мозг.
Лечение ВБС модуляцией сенсорных
входов. Контролируемое влияние на пере-
дачу афферентной импульсации в мозге осу-
ществляют с помощью ЭС кожных покровов
короткими прямоугольными импульсами
постоянного тока в областях отраженной
боли или точках акупунктуры, что приводит
к подавлению боли. Терапевтический эф-
фект обусловливается торможением переда-
чи болевых импульсов через желатинозную
субстанцию задних рогов СМ или сходные
в функциональном отношении области го-
ловного мозга. Эффект снятия боли может
наблюдаться при давлении или введении игл
в точки акупунктуры.
Лечение ВБС психотерапевтическими
методами. Эти методы широко применя-
ются при хронической боли различного
происхождения. К ним относятся обучение
пациентов расслаблению мышц (прием,
способствующий снятию головной боли,
вызванной напряжением, мышечной боли);
обучение методу расслабления организма
с помощью аппаратуры, контролирующей
степень расслабления (система биологиче-
ской обратной связи); проведение курсов
гипнотерапии; изменение социально-быто-
вых условий лиц с психогенной болью.
Лечение ВБС нейрохирургическими ме-
тодами. Эти методы чаще всего базиру-
ются на принципе хирургического разру-
шения болепроводящих структур централь-
ной и периферической нервной системы,
включая как малоинвазивные пункционные
мероприятия, так и различные воздействия
на подкорковые структуры головного мозга
с помощью стереотаксиса.
По инициативе Российского научно-ис-
следовательского нейрохирургического
института им. проф. А.Л.Поленова на базе
Елизаветинской многопрофильной боль-
ницы Санкт-Петербурга в 1982 г. был соз-
дан научно-практический противоболевой
центр комплексного лечения заболеваний
нервной системы, включающий невроло-
гические и нейрохирургическое отделения
(руководитель - заслуженный врач РФ,
проф. В.В.Щедренок). За 20-летний пери-
од работы центра проведено лечение около
15 тыс. пациентов. На основании многолет-
него опыта работы были сформулированы
следующие основные принципы диагности-
ки и лечения пациентов с ВБС.
• Дифференциальная диагностика ВБС
должна осуществляться междисципли-
нарно (лучевой диагност, невролог, трав-
матолог-ортопед. нейрохирург, терапевт,
клинический фармаколог), причем сле-
дует выявлять как этиологию и факторы,
способствующие возникновению боли,
так и уровни вовлечения болепроводящей
системы в патологический процесс.
• Обследование пациента должно быть
комплексным и включать прежде всего
лучевые методы диагностики (рентгено-
графия, мультиспиральная компьютерная
томография [МСКТ], магнитно-резонанс-
ная томография (МРТ], остеосцинтигра-
фия [ОСГ], денситометрия). Необходимо
постоянно помнить, что многие заболе-
вания позвоночника и СМ (остеопороз,
неспецифические и специфические спон-
дилиты, опухоли первичные и метастати-
ческие) не менее чем в половине случаев
протекают бессимптомно.
32
Глава 1. Клинические и ана то мо-био механические аспекты патологии позвоночника
• Лечение болевых синдромов должно быть
комплексным и включать воздействие
на различные уровни ноцицептивной
и антиноницептивной систем. Характер
и объем такого воздействия меняются
в соответствии с принципом «постепенно
нарастающего радикализма», когда сна-
чала осуществляют более простые ма-
нипуляции и постепенно повышают их
сложность вплоть до хирургического вме-
шательства на различных структурах цен-
тральной. периферической и вегетативной
нервной системы. Прежде всего должны
быть устранены стеноз различных стру к-
тур ПДС и нестабильность позвоночника,
• Показаниями к хирургическим вмеша-
тельствам являются отсутствие эффекта
от адекватной консервативной терапии*
длительный и интенсивный болевой син-
дром. Следует знать принципы рацио-
нальной антибиотикотерапии (РАТ), воз-
можности иглорефлексотерапии. г ирудо-
терапии. лучевой и химиотерапии.
• Операции по устранению боли должны
быть щадящими, не вызывать дополни-
тельного дефицита со стороны психиче-
ского, ортопедического и неврологическо-
го статуса пациента. Во главе комплексно-
го лечения должен быть адекватный исход
и качество жиши папнеита.
В настоящей монографии представлены
клиническая картина, алгоритм диагности-
ки и возможные методы лечения наиболее
часто встречающейся патологии позво-
ночника. при которой лучевые диагносты
и нейрохирурги моту i оказать действенную
помощь.
Возможности лучевой
диагностики патологии
позвоночника и спинного мозга
2.1. Рентгенография
Классическая традиционная рентгеногра-
фия остается одним из столпов лучевой
диагностики, хотя данному методу уже
более 100 лет. Новую молодость, а можно
сказать и возрождение, обусловило ши-
рокое внедрение современных цифровых
технологий и создание на их основе высо-
кокачественной цифровой рентгеновской
аппаратуры, в том числе и отечественною
производства, что позволило повсеместно
оснастить скоропомощные многопрофиль-
ные больницы и поликлиники нашей страны
(Васильев Л.Ю. и др., 2008: Остманн Й.В.
и др., 2012; Мс'ллер Т.Б., Райф Э., 2013:
Ростовцев М.В. и др., 2013: Ко наган Ф.Г.
и др.. 2014). Усовершенствование метода
рентгенографии позволило по-новому пере-
смотреть неоценимый вклад наших соотече-
ственников - гениальных предшественни-
ков прошлого столетия (Майкова-Строгано-
ва В.С.. Рохлин Д.Г., 1957: Косинская Н.С..
1961: Рейнберг С.А., 1964: Еснновская Г.Н.,
1965: Кишковский А.Н. и др.. 1987: Карло-
ва Н.А., 1993).
Рентгенологическое исследование наших
пациентов выполнено на цифровой рент ге-
нодиагностической установке с двумя рент-
геновскими трубками EasyDiagnost Eleva
фирмы Philips, телеуправляемом цифровом
рентгенодиагностическом аппарате КРЕ-
ПКО и АРЦ-1 ПС фирмы «Электрон», а так-
же с помощью аркоскопа. рентгенодмагно-
стического передвижного аппарата С-дуга
РТС 612 фирмы «Электрон». При помощи
аналоговой и цифровой рентгеновской ап-
паратуры обследовано 1600 пострадавших
и пациентов с различными заболеваниями
и повреждениями позвоночника. Качество
рентгеновских снимков, выполненных с по-
мошыо цифровых технологий, и их инфор-
мативное гь существенно выше по сравне-
нию со снимками, получаемыми на аналого-
вой аппаратуре. И здесь можно согласиться
с мнением A.Ю.Васильева и соавт. (2008)
о том. что цифровые технологии - это бли-
жайшее будущее нашего здравоохранения.
В качестве иллюстрации приводим дан-
ные цифровой обзорной рентгенографии
различных отделов позвоночника в норме
(рис. 2.1 2.9).
Одним из основных условий рентгеногра-
фии позвоночника является соотношение
Рис. 2.1. Рентгенограмма верхних шейных по-
звонков в прямой проекции (Васильев А.Ю.
и др., 2008). 1 - ножка дуги шейного позвонка; 2 -
дуга С2; 3 - остистый отросток шейного позвонка;
4 - боковые массы С»; 5 - зубовидный отросток С2;
6 суставная поверхность Q; 7 - передняя дуга С,;
8 задняя дуга Сь
https://vk.com/books_med
34
Глава 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
ZI. Рентгенография
35
Рис. 2.2. Рентгенограмма шейного отдела позво-
ночника в прямой проекции (Васильев А.Ю. и др.,
2008). F - межпозвонковое пространство (МПП);
2 - полулунные отростки; 3 - ножка дуги позвонка;
4 - боковые массы тел позвонков; 5 - дуга позвон-
ка; 6 - остистые отростки; 7 - подъязычная кость;
8 - щитовидный хрящ.
между центральным лучом и исследуемым
отделом, а именно — центральный луч не-
обходимо направлять касательно к верхним
и нижним поверхностям тел позвонков,
но. учитывая физиологические изгибы по-
звоночника. следует изменять направление
центрального луча в краниальном или кау-
дальном направлении по отношению к вер-
тикали. При исследовании шейного отдела
позвоночника в прямой проекции централь-
ный луч наклоняют в краниальном направ-
лении на 7-10°.
При рентгенографии в боковой проекции
в положении пациента лежа на спине кас-
сету фиксируют сбоку от пациента, а цен-
тральный луч направляют перпендикулярно
кассете. Фокусное расстояние, как при всех
других укладках, составляет 100 см. При ис-
следовании грудного отдела позвоночника
в прямой проекции центральный луч вслед-
ствие кифоза скашивают в краниальном
направлении на 5-10° для идентификации
Рис. 2.3. Рентгенограмма шейного отдела по-
звоночника в боковой проекции (Васильев Ajq
и др., 2008). 1 - позвонок Ср 2 - остистый отро^
сток; 3 - дуга позвонка; 4 - ножка дуги позвонка-
5 - МПО; б - верхний суставной отросток; 7- ниж
ний суставной отросток; 8 - проекция ПК; 9 - тело
позвонка; 10 - превертебральные мягкие ткани
11 - реберно-поперечные отростки шейного по-
звонка.
верхних шейных позвонков и направляют
вертикально для рентгенографии средне-
и нижнегрудных позвонков. При рентгено-
графии грудного отдела в боковой проекции,
выполняемой в положении пациента лежа
на боку с согнутыми в коленных и тазобе-
дренных суставах ногами, центральный луч
направляют перпендикулярно плоскости
стола. При исследовании пояснично-крест-
цового отдела позвоночника в прямой про-
екции пациента укладывают на спину, ноги
сгибают в коленных и тазобедренных суста-
вах и направляют центральный луч перпен-
дикулярно плоскости стола. Центральный
луч следует ориентировать в краниальном
направлении под углом от 10 до 20°. в зави-
симости от выраженности поясничного лор-
доза. При рентгенографии в боковой про-
екции. в положении пациента лежа на боку,
центральный луч скашивают в каудальном
направлении на 7 10° для оценки состояния
нижнепоясничных МПД.
Рис. 2.4. Рентгенограмма грудного отдела позво-
ночника в прямой проекции (Васильев А.Ю. и др.,
2008). I - остистый отросток; 2 - поперечный от-
росток; 3 - ножка дуги; 4 - МПО; 5 - тело позвонка:
6 - проекция ПК; 7 - верхняя и нижняя реберная
ямка тел позвонков; 8 - поперечные реберные
ямки поперечных отростков.
Функциональная спондилография. Рент-
генофункциональные исследования шей-
ного и поясничного отделов позвоночника
выполняют в фазе максимального сгибания
и разгибания, а также в среднем положении
в боковой проекции при верти кал и за ни и
пациента. Результаты исследований позво-
ляют выявить нестабильность пораженных
ПДС в виде патологической подвижности.
Смещение позвонков в крайних положениях
сгибания и разгибания является наиболее
ранним признаком дегенеративно-дистро-
Рис. 2.5. Рентгенограмма грудного отдела позво-
ночника в боковой проекции (Васильев А.Ю. и др.,
2008). 1 - тело позвонка; 2 - МПП; 3 - дуга позвон-
ка; 4 - верхний суставной отросток; 5 - нижний
суставной отросток; б - верхняя позвоночная вы-
резка; 7 - нижняя позвоночная вырезка; 8 - МПО.
фических заболеваний (ДДЗ) позвоночника.
Смещение позвонка вперед или назад бо-
лее 4 мм. выявленное при рентгенометрии
функциональных спондилограмм. счита-
ют признаком нестабильности, смешение
от 2 до 4 мм - признаком патологической
подвижности (рис. 2.10,2.11).
На с по н л ил о граммах были выявлены раз-
личные патологические изменения: нару-
шение оси позвоночника (70%), снижение
высоты МПД (92%) н изменение размеров
(формы, площади) МПО (88%).
Снижение высоты МПД может носить
неравномерный характер в различных его
отделах; для грыжи МПД характерен так
называемый симптом «распорки», который
наблюдали в 11% случаев. Функциональное
ренигнологическое исследование позволи-
https://vk.corp/books_med
36
Глава 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
2.I. Рентгенографии
Рис. 2.6. Рентгенограмма поясничного отдела по-
звоночника в прямой проекции (Васильев А.Ю.
и др.. 2008). 1 - тело позвонка. 2 - остистый отро-
сток; 3 - поперечный отросток; 4 - ножка дуги по-
звонка; 5 - верхний суставной отросток; 6 - ниж-
ний суставной отросток; 7 - МПП; 8 - проекция ПК.
до установить важный признак - патологи-
ческую подвижность в ПДС (от гипермо-
бильности до различной степени спонди-
лолистеза). Наибольшее распространение
получила классификация спондилолистеза,
предложенная H.W.Meyerding (1932). со-
гласно которой различают четыре степени
смещения позвонка (рис. 2.12).
При I степени листеза (рис. 2.12 а) задний
край тела смещающегося позвонка располо-
жен в пределах 1/4 нижерасположенного по-
звонка. при И степени (рис. 2.12 б) - между
1/4 и 1/2» при III степени (рис. 2.12 «)-меж-
ду 1/2 и 3/4. при IV степени (рис. 2.12 г) -
в пределах от 3/4 до полного смещения
позвонка. На рисунке 2.12 г) представлена
схема, иллюстрирующая деление основания
нижерасположенного позвонка на четыре
равные части.
В настоящее время для определения сте-
пени анатомических изменений предложе-
Рис. 2.8. Рентгенограмма крестцового отдела по-
звоночника в прямой проекции (Васильев А.Ю.
и др., 2008). 1 - срединный крестцовый гребень;
2 - крестцовые отверстия; 3 - крыло крестца;
4 - крестцово-подвздошное сочленение; 5 - лоб-
ковый симфиз.
Рис. 2.9. Рентгенограмма крестцового отдела по-
звоночника в боковой проекции (Васильев А.Ю.
и др., 2008). Г - крестцовый канал; 2 - крестец;
3 - средний крестцовый гребень; 4 - копчик; 5 -
суставная щель тазобедренного сустава; 6 - го-
ловка бедренной кости.
ние. 2.7. Рентгенограммы поясничного отдела по-
звоночника в боковой проекции (Васильев А.Ю.
и др., 2008). / - тело позвонка; 2 - остистый от-
росток; 3 - ножка дуги позвонка; 4 - верхний су-
ставной отросток; 5 - нижнии суставной отросток;
6 - верхняя позвонковая вырезка; 7 - нижняя по-
звонковая вырезка; 8 - МПО; 9 - МПП.
на анатомо-патоморфологическая класси-
фикация, в разработке которой участвовали
NASS и ASN. Выделяют три степени су-
жения ПК. МПО и МПП. Сужение менее
чем на 1/3 называется легким, от 1/3 ДО
2/3 - умеренным, более 2/3 - значительным
(David D.F.. Miletic PC.. 2001).
При подозрении на стеноз ПК или стеноз
МПО рентгенометрическую оценку спои-
днлограмм или планиметрическую опен-
ку спиральной компьютерной томограммы
(СКТ) или МРТ проводят по методикам
H.Verbiest (1975) и К.Я.Оглезнева и соавт.
Рис. 2.10. Функциональные рентгенограммы шейного отдела позвоночника в положении разгиба-
ния (а) и сгибания (6). Признаки гипермобильности в фазе сгибания в ПДС Сэ-С4 (3 мм), С4-С5 (4 мм)
и Cs-Сб (2 мм); в фазе разгибания - С,-С4 (2 мм), С4-С5 (2 мм) и С5-Св (3 мм).
https://vk.com/books_med
ЗВ
Глава 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
2.2. Спиральная компьютерная томография
39
Рис. 2.11. Функциональные спондилограммы поясничного отдела позвоночника в положении разгиба
ния (а) и сгибания (6). В фазе сгибания смещение тела L$ кпереди на 5 мм, а при разгибании - на 8 мм.
Имеется нестабильность в ПДС Ls-S|.
а	б	в	г
Рис. 2.12. Схема степени нестабильности (H.W.Meyerding).
(1994). Центральный стеноз ПК на пояс-
ничном уровне считается относительным
при сагиттальном размере до 12 мм и абсо-
лютным - при 10 мм и менее. Стеноз МПО
констатируют при уменьшении коэффици-
ента «корешкового канала» до 0,22 и менее
или коэффициента «сосудистого канала»
до 0,14 и менее (Понелянский Я.Ю.. 1989;
Левошко Л.И. и др., 1996; Мусалатов Х.А.
и др.. 2001; Шустин В. А. и др., 2006; Белец-
кий А.В. и др., 2009).
Схема анализируемых размеров при рент-
генометрии слондилограмм или СКТ-
и MPT-метрии с расчетом коэффициентов
«корешкового» и «сосудистого» каналов
представлена на рисунке 2.13.
2.2. Спиральная компьютерная
томография
Обследовано 1270 пациентов с различной
патологией позвоночника и СМ на шейном,
грудном, грудопоясничном и пояснично-
крестцовом уровнях. МСКТ проведена с по-
мощью мультисниральных рентгеновских
компьютерных томографов Ingenuity СТ 128
фирмы Philips. Aquilion 64, Aquilion 16 фир-
мы Toshiba н Brilliance 6S фирмы Philips,
а также односпирального компьютерно-
го томографа Asteion VP фирмы Toshiba.
Кроме того, хирургические вмешательства
проводили под контролем электронно-оп-
тического преобразователя ООП) рентге-
нохнрургических мобильных операцион-
ных аппаратов CARMEX 9F фирмы Icalray
и BV Endura фирмы Philips, а также С-дуги.
Оптимальное исследование позвоночни-
ка требует выполнения определенных ме-
тодических приемов, к которым относят
выбор томографического среза, интервал
реконструкции, а также диапазон сканиро-
вания. При исследовании шейною отдела
томографию выполняют в положении па-
циента лежа на спине, руки - вдоль тела.
Предпочтительна тол шина среза 0,75 мм
Рис. 2.14. Рентгенография шейного отдела позвоночника пациента М„ 67 лет, в прямой (а) и боковой (б)
проекциях. Снижена высота МПД Cj-Q, С4-С^ С5-С6и Q-C7. выраженные задние краевые костные раз-
растания и артроз унковертебральных сочленений.
Рис. 2.13. Схема морфометрии МПО. I - МПП:
2 - высота МПП у МПО; 3 - высота МПО; 4 - ширина
МПО в корешковой части; 5 - ширина МПО в сосу-
дистой части: 6 - ширина тела позвонка.
для более высокого разрешения тонких
структур, что позволяет создать изотроп-
ный массив данных, который обеспечивает
получение многоплоскостного переформа-
тирования высокого качества в любом на-
правлении. Интервал реконструкции - от-
ношение толщины томографического сре-
за к величине смещения стола пациента
https://vk.com/books_med
40
Главя 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного moj^
2.2. Спиральная компьютерная томография
41
Рис. 2.15. СКТ шейного отдела позвоночника в сагиттальной (а. б) и аксиальной (в) проекциях и при-
цельные сканы позвонка С2 во фронтальной проекции (г-е) (тот же пациент). В основании зубовидного
отростка позвонка С2 слева участок деструкции овальной формы 8.1x6»! мм (стрелка). Аналогичная
зона деструкции в проекции левой боковой массы позвонка С? размерами 7,1x5 мм (стрелка), резко
сужена суставная щель левого атлантоаксиального сустава. Зубовидный отросток позвонка С2смещен
влево.
за один цикл вращения трубки не должен
превышать диапазона 1-1,5 для уменьшения
ступенчатых артефактов при сканировании
тонкими срезами. Однако для уменьшения
лучевой нагрузки на пациента выполняют
исследование со следующими параметра-
ми: толщина среза 3 мм, интервал рекон-
струкции - 0,9 мм, матрица - 512*512 мм,
центр окна - 50 HU, ширина окна - 250 11U.
нагрузка на трубку - 120 кВ. 250 мА. Затем
проводят постпронсссориую обработку
с использованием программы, позволяющей
при заданной коллимации (6* 1,5 мм) рекон-
струировать полученные срезы до толщи-
ны 0,75 мм. Для трехмерной реконструкции
используют проекцию максимальной ин-
тенсивности (maximum intensity projection
MIP) - математический метод, посредством
которого из двумерного или трехмерного
набора данных извлекают ги пер интенсив-
ные воксели. Пиксели выбирают из набора
данных, полученных под разными углами,
а затем проецируют как двумерные изобра-
жения. Трехмерный эффект получают изме-
нением угла проецирования с малым шагом,
а затем визуализируют восстановленное
изображение в быстрой последовательно-
сти. т.е. в динамическом режиме просмотра
(рис. 2.15).
Клинический пример. Пациент М., 67лет,
направлен с жалобами на боли в шейном от-
деле пашоночника, иррадиирующие елевую
затылочную область. Резко ограничен объ-
ем движений в шейном отделе позвоночника,
симптом Вендеровича слева: в остальном
без патологии. Произведено обследование,
включающее рентгенографию и МСКТшей-
ного отдета (см. рис. 2J4 и 2. 15). Снижена
высота МПД Cj-C* С^-С* С?-С6 и С^-С-.
выраженные задние краевые костные раз-
растания и артроз унковертебральных со-
членений. Диффузные грыжи МПД
C$~Cf, и С^С-размерами 4,2: 4.2 и 4.9 мм
соответственно, которые кам примеру кип
переднее субарахноидальное пространство,
сужают МПО с двух сторон и вызывают
на уровне указанных позвонков частичный
вторичный стеноз ПК, сагиттальный раз-
мер которого составляет Л. Л*. 7,2 и 8,6 мм
соответственно (краниальнее сагитталь-
ный размер равен П. 5 мм). В проекции левой
половины основания зубовидного отростка
Свыявляется участок деструкции оваль-
ной формы без ободка склероза, размерами
8,1 *6,1 мм с распространением на корти-
кальный слой. Аналогичная зона деструкции
имеется в проекции левой боковой массы С
размерами 7, / х5 л/.м, резко сужена высота
суставной щели левого атлантоаксиально-
го сустава. Зубовидный отросток С? сме-
щен влево во фронтальной плоскости.
Дифференциальный диагноз проводится
между ДДЗ позвоночника, осложнившимся
грыжеобразован нем на уровне Cj-C\ и де-
структивными изменениями С? вторичного,
специфического характера. Пациент на-
правлен на ОС Г с ""'Тс.
Кроме того, следует выполнять мульти-
планарную реконструкцию (multiplanar re-
construction. MPR). Она дает возможность
получить изображение в сагиттальной, ак-
сиальной и фронтальной плоскостях и де-
тально изучить состояние костных структур.
Необходима также трехмерная объемно-по-
верхностная реконструкция, позволяющая
получить полное объемное изображение от-
сканированного материала. Реконструируя
изображения иод различными углами, мож-
но довольно легко оценить состояние МПО.
измерить их площадь, а также получить
представление о положении металлокон-
струкций после оперативных вмешательств,
выполненных для фиксации позвоночника
(рис. 2.16 и 2.17).
Необходимо подчеркнуть, что СК I в обя-
зательном порядке следует выполнять всем
пациентам после стабилизирующих опера-
ций на позвоночнике, что позволяет оценить
адекватность расположения фиксирующей
конструкции, а также степень костного сра-
щения.
Протяженность зоны сканирования вы-
бирают сообразно задачам исследования,
и. как правило, она соответствует отделу
позвоночника плюс прилежащий сегмент.
Так, например, исследование грудного от-
дела выполняли в положении пациента
на спине с заведенными за голову руками
при следующих параметрах сканирования:
коллимация - 6*1,5 мм; толщина среза —
2 мм: интервал реконструкции -0,6; матри-
ца 512*512; ширина окна - 400 HU; центр
окна - 60 HU; нагрузка на трубку 140 кВ.
200 мА.
При исследовании пояснично-крестцо-
вого отдела позвоночника оптимальным
является положение пациента на спине
с согнутыми коленями и подложенным под
них валиком. Параметры сканирования при
коллимации 6х 1,5 мм составляют: толщина
среза - 2 мм; интервал реконструкции - 0,6;
матрица-512*512 мм: центр окна-60 HU:
ширина окна — 400 HU; нагрузка на труб-
ку - 140 кВ. 408 мА. Параметры нагрузки
на трубку можно варьировать в зависимости
от конституции пациента.
Клинический пример. Пациент Е.. 40 лет,
поступил с жалобами на умеренную сла-
бость в нижних конечностях и нарушение
функции тазовых органов по типу задерж-
ки. Больным себя считает на протяжении
последних 10 лет.
При осмотре со стороны ортопедическо-
го статуса без особенностей. При невро-
логическом исследовании отмечается сни-
жение силы в обеих нижних конечностях
до 4-4,5 балла, гипеетезия в зоне иннерва-
ции сакральных дерматомов.
При МСКТ (рис. 2.18) определяется не-
заращение крестца с формированием
костно. Ч) дефекта, ор мент правая ного
справа налево. Выявляется костный де-
фект передней стенки сакрального каната
на уровне Sj-Sj справа с формированием
гигантского менннгоцеле. обращенного
https://vk.com/books_med
42
Глава 2. Возма^ности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинною мозго
2.2. Спиральная компьютерная томография
43
Рис 2.16. СКТ шейного отдела позвоночника пациентки С-. 39 лет, с морфометрией в костном и мягко-
тканном режимах спереди (о), сзади (6), слева (в) и справа (г), 3D-реконструкция.
Рис. 2.17, СКТ поясничного отдела позвоночника пациента Ю., 49 лет, во фронтальной (а) и сагитталь-
ной (б) проекциях. SD-реконструкция после операции ТПФ. Положение металлоконструкции удов-
летворительное, верхние суставные отростки позвонка Ц резецированы, увеличение размеров МПО
на этом уровне.
« малый mas и выполняющего практиче-
ски весь его просвет. Размер менингоцеле
227*П4* 124 мм, верхний край его в брюш-
ной полости достигает передней поверх-
ности Lj. Мочевой пузырь деформирован
и смещен вправо. Отмечается контрасти-
рование дурального мешка и меиингоцезе
в большом разведении.
Необходимо подчеркнуть, что при ис-
следовании любого отдела позвоночника
центр сканируемой области должен быть
максимально совмещен с центром гентри.
Постпроцсссорная обработка всех отделов
позвоночника должна быть идентичной.
Обращает на себя внимание, что неред-
ко при минимальных жалобах пациентов
и незначительных неврологических нару-
шениях при лучевом исследовании обна-
руживают существенные изменения. Так,
например, на рисунке 2.19 представлена
3D-реконструкция МСКТ пояснично-крест-
цового отдела позвоночника пациентки У.,
60 лет, с ДДЗ позвоночника и антелисте-
зом Ц 11-111 степени с резкой деформаци-
ей МПО La-L4 и L5-S|. Следует отметить.
что при обследовании было выявлено лишь
наличие симптома «уступа» в поясничной
области и снижения силы правой нижней
конечности до 4-4,5 балла без признаков
перемежающейся хромоты.
Для оценки степени центрального стеноза
ПК при выполнении СКТ измеряют диа-
метр IIK на уровне поражения 11ДС (d2) при
заболевании различных отделов позвоноч-
ника (шейного, грудного или поясничного)
и диаметр на уровне вышележащею (d|)
и нижележащего (d5) ПДС (рис. 2.20 и 2.21).
Измерение диаметра поперечного сечения
ПК па трех уровнях позволяет представить,
каким должен быть этот параметр в нор-
ме или после адекватной хирургической
коррекции центрального стеноза на уровне
патологического субстрата (патент на изо-
бретение РФ №2429782),
Протокол СКТ был оптимизирован путем
усовершенствования лучевого исследова-
ния ПК, элементов ПДС, в частности МИК
и МПО, канала ПА на уровне Сг-С?, а также
ДС. одновременно с обеих сторон.
Площадь МПО» Существенный вклад
в рентгенологическую оценку изменений
спондилограмм и рентгеноанагтомию с рент-
генометрией различных показателей ПДС
внесли отечественные рентгенологи про-
шлого века. Разработанные ими методики
и показатели в дальнейшем были экстрапо-
лированы на планиметрическое н морфоме-
трическое исследование позвоночника с по-
мощью КТ и МРТ (Косинская Н.С., 1961;
Есиповская Г.Н.. 1965; Кишковский А.Н.,
1987; и др.). В норме МПО по своей конфи-
гурации напоминает перевернутую грушу.
Показатели высоты отверстия колеблются
в пределах 19-21 мм. а верхний и нижний
сагиттальные диаметры составляют соот-
ветственно 7-8 и 5-6 мм. При подозрении
на стеноз ПК или МПО рентгенометриче-
скую оценку спондилограмм или плани-
метрическую оценку СКТ и МРТ прово-
дят по методике, предложенной H.Verbicst
(1975). Наряду с измерением МПО суще-
ствует система качественной оценки его
сужения с выделением четырех степеней
(Wil derm uth S. etaL, 1998):
0 - нормальное МПО; нормальная дор-
солатеральная граница МПД и нормальная
форма фораминальной эпидуральной жи-
ровой клетчатки (овал или «перевернутая
груша»);
I — легкий фораминальный стеноз и де-
формация эпидуральной клетчатки, однако
выходящий корешок СМН еще полностью
окружен эпидуральной клетчаткой:
https://vk.com/books_med
44
(лава 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
2.2. Спиральная компьютерная томография
45
Рис. 2.18. Гигантское менингоцеле на уровне крестца, МСКТ поясничного отдела позвоночника паци-
ента Е., 40 лет, в аксиальной (о. б) и фронтальной (в, г) проекциях. Незаращение крестца с формиро-
ванием костного дефекта. Костный дефект передней стенки сакрального канала на уровне позвонков
Sj-Sj справа с формированием гигантского менингоцеле, выполняющего практически весь малый таз.
Размер менингоцеле 227x114x124 мм, верхний край его достигает позвонка L3. Мочевой пузырь дефор-
мирован и смещен вправо.
Рис. 2.19. СКТ поясничного отдела позвоночника пациентки У. 60 лет. ЗО-реконструкция справа (о)
и слева (6): ДДЗ позвоночника, антелистез позвонка LJI-III степени, резкая деформация МПО.
II- заметный фораминальный стеноз, при
котором корешок СМН лишь частично окру-
жен эпидуральной клетчаткой:
111 - значительный фораминальный сте-
ноз с облигеранией эпидуральной жировой
клетчатки.
Измеряли площадь МПО по костному
и мягкотканному компонентам. Исходно
выполняли СКТ шейного отдела позво-
ночника по стандартной методике. Далее
на уровне МПД С3-С4 или С4-С5 планиро-
вали аксиальные срезы. По полученному
аксиальному скану, соответствующему
верхнему горизонтальному размеру (диаме-
тру) корешковой части МПО. планировали
косые (сагиттальные) срезы, проходящие
перпендикулярно к фораминальной зоне ПК
(или «средней» зоне МПО). Угол наклона
среза к сагиттальной плоскости, в зависи-
мости от конституциональных особенно-
стей обследуемых, варьировал в диапазоне
от 43 до 50°. Позиционирование косых сре-
зов в сагиттальной плоскости проводили
параллельно сагиттальной плоскости по-
звоночника. Последнее обстоятельство по-
зволяло избежать отклонения планируемой
косой плоскости от саг нгтальной плоско-
сти позвоночника и исключить нростран-
Рис. 2.20. Схема морфометрии центрального стеноза ПК при ДДЗ позвоночника с образованием грыжи
МПД (о) и при остеопорозе позвоночника с переломом тела позвонка (6).
https://vk.com/books_med
Глава 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
2.2. Спиральная компьютерная томография
47
Рис, 2.21. Данные морфометрии на трех уровнях в сагиттальной проекции шейного (о), грудного (6)
и поясничного (в) отделов позвоночника.
Рис. 2.23. СКТ шейного отдела позвоночника (норма). Площадь МПО в сагиттальной проекции в кост-
ном режиме (а) - 60.5 мм2, мягкотканном режиме (6) - 30.0 мм2, длина МПК в аксиальной проекции (в) -
4,7 мм.
Рис. 2.22. СКТ шейного отдела позвоночника (норма) с морфометрией в костном (о. в. г) и мягкотканном
(б, д, е) режимах МПО (о, б), длины МПК (в) и канала ПА (г-е).
ствеиное увеличение МПО. расположенных
выше либо ниже выбранного аксиального
среза. Далее на полученных «косых» томо-
граммах, соответствующих «средней» зоне
МПО, измеряли его площадь по костному
и мягкотканному компонентам. Затем изме-
ряли длину МПК и. умножая ее на площадь
МПО, определяли объем МПК (рис. 2.22).
В качестве иллюстрации приводим
на рисунках 2.22 и 2.23 данные СКТ ниж-
нешейного отдела позвоночника в норме.
Площадь МПО. измеренная в костном ре-
жиме на уровне С5-С6 слева в сагиттальной
проекции (рис. 2.23 и), составила 60,5 мм2,
при измерении в мягкотканном режиме
(рис, 2.23 б) ее значение оказалось равным
30.0 мм2. Далее измерена длина МПК в ак-
сиальной проекции (рис. 2.23 в), она оказа-
лась равной 4.7 мм. Объем МПК в костном
и мягкотканном режимах (284,3 и 141,0 мм’
соответственно) определен путем умноже-
ния длины МПК на площадь МПО. измерен-
ную в соответствующем режиме.
Исследование плошали МПО н объема
МПК грудного и пояснично-крестцового
отделов позвоночника осуществляли анало-
гичным способом. После измерения длины
МПК и умножения этой величины на пло-
щадь МПО получали ориентировочное зна-
чение объема МПК.
Приводим данные СКТ грудного отдела
позвоночника (норма): морфометрии в кост-
ном и мягкотканном режимах в сагитталь-
ной (рис. 2.24 а. б) и аксиальной (рис. 2.24 в)
проекциях и ЗО-реконструкции спереди
(рис. 2.25 сг), сзади (рис. 2.25 б) и слева
(рис. 2.25 в).
На рисунке 2.26 представлены данные
СКТ пояснично-крестцового отдела позво-
ночника в норме. Площадь МПО на уровне
L4-L5слева (рис. 2.26 ц). измеренная в кост-
ном режиме, составила 116 мм2, в мягкоткан-
ном режиме - 83.4 мм2 (рис. 2.26 б). Длина
МПК при измерении в аксиальной проекции
(рис. 2.26 в) 8.9 мм. Объем МПК в костном
Рис. 2.24. СКТ с морфометрией в костном (а, в) и мягкотканном (6) режимах грудного отдела позвоноч-
ника в норме в сагиттальной (о, 6) и аксиальной (а) проекциях.
https://vk. со rg/boo ks_m ed
Глава 2. Возможности лучевой диагностики палюлогии позвоночника и спинного мозга
2.2. Спиральная компьютерная томография
49
Рис. 2.25. СКТ грудного отдела позвоночника (норма), ЗО-рекомструкция.
Рис. 2.26. СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (норма). Площадь МПО в сагиттальной
проекции в костном режиме (о) - 116 мм3, в мягкотканном режиме (б) - 83,4 мм2, длина МПК в аксиаль-
ной проекции (а) - 8.9 мм.
режиме оказался равным 1032.4 мм\ в мяг-
котканном - 742J мм\
Объем МПК. Результаты определения
объема МПК в различных отделах позво-
ночника у мужчин н женщин в норме с по-
мощью СКТ-морфометрин. выполненной
в костном и мягкотканном режимах, пред-
ставлены в таблице 2.1.
Установлено, что объем МПК на уровне
всех отделов позвоночника, определен-
ный в костном и мягкотканном режимах,
у женщин меньше, чем у мужчин, с разни-
цей в пределах Н-13%. однако это разли-
чие статистически недостоверно (р>0.05)
Уменьшение объема МПК при СКТ в мяг-
котканном режиме по сравнению с кост-
ным режимом было различным (в пределах
52-60%) в разных отделах позвоночника
и наибольших значений достигало на шей-
ном уровне.
Как известно, все СМН образуются путем
слияния двух корешков (чувствительного -
заднего и двигательного - переднею) и зале-
гают в области МПК и МПО. 11ами предло-
жен способ диагностики компрессии СМН
(патент на изобретение РФ №2417055).
Проводят МСКТ того или иною отдела по-
звоночника в костном н мягкотканном режи-
мах. измеряют МПО и МПК с обеих сторон,
чтобы выяснить, петли их сужения или де-
формации. оценивают состояние СМ. СМН
и элементов ПДС н в случае костной и/илн
мягкотканной компрессии устанавливают
ее причину. При обнаружении компрессии
СМН измеряют объем МПК с обеих сторон
на уровне выявленной патологии и опреде-
ляют степень костной и/илн мягкотканной
компрессии. При уменьшении площади или
объема по сравнению с противоположной
(здоровой) стороной на 15-30% степень
компрессии считается легкой, при сниже-
нии на 3 I 60% - умеренной, при снижении
свыше 60% значительной. Достоверность
доверительною интервала р>0.05.
Клинический пример. Пациент Г., 4" tern,
поступил с жалобами на бит в правам пле-
чевом суставе и руке, снижение силы правой
кисти, которые беспокоит на протяжении
последних 5 6 месяцев. При обследован ин
обнаружено ограничение объема движений
в теинам отделе позвоночника. особенно
при наклоне в правую сторону, и в правам
плечевом суставе, больше при отведении
руки назад. Осевая нагрузка на позвоночник
болезненна. Определяется болезнен ность
и уплотнение передней лестничной мышцы
справа. При неврологическим исследовании
отмечены явления радикулопатии корешков
Су-СЛ справа со сниж ением силы правой
кисти до 4-4.5 баяла и гипестезией в зоне
иннервации этих корешков. Интенсивность
болевого синдрома по визуазьно-анспого-
вой шкале (ВАШ) составтча 30-35%. При
СКТ шейного отдала позвоночника и СМ
(рис. 2.27 и 2.28) обнаружены явления де-
генерат ивно-дистроф нческого процесса
нижн стенного отдела позвоночники, унко-
вертебральный артроз и пролабирование
грыж' МПД до 2 3 мм в просвет ПК на уров-
не CjrCj. С^-С^ и Су-С& Измерена площадь
МПО (21.4 мм 2 справа и 3/.3мм2слева, сни-
жение на бачьнон стороне ни 32% по срав-
нению со здоровой стороной) и определен
объем МПК (205 мм3 справа и 287 мм3 сле-
ва. сниж ение ни больной стороне на 29%)
на этом уровне с обеих сторон. По поводу
скиленус-синдроми выполнена серия бло-
кад правой лестничной мышцы местным
анестетикам, пачучен положительный эф-
фект. боль купирована.
Таким образом, в представленном наблю-
дении у пациента с умеренным болевым
Таблица 2.1. Объем МПК в различных отделах позвоночника в норме по данным
СКТ-морфомегрии в костном и мягкотканном режимах (мм1)
Отдел
позвоночника
Шейный
Грудной
Поясничный
Мужчины
костный режим
298,215,7
532,4111,4
1435,6119,5
мягкотканный
режим
178,2113.7
292,6111,4
932,6118,3
Женщины
костный режим
263,916,8
474,3112,7
1249,6117,3
мягкотканный
режим
157,8112,4
246,8111,6
711,5118,8
Рис. 2.27. СКТ шейного отдела позвоночника пациента Г„ 47 лет, в сагиттальной проекции справа с на-
личием костной компрессии на уровне справа. Площадь МПО на этом уровне 21,4 мм*’ справа
и 31,3 мм2 слева. Объем МПК на этом уровне 205 мм1 справа и 287 мм3 слева.
https://vk.com/books_med
50
Глава 2. возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
2.2. Спиральная компьютерная томография
51
Рис. 2.28. СКТ шейного отдела позвоночника с ЗЭ-реконструкцией. выполненная у того же пациента.
а - вид слева; б - вид справа.
Рис. 2.29. СКТ шейного отдела позвоночника в аксиальной проекции (норма). Площадь ПА на уров-
не позвонка С6 (о) с обеих сторон почти идентична (справа - 25.9 мм2, слева - 26.3 мм2). Площадь ПА
на уровне позвонка Cs (6) идентична (справа - 19.5 мм2, слева - 19,2 мм2).
синдромом, радикулопатией корешков СМН
Cj-Сб 11 скаленус-смнд ромом справа, обу-
словленными ДДЗ шейного отдела позво-
ночника, при оптимизированном лучевом
исследовании с морфометрией пораженно-
го дегенеративным процессом позвоноч-
ника обнаружена умеренная (в пределах
30%) костная компрессия спинномозговых
корешков С$-С6 справа. Комплексное кон-
сервативное лечение, включающее блокаду
правой передней лестничной мышцы, ока-
залось достаточно эффективным.
При СКТ в костном режиме выявляют
факторы костной компрессии СМН: боко-
вые остеофиты, краевые костные разраста-
ния тел позвонков, оссификацию ДС. а так-
же нестабильность НДС. При СКТ в мяг-
котканном режиме обнаруживают факторы
мягкотканной компрессии СМН: грыжи
МПД с фораминальным распространением,
гипертрофию ЖС, а также изменения задней
продольной связки.
Оказалось, что между значениями объема
МПК и степенью выраженности радикуло-
патии, а также интенсивностью болевого
синдрома имеется тесная обратная корре-
ляция.
Площадь канала ПА. При проведении
МСКТ шейного отдела позвоночника иссле-
довали каналы ПА с обеих сторон на уров-
не от С6 до С2 на возможное их сужение
и деформацию и для установления причины
костной и/нли мягкотканной компрессии.
При выявлении компрессии ПА определяли
се степень, измеряя площадь поперечного
сечения каналов ПА с обеих сторон на уров-
не выявленной патологии.
Приводим данные измерений площади по-
перечного сечения ПА в норме (рис. 2.29).
Значения площади поперечного сечения
ПА на правой и левой стороне на уров-
не С6 (справа 25.9 мм3, слева - 26,3 мм2)
(рис. 2.29 и) и С5 (справа - 19.5 мм2, сле-
ва - 19,2 мм2) (рис. 2.29 б) оказались почти
равными.
Измерение поперечного сечения канала
ПА при лучевом исследовании показало,
что на уровне Су-С$, на котором проходит
агорой сегмент ПА (V2), костный сегмент
канала ПА имеет наименьшие размеры
на уровне С$.
В ряде наблюдений на основании ком-
плексного обследования был выявлен раъ
личной степени выраженности синдром Пд
в виде определенного характера головной
боли, наличия офтальмологических, ве-
стибулярных и мозжечковых нарушений
вплоть до внезапных падений (drop attacks)’
Нами предложен способ диагностики ком-
прессии ПА в одноименном канале (патент
на изобретение РФ №2437619).
С помощью СКТ шейного отдела позво-
ночника исследовали каналы ПА с обеих
сторон на уровне от С6 до С2 для исключе-
ния их сужения или деформации, оценивали
состояние СМ, СМН и структур ПДС для
установления причины возможной костной
и/или мягкотканной компрессии. При вы-
явлении костной и/или мягкотканной ком-
прессии ПА определяли ее степень, изме-
ряя площадь поперечного сечения каналов
ПА с обеих сторон на уровне выявленной
патологии: при уменьшении площади по-
перечного сечения по сравнению с противо-
положной стороной на 15-30% степень ком-
прессии считали легкой, при уменьшении
на 31 -60% - умеренной и свыше 60% - зна-
чится ьной, Достоверность доверительного
интервала р>0,05.
При СКТ в костном режиме определяли
причины костной компрессии ПА: боковые
остеофиты, краевые костные разрастания
тел позвонков, оссификацин ДС, неста-
бильность ПДС. При СКТ в мягкотканном
режиме выявляли такие причины компрес-
сии ПА, как грыжа МПД с фораминальным
распространением, гипертрофия связочного
аппарата.
Между значениями площади поперечного
сечения канала ПА и интенсивностью бо-
левого синдрома имеется достоверная об-
ратная корреляция. Слабая обратная корре-
ляция выявлена также между площадью ПА
и степенью выраженности радикулопатии.
Сравнительная оценка площади попереч-
ного сечения каналов ПА, определяемой
на обеих сторонах в костном и мягкоткан-
ном режимах, позволяет с высокой диа-
гностической информативностью (до 96%)
установить ирритацию и компрессию ПА.
Морфометрия ДС. Исследование ДС
осуществлено при поражении шейного,
грудного и пояснично-крестцового отделов
позвоночника. С помощью СКТ в костном
и мягкотканном режимах измеряли параме-
тры ПДС. Исходно выполняли СКТ различ-
ных отделов позвоночника по стандартной
методике. На обеих сторонах в аксиальной
проекции исследовали ДС, определяли
углы, образуемые плоскостью этих суста-
вов с сагиттальной плоскостью, и отноше-
ние этих углов, а также ширину сустав-
ной щели на больной и здоровой стороне.
Установлено, что в норме отношение углов
ДС, образуемых плоскостью ДС с сагит-
тальной плоскостью, составляет не ниже
0,9. В сагиттальной проекции исследовали
МПО с обеих сторон, измеряли его площадь
на больной и здоровой стороне. Приводим
данные лучевого исследования ДС в норме
(рис. 2.30).
Исследование ДС в норме показало, что
ширина суставной щели колеблется в преде-
лах 3.5 4,0 мм и имеет тенденцию к уве-
https://vk.com/books_med
52
Глава 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
23. Магнитно резонансная томография
53
Рис. 2.30. СКТ ДС в аксиальной проекции на уров-
не L5-S| (норма). Ширина суставной щели спра-
ва 3,8 мм, слева - 4.0 мм. Угол ДС по отношению
к продольной оси тела справа 45°. слева - 49°. Ин-
декс соотношения углов ДС - 0,9.
личению к нижнепоясннчным ПДС. Угол,
образуемый ДС с сагиттальной плоскостью
тела, справа на всех уровнях более острый,
чем слева. Однако это различие статисти-
чески недостоверно (р>0.05). Отношение
углов, образуемых правым и левым ДС.
в норме не опускается ниже 0,9. Следует
отметить, что начальные морфологические
проявления спондилоартроза заключаются
в изменениях суставной щели и уменьше-
нии ее ширины (94%). Далее происходит
одностороннее изменение угла ДС (85%)
и увеличение отношения угла более изме-
ненного ДС к углу менее измененного ДС
(76%). При нарастании явлений спонлило-
артроза происходило уменьшение площади
МПО (46%) и возникновение синовиальных
кист (4%).
Спондилоартроз ДС имеет значение в па-
тогенезе ДДЗ позвоночника. проявляясь раз-
личными клиническими вариантами фасе-
точного синдрома с рефлекторными болями
в грудной клетке по типу межреберной не-
вралгии (20.7%), синдромом грушевидной
мышцы (27.4%) и болевым аногенитальным
или газовым синдромом (15.6%). В диагно-
стике спондилоартроза учитывали результа-
ты измерения ширины суставной щели и та-
кой важный фактор, как определение углов
суставов к продольной оси тела с обеих
сторон, а также их соотношение. При мор-
фологическом изменении головок суставов
и их дегенеративном увеличении возникало
также уменьшение плошали МПО с после*
дующей компрессией СМИ. При наличии
дегенеративного процесса одновременно
в МПД с его пролабированием и в ДС воз^
ни кал и трудности дифференциальной диц^
гностики в определении ведущею фактора
компрессионного синдрома.
23. Магнитно-резонансная
томография
Исследования проведены у 1260 паииец_
iob на магнитно-рсэонансных томографах
со сверхпроводящим магнитом и напри,
•ценностью магнитного поля 1.5 Т Sign^
Excite фирмы GE и Excclan Vantage Atlas
фирмы Toshiba. Программа исследование
зависела как от поставленных целей, так
и от возможности пациента сохранять Не*
подвижное положение в течение довод
но длительного промежутка времени. Кац
правило, она включала в себя получение
TI- и Т2-взвешенного изображения (ВИ)
в сагиттальной плоскости. Использован^
специальная поверхностная матричная ка^
тушка (СР Spine Array Coil), встроенная
в стол пациента, имеющая шесть сегментов
(SI S6). подключающихся в зависимости
от задач исследования, а также исследуемо^
го отдела позвоночника.
Исследование любого отдела позвоноч-
ника начинали с выполнения быстрого про-
токола (Lokaliser 3 PL Neck) с использо-
ванием градиентного эха, позволяющего
за 9-20 с получать томограммы в сагитталь-
ной и фронтальной плоскостях. После этого
производили позиционирование и получали
TI-взвешенные томограммы в сагитталь*
ной плоскости. Импульсная последователь-
ность FLAIR при спиновом эхе в режиме
TR от 1650 до 2085 мс. ТЕ около 20-24 мс.
область сканирования (FOV) от 240 до
320 мм и время сканирования от 3 мин 30 с
до 4 мин 5 с дают возможность получить
TI-ВИ. Затем получали Т2-ВИ в сагнтталь-
ной проекции с прежним познционирова-
нием быстрое спиновое эхо (FRFSE - Гам
recovery fast spin-echo) с параметрами: TR
<л 3300 до 3500 мс. IЕ от 110 до 120 мс.
толщина среза - 3 мм, расстояние между
срезами - I мм, число срезов - 9-11. время
сканирования от I мин 39 с до I мин 59 с.
Особенностью TI-ВИ является то. что
наиболее яркими на них оказываются тка-
ни с коротким временем релаксации (СМ.
жировая клетчатка), а наиболее темны-
ми - ткани с более длительным временем
релаксации (ликвор, связочный аппарат
позвоночника, корковое вещество тел по-
звонков). Применение этого режима дает
возможность получить наиболее четкое
представление о строении СМ, позвоночни-
ка и окружающих анатомических структур.
На Т2-ВИ наиболее яркий сигнал имеют
ликвор, пульпозное ядро МПД и жировая
клетчатка. СМ. костный мозг тел позвон-
ков. связочный аппарат позвоночника в этом
режиме имеют низкий сигнал н выглядят
темными (рнс. 2.31).
Для получения срезов в аксиальной пло-
скости обычно использовали Т2-режим
(параметры TR - от 3300 до 3500 мс. ТЕ -
от 110 до 115 мс. FOV - 200-220 мм. толщи-
на среза - от 3 до 4 мм. расстояние между
срезами - 0. время сканирования от 1 мин
27 с до 3 мин 23 с). Т2-режим обеспечива-
ет высокую степень контрастности между
ликворными пространствами, СМ и струк-
турами позвоночника. Аксиальные срезы
планировали по томограммам в сагитталь-
ной плоскости непосредственно по выяв-
Рис. 2.31. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента С 49 лет. в сагиттальной (а),
аксиальной (6) и фронтальной (о) проекциях. Определяется грыжа МПД L4-Ls с левосторонним фора-
минальным компонентом (пролапс 8 мм) со смещением секвестра на уровень верхней трети тела по-
звонка Ц.
ленной на них эоне интереса. Толщину сре-
зов и их число определяли в зависимости
от объема поражения. При необходимости
выполняли срезы во фронтальной проек-
ции в Т2-режиме: толщина среза - 3 мм,
расстояние между срезами - I мм. число
срезов - 10-12.
Морфометрии ПДС. Для оценки сте-
пени центрального стеноза ПК при МРТ
проводили морфометрию ПК как на уров-
не пораженного ПДС (d2) при заболевании
различных отделов позвоночника, так и на
уровне выше- (d।) и нижележащего (d0 ПДС
и определяли коэффициент стеноза ПК (Кч1)
по формуле Км = 1 - 2d2/(d|2 + d^2), где Км -
коэффициент стеноза ПК. d| - диаметр по-
перечного сечения ПК вышележащего ПДС,
d2 - диаметр поперечного сечения ПК в ме-
сте максимального сужения, d> - диаметр
поперечного сечения ПК нижележащего
ПДС (патент на изобретение РФ N22429782).
В качестве иллюстрации вышесказанно-
го приводим данные МРТ-морфометрии
(рис. 2.32) на различных уровнях поражения
позвоночника.
Измерение диаметра поперечного сечения
ПК на трех уровнях позволяет представить,
каким этот показатель должен быть в норме
или при адекватной хирургической коррек-
ции центрального стеноза на уровне патоло-
гического субстрата.
Клинический пример. Пациент Ф., -16 лет,
находился на лечении по поводу ДДЗ пояс-
нично-крестцового отдела позвоночника
https://vk.com/booksjied
54
Глава Z Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мо^
2.3. Магнитно-резонансная томография
55
и секвестрированной срединной грыжи Гаким образом, в представлен
МПДLf-S/ с пролапсам на 14.мм (рис 2.33). леннн выраженный стеноз ПК г>М
При выполнении МРТизмерили диаметр 31К ный секвестрированной средни? >^5‘л°Мс|,
на трех уровнях (dл-диаметр поперечного жхпп пм|1 почти папилл,.., юй •—
сечения ПК вышележащего ПДС- ока пися
равны м 21 мм. d: - диаметр поперечного се-
чения ПК в месте максимального сужения -
составил 7 ми. dj - диаметр поперечного
сечения ПК нижележащего ПДС - оказал-
ся равным 22 мм). По упомянутой выше
формуле вычислили коэффициент стено-
ш ПК: К„ - I - 2d2V(dt’ + d}!) - / -
(441 + 484)	0,89. Под эндотрахеальным
наркозам сделана операция: интерламин-
эктомия в междужковом промежутке
LfSj справа, удаление секвестрированной
срединной грыжи МПД L^S/. Размеры уда-
ленного секвестра, отправленного на ги-
стологическое исследование, составили
20,0*18,0*15.0 мм. Послеоперационное
течение без осложнений, вертикали шция
пациента осуществлена на 2-е сутки по-
сле операции, заживление раны первичны м
На 8-е сутки после операции ^творительное. Опт/'' ? щ”ян
-	ег.ча.жен
МИД. был почти полностью лнкщ гРЬ|*ец
во время хирургического вменП14"Р°Ва“
с высоким баллом (0.98) xiipypr„, * сл,«тва
рекиин. вычисленным на основа»;. . КоР-
морфометрии.	* 1,11 М₽т.
Оказалось, что чаще всею цМе
формирование латерального стой Мест°
При этом обращает на себя пи.. °‘а
факт, что сужение МПО и соче "»”""0
личными вилами стеноза |ц< Н"1* с pai*
ван.го возникает почти в каЖл^™Р°'
случае.	’рттьец
Рис. 2.33. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной (а б) и аксиальной (в, г)
проекциях пациента Ф., 46 лет, со срединно-боковой грыжей МПД L5-St и стенозом ПК до 14 мм (стрел-
ки).
А:,ИНМчгскнй пример. Пацие„п, Ел,
^питачширован с жалобамиг 1,1 •
яашчной области с иррааш„ "ба,ивпо-
ннгу. Eaten в течение 8~l(j	" пРа«У>о
обострение еалпикло 2 щ-  ,,ou,w^/ee
у неврологов (амбу^орно 'и?™’ 1ечени*
облегчения не принеси, с стаЧионаре)
........... ' U lr> Стояние удов.
натяжением. На гм сут~ ^мметри. сглажен поясничный	ста”%:
сделана контраяьнм М стеноза ПК ей движений в помсиичним онп '"'^"
ей ОпределиликозффнI	вычисли- по пади; не может ник- ^>е' моое"~
по и после операции После* ^п,и,к1ти и кост я» < „	'* W 1К 1О1,,^ься вперед
ли коэффициент хиру1^ическгЛ1 /	na,hlla'111 мпа. При неврологи-
стеноза ПК, который оказался pi	•	#<< ’Ндшщннн выявляется снижение
(наивысший балл 1,0),	'Чумисих рефлексов справа с нижних конеч-
постен, снижение силы до 1.5 базш при
ты льном сгибании правой стопы, гипесте-
зня в зоне иннервации корешка справа.
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ
45-50%. Другая соматическая патология
отсутствует. Выполнена МРТ пояснично-
крестцового отдела позвоночника и СМ
(рис. 2.34). На МРТпояснично-крестцляюго
отдела позвоночника выявлена срединно-бо-
К4мшя грыжа МПД е фораминальны м
распространением вправо и пролабировани-
ем в просвет ПК на 8 мм. грыжа вызывает
умеренную компрессию дурального .мешка
и корешка С 'МН справа. При измерении пло-
https://vk.cpm/books_med
щади МПО и объема МПК на уровне ПДС
Lj-Lsc обеих сторон обнаружено снижение
этих показателей справа на 36% по срав-
нению с противоположной стороной, что
свидетельствуем о компрессии корешка
в МПО и МПК. Сделана операция: шлтер-
ламиллотамия в промежутке L/-L^ справа,
удаление грыжи МПД частичная
фасет эктомия L\ справа. На протяжении
10 сут. отмечено полное восстановление
силы в правой стопе. Выписан в удовлет-
ворительном состоянии с рекомендацией
ношемлля корсета и проведения курса реади-
56
Глава 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
23. Магнитно-резонансная томография
Рис. 2.34* МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента Е., 43 лет, в сагиттальной (а), ак-
сиальной (6) и фронтальной (в) проекциях. Выявлена срединно-боковая грыжа МПД L4-Lsc форами-
нальным распространением вправо и пролабированием в просеет ПК на 8 мм, вызывающая умеренную
компрессию дурального мешка и корешка СМН справа {стрелки).
литационной терапии. При осмотре через
/ год жалоб не предъявляет, боли в пояснич-
ной области и правой нижней конечности
не беспокоят.
Таким образом, в данном наблюдении
предпринята мягкотканная и костная деком-
прессия корешка СМН справа в связи с лате-
ральным стенозом ПК. сопровождающимся
сужением МПО и МПК справа. Показания
к хирургическому лечению и его объем
были установлены на основании клинико-
лучевого исследования. Адекватность хи-
рургического вмешательства подтверждена
катамнестическим наблюдением на протя-
жении I года. Представленное наблюдение
убедительно свидетельствует в пользу необ-
ходимости проведения морфометрических
измерений таких важных параметров НДС,
как объем МПК и площадь МПО.
Оптимизация протокола МРТ заключа-
лась в усовершенствовании лучевого ис-
следования ПК, оценке параметров ПДС
одновременно с обеих сторон, в частности
МПК и МПО. канала ПЛ на уровне позвон-
ков С5-С7. а также ДС на любом уровне
позвоночника (шейном, грудопоясничном,
пояс и и ч но- крест ионом).
Рассмотрим сначала исследование шей-
ного отдела позвоночника. В первую оче-
редь получали исходную МРТ по стан-
дартной методике. Далее на уровне МПД
С3-С4 или С4-С5 планировали аксиальные
срезы со следующими параметрами: TR -
от 3300 до 3500 мс. ТЕ от 110 до 115 мс,
FOV - 200*200 мм. расстояние между сре-
зами - 0 мм. По полученному аксиально-
му Т2-ВИ, соответствующему верхнему
горизонтальному размеру (диаметру) ко-
решковой части МПО, планировали косые
(сагиттальные) срезы, проходящие перпен-
дикулярно к фораминальной зоне ПК, УГо
наклона среза к сагиттальной плоскост ц
в зависимости от конституциональных осо'
бснностей обследуемых пациентов, вар»,
ровал от 43 до 50°.	u
Позиционирование косых срезов в саг»
тальной плоскости планировали по * Т~
грамме Lokaliser 3 - PL Neck паралл
но сагиттальной плоскости позвоноч!?1^
Последнее обстоятельство позволяло и^’
жать ухода планируемой косой плоское^
от сагиттальной плоскости позвоночник»
и исключить пространственное увеличений
МИО. расположенных выше либо ниже вы
оранного аксиального среза. Далее на по*
лученных «косых» томограммах, соответ*
ствуюшнх «средней» зоне МПО, измеряли
ею площадь по мягкотканному компоненту
с использованием измерительной консоли
программы визуализации Viewer.
Параметры сканирования в «косой» са-
г ипальной плоскости для получения Т2-ВИ
с использованием последовательности
FRFSE были следующими: TR 4460 мс,
IE 111 мс. FOV - 200х200 мм. матри-
Таблица 2.2. Исследование объема МПК в норме с обеих сторон по данным МРТ (мм3}
Уровень ПДС	Объем МПК мужчины		женщины	
	справа	слева	справа	слева
	213,5113,2	225,4112.8	202,9112,6	205,8112,3
Cs-Q	222,31147	2347113,8	214,4116,1	215,41137
	2487119,4	254,5114,7	232,6118,3	2367111,9
В среднем	228,2115,8	238,2113,8	216,6115,7	219,3112,5
Th4-Th«,	243,919,3	253,3110,7	219,419,8	219,419,7
Ths-Th6	269,1110,6	268,5110,5	228.819,4	228,1197
Thfl-Thg	326,3111,6	326,9111,7	280,9111,4	2817112,1
Thj-Th 10	337,4112,3	336,8112,5	295,8112,2	293,4113,5
Th1(rThn	371,1114,2	371,4113,9	311,6113,8	313,1114,6
В среднем	309,6111,6	311,4111,1	267,3111,3	267,1111,8
Lj-U	1031,4118,3	1045,8119,3	918,91187	943,2118,5
L4-L5	1263,71197	1287,4120,1	1245,4119,8	1269,41197
L5-S1	1450,9121,8	1483,9121,5	1426,71213	1449.8120.9
В среднем	1248,7119,9	1272,4120,3	1197,0119,9	1220,8119,7
Таблица 2.3. Исследование объема МПК различных отделов позвоночника в норме с обеих
сторон по данным СКТ и МРТ (мм3)
Отдел позвоноч-	Мужчины		Женщины	
ника	СКТ	МРТ	СКТ	МРТ
Шейный	308,116.8	233,2114,8	291,917,9	217,9114,1
Грудной	539,8112,1	310,5111,4	456,3112,5	2677111,6
Поясничный	1452,7122,9	1260,6120,1	1239,9121,3	1208,5119.8
на - 256*224 мм. толщина среза - 2 мм,
расстояние между срезами - 0,5 мм, чис-
ло срезов - 5. Далее измеряли длину МПК
и при умножении этой величины на пло-
щадь МПО получали значение объема МПК.
Значения объема МПК различных отделов
позвоночника в норме (в мм5) с обеих сто-
рон у мужчин и женщин, полученные с по-
мощью МРТ, представлены в таблице 2.2.
Как видно из таблицы 2.2, объем МПК
различных отделов позвоночника, особенно
на пояснично-крестцовом уровне, у муж-
чин больше, чем у женщин. Эта разница
статистически достоверна (р<0.05). Однако
статистически достоверной разницы в зна-
чении объема МПК между левой и правой
стороной не обнаружено ни у мужчин, ни у
женщин (р>0,05).
Данные определения объема МПК в кост-
ном и мягкотканном режимах с использо-
ванием СКТ и МРТ у мужчин и женщин
в норме представлены в таблице 2.3*
Как известно, все СПН залегают в области
МПК и МПО. Нами предложен способ диа-
гностики компрессии СМН в МПК (патент
на изобретение РФ №2417055). Он состоит
в выполнении СКТ и МРТ «заинтересован-
ного» отдела позвоночника, исследовании
МПО и МПК с обеих сторон для выявления
возможного их сужения или деформации,
оценке состояния СМ. СМН и элементов
ПДС, установлении причины костной и мяг-
котканной компрессии. При обнаружении
компрессии СМН измеряют объем МПК
на обеих сторонах на уровне выявленной
патологии и определяют степень костной
и мягкотканной компрессии. При умень-
шении объема по сравнению с противо-
положной (здоровой) стороной на 15-30%
степень компрессии считают легкой, при
https://vk.com/books_med
58
Глава 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
2.3. Магнитно-резонансная томография
59
Рис. 2.35. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки Б., 46 лет, в сагиттальной про-
екции справа (а 6) и аксиальной проекции на уровне позвонков L4-Ls (в, ?). Площадь МПО на этом уров-
не 121 мм2 справа и 67 мм2 слева (снижение на больной стороне на 45%). Объем МПК 1320 мм’ справа
и 845 мм’ слева (снижение на больной стороне на 36%).
Таблица 2.4. Определение площади обеих ПА на уровне С4-С7 в норме с помощью МРТ
Уровень ПДС Площадь ПА, мм2
	мужчины		женщины	
	справа	слева	справа	слева
q	16,1 ±1,4	17,611,3	18,511,5	19.1*13
c5	15,711,2	16,411,2	15,511,3	17,4*1,4
c.	19,811,3	21.711,5	19,811,6	20.8*1.6
c.	22,311,1	25,811,6	23,311,7	22.6*1.5
В среднем	18,511,2	20,411,4	19,311,5	19,9*1,5
уменьшении на 31-60% - умеренной, при
уменьшении свыше 60% - значительной.
При СКТ выявляют причины костной ком-
прессии СПН (боковые остеофиты, краевые
костные разрастания тел позвонков, осснфн-
кация фасеточных суставов, нестабильность
ПДС). При МРТ определяют причины мяг-
котканной компрессии СПН (фораминаль-
ные грыжи МПД, гипертрофия желтой или
задней продольной связок).
На рисунке 2.35 представлены данные
MPT-морфометрии пациентки Б., 46 лет,
у которой имелась мягкотканная компрес-
сия на уровне Ц-Ь; слева за счет протру-
зии МПД и фораминального стеноза на этом
уровне.
Площадь МПО. измеренная на этом уров-
не. составила 121 мм2 справа и 67 мм2 слева
со снижением на больной стороне на 45%
по сравнению с относительно здоровой сто-
роной. Длина МПК слева на уровне L4-L5
была равна 12 мм. Объем МПК на этом уров-
не составлял 1320 мм1 справа и 845 мм* сле-
ва со снижением на больной стороне на 36%
по сравнению с противоположной стороной.
По аналогии с диагностикой компрессии
корешков СМИ в МПО и МПК нами пред-
ложен способ диагностики компрессии ПА
в одноименном канале (патент на изобре-
тение РФ №2437619). Он состоит в выпол-
нении СКТ и МРТ шейного отдела позво-
ночника, исследовании каналов ПА с обеих
сторон на уровне от Сь до С2 для выявления
возможного их сужения или деформации,
оценке состояния СМ. СМИ и структур
ПДС, установлении причины костной и мяг-
котканной компрессии.
В случае компрессии ПА измеряют пло-
щадь поперечного сечения каналов ПА
на обеих сторонах на уровне выявленной
патологии и определяют степень костной
и мягкотканной компрессии: при уменьше-
нии площади МПО по сравнению с проти-
воположной стороной на 15-30% степень
компрессии считают легкой, при уменьше-
нии на 31-60% - умеренной, при уменьше-
нии свыше 60% - значительной.
При СКТ выявляют причины костной ком-
прессии ПА за счет боковых остеофитов,
краевых костных разрастаний тел позвон-
ков, оссификации фасеточных суставов, не-
стабильности ПДС. При МРТ определяют
причины мягкотканной компрессии ПА.
связанной с фораминальной грыжей МПД.
гипертрофией желтой или задней продоль-
ной связок. Значения плошали канала ПА
у мужчин и женщин, полученные в норме
на различных уровнях шейного отдела по-
звоночника при МРТ в мягкотканном режи-
ме, представлены в таблице 2.4.
Как следует из данных, представленных
в таблице 2.4, гендерного различия пло-
шали канала ПА по данным МРТ в мягко-
тканном режиме не обнаружено (р>0.05).
Незначительное увеличение площади по-
перечного сечения ПА у мужчин слева
по сравнению с противоположной сторо-
ной оказалось статистически недостовер-
ным (р>0,05).
Магнитно-резонансная ангиография
(МРА). Важнейшей особенностью МРА яв-
ляется возможность визуализировать сосу-
ды неинвазивным путем в трех взаимно пер-
пендикулярных плоскостях, что позволяет
оценить их дислокацию и степень сужения.
Существующие программы предназначе-
ны для визуализации сосудистых структур
и ориентированы на усиление сигнала по-
тока и одновременно на погашение сигнала
от неподвижных тканей. Мы использовали
программу 3D TOF MR А со следующими
параметрами исследования: ТЕ - 6,9 мс,
TR - 26,0 мс, толщина среза — 2,4 мм,
расстояние между срезами - 0 мм, FOV
20*20 мм. ширина окна (отражает диапазон
оттенков серого) - 500 HU, уровень окна
(центр шкалы оттенков серого) - 250 HU,
матрица - 256*256 мм. Программа реги-
стрирует MP-сигнал от болюса крови, по-
ступающего в зону интереса, объем ткани
которой процессор определяет в режиме
ЗО-сканирования.
Эту' методику можно применять как для
получения отдельных тонких срезов (2D),
так и для одновременного получения цело-
го объема (3D). Метод 2D дает возможность
получить изображения смежных или ча-
стично перекрывающих друг друга срезов.
В 2О-методиках важно то. что сигнал имеет
максимальную силу, если сос>д пересекает
https ://vk. со m/boo ks_m ed
60
Г/юаа 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
2.3. Магнитно-резонансная томография
61
Рис. 2.36. МРТ шейного отдела позвоночника пациента М., 62 лет. в сагиттальной (oh аксиальной (6).
фронтальной (в) проекциях и МРА сосудов шеи (г) в прямой проекции. Признаки ДДЗ, срединные под-
связочные оссифицированные грыжи МПД С}-С4 (пролапс 3 мм) и С4-С<, (пролапс 4 мм). В сагиттальной
проекции на Т2-ВИ определяется компримирующее воздействие краевых костных разрастаний (унко-
вертебральных сочленений) на ПА на уровне С4-С5 и С^-Сь, максимально выраженное на уровне С*-С6
слева. При МРА выявлена компрессия левой ПА на этом уровне.
срез перпендикулярно. Толщина всего объ-
ема при 3D-методике намного превышает
толщину среза при методе 2D.
Постпроисссорную обработку данных,
полученных по 3D-методике, проводи-
ли с использованием программы Volume
Viewer Voxtool, позволяющей проводить
реконструкции в трех взаимно перпендику-
лярных плоскостях и ротировать объемные
изображения под любым углом.
На рисунке 2.36 представлены данные лу-
чевого исследования пациента М.. 62 лег,
у которого при МРТ шейного отдела позво-
ночника выявлены дегенеративные измене-
ния и срединные (медианные) подсвязоч-
ные оссифицированные грыжи МИДС1-С.1
и С4-С5, компрессия ПА краевыми костны-
ми разрастаниями на уровне С4 С5 и С$-С6,
больше слева. При МРА установлена ком-
прессия левой ПА на этом уровне. Признаки
вторичною стеноза ПК в зоне данных сег-
ментов выражены незначительно.
Контрастное усиление. В настоящее
время магнитно-резонансные контрастные
средства (МРКС) позволяют значительно
увеличить шьем и значимость диагности-
ческой информации.
В РФ официально зарегистрированы че-
тыре парамагнитных МРКС. которые ши-
роко используются в практике: магневист.
дотарем, омнискан и гадовист. Наиболее до-
ступным. безопасным и распространенным
способом измерения контрастности тканей
и органов при МРТ является изменение вре-
мени спин-спиновой TI п спин-решеточной
релаксации ГI-протонов с помощью пара-
магнитных веществ. Парамагнитные хе-
латные комплексы являются основой боль-
шинства современных МРКС. повышающих
скорость релаксации как TI-, так н Т2-ВИ.
В клинической практике наибольшее рас-
пространение получило применение МРКС
при исследовании заболеваний центральной
нервной системы (ЦНС), в особенной и для
дифференциальной диагностики объемных
образований. В качестве иллюстрации при-
водим некоторые клинические наблюдения
с использованием контрастирования при
МРТ при заболеваниях позвоночника и СМ.
Клинический пример. Пациент Б., 57лет,
поступи! с клиникой поперечного пораже-
ния СЛ/ ни нижнегрудном уровне. При МРТ
в проекции ПК на уровне Thц-Thu обнару-
жено интрамедуллярное патологическое
образование (рис. 2 37 а. б). При контра-
стировании опухоль имеет вид солидного
узла однородного строения размерами
7,3*2,! мм, интенсивно и неравномерно на-
капливающего КВ. Ниже узла в просвете
ПК вдоль корешков СМ выявляются мно-
жественные образования округлой формы
с четкими контурами, интенсивно накапли-
вающие КВ. диаметрам от 4,4 до 13,8 мм.
Более крупный очаг размерами 6,! *19,7 мм
расположен на уровне LpSt (рис. 2.37 в, г).
Во время хирургического вмешательства
произведено .микрохиру ргическое частич-
ное удаление интрамедуллярной эпендимо-
мы. Таким образам, лучевое исследование
позвазило установить множественность
и распространенность патаюгического
процесса, что и определило шик/ш/кг хи-
рургического лечения.
Далее на рисунке 2.38 приводим данные
комплексного лучевого исследования паци-
ента Г.. 42 лет. с туберкулезным спонднло-
днешпом на уровне нижнегрудного отдела
позвоночника с наличием эпидурального
абсцесса, вызывающего компрессию ду-
рального мешка с соответствующей невро-
логической симптоматикой в виде легкого
нижнего парапареза и нарушения функции
тазовых органов. На рентгенограммах име-
ет место деструкция замыкательных пла-
стинок и утраты высоты МПД на уровне
Th9-Th|0 (рис. 2.38 с/). При МРТ в TI-B-
режиме до (рис. 2.38 б) и после контрасти-
рования (рис. 2.38 в). а также в Т2-В-режиме
(рис. 2.38г) видны деструкции замыкатель-
ных пластинок с вовлечением нескольких
ПДС (Tho-Th12). усиление сигнала от МПД
и большое объемное эпидуральное образо-
вание. вызывающее компрессию дурального
мешка. Это образование дает усиление кра-
ев на скане после контрастирования путем
внутривенного введения 7.5 мл гадовиста
в связи с наличием абсцесса. Имеется уси-
ление сигнала и в межднековом простран-
стве. и от замыкательных пластин.
Клинический пример. Пациентка К,
66 лет, госпитализирована с жалобами
на база в крестцовой области с иррадиа-
цией в левую ягодичную область и правую
нижнюю конечность, судороги в обеих но-
гах. Больна в течение 6 лет с эпизодами
длительной ремиссии. При неврологиче-
ском осмотре снижена сила мышц правого
бедра, гиперпатия в дерматоме Sj слева:
функция тазовых органов не нарушена. При
МРТв проекции Sp-Sj определяется опухоль,
распространяющаяся на латеральные мас-
сы крестца (больше слева), с трабекуляр-
ным отекам по периферии, тела крестцо-
вых позвонков вздуты, дифференцировка их
стерта (рис. 2.39), Пациентка была опери-
рована по поводу остеокластобластомы
крестца.
Таким образом, оптимизация лучевого
исследования заключается в применении
морфометрии на базе использования со-
https://yk.com/books_med
62
Глава 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
23. Магнитно-резонансная томография
63
Рис. 2.38. Туберкулезный спондилодисцит. Рентгенограмма в боковой проекции (о). Имеет место де-
струкция замыкательной пластинки и снижение высоты МПД. При МРТ в сагиттальной проекции в Т1 -В-
режиме до (6) и после контрастирования (в), а также в Т2-В-режиме (?) видны деструкции замыкательных
пластинок с вовлечением нескольких ПДС (Th9-Thu) и большое объемное эпидуральное образование,
вызывающее компрессию дурального мешка (стрелки).
Рис. 2.37. МРТ грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника пациента Б., 57 лет. с интраме-
дуллярной эпендимомой СМ до {о. 6) и после (в, г) контрастирования.
временных методов МРТ в сагиттальной,
аксиальной и фронтальной плоскостях
и МСКТ с ЗО-реконструкцией. включа-
ющей детальное исследование площади
МПО. объема МПК. плошали каналов ПА,
ширины суставных щелей ДС и углов, кото-
рые они образуют с продольной осью тела,
а также диаметра поперечного сечения ПК.
Существенное значение в дифференциаль-
ной диагностике имеет использование кон-
трастирования во время исследования.
https://vk.com/books_med
64
Глава 2. Возможности лучевой диагностики патологии позвоночника и спинного мозга
Рис. 2.39. Остеокластобластома крестца. МРТ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной про-
екции (о. 6) пациентки К„ 66 лет. В проекции позвонков S|-S3определяется опухоль (звездочки).
Глава
3
Цветовое дуплексное
сканирование в диагностике
синдрома позвоночной артерии
Основные этапы ранштня ультратуко-
вой ангиологии и ее возможности. Со-
временный уровень развития медицины
во многом определяется возможностями
допплеровских технологий для диагностики
патологии артериального it венозного русла.
Одним из первых неинвазивных методов
исследования кровотока стала ультразву-
ковая допплерография (УЗДГ). при которой
сигнал от потока крови получают путем сле-
пого поиска датчиком в проекции анатоми-
ческого хода сосуда.
Ультразвуковые методы регистрации кро-
вотока названы по имени австрийского фи-
зика Кристиана Допплера (рис. 3.1).
В 1825 г. Допплер окончил Политехниче-
ский институт в Вене; в период с 1835-го
по 1847 г. работал в Чешском техническом
университете. В 1847 г. он стал профессо-
ром Горной и Лесной академий в Хемни-
це; с 1848 г. - член Венской академии наук.
В 1850 г. Кристиан Допплер избран профес-
сором Венского университета и директором
первого в мире Физического института, соз-
данного при Венском университете по его
собственной инициативе. Научные интере-
сы Кристиана Допплера лежали в таких об-
ластях физики, как оптика и акустика.
Эффект Допплера заключается в том. что
частота ультразвукового сигнала, отражен-
ного от движущегося объекта, изменяется
пропорционально скорости движения объ-
екта. Движущимися объектами (источни-
ками изменения частоты ультразвукового
сигнала) в крови являются эритроциты.
Если движение крови направлено в сторону
датчика, то частота отраженного от нее уль-
тразвукового сигнала увеличивается, если
от датчика уменьшается. С горесть дви-
жения крови можно рассчитать по формуле
(Куликов В.П.. 2011):
V = Fd C72fo (cos0),
где V - скорость кровотока. Fd - величи-
на изменения частоты отраженной волны
(допплеровская частота). С скорость рас-
пространения ультразвуковой волны в мяг-
ких тканях человека (1540 м/с), fo - частота
датчика. 0 - угол между ультразвуковым
лучом и направлением потока крови.
Для точного определения скорости кро-
вотока угол наклона ультразвукового луча
по отношению к оси сосуда должен быть
от 0 до 60°. Впервые УЗДГ для определения
скорости кровотока применил S.Satomura
(1956). Основной формой получения диа-
гностической информации является спек-
тральная допплерограмма (D-режим). пред-
ставляющая собой графическую регистра-
цию скорости кровотока (откладывается
по вертикальной оси) во времени (соответ-
ствует горизонтальной оси) (рис. 3.2).
Рис. 3.1. Кристиан Допплер (1803-1853).
https://vk.com/books_med
66
Глава 1 Цветовое дуплексное сканирование а диагностике синдрома позвоночной артерии
Глава 3, Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
67
D1 = 3.1 mm	RI2 = 0.57
Al-0.07cmJ	PI 2 = 0.91
TAV1=33.3 cm/s	PS 2 = 83.5 cm/s
FVoll =0,122 L/min	MD2 = 35.6 cm/s S/D2 = 2.35 TAmx2 = 52.8 cm/s
Рис. 3.2. Допплерограмма артериального крово-
тока и ее количественный анализ (D-режим).
Сигналы, отображающиеся выше гори-
зонтальной оси. идут от потока крови, на-
правленного к датчику, ниже этой оси - в на-
правлении от датчика. Помимо скорости
и направления кровотока по виду доппле-
ровской спектрограммы можно определить,
ламинарный кровоток или турбулентный.
Допплеровскую спектральную кривую
подвергают количественному и качествен-
ному анализу. При количественном анализе
определяют целый ряд скоростных показа-
телей кровотока.
• Пиковая систолическая скорость кровото-
ка (Vp^ syy) - наибольшая линейная ско-
рость движения частиц крови в систолу.
• Конечная диастолическая скорость кро-
вотока (Vcn<J diast) - наименьшая скорость
кровотока в диастолу.
•	Усредненная по времени максимальная
скорость кровотока (TAMV - time aver-
aged maximum velocity) - скорость наи-
более быстро движущихся частиц крови
в потоке, усредненная за время сердечного
цикла.
•	Усредненная по времени средняя скорость
кровотока (TAV time averaged velocity) -
средняя скорость движения частиц крови
в потоке, усредненная за время сердечного
цикла.
При количественном анализе рассчиты-
вают также индексы периферического со-
противления.
•	Индекс периферического сопротивления
RI (индекс Пурсело) отражает состоя-
ние сосудистого сопротивления дисталь-
нее места измерения: Ri - (Vpeak>>M Vend
diast)' Vpcak »>«♦
•	Индекс пульсации PI (индекс Гослинга)-
отражает упругоэластичные свойства
артерий, чаше используется для харак-
теристики периферических артерий:
PI “ ( Vpcak syil ~ Vend dim )'' ^А М V.
•	Систолодиастолическое отношение
Стюарта (V|Kak	- отражает то-
нус резистивных (мелких) сосудов.
Качественный анализ допплерограммы
(анализ спектрального расширения) пока-
зывает разброс скоростей эритроцитов в по-
токе крови в каждый момент сердечного
цикла и имеет важное значение для оценки
организованности потока крови. Выделяют
ламинарный поток, при котором разброс
скоростей движения частиц между услов-
ными пластами крови минимальный, и тур-
булентный (дезорганизованный) поток, при
котором наблюдается значительный разброс
скоростей движения частиц крови, упло-
щение и расщепление (демпфированиость)
спектрограммы, закрытие «спектрального
окна» при значимом стенозе. Регистрация
допплерограммы сопровождается звуком,
который отражает сдвиг частоты ультразвук
кового сигнала. «Звучание» допплерограм-
мы позволяет выявлять участки патологи-
ческого кровотока, для которых характерен,
например, грубый свистящий шум при ге-
модинамически значимом стенозе или ва-
зоспазме.
Преимуществами УДДГ являются неин-
вазнвность, доступность, возможность ди-
намического наблюдения за пациентами без
угрозы для их здоровья. Допплерография
имеет и существенные недостатки: она
не позволяет визуализировать стенки и про.
свет сосуда, по изменениям скоростных по-
казателей и допплеровского спектра можно
только косвенно судить о сосудистой пато-
логии, получаемые с ее помощью данные
отличаются вариабельностью и зависят
от ряда объективных и субъективных фак-
торов. в том числе от навыков оператора.
УЗДГ применяется в основном для скри-
нинга пациентов со стенозом сосудов бо-
лее 60° о. оценки резервен! коллатерального
кровотока, механизмов регуляции кровотока
и динамического наблюдения за пациента-
ми.
Допплеровские диагностические техноло-
гии получили быстрое развитие в 70-е годы
прошлого столетия (Barber ЕЕ. el al., 1974),
когда появилось дуплексное сканирование.
позволяющее получать двумерное серо-
шкальное изображение сосуда в В-режиме
(от англ, brightness яркость) с одновре-
менной записью допплеровского спектра
кровотока (D-режим) (рис. 3.3).
При этом исследовании датчик периоди-
чески излучает ультразвуковые импульсы,
направляемые в исследуемые органы и тка-
ни, и принимает отраженные от них эхо-сиг-
налы. Чем больше амплитуда эхо-сигнала,
тем более яркой (светлой) выглядит ткань
на дисплее. Существенными преимущества-
ми дуплексного сканирования по сравне-
нию с УЗДГ’ являются визуализация стенки
и просвета сосуда, регистрация кровотока
в строго определенном участке сосуда и бо-
лее точное измерение скорости кровотока
в связи с возможностью коррекции угла
между ультразвуковым лучом и направле-
нием тока крови.
В 80-е годы прошлого столетия появля-
ются приборы с цветовым допплеровским
картированием (ИДК), основанным на ко-
Рис. 3.4. ЦДС внутренней сонной артерии: изображение в В-режиме (о). ЦДК (6). спектральный доппле-
ровский анализ - D-режим (в). См. также цв. вклейку.
Рис. 3.3. Дуплексный режим: изображение ПА
в В-режиме и допплерограмма кровотока с коли-
чественным анализом (D-режим).
днровании направления и скорости крово-
тока различными цветами и их оттенками:
красный цвет показывает направление
движения крови к датчику, синий - от дат-
чика. светлые оттенки красного и синего
соответствуют высоким скоростям, тем-
ные оттенки - низким. Метод обеспечивает
прямую визуализацию потоков крови в со-
судах. Недостатком метода является невоз-
можность получения изображения мелких
кровеносных сосудов с низкой скоростью
кровотока. Цветовое дуплексное скани-
рование (НДС, или триплекс) объединяет
режим дуплексного сканирования и ЦДК
(рис. 3.4). при котором возможна одновре-
менная регистрация двумерного изображе-
ния сосуда (В-режим), ЦДК и получение
кривой допплеровского спектра (D-режим).
Энергетическое допплеровское картаро-
ванне (ЭДК) - режим, при котором исполь-
https://vk.com/books_med
68
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
зуют не частотный сдвиг, отражающий ско-
рость движения эритроцитов (как при ЦДК),
а амплитуду эхо-сигнала, которая фиксирует
плотность эритроцитов в исследуемом объ-
еме. Оттенки цвета (от темно-оранжевого
до желтого) несут сведения об интенсивно-
сти эхо-сигнала. Диагностическое значение
энергетической допплерографии заключа-
ется в возможности оценки васкуляризации
органов и патологических участков, ото-
бражение получают все сосуды, независимо
от их хода относительно ультразвукового
луча, в том числе кровеносные сосуды очень
небольшого диаметра и с низкой скоростью
кровотока. Недостатками ЭДК являются не-
возможность определять направление тока
крови, высокая зависимость от движения
окружающих структур и возникновение ар-
тефактов движения.
Недопплеровская визуализация крово-
тока (B-flow) отражает движения эритро-
цитов в просвете сосуда при сканировании
в В-режиме (спонтанное контрастирова-
ние), т.е. естественное (нативное) контра-
стирование тока крови без использования
эхоконтрастных препаратов и цветового
картирования. Преимуществом режима яв-
ляется независимость от угла сканирования
и отсутствие артефактов, он используется
для отображения тока крови в поверхностно
расположенных сосудах.
Тканевое допплеровское картирование
(ТДК) - кодирование цветом направления
движения тканей, применяется в эхокардио-
графии для выявления зон нарушения ло-
кальной сократимости миокарда, уточнения
границы эндокард-кровь при плохой визуа-
лизации, а также для исследования пульсо-
вой подвижности сосудистой стенки.
Все перечисленные виды изображений
являются динамичными, т.е. они предо-
ставляют информацию о движении потока
крови в реальном времени и конкретном
облучаемом участке сосуда. Важной новой
разработкой, появившейся в ультразвуковых
аппаратах последних поколений, является
возможность компьютерной обработки цве-
товых допплеровских изображений с после-
дующей трехмерной реконструкцией иссле-
дуемых сосудистых структур.
Итак, современная ультразвуковая ангио-
логия является одним из быстро развива-
ющихся направлений ультразвуковой диа-
гностики. Появление режимов дуплексного
сканирования, ЦДК и ЭДК, режима B-flow
принципиально изменило взгляд на воз-
можности ультразвукового исследования,
что привело к появлению понятия «ультра-
звуковая ангиография», которое являет-
ся важным перспективным направлением
в изучении состояния сосудов и по своей
значимости и информативности сопоста-
вимо с рентгеноконтрастной ангиографией.
Преимуществом ЦДС по сравнению с ан-
гиографическими методами исследования
является возможность оценки не только ло-
кальных вертеброгенных влияний, но и их
системной гемодинамической значимости
на основании скоростных показателей
кровотока дистальнее области компрессии
в сегментах Vj-V4 позвоночной и базиляр-
ной (БА) артерии, а также функциональный
подход, позволяющий выявить вертебро-
генные влияния на ПА при ротационных
пробах.
До появления ЦДС точность диагностики
методом УЗДГ была относительно невысо-
кой и составляла около 70%, при этом несо-
впадение диагнозов было преимущественно
в результате гиподиагностики. Кроме того,
дифференцировать стеноз, экстравазальную
компрессию и извитость не представлялось
возможным. В настоящее время в результа-
те применения дуплексного сканирования
точность определения патологии ПА значи-
тельно возросла и составляет 93%. Иссле-
дование проводят на современных много-
функциональных ультразвуковых сканерах
различных фирм-производителей. Их воз-
можности зависят от программного обеспе-
чения и набора специализированных датчи-
ков. Для исследования сосудистой системы
применяют следующие датчики: кон веке-
ный (2-5 МГц) - для исследования сосудов
брюшной полости (аорты, подвздошных, по-
чечных артерий, чревного ствола, нижней
полой вены и подвздошных вен), линейный
(4-12 и6-18 МГц)-для исследования арте-
рий и вен верхних и нижних конечностей,
сонных и позвоночных артерий, секторный
(1-4 МГц) - для транскраниального ду-
плексного сканирования и эхокардиографии.
Основными достоинствами метода ЦДС
являются информативность, малой н ваз ив-
J
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
69
ность и доступность. Исследование ПА ме-
тодом ЦДС позволяет (Холин А.В. и др.,
2011):
•	выявлять аномалии строения ПА (гипо-
плазия и малый диаметр), аномалии хода
(вхождение ПА в костный канал на уровне
Cj-Cj, отхождение ПА от аорты, общей
сонной артерии или плечеголовного ство-
ла), удвоение ПА;
•	диагностировать окклюзируюшие по-
ражения: чаше стеноз устья и сегмента
V| ПА, окклюзию и тромбоз ПА, синдром
позвоноч но-подключ и много обкрадыва-
ния при стенозах и окклюзии в области
устья подключичной артерии;
•	определять деформации хода ПА на про-
тяжении сегментов V|-V2, экстравазаль-
ные влияния на экстракраниальный отдел
ПА, оценивать локальную и системную
гемодинамическую значимость выявляе-
мых изменений;
•	диагностировать диссекцию ПА. приво-
дящую к формированию интрамуральных
гематом.
В диагностике вертебробазилярной недо-
статочности (ВБН) большое значение имеет
исследование не только линейных скоростей
кровотока (Vpe;*	ТАМV. TAV).
но и объемной скорости кровотока (V^).
Показатели объемного кровотока в ПА ва-
рьируют в широком диапазоне в связи с ва-
риабельностью ее диаметра, в среднем
в левой ПА составляет 108,1 ±49,77 мл/мин,
в правой - 71,05±36,24 мл/мин. Для оценки
степени тяжести ВБН необходимо опреде-
лять суммарный объемный кровоток в ПА,
который в норме составляет около 180-
200 мл/мин.
Оценка локальной и системной гемоди-
намической значимости вертеброгенных
влияний на ПА при ДДЗ позвоночника. Из-
менения гемодинамики в системе ПА при
дегенеративных поражениях шейного от-
дела позвоночника являются одной из важ-
ных проблем неврологии и нейрохирургии,
привлекая внимание исследователей и прак-
тических врачей (Нефедов А.Ю., 2005;
Гуша А.О., 2007; Горохова Е.Н., 2008; Вол-
ков С.К., 2010; George В. et al., 2012). При
дегенеративно-дистрофическом поражении
шейного отдела позвоночника синдром ПА
встречается в 30-42,5% случаев (Попелян-
ский Я.Ю., 1989). Описаны его морфоло-
гические субстраты: унковертебральный
артроз, артроз ДС, нестабильность, задний
разгибательный подвывих суставных от-
ростков по Ковачу, грыжи МПД, рефлек-
торные мышечные (нижняя косая мышца
головы, передняя лестничная мышца) ком-
прессии и аномалии краниовертебральной
области (Зиновьева ГА., 2006; Сысун Л.А.,
2008). Несмотря на разную этиологию и па-
тогенез, практикующие неврологи и иссле-
дователи часто отождествляют вертеброген-
ный синдром ПА, в развитии которого веду-
щее значение принадлежит рефлекторному
механизму, с ВБН, вызванной уменьшением
кровоснабжения в бассейне ПА и БА, свя-
занным с эндовазальными причинами (сте-
ноокклюзируюшие поражения ПА, синдром
позвоночно-подключичного обкрадывания).
Поэтому при ДДЗ позвоночника актуальны
посегмектное исследование кровотока в ПА
и БА, оценка системной гемодинамической
значимости локальных вертеброгенных вли-
яний на ПА. от которых зависит развитие
ВБН (Захматова Т.В. и др., 2012).
Обследовано 210 пациентов с различны-
ми проявлениями ДДЗ по данным рент-
генографии, СКТ и МРТ шейного отдела
позвоночника и СМ, дана оценка невро-
логического и ортопедического статуса.
Лучевую диагностику выполняли с помо-
щью цифровой рентгенодиагностической
системы с двумя рентгеновскими трубками
EasyDiagnost Eleva фирмы Philips, магнит-
но-резонансного томографа Signa Excite
с напряженностью магнитного поля 1,5 Т
фирмы GE. мультиспиральных компьютер-
ных томографов Asteion VP фирмы Toshiba
и Brilliance 6S фирмы Philips, ЦДС брахио-
цефальных артерий - с помощью аппарата
Vivid S6 фирмы GE. При ЦДС определяли
диаметр, состояние стенки артерии и ее про-
света. анатомический ход и форму дефор-
маций ПА, линейную скорость кровотока
в четырех сегментах ПА (V|-V4) и БА (V^
syn» vcndd*w TAMV), индекс пульсации (Pl),
индекс периферического сопротивления
(RI), объемную скорость кровотока (Vyoi)
в экстракраниальном отделе.
Средний возраст обследованных составил
54±5.2 года, среди них преобладали женщи-
ны (66,7%) (р а 0,048). Среднее значение
70
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
Рис. 3.5. Деформации хода ПА в костном канале: угловая деформация (а) и V-образная извитость (б)
между С4-С51 S-образная извитость между Cj-C4 (в). См. также цв. вклейку.
Рис. 3.6. Деформации хода ПА в костном канале: С-образные извитости между Cs-C<, (о) и Сз-Сд-С», (б).
См. также цв. вклейку.
диаметра ПА слева составило 3.76±1,2 мм.
справа - 3,36± 1.5 .мм (р ° 0,046). При луче-
вом исследовании выявили срединные (ме-
дианные). срединно-боковые (парамедиан-
ные) и фораминальные грыжи МПД с ком-
прессией корешков СМН, дурального мешка
и СМ (56.2%), грыжи МПД без компрессии
невральных структур (38,1 %), унковерте-
бральный артроз, артроз ДС. спондилез без
компрессии невральных структур (55,7%),
краевые костные разрастания с компрес-
сией корешков СМН. дурального мешка
н СМ (22,4%), множественные протрузии
МПД без компрессии невральных структур
(5.7%). При ЦДС в 83,4% случаев наблюда-
ли деформации хода ПА, которые встреча-
ли преимущественно на уровне Сд-С^-С^:
угловые деформации (61,9%), С-образные
(12.4%). S-образные (6,7%) и V-образные
(2,4%) извитости (рис. 3.5).
ПЛ. в норме имеющая прямолинейный
ход, становилась волнистой или напоминала
ломаную линию (рис. 3.6).
У 54,8% пациентов с угловыми деформа-
циями хода ПА локальные гемодинамически
значимые (более 20%) градиенты скорост-
ных показателей в области извитостей от-
сутствовали, т.е. экстравазальные влияния
на ПА не были выявлены. Локальный гемо-
динамический сдвиг в виде повышения ско-
ростных показателей в области угловых де-
формаций по сравнению с исходными (опре-
делялись при входе ПА в костный канал)
составил 21-30% (21.4% наблюдений). 31-
35% (9,5% наблюдений) и 36-50% (14.3%
наблюдений). При С-образных и S-образных
извитостях в области деформаций хода ПА
наблюдали ускорение кровотока до 36-50%.
при V-образных извитостях - более 50%.
Ускорение кровотока до 36-50% и более
в области деформации может свидетельство-
вать о ее локальной гемодинамической зна-
чимости и об экстравазальном воздействии
на ПА на данном уровне (рис. 3.7).
Выявленные деформации хода ПА были
подтверждены методами МРА и МСКТ-АГ
Рис. 3.7. Экстравазальные влияния на ПА в виде локального ускорения скоростных показателей между
Са-С5 (о) и Cs-Cb (б). См. также цв. вклейку.
Рис. 3.8. МРА: извитости хода обеих ПА на уровне сегмента V2 (а) и С-образная извитость хода правой
ПА в сегменте V2 (б).
(рис. 3.8). Показатели диагностической эф-
фективности ангиографических методов
и НДС сопоставимы: чувствительность
этих методов исследования составляет
94,2 и 91.7%. специфичность 89.9 и 87.8%,
точность - 93,4 и 91,5% соответственно.
У трети пациентов дистальнее зоны вер-
тсброгенных воздействий отмечали сни-
жение скоростных показателей кровотока
на 25 30% от исходного значения (в 21%
случаев в левой ПА и в 14,8% наблюдений -
в правой) на фоне снижения PI и RI. Однако
в сегменте Vi скоростные показатели по-
вышались до исходного уровня (перед вхо-
дом в костный канал) или в большинстве
случаев превышали скоростные показатели
в сегменте VH
Снижение показателей кровотока более
30% в сегменте V; выявили лишь в 3,8%
случаен (у четырех пациентов - на 25%.
у троих - на 30% и у одного - на 35%).
Следует отметить, что у трех обследован-
ных наблюдали диффузные атеросклеро-
тические изменения артерий и проявления
гипертонической ангиопатии, у двух паци-
ентов - аномалии ПА (атипичное вхождение
ПА в костный канал на уровне С$ и малый
диаметр ПА).
https://vk.com/books_med
72
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
73
Нами предложен способ оценки си-
стемной гемодинамической значимости
экстра ваз альных влияний и определения
степени компенсации кровотока по ПА. за-
ключающийся в том, что при выполнении
ЦДС ПА определяют показатели линейной
(TAMV) и объемной (Vvi>1) скоростей кро-
вотока в сегментах V, и V3 (1 Цедре но к В.В.
и др.» 2013). По отношению Vvct и TAMV
в сегменте V5 к значению этих показаге-
лей в сегменте V| судят о степени компен-
сации экстравазальных влияний на ПА.
По формуле рассчитывают коэффициент
компенсации кровотока (КК) справа и сле-
ва. КК%О|	। )• где V^o|0j - ооъ-
емная скорость кровотока в сегменте Vi,
Vvoi(i)“ объемная скорость кровотока в сег-
менте V|j KKtamv® VTANfV(V3/VTAJV|V(Vp. где
vtamv(v3>- усредненная по времени макси-
мальная скорость кровотока в сегменте V3,
VTamv(V|>-усредненная по времени макси-
мальная скорость кровотока в сегменте VP
При значении КК более 1,0 кровоток рас-
ценивали как компенсированный, 0,7-0,99 -
как субкомпенсированный. менее 0,69 как
декомпенсированный. Определение степени
компенсации кровотока в ПА позволяет су-
дить о системной гемодинамической значи-
мости экстравазальных влияний на ПА.
При ДДЗ в большинстве случаев наблю-
дали деформации хода IIA в костном канале
с локальными градиентами скоростных по-
казателей без дефицита кровотока в сегмен-
те V? (рис. 3.9).
При определении степени компенсации
кровотока в ПА у больных с ДДЗ позвоноч-
ника снижение VTAMV(Vnno 30% по срав-
нению с VTAMV(V|Jh субкомпенсированный
кровоток выявили только в 3.8%случаев, де-
компенсацию кровотока не наблюдали. Си-
стемное нарушение гемодинамики при суб-
компенсированном кровотоке не отмечено:
скоростные показатели на интракраниальном
уровне (сегмент V4 ПА и БА)у половины па-
циентов были в пределах возрастной нормы,
а у остальных - на нижней границе нормы.
Суммарный объемный кровоток по ПА
при ДДЗ находился в пределах норма-
тивных значений и в среднем составил
178±32 мл/мин (р - 0,047).
Локальное ускорение скоростных пока-
зателей в сегменте более 50% по срав-
нению с сегментом Vt наблюдали в 13.8%
случаев по левой ПА и в 11.9% случаев
по правой ПА с последующим снижением
скорости кровотока в сегменте V4. При даль-
нейшем лучевом исследовании у этих лиц
были выявлены полвывих Cj. врожденные
аномалии краниовертебрального перехода
и синдром нижней косой мышцы головы.
Таким образом, метод ЦДС позволяет вы-
явить вергеброгениые влияния на стейку
и просвет ПА (нарушение геометрии арте-
рии в виде деформаций и отклонения ее хода
от нормальной анатомической траектории)
и оценить их системную гемодинамическую
значимость. При ДДЗ позвоночника син-
дрома гипоперфузии вертебробазилярного
бассейна (снижение суммарного объемного
кровотока по ПА) и снижения скоростных
показателей кровотока на интракраниаль-
ном уровне не наблюдали, т.е. экстравазаль-
ные влияния не имели системной гемодина-
мической значимости. Компенсация крово-
тока в сегментах V3 и V4 ПА осуществляется
за счет мышечных коллатеральных ветвей
ПА (анастомозы с затылочной артерией
из системы наружной сонной артерии, с щи-
тошейной и глубокой шейной артериями)
и механизмов функциональной компенса-
ции в виде уменьшения периферическою
сопротивления (снижение индексов Р1 и RI)
дистальнее зоны компрессии. 11оэтому у па-
циентов с ДДЗ позвоночника по результатам
исследования кровотока в ПА методом ду-
плексного сканирования следует говорить
не столько об экстравазальной компрессии
ПА. сколько об экстравазальных влияниях
с развитием локальных гемодинамических
сдвигов. В связи с этим необходимо диффе-
ренцировать вергеброгенные влияния и син-
дром ПА от ВБН. В патогенезе синдрома
ПА ведущую роль играет ирритативный
механизм за счет раздражения сянуверге-
брального нерва Лушки и симпатических
сплетений ПА, что и определяет многооб-
разие неврологических проявлении (сим-
пт омокомплекс головной боли, зрительных,
слуховых и вестибулярных, вегетативных
и сосудистых нарушений, нестабильность
сосудистого тонуса, артериального давле-
ния |АД|. психоэмоционального статуса).
При вертеброгенных влияниях и синдроме
ПА мы говорим не о компрессии артерии
Рис. 3.9. Способ определения степени компенсации кровотока по ПА: скоростные показатели крово-
тока (TAMV. V^) в сегменте V3 (а), в области деформации ПА между CrQ (6). дистальнее области верте-
брогенных влияний между Cj-C4 (в) и в сегменте V, (г}. См. также цв. вклейку.
и снижении кровотока, а об изменении ее
хода за счет дислокации и ангуляции, о воз-
действии на иннервирующее ее сплетение,
а скоростные показатели кровотока в ПА
при выходе ее из костного канала (сег-
мент Vi) и на интракраниальном уровне,
а также суммарный объемный кроваток
в ПА сохраняются в пределах нормативных
значений. Причинами синдрома ВБН, при
котором наблюдается системный дефицит
кровотока и снижение суммарного объем-
ного кровотока, являются атеросклероти-
ческая, гипертоническая н диабетическая
макроангнопатпя. поражение дистального
русла артерий с повышением перифери-
ческого сопротивления (индексов PI и RI).
гемодинамически значимый стеноз устьев
ПА. окклюзия (тромбоз) ПА, синдром по-
звоночно-подключичного обкрадывания,
а также заболевания, не связанные с па-
тологией ПА (например, аритмия, пороки
сердца, сердечная недостаточность).
Новые способы в диагностике пато-
логии НА методач ЦДС, Впервые нами
был применен способ определения степени
компрессии ПА в одноименном канале с по-
мощью МСКТ шейного отдела позвоноч-
ника и ЦДС (Захматова Т.В. и др., 2014).
При МСКТ исследовали канал ПА, чтобы
выяснить, нет ли его стеноза. Вычисляли
площадь поперечного сечения канала ПА
($кПд) на уровне стеноза. Выполняли ЦДС
и определяли площадь поперечного сечения
ПА (S||A) на стороне патологии вне зоны
стеноза. Рассчитывали индекс компрессии
ПА (ИК) по формуле: ПК - l/3SKnA^SiiA-
https ://vk. со m/booksm ed
74
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
В формуле эмпирически был подобран ко-
эффициент 1/3. который показывает, что ПЛ
занимает только третью часть канала, без
введения этого коэффициента соотношения
площадей ПА и ее канала таковы, что ком-
прессия ПА невозможна. При значении ПК
1,0 и более компрессия отсутствовала. при
показателе от 0,9 до 0,7 компрессию ПА
считали легкой, от 0,6 до 0.4 - умеренной,
ниже 0.4 - значительной.
Среди пациентов с ДДЗ позвоночника
в 71% случаев компрессия ПА отсутствова-
ла (ИК 1.0 и более), у 25,2% обследованных
она была легкой (ИК 0,7-0,9), в отдельных
случаях (3.8%) - умеренной (ИК 0.4-0.6),
значительная компрессия (ИК 0,4 и менее)
нс выявлена. По данным МСКТ. при умерен-
ной компрессии дегенеративные изменения
позвоночника были представлены унковер-
тебральным артрозом, заднебоковыми кра-
евыми костными разрастаниями, срединны-
ми, срединно-боковыми и фораминальными
грыжами МПД с различной степенью ком-
прессии МПО. ПК и без компрессии канала
ПА, в то время как значительная компрессия
была обусловлена боковыми и заднебоковы-
ми остеофитами, направленными в сторону
канала ПА, и выраженным унковертебраль-
ным артрозом.
Предложенный способ является более
информативным, чем определение степени
компрессии артерии путем сравнения SMrlA
на обеих сторонах (Щедренок В.В. и др.,
2011), так как при данном способе не при-
ходится определять площадь поперечного
сечения ПА, которые, как правило, имеют
разный диаметр (табл. 3.1). При сравнении
SKflA с противоположной стороной степень
компрессии считали легкой при уменьше-
нии SKnA на 15-30%, при уменьшении ее
на 31-60% умеренной и свыше 60° о зна-
чительной. Если Sjcpa была снижена с обеих
сторон, ее сравнивали со значением, опреде-
ленным на уровне выше- и нижележащего
ПДС.
МСКТ и ЦДС. выполняемые по предло-
женному способу, позволяют диагностиро-
вать уровень компрессии ПА и определить
ее степень, что влияет на выбор метода ле-
чения пациента. При легкой компрессии ПЛ
возможно консервативное лечение, при уме-
ренной и значительной - хирургическое: ма-
лоинвазивное пункционное вмешательство
или открытое хирургическое устранение
компримирующих факторов (дискэктомия
в сочетании с фасетэктомией).
Клинический пример. Пациентка С.,
63 лет, находилась на лечении с жалоба-
ми на боли в шейном отделе позвоночни-
ка, слабость в праной руке, пошатывание
при ходьбе, периодические газовокружен ня.
эпизоды кратковременной потери сознания
после резких поворотов головы. В невроло-
гическом статусе выятеиы тетрапарез
(4 балла в нижних конечностях и левой
верхней конечности, 3 балла в правой верх-
ней конечности), гипестезия в дерматомах
С6 и С- справа, интенционный тремор при
выполнении пальценосовой пробы справа,
неустойчивость в позе Ромберга. Болеет
окаю 3 лет, дважды лечилась в невроз оги-
ческам стационаре. На СКТшейного отде-
ла позвоночника определяются выпрямление
шейного лордоза Cf-C-, задние остеофиты,
артроз унковертебральных и межпо звонко-
вых сочленений, задние грыжи МПД С<-Сй и
Сразмерами до 4.5 мм с фораминаль-
ным распространением. Измерена площадь
поперечного сечения каналов ПА ни уровне
С& которая оказалась равной 31 маг сле-
ва и /2 мм: справа При НДС определи ш
диаметр (3.2 мм) и пинцадь поперечного
сечения (Бщ ,4 им') праной ПА вне уровня
стеноза. Вычислили индекс компрессии пра-
вой ПА: НК / 3S.fi । Sn,	/2 : 3 8 0.5.
который соответствии i значительной
компрессии ПА. На МРТ шейного отдела
позвоночника выявили дорсальную медиаль-
ную грыжу МПД С< < 7. до 3.7 лш справа,
распространяющуюся в МПО с двух сто-
рон и вызывающую компрессию корешков:
дорсальную правостороннюю грыжу МПД
С^-С- до 4,5 мм с компрессией корешки
справа и дуразьного мешки. Нсреднезадний
размер ПК на данном уровне 7—8 мм
(рис. 3.10). Произведена операция: микро-
дискэктомия на уровнях С< С 7 и Cfr-C-.
фораминотомия и костная декомпрессия
правой ПА (рис. З.П). Пгюлеоперационный
период протеказ без осложнений, рана за-
жила первичны м натяжением. Пациентка
выписана в удовл етворите зьна м состоянии
Рис. 3.11. СКТ шейного отдела позвоночника в ЗО-реконструкции (а) и аксиальной проекции (б, в) по-
сле фораминальной декомпрессии на уровне С5-С6 (6) и Q-C? (в) справа (та же пациентка).
на дальнейшее амбулаторное лечение у не-
вразога с рекомендацией проведения курсов
реабилитационной терапии. При осмотре
через 6 мес. отмечен регресс тетрапаре-
за и гипестезии, эпизоды потери сознания
не повторялись.
Таким образом, у пациентки выявлено
дегенеративно-дистрофическое поражение
шейного отдела позвоночника с грыжевы-
ми выпячиваниями МПД на уровне С$-С6
и Сь~Су и компрессией корешков СМИ, СМ.
значительной компрессией правой ПЛ. что
обусловило необходимость проведения от-
крытого хирургического вмешательства,
направленного на декомпрессию нейросо-
суд истых образований.
У пациентов с умеренной и значительной
степенью компрессии ПА (39.0%). рассчи-
1 анной по предложенному способу, была
выполнена МРА, результаты которой со-
ответствовали полученным нами данным:
у всех пациентов были выявлены деформа-
Таблица 3.1. Степень стеноза канала ПА в группе пациентов с ДДЗ позвоночника (п = 210)
Степень стеноза	Сравнение с противоположной		Использование МСКТ и ЦДС	
канала ПА	стороной			
	абс.	%	абс.	%
Отсутствует	99	47,1	149	71,0
Легкая	бб	31,4	53	25,2
Умеренная	31	14.8	8	3,8
Значительная	14	6,7	-	-
Всего	210	100,0	210	100,0
https://vk.com/books_med
76
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
Рис. 3.12. МРА: стенозирование просветов ПА
в области компрессии справа (до 60-70%) и слева
(50%).
ими хода ПЛ в костном канале, при легкой
компрессии ПА степень стенозирования
артерии в области компрессии составила
до 50%. при умеренной - 50-70% (рис. 3.12),
Метод ЦДС позволяет определить ир-
ритативные влияния на ПА в виде повы-
шения индексов PI и RI с одной или двух
сторон (рис. 3.13). Нормативные значения
индексов периферического сопротивления
Рис. 3.13. Повышение индексов периферического сопротивления на уровне сегментов V, (о) и V2 (б) ПА,
свидетельствующее об ирритативных влияниях на ПА. См. также цв. вклейку.
составляют: PI = 1.35±O,4: RI * 0.66:0,07
(Никитин Ю.М. и др.. 2004).
Нами предложен метод уточнения степени
ирригатиниых влияний на ПЛ. который за-
ключается в визуализации сегментов V»и V4
ПА. определении усредненной по времени
максимальной скорости кровотока в этих
сегментах (TAMVVj и TAMVv.). вычисле-
нии коэффициента ирригации (Кир) по фор-
муле: К11р = TAMVv/rAMVVv Значение
К,ф. равное 0.75 и менее, соответствует вы-
раженной ирригации. 0.76 1.09 умерен-
ной. 1.1 и более отсутствию ирритации
(Щедренок В.В. и др.. 2014).
К. шни чес кий пример. Пациентки Л..
5V лет, находилась на лечении в нев/юло-
гнческам отделении с жалобами на боль
а шейкам отделе позвоночника, иррадиируй
кнцую в затылочную и левую височную обла-
сти, эпизоды системного гачовокружения.
нарушения координации, звон в левам ухе.
нечеткость зрения и лабильность АД. При
поступлении состояние удовлетворитель-
ное, отмечалось ограничение движений
в шейном отделе позвоночника, болезнен-
ность при пальпации точки левой ПА, гори-
зонтальный нистагм, легкие координатор-
ные нарушения при пальценосовой пробе,
неустойчивость в позе Ромберга. Проведе-
но комплексное обследование. На рентге-
нограммах шейного отдела позвоночника
в двух проекциях наблюдали выпрямление
шейного лордози. субхонорачьный склероз,
артроз межпо звон кчтых соч мнений. задне-
боковые остеофиты ни уровне С*-Сг—С-,
выраженный унковертебра. тный артрпз.
При МРТобнаружены парамсч)ианныегры-
жи МПД на уровне С«-<7размерами
до 3,5-4 мм. При ПДС ' выявпчн повышение
индексов пульсации (Р/	1.81) и перифери-
ческого сопротивления (R!	0.^8) в левой
ПА; в привой ПА периферическое сопро-
тивление сохрани пн. ь ни нормальном уровне
(PI = 1,25: R) - 0,62), усредненная повреме-
ни максимачьная скорость крзхзопюка в сег-
ментах Tju 1'4 составила: ТА Ml 9 справа -
35 см/с. ТАМPi 9 слева 26 см с. ТАМР^
справа - 42 см с, ТАМ1\- слева - 22 см с.
коэффициент ирритации К1)Г определяемый
как отношение ТА Ml Г/ ТА Ml\t. справа со-
ставил 1,2 (ирритация отсутствуетL сле-
ва -0.85 (ирритация умеренная) (рис. 3.14).
На основании данных обе tсдавания сделан
вывод и там. чти клиническая симптома-
тика 1’ пациентки сен чана с ирритатив-
ными влияниями на левую ПА. Проведены
пять блокад левой ПА и курс лечения со-
судистыми препаратами. I 1спаль зованне
малоинвазивных пункционных методов ле-
чения привело к быстрому исчезновению
клинических пронклений. Через Змее, паци-
ентка повторно осмотрена амбулаторно,
положительный эффект от проведенного
лечения в виде регресса клинической сим-
птоматики сохранялся. При вы по iнении
контрольного ЦДС определили индексы
пульсации (Р/	!,3) и перифериясского со-
противления (R! = 0,68) палевой ПА, усред-
ненную по времени максимальную скорость
кровотока в сегментах /jii V4: TAMV\*
справа - 36 см/с. ТАМУ\ слева — 28 см/с.
ТАМ1\^справа -45 см/с, ТА М У у4 слева -
32 см с. рассчитали коэффициент ирри-
тации (Ktq, - ТАМУ^/ТАМУ]^: справа он
оказался равным 1,25, слева - 1,14, что
указываю на отсутствие ирритативных
влияний на ПА.
Таким образом, использование способа
определения степени ирритации ПА позво-
лило выбрать адекватное лечение у паци-
ентки с умеренной ирритацией одной из ПЛ
н объективно оценить его результат.
Применение функциональных нагрузоч-
ных проб с поворотами головы для опре-
деления экстра вазальных влияний на ПЛ
широко дискутируется в литературе. Ряд
авторов активно применяют ротационные
пробы с целью диагностики экстравазаль-
ной компрессии ПА (Шсбатин А.И.. 2008;
Дическул МЛ. и др.. 2011: Куликов В.П..
2011; Гриненко Е.А. и др.. 2013). некото-
рые (Лелюк В.Г. и др.. 2003) считают их
проведение малоннформативным. так как
и у практически здоровых лиц, и у пациен-
тов с дегенеративно-дистрофическим пора-
жением шейного отдела позвоночника при
поворотах головы в стороны развивается
функциональная компрессия просвета со-
суда на стороне поворота с компенсаторным
усилением кровотока по контралатеральной
IIA. что обусловливает отсутствие дефицита
кровотока на интракраниальном уровне. По-
этому при применении ротационных проб
Рис. 3.14. Определение степени ирритативных влияний на ПА: повышение индексов периферического
сопротивления и скоростные показатели на уровне сегмента V3 левой ПА (а), скоростные показатели
в сегменте V4 левой ПА (б); степень ирритации левой ПА умеренная (Кмр  22:26 = 0,85). См. также цв.
вклейку.
https ://yk. со rri/books_m ed
78	Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
79
необходимо обязательное исследование БА.
которое позволяет объективизировать раз-
витие дистального дефицита кровотока при
локальной компрессии ПА внутри костного
канала, провоцируемой функциональными
нагрузочными пробами. Дефицит кровото-
ка в дистальном русле возникает при со-
четании экстравазальной компрессии од-
ной из ПА на экстракраниальном уровне
с окклюзнруюшим поражением контрала-
теральной ПА 1ЫИ аномалиями ее развития
(гипоплазия, малый диаметр).
ЦДС с ротационными пробами было
выполнено 180 пациентам с дегенератив-
но-дистрофическим поражением шейного
отдела позвоночника. У 83.3% пациентов
при обследовании гемодинамически зна-
чимые (более 20%) изменения скоростных
показателей кровотока в ПА отсутствовали.
Снижение скорости кровотока на уровне
сегмента V2 по одной или обеим ПА вы-
явлено у 16,7% (30 обследованных), из них
на 20-30% - в 20,6% случаев слева и 11.8%
справа, до 31-50% - в 17,6% случаев слева
и 14,7% справа, более 50% - в 26,5% случа-
ев слева и 20,6% справа. У 4 (11.8%) пациен-
тов снижение скоростных показателей было
двусторонним.
В группе пациентов с редукцией кровото-
ка на 20-30% (рис. 3.15) снижения скорости
кровотока в субокципитальном (V3) сегмен-
те по сравнению с исходным кровотоком
до проведения ротационных проб не наблю-
Рис. 3.15. Скоростные показатели кровотока исходно по правой ПА в сегменте V2 в пределах нор-
мативных значений (о), снижение скорости кровотока (TAMV) до 30% и объемного кровотока (Vvo|)
на 25 мл/мин на фоне повышения индексов периферического сопротивления при ротационной про-
бе (б).
дали. в данном случае снижение скоростных
показателей на 20 30% в сегменте V2 мож-
но считать гемодинамически нс значимым.
При снижении кровотока на 31 50° о и более
(рис. 3.16) дефицит кровотока в сегменте V3
сохранялся.
В большинстве случаев (78.6°о) среди па-
циентов со снижением кроноюка при функ-
циональных пробах более чем у половины
отмечали редукцию кровотока на 80-95%
от исходной скорости кровотока на про-
тяжении сегментов V| V2 с выраженным
повышением индексов пульсации и перифе-
рического соиротшсзения (кровоток по типу
систолических осцилляций) (рис. 3.17). что
связано с экстравазальной компрессией
ПА при повороте головы в субокципиталь-
ном сегменте в результате анатомических
особенностей хода ПА на данном уровне,
аномалий краниовертебральной области,
ротационного подвывиха С2. а в ряде слу-
чаев, возможно, за счет натяжения нижней
косой мышцы головы. При ЦДС поворот
головы вызывал в сегменте V3 локальное по-
вышение скоростных показателей более чем
на 50% от исходной величины (рис. 3.18).
свидетельствовавшее об экстравазальной
компрессии ПА в субокципитальном отделе.
У пациентов со снижением скоростных
показателей кровотока в ПА при проведе-
нии ротационных проб гемодинамически
значимое (более 20%) снижение скорости
кровотока на интракраниальном уровне
Рис. 3.16. Скоростные показатели кровотока исходно по левой ПА в сегменте V2 в пределах норматив-
ных значений (о), гемодинамически значимое снижение скорости кровотока (TAMV) до 76% и объемно-
го кровотока (Vw)) на 165 мл/мин при ротационной пробе (6).
(сегмент V4) при функциональных пробах
выявлено в 13,3%случаев и могло быть свя-
зано с трудностью визуализации артерий
н погрешностями при проведении пробы.
Скорость кроноюка по БА у всех паци-
ентов значимо не изменялась. Компенсация
кровотока па интракраниальном уровне осу-
ществляется за счет коллатеральных ветвей
ПА и механизмов функциональной компен-
сации (снижение индексов пульсации и пе-
риферического сопротивления дистальнее
зоны компрессии).
Таким образом, у пациентов с ДДЗ по-
звоночника при проведении ротационных
проб необходимо оценивать кровоток по-
сегментио в сегментах V, V4 ПА и в БА.
что позволяет выявиль уровень компрессии
ПА и ее влияние на системный (интракра-
ниальный) кровоток. Гемодинамически зна-
чимое снижение скоростных показателей
кровотока по ПА (до 80-95%) при прове-
дении ротационных проб наблюдали в ре-
зультате экстравазальной компрессии ПА
на уровне субокципитального (V3) сегмента.
Снижения скоростных показателей кровото-
ка в сегменте V4 ПА и в БА у большинства
пациентов не отмечали. Сопоставление вы-
явленных при ЦДС изменений с результата-
ми других инструментальных исследований
позволяет установить правильный диагноз
и определить тактику лечения.
На основе анализа изменений гемодина-
мики по ПА у пациентов с заболеваниями
шейного отдела позвоночника можно выде-
лить следующие ультразвуковые вертебро-
генные синдромы поражения ПА,
Синдром иррипштивных лшлнид (9,5%)
проявляется повышением индексов пуль-
сации (PI >1,35) и периферического сопро-
тивления (R1 >0.73) на протяжении сегмен-
Рис. 3.17. Экстравазальная компрессия ПА в субокципитальном сегменте при функциональных пробах:
скоростные показатели кровотока исходно по ПА в пределах нормативных значений (о), гемодинами-
чески значимое снижение скорости кровотока до систолических осцилляций при ротационной про-
бе (б). См. также цв. вклейку.
https://vk.com/books_med
80
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии	81
Рис. 3.18. Экстравазальная компрессия ПА в субокципитальном сегменте при функциональных пробах:
скоростные показатели кровотока исходно по ПА в пределах нормативных значений (о), гемодинами-
чески значимое снижение скорости кровотока на уровне сегментов V|-V2 до систолических осцилля-
ций на фоне повышения индексов периферического сопротивления (б) и выраженное ускорение ско-
ростных показателей на уровне сегмента V3 (в) при ротационной пробе. См. также цв. вклейку.
Рис. 3.20. Гемодинамически незначимые извитости хода ПА в костном канале без локальных градиен-
тов скоростных показателей (а. б). См также цв вклейку.
тов Vj-Vj (реже также на уровне сегмента
V4 ПА) при сохранении скоростных показа-
телей кровотока на экстра- и интракрани-
альном уровнях в пределах нормативных
значений (в ряде случаев - на нижней гра-
нице нормы). Вазоконстрикторные реакции
характерны для ангиодистонической стадии
синдрома ПА даже при ее прямолинейном
ходе (рис. 3.19).
Гемодинамически незначимые извито-
сти хода ПА а костном канале без локаль-
ных градиентов скоростных показателей
и без системного дефицита кровотока
(44.8%). У данной категории пациентов не-
прямолинейный ход ПА в костном канале
не оказывал существенного влияния на ге-
модинамику (рис. 3.20): локального ускоре-
ния скоростных показателей не отмечали,
линейные и объемная скорости кровотока
сохранялись в пределах нормативных зна-
чений. скоростные показатели кровотока
в сегментах V3 и V4 ПА превышали значе-
ния в сегментах V| и V? соответственно.
что свидетельствовало о компенсированном
кровотоке и отсутствии системной гемоди-
намической значимости.
Экстравазальные влияния на ПА без
системного дефицита кровотоки, прояв-
ляющиеся локальными гемодинамичсски
значимыми градиентами скоростных по-
казателей (25.2%). В данном случае воз-
никали извитости хода ПЛ на протяжении
костного канала с угловыми деформациями
и перегибами (рис. 3.21), локальным уско-
рением и градиентами скоростных показате-
лей на уровне сегмента V2. однако линейные
и объемная скорости кровотока в сегменте
V5 сохранялись в пределах нормативных
значений, коэффициент компенсации кро-
вотока был равен 1.0 или более (компенси-
рованный кровоток).
Экстрава зальная компрессия ПА с гемо-
динамически значимыми локальными гра-
диентами скоростных показателей и си-
стемным дефицитам кровотока (3.8%).
При обследовании было выявлено повы-
шенис индексов периферического сопро-
тивления проксимальнее зоны компрессии,
ускорение кровотока п области деформации
хода ПА. снижение показателей кровотока
и индексов периферического сопротивления
дистальнее зоны славления (рис. 3.22).
Экстравазальные воздействия на ПЛ
были гемодинамичсски значимыми и про-
являлись в снижении линейной и объемной
скорости кровотока в сегменте VA по сравне-
нию с сегментом V| (суб компенсированный
кровоток) и снижении скорости кровотока
в интракраниальном отделе ПА.
Экстравазальные влияния на ПА, выяв-
ляемые при ротационных пробах (16.7%).
Исходно показатели линейной и объемной
скорости кровотока соответствуют норма-
тивным значениям, при ротационных про-
бах наблюдается снижение скоростных по-
казателей кровотока по ПЛ на экстракрани-
альном уровне (30е? о и более) на фоне повы-
шения индексов 1’1 и RI (рис. 3.23).
Опенка с корой ных показателей кровото-
ка при ротационной пробе во всех сегмен-
тах ПА (Vj-V4) и в БА позволяет выявить
уровень компрессии ПЛ и ее влияние на си-
стемный (интракраниальный) кровоток.
Пени зная дисциркуляция в вертеброба-
зилярном бассейне (58.6%) проявляется
в виде дилатации позвоночных вен с повы-
шением скоростных показателей в горизон-
тальном положении пациента (рис. 3.24).
В норме в горизонтальном положении
диаметр позвоночных пен не должен превы-
шать диаметр ПА, а значение максимальной
скорости кровотока в среднем составляет
не более 15-20 см/с на уровне сегмента V2.
Синдром венозной дисниркуляции сочетал-
ся у пациентов с другими ультразвуковыми
синдромами.
Рис. 3.19. Ирритативные влияния на ПА в виде повышения индексов периферического сопротивления
на уровне сегмента V, (о, 6).
Рис. 3.21. Экстравазальные влияния на ПА. проявляющиеся деформациями хода ПА в костном канале
с локальными гемодинамически значимыми градиентами скоростных показателей (а. б). См. также цв.
вклейку.
h ttps7/vk. со m/boo ks_m ed
82
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
Глава 3. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике синдрома позвоночной артерии
83
Установлено, что диагностическая зффек-
тнвность методов МР- н КI-ангиографии
сопоставима с данными ЦДС. С учетом
возможности определения с помошыо ЦДС
скоростных показателей кровотока по ПА
как в области локальных вертеброгенных
влияний, так и на интракраниальном уров-
не (опенка системной гемодинамической
значимости), объемного кровотока по 11А
и степени компенсации кровотока исследо-
вание ЦДС можно считать методом выбора
в диагностике патологии ПА. Его достоин-
ством также является возможность исполь-
зования в динамике без лучевой нагрузки
для пациента на фоне проводимой консер-
вативной терапии и после оперативных вме-
шательств.
Рис 3.22. Экстравазальная компрессия ПА с системным дефицитом кровотока: повышение индексов
периферического сопротивления по типу кровотока «затрудненной перфузии» проксимальнее области
компрессии (о), низкоскоростной кровоток по типу коллатерального дистальнее зоны сдавления в сег-
менте Vj (б). См. также цв. вклейку.
Рис. 3.23. Экстравазальмые влияния на ПА. выявляемые при ротационных пробах: скоростные показа-
тели кровотока исходно по ПА в сегменте V2 в пределах нормативных значений (а), гемодинамически
значимое снижение скорости кровотока (TAMV) до 85% на фоне выраженного повышения индексов
периферического сопротивления при ротационной пробе (6). См. также цв. вклейку.
Рис. 3.24. Ультразвуковые признаки венозной дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне в виде
дилатации позвоночных вен с ускорением скоростных показателей в горизонтальном положении па-
циента (а, б). См. также цв. вклейку.
https://vk.com/books_med
Глава 4. Мануальна* терапия в вертебропагии
Глава
Мануальная терапия
в вертебрологии
85
Огромный интерес к МТ появился в России
и конце прошлого столетия. Некоторые
преподаватели из Чехии (школ и К.. leeuma),
Германии и Птьши обучай/ врачей мето-
дам МТ. Такие семинары приходили в ни-
шей стране в 1986, 1989, 1991 гг. Школа
КЛевита тесни связали с реабилитацией
двигательной системы, особенно с техни-
кой восстановительных упражнений, так
как хироприктическая техники, базирую-
щаяся на часто п/мзторяющнхея ударах, по-
степенно заменяюсь /инее мягкой остео-
патической Минину, /яцией.
Для достижения максима зьного реабили-
тационного эффекта бы /и необходима со-
вместния работе специа /истов по МТ и обу-
ченных методистов по лечебной физкульту-
ре. По этому в течение многих лет кафедры
невропата/огии бывшего Запорожского ин-
статута ус/нзершенствовиння врачей ( заве-
дующий- проф. А. В. Клименко), Казанского
медицинского института (заведующий —
про/}/. Я.Ю. Пипе /янекий) и Новокузнецкого
института усовершенствования врачей
(заведующий проф. О, Г. Коган) обучали
врачей методам МТ (рис. 4.2). В 1980 л
Минздрав СССР направил на стажировку
к К.Левиту в Прагу ассистента кафедры
неврологии Казанского медицинского ин-
Историческая справка. Мануальные воз- i
действия, используемые для лечения забо- <
леваний опорно-двигательного аппарата,
известны с древних времен. Во времена
Гиппокрапш приемы мануальной практики
применяли как эффективный мепим) лечения
болезней позвоночника и они носили назва-
ние «рахитерапия» (от греч. rhachis — по-
звоночник). Гиппократ рассматривал ра-
хитерапию как один из краеугольных кам-
ней .медицины наравне с хирургическими
и .медикаментозными методами лечения.
Он неоднократно говорил о важности зна-
ний о позвоночнике, так как с ним связаны
многие болезни. В России и Англии человек,
проводивший манипуляционное лечение, на-
зывайся «костоправ».
Более 100 лет тому назад мануальные
лечебные воздействия стати рассматри-
вать с позиций теоретической медицины.
A.T.Still, исходя из собственного опыта
и всесторонних анатомических иссле-
дований опорно-двигательного аппара-
та, основа! в 1894 г. в Кирксвилле (США)
Американскую школу остеопатии. Это уче-
ние стаю быстро развиваться, и в насто-
ящее время в США насчитывается более
30 медицинских школ, готовящих специа-
листов-остеопатов. Параллельно в США
возникла парамедицинская разновидность
мануальной терапии (МТ), которая получи-
ла признание пог) названием хиропрактики.
DP. Palmer из Иллинойса, применявший как
эти методы, так и методы традиционной
медицины, после посещения шкалы A.T.Still
основал лечебницу «Семейный приют»,
переименованную в /903 г. в школу хиро-
практики Палмера. Рекламируемые методы
остеопатии внедрялись в Европе доволь-
но медленно. В 1953 г. в Германии (бывшей
ФРГ) было создано врачебное общество,
получившее название Е4С (по первым бук-
вам немецких слов, означающих разработ-
ку и внедрение принципов хиротерапии),
а в 1955 г. в Нойтраухбурге было создано
Немецкое общество мануальной медици-
ны. В 1958 г. оба общества объединились
и совместно с подобными органазациями
Австрии и Швейцарии были признаны тра-
диционной.медициной. В 1973 г. впервые в не-
мецкоязычных странах в рамках программы
по нервным болезням был введен учебный
курс .мануальной медицины. Академическую
интеграцию .мануальной .медицины завер-
шили Filscher (1982) и Eder (1984). внедрив
ее в неоперативную ортопедии» с особым
учетам применения мануальной медицины
в вертебрологии и артрологии
Развитие мануальной .медицины в Европе
в различных странах иио по разны м на-
правлениям. Как самостоятельная лечеб-
ная система МТ сформировалась в 50 60-х
годах XX века в Чехии. Ее создателем
был про<!эессор Карел Левит (рис. 4.1).
Основные приемы и способы лечения пе-
решли в МТ из народной медицины (косп/о-
правсп/во) и от сформированных к тому
времени шкал остеопатии и хиропрактики.
Остеопатия и хиропрактика были призна-
ны Международной федерацией мануаль-
ной медицины (International Federation for
Manual)Musculoskeletal Medicine FIMM).
Из огромного разнообразия техник и диа-
гностических приемов, применяющихся
при заболеваниях позвоночника, суставов
и мышц, К.Левит выбрал наиболее простые.
К.Левит — автор книги «Manipulative
therapy in rehabilitation of the locomotor
system», неоднократно переиздаваемой
и переведенной на многие языки. В нашей
стране в 1993 г. была издана моиорафия
К.Левита и соавт. «Мануальная медицина».
https ://vk.co£n/books_med
Рис. 4.1. Карел Левит (1916-2014).
статута Г.А.Иваничева, который в после-
дующем стал президентам Всероссийский
ассоциации мануальной медицины. В 1984 г.
профессор К.Девит обучил в Казани груп-
пу отечественных специалистов, К 1997 г,
МТ становится самостоятельной врачеб-
ной специальностью и входит в реестр
А (инистерства здравоохранения.
	-п------
Рис. 4.2. Проф. Я ЮПо лепя некий, проф. О.Г.Коган, проф. АИ.Осна на симпозиуме «Остеохондроз позво-
ночника» в Новокузнецке (1973).
Глава 4. Мануальная терапия в вертебрологии
86
Принцип действия. Основной принцип
МТ основан на том, что лечебные мануаль-
ные воздействия вызывают стимулы, кото-
рые, будучи восприняты рецепторами опор-
но-двигательного аппарата, оказывают бо-
леутоляющий эффект. Описываемые в этой
главе техники могут занять свое место среди
других методов терапии, объединяемых по-
нятием «рефлексотерапия». При этом нужно
еще раз особо подчеркнуть, что механизм
мануальных техник сводится не к «вправ-
лению вывихнутых структур» опорно-дви-
гательного аппарата, не к «вправлению сме-
щенных позвонков» или к другим еще более
поверхностно и механистически толкуемым
эффектам, а к стимуляции рефлекторных са-
ногенных механизмов. Причем основными
звеньями этого процесса следует считать
снижение мышечного тонуса и прерывание
ноцицептивных реактивных процессов, вы-
зывающих чрезмерную активацию симпати-
ческой системы. Для приведения в действие
данных механизмов в МТ используются
остеопатические техники, которые будут
подробно рассмотрены далее. Сюда входят
мягкотканные техники, мобилизация, ма-
нипуляции. Каждый из этих приемов имеет
свои особенности и выполняется с опреде-
ленной целью, которая отражается в его на-
звании.
Мягкотканные техники. Остеопатиче-
ские мягкотканные техники очень сходны
с приемами массажа. Их цель заключает-
ся прежде всего в подготовке пораженного
опорно-двигательного аппарата к последу-
ющим мобилизации и/или манипуляции.
Основной целью в узком смысле является
снижение тонуса напряженных мышечных
групп. Самый простой способ применения
заключается в постепенно усиливающемся
надавливании пальцами на выявленные мы-
шечные уплотнения. С целью подавления из-
вестных процессов применяется сжимание
пальцами мышцы в течение минуты, причем
в первые 30 секунд давление усиливается,
а затем медленно уменьшается. Дальней-
шие мягкотканные техники включают ре-
гиональную продольную тракцию, а также
растягивающие воздействия на мышцы, ко-
торые осуществляют чаще всего поперечно
по отношению к направлению волокон и без
сопроводительных движений кожи.
Глава 4. Мануальная терапия в вертебрологии
Мобилизация, изометрия. Под мобили-
зацией понимаются пассивные движения
в тугоподвижных суставах в определенных
направлениях. Это осуществляется в сфере
активных и пассивных движений с целью
достижения нормальной подвижности су-
става. Наиболее шалящим является нача-
ло лечения, проводимого в форме пассив-
ных движений или, как их называл Menell
(1964), «суставной игры» (joint play). При
таких движениях суставные поверхности
под действием продольной тяги отдаляются
друг от друга (тракция) или параллельно
(трансляторно) перемешаются по отноше-
нию друг к другу. В зависимости от ис-
ходной анатомической ситуации обе эти
возможности можно технически сочетать,
чтобы усилить их мобилизирующий эффект.
Таким образом, мобилизация - это такая
техника лечения, с помощью которой путем
пассивных движений, совершаемых в опре-
деленных направлениях, стремятся восста-
новить нормальную подвижность сустава
посредством таких приемов, как тракции,
параллельное перемещение и форсирование
конечных этапов движения. Важно соблю-
дать принцип: «малая скорость - большая
амплитуда».
Для всех отделов позвоночника и прак-
тически для всех периферических суставов
приемы мобилизации используются в пре-
делах ограниченного объема произвольных
движений и в тех направлениях, которые
соответствуют нормальной региональной
и сегментарной биомеханике сустава. Цель
этой техники состоит в том, чтобы достичь
возможного конечного предела движения
с ощущением «завершения», под которым
понимается мягкое окончание пассивного
движения. В зависимости от особенностей
контрактуры используются также анте- и ре-
трофлексия или ротационная мобилизация,
а для лечения позвоночника - еще и боковые
наклоны. Принцип всех мобилизнрующих
приемов - как трансляторно-тракционных,
так и мобилизаций в границах активных
движений - состоит в фиксации одного
компонента сустава и мобилизнрующих
движениях другим. При этом важно не пре-
кращать мобилизацию слишком рано и по-
вторять медленные ритмичные мобилизи-
руюшие движения до тех пор, пока не будет
Рис. 4.3. Принцип постизометрического релаксационного лечения.
достигнуто заметное улучшение нарушен-
ной функции сустава (рис. 4.3).
Особым, можно сказать, почти самостоя-
тельным вариантом мобилизнрующих тех-
ник является постизометрическая релакса-
ция, называемая для краткости изометрией.
В отличие от методик Н Kabat и соавт.. при
которых достигается максимальное изоме-
трическое сокращение мышцы-антагониста
до наступления ее утомления, после чего ее
растягивают (I прием Шеррингтона), при
изометрии вызывают лишь умеренную акти-
вацию мышцы против сопротивления, для-
щуюся 6-10 с. В фазе расслабления мышца
без применения усилия, лишь под действи-
ем силы тяжести растягивается до такой
точки, где возникает естественное сопро-
тивление и/или боль. Из этого вновь при-
обретенного исходного положения осущест-
вляют дальнейшие движения, которые по-
вторяют до тех пор, пока не будет устранено
ограничение движения или не уменьшится
мышечная контрактура. Данный прием мож-
но сделать более эффективным, подключив
дыхательные мышцы и оптокинетические
пути: вдох и задержка дыхания, а также об-
ращение взора в сторону места сопротивле-
ния движению усиливают напряжение, в то
время как выдох и взгляд в сторону от места
сопротивления способствуют релаксации.
Для планирования рефлекторной терапии
изометрия имеет особое значение еще и по-
тому, что на этой основе могут быть раз-
работаны техники самолечения ряда двига-
тельных нарушений и контрактур, которые
позволяют заполнить интервалы между кур-
сами лечения. осуществляемыми врачом.
Манипуляции. Манипуляции - это лечеб-
ные высокоскоростные техники, которые
проводятся на суставах при выходе на фи-
зиологический барьер, но с короткой ам-
плитудой. Физиологический барьер всегда
оставляет узкий промежуток, используемый
с лечебной целью, который можно назвать
парафизиологическим объемом движения.
Именно в пределах этого малого объема
осуществляют остеопатические манипуля-
ции. которые сигнализируют о своей эф-
фективности известным хрустом. В соответ-
ствии с современными взглядами импульс,
получаемый при манипуляциях в этом па-
рафиз иологи чес ком промежутке, через аф-
ферентные пути стимулирует рецепторы
суставов, мышц и сухожилий, воздействуя
на те патогенетические механизмы, которые,
влияя на систему у-мотонейронов и мышеч-
ный тонус, обусловили ограниченную по-
движность (блокаду) сустава. К конечному
эффекту относится также исчезновение со-
путствующих мышечных уплотнений, что
в свою очередь способствует нормализации
движений и уменьшению потока ноцицеп-
тивных импульсов. Условием полного успе-
ха является манипуляция, нацеленная дей-
ствительно на пораженный сустав. Для того
чтобы при манипуляциях на позвоночнике
защитить сохранные соседние сегменты,
нужно предохранять их с помощью соот-
ветствующих «запирающих» техник или
ручной фиксации.
Интенсивность стимуляции при манипу-
ляциях значительно выше, чем при других
методах остеопатии. Дозирование возможно
в том случае, если учитывать, что тракцион-
https://vk.com/books_med
88
ные техники вызывают менее сильный от-
вет, чем форсированная ротация и боковые
наклоны. Это особенно важно для склонно-
го к травматизации шейного отдела, и здесь
ведущую роль играет более шаля тая изо-
метрия.
Памятка по предупреждению ослож-
нений, В угой связи нужно указать на воз-
можность осложнений, особенно при мани-
пуляциях на шейном отделе позвоночника,
и рассмотреть меры предосторожности. Все
увеличивающееся число сообщений о не-
желательных последствиях манипуляций за-
ставляет нас обратиться к памятке, которую
Немецкое общество мануальной медицины
представило на VI Международном конгрес-
се по мануальной медицине в Баден-Бадене
в 1979 г. Учитывал большое значение этой
памятки, приведем некоторые выдержки
из нее, в частности десять рекомендаций
по предупреждению осложнений во время
целенаправленных манипуляций на шейном
отделе позвоночника:
1.	Летальные исходы вследствие МТ
наблюдаются только при манипуляциях
на шейном отделе позвоночника. Они ка-
саются прежде всего ПА. Могут возникать
тромбозы, нарушающие кровоснабжение
ствола мозга в задней черепной ямке. Такие
повреждения встречаются редко, но об их
возможности всегда следует помнить.
2.	Об опасности могут сигнализировать
анамнестические и клинические данные.
Обмороки с потерей сознания, приступы
головокружения, сильные боли в затылоч-
Рис. 4.4. Поза «висельника» no Kleijn. Если при
сгибании головы кзади и ее ротации возникает
головокружение и неприятное ощущение, можно
подозревать нарушение кровотока в БА
Глава 4. Мануальное терапия а вертебрологии
ной области при резких движениях голо-
вой указывают на недостаточный кровоток
в БА.
3.	Обычные клинические тесты помога-
ют выявить неблагоприятную ситуацию,
связанную с нарушениями кровотока в БА:
проба по Hautantscher, проба «висельни-
ка» по Kleijn (рис. 4.4). ходьба на месте
по Unterberger.
4.	При мануальном обследовании боль-
ных с затылочным болевым синдромом,
обусловленным поражением ПА. несмотря
на сходную клиническую картину, отсут-
ствует обычная картина «блокирования».
Отсутствуют как механическое ограниче-
ние движения с сохранением возможности
амортизации движения на конечных этапах,
так и двигательные и другие нейрофизиоло-
гические признаки болевой реакции.
5.	Целенаправленная манипуляция
не должна осуществляться без надежной
фиксации здоровых прилежащих отделов
или «контакта в глубоких структурах»!
6.	Манипуляционное усилие должно сле-
довать лишь тогда, когда к концу пассивно-
го движения достигнута «точка давления»
и пациент при этом не ощущает усиления
боли или других симптомов.
7.	Насильственные манипуляции при МТ
без учета достижения «точки давления»
могут привести к крайне неблагоприятным
последствиям.
8.	Полное и точное овладение приемами
МТ возможно лишь на достаточно длитель-
ных курсах обучения с дальнейшим их со-
вершенствованием в клинической практике.
9.	Особенно строго должны выполняться
все рекомендации относительно клиниче-
ской картины и применяемых техник при
манипуляциях на шейном отделе позвоноч-
ника.
10.	Только при должной подготовке, точ-
ном диагнозе и хорошей технике можно из-
бежать всяких неожиданностей.
Диагностические тесты для оценки со-
стояния БА и ПА:
I.	Реклинационная проба. Пациент сидит.
Обследующий стоит позади пациента и пас-
сивно медленно отклоняет назад его голову
до конечного положения.
2.	Реклинация, боковые наклоны и пово-
роты. Эта проба производится в обе сто-
Глава 4. Мануальная терапия в вертебралогии
роны. Начинают с той стороны, на которой
не ожидают симптоматики. Если симптомы
возникают, это означает наличие сужения
просвета ПА на той стороне, куда направ-
лены движения. В этом случае при манипу-
ляциях на шейном аг деле может возникнуть
угроза для противоположной артерии, обе-
спечивающей кровоток в вертебробазиляр-
ном бассейне.
3.	Проба по Hautantscher. Пациент сидит,
вытянув вперед руки и держа их на оди-
наковой высоте. Кисти рук су пикированы
(повернуты ладонями кверху). Прежде чем
начать движения головой, пациента просят
закрыть глаза. Если во время осуществления
пассивных движений или сразу же после
их завершения одна рука отходит в сторо-
ну и опускается вниз, а кисть проиируется.
это свидетельствует о снижении кровотока
в вертебробазилярном бассейне.
4.	Проба «висельника» по Kleijn. Пациент
лежит на спине в таком положении, чтобы
его голову можно было максимально рекли-
нкровать. Обследующий сидит у головного
конца кушетки и надежно удерживает го-
лову пациента обеими руками. Пассивно
наклоняя ее. он придает ей конечное по-
ложение головы висельника, состоящее
в ре кл и наци и, боковом наклоне и ротации.
При появлении ожидаемых симптомов ее
возвращают в исходное положение.
5.	Ходьба на месте по Unterberger. Здесь
речь идет об усовершенствованной про-
бе Ромберга. Пациент стоит, закрыв глаза
и вытянув руки, и его просят маршировать
на месте. При этом он должен полностью
отрывать стопы от пола. Во время ходьбы
на месте пациент медленно поворачивает
голову в конечное положение ротании-ре-
клинании. При этом очень чувствительном
тесте пациента может пошатывать, и он
отклоняется в сторону пораженной ПА,
Данная проба может быть положительной
и в том случае, когда нарушение равнове-
сия обусловлено искаженным потоком аф-
ферентных импульсов от рецепторов в об-
ласти краниовертебрального сочленения,
а также имеет центральное происхождение
или связано с внутренним ухом. Обследую-
щий должен стоять позади пациента, чтобы
успеть подхватить его. если тот почувствует
неуверенность или начнет падать.
89
Клинические признаки опасности при
патологии ПА, Клинические проявления
ирритации, компрессии или стеноза ПА
сходны с клинической картиной, наблюда-
емой при блокировании атлантозатылочной
области, но имеют некоторые отчетливые
отличительные признаки. Поражения ПА
могут вызывать истинную потерю сознания,
чувство слабости и иногда даже судороги.
Хотя при блокировании и наблюдается голо-
вокружение. оно сопровождается другими
ощущениями, и никогда не бывает потери
сознания. Поэтому у любого пациента, ко-
торый жалуется на обморочное состояние,
потемнение в глазах, головокружение или
потерю сознания, прежде чем начинать МТ.
нужно тщательно обследовать шейный от-
дел позвоночника. Возраст пациента сам
по себе не говорит ни за, ни против роли
ПА в наблюдаемом симптомокомплексе.
Однако у пожилых людей, особенно если
у них имеются признаки генерализованно-
го склероза сосудов и лабильного высокого
АД, целенаправленные мануальные воздей-
ствия следует применять очень осторожно.
Имеется обширная казуистика различных
инцидентов, в том числе летальных исходов,
причем большинство умерших вследствие
этих воздействий пациентов были в возрас-
те 30-50 лет. Абсолютные противопоказания
имеются всегда, когда из анамнеза ясно, что
ранее проводимые манипуляции вызывали
осложнения. При этом важно знать, в чем
заключались эти осложнения: в усугубле-
нии имеющейся симптоматики, появлении
новых симптомов, потере сознания или же
проявления со стороны ЦНС отсутствова-
ли. При падениях с повреждением шейно-
го отдела позвоночника, чтобы убедиться
в том, что расстройства носят только функ-
циональный характер, следует подождать
несколько недель, пока не стихнут острые
симптомы. Манипуляционный импульс
сам по себе не должен быть болезненным.
Неудавшиеся манипуляции никогда не сле-
дует повторять в той же технике.
Техника лечения синдромов пояснично-
го отдела позвоночника. Для поясничного
отдела позвоночника основное значение
имеют мягкотканные техники, нацеленные
в основном на мышцы, выпрямляющие
спину, и на квадратную мышцу поясницы
https://vk.com/books_med
Глава 4. Мануальная терапия в еертебролоеии
Глава 4. Мануальная терапия в вертебралогии
91
Рис. 4.5. Положение рук для поперечного массажа (о), тракция длинных мышц спины (6).
(гл. quadratus lumborum). Для растяжения
этих мышц пациента укладывают на бок,
руки и ноги слегка сгибают. Мануальный
терапевт стоит (или сидит) перед пациен-
том, синхронно надавливая одним локтем
на плечевой сустав, другим - на гребень
подвздошной кости (рис. 4.5 а). Пальцами
обеих рук он растягивает выпрямляющие
мышцы кнаружи от позвоночника (попереч-
ный массаж) и дополняет это растяжение
одновременной продольной тягой, воздей-
ствующей на разгибатели спины, синхрон-
но надавливая локтями на плечевой сустав
кверху и гребень подвздошной кости книзу.
Этот маневр повторяют несколько раз, пока
не уменьшится напряжение выпрямителей
спины. Тракция длинных мышц пояснич-
ного отдела позвоночника проводится также
в положении пациента на боку, и добавляет-
ся ротация позвоночника. Это достигается
фиксацией и надавливанием областью лу-
Рмс. 4.6. Мануальная тракция поясничного отдела
позвоночника (положение пациента на животе).
чезапястного или локтевого сустава врача
на плечевой сустав пациента (рис. 4.5 б).
Другая рука врача фиксирует бедро или гре-
бень подвздошной кости. Точки фиксации
в каждом конкретном наблюдении варьи-
руются в зависимости от гипертоничной
мышцы и ее функции.
Перемежающаяся мануальная тракция яв-
ляется особенно важным из этих методов.
Если пациент может лежать на животе, луч-
ше, чтобы он сам обеспечил себе фиксацию,
держась за конец стола руками, вытянутыми
вверх. Врач захватывает обе ноги пациента
выше лодыжек и легким вытяжением удо-
стоверяется, что пациент полностью рас-
слаблен, затем он устанавливает правиль-
ный ритм вытяжения, чтобы локализовать
эффект до пояснично-крестцовой области
(рис. 4.6). Если ритм слишком медленный,
то все тело пациента будет двигаться слегка
вверх и вниз по столу. Ускорив ритм, врач
найдет, что двигаются только ноги и таз,
а поясничная область остается неподвиж-
ной как модальная нулевая точка при устой-
чивой волне. Когда нужный ритм найден,
пациент чувствует перемежающееся вытя-
жение именно в поясничной области. Это
нужно делать с небольшой силой, но, когда
ритм установлен, каждое вытяжение можно
делать с большей силой, иногда даже напо-
минающей рывок.
Очевидно, что этот метод предполагает
именно ручное вытяжение. Врач должен из-
бегать сжимания ног над лодыжками. Если
пациент не может вытянуться (например,
при острой стадии заболевания), перемежа-
ющееся вытяжение производится как при
кифозе.
ЛСЖит на спине, ноги
"пХн та?п? Коле1«= Если ™ прн-
гтат втч а,,Иента находится на кон-
J*e . 7 стоит лицом к пациенту
(рис. '	’ сли Нет. врач должен стать
коленями на пол приблнз;,тьб к
пациента (рис. 4.7 ff). Затем врач кладет ноги
пациента на свои подвздошные гребни,
фиксируя их к своему телу руками, и смы-
кает руки под согнутыми коленями паци-
ента. Выпрямляясь, он немного поднимает
таз пациента над столом, при правильном
подъеме это нетрудНО Рекомендуется обе-
спечить возможность легкого покачивания
таза пациента для полного расслабления,
а затем выполнить перемежающееся вытя-
жение. попеременно наклоняя и выпрямляя
туловище.
Две важных технических детали для до-
стижения хорошего эффекта: руки и бедра
врача должны быть расположены макси-
мально близко к бедрам пациента и он
должен выпрямляться с увеличением люм-
бального лордоза, а не отклонением назад.
Техника постиэометрического расслабле-
ния поясничного отдела также преимуще-
ственно нацелена на расслабление мышц,
выпрямляющих спину. Для этого в положе-
нии пациента на спине с согнутыми ногами
фиксируют коленные суставы и просят его
осуществлять против сопротивления легкие
изометрические сокращения (рис. 4.8 а).
При таких попытках активизируются мыш-
цы-выпрямители. После 6-10 с изометри-
ческого напряжения мышцы спины в фазе
релаксации растягивают, подтягивая колени
пациента к подбородку. Для сегментарной
мобилизации поясничного отдела позвоноч-
ника используют положение лежа на боку
с согнутыми ногами. Врач стоит перед па-
циентом и фиксирует пальцами остистый от-
росток верхнего позвонка данного сегмента,
а кисть другой руки кладет в подколенную
ямку пациента. Путем ритмичного нада-
вливания на ногу в сторону грудной клетки
обеспечивается кнфознрование поясничного
отдела ниже фиксированного остистого от-
ростка (рис. 4 8 6). Если из того же исходного
положения ритмичное надавливание на ноги
осуществляется в каудальном направлении,
то происходит лордозирование поясничного
отдела с рефлекторной мобилизацией.
Можно также проводить и самолечение,
фиксируя колени собственными руками
и осуществляя дозированное постизоме-
трическое растяжение. Для самолечения
годится и следующее упражнение, которое
осуществляется в положении лежа на жи-
https://vk.com/books_med
Глава 4. Мануальная терапия в вертебрологии
Глава 4. Мануальная теропия в вертебрологии
Рис 4.8. Постизометрическое растягивание разгибателей спины (о), мобилизация в положении накло-
на вперед (амтефлексия) (б).
Рис. 4.9. Тракционная мобилизация (о), мобилизация ротацией или толчковая манипуляция в пояснич-
ном отделе позвоночника (положение пациента на боку).
вате таким образом, что только туловище
лежит на столе, а ноги свисают за его край.
Небольшое приподнимание таза с целью
лордозирования поясничного отдела с крат-
ковременным удержанием этого положения
оказывает изометрическое действие, а воз-
вращение таза в исходное положение при
расслаблении мышц нижних конечностей
обеспечивает расслабление и растягивание.
Оба эти приема нужно несколько раз повто-
рить друг за другом, чтобы достичь лечеб-
ного эффекта.
Сегментарные тракционные воздействия
осуществляются из того же исходного
положения. Для этого врач наклоняется
над пациентом и кладет одно предплечье
вдоль позвоночника на остистые отростки.
Пальцами фиксирует остистый отросток
верхнего позвонка. Вторую руку кладет
на таз пациента н фиксирует остистый от-
росток нижнего позвонка пораженного сег-
мента. Осуществляется ритмично повто-
ряемая тяга за нижний остистый отросток,
одновременно тянут и за таз, надавливая
на него и бедро туловищем в каудальном на-
правлении, достигая таким способом трак-
ционной мобилизации (рис. 4.9 а). Из ма-
нипуляций наиболее популярной техникой,
возможно, является ротация у пациента,
лежащего на боку (рис. 4.9 б). Он должен
находиться в нейтральном положении, т.е.
не должно быть ни флексии, ни экстензии.
Нога, лежащая на столе, не полностью вытя-
нута, в то время как другая согнута в бедре
и колене, так что нога фиксируется слегка
согнутым каленом к столу; другое колено
согнуто и выступает за край стола. Врач
становится перед пациентом так, чтобы бе-
дром фиксировать согнутое колено. Проведя
руку над бедром пациента, он фиксирует
его предплечьем, в то время как ульнарной
поверхностью руки фиксирует часть пояс-
ничного отдела позвоночника каудальнее
нижнего позвонка «заинтересованного»
сегмента; для фиксации остистого отростка
этого позвонка используют один или два
пальца. Таким образом, он может полно-
стью фиксировать поясничный отдел и кон-
кретно сегмент. Если пациент высок ростом,
локоть другой руки врач располагает на пле-
че его согнутой руки, если пациент невысок,
его рука выпрямлена, и 1 пальцем руки врач
устанавливает контакт с остистым отрост-
ком верхнего позвонка «заинтересованного»
сегмента.
Очевидно, что если это люмбосакраль-
ный сегмент, то достаточно рукой, прохо-
дящей через бедро пациента, фиксировать
только таз. Для предварительного напря-
жения лучше всего попросить пациента
посмотреть в направлении мобилизации
(т.е. от врача). Когда пациент в таком по-
ложении. врач фиксирует плечо (или руку)
сверху и просит пациента посмотреть
на него, делая медленно вдох (врач сопро-
тивляется ротации в направлении, противо-
положном мобилизации). Затем пациента
просят посмотреть в направлении моби-
лизации и медленно выдохнуть. Таким об-
разом, диапазон ротации автоматически
увеличивается, новое положение дости-
гается и фиксируется терапевтом, проце-
дура повторяется 3 раза. Довольно часто
во время релаксации слышится спонтанный
«щелчок». Из этого описанного положения
и исходной установки для ротационных
манипуляций осуществляется также изо-
метрический вариант воздействия. Вместо
манипуляционных импульсов пациент изо-
метрически надавливает согнутым коленом
лежащей сверху ноги на фиксирующее бе-
дро врача, при этом вызывается и сопря-
женная с этим положением ротация. После
6-Ю с напряжения пациент делает выдох
и расслабляется. Врач расслабляется также,
прежде чем перейти к увеличению объема
ротации в пораженном ПДС.
Соответствующая методика самолечения
при мышечном напряжении с ограничением
сгибания и ротации в поясничном отделе
позвоночника осуществляется в положении
сидя. Предпринимая повороты и наклоны
туловища в стороны и вперед, пациент про-
водит ладонью от теменной области по го-
лове и туловищу, пока не нащупает верши-
ну дуги позвоночника, образовавшейся при
этом движении, с напряженными мышцами.
Затем на вдохе и при соответствующем на-
правлении взгляда он осуществляет изо-
метрическое сокращение против давления
лежащей на вершине дуги руки и на выдо-
хе усиливает сгибание, наклон или поворот
туловища.
Для лечения зугоподвижности крестцово-
подвздошного сочленения пациент лежит
на животе. Техника, которая будет описа-
на далее, годится как для мобилизации, так
и для манипуляций (рис. 4.10).
Врач стоит сбоку от пациента и воздей-
ствует на контралатеральное сочленение.
Одной кистью он фиксирует таз на близ-
лежащей к нему стороне, а другую руку
кладет на заднюю поверхность гребня под-
вздошной кости. Этой рукой осуществляет-
ся ритмичная мобилизация путем надавли-
вания вперед и вбок. При недостаточной
эффективности данного приема после пред-
варительного напряжения можно усилить
эффект манипуляции короткими толчками
в подвздошную кость.
Рис. 4.10. Положение рук для мобилизации и ма-
нипуляции на крестцово-подвздошном сочлене-
нии.
https://vk.com/books_med
Глава 4. Мануальная терапия в еертебрологии
Глава 4 Мануальная терапия в вертебрологии
Техника лечения синдромов поражения
грудного отдела позвоночника. В качестве
мягкотканных техник для грудного отдела
используется то же растяжение мышц, вы-
прямляющих спину, с поперечным масса-
жем, что и для поясничного отдела. Проме-
жуточное положение между мягкотканным
воздействием и мобилизацией занимает
методика тракционного лечения грудного
отдела позвоночника. Пациент стоит, скре-
стив руки на груди. Врач, слегка выставив
одну ногу вперед, обхватывает пациента
сзади за локти и после того, как пациент
полностью расслабится, заставляет его на-
клониться назад так. чтобы грудной отдел
позвоночника его упирался в грудину врача.
Ритмично качаясь вперед и назад (перенося
вес на отставленную назад ногу), врач че-
рез скрещенные руки пациента и напирая
грудиной осуществляет тракцию грудного
отдела.
Для мобилизации грудного отдела при
ограниченной ретрофлексии врач усажива-
ет пациента, становится перед ним и кла-
дет его руки, скрещенные над головой, себе
на плечи (рис. 4.11 а).
Обхватив пациента обеими руками, врач
кладет кисти на подлежащий мобилиза-
ции сегмент грудного отдела позвоночни-
ка. Отклоняясь назад и осуществляя при
этом тягу кпереди и кверху, он устраняет
туго подвижность. Для самолечения тугопо-
движности в грудном отделе также имеются
Рис. 4.11. Мобилизация грудного отдела при ограничении его сгибания кзади, ретрофлексии (о), само-
мобилизация грудного отдела позвоночника - методика при ограничении ретрофлексии (6), при огра-
ничении сгибания кпереди, антефлексии (а).
приемы мобилизации (рис. 4.11 б). Чтобы
увеличить наклоны назад, пациент садится
на табуретку, склонившись вперед, супини-
рует и слегка отводит руки, максимально
раздвинув пальцы. В этом исходном поло-
жении он делает глубокий вдох и на выдо-
хе производит сгибание в грудном отделе
назад, следя за тем, чтобы не откидывать
голову назад н удерживать поясничный от-
дел позвоночника. При ограничении сги-
бания в качестве маневра, облегчающего
мобилизацию, используют дыхательные
движения (рис. 4.11 о). Для этого пациент
садится на пятки и из этого положения на-
клоняется вперед, пока не коснется лобной
областью кушетки. Руки лежат вдоль туло-
вища ладонями кверху. В этом исходном
положении пациент делает вдох, глубина
которого достаточна, чтобы воздух дошел
до «заинтересованного» сегмента позвоноч-
ника. Для овладения таким целенаправлен-
ным дыханием необходима определенная
тренировка.
Мышечное напряжение как причина
ограничения движений и болевого синдро-
ма в грудном отделе позвоночника встре-
чается очень часто. При этом грудные
мышцы, будучи тоническими, склонными
к укорочению и приводящими вследствие
тяги за плечи к скруглению спины, быва-
ют «заинтересованы» наиболее часто. Для
пости зометр и чес кого расслабления груд-
ной мышцы (рис. 4.12 а) пациент ложится
Рис. 4.12. Постизометрическое растяжение большой грудной мышцы (о), самолечение
ры (6).
ее контракту-
на спину, отведя кверху руку на стороне,
подлежащей лечению, до такой степени,
чтобы продольная ось верхней конечности
совпала с направлением волокон грудной
мышцы. Врач фиксирует одной кистью
грудную клетку пациента, а другой оказы-
вает легкое сопротивление отведению руки.
Прекращение изометрической активации
мышц руки в сочетании с силой тяжести,
действующей на нее. и легким отягощением
рукой терапевта способствуют растягива-
нию грудной мышцы. Меняя угол отведения
и поднятия руки, можно соответственно ме-
нять пучки мышцы, на которые оказывается
воздействие.
Самолечение контрактуры грудной мыш-
цы осуществляется в том же положении
с использованием пассивного растяжения.
Вместо сопротивления, оказываемого вра-
чом, здесь изометрическое напряжение осу-
ществляется против силы тяжести, а растя-
гивание мышцы - в направлении действия
силы тяжести (рис. 4.12 6).
При межлопаточных миалгиях рекоменду-
ется следующее лечение. Врач становится
сзади сидящего пациента, берется за локоть
на противоположной стороне и тянет его
в сторону плеча на больной стороне. Под-
нимая и опуская локоть, он обеспечивает
напряжение в боковом очаге. Изометриче-
ская активация при содействии дыхания
обеспечивается сопротивлением пациента
смещениям локтя. В фазе расслабления при-
ведение увеличивается. Вполне возможно
и самолечение. Пациент кладет кисть на ло-
коть противоположной верхней конечно-
сти и сам производит описанный маневр.
Функциональные нарушения реберно-по-
звоночных и костотрансверзальных сочле-
нений иногда, причем не так редко, также
вызывают торакальный болевой синдром
подлежащий лечению с помощью мобили-
зации и манипуляций.
Принцип мобилизирующей изометри-
ческой техники при нарушении функции
реберных сочленений состоит в следую-
щем: пациент лежит на спине, врач стоит
у головного конца стола так, чтобы мож-
но было воздействовать на верхнюю часть
переднего отдела ребер. Отведенный I па-
лец лежит в межреберном промежутке над
пораженным ребром, защищая костно-хря-
щевую границу. Остальные пальцы лежат
на грудной клетке пациента. При нарушении
дыхательных экскурсий на выдохе I палец
следует при выдохе за ребром н на вдохе
оказывает сопротивление. После повторе-
ния этого маневра несколько раз удается
нормализовать функцию. Данная методика
может найти также применение при воздей-
ствии на задние и боковые части ребер, при
этом меняется лишь положение врача по от-
ношению к пациенту и положение руки. При
расстройствах экскурсий на вдохе воздей-
ствие, естественно, начинается на конечной
стадии вдоха, и сопротивление оказывается
в межреберном промежутке не над. а под
ребром.
Для осуществления других, также хорошо
зарекомендовавших себя техник мобили-
зации и манипуляции на ребрах пациент
лежит на животе. Руки лежат на столе вдоль
тела. Врач становится у головного конца
стола и кладет кисти, слегка отведя пальцы
https://vk.com/books_med
Глава 4. Мануальная терапия в вертебрологии
Глава 4. Мануальная терапия в еертебромхии
Рис. 4.13. Мобилизация при нарушении функций реберных сочленений (а), положение рук для мобили-
зации и манипуляции при нарушении экскурсии грудной клетки (б).
Рис. 4.14. Мобилизация грудного отдела позвоночника а экстензию - положение пациента на боку -
фаза выхода (а), мобилизация (манипуляция) грудного отдела при кифозе (6).
кнаружи, по ходу ребер по обе стороны по-
звоночника в том сегменте, который под-
лежит мобилизации (рис. 4.13 а). Большие
пальцы лежат параллельно позвоночнику,
их подушечки прижаты к реберно-позво-
ночным суставам. Синхронно с дыханием
осуществляется ритмичное надавливание
кпереди и кверху, нормализующее подвиж-
ность ребер. Если такая мобилизация требу-
ется лишь с одной стороны грудной клетки,
врач становится с противоположной сто-
роны стола (рис. 4.13 б). Пальцы одной
его руки направлены вверх и фиксируют,
преимущественно ульнарной стороной ки-
сти, почти параллельно позвоночнику здо-
ровую половину грудной клетки. Другая
рука, пальцы которой лежат по ходу ребер
и направлены в противоположную сторону,
воздействует на пораженные ребра. В этом
положении, достигнув соответствующего
напряжения, можно производить манипуля-
ции. осуществляя ребром ладони короткие,
направленные кпереди удары по реберным
суставам.
Для мобилизации в экстензии в верх-
нем торакальном отделе позвоночника
(рис. 4.14 а) пациент лежит на боку, руки
сомкнуты за головой, врач становится пе-
ред ним, плечо и верхнюю руку наклоняет
к локтю пациента, а предплечье подводит
под руку, лежащую на столе. Если паци-
ент может свести локти вместе перед шеей,
терапевт может захватить их одной рукой.
II палец другой руки помещается на позво-
ночный отросток каудального позвонка бло-
кированного сегмента. Теперь врач движет
пациента в ретрофлексию (как при исследо-
вании), до предварительного напряжения.
В этой точке он просит пациента слегка при-
жать локти в антефлексию (терапевт ока-
зывает сопротивление) и медленно вдох-
нуть. Как и при предыдущей технике, лег-
кое увеличение кифоза неизбежно на этой
стадии. После этого пациенту предлагают
расслабиться и достичь максимального вы-
доха, особенно в той точке, где он чувствует
пальцы врача. Когда выдох достигает мак-
симума, торакальный отдел непроизвольно
движется в ретрофлексию.
Процедура повторяется 3 раза. Прежде
чем перейти к описанию толчковых методов
В грудном отделе позвоночника, обратим
внимание на мобилизацию путем флексии.
Ограниченная флексия чаще всего проявля-
ется там. где кифотическая дуга грудного
отдела выровнена, что чаще всего случается
в верхнем торакальном отделе, а также в то-
раколюмбальном соединении.
При другом популярном способе моби-
лизации (манипуляции) для лучшей фик-
сации используют подушку. Пациент са-
дится на стол, руки скрещены на груди
(рис. 4.14 б). Врач становится сзади с не-
большой плотной подушкой, располага-
емой на границе между грудью и спиной
пациента так, чтобы верхний край подушки
фиксировал остистый отросток каудального
позвонка блокированного сегмента. Одной
рукой он захватывает локоть руки, прижатой
к груди пациента, другой - запястье заведен-
ной за нее другой руки пациента. Такой за-
хват дает возможность врачу, изгибая спину
пациента, сделать искривление кульмина-
ционным на уровне верхнего края подушки
и найти предварительное напряжение в ан-
те флексии. Теперь он предлагает пациенту
оказывать слабое сопротивление антсфлск-
сии локтем руки, прижатой к груди. После
экспозиции в течение 10 с врач предлагает
снять напряжение и, глядя вниз, сделать вы-
дох, увеличивая кифоз за счет расслабления
предварительного напряжения. Эта проце-
дура повторяется 3 раза.
Данная манипуляция может быть ис-
пользована также для рывка. Когда пред-
варительное напряжение найдено, терапевт
неожиданно оказывает давление одновре-
менно на локоть и запястье, чтобы увели-
чить флексию к границе подушки. Рывок
при этой манипуляции можно выполнять
как в экстензию, так и во флексию. Это дела-
ется толканием руки пациента без усиления
кифоза. Врач производит экстензию или,
скорее, дорсальное смещение верхнего по-
звонка через край подушки, чтобы найти
предварительное напряжение. Для верхнего
торакального отдела, где ограниченная ан-
тефлсксия наблюдается сравнительно часто,
существует другой способ односторонней
мобилизации, который особенно эффекти-
вен (рис. 4.15 а).
Он применяется на стороне ограни-
ченной антефлексии, где есть мышечный
спазм, триггерные пункты. Пациент садится
на стол, врач становится сзади него. Одной
рукой он захватывает голову пациента, ла-
донь на затылочной области на стороне по-
вреждения (т.е. он использует голову, если
повреждение на правой стороне). Врач
движет голову в наклон кпереди и в сторо-
ну ротации, к противоположной стороне.
Большим пальцем другой руки он фиксиру-
ет поперечный отросток нижнего позвонка
«заинтересованного» сегмента. Для того
чтобы найти предварительное напряжение
рукой, которая движет голову пациента, он
рекомендует ему посмотреть в направлении,
противоположном мобилизации, а своей ле-
вой рукой (нарушения с правой стороны)
приводит голову пациента в антефлексию.
наклоняя ее в сторону и ротируя вправо.
Затем он предлагает пациенту посмотреть
в направлении, противоположном повреж-
дению, медленно вдохнуть, после чего
https://vk.com/books_med
Глава 4. Мануальная терапия в вертебрологии
Рис. 4.15. Односторонняя мобилизация грудного отдела позвоночника (положение пациента сидя; по-
перечный отросток позвонка фиксирован I пальцем) (а), лечение синдрома I ребра (б).
Рис. 4.17. Техника л ротивоупора с наклоном вперед при лечении нижнегрудного отдела позвоночни-
ка. техника привлечения для лечения этого же отдела позвоночника (6). манипуляция скрещенными
руками (положение пациента на животе - руки врача на противоположных поперечных отростках двух
прилежащих позвонков) (в).
посмотреть в сторону повреждения и вы-
дохнуть. Эта процедура повторяется 3 раза.
Особое место занимают лечебные воздей-
ствия на блокированное I ребро (рис. 4.15 б).
Врач становится позади сидящего пациента,
кладет руку ему на теменную область, пово-
рачивает голову к больной стороне и фик-
сирует ее в этом положении, уперев локоть
в надплечье пациента. Вторая кисть ритмич-
ными косыми движениями сверху в сторону
противоположного тазобедренного сустава
осуществляет целенаправленное воздей-
ствие на головку ребра, восстанавливая его
подвижность. По достижении необходимого
напряжения короткими толчками аналогич-
ным образом можно применить другую вы-
сокоскоростную манипуляционную технику.
Рис. 4.16. Толчковая манипуля-
ция на грудном отделе позво-
ночника (положение пациента
на спине): положение рук (о),
манипуляция (6).
Хороший эффект может быть достигнут
широко используемым при манипуляциях
способом, когда пациент лежит на спине,
руки сомкнуты за шеей, оба локтя сопри-
касаются впереди подбородочной области
(рис. 4.16). Врач становится к стороне стола
и захватывает оба локтя рукой ближе к го-
лове пациента, поворачивая его к себе. Для
пациента может быть трудно свести локти
вместе, в этом случае вместо смыкания рук
он должен держать их так, чтобы кончики
пальцев соприкасались.
Врач сгибает III палец другой руки так,
чтобы кончик пальца касался ладони и при-
кладывает среднюю фалангу согнутого
пальца к поперечному отростку каудаль-
ного позвонка блокированного сегмента
на ближней стороне, а возвышение большо-
го пальца - к поперечному отростку на даль-
ней стороне, позвоночные отростки лежат
в углублении между согнутым III пальцем
и возвышением большого пальца, и затем
производит толчок в этом направлении
во время выдоха.
После этого врач поворачивает пациента
на спину так, чтобы он лежал на руке, созда-
ющей контакт с поперечными отростками;
рукой, захватывающей локти, врач приводит
торакальный отдел в кифоз, который до-
стигает наивысшей точки точно на участке
контакта руки. Теперь у врача два варианта.
Во-первых, он может увеличивать флексию,
чтобы найти предварительное напряжение,
советуя пациенту вдохнуть н выдохнуть (это
можно повторить в качестве подготовитель-
ной мобилизации), и затем производит тол-
чок во флексии во время выдоха. Во-вторых,
он может слегка разогнуть грудную клетку
или дать ей отклониться назад через подпор-
ку-валик, образованную рукой под спиной
пациента, так, чтобы лопатки не касались
стола, при этом пациента просят медленно
вдохнуть и выдохнуть и находят предвари-
тельное напряжение. Эти действия можно
повторить.
Манипуляции на реберных суставах
в нижнегрудном отделе позвоночника осу-
ществляют в положении пациента сидя,
а для среднего н верхнего грудного отде-
ла - лежа. Пациента лучше всего усадить
в позу наездника, чтобы фиксировать таз,
и заставить его принять позу фараона (руки
скрещены на груди, кисти лежат на противо-
положных плечах). Врач, стоя позади паци-
ента. обнимает его одной рукой спереди, по-
ложив кисть на противолежащий плечевой
сустав так, чтобы можно было осуществить
повороты и наклоны туловища кпереди
и в стороны (рис. 4.17 д).
Нужно следить за тем, чтобы повороты
совершались в направлении, противополож-
ном боковым наклонам, т.е. при повороте
туловища влево они осуществлялись впра-
во. и наоборот. Большим пальцем другой ки-
сти, расположенным в стороне от остистого
отростка, противоположной направлению
ротации, оказывают противоупор (техника
противоупора) и надавливают на остистый
отросток нижнего позвонка блокированно-
го ПДС. Эго вызывает импульсоподобное
усиление ротации плечевого пояса и туло-
вища и оказывает манипуляционный эф-
фект. Из такого же исходного положения
при разгибании, поворотах и боковых на-
клонах туловища в ту же сторону и надавли-
вании запястьем на поперечный отросток
верхнего позвонка привлекают манипуля-
ционный импульс в направлении ротации
верхнего позвонка (техника привлечения)
(рис. 4.17 б).
Следующий эффективный метод может
быть использован как для манипуляции, так
и мобилизации. Пациент лежит на животе,
https://vk.com/books_med
100
Глава 4 Мануальная терапия в вертебропогии
Глава 4. Мануальная терапия в вертебрологии
Рис. 4.18. Манипуляционное лече-
ние на шейно-грудном уровне по-
звоночника: «двойной нельсон* (а),
МТ на границе шейного и грудного
отделов позвоночника в положе*
нии сидя (б).
врач становится сбоку, скрещивает руки,
помещая гороховидную кость одной руки
на поперечный отросток одного позвонка,
а другой руки - на поперечный отросток
прилежащего позвонка (рис. 4.17 в).
Врач находит предварительное напряже-
ние легким прямым давлением и в то время,
когда пациент вдыхает, производит толчок,
чтобы вызвать разрыв артикуляции на сто-
роне руки, двигающей каудальный позвонок
блокированного сегмента, т.е. восстанавли-
вает ротацию на этой стороне. Вместо про-
ведения толчка высокой скорости он может
просто мягко увеличить давление, пружиня
сустав, пока пациент выдыхает. Этот тип
мобилизации может быть выполнен как не-
специфическое лечение в ритме дыхания
в одном сегменте или в другом, как массаж.
Техника лечения шейно-грудного отдела
позвоночника. сегментарной мобили-
зации пациент ложится на бок, врач так на-
зываемым угловым охватом одной кистью
удерживает спереди его голову и шею,
а другую кисть кладет на остистый отросток
нижнего шейного позвонка. Фиксируя этот
позвонок надавливанием в направлении,
противоположном мобилизации, ритмично
осуществляют ограниченные наклоны го-
ловы вперед, назад, в стороны и повороты
по отношению к фиксированному позвонку.
Для манипуляций на шейно-грудном сег-
менте пациент сидит. Врач обхватывает
сзади руки пациента и просит его сцепить
пальцы на затылочной области и наклонить
голову вперед (рис. 4.18 а). II и III пальцами
обеих рук врач фиксирует остистый отро-
сток верхнего позвонка. Пассивно наклоняя
пациента назад, он создает требуемое напря-
жение, после чего фиксирующими пальцами
надавливает на остистый отросток кверху.
Еще одно воздействие на ПДС Ст-Th, осу-
ществляют в положении пациента сидя
(рис. 4.18 б). Голова наклонена к ведущей
кисти и повернута лицом в противополож-
ную сторону так, чтобы сопоставить лежа-
щие выше позвонки в той части позвоночни-
ка, на которую осуществляется воздействие.
I пальцем другой кисти, располагаемым сбо-
ку с той стороны, в которую наклонена го-
лова. давят на остистый отросток верхнего
позвонка. Манипуляционное усилие, при-
кладываемое к этому отростку, направлено
к противоположной стороне.
Техника лечения синдромов шейного от-
дела позвоночника. Подготовительные мяг-
котканные приемы на шейном отделе лучше
всего осуществлять в положении пациента
лежа на спине в расслабленном состоянии.
Под голову подкладывают небольшую тон-
кую подушку, чтобы облегчить доступ к за-
тылочной области. Стоя у головного конца
стола, кладут кисти по обеим сторонам шеи.
нащупывают пальцами задние и боковые за-
тылочные мышцы и поглаживающими дви-
жениями кверху и в сторону растягивают их.
начиная от остистых отростков. Для следу-
ющего этапа пациента поворачивают на бок,
одну кисть кладут ему на лобную область,
а второй спереди охватывают шею. Пальцы
лежат у остистых отростков и растягива-
ют затылочные мышцы кнаружи, в это же
время ведущая кисть, лежащая на лобной
области, медленно ротирует голову в про-
тивоположном направлении. Эти движения
б
Рис. 4.19. Вытяжение у пациента, лежащего на спине: затылочная область находится между I и II пальца*
ми врача, другая рука стабилизирует подбородочную область, вытяжение выполняется рукой за заты-
лочную область (о); вытяжение шейного отдела позвоночника у сидящего пациента, руки врача на пле-
чах пациента (б).
должны осуществляться медленно, ритмич-
но, синхронно. Затем пациент поворачива-
ется на другой бок и движения повторяют.
Мануальное вытяжение можно выполнить
у пациента, лежащего на спине пли сидяще-
го; в последнем случае голова должна сви-
сать за край стола. Если выбранным методом
является автоматическое изометрическое
вытяжение, требующее небольшого усилия,
врач просто держит голову в обеих руках
и просит пациента смотреть во время вдоха
на свои брови. Если грудино-ключично-сос-
цевидная и лестничная мышцы автоматиче-
Рис 4.20. Сегментарное мобилизационное лечение шейного отдела позвоночника (а), манипуляции
с тракцией и наклоном головы в сторону (6), МТ в области затылок-С^ мобилизация с наклоном в сто-
рону (в).
ски сокращаются и в то же время появляется
ощущение сопротивления вытяжению, врач
просит пациента задержать дыхание, а затем
посмотреть вниз на подбородочную область,
выдыхая и расслабляясь при этом. Во время
расслабления врач чувствует, что шея паци-
ента удлиняется (рис. 4.19 а). Если пациент
сидит (рис. 4.19 б), врач становится сзади
него, притягивая его к своей груди, чтобы
облегчить расслабление. Затем он берет го-
лову пациента в обе руки, ладони на шеках,
большие пальцы на сосцевидных отростках,
локти на плечах пациента - без над аал ива-
https://vk.com/books_med
Глаеа 4. Мануальная терапия в вертебрологии	Глава 4. Мануальная терапия в вертебрологии	103
102
ния. Он дает те же указания пациенту, что
и в лежачем положении. Врач не видит со-
кращения грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, но чувствует усилившееся сопро-
тивление и удлинение шеи во время рас-
слабления.
При использовании постизометрической
релаксации мануальные вытяжения осу-
ществляются мягче и эффективнее, чем
при механическом вытяжении. Последнее
применимо к пациенту, лежащему на столе
на спине с опущенными ногами, или в си-
дячем положении с устройством, подтал-
кивающим вверх. Важно, чтобы вытяжение
осуществлялось за затылочную область,
а не за подбородочную.
С помощью сегментарных мобилизацион-
ных техник можно мобилизовать сегменты
с нарушенной функцией в любом положе-
нии: наклон вперед, назад, в сторону и ро-
тация (рис. 4.20 а). При этом положение рук,
осуществляющих воздействия, остается
одинаковым. Стоя рядом с пациентом, врач
зажимает между I и П пальцами одной ки-
сти дужки нижнего позвонка. Другая кисть,
пальцы которой согнуты под углом, лежит
ульнарной стороной, т.е. V пальцем на верх-
нем позвонке. Когда фиксирован верхний
позвонок, можно через контакт V пальца
с нижним позвонком осуществлять трак-
цию, а через комбинированные движения
с наклоном вперед, назад, в стороны и рота-
цией -также мобилизацию. В этом положе-
нии можно с таким же успехом использовать
и изометрию.
В качестве примера можно привести сег-
ментарное ограничение поворотов головы
влево. Кисти врача лежат на пораженном
сегменте, как описано выше. Осуществляет-
ся максимально возможный поворот головы
влево, достигнутое положение фиксируется,
пациента просят осуществить легкое изо-
метрическое напряжение против движения,
преодолевая оказываемое ему сопротивле-
ние, т.е. попытаться повернуть голову впра-
во. В этой связи нужно еще раз напомнить
о том, что все изометрические напряжения
не следует рассматривать как состязание
в силе между пациентом и врачом, здесь
должно осуществляться лишь легкое про-
тиводавление. Через 6-10 с пациент рас-
слабляется. а врач использует эту фазу рас-
слабления для увеличения поворота головы
влево. После нескольких повторений такого
маневра довольно скоро с помощью этой
простой и щадящей методики удается устра-
нить имеющееся ограничение движений.
При недостаточной эффективности этого
воздействия можно из того же положения
кистей произвести манипуляцию. Придер-
живаясь того же примера с ограничением
поворота головы влево, пациент сидит, врач
становится с левой стороны, вилкообразным
охватом фиксирует правой кистью нижний
позвонок, а левой - верхний, надавливая
V пальцем. Затем голову поворачивают вле-
во до тех пор, пока ротация снизу вверх
не достигнет верхнего позвонка. Одновре-
менно происходит наклон головы вправо,
также до верхнего позвонка.
Таким способом вышележащий сегмент
позвоночника сопоставляют с пораженным.
Манипуляционный импульс заключается
в дозированном толчкообразном минималь-
ном усилении ротации при одновременной
тракции. Пациентов, которые не умеют
полностью расслабляться, лучше уклады-
вать для такого воздействия на спину. Здесь
манипуляция осуществляется с тракцией
и легким боковым наклоном (рис. 4.20 б).
Одной рукой берутся за подбородок (голова
при этом находится на предплечье врача),
поворачивают голову в сторону от врача
и наклоняют ее вбок (выравнивание). Пяст-
но-фаланговым суставом II пальца другой
кисти надавливают на поперечный отросток
верхнего позвонка. Манипуляционный им-
пульс направлен кверху в противоположную
сторону.
Наибольшие трудности, особенно для не-
достаточно опытных специалистов, пред-
ставляет техника манипуляций на верхнем
сегменте шеи, поэтому эти манипуляции за-
нимают особое место в арсенале МТ. Если
же отвлечься от технических трудностей
их выполнения, то целенаправленное ма-
нуальное воздействие на затылочную часть
шейного отдела позвоночника (С|-С2-С3)
уникально по своему рефлекторно-тера-
певтическому эффекту. Нужно учитывать
нервные связи с внутренним ухом, попереч-
ные связи с каудальной областью ядра трой-
ничного нерва, а также с шейным отделом
симпатической нервной цепочки, действу-
ющие совместно при массивной активации
рецепторов затылочной зоны. Этот отдел
следует рассматривать как центр >правле-
ния периферией через соответствующие
рефлекторные процессы. Не останавливаясь
на дальнейшем обсуждении этого вопро-
са, можно сказать, что указанный сегмент
шейного отдела полностью лост> пен ману-
альным техникам.
Их осуществление затр>лняется тем. что
воздействие на затылочную область может
коснуться чрезвычайно чувствительных за-
тылочных артерий и поэтому должно осу-
ществляться с осторожностью. В этом слу-
чае успех МТ может быть действительно
убедительным, так как при определенных
обстоятельствах даже один сеанс норма-
лизует тонус всего опорно-двигательного
аппарата. В основе лечения затылочных
сегментов шейного отдела позвоночника,
исходя из приведенных замечаний, долж-
ны быть принципы: «чем деликатнее, тем
лучше» и «чем целенаправленнее, тем эф-
фективнее».
Диапазон интенсивности воздействия
колеблется от мобилизации до изометрии.
В современной тенденции лечения более
предпочтительной считается изометрия. Для
воздействия на атлантозатылочный сегмент
предпочтительно положение пациента лежа
на спине. Чтобы выключить ПДС С|-С2.
голову пациента полностью ротируют в сто-
рону поражения и удерживают ее в этом
положении. При таком приеме для изоме-
трической активизации достаточно синхро-
низировать вдох пациента с направлением
взгляда кверху. Синхронизируя выдох па-
циента с направлением взгляда вниз, пово-
рот головы увеличивают. После нескольких
повторений в большинстве случаев удается
устранить нарушения ротации.
При ограничении боковых наклонов го-
ловы в атлантозатылочном сегменте в по-
ложении полной ротации осуществляют
боковые наклоны в сочетании с синхро-
низацией направления взгляда и дыхания
и достигают постизометрической моби-
лизации (рис. 4.20 в). При ограничении
наклонов головы назад эта техника также
пригодна, причем достаточно подключить
к наклонам назад в положении ротации
только дыхание.
Для лечения ограничений наклона голо-
вы кпереди с помощью мобилизационных
техник пациент остается лежать на спине,
голова находится в нейтральном положении.
Врач, подложив ладонь под голову, фикси-
рует между 1 и II пальцами заднюю дужку
атланта, а другую руку кладет на лобную об-
ласть пациента. В положении кивка (подбо-
родок лежит на груди), которое вызывает ан-
тефлексию в атлантозатылочном сегменте,
пациент смотрит вверх на вдохе и оказывает
сопротивление кисти врача, лежащей на его
лобной области. На выдохе пациент перево-
дит взгляд вниз, что облегчает антефлексию,
мягко осуществляемую рукой врача.
Другая возможность увеличить ампли-
туду наклона кпереди также реализуется
в положении лежа на спине. Подперев го-
лову пациента плечом, врач одной рукой
вилкообразным охватом фиксирует задние
дужки атланта, а другой рукой при легкой
тяге за затылочную область ритмично осу-
ществляет наклоны кпереди по отношению
к атланту.
Из большого числа способов манипуля-
ции надо избегать тех, которые производят
слишком большую ротацию, в частности ро-
тацию в ретрофлексии. Наиболее важными
и часто используемыми являются способы,
в которых толчок производят в направлении
вытяжения (в краниальном направлении);
суставная шель апофизарных (дугоотрост-
чатых) суставов средних и нижних шейных
позвонков наклонена под углом 45° к го-
ризонтальной плоскости и ориентирована
почти горизонтально на уровне Сь С2. Вы-
тяжение вызывает в дополнение к растяже-
нию МПД также растяжение этих суставов.
Вытяжение толчком высокой скорости,
примененным к краниальному позвонку
блокированного сегмента у пациента, лежа-
щего на спине, осуществляют следующим
образом. Голова пациента выступает за край
стола, врач стоит к нему лицом и держит
ее сверху, затылочная область на предпле-
чье, а подбородочная - на пальцах. Луче-
вой поверхностью дистальной фаланги
II пальца другой руки он создает контакт
с поперечным отростком верхнего позвон-
ка «заинтересованного» сегмента. Шейный
отдел наклоняют в сторону настолько, что-
бы не проскользнуть через поперечные от-
https://vk.com/books_med
105
104
Глава 4, Мануальная терапия в вертебрологии
Глава 4. Мануальная терапия в вертебрологии
а	б	в
Рис. 4.21* Манипуляция вытяжением шейного отдела позвоночника (рывок) у пациента, лежащего
на спине; контакт создается на поперечном отростке верхнего позвонка сегмента, подлежащего лече-
нию, или на сосцевидном отростке (в). Мобилизация наклоном в сторону (манипуляция) в шейно-грудном
сочленении (б). Ротационно-толчковая манипуляция шейного отдела позвоночника у сидящего паци-
ента, под вытяжением, в кифозе; I пальцем врач фиксирует нижний позвонок сегмента, подлежащего
лечению, на остистом отростке (в).
Рис. 4.22. Постизометрическое растяжение трапециевидной мышцы (о); саморастягивание трапецие-
видной мышцы (6).
ростки (если верхним позвонком является
атлант, то в наклоне в сторону нет необхо-
димости, потому что его поперечные от-
ростки длиннее и, естественно, выступают
за другие). Чем ниже поперечный отросток,
тем больше сгибают шейный отдел. Голову
пациента можно слегка повернуть от вра-
ча, но не настолько, чтобы сегменты, под-
лежащие лечению, оказались замкнутыми.
В описанном положении (рис. 4.21 а} врач
достигает предварительного напряжения
слабым вытягиванием шейного отдела обе-
ими руками в краниальном направлении,
после чего производит вытяжение рывком
обеими руками в этом же направлении или
выполняет рывок в вытяжение с легкой ла-
теральной флексией к врачу. В обоих слу-
чаях руки должны действовать как единое
целое. Рывок, таким образом, должен идти
от туловища терапевта, через плечи к ки-
стям, независимо от того, производят ли
чистое вытяжение или вытяжение с накло-
ном в сторону. Этот метод может быть ис-
пользован для ПДС С|-С$.
Для атлантозатылочного сегмента голо-
ву пациента поворачивают так, чтобы зам-
кнуть атлантоосевой сустав приблизительно
на 45°, при этом создают контакт на сосце-
видном отростке. Если терапевт хочет в то
же время применить латеральную флексию,
он должен учитывать ротацию головы, т.е.
наклон в сторону (повернутой головы) дол-
жен быть под правым углом к сагиттальной
плоскости.
Выгяжение нерезким рывком, применен-
ным к краниальному позвонку блокирован-
ного сегмента, у пациента в сидячем по-
ложении выполняют следующим образом.
Пациент сидит на столе, руки сомкнуты
за головой, локти широко разведены. Врач
стоит сзади пациента и проводит пред-
плечье через треугольник, образованный
плечом и предплечьем пациента, сначала
на одной, а потом и на другой стороне. Он
создает контакт обоими II и 111 пальцами,
скрещенными на остистом отростке верхне-
го позвонка «заинтересованного» сегмента.
Пациенту предлагают расслабиться и дать
возможность голове поникнуть. Толчок
производят пальцами, увеличивающими
давление в переднем и верхнем направле-
нии. Данный способ легче всего применять
к сегментам С4-С7. Ниже этого уровня ма-
нипуляции врача пальцами становятся неэф-
фективными, они просто производят легкое
вытягивание шейного отдела в переднем
направлении, в то время как толчок врач
осуществляет грудиной в остистые отростки
Th। или Th2- Оба способа вытяжения без-
опасны и. если правильно их применять,
очень щадящие. В любом случае они не со-
всем специфичны, поскольку толчок дела-
ют к верхнему позвонку блокированного
сегмента, в то время как нижний позвонок
не фиксирован. Вытяжение, таким образом,
может воздействовать на некоторые более
каудальные сегменты, что. однако, считает-
ся небезопасным.
Толчок ротацией у пациента в сидячем
положении (рис. 4.21 б. а). Пациент сидит
на низком стуле; врач становится сзади него,
проводя кисть и предплечье одной руки
перед лицом пациента так, чтобы локоть
находился перед лобной областью, а кисть -
ниже затылочной, V палец сомкнут вокруг
дуги верхнего позвонка блокированного
сегмента, затылочная область прислонена
к груди врача. Шея, таким образом, нахо-
дится в кифотическом положении. I пальцем
другой руки врач фиксирует остистый от-
росток нижнего позвонка блокированного
сегмента на стороне, противоположной на-
правлению. в котором поворачивается го-
лова, так, чтобы держать ее в нейтральном
положении. Рука вокруг головы пациента
теперь поворачивает ее и верхний позвонок
блокированного сегмента, чтобы достиг-
нуть предварительного напряжения; I па-
лец другой руки держит остистый отросток
нижнего позвонка в среднем положении.
Затем производят толчок рукой вокруг го-
ловы пациента в основном с вытяжением
в краниальном направлении, в то же время
слегка увеличивая ротацию. Данный способ
очень специфичен, так как нижний позвонок
фиксирован. Если эта фиксация правиль-
ная. то ротация возможна только умерен-
ная и всегда наблюдается кифоз и тракция
во время толчка. Это гарантирует безопас-
ность.
Болевые синдромы шейного отдела по-
звоночника чаше бывают связаны с по-
ражением m. trapezius, m. levator scapulae,
mm. scaleni, m. stemocleidomastoideus. Пре-
жде всего к болезненным напряжениям
очень склонна верхняя, тоническая, часть
трапециевидной мышцы. Для постизоме-
трического релаксационного лечения тра-
пециевидной мышцы (рис. 4.22) пациент
лежит на спине, его голова одной рукой
фиксирована в положении максимального
наклона в сторону, а подбородочная область
слегка повернута в противоположном на-
правлении. Другой рукой врач надавливает
на предплечье и тем самым фиксирует ту-
ловище. Изометрическая активация мышцы
происходит через сопротивление руки вра-
ча, лежащей за головой и надавливающей
на область уха, и затем в фазе релаксации
осуществляется осторожная ротация головы
в сторону, противоположную сопротивле-
нию.
Для самолечения используется то же ис-
ходное положение. Рукой на стороне, под-
лежащей растяжению, пациент берется
за край кровати, чтобы фиксировать плечо,
а другую руку кладет под голову и давит
пальцами на затылочную область и противо-
положное ухо. После изометрического на-
пряжения в фазе релаксации пациент сам
https://vk.com/books_med
106
Глава 4. Мануальная терапия в вертебрологии
Глава 4. Мануальная терапия в вертебрологии
107
Рис. 4.23. Поста эометри чес кое растяжение мышцы, поднимающей лопатку (а), лестничной мышцы (б)
и грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в).
Чтобы обеспечить постнзометрическое
растяжение грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы, поступают следующим обра-
зом (рис. 4.23 в). Положение лежа на спине,
голова свободно свисает за край стола. По-
средством поворота головы в противопо-
ложную сторону обеспечивают напряже-
ние мышцы. Сопротивление, оказываемое
сверху на подбородочную область пациента
пальцами врача, увеличивает напряжение.
Во время расслабления, поддерживая го-
лову пациента, ее еще больше наклоняют
назад и ротируют. Эффект отмечается по-
сле нескольких повторений: исчезает ти-
пичная болезненность при надавливании
на точку прикрепления грудино-ключично-
сосцевидной мышцы к ключице. Возмож-
ное самолечение строится на приведенном
описании.
Противопоказаниями к проведению МТ
являются злокачественные опухоли, забо-
левания суставов в острой воспалительно-
экссудативной стадии, инфекционные за-
болевания, кожные болезни и психические
нарушения. За исключением названных
противопоказаний практически нет состо-
яний. при которых бы соединительноткан-
ный массаж не переносился благополучно.
старается дальше повернуть голову в сто-
рону и тем самым растягивает трапециевид-
ную мышцу (рис. 4.22 б).
Постизометрическое растяжение мышцы,
поднимающей лопатку (рис. 4.23 о), так-
же лучше всего осуществлять в положении
лежа на спине. Голова пациента лежит у са-
мого края головного конца стола, верхняя
конечность на стороне поражения согнута
в локтевом суставе, локоть направлен кра-
ниально. Тем самым достигается его кон-
такт с туловищем врача. Врач, надавливая
туловищем на локоть, перемещает лопатку
вниз, вызывая напряжение в мышце, подни-
мающей лопатку. Руками, лежащими под за-
тылочной областью пациента, врач наклоня-
ет его голову в противоположную сторону.
На конечной точке этого наклона возникает
изометрическое сопротивление мышц.
В фазе расслабления, слегка приподни-
мая и ротируя голову, усиливают ее наклон
в противоположную сторону. Вместо со-
противления движениям головы возможна
также изометрическая активация мышц кра-
ниально направленным противодавлением
локтем на туловище врача. Маневр в состоя-
нии постизометрического расслабления осу-
ществляется таким же образом. Оба способа
можно попеременно использовать в течение
одного и того же сеанса мобилизации.
Для самолечения, которое также следу-
ет проводить в положении лежа на спи-
не, пациент старается максимально
опустить плечи и фиксирует лопатку
на больной стороне, подложив под нее супи-
нированную кисть. Другой рукой он берется
за голову и наклоняет ее, не ротируя, в про-
тивоположную сторону. На пределе этого
наклона осуществляется давление головой
против фиксирующей кисти. В постизоме-
трическую фазу происходит дальнейший на-
клон в сторону, пока не появится новое со-
противление или не возникнет боль. После
трех-четырех повторений мышца обычно
расслабляется.
Напряженное состояние mm. scaleni вы-
зывает боли в рруди, головокружение, дизе-
стезии верхних конечностей, чувство стес-
нения в груди (дыхательная мускулатура).
Успешное лечение описанной симптомати-
ки возможно путем постизометрического
расслабления этих мышц. Манипуляцию
осуществляют в положении сидя. Голова
наклонена назад и повернута в сторону,
противоположную напряженной группе
мышц. Одна рука фиксирует щеку и ниж-
нюю челюсть, другая лежит под ключицей
на верхней части грудной клетки. После
изометрической активации против сопро-
тивления, оказываемого фиксирующей
кистью, на стадии расслабления за счет
усиления разгибания головы и ее ротации
происходит растяжение мышц (рис. 4.23 б).
Можно осуществлять и самолечение: плечо
фиксируют, держась эа край сиденья, а дви-
жения головы, сопротивление и постизоме-
трическое растяжение осуществляют дру-
гой рукой.
https://vk.com/books_med
5.1. Алгоритм диагностики
109
Глава
5
Дегенеративно-дистрофические
заболевания позвоночника
Дегенеративно-дистрофические заболева-
ния за последние годы превратились в се-
рьезную социальную проблему в связи
с ростом распространенности, которая до-
стигает 75'80%. Удаление грыж МПД на по-
яснично-крестцовом уровне является наибо-
лее часто выполняемой плановой операцией
во всех нейрохирургических стационарах
нашей страны и за рубежом. Так. напри-
мер, число поясничных дискэктомий в США
ежегодно достигает 250-300 тыс. (Asch H.L.
et al, 2002; Osterman H. et al.. 2003). а ко-
личество этих вмешательств, ежегодно
выполняемых в мире, составляет не менее
800 тыс. (Richter Н.Р. et а!.. 2001). В дан-
ной монографии представлены результаты
многоцентрового исследования в различных
регионах России. Так, например, в нейро-
хирургическом отделении Елизаветинской
больницы Санкт-Петербурга (зав. отд. -
к.м.н. В.А.Лобода) ежегодно выполняют
около 250 дискэктомий, республиканской
больнице Сыктывкара. Республика Коми
(зав. отд. - к.м.н. А.С Лебедев), - около 150.
Белгородской областной клинической боль-
нице Святителя Иоасафа (зав. отд. к.м.н.
С.И.Овчаренко)- нс менее 300. причем бо-
лее 70% из них по методике Дестандо. Каза-
лось бы. проблема хирургического лечения
ДДЗ позвоночника достаточна ясна, тем
более что порядок оказания медицинской
помоши регламентирован Министерством
здравоохранения РФ (Приказ Министерства
здравоохранения и социального развития
РФ №561 от 21.07.2006 «Об утверждении
стандарта медицинской помоши больным
с поражениями межпозвоночных дисков
шейною отдела, поражениями межпозво-
ночных дисков других отделов»). Тогда воз-
никает вопрос, почему отдаленными резуль-
татами хирургического лечения не удовлет-
ворены ни врачи, ни сами нацией гы? И по-
чему именно после хирургического лечения
ДДЗ позвоночника, причем повсеместно
во всех странах мира, чаше всею наблю-
дается синдром «неудачно оперированного
позвоночника» (FBSS - tailed back surgery
syndrome). Так. за период 1990-2000 гг.
в США сделано 300 тыс. дискэктомий. 11ри
изучении отдаленных результатов у 35 тыс.
пациентов оказалось, что 14% из них были
повторно оперированы однократно, а в 2.3%
случаев реоперация была выполнена 2 раза
и более. Совокупный риск повторного хи-
рургического лечения за 10-лстний период
изучения отдаленных результатов составил
25.1% (Osterman Н. et al., 2003).
Каково же состояние этой проблемы
н Санкт-Петербурге? С целью изучения
данного вопроса проведено исследование
в 11 различных Л ПУ Санкт-Петербурга
на протяжении 2008-2011 гг. Работа была
основана на анализе результатов комплекс-
ного обследования и лечения 511 пациентов
с компрессионными формами ДДЗ позво-
ночника. которым было предпринято хи-
рургическое лечение по поводу грыж МИД.
стеноза ПК, нестабильности, рубцово-спаеч-
ного эпиду рита. Для исключения субъектив-
ного фактора изучение качества медицин-
ской помоши (КМП) проведено с помощью
автоматизированной технологии экспертизы
(АТЭ). АТЭ КМП представляет собой ком-
плекс, состоящий из программных средств,
формализованною языка экспертизы и его
семантического словаря, системы знаний
о КМП. В программе используется логиче-
ский метол экспертного анализа, включаю-
щий логические алгоритмы анализа врачеб-
ных ошибок и их причинно-следственных
связей: правила аргументации экспертных
суждений о врачебных ошибках: модифици-
рованные методы статистического кош роля
качеепщ процессов (стратификация по фак-
торным и результативным признакам, оцен-
ка стабильности статистических процессов,
стандарт и шипя 1: проз раммные средства, ко-
торые позволяют сохранять в электронном
виде, архивировать, подвергать статистиче-
ской обработке формализованные эксперт-
ные суждения и получать комплекс количе-
ственных показателей. Весь механизм мате-
матической обработки данных экспертных
протоколов с получением количественных
характеристик КМП и их нормированием
осуществлялся автоматически с приме-
нением программных средств АТЭ КМП.
функционирующих в среде Windows 98 ХР.
На этапе обработки полученных результа-
тов использованы математические методы
коррекции данных, направленные на устра-
нение несоответствия структуры стратифи-
цированной рандом и тированной выборки
структуре генеральной совокупности. Со-
гласно распоряжению Комитета по здраво-
охранению Санкт-Петербурга. Правитель-
ства Санкт-1 letepoypra от 03.05.2011 №197-р
«Об утверждении методических рекоменда-
ций по порядку проведения экспертизы ка-
чества медицинской помоши в учреждениях
здравоохранения Сан кг-Петербурга» термин
«врачебная ошибка» приравнен к термину
«дефект оказания медицинской помощи»
для разграничения этого понятия с меди-
цинской и юридической точек зрения.
При оказании медицинской помоши
пациентам с ДДЗ позвоночника в Л ПУ
Санкт-Пе гербурга чаше всего допускаются
дефекты, негативно сказывающиеся на эф-
фективности использования ресурсов здра-
воохранения (60.5%) и качестве лечения,
на оценке процесса оказания медицинской
помощи и потребности в ресурсах здраво-
охранения (15.9%). реже - на состоянии
пациентов (18,8%) и социальных ресур-
сах (4.5%). В среднем на I случай оказа-
ния медицинской помощи регистрируется
4,27 дефекта, вызывающих преимуществен-
но неоптимальное использование ресурсов
здравоохранения (2.7 следствия на I случай)
н в меньшей степени имеющих негатив-
ные последствия для пациентов (0,6 след-
ствия на I случай) н социальных ресурсов
(0,05 следствия на I случай). Обобщая полу-
ченные результаты, можно сказать, что над-
лежащее качество оказания медицинской
помощи при хирургическом лечении ДДЗ
позвоночника отмечено только в 14% слу-
чаев. В большинстве наблюдений причиной
врачебных ошибок служило недостаточное
лучевое исследование пациентов. Основ-
ными причинами возникновения синдрома
«неудачно оперированного позвоночника»
являлись погрешности операции: неполно-
ценное устранение компримирующих фак-
торов и недостаточный объем декомпрессии
нервных структур при стенозе ПК. а также
невыполненная или неадекватная стабили-
зация ПДС при его нестабильности.
5.1.	Алгоритм диагностики
Па основании результатов, полученных
в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова при об-
следовании более4 тыс. пациентов и хирур-
гическом лечении около 2 тыс. пациентов
с ДДЗ позвоночника. а также оценки каче-
ства работы нейрохирургических отделений
Санкт-Петербурга предложен алгоритм диа-
гностики. который схематически представ-
лен на рисунке 5.I.
Весь многообразный арсенал средств лу-
чевой диагностики направлен на выявление
и определение степени компрессии различ-
ных не Про сосуд истых структур ПДС, а так-
же его нестабильности. Важное значение
имеет выявление мягкотканной и костной
формы компрессии, а также их возможного
сочетания. Чаше всего (не менее 80° о) на-
блюдается мягкотканная форма компрессии,
в частности грыжей МПД. что предопреде-
ляет более широкое использование МРТ. ко-
торую пациенты нередко выполняют по соб-
ственной инициативе. Противопоставление
различных методов лучевой диагностики
является ошибочным, так как они лишь до-
полняют друг друга. Если для диагностики
мягкотканной компрессии более целесоо-
бразно выполнение МРТ, то не вызывает
сомнения, что костные структуры лучше ви-
зуализируются при МСКТ, а следовательно,
для верификации костной формы компрес-
сии МРТ-днагностика должна быть допол-
нена СКТ. Если при МРТ и МСКТ обнару-
живают явления антеро- или ретролпстеза.
https7/vk.com/books_med
110
Глава 5. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
5-2. Алгоритм хирургического лечения
Рис 5.1. Алгоритм оптимизированной лучевой диагностики при ДДЗ позвоночника.
то наиболее убедительным в диагностике
и определении степени нестабильности по-
звоночника является функциональная рент-
генография. Современной основой всех
лучевых методов диагностики является
морфометрия, позволяющая количествен-
но оценить ту или иную патоморфологиче-
скую ситуацию, что необходимо для при-
Таблица 5.1. Распределение пациентов с ДДЗ
позвоночника по способам лечения (%)
Способ лечения	Число
пациентов 1
Консервативная терапия	53.5
Блокады разл ич мых структур ПДС 17 Л
Малоинвазивные пункционные	15.3
операции
Открытые операции с удалением	13,4
МПД
Всего	100.0
нятия адекватного тактического решения.
Распределение пациентов противоболевого
центра с ДДЗ позвоночника по способам
лечения представлено в таблице 5.1.
5.2.	Алгоритм хирургического
лечения
Алгоритм хирургического лечения при ДДЗ
позвоночника привязан к данным клинико-
лучевого исследования (рис. 5.2) и требует
верификации наиболее важных патомор-
фологических ситуаций, таких как грыжи
МПД, нестабильность позвоночника, спон-
дилоартроз, рубцовый эпидурит, а также
стеноз ПК и МПК с указанием степени:
легкой (I степень), умеренной (II степень)
и значительной (III степень).
При грыжах МПД имеют место два наибо-
лее часто возникающих патологических про-
Рис. 5.2. Алгоритм хирургического лечения ДДЗ позвоночника на основании результатов клинико-лу-
чевого исследования.
цесса: пролабирование и секвестрация. Сте-
пень пролабирования (от 2-3 до 8-10 мм)
определяет возможность продолжения кон-
сервативного лечения и показания к пунк-
ционным методам с механическим, химиче-
ским или физическим воздействием надиск.
Разрыв фиброзного кольца МПД и выход
за его пределы части диска, так называемая
секвестрация, является в настоящее время
четкой ситуационной границей, определяю-
щей показания к консервативному и хирурги-
ческому лечению. Показания к проведению
хирургического лечения едины: отсутствие
эффекта от консервативного лечения (сроки,
по данным различных авторов, от 2-4 нед.
до 2-3 мес.), интенсивность болевого син-
дрома, умеренная и тяжелая степень радику-
лопатии, миелопатия, трудовая, социальная
https://vk.com/books_med
112
Глава 5, Дегенеративно-Дистрофические заболевания позвоночника
5.2. Алгоритм хирургического лечения
113
Рис. 5.3. МРТ пациента Г„ 70 лет,
с ДДЗ поясничного отдела позво-
ночника и секвестрированном
грыжей МПД Ц-15 слева в сагит-
тальной (о) и аксиальной (6) про-
екциях (стрелки).
Рис. 5.4. МРТ после удаления секвестрированной грыжи МПД Ц-Ц и фасетэктомии Ls слева (стрелка)
в сагиттальной (а), аксиальной (6) и фронтальной (в) проекциях (тот же пациент).
и бытовая дезадаптация пациента, а также
неудовлетворенность качеством жизни.
Выбор метода лечения в каждом конкрет-
ном случае связан с характером и степенью
дегенеративно-дистрофических изменений
позвоночника. Секвестрация МПД являет-
ся показанием для открытого оперативного
вмешательства в различной его модифика-
ции. Умеренная степень нестабильности
ПДС, стеноза ПК и МПК, спондилоартроза,
рубцового эпидурита является показанием
для консервативного лечения с динамиче-
ским наблюдением за состоянием пациента.
При выраженной степени спондилоартроза,
стеноза ПК и МПК оправдано применение
малоинвазнвных хирургических методов ле-
чения. Значительная степень дегенератив-
но-дистрофических нарушений позвоноч-
ника является показанием к оперативному
лечению, объем которого напрямую связан
с результатами предоперационного обследо-
вания пациента.
Ряду пациентов после удаления грыжи
МПД в целях декомпрессии корешка СМИ
была выполнена фасетэктомия, т.е. удаление
головки ДС.
Клинический пример. Пациент Г, 70 лет.
поступил с жалобами на интенсивные баз и
в поясничной области и левой ноге. Больным
себя считает окаю 15 лет. однако такие
боли возникли впервые. По ВАШ интенсив-
ность батей рас ценена как 80%. Лежит
в посте! и на правам боку, поза анталги-
ческая. Передвигается в предезах палаты
с трудам. Резко нарушены биомеханика
и статика в поясничном отделе позвоночни-
ка. Глубокие рефзексы с ног ни зкие, ахиллов
рефчекс слева не вызывается. Ограничено
тыльное сгибание левой стопы до 3 бал-
лов. Симптом Ласега (при подззятии ноги
на 30°) с обеих сторон. В срочном порядке
произведено обследование пациента, в там
числе и соматическое, учитывая пожилой
возраст. Сделана МРТпояснично-креензцо-
вого отдела позвоночника (рис. 5.3).
Обнаружена секвестрированная грыжа
МПД Lj-l-s левосторонней заднебоковой
локализации с каудальным смещением сек-
вестра. Решено в срочном порядке сделать
открытую операцию. Под зндотрахсазь-
ным наркозам произведена интерзаминзк-
знамия в междуж ковом промежутке Lj-Lt
слева, удален секвестр МПД размера-
ми 0.9* / ,2* /,6 см. В связи с выраженной
компрессией корешка СМИ осуществлена
фасетэктомия ДС L4-L5 слева. Послеопе-
рационное течение без осложнений. На кон-
трольной МРТ на /5-е сутки после опера-
ции (рис. 5.4) секвестр грыжи диска удален
полностью, на уровне слева резеци-
рован суставной отросток, вызывающий
вторичный стеноз МПК. Выпнсазз домой
в удовлетворительном состоянии на даль-
нейшее лечение и наблюдение у невролога
по месту жительства. Рекомендовано но-
шение корсета и МРТ-контраяь через 6 мес.
Таким образом, у пожилого мужчины
с длительным анамнезом заболевания воз-
никла секвестрация МПД, которая была
диагностирована по данным клинико-луче-
вого исследования. С помощью МРТ уда-
лось установить выраженное уменьшение
плошали МПО слева, что наряду с интра-
операционными данными послужило осно-	ГО государственного медицинского унп- ночника.
rnfps 7/vR. со m/booRs_m eel
ван нем для фасетэктомии. Учитывая возрас!
пациента, фиксация позвоночника не пред-
принята. Контрольное МР1-исследование
в послеоперационном периоде показало
адекватность осуществленного хирургиче-
ского лечения.
Применение на практике унифициро-
ванного подхода к диагностике н лечению
пациентов с ДДЗ ноиюночника во многом
определяет положительные результаты ле-
чения и благоприятный исход заболевания,
Организационные технологии в виде раз-
работки алгоритмов обследования различ-
ных контингентов пациентов перед опера-
цией и в различные сроки после операции,
стандарты оказания медицинской помощи
на различных этапах заболевания являются
одной из существенных предпосылок улуч-
шения ее качества.
Важной парадигмой лечения различных
нейрогенных болевых синдромов, в том чис-
ле и ВБС, является принцип «нарастающего
радикализма» с пятиступенчатой схемой ку-
рации (консервативная терапия, различного
рода блокады нейрососудистых структур,
способы малоинвазивиой хирургии, дс-
компрессивио-стабилизирующие операции
и в завершение - методы реконструктивной
хирургии), что схематично представлено
на рисунке 5.5.
Олни из наиболее важных составляющих
консервативного лечения - МТ и остеопа-
тия - были освещены в предыдущей главе
настоящей монографии одним из лидеров
этого направления в Санкт-Петербурге,
бывшим сотрудником Северо-Запално-
верситета им. И.И.Мечннкова доцентом
Ю.Д.Бадзгарадзе. Раздел блокады достаточ-
но подробно и всесторонне был изложен
в наших предыдущих монографиях «Блока-
ды в неврологии и нейрохирургии» (2007),
«Малоинвазнвная хирургия дегенеративных
заболеваний позвоночника» (2011) и «Ком-
пьютерно-томографическая морфометрия
и денситометрия при дегенеративных за-
болеваниях и остеопорозе позвоночника»
(2014). В отношении деком пресенвно-ста-
билизирующих операций и реконструктив-
ной хирургии мы придерживаемся алгорит-
ма. включающего выполнение динамиче-
ской и ригидной фиксации позвоночника
(как передней, так и задней), а также со-
четание этих двух вмешательств с учетом
протяженности патологического процесса
по поперечнику ПДС и по длнннику по-
Рекомст рук1 и иная
хирургия
рис. S.5. Схема лечебной тактики при ДДЗ потею-
114
Глава 5. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
5.2. Алгоритм хирургического лечения
115
Рис. 5.6. Алгоритм хирурги-
ческого лечения при ДДЗ по-
звоночника в зависимости
от числа пораженных опор-
ных колонн и ПДС.
звоном кого столба (рис. 5.6). На схеме обо-
значены опорные колонны позвоночника:
передняя (А), средняя (М) и задняя (Р). Для
стабилизации позвоночника были использо-
ваны различные способы в виде переднего
и заднего спондилодеза кейджами, запол-
ненными аутокостью (39%). задней фикса-
ции металлическими NiTi-конструкциями
(15%) и ТПФ (4%).
Кроме того, применены комбиниро-
ванные способы в виде сочетания ТПФ
Таблица 5.2. Распределение пациентов
с ДДЗ поясничного отдела позвоночника
по способам стабилизации (%)
Способ стабилизации	Число
позвоночника	пациентов
Передний спондилодез	23
кейджами
Задний спондилодез кейджами	1 б
Задний спондилодез кейджами	16
и ТПФ
Задняя фикса ция N ПЪконструк-	15
циями
Задний спондилодез аутокостью	22
и ТЛФ
Задний спондилодез кейджами	4
и NiTi-конструкциями
ДИНЕЗИС	4
Всего	100.0
с задним спондилодезом кейджами или
аутокостью (37%) и задний спондилодез
кейджами с фиксацией металлическими
NiTi-конструкциями (4%). Хирургическое
вмешательство в виде спондилодеза на двух
уровнях было предпринято у 11% пациен-
тов. Кроме того, при ТПФ в ряде случа-
ев был использован ее вариант ДИНЕЗИС
(DYNESIS).
Система ДИНЕЗИС является принципи-
ально новым подходом в стратегии лече-
ния заболеваний позвоночника. Основная
идея, реализованная в этой системе, состоит
в восстановлении естественной анатомии
позвоночника и устранении болевых син-
дромов без межпозвонкового блокирования
пояснично-крестцового отдела позвоночни-
ка. При использовании системы ДИНЕЗИС
позвоночник остается подвижным.
Наиболее часто стабилизация выполня-
лась в поясничном отделе позвоночника,
и ее различные вилы представлены в та-
блице 5.2.
Объем стабилизации позвоночника уста-
навливали на основании числа верифици-
рованных «заинтересованных» опорных
колонн (по F.Dcnis), пораженных деге-
неративно-дистрофическим процессом.
Не вызывает сомнения, что наиболее на-
дежной является стабилизация 360°. одна-
ко. во-первых, такой объем хирургическою
вмешательства не всегда выполним в один
этап, а во-вторых, он показан при вовлече-
нии в патоморфолог и чес кую ситуацию всех
трех опорных колонн.
Схема переднего спондилодеза кейджем
до и после операции представлена на ри-
сунке 5.7. В качестве иллюстрации приво-
дим данные пациентки М.. 43 лет. которой
передним доступом была удалена срединная
грыжа МИД l.s S, и в связи с наличием не-
стабильности на пом уровне предпринят
передний спондилодез кейджем. При ка-
та м нест иче с ком обследован ни через 3 мес.
после операции пациентка предъявляла
жалобы на эпизодические боли в пояснич-
но-крестовой области, возникающие по-
сле физической нагрузки и нс требующие
применения лекарственных препаратов.
Были получены рентгенограммы пояснич-
но-крестовой области в двух проекциях
(рис. 5.8). на которых ось позвоночника
нс нарушена, высота МПП и МПО сохра-
нена. титановый кейдж в межтеловом про-
межутке L$-S| расположен адекватно.
Схема заднего спондилодеза кейджем
до и после операции представлена на рисун-
ке 5.9. В качестве иллюстрации приводим
данные пациента Е.. 50 лет. которому была
удалена грыжа МПД и L$-S|. В свя-
зи со спондилолистезом тела L4 I степени
и тела Lj II степени осуществлен задний
спондилодез кейджами на обоих уровнях
и ТПФ позвоночника Ц-Sg. На контроль-
ных спои лил о граммах (рис. 5.10) располо-
жение кейджей и транспедикулярной кон-
струкции адекватное, высота МИД L4-L5
и L5 -S| сохранена, ось позвоночника нс на-
рушена. листез L.| устранен.
Рис. 5.9. Схема установки кейджей из заднего доступа.
б
Рис. 5.7. Схема переднего спондилодеза кейджем
до (о) и после (6) операции.
Рис. 5.8. Контрольные рентгенограммы пояснич-
но-крестцовой области пациентки М., 43 лет. по-
сле удаления срединной грыжи Ц-5| и переднего
спондилодеза кейджем в прямой (о) и боковой (б)
проекциях.
Как было указано выше, при ТПФ в ряде
случаев был использован ее вариант
ДИНЕЗИС. Эта система динамической фик-
сации является усовершенствованным вари-
антом ТПФ. Показаниями для ее применения
были следующие признаки: гипермобиль-
ность с функциональной нестабильностью;
https://vk.com/books_med
в
116
Глава 5. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
5J. Алгоритм хирургического лечения
117
Рис. 5.10. Рентгенограммы по-
яснично-крестцовой области
в прямой (а) и боковой (б) про-
екциях пациента Ем 50 лет, по-
сле удаления грыжи МПД Ц-Ц
и L5-S| и выполнения заднего
спондилодеза кейджами и ТПФ.
Рис. 5.11. Рентгенограммы по-
яснично-крестцовой области
пациента С. 39 лет, после опе-
рации удаления грыжи МПД
L4-L5 и задней фиксации позво-
ночника с помощью системы
ДИНЕЗИС в прямой (о) и боко-
вой (6) проекциях.
спондилоз истез I степени с отсутствием из-
менений МПО; моно- и мультисегментар-
ные стенозы ПК; профилактика нестабиль-
ности и рецидивов болевых синдромов при
декомпрессивных вмешательствах. Система
ДИНЕЗИС состоит из транспедикулярных
винтов, изготовленных из высокопрочного
титанового сплава, поликарбонурстановых
спсйсеров и полиэтилентерефталатового
корда. Оперативное вмешательство выпол-
няют так же. как и при ТПФ.
После установки всех транспедикуляр-
ных винтов через головки винтов проводят
жесткий корд необходимой длины с марки-
рованной на нем рабочей зоной. Затем из-
меряют расстояние между головками винтов
и по этой длине отрезают полиуретановую
трубку, которую надевают на корд, Корл
под определенным напряжением фиксиру-
ют в головках винтов зажимами. Подобный
способ фиксации использован при лечении
пациентов со стенозом ПК в целях пред-
упреждения его дальнейшего развития
за счет листсза тел позвонков (рис. 5.11).
В качестве примера приводим получен-
ные после операции рентгенограммы по-
яснично-крестцовой области пациента С..
39 лет. которому была произведена расши-
ренная ннтерламнн иоомня в междужковом
промежутке L» L< слева с удалением грыжи
МПД. В связи со спондилолистезом тела
L4II степени и латеральным стенозом ПК
слева на этом уровне, диагностированными
с помощью МСКТ и МРТ. осуществлена
задняя фиксация позвоночника с помощью
системы ДИНЕЗИС. На контрольных рент-
генограммах дужки L4 и L5слева частично
удалены, транспедикулярные винты распо-
ложены адекватно, листез Ц отсутствует,
высота МПП на уровне L4 L$ сохранена,
отмечается умеренная деформация МПО
на этом уровне (см. рис. 5.11).
У некоторых пациентов фиксация позво-
ночника с помощью системы ДИНЕЗИС
была предпринята на трех уровнях (L4-L4-
L5K когда имели место грыжи МПД на двух
уровнях и центральный стеноз ПК. установ-
ленный при МСКТ и МРТ.
Двустороннюю или одностороннюю фик-
сацию задних структур позвоночника про-
водили с помощью NiTi-констру кций фир-
мы «Кимиф-ДИ». Заведение конструкций
за дужки, остистые отростки и крестцовые
отверстия во время операции не представля-
ло затруднений. Конструкция, изготовлен-
ная из металла с термопамятью формы, под
влиянием охлажденного физиологического
раствора становилась податливой и управ-
ляемой. После заведения концов конструк-
ции в необходимые анатомические струк-
туры под влиянием нагретого до темпера-
туры 30 40 С физиологического раствора
Рис. 5.12. Рентгенограммы
пояснично-крестцовой обла-
сти пациента А.. 62 лет, после
операции по поводу рециди-
ва грыжи МПД L$-S| и задней
фиксации позвоночника NiTi-
конструкциями в прямой (а)
и боковой (6) проекциях.
она принимала прежнюю форму. Двусто-
роннюю фиксацию осуществляли за дужки
выше- и нижележащих позвонков, односто-
роннюю - как за дужки, так и за остистые
отростки позвонков. Показаниями к задней
фиксации позвоночника с помощью NiTi-
констру кций считали гипермобильность
ПДС с нестабильностью, отсутствие значи-
тельных изменений высоты МПП и разме-
ров МПО. а также наибольшую «заинтере-
сованность» в патологическом процессе зад-
ней колонны (Р) позвоночника. Кроме того,
для задней фиксации NiTi-конструкилями
нет возрастных ограничений, как. напри-
мер, для спондилодеза кейджами. Приво-
дим примеры различных вариантов задней
фиксации позвоночника с помощью метал-
лических NiTi-конструкний; односторонней
фиксации, двусторонней фиксации и ком-
бинированной фиксации с задним спонди-
лодезом.
Контрольные рентгенограммы пояснич-
но-крестцовой области пациента А.. 62 лет.
которому была произведена повторная опе-
рация по поводу рецидива грыжи МПД
Ly-S| и нестабильности на этом уровне, за-
ключавшаяся в задней фиксации позвоноч-
ника металлическими NiTi-констру кипя ми
за дужки L4 и крестцовые отверстия S2 с обе-
их сторон, представлены на рисунке 5.12.
На рентгенограммах, сделанных через I год
после операции, расположение двух NiTi-
констру киий адекватное с полной сохранно-
стью оси позвоночника. На уровне прове-
https://vk.com/books_med
118
Глава 5. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
SJ. Алгоритм хирургического лечения
119
Рис. 5.13. Спондилограммы по-
яснично-крестцовой области
пациента О., 28 лет, после опера-
ции удаления секвестрирован*
ной грыжи МПД L5-S] и задней
односторонней фиксации по-
звоночника NiTi-конструкцией
в прямой (о) и боковой (6) про-
екциях.
денного оперативного вмешательства листеза
позвонков нет, высота МПП сохранена.
Контрольные рентгенограммы пояснич-
но-крестцовой области пациента О., 28 лет,
представлены на рисунке 5.13. Ему была
удалена секвестрированная заднебоковая
грыжа МПД Lj-S| слева. В связи с наличи-
ем сегментарной нестабильности на этом
уровне осуществлена односторонняя задняя
фиксация позвоночника с помощью метал-
лической конструкции из никелида титана
за дужки L4 и S|. Как видно на рентгено-
граммах, сделанных через 6 мес. после опе-
рации. односторонней фиксации позвоноч-
Рис. 5.14. Рентгенограммы по-
яснично-крестцовой области па-
циента К., 56 лет. после операции
удаления срединной грыжи МПД
ЦЧ^, заднего спондилодеза
кейджами и NiTi-конструкциями
в прямой (о) и боковой (б) про-
екциях.
ника оказалось достаточно. Высота МПП
и МПО изменений не претерпела.
Контрольные рентгенограммы пояснич-
но-крестцовой области пациента К., 56 лет.
представлены на рисунке 5.14. Пациенту
была произведена интерламинэктомия Ц
Ljс обеих сторон и удалена секвестрирован-
ная срединная грыжа МПД Ц-Lj. В связи
с нестабильностью на лом уровне выпол-
нен задний спондилодез кейджами с обе-
их сторон и задняя фиксация позвоночника
NiTi-конструкциями за остистые отростки
L4 и S2 с обеих сторон. На рентгенограм-
мах, полученных перед выпиской пациента
из стационара, восстановлена высота МПП
и МПО на уровне L4-L<. кейджи между тела-
ми позвонков и металлические конструкции
из никелида титана расположены адеквашо.
При компрессии корешка СМН в МПО
в результате фораминального стеноза в це-
лях декомпрессии можно использовать фо-
раминотомию. медиальную или частичную
фасетэктомию и полную фасетэктомию.
Гемиламинэктомия и шалящая ламинэктомия
были выполнены преимущественно у паци-
ентов со стенозом ПК или со значительным
уменьшением плошали МПО и объема МПК.
вызывающим компрессию корешков СМН.
Объем костной декомпрессии зависел от ха-
рактера и протяженности стеноза ПК (цен-
тральною, латеральною или смешанною),
а также степени фораминального стеноза.
Клинический пример. Пациент Т. 45 лет.
поступи! с .жалобами ни боли в пояснич-
ная отделе позвоночника, иррадиирующие
в обе нижние конечности. Заболел внезапно
около 2 нед. назад после шэдъема тяжести,
Эпнз(я)ическими болями в пояснично-крест-
цовой обзасти страдает около 7 лет, лечи л-
ся домашними средствами. Окаю 2~3 дней
назад появились затруднения при мочеиспу-
скании. при консультации урологи патоло-
гии не было обнаружено. Состояние удов-
летворите! иное, гемодинамические показа-
тели в норме, соматически - без патологии.
Ограничены движения в поясничном отделе
позвоночника кзади, сглажен поясничный
лордоз. Глубокие рефлексы с ног снижены
с обеих сторон, в большей степени ахилло-
вы рефлексы. Отмечается снижение силы
в обеих стопах на 1-1.5 балла. Симптом
Ласега справа и слева (при поднятии ноги
на 30°). Пазажительный симптом «звонкая
с межостистого уровня Lj-Sj. Выполнена
МРТ (рис. 5.15). при которой выявлена
медианная грыжа диска (пролапс -
9 мм), частично секвестрированная, с ка-
удальным смещением секвестра до уров-
ня замыкающей пластинки S/, Артроз ДС
на этом уровне, в большей степени справа,
вызывающий стеноз МПО. Имеется ре-
тразистез Ly Площадь МПО и объем МПК
на уровне ПДС Lr-Sf с обеих сторон по срав-
нению с ПДС Lj-Lj (произведено сравнение
с вышележащим уровнем в связи с наличи-
ем грыж и срединной локализации) справа
оказались меньше по сравнению с вышеле-
жащим уровнем на 54%. что свидетель-
ствует о выраженной компрессии корешка
СМН. Сделаны функциональные рентгено-
граммы поясничного отдача позвоночники,
установлено смещение L$ кзади на 6 мм
при разгибании и на 4 мм - при сгибании.
В ускоренном порядке под эндотрахеазьным
наркозам произведена операция: частичная
гемиламин эктомия дужки L< справа, удале-
ние секвестрированной грыжи МПД Lf-Sp
секвестр обнаружен в подсвязочном про-
странстве (размеры удаленного секвестра
1,5*1.0*0,8 мм), ревизия полости МПД
с удалением остатков дегенеративно-из-
мененной ткани диска.
В связи с компрессией корешка СМН L<
справа произведена частичная медиальная
фасетэктомия с декомпрессией корешка.
Учитывая нестабильность позвоночника
на этом уровне и выполненную фасет экто-
Рис. 5.15. МРТ пациента Т.4 45 лет, с ДДЗ поясничного отдела позвоночника и срединной грыжей МПД
Lj-S| (пролапс 9 мм) в сагиттальной (о), аксиальной (б) и фронтальной (в) проекциях.
https://vk.com/books_med
120
Глава 5. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
5J. Алгоритм хирургического лечения
121
мию, сделана задняя фиксация позвоночни-
ка металлической конструкцией с памятью
формы из ник&чида титана с заведением
за дужки L4 и Sj. Послеоперационное тече-
ние без осложнений. Вертикачизацня паци-
ента осуществлена на 3-и сутки. Заживле-
ние раны первичны м натяжением, Бичевой
синдром регрессировал почти полностью.
Восстановились сила и объем движений
в обеих стопах. Выписан в удовлетвори-
те! ьнам состоянии на 12-е сутки после
операции под наблюдение невролога по ме-
сту жительства. Рекомендовано ношение
поясничного ортеза (корсета) в течение
3 мес. и проведение курса лечения в реаби-
литационном центре.
Таким образом, в представленном наблю-
дении ДДЗ поясничного отдела позвоноч-
ника с гры жеобра зован нем течение заболе-
вания осложнилось секвестрацией грыжи
МПД L$-S|. Несмотря на умеренный размер
грыжи (не более 9 мм), у пациента развился
миелоишемический синдром. Нестабиль-
ность позвоночника, выявленная перед опе-
рацией сначала на МРТ. а затем при функ-
циональной спои лил о граф ни. явилась обо-
снованием для его фиксации металлической
конструкцией. Данные спондилометрии по-
служили основанием для расширения объ-
ема хирургического вмешательства с прове-
дением фасетэктомии с целью декомпрессии
корешка СМН. Адекватный объем предпри-
нятого хирургического лечения обусловил
благоприятный ранний результат. Данные
лучевого исследования имели решающее
значение в определении не только показа-
ний к операции, но и ее объема.
Несмотря на выраженность патоморфоло-
гическнх изменений легенерагнвно-листро-
фического процесса, сопровождающегося
стенозом ПК и различных структур ПДС
(в первую очередь МПО и МПК). а также
нестабильностью позвоночника, адекватное
хирургическое вмешательство позволило
достичь хороших отдаленных результатов
не менее чем в 73% случаев.
Клинический пример. Пациент Н., 38 лет,
поступил с жалобами на боли в пояснич-
ном отделе по звоночника, иррадиирующие
по заднебоковой поверхности левой нижней
конечности. Бачен на протяжении 3 лет.
консервативное лечение без эффекта. При
обследовании ограничение объема движе-
ний в поясничном отделе позвоночника и на-
пряжение .мышц в мной области, симптом
Ласега справа при поднятии ноги на 80°,
слева - на 50*. Бачезненни нагрузка на ось
позвоночника. Сниж ены ахилловы рефзексы
с обеих сторон, гипесте зим в зоне иннер-
вации корешков L$ и S/ слева. Ни обзорных
рент.'енограм <iux пояснично-крестцового
отдела позвоночника - сниж ение высоты
МПД Lj-Li преимущественно сзади с де-
формацией и стенозам МПО ни зтаи уров-
не в боковой проекции и уменьшением рас-
стояния между остистыми отростками
Lj и L$ - в прямой проекции. На МРТ выяв-
лена срединно-парамедианная грыж а МПД
Lj-Li с явлениями секвестрации и п(м)евя-
зочным смещением секвестра книзу, смеще-
ние met и L41 степени кзади. Под рентгено-
логическим контролем выполнена операция:
интерчамннэктампя в междужковом про-
межутке с обеих сторон, удаление секве-
стрированной срединно-парамедианной (ле-
восторонней) грыжи МПД Lj-Li, и задний
спондилодез кейджами с обеих сторон.
Послеоперационное течение без осложне-
ний. выписан на 12-е сутки после операции
с рекомендацией пройти реабилитационное
лечение Перед выпиской сделаны контроль-
ные рентгенограммы пояснично-крестцово-
го отдела позвоночника, на которых высо-
та МПП и МПО на уровне сохранена,
кейджи расположены адекватно, смещение
тела L4 кзади устранено (рис. 5,16). Через
4 мес. пациент приступи! к прежней рабо-
те вод и течем. Находился под наблюдением
ни протяжении 12 мес. Изредка беспокоили
бичи в поясничной области после длитель-
ного вождения автомобиля. Ограничения
трудоспособности ни протяжении этого
времени не было. Имела место полная тру-
довая и социальная адаптация.
Таким образом, данное наблюдение де-
монстрирует хороший исход хирургическо-
го лечения в сроки до 1 года после опера-
ции с выполнением заднего спондилодеза.
В связи с секвестрацией грыжи МПД в эпи-
дуральное пространство передний спонди-
лодез пациенту не был показан.
Проведена статистическая обработка дан-
ных исходов лечения в группе пациентов,
которым был выполнен задний спондило-
дез кейджами, и среди пациентов, которым
оперативное вмешательство в виде заднего
спондилодеза кейджами было дополнено
ТПФ. Результаты лечения во второй группе
оказались лучше (разница статистически
достоверна).
В одном еду чае отмечено смещение кейд-
жа. установленного сзади, в ПК. что также
явилось основанием дополнить операцию
ТПФ в целях уменьшения осевой нагрузки
на имплантат.
Клинический пример. Пациент К., 54 лет,
nocniynu i с жалобами на интенсивные боли
в поясничной области с иррадиацией по зад-
ненаружной поверхности обоих бедер и го-
леней. Не может пройти без остановки
более 500 м, так как наступает слабость
в ногах. Болен окаю 20 лет. Длительная
консервативная терапия с неоднократным
лечением в неврологическом стационаре без
эффекта.
При обследовании отмечено значитель-
ное ограничение объема движений в по-
ясничном отдаче позвоночника. наличие
уступа между остистыми отростками L4
и Ly Снижение силы разгибатечей обеих
стоп преимущественно слева, синестезия
в зоне иннервации корешков и S/ СМН
с обеих сторон. Глубокие рефлексы с ниж-
них конечностей снижены слева. Походка
щадящая, мелкими шагами. Ha обзорных
и функциональных спондилограммах выяв-
Рис. 5.16. Рентгенограммы
пояснично-крестцовой обла-
сти пациента Н„ 38 лет. с ДДЗ
поясничного отдела позво-
ночника. осложненным сре-
динной грыжей L4-L, и неста-
бильностью. после интерла-
минэктомии » междужковом
промежутке L4-U с обеих сто-
рон, удаления секвестриро-
ванной грыжи МПД L4-L5. за-
днего спондилодеза кейджа-
ми с обеих сторон в прямой
(о) и боковой (б) проекциях,
лен спондилолистез Г4 // степени со сни-
жением высоты МПП и МПО и деформа-
ция МПО в переднезаднем направлении.
На МРТ - дегенеративные изменения МПД
L^-L^ с грыжевым выпячиванием в просвет
ПК на 9 мм и сужением дурального мешка
на этом уровне. На миечограммах с амнипа-
кам подтвержден диагноз срединной грыжи
МПД Lj-La' ночной компрессией дурального
мешка на этим уровне (рис. 5.17).
Проведена операция под рентгеначогиче-
ским контролем: ламинэктомия L4 судаче-
нием срединной секвестрированной грыжи
МПД Lj-Lfi задний спондилодез кейджем
диаметрам 12 мм слева и ТПФ на уровне Lj-
Ly Послеоперационное течение без осчож-
нений. Вертикализация пациента осущест-
влена на 4-е сутки в пачужесткам корсете.
Выписан в удовлетворительном состоя-
нии на дальнейшее реабачитационное ле-
чение в пачикчинике по месту ж ительства.
Перед выпиской сделаны контрольные спон-
диюграммы, на которых кейдж и транспе-
дикулярные фиксаторы расположены адек-
ватно (рис. 5.18). При набиодении на про-
тяжении 6 мес. после операции отметич
улучшение самочувствия, слабость в ногах
при длительной ходьбе не возникача При-
ступил к своей прежней работе механика
на судне через 3 мес. посче операции.
У этого пациента имелось ДДЗ пояснич-
ного отдела позвоночника, осложнившее-
ся секвестрацией срединной грыжи МПД
L4-L$. спондилолистезом L4 и синдромом
перемежающейся хромоты. Листез позвон-
https://vk.com/books_med
122
Глава 5. Дегенеративно^ис трофические заболевания позвоночника
5.2. Алгоритм хирургического лечения
123
Рис. 5.17. Миелограммы пояс-
нично-крестцовой области па-
циента К., 54 лет, со срединной
грыжей кц-Цдо операции в пря-
мой (д) и боковой (б) проекциях.
Рис. 5.18. Рентгенограммы
пояснично-крестцовой облас-
ти того же пациента после
удаления секвестрированной
срединной грыжи МПД L4-Ls,
заднего спондилодеза кейд-
жем и ТПФ в прямой (а) и боко-
вой (б) проекциях.
ка, снижение высоты МПП и деформация
МПО свидетельствовали о преимуществен-
ном поражении среднего и заднего отделов
позвоночного столба. В связи с этим пред-
принята операция удаления секвестриро-
ванной грыжи диска и стабилизации ПДС
L4-L5 путем заднего спондилодеза кейджем
и ТПФ. Исход хирургического вмешатель-
ства хороший, достигнута полная социал ь-
ная и трудовая адаптация пациента.
К реконструктивным вмешательствам
на позвоночнике при ДДЗ относятся раз-
личные способы восстановления структур
ПДС путем эндопротезирования, включая
артродез. имплантацию кейджей в целях со-
хранения высоты МПП, артропластику, про-
https://vk.com/books_med
тезирован не передней продольной связки,
задних опорных структур и др.
Клинический пример. Пациентка П.,
46 лет, поступила с жалобами на интен-
сивную базь и пояснично-крестцовой обла-
сти, иррадиирующую в обе нижние конеч-
ности и усиливающуюся при наклоне вперед
и назад. 13 течение последних 5 лет стра-
дает ДДЗ пояснично-крестцового отдела
позвоночника. Ухудшение наступило окто
1,5 мес. назад после подъема тяжести.
Работает администратором на частной
предприятии, не мажет долго находиться
в положении сидя из-за усиления боли и по-
этому вынуждена каждые 30-40минут де-
лать «разминку» поясничной области. При
неврологическом исследовании отмечается
равномерное снижение глубоких рефлексов
с нижних конечностей, незначительное
снижение тыльного сгибания обеих стоп
на 0,5-1 балл. Ограничен объем движений
в поясничной области при сгибании и раз-
гибании, сглажен поясничный лордоз, от-
мечается некоторое выстояние остистого
отростки L$. При проведении комплексного
лучевого исследования, включающего обзор-
ную и функциональную рентгенографию,
МСКТ и МРТ пояснично-крестцового от-
дела позвоночника и СМ. выявлена средин-
ная грыж и МПД Lj-L < с пролапсом на 12 мм
и стенозом ПК и нестабильностью ПДС
П степени на этом уровне. Произведена
операция: ТПФ ни уровне ПДС Lj-Lt. уда-
ление передним доступам срединной грыжи
МПД L^-L^, передний спондилодез костной
стружкой. Послеоперационное течение
гладкое, заживление раны первичным на-
тяжением. Расширение режима в ортопе-
дическим корсете на 3-и сутки после опера-
ции. Постепенно регрессировали неврологи-
ческие и ортопедические нарушения. Боле-
вой синдром уменьшился с 45-50% (перед
операцией) до (2-15% (на 4-е сутки после
операции). Анкетирование по опроснику
Освестри пока него улучшение на /8 баллов
(35 баллов перед операцией и 17 баллов -
на 12-е сутки после нее). Пациентка выпи-
сана в удовлетворительном состоянии лоб
наблюдение невролога по месту житель-
ства с рекомендацией носить ортопедиче-
ский ортез на протяж ении 6 мес. и пройти
рсабилитационное лечение. Находилась под
амбулаторным наблюдением ни протяже-
нии 1,5 лет. СКТ через 4 мес. после операции
представлены на рисунке 5.19. Расположе-
ние транспедикулярных винтов и самой кон-
струкции адекватное, явления остеогенеза
в МПП L^—L^ отсутствуют. Через 2 мес.
после хирургического лечения приступила
к своей прежней работе, с которой успеш-
но справляется. В лекарственной терапии
не нуждается, ортопедическим ортезам
пользуется эпизодически.
Таким образом, в представленном наблю-
дении у пациентки среднего возраста, дли-
тельно страдающей дегенеративно-дистро-
фическим поражением поясничного отдела
позвоночника, осложнившимся в результате
подъема тяжести срединной грыжей МПД
со стенозом ПК и нестабильностью на этом
уровне, адекватное хирургическое лечение
с устранением стеноза ПК и стабилизацией
позвоночника, а также полной реконструк-
цией этого ПДС (за счет артродеза и ТПФ
со стабилизацией всех трех опорных стол-
бов) позволило достичь благоприятных бли-
жайших и отдаленных результатов с полной
социальной и трудовой реабилитацией.
Среди реконструктивных вмешательств
при остеопорозе позвоночника прежде всего
следует выделить вертебропластику, о чем
будет сказано в главе 7. Особое место за-
нимают операции по протезированию тех
или иных структур ПДС. Нами совместно
с И.В.З>евым предложены, в частности, хи-
рургические вмешательства по эндопроте-
зированию дужки позвонка (патент на изо-
бретение РФ №2241415), МПД и передней
продольной связки (патент на изобретение
РФ №2546431). Схематичное изображе-
ние этих операций представлено на рисун-
ках 5.20 и 5.21.
Клинический пример. Пациент Ф.. 39 лет,
находился на лечении с жалобами на бали
в шейной области с иррадиацией в обе руки,
периодически возникающую головную боль.
Длительность заболевания окаю 1.5 лет.
При осмотре резко ограничен объем дви-
жений в шейном отделе позвоночника. При
неврологическом исследовании отмечается
слабость верхних конечностей до 3 банов,
124
Глава 5. Дегенеративно дистрофические заболевания позвоночника
5.2 Алгоритм хирургического лечения
125
Рис. 5.19. СКТ поясничного отдела позвоночника пациентки ГК
46 лет, со срединной грыжей МПД Ц-Ц, стенозом ПК и нестабиль-
ностью на этом уровне. Состояние после операции удаления грыжи
L4-L5, ТПФ и спондилодеза на этом уровне. Расположение транс-
педикулярных винтов и самой конструкции адекватное, явлений
остеогенеза в МПП Ц-Цне последовало.
Рис. 5.21. Схема протезирования заднего опор-
ного комплекса: фронтальная (а) и аксиальная (б)
проекции.
Рис. 5.20. Схема эндопротезирования МПД (б) и передней продольной связки (в).
повышение глубоких рефлексов, одинаковое
с обеих сторон, симптом Бабинского сле-
ва. эпизодическая задержка мочеиспуска-
ния. Проведено комплексное обследование,
включающее обзорную спондилографию
(рис. 5.22) и МРТ. На МРТобнаружена сре-
динная грыжа МПД Су-С^с пролапсам X лш.
компримирующая дуральный мешок и вызы-
вающая стеноз ПК. Под эндотрахеалъны.м
наркозам в положении пациента на спине
прои заедено уда зеине дегенеративно-изме-
ненной ткани МПД С?-С6, осуществлено
эндопротезирование МПД на уровне этого
ПДС с помощью эндопротеза из никелида
титана. Послеоперационное течение без
осложнений, заживление первичным натя-
жением. При катамнестическам исследова-
нии установлено. что неврологические и ор-
топедические нарушения постепенно ре-
грессировав в течение /2мес. Пазьзовазся
шейным ортезам в течение 4.нес., присту-
пил к своей прежней работе через б мес..
с работой справляется в полном объеме.
Через / год после операции сделаны функ-
Рис. 5.22. Обзорные рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой (о) и прямой (б) проек-
циях пациента Ф.. 39 лет. с ДДЗ позвоночника, срединной грыжей МПД С5-С*и нестабильностью на этом
уровне.
https://vk.com/books_med
126
Глава $. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
5.2. Алгоритм хирургического лечения
127
Рис. 5.23. Функциональные рентгенограммы в положении сгибания (о) и разгибания (6) через 1 год по-
сле операции с имплантацией эндопротеза МПД (тот же пациент).
Рис. 5.24. Этапы операции у пациента Р. 39 лет, с дегенеративно-дистрофическим поражением шейного
отдела позвоночника и срединной грыжей МПД Cs-Q. Передняя декомпрессивно-стабилизирующая
операция с подготовкой МПП для имплантации эндопротеза (о). Артропластика путем имплантации эн-
допротеза {стрелка} между телами С4-С5 (6).
циональные рентгенограммы шейного от-
дею позвоночника, объем движений в нем
не ограничен (рис. 5.23).
Таким образом, в представленном наблю-
дении у пациента с ДДЗ шейного отдела
позвоночника в результате секвестрации
срединной грыжи МПД Cj-€6 возникли
стеноз ПК и нестабильность позвоночни-
ка. Произведена передняя дскомпресснвно-
стабилизируюшая и одновременно рекон-
структивная операция с имплантацией ни-
тимолового эндопротеза. Ката мнестичес кое
исследование показало полное восстанов-
ление неврологического н ортопедического
статуса к концу наблюдения в течение I года
с возвращением пациента к прежнему труду
без каких-либо ограничений.
Клинический пример. Пациент Р., 39 лет,
находится на обследовании и,течении по по-
воду слабости в нижних конечностях и ин-
тенсивных батей в шейном отделе позвоноч-
ники, которыми страдает ни протяжении
последних 3 лет. Окат о 2 .мес. назад присо-
единит ись эпизодические задержки моче-
испускания.
Проведено комплексное клинико-луче-
вое исследование, включающее обзорную
и функциональную рентгенографию шей-
ного отдела, СКТ-.метрию. МРТ шейного
отдета позвоночника и СМ, а также ЦДС
.магистральных артерий шеи. Выявтены вы-
раженные признаки ДДЗ в шейном отделе
и срединная грыжа МПД Сj-C6c пролапсам
8.5 мм, вызывающая компрессию дурального
.мешка и СМ, мягкотканный стеноз ПК в об-
ласти ПДС Су-Сд.
Под эндотрахеальным наркозам левосто-
ронним доступам по краю грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы произведена перед-
няя декампрессивно-стобилизирующая опе-
рация (мягкотканная декомпрессия) с уда-
лением дегенеративно-измененной ткани
срединной грыжи СГ С& Этапы операции
представлены на рисунке 5.24. После уда-
ления грыжи и дегенеративно-измененной
ткани МПД С$-Сь подготовлено МПП для
имплантации эндопротеза (рис. 5.24 а).
Осуществлена артропластика путем им-
плантации между тезами С<—С6 эндопро-
теза (рис. 5.24 б) в виде спирального KiTi-
имптантати с памятью формы.
Послеоперационное течение без ослож-
нений, заживление раны первичным натя-
жением, Постепенно регрессировала невро-
логическая симптоматика, выписан в удов-
летвори тельцам состоянии для дачьней-
шего лечения в реабилитационном центре.
При осмотре через 5 мес. после опера-
ции жачоб не предъявляет, самочувствие
хорошее, имевшиеся до операции невроло-
гические нарушения в виде радикулопатии
и миелопатии, а также выраженное огра-
ничение объема движений в шейном отделе
позвоночники полностью регрессировали.
Лекарств не принимает, шейным ортезам
не патьзуется. Приступит к прежней рабо-
те системным менеджерам.
Проведено (Рентгенологическое обследо-
вание с выполнением обзорной и функцио-
нальной споидилогрифии (рис. 5.25). На об-
зорных рентгенограммах шейного отдела
имплантат распатожен адекватно меж-
ду тезами Сл и С& При функциональных
пробах в потажении сгибания (рис. 5,25 а)
и разгибания (рис. 5.25 б) эндопротез функ-
ц ион иру ет хорошо.
Таким образом, в представленном наблю-
дении ДДЗ шейного отдела позвоночника
с образованием грыжи МПД и развитием
радикулоншемического и миелоишемиче-
ского синдромов была выполнена передняя
декомпрессивно-стабилнзнрующая опера-
ция (мягкотканная декомпрессия) с последу-
ющим эндопротезированием оперированно-
го ПДС. Использование реконструктивного
вмешательства способствовало отличному
отдаленному результату хирургического ле-
чения.
По нашим данным, эндопротезирование
МПД (артропластика) при ДДЗ шейного от-
дела позвоночника при помощи отечествен-
ных имплантатов с термомеханнческой
памятью формы и саморегулирующейся
компрессией «Кимпф-ДИ» имеет преиму-
щество перед широко распространенным
артродезом, которое состоит в сохранении
подвижности в оперированном и смежных
ПДС, улучшении качества жизни пациен-
тов (по результатам заполнения опросника
NDI - Neck Disability Index), а также ранних
и отдаленных результатов хирургического
лечения на 17Я6.
https7/vk. со m/boo ks_m ed
128
Глава 5. Дегенеративно-due трофические заболевания позвоночника
Рис 5.25. Обзорная (о, 6)
и функциональная рентгеногра-
фия шейного отдела позвоноч-
ника в положении сгибания (в)
и разгибания (г) этого же паци-
ента через 5 мес. после опера-
ции эндопротезирования МПД
Cy-Cf.
Малоинвазивная хирургия
Под малоинвазивной. или минимально ин-
вазивной. хирургией позвоночника пони-
мают манипуляции на ПДС. в том числе
на МПД. ДС. корешках СМН. симпатиче-
ской цепочке и узлах, доступ к которым,
включая эндоскопический, осуществляется
с минимальным повреждением окружаю-
щих тканей (рис. 6.I).
Манипуляции бывают разными и вклю-
чаю! механическую фенестрацию и деком-
прессию МПД. химическую де ре испито
МПД и ДС. высокочастотную электроде-
струкцию (ЭД). ЭС и химическую деструк-
цию различных нервных структур, лазерное
воздействие на них.
Рис. 6.1. Схема «мишеней» для минимально инвазивной хирургии при ДДЗ поясничного отдела позво-
ночника; МПД (о). корешок СМН (6). задняя ветвь корешка СМН (в), симпатические ганглии (г).
https://vk.com/books_med
130
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
6.1. Фенестрация и декомпрессия межпозвонковых дисков
6.1.	Фенестрация и декомпрессия
межпозвонковых дисков
Фенестрация и декомпрессия МПД при-
меняется в России с апреля 1983 г. (Ще-
дренок В.В.. Соваков А.Н. Способ лечения
остеохондроза поясничного отдела позво-
ночника; авторское свидетельство на изо-
бретение №1148611 от 07.04.1985, приори-
тет изобретения от 13.06.1983). Дтя про-
ведения фенестрации и декомпрессии МИД
использовали следующие устройства: ло-
пастной фснсстратор. лопастной деструк-
тор, фснестратор-стилет. штопорообразный
деструктор. Предлагаемые инструменты
предназначены для формирования канала
в МПД с целью направленной миграции
пульпозного ядра. Общий вид инструментов
показан на рисунке 6.2,
Лопастной фенестратор представляет со-
бой полый металлический стержень диаме-
тром 2 мм и длиной 180-220 мм. На рабочем
конце стержня имеется продольный распил
(П-образная прорезь), располагающийся
вдоль оси симметрии на глубину до 3-4 мм.
с заточкой передних и боковых поверхно-
стей, образовавшихся от распила лопастей.
Лопастной фенестратор предназначен для
создания в фиброзном кольце МПД зия-
ющего канала диаметром не менее 2 мм.
Лопастной деструктор представляет собой
полый металлический стержень диаметром
Рис. 6.2. Общий вид инстру-
ментов для пункционной фене-
страции и декомпрессии МПД:
лопастные (о), штопорообраз-
ные (6).
Рис. 63. Положение пациента на операционном столе (а), разметка операционного поля для вмеша-
тельства на одном (б) и двух (а) ПДС.
Рис. 6.5. Лучевой контроль рас-
положения инструментов в МПД
Ц-Ц (а) и МПД Ц-Ц и l5-S1 (6).
2 мм и длиной 180-220 мм. На рабочем кон-
це стержня имеется распил, расположенный
вдоль оси симметрии на глубину до 7-8 мм.
Образовавшиеся от распила лопасти дуго-
образно изогнуты (максимальный диаметр
4 мм) и имеют заточку боковых поверхно-
стей. Назначение лопастного деструктора
заключается в расширении образованного
фенестратором сквозного канала в фиброз-
ном кольце и пульпозном ядре МПД диаме-
тром не менее 4 мм. Операцию осуществля-
ют под контролем ЭОН в рентгенопераци-
онной под внутривенным обезболиванием,
при этом необходима хорошая релаксация
мышц. Пациента укладывают на бок (боль-
ная конечность наверху) с приведенными
к животу ногами, под поясничный отдел
позвоночника для его выпрямления под-
кладывают валик. Положение пациента
при проведении операции по предлагаемой
методике соответствует позе, необходимой
для осуществления люмбальной пункции
(рис. 6.3 а). После этого производят раз-
метку операционного поля для заднебоко-
вого доступа к МПД. отступив латерально
на 7-10 см от линии остистых отростков.
Разметка операционного поля для манипу-
ляции на МПД на одном уровне ПДС пред-
ставлена на рису икс 6.3 б. При необходимо-
сти фенестрации и декомпрессии на двух
уровнях ПДС делают соответствующую
разметку операционного поля (рис. 6.3 в).
Рис. 6.4. Схемы проведения инструмента в МПД боковым доступом (о), формирования сквозного ка-
нала в МПД лопастным деструктором (6) и штопорообразным деструктором - муфта троакара после
прохождения крыла подвздошной кости находится у фиброзного кольца диска (в).
Фенестратор с острым май дреном проводят
через кожу и мягкие ткани под ЭОП. Угол
наклона инструмента к горизонтальной пло-
скости составляет в среднем 40—15°. Схема
проведения инструмента к МПД боковым
доступом представлена на рисунке 6.4 а.
Инструмент прошел фиброзное кольцо дис-
ка, погрузившись в его ткань. Необходимо
помнить, что к переднебоковой поверхно-
сти тела позвонка предлежат изображенные
на схеме подвздошная вена и пограничная
симпатическая цепочка.
После получения данных о правильном
расположении фснсстратора из него удаля-
ют мандрен, а сам инструмент плавными
вращательными движениями погружают
в ткань диска без особых усилий, до про-
хождения насквозь МПД. Лучевой контроль
расположения инструментов в МПД показан
на рисунке 6.5. В фиброзном кольце и пуль-
позном ядре диска формируется зияющий
канал диаметром около 2 мм. В последую-
щем фенестратор по металлическому прово-
днику удаляют и в полость диска к наруж-
ному отверстию сформированного канала
вводят деструктор. С помощью этого ин-
струмента совершают многократные плав-
ные вращательные движения по направле-
нию аг наружного края диска к внутрен-
нему. При этом режущие боковые кромки
лопастей расширяют диаметр имеющегося
искусственного дефекта в МПД до 4 мм.
При манипуляции на уровне ПДС L<r-S|
пунктировать МПД нередко бывает трудно
из-за предлежания крыла подвздошной ко-
сти. В этих условиях в крыле подвздошной
кости с помощью троакара формируют от-
верстие и доступ к телам позвонков и МПД
h tt ps ://v k. co m/bo о ks_m e d
132
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
6.1. Фенестрация и декомпрессия межпозвонковых дисков
133
Рис. б.б. Этапы фенестрации и декомпрессии МПД на двух уровнях: разметка операционного поля
(о), погружение троакара в МПД на уровне Ц-Ц (б), погружение троакаров в МПД на уровне 14-Ц
и на уровне Ц-Si (в), этапный лучевой контроль (г), схема сквозной декомпрессии МПД лопастным (Э)
и штопорообразным деструктором (е,ж), удаление ткани МПД для гистологического исследования 1з).
Рис. 6.7. Рентгенограммы позвоночника через 2 мес. после фенестрации МПД Ц-Ц в боковой (о) и пря-
мой (6) проекциях. Миграция дегенеративно-измененной ткани МПД. импрегнированной танталом,
в паравертебральные ткани.
осуществляют через троакар. Манипуляции
лопастными инструментами выполняют
по описанной методике через муфту- троа-
кара в той же последовательности.
Операция на МПД фенестратором типа
стилет и штопорообразным деструктором
имеет некоторые особенности. Общий вид
комплекта инструментов для выполнения
операции с использованием троакара» фе-
нестратора-стилета и штопорообразного
деструктора представлен на рисунке 6.2 6.
После прохождения троакаром крыла под-
вздошной кости и проведения лучевого кон-
троля павильон троакара удаляют, оставляя
муфту. Через нее в МПД вводят фенсстра-
тор-стилет и выполняют сквозную фене-
страцию диска, после чего этот инструмент
удаляют. Штопорообразный деструктор так-
же подводят к МПД через муфту троакара.
Плавными вращательными движениями его
внедряют в ткань диска, а затем удаляют
вместе с оставшимися на нем дегенератив-
но-измененными тканями. Эту манипуля-
цию повторяют неоднократно, пока диск
нс будет пройден насквозь.
Формирование сквозного канала в МПД
штопорообразным деструктором с исполь-
зованием троакара схематически показано
на рисунке 6.4 в. Описанные способы про-
ведения пункционной фенестрации и де-
компрессии МПД довольно просты и обще-
доступны. Однако при их осуществлении
нельзя прибегать к грубым физическим
усилиям, хирург должен «ощущать» ткани.
Так. например, выполнение фенестрации
и декомпрессии МПД на двух уровнях с по-
мощью различных деструкторов диска пред-
ставлено на рисунке 6.6.
Этапы фенестрации и декомпрессии МПД
на двух уровнях, представленные на рисун-
ке 6.6, заключались в следующем.
Осущесгнляют разметку операционного
поля (рис. 6.6 а) с обозначением проекции
нижнепоясннчных МПД. Затем погружают
троакар в МПД на уровне L4 L$ (рис. 6.6 и)
и после прохождения крыла подвздошной
кости погружают троакар в МПД на уровне
L5-S1 (рис. 6.6 и).
Выполняют этапный лучевой контроль
(рис. 6.6 г), чтобы убедиться в том. что ин-
струменты находятся в проекции МПП.
Далее представлена схема сквозной де-
компрессии МПД лопастным (рис. 6.6 <))
и штопорообразным (рис. 6.6 е) деструкто-
ром с прохождением троакаром крыла под-
вздошной кости.
В заключение удаленную дегенерагивио-
измененную ткань МПД отправляют на ги-
стологическое исследование (рис. 6.6 з).
После завершения манипуляции деге-
неративно-измененная ткань МПД мигри-
рует через искусственно созданный канал
(рис. 6.7). Для оценки отдаленных результа-
тов лечения изучены данные катамнестиче-
ского обследования 302 пациентов в сроки
до 5 лет после операции. Результаты оцени-
вали по следующим критериям (табл. 6.1).
Хороший результат - значительное улуч-
шение общего состояния и самочувствия,
отсутствие боли в поясничной области или
умеренная боль, не влияющая на трудо-
способность. при провокации длительной
ходьбой либо резким некоординированным
движением. Сгатодинамические функции
поясничного отдела позвоночника полно-
Таблица 6.1. Отдаленные результаты
фенестрации и декомпрессии МПД (п = 302)
Результаты лечения Доля больных, %
Хороший	72,2
Удовлетворительный	21,2
Отсутствие эффекта	6,6
Всего	100,0
https://vk.com/books_med
134
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
6.2. Дерсцепция структур позвоночно-двигательного сегмента
135
Рис. 6.8. МРТ полемичного отдела позвоночника в сагиттальной (о) и аксиальной (6) проекциях паци-
ентки Б, 38 лет, с грыжей МПД L5-Si справа (стрелки).
стью сохранены или незначительно огра-
ничены. В неврологическом статусе изме-
нений нет или выявляются умеренные на-
рушения в виде снижения коленных и ахил-
ловых рефлексов, а также гипестезии или
парестезии в зоне корешковой иннервации.
Удовлетворительный результат - сохраняют-
ся умеренные боли в поясничном отделе по-
звоночника, иногда иррадиирующие в ноги
и периодически (1-2 раза в год) приводящие
к кратковременной потере трудоспособно-
сти и необходимости проведения курса ам-
булаторного лечения. Статод и комические
нарушения функции поясничного отдела по-
звоночника и неврологические проявления
непостоянные, имеют ремиггнрующее те-
чение. Отсутствие эффекта все симптомы
заболевания сохранились или на момент ос-
мотра имелось незначительное улучшение
общего состояния и самочувствия. Однако
убедительных данных в пользу необходи-
мости повторного хирургического вмеша-
тельства нет. Пациенты нетрудоспособны.
При малоинвазивном хирургическом ле-
чении ДДЗ пояснично-крестцового отдела
позвоночника с помощью пункционной
фенестрации и декомпрессии МИД в 72%
наблюдений в отдаленные сроки после опе-
рации получен хороший результат.
Клинический пример. Пациентка Б., 38 лет,
поступила с жалобами на интенсивные боли
в поясничной области с иррадиацией в пра-
вую иску, слабость в правой стопе. Больна
около 10 мес., систематически получаю
консервативное амбулаторное лечение. Че-
рез 3 мес. появился сколиоз поясничного от-
дела позвоночника с искривлением в правую
сторону, а еще через / мес. возникли онеме-
ние и слабость правой стопы. При невроло-
гическим обследовании: казенный и ахиллов
рефлексы справа резко сниж ены, гипестезия
в зоне иннервации корешка Sf справа, парез
правой стопы 3 балла, симптом Ласега сле-
ва при поднятии ноги на 50°, справа на 30°.
На обзорных спокдилограммах отмечается
снижение высоты МПД Lj-Sj. На МРТ вы-
явлена грыжа МПД Ly-Sfc пролабированием
до 7 мм, передней деформацией дурального
мешка на зтам уровне и компрессией кореш-
ка Sj в МПК справа (рис. 6.8). Произведена
пункционная чрескожная фенестрация и де-
компрессия МПД Ly-Sf правосторонним до-
ступам. В 1-е сутки после вмешательства
пациентке разрешено встать с постели.
Ска 1ноз регрессировал, в неврологическом
статусе сохранялась умеренная гипесте-
зия в зоне иннервации корешка Sj справа,
значительно уменьшилась выраженность
симптомов натяжения, ста мышц правой
стопы увеличилась до 7 баллов. Па 4-е сутки
после операции парез правой стопы регрес-
сировал. Пациентка с первых суток после
операции находилась на общем режиме, мог-
ла свободно передвигаться. На 8-е сутки по-
сле операции переведена в неврологическое
отделение для проведения реабилитацион-
ной терапии. К работе приступила на 30-е
сутки после вмеш атечьепша. При динами-
ческом наблюдении на протяж ении 18 мес.
иногда отмечала тупые базе в поясничном
отделе позвоночника после физической на-
грузки. Статодинамические функции по-
звоночника не были нарушены, изменения
в рефлекторной и чувствительной сферах
отсутствовали. Продолжала прежнюю
трудовую деятельность.
Таким образом, представленное наблюде-
ние свидетельствует о том. что у пациентки
с ДДЗ позвоночника и образованием грыжи
МПД L5-S1 после проведения пункционной
фенестрации и декомпрессии этого диска
в течение уже первых суток после вмеша-
тельства нормализовались статодинамнче-
ские функции поясничного отдела. В тече-
ние последующих 7 суток полностью регрес-
сировала и неврологическая симптоматика,
свидетельствующая о наличии радикулои-
шемни. Это способствовало быстрому вос-
становлению трудоспособности. В течение
последующих 10 лет пациентка по поводу
ДДЗ позвоночника к врачам не обращалась.
6.2.	Дерецепция структур
позвоночно-двигательного
сегмента
Дерсцепнню МПД проводят под местной
анестезией в рентгеноперационной под кон-
тролем ЭОП. 11ункнню диска осуществляют
по известной методике R.B.CIoward в поло-
жении пациента на спине с легким разгиба-
нием головы и шеи. Под лопатки укладыва-
ют жесткую подушку таким образом, чтобы
голова пациента была запрокинута несколь-
ко кзади для увеличения высоты передних
отделов шейных дисков. Ориентиром места
первого вкола иглы служит внутренний край
грудино-ключично-сосцевидной мышцы
на уровне верхней границы щитовидного
хряща, что скелетотопически соответствует
расположению МПД С4-С5.
Внутрикожно на месте предстоящей пунк-
ции дисков вводят раствор местного ане-
стетика до образования «лимонной корки».
Интервал между установленными в диски
иглами составляет 1,5-2 см. Необходимо
оттеснить в стороны срединные органы шеи
и ипсилатеральный нервно-сосудистый пу-
чок и устранить всякую возможность их
травмирования. Палец погружают за груди-
но-ключично-сосцевидную мышцу, оттес-
няя сосудисто-нервный пучок латерально,
а трахею с пищеводом - в противополож-
ную сторону (рис. 6.9).
Пальпаторно определяют переднюю по-
верхность тел позвонков и дисков, а также
https://vk.com/books_med
6
Рис. 6.9. Схема пункции МПД на шейном уровне.
136
Глаеа 6. Молоинвазианая хирургия
6.2. Дерецепция структур помоночно-дзигатепьного сегмента
137
Рис. 6.10. Контроль расположения иглы в МПД Q-C?, боковая (о) и прямая (б) проекции.
отчетливый «валик» длинных мышц голо-
вы и шеи. Пункцию дисков осуществляют
по внутренней поверхности этого валика.
Иглы устанавливают под углом 25 30
к срединной плоскости на глубину 5-7 см.
После установки игл необходимо удосто-
вериться в правильности их расположения.
Оптимальным является проведение про-
цедуры под контролем ЗОН или С-дуги.
Главное требование расположение кончика
иглы в области пульпозного ядра (рис. 6.10).
Игла не должна упираться в замыкательную
пластинку позвонка, для чего достаточно
несколько подтянуть ее. Перед дерепепци-
ей целесообразно выполнить дискографию
для уточнения степени дегенерации МПД
и целостности его фиброзного кольца.
На рисунке 6.11 представлены дис-
кограммы пациента Ш.. 53 лег. в прямой
Рис. 6.11. Дискография пациента Ш.. 53 лет, с ДДЗ шейного отдела позвоночника в прямой (а, а) и боко-
вой (б, г) проекциях перед выполнением пункционного вмешательства.
(рис. 6.11 а. в) и боковой (рис. 6.11 б. г)
проекциях, выполненные с интервалом
14 15 мин. При обнаружении КВ в эпиду-
ральном пространстве дерецепцию следует
предпринимать с осторожностью и вводить
меньшее количество деренепирующего
раствора. Для определения «актуальности»
того или иного МПД через иглы производят
внутрндисковую инъекцию по 0.2 0.3 мл
2% раствора бикарбоната натрия, оказы-
вающего слабое раздражающее действие.
Пораженные МПД весьма болезненны при
вну 1рилисковой инъекции.
Этот феномен связан как с раздражением
пораженных рецепторов диска при их кон-
такте с раствором, так и с повышением вну-
тридискового давления. Последнее исклю-
чительно важно для исследования дисков
с начальными изменениями, которые еще
в определенной мере сохраняют основные
биомеханические свойства. Интенсивность
лискогенной боли при инъекции этого рас-
твора незначительна, однако является досто-
верным признаком, позволяющим сделать
заключение о поражении диска. Кроме того,
достигается прел вари тельное ощелачивание
тканей, что в последующем усиливает пре-
ципитацию анестетиков и пролонгирует их
действие.
Выявив пораженные диски, прицельно
вводят дерецеппруюший раствор. Он со-
стоит из местного анестетика (2% раствор
новокаина) н 70° этанола в равном соотно-
шении. Внутрндисковая инъекция раствора
вызывает кратковременную и отчетливую
ирритацию пораженных рецепторов с по-
следующей их «невротомией». При вну-
три дисковой инъекции дерецепируюшего
раствора исключительное значение имеет
анализ феномена воспроизведения и купи-
рования имеющихся синдромов. Инъекция
раствора обусловливает ирритацию пора-
женных рецепторов и усиление патологи-
ческой импульсацни из дне кого иного очага.
В случае прямой патогенетической связи
этих механизмов с синдромами инъекция
воспроизводит клиническую симптоматику.
Пациенты при этом отчетливо описывают
особенности развития и распространения
болей, их характер и локализацию. Так, на-
пример. при синдроме ПЛ возникает усиле-
ние (или появление) характерного симпто-
мокомплекса (шум в ушах, головокружение,
гемикраническне боли). Быстро наступаю-
щее «выключение» (химическая неврото-
мия) очагов патологической импульсацни
клинически сопровождается купированием
воспроизведенных симптомокомплекеов.
Диск пропитывают 0.3-0.4 мл раствора,
плавно нагнетая его. Для полного купирова-
ния синдромов обычно достаточно одного-
двух пропитываний. После удаления игл к об-
ласти прокола фиброзного кольца подводят
до 2 мл 0,25-0.5% раствора местного анесте-
тика и 1 мл 25-50% анальгина. Подведение
этого раствора предупреждает местную ре-
акцию прилежащих к фиброзному кольцу
тканей после манипуляции. Шейный отдел
позвоночника иммобилизуют с помощью
шейного ортеза (воротник LI laima) на 2-3 сут.
Режим пациентов остается свободным.
Имея опыт выполнения более 700 дере-
цепций шейных МП/t оказавшихся эффек-
тивными в среднем в 83% случаев, мож-
но с определенной долей убежденности
сказать, что этот способ технически прост
и доступен, характеризуется высокой ин-
формативностью и терапевтической эффек-
тивностью при различных синдромах ДДЗ
позвоночника, особенно рефлекторных.
Клинический пример. Пациент Б., 37лет.
поступил с жалобами на база в правой по-
пните головы. начинающиеся с шейно-за-
тылочной области и сопровождающиеся
шумам в правам ухе, резкую болезненность
и ограничение движений в правам плечевом
суставе. На протяжении последних 9 лет
страдает шейным остеохондрозам. газон-
ные базе появились 2 года назад. Интенсив-
ность базн постепенно нарастаю, и она
стаза более распространенной, охватывая
затылочную и лобную области, присоеди-
нился шум в правам ухе и газовокружение.
Бали в правам плече возникли окало 2 мес.
назад и сопровождались прогрессирующим
ограничением объема движений в плечевом
суставе. Не работает в течение 2.5 мес.
При осмотре соматическая патология от-
сутствует. При неврологическом обсле-
довании выявляется горизонтальный ни-
стагм при взгляде в обе стороны, больше
вправо, легкий парез конвергенции. Резко
ограничены движения в правам плечевом
суставе, особенно вверх и отведение на-
зад. Пальпация передней и боковой обла-
сти правого плечевого сустава болезненна.
Имеется припухлость в правой надклю-
чичной области Отмечается гипотрофия
и слабость мышц плечевого пояса и правой
руки. Болезненны передняя и задняя точки
правой ПА. ЛОР-врач обнаружил сниже-
ние слуха на правое ухо (шепотную речь
слышит правым ухом на расстоянии 2 м,
левым - на расстоянии 5 м). На рентге-
нограммах шейного отдеза позвоночника
отмечается снижение высоты МПД C>-C«
и С\—<’б- губовидные разрастания передних
углов тез позвонков и задние остеофиты
на этом уровне. На рентгенограммах право-
го плечевого сустава патазогин не обнару-
жено. Консервативное лечение оказалось
неэффективным. Под местной анесте-
https://vk.com/books_med
138
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
6.2. Дерецепция структур позвоночно-двигательного сегмента
139
зией осуществлена пункция МПД Cj-C<.
Cy-Cft и Сfr-C- При введении в каждый диск
по 0,3 мл 2% раствора бикарбоната натрия
воспроизведены клинические синдромы, ко-
торыми страдает пациент. При введении
раствора в диск С4-С$ усилилась головная
базе справа и возникло головокружение. При
введении раствора в диск Сг-С6 появились
боли в правам надплеч ье и плечевой обла-
сти. Введение раствора в диск С «-С- вы-
звало усиление болей в плечевом суставе
и правой руке вплоть до кисти. В каждый
диск дважды введено по 0,3 мл дерецепиру-
ющего раствора. Краме того, выполнена
блокада ПА справа на уровне введением
2 мл 2% раствора новокаина. Пункционное
вмешательство пропио без осложнений.
Иглы удалены, асептическая повязка. На-
ложен шейный ортез. К вечеру режим па-
циенту расширен. Бали в правам плечевом
суставе значительно уменьшились, и увели-
чился объем движений в нем. На протяже-
нии последующих 5-6 суток была дважды
проведена Блокада правой ПА. Головные
боли постепенно прекратились. Полностью
восстановился объем движений в правом
плечевом суставе. Сохранялась легкая сла-
бость в правой руке. При повторном осмо-
тре ЛОР-врача — восприятие шепотной
речи правым ухом улучшилось, шепотную
и разговорную речь воспринимает правым
и левым ухом одинаково с 5 м. При осмотре
через. 3 года жалоб не предъявляет, голов-
ные боли и шум в правом ухе больше не бес-
покоили. Полностью восстановились объем
и сила движений в правам плечевом суставе
и правой руке. Работает на прежней рабо-
те с умеренной физической нагрузкой, с ра-
ботой полностью справляется. Качество
жизни хорошее.
Таким образом, у молодого мужчины,
на протяжении 9 лет страдающего ДДЗ шей-
ного отдела позвоночника, постепенно раз-
вились рефлекторные синдромы (синдром
ПА и плечелопаточный синдром справа),
резистентные к консервативной терапии
и ограничивающие его трудоспособность.
После пункции трех МПД на шейном уров-
не определена «виновность» каждого из них
в реализации того или иного патологиче-
ского состояния. Проведение леренепции
этих дисков с дополнительными блокадами
ПА позволило получить высокий терапев-
тический результат и достичь длительной
ремиссии заболевания на протяжении не ме-
нее 3 лет.
Блокада МПД с помощью местного ане-
стетика и химическая невротомия с помо-
щью деренепирующего раствора (его основу
составляют местный анестетик и этанол)
довольно просты в своем исполнении и яв-
ляются базисом для более сложных мани-
пуляций на дисках с использованием совре-
менной лазерной аппаратуры. Однако даже
при значительном пролабировании МПД
с помощью леренепции удается достичь хо-
роших результатов лечения.
Дерецепция ДС. Спонднлоартроз кли-
нически проявляется компрессионными
и рефлекторно-болевыми синдромами, для
объективизации и лечения которых опти-
мальными методами являются лечебно-ди-
агностические блокады и денервация ДС.
При компрессионных синдромах спонди-
лоартроза необходим индивидуальный вы-
бор оперативного вмешательства в зависи-
мости от характера патоморфологического
субстрата и сопутствующих компримирую-
щих факторов (грыжа МПД, нестабильность
позвоночника, гипертрофия ЖС, рубцовый
процесс, врожденный латеральный стеноз).
При сочетании компрессионных и реф-
лекторных синдромов спондилоартроза
в комплекс лечения, помимо оперативного
вмешательства, должно входить консерва-
тивное лечение в полном объеме, включая
денервацию ДС. Артроз ДС характеризуется
возникновением прежде всего различных
болевых рефлекторных синдромов, которые
можно сначала объективно воспроизвести,
а затем и купировать с помощью дерецеп-
цни.
Клинический пример. Пациент X., 53 лет.
поступил с жалобами на били в пояснично-
крестцовой области, иррадиирующие в обе
ягодичные области, преимущественно ле-
вую, и затруднение при ходьбе. Бальным
себя считает около 8-9 лет, когда впер-
вые возникли такие боли. Сглажен пояс-
ничный лордоз, ограничен объем движений
в поясничном отделе позвоночника, больше
кзади. При пальпации определяется балез-
Рис, 6,12. МРТ поясничного отдела позвоночника пациента X., 53 лет, со спондилоартрозом в ПДС
L5-S1 в сагиттальной (о. б) и аксиальной (в, г) проекциях. Сужение суставной щели.
ненноспль ДС на уровне ПДС больше
слева. Надавливание на суставы вызывает
бали в ягодичных областях. Определяется
напряж ение и болезненштть левой груше-
видной мышцы. Интенсивность болевого
синдрома по ВАШ в пределах 35-50%. Яв-
лений радикулопатии не выявлено. Выпол-
нена МРТ пояснично-крестцового отдела
позвоночника (рис. 6.12), протрузии МПД
на ниж непоясннчных уровнях не обнаруже-
но. Выраженный артроз обоих ДС на уровне
Lr-Sj с изменением суставных поверхностей
и сужением суставной щели до 0,5-1,0 мм.
Отмечается увеличение углов ДС по от-
ношению к продольной оси тела, они со-
ставляют справа 65е и слева 70°. На вы-
шележащем уровне в ПДС Т/-Тууглы, об-
разуемые с продольной осью тела, равны
справа 52° и слева 49°. Площадь МПО и объ-
ем МПК на уровне ПДС Lf-Si по сравнению
с L4-L3 оказались меньше в среднем на 42%
(справа - на 44%, слева - на 40%). что сви-
детельствует о значительной компрессии
корешков СМН на уровне ПДС С ле-
чебной и диагностической целью сделана де-
рецепция ДС на уровне Lr-Sh После пункции
https://vk.com/books_med
140
/лова 6. Мапоинвазиеная хирургия
6.3. Лазерное воздействие
суставов в их полость введено по 0,3 мл рас-
твора соды и воспроизведен болевой фено-
мен, которым страдает пациент. Возникло
обострение болей в поясничном отделе по-
звоночника. иррадиация их в обе ягодичные
области. В каждый сустав дважды введено
по 0,5 мл дерецепирующего раствора. После
кратковременного воспроизведения болево-
го синдрома боли регрессировали на опера-
ционном столе. На протяжении 3-4 сут
полностью купирован болевой синдром
в поясничной области, регрессировал син-
дром грушевидной мышцы слева. Пальпация
мышцы стала безболезненной, уплотнение
ее исчезло. За последующие 9 месяцев боли
в поясничной и ягодичных областях не воз-
никали.
Таким образом, данное наблюдение сви-
детельствует о возможности возникно-
вения люмбоишиалгического синдрома
и рефлекторного синдрома грушевидной
мышцы при спондилоартрозе ДС и отсут-
ствии изменений МПД на поясничном уров-
не. Простая мало инвазивная манипуляция
в виде дерецепции ДС позволила стойко
купировать выраженный болевой синдром.
Существенное значение в определении так-
тики и характера лечения имели данные лу-
чевой диагностики.
Дерецепция ДС была предпринята при
лечении более 260 пациентов с дегенератив-
но-дистрофическим поражением различных
отделов позвоночника. Эффект денервации
ДС оказался более длительным, чем после
традиционного лечения. Значительное улуч-
шение наблюдали в 89% случаев, неудов-
летворительных результатов и осложнений
при проведении данной пункционной про-
цедуры не было.
Рефлекторные болевые синдромы спонди-
лоартроза недостаточно известны практи-
кующим врачам. В зарубежной литературе
распространено такое обозначение этого
заболевания, как «фасеточный синдром».
Оказалось, что спондилоартроз может спо-
собствовать формированию не только мест-
ных, но и отраженных болевых синдромов,
в том числе миодистонических, нейроди-
строфических и ангиопатических. Довольно
часто поражение ДС поясничных позвонков
сопровождается возникновением односто-
роннего и даже двустороннего синдрома
грушевидной мышцы, а также может слу-
жить причиной развития тазового и аноге-
нитального болевых синдромов. Дифферен-
циально-диагностическое значение имеет
блокада ДС, показания к которой должны
быть существенно расширены. Если бло-
када ДС эффективна, показано малоинва-
зивное вмешательство в виде дерецепции
суставов.
6.3.	Лазерное воздействие
В настоящее время лазерные медицинские
технологии широко используют в клини-
ческой медицине как методы эффективной
избирательной деструкции патологически
измененных тканей (высокоинтенсивные
излучения) и для стимуляции обменных
процессов в клетках (низкоинтенсивные
излучения). Высоконнтенсивные лазерные
воздействия (8 Дж/см2 и более), приводя-
щие к изменениям физического состояния
тканей и вызывающие в них гипертермию,
коагуляцию и аблацию, применяют в каче-
стве лазерного скальпеля при хирургиче-
ских вмешательствах и для локальной ин-
терстициальной гипертермии в различных
областях медицины (от косметологии до он-
кологии). Низконнтенсивные лазерные воз-
действия (0,1-3,0 Дж/см2) используют для
коррекции нарушений иммунитета, улучше-
ния реологических свойств крови и микро-
циркуляции, усиления процессов репарации.
Биологическое действие низкоинтенсивных
лазерных излучений связывают с изменени-
ями в клетках концентрации цитозольного
кальция, фосфолипидов мембран, а также
с образованием активных форм кислорода.
Историческая справка. Одной из основ-
ных вех становления и развития лазерной
медицины является создание в середине
60-х годов XX века высокомощных газовых
лазеров на основе СО2 и СО. Разработка
и внедрение данных лазеров имели цель
создания «универсального скальпеля», пре-
восходящего по своим свойствам электро-
нож, что в известной степени было до-
стигнуто. Главными особенностями хи-
рургических лазеров являются их действие
в дальнем инфракрасном диапазоне спектра
излучения (10600 нм) и высокая выходная
мощность излучения (до 100 Вт). Глубина
проникновения этого излучения в био-
логические ткани не превышает 50 мкм,
и оно почти полностью поглощается во-
дой. Механизм действия СОт-лазеров за-
ключается в мгновенном очень стмаи ло-
кальном нагреве биологической ткани и ее
выпаривании. Малая глубина проникнове-
ния обеспечивает послойную деструкцию,
а фокусировка выходного луча до микрон-
ных размеров создает условия для эффек-
тивного рассечения тканей. В настоящее
время общепризнанными углекислотными
лазерами с функцией лазерного скальпеля
являются «Скальпель-1» и «Скальпель-2я,
«Ромашка-1» и «Ромашка-2», « Радуга-1Ф»,
«Ланцет-i» и «Ланцет-2», а также полу-
проводниковые лазеры ДС. МИЛОН и др.
Данные отечественных и зарубежных ав-
торов указывают на эффективность при-
менения этих лазеров практически во всех
областях хирургии. Особенно перспектив-
ным является их использование при опера-
циях на паренхиматозных органах (печень,
селезенка), а также в гнойной хирургии
и при лечении ожогов. Установлено, что
характерными особенностями взаимодей-
ствия излучения лазеров с биологическими
тканями являются:
•	гемостатическое действие, обеспечиваю-
щее бескровное разделение тканей и вну-
тренних органов;
•	бактерицидное действие, снижающее
риск инфекционных осложнений;
•	минимальное воздействие на окружаю-
щие ткани.
Лазерное излучение позволяет проводить
эффективную послойную аблацию (выпари-
вание) в пределах здоровых тканей. В то же
время отсутствие возможности воздей-
ствия на окружающие ткани не позволяет
предупреждать с помощью лазеров рециди-
вы поражения. Действие лазерного излуче-
ния выражается не только в аблации биоло-
гических тканей, но и в запуске триггерных
механизмов регрессии кровеносных сосудов
и фибробластов в рубцовой ткани. Лазеры
на алюмоиттриевам гранате (ЛИГ) с до-
бавлением неодима (длина волны 1064 им)
в последние десятилетия нашли широкое
применение в различных отраслях современ-
ной хирургии. Глубина проникновения в тка-
ни такого излучения довольно значительна
и составляет 7-10 мм. Область применения
АИГ-неодимовых лазеров - коагуляция объ-
емных патологических образований и пе-
риферических сосудов при кровотечениях,
а также пункционные чрескожные вмеша-
тельства. Впервые ЛИГ-неодимовый лазер
был применен в клинике для остановки же-
лудочно-кишечного кровотечения в 1975 г.
В дальнейшем его использование в гемоста-
тических целях стаю довольно распростра-
ненным. Это позволило сократить леталь-
ность при осложненной язвенной болезни
желудка почти в 4,5 раза. А ИГ-неодимовые
лазеры нашли применение также при ле-
чении онкологических заболеваний. в част-
ности для деструкции полипов полых ор-
ганов. злокачественных новообразований
и стриктур пищеварительного тракта,
в эндоскопической хирургии и при пункцион-
ных операциях. Создание ЛИГ-неодимовых
лазеров с выходной мощностью 200-250 Вт
(«Фотон 500») позволило в условиях эндо-
скопических процедур осуществлять коа-
гуляцию сосудов и деструкцию тканей зна-
чительно быстрее и эффективнее. Глубина
проникновения излучения АИГ-эрбиевых
лазеров (длина волны 2950 нм) в ткани зна-
чительно меньше, чем А ИГ-неодимовых
лазеров. Экспериментальные исследования
выявили хороший эффект диссекции с по-
мощью излучения АИГ-эрбиевого лазера,
а также целесообразность сочетанного
применения его с А ИГ-неодимовыми лазера-
ми. Сравнительная морфологическая оценка
воздействия излучения А ИГ-эрбиевого ла-
зера и COj-лазера на биологические ткани
выявила значительно более щадящее дей-
ствие первого. При этом данное излучение
оказывает сильное антибактериальное
действие. В настоящее время в большин-
стве случаев А ИГ-эрбиевые лазеры исполь-
зуют в сочетании с А ИГ-неодимовыми либо
с СО^лазерами во время хирургических вме-
шательств при различной патологии. Они
находят широкое применение в лазерной
хирургии, так как помимо высоких характе-
ристик мощности обладают способностью
не только диссекции, но и краевой коагуля-
ции, одновременно обеспечивая надежный
гемостаз рассекаемых тканей. В ходе раз-
вития лазерной медицины стало очевид-
https://vk.com/books_med
142
Глоба 6. Молоинаазивная хирургия
63, Лазерное воздействие
143
ным, что только деструктивным действи-
ем на ткани и фотостимуляцией не исчер-
пываются возможности когерентного све-
тового излучения. Внимание было обращено
на энергии переходного диапазона между
низко- и высокоинтенсивным, которые ус-
ловно были названы среднеинтенсивными
лазерными излучениями (СИЛИ). Создание
в конце 70-х годов XX века лазеров с таким
диапазонам излучения легло в основу мето-
да фотодинамической терапии злокаче-
ственных опухолей, который к началу' 90-х
годов XX века стал активно применяться
и в России Такую терапию осуществля-
ют излучением в непрерывном режиме при
мощности, соответствующей переходно-
му уровню (400—800 мВт), после предвари-
тельного введения фотосенсибилизатора,
который накапливается в патологической
ткани. В дальнейшем при создании нового
поколения инфракрасных полупроводнико-
вых лазеров для медицинских целей был об-
наружен и исследован выраженный гипер-
термический эффект С ИЛ It инфракрасно-
го диапазона. Источники СИЛИ способны
генерировать локальную гипертермическую
реакцию вместе своего воздействия, однако
для создания феномена «интерстициальной
гипертермии» при использовании вышепере-
численных С ИЛИ-установок не удалось со-
блюсти спектральную адекватность, т.е.
способность к достаточно глубокому про-
никновению в биологические ткани. Именно
этот фактор и является основным при ре-
шении проблемы интерстициальноети тер-
мического воздействия, Полупроводниковые
лазеры ни арсениде галлия ближнего инфра-
красного диапазона спектра (800-890 нм)
представляют собой новое поколение вы-
сокоэнергетических медицинских лазеров
Их первые экспериментальные модели
мощностью постоянного излучения от / до
5 Вт были созданы в конце прошлого века.
В последние годы были значительно усовер-
шенствованы лазеры и светопередающие
системы, что позволило выполнять облу-
чение тканей в широком диапазоне плот-
ности .мощности. Проведенный комплекс
стендовых и экспериментальных исследова-
ний показал, что данное излучение способно
проникать на максимальную для лазеров
глубину - до 5-6 см. В зависимости от ве-
личины плотности мощности излучение
может вызывать либо лока льную деструк-
цию диалогической ткан л л в виде коагуля-
ции (4-8 Вт с.м:), либо интерстициальную
диффузную гипертермическую деструкцию
(1-5 Вт/см-). Клинические исследования
продемонстрировали возможность эф-
фективного дес тру кт ившк чл во здействия
ни объемные патологические образования
опухолевой природы, располагающиеся как
на поверхности кожи, так и на глубине
до 3-4 см, способность оказывать бактери-
цидное действие в очагах неспецифического
воспаления. Был выявлен выраженный вазо-
тропный эффект ближнего инфракрасного
излучения. который проявлялся на уровне
крупных сосудов (подкожные и перфорант-
ные вены) и микроциркуляции. Несмотря
на то что по своим энергетическим ха-
рактеристикам вышеописанные лазерные
излучения могут быть условно отнесены
к разряду СИЛИ, своей конечной целью они,
как и высокоэнергетические лазерные излу-
чения, имеют некроз тканей, хотя и более
«деликатный». Таким образам, с<времен-
ные модели отечественных и зарубежных
высокоинтенсивны.х лазеров (ЛС, МИЛОН,
АТКУС, ВИБИМ, DORNIER и др.) имеют
довольно широкие энергетические диапа-
зоны выходной мощности. Однако, как по-
казывает практика, нижние значения этих
диапазонов, лежащие именно в среднеин-
тенсивной области, менее востребованы
в клинике ввиду отсутствия информации
о механизмах и эффектах их действия
на различные ткани. В паспортных данных
лазера указывают допустимые диаметры
световодов и числовую апертуру (синус угли
расходимости пучка). Обычно применяют
Световоды диаметрам 300-600 мкм с апер-
турой 0,22-0.37. Используют два режима
генерации: непрерывный, когда излучение
генерируют без пауз, и им пульс но-перио-
дический, когда излучение генерируют по-
вторяющимися импульсами, разделенными
паузами. Импульсно-периодический режим
характеризуется длительностью и i ту ле-
са и/иллл паузы, частотой, энергией им-
пульса, средней и импульсной мощностью.
Известно, что в импульсно-периодическом
режиме при одинаковой средней мощно-
сти создаются более локальные тепловые
Рис. 6.13. Внешний вид лазерного аппарата «ЛС-1,56» (а). Лазерные аппараты аЛахта-МИЛОН», «ЛСП-
ИРЭ’Полюс» (6) и световолоконный инструмент (в).
паля, чем в непрерывном режиме. Наиболее
подходящим по совокупности свойств для
пункционных хирур,плческих вмешательств
является излучение с длиной волны 0.97мкм,
а также иалее высокое по себестоимости
излучение с длиной волны 1,56 .мкм.
Нуклеопластика МПД, При чрескож-
ном пункционном метоле лазерного лече-
ния ДДЗ позвоночника применяли полу-
проводниковые лазеры средней мощности
(3-5 Вт) с длиной волны 0.97-1,56 мкм.
Принципиальным отличием применяемого
метода является отсутствие необходимо-
сти образования в диске так называемых
резервных полостей, куда под действием
«отрицательного» давления должна пере-
мещаться ткань грыжи диска. Вместо об-
разования объемной полости в МПД про-
исходит сю прогревание (так называемая
термопластика), а под действием тепло-
носителя (водного раствора) расширяет-
ся зона термического воздействия в МПП
и выполняется дерецепция (деструкция)
патологического рефлекторного очага
боли. Отличия метода заключаются в типе
используемого лазерного устройства
с определенной длиной волны излучения,
манипуляциях в процессе выполнения про-
цедуры с применением дополнительного
физического фактора воздействия (тепло-
носитель) и механизме деструкции пато-
логического очага. Использование полу-
проводниковых лазеров с длиной волны
0,97 или 1.56 мкм позволяет расширить
возможности пункционного лечения ДДЗ
позвоночника. Для проведения манипуля-
ции необходимы следующая аппаратура
и инструменты (рис. 6.13).
I.	Лазерный скальпель (использовали
полупроводниковые аппараты «ЛСП-ИРЭ-
Полюс» и «Лахта-МНЛОН»).
2.	Световод с внешним диаметром 300-
500 мкм. который подсоединяют к лазерно-
му источнику. Доставку энергии к рабочей
зоне осуществляли моноволоконным кварц-
кварцевым световодом с термостойкой за-
щитной оболочкой и диаметром светонесу-
шей жилы 0.3 и 0.4 мм.
3.	Эластичный стальной проводник диа-
метром 0.8-0.9 мм (стальная спица длиной
400 мм).
4.	Игла с внешним диаметром 1,2 мм.
5.	Игла с внешним диаметром 1,0 мм.
Операцию выполняют под местной ане-
стезией, иногда с внутривенным потенци-
рованием. поскольку требуется постоянный
контакт между врачом и пациентом. В рент-
генопераинонной пациента укладывают
на рентгеновский стол на противоположную
болевому синдрому сторону. Манипуляцию
выполняют под лучевым контролем с при-
менением ЭОП или С-дуги. Первый этап
манипуляции заключается в пункции МПД
эластичным проводником диаметром 0.8 мм
(в грудном) и 0.9 мм (в поясничном) отделе
позвоночника. В шейном отделе позвоноч-
https://vk.com/books_med
144
Глава б. Мало инвазивная хирургия
6.3. Лазерное воздействие
145
Рис 6.14. Спондилограм-
мы поясничного отдела по-
звоночника пациента М.,
48 лет, при пункции МПД
L4-L5 и дискографии в бо-
ковой (а) и прямой (6) про-
екциях.
ника диск сразу пунктируют иглой с ман-
дреном диаметром 0,9 мм. После перфо-
рации задних отделов фиброзного кольца
проводник продвигают до третьей четверти
диска.
По проводнику до середины диска вводят
иглу. Особое внимание уделяют располо-
жению иглы параллельно замыкательным
пластинкам тел позвонков. Положение про-
водника и иглы контролируют в сагитталь-
ной и фронтальной плоскостях на экране
ЭОП. Поскольку игла, введенная через про-
водник, располагается по отношению к го-
ризонтальной плоскости под углом 35-40°,
трубку ЭОП ориентируют перпендикулярно
ходу иглы. Положение иглы считается оп-
тимальным, когда пункционный канал про-
Рис. 6.15. Заведение световода через иглу, поме-
щенную в МПД Ц-Sj справа.
ходит через центральную часть грыжевого
выпячивания. Результаты лучевого контроля
у пациента М.. 48 лет. с компрессионно-реф-
лекторным синдромом корешка L$ справа
во время пункции МПД L4-L5 с одновре-
менным проведением дискографии на этом
уровне представлены на рисунке 6.14.
На дискограммах выявлена фрагмента-
ция МПД и выход КВ в переднее эпиду-
ральное пространство, свидетельствующие
о разрыве фиброзного кольца. Однако дан-
ных за секвестрацию МПД L4-L5 получено
нс было, и поэтому была предпринята лазер-
ная термопластика этого диска.
Затем в иглу заводят световод с внешним
диаметром 300-500 мкм (рис. 6.15). В мо-
мент включения излучения необходимо
следить, чтобы световод не был направлен
к телу позвонка.
Второй этап манипуляции заключается
в лазерном воздействии. Время воздействия
(экспозиция) 15-20 с. Мощность излучения
с длиной волны 970 нм (0,97 мкм) - 2-4 Вт.
с длиной волны 1560 нм (1,56 мкм) - 2.5 Вт.
Доза излучения 45-60 Дж. После лазерного
воздействия в полость МПД вновь добавля-
ют небольшое количество (до 0.5 мл) физио-
логического раствора. Световод выдвигают
из иглы на 2-3 мм. далее включают лазер
и. продвигая световод, поэтапно облучают
различные зоны диска.
Третий этап манипуляции «прямая»
ретроградная вапоризация грыжи лиска.
Проведенные морфологические и темпера-
турные исследования показывают, что при
использовании метода нуклеопластики вы-
бранный режим лазерного лечения нс при-
водит к тотальным разрушениям ткани МИД
и окружающих анатомических структур.
Как правило, зона лазерного воздействия
на ткань МПД располагается примерно
в радиусе 5 мм вокруг лазерного канала,
имеющего форму вытянутого усеченного
конуса с диаметром у вершины примерно
I мм и у основания 4 мм. Лазерное излуче-
ние. используемое в метоле нуклеопласти-
ки, находится в диапазоне так называемых
субаблационных. т.е. не достигает порога
разрушения биологической ткани.
Лечение методом лазерной термонуклео-
пластики проведено у 235 пациентов с ком-
прессионными и рефлекторными формами
дегенеративно-дистрофического пораже-
ния позвоночника на различных уровнях
(средний возраст 43.8±5.7 лет, длитель-
ность заболевания - от 8 мес. до 10 лет).
Вмешательства на шейном отделе позвоноч-
ника чаще всего были выполнены на МИД
С4 С<. С< С6 и С6-С7. в грудном отделе -
Th# Th, и Thio-Thn и в поясничном - L4-L5.
L5-St.
Клинический пример. Пациент Ч., 48 лет,
с дегенеративно-дистрофическим пора-
жением шейного отдела позвоночника.
8 течение последних трех лет страдает
корешковым болевым синдромам на уров-
не С\ На МРТ выявлена протрузия МПД
Cr-C-до 4,5 мм с преимущественно право-
сторонним фораминальным распростра-
нением и значительным сужением МПО
(рис. 6.16 а, б) Пациенту выполнена пункци-
онная i озерная терминуклеопластика МПД
Сг<\ 8 течение ближайших 2 недель по-
сле операции болевой синдром постепенно
уменьшился. на протяжении 1 мес. поль-
зовался шейным ортезам. При обследова-
нии через 1.5 годи жалоб не предъявляет,
трудоспособность сохранена полностью,
на контрольной МРТшейного отдела позво-
ночника отмечается парный регресс гры-
жевого выпячивания (рис. 6.16 в, г).
В большинстве наблюдений уже на опе-
рационном столе пли на следующие сутки
Рис. 6.16. МРТ пациента Ч.,
48 лет, с ДДЗ шейного отдела
позвоночника и грыжей МПД
С6-С/ до пункционной термо
нуклеопластики (о. 6) и через
1,5 года после нее (в, г).
https://v k. со m/boo ks_m ed
146
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
6,4 Высокочастотная злехтродсструкция и стимуляция
147
после операции отмечался регресс болевого
синдрома, неврологической симптоматики,
симптомов натяжения нервных стволов, ко-
решкового или люмбоишиалгического син-
дромов. уменьшение в той или иной степе-
ни либо исчезновение нарушений кожной
чувствительности и мышечно-тонических
синдромов. Восстановление после статико-
биомеханических нарушений позвоночника
в послеоперационном периоде происходи-
ло более медленно, поэтому вертеброген-
ныс неприятные ощущения и дискомфорт
могли сохраняться до нескольких недель,
оставаясь у некоторых пациентов и на бо-
лее длительное время в виде резидуальных
болей. Однако во всех случаях в разные
сроки (максимум до 1,5 мес.) отмечен пол-
ный регресс анталгическнх наклонов туло-
вища, даже при исходном кифозе порядка
80-90°.
Анализ результатов МРТ и МСКТ. выпол-
ненных после лечения, показал, что в сро-
ки до 6 мес. у 35% пациентов происходит
полная или практически полная инволюция
грыжевого выпячивания. Под «практически
полной» инволюцией грыжевого выпячива-
ния мы понимаем такое томографическое
изображение, когда при MPR на аксиальных
сканах могут быть видны неконтрастные
и слабодифференцируемые остатки грыжи
диска низкой плотности (40-30 HU). При
такой плотности ткань грыжи уже не может
считаться хрящевой, а является фиброзно-
волокнистой. В 5% наблюдений грыжевое
выпячивание на MPR при измерении в са-
гиттальной проекции уменьшилось в 2 раза
и более. В 31% случаев наблюдали изме-
нение контуров грыжевого выпячивания.
У трети пациентов в сроки до 2 лет после
лазерного лечения компрессия дурально-
го мешка и корешков СМН па МРТ отсут-
ствовала. Следует подчеркнуть, что во всех
случаях после проведения лазерной тер-
монуклеопластики на контрольных МСКТ
плотность грыжевого выпячивания, если
таковое определялось, была ниже плотно-
сти МПД в 2-4 раза. При контрольной функ-
циональной рентгенографии позвоночника,
выполнявшейся в различные сроки после
операции всем пациентам, отмечен регресс
признаков гипермобильности и нестабиль-
ности позвоночника, имевшихся у 65% па-
циентов до выполнения малоинвазнвной
манипуляции.
Дерецепция ДС. Определенные трудно-
сти возникают при сочетании пролабиро-
вания МПД и спондилоартроза ДС, когда
необходимо решить вопрос о патогенетиче-
ской доминанте болевого синдрома. В этих
условиях определенную помощь может
оказать спондилометрическое исследование
и блокада ДС.
Клинический пример, Пациентка С.,
66 лет. поступила с жалобами на баш
в поясничном отделе позвоночники с ирра-
диацией в левую ногу и ягодичную область,
онемение в левой ноге. Багина окало 5 лет.
При обследовании выявлены умеренные на-
рушения биомеханики в поясничном отделе,
болезненность ДС на уровне L^L3. более
выраженная слева. бтезненность и уплот-
нение левой грушевидной мышцы. Сила
тыльного сгибания левой стопы снижена
до 4 баллов. Произведено комплексное од-
ел едование, вкяючающее спондилографию.
СКТ и МРТ. в там числе с контрастиро-
ванием. Ни МРТ (рис. 6.17) определяется
диффузная грыжа МПД Lj-L$ с двусто-
ронним фораминальным компонентом
(пролапс 5 мм). При контрастном усиле-
нии (гадовист 7,5 мл внутривенно) более
четко визуализируются задние отделы
МПД L^-L^ua фоне эпидуральной клетчат-
ки (рис. 6.17 a-в). Спондиюартроз
и Lr-S/, более выраженный на уровне
На МСКТ (рис. 6.18) подтвержден спонди-
лоартроз ДС со значительным сужением
МПО на уровне Lj-Li справа (рис. 6./8 б)
и изменением углов, образуемых ДС с фрон-
тальной плоскостью. Площадь МПО соста-
вила на уровне ПДС L3-L4 справа 169 мм2,
слева -172 мм2. на уровне НДС спра-
ва- 122 мм2, слева - /36 мм2. на уровне ПДС
Ly-S/ справа - /47 мм2, слева - /46 мм2.
Если разница в площади МПО между пра-
вой и левой стороной ни уровне ПДС Lj-
L3 составила /0.3%. то между уровнями
и Lj-L4 справа (см. рис. 6.17 а) они
была равна 27,8%. Существенной оказазась
и разница на этих уровнях между углами,
образуемыми ДС с фронтальной плоско-
стью (рис. 6.18 а, б). С диагностической
цезью выполнена блокада ДС на уровне
Рис. 6.17. МРТ поясничного отдела позвоночника пациентки С, 66 лет. с ДДЗ позвоночника с контрасти-
рованием в сагиттальной (о), аксиальной (6) и фронтальной (в) проекциях.
Рис. 6.1 в. МСКТ на уровне ПДС L	(о), L4-L5 (6) и Ls-S| (в) (та же пациентка).
ПДС L^-L3. которая временно купировала
болевой синдром и уменьшила проявления
синдрома грушевидной мышцы слева. Под
местной анестезией под контролем ЭОП
выполнена лазерная нуклеопластика МПД
Lj-Lf и лазерная дереценция ДС Lj-Lj слева.
Положительный эффект наступил на опе-
рационном стазе. Н течение последующих
5-7суток после операции отмечен дальней-
ший регресс лтмбалгии и синдрома груше-
видной мышцы слева.
Таким образом, в представленном наблю-
дении имелось сочетание патологии ПДС
на одном уровне в виде протрузии грыжи
МПД и спондилоартроза ДС на фоне врож-
денного стеноза ПК. С помощью лазерного
воздействия на МПД и ДС удалось достичь
стойкою положительного результата в ран-
нем послеоперационном периоде. В слож-
ной патогенетической ситуации дегенера-
тивного поражения поясничного отдела по-
звоночника основное значение имели мето-
ды нейровизуализации со спондилометрией
и диагностическая блокада ДС.
Катамнсстическне наблюдения у 88%
пациентов проводились в сроки до 3 лет
с выполнением контрольного лучевого ис-
следования позвоночника. Метод лазерного
лечения различных проявлений ДДЗ позво-
ночника эффективен в 84-87% случаев при
наблюдении до I года после операции и ока-
зывает благоприятное локальное действие
на патогенез дегенеративно-дистрофическо-
го процесса.
6.4.	Высокочастотная
электродеструкция и стимуляция
ДДЗ позвоночника нередко сопровождаются
развитием рефлекторных нейровегетатив-
ных синдромов, что обусловливает необхо-
димость воздействия на структуры симпа-
тической нервной системы. Пограничная
симпатическая цепочка с ганглиями (узла-
https://vk.com/books_med
на
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
6.4. Высокочастотная электродеструкция и стимуляция
149
Рис. 6.19. Схема симпатического пограничного
ствола и ганглиев.
Рис. 6.20. Техника блокады симпатического узла
ТЬ3. Рисунок слева: 1 и 2 - Th( и Th2. Нижний рису-
нок. точка - место вкола иглы. Верхний рисунок:
J - симпатический узел Th;, 2 - поперечный отро-
сток, 3 - поверхность кожи, 4 - II ребро, 5 - при-
стеночная плевра, б - резиновая насадка, 7- па-
вильон иглы.
ми) схематически показана на рисунке 6.19.
Пункционные методы воздействия на сим-
патические узлы заключаются в использова-
нии блокад с применением одного из мест-
ных анестетиков, химических агентов (эта-
нол. феназ и др.), ЭД и ЭС ганглиев. Выбор
способа лечения зависит от клинической
картины заболевания и активности ганглия,
которая может быть в крайних вариантах
повышенной и пониженной.
Методика подведения иглы к симпатиче-
скому узлу Т1ъ показана на рисунке 6.20.
Далее приведены скелетотопическая про-
екция узла (рисунок слева), место пункции
(нижнийрисунок) и схема пункции (верхний
рисунок). Пациент сидит слегка согнувшись
с наклоненной вперед головой или лежит
на боку. Под местной анестезией заднебо-
ковым доступом, отступив 4-5 см кнару-
жи от остистого отростка Th2. вкалывают
иглу до соприкосновения ее с ребром или
поперечным отростком. Затем, подтянув
иглу на себя на 1-2 см. снова продвигают
се на глубину до 3-3.5 см под углом 25-35°
к сагиттальной плоскости, обходя ребро
сверху. Путем подтягивания поршня про-
веряют, не попадает ли в шприц кровь или
ликвор. Для того чтобы убедиться в отсут-
ствии повреждения плевральной полости,
иглу заполняют новокаином. При этом капля
раствора должна свисать с павильона иглы,
а не всасываться при дыхательных движе-
ниях. Удостоверившись в правильном поло-
жении иглы, ее продвигают еще на глубину
2-2,5 см до соприкосновения с узлом.
Методика наиболее распространенного
доступа к симпатическим узлам на пояс-
ничном уровне следующая. Положение па-
циента сидя или на здоровом боку (предпо-
чтительнее последнее).
Под местной анестезией заднебоковым
доступом, отступив 5-6 см кнаружи от ости-
стого отростка поясничного позвонка, вка-
лывают иглу под углом 45° к сагитталь-
ной плоскости, продвигают ее на глубину
6 7 см, обходя поперечный отросток сверху
либо снизу, до соприкосновения с перед-
небоковой поверхностью тела позвонка
(на рисунке 6.21 положение иглы /). После
этого иглу несколько подтягивают и снова
вводят на ту же глубину, но под углом к по-
верхности кожи, более приближающимся
к прямому, затем продвигают вглубь еше
на 1.5-2 см (на рисунке 6.21 положение
иглы 2). Подтягиванием поршня проверяют,
не попадает ли в шприц кровь или ликвор.
При проведении блокад местным анесте-
тиком или же одним из химических агентов
манипуляция на этом может быть заверше-
на. Но блокады могут оказать эффективное
лечебное воздействие и при повышенной
активности симпатического узла. Поэтому
результат предпринятой блокады носит од-
новременно диагностический характер. При
пониженной активности симпатического
узла диагностическая процедура включает
выполнение накожной ЭС ганглия.
Методика подведения иглы к симпатиче-
скому узлу Ь2 представлена на рисунке 6.22,
где точкой обозначены место пункции, ске-
летотопическая проекция поясничного узла
(рисунок слева) и схема пункции (верхний
рисунок).
При необходимости ЭД или ЭС узлов ал-
горитм действия должен быть следующим.
Во-первых, для лих целей следует исполь-
зовать иглу-электрод. Во-вторых, учитывая
некоторую анатомическую вариабельность
симпатических узлов, осторожно манипу-
лируют иглой в разные ciороны в пределах
0.5 I см до соприкосновения ее с узлом
Ощущение боли в сегменте, в иннервации
которого принимает участие «искомый»
узел, является одним из важных признаков
попадания в него. В-третьих, необходим
лучевой контроль (желательно использо-
вание ЭОН или С-дуги) положения иглы
(рис. 6.23).
Следующим важным моментом, опреде-
ляющим действия нейрохирурга, является
исследование функционального состоя-
ния симпатических узлов, В иглу вместо
манлреиа помешают внутренний электрод.
При правильном введении электрода че-
рез просвет иглы пациент дополнительно
ощущает боль в зоне иннервации этого узла
(происходит прокол его наружной капсу-
лы). Электрод подсоединяют к усилителю
биопотенциалов, который выводят на ре-
гистрирующий прибор, и осуществляют
запись электроганглиогра.ммы (ЭГГ). Био-
электрическую активность симпатических
узлов регистрируют при скорости записи
15-30 мм/с и амплитуде калибровочного
Рис. 6.21. Схема подведения иглы к симпатиче-
скому узлу L3 (IB.Ldfstrom, MJ.Cousins).
4 3 16
Рис. 6.22. Техника блокады симпатического
узла L;. Рисунок слева: J - L2. 2 - место пункции.
Нижний рисунок: точка - место вкола иглы. Верх-
ний рисунок. 1 и 5 - правый и левый симпатические
узлы LJ( 2 - тело Ц, 3 - брюшная аорта, 4 - нижняя
полая вена. 6 - поперечный отросток, 7 - резино-
вая насадка, 8 - павильон иглы.
https://vk.com/books_med
150
Глава б. Малойнаазивмая хирургия
6.4. Высокочастотная электродеструкция и стимуляция
151
Рис. 6.23. МСКТ-контроль расположения иглы в зоне 12-ганглия справа (о), введения 5% фенола с КВ (б)
и после удаления иглы (в).
Рис. 6.24. Общий вид (о) иглы-электрода на теле пациента, подведенной к симпатическому узлу ТЬ2 сле-
ва. ЭГГ с пониженной (6) и повышенной (в) активностью симпатического узла.
сигнала 10 мм = 50 мкВ. Общий вид иглы-
электрода, подведенной к симпатическому
узлу Th2 слева, представлен на рисунке 6.24.
К игле и внутреннему электроду под-
соединены провода для записи ЭГГ. ЭГГ
фактически фиксирует интегративную био-
электрическую активность той области
симпатического узла и его соединительных
ветвей, куда введен электрод. Запись кон-
трольной ЭГГ является достоверным крите-
рием правильного расположения иглы-элек-
трода. Важным подтверждением того, что
регистрируемая активность принадлежит
симпатическому узлу, является получение
эффекта при лечебном воздействии на него.
Так. после ЭД биоэлектрическая актив-
ность симпатического узла существенно
уменьшается или вообще не регистриру-
ется, а при ЭС узла отмечается увеличе-
ние амплитудно-частотной характеристики
ЭГГ. Величина параметров ЭГГ является
одним из важных критериев в выборе того
или иного метода лечения. Если регистри-
руется амплитуда колебаний ниже 10 мкВ.
а частота колебаний менее 20 с ’.то это
указывает на пониженную активность сим-
патического узла (рис. 6.24 б). Если опре-
деляется высокая амплитуда колебаний (бо-
лее 20-25 мкВ) и частота свыше 60-65 с
то активность симпатического узла повы-
шена (рис. 6.24 я).
После исследования функционального со-
стояния симпатических узлов приступают
к лечебным воздействиям на них. При по-
вышенной активности симпатического узла
и даже кратковременной эффективности
ранее проведенной новокаиновой блокады
применяют парциальную ЭД, а при пони-
женной активности и эффективности ранее
проведенной накожной ЭС узлов - его ЭС.
В качестве генератора высокочастотного
электротока может быть использован лю-
бой аппарат серийного производства (типа
ЭН-57М). применяемый в хирургии для ко-
агуляции тканей. ЭД можно выполнить как
под местной, так и под обшей анестезией.
Как правило, после однократной ЭД био-
электрическая активность симпатического
узла существенно уменьшается или вообще
нс регистрируется. При клиническом улуч-
шении. которое наступает непосредственно
на операционном столе, и уменьшении ак-
тивности узла операцию завершают. В тех
случаях, когда отсутствуют существенный
клинический эффект (например, умень-
шение болевого синдрома) и изменения
иа ЭГГ. ЭД повторяют.
Клинический пример. Пациентка Ф..
55 лет, поступили с диагнозам ДДЗ шейного
отдела позвоночника с выраженным боле-
вым корешковым синдромам слева.
Жалобы на жгучие боли в шейном отде-
ле с иррадиацией в левую лопаточную об-
ласть, плечо и кисть, онемение и наруше-
ние чувствительности течи и надплечья,
слабость левой кисти. Больна на протя-
жении 5 лет, последнее обострение окаю
/ .пес. назад, консервативная терапия без
эффекта. При осмотре определяется зна-
чительное ограничение движений в левам
плечевом суставе, сниж ение силы в левой
руке до 3 баллов, асимметрия сухожильных
и периостачьных рефлексов (слева ож ив-
лены), гипестезия в зоне плечевого пояса
и надплечья слева. Кисть отечная, влаж-
ная, гн перем ирован пая, нарушена функция
захвати и противопоставления / пальца.
Снижена пульсация иа лучевой артерии сле-
ва. На обзорных спондилограммах шейного
отдача позвоночника явления дегенератив-
ных изменений, нестабильности ПДС нет.
На МРТ (рис. 6.25) определяется выпрям-
ление шейного лордоза Cj-C-, субхондраль-
ный склероз, задние остеофиты, артроз
унковертебральных и межпозвонковых со-
членений. срединная грыжа МПД С?-С6 раз-
мерам до 3.5 мм, деформирующая переднее
субарахноидальное пространство, задняя
протрузия МПД С$-С- с сужением МПО
слева и компрессией корешка СМН. Отме-
чается сдавлен не левой ПА измененным ун-
ковертебральным сочленением Сг-С7,. Игла
подведена к симпатическому узлу Th* слева
и записана ЭГГ. выявившая повышенную
активность ганглия. Выполнена новока-
иновая бюкида узла. которая уменьшила
боли на 5 ч. Под внутривенным наркозам
проведена парциальная ЭД симпатического
узла Th: слева при мощности генератора
тока 42 Вт и экспозиции 30 с. На контроль-
ной ЭГГ активность узла не регистриру-
ется. Болевой синдром полностью купи-
рован. Кожная температура на стороне
ЭД увеличилась на 2°С, на противопачож'-
ной стороне - на 0.8°С, потоотдечение
уменьшилось, отмечено урежение пульса
и снижение .АД. Через / нед. после операции
выписана на амбулаторное лечение, в не-
врологическом статусе отмечен регресс
нарушений чувствительности. Через 8 сут.
после выписки приступила к работе. При
наблюдении в течение 7мес. после операции
отмечены исчезновение бичевого синдрома,
восстановление функции левой кисти, ре-
гресс нарушений чувствительности. Тру-
доспособность пациентки восстановлена
полностью.
Рис. 6.25. МРТ пациентки Ф„ 55 лет. с ДДЗ шейного отдела позвоночника и корешковым болевым син-
дромом С4-С5 слева в сагиттальной (д), аксиальной (6) и фронтальной (в) проекциях.
//vk.com/books_med
152
Глава 6. Малоинвазиеная хирургия
&5. Эндовидеахирургия
153
Данное наблюдение свидетельствует
о том, что у пациентки с дегенеративно-дис-
трофическим поражением шейного отдела
позвоночника и развитием комплексного ре-
гионарного болевого синдрома эффект кон-
сервативной терапии был незначительным.
При оценке функции ТЬ2-ганглия слева,
включая запись ЭГГ, выявлено повышение
его активности. С помощью парциальной
высокочастотной ЭД симпатического узла
Th2 слева удалось не только купировать
выраженный болевой синдром, но и улуч-
шить неврологический статус и добиться
регресса двигательных и чувствительных
нарушений. Через 2 нед. после малоинва-
зивного вмешательства пациентка присту-
пила к прежней работе. Катамнестичсское
обследование свидетельствует о том, что ле-
чебный эффект воздействия на симпатиче-
ский узел сохранялся в течение длительного
времени и проявился в дальнейшем регрес-
сом неврологических нарушений и полным
восстановлением трудоспособности.
Для проведения курса ЭС симпатических
узлов прибегают к долгосрочной имплан-
тации электродов. Курс лечения состоит
в среднем из 10-15 сеансов по 30-40 мин
каждый. ЭС следует выполнять импульса-
ми прямоугольной формы. Параметры ее
подбирают индивидуально во время каж-
дого сеанса; они колеблются в следующих
пределах: амплитуда 0,4-12 В, частота
9-10 Гц, длительность импульса 1-10 мс.
Критериями адекватного подбора пара-
метров ЭС служат ощущение пациентом
приятного тепла в сегменте, в иннервации
которого принимает участие стимулируе-
мый узел, повышение кожной температуры
на 1-2°С, уменьшение или исчезновение
болевого синдрома, а также положительная
динамика других вегетативных нарушений.
После окончания курса ЭС симпатических
узлов при наличии определенного клиниче-
ского эффекта на ЭГГ отмечают увеличение
ее амплитудно-частотной характеристики.
Так. например, если до ЭС частотная харак-
теристика составляет, как правило, до 1 с'1,
то после курса лечения обычно регистри-
руются различные группы колебаний с ча-
стотой до 10 с1. причем частота 3-5 ст1 уже
встречается в 50% среди всех частотных
групп. Аналогичные изменения претерпе-
вает и амплитудная характеристика. Так,
на долю колебаний с амплитудой в 1 мкВ
до лечения приходится приблизительно 50%
всех колебаний. После окончания курса ЭС
колебания с амплитудой до 2 мкВ состав-
ляют уже до 75% всех колебаний и отме-
чается появление колебаний с амплитудой
3-5 и даже 7-8 мкВ.
Клинический пример. Пациент М., 57лет.
поступил по поводу дегенеративно-дистро-
фического поражения пояснично-крестцо-
вого отдела, облитерирующего атероскле-
роза нижних конечностей // стадии Жа-
лобы на бачи в правой икроножной мышце
при ходьбе на расстояние 50-70 м (после
1-2 мин отдыха боли проходят, и он вновь
может передвигаться), чувство зябкости
и онемения в пальцах стопы. Болен на про-
тяжении 5 лет, заболевание с каждым
годам прогрессирует, консервативная те-
рапия малоэффективна и дает кратковре-
менный эффект. При обследовании отме-
чено уменьшение волосяного покрова на но-
гах, правая нижняя конечность холодная
на ощупь, выражена бледность дистальных
отдечов конечности. Пульсация на перифе-
рических артериях стопы резко ослаблена.
По данным коагулограммы выявлена тен-
денция к гиперкоагуляции. Предпринятая
новокаиновая 61 окада симпатического узла
L2 справа оказалась неэффективной. Про-
ведена его накожная ЭС, после чего ко-
нечность стала теплее на ощупь, кожная
температура на ней повысилась с 20,4 до
22.8°С, улучшилась пульсация на перифери-
ческих артериях стопы. При записи ЭГГ
выявлена пониженная активность сим-
патического узла L2 справа, предпринята
имплантация электродов для долгосрочной
стимуляции. Проведен курс ЭС. состоя-
щий из 15 ежедневных сеансов по 30 мин
следующими параметрами тока: частота
/0 Гц, длительность импульса / мс и ам-
плитуда 8-12 В. После окончания курса ЭС
на контрольной ЭГГ отмечено увеличение
амплитуды и частоты колебаний. Кож-
ная температура на стороне стимуляции
увеличилась на 3°С, на противоположной
стороне - на lQC. При кат амнестическом
обследовании через 2 года клинический эф-
фект, достигнутый при ЭС симпатическо-
https://vk.com/books_med
го узла Lj справа, полностью сохраняется.
Бачи в правой ноге появляются при ходьбе
на расстояние не менее 1000-1500 м. Рабо-
тает по специальности на прежней рабо-
те, качество жизни хорошее.
Таким образом, вышеприведенное на-
блюдение свидетельствует о том, что при
пониженной функциональной активности
симпатических узлов целесообразно про-
ведение курса их ЭС.
Среди 263 пациентов, у которых мы
проводили пункционное вмешательство
на симпатических узлах, осложнения отме-
чены в двух случаях, что составляет 0,8%.
Оба осложнения связаны с манипуляцией
на симпатическом узле Th2. У одного паци-
ента возник пневмоторакс, который устра-
нен однократной плевральной пункцией.
У другого пациента пожилого возраста раз-
вилось умеренно выраженное нарушение
спинального кровообращения с постепен-
ным регрессом под влиянием консерватив-
ной терапии на протяжении 5-6 мес.
При использовании вышеописанных ме-
тодов эффективность лечения различных
вегетососудистых нарушений, сопрово-
ждающих ДДЗ позвоночника, составила
от 70 до 87%. Выбор способа воздействия
основывается на оценке данных новокаино-
вых блокад и накожной ЭС симпатических
узлов. Положительный клинический эффект
как при ЭД, так и при ЭС симпатических
узлов сопровождается однонаправленной
благоприятной динамикой вегетативных
реакций.
6.5.	Эндовидеохирургия
Современные тенденции в нейрохирургии
подразумевают в том числе и развитие мало-
инвазивной хирургической техники на осно-
ве вндеоэндоскопического метода, который
обеспечивает минимальную травматичность
доступа и вмешательства с сохранением ра-
дикальности последнего. Эндоскопический
метод выполнения хирургических операций
считают «революцией в хирургической тех-
нике» и ставят в одни ряд с такими круп-
нейшими достижениями в диагностике, как
КТ и МРТ.
Историческая справка. Специфические
приемы нейровидеоэндоскопии обеспечива-
ют доступность глубинных анатомических
структур с достаточно большим обзорам
и внепроекционным подходам к ним через
минимальный доступ. Этим определяет-
ся понятие эндоскопической доступности.
Малый диаметр нейроэндоскопа и опти-
мальная траектория его навигации опре-
деляют физиологическую дозволенность
нейроэндовидеоскопии. Ключевые требо-
вания к оптимальному нейрохирургическо-
му вмешательству были сформулированы
еще в середине прошлого века академикам
Н.Н. Бурденко. Они заключаются в анато-
мической доступности, физиологической
доэваченности и технической возможно-
сти. Высокотехнологичные и маютрав-
матичные нейроэндоскопические операции
позволяют реализовать эти требования
в более полной мере. Б. Doyen (1909) впер-
вые разработав способ эндоскопического
доступа и пересечения корешка тройнич-
ного нерва при тригеминальной невралгии,
а американский хирург KLLespinasse (1910)
впервые выпачнил эндоскопическую опера-
цию с использованием детского цистоскопа
на сосудистых сплетениях боковых жечу-
дочков при гидроцефалии. Его последова-
тель W. Dandy по праву считается одним
из основателей современной нейрохирургии
и «отцам нейроэндоскопии». Новейшие до-
стижения эндоскопической технологии во-
площены в современных видеоскопических
системах с миниатюрной видеокамерой,
универсальными малогабаритными галоге-
новым и ксеноновым источниками света
и встроенным ТВ-мониторам. Современные
миниатюрные нейроэндоскопы, имеющие
диаметр от 0,4 до б мм, подвижный дис-
тальный сегмент с интенсивным освеще-
нием и широким полем зрения, значитечьно
повысили эффективность эндокраниоско-
нических и эн дос пинольных исследований
и операций. В настоящее время выпуска-
ются диагностические нейроэндоскопы
без инструментального канала диаметрам
от 0,35 мм и операционные нейроэндо-
скопы диаметрам 1.6—6 мм с инструмен-
тальным каналам диаметрам 0,65—2 мм.
Лидирующее положение среди про изводи-
те! ей эндоскопической техники занимают
154
/лава б. Малоинва завна* хирурги*
6.5 Эндовидеохирурм
155
фирмы Aesculap, Karl Store. Richard Wolf
(Германия). Olympus (Япония) и Codman
(США), Огромный вклад в разработку
и создание эндоскопических приборов и си-
стем внесли инженеры и конструкторы
фирмы Karl Storz. Сам основатель фирмы,
известный немецкий ученый Карл Шторц.
является обладателем бал ее 400 патентов
на изобретения в области эндоскопии и пре-
мии к Пионер эндоскопии» Американского
общества специалистов в области эндо-
скопической гастроинтестинальной хи-
рургии. Высокотехнологичное обеспечение
способствовало на протяжении последних
десятилетий бурнаму развитию нейроэндо-
скопических вмешательств. Вегетативная
нервная система, ее патология при различ-
ных заболеваниях, в там числе ДДЗ. также
стала объектам применения эндоскопиче-
ского метода. Ранее всего начали выпол-
нять торакоскопические вмешательства
на грудном отделе симпатического ствола,
особенно при таких заболеваниях, как ло-
кальный гипергидроз, феномен Рейно, эри-
трамелалгия и различные болевые синдро-
мы Несколько позднее стали выполнять
эндоскопическую забрюшинную поясничную
симпатэктомию при облитерирующем эн-
дартериите и атеросклерозе сосудов ниж-
них конечностей.
В1994 г. на базе Елизаветинской больницы
Санкт-Петербурга, где с 1982 г. функциони-
рует противоболевой центр комплексного
лечения заболеваний нервной системы (ру-
ководитель - проф. В. В. Щедрей ок), был от-
крыт городской лапароскопический центр
(руководитель - проф. В.В.Стрижелецкий).
Совместные научно-практические разра-
ботки. начатые в 1998 г., касались различ-
ных разделов нейрохирургии. В настоящей
главе монографии обобщен опыт 64 то-
ракоскопических и 48 поясничных эндоско-
пических симпатэктомий, а также пред-
ставлены сведения, приводимые в мировой
литературе по этому вопросу.
Торакоскопическая симпатэктомия.
Одним из наиболее значимых достижений
эндоскопической хирургии последнего вре-
мени является широкое использование то-
ракоскопических доступов при патологии
позвоночника с выполнением развернутых
и радикальных эндоскопических вмеша-
тельств, включающих корпорэктомию, ре-
конструкцию тел позвонков, внутреннюю
фиксацию позвоночника, грудную симпат-
эктомию и другие операции. При приме-
нении торакоскопических доступов, в от-
личие от традиционных торакотомических
операций, полностью сохраняется грудной
каркас, существенно уменьшается после-
операционный болевой синдром, не страда-
ют функции плеча, практически не наблюда-
ются инфекционные и другие осложнения
со стороны послеоперационной раны. Дли-
тельность пребывания пациентов в стацио-
наре после такого рода операций составляет
3-5 сут. Проводя торакоскопические опе-
рации, хирург должен хорошо знать топо-
графическую анатомию грудной полости,
грудного отдела позвоночника и паравер-
тебральных структур. Торакоскопические
операции абсолютно противопоказаны при
неконтролируемой коагулопатии, тяжелых
заболеваниях сердечно-сосудистой и дыха-
тельной систем.
С хирургической точки зрения на осно-
вании топографоанатомических особенно-
стей грудного отдела позвоночника целе-
сообразно разделение торакоскопических
операций на верх не грудном, среднегрудном
и нижнегрудном отделах позвоночника.
Особенностью операции на верхнегруд-
ном отделе позвоночника (Th|-Th5) явля-
ется относительно легкая эндоскопическая
идентификация анатомических образова-
ний благодаря наличию сегментарных со-
судов. В этом отделе позвоночника чаше
всего используется правосторонний доступ.
Непарная вена недалеко от места, где она
огибает корень правого легкого, принима-
ет в себя вену, образующуюся из верхних
трех правых межреберных вен. Такое ана-
томическое расположение сосудов напо-
минает «трезубец» или «вилы» и является
важным анатомическим ориентиром при
проведении операции. В среднегрудном от-
деле (Th6-Thq) головки ребер лежат прямо
над МПП. Они соединяются с телами со-
седних позвонков на одном уровне с МПД.
Сегментарные сосуды проходят посереди-
не тел позвонков. Пищевод и образования
средостения располагаются напротив по-
звоночного столба, В нижнегрудном отде-
ле позвоночника (Thю—Th,2) головки ребер
соединяются только с телами позвонков,
а соответствующий межпозвонковый про-
межуток располагается ниже.
В зависимости от расположения патоло-
гического процесса и регионарных топогра-
фоанатомических соотношений используют
как правосторонний, так и левосторонний
доступ к грудному отделу позвоночника.
Для подхода к верхним грудным позвонкам
оптимальным считается правосторонний
доступ, а к нижним - левосторонний. Пер-
вый имеет определенные преимущества, так
как пространство, открытое для манипуля-
ций, за парной веной больше, чем за аортой.
При операциях на нижней части грудного
отдела позвоночника левосторонний доступ
предпочтительнее в связи с тем, что при
правостороннем доступе диафрагма может
оказаться приподнятой печенью и ограни-
чивать операционное поле. Вышеприведен-
ные обоснования при торакоскопической
симпатэктомии имеют относительное значе-
ние, так как более существенным фактором
является сторона поражения.
Техника торакоскопической симпатэкто-
мии заключается в следующем. Положение
пациента на операционном столе зависит
от объема предполагаемого вмешательства.
Для односторонней симпатэктомии паци-
ента следует уложить на бок, противопо-
ложный стороне операции. Верхняя конеч-
ность обязательно должна быть отведена
и уложена на подставку, чтобы расширить
межреберные промежутки (рис. 6.26 а).
Операционное поле обрабатывают широко
с учетом возможной конверсии и проведе-
ния торакотомии. Обычно оперирующий
Рис. 6.26. Положение пациента (о), расположение членов операционной бригады (б) при выполнении
односторонней торакоскопической симпатэктомии.
хирург и ассистент располагаются по обе
стороны от пациента. При этом оперирую-
щий хирург становится со стороны его лица,
а ассистент - со стороны спины (рис. 6.26 б).
Операцию проводят при однолегочной
интубации и вентиляции легких. Когда на-
чинают однолегочную вентиляцию, второе
легкое спадается. После коллапса ипсила-
терального легкого хирург устанавливает
торакальные порты.
При выполнении торакоскопической сим-
патэктомии можно использовать от одного
до четырех портов. Чаще всего устанавли-
вают два-три порта (один порт для введения
эндоскопа, остальные - для инструментов),
которые обеспечивают оптимальную визу-
ализацию операционного поля и удобство
при выполнении манипуляций (рис. 6.27 д).
Большая часть торакоскопических опера-
ций на симпатическом стволе выполняется
на верхнегрудном уровне (Th(-Th5), поэто-
му порт для эндоскопа чаше всего устанав-
ливают в четвертом межреберье по средней
подмышечной линии. Порты для инстру-
ментов располагают по передней и задней
подмышечным линиям в пятом или шестом
межреберье. При выполнении операций
на нижнегрудном уровне первый порт уста-
навливают в седьмом или восьмом межребе-
рье. Эндоскоп и инструменты можно менять
местами, а при необходимости - устанавли-
вать дополнительный порт для веерообраз-
ного ретрактора. Следует избегать использо-
вания жестких портов из-за возможной ком-
прессии межреберного нерва. Разрез кожи
длиной 1,5-2 см делают в межреберном
промежутке параллельно верхнему краю ни-
https://vk.com/books_med
157
156
Глава 6. Малоинлазивная хирургия
6.5, Эндовидеыирургия
Рис. 6.27. Установка торакооортов при выполнении симпатэктомии (а); техника установки тораколор-
тов (б); этап симпатэктомии: через плееру виден симпатический ствол (а).
Рис. 6.2В. Этапы симпатэктомии: создание плеврального «окна» (о), пересечение соединительных вет-
вей (6) и резекция симпатического ствола (в).
жележашего ребра, рассекая париетальную
плевру. Затем при помощи троакара вводят
гибкий порт (см. 6.27 д), троакар удаляют,
а порт остается в межреберном промежут-
ке (рис. 6.27 б). Разрез осуществляют над
ребром, для того чтобы нс повредить со-
судисто-нервный пучок, который располо-
жен вдоль нижней поверхности ребер. При
спаечном процессе в грудной полости перед
установкой первого порта целесообразно
пальцевое исследование для исключения
повреждения ткани легкого. После введе-
ния первого порта в нем устанавливают эн-
доскоп, и следующие порты устанавливают
под эндоскопическим контролем. Эта ма-
нипуляция особенно важна при проведении
торакоскопического вмешательства на уров-
не ниже Th7, так как позволяет избежать
перфорации диафрагмы.
Эндоскоп используют жесткий с оптикой
0° и 30° прямого видения, изображение вы-
водят на видеомонитор. Торакоскопическую
операцию начинают с осмотра грудной по-
лости. Спайки, выявленные между листка-
ми париетальной и висцеральной плевры,
коагулируют и пересекают. Легкое отводят
при помощи веерообразного ретрактора,
прибегая при необходимости к наклону опе-
рационного стола. На этом этапе операции
визуализируют покрытый плеврой и фасци-
ей симпатический ствол (рис. 6.27 в).
Необходимо бережное отношение к па-
риетальному листку плевры, который по-
крывает пограничный ствол, так как при
грубом касании инструментами происходит
его гиперемия, что значительно ухудшает
визуализацию симпатического ствола. Затем
определяют уровень, на котором планиру-
ется проведение операции. Важными ори-
ентирами являются головки ребер, верхняя
межреберная артерия, межреберные сосу-
ды, непарная и полунепарная вены. I ребро,
на котором лежит звездчатый узел, окру-
женный жировой клетчаткой, определяется
по пульсации подключичной артерии, кото-
рая проходит на его уровне.
Симпатэктомию осуществляют в несколь-
ко этапов. Первым этапом создают плев-
ральное «окно» (рис. 6.28 а). Под торакоско-
пическим контролем производят диссекцию
плевры над симпатическим стволом, для
чего используют различные эндоскопиче-
ские инструменты: полукруглые микро-
ножницы, диссекционный крючок, коагу-
ляционные электроды. Следующим этапом
расширяют сформированное плевральное
«окно» с учетом объема вмешательства.
Симпатический ствол выделяют из свое-
го ложа и пересекают его соединительные
ветви (рис. 6.28 б). Серые соединительные
ветви лежат относительно поверхностно
под плеврой. При необходимости их пере-
сечения ветвь поднимают крючком и пере-
секают. Белые соединительные ветви лежат
более глубоко, поэтому при выполнении ма-
нипуляций важно не повредить межребер-
ные сосуды, которые обычно располагаются
под симпатическим стволом. Иногда меж-
реберные сегментарные сосуды проходят
над симпатическим стволом, в этом случае
они должны быть выделены, клипированы
и пересечены. Объем резекции погранично-
го симпатического ствола (рис. 6.28 в) опре-
деляется характером патологии и степенью
выраженности клинических проявлений.
Необходимо подчеркнуть, что во избежание
послеоперационных симпатических боле-
вых синдромов при манипуляции на струк-
турах пограничного ствола не следует поль-
зоваться электрокоагуляцией. Операцию
завершают удалением торакоскопов, нало-
жением швов на мягкие ткани и расправле-
нием коллабированного легкого. Во второе
межреберье вводят полиэтиленовую труб-
ку для установления вакуумного дренажа.
Через сутки после операции осуществляют
рентгенологический контроль, после чего
дренаж может быть удален. Если лучевой
контроль предпринят при завершении хи-
рургического вмешательства, плевральную
полость можно не дренировать.
При гладком течении послеоперационного
периода пациент может быть выписан до-
мой на 3-5-е сутки после вмешательства,
необходимость в дополнительной медика-
ментозной терапии обычно не возникает.
Клинический пример. Пациентка Ч,
59 лет. поступила с жалобами на посто-
янные жгучие боли в левой половине груд-
ной клетки, усиливающиеся при малейшем
прикосновении. Боли иногда иррадииру-
ют в голову и левую верхнюю конечность.
Больна на протяжении 4 лет после пере-
несенного герпеса с высыпанием пузырьков
на коже левой половины грудной клетки.
Постоянное амбулаторное и неоднократ-
ное стационарное лечение приносили лишь
кратковременное облегчение. В связи с за-
болеванием пациентка была вынуждена
прекратить трудовую деятельность. При
обследовании существенных соматических
отклонений от возрастной нормы нет. Не-
врологическое исследование выявило легкий
птоз слева и горизонтальный нистагм при
взгляде в обе стороны, преобладание глубо-
ких рефлексов справа. В области передней
поверхности грудной клетки слева под мо-
лочной железой определяется пятнистый
депигментированный участок кожи шири-
ной 10-12 см с гиперестезией и гиперпати-
ей при пальпации, которые распространя-
ются до задней подмышечной линии. Даже
незначительное прикосновение к кожным
покровам вызывает приступы мучитель-
ной «обжигающей» боли. Новокаиновая
бзокада симпатических узлов Th^-Th^ сле-
ва уменьшила интенсивность болевого
синдрома почти на сутки. Под эндотра-
хеальным наркозам с интубацией/ правого
бронха и проведением вентиляции правого
легкого предпринято удаление симпатиче-
ских узлов Thju Th6 слева эндоскопическим
путем с установкой трех торакопортов
(два - по средней подмышечной линии
и один - по передней подмышечной/. В пре-
вертебральной обзасти обращал на себя
внимание выраженный спаечный процесс.
После резекции симпатических узлов и дре-
нирования грудной пазости слева во вто-
рам межреберье наложены послойные швы
на мягкие ткани. Осложнений во время опе-
рации не было. Течение послеоперационного
периода без особенностей. На следующие
сутки после рентгенологического контро-
ля удазен дренаж' из пзевразьной пазости
https://vk.com/books_med
158
Глава 6. Малоинвазивнал хирургия
6.5. Эндовидеохирургия
159
слева. Расширен постельный режим. Баче*
вой синдром значительно уменьшился. исчез
гиперпатический оттенок. Однако регресс
бичевого синдрома протекал 3—I нед. после
операции. Катамнестическое исследование
проводилось на протяжении 4 лет. Присту-
пы болей в левой половине грудной клетки
больше не возникали, однако неприятные,
но вполне терпимые ощущения в зоне де-
пигментации кожных покровов длительно-
стью по 15-20 мин периодически беспоко-
ят. Б дополнительном лечении пациентка
не нуждается, и она вновь приступила
к прежней работе.
Таким образом, данное наблюден не сви-
детельствует о том, что эндоскопическая
грудная симпатэктомия как малоинвазивнос
нетравматичное вмешательство, достаточно
легко переносимое пациентами, может ока-
заться эффективной при довольно выражен-
ном болевом синдроме, сопровождающем
поражение симпатических узлов.
В настоящее время в мире накоплен до-
вольно большой опыт проведения тора-
коскопических симпатэктомий, показыва-
ющий их высокую эффективность, кото-
рая достигает 94-98%. Мы не наблюдали
осложнений при проведении торакоскопи-
ческих симпатэктомий, что отчасти может
быть связано с небольшим числом проопе-
рированных пациентов. Однако осложнения
при торакоскопических операциях на сим-
патическом стволе, хотя и не столь гроз-
ные, как при открытых операциях, все-таки
встречаются. Среди них можно отметить
следующие: послеоперационный компен-
саторный гипергидроз, синдром Горнера,
пневмоторакс, гемоторакс, стойкая межре-
берная невралгия и повреждение плечевого
сплетения. Основной проблемой торакоско-
пических вмешательств на симпатическом
стволе является достаточно высокая частота
развития послеоперационного компенсатор-
ного гипергидроза. Это осложнение прояв-
ляется увеличением потоотделения в нсде-
симпатизированных частях тела пациента.
Наиболее часто оно развивается на нижних
конечностях, в области грудной клетки,
а также в области спины. Частота возник-
новения достаточно высока и составляет,
по данным некоторых авторов, не менее
30%. Компенсаторный гипергидроз может
возникать в различные сроки после торако-
скопической симпатэктомии (от нескольких
дней после операции до нескольких лет),
но чаще развивается в первые месяцы по-
сле вмешательства. В большинстве случаев
он протекает легко и со временем регрес-
сирует. Компенсаторный гипергидроз раз-
вивается как после ограниченной резекции
симпатического узла Th;, так и после более
радикальной операции. Поэтому каждый па-
циент перед операцией на симпатическом
стволе должен быть предупрежден о воз-
можности развития этого осложнения и о
необходимости обращения к врачу при воз-
никновении соответствующих симптомов.
Синдром Горнера, проявляющийся в виде
миоза, птоза и энофтальма, при достаточном
опыте у хирурга встречается значительно
реже. Этот синдром, средняя частота воз-
никновения которого составляет 0,3%, явля-
ется следствием травматизации звездчатого
узла, и чаше всего симптоматика в той или
иной степени регрессирует.
Коллапс легкого после выполнения опе-
рации происходит в результате ею повреж-
дения во время хирургического вмешатель-
ства. В большинстве случаев он не требует
применения срочных врачебных манипуля-
ций, если не наблюдается существенного
смещения органов средостения. Для более
быстрого расправления легкою необходимо
дренирование плевральной полости. Обыч-
но пневмоторакс регрессирует в течение су-
ток после операции. Надежной профилакти-
кой этого осложнения является визуальный
эндоскопический контроль расправления
легкого при его вентиляции. Кровоизлия-
ние в плевральную полость чаше всего про-
исходит вследствие травматизации ткани
легкого или повреждения межреберных со-
судов во время операции. При возникнове-
нии этого осложнения плевральную полость
дренируют. Стойкая межреберная невралгия
является результатом травматизации меж-
реберного нерва, что случается при поста-
новке порта или прямом давлении на нерв
во время операции. Это осложнение также
чаше встречается у пациентов, оперируемых
начинающим хирургом. Уменьшению его
частоты способствует использование гиб-
ких портов. Повреждение плечевого спле-
https://vk.com/books_med
тения крайне редкое осложнение, которое
возникает при манипуляциях на верхних от-
делах симпатического ствола. Лечение это-
го осложнения представляет существенные
трудности.
Рнебрннииниия поясничная симпатж-
пюмия. Противопоказаниями к эндоско-
пическим вмешательствам на поясничном
отделе симпатического ствола являются
тяжелые сердечно-сосудистые и легочные
заболевания, нарушения свертывающей
системы крови, острые инфекционные за-
болевания. а также острое или хроническое
септическое состояние.
Эндовидеоскопическую внебрюшинную
поясничную симпатэктомию выполняет
операционная бригада, состоящая из хирур-
га, одного или двух ассистентов, операци-
онной сестры, анестезиолога, анестезиста
и младшей операционной сестры. Ассистент
может управлять эндовидеоскопом, союз-
ная оптимальные условия наблюдения для
хирурга на различных этапах вмешатель-
ства, и при необходимости дополнительно
осуществлять манипуляции инструментами.
Однако многие хирурги при выполнении
вмешательства предпочитают сами управ-
лять эндовидеоскопом. а другой рукой осу-
ществлять основные моменты операции.
В этом случае ассистент работает с одним
из инструментов (чате всего зажимом)
и помогает хирургу в проведении опера-
тивного вмешательства. У головного конца
стола располагается анестезиолог с анесте-
зистом. Оператор с первым ассистентом
находятся сбоку со стороны передней по-
верхности тела пациента. Второй ассистент
и операционная сестра стоят со стороны
спины пациента. Видеоэнлохирургическая
стойка установлена у головного конца опе-
рационного стола, фронтом к оперирующе-
му хирургу.
Пограничный симпатический ствол на по-
ясничном уровне располагается так, что его
прикрывают многие ткани и важные анато-
мические структуры (рис. 6.29).
Пациента укладывают на бок, противопо-
ложный стороне оперативного вмешатель-
ства, со слегка согнутой свободной нижней
конечностью для снижения напряжения
большой пояс । inn ной мышцы (m. psoas ma-
jor). Под эту сторону подкладывают валик
для увеличения угла псреразгибания. после
чего по возможности опускают ножной и го-
ловной концы стола, добиваясь наибольшего
расхождения между реберной дугой и греб-
нем подвздошной кости. Дополнительного
увеличения этого промежутка достигают от-
ведением согнутой в локте руки на стороне
оперативного вмешательства на 90-100°.
Предплечье укладывают на обычную стой-
ку для руки. Для большего удобства даль-
нейших манипуляций пациента наклоняют
вперед до угла 70-80° между фронтальной
плоскостью тела пациента и поверхностью
операционного стола. Пациента фиксируют
к операционному столу при помощи ремней.
Подобную укладку следует считать наибо-
лее подходящей, так как она обеспечивает
максимально возможное увеличение рас-
стояния между реберной дугой и гребнем
подвздошной кости, что дает возможность
оптимально разместить порты для манипу-
ляторов и эндовидеоскопа.
Производят разрез кожи длиной око-
ло 2 см на боковой поверхности живота
на уровне пупка, который используют сна-
чала для установки баллона-дисссктора.
а после его извлечения - порта для эндови-
деоскопа. Под визуальным контролем рас-
секают апоневроз наружной косой мышцы
живота по ходу ее волокон, затем тупо при
помощи зажима типа «москит» разводят
волокна внутренней косой и поперечной
мышц живота до брюшинного мешка, кото-
рый сдвигают медиально. После формиро-
вания с помощью II пальца в ретроперито-
неальном пространстве канала до m. psoas
Рис. 6.29. Схема ретроперитонеоскопического
доступа к симпатическому стволу (A.OIInger. U.Hil-
debrandt).
160
Глава 6. Малоиняазивная хирургия
6.5. Эндовидеохирургия
161
Рис. 6.30. Этап установки в ретроперитонеальном
пространстве баллона-диссектора.
major в него устанавливают балпон-диссек-
тор (рис. 6.30).
Баллон-диссектор Space Maker представ-
ляет собой тонкостенный полипропилено-
вый резервуар, на конце которого имеется
трубка с манжетой для ручной подкачки
воздуха и выпускным клапаном (рис. 6.31).
В свернутом состоянии он помешается
в пластмассовый направляющий чехол, ко-
торый изготовлен в виде полой трубки с ту-
пым наконечником.
После введения конструкции п сформиро-
ванный канал направляющий чехол удаля-
ют. а баллон-диссектор под действием силы
нагнетаемого в него воздуха равномерно
и медленно расправляется. Возможность
ручной подкачки воздуха в резервуар позво-
Рис. 6.31. Устройство баллона-диссектора Space
Maker. I - направляющий чехол; 2 - порт для уста-
новки; 3 развернутый баллон-диссектор.
ляет при равномерном и медленном расправ-
лении баллона-диссектора атравматично
создавать полость в ретроперитонеальной
клетчатке и смешать органы брюшной поло-
сти кпереди. По мере заполнения воздухом
баллон-диссектор увеличивается в объеме,
обеспечивая расслаивание и раздвигание
мягких тканей забрюшинного простран-
ства. Препарирование тканей забрюшинно-
го пространства можно выполнять как под
прямым эндоскопическим контролем, так
и без него. Баллон-диссектор полностью
раздуваю! н оставляют в таком состоянии
на 3-5 мин. что позволяет создать полость
большего объема. Такой способ примене-
ния баллона обеспечивает, во-первых, более
тщательный гемостаз и. во-вгорых. лучший
подход к позвоночному столбу с образова-
нием достаточной полости в забрюшинном
пространстве без разрывов париетального
листка брюшины.
При осторожном отслаивании париеталь-
ного листка брюшины можно избежать тако-
го грозного осложнения ретроперитонеаль-
ного доступа, каким является повреждение
мочеточника. Он окружен клетчаткой и фас-
циальным футляром, образованным лист-
ками забрюшинной фасции. На всем про-
тяжении мочеточник располагается забрю-
шинно. довольно тесно связан с париеталь-
ной брюшиной соединительнотканными
перемычками, благодаря которым при мед-
ленном и осторожном отслаивании всегда
остается на ее поверхности. Перистальтика
мочеточника позволяет дифференцировать
его от других анатомических структур, что
очень важно на этапе создания ретропери-
тонеального рабочего пространства. После
извлечения баллона и установления порта
для эндовидеоскопа края раны ушивают для
предотвращения утечки газа. Свободными
концами нитей фиксируют порт для эндо-
видсоскопа за его дужки. Инсуффляцию
углекислого газа в образованное ретропери-
тонеальное пространс тво производят до ра-
бочего давления 10— 15 мм рт.ст.
На этом этапе иногда возможно незначи-
тельное повреждение париетального лист-
ка брюшины, вследствие чего происходит
миграция газа в брюшную полость. Это
не является серьезным осложнением и не
требует конверсии. Применение в таких слу-
https://vk.com/books_med
чаях ретрактора предоставляет возможность
дополнительного смещения брюшины в ме-
диальном направлении.
Смешение брюшины, которое достигает-
ся за счет создания ретропнсвмоперитонс-
ума. а также использование для этой цели
на ограниченном участке ретрактора, как
правило, не приводи! к послеоперационно-
му парезу кишечника. После нагнетания
в ретроперитонеальное пространство газа
до рабочего давления через уже установ-
ленный порт вводят жесткий эндовидеоскоп
прямого видения 30° диаметром 10 мм. Про-
изводят осмотр забрюшинного простран-
ства для исключения возможных поврежде-
ний при создании полости, а также с целью
визуализации анатомических структур. При
этом хорошо заметна перистальтика моче-
точника. определяется как основной ориен-
тир большая поясничная мышца и на всем
протяжении просматривается париетальный
листок брюшины (рис. 6.32).
Иногда большая поясничная мышца визу-
ализируется с трудом, что требует смешения
с ее поверхности с помощью тупфера богато
развитой забрюшинной жировой клетчатки.
По переднеподмышечной линии под видео-
контролем устанавливают 12- и 5-миллиме-
тровые порты для манипуляторов. Для этого
используют свет эндовидеоскопа. направляя
его изнутри ретроперитонеальной полости.
Пучок света, проходя через мягкие ткани,
выделяет сосуды, находящиеся в них. что
при установке троакаров имеет существен-
ное значение, позволяя избежать их повреж-
дения. Отступив 1-2 см от края реберной
дуги и гребня подвздошной кости, произво-
дят установку троакаров. Попадание стилета
троакара в забрюшинное пространство вид-
но на экране монитора, что исключает по-
вреждение каких-либо структур* Фиксации
установленных портов для манипуляторов
не требуется.
Описанное расположение инструментов
способствует оптимальному углу оператив-
ного действия и предоставляет возможность
манипулировать почти на всем поясничном
симпатическом стволе при условии береж-
ного оттеснения мышц, сосудов и жировой
клетчатки. Кроме того, расположение эндо-
видеоскопа по средней подмышечной линии
и и проекции середины поясничного ствола
Рис. 6.32. Этап визуализации анатомических
структур ретроперитонеального пространства:
ретроперитонеальная клетчатка (Г), большая по-
ясничная мышца (2), мочеточник (3).
позволяет осуществить адекватную визуа-
лизацию всех анатомических образований.
Для смешения брюшинного мешка и под-
хода к симпатическим узлам используют
тупферы. что обеспечивает деликатное от-
ношение к тканям и соблюдение тщатель-
ного гемостаза.
Выделение симпатических узлов начина-
ют с La. который из всего ствола наиболее
хорошо выражен. При значительном коли-
честве жировой клетчатки ориентиром для
его нахождения служит промонторнум, ко-
торый инструментально легко определить.
Далее, используя ту пферы, выделяют из жи-
ровой клетчатки симпатический ствол на не-
обходимом протяжении.
Нередко симпатический ствол пересека-
ют поперечные сегментарные поясничные
артерии и вены. Хорошее освещение опера-
ционной раны позволяет достаточно легко
избежать повреждения этих сосудов. После
выделения симпатического ствола с узлами
следует отделить его от апоневроза, что осу-
ществляют при помощи гибкого ретрактора
(рис. 633).
Симпатические узлы связаны между со-
бой соединительными ветвями различного
диаметра. Симпатический ствол и соедини-
тельные ветви пересекают острыми ножни-
цами. стараясь по возможности не исполь-
зовать электрокоагуляцию (рис. 634).
Кровотечение нз мелких сосудов, сопро-
вождающих симпатический ствол, легко
устранить прижатием тупфером на 1-2 мин.
В тех случаях, когда пограничный ствол
162
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
6.5. Эндовидеохирургия
163
Рис. 6.33. Этап выделения симпатического ствола:
симпатический ствол (Г), ретрактор (2), соедини-
тельные ветви (3).
Рис. 6.34. Этап пересечения соединительных вет-
вей симпатического узла: ретрактор (J). ножни-
цы (2), симпатический узел (3), соединительные
ветви (4).
пересекают вены, выходящие из МПО, его
осторожно выводят из-под них после пред-
варительного пересечения соединительных
ветвей. Отделение пограничного симпати-
ческого ствола с узлами от тел поясничных
позвонков не представляет трудностей.
В зависимости от клинической картины
и показаний при вышеописанном доступе
симпатический ствол можно пересечь выше
узла L2 и ниже - L$ (рис. 6.35).
Извлечение симпатического ствола с узла-
ми осуществляют через 12-м нлл и метровый
порт от манипулятора. Операцию завер-
шают дренированием забрюшинного про-
странства силиконовой трубкой (рис. 6.36),
Рис. 6.35. Этап удаления резецированного симпа-
тического ствола с узлами: симпатический ствол
с узлами (1), большая поясничная мышца (2).
Рис. 6.36. Этап дренирования ретроперитонеаль-
ной полости: манипулятор-зажим (0, париеталь-
ный листок брюшины (2), большая поясничная
мышца (3), силиконовый дренаж (4).
извлечением инструменюв и портов, уда-
лением газа из ретроперитонеального про-
странства и наложением швов на раны. Дли-
тельность хирургического вмешательства
при достаточных навыках обращения опе-
ратора с эндохирургическим инструмента-
рием составляет в среднем 36±5 мин.
Существенные различия в состоянии па-
циентов после эндовилеоскопической по-
ясничной симпатэктомии и аналогичной
открытой операции значительны и обуслов-
лены прежде всего разницей в степени трав-
матичности этих вмешательств. После окон-
чательного выхода из наркоза и перевода
пациентов в палату им разрешают вставать.
выполнять дыхательную гимнастику и пере-
двигаться в пределах палаты в присутствии
медицинского персонала.
На следующий день, как правило, удаляют
дренаж. Пациенты обычно ощущают лишь
незначительные боли в области вмешатель-
ства, которые не требуют фармакотерапии.
На 3-и сутки пациент может быть выписан
с рекомендацией снятия швов на 7-е сутки
и ограничения физических нагрузок на про-
тяжении 3 мес. после операции.
Клинический пример. Пациент Д.. 40 лет.
поступил с диагнозам «облитерирующий
эндартериит сосудов нижних конечностей
в стадии обострения, трофические язвы
в обчисти правой стопы». Из анамнеза из-
вестно, что боли впервые появились 2,5 года
назад, пациент связывает их возникновение
с длительной ходьбой. В последующем стаз
отмечать попечение базой при ходьбе на не-
большие расстояния. Получил амбулаторное
и стационарное консервативное лечение,
которое давало ремиссии на несколько не-
дель. За последние 3 месяца боли усилились,
возникают и в состоянии покоя. Не оста-
навливаясь, может пройти не более 100 м,
после чего возникает болевой синдром. По-
явились трофические нарушения в виде ги-
пертрихоза обеих гачен ей и язв на тыльной
поверхности правой стопы. Консерватив-
ная терапия и прием анальгетиков вызы-
вают лишь временное облегчение. Ночной
сон сократился до 3-4 ч. При поступлении
жалобы на ба з и в нижних конечностях в со-
стоянии покоя, значительно усиливающиеся
при движении, трофические расстройства
иа правой стоне. При осмотре лицо име-
ет страдальческое выраж ение, положение
пациента вынужденное, сидя на кровати
с опущенными нижними конечностями.
Проходит по коридору до 50 м, после чего
возникают бачи в икроножных мышцах.
Кожные покровы нижних конечностей ци-
анотичны, в области обеих гаченей сухие,
на ощупь холодные. На тыльной поверх»
ноет и привой стопы имеются две трофи-
ческие язвы размерами /,5*2 и /.0*0.8 см.
Пульсация на сосудах нижних конечностей
значительно снижена. Выполнена доппле-
рография сосудов нижних конечностей,
выявившая снижение кровотока. бачее вы-
раженное на правой нижней конечности.
На фоне консервативной терапии, заклю-
чающейся в пероральном приеме Трента-
ла. аначьгина. аспирина, внутримышечном
и внутривенном введении Актовегина, ви-
таминов группы В и С, Трамала, наблюда-
лось незначительное улучшение. Выполнена
новокаиновая бчокада симпатического узла
L; справа, получен кратковременный поло-
жительный эффект в виде уменьшения бо-
левого синдрома и перемежающейся хромо-
ты. Произведена операция: правосторонняя
эндовидеоскопическая внебрюшинная пояс-
ничная симпатэктомия. Создание рабочего
ретроперитонеального пространства осу-
ществлено с помощью баллонной дичата-
цни без осложнений. Порты под эндовидео-
скоп и манипуляторы установлены по сред-
ней подмышечной и передней подмышечной
линиям соответственно. Симпатический
ствач с узлами выдачей на протяжении по-
звонков Lj-Lj, затем резецирован на про-
тяжении окачо 7 см. Продолжительность
операции составила 29 мин, кровопотеря -
окаю 5-Ю мч. Осложнений во время опера-
ции не было. По результатам патогисто-
логического исследования, пре парат явля-
ется фрагментам симпатического нервного
ствола с тремя симпатическими ушами.
На следующие сутки у пациента отмечены
потепление нижних конечностей, больше
правой, гиперемия кожных покровов, сни-
жение бичевого синдрома. Бачи в зоне опе-
ративного вмешательства практически
не беспокоили. Послеоперационное течение
гладкое, осложнений не было. Швы сняты
на 7-е сутки, заживление ран первичным
натяжением. В послеоперационном пери-
оде продолжена консервативная терапия
и перевязки трофических язв. На момент
выписки состояние пациента удовлетвори-
тельное. дистанция ходьбы не менее 500м.
Трофические язвы на правой гачени грану-
лируют. Через / мес. вернулся к прежней
работе.
Таким образом, представленное наблю-
дение демонстрирует как минимальную
травматичность эндовилеоскопической
симпатэктомии, что выразилось в ранней
активизации пациента и отсутствии по-
слеоперационного болевого синдрома, так
https://vk.com/books_med
164
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
6,5. Эндовидеохирургия
165
Рис. 6.37. Схема расположения операционного
тубуса с обтуратором (J.Destandau).
и достаточную сс эффективность, которая
проявилась в улучшении кровообращения
в нижних конечностях, значительном умень-
шении перемежающейся хромоты и бы-
стром восстановлении трудоспособности.
У пациентов с фармакорезистентными
болевыми синдромами энлов идеоскоп пие-
ску ю симпатэктомию предпринимают толь-
ко после предварительно выполненной но-
вокаиновой блокады симпатических узлов
на стороне поражения или их накожной ЭС.
В настоящее время в мире накоплен до-
статочный опыт эндоскопических пояснич-
ных симпатэктомий, но значительно мень-
ший. чем на грудном уровне. При локальном
гипергидрозе и вегетативно-трофических
болевых синдромах их эффективность до-
стигает 75-80%. При облитерирующих за-
болеваниях сосудов нижних конечностей
результативность вмешательства возраста-
ет при выполнении одномоментной двусто-
ронней симпатэктомии, и ее эффективность
в большей мере обусловлена как стадией
патологического процесса, так и темпом его
прогрессирования.
Мы не наблюдали осложнений при про-
ведении эндоскопических поясничных сим-
патэктомий, что может быть связано, во-
первых, с небольшим числом предпринятых
хирургических вмешательств, а во-вторых,
с теми усовершенствованиями, которые из-
ложены при описании методики операции.
Однако осложнения при эндоскопических
вмешательствах на поясничном симпати-
ческом стволе, по данным литературы, все-
таки встречаются. Среди них можно отме-
тить прежде всего повреждения таких ана-
томических образований, как нижняя полая
вена, подвздошные и поясничные артерии
и вены, мочеточник, а также бедренно-по-
ловой нерв (n. genitofemoralis). Кроме того,
при двусторонней поясничной симпатэкто-
мии пациенты нередко отмечают развитие
импотенции. На наш взгляд, предлагаемая
укладка, методика расположения портов,
применение баллона-диссектора, вводимого
в забрюшинное пространство через мини-
мальный кожный разрез в туннель, сформи-
рованный мануально в ретроперитонеаль-
ной клетчатке, способствуют практически
бескровной диссекции тканей, образованию
достаточного пространства для манипуля-
ций и в значительной мере обеспечивают
возможность избежать повреждения различ-
ных анатомических структур.
Удаление грыж МПД. Эндовидеохи-
рургические вмешательства при ДДЗ по-
ясничного отдела позвоночника проведены
у 294 пациентов и заключались в микро-
хирургическом удалении МПД по методике
Дестанло либо с энловидеоскопической ас-
систенцией. Рабочая вставка инструмента-
рия по Дестанло содержит канал для эндо-
скопа, канал для аспирации, операционный
канал диаметром 8 мм для хирургических
манипуляторов и встроенный юстирован-
ный ретрактор для корешка СМН (рис. 637),
Преимущества методики Дестанло состоят
в минимальном разрезе мягких тканей, до-
статочно широком обзоре области МПД.
минимальных неприятных ощущениях у па-
циента и в быстром восстановлении тру-
доспособности с возвратом, как правило,
к прежней трудовой деятельности.
Этапы эндовидеоскопического удаления
грыжи МПД представлены на рисунке 638.
Для доступа к МПД корешок СМН оттеснен
(рис. 638 «), при этом обнаружен секвестр
диска (рис. 638 б), который поэтапно удален
https://vk.com/books_med
UBfi
яиви
Рис. 6.38. Этапы эндоскопического удаления МПД по Дестамдо.
(рис. 638 в. г). Осмотрена полость диска,
уточнена полнота его удаления (рис. 638 д)
и проверен гемостаз (рис. 638 е).
По своему состоянию, клинико-невроло-
гическим данным и изменениям, обнару-
женным при визуализации, категория па-
циентов. которым были сделаны открытые
операции, значительно отличалась от тех.
кому были выполнены малоинвазивные
вмешательства. Выхождение секвестра
за пределы МПД. его миграция кран нал ь-
но, каулально или по ходу латерального
кармана является новой патологической
ситуацией. В этих условиях показания к от-
крытой операции значительно расширяют-
ся. В 58 случаях открытое хирургическое
вмешательство сделано с энловилеоскопи-
ческой ассистенцией, что облегчало осмотр
зоны диск-радикулярного конфликта и по-
зволяло провести иуклеоскопию. Это имеет
определенное значение для профилактики
рецидива грыжи МПД на этом уровне.
Клинический пример, Пациент Ч„ 42 лет,
поступил с жалобами на интенсивные баш
в пояснично-крестцовой области с ирради-
ацией по задней поверхности правой ноги.
Состояние средней тяжести. Активен
только в пределах постели, с трудам до-
бирается до myaiema. Имеют место на-
рушения статики и биомеханики в пояс-
нично-крестцовом отделе позвоночника,
правосторонний сколиоз. Нарушена чув-
ствительность в зоне иннервации кореш-
ка S( справа, снижена сила подошвенно-
го сгибания правой стопы до 2-3 баллов.
Интенсивность батевого синдрома по ВАШ
60-65%.
При МРТ (рис. 6.39/ выявлена парамеди-
анная грыжа диска Lr-St (пролапс 8 мм/
с секвестрам, сместившимся каудально
до уровня замыкатезьной пластинки Sf. ПК
узкий (сагиттальный размер 13 м.м).
Учитывая выраженные клинические про-
ятения и данные МРТ. выявившей секве-
страцию грыжи МПД Lr-Sj справа со зна-
читезьной компрессией дурашного мешки
(размер грыжи 8 м.м, врожденное сужение
ПК до 13 мм/, решено выпазнить откры-
тое хирургическое вмешательство. В связи
с врож денной питаюгией в виде идиопати-
ческого стеноза ПК признано целееообраз-
166
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
6.6. Поясничная микродискэктомия с сохранением желтой связки
167
Рис. 6.39. МРТ пациента Ч., 42 лет. с ДДЗ поясничного отдела позвоночника и секвестрированной гры-
жей Ц-$| в сагиттальной (а), аксиальной (6) и фронтальной (в) проекциях.
ным выполнение операции с эндовидсоско-
пической поддержкой.
Под эндотрахеальным наркозам сделана
микрохирургическая операция: интерла-
минэктомия в промежутке Lj-Si справа,
транслигаментозное (с сохранением ЖС)
удаление секвестра МПД Ly-Sj размерами
1,2*1,5*1,7 см, расположенного справа
и вы зывающего резкое сдавление корешка
СМН Sj. Операция проводилась под эндо-
вндеоекопнческим контролем. После удале-
ния секвестра и дегенеративно-измененной
ткани МПД в его паз ость заведен видеоэн-
доскоп. При осмотре полости диска (ну-
клеоскопия) подтверждено полное удаление
всей измененной ткани диска.
Послеоперационное течение без осложне-
ний. вертикализация пациента на 3-и сутки
после операции, заживление раны первич-
ным натяжением. Выписан на дальнейшее
реабилитационное лечение, рекомендовано
ношение корсета в течение 6 мес.
Катамнестическое исследование через
2 года после операции с заполнением кар-
ты-опросника по телефону. Самочувствие
хорошее, ограничений на работе и в быту
нет, хирургическим лечением удовлетворен.
Таким образом, представленное наблю-
дение свидетельствует о том. что откры-
тая операция, выполненная по показаниям
с учетом данных клинико-лучевою иссле-
дования, приводит к благоприятным ре-
зультатам как в раннем, так и отдаленном
послеоперационном периоде. Проведение
операции в данном случае было дополнено
современным интраоперационным энлови-
деоскопическим контролем.
6.6.	Поясничная микродискэктомия
с сохранением желтой связки
Дегенеративно-дистрофическое поражение
поясничного отдела позвоночника являет-
ся второй по частоте причиной обращения
к врачу после респираторных заболевании
и занимает третье место среди причин го-
спитализации. По данным Всемирной ор-
ганизации здравоохранения (ВОЗ), верте-
броневрологические заболевания по рас-
пространенности уступают только сердеч-
но-сосудистой и онкологической патологии
(ВОЗ, 2003). Высокая инвалидизация лиц
трудоспособного возраста вследствие по-
ражений опорно-двигательного аппарата
послужила основанием для экспертов ВОЗ
объявить 2000-2010 гг. декадой костно-
суставных болезней (The Bone and Joint
Decade. Geneva, 2000-2010). Различным
аспектам столь важной проблемы, как ДДЗ
позвоночника, уделено огромное внимание
в монографических трудах отечественных
и зарубежных авторов (Шустин В.А. и др.,
1966-2006; П опеля нс кий Я.Ю.. 1974-2008;
Юмашев Г.С., Фурман М.Е.. 1982; Благо-
датский М.Д.. 1987; Гайдар Б.В., 2002; Ще-
дренок В.В. и др.. 2003-2014; Яхно II.Н.,
2009; Гуща А.О., Арестов С.О., 2010; Кры-
лов В.В. и др., 2012; Savitz М.Н. et al., 2001;
Boos N., Aebi M., 2008; Resnick D.K. et aL.
2008: Bridwell K.H., De Wald R.L., 2011).
Существуют разнообразные современные
методы лечения дегенеративных пораже-
ний поясничного отдела позвоночника и об-
условленных ими ВБС: микрохирургиче-
ское и чрескожное удаление грыж МПД.
радиочастотная денервация ДС. различные
технологии декомпрессии ПК и ряд других.
Важно начинать хирургическое лечение (по-
сле предварительной консервативной тера-
пии) с менее травматичных вмешательств
и лишь при неэффективности последних
переходить к более сложным операциям,
т.е. придерживаться тактики «нарастающего
радикализма» (Щедрей ок В.В. и др.. 2011).
К основным направлениям хирургическо-
го лечения хронических поясничных дне-
когенных ВБС относят задние декомпрес-
сивные операции (как со стабилизацией,
так и без нее), передние декомпрессивные
и стабилизирующие операции, пластиче-
ские операции на МПД. пункционные мето-
дики, а также эндоскопические вмешатель-
ства. Наиболее распространенным методом
оперативного лечения ДДЗ поясничного от-
дела позвоночника по-прежнему остается
микродискэктомия в связи с ее простотой,
доступностью и универсальностью, а также
органосохраняющими и пластическими воз-
можностями.
Историческая справка. Первый слу-
чай удаления грыжи МПД приписывают
W.E. Dandy, который в 1929 г. произвел уда-
ление «энхондрамы». H'.J.Mixter, J.S.Barr
(1934) удаляли грыжи МПД трансдураль-
но. используя широкую ламинэктомию (так
называемая методика дискэктомии времен
холодной войны). Они установили, что
рассматриваемые тогда как «хондромы»
поражения позвонков на самам дезе пред-
ставляют собой грыжу МПД. и обосновали
необходимость хирургической декомпрессии
корешков СМН. В ближайшее годы после
этого был существенно модифицирован
щадящий доступ с сохранением задних
костных структур, который пазучнл назва-
ние интерзаминэктпмии (LoveJ.G., 1939).
На протяж ении последующих десятиле-
тий техназогия дискэктомии практически
не менялась до тех пор, пока M.G. YasargH
и IP. A. Caspar не опубликовали свой опыт
использования операционного микроскопа
для удаления грыж МПД (YasargH M.G.,
1969: Caspar И<Л.. 1977). В те годы го-
сподствовала точка зрения о необходимо-
сти выпазнення кюретажа паюсти МПД
с целью профилактики рецидива, что и об-
условило совершенствование методики
путем разработки и внедрения .микроин-
струментария, в частности микроретрак-
торов (Wilson D.H., Harbaugh R., 1981:
Caspar IK Л. et al., 199!). Пионерам в микро-
хирургическом лечении грыж МПД в нашей
стране был стоявший у истоков отече-
ственной микронейрохирургии профессор
К.Я.Оглезнев (рис. 6.40).
Более 40 лет Константин Яковлевич
проработал на кафедре нейрохирургии
в Российской медицинской академии по-
следипломного образования, прошел мно-
гомесячную подготовку у профессора
M.G. YasargH в Швейцарии, что в дальней-
шем позволило создать и успешно провести
первые в стране циклы микронейрохирур-
гии, которые впоследствии стази постоян-
ными и совершенствовались как по форме,
так и по содержанию. К.Я.Оглезнев был
авторитетным ученым, заслуженным дея-
телем науки, академикам РАЕН и Лазерной
академии наук РФ, а также членам Нью-
Йоркской академии наук.
Рис. 6.40. К-Я.Оглезнев {1929-2000).
https://vk.com/books_med
168
Глава 6. Малойквашеная хирургия
6.6. Поясничная микродискэктомия с сохранением желтой сеяэки
169
Пам им о классической микродискэктомии
совершенствовались и активно внедрялись
малоинвазивные методики: хемонуклеочнз
(Smith L, 1964), перкутанная ручная ну-
клеотомия (Hijikata S. et al., 1975), авто-
матизированная перкутанная поясничная
дискэктомия (Onik G. et al,, 1984), лазер-
ная вапоризация или декомпрессия диска
(Ascher Р„ 1977), эндоскопическая дискэк-
томия (Schreiber A., Leu Н., 1986) и мно-
гие другие методики. В нашей стране пер-
вые чрескожные пункционные фенестра-
ции и декомпрессии МПД были проведены
в противоболевом центре на базе Елизаве-
тинской бо1ьницы Санкт-Петербурга под
руководствам профессора В. В. Щедрей ка
в 1983 г.
Результаты микродискэктомии. Резуль-
таты микродискэктомии могут быть раз-
личными и зависят от длительности забо-
левания, возраста пациента и особенностей
болевого синдрома. По данным ряда ав-
торов, радикулярная боль полностью ис-
чезает после операции у 97% пациентов,
а люмбалгия - несколько реже, примерно
у 70% (Matsui Y. et al.. 1998; Hodges S.D.
et al., 2001; Fisher C. et al., 2004; Toyone T.
et al., 2004). Выделяют следующие факторы,
позволяющие прогнозировать благоприят-
ные результаты оперативного вмешатель-
ства: молодой возраст пациента (20-40 лет),
отсутствие ранее выполненных операций
на позвоночнике; выраженные симптомы
натяжения; уменьшение боли в положении
лежа и усиление ее в положении стоя и при
физической нагрузке; распространение
боли по всей нижней конечности до стопы;
отсутствие у пациента лабильности ЦНС,
аффективных состояний (истеричность,
ипохондричность); длительность болевого
синдрома не более 8 мес.
Основными причинами появления боле-
вого синдрома после оперативного посо-
бия являются рецидив грыжи МПД, эпиду-
ральный фиброз, формирование грыж МПД
смежных ПДС, наличие недиагностирован-
ного стеноза ПК, а также развитие неста-
бильности позвоночника (Brotchi J. et al.,
1999; Maroon J.C. et al., 1999; Mobbs RJ.
et al., 2001). Наиболее частыми причина-
ми радикулярных болей после операции,
по данным МРТ, являются рецидив гры-
жи МПД и рубцово-спаечные изменения
(Заболотная С.В., Шоломов И.И., 2013).
Наблюдения, проведенные в отдаленный
период, показали, что 65% пациентов воз-
вращаются к прежней работе, а сменить
профессию вынуждены 15% больных; при
этом инвалидизация возникает в 6% случаев
и вынуждены уйти на пенсию не менее 14%
(Schoeggl A. et al., 2002). Частота ослож-
нении при поясничной микродискэктомии
невысока и составляет не более 1,5%. К ним
относят кровотечение из эпидуральных
вен, разрывы ТМО, повреждения корешков
СМН, а также развитие дисцита (Kraemer R.
et al., 2003). Повреждение ТМО приводит
к ликворее и псевдоменингоцеле. При по-
вреждении ТМО рекомендуется ушить де-
фект или закрыть его с помощью фибри-
нового клея. Интересно, что частота реци-
дивов грыж МПД на уровне L4-L5 в 2 раза
выше, чем на уровне L$-S| (Швец В.В. и др..
2007). В последнее время радикулопатию
и радикулярную боль, возникающую после
выполнения микродискэктомии, связывают
с формированием пери дурального и пери-
радикулярного рубца, в который вовлека-
ются невральные и сосудистые структуры
ПК (Дралюк М.Г. и др., 2006; Чапандзе Г.Н.
и др., 2012). Причиной почти четверти рео-
лераиий, выполняемых по поводу рецидива
корешковых болей, являются эпидуральный
и перирадикулярный фиброз (Топтыгин С.В.
и др., 2002).
Эпидуральный фиброз. Раньше счита-
лось, что фиброзная ткань прорастает в эпи-
дуральное пространство из поврежденного
МПД. В работах M.Laus и соавт. и I.Macnab
установлено, что основной причиной фи-
броза является миграция фибробластов
в основном из поврежденных при доступе
параспинальных мышц. Дополнительны-
ми факторами, стимулирующими развитие
рубцово-спаечного процесса, могут быть
продукты распада крови, что обусловлива-
ет необходимость установки дренажа после
оперативного пособия. В первые 3 недели
в зоне операции формируется грануляци-
онная, а затем и фиброзная ткань и эпи-
дуральный рубец. Рубцовая ткань в месте
оперативного вмешательства в той или иной
степени возникает, как правило, спустя
3 мес. (Козырев С.В.. 2011). Кб мес. отек
в эпидуральном пространстве окончательно
сменяется фиброзом; в течение первого года
после оперативного пособия объем фиброз-
ной ткани может незначительно уменьшить-
ся (Ross J. et al., 1999). Методы профилакти-
ки эпидурального фиброза можно условно
разделить на две группы: дооперационные
и интраоперационные.
Рассмотрим дооперационные методы
профилактики. Известен способ доопера-
ц ио иного прогнозирования развития эпиду-
рального фиброза у пациентов с ДДЗ путем
лабораторного изучения показателей систе-
мы гемостаза: растворимых фибрин-моно-
мерных комплексов (РФМК), фибриноге-
на, эуглобулинового лизиса при активации
стрептокиназой, антитромбина III (AT III)
(Матвеев В.И. и др., 2005). В случае на-
рушения показателей системы гемостаза
в дооперационном периоде (увеличение
РФМК более чем на треть по сравнению
с нормой, повышение концентрации фибри-
ногена в крови на 52%, увеличение време-
ни эуглобулинового лизиса при активации
стрептокиназой на 45% и снижение уровня
AT III на 28,5%) пациентов относят к груп-
пе риска по развитию послеоперационного
фиброза в эпидуральном пространстве, что
является показанием для проведения меро-
приятий по его профилактике. Однако при
применении данного способа учитывает-
ся одна группа факторов» отсутствует воз-
можность определения высокой и низкой
степени риска развития фиброза в эпиду-
ральном пространстве после поясничной
микродискэктомии. Конституционально об-
условленные морфофункциональные осо-
бенности физического статуса пациентов
с эпидуральным фиброзом, имеющие наи-
большее прогностическое и клиническое
значение, у мужчин представлены схемой
J.Tanner (1968), а у женщин - L.Rees (1945).
Определенная роль в формировании эпиду-
рального фиброза принадлежит иммуноло-
гическим факторам (Бакланов А.Н., 2004;
Bendebba М. et al.. 1999). Аутоиммунная
теория, рассматривающая в качестве при-
чины эпидурального и перирадикулярного
фиброза факторы иммунитета, разработана
уже давно (Жулев Н.М. и др.. 1999).
К настоящему времени предложен способ
прогнозирования выраженности эпндураль-
ного фиброза с учетом антропометрических,
иммунологических и иммуногенетических
данных, учитывающий около 20 различных
показателей. Установлено, что неблагопри-
ятное клиническое течение эпидурально-
го фиброза преобладает в группе женщин
по сравнению с мужчинами, чаще наблю-
дается у мужчин гинекоморфного типа
no J.Tanner и женщин нормостенической
конституции по L.Rees, а также у носителей
антигена HLA В27, что сочетается с наи-
более глубокими изменениями в клеточном
и гуморальном звеньях иммунитета. Способ
позволяет с точностью 91,3% (р<0,05) про-
гнозировать в дооперационном периоде ве-
роятность развития эпидурального фиброза
при дискогенных компрессионных син-
дромах у пациентов с ДДЗ позвоночника
(Исаева Н.В. и др., 2010). Недостатком дан-
ного способа является возможность полу-
чения неопределенного прогноза.
Решать проблему можно также интра-
операционно. Интраоперационное местное
применение урокиназы. Митомицина С,
тканевого активатора плазминогена, гиалу-
роновой кислоты, глюкокортикостероидов
(ГКС), лучевой терапии (J1T) не привело
к ожидаемым результатам. Для предупреж-
дения этого осложнения есть способы ис-
пользования аутожировой ткани изолиро-
ванно или в сочетании с другими методика-
ми: имплантацией межмышечной жировой
ткани на питающей ножке в области ин-
терламинарного промежутка (Лебедев А.С.,
2002), аппликацией на дуральный мешок
и корешок лоскута подкожной жировой
клетчатки (Сон А.С. и др., 2001; Щедре-
нок В.В. и др., 2012), установлением про-
кладки из ТМО или Тахокомба между ко-
решком СМН и окном в задней продольной
связке с пластическим укрыванием корешка
и дурального мешка (дорсально) лоскутом
ЖС или участком жировой клетчатки на ши-
рокой питающей ножке (Борода Ю.И. и др.,
2002). Мнения об эффективности этих спо-
собов разноречивы. В ряде случаев отмече-
но даже усиление рубцевания (Gorgulu А.
el al., 2004). У некоторых пациентов при ре-
операцни через несколько лет не удается об-
наружить никаких следов жирового транс-
плантата. Отмечено, что в крайне редких
случаях жировой фрагмент может вызвать
https://vk.com/books_med
170
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
66. Поясничная микродискэктомия с сохранением желтой связки
171
Рис. 6.41. Основные этапы пластики ЖС: флавэктомия (о), подготовка «паза» для пластики (6). закрытие
междужкового дефекта дорсолюмбалъной фасцией (в).
компрессию корешка itui синдром конского
хвоста в раннем послеоперационном перио-
де (Cobanoglu S. ct al., 1995).
Вызывает интерес способ профилактики
рецидива болевого синдрома при оператив-
ных вмешательствах на поясничных МПД,
сущность которого заключается в том, что
после удаления патологически измененного
МПД во время оперативного вмешатель-
ства образовавшуюся полость орошают
раствором хондролитического фермента
Карипазима (35 ПЕ, растворенных в 1 мл
изотонического раствора) для воздействия
на оставшуюся в ней неудаленную часть
пульпозного ядра. Положение пациента
на животе исключает попадание фермента
в эпидуральное пространство. В таком по-
ложении пациент находится в течение I ч,
так как активность вводимого фермента со-
храняется в течение 60 мин. Предлагаемый
способ использован при лечении 92 человек
с ДДЗ поясничного отдела позвоночника.
Всем была выполнена эндоскопическая
минимально инвазивная микродискэкто-
мия по Дестанло с удалением грыжи МПД.
Анализ полученных результатов лечения
показал, что почти в 99% случаев наблю-
дался регресс клинической симптоматики,
включая и болевой синдром (Олейник А.Д..
Малышко В.Н„ 2010).
Попытки использования геля Adcon дали
сомнительные результаты, и определенных
данных о его эффективности не было полу-
чено (Ganzer D. et al., 2003). Укладывание
прокладок из искусственной ТМО между
корешком СМИ и дефектом в задней про-
дольной связке, использование микронейро-
протекторов из пористого силикона, охваты-
вающих корешок, также не оправдало себя
(Дралюк М.Г. н др.. 2006). Некоторые ис-
следователи укладывают пласт нику из ге-
мостатической губки на ТМО н корешок
СМН в конце операции, что. по их мнению,
способствует улучшению результатов хи-
рургического лечения (Костылев А.И. и др.,
2012). При изучении отдаленных резуль-
татов хирургического лечения с исполь-
зованием биодеградируемого материала
(мембрана ЭластоПОБ) для профилактики
эпидурального фиброза отмечен положи-
тельный эффект (Чапандзе Г.11. и др., 2012).
Также подчеркивается благоприятный эф-
фект от материала Тахокомб, довольно удоб-
ного в применении и обладающего гемоста-
тическим и нейропротектинным свойством
(Сагун А.Е., Любишев И.С., 2012). Следует
отмстить предложенный оригинальный спо-
соб пластики дефекта, образующегося после
выполнения микродискэктомии, с помощью
дорсолюмбальной фасции, который дает
хорошие отдаленные результаты. Этапы
операции представлены на рисунке 6.41
(Нуралиев Х.А.. 2009).
Одним из интересных способов, направ-
ленных на решение данной проблемы, яв-
ляется сохранение ЖС при выполнении ми-
кродискэктомии (Кадыров А.А. и др., 2012).
В междужковом промежутке ЖС представ-
ляет собой типичную волокнистую структу-
ру и состоит из двух слоев. Волокна наруж-
ного слоя расположены под углом 15-30°
в краннокаудальном направлении. Волокна
внутреннего слоя связки идут строго вер-
тикально (сагиттально). Оба слоя крепятся
на середине дуги расположенных выше по-
звонков и у верхнего края дуги располо-
женных ниже позвонков (Чобулов А. и др.,
2009; Song J.. Park Y.. 2000: de Diviliis E.,
Cappabianca P.. 2002). Сохранение ЖС
уменьшает формирование пери дурального
рубца, так как она тесно прилежит к ТМО
и корешкам СМИ (рис. 6.42). являясь свое-
образным анатомо-физиологическим ба-
рьером. препятствующим формированию
фиброза (Aydin Y. et al.. 2002).
При микродискэктомии, как правило,
выполняется полное удаление ЖС во всем
междужковом промежутке (тотальная флав-
эктомия). Выделяют два основных способа
сохранения ЖС. Один предусматривает раз-
деление се волокон и разведение их в сто-
роны (флавотомия), другой - отсечение ЖС
от нижнелагеральной зоны прикрепления
(возле суставного отростка и верхнего края
нижней дуги) и смещение ее медиально
(частичная пли латеральная флавэктомия)
(Слыиько Е.И.. Вербов В.В., 2003). После
удаления грыжи МПД связку возвращают
на место, фиксируют в зоне латерального
края суставного отростка (de Divitiis Е.,
Cappabianca Р., 2002). Некоторые исследо-
ватели рассекают ЖС с трех сторон, про-
шивают на лигатуре и отводят в сторону;
по окончании операции ЖС укладывают
на место (Благодатский М.Д., 1986).
Существует способ сохранения ЖС. при
котором ее рассекают, выкраивая лоскут
в виде фартука (Дралюк М.Г. и др.. 2006),
при этом обнажается междужковый про-
межуток. Грыжу МПД удаляют, после чего
лоскут ЖС укладывают обратно с подши-
ванием к окружающим тканям. Этапы при-
Рис. 6.43. Этапы сохранения ЖС по типу «фартука»: выделение ЖС после выполнения скелетирования
междужкового промежутка (о), этап формирования «фартука» (б) и укладка сохраненной ЖС в исходное
положение после микродискэктомии (в) (Дралюк М.Г. и др., 2006).
Рис. 6.42. Схематическое изображение ЖС.
мснения этого способа представлены на ри-
сунке 6.43.
Необходимыми условиями для всех вы-
шеуказанных способов являются широкий
междужковый промежуток и проекция ос-
нования корешка СМН на междужковый
промежуток, отсутствие явлений стеноза
ПК. остеоартроза и гипертрофии ДС, а так-
же удовлетворительное состояние ЖС.
В случае инклннации можно попытаться
сохранить ЖС путем резекции нижнего края
расположенной выше дуги и медиального
края суставною отростка, что обусловле-
но анатомическими особенностями (связка
https://vk.com/books_med
172
Глава 6. Малоинмзивнан хирургия
6.6. Поясничная микродискэктомия с сохранением желтой связки
173
прикрепляется непосредственно у верхнего
края расположенной ниже дуги, посередине
расположенной выше дуги и медиального
края суставного отростка). Но это не всег-
да удается сделать, поэтому при сдавлении
невральных структур после микродискэк-
томии целесообразнее выполнить их де-
компрессию без флавопрезервации. В ряде
случаев бывает невозможно осуществить
вышеуказанные манипуляции, например
у пожилых пациентов, при явлениях остео-
артроза. спондилоартроза. а также при ана-
томических изменениях в ЖС.
Кюретаж МПД. Споры о целесообразно-
сти кюретажа полости МПД после его уда-
ления продолжаются на протяжении всей
80-летней истории хирургии поясничного
дискогеи ного радикулита. С целью пред-
упреждения послеоперационных рецидивов
грыж дисков W.E.Dandy предложил выска-
бливание полости диска через оставшееся
отверстие в фиброзном кольце (Dandy W.E.,
1941). R.W. Williams. применяя данную
методику, показал, что микродискэктомия
из минимального разреза без кюретажа дис-
ка позволяет ускорить процесс активизации
и возвращения пациентов к исходной дея-
тельности. и представил результаты своей
15-летней работы (Williams R.W., 1993).
В го же время D.H.Wilson. R.Harbaugh
(1981), а также W.Caspar и соавт. (1981) на-
стойчиво придерживались мнения о необ-
ходимости выполнения кюретажа диска для
профилактики рецидива.
До настоящего времени вопрос о необхо-
димости выполнения кюретажа диска яв-
ляется спорным. Сторонники техники уда-
ления пролабированного фрагмента диска
без удаления пульпозного ядра считают, что
при щадящем послеоперационном реаби-
литационном периоде частота рецидивов
грыж МПД не выше, чем при радикальной
микродискэктомии, и составляет не более
9%. причем на протяжении 15 лет удалось
уменьшить ее почти в 2 раза (Williams K.W..
1978, 1993). При удалении только грыжи
(или выпятившегося фрагмента) часто-
та повторных операций составляет 5.5%
(Koebbe С J. et al.. 2002). а при выполнении
дискэктомии с удалением всего пульпоз-
ного ядра 4% (Wilson D.H., Harbaugh R.,
1981). Недостатком техники радикально-
го удаления пульпозного ядра является
повреждение замыкательных пластинок
позвонков и более высокая частота после-
операционных дисцитов (Balderston R.A.
et al.. 1991). По другим данным, установ-
лено. что частота рецидивов при удалении
грыжи МПД и пульпозного ядра состав-
ляет 3.7%. тогда как при удалении только
грыжи - 7% (Apostolides PJ. et aL, 1996).
В то же время некоторые авторы считают,
что частота рецидивов при удалении грыжи
вместе с нульпозным ядром и при удалении
только грыжи одинакова (Вереща ко А.В.
и др.. 2012: Strifieler Н. et al.. 1991). В целом
частота повторных операций после микро-
дискэктомий составляет от 1,7 до 8% (Hira-
bayashi S. et al.. 1993; GolTin J. et aL. 1994).
При этом после операции обязательно
проведение антибиотикотерапии. Частота
инфекционных осложнений при антибак-
териальной профилактике цефотаксимом
(2.0 г однократно во время оперативного
вмешательства) составляет 0.2%, а без
антибактериальной профилактики - 2.8%
(Schnoring М., Brock М„ 2003).
11ами разработана и апробирована следую-
щая методика микродискэктомии, защищен-
ная патентом на изобретение РФ №2475198
(Усанов Е.И., Захматов И.Г., Простомоло-
тов М.Н., 2012). Показаниями к проведе-
нию оперативного вмешательства служили
данные МРТ и/или СКТ, свидетельствую-
щие о наличии грыжи МПД с компресси-
ей невральных структур, болевой синдром
на стороне поражения продолжительностью
от 6 нед. до 3-4 мес., неэффективность кон-
сервативного лечения, симптоматика с ча-
стыми рецидивами, клинические признаки
ирритации и корешковой радикулопатии.
Хирургическое вмешательство выполнено
26 пациентам на уровне ПДС L4-L5 и L5-S|.
количество мужчин и женщин средн паци-
ентов было одинаковым.
Техника оперативного вмешате.1ьетва.
При каждом оперативном вмешательстве
придерживались принципа «удалять столь-
ко, сколько необходимо, и настолько iпаля-
ще, насколько это возможно». Операцию
выполняли под эндотрахеальным наркозом,
ее продолжительность составила от 50 мни
до I ч. Положение пациента на операцион-
П столе лежа на здоровом боку с согну-	затем дужку' нижележащего позвонка, эти
ttps77vk.com/booKS_med
Рис. 6.44. Этапы микродискэктомии с сохранением ЖС.
тымн в коленях ногами. Разрез кожи длиной
3-4 см вдоль остистых отростков до люм-
босакральной фасции на соответствующем
межпозвонковом промежутке. После рас-
сечения фасции длинные мышцы спины
отводят от костных структур, скелетируют
необходимый междужковый промежуток.
На рисунке 6.44 представлены микрофото-
графии последующих этапов оперативного
вмешательства, а на рисунке 6.45 - схема
операции. В междужковом промежут-
ке на всем протяжении обнажают ЖС
(рис. 6.44 а), которая обозначена на микро-
фотографии цифрой /. После визуализации
ЖС выполняют интерламинэктомию дужек
выше- и нижележащего позвонка с исполь-
зованием высокооборотных дрелей фирмы
Acsculap (рис. 6.44 б. в). На микрофотогра-
фии на рисунке 6.44 6 цифрой 2 обозначена
фреза Rosen GD 743 с радиусом 4.5 мм.
Сначала обрабатывают лужку' вышележа-
щего позвонка фрезой Rosen GD 743 ради-
усом 4.5 мм со скоростью 35 тыс. об./мин.
участки дужек выше- и нижележащего по-
звонков на рисунке 6.45 обозначены пун-
ктирной линией. После этого с целью про-
филактики травмы невральных структур
фрезу Rosen GD 743 заменяют фрезой Rosen
GD 809 радиусом 2.3 мм и продолжают ра-
ботать в указанной последовательности
на отмеченных участках (см. рис. 6.44 «).
На этой микрофотографии фреза GD 809 с
радиусом 2.3 мм обозначена цифрой 3.
В результате применения фрез ЖС
освобождается от места ее прикрепления
к костным структурам, что способствует
существенному расширению операцион-
ного доступа и вместе с тем позволяет
работать в границах междужкового про-
межутка. Сохраняют прикрепление ЖС
к межостистой связке на участке длиной
3-4 мм в области медиального края вы-
шележащей дужки. Таким образом, сохра-
ненная зона прикрепления ЖС ограничена
лучами острого угла (угол а на рисунке
6.45). Данная форма фиксации ЖС спо-
собствует возвращению ее в исходное по-
174
Глава 6. Малоиноазивкая хирургия
6.6. Поясничная микродискэктомия с сохранением желтой связки
175
rm.. Q.tx к.хема микродискэктомии с сохранением ЖС. Доступ в междужковый промежуток (о), сохра-
нение ЖС (б), удаление грыжи МПД (в). 1 - пунктирная линия соответствует зоне частичной гемиламин-
эктомии; 2 - основание корешка СМН; 3 - дужка нижележащего позвонка; 4 - дужка вышележащего
позвонка; 5 - остистый отросток, б - суставной отросток; 7 - отведенная ЖС; 8 - межостистая связка;
9 - МПД \0 - его поврежденный участок; а - угол ее прикрепления.
Рис. 6.45. Схема микродискэктомии с сохранением ЖС.
ложенис после отведения и удерживания
во время оперативного вмешательства.
Таким образом, максимально сохраняется
исходная анатомическая структура про-
межутка. Затем выделяют листки ЖС и ее
отводят на лигатуре к остистым отросткам,
удаляют (рыжу МПД. устраняют компрес-
сию корешка СМИ. после чегоЖС возвра-
щают в исходное положение и фиксируют
к окружающим тканям (в зоне латерально-
го края медиального суставного отростка
и к межостистой связке в области дужки
нижележащего позвонка). Вид сохранен-
ной ЖС (/) представлен на рисунке 6.44 г.
Схема оперативного вмешательства пока-
зана на рисунке 6.45.
Операцию выполняют с применением
бинокулярной лупы или операционного
микроскопа Carl Zeiss «Pentero» под увели-
чением 33 и 8-12 соответственно. Способ
иллюстрируется следующими клинически-
ми примерами.
Клинический пример. Пациент П., 52 лет,
поступил с жалобами на тупые баз и в пояс-
нично-крестцовой области, иррадиирующие
по задней поверхности левой нижней конеч-
ности. Болен в течение 10-15 лет. послед-
нее обострение возникло окаю / мес. назад.
Движения в поясничном отделе позвоноч-
ника ограничены, длинные мышцы спины
слева напряжены. Сиза подошвенного сги-
бания слева снижена до 4 баллов. ахиллов
рефлекс слева отсутствует, Гнпестезия
в зоне иннервации корешка S/ слева, сим-
птом Лисега справа при поднятии ноги
на 60й, слева на 30°. Пальпация остистых
отростков болезненна на уровне Ljr-Si Лри
МРТ поясничного отдела позвоночника об-
наружена грыжа МПД L^-S/ с признаками
компрессии корешка СМН S/ слева. Диагноз:
ДДЗ позвоночника, дискогенный пояснич-
но-крестцовый радикулит S/ слева, грыжа
МПД Lr-Sp Выполнена операция: частич-
ная гемиламинэктомия L r-Бз слева с сохра-
нением ЖС. удаление грыжи МПД Lr-Sh
В наложении пациента на правам боку, под
наркозам, после обработки операционного
пазя сделан линейный разрез кажи по ли-
нии остистых отростков Ly-S/t длиной
окаю 4 см. Выполнена частичная гемила-
минэктомия в междужковом промежутке
Lj-Sf при помощи высокооборотной дре-
ли Aesculap со скоростью 35 тыс. об./мин
с использованием боров типа «роза» раз-
мерами 2.3 и 4,5 мм. Визуализирован утол-
щенный за счет отека левый корешок Sh
отмечается натяж ение его грыжей МПД.
Корешок СМН отведен медиально, об-
наружена грыжа МПД в виде хрящевого
фрагмента, находящегося в просвете ПК.
Секвестр удачен, вы пашен кюретаж по-
лости диска с удалением дегенеративно-
измененной хрящевой ткани. Произведена
фораминотомия до 12 мм с помощью вы-
еокооборотной дрели, Корешок свободно
занял прежнее место. ЖС уложена на .ме-
сто, фиксирована к окружающим тканям.
Осуществлен гемостаз. Рана послойно
ушита с оставлением активного труб-
чатого дренажа. Иод, спиртовая повяз-
ка. Операция выполнена с использованием
микрохирургической техники под микро-
скопам Carl Zeiss tPeniero* с оптическим
увеличением 8-12. Послеоперационный пе-
рши) протека! без осложнений. Пациент
получил курс восстановительной терапии
(Эуфиллин, Камбилипсн: физиотерапев-
тическое лечение, лечебная физкультура).
Отмечает значительное улучшение. Швы
сняты на 7-е сутки.
Клинический пример. Пациент Г., 53 лет.
поступил с жалобами на тупые боли в по-
яснично-крестцовой области, иррадиирую-
щие по задней поверхности правой нижней
конечности. Больным себя считает в тече-
ние 8-10 лет. текущее обострение возникло
окаю 4—5 нед. назад. Движения в пояснич-
ном отделе позвоночника ограничены. Име-
ет .место напряжение длинных мышц спины
справа. Сила подошвенного сгибания сп/юва
снижена до 4 баллов, ахиллов рефлекс спра-
ва не вы зывается. Гипестезия в зоне иннер-
вации корешка S/ справа, симптом Ласега
справа при поднятии ноги на 30°, слева -
на 60°. Пальпация остистых отростков
болезненна на уровне L$-Lfr Рентгеногра-
фия пояснично-крестцового отдела позво-
ночника: распространенный остеохондроз,
наиболее выраженный на уровне L^-L6. При
МРТ поясничного отдела позвоночника об-
наружены грыжи МПД Lj-Lt и L<-L&
Диагноз: ДДЗ позвоночника, дискогенный
пояснично-крестцовый радикулит Sj спра-
ва, грыжа МПД Li-L^ Выполнена операция:
частичная гемиламинэктомия Lf-Lf,справа
с сохранением ЖС, удаление грыжи МПД
Ly-Lfi. В положении пациента на левам боку,
под наркозам, после обработки операци-
онного паля сделан линейный разрез кожи
по линии остистых отростков Lf-Lf, дли-
ной окало 4 си. С помощью высокооборот-
ной дрели со скоростью 35 тыс. об./мин
в междужковом промежутке L?-L6 выпол-
нена частичная гемиламинэктомия с сохра-
нением ЖС. Визуализирован утолщенный
за счет отека правый корешок St. натяги-
ваемый грыжей МПД. Обращаю на себя
внимание «черепицеобразное» строение за-
дних дужек позвонков, наличие остеофитов
в области замыкательных пластинок тел
позвонков, а также большое число эпиду-
ральных сосудов. Корешок отведен меди-
ально, обнаружена грыжа МПД в виде хря-
щевого фрагмента, находящегося в просве-
те ПК. Секвестр удален, сделан кюретаж
полости диска с удалением дегенеративно-
измененной хрящевой ткани. Выполнена фо-
раминотомия до !2 мм. Корешок свободно
занял прежнее место. При зондировании
перидурального пространства краниальнее
и каудальнее препятствий не выявлено. ЖС
уложена на место, фиксирована к окружа-
ющим тканям. Проверен гемостаз. Рана
послойно ушита с оставлением активного
трубчатого дренажа. Под, спиртовая по-
вязка. Операция выполнена с использовани-
ем микрохирургической техники и оптиче-
ского увеличения 3.3. Послеоперационный
период протекал без осложнений. Получил
курс восстановительной терапии. Отме-
чает значительное улучшение. Швы сняты
на 7-е сутки.
https://vk.com/books_med
176
Глава 6. Маяоинаазивная хирургия
6.6 Ножничная микродискэктомия с сохранением желтой связки
177
Рис. 6.46. МРТ поясничио-крестцового отдела позвоночника пациентки Г„ 33 лет, с грыжей МПД L5-
St слева (стрелки) до (о, б) и после (в, г) операции. После микродискэктомии с сохранением ЖС сле-
ва с использованием высокооборотной дрели определяются минимальные изменения эпидуральной
и перирадикулярной зон без компрессии невральных структур (стрелки).
Рис. 6.47. МРТ с контрастированием в аксиальной проекции пациентки Г. 45 лет. через 7 мес. после
микродискэктомии на уровне Ц-5| справа с сохранением ЖС и использованием высокооборотной дре-
ли. Имеют место минимальные проявления рубцово-спаечного процесса без компрессии невральных
структур.
Таким образом, микродискэктомия с со-
хранением ЖС, выполняемая с использо-
ванием высокооборотной дрели при щадя-
щем отношении к эпидуральной клетчатке,
является органосохраняющей операцией,
позволяющей уменьшить хирургическую
агрессию и улучшить результаты лечения
пациентов с грыжами МПД пояснично-
крестцового отдела 00380110*0111x3. Кроме
тою. она является перспективным методом
профилактики эпидурального фиброза од-
ной из причин возникновения гюстдискэкго-
мнческого синдрома, или так называемого
синдрома «неудачно оперированного позво-
ночника».
По данной методике прооперировано
26 пациентов с грыжами МПД 1ГЦ и L$-
S|. В раннем послеоперационном периоде
все пациенты отмечали значительное улуч-
шение, осложнений не было. В ряде наблю-
дений через 6-10 мес. после хирургического
вмешательства для оценки возможного на-
личия рубцово-спаечных изменений в зоне
операции была выполнена контрольная
МРТ (в том числе и с контрастированием),
результаты которой представлены на рисун-
ках 6.46 и 6.47.
На МРТ с контрастированием более на-
глядно видны проявления как эпидурально-
го, так и перирадикулярного фиброза, что
может оказывать влияние на дальнейшую
тактику лечения пациента. Все повторно об-
следованные пациенты вернулись к преж-
ней работе и повседневной деятельности.
Нами разработан способ хирургиче-
ского лечения секвестрированной грыжи
МПД, защищенный патентом на изобрете-
ние РФ №2549014 (Простомолотов М.Н..
Усанов Е.И., Устрехов А.В.. Захматов И.Г..
2015). направленный на предупреждение
возникновения постдискэктомического син-
дрома за счет профилактики эпидурального
фиброза и рецидива грыжи диска.
Способ осуществляется следующим об-
разом. Производят линейный разрез кожи
по линии остистых отростков «заинтересо-
ванною» промежутка длиной 5 7 см, рас-
секают л юмбодо реальную фасцию. Длин-
ные мышцы спины отводят от костных
структур, скелетируют междужковый про-
межуток. Визуализирую! ЖС. Далее схема
оперативного вмешательства представлена
на рисунках 6.48 и 6.49. где использованы
следующие обозначения: / - зона интерла-
минэктомии, 2 - корешок СМН. 3 - дужка
нижележащего позвонка. 4 - дужка выше-
лежащего позвонка. 5 - остистый отросток.
6 - суставной отросток, 7 - ЖС, отведен-
ная к остистым отросткам. Л‘ - межостистая
связка, 9 - МПД, 10 - поврежденный уча-
сток МИД. // -троакарная игла I8G со све-
товодом, /2 - троакарная игла 18G с вы-
ступающим на 2 мм лазерным световодом,
/3- дистальный конец иглы 18G с лазерным
световодом, а - угол прикрепления ЖС.
Выполняют интерламинэктомию дужек
выше- и нижележащих позвонков с исполь-
зованием высокооборотной дрели, обраба-
тывают дужку вышележащею, затем дужку
нижележащею позвонка (зона интерламин-
эктомии обозначена пунктирной линией
на рисунке 6.48 н, б), после чего заменяют
фрезу на аналогичную. но меньшего радиу-
са (хзя более экономной резекции костной
। канн), продолжая работать ею в той же по-
следовательности. В результате применения
фрез ЖС постепенно освобождается от ме-
ста ее прикрепления к костным структурам.
В области медиальною края вышележащей
лужки на участке длиной 4 мм сохраняют
прикрепление ЖС к межостистой связке
(угол а на рисунке 6.48 </. б). При широком
междужковом промежутке оптимальными
являются варианты сохранения ЖС. выкра-
иваемой по типу «фартука». В этом случае
получают широкий обзор операционного
поля, облегчающий работу на невральных
структурах, обеспечивающий их более чет-
кую визуализацию, а также минимальную
тракцию корешка СМН и контролируемое
равномерное распределение противоспаеч-
ного геля. Визуализируют компримирован-
ный секвестром корешок СМН. отводят ею
медиально. Обнаруживают секвестр и уда-
ляют с помощью конхотома. Затем находят
поврежденный участок МПД, через который
проводят в полость диска троакарную иглу
I8G приблизительно до центральной части
диска. После извлечения стилета иглы вво-
дят лазерный световод. подключенный к ла-
зерной установке Dornier Medilas D с дли-
ной волны излучения 940 нм (рис. 6.48 н. г).
https://vk.com/books_med
6.6. Поясничная микродискэктомия с сохранением мелтой связки
179
Глава 6. Малоинвазивная хирургия
178
Рис. 6.49. Схема микродискэктомии после удаления секвестра и лаэерной вапоризации МПД
Рис. 6.48. Схема микродискэктомии с удалением секвестра и лазерной вапоризацией МПД. Обнажение
междужкового промежутка (о), удаление секвестра МПД (б), игла 18G с лазерным световодом (в) заве-
дена е полость МПД (г) для его вапоризации.
Контроль позиционирования иглы в пуль-
позном ядре выполняют посредством
С-дуги. Осуществляют лазерную вапори-
зацию серией по 3-4 импульса мощностью
20 Вт длительностью I с, с интервалом в 2 с,
в суммарной дозе 940-1000 Дж.
После выполнения вапоризации лазерный
световод и иглу извлекают. Выполняют тща-
тельный гемостаз.
Эпидуральное пространство в зоне опе-
рации. не выходя за пределы отведенной
ЖС, заполняют гелем Oxiplex" для форми-
рования временного «физического барьера»
(рис. 6.49 б, в). Затем ЖС возвращают в ис-
ходное положение и фиксируют к окружа-
ющим тканям (рис. 6.49 г). Супралигамсн-
тозно устанавливают активный дренаж, рас-
положенный над ЖС, лежащей на дужках
оперированного уровня.
Таким образом выполняется трех компо-
нентная профилактика эпидурального фи-
броза за счет сохранения ЖС, использова-
ния противоспаемного геля и установки ак-
тивного дренажа. Рану послойно ушивают.
Операцию выполняют с применением бино-
кулярной лупы или операционного микро-
скопа Carl Zeiss «Репсего» под увеличением
3,3 и 8-12 соответственно, диодного лазера
Dornier Mcdilas D с длиной волны 940 нм.
Oxiplex* представляет собой резорбиру-
емый стерильный гель, состоящий из по-
лимеров. которые положительно зарекомен-
довали себя в медицине, таких как оксид
полиэтилена (водный pac t вор полимера ок-
https://vk.com/books_med
сида этилена, вступает во взаимодействие
с протеинами, образующими матрикс руб-
цово-фиброзной ткани, предотвращая обра-
зование спаек) и карбоксиметил целлюлоза
(водный раствор полисахарида глюкозы,
придаст вязкость материалу; хлорид каль-
ция и натрия добавлены в качестве стаби-
лизаторов). Oxiplex11 наносят по окончании
основною этапа операции и покрывают им
обнаженную поверхность корешков СМН
и ТМО. Взаимодействуя с белками фиброз-
но-рубцового матрикса, он предотвращает
образование спаек, а также становится ба-
рьером между корешками СМ и медиатора-
ми воспаления.
Гель Oxiplex* прозрачный, что дает воз-
можность хирургу наблюдать состояние
операционного поля, его также легко уда-
лить при необходимости повторной опера-
ции. Находясь в организме, гель не вызывает
ответной реакции, а по истечении 28-30 сут.
гидролизируется и удаляется макрофагами.
Уже имеются положительные отзывы об ис-
пользовании этого прогивоепаемного геля
с целью профилактики эпидурального фи-
броза (Rhyne A. et al., 2012).
Итак, предлагаемый способ обеспечива-
ет профилактику эпидурального фиброза
за счет сохранения ЖС в сочетании с при-
менением геля Oxiplex* - два компонен-
та защиты невральных структур; третьим,
дополнительным, компонентом их защиты
является активный дренаж (особенно если
нет уверенности в гемостазе). Определен-
ную роль в профилактике рецидива «ры-
жи МПД. проводимой интраоперацнон-
но, играет лазерная реконструкция диска.
Следствием оптимизации хирургического
180
Глава 6. Малоинвозивная хирургия
6.7. Амбулаторная нейрохирургия
181
вмешательства является улучшение резуль-
татов лечения пациентов с грыжами МПД
пояснично-крестцового отдела позвоночни-
ка. включая предотвращение возникновения
постдискэктомического синдрома.
Немаловажное значение имеет правиль-
ная послеоперационная курацня пациентов.
Стоит сказать несколько слов по поводу
организации лечения и пребывания в ста-
ционаре. Если микродискэктомия прошла
гладко, возможно дальнейшее пребывание
пациента в условиях нейрохирургического
или травматологического отделения в тече-
ние суток с последующей выпиской на ам-
булаторное лечение или переводом для ре-
абилитации в неврологическое отделение.
Таким образом, можно свести к минимуму
срок пребывания пациента-от I доЗ-5 сут.
В последнее время все чаше применяется
практика амбулаторной микродискэктомии
(Bookwaiter J.W. et al., 1994; Kelly A. et aL
1994; Singhal A. et al., 2002). В этом отноше-
нии описан интересный опыт организации
лечения пациентов в Белгородской области.
Пациент поступает в клинику полностью
обследованным и подготовленным к опе-
рации. Он осматривается анестезиологом,
выполняется микродискэктомия под пери-
дуральной анестезией с сопутствующей
антибиотикопрофилактикой инфекционных
осложнений. По истечении 3.5 4.5 ч после
операции пациента активизируют (при от-
сутствии противопоказаний) и выписыва-
ют домой. Контроль за его состоянием осу-
ществляют дистанционно при помощи про-
граммы Skype, обеспечивающей голосовую
и видеосвязь через интернет, или телефон-
ной связи, а в случае необходимости — не-
посредственного осмотра (Кривецкий В.В.
и др., 2012). Аналогичный опыт в Санкт-
Петербурге имеет И.Г.Захматов в медицин-
ском центре АО «Адмиралтейские верфи».
Определенную роль играет оценка пси-
хологического состояния до и после опе-
ративного пособия, так как ряд пациентов,
помимо проведения стандартных мероприя-
тий. во время пребывания в стационаре нуж-
даются в консультации психолога (Булю-
баш И.Д. и др., 2013; Саховский П.И. и др..
2013; Соков Е.Л. и др.. 2013). Установлено,
что у пациентов, прошедших курс лечебной
физкультуры, отдаленные результаты луч-
ше. Некоторые авторы через 6 нел. после
оперативного вмешательства рекомендуют
4-недельный курс лечебной физкультуры.
К сидячей работе пациент может вернуться
через 2-3 нед. после операции, к тяжелому
физическому труду - через 2-3 мес.
Предложен метод защитного двигатель-
ного стереотипа, исключающий экстензию
поясничного отдела позвоночника из поло-
жения флексии и латерофлексии. а также
ротанию в этом отделе; соблюдение такого
стереотипа, по мнению авторов, достоверно
снижает вероятность возникновения син-
дрома «оперированного позвоночника» (Не-
красов А.Д. и др., 2012). Не исключено, что
вышеуказанные методы в сочетании с раз-
личными вариантами сохранения ЖС или
по отдельности при строгом соблюдении
показаний к операции позволят решить про-
блему возникновения и профилактики руб-
цово-спаечного процесса, а также синдрома
оперированного позвоночника при выпол-
нении классической микродискэктомии.
На данный момент отсутствует стандарт-
ный алгоритм лечения, подсказывающий,
какую операцию следует выполнить тому
или иному пациенту. Выбор оперативного
пособия ограничен техническим оснащени-
ем лечебного учреждения, что обусловлива-
ет широкое распространение классической
методики с максимально щадящими мани-
пуляциями. направленными на улучшение
результатов лечения пациентов с ДДЗ по-
звоночника. Однако однотипный подход
не всегда дает желаемые результаты, что
обусловливает необходимость дополнитель-
ной разработки деталей вмешательства для
применения их в конкретных ситуациях.
Послеоперационный эпидуральный фи-
броз вызывает компрессию невральных
структур, способствуя хронизации боли,
и довольно трудно поддастся лечению, что
обусловливает высокую частоту инвалиди-
зации пациентов и серьезные экономиче-
ские потери. Эпидуральный фиброз явля-
ется неизбежным последствием операций
иа уровне пояснично-крестцового отдела
позвоночника. Даже у пациентов с ре-
грессом болевого синдрома после микро-
дискэктомии наблюдается формирование
спаек. В 70% случаев при возобновлении
корешковых болей после операции на МРТ
Рис. 6.50. Этапы амбулаторной поясничной микродискэктомии.
выявляют признаки выраженного рубцово-
спаечного процесса. 11оэтому проблема эпи-
дурального фиброза становится приоритет-
ной при возникновении послеоперационных
болевых синдромов и синдрома «неудачно
оперированного позвоночника» у пациен-
тов с дегенеративно-дистрофическим по-
ражением пояснично-крестцового отдела
позвоночника.
6.7.	Амбулаторная нейрохирургия
Современный уровень лучевой диагно-
стики, возможности анестезиологического
обеспечения и микронейрохнрургическая
техника послужили основой для развития
амбулаторной нейрохирургии. Пациент на-
кануне обследуется и осматривается анесте-
зиологом, приходит натощак утром в день
операции. Вмешательство выполняют под
общей анестезией. Его этапы имеют осо-
бенности. Разрез не более 3 см вдоль линии
остистых отростков над соответствующим
промежутком. Отделяя мышцы от позво-
ночника, нужно сохранять крепление про-
дольных мышц к лужке и остистому от-
ростку. Выполняя флавотомию. ЖС по воз-
можности сохраняют. При помощи высо-
кооборотной дрели и кусачек Ксррисона
максимально выделяют место выхода СМН
из дурального мешка. Фораминотомия, вы-
полненная в достаточном объеме, гаранти-
рует минимальную тракцию корешка СМН,
что предотвращает его послеоперационный
отек. Смещая корешок СМН медиально
(рис. 6.50 </). визуализируют переднее про-
странство ПК и секвестр, который может
располагаться как под задней продольной
связкой, так и свободно лежать в канале
(рис. 6.50 б). Секвестр удаляют с помощью
микроинструментов (рис. 6.50 в). выполня-
ют кюретаж диска (рис. 6.50 г) и освобож-
дают переднее пространство ПК так, что-
бы корешок СМН занял физиологическое
положение (рис. 6.50 <)). Если сохранялась
ЖС, то ее возвращают на место и фиксиру-
ют (рис. 6.50 е).
Обязательным условием для амбулатор-
ной хирургии позвоночника при ДДЗ яв-
ляется идеальный гемостаз, позволяющий
завершить вмешательство без дренажей.
Ткани ушивают рассасывающимся мате-
риалом. на апоневроз накладывают непре-
рывный шов Ревердена викриловой нитью
3-0, а на кожу - внутрикожные швы по типу
швов Холстеда. В двух местах кожу целе-
сообразно фиксировать к апоневрозу для
профилактики образования подкожных ге-
матом. Из операционной пациента перево-
дят на койку дневного стационара и вер-
тикализируют в ортезе через 1-2 ч, так как
https://v k. со m/boo ks_m ed
182
Гла&о 6. Малоинвазимая хирургия
6.7. Амбулаторная нейрохирургия
183
Рис. 6.51. МРТ поясничного от-
дела позвоночника пациент-
ки П, 29 лет, с ДДЗ и грыжей МПД
Ц-Si до (а) и после (6) амбула-
торной микрохирургической
операции (стрелки).
циентка отпущена дамой. Осмотрена через
7 0wi. Жаюб нет. самочувствие хорошее,
резу.штатам операции удовлетворена. При
контрольной МРТ отмечается положи-
тельная динамика: грыжи МПД LyS/ уда-
лени пачн остью. существенных реактивных
изменении в зоне операции не обнаружено
(рис. 6.51 б).
Таким образом, в представленном на-
блюдении продемонсз рнрован ближайший
хороший результат амбулаторного нейро-
хирургического лечения дегенеративно-
дистрофического поражения поясничного
отдела позвоночника, осложнившеюся сек-
вестрированной грыжей МИД.
Стратегия современного отечественного
здравоохранения учитывает увеличение ди-
агностической и лечебной нагрузки на по-
ликлиническую сеть (в частности, на хо-
рошо зарекомендовавшие себя дневные
стационары) и в связи с этим предусматри-
вает усиление роли и дальнейшее развитие
малоинвазивной и амбулаторной хирургии.
Многие описанные в этой главе малоинва-
зивные нейрохирургические вмешательства
в силу своей высокой эффективности. эко-
номической целесообразности и достаточ-
ной безопасности в ближайшем будущем
могут стать прерогативой амбулаторной
хирургии.
к этому времени миорелаксанты выводятся
из организма. Через I ч после вертикализа-
Ш1И возможна выписка. Транспоргнровку
домой осуществляют в лежачем положении.
Обычно пациент ложится на бок на заднее
сиденье легкового авгомобнля. После этой
операции нежелательно ложиться на спину
около недели, так как кровоснабжение обла-
сти послеоперационного рубца в положении
лежа на спине ухудшается, что увеличивает
сроки заживления. При адекватном гемо-
стазе перевязки можно не делать. Первую
неделю допустимое время непрерывного
пребывания пациента в вертикальном поло-
жении составляет 15 мин. Повязку снимают
через неделю. Это может сделать сам паци-
ент. Поясничный ортез (корсет) необходим
при вертикализации первые 2 недели. Вто-
рую неделю можно проводить непрерывно
на ногах до I ч. допустимы кратковремен-
ные прогулки по улипе. Затем каждую неде-
лю можно добавлять по часу непрерывного
пребывания в вертикальном положении. Че-
рез 2 нед. ортез можно снимать, и пациенту
разрешается сидеть. Далее постепенно на-
ращивается нагрузка, и через I мес. после
операции пациент может приступить к ра-
боте. Мы располагаем опытом подобного
лечения 213 пациентов с ДДЗ поясничного
отдела позвоночника, осложнившимся об-
разованием секвестрированных грыж МПД
на уровне L5-L4. L4-L5 и L$-S|.
Клинически и пример. Пациентку П..
29 лет, беспокоили интенсивные базы, ир-
радиировавшие по наружной поверхности
правой ниж ней конечности по типу «лампа-
са». и ограничение движ ений в поясничном
отделе позвоночника. Больна окаю Я нед.,
консервативное лечение неэффективно.
При обследовании отмечается ограниче-
ние наклонов туловища во всех направле-
ниях. больше вперед, снижен ахиллов ре-
флекс справа, снижена ста в привой стопе
до 4 ба сит, выявляется симптом Ласега
с обеих сторон. На спондилограммах, в там
числе функциональных, патологии нет.
Па серии TI- и Т2-ВП поясничного отдела
позвоночника лордоз выпрямлен, снижены
высота МПД Ly-St и сигнал от него на Т2-
ВИ, имеется задняя диффузная грыжа
диска L<r-Sj размерам до 7.7 мм с мигри-
ровавшим каудально секвестрам, который
сужает МПО и передние отделы субарах-
ноидального пространства (рис. 6.51 а).
Под общим обезболиванием проведена
операция: интерзимшиктампя в между-
жковом промежутке Ly-Sj справа с сохра-
нением ЖС, микрохирургическое удаление
секвестрированной грыж и МПД Ly-Sp На-
лажен внутрикожный шов. Дзитезьность
операции 40 мин, кровопотеря - И) мл.
Осмотр после пробуждения: жалоб нет.
боли в поясничном отделе позвоночника
и правой ноге регрессировали. Через 3 ч па-
https://vk.com/books_med
Глава 7. Остеопороз позвоночника
185
Глава
Остеопороз позвоночника
Остеопороз, и в частности остеопороз по-
звоночника (ОП), наряду с ДДЗ, является
наиболее распространенным системным
заболеванием скелета. ОП характеризуется
низкой костной массой и микроструктурны-
ми повреждениями костной ткани, которые
приводят к повышению хрупкости кости и.
соответственно, увеличению риска перело-
мов.
Историческая справка. В последние де-
сятилетня проблема ОП приобрела особен-
ное значение вследствие увеличения в по-
пуляции дат пожилых и старых людей, и в
частности женщин в постменопаузальном
периоде. Остеопоротические переломы
существенно влияют ни заболеваемость
и смертность населения. Критический
остеопороз - стадия развития заболевания,
при которой показатели минерализации
костной ткани прогрессивно снижаются,
достигая уровня, когда вероятность раз-
вития осложнений в виде компрессионных
переломов позвонков и переломов шейки
бедренной кости составляет более 20%.
По данным материалов /Г Российского
конгресса по остеопорозу, в нашей стране
около 14 млн человек страдает лпим забо-
леванием, что составляет примерно 10%
насезения (2010). Суммарный риск остео-
поротических переломов в возрасте 50 лет
достигает 40% для женщин и 13% - для
мужчин, при зтам риск перелома бедренной
кости равен соответственно 17 и 6%, для
позвонков 16 и 5%, дистального отдела
предплечья -16 и 2,5%. У каждых четырех
из 10 женщин в течение жизни происходит
по крайней мере один остеопоропшческий
перелом, причем нпа оценка включает лишь
диагностированные переломы позвонков,
по иному истинный риск переломов выше
(Беневоленская ЛИ, 2003: Эйдлина Е.М.,
2005; Хофер Л/.. 2 ООН; Котельников Г.П.,
Булгакова С.В., 2010). Данные БОЗ свиде-
тельствуют о там, что число койко-дней
в год Озм женщин в постменопаузальном
периоде, которые госпита тзируются
с штеопоротичееккми переломами, превы-
шает аналогичный показатель для пациен-
тов, которые лечится по поводу рака молоч-
ной .железы, острого инфаркта миокарда,
хронических заболеваний легких и сахарного
диабета Имеете с тем постарение населе-
ния. увеличение числа лиц пожилого и стар-
ческого возраста, изменение образа жизни
указывают на то, что значение социально-
зконамических последствий остеопороза
будет расти. Актуальность изучения ОП
обусловила создание в 1995 г. Российской
ассоциации по остеопорозу и регулярное
проведение общенациональных конгрессов.
(’ 2006 г. в нашей стране действует соци-
альная программа «Остеопорозу - нет!»,
включающая бесплатное скрининговое об-
следование женщин, находящихся в груп-
пе риска по остеопорозу. Функционирует
интернет-сайт www.osteoporozu.net. где
можно получить консультации ведущих
спецназ истов. Проблема остеопоротиче-
ских переломов позвоночника приел екает
большое внимание врачей различных специ-
альностей. По данным зпидемшсюгического
нее. t едовин ия остеопороти ческих деформа-
ций позвонков, частота компрессионных пе-
ре uiMoe тез позвонков составляет не менее
7%, причем женщины страдают в 6-7 раз
чаще, чем мужчины.
Основными причинами развития остео-
пороза у женщин являются обменно-эн-
докринные нарушения на фоне дефицита
эстрогенов в постменопаузальном перио-
де. Уже через 5—10 лет после наступления
менопаузы при отсутствии необходимых
https://vk.com/books_med
профилактических мероприятий минераль-
ная плотность костной ткани (bone mineral
density. BMD) может снизиться на 25-30°о,
и начинают проявляться клинические сим-
птомы остеопороза, в юм числе компресси-
онные переломы тел позвонков.
Несмотря на существенные различия
между ДДЗ н остеопорозом как нозоло-
гическими формами, их ортопедический
синдромальный контур един и заключается
в нарушении биомеханики позвоночника,
появлении нестабильности ИДС и стено-
за различных его элементов (ПК. МПК
и МПО). деформации ДС и связанной с пе-
речисленными изменениями компрессии
не Прососу диеты х структур.
Лечение пациентов с ОП требует усилий
многих специалистов (лучевого диагноста,
травматолога-ортопеда, эндокринолога, ги-
неколога. нейрохирурга), и поэтому важ-
на координация их действий. Остеопороз
является распространенным заболеванием,
и. чтобы сформулировать его определение.
ВОЗ внесла уточнения в показатели мине-
рализации костной ткани как в норме, так
и при различных патологических состояни-
ях (1994).
•	Нормальный показатель минерализации
костной ткани соответствует ее значению
у взрослою человека в возрасте 3(М0 лет
(Т)с возможным снижением не более чем
на одно стандартное отклонение (SD).
•	Остеопения - снижение минерализации
костной ткани: -2.5 SD < Т-критернй
<-| SD. умеренный риск перелома кости.
•	Остеопороз - снижение минерализации
костной ткани до уровня Т-критерия
< -2.5 SD; риск перелома кости высокий,
необходимы меры по предотвращению
переломов.
•	Выраженный (критический) остеопороз -
это остеопороз, как правило, вызывающий
переломы костей; необходимо лечение,
в том числе хирургическое.
Характерные для остеопороза переломы
возникают в любой кости скелета, за исклю-
чением костей черепа. Чаще всего наблюда-
ются переломы тел грудных и поясничных
позвонков, костей запястья и бедренной
кости.
Остеопороз находится в числе четыре*
наиболее распространенных заболеваний.
приводящих к инвалидизации, наряду с бо-
лезнями сердечно-сосудистой системы, са-
харным диабетом и онкологической пато-
логией. Поражения костей, обусловленные
остеопорозом, составляют одну из наиболее
весомых причин хронических болевых син-
дромов у пожилых людей. Ввиду всеобщей
тенденции к постарению населения ожи-
дается значительный рост заболеваемости
остеопорозом, а следовательно, и экономи-
ческих затрат на лечение и реабилитацию
пациентов с компрессионными перелома-
ми. К 1990 г. в мире было зарегистрировано
1.7 млн компрессионных переломов тел по-
звонков на фоне остеопороза, а по прогно-
зам. к 2050 г. их число возрастет до 6.3 млн.
Число переломов костей при остеопорозе
увеличивается с возрастом, чаще встречает-
ся у женщин, чем у мужчин, в соотношении
7:1. У каждой четвертой женщины в воз-
расте 50 лет и старше происходит хотя бы
один перелом позвонков. Истинное число
компрессионных переломов тел позвонков
на фоне остеопороза трудно уточнить, так
как развитие соответствующей симптома-
тики отмечается не более чем в 85% слу-
чаев. а в остальных 15% наблюдений пере-
ломы протекают бессимптомно. При этом
большая часть переломов данной локали-
зации своевременно не диагностируется
вследствие слабой выраженности болевого
синдрома. По данным Института здоровья
США. в 1985 г. на лечение остеопороза было
потрачено 5-6 млрд долларов, а в 1995 г. -
более чем 13,8 млрд. По прогнозам амери-
канских эпидемиологов, убытки от остео-
пороза в США к 2050 г. составят 240 млрд
долларов. В США компрессионные пере-
ломы тел позвонков на фоне остеопороза
численно превосходят переломы другой
локализации, связанные с этим заболева-
нием. Ежегодно в США диагностируют
примерно 1.3 млн компрессионных перело-
мов тел позвонков, из них 80%-у женщин.
Компрессионные переломы тел позвонков
в подавляющем большинстве случаев со-
провождаются локальным болевым синдро-
мом, не исчезающим при консервативной
терапии. При этом около 70е о пациентов из-
за боли изменяют образ жизни, ограничива-
ют обычную бытовую активность. Острый
болевой синдром, обусловленный передо-
186
Глава 7. Осглеолороэ лозяоночмим»
Глава 7. Остеопороз позвоночника
187
мом тела позвонка, продолжается не менее
4-6 нед. и полностью не регрессирует (Пе-
даченко Е.Е, Кутаев С.В., 2005).
Во многих случаях эти переломы приво-
дят к дополнительным неблагоприятным
исходам, вызывая обострение хронических
заболеваний, которые существенно влия-
ют на летальность. Переломы тел позвон-
ков приводят к прогрессирующему сни-
жению роста, кифозу, нарушению осанки,
обусловливают постоянную боль, которая
омрачает повседневную жизнь пациентов,
однако неблагоприятные исходы наблюда-
ются в основном в случаях, когда проис-
ходит значительная деформация позвонков.
Неудивительно, что постоянная изматыва-
ющая боль, обездвиженность и связанное
с этим изменение привычного образа жиз-
ни пациентов приводят к развитию у них
психоэмоциональных нарушений, наиболее
распространенным из которых является де-
прессия. Кроме того, достаточно часто у лиц
с остеопорозом наблюдается страх падения
и новых переломов, снижается настроение,
появляется озлобленность.
С 60-х годов прошлого столетия про-
блеме остеопороза уделяется пристальное
внимание. Предложено много теорий, од-
нако механизмы его развития окончательно
не раскрыты. Выделяют три основных фак-
тора, определяющих состояние костного
скелета.
•	Генетическая программа, которая реализу-
ется на протяжении периода роста.
•	Механические нагрузки в течение жизни.
•	Гормональный статус и характер питания.
Первичный остеопороз рассматривают
как реакцию костной ткани на различные
экзо- и эндогенные воздействия. На фоне
генетических особенностей развития орга-
низма к 20-30 годам костная масса дости-
гает пика и с течением времени начинает
снижаться. Скорость элиминации кальция
зависит от многих факторов, прежде всего
генетической предрасположенности, эн-
докринного статуса, особенностей образа
жизни и характера питания. К развитию вто-
ричного остеопороза могут привести мно-
гочисленные заболевания и состояния (Ро-
жи нс кая Л.Я.. I996, 2000; Родионова С.С.,
Рожинская Л.Я., 1906; Поровознюк В.В.
и др., 2000, 2001; Риггз Б.Л. и др., 2000;
Беневоленская Л.И., 2003: Педаченко Е.Г.,
Кущаев С.В., 2005; Лесняк О.М.. 2009).
Дифференциальная диагностика. Остео-
пороз нужно дифференцировать с целым
рядом заболеваний, прежде всего с таки-
ми, как остеомаляция, миеломная болезнь,
гнперпаратиреоидная остеодистрофия, ме-
тастатическое поражение и гемангиомы тел
позвонков, а также ДДЗ позвоночника.
Остеомаляция. Чаще всего дифференци-
альную диагностику остеопороза приходит-
ся проводить с Д-зависимой кальципениче-
ской остеомаляцией, которая развивается
при воздействии тех же факторов риска, что
и остеопороз, и нередко наблюдается у лиц
пожилого возраста. При этой форме остео-
маляции у пациентов в течение длительного
времени могут отмечаться только умеренное
увеличение активности щелочной фосфата-
зы и повышение экскреции оксипролина.
Неинвазивная оценка костной массы мало-
информативна из-за возможности одинако-
вой степени остеопении. Окончательную яс-
ность в диагноз может внести только гисто-
морфометрическое исследование биоптата
из крыла подвздошной кости.
Миеломная болезнь. Первичный и вторич-
ный остеопороз на фоне миеломной болезни
являются различными по своей природе за-
болеваниями. Они могут проявляться общи-
ми симптомами: болью в спине, крестцовой
области, нарушением походки, уменьшени-
ем роста, появлением сутулости, быстрой
утомляемостью, артралгией. Длительность
анамнеза (свыше I года до первого обра-
щения) у пациентов с миеломной болез-
нью еще больше подчеркивает сходство
с остеопорозом. При обоих заболеваниях
рентгенологически выявляются остеопения.
компрессионные переломы тел позвонков,
а в некоторых случаях и переломы шейки
бедренной кости. Общими могут быть и не-
которые изменения данных биохимического
анализа в виде гиперкальциемии и гипер-
кальциурии. Характерные для миеломной
болезни отклонения, такие как увеличение
скорости оседания эритроцитов (СОЭ), ги-
перпротеинемия, повышение уровня одной
из белковых фракций или наличие в моче
белка и положительная реакция на бе-
лок Бенс-Джонса, могут отсутствовать.
Сходство клинических и биохимических
https://vk.com/books_med
данных обусловливает необходимость про-
ведения у некоторых пациентов стерналь-
ной пункции, а также иммунофлуоресцент-
ного исследования с моноклональными
антителами, что позволяет подтвердить или
исключить диагноз миеломной болезни. Это
особенно важно у пожилых людей, учиты-
вая повышение риска миеломной болезни
с возрастом.
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия.
При гиперларатиреоидной остеодистрофии,
как и при остеопорозе, пациентов беспокоит
боль в костях. Рентгенологически выявля-
ют снижение плотности исследуемых отде-
лов костного скелета, уменьшение высоты
кортикального слоя, переломы бедренных,
тазовых костей и ребер. Патологические
переломы при гиперпаратиреоидной остео-
дистрофии, возникшие на фоне остеопе-
нии, имеют ровную линию надлома и могут
быть схожи с переломами при остеопорозе.
Дифференциальная диагностика этих за-
болеваний усложняется в связи с возмож-
ностью возникновения при остеопорозе
таких биохимических отклонений, как ги-
перкальциемия, гиперкальциурия и повы-
шенное выделение оксипрслина. которые
типичны и для гиперпаратиреоидной остео-
дистрофии. В таких случаях необходимы
повторные биохимические анализы. При
гиоерпаратнреондной остеодистрофии уро-
вень кальция в крови будет повышаться, в то
время как при остеопорозе его увеличение
носит транзиторный характер. При гиперпа-
ратиреозе активность щелочной фосфатазы
повышается значительно, при остеопорозе
же она находится на верхней границе нормы
или слегка превышает ее. При остеопорозе
увеличение содержания оксипролина не-
значительное и сочетается с нормальным
или, реже, повышенным уровнем фосфора
в крови. Канальцевая его реабсорбция со-
храняется в пределах нормы. При гипер-
паратнреоидной остеодистрофии уровень
фосфора резко снижен, существенно снижа-
ется и его канальцевая реабсорбция, а так-
же увеличена активность ксантиноксидазы.
Обязательным в этих случаях является ис-
следование уровня паратгормона, который
при гиперпаратиреоидной остеодистрофии
всегда повышен. В некоторых случаях окон-
чательную ясность в диагноз может внести
только гистоморфометрическое исследова-
ние биоптата из крыла подвздошной кости.
Метастатическое поражение тел по-
звонков Необходимость дифференцировать
остеопороз от метастатического пораже-
ния чаше возникает у пациентов среднего
или старшего возраста, у которых имеется
компрессионный перелом тела позвонка.
Традиционно используются высокоэффек-
тивные методы диагностики, такие как МРТ,
МСКТ и радионуклидная сцинтиграфия.
Но иногда и они не позволяют провести
дифференциальную диагностику в полной
мере. В таких случаях используют другие
инструментальные и лабораторные методы.
Обязательным является биохимическое ис-
следование крови и мочи. Однако в связи
с тем, что гиперкальциемия может наблю-
даться как при остеопорозе, так и при лити-
ческих костных метастазах, ценность этих
анализов снижается. В таких случаях при-
бегают к неинвазивному определению BMD
в шейке бедра, пяточной кости и костях
предплечья - местах наиболее частой лока-
лизации переломов. Снижение BMD в этих
костях указывает на возможный остеопороз.
И если, тем не менее, неинвазивная оцен-
ка не вносит ясности в диагноз, показана
гистоморфометрия биоптата из крыла под-
вздошной кости. Диагноз метастатического
поражения может быть также подтвержден
пункционной биопсией тела пораженного
позвонка.
Гемангиомы тел позвонков. Частота по-
ражения тел позвонков гемангиомой, как
и остеопорозом, с возрастом увеличивается.
Сходство рентгенологических изменений
(усиление вертикальной исчерченности тел
позвонков) и данных СКТ в сомнительных
случаях предполагает проведение биохими-
ческих анализов крови и мочи, неинвазив-
ной оценки содержания минералов в шейке
бедра, костях предплечья или пяточных ко-
стях, а в некоторых случаях - и гистомор-
фометрического исследования биопсийного
материала.
ДДЗ позвоночника. Общим симптомом
остеопороза и остеохондроза является боль
в спине. Однако характер боли, особенно-
сти ее иррадиации позволяют еще до рент-
генографического обследования провести
дифференциальную диагностику данных
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7,1. Значение количественной компьютерной томографии
189
188
заболеваний. Тем не менее у пациентов
с остеопорозом часто диагностируют остео-
хондроз. Главной причиной этого является
недостаточное знание практическими врача-
ми проблемы остеопороза (Риггз Б.Л. и др.,
2000; Педаченко Е.Г., Кутаев С.В., 2005;
Лесняк О.М., 2009).
7.1. Значение количественной
компьютерной томографии
Диагностика ОП на современном этале
включает в себя целый спектр лучевых
методов исследования от визуальной диа-
гностики остеопороза по боковым рентге-
нограммам позвоночника, выполнения уль-
тразвукового скрининга до количественных
методов определения плотности костной
ткани - рентгеновской двухэнергетической
абсорбциометрии и количественной КТ
(Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2009;
Прокоп М., Галански М., 2009; Котельни-
ков Г.П., Булгакова С.В., 2010; Кирпико-
ва М.Н., 2011; Хостен Н., Либиг Т., 2013).
По мнению многих авторов, количествен-
ная КТ (quantitative computed tomography)
является более информативным методом
диагностики остеопороза тел позвонков,
позволяющим определить объемную BMD
(г/см3) губчатого и кортикального вещества,
хотя она стоит дороже и оказывает более
высокую лучевую нагрузку на пациента,
чем рентгеновская денситометрия. Это ис-
следование можно выполнить на современ-
ных компьютерных томографах с помощью
специального программного обеспечения.
Количественная КТ позволяет измерить по-
казатели минерализации костной ткани всех
тел позвонков, но чаще измерение проводят
на уровне ТЬц-Ц (Чурилов С.Л., 2007; Про-
коп М.. Галански М., 2009; Семченко В.Ю.,
2009; Терновой С.К., 2012).
Нами были ретроспективно проанализи-
рованы результаты клинико-лучевого иссле-
дования и комплексного (консервативного
и хирургического) лечения 176 пациентов
с ОП. полученные в нескольких центрах.
Преобладали лица женского пола (83%);
средний возраст составил 58±5 лет. Лучевое
исследование было выполнено при помо-
щи цифровой рентгенодиагностической
системы с двумя рентгеновскими трубка-
ми EasyDiagnost Eleva, телеуправляемо-
го цифрового рентгенодиагностического
аппарата КРТ-ОКО фирмы «Электрон»,
магнитно-резонансного томографа Signa
Excite, мультиспирального компьютерно-
го томографа Brilliance 6S фирмы Philips
н LightSpeed-16 фирмы GE с использовани-
ем протоколов непрерывного спирального
сканирования. Двухэнергетическая рент-
геновская абсорбциометрия выполнена
с помощью установки Highlogic Explorer
фирмы GE. Костная денситометрия, осу-
ществляемая посредством количественной
КТ, основана на одиночных аксиальных
сканированиях через центральную часть
верхнепоясничных позвонков и выполнена
при помощи односпирального компьютер-
ного томографа Asteion VP фирмы Toshiba.
Средние КТ-числа, измеренные в губча-
той кости тел позвонков, калибровали пу-
тем сравнения с фантомом, в котором со-
держание костного материала известно.
Компьютерный томограф оснашен специ-
альным матом-прокладкой, в углублении
которого расположен эталонный фантом.
Для оценки диагностической информатив-
ности КТ-денситометрии с определением
BMD изучены чувствительность, специфич-
ность, точность, прогностическая ценность
положительного и отрицательного резуль-
тата методов обследования (табл. 7.1). Было
установлено, что диагностическая инфор-
мативность КТ-денситометрии с определе-
нием BMD высока, независимо от степени
выраженности остеопороза. Однако все по-
казатели информативности приближаются
почти к абсолютным цифрам при крити-
ческом остеопорозе, сопровождающемся
патологическими компрессионными пере-
ломами тел позвонков.
Согласно рекомендациям ВОЗ, в зависи-
мости от значения BMD выделяют следую-
щие группы пациентов: с нормальным зна-
чением (Т-критерий > -I), с остеопенией
(-2,5 < Т-критерий < -I), с остеопорозом
(Т-критерий < -2,5) и с критическим остео-
порозом (уменьшение BMD значительно
превышает -2.5 SD).
Алгоритм проведения количественной КТ
был следующим. Пациент лежит на спине.
При укладке его на калибровочный фан-	Из них критический ин с ком пресс ион мы-
httos://vk.com/books_med
Таблица 7.1. Информативность методов обследования при ОП (%)
Метод обследования	Показатели информативности
	Se	Sp	Ас	PPV	NPV
Обзорная рентгенография	65.2	69,8	63,6	66,0	62,3
Рентгеновская абсорбциометрия	88 Д	89.2	85.5	81.8	83,6
Количественная КТ	99.4	99.5	993	99,1	99,2
Примечание. 5е - чувствительность; $р - специфичность; Ас - точность метода; PPV - предсказательная цен-
ность положительного результата, NPV - предсказательная ценность отрицательного результата.
том на уровне пояснично-крестцового от-
дела позвоночника следует принять меры
для возможного уменьшения воздушного
пространства между телом пациента и фан-
томом. Сканирование поясничного отдела
позвоночника в боковой проекции (тела L2,
Lj и L4) осуществляли в режиме со следу-
ющими параметрами: нагрузка на трубку
120 кВ, 150 мА. а также при следующих
значениях ширины (WW) и уровня (WL)
окна: WW1 180, WLI +90, WW2 200, WL2
+90, WW3 220, WL3 +90. Сканирование вы-
полняли 3 раза при толщине среза 10 мм
и времени сканирования I с на каждый скан.
Ширина окна при каждом сканировании:
WW1 250, WLI +40, WW2 300, WL2 +45,
WW3 2500, WL3 +400. Выбирали програм-
му денситометрии (BMS - bone mineral
study), подтверждали возраст и пол паци-
ента и в соответствии с этими данными по-
лучали на графике точку BMD позвонка.
Количественная КТ использована при об-
следовании 630 пациентов (у 12% человек
значение BMD оказалось в норме - рис. 7.1).
BMD позвонков поясничного отдела соот-
ветствовала нормальным значениям (131,3;
Т-критериЙ-0,61 [N >-!])•
Остеопения, Основными показаниями
для проведения количественной КТ были
локальные боли в позвоночнике, особенно
остро возникшие, пожилой возраст пациен-
тов независимо от пола и менопаузальный
период у женщин старше 40-45 лет. Среди
обследованных с дегенеративно-дистро-
фическим поражением различных отделов
позвоночника нормальные значения BMD
поясничных позвонков были у 24% пациен-
тов. Среди тех. у кого выявлены изменения
в BMD, остеопения имелась у 63% и остео-
пороз как первичное заболевание - у 37%.
Из них критический ОП с ком пресс ион ны-
ми переломами тел позвонков как первичное
заболевание выявлен в 9.8% случаев с пора-
жением на одном или двух уровнях.
Клинический пример. Пациентка LLL,
53 лет, находилась на обследовании с жа-
лобами на опоясывающие боли в грудопо-
ясничной отделе позвоночника, преиму-
щественно справа, которыми страдает
на протяжении последних 7 лет. Гинеколо-
гический анамнез: не рожала, абортов - 2,
менопауза с 45 лет. При последнем осмотре
гинеколога около 2 мес. назад, со слов паци-
ентки, патологии не обнаружено. Дваж-
ды находилась на обследовании и лечении
в неврологическом стационаре с временным
улучшением.
Состояние удовлетворительное. Пульс
78 уд./мин, удовлетворительных качеств,
АД 130/90 .мм рт.ст. Очаговой невроло-
гической симптоматики нет. Движения
в позвоночнике в полном объеме. Пальпа-
ция остистых отростков Th^Thr-Th# Thv
и паравертебральных точек на этом уровне
болезненна, преимущественно справа. Ак-
сиальная нагрузка на позвоночник умеренно
болезненна, симптом «звонка» отрицатель-
ный. Оболочечных симптомов нет.
На обзорных спондилограммах явления
остеохондроза нижнегрудного отдела по-
звоночника. При СКТ обнаружены дегенера-
тивные изменения МПД на нижнегрудном
уровне с незначительным пролабированием
дисков в просвет ПК до 2,0-2,5 мм на уровне
МПДТЬ-г-ТЬхиТЬх-ТНу Умеренные явления
остеоартроза реберно-позвоночных сочле-
нений и ДС. Учитывая бачи в позвоночнике
и раннее появление менопаузы, пациентка
направлена на консультацию к эндокриноло-
гу и на количественную КТ для определения
BMD позвонков.
190
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7. L Значение количественной компьютерной томографии
191
Рис. 7.1. Методика исследования и графики результатов количественной КТ пациентки Г„ 42 лет. Уро-
вень BMD поясничного отдела позвоночника имеет значение (131,3; Т-критерий -0,61), соответствую-
щее норме.
Рис. 7.2. КТ-денситометрия пациентки Ш., 53 лет, с остеопенией. BMD поясничных позвонков составляет
93,6 при Т-критерии -1,82.
Данные обследования представлены
на рисунке 7.2. BMD поясничных позвонков
составила 93,6 при Т-критерии -1.82, что
соответствует остеопении. Направлена
на лечение к эндокринологу для проведения
(дополнительного обследования и антире-
юрбтивнои терапии.
Результаты исследования BMD позвон-
ков у пациентов, у которых с помощью
КТ-денситометрии была выявлена остеопе-
ния, представлены в таблице 7.2. Усреднен-
ные показатели BMD нижнепоясничных по-
звонков у пациентов с остеопенией у мужчин
были выше, чем у женщин, однако разни-
ца оказалась статистически недостоверной
(р>0,05). Остеопению среди мужчин в воз-
растной группе старше 60 лет не наблюдали.
Средние показатели BMD у пациентов
с остеопенией по сравнению со средними
показателями BMD в норме в этом же воз-
растном диапазоне представлены графиче-
ски на рисунке 7.3. Как следует из приве-
денных данных, различие этих показателей
не столь значительно и находится в преде-
лах 8-9%.
Остеопороз. ОП как первичное заболева-
ние был выявлен у 37% пациентов. Почти
во всех случаях он был случайной наход-
кой. так как клинических проявлений ОП.
которые отличались бы от ДДЗ. обнару-
жить нс удалось. Значимыми признаками
были только пожилой возраст пациентов
Таблица 7.2. Результаты исследования BMD (М±т) у пациентов с остеопенией
Возраст, лет
31-40
41-50
51-60
Старше 60
Средняя BMD
BMD
мужчины
132.510,9
123,412.5
114,714,1
118,512,8
женщины	в среднем
124,6114,8	127,815,9
109,514,1	113,713,3
110,111,1	111,211,1
91,614,3	91,614,3
110,211,2	112,310,9
и ранняя менопауза у женшин среднего воз-
раста.
Клинический пример. Пациентка С..
66 лет. находилась на обследовании с лее-
https://vk.com/books_med
192
Глава 7, Остеопороз позвоночника
7.1. Значение количественной компьютерной томографии
193
BMD- возрастная норма
ф BMD - средний показатель
Рис. 73. Средние показатели BMD возрастной
нормы и среди пациентов с остеопенией.
лобами на постоянные ноющие баз и в по-
ясничном отделе позвоночника. иррадииру-
ющие попеременно в правую и левую ногу.
Состояние удовлетворительное. Суще-
ственной соматической патаюгии нет. На-
блюдается кардиологам по .месту житель-
ства по поводу гипертонической болезни.
Очаговая неврологическая симптомати-
ка отсутствует. Движения в позвоночнике
ограничены в объеме. Пальпация остистых
отростков позвонков Lp-Lj-Lj и параверте-
бральных точек на этом уровне болезненна
с обеих сторон. Аксиальная нагрузка на по-
звоночник умеренно болезненна, симптом
«звонка» отрицательный.
Проведена СКТ с морфометрией основ-
ных параметров ПДС на уровне LrL* Lp-
L) и Lj-L4. Страдает ОП на протяжении
последних /5 лет. неоднократно получала
лечение в неврологическим стационаре, на-
ходится под наблюдением невролога поли-
клиники по месту жительства. Усиление
болей отмечает в течение последних 3 лет.
Гинекологический анамнез: двое взрослых
детей, абортов - 5. менопауза с 54 лет. При
последнем осмотре гинеколога окаю 4 мес.
назад, со слов пациентки, патологии не об-
наружено. Оболочечных симптомов нет.
Резко болезненны пальпация ДС и паравер-
тебральные точки на уровне позвонков Lj-
Lj и Lj-L4. Ни обзорных споидилограммах
явления остеохондроза пояснично-крест-
цового отдела позвоночника. При СКТ об-
наружены дегенеративные изменения МПД
с незначительным пролабированием дисков
в просвет ПК до 2,0 мм на уровне МПД
Lp-L^ Ly-L^u Lj-L^ Выраженные явления
спондилоартроза на уровне ПДС L*-Lj и Ly-
L4. Диффузный ОП.
Проведена СКТ-метрия на уровне ПДС
Lp-L^ Ly-Lj и Ly-L4 с определением на всех
трех уровнях индекса соотношения углов
ДС, соотношения площади МПО и ширины
суставной щелиДС с обеих сторон. Резуль-
таты измерения представлены в табзи-
це 7.3, ю которой следует, что наибольшие
изменения параметров обнаружены в ПДС
Lj-L} и Ly-L4. Учитывая боли в позвоноч-
нике и пожилой возраст пациентки, она
была направлена на консультацию к эндо-
кринологу, ревматаюгу и на количествен-
ную КТ для определения BMD. Результаты
количественной КТ и СКТ представлены
на рисунках 7.4 и 7.5.
Результаты определения BMD позвонков
у пациентов, у которых с помощью КТ-
денситометрии был выявлен остеопороз,
представлены в таблице 7.4. Оказалось, что
усредненные показатели BMD тел нижне-
поясничных позвонков у пациентов с остео-
порозом среди мужчин превышали таковые
среди женщин, однако разница была ста-
тистически недостоверной (р>0,05). Кроме
того, остеопороз у женщин в возрастной
группе моложе 40 лет отсутствовал.
Средние показатели BMD у пациентов
с остеопорозом по сравнению со средни-
ми показателями BMD в норме в этом же
возрастном диапазоне представлены графи-
чески на рисунке 7.6. Как видно из приве-
денных данных, различие этих показателей
более существенно, чем в группе пациентов
с остеопенией, и достигает 30-36%.
Все пациенты, у которых был выявлен
остеопороз, были консультированы эндо-
кринологом. ревматологом, терапевтом, жен-
щины - гинекологом. Обследование пациен-
тов включало исследование гормонального
«зеркала», в том числе и гормонов щито-
видной железы. Лечение было комплексным
с назначением антирезорбтивной терапии
препаратами Б и вал ос (ранелат стронция)
в дозе 2.0 г/сут. на протяжении не менее
6 мес., Остеогенон. эстрадиол (при ранней
или хирургической менопаузе) в сочетании
-	iwrwvf i •VI IMJ- JV f <» vvriviuniiri
https://vK.com/books_med
Рис. 7.4. КТ-денситометрия пациентки С, 66 лет, с ДДЗ позвоночника, спондилоартрозом и ОП. BMD
поясничных позвонков составляет 74,8 приТ-критерии -4,75. Изменения характерны для остеопороза.
с препаратами кальция (Калышй-Д^ Нико-
мед. микро кальция), массажем, солнечны-
ми ваннами. Эффективность терапии кон-
тролировали регулярным (не реже I раза
Таблица 7.3. Морфометрические показатели, определенные при СКТ у пациентки С.. 66 лет,
с дегенеративно-дистрофическим поражением и остеопорозом позвоночника
Параметры ПДС
Индекс соотношения углов ДС
Индекс соотношения площади МПО
Ширина ДС справа, мм
Ширина ДС слева, мм
в пол гола) определением BMD с помощью
количественной КТ.
Клинический пример. Пациентка А.,
62 лет. находилась на обследовании и лече-
Уровень ПДС		
L»-La	L2-Lj	Lj-U
0,94	0,8	0,97
1,04	0,92	0,9
23	2.6	и
2.6	2,6	2,2
194
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7. L Значение количественной компьютерной томографии
195
Рис. 7.5. СКТ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной (о. г, ж) и аксиальной (6, в, д, е, х и) про-
екциях с морфометрией ДС (в, е, и) (та же пациентка). Обнаружены дегенеративные изменения МПД
с незначительным пролабированием дисков в просвет ПК размерами до 2,0 мм на уровне МПД L,4^
L2-l3 и L,-L4, Выраженные явления спондилоартроза на уровне ПДС Lj-Ljи Lj-Ц. Диффузный ОП.
нии по поводу ДДЗ пояснично-крестцового
отдела позвоночника и впервые вылеченного
ОП. При количественной КТ обнаружены
низкие показатели HMD (63.5 при Т -3,24)
(рис. 7.7 а-в/.
Проведена комплексная терапия ОП.
и при количественной КТ и динамике через
1 год после лечения (рис. 77 г-е) отмечена
четкая тенденция к нормализации показа-
телей HMD (87,3 при Т 2,40). Пациентка
отметил а улучшение самочувствия, умень-
шение интенсивности и чистоты присту-
пов бичей в позвоночнике.
Критический остеопороз. Критический
ОП с компрессионными переломами тел по-
звонков отмечен в 9.8% случаев. Это были
пациенты, как правило, старшей возрастной
группы (более 60 лет), средний показатель
BMD среди мужчин составил 70.8*33.2. сре-
ди женщин 50,618,0 (в среднем 54.6±7^>).
В качестве иллюстрации приводим один
из клинических примеров критического ОП
с возникновением компрессионного пере-
лома позвоночника.
лет лет лет лет
Рис. 7.6. Средние показатели BMD возрастной
нормы и среди пациентов с ОП.
BMD - возрастная норма
BMD - средний показатель
Клинический пример. Пациент Г, 73 лет,
находился на обследовании с жалобами
на дачи в поясничном отделе позвоночни-
ка. иррадиирующие в нижние конечности.
Страдает ДДЗ позвоночника на протяже-
нии последних 25 лет, находится под на-
Таблица 7.4. Результаты исследования BMD (Mtm) у пациентов с остеопорозом
Возраст, лет
31-40
41-50
51-60
Старше 60
Средняя BMD
BMD
мужчины
96,4±4,2
102,3*123
98,0+6,1
78,2*16,5
92,3*5,9
женщины
66.4*13,3
68,6*4,2
44,1 ±6,9
61,5±2,7
в среднем
96,4±4,2
84,3*15,4
75,6±4,2
56,5*6,6
72,1 ±2,5
Рис. 7.7. КТ-денситометрия пациентки А., 62 лет, с ОП до лечения (о-в) и через 1 год после комплексной
терапии (е-е) с четкой положительной динамикой.
https://vk.com/books_med
196
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7. Г Значение количественной компьютерной томографии
197
Рис. 7.8. КТ-денситометрия пациента Г„ 73 лет. с критическим ОП и компрессионным переломом тела
позвонка Ц. BMD поясничных позвонков составляет 83,8 при Т-критерии -4,43.
блюдением невролога поликлиники по месту
жительства. Усиление бичей отмечает
окаю недели назад, когда упал с кровати
и боли в пояснично-крестцовой обчисти
степи интенсивнее. Состояние удовлетво-
рительное. Пульс 92 уд./мин, аритмичный,
АД 165/ЮО м.м рт.ст. Наблюдается кар-
диологом по месту жительства по поводу
гипертонической болезни и ишемической
болезни сердца. Очаговой неврологической
симптоматики нет. Движения в пояс-
ничном отдаче позвоночника ограничены.
Пальпация остистых отptчет ков позвонков
L/-L5 и паравертебральных точек на этом
уровне с обеих сторон болезненна. Аксиачь-
ноя нагрузка на позвоночник умеренно болез-
ненна, симптом «звонка» положительный.
Оболочечных симптомов нет. На обзорных
спондилограммах отмечаются явления
остеохондроза пояснично-крестцового от-
дела позвоночника. При СКТ обнаружены
дегенеративно-дистрофические изменения
пояснично-крестцового отдача позвоноч-
ника с выраженными качениями спондило-
артроза на уровне ПДС Ljt-L4. L^-Ls и LsSh
Выявлен компрессионный перечим тела по-
звонка L4 11-1П степени. В связи с патологи-
ческим остеопоротическим переломам по-
звоночника выполнена КТ-денситометрия
поясничных позвонков (рис. 7.8). BMD по-
ясничных позвонков соответствует остео-
порозу (83,8 при Т-критерии -4,43). Реко-
мендованы консультация эндокринолога,
лечение антирезорбтявными препаратами
(Бивал ос) с денситаметрическим контро-
лем в динамике с помощью качичественной
КТ При ухудшении самочувствия и усилении
болевого синдрома рекомендована пункцион-
ная малоинвазивная операция вертебропла-
стики. При осмотре пациента через 6 мес.
после проведенного консервативного лече-
ния самочувствие улучшилось, постепенно
регрессaptязач болевой синдром. Постоянно
носит жесткий корсет. При контрольной
КТ-денситаметрии через 12 мес. отмечено
улучшение показателей BMD нижнепояс-
ничных позвонков.
Средние показатели BMD у пациентов
с критическим ОП и переломами позвоноч-
ника по сравнению со средними показателя-
ми BMD в норме в этом же возрастном диа-
пазоне представлены графически на рисун-
ке 7.9. Как видно из приведенных данных,
различие этих показателей более существен-
но, чем в группе пациентов с остеопенией
и остеопорозом, достигая 37%.
У пациентов с ОП нередко наблюдались
компрессионные патологические переломы
тел позвонков на двух уровнях.
Клинический пример. Пациентки 3.,
68 лет, поступила с жалобами на интен-
сивные баз и в поясничном отделе позво-
ночника, которые появились около 10 дней
назад после падения на улице. В течение
последних двух десятилетий страдает
поясничным остеохондрозом, по пово-
ду которого лечилась в неврологическом
стационаре и состоит под наблюдением
у невролога в поликлинике пи месту жи-
тельства. Состояние удовлетворительное,
пульс 78 уд./мин, удовлетворительных ка-
честв, АД 125/85,мм рт.ст. Существенной
соматической патаюгии нет, очаговая не-
врачогическая симптоматика отсутству-
ет. Резко ограничен объем движ ений в по-
ясничном отделе позвоночника. Пальпация
поясничной области болезненна, особенно
остистых отростков и паравертебральных
точек на уровне позвонков и L$. Также
болезненны ДС на мних уровнях. Симптом
□ ВМО - возрастная норма
Н HMD - средний показатель
Рис. 7.9. Средние показатели BMD возрастной
нормы и среди пациентов с критическим ОП, па-
тологическим компрессионным переломом по-
звоночника.
«звонка» положительный, при аксиазьной
нагрузке усиливаются бачи в поясничном
отделе позвоночника. Проведено комплекс-
ное обследование, включающее с noi id изо-
графию, СКТ, МРТ и количественную КТ.
На обзорных спондилограммах обнаружен
компрессионный перелом II степени тез
LjuLy При СКТвыявлены дегенеративные
изменения поясничных позвонков на уровне
Ly-Sj сяичениями спондилоартроза на фоне
диффузного остеопороза с патологиче-
скими компрессионными переломами тез
L/ и L). с бачее выраженной деформацией
на уровне (рис. 7.10 и 7, П).
На МРТ выявлены обызвествление зад-
ней продазьной связки на уровне L r-S/. не-
большие грыжевые выпячивания размерами
2-3им МПД Thfi-Lj, L^-L^. Lj-L$ и Lc—Sj без
компрессии и деформации дурального меш-
ка, суменьшением размеров МПО на уровне
L/u L ^c обеих сторон. При качичественной
КТ BMD поясничных позвонков резко сниже-
на до 31,7 при Т-критерии -4.6 /. Пациентке
предложено пункционное хирургическое ле-
чение. от которого она временно воздер-
жи,! ась. Рекомендованы ношение корсета,
лечение у эндокринолога и травматолога
по месту жительства, в там числе курс
терапии препаратам Бивалос, контрачьное
лучевое исследование, включая козичесшвей-
ную КТ через 6 .мес.
Таким образом, у пациентки пожилого
возраста с бессимптомно протекающим
остеопорозом поясничного отдела позво-
https://vk.com/books_med
198
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7.1. Значение количественной компьютерной томографии
199
Рис. 7.12. МРТ пояснично-крестцовой области пациента Ш., 76 лет. со сколиозом, ДДЗ позвоночника
и ОП в аксиальной (а 6). сагиттальной (в) и фронтальной (г) проекциях. S-образный сколиоз с выражен-
ной левосторонней сколиотической деформацией; снижение высоты МПД L|-S| за счет дегенеративных
изменений; грыжи МПД Ц-Ц, Ц-Ци L$-S| размером до 4-5 мм; дуральное пространство компримиро-
вано на уровне грыжеобразования; распространенный спондилоартроз.
Рис 7.10. СКТ с 30-реконструкцией (о-в) поясничного отдела позвоночника при ДДЗ и ОП у пациент-
ки 3, 68 лет, с компрессионными переломами тел Ц и Ц.
Рис 7.11. СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (та же пациентка), СКТ-морфометрия тел
позвонков в сагиттальной проекции (о-г), аксиальная проекция тел Ц (8) и Ц (е) позвонков.
ночника после минимальной травмы воз-
никли патологические компрессионные
переломы тел позвонков на двух уровнях.
Ниже приводим клинические примеры бес-
симптомного течения ОП.
Клинический пример. Пациент Ш., 76 лет.
поступи/ с жалобами ни боли в пояснич-
ной области, иррадиирующие в обе нижние
конечности, больше слева. С юношеского
возрасти страдает сколиозом грудопояс-
ничного от дет а позвоночника 13 последние
25 лет находится под наблюдением невроло-
га по месту жительства по поводу ДДЗ по-
яснично-крестцового отдела позвоночники.
При осмотре состояние удовлетвори-
тельное, изменения при соматическом
исследовании имеют возрастной харак-
тер. Пульс 82 уд./мин. аритмичный. АД
135/85 м.м рт.ст. При неврологическом
обследовании отмечается легкое сниже-
ние сизы в левой стопе (тыльное сгиба-
ние -4,5 балла). Резко выраженный сколиоз
в грудопоясничном отделе с ограничением
объема движений.
Проведешз комплексное обследование,
включая МРТ (рис. 7.12) и количественную
КТ (рис. 7.!3). На серии TI- и Т2-ВИ, по-
лученных при МРТ пояснично-крестцово-
го отдача позвоночника в сагиттальной,
аксиальной и фронтальной проекциях, вы-
явлены S-образный сколиоз UI-IV степени
(по Коббу) с выраженной левосторонней
скачнотической деформацией, снижение
высоты МПД L/Sj за счет дегенеративных
изменений. Диффузные грыжи дисков Lj-L4.
L4-L3 и Lj-Sj размерам до 4-5 .им, Дураль-
ное пространство сужено на уровне грыж.
Распространенный спондилоартроз. Форма
и размеры тел позвонков обычные. Сигнал
от костного мозга не изменен.
Заключение: S-образный сколиоз 1П-
IV степени (по Коббу) поясничного отдела
позвоночника с выраженной левосторонней
https://vk.com/books_med
200
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7.1. Значение количественной компьютерной томографии
201
Рис 7.13. КТ-денситометрия (тотже пациент). Значение BMD поясничных позвонков соответствует кри-
тическому остеопорозу (Т-критерий -5,56; а -2,5).
сколиотической деформацией; камбиниро-
ванный стеноз поясничного отдела позво-
ночника.
При количественной КТ BMD нижнепо-
ясничных позвонков составляет в среднем
35.7 при среднем показателе у лиц данной
возрастной группы 78,8. Значения BMD
(Т-5.56 SD) соответствуют критическому
остеопорозу (Т значительно больше 2.5).
После консультации зндокринолога паци-
енту назначено соответствующее лечение,
хирургическое вмешательство не показано.
Таким образом, в представленном наблю-
дении пациент длительное время (в течение
нескольких десятков лет) страдает дегене-
ративно-дистрофическим поражением по-
ясничного отдела позвоночника, вызвавшим
выраженный сколиоз и патологические из-
менения в нем. Однако критический осте-
опороз с катастрофическими изменениями
показателя BMD был случайной находкой
и нс проявлялся какими-либо четкими кли-
ническими признаками остеопороза.
Клинический пример. Пациентка >!..
80 лет, поступила с жалобами на боли в по-
ясничной области и затруднение движений
в поясничном отделе позвоночника. В тече-
ние последних 20-25 лет страдает ДДЗ по-
звоночника с поражением пояснично-крест-
цового отдела, в связи с чем наблюдается
неврологам по .месту жительства и неод-
нократно получала курсы консервативной
терапии в стационарных условиях. При
соматическом обследовании сущ ветвенной
Рис. 7.14. СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки Я.. 80 лет. с ДДЗ позвоночника
и ОП в сагиттальной (о, б), фронтальной (в, г) проекциях и ЗО-реконструкция (д, е). Выявляется клино-
видная деформация поясничных позвонков L, и 12за счет патологических компрессионных переломов,
отмечается более выраженная деформация тела позвонка Lt с наличием аутогаза в проекции перед-
них отделов позвонка и в области МПД Th и-Ц; деформированы передние отделы субарахноидального
пространства на уровне задних структур позвонка Ц (сагиттальный размер ПК составляет 10,5 мм); рас-
пространенный споидилоартроз.
патологии нет. отмечаются возрастные
изменения. Пульс 7-/ уд./мин, аритмичный.
АД 145/90 мм рт.ст. Очаговая невроло-
гическая симптоматика отсутствует,
в ортопедическом статусе - значительное
ограничение объема движений в поясничном
отделе позвоночника. Пальпация остистых
отростков и паравертебральных точек
в поясничной области умеренно болезнен-
на. Проведено комплексное обследование,
включающее СКТ-морфаметрию (рис. 7.14}
и КТ-денситаметрию (рис. 7.15).
Па серии МСКТ грудопоясничного от-
дела позвоночника поясничный лордоз вы-
прямлен. Прослеживаются субхондральный
склероз и массивные клювовидные остео-
https://vk.com/books_med
202
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7.1. Значение количественной компьютерной томографии
203
Таблица 7.5. Диагностическая информативность КТ-денситометрии при ОП (%)
Степень остеопороза Показатели информативности
	$е	sp	Ас	PPV	NPV
Остеопения	95.2	95,8	95,6	96,0	96,3
Остеопороз	98,1	98.2	98,5	98,8	98.6
Критический остеопороз	99,4	99,5	99.3	99,1	99,2
Примечание. $е - чувствительность; Sp - специфичность; Ас - точность метода; PPV - предсказательная цен-
ность положительного результата; NPV - предсказательная ценность отрицательного результата.
фиты смежных отделов замыкательных
пластинок позвонков в переднебоковых зо-
нах в грудном и поясничном отделах по-
звоночники. Отмечаются диффузно-во-
гнутый тип деформации замыкательных
пластинок грудных и поясничных позвонков
(«рыбьи» позвонки), клиновидная деформа-
ция поясничных позвонков £/ и L: за счет
патологических компрессионных переломов,
базее выраженная в L/C наличием аутогаза
в передних отделах позвонка и в области
МПД Th 12 Т). Деформированы передние
отделы субарахноидального пространства
на уровне задних структур Lt (сагиттсан-
ный размер ПК составляет / 0,5 мм). Рас-
пространенный спондил оартро з.
Заключение: дегенеративно-дистрофи-
ческие изменения поясничного и грудного
отделов позвоночника: патологические ком-
прессионные переломы mei Lt и L>; распро-
странена ы й спонд иле з, спондилоартроз:
признаки остеопороза.
При проведении КТ-денситаметрии зна-
чения BMD поясничных позвонков соот-
ветствуют критическому остеопорозу
(Т-критерий -5.Ю SD, что значительно
ниже -2,5). Сталь выраженные изменения
BMD. как и патологические компрессионные
переломы тез поясничных позвонков на двух
уровнях, оказались случайной находкой. Хи-
рургическое лечение не показано. Направле-
на на консультацию и лечение к эндокрино-
логу и травматологу-ортопеду.
Таким образом, в представленном наблю-
дении у пациентки 80 лет, которая в течение
длительного времени находилась на лече-
нии по поводу ДДЗ пояснично-крестцового
отдела позвоночника, на фоне полного бла-
гополучия неожиданно обнаружен остеопо-
ротическин компрессионный перелом тел
двух поясничных позвонков с критическим
снижением BMD.
Для оценки информативности КТ-денсито-
метрии и диагностической значимости BMD
при ОП были изучены чувствительность,
специфичность, точность и прогностическая
ценность полученных результатов (табл. 7.5).
На основании исследований установлено,
что диагностическая информативность КТ-
денситометрии с определением BMD очень
высока, независимо от степени выражен-
ности остеопороза. Однако все показатели
информативности диагностического метода
приближаются к почти абсолютным цифрам
при критическом остеопорозе, сопровожда-
ющемся патологическими компрессионны-
ми переломами тел позвонков.
Таким образом, данные, представленные
в этой главе, свидетельствуют о том. что
ДДЗ позвоночника в 37% случаев сопро-
вождаются клинически бессимптомными
явлениями остеопении и остеопороза, что
диктует необходимость более широкого ис-
пользования количественной КТ для опре-
деления BMD.
Современные подходы к лечению остео-
пороза, Перед назначением консервативного
лечения необходимо провести анализ крови
для определения уровня ионизированного
кальция и фосфора, исследовать маркеры
метаболизма костной ткани, установить вид
его нарушения.
Лечение остеопороза является сложной
проблемой, гак как заболевание имеет мно-
гофакторную природу, протекает со спон-
танными периодами ремиссий н обостре-
ний, поздно диагностируется, требует ак-
тивного участия самого пациента в лечеб-
ном процессе. Следует учитывать, что ре-
зультаты лечения могут проявиться спустя
длительное время. Консервативное лечение
дает наилучшие результаты тогда, когда оно
проводится в специализированных учреж-
дениях или центрах. Тактически следует вы-
делить три типа лечебных мероприятий при
остеопорозе. Прежде всего, лечение остео-
пороза как системного поражения костной
ткани. При вторичном остеопорозе лечение
направлено на устранение или модифика-
цию факторов, явившихся причиной заболе-
вания. И наконец, лечение осложнений осте-
опороза (компрессионных переломов тел
позвонков, переломов трубчатых костей).
Несмотря на определенные достижения
в лечении заболеваний позвоночника, совре-
менные методы консервативного лечения
остеопороза следует признать недостаточ-
но эффективными. Главной задачей меди-
каментозного лечения является предотвра-
щение дальнейшего разрушения костной
ткани и прогрессирования заболевания.
Медикаментозное, физиотерапевтическое,
санаторно-курортное и реабилитационное
лечение осуществляется под денситометри-
ческим контролем; для получения объек-
тивной картины оценивают показагели как
до назначения препаратов, так и при про-
должающемся их приеме. Необходимо под-
черкнуть следующие основные принципы
лечения остеопороза.
•	Этиологический - особенно важен при
вторичном остеопорозе и направлен
на устранение его причины.
•	Патогенетический - применение раз-
личных групп препаратов, действующих
на разные звенья патогенеза остеопороза,
например подавляющих резорбцию кост-
https://vk.com/books_med
204
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7.7, Оптимизация вертебропластики
205
ной ткани или стимулирующих косте-
образование либо воздействующих на оба
эти звена и нормализующих перестройку
костной ткани, а также минеральный го-
меостаз.
• Симптоматический - подразумевает на-
значение диеты, сбалансированной по со-
держанию солей кальция, фосфора и бел-
ка: прием анальгетиков и миорелаксантов
в периоды обострения; дозированную
физическую нагрузку и лечебную физ-
культуру; ношение разнообразных орте-
зов, оперативное лечение при переломах
костей.
В настоящее время для лечения остеопо-
роза нет идеального препарата, который бы
делал обратимыми значительные потери
костной массы и предупреждал возникно-
вение переломов костей во всех случаях.
Теоретически такого действия можно до-
стичь. уменьшая костную резорбцию без
подавления образования кости.
Таким образом, в терапии остеопоро-
за полезны препараты, как подавляющие
костную резорбцию, так и стимулирующие
костеобразование, которые обладают мини-
мальной токсичностью, действуют преиму-
щественно на костную ткань и не задержи-
ваются длительно в скелете. Все лекарствен-
ные вещества, применяемые при остеопоро-
зе. условно разделяют на три группы.
•	Препараты, преимущественно подавля-
ющие резорбцию кости: кальцитонины,
бисфосфонаты, эстрогены.
•	Препараты, преимущественно стимули-
рующие костеобразование: соли фтора,
гормон роста, паратиреоидный гормон,
анаболические стероиды.
•	Препараты многопланового действия: ак-
тивные метаболиты витамина D. оссеин-
гидроксиапатитный комплекс, иприфла-
вон (Остеохин).
Соли кальция не имеют самостоятельно-
го значения в терапии остеопороза, но их
обязательно назначают в комплексе с дру-
гими средствами, а также для профилактики
в группах риска по остеопорозу. Препараты
могут применяться как в виде монотерапии
для непрерывного или курсового лечения,
гак и в различных сочетаниях для комбини-
рованной терапии. Для комбинированного
лечения подбираются препараты с разным
механизмом действия, их применяют одно-
временно либо последовательно.
К основным осложнениям остеопороза
относят переломы шейки бедренной кости,
костей запястья и компрессионные перело-
мы тел позвонков. На протяжении многих
лет консервативная терапия при компресси-
онных переломах тел позвонков была един-
ственным возможным лечением. Средняя
продолжительность постельного режима
при этом составляла 4 мес. Существенный
сдвиг в решении проблемы лечения боль-
ных с компрессионными переломами тел
позвонков произошел после внедрения
в клиническую практику пункционной вер-
тебропластики. которая повышает качество
жизни пациента, предупреждает развитие
грубой неврологической симптоматики. Она
обеспечивает выраженный и стойкий антал-
гическнй эффект сразу после завершения
операции. В настоящее время пункционная
вертебропластика при критическом осте-
опорозе применяется достаточно широко.
Так. в США до 80% всех операций пунк-
ционной вертебропластики выполняют при
ОП (Mathis J. et al., 1998; Cytival C. et al..
1999; Wenger M., Markwalder T.M., 1999;
Barr J.D. et al.. 2000; Grades F. et al.. 2000;
O'Brien J.P. et al., 2000).
7.2. Оптимизация
вертебропластики
Чрескожная транспедикулярная вертебро-
пластика, называемая также пункционной
вертебропластикой, по своей сути и осо-
бенностям выполнения является радиоло-
гическим вмешательством, в ходе которою
в тело частично коллабированного по каким-
либо причинам позвонка вводят быстротвер-
деющий костный цемент, имеющий в своей
основе пол и метилметакрилат. Однако такие
операции чаше всего выполняются нейро-
хирургами или травматологами-ортопедами,
а не радиологами. Это обусловлено тем. что
при возникновении каких-либо осложнений
в холе вертебропластики может потребовать-
ся выполнение расширенною оперативного
вмешательства. I (ель вертебропластики в ос-
новном состоит в быстром восстановлении
опороспособностн поврежденного или пора-
https://vk.com/books_med
Рис. 7.17. Схема транспедикулярной пункции тела позвонка (а) и постепенного нагнетания цемента
(б. в).
женного позвонка и достижении аналгетичс-
ского эффекта. Чрескожная транспедикуляр-
ная вертебропластика позволяет значитель-
но сократить сроки лечения в стационаре,
она делает возможной раннюю активизацию
пациента и более полну ю социальную адап-
тацию. В настоящее время вертебропластика
признана стандартом при оказании помо-
щи больным с целым рядом заболеваний,
и прежде всего ОП (Педаченко Е.Г., Кута-
ев С.В., 2005; Мануковский В.А.. 2008. Щс-
дренок В.В. и др.. 2011).
При операциях на шейном отделе позво-
ночника пациента укладывают на спину
и руки фиксируют вдоль туловища. Па груд-
ном и поясничном отделе позвоночника
вмешательство можно выполнить в поло-
жении пациента лежа на животе или на боку.
Наиболее удобным является положение
на животе, однако у некоторых пациентов,
страдающих ожирением, это положение не-
приемлемо из-за недостаточной дыхатель-
ной экскурсии легких. В положении на боку
возможна только односторонняя вертебро-
пластика.
После укладки пациента (рис. 7.16 а) осу-
ществляют предоперационную разметку
(рис. 7.16 о) с учетом анатомических осо-
бенностей позвоночного столба, а также
других особенностей, в том числе связан-
ных с ранее выполненной вертебропласти-
кон
Вмешательство выполняют под местной
анестезией с помощью длинной иглы с ман-
дреном (10 или 15 см) 8-13G. конец кото-
рой скошен под углом 45°. Сначала раствор
местного анестетика вводят внутрикожно
до образования желвака, после чего послой-
но инфильтрируют мягкие ткани и при до-
стижении иглой позвонка вводят раствор
внутрикостно. Для пункции тела позвонка
чаще всего используют транспедикулярный
доступ (рис. 7.17). На рисунке 7.17 пред-
ставлена схема правостороннего транспеди-
206
Гладе 7. Остеопороз позвоночника
7.2. Оптимизация вертебропластики
207
Рис. 7.18. Рентгенологический контроль е боковой (о) и прямой (б) проекциях расположения конца
иглы по отношению к «овалу» корня дуги: игла находится в пределах «овала».
Рис. 7.20. Схема компрессионного перелома тела позвонка в результате ОП (а) и его реконструкции
при вертебропластике (6).
кулярного доступа (рис. 7.17 а) н постепен-
ное нагнетание через иглу пол и метил мета-
крилата (рис. 7.17 б. в).
Иглу вводят под контролем ЭОП так.
чтобы она находилась в пределах «овала»
корня дуги (рис. 7.18). Введение иглы через
нижние отделы корня дуги (нижнюю часть
«овала» корня дуги) часто сопровождает-
ся возникновением корешкового болевого
синдрома.
Применяют костный цемент трех основ-
ных марок: Palacos, Simplex Р и Vertebro-
plastic. Костный цемент состоит из жидкого
мономера и сыпучего порошка - полимера.
Мономер - легко воспламеняющаяся жид-
кость с неприятным запахом, имеет свой-
ство самостоятельно медленно полимери-
зоваться. Полимер представлен полимери-
зованным пол и метил метакрилатом и сопо-
лимером метилметакрилата.
Несмотря на включение КВ в состав кост-
ных цементов, рентгенокоитрастность боль-
шинства из них является недостаточной. Для
усиления контрастности используют танта-
ловую пыль и сульфат бария. В то же время
барнйсодержаший цемент Simplex не тре-
бует дополнительного контрастирования.
Иглу погружают в тело позвонка до уровня
передней трети, смешивают костный цемент
и растворитель в специальной системе на-
бора для вертебропластики (Stryker) и полу-
ченную смесь объемом до 12-15 мл нагнета-
ют под контролем ЭОП (рис. 7,19).
До введения в позвонок композитной
смеси проводят всноспондилографию с КВ
(омнипак 3.0 5,0 мл). Это исследование по-
могает получить важную дополнительную
информацию: оценить риск истечения це-
мента по венозным коллекторам, выявить
расположенную рядом эмиссарную вену.
которая может стать причиной экстравсрте-
брального распространения композита.
После выполнения вертебропластики па-
циенты находятся на операционном столе
в течение 15-20 мин для полной полиме-
ризации костного цемента. Время полиме-
ризации можно контролировать по состоя-
нию цемента в емкости, в которой готовили
смесь. Как только цемент в емкости застыл,
пациента можно транспортировать в палату.
После пункционного вмешательства акти-
визировать пациентов можно в тот же день.
Сидеть разрешается через I ч после опера-
ции. ходить с посторонней помощью - через
2 ч. Некоторые больные после операции мо-
гут ощущать незначительную боль в месте
введения пункционной иглы. В таких случа-
ях следует назначать анальгетики. Пациент
может быть выписан домой через 3-5 сут.
Существенный прорыв в решении про-
блемы компрессионных переломов тел по-
звонков обеспечило широкое внедрение
пункционной вертебропластики, которая
повышает качество жизни пациентов, пред-
упреждает возникновение неврологической
симптоматики, обеспечивает достаточный
анталгический эффект уже в ближайшие
часы после операции. В настоящее время
вертебропластика является наиболее эф-
фективной реконструктивной операцией
при ОП, способствующей в конечном итоге
восстановлению опороспособности повреж-
денного тела позвонка (рис. 7.20).
Клинический пример. Пациентки М, 48 лет.
поступиза с жазобами на интенсивные бози
в поясничной области с иррадиацией в обе
нижние конечности. В течение последних
10 .зет страдает остеохондрозом позво-
ночника, по поводу которого наблюдается
невроз огам пазикптики по месту житель-
ства. Окаю 2 нед. назад упала на зсказа-
торе метро, почувствовала резкую острую
базь в поясничной области. Общее состояние
удовлетворительное. Соматически здорова.
Менопауза в течение последних 3 .зет.
Интенсивность болевого синдрома 75%
по ВАШ. Резко ограничен объем движений
в поясничном отделе позвоночника, зани-
мает вынужденное положение в постели.
Пальпация остистого отростка Li болез-
ненна, имеется симптом «уступа* на этим
уровне и положительный симптом «звон-
кая. При неврологическим обследовании оча-
говых и оболочечных симптомов нет.
Проведено комплексное лучевое исследо-
вание пояснично-крестцового отдела по-
звоночника. включающее спондилографию,
https://vk.com/books_med
208
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7.2. Оптимизаций вертебропластики
209
Рис. 7.21. СКТ (ЗЭ-реконструкция в передней (а) и боковой (6) проекциях). МРТ в сагиттальной про-
екции (в, г} поясничного отдела позвоночника пациентки М„ 48 лет, с остеолоротическим переломом
позвонка Lt. компрессией дурального мешка и стенозом ПК на этом уровне.
Рис. 7.22. Этапы пункционной вертебропластики под контролем ЭОП (та же пациентка). Пункция тела
позвонка L>, диагностическая веноспондилография (о), постепенное внутрикостное введение цемента,
боковая (б) и прямая (в) проекции.
СКТ, МРТ и миелографию с омнипаком.
При СКТ выявлен патологический ком-
прессионный перелай тела Lt // степени
(рис. 7,21 а. б), Данные МРТсвидетельству-
ют о компрессии дурального мешка на уров-
не ПДС Lf-Ljco стенозам ПК (рис. 7.21 л, г).
Под местной анестезией в положении
пациентки на животе в рентгенопераци-
онзюй под контролем ЭОП выполнена пунк-
ционная вертебропластика, мпапы которой
представлены на рисунке 7.22. Игла введена
на одной стороне транспедикулярно в тело
по звонка до уровня передней трети. Ди вве-
дения в позвонок композитной смеем вы-
полнена веноспондилография с амнипакам
(рис. 7.22 а). После смешивания костного
цемента с растворителем в специальной си-
стеме набора для вертебропластики 12 мл
полученной смеси введено в тело позвонки
(рис. 7,22 б, в). По завершении вмешатель-
ства пациентка находилась в операционной
в течение 20 мин (до окончательной поли-
меризации костного цемента, о которой
судили по затвердеванию остатков цемен-
та в наборе).
Бали в позвоночнике уменьшились к концу
операции. На следующие сутки осуществле-
на вертикализация пациентки. В течение
3—1 сут. боль полностью прошла. На 7-е
сутки в удовлетворительном состоянии
выписана дамой под наблюдение невроло-
га и эндокринолога по месту жительства.
Рекомендован курс лечения препаратам Би-
валос, контрольное лучевое исследование.
Катамнестическое наблюдение иа про-
тяжении 1.3 лет с проведением контроль-
ной СКТ и количественной КТ подтвердило
благоприятный отдаленный исход хирурги-
ческого лечения.
Представленный клинический пример
показывает возможности современного вы-
сокотехнологичного способа лечения остео-
поротического компрессионного перелома
позвоночника с хорошим ранним и отдален-
ным результатом после операции.
Клинический пример. Пациентка Ш.
77 лет, поступила е жалобами на интен-
сивные боли в нижнегрудным отделе по-
звоночника. Страдает ОП на протяжении
последних 30.лет. Окало недели назад упала
дама. и сразу возникли нестерпимые боли
в позвоночнике. Состояние средней тяж е-
сти. Пульс 37 уд./мин, аритмичный. АД
160 700 мм рт. ст.
Неврологическое обследование: черепные
нервы без патологии, сухожильные рефлек-
сы с верхних и нижних конечностей .живые,
без разницы сторон; парезов, чувствитель-
ных нарушений нет, тазовые функции кон-
тролирует, оболочечных симптомов нет.
Резкая локальная болезненность остистых
отростков нижнегрудных позвонков, поло-
жительный симптом «звонка». Занимает
вынужденное положение в постели. Интен-
сивность болевого синдрома по ВАШ 80%.
На обзорных спондтограчмах отмечает-
ся остеопороз нижнегрудных позвонков
на фоне выраженного остеохондроза и спон-
дилоартроза. споидизопатия тел Thjff-Lj.
При СКТ обнаруж ена клиновидная дефор-
мация тел Ths и Thltf. выраженные явления
остеохондроза. спондилеза и спондилоар-
троза: грыжи Шморы на уровне ПДС Thlir-
Thu и ThfrThf^
При МРТ подтверждено наличие ком-
прессионных переломов нижнегрудных по-
звонков. умеренное пролабирование МПД
па уровне ПДС Th—Th*. Th*-Th,)U Thr-Th^
наличие грыж Шморля на этих уровнях.
Клинические и биохимические анализы кро-
ви и мочи без существенной патологии.
Иа ЭКГ синусовая брадикардия, гипер-
трофия левого желудочка.
Учитывая интенсивность болевого син-
дрома, не купируемого анальгетиками,
в срочном порядке произведена пункционная
вертебропластика одновременно на двух
уровнях - Thsu Tht(f. Этапы хирургического
https://vk.com/books_med
210
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7.2 Оптимизация вертебропластики
211
Рис 7.23. Этапы пункционной вертебропластики у пациентки UL 77 лет, с компрессионным переломом
тел позвонков ThB и Th10, Пункция тела позвонка ThB (а), веноспондилография (б), заполнение костным
цементом тел обоих позвонков (в, ?), СКТ-контроль адекватности операции на обоих уровнях в аксиаль-
ной проекции (Э, е).
Рис. 7.24. Схема расчета необходимого количества цемента.
вмешательства. выполненного под контро-
лем ЭОП. представлены на рисунке 7.23.
Произведена пункция тел позвонков, сначала
ThH (рис. 7.23 а), затем Thf(> Осуществлена
веноспондилография (рис. 7.23 б), которая
не обнаружили патологического венозного
сброса. Выполнено постепенное наполнение
тел позвонков Th* и Th/0 костным цементам
(рис. 7.23 в, г). В послеоперационном пери-
оде с помощью СКТ проверено заполнение
теза ThM (рис. 7.23 д) и Thln (рис. 7.23 е)
костным цементам, подтверждена адек-
ватность выполненной вертебропластики.
Операция прошла без осложнений.
На операционном стояв пациентка отме-
тила уменьшение базевого синдрома до 40%
но ВАШ. Послеоперационный период проте-
ка! гладко, на 3-и сутки пациентка смогла
встать с постели. постепенно в течение
5-7 сут. болевой синдром полностью ре-
грессировал, На 10-е сутки после операции
выписана дамой в удовлетворительном со-
стоянии с рекомендацией носить ортопе-
дический корсет и набзюдаться невроз огам
и эндокринологам по месту жительства.
При осмотре через / год после операции
самочувствие хорошее, бази в позвоноч-
нике почти не беспокоят, в анальгетиках
не нуждается. Постоянно принимает Би-
ваз ос в дозе 2.0 г / раз в сутки. Социально-
бытовая реадаптация паз пая.
Таким образом, представленное наблюде-
ние показывает возможности современно-
го высокотехнологичного способа лечения
остеопоротического компрессионного пере-
лома позвоночника с хорошим результатом
в раннем и отдаленном периоде после опе-
рации и приемлемой социально-бытовой
адаптацией у лиц пожилого и старческого
возраста.
При реконструкции остеопоротичсски
измененного тела позвонка важно ввести
адекватное количество костного цемента
и добиться уменьшения болевого синдро-
ма после вертебропластики. В связи с этим
мы оптимизировали выполнение вертебро-
пластики. Во-первых, до операции опреде-
ляли необходимый объем композита, изме-
ряя на грех позвонковом комплексе высоту
и диаметр поврежденного, вышележащего
и нижележащего позвонков (патент на изо-
бретение РФ №2509535. патент на изобрете-
ние РФ №2540093).
Расчет основывался на результатах пред-
операционной МСКТ- и МРТ-морфометрин
(см. схему на рисунке 7.24) и состоял в опре-
делении дефицита объема тела пораженно-
го позвонка по формуле: V = h • лг^М. где
V дефицит объема тела позвонка, т.е. объ-
ем вводимого цемента. 11 высота дефекта
(средняя величина между h| и h2), г - сред-
ний радиус дефекта (половина диаметра d.
средняя величина между droin и dinax).
Во-вторых, для более быстрого регресса
болевого синдрома при ОП мы дополня-
ли вертебропластику выполнением к кон-
цу операции блокады или дерецепции ДС,
которые при остеопоротическом переломе
тела позвонка несут наибольшую механи-
ческую нагрузку (патент на изобретение
РФ №2477623). Схема блокады и дсрецеп-
ции ДС представлена на рисунке 7.25, где
показано подведение пункционных игл
к структурам, обеспечивающим иннерва-
цию ДС (рис. 7.25 а), и их непосредствен-
ное введение в полость ДС (рис. 7.25 б)-
Дерецепирующий раствор состоял из мест-
ного анестетика и спирта 70е в равных со-
отношениях. Как правило, в каждый сустав
вводили по 2,0 мл раствора.
Особенностью открытого хирургического
лечения являлось усиление опороспособ-
ности компримированного позвонка с помо-
щью пункционной вертебропластики (путем
введения в тело позвонка костного цемента
в количестве, рассчитанном до операции)
и задней фиксации позвоночника с помо-
щью либо ТПФ (рис. 7.26 а) либо различных
вариантов нитнноловых стяжек с механиче-
ской термопамятью формы и саморегули-
рующейся компрессией (рис. 7.26 б). Схе-
матически эти операции показаны на ри-
сунке 7.27.
В тех случаях, когда вертебропластика
должна быть дополнена задней фиксацией
позвоночника или. наоборот, задняя фикса-
ция позвоночника должна быть дополнена
вертебропластикой, выбор способа фикса-
ции (ригидный или динамический) должен,
на наш взгляд, основываться на определе-
нии BMD. Если она не превышает -2.5 SD,
позвоночник можно фиксировать с помо-
щью транспедикулярной ригидной систе-
мы. При BMD более -2.5 SD во избежание
осложнений в виде расшатывания конструк-
ции фиксацию позвоночника следует вы-
полнять с помощью динамической систе-
https://vk.com/books_med
212
Глава 7. Остеопороз позвоночника
7.2. Оптимизация вертебропластики
213
Рис. 7.25. Схематическое изображение блокады ДС {а} и пункции ДС для последующей дерецепции (б).
Рис. 7.27. Схематическое изображение реконструктивных операций, сочетающих вертебропластику
и заднюю фиксацию позвоночника при помощи ТПФ (о) и нитиноловых конструкций (6. а).
Рис. 7.26. Устранение нестабил1>ности позвоночника при ОЛ путем сочетания вертебропластики и зад-
ней фиксации позвоночника при помощи ТПФ (а) или ламинарной иитиноловой конструкции (б).
мы из никелида титана с эффектом памяти
формы и саморегулирующейся компрессией
(Щедрей ок В.В.. Могучая О.В„ Зуев ИВ.
и др., 2015: патент на изобретение РФ «Спо-
соб хирургического лечения компрессион-
ного перелома позвонка при остеопорозе»
№2538797, приоритет от 11.09.2013).
https://vk.com/books_med
Глава Я Опухоли позвоночника и спинного мозга
215
Глава
8
Опухоли позвоночника и спинного
мозга
В настоящее время в вопросе оказания по-
мощи пациентам с онкологическими за-
болеваниями наметились две отчетливые
тенденции. С одной стороны, рост частоты
злокачественных новообразований различ-
ной локализации, в том числе и запущенных
форм, с другой - возросшая эффективность
их терапии. Отсутствие ранних специфи-
ческих клинических и лучевых признаков
у большинства опухолей позвоночника
приводит к высокой (до 80%) частоте диа-
гностических ошибок при патологических
переломах. Верифицировать опухоль на до-
операционном этапе удается в 29-75% слу-
чаев. Период между первым обращением
пациента к врачу и установлением окон-
чательного диагноза составляет 12-35 мес.
Лечение опухолей позвоночника остается
одной из проблем современной медицины,
в которой еще много нерешенных вопросов.
Часто пациентам оказывается узкоспециа-
лизированная помощь в рамках той профес-
сии, представителями которой была диагно-
стирована опухоль (нейрохирург, онколог,
травматолог). Момент оказания эффектив-
ной хирургической помощи нередко бывает
упущен. Не разработаны четкие критерии
для выбора методики операции в зависимо-
сти от типа опухоли, распространенности
процесса и соматического состояния паци-
ента. Недостаточно освещены в литературе
вопросы сочетания лучевой и лекарствен-
ной терапии с хирургическими вмешатель-
ствами.
Таким образом, разработка научно обо-
снованной системы этапного лечения при
опухолевых поражениях позвоночника
чрезвычайно актуальна. Решение этой про-
блемы должно основываться на целостном
представлении об опухолях позвоночника,
учитывающем их онкологический, нейро-
хирургический и ортопедический аспекты.
Первоочередной задачей, направленной
на повышение эффективности комплексной
терапии, является разработка критериев для
выбора адекватных вмешательств, позволя-
ющих восстановить утраченные функции
СМ и позвоночника, а при необходимости
провести лучевую и лекарственную тера-
пию.
К опухолям СМ относятся новообразо-
вания. возникающие как в самом веществе
СМ. так и в его корешках, оболочках, со-
судах и эпидуральной жировой клетчатке.
Опухоли, растущие из позвоночника и окру-
жающих его тканей и органов, врастающие
в ПК и сдавливающие СМ, относят к верте-
бральным и паравертебральным.
В настоящей главе представлены резуль-
таты многоцентрового исследования, про-
веденного в РФ, в частности в Российском
научно-исследовательском нейрохирурги-
ческом институте им. проф. А Л.Поленова
(отделение хирургии опухолей головно-
го и спинного мозга №1. руководитель -
Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ. пре-
зидент Санкт-Петербургской ассоциации
нейрохирургов им. проф. И.С.Бабчина
В.Е.Олюшин; отделение хирургии опухолей
головного и спинного мозга №2. руково-
дитель - д.м.н., куратор Северо-Западного
межобластного нейрохирургического цен-
тра Д.А.Гуляев), Ленинградской областной
клинической больнице (зав. отд. - к.м.н.,
главный нейрохирург Ленинградской об-
ласти В.М.Драгун), Елизаветинской боль-
нице Санкт-Петербурга (зав. отд. к.м.н.
В.А.Лобода), Комн республиканской
больнице Сыктывкара (зав. отд. к.м.н.,
главный нейрохирург Республики Коми
А.С.Лебедев). Белгородской областной кли-
нической больнице Свяппеля Иоасафа (зав.
отд. - к.м.н., главный нейрохирург Белго-
родской области С.И.Овчаренко).
Всего проанализировано 458 случаев опу-
холей позвоночника и СМ. наблюдавшихся
за период 2011 2015 г г.
Историческая справка. Б I7 65 л хирург
Le Cut впервые сообщил об оперативном
лечении опухл и и СМ. Подробно клинику
интрамедуллярных опухолей СМ впервые
описал Gerutli (1821). Длительное время
считалось. что впервые оперативное вме-
шательство по поводу экстрамедуллярной
опухали произведено английским хирургам
У. A. Horsley (1887), однако, как установила
С.С. Брюсова (1953). приоритет принадле-
жит русскому хирургу А.Д.Кни, который
за несколько месяцев до ГА. Horsley удалил
экстрамедуллярную опухоль типа песочных
часов (Можаев С. Б. и др., 2001).
Н России опухоль СМ впервые диагно-
стировал Крон (1904). Известно, что
H.W.Cushing один из первых при неопера-
бельной интрамедуллярной опухоли СМ
выполнил .миелотомию. принесшую баль-
ному облегчение (1905). Первую успеш-
ную резекцию интрамедуллярной опухали
сделал хирург из Бены A.Eiselsberg (1907),
а С. Elsberg из Нью-Йорка в 1911г. предпри-
нял двухэтапный способ удаления интраме-
дуллярных опухолей (Elsberg С. А.. Peer Е..
/9П: Jones S.J. et al.. 1996). H.W.Cushing
подробно описал неврологическую сим-
птоматику интрамедуллярных эпендимам
(1927). Б 1925 г. вышла книга С.A.Elsberg
«Tumors of the spina! cord...». Дальнейшее
совершенствование хирургии опухолей CM
связано с развитием миелографии, которую
впервые вы на шили I. A.Sicard и J.E. Forestier
(1923).
Краткие статистические сведения: