Санкт-Петербург
2020г
НИЦА НАДЕЖДА АНАТОЛЬЕВНА

ОСТРАЯ
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
АНЕМИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ
АНЕМИЯ
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

1

Кровь – жидкая ткань организма,
выполняющая жизненно важные функции:
• транспорт кислорода,
• транспорт пластических и БАВ,
• выведение метаболитов,
• защитная функция,
• гемостатическая функция (тромбообразование)
и ряд других.
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

2

Клетки крови постоянно
обновляются в течение всей жизни.
• обновление эритроцитов - в течение 4 месяцев,
• тромбоцитов – в течение недели,
• гранулоцитов – в течение нескольких часов.

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

3

• Современная теория кроветворения базируется
на унитарной теории А.А. Максимова (1918),

• все клетки крови происходят из
единой родоначальной клетки
• Подтверждение в 60-е годы:
• облученным мышам ввели клетки КМ
• Клетки, способные восстанавливать гемопоэз
после облучения или токсических воздействий,
носят название «стволовых клеток»
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

4

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

5

Кроветворные органы и ткани
человека
эмбриональные

взрослые

Костный мозг

Костный мозг

Селезенка

Селезенка

Эмбриональная печень

Тимус

Желточный мешок

Лимфатические узлы
Пейеровы бляшки
(кишечника)
Клетки Лангерханса (в коже)

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

6

Особенности созревания эритроцитов:

В 1-классе —
Полипатентная
Стволовая
Кроветворная
Клетка

Во 2-ом
классе —
полупотентная
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

В 3-м классе — унипотентная СК
7

В 4-ом классе — эритробласт (в ядре преобладает
эухроматин, имеются четкие ядрышки); активно делятся.

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

8

В 5-ом классе — клетка проходит превращения: пронормоцит базофильный нормоцит (из-за РНК)

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

9

полихроматофильный нормоцит (последняя клетка,
способная митозу, накапливается Hb, РНК уменьшается)

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

10

оксифильный нормоцит (из-за увеличения Hb, исчезает
ядро, клетка теряет способность к митозу).

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

11

из ККМ выходит ретикулоцит «сетчатая клетка»

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

в течении 1-х суток теряет
остатки органоидов и
дозревает в зрелый
эритроцит.
12

в процессе эритропоэза в клетках происходят
следующие основные изменения:

• 1. Накапливается гемоглобин.
• 2. Клетка приобретает специфическую
форму двояковогнутого диска,
уменьшается в размерах.
• 3. Исчезает ядро и органоиды.
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

13

Регуляция эритропоэза осуществляется:
• стволовыми кроветворными клетками;
• стромальным микроокружением (синтез
КСФ для деления и дифференцировки
клеток;
• Эритропоэтином (ЭП), образующимся в
перитбулярных клетках почек.

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

14

Нормальные показатели гемограммы
Показатель

Мужчины

Женщины

Гемоглобин HGB г/л

130-160

120-140

Эритроциты RBC х1012/л

4,0 - 5,1

3,7 – 4,7

Гематокрит HCT %

40 - 48

36 - 42

Цветовой показатель, ед.

0,85 – 1,05

MCV, фл

80 - 95

MCH, пг

25 - 33

МСНС, г/дл

30 - 38

RDW, %
Ретикулоциты RET, о/о
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

11,5 – 14,5
0,2 - 1
15

Метод эритроцитометрии на основе кондуктометрии
для полуавтоматических гематологических анализаторов

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

16

Кондуктометрия в фокусированном
потоке

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

17

Эритроцитарные параметры
• Показатель RBC (Red Blood Cells) –количество
эритроцитов крови (×1012 /л). Коэффициент вариации
˂1%.
• Ложно повышенные
результаты:следствие
наличия гигантских
PTL (более 30 фл),
криоглобулинов
• Ложно заниженные –
агглютинация RBC
или микроцитоз

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

18

• анализирует 50 000 кл/100–200 кл
• объем/ диаметр
• построение кривой Прайс-Джонса
- трудоемкая процедура

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

19

Эритроцитарные параметры
• HCT (hematocrit) –доля объема эритроцитов к общему
объему крови, выраженную в процентах.
• Коэффициент вариации ˂1%.

HCT
↑

эритроцитоз
дегидратация
травма; шок

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

↓

кровопотеря,
разл. анемии;
↑ ОЦК; ПВС
20

Эритроцитарные параметры
• HGB (Hemoglobin) –концентрация гемоглобина в крови (г/л,
г/дл).
• Коэффициент вариации ˂2%.

HGB
↑

эритроцитоз
дегидратация
травма; шок

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

↓

кровопотеря,
разл. анемии;
↑ ОЦК; ПВС
21

Эритроцитарные параметры
• HGB (Hemoglobin)
• безцианидный SLS (натрия лаурилсульфат) метод анализа HGB
• не совместимым с определением WBC - дополнительный реагент и
канал измерения

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

22

Расчётные индексы
• MCV (mean corpuscular volume) - Средний объем
эритроцита, выражается в кубических микрометрах (мкм3)
или в фемтолитрах (1фл = 1мкм3 или 1х10 -15/л).
• вычисляется делением суммы объемов эритроцитов на их
число

↑ В12 ДА

↓ ЖДА

ФДА

ГА

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

23

• MCH (mean corpuscular hemoglobin) - Среднее
содержание гемоглобина в эритроците (пг).
Рассчитывается по формуле:
•
• MCHC (mean corpuscular hemoglobin
concentration) - Средняя концентрация
гемоглобина в эритроците (г/дл). Вычисляется
по формуле:

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

24

• RDW (red cell distribution width) - Показатель
гетерогенности эритроцитов по объему,
характеризует степень анизоцитоза.
коэффициент вариации объема эритроцитов

• FRC – (fragment red cells) (RBC-F) - Подсчет
фрагментов эритроцитов.
• LHD (low hemoglobin density),% - Гемоглобин
низкой плотности.
• Hypo % – Процент гипохромных эритроцитов.
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

25

АНИЗОЦИТОЗ – увеличение доли эритроцитов
разного размера в мазке крови. Этот показатель
характеризуется RDW
• Микроциты –
эритроциты, чей диаметр
при подсчете в мазке,
менее 6,5 мкм
• MCV≤80 фл

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

26

• Шизоциты – эритроциты
диаметром менее 3 мкм, а также
обломки эритроцитов;

• Макроциты – большие
эритроциты диаметром более
MCV≥95 фл , с сохраненным
просветлением в центре;

• Мегалоциты – гигантские
эритроциты без просветления в
центре.
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

27

ПОЙКИЛОЦИТОЗ – увеличение количества
эритроцитов различной формы в мазке крови.
• Сфероцит

• овалоцит,

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

28

• Acanthocyte

• Codocyte

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

29

• Дакриоцит

• Стоматоцит

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

30

серповидные клетки

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

31

Анемия –
уменьшение
количества
гемоглобина и
(или) эритроцитов
в единице объёма
крови
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

32

Классификация анемий
•
•
•
•
•

По степени тяжести
По величине ЦП
По величине MCV
По степени регенерации КМ
По патогенезу

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

33

По степени тяжести анемии
• Лёгкой степени Hb 110 – 90 г/л
• Средней степени Hb 90 – 70 г/л
• Тяжелая анемия Hb < 70 г/л

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

34

По величине ЦП
ЦП = HGB × 3/ первые 3 цифры RBC
• Нормохромные ЦП 0,85-1,05
• Гипохромные ЦП ≤0,85
• Гиперхромные ЦП ≥1,05

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

35

ПО ТИПУ КРОВЕТВОРЕНИЯ
• НОРМОБЛАСТИЧЕСКАЯ
• МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

36

По величине MCV
• Микроцитарная MCV < 80 фл
• Нормоцитарная MCV 80-100 фл
• Макроцитарная MCV > 100 фл

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

37

По состоянию костномозгового
кроветворения
Ретикулоцит –– это показатель
регенерации (норма 0,2 – 1%)
• 1.Регенераторная RET > 1 о/о
• 2.Гиперрегенераторная RET >1 о/о и более
молодые (регенераторные) формы

• 3.Арегенераторная RET 0 – 1 %

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

38

Регенераторные формы эритроцитов
(клетки физиологической регенерации)
• – это молодые незрелые клетки красного
ростка крови;
• поступление в кровь свидетельствует:
• - об усилении регенерации клеток в КМ
• - увеличении проницаемости костномозгового барьера.

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

39

Регенераторные формы:

• а) ретикулоциты.
• Обнаруживаются в мазке крови при
суправитальном окрашивании (краситель –
бриллианкрезилблау).

(substantia
granulofilamentosa)
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

40

• б) полихроматофилы
• воспринимать как кислые, так и основные
красители.

по Романовскому-Гимза
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

41

в) нормоциты

ацидофильные
базофильные
• В норме в
периферической
крови
отсутствуют
полихроматофильные
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

42

при гиперрегенераторных анемиях
могут быть обнаружены
пронормоциты и эритробласты

Пронормоцит
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

43

Патогенетическая классификация анемий

• Анемии вследствие кровопотерь
• Анемии вследствие нарушения
образования эритроцитов
• Гемолитические анемии

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

44

• Анемия вследствие кровопотери
(постгеморрагические)
• Острая постгеморрагическая анемия
(ОПГА)
• Хроническая постгеморрагическая
анемия = Железодефецитная анемия
(ЖДА)

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

45

Постгеморрагическая анемия
– это анемия, которая
развивается в результате
кровопотери.

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

46

1. Острая постгеморрагическая анемия

• быстрая массивная кровопотеря при ранении сосудов
или их повреждении патологическим процессом.
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

47

ОПГА стадии
•
•
•
•

Рефлекторная 1-е часы
Гидремическая до 2-х суток
Белковая
Костно-мозговая на 4-5 сутки

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

48

Картина крови при острой
постгеморрагической анемии.
• 1. Рефлекторная стадия
• уменьшается общий объём крови, но
• в единице объёма крови содержание
эритроцитов и HGB не меняются.
• срабатывают срочные компенсаторные
реакции

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

49

2. Гидремическая стадия

• от нескольких часов до нескольких суток
• переход жидкости из интерстициального
пространства в кровь - разведение крови
(гемодилюция).
• уменьшается HGB г/л
12
•
RBC х10 /л
•
HCT %
•
•
•
•
•

ЦП в норме (нормохромная анемия)
нормобластическая
Качественных изменений RBC нет
RET 0,2-1 % - арегенераторная
↑WBC, ↑PLT

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

50

Белковая стадия
• Восстанавливается белковый состав
плазмы
• По гемограмме стадия не выделяется =
гидремической

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

51

Костно-мозговая стадия

•
•
•
•

от нескольких суток до 1-2 нед.
↑WBC, ↑Tr
усиление эритропоэза - ↑RET - регенераторная
незрелые эритроциты → меньше HGB → ↓ЦП
→ гипохромная анемия

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

52

2. Хроническая постгеморрагическая анемия
• вследствие повторных кровопотерь, вызванных
поражением кровеносных сосудов при
• дисменорея,
• язвенная болезнь желудка,
• геморрой и др.
• геморрагический диатез
• Потеря железа при частых кровотечениях
приводит к железодефицитной анемии
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

53

• Дефицитные анемии
• Железодефицитная анемия

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

54

Железодефицитная анемия
(ЖДА)
• Крайняя степень железодефицита,
развивающегося из-за снижения общего
количества железа в организме и
характеризующееся прогрессирующим
микроцитозом и гипохромией эритроцитов.

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

55

Распределено железо в составе:
•
•
•
•
•

гемоглобин – около 70%,
миоглобин – 5-10%,
железосодержащих ферментов – 0,05%,
транспортное железо 0,1-0,2%,
запасное (депонированное) железо
(ферритин, гемосидерин).

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

56

• гемовая форма Fe(III) (FeII на воздухе →FeIII)

•↓
• Всасывается в 12-перстной (интегрин)

•↓
• накопление в RBC

•↓
• Fe связывается с трансферрином

•↓
• Транспорт
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

57

группа риска по развитию ЖДА:
Новорожденные
Подростки
Женщины в периоды беременности и лактации
Пациентки старших возрастных групп
Пациенты с низким социально-экономическим
статусом
• Доноры
•
•
•
•
•

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

58

Причины ЖДА:

• 1. Недостаточное поступление железа:
алиментарная анемия у грудных детей
(вскармливание коровьим или козьим молоком);
• 2. нарушение всасывания железа (резекция
желудка, к-ка, гастриты, энтериты);
• 3. потери Fe: дерматиты, кровотечения
• 4. Усиленное использование железа –
беременность, лактация, рост, спорт
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

59

ОЖСС
• Количество железа, которое трансферрин
потенциально может связать,
характеризует общую
железосвязывающую способность
плазмы ОЖСС
• В норме – 30-85 мкмоль/л

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

60

Стадии железодефицита
• 1. Прелатентный дефицит
• ↓сидероциты крови<1% - сидеропения,
• ↓сидеробласты КМ<20%
•
•
•
•
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

2. Латентный дефицит
↓Feсыв <12 мкмоль/л
↑ОЖСС ≥85мкмоль/л
сидеропения
61

3. Период ЖДА
•
•
•
•
•
•

RBC и Ht м.б. без изменений
↓↓ HGB - Гипохромная
Нормобластическая
Арегенераторная
Анизоцитоз-микроцитоз
Пойкилоцитоз

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

Анулоциты и планоциты

62

Железодефицитная анемия
• ↓Feсыв <12 мкмоль/л
• ↑ОЖСС ≥85мкмоль/л
• ↓ ферритина – десфераловый тест
• свободный эритроцитарный
протопорфирин (повышен)
• уровень насыщения железом (понижен)

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

63

Десфераловый тест

• Для определения запасов железа:

• Десферал — комплексон, избирательно
связывается с Fe ферритина и выводит его с
мочой
• больному 500 мг десферала
• определяем Fe в суточной моче (N 0,8-1,3
мг/сут)
• При ЖДА ↓↓Fe в моче - запасы Fe↓↓
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

64

Сидеробластная анемия
• Нарушение синтеза/утилизации
порфиринов

↓
• Fe не включается в гем

↓
• Fe много, но оно не используется для
эритропоэза, а откладывается в органах
(цирроз, диабет, НК)
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

65

Сидеробластная анемия
↓
↓
Наследственные
Чаще ∑ с Y-хромосомой

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

Приобретенные
отравление Pb,
↓вит В6 (алкоголь)

66

Дифф.диагностика ЖДА и Сидеробластных
анемий
ЖДА

Сидеробластные
анемии

↓↓↓↓
↑
↓

↑
↓
↑

Сидеробласты КМ

↓

↑
↑

клиника

Сидеропенический гемохроматоз
сдр

Fe сыв
ОЖСС

Десфераловый
тест
Сидероциты крови отсутствуют

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

67

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

68

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

69

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

70

•

Анемия при свинцовом
Эпидемиологические
отравлении
факторы
– воздух
– вода
– пища
– земля
– краски
– косметика, гончарные
изделия, проживание
вблизи предприятий
свинцовой
промышленности
CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

• Факторы риска
– возраст
– нарушение
питания
– извращенный
пищевой вкус
– задержка в
развитии
71

Анемия при свинцовом отравлении

• показатели мазка крови

– гипохромия
– нормоцитоз или микроцитоз
– Сидеробластоз (незрелая ядросодержащая клетка костного мозга —

предшественница эритроцитов, в цитоплазме которой при окраске выявляются гранулы
железа)

– базофильная пунктация RBC и WBC

CW376/TTI/VE/LR/04/11/01

72