Text
                    

С гр. 20 ’ 48 122 157 157 204 259 260 282 282 284 289 294 397 462 Перечень найденных опечаток 1 Ко " чонка Строка Написано Следует читать ' левая ' 2 сверху При интервалах сцепле При интервалах сцепле ния больших чем 200 ния, меньших чем 200 правая 10 сверху с одинаковым интервалом с одинаковым интервалом ! правая ; 2 сверху наличие АВ блокады ] Отвед.Ц Р-Р. Отвел V. R-R, ЭКГ ЭГ111Н 1 № 37,1 правая 3 сверху через добавочный путь левая 15 снизу. S-1 перед началом зубца Р. I правая 9 сверху 1зубсц Р в этом отведений . правая 11 снизу |Правой ножки I левая 9 снизу зубцы Р левая 13 сверху'зубцов Р в этих отведени- [ ' ях I левая 10 сверху'5) 'правая (17 снизу [интервалов QS i левая 15 сверху! Интервал А-Н наличие С А 5локады Р Р мс R-R. мс ЧпЭКГ 'через АВ соединение S-T ) ерсд началом зубца Т. рубец Т в этом отведении левой ножки зубцы Т зубцов Т и Р этих отве- дениях 6) интервалов f-f Интервал Р А Начиная с ЭКГ,\о 6 1. по ЭКГ № 6.32 все страницы ссылок на комментарии меньше на 2. например: ЭКГ № 6 1., указан комментарий см. < 457 — на самом деле - с 455 ЭКГ № 6.2.. указан комментарий см. < 457 — на самом деле с 455 ЭКГ № 6 3., указан комментарий см < 458 — на самом деле — с 456 и так далее, вплоть до ЭК1 № 6.32.. где указан комментарий см. с 479 - на самом деле. с 477.
Ю. Н. Гришкин ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРИТМИЙ Атлас электрокардиограмм и внутрисердечных электрограмм с подробными комментариями Санкт-Петербург «ФОЛИАНТ» 2000
Гришкин Ю. Н. Дифференциальная диагностика аритмий. — СПб.: ООО «Издательство «Фолиант», 2000. — 480 с., ил. ISBN 5-93929-006-Х Ю. Н. Гришкин доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. В книге представлены более 250 электрокардиограмм больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, ил- люстрирующих большинство известных вариантов аритмий и блокад. Практически все электрокардиограммы записаны синхронно с внутрисердечными электрограммами — предсердий и пучка Гиса. В сочетании с имеющимся описанием со- временных сведений об особенностях электрокардиографической диагностики аритмий и блокад, а также с подробными комментариями к каждой ЭКГ, это облегчит читателю понимание сложных электрокардиографических кривых при сер- дечных аритмиях. Издание рассчитано на широкий круг терапевтов, кардиологов, специалистов по функциональной диагностике, врачей-электрофизиологов. ISBN 5 93929-006-Х © Ю. Н. Гришкин, 2000 © Офорл иен не, ООО «И з дате л ьс г в о « Ф uj и i а н i , 2000
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие..................................................5 Список сокращений........................................... 6 Введение.....................................................7 Глава 1. Нарушения образования (формирования) сердечною импульса....................................................21 Нарушения автоматизма синусового узла......................21 Синусовая тахикардия......................................21 Синусовая брадикардия.....................................21 Синусовая аритмия.........................................21 Ригидный синусовый ригм ..................................22 Проявления автоматизма латентных водителей ритма...........22 Выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы............22 Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы...........23 Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения . ... 23 Идиовентрикулярные (желудочковые) замещающие комплексы и ритмы.......................................25 Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы..............25 Миграция наджелудочкового водителя ритма..................25 Атриовентрикулярная диссоциация...........................26 Электрокардиограммы с № 1.1 по № 1.16......................28 Комментарии к ЭКГ с № 1.1 по № 1.16........................45 Глава 2. Экстрасистолия.....................................57 Синусовые экстрасистолы....................................58 Предсердные экстрасистолы..................................58 Экстрасистолы из АВ соединения.............................58 Желудочковые экстрасистолы.................................59 Электрокардиограммы с № 2.1 по N° 2 39.................... 60 Комментарии к ЭКГ с № 2.1 по К 2.39........................99 Глава 3. Наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии ... 127 Предсердные тахикардии.................................... 128 Синусовая реципрокная тахикардия.........................128 Предсердная реципрокная тахикардия.......................128 Очаговые предсердные тахикардии..........................129 Хаотическая (многоочаговая) предсердная тахикардия.......130 Агриовентрикулярные тахикардии (тахикардии АВ соединения). . . 130 Реципрокные АВ узловые тахикардии........................130 Реципрокные АВ тахикардии при синдроме предвозбуждения желудочков...............................................131 Непароксизмальная тахикардия из АВ соединения............132 Очаговые пароксизмальные и хронические тахикардии из АВ соединения.........................................133 Электрокардиограммы с № 3.1 по № 3.90......................134 Комментарии к ЭКГ с № 3.1 по № 3.90....................... 224 Глава 4. Желудочковые тахикардии...........................291 Электрокардиограммы с № 4.1 по № 4.33 .................... 296 Комментарии к ЭКГ с № 4.1 по № 4.33....................... 329 Глава 5. Фибрилляция и трепетание предсердии...............355 Фибрилляция предсердий....................................355 Трепетание предсердий.....................................357 Электрокардиограммы с № 5.1 по № 5.31......................359 Комментарии к ЭКГ с N_ 5 1 по N 5.31.......................390 Глава 6. Нарушения проведения сердечного импульса..........415 Синоатриальные блокады....................................415 Внутрипредсердные блокады.................................417 Атриовентрикулярные блокады...............................418 Электрокардиограммы с N2 6.1 по № 6 32.................... 423 Комментарии к ЭКГ с N 6 1 по N 6.32....................... 455 Список литературы..........................................478
ПРЕДИСЛОВИЕ Нарушения сердечного ритма и проводимости относятся к одному из наиболее сложных разделов современной кардиологии и терапии. Диагностика аритмий и блокад осуществляется почти исключи- тельно по данным электрокардиографии, а в сложных случаях — с использованием чреспищеводных и эндокардиальных электрограмм. В настоящем руководстве представлено 250 электрокардиограмм, зарегистрированных у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости, охватывающих большинство вариантов аритмий. Практически все они зарегистрированы синхронно с внутрисердечны- ми электрограммами — предсердий, пучка Гиса, реже — с чреспище- водными электрокардиограммами. Поскольку большинство практику- ющих врачей в своей повседневной деятельности не сталкивается с такими записями, в начале книги даны основные сведения, позволяю- щие более свободно ориентироваться в них. Сравнение обычной ЭКГ с внутрисердечными электрограммами позволит читателю понять особенности формирования обычной поверхностной ЭКГ при сложных нарушениях ритма. Книга разделена на несколько глав, каждая из которых посвящена отдельной группе аритмий. Все главы построены одинаково: вначале даются основные электрокардиографические (и электрофизиологиче- ские) характеристики аритмий и блокад, далее приводятся электро- кардиограммы, после чего для каждой из этих электрокардиограмм даются подробные комментарии. Номер ЭКГ и номер комментария совпадают. Все ЭКГ записаны на скорости 50 мм/с, на каждой элект- рокардиограмме указаны величины интервалов в долях секунды и в миллисекундах (мс). На каждой ЭКГ имеется масштабная линейка, позволяющая, при желании, измерить любой интервал самостоя- тельно. При работе с книгой вначале желательно ознакомиться с ЭКГ ха- рактеристиками аритмий, входящих в данную главу, затем соста- вить собственное впечатление по каждой электрокардиограмме, и лишь после этого сравнить свое заключение с приводимыми ком- ментариями к каждой конкретной электрокардиограмме. Книга рассчитана на терапевтов, кардиологов, врачей функцио- нальной диагностики, а также на электрофизиологов. Надеюсь, что данное руководство будет полезным в деле улучшения диагнос- тики, а, следовательно, и терапии нарушений сердечного ритма и проводимости. Автор
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АВ - ВА - ДВЖТ - ДП ЖТ - ИС - ПрТ - ПЭС - РАВТ - РАВУТ - атриовентрикулярный (-ое) вентрикулоатриальный (-ое) двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия добавочный путь желудочковая тахикардия интервал сцепления предсердная тахикардия программированная элекгрокардиостимуляция реципрокная АВ тахикардия реципрокная АВ узловая тахикардия СА - Ст - ТП - ФП - ЧПЭКГ - эпг - эпп - ЭРП - ЭФИ - синоатриальный (-ая) стимул электрокардиостимулятора трепетание предсердий фибрилляция предсердий чреспищеводная электрокардиограмма электрограмма пучка Гиса электрограмма правого предсердия эффективный рефрактерный период электрофизиологические исследования
ВВЕДЕНИЕ На ЭКГ №№ 0.1—0.9 представлена методика анализа обычных и эндокардиальных отведений. ЭКГ № 0.1 (комментарий см. с. 16)
ВВЕДЕНИЕ 8
ВВЕДЕНИЕ ЭКГ № 0.3 (комментарий см. с. 17) 9
ВВЕДЕНИЕ ЭКГ № 0.4 (комментарий см. с. 18) 10
ВВЕДЕНИЕ ЭКГ № 0.5 (комментарий см, с. 18) эппв 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 11

ВВЕДЕНИЕ ЭКГ № 0.6 (комментарий см. с. 19)
ВВЕДЕНИЕ ЭКГ № 0.7 (комментарий см. с. 19) О 200 400 600 800 1000 . I .... 1 ... . 1 , | | Н , t 1 . I . ... I 1 .... I 50 мм/с 10 мм/мВ 13
14
ВВЕДЕНИЕ ЭКГ № 0-8 (комментарий см, с. 19)
ВВЕДЕНИЕ ЭКГ № 0.9 (комментарий см. с. 20) эппв О 200 400 600 800 1000 ।...।... 11.... 1.. 1.1.1.. 1. ч।j ]\4С 50 мм/с 10 мм/мВ 15
ВВЕ( КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №0.1 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Скорость регистрации в два раза выше, чем на обычной ЭКГ (100 мм/с), для того, чтобы более наглядно показать, как измеряют- ся основные интервалы на внутрисердечных электрограммах. Электрограмма высоких отделов правого предсердия регистри- руется с электрода, расположенного вблизи от синусового узла. Основная осцилляция на ЭППВ представляет собой начало воз- буждения предсердий, обозначается буквой А и соответствует нача- лу зубца Р на поверхностных отведениях ЭКГ. Комплекс QRS в этом отведении обычно имеет низкую амплитуду, а часто и вообще плохо заметен. При синусовом ритме потенциал А на ЭППВ пред- шествует потенциалу А на ЭПГ. В патологии эта последователь- ность может меняться. Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) регистрируется с электрода, расположенного под медиальной створкой трехстворчатого клапа- на, в непосредственной близости от общего ствола пучка Гиса. На ЭПГ имеется три основные осцилляции. Первая из них также обо- значается буквой Л, соответствует возбуждению нижних отделов правого предсердия. Интервал, измеряемый от начала зубца Р на обычной ЭКГ до начала высокочастотных колебаний потенциала А на ЭПГ, обозначается как интервал Р—Л, отражает время проведе- ния сердечного импульса от верхних отделов предсердий до ниж- них (показано на рисунке в отведении ЭПГ), в норме колеблется от 15 до 50 мс. В нашем случае он равен 30 мс. Вторая осцилляция на ЭПГ (Я) и представляет, собственно, от- ражение возбуждения общего ствола пучка Гиса. Расстояние от на- чала высокочастотных осцилляций потенциала А до высокочастот- ных осцилляций потенциала Я характеризует время, за которое им- пульс проводится от нижних отделов предсердий через АВ узел до общего ствола пучка Гиса. Это интервал А—Н, время АВ узлового проведения, которое в норме колеблется от 50 до 130 мс. На представленной ЭПГ показано измерение двух таких интер- валов. В среднем комплексе он равен 180 мс, т. е. удлинен по срав- 16
ЦЕНИЕ нению с нормой, поскольку это экстрасистола, проводящаяся с ан- тероградной АВ узловой задержкой. В комплексе, следующем за паузой, интервал А—Янормален по продолжительности — 115 мс. Последняя (третья) осцилляция на ЭПГ обозначается как V и соответствует возбуждению желудочков. Интервал от начала Я-по- тенциала до начала высокочастотных осцилляций потенциала V либо до начала желудочкового комплекса на поверхностной ЭКГ называется интервалом Я— Г, характеризует время проведения сер- дечного импульса по системе Гиса—Пуркинье и в норме колеблет- ся от 35 до 55 мс. На представленной ЭКГ продолжительность ин- тервала Н—V во всех трех комплексах одинакова, составляя 55 мс. Иногда измеряется продолжительность самого Я-потенциала, которая в норме колеблется от 15 до 20 мс. Все интервалы на внутрисердечных отведениях принято изме- рять в миллисекундах (мс). В нижней части этого рисунка (и боль- шей части других) представлен участок линейки, где интервалы обозначены в мм и/или мс, исходя из того, что 1 секунда равна 50 мм или 1000 мс при скорости движения бумаги 50 мм/с. К при- меру, 0,20" — это 200 мс. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 0.2 На электрокардиограмме представлены два эпизода программи- рованной электрической стимуляции правого желудочка. В верхней части рисунка синхронно зарегистрированы: электрограмма высо- ких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vp В нижней части рисунка воспроиз- ведена ЭКГ того же больного в отведениях II и Vb Скорость регист- рации — 50 мм/с. Программированная электрическая стимуляция сердца (ПЭС) заключается в нанесении на миокард какого-либо отдела сердца восьми (иногда 9) импульсов электрокардиостимулятора с равными промежутками времени — базисная стимуляция (создается искус- ственный ригидный ритм). Каждый из этих 8 стимулов обозначает- ся как Ctj (нижняя кривая). На верхней кривой они обозначены в порядке появления — от 5 до 8. Интервалы между этими стимулами
обозначены как Стд—Стр В нашем случае эти интервалы равны 640 мс — стимуляция с частотой 93 импульса в 1 мин. Последний импульс наносится с опережением по отношению к предшествующим. Он называется экстрастимулом и обозначает- ся как Ст2- При частоте базисной стимуляции 93 в 1 мин (Си—Cti = 640 мс) максимальная продолжительность интервала СТ1—Стг (интервал сцепления экстрастимула) может составлять 630 мс. В следующих циклах стимуляции интервал сцепления экс- трастимула последовательно уменьшается на 10 мс в каждом из циклов (может быть на 20, 30 мс), что называется сканированием сердечного цикла экстрастимулами. Такое сканирование продол- жается до исчезновения ответа стимулируемого участка миокарда на экстрастимул, т. е. до наступления эффективного рефрактерного периода (ЭРП). Итак, базисная стимуляция правого желудочка проводится с ин- тервалом Ст|—Ctj = 640 мс, интервал сцепления экстрастимула на верхней кривой (Ст!—Ст2) равен 380 мс. Желудочковые импульсы не проводятся ретроградно, блокируясь в АВ соединении. Предсер- дия возбуждаются синусовыми импульсами с частотой 46 в 1 мин (полная АВ диссоциация). Эта величина практически в два раза меньше частоты стимуляции желудочков, поэтому можно было бы подумать, что предсердия возбуждаются ретроградно в соотноше- нии 2:1. Однако зубцы Р видны в отведении П, где они положи- тельны, поэтому будет правильнее считать, что имеется полная рет- роградная блокада. Желудочковый комплекс в ответе на экстрасти- мул изменен по сравнению с ответом на Cti, вероятно в связи с тем, что данный комплекс возникает в периоде относительной ре- фрактерное™ миокарда. Паузы после экстрастимула нет, что объ- ясняется наличием ретроградной блокады. Синусовый Р появляет- ся практически сразу после ответа на экстрастимул и проводится к желудочкам, хотя и с запаздыванием, связанным с небольшим ин- тервалом между этими двумя желудочковыми комплексами. АВ со- единение еще находится в состоянии относительной рефрактерно- сти, интервал А—Н удлинен до 140 мс по сравнению с 90 мс в си- нусовом комплексе, который следует после паузы. Эта пауза не обусловлена стимуляцией, поскольку при ретроградной блокаде
ЕНИЕ ни разрядки, ни угнетения синусового узла не было, а она связана с имеющейся синусовой брадикардией. На нижней кривой показан еще один эпизод ПЭС правого же- лудочка при той же частоте базисной стимуляции и при интервале сцепления экстрастимула (Ctj—СТ2) 230 мс. После экстрастимула отсутствует желудочковый ответ. Это означает, что экстрастимул попадает в период абсолютной рефрактерности и продолжитель- ность его интервала сцепления в данном случае равна величине эф- фективного рефрактерного периода. Все следующие экстрастимулы с меньшими интервалами сцепления также не будут вызывать отве- та миокарда. Заключение. Программированная электрическая стимуляция правого желудочка с базисной частотой 93 в 1 мин. Ретроградная блокада в проведении импульсов. Синусовая брадикардия с часто- той 46 в 1 мин. Полная АВ диссоциация на фоне ЭКС правого желудочка. Эффективный рефрактерный период правого желу- дочка — 230 мс. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 0.3 На электрокардиограмме представлены два эпизода программи- рованной стимуляции правого предсердия. На верхней кривой (А) синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов пра- вого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отве- дения II и V]. На нижней кривой (Б) — отведения II и V]. Скорость регистрации — 50 мм/с. Программированная электрическая стимуляция правого пред- сердия проводится с базисной частотой 93 в 1 мин, интервал Ст,—Cti равен 640 мс. Величины интервалов ЭКГ в ответах на Стр P—Q = 0,18", QRS = 0,09”, А-Н= ПО мс, H-V= 50 мс. Экстрастимул наносится с интервалом Ст]—Стг = 490 мс, при этом интервал P—Q увеличивается до 0,22" за счет АВ узловой за- держки в интервале А—Н (180 мс), тогда как интервал H—V по- прежнему равен 50 мс. Пауза после экстрастимула равна 1400 мс. Фактически это время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). Величина данного показателя не превышает норму в та- ' -«• ’с*-. w .
ввщ кой ситуации, кроме того, у больного имеется исходная синусовая брадикардия. На кривой Б интервал сцепления экстрастимула снижен до 340 мс. Артефакт стимула не виден на поверхностной ЭКГ, по- скольку он поглощен комплексом QRS. Позади этого желудочко- вого комплекса появляется дополнительная осцилляция, положи- тельная в анализируемых отведениях. Это зубец Р — предсердный ответ на экстрастимул. Однако после него отсутствует желудочко- вый комплекс, означая, что импульс был блокирован в антероград- ном проведении. В отсутствие электрограммы пучка Гиса мы не можем точно сказать, на каком именно уровне был блокирован этот импульс. Чаще всего блокада локализуется на уровне АВ со- единения, но она может быть и дистальной — в системе Ги- са—Пуркинье. Последний вариант обычно наблюдается при нали- чии исходной блокады во внутрижелудочковом проведении им- пульса (уширенный QRS с признаками блокады какой-либо нож- ки, удлинение H—V). В таких случаях можно было бы предпола- гать, что величина 340 мс характеризует эффективный рефрак- терный период системы Гиса—Пуркинье. В нашем случае исходной блокады ножек пучка Гиса не было. Интервал Н— V в ответах на базисные стимулы и на экстрастимул на рис. А был нормален, тогда как интервал А—Н в ответе на экс- трастимул резко возрастал. Поэтому мы с уверенностью можем по- лагать, что величина 340 мс (интервал сцепления экстрастимула, который не возбудил желудочки) соответствует величине эффек- тивного рефрактерного периода АВ соединения, а точнее — самого АВ узла, где этот экстрастимул и был блокирован. Дальнейшее сканирование предсердия с уменьшением интервала сцепления экстрастимула позволяет определить эффективный рефрактерный период правого предсердия по величине первого интервала сцепле- ния экстрастимула, за которым будет отсутствовать предсердный ответ. Пауза после данного экстрастимула выглядит длиннее, чем в первом случае. Ее продолжительность (измеряемая от Р, вызванно- го экстрастимулом, до зубца Р синусового происхождения в конце паузы) увеличивается до 1660 мс, что уже превышает верхнюю гра- ницу нормы (1600 мс) для данного показателя (ВВФСУ). Возмож- 18
JEHHE но, с учетом исходной брадикардии, корригированное время вос- становления функции синусового узла окажется нормальным, но в любом случае при увеличении этого показателя для исключения синдрома слабости синусового узла желательно проведение пробы с атропином или пробы с полной вегетативной блокадой. Заключение. Программированная электрическая стимуляция правого предсердия с базисной частотой 93 в 1 мин. Эффективный рефрактерный период АВ соединения — 340 мс. Время восстанов- ления функции синусового узла — 1660 мс. Синдром слабости си- нусового узла? КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 0.4-0.9 Представлены последовательные эпизоды программированной электрической стимуляции (ПЭС) предсердий. На каждой ЭКГ синхронно зарегистрированы электрограммы верхних отделов пра- вого предсердия (ЭППВ) и пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм /с. Стимулы базисного ритма (с час- тотой 90 в 1 мин) обозначены как Ctj, экстрастимулы — как Стг- На ЭКГ № 0.4 приведен фрагмент ПЭС с интервалом сцепле- ния экстрастимула 330 мс. В ответе на Стг видно удлинение интер- вала P—Q за счет увеличения А—Н до ПО мс, а также умеренного уширения Н— V до 60 мс. Кроме того, в ответе на экстрастимул имеется умеренная аберрантность желудочкового комплекса. На ЭКГ № 0.5 интервал сцепления экстрастимула (Ст]—Стг) уменьшен на 20 мс — до 310 мс. В ответе на экстрастимул мы видим зубец Р (изменение формы зубца Ркак в отведении II, так и в Vi), однако после него отсутствует желудочковый комплекс. Это может быть расценено как наступление эффективного рефрактерного периода (ЭРП) АВ соединения. Уточнить место блокирования им- пульса в отсутствие эндокардиальных электрограмм не представля- ется возможным, но чаще всего эта блокада является АВ узло- вой. В нашем случае анализ ЭПГ показывает, что после потен- циала А по-прежнему следует Я-потенциал. Это означает, что бло- када локализована ниже АВ узла. Форма и амплитуда потенциала пучка Гиса изменились в сравнении с проводными комплексами,
ВВЕД поэтому можно предположить, что блокада локализована в самом пучке Гиса, еще до его бифуркации, а не в дистальных отделах сис- темы Гиса—Пуркинье. Внешне это может напоминать ЭКГ карти- ну блокированной предсердной экстрасистолы. Заметим, что и в этом и в предыдущем случаях величины компенсаторной паузы равны. Поскольку при дальнейшем уменьшении интервалов сцепления экстрастимула (с 300 до 240 мс) желудочковые комплексы отсутст- вовали, то можно было бы предположить, что величина 310 мс со- ответствует значению ЭРП общего ствола пучка Гиса, однако, ско- рее всего, это не так. ЭРП общего ствола, как правило, значительно меньше. На ЭКГ № 0.6 показан эпизод ПЭС с интервалом сцепления 240 мс. Вопреки ожиданиям, после экстрастимула вновь появляет- ся желудочковый комплекс с признаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса. Интервал P—Q в этом комплексе удлинен до 0,31”, А—Н= 200 мс, H—V расщеплен на две осцилляции (Я'и Н"), интервал H'—V= 80 мс. Таким образом, существенное удлинение АВ узлового проведения экстрастимула (до 200 мс) позволило им- пульсу провестись через общий ствол пучка Гиса (хотя и с сущест- венной задержкой) и возбудить желудочки. Это один из вариантов так называемого феномена «Gap» (gap — окно или щель в проведе- нии сердечного импульса). При относительно быстром АВ узловом проведении импульса он попадает в рефрактерный период в общем стволе пучка Гиса. Увеличение степени АВ узловой задержки при укорочении интервала сцепления экстрастимула в конечном итоге позволяет импульсу все же провестись к желудочкам. Изменилась и форма потенциала А на ЭППВ. Это обычно явля- ется свидетельством слияния комплекса QRS и зубца Р. Подтвер- ждением этому предположению служит регистрация расщепленно- го //-потенциала сразу после потенциала V на ЭПГ. В связи с тем, что слияние Р с QRS связано с резким удлинением интервала P—Q в ответе на экстрастимул, следует думать, что у данного больного имеется два АВ узловых пути, т. е. продольная диссоциация АВ со- единения (АВ узла) на два канала — быстрый и медленный. Если это так, то величина 250 мс является показателем ЭРП быстрого пути. При интервале сцепления экстрастимула 240 мс проведение
1ЕНИЕ перешло на медленный путь, в итоге чего появился реципрокный комплекс, но без тахикардии. На ЭКГ № 0.7 интервал сцепления снижен еще на 10 мс (230 мс). В ответе на экстрастимул мы вновь видим удлинение P—Q, расщепление //-потенциала, однако вслед за этим начинает- ся участок тахикардии. Первые два комплекса тахикардии имеют форму полной блокады правой ножки пучка Гиса, затем блокада исчезает, причем исчезновение блокады сопровождается уменьше- нием продолжительности интервалов R—R. Форма зубцов Т в отве- дении II меняется — они становятся отрицательными. Это обычно связано с наслоением ретроградных зубцов Р. Таким образом, надо считать, что экстрастимул спровоцировал пароксизм АВ реципрок- ной тахикардии с участием скрытого добавочного пути. Это под- тверждается и при анализе ЭПГ и ЭППВ — интервал R—P' при та- хикардии равен 120 мс, что отвергает возможность АВ узловой та- хикардии. Изменение частоты тахикардии при появлении или исчезнове- нии внутрижелудочковой блокады также подтверждает участие скрытого добавочного пути. Интервал R—P при узких комплек- сах QRS короче, чем этот интервал при широких QRS. Это свиде- тельствует о задержке ретроградного проведения, обусловливае- мого внутрижелудочковой блокадой. Исчезновение блокады при- водит к учащению тахикардии. Последовательное укорочение интервалов сцепления экстрасти- мула с 230 до 210 мс приводило к развитию аналогичной тахикар- дии — АВ реципрокной тахикардии с участием скрытого доба- вочного пути. Это позволяет определить так называемую зону та- хикардии — временной промежуток, в течение которого экстра- стимулы вызывают развитие тахикардии. Если тахикардия про- воцируется при интервалах сцепления экстрастимула 230, 220 и 210 мс, зона тахикардии равна 30 мс. Интервал сцепления экстрастимула на ЭКГ № 0.8 равен 200 мс. После него имеется зубец Р, вполне различимый в отведениях II и Vj. В этих же отведениях после экстрастимула отсутствует комп- лекс QRS. В присутствии зубца Р после экстрастимула это, как правило, означает, что импульс попадает в рефрактерный период АВ узла — ЭРП АВ узла (200 мс). Предположение подтверждается 19
BBEJ отсутствием /7-потенциалов после потенциала А на ЭПГ. Тахи- кардия, провоцировавшаяся при интервалах сцепления, больших чем 200, уже не возникает. На ЭКГ № 0.9 интервал сцепления на 10 мс меньше предыду- щего — 190 мс. Форма сегмента S—T после экстрастимула не меня- ется, нет и удлинения интервала R—R. Это свидетельствует об от- сутствии разрядки синусового узла экстрастимулом, а, следова- тельно, и об отсутствии возбуждения предсердий. Таким образом, экстрастимул с интервалом сцепления 190 мс не вызвал предсерд- ного ответа — эффективный рефрактерный период стимулируемо- го участка миокарда, в нашем случае — правого предсердия. Итак, программированная стимуляция правого предсердия у больного, предъявляющего жалобы на эпизоды частого сердцебие- ния, позволила: — выявить наличие двух АВ узловых каналов проведения импульса в отсутствие АВ узловой реципрокной тахикардии; — выявить феномен “Gap” в АВ проведении сердечного им- пульса; — спровоцировать АВ реципрокную тахикардию с участи- ем скрытого добавочного пути и уточнить ее характеристики; — определить величину “зоны тахикардии”; — определить величину ЭРП АВ узла; — определить величину ЭРП правого предсердия. В заключение вводного раздела приводим современную элект- рофизиологическую классификацию механизмов аритмий и блокад сердца, предложенную М. С. Кушаковским (1999). Электрофизиологические механизмы аритмий и блокад сердца I. Нарушения образования импульса 1) изменения нормального автоматизма синусового (СА) уз- ла; автоматическая активность замещающих водителей ритма; 2) анормальный автоматизм гипополяризованных автомати- ческих и сократительных клеток;
JEHHE 3) триггерная (пусковая) активность специализированных и сократительных клеток; ранние и задержанные (поздние) постде- поляризации. II. Нарушения проведения импульса 1) простая (физиологическая) рефрактерность; 2) удлинение (патологическое) периода рефрактерности; 3) понижение максимального диастолического потенциала (потенциала покоя) клеточной мембраны; превращение быстрого электрического ответа в медленный; 4) изменение межклеточного электротонического взаимодей- ствия: а) декрементное (затухающее) проведение; б) неравномерное проведение; в) скрытое антеро- и ретроградное проведение; г) однонаправленная блокада; д) повторный вход волны возбуждения — риентри (re-entry)-, упорядоченное, macrore-entry, случайное, re-entry, macrore-entry, leading circle (ведущий круг); отраженное (reflected) re-entry, суммация и ингибирование; 5) феномен «щели» (окна) в проведении импульса (gap}-, 6) сверхнормальное (супернормальное) проведение. III. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса 1) парасистолическая активность: а) защитная блокада входа в парацентр; б) блокада выхода из парацентра; в) модулирование активности парацентра (изменение час- тоты или характера его деятельности); 2) гиперполяризация мембраны автоматических клеток + уско- рение диастолической деполяризации (замедление проводимости); 3) гиперполяризация мембраны автоматических клеток + сме- щение порогового потенциала возбуждения к более положительно- му значению (замедление проводимости).
Глава 1 НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА В начале данной главы, равно как и в начале каждой следую- щей, посвященной иным аритмогенным механизмам, мы кратко охарактеризуем основные варианты аритмий и блокад, а также их электрокардиографические проявления, знание которых потребу- ется при анализе предлагаемых в книге электрокардиограмм. НАРУШЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА • Синусовая тахикардия • Синусовая брадикардия • Синусовая аритмия • Ригидный синусовый ритм Синусовая тахикардия —• увеличение частоты синусового ритма свыше 95 импульсов в 1 мин. При физической (реже — эмоцио- нальной) нагрузке частота синусовой тахикардии может достигать величин 150—160 импульсов, реже — больше. Частота ритма, пре- вышающая 120 в 1 мин, на ЭКГ, снятой в состоянии покоя, должна вызывать сомнения в его синусовом происхождении. В этих случа- ях необходимо проводить дифференциальную диагностику с тахи- кардиями другого механизма. При синусовой тахикардии зубцы Р одинаковы между собой, может наблюдаться умеренное увеличе- ние их амплитуды, колебания интервалов Р—Р в норме не превы- шают 0,15" (но и не меньше 0,05"). Синусовые зубцы Р всегда по- ложительны в отведении II, отрицательны в отведении aVR, имеют двухфазную (плюс—минус) форму в отведении V]. В остальных отведениях форма зубца Р может зависеть от электрической пози- ции сердца. Интервалы P—Q одинаковые, не превышающие 0,21" (но не менее 0,12"). АВ проведение в соотношении 1:1. Электриче- ская ось комплекса QRS может отклониться вправо, иногда регист- рируется (при значительной тахикардии) косонисходящее смеще- ние сегмента P—Q и косовосходящее смещение сегмента S—T. На- чинается и заканчивается постепенно. Синусовая брадикардия. Уменьшение частоты синусового ритма ниже 60 импульсов в 1 мин. Частота менее 40 в 1 мин уже должна вызывать сомнения в синусовом происхождении ритма. Зубцы Р одинаковые, равно как и интервалы P—Q (не более 0,21"). По срав- нению с ЭКГ при нормальной частоте ритма (если есть возмож- ность сравнения) зубцы Р могут умеренно расширяться. Интерва- лы Р—Р могут быть почти одинаковыми, но чаще колеблются. При наличии синусовой аритмии колебания интервалов Р—Р могут быть значительными. Синусовая аритмия. Колебания интервалов Р—Р, превышаю- щие максимальный физиологический уровень (0,15"). Существует в двух основных вариантах: циклическом, когда частота синусового ритма увеличивается на вдохе, а на выдохе уменьшается, и нецик- лическом, при котором изменения интервалов Р—Р не зависят от фаз дыхания. Наиболее выражена у детей, часто встречается при синусовой брадикардии и реже — при синусовой тахикардии. Еще один из вариантов синусовой аритмии называется вентрикулофаз- 21
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ной, однако он наблюдается не при обычном синусовом ритме с проведением I: I, а при атриовентрикулярных блокадах II—III сте- пени. В таких случаях интервалы Р—Р, содержащие желудочковые комплексы, короче интервалов, где между зубцами Р комп- лекс QRS отсутствует. Ригидный синусовый ритм. Предсердный ритм, имеющий основные признаки синусового происхождения, но при котором колебания интервалов Р—Р меньше 0,05" либо вообще отсут- ствуют. (идиовентрикулярные). Поскольку частота их деятельности всегда меньше нижней границы частоты деятельности синусового узла (60 импульсов в 1 мин), их называют замещающими. В физиоло- гии деятельность этих центров автоматизма подавляется синусовым узлом, поэтому их появление всегда связано с запаздыванием сину- совых импульсов, резким замедлением частоты синусового ритма, прекращением деятельности синусового узла, синоатриальными (СА) или атриовентрикулярными (АВ) блокадами. В табл. 1.1 представлены основные характеристики автоматических центров II и III порядка. ПРОЯВЛЕНИЯ АВТОМАТИЗМА ЛАТЕНТНЫХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА • выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы: — предсердные; — из АВ соединения; — желудочковые (идиовентрикулярные); • ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы: — предсердные; — из АВ соединения; — желудочковые (идиовентрикулярные); • миграция наджелудочкового водителя ритма; • атриовентрикулярная диссоциация: — неполная (с захватами желудочков); — полная (без захватов желудочков, или изоритмическая). Выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы Этим термином определяют проявление активности автомати- ческих центров, расположенных вне синусового узла (центр I по- рядка). В зависимости от их локализации различают автоматиче- ские центры II (предсердные и из АВ соединения) и III порядка Таблица 1.1 УРОВЕНЬ АВТОМАТИЗМА ОСНОВНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА (по М. С. Кушаковскому, 1999, с изменениями) Название ритма Локализация центров автоматизма Частота ритма в имп/мин Предсердные Верхние и средние отделы предсердий 55—60 Нижнепредсердные Нижние отделы предсердий 40(45)—50 С одновременным воз- буждением предсердий и желудочков АВ соединение 40-45(50) С предшествующим воз- буждением желудочков АВ соединение 35-40(45) Высокий идиовентрику- лярный Межжелудочковая перегородка дистальнее общего ствола пучка Гиса 30-35(40) Идиовентрикулярный Ножки пучка Гиса, сеть Пуркинье 6(8)—30(35) 22
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФС Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы. Они могут формироваться в любом отделе правого или левого предсердия. В зависимости от этого различают предсердные, нижнепредсердные и левопредсердные выскальзывающие комплексы. Говоря о комп- лексах, мы имеем в виду не более 1—2 подряд эктопических комп- лексов. Три подряд и более эктопических комплексов из центров анормального автоматизма уже определяется как ритм, в данном случае — выскальзывающий. Комплексы и ритмы, формирующиеся в верхних и средних от- делах предсердий, определяются как предсердные. Они всегда появ- ляются позже потенциального синусового зубца Р. Форма зубцов Р отличается от синусовых, при этом они должны быть положитель- ными в отведениях II, III, aVF, отрицательными в отведении aVR. Интервалы P—Q могут быть такими же, как и при синусовом рит- ме, либо несколько короче. Выскальзывающие комплексы и ритмы из нижних отделов предсердий характеризуются как нижнепредсердные, причем они формируются в правом предсердии. Зубцы Р в этом случае отрица- тельны в отведениях II, III, aVF, положительны в aVR. В связи с тем, что автоматический центр локализован в непосредственной близости от АВ соединения, интервалы P—Q могут укорачиваться до 0,12". Реже, при наличии нарушений АВ узлового проведения, они могут быть нормальными либо даже превышать норму. Левопредсердные выскальзывающие комплексы (ритмы) харак- теризуются наличием отрицательного зубца Р в отведении I, часто в отведениях V5—V6, иногда в отведениях II, III, aVF. Наиболее па- тогномоничным признаком левопредсердного происхождения рит- ма является особая форма зубца Р в отведении V j, известная под названием «щит и меч» («купол и шпиль»). Такой Р полностью по- ложителен, имеет пологую начальную и заостренную терминаль- ную фазу. Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения. Они формируются в АВ узле либо в общем стволе пучка Гиса. В зависи- мости от места их возникновения и состояния антероградного и ретроградного проведения импульсов возможны не менее 4 основ- ных электрокардиографических вариантов этих ритмов. Они пред- ставлены ниже на схеме Льюиса (рис. 1). Буквенные обозначения
ЗРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА на схеме означают: SN — синусовый узел; SA — синоатриальное соединение; А — предсердия; AV — атриовентрикулярный узел; Н — общий ствол пучка Гиса; V — желудочки. * —место формиро- вания импульса (-ов). Под № 1 показана последовательность воз- буждения внутрисердечных структур при синусовом ритме. № 2 — импульс возникает в АВ соединении, ретроградное (к предсердиям) и антероградное (к желудочкам) распространение импульса осуще- ствляется примерно с одинаковой скоростью, в связи с чем пред- сердия и желудочки возбуждаются примерно в одно время. Это комплекс из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. № 3. Импульс, возникший в АВ соединении, проводится ретро- градно (к предсердиям) более медленно (АВ узловая задержка), чем к желудочкам. На ЭКГ виден зубец Р, располагающийся после комплекса QRS с интервалом R—P' <0,20". Перед желудочковым комплексом на ЭПГ имеется /7-потенциал с обычным интервалом Н— V. Это обозначается как выскальзывающий комплекс из АВ соеди- нения с предшествующим возбуждением желудочков. На фрагменте № 4 показана ситуация, когда импульс, возник- ший в АВ соединении, проводится антероградно к желудочкам, но блокируется в ретроградном направлении, не возбуждая предсер- дия. В этом случае синусовый узел не разряжается, синусовый им- пульс возбуждает предсердия, на ЭКГ виден узкий комплекс QRS, зубец Рположительный в отведениях II, III, aVF, располагается по- зади желудочкового комплекса. На ЭПГ перед потенциалом V име- ется Я-потенциал — выскальзывающий комплекс из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой. На ЭКГ № 5 мы видим узкий комплекс QRS, однако явного зуб- ца Р впереди и позади желудочкового комплекса нет. Анализ внут- рисердечных отведений показывает, что возбуждение предсердий в данном случае несколько опережает возбуждение желудочков. Рет- роградный Р деформирует начало желудочкового комплекса, со- здавая впечатление наличия уширенного зубца Q в отведении II. Это довольно редкий вариант выскальзывающего комплекса из АВ со- единения с предшествующим возбуждением предсердий. Последова- тельность возбуждения на ЭПГ выглядит как H—A—V. 23
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА Рис. 1. Электрокардиографические варианты комплексов из АВ соединения (пояснения в тексте) 24
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (Ф( Эпизод № 6 тоже демонстрирует выскальзывающий комплекс из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой. В отличие от предыдущего вариан- та, здесь отсутствует синусовая активность, в связи с чем предсер- дия не возбуждаются вообще. Желудочковые комплексы при выскальзывающих ритмах из АВ соединения, как правило, узкие, если внутрижелудочковой бло- кады не существовало исходно (№ 1). Очень редко могут наблю- даться брадизависимые внутрижелудочковые блокады. Идиовентрикулярные (желудочковые) замещающие выскальзыва- ющие комплексы и ритмы. Источником данных комплексов явля- ются автоматические клетки, расположенные ниже бифуркации общего ствола пучка Гиса — в разветвлениях ножек, миокарде пра- вого и левого желудочков. Соответственно, последовательность возбуждения миокарда желудочков будет существенно отличаться от обычной. Идиовентрикулярные комплексы из правого желудоч- ка имеют вид полной блокады левой ножки пучка Гиса или двух- пучковой блокады (к примеру, правой ножки и передневерхнего разветвления). Левожелудочковые комплексы будут иметь форму блокады правой ножки пучка Гиса либо тоже двухпучковой. У больных с ИБС, в связи с наличием фиброзных изменений миокар- да, эти закономерности могут не соответствовать действительно- сти. Точная диагностика места происхождения идиовентрикуляр- ных выскальзывающих комплексов большого практического значе- ния не имеет. Комплексы QRS в 60—80% случаев достигают про- должительности 0,13—0,14", а иногда и больше. В части случаев ширина комплексов QRS может составлять 0,12". Частота комп- лексов (ритмов) невелика, редко превышая 32—35 в 1 мин, причем чем ниже находится центр (от основания к верхушке сердца), тем меньше частота. Идиовентрикулярные замещающие центры в об- ласти верхушки правого желудочка могут функционировать с час- тотой 6—8 в 1 мин. Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы. В отличие от замещающих (физиологических) выскальзывающих комплексов, в основе ускоренного выскальзывания лежит патологическое уси- ление активности автоматических клеток, расположенных в цент- рах II и III порядка. Теоретически ускоренные выскальзывающие
АРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА комплексы тоже появляются позже потенциальных синусовых импульсов, т. е. для их возникновения также необходимы паузы (синусовая аритмия, постэкстрасистол ическая пауза, пауза С А или АВ блокады и т. д.). Интервалы выскальзывания ускоренных ком- плексов гораздо меньше, чем замещающих. По аналогии с послед- ними различают предсердные (все их варианты), из АВ соединения и идиовентрикулярные ускоренные выскальзывающие комплексы. По своей ЭКГ характеристике они ничем не отличаются от замеща- ющих (но с учетом времени появления). В отличие от замещающе- го, ускоренное выскальзывание чаще принимает характер ритма. Такой ритм характеризуется постепенным ускорением сразу после появления — период разогрева^ характерный для автоматических ритмов. Перед окончанием данного ритма часто наблюдается по- степенное удлинение интервалов между предсердными или желу- дочковыми комплексами — период охлаждения. Частота этих рит- мов, как правило, выше верхней возможной частоты замещающего центра аналогичной локализации и может достигать 100—120 им- пульсов в 1 мин, в связи с чем они имеют еще одно название — непароксизмалъные тахикардии. При ускоренных ритмах из АВ со- единения и идиовентрикулярных ритмах предсердия могут возбуж- даться ретроградно, а при последних часто наблюдается АВ диссо- циация. При идиовентрикулярных ритмах можно наблюдать слив- ные комплексы — QRS имеют промежуточный вид между таковым при синусовом происхождении и при идиовентрикулярном, при этом ширина комплекса QRS может быть меньше 0,12". Миграция наджелудочкового водителя ритма. Данный термин означает периодическое смещение водителя ритма от синусового узла к центрам II порядка, расположенным в предсердиях и АВ со- единении. Направление и последовательность смещения могут быть различными: постепенное смещение от СА узла к центрам предсердного автоматизма, затем к нижнепредсердным, а потом к центрам АВ соединения. Далее может следовать постепенный воз- врат к синусовому ритму. Чаще строгой последовательности не на- блюдается. ЭКГ картина миграции наджелудочкового водителя ритма характеризуется последовательными (или не очень) измене- ниями формы, продолжительности, полярности зубцов Р, а также продолжительности интервалов Р—Р в нескольких подряд идущих 25
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (Ф комплексах. В комплексах из АВ соединения зубцы Р могут не ви- зуализироваться на ЭКГ либо располагаться позади QRS, будучи отрицательными в отведениях II, III, aVF. В части случаев при миг- рации водителя ритма можно видеть сливные зубцы Р, форма кото- рых является промежуточной между Р синусового и эктопического происхождения. Равным образом меняется и продолжительность интервалов P—Q, поскольку автоматические центры располагаются на разном расстоянии от АВ узла. Их продолжительность колеблет- ся от 0,12 до 0,20", конечно, если нет сопутствующей АВ блокады. Наблюдается, как правило, при исходно медленном синусовом ритме. Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация Сочетанное нарушение ритма и проводимости, при котором предсердия и желудочки возбуждаются от разных источников авто- матизма. В основе АВ диссоциации могут лежать разные причины. Первая из них — замедление деятельности синусового узла, в ре- зультате чего возникает замещающий ритм из АВ соединения с рав- ной или умеренно превышающей синусовый ритм частотой. Это пассивный вариант АВ диссоциации, или диссоциация за счет «ка- питуляции» синусового узла. Второй вариант начала может быть обусловлен деятельностью ускоренного центра автоматизма (к примеру, непароксизмальная АВ узловая тахикардия или желудочковая тахикардия), узурпирую- щего власть над желудочками. Частота синусового ритма может при этом оставаться вполне нормальной, поэтому данный вариант диссоциации называется активным. Непременным условием для возникновения АВ диссоциации в этом случае является наличие ретроградной ВА узловой блокады, не позволяющей более частому нижнему источнику ритма контролировать возбуждение предсер- дий, а следовательно, всего сердца в целом. Антероградное прове- дение при этом сохранено. Это отличает АВ диссоциацию от пол- ной АВ блокады, при которой, как правило, отсутствует антеро- градное, а в большей части случаев и ретроградное проведение им- пульса. 26
АРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ картина неполной АВ диссоциации характеризуется нали- чием двух независимых источников ритма. В предсердиях это мо- жет быть синусовый, или эктопический предсердный ритм, в каче- стве водителя ритма для желудочков — ритм из АВ соединения, или идиовентрикулярный. Зубцы Р, а также интервалы Р— Р одинако- вы или почти одинаковы, их форма зависит от источника ритма (предсердные, нижнепредсердные и т. д.). Частота желудочкового водителя ритма обычно больше или почти равна частоте предсерд- ного. Интервалы R—R короче интервалов Р—Р. Комплексы QRS постепенно смещаются влево по отношению к запаздывающим зубцам Р. В результате интервалы P—Q вначале укорачиваются, затем зубцы Р сливаются с комплексом QRS, далее они оказывают- ся позади комплекса QRS, на сегменте 5— Г, потом на зубце Г. Как только интервал R—P оказывается достаточным для антероградно- го проведения синусового (предсердного) импульса, желудочки возбуждаются от предсердного водителя ритма. Это называется за- хватом желудочков, а сама АВ диссоциация считается неполной. Основные признаки захватов желудочков: преждевременность этих комплексов на фоне регулярного желудочкового ритма; наличие зубца Р, появляющегося с обычным для предсердного ритма ин- тервалом и с соответствующим по продолжительности интерва- лом P—Q\ отсутствие удлиненной паузы после захвата (в отличие от экстрасистол). Комплекс QRSзахвата желудочков может быть абер- рантным из-за его преждевременности. После захвата может вос- становиться нормальное проведение предсердных импульсов, но может и возобновиться дальнейшая динамика в соотношении зуб- цов Р и QRS вплоть до очередного захвата. Частота захватов желудочков при АВ диссоциации зависит от соотношения ритмов. Если разница между предсердным и желу- дочковым ритмами невелика, захваты встречаются редко, зато мо- гут наблюдаться несколько захватов подряд. При значительной раз- нице в частоте ритмов захваты будут частыми, но единичными. При очень большой частоте желудочкового водителя ритма диастоличе- ская пауза короткая и захваты встречаются редко или не возникают вообще (это обычное явление при желудочковых тахикардиях). Иногда на ЭКГ больного с АВ диссоциацией можно встретить желудочковые комплексы, промежуточные по форме между нор-
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ф! мальным проведением синусового (предсердного) импульса и воз- буждением желудочков эктопическим центром автоматизма. Это сливные комплексы, которые иначе называют неполными захвата- ми желудочков. В случаях, когда частота предсердного и желудочкового ритмов равна или почти равна, возникает полная (изоритмическая) АВ дис- социация. Предсердные импульсы не проводятся к желудочкам, по- тому что последние возбуждаются нижележащим центром автома- тизма. В свою очередь, импульсы из центра автоматизма 2(3) по- рядка не способны провестись к предсердиям, так как они возбуж- даются импульсами предсердного центра автоматизма. В такой ситуации ретроградная блокада обязательным условием развития диссоциации не является. Существует два основных варианта полной АВ диссоциации. При первом из них зубец Р может в нескольких последовательных
ОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА комплексах регистрироваться впереди (Р— Q< 0,12") или позади комплекса QRS либо сливаться с ним. Форма и полярность зуб- цов Р при этом должна быть одинаковой. Второй вариант полной АВ диссоциации заключается в том, что на какое-то время зубец Р занимает фиксированное положение позади комплекса QRS. Чаще он виден на сегменте S—T, иногда он наслаивается на зубец Т. Зуб- цы Р обычно положительны в отведениях II, III, aVF. В случаях, когда зубцы Р при полной АВ диссоциации сливаются с комплек- сом QRS, ситуацию сложно отличить от ритма из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Следует отметить, что периоды полной АВ диссоциации обычно непродол- жительны и заканчиваются переходом в неполную АВ диссоциа- цию с захватами желудочков либо восстановлением нормальной последовательности АВ проведения импульса. 27
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.1 (комментарий см. с. 45) П R—R, мс 1090 1070 1060 1050 П 1050 1020 1020 1020 Ю70 28
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.2 (комментарий см. с. 45) эппн II р р р 29
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.3.1 (комментарий см. с. 46) ЭПГ R—R, мс 1530 1570 480 I л 1360 II ЭППВ 1220 1220 1210 30
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.3.2 (комментарий см. с. 46) ЭППВ 31
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.4 (комментарий см. с. 47) VI О 10 20 ММ I.......I I i I Ы 1 i I I I, I I I I JU.I I I I 32
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.5 (комментарий см. с. 47) VI 33
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.6 (комментарий см. с. 48) 'ЛТТ ПР 10 20 30 40 50 мм VI 34
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.7 (комментарий см. с. 48) О 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 с ВВФСУ=2240 мс (2,2 с)- --------► 940 мс’*- 35
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.8 (комментарий см с. 49) 1240 мс 36
ГЛАВА 1 НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ N° 1.9 (комментарий см с. 50) 37
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.10 (комментарий см с. 51) 38
ГЛАВА 1 НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.11 (комментарий см с. 52) 39
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.12 (комментарий см. с. 53) ЭПГ 40
ГЛАВА f. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА 41
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.14 (комментарий см с. 53) эпп V1 О 200 400 600 800 1000 «. I ...I--1-- >--->мс* 42
ГЛАВА 1 НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ЭКГ № 1.15 (комментарий см. с. 54) О 200 400 600 800 1000 I . .I ............... МС 43
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА 44
ГЛАВА I. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.1 На электрокардиограмме представлена последовательная запись в отведениях II, V( и ЭППВ. Зарегистрирован относительно регу- лярный желудочковый ритм с умеренными колебаниями интерва лов R—R, не превышающими 70 мс. Перед первыми тремя комп- лексами QRS отсутствует зубец Р, по крайней мере, он не виден в отведениях II и Vb Как правило, это расценивается как замещаю- щий ритм из автоматических центров 2-го (предсердия; АВ соеди- нение) или 3-го порядка (идиовентрикулярный). Продолжитель- ность QRS составляет 160 мс, частота желудочковых ответов - 54 в 1 мин, что заставляет предположить наличие ускоренного идиовентрикулярного ритма. Зубцы Р (А) хорошо видны в отведении ЭППВ. В первых трех комплексах они сливаются с QRS (в конце QRS, в центре желудоч кового комплекса, в самом начале QRS). Таким образом, предсер- дия и желудочки возбуждаются от разных источников автоматизма (точные цифры представлены в таблице, где легко прослеживаются закономерности изменений всех интервалов), причем частота пред- сердного ритма чуть выше желудочкового. Таблица 1.2 1-2* 2-3 3-4 4 5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 РР, Мс — 1UI0 1030 1000 1010 1000 1000 1020 1020 1180 RR, мс 1090 1070 1060 1050 1050 1020 1020 1020 1070 PQ, мс -НО -60 0 60 120 180 180 180 50 * Интервалы между последовательными комплексами в мс. Начиная с 4-го комплекса, зубец Р регистрируется перед комп- лексом QRS. он полностью положительный (возможно, вторая фаза Р изоэлектрична) и низковольтажный в отведениях II и V, Следовательно, предсердный ритм трудно расценить как синусо- вый. Возможно, функционирует эктопический предсердный авто- матический центр. Разница по частоте между предсердным и желудочковым цент- рами автоматизма приводит к тому, что зубцы Р прогрессивно сме- щаются «влево» по отношению к QRS, интервал P—Q постоянно увеличивается. Когда его величина достигает 180 мс, интерва- лы R—R становятся равными интервалам Р—Р в 3 последователь- ных комплексах. Это означает, что данные предсердные импульсы антероградно проводятся к желудочкам. Таким образом, аритмию следует рассматривать как неполную АВ диссоциацию с захватами желудочков. Последний интер- вал Р—Рсущественно удлиняется, что сопровождается укорочени- ем интервала P—Q до 50 мс. Предсердный импульс не проводится к желудочкам, означая начало нового участка АВ диссоциации. Поскольку и в проводных и в ускоренных выскальзывающих комплексах ширина и продолжительность QRS одинаковы, следует считать, что у больного исходно имелась полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передневерхнего разветв- ления левой ножки пучка Гиса. Центр ускоренного автоматизма расположен в АВ соединении, а не в желудочках, как могло ка- заться ранее. Продолжительность комплекса QRS в такой ситуации свидетельствует, скорее, о наличии выраженных нарушении внут- рижелудочкового проведения сердечного импульса, а не о наличии идиовентрикулярного водителя ритма. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.2 На данном рисунке представлена электрокардиограмма того же больного, что и на рис. N 1.1. Сверху вниз синхронно зарегист- рированы электрограмма правого предсердия в нижних отделах (ЭППН), II отведение, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) и отведе- ние Vp Скорость записи — 50 мм/с. На электрокардиограмме зарегистрирован регулярный желудоч- ковый ритм с интервалами R— R 910 мс, т. е. с частотой 65 импуль- 45
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (С сов в 1 мин. Зубцы Р перед желудочковыми комплексами отсутст- вуют. Комплексы QRS уширены до 160 мс, имеют вид блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передневерхнего разветвле- ния левой ножки пучка Гиса. Данные признаки обычно указывают на наличие ускоренного идиовентрикулярного ритма. Однако по- скольку внутрижелудочковая блокада присутствовала у больного до появления данной аритмии, а форма и продолжительность комп- лекса QRS не претерпели никаких изменений, следует считать, что источником ритма является центр, расположенный в АВ соеди- нении. При внимательном анализе электрокардиограммы можно ви- деть незначительной амплитуды осцилляции, располагающиеся на сегменте S—T. Они лучше видны во II отведении (на рисунке они обозначены стрелками, интервал R—Р = 200 мс) и несколько хуже — в отведении Vj (интервал R— Р в данном отведении равен 320 мс). Полярность этих зубцов во II отведении отчетливо опреде- лить не удается, тем не менее, стабильность интервалов R—P в этой ситуации свидетельствует в пользу ретроградного возбуждения предсердий. Следовательно, в данном случае мы имеем дело с уско- ренным ритмом из АВ соединения с предшествующим возбуждени- ем желудочков. Данное предположение подтверждается при анализе внутрисер- дечных отведений электрокардиограммы. На электрограмме пучка Гиса каждому комплексу QRS предшествует потенциал пучка Гиса. Интервал Я—И, характеризующий антероградное внутрижелудоч- ковое проведение сердечного импульса, составляет 60 мс при мак- симальной норме 55 мс, подтверждая существование внутрижелу- дочковой блокады. На электрограмме правого предсердия хорошо дифференцируются зубцы Р, локализующиеся позади желудочко- вого комплекса и совпадающие с зубцами Р в обычных отведе- ниях ЭКГ. Заключение. Ускоренный ритм из АВ соединения с предшеству- ющим возбуждением желудочков с частотой 65 в 1 мин и ретро- градной блокадой I степени. Полная блокада правой ножки пучка Гиса и блокада передневерхнего разветвления левой ножки пуч- ка Гиса. 46
ЮРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №№ 1.3.1 И 1.3.2 На данных рисунках представлена непрерывная запись электро- граммы правого предсердия (ЭППВ), электрограммы пучка Гиса (ЭПГ) и II стандартного отведения. На рис. 1.3.2 имеется запись в отведении Vj. Первый комплекс слева — синусового происхождения. Интервал P—Q равен 0,19", интервалы ЭПГ — Р—А = 30 мс; А—Н= 120 мс; H—V= 40 мс; QRS — 90 мс. Непосредственно за этим желудочко- вым комплексом на сегменте S—T появляется дополнительная осцилляция, отрицательная во II отведении (еще лучше она видна в ЭПГ). Это нижнепредсердная экстрасистола с интервалом сцеп- ления 340 мс, т. е. довольно ранняя. Нижнепредсердная локализа- ция экстрасистолы подтверждается и изменением последователь- ности возбуждения предсердий, хорошо заметной во внутрисердеч- ных отведениях. В синусовом комплексе вначале возбуждаются верхние отделы предсердий, затем нижние. В экстрасистоле после- довательность возбуждения меняется. После экстрасистолическо- го Р отсутствует //-потенциал (на ЭПГ) и желудочковый комплекс: ранняя нижнепредсердная экстрасистола, блокированная в АВ со- единении. Постэкстрасистолическая пауза удлинена до 1530 мс, перед комплексом, следующим в конце паузы, отсутствует зубец Р. Сле- довательно, нижнепредсердная экстрасистола привела к разрядке и угнетению автоматических клеток синусового узла, в результате чего появился выскальзывающий комплекс из АВ соединения. Ин- тервал его выскальзывания почти соответствует физиологической норме для данного центра (возможно, чуть великоват). Предсердия возбуждаются ретроградно, зубца Р на обычной ЭКГ не видно, по данным ЭППВ интервал R—P равен 90 мс, свидетельствуя о том, что ретроградное проведение нормально, равно как и антероград- ное внутрижелудочковое (Я— V не изменился). Далее следует точно такой же комплекс из АВ соединения с одновременным возбужде- нием предсердий и желудочков. После него вновь появляется преждевременный комплекс, но иного характера. Зубца Р перед ним нет, как нет и //-потенциала. Это свидетельствует о его идио-
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА вентрикулярном происхождении Комплекс QRSуширен до 150 мс, предсердия возбуждаются ретроградно с интервалом R—P' 190 мс (сравните с ретроградным проведением комплексов из АВ соедине- ния). После желудочковой экстрасистолы ситуация не изменилась (нижние кривые): регистрируется замещающий ритм из АВ соеди- нения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Частота замещающего ритма стала выше, достигая почти 50 им- пульсов в 1 мин. Это можно объяснить двояко: а) более медленный замещающий АВ ритм был связан с угнетением центра АВ соедине- ния нижнепредсердной экстрасистолой; б) для большинства авто- матических центров характерен период разогрева, поэтому первые импульсы в цепи такого ритма появляются с меньшей частотой, чем последующие. Первый комплекс на рис. 1.3.2 вновь имеет признаки синусового происхождения, с той разницей, что интервал P—Q в нем удлинен до 230 мс (А~Н= 170 мс). Далее восстанавливается синусовый ритм с частотой 56 в 1 мин. Обращает на себя внимание удли- нение интервалов P—Q во всех синусовых комплексах до 320 мс (за счет удлинения времени АВ узлового проведения, интервал А—Н= 250 мс при нормальном интервале H—V). Поскольку в первом анализируемом синусовом комплексе время АВ проведения было не изменено, следует считать, что предсердная экстрасистола привела не только к угнетению синусового узла, но и нарушила ан- тероградное АВ узловое проведение. Как следствие возобновление синусовой активности, даже с небольшой частотой (синусовая бра- дикардия), сопровождается атриовентрикулярной узловой блока- дой I степени. Заключение. Политопная экстрасистолия: предсердная и желу- дочковая. Синдром слабости синусового узла. После блокирован- ной нижнепредсердной экстрасистолы зарегистрирован замещаю- щий выскальзывающий ритм из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Неполная атриовентрику- лярная блокада I степени узловой локализации. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.4 На представленном рисунке синхронно зарегистрированы II от- ведение, электрограммы пучка Гиса (ЭПГ), высоких отделов пра- вого предсердия (ЭППВ) и отведение Vb Справа (после вертикаль- ной черты) представлен комплекс PQRST во время синусового ритма. В левой части рисунка зарегистрирован почти строго регуляр- ный ритм с интервалами R—R от 800 до 810 мс. Зубцов Р в обыч- ных отведениях перед комплексами QRS не видно. После желудоч- кового комплекса во II отведении имеется дополнительная осцил- ляция, которую можно было бы расценить как следствие присутст- вия зубца Р, однако аналогичная осцилляция есть и в синусовом комплексе. Она, скорее, заставляет думать о синдроме ранней ре- поляризации желудочков, но для уточнения этого предположения следует анализировать все 12 отведений ЭКГ. Комплекс QRS узкий, его продолжительность составляет 0,09", как и при синусовом ритме. Частота эктопического ритма 75 в 1 мин. Такой регулярный ритм с узкими комплексами QRS, в отсут- ствие зубцов Р до и после желудочкового комплекса, соответствует критериям ритма из АВ соединения с одновременным возбуждени- ем предсердий и желудочков. Частота этого ритма слишком велика для физиологического, поэтому следует считать, что это ускорен- ный ритм из АВ соединения. На ЭПГ перед каждым желудочковым комплексом регистри- руется //-потенциал, зубец Р ретроградный, он появляется после //-потенциала, наслаиваясь на самое начало комплекса QRS. Это можно расценить как предшествующее возбуждение предсердий. Заключение. Ускоренный ритм из атриовентрикулярного со- единения с предшествующим возбуждением предсердий и частотой 75 в I мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.5 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия 47
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА (ЭППВ), II отведение, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) и отведе- ние Vj. Скорость регистрации — 50 мм/с. Зубцы Р в последовательных комплексах отличаются между со бой по форме и полярности. Первые три зубца Р (слева направо) отрицательны во И отведении и двухфазные в отведении Vi. Часто- та этого ритма примерно 76 в мин, интервалы Р—Р несколько уко- рачиваются; Г—(9 —0,12", интервалы электрограммы пучка Гиса в пределах нормы. Четвертый и пятый зубцы Р становятся положительными в от- ведении II. с зазубриной на его восходящем колене. Увеличивается интервал Р -Q до 0,15", за счет скорости АВ узлового проведения импульса (интервал А—И с 70 мс возрастает вначале до 80, а затем до 90 мс) и внутри предсердного проведения. Последние два зубца Р одинаковы по форме и полярности, при этом отличаясь от всех предшествующих, интервал /’—(2 = 0,15". Имеющаяся ЭКГ картина соответствует критериям миграции водителя ритма по предсердиям. В данном случае миграция проис- ходит от нижних отделов предсердий (три отрицательных Р с час- тотой 76 в 1 мин) по направлению к синусовому узлу. Четвертый и пятый комплексы, по-видимому, формируются в средних и верх- них отделах предсердий, а два последних — синусового происхож- дения. По мере смещения водителя ритма по направлению к сину- совому узлу ритм постепенно учащается до 85 импульсов в 1 мин, а по мере удаления источника автоматизма от АВ соединения растет интервал P—Q. Заключение. Миграция наджелудочкового водителя ритма (в на- правлении от нижних отделов предсердий к синусовому узлу). КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.6 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), II отведение, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) и отведе- ние V). Скорость регистрации — 50 мм/с Представлен участок рит ма того же больного, что и на предыдущей ЭКГ Зарегистрирован нерегулярный ритм. Интервалы R—R посто- янно меняются. Перед первым, вторым, пятым и седьмым желу- дочковыми комплексами отсутствует зубец Р, и интервалы R—R между ними или перед ними продолжительнее других. В обычных отведениях нет отчетливых признаков наличия зубцов Р и после этих комплексов, если не считать некоторых изменений формы окончания QRS в V( (комплексы 5 и 7). На внутрисердечных отве дениях потенциалы А находятся внутри желудочкового комплекса, перед каждым из них есть //-потенциал с одинаковым интерва- лом А—Н. Это комплексы из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Перед третьим, четвертым и шестым комплексами зубцы Р есть, но они отличаются друг от друга по форме и полярности. Есть отрицательный, двугорбый положительный и полностью по- ложительные зубцы Р Интервалы А—Н в этих комплексах непо- стоянны, а И— V везде одинаковы. Итак, отсутствие зубцов Р перед некоторыми желудочковыми комплексами, меняющаяся форма Р, изменения продолжительно- сти и полярности зубцов Р, изменения длительности интервалов P—Q и А—Н свидетельствуют о миграции наджелудочкового води- теля ритма. Импульсы формируются в зоне АВ соединения и в раз- личных отделах правого предсердия — от его нижних отделов до верхних Возможно, шестой по счету комплекс — синусового про- исхождения. Заключение. Миграция наджелудочкового водителя ритма. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.7 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения 11 и V, Ско- рость регистрации — 50 мм/с. Представлен один из фрагментов эндокардиального электрофи энологического исследования больного с подозрением на синдром слабости синусового узла. Слева — окончание периода 30-секунд- 48
глава 1. нарушения образования (формирования) сердечного импульса ной стимуляции правого предсердия с частотой 162 в 1 мин. Име- ются четыре артефакта стимула (Ст), после каждого из которых следует предсердный ответ (он лучше виден в отведении V]). К со- жалению, проследить всю последовательность ответов по данной ЭКГ невозможно, поэтому скажем, что второй по счету желу- дочковый комплекс вызван вторым стимулом (Ст—/? = 440 мс). Следующий стимул (третий) проводится к третьему комплексу QRS (Cm—R = 540 мс), а последний (4) стимул блокирован в антерог- радном направлении. После него есть зубец Р, есть //-потенциал (после третьего комплекса QRS, А—Н= 210 мс), но нет комплекса QRS. Фактически, здесь мы сталкиваемся с феноменом в АВ прове- дении, который называется «перепрыгивающим Р». Этот термин означает, что конкретный зубец Р относится не к ближайшему к нему комплексу QRS, а лишь к следующему. В данном случае тре- тий стимул проводится не к следующему за ним комплексу QRS, а к последнему из них, таким образом, между третьим стимулом и желудочковым ответом на него находится еще один предсердный зубец Р, вызванный четвертым стимулом. На этом период стимуляции заканчивается, и после него следует пауза в 2240 мс (она вычисляется от последнего стимула, вызвавше- го предсердный ответ). Фактически, это соответствует времени вос- становления функции синусового узла (ВВФСУ), которое в норме не должно превышать 1600 мс Корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), представляющее разницу между величиной ВВФСУ и средним синусовым циклом (ССЦ), вычисляемым в каж- дом цикле стимуляции с разной частотой, у этого больного было равно 1260 мс [2240 — 980 (ССЦ, мс)=1260 мс]. Максимальная ве- личина КВВФСУ составляет в среднем 525 мс. После паузы сле- дуют два синусовых комплекса с интервалом 940 мс (частота ритма 63 в 1 мин). Зубцы Р синусового ритма уширены почти до 0,20 с, интервал Р—0 — 0,30 с (А—Я-170мс, Н— К=50мс). Следова- тельно, основная задержка синусового импульса осуществляется во внутрипредсердном (межпредсердном), а также в АВ узловом проведении, при сохранном времени внутрижелудочкового прове- дения. Обращает на себя внимание и тот факт, что при паузе, пре- вышающей 2 с, нет выскальзывающих комплексов — ни из АВ со- единения, ни идиовентрикулярных. Это свидетельствует о возмож- ной слабости замещающих центров автоматизма 2—3-го порядка. Полученные данные подтверждают имеющиеся клинические подозрения на наличие синдрома слабости синусового узла. Одна- ко для разграничения органического поражения синусового узла от выраженной вагусной дисфункции следует проводить пробу с атро- пином (внутривенное введение 0,01—0,025 мг атропина на 1 кг мас- сы тела) либо полную вегетативную блокаду (последовательное внутривенное введение пропранолола в дозе 0,1—0,2 мг на кг массы тела, затем атропина в вышеуказанной дозе), после чего проводят повторную стимуляцию предсердий по той же схеме, что и до ле- карственных проб. Заключение. Асинхронная стимуляция правого предсердия с ча- стотой 162 в 1 мин. ВВФСУ = 2240 мс. КВВФСУ = 1260 мс. Син- дром слабости синусового узла органического (?) происхождения. Синдром слабости замешаюших центров 2-го и 3-го порядка. Неполная АВ блокада I степени в синусовых комплексах за счет замедления АВ узлового проведения. Межпредсердная блокада I степени. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.8 Представлена ЭКГ того же больного, что и на предыдущем (№ 1.7) рисунке. Синхронно зарегистрированы электрограмма вы- соких отделов правого предсердия (ЭППВ) и отведение II. Верх- няя и нижняя кривые, разделенные на рисунке масштабной линей- кой, являются непрерывной записью. Скорость регистрации — 50 мм/с. Электрокардиограмма зарегистрирована после проведения про- бы с атропином (0,01 мг на кг массы тела внутривенно). Асинхрон- ная стимуляция правого предсердия с частотой 160 в 1 мин (изобра жено окончание 30-секундного периода электрокардиостимуля- ции) Стимулы проводятся к желудочкам с неполной АВ блокадой 49
ГЛАВА I. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА II степени. В данном случае первый слева стимул блокирован в антероградном проведении; второй провелся с интервалом Cm—R = 430 мс, третий стимул тоже вызвал предсердный ответ, но не провелся к желудочкам. После окончания стимуляции предсердий наступает длитель- ный период асистолии, продолжающийся 7560 мс (7,5 с). В конце асистолической паузы зарегистрированы два комплекса синусового происхождения с интервалом Г— Р 1240 мс (частота ритма 47 в 1 мин). Зубцы Р уширены до 0,20 с, интервал P—Q = 0,30 с. Таким образом, введение атропина больному с подозрением на синдром слабости синусового узла, исходно имевшему показатель времени восстановления функции синусового узла 2240 мс, приве- ло к увеличению ВВФСУ почти в три раза. Можно сказать, что это парадоксальная реакция на атропин, который, в принципе, должен бы снизить величину ВВФСУ. Но это обычно бывает у больных с вагусной дисфункцией синусового узла. Можно предположить, что в нашем случае атропин улучшил атрио-синусовое проведение им- пульса, что привело к ещё более выраженному угнетению автома- тических клеток синусового узла и резкому удлинению преавтома- тической паузы. Конечно, с точки зрения деонтологии, нельзя дожидаться окончания очень длинных пауз, возникающих после окончания электрической стимуляции сердца при электрофизиологических исследованиях. Паузы, превышающие 3—5 с (а иногда даже и бо- лее короткие), способны привести к появлению синдрома Мор- ганьи—Адамса—Стокса (МАС). В таких случаях необходимо вклю- чать стимулятор, наносить 2—3 стимула с частотой 60—70 импуль- сов в мин и вновь отключать его, дожидаясь восстановления соб- ственной активности сердца. Если это не происходит, больной дол- жен оставаться на временной элекгрокардиостимуляции. В данном случае у больного отмечались спонтанные длительные паузы, экви- валентов синдрома МАС не было. Спокойное поведение больного на фоне паузы > 7 с (это заметно по ЭКГ) позволило нам выяснить полную продолжительность асистолической паузы до восстановле- ния собственного ритма. Заметим, что в столь длинной паузе отсутствуют замещающие комплексы из автоматических центров, расположенных ниже сину- сового узла, — из предсердных, центров АВ соединения и желудоч- ковых. Это говорит об их угнетении, наряду с патологией самого синусового узла. Предсердное и атриовентрикулярное проведение синусовых импульсов (впрочем, как и импульсов временного элек- трокардиостимулятора) тоже нарушено, выражаясь в уширении зубцов Ри интервала P—Q- Такому больному показана импланта- ция постоянного электрокардиостимулятора, работающего в режи- ме WI (WIR) или DDD (DDDR). Заключение. Синдром слабости синусового узла. ВВФСУ после пробы с атропином — 7560 мс. Синусовая брадикардия с частотой 48 в 1 мин. Межпредсердная и внутрипредсердная блокады I степени. Не- полная атриовентрикулярная блокада I степени. Синдром слабости замещающих центров 2-го и 3-го порядка. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.9 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист-1 рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско- рость регистрации — 50 мм/с. Зарегистрирован участок выраженной брадикардии. Частота же- лудочковых комплексов составляет 37 в 1 мин. Перед первым из них имеется зубец Р, скорее всего, синусового происхождения, судя по его форме в поверхностных отведениях. Однако интервал P—Q всего 0,1 Г', что заставляет усомниться в том, что он проведен анте- роградно, тем более, что признаков синдрома WPW нет. Следующий желудочковый комплекс появляется с интервалом^ 1750 мс. Его начало изменено по сравнению с предшествующим. Эта дополнительная осцилляция и в самом деле напоминает волну дельта при WPW, но в случаях, когда желудочки и предсердия воз- буждаются от разных источников автоматизма, она обычно пред- ставляет собой начало зубца Р. Если уж волны Д нет в предполагае- 50
ГЛАВА I. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА мом проводном синусовом комплексе, то она не появится в комп- лексе без зубца Р. Последний на рисунке комплекс QRS приходит с интервалом 1610 мс, имеет такую же форму, как и первый. Позади него имеется дополнительная осцилляция, которая представляет собой зубец Р Таким образом, имеется три желудочковых комплекса с частотой около 37 в I мин, исходящих из АВ соединения (это подтвержда- ется и по ЭПГ, где перед QRS есть //-потенциалы с интервалом H—V = 40 мс). Синусовый ритм ещё более редкий — 32 в 1 мин, поэтому первый синусовый Р находится перед QRS, второй — поч- ти сливается с ним, видно только его начало, третий — позади QRS Два независимых источника ритма: 1) выраженная синусовая бра- дикардия, 2) замещающий ритм АВ соединения. Заключение. Полная АВ диссоциация. Синусовая брадикардия 32 в 1 мин. Замещающий ритм из АВ соединения 37 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.10 На представленном рисунке синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Скорость реги- страции — 50 мм/с. Зафиксирован участок ритма без явных зубцов Р, с широким (0,18") деформированным комплексом QRS в отведении II и пол- ностью положительным и менее продолжительным (0,1 Г') желу- дочковым комплексом в отведении V,. Средняя частота желудочко- вого ритма составляет 69 импульсов в 1 мин. При проведении диф- ференциальной диагностики следует рассмотреть несколько воз- можных вариантов аритмии. Первый из них — синдром WPW. Форма желудочкового комп- лекса в отведениях поверхностной ЭКГ очень напоминает QRS с волной Д (дельта). Правда, в данном случае зубец Р в отведении II отрицательный (что не исключает синдрома WPW при нижнепред- сердном ритме), а интервал Р—Д = 0,08". Это заставляет усомнить- ся в возможности антероградного проведения даже нижнепред- сердных импульсов, поэтому манифестирующий синдром WPW можно исключить. Второе предположение — ускоренный ритм из АВ соединения с предшествующим возбуждением предсердий. Если считать, что отрицательная осцилляция перед комплексом QRS в отведении II является ретроградным зубцом Р, а водителем ритма является центр ускоренного автоматизма в АВ узле, то этот вариант вполне приемлем. Такая вероятность, хоть и редкая, но существует. Не имея возможности сравнить форму комплекса данного QRS с его формой при синусовом ритме, можно принять этот вариант. В та- ком случае на ЭПГ желудочковому комплексу должен предшество- вать //-потенциал, раз источник ритма локализован в АВ соедине- нии. Однако перед QRS его нет, зато //-потенциал есть после желу- дочкового комплекса с интервалом К—//= 140 мс. Следовательно, ритм формируется не в АВ соединении. Третий вариант — полная АВ диссоциация, при которой имеет- ся два независимых источника ритма — нижнепредсердный и ритм из АВ соединения, или ускоренный идиовентрикулярный. Допус- тим, что имеется вариант АВ диссоциации с фиксированным поло- жением зубца Р относительно QRS. При таком варианте зубцы Р все же чаше фиксированы позади желудочкового комплекса. Кроме того, абсолютного совпадения частот, как правило, не бывает, и если частота одного из ритмов меняется, зубцы Р смещаются впра- во или влево по отношению к QRS. В нашем же случае интервал от начала отрицательной низковольтажной осцилляции в отведении II строго одинаков, несмотря на то, что частота желудочкового ритма меняется. Сравните соотношение предполагаемого Рц при интер- валах R—R 810 и 960 мс. Довольно большая разница (150 мс) на- верняка должна привести к расхождению Р и QRS, а этого не про- исходит. Следовательно, отрицательный Р в отведении II не являет- ся проявлением самостоятельного предсердного ритма, а связан с желудочковым возбуждением. В таком случае ритм можно было бы расценить как ускоренный идиовентрикулярный с ретроградным возбуждением предсердий. Но и этот вариант вызывает сомнения. При обычном ретроград- ном проведении идиовентрикулярного импульса он должен внача- 51
ГЛАВА I. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ле провестись через общий ствол пучка Гиса (//-потенциал дейст- вительно есть), затем с задержкой через АВ узел. Но в таком случае зубец Р должен находиться после QRS (и после //-потенциала), а предшествующего возбуждения предсердий никак не может быть. Тем не менее, зубец Р явно расположен перед QRS. Остается последний вариант, когда ускоренный ритм исходит из межжелудочковой перегородки (комплекс довольно узкий) или из центра, расположенного в миокарде левого желудочка. Предсердия возбуждаются импульсом, проведенным ретроградно через доба- вочный путь, общий ствол также возбуждается ретроградно с боль- шей задержкой. Это вполне объясняет соотношение зубцов на ЭКГ и внутрисердечных электрограммах. Заключение. Ускоренный идиовентрикулярный ритм из левого желудочка с частотой 69 в 1 мин с предшествующим ретроградным возбуждением предсердий через добавочный путь. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ№ 1.11 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и III, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Ско- рость регистрации — 50 мм/с. Зафиксирован участок редкого ритма с колебаниями интерва- лов R—R от 1290 до 1450 мс (средняя частота желудочкового рит- ма 45 в 1 мин). Форма и продолжительность (0,10") комплек- сов QRS почти одинаковы. Зубца Р перед первым комплексом QRS нет. Перед 2, 3 и 4-м желудочковыми комплексами зубцы Р есть, но интервалы P—Q везде разные: 0,18, 0,10 и 0,31”. Зубцы Р имеют низкий вольтаж, уширены до 0,15—0,16", расщеплены, между их вершинками име- ется изоэлектрический промежуток. Это позволяет говорить о на- личии межпредсердной блокады I степени. Интервалы между види- мыми зубцами Р колеблются от 1100 до 1420 мс (средняя час- тота ® 47 в 1 мин). Следует решить вопрос о проведении предсердных импульсов. Первый слева QRS не является результатом проведения предсерд- ного импульса Его форма в отведениях II и III несколько отличает- ся от тех QRS, перед которыми есть зубцы Р. В конце этого комп- лекса имеется дополнительная осцилляция, появление которой мо- жет быть связано с наслоением зубца Р. Нельзя исключить вариант, что он ретроградный, так как эта дополнительная осцилляция в конце комплекса QRS в отведении III выглядит отрицательной, хотя полной уверенности в этом нет. Так или иначе, первый QRS представляет собой выскальзываю- щий комплекс из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий, либо имеет место совпадение с синусовым зубцом Р. Перед следующим QRS есть зубец Р с интервалом P—Q 0.18". Теоретически он вполне может быть проводным, но поскольку ин- тервал P—Q перед следующим QRS гораздо меньше, а форма же- лудочкового комплекса та же, то, скорее всего, оба эти QRS явля- ются не следствием антероградного проведения синусовых импуль- сов, а лишь временным совпадением зубцов Р синусового (пред- сердного) происхождения и выскальзывающих комплексов из АВ соединения. Проводным можно считать лишь последний на этом рисунке комплекс QRS. Он появляется после заметного укорочения интер- вала Р—Р, интервал P^Q= 0,31", форма желудочкового комплекса несколько иная (III отведение) по сравнению с предшествующими. Еше одним подтверждением тому, что последний QRS является проводным, может быть форма //-потенциала в отведении ЭПГ. В первых трех комплексах //-потенциалы одинаковы, а в послед- нем его форма отличается. Это может свидетельствовать об эктопи- ческом (из АВ соединения) происхождении первых трех комплек- сов и о наличии антероградного проведения в последнем, который в этом варианте следует рассматривать как захват желудочков сину- совым импульсом. Заключение. Синусовая брадикардия с частотой около 47 в 1 мин. Замещающий ритм из АВ соединения с частотой 45 в 1 мин. Не- полная АВ диссоциация с захватом желудочков. Межпредсердная блокада 1 степени. 52
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.12 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и III, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Ско- рость регистрации — 50 мм/с. Зафиксирован регулярный желудочковый ритм с частотой 78 в 1 мин. Отчетливый зубец Р, имеющий признаки синусового происхождения, есть только перед вторым слева комплексом QRS Интервал P—Q равен 0,18", QRS = 0,10". Перед всеми пятью следу- ющими комплексами QRS зубцы Р отсутствуют. Форма этих желу- дочковых комплексов одинакова, но все они отличаются от пред- положительно проводного (2) наличием дополнительной осцилля- ции в конце комплекса QRS. Учитывая их регулярность, частоту, отсутствие явного антероградного проведения, надо думать, что это ускоренный ритм из АВ соединения. Что касается возбуждения предсердий в этих комплексах, то, скорее всего, оно ретроградное, так как предполагаемые Р четко фиксированы в конце желудочко- вого комплекса, что редко бывает при сосуществовании двух авто- матических центров — предсердного и в АВ соединении. Итак, это ускоренный ритм из АВ соединения с одновременным (возможно, предшествующим) возбуждением желудочков и предсердий. На ЭПГ видно, что перед каждым желудочковым комплексом имеется //-потенциал, подтверждающий атриовентрикулярное происхожде- ние ускоренного ритма. Второй комплекс — синусовый, но частота синусового ритма неизвестна. Заключение. Ускоренный ритм из АВ соединения с частотой 78 в 1 мин с одновременным возбуждением предсердий и желудоч- ков. Одиночный проводной синусовый импульс. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.13 На верхней кривой синхронно зарегистрированы отведения I II, III и V], на нижней (непосредственное продолжение верхней) — отведения III и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Представлен фрагмент чреспищеводного электрофизиологи- ческого исследования сердца у больного с жалобами на частые го- ловокружения. Слева на верхней кривой — окончание 30-секунд- ного периода чреспищеводной стимуляции предсердий с частотой 140 импульсов в 1 мин. Артефакты стимулов высокоамплитудные и широкие, как обычно и бывает при чреспищеводной стимуляции. При эндокардиальной стимуляции они уже (обычно не более 2 мс) и имеют низкую амплитуду, вплоть до того, что в некоторых отве- дениях могут быть не видны вообще. После каждого стимула следу- ют предсердный и желудочковый ответы. Интервал Cm—R (P—Q) равен 0,20". АВ проведение 1:1. После окончания электрической стимуляции возникает длин- ная пауза, в которой отсутствуют как предсердные, так и желудоч- ковые комплексы. Продолжительность этой паузы до появления первого синусового (?) импульса, определяемая как время восста- новления функции синусового узла (ВВФСУ), равна почти 5 с (4840 мс). Средний синусовый цикл до стимуляции был равен 800 мс, поэтому корригированное ВВФСУ = (4840—800) 4040 мс при норме 525 мс. Заметим, что, несмотря на столь длинную паузу, выскальзывающие комплексы отсутствуют, как из АВ соединения, так и идиовентрикулярные. Первый интервал Р Р после паузы тоже длинным — 1570 мс (выраженное угнетение синусового узла при стимуляции), затем частота ритма постепенно увеличивается (до 66 в 1 мин). Заключение. Синдром слабости синусового узла. Время восста- новления функции синусового узла — 4800 мс. Синдром слабости замещающих центров автоматизма 2-го и 3-го порядка. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.14 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы отведения II, III, V] и электрограмма правого предсердия (ЭПП). Скорость записи — 50 мм/с. На анализируемом фрагменте ЭКГ имеется редкий желудоч- ковый ритм с частотой 54 в 1 мин. Зубцов Р перед комплекса- 53
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА ми QRS нет, продолжительность желудочковых комплексов со- ставляет 0,10", поэтому ритм следует расценивать как выскальзыва- ющий из АВ соединения. Далее следует оценить характер возбуждения предсердий. После первого, 3 и 5-го желудочковых комплексов зубцы Твыглядят ина- че, чем после 2 и 4-го. В отведениях II и III на зубце Тпоявляется дополнительная отрицательная осцилляция. В условиях ритма из АВ соединения это, как правило, связано с ретроградным возбуж- дением предсердий. Интервал R—P' одинаков во всех этих комп- лексах, составляя 0,18". После второго и четвертого желудочковых комплексов таких от- рицательных Р нет. Однако если посмотреть внимательно, то ока- зывается, что в отведении V] в конце этих комплексов имеется очень небольшой положительный зубец, имитирующий второй терминальный г, которого нет в ранее анализируемых желудочко- вых комплексах. Этот дополнительный зубец не может быть прояв- лением ретроградного проведения, поскольку для него, как мы уже видели, требуется не менее 0,18". Нет причин и для появления неполной блокады правой ножки пучка Гиса (ритм стабилен), ко- торая могла бы дать терминальный R. Остается думать, что это тоже следствие наслоения зубца Р на комплекс QRS и что этот Р не ретроградный, а антероградный. Синусовый он или эктопиче- ский, решить сложно, поскольку, во-первых, мы не знаем, как вы- глядит синусовый Р, во-вторых, сравнение при таком слиянии не- возможно. Фактически основным ритмом на данной ЭКГ является вы- скальзывающий ритм из АВ соединения. Его частота достаточно велика, но назвать его ускоренным нет причин, поскольку этот ав- томатический центр функционирует на фоне редкого и нерегуляр- ного предсердного ритма. АВ диссоциации как таковой в данном случае нет, поскольку имеется ретроградное проведение. Нет и угнетения предсердного центра при ретроградном возбуждении предсердий: первый предсердный Р (второй желудочковый комп- лекс) появляется после ретроградного возбуждения с интервалом 980 мс. Следующий аналогичный Р мог бы появиться с таким же интервалом но он не появляется, и предсердия вновь возбуждают ся ретроградно с промежутком в 1280 мс. Далее повторяется анало- гичная ситуация. Таким образом: а) предсердный водитель ритма либо работает с частотой 27 в 1 мин (интервал между предсерд- ными Р равен 2,2 секунды), либо б) имеется синоатриальная бло- када 2: 1; 3 : 1, а предсердия в паузах СА блокады возбуждаются ретроградно; или в) имеются участки остановки синусового узла. Решить этот вопрос без регистрации потенциалов синусового узла практически невозможно. Заключение. Синдром слабости синусового узла. Замещающий ритм из АВ соединения с ретроградным возбуждением предсер- дий с частотой 54 в 1 мин. Редкие предсердные импульсы с часто- той 27 (?) в 1 мин. СА блокада 11 степени (?). КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.15 На ЭКГ синхронно зарегистрированы отведения II, III, Vi и электрограмма правого предсердия (ЭПП). Скорость запи- си — S0 мм/с. На анализируемом фрагменте видны всего два предсердных зуб- ца Р — перед первым И последним желудочковыми комплексами. Первый из них в отведениях II и III имеет полярность (—Н) и ин- тервал Р— (2 = 0,11", второй — противоположную (+-) полярность и интервал P—Q = 0,12". Желудочковые комплексы имеют практи- чески одинаковую форму и продолжительность (0,10"). Учитывая отсутствие зубцов Р перед вторым, 3 и 4-м комплексами QRS, их следует считать выскальзыванием из АВ соединения с часто- той 45 в 1 мин (физиологический уровень). Последний комплекс появляется преждевременно в цепи достаточно регулярного вы- скальзывающего ритма, перед ним есть зубец Р с интервалом Р Q — 0,12", который достаточен для антероградного проведения, поэтому будем считать, что он является проводным. Что касается первого комплекса, то он, вероятно, не проводится (P—Q — 0,11"), а сам зубец не синусового происхождения, а предсердный, или нижнепредсердный — миграция водителя ритма. 54
ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА На ЭПП виден еще один зубец Р после третьего желудочкового комплекса. Он наслаивается на его зубец Т, но поскольку все види- мые Р низковольтажные, то заметной деформации Г, позволившей бы заподозрить о его существовании, нет. Форма{ этого зубца Р аналогична той, которую мы приняли за синусовый Р. Итак, мы ви- дим участок замещающего ритма из АВ соединения, редкую сину- совую активность, где появление Р в участке, свободном от ре- фрактерное™, приводит к преждевременному по отношению к вы- скальзывающему ритму возбуждению желудочков. В выскальзыва- ющих комплексах имеется полная ретроградная блокада (нет рет- роградных Р). Заключение. Синдром слабости синусового узла. Миграция во- дителя ритма по предсердиям. Неполная АВ диссоциация. Замеща- ющий ритм из АВ соединения с частотой 45 в 1 мин с захватом же- лудочков. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 1.16 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ) а также отведение II. Нижняя кривая является непосредственным продолжением верх- ней. Скорость записи — 50 мм/с. На анализируемом участке ЭКГ имеются четыре пары желу- дочковых комплексов с продолжительными диастолическими интервалами .между ними. В основе такой ситуации могут лежать разные электрофизиологические феномены. Рассмотрим эти ва- рианты. В отведении II перед первыми комплексами в парах зубцы Р от- сутствуют, комплекс QRS= 0,10", выглядит обычным для данного отведения. Величина диастолических пауз перед этими комплекса- ми колеблется от 1590 до 1760 мс (перед первым из них она равна 2080 мс, но на рисунке не уместилась), стало быть, частота данного ритма составляет в среднем 35 в I мин. Учитывая все эти данные, будем считать, что первые комплексы в парах представляют собой выскальзывание из АВ соединения, что подтверждается и наличием //-потенциала на ЭПГ перед каждым из этих комплексов с интер- валом H—V= 40 мс. Более сложный вопрос — что представляют собой вторые комп- лексы в парах? Возможны следующие варианты: 1) это синусовые импульсы, приходящие после каждого выскальзывающего комп- лекса в связи с тем, что частота синусового ритма меньше, чем час- тота деятельности замещающего выскальзывающего центра. Это вариант изоритмической АВ диссоциации с синхронизацией сину- совых зубцов Р позади выскальзывающего комплекса. В таком случае зубцы Р должны быть положительны в отведении 11. По- добную ЭКГ картину иногда определяют термином «захват после выскальзывания». Однако анализ имеющейся кривой показывает, что на зубцах Т выскальзывающих комплексов в этом отведении имеется деформация, дающая небольшое отрицательное западение. Интервал от начала зубца R выскальзывающего комплекса до де- формации Т равен во всех комплексах, составляя (примерно) 0,34". Сомнительно, что наслоение положительного синусового Р (а он должен быть положительным) даст отрицательную осцилляцию в отведении II. Поэтому изоритмический вариант АВ диссоциации вполне можно исключить. Можно предположить, что это нижнепредсердные экстрасисто- лы. Последние, вероятно, тоже не следует считать приемлемым ва- риантом, поскольку предсердная бигеминия на фоне замещающих выскальзывающих ритмов практически не встречается. Третий вариант — ретроградное проведение замещающих комп- лексов из АВ соединения. Он наиболее вероятен, поскольку зубец Р отрицателен в отведении II, характеризуя выскальзывание с пред- шествующим возбуждением желудочков. Интервал R—P'по ЭППВ составляет 340 мс, означая, что имеется ретроградная блокада I сте- пени. Интервал А—Н везде удлинен до 280 мс, потенциал А рань- ше регистрируется на ЭПГ, а затем на ЭППВ, что подтверждает об- ратную последовательность возбуждения предсердий. Последний комплекс на данной кривой выглядит иначе, чем все остальные. Он тоже появляется после длинной паузы, однако перед ним есть зубец Р, положительный в отведении II, с интервалом 55
ГЛАВА 1- НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ (ФОРМИРОВАНИЯ) СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА Р— Q = 0,08". Форма потенциала А на ЭППВ отличается от всех предыдущих, возбуждение вначале регистрируется на ЭППВ, а по- том на ЭПГ. Следовательно, это синусовый импульс, к желудочкам он нс проводится, а за ним следует обычный выскальзывающий комплекс. Таким образом, предшествующую ЭКГ картину можно объяснить временной остановкой синусового узла, появлением на этом фоне замещающего ритма из АВ соединения с ретроградным возбуждением предсердий. Длинный интервал V—А позволяет им- пульсу вернуться из предсердий в АВ соединение и антероградно возбудить желудочки. Это называется эхо-комплексами (или ре- ципрокными комплексами) и часто объясняется наличием про- дольной диссоциации АВ соединения (АВ узла) на два канала с раз- ными электрофизиологическими характеристиками. Заключение. Синдром слабости синусового узла. Временная остановка синусового узла? Замещающий ритм из АВ соединения с частотой 35 в 1 мин, с предшествующим возбуждением желудочков, ретроградной блокадой I степени и с формированием желудочко- вых реципрокных комплексов по типу бигеминии.
Глава 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Экстрасистолой называется преждевременное, по отношению к основному ритму, возбуждение всего сердца или каких-то его отде- лов (предсердий или желудочков). Формирование экстрасистол связано с двумя основными механизмами: 1) повторным входом волны возбуждения (риентри); 2) с формированием в сердечном цикле ранних или поздних постпотенциалов (постдеполяризация). По месту возникновения экстрасистолы подразделяются на: • синусовые; • предсердные; • из АВ соединения (атриовентрикулярные); • желудочковые В зависимости от времени появления в сердечном цикле экс- трасистолы разделяют на ранние (до окончания зубца Тпредшест- вующего комплекса); обычные или средние (после окончания зуб- ца Г и в районе зубца U), а также поздние, или конечно-диастоли- ческие — после окончания зубца U, в районе зубца Р следующего комплекса или на сегменте P—Q. Наиболее ранние предсердные экстрасистолы могут возникать сразу после окончания комплек- са QRS, тогда как самые ранние желудочковые экстрасистолы — не раньше середины восходящего колена зубца Т предшествующего синусового комплекса (экстрасистолы типа R/Т). Различают оди- ночные и парные экстрасистолы (две подряд). Три и более идущих подряд эктопических комплекса уже определяются как пробежка тахикардии. Закономерное появление экстрасистол после равного числа предшествующих синусовых комплексов определяется термином аллоритмия. Различают бигеминию, когда экстрасистолы следуют после каждого нормального (синусового комплекса), т. е. в соотно- шении 1:1; тригеминию — экстрасистолы регистрируются после каждого второго синусового комплекса (2 : 1); кеадригеминию — по- сле каждого третьего (3 : 1), и т. д. Временной промежуток от начала синусового комплекса до на- чала экстрасистолического называется интервалом сцепления экс- трасистолы. При предсердных экстрасистолах он измеряется как интервал Р—Р', при экстрасистолах из АВ соединения и желудочко- вых — как интервал R—R'. При одинаковых интервалах сцепления в экстрасистолах одной локализации (к примеру, предсердных) их называют монотонными. Если колебания интервалов сцепления превышают 0,08” (1,0"), экстрасистолы считаются политопными, т. е. исходящими из разных мест предсердий или желудочков. Пауза после экстрасистолы называется постэкстрасистоличе- ской (постэктопической). Ее продолжительность зависит от нали- чия или отсутствия разрядки синусового узла экстрасистолой. Если экстрасистола разряжает синусовый узел, то формируется неполная компенсаторная пауза: сумма двух интервалов Р—Р (R—R при желудочковых экстрасистолах), предшествующих экстрасистоле, меньше суммы интервала сцепления (Р—Р') и постэкстрасистоли- ческого (Р’—Р) интервалов. В случае если экстрасистола не разряжает синусовый узел, сум- ма интервала сцепления (Р—Р' при предсердной экстрасистоле и R—R’ при желудочковой) и постэкстрасистолического интервала будет равна двум интервалам Р—Р (R—R), предшествующим экс- 57
ГЛАВА 2. ЭКС трасистоле. При исходной брадикардии (обычно менее 60 в 1 мин) экстрасистолы, не разряжающие синусовый узел (наличие атрио- синусовой блокады при предсердных или ретроградной АВ бло- кады при желудочковых экстрасистолах), могут располагаться меж- ду двумя нормальными синусовыми комплексами, не формируя постэкстрасистолической паузы. Это вставочные или интерполиро- ванные экстрасистолы. Следствием их возникновения обычно явля- ется удлинение интервала P—Q(R) после экстрасистолы. В зависимости от формы экстрасистолы подразделяют на моно- морфные и полиморфные. Экстрасистолы, имеющие в одном от- ведении ЭКГ одинаковую форму (зубцов Р при предсердной, ком- плексов QRS при желудочковой), определяются как мономорфные. В свою очередь, различия по этим показателям характеризуют экс- трасистолы как полиморфные. В результате экстрасистолы могут быть монотонными и мономорфными (возникают в одном месте и одинаково проводятся); монотонными и полиморфными (одной локализации, но с разным проведением); политопными и моно- морфными (скорее, парасистолия); политопными и полиморфны- ми (формируются в разных отделах, следовательно, имеют разную форму). Синусовые экстрасистолы встречаются довольно редко, возни- кают в результате риентри, в петлю которого включен синоатриаль- ный узел. Зубцы Р синусовых экстрасистол идентичны по форме зубцам Р синусового происхождения, что является основным кри- терием их диагностики. Угнетения синусового узла не бывает, по- этому пауза — неполная компенсаторная. Точный диагноз можно поставить при регистрации внутрисердечных отведений — потен- циалы А в экстрасистолах и синусовых комплексах на ЭППВ дол- жны быть одинаковы. Предсердные экстрасистолы могут формироваться в любом от- деле правого и левого предсердия. Различают предсердные экстраси- столы, при которых зубцы Р отличаются по форме от синусовых, но положительны в отведениях II, III, aVF; нижнепредсердные - при отрицательных Р в тех же отведениях, а также левопредсерд- ные — зубец Ртипа «щит и меч» в отведении V, либо отрицатель- ный в отведениях I, aVL, V5, Vg. 58
ГРАСИСТОЛИЯ Большинство предсердных экстрасистол проводится к желудоч- кам с нормальным или удлиненным интервалом P—Q, что зависит от степени их преждевременности, локализации и исходного со- стояния АВ узлового и внутрижелудочкового проведения. Часть экстрасистол не проводится к желудочкам, они называются блоки- рованными. На ЭКГ имеются преждевременные предсердные зуб- цы Р, после которых отсутствует комплекс QRS. Точный уровень блокирования определяется по ЭПГ. Внутрижелудочковое проведение предсердных экстрасистол мо- жет быть аберрантным, если экстрасистола возникает в пределах первых 44% предшествующего сердечного цикла. Обычно это вы- ражается в появлении неполной или полной блокады правой нож- ки пучка Гиса (появление 5 в отведении 1, зазубрины на восходя- щем колене зубца 5 или комплекса rSR в Vb уширение QRS до 0,10—0,12"), реже выявляется блокада левой ножки или ее разветв- лений. При возникновении предсердной экстрасистолы в более позднем периоде и в отсутствие исходных нарушений внутриже- лудочкового проведения комплекс QRS обычно узкий, не отли- чающийся от желудочкового комплекса синусового происхож- дения. Экстрасистолы из АВ соединения. Подобно замещающим и ускоренным комплексам из АВ соединения, рассматриваются сле- дующие варианты экстрасистол из АВ соединения. 1) экстрасисто- лы из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков: QRS узкий (может быть аберрантным в ранней экс- трасистоле), зубец Р перед и после него отсутствует, поскольку сливается с QRS. 2) экстрасистолы из АВ соединения с предше- ствующим возбуждением желудочков: QRS узкий, зубец Р распо- ложен на сегменте S—T или наслаивается на зубец Т, отрицателен в отведениях II, III, aVF, интервал R—P'< 0,20". Если R—P'< 0,20”, то это экстрасистола из АВ соединения с предшествующим возбуж- дением желудочков и ретроградной блокадой I степени. 3) экстра- систолы из АВ соединения, блокированные в антероградном про ведении, характеризуются появлением отрицательного в отведени- ях II, III, aVF зубца Р. Картина практически ничем не отличается от блокированной нижнепредсердной экстрасистолы, и отдиффе- ренцировать их можно только по месту нахождения потенциала Н
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ на ЭПГ. При нижнепредсердной экстрасистоле он расположен по- зади зубца Р, при АВ экстрасистоле — перед ним. 4) экстрасистола из АВ соединения, блокированная в ретроградном проведении, характеризуется отсутствием ретроградного (отрицательного) зуб- ца Р, вместо которого на сегменте S—T, или зубце Г экстраси- столы регистрируется положительный Р, обычно синусового про- исхождения. Наконец, последний вариант экстрасистол из АВ соединения связан с наличием как антероградной, так и ретроградной блокады. Мало того, что он встречается очень редко, но и установить нали- чие такой экстрасистолы крайне трудно. Поскольку возбуждение проводящих структур сердца не отражается на поверхностной ЭКГ, то возникновение такой экстрасистолы в основном можно за- подозрить по появлению «беспричинного» удлинения интервала P—Q в следующем за ней комплексе либо даже блокирования оче- редного синусового комплекса. В связи с этим такие экстрасисто- лы называют скрытыми, а связанные с ними нарушения АВ прово- димости — ложными атриовентрикулярными блокадами. Внутрижелудочковое проведение экстрасистол из АВ соедине- ния характеризуется теми же особенностями, что и проведение предсердных экстрасистол. Желудочковые экстрасистолы могут формироваться в межжелу- дочковой перегородке (перегородочные) и в свободных стенках правого и левого желудочков (париетальные). Перегородочные экс- трасистолы возникают в непосредственной близости от основных внутрижелудочковых проводящих структур (ножки пучка Гиса), поэтому начальная часть желудочкового комплекса деформирована (в большей или меньшей степени), а терминальная почти не отли- чается от комплекса, проведенного сверху. Комплекс QRS обычно не достигает 0,12", в его начале часто регистрируется деформация, похожая на волну дельта при синдроме WPW. Зубец Т может быть обычным для данного отведения или дискордантным по отноше- нию к комплексу QRS. При наличии ретроградного проведения на ее сегменте S—T будет виден отрицательный в отведениях II, 111, aVF зубец Р с ин- тервалом R—P'< 0,20". В отсутствие ретроградного проведения на сегменте S—T можно выявить положительный (в тех же отведени- ях) синусовый Р. На поверхностной ЭКГ такие экстрасистолы практически ничем не отличаются от экстрасистол из АВ соедине- ния с предшествующим возбуждением желудочков с наличием или отсутствием ретроградной блокады. На ЭПГ перед ними отсутству- ет //-потенциал, который иногда может выявляться между потен- циалами И и Л (в последовательности V—H—A, в отличие от АВ экстрасистол, где будет H—V—A ). Париетальные экстрасистолы характеризуются наличием широ- кого и деформированного комплекса QRS (обычно >0,13—0,14", реже 0,12"). Правожелудочковые экстрасистолы имеют комп- лекс QRS в виде блокады левой ножки пучка Гиса, левожелудочко- вые — в виде блокады правой ножки либо двухпучковой (правая плюс передневерхняя и т. д.). У больных, страдающих ИБС, все экстрасистолы, независимо от формы QRS, считаются левожелу- дочковыми. Считается, что предсердные и АВ экстрасистолы с ши- роким комплексом QRS чаще имеют в отведении V] трехфазную форму — rSr, rSR, тогда как желудочковые — моно- или двухфаз- ную: rS, QS, QR, qR, R и лишь изредка — трехфазную. Ретроградное проведение желудочковых экстрасистол тоже за- висит от времени их появления в сердечном цикле, а также от со- стояния проводящей системы. В большинстве случаев они прово- дятся к предсердиям, позади комплекса QRS будут регистриро- ваться отрицательные (II, III, aVF) (ретроградные) зубцы Р с интервалами R—P'< 0,20", при этом пауза будет неполной компен- саторной. Часть экстрасистол может блокироваться в ретроградном прове- дении, предсердия возбуждаются синусовыми импульсами (поло- жительный Р позади QRS), пауза — полная компенсаторная. По- скольку ретроградная блокада в таких случаях локализована на уровне АВ узла, следующие за экстрасистолой синусовые комплек- сы проводятся с антероградной АВ узловой задержкой, что прояв- ляется удлинением интервалов P—Q, а иногда даже и блокирова- нием синусового импульса. Такое явление называется скрытым ретроградным проведением желудочковой экстрасистолы. 59
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.1 (комментарий см. с. 99) 60
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.2 (комментарий см. с. 99) ЭППВ 61
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.3 (комментарий см. с. 100) I ’"”^И<Гмс 470 II III Р—Р, мс 920 VI ~T~f— ^500 430 480 500 820 430 900 480 —V—\Г—у— 62
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.4 (комментарий см. с. 100) 63
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.5 (комментарий см. с. 101) 64
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.6 (комментарий см. с. 102) 65
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.7 (комментарий см. с. J03) 1ЭППВ О Ю 20 30мм 1ц11чп1и||1ш.1....1м|1 эппн 66
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.8 (комментарий см. с. 104) 67
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.9 (комментарий см. с. 104) 68
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.10 (комментарий см. с. 105) 69
ЭКГ № 2.11 (комментарий см. с. 105) 70
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.12 (комментарий см. с. 106) 71
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.13 (комментарий см. с. 107) 72
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.14 (комментарии см. с. 108) 73
ЭКГ № 2.15 (комментарий см. с. 108) 74
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭППВ ЭКГ № 2.16 (комментарий см. с. 109) 75
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.17 (комментарий см. с. 109) Р—Р, МС 980 1020 —— 1080 Ю80 Ю00 76
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.18 (комментарий см. с. Ill) 77
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.19 (комментарий см. с. 111) 78
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.20 (комментарий см. с. 112) 79
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.21 (комментарий см. с. 113) 80
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.22 (комментарий см. с. 113) 81
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.23 (комментарий см. с. 114) 82
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.24 (комментарий см. с. 115) 83
ГЛАВА г ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.25 (комментарий см с. 116) 84
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.26 (комментарий см. с. 116) 85
ЭКГ № 2.27 (комментарий см. с. 117) 86
ЭКГ № 2.28 (комментарии см. с. 118) 87
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.29 (комментарий см. с. 119) ЭППВ 88
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.30 (комментарий см. с. 119) 89
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.31 (комментарий см. с. 120) О 200 400 600 800 1000 I., ...I,, ................... 90
ГЛАВА 1. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.32 (комментарии см. с. 121) О 200 400 600 800 1000 1.1......I-----1МС 91
ЭКГ № 2.33 (комментарий см. с. 121) 92
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.34 (комментарий см. с. 122) О 200 400 600 800 1000 1—1—I—.—I....*—I —I I мс 93
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.35 (комментарий см. с. 123) О 200 400 600 800 1000 .... —...—।—.—I—.—I МС 94
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.36 (комментарий см. с. 124) 95
ЭКГ № 2.37 (комментарий см. с. 124) 96
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ЭКГ № 2.38 (комментарий см. с. 125) 97
R—R,mc 400 620 400 620 520 380 650 520 ЗбО 98
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.1 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм- ма пучка Гиса (ЭПГ) а также отведения II и V] ИС - интервал сцепления экстрасистолы На ЭПП указаны интервалы А—А (Р—Р) в мс. Скорость записи — 50 мм/с. Предсердный ритм синусовый — тахикардия с частотой 100 в 1 мин Зубцы Р уширены до 0,10", на вершинке Р имеется углуб- ление, что свидетельствует о наличии межпредсердной блокады I степени. АВ проведение в синусовых комплексах не изменено: интервалы P—Q^ 0,14”, желудочковые комплексы узкие, сос авля- ют 0,08". Второй, 6 и 9-й желудочковые комплексы появляются прежде- временно по отношению к основному ритму Их интервалы сцеп- ления почти равны, колеблясь от 380 до 400 мс. Комплексь QRS равны 0,12" и имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, вероятно, с отклонением электрической оси комплекса вправо. Паузы после преждевременных желудочковых комплексов (R— R удлинены до 760—920 мс. Это желудочковые экстрасистолы Поскольку колебания их интервалов сцепления не превышают 0,08", они считаются монотонными (исходящими из одного места); а в связи с тем, что форма комплекса QRS в этих экстрасистолах одинакова, они называются мономорфными Экстрасистолы могут считаться правожелудочковыми, при условии что больной не стра- дает ишемической болезнью сердца. Далее следует оценить характер возбуждения предсердий при возникновении желудочковых экстрасистол. После первой из них на сегменте S—Tформируется дополнительная осцилляция, кото- рая в отведении II дает отрицательное отклонение. После второй и третьей экстрасистолы такой осцилляции нет. Может ли это озна- чать, что экстрасистолы проводятся ретроградно? Нет, если и ме- рять последовательные интервалы Р—Р, то оказывается, что зубцы Р идут в своем ритме. Положительная вершинка на сегмен- те S—Tпервой экстрасистолы практически совпадает с вершиной предшествующего Р по интервалу Р—Р Просто наслоение поло- жительного Т в начале сегмента S—T имитирует отрицатель- ный Р Эта экстрасистола более преждевременна по отношению к другим, поэтому синусовый зубец Р наслаивается на сегмент S—T и становится хорошо виден. В других экстрасистолах зубца Р не видно, он сливается с комплексом QRS (но хорошо виден на ЭПП и ЭПГ) из-за колебаний продолжительности интервалов Р—Р. Та- ким образом, ретроградное проведение отсутствует, синусовый узел работает в своем ритме. Компенсаторная пауза в таких случаях является полной. Это означает, что сумма интервала сцепления (от начала R комплек- са, предшествующего экстрасистоле, до начала R экстрасистолы 400 мс в нашем случае) и постэкстрасистолического интервала (от начала R экс расистолы до начала R комплекса, идущего за экс- трасистолой; 760 мс: итого 1160 мс) равна умме двух интерва- лов R—R синусовых комплексов, предшествующих экстрасистоле (590x2= 1180 мс). Наличие полной компенсаторной паузы при желудочковой экстрасистолии свидетельствует как правило, об от- сутствии разрядки синусового узла. Однако окончатся ъно исклю- чить возможность ретроградного проведения нельзя, поскольку при имеющейся синусовой тахикардии оно может быть затрут нено, тогда как при урежении синусового ритма може прояви ься Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 100 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Монотонные мономорфные правожелудочковые экстрасистолы с полной компенсаторной паузой. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.2 Сверху вниз последовательно зарегистрированы отведе- ния ЭППВ II, электрограмма пучка Гиса и отведение Vj. Ско- рость протяжки бумаги — 50 мм/с. Первый комплекс на ЭКГ — синусового происхождения, ин- тервал P—Q- 160 мс, интервал Р- А =40 мс, А—И = 70 мс, H—V- 50 мс. За ним следует экстрасистола с интервалом сцепле- ния 520 мс, зубец Р положителен во II отведении поэтому ее мож- 99
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ но определить как предсердную. Экстрасистола проводится с уме- ренным замедлением в АВ соединении {А—Н = 80 мс), но внутри- желудочковое проведение не нарушено (Я— V= 50 мс). Пауза после экстрасистолы удлиняется до 840 мс, очередной си- нусовый комплекс проводится, как обычно. За ним следует вторая предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 480 мс. Она имеет такую же форму и полярность зубца Р, как и предшествую- щая. Сохраняются и прежние интервалы на электрограмме пучка Гиса. Постэкстрасистолическая пауза после этой экстрасистолы несколько длиннее, что можно объяснить более коротким предэк- топическим интервалом предшествующей экстрасистолы. Очеред- ной синусовый комплекс в конце паузы проводится с прежними интервалами на ЭПГ. Третья по счету экстрасистола имеет такую же форму и ин- тервал сцепления, как и в предшествующем эктопическом комп- лексе. Однако она возникает после более продолжительного интервала (960 мс), что сказывается на ее антероградном прове- дении. Интервал P—Q удлиняется до 200 мс за счет задержки проведения на двух уровнях: в атриовентрикулярном соединении {А—Н= 80 мс) и в системе Гиса—Пуркинье {И— И= 90 мс). По- следнее проявляется в обычных отведениях ЭКГ появлением при- знаков внутрижелудочковой блокады. В нашем случае это ушире- ние желудочкового комплекса в экстрасистоле до 120 мс, уменьше- ние S и появление терминального R в отведении Vj — полная блокада правой ножки пучка Гиса. Далее следует обычный синусо- вый комплекс с нормальным АВ проведением, как атриовентрику- лярным, так и внутрижелудочковым. Заключение. Синусовый ритм. Монотонная, полиморфная предсердная экстрасистолия по типу бигеминии КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.3 На электрокардиограмме представлены синхронно зарегистри- рованные стандартные отведения I, II, III и Vj. Скорость записи — 50 мм/с. Желудочковые комплексы на ЭКГ появляются нерегулярно, па- рами. Перед всеми комплексами имеются зубцы Р, однако часть этих зубцов различается по форме. Зубцы Р, следующие первыми в паре (1, 3, 5 и 7-й), положительны во II отведении, но по форме одинаковы лишь 3-й и 7-й. Первый и пятый отличаются друг от друга, впрочем, как и от остальных зубцов Р. Вторые в паре зубцы Р (2, 4, 6 и 8-й) одинаковы между собой, как по форме, так и по полярности Они появляются примерно с одинаковыми интервалами, колеблющимися от 430 до 500 мс. Это монотонные мономорфные предсердные экстрасистолы по типу бигеминии. Продолжительность компенсаторной паузы на фоне бигеминии определить невозможно. Атриовентрикулярное проведение экстрасистол такое же, как и в предшествующих комп- лексах (Р— Q - 0,18"). Внутрижелудочковое проведение экстраси- стол различно: вторая, 3 и 4 экстрасистолы проводятся с полной блокадой задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Это проявляется в исчезновении q\, уменьшении амплитуды R\, углублении 51, появлении ^п, пь увеличении амплитуды Лц,ш Я п > 7?ц), уменьшении или исчезновении /?уь Что касается первых предсердных комплексов в представленных парах, то можно думать о миграции ритма по предсердиям, обу- словленной частой предсердной экстрасистолией. Менее вероятен вариант миграции ритма в пределах самого синусового узла. Заключение. Миграция водителя ритма по предсердиям. Мо- нотонная, мономорфная предсердная экстрасистолия по типу би- геминим с блокадой задненижнего разветвления левой ножки пуч- ка Гиса. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.4 Синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), от- ведения II и V,. Скорость записи — 50 мм/с. Для удобства анализа начнем рассматривать представленный участок ЭКГ с третьего по счету желудочкового комплекса сле- 100
ГЛАВА 2. ЭК РАСИСТОЛИЯ ва Перед ним имеется положительный зубец Р\ и двухфаз- ный Pvi- Таким образом, его можно считать синусовым. Интервал А—Н = 100 мс H—V— 40 мс. Первый слева комплекс также имеет перед QRS зубец Р аналогичной формы и полярности Интер вал P—Q, однако, меньше — 130 мс В принципе, такой интервал допускает возможность антероградного проведения синусового им- пульса, но в нашей ситуации проведение кажется сомнительным Интервал А—Н на ЭПГ существенно короче, Я-потенциал рас- положен сразу же позади потенциала А (он помечен стрелкой на ЭПГ). Если учесть, что этот зубец Р появился после паузы в 1100 мс (к сожалению, это не видно на представленном отрезке ЭКГ) то следует считать, что в данном случае предсердия возбуди лись от разных источников автоматизма. После синусового комп- лекса, блокированного в АВ узле, следует выскальзывающий комп- лекс из АВ соединения (перед ним есть Н потенциал с обычным интервалом H—V). Происхождение следующего комплекса не вполне ясно. Скорее всего, это тоже синусовый импульс проведенный к желудочкам с АВ блокадой 1 степени (P—Q =260 мс удлинен интервал А—Н). Далее появляется предсердная экстрасистола с интервалом сцепле- ния 390 мс, хорошо видимая на сегменте 5 Т предшествующего ей комплекса (стрелка во II отведении). Она не проводится далее АВ узла, и пауза после неё удлинена до 1100 мс Следующие три комплекса синусово о происхождения. В пер- вом из них после паузы АВ узловое проведение обычное, но в по- следующих появляется АВ узловая блокада I степени: P—Q удли- нен до 210 мс за счет интервала А—Н (150 мс). За пятым по счету синусовым комплексом вновь видна предсердная экстрасистола с интервалом сцепления, меньшим, чем в первом случае — 300 мс. Разница в интервалах сцепления этих экстрасистол не превыша- ет 0,1", поэтому их можно считать монотонными и мономорфными Экстрасистола тоже хорошо дифференцируется во II отведении ЭКГ, однако после неё отсутствует удлинение паузь С едующий синусовый Р приходит с интервалом в 540 мс и нормально прово- дится к желудочкам. Такая ситуация возможна в случае, когда предсердная экстрасистола блокируется в синоатриальном соеди- нении (атриосинусовая блокада) и не разряжает синусовый узел Такие экстрасистолы называют вставочными Чаще это желудочко- вые экстрасистолы, но иногда наблюдаются предсердные и атрио- вентрикулярные. Заключение. Синусовый ритм. Монотонные и мономорфные предсердные экстрасистолы, блокированные в АВ соединении, с разрядкой и без разрядки синусового узла (вставочная экстраси то- ла). Одиночный выскальзывающий комплекс из АВ сое инения. Узловая неполная атриовентрикулярная блокада I степени. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.5 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высо- ких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения И и V Зарегистрирован нерегу ярный ритм где после каждого узкого комплекса QRS следует уширенный и еформировг ннь й желу- дочковый комплекс Перед узкими комплексами имеются зубцы Р, обычной формы и полярности в отведениях II и V — синусовые зубцы Р проводящиеся к желудочкам с нормальными временны- ми показателями После них с равными интервалами сцеп ения (измеряемыми как интервал R—R поскольку перед ними не Р) в 480 мс регистрируются желудочковые комплексы шириной 150 м:, имеющие форму блокады правой ножки пучка Гиса и блокады зад- ненижнего разветвления. Перед ними нет Н потенциала на ЭПГ. Зубцы R и Т дискордан ны (направлены в разные стороны) Зубцы Р в преждевременных комплексах в о ведениях II и V не видны На ЭППВ видно, что второй зубец Р сливается с комп- лексом QRS. Интервал R—P (20 мс) слишком мал, чтобы HMnyj ьс провелся ретроградно от эктопического желудочкового комплекса к предсердиям Поэтому надо думать, что ретроградное проведение отсутствует, имеется синусовый ритм с ко ебаниями ингерва- ов Р—Р, не превыш; ющими 100 мс. Предсер ия возбужд ю ся практи ески одновременно с желудо ками. Син совыи HMnyj ьс блокируется в ант роградном проведении либо в АВ узле, либо 101
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ в общем стволе пучка Гиса: после последнего желудочкового комплекса имеется осцилляция, возможно представляющая собой //-потенциал. Заключение. Синусовый ритм. Монотонная мономорфная лево- желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии с ретроградной узловой блокадой. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.6 На двух представленных эпизодах электрокардиограммы (А и Б) синхронно зарегистрированы: электрограммы пучка Гиса (ЭПГ) и высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и VL На рис. А (слева) первый и последний комплексы — синусового происхождения. Зубцы Р имеют обычную полярность в отведе- нияхПи¥|, Р— 0,11", во втором отведении на вершинке Р имеет- ся западение — признаки межпредсердной блокады I степени. P—Q = 0,18". Интервалы ЭПГ: Р—А — 30 мс; А—Н = 95 мс; //—И- 55 мс. Второй комплекс слева появляется с интервалом сцепления 440 мс и не имеет явного зубца Р перед QRS. Заметной деформа- ции зубца Т, которая могла бы подтвердить наличие Р, в предше- ствующем комплексе в стандартных отведениях нет. Зато зубец Т анализируемого комплекса изменен по сравнению с предшествую- щим (отмечено стрелками). Он остается положительным, но на нем появляется дополнительная осцилляция. Желудочковый комплекс не изменен по сравнению с предшествующим, он одинаков по фор- ме и продолжительности. Такую ситуацию следует рассматривать как появление экстрасистолы из АВ соединения с полной ретро- градной блокадой. Экстрасистола не проводится ретроградно на предсердия не разряжает синусовый узел, синусовый импульс приходит в свое время и регистрируется в виде положительного зубца Р на сегменте 5 Т, или на зубце Т экстрасистолы. Атрио- вентрикулярное происхождение экстрасистолы подтверждается на- личием перед ней //-потенциала на ЭПГ с обычным интерва- лом Н— V— 55 мс. Это важно, поскольку похожая ЭКГ картина наблюдается при экстрасистолах из межжелудочковой перегород- ки, но при них перед желудочковым комплексом отсутствует //-по- тенциал. Вслед за АВ экстрасистолой идет еще один преждевременный комплекс. Его происхождение может расцениваться по-разному Во-первых, как парная АВ экстрасистолия (исключается, так как перед ним есть зубец Р). Во-вторых, как предсердная экстрасисто- ла, идущая за атриовентрикулярной (большая редкость, хотя и воз- можно). В-третьих, как антероградное проведение экстрасистолы из АВ соединения, если после нее следует ретроградный Р (мы до- казали, что Р не ретроградного происхождения). Наконец, это мо- жет быть проведенный антероградно синусовый импульс, как в на- шем случае, когда экстрасистола из АВ соединения блокирована в ретроградном направлении. Синусовый импульс проводится к желудочкам с замедлением: интервал Р— Q ~ 0,26 с, интервалы Р—А и Я—И не меняются, тогда как интервал А—Н удлиняется до 180 мс (АВ узловая за- держка). Это нормально, так как проведение осуществляется почти сразу после АВ экстрасистолы. Таким образом, экстрасистола из АВ соединения вклинивается между двумя синусовыми комплекса- ми, являясь вставочной (интерполированной) и нарушая АВ узло- вое проведение следующего за ней синусового импульса. Следую- щий (последний на ЭКГ) синусовый импульс появляется вовремя и проводится с обычными интервалами ЭПГ. Заключение (А). Вставочная (интерполированная) экстрасисто- ла из АВ соединения с полной ретроградной блокадой. Межпред- сердная блокада I степени. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.6Б На рис. Б отображена похожая, но все же иная ситуация. Элект- рокардиограмма того же больного. Первый, второй и последний комплексы синусового происхождения, имеют характеристики, только что описанные при анализе варианта А. 102
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Третий комплекс преждевременный, имеет интервал сцепления 330 мс, т. е. меньше, чем в первом случае. Перед ним нет зубца *Р, зато он виден после желудочкового комплекса. Но в данном случае и во II отведении, и в V( появляется отрицательная осцилляция по- зади QRS (стрелка). Такая ситуация наблюдается при экстраси- столах из АВ соединения с предшествующим возбуждением желу- дочков. Предсердия возбуждаются импульсом, проводящимся рет- роградно, интервал R—P'~ 110 мс по ЭПГ и 130 мс по ЭППВ. В от- личие от ранее рассматриваемой АВ экстрасистолы, эта не прово- дится антероградно. После нее следует пауза в 920 мс до появления синусового комплекса. До экстрасистолы из АВ соединения интер- вал Р—Р был равен 690 мс, что позволяет думать об угнетении си- нусового узла экстрасистолой. Поскольку в данном случае экстрасистола возникла в сердеч- ном цикле более рано, чем предыдущая, это позволило ей провес- тись ретроградно, разрядить синусовый узел и сформировать пост- экстрасистолическую паузу. Ретроградное возбуждение предсердий в период относительной рефрактерности АВ соединения не позво- ляет сформироваться эхо-комплексу (антероградное проведение ретроградного предсердного импульса, связанного с экстрасисто- лой из АВ соединения). Заключение (Б). Экстрасистола из АВ соединения с предшест- вующим возбуждением желудочков, ретроградным возбуждением предсердий с R— Р'= 110 мс, с разрядкой и угнетением синусо- вого узла. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.7 На представленном отрезке электрокардиограммы синхронно зарегистрированы электрограммы высоких (ЭППВ) и нижних (ЭППН) отделов правого предсердия, а также отведения II и Vb Скорость регистрации — 50 мм/с. ИС — интервал сцепления. Первый комплекс слева — синусового происхождения, интер- вал P—Q = 0,18". Желудочковый комплекс узкий, без признаков нарушений внутрижелудочкового проведения. За ним с интерва- лом сцепления 390 мс следует преждевременный, уширенный до 160 мс желудочковый комплекс с признаками блокады правой ножки и передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса Зубца Рперед ним нет, зато на сегменте S—Tимеется отрицатель- ная осцилляция во II отведении (обозначена стрелкой) и положи- тельная в отведении V(. Это зубец Р, результат ретроградного проведения левожелудочковой экстрасистолы. Последняя в отведе- нии V[ начинается с зубца q, которого нет в синусовом комплексе. Такие экстрасистолы называют «дресслеровскими» После экстра- систолы следует удлиненная пауза продолжительностью 1800 мс, что может свидетельствовать об угнетении синусового узла. В конце паузы появляется комплекс не синусового происхожде- ния. QRS внешне похож на предшествующую экстрасистолу, но некоторые отличия все же есть. Его продолжительность — 150 мс. Зубца Р не видно ни впереди, ни позади QRS Учитывая сходство данного и экстрасистолического комплекса, можно думать, что он идиовентрикулярный, а не из АВ соединения. Решить вопрос о возбуждении предсердии практически невозможно при анализе обычных отведений ЭКГ, тогда как в эндокардиальных отведениях видно, что зубец Р наслаивается на самое начало желудочкового комплекса. Если учесть, что в желудочковой экстрасистоле интер- вал R—P' был равен 190 мс, то получается, что в данном случае предсердия и желудочки возбудились от разных источников авто- матизма (предсердный импульс — запоздавший синусовый). Следующий комплекс идет с интервалом сцепления 370 мс, ве- роятно, представляя собой такую же желудочковую экстрасистолу, как и в первом случае. В ней отсутствует зубец q и ретроградный Р (АВ соединение ешё находится в состоянии рефрактерности). По- скольку разрядки синусового узла в данном случае не было, очеред- ной синусовый комплекс появляется с интервалом 1020 мс после экстрасистолы, атриовентрикулярное проведение в нем не наруше- но. После него вновь следует желудочковая экстрасистола, анало- гичная по форме первой на данной ЭКГ. Она имеет небольшой q, ширина QRS= 160 мс, а предсердия вновь возбуждаются ретро- градно (стрелка). 103
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Заключение. Политопная полиморфная левожелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии с ретроградным возбуждением предсердий. Угнетение синусового узла после его разрядки ретро- градными импульсами с постэкстрасистолической паузой до 1800 мс. Синдром слабости синусового узла? Одиночный выскаль- зывающий идиовентрикулярный комплекс после желудочковой экстрасистолы. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.8 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско- рость регистрации — 50 мм/с. Зарегистрирован нерегулярный ритм с разными по форме и продолжительности комплексами QRS. Второй, 4 и 6-й комплексы имеют зубцы Р, соответствующие критериям синусового происхож- дения. Интервалы Гис-электрограммы нормальны. После каждого синусового комплекса следуют более широ- кие QRS (130 мс), одинаковые между собой, имеющие форму пол- ной блокады левой ножки пучка Гиса с блокадой передневерх- него разветвления, без зубцов Р перед ними. Интервалы сцеп- ления этих комплексов колеблются, но колебания не превы- шают 0,05". На сегменте S—T имеются дополнительные осцил- ляции, которые могут представлять собой зубцы Р. Во второй экстрасистоле этот дополнительный зубец явно отрицателен (R—P'= 120 мс), тогда как в первой и третьей он, скорее, положи- тельный (R—P = 90 мс). Такая ситуация возможна при разнице в интервалах сцепления экстрасистол. Вторая экстрасистола наибо- лее ранняя, что позволяет ей провестись ретроградно к предсерди- ям. Первая и последняя экстрасистолы более поздние, поэтому предсердия возбуждаются от синусовых импульсов, не позволяя тем самым экстрасистолическому импульсу провестись ретроград- но из-за эффективного рефрактерного периода в АВ соединении, вызванного антероградным проведением синусового импульса в АВ узел. Заключение. Монотонная мономорфная правожелудочковая (?) экстрасистолия по типу бигеминии с ретроградным возбуждением предсердий (вторая) и с полной ретроградной блокадой (1-я и 3-я экстрасистолы). КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.9 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограммы высоких и нижних отделов правого пред- сердия, а также отведения II и V|. Скорость записи — 50 мм/с. Первый, 3, 5 и 6-й предсердные комплексы на представленном фрагменте ЭКГ отвечают критериям синусового ритма. Его ча- стота — 85 в 1 мин. Остальные зубцы Р отличаются от синусовых по форме. Второй слева зубец Р явно преждевременный, посколь- ку наслаивается на зубец Т предшествующего комплекса. Его ин- тервал сцепления (расстояние от начала зубца Р синусового про- исхождения, предшествующего экстрасистоле, до начала экстраси- столического Р) равен 400 мс, он положителен в отведении II и проводится к желудочкам с интервалом Р— Q = 0,30”. Желудочко- вый комплекс приобретает форму полной блокады левой ножки пучка Гиса и уширен до 0,12”. Четвертый Р тоже преждевременный, но в меньшей степени. В отведении VI он имеет форму «щит и меч», что свидетельствует о его левопредсердном происхождении. Его интервал сцепления ра- вен 500 мс, он проводится к желудочкам с меньшей задержкой (160 мс), и комплекс QRS имеет форму полной блокады правой ножки пучка Гиса продолжительностью тоже 0,12". Последний (седьмой по счету) преждевременный зубец Р появ- ляется с интервалом сцепления 420 мс, он отличается по форме от двух предшествующих преждевременных зубцов Р и проводится без блокады ножек. Такие предсердные экстрасистолы, отличающиеся в одном от- ведении ЭКГ по интервалам сцепления и по форме Р, называются 104
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ политопными (разница по локализации) и полиморфными (разни- ца по форме зубцов Р). Вариабельность внутрижелудочкового про- ведения можно объяснить существенной разницей в интервалах сцепления предсердных экстрасистол и колебаниями продолжи- тельности интервалов R—R перед синусовыми комплексами, пред- шествующими экстрасистолам. Заключение. Синусовый ритм с частотой 85 в 1 мин. Поли- топная полиморфная предсердная экстрасистолия с меняющимся внутрижелудочковым проведением. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ Ne 2.10 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II, III и Vb Скорость регистрации — 50 мм/с. На электрокардиограмме зарегистрирован нерегулярный же- лудочковый ритм. Перед вторым, 4 и 6-м желудочковыми ком- плексами есть зубцы Р. Сами комплексы выглядят обычно в стан- дартных и грудных отведениях. Продолжительность (2/?.У= 0,10", P—Q = 0,14", т. е. это комплексы синусового происхождения. После каждого синусового комплекса следует преждевремен- ный комплекс (3, 5 и 7) с одинаковым интервалом сцепления (ИС), равным 320 мс (Р — Р на ЭППВ). Ширина этих желудочковых комплексов увеличена до 0,12", они имеют форму полной блокады правой ножки пучка Гиса (rsR' в отведении V|). Перед ними также имеются зубцы Р, лучше заметные в отведении II (стрелки). По- скольку синусовых комплексов без экстрасистол нет, то можно сравнить форму сегмента S—T и зубца Т между синусовыми и экстрасистолическими комплексами. После синусового комплекса зубец Т выглядит более широким, уплощенным, с западением на верхушке. Это свидетельство присутствия экстрасистолических зубцов Р. Таким образом, мы имеем дело с предсердной экстрасистолией по типу бигеминии. Появление полной блокады правой ножки в экстрасистолических комплексах в данном случае вполне законо- мерно, поскольку экстрасистолы появляются в ранней фазе сердеч- ного цикла и правая ножка еще вполне может находиться в состоя- нии рефрактерное™. Заключение. Монотонная мономорфная предсердная экстра- систолия по типу бигеминии. Внутрижелудочковое проведение в экстрасистолах — с полной блокадой правой ножки пучка Гиса. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.11 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V(. Ско- рость регистрации — 50 мм/с. На электрокардиограмме зарегистрирован ритм с меняюшейся формой комплексов QRS и интервалами между ними. Первый, 4 и 7-й комплексы имеют зубцы Р, вероятно, синусового происхож- дения. Интервалы P—Q и интервалы Гис-электрограммы в преде- лах нормы. Что касается формы QRS в этих комплексах, то она везде раз- лична. В среднем из них внутрижелудочковое проведение ближе всего к нормальному (QRS = 0,09"). Последний синусовый комп- лекс, вероятно, проводится с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (QRS= 0,10"), тогда как первый — с блокадой правой ножки и передневерхнего разветвления (?) — QRS~ 0,11”. Перед вторым и третьим комплексами зубцов Р нет, продолжи- тельность QRS — 0,15", он имеет форму полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления. Это парные лево- желудочковые экстрасистолы. Они одинаковы по форме, но интер- вал сцепления второй экстрасистолы в данной паре (320 мс) суще- ственно меньше, чем первой (440 мс). В классификации В. Lown такие парные экстрасистолы включают в 5-й тип, наряду с ранними желудочковыми экстрасистолами, считая их прогностически не- благоприятными. На ЭПГ между экстрасистолами отчетливо виден //-потенциал, после которого следует зубец Р. В данной ситуации следует думать, что и АВ соединение, и предсердия возбудились 105
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ретроградно. Пауза после экстрасистол — 1400 мс, заканчивается синусовым комплексом. После него вновь появляются два преждевременных комплекса без зубцов Р, имеющих иную форму, чем предшествующие экстра- систолы — полной блокады левой ножки пучка Гиса в первой из них, а во второй — еще и с отклонением электрической оси комп- лекса QRS влево. Ширина QRS первой экстрасистолы 0,14", вто- рой — 0,16". Их интервалы сцепления практически одинаковы и меньше, чем в предшествующих. Их можно отнести к типу 4А по классификации В. Lown: они тоже относятся к прогностически не- благоприятным, но считаются менее опасными. На сегменте S—Tпервой экстрасистолы можно видеть зубец Р (стрелки). Создается впечатление, что в отведении II этот зубец положителен, следовательно, это синусовый импульс. Желудочко- вая экстрасистола возникает довольно рано в сердечном цикле (на самом деле, она может считаться «средней» по преждевремен- ности, так как появляется уже после окончания зубца Т синусово- го комплекса), проводится ретроградно до общего ствола пучка Гиса (Я-потенциал в ЭПГ), но блокируется в АВ узле, поскольку предсердия уже возбудились синусовым импульсом. В итоге зу- бец Р и Я-потенциал регистрируются практически одновременно. После этих экстрасистол пауза тоже удлинена, но менее значитель- но, чем в первом случае — до 1230 мс. Возможно, нарушения внут- рижелудочного проведения в комплексах, следующих за длинными паузами, являются тахизависимыми, потому что после самой длин- ной паузы проведение оказалось нормальным. Заключение. Политопная полиморфная парная левожелудочко- вая экстрасистолия 4—5 градаций по В. Lown. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.12 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы два отведения чреспищеводной электрокардиограммы (ЧпЭКГ) с дистального (1) и проксимального (2) контактов элект- рода; отведения II и V(. Скорость регистрации — 50 мм/с. Перед первым, 3, 4 и 7-м желудочковыми комплексами имеются зубцы Р, возможно синусового происхождения, хотя в отведе- нии V[ в зубце Р отсутствует отчетливая отрицательная фаза. Ин- тервалы P—Q в этих комплексах одинаковые, но очень короткие, всего 0,11". Желудочковый комплекс начинается практически сразу же после окончания зубца Р (отведение П). Такая ситуация может наблюдаться в двух случаях. Первый из них — совпадение пред- сердного зубца Р с выскальзывающим комплексом. Однако этот вариант чаще наблюдается после удлиненной паузы, кроме того, при таком совпадении интервалы P—Q практически никогда не бывают одинаковы в нескольких последовательных комплексах. Желудочковый комплекс может быть узким или уширенным, в за- висимости от локализации эктопического автоматического центра. Второй вариант — проведение синусового (или предсердного) импульса антероградно через добавочный путь, т. е. преждевремен- ное возбуждение желудочков. Комплекс QRS при этом будет уши- рен в различной степени, что, в свою очередь, будет зависеть от сте- пени предвозбуждения Минимальная степень предвозбуждения желудочков может проявляться умеренно выраженной волной дельта (А), не сопровождаясь нарушениями реполяризации В на- шем случае волна А положительна в отведении II, тогда как в отве- дении V( её начало изоэлектрично. Желудочковый комплекс уши- рен до 0,15”. Таким образом в анализируемых комплексах антеро- градное проведение предсердных импульсов осуществляется с учас- тием добавочного пути — феномен WPW. Перед вторым, 5 и 6-м желудочковыми комплексами зубцы Р отсутствуют. Сами комплексы отличаются от предшествующих, имея форму полной блокады правой ножки и блокады передне- I верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса с продолжительно- стью QRS = 0,12". Ни в одном из отведений поверхностной ЭКГ от- четливых зубцов Р не видно и позади желудочкового комплекса. Учитывая некоторое сходство желудочковых комплексов при их предвозбуждении и без него, можно предположить, что эти эктопи ческие комплексы не идиовентрикулярные, а исходят из АВ соеди- нения В таком случае это могут быть экстрасистолы из АВ соеди 106
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ нения, а поскольку зубцов Р не видно, то имеет место одновре- менное возбуждение предсердий и желудочков. Действительно, при анализе чреспищеводных отведений элект- рокардиограммы становится очевидно, что предсердные зубцы ло- кализованы в конце желудочкового комплекса (Р'),с фиксирован- ным интервалом R—P'= 80 мс — признак, свойственный одновре- менному возбуждению предсердий и желудочков. В связи с неболь- шой величиной интервала R—P' зубцы Р никак не деформируют сегмент S—T и не видны на ЭКГ. Поскольку импульсы формируются ниже предсердий, они не проводятся через добавочный путь, волна А исчезает, остаются лишь признаки нарушений внутрижелудочковой проводимости. Они, по-видимому, присутствуют и при проведении импульсов че- рез добавочный путь, объясняя сходство между желудочковыми комплексами в отсутствие предвозбуждения желудочков и при его наличии. Заключение. Синусовый ритм с частотой 78 в I мин. Феномен WPW Одиночная и парные монотонные, мономорфные экстраси- столы из АВ соединения с одновременным возбуждением предсер- дий и желудочков. При антероградном проведении экстрасистол — полная блокада правой ножки и блокада передневерхнего разветв- ления левой ножки пучка Гиса. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.13 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско- рость регистрации — 50 мм/с. Первый комплекс на представленной ЭКГ синусового про- исхождения. Интервал Р— 0 = 0 16", интервал А—//=90 мс, Н К= 50 мс, QRS~ 0,10”, неполная блокада правой ножки пуч- ка Гиса. Далее следуют три уширенных, деформированных желудочко- вых комплекса, отличающихся формой и полярностью. Интерва- лы R—R между ними также отличаются. На первый взгляд, это пробежка желудочковой тахикардии, однако ситуацию следует про- анализировать более тщательно. Перед первым из этих комплексов зубец Р отсутствует. QRS- 0,14”, имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса и передневерхнего разветвления левой ножки: эктопический идио- вентрикулярный комплекс, исходящий из левого желудочка (желу- дочковая экстрасистола?). После него с интервалом R—Р 250 мс следует отрицательный в отведении II зубец Р (обозначен стрел- кой). На электрограмме пучка Гиса после этого желудочкового комплекса видны две высокочастотные осцилляции (Н'Н"\ Э о расщепленный потенциал общего ствола пучка Гиса, возникший в результате ретроградного проведения идиовентрикулярного желу- дочкового комплекса с ретроградной блокадой I степени, локали- зованной в пучке Гиса. Зубец Р также ретроградный Третий комплекс отличается от двух предшествующих: он имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, его продолжи- тельность 0,12", после него вновь регистрируется //-потенциал, на сей раз не расщепленный, и вновь ретроградный зубец Р с интер- валом R—P — 250 мс. Можно предположить, что это тоже идиовен- трикулярный комплекс с ретроградным возбуждением предсердий. Однако он совершенно другого вида более того, его продолжи- тельность существенно меньше. Более вероятно предположение, что мы имеем дело с эхо-комплексом, т. е. с антероградным прове дением предсердного импульса, связанного с предшествующей экстрасистолой. В таком случае вполне объяснима меньшая про- должительность комплекса QRS, а появление полной блокады ле- вой ножки пучка Гиса объясняется короткими интервалами R—R Второй ретроградный Р антероградно не проводится, и далее следует желудочковый комплекс, аналогичный первому эктопиче- скому в данной цепи, вновь с ретроградным возбуждением пред- сердий. Пауза после этой «ложной пробежки» кажется довольно большой, интервал R—R= 1600 мс, но интервал от ретроградного зубца Рдо синусового — 1200 мс. После синусового комплекса в конце паузы имеется точно такая же левожелудочковая экстраси- стола, как и две предшествующие Общий ствол пучка Гиса и пред- 107
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ сердия возбуждаются ретроградно, потенциал пучка Гиса не рас- щеплен. Величины всех интервалов — как и в прежних экстраси- стол х. Во можно, появлению хо-удара способствовало появление стволов й блокады I степени, что привело к некоторой задержке возбуждения и к возможности антероградного возвращения им- пульса после ретрогр ного возбуждения предсердии Заключение. Моно о ная мономорфная левожелудочковая экс- трасисто;ия с ретроградным возбуждением предсердий и ретро- градной блокадой I степени (R—P = 250 мс). Ретроградная стволо- вая блокада I степени. Одиночный эхо-комплекс с полной блока- дой левой ножки КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.14 На представленном рисуг ке зарегистрированы 2 участка элект- рокар; ио раммы одной и той же больной. С icpxy синхронно запи- саны отведения aVL и aVF снизу — отведен ия V и V . Скорость протяжки бумаги — 50 мм/с. Основной ритм — инусовыи с частотой 63 в 1 мин. Зубцы Р уширены до 0 11", левопредсердная фаза Р в отведении V! глубокая, сви етельствуя о перегрузке левого предсердия (больная с гипертрофической кардиомиопатией). Интервал Р Q = 0,12"; QRS — 0 1 ". Высокоамплитудный эквифазньй желудочковый ком- плекс в V2. На верхней кривой зарегистрирован один, а на нижней — еще два преждевременных по отношению к основному ритму желудоч- ковых комплекса. Их интерваль сцепления одинаковы и составля- ют 460 мс. В грудных отведениях одинакова и форма желудочковых комплексов, их продолжительность составляет 0,15". Таким обра- зом, это монотонные и мономорфные левожелудочковые экстраси- столы. Комплекс QRS экстрасистол наслаивается на Т предшест- вующего комплекса (интервал Q— Т = 480 мс, тогда как интервал сцепления экстрасистол равен 460 мс), следовательно, они форми- руются еще до завершения относительного рефрактерного периода желудочкового миокарда. Такие экстрасистолы называются ранни- ми и обозначаются как R/ Т По классификации Б. Лауна о и отно- сятся к 5-й градации и считаются прогностически неблагоприятны ми, поскольку в части случаев (но не всегда) они могут приводить к электрической нестабильное и миокарда и, в результате, к фибрил- ляции желудочков. Заключение. Монотонные, мономорфные левожелудочковые экстрасистолы типа /?/Г(ранние). Синдром ускоренного АВ прове- дения. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.15 На представленном рисунке синхронно зарегистрированы две электрограммы пучка Гиса: ЭПГ — с проксимальной пары кон- тактов четырехполюсного эндокардиального электрода и ЭПГ — с дистальный пары, а также отведения II и V Ск рость протяжки бумаги — 50 мм/с. Цифрами обозначены интерваль Р—Р в мс. Второй, четвертый и шестой зубцы Рявляются синусовыми, они уширены до 0,10". Р— 0^0,18”, А—Я=90 мс H—V' 40 мс Тре- ий, пятый и седьмой зубцы Р преждевременны по отношению к предыдущим, наслаиваются на окончание сегментов S—T и зуб- цы Т предшествующих комплексов QRS (cTpej ки в V(). Они поло- жительны в отведении И, появляются с одинаковыми интервалами сцепления — 330 мс. Это монотопные мономорфные предсердные к тр истоды по типу бигеминии. Все экстрасистолы проводятся антероградно со значительным удлинением ипгервалов P—Q, до- с' и 1юшим 0,32". Желудочковый комплекс в экстрасистолах отли- чается от QRS три проведении синусовых импульсов. Появляется неполная блокада левой ножки пучка Гиса, хотя продолжитель- ность самого комплекса не меняется. Необычно в данном случае место задержки в АВ проведении предсердных экстрасистол. На ЭП Гп в экстрасистолах регистриру- ется раздвоение //-потенциала, при этом он состоит из двух осцил- ляций (Я'и Н"), отстоящих друг от друга на 60 мс. Продолжитель- ность всего //-потенциала составляет 90 мс, а интервала H'—V - 130 мс. Увеличилась продолжительность и А—Н до 180 мс, но это 108
ГЛАВА . ЭКСТРАСИСТОЛИЯ вполне закономерно. Такое удлинение времени проведения преж- девременного импульса в общем стволе пучка Гиса может свиде- тельствовать о скрытых нарушениях стволового проведения, выяв- ляемых только в экстрасистолах. О том же говорит и появление не- полной блокады левой ножки, а не привычной блокады правой. Заключение. Монотонная мономорфная предсердная экстраси- столия по типу бигеминии. Стволовая блокада I степени и непол- ная блокада левой ножки в проведении экстрасистол. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.16 На рисунке А синхронно зарегистрированы, электрограмма вы- соких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Скорость регистрации — 50 мм/с. Первый и третий комплексы — синусового происхождения. Ин- тервалы синусового цикла: P—Q = 0,16", QRS— 0,10”, Р—А - 40 мс, А—Н = 70 мс, H—V— 50 мс. Второй комплекс слева явно преждевременный, появляется с интервалом 440 мс после окончания зубца Т предшествующего комплекса. Зубца Р перед ним нет, QRS имеет форму неполной блокады левой ножки пучка Гиса, его ширина 0,1 Г. После него с интервалом R Р 260 мс виден отрицательный во втором отведе- нии зубец Р. Таким образом, по данным обычных отведении ЭКГ данный комплекс должен расцениваться как экстрасистола из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков и ретроградной блокадой I степени (так как интервал R—P' превы- шает 200 мс) Это соответствует действительности, так как Р перед комплексом нет, желудочковый комплекс узкий, интервал R Р' большой На самом деле ситуация несколько иная. Анализ ЭПГ показы- вает, что перед этим преждевременным комплексом //-потенциал отсутствует, что исключает его атриовентрикулярное происхожде- ние. Во втором комплексе на ЭПГ видно, что //-потенциал локали зуется позади него между QRS и Р\ означая, что и //-потенциал, и зубец Р имеют ретроградное происхождение. Стало быть данная экстрасистола формируется ниже АВ соединения, а то, что ее QRS узкий (0,11"), заставляет считать, что данная экстрасистола возник- ла в межжелудочковой перегородке. Близость от основных внутри- желудочковых проводящих трактов позволяет экстрасистоле прове- стись без особого замедления Никаких признаков которые по данным поверхностной ЭКГ позволили бы отдифференцировать экстрасистолы из межжелудочковой перегородки с ретроградным возбуждением предсердий от экстрасистол из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков, нет Последний комплекс на рисунке также представляет собой экс- трасистолу с интервалом сцепления 420 мс. Комплекс QRS имеет форму блокады правой ножки и передневерхнего разветвления ле вой ножки пучка Гиса. Его продолжительность 0,16", имеется рет- роградный зубец Р с интервалом R—P = 0,26". На ЭПГ вновь ре- гистрируется ретроградный //-потенциал. Учитывая выраженную деформацию QRS и его продолжительность в 0,16", следует думать, что данная экстрасистола возникает в свободной стенке левого же- лудочка, вследствие чего желудочки возбуждаются с выраженным асинхронизмом Это париетальная желудочковая экстрасистола Заключение (рис. А). Политопная полиморфная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. Первая экстрасистола — из межжелудочковой перегородки (перегородочная) с ретроградным возбуждением предсердий, вторая экстрасистола — левожелудоч- ковая (париетальная), тоже с ретроградным возбуждением пред- сердий. На рисунке Б показана ЭКГ синхронно зарегистрированная в отведениях aVR aVL, aVF и V2 Скорое ь записи — 50 мм/с. Зубцов Р не видно, поэтому следует счи ать что в качестве предсердного ритма имеется мелковолновая фибрилляция предсер- ий. Комплекс QRS имеет признаки блокады левой ножки пучка Гиса, его форма меняется, очевидно, из-за вариаций в продолжи тельности сердечного цикла. Ширина QRS=0 12". Третий комплекс слева возникает ещё до завершения предшест вующего QRS наслаиваясь на вершинку зубца Т Его интервал сцепления — 300 мс Данный комплекс следует рассматривать как раннюю желудочковую экстрасистолу типа R/Т Несмотря на то, 109
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ что столь преждевременный комплекс формируется в фазе уязви- мости желудочкового миокарда (она включает период от середины восходящего колена зубца Т и его вершину), он не вызывает элект- рической дезорганизации миокарда. Заключение (рис. Б), Мелковолновая фибрилляция предсердий. Ранняя желудочковая экстрасистола типа R/T КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.17 На представленном рисунке синхронно зарегистрированы от- ведения V! и V2. Нижняя электрокардиограмма является непо- средственным продолжением верхней. Скорость регистрации — 50 мм/с. На электрокардиограмме зарегистрированы синусовые зуб- цы Р, появляющиеся с интервалами от 980 до 1100 мс (частота 55—62 в 1 мин). Время АВ проведения (2-й слева комплекс) 0,15", QRS= 0,09”. Кроме того, на ЭКГ имеются желудочковые комплексы иной амплитуды и конфигурации. После второго синусового комплекса на верхнем рисунке с интервалом 410 мс следует комплекс QRS продолжительностью 0,12", имеющий форму полной блокады ле- вой ножки пучка Гиса. Зубца Р перед ним нет, зато он есть позади него, причем Р имеет те же характеристики, что и в синусовых комплексах. Это означает, что эктопический комплекс представля- ет собой правожелудочковую экстрасистолу с ретроградной блока- дой. Можно предположить, что эта экстрасистола — перегородоч- ная, так как для париетальной она не особенно уширена. Постэкс- трасистолической паузы нет, поскольку отсутствует разрядка си- нусового узла. Синусовый импульс приходит в свое время и про- водится антероградно. Однако ретроградное проведение желудоч- ковых экстрасистол чаще всего блокируется в АВ узле, что, как правило, ухудшает антероградное проведение следующего за ними импульса. В нашем случае это проявляется удлинением интерва- ла P—Q в синусовом импульсе, идущем за экстрасистолой, до 0,19", а форма QRS остается прежней. Такие экстрасистолы, вкли- нивающиеся между нормальными синусовыми комплексами, на- зываются вставочными, или интерполированными. Обычно они возникают при синусовой брадикардии в отсутствие ретроградного проведения. Удлинение интервала P—Q часто является единствен- ным следствием их возникновения, иногда могут возникать анте- роградные блокады III степени (блокирование антероградного про- ведения одного или даже нескольких синусовых импульсов вслед за интерполированной желудочковой экстрасистолой). После следующего за этим эпизодом синусового зубца Р мы ви- дим две подряд экстрасистолы. Они имеют аналогичную форму, первая из них следует с таким же интервалом сцепления, как и раньше, тогда как вторая с более коротким —310 мс. Это уже пар- ные правожелудочковые экстрасистолы, они тоже интерполиро- ванные, поскольку ретроградного проведения нет, частота си- нусового ритма сохраняется. Величину P—Q в данном случае определить сложно, так как Р наслаивается на Т. Однако далее ситуация меняется. Комгьтекс QRS имеет прежний вид и продол- жительность, но мы видим горизонтальное смещение сегмента 5— 7’ниже изолинии, снижение амплитуды зубца Т в V2 и появле- ние отрицательной фазы Т в V! После одной вставочной экс- трасистолы форма и полярность зубца Т не менялись. Надо счи- тать, что эти два преждевременных желудочковых сокращения, вклинивающихся между двумя синусовыми, резко ухудшают состо- яние коронарного кровообращения. Действительно, на этом участ- ке продолжительностью чуть больше 1 с миокард сокращается 4 раза (фактически, пробежка тахикардии с частотой примерно 240 в 1 мин). Это и приводит к изменениям сегмента S—T, хотя при полностью интактных коронарных артериях этого быть не должно. На нижнем рисунке мы имеем аналогичную картину, практи чески полностью повторяющуюся. После вставочных парных экстрасистол опять видны изменения сегмента S—T и зубца Р Эти изменения определяют как постэкстрасистолический синд- ром, считающийся прогностически неблагоприятным Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин. Одиночные и парные интерполированные правожелудочковые экстрасистолы. Постэкстрасистолический синдром. 110
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.18 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы отведения V3, V4, V5 и V6. Скорость записи — 50 мм/с. Перед первым, вторым и четвертым желудочковыми комплекса- ми имеются зубцы Р. Они положительны в анализируемых отведе- ниях, поэтому будем считать, что предсердный ритм является сину- совым — брадикардия с частотой 55 в 1 мин. После зубцов Р перед началом желудочковых комплексов име- ется положительная в данных отведениях дополнительная осцилля- ция, из-за чего время антероградного АВ проведения оказывается слишком коротким. Это волна дельта (д), характерная для синдро- ма предвозбуждения желудочков (WPW). Интервал Р—Д составляет всего 0,10". Продолжительность желудочкового комплекса без вол- ны Д — 0,11 " (0,12"?). Сам комплекс QRS не особенно деформиро- ван, поэтому надо думать, что он уширен за счет нарушений внут- рижелудочкового проведения, а не за счет асинхронного возбужде- ния желудочков при преимущественном антероградном проведе- нии импульса через дополнительный путь. Похоже, что имеется практически полная блокада правой ножки пучка Гиса. После второго и третьего синусовых комплексов зарегистриро- ваны преждевременные возбуждения желудочков с интервалами сцепления 400 и 450 мс и с удлиненной паузой после них. Комп- лекс QRS в них тоже продолжительностью 0,11 ”, но по форме от- личается от предшествующих. Нет сомнения, что это экстрасисто- лы, но какой они локализации, следует решить. Это не желудочковые экстрасистолы, так как комплекс QRS хотя и меняется, но остается прежней продолжительности. Волна дельта перед ними отсутствует, что может быть в результате появле- ния экстрасистолы из АВ соединения. В таком случае импульс не будет антероградно проводиться через добавочный путь, поскольку он формируется ниже предсердий, где расположен вход в добавоч- ный путь. Однако мы видим, что форма зубцов Т в комплексах, предшествующих экстрасистолам, меняется. При экстрасистолах из АВ соединения такого не бывает, значит, изменение формы Т обусловлено другой причиной. Такой причиной может быть на- слоение на Т зубцов Р при предсердной экстрасистолии. Отсутст- вие волны дельта против этого предположения, но данный факт можно объяснить тем, что экстрасистола возникает еще до выхода добавочного пути из состояния рефрактерности и в результате им- пульс полностью проводится через АВ соединение. Слияние экс- трасистолических Р с зубцами Т не позволяет уточнить локализа- цию экстрасистол. Очевидно, имеет место угнетение клеток синусового узла, по- скольку интервал после экстрасистолы длиннее предшествующего синусового цикла, однако компенсаторная пауза по продолжитель- ности все же является неполной (она существенно меньше суммы двух предшествующих интервалов Р—Р). Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин. Синдром WPW Монотонная мономорфная предсердная экстраси- столия. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.19 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско- рость записи — 50 мм/с. Зубцы Р, соответствующие критериям синусового ритма, име- ются перед первым, 3, 4 и 5-м желудочковыми комплексами. Они сглажены, невелики по амплитуде, продолжительностью 0,12” - межпредсердная блокада I степени. Частота синусового ритма - 75 в 1 мин. Первый синусовый комплекс проводится антероград- но с полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Интервал P—Q не уширен (0,18"), но интервал H—V удлинен до 80 мс. Соглас- но электрофизиологической классификации атриовентрикулярных блокад О. Narula (1972), это определяется как АВ блокада 1 степени в интервале H—V при наличии нормального интервала P—Q (фактически — скрытая АВ блокада). За первым синусовым комплексом следует желудочковая экс- трасистола с интервалом сцепления 370 мс. Поскольку интервал 111
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Q—T в предшествующем комплексе равен 0,40", она наслаивается на его зубец Т — ранняя желудочковая экстрасистола (типа R/T, пятая градация по В. Lown). Ее комплекс QRS уширен до 0,13", на зубце Т имеется отрицательная осцилляция, свидетельствующая о ретроградном проведении экстрасистолы с R—P’— 140 мс. На ЭППВ и ЭПГ видна обратная последовательность возбуждения предсердий по сравнению с синусовым комплексом. Следующий синусовый Р появляется после паузы в 1 секунду. Интервал P—Q укорачивается на 20 мс за счет интервала H—V. Комплекс QRS тоже становится уже — 0,10" — исчезает блокада левой ножки. Дальше, когда интервалы Р—Р укорачиваются до 780—800 мс, она возникает вновь. Такую блокаду можно было бы определить как тахизависимую (на самом деле она такая и есть), если бы блокада возникала не на такой частоте синусового ритма, как 75 в 1 мин. Появление блокады ножки при нормальной частоте (те же 75 в 1 мин) синусового ритма является признаком увеличе- ния эффективного рефрактерного периода левой ножки по сравне- нию с нормой, т. е. патологией. Если тахизависимую блокаду нож- ки при большой частоте желудочковых ответов мы обычно считаем функциональной, то в данном случае нарушения проводимости в левой ножке пучка Гиса следует признать органическими. Появле- ние блокады левой ножки в проводных синусовых комплексах вновь сопровождается уширением интервалов Н— V. Далее следует еще одна правожелудочковая экстрасистола с ана- логичным интервалом сцепления (R/Т), ретроградным возбужде- нием предсердий и полной компенсаторной паузой. Заключение. Синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин. Межпред- сердная блокада I степени. Тахизависимая полная блокада левой ножки пучка Гиса органического происхождения. Дистальная АВ блокада I степени в интервале H—V при нормальном интерва- ле P—Q. Ранние (типа R/Т) правожелудочковые экстрасистолы с ретроградным возбуждением предсердий. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.20 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм- ма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и Vb Скорость записи — 50 мм/с. Синусовые зубцы Р видны только перед узкими комплекса- ми QRS, двух подряд синусовых Р нет, поэтому сразу определить частоту синусового ритма трудно. Продолжительность зубцов Р — 0,09", интервалы P—Q = 0,14", желудочковые комплексы после них узкие (0,08"), интервалы Гис-электрограммы нормальны. После каждого синусового комплекса следуют преждевремен- ные желудочковые комплексы с интервалами сцепления от 360 до 400 мс. QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, его продолжительность 0,12", все QRS одинаковы в пределах одного отведения. Это монотонные мономорфные экстрасистолы из правого желудочка (с прежней оговоркой относительно наличия ИБС), которые по локализации в сердечном цикле определяются как обычные, или средние (возникающие сразу после окончания зубца Т предшествующего комплекса). Поскольку они следуют по- сле каждого синусового импульса, ритм называется бигеминией. Третий и четвертый желудочковые комплексы слева отличаются от всех предшествующих. По форме они похожи на экстрасистоли- ческие, но интервалы сцепления разные — 500 и 340 мс. Очевидно, что они тоже формируются в желудочках и, скорее всего, тоже в правом. Поскольку термина «групповая экстрасистолия» в настоя- щее время нет, то данную цепь из трех эктопических желудочковых комплексов можно определить как пробежку желудочковой тахи- кардии. После последнего в этой пробежке комплекса QRS на зубце Т видна дополнительная осцилляция, связанная с возбуждением предсердий. Если измерить интервал между этой осцилляцией и следующим за ним синусовым Р, далее сопоставить величину это- го интервала с имеющимися синусовыми импульсами, то выясня- ется, что этот интервал почти точно кратен интервалам между по- следовательными видимыми синусовыми импульсами. Получается, что ретроградного проведения нет, а предсердия постоянно воз- буждаются синусовыми импульсами с частотой 115 в 1 мин — сину- совая тахикардия. Антероградное проведение нарушается желудоч- ковыми экстрасистолами, появляющимися одновременно с сину- совыми Р. Данное предположение подтверждается при анализе 112
ГЛАВА 2. ЭКС внутрисердечных отведений: зубцы Р сливаются с комплексами QRS экстрасистол, интервалы Р—Р отличаются незначительно, ко- леблясь от 510 до 540 мс. Заключение. Синусовая тахикардия 115 в 1 мин. Правожелудоч- ковая монотопная мономорфная экстрасистолия по типу бигеми- нии. Пробежка правожелудочковой тахикардии из 3 комплексов. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.21 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм- ма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Зубцы Р есть перед всеми желудочковыми комплексами, их форма и полярность в имеющихся отведениях соответствуют сину- совым. Интервалы Р—Рсовершенно одинаковы — ригидный сину- совый ритм, по крайней мере, на анализируемом фрагменте ЭКГ Кроме того, имеется межпредсердная блокада I степени, о чем сви- детельствует низкая амплитуда зубцов Р и их увеличенная продол- жительность (0,14"). Интервалы Р Q во всех комплексах одинако- вы, равны 0,18". Интервалы Гис-электрограммы и ширина комп- лексов QRS (0,10") тоже в пределах нормы. После третьего желудочкового комплекса следует пауза продол- жительностью 1600 мс. На первый взгляд, это синоатриальная бло када: величина длинной паузы немногим меньше удвоенного ин- тервала Р—Р, ей предшествующего, а явного зубца Р в паузе нет. Очевидно, что это и не АВ блокада II степени, поскольку в этой па- узе нет зубца Р, совпадающего по частоте с синусовым ритмом. Од- нако при внимательном рассмотрении можно увидеть, что форма зубца Т после третьего слева комплекса QRS меняется. Эта дефор- мация едва видна и представляет собой незначительное углубление зубца Т. Это предсердная экстрасистола, блокированная в антеро- градном проведении, которая разряжает синусовый узел и вызыва- ет появление длинной паузы Судя по удлинению интервала Р'—Р
ГРАСИСТОЛИЯ экстрасистола угнетает активность синусового узла, что, в целом, и вызывает впечатление наличия СА блокады. Экстрасистола блокирована в АВ узле, поскольку на ЭПГ после нее отсутствует //-потенциал. Заключение. Ригидный синусовый ритм с частотой 62 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Блокированная предсердная экстрасистола. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.22 На представленном рисунке синхронно зарегистрированы элек трограмма пучка Гиса (ЭПГ) электрограмма правого предсердия (ЭПП), а также отведения II и Vp Скорость записи — 50 мм/с. Зафиксированы три пары желудочковых комплексов, разделен- ных длинными паузами. Перед первыми комплексами в парах име- ются зубцы Р, возможно синусового происхождения, хотя в отведе- нии V] в них отсутствует отрицательная фаза. Истинную частоту предсердного ритма определить невозможно из-за бигеминии. Время АВ проведения синусовых импульсов укорочено до 0,12", изоэлектрическая линия сразу после Р (сегмент P—Q) отсутствует. Вместо неё в отведениях II и V! сразу после зубца Римеется поло- жительная осцилляция, непосредственно переходящая в желудоч- ковый комплекс. Это волна дельта (Д), обусловленная преждевре- менным возбуждением желудочков в обход АВ соединения через добавочный путь — синдром WPW Ни здесь, ни в дальнейшем мы не станем уточнять тип или локализацию добавочного пути, по- скольку для практикующего кардиолога (терапевта) это не имеет существенного значения. Знание точной локализации добавочного пути критически важно для кардиохирурга — при необходимости деструкции добавочного пути в процессе хирургического лечения аритмий. Продолжительность желудочкового комплекса, включая вол- ну д, равна 0,14", но уширена в основном нижняя часть комплекса, тогда как верхняя его часть выглядит довольно «изящной». В отве- дении V( волна дельта формирует необычно высокий зубец /?, что 113
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ часто ошибочно расценивается как проявление гипертрофии пра- вого желудочка. Ошибки можно избежать, анализируя несколько отведений ЭКГ, где наличие волны дельта, а стало быть, и синдро- ма WPW, совершенно очевидно. Вторые желудочковые комплексы в парах отличаются от пер- вых, но одинаковы между собой. Отчетливых зубцов Р перед ними нет, комплекс QRS равен 0,12", имеет форму полной блокады ле- вой ножки и, возможно, отклонен вправо. Отчетливых деформаций зубцов Т в этих комплексах, позволяющих заподозрить ретро- градное возбуждение предсердий, не видно (есть незначительные и неубедительные зубчики в отведении II). В таком случае мы дол- жны бы считать, что предсердия возбуждаются лишь от синусовых импульсов, однако их частота слишком мала — 36 в 1 мин. Более вероятно, что предсердия все же возбуждаются ретроградно после вторых комплексов в парах. Действительно, на внутрисердечных отведениях видны ретроградные Рс интервалами R—P' = 170 мс. Скоре всего, они разряжают синусовый узел, после чего синусовые импульсы появляются с интервалом в 940 мс (62 импульса в 1 мин), что гораздо ближе к истине. Следует решить вопрос о происхождении преждевременных комплексов, т. е. экстрасистол. Они появляются с одинаковыми интервалами сцепления (монотонные), одинаковы по форме (мо- номорфные). Волна дельта исчезает, что может быть как при экс- трасистолах из АВ соединения, так и при желудочковых экстраси- столах. В том и другом случае зубцов Рперед комплексами не будет. Ширина QRS в данном случае не патогномонична для какой-либо локализации экстрасистолы. Наличие зазубрины на восходящем колене зубца S в проводных комплексах может указывать на не- полную блокаду правой ножки пучка Гиса. В таком случае логично предположить, что в более преждевременных комплексах эта бло- када будет усиливаться, и тогда в экстрасистолах мы увидим пол- ную блокаду правой ножки пучка Гиса, что было бы более харак- терно для экстрасистолы из АВ соединения Мы же, напротив, ви- дим блокаду левой ножки, что больше свидетельствует в пользу желудочковой экстрасистолии. У нас имеется возможность под- твердить или отвергнуть эти предположения путем анализа ЭПГ где перед вторыми комплексами в паре отсутствуют //-потенциалы, что свидетельствует об их желудочковом происхождении. Заключение. Синусовый ритм 65 (?) в 1 мин. Синдром WPW. Правожелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии с ретро- градным возбуждением предсердий. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.23 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм- ма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Одинаковые по форме зубцы Р имеются перед первым, 2, 5 и 6-м желудочковыми комплексами. Предположим, что они синусо- вого происхождения, хотя в отведении V] левопредсердная фаза изоэлектрична. Можно определить частоту этого ритма, которая составляет 54 импульса в 1 мин. Третий и седьмой предсердные зубцы Р имеют иную форму и продолжительность. Кроме того, они намного более преждевре- менны по отношению к предшествующим Их следует расценивать как монотонные и мономорфные предсердные экстрасистолы. По- скольку на фоне синусовой брадикардии они довольно преждевре- менны в сердечном цикле, интервалы P—Q удлиняются до 0,17" (в синусовых комплексах — 0,15"). Судя по ЭПГ задержка связана с удлинением их узлового проведения {А—Н удлиняется на 20 мс). Это вариант физиологической АВ узловой задержки рано приходя- щего предсердного импульса Четвертый комплекс отличается от всех предшествующих еще более существенно. Перед комплексом QRS и позади него нет яв- ного зубца Р, его ширина составляет 0,14", сам желудочковый ком- плекс имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. За ним следует синусовый комплекс с интервалом P—Q, удлиненным до 180 мс {А—Н^ ПО мс). Это правожелудочковая экстрасистола, обычная (или средняя) по времени появления в сердечном цикле 114
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Необычность ситуации заключается в том, что желудочковая экстрасистола является интерполированной между предсердной экстрасистолой и синусовым комплексом. Это становится возмож- ным из-за отсутствия ретроградного возбуждения предсердий, что подтверждается по ЭПП, на которой в комплексе QRSи после него нет дополнительного зубца Р. Синусовый импульс появляется в свое время, но в связи со скрытым ретроградным проведением же- лудочковой экстрасистолы его антероградное проведение наруша- ется в АВ узле (А—Н интервал). Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин. Мо- нотопная мономорфная предсердная экстрасистолия. Одиночная интерполированная правожелудочковая экстрасистола. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.24 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм- ма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. ЭКГ того же больного, что и на ЭКГ № 2.23. Из четырех зубцов Р, видимых на ЭКГ, одинаковы первый и по- следний, тогда как два средних от них отличаются, но они тоже одинаковы между собой. Возвращаясь к данным ЭКГ 2.23, можно сказать, что средние зубцы Р синусового происхождения, частота синусового ритма 48 в 1 мин. Интервалы P—Q = 0,18", интервалы Гис-электрограммы — в пределах нормы. Второй и пятый желудочковые комплексы преждевременны по отношению к предшествующим. QRS равен 0,13", имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. Интервалы сцепления этих комплексов составляют 320 и 350 мс. Если учесть, что интер- вал Q—T при антероградном проведении равен 380 мс, то стано- вится очевидным, что преждевременные желудочковые комплексы возникают еще до завершения процессов реполяризации желудоч- ков и могут расцениваться как ранние (R/Т) экстрасистолы. Одна- ко тот факт, что эти преждевременные желудочковые комплексы являются политопными (интервалы сцепления на двух анализируе- мых фрагментах ЭКГ от 320 до 460 мс, разница превышает 0,08") и мономорфными, не позволяет исключить возможность желудочко- вой парасистолии. Итак, первая из этих ранних желудочковых экстрасистол (будем пока именовать их так) является интерполированной между пред- сердной экстрасистолой (судя по ЭКГ 2.23) и синусовым комплек- сом. Вторая желудочковая экстрасистола тоже выглядит интерпо- лированной, но после нее на сегменте S— Т имеется явный зубец Р, чего не было в первом случае. Если предположить, что вдруг осуще- ствилось ретроградное проведение этой экстрасистолы, то она бы должна была разрядить синусовый узел. Следующий синусовый импульс должен бы появиться с интервалом минимум 1300 мс (ин- тервал между двумя синусовыми Р и интервал между предсердной экстрасистолой и синусовым импульсом в первом случае), и тогда пауза после экстрасистолы была бы гораздо длиннее, но этого нет. Рассмотрим другой вариант. Во-первых, зубец Р на сегмен- те 5— Т в отведении II выглядит явно положительным. Во-вторых, он возникает с интервалом Р— Р'= 640 мс, что никак не соответ- ствует частоте синусового ритма, зато он аналогичен интервалам сцепления предсердных экстрасистол, которые мы видели на ЭКГ 2.23. После этого эктопического Р появляется уже знакомая нам предсердная экстрасистола с близким интервалом сцепления в 600 мс. Нам не остается ничего другого, как считать, что в данном случае после синусового импульса возникают две подряд (парные) предсердные экстрасистолы. Первая из них блокирована в антеро- градном проведении, поскольку совпадает по времени с желудоч- ковой экстрасистолой, вторая проводится. После нее возникает пауза в 1220 мс до появления очередного синусового комплекса (он не поместился на данном рисунке). Итак, первая ранняя желудоч- ковая экстрасистола является истинно вставочной, хотя и между предсердной экстрасистолой и синусовым Р. Вторая тоже кажется интерполированной, но на самом деле она возникает одновремен- но с предсердной экстрасистолой, поэтому вставочной не является. Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 48 в 1 мин. Предсердная экстрасистолия, одиночная и парная. Ранние (R/T) 115
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ правожелудочковые экстрасистолы (желудочковые парасистолы?), одна из которых интерполированная. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.25 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электрограм- ма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V|. Скорость записи - 50 мм/с. Синусовые зубцы Р имеются перед вторым, 4, 5 и 7-м желу- дочковыми комплексами. Они одинаковы между собой, обычной амплитуды, но уширены до 0,12" — межпредсердная блокада. Ин- тервалы P—Q равны 0,12", интервалы Гис-электрограммы в преде- лах нормы. Желудочковые комплексы после синусовых импульсов узкие — 0,10". Третий желудочковый комплекс слева приходит раньше потен- циального синусового - с интервалом сцепления 330 мс, наслаива- ясь на окончание зубца Т предшествующего комплекса. Зубца Р перед ним нет, он виден позади него с интервалом R—P' = 160 мс. Интервал Р—Р' равен 660 мс, что близко к интервалам Р Р в си- нусовых циклах. Можно предположить, что этот Р синусового происхождения, однако в отведении II он все же больше похож на отрицательный зубец. Во-вторых, следующий за ним синусовый Р появляется с более длинным интервалом (930 мс), что можно свя- зать с разрядкой синусового узла ретроградно проведенным им- пульсом. QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса и ширину 0,12". Таким образом, это ранняя правожелудочко- вая экстрасистола с ретроградным возбуждением предсердии. Шестой по счету желудочковый комплекс тоже преждевремен- ный, но его интервал сцепления длиннее — 460 мс. QRS имеет форму полной блокады правой ножки пучка Гиса, его ширина 0,14", позади него тоже есть зубец Р с интервалом R—P' = 130 мс. Поскольку время ретроградного проведения эктопических желу- дочковых комплексов практически всегда стабильно, изменяясь лишь в сторону его увеличения (к примеру, при ретроградных блокадах с периодикой Венкебаха), надо думать, что данный Р не является отражением ретроградного возбуждения предсердии. В пользу этого предположения служит величина интервала Р—Р примерно равная синусовым (не очень убедительно, судя по первой экстрасистоле), а также отсутствие удлинения следующего за ним интервала Р—Р (тоже 750 мс; более убедительно). Данная экстрасистола имеет больший интервал сцепления, чем первая, поэтому по локализации в сердечном цикле является сред- ней (обычной). То, что она возникает позже, как раз и обусловли- вает возможность синусового возбуждения предсердий и невоз- можность ретроградного проведения. Синусовое происхождение этого Р подтверждает ЭПП, на которой он не отличается от других синусовых зубцов, при этом все последние отличаются от зубца Р, идущего за ранней желудочковой экстрасистолой. Заключение. Синусовый ритм с частотой 76 в 1 мин. Межпред- сердная блокада I степени. Политопная полиморфная желудочко- вая экстрасистолия ранняя (R/Т) правожелудочковая экстрасисто- ла с ретроградным возбуждением предсердий и средняя левожелу- дочковая экстрасистола. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.26 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Два синусовых Р, имеющихся перед первым и четвертым желу- дочковыми комплексами, умеренно уширены (до 0,10") Интервалы Р Q короткие — 0,12", за зубцами Р видна во на дельта (Д), поло- жительная в отведении И и увеличивающая амплитуду зубна R в отведении V( Еще одним проявлением синдрома WPW служит укорочение интервала H—V. Более того, желудочковый комплекс (включая волну Д) начинается на 10 мс раньше, чем появляется //-потенциал, поэтому величина интервала H—V становится как 116
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ бы отрицательной. Время АВ узлового проведения (интервал А—Н) тоже невелико — всего 60 мс. Перед вторым желудочковым комплексом нет зубца Р, он появ- ляется с интервалом сцепления 450 мс, уширен до 0,12", имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. Это правожелу- дочковая экстрасистола, на сегменте S—T которой во И отведении виден отрицательный Р. Он, скорее всего, ретроградный, интервал R—P' = 140 мс. Поскольку мы не видим двух подряд синусовых им- пульсов, то частоту синусового ритма пока определить не удается. Это мешает уточнить и характер компенсаторной паузы. После экстрасистолы с интервалом 1150 мс следует желудочко- вый комплекс шириной 0,11" без зубца Р В отведении V] форма QRS почти такая же, как в экстрасистоле, а в отведении II совер- шенно иная. Учитывая другую форму комплекса QRS, его меньшую продолжительность, появление после паузы, следует расценивать его как выскальзывающий комплекс. Величина интервала выскаль- зывания соответствует частоте деятельности центров АВ соедине- ния. Смущает блокада левой ножки, которой нет в синусовых ком- плексах. Блокада не может быть тахизависимой, так как следующий синусовый импульс приходит с меньшим интервалом, а блокады нет. Возможно, это брадизависимый вариант блокады левой нож- ки, но скорее эго идиовентрикулярный комплекс с особенностями проведения, которые позволяют желудочкам возбудиться за время, меньшее чем 0,12". Зубца Р в обычных отведениях ЭКГ не видно. На электрограмме правого предсердия он локализуется в самом на- чале желудочкового комплекса. Такое может быть при ретроград- ном проведении импульса из АВ соединения, но не может быть при ретроградном проведении идиовентрикулярного возбуждения. Од- нако по форме этот зубец Р идентичен синусовым зубцам. И, нако- нец, на электрограмме пучка Гиса перед данным желудочковым комплексом отсутствует //-потенциал, что неопровержимо свиде- тельствует о его идиовентрикулярном происхождении. Правда, в таком случае его следует считать ускоренным выскальзыванием, а не физиологическим. Интервал выскальзывания соответствует час- тоте 52 в 1 мин, что слишком много для замещающего идиовентри кулярного ритма. Интервал между синусовым Р, сливающимся с выскальзывающим комплексом и следующим Р, равен 930 мс, что соответствует частоте синусового ритма 65 в 1 мин. Исходя из этой величины, удается уточнить, что компенсаторная пауза в экстраси- столах является полной. Пятый комплекс представляет собой точно такую же экстраси- столу, какую мы видели в начале анализируемого фрагмента. Ин- тервалы сцепления одинаковы, предсердия возбуждаются ретро- градно с интервалом R—P' = 140 мс. Таким образом, на данном фрагменте ЭКГ мы видим две правожелудочковые экстрасистолы, после первой из которых следует ускоренный идиовентрикулярный выскальзывающий комплекс. Заключение. Синусовый ритм с частотой 65 в 1 мин Синдром WPW. Монотонная мономорфная правожелудочковая экстрасисто- лия с ретроградным возбуждением предсердий. Одиночный уско- ренный идиовентрикулярный выскальзывающий комплекс. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.27 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высо- ких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения III и V] В пра- вой части рисунка показаны отведения I II. Ill и V( Скорость за- писи — 50 мм/с. На ЭКГ зафиксирован участок правильного чередования узких и широких желудочковых комплексов, что часто ошибочно расце- нивается как экстрасистолическая желудочковая бигеминия. Рас- смотрим ситуацию более тщательно. Перед узкими комплексами QRS имеются зубцы Р синусового происхождения, их ширина 0,08". Интервалы P—Q равны 0,18". Интервалы ЭПГ: Р—А = 40 мс, А—Н = 100 мс, Н— V= 40 мс — все в пределах нормы. Комплекс QRS без признаков внутрижелудочко- вых блокад, его продолжительность — 0,09". Перед широкими комплексами QRS зубцы Р тоже есть, но они лучше видны в отведении V] По форме и продолжительности они не отличаются от Р, идущих перед узкими комплексами, поэтому 117
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ надо считать, что это тоже синусовые Р. Что же представляют со- бой желудочковые комплексы? В отведении II комплекс QRSначи- нается с отрицательного отклонения сразу же после зубца Р, в итоге его ширина достигает 0,15". В отведении V] комплекс QRS выгля- дит более узким, ио все же после окончания зубца Р там тоже есть дополнительная осцилляция (положительная), непосредственно переходящая в желудочковый комплекс. QRS и зубцы Т дискор- дантны, в отличие от нормально проведенных синусовых импуль- сов. Все эти данные в целом свидетельствуют о преждевременном возбуждении желудочков — синдроме WPW. Поскольку через доба- вочный путь проводится лишь каждый второй синусовый импульс, синдром WPW определяется как интермиттирующий. Наличие синдрома WPW становится вполне очевидным при взгляде на другие отведения ЭКГ, приведенные в правой части ри- сунка. В частности, признаки, характерные для синдрома WPW, еще более отчетливо видны в отведениях I и 11. Есть еще один признак, характерный для синдрома WPW. Рас- стояния от начала зубцов Р до окончания комплексов QRS (точ- ка J— место перехода комплекса QRSв сегмент S—T) в широких и узких комплексах совершенно одинаковы (260 мс). При внутриже- лудочковых блокадах этот интервал (P—J) будет длиннее за счет сохранения величины интервала P—Q в сочетании с уширени- ем QRS. Интересные данные можно получить при анализе ЭПГ на фоне предвозбуждения желудочков. Как уже упоминалось, интервалы Гис-электрограммы при нормальном проведении синусовых им- пульсов (в отсутствие предвозбуждения) не изменены. В комплек- сах с предвозбуждением желудочков мы вначале видим потен- циал А, затем потенциал V и лишь потом Я-потенциал (стрелки на ЭПГ), находящийся внутри желудочкового комплекса. Интервал А—Н при этом не меняется в сравнении с нормально проведенны- ми синусовыми импульсами, составляя те же 100 мс. А вот интер- вал H—V, который был равен 40 мс, становится «отрицательным», причем значительно: расстояние от начала V до начала Н равно почти 50 мс, совпадая с зазубриной на комплексе QRSn- Надо пола- гать, что до этого момента желудочки возбуждались исключительно импульсом, проводящимся через добавочный путь, а после него — импульсом, проведенным через АВ соединение. В связи с этим окончание комплекса QRS выглядит узким. Заключение. Синусовый ритм с частотой 78 в 1 мин. Интермит- тирующий синдром WPW. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.28 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма право- го предсердия (ЭПП), отведения 111 и V]. Скорость записи — 50 мм/с. ЭКГ того же больного, что и на рис. 2.27. В отличие от предыдущей ЭКГ (2.27), на данной отсутствуют си- нусовые комплексы без преждевременного возбуждения желудоч- ков. Частота синусового ритма стала чуть выше — 90 в 1 мин. На ЭПГ также видны //-потенциалы с интервалом А—Н= 100 мс, ин- тервал Я—Ив комплексах с предвозбуждением по-прежнему отри- цательный. Пятый желудочковый комплекс, идущий после более длинной паузы, выглядит более узким, что связано с меньшей сте- пенью предвозбуждения желудочков в сравнении с другими. Второй, четвертый и восьмой желудочковые комплексы отлича- ются от прочих. Все они имеют форму полной блокады левой нож- ки пучка Гиса. Перед ними нет зубцов Р, нет и признаков предвоз- буждения. Первый из них появляется с интервалом сцепления 500 мс, его комплекс QRS отличается от двух других по форме и продолжительности (0,14"). Предсердия, очевидно, возбуждаются одновременно с желудочками, но синусовым импульсом. Четвертый и восьмой комплексы более преждевременны, их ин- тервалы сцепления одинаковы (320 мс), ширина QRS = 0,13". На сегментах S—T этих комплексов отчетливо видны отрицательные (ретроградные) зубцы Р. Итак, их можно расценить как политоп- ные полиморфные экстрасистолы из правого желудочка. Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 90 в 1 мин. Синд- ром WPW. Политопная полиморфная правожелудочковая экстра- систолия. 118
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.29 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы отведения II и Vb электрограмма высоких отделов пра- вого предсердия (ЭППВ), а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с. Предсердный ритм синусовый с частотой 75 в 1 мин. Время антероградного АВ проведения невелико, интервал P—Q всего 0,13", но признаков предвозбуждения желудочков нет. Интервал Р—А = 30 мс, А—Н = 60 мс, Н— И= 40 мс. Желудочковый комплекс 0,10", без признаков внутрижелудочковых блокад. Третий комплекс слева — преждевременный, его зубец Р появ- ляется сразу после окончания Т предшествующего комплекса с интервалом сцепления 440 мс, отличаясь по форме от синусового. Это предсердная экстрасистола, которая антероградно проводится с задержкой — интервал P'—R равен 240 мс, полная блокада пра- вой ножки пучка Гиса (QRS = 0,12"). Внутрипредсердное проведе- ние не меняется (Р—А ~ 30 мс). На ЭПГ видно расщепление //-по- тенциала на две осцилляции меньшей амплитуды, разделенные ин- тервалом //—//"= 60 мс. Интервал А—Н'= 100 мс, а интервал Н"— К =50 мс. Таким образом, предсердная экстрасистола прове- лась с задержкой в АВ узле (не превышающей нормальных вели- чин), общем стволе пучка Гиса и в дистальной системе Гиса—Пур- кинье (правой ножке пучка Гиса). Поскольку экстрасистола до- статочно ранняя, АВ задержка может считаться физиологической, тогда как появление стволовой блокады является показателем на- личия латентных нарушений проводимости в общем стволе пучка Гиса, выявляемых экстрасистолой. Сегмент S—T этой экстрасистолы содержит дополнительную осцилляцию, положительную в отведении II. Можно предполо- жить, конечно, что это результат ретроградного проведения пред- сердной экстрасистолы. Но чаще это проявление второй предсерд- ная экстрасистолы. Подтверждением тому служит положитель- ный Р//, а также обычная последовательность возбуждения пред- сердий на ЭППВ — вначале появляется осцилляция А на ЭПП, за- тем на ЭПГ — импульс проводится антероградно. Вторая экстраси- стола разряжает синусовый узел, и очередной синусовый импульс появляется с запаздыванием (990 мс) по отношению к интервалам синусового ритма (800 мс). Вероятно, есть умеренное угнетение си- нусового узла. Величину компенсаторной паузы при парной экс- трасистолии обычно не оценивают. Поскольку последовательность возбуждения предсердий в экс- трасистолах аналогична таковой при синусовом ритме, их можно считать правопредсердными (предсердными). Разница в их интер- валах сцепления составляет 0,04 секунды, поэтому данные экстра- систолы считаются монотопными. В связи с тем, что оба экстраси- столических /’наслаиваются на элементы желудочкового комплек- са, сравнить их форму не представляется возможным. Заключение. Синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин. Парная предсердная экстрасистолия с разрядкой и угнетением синусового узла. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.30 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и Vb Скорость записи — 50 мм/с. Предсердный ритм синусовый с частотой 56 в 1 мин. Интерва- лы P—Q в проводных синусовых комплексах равны 0,13", интерва- лы Гис-электрограммы в пределах нормы. Третий и шестой комплексы преждевременны в цепи синусово- го ритма. Их интервалы сцепления составляют 350 и 360 мс. Перед ними нет зубцов Р, комплексы QRS имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, их продолжительность равна 0,12". На сегменте S—T и зубце Т этих комплексов нет каких-либо дефор- маций, позволивших бы заподозрить существование ретроградных зубцов Р (это подтверждается и при анализе ЭППВ). Интерва- лы Р—Р, между которыми вклиниваются эктопические желудочко- вые комплексы, практически не отличаются от величин Р—Р до и 119
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ после них. Интервалы P—Q после преждевременных комплексов незначительно удлиняются — до 140 мс при исходных 130. Все эти данные полностью укладываются в диагноз интерпо- лированной (вставочной) правожелудочковой экстрасистолии. По положению в сердечном цикле эти экстрасистолы обычные (сред- ние), по интервалам сцепления они монотонные, а по форме — мо- номорфные. Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 56 в 1 мин. Мо- нотонные мономорфные интерполированные правожелудочковые экстрасистолы с полной ретроградной блокадой. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.31 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско- рость записи — 50 мм/с. Зубцы Р есть перед каждым желудочковым комплексом, они одинаковы, продолжительностью 0,09", соответствуют критериям синусового происхождения. Частота ритма составляет 50 в 1 мин — синусовая брадикардия. Колебания интервалов Р Р (1,11"—1,37”) свидетельствуют о наличии синусовой аритмии. АВ проведение не изменено: интервалы P—Q — 0,16", интервалы ЭПГ — Р—А — 30 мс, А—Н = 80 мс, H—V= 50 мс. Комплексы QRS имеют обычную фор- му, их продолжительность 0,08”. Казалось бы, что помимо этой умеренной синусовой брадикар- дии, которая вполне может быть вариантом нормы, на данной ЭКГ нет каких-либо нарушений ритма. Однако больной предъявлял жа- лобы на нерегулярное сердцебиение, периодически отмечал непри- ятные ощущения пульсации сосудов в области шеи. Более внимательный анализ данного отрезка ЭКГ показывает, что амплитуда зубца Тво втором комплексе слева имеет несколько большую амплитуду, чем все остальные. В первом, втором и четвер- том комплексах интервалы Р Q равны 0,16", а в третьем — 0,18” (за счет прироста интервала А—//на 20 мс). Если бы это увеличение интервала P—Q было результатом появления АВ блокады, то в по- следнем комплексе он был бы равен P—Q в третьем (при АВ бло- каде I степени) или больше его (при АВ блокаде II степени), но не меньше. Следовательно, удлинение P—Q связано с иной при- чиной. Практически всегда в основе подобных ситуаций лежит появле- ние экстрасистол. Желудочковую экстрасистолу можно исключить сразу, поскольку дополнительного желудочкового комплекса нет. Остается два варианта — предсердная экстрасистола, или экстраси- стола из АВ соединения, блокированная в антероградном проведе- нии. Последнюю, вероятно, тоже можно исключить, так как в отве- дении II ее ретроградное проведение, скорее, снизило бы амплиту- ду зубца Т, а не увеличило. Остается вариант предсердной экстрасистолы, диагностировать которую можно лишь по косвенным признакам, поскольку отчет- ливого зубца Р в обычных отведениях мы не видим. Очевидно, что эта экстрасистола является блокированной, поскольку она не про- водится к желудочкам. Во-вторых, интервал Р—Р, включающий эту блокированную экстрасистолу, не только не увеличен по сравне- нию с предыдущим, а даже несколько меньше его. Следовательно, разрядки синусового узла не произошло, а данная экстрасистола является интерполированной, что, вообще говоря, не так часто встречается. Все эти рассуждения могут получить подтверждение при анали- зе внутрисердечных отведений. На ЭППВ хорошо видна предсерд- ная экстрасистола (Я') с интервалом сцепления 400 мс, чуть позже возникает потенциал А на ЭПГ. Перед ним нет //-потенциала, под- тверждая предсердное, а не АВ узловое происхождение экстраси- столы. Нет //-потенциала и после А на ЭПГ, что говорит о блоки- ровании экстрасистолы в АВ узле. Кроме того, видно удлинение интервала А—Н после экстрасистолы, как обычно бывает при ин- терполяции экстрасистолы между двумя синусовыми комплексами на фоне синусовой брадикардии. Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 50 в 1 мин. Оди- ночная интерполированная предсердная экстрасистола, блокиро- ванная в антероградном проведении. 120
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.32 КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.33 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы отведения I, II, III и Vb Зафиксирован участок нерегу- лярного сердечного ритма. Зубцы Р, следующие после более про- должительных диастолических промежутков (4, 5, 7), отличаются друг от друга по форме, их средняя частота составляет 76 в 1 мин. Можно предположить, что имеет место миграция водителя ритма по предсердиям, причем только в их верхних отделах, поскольку от- рицательных зубцов Р мы не видим. Какой из этих зубцов Р яв- ляется синусовым и есть ли вообще синусовые импульсы, решить невозможно. Меняется и время АВ проведения в этих комплексах, причем не совсем закономерно. Интервалы P—Q в большинстве случаев со- ставляют 0,13". После самого длинного интервала Р— Р (840 мс) интервал P—Q удлиняется до 170 мс, и можно было предполо- жить, что это брадизависимое удлинение времени АВ проведения. Однако такой же интервал Р— Q (170 мс) мы видим в первом комп- лексе, а он следует после значительно более короткой паузы. Нет и явных признаков блокированной экстрасистолы, которая могла бы привести к удлинению P—Q. В качестве гипотезы остается лишь предположение, что изменение продолжительности P—Q все же обусловлено сменой водителя ритма. Второй, 3, 6 и 8-й зубцы Р одинаковы между собой. Они сущест- венно преждевременны в сравнении с обсуждавшимися ранее. Их интервалы сцепления колеблются от 420 до 500 мс, что позволяет считать их монотонными и мономорфными предсердными экстра- систолами. Интервалы P—Q в этих экстрасистолах тоже равны 130 мс. Это необычно для предсердных экстрасистол, учитывая их преждевременность. Не исключено, что на обычной ЭКГ мы про- сто не можем определить истинную величину интервалов P—Q из- за наслоения зубцов Р на зубцы Т. Заключение. Миграция водителя ритма по предсердиям. Моно- тонная и мономорфная предсердная экстрасистолия, в том числе парная. На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма правого желудочка (ЭПЖ), отведения II и V|. Скорость записи — 50 мм/с. Зафиксирован участок нерегулярного ритма, где после каждого нормально проведенного синусового импульса следуют два преж- девременных комплекса. Первый, 3 и 7-й комплексы — синусового происхождения, интервалы /’—(7=0,13", комплексы (ЖУбез при- знаков внутрижелудочковой блокады, их ширина — 0,08". Первые желудочковые комплексы в парах следуют с почти рав- ными интервалами сцепления, которые колеблются от 470 до 490 мс. Интервалы вторых комплексов в парах совершенно одина- ковы — 270 мс. Комплексы QRS несколько отличаются друг от друга по амплитуде, но это касается, в основном, второго, 5 и 7 комплексов (первых в парах), тогда как третий, шестой и девятый QRS практически одинаковы. Их продолжительность не превыша- ет 0,10"—0,11”. На первый взгляд, данное нарушение ритма можно оценить как парную желудочковую экстрасистолию, однако име- ются некоторые несоответствия. Сразу за окончанием зубцов Т каждого синусового комплекса и вторых в парах экстрасистол видны дополнительные осцилляции, которые представляют собой зубцы Р. Точную полярность этих зубцов определить сложно, но отрицательная фаза в них отчетливо есть. Рассмотрим возможные варианты происхождения этих пар желудочковых комплексов. Желудочковую экстрасистолию (париетальную) можно, пожа- луй, исключить в первую очередь. Комплексы QRS узкие, зубцы Р видны перед первым из них и за вторым. В лучшем случае, обе же- лудочковые экстрасистолы могли бы провестись ретроградно, но не как в нашем случае. Предположение, что в каждой паре есть две желудочковые экстрасистолы и одна блокированная предсердная, слишком маловероятно, тем более, что на ЭППВ форма потенциа- лов А в этих экстрасистолах совершенно одинакова, отличаясь от синусовых. Они не могут быть и предсердными: время антероград- 121
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ного проведения первого комплекса в паре слишком мало, а второй комплекс и вообще без зубца Р перед ним. Следующий вариант — парная экстрасистолия из межжелудоч- ковой перегородки. Вариант вполне приемлемый, учитывая форму комплексов QRS и их продолжительность. Но в таком случае вторая в паре экстрасистола проводится ретроградно с задержкой R—P' примерно 160 мс, а первая — с предшествующим возбуждением предсердий. Этого не может быть, учитывая, что импульс из меж- желудочковой перегородки должен ретроградно провестись через АВ узел, т. е. с задержкой. Третий возможный вариант — экстрасистолия из АВ соедине- ния. При узловой локализации вариант предшествующего возбуж- дения предсердий вполне возможен. Объяснить, почему вторая экстрасистола не проводится аналогично первой, а предсердия воз- буждаются несколько позже, можно двояко. Во-первых, в связи с большей преждевременностью второй экстрасистолы АВ узловое проведение замедляется. Во-вторых, экстрасистолы формируются в разных отделах АВ соединения, т. е. первая из них узловая, а вто- рая — стволовая. Это, кстати, может объяснить и почти двукратную разницу в интервалах сцепления. Антероградное же проведение осуществляется в экстрасистолах практически одинаково. Заключение. Синусовый ритм с частотой около 70 в 1 мин. Парная экстрасистолия из АВ соединения с предшествующим воз- буждением предсердий и с предшествующим возбуждением желу- дочков. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.34 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V|. Скорость записи — 50 мм/с. В отведениях II и V| имеются три синусовых комплекса, следующих с частотой 37 импульсов в 1 мин — выраженная сину- совая брадикардия. В отсутствие в диастолической паузе блокиро- ванных зубцов Р, аналогичных синусовым, что означало бы нали- чие АВ блокады, эта ситуация обычно расценивается как синдром слабости синусового узла (СССУ). Он может проявляться просто в виде брадикардии, более или менее выраженной, либо в варианте синоатриальной блокады, к примеру, 2:1. Для лечения этих со- стояний обычно применяют беллатаминал, атропин или симпато- миметики. Однако их применение нередко вызывает ухудшение в состоянии больного, что связано с диагностической ошибкой, де- монстрируемой на данном примере. Следует помнить, что помимо уже вышеупомянутых причин, выраженная брадикардия может быть обусловлена блокированной экстрасистолией (предсердной или из АВ соединения). Если экс- трасистола следует после каждого синусового импульса, разряжает синусовый узел, но не проводится к желудочкам, эта бигеминия бу- дет имитировать СССУ. Диагностические трудности в нашем слу- чае обусловлены положением экстрасистолического Р. Он наслаи- вается на зубец Т предшествующего комплекса, не образуя выра- женной деформации на зубце Т. Даже при тщательном анализе заподозрить существование экстрасистол сложно. Ситуацию помо- жет прояснить сравнение формы зубца Т на ЭКГ без брадикардии, но такая возможность не всегда имеется. В подобных случаях по- казано проведение электрофизиологического исследования. Даже просто регистрация чреспищеводного отведения электрокардио- граммы способна помочь уточнить диагноз и избежать ошибок при выборе терапии. На электрограммах правого предсердия и пучка Гиса, представ- ленных на данном рисунке, видно, что после каждого синусового импульса следуют предсердные экстрасистолы с одинаковыми ин- тервалами сцепления в 380 мс. //-потенциала на ЭПГ после них нет, означая, что они блокированы в АВ узле. Синусовые импульсы после экстрасистол появляются с частотой около 50 в 1 мин. Это тоже брадикардия, но она может быть связана не с патологией са- мого синусового узла, а только с его угнетением предсердными экстрасистолами. Появлению предсердных экстрасистол может, в какой-то мере, способствовать и межпредсердная блокада 1 степе- ни, имеющаяся у этого больного. 122
ГЛАВА 2. ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Заключение. Синусовая брадикардия (частота приблизительно 50 в 1 мин). Монотонная мономорфная блокированная предсерд- ная экстрасистолия по типу бигеминии. Частота желудочкового ритма — 37 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.35 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V|. Скорость записи — 50 мм/с. ЭКГ того же больного, что и на рис. № 2.34. Зафиксировано 4 желудочковых комплекса, перед каждым из которых имеются зубцы Р синусового происхождения. Зубцы Р уширены до 0,1 Г— межпредсердная блокада I степени. Время АВ проведения нормально: интервалы Р— Q = 0,18", интервалы Р—А = 40 мс, А—Н= 90 мс, Н— V= 50 мс. Интервалы Р— Р и R—R колеблются от ИЗО до 1730 мс, что вряд ли можно расценить как проявление синусовой аритмии. Во втором желудочковом комплексе зубец Т меньше по амплитуде, чем в первом и третьем. После третьего QRS имеется дополнитель- ный зубец Р, отличающийся по форме от синусовых и не совпада- ющий с ними по частоте. Это блокированная предсердная экстра- систола, но и ее наличие не может в должной мере объяснить раз- ницу в продолжительности интервалов Р— Р и R—R. Увеличение амплитуды зубца Т после первого и третьего комп- лексов может свидетельствовать о наличии блокированных пред- сердных экстрасистол. В таком случае уменьшение по амплитуде зубца Т после второго QRS и укорочение интервала Р—Р может указывать на отсутствие экстрасистолы после этого комплекса. Но интервал R—R после первого комплекса всего на 100 мс короче, чем после третьего, хотя после него видна блокированная пред- сердная экстрасистола. И вновь правильный диагноз позволяет поставить регистрация внутрисердечных отведений. На ЭППВ и ЭПГ видно, что после первого синусового комплекса следует блокированная предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 400 мс. Следующий синусо- вый импульс появляется через 1210 мс после нее. После второго си- нусового комплекса экстрасистолы действительно нет, что и объяс- няет уменьшение амплитуды зубца Т по сравнению с предшеству- ющим. Синусовый интервал Р—Р равен ИЗО мс (после экстраси- столы — 1210), поэтому говорить о существенном угнетении синусового узла экстрасистолой не приходится, а частота синусово- го ритма близка к 50 в 1 мин. После третьего синусового комплекса на внутрисердечных отве- дениях видны две предсердные экстрасистолы, блокированные в АВ узле (после них нет //-потенциалов). Первая из них аналогична уже обсуждавшейся, идет с интервалом сцепления 430 мс. Един- ственным свидетельством ее появления служит увеличение ампли- туды зубца Т в отведении И. Вторую экстрасистолу мы уже видели в обычных отведениях ЭКГ, её интервал сцепления меньше — 280 мс. Таким образом, это парные блокированные предсердные экстрасистолы. Разница между величинами интервалов сцепления этих экстрасистол составляет 0,16". Это превышает максимально допустимую разницу в интервалах сцепления (0,08") для монотон- ных экстрасистол, поэтому их следует считать политопными. В от- ведении ЭППВ заметна и разница в форме потенциалов А этих экстрасистол — они полиморфные. Интересно, что пауза после двух подряд блокированных экстрасистол лишь немногим длиннее (1730 мс), чем после одиночной — 1630 мс. Интервал от первой предсердной экстрасистолы до синусового комплекса (1300 мс) почти равен аналогичному интервалу после одиночной экстраси- столы (1210 мс). Это может означать, что вторая в паре предсердная экстрасистола не разряжает синусового узла, попадая в рефрактер- ный период синоатриального соединения. Заключение. Синусовая брадикардия около 50 в 1 мин. Меж- предсердная блокада I степени. Одиночная и парная политопная полиморфная блокированная предсердная экстрасистолия. Частота желудочкового ритма — 40 в 1 мин. 123
ГЛАВА 2. ЭКС КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.36 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V|. Скорость записи — 50 мм/с. Критериям синусового ритма отвечают первый, 2, 5 и 6-й зуб- цы Р. Они одинаковы между собой, продолжительностью 0,10". Частота синусового ритма составляет 70 в 1 мин. Время АВ прове- дения не изменено: интервалы P—Q в синусовых комплексах рав- ны 0,16", интервал Р—А = 50 мс, А—Н= 80 мс, И— V= 40 мс. Име- ется неспецифическая внутрижелудочковая блокада (зазубренность комплекса QRS в отведении II). Третий, 4 и 7-й предсердные импульсы преждевременны по от- ношению к основному ритму. Перед третьим QRS имеется зубец Р с интервалом сцепления 530 мс, отличающийся по форме от сину- сового (больше в отведении II). Он проводится с умеренным замед- лением, интервал P—Q удлинен до 0,17" за счет прироста величи- ны интервала А—Н на 10 мс. Желудочковый комплекс не изменен. Перед четвертым комплексом зубец Р тоже есть, но он менее заметен. В отведении Vi имеется небольшая деформация зубца Т (стрелка), тогда как в отведении II его практически не видно. Вре- мя АВ проведения увеличивается более значительно, тоже за счет удлинения интервала А—Н до НО мс. Седьмой преждевременный комплекс имеет практически такие же характеристики, как и чет- вертый, но поскольку его интервал сцепления несколько меньше (440 мс), он лучше виден в отведении Vb тогда как в отведении II его появление приводит к уширению зубца Т по сравнению с предшествующим. Заключение. Синусовый ритм с частотой 70 в 1 мин. Моно- тонная, мономорфная одиночная и парная предсердная экстраси- столия. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.37 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), электро- 124
ТРАСИСТОЛИЯ грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи - 50 мм/с. На анализируемом участке ЭКГ имеется четыре узких желудоч- ковых комплекса (1, 2, 5 и 8). Перед ними есть синусовые зубцы Р, одинаковые по форме. Судя по первым двум из них, частота сину- сового ритма составляет 98 в 1 мин — синусовая тахикардия. Интервалы Р— Q = 0,18", интервалы ЭПГ в пределах нормы — Р—Л = 30 мс, А—Н= 100 мс, И— И= 50 мс. Внутрижелудочковое проведение осуществляется с неполной блокадой передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Третий и четвертый комплексы умеренно преждевременны по отношению к синусовым. Перед третьим QRS виден синусовый Р, который не может быть проводным из-за слишком малого интерва- ла P—Q. Желудочковый комплекс уширен до 0,16”, имеет форму полной блокады правой ножки пучка Гиса. Следующий QRS имеет форму блокады левой ножки с резким отклонением электрической оси влево (Гц < 5ц), его ширина тоже 0,16”. Отчетливого зубца Рв комплексе не видно, но интервал от начала Р в предшествующем комплексе до Р в следующем синусовом равен двум Р—Р пред- шествующего синусового цикла. Это означает, что имеются сину- совые зубцы Р, следовательно, предсердия возбуждаются независи- мо от эктопических желудочковых сокращений — полная ретро- градная блокада. Анализ ЭПП показывает, что потенциалы А следуют в своем ритме, либо предшествуя, либо наслаиваясь на преждевременные желудочковые комплексы. Говорить о полном отсутствии ретроградного проведения в данном случае нельзя, по- скольку на фоне синусовой тахикардии и при не очень преждевре- менных экстрасистолах ретроградный импульс просто может попа- дать в рефрактерный период в АВ соединении и не проводиться к предсердиям. Итак, эти два преждевременных эктопических желудочковых комплекса можно расценить как парную желудочковую экстраси- столию. Интервалы сцепления экстрасистол почти одинаковые, но форма разная, поэтому обозначим их как монотонные, но поли- морфные. Имеются еще две парные желудочковые экстрасистолы — шес- той и седьмой желудочковые комплексы. Они существенно отлича-
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ются по форме от первых двух и умеренно отличаются между собой. Интервалы сцепления у них примерно такие же, равно как и про- должительность (0,16"). Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 98 в 1 мин. Мо- нотонные полиморфные парные желудочковые экстрасистолы. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.38 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма правого предсердия (ЭПП), отведения II, III и V|. Скорость записи — 50 мм/с. На анализируемом участке ЭКГ имеются четыре зубца Р, кото- рые можно считать синусовыми (1, 4, 5 и 8). Они одинаковы между собой, их продолжительность 0,10". Интервал между 4 и 5-м зубца- ми Р равен 940 мс, что соответствует частоте 63 в 1 мин. Время АВ проведения составляет 0,17", внутрижелудочковое проведение осуществляется с блокадой передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (r(I < S и). Данных за полную блокаду левой ножки нет, но ширина комплекса QRS равна 0,12”. Второй и третий комплексы явно преждевременны по отноше- нию к синусовому ритму, они появляются с интервалами 420 и 380 мс На зубцах Т предшествующих им комплексов отчетливо вадны эктопические зубцы Р, т. е. это предсердные экстрасистолы. На ЭПП видно, что форма эктопических зубцов Р одинакова. Они проводятся антероградно с умеренной АВ узловой задержкой (Р Q — 0,18"—0,19") и той же внутрижелудочковой блокадой, хотя форма QRS и несколько отличается. То же самое можно сказать о шестом и седьмом преждевремен- ных комплексах. У них несколько отличаются только интервалы сцепления, да и то умеренно. Пауза до появления синусового Рпо- сле последней экстрасистолы практически такая же, как и между двумя синусовыми импульсами подряд, поэтому особого угнетения синусового узла нет. Заключение. Синусовый ритм с частотой 63 в 1 мин. Монотон- ная мономорфная парная предсердная экстрасистолия. Блокада пе- редневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 2.39 Представлены два фрагмента электрокардиограммы одного больного, не являющиеся непосредственным продолжением. На каждом отрезке синхронно зарегистрированы электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Скорость записи — 50 мм/с. На верхней кривой зарегистрирована синусовая тахикардия с частотой 115 в 1 мин. Зубцы Р уширены до 0,12" их амплитуда не увеличена, вероятно, имеется межпредсердная блокада. Интервалы P—Q = 0,18", интервалы Гис-электрограммы в пределах нормы. Имеются четыре желудочковых комплекса отличающихся от синусовых по форме, продолжительности и времени появления в сердечном цикле. Первые два из них (второй и седьмой) одинако- вы между собой, появляются с интервалами сцепления 360 и 340 мс, комплекс QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, его ширина 0,12". Перед ними нет явного зубца Р. Ин- тервал от синусового Р, предшествующего эктопическому комп- лексу, до синусового Р, идущего вслед за ним, равен двум синусо- вым интервалам Р—Р Таким образом, это две монотонные и мономорфные правожелудочковые экстрасистолы, не проводящие- ся к предсердиям ретроградно. Девятый и 10-й желудочковые комплексы имеют иную форму, чем две предшествующие, хотя тоже имеет место форма полной блокады левой ножки. Их интервалы сцепления чуть короче, но, в принципе, разница не превышает 0,08", поэтому их можно считать монотонными, но полиморфными. Первая из них, вероятно, тоже не проводится к предсердиям. Вторая, имея наименьший интервал сцепления, проводится ретроградно, и зубец Р виден на сегменте S Т предшествующей экстрасистолы Это парные правожелудоч- ковые экстрасистолы 125
ГЛАВА 2 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ На нижней кривой та же синусовая тахикардия с частотой 115 в 1 мин. Вновь мы видим преждевременные по отношению к основному ритму желудочковые комплексы (интервалы сцепления 400 мс), но они выглядят иначе, чем на верхней кривой. Перед вто- рым и четвертым комплексами имеются зубцы Р, положительные в отведении II. Интервалы P—Q определить сложно, так как зуб- цы Р наслаиваются на зубцы Т, но они явно больше 0,12", что уже допускает возможность антероградного АВ проведения. Комп- лекс QRS узкий, 0,08”, имеет признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса. Это монотонные мономорфные предсердные экстрасистолы. Поскольку они следуют вслед за каждым синусо- вым импульсом, этот участок можно определить как бигеминию. Седьмой и десятый комплексы имеют аналогичные характеристи- ки, но идут вслед за двумя синусовыми импульсами — тригеминия. Таким образом, на нижней кривой зафиксирован участок час- той монотонной и мономорфной предсердной экстрасистолии в виде би- и тригеминим. Заключение. Синусовая тахикардия с частотой 115 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Частая правожелудочковая мо- нотонная и мономорфная, одиночная и парная экстрасистолия Частая монотопная, мономорфная предсердная экстрасистолия с участками бигеминии и тригеминии.
Глава 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ Тахикардией называют не менее трех (и более) последователь- ных комплексов, исходящих из одной камеры сердца (предсердия или желудочки) с частотой от 100 (120) до 250 импульсов в 1 мин. Иногда термин тахикардия может применяться в случаях, когда ча- стота ритма ниже указанных частотных пределов. Речь обычно идет о ритмах с частотой до 100 в 1 мин, когда источником тахикардии являются автоматические центры второго (атриовентрикулярные) и третьего (идиовентрикулярные) порядка. Как известно, они могут быть источником замещаюших (физиологических) ритмов, а в ряде случаев — формировать ускоренные ритмы. Частота этих ритмов выше физиологических, достигая частоты 100 (120—130 в 1 мин). Эти ритмы и имеют второе название — непароксизмальные тахи- кардии (АВ тахикардии или идиовентрикулярные). Их характерной особенностью является постепенное начало и постепенное окон- чание. Пароксизмальные тахикардии характеризуются внезапным нача- лом. Их возникновение может быть связано с экстрасистолой (одной-двумя) либо с учащением основного ритма. Как правило, пароксизмальные тахикардии спонтанно прекращаются с восста- новлением синусового ритма. Хронические тахикардии, в отличие от пароксизмальных, не имеют склонности к спонтанному прекраще- нию и способны затягиваться на длительное время. Существует не- сколько вариантов течения хронических тахикардий. В одном из них тахикардическая цепь выглядит на ЭКГ сплошной (непрерыв- ной), не прерываясь паузами, или синусовыми комплексами. Вто- рой вариант — тахикардическая цепь выглядит фрагментирован- ной, в связи с тем, что в ней имеются паузы, заканчивающиеся одним или несколькими синусовыми комплексами, после которых вновь возобновляется тахикардия. Относительно этого варианта тахикардий существуют термино- логические разночтения. Когда число синусовых комплексов в пау- зах достаточно велико, тахикардия может считаться непрерывно-ре- цидивирующей (участки синусового ритма сменяются пароксизмами тахикардии). Если в длинных цепях тахикардии встречаются паузы, в конце которых синусовые комплексы не появляются, а вновь ре- цидивирует тахикардия, она определяется как непрекращающаяся. Постоянное чередование тахикардических цепей (от 3 до 10— 20 комплексов) с паузами, в конце которых регистрируются один-два синусовых комплекса, оценивается как вариант постоян- но-возвратной тахикардии. Термины клиническая и неклиническая тахикардии применяют при проведении электрофизиологических исследований сердца. Спровоцированная при частой или программированной электриче- ской стимуляции миокарда тахикардия называется клинической, если она по характеру начала, по частоте и по субъективным ощу- щениям больного соответствует тахикардиям, которые возникают у него спонтанно. В случае, когда спровоцированная тахикардия не соответствует этим параметрам, она считается неклинической. 127
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ В зависимости от числа комплексов в тахикардической цепи различают пробежки тахикардии (от 3 до 6 комплексов), неустой- чивые (продолжительностью менее 30 с) и устойчивые (более 30 с) тахикардии. По механизму возникновения все тахикардии подразделяют на автоматические (повышение скорости спонтанной диастоличе- ской деполяризации в автоматических центрах 2 или 3 порядка); реципрокные (повторный вход волны возбуждения, или риентри), а также триггерные (ранние и поздние постдеполяризации). В зави- симости от места возникновения, суправентрикулярные тахикар- дии подразделяются на предсердные и тахикардии АВ соединения (атриовентрикулярные). Если комплексы в тахикардической цепи одинаковы (зубцы Р при предсердных или комплексы QRS при АВ и желудочковых тахикардиях), тахикардия расценивается как моно- морфная. При наличии разницы в форме и/или полярности тахи- кардия называется полиморфной. ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ • Синусовая (синусово-узловая) реципрокная пароксизмаль- ная тахикардия. • Предсердная реципрокная тахикардия. • Предсердные очаговые тахикардии (включая автоматические и триггерные). • Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени. • Хаотическая (многоочаговая) предсердная тахикардия. Синусовая реципрокная тахикардия. Практически всегда запус- кается предсердной экстрасистолой, реже возникает после учаще- ния синусового ритма. Основной диагностический признак — идентичность тахикардических зубцов Р с зубцами Р предшеству- ющего синусового ритма. Если зубцы Р наслаиваются на Т пред- шествующих комплексов, поставить диагноз по обычной ЭКГ сложно. В таких случаях может помочь регистрация правопред- сердных электрограмм, где можно подтвердить сходство потенциа- лов А при тахикардии и на синусовом ритме. Протекает в виде коротких пароксизмов — устойчивых и неустойчивых. Частота тахикардии от 100 до 220 в 1 мин, но обычно преобладает частота 140—160 в 1 мин. В периоде стабилизации интервалы Р—Р могут быть одинаковыми или иметь небольшие (20—30 мс) колебания. Интервалы P—R(Q) соответствуют частоте ритма, но они всегда ко- роче R—P. Окончание может быть внезапным, а может сопровож- даться колебаниями интервалов Р—Р типа «длинный цикл—ко- роткий цикл», что выражается в более или менее закономерных чередованиях обычных (для данной тахикардии) и более длинных интервалов Р—Р. Атриовентрикулярное проведение практически всегда осуществляется в соотношении 1 : 1, но при большой час- тоте тахикардии может возникать АВ блокада II степени, не влияю- щая на саму синусовую реципрокную тахикардию. Комплексы QRS обычно узкие, но при большой частоте могут присоединяться внутрижелудочковые блокады. Пауза после окончания тахикардии обычно умеренно удлинена, но если тахикардия развивается у больного с синдромом слабости синусового узла, она может быть длинной (>1,5"). Предсердная реципрокная тахикардия тоже запускается экстра- систолами или возникает на фоне учащения основного ритма. При ЭФИ ее можно спровоцировать при частой и программированной стимуляции предсердий, реже — при нанесении одиночных стиму- лов. Форма зубцов Р в тахикардической цепи зависит от локализа- ции петли риентри в предсердиях (это относится и к тахикардиям! иного механизма, за исключением синусовой реципрокной). Раз- личают предсердные тахикардии, при которых зубцы Р в тахикарди- ческой цепи отличаются по форме от синусовых, но при этом поло- жительны в отведениях П, II1, aVF. При нижнепредсердных тахи- кардиях зубцы Р в этих отведениях отрицательные. Наконец, при левопредсердных тахикардиях выявляется зубец Р типа «щит и меч» в отведении Vf, отрицательные Р в отведениях I, aVL, V5, V6. Как правило, в начале предсердной реципрокной тахикардии можно найти 3 разновидности зубцов Р: синусовые Р (до начала тахикардии); зубец /’экстрасистолы, запускающей тахикардию; на- конец, зубцы Р в тахикардической цепи, одинаковые между собой и отличающиеся от двух предыдущих разновидностей. Частота та- 128
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ хикардии обычно не меньше 120 импульсов в 1 мин, может дости- гать частоты 220 в 1 мин, но чаще колеблется в пределах от 160 до 180 в 1 мин. Тахикардия может проявляться в виде пробежек, устойчивых и неустойчивых пароксизмов, а также в хроническом варианте. Начало тахикардии может сопровождаться умеренными колеба- ниями величин интервалов Р—Р в пределах 10—30 мс. Период ста- билизации характеризуется относительной стабильностью ритма, но небольшие колебания Р—Р обычно отмечаются. Окончание та- хикардии может быть внезапным, иногда наблюдаются колебания [интервалов R—R по типу «длинный цикл—короткий цикл». Пауза после окончания тахикардии обычно длиннее среднего синусового цикла. Интервалы Р—Рсоответствуют частоте тахикардии, R—P’> P—R. При большой частоте зубцы Р могут наслаиваться на Т предшест- вующих комплексов, затрудняя ЭКГ диагностику АВ узловое про- ведение осуществляется в соотношении 1 : 1, но при большой час- тоте может присоединяться АВ блокада II степени. Появление АВ узловой блокады не влияет на частоту предсердной тахикардии. Внутрижелудочковое проведение не имеет характерных особенно- стей: комплекс QRS обычно узкий; если внутрижелудочковое про- ведение было нарушено до тахикардии, то он сохраняет те же при- знаки блокады. При большой частоте предсердных импульсов мо- гут появляться аберрантные QRS обычно неполная или полная блокада правой ножки. Очаговые предсердные тахикардии могут быть триггерными или автоматическими. На основании обычной ЭКГ разграничить эти механизмы сложно, а часто и вообще невозможно. Это обусловлено значительным сходством их электрокардиографических проявле- ний. Как и реципрокные тахикардии, они протекают в варианте мономорфных предсердных, нижнепредсердных и левопредсерд- ных тахикардий. Автоматические предсердные тахикардии начинаются в поздней фазе диастолы без экстрасистолы, обычно после некоторого запаз- дывания очередного синусового импульса Частота тахикардии от 100 до 250 в 1 мин. Зубцы Рв тахикардической цепи одинаковы между собой, отличаясь от синусовых Интервалы Р'—Р’ в первых нескольких комплексах могут закономерно укорачиваться, что обо- значается как период «разогрева» тахикардии. Напротив, оконча- нию автоматической тахикардии может предшествовать постепен- ное удлинение этих интервалов — период «охлаждения». Период стабилизации тахикардии тоже не отличается выраженной стабиль- ностью ритма. Антероградное АВ проведение при автоматических предсердных тахикардиях зависит от частоты ритма: при частотах ниже 150 в 1 мин отмечается проведение 1:1. При более высокой частоте может возникать АВ узловая блокада II степени с перио- дикой Венкебаха. Автоматические предсердные тахикардии не провоцируются и не прерываются при электрической стимуляции сердца. Триггерные предсердные тахикардии могут запускаться пред- сердными экстрасистолами или провоцироваться учащением основного предсердного ритма. Начинаются в ранней, средней или поздней фазе диастолы. Частота тахикардии тоже колеблется у раз- ных больных от 100 до 250 импульсов в 1 мин. Возможны периоды разогрева и охлаждения, при устойчивой тахикардии ритм относи- тельно регулярен, могут наблюдаться колебания интервалов Р—Р до 30—50 мс. АВ проведение зависит от частоты ритма: как прави- ло, сохраняется соотношение 1 : 1, а при большой частоте тахикар- дии может возникать АВ узловая блокада II степени. Триггерные тахикардии можно спровоцировать при электриче- ской стимуляции предсердий. В отличие от реципрокных тахикар- дий, частота триггерной тахикардии находится в прямой зависимо- сти от частоты стимуляции: чем выше частота стимуляции предсер- дий, тем больше частота тахикардии. Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени, как правило, считаются почти патогномоничным проявлением дигита- лисной интоксикации. Это мономорфные предсердные тахикардии с частотой от 100 до 200 в 1 мин автоматического либо триггерного механизма Их характерной особенностью является наличие анте- роградной АВ блокады (от периодики Венкебаха до субтотальной), не зависящей от частоты самой тахикардии. При прочих разновид- ностях предсердных тахикардий АВ блокада возникает лишь при значительной частоте предсердного ритма. В остальном предсерд- 129
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ные тахикардии с АВ узловой блокадой II степени имеют точно та- кие же ЭКГ характеристики, как и другие предсердные тахикардии. Хаотическая (многоочаговая) предсердная тахикардия, в отли- чие от всех предшествующих вариантов, является полиморфной. Частота тахикардии обычно варьирует от 100 до 150 в 1 мин (реже больше). Она может возникать в любой фазе диастолы. Зубцы Р в тахикардической цепи имеют низкий вольтаж, различаются между собой по форме, продолжительности и полярности. Интервалы /’—/’постоянно меняются Интервалы P—Q тоже непостоянны, но обычно P'—R < R—P'. АВ проведение 1 : 1 при небольшой частоте либо с АВ блокадой II степени — при значительной частоте тахи- кардии. Протекает в виде неустойчивых пароксизмов, чем отлича- ется от сходной по внешнему виду фибрилляции предсердий. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ (ТАХИКАРДИИ АВ СОЕДИНЕНИЯ) Реципрокные АВ узловые тахикардии. Их формирование, как правило, связывают с продольной диссоциацией АВ узла на быст- рый (fast) и медленный (slow) каналы (встречается у 10—20% взрос- лых больных подвергающихся ЭФИ). Существуют и иные вариан- ты расположения двойных проводящих путей, когда один из кана- лов (обычно медленный) расположен в самом АВ узле, а второй (быстрый) является внеузловым (перинодальным). В части случаев оба канала могут быть локализованы вне АВ узла. Возникновение антероградной однонаправленной блокады про- ведения импульса в быстром канале и замедление антероградного проведения в медленном канале может привести к появлению ре- ципрокной АВ узловой тахикардии в варианте «slow- fast». В этом случае антероградное распространение импульса происходит по медленному каналу, а ретроградное — по быстрому, с интервалом R—P'< P'—R. Интервал R—P’ обычно составляет менее 50% ин- тервала R—R, а соотношение P'—R/R—P' превышает 1,0 (Wu D. et al., 1978). Намного реже циркуляция возбуждения может осуществляться в обратном направлении: антероградно — по быстрому пути, ретро- градно — по медленному. Это вариант тахикардий «fast—slow» с R—P’> P'—R и соотношением P'—R/R—P'< 0,75. Такая разновид- ность тахикардии обусловлена превышением антероградного ЭРП медленного канала над ЭРП быстрого канала, она определяется как «атипичная», или как реципрокная АВ узловая тахикардия необыч- ного типа. Реципрокные АВ узловые тахикардии (РАВУТ) характеризуются внезапным началом и внезапным окончанием. Начало тахикардии обычно связано с предсердной экстрасистолой с удлиненным ин- тервалом P—R либо с учащением основного ритма. Частота тахи- кардии колеблется от 120 до 240 в 1 мин, преобладающая средняя частота — 175 в I мин Комплексы QRS узкие, если до начала та- хикардии не было внутрижелудочковых блокад. Появление тахиза- висимых блокад ножек во время тахикардии не меняет ее частоты. Интервалы R—R в первых нескольких комплексах могут умеренно колебаться — от 10 до 30 мс, далее, как правило, они становятся строго регулярными Все эти признаки характерны для большин- ства тахикардий с участием АВ соединения В подавляющем большинстве случаев атриовентрикулярное проведение во время РАВУТ осуществляется в соотношении 1:1, даже при очень боль- шой частоте ритма (160—250 в 1 мин), чего, как правило, не бывает при предсердных тахикардиях Изредка при РАВУТ могут наблю- даться антероградные АВ блокады II степени, локализованные ниже АВ узла — в общем стволе пучка Гиса или в системе Ги- са- Пуркинье. Число желудочковых ответов при этом в два раза меньше частоты самой тахикардии (проведение 2:1). Еще реже на- блюдается ретроградная блокада проведения тахикардических им- пульсов к предсердиям. Тахикардия при этом не прерывается, по- скольку при РАВУТ предсердия не являются неотъемлемой частью петли риентри. Наиболее патогномоничным диагностическим признаком РАВУТ является положение зубцов Р относительно комплекса QRS. Су- ществует три основных варианта, первый из которых характеризу- ется одновременным возбуждением предсердий и желудочков — зу- 130
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ бец Р во время тахикардии сливается с комплексом QRS. Никаких признаков наличия зубцов Р на ЭКГ не выявляется. Второй вариант, встречающийся несколько реже, проявляется более ранним возбуждением желудочков и более поздним (ретро- градным) возбуждением предсердий. Интервалы R—P' достигают 90—100 мс. При узком комплексе QRS это проявляется появлени- ем неглубоких отрицательных отклонений (псевдо S) в отведениях II, III, aVF, а также небольшого зубца R в отведении Третий вариант встречается еще реже и характеризуется тем, что во время тахикардии отрицательный (в отведениях II, III, aVF) зу бец Р регистрируется в самом начале желудочковых комплексов Он может деформировать начальную часть QRS, а в части случаев даже предшествовать QRS, но с очень коротким интервалом P'~R Атипичная реципрокная АВ узловая тахикардия («fast—slow») обычно провоцируется желудочковыми экстрасистолами. Частота тахикардии, как правило, не очень большая — до 150—170 в 1 мин Ретроградные зубцы Р, инвертированные в отведениях II, III, aVF, расположены позади комплексов QRS. Интервалы R—P’> P'—R, обычно превышают 100 мс, причем значительно, вследствие чего отрицательные Р приближаются к следующим за ними комплек- сам QRS. Желудочковые комплексы узкие. АВ проведение —1:1. В целом, атипичная РАВУТ электрокардиографически мало чем от- личается от нижнепредсердной, или АВ тахикардии с участием до- полнительных проводящих путей. Реципрокные АВ тахикардии при синдроме предвозбуждения же- лудочков Существует несколько вариантов синдромов предвозбуж дения, при которых могут развиваться реципрокные АВ тахикардии (РАВТ). В первую очередь, к ним относится синдром WPW, харак теризуюшийся наличием дополнительного предсердно-желудочко- вого соединения (пучка Кента). Данный пучок может проводить импульсы как в антероградном (от предсердий к желудочкам), так и в ретроградном направлениях. У таких больных возможны два основных варианта РАВТ Первый из них называется ортодром- ной тахикардией. Она запускается предсердной экстрасистолой, попадающей в рефрактерный период добавочного пути, но про- водящейся с задержкой через АВ соединение (медленное звено пет- ли риентри), а затем ретроградно — через добавочный путь. Волна дельта, имевшаяся до этого на ЭКГ, при тахикардии исчезает, ком- плекс QRS становится узким (если до тахикардии не было наруше- ний внутрижелудочкового проведения). Частота тахикардии может колебаться от 120 до 250 импульсов в 1 мин. Зубцы Р расположены позади комплексов QRS, отрицательны в отведениях II, III, aVF. Интервалы R—P' превышают 100 мс, поэтому обычно хорошо диф- ференцируются на сегменте S— Т или зубце Т. Как и при АВ узло- вых тахикардиях, интервалы R—P’< P'—R, или R—P^Y^R—R АВ проведение всегда 1 : 1, появление антероградной АВ блокады II степени немедленно приводит к окончанию тахикардии Внутрижелудочковое проведение зависит от частоты тахикар- дии Комплекс QRS может быть узким, не отличаясь (или отлича- ясь умеренно) от такового при проведении синусовых импульсов. При частотах свыше 150 импульсов в 1 мин может появляться тахи- зависимая блокада ножек Часто внутрижелудочковая блокада по- является в первых нескольких комплексах тахикардической цепи, а затем исчезает. Если при исчезновении внутрижелудочковой бло- кады частота тахикардии увеличивается, это означает, что блокада существовала в том желудочке, где расположен добавочный путь. Напротив, если частота тахикардии во время и после исчезновения блокады остается неизменной, надо думать, что добавочный путь локализован в другом желудочке. Второй вариант реципрокной тахикардии при синдроме WPW называется антидромным Он возможен в случаях, когда антеро- градный эффективный рефрактерный период (ЭРП) добавочного пути короче, чем аналогичный ЭРП АВ соединения. Предсердная экстрасистола попадает в рефрактерный период АВ соединения, но способна провестись к желудочкам через добавочный путь, возвра щаясь затем к предсердиям ретроградно через АВ соединение. Та- ким образом, последовательность распространения импульса в пет- ле риентри обратна таковой при ортодромной тахикардии На ЭКГ у таких больных сохраняются признаки предвозбужде- ния желудочков, желудочковые комплексы становятся еще шире, чем при синусовом ритме, — до 0,16—0,18", хотя сохраняют внеш- нее сходство и полярность в аналогичных отведениях. Частота та- хикардии редко бывает меньше 150 в 1 мин и может достигать 250 в 131
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ 1 мин. АВ проведение всегда 1:1. Зубиы Р отрицательны в отведе- ниях II, III, aVF, интервалы R—P'> P'—R, или R—P’> У2 R—R. При дифференциальной диагностике следует помнить, что у одного боль- ного с синдромом WPW можно выявить не только ортодромную и антидромную тахикардии, но еще и АВ узловую реципрокную, а порой и фибрилляцию предсердий. В части случаев добавочный путь способен проводить им- пульсы только в ретроградном направлении — скрытый добавоч- ный путь (ДП). У таких больных возможны реципрокные АВ та- хикардии с участием скрытого ДП, при которых импульс ан- тероградно распространяется через АВ соединение (медленный канал), а ретроградно — через скрытый ДП (быстрый канал). Электрокардиографически они полностью аналогичны ортодром- ным тахикардиям. Диагноз реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого ретроградного ДП ставится в тех случаях, когда при тахи- кардии с R—P'< P'—R или R—P' < У2 R—R, а также когда на сину- совом ритме нет признаков антероградного предвозбуждения желу- дочков (волны дельта). Кроме того, для этих тахикардий более свойственна электрическая альтернация комплексов QRS по срав- нению с РАВУТ. Следует помнить, однако, что изменения конфи- гурации комплекса QRS могут наблюдаться в начальном периоде всех разновидностей АВ тахикардий. Это обусловлено внезапным ускорением частоты желудочкового ритма, что, в свою очередь, ве- дет к различным по степени изменениям рефрактерное™ и ско- рости проведения в системе Гиса—Пуркинье (Green М. et al., 1983). В связи с этим альтернация QRS считается патогномоничной именно для РАВТ с участием скрытого добавочного пути, если из- менения желудочкового комплекса сохраняются более 5 секунд с момента начала тахикардии (Wellens Н-, 1996). Если скрытый добавочный путь имеет в своем составе клетки с медленным электрическим ответом (аналогичные клеткам АВ узла), ретроградное проведение во время тахикардии будет осуществлять- ся с задержкой. Интервалы R—P' будут больше P'—R, инвертиро- ванные зубцы Р будут располагаться ближе к следующим за ними узким комплексам QRS. ЭКГ картина в таких случаях будет анало- гична атипичной реципрокной АВ узловой или нижнепредсерд- ной тахикардии. В обычных условиях отдифференцировать их не- возможно. Атриовентрикулярные тахикардии возможны у больных с синд- ромом укороченного интервала P—R (< 0,12"). Считается, что они тоже имеют в своей основе механизм риентри. ЭКГ картина этих тахикардий идентична либо реципрокной АВ узловой тахикардии (R—P'< 100 мс), либо реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого добавочного пути (R—P'> 100 мс). Атриовентрикулярные реципрокные тахикардии с участием волокон Махейма. Это редкий вариант тахикардии с широким (>0,12") комплексом QRS, обусловленный круговым движением волны возбуждения, при котором одним из звеньев петли риентри являются нодовентрикулярные (или нодофасцикулярные) волокна Махейма, расположенные в правом желудочке. Частота тахикардии может колебаться от 130 до 250 (270) импульсов в 1 мин, QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, его ширина пре- вышает 0,12". Зубцы Р, как правило, отрицательные в нижних отве- дениях ЭКГ, интервалы R—P’> 100 мс. В целом, какие-либо харак- терные особенности, присущие именно этой разновидности АВ та- хикардий, отсутствуют. В связи с этим установить точный диагноз без картирования миокарда практически невозможно. Непароксизмальная тахикардия из АВ соединения — фактически это ускоренный ритм из АВ соединения с частотой от 70 до 120 (130) импульсов в 1 мин. Наблюдается почти исключительно у детей, тогда как у взрослых — крайне редко. Электрокардиографи- чески представляет собой регулярную тахикардию с узкими желу- дочковыми комплексами, периодами разогрева и охлаждения. В за- висимости от состояния ретроградного проведения импульса, при этой разновидности АВ тахикардии можно наблюдать атриовентри- кулярную диссоциацию (при ретроградной блокаде) с положитель- ными Р в нижних отведениях ЭКГ. При сохраненном ретро- градном проведении в соотношении 1 : 1 зубцы Р отрицатель- ные в отведениях II, III, aVF. Интервалы R—P' зависят от варианта возбуждения предсердий: возможно одновременное возбуждение предсердий и желудочков (R—Р'< 100 мс) и вариант с предшеству- ющим возбуждением желудочков (R—P'> 100 мс). 132
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ Очаговые пароксизмальные и хронические тахикардии из АВ со- единения. Они тоже обычно наблюдаются у детей и реже у взрос- лых. Частота тахикардии чаще колеблется от 120 до 160 в 1 мин, но может быть и больше. Комплексы QRS узкие, возможны АВ дис- социация либо ретроградное проведение 1:1, как и при непарок- сизмальной тахикардии из АВ соединения. В заключение несколько слов о терминах «тахикардии с узким комплексом QRS» и «тахикардии с широким комплексом QRS». Это достаточно условное деление на основе ширины (продолжитель- ности) желудочкового комплекса. К первым, как правило, отно- сятся наджелудочковые тахикардии (предсердные и из АВ соеди- нения), при которых отсутствует внутрижелудочковая(ые) бло- када(ы). Сюда же входят редкие варианты желудочковых тахи- кардий, при которых комплекс QRS не достигает продолжи- тельности 0,12". Вариант с широким комплексом QRS, напротив, чаще представ- лен желудочковыми тахикардиями. Сюда же входят случаи пред- сердных, АВ узловых реципрокных тахикардий с антероградной внутрижелудочковой блокадой (функциональной, тахизависимой или существовавшей до начала тахикардии); тахикардии у больных с синдромом предвозбуждения желудочков (антидромная реци- прокная АВ тахикардия; реципрокная АВ тахикардия с антероград- ным проведением импульсов через один добавочный путь, а ретро- градным — через другой; тахикардии с участием волокон Махейма; антероградное проведение волн фибрилляции или трепетания предсердий через добавочный путь). Таким образом, оба понятия объединяют как наджелудочко- вые, так и желудочковые тахикардии. В любом случае необходи- ма дифференциальная диагностика по данным ЭКГ, поскольку су- щественной разницы по клиническим проявлениям между этими вариантами тахикардий может и не быть. 133
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.1 (комментарий см. с. 224) 134
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.2 (комментарий см. с. 224) 135
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭППВ ЭКГ № 3.3 (комментарий см. с. 225) 136
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.4 (комментарий см. с. 225) 137
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.5 (комментарий см. с. 226) эппр VI 138
ЭКГ № 3.6 (комментарий см. с. 226) 139
ЭКГ № 3.7 (комментарий см с. 227) —v'~- R—/?,мс 470 470 480 480 140
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.8 (комментарий см. с. 228) О 10 20 30 40 50 мм I... R—R, мс 370 370 370 370 370 370 370 370 370 370 370 370 141
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.9 (комментарий см. с. 229) ЭПГ. I ЭППВ R—Р', мс 140 140 П R—Я,мс ззо 330 330 1 140 140 VV—Л"' -VV— Чл 330 790 0 10 20 30 40 50мм i(U 400 600 800 ioOOMC 142
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.10 (комментарий см. с. 229) О 200 400 600 8001000 мс .... -I__„.-.i 143
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.11 (комментарии см. с. 230) О 200 400 600 800 1000 /?—R, мс 750 930 780 950 1100 144
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.12 (комментарий см. с. 231) R—R, мс 540 550 370 390 390 400 400 400 400 400 145
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.13 (комментарий см. с. 232) 146
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.14 (комментарий см. с. 232) 147
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.15 (комментарий см. с. 233) О 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 с i.i....।--1 ..। .। 148
ЭКГ № 3.16 (комментарий см. с. 233) 149
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭППВ О 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 с 1.1.3.. I__ 150
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.18 (комментарий см. с. 235) 151
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.19 (комментарий см. с. 236) 152
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.20 (комментарий см. с. 236) ЭПГ R—R, мс 370 370 370 380 370 370 370 730 680 153
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.21 (комментарий см. с. 237) 154
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.22 (комментарий см. с. 237) 155
ЭКГ № 3.23 (комментарий см. с. 238) 156
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.24 (комментарий см. с. 239) 157
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.25 (комментарий см. с. 239) 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 .................. 158
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.26 (комментарий см. с. 240) R—R, мс 390 380 380 380 370 380 380 380 380 380 370 390 50 мм/с 10 мм/мВ 0 200 400 600 800 1000 LuiliiiihiiiliiiihiiiliiiiliiiiliiiiliiiiliinlMC 159
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.27 (комментарий см. с. 241) ^TTTTR 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 .... 1......... I мс 160
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.28 (комментарий см. с. 242) ЭППВ О 200 400 600 800 1000 111 и h in I и 1111111111111111111 и ill । и li 111111 и IMC 50 мм/с 10 мм/мВ 161
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.29 (комментарий см. с. 243) 410 Р—Р, мс 840 490 430 430 450 880 490 LLJLjLL__LJL1 960 *70 50 мм/с 10 мм/мВ 800 О 200 400 600 800 1000 ................. l-.i.„.lMC 162
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.30 (комментарий см. с. 244) ЭППВ R—R, мс 550 550 550 550 560 1000 570 50 мм/с 10 мм/мВ 0 200 400 600 800 1000 .................I.....|„.,|....|МС 163
ЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.31 (комментарий см. с. 245) ЭППВ р—P,VK^~ 380 i 380 1 380 1 380 1 380 I 380 1 4*“** k-Y'J '''-YY 'Illi' П R—R, мс 380 380 380 380 V1 50 mm/c 10 мм/мВ ЭППВ 380 1 380 1 380 1 380 1 l Айд П ,, 'i 0 200 400 600 800 1000 мс 164
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.32 (комментарий см. с. 246) 165
Г АВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.33 (комментарии см. с. 247) 166
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.34 (комментарий см. с. 248) ЭППВ 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 ......... I....|МС Т67
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.35 (комментарий см. с. 249) СП „„м in О 200 400 600 800 1000 5U мм/с 1U мм/мВ ................... мс 168
ЭКГ № 3.36 (комментарий см. с. 250) ЭППВ 169
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.37 (комментарий см. с. 251) 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 ................. МС 170
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.38 (комментарий см. с. 251) 171
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.39 (комментарий см. с. 252) 50 мм/с 10 мм/мВ Q 2pp.4pp6p08pp.ipgg 172
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭППВ ЭКГ № 3.40 (комментарий см. с. 253) 173
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.41 (комментарий см. с. 254) 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 -100 600 800 174
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.42 (комментарий см. с. 255) 50 ММ/С 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 175
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.43 (комментарий см. с. 256) I 176
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.44 (комментарий см. с. 257) 177
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.45 (комментарий см. с. 257) I 178
ЭКГ № 3.46 (комментарий см. с. 258) ЭППВ 179
ЭКГ № 3.47 (комментарий см с. 259) ЭППВ R Я, мсЗЮ ЗЮ 310 310 310 зю зю зю зю зю 310 ЗЮ 310 ЭППВ ЭПГ 50 мм/с 10 мм/мВ 0 200 400 600 800 1000 I........................МС 180
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭППВ ЭКГ № 3.48 (комментарий см. с. 260) 181
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.49 (комментарий см. с. 260) 182
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭППВ ЭКГ № 3.50 (комментарий см. с. 261) 183
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.51 (комментарий см. с. 262) kLLllllAXllXllXl- 184
ЭКГ № 3.52 (комментарий см. с. 262) R R, мс320 320 320 320 320 320 320 320 320 ЗЮ 320 ЗЮ ЗЮ ЗЮ ЗЮ 50 мм/с 10 мм/мВ ? 185
ЭКГ № 3.53 (комментарий см. с. 263) ЭППВ 50 мм/с 10 мм/мВ 9 188
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.54 (комментарий см. с. 264) , о О 200 400 600 800 1000 50 мм/с 10 мм/мВ .....— 187
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.55 (комментарий см. с. 265) ЭППВ ЭПГ 70 мс R—R, мс 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 ........ МС 188
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.56 (комментарий см. с. 266) 189
ГЛАВА 1 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.57 (комментарий см с. 266) I R R,mc 320 320 320 320 320 320 320 320 50 мм/с 10 мм/мВ 320 320 320 320 320 0 200 400 600 800 1000 г........... мс 190
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.58 (комментарий см. с. 267) R—R,mc 320 320 320 320 320 320 320 50 мм/с 10 мм/мВ 320 320 320 320 0 200 400 600 800 1000 1 , I I I ... I I .... I .... I Г...1 МС 191
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.59 (комментарий см. с. 268) 192
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.60 (комментарий см. с. 268) 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 .......... —। мс 193
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.61 (комментарий см. с. 268) 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 '......——1—~мс 194
ЭКГ № 3.62 (комментарий см. с. 269) ЭППВ Р* Р* Р' ЭППВ 50 мм/с 10 мм/мВ 0 200 400 600 800 1000 195
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.63 (комментарий см. с. 269) 50 мм/с 10 мм/мВ Q 2Q0 4Q0 600 800 1Q00 МС 196
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.64 (комментарий см. с. 270) 50 мм/с ю мм/мВ 9 ,?99 ^9°,999,899 Л98|^ 197
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.65 (комментарий см. с. 271) 198
ЭКГ № 3.66 (комментарий см. с. 271) 199
ГЛАВА. 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.67 (комментарий см. с. 272) 200
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.68 (комментарий см. с. 272) R—R, мс 480 510 480 460 420 390 480 50 мм/с 10 мм/мВ 510 360 350 510 0 200 400 600 800 1000 .......... 'МС 201
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.69 (комментарии см. с. 273) ЭПГ 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 ...........—।—।—।—।—j мс 202
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.70 (комментарий см. с. 274) R—я.мс 310 310 310 310 310 зю зю зю ЗЮ ЗЮ 310 310 50 мм/с 10 мм/мВ 0 200 400 600 800 1000 ,--,—, ,—,—,—,—— МС 203
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.71 (комментарий см. с. 274) 204
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.72 (комментарий см. с. 275) 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 205
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.73 (комментарий см. с. 276) ЭППВ 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 1......... 'мс 206
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.74 (комментарии см. с. 276) 207
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.75 (комментарий см. с. 277) 208
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.76 (комментарий см. с. 278) 209
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.77 (комментарий см. с. 279) R—R, мс 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 290 0 200 400 600 800 1000 I--,--1--L....I-,--i--....J-,---1МС 50 мм/с 10 мм/мВ 210
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.78 (комментарий см. с. 279) ЭППВ 50 мм/с 10 мм/мВ Q 2Q0 4Q0 6Q0 8Q0 1Q00 211
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.79 (комментарий см. с. 280) ЭППВ R—R, мс 640 460 390 370 50 мм/с 10 мм/мВ Q 2Q0 400 600 8Q0 1Q00 МС 212
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.80 (комментарий см. с. 280) 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 .............. 1..мс 213
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.81 (комментарий см. с. 281) ЭПГ ЭППВ 50 мм/с 10 мм/мВ Q 2Q0 4Q0 600 8Q0 1Q00 МС 214
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.82 (комментарий см. с. 282) ЭППВ 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 215
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.83 (комментарий см. с. 283) эппн 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 ........... мс 216
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.84 (комментарий см. с. 283) ЭППВ R—If, мс 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 280 50 мм/с 10 мм/мВ О 200 400 600 800 1000 1........... мс 217
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.85 (комментарий см. с. 285) ЭППВ А—Л, мс 300 290 300 290 310 290 370 290 0 200 400 600 800 1000 I. I II I II И 1 I I I I I II I 11 I II 111 I I 11 I I 1 11 111 I II HI I ни) МС 50 мм/с 10 мм/мВ 218
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.86 (комментарий см. с. 286) ЭППВ 50 мм/с 10 мм/мВ ? 200 400 600 800 1000 п JLX-LXXJLJ______'JL-Л— R—R, мс ЗбО 370 370 390 ЗбО 410 340 980 640 219
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.87 (комментарий см. с. 287) 220
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.88 (комментарий см. с. 288) 221
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ЭКГ № 3.89 (комментарий см. с. 289) 222
223
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.1 Сверху вниз синхронно зарегистрированы: электрограмма пра- вого желудочка из области его верхушки (ЭПЖ), II стандартное отведение, электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и отведение V]. Скорость протяжки — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы Р—Р и R—R в мс. На представленной электрокардиограмме в первую очередь об- ращает на себя внимание нерегулярный желудочковый ритм. Зуб- цы Р во II отведении не имеют определенного соотношения с ком- плексами QRS, интервалы P—Q постоянно меняются по продол- жительности. В более длинных паузах между желудочковыми ком- плексами видно, что зубцы Р положительны во II отведении, уширены до 150 мс (в норме не более 100), имеется углубление на вершинке зубца Р, характерное для межпредсердной блокады I степени. В отведении V, зубец Р тоже положителен, но намного Уже, в связи с тем, что его начальная фаза изоэлектрична. Наличие эндокардиальной регистрации (отведение ЭППВ) позволяет оце- нить последствия наслоения зубцов Р на различные элементы же- лудочкового комплекса. О частоте предсердного ритма можно судить, анализируя зуб- цы Р в более длинных паузах, как, например, между 3 и 4 желу- дочковыми комплексами. Частота предсердного ритма составляет 187 импульсов в 1 мин. Учитывая форму предсердных комплексов и их частоту, следует расценивать ритм как тахикардию, исходящую из правого предсердия. Трепетание предсердий обычно имеет зна- чительно большую частоту. Однако всегда следует иметь в виду воз- можность атипичного трепетания предсердий у больных, получав- ших антиаритмические препараты (1А подкласса, а также 3 класса), способные уменьшить частоту трепетания без перехода к нор- мальному синусовому ритму. Предсердный ритм нерегулярен, хотя колебания интервалов Р—Р невелики и не превышают 20 мс. Возможно, это автоматическая, или триггерная предсердная тахи- кардия. Атриовентрикулярное проведение нерегулярное. В большинстве случаев трудно с уверенностью сказать, какой именно предсердный импульс проводится к желудочкам. Однако после длинных пауз (3 и 6 комплексы QRS) интервалы P—Q одинаковы и составляют 260 мс. Другие интервалы колеблются, характеризуя АВ прове- дение как 2:1 (3 и 6 комплексы), 3:1 (4 и 5 комплексы) или даже 4 : 1 (2-й комплекс). АВ блокаду следует рассматривать как функциональную, обусловленную высокой частотой предсерд- ного ритма. Желудочковый комплекс уширен до 160 мс, имеет форму пол- ной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвле- ния левой ножки пучка Гиса. Эти блокады не являются тахизависи- мыми, поскольку удлинение интервалов между желудочковыми комплексами не приводит к улучшению внутрижелудочковой про- водимости (уменьшению продолжительности QRS или исчезнове- нию внутрижелудочковой блокады). С другой стороны, ритм не яв- ляется идиовентрикулярным, поскольку, во-первых, он нерегуля- рен, во-вторых, между Р и QRS периодически имеется отчетливая связь. Заключение. Предсердная тахикардия с частотой 187 в 1 мин. Неполная атриовентрикулярная блокада II степени с АВ проведе- нием 2 : 1—4 : 1. Полная блокада правой ножки и блокада передне- верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.2 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V\. Ско- рость записи — 50 мм/с, за исключением последнего комплекса справа, записанного на скорости 100 мм/с. На ЭКГ зарегистрирован нерегулярный ритм. Первые два комплекса имеют положительный, уширенный до 0,12", двугор- бый зубец Р. В отведении V! зубец Р полностью положителен, что не характерно для Р синусового происхождения. Такая фор- ма Р свойственна левопредсердным комплексам и ритмам и опре- деляется как «шит и меч» — начальная сглаженная левопредсердная 224
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ фаза и более высокоамплитудная правопредсердная. Частота ритма составляет 63 в 1 мин, превышая физиологическую частоту дея- тельности автоматических центров 2-го порядка. Поэтому можно считать, что основным ритмом является ускоренный левопредсерд- ный ритм. АВ проведение — на верхней границе нормы — 0,20". После второго левопредсердного комплекса следует короткий участок ритма с частотой 118 в 1 мин, включающий 4 последова- тельных эктопических комплекса, то есть пробежка тахикардии. Первый зубец Р не виден в отведениях II и V , второй изменяет форму зубца Т в V|, два последних хорошо дифференцируются в этих отведениях. Они отличаются от исходных зубцов Р, но, тем не менее, тоже имеют признаки левопредсердного происхожде- ния. АВ проведение в тахикардической цепи осуществляется с АВ блокадой I степени (/’—0 = 0,24"). Поскольку частота тахикардии почти кратна частоте предшествующего ритма, можно было бы предположить, что это левопредсердная парасистолическая тахи- кардия с блокадой выхода 2 : I, но в таком случае зубцы Рдолжны бы быть одинаковы между собой, тогда как они отличаются. Заключение. Ускоренный левопредсердный ритм с частотой 63 в 1 мин. Пробежка левопредсердной тахикардии из 4 комплексов с частотой 118 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.3 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V|. Ско- рость записи — 50 мм/с. Желудочковый ритм нерегулярен. Перед вторым, 3, 4 и 5 комп- лексами QRS. если считать слева, имеются зубцы Р, более отчетли- во видимые во II отведении. Может создаться впечатление, что имеется АВ проведение 1:1с блокадой I степени (P—Q = 0,29"). Од- нако это впечатление ошибочно. Между первым и вторым желу- дочковыми комплексами имеются два зубца Р, а интервал R—R более продолжителен, чем последующие, где второго Рне видно. Анализ изменений характера комплекса QRS показывает, что в первом из них имеется сглаженное начало (стрелка в отведении V]). Во втором комплексе появляется терминальный зубчик г в отведе- нии V] (стрелка) и дополнительная зазубрина в отведении II. В третьем и последующих желудочковых комплексах аналогичная деформация вновь появляется в самом начале QRS, что лучше вид- но в отведении II. Интервалы между этими дополнительными осцилляциями и видимыми зубцами Р практически одинаковы, их величины указаны в мс в отведении ЭППВ. Таким образом, на ЭКГ имеется регулярный эктопический предсердный ритм с частотой около 200 импульсов в I мин. Коле- бания интервалов Р—Р не превышают 30 мс. Судя по форме зуб- цов Р, это предсердная тахикардия. Атриовентрикулярное проведе- ние осуществляется с неполной АВ блокадой II степени с меняю- щимся соотношением — 3 : 1 в первом комплексе, 2 : I — в после- дующих циклах. Блокада предсердных импульсов происходит в АВ узле. Это хорошо видно по ЭПГ, где после блокированных зуб- цов /’’отсутствует //-потенциал, //-потенциалы имеются перед все- ми желудочковыми комплексами, интервал Н— И=45 мс. Зареги стрировано спонтанное окончание тахикардии без выраженного уг- нетения активности синусового узла. Заключение. Предсердная тахикардия с частотой 200 в 1 мин. АВ узловая блокада II степени с проведением 3 : I, 2 : 1. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.4 На представленном отрезке электрокардиограммы синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого пред- сердия (ЭППВ), отведения П, III и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Первый комплекс слева — синусового происхождения. Зубец Р положителен в отведениях II, 111 и двухфазный в отведении Vh Интервал /’—0=0,18". Внутрижелудочковое проведение осуще- ствляется с блокадой передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. QRS= 0,11". 225
Г АВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАР ИИ Два следующих комплекса следуют с очень короткими интерва- лами — 430 и 350 мс. В первом из них зубец Р хорошо виден, он по- ложительный во 11 и III отведениях следовате ьно, по происхожде- нию может расцениваться как предсердный Второй зубец Р на- слаивается на Т предшествующего комплекса, увеличивая его ам плитуду. Затем следует пауза в 1020 мс Данные два комплекса можно рассматривать как парные монотонные мономорфные пр д сердные экстрасистолы. После паузы, связанной с парными предсердными экстра исто- ами регистрируется синусовый комплекс с характеристиками, аналогичными первому комплексу слева. После него вновь возни- кает преждевременный комплекс с таким же интервалом сцепления (430 мс). Он проводится к желудочкам с блокадой правой ножки пучка Гиса, при этом сохраняется и блокада передневерхнего раз ветвления левой ножки QRS = 0,12". Всего зарегистрировано три подряд эктопических комплекса с частотой 150 в 1 мин Зубцы Р наслаиваются на Т предшествую- щих комплексов, деформируя их, тем не менее, они хорошо видны во всех отведениях (стрелки в отведении II) Данную ситуацию сле- дует рассматривать как пробежку предсердной тахикардии, состоя- щую из 3 комплексов. Фрагмент заканчивается синусовым комп- лексом. Заключение. Парная предсердная монотопная мономорфная кстрасистолия. Пробежка предсердной тахикардии из 3 пос е о вательных комплексов. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.5 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), II отведение, электрограмма пучка Гиса и о ведение Vj Скорость записи — 50 мм с. Первые два последовательных комплекса, возможно, синусово- го происхождения, хотя их полярность в отведении V'i не совсем обычна. Интервал P—Q — 0,17" А—Н 90 мс Н—Р— 55 м , часто- та ритма ~65 в 1 мин. Вероятно, и третий подряд идущий комплекс точно такого же происхождения, носко ьку он имеет аналогичный зубец Р и точно так же проводится антероградно. Далее начинается значительно более частый ритм 109 в 1 мин. Зубцы Р в тахик рдической цепи имеют точно такую же форму, что и в начальных комплексах. Последовательность возбуждения пре сер ий одинакова Меняется лишь интервал P—Q да и то не- значительно, увеличиваясь до 0,18" за чет АВ узловой задержки при учащении ритма (А /7= 100 мс). Такую хикардию мож о рассматривать как синусовую реципрокную Ее основным призна- ком является полная идентичность между зубцами Р при синусо- вом ритме и зубцами Р во время тахикардии. Поскольку все зуб- цы Р во время тахикар 1ии одинаковы, можн э предположить, ч первый комплекс в тахик рдическои цепи является инусовой экс- трасистолой, ини пирующей тахикардию Не исключено, что к возникновению тахикардии привело учащение (весьма умеренное, однако) основного ритма. Оба этих варианта могут быть ответ- ственны за запуск реципрокной хик рдии, к к синусовой, тки другой локализации. Заключение. Парок измальная синусовая ренипрокн ея та> икар- дия с частотой 109 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.6 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рировань электрограммы пучка Гиса (ЭПГ), высоких от слов пра вого предсердия, отведения II и V Цифрами в мс обозначс ны ин- тервалы R—R и интервалы электрогр ммы пучка Гиса. Справа — комплекс на фоне нормального син ового ри ма. С ева изображ н участок частого ритма с меняющейся морфо- логией же уючкового комплекса. Первые семь последе ва гельных компл ксов QRS имеют форм/ полной блок ы правой ножки (полностью положительный QRS ч) и блок ы передневерхнего разветвления ( квифазный комплекс в ве ши II, R = S), 226
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ продолжительность QRS= 0,12" (хотя внешне он кажется более широким). Приведенный справа комплекс QRS имеет признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, его про- должительность 0,10". Частота ритма составляет 171 в 1 мин, диастолические паузы между последовательными желудочковыми комплексами практически отсутствуют. Это не позволяет достовер- но убедиться в наличии или отсутствии зубцов Р. Тахикардия мо- жет быть желудочковой или наджелудочковой с блокадой ножек пучка Гиса. С целью дифференциальной диагностики между ними следует точно установить наличие зубцов Р и их соотношение с желудочковым ритмом Последние 5 желудочковых комплексов на представленной ЭКГ имеют такой же QRS, как и при синусовом ритме. Переход от ши- роких желудочковых комплексов к узким не сопровождается пау- зой, являясь непосредственным. Частота ритма после этого перехо- да несколько увеличилась — до 187—193 импульсов в 1 мин. В отве- дении II после комплекса QRS на сегменте S—T имеется отри- цательная осцилляция (стрелка), такая же осцилляция есть и в отведении V]. Кстати, аналогичная осцилляция есть и после широ- ких комплексов QRS в отведении II, но не исключено, что это все- го лишь часть желудочкового комплекса. В синусовом комплексе таких изменений нет, что позволяет расценивать ее как ЭКГ прояв- ление ретроградного зубца А Поскольку он появляется после каж- дого желудочкового комплекса, ретроградное проведение осуще- ствляется в соотношении 1:1. Такая ситуация возможна и при желудочковой, и при суправентрикулярной (АВ реципрокной) та- хикардии. Величина интервала R— Р в этих случаях (120 мс по отве- дению II) может свидетельствовать лишь о том, что это не АВ узло- вая тахикардия (R— А должен быть менее 90 мс), а АВ реципрокная с участием добавочного пути, или желудочковая тахикардия. В нашем случае диагноз практически ясен из-за зарегистриро- ванного непосредственного спонтанного перехода из тахикардии с широкими комплексами QRS в тахикардию с узкими комплексами. Увеличение темпа тахикардии при исчезновении блокады правой ножки пучка Гиса указывает на то, что добавочный путь располо- жен именно в правом желудочке. Наличие внутрижелудочковой блокады в желудочке, где расположен добавочный путь, уменьшает скорость циркуляции волны риентри, замедляя частоту тахикардии. Исчезновение блокады в этом желудочке приводит к увеличению скорости циркуляции в петле риентри и к учащению тахикардии. Это тоже один из диагностических признаков, позволяющих от- дифференцировать различные типы тахикардий. Диагноз подтверждается при анализе внутрисердечных электро- грамм. Перед каждым желудочковым комплексом на ЭПГ имеется //-потенциал, что исключает желудочковое происхождение тахи- кардии. Тахикардические комплексы проводятся с АВ узловой бло- кадой I степени: интервал А—Н= 150 мс. Заключение. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием добавочного пути (правостороннего). При АВ проведении тахикардических импульсов с блокадой правой ножки пучка Гиса частота тахикардии — 171 в 1 мин, при исчезновении блокады пра- вой ножки — увеличение частоты тахикардии до 190 в I мин. Бло- када передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса при синусовом ритме. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.7 И № 3.8 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V(. Скорость записи - 50 мм/с. Первые слева четыре желудочковых комплекса следуют почти с одинаковыми интервалами (470—480 мс). Комплекс QRS имеет форму полной блокады правой ножки (полностью положительный комплекс) и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (эквифазный комплекс во II отведении). Продолжи- тельность комплекса QRS составляет 140 мс или даже больше, если учитывать положительную осцилляцию, предшествующую желу- дочковому комплексу в отведении V]. В целом картина напоминает желудочковую тахикардию. 227
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ Во II отведении между окончанием зубцов Т и началом каждого из первых трех желудочковых комплексов имеется отрицательная осцилляция. Без сомнения, это зубец Р, однако следует решить, куда же именно относится этот Р: к следующему за ним комп- лексу QRS или к предшествующему. В случае, если иметь дело только с картиной такой тахикардии, как это представлено на сле- дующей электрокардиограмме, решить вопрос однозначно доволь- но трудно. Если представить, что данный Р антероградно проводится к же- лудочкам с двухпучковой блокадой, то следует ожидать и удлине- ния P—Q. В нашем случае этот интервал составляет всего лишь 0,09", заставляя сомневаться в том, что данный предсердный им- пульс проведен антероградно через АВ соединение. Второй вариант, который должен быть рассмотрен в такой ситу- ации, — желудочковая тахикардия с ретроградным возбуждением предсердии в соотношении 1 : 1. И в этом случае возникают сомне- ния, так как интервал R—P' составляет 360 мс. При столь удлинен- ном времени ретроградного проведения желудочковых импульсов, как правило, формируется ретроградная блокада II степени кото- рой здесь нет. На этом же основании можно отвергнуть АВ реци- прокную тахикардию с участием ретроградного добавочного пути (ортодромный вариант) при синдроме WPW. В этом случае комп- лексы QRS должны быть узкими, если, конечно, до появления та- хикардии не было нарушений внутрижелудочковой проводимости. Кроме этого, и здесь смущает с шшком длинный интервал R—P. Последний вариант, который следует рассматривать при такой ЭКГ картине, — антидромная тахикардия при синдроме WPW В таком случае импульс распространяется антероградно к желудоч- кам по добавочному пути, желудочки возбуждаются медленно, по- следовательно, затем импульс ретроградно проводится к предсер- диям с задержкой в АВ узле. Петля риентри замыкае гея в предсер- дии — правом или левом, в зависимости от локализации добавоч ного пути. В этом варианте число зубцов Р и комплексов QRS обязательно будет одинаковым. Интервал R Р' может быть таким длинным что Р будет регистрироваться прямо перед следующим за ним QRS. Именно такую картину мы и наблюдаем на этой и сле- дующей ЭКГ В подобной ситуации неоценимую помощь оказывает сравне- ние формы QRS во время тахикардии с его формой при синусо- вом ритме. Наличие синдрома WPW при синусовом ритме, сход- ство QRS при преждевременном возбуждении желудочков и при та- хикардии (оно не бывает полным, но общий тип изменений должен сохраняться), длинный интервал R—P' свидетельствуют в пользу антидромной тахикардии. Далее на ЭКГ зарегистрирован участок стимуляции правого предсердия с частотой 230 в 1 мин с целью купирования тахикар- дии. Нанесено 6 стимулов (они обозначены на рисунке стрелками в ЭППВ). На первый стимул предсердного ответа нет. В ответ на вто- рой стимул виден зубец Р, положительный, уширенный и двугор- бый во II отведении, однако это не меняет характера тахикардии. Третий и последующие стимулы проводятся к желудочкам через добавочный путь, что видно по сохраняющейся форме QRS в отве- тах на стимул Частота желудочкового ритма почти равна частоте стимуляции. Стимулы проводятся к желудочкам с нарастающей внутрипредсердной блокадой, что удлиняет интервалы Cm QRS Прекращение стимуляции предсердий ведет к обрыву тахикардии. Комплекс после паузы имеет зубец Р //-потенциал тонет в на- чале желудочкового комплекса имеются признаки предвозбужде- ния желудочков QRS похож на тахикардические комплексы, но не- сколько уже. Следующий за ним синусовый комплекс после более длинной паузы выглядит еще уже, вполне соответствуя критериям синдрома WPW: коро кий P—Q, волна Д (положительная в отведе- нии II и изоэлектричная в V]), наслоение //-потенциала на волну дельта, высокий R и неглубокий 5 в V] На следующей ЭКГ (№ 3.8) приведен эпизод устойчивой анти- дромной тахикардии у того же больного с синдромом WPW Часто- та данной тахикардии выше — 162 в 1 мин. Форма QRS и его i ро должительность не изменились. Интервалы R—P одинаковы, рав- ны 300 мс, зубцы Р отрицательны во 11 отведении 228
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ Заключение. Синдром WPW. Реципрокная атриовентрикуляр- ная тахикардия с антероградным проведением импульса через до- бавочный путь (антидромный вариант). КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.9 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высо- ких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и Vb Ско- рость регистрации — 50 мм/с. В левой части ЭКГ зарегистрирован участок регулярной тахи- кардии с частотой 181 в 1 мин. QRS имеет форму блокады пе- редневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, его продол- жительность — 0,09". Как во II отведении, так и в отведении V] ко- нечная часть желудочкового комплекса выглядит необычно из-за наличия отрицательных осцилляций (указаны стрелками). Если учесть, что перед желудочковыми комплексами зубцов Р нет, то надо считать, что это ретроградные зубцы Р. Интервал R—P' везде равен 140 мс. Такая регулярная тахикардия с узкими комплекса- ми QRS, с отрицательными зубцами Р позади желудочковых ком- плексов с интервалом R—P', превышающим 90 мс, соответствует критериям АВ реципрокной тахикардии с участием ретроградного добавочного пути. Тахикардия заканчивается спонтанно на ретроградном колене петли риентри (после последнего в тахикардической цепи комплек- са QRS отсутствует зубец Р). В синусовом комплексе, следующем с интервалом 790 мс, QRS имеет аналогичную форму Вслед за ним вновь идет комплекс без зубца Р, зато отрицательный Р регистри- руется позади QRS. В целом этот комплекс имеет точно такие же характеристики, как и во время тахикардии. Это экстрасистола из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков, проводящаяся к предсердиям ретроградно через добавочный путь с интервалом R—P'= 140 мс. Пауза после экстрасистолы более про- должительная, чем после тахикардии. Возможно, именно такие экстрасистолы и инициируют тахикардию. Заключение. АВ реципрокная тахикардия с участием добавочно- го пути. Экстрасистола из АВ соединения с предшествующим воз- буждением желудочков. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.10 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: II отведение и электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ). Нижняя кривая является продолжением верх- ней. Скорость регистрации — 50 мм/с. Предсердный ритм, зарегистрированный на ЭКГ, нерегулярен, зубцы Р отличаются по форме. Если принять первый зубец Р после паузы на верхней кривой за синусовый, то точно такие же зубцы Р следуют после каждой паузы, при этом величина пауз колеблется от 760 до 900 мс. Все остальные Р отличаются от них по форме и по ча- стоте появления. Вторые после пауз зубцы Р в отведении II похожи на синусо- вые, но появляются с гораздо меньшими интервалами (500— 530 мс). Кроме того, в ЭППВ они отличаются от предшествую- щих Рпо форме и одинаковы с последующими. Часть из них на- слаивается на зубцы Т предшествующих комплексов, деформи- рует их, увеличивая Т по продолжительности или по амплитуде (Р'+Т). Это типичная картина постоянно-возвратной предсердной та- хикардии. Тахикардическая цепь непродолжительна, включает не более трех последовательных комплексов, затем следует пауза, и вновь начинается тахикардия. Поскольку интервалы Р—Рразлича- ются в разных тахикардических цепях, укорачиваются от первого комплекса в цепи к последующим (период разогрева?), можно ду- мать, что это тахикардия автоматического происхождения, хотя нельзя исключить и триггерную. Тахикардия мономорфная, так как все зубцы Р в тахикардической цепи одинаковы. Ее частота колеб- лется от 120 до 157 в 1 мин, интервалы P—Q одинаковы, АВ прове- дение 1 : 1 229
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ Заключение. Мономорфная очаговая постоянно-возвратная предсердная тахикардия. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.11 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско- рость регистрации — 50 мм/с. Анализируемый ритм в поверхностных отведениях ЭКГ кажется почти регулярным, хотя интервалы R—R колеблются от 780 до 1100 мс. Зубцы Р есть перед всеми комплексами, кроме последне- го. Первый, второй и четвертый зубцы Рвнешне одинаковы, поэто- му могут быть (хотя и условно) приняты за синусовые. Одинаковы в них и интервалы P—Q (0,18 с). Третий слева зубец Ризоэлектричен в отведении II, АВ проведе- ние замедлено в сравнении с предшествующими комплексами (Р— Q = 0,23"). Поскольку этот Р появляется с большим интерва- лом, чем прежние (930 мс), это требует объяснения. Можно пред- положить, что у больного имеется антероградная брадизависимая АВ узловая блокада (А—Н = 160 мс при исходных 120 мс), при ко- торой по мере урежения предсердного (синусового) ритма растет интервал P—Q. Этот вариант возможен, но встречается редко. Более частый вариант, ведущий к удлинению P—Q после более продолжительной паузы, — предсердные или АВ узловые экстраси- столы, блокированные в антероградном направлении. При внима- тельном анализе ЭКГ в имеющихся поверхностных отведениях можно увидеть, что зубец Т второго желудочкового комплекса от- личается от зубца Т первого. Он остался отрицательным, но стал менее глубоким, что может быть связано с наличием в нем положи- тельного предсердного блокированного зубца Р. В таком случае по- нятно и удлинение интервала Р—Р и удлинение интервала Р Q в следующем комплексе. Это обусловлено скрытым антероградным проведением предсердной экстрасистолы в АВ узел. Поскольку следующий зубец Р появляется с еще более коротким интервалом сцепления (440 мс), надо полагать, что это две подряд предсердные экстрасистолы, первая из которых была блокирована, а вторая про- велась с задержкой в АВ соединении. Вторая часть электрокардиограммы, начиная с 4-го по счету комплекса, напоминает первую. Как уже говорилось в начале об- суждения, он, скорее всего, синусового происхождения. После него вновь следует удлиненная пауза, опять мы видим менее глубокий отрицательный зубец Т из-за наслоения блокированной пред- сердной экстрасистолы с таким же интервалом сцепления, как и раньше. Следующий комплекс проводится с удлинением интерва- ла P—Q, хотя и менее выраженным. Однако далее ситуация меня- ется. Если в первом случае после пары предсердных экстрасистол синусовый импульс появился с интервалом 780 мс, то здесь пауза увеличивается до 1100 мс, а в конце паузы появляется выскальзыва- ющий комплекс из АВ соединения с одновременным возбуждени- ем предсердий и желудочков. Следовательно, была разрядка син> сового узла, возможно с угнетением его активности. И даже в том случае, когда мы не видим отчетливой экстрасистолы, которая мог- ла привести к таким последствиям, надо думать, что она существу- ет. Экстрасистола практически не видна в обычных отведениях ЭКГ, но в данном случае мы имеем возможность подтвердить свою догадку путем анализа внутрисердечных отведений. Окончание кривой представлено тремя подряд предсердными комплексами, одинаковыми между собой, но отличающимися от синусовых Пер- вый и третий из них блокированы в АВ узле (после них отсутствует //-потенциал), а второй проводится с антероградной АВ узловой блокадой — интервал А—Н удлиняется до 140 мс, интервал H—V не меняется. Частота этой тахикардии — около 150 в 1 мин. Заключение. Синусовый ритм с частотой 80 в 1 мин. Монотон- ная мономорфная парная предсердная экстрасистолия, блокиро- ванная и проведенная. Пробежка монотонной мономорфной предсердной тахикардии из 3 комплексов с частотой 142 в 1 мин и с АВ узловой блокадой II степени. Одиночный выскальзывающий комплекс из АВ соединения с одновременным возбуждением пред- сердий и желудочков 230
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.12 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Ско- рость регистрации — 50 мм/с. На рисунке показано окончание эпизода программированной эндокардиальной электрической стимуляции правого предсердия с интервалами Ст\—Сгщ = 640 мс. Интервал сцепления экстрасти- мула (Сгщ—Спг}) равен 270 мс. Сам экстрастимул виден только в ЭППВ, тогда как в других отведениях артефакт экстрастимула «тонет» в желудочковом комплексе. В ответе на Ст1 имеется неко- торая задержка во внутрипредсердном проведении импульса: интервал Лэппв—Лэпг удлинен до 60 мс (в норме — до 50 мс). Ин- тервал А—Н= 80 мс, Н— V— 50 мс. В ответ на Ст2 следует лишь предсердное возбуждение с точ- но такой внутрипредсердной задержкой, //-потенциал отсутст- вует, означая АВ узловую блокаду предсердного импульса (ЭРП АВ узла). Далее с интервалом 310 мс идет внеочередной предсерд- ный зубец (Р’), положительный в отведении II. На внутрисердеч- ных отведениях потенциалы верхних отделов предсердия практиче- ски совпадают с потенциалами нижних отделов. Данный импульс можно расценивать как экстрасистолу, вызванную экстрастиму- лом, либо как повторный предсердный ответ, опять-таки связан- ный с экстрастимулом. Импульс проводится антероградно с АВ уз- ловой задержкой в 120 мс (Л—//) и нормальным временем внутри- желудочкового проведения. Окончание второго слева комплекса QRS изменено по сравне- нию с предшествующим, в связи с тем, что с интервалом 240 мс по- является еще один преждевременный (Р") предсердный импульс (повторный предсердный ответ?). Это не ретроградное проведение предыдущего импульса, так как в отведении II зубец Р" положите- лен. Далее, после интервала в 550 мс, идет желудочковый комплекс суправентрикулярного вида без явного зубца Р перед ним, после чего начинается регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS с частотой 150 в 1 мин. Что же именно вызвало появление тахи- кардии? Очевидно, что это не экстрастимул, который не провелся анте- роградно, будучи блокированным в АВ узле. Первая предсердная экстрасистола (Р') провелась к желудочкам с весьма умеренной за- держкой в интервале А—Н (120 мс). Поскольку после желудочково- го комплекса этой экстрасистолы регистрируется ранний предсерд- ный зубец Р", можно было бы предположить, что он представляет собой ретроградное проведение. Но в таком случае первая экстра- систола должна была провестись по медленному пути, так как рет- роградное проведение слишком быстрое, а интервал А—Нв экстра- систоле увеличился незначительно. Следовательно, первая экстра- систола тоже не могла инициировать тахикардию. Вторая экстрасистола приходит очень рано в сердечном цикле (почти в периоде относительной рефрактерное™ предсердий), далее она с большой задержкой проводится антероградно через АВ соединение. Интервал А—//(по ЭПГ) равен 380 мс, значит, она явно проводится по другому АВ пути — медленному. После желу- дочкового комплекса в ответ на вторую экстрасистолу следует учас- ток регулярной тахикардии без явных зубцов Р, по крайней мере, в отведении II. В отведении V; можно видеть, что окончание желу- дочковых комплексов изменилось за счет появления небольшого терминального зубца г, который в такой ситуации обусловлен не появлением блокады правой ножки, а наслоением ретроградного зубца Р. Интервал R—P' в обычных отведениях определить слож- но, но по ЭППВ он равен 60 мс, что означает циркуляцию импуль- са в пределах АВ соединения. Таким образом, ранняя (вторая) предсердная экстрасистола антероградно блокировалась в быстром пути, провелась по медленному, замкнув петлю риентри в АВ со- единении, и инициировала тахикардию. Заключение. Программированная электрическая стимуляция сердца с интервалом сцепления экстрастимула 270 мс (ЭРП АВ уз- ла). Парная предсердная экстрасистолия в ответ на экстрастимул, инициирующая пароксизм реципрокной АВ узловой тахикардии с частотой 150 в 1 мин. 231
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.13 КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.14 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V . Ско- рость регистрации — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы Р—Р и R—R в мс. На рисунке зафиксирован участок нерегулярного ритма, кото- рый на первый взгляд можно расценить как предсердную экстраси- столию. Часть комплексов имеет перед QRSзубцы Р(2, 4, 5, 7), пе- ред 1, 3 и 7 комплексами явных зубцов Рне видно. Однако при вни- мательном анализе зубцов Т видно, что на Т второго, третьего, четвертого, пятого и шестого комплексов имеются дополнительные осцилляции, отличающиеся друг от друга по расстоянию от окон- чания комплекса QRS. Несколько изменено окончание перво- го желудочкового комплекса (положительная осцилляция в от- ведении II) — это выскальзывающий комплекс из АВ соедине- ния с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, Я-Р'^40 мс. Если соотнести число видимых далее предсердных зубцов Р, то окажется, что их девять, а желудочковых комплексов — 6. Просле- дим последовательность проведения этих девяти Р. Первый из них проводится антероградно с P—Q = 0,16", второй — с P—Q- 0,28”. после третьего желудочковый комплекс отсутствует. Таким обра- зом, из трех предсердных импульсов, следующих с частотой при- мерно 130 в 1 мин, к желудочкам проводятся 2 — неполная АВ уз- ловая блокада II степени с периодикой Венкебаха 3 2. Далее идет проведение 2 : 1 и вновь 3 : 2. На ЭППВ видна относительно регулярная предсердная тахикар- дия, а на ЭПГ — периодика Венкебаха в АВ узловом проведении та- хикардии с удлинением интервалов А Н при постоянных интерва- лах Н— V Заключение. Очаговая предсердная тахикардия (автоматиче- ская?) с частотой 130 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II сте- пени: проведение с периодикой Венкебаха 3 : 2 и проведение в со- отношении 2:1. На представленном рисунке синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), элек- трограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и чреспищеводная электрокардиограмма (ЧпЭКГ) Скорость регистрации — 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы Р—Р в мс. Первый и последний комплексы на представленной ЭКГ имеют синусовое происхождение: положительный Рц5 осцилляция Лзгшв предшествует потенциалу ЛЭ1 г, интервал Лэппв — Лэпг равен 30 мс (внутрипредсердное проведение). Интервал Лэпг — И в синусовых комплексах — 90 мс, Н— V= 50 мс. Вслед за первым синусовым комплексом идет преждевремен- ный зубец Рс интервалом сцепления 500 мс, отрицательный в отве- дении II. На внутрисердечных отведениях видно, что последо- вательность возбуждения предсердий изменилась. Вначале реги- стрируется потенциал А на ЭПГ, затем потенциал ЛЭ11пв. затем //-потенциал (обозначено стрелками). Интервал >4ЭППВ—ЛЭ11Г стано- вится в связи с этим «отрицательным». Интервал Лэпг—//уменьша- ется до 70 мс, а форма и продолжительность QRS остаются прежни- ми. Это означает, что данный импульс сформировался в нижней части правого предсердия. Следующие пять комплексов имеют аналогичные характеристи- ки. Интервалы Р—Р колеблются в пределах 150 мс (от 500 до 650 мс; средняя частота 103 в 1 мин). Такую частоту могут иметь ускоренные нижнепредсердные ритмы или тахикардии. В связи с тем, что этот ритм возникает в ранней фазе диастолы, возможность ускоренного ритма можно исключить: они всегда возникают в конце диастоличе- ский паузы, хотя иногда чуть раньше потенциального синусового комплекса. Такое начало свойственно тахикардиям реципрокного или триггерного механизма. Тахикардия протекает с достаточно большими колебаниями интервалов Р—Р, что не характерно для ре- ципрокных тахикардий, но часто наблюдается при триггерных. Можно исключить и автоматический механизм тахикардий, по- скольку они всегда начинаются в поздней фазе диастолы. Заключение. Пробежка нижнепредсердной тахикардии с часто- той 103 в 1 мин. 232
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.15 На представленной электрокардиограмме синхронно зарегист- рированы отведения I, И, III и Vp Скорость регистрации - 50 мм/с. Цифрами обозначены интервалы Р— Р(УЦ и R—R(\). Единственный зубец Р, отвечающий критериям синусового про- исхождения (положительный в отведении II, плюс-минус в V(), за- регистрирован после паузы в 1020 мс. Следующий за ним зубец Р появляется с меньшим интервалом (700 мс) и имеет другую форму. Его можно расценить как предсердную экстрасистолу. Все последу- ющие зубцы Р (их 4) имеют признаки левопредсердного происхож- дения: в отведении V! они полностью положительны со сглаженной начальной и заостренной терминальной фазой, отрицательны в от- ведениях II, III. Они одинаковы между собой, следуют с разными промежутками (от 310 до 370 мс). АВ проведение — 1 : 1, но интер- валы P—Q постепенно нарастают, вероятно, в связи с частотой данной тахикардии, которая в среднем равна 180 в 1 мин. В самом начале рисунка тоже зарегистрированы 4 последова- тельных эктопических левопредсердных зубца Р, интервалы между которыми несколько продолжительнее. Этот участок заканчивается паузой в 1020 мс. Таким образом, мы видим два коротких эпизода левопредсердной тахикардии, разделенных паузой, в конце кото- рой зарегистрирован синусовый комплекс. Вероятно, пароксизм тахикардии связан с предсердной экстра- систолой (стрелка в V]), что позволяет исключить автоматический механизм. Поскольку интервалы Р—Р в тахикардической цепи колеблются в значительных пределах, можно думать, что в основе данной тахикардии лежит триггерный механизм. Тахикардия имеет постоянно-возвратный характер. Заключение. Постоянно-возвратная левопредсердная тахикар- дия с частотой около 180 в 1 мин с АВ узловым проведением 1:1. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.16 Представлено два участка электрокардиограммы, первый из ко- торых зарегистрирован во время тахикардии, а второй (справа за вертикальной чертой) — на фоне синусового ритма. На первой ЭКГ синхронно зарегистрированы: отведение I, электрограмма правого предсердия (ЭПП), отведения II и Vj. Синусовый комплекс син- хронно зарегистрирован в отведениях ЭПГ, ЭППВ, II и Vp Ско- рость записи — 50 мм/с. На левой части рисунка представлен регулярный ритм с часто- той 130 в 1 мин. Явных зубцов Р не видно. Желудочковые комп- лексы уширены до 0,12", имеют форму полной блокады правой ножки пучка Гиса и, возможно, блокады передневерхнего разветв- ления левой ножки. Интервалы R—R практически одинаковы, ко- лебания не превышают 30 мс. В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между желудочковой тахикар- дией и суправентрикулярной тахикардией с антероградной бло- кадой ножек. Прежде всего, следует искать зубцы Р. В отведении V] отчетли- вых признаков наличия Р нет. В I и II отведениях позади комплек- са QRS видны дополнительные осцилляции, которые могут быть проявлением возбуждения предсердий. В отведении II есть две от- рицательные осцилляции. Первая из них расположена на восходя- щем колене зубца 5, но она фактически находится в составе желу- дочкового комплекса. В таких случаях маловероятно, что она явля- ется отражением возбуждения предсердий — скорее, это элемент желудочкового комплекса. Вторая отрицательная осцилляция рас- положена уже после окончания QRS и видна во всех последователь- ных комплексах. Интервал R—P равен 130—140 мс. Такая ситуа- ция может наблюдаться при относительно медленных желудочко- вых тахикардиях у больных с сохраненным ретроградным проведе- нием в соотношении 1:1. Таким образом, данная тахикардия, в принципе, может быть желудочковой. Однако QRS уширен «всего» до 0,12" (при желудочковых тахикардиях он, как правило, шире), а сам желудочковый комплекс выглядит слишком «изящно». Так обычно выглядят комплексы QRS при наджелудочковых тахикар- диях с блокадой ножки. Учитывая, что предполагаемые зубцы Рот- рицательны в отведении II, фиксированы на одинаковом расстоя- нии позади комплексов QRS, предсердную тахикардию вполне можно исключить. Остается вариант реципрокной АВ тахикардии с 233
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ участием ретроградного добавочного пути (интервал R—P превы- шает 90 мс, исключая и АВ узловую реципрокную тахикардию). Ре- шить вопрос о том, что у больного — синдром WPW и ортодромная тахикардия или скрытый добавочный путь, принимающий участие в тахикардии, можно лишь при анализе ЭКГ на фоне синусового ритма. В данном случае интервал Р— Q в синусовом комплексе (пра- вая часть рисунка) равен 0,11", комплекс QRS даже шире, чем во время тахикардии (0,15”), имеет форму полной блокады левой нож- ки пучка Гиса, возможно с отклонением электрической оси вправо. Таким образом, при синусовом ритме имеются признаки прежде- временного возбуждения желудочков — синдром WPW. Мы при- ходим к выводу, что тахикардия является реципрокной по механиз- му. Петля риентри включает АВ соединение (антероградное коле- но), часть миокарда желудочков (вероятно, правого желудочка) до желудочкового входа в добавочный путь, сам добавочный путь (рет- роградное колено петли риентри) и часть миокарда предсердий от добавочного пути до АВ соединения. Такой вариант АВ тахикардии у больных с синдромом WPW называется ортодромным. В обычной практике точная локализация добавочного пути не имеет сущест- венного значения, но она важна для кардиохирургов при его разру- шении. Признаки предвозбуждения желудочков при ортодромной тахикардии обычно исчезают, но в данном случае во время тахи- кардии мы видим проявления внутрижелудочковой блокады. Заключение. Синдром WPW. Атриовентрикулярная реципрок- ная тахикардия с участием добавочного пути (ортодромный вари- ант) с блокадой правой ножки и передневерхнего разветвления ле- вой ножки пучка Гиса с частотой 130 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.17 В верхней части рисунка синхронно зарегистрированы отведе- ния I, II, электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и отведение V] В нижнеи части рисунка представлена ЭКГ того же больного в отведениях ЭППВ и Vp Скорость регистра- ции — 50 мм/с. На верхней электрокардиограмме зафиксирован участок нерегу- лярного ритма. Отчетливые зубцы Р видны перед первым, 3, 8 и 10 желудочковыми комплексами. В I отведении они полностью от- рицательные, во II — начальная фаза зубцов Р отрицательная, а терминальная — положительная. В отведении V] эти зубцы Р пол- ностью положительные, со сглаженной начальной (левопредсерд- ной) и с более высокоамплитудной и заостренной терминальной (правопредсердной) фазой. Все это соответствует критериям лево- предсердного происхождения зубцов Р Предсердный ритм нерегулярен. После 3, 4, 5 и 6 желудочковых комплексов форма зубцов Т меняется, что связано с наслоением зубцов Р. Если измерять интервалы Р—Р (их можно легко изме- рить в отведении V] ориентируясь по вершинкам правопредсерд- ной фазы зубцов Р\ величины интервалов указаны в отведении ЭППВ в мс), то оказывается, что в эпизодах с короткими интер- валами R—R интервалы Р—Р совершенно одинаковы, составляя 380 мс. Это соответствует частоте ритма 157 в 1 мин. После 2, 7 и 9 комплексов форма Т не меняется, означая, что там зубцов Р нет. Кроме того, после указанных желудочковых ком- плексов мы видим удлинение интервалов R—R. Их величины рав- ны, составляя 760 мс, т. е. они ровно в два раза больше, чем интер- валы Р—Р. Такая ситуация может наблюдаться в случае, если при левопредсердной тахикардии часть импульсов блокируется при вы- ходе из эктопического очага — блокада выхода из автоматического центра. Желудочковый ритм тоже нерегулярный. Одна из причин этой нерегулярности заключается, как мы уже видели, в наличии блока- ды выхода. Однако есть еще и другая причина Интервалы R—R при проведении 1 : 1 прогрессивно укорачиваются (их величины указа- ны в отведении I), тогда как интервалы P—Q (отведение столь же прогрессивно нарастают. Это неполная АВ блокада II степени с периодикой Венкебаха (узловой локализации). В принципе, такая периодика сама может стать причиной нерегулярности желудочко- вого ритма при предсердной тахикардии. Однако на анализируе- 234
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ мом нами отрезке ЭКГ ни одна из периодик не успевает завершить- ся блокированием левопредсердного импульса, поскольку раньше наступает блокада выхода из эктопического очага автоматизма. По- этому результатом периодики является лишь изменение продолжи- тельности интервалов P—Q и R—R. Возможно, если бы блокада выхода наблюдалась реже, мы увидели бы типичное завершение пе- риодики Венкебаха. В нижней части рисунка представлен довольно регулярный ритм. Зубцы Р тоже левопредсердные, частота ритма 76 в 1 мин. Учитывая ситуацию на верхней ЭКГ, можно предположить, что это та же тахикардия, но с блокадой выхода 2:1. Пятый зубец Р имеет иную форму, хотя он тоже левопредсердный, интервал Р—Р ко- роче, чем предшествующие. Возможно, это левопредсердная экс- трасистола, но нельзя исключить и наличие нескольких эктопиче- ских центров автоматизма в левом предсердии. Заключение. Левопредсердная тахикардия с частотой 157 в 1 мин. Блокада выхода из автоматического центра 2 : 1, 3 : 2, 6 : 5. Неполная атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Венкебаха (незавершенная). КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.18 На представленном рисунке зарегистрированы четыре фрагмен- та (1 4) электрокардиограммы одной и той же больной. Скорость регистрации — 50 мм/с, отведения ЭКГ обозначены в каждом фрагменте отдельно. Фрагмент Ns /. Зарегистрирована тахикардия с частотой 107 в 1 мин. Зубцы Р положительные в I отведении, отрицательные в от- ведениях II и III. В отведении V] полярность /’оценить сложно, но, похоже, его начальная фаза положительная, а терминальная — от- рицательная. Время АВ проведения — 0,20”. В I отведении q отсут- ствует, но зато зубцы q есть в отведениях JJ и III. Таким образом, можно говорить о нижнепредсердной тахикардии с частотой 107 в I мин. Следует отметить что частота пульса у данной больной ни- когда не снижалась ниже величины 100 в 1 мин, а при отрицатель- ных эмоциях ЧСС могла достигать 200 в 1 мин Синусового ритма у неё не было зарегистрировано ни на одной ЭКГ. Фрагмент № 2 был зарегистрирован в процессе электрофизио- логического исследования. Частота сердечного ритма, постепенно увеличиваясь, достигла 157 в 1 мин. Зубцы Р имеют практически аналогичную форму и полярность, АВ проведение 1:1, электриче- ская ось комплекса QRS отклонилась вправо, вероятно, в связи с неполной блокадой задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса, имеющей тахизависимый характер. Фрагмент № 3 зафиксировал очень частый ритм, внезапно воз- никший на фоне предшествующей нижнепредсердной тахикардии. Непосредственный момент перехода на ЭКГ зарегистрировать не удалось. Частота желудочкового ритма составляет 250 в 1 мин, ин- тервалы R—R строго регулярны. По сравнению с первой ЭКГ, по- явилась полная блокада правой ножки и задненижнего разветвле- ния левой ножки пучка Гиса. Кроме того, столь выраженная тахи- кардия привела к подъему сегмента S—T в отведении aVR и его смещению в отведении aVL. Отчетливых предсердных зубцов Р в обычных отведениях ЭКГ не видно, да их и трудно было бы уви- деть из-за выраженной тахикардии. Локализацию и частоту пред- сердного ритма можно оценить только при анализе отведения ЭППВ. Число предсердных и желудочковых комплексов совпадает, АВ (или ВА?) проведение 1:1. Поскольку данный ритм возник внезапно при ускорении исходной предсердной тахикардии, его следует расценивать как трепетание предсердий с антероградным АВ проведением 1:1. Оно было устранено путем частой стимуля- ции правого предсердия с частотой 280 импульсов в 1 мин У боль- ной вновь возобновилась предсердная тахикардия, представленная на ЭКГ№ 4. Частота тахикардии 180 в 1 мин, зубцы Р отрицатель- ные в отведении II, АВ проведение 1:1. Сохраняется блокада пра- вой ножки и блокада задненижнего разветвления левой ножки пуч- ка Гиса. Смешение сегментов У -Т исчезло с уменьшением часто- ты ритма. Механизм тахикардии, скорее всего, следует считать автома ги- ческим. Триггерный механизм возможен, а реципрокный полно- 235
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ стыо исключен (для реципрокных тахикардий не характерно посте- пенное увеличение частоты). Заключение. Хроническая очаговая нижнепредсердная (автома- тическая) тахикардия с частотой от 107 до 180 в 1 мин. Пароксизм трепетания предсердий с частотой 250 в1миниАВ проведением 1:1, купированный частой стимуляцией правого предсердия. Тахи- зависимая блокада правой ножки и блокады задненижнего разветв- ления левой ножки пучка Гиса. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.19 И 3.20 На двух последовательных рисунках представлены электрокар- диограммы одного больного, где синхронно зарегистрированы от- ведения I, II и Vh а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Ско- рость регистрации — 50 мм/с. Первые два комплекса на рис. 3.19 — синусового происхожде- ния. Интервалы ЭКГ: Р— Q = 0,15"; Р—А = 30 мс; А— Н= 80 мс; Н— 40 мс. После второго синусового комплекса с интерва- лом сцепления 340 мс следует стимул электрокардиостимулятора (Ст), наносимый на миокард правого предсердия. После предсерд- ного ответа на стимул идет желудочковый ответ с интервалом P—Q = 0,32". Таким образом, по сравнению с обычным комплек- сом, время антероградного проведения стимула увеличивается бо- лее чем в два раза. Это обусловлено АВ узловой задержкой, что под- тверждается удлинением интервала А—Н с исходных 80 до 270 мс. Интервал H—V не меняется по продолжительности. Столь резкое удлинение интервала А—Н обычно определяется как «скачок» в АВ проведении, обусловленный переходом проведения импульса с быстрого канала на более медленный, как это бывает при про- дольной диссоциации АВ соединения на два канала. Следствием такого скачка обычно является возникновение реципрокной АВ узловой (или параузловой) тахикардии, что мы и видим в на- шем случае. После ответа на стимул развивается ритм с частотой 162 в 1 мин. Отчетливых зубцов Р не видно, форма комплекса QRS остается прежней, интервалы R—R абсолютно одинаковы. Помимо уже упомянутой АВ узловой реципрокной тахикардии, так может на- чинаться АВ реципрокная тахикардия с участием добавочного пути. Разница между ними заключается в продолжительности интерва- лов R—P'. В первом варианте R—P' обычно не превышает 90— 100 мс и ретроградный зубец Р практически не виден на ЭКГ. Во втором случае величина этого интервала всегда больше 100 мс и отрицательный зубец Р хорошо виден на сегменте S—T. На анали- зируемой ЭКГ в обычных отведениях зубец Р не определяется. В отведении ЭПГ потенциал А, соответствующий зубцу Р, следует с интервалом R—P'= 20 мс — одновременное возбуждение предсер- дий и желудочков. На ЭКГ № 3.20 показана та же тахикардия. Одиночный право- предсердный стимул (Ст), нанесенный с интервалом сцепления 210 мс, вызывает преждевременный (по отношению к тахикардиче- ской цепи) предсердный ответ. Желудочковый комплекс, однако, появляется точно с таким же интервалом, что и предшествую- щий — 370 мс. На ЭПГ ему предшествует //-потенциал, причем тоже с обычным (370 мс) интервалом. Это означает, что хотя пред- сердия были возбуждены преждевременно, желудочки возбудились от импульса, циркулирующего в петле риентри. Теоретически предсердия не являются неотъемлемой частью петли риентри при АВ узловой тахикардии, поэтому тахикардия могла бы и сохра- ниться. Тем не менее, после преждевременного возбуждения пред- сердий стимулом электрокардиостимулятора тахикардия обры- вается. В конце паузы мы видим зубец Р иной формы, чем прежде (на- чальная фаза отрицательная в отведении II), а также более корот- кий (0,12”) интервал P—Q (интервал А—Н укоротился до 50 мс). Вероятно, это нижнепредсердный выскальзывающий комплекс, за которым следует обычный синусовый. Заключение. Атриовентрикулярная реципрокная узловая («па- раузловая») тахикардия с частотой 162 в 1 мин, спровоцированная и прерванная одиночным правопредсердным стимулом. Интервал R—P'= 20 мс. 236
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.21 На рисунке представлены два фрагмента электрокардиограммы одного больного, где синхронно зарегистрированы электрограмма правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), от- ведения II и Vp Скорость регистрации — 50 мм/с. На левом фрагменте зарегистрирован участок спонтанно воз- никшей тахикардии с частотой желудочковых сокращений 136 в 1 мин. Интервалы R~R равны 440 мс, строго регулярны. Комп леке QRS в обычных отведениях ЭКГ не выглядит особенно уши- ренным, однако по сравнению с QRS при синусовом ритме (фраг- мент справа) он все же изменен. В отведении II уменьшилась глу- бина зубца 5, но появилась дополнительная отрицательная осцил- ляция (имитирующая 5), в результате чего продолжительность QRS увеличилась с исходной величины 0,09" до 0,14". В отведении V] в комплексе QRS появился терминальный зубец г, имитирующий неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. На самом же деле, и дополнительный зубец 8ц, и дополнительный гу/ отражают ретро- градное возбуждение предсердий, тогда как продолжительность комплекса QRS не меняется. Интервал R—P' равен 60 мс в отве- дении ЭППВ, в отведении II — тоже 60 мс, а в отведении V] — чуть больше, по-видимому из-за невозможности точно определить начало зубца Р. Итак, полученные данные позволяют расценить анализируемую тахикардию как локализованную в АВ соединении, реципрокную — с петлей риентри в АВ узле, так как интервал R—P' < 90 мс. Отметим, что при синусовом ритме имеется уширение зубца Р до 0,13", удлинение интервала P—Q до 0,28" (А—Н = 180 мс; Н V = 55 мс). Заключение. Атриовентрикулярная реципрокная узловая (па- раузловая) тахикардия с частотой 136 в 1 мин. Интервал R—P' = 60 мс. Межпредсердная блокада I степени и неполная АВ блокада (узловая) I степени на синусовом ритме. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.22 На данном рисунке представлены электрокардиограммы того же больного, что и па рис. 3.21. На верхней кривой (А) синхронно за- регистрированы отведения II и V(. На нижней кривой (Б) — те же отведения синхронно с ЭППВ и ЭПГ. Скорость регистрации — 50 мм/с. На рис. А представлено окончание периода программирован- ной электрической стимуляции правого желудочка. Интервалы Сиц—Сгщ (базисная стимуляция) равны 640 см, что соответствует частоте стимуляции 93 в 1 мин. Ответы на стимулы имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, как и положено при пра- вожелудочковой стимуляции. Предсердия возбуждаются ретроград- но в соотношении 1:1; интервал R~Р' равен 180 мс. Экстрастимул (Cm2) нанесен с интервалом сцепления 450 мс (Ощ—Cm2), импульс проводится ретроградно с R—P' = 190 мс. Фактически, проведение и в ответах на С/щ, и в ответе на Cm2 осу- ществляется по одному каналу в АВ соединении, но в ответе на Cm2 — чуть с большей задержкой. Очевидно, этого оказалось доста- точно, чтобы импульс вернулся в АВ соединение, антероградно провелся по более медленному каналу и инициировал АВ узловую реципрокную тахикардию. Интервалы между ответами на Ст} были существенно больше, но антероградного проведения импульса не возникало. Итак, экстрастимул, проведенный ретроградно с уме- ренным замедлением по сравнению с проведением стимулов базис ного ритма, запустил устойчивую АВ узловую реципрокную тахи- кардию с частотой 133 импульса в 1 мин (интервал R—P'= 60 мс). Тахикардия, спровоцированная при стимуляции, полностью анало- гична той тахикардии, которая возникла спонтанно: по частоте ритма, по механизму, по величине интервала R Р'. Такие тахикар- дии называются клиническими. На рис. Б представлено окончание периода данной АВ тахикар- дии после нанесения в область верхушки правого желудочка трех последовательных стимулов электрокардиостимулятора с частотой 190 в 1 мин. Проследим за судьбой этих стимулов. В ответ на первый из них мы видим желудочковый комплекс промежуточного вида (лучше видно в отведении II). Это сливной комплекс, в связи с тем, что желудочки возбудились от двух источ- ников — тахикардического центра и правожелудочкового стимула. Предсердия возбудились, как обычно при тахикардии. Ответы на 237
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ второй и третий стимулы одинаковы по форме, второй стимул рет- роградно не проводится, а третий — проводится с R—P' = 200 мс. Складывается такая же ситуация, как и на рис. А. Ретроградный импульс, возбудивший предсердия, возвращается антероградно с интервалом P'—R = 340—350 мс. По сути дела, это эхо-удар — узкий комплекс QRS, но без очередного ретроградного проведения к предсердиям, которое в первом случае инициировало реципрок- ную тахикардию. На этот раз петля риентри не замкнулась и парок- сизм тахикардии прервался. После паузы зарегистрирован синусо- вый комплекс, проведенный к желудочкам, с АВ узловой блокадой I степени (P-Q = 0,28", А-Н= 180 мс; H—V= 50 мс). Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой 133 в 1 мин (R—P'— 60 мс), спровоцированная при программиро- ванной электрической стимуляции желудочков (базисная частота стимуляции 93 в 1 мин; интервал сцепления экстрастимула — 450 мс). Тахикардия прервана правожелудочковой стимуляцией с частотой 187 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада I степени в си- нусовом комплексе. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.23 На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электро- грамма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электро- грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Скорость записи — 50 мм/с. Первый и пятый комплексы, вероятно, синусового проис- хождения. Зубцы Р одинаковы, уширены до 0,12”, интервалы P—Q = 0,18”, интервалы Гис-электрограммы тоже в пределах нормы: Р—А = 40 мс, А—Н = 90 мс, H—V= 50 мс; QRS= 0,10". За первым синусовым комплексом следуют два эктопических. Перед ними нет явных зубцов Р, их продолжительность равна 0,13", QRS имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, воз- можно с отклонением электрической оси вправо. Это явно желу- дочковые экстрасистолы. Интервал второй экстрасистолы в паре меньше, чем первой, поэтому эти парные экстрасистолы надо расценивать как прогностически неблагоприятные. Вслед за вто- рой экстрасистолой идет узкий комплекс QRS, перед ним есть по- ложительная осцилляция, вероятно зубец Р с удлиненным интер- валом P—Q. Следующий интервал Р—Р равен 1120 мс, тогда как интервал от первого Рао того, который мы видим перед второй экстрасистолой, равен 1300 мс. Теоретически эти интервалы Р—Р должны быть примерно одинаковы, поскольку для синусовой аритмии разница все же великовата. В таком случае желудочковые экстрасистолы могли бы расцениваться как вставочные при синусовой брадикар- дии. Однако не все укладывается в эту картину. Признаков сущест- вования дополнительных зубцов Р на сегментах S—Tжелудочко- вых экстрасистол в имеющихся отведениях обычной ЭКГ мы не ви- дим. На внутрисердечных отведениях мы видим еще один зубец Р, который появляется почти одновременно с первой экстрасистолой. То, что эта экстрасистола является желудочковой, а не возникает в АВ соединении, подтверждается отсутствием //-потенциала перед желудочковым комплексом. Интервал R—P'n первой экстрасисто- ле равен 40 мс, а во второй — 250 мс. Поскольку на ЭПГ предсерд- ных осцилляций не видно, мы не можем точно определить, имеется ли изменение последовательности возбуждения предсердий между этими зубцами Р и зубцами Р синусового происхождения. Тем не менее, следует решить, являются ли эти два зубца Р результатом ретроградного проведения желудочковых экстраси- стол, синусового ли они происхождения либо это две предсердные экстрасистолы. Судя по тому, что в ЭППВ форма этих зубцов Рот- личается от предшествующего синусового комплекса, они явно не синусового происхождения. Могут ли эти зубцы Р быть ретроград- ными? В отведении II видимый зубец /’явно положительный, что тоже исключает их ретроградный генез, да и разница в интервалах R— /’’слишком велика, чтобы предположить ретроградное проведе- ние по одному пути. Остается последний вариант — эти предсерд- ные комплексы являются экстрасистолами. Конечно, трудно себе представить, что одновременно возникает две экстрасистолы в предсердиях и две экстрасистолы в желудочках, однако иного при- емлемого объяснения не видно. 238
ГЛАВА 3 НАДЖ ЩЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИК ЛЯРНЫЕ) тахикардии В правой части ЭКГ картина иная После синусового комплек а следуют 1 ри более частых возбуждения (111 в 1 мин) с зубц ми Р отличающимися по форме от синусового. Они положительны в от ведении II, имеют более выраженную отрицательную фазу в отведе- нии Vb интервалы Р Q удлинены ю 0,20”, QRS вы ляди точно так же как и в синусовом комплексе. Поско ьку этот ритм начина- ется в ранней фазе диас о ы (сра у после зубца Т синусового ком плекса), его следует рассма ривать как пробежку предсердной тахи кардии. В отведении ЭППВ тахикардические зубцы Ротличаются по форме от тех Р происхождение которых мы пытались уточ- нить в самом начале. Заключение. Синусовь и ритм с частотой около 60 в 1 мин. Пар- ная желудочковая экстрасистолия с уменьшением интервала сцеп- ления второй экстрасистолы в паре Парная предсердная экстраси столия? Пробежка предсердной тахикардии из 3 комплексов с час- тотой 111 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.24 Представлена ЭКГ той же больной что и на рис. ЬГ_ 3.23. Син- хронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов право о предсердия (ЭППВ), э ектрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм с. На данной ЭКГ мы вновь видим г робежку предсердной т; хи кардии, аналогичную той что мы анализировали на предыдущем рисунке После синусового комплекса с теми же характеристиками следует четыре предсердных импу ьса с о инаковыми по форме и полярности предсердными зубцами Р отвечающими критериям мономорфной предсердной тахикар ии с час отой 111 импуль- сов в 1 мин. В конце пробежки ахикар ии зарегистрирован преждевременный желудо шовыи комплекс с предо жительностью QRS= 0,14' На ЭКГ 3.23 мь виде ш два аналогичных желудочке вых комплекса с интервалами сцепления 460 и 360 мс и расценили их как парную желу; очковую кстра истолию Данный кт пиче ский желудочковый комплекс появляется с еш< м гньшим интерва- лом сцепления — 320 мс что превышает интервал сцепления первой экстрасисто ы (ЭКГ 3.23) на 120 мс. Е и учесть, ч о интер- в Q Т в предшествующих комплексах равен 340 мс, то его можно было бы расценивать как раннюю же дочковую жстраси- столу — типа R Т Однако одинаковая форма ком алексов QRS раз- ные интервалы сцепления (разница превышает 0,1 секунды застав- ляет предпол ожи ь наличие желудо ковой парасистолии с параси- сто ическим шагом 400(?) мс. Признаков г ре юерднои активности на се менте S Ти зубц; Т пре полагаемого парасистол ического комплекса мы не видим. Нет их и на ЭППВ В олне очевидно, что не парасис о а является причиной прекращения пробежки пр сердной тахикар ии. Она, скорее всего, заверши ась спонт нно, как и в предыдущем случае, и ее окончание лишь случайно совпало с появлением парасистолы. Интервалы Р Р и R—R совпадают не по ностью, что связано с изменениями величин интервалов Р Q— они уменьшаются в си- нусовых комплексах в паузах после окончания тахикардии и удли- няются в первых тахикар ических комплексах Интервал Р Р от оследнего тахикардического ком текса до первого синусового Р равен 1350 мс, практически совпадая с интер- валом Р— /’перед началом пробежки ахикардии. Отсюд следует, что частота синусово о ритма неве. ика — бр икар ия око о 46 в 1 мин. о нако данная брадикардия, возможно, связана с /гнет ни- ем синусового узла пробежками предсер ной ахикар ии Первый зубец/*слев i аналогичен таковым в ахикар ической цепи, т. е. яв- ляется окончанием предыдущей короткой пробежки ахикардии Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 46 в I мин. Пробежк мономорфной ре сердной тахикардии и 4 к м плексов с частотой 111 в 1 мин. О иночная желудочковая парасистола (?). КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3 25 В верхней ча ти рисунк представлены синхронно зарегистри рованные отве ения ЭППВ, ЭПГ, II и V Внизу — участок ЭКГ того ж больного в о ве ениях I и II, не явл ющийся непосред- 239
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ственным продолжением верхнего фрагмента. Скорость записи — 50 мм/с. На обоих фрагментах ЭКГ видны участки относительно частого ритма (около 130 в 1 мин), разделенные продолжительными пауза- ми. Первый зубец Р слева на верхней кривой, а также все зубцы Р в конце длинных пауз одинаковы между собой. Они уширены до 0,12", положительны в отведении II, имеют сглаженную терминаль- ную фазу в отведении Vi и вполне могут считаться синусовыми. Интервалы P—Q после этих зубцов Р равны 0,17”, время АВ узло- вого проведения (А—Н) равно 70 мс, интервал Н— 50 мс. После каждого синусового комплекса с интервалом 740 мс (верхняя кривая) или 450 мс (нижняя кривая) появляются иные по форме и амплитуде зубцы Р. Они тоже одинаковы между собой, казалось бы, тоже положительны в отведении II, но интервалы P—Q становятся короче (около 0,13"), что требует объяснения. В отведении V; эти зубцы Р начинаются с плохо различимого отрицательного отклонения. Вероятнее всего, начало зубцов Р в от- ведении II изоэлектрично, что и дает впечатление укорочения про- должительности интервалов P—Q. Действительно, на внутрисер- дечных отведениях видно, что потенциалы А на ЭПГ в этих комп- лексах появляются раньше, чем потенциалы А на ЭППВ, тогда как в синусовых комплексах ситуация обратная, какой она и должна быть при нормальной последовательности возбуждения предсер- дий. Таким образом, эти зубцы Р формируются в правом предсер- дии поблизости от его нижних отделов. После этих зубцов Р следует, как минимум, еще по три пред- сердных зубца Р, имеющих аналогичную форму и полярность. В целом, можно говорить о постоянно-возвратном варианте пред- сердной тахикардии. Первая пробежка тахикардии включает четы- ре эктопических предсердных Р, далее после паузы, заканчиваю- щейся синусовым Р, следует точно такая же пробежка. На нижней кривой представлено окончание одной из таких про- бежек, потом следующий эпизод тахикардии из 4 комплексов, вновь пауза и вновь начало очередной пробежки Эти пробежки на обеих кривых практически идентичны, за двумя исключениями. Вверху они начинаются в поздней фазе диастолы (интервалы сцепления 740 мс), внизу — в ранней фазе диастолы (450 мс), сразу после окончания зубцов Т синусовых комплексов. Такая ситуация свойственна для триггерного механизма тахикардии, но нехарак- терна для автоматического и реципрокного. Во-вторых, частота ритма в тахикардической цепи на верхней кривой чуть меньше (125 в 1 мин), чем на нижней (150). Во всех тахикардических комплексах, идущих после синусовых (вторыми после длинной паузы), имеются нарушения внутрижелу- дочкового проведения импульса — феномен Ашмана. Лучше всего это заметно в I отведении — исчезновение зубца q, углубление и уширение 5. При учащении ритма эти изменения исчезают. Кроме того, в тахикардических комплексах имеется удлинение интервалов А—Н на 20 мс за счет тахизависимого замедления АВ узлового проведения. Заключение. Постоянно-возвратная предсердная тахикардия. Средняя частота ритма — 100 в 1 мин, частота ритма в тахикардиче- ских цепях — 125—150 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.26 На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы: электро- грамма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электро- грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vj. Скорость записи — 50 мм/с. Представлен фрагмент частого ритма с узкими комплексами QRS. Явных зубцов Р на ЭКГ не видно. Такая ситуация может на- блюдаться при трех разновидностях тахикардий. В первую очередь надо думать об АВ реципрокной тахикардии, поскольку она встре- чается чаще других, далее — о трепетании предсердий и о предсерд- ной тахикардии. Итак, частота желудочкового ритма составляет 170 в 1 мин, что возможно при всех этих разновидностях тахикардий. Комплекс QRS равен 0,08" (явно не желудочковая тахикардия). Реципрокную АВ тахикардию с участием скрытого ретроградного пути (или ана- логичную тахикардию при синдроме WPW) можно тоже сразу ис- 240
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ключить, поскольку ни на сегменте S—T, ни на зубце Т 11 отведе- ния отрицательных отклонений нет. Если отсутствуют любые признаки возможного слияния зубца Р с зубцами Т, остается вариант АВ реципрокной узловой тахикар- дии, при которой Р сливается с комплексом QRS. Однако при на- личии такого узкого желудочкового комплекса (0,08") мы навер- няка увидели бы окончание отрицательного зубца Р в конце желу- дочкового комплекса: это часто проявляется в виде неглубокого от- рицательного зубца, имитирующего Если есть возможность сравнения формы QRS при тахикардии и при синусовом ритме, это сразу делает диагноз очевидным. У нас такой возможности нет, но и данных за АВ узловую реципрокную тахикардию в данном случае недостаточно. Обращает на себя внимание несколько необычная форма зуб- цов Т в отведении V]. В большинстве тахикардических комплексов они имеют начальную отрицательную и конечную положительную фазы. При синусовом ритме на это можно было и не обращать вни- мания, однако при тахикардии неясного механизма это вполне мо- жет оказаться решающей диагностической находкой. Анализируя отведение 11, можно видеть, что в конце зубцов Т тоже имеется зазубрина (положительная, совпадающая по времени с положи- тельной фазой зубца Р в V]). Все это может свидетельствовать о су- ществовании зубцов Р, сливающихся с зубцами Т, по числу соот- ветствующих количеству желудочковых комплексов (1 : 1). Кстати, сами зубцы Т выглядят несколько уширенными (хотя их продол- жительности мы обычно не измеряем). Все это свидетельствует в пользу предсердной тахикардии. Трепетание предсердий, пожалуй, тоже можно исключить. Если измерить интервалы между предпола- гаемыми зубцами Р в отведении V] — допустим, 380 мс, затем от- ложить половину этого интервала (190 мс) от любого видимого зуб- ца Р, то при трепетании предсердий вторая волна F (блокирован- ная) должна находиться сразу после окончания желудочкового комплекса и имитировать в V] терминальный зубец R При неболь- шой амплитуде комплекса QRS в данном отведении эта волна тре- петания должна быть хорошо заметна. Поскольку ее нет, то нет и трепетания предсердий с АВ проведением 2:1. Итак, полученные нами данные свидетельствуют в пользу пред- сердной тахикардии. Есть возможность подтвердить или опроверг- нуть эти предположения с помощью внутрисердечных отведений. На ЭППВ хорошо видны предсердные потенциалы, которые пред- шествуют потенциалам А на ЭПГ. Это означает, что предсердия возбуждаются сверху вниз — антероградно, как и должно быть при наличии предсердного водителя ритма. Во-вторых, начало возбуж- дения предсердий (по ЭППВ) соответствует началу зубцов Тв по- верхностных отведениях, тогда как те положительные осцилляции, которые мы видели в отведении II, соответствуют окончаниям зубцов Т, чем, очевидно, и обусловлено их уширение. Кроме того, интервалы Р—R (по ЭППВ) короче интервалов R—P, что все же более характерно для предсердных, нежели для АВ реципрокных тахикардий. Пароксизм ли это предсердной тахикардии или хрони- ческая форма (что менее вероятно для тахикардии с такой высокой частотой), уточняется по анамнестическим данным — по времени появления и продолжительности данного эпизода тахикардии. Заключение. Предсердная тахикардия с частотой 170 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.27 Представлен другой фрагмент электрокардиограммы того же больного, что и на предыдущем рисунке (№ 3.26). Синхронно заре- гистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Ско- рость записи — 50 мм/с. Мы видим аналогичную предыдущей строго регулярную тахи кардию, которую мы расценили как предсердную, но с несколько меньшей частотой — 157 в 1 мин. В отличие от первой записи, на электрокардиограмме зафиксировано несколько преждевремен- ных по отношению к основному ритму и уширенных комплексов QRS (первый, 3, 8 и 12). Интервалы R—R в тахикардической цепи между узкими комплексами QRS практически одинаковы, состав- ляя 380 мс. Интервалы сцепления эктопических комплексов колеб- лются от 320 до 350 мс. В принципе, эти комплексы могут считаться 241
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ монотонными, поскольку разница в интервалах сцепления состав- ляет всего 0,03". Их продолжительность отличается: первый QRS имеет ширину 0,09", второй — 0,12”, остальные — 0,10". Продолжи- тельность комплексов QRSмаксимальна при наименьшем интерва- ле сцепления и снижается при их увеличении. Этот факт можно объяснить тем, что желудочки возбуждаются от двух источников ритма, один из которых расположен в предсердиях, второй — в же- лудочках. Перед каждым преждевременным комплексом имеется зубец Р, при интервале сцепления 320 мс продолжительность QRS максимальна, поскольку большая часть желудочков возбудилась за счет идиовентрикулярного импульса, а меньшая — за счет пред- сердного. При интервалах сцепления 340 и 350 мс ситуация обрат- ная — более значительная часть миокарда желудочков возбуждается за счет предсердных импульсов. Такая ситуация (сливные комплек- сы) скорее возможна при желудочковой парасистолии, нежели при желудочковой экстрасистолии даже в отсутствие одного из главных признаков парасистолии — колебаний в интервалах сцепления, превышающих 0,1". Появление парасистол облегчает диагностику основной арит- мии — предсердной тахикардии. Интервалы Q—Tв тахикардиче- ской цепи равны 0,32" (мы уже обсуждали, что зубцы Т кажутся уширенными), тогда как в парасистолах они колеблются. В самом широком комплексе Q—T равен 0,28”, а в остальных — 0,26". В результате укорочения интервалов Q— Т, после их окончания на изоэлектрической линии становятся прекрасно видны зубцы Р предсердной тахикардии, о наличии которых ранее приходилось только догадываться. Они действительно имеют положительную полярность в отведении II и положительную и отрицательную фазы в отведении V]. Таким образом, диагноз предсердной тахикардии становится совершенно очевидным. Заметим также, что интервалы R—R от начала парасистол до на- чала следующих за ними нормальных комплексов QRS удлиняются в сравнении с обычными (при тахикардии) интервалами R—R. При экстрасистолии это обычно связано с удлинением времени АВ узлового проведения предсердного комплекса, идущего вслед за преждевременным (удлиняется интервал А—Н за счет скрытого ретроградного проведения экстрасистолы). В нашем случае скры- того ретроградного проведения быть не должно, поскольку комп- лексы являются сливными. Интервалы А—Н остаются прежними, так как угнетения АВ узла не было. Объяснение здесь простое — сумма интервала сцепления и постэктопического интервала равна сумме двух интервалов R—R тахикардического цикла (например, во второй парасистоле — 320+440 = 380+380 = 760 мс). Видимость удлинения интервалов R—R после парасистол связана с их прежде- временностью Заключение. Мономорфная предсердная тахикардия с частотой 157 в 1 мин. Желудочковая парасистолия. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.28 На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электро- грамма высоких (ЭППВ) и нижних (ЭППН) отделов правого пред- сердия, отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Зафиксирован участок умеренной тахикардии с частотой 108 в 1 мин (частота желудочкового ритма). Интервалы R—R колеблются от 470 до 600 мс. Тахикардия явно не синусового происхождения, поскольку перед желудочковыми комплексами нет фиксированных зубцов Р. Изоэлектрическая линия между комплексами QRS присутствует, однако на ней имеются положительные во втором от- ведении зубцы, положение которых в сердечном цикле меняется (часть из них обозначена стрелками в отведении II). Эти зубцы мо- гут находиться сразу перед комплексом QRS, деформируя его на- чало. Иногда они изменяют его окончание (к примеру, первый комплекс), сливаются с зубцами Т. Интервалы между этими зубца- ми варьируют от 320 до 340 мс, что соответствует частоте предсерд- ного ритма около 180 в 1 мин. Таким образом, мы видим выражен- ную предсердную тахикардию. С учетом положительности зуб- цов Р в отведении II, она правопредсердная. Зубцы Р хорошо дифференцируются и в отведении V]. Далее следует уточнить взаимоотношения между более частым предсердным и более редким желудочковым ритмами. Если учесть 242
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ наличие довольно существенных колебаний интервалов R—R, то наличие самостоятельного желудочкового ритма из АВ соединения (QRS = 0,10"), т. е. существование полной антероградной АВ бло- кады, можно сразу исключить. Наиболее частый вариант в такой ситуации — неполная анте- роградная АВ узловая блокада II степени на фоне частого предсерд- ного ритма — вариант физиологической тахизависимой блокады. Поскольку эти частоты не находятся в соотношении 2: 1 (180 и 108), надо думать о наличии периодики Венкебаха в антероградном АВ проведении. Попробуем проследить возможную последователь- ность проведения предсердных импульсов к желудочкам. Первый Р проводится, второй гоже, третий явно блокирован (иначе он дол- жен бы провестись через следующий Р) — блокада 3 : 2. Далее идет блокада 2:1; вновь 3 : 2; опять 2 : 1 и т. д. Таким образом, АВ про- ведение осуществляется с периодикой Венкебаха, но соотношение предсердных и желудочковых комплексов меняется от 3 : 2 до 2 : 1. На ЭППН часть предсердных комплексов отличается от прочих более высокой амплитудой и формой. В части случаев это вполне может свидетельствовать о наличии иного предсердного ритма, нежели того, что регистрируется на ЭППВ, либо о наличии зоны внутрипредсердной блокады, в которую импульсы проводятся лишь частично. Однако на ЭППН регистрируются все волны пред- сердной тахикардии, по частоте они совпадают с волнами Р на ЭППВ. Кроме того, эти высокоамплитудные потенциалы совпа- дают по времени появления с желудочковыми комплексами, а низ- коамплитудные — не совпадают. Именно это совпадение и может лежать в основе их амплитудного увеличения. Поскольку предсер- дия сокращаются при закрытых атриовентрикулярных клапанах, это может вызывать смещение электрода и изменение формы пред- сердных потенциалов, более заметных на ЭППН и менее выражен- ных на ЭППВ (к тому же, регистрация осуществлялась с разных электродов). Заключение. Предсердная тахикардия с частотой 180 в 1 мин. Тахизависимая неполная АВ узловая блокада II степени с перио- дикой Венкебаха 3:2, 2:1. Частота желудочковых ответов 108 в I мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.29 Представлено два фрагмента электрокардиограммы одного больного. Вверху синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пуч- ка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Внизу — отведения ЭППВ и II, не являющиеся непосредственным продолжением верхней кривой. Скорость записи — 50 мм/с. На верхней кривой зафиксирован нерегулярный желудочковый ритм с выраженными колебаниями интервалов R—R без отчетли- вых зубцов Р. Рассмотрим последовательно каждый из комплек сов. Перед первым комплексом QRS зубца Р не видно, сам комп- лекс узкий (0,08”). После него на сегменте S—T имеется зазубрина, которая вполне может быть следствием наслоения зубца Р Второй комплекс QRS опять появляется без зубца Р. Он явно не может быть проводным от того Р, который мы уже видели. Учитывая ин- тервал перед ним — 1000 мс, его вполне можно рассматривать как выскальзывающий комплекс из АВ соединения (возможно, как ускоренное выскальзывание). Зубца Р (ни отрицательного, ни по- ложительного) после него не видно, поэтому можно предположить, что имеет место выскальзывающий комплекс с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Перед третьим QRS зубец Р имеется, он лучше виден в отведе- нии V], интервал P—Q — 0,22". Далее мы видим изменение формы зубца Т по сравнению с таковой в предшествующем комплексе. Это, как правило, свидетельствует о слиянии этого Т с зубцом Р. Если это действительно Р, то антероградно он не проводится, ибо за ним следует очередной Рс интервалом P—Q = 0,20". И опять на зубце Тчетвертого желудочкового комплекса хорошо виден блоки- рованный в антероградном направлении зубец Р. Итак, мы выяви- ли 4 зубца Р, за двумя из которых следуют желудочковые комплек- сы, а два явно блокированы. Пятый комплекс QRSвновь идет после удлиненной (до 1090 мс) паузы без зубца Р — очередное выскальзывание. Окончание этого комплекса QRS отличается от предшествующих — появляется тер- минальный зубец г, что тоже обычно связано с наслоением зубца Р. 243
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ Судя по тому, что в отведении 11 эта осцилляция положительна, зу- бец Рявно не ретроградный, да и интервал Р—Р'длиннее, чем в первом выскальзывающем комплексе. Это наводит на размышле- ния, в том смысле, что при примерно одинаковых интервалах выскальзывания оба комплекса и проводиться должны бы одина- ково. Раз уж второе выскальзывание не проводится ретроградно, то и первое тоже не должно, но это может означать, что предсердия возбуждаются от иного источника автоматизма. Вернемся к этому чуть позже. Анализируя дальнейшую ЭКГ картину, можно видеть, что и на нижней кривой сохраняется та же ситуация — после очередного выскальзывающего комплекса (зубец Р тоже виден в конце комп- лекса QRS) следуют шесть предсердных зубцов Р5 из которых к же- лудочкам проводится лишь 3. Частота этих предсердных зубцов Р составляет около 136 в 1 мин — предсердная тахикардия. Примерно такая же частота предсердного ритма и на верхней кривой. Комп- лексов, похожих на синусовые, на ЭКГ мы не видим. Таким обра- зом, явно имеется предсердная тахикардия. На верхней кривой предсердные комплексы проводятся к желудочкам с неполной АВ блокадой II степени в соотношении 2 : 1. На нижней кривой по- сле выскальзывающего комплекса проведение осуществляется с пе- риодикой Венкебаха 3 : 2, затем 2:1. Следует дать объяснение причинам появления выскальзываю- щих комплексов. Это может быть связано с угнетением синусового узла предсердной тахикардией, в связи с чем после окончания про- бежек возникают выскальзывающие комплексы из АВ соединения. Мы уже обращали внимание, что интервалы R—P в этих выскаль- зывающих комплексах явно отличаются. Вполне возможно, что предсердия возбуждаются не ретроградно, а появление длинных пауз в цепи предсердной тахикардии связано с блокадой выхода из эктопического центра автоматизма. Это предположение подтверж- дается приблизительной кратностью продолжительности цикла предсердной тахикардии величине пауз — паузы длиннее почти точно в два раза: Р—Р перед первой длинной паузой равен 410 мс, пауза — 840 мс. Р—Р перед второй паузой — 450 мс, пауза — 880 мс; пауза на нижней кривой — 890 мс, интервал Р—Р перед ней — 450 мс. Это действительно может означать, что паузы связа- ны с блокадой выхода. Небольшая частота предсердной тахикардии, наличие АВ бло- кады II степени, которой не должно бы быть при такой частоте, блокада выхода из эктопического центра — признаки, указываю- щие на предсердную тахикардию с АВ блокадой II степени. При этой разновидности тахикардий и сама тахикардия, и АВ блокада обусловлены одной и той же причиной. Чаще всего это интоксика- ция препаратами дигиталиса или легочные заболевания. Заключение. Очаговая монофокусная предсердная тахикардия с частотой 136 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с проведением 3 : 2, 2 : 1. Частота желудочковых ответов 72 в 1 мин. Блокада выхода из автоматического центра. Одиночные выскаль- зывающие комплексы из АВ соединения с полной ретроградной блокадой. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.30 Представлены синхронно зарегистрированные отведения ЭППВ, ЭПГ, II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. В левой части рисунка (первые 6 комплексов) имеется строго регулярный желудочковый ритм с частотой ПО в 1 мин. На первый взгляд, отчетливых зубцов Р перед комплексами QRS нет. При бо- лее внимательном рассмотрении видно, что в конце каждого от- рицательного зубца Т в отведении Vj имеется небольшая положи- тельная осцилляция. Конечно, это могут быть элементы зубца U, однако в этом отведении они обычно не видны, кроме того, в отсут- ствие нормальной предсердной активности скорее следует заподо- зрить слияние зубцов Р с зубцами Т. Несколько необычны зубцы Т и в отведении II. Практически везде на них имеется зазубрина (правда, не слишком выраженная), совпадающая с предполагаемыми зубцами Р в отведении V]. По- скольку в отведении II зубцы Т положительны, надо думать, что эти предполагаемые /* имеют предсердное происхождение, а не рет- роградное. Число предсердных и желудочковых комплексов на 244
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ этом участке ЭКГ совпадает. Хотя мы не видим начала зубцов Р, можно предположить, что интервалы Р- Q одинаковы, их продол- жительность не меньше 0,25", а скорее всего и больше. Такая ситуа- ция возможна при синусовой или предсердной тахикардии (НО в 1 мин) с антероградной АВ узловой блокадой 1 степени. Не имея ЭКГ на синусовом ритме, мы не сможем разграничить эти две раз- новидности тахикардии. В связи с тем, что зубцы Р положительны в отведении II АВ реципрокные тахикардии, скорее всего, можно исключить Седьмой желудочковый комплекс следует после удлиненной па- узы (1000 мс), и перед ним есть единственный на этой ЭКГ явный зубец Р Он хорошо заметен в отведении V(, но почти изоэлектри- чен в отведении II. Далее вновь на зубцах Т видны точно такие же зубцы Р (зазубрины, обозначенные стрелками), как и в начальной части ЭКГ. Если проследить последовательность зубцов Р, то полу- чается, что имеется умеренно частая регулярная устойчивая пред- сердная тахикардия (как уже говорилось выше, разграничить ее с синусовой тахикардией можно лишь при сравнении с синусовым ритмом). В первых 6 комплексах АВ проведение осуществляется с длинным Р— Q интервалом Зубец Р, идущий после 6 комплек- са QRS блокирован в антероградном направлении, свидетельствуя о наличии неполной АВ блокады II степени Какой это тип бло- кады — с постоянным интервалом P—Q или периодика Венкебаха? Первый из них характерен для дистальных нарушений проводи мости, чего мы не видим. Второй свойственен для узловой локали- зации АВ блокад, но при нем должно быть прогрессирующее удли- нение интервалов Р— Q. В нашем случае время АВ проведения до- вольно устойчиво, однако надо учитывать, что при длинных перио- диках Венкебаха прирост времени АВ узлового проведения может быть настолько незначительным, что с трудом поддается оценке. Во-вторых, последний интервал R—R (между 5 и 6 комплек- сами QRS) длиннее предшествующих. Вероятно, это может быть следствием удлинения времени узлового проведения, после чего следующий предсердный импульс блокируется, что свидетельству- ет в пользу АВ узловой блокады с периодикой Венкебаха. Первый Р после паузы проводится с более коротким интерва- лом P—Q, после чего восстанавливается та же картина, что и до па- узы. Если обратиться к внутрисердечным отведениям, то наличие предсердной тахикардии становится очевидным. Потенциалы А на ЭППВ и ЭПГ появляются практически одновременно, означая, что фокус предсердной тахикардии расположен в правом пред- сердии, вероятно в средних его отделах. Проведение импульса в си- стеме Гиса—Пуркинье не нарушено (Н— 45 мс), что, впрочем, и подразумевалось в отсутствие нарушений внутрижелудочкового проведения импульса. АВ узловое проведение замедлено, интерва- лы А—Н удлинены до 210 мс, что подтверждает АВ узловую лока лизацию блокады Первый интервал А—Н после паузы укора шва- ется до 170 мс, следующий возрастает до 220, а далее до 230 мс Ве- роятно, это начало очередной периодики в АВ узловом проведении продолжающейся предсердной тахикардии. Истинное соотноше- ние проведенных и блокированных предсердных импульсов в ана- лизируемой ситуации установить невозможно, однако очевидно, что паузы АВ блокады достаточно редкие. Заключение. Мономорфная предсердная тахикардия с частотой 110 в 1 мин Неполная АВ узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха с выпадением единичных желудочковых комплексов (на имеющемся участке ЭКГ — 7:6). КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3 31 Представлены синхронно зарегистрированные электрограмма высоких отделов правого предсердия ЭППВ, электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и Vb Справа показан комплекс синусо- вого происхождения в тех же отведениях. Скорость записи - 50 мм/с. Зафиксирован участок строго регулярного желудочкового ритма с узкими комплексами QRS (0,10") и частотой 157 в I мин. В такой ситуации следует проводить дифференциальную диагностику меж- ду предсердной и АВ реципрокной тахикардиями, а также с трепе- танием предсердий. 245
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ В отведении II перед каждым желудочковым комплексом имеет- ся положительный зубец, однако интервал P—R (0,10") слишком мал, чтобы считать, что этот Р провелся антероградно. Аналогич- ная положительная осцилляция есть и в отведении Vb но ей пред- шествует довольно глубокое отрицательное отклонение. Если счи- тать, что зубцы Т в V] положительные, продолжительность сегмен- та S—T равна 0,26", то тогда отрицательная осцилляция, идущая сразу после зубца Т, представляет собой начало зубца Р. Сам же Р имеет в этом отведении полярность типа минус—плюс. Если изме- рить интервал между двумя положительными вершинками этих предполагаемых зубцов Р (380 мс), найти середину между этими вершинками (190 мс), то при трепетании предсердий с проведе- нием 2 : 1 можно найти такую же положительную осцилляцию на сегментах S—T. Поскольку ее нет, трепетание предсердий можно исключить. Можно, пожалуй, исключить и наличие АВ тахикардии, как уз- ловой (есть явные Р), так и с участием скрытого добавочного пути. В последнем случае зубцы Р в отведении II обычно отчетливо от- рицательные, а также визуально относятся к предшествующему им комплексу, а не к следующему за ними. В нашем случае зубцы Р явно относятся к следующему комплексу QRS, что характерно для предсердных тахикардий. Учитывая их полярность, надо думать, что она исходит из правого предсердия. Анализ внутрисердечных отведений показывает, что последова- тельность возбуждения предсердий изменена по сравнению с сину- совым комплексом. Возбуждение вначале регистрируется на ЭПГ, а затем на ЭППВ (это показано стрелками), следовательно пред- сердный тахикардический фокус расположен ближе к АВ соедине- нию, хотя полярность Р в отведении II не отвечает критериям ниж- непредсердной тахикардии (нет чисто отрицательных Рп). Видно, что начало потенциала А на ЭПГ соответствует вершинке зубца Т на ЭПГ, а положительная осцилляция в Vj — потенциалу А на ЭППВ. Из этого следует, что продолжительность зубцов Р равна 0,18" при нормальных интервалах ЭПГ. Заключение. Монофокусная предсердная тахикардия с частотой 157 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.32 Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы высоких (ЭППВ) и нижних (ЭППН) отделов правого предсердия, отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Зафиксирован участок умеренной тахикардии с частотой желу- дочковых ответов около 115 в 1 мин, на фоне которой имеется про- должительная пауза. Зубцы Р дифференцируются как в V], так и в отведении II, где они имеют положительную полярность. Можно предположить, что это синусовая тахикардия, а пауза обусловлена АВ блокадой II степени типа Мобитц 2. Однако для выраженной синусовой тахикардии в состоянии покоя (а ЭКГ снимается в со- стоянии покоя) необходимы соответствующие причины — недоста- точность кровообращения, повышение температуры тела, предше- ствующий прием симпатомиметиков и т. д. Если таких причин нет, то анализируемая тахикардия не синусового, а эктопического про- исхождения. Интервалы Р— Q одинаковы при частом ритме, равны 0,20”, тог- да как интервалы Q— Р(П отведение) равны 0,34". Логично предпо- ложить, что видимые положительные зубцы Р относятся к следую- щим за ними комплексам QRS, а не к предшествующим. В таком случае речь, скорее всего, может идти о предсердной тахикардии. Тем не менее, следует исключить возможность трепетания пред- сердий с АВ проведением в соотношении 2:1. Сказать, что вероят- ность трепетания в данном случае очень велика, по-видимому, нельзя, поскольку оно должно иметь частоту около 230 в 1 мин. Од- нако такая частота как раз свойственна для атипичных форм трепе- тания предсердий, а конкретно при положительных Р в отведе- нии II и при сохранении изоэлектрической линии — для краниаль- ной формы трепетания. Для этого в каждом тахикардическом цикле мы измеряем интервалы Р—Р (между их заостренными вершинка- ми), делим этот интервал на две части, и в середине этого расстоя- ния ищем такую же положительную вершинку. В присутствии тре- петания предсердий она должна бы выявляться сразу после оконча- ния комплекса QRS на сегменте S—T. Поскольку ничего похожего 246
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ за комплексом QRS не видно, можно считать, что трепетания пред- сердий нет. Далее следует найти объяснение причине появления паузы в 1090 мс на фоне тахикардии. Раз все интервалы P—Q одинаковы, то вероятность периодики Венкебаха невелика, да и частота тахи- кардии меньше, чем величина точки Венкебаха в антероградном АВ проведении (в норме 130—180 в 1 мин). Во-вторых, в конце пау- зы имеется предсердный зубец Р, отличающийся по форме от тахи- кардических зубцов Р. Вполне вероятно, что он является синусо- вым, а все остальные — эктопическими. Если проанализировать интервалы Р—Р, то получается, что пауза кратна двум предшеству- ющим интервалам, затем с обычным для тахикардии интерва- лом Р—Рвозобновляется тахикардия. Такие ситуации свойственны блокаде выхода возбуждения из центра эктопической активности. После последнего проведенного предсердного Р (третьего по счету слева) два следующих блокируются (блокада выхода 3 : 1), в конце образовавшейся паузы приходит синусовый импульс. Далее блока- да выхода заканчивается и вновь возобновляется тахикардия. С из- вестной долей уверенности можно предположить, что она является парасистолической. Наличие широкого и глубокого зубца Q в отведении II, скорее всего, связано с перенесенным инфарктом миокарда. На электрограммах правого предсердия видно, что форма по- тенциала А и последовательность возбуждения предсердий в комп- лексе, завершающем длинную паузу, отличаются от таковых во всех тахикардических циклах, где все Р одинаковы между собой и дей- ствительно имеют частоту около 115 в 1 мин. Заключение. Предсердная парасистолическая (?) тахикардия с частотой 115 в 1 мин. Эпизод блокады выхода 3:1. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.33 Синхронно зарегистрированы электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и пучка Гиса (ЭПГ), а также отведе- ния II и V| Скорость записи — 50 мм/с. Начнем анализ с выявления комплексов синусового происхож- дения, каковыми, вероятно, являются первый и последний из име- ющихся на данной ЭКГ. Второй желудочковый комплекс слева — явно преждевременный. Он следует с интервалом 620 мс после пре- дыдущего. Зубцы Т у них разные по форме и амплитуде, что мо- жет свидетельствовать о наличии зубца Р перед вторым QRS. В от- ведении V] в конце зубца Т видна необычная дополнительная осцилляция, имеющая начальную отрицательную и конечную положительную фазы — зубец Р предсердной экстрасистолы. Комплекс QRS узкий (0,10”), однако в сравнении с предшествую- щим QRS в нем видны признаки неполной блокады левой нож- ки пучка Гиса (уменьшение амплитуды /?уь увеличение амплиту- ды 5vi). Это связано с аберрантным внутрижелудочковым прове- дением комплекса, более преждевременного в сравнении с основным ритмом. Пауза после предсердной экстрасистолы (R—R) удлинена до 1400 мс. Определить, полная она или неполная ком- пенсаторная, мы не можем, так как не знаем суммы двух предшест- вующих интервалов Р—Р синусового ритма. В конце паузы виден зубец Р, который отличается от тех, кото- рые мы приняли за синусовые. Интервал Р'—Р равен 1580 мс, что соответствует частоте ритма 38 в 1 мин. Даже если этот Р является предсердным выскальзывающим комплексом — частота выскаль- зывания слишком мала для автоматического центра 2 порядка, рас- положенного в предсердиях. Это может свидетельствовать о нали- чии слабости замещающих водителей ритма 2 порядка и не только предсердных, но и атриовентрикулярных, поскольку при такой паузе вполне мог бы появиться замещающий комплекс из АВ со- единения. Для уточнения этого предположения, а также исключе ния синдрома слабости синусового узла целесообразно проведение электрофизиологического исследования. QRS замещающего комплекса имеет тот же вид, что и желудоч- ковый комплекс синусового происхождения (первый слева), одна- ко зубец Т выглядит иначе. В отведении II на его восходящем коле- не видна зазубрина, а начальная часть зубца Т в отведении V] ме нее полога. Это опять заставляет предположить слияние зубца Т с внеочередным зубцом Р (с интервалом сцепления около 400 мс). 247
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ Этот предсердный импульс явно блокирован в антероградном на- правлении. После него следует еще 3 предсердных зубца с интерва- лами сцепления 230, 290 и 250 мс. Последний из них проводится к желудочкам. Таким образом, мы видим четыре подряд эктопиче- ских предсердных зубца Р, частота которых составляет около 210 в 1 мин. Внешне эти зубцы почти одинаковы, как по форме, так и по полярности, поэтому следует считать, что имеется корот- кая пробежка мономорфной предсердной тахикардии с АВ блока- дой П степени с проведением 4:1. Какой природы эта АВ блокада? Первый Р явно не мог провес- тись, поскольку желудочки в этот период еще находятся в состоя- нии рефрактерности. Второй и третий зубцы Р вполне могли бы провестись, поэтому, скорее всего, блокада не является чисто функциональной, в ответ на очень частый предсердный ритм, а имеет более серьезную причину. Пауза после пробежки тахикардии более короткая, чем после блокированной предсердной экстраси- столы, и заканчивается синусовым (?) комплексом. На ЭПГ видно, что после потенциалов А отсутствуют Гис-по- тенциалы, свидетельствуя о проксимальной (АВ узловой) локализа- ции блокады. Форма потенциалов А разная, как на ЭППВ, так и на ЭПГ, поэтому нельзя исключить, что тахикардия является не мономорфной, а полиморфной (хаотической). Этому предположе- нию соответствуют и выраженные колебания интервалов А—А на ЭППВ — от 230 до 360 мс. Интересен и тот факт, что зубцы Т во всех последовательных комплексах имеют терминальную отрицательную фазу. В обычных условиях можно было придти к заключению, что это связано с на- слоением эктопических зубцов Р. Однако сравнение обычной ЭКГ с внутрисердечными отведениями показывает, что такой экто- пический Р имеется лишь после первого желудочкового комплек- са. Слияние отражается на ЭКГ добавлением небольшого дополни- тельного положительного отклонения, отсутствующего в оконча- нии зубцов Тдругих комплексов. Заключение. Синусовый ритм. Одиночная блокированная предсердная экстрасистола. Пробежка предсердной тахикардии из 4 комплексов (частота 210 в 1 мин), с АВ блокадой II степени с проведением 4:1. Синдром слабости замещающих центров 2-го порядка? КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.34 На представленном рисунке синхронно зарегистрированы элект- рограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V,. Скорость записи — 50 мм/с. На анализируемом фрагменте ЭКГ имеются три комплекса си- нусового происхождения — первый, второй и последний. Зубцы Р перед этими комплексами одинаковы, уширены до 0,12", что свиде- тельствует о наличии межпредсердной блокады I степени. Интер- валы Р-Q = 0,16"; QRS=W"\ Q-T=0,38"-, интервалы ЭПГ - Р— А = 40 мс, А—Н = 80 мс, H—V= 40 мс. Судя по первым двум си- нусовым Р, частота синусового ритма невелика — синусовая бради- кардия 54 в 1 мин. В центральной части ЭКГ зафиксирован участок более частого, не очень регулярного ритма, состоящий из четырех желудочковых комплексов, умеренно отличающихся от комплексов синусового происхождения. В промежутках между комплексами QRS видны предсердные зубцы Р, хотя и не везде одинаково хорошо. Анализ характера зубцов Р лучше начинать с наиболее длинной диастоли- ческой паузы — в данном случае паузы между пятым и шестым комплексами QRS. Перед шестым желудочковым комплексом име- ется зубец Р, явно отличающийся по форме от синусовых, а интер- вал P—Q равен 0,1 Г' (0,12"). Поскольку в синусовых комплексах он был равен 0,16", то, скорее всего, данный Рне провелся к следую- щему за ним комплексу QRS. В таком случае, откуда же взялся этот QRS? С уверенностью можно сказать, что это результат прове- дения предшествующего зубца Рс интервалом P—Q = 0,38". Интер- вал Р—Р между этими предсердными зубцами равен 260 мс. Попробуем подробно проанализировать характер предсердного ритма на этом участке тахикардии. Третий комплекс QRS является преждевременным по отношению к предшествующему синусовому ритму. Он тоже узкий, но явного зубца Р перед ним нет. Если при- 248
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ смотреться повнимательнее, то будет видно, что во II отведении амплитуда зубца Тстала больше, а в отведении V] после окончания отрицательной фазы зубца Т появилась небольшая положительная осцилляция. Кроме того, интервал Q—T в этом комплексе равен 0,42". Причиной таких изменений зубца Т в синусовом комплексе, предшествующем рано пришедшему эктопическому QRS, обычно является наслоение зубца Р этого эктопического комплекса. В третьем желудочковом комплексе видна деформация его ко- нечной части — вместо зубца 5ц возникает небольшой терминаль- ный зубец Рц. Такая аберрантность комплекса QRS иногда может быть связана с феноменом Ашмана — нарушением внутрижелудоч- ковой проводимости в комплексе, возникающем в ранней фазе диастолы. Однако характер аберрантности не совсем соответствует нарушениям внутрижелудочковой проводимости, поэтому допус- тим, что мы имеем дело со следующим эктопическим зубцом Р (возможно, есть и то и другое). Ясно, что данный предсердный им- пульс не имеет возможности антероградно провестись к желудоч- кам, т. е. он явно блокированный. Перед четвертым QRS зубец Ресть, интервал P—Q = 0,20”, по- этому будем считать, что данный /’провелся к желудочкам. На сег- менте S—T этого желудочкового комплекса вновь видна зазубрина (лучше в отведении II), затем перед пятым £7Я5тоже виден зубец Р с коротким P—Q. Скорее всего, первый из этих двух Р провелся с P—Q, превышающим 0,30", а второй блокировался в АВ соедине- нии. В самой длинной паузе мы видим три зубца Р — на сегмен- те S—T пятого комплекса QRS и два следующих, о которых мы упоминали в начале. Сегмент S—Tшестого желудочкового комп- лекса не деформирован, после него следует длинная пауза, закан- чивающаяся синусовым комплексом. Итого, мы выявили восемь эктопических предсердных зубцов Р. Определить, все ли они одинаковы между собой, довольно трудно из-за их наслоения на другие элементы комплексов QRS. Частота данного предсердного ритма составляет около 215 в 1 мин. К желу- дочкам проводятся лишь четыре из этих Р — первый, третий, чет- вертый и седьмой, тогда как остальные блокируются. Первые два зубца Р проводятся в соотношении 2:1, далее идет периодика Венкебаха 3 : 2. Возможно, это проведение 4: 2, потому что шес- той Ртоже блокирован, но может он просто попадает в рефрактер- ность, так как расположен ближе к предшествующему QRS, чем четвертый. Седьмой и восьмой зубцы Р проводятся антероградно в соотношении 2:1. Судя по присутствию периодики Венкебаха, блокада носит тахизависимый характер и локализована в АВ узле. Это подтверждается и при анализе ЭПГ, где после блокированных потенциалов А отсутствуют Гис-потенциалы. Итак, имеющуюся ЭКГ картину следует расценивать как про- бежку предсердной тахикардии, вероятнее всего — мономорфной, поскольку видимые зубцы Р почти одинаковы между собой и все они одинаковой полярности в отведении II. Заключение. Синусовая брадикардия с частотой 54 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Пробежка мономорфной пред- сердной тахикардии из восьми комплексов с частотой 215 в 1 мин. Тахизависимая неполная АВ узловая блокада II степени с АВ про- ведением 2:1, 3(4): 2 и частотой желудочковых ответов около 120 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.35 Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Первые два комплекса слева — синусового происхождения, Р= 0,10", интервалы P—Q = 0,18", интервалы ЭПГ в пределах нор- мы. Возможно, имеется неполная блокада правой ножки пучка Гиса (зазубрина на восходящем колене зубца 5 в V]). Частота си- нусового ритма — 63 в 1 мин. После второго синусового комплекса начинается участок уме- ренной тахикардии с частотой 107 в 1 мин. Такая частота может на- блюдаться как при эктопической тахикардии, так и при ускорен- ных ритмах из автоматических центров 2-го порядка. Однако мы видим, что первый эктопический зубец Р появляется в средней фазе диастолы, тогда как ускоренный выскальзывающий (пред- 249
глава з. наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии сердный в нашем случае) комплекс всегда должен возникать позже потенциального синусового зубца Р, т. е. лишь в случае его запаз- дывания. В связи с этим, возможность ускоренного предсердного ритма здесь исключается. Мы видим шесть последовательных зубцов Р, одинаковых меж- ду собой (включая первый из них) и отличающихся по форме от си- нусовых. Каждый зубец Р проводится к желудочкам в соотноше- нии 1:1. Тахикардия начинается в средней фазе диастолы, первый и последующие зубцы Р одинаковы между собой, имеются уме- ренные колебания в продолжительности интервалов Р—Р (560— 590 мс), поэтому можно думать, что это триггерная предсердная та- хикардия. Реципрокные тахикардии обычно инициируются пред- сердной экстрасистолой, имеющей иную форму зубца Р в сравне- нии с таковыми в тахикардической цепи, а автоматические тахи- кардии всегда начинаются в поздней фазе диастолы. Заключение. Синусовый ритм с частотой 63 в 1 мин. Начало пароксизма мономорфной предсердной тахикардии с частотой 107 в 1 мин. АВ проведение 1:1. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.36 На представленном фрагменте ЭКГ синхронно зарегистри- рованы электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. В отведении V] хорошо видны зубцы Р, которые имеют необыч- ную для синусового ритма форму. Они полностью положительны в этом отведении, напоминая левопредсердные Р, хотя, как правило, при этом начальная фаза зубцов Р (левопредсердная) сглажена, а конечная — правопредсердная — заостренная. И все же полярность этих зубцов Р заставляет предположить их левопредсердное проис хождение. Все зубцы Р одинаковы между собой, интервалы Р—Р сравнительно регулярны, их колебания не превышают 20 мс (от 430 до 450 мс). Частота ритма составляет 136 в 1 мин - мономорфная левопредсердная тахикардия. В отведении II зубцы Р видны хуже, в более длинных паузах они положительны (как и должно быть при левопредсердном рит- ме), в более коротких они наслаиваются на зубцы Т предшествую- щих комплексов, и судить об их наличии можно лишь по деформа- ции зубцов Т. Желудочковые комплексы следуют с разными интервалами R—R, что связано с меняющимся АВ проведением предсердной тахикардии. Проследим закономерности АВ проведения, начиная с пятого комплекса. Интервал P—Q~= 0,17", далее по порядку: 0,24", 0,29", 0,32", а после пятого зубца Р комплекс QRSотсутству- ет. Это типичная периодика Венкебаха в узловом проведении час- тых предсердных импульсов в соотношении 5 : 4. То, что она имен- но узловая, подтверждается и последовательным удлинением ин- тервалов А—Н на ЭПГ, тогда как интервалы H—V остаются постоянными (40 мс), а после блокированного Р отсутствует //-потенциал. Интервал P—Q, идущий вслед за паузой, вновь равен 0,17". В начале записи мы не видим первых комплексов периодики, но последовательность изменений интервалов P—Q примерно такая же, хотя и менее заметная. Мы тоже видим пять предсердных зуб- цов Р, четыре из которых проводятся к желудочкам, а пятый блоки- руется. Последовательный прирост времени АВ проведения не пре- вышает в этой периодике 10—20 мс. Такие умеренные изменения характерны для длинных периодик Венкебаха в АВ узловом прове- дении предсердных импульсов. Как правило, длинные периодики Венкебаха атипичны. В данном случае мы видим, что интерва- лы R—R остаются одинаковыми (470 мс), тогда как при типичной периодике они должны укорачиваться. Поэтому данная периодика, скорее всего, является атипичной. Надо ли считать возникновение периодики Венкебаха при час- тоте предсердного ритма 136 в 1 мин свидетельством нарушений проведения импульса в АВ соединении? Если учесть, что мини- мальная величина точки Венкебаха в антероградном проведении предсердных импульсов составляет 130 импульсов в 1 мин, то эту блокаду вполне можно считать физиологической — ахизависимой. 250
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ Об том же свидетельствует отсутствие удлинения АВ проведения в комплексах, идущих в конце длинных пауз. Заключение. Мономорфная левопредсердная тахикардия с час- тотой 136 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с пе- риодикой Венкебаха в соотношении 5 : 4. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.37 В левой части рисунка представлен один из эпизодов инва- зивного электрофизиологического исследования. Показаны син- хронно зарегистрированные отведения ЭППВ, II, III и V(. Справа — те же отведения при синусовом ритме. Скорость запи- си — 50 мм/с. Первые два комплекса слева навязаны программированной чреспищеводной электрической стимуляцией с базисной частотой 93 в 1 мин (седьмой и восьмой стимулы; Спц—Сгщ ~ 640 мс). Экс- трастимул (Cm2) следует с интервалом сцепления (Ст\—Ст^) 400 .мс и проводится с удлинением интервала P—Q до 0,22". Далее начинается тахикардия с узкими комплексами QRS с час- тотой 127 в I мин. Отчетливых зубцов Р на имеющихся отведе- ниях ЭКГ не видно, поэтому следует проводить дифференциаль- ный между предсердной и АВ реципрокной тахикардиями. Поскольку в отведении 11 нет отрицательных Р, а полярность зубцов Т остается положительной, АВ реципрокную тахикардию с участием скрытого ретроградного пути вполне можно исключить. Зато в отведении V! мы видим, что форма зубцов Тпри тахикардии стала иной по сравнению с зубцами Т при навязанном стимуля- цией ритме. Если раньше они были положительными, то сразу по- сле комплекса, вызванного экстрастимулом, зубцы Т стали двух- фазными — появилась конечная отрицательная фаза. Маловероят- но, что эти изменения обусловлены учащением ритма. Так обычно бывает при слиянии зубцов Т и Р. Поскольку при АВ узловой ре- ципрокной тахикардии зубцы Р не могут находиться столь далеко от желудочковых комплексов, логично предположить, что мы име- ем дело с предсердной тахикардией, причем исходящей из правого предсердия. То, что она была спровоцирована при программиро- ванной стимуляции предсердий, свидетельствует в пользу механиз- ма повторного входа волны возбуждения (риентри). Тахикардия очень стабильна, интервалы R—R отличаются всего на 10 мс (470—480 мс). Точно определить интервалы P—Q не пред- ставляется возможным, так как начало зубцов Р не дифференциру- ется. Сравнение тахикардических комплексов с QRST на синусо- вом ритме тоже демонстрирует разницу в форме зубцов Т в отведе- нии Vi и, менее достоверную, разницу между зубцами Т в отведе- ниях II и 111, где они несколько отличаются по амплитуде. При такой электрокардиограмме не следует забывать и о воз- можности существования трепетания предсердий с АВ проведе- нием 2:1. Однако в нашем случае между комплексами имеются изоэлектрические интервалы. Во-вторых, на середине расстояния между видимыми предсердными зубцами в отведении Vi не про- сматриваются элементы предполагаемой блокированной волны трепетания. Очевидно, что и самого трепетания предсердий здесь нет. На электрограмме правого предсердия действительно имеется предсердный ритм с частотой около 127 в 1 мин, каждый предсерд- ный импульс проводится к желудочкам Заключение. Мономорфная предсердная тахикардия с частотой 127 в 1 мин, спровоцированная при программированной чреспи- щеводной стимуляции предсердий. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.38 Представлена ЭКГ того же больного, что и на рис. № 3.37. Син- хронно зарегистрированы отведения ЭППВ, II, III и Vb Зафиксирована регулярная тахикардия с частотой около 170 в 1 мин. Комплексы QRS узкие (0,10"), интервалы R—R колеблют- ся в пределах 30 мс, причем они постепенно удлиняются с началь- ных 340 мс в начале регистрации до 370 мс в конце. Имеется откло- нение электрической оси влево, хотя и не достигающее степени 251
ГЛАВА J. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (/?//> S//). Кроме того, имеется неполная блокада правой ножки. Имеющаяся ЭКГ картина отличается от той, что мы видели на предыдущей электрокардиограмме. Ритм намного чаше, отчетли- вых зубцов Р не видно. Комплекс QRS стал шире, чем на синусо- вом ритме (был 0,08”, стал 0,10"). В отведении V! появился допол- нительный терминальный зубец R. При тахикардии с частотой 170 в 1 мин это может указывать на наличие зубца Р в комплексе QRS, что и приводит к его уширению. В таком случае тахикардию следует расценивать как реципрокную АВ узловую. Таким образом, у боль- ного имеется две разновидности тахикардии: первая из них была спровоцирована путем программированной чреспищеводной сти- муляции предсердий, тогда как вторая началась спонтанно. К сожа- лению, зарегистрировать момент начала тахикардии не удалось. Сочетание предсердных и АВ реципрокных тахикардий — довольно частое явление, но в любом случае между этими разновидностями тахикардий следует проводить дифференциальную диагностику. Иногда различия в частоте могут быть обусловлены меняющимся атриовентрикулярным проведением. В нашем случае мы имеем возможность уточнить диагноз по данным внутрисердечной регистрации, которая свидетельствует о том, что зубцы Р соответствуют по частоте комплексам QRS и на- слаиваются на них, что свойственно АВ узловым реципрокным та- хикардиям. Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой 170 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.39 На представленной ЭКГ синхронно зарегистрированы электро- грамма верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II, III и Vp Скорость записи — 50 мм/с. На анализируемом рисунке зафиксирован участок регулярной спонтанной тахикардии с широким комплексом QRS. Ширина же- лудочкового комплекса составляет 0,12”, QRS имеет вид полной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады задненижнего раз- ветвления левой ножки (резкое отклонение электрической оси вправо, R/ц > R//)- Частота тахикардии около 160 импульсов в 1 мин. Монофазный желудочковый комплекс в отведении Vj, на- правленный вверх, чаще наблюдается при желудочковых тахикар- диях, нежели при наджелудочковых, для которых более характерен комплекс rSR. С другой стороны, комплексы QRS в стандартных отведениях внешне не выглядят особенно деформированными, так как их уширение, в основном, обусловлено увеличением продол- жительности терминальной фазы — за счет блокады правой ножки Это довод в пользу наджелудочковой тахикардии. Анализ промежутков между желудочковыми комплексами пока- зывает, что в отведении П начало зубцов Т несколько необычно, в том смысле, что перед ними имеется отрицательное отклонение (стрелки в отведении II). В условиях эктопической тахикардии та- кие отрицательные осцилляции обычно являются свидетельством наличия регулярной предсердной активности, а именно, отражают ретроградное возбуждение предсердий. Можно предположить су- ществование нижнепредсердной тахикардии, при которой зубцы Р в этом отведении тоже должны быть отрицательными. В анализируемом случае точно определить величину интер- вала R—P сложно, но если измерять это расстояние до начала от- рицательной осцилляции в отведении II, оно составляет около 0,16", тогда при цикле тахикардии 360 мс интервал P—R оказывает- ся равным 200 мс. Это больше в пользу реципрокной АВ тахикар- дии с участием скрытого добавочного пути (или ортодромией тахи- кардии при синдроме WPW), тогда как вариант АВ узловой реци- прокной тахикардии исключается. При предсердной тахикардии величина интервалов R—P обычно больше, чем P—R, хотя возмож- ны и исключения. Частота самой тахикардии не может помочь в дифференциальной диагностике, так как такая частота может на- блюдаться при всех предполагаемых вариантах Регулярность тахикардии: за время регистрации (5 с) интервалы R—R последовательно уменьшаются с 390 мс (соответствует частоте 153 в 1 мин) до 350 мс (частота 171 в 1 мин). Такое увеличение частоты не очень свойственно строго регулярным АВ реципрокным 252
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ тахикардиям, тогда как нередко наблюдается при предсердных та- хикардиях автоматического или триггерного механизма. Регистрация предсердных потенциалов (в данном случае на ЭППВ) тоже не особенно помогает в дифференциальной диагнос- тике. Соответствие числа зубцов Р и комплексов QRS равно воз- можно при желудочковых тахикардиях (с ретроградным возбужде- нием предсердий), при АВ тахикардии с участием скрытого доба- вочного пути и при предсердной тахикардии. Анализ всех имею щихся данных, а также тот факт, что АВ реципрокные тахи- кардии встречаются в 3—4 раза чаше предсердных, склоняет чашу весов в пользу АВ реципрокной тахикардии, но полной уверенно- сти в этом нет. Определенную ясность мог бы внести анализ характера начала данного пароксизма, но такая возможность встречается не часто. Оценить характер тахикардии можно и по результатам воздействия медикаментозных препаратов. Известно, что аденозин и верапамил при внутривенном введении в подавляющем большинстве случаев прерывают АВ реципрокные тахикардии, тогда как на предсердные тахикардии аденозин практически не влияет, а верапамил чаше лишь модифицирует АВ проведение. На следующей ЭКГ представлены результаты введения изоптина на фоне анализируемой нами тахикардии КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.40 Представлена ЭКГ того же больного, что и на рис. № 3.39, после внутривенного введения 10 мг изоптина Синхронно зарегистриро- ваны те же отведения. Скорость записи - 50 мм/с. После введения изоптина сохраняется частый желудочковый ритм, но он стал нерегулярным. Форма комплексов QRS меняется от комплекса к комплексу, более того, имеется аллоритмия в виде чередования практически одинаковых участков, каждый из кото рых включает 4 желудочковых комплекса, отделенных от следую- щего участка удлиненной паузой Заметим что эти участки совер- шенно одинаковы между собой В длинных паузах отчетливо видны отрицательные в отведе- ниях И и III зубцы Р. В комплексах, идущих сразу за паузами, име- ется отрицательная осцилляция в начале сегментов S—T, тоже представляющая собой зубец Р. Похожая, но менее очевидная отрицательная осцилляция имеется и в начале сегментов S—T третьих комплексов. Интервалы между ними (вернее, между вер- шинками их отрицательных фаз) составляют ровно 300 мс. Если от- кладывать эти величины дальше, то мы точно укладываемся по ин- тервалам в очередной зубец Р, имеющийся в следующей длинной паузе. Все это свидетельствует о наличии стабильного предсердного ритма с частотой 200 в 1 мин. То, что этот ритм именно предсердный, а еще точнее — нижне- предсердный, подтверждается характером АВ проведения. Налицо явная АВ блокада II степени с периодикой Венкебаха Интерва- лы P—Q после первого Р (в длинных паузах) прогрессивно нарас- тают, интервалы R—R укорачиваются, величина длинной паузы i R- R) короче, чем удвоенный R—R, предшествующий паузе, тогда как R—R, идущий после паузы, длиннее такого же интервала, пред- шествующего паузе. В целом, это периодика Венкебаха в соотно- шении 5 4. По сравнению с предыдущей ЭКГ, стала менее выраженной блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Пер- вые комплексы QRS в периодике не имеют признаков полной бло- кады правой ножки, тогда как во вторых комплексах вновь мы ви- дим такие же комплексы, как на ЭКГ № 3.39. Это можно объяснить наличием феномена Ашмана. Третий и четвертый комплексы име ют признаки неполной блокады правой ножки связанные с коле- баниями интервалов R—R. Итак, введение изоптина не прервало тахикардию. Необычно, что в ответ на препарат тахикардия участилась до 200 в 1 мин, но та- кая реакция может быть связана и с самой процедурой внутривен- ной инъекции. Препарат вызвал появление АВ блокады при сохра- няющейся тахикардии. Во-первых, это окончательно устраняет по- дозрения о возможности желудочковой тахикардии Во-вторых та- кая ситуация невозможна в случаях АВ реципрокной тахикардии с участием добавочного пути. Желудочки в этом случае представляют 253
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ часть петли риентри, поэтому выпадение желудочковых ответов сразу приведет к прекращению тахикардии. Антероградная блокада ниже АВ узла может наблюдаться при АВ узловых тахикардиях, но ее возможность мы сразу отвергли из-за длинных интервалов R—P. Таким образом, из всех анализировавшихся нами вариантов тахи- кардий остается лишь один — нижнепредсердная тахикардия. Блокада правой ножки, вероятно, носит тахизависимый харак- тер, а блокада задненижнего разветвления является достаточно ста- бильной. Заключение. ЭКГ № 3.39. Нижнепредсердная тахикардия с частотой 153— 170 в 1 мин. Полная блокада правой ножки и блокада задненижнего разветвления левой ножки. ЭКГ № 3.40. После введения изоптина — нижнепредсердная та- хикардия с частотой 200 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха в соотношении 5 : 4. Феномен Ашмана во внутрижелудочковом проведении. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.41 Синхронно зарегистрированы стандартные отведения ЭКГ (I, И, III) и отведение V]. Скорость записи — 50 мм/с. В отведении V! и II хорошо дифференцируются зубцы Р. В дру- гих отведениях они тоже заметны, но несколько хуже. В отведе- нии Vj все зубцы Р одинаковы по форме и продолжительности (0,14"). Они имеют положительную полярность, двугорбые, началь- ная фаза пологая, тогда как терминальная выше по амплитуде и за- остренная. Это признаки левопредсердного происхождения дан- ного ритма. Интервалы Р—Р, определяемые по заостренным вершинкам терминальной фазы, не совсем регулярны. Они колеблются от 250 до 310 мс, частота предсердного ритма составляет в среднем около 216 в 1 мин. Между волнами Р имеются изоэлектрические проме- 254 жутки. Эти данные дают возможность считать, что мы имеем дело с левопредсердной тахикардией. Иногда такая картина может наблюдаться при атипичнол1 (левопредсердном) варианте трепетания предсердий. Относитель- ным возражением против этого диагноза может служить несколькс меньшая (менее 220 импульсов в 1 мин) частота предсердных волн Однако такая ситуация может складываться у больных с исходны!^ трепетанием предсердий, принимающих препараты, способные увеличить длину волны трепетания, — ритмилен, новокаинамид кальциевые блокаторы, препараты 3-го класса и др. В отсутствие медикаментозных воздействий предпочтение отдается диагнозу ле- вопредсердной тахикардии. Желудочковые комплексы нерегулярны, их продолжительность составляет 0,10", интервалы R—R колеблются от 590 до 840 мс Учитывая наличие выраженной предсердной тахикардии, логичнс предположить, что эти колебания связаны с антероградной узло- вой АВ блокадой. Проследим последовательность проведения предсердных импульсов (она обозначена в отведении I, где стрелка, направленная вниз, означает проводной комплекс, а сим- волы «X» — блокированные предсердные импульсы). Если считать, что зубец Р, идущий после первого комплек- са QRS, проводится (/’—(2 = 0,30"), то Р, видимый в конце второ- го QRS, явно не может провестись. Блокированным является и оче редной Р, поскольку R—R удлиняется, а следующий Р проводит- ся с точно таким же интервалом P—Q (0,30"), как и первый, кото- рый мы анализировали ранее. Таким образом, имеется АВ узловая блокада с проведением 3:1. Далее следует решить, есть ли Р внутри третьего слева комплекса QRS. Скорее всего, есть, так как его тер минальная часть отличается от тех комплексов, где Р идет перед QRS (к примеру, в 4, 6 или 7). Если Р есть, то существует блокада 2:1. Далее Р проводится с длинным P—Q, а очередной предсерд- ный комплекс, находящийся непосредственно перед QRS, блоки- руется, и т. д. В тахикардической цепи имеется пауза (между 5 и 6-м комп- лексами QRS), которая по величине (560 мс) почти кратна тахикар- дическому циклу. Это может свидетельствовать о блокаде выхода из
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ эктопического центра автоматизма, в связи с чем нельзя исключить парасистолический характер данной тахикардии. Заключение. Мономорфная левопредсердная тахикардия с частотой 216 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада Остепени с АВ проведением 2:1, 3:1. Частота желудочковых ответов 84 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.42 Представлены синхронно зарегистрированные чреспищеводная электрокардиограмма (ЧпЭКГ), электрограмма правого предсер- дия (ЭПП, монополярная запись), отведения II и V]. Скорость за- писи — 50 мм/с. Первые два комплекса слева — синусового происхождения. Сразу после зубцов Р на месте сегмента P—Q начинается положи- тельная осцилляция небольшой амплитуды, представляющая собой волну А, свидетельствующую о наличии феномена WPW. Комплек- сы QRS этих двух первых сердечных циклов резко изменены, уши- рены до 0,16”, полностью направлены вверх и зазубрены в отве- дении V[. В отведении II имеется широкий и неглубокий зубец 5, что даже при наличии феномена WPW наводит на мысль о сущест- вовании полной блокады правой ножки пучка Гиса. Далее начинается участок спонтанной тахикардии. Третий по счету слева зубец Р приходит вовремя, однако после него мы не ви- дим волны А, комплекс QRS становится уже — 0,12", в отведении V! в нем появляются типичные признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса, тогда как в отведении 11 форма QRS остается практически прежней. Далее в тахикардической цепи форма и ши- рина желудочковых комплексов практически одинаковы, интерва- лы R—R от 260 до 350 мс, частота тахикардии довольно высока - около 220 в 1 мин. Как правило, при синдроме WPW мы сталкиваемся с АВ рецип- рокными тахикардиями — чаще ортодромными, реже — антидром- ными. Последнюю можно сразу исключить, так как ясно, что вол- на А исчезла, а стало быть, антероградно возбуждение через доба- вочный путь не проводится Если говорить об ортодромией тахикардии, при которой вол- на А исчезает, поскольку возбуждение антероградно проводится че- рез АВ соединение, а ретроградно через добавочный путь, то здесь тоже имеются некоторые несоответствия Во-первых, такие тахи- кардии практически всегда инициируются экстрасистолами. За- медленное АВ узловое проведение предсердной экстрасистолы, а также антероградная блокада добавочного пути позволяют сформи- роваться повторному входу волны возбуждения, т. е. запустить ме- ханизм риентри. В нашем варианте тахикардия начинается в поздней фазе диа- столы. Первый желудочковый комплекс возникает чуть позже на- чала возбуждения предсердий. Таким образом, этот комплекс QRS никак не может быть следствием антероградно проведенного пред- сердного импульса. Поскольку сам комплекс имеет ту же блокаду правой ножки пучка Гиса, что и ранее, можно считать, что он исхо- дит либо из АВ узла, либо из общего ствола пучка Гиса. По своей природе этот комплекс, скорее, соответствует ускоренному вы- скальзыванию, нежели экстрасистоле. Кроме того, очевидно, что он не может провестись ретроградно, поскольку возбуждение пред сердий и желудочков практически совпадает. Таким образом, второй комплекс в тахикардической цепи не может быть следствием ретроградного проведения первого. Зато после него на сегменте S—T появляется отрицательная осцилля- ция в отведении И, что может соответствовать ретроградному воз- буждению предсердий. Аналогичные отрицательные зубцы есть по- сле каждого из последующих желудочковых комплексов. Интерва- лы R—P' везде одинаковы и составляют (ориентировочно) 120 мс, что вполне возможно при ретроградном проведении импульсов че- рез добавочный путь. И опять же, такая картина вполне может заставить предполо- жить о возникновении у больного с синдромом WPW ортодром- ией тахикардии. Против этого предположения свидетельствует: во-первых, механизм начала тахикардии; во-вторых, ее выражен- ная нерегулярность; в третьих, то, что ретроградное проведение на- 255
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ чалось лишь после второго желудочкового комплекса. Если же счи- тать, что данная тахикардия, начавшаяся в поздней фазе диастолы, является автоматической, тогда легко объяснить, откуда взялся вто- рой QRS в тахикардической цепи. В принципе, такие автоматиче- ские АВ тахикардии в дальнейшем могут трансформироваться в АВ реципрокные тахикардии с участием ретроградного добавочно- го пути, но эти тахикардии, как правило, строго регулярны, чего нельзя сказать об анализируемом фрагменте. Почему этого не про- исходит в нашем случае, сказать трудно. Можно лишь предполо- жить, что импульс, проведшийся к предсердиям ретроградно, при дальнейшем распространении попадает в эффективный рефрак- терный период в АВ соединении, не позволяя замкнуть петлю ри- ентри. Так или иначе, в данной ситуации следует считать, что у это- го больного с синдромом WPW развился спонтанный пароксизм автоматической тахикардии из АВ соединения. Заключение. Синусовый ритм с частотой 76 в 1 мин. Син- дром WPW. Пароксизм автоматической тахикардии из АВ соеди- нения с ретроградным возбуждением предсердий в соотношении 1:1. Частота тахикардии — 220 импульсов в 1 мин. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.43 Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II, III и Скорость записи — 50 мм/с. Зарегистрирован участок регулярной тахикардии с частотой 130 в 1 мин. Комплексы QRS узкие, 0,08", интервалы R—R прак- тически одинаковые - 460 мс. После каждого желудочкового ком- плекса в конце зубца Т имеется отрицательная в отведениях II и III и положительная в отведении I осцилляция, которая при тахикар- дии, скорее всего, представляет собой зубец Р В отведении V( эта осцилляция двухфазная — с отрицательным началом и положи- тельным окончанием. Интервалы Р' R меньше (0,14"), чем интер- валы R Р' (0,32"; показаны стрелками в V]). При узком комплек- се QRS это может свидетельствовать в пользу нижнепредсердной тахикардии. В любом аналогичном случае следует исключить трепетание предсердий с частотой 260 в 1 мин. Для этого (стрелки в отведе- нии II) делим пополам имеющийся интервал Р—Р, после чего ищем аналогичную отрицательную осцилляцию, расположенную между двумя уже известными. На рисунке середина этого расстоя- ния (230 мс) приходится на начало сегмента S—T. На этом участке имеется изоэлектрическая линия, но нет никаких свидетельств присутствия дополнительного отрицательного зубца, что отверга- ет возможность существования трепетания предсердий с проведе- нием 2:1. Теоретически, точно так же может выглядеть атипичная АВ уз- ловая тахикардия. При типичном варианте АВ узловой тахикардии, иначе называемой «slow—fast», возбуждение антероградно распро- страняется по медленному пути в АВ соединении, а ретроградно — по быстрому. При этом P'—R > R—P', или R—P' < /2 R—R. В отличие от типичного варианта, АВ узловая реципрокная та- хикардия необычного типа встречается реже. При ней возбуждение антероградно распространяется через медленный, а ретроградно — через быстрый путь в АВ соединении (вариант «fast—slow). Вслед- ствие этого возбуждение предсердий запаздывает, соотношения между обычно измеряемыми интервалами приобретают обратный характер: R—P'> P'—R, или R—P'> R—R. По обычной ЭКГ от- дифференцировать предсердную тахикардию от атипичной АВ уз- ловой реципрокной тахикардии практически невозможно. По- скольку тахикардия типа «fast—slow» встречается редко, логичнее предположить, что тахикардия все же нижнепредсердная. Одна- ко выраженная регулярность тахикардии, необычность возбужде- ния предсердий в отведении V] все-таки заставляют думать, что анализируемая тахикардия является атипичной реципрокной АВ узловой. Заключение Атипичная реципрокная АВ узловая тахикардия типа «fast—slow» с частотой 130 в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий с R—P' > P'—R. 256
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУ1ЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.44 Представлены синхронно зарегистрированные отведения aVR aVL, aVF и V2. Скорость записи — 50 мм/с. Первые три комплекса слева имеют синусовое происхождение отрицательные PaVR, положительные PaVF> двухфазные Ру Про- должительность зубцов Р удлинена до 0,12", свидетельствуя о на- личии межпредсердной блокады I степени. Время АВ проведения не удлинено (0,18"), в отведениях aVR и aVF имеются небольшие терминальные зубцы R, что может быть признаком неполной бло- кады правой ножки пучка Гиса. Четвертый предсердный комплекс явно эктопический. Он преждевременный по отношению к основному ритму, появляется в средней фазе диастолы с интервалом сцепления 570 мс, форма зуб- ца Р отличается от синусовых Это предсердная экстрасистола, про- водящаяся к желудочкам без заметной АВ узловой задержки (0,19"). Вслед за ней начинается участок регулярной тахикардии с частотой 180 в 1 мин и с узкими комплексами QRS. Такая ситуация может наблюдаться как при предсердных, так и при АВ реципрокных тахикардиях При дифференциальной диагностике учитываются форма зубцов Р, их полярность, соотношение числа Р и QRS. Более отчетливо зубцы Р видны в отведениях aVR (отрицатель- ные, позади комплексов QRS на сегменте S—T, R—P' = НО мс, P'—R = 220 мс) и в отведении V2 (Р положительные, остальные характеристики те же). В отведении aVL зубцы Р видны плохо, а в aVF они явно положительные, если сравнивать форму Т в синусовых и тахикардических комплексах Полярность зубцов Р уже не в пользу реципрокных АВ тахи- кардий, при которых они должны быть отрицательны в отведе- ниях aVF и положительны в aVR. Это, скорее, указывает на пред- сердный характер тахикардии, хотя интервалы P'—R длиннее, чем R—P'. Однако при довольно выраженной тахикардии величина ин- тервала P—Q в 0,22" не является чем-то необычным, тем более противоречащим диагнозу предсердной тахикардии поэтому дан- ным несоответствием вполне можно пренебречь. Желудочковые комплексы, в целом, имеют тот же вид, что и до начала тахикардии. Однако, начиная со второго комплекса в тахи- кардической цепи, увеличивается амплитуда терминального зуб- ца R в V2 (комплекс rSR). Учитывая, что до появления тахикардии имелись признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, следует считать что такое увеличение терминального R при комп- лексе QRS= 0,10' на частоте ритма 180 в 1 мин обусловлено тахиза- висимой блокадой правой ножки Запуск тахикардии с предсердной экстрасистолы, отсутствие выраженного удлинения интервала P—Q в экстрасистоле, регуляр- ность интервалов /’—/’и R—R, начиная с третьего тахикардическо- го цикла, указывают на то, что в основе тахикардии, скорее всего, лежит механизм повторного входа волны возбуждения, т. е. ри- ентри, а тахикардия является реципрокной. Заключение. Синусовый ритм с частотой 80 в 1 мин. Межпред- сердная блокада I степени. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 570 мс, инициирующая пароксизм реципрокной предсердной тахикардии с частотой 180 в 1 мин АВ проведение в соотношении 1 1. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.45 Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II, III и V! Скорость записи — 50 мм/с. Зубцы Р хорошо дифференцируются лишь в отведении V(. Во всех остальных отведениях они имеют низкий вольтаж, при нерегу- лярном желудочковом ритме они вполне могут быть расценены как волны фибрилляции предсердий В отведении V| зубцы Р пол- ностью положительны, начальная фаза более пологая, терминаль- ная — заостренная, форма Р обозначается как «щит и меч» — ти- пичные признаки левопредсердного происхождения ритма. Его ча- стота составляет 125 в 1 мин — левопредсердная тахикардия Рассмотрим характер АВ проведения этой тахикардии. Ин ерва- лы P—Q в первых трех комплексах слева постепенно увеличивают- 257
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ся: 160, 180, 200 мс. После третьего QRS имеется более длинная, в сравнении с предшествующими, пауза (/?—/?= 820 мс). В связи с прогрессирующим удлинением P—Q было бы логично предполо- жить, что появление паузы связано с блокадой очередного тахикар- дического зубца Р. Так чаще всего и бывает, однако зубец Р, види- мый в конце третьего комплекса QRS в отведениях И, III и Vb явно отличается от предшествующих как по форме, так и по ампли- туде. Более того, он приходит раньше, чем должен был появиться левопредсердный Р. Все это указывает на наличие блокированной предсердной экстрасистолы, которая прервала периодику Венкеба- ха и имитировала паузу АВ блокады. Вслед за паузой вновь возобновляется периодика в АВ проведе- нии. интервалы P—Q постепенно растут — 180, 210, 230, 320 мс, далее вновь идет пауза. Разница с предшествующей периодикой заключается в том, что в начале паузы имеется точно такой же ле- вопредсердный Р, как и до нее, кроме того, он приходит с обыч- ным интервалом Р—Р (490 мс). В данном случае действительно имеется периодика Венкебаха, завершающаяся выпадением оди- ночного желудочкового комплекса — 5:4. Периодика эта атипич- ная, так как последовательность изменений величин интервалов Р—Р и R—R, характерная для типичной периодики, здесь нару- шается. Внутрижелудочковое проведение осуществляется с полной бло- кадой правой ножки пучка Гиса, комплекс QRS имеет вид rSR', его ширина — 0,12". Поскольку после удлиненных пауз форма и шири- на желудочкового комплекса остаются без изменений, следует по- лагать, что блокада существовала уже до развития тахикардии, а не является тахизависимой. Является ли АВ узловая периодика свя- занной с относительно частым ритмом или ее возникновение обу- словлено теми же причинами, Что и развитие самой тахикардии, сказать трудно. Заключение. Мономорфная левопредсердная тахикардия с час- тотой 125 в 1 мин. Неполная АВ блокада II степени с периодикой Венкебаха 5 : 4 Одиночная блокированная предсердная экстраси- стола, имитирующая паузу АВ блокады. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.46 Слева синхронно зарегистрированы электрограммы пучка Гиса (ЭПГ) и верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), а также от- ведения II и V]. Справа за двумя вертикальными чертами показан предсердно-желудочковый комплекс в тех же отведениях при сину- совом ритме. Скорость записи — 50 мм/с. Зафиксирован участок выраженной тахикардии с частотой 220 в 1 мин. Комплексы QRS значительно уширены (0,16"), деформиро- ваны, напоминая форму блокады левой ножки пучка Гиса с выра- женным отклонением электрической оси сердца вправо. Интерва- лы R—R строго регулярны и составляют 270 мс. Такая ЭКГ картина требует проведения дифференциальной диагностики между желу- дочковой тахикардией, суправентрикулярной тахикардией с бло- кадой ножки, а также с антидромной тахикардией при синдро- ме WPW. Если есть сведения о существовании синдрома WPW, сравнение формы комплекса QRS при тахикардии и на фоне синусового рит- ма сразу позволит избежать такого анализа. Мы такую возможность имеем. При синусовом ритме интервал P—Q короткий (0,11"), вид- на хорошо выраженная волна Д, комплекс QRS тоже уширен, но менее значительно — до 0,14". Желудочковый комплекс во время тахикардии имеет очевидное сходство с таковым на синусовом рит- ме, что является свидетельством в пользу антидромной тахикардии. При этом варианте АВ реципрокной тахикардии возбуждение рас- пространяется антероградно по добавочному пути, тогда как ретро- градное возбуждение — от желудочков к предсердиям — осуществ- ляется по АВ соединению. В связи с тем, что значительная часть желудочков возбуждается необычно, через добавочный путь, вели чина волны дельта, характеризующая эту необычность возбужде- ния, увеличивается Фактически, желудочковый комплекс условно представляет собой сплошную волну дельта. Как результат ширина комплексов QRS еще больше увеличивается. В связи с большой частотой тахикардии, а также с уширением и деформацией желудочкового комплекса, найти следы возбуждения предсердий на фоне тахикардии практически невозможно. При та- 258
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ хикардиях с меньшей частотой ретроградные зубцы Р иногда можно видеть сразу перед желудочковым комплексом. Интервалы R—P'> P'—R. Точно установить их местонахождение можно при анализе ЧпЭКГ или внутрисердечных электрограмм. На ЭППВ видно, что число зубцов Р' соответствует числу QRS, хотя при антидромной тахикардии иначе и быть не может. Интервалы R—P' = 190 мс, интервалы P'—R = 80 мс. Положение зубцов Р в сердечном цикле в обычных отведениях показано на ЭКГ верти- кальной стрелкой. При желудочковых тахикардиях, в отличие от антидромных та- хикардий на фоне синдрома WPW, мы редко видим столь сущест- венное уширение желудочкового комплекса, и тем более, при тахи- кардиях суправентрикулярных. Тем не менее, в отсутствие синдро- ма WPW такая ЭКГ картина не позволяет полностью исключить диагноз желудочковой тахикардии с ретроградным возбуждением предсердий в соотношении 1 : 1 Нельзя забывать и о том, что при наличии скрытых добавочных путей антидромная тахикардия не- возможна. В спорных и неясных случаях для уточнения диагноза должны использоваться анамнестические сведения (например, на- личие ИБС, кардиомиопатий и т. д.) или проводиться картирова- ние миокарда. Заключение. Синдром WPW. Антидромная АВ реципрокная та- хикардия с частотой 220 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.47 Представлена электрокардиограмма того же больного и в тех же отведениях, что и на предыдущем (3.36) рисунке. Скорость запи- си — 50 мм/с. Вновь мы видим строго регулярную тахикардию, однако комп- лексы QRS в данном случае узкие, а частота меньше — 190 в 1 мин. По сравнению с синусовым ритмом, в желудочковом комплексе от- сутствует волна А, СЛ5=0,09". Поскольку исходно у больного имел- ся синдром WPW, мы уже видели пароксизм антидромной тахи- кардии, поэтому логично предположить, что у этого больного возникают еще и приступы ортодромной тахикардии. В противопо- ложность антидромному варианту, возбуждение антероградно распространяется через добавочный путь (как следствие исчезает волна A, QRS становится узким), а ретроградно возбуждение осу- ществляется через добавочный путь. Зубцы Р при этом должны быть отрицательными, правда, их форма и полярность в разных от- ведениях может зависеть от локализации добавочного пути. При ортодромной АВ реципрокной тахикардии интервалы R—P' обычно меньше P'—R, но величина интервалов R—P' не должна быть менее 90—100 мс. При такой величине R—Р'зубцы Р обычно хорошо видны на сегментах 5— Т. В нашем случае за зубцы Р мож- но принять отрицательные осцилляции, хорошо видимые в отведе- нии II, где они следуют после каждого желудочкового комплекса с интервалом R—P'— НО мс (стрелки). Анализ ЭППВ подтверждает наши предположения. Более того, если посмотреть на ЭПГ во время синусового ритма, то будет вид- но, что начало возбуждения общего ствола пучка Гиса (//-потенци- ал, обозначен стрелкой) практически совпадает с началом комп- лекса QRSв отведении II. Таким образом, интервал H—V, измеряе- мый обычным способом, как бы равен нулю (иногда он даже может быть отрицательным). При тахикардии волна дельта исчезает, и ин- тервал H—Vможет быть нормально измерен, причем выясняется, что у больного имеется дистальная АВ блокада I степени за счет удлинения H—Vдо 80 мс. Правда, если измерять этот интервал именно на ЭПГ при синусовом ритме, то он тоже вроде бы увели- чен до 60 мс. Так или иначе, степень дистальных нарушений внут- рижелудочковой проводимости при тахикардии усиливается. Итак, у одного больного с синдромом WPW мы выявили две АВ реципрокные тахикардии: антидромную и ортодромную. Кроме того, у этого же больного были неоднократно зафиксированы па- роксизмы фибрилляции предсердий. Заключение. Синдром WPW. Ортодромная АВ реципрокная та- хикардия с частотой 190 в 1 мин. Дистальная АВ блокада I степени на фоне тахикардии (Н— V= 80 мс). 259
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.48 Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и Vj. Скорость записи — 50 мм/с. Зафиксирован участок регулярной тахикардии с частотой 193 в 1 мин. Комплексы QRS узкие (0,08”), интервалы R—R практически одинаковы, их колебания не превышают 20 мс, впрочем, можно даже говорить о постепенном медленном укорочении интервалов R—R с начальных 320 мс до 300 мс в конце анализируемой записи. Поскольку явных зубцов Р не видно, при такой частоте в первую очередь надо думать о каком-либо варианте АВ реципрокной тахи- кардии, менее вероятна предсердная тахикардия. Еще менее веро- ятно существование трепетания предсердий: для проведения 2 : 1 частота трепетания великовата, тогда как для проведения I : 1 час- тота слишком мала (если нет лекарственных воздействий, однако). Анализ имеющихся отведений поверхностной ЭКГ показывает, что форма сегментов S—Tв отведении II не совсем обычна. Впро- чем, не будь на ЭКГ столь выраженной тахикардии, эта необыч- ность могла бы и не обратить на себя внимание. Имеется в виду умеренная отрицательность сегмента S—Tперед началом зубца Р. При АВ реципрокных тахикардиях это может быть свидетельством присутствия ретроградного зубца Р, отрицательного в данном отве- дении. Начало (примерное) этой отрицательной фазы находится на расстоянии 110 мс от начала комплекса QRS (R—P'). В таком слу- чае можно считать, что имеется АВ реципрокная тахикардия с учас- тием скрытого добавочного пути. При АВ узловой тахикардии этот интервал должен быть меньше 90 мс. На середине расстояния меж- ду вершинками двух отрицательных осцилляций аналогичных из- менений нет, поэтому и трепетание предсердий тоже исключается. На сегментах S—T в отведении V! тоже можно видеть умерен- ные по амплитуде осцилляции, соответствующие отрицательной фазе предполагаемого Рц. К сожалению, низкий вольтаж как желу- дочкового, так и предсердного комплекса в V! не позволяет сделать окончательное суждение о характере этих осцилляций. Анализ внутрисердечных отведений подтверждает предполо- жение о наличии АВ реципрокной тахикардии с участием скрытого добавочного пути. Потенциалы А раньше регистрируются на ЭПГ, затем на ЭППВ, где интервал R—P'= 120 мс. Перед каждым желудочковым комплексом имеется /7-потенциал с интер- валом Н— V= 40 мс. Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого добавочного пути с частотой 193 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.49 Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II, III и Vb Скорость записи — 50 мм/с. В левой половине рисунка зафиксирована регулярная тахикар- дия с частотой 200 в 1 мин. Желудочковый комплекс узкий (0,08"), интервалы R—Rодинаковы (300 мс). Явных зубцов Рне видно, зуб- цы Тотрицательны в отведениях II и III. Исключение составляет последний комплекс в тахикардической цепи, в котором форма зубца Т отличается от всех предшествующих. При регулярной та- хикардии с узким комплексом QRS такие изменения зубцов Т обычно являются следствием слияния Т с ретроградными зубца- ми Р. Изменение последнего зубца Т связано с окончанием тахи- кардии на ретроградном колене петли риентри, т. е. тахикардиче- ский импульс не провелся на предсердия через ретроградное коле- но и тахикардия прервалась. Поскольку в правой части рисунка имеются комплексы синусового происхождения, можно сравнить форму зубцов Т — они положительны. Дополнительные сведения можно получить и в отведении Vb где форма зубцов Р тоже не совсем обычна. Зубцы Т уплощены, на их вершинках имеется западение, что при тахикардии тоже обычно связано с наслоением зубцов Р (конечно, если такие же из- менения не видны на синусовом ритме). Поскольку зубцы Р находятся далеко от желудочкового комп- лекса (минимальный интервал R— Р'не менее 120 мс), речь может идти о АВ реципрокной тахикардии с участием скрытого добавоч- 260
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ ного пути. Не следует забывать и о возможности существования нижнепредсердной тахикардии. Против этого варианта (относи- тельно) служит соотношение R—P'< P'—R, которое при пред- сердных тахикардиях чаше всего обратное, и отсутствие антеро- градной АВ блокады при частоте ритма 200 в 1 мин. Такая бло- када почти всегда наблюдается при предсердных тахикардиях, но не может существовать при АВ реципрокных тахикардиях с участием добавочного пути. Поскольку желудочки являются не- отъемлемой частью петли повторного входа волны возбуждения, появление АВ блокады немедленно приведет к прекращению тахи- кардии. Обрыв тахикардии привел к восстановлению синусового ритма. Зарегистрированы одиночная и парные экстрасистолы. Все они имеют QRS в форме блокады левой ножки пучка Гиса с отклонени- ем электрической оси сердца вправо, продолжительность желудоч- кового комплекса невелика — 0,12". Зубцов Р перед экстрасистола- ми нет, поэтому следует считать их желудочковыми. На первый взгляд, эти экстрасистолы кажутся вставочными, интервалы Р—Р между видимыми синусовыми зубцами примерно одинаковы (1100 мс, ритм 54 в 1 мин), синусовый Р после парных экстраси- стол проводится к желудочкам с замедлением (P—Q = 0,20"). Одна- ко на сегменте S—T первой экстрасистолы в паре в отведении V] отчетливо виден положительный зубец Р, укладывающийся в поло- вину расстояния между видимыми синусовыми Р. Это означает, что имеется синусовая тахикардия с частотой около 100 в 1 мин, а экстрасистолы не являются вставочными. Кажется странным, что ретроградного проведения экстрасистол нет, хотя оно, не- сомненно, существует при тахикардии. Это можно объяснить совпадением возбуждения предсердий и желудочков от разных источников ритма, при этом и ретро-, и антероградное прове- дение отсутствует. Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого добавочного пути с частотой 200 в 1 мин. Спонтанное окончание тахикардии на ретроградном колене петли риентри. Синусовая та- хикардия с частотой 100 в 1 мин. Одиночная и парная мономорф- ная желудочковая экстрасистолия. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.50 Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Первые два комплекса слева — синусового происхождения. Зубцы Р обычной амплитуды, но уширены до 0,12" — межпредсерд- ная блокада. Интервалы P—Q = 0,18", интервалы Гис-электрограм- мы в пределах нормы. Частота синусового ритма — 76 в 1 мин. На сегменте 5— Т второго синусового комплекса имеется преж- девременный эктопический зубец Р с интервалом сцепления при- мерно 360 мс — предсердная экстрасистола. Она проводится к же- лудочкам с выраженной задержкой, интервал P—Q = 280 мс. Далее начинается тахикардия с частотой 157 в 1 мин. Желудочковые ком- плексы во время тахикардии узкие, практически не отличающиеся от таковых при синусовом ритме. Единственное отличие — по- явление терминального зубца R небольшой амплитуды в отве- дении Vj, а также небольшой по амплитуде положительной осцил- ляции после зубца R в отведении II. Форма зубцов Тпри тахикар- дии осталась прежней. Начало тахикардии с предсердной экстрасистолы, которая про- велась к желудочкам с существенным замедлением, характерно для АВ реципрокных тахикардий. Для начала таких тахикардий необхо- дима значительная АВ узловая задержка, тогда как для предсердных тахикардий в этом необходимости нет. При АВ узловых тахикарди- ях значительная АВ задержка обусловлена переходом проведения с быстрого канала АВ узла на медленный. При АВ тахикардиях с уча- стием добавочного пути АВ задержка необходима для того, чтобы желудочковая часть добавочного пути к приходу экстрасистоличе- ского импульса успела выйти из состояния рефрактерности. В нашем случае вероятные зубцы Р локализованы в конце желу- дочкового комплекса, создавая впечатление появления тахизависи- мой неполной блокады правой ножки пучка Гиса (rSr в отведе- нии V|). Интервал R—P' в такой ситуации вряд ли может быть более 90 мс, а это означает, что тахикардия является АВ узловой. 261
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ При участии дополнительного проводящего пути R—P’ всегда су- щественно больше 90 мс. Антероградное проведение импульса осуществляется по медлен- ному пути в АВ соединении, в связи с чем интервал А—Н удлиня- ется с исходных 100 мс при синусовом ритме до 260 (280?) мс. Заключение. Синусовый ритм с частотой 76 в 1 мин. Предсерд- ная экстрасистола, запустившая реципрокную АВ узловую тахикар- дию с частотой 157 в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.51 Представлены синхронно заре истрированные чреспищеводная электрокардиограмма (ЧпЭКГ), отведения II, III и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Зафиксирована регулярная тахикардия с частотой 200 в 1 мин. Комплекс QRS узкий — 0,09", каких-либо отчетливых признаков наличия зубцов Р в обычных отведениях ЭКГ не видно В отведе- нии II имеется умеренное смещение сегментов S—Tвниз. С одной стороны это может быть следствием выраженной тахикардии у больного пожилого возраста, страдающего ИБС С другой стороны такие изменения иногда могут быть обусловлены наслоением зуб- цов Р Явных отрицательных Р свойственных для АВ реципрокных тахикардий с участием добавочного пути здесь нет равно как нет явных Р которые могли бы позволить расценить эту тахикардию как предсердную Кроме того, ранее уже говорилось о значении от- сутствия антероградной блокады при высокой частоте желудочко- вых ответов как о косвенном признаке, свидетельствующем против предсердной тахикардии Следовательно, отбрасывая возможность реципрокной АВ ахикардии с участием добавочного пути, а также предсердной тахикардии можно остановиться на варианте рецип рокной АВ узловой тахикардии Подтвер ить предположение мо*- жет регистрация чреспищеводных или ндокар иальных электро- грамм. На ЧпЭКГ зубцы Р видны в конце желудочкового комплекса (стре ки) интерваль R Р везде одинаковы равны 60 мс. Это деи ствительно подтверждает, что на ЭКГ зарегистрирована АВ узловая реципрокная тахикардия. Заключение. Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой 200 в 1 мин (интервал R—P = 60 мс). КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.52 Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II, III и Vj. Скорость записи — 50 мм/с. Показан фрагмент электрокардиограммы того же больного, что и на рис. 3.51 Вновь мы видим регулярную тахикардию с частотой 193 в 1 мин — чуть меньше, чем прежде. Комплекс QRS, однако, стал широким: он имеет форму полной блокады правой ножки пуч- ка Гиса, 07?5=О,12". Кроме того, имеется умеренное отклонение электрической оси вправо — возможно, за счет неполной блокады задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Отчетливых зубцов Р во время тахикардии по-прежнему не вид но. Учитывая, что комплекс QRS в целом выглядит достаточно уз- ким, не считая уширения его конечной части за счет блокады пра- вой ножки, надо думать, что желудочковый комплекс все же имеет суправентрикулярное происхождение. Да и ширина QRS при такой форме комплекса не в пользу желудочковой тахикардии Поскольку мы уже видели у этого больного реципрокную АВ узловую тахикар- дию, логично предположить, что это тоже вариант реципрокной тахикардии, но с блокадой ножек. Обращает на себя внимание необычность окончания желудоч- кового комплекса в отведении III При полной блокаде правой ножки в том отведении мы, как правило, видим небо ьшой терми нальный зубец R. В данном случае в конце каждого желудочко- вого комплекса имеются отрицательные осцилляции (обозначены с релками) которые вполне могут представлять собой окончание ретроградных зубцов Р при реципрокной АВ узловой тахикардии Кроме того, интересен факт появления внутрижелудочковой блок ы при тахикардиях, протекающих с почти инаковой часто- той. Однако это не противоречит предпо ожению о существовании 262
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ АВ тахикардии, поскольку такие варианты чередования эпизодов одной тахикардии с блокадой ножек или без них наблюдаются до- статочно часто. Нередко мы видим и непосредственные переходы от тахикардии с блокадой ножки к тахикардии с узким комплексом QRS, причем частота тахикардии (имеется в виду АВ узловая тахи- кардия) при этом не меняется. И все же диагноз в данном случае является предположительным. Поставить точки над i может помочь электрофизиологическое исследование. Заключение. Реципрокная АВ узловая (?) тахикардия с частотой 193 в 1 мин. Полная блокада правой ножки и неполная блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.53 Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и Vb Скорость записи — 50 мм/с. Показан фрагмент электрофизиологического исследования больного, предъявлявшего жалобы на эпизоды внезапно возникаю- щего ритмичного сердцебиения с частотой до 200 в 1 мин. В связи с тем, что эти эпизоды возникали не ежедневно, а их продолжи- тельность была невелика, ни на ЭКГ, ни при холтеровском монито- рировании зарегистрировать их не удавалось. При программиро- ванной стимуляции предсердий и желудочков вызвать тахикардию также не удалось, хотя и была выявлена продольная диссоциация АВ узла (АВ соединения) на быстрый и медленный каналы. Далее была предпринята попытка спровоцировать тахикардию путем час- той стимуляции. На рисунке показана стимуляция правого пред- сердия с частотой 140 импульсов в 1 мин. Все стимулы, идущие с одинаковыми интервалами 420 мс, последовательно пронумерова- ны от 1 до 9 (под отведением И), равно как и желудочковые ответы на эти стимулы (верхняя часть этого же отведения). Ниже приве- дена схема, иллюстрирующая последовательность ответов на сти- мулы. В ответах на стимулы № 1—3 мы видим последовательное удли- нение интервалов Cm—R (или P—Q) с 200 мс (1) до 240 (2) и 260 мс (3). Периодика Венкебаха в антероградном проведении сти- мулов электрокардиостимулятора, в принципе, ситуация вполне обычная. После четвертого стимула образуется пауза с удлинением интервала R—R до 670 мс. Тоже, казалось бы, ничего необычного, поскольку появление этой паузы вполне может быть результатом завершения предшествующей периодики Венкебаха, Тем более что предсердный ответ на стимул есть. В конце паузы виден очередной стимул, однако интервал Cm~R составляет всего лишь 80 мс, что практически исключает возмож- ность его антероградного проведения к желудочкам. В таком слу- чае, что же представляет собой желудочковый комплекс № 4? Тео- ретически его можно расценить как ускоренный выскальзываю- щий комплекс из АВ соединения, поскольку он появляется с интервалом 660 мс, а это соответствует частоте выскальзывания 90 импульсов в 1 мин. В таком случае следующий стимул должен Провестись с нормальным (или удлиненным) интервалом Cm~R. Действительно, он больше предшествующего, однако его величина (100 мс) по-прежнему слишком мала для того чтобы считать, что стимул провелся. Впрочем, то же самое можно сказать и обо всех последующих стимулах с 7 по 9. Более того, практически все пе- риодики Венкебаха подразумевают разницу в числе проводных и не проводных комплексов минимум в единицу. Если считать, что мы имеем дело с завершившейся периодикой, то на 9 имеющихся стимулов должно быть как минимум 8 желудочковых ответов. В на- шем случае число стимулов и число Желудочковых ответов сов- падает. Объяснение имеющейся ситуации представлено на диаграмме под отведением 11. Как уже говорилось, у больного имеется про- дольная диссоциация АВ узла на два канала с разными электрофи- зиологическими характеристиками. Вполне очевидно, что первые три стимула проводятся по быстрому каналу АВ узла, имеющему более высокую скорость проведения импульса и большую величину эффективного рефрактерного периода (ЭРП) по сравнению с мед- ленным каналом. Периодика Венкебаха в проведении по быстрому 263
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ каналу АВ узла завершается достижением его ЭРП после четверто- го стимула. В отсутствие двух электрофизиологических каналов ан- тероградного АВ узлового проведения импульса это обычно закан- чивается длинной паузой, после чего вновь начинается аналогич- ная периодика. В нашем случае четвертый стимул проводится к четвертому же комплексу QRS, как бы «перепрыгивая» через стимул № 5 (мы уже установили, что он не может провестись к четвертому QRS). Ин- тервал Cm—R при этом резко увеличивается с предшествующих 260 до 500 мс. Это «скачок» в АВ проведении импульса, обусловленный переходом проведения с быстрого канала на медленный. Аналогич- ная ситуация наблюдается и в проведении следующих стимулов — пятый стимул проводится к QRS № 5, перепрыгивая через Сть, в свою очередь, Ст^ проводится к QRS № 6, перепрыгивая через Ст7 и т. д. Последний в цепи стимуляции Ст9 проводится к QRS № 9, перепрыгивая через QRS № 8. Стимуляция заканчивается, далее появляется синусовый Рс интервалом Р— <2 = 0,19". Интервалы Cm—R в комплексах с 4 по 9 прогрессивно нарастают с 500 до 570 мс, что тоже означает периодику Венкебаха, однако на сей раз уже в медленном канале АВ узла. Окончание этой периодики мы не видим в связи с прекращением стимуляции. Итак, мы столкнулись с периодикой Венкебаха, которая вначале возникла в быстром канале АВ узла. После достижения ЭРП быст- рого канала проведение перешло на медленный канал АВ узла, где тоже сопровождалось периодикой Венкебаха и появлением «пере- прыгивающих» Р Периодика была прервана окончанием стимуля- ции правого предсердия Переход проведения с быстрого канала на медленный обычно завершается развитием АВ узловой реципрок- ной тахикардии. В нашем случае этого не произошло. Вероятно, к моменту прихода возбуждения к дистальной части быстрого канала он ещё находится в состоянии рефрактерности. Это не позволяет импульсу провестись по нему ретроградно, замкнув петлю риентри, в результате чего тахикардия не возникает. Изменение электрофи- зиологических условий — частоты стимуляции, величин рефрак- терных периодов (путем воздействия атропином, алупентом и т. д.) обычно все же позволяет воспроизвести искомую тахикардию. Од- нако нередки случаи, когда два АВ узловых канала выявляются у больных, не имеющих клинических тахикардий. Это так называе- мые варианты «нереализованной» тахикардии из АВ соединения. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.54 Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V|. Скорость записи — 50 мм/с. Представлен один из эпизодов электрофизиологического иссле- дования у больного с жалобами на приступы частого сердцебиения. Первый комплекс слева — синусового происхождения. Интервалы ЭКГ и Гис-электрограммы — в пределах нормы. Далее наносится одиночный предсердный стимул с интервалом сцепления 210 мс (артефакт стимула хорошо виден в отведениях II и Vj). После сти- мула имеется предсердный ответ, а затем АВ проведение с длинным интервалом Р— Q (280 мс). Далее начинается тахикардия с частотой более 200 импульсов в 1 мин. Первые 6 тахикардических комплек- сов следуют с полной блокадой правой ножки и блокадой передне- верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, QRS- 0,12”. Час- тота желудочкового ритма на этом участке составляет 193 в 1 мин. В отведении V] зубцов Р не видно, а в отведении И на вершинках зубцов Т появляется отрицательная осцилляция, что может соот- ветствовать ретроградному Р В таком случае это вариант реци- прокной АВ тахикардии с участием скрытого добавочного пути, интервал R—P'— около 160 мс. Начиная с седьмого комплекса в тахикардической цепи, комп- лексы QRSстановятся узкими — 0,08". Интервалы R—R укорачива- ются до 280 мс, что соответствует частоте ритма 214 в 1 мин Зуб- цы Р в отведении II становятся полностью отрицательными, а в отведении V| после исчезновения внутрижелудочковых блокад зуб- цы Тстановятся двугорбыми. Все эти изменения тоже свидетельст- вуют в пользу АВ тахикардии с участием скрытого добавочного пути. Во-первых, это увеличение частоты тахикардии при исчезно- вении блокады ножек. Подобный феномен наблюдается в случае, 264
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ если добавочный путь находится в том же желудочке, где присутст- вовала блокада ножки. При реципрокной АВ узловой тахикардии появление или исчезновение внутрижелудочковых блокад не влия- ет на частоту тахикардии. Во-вторых, исчезновение блокады ножек позволяет с большей уверенностью дифференцировать зубцы Р, плохо различимые при наличии внутрижелудочковой блокады. Анализ внутрисердечных отведений подтверждает факт сущест- вования реципрокной АВ тахикардии с участием добавочного пути Потенциалы А регистрируются позади потенциалов И, интервалы V—А (R-Р) равны 180 мс в комплексах с внутрижелудочковой блокадой и 150 мс — в ее отсутствие. Интервалы H—V везде оди- наковы. Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого добавочного пути, вызванная одиночным предсердным стимулом с интервалом сцепления 210 мс. При наличии блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса частота тахикардии составляет 193 в 1 мин, при исчезновении внут- рижелудочковой блокады частота увеличивается до 214 импульсов в 1 мин. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ № 3.55 Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V]. Скорость записи — 50 мм/с. Единственный комплекс синусового происхождения на дан- ной ЭКГ — третий слева. Интервал P—Q равен 0,19", комплекс QRS= 0,10", однако интервал H—V на ЭПГ удлинен до 70 мс. Это свидетельствует о наличии скрытой дистальной АВ блокады в ин- тервале Н— Й при нормальном интервале Р— Q Перед первым комплексом слева тоже есть зубец Р, однако по форме он отличается от синусового, кроме того, интервал P—Q всего 0,09", что не позволяет считать данный желудочковый комп- лекс проводным. Не имея возможности видеть величину паузы пе- ред этим комплексом, можно лишь предположить, что данный QRS является выскальзывающим комплексом из АВ соединения (он уз- кий и имеет ту же форму, что в синусовом комплексе). За ним с ин- тервалом 300 мс следует широкий (0,13”) желудочковый комплекс с признаками блокады правой ножки и блокады передне верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Зубца Р перед ним нет — желудочковая экстрасистола. На зубце Тсинусового комплекса имеется зазубрина, предшест- вующая преждевременному комплексу QRS. Это предсердная экст- расистола, проводящаяся с удлиненным P—Q. После нее начинает- ся участок тахикардии. Интервалы R—R в тахикардической цепи регулярны (300 мс, 200 импульсов в 1 мин). QRS имеет форму пол- ной блокады левой ножки с отклонением электрической оси влево, отличаясь от формы желудочковой экстрасистолы Попытаемся оценить характер тахикардии, исходя из данных имеющихся стандартных и грудных отведений. Ширина комплек- са QRS составляет 0,12" (меньше, чем в желудочковой экстрасисто- ле). На сегменте S—T предсердной экстрасистолы в отведении II есть отрицательная осцилляция с интервалом R—P'= 120 (130) мс. Это может служить доказательством существования реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого добавочного пути. Следующие тахикардические комплексы идут с внутрижелудочковой блокадой, поэтому зубцов Р не видно То, что тахикардия не уредилась после появления блокады, может свидетельствовать о том, что добавоч- ный путь находится не в том желудочке (левом), где возникла бло- када, а в противоположном. Правда, никаких дополнительных до- казательств, подтверждающих это предположение, на ЭКГ нет. Если сравнить полученные данные с эндокардиальнь ми элект- рограммами, то видно, что ретроградные Рдействительно располо- жены позади QRS, интервал R—P' на ЭППВ равен 120 мс, хотя зрительно создается впечатление, что Р' находится в самом конце желудочкового комплекса. Возможно, это связано с уширением са- мого комплекса QRS поскольку в отсутствие внутрижелудочковой блокады Р хорошо виден на сегменте S—T экстрасистолы. То, что на фоне тахикардии возникла внутрижелудочковая блокада, веро- ятно, является следствием исходно существующей дистальной бло- кады в интервале H—V При резком учащении ритма степень внут- 265
ГЛАВА 3. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ рижелудочковой блокады усилилась, хотя сам интервал И— Иостал- ся прежним. Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого добавочного пути, вызванная предсердной экстрасистолой. Частота тахикардии 200 в 1 мин. Тахизависимая полная блокада левой нож- ки пучка Гиса с резким отклонением электрической оси сердца влево. Одиночная желудочковая экстрасистола. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.56 Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), лучка Гиса (ЭПГ), а также отведения И и V] Справа в тех же отведениях показан комп- лекс синусового происхождения. Скорость записи — 50 мм/с. Зарегистрирован участок регулярной тахикардии с узкими ком- плексами QRS, имеющими признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (Ли < 5ц). Интервалы R—R одинаковы, равны 440 мс, что соответствует частоте желудочкового ритма 136 в 1 мин Такая частота вполне может наблюдаться при предсердной и АВ реципрокных тахикардиях, а также при трепета- нии предсердий с АВ проведением 2:1. В синусовом комплексе зубец Т в отведении II положителен, а в отведении V] изоэлектричен. На фоне тахикардии характер зуб- цов Т меняется. В отведении II на сегменте S—T появляется дву- горбая отрицательная фаза, в отведении V( зубец Тстановится по- ложительным с западением в его центральной части. Все это указы- вает на наличие зубца Р. Поскольку в отведении II он отрица- тельный, можно думать, что это ретроградный Р. На середине расстояния между двумя отрицательными вершинками предпола- гаемых зубцов Р аналогичной отрицательной осцилляции нет, по- этому трепетание предсердий можно сразу исключить. Интервалы R—P' в отведении II приблизительно равны 120—130 мс, тогда как интервалы P'—R составляют, соответствен- но, 310—320 мс. При невысокой частоте ритма это соотношение в пользу реципрокной АВ тахикардии с участием скрыто о добавоч- ного пути (явного синдрома WPW нет). При нижнепредсердной та- хикардии, как правило, R—P'> P'—R, т. е. интервал Р— R соот- ветствует частоте ритма. С другой стороны, в синусовом комплексе имеются признаки неполной АВ блокады I степени: интервал P—Q = 0,25", интервал А—//удлинен до 180 мс, интервал H—V равен 40 мс, Р—А = 40 мс. В связи с этим диагноз нижнепредсердной тахикардии с АВ блока- дой I степени представляется не столь уж маловероятным Однако изменение последовательности возбуждения предсердий во время тахикардии по данным ЭПГ и ЭППВ (ретроградное возбуждение предсердий) все же больше свидетельствует в пользу реципрокной АВ тахикардии с участием скрытого добавочного пути, нежели в пользу нижнепредсердной тахикардии. Для последней, кстати, не- характерна столь выраженная регулярность желудочковых ответов. Обращает на себя внимание и форма предсердных комплек- сов в отведении ЭППВ, как при синусовом ритме, так и на фоне тахикардии. Такие предсердные электрограммы в виде множест- венных высокочастотных компонентов довольно низкой ампли- туды и большей, чем обычно, продолжительности определяют термином фрагментированная электрическая активность предсер- дий (ФЭАП). Многокомпонентные электрограммы при ФЭАП имеют длительность более 130 мс (140 в нашем случае), тогда как в норме предсердные электрограммы обычно менее 70 мс. Развитие ФЭАП является результатом дезорганизации предсердной активно- сти. Кроме того, отмечается определенная связь ФЭАП с местными нарушениями предсердной проводимости, лежащими в основе ме- ханизма риентри, и реципрокными тахикардиями. Заключение. Реципрокная АВ тахикардия с участием скрытого добавочного пути с частотой 136 в 1 мин. Неполная АВ узловая бло- када I степени с интервалом P—Q = 0,25" на синусовом ритме. Бло- када передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. КОММЕНТАРИИ К ЭКГ №3.57 Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II и Vb а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с. 266
ГЛАВА 3 НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ (СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ) ТАХИКАРДИИ Зафиксирован участок регулярной тахикардии с узкими (0,09") комплексами QRS. Интервалы R—R совершенно одинаковы, со- ставляют 320 мс, что соответствует частоте ритма 187 в 1 мин. От- четливых проявлений предсердной активности на ЭКГ не видно, поэтому следует проводить дифференциальный диагноз между АВ реципрокными тахикардиями и трепетанием предсердий. Частота желудочкового ритма слишком мала для трепетания предсердий с проведением 1:1. При проведении 2 : 1 частота волн трепетания должна составлять 374 в 1 мин. Эта частота воз