Острый лейкоз- опухолевое
клональное заболевание
кроветворной системы с
первичным поражением
костного мозга

Острый лейкоз
• Частота встречаемости – 1% от всех
злокачественных новообразований
• Смертность составляет 1,5% среди
злокачественных новообразований

История изучения лейкозов
• 1845 г. 33-летний Bennett в г. Эдинбурге
опубликовал первый случай лейкоза
(лейкоцитемии) (ХМЛ) и описал микроскопию
неокрашенных клеток при добавлении
уксусной кислоты
• Спустя 6 недель Р.Вирхов (24 года) описал
второе наблюдение лейкоза
• 1847 г. – при описании лейкоза Вирхов
использовал термин «лейкемия».
• 1849 г. – Вирхов выделил две формы лейкоза –
селезеночную и лимфатическую

История изучения лейкозов
• 1850 – Fuller впервые описал ХМЛ у 9-летней
девочки
• 1859 г. – Friedreich впервые описал случай
острого лейкоза у 46-летнего мужчины.
• 1868 г.- Ньюманн описал изменения в костном
мозге при лейкозе (костный мозг – орган
образования клеток крови, эритроциты
продуцируются независимо от лейкоцитов и
этот процесс постоянен)
• 1872 г. Ньюманн заключил, что лейкоз –
болезнь костного мозга

История изучения лейкозов
• 1877 г. - Эрлих использовал гематологические
красители, описал морфологию клеток
(нейтрофил, базофил, эозинофил). Началась
морфологическая эра в гематологии
• 1879 г.-первое эпидемиологическое
исследование лейкозов (154 случая)
• 1890 г. Образцов в г. Киеве описал два случая
острого лейкоза с передачей заболевания от
больного к сиделке (продолжительность
болезни –17 дней). Инфекционная теория
заболевания.

История изучения лейкозов
• 1900г.- Негели описал миелобласт,
лимфобласт
• 1913 г. выделен острый монобластный
лейкоз
• 1927 г. Аринкин описал технику
стернальной пункции
• 1933 г. – Custer – биопсию костного
мозга.

Основные факторы канцерогенеза
Генетические

Факторы окружающей
среда

Другие факторы

Радиация,
Повреждения ДНК,
ожденные генетические дефекты химические вещества, вирусы

Цитостатики,
иммуносупрессоры

Мутации стволовых клеток

Лейкозный клон

Острые лейкозы

Острые
лимфобластные
лейкозы –80% у
детей

Острые
миелоидные
лейкозы – 80% у
взрослых

Врожденные острые лейкозы
• Редкое заболевание, частота- 4,7 на 1 млн
новорожденных.
• Наиболее часто встречаются острый
миеломонобластный и монобластный лейкоз и
только в 10% - ОЛЛ.
• Имеет место необычный иммунофенотип с
коэкспрессией миелоидных и лимфоидных
антигенов
• Прогноз плохой, редко описывают спонтанные
ремиссии

Клинические проявления острых
лейкозов.
Опухолевый клон
Катаболизм
опухолевых
клеток
Лихорадка

Ночные поты

Мочевая кислота

Гиперпластический
синдром
Увеличение л/у,
печени, селезенки
Поражение костей

Другие внекостномозговые очаги
(нейролейкоз, лейкемиды кожи и т.д.)

Угнетение
нормальных
ростков
гемопоэза

Анемия
Инфекции

Геморрагический синдром

Этапы лабораторной
диагностики острых лейкозов
• Морфологическое исследование
костного мозга, периферической крови,
спинномозговой жидкости
• Цитохимическая верификация бластов
• Иммунофенотипирование бластных
клеток
• Цитогенетическое выявление нарушений
генома опухолевых клеток

Диагноз ОЛ - исключительно
морфологический, устанавливаемый при
обнаружении в крови и/или костном мозге
более 20% бластных клеток
Морфологическая
характеристика бластов:
• высокое я/ц соотношение
• нежно-сетчатая структура
хроматина;
• наличие нуклеол;
• базофильная цитоплазма;
• м/б азурофильная
зернистость, палочки Ауэра,
вакуолизация цитоплазмы

Острый лейкоз
• Численность лейкозного клона при
тотальном поражении костного мозга –
1012 клеток
• При наличии 1-10% бластов в костном
мозге опухолевых клеток от 1010 1011клеток

Острый лейкоз
• Трепанобиопсия костного мозга позволяет
оценить клеточность костного мозга,
количество мегакариоцитов, степень и
характер лейкемической инфильтрации и
редукции нормального кроветворения
• Спинномозговая пункция проводится с
диагностической и лечебной целью. При ОЛ
высокий белок, цитоз более 5 клеток в 1 мкл,
бласты

Изменения в гемограмме при
острых лейкозах

• Панцитопения с относительным лимфоцитозом –
показание к стернальной пункции
• Лейкопения с относительным лимфоцитозом или
нормальное количество лейкоцитов в сочетании с
анемией или тромбоцитопенией. Бласты единичные
или отсутствуют.
• Умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы до миелоцитов
• Гиперлейкоцитоз (10% больных) с бластозом,
умеренной анемией, тромбоцитопенией
• Нормобластоз при наличии анемии, умеренного
лейкоцитоза, бласты единичные

Цитохимические исследования
определяют направленность
дифференцировки бластов
Основные цитохимические реакции:
 Определение миелопероксидазы (МПО)
 Определение липидов
 PAS - реакция
 Определение неспецифической эстеразы с
ингибицией фтористым натрием NaF
 Определение содержания сидеробластов

МПО - маркер миелоидного ряда
Связана с
первичными
азурофильными
гранулами
Выявляется в клетках
гранулоцитарного ряда,
начиная с миелобластов
 Отсутствует в клетках
лимфоидного ряда


Липиды
 Липиды - ранний маркер

миелоидного ряда
Выявляются параллельно с
МПО

 При отрицательной

реакции на МПО
обязательна постановка
реакции на липиды

PAS-реакция
Выявляется :
в клетках гранулоцитар
ного ряда - в диффузной
форме
в клетках моноцитарного ряда - в диффузной
или диффузно-гранулярной форме
в лимфоидных клетках в гранулярной форме
в клетках эритроидного
ростка -не более 10%
положительных клеток в
гранулярной форме

Неспецифическая эстераза
Неспецифическая
эстераза
в клетках
моноцитарного
ряда
подавляется
NaF

Острые миелоидные лейкозы
• Более 75% больных старше 60 лет
• Геморрагический синдром, лихорадка, боли в
костях и суставах, некротические изменения
слизистых оболочек рта и глотки
• В 5% ОМЛ Ph-хромосома (плохой прогноз) и
трисомия 13
• Полная ремиссия у 70-80% больных в возрасте
до 60 лет и около 50% у пожилых

Острый миелобластный лейкоз
с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов
(М0-вариант)
ФАБ-классификация –1991 г.

• М0 - острый миелобластный
лейкоз с минимальной
дифференцировкой
 2-3 % всех случаев острых
миелоидных лейкозов
 Реакция на миелопероксидазу,
липиды отрицательные
 PAS- реакция диффузная
 CD33, CD13, CD117,
 Цитогенетическое
исследование – аномалии 5-й и
7-й хромосом
 Прогностически
неблагоприятный вариант

ФАБ классификация: различают бласты 1типа – отсутствие зернистости в
цитоплазме, бласты 2 типа – наличие азурофильной зернистости и/или палочек
Ауэра

Острый миелобластный лейкоз
без созревания (М1)


•

•
•

15-20% всех случаев
острых миелобластных
лейкозов
Более 90% бластов в к/м
МПО + (>3%), липиды +,
PAS в диффузной форме,
НЭ слабая, не
ингибируется NaF
CD33+,
CD13+,CD65,CD117
Цитогенетическое
исследование- инверсия
3-й хромосомы

Палочки Ауэра
Для разграничения М1 и М2 – пороговое значение в миелограмме созревающих
гранулоцитов, начиная с промиелоцита. Для М1 – менее 10% клеток гранулоцитарного
ростка, М2 – более 10%.

Острый миелобластный лейкоз
с созреванием (М2)- 25-30%
Бласты 1 и 2 типа – 20-89%,
>10% гранулоцитов в костном мозге с
азурофильной зернистостью и
палочками Ауэра
Характерны признаки дисплазии
клеток гранулоцитарного ряда

• МПО +, липиды +, НЭ +/-, РАS в
диффузной форме
• СD13 +, CD33+, HLA-DR+
• в 35-40% случаев t (8;21)-типичная
транслокация (благоприятный
маркер)

Острый миелобластный лейкоз
(М2)

Острый миелобластный лейкоз
(М2)

Липиды

PAS-реакция

Острые миелоидные лейкозы
Острый
миелобластный
лейкоз ( М2эоз)

Палочка Ауэра

Острый промиелоцитарный
лейкоз (М3)
• Выделен в 1957 г. доктором Л.Хильштадом
• 5- 10% всех случаев острых миелобластных
лейкозов, более молодой возраст
• Выраженный геморрагический синдром,
избыточно активированный фибринолиз,
протеолиз, лейкопения
• Активация этих систем вызвана выбросом
из гранул промиелоцитов эластазы,
активаторов плазминогена, лизосомальных
ферментов, ингибитора активатора
плазминогена – развитие ДВС-синдрома.

Острый промиелоцитарный
лейкоз (М3)
• В 1977 г. выявлена транслокация t (15;17) (PMLRARα)–оценка резидуального опухолевого клона
• Ген PML является геном-регулятором роста,
играет роль в созревании и активации различных
клеток
• Продуктом химерного гена PML-RARα является
патологический белок, который накапливается в
цитоплазме и ядре миелоидных клеток, что
приводит к блоку дифференцировки клеток на
уровне промиелоцитов. Белок блокирует
механизмы апоптоза и поддерживает
жизнеспособность опухолевых промиелоцитов.

Острый промиелоцитарный
лейкоз (М3)
• Блок дифференцировки снимается высокими
концентрациями ретиноевой кислоты
• Описано 17 видов транслокаций при ОПЛ.
• t (15;17) (PML-RARα), реже t (11;17), t (5;17) –
три наиболее часто встречающиеся
транслокации.
• t (11;17) – резистентна к лечению ретиноевой
кислотой и мышьяком
• Двухлетняя выживаемость –74-89%.

Острый промиелоцитарный
лейкоз (М3)
Гипергранулярный и гипогранулярный
(15-20% случаев) варианты ОПрЛ
(низкий уровень экспрессии CD 34 и
отсутствие HLA-DR)

• МПО ++, липиды ++,
НЭ+/-, PAS в диффузной форме
• CD13, CD33, CD65
• t (15;17) – специфическая
хромосомная аномалия
выявляется у большинства
больных

Острый миеломонобластный
лейкоз (М4-вариант) –15-20%
• Интоксикация,
лихорадка, гипертрофия
десен, некротические
изменения слизистых
оболочек, поражение
кожи

• МПО +, липиды+, НЭ ++

частично подавляется NaF,
PAS в диффузно-гранулярной
форме
• CD13,CD33,CD14, CD15

Острый миеломонобластный
лейкоз (М4-вариант)

М4 устанавливается при наличии 20% и более
бластных клеток с цитоморфологическими
признаками миелобластов 1 и 2 типа,
монобластов, и промоноцитов.

Острый миеломонобластный
лейкоз (М4-вариант)

Неспецифическая эстераза

Неспецифическая эстераза

с ингибицией NaF

Острый миеломонобластный
лейкоз (М4-вариант)

Неспецифическая эстераза и хлорацетатэстераза

Острый монобластный лейкоз без созревания (М5aвариант) –10%

• МПО +/-, липиды +/,НЭ++ подавляется
NaF,
РАS в диффузногранулярной форме
• CD13,CD33,CD14,CD15
• Повышена
концентрация
лизоцима в сыворотке
крови и моче

Острый монобластный лейкоз с созреванием (М5bвариант) –15%

• МПО+/-, НЭ ++
подавляется NaF,
PAS в диффузногранулярной
форме

•CD13,CD33,CD14, CD15
•t(8;16) часто
сопровождается ДВС,
коагулопатиями,
поражением цнс

Острый эритромиелоз
(М6-вариант)


•





3-4% случаев острых
миелоидных лейкозов
МПО +/-, НЭ +,
PAS в бластах в диффузной
форме.
Высокий процент PASположительных и
кольцевидных сидеробластов
Гликофорин А – высокая
экспрессия эритроидного
антигена – особенность
иммунологического фенотипа
Цитогенетический маркер –
делеция 5-й и 7-й хромосом,
ассоциируется с плохим
прогнозом.

Острый эритромиелоз
(М6-вариант)
• Бласты представлены двумя типами клеток –
эритробластами и миелобластами
• Пролиферация эритрона с морфологическими
признаками дисэритропоэза (многоядерность
эритронормобластов, мегалобластоидность ядер,
кариорексис, уродливость ядер, «розетка»,
«трилистник», базофильная пунктация, тельца Жолли)
• В некоторых случаях М6 эритропоэз может быть
мегалобластическим
• Миелобласты встречаются 1 и 2 типа

Острый эритромиелоз
(М6-вариант)

PAS + в нормобластах

Острый мегакариобластный
лейкоз (М7-вариант)
<1% всех случаев
острых миелоидных
лейкозов, связь с
синдромом Дауна

• МПО -, липиды -,
НЭ ++, PAS - диффузной
форме, бутиратэстераза (-)
• CD61, CD41, CD42,
тромбоцитарная пероксидаза

Острые миелоидные лейкозы
• Рецидив ОМЛ возникает у 30-70% больных,
причем 80-90% рецидивов происходит в
течение первых 2 лет после окончания лечения
• Субстрат рецидива-остаточная лейкозная
популяция, пережившая атаки
химиопрепаратов и сохранившая способность
к пролиферации
• Причины недостаточной
противолейкемической терапии: воздействие
на клетки, находящиеся в фазе митоза,
недостаточное накопление цитостатиков в
клетках, действие мембранного Р-170,
недостаточная активность LAK-клеток

Острые лимфобластные
лейкозы
• Составляют 80% всех детских и 20% взрослых
острых лейкозов
• Пик заболеваемости – 2-6 лет
• Ph-хромосома у 5% детей и 25-33% взрослых
больных ОЛЛ (плохой прогноз)
• 80% детей выздоравливают
• У взрослых полная ремиссия –у 70-80% ,
только 30-40% из них переживают 5 лет без
рецидива

Острые лимфобластные
лейкозы
Вариант L1

> 90% микроформ
бластов (менее 10 мкм
в диаметре)

Острые лимфобластные
лейкозы
Вариант L2
> 50% мезоформ
бластов

Острые лимфобластные
лейкозы
Вариант L3 –
Бласты с резкой
базофилией и
вакуолизацией
цитоплазмы

Цитохимия ОЛЛ
Миелопероксидазаотрицательная

PAS в гранулярной
форме

Иммунологическая классификация ОЛЛ (EGIL,1995)
Фенотип
В-линейные *:
В-I (про-В) ОЛЛ
В-II (common) ОЛЛ
В-III (пре-В) ОЛЛ
В-IV (зрелый-В) ОЛЛ

Антигены

CD19+ и/или CD79+ и/или CD22+
CD10+
Цитоплазматическая -цепь+
Цитоплазматические
и
поверхностные - и -цепи Ig+
*Позитивные с двумя из трех Большинство случаев Tdt+, HLAмаркеров
DR+, кроме B-IV, который часто
TdtТ-линейные**:
Цитоплазматический/мембранный
CD3+
Т-I (про-Т) ОЛЛ
CD7+
T-II (пре-Т) ОЛЛ
CD2+ и/или CD5+ и/или CD8+
T-III (кортикальный Т) ОЛЛ
CD1a+
T-IV (зрелый –Т) ОЛЛ
Мембранный CD3+,CD1a**Большинство случаев Tdt+,HLA-DR-,CD34-, но эти маркеры не
всегда учитываются в диагностике и классификации.

Острые лимфобластные
лейкозы
• Неблагоприятные прогностические
факторы – гиперлейкоцитоз более 50000,
Т-клеточный иммунофенотип, возраст
менее 1 года, Ph-хромосома, раннее
поражение ц.н.с.

Острые лейкозы
• Критерии полной ремиссии: костный мозг –
бласты не более 5%, вместе с лимфоцитами не
более 20% ( опухолевых клеток 106минимальная резидуальная болезнь)
• Кровь – бласты отсутствуют, Hb- не менее 110
г/л, тромбоциты не менее 100000, лейкоциты
не менее 1500
• Отсутствуют клинические признаки
лейкемической инфильтрации печени,
селезенки и других органов.
• Нормальная цитограмма спинномозговой
жидкости

Острые лейкозы
• Рецидив : костномозговой ( более 5%
бластов) и внекостномозговой
(нейролейкоз, инфильтрация яичек,
увеличение лимфоузлов средостения,
брюшной полости и др.)

Почему отсутствует иммунный ответ
против опухолевых клеток при острых
лейкозах ?
• Экспрессия молекул главного комплекса
гистосовместимости (МНС) на опухолевых
клетках дефектна
• Может отсутствовать опухолеспецифический
антиген или неадекватен процесс расщепления
и представления антигена опухоли клеткам
иммунной системы (слабая иммуногенность
опухолевого антигена), отсутствуют
костимулирующие молекулы, необходимые
для потенцирования иммунного ответа
• Опухолевые клетки могут продуцировать
ингибиторы иммунного ответа

Способы индукции иммунного
ответа на лейкемический клон
• Терапия ИЛ-2 в период ремиссии или
минимального объема опухоли
• Трансфузии лимфоцитов донора (при рецидиве
после аллогенной ТКМ) – у 73% больных ХМЛ
длительные ремиссии, 29% - при ОМЛ и нет
ответа при ОЛЛ
• Вакцинация дендритными клетками
(инкубация ДК с опухолевоспецифическими
белками, введение,стимуляция собственных
цитотоксических Т-лимфоцитови индукция
клеточного иммунного ответа