/
Text
имени Э. И Разумовского
СГМУ
АНЕМИИ
АНЕМИИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ VIT. В12
ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЭРИТРОЦИТОПАТИИ
АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
* ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
< ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
ЛЕКЦИЯ
clinpharmsgmu.com
КАФЕДРА ПРОФПАТОЛОГИИ, ГЕМАТОЛОГИИ и КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ ДМ.Н. ПРОФЕССОР ТВ. ШЕЛЕХОВА ,pptcom
АНЕМИЯ
-это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением
общего количества гемоглобина в единице объема крови (часто, с
параллельным снижением количества эритроцитов).
- патологическое состояние, характеризующееся уменьшением
содержания гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице
объема крови, которое приводит к нарушению снабжения тканей
кислородом (гипоксии).
Для всех анемий характерен циркуляторно-гипоксический синдром, кроме
того, каждая анемия имеет и свои специфические признаки.
Все анемии считаются вторичными.
Анемический синдром может быть ведущим в клинике или умеренно
выраженным.
- Поскольку анемия - всегда частный симптом какого-то общего
заболевания, строгая нозологическая классификация анемии
невозможна.
fpptxom
Стволовая клетка
КЛАСС
• Клетка - предшественник
миелопоэза
• Клетка - предшественник
мегакариоцитарно-эритроидного
ростка
КЛАСС
J • Бурстобразующая эритроидная
единица
КЛАСС
IV
КЛАСС
Колониеобразующая эритроидная
единица
Эритробласт
V КЛАСС -созревающих клеток
macrophage
Пронормоцит
Базофильный нормоцит
Полихроматофильный
нормоцит
Ортохромный нормоцит
Ретикулоцит
Эритроцит
00:03:07 / 01:09:48
В регуляции эритропоэза участвуют иммунные, нейро-эндокринные
механизмы.
На эритропоэз влияют наследственность и факторы внешней среды.
Нормальный эритропоэз возможен, если в организме есть в достаточном
количестве
• аминокислоты,
• железо,
• витамины В1, В2, В6, В12, С, фолиевая кислота,
• микроэлементы Со, Си, и др. вещества.
Активируют эритропоэз - эритропоэтиноген, синтезирующийся в печени,
эритрогенин юкстагломерулярного аппарата почек, местный гормон
эритропоэза - эритропоэтин.
Стимулируют выработку эритропоэтина - АКТГ, кортикостероиды,
соматотропный гормон, андрогены, пролактин, вазопрессин, тироксин,
инсулин.
Угнетают эритропоэз - эстрогены, глюкагон.
48
Клетки пат@лргиче@к©и регенерации эритроцитов,
возникающие при нарушении эритропоэза
• W « w W
• Анизоцитоз - патология размеров эритроцитов:
В норме диаметр эритроцита равен 7,2-7,5 мкм;
- Микроциты - меньше 6,7 мкм;
- Макроциты - больше 7,7 мкм;
- Мегалоциты (мегалобласты) - больше 9,5 мкм;
- Микросфероциты интенсивно окрашенные - меньше 6,0 мкм.
• Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов
(серповидноклеточные, мишеневидные, овалоциты, акантоциты,
стоматоциты и др.)
• Анизохромия - различная окраска эритроцитов (гипо-, гипер-,
нормохромные, полихромазия)
• Сидеробласты - это эритрокариоциты костного мозга, содержащие
железо (в норме 20-40%)
• Эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота;
Эритроциты с базофильной зернистостью.
00:05:40 / 01:09:48
Нормальные и патологические эритроциты
а - нормальные
эритроциты
б - мегалоциты
в - микросфероциты
г - пойкилоциты,
анизоциты,
макроциты,
микроциты,
6 WF
00:06:20 / 01:09:48
fppt.com
00:06:45 / 01:09:48
Симптомы
Анемии
Глаза
ДС
Одышка
Мышцы
Слабость
Боли в
области
сердца
Увеличенная
селезенка
Желтоватый оттенок
Кожа
Холодные конечности
Бледность
Желтуха
жкт
Изменение i
цвета стула
___цнс
Утомляемость
Головокружение
Обморок
Кровеносная
система
Пониженное АД
- Сердце
Сердцебиение
fpptxom
00:07:19 / 01:09:48
Показатели крови
2.
Нижняя граница содержания Нв
у мужчин - 130 г/л,
у женщин - 120 г/л,
у беременных - 110 г/л.
Нижняя граница содержания эритроцитов
у мужчин - 4,0*1012 /л,
у женщин - 3,9*1012 /л.
Гематокрит - соотношение форменных элементов крови и
объема плазмы.
у мужчин - 0,4-0,48%,
у женщин - 0,36-0,42%.
Содержание Нв в эритроците: Нв(г/л): Эр(л) = 27-33 пг.
Цветовой показатель: Нв(г/л)*0,03 : Эр(л) = 0,85-1,0.
Сывороточное железо
у мужчин - 13-30 мкмоль/л,
у женщин - 11,5-25 мкмоль/л.
fppt.com
00:08:15 / 01:09:4sl Показатели коови v детей до 11 года
Возраст, месяцев Эритроциты, 1 х 1012/л Гемоглобин, г/л Тромбоциты, 1х109/л Лейкоциты, 1 х 109/л Ретикулоциты, % соэ, мм/час
1 4,1-5,3 124-166 214-366 7,6-12,4 0,49-1,09 3-7
2 3,6-4, 8 110-148 207-373 7,2-11,6 0,57-1,33 4-8
3 3.8-4.6 111-135 205-395 7,3-11,1 0,51-1,25 5-9
4 4,0-4,8 112-132 205-375 7,1-11,5 0,39-1,13 4-10
5 3,7-4,5 112-132 203-377 6,6-11,6 0,45-1,01 4-10
6 3,8-4,6 115-135 206-374 6,7-11,3 0,39-0,97 5-9
7 3,8-4,6 111-129 215-365 6,6-11,4 0,44-1,12 5-11
8 3,8-4,6 110-130 199-361 7,2-11,4 0,45-1,09 4-10
9 3.8-4.6 110-130 205-355 7,1-10,9 0,45-1,16 4-10
10 3.8-4.6 110-130 203-357 6,8-11,4 0,44-1,04 4-10
11 3,9-4,7 110-130 207-353 7,0-10,8 0,43-1,07 5-9
12 3,9-4,7 109-131 218-362 6,8-11,0 0,41-1,17 4-10
fppt.com
крови у детей и взрослых
Возраст и пол Порог НЬ(Г/Л) Порог НЬ(Г/%)
Дети (3 мес.—5 лет) 110 11,0
Дети (5—12 лет) 115 11,5
Дети (12—15 лет) 120 12,0
Мужчины (>15 лет) 130—160 13,0—16,0
Женщины небеременные (>15 лет) 120—140 12,0—14,0
Женщины беременные 110 11,0
fppt.com
00:09:09 / 01:09:48
7. Общая железо-связывающая способность сыворотки крови
(ОЖСССК) - количество железа, которое может связать один литр
сыворотки крови. В норме - 50-84 мкмоль/л,
8. ОЖСССК - сывороточное железо = латентная ЖСССК.
• В норме - 46-54 мкмоль/л.
9. Сывороточное железо : ОЖСССК = насыщение трансферрина
железом. В норме - 16-50%.
10. Оценка запасов железа в организме :
• определение ферритина в сыворотке крови (радиоиммунный и
энзимоиммунный методы). В норме - 12-150 мкг/л,
у мужчин « 94 мкг/л, у женщин а 34 мкг/л;
• определение содержания протопорфирина в эритроцитах
В норме - 18-90 мкмоль/л;
• десфераловый тест (десферал связывает только железо
запасов). В/м вводят 500 мг десферала, в норме с мочой
выделяется 0,6-1,3 мг железа.
fppt.com
001048 / 010948 ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
1. Острые постгеморрагические (ОПТА)
2. Железодефицитные (ЖДА)
3. Связанные с нарушением синтеза или утилизации
порфиринов (сидероахрестические) (САА)
4. Связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК
(В12- и фолиеводефицитные, мегалобластные) (МГБА)
5. Гемолитические (ГА)
6. Апластические, гипопластические - с угнетением клеток
костного мозга (АА)
7. Другие варианты анемий: при инфекционных болезнях,
заболеваниях почек, печени, эндокринной патологии и др.
fpptxom
00:11:38 / 01:09:48
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО ПАТОГЕНЕЗУ
1. Анемия вследствие кровопотери (ОПТА, ЖДА)
2. Анемия вследствие нарушения кровообразования (ЖДА,
САА, МГБА, АА)
3. Анемия вследствие повышенного кроверазрушения (ГА)
fppt.com
00:12:02 / 01:09:48
Классификация анемий по состоянию
костномозгового кроветворения
2.
Регенераторные, с достаточной функцией костного мозга.
Число ретикулоцитов в периферической крови в пределах 1,0-5,0 %;
Гипорегенераторные, с пониженной регенераторной функцией
костного мозга.
Количество ретикулоцитов в периферической крови меньше 0,2 %;
Гиперрегенераторные, с повышенной регенераторной функцией
костного мозга.
Количество ретикулоцитов в периферической крови превышает 5,0 %;
Арегенераторные, с резким угнетением эритропоэза.
Ретикулоциты в периферической крови, как правило, не определяются
Ретикулоцит - наиболее молодая клетка эритроидного ряда, которая
выходит на периферию - это показатель регенерации ростка
(норма 1,2- 2%)
fpptxom
00:13:02 / 01:09:48
КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ
ПО ЦВЕТОВОМУ ПОКАЗАТЕЛЮ
1. Гипохромная (ЦП <0,8); (ЖДА, САА, талассемия)
2. Гиперхромная (ЦП > 1,05); (МГБА)
3. Нормохромная (ЦП 0,8-1,05) (ОПТА, АА, ГА)
ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
1. Легкая (Нв 90-110 г/л)
2. Средней тяжести (Нв 70-90 г/л)
3. Тяжелая (Нв <70 г/л)
fppt.com
00:13:31 / 01:09:48
По размерам эритроцитов:
• Микроцитарные (MCV < 80 фл, диаметр эритроцитов < 6,5 мкм);
• Нормоцитарные (MCV > 81-99 фл, диаметр эритроцитов 7,2-7,5 мкм);
• Макроцитарные (MCV > 100 фл, диаметр эритроцитов > 8 мкм).
По степени насыщенности эритроцитов гемоглобином:
• Гипохромные (МСН < 27 пг);
• Нормохромные (МСН - 27-31 пг);
• Гиперхромные (МСН > 31 пг).
По течению анемии могут быть:
• острыми;
• хроническими.
00:13:51 / 01:09:48^ ДИффереНЦИаЛ ЬНЫЙ ДИЭГНОЗ ЭНвМИЙ
Признаки ЖДА САА ГА МБА АА
ЦП < 1 < 1 N (талассемия < 1) > 1 N
Ретикулоциты N или | N или J, tt N или | U
Сыв. Fe 1 ТТ N или f N или f N или f
Тромбоциты N N N или | * Ж Ж Ж
Лейкоциты N N N
Селезенка N N Часто "Г М/б Т N 1
Печень N Часто f Часто | Часто f N 1
Костный мозг Умеренная гиперплазия эритроцитарно го ростка, сидеробласты И- Умеренная гиперплазия эритроцитарно го ростка, сидеробласты It Выраженная гиперплазия эритроцитарн ого ростка. Мегалобла стный тип кроветворе НИЯ Угнетение
fpptxom
00:16:34/01:09:48 Этапы диагностики при синдроме анемии
2.
Анамнез, для выявления возможной причины анемии
(наследственность, провоцирующие факторы).
Обследование, определение варианта анемии.
Обязательные методы исследования :
• ОАК (Эр, Нв, ЦП или содержание Нв в Эр)
• Ht (гематокрит)
• ретикулоциты (N = 1,2-2%)
• лейкоциты и тромбоциты
• сывороточное железо
• стернальная пункция с исследованием костного мозга
(клеточный состав, соотношение клеток в костном мозге
fppt.com
00:17:24 / 01:09:48
Этапы диагностики при синдроме анемии
Дополнительные методы исследования :
• трепанобиопсия подвздошной кости (тканевое взаимоотношение
в костном мозге : клетки/жир=1/1)
• проба Кумбса
• моча на гемосидерин
• осмотическая резистентность эритроцитов
• электрофорез гемоглобина
• исследование на продолжительность жизни Эр с Сг51.
Определение основного заболевания, приведшего к анемии:
• кал на скрытую кровь (методы Грегерсена или Вебера).
• Подсчет радиоактивности кала в течение 7 суток после в/в
введения собственных отмытых эритроцитов, меченных Сг51 .
Исследование радиоактивного железа, данного внутрь, с
последующим определением радиоактивности кала в течение
нескольких суток (в норме всасывается 20% железа);
ЭГДФС;
• RRS, ирриго-, колоноскопия;
• консультация женщин у гинеколога;
• исследование свертывающей системы крови и т.д.
fpptxom
00:18:53 / 01:09:48
Железодефицитные анемии
• В организме мужчины содержится 50 мк/кг железа,
в организме женщины 40 мг/кг
• 28-31 мг/кг железа входит в состав гемоглобина
• 4-5 мг/кг в состав миоглобина
• 12 мг/кг в состав ферритина и гемосидерина
• Остальные в состав гемсодержащих и других ферментов
гем
р-цепь
железо
а-цепь
спиралевидная
молекула полипептида
р-цепь
а-цепь
эритроцит
00:19:32 / 01:09:48
Обмен железа
ПОСТУПЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗА С ПИЩЕЙ (СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
КОСТНЫЙ мозг
ОБРАЗОВАНИЕ
ГЕМОГЛОБИНА
10—20%
ВЫВОДИТСЯ
ДРУГИЕ
ФЕРРИТИН («ДЕПО» ЖЕЛЕЗА
В ПЕЧЕНИ И ДРУГИХ ОРГАНАХ)
fpptxom
00:20:17 / 01:09:48
Причины дефицита железа
Кровопотеря:
Желудочно-кишечная;
При менструации и родах
(вследствие менструации ежемесячная потеря
составляет 15 мг железа);
Легочная (гемофтиз, гемосидероз легких);
Заболевания мочеполового тракта
Гемоглобинурия;
Беременность и лактация;
fpptxom
00:20:52 / 01:09:48
Дефицит железа.
Потребность в железе во время
беременности
дополнительные эритроциты беременной
женщины 450 мг
на ткани плода, пуповины и плаценты 360 мг
потеря крови в родах 200-250 мг
обычные потери с потом и через ЖКТ1 мг в день
потери с лактацией 1 мг в день
ВСЕЮ: более 1000 мг
fppt.com
00:21:26 / 01:09:48
Нарушение всасывания;
Резекция желудка;
Недостаточность поджелудочной железы;
Глютеновая энтеропатия;
Болезнь Крона и синдром короткого кишечника;
Повышение потребности;
Быстрый рост (недоношенные новорожденные,
дети, подростки);
Бедная железом диета
fpptxom
00:22:06 / 01:09:48
Клинические проявления
ризнаки
жслсзодсфицитной а нем и и
бледность;
усиленное сердцебиение;
шум в ушах;
головная боль;
слабость.
Редкие, но более специфические симптомы:
извращение аппетита; странное желание съесть
такие вещества, как крахмал, лед, глина
(амилофагия, пагофагия, геофагия); койлонихия
и голубой цвет склер.
Недостаток железа в неэритроидных тканях -
глоссит, ангулярный стоматит, эзофагит.
fpptxom
00:23:00 / 01:09:48
Сидеропенический синдром
Дистрофические изменения кожи и ее придатков
(выпадение волос, ломкость ногтей, койлонихии; атрофия слизистых
оболочек; гингивит, глоссит, ангулярный стоматит)
Извращение вкуса и обоняния
Мышечные боли (ввиду дефицита миоглобина)
Мышечная гипотония (в том числе мочевого пузыря,
сопровождающаяся ночным недержанием мочи, дневными
императивными позывами на мочеиспускание, неспособностью
удерживать мочу при смехе и кашле)
Изменения нервной системы (замедление темпов выработки условных
рефлексов, снижение концентрации внимания, ухудшение
памяти, задержка интеллектуального развития, изменение эмоций)
fppt.com
00:23:45 / 01:09:48
Лабораторные признаки
Классическая ЖДА
- гипохромная микроцитарная анемия;
В начале заболевания м.б. нормохромная анемия;
Микроцитоз с бледными, гипохромными
эритроцитами,"карандашеподобные" клетки и
мишеневидные клетки.
Гипохромия более позднее проявление ЖДА;
Часто сопровождается реактивным тромбоцитозом
00:24:24 / 01:09:48
Дефицит железа
ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИИ
Прелатентный дефицит железа
z потеря железа только из депо
х гемоглобиновый и транспортный фонды сохранены
х критериев диагностики нет
не имеет практического значения
Латентный дефицит железа
.составляет 70% всех ЖДС
^потеря железа из депо, тканей и
, гемоглобиновый фонд сохранен
, функциональное расстройство
v нет кода по МКБ-10
Железодефицитная анемия
^составляет 30% от всех ЖДС
^потеря железа из депо, тканей и
^гемоглобиновый фонд снижен
^-железодефицитный эритропоэз
самостоятельная нозологическая
транспортного фонда
транспортного фонда
форма, код по МКБ-10 D-50
fppt.com
00:25:19 / 01:09:48
, Ж- 9-30,4 мкм/л
Показатели дефицита железа :
- Сывороточное железо
М-11,6-31,3 мкм/л
- Содержание ферритина ( маркер запасов железа):
М-15-200 мкг/л, Ж - 12-150 мкг/л
концентрация <15 мкг/л - дефицит железа
- Трансферрин ( 2-4 г/л). Повышается при ЖДА.
Степень насыщения трансферрина железом ( N около 30%
< при ЖДА.
- Гепсидин - аминопептид , подавляет всасывание Fe ,
высвобождение из макрофагов.
00:26:18 / 01:09:48
ЖДА: Диагностика
Критерии диагностики, рекомендуемые ВОЗ
снижение уровня железа сыворотки < 12 мкмолъ/л
повышение ОЖСС > 69 мкмолъ/л
насыщение трансферрина железом
Ферритин сыворотки <12 мкг/л
т
00:26:43 / 01:09:48
Лечение
Переносимость
хорошая
Переносимость
плохая
fppt.com
00:27:27 / 01:09:48
Пероральный прием железосодержащих лекарственных
препаратов ( содержащих 2-х валентное железо):
Сульфат железа ( ферроградумет, тардиферон, сорбифер,
актиферрин)
Глюконат железа ( тотема)
Фумарат железа ( вифер)
Большинство препаратов - комплексные, содержат
аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту.
Парентеральные препараты : феррум-лек
Пациент должен получать 150-200 мг железа /сут за 3-4 приема
Курс лечения 4-6 месяца
fppt.com
г
00:28:51 / 01:09:48
Обмен витамина В12 (цианкобаламина)
Поступление В12 с пищей (суточная потребность в нем 1 мкг)
Внутренний фактор Кастла в желудке (гастромукопротеин)
Всасывается в подвздошной кишке
В крови В12 + транскобаламин-2
Метилкобаламин
Портальная вена
Печень (депо В12)
Фолиевая к-та
5-дезоксиаденозилкобаламин
Тетрагидрофолиевая к-та
Синтез ДНК
Метилмалоновая к-та (токсичная)
+ пропионовая к-та
Нормальное кроветворение
Янтарная кислота
Обмен жирных кислот
fppt.com
2
5
— нарушение
секреции соляной
кислоты
— недостаточность
внутреннего
фактора
(врожденная и
приобретенная)
— синдром
Имерслунд-Гресбека
— дефицит
транскобаламина II
— патология
внутриклеточного
метаболизма
г
00:31:00 / 01:09:48
Причины дефицита витамина В
12
2.
b)
с)
Недостаточное содержание В12 в пище.
Нарушение всасывания:
нарушение синтеза гастромукопротеина :
атрофический гастрит дна желудка;
аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам
желудка и гастромукопротеину;
гастрэктомия (после резекции желудка период полувыведения В12 - 1 год;
после гастрэктомии признаки дефицита В12 возникают через 5-7 лет);
рак желудка;
врожденная недостаточность гастромукопротеинов;
нарушение всасывания В12 в тонком кишечнике;
заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся синдромом
мальабсорбции (хронический энтерит, целиакия, болезнь Крона)
резекция подвздошной кишки;
рак тонкого кишечника;
врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В12 +
гастромукопротеин в тонком кишечнике;
конкурентный захват витамина В12;
инвазия широким лентецом;
резко выраженный дисбактериоз кишечника.
Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта витамина
В12 в костный мозг (при циррозе печени).
Вследствие повышенного потребления
oo;32:i9/oi:o9:48 Основные патогенетические звенья развития
В12-дефицитной анемии
Нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках,
главным образом, эритробластах
Нарушение клеточного деления
Эмбриональный тип кроветворения (мегалобластный)
----------------- I_________________________I ----------------
Мегалобласты редко вызревают до мегалоцитов из-за гемолиза их в
костном мозге и не обеспечивают кроветворную функцию (увеличение
содержания неконъюгированного билирубина, уробилина, стеркобилина, м.б.
повышение сывороточного железа с гемосидерозом внутренних органов)
Ядро клетки медленно созревает, в протоплазме повышенное содержание
Нв - гиперхромия (тельца Жолли, кольца Кебота), гиперсерментоядерность
нейтрофилов
fppt.com
оо:зз:19/о1:о9:48 Основные дифференциальные критерии
В12-дефицитной анемии
1. Циркуляторно-гипоксический синдром
2. Нет сидеропенического синдрома
3. Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита, массы
тела, глоссит (гладкий красный язык), тяжесть в эпигастрии,
неустойчивый стул, ахлоргидрия, м.б. гепатоспленомегалия
4. Неврологический синдром (фуникулярный миелоз):
дистрофические процессы в задне-боковых столбах спинного
мозга, связанные с накоплением токсичной метилмалоновой
кислоты, проявляется: нарушением чувствительности
конечностей, изменением походки и координации
движений, одеревенением нижних конечностей,
нарушением движений пальцев рук, атаксией, нарушением
вибрационной чувствительности.
fpptxom
оо 34 os oi од 48 QCH0BHb|e дифференциальные критерии
В19-дефицитной анемии
5. Гематологический синдром :
• гиперхромная анемия (ЦП выше 1,1-1,3);
• анизоцитоз (мегалоцитоз), пойкилоцитоз, базофильная
зернистость, кольца Кебота, тельца Жолли;
• трехростковая цитопения;
• гиперсегментарный нейтрофилез;
• мегалобластный тип кроветворения (по данным
стернальной пункции);
• снижение В12 в крови меньше 200 пг/мл;
00:34:57 / 01:09:48
ЛАБА: Диагностика
Концентрация витамина В12 в сыворотке:
Норма - 200-500 пг/мл
* Низкая - ниже 100 пг/мл
Пограничная - 100-200 пг/мл
Концентрация фолиевой кислоты:
В сыворотке
норма более 5-6 нг/мл
низкая - менее 3 нг/мл
пограничная - 3-5 нг/мл
В эритроцитах
норма 74-640 нг/мл
низкая - менее 70 нг/мл
fppt.com
00:35:57 / 01:09:48
Костный мозг при В12 -дефицитной анемии
Преобладают
эритромегалобласты
с задержкой
созревания ядра.
В препарате гигантские
палочкоядерный и
полисегментарный
нейтрофилы.
00:36:12 / 01:09:48 ---------------------------
I Фолиево-дефицитная анемия
• Встречается реже, чем В12-дефицитная
• Запас ФК в организме рассчитан на 2-3 мес
• ФК есть во всех продуктах, при нагреве она
разрушается
• Всасывается во всей тощей кишке
• Для всасывания ФК не нужны транспортные белки
• Врожденные дефекты ФК сочетаются с умственной
отсталостью и не корректируются вводом ФК
fpptxom
оо 36 5i t oi 0948 Основные дифференциальные критерии
I фолиево-дефицитной анемии
1. Данные анамнеза :
• беременность,
• период новорожденное™,
• хронический алкоголизм,
• хронический гемолиз,
• миелопролиферативные заболевания,
• прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты,
противотуберкулезные, противосудорожные препараты).
Страдает эритропоэз.
2. Нет фуникулярного миелоза, поражения желудка.
3. Нет ретикулоцитарного криза на прием В12.
4. В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только при
В12-дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии - нет.
5. Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N - 3-25
мг\мл).
fppt.com
oo:37:5i/oi:o9:48 Лечение мегалобластных анемий (МГБА)
1
2.
5.
Витамин В12 (цианокобаламин) - в/м 400-500 мкг (4-6 недель).
При неврологических расстройствах:
В12 (1000 мкг) + кобаламид (500 мкг) до исчезновения неврологической
симтоматики.
При необходимости - пожизненное введение В12 (500 мкг) 1 раз в 2 недели
или профилактическое лечение - В12 (400 мкг) в течение 10-15 дней 1-2
раза в год.
Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при всех
анемиях!):
• Нв < 70 г/л с нарушением гемодинамики,
• развитие прекомы и комы, срочная подготовка к операции и т.д.
Дегельминтизация - выведение лентеца широкого (феносал, мужской
папоротник).
Фолиевая кислота 5-15 мг/сут (до 30 мг/сут);
профилактическая доза -1-5 мг/сут.
fppt.com
00:38:51 / 01:09:48
Критерии эффективности лечения
субъективные улучшения в первые дни лечения;
ретикулоцитарный криз на 5-7 день лечения;
улучшение показателей крови ко второй неделе
лечения, с нормализацией через 3-4 недели.
fppt.com
00:39:17 / 01:09:48
Кобаламин
Мясо, говяжья печень, почки, рыба, молоко, яйца
Фолаты
Печень (говяжья и куриная), почки, апельсиновый сок и шпинат. У
взрослых около /з ежедневного поступления фолатов обеспечивается
зерновыми кашами и хлебом, /з - фруктами и овощами и /з- мясом и
рыбой.
Фолаты, содержащиеся в пищевых продуктах, чувствительны к свету
и окислению и частично разрушаются при
приготовлении. Длительное кипячение приводит к потере 40%
фолатов.
Алиментарный дефицит фолатов занимает второе место по
распространенности в мире (после алиментарного дефицита железа)
fppt.com
I
00:39:51 /01:09:48 Апластическая анемия (АА)
АА - гематологический синдром, обусловленный большим числом
эндогенных и экзогенных факторов, качественными и
количественными изменениями стволовой клетки и ее
микроокружения, кардинальным морфологическим признаком
которой является панцитопения в периферической крови и
жировая дистрофия костного мозга.
• П. Эрлих (1888 г) впервые описал АА.
• Заболеваемость 4-5 человек на 1 млн населения в год (в
Европе)
• Возрастные пики заболеваемости 20 и 65 лет
fppt.com
тиологические факторы
• лекарства,
• химические вещества,
• вирусы,
• аутоиммунные процессы;
• в 50% случаев - этиология неизвестна (идиопатические АА).
Патогенез АА
Функциональная недостаточность костного мозга
с угнетением 1,2 или Зх ростков (панцитопения).
• Поражение полипотентной стволовой клетки крови
• Подавление кроветворения
а) Действие иммунных (клеточных, гуморальных) механизмов
Ь) Дефицит факторов, стимулирующих кроветворение
с) Железо, В12, протопорфирин не могут быть использованы
кроветворной тканью.
Врожденная (с синдромом врожденных аномалий или без него)
Приобретенная
По течению выделяют АА
Острую
Подострую
Хроническую
Формы АА
Иммунная
Неиммунная
Клинические синдромы АА
Циркуляторно-гипоксический
Септико-некротический
Геморрагический
Данные лабораторных и
инструментальных исследований
• ЦП и содержание железа в эритроцитах в норме (нормохромная А),
• ретикулоциты снижены (арегенераторная А),
• повышение сывороточного железа,
♦ насыщение трансферрина железом на 100%,
• эритроциты НВ J, (до 20-30 г/л),
• тромбоцитопения (м.б. до 0),
• лейкопения (м.б. до 200 в мкл),
• печень, селезенка и лимфоузлы обычно не увеличены,
• костный мозг (трепанобиопсия подвздошной кости):
• аплазия всех ростков,
• замещение костного мозга жировой тканью.
В 80% АА - панцитопения
8-10%- анемия
7-8% - анемия и лейкопения,
3-5% - тромбоцитопения.
00:42:44 / 01:09:48
яжелая
1.
2.
3.
В периферической крови (2 из Зх ростков угнетены)
• Гранулоциты 0,5-0,2*109/л
• Тромбоциты менее 20*109/л
• Ретикулоциты менее 1 %
Миелограмма
• Миелокариоциты менее 25 % от нормы
• Миелокариоциты 25-50 %, а миелоидные клетки менее 30%
Трепанобиопсия
• При легкой форме - 40% жировой ткани
• При средней - 80%
• При тяжелой - абсолютное преобладание жировой ткани
(панмиелофтиз)
диагноз АА
Дебют острого лейкоза
Хронический лимфолейкоз (костно-мозговая форма)
Метастазы рака в костный мозг
Панцитопения у пожилых людей, как проявление 1312-
дефицитной анемии
fpptxom
00:43:39 / 01:09:48
А А '. Критерии тяжести
Наличие минимум 2-х показателей
Гранулоциты Тромбоциты Ретикулоциты
Сверхтяжелая <200/мкл <20 000/мкл <1%> (45 000/мкл)
Тяжелая 200-500/мкл <20 000/мкл <1% (45 000/мкл)
При клеточности костного мозга < 25% (или лимфоцитозе при любой клеточности)
Нетяжелая Все остальные
Camrtta Blood 1979, 53:504
Современная терапия нивелирует
прогностическое значение тяжести АА
fpptxom
00:44:03 / 01:09:48
А А: Классификация |г^^иГ
Трехлинейные аплазии
A A
Приобретенные
Идиопатические (80-85%)
Вторичные (15-20%)
медикаментозные
дозозависимые
идиосинкратические
поствирусные
постгепатитные
* ЭБВ, ВИЧ
на форе иммунных с-мов
гипогаммаглобулинемия
z эозинофилен, фасциит
РТПХ
Врожденные
Анемия Фанкони
Врожденный дискератоз
С-м Швахмана-Даймонда
Амегакариоцитарная
тромбоцитопения
Другие
fpptxom
00:44:00 / 01:09:48
АА'. Классификация
Апластические анемии
Приобретенные Врожденные
Трехлинейные
Монолинейные
fpptxom
00:44:05 / 01:09:48
А А: Классификация
Трехлинейные аплазии
A A
Приобретенные
Идиопатические (80-85%)
Вторичные (15-20%)
медикаментозные
дозозависимые
идиосинкратические
поствирусные
постгепатитные
* ЭБВ, ВИЧ
на фоне иммунных с-мов
гипогаммаглобулинемия
z эозинофилен, фасциит
РТПХ
Врожденные
Анемия Фанкони
Врожденный дискератоз
С-м Швахмана-Даймонда
Амегакариоцитарная
тромбоцитопения
Другие
fppt.com
00:44:57 / 01:09:48
АА: Классификация
ПРИОБРЕТЕННЫЕ
АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Медикаментозные
Дозозависимые
цитостатики (бусулъфан, нитрозомочевина)
предсказуемые
* поражение других тканей (волосы,
слизистые)
Идиосинкратические
нецитотоксические препараты
непредсказуемые
другие ткани не поражаются
00:45:23 / 01:09:48
АА: Классификация
Монолинейные аплазии
Ппиобоетенные
Эритроидный росток
Парциальная красноклеточная аплазия
Транзиторная эритробластопения
Апластический криз при гемолизе (парвовирус В19)
Мегакариоцитарный росток
Амегакариоцитарная аплазия
Гранулоцитарный росток
Иммунный агранулоцитоз
fpptxom
00:45:49 / 01:09:48
АА'. Патофизиология
J Med
Приобретенная АА -
иммуноопосредованное истощение пула стволовых клеток
fpptxom
00:46:00 / 01:09:48
АА: Патофизиология
о о
о о
Размер пула стволовых клеток
время
fpptxom
1. Восстановление костного мозга :
• циклоспорин А (сандиммун),
• антилимфоцитарный lg (АЛГ),
• антитромбоцитарный lg (АТГ),
• кортикостероиды,
• трансплантация донорского костного мозга (проводится в
тяжелых случаях в возрасте <40 лет, в ранние сроки).
2. Заместительная терапия компонентами крови.
3. Асептические условия; купирование и профилактика инфекции
(АБТ).
4. Если АТ, то плазмоферез.
5. Андрогенные стероиды (нерабол, ретаболил).
6. Спленэктомия.
7. Колониестимулирующие факторы (агранулоцитарный
колониестимулирующий фактор - лейкомакс; гранулоцитарный
колониестимулирующий фактор - лейкоген).
8. Эритропоэтин, тромбопоэтин.
9. При необходимости выведение избытков железа.
1. Восстановление костного мозга :
• циклоспорин А (сандиммун),
• антилимфоцитарный lg (АЛГ),
• антитромбоцитарный lg (АТГ),
• кортикостероиды,
• трансплантация донорского костного мозга (проводится в
тяжелых случаях в возрасте <40 лет, в ранние сроки).
2. Заместительная терапия компонентами крови.
3. Асептические условия; купирование и профилактика инфекции
(АБТ).
4. Если АТ, то плазмоферез.
5. Андрогенные стероиды (нерабол, ретаболил).
6. Спленэктомия.
7. Колониестимулирующие факторы (агранулоцитарный
колониестимулирующий фактор - лейкомакс; гранулоцитарный
колониестимулирующий фактор - лейкоген).
8. Эритропоэтин, тромбопоэтин.
9. При необходимости выведение избытков железа.
00:47:08 / 01:09:48
Ж? Т'1фа)ИИЯ]
КЛИНИЧЕСКИМ АЛГОРИТМ
Диагноз
«Апластическая анемия»
fpptxom
Общий план консервативной терапии
CsA 5 мг/кг не менее 18 месяцев
тгск от
неродственного донора
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 месяцы
00:48:18 / 01:09:48
Схема иммуносупрессивной терапии ПАА
АТГАМ 160 мг/кг за 4 дня
г Метипред в дозе 1 мг/кг -14 дней с одномоментной
отменой
г Г-КСФ - при ^желых инфекциях и/или нейтрофилах
менее 0,5x10 /л
Ъ
г ЦсА - 5 мг/кг/день внутрь в два приема до достижения
плато ГО и затем в течение минимум 18 месяцев =>
редукция дозы 5-10% в 2-4 недели
Циклоспорин А 5 мг/кг/сут *
Метилпреднизолон 1 мг/кг/сут
00:48:52 / 01:09:48
АА: Терапия
НЕ ЭФФЕКТИВНЫ В ЛЕЧЕНИИ АА
Спленэктомия
Высокие дозы глюкокортикоидов
Андрогены
fppt.com
00:49:02 / 01:09:48
АА: Теоапия
Никогда не давать монотерапию
преднизолоном !
Не эффективен при АА
Способствует грибковым инфекциям
Вызывает дистрофию слизистых носа
fppt.com
Оценка терапии АА
1. Полная ремиссия :
• Нв>100г/л;
• гранулоциты > 1,5*109/л;
• тромбоциты > 100*109/л;
• отсутствие потребности в гемотрансфузиях.
2. Частичная ремиссия :
• Нв > 80 г/л;
• гранулоциты > 0,5*109/л;
• тромбоциты > 20*109/л;
• отсутствие потребности в гемотрансфузиях.
3. Клинико-гематологические улучшения :
• улучшение гематологических показателей;
• снижение потребности в заместительной гемотрансфузии в
течение более двух месяцев.
4. Отсутствие эффекта :
• нет гематологических улучшений;
• сохранена потребность в гемотрансфузии.
00:49:48/01:09:48 Системы, нарушение которых вызывает
гемолиз
Система глутатиона : предохраняет важные компоненты клеток от
денатурации окислителями, перекисями, ионами тяжелых металлов.
Фосфолипиды : определяют проницаемость мембраны для ионов,
определяют структуру мембраны, влияют на ферментативную
активность белков.
Белок мембраны эритроцита : 20% спектрин - гетерогенная смесь
полипептидных цепей; 30% - актомиозин.
Гликолиз - способ анаэробного превращения глюкозы в молочную
кислоту, в процессе которого образуется АТФ - аккумулятор
химической энергии клеток. Другие субстраты гликолиза : фруктоза,
манноза, галактоза, гликоген.
Пентозо-фосфатный цикл - анаэробный окислительный способ
превращения глюкозы.
Адениловая система : аденилаткиназная и АТФ-азная.
fppt.com
00:50:38 / 01:09:48
Гемолитические анемии (ГА)
ГА объединяют ряд наследственных и приобретенных заболеваний,
основным признаком которых является повышенный распад Эр и
укорочение продолжительности их жизни с 90-120 до 12-14 дней.
Наследственные ГА связаны с дефектами структуры Эр, которые
становятся функционально неполноценными.
Приобретенные ГА обусловлены различными способствующими
разрушению Эр факторами (гемолитические яды, механические
воздействия, аутоимунные процессы и др.).
Патологический гемолиз может быть
1. По локализации
а) внутриклеточным (клетки РЭС, главным образом, селезенка)
Ь) внутрисосудистым
2. По течению
а) острым
Ь) хроническим
fpptxom
oo:5i:22/oi:o9:48 Классификация гемолитических анемий
I. Наследственные ГА:
• эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз,
эллиптоцитоз, акантоцитоз и др.);
• эритроцитарные ферментодефициты (гликолиза, глутатиона,
пентозомонофосфатного шунта и др.);
• дефекты структуры и синтеза белка гемоглобина
(«качественные» и «количественные» гемоглобинопатии);
• дефекты гема (нарушение синтеза порфиринов).
II. Приобретенные ГА :
• аутоиммунные (с антителами к антигену эритроцитов и
эритрокариоцитов, к общему предшественнику
эритрокариоцитов и других элементов клеток);
• неаутоиммунные:
изоиммунные,
- трансиммунные,
- гетероиммунные,
болезнь Маркиафавы-Микели,
- обусловленные механическим, химическим повреждением
эритроцитов, паразитами, недостатком витаминов.
fpptxom
1. Повышение билирубина за счет неконъюгированного :
• желчные пигменты в моче отрицательны;
• t уробилина в моче и стеркобилина в кале;
• «лимонная» желтуха без зуда.
2. Спленомегалия при внутриклеточном гемолизе.
3. Анемия : нормохромная, гиперрегенераторная, гиперплазия
эритроидного ростка в костном мозге.
4. Гемолитические кризы.
5. М.б. желчные (пигментные) камни - ЖКБ.
При внутрисосудистом гемолизе характерно :
• гемоглобинемия (| свободный Нв в плазме крови);
• гемоглобинурия и гемосидеринурия (красная или
черная моча);
• гемосидероз внутренних органов;
• склонность к микротромбозам различных
локализаций.
00:53:16 / 01:09:48
ГА с внутрисосудистым гемолизом
1. Наследственные ГА:
А. Энзимопатии (дефицит Г-6-ФД).
Б. Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия).
2. Приобретенные ГА:
А. Иммунные - АИГА с тепловыми и двухфазными
гемолизинами.
Б. Неиммунные - ПНГ, механическая при
протезировании клапанов, сосудов, маршевая.
fppt.com
00:53:41 / 01:09:48
ГА с внутриклеточным гемолизом
1. Наследственные ГА:
А. Мембранопатии (микросфероцитоз).
Б. Гемоглобинопатии (талассемии).
2. Приобретенные ГА:
А. Иммунные - АИГА с неполными тепловыми
агглютининами
Б. Неиммунные - гиперспленические ГА.
fppt.com
Костный мозг при ГА
г
00:53:47 / 01:09:48
Классификация наследственных
гемолитических анемии
2.
А. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка
мембраны эритроцита
1. Микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз,
пиропойкилоцитоз.
Нарушение липидов мембраны эритроцитов :
• акантоцитоз,
• дефицит активности лецитин-холестерин-
арилтрансферазы,
• увеличение содержания лецитина в мембране
эритроцитов,
• детский инфантильный пикноцитоз.
fppt.com
Б. Ферментопатии
1. Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла.
2. Дефицит активности ферментов гликолиза
3. Дефицит активности ферментов обмена глутатиона.
4. Дефицит активности ферментов, участвующих в
использовании АТФ.
5. Дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы.
6. Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе
порфиринов.
В. Гемоглобинопатии
1. Обусловленные аномалией первичной структуры Нв.
2. Вызванные снижением синтеза полипептидных цепей,
входящих в состав нормального Нв.
3. Обусловленные двойным гетерозиготным состоянием.
4. Аномалии Нв, не сопровождающиеся развитием заболевания.
00:55:06 / 01:09:48
Патологические эритроциты при
некоторых наследственных ГА
а
в
а -овалоциты
(эллипсоциты)
б - мишеневидные
эритроциты
в - серповидные
эритроциты
(дрепаноциты)
г - акантоциты
00:55:36 101:09:48 Наследственные ферментопатии
Недостаточность Г-6-ФДГ
• Чаще встречается в странах Африки, Латинской Америки,
Средиземноморье, у нас - Азербайджан, Армения, Дагестан;
• Страдают, преимущественно, мужчины (рециссивный ген,
сцепленный с полом);
• Провоцируют криз острые инфекции, лекарственные препараты
(парацетамол, нитрофураны, сульфаниламиды,
туберкулостатики и др.) и некоторые бобовые растения, ацидоз
при СД и ХПН.
• Внутрисосудистый гемолиз.
• Морфология Эр не изменена.
• Осмотическая резистентность Эр в N или чуть
• После криза в Эр можно обнаружить тельца Гейнца
(денатурированный Нв).
Диагностика в группе наследственной ферментопатии
опирается на обнаружение в Эр недостаточности различных
ферментов гексозного или пентозного циклов.
fpptxom
меморанопатии
Наиболее часто среди них встречается наследственный
микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), при
котором дефект мембраны Эр сопровождается повышением
проходимости ионов Na и Н2О внутрь клетки с образованием
сфероцита.
Сфероцит, проходя по синусам селезенки, уменьшается в
диаметре с 7,2-7,5 мкм до < 6 (при этом кривая Прайс-Джонса
сдвигается влево).
Внутриклеточный гемолиз.
Гемолитические кризы провоцируются инфекциями,
переохлаждением, беременностью и др.
Характерно снижение осмотической резистентности Эр: min до
0,6-0,7, max до 0,4% (в N - min - 0,46-0,48, max - 0,32-0,34%).
Прибавление к Эр глюкозы значительно уменьшает гемолиз.
00:57:15 / 01:09:48
Г емоглобинопатии
• Наследственные ГА с нарушением синтеза белковой части Нв.
• Молекула Нв состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных
цепей (2 а и 2 р). Замещение аминокислот в полипептидных
цепях приводит к образованию патологического Нв (S, F, А2 и
ДР-)-
• Заболевание встречается чаще у гомозигот в странах
Средиземноморья, Африки, Индии и республик Закавказья.
• У гомозиготных больных - тяжелые, иногда смертельные
проявления болезни с детства, а у гетерозигот - легкие формы
с выживаемостью > 20-30 лет.
• Время жизни Эр укорочено.
• Место гемолиза исследуют с помощью Эр, меченых Сг51.
• Аномалии Нв (S, F, А2 и др.) выявляются методом
электрофореза Нв (иммунофорез).
• Возможно количественное определение аномального Нв.
fppt.com
Серповидноклеточная ГА
Внутрисосудистый гемолиз.
Патологический Нв S приводит к изменению формы Эр в виде
серпа.
Гомозиготы - Нв S в 75-100% случаев обнаруживаются в Эр,
постоянно в крови Эр в виде серпа с гемолизом.
Гетерозиготы - периодические гемолитические кризы с
появлением Эр в виде серпа, которые провоцируются
условиями гипоксии (инфекции, перелеты в самолете, подъем в
горы и т.п.).
Диагностический тест - взятие крови из пальца, перетянутого
жгутом (у гетерозиготов).
Талассемия
Внутриклеточный гемолиз.
Повышение в Эр фетального Нв Fe до 20% (в N - 4%) и Нв А2.
Повышение осмотической резистентности Эр.
Гипохромная анемия с высоким сывороточным Fe
(сидероахрезия с гемосидерозом внутренних органов).
Мишеневидная форма Эр и базофильная зернистость в них.
00:59:48 / 01:09:48
Картина крови при талассемии
а
а - при гетерозиготном
наследовании
б - при гомозиготном
наследовании
01:00:03/01:09:48 КЛЭССИфИКЭЦИЯ ПрИОбрвТвННЫХ
I гемолитических анемий
А. Иммунные гемолитические анемии
1. ГА, связанные с воздействием антител (иммунные ГА):
- изоиммунные (аллоиммунные): резус-конфликт,
переливание несовместимой крови;
- гетероиммунные, вызванные болезнями, вирусами;
- трансиммунные - антитела через плаценту
передаются от матери к плоду;
2. Аутоиммунные ГА с антителами к собственным
неизмененным Эр :
- с неполными тепловыми агглютининами (выявляются
в 70-80 % аутоиммунных ГА с помощью прямой пробы
Кумбса),
- с тепловыми гемолизинами,
- с полными холодовыми агглютининами,
- связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами.
3. Аутоиммунные ГА с антителами против антигена нормоцитов
костного мозга.
fpptxom
01:00:47 / 01:09:48
Агглютинины чаще дают внутриклеточный, а гемолизины -
внутрисосудистый гемолиз.
Неполные тепловые агглютинины не вызывают
аутоагглютинацию, а холодовые - вызывают и часто
сочетаются с синдромом Рейно.
ГА могут развиваться при болезнях, связанных с
неэффективным эритропоэзом :
В12дефицитная анемия;
эритропоэтические порфирии;
первичная «шунтовая» гипербилирубинемия.
fppt.com
01:01:12 / 01:09:48
Б. ГА, связанные с изменением мембран, обусловленным
соматической мутацией
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
В. ГА, связанные с механическим повреждением оболочки
эритроцитов.
Г. ГА, связанные с химическим повреждением эритроцитов
(свинец, кислоты, яды, алкоголь).
Д. ГА на фоне дефицита витаминов А и Е.
Е. ГА, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами
(малярия).
fppt.com
01:01:27 / 01:09:48
Аутоиммунные ГА
Встречаются чаще других;
Делятся на :
а) идиопатические - неизвестной этиологии (18,8-70%),
Ь) симптоматические - на фоне
• злокачественных новообразований,
• системных заболеваний крови,
• ДЗСТ, ХАГ, ЯК, малярии, токсоплазмоза, сепсиса и т.п.
Наличие антител определяют прямой пробой Кумбса, ПЦР, ИФА,
радиоиммунным анализом.
fppt.com
01:02:06 / 01:09:48
Лечение аутоиммунной ГА
1. Глюкокортикоидные гормоны в острую фазу при тепловых
агглютининах; преднизолон 60-80 мг/сут, с распределением на
3 приема из расчета 3:2:1.
2. При хроническом течении ГА с неполными тепловыми
агглютининами преднизолон 20-40 мг/сут.
3. При ГА с полными холодовыми агглютининами при
выраженном обострении преднизолон 20-25 мг/сут.
4. Спленэктомия - при неэффективности гормонов, быстрых
рецидивах после отмены гормонов, осложнениях
гормонотерапии.
5. Цитостатики : азатиоприн 100-150 мг/сут; циклофосфан 400 мг
через день; винкристин по 2 мг 1 раз в неделю в/венно;
хлорбутин 2,5-5 мг/сут 2-3 месяца - при отсутствии эффекта от
гормонов.
6. Переливание отмытых эритроцитов, подобранных по непрямой
пробе Кумбса при тяжелой анемии.
7. Плазмаферез при тяжелой степени ГА, при осложнении ДВС-
синдромом.
„Иммуноглобулин С по 0,5-1 г/кг массы тела.
fppt.com
01:02:36 / 01:09:48
Лечение гемолитического криза
1. Возмещение объема циркулирующей крови: реополиглюкин
400-800 мл; реоглюмал 400-800 мл; изотонический раствор
хлористого натрия 1000 мл; альбумин 10% 150-200 мл под
контролем центрального венозного давления.
2. Нейтрализация токсических продуктов и стимуляция диуреза.
Гемодез (низкомолекулярный поливинилпирролидон,
коллоидный раствор) 300-500 мл, 2-8 вливаний на курс.
Полидез 250-1000 мл. Стимуляция диуреза: фуросемид 40-80
мг в/венно, при необходимости через 4 часа повторно.
Раствор эуфиллина 2,4% 10-20 мл на 10 мл изотоничесокого
раствора хлорида натрия (при отсутствии артериальной
гипотензии).
fppt.com
Б. ГА, связанные с изменением мембран, обусловленным
соматической мутацией
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
В. ГА, связанные с механическим повреждением оболочки
эритроцитов.
Г. ГА, связанные с химическим повреждением эритроцитов
(свинец, кислоты, яды, алкоголь).
Д. ГА на фоне дефицита витаминов А и Е.
Е. ГА, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами
(малярия).
01:01:14/01:
;48 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
I (болезнь Маркиафавы-Микели)
Образуется клон дефектных Эр в связи с соматической мутацией по
типу доброкачественной опухоли системы крови с 2 популяциями
Эр : с нормальной и дефектной мембраной;
• одновременно мутируют лейкоциты и тромбоциты с развитием
панцитопении;
• внутрисосудистый гемолиз;
• изменение pH крови в сторону ацидоза в присутствии комплемента
ведет к гемолизу (тесты Хема, Кросби, сахарозный);
• прямая проба Кумбса отрицательная.
fpptxom
01:01:19 / 01:09:48
Аутоиммунные ГА
Встречаются чаще других;
Делятся на :
а) идиопатические - неизвестной этиологии (18,8-70%),
Ь) симптоматические - на фоне
• злокачественных новообразований,
• системных заболеваний крови,
• ДЗСТ, ХАГ, ЯК, малярии, токсоплазмоза, сепсиса и т.п.
Наличие антител определяют прямой пробой Кумбса, ПЦР, ИФА,
радиоиммунным анализом.
fpptxom
01:01:53 / 01:09:48
Лечение аутоиммунной ГА
1. Глюкокортикоидные гормоны в острую фазу при тепловых
агглютининах; преднизолон 60-80 мг/сут, с распределением на
3 приема из расчета 3:2:1.
2. При хроническом течении ГА с неполными тепловыми
агглютининами преднизолон 20-40 мг/сут.
3. При ГА с полными холодовыми агглютининами при
выраженном обострении преднизолон 20-25 мг/сут.
4. Спленэктомия - при неэффективности гормонов, быстрых
рецидивах после отмены гормонов, осложнениях
гормонотерапии.
5. Цитостатики : азатиоприн 100-150 мг/сут; циклофосфан 400 мг
через день; винкристин по 2 мг 1 раз в неделю в/венно;
хлорбутин 2,5-5 мг/сут 2-3 месяца - при отсутствии эффекта от
гормонов.
6. Переливание отмытых эритроцитов, подобранных по непрямой
пробе Кумбса при тяжелой анемии.
7. Плазмаферез при тяжелой степени ГА, при осложнении ДВС-
синдромом.
8 Иммумлгппбупин С до 0,5-1 г/кг массы тела. -
fppt.com
01:02:08 / 01:09:48
Принципы лечения ГА
с внутрисосудистым гемолизом
1. Инфузионная терапия - профилактика ОПН:
сода,
раствор глюкозы с инсулином,
эуфиллин 10-20мл,
фуросемид 40-60мг,
маннитол 1 г/кг веса.
2. Профилактика ДВС - малые дозы гепарина.
3. Борьба с инфекцией - антибиотики
(серповидноклеточная анемия).
4. Нарастающая ОПН - перитониальный диализ,
гемодиализ.
fppt.com
01:02:23 / 01:09:48
Принципы лечения ГА
с внутриклеточным гемолизом
1. Инфузионная терапия.
2. Трансфузии отмытых эритроцитов, десферал,
фолиевая кислота (талассемия).
3. АИГА - преднизолон 50-150мг/сутки.
4. Гемотрансфузии по жизненным показаниям.
5. Спленэктомия.
fppt.com
01:02:28 / 01:09:48
Лечение гемолитического криза
1. Возмещение объема циркулирующей крови: реополиглюкин
400-800 мл; реоглюмал 400-800 мл; изотонический раствор
хлористого натрия 1000 мл; альбумин 10% 150-200 мл под
контролем центрального венозного давления.
2. Нейтрализация токсических продуктов и стимуляция диуреза.
Гемодез (низкомолекулярный поливинилпирролидон,
коллоидный раствор) 300-500 мл, 2-8 вливаний на курс.
Полидез 250-1000 мл. Стимуляция диуреза: фуросемид 40-80
мг в/венно, при необходимости через 4 часа повторно.
Раствор эуфиллина 2,4% 10-20 мл на 10 мл изотоничесокого
раствора хлорида натрия (при отсутствии артериальной
гипотензии).
fpptxom
01:02:33 / 01:09:48
3. Ликвидация ацидоза: 4% 200-400 мл бикарбоната натрия
в/венно.
4. Экстракорпоральная терапия - при отсутствии эффекта от
вышеизложенных мероприятий - плазмаферез, гемодиализ.
5. Глюкокртикоидные гормоны: при аутоиммунной ГА, шоке,
коллапсе - преднизолон внутривенно 1-1,5 мг/кг веса тела
больного, повторно через 3-4 часа (при необходимости).
6. Купирование анемии: при снижении Нв до 40 г/л и ниже -
переливание индивидуально подобранных эритроцитов по
150-300 мл; эритроциты должны быть отмыты 4-5 раз,
свежезамороженные, подобранные по непрямой пробе
Кумбса. При кризе на фоне НПГ эритроциты 7-9 дневного
срока от момента приготовления (более свежие усиливают
опасность гемолиза).
fppt.com
01:02:38 / 01:09:48
Лечение ГА, обусловленной
дефицитом фермента Г-6-ФДГ
• Витамин Е.
• Ксилит 0,25-0,5 3 раза в день + рибофлавин 0,02-0,05 3
раза в день (при нарушении синтеза глютатиона).
Профилактика ОПН :
• инфузии 500-800 мл 5% глюкозы, инсулина,
гидрокарбоната Na, 2,4% 10-20 мл эуфиллин, 10%
маннитол (1 г/кг) + лазикс 40-60 мл: профилактика ДВС -
малые дозы гепарина.
• гемодиализ.
• инфузия отмытых эритроцитов, подобранных по непрямой
пробе Кумбса, иногда спленэктомия.
fpptxom
01:02:43 / 01:09:48
Лечение микросфероцитоза
Спленэктомия
Показания:
• выраженная анемия с гемолитическими кризами;
• осложнения ГА: ЖКБ, желчная колика;
• осложнения ГА: трофические язвы голени;
• упорная гемолитическая желтуха.
Относительные показания к спленэктомии :
• кризовое течение с ремиссиями;
• спленомегалия, гиперспленизм;
• меньшая выраженность абсолютных показаний.
По жизненным показаниям
• переливание эритромассы
fpptxom
1. Предупреждение дегидратации
2. Профилактика инфекционных осложнений (с 3-х месяцев до 5
лет - пенициллин ежедневно перорально по 125-250 мг;
после 3-х лет - вакцинация поливалентной пневмококковой
вакциной).
3. Переливание отмытых или размороженных эритроцитов -
основной метод лечения у взрослых и детей.
Показания к переливанию эритромассы :
• тяжелая степень анемии, снижение ретикулоцитов;
• профилактика инсультов; гемотрансфузии уменьшают
содержание в эритроцитах Нве и снижают риск
развития инсульта;
• подготовка к полостным операциям;
• трофические язвы голени;
• прием фолиевой кислоты по 1 мг/сут ежедневно при
наличии анемии.
Меллбранопатии
Дефекты строения скелета
эритроцитов:
наследственный сфероцитоз
наследственный эллиптоцитоз
01:03:02 / 01:09:48
Вертикальные связи
ippi.com
01:03:07 / 01:09:48
Наследственный ссрероцитоз
Частота.:1:5000
Нефедова ние:
аутосомно-доминантное - 75%,
аутосомно-рецессивное + новые мутации - 25%
молекулярный дефект белков "вертикальной связи
между липидной
оболочкой и скелетом мембраны
анкирин и а-спектрин - 30-60% сл.
белок полосы 3 —15-40% сл.
другие белки - реже, этнически различная частота
fpptxom
01:03:17 / 01:09:48
Диагностика
Общий анализ крови - снижение гемогл
нижней границе нормы (уменьшается duaj
(дегидратация клетки), анизоцитоз, поли:
fpptxom
01:03:22 / 01:09:48
Общий анализ крови - снижение гемоглобина, ретикулоцитов, MCV на
нижней границе нормы (уменьшается диаметр, не объем!!!), МСНС повышена
(дегидратация клетки), анизоцитоз, полихромазия, наличие микрш^уероцитов
01:03:27 / 01:09:48
Диагностика
so
О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Диаметр эритроцитов
Уменьшение среднего
диаметра эритроцитов -
сдвиг кривой Прайс- Джонса
влево
Снижение осмотической
резистентности эритроцитов
(ОРЗ)-
сдвиг кривой влево
01:03:32 / 01:09:48
[Ungated] FS INT / $5 INT
loot. -
[A] FL1 INT
800-
600
400
200-
FS INT
0 200 400 600 ЙОО 10ОО
150
100-
ЭМА-тест (тест с
флюоресцентным красителем
эозин-5- малеимид).
FL1 INT
зоо-
ЕМА • test 00018677 00018677 276 [A] FL1 INT
EMA - test 00018677 00018678 277 [A] FL1 INT
EMA • test 00018677 00018679 278 [A] FL1 INT
EMA - test 00018677 00018680 279 [Ungated] FL1 INT
EMA - test Цветкова 00018681 280 [A] FL1 INT
200-
100-
-I—........... lillll I
10P 101
fpptxom
01:03:37 / 01:09:48
L Клиническая картина
Бессимптомные формы
Клиники нет
Изменения ОРЗ, небольшое снижение среднего диаметра
Легкая и среднетяжелая форма
Гемолиз вызывают провоцирующие факторы (инфекции, физическая нагрузка, беременность и т.д.)
. Умеренная спленомегалия
Гемолитический криз - анемия, желтуха, ретикулоцитоз
Тяжелая форма
Спленомегалия
Желтуха
Трансфузионная зависимость
Задержка развития, костные аномалии
Трофические язвы голеней, хронический эритематозный дерматит
Раннее развитие ЖКБ
Характерные изменения ОАК
fppt.com
01:03:42 / 01:09:48
I Осложнения
Гемолитический криз - резкое усиление процессов гемолиза, нередко на
фоне инфекции
Апластический криз - обычно провоцируется парвовирусной
инфекцией В19
МегалобластоидныЙ криз - дефицит фолатов за счет напряженного
эритропоэза
Желчнокаменная болезнь - встречается примерно у половины
нелеченных больных, с
возрастом вероятность развития повышается
Вторичная перегрузка железом - редко, у длительно
трансфузируемых больных
fpptxom
01:03:47 / 01:09:48
Диагностика
Признаки гемолиза - анемия, желтуха, ретикулоцитоз,
увеличение непрямого билирубина, повышение ЛДГ
Сил еномегал ил
Наличие сфероцитов в ОАК, снижение МСНС
Уменьшение среднего диаметра эритроцитов
Снижение осмотической резистентности эритроцитов
Негативная проба Кумбса
Электрофорез белков мембраны эритроцитов - выявление дефектного
белка
fppt.com
Бессимптомные формы
Лечения не требуется
УЗИ контроль состояния желчных путей
Легкая и среднетяжелая форма
Вне криза - терапии не требуется, УЗИ контроль желчных путей, при необходимости желчегонная
терапия, восполнение дефицита фолатов
Гемолитический криз - трансфузии эр. массы при значительном падении Hh, инфузионная
терапия, фолиевая кислота
Спленэктомия при наличии показаний
Тяжелая форма
Трансфузии эр. массы
Фолиевая кислота
Желчегонная терапия - по показаниям
Контроль обмена железа - хелаторная терапия при перегрузке
Спленэктомия в плановом порядке
01:03:56 / 01:09:48
IISHI
Спленэктомия
При бессимптомных и легких формах не требуется
При среднетяжелых и тяжелых формах - при повторных тяжелых кризах, ЖКБ,
трансфузионной зависимости,
г и л ер с пл е н изм е
Перед проведением оперативного лечения
необходимо вакцинировать6™™020
против менингококковой, пневмококковой и гемофильной тип В
инфекций
Как альтернатива спленэктомии у детей до 5 лет используется
рещпгензтдоваскуляр21ая окклюзия сосудов селезенки
fpptxom
Ферллентопатии
Недостаточность эритроцитарных ферментов:
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
пируватпкиназа
глюкозофосфат изомераза
01:04:06 / 01:09:48
И Дефицит глкжозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-1Д)
тз
Катализирует гликолиз в процессе
гексозомонофосфатного шунта, метаболизм глютатиона
снижена защита от окислительного стресса
ген - на Х-хромосоме - наследованиеХ-сцепленное, болеют мальчики;редко девочки -
гомози гы
Девочки-гетерозиготы имеют две популяции эритроцитов: нормальные клетки и
дефицитные, соотношение их
вариабельное
~ 400 млн. человек в мире с патологическим геном
частая патология среди народов Закавказья, Средиземноморья, Юго-Восточной и
Юго-Западной Азии, Африки. Славяне - 0,5%
fppt.com
01:04:16 / 01:09:48
Форма с хроническим гемолизом встречается редко
Гемолиз усугубляется приемом лекарств или лихорадкой
анемия различной степени, ретикулоцитоз
выраженная желтушность кожи и склер
гепатоспленомегалия
гипербилирубинемия
8МИ
fpptxom
01:04:21 / 01:09:48
Дефицит Г-6-ВД
Гемолиз при всех вариантах
мутаций
примахин, хинин, хинакрин
нитрофураны,
тубазид, фтивазид, 1IACK
налидиксовая к-та
нафталин
делагил
сульфаниламиды
метиленовый синий
назначение
противопоказано
IYI
Гемолиза может не
быть
парацетамол, аспирин
триметоприм изониазид
Фенацетин
аскорбиновая кислота витамин
К
Р-аминобензойная кислота
L-дофа
назначение с
осторожностью
01:04:31 / 01:09:48
rvi
устранение провоцирующего фактора
инфузионная терапия, контроль функции почек
трансфузии эр. массы - только в
исключительных случаях
криз носит самоограничивающийся характер, так как быстро
появляющиеся ретикулоциты имеют нормальную ферментативную
активность и устойчивы к гемолизу
fppt.com
01:04:36 / 01:09:48
Г еллоглобинопатии
Качественные
Количественные
аномальные
гемоглобины
талассемии
по современной классификации
относятся к анемиям с нарушением
созревания
Талассемия -
не гемолитическая анемия, а болезнь костного мозга!
fppt.com
Талассемии - группа генетически об
уменьшением или отсутствием синте
цепей
а-талассемия
условленных заболеваний, связанных с
*за одной или нескольких глобиновых
р-талассемия
fDDlCOm
01:04:51 / 01:09:48
талассе
М1И
Впервые описана cjuda (7> /<илш педиатрами Кули и Ли (Cooley, Lee)
в 1925 году
Распространенность:
Средиземноморское
побережье
Закавказье
Средняя Азия
В Азербайджане до 10%,
В отдельных регионах Италии
до 30% в
популяции
fppt.com
01:04:55 / 01:09:48
талассе
АЛИЯ
Увеличение синтеза
5 и у- цепей 4
Блокада
синтеза р
цепей
Избыток а-
цепей
|НЬА2
I
Увеличение
эритропоэтина
Увеличение сродства
Hh к О1
I
Преципитация
избытка цепей
Анемия <-------------------- эритропоэз
Вторичная
перегрузка Fe
Экстра медулл я рное
кроветворение
алия
fpptxom
01:05:05 / 01:09:48
| талассе |
АЛИЯ
Лабораторно:
Микроцитарная гипохромная анемия
Эритроцитоз, незначительный
ретикулоцитоз, нормобласты в
периферической крови
Мишеневидные клетки
Повышение HbAz и HbF
Увеличение осмотической резистентности
эритроцитов
Обмен Fe - увеличение сывороточного Fef
снижение ОЖСС, повышение НТЖ,
увеличение феритини
Могут быть признаки гемолиза -
увеличение непрямого билирубина,
ЛДГ
fppt.com
01:05:10 / 01:09:48
Малая фо|ЛАеИЯ
Может быть бессимптомной, уровень 11b в норме, небольшая иктеричность склер, гипохромия
и микроцитоз в ОЛК, расширение эритроидного ростка в КМ, увеличение селезенки редко,
возможно развитие ЖКБ
Промежуточная форма
Значительная гетерогенность, выражен гемолиз - анемия, желтуха, спленомегалия, ЖКБ,
ретикулоцит оз. НЪ обычно в пределах 90-100 г/л. Возможен переход в трансфузионно-
зависимую форму
г Большая форма
Типичная клиническая картина
fpptxom
01:05:15 / 01:09:48
Пожизненная заместительная терапия эр. массой -
регулярные трансфузии!!!
Хела тор ная т ера п и я
Спленэкт ом ия
Трансплантация костного мозга (аллогенная)
Большая
форма
Промежуточная
форма
Фолиевая кислота, желчегонные препараты
Трансфузии номере необходимости
Хелаторная терапия
Спленэктомия - по показаниям
Индукторы синтеза IlbF -
гидроксимочевина - экспериментальная терапия
Малая
Форма
Динамическое наблюдение
Фолиевая кислота
fpptxom
01:05:20 / 01:09:48
Наследование:
талассе
МИЯ
норма
cr° Thalwsae mia
п* ThelasBaemnia
Normal
tfTialasasniii
..: г . /,-с c.j’ ?:i’.
DI
а*Ш1ав&аэют
НЬН disease
а -талассемия
(немое
носительство)
О
а -талассемия
(минимальные
проявления)
Г емоглобинопатия
Н(₽4)
Гемоглобин
Bart's (у4) -
синдром водянки плода
fpptxom
01:05:30 / 01:09:48
Гемоглобинопатия Н - аналогично большой форме
Р~талассемии
Водянка плода с гемоглобином Bart’s - мертворождение или
ребенок погибает вскоре после рождения
Немое носительство - терапии не требуется
Минимальные проявления - аналогично малой форме ft-
талассемии
fppt.com
01:05:35 / 01:09:48
Аномалии первичной
структуры молекулы
гемоглобина
Образование гемоглобина с новыми
свойствами
Серповидно-клеточная анемия
Гомозиготные гемоглобинопатии 1сЦя)Г1 (Л
Гемоглобины с нарушенной способностью переносить Ог (М-группа)
Нестабильные гемоглобины - гемолитические анемии
Другие
fppt.com
01:05:45 / 01:09:48
Гемолитические кризы (с ознобом и гемоглобинурией) Болезненность и отечность суставов (ревматоидные кризы) Задержка физического развития, образование трофических язв Асептический некроз головок бедренных и плечевых костей, инфаркты легких, печени, селезенки, почек и др. Больные имеют характерный внешний вид: длинные нередко искривление позвоночника Itoritenxxrtiajir ~ ’fcSf Pulironaiy SVoko V* HyportaniMon l'¥i R IV-1 Rond ChdoHtM&sis—Failure UBi |жу Рплрвт Oueonccio» /1 1 понкие конечности, «башенный» череп, 3acU?<»m»a ' W Leg
01:05:50 / 01:09:48
Вазоокклюзивным (болевой) криз - самое частое проявление
Дактилит (синдром рук-ног)
Костные
Абдоминальные (опоясывающий синдром)
Легочный (острый грудной синдром)
Приапизм
Почечные (гематурия)
ЦНС кризы
Секвестрационные кризы
Гемолитические кризы
Апластические кризы
Мегалобластоидные кризы
Холестаз, некроз печени
01:05:59 / 01:09:48
Инфузионная терапия, анальгетики
Хелаторная терапия
Фолиевая кислота, желчегонная терапия
полимеризации
Вакцинация - функциональная аспления
Холецистэктомия - по показаниям
Трансплантация костного мозга
Трансфузионная терапия - только по показаниям (с осторожностью!!!, возможно
увеличение вязкости крови и усиление гемолиза)» Возможно частичное «заменное»
переливание
Гидроксимочевина - стимулятор синтеза HbF—> снижение уровня IlbS и препятствие его
внутриклеточной
fppt.com
01:06:04 / 01:09:48
Аномальные нестабильные
гемоглобины
группа наследственных несфероцитарных ГА, обусловленных наличием
структурно аномального варианта гемоглобина
- 200 вариантов НЬ, связанных с нестабильностью
Наследование аутосомно доминантное, - /3 - спонтанные
мутации
Чаще ft-цепь; описаны для а- и у-цепи
Эритроциты содержат преципитаты НЬ, не способны изменять форму, легко
разрушаются в костном мозге и
селезенке и частично в сосудах
fppt.com
01:06:14 / 01:09:48
OAK - Hb и RBC нормальные или снижены, MCVкак
правило норма; МСН обычно снижено. Тельца Гейнца
появляются после спленэктомии
Электрофорез гемоглобина - может
определяться как дополнительная фракция
Проба на нестабильность -
п оложи тел ьная
Молекулярно-генетические исследования -
определение мутации, аминокислотной замены
fpptxom
01:06:19 / 01:09:48
Терапия
Преимущественно консервативное: симптоматическая и
заместительная терапия по показаниям
Фолиевая кислота
Спленэктомия - как правило неэффективна, сопряжена с риском
развития
эритроцитоза и тромбозов
fppt.com
01:06:24 / 01:09:48
Приобретенные
гемолитические
анемии
fpptcom
ммунные гемолитические
анемии
ох
©8 .!
юо%
100%
О' ‘
•20 С
+37 С
Spleen
Macrophage
50%
term antibodies » IgC rarely iqM. IgA
fc-mediated
phagocytosis
Intravascular
hemolysis or
•44: ♦20’C ♦MFC
Cold antibodies
- IgM, rarely kjG
Ab binding
C3-ieceptoi
mediated
phagocytosis
Complement
ctivity
fppt.com
ммунные гемолитические
анемии
• Wl
Антитела
Агглютинины
Только
агглютинация
эритроцитов
полные
неполные
No agglutination -
incomplete Ab (IgG)
or complement only
IgM-Ab:
agglutination
in suspension
complete Ab
* Coombs
serum
Гемолизины Активация
комплемента и лизис
эритроцитов
Иммунные гемолитические анемии
Идиопатические
ичные
Инфекции
Иммунодефицитные синдромы
Аутоиммунные заболевания
Лимфопролиферативные синдромы (ХЛЛ, лимфомы)
Опухоли
Лекарства
Idiopathic
Infections
- Myco-
plasms
- Viruses
Drugs CH3
<CZj>-C -CH2-C -COOH
nh2
a-methyldopa-type
Clonal
transformation
- Hodgkin’s disease
CLL, NHL
Plasmocytoma
Collagen
vascular diseases:
Alteration of T-cell regulation:
- lymphoproliferative disease
(AILD)
thymorna
I
fppt.com
01:06:53 / 01:09:48
ммунные гемолитические
анемии
1. Hapten type
o-ch2-r
quinidine,
stibophen, etc.
С СИ, ( СООН
Binding to erythrocyte membrane
HO-CH-R
HO-CH-R
HO-CH-R
2. Innocent bystander type
RegulatoryT cell T-helper
Auto-Ab production
ippt.com
|Иммунные гемолитические
анемии
01:07:03 / 01:09:48
позволяет определить изотип антител и фиксацию комплемента
Диагноз ЛИГА документируется положительной прямой пробой Кумбса (прямой
антиглобулиновый тест)
>са, выявляющие антиэритроци тарные
fppt.com
01:07:13 / 01:09:48
Иммунные гемолитические анемии
тепловыми
агглютининами
Анемия, ретикулоцитпоз (в первые дни - снижение
ретикулоцитов из-за быстрого клиренса ретикулоцитов антителами и
запаздывания гиперплазии)
Гипербилирубинемия (в основном, непрямого. Повышение
прямого билирубина характерно для массивного гемолиза и синдрома сгущения желчи. У маленьких из-за
относительного преобладания массы функциональной печеночной паренхимы над массой
циркулирующих эритроцитов повышения билирубина может не
быть даже при выраженном гемолизе)
Спленомегалия
Боли в животе и пояснице (при внутрисосудистом гемолизе)
7
fpptxom
Иммунные гемолитические анемии
ЛИГА с неполными
тепловыми
Глюкокортикоиды (
уровня гемоглобина, ретикулоципк&Я uoiniupftnma, но не нее оЯного месяца.чюсл
ормализации
ie
нормализации гемоглобина и ретикулоцитов, длящегося, по крайней мере, 2 недели, можно
приступать к снижению дозы преднизолона.
Осторожно, под контролем ретикулоцитов )
В/в иммуноглобулин (з-s г/кг; может использоваться у маленьких детей с постинфекционной
или «поствакцинальной»ЛИГА с нетяжелым течением )
Циклофосфамид (при рефрактерности. 400мг/м~ в/в 1 раз в2-3
недели, 3-4 курса); азатиоприн U др
Спленэктомия (« тяжелых случаях, прирефрактерности к консервативной терапии)
01:07:28 / 01:09:48
Иммунные гемолитические анемии
ЛИГА
полными
агглютининами
агглютининовая болезнь)
холодовыми
(холодовая
Глюкокортикоиды > циклофосфан, интерферон-а
используются, но недостаточно эффективны
ДезагрегаНГПЫ и средства, улучшающие микроциркуляцию
Мабтера (моноклональные антитела к антигену CDzo;
экспериментальная терапия)’ U3UmUOnpUH U др.
Заместительная терапия (в тяжелых случаях, по жизненным показаниям,
лейкофильтрация эр.массы)
Спленэктомия - неэффективна
fppt.com
01:07:33 / 01:09:48
Иммунные гемолитические анемии
ЛИГА
полными
агглютининами
агглютининовая болезнь)
холодовыми
(холодовая
Глюкокортикоиды, циклофосфан, интерферон-а
используются, но недостаточно эффективны
Дезигрсгинты « средство, улучшающие микроциркуляцию
Мабтера (моноклональные антитела к антигену CDzo;
экспериментальная терапия)’ азатиОПриН U др.
Заместительная терапия (в тяжелых случаях, по жизненным показаниям,
лейкофильтрация эр.массы)
Спленэктомия - неэффективна
fppt.com
01:07:43 / 01:09:48
ммунные гемолитичеСк
льнэя
холодовая '
гемоглобинурия
Глюкокортикоиды - не эффективны
Инфузионная терапия «о время криза
Не допускать переохлаждения
Заместительная терапия (эр. масса должна быть обязательно подогрета до
Самоограначинающийся синдром (самостоятельно разрешается в течение
нескольких недель/нескольких месяцев )
fpptxom
01:07:48 / 01:09:48
Механические гемолитические
анемии
Приобретенные внутрисосудистые гемолитические анемии
вследствие травматической фрагментации эритроцитов
Тромботические микроангиопатические гемолитические
анемии (ТМАГА)
Две
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) - синдром Гассера
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТЛ) - синдром Мошкоаица
Повреждение клапанов сердца и крупных сосудов
Маршевая гемоглобинурия и анемия спортсменов
fpptxom
01:07:57 / 01:09:48
Гемолитико-уремический синдром
Описан в 1949 году Гассером в виде сочетания:
Гемолитическая анемия
Тромбоцитопения
Острая почечная недостаточность
Заболеваемость 0,2-3,4 на 100000 детей в год
Заболевание зафиксировано во всех странах мира
Описаны вспышки ГУС
Описаны семейные случаи
fppt.com
емолитико-уремическии синдром —шиит——
IY1
В 1983 г. выделен веротоксин Echerichii Coli 0157:117 (Vero су tot ox in
VTEC), как причини развития ГУС.
Распространенность VTEC-инфекции 12,1 на 100000
людей в год.
На 14-19 случаев VTEC-инфекции развивается 1
случай ГУС.
Преобладают дети моложе 5 лет.
Заболеваемость наиболее высока в летний период (до 80% случаев).
Удается выявить общие продукты питания (говядина, соки,
гамбургеры ).
01:08:12 / 01:09:48
Гемолитико-уремический синдром
Повреждение
эндотелия
(особенно
клубочков
почек)
Активация
внутрисосудистого
свертывания
Образование микросгустков и
отложение их в
М и кроц ар куля тор н ом русле
Патоморфология
Уровень поражения: от острого
ТМАГА
Ишемия и
повреждение
органов
гломерулонефрита до некроза коркового вещества.
Гистологическое исследование выявляет:
Тромбоз приносящих сосудов.
Очаги некроза.
Кровоизлияния.
Некрозы стенки капилляров.
Дистрофические изменения эндотелия
01:08:22 / 01:09:48
Анемия, ретикулоцитоз, наличие эритроцитов
измененной формы
(«шл емовидн ые»), тром6оцитопения.
Повышение свободного гемоглобина в сыворотке,
непрямого билирубина, ЯДЕ
Появление свободного гемоглобина в моче, эритроцитов, фи* \
лейкоцитов, цилиндров, белка.
I и иди
Повышение мочевины и креатинина.
'° ‘° “г
;о:: -• - Jo
Изменения КЩС - ацидоз с развитием гипертензии, отеков, задержки жидкости
Отрицательная проба Кумбса
Изменения на энцефалограмме - угнетение потенциалов быстрой активности,
fppt.com
01:08:27 / 01:09:48
Зависит от периода заболевания и тяжести поражения почек.
В продромальном периоде проводят:
регидрационную терапию,
коррекцию водно-электролитного обмена.
В периоде разгара болезни проводят:
инфузионную терапию, форсированный диурез.
гемодиализ, перитонеальный диализ.
В, периоде выздоровления проводят:
динамическое наблюдение (педиатр, нефролог).
fppt.com
01:08:37 / 01:09:48
Г емолитико-уремический
синдром
Прогноз
64 - 85% детей, больных ГУС полностью выздоравливают.
Смертность в острой фазе заболевания от 5 до
10%.
Остаточные проявления (гипертензия,
протеинурия, умеренная азотемия) сохраняются у 15% больных.
Конечная стадия хронической почечной
недостаточности развивается у 10% больных.
fpptxom
01:08:42 / 01:09:48
----1 Пароксизмальная ночная
гемоглобинурия (ПНГ)
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ, болезнь
Маркиафавы-Микели) -редкое приобретенное заболевание крови, при
котором
гемолиз обусловлен изменением структуры мембраны эритроцитов и
аномальными взаимодействиями
таких эритроцитов с системой комплемента.
Впервые описана Паулем Штрюбингом (Р, Striibing) в
1882 г.
fpptxom
01:08:52 / 01:09:48
П1 Пароксизмальная ночная
гемоглобинурия
Следствие незлокачественной клональной экспансии одной или нескольких
гемопоэтических стволовых клеток, имеющих приобретенную соматическую
мутацию PIG-A гена (Phosphatidylinositol Glycan classA-
фосфатидилино.зитол гл и кин комплементарная группа А; короткое плечо X хромосомы (Хр22Л)).
Снижение биосинтеза гликолипидного «якоря»
(GlycosylPhosphatidyllnositol - гликозил фосфатидилинозитола - GP1).
Отсутствие или дефицит белков, использующих эту систему крепления, на
поверхности клетки
fppt.com
01:09:01 / 01:09:48
Пароксизмальная ночная
гемоглобинурия
Патогенез гемолиза
Отсутствие регулирующих белков системы
комплемента (DAF, MIRL)
Случайно откладываемые фа
конвертазы не удаля
ы комплемента и комплексы
мембраны эритроцитов
Формирование
мембранного
повреждающего комплекса
Образование пор и лизис
клеток
fpptxom
01:09:11 / 01:09:48 ______________________________________________
Пароксизмальная ночная
гемоглобинурия
Классификация
Классическая ПНГ;
ПНГ при наличии другой специфической патологии костного мозга
(например, ПНГ/апластическая
анемия или ПНГ/МДС);
Субклиническая ПНГ при наличии другой специфической
патологии костного мозга.
fpptxom
Клиническая картина
>
Внутрисосудистый гемолиз
Хронический гемолиз с периодическими эпизодами темной мочи (гемоглобинурия), наиболее
часто возникающими при
пробуждении утром
Костномозговая недостаточность
У большинства больных макроцитарная анемия с эритроидной гиперплазией в костном мозге,
у некоторых больных - тяжелая апластическая анемия. Может переходить в МДС или ОМЛ.
Частота лейкемической трансформации 1-3%. Существует ассоциация сАА.
Тромбозы
Венозные тромбозы, особенно мезентериальной, портальной, церебральных и глубоких вен.
Нередко развитие инфарктов и кровоизлияний в брюшину. Боли в спине, связанные с
микротромбозами в мышечной ткани.
fppt.com
01:09:26 / 01:09:48
Тестами, подтверждающими ПНГ, являются
проба Хема - аномальный лизис эритроцитов в присутствии
комплемента, активированного
подкисленной сывороткой (pH 6,2). Может неулавливать наличие небольших клонов;
сахарозный тест - лизис в гипотонической среде в присутствии сахарозы.
Менее специфичный тест,
может быть положительным при ЛИГА, лейкемиях.
иммунофенотипирование клеток периферической крови - отсутствие
CD 5 5 (DAF) и CD59 (MIRL) на
эритроцитах, CD16 - на моноцитах, CD14 - на
гранулоцитах. Анализ выявляет процент аномальных клеток и степень
нарушения экспрессии.
fpptxom
01:09:31 / 01:09:48
Пациенты, которым необходим скрининг ПНГ:
При наличии гемоглобинурии
При наличии Кумбс-негативного внутрисосудистого гемолиза, особенно с сопутствующим
де ф и ц и том жел еза
При наличии венозных тромбозов необычных локализаций
Пациенты с апластической анемией (в момент диагностики и ежегодно, даже при
отсутствии признаков внутрисосудистого гемолиза)
Пациенты с рефрактерной анемией/МДС
При наличии эпизодов дисфагии или болей в животе и признаков внутрисосудистого гемолиза
fppt.com
01:09:41 / 01:09:48
Дифференциальная диагностика анемий
Анемия
Нилкнй
УРОВЕНЬ MCV
Нормальный
Высоким
Дифигргтп JVF’VMT
. Tz.41TOCe.MtLV
. Ompaa^cicuc csmap.M
/^r^uipunn фп Т0ПВПЯ
J<^№iupurw «слгмилима
Аплгггтпг.’чегкпт rrxFMnix
It WMV k-MU-M Ait««LLlLlli’Jlr**X*jLL4
,’lcЬалеяаммм iwmei
Нормальным
Высокий
УРОВЕНЬ РЕТИКУЛОЦИТОВ
БИЛИРУБИН
Высоким
Геморрагии
ГС.э ГОЛ С’ГГПРГСскол
Низкий
число льикацитав и тромбоцитов
Низкое
HufJMcUIbHCt
Высокие
У/TMFrWHrJF кЛГХ-ТПМПЛП
«аджв
3 ТЛк77ЧГПЛ<^1МНЛЯ ПГТуТПТК
.tTLUicnnrttCKGLq аяйкия
Ап тасл крпгм-кп
Дггйя мпмсКгт-б
Трвнчглп»прм1ТЧ
зригпробхостпо«мин Arme-j
Мн^гыпил
ПРОБА КУММ А
Положительная
Отрицательная
г- Аутли илсмукал гс мотититеско-т «тения
ТТичрша.? гаисыипги'вккая «хмслсил Rh. ЛВО
н«ч.см1ш)ыпцлаьш тронсфрии
Гр.мсмлобиногаагти
Эмличоодтлия
Ла1гм1.со.-и.ч .ик.н6рим
.Тгьтпрсгп «С »П1 W
лрспшрпгпы
Ям фикции
5JtJKpn«r*<ziianf?rTTU4
fppt.com
01:09:46 / 01:09:48
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!!!
fppt.com