Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
дифференциальная
диагностика и лечение
Рекомендован ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова в качестве учебника для студентов
образовательных организаций высшего профессионального образования
обучающихся по специальности «Лечебное дело»
по дисциплине модульной технологии «Терапия»
И.Н. Бокарев, Л.В. Попова
Учебник
Медицинское информационное агентство
Москва
2015
• •

УДК 616 Л/.9(075.8)
ББК 54.1я73
Б78
Получена положительная рецензия Экспертного совета
по рецензированию учебных изданий № ЭСР-651
Первый МГМУ имени И.М. Сеченова
ФГАУ «ФИРО» Министерства образования и науки РФ
№ 423 от 16 октября 2014 г.
Бокарев И.Н.
Б78 Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение: Учеб¬
ник / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова. — М.: ООО «Издательство «Медицинское
информационное агентство», 2015. — 776 с.: ил.
ISBN 978-5-9986-0217-7
Учебник написан коллективом авторов кафедры госпитальной терапии
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова под руководством проф. И.Н. Бокарева на
основе многолетнего опыта преподавания дисциплины «Внутренние болезни»
студентам VI курса. В учебнике описывается дифференциальная диагностика и
лечение основных синдромов, которые чаще всего встречаются в практике тера¬
певта, — тромботического, кардиалгического, коронарного, гипертонического,
астматического, диспептического, анемического, геморрагического, суставного,
мочевого; синдрома аритмии, «острого» живота, желтухи, гепатомегалии и т.д.
Представленные авторами алгоритмы дифференциальной диагностики и ле¬
чения патологии внутренних органов с позиции синдромального подхода позво¬
лят студентам и молодым врачам эффективно усвоить материал и подготовить¬
ся к экзаменам, а также выработать клиническое мышление, научиться быстро
ориентироваться в проявлениях того или иного синдрома и адекватно лечить его.
Для студентов медицинских вузов, ординаторов и врачей-терапевтов.
УДК 616.1/.9(075.8)
ББК 54.1я73
ISBN 978-5-9986-0217-7	© Бокарев И.Н., Попова Л.В., 2015
© ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова
Минздрава России, 2015
© Оформление. ООО «Издательство «Медицинское
информационное агентство», 2015
Все права защищены. Никакая часть данной книги не мо¬
жет быть воспроизведена в какой-либо форме без письмен¬
ного разрешения владельцев авторских прав.

Посвящается учителю —
Вадиму Семеновичу Смоленскому
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
Бокарев Игорь Николаевич, профессор кафедры госпитальной терапии Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова;
Попова Людмила Викторовна, доцент кафедры госпитальной терапии Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова;
Аксенова Марианна Борисовна, доцент кафедры госпитальной терапии Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова;
Каневская Марина Зиновьевна, профессор кафедры госпитальной терапии Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова;
Кондратьева Татьяна Борисовна, доцент кафедры госпитальной терапии Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова;
Немчинов Евгений Николаевич, профессор кафедры госпитальной терапии Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова;
Шубина Ольга Е1вановна, доцент кафедры госпитальной терапии Первого МГМУ
имени И.М. Сеченова;
Хлевчук Татьяна Васильевна, доцент кафедры госпитальной терапии Первого
МГМУ имени И.М. Сеченова.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие	17
Список сокращений	18
Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия
легочной артерии	24
LL Нормальная физиология свертывания крови	24
1.2.	Причины тромбообразования	29
1.2.1.	Атеротромбоз	29
Патоморфология	29
Лечение атеротромбоза	31
1.2.2.	Венозный тромбоэмболизм	34
Факторы риска венозного тромбоэмболизма	34
Патогенез ТЭЛА	41
Классификация ТЭЛА	42
Клиническая картина ТЭЛА	43
Клиническая картина ТГВ	44
Диагностика венозного тромбоэмболизиса	44
Лечение венозного тромбоэмболизма	49
Лечение ТЭЛА	55
Лечение венозных тромбозов нижних конечностей	57
Посттромбофлебитический синдром	58
Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия	59
Профилактика рецидивов венозного тромбоэмболизма	60
Медикаментозное лечение венозного тромбоэмболизма	60
Хирургические методы профилактики рецидивов венозного
тромбоэмболизма (тромбоэмболизма легочной артерии)	61
Первичная профилактика ВТЭ	 62
Профилактика системной эмболии	 65

Оглавление
5
Глава 2.	Геморрагический синдром	 71
2.1.	Геморрагические состояния, обусловленные
дефектом тромбоцитарного звена	 72
2.1.1.	Тромбоцитопении	 72
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП;
болезнь Мошкович)	 74
Гемолитико-уремический синдром (ГУС)	 74
Лекарственные тромбоцитопении	 75
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ранее
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)	 75
Другие иммунные тромбоцитопении	 77
2.1.2.	Тромбоцитопатии	 77
Приобретенные формы тромбоцитопатии	 77
2.2.	Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом
фибринообразования, — гемофилии	 77
2.2.1.	Гемофилии А и В	 78
2.2.2.	Гемофилия С	 80
2.2.3.	Болезнь Виллебранда	 81
2.3.	Геморрагические состояния, вызванные сочетанием нарушений
различных компонентов системы гемостаза	 83
2.3.1.	ДВС и постоянное внутрисосудистое свертывание крови	 83
2.4.	Геморрагические состояния, обусловленные дефектом
сосудов	 86
2.4.1.	Геморрагическая телеангиэктазия
(болезнь Ослера-Рандю-Вебера)	 87
2.4.2.	Геморрагический капилляротоксикоз
(болезнь Шенлейна-Геноха)	 88
2.4.3.	Геморрагии, обусловленные особенностями
соединительной ткани	 89
Синдром Элерса-Данлоса	 89
2.5.	Геморрагические лихорадки	 90
Лабораторная диагностика	 90
2.6.	Дифференциальная диагностика геморрагических
состояний	 91
2.7.	Программы обследования больных с геморрагическим
синдромом	 91
Глава 3.	Кардиалгии, или дискомфорт за грудиной	 96
3.1.	Заболевания, угрожающие жизни человека	 97
3.2.	Заболевания, способные привести к неблагоприятному
исходу в будущем	100
3.3.	Заболевания, которые не несут в себе непосредственной
опасности для жизни пациента	106
3.4.	Боли в сердце у женщин	108
Глава 4.	Острый коронарный синдром и его лечение	112
4.1.	Классификация	113
4.2.	Диагностика	116
4.3.	Оценка риска развития инфаркта миокарда и смерти	123

6
Оглавление
4.4.	Лечение ОКС	124
4.4.1.	ОКС с подъемом сегмента ST	124
4.4.2.	Лечение больных ОКС без подъема сегмента ST	127
Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение	133
5.1.	Патогенез эссенциальной АГ (ГБ)	136
5.2.	Клиническая картина и диагностика	137
5.3.	Дифференциальная диагностика при синдроме АГ.
Симтоматические АГ	138
5.4.	Гипертонический криз	143
5.5.	Тактика и способы лечения АГ	144
5.5.1.	Принципы лекарственной терапии	144
5.5.2.	Рекомендации по подбору лекарственной
терапии для лечения АГ	146
5.5.3.	Лечение ГК	150
5.6.	Особые ситуации	152
АГ и инсульт	152
Расслаивающая аневризма аорты	152
Инфаркт миокарда	153
Больные пожилого и старческого возраста	153
АГ у беременных	153
Глава 6. Сердечная недостаточность	159
6.1.	Острая сердечная недостаточность	159
6.1.1.	Клинические проявления	161
Кардиогенный шок	161
Отек легких	163
6.1.2.	Классификации ОСН	165
6.1.3.	Диагностика	166
6.1.4.	Лечение	168
Обеспечение дыхания	169
Основные лекарственные средства, применяемые
при лечении больных с ОСН	169
Лечение ОСН при различных заболеваниях	178
ОСН как осложнение ИМ	180
Хирургическое лечение ОСН	181
Механическая поддержка при ОСН	181
6.2.	Хроническая сердечная недостаточность	182
6.2.1.	Патофизиология	182
6.2.2.	Классификация	184
6.2.3.	Клинические проявления и диагностика ХСН	184
6.2.4.	Алгоритм действий врача при наличии
у больного признаков ХСН	185
6.2.5.	Лечение	189
Диета	189
Физическая тренировка	190
Фармакотерапия (основные, дополнительные
и вспомогательные лекарственные средства)	190
Индивидуализированное лечение больного с ХСН	198

Оглавление
1
Электрофизиологические методы лечения ХСН	199
Хирургические способы лечения ХСН	199
Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца	202
7.1.	Клинические проявления аритмии	202
7.2.	Диагностика аритмии	202
Электрокардиография	204
7.3.	Патофизиология нарушений ритма	205
7.3.1.	Тахиаритмии	207
7.3.2.	Брадикардии	207
7.3.3.	Блокады сердца	208
Синоатриальные блокады, или синоаурикулярные блокады	208
Синдром слабости синусового узла	209
Нарушения атриовентрикулярной проводимости	210
Блокады ножек пучка Гиса	210
7.4.	Тахиаритмии	212
7.4.1.	Экстрасистолии	212
7.4.2.	Тахикардии	214
Наджелудочковые, или суправентрикулярные, тахикардии	215
Тахикардия с узкими комплексами QRS	215
Тахикардия с широкими комплексами QRS	215
Атриовентрикулярная реципрокная возвратная (re-entry) тахикардия
с экстранодальными дополнительными проводящими путями	216
7.4.3.	Синдром преждевременного возбуждения
желудочков (СПВЖ)	217
7.4.4.	Трепетание предсердий	218
7.4.5.	Мерцательная аритмия — фибрилляция предсердий	220
7.4.6.	Желудочковые тахикардии	221
Полиморфные тахикардии без удлинения интервала P-Q	223
Синдром удлиненного интервала Q-T	224
Синдром короткого интервала Q-T.	224
Синдром Бругада	224
Аритмогенная дисплазия правого желудочка	224
Мульти формная тахикардия	225
7.5.	Лечение	225
7.5.1.	Рефлекторные методы	226
7.5.2.	Хирургические методы	227
7.5.3.	Лекарственная терапия	231
7.5.4.	Лечение отдельных видов аритмий	232
Лечение наджелудочковых аритмий	232
Лечение трепетания предсердий и их фибрилляции —
мерцательной аритмии	238
Противотромботическая терапия при неклапанной
фибрилляции предсердий	249
Лечение желудочковых тахикардий	249
Лечение брадикардий	255
Лечение блокад	255
7.6.	Остановка сердца	255

8
Оглавление
Глава 8.
Глава 9.
Комы и обмороки	259
8.1. Комы
	259
8.1.1.
Механизмы развития коматозных состояний
	259
8.1.2.
Классификация ком
	260
8.1.3.
Определение степени тяжести коматозного состояния
	260
8.1.4.
Схема обследования больных в состоянии комы
	263
8.1.5.
Дифференциальная диагностика коматозных
состояний в практике терапевта
	263
8.1.6.
Методика первичного обследования больного,
находящегося в коматозном состоянии
	270
8.1.7.
Диагностика первично-церебральной комы
и вызывающих ее болезней
	271
8.1.8.
Комы при сахарном диабете
	275
Кетоацидоз	275
Гиперосмолярная некетогенная кома	276
Гиперлактатацидемическая кома	277
Гипогликемическая кома	277
8.1.9. Лечение	278
Правила поведения врача при первом контакте с больным
в коматозном состоянии	278
Принципы лечения различных ком	279
8.2.	Обмороки	283
8.2.1.	Классификация обмороков	284
8.2.2.	Обследование больных с обмороками	287
8.2.3.	Лечение больных с обмороками	294
Диссеминированные процессы в легких	297
9.1.	Определение, этиология, патогенез, клиника,
диагностика, классификация	297
9.2.	Пневмокониозы	301
9.2.1.	Силикоз	301
9.3.	Саркоидоз	303
9.4.	Экзогенный аллергический альвеолит	305
9.5.	Идиопатический фиброзирующий альвеолит	308
9.6.	Токсические фиброзирующие альвеолиты	310
9.7.	Диссеминированное поражение легких при диффузных
заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах	310
9.8.	Диссеминированное поражение легких при некоторых
заболеваниях ЖКТ и печени	311
9.9.	Легочные диссеминации опухолевой природы	311
9.10.	Дифференциальная диагностика при плевральном выпоте	312
9.10.1.	Механизмы образования плеврального	выпота	312
9.10.2.	Программа диагностического обследования	313
Диагностика заболеваний, проявляющихся образованием
плеврального транссудата (гидроторакса)	316
Диагностика заболеваний, проявляющихся образованием
плеврального экссудата (плевритом)	316
Диагностика туберкулезного и опухолевого плевритов	317

Оглавление
9
Дифференциальная диагностика при геморрагическом
плевральном выпоте	318
Диагностика хилоторакса и псевдохилоторакса	319
Глава 10. Астматический синдром	322
10.1.	Проблема терминологии. Классификация	322
10.2.	Патогенетические варианты астмы	323
10.2.1.	Сердечная астма	323
10.2.2.	Астматический синдром как следствие повторных ТЭЛА	323
10.2.3.	Астматический синдром, возникающий на фоне приема
лекарственных препаратов	323
10.2.4.	Астматический синдром, вызываемый пищевыми
продуктами	325
10.2.5.	Обтурационная астма	325
10.2.6.	Астматические приступы при синдроме Черджа-Стросса	326
10.2.7.	Астматические приступы при бронхолегочном аспергиллезе....327
10.2.8.	Паразитарные заболевания с астматическим синдромом	328
10.2.9.	Биссинозы	328
10.2.10.	Рефлюксиндуцированная бронхиальная астма	328
10.2.11.	Астматический синдром при туберкулезе легких	329
10.2.12.	Ирритативная астма	329
10.2.13.	Астматический синдром при карциноиде	329
10.2.14.	Неврогенный астматический синдром	330
10.2.15.	Астматический синдром при дисфункции
голосовых связок	330
10.2.16.	Муковисцидоз	331
10.3.	Бронхиальная астма: диагностика, клиника, классификация	331
10.4.	Лечение бронхиальной астмы	335
Средства неотложной помощи	337
10.5.	Дифференциальная диагностика астматического синдрома	337
Глава 11. Синдром желтухи	341
11.1.	Определение понятия желтуха.
Истинная и ложная желтуха	341
11.2.	Анатомия и физиология печени и желчных путей	342
11.2.1.	Образование желчи и желчных кислот	342
11.2.2.	Образование и обмен билирубина	343
11.3.	Синдром холестаза	345
11.3.1.	Клинические проявления холестаза	345
11.4.	Классификация желтухи	346
11.4.1.	Надпеченочная желтуха	346
11.4.2.	Печеночная желтуха	348
Наследственная конституциональная желтуха
с непрямой гипербилирубинемией	351
Энзимопатическая печеночная желтуха с повышением
прямого билирубина	353
11.4.3.	Подпеченочная желтуха (обтурационная, механическая)	354
Неопухолевые заболевания	354
Опухолевые поражения	355

10
Оглавление
Глава 12.
Глава 13.
11.5.	Дифференциально-диагностический поиск у больных
с наличием желтухи	357
11.6.	Значение некоторых лабораторных и инструментальных
показателей у больных желтухой	358
11.7.	Острая инфекционная желтуха	360
Гепатомегалия	364
12.1.	Очаговые поражения печени	365
12.2.	Диффузное поражение печени	367
12.2.1.	Болезни накопления как причины гепатомегалии	368
12.2.2.	Гепатомегалия при болезнях сердца
(застойная печень) и сосудов	371
12.2.3.	Поражение печени при заболеваниях системы крови	373
12.2.4.	Воспалительные заболевания печени	374
Гепатомегалия при острых вирусных гепатитах	374
Гепатомегалия при хронических вирусных гепатитах	381
12.2.5.	Аутоиммунный гепатит	386
12.2.6.	Алкогольная болезнь печени	388
12.2.7.	Лекарственное поражение печени	391
12.2.8.	Хронический реактивный гепатит	392
12.2.9.	Первичный билиарный цирроз печени	395
12.2.10.	Цирроз печени	396
12.3.	Алгоритм диагностики при синдроме гепатомегалии	398
Диспептический синдром	404
13.1.	Желудочная диспепсия	404
13.1.1.	Клинические проявления желудочной диспепсии	405
13.1.2.	Классификация желудочной диспепсии	407
13.1.3.	Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки	407
Этиология и патогенез пептической язвенной	болезни	408
Классификация язвенной болезни	408
Лечение язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки	408
13.1.4.	Симптоматические пептические язвы	413
13.1.5.	Лекарственные поражения желудка
(медикаментозные гастропатии)	415
13.1.6.	Хронические гастриты	416
13.1.7.	Редкие варианты патологии желудка	419
13.1.8.	Эрозивные состояния гастродуоденальной области	419
13.1.9.	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Рефлюкс-эзофагит. Пищевод Баррета	421
13.1.10.	Функциональная диспепсия	425
13.2.	Кишечная диспепсия	428
13.2.1.	Острая диарея	430
13.2.2.	Хроническая диарея	433
13.2.3.	Колитическая диарея	434
13.2.4.	Функциональные нарушения кишечника	445
Синдром раздраженного кишечника	446

Оглавление
11
13.2.5.	Запоры (констипация)	448
13.3.	Лечение кишечной диспепсии	449
Современные принципы лечения пациентов с неспецифическим
язвенным колитом и болезнью Крона	449
Лечение СРК	451
13.4.	Алгоритм диагностики диареи	452
Глава 14.	Дифференциальная диагностика при острых болях в животе.
Синдром «острого живота»	458
14.1.	Обследование больного с острыми болями в животе	458
14.2.	Заболевания хирургического профиля, проявляющиеся
острыми болями в животе	464
14.2.1.	Острый аппендицит	465
14.2.2.	Перфоративная язва желудка
и двенадцатиперстной кишки	467
14.2.3.	Острый холецистит	468
14.2.4.	Острый панкреатит	469
14.2.5.	Кишечная непроходимость	470
14.2.6.	Острая мезентериальная непроходимость	472
14.2.7.	Внематочная беременность	472
14.2.8.	Расслаивающая аневризма брюшной аорты	473
14.3.	Заболевания терапевтического профиля, проявляющиеся
острыми болями в животе	474
14.3.1.	Пневмония	474
14.3.2.	Острый инфаркт миокарда	475
14.3.3.	Острая правожелудочковая недостаточность	475
14.3.4.	Диабетический острый (псевдоострый) живот	476
14.3.5.	Острая надпочечниковая недостаточность	476
14.3.6.	Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)	477
14.3.7.	Брюшная жаба	478
14.4.	Дифференциальная диагностика при острой боли
в животе, сочетающейся с другими симптомами	478
Глава 15.	Лихорадка неясного генеза	481
15.1.	Определение, этиология, патогенез, классификация	481
15.2.	Инфекции, проявляющиеся длительной лихорадкой	483
15.2.1.	Туберкулез	483
15.2.2.	Нетуберкулезные мико бактериальные инфекции	484
Бруцеллез	484
Туляремия	484
Гистоп лазмоз	484
Токсоплазмоз	485
Псевдотуберкулез	485
15.2.3.	Сепсис	485
15.2.4.	Инфекционный эндокардит	486
15.2.5.	Локальные инфекции органов брюшной
полости, малого таза	491
Поддиафрагмальный абсцесс	491
Абсцессы печени	492

12
Оглавление
Другие ограниченные гнойные процессы в брюшной
полости и полости малого таза
Гнойные заболевания почек
Бактериальный эндометрит
15.3.	ВИЧ-инфекция и СПИД
15.4.	Злокачественные заболевания, проявляющиеся лихорадкой
15.4.1.	Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)
15.4.2.	Злокачественные неходжскинекие лимфомы
15.4.3.	Острые лейкозы
15.4.4.	Злокачественные опухоли почки
15.4.5.	Гепатома (рак печени)
15.5.	Системные заболевания соединительной ткани
15.6.	Лихорадка при других заболеваниях
15.7.	Лекарственные лихорадки
15.8.	Дифференциальный диагноз при синдроме
лихорадки неясного генеза
Болезни, проявляющиеся лихорадкой
и узловатой эритемой
Болезни, проявляющиеся лихорадкой
и геморрагическим синдромом
Болезни, проявляющиеся лихорадкой
и лимфаденопатией
Болезни, проявляющиеся лихорадкой
и повышением СОЭ
Болезни, проявляющиеся лихорадкой
и инфильтративными изменениями в легких
Болезни, проявляющиеся лихорадкой и лейкоцитозом
Болезни, проявляющиеся исключительно лихорадкой
15.9.	Алгоритм обследования больного при лихорадке
неясного генеза
Глава 16. Анемический синдром:
дифференциальная диагностика и принципы терапии
16.1.	Нормальный эритропоэз
16.2.	Патогенез анемий
16.3.	Клинические проявления анемического синдрома
16.4.	Классификация анемий
Патогенетическая классификация анемий
Классификации анемий по среднему объему
и среднему диаметру эритроцитов
16.5.	Гемолитические анемии
16.5.1.	ГА, развивающиеся при неполноценности мембран
эритроцитов и структур, определяющих
их целостность (мембранопатии)
16.5.2.	Болезни, вызванные нарушениями
структуры гемоглобина
ГА при неполноценных гемоглобинах
16.5.3.	Дефекты гемоглобиновых цепей
	492
	493
	494
	494
	496
	496
	496
	497
	497
	498
	498
	499
	500
	502
	502
	502
	503
	504
	504
	506
	506
	506
	510
	510
	514
	517
	517
	517
	518
	519
	521
	522
	522
	524

Оглавление
13
16.5.4.	ГА при недостаточности ферментных систем,
обеспечивающих жизнеспособность эритроцита	525
16.5.5.	Приобретенные гемолитические анемии	527
16.6.	Гипопролиферативные анемии	528
16.6.1.	Железодефицитные анемии	529
16.6.2.	Сидероахрестические анемии	532
16.6.3.	Анемия хронических заболеваний (АХЗ)	533
16.6.4.	Гипопластические и апластические анемии	533
16.6.5.	Макроцитарные и гиперхромные анемии	534
16.7.	Дифференциальная диагностика при анемическом синдроме	537
16.8.	Диагностика острой постгеморрагической анемии	539
16.9.	Алгоритм обследования больного при анемии	540
16.9.1 Алгоритм обследования больного
при гипохромной или микроцитарной анемиях	540
16.9.2.	Алгоритм обследования больного
при норм охр ом ной анемии	541
16.9.3 Алгоритм обследования больного при гиперхромной
и макроцитарной анемиях	542
16.9.4.	Алгоритм обследования больных анемией с увеличенными
размерами эритроцитов — макроцитозом	544
16.10.	Принципы лечения анемии	545
16.10.1.	Железодефицитная анемия	545
16.10.2.	Мегалобластные анемии	548
16.10.3.	Гемолитические анемии	549
16.10.4.	Анемии, вызванные острой кровопотерей	551
16.10.5.	Апластические анемии	551
Глава 17. Лимф аденопатия и спленомегалия	554
17.1.	Лимфатическая система	554
17.1.1.	Лимфатические узлы	555
17.1.2.	Селезенка	556
17.2.	Причины увеличения ЛУ и селезенки	557
17.2.1.	Инфекции	557
Синдром инфекционного мононуклеоза	558
Болезнь кошачьих царапин	559
Лимфаденопатия и спленомегалия грибкового
происхождения	559
Увеличение ЛУ и селезенки, вызванное хламидиями	560
Лимфаденопатия и спленомегалия, вызванная
паразитарной инфекцией	560
Лимфаденопатия и спленомегалия улиц с ВИЧ-инфекцией	561
17.2.2.	Аутоиммунные заболевания	562
17.2.3.	Опухоли	566
Острые лейкозы	567
Хронические миелопролиферативные лейкозы	568
Хронические лимфопролиферативные заболевания	569
17.2.4.	Лимфаденопатии и спленомегалии при болезнях
нарушения обмена	574

14
Оглавление
Глава 18.
Глава 19.
Гемохроматоз	574
Болезнь Вильсона-Коновалова	575
Болезни накопления	576
17.2.5.	Специфические причины увеличения селезенки	577
17.3.	Алгоритм диагностики увеличения ЛУ и селезенки	578
Противомикробная терапия
в клинической практике терапевта	581
18.1.	Классификация, режимы введения и дозы противомикробных
лекарственных средств	581
18.1.1.	Противогрибковые препараты	605
18.2.	Применение противомикробных средств при лечении
некоторых заболеваний внутренних органов	606
18.2.1.	Лечение и профилактика инфекционного эндокардита	606
18.2.2.	Лечение пневмонии	610
Факторы, которые должны учитываться
при лечении пневмонии	610
Лечение ВП	622
Лечение больных госпитальной пневмонией	626
Лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии	629
Лечение пневмоний, развившихся на фоне нейтропении	630
Лечение аспирационной пневмонии	631
Пневмонии улиц, проживающих в социальных учреждениях	631
18.2.3.	Антибактериальная терапия инфекций
мочевыводящих путей	631
Патогенез и диагностика инфекций мочевыводящих путей	632
Диагностика и лечение острых циститов	633
Диагностика и лечение острого и хронического
неосложненного пиелонефрита	635
Особенности лечения осложненных инфекций
мочевыводящих путей	637
Лечение рецидивов инфекции мочевыводящих путей	639
Лечение инфекций мочевыводящих путей
во время беременности	640
Инфекции мочевыводящих путей у мужчин	641
Инфекция мочевыводящих путей, ассоциированная
с мочевым катетером	642
Бессимптомная бактериурия	642
18.2.4.	Противомикробная терапия при язвенной болезни	643
Суставной синдром. Дифференциальный диагноз.
Антиревматическая терапия	648
19.1.	Анатомия и физиология сустава	648
19.2.	Суставной синдром (общие положения)	648
19.3.	Физикальное исследование костно-мышечной
системы	651
19.4.	Клиническое исследование суставов	651
19.5.	Особенности суставного синдрома
при различных заболеваниях	653

Оглавление
15
Глава 20.
Глава 21.
19.6.	Лабораторные и инструментальные методы исследования
в диагностике болезней суставов	655
19.6.1.	Лабораторные исследования	655
19.6.2.	Инструментальные исследования	656
19.7.	Заболевания, проявляющиеся суставным синдромом	656
19.7.1.	Инфекционный артрит	656
19.7.2.	Реактивные артриты	660
19.7.3.	Серонегативные спондилоартропатии	665
19.7.4.	Микрокристаллические артриты	669
19.7.5.	Остеоартроз (остеоартрит)	672
19.8.	Системные болезни соединительной ткани	676
19.8.1.	Ревматоидный артрит	676
19.8.2.	Системная красная волчанка	679
19.8.3.	Системная склеродермия	681
19.8.4.	Дерматомиозит/полимиозит	682
19.9.	Системные васкулиты	683
19.10.	Палиндромный ревматизм	686
19.11.	Паранеопластическая артропатия	687
19.12.	Дифференциальный диагноз при артрите	689
19.13.	Противоревматические лекарственные средства	690
19.13.1 Симптоматические средства (НПВП, ГКС)	691
Негормональные противовоспалительные препараты	691
Глюкокортикостероиды	693
19.13.2.	Базисные противовоспалительные средства	695
19.14.	Терапия при некоторых ревматических заболеваниях	695
19.14.1.	Ревматоидный артрит	695
19.14.2.	Системная красная волчанка	701
19.14.3.	Системные васкулиты	703
19.14.4.	Системная склеродермия	703
19.14.5.	Остеоартроз	704
19.14.6.	Подагра	705
19.14.7.	Анкилозирующий спондилоартрит	706
19.14.8.	Реактивные артриты	707
19.14.9.	Псориатический артрит	707
Мочевой синдром	710
20.1.	Определение	710
20.2.	Дифференциальная диагностика при протеинурии	711
20.3.	Диагностические критерии заболеваний, проявляющихся
протеинурией или нефротическим синдромом	716
20.4.	Дифференциальная диагностика при гематурии	720
20.5.	Дифференциальная диагностика при лейкоцитурии	723
20.6.	Диагностическое значение цилиндрурии	725
20.7.	Хроническая почечная недостаточность	726
Нарушения углеводного обмена и их лечение	731
21.1.	Гипергликемия	731
21.1.1.	Классификация нарушений уровня глюкозы в крови	732
21.1.2.	Сахарный диабет	734

16
Оглавление
Клинические проявления сахарного диабета	734
Поздние осложнения СД	735
Основные принципы лечения больных СД 2-го типа	741
Тактика лечения больных СД 2-го типа	750
Лечение больных СД 1-го типа	750
Мониторинг больных СД	453
Терапевтические цели при СД 1-го и 2-то типа	454
21.1.3.	Артериальная гипертензия у больных СД	755
21.1.4.	Гипергликемия и ОКС	757
21.1.5.	Пероральная сахароснижающая терапия
у больных СД с ХСН	758
21Л.6. Лечение осложнений СД	758
21.2.	Гипогликемия	760
21.2.1.	Клинические признаки, классификация гипогликемии	760
21.2.2.	Опасные для жизни алкогольные гипогликемии	762
21.2.3.	Лечение гипогликемических состояний	763
Ответы на задания для самопроверки	766

ПРЕДИСЛОВИЕ
Уважаемый читатель!
Вы помните, что в 2009 г. вышел в свет учебник И.Н. Бокарева «Внутренние бо¬
лезни: дифференциальная диагностика и лечение», в написании которого активное
участие принимали многие члены кафедры госпитальной терапии Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова. Среди авторов глав, кроме И.Н. Бокарева, были М.Б. Аксено¬
ва, М.И. Бокарев, В.К. Великов, М.З. Каневская, Т.В. Козлова, Т.Б. Кондратьева,
Е.Н. Немчинов, Л.В. Попова, О.И. Фомченкова, О.И. Шубина. Этот учебник был одо¬
брен многими учеными и преподавателями, которые пользовались им при обучении
студентов медицинских вузов нашей страны. Некоторое время тому назад издатель¬
ство «Медицинское информационное агентство» обратилось к нам с предложением
подготовить новое издание учебника, в которое предлагалось внести ряд изменений
с тем, чтобы он соответствовал требованиям государственного стандарта, предъяв¬
ляемым к учебникам для студентов медицинских учебных заведений. Руководство
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова поддержало идею написания нового учебника.
Совместно с доцентом Л.В. Поповой нами была проделана большая работа над
новым изданием учебника, которое мы и представляем на ваш суд. В каждой главе
были произведены необходимые добавления, отражающие последние достижения
медицинской науки.
Особенностью нового издания является то, что после каждой главы представле¬
ны тестовые задания, благодаря которым лица, изучившие содержание прочтенной
главы, могут проверить свои знания. Кроме того, учебник был проиллюстрирован
рисунками, выполненными нашим учителем профессором Вадимом Семенови¬
чем Смоленским, которому авторы посвящают свой труд.
Громадную благодарность авторы приносят доктору Марии Анатольевне Матве¬
евой, которая оказала нам большую помощь при подготовке книги к печати.
Мы надеемся, что наш новый учебник поможет студенту медицинского вуза
в понимании сложностей, возникающих при диагностике заболеваний человека
и их лечении. Ждем ваших замечаний и предложений по устранению недостатков
нашей работы, которые наверняка имеют место.
И.Н. Бокарев,
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ,
лауреат Государственной премии России,
академик многих отечественных и зарубежных академий.
2015 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
а-ФП
(?2-ГП
ААП	-
Н2-рецепторы
АВ	-
АВК	-
АВРТ	-
АВС	-
АВУРТ	-
АГ	-
АД
АДГ
АДФ
Аз
ЛИГ	-
аКЛ	-
АКШ	-
АЛТ	-
АМФ	-
АНФ	-
АП Си	—
АПСи-Р	-
АПФ	-
АС	-
АСК	-
АСЛ-0	-
ACT	-
АТ	-
АТФ	-
АФА	-
а-фетопротеин
р2-гликопротеид
анти аритмические препараты
— гистаминовые рецепторы 2-го типа
атриовентрикулярный
антивитамин К
атриовентрикулярная реципрокная возвратная (re-entry) тахикардия
с экстранодальными дополнительными проводящими путями
активированное время свертывания
атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
артериальная гипертензия
артериальное давление
антидиуретический гормон
аденозиндифосфат
азатиоприн
аутоимунный гепатит
антикардиолипиновые антитела
аортокоронарное шунтирование
аланинаминотрансфераза
аденозинмонофосфат
антинуклеарный фактор
активированный протеин Си
резистентность к активированному протеину Си
ангиотензинпревращающий фермент
анкилозирующий спондилоартрит
ацетилсалициловая кислота
антистрептолизин
аспартатаминотрансфераза
антитромбин
аденозинтрифосфат
антифосфолипидные антитела

Список сокращений
19
АФС
—
антифосфолипидный синдром
АХЗ
—
анемия хронических заболеваний
аЦЦП
—
антитела к циклическому цитрулинированному пептиду
АЧТВ
—
активированное частичное тромбопластиновое время
БА
—
бронхиальная астма
БГСА
—
р-гемолитический стрептококк группы А
БК
—
болезнь Крона
БПВП
—
базисные противовоспалительные препараты
БРА
—
блокаторы рецепторов ангитензина II
ВА
—
волчаночный антикоагулянт
ВАБК
—
внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВГ
—
вентрикулография
ВИП
—
вазоинтестинальный пептид
ВИЧ
—
вирус иммунодефицита человека
ВП
—
в небольничная пневмония
ВТ
—
венозные тромбозы
ВТЭ
—
венозный тромбоэмболизм
ВЭБ
—
вирус Эпштейна-Барр
Г-6-ФД
—
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа эритроцитов
ГА
—
гемолитическая анемия
ГБ
—
гипертоническая болезнь
ГГТП
—
гамма-глутамилтранспептидаза
ГД
—
геморрагические диатезы
ГИТ
—
гепарининдуцированная тромбоцитопения
ГК
—
гипертонический криз
гкс
—
глюкокортикостероиды
ГПн
—
госпитальная пневмония
ГУС
—
гемолитико-уремический синдром
гц
—
гомоцистеин
ГЭРБ
—
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
две
—
диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДЗЛА
—
давление заклинивания легочной артерии
дкмп
—
дилатационная кардиомиопатия
дн
—
диабетическая нефропатия
ДНейр.
—
диабетическая нейропатия
ДОАП
—
диабетическая остеоартропатия
ДР
—
диабетическая ретинопатия
ЕОК
—
Европейское общество кардиологов
ЕОУ
—
Европейское общество урологов
ЖДА
—
железодефицитная анемия
ЖКТ
—
желудочно-кишечный тракт
жт
—
желудочковые тахикардии
жэ
—
желудочковые экстрасистолы
ИБЛ
—
интерстициальные болезни легких
ИБС
—
ишемическая болезнь сердца
ИВЛ
—
искусственная вентиляция легких
ИВР
—
искусственный водитель ритма

20
Список сокращений
ИКД	— имплантация кардиовертера-дефибриллятора
ИЛ
им
ими
имт
ипн
итп
И ФА
иэ
квд
квмв
кг
кдд
км
КОЕ
кос
КСФ
КТ
кти
КФК
кш
лдг
лж
лиг
лпвп
лпнп
ЛУ
МА
МВ-КФК
мич
мно
мни
мпт
МРТ
мт
нг
нжт
НК
нмг
ни
нпвп
НС
нтг
НФГ
нхл
—	инфаркт легкого
—	инфаркт миокарда
—	инфекции мочевыводящих путей
—	индекс массы тела
—	ингибиторы протонного насоса
—	иммунная тромбоцитопеническая пурпура
—	идиопатический фиброзирующий альвеолит
—	инфекционный эндокардит
—	кардиовертер-дефибриллятор
—	кининоген высокого молекулярного веса
—	коронарография
—	конечно-диастолическое давление
—	костный мозг
—	колониеобразующая единица
—	кислотно-основное состояние
—	колониестимулирующие факторы
—	компьютерная томография
—	кардиоторакальный индекс
—	креатинфосфокиназа
—	кардиогенный шок
—	лактатдегидрогеназа
—	левый желудочек
—	лихорадка неясного генеза
—	липопротеины высокой плотности
—	липопротеины низкой плотности
—	лимфатический узел
—	мерцательная аритмия
—	фракция МВ креатинфосфокиназы
—	международный индекс чувствительности тромбопластина
—	международное нормализованное отношение
—	мозговой натрийуретический пептид
—	мультифокальная предсердная тахикардия
—	магнитно-резонансная томография
—	метотрексат
—	нитроглицерин
—	наджелудочковая тахикардия
—	недостаточность кровообращения
—	низкомолекулярный гепарин
—	натрийуретический пептид
—	нестероидные противовоспалительные препараты
—	нестабильная стенокардия
—	нарушение толерантности к глюкозе
—	нефракционированный гепарин
—	неходжскинские лимфомы
НЦД	— нейроциркуляторная дистония

Список сокращений
21
НЯК	-
ОА	-
ОАК	-
ОВГ	-
ОКС	-
ОКСБП ST	-
ОКСП ST	-
ОЛ	-
ОЛЛ	-
ОНМК	-
ООО	-
ОПН	-
ОСН	-
ОТТГ	-
ОФВ1	-
п/к
11А МI) А	-
ПБЦ	-
ПВ	-
ПВС	-
ПГ	-
ПК	-
ПМ/ДМ	-
ПНЖК	-
пев	-
ПСВТ	-
неспецифический язвенный колит
остеоартроз
оральные антикоагулянты
острый вирусный гепатит
острый коронарный синдром
ОКС без подъема сегмента ST
ОКС с подъемом сегмента ST
отек легких
острый лимфобластный лейкоз
острое нарушение мозгового кровообращения
открытое овальное окно
острая почечная недостаточность
острая сердечная недостаточность
оральный тест толерантности к глюкозе
объем форсированного выдоха за одну секунду
подкожно
парааминобензойная кислота
первичный билиарный цирроз
протромбиновое время
постоянное внутрисосудистое свертывание крови
простагландин
прекалликреин
полимиозит/дерматомиозит
полиненасыщенные жирные кислоты
пиковая скорость выдоха
пароксизмальная суправентрикулярная, или наджелудочковая,
ПСМ
ПССП
ПСХ
ПТГ
ПТМР
ПТС
ПЦР
РА
РААС
РДСВ
РеА
рПА
РФ
РЭС
СА
САС
СВ
СВТ
тахикардия
—	производные сульфонилмочевины
—	пероральные сахароснижающие препараты
—	первичный склерозирующий холангит
—	паратиреоидный гормон
—	предсердная тахикардия большого возвратного кольца
мшро-re-entry
—	посттромбофлебитический синдром
—	полимеразная цепная реакция
—	ревматоидный артрит
—	ренин-ангиотензин-альдостероновая система
—	респираторный дистресс-синдром взрослых
—	реактивный артрит
—	ретеплаза
—	ревматоидный фактор
—	ретикулоэндотелиальная система
—	синоатриальный
—	симпатоадреналовая система
—	сердечный выброс
—	суправентрикулярная тахикардия

22
Список сокращений
СД	—	сахарный диабет
СДС	—	синдром диабетической стопы
СHQT	—	синдром длинного интервала Q-T
СИ	—	сердечный индекс
Синдром MAC — синдром Морганьи-Адамса-Стокса
СИРБ	—	синдром избыточного роста бактерий
СК	—	стволовые клетки
СКВ	—	системная красная волчанка
СКФ	—	скорость клубочковой фильтрации
СН	—	сердечная недостаточность
СОЖ	—	слизистая оболочка желудка
СОЭ	—	скорость оседания эритроцитов
СПВЖ	—	синдром преждевременного возбуждения желудочков
СПИД	—	синдром приобретенного иммунодефицита
СРВ	—	С-реактивный белок
СРК	—	синдром раздраженного кишечника
ССД	—	системная склеродермия
ССЗ	—	сердечно-сосудистые заболевания
ССР	—	сердечно-сосудистый риск
СССУ	—	синдром слабости синусового узла
тАП (t-PA) —	тканевой активатор плазминогена
ТГ
ТГВ
ТИА
ТЛТ
ТМП
ТМ
ТП
ТПВ
ТТП
ТФ
ТЭЛА
УЗИ
УО
УП
ФВ
ФДЭ
ФЖ
ФК
ФНК
ФНО-а
ФП
ФР
ХАГ
ХБП
ХОБЛ
—	триглицериды
—	тромбозы глубоких вен
—	транзиторная ишемическая атака
—	тромболитическая терапия
—	триметоприм
—	тромб ом одул ин
—	трепетание предсердий
—	тромбоз поверхностных вен
—	тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
—	тканевой фактор
—	тромбоэмболия легочной артерии
—	ультразвуковое исследование
—	ударный объем
—	узелковый периартериит
—	фракция выброса
—	фосфодиэстераза
—	фибрилляция желудочков
—	функциональный класс
—	функциональные нарушения кишечника
—	фактор некроза опухоли а
—	фибрилляция предсердий
—	фактор риска
—	хронический активный гепатит
—	хроническая болезнь почек
—	хроническое обструктивное заболевание легких

Список сокращений
23
хплг
хпн
хс
хсн
ЦБС
ЦВД
цмв
цнс
цог
ЦП
ЦсА
ЦФ
чкв
чсс
ЩФ
ЭАА
эгдс
ЭКГ
ЭРХПГ
ЭФИ
ЭхоКГ
—	хроническая постромбоэмболическая легочная гипертензия
—	хроническая почечная недостаточность
—	холестерин
—	хроническая сердечная недостаточность
—	цистатионин-р-синтаза
—	центральное венозное давление
—	цитомегаловирус
—	центральная нервная система
—	циклооксигеназа
—	цирроз печени
—	циклоспорин А
—	циклофосфан
—	чрескожное коронарное вмешательство
—	частота сердечных сокращений
—	щелочная фосфотаза
—	экзогенный аллергический альвеолит
—	эзофагогастродуоденоскопия
—	электрокардиография
—	эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
—	электро физиологическое исследование
—	эхокардиография
АСС	—	Американский колледж кардиологов
АНА	—	Американская ассоциация сердца
ESC	—	Европейское общество кардиологов
Н2-рецептор — гистаминовый рецептор 2-го типа
HAV	—	вирус гепатита А
HBV	—	вирус гепатита В
HCV	—	вирус гепатита С
Ht	—	гемато крит
ICSI	— Международное общество тромбозов и гемостаза
ISTH	— Международный комитет гемостаза и тромбоза
NYHA	—	Нью-Йоркская ассоциация сердца
Sa02	—	степень насыщения гемоглобина кислородом
scu-PA	—	проурокиназа
SNP	—	одиночный нуклеотидный полиморфизм
TFPI	—	ингибитор пути тканевого фактора
TNK-rt-PA —	тенектеплаза
ТрР	— белок-предшественник тромба
tsu-PA	—	урокиназа
Тх-А2	—	тромбоксан А2
vWF	—	фактор Виллебранда
WPW-синдром — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Глава 1
АТЕРОТРОМБОЗ,
ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЭМБОЛИЗМ
И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Заболевания, вызванные нарушениями свертывания крови, являются непо¬
средственной причиной гибели миллионов людей. Ежегодно один из 250 человек,
живущих на Земле, погибает от тромбозов. Трое из тысячи живых умирают от ар¬
териальных тромбов, оказывающихся причиной острой ишемии жизненно важных
органов.
1.1.	Нормальная физиология свертывания крови
Для нормального формирования внутрисосудистого русла необходима выра¬
ботка оптимального количества кровяных сгустков, которые:
♦	обеспечивают целостность сосудов;
♦	препятствуют проницаемости сосудов для форменных элементов крови
и белка плазмы.
Регуляция избыточного образования кровяных сгустков, в свою очередь, осу¬
ществляется следующими компонентами крови и сосудистой стенки:
♦	эндотелием сосудов;
♦	тромбоцитами (форменными элементами крови);
♦	прокоагулянтами (белками крови, обеспечивающими ее свертывание);
♦	антикоагулянтами (белками крови, ограничивающими процесс свертыва¬
ния крови);
♦	фибринолитической системой крови (обусловливающей растворение уже
сформировавшегося фибрина).
Гемостаз — физиологический процесс, включающий несколько реакций, опре¬
деляющих быструю остановку кровотечения при повреждении сосудистой стенки,

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	25
восстановление целостности кровеносных сосудов и утилизацию сгустков крови,
а также сохранение крови в жидком состоянии в сосудистом русле.
В процессе гемостаза выделяют два основных многоступенчатых этапа:
1)	первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз;
2)	вторичный коагуляционный гемостаз.
Первичный гемостаз начинается с рефлекторного спазма стенки сосуда в месте
повреждения. Эндотелий в норме обладает высокой тромборезистентностью, а суб¬
эндотелий — большим тромбогенным потенциалом. В месте повреждения эндоте¬
лия происходит активация тромбоцитов.
Тромбоциты — клеточные элементы крови размером 3-5 мкм, не имеющие ядра.
В крови они содержатся в количестве 2,0 х 1012—4,0 х 1012/л. На поверхности тромбо¬
цитов находятся рецепторы — гликопротеины, обозначаемые различными номерами.
Тромбоциты могут запускать процесс фибринообразования при помощи четы¬
рех механизмов:
1)	через активацию фактора XII;
2)	посредством стимулирования внутреннего пути коллагеном без участия
фактора XII;
3)	за счет образования фактора Ха;
4)	через тромбоцитарный фактор 3, участвующий в образовании рыхлой тром-
боцитарной пробки. (В настоящее время предполагается, что тромбоцитар-
ный фактор 3 представляет собой фосфолипидную поверхность.)
Активация тромбоцитов осуществляется в несколько фаз:
♦	фазу инициации. Происходит адгезия тромбоцитов к субэндотелию при по¬
мощи гликопротеина тромбоцитарной оболочки GP-Ib и фактора Вилле-
бранда (vWF);
♦	фазу распространения. Осуществляется агрегация (склеивание друг с дру¬
гом) тромбоцитов с помощью гликопротеинов GP-IIb и GP-IIIa.
Фактор Виллебранда — гликопротеин, образующийся в клетках эндотелия
и, возможно, в клетках костного мозга, имеет мультимерную структуру и состоит
из отдельных субъединиц. Число последних может варьировать в широких пределах
(от 23 до 100), в связи с чем масса мультимеров колеблется от 500 до 20 тыс. кДа. Ген,
определяющий его формирование, находится в 12-й хромосоме. Функции vWF за¬
ключаются в способствовании адгезии тромбоцитов к субэндотелиальным структу¬
рам сосуда, переносе антигемофилического глобулина А (VIII фактора свертывания
крови) в плазме крови.
В процессе активации тромбоцитов происходит выход из них в окружающую
среду некоторых субстанций, влияющих на механизмы свертывания крови. Данный
феномен получил шзвшие реакции высвобождения.
В итоге в месте повреждения образуется первичный «белый» рыхлый тромб.
Вторичный гемостаз начинается на поверхности активированных тромбоци¬
тов. Результатом вторичного гемостаза является образование фибрина в месте по¬
вреждения.
Коагуляционный гемостаз — это многоступенчатый ферментный процесс, в ко¬
тором участвуют про коагулянты.
Прокоагулянты — компоненты крови, взаимодействие которых приводит к пре¬
вращению жидкой крови в кровяной сгусток. Они пронумерованы Международ¬

26
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ным комитетом гемостаза и тромбоза (ISTH) и в большинстве своем обозначаются
римскими цифрами, хотя сохраняют за собой и те названия, которые им дали ис¬
следователи, их обнаружившие (табл. 1.1). Из перечисленных в крови определяются
лишь 14 белков и кальций. До сих пор в свободном состоянии не удалось идентифи¬
цировать тромбопластин. Его место в номенклатуре факторов гем о коагуляции за¬
нял тканевой фактор (ТФ; трансмембранный протеин). Этот фактор действует как
поверхностный рецептор клетки, а также как кофактор активации фактора гемо¬
коагуляции, обозначаемого номером VII.
В циркулирующей крови обычно не удается определить и акцелерин, который
представляет собой активированную форму проакцелерина и действует лишь при
соединении с фосфолипидной поверхностью.
Таблица 1.1
Прокоагулянты — факторы свертывания крови
Прокоагулянты
Молекулярная масса, Да
I — фибриноген
330 тыс.
II — протромбин
72 тыс.
III—ТФ
37 тыс.
IV— кальций
V — проакцелерин
330 тыс.
VI — акцелерин
VII — проконвертин
50 тыс.
VIII — антигемофилический глобулин А
330 тыс.
IX — антигемофилический глобулин В
55 тыс.
X — фактор Stuart, Prower
59 тыс.
XI —антигемофилический глобулин С
160 тыс.
XII — фактор Ха гема на
80 тыс.
XII — фибринстабилизирующий фактор
320 тыс.
Протеин Z
62 тыс.
КВМВ*
ПК**
* КВМВ — кининоген высокого молекулярного веса (кофактор контактной активации).
** ПК — прекалликреин (фактор Флетчера).
Трансформация растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин происхо¬
дит под влиянием тромбина. Тромбин, воздействуя на аминотерминальные участ¬
ки «А»- и «В»-фибриногена путем протеолиза, отделяет от молекулы фибриногена
последовательно сначала оба фибринопептида «АА», а затем оба фибринопептида
«ВВ». В результате фибриноген преобразуется в растворимый фибрин-мономер, ли¬
шенный «А»- и «В»-полипептидных цепей. Растворимый фибрин-мономер является
непосредственным предшественником нерастворимого фибрина. Затем мономеры
фибрина объединяются в полимеры, которые укрепляются фибринстабилизирую-
щим фактором XIII, также активируемым тромбином, и образуют фибриновую сеть.
В фибриновой сети оседают форменные элементы крови: эритроциты, лейкоциты,
тромбоциты.

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии 27
Схема свертывания крови представлена на рис. 1.1.
Помимо свертывающей системы в организме постоянно функционирует противо-
свертывающая система.
Факторы, регулирующие интенсивность формирования фибрина, получили на¬
звание антикоагулянты (первичные и вторичные) (табл. 1.2). Среди первичных
антикоагулянтов выделяют три группы:
1)	сывороточные протеазы, которые образуют неактивные комплексы с кофак¬
тором гепарина антитромбином III, кофактором гепарина II;
2)	систему протеина С (Си) и его кофактора протеина S;
3)	ингибитор комплекса тканевой тромбопластин-фактор Vila, который еще
называют ингибитором пути ТФ (TFPI — tissue factor passway inhibitor).
Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания и фибриноли-
за, т.е. это продукты превращения факторов свертывания крови и их фрагменты.
Один из них — фибрин, который инактивирует большое количество тромбина.
Антитромбин (AT) III — гликопротеид, угнетающий тромбин, Ха, IXa, Х1а, ХПа,
калликреин, а также путь формирования ТФ. Он относится к наиболее мощным ин¬
гибиторам свертывания крови.
Внутренний путь активации	Внешний путь активации
(контактная активация)	(активация тканевым фактором)
ВМК
Калликреин Ч	 ППК
III (тканевой фактор)
Vlla4	VII
ВМК
] —комплексы факторов на фосфолипидных мембранах
—ингибиторы свертывания крови ифибринолиза
-► —активация или трансформация
-► — вспомогательная активация
	—ингибирование
Рис. 1.1. Схема свертывания крови

28
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 1.2
Антикоагулянтные факторы крови
Фактор
крови
Молекулярная
масса, Да
Содержание в плазме человека
Место
образования
AT III
56 тыс.
0,17-0,39 мг/мл
Печень
Протеин С (Си)
62 тыс.
0,004 мг/мл
Печень
Протеин S
80 тыс.
В плазме находится в комплексе
с протеином С4Ь
Печень
Ингибитор пути ТФ
42 тыс.
Приблизительно 2 мкм, 10% от общего
пула, 85% связано с эндотелием,
3% — с тромбоцитами
Эндотелий
Протеин С (Си) — витамин-К-зависимый гликопротеид. Его основная функции
заключается в расщеплении пептидных связей факторов Va и Villa и активации
фибринолиза путем связывания ингибиторов активатора.
Протеин S — также витамин-К-зависимый белок, но он имеет свои особенности
и не относится к сывороточным протеазам. Около 60-70% общего уровня протеина S
циркулирует в комплексе с белком, связывающим комплемент С4ЬВР. Не связанный
с комплементом белок протеин S функционирует как кофактор протеина С (Си).
В состав системы протеина С (Си) входит сам протеин С (Си), тромбомодулин
(ТМ), рецептор протеина С (Си) на эндотелиальных клетках и С4-связывающий
протеин и двух кофакторов (протеин S и интактный фактор V). Данная система ак¬
тивируется на поверхности интактных эндотелиальных клеток тромбином в ком¬
плексе с мембранным протеином — ТМ. В результате взаимодействия ТМ с тромби¬
ном последний утрачивает прокоагулянтные свойства и приобретает способность
активировать протеин С (Си). Инактивация фактора Va АПС (Си) осуществляется в
присутствии ионов кальция и отрицательно заряженных мембран клеток или тром¬
боцитов.
Фибринолитическая система (табл. 1.3) регулирует интенсивность внутри¬
сосудистого образования фибрина путем растворения его избыточного количества.
Компоненты фибринолитической системы
Таблица 1.3
Компонент
Место образования
Действие
Плазминоген
Печень и другие органы
Предшественник плазминогена
Тканевой активатор
плазминогена
Эндотелий
Активирует превращение
плазминогена
Одноцепочечный активатор
плазминогена урокиназа
Эндотелий
Активирует превращение
плазминогена
Плазмин
Образуется из плазминогена
Разрушает фибрин
а2-антиплазмин
Печень
Инактивирует плазмин
Ингибитор активатора
плазминогена-1
Гепатоциты,
эндотелий
Инактивирует тканевой и уро-
киназный типы активаторов
плазминогена
Ингибитор активатора
плазминогена-2
Гепатоциты, клетки ретику-
лоэндотелиальной системы
Подавляет интенсивность актива¬
ции плазмина

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	29
Роль фибринолитической системы заключается в контроле и ограничении процесса
гем о коагуляции. Фибринолиз в основном протекает внутри самого сгустка. Плазми¬
ноген под действием тканевого активатора плазминогена (mAp — tpA) и урокина¬
зы — мочевого активатора (оба образуются в эндотелиальных клетках) — превраща¬
ется в плазмин и растворяет нити фибрина. Активность фибринолиза регулируется
ингибиторами, которые делятся на две группы:
1)	факторы, тормозящие активацию плазминогена, — ингибиторы активатора
плазминогена (PAI-I, PAI-2, PAI-3), а2-макроглобулин, С1-ингибитор;
2)	антиплазмины, подавляющие действие плазмина, — с^-антитрипсин, интер-
а-трипсиновый ингибитор, су-химотрипсин, комплекс АТ Ш-гепарин и Cl-
ингибитор.
При распаде фибрина образуются комплексы остатков фибринов, объединен¬
ных молекулой фибринстабилизирующего фактора, которые получили название
D-димеров. Именно их наличие подтверждает существование фибрина.
1.2.	Причины тромбообразования
Впервые стройная теория тромбообразования была предложена и экспери¬
ментально проверена немецким патологом Рудольфом Вирховым (1821-1902). Он
создал свою концепцию внутрисосудистого тромбообразования: на формирование
внутрисосудистого тромба могут влиять и повреждение сосудистой стенки, и повы¬
шенная склонность крови к свертыванию, и замедление скорости кровотока.
1.2.1.	Атеротромбоз
Концепцию атеротромбоза четко обосновал известный патолог П. Морено
(Р. Moreno), который дал этому заболеванию следующее определение: «Атероскле¬
роз — системное заболевание, которое поражает артериальные сосуды во всем ор¬
ганизме... Фактически атеросклероз является доброкачественным заболеванием до
тех пор, пока не осложнится тромбозом» (атеротромбоз).
Патоморфология
Атеросклеротическая бляшка является основным элементом атеросклероза.
Формирование атеросклеротической бляшки на начальных стадиях связано с нако¬
плением липидов в стенке сосуда — как в макрофагах, так и в свободном состоянии,
с пролиферацией гладкомышечных клеток и образованием коллагена (рис. 1.2).
Разрыв атеросклеротической бляшки считается составной частью атеросклеро¬
тического процесса и одним из факторов развития тромбоза. Разрыв мелких бляшек
приводит к проникновению тромботических масс внутрь бляшки, стимуляции про¬
лиферации гладкомышечных клеток и дальнейшему ее росту. Атеросклеротические
бляшки различаются по составу (табл. 1.4).
Разрыв бляшки или эрозия покрывающего бляшку эндотелия лежат в основе из¬
менений функциональных свойств тромбоцитов и способствуют запуску коагуля¬
ционного каскада — образованию тромбоцитарного тромба.
Риск образования тромбов в артериях определяется не только количеством ате¬
росклеротических бляшек, длительностью их существования и составом, но также

30
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Тромбоз —
Геморрагия
Изъязвление
Кальцификация
Осложненные
повреждения
Холестерин
Пенистые клетки
Фиброзная ткань
Гладкие мышечные
клетки
Рис. 1.2. Этапы развития атеросклеротической бляшки
факторами риска (ФР) повреждения этих бляшек. К ФР разрыва или повреждения
бляшки относят:
♦	истончение фиброзной оболочки, уменьшение в ней гладкомышечных клеток;
♦	большие размеры липидного ядра бляшки;
♦	высокое содержание в ней липидов.
На периферии ядра бляшки располагаются макрофаги и пенистые клетки (мак¬
рофаги, заполненные липидами). Если макрофагами инфильтрировано более 15%
поверхности бляшки, то она переходит в нестабильное состояние. Макрофаги спо¬
собны продуцировать протеолитические ферменты — металлопротеиназы (эти
ферменты активируются кальцием и цинком, что и обусловило их название). Ак¬
тивность интерстинальной коллагеназы и желатиназы приводит к деструкции кол¬
лагена, эластина и гликопротеинов, ослаблению фиброзной капсулы и нарушению
ее целостности.
Таблица 1.4
Виды атеросклеротической бляшки
Тип бляшки
Характеристика
Зрелая
Включает ядро, состоящее из липидов и макрофагов, окруженное
фиброзной капсулой, содержащее коллаген и эластин
Стабильная
(фиброзная)
Покрыта плотной оболочкой. Структура представлена коллагеном
и протеогликанами
Уязвимая (ранимая)
Имеет большое, богатое липидами ядро и тонкую фиброзную капсулу.
Для нее характерно высокое содержание тАП. Чаще всего подвержена
повреждениям и разрывам

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	31
В развитии нестабильности атеросклеротической бляшки играет роль асептиче¬
ское воспаление фиброзной капсулы, мощным стимулом которого считаются цито¬
кины и окисленные липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Помимо макрофагов
в лопнувших бляшках находят и другие элементы воспаления — тучные клетки и
нейтрофилы, подтверждением чему служит повышение уровня белков острой фазы
воспаления у больных атеротромбозом.
Возбудители инфекций активируют циркулирующие моноциты, тромбоциты,
лейкоциты, повышают синтез иуровень фибриногена. Макрофаги в бляшке подверга¬
ются апоптозу. Неясно, является ли апоптоз причиной активации металлопротеиназ,
но он приводит к отшнуровыванию поверхностных микрочастиц макрофагов — ис¬
точников тАП. Под влиянием ФР атеросклеротическая бляшка после многолет¬
него скрытого роста может внезапно повредиться, лопнуть и вызвать острое ише¬
мическое осложнение вследствие тромбообразования. Нарушение целостности
атеросклеротической бляшки — наиболее важный процесс ее эволюции, который
получил название атеротромбоза.
Развитие тромбоза в области разрыва атеросклеротической бляшки характери¬
зуется сложным взаимодействием физических, биохимических и физиологических
факторов, которые сочетаются со спазмом или сужением мелких сосудов.
Сосудистый эпителий осуществляет в том числе регуляцию гемостаза и тром¬
бообразования. Это происходит за счет выработки эндотелием множества био¬
логически активных веществ, которые поступают в кровь и начинают активно
действовать после повреждения стенки сосуда или разрыва атеросклеротиче¬
ской бляшки. Разрыв бляшки приводит к обнажению белков адгезии, таких как
эндотелиальный фактор Виллебранда (vFW), коллаген, тАП, фибриноген, адено-
зиндифосфат (АДФ). После прикрепления тромбоцитов к поверхности повреж¬
денного эндотелия они склеиваются друг с другом, т.е. происходит процесс агре¬
гации тромбоцитов, причем основную роль при этом играют плазменный vFW и
фибриноген. В результате на участке повреждения сосудистой стенки образуется
тромбоцитарный (белый) тромб. Атероматозное ядро атеросклеротической бляш¬
ки высокотромбогенно, что определяется содержащимся в ней тАП. Последний,
попадая в кровяное русло из разрушившейся бляшки, становится основным ини¬
циатором каскада коагуляции.
Таким образом, начальную тампонаду в зоне поврежденной атеросклеротиче¬
ской бляшки осуществляет первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
Лечение артеротромбоза
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) оценивается следую¬
щим образом. Повышенный риск атеротромбоза отмечается у пациентов, которые
страдают любым его клиническим проявлением (инсульт, инфаркт миокарда [ИМ],
атеротромбоз периферических артерий) или доказанным атеросклерозом (УЗИ,
коронарография-КТ и др.), сахарный диабет (СД) 1-го и 2-го типа при наличии ми¬
кроальбуминурии, хронической болезнью почек (ХБП).
Оценку суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР) проводят при помощи
специальной шкалы SCORE (рис. 1.3; табл. 1.5).
Шкала SCORE позволяет установить 10-летний риск смерти от сердечно-сосуди¬
стых заболеваний в популяциях с высоким риском. Риск рассчитывается на основа¬
нии возраста, пола, курения, уровней систолического артериального давления (АД)

32
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Женщины
150200250300
”Г
Общий холестерин
150200 250300	МГ/ДЛ 150200 250300
180 —
1—I—I—
5 6 7 8
В 10 12
i—i—i—Г
—I—I—I—Г~
4 5 6 7 8 ммоль/л 4 5 6 7 8
Мужчины
150200250300
“I—I—I—I—
160- ппппв
10 12 13Ц
140- ГзШЧтГб!
и
120- ШИШИ
ШИШЕ
180- тттшт
а ю и в
leo- щзщт
шпшт
140- ШШИ
шипи
120- глгпттт
шишш
180- 1212J13J13JL4J
епшиш
160- [ЩИШ1
шишш
140- тпгпгит
шшит
120- тглгптт
гм
гм
гм
180- 111111112II21
12121| 31| 31| 41
1бо-ттттт
|1|2|2|2|3|
140- roTimmm
ГТ11111TI21
120- гоТогптгп
И111111111
180- |0|0|0|0|р|
ЮЮ1011111
160- ГоТоТоТоТо]
|о|о|о|о|о|
140- ШШШ
ГоТоТоТоТо1
120- ГоТоТоТоТо!
|о|о|о|о|о|
4 5 6 7 8
65 лет I
ш
11 13
и и и и Из
ивввв
60 лет
11 13
шит ю из
ISIS IB ESS!
ГэИДДЕИИ
И IB ES SI
10 12 14
6ВШ 10 12
55 лет
10 12И12 13
ВЦ 11 13
4 5 6 7 8
дшв
яшт
50 лет
в вш и в
ввввв
НВ ю 12 14
ВИНИ 10
mmmmm плгптгепт
ПШШШ |2|3|3|4|5|
40 лет
Некурящие
Курящие	Некурящие
Рис. 1.3. Шкала SCORE
1111111212l I 21 213 |Гз11~41
111111111 ii 1112121213l
iQlllllllll 1111111 21 2l
lol 11111111 П И И П ИI
Курящие
Степени кардиоваскулярного риска
Шкала
риска
В
>15%
■
10-14%
□
6-9%
□
4-5%
□
3%
□
2%
□
1%
□
<1%
Таблица 1.5
Очень высокий риск
Высокий риск
Умеренный риск
Низкий риск
Доказанный атеротромбоз/
склероз любой локализации.
СД 1-го и 2-го типа с пора¬
жением органов-мишеней
(микроальбуминурией).
ХБП (скорость клубочковой
фильтрации [СКФ])
< 60 л/мин/1,73 м2).
Риск SCORE > 10%
Значительно повы¬
шенные уровни от¬
дельных ФР (гиперто¬
ния высокой степени
тяжести или семейная
дислипидемия и др.).
Риск SCORE > 5
и < 10%
Риск SCORE > 1
и < 5%
Риск SCORE < 1%
и общего холестерина (ХС). Чтобы перевести риск фатальных событий в риск фа¬
тальных + нефатальных кардиоваскулярных событий, нужно риск по SCORE ум¬
ножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин. Шкала не предназначена для лиц с дока-

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	33
занными ССЗ атеросклеротического генеза, СД 1-го и 2-го типа, ХБП, а также лиц
с очень высокими уровнями отдельных ФР — у них суммарный риск автоматически
считается очень высоким/высоким и требует интенсивной коррекции.
Всем лицам из группы риска для предотвращения развития атеротромбоза необ¬
ходимо соблюдать здоровый образ жизни. Согласно рекомендациям Европейского
общества кардиологов (ЕОК), для этого следует придерживаться правил по системе
0-3-5-140-5-3-0 (табл. 1.6).
Для пациентов с высоким кардиоваскулярным риском требуется более жесткий
контроль следующих показателей: АД < 130/80 мм рт. ст., общий ХС < 4,5 ммоль/л,
ЛПНП < 2,5 ммоль/л, и при очень высоком АД < 130/80 мм рт. ст., ЛПНП <
< 1,8 ммоль/л и/или снижение на 50% от исходного уровня при невозможности до¬
стичь целевых значений.
Лекарственная терапия призвана улучшить прогноз и проводится у пациентов
с клиническими проявлениями атеротромбоза и/или высоким и очень высоким кар¬
диоваскулярным риском.
Вопрос о назначении антиагрегантов (аспирина или клопидогрела) при первич¬
ной профилактике атеротромбоза любой локализации до конца не решен. В 2010 г.
в Утрехте (Нидерланды) на основании результатов опубликованных шести рандо¬
мизированных исследований рекомендовано принимать решение о целесообразно¬
сти назначения аспирина, исходя из пола пациента, его возраста и степени риска
развития ССЗ (табл. 1.7).
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
(2012) предлагает проводить первичную профилактику низкими дозами аспирина
Таблица 1.6
Соблюдение здорового образа жизни как профилактика инсульта
(Европейское общество кардиологов (ЕОК), 2007)
0
Избегать курения табака
3
Ежедневная физкультура в течение 30 мин, ходьба 3 км
5
Ежедневно употреблять фрукты и овощи
140
АД должно быть менее 140/90 мм рт. ст.
5
Е1оказатель общего ХС менее 5 ммоль/л
3
Уровень ЛПНП менее 3 ммоль/л
0
Индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м2, стараться не допускать центрального ожирения,
уровень глюкозы крови менее 6 ммоль/л
Таблица 1.7
Рекомендации для применения аспирина при первичной профилактике
(Нидерланды, Утрехт, 2010)
Мужчины
Женщины
50-59 лет при ССР, превышающем средний
в пять раз.
60-69 лет при ССР, превышающем средний
в два раза.
70-79 лет — вне зависимости от ФР
60-69 лет при ССР, превышающем средний
в пять раз.
70-79 лет при ССР, превышающем средний
в два раза

34
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
(от 75 до 100 мг/сут) у лиц в возрасте 50 лет и старше без клинических признаков
ССЗ (уровень доказательности класс II В). В качестве альтернативы аспирину можно
использовать клопидогрел (75 мг/сут), который в отдельных случаях эффективнее,
чем аспирин, но стоит дороже.
Статины показали несомненную эффективность при профилактике атеротром-
бозаулиц, имеющих высокий и очень высокий риск развития ССЗ. Назначение этой
группы препаратов зависит также от уровня липидов и эффективности немедика¬
ментозных мероприятий (табл. 1.8, 1.9).
Борьба с уже имеющимися клиническими проявлениями атеротромбоза за¬
ключается в тромболизисе и недопущении надрыва атеросклеротических бляшек и
формирования на них тромбов. Это осуществляется за счет назначения лекарствен¬
ных препаратов: статинов (сохраняющих целостность бляшек) и антиагрегантов
(предотвращают тромбообразование) (табл. 1.10). Для вторичной профилактики
атеротромбоза используется и двойная антитромбоцитарная терапия — аспирин +
+ тиенопиридины при остром ИМ (при консервативном и хирургическом лечении)
в течение одного года, далее один антиагрегант; для предотвращения инсультов —
аспирин 25 мг + дипиридамол 200 мг с медленным высвобождением вещества (ком¬
бинированный препарат агренокс) 2 р./сут.
1.2.2.	Венозный тромбоэмболизм
Факторы риска венозного тромбоэмболизма
Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) — это результат взаимодействия ФР, свя¬
занных с соматическим статусом пациента, с его генетическими особенностями
и с внешними воздействиями (табл. 1.11). В 20% случаев тромбоэмболия легочной
артерии (ТЭЛА) является идиопатической.
Тромбофилии — особенность организма, которая определяет его повышенную
склонность к формированию внутрисосудистых тромбов в обычных ситуациях,
при отсутствии иных заболеваний, и чаще всего передается по наследству. Известно
большое число тромбофилий (табл. 1.12).
Большинство носителей дефицита АТ — гетерозиготы, гомозиготы погиба¬
ют очень рано от ВТЭ. Данный вид тромбофилии разделяют на типы в соответ¬
ствии со степенью снижения количества либо активности фермента. Приобре¬
тенный дефицит АТ наблюдается при сепсисе, заболеваниях печени, синдроме
диссеминированного сосудистого свертывания крови (ДВС) и нефротическом
синдроме.
Гомозиготные носители дефицита протеина С (Си), у которых уровень данного
белка ниже 1%, нежизнеспособны и погибают сразу после рождения или в утробе
матери. Выделяют два типа дефицита в зависимости от функциональной активно¬
сти и количества протеина С (Си). Вторичная глубокая депрессия протеина С (Си)
наблюдается при ДВС, респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ), тяже¬
лых поражениях печени, недостатке витамина К, терапии оральными антигоагулян-
тами (ОАК) и антивитаминами К.
Гомозиготные формы дефицита протеина S также несовместимы с жизнью. Сни¬
жение уровня протеина S наблюдается при заболеваниях печени, ДВС-синдроме, не¬
достатке витамина К, приеме ОАК-АВК, острых инфекционных заболеваниях, при
которых увеличивается уровень белка комплемента, связывающего протеин S.

Таблица 1.8
Стратегия профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска и ЛПНП
(ВНОК, 2011)
Риск SCORE
Уровень ЛПНП
<1,8 ммоль/л
1,8 до < 2,5 ммоль/л
2,5 до < 4,0 ммоль/л
4,0 до < 5,0 ммоль/л
> 5,0 ммоль/л
< 1% или
низкий риск
Снижение уровня
лип идо в не требуется
Снижение уровня
липидов не требуется
Оздоровление образа
жизни
Оздоровление об¬
раза жизни
Оздоровление образа жиз¬
ни, возможно назначение
лекарств, если не достигнут
целевой уровень
> 1 до < 5%
или умерен¬
ный риск
Оздоровление
образа жизни
Оздоровление образа
жизни
Оздоровление образа
жизни, возможно на¬
значение лекарств,
если не достигнут
целевой уровень
Оздоровление обра¬
за жизни, возможно
назначение лекарств,
если не достигнут
целевой уровень
Оздоровление образа жизни,
возможно назначение ле¬
карств, если не достигнут
целевой уровень
> 5 до < 10%
или высокий
риск
Оздоровление образа
жизни, возможно на¬
значение лекарств
Оздоровление образа
жизни, возможно
назначение лекарств
Оздоровление образа
жизни и немедленное
назначение лекарств
Оздоровление обра¬
за жизни и немед¬
ленное назначение
лекарств
Оздоровление образа жизни
и немедленное назначение
лекарств
> 10% или
очень высо¬
кий риск
Оздоровление образа
жизни и немедленное
назначение лекарств
Оздоровление образа
жизни и немедленное
назначение лекарств
Оздоровление образа
жизни и немедленное
назначение лекарств
Оздоровление обра¬
за жизни и немед¬
ленное назначение
лекарств
Оздоровление образа жизни
и немедленное назначение
лекарств

Таблица 1.9
Краткая характеристика используемых в настоящее время препаратов для коррекции атерогенных дислипидемий
(ВНОК, 2011)
Класс/препарат
Степень коррекции
Побочные явления
Комментарий
Общий ХС,
ХС-ЛПНП
ТГ
Общий ХС,
ХС-ЛПНП
Статины (ловастатин, праваста-
тин, флувастатин, симвастатин,
аторвастатин, розувастатин),
ингибиторы ключевого фер¬
мента синтеза ХС-ГМГ-КоА-
редуктазы
-20-60%
-10-30%
+ 5+18%
Диспептические расстройства,
головная боль, тошнота, утом¬
ляемость, бессонница, кожные
высыпания, миалгия, миозиты,
повышение активности АЛТ*,
ACT*, КФК*
Чем выше уровень ТГ, тем более
выражено снижение. При низком
уровне ЛПВП и более высоких дозах
статинов степень повышения ЛПВП
более выражена
Ингибитор абсорбции ХС в
кишечнике (эзетимиб)
-14-17%
-7-8%
+1 +3%
При сочетании со статинами
побочные явления аналогич¬
ны таковым для стати нов
Сочетание эзетимиба со статинами
равно тройному удвоению их дозы
Фибраты (фенофибрат, цип-
рофибрат, гемфиброзил), акти¬
ваторы ядерных рецепторов
PPAR-a
-10-20%
-30-50%
+10+20%
Желудочно- кишечные рас¬
стройства, рост активности АЛТ,
ACT. Усиление образования
желчных камней, миопатии
Снижают ХС при изолированной
гиперхолестеринемии
Никотиновая кислота и ее
пролонгированные формы
-10-20%
-10-30%
+15+30%
Гиперурикемия, повышение
активности АЛТ, ACT, желудоч¬
но-кишечные расстройства.
Начинать лечение
с 0,1-0,25 г на прием, посте¬
пенно увеличивая дозу
Возможно усиление гликемии
w-3 ПНЖК*
До -30%
По сочетании с антиагреганта-
ми увеличивается риск гемор¬
рагического синдрома
Кроме снижающего уровень ТГ эф¬
фекта обладают антиагрегантными
свойствами, снижают подвержен¬
ность аритмиям после ИМ
Примечание. ЛПНП — липопротеины низкой плотности, ТГ — триглицериды, ЛПВП — липопротеины высокой плотности, АЛТ —
аланинаминотрансфераза, ACT — аспартатаминотрансфераза, КФК — креатинфосфокиназа, ПНЖК — полиненасыщенныежирные кислоты.
* Препарат отменяют, если уровень АЛТ, ACT повышается более чем в три раза, КФК более чем в 10 раз.

Таблица 1.10
Антиагрегантная терапия
Антиагрегант
Доза препарата
Продолжительность
приема
Показания
Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)
Аспирин
Начальная доза 150-325 мг,
далее 75-150 мг
Пожизненно
Первичная и вторичная профилактика при любой локализации
атеротромбоза
Тиенопиридины
Клопидогрел
Нагрузочная — 300 мг,
далее 75 мг 1 р./сут*
12 мес .**
Первичная и вторичная профилактика при любой локализации
атеротромбоза
Тикаглерол
Нагрузочная —180 мг,
далее 90 мг 2 р./ сут
Острый коронарный синдром (ОКС): при среднем и высоком риске
развития ишемии миокарда независимо от первоначальной страте¬
гии лечения
Прасугрел
Нагрузочная — 60 м г,
далее 10 мг 1 р./ сут
ОКС без предварительного приема P2Y12-ингибиторов (особенно при
СД), у которых известна анатомия коронаров и которым предстоит
чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и нет высокого риска
развития опасных для жизни кровотечений
Активаторы гуанилатциклазы
Дипиридамол
200 мг 2 р./сут
Пожизненно
Профилактика некардиоэмболического ишемического инсульта и/или
транзиторной ишемической атаки (ТИА), ишемическая болезнь ног
Циластазол
50 мг 2 р./сут
Атеротромбоз сосудов нижних конечностей (в дополнение к аспири¬
ну или клопидогрелу), ЧКВ (при наличии противопоказаний к аспири¬
ну и клопидогрелу).
ОКС (тройная антитромбоцитарная терапия). Профилактика повтор¬
ной ишемии мозга (при непереносимости аспирина и клопидогрела)
* Для пациентов старше 75 лет вводная доза составляет 75 мг. Двойная доза (нагрузочая — 600 мг далее 150 мг 1 р./сут в течение 7 дней) ис¬
пользуется при инвазивной стратегии и не приеме тика грел ора или прасугрела.
** Клопидогрел при первичной профилактике назначается при непереносимости аспирина пожизненно.

38
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Причина резистентности к активированному протеину С (Си) заключается
в замене аминокислоты аргинина на глютамин в 506-м положении (мутация Лейде¬
на). У лиц монголоидной и негроидной рас эта форма тромбофилии практически не
обнаруживается.
Причина дефекта протромбина 20210 — нуклеотидная замена гуанина на аде-
нин в позиции 20210 в 11-й хромосоме.
На уровень гомоцистеина (ГЦ) влияют много факторов: возраст, пол, диета (по¬
требление витаминов В , Вб и фолиевой кислоты), функция почек, курение, уровни
АД и ХС (их повышение), физическая нагрузка, употребление кофе и алкоголя. Ге¬
нетической причиной повышения ГЦ в крови является мутация в гене фермента ме-
тилентетрагидрофолатредуктазы или в гене цистатионин-р-синтазы (ЦБС). Точеч¬
ные мутации гена ЦБС приводят к образованию фермента со сниженной более чем
на 50% активностью. У гомозигот по ЦБС-мутации отмечается миопия, остеопороз,
умственная отсталость, склонность к тромбозам и раннему развитию атеросклероза.
Таблица 1.11
Приобретенные ФР
Приобретенные ФР
Степень возрастания риска
Возраст
Почти в два раза каждое десятилетие
Пол (мужчины: женщины)
1 :2
Ожирение
В 1,24 раза на каждые 10 кг/м2 тела
Применение оральных контрацептивов
В 2,4-6 раз
Гормональная заместительная терапия
В 3 раза
Варикозная болезнь вен
В 2-4 раза
Хирургическое вмешательство
В 4,9-360 раз (в зависимости от типа операции
и наличия сопутствующих факторов)
Терапевтическая патология
В 2-310 раз (в зависимости от заболевания)
Анестезия
При местной анестезии в 11,5 раза, при общей
анестезии в 19 раз
Неврологическое расстройство, которое
привело к развитию парезов нижних конеч¬
ностей
В 3 раза, а рецидива — в 2 раза
Травмы
В 5-13 раз (в зависимости от типа травмы)
Гемотрансфузия
В 1,7 раза
Активная злокачественная опухоль:
♦ без химиотерапии;
В 4 раза
♦ с химиотерапией
В 6,5 раза
Наличие центрального венозного катетера
или внутривенного пейсмекера
В 5,5 раза
Предыдущий тромбоз поверхностных вен
В 4 раза
Иммобилизация
В 6 раз
Беременность
В 5-10 раз
Путешествия на длительные расстояния
В 1,7-3,5 раза (в зависимости от длительности
поездки и типа транспорта)
Гемодиализ
В 2,5 раза

Таблица 1.12
Тромбофилии
Вид
Распространенность
в популяции
Повышение риска
тромбозов
Тип наследования
Механизм действия
Дефицит АТ
0,2%
В 10-40 раз
Аутосомно-доминантный
Снижается активность естественного
гепарина
Дефицит протеина С (Си)
0,2-5%
В 5-10 раз
Аутосомно-доминантный
Снижается инактивация Va и Villa,
активируется фибринолиз
Дефицит протеина S
0,7%
В 5 -10 раз
Аутосомно-доминантный
Снижается активность системы про¬
теина С (Си)
Резистентность к активи¬
рованному протеину С (Си)
Гомозиготы — 0,1 %,
гетерозиготы — 5-15%
Гомозиготы —
в 5-10 раз.
Гетерозиготы
в 50-80 раз
?
♦
Нечувствительность фактора Va к
активированному протеину С (Си)
Гипергомоцистеинемия
5-10%
В 2-3 раза
Аутосом но-рецесс и вн ы й
ГЦ активирует прокоагулянты,тром¬
боциты, подавляет антикоагулянты,
вызывает дисфункцию эндотелия
Дефект протромбина
20210
В 2-3%
В 3-5 раз
?
♦
Повышается количество протромбина
Антифосфол и п идн ы й
синдром (АФС)
0,1 7- 0,24%
В 2-10 раз
Приобретенный
Образование антител к фосфолипидам

40
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Нередко у лиц с ВТЭ наблюдается сочетание нескольких маркеров тромбофи-
лии, выявляемых одновременно, что, несомненно, увеличивает вероятность возник¬
новения тромбоза.
В то же время есть лица — носители тромбофилий, у которых даже на протяже¬
нии всей жизни нет никаких признаков ВТЭ.
Заподозрить наличие тромбофилий можно на основании следующих клиниче¬
ских признаков:
♦	фульминантная пурпура у новорожденных или у плода;
♦	тромбоз как глубоких, так и поверхностных вен, ТЭЛА;
♦	тромбоз в нестандартных местах (вены мозга, печеночные, почечные, мезен¬
териальные вены, вены верхних конечностей, яичников, портальная вена);
♦	некрозы кожи при приеме кумаринов;
♦	сочетание артериальных и венозных тромбозов;
♦	повторные выкидыши;
♦	осложнения во время беременности (задержка роста плода, тяжелая пре¬
эклампсия, отслойка плаценты);
♦	тромботическая наследственность, наличие тромбозов у ближайших род¬
ственников;
♦	рецидивы тромбозов без видимых причин (идиопатические тромбозы);
♦	тромбозы, возникающие во время длительных поездок на фоне приема про¬
тивозачаточных средств, беременности;
♦	развитие тромбозов в молодом возрасте.
Диагностические тесты, которые следует проводить при подозрении на наличие
тромбофилий, указаны в табл. 1.13.
Антифосфолипидный синдром — невоспалительное аутоиммунное заболевание,
характеризующееся наличием антифосфолипидных антител (АФА) у пациентов
с повторными артериальными или венозными тромбозами и осложнениями бере¬
менности.
Волчаночный антикоагулянт (ВА) относится к семейству антител, которые реа¬
гируют с отрицательно заряженными анионами фосфолипидов, включая кардиоли-
Таблица 1.13
Диагностические тесты тромбофилий
Формы тромбофилий
Лабораторные тесты
Резистентность к активированному
протеину С (Си)
Выявление генетического маркера — мутация Лейдена
Дефект протромбина 2021ОА
Обнаружение мутации протромбина в позиции 2021 ОА
Гипергомоцистеинемия
Определение мутации гена МТГФР, ЦБС и плазменного
уровня ГЦ
Дефицит протеина С (Си)
Оценка активности и уровня антигенов протеина С (Си)*
Дефицит протеина S
Определение активности и уровня антигенов протеина S*,
а также уровня С4в-связывающего протеина
Дефицит антитромбина
Оценка активности антитромбина и уровня антигенов
антитромбина
* При использовании ОАК-АВК определяется отношение антигенов протеина С (Си) к витамин-
К-зависимым факторам (фактор VII).

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	41
Таблица 1.14
Клинические критерии АФС
Клинические критерии
Характеристика
Тромбозы
Тромбозы сосудов любого органа или тканей (исключение —
тромбоз поверхностных вен), диагностированные при помощи
объективных методов, в том числе гистологических (тромбозы
не должны сопровождаться признаками воспаления сосудистой
стенки)
Нарушения беременности
Необъяснимая смерть морфологически нормального плода в сро¬
ки после 10-й нед. беременности.
Преждевременное рождение морфологически нормального ре¬
бенка ранее 34-недельного срока беременности в результате
эклампсии или тяжелой преэклампсии, определяемой по соот¬
ветствующим стандартам, или в результате плацентарной недо¬
статочности.
Три или более случая необъяснимых последовательных спонтан¬
ных абортов в сроки беременности менее 10 нед. при отсутствии
анатомических или гормональных, хромосомных нарушений у ма¬
тери
пин. Данные эпитопы расположены не на самих фосфолипидах, а на плазменном
белке — |32-гликопротеи не-1 ((32-ГП), который обладает определенным сродством
к анионам фосфолипидов, образуя сложные белково-липидные комплексы.
Согласно мнению ISTH, АФС, или синдром антифосфолипидных антител (АФА),
может быть диагностирован в том случае, когда наличествует по меньшей мере один
клинический и один лабораторный критерий (табл. 1.14).
В качестве лабораторных критериев АФС предложен следующий: обнаружение
в крови антител к эпитопу Gly40-Arg43 домена I (32-ГП с помощью современных ла¬
бораторных методов (гидрофобная плата и т.п.).
При невозможности определения данных антител можно применять методы об¬
наружения:
♦	ВА (должен выявляться в плазме не менее двух раз с интервалом не менее
12 нед.);
♦	антикардиолипиновых антител изотипов IgG или IgM в сыворотке или плаз¬
ме в средних или высоких титрах (более 40 ЕД IgM или IgG). Они должны
выявляться не менее двух раз с интервалом не менее 12 нед. с помощью стан¬
дартизованного метода иммуносорбционного связывания энзима (ELISA);
♦	антител к цельному (32-ЕП типов IgG или IgM в сыворотке/плазме не менее
двух раз с интервалом не менее 12 нед. с помощью стандартизованной ELISA.
Антифосфолипидный синдром не должен диагностироваться в тех случаях, ког¬
да временной отрезок между клиническими и лабораторными проявлениями менее
12 нед. или более пяти лет.
Патогенез ТЭЛА
Основным источником эмболии при ТЭЛА является тромбоз в системе ниж¬
ней полой вены, полостях правой половины сердца и системе верхней полой вены.
Иногда источник ТЭЛА установить не удается. К эмбологенным тромбам относятся

42
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
«флотирующие» тромбы, которые имеют единственную точку фиксации в их дис¬
тальном отделе.
ТЭЛА приводит к полной или частичной окклюзии ветвей легочной артерии,
в результате формируется неперфузируемый участок легочной ткани, который вы¬
зывает респираторные и гемодинамические нарушения.
Первым барьером на пути микроэмболов всегда оказывается микроцирку-
ляторное русло легких. При большом диаметре микроэмболов возникает блокада
легочных капилляров и повышается легочное сосудистое сопротивление. Дальней¬
шему подъему АД в легочном русле способствуют повышенное внутрисосудистое
микросвертывание крови и гиперкатехоламинемия (как неспецифическая реакция
организма на стресс). В таких условиях повреждение эндотелия сосудов вызывает
адгезию и агрегацию тромбоцитов, что способствует росту тромба и развитию ле¬
гочной гипертензии из-за высвобождения вазоактивных веществ. Выделение вазо¬
активных веществ (гистамина, серотонина) вызывает бронхообструкцию, которая
еще больше усугубляет дыхательную недостаточность. Проницаемость сосудистой
стенки возрастает. Плазма начинает просачиваться в межуточную ткань (форми¬
руется интерстициальный отек легких), плевральную полость (при субплевральной
локализации процесса) и альвеолы. Кровоизлияние в альвеолы с небольшой десква-
мацией эпителия клинически проявляется кровохарканьем. Все указанные процес¬
сы приводят к ателектазу легочной ткани, который развивается к концу 1-2-х сут
после прекращения легочного кровотока.
Прогрессирующий рост давления в легочном русле сопровождается повышени¬
ем конечного диастолического давления в правом желудочке и дилатацией его поло¬
стей. Минутный объем сердца в таких условиях уменьшается, АД в большом круге
кровообращения снижается, а центральное венозное давление повышается.
Классификация ТЭЛА (табл. 1.15)
С точки зрения прогноза легочную эмболию подразделяют на ТЭЛА высокого
и невысокого риска, что определяет тактику лечения (табл. 1.16).
Таблица 1.15
Классификация ТЭЛА
Классификация в зависимости от диаметра обтурированной артерии
(Verstraete М.)
I степень (легкая)
Тромбоэмболия мелких ветвей
II степень (средней тяжести)
ТЭЛА происходит в сегментарных ветвях
III степень (тяжелая)
Тромб закупоривает долевые ветви легочной артерии
IV степень (крайне тяжелая)
Обтурации ствола легочной артерии или ее бифуркации (седло-
видный тромб)
Международное общество тромбозов и гемостаза (1STH) {2005)
Массивная ТЭЛА
Шок или гипотония, не связанные с развитием аритмии, гипо-
волемии или сепсиса
Субмассивная ТЭЛА
Проявления правожелудочковой недостаточности поданным
эхокардиографии (ЭхоКГ)
Немассивная ТЭЛА
Гемодинамика стабильна и проявления правожелудочковой не¬
достаточности по данным ЭхоКГ отсутствуют

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	43
Классификация в зависимости от диаметра обтурированной артерии
(Verstraete М.)
ЕОК {2009)
ТЭЛА высокого риска
Наличие шока или стойкой артериальной гипотонии (систоли¬
ческое АД < 90 мм рт. ст. или снижается на 40 мм рт. ст. в течение
более 15 мин, при отсутствии других причин)
ТЭЛА высокого риска:
♦	промежуточный риск
♦	низкий риск
Отсутствие шока/гипотензии:
♦	нормальное АД и наличие маркеров дисфункции правого же¬
лудочка и/или поражения миокарда;
♦	нормальное АД и нет маркеров дисфункции правого желу¬
дочка и/или поражения миокарда
Таблица 1,16
Критерии риска ранней смертности при ТЭЛА
Смертность,
шок
или гипотензия
Маркеры риска ранней смертности
Терапия
дисфункция
правого
желудочка
маркеры повреж¬
дения миокарда
(тропонин, BNP*)
Высокий риск
(более 15%)
+
+
+
Тромболизис или эмбол-
эктомия
Невысо¬
кий риск
средний
(3-15%)
-
+ или -
+ или -
Стационарное лечение
низкий
(менее 1 %)
-
-
-
Ранняя выписка или лече¬
ние на дому
* BNP — мозговой натрийуретический пептид.
Клиническая картина ТЭЛА
Клиническая картина ТЭЛА определяется числом и калибром обтурированных
легочных артерий, темпами развития эмболии, степенью тяжести имеющихся гемо¬
динамических нарушений. В 90% случаев при ТЭЛА встречаются одышка, боль в
грудной клетки, обморок. Ниже приведены клинические симптомы, наблюдающи¬
еся при ТЭЛА:
♦	одышка;
♦	боль в грудной клетке (плевральная, загрудинная);
♦	кашель;
♦	кровохарканье;
♦	артериальная гипотензия;
♦	кардиогенный шок;
♦	обморок;
♦	тахикардия (> 100 уд./мин);
♦	признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ);
♦	лихорадка (более 38,5 °С);
♦	цианоз, бледность кожи с пепельным оттенком;
♦	набухание шейных вен, их патологическая пульсация;
♦	систолический шум над мечевидным отростком или в IV межреберье;

44
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
♦	акцент II тона над легочной артерией;
♦	церебральные нарушения (нарушение сознания различной глубины, судоро¬
ги, рвота, сонливость, беспокойство и страх смерти);
♦	общая слабость;
♦	аллергический синдром.
Клиническая картина ТГВ
Развитие клинической картины ТГВ зависит от протяженности тромбоза, степе¬
ни окклюзии вен и наличия воспаления.
Клинические признаки ТГВ нижних конечностей следующие:
♦	спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе;
♦	боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптомХоман-
са) или при переднезаднем сжатии голени (симптом Мозеса);
♦	локальная болезненность при пальпации по ходу вен;
♦	видимый отек голени и стопы или выявление асимметрии окружности голе¬
ней и бедер (более 1,5 см). Окружность голени измеряют на расстоянии 10 см
ниже коленной чашечки, а бедра — на 15-20 см выше.
Для оценки наличия ТГВ на основании клинической картины разработано не¬
сколько схем; одна из клинических моделей представлена в табл. 1.17.
Таблица 1.17
Клиническая модель оценки вероятности наличия ТГВ
Клинические признаки ТГВ нижних конечностей
Балл
Противоопухолевая терапия или паллиативные операции в предыдущие 6 мес.
1
Параличи, парезы или иммобилизация нижних конечностей
1
Общая иммобилизация более трех дней или хирургическое вмешательство в послед¬
ние 4 нед.
1
Повышенная чувствительность/боль по ходу глубоких вен
1
Увеличение ног в объеме
1
Увеличение в объеме голени больной ноги более чем на 2 см по сравнению со здоро¬
1
вой (измеренная на 10 см ниже бугра тибиальной кости)
Отек больной конечности
1
Коллатеральные поверхностные вены (без варикозного расширения)
1
Если поражены обе конечности, оценка проводится в конечности с более выраженными
клиническими признаками
Низкая вероятность = 0. Средняя = 1 или = 2. Высокая = 3 и более
Клинические признаки ТГВ верхних конечностей: отек руки, боль, расширение
коллатеральных вен.
Тромбоз подкожных вен нижних конечностей проявляется болью по ходу тром¬
бированных вен, которая может ограничивать движение конечности, гиперемией в
проекции пораженной вены. Пальпаторно определяется плотный, резко болезнен¬
ный тяж, локальное повышение температуры и гиперестезия кожных покровов.
Диагностика венозного тромбоэмболизиса
Для диагностики ТЭЛА применяют методы исследования, представленные
в табл. 1.18.

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	45
Таблица 1.18
Диагностика ТЭЛА
Метод диагностики
Признаки ТЭЛА
Электрокардиограмма
(ЭКГ)
Синдром SI-QIII-TIII (синдром McGinn-White); отклонение электриче¬
ской оси вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, разви¬
тие P-pulmonale
Рентгенографическое
исследование
Расширение тени верхней полой вены, а также тени сердца вправо,
выбухание конуса легочного ствола, высокое стояние купола диа¬
фрагмы на стороне поражения, признаки расширения корня легкого,
его огрубленность и деформация на стороне поражения, симптом Ве-
стермарка (обеднение легочного рисунка в зоне поражения), инфаркт
легкого (ИЛ) (четко очерченное затемнение треугольной формы с ос¬
нованием, расположенным субплеврально, и вершиной, направлен¬
ной в сторону ворот легкого)
Эхо КГ
Легочная гипертензия, дилатация правого желудочка, парадоксаль¬
ное движение межжелудочковой перегородки и выбухание ее в ле¬
вый желудочек (ЛЖ), нарушение диастолической функции ЛЖ, тромб
в легочном русле, открытое овальное окно, ухудшение сократимости
свободной стенки правого желудочка по сравнению с верхушкой
(■симптом McConnell), систолическая дисфункция правого желудочка
(гипокинезия правого желудочка без ее распространения на верху¬
шечный сегмент)
Сцинтиграфия легких
Четко очерченн ый дефект перфузии треугольной формы, расположен¬
ный в соответствующей зоне кровоснабжения пораженного сосуда
Ангиография
Дефект наполнения просвета сосуда и «ампутация» сосуда
Мультиспиральная
компьютерная томо¬
графия (КТ)
с контрастированием
Дефект наполнения просвета сосуда и «ампутация» сосуда, ИЛ
Лабораторная
диагностика
Повышение уровня D-димера
На современном уровне развития медицины считается, что подтвердить нали¬
чие ТЭЛА могут следующие исследования (табл. 1.19, 1.20):
♦	высоковероятная вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;
♦	спиральная КТ с контрастированием;
♦	ангиопульмонография.
Выявление ТГВ нижних конечностей позволяет назначать пациенту должную
антикоагулянтную терапию без подтверждения диагноза легочной эмболии.
Визуализирующие методы исследования (сцинтиграфия легких, ангиопульмо¬
нография, спиральная КТ) должны применяться как можно быстрее, в пределах 1 ч
при массивной ТЭЛА, и в идеальном варианте в течение 24 ч при немассивной ТЭЛА.
Диагноз ТЭЛА устанавливают на основании анализа результатов клиническо¬
го, инструментального и лабораторного исследований. Диагностика ТЭЛА остается
очень сложным процессом, что связано прежде всего с неспецифичностью клиниче¬
ских синдромов ТЭЛА и не всегда высокодостоверными результатами инструменталь¬
ных методов исследования. В связи с этим создаются схемы и таблицы, по которым
исследователи пытаются оценить вероятность наличия ТЭЛА (табл. 1.21; рис. 1.4).

46
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 1.19
Критерии, подтверждающие наличие невысокого риска ТЭЛА
Диагностические критерии
Клиническая вероятность ТЭЛА
низкая
средняя
высокая
Ангиопульмонограмма, выявившая ТЭЛА
+
+
+
Высоковероятная вентиляционно-перфузионная сцинти-
графия
±
+
+
Признаки проксимальных ТГВ при УЗИ
+
+
-
КТ, выявившая признаки ТЭЛА, не менее субсегментарного
уровня
±
+
+
КТ, выявившая признаки ТЭЛА, менее субсегментарного
уровня
±
±
±
Таблица 1.20
Критерии, исключающие наличие ТЭЛА (для невысокого риска ТЭЛА)
Диагностические критерии
Клиническая вероятность ТЭЛА
низкая
средняя
высокая
Нормальная ангиопульмонограмма
+
+
+
D-димер, негативный результат при выполнении высоко¬
чувствительных тестов
+
+
-
D-димер, негативный результат при выполнении тестов
средней чувствительности
+
-
-
Нормальная сканограмма
+
+
+
Недиагностическая сканограмма
+
-
-
Недиагностическая сканограмма и отсутствие признаков
проксимальных ТГВ при ультразвуковом исследовании (УЗИ)
+
+
±
Нормальная КТ и отсутствие признаков проксимальных
ТГВ при УЗИ
+
+
±
Нормальная КТ
+
+
±
Таблица 1.21
Оценка наличия ТЭЛА по клиническим данным
(по Ph. Well)
Признаки
Балл
Клинические признаки и симптомы ТГВ (даже минимальный отек и боль при
пальпации по ходу вен)
3
Наличие альтернативного диагноза, менее вероятного, чем ТЭЛА
3
Тахикардия более 100 уд./мин
1,5
Иммобилизация или хирургическое вмешательство в предыдущие 4 нед.
1,5
Предшествующие венозные тромбозы или ТЭЛА
1,5
Кровохарканье
1
Злокачественная опухоль
1
Оценка вероятности по сумме баллов:
низкая
средняя
высокая
Менее 2 баллов
2-6 балла
Более 6 баллов

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	47
Рис. 1.4. Диагностический алгоритм при ТЭЛА (ICSI, 2011)
Диагностика ТГВ нижних конечностей осуществляется при помощи приведен¬
ного ниже алгоритма (рис. 1.5).
Диагностика ТГВ проводится при помощи венографии, УЗИ, КТ (табл. 1.22).
Клиническую вероятность наличия ТГВ можно определить по шкале Well
(табл. 1.23).

48
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Рис. 1.5. Диагностическая стратегия при подозрении на ТГВ (ICSI, 2011)
Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. Инструментальная диагностика про¬
водится при помощи тех же методов исследования, которые используются для вери¬
фикации ТГВ: УЗИ вен верхних конечностей, венографии, спиральной КТ и магнит¬
но-резонансной томографии (МРТ).
Тромбоз поверхностных вен. Диагностика: осмотр, компрессионное ультразву¬
ковое дуплексное ангиосканирование, рентгеноконтрастная флебография (при рас¬
пространении тромбоза выше проекции паховой связки и наличия препятствия для
проведения УЗИ).

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	49
Диагностика ТГВ
Таблица 1.22
Метод диагностики
Признак наличия
Венография
Дефект наполнения сосуда
Дуплексная двухмерная
компрессионная эхография
Гиперэхогенное образование в просвете вены или невозмож¬
ность компрессии вены
КТ-венография
Дефект наполнения сосуда
Лабораторная диагностика
Повышение уровня D-димера
Таблица 1.23
Оценка клинической вероятности наличия ТГВ — шкала Well
Признак
Балл
Активный рак (терапия в течение последних 6 мес. или после паллиативного лечения)
1
Параличи, иммобилизация
1
Иммобилизация в течение предшествующих 4 дней или большое хирургическое вме¬
шательство в течение 4 мес.
1
Отек ноги
1
Отек голени более 3 см
1
Пастозность
1
Наличие коллатеральных поверхностных вен (варикозно-нерасширенных)
1
Возможный альтернативный диагноз
-2
Высокий риск
= 3+
Средний риск
= 1-2
Низкий риск
= <1
Лечение венозного тромбоэмболизма
Основные противотромботические средства, механизм их действия и дозиров¬
ки приведены в табл. 1.24 и 1.25.
Таблица 1.24
Противотромботические лекарственные средства
Препарат
Механизм действия
Гепарины
Механизм антикоагулянтного действия нефракционированного
гепарина (НФГ) заключается в снижении фибринообразования за
счет угнетения функции тромбина и Ха. Гепарин в комплексе АТ ин¬
гибирует и другие прокоагулянты (факторы IX, XI, XII). Низкомоле¬
кулярный гепарин (НМГ) угнетает фактор Ха
Фондапаринукс
Селективно связывается с АТ, антифактор Ха
Гирудин/леперудин —
рекомбинантный гирудин
Необратимо связывается с тромбином
Бивалирудин
Ингибирует активный центр тромбина как свободного, так и свя¬
занного со сгустком фибрина
Аргатробан
Низкомолекулярный ингибитор тромбина
Продолжение

50
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 1.24
Препарат
Механизм действия
Дабигатран этаксилат
Прямой ингибитор тромбина
Ривароксабан
Прямой ингибитор Ха-фактора
ОАК-антивитамина К
(АВК)
Ингибируют продукцию белков свертывания крови (факторы II, VII,
IX и X), естественных антикоагулянтов (протеин С (Си) и протеин S),
протеина Z и остеокальцина
Дозы противотромботических средств
Таблица 1.25
Препарат
Рекомендуемая доза
профилактическая
лечебная
НФГ
До 20 тыс. ЕД/сут, вводится
2-3 р./сут под кожу живота,
регулярный контроль ак¬
тивированного частичного
тромбопластинового вре¬
мени (АЧТВ) не требуется
Существует два режима введения:
1)	болюсно 80 ЕД/кг массы тела в/в (или 5000 ЕД)
и далее инфузия с начальной скоростью
18 ЕД/кг массы тела х ч (или 1250-1300 ЕД/ч);
2)	болюсно 5000 ЕД в/в и затем подкожно (п/к)
450 ЕД/кг массы тела/сут каждые 8 ч.
Далее доза корригируется по АЧТВ (через 4 ч после
инъекции АЧТВ должно быть в 1,5-2,5 раза выше
верхней границы нормы)
Далте-
парин*
П/к 2500-5000 МЕ/сут
1 -2 р/сут
(антиХа-активность 0,2)
П/к 100 МЕ/кг массы тела 2 р./сут или
200 МЕ/кг массы тела (максимально 18 тыс./сут)
(антиХа-активность 0,4)
Надро-
парин*
Подкожно 2850 ME (0,3 мл);
3800 ME (0,4 мл) при массе
тела до 70 кг; 5700 ME
(0,6 мл) при массе тела
больше 70 кг 1 р./сут п/к
38 МЕ/кг 1 р./сут.
(антиХа-активность 0,2)
Подкожно 86 МЕ/кг массы тела 2 p./или подкожно
1 72 МЕ/кг массы тела (максимально 1 7 тыс. ME)
1 р./сут (антиХа-активность 0,4)
Энокса-
парин*
20^40—60 мг 1 р./сут
(антиХа-активность 0,2)
П/к 100 ME (1 мг)/кг массы тела 2 р./сут или
150 ME (1,5 мг)/кг массы тела 1 р./сут (антиХа-актив¬
ность 0,4)
Фонда-
паринукс
2,5 мг
5 мг — пациенты с массой тела < 50 кг;
7,5 мг — пациенты с массой тела 50-100 кг;
10 мг — пациенты с массой тела > 100 кг
Дана-
пароид
П/к 750 анти-Ха ЕД 2 р./сут
Леперудин
Лечебная доза (в/в). Начальная доза: 0,4 мг/кг массы тела в/в, струйно за 15-20 с,
поддерживающая доза — 0,15 мг/кг массы тела х ч. При снижении КК* ниже
60 мл/мин (креатинин сыворотки > 1,5 мг% [132 мкмоль/л]) дозу уменьшают. Если
КК < 10 мл/мин, поддерживающую инфузию не проводят
Бивали-
рудин
Лечебная доза в/в 0,75 мг/кг массы тела, болюсно, далее непрерывная инфузия
со скоростью 1,75 мг/кг массы тела х ч. При снижении СКФ до 30-59 мл/мин ско¬
рость инфузии бивалирудина должна быть снижена до 1,4 мг/кг массы тела х ч,
но болюсная доза остается стандартной (0,75 мг/кг массы тела). При СКФ < 30 мл/мин,
гемодиализе препарат не вводится

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	51
Препарат
Рекомендуемая доза
профилактическая
лечебная
Агротрабан
Лечение гепарининуцированной тромбоцитопении (ГИТ): начальная доза —
2 мкг/кг. х мин в/в, максимальная доза — 10 мкг/кг массы тела х мин в/в, при ко¬
ронарной ангиопластике: начальная доза — 350 мкг/кг в течение 3-5 мин, затем
инфузия 25 мкг/кг. х мин. При умеренной и тяжелой печеночной недостаточности
дозу препарата необходимо снизить (не более 0,5 мкг/кг х мин)
Дабигатран
этаксилат
Профилактика ВТЭ у больных после ортопедических операций — внутрь 220 мг
однократно. При умеренном нарушении функции почек — 150 мг однократно.
У пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет доза составляет 150 мг однократно
Ри варок-
сабан
Внутрь по 10 мг 1 р./сут для первичной ВТЭ и 20 мг 1 р./сут для профилактики
системной эмболии при мерцательной аритмии (МА)
Антивита¬
мины К
Доза выбранного препарата должна быть такой, чтобы поддерживать междуна¬
родное нормализованное отношение (МНО) в целевом диапазоне для данного
заболевания, чаще в интервале 2,0-3,0
* При назначении НМГ необходимо учитывать функцию почек по уровню СКФ.
При назначении антикоагулянтов необходимо учитывать возраст пациента
и функцию почек (табл. 1.26). Во время терапии следует проводить лабораторный
контроль (табл. 1.27).
Таблица 1.26
Применение антикоагулянтов при почечной недостаточности
Антикоагулянт
Доза
НФГ
Доза определяется на основе частых измерений АЧТВ, которое необходимо
поддерживать в терапевтическом диапазоне
НМГ
При СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 избегать назначения препаратов или сократить
их дозу на 50%. При СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 дозу снижают на 25%
Фондапаринукс
Противопоказан при тяжелой почечной недостаточное™ (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2).
При СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 более предпочтителен по сравнению с НМГ
Дабигатран
При СКФ 30-50 мл/мин/1,73 м2150 мг/сут. Не рекомендуется при тяжелой по¬
чечной недостаточности (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2)
Ривароксабан
При СКФ более 30 мл/мин — полная доза. С осторожностью при СКФ
15-30 мл/мин. Не рекомендуется применять ривароксабан у пациентов с по¬
чечной недостаточностью тяжелой степени (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2)
Таблица 1.27
Лабораторный контроль противотромботической терапии
Препарат
Лабораторный контроль
НФГ
Лечебная доза — увеличение АЧТВ в 1,5-2 раза от нормальной вели¬
чины, профилактическая доза (до 20 тыс. ЕД/сут) — лабораторный кон¬
троль не требуется
НМГ
В обычной клинической практике не требуется, при беременности, лече¬
нии детей — определение антиХа-активности
Данапароид
Не требуется
Фондапаринукс
Не требуется
Гирудин/леперудин
АЧТВ должно быть в 1,5-2,5 раза выше контрольного
Продолжение

52
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 1.27
Препарат
Лабораторный контроль
Бивалирудин
Активированное время свертывания (АВС) через 5 мин после болюсного
введения должно составлять 365 ± 100 с
Агротрабан
АВС: целевое значение — в 1,5-3 раза выше контрольного. АВС опреде¬
ляют через 5-10 мин и следят за ним в течение всей процедуры, если
показатель более 300 с, повторно вводят 150 мкг/кг массы тела струйно
и увеличивают скорость инфузии на 5 мкг/кг массы тела/мин; если АВС
более 450 с, скорость инфузии уменьшают до 15 мкг/кг массы тела/мин
и определяют АВС через 5-10 мин
Дабигатран
этаксилат
Не требуется
Ривароксабан
Не требуется
АВК
Определение МНО*
* МНО — международное нормализованное отношение — частное от деления протромбинового
времени (ПВ) пациента и нормального здорового человека возводится в степень (международ¬
ный индекс чувствительности [МИЧ] тромбопластина [ТП], используемого в данной лаборатории).
В табл. 1.28 приведена сравнительная характеристика ОАК.
Сравнительная характеристика оральных антикоагулянтов
Таблица 1.28
Препарат
Механизм действия
Период
достижения
максималь¬
ной концен¬
трации, ч
Лабо¬
ратор¬
ный
кон¬
троль
Частота приема
Варфарин
Снижение уровня вита-
мин-К-зависимых факто¬
ров свертывания крови
72-96
Да
1 р./сут в зависимости
от МНО
Да бита рта н
этаксилат
Ингибирует тромбин
1-2
Нет
Фиксированная, 1-2 р./сут
Ривароксабан
Ингибирует Ха-фактор
2,5-4
Нет
Фиксированная, 1-2 р./сут
Апиксабан
Ингибирует Ха-фактор
3
Нет
Фиксированная, 2 р./сут
Эндоксабан
Ингибирует Ха-фактор
1-3
Нет
Фиксированная, 1 р./сут
Среди АВК выделяют монокумары (варфарин, маркумар, сиенкумар), дикума-
рины (дикумарин, бисгидроксикумарин, тромексан) и индандионы (фенилин, ди-
паксен). «Золотым стандартом» среди ОАК-АВК считается варфарин.
На действие АВК влияют несколько факторов, которые могут усилить или осла¬
бить эффект данных препаратов (табл. 1.29).
Таблица 1.29
Факторы, влияющие на антикоагулянтный эффект ОАК-АВК
Ослабляют эффект
Усиливают эффект
Повышенное поступление витамина К
с пищей (вегетарианское питание, гео¬
графические особенности питания).
Недостаточное поступление витамина К с пищей.
Недостаточная абсорбция витамина К в кишечнике
(мальабсорбция, обструкция желчевыводящих путей).

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	53
Ослабляют эффект
Усиливают эффект
Связывание ОАК-АВК в кишечнике (хо-
лестирамин).
Стимуляция активности системы ци¬
тохрома Р450 в печени, повышающей
метаболизм ОАК-АВК (медикаменты,
хронический алкоголизм).
Генетическая резистентность к ОАК-
АВК (полиморфизм VKORC1).
Снижение катаболизма факторов II, VII,
IX, X, протеинов С (Си), S и витамина К
(гипотиреоз)
Недостаточная продукция витамина К в кишечнике
(антибиотики).
Взаимодействие с циклом витамина К (II и III поколе¬
ние цефалоспоринов).
Снижение синтеза факторов свертывания (болезни
печени, острая алкогольная интоксикация).
Повышение катаболизма факторов II,VII, IX, X, протеи¬
нов С (Си), S и витамина К при гипертиреозе.
Генетически обусловленная повышенная чувстви¬
тельность к ОАК-АВК (полиморфизм CYP2C9)
Одно из осложнений гепаринотерапии — ГИТ. Частота встречаемости ГИТ со¬
ставляет от 0,5 до 3%; ГИТ чаще наблюдается при применении НФГ, чем НМГ, чаще
у хирургических больных, чем у терапевтических, и практически не встречается при
беременности.
Клиническое проявление ГИТ заключается в тромбозах, развивающихся как
в артериях, так и в венах, а также кровотечениях (хотя последние наблюдаются
крайне редко). Существует два типа ГИТ: 1-й тип — неиммунный, 2-й тип — иммун¬
ный. Они отличаются по патогенезу, клиническим симптомам и принципам лече¬
ния. Клинически значимой является ГИТ 2-го типа.
Причина ГИТ заключается в образовании специфичных антител класса IgG
к комплексу гепарин/тромбоцитарный фактор 4. Обнаружение в плазме IgG про¬
исходит в среднем на 4-10-е сут, что совпадает с началом клинических проявлений.
Несмотря на преимущественное поражение венозного русла (наиболее часто
развиваются ТГВ нижних конечностей, ТЭЛА, тромбоз церебрального синуса), мо¬
гут формироваться тромбы и в артериях, что приводит к ишемии различных ор¬
ганов (нижние конечности, мозг, сердце). При ГИТ редко может развиться некроз
кожи, особенно в местах отложения жировой ткани (живот, конечности, нос), ко¬
торый в начале проявляется эритемой, далее формируются геморрагии и некрозы.
Предположить диагноз ГИТ можно на основании клинических признаков, ис¬
пользуя балльную систему, получившую название «правило 4 Т» (табл. 1.30). По¬
мимо этого необходимо исключить все возможные другие причины данного состоя¬
ния. «Правило 4 Т» — это балльная оценка вероятности ГИТ 2-го типа. Если сумма
равна 6-8 баллам — риск наличия ГИТ высокий, 4-5 баллам — средний, менее 3 бал¬
лов — недостоверный риск.
Для лечения ГИТ можно применять аргатробан, лепирудин, бивалирудин, дана-
пароид, ривароксабан, фондапаринукс.
Тромболитические препараты (тромболитики) — это лекарственные средства,
которые направлены на растворение сформировавшегося тромба. Они подразделя¬
ются в зависимости от механизмов их действия на:
♦	фибринспецифические — тАП (tPA), активатор плазминогена типа одноцепо¬
чечной урокиназы (проурокиназа — tscu-PA) и тенектеплаза (TNK-rt-PA);
♦	фибриннеспецифические — не имеют специальной направленности по от¬
ношению к фибрину и проявляют свою активность в кровяном русле
(стрептокиназа; комплекс стрептокиназы и ацилированного человеческого

54
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 1.30
Балльная оценка вероятности ГИТ 2-го типа
Признак
Балл
2
1
0
Тромбоцитопения
('Thrombocytopenia)
Падение количества
тромбоцитов более
чем 50% или > 20 тыс.
Падение количества
тромбоцитов на
30-50% или > 10 тыс.
Падение количества
тромбоцитов менее
30% или < 10 тыс.
Время манифестации
('Timing of platelet
count fall)
5-10-е сут или первые
сутки (с анамнезом ин¬
фузии гепарина за по¬
следние 30 дней)
> 10-е сут или > одно¬
го дня (с анамнезом
инфузии гепарина за
последние 30 дней)
<4 дней без
анамнеза инфузии
гепарина
Тромбоз
или другие ослож¬
нения (Thrombosis
or other sequelae)
Доказанный тромбоз,
некроз кожи, системная
реакция после болюса
гепарина
Тромбоз
Отсутствие
доказанного
тромбоза
Другие причины
тромбоцитопении
{Other causes for
Tthrombocytopenia)
Нет
Возможны
Есть
плазминогена ([анистреплаза], APSAC), активатор плазминогена типа двух¬
цепочной урокиназы — tcu-PA, тПА).
Сегодняшние тромболитические препараты в большинстве своем активаторы
плазминогена. Они приводят в действие фибринолитическую систему крови путем
превращения неактивного профермента —плазминогена в активный фермент —
плазмин, который разрушает фибрин, превращая его в растворимые продукты де¬
градации фибрина. В своих рекомендациях ЕОК предлагает применение следующих
тромболитиков — алтеплазы (tP)A, ретеплазы (гРА), тенектеплазы (TNK-tPA)
и стрептокиназы.
При проведении тромболитической терапии могут возникнуть осложнения: ин¬
сульт, кровотечение, аллергические реакции. Основные показания и противопока¬
зания к применению тромболитических средств представлены в табл. 1.31.
Противопоказания к тромболизису
Таблица 1.31
Показания
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
ИМ с подъемом сегмента
ST или остро возникшей
блокадой левой ножки
пучка Гиса (БЛНПГ).
Ишемический инсульт.
Острая окклюзия перифе¬
рических артерий
Геморрагический инсульт или
инсульт неясного происхож¬
дения любой давности.
Ишемический инсульт в тече¬
ние предыдущих 6 мес.
Поражение центральной нерв¬
ной системы (ЦНС) или ее опу¬
холь
Транзиторная ишемическая ата¬
ка (ТИА) в течение предыдущих
6 мес.
Пероральная антикоагулянтная
терапия.
Беременность или первая неделя
после родов.
Травматичная реанимация
Острый тромбоз перифе¬
рических вен и вен таза.
ТЭЛА высокого риска
Большая травма/операция/трав-
ма черепа в течение предыду-
щихЗ нед.
Рефрактерная артериальная
гипертензия (АГ) (систолическое
АД > 180 мм рт. ст.).

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	55
Показания
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
Кровотечение из желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ) в те¬
чение последнего месяца.
Кровотечение
Тяжелое заболевание печени.
Инфекционный эндокардит (ИЭ).
Обострение язвенной болезни
Лечение ТЭЛА
Основной целью лечебных мероприятий при ТЭЛА является нормализация
перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболиче¬
ской легочной гипертензии. Восстановление проходимости легочных артерий осу¬
ществляется консервативным и хирургическим путями.
Консервативное лечение ТЭЛА предполагает лизис тромбоэмбола и профилак¬
тику нарастающего тромбоза и повторной тромбоэмболизациии (табл. 1.32).
Выбор метода лечения при ТЭЛА
Таблица 1.32
Тромболизис
Лечение ТЭЛА высокого риска. При среднем риске ТЭЛА у некоторых
пациентов может использоваться тромболитическая терапия (ТЛТ), если
низкий риск кровотечения
Катетерная
эмболэктомия
Альтернатива хирургического лечения у пациентов высокого риска, когда
тромболизис абсолютно противопоказан
Хирургическая
эмболэктомия
ТЭЛА высокого риска, когда тромболизис абсолютно противопоказан или
неэффективен
Кава-фильтры
Абсолютные противопоказания к антикоагулянтам и при высоком риске
рецидива ТЭЛА. Удаляют только при возможности безопасного использо¬
вания антикоагулянтов
Гепаринотерапия +
+ ОАК
ТЭЛА любого риска
Оценка эффективности ТЛТ должна проводиться по клинической картине,
показателям ЭхоКГ, изменениям данных перфузионной сцинтиграфии легких при
повторных исследованиях, результатам ангиопульмонографии (в редких случаях),
влиянию на выживаемость. Дозы тромболитиков приведены в табл. 1.33.
Дозы тромболитиков
Таблица 1.33
Стрептокиназа
250 тыс. ЕД за 30 мин, далее по 100 тыс. ЕД/ч в течение 12-24 ч
«Быстрый» — 1,5 млн за 2 ч
tscu-PA (проурокиназа)
4,400 ЕД/кг массы тела за 10 мин, далее 4,400 ЕД/кг ч в тече¬
ние 12-24 ч
тАП
100 мг за 2 ч
0,6 мг/кг массы тела за 15 мин (максимальная доза 50 мг)
Максимальную пользу приносит терапия, начатая в течение первых 48 ч после
появления симптомов, однако тромболизис может оказаться полезным пациентам,
у которых симптомы сохраняются в течение 6-14 дней.

56
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Гепарины применяются при лечении ТЭЛА невысокого риска и ТЭЛА высоко¬
го риска после окончания или во время тромболизиса (при использовании тАП).
С целью быстрого достижения эффекта НФГ должен вводиться в/в, а НМГ и фон-
дапаринукс — п/к.
НФГ и НМГ также вводятся в лечебных дозах. Доза НФГ определяется по сте¬
пени повышения АЧТВ. Режимы подбора доз НФГ при в/в ведении представлены
в табл. 1.34. Доза НМГ зависит от массы тела пациента.
Изменение дозы НФГ по уровню АЧТВ
Таблица 1.34
АЧТВ
Изменение дозы НФГ
Менее 35 с (менее чем в 1,2 раза)
80 ЕД/кг болюсно, с повышением инфузии на 4 ЕД/кг х ч
35-45 с (в 1,2-1,5 раза)
40 ЕД/кг болюсно, с повышением инфузии на 2 ЕД/кг х ч
46-70 с (в 1,5-2,3 раза)
Не изменять
71 -90 с (в 2,3-3,0 раза)
Снижение на 2 ЕД/кг массы тела х ч
Более 90 с (более чем в 3 раза)
Остановка инфузии на 1 ч, с дальнейшим снижением дозы
на 3 ЕД/кг массы тела х ч
Контроль АЧТВ через 6 ч после изменения дозы.
На протяжении всей терапии НФГ — определение АЧТВ ежедневно
Поскольку выделение НМГ осуществляется почками, данные препараты следует
назначать больным с почечной недостаточностью с большой осторожностью. Внутри¬
венное введение НФГ является предпочтительным методом анти коагуляции у пациен¬
тов с тяжелой почечной недостаточностью (КК < 30 мл/мин). НФГ также должен ис¬
пользоваться у пациентов с высоким риском кровотечения, так как действует он при
таком способе введения в течение 1 ч и к нему имеется антидот (протамина сульфат).
При лечении НМГ лабораторный контроль, который заключается в измерении
анти-Ха-активности, обычно не требуется. В отдельных ситуациях такой контроль
все же следует проводить (при использовании НМГ у больных с почечной недоста¬
точностью, у беременных). Анти-Ха-активность должна измеряться через 4 ч после
утренней инъекции (целевое значение анти-Ха-активности составляет 0,6-1,0 МЕ/мл,
если препарат вводится 2 р./сут, а при назначении НМГ 1 р./день — 1,0-2,0 МЕ/мл).
Однако существует мнение, что и в этих клинических ситуациях измерения анти-
Ха-х активности не требуется.
Для лечения ТЭЛА фондапаринукс используется в дозах в зависимости от мас¬
сы тела больного (см. табл. 1.25), однократно в день. Продолжительность терапии
составляет 5-9 дней. Варфарин назначается на 3-и сут использования фондапа-
ринукса.
Продолжительность гепаринотерапии обычно составляет 7-10 дней, до того,
пока МНО на фоне приема ОАК-АВК не достигнет диапазона 2,0-3,0. ОАК-АВК
назначают одновременно с гепарином.
Симптоматическая терапия ТЭЛА: при гипотонии необходимо применять до-
бутамин и/или допамин, адреналин, левосимендан, ингаляции кислородом. Адрена¬
лин обладает вазодилатирующим действием и может оказаться эффективным в ле¬
чении больных ТЭЛА и шоком.

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	57
Хирургическое удаление тромбоэмбола из легочного русла в настоящее время
проводится пациентам с ТЭЛА высокого риска, когда тромболизис абсолютно про¬
тивопоказан, неэффективен или недостаточно времени для проведения эффектив¬
ного системного тромболизиса.
Чрескожные методы восстановления проходимости легочных артерий (чрес¬
кожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба) могут служить альтерна¬
тивой тромболизису у пациентов с абсолютными противопоказаниями к нему или
дополнением к ТЛТ при сохранении нарушений гемодинамики.
Во время этой процедуры могут возникнуть осложнения: травма в месте пунк¬
ции (обычно бедренной вены), перфорация структур сердца, тампонада сердца
и реакция на контрастное вещество.
Лечение венозных тромбозов нижних конечностей
Тромболитическая терапия. Введение тромболитика можно осуществлять как
в/в, так и через катетер. Внутривенное введение тромболитического средства при
ТГВ проводится крайне редко и только при обширном проксимальном тромбозе вен
нижних конечностей и длительности заболевания до 14 дней, хорошем функцио¬
нальном состоянии, ожидаемой продолжительности жизни более 1-го года и низком
риске кровотечения. Дозы активаторов фибринолиза, противопоказания, лабора¬
торный контроль такие же, как при лечении легочной эмболии.
Гепаринотерапия. Лечение острого подтвержденного венозного тромбоза про¬
водится подкожными введениями НМГ, а также внутривенным или подкожным
введением НФГ в лечебных дозах (см. табл. 1.25). Одновременно с гепаринами на¬
значаются ОАК-АВК. Продолжительность лечения гепаринами в среднем составля¬
ет 5-7 дней, отменяется оно тогда, когда МНО достигнет целевого значения (2,0-3,0).
Для лечения венозных тромбозов применяется гирудин и его рекомбинантная
форма — лепирудин. Наиболее широкое применение гирудин получил при лечении
тромбозов, развивающихся на фоне ГИТ. Возможно применение этого лекарствен¬
ного средства и для профилактики ВТЭ.
Арикстра (фондапаринукс) применяется в дозах в зависимости от массы тела
пациента; они аналогичны тем, которые назначаются для лечения ТЭЛА.
Хирургическое лечение острого тромбоза вен нижних конечностей показано при
угрозе развития вторичной гангрены и неэффективности тромболитической терапии.
В ряде случаев оперативные вмешательства (перевязка вен, пликация нижней полой
вены, имплантация кава-фильтра) используют для предотвращения массивной ТЭЛА.
Все пациенты, перенесшие острый ТГВ, должны носить эластичные чулки.
Лечение ТГВ верхних конечностей начинается с введения гепарина: НФГ или
НМГ в тех же режимах, как и при лечении ТГВ. Одновременно с гепаринами боль¬
ным назначаются ОАК-АВК на длительный срок с поддержанием МНО на уровне
2,0-3,0. Подбор доз, контроль терапии, продолжительность приема проводится ана¬
логичным образом, как при ТГВ.
Хирургическое лечение (эмболэктомия или катетерная экстракция) показано
в тех случаях, когда антикоагулянтная или тромболитическая терапия не была эф¬
фективна и у пациента сохраняются признаки тромбоза вен руки без положитель¬
ной динамики.
Лечение тромбозов поверхностных вен. Выбор метода лечения ТПВ определяет¬
ся причиной его возникновения.

58
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
♦	Если развитие ТПВ явилось следствием инъекции, применяются нестероид¬
ные противовоспалительные препараты (НПВП) или местно в виде мазей
или же в таблетках, гепарин в виде мазей, гелей.
♦	Если тромбоз поверхностных вен возник спонтанно, назначают гепариноте-
рапию продолжительностью не менее 4 нед.
Посттромбофлебитический синдром
Посттромбофлебитический синдром (ПТС), или посттромботическая болезнь,
представляет собой клинический симптомокомплекс, причиной развития которого
послужили предшествующие венозные тромбозы (табл. 1.35).
Таблица 1.35
Классификация ПТС (СЕАР)
Клиническая картина (С — clinical)
Стадия 0
Нет видимых или пальпаторных признаков заболевания вен
Стадия 1
Телеангиэктазии. Ретикулярные вены
Стадия 2
Варикозное расширение вен
Стадия 3
Отек без изменения кожи
Стадия 4
Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, веноз¬
ная экзема, липодерматосклероз)
Стадия 5
Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва
Стадия 6
Кожные изменения, указанные выше, и активная язва
Этиологические факторы (Е — Etiology)
1. Врожденная
Венозная недостаточность выявлена с рождения
2. Первичная
Развитие венозной недостаточности по неизвестным причинам
3. Вторичная
Развитие венозной недостаточности вследствие тромбоза, травм, т.д.
Анатомические особенности (А - anatomy)
Поверхностные вены (AS 1-5)
1
Телеангиэктазии, ретикулярные вены
2
Большая подкожная вена выше колена
3
Большая подкожная вена ниже колена
4
Малая подкожная вена
5
Другие поверхностные вены
Глубокие вены (AS 6-16)
6
Нижняя полая
7
Общая подвздошная
8
Внутренняя подвздошная
9
Наружная подвздошная
10
Тазовые — гонадная, широкой связки матки и др.
11
Общая бедренная
12
Поверхностная бедренная
13
Глубокая бедренная
14
Подколенная
15
Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные)

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	59
16
Мышечные — икроножные, стопы и другие перфорантные вены
Перфорантные вены (АР)
17
Бедра
18
Голени
Патофизиологические признаки (Р — patophysiology)
PR
Рефлюкс
РО
Обструкция
PR, О
Рефлюкс + обструкция
Клиническая шкала (подсчет баллов)
Боль
0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема обезболивающих
средств; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств
Отек
0 — отсутствие; 1 — незначительный/умеренный; 2 — выраженный
«Венозная
хромота»
0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная
Пигментация
0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная
Липодермато-
склероз
0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный
Язва, размер
(самой боль¬
шой язвы)
0 — отсутствие; 1 — < 2 см в диаметре; 2 — > 2 см в диаметре
♦	длительность: 0 — отсутствие; 1 — <3 мес.; 2 — >3 мес.
♦	рецидивирование: 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно;
♦	количество: 0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные
Шкала снижения трудоспособности
0
бессимптомное течение
1
наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без
поддерживающих устройств
2
больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддержи¬
вающих устройств
3
больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих
устройств
Для предотвращения ПТС больным, перенесшим ТГВ, необходимо носить эла¬
стичный трикотаж 2-3-й степени компрессии. Начинать его носить следует с пер¬
вых дней заболевания, а использовать такие чулки/колготки необходимо в течение
не менее 3 лет после эпизода ТГВ ног. Противопоказаниями к использованию гра¬
дуированного компрессионного белья являются: артериальная недостаточность,
дерматит, анатомические деформации стоп, повреждения кожных покровов, мас¬
сивный отек ног или отек легких с застойной сердечной недостаточностью (СН),
острый ТГВ нижних конечностей с массивным отеком, ишемическая гангрена ног,
трансплантация кожи в течение последних 6 мес. Существует также хирургическая
коррекция ПТС.
Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия
Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия (ХПЛГ) развива¬
ется у 0,5-5% больных с леченой ТЭЛА.

60
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Единственным способом избежать ХПЛГ или минимизировать отдаленные ге¬
модинамические последствия ТЭЛА оказывается адекватное восстановление про¬
ходимости легочного артериального русла в остром периоде заболевания. С этой це¬
лью применяются тромболитики (при наличии показаний), хирургическое лечение
и назначаются антикоагулянты.
К сожалению, эффект лекарственной терапии небольшой, поэтому ее назнача¬
ют только тем пациентам, которым невозможно провести оперативное лечение или
у которых хирургическое вмешательство не привело к улучшению гемодинамики.
Одним из методов лечения ХПЛГ является тромбоэндартерэктомия, которая
приносит облегчение пациентам и продлевает им жизнь.
Показания к тромбоэндартерэктомии:
♦	СН — функциональный класс (ФК) III—IV по Нью-Йоркской ассоциации
сердца (NYHA);
♦	сопротивление легочных сосудов более 300 дин/с/см5;
♦	доступные тромбы в главной, долевой или сегментарных легочных артериях;
♦	отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.
Для предотвращения рецидивов тромботических осложнений всем пациентам
с ХПЛГ (оперированным или леченным консервативно) необходимо длительное
время принимать ОАК-АВК в дозах, поддерживающих показатель МНО в терапев¬
тическом диапазоне (2,0-3,0).
Профилактика рецидивов венозного тромбоэмболизма
Предупреждение рецидивов ВТЭ включает следующее.
1.	Немедикаментозные мероприятия:
•	градуированный компрессионный трикотаж.
2.	Медикаментозное лечение:
•	ОАК, при наличии противопоказаний — НМГ.
3.	Хирургическое лечение:
•	операция Трен делен бурга;
•	прошивание нижней полой вены;
•	установка кава-фильтра и клеммы Гордеева.
Важно подчеркнуть, что профилактика ТЭЛА заключается также в своевремен¬
ном и эффективном лечении острого венозного тромбоза нижних конечностей, что
устраняет источник потенциальных эмболов.
Медикаментозное лечение венозного тромбоэмболизма
Оральные антикоагулянты - антивитамины К. Оптимальной считается та доза
ОАК-АВК, которая поддерживает МНО в интервале от 2,0 до 3,0. Продолжитель¬
ность приема ОАК-АВК указана в табл. 1.36.
Для решения вопроса о продлении или остановке приема ОАК-АВК должны учи¬
тываться факторы (риск развития кровотечения и рецидива тромбоза), определяю¬
щие необходимость прекращения или продолжения терапии ОАК-АВК (табл. 1.37).
Гепаринопрофилактика рецидивов ВТЭ. Для вторичной профилактики веноз¬
ных тромбозов и ТЭЛА могут применяться только НМГ. Они могут служить альтер¬
нативой ОАК-АВК лишь в случаях абсолютной невозможности лабораторного кон¬
троля за терапией; наличия противопоказаний к ОАК-АВК; заболевания пациента
хроническим алкоголизмом; психической неадекватности больного; беременности;
у онкологических больных.

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	б 1
Таблица 136
Продолжительность приема ОАК после эпизода ВТЭ
Клиническая ситуация
Продолжительность приема ОАК
ВТЭ на фоне транзиторных ФР
3 месяца
Неспровоцированный ВТЭ
Не менее 3 месяцев*
Первый эпизод неспровоцированного ВТЭ, низкий риск
кровотечения, достигнута стабильная гипокоагуляция
Более 3 месяцев
Повторный эпизод неспровоцированного ВТЭ
Более 3 месяцев
При ВТЭ и раке, после терапии НМГ в течение 3-6 месяцев
Пожизненно или до излечения рака
Рецидивирующий ВТЭ
Длительно (возможно пожизненно)
При длительной терапии ОАК в ней должны быть перерывы
Доза ОАК должна быть такой, чтобы поддерживать МНО на уровне 2,0-3,0 (IA)
Таблица 137
Факторы, определяющие продолжение терапией ОАК-АВК
Высокий риск кровотечения
Высокий риск рецидива
Анамнез кровотечения без видимой причины.
Хроническая почечная или печеночная недоста¬
точность.
Необходимость в антитромбоцитарной терапии.
Наличие в анамнезе некардиоэмболического ин¬
сульта.
Недостаточный контроль за терапией ОАК-АВК.
Дебют ВТЭ в возрасте старше 75 лет.
Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе,
особенно не связанное с обратимой причиной.
Неадекватный контроль коагуляции.
Субоптимальное мониторирование антикоагу¬
лянтной терапии
Повторный эпизод ВТЭ.
Повышенный уровень D-димера после те¬
рапии ОАК-АВК.
ТЭЛА.
Персистирующая легочная гипертензия.
Мужской пол.
Тромбофилии.
Остаточные явления после острого ТГВ (при
тромбофилиях, после ранней отмены ОАК).
Локализация тромбоза (тромбоз голени —
риск рецидива низкий — ОАК только
3 мес.).
птс
Желание пациента
Пациенты с венозными тромбозами/ТЭЛА и неоплазмой могут принимать НМГ
длительно в профилактической дозе. Лечение можно продолжать до тех пор, пока не
будет достигнуто избавление от опухоли (нормализация клинико-гематологических
показателей или хирургическое удаление опухоли), или же до смерти.
Хирургические методы профилактики рецидивов венозного
тромбоэмболизма (тромбоэмболизма легочной артерии)
Установка кава-фильтров на нижнюю полую вену. Имплантация постоянных ка-
ва-фильтров осуществляется при наличии абсолютных противопоказаний к анти¬
коагуляции и высоком риске рецидивов ВТЭ.
Установку съемных кава-фильтров следует проводить при:
♦ флотирующих тромбах больших размеров в подвздошных и нижней полой
венах;

62
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
♦	хирургической эмболэктомии (одновременно с ней);
♦	высоком риске эмболизации (наличие противопоказаний к ОАК).
Кава-фильтр устанавливают тотчас ниже уровня впадения почечных вен, чтобы
избежать осложнений в случае его окклюзии.
Абсолютных противопоказаний к имплантации кава-фильтров в настоящее
время не существует. Относительными считаются некорригируемая тяжелая коагу-
лопатия и септицемия.
Первичная профилактика ВТЭ
Накопленный мировой медицинской практикой опыт позволяет утверждать,
что самым главным в борьбе с ВТЭ является его профилактика. Различают немеди¬
каментозную и фармакологическую профилактику (табл. 1.38).
Таблица 1.38
Профилактические мероприятия
Немедикаментозная профилактика
Фармакологическая профилактика
Максимально ранняя активизация больных в после¬
операционном периоде, при ИМ, инсультах и т.п.
Использование компрессионного лечебного трико¬
тажа или бинтование эластическим бинтом голеней и
бедер перед и после операции; ношение эластичных
чулок при варикозном расширении вен.
Применение перемежающейся пневматической ком¬
прессии специальными манжетами, наложенными на
ноги, или венозной помпы. Установка кава-фильтра,
клеммы Гордеева, частичное прошивание нижней по¬
лой вены (средства профилактики ТЭЛА)
Малые дозы НФГ.
Профилактические дозы НМГ.
Фондапаринукс.
ОАК-АКВ.
Прямые ингибиторы тромбина.
Игибиторы Ха-фактора
Необходимость профилактики и выбор ее метода основаны на подразделении
больных в зависимости от имеющихся у них степени риска развития ТГВ и ТЭЛА
(табл. 1.39, 1.40). Применяются противотромботические препараты в профилакти¬
ческих дозах (см. табл. 1.25).
Таблица 1.39
Объем профилактических мероприятий в зависимости от степени риска
Степень риска
Объем профилактических мероприятий
Низкий
Ранняя активизация больных плюс механические методы
Умеренный
Антикоагулянты плюс механические методы
Умеренный плюс высокий
риск кровотечения
Механические методы
Высокий
Антикоагулянты (в высоких дозах) плюс механические методы
Высокий риск кровотечения
Механические методы
Профилактика ВТЭ при длительных путешествиях. Во время длительных пу¬
тешествий вероятность развития венозных тромбозов возрастает. Данный риск
зависит от условий поездки (поезд, автомобиль, самолет) и ее продолжительно-

Таблица 1 АО
Степень риска ВТЭ
Низкая
Умеренная
Высокая
Хирургия
Малая операция* в возрасте
до 60 лет без ФР венозного
тромбоза.
Большая операция* в воз¬
расте до 40 лет без ФР тром¬
боза.
Лапароскопические опера¬
ции без дополнительных ФР
Большая операция* в возрасте 40-60 лет без ФР тромбоза.
Малая операция* в возрасте более 60 лет.
Малая операция* в возрасте 40-60 лет при наличии
в анамнезе ВТЭ или при приеме эстрогенов.
Большие гинекологические операции по поводу доб¬
рокачественных образований.
Операции у пациенток моложе 40 лет на фоне терапии
эстрогенами.
Большие гинекологические операции.
Изолированные переломы костей голени.
Разрыв связок и сухожилий голени.
Радикальная простатэктомия, цистэктомия, нефрэктомия.
Лапароскопические операции плюс дополнительные ФР
Ортопедические вмешательства на костях таза, бедре
или коленном суставе.
Множественная травма.
Большая операция** в любом возрасте при наличии
опухоли или ВТЭ в анамнезе или других ФР тромбоза.
Повреждение спинного мозга.
Радикальная простатэктомия, цистэктомия, нефрэкто¬
мия плюс дополнительные ФР. Операции на желудке
при лечении ожирения, проводимые в стационаре
Акушерство
Возраст моложе 40 лет
безФР
Возраст старше 40 лет.
Ожирение.
Эндокринные нарушения (СД 1 -го и 2-го типа)
ТГВЯЭЛА в анамнезе.
Наличие тромбофилии (дефицит протеинов С (Си) и S,
AT III; гомозиготная мутация Лейден, АФС, их сочетание).
Кесарево сечение при наличии других ФР.
Тромбофилия (любая) плюс роды
Терапия
«Легкие» терапевтические
болезни при отсутствии ФР
тромбоза
Вынужденная иммобилизация больного продолжи¬
тельностью более трех дней.
Госпитализация с хронической сердечной недостаточ¬
ностью (ХСН) III—IV ФК по NYHA.
Хроническая гемолитическая анемия (ГА) без других ФР.
Возраст старше 80 лет.
Декомпенсированная недостаточность кровообращения.
Инсульт.
ИМ.
ВТЭ в анамнезе.
Злокачественные опухоли.
Продолжение &

Окончание табл. 1.40
Низкая
Умеренная
Высокая
Системные заболевания соединительной ткани без
других ФР.
Нефротический синдром.
Острые инфекционные или воспалительные заболева¬
ния, требующие постельного режима.
Заболевания центральной или периферической нерв¬
ной системы, сопровождающиеся обездвиженностью
либо длительным постельным режимом.
Острые заболевания легких с дыхательной недоста¬
точностью, не требующие искусственной вентиляции
легких (ИВЛ).
Ожоги площадью до 20% поверхности тела.
Термоингаляционная травма I-II степени.
Наличие верифицированной тромбофилии
Острые или хронические заболевания легких.
Острые или хронические инфекционные заболевания.
Сочетание нескольких ФР.
Сепсис.
Ожоги площадью более 20% поверхности тела.
Ожог дыхательных путей (термоингаляционная трав¬
ма) III степени.
Осложнения ожоговой болезни.
Химио-, рентгено- или радиотерапия у пациентов с он¬
кологическими заболеваниями.
Острое нарушение мозгового кровообращения с глу¬
боким парезом или плегией.
Острое заболевай ие легких с дыхательной недостаточ¬
ностью, требующее ИВЛ
* К малым операциям относятся вмешательства продолжительностью менее 60 мин, большие хирургические вмешательства имеют длитель¬
ность более 60 мин. Перечень операций, относящихся к большим или малым, представлен в табл. 1.41.

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	65
Таблица 1.41
Классификация хирургических операций
Большие операции
Общая хирургия
Гинекология/акушерство
Гастрэктомия
Экстирпация матки
Панкреатэктомия
Кесарево сечение
Кол э кто м ИЯ
Ампутация матки
Резекция желудка или кишечника
Травматология/ортопедия
Осложненная аппендэктомия
Остеосинтез бедра
Холецистэктомия по экстренным показаниям
Протезирование суставов
Ампутация бедра
Остеосинтез костей голени
Бариатрические операции
Плановые операции на позвоночном столбе
Урология
Сердечно-сосудистая хирургия
Чреспузырная аденомэктомия
Артериальная реконструкция, аортокоронарное
Экстирпация мочевого пузыря
шунтирование (АКШ)
Нефрэктомия с лимфоаденэктомией и/или
Комбустиология
удалением опухолевого тромба из нижней
Некрэктомия ожоговых ран на площади более
полой вены
10% поверхности тела
Нейрохирургические операции
Аутодермопластика более 15% поверхности тела
Малые операции
Общая хирургия
Травматология/ортопедия
Плановая холецистэктомия
Вмешательство по поводу деформации стопы
Аппендэктомия
Артроскопия коленного сустава
Грыжесечение
Урология
Гинекология/акушерство
Трансуретральная аденомэктомия
Роды, аборт
Комбустиология
Сосудистая хирургия
Некрэктомия ожоговых ран на площади до 10%
Флебэктомия
поверхности тела
Кроссэктомия при восходящем тромбофле¬
бите поверхностных вен
Аутодермопластика до 15% поверхности тела
сти, от наличия индивидуальных наследственных или приобретенных ФР ТГВ
и ТЭЛА. Лицам с повышенным риском развития ВТЭ (включая ВТЭ в анамнезе,
недавно перенесенное хирургическое вмешательство или травму, онкологиче¬
ское заболевание, беременность, использование эстрогенов, преклонный возраст,
ограниченную подвижность, ожирение, тромбофилию) рекомендовано увеличить
мышечную активность (гимнастику). Таким людям необходимо использовать во
время путешествия компрессионные чулки с обеспечением давления на лодыжку
15-30 мм рт. ст.
Профилактика системной эмболии
Профилактика кардиогенных тромбоэмболий. Кардиогенные тромбоэмболии
относятся к известным факторам, вызывающим окклюзию в артериальном русле
большого круга кровообращения. Непосредственной причиной образования кровя¬
ных сгустков в полостях сердца являются состояния, сопровождающиеся изменени¬
ем внутрисердечной гемодинамики, дисфункцией эндотелия, повышением интен¬
сивности внутрисосудистой свертываемости крови (табл. 1.42).

66
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 1.42
Кардиогенные факторы риска развития
ишемического инсульта
Определенные
Возможные/вероятные
Предсердные
Фибрилляция предсердий (ФП)
Открытое овальное окно
Синдром слабости синусового узла
(СССУ)
Аневризма межпредсердной перегородки
Миксома предсердий
Дефект межжелудочковой перегородки
Тромбоз ушка левого предсердия
Желудочковые
Острый ИМ
Субаортальная гипертрофическая кардиомиопатия
Левожелудочковая недостаточность
Тромб ЛЖ
Сердечные клапаны
Пролапс митрального клапана
Кальцифицированный аортальный стеноз
Инфицированный аортальный клапан
Дилатационная миокардиопатия
Клапанные
Митральный стеноз
Протезирование клапанов
Различают 3 степени риска развития кардиогенных тромбоэмболий (табл. 1.43).
Таблица 1.43
Степени риска развития кардиогенных эмболий
Высокий риск
Ревматические пороки клапанов сердца (особенно митральный стеноз) с наличием ФП (посто¬
янной или пароксизмальной) и эмболий в анамнезе
Протезы клапанов сердца (механические, биопротезы митрального клапана в первые 3 меся¬
ца после операции, биопротезы в сочетании с ФП или системной эмболией в анамнезе или
наличием внутрисердечного тромба)
Пристеночный тромбЛЖ (острый ИМ, аневризма ЛЖ)
Средний риск
Дилатационная кардиомиопатия
Неревматические пороки клапанов сердца и мерцание предсердий
Застойная СН
Низкий риск
Неосложненный ИМ
Гипертрофическая кардиомиопатия
Пролапс митрального клапана
Профилактику системной эмболии при мерцательной аритмии (МА) и кардио¬
версии см. в главе 7 и в табл. 1.44.

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	67
Таблица 1.44
Профилактика системных эмболий при заболеваниях сердца
Заболевание
Профилактика
Митральный стеноз без нарушений ритма сердца + диаметр
левого предсердия более 55 мм или ХСН
Варфарин (МНО 2,0)
Митральный стеноз + ФП или тромб в левой полости сердца
и/или наличие системных эмболий
Варфарин (МНО 2,0)
Митральный стеноз + рецидивы системной кардиоэмболии на
фоне проводимой терапии
Варфарин (МНО 2,0) или
добавить аспирин в дозе
80-100 мг/сут
Пролапс митрального клапана + ТИА/инсульт без установлен¬
ного иного источника эмболии
Аспирин в дозе 50-100 мг/сут
Пролапс митрального клапана + ФП или системная эмболия
или рецидив ТИА на фоне терапии аспирином
Варфарин (МНО 2,0-3,0)
Открытое овальное окно + ТИА/инсульт без установленного
иного источника эмболии
Аспирин 325 мг/сут
Открытое овальное окно + ТИА/инсульт без установленного
иного источника эмболии и ТГВ нижних конечностей
Варфарин (МНО 2,0-3,0)
Кальцификация (кальциноз) митрального кольца + системная
эмболия или инсульт ЯИА
Аспирин (50-100 мг/сут)
Кальцификация (кальциноз) митрального кольца + рецидив
системной эмболии или инсультЯИА на фоне аспирина или ФП
Варфарин (МНО 2,0-3,0)
Кальцинированный аортальный стеноз (дегенеративный
кальцинированный стеноз устья аорты, порок Менкеберга) +
+ ТИА/инсульт без установленного иного источника
Аспирин (50-100 мг/сут)
Острый ИМ с высоким риском тромбоэмболических осложне¬
ний (обширный инфаркт передней стенки ЛЖ, ХСН, тромб в по¬
лостях сердца, ФП, ВТЭ в анамнезе)
Варфарин (МНО 2,0-3,0) +
+ аспирин (50-100 мг/сут)
Дилатационная кардиомиопатия + системная эмболия или ин¬
сультЯИА
Варфарин (МНО от 2,0 до 3,0)
или аспирин (50-100 мг/сут)
или клопидогрел в дозе
75 мг/сут или клопидогрел +
+ аспирин или дипиридамол
пролонгированного действия
(200 мг 2 р./сут) + аспирин
У пациентов с высоким риском развития нарушений мозгового кровообраще¬
ния, которым противопоказано назначение антиагрегантов или антикоагулянтов,
следует обсуждать возможность хирургического лечения.
Противотромботическая терапия у пациентов с протезированными клапана¬
ми сердца. Для замены клапанов применяются механические (искусственные) кла¬
паны сердца и биопротезы. Механические клапаны служат пациенту на протяжении
всей жизни и требуют постоянного приема ОАК-АВК. Преимуществами биопро¬
тезов по сравнению с механическими искусственными клапанами сердца являются
меньшая тромбоопасность и резистентность к инфекции. Недостатки связаны с не¬
долговечностью материала, из которого они сделаны.

68
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Риск тромбообразования наиболее высок в первые месяцы после операции вне
зависимости от типа протеза клапана и его локализации. В раннем послеоперацион¬
ном периоде после протезирования сердечных клапанов в качестве антикоагулянта
применяются гепарины. В дальнейшем используются ОАК-АВК и аспирин, отдель¬
но или в комбинации. Целевые значения МНО при терапии ОАК-АВК зависят от
локализации имплантированного клапана и степени его тромбогенности.
Искусственные (механические) протезы клапанов сердца. Менее всего тромботи¬
ческим осложнениям подвержен искусственный клапан в аортальной позиции вви¬
ду высокой скорости кровотока. Наиболее тромбоопасными являются шаровые ме¬
ханические искусственные клапаны Starr-Edwards и одностворчатые Lillehei-Raster,
Omniscience (2,5 тромбоэмболии на 100 пациенто-лет). Меньший риск наблюдается
при протезировании одностворчатого клапана Bjork-Shiley (0,7 тромбоэмболий на
100 пациенто-лет), двустворчатых клапанов Carbomedics, St. Jude Medical и одно¬
створчатого Medtronic Hall (0,5 тромбоэмболий на 100 пациенто-лет).
Пациентам после протезирования аортального клапана двустворчатыми проте¬
зами или клапанами Medtronic Hall рекомендовано постоянное применение варфа-
рина (МНО 2,0-3,0). Для всех остальных дисковых клапанов и для шарового клапа¬
на Starr-Edwards MHO должно составлять 2,5-3,5. Состояние после протезирования
митрального клапана требует уровня МНО в диапазоне 2,5-3,5 для всех типов кла¬
панов. Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана рекоменду¬
ется поддерживать уровень МНО в пределах 2,5-3,5 до завершения процессов эпи-
телизации в месте имплантации протеза (3 мес. после операции).
Биологические протезы клапанов сердца. Биологические протезы клапанов
производят из различных тканей животного происхождения. Показаниями к им¬
плантации биологических клапанов считается возраст больного старше 65-70 лет,
наличие противопоказаний к постоянной терапии ОАК-АВК, протезирование три¬
куспидального клапана, желание женщины планировать беременность. Объем про¬
филактических мероприятий представлен в табл. 1.45.
Таблица 1.45
Профилактика системной эмболии при наличии биологических протезов (АСС)
Заболевание
Профилактика
Биопротезы в митральной позиции первые 3 мес.
Варфарин (МНО 2,0-3,0)
Биопротезы в митральной позиции при отсутствии ФР, требующих
применения ОАК-АВК через 3 мес. после операции
Аспирин (50-100 мг/сут)
Биопротезы в аортальной позиции с синусовым ритмом и при от¬
сутствии иных ФР, требующих применения ОАК-АВК
Аспирин (50-100 мг/сут)
Биопротезы в митральной и аортальной позиции + артериальные
тромбоэмболии в первые 3 мес. после операции
Варфарин (МНО 2,0-3,0)
Биопротезы любой локализации + тромб в левом предсердии
Варфарин (МНО 2,0-3,0)
Биопротезы любой локализации + ФП или низкая фракция выбро¬
са (ФВ) ЛЖ
Варфарин (МНО 2,0-3,0)
Биопротезы любой локализации + атеротромбоз
Варфарин (МНО 2,0-3,0) +
+ аспирин (50-100 мг/сут)

Глава 1. Атеротромбоз, венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии	69
Задания для самопроверки
1
Выберите один наиболее правильный ответ.
Ктромбофилиям относится все перечисленное, кроме:
A.	Дефицит протеина С (Си).
Б. Дефицит протеина S.
B.	Дефицит АТ.
Г. Дефект молекулы протромбина.
Д. Снижение уровня фактора VIII
2
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Клиническими проявлениями ТГВ служат:
1.	Спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе.
2.	Возникновение боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы.
3.	Локальная болезненность при пальпации по ходу вен.
4.	Наличие видимого отека конечности
3
Выберите один наиболее правильный ответ.
Диагностика ТЭЛА осуществляется на основании:
A.	Общего анализа крови.
Б. Данных холтеро веко го мониторирования.
B.	Биохимического анализа крови.
Г. Данных суточного мониторирования АД.
Д. Спиральной КТ
4
Выберите один наиболее правильный ответ.
На основании повышения какого показателя коагулограммы можно заподозрить наличие
тромбозов вен:
A.	D-димера.
Б. Фибриногена.
B.	АЧТВ.
Г. Тромбина.
Д. Протромбинового индекса
5
У больной 36 лет через 3 дня после родов появилась боль в левой ноге, которая усилива¬
лась при ходьбе. Через сутки появился небольшой отек данной конечности.
Ваш предположительный диагноз?
б
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Признаками ТЭЛА на ЭКГ являются:
1.	Синдром McGinn-White.
2.	Высокие симметричные зубцы Тв отведениях V-V3(4y
3.	Блокада правой ножки пучка Гиса.
4.	БЛНПГ
7
Выберите один наиболее правильный ответ.
К ФР ВТЭ относится все, кроме:
A.	Предшествующих ТГВ ног.
Б. Хирургических вмешательств.
B.	Травм.
Г. Злокачественных опухолей.
Д. Апластической анемии
8
Выберите один наиболее правильный ответ.
Какой объем профилактических мероприятий должен проводиться у пациента с перело¬
мом бедра:

70
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
A.	Профилактика не требуется.
Б. НМГ и механические средства профилактики.
B.	Механическая профилактика.
Г. Аспирин.
Д. Малые дозы НФГ
9
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
При ТЭЛА могут встречаться следующие признаки:
1.	Одышка.
2.	Тахикардия.
3.	Болевой синдром в грудной клетке.
4.	Увеличение селезенки
10
У больной 27 лет после длительного перелета внезапно возникла слабость, сердцебиение,
боль в грудной клетке. При обследовании выявлено: в легких хрипов нет. ЧДД 20 в мин.
ЧСС 120 в мин. АД 100/50 мм рт. ст., печень выступает из-под реберной дуги на 1 см.
Ваш предположительный диагноз? Какие инструментальные методы исследования не¬
обходимо провести для подтверждения диагноза?
11
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Наличие тромбофилии у больного можно предположить в следующих случаях:
1.	ТГВ и ТЭЛА у кровных родственников.
2.	Возникновение тромбозов без видимых причин.
3.	Появление тромбозов у лиц моложе 40 лет.
4.	Развитие тромбозов после операции (эндопротезирование тазобедренного сустава)
12
Выберите один наиболее правильный ответ.
Какой вид лечения необходимо назначить пациенту с ТЭЛА и кардиогенным шоком (КШ)?
1.	Тромболизис.
2.	Инфузионную терапию.
3.	Гепаринотерапию.
4.	Симптоматическую терапию.
5.	Антиагреганты

Глава 2
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Геморрагический синдром — повышенная кровоточивость, или склонность к воз¬
никновению кровотечений, образованию кровоподтеков или синяков в тех ситу¬
ациях, когда у большинства людей эти явления не возникают. Данная патология
также получила название геморрагический диатез (ГД) — от греческого слова haima
(кровь) + rhage (прорыв, излияние).
Кровоизлияния в кожу размерами до 3 мм носят название петехий. Кожные ге¬
моррагии больших размеров, в том числе вызванные слиянием отдельных петехий,
называются пурпурой. Более крупные кожные геморрагии принято именовать экхи-
мозами, или синяками. Классификация ГД представлена в табл. 2.1.
Таблица 2.1
Классификация ГД
Тип
Причина
Дефект тромбоцитарного
звена
A.	Недостаточность количества тромбоцитов.
Б. Функциональная неполноценность тромбоцитов.
B.	Сочетание количественной и качественной патологии тромбо¬
цитов
Дефект прокоагулянтов
(гемофилии)
A.	Недостаточное количество прокоагулянтов, необходимых для
формирования фибрина.
Б. Недостаточная функциональная активность прокоагулянтов.
B.	Наличие в крови ингибиторов про коагулянтов
Дефект сосудистой стенки
А. Врожденный.
Б. Приобретенный
Избыточный фибринолиз
А. Эндогенный (первичный и вторичный).
Б. Экзогенный
Сочетанные нарушения
Болезнь Виллебранда, ДВС-синдром и др.

72
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
2.1.	Геморрагические состояния, обусловленные дефектом
тромбоцитарного звена
Дефект тромбоцитарного звена гемостаза может быть вызван уменьшением ко¬
личества циркулирующих в крови тромбоцитов (тромбоцитопения) либо снижени¬
ем их функциональной активности (тромбоцитопатия).
Обе эти патологии приводят к повышению кровоточивости преимущественно
из мелких артериальных сосудов, что проявляется наличием синяков, петехий, ко¬
торые возникают спонтанно, без явной причины, носовыми и десневыми кровоте¬
чениями, обильными и длительными меноррагиями, кровотечениями из слизистой
оболочки ЖКТ, массивными кровотечениями, угрожающими жизни больного, при
экстракции зубов и удалении миндалин. Полостные операции данными больными
переносятся значительно легче. Кровоизлияния в суставы и мягкие ткани нехарак¬
терны.
Петехии и экхимозы претерпевают стадии естественного развития и меняют
окраску с багрово-синей на синюю, сине-зеленую, зелено-желтую и т.п., что приво¬
дит к формированию у больного так называемой шкуры леопарда.
Лабораторные исследования: увеличение времени кровотечения (по Дьюку или
Айви), прекращение тока крови через специальный картридж (анализатор функции
тромбоцитов — Platelet Function Analyzer, PFA).
2.1.1.	Тромбоцитопении
В норме количество тромбоцитов должно быть в пределах 150-400 х 109/л кро¬
ви. При нормальных физиологических условиях количество тромбоцитов в крови
может колебаться. Оно зависит от физической нагрузки, пищеварения, гормональ¬
ного фона. Так, у женщин наблюдается выраженное колебание уровня тромбоцитов
в зависимости от менструального цикла — количество тромбоцитов в первые дни
менструации может снижаться на 30-50%. Продолжительность жизни тромбоцитов
составляет 9-10 дней. Около У тромбоцитов депонируется в нормальной селезенке.
Тромбоцитопенией называют снижение количества тромбоцитов менее 150 х 109/л.
Клинически тромбоцитопения проявляется при снижении количества тромбоци¬
тов ниже 50 х 109/л. Критическим для возникновения опасных спонтанных кровоте¬
чений считается число тромбоцитов 10-20 х 109/л. Псевдотромбоцитопения может
определяться при неправильном заборе крови (в пробирки, содержащие ЭДТА),
в результате ошибок в определении на автоматизированных счетчиках при измене¬
нии размера тромбоцитов. Тромбоцитопения подразделяется на виды в зависимо¬
сти от механизма возникновения (табл. 2.2).
Отсутствие четких критериев для подтверждения определенного механизма за¬
трудняет использование данной классификации на практике. Поэтому ниже приво¬
дятся рекомендации практическим врачам, позволяющие установить тромбоцито-
пению в качестве вторичного синдрома при том или ином заболевании.
Прежде всего следует исключать заболевания, способные вызвать коагулопатии
потребления. К ним относятся все инфекционные заболевания (вирус иммунодефи¬
цита человека — ВИЧ-инфекция), неоплазмы любой локализации, системные ау¬
тоиммунные заболевания (прежде всего системная красная волчанка — СКВ), аку-

Глава 2. Геморрагический синдром
73
шерская патология (преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель
плода, эмболия околоплодными водами), массивное повреждение тканей в резуль¬
тате травм. Такие заболевания, как лекарственная болезнь, а-гаммаглобулинемия,
Таблица 2.2
Классификация тромбоцитопении
Механизм
Причины
Тромбоцитопения вследствие нарушения образования тромбоцитов (продуктивная тром-
боцитопения)
Сниженный мега-
кариоцитопоэз
А. Наследуемые нарушения (гипопластическая тромбоцитопения с отсут¬
ствием радиальной кости — TAP-синдром, средиземноморская макро-
тромбоцитопения, синдром Фанкони и др.).
Б. Внутриутробные изменения (краснуха, цитомегаловирусная инфекция
и др., прием беременной тиазидов и др.)
Приобретенная
гипоплазия
A.	Химические, в том числе лекарственные, воздействия.
Б. Инфекционные.
B.	Аутоиммунные.
Г. Алкогольные.
Д. Иные (в том числе идиопатические)
Неэффективный
тромбоцитопоэз
A.	Наследуемые нарушения: аутосомно-доминантная тромбоцитопения,
аномалия Мхегглина, синдром Вискотта-Олдрича и др.
Б. Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты и др.
B.	Прочие формы: пароксизмальная ночная гемоглобинурия, синдром
Ди Гульельмо и др.
Тромбоцитопения вследствие повышенного разрушения или потребления
1. Иммунные
механизмы
А. Первичная иммунная тромбоцитопения — иммунная тромбоцитопени-
ческая пурпура (ИТП).
Б. Вторичные иммунные тромбоцитопенические нарушения:
□	антитела посттрансфузионные, вследствие неонатальных конфлик¬
тов и др.;
□	антитела, запускаемые лекарствами: сульфаниламидами, хининами,
препаратами золота и др.;
□	вследствие иных иммунных заболеваний: системных заболеваний
соединительной ткани, лимфопролиферативных болезней и др.;
□	инфекционные заболевания: бактериальные, вирусные (ВИЧ, вирус
Эпштейна-Барр — ВЭБ) и др.
2. Потребление тромбоцитов вследствие ДВС-синдрома
3. Тромбоцитопения при отдельных заболеваниях: болезнь Виллебранда
4. Смешанные механизмы
Тромбоцитопения вследствие перераспределения
1.	Гиперспленомегалия: застойная, инфильтративная, воспалительная, инфекционная и др.
2.	Разведение крови при переливании старой крови.
3.	Гипотермия
Тромбоцитопения вследствие комбинации нескольких причин
1.	Алкогольная болезнь печени.
2.	Применение аппарата сердце-легкие.
3.	Лимфопролиферативные заболевания.
4.	Прочие

74
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
лимфопролиферативные заболевания, наследуемые и приобретенные миелодиспла-
зии, также часто сопровождаются тромбоцитопенией.
Особое внимание заслуживают патологические состояния, сопровождающиеся
увеличением размеров селезенки. Чаще всего это наблюдается при наличии порталь¬
ной гипертензии любого генеза, болезни накопления (болезнь Ниманна-Пика, Хри¬
стиана-Шюлера, Гоше, гемохроматоз и др.)> а также при инфекциях, системных забо¬
леваниях соединительной ткани и заболеваниях крови. Любое увеличение размеров
селезенки приводит к задержке в ней тромбоцитов, что и обусловливает феномен
тромбоцитопении. В таких случаях часто приходится решать вопрос о необходи¬
мости спленэктомии, после которой в большинстве случаев уровень тромбоцитов
возвращается к норме.
Вторичная тромбоцитопения развивается вследствие воздействия на организм
лучевой энергии, различных токсичных веществ (соли тяжелых металлов, алкоголя
и др.), входя в симптомокомплекс панцитопении. Такой механизм тромбоцитопе¬
нии вероятен у больных уремией.
Первичная тромб оцитопения, т.е. заболевание, клиническое проявление кото¬
рого полностью обусловлено тромбоцитопеническим синдромом и при котором
иной патологии не наблюдается, имеет различные патогенетические звенья.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
(ТТП; болезнь Мошкович)
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — редкое заболевание (при¬
близительная частота 1:250 тыс.), характеризующееся диссеминированным тром-
бообразованием в артериальном микрососудистом русле. В состав тромбов входят
преимущественно тромбоциты. Клинически ТТП протекает с выраженной тром¬
боцитопенией, анемией, гемолизом с фрагментацией эритроцитов, нарушением
мозгового кровообращения, энцефалопатией, распространенной нейропатией, по¬
чечной дисфункцией, пурпурой. Также возможно развитие некрозов кожных по¬
кровов.
В патогенезе основную роль играет появление в крови высокомолекулярных
мультимеров vWF, которые стимулируют агрегацию тромбоцитов и, следователь¬
но, тромбообразование. В норме такие мультимеры расщепляются на более мелкие
(неспособные вызывать агрегацию тромбоцитов) с помощью плазменной металло¬
протеиназы ADAMTS-13 (A disintegrin-like and metalloproteinase with thrombospondin
type 1 mitif 13). При ТТП практически всегда обнаруживают снижение содержания
либо активности данного фермента.
К методам диагностики заболевания относят определение ADAMTS-13 или ан¬
тител к нему.
Лечение ТТП: повторные трансфузии больших объемов свежезамороженной
плазмы в сочетании с плазмаферезами. При аутоиммунной форме назначают глю¬
кокортикостероиды (ГКС), иммунодепрессанты на основе моноклональных антител
и цитостатики. Иногда проводят спленэктомию.
Гемолитико-уремический синдром (ГУС)
Данное заболевание рассматривалось многими специалистами в качестве раз¬
новидности ТТП. Общими признаками ТТП и ГУС являются ГА, повышение лак-
татдегидрогеназы (ЛДГ), но тромбоцитопения при ГУС менее выражена. При ГУС
поражаются преимущественно сосуды почек, что выражается почечной недостаточ¬

Глава 2. Геморрагический синдром
75
ностью, протеинурией и гематурией. Это заболевание чаще диагностируют у детей,
оно редко бывает хроническим.
В патогенезе ГУС пусковым звеном оказываются локальное повреждение или
активация эндотелия почечных сосудов в результате действия бактериальных эндо¬
токсинов, вырабатываемых определенными штаммами E. coii и некоторыми други¬
ми бактериями, вызывающими диарею.
Лечение ГУС: плазмаферез (для удаления токсинов), деконтаминация кишечника
антибиотиками. При острой почечной недостаточности (ОПН) проводят гемодиа¬
лиз или гемофильтрацию.
Лекарственные тромбоцитопении
Лекарственные препараты могут вызывать тромбоцитопению различными путя¬
ми. Одни из них, например цитостатики, способны угнетать тромбоцитопоэз в костном
мозге. Другие, такие как хинидин, сульфаниламиды, салицилаты, дипиридамол, препа¬
раты золота, цефалотин, триметоприм (ТМП) и др., провоцируют тромбоцитопению,
оседая на тромбоцитах и стимулируя тем самым образование антител к этому комплек¬
су. Некоторые лекарства образуют комплексы с белком плазмы, который соединяет¬
ся с мембраной тромбоцита и приводит к выработке антител. Третьи вызывают де¬
струкцию самих тромбоцитов и тем самым способствуют образованию антител к ним.
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура
(ранее идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)
Женщины заболевают ИТП приблизительно в два раза чаще мужчин (девочки
и мальчики поражаются с одинаковой частотой). Антитела при ИТП вырабатыва¬
ются против неизмененных тромбоцитарных антигенов. Причиной этого служит
нарушение толерантности иммунной системы к собственным антигенам. Описаны
ингибирующие антитела, увеличивающие риск геморрагического синдрома, и акти¬
вирующие антитела, повышающие риск внутрисосудистого тромбообразования.
Таблица 2.3
Наследуемые и врожденные тромбоцитопении
Синдром
Признаки
ТАР-синдром
Тромбоцитопения.
Тромбоцитопатия (дефект высвобождения содержимого плотных телец).
Отсутствие радиальной кости
Синдром
Чедиака-Хигаси
Тромбоцитопения.
Дефект пигментации волос, кожи, сетчатки.
Тромбоцитопатия (дефект высвобождения содержимого плотных телец)
Синдром
Вискотта-Олдрича
Экземы.
Склонность к инфекционным заболеваниям.
Тромбоцитопения.
Тромбоцитопатия (дефект высвобождения содержимого плотных телец
тромбоцита и тромбоцитопатия, обусловленная дефектом агрегации
тромбоцитов в ответ на индукцию ее адреналином)
Синдром (аномалия)
Мэя-Хегглина
Аномальные гранулоциты с крупными включениями
Болезнь
Бернара-Сулье
Гигантские тромбоциты в мазке крови, дефект гликопротеина lb, кото¬
рый определяет адгезию тромбоцитов к vWF

76
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Диагностика. Специфические критерии диагностики ИТП отсутствуют. Этот
диагноз является «диагнозом исключения», поскольку основывается на исключении
других причин тромбоцитопении. Для постановки правильного диагноза важны
данные анамнеза, физикального осмотра пациента, клиническая картина и резуль¬
таты лабораторно-инструментального обследования. Анамнез (наличие аномалий
Таблица 2.4
Тромбоцитопатии
Название
Нарушение функциональных
свойств тромбоцитов
Дефект
тромбоцитов
Особенности
Тромбостения
Гланцманна
Нарушение первичной агрега¬
ции с АДФ, дефект ретракции
кровяного сгустка
Отсутствие глико¬
протеина мембра¬
ны тромбоцита
Нарушение образования из
арахидоновой кислоты тром-
боксана А2, нарушено высво¬
бождение АДФ
Дефект тромбоци-
тарной ЦОГ
Средиземноморская
макротромбоцито-
пения
?
Снижение количе¬
ства гл и ко протеи¬
на Iba
Умеренное сни¬
жение тромбоци¬
тов, увеличение
их размера
Синдром «серых»
тромбоцитов
Снижение агрегации в ответ на
тромбин, коллаген
Дефицит а-гранул
и их содержимого
Умеренная тром-
боцитопения
Квебекский синдром
Снижение агрегации тромбо¬
цитов
Ускоренная дегра¬
дация белков из
а-гранул, умень¬
шение количества
мультимерина
Иногда тромбо-
цитопения
Монреальский
синдром
Спонтанная агрегация тромбо¬
цитов.
Снижена агрегация в ответ на
тромбин
Крупные тромбо¬
циты, тромбоци-
топения
Таблица 2.5
Лекарственные средства, вызывающие тромбоцитопатию
Группа
Лекарственные препараты
Антитромбоцитарные препараты
Аспирин, клопидогрел, тиклопидин, прасугрел, тикагре-
лол, абциксимаб, эптифибатид, тирофибан
НПВП
Индометацин, ибупрофен, диклофенак, парацетамол и др.
Лекарственные средства, повы¬
шающие уровень циклических
нуклеотидов
Простагландины, дипиридамол, цилостазол, пентокси-
филлин, папаверин, теофиллин, нитропруссид натрия,
нитраты
Антагонисты кальциевых каналов
Амлодипин, верапамил, нифедипин
Психотропные препараты
Фенотиазиды, ингибиторы обратного захвата серотонина
Антибиотики
Пенициллины, цефалоспорины
Биологически активные добавки
Экстракты чеснока, лука, флавоноиды

Глава 2. Геморрагический синдром
11
развития у ближайших родственников) может помочь врачу установить наслед¬
ственный характер патологии.
Лечение. Вначале назначают высокие дозы IgG и глюкокортикоидные препараты.
Возможно применение цитостатиков. При тяжелых формах используются имму-
нодепрессивные лекарственные средства на основе моноклональных антител. При
рефрактерности к медикаментозному лечению показана спленэктомия.
Другие иммунные тромбоцитопении
Дифференциальная диагностика разных видов иммунной тромбоцитопении
должна быть направлена на подтверждение их иммунной природы и исключение
других видов (табл. 2.3). Один из основных дигностических критериев иммунной
природы — эффект от применения больших доз IgG и ГКС.
2.1.2.	Тромбоцитопатии
Тромбоцитопатия — это группа заболеваний, проявляющихся качественной не¬
полноценностью тромбоцитов при сохранности их количества. Тромбоцитопатии
харатеризуются повышенной кровоточивостью из небольших артериальных сосудов.
Основные виды тромбоцитопатий представлены в табл. 2.4.
Диагностика
♦	Сбор анамнеза с указанием на возможность врожденной патологии.
♦	Подробный микроскопический анализ (подсчет тромбоцитов, определение
размеров и морфологических особенностей).
♦	Функциональные агрегационные тесты.
♦	Иммунологические методы (проточная цитофлоуметрия, радиоиммунный
метод, иммун о ферментный анализ — определение молекулярных дефектов).
♦	Выявление генетических дефектов.
Лечение. Избегать травматических ситуаций. Для купирования умеренного ГД
применяют дицинон, адроксон. Показано назначение десмопрессина. При менорра-
гиях — гормональное лечение (оральные контрацептивы).
Приобретенные формы тромбоцитопатии
Приобретенные формы тромбоцитопатии чаще оказываются результатом ле¬
карственного воздействия. В табл. 2.5 представлены лекарственные средства, спо¬
собные подавлять функцию тромбоцитов.
2.2.	Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом
фибринообразования, — гемофилии
В 1977 г. было предложено объединить все заболевания, в основе которых лежит
дефект фибринообразования, под названием «гемофилия» с уточнением в каждом
отдельном случае конкретного белкового дефекта. Классификация этих нарушений
представлена в табл. 2.6.
Не все факторы, указанные в табл. 2.6, способны вызывать кровоточивость
в случае их дефекта. До сих пор не описаны больные с кровотечением, у которых
причиной кровоточивости были бы дефект фактора XII, ПК или кининогена вы¬
сокого молекулярного веса (КВМВ), тканевого тромбопластина, а также дефицит

78
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 2.6
Плазменные нарушения гемостаза (гемофилии)
Дефектный фактор
Название болезни
1 (фибриноген)
Афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибри-
ногенемия. Дефицит! фактора
II (протромбин)
Гипопротромбинемия. Дефицит II фактора
V (проакцелерин)
Дефицит V фактора. Парагемофилия, болезнь Оврена
VII (проконвертин)
Дефицит VII фактора. Гипопроконвертинемия
VIII (антигемофилический глобулин)
Гемофилия А. Классическая гемофилия, дефицит
VIII фактора. Болезнь Виллебранда. Ангиогемофилия
IX (фактор Кристмаса)
Гемофилия В. Болезнь Кристмаса. Дефицит IX фактора
X (фактор Стюарта-Прауэр)
Дефицит X фактора. Болезнь Стюарта-Прауэр
XI (предшественник плазменного
тромбопластина)
Дефицит XI фактора. Гемофилия С
XII* (фактор Хагемана)
Дефицит XII фактора. Симптом Хаггемана
XIII (фибринстабилизирующий фактор,
фактор Лаки-Лоранда, фибриназа)
Дефицит XIII фактора
XIV** (фактор Флетчера,
ПК)
Дефицит ПК. Дефицит фактора Флетчера, дефицит
XIV фактора
XV** (КВМВ, фактор Фицджеральда,
Вильямса, Фложак)
Дефицит кининогена высокого молекулярного веса.
Болезнь Фицджеральда—Вильямса—Фложак
* Дефицит XII, XIV и XV факторов свертывания крови не проявляется геморрагиями, хотя ла¬
бораторное обследование обнаруживает у этих больных нарушение контактной активации
(удлинение АЧТВ).
** Название факторов XIV и XV не принято в международной номенклатуре.
Са2+- В большинстве случаев дефект факторов свертывания, служащий причиной
кровоточивости, передается по наследству, хотя иногда может быть и приобретен¬
ным. При этом наследуется дефектность самой молекулы, а также образование ее
ингибиторов.
2.2.1.	Гемофилии А и В
Гемофилия — это сцепленное с Х-хромосомой врожденное нарушение сверты¬
ваемости крови. Различают гемофилию А (дефект фактора VIII) и В (дефект фак¬
тора IX). Клиническая картина заболеваний не позволяет дифференцировать их
друг от друга. И гемофилия А и гемофилия В связаны с мутациями гена фактора
свертываемости крови (фактора VIII и фактора IX соответственно). Гемофилия А
встречается чаще (13-18 случаев на 100 тыс. мужчин), чем гемофилия В, и составля¬
ет 80-85% общего числа случаев.
Фактор VIII вырабатывается в синусоидальных клетках печени, гепатоцитах
и эндотелиальных клетках; он кодируется геном, находящимся на длинном плече
хромосомы X. Концентрация фактора VIII в плазме крови составляет 150 нг/мл. Фак¬
тор IX синтезируется в печени, его концентрация в крови составляет 3-5 мкг/мл.
Он кодируется геном, находящимся на длинном плече хромосомы X.

Глава 2. Геморрагический синдром
79
Клинические проявления при гемофилиях А и В. Различают три степени тяжести
заболевания, определяемые на основании уровня снижения фактора VIII сверты¬
вания в крови пациента (табл. 2.7). В 30-40% наблюдений заболевание протекает
в тяжелой форме. Выраженность геморрагических проявлений при гемофилиях А
и В имеет определенную корреляцию с уровнем дефекта про коагулянтов.
Таблица 2.7
Степени тяжести гемофилии А и В
Степень
тяжести
Уровень фактора в крови
(% активности)
Случаи кровотечения
Тяжелая
1
Спонтанные кровоизлияния, главным образом в мыш¬
цы и суставы
Средняя
1-5
Периодически спонтанные кровоизлияния. Сильные
кровотечения при травме, хирургических вмешатель¬
ствах
Легкая
5-40
Сильные кровотечения при серьезной травме и боль¬
ших хирургических вмешательствах
Чаще всего кровоточивость развивается спустя некоторое время после повреж¬
дения тканей и ее крайне сложно остановить. Кровотечения могут быть наружны¬
ми, подкожными, внутримышечными, внутрисуставными и паренхиматозными.
Наиболее серьезными осложнениями кровотечений, часто малообратимыми и ка¬
лечащими больного, являются кровоизлияния в мышцы и суставы. Кровоизлияние
в полость черепа может закончиться летально. Носовые и десневые кровотечения,
кровоизлияния в слизистые, пупочные кровотечения новорожденных, кровотече¬
ния из ЖКТ и мочевыводящих путей могут встречаться при любом варианте гемо¬
филий. У отдельных больных кровоточивость развивается в одном и том же месте.
У некоторых пациентов кровоточивость может провоцироваться инфекциями, вы¬
зывающими местное воспаление (ангина, цистит, острые респираторные заболева¬
ния и т.п.).
Лабораторная диагностика. При гемофилиях А и В отмечается удлинение АЧТВ
при нормальном времени кровотечения и нормальных показателях ПВ. Удлинение
АЧТВ в плазме крови больного гемофилией А может быть нормализовано добавле¬
нием в нее донорской плазмы, обработанной сульфатом бария (бариевая плазма).
У больных гемофилией В бариевая плазма не влияет на удлинение АЧТВ. Уровень
фактора в плазме больного определяется с помощью стандартных наборов «дефи¬
цитных» плазм, в которых факторы VIII и IX отсутствуют.
Лечение. Лечение кровоточивости у больных гемофилиями должно осущест¬
вляться неотложно, особенно при подозрении на внутричерепное кровотечение.
Необходимо помнить, что кровотечения в суставы и мягкие ткани могут приводить
не только к инвалидности, но и к гибели больного.
Современные препараты фактора VIII изготовляются по технологии, позво¬
ляющей полностью исключить заражение гепатитом В, С и ВИЧ. Доза препарата
рассчитывается исходя из веса пациента и уровня VIII фактора в его плазме. Та¬
кие препараты, как Коате HP («Байер»), Моноклате Р («Армоур»), содержат более
100 международных единиц фактора VIII в 1 мл. Близки к ним Октонатив-М («Фар¬

80
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
мация»), Хемофил М («Бакстер»), Иммунате («Иммуно»). Созданы рекомбинантные
препараты фактора VIII: Когенате («Байер»), Рекомбинате («Бакстер»). Коате HP
(«Байер») и Иммунате («Иммуно») содержат также высокий уровень vWF, что по¬
могает при лечении этой патологии.
Для лечения больных гемофилией В также стали создаваться активные концен¬
траты фактора IX: Фактор IX («Авентис-Беринг»), Профилнайн СД («Альфа»), Фак-
нин («Гринкросс»), Бебулин («Бакстер», «Иммуно»).
При гемартрозах, гематомах, желудочно-кишечных кровотечениях необходимо
поднять уровень дефицитного фактора до 50% от нормы, при повреждениях голо¬
вы — до 100%. Указанные значения должны поддерживаться и после остановки кро¬
вотечения до полного восстановления функции поврежденного органа.
Определенные проблемы представляет лечение больных гемофилиями в ургент-
ных ситуациях, при отсутствии концентратов дефицитного фактора. Рекомендуется
следующий алгоритм лечения: гемостаз достигается переливанием эритроцитной
массы и свежезамороженной плазмы. Свежезамороженная плазма, содержащая
1 единицу дефицитного фактора в 1 мл, должна использоваться до получения очи¬
щенного фактора, или криопреципитата, содержащего 30 ЕД фактора VIII в 1 мл.
Внутривенное капельное введение десмопрессина — 1-амино-8-Д-вазопрессина, ак¬
тивирующего клетки эндотелия, в дозе 0,3 мкг/кг у многих больных гемофилией А
приводит к подъему уровня дефицитного фактора. К сожалению, данный препарат
нельзя вводить больше 2-3 дней.
Определенный эффект можно получить, используя ингибиторы фибринолиза.
Назначение больным гемофилиями аминокапроновой кислоты в дозе 200 мг/кг мас¬
сы тела внутрь с поддерживающей дозой 100 мг/кг массы тела каждые 6 ч или тра-
нексамовой кислоты в дозе 25 мг/кг массы тела внутрь 3-4 раза в день оказывает
существенную помощь при кровоточивости и проведении стоматологических вме¬
шательств у пациентов с гемофилиями.
2.2.2.	Гемофилия С
При данном заболевании кровоточивость пациентов вызывается дефектом
XI фактора свертывания крови. Заболевание наследуется по аутосомно-доминант-
ному типу с неполной пенетрацией гена.
Фактор XI является серинпротеазой, синтезируется в печени, кодируется геном,
находящимся в 4-й хромосоме. В крови фактор XI циркулирует в виде димера из
двух идентичных субъединиц, соединенных дисульфидными мостиками.
В настоящее время описано множество мутаций гена XI фактора. Предполагает¬
ся, что специфика кровоточивости определяется характером мутации.
Клиническая картина. Кровоточивость иногда выражена очень слабо, поэтому
болезнь не всегда распознается своевременно. Спонтанные кровотечения у данных
пациентов встречаются крайне редко. Меноррагии у женщин, страдающих дефек¬
том фактора XI, очень часты. Кровоточивость у больных проявляется обычно при
каких-то неблагоприятных обстоятельствах — травмах, хирургических вмешатель¬
ствах. Удаление зубов также очень частая причина кровотечений. Уровень фактора XI
может быть равен 20-30% от его нормальной величины. При уровне ниже этих цифр
следует ожидать кровоточивость. Строгая корреляция между уровнем XI факто¬

Глава 2. Геморрагический синдром
81
ра в плазме больного и склонностью его к кровотечениям отсутствует. Тенденция
к кровоточивости имеет разную степень пенетрантности даже у лиц одной и той же
семьи и не всегда передается потомству. Предполагают, что эта разная выраженность
геморрагических проявлений определяется не только тем, что период полураспада
фактора XI существенно варьирует у отдельного человека, а также и тем, что дефект
XI фактора у больных часто может сочетаться с другими геморрагическими состо¬
яниями — болезнью Виллебранда, дефицитом VIII или IX факторов. Описаны слу¬
чаи заболевания, при которых снижение активности фактора XI было вызвано об¬
разованием к нему антител. Это встречается как у ранее здоровых лиц, так и у людей
с наследуемым дефицитом фактора XI.
Лабораторная диагностика. У больных обычно обнаруживают лишь повы¬
шение АЧТВ. Нарушения времени кровотечения, ПВ, количества тромбоцитов
для данных больных нехарактерны. Удлиненное АЧТВ нормализуется при добав¬
лении к исследуемой плазме плазмы, обработанной алюминием, или же старой
плазмы.
Лечение. Имеется концентрат фактора XI, который выпускается Bio Products
Laboratory. Время жизни инфузированного препарата 50 ч. Он предоставляет¬
ся только конкретным зарегистрированным больным гемофилией С, у которых в
анамнезе имеются выраженные кровотечения, при резко сниженном уровне фак¬
тора XI и необходимости проведения хирургической операции. В связи с тем что
применение концентрата фактора XI может осложняться ВТЭ и ТЭЛА, особенно у
пожилых людей, рекомендуется применять его только при высоком риске геморра¬
гии. При небольшом риске возможна профилактика с помощью введения свежеза¬
мороженной плазмы. Криопреципитат не содержит фактора XI и у данных больных
неэффективен. В случаях малых операций, при удалении зубов эффективным может
оказаться применение одних ингибиторов фибринолиза — аминокапроновой кис¬
лоты или парааминобензойной кислоты (ПАМБА).
2.2.3.	Болезнь Виллебранда
В настоящее время болезнь Виллебранда является самым распространенным
видом кровоточивости. Она поражает почти 1% жителей планеты.
Нормальные тромбоциты у этих больных не способны выполнять гемостатиче¬
скую функцию без vWF, прикрепляющего их к поврежденному участку сосудистой
стенки. Клинически это заболевание характеризуется петехиальными кровотечени¬
ями в кожу и слизистые оболочки, носовыми кровотечениями, кровоточивостью
из мелких порезов кожи; возможны глубокие гематомы и гемартрозы. Данные кро¬
вотечения возникают при удлинении времени кровотечения, но нормальном коли¬
честве тромбоцитов. Данной патологией страдают как мужчины, так и женщины.
Известно, что причиной геморрагических проявлений служат количественные или
качественные (а иногда и те и другие) нарушения образования vWF, передающиеся
по наследству.
Нарушения формирования молекулы vWF разнообразны, так как обусловлены
рядом генетических мутаций, поэтому правильнее говорить не о болезни Вилле¬
бранда, а о существовании синдрома Виллебранда, объединяющего более 20 типов
и подтипов заболеваний.

82
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Клинические проявления. Клинические проявления заболевания очень неод¬
нородны. Иногда они могут быть минимальными.
Условное подразделение синдрома Виллебранда в зависимости от характера на¬
рушений фактора позволяет выделить несколько типов патологии (табл. 2.8).
По тяжести заболевание можно разделить следующим образом.
Тяжелая форма — уровень фактора VIII 1-5%. Геморрагический синдром возни¬
кает в детстве и характеризуется частыми и продолжительными носовыми кровоте¬
чениями, подкожными кровоизлияниями. Могут наблюдаться гемартрозы крупных
суставов и гематомы. У женщин обильные маточные кровотечения.
Среднетяжелая форма — уровень фактора VIII 5-30%. Умеренно выраженный
геморрагический синдром. Носовые, десневые кровотечения возникают спонтанно
или после небольшой травмы.
Легкая форма — уровень фактора VIII > 30%. Клиническая симптоматика мало-
выражена. Частота геморрагических проявлений несколько раз в год. Кровотечения
возникают после травмы или проведения оперативных вмешательств.
Таблица 2.8
Типы синдрома Виллебранда
Тип
Признак
Тип 1 (частичный
количественный
дефект)
Доминантное наследование.
Кровоточивость смешанного типа при порезах, удалении зубов, менор-
рагии.
Время кровотечения удлинено или нормальное.
Возможно умеренное снижение фактора VIII:C.
Частое сочетание с мезенхимальной дисплазией.
Нормальное связывание с тромбоцитами
Тип ИА (качествен¬
ный дефект)
Доминантное наследование.
Сниженная аффинность vWF к тромбоцитам.
Отсутствие больших мультимеров vWF
Тип ИВ(качествен¬
ный дефект)
Уровень vWF в плазме снижен, иногда нормальный, vWF:Ag снижен.
Перемежающаяся тромбоцитопения — возникает/усиливается при ле¬
чении десмопрессином.
Отсутствие в плазме мультимеров vWF.
Высокая ристомицин-агрегация тромбоцитов на малые дозы препарата
Тип ИМ (качествен¬
ный дефект)
В плазме содержатся все мультимеры vWF.
Нарушено связывание мультимеров с тромбоцитами
Тип NN (качествен¬
ный дефект)
Аутосомно-рецессивное наследование.
Нарушение связывания vWF с фактором VIII.
Снижение VIII:C
Тип III
Рецессивное наследование.
vWF в крови не определяется.
АЧТВ удлинено
Синдром Вилле¬
бранда
Мутация в гене тромбоцитарного рецептора гликопротеина lb.
Повышение чувствительности гликопротеина lb к высокомолекулярным
мультимерам vWF.
Фенотип аналогичен ИВ
Приобретенная бо¬
лезнь Виллебранда
У пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболевания¬
ми и при аортальном стенозе

Глава 2. Геморрагический синдром
83
Диагностика. Анализ клинической картины позволяет предположить наличие
заболевания в том случае, когда геморрагические проявления, в особенности гем¬
артрозы, встречаются у женщин. Точный диагноз должен основываться на данных
лабораторного исследования. Для синдрома Виллебранда характерны:
♦	удлинение времени кровотечения при нормальном количестве тромбо¬
цитов;
♦	нарушения количественной или качественной характеристик vWF;
♦	снижение или отсутствие антигена при типах I и III, может быть нормаль¬
ным при типе II;
♦	снижение или отсутствие агрегации тромбоцитов при индукции ее ристо-
мицином при типах I и III, может быть нормальным при типе II;
♦	отсутствие мультимеров большой и средней молекулярной массы при
типе II;
♦	снижение уровня фактора VIII у больных с заболеванием III типа.
Для диагностики обычно достаточно определения времени кровотечения,
уровня тромбоцитов крови, антигена VWF и агрегации тромбоцитов, индуци¬
руемой ристомицином. Углубленное определение характера заболевания целе¬
сообразно проводить в специализированном учреждении с помощью изучения
характера мультимерной структуры белка, а также генетических характеристик
нарушений.
Лечение. Для купирования геморрагий кроме стандартных средств (дицинон,
адроксон и др.) показано применение десмопрессина.
Десмопрессин (DDAVP) — синтетический аналог вазопрессина. Применяется
в виде подкожных инъекций или интраназально. Наиболее эффективен при I типе.
Описано его эффективное применение при II типе заболевания, особенно при вари¬
антах ИМ и IIN. Предполагается, что эффект опосредован стимулированием клеток
эндотелия и увеличением выработки ими vWF.
Трансфузия компонентов крови. Наиболее специфичным лечением является на¬
значение препарата Фактор Виллебранда, который выпускается компанией «LFB»
(Франция). Фактор Виллебранда также содержится в концентратах фактора VIII,
таких как Хемате Р, Коате DVI, Иммунате и др., выпускаемых фирмами «Авентис-
Беринг», «Байер», «Бакстер-Иммуно». Эффективно применение и криопреципитата.
Ингибиция фибринолиза. Назначение препаратов транексамовой кислоты, ами¬
нокапроновой кислоты или ПАМБА оказывает хороший эффект при меноррагиях,
экстракции зубов, а также операциях на простате и при тонзиллэктомии.
Для остановки опасных кровотечений может быть использован активирован¬
ный фактор VII (Novoseven).
2.3.	Геморрагические состояния, вызванные сочетанием
нарушений различных компонентов системы гемостаза
2.3.1.	ДВС и постоянное внутрисосудистое свертывание крови
Под термином ДВС понимают патологическое состояние, которое определяется
избыточным внутрисосудистым свертыванием крови, вызывающим геморрагиче¬
скую коагулопатию потребления и нарушение функций отдельных органов.

84
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Процессы внутрисосудистого свертывания крови являются естественным ком¬
понентом жизнедеятельности организма. В крови каждого человека, как здорового,
так и больного, постоянно содержится то или иное количество маркеров внутри¬
сосудистого свертывания крови, таких как фибринопептид А, отщепляющийся от
молекулы фибриногена в начальной фазе формирования фибрина, растворимые
комплексы фибрин-мономеров, D-димеры — продукты расщепления стабилизиро¬
ванного фибрина, 4-й фактор тромбоцитов и (3-тромбоглобулин — маркеры реак¬
ции высвобождения тромбоцитов, подтверждающие их активность.
Выраженная активация процесса внутрисосудистого свертывания крови за счет
появления в ней активных индукторов гем о коагуляции или же действия ТФ может
активировать как прокоагулянтное, так и тромбоцитарное звено гемостаза и приво¬
дить к образованию тромбов, что особенно заметно в микроциркуляторном русле.
В результате этого при локализации микротромбов в отдельных органах функции
последних нарушаются. Одновременно происходит потребление в тромботическом
сгустке факторов свертывания крови и тромбоцитов, что при сочетании с активаци¬
ей фибринолитической системы крови приводит к развитию выраженной кровото¬
чивости. Эта фаза ДВС получила название коагулопатии потребления, или тромбо-
геморрагического синдрома.
В 2000 г. на сессии Всероссийской ассоциации тромбозов, геморрагий и патоло¬
гии сосудов им. А.А. Шмидта-Б.А. Кудряшова были приняты следующие рекомен¬
дации.
1.	Постоянное обнаружение маркеров свертывания крови в плазме больных
и здоровых людей дает основание утверждать, что процесс внутрисосуди¬
стого свертывания крови является постоянно существующим и его следует
выделить особо и обозначить, назвав постоянным внутрисосудистым свер¬
тыванием крови (ПВС).
2.	Интенсивность ПВС может быть различной. Концентрацию маркеров вну¬
трисосудистого свертывания крови, обнаруживаемую при обследовании
здоровых людей, следует считать нормальной. Повышение интенсивности
внутрисосудистого свертывания крови может отмечаться как при наличии
кратковременных заболеваний, так и при определенных физических нагруз¬
ках. При этих состояниях наблюдается самостоятельное возвращение пока¬
зателей внутрисосудистого свертывания к норме. При наличии хронических
заболеваний обычно отмечается постоянное повышение интенсивности
ПВС, которое не проявляется особыми изменениями клинической картины
основного заболевания. Ранее это состояние называли «хронический ДВС-
синдром». Можно полагать, что фармакологическая регуляция этой степени
интенсивности ПВС позволит улучшить прогноз заболевания. При выра¬
женном повышении интенсивности внутрисосудистого свертывания кро¬
ви, которое влияет на клиническую картину, сопровождается нарушениями
функции органов и тканей, следует диагностировать высшую стадию (сте¬
пень) выраженности внутрисосудистого свертывания крови, которая соот¬
ветствует понятию ДВС-синдрома.
3.	ДВС-синдром следует рассматривать как вариант ПВС, при котором повы¬
шение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови самостоятель¬
но служит причиной нарушения функции органов и тканей организма, что

Глава 2. Геморрагический синдром
85
может выражаться в виде избыточной кровоточивости, одновременного
поражения многих органов, артериальной гипотонией, развитием микро-
и макротромбозов и их различными сочетаниями.
4.	В связи с тем что различия по степени повышения интенсивности внутри¬
сосудистого свертывания крови могут нарастать постепенно и лишь на
определенном этапе приводить к развитию выраженной клинической карти¬
ны ДВС-синдрома, а клинические признаки этого иногда могут отмечаться
очень быстро, приоритеты в диагностике необходимо отдавать сочетанию
анализа лабораторных показателей с особенностями клинической картины
заболевания.
5.	Профилактикой ДВС-синдрома следует считать эффективное лечение ос¬
новного заболевания и динамический контроль за показателями гемокоагу¬
ляции (фибриноген и тромбоциты — обязательно, D-димер, фибрин-моно-
мер — желательно) со своевременной коррекцией выявленных нарушений.
Предложена следующая градация интенсивности внутрисосудистого свертыва¬
ния крови, которая представлена в табл. 2.9.
Клинические проявления ДВС крови. Клиническая картина диссеминирован¬
ного внутрисосудистого микросвертывания крови крайне вариабельна. Это опреде¬
ляется непредсказуемым сочетанием распространенности и выраженности тромбо¬
за микроциркуляторных путей внутренних органов с активацией системы кининов,
комплемента и вторичного фибринолиза. Существенное значение имеет и скорость
тромбообразования, локализация преимущественной обтурации микроциркуля-
торного русла, обусловливающая нарушение функций тех или иных органов.
Геморрагии, снижение АД и уменьшение функциональных возможностей мно¬
гих внутренних органов определяются выраженностью внутрисосудистого микро¬
свертывания крови.
Кровоточивость и геморрагии в кожу относят к наиболее заметным симптомам
ДВС, особенно улиц молодого возраста. Кровоточивость и геморрагии обусловле¬
ны изменениями свойств крови — уменьшением уровня прокоагулянтов, сниже¬
нием уровня тромбоцитов, нарушениями их функциональных свойств, вызванных
действием тромбина, активацией реактивного фибринолиза и действием некоторых
продуктов деградации фибрина — фибриногена. Кровоточивость чаще всего про¬
является кожными петехиями, экхимозами, кровоточивостью слизистых и из мест
инъекций, гематурией, кровохарканьем.
Таблица 2.9
Степень интенсивности ПВС крови
1-я степень
Уровеньмаркеров свертывания крови в пределах нормы
2-я степень
Уровень маркеров свертывания крови повышен. Это состояние преходяще и его
влияние на функции органов и систем организма практически незаметно
3-я степень
Уровень маркеров свертывания крови повышен. Это состояние постоянно, но на
обычную клиническую картину заболевания его влияние не всегда четко выявля¬
ется. Предполагается, что целенаправленная регуляция интенсивности внутрисо¬
судистого свертывания крови может улучшить прогноз заболевания
4-я степень
Повышение внутрисосудистого свертывания крови происходит быстро и суще¬
ственно влияет на функции органов, угрожая жизни больного. Синдром ДВС

86
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Иногда кровоточивость и микротромбозирование могут ограничиваться рамка¬
ми одного или нескольких органов, например головным мозгом, почками, легкими.
При этом на первый план выступают явления функциональной недостаточности ор¬
гана, которые и определяют клиническую симптоматику.
Течение синдрома ДВС может иметь и обратное развитие; это зависит и от ле¬
чения, и от способности самого организма нейтрализовывать активные факторы
свертывания крови, фибрина как путем фибринолиза, так и с помощью ретикуло-
гистоцитарной системы. Довольно часто клиническая картина внутрисосудистого
микросвертывания крови может осложняться острой ишемией органов, обуслов¬
ленной возникновением тромбозов и тромбоэмболий крупных ветвей легочной ар¬
терии. Нередко этот феномен наблюдается у больных неоплазмами, у которых при¬
знаки ДВС могут сочетаться с симптомами поверхностного флебита, ТГВ голени,
артериального тромбоза и абактериального тромботического эндокардита.
Такие заболевания, как сепсис и другие проявления инфекции, опухоли (солид¬
ные и лейкозы), травматические поражения тканей (в том числе хирургические опе¬
рации), акушерская патология (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами,
внутриутробная гибель плода), сосудистые поражения и аномалии сосудов (синдром
Казабаха-Мерритт, аневризмы сердца и аорты), аутоиммунные заболевания и аллер¬
гические реакции, наиболее часто сопровождаются развитием данного синдрома.
Лабораторная диагностика ДВС-синдрома. Для своевременной диагностики
развития ДВС-синдрома рекомендуется вести динамическое наблюдение за показа¬
телями уровня фибриногена и количеством тромбоцитов.
Быстрое снижение количества тромбоцитов до 100,0 х 109/л, а уровня фибрино¬
гена — менее 2 г/л (200 мг%) в сочетании с клиническими проявлениями — веские
критерии для постановки диагноза ДВС-синдрома (ПВС IV).
Лечение ДВС-синдрома. Если у больного выявлен ДВС-синдром, необходимо не¬
медленно начать активную терапию, так как для прогноза заболевания важно приостано¬
вить процесс как можно раньше. Прежде всего следует попытаться устранить пусковой
фактор — инфекцию, опухоль, аутоиммунные реакции. На практике это осуществляется
обычно параллельно с коррекцией нарушенного гемостаза. Основными препаратами яв¬
ляются гепарины, введение которых должно сопровождаться динамическим контролем
уровня фибриногена и тромбоцитов. Введение гепарина целесообразно сопровождать
переливаниями раствора фибриногена или свежезамороженной плазмы и тромбоци¬
тов. Дозу гепарина следует несколько уменьшать при выраженной тромбоцитопении.
При повышении фибринолитической активности крови на фоне гепариноте-
рапии показано введение ингибиторов фибринолиза —аминокапроновой или тра-
нексамовой кислоты. Определенный эффект наблюдается при введении гепарина с
концентратом AT III (кибернина). К сожалению, современная терапия данного син¬
дрома помогает спасти не более 50% больных.
2.4.	Геморрагические состояния,
обусловленные дефектом сосудов
Термин «сосудистая пурпура» включает все состояния, при которых выход эри¬
троцитов из сосудистого русла не связан с патологией тромбоцитарного, прокоа¬

Глава 2. Геморрагический синдром
87
гулянтного звеньев гемостаза, фибринолиза и обусловлен нарушениями структуры
самого сосуда.
Геморрагические состояния, вызванные патологией сосудистой стенки, пред¬
ставляют собой гетерогенную группу, которая характеризуется вариативностью
клинических проявлений. К наиболее частым относятся кожные петехии и геморра¬
гические высыпания, легко вызываемая или спонтанная кровоточивость из слизи¬
стых оболочек различной локализации.
Классификация. В настоящее время предложена следующая классификация со¬
судистых заболеваний, протекающих с геморрагическими явлениями.
I.	Поражения эндотелия
1.	Врожденные (наследственная геморрагическая телеангиэктазия — бо¬
лезнь Ослера-Рандю-Вебера).
2.	Приобретенные.
А. Воспалительного и иммунного характера (гиперсенситивный анги¬
ит [болезнь Шенлейна—Геноха], узелковый артериит, аллергический
гранулематоз, васкулиты при инфекционных заболеваниях и воз¬
действии лекарственных средств, гранулематоз Вегенера, височный
артериит, артериит Такаясу).
Б. Обусловленные механическими факторами (ортостатическая пурпу¬
ра, механическая пурпура, саркома Капоши).
II.	Поражения субэндотелия
1.	Врожденные (синдром Элерса-Данлоса, эластическая псевдоксантома,
синдром Марфана, а также болезнь несовершенного остеогенеза).
2.	Приобретенные (геморрагические состояния при амилоидозе, сениль¬
ной, кортикостероидной, простой пурпуре и геморрагические состояния
при СД).
2.4.1.	Геморрагическая телеангиэктазия
(болезнь Ослера-Рандю-Вебера)
Это наследственное заболевание, характеризующееся трансформацией мелких
сосудов в множественные телеангиэктазии, располагающиеся на коже, слизистых
и серозных оболочках, наличием артериовенозных шунтов во внутренних органах
и аневризм, что проявляется кровоточивостью. Гистологически определяются от¬
дельные участки сосудистой стенки, не содержащие мышечного слоя, отсутствие
мембраны, стенка, состоящая из эндотелия.
Распространенность в популяции составляет 1:3500-1:100 тыс., в России 1:50 тыс.
Наследуется заболевание по аутосомно-доминантному типу.
Клиническая картина. Телеангиэктазии обнаруживают обычно в 18-20-лет-
нем возрасте. Они могут быть размерами от булавочной головки до крупных ан¬
гиом диаметром 3-8 мм. Телеангиэктазии располагаются на слизистых оболочках
и коже лица, языке, губах, коже туловища и верхних конечностях. Их распознава¬
ние не представляет трудностей. При расположении ангиом во внутренних органах
диагностика заболевания становится сложнее. Иногда можно лишь предположить
причину кровотечения из телеангиэктазий, в то время как точно определить его
локализацию оказывается невозможным. Около 20% больных с данной патологией

88
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
имеют артериовенозные шунты в легких, которые способны вызывать нарушения
гемодинамики, недостаточность кровообращения.
Диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии может быть установ¬
лен клинически на основании любых трех из нижеприведенных критериев:
♦	множественные телеангиэктазии на губах, ротовой полости, носу, ушных ра¬
ковинах;
♦	повторяющиеся спонтанные кровотечения;
♦	висцеральные поражения — телеангиэктазии в желудочно-кишечном, ре¬
спираторном тракте (с кровотечениями или без них), артериовенозные шун¬
ты в легких, печени, головном мозге и позвонках;
♦	семейный характер заболевания.
Лабораторные исследования обычно не выявляют нарушений времени крово¬
течения, АЧТВ, ПВ и количества тромбоцитов.
Заболевание протекает, как правило, доброкачественно, при своевременных ме¬
роприятиях по остановке кровотечения и лечении анемии. Однако при расположе¬
нии телеангиэктазий в области головного мозга кровотечения из них могут быть
смертельными.
Лечение. Симптоматическое. Механическая остановка кровотечения путем сдав¬
ливания кровоточащего сосуда. Иногда помогает прижигание кровоточащих теле¬
ангиэктазий лучами лазера. Проводят коррекцию анемии (железодефицитной
анемии [ЖДА] — препараты железа, при анемии тяжелой степени — переливание
эритроцитарной массы). При обострении кровоточивости в климактерическом пе¬
риоде назначают гормональную терапию.
2.4.2.	Геморрагический капилляротоксикоз
(болезнь Шенлейна-Геноха)
Данное заболевание является васкулитом мелких сосудов. Оно встречается чаще
у детей в возрасте от 4 до 9 лет. У взрослых эта патология встречается значительно
реже.
Этиология и патогенез. Причина заболевания неизвестна. Предполагают, что
оно развивается вследствие специфической иммунной реакции больного на разно¬
образные возбудители патологии верхних дыхательных путей, лекарственные пре¬
параты, при укусах насекомых, а также при вакцинации. Образующиеся иммунные
комплексы всегда содержат антитела, принадлежащие к иммуноглобулинам клас¬
са А. Они откладываются в стенках мелких сосудов и вызывают нарушения их про¬
ницаемости. Эритроциты выходят из кровотока и формируют геморрагии.
Клиническая картина. Клиническая картина данного заболевания не всегда
однородна. Отмечается зеркальная симметричность и быстрота развития геморра¬
гических высыпаний — первый симптом болезни у детей, к которому через 1-3 дня
присоединяются боли в суставах и области живота. У взрослых поражения кожи
как первичное проявление заболевания отмечаются в 70% случаев, в 20% случаев
заболевание начинается с поражения кишечника или суставов. Боли в суставах и их
припухлость наблюдаются у 70% больных независимо от возраста. Чаще поражают¬
ся коленные и голеностопные суставы. Движения в них и пальпация болезненны.
Отмечается отечность в периартикулярной области.

Глава 2. Геморрагический синдром
89
Кишечник и почки поражаются у 50% больных. Боли в животе могут быть выра¬
женными, сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей. В рвотных массах и кале часто
присутствует кровь. Описаны случаи запоров, кишечной непроходимости, перфора¬
ции кишечника. Патология почек всегда следует за поражениями кожи и проявляет¬
ся обычно гематурией, иногда болями в пояснице. У 10% больных (чаще у пожилых
людей) развивается острая прогрессирующая почечная недостаточность. У 70% забо¬
левших выздоровление наступает в течение 1-1,5 месяцев. Иногда выздоровление за¬
тягивается, описаны случаи полного восстановления функции почек в течение 3 лет.
Лабораторные данные. Время кровотечения, АЧТВ, ПВ, как правило, не изме¬
нены. Количество тромбоцитов соответствует норме. Временно повышается уро¬
вень фибриногена, а - и |3-глобулинов, a также уровень IgA.
Лечение. Так как в 75% случаев отмечается выздоровление, большинство па¬
циентов лекарственной терапии не требуют. Эффективны дезагреганты (курантил,
клопидогрел), НПВП. В отдельных случаях эффективны глюкокортикоидные гормо¬
ны, особенно при поражениях суставов и кишечника. При поражениях почек кли¬
ническое улучшение наблюдалось при использовании иммунодепрессантов (азатио-
прина — Аз, циклофосфана — ЦФ). У отдельных пациентов с поражениями почек
эффект иммунодепрессантов существенно возрастал при их комбинации с обмен¬
ными переливаниями плазмы.
2.4.3.	Геморрагии, обусловленные особенностями
соединительной ткани
Наследуемые аномалии развития соединительной ткани представляют собой
наиболее частую генетическую патологию человека. Нарушения структуры колла¬
гена затрагивают кожу, связки, хрящи, костную ткань, сосуды и характеризуются
нарушениями сокращения сосудов и формирования первичной гемостатической
пробки при незначительных травмах. Наиболее часто геморрагические проявления
наблюдаются при болезни Элерса-Данлоса, болезни Марфана и синдроме несовер¬
шенного остеогенеза.
Синдром Элерса-Данлоса
Представляет собой группу заболеваний, обусловленных различными наруше¬
ниями синтеза молекулы коллагена и объединяемых на основании общих симпто¬
мов, к которым относятся гипермобильность суставов, повышенная эластичность
кожи и склонность к кровоточивости. Синдром встречается с частотой 1 случай на
150 тыс. населения и наследуется по аутосомно-доминантному принципу с различ¬
ной степенью пенетрантности. Различают 10 типов нарушений синтеза молекулы
коллагена. Сильнее всего кровоточивость выражена при IV типе синдрома (обычно
у людей 30-50 лет) и часто крайне опасна для жизни больного. Кровоточивость на¬
блюдается и при I, II, V, VII, VIII, X типах нарушения синтеза молекулы коллагена.
Клиническая картина. Кожа у больных имеет вид тонкой папиросной бумаги.
Иногда она может быть бархатной, вельветовой; раны на ней трудно и долго зажи¬
вают. Кожа легко поддается растяжению, после чего сама возвращается в прежнее
положение. Движения в суставах настолько свободны, что позволяют провести
необычные разгибания не только в суставах пальцев, но и в коленных и локтевых
суставах (так называемый феномен «гуттаперчевого мальчика»). У больных часто
отмечаются голубые склеры, вывихи или эктопии хрусталика. Со стороны сердечно¬

90
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
сосудистой системы наблюдаются пролапс клапанов, обычно митрального, аневриз¬
мы, нередко сочетающиеся с иными аномалиями структур сердца и сосудов. Также
довольно часто выявляются дивертикулы желудка, кишечника, мочевого пузыря.
Возможны трахеомегалия и эктазия бронхов. У женщин могут развиться маточные
кровотечения, особенно послеродовые, отмечается склонность к спонтанным выки¬
дышам. Нередко встречаются преждевременные разрывы плодного пузыря, а также
разрывы крупных сосудов и полых органов.
Лабораторная диагностика. Может быть нарушена агрегация тромбоцитов при
ее индукции коллагеном и замедлена ретракция кровяного сгустка. Иногда это со¬
четается с дефицитом VIII, XIII или IX факторов.
Лечение. Специфического лечения не существует. Хирургическое лечение осу¬
ществляется по экстренным показаниям.
2.5.	Геморрагические лихорадки
Понятие «геморрагические лихорадки» объединяет около десятка болезней, вы¬
зываемых различными вирусами. Выделяют геморрагическую лихорадку, вызван¬
ную вирусом Ласса, южноамериканскую лихорадку, лихорадку Крым-Конго, лихо¬
радку Кьясанурских лесов, Омскую лихорадку, лихорадку долины Рифт, желтую
лихорадку, лихорадку с почечным синдромом, лихорадку, вызываемую ханта-виру-
сом, протекающую с поражением легких.
Для всех этих заболеваний помимо миалгий, повышения температуры и голов¬
ной боли общим является ГД. Предполагается, что ГД при данных заболеваниях
развивается из-за повышенной проницаемости сосудов (обусловленной вирусным
поражением эндотелия и развитием синдрома ДВС крови).
Клиническая картина. Заболевание начинается остро с подъема температуры
и боли в мышцах. Затем возникают сильная головная боль, тошнота, рвота, свето¬
боязнь, боль в животе и грудной клетке. Сознание спутанное, многие больные нахо¬
дятся в состоянии прострации. Лицо и грудная клетка горячи на ощупь, слизистые
гиперемированы, мышцы живота напряжены. На коже множество петехий, боль¬
ше в подмышечных областях. При аускультации сердца отмечается тахикардия. АД
снижается, в тяжелых случаях развивается картина шока.
При желтой лихорадке на первый план выступает поражение печени с повыше¬
нием уровня билирубина и печеночных ферментов.
При ханта-вирусе поражаются легкие — отмечаются одышка, кашель, нарастает
дыхательная недостаточность, что часто требует интубации.
При геморрагической лихорадке с почечным синдромом, вызываемой несколь¬
кими типами вирусов, наблюдается поражение почек, развивающееся на фоне
геморрагий и прогрессирующей гипотонии. Оно проявляется первоначально в
виде олигурии и даже анурии, а во второй фазе в случае ее достижения в виде
полиурии.
Лабораторная диагностика
Кроме специфических изменений, определяемых органной патологией, практи¬
чески во всех случаях отмечается тромбоцитопения, которая может протекать как
с ДВС-синдромом, так и без него.

Глава 2. Геморрагический синдром
91
Лечение. Специфическая терапия почечной и дыхательной недостаточности ча¬
сто требует подключения аппарата искусственного дыхания и искусственной почки.
Из противовирусных препаратов предпочтение отдается рибоверину. Трансфузии
свежезамороженной плазмы, фибриногена, факторов свертывания, тромбоцитар-
ной массы могут оказать эффективную помощь. Назначение гепарина требует точ¬
ных обоснований.
2.6.	Дифференциальная диагностика
геморрагических состояний
Клинические методы диагностики. Важную диагностическую информацию
могут дать осмотр и расспрос больного.
На основании данных клинического обследования больного и анамнеза уста¬
навливают тяжесть ГД, тип кровоточивости, время появления жалоб, врожденный
или приобретенный характер ГД, тип наследуемости.
Поиск причины, постановка нозологического диагноза ГД облегчаются в тех
случаях, когда геморрагии в сочетании с другими симптомами образуют синдром,
характерный для определенных нозологических форм, или когда геморрагии воз¬
никают на фоне заболеваний, способных вызывать то или иное нарушение в системе
гемостаза.
Лабораторные методы диагностики. Данные лабораторных методов исследо¬
вания имеют решающее значение для постановки диагноза. Нужно помнить, что:
1)	изменения показателей лабораторных тестов во многих случаях обнаруживаются
только в геморрагический эпизод; 2) нормальные лабораторные показатели у боль¬
ных, имевших в анамнезе повышенную кровоточивость, не удостоверяют, что у них
отсутствует ГД; в таких случаях рекомендуют повторные обследования; 3) часть ла¬
бораторных тестов, применяемых для исследования системы гемостаза, недостаточ¬
но чувствительна (например, время свертывания крови). Нужно иметь в виду, что
и признаки кровоточивости возникают тогда, когда уровень какого-либо фактора
становится ниже 10%.
2.7.	Программы обследования больных
с геморрагическим синдромом
А.	Программа обследования пациентов с геморрагическим синдромом, требую¬
щим неотложного вмешательства
1.	Выявление прогностически неблагоприятного кровотечения: внутричерепные
кровотечения, кровоизлияния в мягкие ткани шеи, нижнюю часть лица, язык
или полость рта, а также в среды глаза, обширные кровоизлияния в мышцы.
При наличии указанных симптомов необходимо срочно начинать гемостатиче¬
ские мероприятия. Если же эти явления отсутствуют, следует продолжить диагно¬
стический поиск.
2.	Обнаружение геморрагического варианта ДВС-синдрома (исследование
уровня фибриногена, количества тромбоцитов и фибринолитической актив¬
ности крови).

92
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
3.	Если клиническая картина ГД и анамнестические данные больного не по¬
зволяют установить причину повышенной кровоточивости, целесообразно
проводить лабораторную диагностику, которую следует начать с определе¬
ния времени кровотечения.
Б. Программа ориентировочных действий при обследовании больного ГД, не тре¬
бующего неотложных терапевтических мероприятий
Необходимо выполнить следующие исследования: определение времени крово¬
течения, подсчет количества тромбоцитов, АЧТВ, ПВ.
1.	При нормальных значениях АЧТВ и ПВ, но удлиненном времени кровотече¬
ния и сниженном содержании тромбоцитов дифференциальная диагностика
проводится в рамках тромбоцитопенической пурпуры.
Ускоренное разрушение (потребление) тромбоцитов на периферии вследствие
неиммунных процессов может возникать при ДВС-синдроме, алкоголизме, гипер-
спленизме, массивных переливаниях старой крови, после экстракорпорального
кровообращения.
Указанные факторы и заболевания, приводящие к тромбоцитопении, исклю¬
чаются (или подтверждаются) на основании соответствующих анамнестических
и клинических данных.
2.	При нормальных значениях АЧТВ и ПВ, но удлиненном времени кровотечения
и нормальном содержании тромбоцитов проводится диагностический поиск
в рамках выявления конкретного варианта тромбоцитопатии.
Для исключения дефекта тромбоцитов необходимо исследовать их функцио¬
нальные свойства, что возможно лишь в специализированных лабораториях. Обя¬
зательно определяют следующие показатели: адгезию тромбоцитов (прилипание их
к стеклу, коллагену); их агрегацию (прилипание тромбоцитов друг к другу), инду¬
цированную АДФ, адреналином, коллагеном, тромбином, ристоцетином; реакцию
высвобождения (III фактора, АДФ, |3-тромбоглобулина и т.д.); ретракцию кровяного
сгустка. Результаты этих исследований позволяют диагностировать тромбоцитопа¬
тии, нозологическая принадлежность которых обусловлена характерным наруше¬
нием тех или иных функциональных свойств тромбоцитов или их сочетанием. Из¬
менения функциональных признаков тромбоцитов могут наблюдаться при уремии,
макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, заболеваниях печени,
а также в связи с действием лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кисло¬
ты, сульфинпиразона, дипиридамола, НПВП, декстрана и др.).
3.	При нормальных значениях АЧТВ и ПВ, но удлиненном времени кровотечения
и повышенном содержании тромбоцитов (500-600 х 109/л). Это повышение
может быть обусловлено реактивным тромбоцитозом при: а) опухолях с ме¬
тастазами; б) хронических инфекционных заболеваниях; в) спленэктомии;
г) обширном повреждении тканей (травмы, большие операции, роды). От¬
сутствие у больного указанных факторов, провоцирующих вторичное уве¬
личение количества тромбоцитов, позволяет исключить реактивный тром-
боцитоз.
Повышение уровня тромбоцитов может быть обусловлено также первичным
миелопролиферативным заболеванием — тромбоцитемией.
Увеличение количества тромбоцитов происходит быстро, но они оказываются
неполноценными в функциональном отношении. Это проявляется в виде спонтан¬
ной агрегации тромбоцитов, клинически характеризующейся болезнью Рейно, пре¬

Глава 2. Геморрагический синдром
93
ходящими приступами ишемии мозга, тромбозами селезеночной и воротной вен,
вен нижних конечностей, пещеристого тела (приапизм), венечных сосудов; или сла¬
бого ответа на действие физиологических индукторов с повышенной склонностью
к геморрагиям слизистых оболочек.
4.	При нормальных значениях времени кровотечения и количестве тромбоци¬
тов, но удлиненном АЧТВ и ПВ необходимо выявить конкретный вариант
нарушения фибринообразования.
Такое сочетание лабораторных показателей характерно для ГД, вызванных несо¬
стоятельностью того или иного белка-прокоагулянта. Точный диагноз заболевания
(указание конкретного пораженного фактора или группы факторов) устанавливает¬
ся на основании данных лабораторного исследования (анализа результатов АЧТВ,
протромбинового и тромбинового времени, постановки коррекционных проб и ис¬
пользования плазм с дефицитом факторов свертывания).
Нормальное ПВ при удлинении АЧТВ предполагает дефект VIII, IX и XI факторов.
Нарушения в плазменном компоненте гемостаза могут быть не только врож¬
денными, но и приобретенными. Наиболее часто уменьшение количества факторов
свертывания наблюдается при дисфункции печеночных клеток. При этом снижает¬
ся уровень витамин-К-зависимых факторов (II, VII, IX и X). Аналогичная ситуация
возникает при приеме АВК. К белкам свертывания могут образовываться антитела
(чаще — к фактору VIII). Это наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, в по¬
слеродовой период и при гиперчувствительности к препаратам группы пеницилли¬
на, производным нитрофурана, сульфаниламидам и др.
Дигностика избыточного фибринолиза. Факт повышенного фибринолиза уста¬
навливается лабораторным путем. Отмечается ускорение лизиса эуглобулинового
сгустка и повышение уровня продуктов деградации фибрина. В качестве возможной
причины рассматривается наследуемый дефект антиплазмина, передозировка тром¬
болитических препаратов и синдром ДВС. Первое исключается на основании анам¬
нестических данных, диагностика второго обсуждалась в соответствующем разделе.
При кровотечениях, возникающих у больных после хирургического лечения
предстательной железы, нёбных миндалин, при гиперменоррее, язвенном пораже¬
нии пищеварительного тракта, посттравматических кровоизлияниях в среды глаза
(гифемах) следует предполагать наличие избыточного фибринолиза. По-видимому,
он обусловлен локальным избытком плазмина, так как с помощью вышеуказанных
лабораторных методов в венозной крови его определить не удается. Тем не менее
для лечения этих кровотечений эффективны ингибиторы фибринолиза.
5.	При нормальных времени кровотечения, количестве тромбоцитов, АЧТВ
и ПВ диагностика должна быть направлена на выявление конкретного вари¬
анта нарушения проницаемости сосудистой стенки.
Нарушения тромбоцитарно-сосудистого и плазменного компонентов гемостаза
можно разграничить уже на основании типа кровоточивости. Клинический диагноз
основывается на характере кожных и слизистых геморрагий в сочетании с особен¬
ностями конкретной нозологической формы. Из лабораторных показателей гемо¬
стаза может быть изменено лишь время кровотечения. Нозологический диагноз
подтверждается при морфологическом исследовании сосудов. С клинических пози¬
ций все заболевания сосудистой стенки удобнее разделить на врожденные и приоб¬
ретенные. К первым относятся болезнь Ослера-Рандю, несовершенный десмогенез

94
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
(синдром Элерса-Данлоса; генерализованная фибродисплазия эластических во¬
локон), сосудистые опухоли (гемангиомы). Вторую группу представляют васкули¬
ты, сенильная пурпура, идиопатическая множественная геморрагическая саркома
(Капоши), узловатая эритема, болезнь Шамберга, кольцевидная пурпура (болезнь
Майокки), пигментный лихеноидный пурпурозный дерматит (Гужеро-Блюма), пол¬
зучая ангиома Хатчинсона.
Нужно учитывать возможность редких случаев скорбута (дефицита аскорби¬
новой кислоты), который наблюдается у одиноких старых людей с измененной пси¬
хикой, питающихся исключительно консервами в течение многих месяцев, а также
о возможности симуляции ГД, в том числе с помощью приема повышенных доз ан¬
тикоагулянтов или механически вызываемых экхимозов, гематурии, кровотечений
из десен.
Задания для самопроверки
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4;Д — верно все.
Какой диагноз наиболее вероятен при АЧТВ, равном 100 с?
1.	Гемофилия.
2.	БолезньВиллебранда.
3.	Передозировка НФГ.
4.	Тромбоцитопения
Выберите один наиболее правильный ответ.
У больного 18 лет стали появляться спонтанные подкожные кровоизлияния. При осмотре на
нижних конечностях множественные геморрагии. В крови: количество тромбоцитов 25 тыс.,
гемоглобин 115 г/л. Наиболее вероятная причина геморрагического синдрома?
A.	Тромбоцитопатия.
Б. Геморрагический васкулит.
B.	Болезнь Ослера-Рандю.
Г. Гемофилия.
Д. ИТП
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4;Д — верно все.
Лечение ДВС-синдрома:
1.	Переливание цельной крови.
2.	Гепарины.
3.	ГКС.
4.	Свежезамороженная плазма в объеме 1,0-1,8 л
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4;Д — верно все.
Диагноз ДВС-синдром ставится на основании:
1.	Снижения количества тромбоцитов.
2.	Спонтанных множественных кровотечений.
3.	Снижения уровня фибриногена.
4.	Снижения количества эритроцитов
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4;Д — верно все.
Для геморрагического синдрома при тромбоцитопении характерно:
1.	Гемартрозы.
2.	Множественные экхимозы на коже разной степени зрелости.
3.	Удлинение АЧТВ.
4.	Удлинение времени кровотечения

Глава 2. Геморрагический синдром
95
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4;Д — верно все.
Тромбоцитопению вызывают следующие препараты:
1.	Сульфаниламиды.
2.	Препараты золота.
3.	Салицилаты.
4.	Дипиридамол
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4;Д — верно все.
Для гемофилии характерно:
1.	Гемартрозы.
2.	Кровотечения, возникающие через час после экстракции зуба.
3.	Забрюшинные гематомы.
4.	Внутричерепные кровоизлияния
Выберите один наиболее правильный ответ.
При гемофилии обнаруживают дефицит следующего фактора крови:
A.	Фактор XII.
Б. Фактор X.
B.	ФакторVIII.
Г. ФакторVII.
Д, Фактор II
Пациентка 21 года жалуется на частые носовые кровотечения, длительные и обильные мен¬
струации, длительную кровоточивость из мелких ран кожи, беспричинное появление синяков.
При обследовании отмечается увеличение времени кровотечения, нормальное количество
тромбоцитов, отсутствие агрегации тромбоцитов при индукции ристомицином. Ваш диагноз?
У женщины 24 лет после родов развился геморрагический синдром: кровоточивость из мест
инъекций, кожные петехии, гематурия, выделение крови из влагалища. В анализах крови от¬
мечаются тромбоцитопения и прогрессивное снижение уровня фибриногена. Ваш диагноз?
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4;Д — верно все.
Для геморрагических состояний, обусловленных патологией сосудистой стенки, характерны
следующие изменения лабораторных показателей:
1.	Увеличение АЧТВ.
2.	Снижение ПВ.
3.	Тромбоцитопения.
4.	Ничего из вышеперечисленного
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4;Д — верно все.
Для геморрагической телеангиэктазии (болезнь Ослера-Рандю-Вебера) характерно:
1.	Наследование по аутосомно-доминантному типу.
2.	Стенка сосудов не содержит мышечного слоя.
3.	Частые кровотечения из телеангиэктазий.
4.	Увеличение ПВ

Глава 3
КАРДИАЛГИИ,
ИЛИ ДИСКОМФОРТ ЗА ГРУДИНОЙ
Кардиалгия — наличие у пациента болевых или иных неприятных ощущений
в области передней стенки грудной клетки и эпигастральной области. К этим не¬
приятным ощущениям относятся чувство стеснения, давления, жжения, распира-
ния или любые другие ощущения, нарушающие комфорт пациента. Боль может ис¬
ходить из самого сердца (кардиалгия) и из окружающих сердце органов и тканей
(псевдо кардиалгия).
Дискомфорт за грудиной может быть вызван патологией следующих систем
и органов:
♦	сердца и сосудов (ишемическая болезнь сердца — ИБС, аортальный стеноз,
гипертрофическая кардиомиопатия, перикардит, расслоение аорты, ТЭЛА,
легочная гипертензия, перегрузка правого желудочка);
♦	легких и средостения (плеврит, пневмония, трахеобронхит, спонтанный
пневмоторакс, опухоль, медиастинит, медиастинальная эмфизема и др.);
♦	ЖКТ (рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, синдром Маллори-Вейсса, язвен¬
ная болезнь, желчнокаменная болезнь, панкреатит и др.);
♦	скелетно-мышечной системы (болезнь шейных позвонков, артрит плечевого
сустава, артрит суставов позвоночника, остеохондрит, спазм межреберных
мышц, интерскаленный или гиперабдукционный синдром, субакромиаль¬
ный бурсит и др.);
♦	нейроэндокринного и психического статуса (эмоциональные боли, климакте¬
рические кардиалгии, истерия, нейроциркуляторная дистония — НЦД, и др.);
♦	молочной железы;
♦	грудной клетки (опухоли, опоясывающий герпес, или herpes zoster).
Наличие кардиалгии обязывает врача выполнить определенный набор клини¬
ко-диагностических мероприятий, которые позволят определить, является ли боль

Глава 3. Кардиалгии, или дискомфорт за грудиной
97
в сердце угрожающей для жизни пациента в течение ближайшего периода времени,
опасна ли данная боль в сердце для жизни человека в ближайшем будущем, какова
конкретная причина кардиалгии.
Проводя первичное обследование больного, необходимо выяснить ее особенности.
3.1.	Заболевания, угрожающие жизни человека
Коронарная боль характеризуется следующими признаками: локализуется за
грудиной, имеет давяще-сжимающий характер, нередко сопровождается возникно¬
вением холодного пота, страха смерти. Иногда отмечается иррадиация в руку, пле¬
чо, нижнюю челюсть. Чаще всего она возникает в ответ на физическую нагрузку и
исчезает после ее прекращения. Боль появляется при выходе на улицу, особенно на
холод, при быстрой ходьбе, подъемах в гору, по лестнице, в ответ на эмоциональные
переживания. В подавляющем большинстве случаев боль снимается после приема
нитратов — нитроглицерина, нитросорбита. При продолжительности боли менее
15 мин ее называют стенокардией (от греч. stenos — тесный, узкий). Если же ана¬
логичная боль отмечается в покое или продолжается более 15 мин, следует предпо¬
лагать ОКС.
Чтобы не допустить гипер- или гиподиагностики ИБС, необходимо помнить
следующее:
♦	ИБС может сопровождаться загрудинной ангинозной болью с типичной ир¬
радиацией;
♦	ИБС может проявляться исключительно болью в левой руке, шее, нижней
челюсти;
♦	невозможность носить тяжести в левой руке из-за развития боли в области
сердца свойственна не только ИБС, но и некоронарной патологии (в том чис¬
ле шейному спондилезу);
♦	боль ангинозного типа, ее иррадиация в левую руку и лопатку, возникнове¬
ние боли в области сердца свойственны не только ИБС, но и иной, некоро¬
нарной патологии сердца;
♦	нитраты могут купировать боль и при некоронарной кардиалгии (чаще всего
при спазме пищевода); иногда их эффективность определяется психологиче¬
ским фактором, особенно когда пациент убежден, что страдает стенокардией;
♦	ангинозная боль не всегда купируется нитратами;
♦	изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ не должны одно¬
значно трактоваться как проявления ИБС даже при боли ангинозного типа,
поскольку присущи многим заболеваниям, в том числе несердечным (веге¬
тативным, эндокринным и др.);
♦	ИБС, как правило, длительно протекает без стабильных изменений ЭКГ;
♦	необходимо осторожно оценивать данные велоэргометрического исследо¬
вания, поскольку при несклеротической форме ИБС результаты теста часто
отрицательные;
♦	появление боли в области сердца во время острой инфекции или вскоре после
нее не следует рассматривать как признак миокардита, так как в этих случаях
может иметь место обострение ИБС, вплоть до ИМ, вызванное инфекцией.

98
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Проводя осмотр больного, надо помнить, что коронарная недостаточность мо¬
жет сопровождаться кожной гиперестезией (зоны Геда), которую ошибочно прини¬
мают за патологию тканей грудной стенки.
Длительные ноющие боли, не зависящие от физической нагрузки, продолжающи¬
еся часами, а иногда и днями, которые ослабевают от приема валокордина или вали¬
дола и не реагируют на прием нитратов, не должны расцениваться как коронарные.
Самой главной задачей врача, к которому пришел пациент с жалобами на карди¬
алгию или дискомфорт за грудиной, является исключение или подтверждение ОКС
(острый ИМ и нестабильная стенокардия).
ОКС необходимо предполагать, если пациент отмечал дискомфорт в грудной
клетке, типичный для коронарной патологии, который возник впервые или имеет
большую интенсивность либо характеризуется усилением стабильной стенокардии,
наблюдавшейся ранее. Особое внимание следует уделять тем болевым состояниям,
которые развиваются в покое или возникают в течение 2 недель после перенесенно¬
го подтвержденного ИМ.
На Международном кардиологическом форуме (1998), посвященном ОКС, было
предложено подразделять пациентов со стенокардией в зависимости от ее тяжести,
механизмов развития и изменений ЭКГ. Было рекомендовано применять разделе¬
ние стабильной стенокардии на четыре класса, как это было предложено Канадским
обществом сердечно-сосудистой патологии (табл. 3.1).
Таблица 3.1
Классификация стабильной стенокардии
(Канадское общество сердечно-сосудистой патологии)
Класс
Физическая нагрузка, провоцирующая возникновение приступа
I
Возникает при быстрой или продолжительной нагрузке, которая необычна для данно¬
го больного
II
Слегка ограничивает обычную для больного физическую нагрузку. Боль возникает
при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, в гору, на холоде или при эмоциональном
стрессе
III
Снижает обычную физическую нагрузку, возникает при пересечении небольшого рас¬
стояния по горизонтальной местности или же при медленном подъеме по лестнице
IV
Отмечается при минимальной физической нагрузке или в покое
После исключения ОКС и стабильной стенокардии осуществляют диагностику
некоронарной патологии, непосредственно угрожающей жизни пациента. К ней от¬
носятся:
♦	ТЭЛА;
♦	расслаивающая аневризма аорты;
♦	гипертонический криз (ГК);
♦	прободная язва желудка;
♦	спонтанный пневмоторакс.
ТЭЛА. Боли за грудиной встречаются у 58-88% больных ТЭЛА. Определить при¬
чину боли в этом случае нелегко. Считается, что боль вызывается легочной гипер¬
тензией и растяжением тканей ствола легочной артерии. Боль может локализовать¬
ся непосредственно за грудиной, но чаще смещается туда, начавшись где-то в спине.

Глава 3. Кардиалгии, или дискомфорт за грудиной
99
Иногда боль отмечается в иных отделах грудной клетки. Обычно она возникает вне¬
запно, резко, часто сочетается с одышкой, набуханием вен шеи, тяжестью в правом
подреберье, кашлем, иногда с кровью. Может сопровождаться головокружением,
сердцебиением, слабостью, усиливается при вдохе. На ЭКГ выявляется перегрузка
правых отделов сердца, на рентгенограмме легких иногда обнаруживаются ателек¬
таз или пространства с обеднением легочного рисунка (ИЛ), при ЭхоКГ — расшире¬
ние правых отделов сердца, дефекты наполнения при КТ с контрастированием или
сцинтиграфии легких.
Расслаивающая аневризма аорты. Чаще всего формируется в области вос¬
ходящей части и дуги аорты. У молодых лиц ее причиной оказываются особен¬
ности соединительной ткани (синдром Марфана), ИЭ с эмболией в стенку аорты;
у лиц старше 50 лет причиной аневризмы служат АГ, атеросклероз. Летальность
при аневризме аорты варьирует от нескольких часов и дней до года. Клиническая
картина характеризуется интенсивной болью в грудной клетке, которая часто не
купируется наркотическими анальгетиками, охватывает межлопаточное простран¬
ство (иногда умеренного характера), часто спускается вниз, сопровождается чрез¬
вычайно беспокойным поведением больного. При осмотре в некоторых случаях
отмечается разное наполнение пульса на лучевых артериях. На ЭКГ могут опреде¬
ляться диффузные и очаговые изменения миокарда, на рентгенограмме — нараста¬
ющее расширение тени грудной аорты (для достоверного диагноза требуется про¬
ведение грудной аортографии). В анализах крови возможна нарастающая анемия
(непостоянный признак).
Гипертонический криз. Внезапное повышение АД часто сопровождает¬
ся болью за грудиной. Ее возникновение объясняют растяжением дуги аорты и
чрезмерным раздражением находящихся там болевых рецепторов. Избыточная
перегрузка миокарда при остром повышении давления в аорте создает повышен¬
ную нагрузку на коронарный кровоток. Эта нагрузка может привести к развитию
острой коронарной недостаточности. В то же время острая ишемия миокарда
сама способна вызвать подъем АД, который направлен на улучшение коронар¬
ного кровотока. Все это сильно затрудняет диагностику боли в сердце у лиц с так
называемым ГК.
Спонтанный пневмоторакс. Термин «пневмоторакс» означает наличие газа
в плевральной полости. Спонтанный пневмоторакс подразумевает, что выход газа
в плевральную полость произошел неожиданно, самопроизвольно, при разрыве
воздухосодержащей части легочной ткани — чаще всего на уровне альвеолы. В тех
случаях, когда он не связан ни с травмой, ни с каким-либо предшествовавшим за¬
болеванием легких, говорят о первичном спонтанном пневмотораксе. Если этому
предшествует заболевание легочной ткани, то это состояние называют вторичным
спонтанным пневмотораксом. В тех случаях, когда давление в плевральной полости
повышается в процессе вдоха, пневмоторакс называется напряженным. Спонтан¬
ный пневмоторакс развивается, как правило, вследствие разрыва легочной ткани
в месте воздушной кисты, сформированной непосредственно у висцеральной плев¬
ры. Наиболее часто это происходит у больных с буллезной эмфиземой легких, а также
у больных туберкулезом легких; реже встречается при пневмокониозах, инфарктах
легких. Травматический пневмоторакс нередко возникает вследствие медицинских
манипуляций. При напряженном пневмотораксе необходимы активные и быстрые

100
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
лечебные мероприятия, так как часто он приводит к нарушениям гемодинамики за
счет сдавливания венозных сосудов, уменьшения наполнения камер сердца и сни¬
жения фракции выброса (ФВ).
Клинически спонтанный пневмоторакс выражается различной интенсивно¬
сти болью в грудной клетке, развитием прогрессирующей одышки, сердцебиения,
потливости, набуханием шейных вен, цианозом лица. В акте дыхания выявляется
отставание одной половины грудной клетки. При перкуссии грудной клетки опре¬
деляется тимпанит, при аускультации — резкое ослабление или отсутствие ды¬
хательных шумов над пораженным легким. Диагноз подтверждается при наличии
характерной рентгенологической картины — коллапсе одного легкого. Несмотря
на то что окончательно диагноз устанавливают лишь в ходе рентгеноскопии груд¬
ной клетки, иногда для спасения больного приходится прибегать к экстренным ме¬
рам лечения — пункции плевральной полости с помощью толстой иглы. Без этого
острая гипоксемия или неадекватный сердечный выброс могут привести к смерти
больного.
Прободная язва желудка. Боли и дискомфорт за грудиной чаще всего отмеча¬
ются при локализации язвы в кардиальном отделе желудка. Клинически прободе¬
ние язвы желудка обычно характеризуется болью, возникшей остро, внезапно. Ее
сравнивают с «кинжальной». Живот в большинстве случаев сильно напряжен, твер¬
дый — «доскообразный». Кожа в этой области гиперчувствительна и болезненна
даже при поверхностной пальпации. Часто при перкуссии живота удается опреде¬
лить коробочный звук. Тимпанит объясняется выходом газа из желудка в брюшную
полость. Этот феномен можно подтвердить при рентгенографии брюшной полости.
3.2.	Заболевания, способные привести
к неблагоприятному исходу в будущем
После окончания первого этапа диагностического поиска, в ходе которого
были исключены патологические состояния, угрожающие быстрым летальным ис¬
ходом, на втором этапе выявляют заболевания, способные привести к неблагопри¬
ятному исходу в отдаленном будущем. К ним относятся:
♦	неопластические заболевания легких, средостения и желудка;
♦	инфекционные воспалительные заболевания легких и плевры (пневмонии
и плевриты);
♦	воспалительные заболевания сердца (эндокардиты, миокардиты и перикар¬
диты);
♦	кардиомиопатии (дилатационная и гипертрофическая);
♦	воспаления тканей средостения (медиастиниты);
♦	поражения венозных и артериальных сосудов с частым нарушением крово¬
тока в них вследствие образования тромбов;
♦	системные заболевания соединительной ткани также способны вызвать бо¬
левые ощущения в виде кардиалгии при вовлечении в патологический про¬
цесс тканей, находящихся в области грудной клетки;
♦	заболевания органов брюшной полости (непрободная язва желудка, двенад¬
цатиперстной кишки, каменный и бескаменный холецистит, панкреатит).

Глава 3. Кардиалгии, или дискомфорт за грудиной
101
Первичная легочная гипертензия. Встречается у 1 из 500 тыс. жителей плане¬
ты. Женщины болеют почти в два раза чаще, чем мужчины. Причина заболевания
неизвестна. Боль за грудиной возникает вслед за незаметно подкрадывающейся
одышкой. Боль ноющая, длительная, но иногда имеет приступообразный харак¬
тер, что объясняется ишемией правого желудочка. Характерны также общая мы¬
шечная слабость, периодические приступы дурноты и потери сознания. При осмо¬
тре выявляется набухание шейных вен, часто отмечается болезненность в правом
подреберье и пальпируется увеличенная плотная печень. При аускультации опре¬
деляются акцент II тона на легочной артерии, систолический шум в области ме¬
чевидного отростка. На рентгенограмме: расширение тени легочного конуса, на
ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца. Инструментально выяв¬
ляется повышение давления в легочной артерии (ЭхоКГ, при помощи катетера
Свана-Ганса).
Поражения средостения. Острые воспаления средостения — медиастиниты —
возникают при перфорации пищевода или как осложнение стернотомии при соот¬
ветствующих операциях. Разрывы пищевода чаще всего оказываются следствием
эзофагоскопии или введения зонда Блэкмора, но могут быть и спонтанными. Обыч¬
но они сопровождаются болями за грудиной, одышкой, лихорадкой.
Хронические медиастиниты наблюдаются при туберкулезе, саркоидозе, силико¬
зе, гистоплазмозе, грибковых поражениях. При этом часто отмечаются разрастание
фиброзной ткани и компрессия окружающих органов.
Нередко медиастиниты сопровождаются скоплением в средостении газа. При¬
чиной этого служат разрывы легочных альвеол, трахеи или пищевода, повреждения
тканей шеи или живота. Нередко боль за грудиной сопровождается попаданием воз¬
духа под кожу со специфической крепитацией.
Диагностика осуществляется с помощью рентгенографии, КТ, игольной био¬
псии и медиастиноскопии.
Боль при поражении плевры. Многие из заболеваний легких способны вызвать
боль за грудиной. Плевральная боль, как правило, непродолжительна, хотя может
быть очень интенсивной. Она зависит от дыхания, кашля. Эта боль вызывается раз¬
рывами фибриновых нитей, которые связывают воспаленные участки висцеральной
и париетальной плевры.
При обнаружении в плевральной полости избыточного количества жидкости
требуется уточнить причину ее возникновения.
Жидкость в плевральной полости содержится и в нормальных условиях. Ко¬
личество ее невелико и ограничивается заполнением нижних отделов легочных
синусов.
Плевральный выпот подразделяют на транссудативный и экссудативный. В тех
случаях, когда содержание белка в плевральной жидкости превышает половину
уровня сывороточного белка или же уровень ЛДГ в плевральной жидкости превы¬
шает таковой в сыворотке, говорят о наличии экссудата. В противоположных си¬
туациях говорят о транссудате. Транссудаты отмечаются при СН, циррозе печени
(ЦП), нефротическом синдроме, перитонеальном диализе, обструкции верхней по¬
лой вены, микседеме, ТЭЛА, уринотораксе. При левожелудочковой недостаточно¬
сти жидкость в избытке скапливается в интерстициальной легочной ткани и через
интерстициальные пространства попадает в висцеральную плевру. Плевральный

102
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
транссудат при асците на фоне ЦП преимущественно наблюдается в правых отделах
плевры и сопровождается одышкой и болевыми ощущениями.
Причиной образования экссудата могут оказаться любые инфекции, опухоли
(метастатические и первичные опухоли легких и плевры), заболевания пищево¬
да, поджелудочной железы, диафрагмальная грыжа, внутрибрюшинный абсцесс,
трансплантация печени, системные заболевания соединительной ткани (ревмато¬
идный артрит (РА), СКВ, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера, синдром Черд-
жа-Стросса, синдром Дресслера, асбестоз, саркоидоз), уремия, лекарственная
болезнь, лучевая терапия, электрические ожоги, болезни перикарда и некоторые
другие.
При наличии экссудата необходимо предполагать прежде всего бактериальную
или вирусную инфекцию — пневмонию, абсцесс, бронхоэктазы, эмпиему плевры,
неопластический процесс. Наиболее частой причиной экссудативного плеврита
является туберкулез. При этом боль за грудиной нередко сочетается с похуданием,
лихорадкой и одышкой. Почти в 20% случаев экссудативных плевритов причину их
возникновения установить не удается. Предполагают, что причиной оказывается
вирусная инфекция. Обычно такие плевриты протекают относительно доброкаче¬
ственно и проходят самостоятельно. Из опухолей, вызывающих плевральный вы¬
пот, на первом месте стоит мезотелиома. Болезненность за грудиной сопровождает¬
ся одышкой. Утолщение плевры определяется при рентгенографии грудной клетки.
Обследование больного с болями за грудиной и наличием жидкости в плевре
должно быть следующим.
1.	Пункция плевры и определение характера жидкости. При наличии экссудата
осуществляют цитологическое исследование мазка с подсчетом форменных
элементов и опухолевых клеток, производят бактериологическое исследова¬
ние экссудата, определяют уровень глюкозы и амилазы. При уровне глюкозы
менее 60 мг% наиболее вероятны опухоль, бактериальная инфекция или си¬
стемное заболевание соединительной ткани. При повышении уровня амила¬
зы необходимо иметь в виду возможность панкреатита, разрыва пищевода.
2.	Сканирование легких и пульмоноангиография.
3.	Биопсия плевры и тканей в ходе медиастиноскопии.
4.	При отсутствии результатов — открытая биопсия плевры.
Перикардит. Поражения перикарда могут сопровождаться болевыми ощущени¬
ями, так как его париетальная поверхность имеет нервные волокна, входящие в си¬
стему диафрагмального нерва. Болью могут сопровождаться поражения перикарда
при ИМ, уремии, но чаще всего и наиболее выраженная боль отмечается у пациен¬
тов с инфекционными поражениями перикарда. Боль может иррадиировать в плечо,
шею, трапециевидную мышцу, а иногда в правое подреберье. Нередко она зависит от
акта дыхания, усиливается при кашле, глубоком вдохе и глотании. Боль также может
зависеть от положения тела, усиливаясь в положении лежа и на левом боку и ослабе¬
вая в положении сидя с наклоном вперед. У отдельных пациентов боль локализуется
только за грудиной, хотя это встречается редко.
Перикардиты подразделяют по клиническим проявлениям на острые (продол¬
жительностью менее 6 недель) и хронические (продолжительностью более 6 меся¬
цев). Некоторые авторы считают целесообразным выделять еще и подострые пери¬
кардиты, полагая, что они могут сохраняться более 6 недель, но менее 6 месяцев.

Глава 3. Кардиалгии, или дискомфорт за грудиной
103
Острые перикардиты обычно подразделяют на фибринозные и экссудативные,
а последние могут быть серозными или геморрагическими.
Хронические перикардиты тоже бывают экссудативными и иногда вызывают
слипание листов перикарда, ограничивая этой констрикцией подвижность сердца.
Иногда встречаются перикардиты, которые проявляются воспалительным повреж¬
дением листов перикарда, но не приводят к их слипанию — констрикции.
Причинами перикардитов служат различные инфекции, раздражения плевры
мочевой кислотой, мочевиной, ХС, поражения перикарда опухолевыми разрас¬
таниями, травмы, радиация, микседема, повреждения соединительной ткани (при
системных заболеваниях, лекарственной болезни, после операций на перикарде).
Нередко причину перикардита определить не удается, и тогда ставят диагноз идио¬
патического перикардита.
Клиническими проявлениями перикардита кроме боли, как правило, служат шум
трения перикарда и увеличение размеров сердечной тупости, определяемое вели¬
чиной плеврального выпота. Плевральный выпот может ограничить деятельность
сердца и иногда приводит к нарушению кровообращения за счет тампонады сердца.
В таких случаях приходится прибегать к неотложному перикардиоцентезу. Важным
диагностическим симптомом в некоторых случаях оказывается возникновение па¬
радоксального пульса. Суть этого явления заключается в том, что при вдохе проис¬
ходит снижение систолического АД, иногда определить на вдохе пульс на лучевой
артерии вообще не удается. Симптом неспецифичен и может наблюдаться при брон¬
хиальной астме (БА), рестриктивной кардиомиопатии и гиповолемическом шоке.
На ЭКГ определяется характерное для перикардита практически сплошное повыше¬
ние сегмента ST при отсутствии реципрокного изменения этого интервала (иногда
отмечаемого лишь в отведении У1 и aVR). Почти никогда не отмечается патологии
зубца Q. Снижение сегмента ST и образование отрицательного зубца Т происходит
последовательно, а не параллельно, как при ИМ. Диагноз ставят на основании дан¬
ных УЗИ сердца и перикарда.
Гипертрофическая кардиомиопатия. Кардиомиопатии — заболевания мио¬
карда, не связанные с АГ, поражением коронарных артерий сердца, клапанного
аппарата или наличием перикардиальных аномалий. Выделяют первичные кардио¬
миопатии, причина которых неизвестна, и вторичные (или специфические) кардио¬
миопатии, при которых причина поражения миокарда подразумевается.
Вторичные кардиомиопатии бывают инфекционными, метаболическими,
вследствие болезней накопления (гликогенные, гемохроматозные, мукополисаха¬
ридные и др.) и инфильтрации тканей миокарда (амилоидоз, саркоидоз, неоплаз¬
мы), дефицита электролитов и питательных веществ (селена, фосфора, кальция),
в результате воздействия токсинов (алкоголь, лекарственные вещества, кокаин),
гормонов (тироксин, глюкокортикоиды), радиации, при системных заболеваниях
соединительной ткани.
По характеру поражения миокарда кардиомиопатии подразделяют на дила¬
тационные, при которых отмечаются выраженное расширение всех камер серд¬
ца, несостоятельность сократительной функции миокарда с явлениями застойной
сердечной недостаточности, аритмиями и тромбоэмболиями из полостей желудоч¬
ков; рестриктивные, при которых эндомиокардиальные рубцы или инфильтрации
снижают способность желудочков к наполнению кровью, и гипертрофические, при

104
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
которых непропорционально увеличивается масса межжелудочковой перегородки
и в меньшей степени — свободной стенки ЛЖ при отсутствии увеличения размеров
желудочков. Если признаки сердечной недостаточности являются ведущими для ди¬
латационной (левоправожелудочковая) и для рестриктивной (правожелудочковая),
то боль за грудиной, хотя и возможна у пациентов с любой кардиомиопатией, наи¬
более выражена у больных гипертрофической кардиомиопатией. Боль сочетается со
слабостью, дурнотой, головокружениями и приступами потери сознания. Важным
признаком гипертрофической кардиомиопатии служит резкий дующий голосисто¬
лический шум, выслушиваемый на верхушке и у левого края грудины. Причиной
его является митральная регургитация, сопутствующая гипертрофии миокарда. Па¬
циентам с этими признаками гипертрофической кардиомиопатии противопоказана
физическая нагрузка, так как она может закончиться внезапной смертью. На ЭКГ
обнаруживают глубокий и широкий зубец Q (в связи с чем часто ставят ошибочный
диагноз перенесенного ИМ), а также признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Неред¬
ки наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Диагноз подтверждается при
проведении ЭхоКГ-исследования.
Аортальный стеноз. Встречается в 25% случаев поражения клапанов сердца.
Причиной его могут быть наследственный дефект клапана, ревматизм и кальцие¬
вые отложения на аортальном клапане. Для данной патологии характерно сочетание
медленно, но прогрессивно нарастающей слабости и одышки с приступами болей за
грудиной стенокардического типа и обмороков. Боль за грудиной развивается вслед
за одышкой. Часто они обусловлены сдавлением коронарных артерий гипертрофи¬
рованным миокардом. Также отмечается систолический шум на аорте во II межре-
берье справа от грудины. Изменения на ЭКГ — снижение сегмента ST в I стандарт¬
ном отведении, в отведении аУГ и грудных отведениях в сочетании с небольшим
увеличением размеров сердца влево — заставляют прибегать не только к ЭхоКГ-ис-
следованию, но и к катетеризации полостей сердца и коронарографии.
Рефлюкс-эзофагит. Клинически рефлюкс-эзофагит проявляется жгучей болью
за грудиной, дисфагией, срыгиванием пищи. Часто признаки дисфагии развиваются
несколько лет спустя после появления ощущений жжения за грудиной. Это обычно
происходит при наклонах туловища, после еды, в положении лежа, особенно при
переедании.
Диагностика осуществляется путем тщательного сбора анамнеза, проведения
эзофагоскопии, при которой обнаруживают дефекты слизистой оболочки пищево¬
да, вплоть до язв, а также выявление рефлюкса при заглатывании бария и определе¬
ние подвижности пищевода с изучением его pH.
Ахалазия и диффузный спазм пищевода. Нарушения двигательной функции
пищевода могут выражаться в виде непродолжительного спазма нижнего пище¬
водного сфинктера или же в виде диффузного спазма пищевода. Оба эти состояния
связывают с нарушениями нервной регуляции функции пищевода; иногда спазм
сфинктера пищевода может сопровождаться распространением спазматической
волны на другие части пищевода и таким образом размывать границу между этими
состояниями.
Основные клинические признаки — боль за грудиной, дисфагия и срыгивания.
Боль за грудиной, как правило, возникает в покое, может зависеть от акта глотания
и от эмоциональных компонентов. Иногда содержимое пищевода может попадать

Глава 3. Кардиалгии, или дискомфорт за грудиной
105
в бронхи и вызывать приступы кашля и даже удушья. Диагностика возможна толь¬
ко с помощью эзофагоманометрии, рентгенологического исследования пищевода
с барием, эзофагоскопии, что помогает уточнить причину клинических проявлений
и исключить органические поражения пищевода. Следует помнить, что спазм пище¬
вода может сниматься приемом нитроглицерина.
Синдром Маллори-Вейсса. Данный синдром представляет собой повреждение
слизистой оболочки пищевода, которое может иметь вид продольных надрывов или
полных ее разрывов, происходящих в месте соединения тканей пищевода с тканя¬
ми желудка. Обычно это происходит на фоне рвоты, натуживания, сильного каш¬
ля. Чаще встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, поскольку он вызывает
атрофию клеток слизистой оболочки. Боль за грудиной, как правило, сочетается
с кровотечениями из места повреждения слизистой оболочки, которые могут быть
выраженными. Диагностика осуществляется с помощью эзофагоскопии.
Патология желчных путей. Желчная колика в 90% случаев возникает вслед¬
ствие обтурации желчных ходов или воспаления стенки желчного пузыря из-за
камней. Боль, как правило, связана с перееданием, употреблением обильной жир¬
ной пищи. Она возникает чаще всего в эпигастральной области, иррадиирует вверх,
вправо, в правую руку и плечо. Часто сопровождается тошнотой, реже — рвотой.
Температура тела может повышаться, иногда отмечается озноб. Нередко у больных
развиваются признаки желтухи. Диагноз ставят на основании данных УЗИ брюш¬
ной полости и сканирования желчного дерева с использованием современных
радиофармацевтических препаратов. Камни желчных путей могут провоцировать
рефлекторный спазм коронарных артерий, что обязывает врача выполнить ЭКГ.
Боль за грудиной при алкоголизме. Боль за грудиной у страдающих алкоголиз¬
мом может быть как психогенной природы, так и возникать в результате алкогольной
миокардиодистрофии. Обычно боль ноющего тянущего характера, продолжительна
по времени и усиливается тогда, когда потребность организма больного в алкоголе
не удовлетворена. Собирать анамнез у таких пациентов сложно, особенно когда это
приходится осуществлять после того, как пациент принял алкоголь.
Остеохондриты (синдром Титце). Болезненная припухлость реберно-хряще¬
вых соединений с грудиной получила название синдрома Титце (Tietze), хотя иногда
ее отличают от болезненного поражения костохондрального сочленения, протекаю¬
щего без припухлости. На самом деле различить эти два вида патологии чрезвычай¬
но сложно. Болезненность может возникать внезапно, резко, но иногда нарастает
постепенно. Поражаются одно — I или II костохондральное сочленение, но иногда
в процесс вовлекается несколько сочленений. Возможны покраснение и болезнен¬
ность кожи в месте поражения. В некоторых случаях этому предшествует артралгия
в иных суставах. Боль за грудиной может иррадиировать в руку, плечо, усиливаться
при глубоком вдохе, кашле, поворотах туловища. В большинстве случаев все нор¬
мализуется на фоне приема НПВП. Припухлость реберно-хрящевых сочленений
может быть следствием и иной патологии, в том числе неопластического характера
(рак молочной железы, простаты, плазмоцитома и др.). В связи с этим для уточнения
диагноза в определенных случаях следует предусматривать рентгенографию и даже
биопсию тканей.
Спазмы межреберных мышц. Обычно развиваются в молодом возрасте, чаще
у женщин. Могут возникать неожиданно, при неловких движениях, сопровождать¬

106
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ся внезапной резкой болезненностью в грудной клетке. Приступы спазма длятся
в течение нескольких секунд, редко минут. Облегчение могут принести глубокий
вдох и задержка дыхания. Иногда удается зафиксировать напряжение мышц при
пальпации в области межреберья.
Опоясывающий герпес. Данное заболевание вызывается вирусом varicellae-
zoster. Поражение межреберных нервов, сопровождающееся последующим по¬
вреждением кожи в виде пузырчатых высыпаний, первоначально содержащих
прозрачный секрет, может начинаться с появления колющих или жгучих болевых
ощущений. Им могут предшествовать кожный зуд и подъем температуры тела. В тех
случаях, когда заболевание начинается с боли за грудиной, поставить диагноз до¬
вольно сложно. Иногда диагностике помогает обнаружение снижения болевой и
тактильной чувствительности в области поврежденного соматического дерматома.
В отдельных случаях отмечается слабость межреберной мышцы. До появления кож¬
ных высыпаний диагноз поставить практически невозможно.
Ревмокардит у лиц старшего возраста. Наиболее часто ошибки в диагностике
ревмокардита допускают у женщин старше 50 лет, когда любого типа кардиалгия
однозначно рассматривается как проявление ИБС. Ревмокардит у взрослых часто
протекает без лабораторных признаков воспаления, а отсутствие «ревматического
анамнеза» типично для первично-латентной формы ревматизма. Шумы и незначи¬
тельные увеличения размеров сердца трактуются у лиц старшей возрастной группы
исключительно как атеросклеротический кардиосклероз. Вспышка ревмокардита
может наблюдаться в любом возрасте и потому необходимо использовать все диа¬
гностические методы для своевременного распознавания ревматического пораже¬
ния сердца. Наиболее точный и информативный метод выявления клапанных по¬
ражений — ЭхоКГ.
3.3.	Заболевания, которые не несут в себе непосредственной
опасности для жизни пациента
На третьем этапе диагностического поиска уточняют причины кардиалгий,
которые не несут в себе непосредственной опасности для жизни пациента, но часто
сильно осложняют ему жизнь и обусловливают необходимость во врачебной помо¬
щи. К таким заболеваниям относятся:
♦	остеохондроз и спондилез шейно-грудного отдела позвоночника;
♦	кардиальный вариант НЦД;
♦	пролапс митрального клапана;
♦	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Остеохондроз позвоночника, или остеоартроз (ОА), — заболевание, которое
представляет собой дефект (повреждение) подвижной суставной поверхности, по¬
крытой синовиальной тканью. Чаще всего ОА поражает шейный и люмбосакраль¬
ный отделы позвоночника. Поражаются межпозвоночные диски, параспинальные
связки и апофизальные суставы. Симптоматика характеризуется локальной болью
и скованностью. Остеофиты, а также пролабированные дегенеративные диски, под-
вывихнутые суставы, блокирующие нервные пути и вызывающие радикулярную
боль и двигательную слабость, могут сдавливать корешки нервов. При одном из

Глава 3. Кардиалгии, или дискомфорт за грудиной
107
вариантов остеоартоза (ОА) — диффузном идиопатическом скелетном гиперосто¬
зе наблюдаются кальцификация и оссификация параспинальных связок, которые
часто приходится дифференцировать от маргинальных остеофитов. Клиническая
картина определяется конкретной локализацией сдавления корешков нервов. Сдав¬
ление их на уровне шейных позвонков часто приводит к радикулярному синдрому,
проявляющемуся болями в плечах, руках, грудной клетке.
Лопаточно-реберный синдром. Для него характерна ноющая боль в области
верхнего внутреннего угла лопатки, иногда она жгучая, нередко иррадиирующая
вперед до среднеключичной линии, в надплечье и провоцируется нагрузкой на
мышцы пояса верхних конечностей.
Шейно-плечевой синдром. Боль при данном заболевании локализуется в руке,
часто распространяясь от плеча в ладони и пальцы (при этом боль может отмечать¬
ся только в области плечевого сустава или шеи), иногда сопровождается парестези¬
ей. При осмотре пациента в области дистального конца ключицы можно наблюдать
сеть венозных анастомозов. При шейно-плечевом синдроме положительная проба
Адсона (уменьшение и исчезновение пульса на лучевой артерии, возникающее при
повороте головы в сторону болевого участка с одновременным глубоким вдохом и
приподниманием подбородка), а на рентгенограмме наблюдается увеличение попе¬
речного отростка VII шейного позвонка или наличие дополнительного ребра.
Плечелопаточный синдром проявляется болью и отечностью плечевого суста¬
ва, ограничением движения в нем (ротации, отведения руки), болезненностью при
пальпации клювовидного отростка (места прикрепления к плечевой кости дельто¬
видной мышцы).
Пролапс митрального клапана. Чаще всего встречается у молодых женщин
в возрасте от 14 до 30 лет. При этой патологии створки митрального клапана в фазу
систолы желудочка прогибаются в сторону предсердия и позволяют части крови из
желудочка поступать не в аорту, а в предсердие. Причина этого феномена до конца
неясна. Предполагают, что в его основе лежит наследственный недостаток коллагена
III типа, но могут наблюдаться и миксоматозное изменение клапана, и органические
заболевания его хорд. Кроме специфической аускультативной картины, характер¬
ной для митральной регургитации, — систолического шума на верхушке, наибо¬
лее часто пролапс митрального клапана сочетается с наследуемыми нарушениями
проводящей системы сердца — синдромом преждевременного возбуждения желу¬
дочков, аритмиями, иногда тромбоэмболиями в головной мозг. Боли за грудиной
у таких пациентов часто локализуются в субстернальной области, длятся долго, не
связаны с физической нагрузкой и почти никогда не купируются нитроглицерином.
Психогенная кардиопатия. Существуют боли в сердце, иногда очень интенсив¬
ные, которые имеют исключительно психогенную основу. Пусковым фактором в
этих случаях нередко является смерть от острого ИМ близкого человека, страдав¬
шего болью в сердце. Тогда психогенную кардиалгию трудно отличить от фобии,
которую иногда называют «страх сердечной смерти». В ряде случаев психогенная
кардиалгия возникает после психоэмоционального стресса, протекает без видимого
участия вегетативной нервной системы и не сопровождается страхом смерти. У от¬
дельных пациентов на ЭКГ регистрируется динамика зубца Т, что дает основание
предполагать психогенную кардиопатию. Поскольку боль нередко носит давящий
характер, не исключено, что в ее основе лежит тот же функциональный механизм,

108
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
что и при ИБС. Диагноз психогенной кардиалгии (кардиопатии) можно ставить
лишь после исключения всех остальных болезней, протекающих с болью в области
сердца.
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) по кардиальному типу — это так на¬
зываемые эмоциональные кардиалгии представляют собой полиэтиологическое за¬
болевание, основными признаками которого являются лабильность пульса и АД,
кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные рас¬
стройства, нарушения сосудистого и мышечного тонуса, низкая толерантность к
стрессовым ситуациям при доброкачественности течения и хорошем прогнозе для
жизни (Маколкин В.И., 1995).
На основании симптоматики, предложенной в определении, после исключения
иных причин кардиалгии боль в сердце можно трактовать именно как кардиалгиче-
ский вариант НЦД. Кардиалгия при этой патологии имеет особенности (табл. 3.2).
Варианты НЦД
(Маколкин В.И., 1995)
Таблица 3.2
Тип
Клиническая характеристика
1-й тип.
Типичная
(простая)
Ноющие, щемящие ощущения в области верхушки сердца, за грудиной,
слабой или умеренной интенсивности, длящиеся от нескольких минут
до нескольких часов
2-й тип.
Ангионевротическая
Приступы кратковременной сжимающей или давящей боли в области
сердца, часто повторяющиеся в течение суток, сопровождающиеся
беспокойством, нехваткой воздуха, сердцебиениями, проходящими в
основном самостоятельно; нередко боли ослабевают после приема ва¬
лидола, седативных препаратов
3-й тип.
Приступообразная
(затяжная кардиалгия
вегетативного криза)
Интенсивные давящие, ноющие боли, чувство страха, потливость,
дрожь, одышка, сердцебиение, не прекращающиеся после приема ни¬
троглицерина, но купирующиеся седативными препаратами в сочета¬
нии с р-адреноблокаторами
4-й тип.
Симпаталгическая
Жгучие боли в прекардиальной или парастернальной области; дли¬
тельные, сопровождаются кожной гипералгезией
5-й тип.
Псевдостенокардия
напряжения
Давящие, ноющие, сжимающие боли, возникающие и даже усиливаю¬
щиеся при ходьбе
3.4.	Боли в сердце у женщин
Распознавать причину боли в сердце у женщин всегда трудно. Клинические сим¬
птомы той же самой ИБС у женщин отличаются нетипичностью, стертостью, не¬
определенностью локализации. Они обычно сопровождаются массой вегетативных
проявлений, при их описании часто преобладают эмоциональные факторы.
Боль в сердце у женщин может быть обусловлена гормональным фоном. Возник¬
новение боли в зависимости от менструаций, заболеваний яичников, гормональной
перестройки, происходящей в период менопаузы, должно быть хорошо известно

Глава 3. Кардиалгии, или дискомфорт за грудиной
109
каждому врачу. В связи с этим тщательный сбор анамнестических данных, особенно
гинекологического анамнеза и определение статуса, в распознавании характера кар¬
диалгий у женщин имеют очень большое значение.
Боли в сердце у женщин, локализующиеся на поверхности, равной 1-2 кончика
пальца слева от грудины, в области соска молочной железы, иногда имеющие харак¬
тер жжения, покалывания, рези, возникающие в покое и не зависящие от физиче¬
ской нагрузки, сопровождающиеся жаром, ощущением приливов крови к голове,
покраснением кожи, потливостью, одышкой, похолоданием конечностей, ознобом,
сердцебиением, почти всегда не связаны с коронарным кровообращением. Иногда
боли носят ноющий, давящий характер, длятся часами, днями. Обычно они плохо
реагируют на прием нитроглицерина, который редко приносит облегчение. Физиче¬
ская нагрузка часто приводит к ослаблению болевых ощущений. Облегчение часто
отмечается при приеме седативных препаратов и |3-адреноблокаторов, на фоне гор¬
мональной заместительной терапии. Очень часто боль в сердце у женщин сопрово¬
ждается изменениями ЭКГ: снижением высоты зубца Т, который может принимать
даже отрицательное значение в отведениях Уг-У4. У некоторых пациенток выявля¬
ется снижение сегмента ST, который может нормализоваться в процессе велоэрго-
метрического исследования, на фоне приема препаратов калия, p-адреноблокаторов.
Причины данных явлений до конца неизвестны.
Задания для самопроверки
1
У больного 70 лет с длительным анамнезом АГ, ИБС внезапно возникли сильные боли
в грудной клетке с иррадиацией в межлопаточное пространство. При обследовании: блед¬
ность кожных покровов, ЧД 20 в минуту, умеренная тахикардия — 85 в минуту, АД 90/40 мм
рт. ст. На ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ. В анализе крови — гемоглобин 75 г/л. При рент¬
генологическом исследовании органов грудной клетки выявлено расширение тени аорты.
Ваш предположительный диагноз?
2
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
К клиническим проявлениям перикардита относится:
1.	Боли в грудной клетки, иррадиирующие в плечо, шею, усиливающиеся при дыхании,
уменьшающиеся при наклоне вперед.
2.	Шум трения перикарда.
3.	Расширение границ сердечной тупости.
4.	Кровохарканье
3
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
При синдроме кардиалгии боли локализуются:
1.	Только в эпигастральной области.
2.	В грудной клетке.
3.	За грудиной.
4.	В грудной клетке и эпигастральной области
4
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Причинами дискомфорта за грудиной являются:
1.	Болезни сердца и сосудов.
2.	Болезни легких и средостения.

110
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
3.	Болезни ЖКТ.
4.	Болезни скелетно-мышечной системы
5
Выберите один наиболее правильный ответ.
К заболеваниям, угрожающим жизни человека, относится все, кроме:
A.	ТЭЛА.
Б. Острый ИМ.
B.	Расслаивающая аневризма аорты.
Г. Остеохондроз.
Д. Прободная язва желудка
6
Выберите один наиболее правильный ответ.
У пациента, выкуривавшего в течение 30 лет до двух пачек сигарет в сутки, внезапно появи¬
лись интенсивные боли в грудной клетке, резко наросла одышка. При осмотре выявлено
отставание в дыхании одной половины грудной клетки. При перкуссии определяется тим¬
панит. Наиболее вероятный диагноз:
A.	ТЭЛА.
Б. Острый ИМ.
B.	Пневмония.
Г. Спонтанный пневмоторакс.
Д. Расслаивающая аневризма аорты
7
Женщина 48 лет поступила в клинику с жалобами на боли за грудиной, возникающи¬
ми при эмоциональном напряжении, купирующимися нитроглицерином. Физическую
нагрузку переносит удовлетворительно. На ЭКГ, снятой во время болевого синдро¬
ма, выявлена элевация сегмента 5TV2-V6, которая изчезала в межприступный период.
При каронарангиографии гемодинамически значимых стенозов артерий не выявлено.
Ваш предположительный диагноз?
8
Выберите один наиболее правильный ответ.
Пациента, длительно страдающего язвенной болезнью желудка, в течение недели стали
беспокоить боли в эпигастральной области, возникающие после приема пищи. Сегодня
возникла сильнейшая боль в эпигастрии. При осмотре обращает на себя внимание на¬
пряжение мышц живота, резко выраженная болезненность в эпигастральной области при
пальпации. При перкуссии живота определяется коробочный звук. Ваш предположитель¬
ный диагноз?
A.	Острый ИМ, гастралгическая форма.
Б. Прободение язвы желудка.
B.	Кишечная непроходимость.
Г. Острый холецистит.
Д. Расслаивающая аневризма аорты
9
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для клинической картины рефлюкс-эзофагита характерно:
1.	Жгучая боль за грудиной, возникающая при наклонах толувища вперед после пере¬
едания.
2.	Жгучая боль за грудиной, возникающая при физической нагрузке.
3.	Дисфагия.
4.	Одышка
10
Выберите один наиболее правильный ответ.
У пациента, злоупотребляющего алкоголем, на фоне приступа сильного кашля появилась
выраженная боль за грудиной, рвота кровью. Ваш предположительный диагноз:
A.	Острый ИМ.
Б. Туберкулез легких.
B.	Синдром Маллори-Вейса.

Глава 3. Кардиалгии, или дискомфорт за грудиной
111
Г. Спонтанный пневмоторакс.
Д. Расслаивающая аневризма аорты
11
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Клиническими признаками опоясывающего герпеса являются:
1.	Повышение температуры тела.
2.	Боль в грудной клетке.
3.	Пузырчатые высыпания.
4.	Кожный зуд

Глава 4
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ
Под термином ОКС понимают любую группу клинических признаков или сим¬
птомов, позволяющих подозревать острый ИМ (т.е. состояния, соответствующие
критериям ИМ с подъемами и без подъемов сегмента ST; ИМ, диагностированный
по изменениям содержания ферментов, биомаркеров, поздним ЭКГ-признакам)
и нестабильную стенокардию (НС).
ИБС, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами ремиссий
и обострений. Период обострения ИБС обозначают как ОКС.
В зависимости от электрокардиографической картины ОКС подразделяют на:
♦	ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСГОТ);
♦	ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБП57).
OKCIIST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими не¬
приятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и изменениями на ЭКГ
в виде стойкого подъема сегмента ST (сохраняющегося > 20 мин) или «новой» бло¬
кадой левой ножки пучки Гиса (БЛНПГ). В большинстве случаев у пациентов, у ко¬
торых заболевание начинается как ОКСГОТ, позже отмечаются признаки некроза
миокарда (повышение уровня биомаркеров, появление зубца Q на ЭКГ). Возникно¬
вение данных признаков означает, что у больного развился ИМ. Термин ИМ отража¬
ет гибель кардиомиоцитов в результате ишемии.
ОКСБШТ определяется при наличии болевого приступа и изменения ЭКГ, сви¬
детельствующих об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST (стойкая
или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонорма¬
лизация зубцов Г). В дальнейшем у части больных, у которых заболевание начина¬
лось как ОКСБГОТ, регистрируются признаки некроза миокарда.
Термин ОКС используется тогда, когда еще нет достаточной диагностической
информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов не¬
кроза в мышце сердца.

Глава 4. Острый коронарный синдром и его лечение
113
Таким образом, ОКС представляет собой определенный спектр клинических
проявлений одного и того же процесса в коронарных артериях, в ходе которого
формируется обструкция коронарной артерии различной степени выраженности,
вплоть до ее полной окклюзии. Эту обструкцию осуществляет тромбоцитарно-фи-
бриновый тромб, который накладывается на место разрыва или только надрыва
атеросклеротической бляшки. Понятие ОКС — это рабочий диагноз в первые часы
и сутки заболевания.
4.1.	Классификация
Понятие НС — довольно неоднородное. Первоначально она подразделялась на:
♦	впервые возникшую (возникшую в предшествовавшие 28-30 дней);
♦	прогрессирующую (учащение приступов, уменьшение толерантности к физи¬
ческой нагрузке, провоцирующей приступы стенокардии, увеличение суточ¬
ной потребности в нитроглицерине);
♦	вариантную (стенокардия Принцметала);
♦	раннюю постинфарктную (НС, которая развилась в течение 2 нед. после ИМ).
Ю. Браунвальд (E. Braunwald) расширил понятие НС, которое приобрело опре¬
деленную детализацию.
Во-первых, НС была подразделена на три степени тяжести (табл. 4.1). После
определения степени тяжести НС было предложено подразделять ее на три подгруп¬
пы (табл. 4.2). НС подразделяют еще и на три группы в зависимости от реакции на
действие лекарственных препаратов (табл. 4.3). Кроме того, Ю. Браунвальд реко¬
мендовал различать НС в зависимости от наличия или отсутствия изменения ком¬
плекса ST-T (табл. 4.4).
Таблица 4.1
Степени тяжести стенокардии
Степени тяжести НС
Определение
I
Впервые возникшая стенокардия или случаи усиления ранее существо¬
вавшей стенокардии при отсутствии стенокардии покоя
II
Стенокардия покоя, возникшая в течение последнего месяца, но не
в течение последних 48 ч
III
Стенокардия покоя в течение последних 48 ч
Таблица 4.2
Подгруппы степени тяжести стенокардии
Подгруппы степени тяжести НС
Определение
А
Есть экстракардиальные причины, способные усилить
ишемию миокарда
В
Нет экстракардиальных причин усиления ишемии мио¬
карда
С
НС развилась в течение 2 недель после ИМ

114
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 4.3
Классификация НС в зависимости от реакции на действие лекарственных препаратов
Группа
Определение
Первая
Возникает при отсутствии лечения или на фоне минимальной антиангинальной
терапии
Вторая
Развивается при назначении обычных доз антиангинальных препаратов (пролонги¬
рованных нитратов, антагонистов кальция, (3-адреноблокаторов)
Третья
Появляется при терапии максимально переносимыми дозами препаратов второй
группы, даже с включением внутривенного введения нитроглицерина
Таблица 4.4
Классификация НС
(по E. Braunwald)
Стенокардия
Вторичная
Первичная
Постинфарктная
Стенокардия напряжения, тяжелая, прогресси¬
рующая (менее 2 мес.)
IA
IB
1C
Стенокардия покоя (подострая), в пределах
одного мес., но более 48 ч
ПА
ИВ
ПС
Стенокардия покоя (острая) в пределах 48 ч
III А
IIIB
NIC
Но прежде чем диагностировать у пациента ОКС исходя из клинической карти¬
ны, надо помнить о стабильной стенокардии и ее подразделении на четыре класса,
как было предложено ранее Канадским обществом сердечно-сосудистой патологии
(см. главу 3).
Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) характеризуется внезап¬
ными сильными болями за грудиной, которые могут возникать в покое или же при
определенных эмоциональных ситуациях. Обычно это происходит в молодом воз¬
расте и сопровождается подъемом сегмента ST, снижающегося после прекращения
боли. Нитроглицерин оказывает хороший эффект. Причиной данных состояний
оказывается локальный спазм коронарной артерии, который можно видеть при ко-
ронарографии и спровоцировать гипервентиляцией или внутрикоронарным введе¬
нием ацетилхолина. У таких пациентов отмечается высокая толерантность к физи¬
ческой нагрузке.
Необходимо четкое разграничение понятия стенокардии покоя (спонтанной сте¬
нокардии) и стенокардии напряжения. При этом следует помнить, что, во-первых,
не всякая стенокардия покоя возникает в абсолютном покое. Если приступу стено¬
кардии предшествует учащение сердечных сокращений или повышение АД, это не
стенокардия покоя, а стенокардия, возникшая при физическом покое больного, но
патогенетически сходная со стенокардией напряжения.
Во-вторых, распространено заблуждение, что стенокардии покоя не бывает
без стенокардии напряжения. Это приводит к стереотипной ошибке: достаточ¬
но больному описать стенокардию покоя, как ему автоматически приписывается
стенокардия напряжения, хотя есть больные, испытывающие стенокардию покоя
и способные выполнять значительную физическую нагрузку без каких-либо жалоб
и ишемических изменений на ЭКГ.

Глава 4. Острый коронарный синдром и его лечение
115
Ночная стенокардия чаще всего соответствует критериям истинной стенокар¬
дии покоя. Ее возникновение может знаменовать трансформацию болезни — пе¬
реход стабильной стенокардии в нестабильную и это может быть предвестником
острого ИМ.
Х-синдром характеризуется развитием острой ишемии миокарда при нормаль¬
ных коронарных артериях. В настоящее время принято считать, что Х-синдром не¬
однороден и состоит из клинических форм, различающихся по механизмам разви¬
тия.
ИМ подразделяется на:
♦	ИМ с подъемом интервала ST на ЭКГ (elevated myocardial infarction);
♦	ИМ без подъема сегмента ST (non-ST-segment elevation myocardial infarction).
С патологоанатомической точки зрения ИМ классифицируют по локализации,
а также по размерам:
♦	микроскопический (фокальный некроз);
♦	малый (< 10% миокарда ЛЖ);
♦	умеренный (10-30% миокарда ЛЖ);
♦	большой (> 30% миокарда ЛЖ).
В классификации ИМ выделяют несколько фаз: острейшая фаза (< 6 ч), острая
фаза (6 ч — 7 дней), подострая фаза (7-28 дней) и фаза рубцевания (29 дней
и более).
После начала ишемии гибель клеток миокарда развивается не сразу, для этого
необходим определенный период (20 мин). Макроскопически или микроскопиче¬
ски некроз сердечной мышцы может быть определен через несколько часов. Пол¬
ный некроз всех кардиомиоцитов происходит через 2-4 и более часа, что зависит
от развития коллатерального кровообращения в зоне ишемии, характера окклюзии
коронарной артерии (постоянного или интермиттирующего), чувствительности
кардиомиоцитов к ишемии, индивидуальной потребности кардиомиоцитов в кис¬
лороде и т.п.
К сожалению, люди умирают прежде, чем патологические изменения могут раз¬
виться в миокарде, поэтому трудно сказать с уверенностью, погибли ли эти пациен¬
ты от ИМ или от фатальной аритмии вследствие ишемии. Смерть в этих случаях яв¬
ляется внезапной, но этиология остается сомнительной, если человек не жаловался
на симптомы ИБС до остановки сердца. Некоторые пациенты, как страдающие ИБС,
так и не страдающие, могут испытывать клинические проявления ишемии, включая
длительную и интенсивную боль в грудной клетке, потоотделение и/или одышку.
Такие люди могут погибнуть до того, как биомаркеры появятся в периферической
крови или пробы крови на них будут взяты. Данные пациенты, возможно, имели
развивающийся, фатальный, острый ИМ. Если у таких пациентов были свежие из¬
менения на ЭКГ (например, подъем сегмента ST), симптомы ишемии, то должен
диагностироваться фатальный ИМ, даже если нет данных о клиренсе биомаркеров.
Кроме того, пациенты с подтвержденным свежим тромбом при коронарографии
и/или при аутопсии также должны рассматриваться как перенесшие внезапную
смерть в результате ИМ. В связи с этим предложена новая, совершенно отличная от
существующих ранее клиническая классификация ИМ (табл. 4.5).
У пациентов может быть более чем один тип ИМ как одновременно, так и по¬
следовательно.

116
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 4.5
Клиническая классификация различных типов ИМ
Тип
Характеристика
Т1
ИМ, развившийся спонтанно, в результате первичного нарушения коронарного кровото¬
ка, обусловленного образованием эрозии, разрыва или диссекции атеросклеротической
бляшки
Т2
ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда
в кислороде или уменьшения его доставки (спазм, эмболия коронарной артерии, ане¬
мия, нарушения ритма, повышения или понижения АД)
ТЗ
Внезапная сердечно-сосудистая смерть, включая остановку сердца, часто на фоне сим¬
птомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно
остро возникшим подъемом сегмента 57, остро возникшей БНПГ или образованием све¬
жего тромба в коронарной артерии, выявленным при коронарографии и/или патолого¬
анатомическом исследовании. При этом смерть наступила до взятия проб крови или до
того, как кардиальные биомаркеры поступают в кровь
Т4 А
Т4Б
ИМ, связанный с ЧКВ.
ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, подтвержденным данными ангиогра¬
фии или аутопсии
Т5
ИМ, связанный с АКШ
4.2.	Диагностика
Диагноз ИМ устанавливают на основании клинико- и лабораторно-инструмен¬
тальных данных (рис. 4.1).
Жалобы при
поступлении
Боль в грудной клетке
Рабочий
Острый коронарный
диагноз
W
синдром
ЭКГ
Преходящий
подъем
сегмента 57
57/7-аномалии
Нормальная или
неопределенная
ЭКГ
W
^^
г
Биохимический
i а Количество
Нормальное
анализ
—►
тТ тропонина
количество
крови
тропонина
i
г
>
i
к
г У
1
Диагноз

ИМ с подъемом
ИМ без подъема
Нестабильная
сегмента 57
сегмента 57
стенокардия
Рис. 4.1. Диагностика ИМ

Глава 4. Острый коронарный синдром и его лечение
117
1)	болевого приступа, заставляющего подозревать острый ИМ;
2)	изменений ЭКГ с их характерной для заболевания эволюцией;
3)	динамических изменений уровня ферментов, прежде всего фракции МВ
креатинфосфокиназы (МВ-КФК).
Исследование высокочувствительных и специфичных биомаркеров — основа
диагностики острого ИМ. Но в определенных ситуациях (например, догоспитальная
диагностика острого ИМ, диагностика поздних ИМ) более важны два других компо¬
нента классической диагностической триады — клиническая картина и данные ЭКГ.
В догоспитальной диагностике острого ИМ чрезвычайно велико значение адек¬
ватной клинической оценки. Больные с клиническими признаками ИМ должны до¬
ставляться в лечебные учреждения, имеющие необходимые условия для оказания
неотложной помощи, даже если характерные изменения на ЭКГ отсутствуют. Чаще
всего диагноз ОКС основывается на данных анамнеза при наличии у больного бес¬
прерывного дискомфорта в грудной клетке продолжительностью более 15 минут, не
купирующегося нитроглицерином. Это состояние соответствует III классу НС по
классификации Ю. Браунвальда. Такой период времени достаточен для развития не¬
обратимых изменений в миокарде. В то же время хорошо известны значительные
индивидуальные вариации продолжительности боли, приводящей к гибели миокар-
диоцитов. ИМ может формироваться после привычных по продолжительности при¬
ступов стенокардии.
Часто ОКС может проявляться атипичной клинической картиной, особенно
у молодых (25-40 лет) и пожилых (старше 75 лет) людей, страдающих СД, ХСН,
у женщин, у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Атипичные проявления включают боль в эпигастрии, кистях рук, запястьях,
спине или в плечах. Возможны кишечная и желудочная диспепсия, прокалывающая
боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, одышка, необъяснимая сла¬
бость, потливость, головокружение, обмороки, прежде всего у пожилых пациентов
(табл. 4.6). Нередко встречаются и безболевые варианты ОКС.
При крупноочаговом ИМ иногда наблюдается повышение температуры тела.
Это происходит, как правило, к концу первых суток заболевания, температура до¬
стигает субфебрильных цифр и сохраняется в течение 3-5 дней.
Целью физикального обследования является исключение внесердечных при¬
чин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения в виде перикардита,
поражения клапанов, внесердечных причин, потенциально способствующих усиле¬
нию ишемии (например, анемии). Кроме того, необходимо выявить другие карди¬
альные причины, вызывающие или усугубляющие ишемию миокарда, например СН,
АГ, аритмии.
ЭКГ — важнейший инструмент ранней диагностики, первостепенный фактор
в выборе стратегии начальной (прежде всего реперфузионной) терапии. Регистра¬
цию ЭКГ следует стремиться проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ,
зарегистрированной после их исчезновения и более ранними ЭКГ. ЭКГ позволя¬
ет установить ишемию миокарда, определить ее локализацию и давность. Даже в
ранней стадии ИМ параметры ЭКГ редко остаются в норме. В первые часы данные
ЭКГ часто не поддаются однозначной интерпретации. Однако почти у 6% больных
острым ИМ нет изменений на начальной ЭКГ. ЭКГ-признаки ИМ представлены
в табл. 4.7.

118
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 4.6
Атипичные варианты ОКС
Вариант
Характеристика
Астматический
Чаще развивается у пациентов старшей возрастной группы, особенно
на фоне предшествующей ХСН.
Ведущими в клинике оказываются приступы сердечной астмы или отек
легких.
Ангинозные боли могут быть неинтенсивными или отсутствовать
Абдоминальный
Чаще при диафрагмальном ИМ.
Боль в верхней части живота.
Типичны диспептическиеявления (тошнота, рвота, метеоризм).
При пальпации живота может отмечаться напряжение брюшной стенки
Аритмический
В клинической картине преобладают нарушения ритма и проводимо¬
сти (пароксизмы суправентрикулярной либо желудочковой тахикар¬
дии, полная атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада).
Болевой синдром может отсутствовать или выражен незначительно
Цереброваскулярны й
Чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста со стенозом экстра¬
краниальных и внутричерепных артерий.
Характерны обморок, головокружение, тошнота, рвота,ТИА
Малосимптомная
(безболевая)
Симптомы ИМ слабо выражены или отсутствуют
Таблица 4.7
Изменения ЭКГ при остром ИМ
Вид ИМ
ЭКГ-признак
ИМБП5Г
{рис. 4.2)
Депрессия сегмента 57", превышающая 1 мм, в двух или более смежных отведениях.
Инверсия зубца Г более 1 мм в двух или более смежных отведениях либо его сгла¬
женность.
Псевдонормализация зубцов Г.
Отношение R/S > 1
ИМСП5Г
{рис. 4.3)
Подъем сегмента ST(равен или превышает 0,2 мВ в отведенияхлибо равен или
превышает 0,1 мВ во всех остальных отведениях).
Патологический зубец Q (ширина более 0,03 с, а величина превышает 25% высоты R
в том же отведении или более 4 мВ).
«Новая» (впервые возникшая или предположительно впервые возникшая) БЛНПГ
При ИМ заднебазальной локализации ЛЖ стандартная ЭКГ не всегда позво¬
ляет выявить подъем сегмента ST. При подобной локализации ИМ изменения
стандартной ЭКГ характеризуются депрессией сегмента ST в правых грудных от¬
ведениях Vj-Vg. Глубокие (0,2 мВ) симметричные зубцы Т в грудных отведениях,
как правило, свидетельствуют о критическом стенозе передней межжелудочковой
ветви.
Анализ ЭКГ в дополнительных отведениях требуется для диагностики ИМ пра¬
вого желудочка, высокого бокового ИМ, ИМ задней стенки Л Ж.
При обнаружении на ЭКГ подъема сегмента ST необходимо проводить дифферен¬
циальную диагностику ОКС с синдромом ранней реполяризации, приступом спасти-

Глава 4. Острый коронарный синдром и его лечение
119
Л 9 U 12 IW* II Safi IW* К* I 1КП ЯШ	Л а<> Ub*tl 2W. Ibrtd Ж 5Л*г Ь* «ЙИ «К
Рис. 4.2. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST
Рис. 4.3. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
ческой стенокардии, изменениями ЭКГ у кокаиновых наркоманов, острым перикар¬
дитом, постинфарктной аневризмой, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
При регистрации на ЭКГ депрессии сегментов ST либо вновь появившихся от¬
рицательных зубцов Т на исходной ЭКГ равновероятны как НС, так и ИМ. Стойкий
подъем сегмента STхарактерен для развивающегося ИМ. Преходящий подъем сегмента
ST возможен при стенокардии. Окончательный диагноз можно установить лишь при
условии динамического наблюдения за ЭКГ и оценки уровня биомаркеров (табл. 4.8).
Локализация ИМ по данным ЭКГ
Таблица 4.8
Тип инфаркта по локализации
Стандартные отведения
Грудные отведения
1
II
III
aVL
AVF
V,
V2
V3
V4
V5
V6
Перегородочный
+
+
Передний
+
+
Распространенный передний
+
+
+
+
+
+
+
+
Боковой
+
+
Высокий боковой
+
+
Циркулярный верхушечный
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Заднедиафрагмальный (нижний)
+
+
+
Заднебазальный
+
+

120
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Биохимические маркеры повреждения миокарда. Клиническая картина и ЭКГ
не позволяют достоверно выявить некроз кардиомиоцитов у пациентов с ОКСБП5Т.
ИМ диагностируется в том случае, если при наличии клинических признаков ише¬
мии миокарда в крови повышаются и уровни биомаркеров.
Ранее определявшиеся биомаркеры (общая КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ) в силу своей
низкой чувствительности и специфичности в настоящее время для диагностики
острого ИМ не используются.
В качестве биохимических маркеров некроза миокарда следует применять мио-
глобин, МВ-КФК и кардиоспецифичные тропонины Т и I (табл. 4.9).
Определение тропонина Т и I — наиболее информативно для диагностики ИМ
и превышает значимость определения МВ-КФК. «Золотым стандартом» биохимиче¬
ского определения некроза миокарда считаются именно сердечные тропонины.
Тропонин — универсальная для поперечно-полосатой мускулатуры структура
белковой природы, локализующаяся на тонких миофиламентах сократительного
аппарата миокардиоцита. Тропонины Т и I существуют в специфичных для мио¬
карда изоформах, отличающихся от изоформ скелетных мышц. Именно этим объ¬
ясняется абсолютная специфичность миокардиальных изоформ тропонина Т и I.
Содержание тропонина Т в миокардиоцитах примерно в 2 раза превышает уровень
тропонина I.
Таблица 4.9
Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления ИМ
Маркер
Время
определения
Повышенное значение,
достаточное для выявления
некроза в миокарде
Особенности
Общая КФК
Первые часы после
острого события
Более чем в два раза выше
верхней границы нормы (ВГН)
Повышена в преде¬
лах 24 ч после остро¬
го события.
Недостаточно
специфична для
миокарда
МВ-КФК (лучше
масса, а не
активность)
Первые часы после
острого события.
Если не повышена и
прошло < 6 ч после
боли, повтор через
6-12 ч после возник¬
новения боли
Выше 99-го процентиля для
контрольной группы в двух ана¬
лизах или однократное превы¬
шение ВЕН более чем в два раза
в первые часы после острого
события
Повышена в преде¬
лах 24 ч после остро¬
го события.
Менее специфич¬
на и чувствительна
для миокарда, чем
сердечные тропо¬
нины
Сердечный
тропонин
(1 или Т)
При поступлении.
Если негативен и про¬
шло менее 6 ч после
боли, повтор через
6-12 ч после появле¬
ния боли
Выше 99-го процентиля для кон¬
трольной группы по крайней
мере однократно в пределах
24 ч после острого события
Повышен в преде¬
лах 6 ч и до
10-14 сут после
острого события.
Высокочувствителен
и специфичен к не¬
крозу миокарда

Глава 4. Острый коронарный синдром и его лечение
121
До сих пор нет сведений о существовании какого-либо безопасного уровня по¬
вышения тропонинов; напротив, существуют данные, что любое, даже незначитель¬
ное их повышение несет для больного дополнительный риск.
Определенный уровень тропонина Т выявляется и у здоровых лиц (но не превы¬
шает 0,03 нг/мл) и при других заболеваниях. Данное увеличение, как правило, суще¬
ственно ниже показателей, характерных для коронарогенных некрозов. Увеличение
уровня тропонинов в этих ситуациях может быть объяснено вероятным образова¬
нием некоронарогенных некрозов в миокарде и другими причинами. Причинами
повышения уровня сердечных тропонинов в крови при отсутствии очевидных про¬
явлений ИБС могут быть:
♦	травма сердца (контузия, операция, аблация и др.);
♦	сердечная недостаточность — острая и хроническая;
♦	расслоение аорты;
♦	патология аортального клапана;
♦	гипертрофическая кардиомиопатия;
♦	тахи- или брадиаритмии или блокады сердца;
♦	синдром баллонирования верхушки сердца;
♦	рабдомиолиз при операции на сердце;
♦	ТЭЛА, тяжелая легочная гипертензия;
♦	почечная недостаточность;
♦	острые неврологические болезни, включая инсульт и субарахноидальное
кровоизлияние;
♦	инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз и скле¬
родермия);
♦	воспалительные заболевания (миокардит, вовлечение миокарда при эндопе¬
рикардите);
♦	кардиотоксическое действие лекарственных средств или токсинов;
♦	критические состояния пациентов, включая дыхательную недостаточность
и сепсис;
♦	ожоги, особенно при поражении > 30% поверхности тела;
♦	очень интенсивная физическая нагрузка.
Высокая специфичность тропонинов делает их особенно ценными в диагности¬
ке ИМ после электроимпульсной терапии, реанимационных мероприятий, хирур¬
гических вмешательств, поскольку КФК в подобных ситуациях в значительной мере
реагирует на повреждение скелетных мышц.
В настоящее время в практике используются как методы количественного опре¬
деления тропонинов, так и тест-системы для качественного экспресс-обнаружения
непосредственно у постели больного. Положительный результат при использовании
тест-систем отмечается лишь при их уровне 0,1 нг/мл и выше. Более низкие концен¬
трации при этом не выявляются.
МВ-КФК содержится главным образом в сердечной мышце, выходит при не¬
крозе миокарда в околоклеточное пространство и через 4-6 ч определяется в кро¬
ви (см. табл. 4.9). Диагноз острый ИМ правомочен при регистрации повышенного
(выше 99-го процентиля значений контрольной группы) уровня изофермента как
минимум в двух последовательных измерениях либо однократной регистрации
уровня КФК-МВ, в 2 раза превышающей норму. Динамический характер изменений
уровня биомаркеров обязателен при диагностике острого ИМ. Повышение уровня

122
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
МВ-КФК отмечается и при других состояниях, например при миокардитах, проведе¬
нии электрической кардиоверсии.
Определение уровня КФК не рекомендовано для повседневной диагностики ИМ
из-за широкого распространения этого фермента в других тканях. В этом случае для
более точной диагностики ИМ определение общей КФК должно комбинировать¬
ся с определением более чувствительных биомаркеров, таких, как тропонин или
МВ-КФК. Диагностически значимым для постановки диагноза ИМ является кли¬
ренс КФК более чем в два раза выше его нормального уровня. Активность КФК на¬
чинает возрастать через 6-8 ч после ИМ (см. табл. 4.9). К несердечным причинам
повышения уровня КФК относят внутримышечные инъекции, миопатии, травмы,
судорожный синдром, длительный постельный режим, электрическую кардиовер¬
сию, гипотиреоз, инсульт, хирургические вмешательства.
Врачи должны четко представлять себе временные возможности динамики
роста кардиоспецифичных ферментов в зависимости от времени возникновения
острой ишемии миокарда. В табл. 4.10 представлены данные, характеризующие
кинетику биомаркеров в зависимости от времени развития острого ИМ. Наиболее
ранним биомаркером ИМ является миоглобин.
При проведении ЧКВ почти всегда возникает ишемия миокарда, с изменения¬
ми сегмента ST или без них. Определить образование некроза, связанного с данной
процедурой, помогает измерение биомаркеров до операции или непосредственно
после нее, затем через 6-12 ч и через 18-24 ч. Для ИМ, связанного с ЧКВ (тип 4А),
диагностически значимым следует считать увеличение значений биомаркеров более
чем в 3 раза по отношению к 99-му процентилю ВГН.
Любое увеличение кардиальных биомаркеров после АКШ указывает на некроз
миоцитов. В клинических исследованиях было доказано, что повышение МВ-КФК
в 5, 10 и 20 раз после АКШ связано с ухудшением прогноза. Аналогично расценива¬
ется и увеличение уровня тропонина. В диагностике ИМ 5-го типа нельзя опираться
только на исследование биомаркеров. В таких случаях ЕОК считает диагностически
значимым следующее:
♦	увеличение биомаркеров в пять раз и более от 99-го процентиля ВГН в те¬
чение первых 72 ч после АКШ в сочетании с изменениями ЭКГ (появление
свежих зубцов Q и впервые возникшая БЛНПГ);
♦	ангиографически подтвержденная свежая окклюзия коронарной артерии;
♦	возникновение очагов потери жизнеспособности миокарда по данным визу¬
ализирующих методик.
Таблица 4.10
Биомаркеры ИМ
(данные справедливы для ИМ без применения тромболитических средств)
Биомаркер
Время повышения, ч
Время максимального
повышения, ч
Время возвращения
к исходному уровню, ч
Миоглобин
3,3 (2,5-4,3)
6,0 (4-8,5)
20(15,5-39)
КФК
5 (4,3-8,1)
16(11,9-20,5)
105 (72,6-130)
МВ-КФК_
4(3,5-5,3)
14(11,5-15,6)
87 (68,8-96,3)
Тропонин Т
5(3,5-8,1)
18(12,8-75)
172 (147-296,3)
Тропонин I
4,5 (4-6,5)
19(12,8-29,8)
168(105-168)

Глава 4. Острый коронарный синдром и его лечение
123
Методы визуализации ИМ. Методы визуализации миокарда (ЭхоКГ, сцинти-
рование миокарда, МРТ) используются для диагностики ИМ, так как позволяют об¬
наружить нарушение сократимости стенок сердца. Установление с помощью этих
методик впервые возникшей потери жизнеспособности миокарда (при отсутствии
неишемических причин) позволяет подтвердить диагноз ИМ.
ЭхоКГ также позволяет исключить неишемические причины острой боли в гру¬
ди (перикардит, миокардит, болезни клапанов сердца, кардиомиопатия, ТЭЛА, рас¬
слоение аорты). Данный метод является методом выбора для диагностики осложне¬
ний ИМ, включая разрыв миокарда, отрыв сосочковых мышц.
Благодаря использованию радионуклидных методов можно оценить перфузию
миокарда уже при поступлении больного в стационар.
ЭхоКГ или радионуклидный метод играют важную роль у больных с подозрени¬
ем на ИМ и с диагностически незначимыми изменениями ЭКГ, т.е. визуализирую¬
щие методики полезны для ранней диагностики ИМ.
Неишемические состояния, такие как кардиомиопатия, воспалительные или
инфильтративные болезни, могут также привести к региональной потере жизне¬
способного миокарда или дискинезии. Таким образом, положительное прогнозиру¬
ющее значение визуализирующих методик невысоко, если эти состояния не могут
быть исключены.
4.3.	Оценка риска развития инфаркта
миокарда и смерти
У больных с диагнозом ОКС в каждом конкретном случае выбор лечебной стра¬
тегии зависит от риска развития ИМ и смерти. Выявлено несколько несомненных
факторов, предопределяющих смерть пациентов, поступивших в стационар по по¬
воду острого ИМ. К таким факторам риска относят:
♦	возраст;
♦	мужской пол;
♦	отягощенный анамнез (СД, АГ, тяжелая и длительно существующая стено¬
кардия или перенесенный острый ИМ);
♦	большие размеры ИМ и его локализация (передняя или нижняя);
♦	низкое исходное АД;
♦	легочная гипертензия;
♦	ишемия миокарда, которая выражается подъемом и/или депрессией сегмен¬
та ST на ЭКГ с нарушением функции ЛЖ, СН.
Прогнозирование дальнейшего развития событий при ОКСБП5Т можно осу¬
ществлять следующим образом (табл. 4.11).
Данным ЭКГ принадлежит решающее значение как при диагностике ОКС, так
и при оценке прогноза. Наиболее неблагоприятные изменения ЭКГ характеризуют¬
ся одновременным присутствием и подъема, и депрессии сегмента ST.
У больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов краткосрочный и от¬
даленный прогноз менее благоприятен по сравнению с больными, не имеющими
такого повышения.
Важное прогностическое значение имеет ЭхоКГ, позволяющая оценить состо¬
яние систолической функции ЛЖ. Для оценки прогноза и выбора метода лечения

124
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 4.11
Классификация пациентов по группам риска в зависимости от риска
смертельного исхода и ИМ при ОКСБПС5Г
Риск
Фактор риска
Высокий
Стенокардия покоя длительностью более 20 мин.
Стенокардия покоя плюс динамические изменения сегмента ST более чем
на 1 мм.
Признаки дисфункции миокарда в момент боли (отек легких, усиление
систолического шума на верхушке [митральная регургитация], появле¬
ние или усиление хрипов в легких, артериальная гипотония). Повышение
в крови уровня биохимических маркеров ишемии миокарда
Умеренный
(промежуточный)
Стенокардия покоя более 20 мин, возникающая на фоне проявлений ИБС
в прошлом.
Ангинальный эпизод продолжался более 20 мин или был купирован суб¬
лингвальным приемом нитроглицерина.
Ночная стенокардия.
Стенокардия плюс динамические изменения зубца Г.
Возникновение в течение последних 2 нед. признаков стенокардии
III-IV ФК при наличии патологических зубцов Q или депрессии интервала
STболее чем на 1 мм в нескольких отведениях.
Возраст старше 65 лет
Низкий
Увеличение частоты, продолжительности или тяжести ангинозных болей.
Провоцирование приступов стенокардии более низкими нагрузками.
Впервые возникшая стенокардия продолжительностью от 2 нед. до 2 мес.
при нормальной или неизменной ЭКГ
имеет значение выявление стеноза устья аорты или гипертрофической кардиомио¬
патии.
Иногда при ИМСП5Т в периферической крови отмечается лейкоцитоз, который
может достигать 12-15 х 109/л с умеренным палочкоядерным сдвигом и анэозино-
филией. Такие изменения также прогностически неблагоприятны.
4.4.	Лечение ОКС
4.4.1.	ОКС с подъемом сегмента ST
У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС,
лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ. При выявлении подъ¬
ема сегмента ST необходимо экстренное лечение, направленное на восстановление
кровотока по закупоренной коронарной артерии.
Окклюзия сосуда продолжительностью 15-30 мин приводит к тяжелой ишемии
миокарда, а после 30 мин непрерывного прекращения кровотока, как правило, начи¬
нается необратимое повреждение кардиомиоцитов. Сохранение окклюзии артерии
ведет к прогрессивному увеличению размеров инфаркта, и через 6-12 ч практически
весь миокард, не получающий кровь, оказывается отмершим. Значительная потеря
функционирующего ранее миокарда ведет к угнетению насосной функции сердца,
следствием чего является развитие СН. В случае восстановления кровотока (репер-

Глава 4. Острый коронарный синдром и его лечение
125
фузии) в ближайшие часы после развития окклюзии артерии развитие ИМ может
быть приостановлено.
Больным, у которых ОКС протекает с подъемом сегмента ST или со свежей
БЛНПГ, ЕОК (2008) рекомендует следующее лечение.
1.	Экстренные мероприятия, направленные на снятие боли (нитраты,
(3-блокаторы, 4-8 мг морфия внутривенно, транквилизаторы). Эффектив¬
ность добавления к лечению больных ОКС (3-блокаторов объясняется их
способностью удлинять диастолическое наполнение желудочков и время
диастолической перфузии коронарных артерий, снижать потребность мио¬
карда в кислороде, улучшать энергетику путем угнетения высвобождения
свободных жирных кислот из жировой ткани. Кроме того, (3-блокаторы сни¬
жают риск развития аритмии.
2.	Антиагрегантная терапия: аспирин (первая доза составляет 250-500 мг, за¬
тем по 50-150 мг ежедневно) + клопидогрел (первая доза больным до 75 лет
300 мг, > 75 лет 75 мг, затем 75 мг ежедневно) в течение года.
3.	Дыхание кислородом (2-4 л/мин) при одышке или иных признаках СН.
4.	Неотложная реперфузионная терапия.
Существует два альтернативных подхода к восстановлению проходимости артерии.
Первый подход — механический — осуществляется с помощью баллонной ан¬
гиопластики с установкой стентов или без нее, в редких случаях проводится АКШ.
Второй подход — внутривенное или внутрикоронарное введение фибринолити¬
ческих средств, который реализуется при невозможности первого.
Проведение реперфузионного лечения должно осуществляться в течение 12 ч
после развития симптомов острого ИМ. Оптимально при имеющихся лечебных воз¬
можностях догоспитальный тромболизис должен быть проведен в течение 30 мин
от времени прибытия скорой медицинской помощи или в течение 30 мин от време¬
ни поступления в стационар. Необходимо четкое соблюдение протоколов и стандар¬
тов при проведении ТЛТ, так как любое отклонение от них увеличивает смертность
в два и более раза, несмотря на проведение ТЛТ. Показания и противопоказания
к проведению ТЛТ представлены в табл. 4.12.
Об эффективности тромболизиса следует судить только по положительной ди¬
намике показателей интервала S-Т (снижение элевации сегмента ST на 50% и более),
но не по клинической картине, которая может вводить в заблуждение. Снятие ЭКГ
должно проводиться через 60-90 мин после окончания ТЛТ.
Из многочисленных тромболитиков рекомендуются стрептокиназа, алте-
плаза — тПА, ретеплаза — рПА и тенектеплаза. Дозы препаратов представлены
в табл. 4.13.
ТЛТ при ИМ имеет ряд недостатков: малая ее эффективность при ИМ с депрес¬
сией сегмента ST, не всегда достаточное восстановление проходимости артерий,
развитие повторных стенозов реперфузированной артерии.
Геморрагические осложнения, в том числе геморрагические инсульты, встре¬
чаются в 0,6-1,39% случаев. В большинстве своем ранние инсульты связаны с вну¬
тричерепными кровоизлияниями; поздние инсульты чаще имеют тромботическую
или эмболическую природу. Риск развития инсульта варьирует в зависимости от
возраста. Он значительно увеличивается у больных старше 75 лет, а также у лиц,
страдающих АГ.

Показания и противопоказания кТЛТ при ИМСП57
(ЕОК, 2007)
Таблица 4.12
Показания
Противопоказания
абсолютные
относительные
Первые 12 ч от начала развития ИМ.
Подъем сегмента ST в двух последо¬
вательных отведениях более 1 мм
или вновь развившаяся полная БЛНПГ
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестной
природы в любое время.
Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес.
Повреждение ЦНС или новообразование головно¬
го мозга.
Серьезные травмы/операции/черепно-мозговая
травма в течение предшествующих 3 нед.
Желудочно-кишечное кровотечение в течение по¬
следнего месяца.
ГД, известный ранее.
Пункция и биопсия, не поддающиеся внешней ком¬
прессии (например, биопсия печени, спинномозго¬
вая пункция).
Расслаивающая аневризма аорты
Тяжелое поражение печени.
ТИА в предшествующие 6 мес.
Терапия ОАК-АВК.
Беременность или неделя после родов.
Пункция сосудов, не поддающихся внешней ком¬
прессии.
Травматичная реанимация.
Рефрактерная гипертония (систолическое АД
выше 180 мм рт. ст., диастолическое АД выше
110 мм рт. ст.).
Обострение язвенной болезни желудка или две¬
надцатиперстной кишки.
ИЭ.
Тяжелая печеночная недостаточность
Таблица 4.13
Дозы тромболитиков
Препарат
Доза
Стрептокиназа
В/в 1,5 млн в 100 мл декстрозы или физиологического раствора за 30-60 мин вместе с гепарином (в/в) и без него
Алтеплаза —тПА
15 мг болюсно, далее 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин, далее 0,5 мг/кг массы тела за 60 мин, общая доза — 100 мг. Применя-
ется вместе с гепарином, который вводится в/в в течение 24-48 ч
Ретеплаза — рПА
10 ЕД +10 БД в/в болюсно за 30 мин в два этапа. Применяется вместе с гепарином, который вводится в/в в течение 24-48 ч
Тенектеплаза —
тНК
Вводится в/в, болюсно в дозе, в зависимости от массы тела: менее 60 кг — 30 мг, менее 70 кг — от 35 до 60 мг, менее 80 кг —
от 40 до 70 мг, менее 90 кг — от 45 до 80 мг, 90 кг и более — 50 мг. Применяют вместе с гепарином, который вводится в/в
в течен ие 24-48 ч

Глава 4. Острый коронарный синдром и его лечение
127
При повторном ИМ с подъемом сегмента ST или развитием БЛНПГ следует
вновь ввести тромболитик или выполнить ангиопластику. Стрептокиназу или ани-
стреплазу не следует вводить повторно в период от пяти дней до двух лет после
первого введения любого из этих лекарств, так как антитела к стрептокиназе сохра¬
няются в организме в течение двух лет в концентрациях, которые могут значительно
снижать ее активность. Введение алтеплазы (тПА) и урокиназы не сопровождается
образованием антител.
Согласно современным рекомендациям международных обществ, пациентам
с ИМСП5Т в первую очередь должно проводиться хирургическое восстановление
проходимости окклюзированной коронарной артерии. ЧКВ можно разделить на
первичное и «спасательное» (при неудачном тромболизисе). Первичное ЧКВ — это
ангиопластика и/или стентирование без предварительной или сопутствующей фи¬
бринолитической терапии. Такое лечение является предпочтительным вариантом,
так как при этом эффективно восстанавливается проходимость коронарных арте¬
рий, а риск кровотечений ниже, чем при ТЛТ. Оптимально баллонная дилатация
должна проводится в первые 2 ч после первого контакта с врачом. При высоком
риске развития смерти пациента проводить ЧКВ можно и после ТЛТ.
При ОКС должно назначаться лечение, которое включает несколько противо-
тромботических препаратов: тромболитики, антикоагулянты и антиагреганты.
Парентеральное введение антикоагулянтов (НФГ, НМГ — эноксипарин, фон-
дапаринокс) — часть стандартного лечения больных ИМСП5Т. При лечении алте-
плазой, ретеплазой и тенектеплазой рекомендуется обязательное введение энок-
сипарина или НФГ, которое должно продолжаться в течение 24-48 ч под контролем
АЧТВ (первое определение через 3 ч). При использовании стрептокиназы кроме
перечисленных антикоагулянтов можно применять и фондапаринукс. Дозы анти¬
коагулянтов представлены в табл. 4.14.
Для подавления функции тромбоцитов используется двойная антитромбоци-
тарная терапия: аспирин вместе с ингибиторами P2Y12 (клопидогрел или празугрел
или тикаглерол) (табл. 4.15).
Если пациенту предстоит ЧКВ, ему также обязательно назначается противо-
тромботическая терапия, которая включает: двойную антитромбоцитарную тера¬
пию (аспирин + ингибиторы P2Y12), антикоагулянты (гепарины, бивалирудин),
иногда — ингибиторы рецепторов ПЬ-Ша (абциксимаб, эпифебатид, тирофибам).
Аналогичная противотромботическая терапия, включающая антикоагулянт
и антиагреганты, назначается и пациентам, которым не проводилось реперфузион-
ное лечение.
Общая схема лечения больных с ИМСП5Т представлена на рис. 4.4.
4.4.2.	Лечение больных ОКС без подъема сегмента ST
Лечение таких больных (с депрессий сегмента ST/инверсией зубца Т, ложно¬
положительной динамикой зубца Т или нормальной ЭКГ при явной клинической
картине ОКС) следует начинать с применения аспирина (см. табл. 4.15) вместе с ин¬
гибиторами P2Y12 (см. табл. 4.15), гепарина (НФГ или НМГ) или фондапаринукса
(см. табл. 4.15). Наиболее оптимальное соотношение эффективности и безопасности
у фондапаринукса. При консервативной терапии использование антикоагулянтов
должно продолжаться до выписки из стационара.

128
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 4.14
Применение антикоагулянтов при остром ИМ
Антикоагулянт
Доза
НФГ
Начальная доза НФГ: болюсно 60-80 ЕД на 1 кг массы тела (но не бо¬
лее 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 ЕД на 1 кг массы тела/ч (но не более
1250 ЕД/кг массы тела/ч). Доза должна быть такой, чтобы АЧТВ увеличилось
в 1,5-2,5 раза от контрольного (нормального) значения
Эноксапарин
Подкожно 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч
Фондапаринукс
Подкожно 2,5 мг
Бивалирудин
В/в 0,75 мг/кг массы тела, болюсно, далее непрерывная инфузия со скоро¬
стью 1,75 мг/кг/ч. При снижении СКФ до 30-59 мл/мин скорость инфузии
снижается до 1,4 мг/кг/ч, но болюсная доза остается стандартной (0,75 мг/кг
массы тела). При СКФ < 30 мл/мин, гемодиализе препарат не вводится
Антиагрегантная терапия у больных ИМ
Таблица 4.15
Антиагрегант
Доза
препарата
Продолжи¬
тельность
приема
Показания
Аспирин
Начальная доза
150-325 мг, далее
75-100 мг
Пожизненно
оке
Клопидогрел
Нагрузочная —
300 мг, далее
75 мг 1 р./ сут*
12 мес.
ОКС, всем пациентам, не получающим тика¬
глерол, празугрел
Тикаглерол
Нагрузочная —
180 мг, далее
90 мг 2 р./сут
При среднем и высоком риске развития
ишемии независимо от первоначальной
стратегии лечения
Прасугрел
Нагрузочная —
60 мг, далее
10 мг 1 р./сут
ОКС без предварительного приема P2Y12-
ингибиторов (особенно при СД), которым
предстоит ЧКВ и у которых риск кровотече¬
ния низкий
* У пациентов старше 75 лет вводная доза составляет 75 мг. Двойная доза (нагрузочная — 600 мг
далее 150 мг 1 р./сут в течение 7 дней) используется при инвазивной стратегии и не приеме
тикагрелора или прасугрела.
Нитраты назначаются для снятия болевого синдрома. Внутривенное введение
этих препаратов проводится у пациентов с рецидивирующими приступами стено¬
кардии и/или признаками СН. Кроме того, назначаются или продолжается прием
|3-блокаторов, которые не могут быть использованы при недостаточности кровоо¬
бращения более III ФК по Killip. При наличии противопоказаний или непереноси¬
мости данных лекарственных средств их можно заменить антагонистами кальция
(недигидропиридинами — дилтиаземом или верапамилом). Блокаторы кальциевых
каналов рекомендуются и пациентам с вазоспастической стенокардией.
Р-блокаторы. Назначаются всем пациентам с ИМ, не имеющим противопоказа¬
ний к данной группе лекарственных препаратов. Предпочтение отдается метопро-

Глава 4. Острый коронарный синдром и его лечение
129
Время
2ч
12ч
Клиника
Клиника
с доступом
СМП*
без доступа
к ЧКВ
к ЧКВ
Время от первичного
медицинского контакта
до наполнения баллона
должно быть не более
90 мин. У пациентов,
поступающих < 2 ч
после начала симптома
с большим количеством
жизнеспособного
миокарда и низким
риском кровотечения
Если время
Не ранее чем
от первичного
через 3 ч
медицинского контакта
после начала
< 2 ч, то тромболизис
должен быть проведен
как можно раньше
тромболизиса
*СМП — скорая медицинская помощь.
Рис. 4.4. Общая схема лечения больных с ОКССП5Г
лола тартрату при отсутствии признаков нарушения функции миокарда, при их на¬
личии — карведилолу.
Ингибиторы АПФ (иАПФ). иАПФ рекомендуются всем пациентам для пре¬
дотвращения повторения ишемических событий, особенно больным, имеющим
признаки нарушения функции ЛЖ (ФВ менее 40%), с сопутствующими заболева¬
ниями, такими как СД, АГ и снижение функции почек (при креатинине не более
200 ммоль/л). Предпочтение отдается агентам с доказанной эффективностью (кап-
топрил, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл). иАПФ назначаются в максимально
переносимых дозах. При выявлении у пациента противопоказаний к иАПФ назна¬
чаются блокаторы рецепторов к ангиотензину.
Двойная антиагрегантная терапия. Назначается аспирин в сочетании с ингиби¬
торами P2Y12 на срок 12 мес. в в случае консервативной стратегии лечения ИМ. Со¬
гласно рекомендациям American College of Chest Physicians Evidence (2012), после про¬
ведения стентирования продолжительность двойной антиагрегантной терапии также
составляет 12 мес. вне зависимости от установленного стента (с покрытием или без).
Антагонисты альдостерона. Данная группа лекарственных средств назначает¬
ся пациентам, перенесшим ИМ в случаях, когда у них имеются признаки ХСН или

130
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
при ЭхоКГ выявляется снижение ФВ менее 35%, СД. При назначении антагонистов
альдестерона необходимо учитывать функцию почек: эти препараты могут исполь¬
зоваться при уровне креатинина ниже 250 ммоль/л у мужчин и ниже 200 ммоль/л
у женщин.
Гиполипидемическая терапия. Всем больным, перенесшим ОКС (ИМ или НС),
в обязательном порядке назначаются статины. При терапии данными лекарствен¬
ными средствами целевой уровень ЛПНП должен достигать 2,5 ммоль/л, а при вы¬
соком риске развития ишемии — 1,6 ммоль/л. При высоком уровне триглицеридов
(ТГ) дополнительно к статинам назначаются фибраты (более 5,5 моль/л) и никоти¬
новая кислота. Фибраты могут также использоваться при непереносимости стати-
нов. Вследствие возможного повышения ACT и АЛТ при терапии статинами необ¬
ходимо осуществлять контроль за уровнем этих ферментов.
Ингибитор протонного насоса. Ингибитор протонного насоса (ИПН) (жела¬
тельно не омепразол) в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией реко¬
мендуется пациентам с наличием в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения
или язвенной болезни или имеющим несколько ФР развития желудочно-кишечного
кровотечения (инфекции Helicobacter pyloris, возраст старше 65 лет, одновременное
использование антикоагулянтов или НПВП, ГКС, антикоагулянтов).
Физическая реабилитация. Пациенты со значительным снижением функ¬
ции ЛЖ должны находиться в постели в течение первых 12-24 ч. В неосложнен¬
ных случаях пациент может сидеть в постели в первый день, самостоятельно при¬
нимать пищу и обслуживать себя. Начинать ходить больной может на следующий
день; в первые дни до 200 м, а через несколько дней — один пролет лестницы. При
наличии осложнений (ОСН, шок, аритмия) пациенты должны находится в посте¬
ли более длительный период и их физическая активность повышается медленнее.
Задания для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Характерными клиническими признаками ИМ являются:
1.	Лихорадка.
2.	Боль в грудной клетке, усиливающаяся при повороте туловища.
3.	Отеки нижних конечностей.
4.	Боль за грудиной длительностью более 15 мин, не купирующаяся нитроглицерином
2
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для вариантной стенокардии характерны:
1.	Высокая толерантность к физической нагрузке.
2.	Смещение сегмента 57"от изолинии на фоне боли.
3.	Эффект от приема блокаторов кальциевых каналов.
4.	Низкая толерантность к физической нагрузке
3
Выберите один наиболее правильный ответ.
К НС относят все варианты, за исключением:
А. Впервые возникшей стенокардии.
Б. Прогрессирующей стенокардии.

Глава 4. Острый коронарный синдром и его лечение
131
В. Стенокардии IV ФК.
Г. Стенокардии Принцметала
4
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Наиболее специфичными маркерам ИМ является:
1.	ACT.
2.	АЛТ.
3.	Амилаза.
4.	Тропонин 1
5
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
В острой стадии ИМ характерны изменения ЭКГ:
1.	Подъем сегмента 57".
2.	Высокий зубец R.
3.	Депрессия сегмента ST.
4.	Отрицательный зубец Т
6
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Противопоказаниями кТЛТ при ИМ являются:
1.	Геморрагический инсульт.
2.	Желудочно-кишечное кровотечение.
3.	Оперативное вмешательство в течение последних 2 нед.
4.	КШ
7
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Обязательным препаратом для лечения острого ИМ при отсутствии противопоказаний
является:
1.	Клопидогрел.
2.	Нитроглицерин.
3.	Аспирин.
4.	Стати ны
8
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
При лечении больного с ОКС с подъемом сегмента 57" на ЭКГ через 12 ч после приступа
обязательно применяются:
1.	Антиагрегантная терапия.
2.	ТЛТ.
3.	ЧКВ.
4.	Дигоксин
9
Выберите один наиболее правильный ответ.
При лечении больного с ОКС без подъема сегмента 57"следует применять все ниже пере¬
численное, за исключением:
A.	Антиагрегантов.
Б. Антикоагулянтов.
B.	ТЛТ.
Г. (3-адреноблокаторов.
Д. Нитроглицерина
10
Больной 65 лет. Курит в течение 10 лет, ведет малоподвижный образ жизни, страдает АГ.
Ухудшение состояния в течение 2 ч, когда появилась интенсивная давящая боль за груди¬
ной, иррадиировавшая в левую руку. Принимал валидол, без эффекта. На ЭКГ выявлена
элевация сегмента ST в V3-V6. Наиболее вероятный диагноз? Какие дополнительные ис¬
следования необходимы для уточнения диагноза?

132
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
11
Выберите один наиболее правильный ответ.
У больного на ЭКГ выявлена элевация сегмента 57" в I, aVL, V5~V6. Какая локализация остро¬
го ИМ?
A.	Передняя стенка ЛЖ.
Б. Переднебоковая стенка ЛЖ.
B.	Нижняя стенка ЛЖ.
Г. Боковая стенка ЛЖ.
Д. Верхушка сердца
12
Больная 72 лет поступила в стационар с жалобами на усиление и учащение приступов да¬
вящей боли за грудиной, купирующихся нитроглицерином. За последние 2 дня потреб¬
ность в использовании нитроглицерина увеличилась до 12 раз в сутки. На ЭКГ, снятой на
высоте боли: ритм синусовый, ЧСС 72 мин, депрессия сегмента 57" 0,5 мм в грудных отве¬
дениях.
Ваш предположительный диагноз? План обследования больной?

Глава 5
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Практически все серьезные исследования, посвященные АД при заболевани¬
ях человека, стали возможными лишь после того, как в 1905 г. Н.С. Коротков опи¬
сал свой бескровный способ определения уровня АД с помощью аускультации.
А в 1922 г. Г.Ф. Ланг опубликовал работу «О гипертонии», в которой писал, что ги¬
пертоническая болезнь (ГБ) — самостоятельная форма патологии, в патогенезе ко¬
торой ведущее значение принадлежит нарушению нервно-эндокринной регуляции
сосудистого тонуса.
Клиническое течение заболевания свидетельствует о том, что существуют раз¬
личные типы его прогрессирования. В некоторых случаях АД может повышаться
умеренно на протяжении многих лет. В других случаях отмечается очень высокий
уровень АД, которое может оказаться полностью рефрактерным к лекарственной
терапии.
В настоящее время нет точного представления о том, как классифицировать
этот синдром. В 1996 г. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) реко¬
мендовало врачам нашей страны придерживаться классификации АГ, разработан¬
ной Всероссийской ассоциацией по изучению АГ им. Г.Ф. Ланга — А.Л. Мясникова
(1996). Она вобрала в себя все важнейшие положения классификаций, предложен¬
ные в свое время Американским обществом кардиологов, ВОЗ и др.
Повышенным АД следует считать систолическое АД, если оно превышает или
равно 140 мм рт. ст., и диастолическое АД, если оно равно или превышает 90 мм рт. ст.
Повышение АД должно выявляться не менее чем при двух измерениях в ходе одно¬
го визита и не реже, чем дважды в ходе последующих измерений после первичного
выявления.

134
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
АГ подразделяется на первичную и вторичную (симптоматическую).
Термин «первичная АГ» равнозначен терминам «эссенциальная АГ» и ГБ и пред¬
полагает, что точная причина повышения АД у каждого конкретного пациента до
конца неизвестна.
Степени повышения АД представлены в табл. 5.1, 5.2.
Диагноз «первичная АГ» обязывает врача определить степень поражения орга¬
нов-мишеней: сердца, головного мозга, почек, глаз, периферических артерий.
Различают следующие стадии поражения органов-мишеней:
♦	I стадия предполагает наличие нехарактерных жалоб при отсутствии объ¬
ективных проявлений поражения органов;
♦	II стадия: налицо лабораторно-инструментальные признаки поражения од¬
ного или нескольких органов-мишеней;
♦	III стадия: имеются клинические признаки поражения органов-мишеней
(есть ассоциированные клинические состояния) (табл. 5.3).
Если в клинической картине наблюдаются ГК, следует указать на это и описать
их клинический вариант — церебральный, кардиальный (ишемический — коронар¬
ный, аритмический, вариант с острой левожелудочковой СН), сосудистый (острая
аневризма), глазной (острый отек зрительного нерва) и др.
В диагнозе в обязательном порядке следует констатировать ФР развития сосуди¬
стых поражений и стратифицировать риск (табл. 5.3, 5.4).
Таблица 5.1
Классификация АГ по степени повышения АД
(ВНОК, 2009)
Категория
Систолическое АД,
Диастолическое АД,
мм рт. ст.
мм рт. ст.
Оптимальное
Менее 120
Менее 80
Нормальное
120-129
80-84
Высокое нормальное
130-139
85-89
1-я степень АГ (мягкая)
140-159
90-99
2-я степень АГ (умеренная)
160-179
100-109
3-я степень АГ (тяжелая)
Более 180
Более 110
Изолированная систолическая АГ
Более 140
Менее 90
Таблица 5.2
Классификация АГ по степени повышения АД
(JNC-VII, 2003)
Категория
Систолическое АД,
Диастолическое АД,
мм рт. ст.
мм рт. ст.
Нормальное
Менее 120
Менее 80
Предгипертония
120-139
80-89
1-я степень АГ (мягкая)
140-159
90-99
2-я степень АГ (умеренная)
160-179
100-109

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
135
Таблица 5.3
Критерии стратификации риска
(ВНОК, 2009)
Фактор риска
Поражение органов-мишеней
Величина пульсового АД (у пожилых):
♦	возраст (мужчины > 55 лет;
женщины > 65 лет);
♦	курение;
♦	дислипидемия:
общий ХС 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или
ЛПНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или
ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для
мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для
женщин или
ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);
♦	глюкоза плазмы натощак
5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл);
♦	нарушения толерантности к глюкозе
(НТГ);
♦	семейный анамнез раннихССЗ
(у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет);
♦	абдоминальное ожирение (объем
талии > 102 см для мужчин и > 88 см
для женщин) при отсутствии
метаболического синдрома
Гипертрофия ЛЖ:
♦	ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм.
Корнельское произведение > 2440 мм % м;
♦	ЭхоКГ: индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ)
>	125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин.
Сосуды:
♦	УЗ-признаки утолщения стенки артерии: толщи¬
на интима-медиа (ТИМ) > 0,9 мм или атероскле¬
ротические бляшки магистральных сосудов;
♦	скорость пульсовой волны от сонной
к бедренной артерии > 12 м/с;
♦	лодыжечно-плечевой индекс < 0,9.
Почки:
♦	небольшое повышение сывороточного креа¬
тинина: 11 5-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для
мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл)
для женщин;
♦	низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-форму-
ла) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин
(формула Кокрофта-Гаулта);
♦	микроальбуминурия 30-300 мг/сут;
♦	отношение альбумин/креатинин в моче
>	22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин
и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
сд
Ассоциированные клинические состояния
♦	глюкоза плазмы натощак
>	7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при
повторных измерениях;
♦	глюкоза плазмы после еды или
через 2 ч после приема 75 г глюкозы
>	11,0 ммоль/л (198 мг/дл).
Метаболический синдром
Основной критерий:
абдоминальное ожирение (объем талии
> 94 см для мужчин и > 80 см для женщин).
Дополнительные критерии:
♦	АД > 140/90 мм рт. ст.;
♦	ЛПНП > 3,0 ммоль/л, ЛПВП < 1,0 ммоль/л
для мужчин или
< 1,2 ммоль/л для женщин;
ТГ > 1,7 ммоль/л;
♦	гипергликемия натощак:
>	6,1 ммоль/л; НТГ — глюкоза плазмы
через 2 ч после приема 75 г глюкозы
>	7,8 и < 11,1 ммоль/л;
♦	сочетание основного и двух допол¬
нительных критериев указывает на
наличие метаболического синдрома
Цереброваскулярная болезнь:
♦	ишемический инсульт;
♦	геморрагический инсульт;
♦	ТИА.
Заболевания сердца:
♦	ИМ;
♦	стенокардия;
♦	коронарная реваскуляризация;
♦	ХСН;
♦	аритмии.
Заболевания почек:
♦	диабетическая нефропатия;
♦	почечная недостаточность:сывороточный креа¬
тинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин
и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин.
Заболевания периферических артерий:
♦	расслаивающая аневризма аорты;
♦	симптомное поражение периферических
артерий.
Гипертоническая ретинопатия:
♦	кровоизлияния или экссудаты;
♦	отек соска зрительного нерва

136
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 5.4
Стратификация риска у больных АГ
ФП,ПОМиСЗ
АД, мм рт. ст.
Высокое
нормальное
АГ
1-й степени
АГ
2-й степени
АГ
3-й степени
Нет ФР
Незначимый
Низкий
Средний
Высокий
1-2 ФР
Низкий
Средний
Средний
Очень высокий
АКС > 3 ФП, ПОМ, СД и МС
Высокий
Высокий
Высокий
Очень высокий
Очень высокий
Очень высокий
Очень высокий
Очень высокий
Примечание. ПОМ — поражение органов-мишеней; СЗ — сопутствующие заболевания; МС —
метаболический синдром.
5.1.	Патогенез эссенциальной АГ (ГБ)
Большое число взаимосвязанных факторов активно влияют на уровень АД
и участвуют в механизме формирования АГ (высшие нервные центры, эндокринные
органы, выделяющие гипертензивные гормоны, метаболиты и тканевые гормоны,
сердце, почки, структурные изменения артерий, особенно при атеросклерозе и диф¬
фузных заболеваниях соединительной ткани, объем и реологические свойства кро¬
ви и др.). При конкретных заболеваниях в формировании АГ могут участвовать од¬
новременно несколько факторов, вклад каждого из них подчас сложно установить.
Уровень АД определяется выраженностью двух факторов: степенью вазокон-
стрикции и объемом крови. Регуляция АД является сложным взаимодействием
прессорных и депрессорных механизмов. Центральное положение среди них зани¬
мает симпатоадреналовая система (САС), поскольку она представляет собой инте¬
гральную систему регуляции, связующее звено между центральной нервной систе¬
мой (ЦНС) и периферическими органами.
САС состоит из нескольких звеньев, имеющих начало в ЦНС, а ее нейромедиато¬
ры и гормоны — катехоламины — дофамин — норадреналин — адреналин, последо¬
вательно образуются из предшественника диоксифенилаланина (Г-ДОФА). Обмен
катехоламинов подчиняется законам саморегуляции. Катехоламины выполняют
роль быстрых химических регуляторов обмена веществ, особенно важных в стрес¬
совых ситуациях, предъявляющих повышенные требования к сердечно-сосудистой
системе. Дофамин повышает мозговой и почечный кровоток, кровоток в ЖКТ.
Норадреналин и адреналин снижают кровоток в указанных органах.
Для больных АГ всех стадий характерно повышение активности симпатическо¬
го отдела САС. В процессе развития и прогрессирования АГ наблюдаются сложные
изменения в обмене катехоламинов, которые вызывают нарушение их биосинтеза.
В ходе исследований было выявлено, что биосинтез норадреналина оказался повы¬
шен только у больных с лабильной АГ, а при стабильной АГ он был достоверно сни¬
жен, несмотря на сохранность высоких резервов синтеза дофамина.
В самой САС происходит сложное взаимодействие прессорных и депрессорных
влияний. Динамическое равновесие этих процессов сохраняется у лиц с нормальным АД.

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
137
Ренин влияет на тонус артерий через воздействие на циркулирующий в крови
белок — ангиотензин. Образовавшийся в результате действия ренина ангиотензин I
становится активным ангиоспастическим фактором, после того как превратится в
ангиотензин II под влиянием специального АПФ. Ангиотензин II может дать толчок
к избыточной стимуляции образования альдостерона. Он усиливает задержку в ор¬
ганизме натрия, что приводит посредством действия антидиуретического гормона к
задержке в организме воды и увеличению объема циркулирующей крови. Регуляция
выведения натрия осуществляется натрийуретическими веществами, продуцируе¬
мыми в предсердии и клетках мозга. Производные ангиотензина II могут влиять на
структуру артериол за счет усиления пролиферации мышечных клеток и межкле¬
точных веществ.
Выявлена генетическая предрасположенность к повышению АД.
5.2.	Клиническая картина и диагностика
АГ может быть как одним из симптомов различных заболеваний, так и един¬
ственным симптомом эссенциальной АГ.
Часто АГ протекает скрыто, у больных долгое время отсутствуют жалобы. По¬
явление жалоб в большинстве случаев совпадает с осложнениями АГ или же с воз¬
никновением вызываемого ею атеротромбоза.
Обследование больного АГ должно преследовать четыре цели:
1)	подтверждение повышения АД и определение его уровня;
2)	исключение или установление симптоматической АГ;
3)	обнаружение повреждения органов-мишеней и степень их выраженности;
4)	выявление других ФР развития ССЗ и клинических состояний, которые мо¬
гут влиять на прогноз и лечение.
АД должно определяться неоднократно в ходе нескольких исследований с помо¬
щью откалиброванного тонометра или проверенного электронного устройства. Па¬
циент должен находиться в положении сидя. Определение АД с помощью приборов,
использующих манжетку, накладываемую на палец, не рекомендуется.
Для установления истинной АГ необходимо соблюдать следующие правила по
измерению АД:
♦	перед измерением АД на протяжении не менее 1 ч желательно избегать боль¬
ших физических нагрузок; не курить, не пить кофе и крепкий чай;
♦	не следует принимать адреноблокаторы и гипотензивные препараты;
♦	до измерения АД пациент должен иметь возможность посидеть несколько
минут в спокойном состоянии;
♦	на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом
не менее минуты; при разнице > 5 мм рт. ст. проводят одно дополнительное
измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из
двух последних измерений;
♦	манжетку сфигмоманометра следует помещать на уровне сердца, независи¬
мо от того, какое положение принимает пациент;
♦	центр манжетки должен находиться над локтевой артерией, нижний край —
на 2-3 см выше локтевой ямки;

138
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
♦	если больной обследуется впервые, то для избежания «случайных повыше¬
ний» целесообразно провести повторные измерения в течение суток;
♦	манжетка манометра должна иметь размеры (12-13) х 35 см и большую дли¬
ну для измерения АД у полных людей;
♦	при измерении диастолического АД следует учитывать 5-ю фазу тонов Ко¬
роткова (исчезновение);
♦	у пожилых лиц, а также у лиц, страдающих СД, АД следует дополнительно
измерять в положении стоя.
Измерение АД самим пациентом дома помогает установить истинное повыше¬
ние АД, провести наблюдение за действием лекарственных средств, назначенных
при повышенном АД. Уровень АД, определяемый в ходе домашних измерений или
амбулаторного мониторирования, обычно на несколько миллиметров ниже того,
который выявляется при измерении в условиях медицинского учреждения в тече¬
ние 24 ч.
Повышение АД редко сопровождается субъективными ощущениями. Как пра¬
вило, это головная боль, головокружение, чувство тяжести в затылочной области,
утомляемость, нарушения сна, изменчивость настроения, боли в области сердца,
сердцебиение, шум в ушах и др.
5.3.	Дифференциальная диагностика при синдроме АГ.
Симптоматические АГ
Заболеваний, при которых отмечается повышение АГ, — более 300. Их можно
подразделить на группы в зависимости от вероятной предполагаемой причины по¬
вышения АД.
При достоверном повышении АД у пациента необходимо как можно быстрее
выявить или исключить симптоматическую АГ. Причины симптоматических АГ
подразделяют на группы (табл. 5.5).
Таблица 5.5
Причины симптоматических АГ
Группы симптоматических АГ
Заболевания
АГ при поражении почек
и мочевыводящих путей
Хронический пиелонефрит.
Гломерулонефрит (острый и хронический).
Поликистоз почек.
Обструктивная нефропатия.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Аномалия числа и местоположения почек.
Интерстициальный нефрит.
Травма почек/почки.
Послеродовая почечная недостаточность.
Поражение почек: туберкулез, диффузные заболевания со¬
единительной ткани, подагра, СД, амилоидоз, ТТП, ГУС, об¬
лучение.
ХПН любого происхождения

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
139
Группы симптоматических АГ
Заболевания
АГ при поражении
сосудов почек
Одно-, двусторонний стеноз почечных артерий (атероскле¬
ротический стеноз почечной артерии, стеноз почечной арте¬
рии и/или вены при нефроптозе и др.).
Фибромышечная дисплазия.
Васкулиты.
Врожденные аномалии (гипоплазия почечной артерии, арте¬
риовенозная фистула, аномалии развития аорты).
Аневризма почечной артерии.
Тромбоз или эмболия почечной артерии.
Панартериит.
Сдавление почечной артерии извне
АГ при эндокринных
заболеваниях
и нарушениях обмена
Первичный гиперальдостеронизм.
Болезнь и синдром Иценко-Кушинга (в том числе ятроген¬
ный гиперкортицизм).
Феохромоцитома.
Тиреотоксикоз.
Гипотиреоз.
Акромегалия.
Инсулинорезистентность.
Климактерический синдром,
менопауза, посткастрационный синдром.
Наследуемый или
врожденный адреногенитальный синдром.
Врожденная гиперплазия надпочечников (избыточная про¬
дукция дезоксикортикостерона, избыточная продукция кор-
тикостерона).
Дефицит дегидрогеназы 11-р-гидрокортикостероидов.
Острая и интермиттирующая порфирия.
Гиперкальциемия
АГ, вызываемая поражениями
нервной системы
Опухоли головного мозга.
Воспаления головного мозга и его оболочек.
Травмы головного мозга.
Полимиелит (бульбарный).
Полиневриты (при острой порфирии, отравлениях свинцом).
Острое повышение внутричерепного давления.
Острое повреждение спинного мозга.
Системная дизавтономия
(болезнь Рейли-Дэя).
Диэнцефальный синдром.
Психогенная АГ
АГ, вызываемая повреждени¬
ями сосудов и нарушениями
гемодинамики
Коарктация аорты.
Аортальная недостаточность.
Артериовенозная фистула.
Незаращение боталлова протока.
Атеросклероз аорты.
Панартериит, панаортит (синдром Такаясу).
Синдром гиперкинетического сердца.
Повышение внутрисосудистого объема (избыточные транс¬
фузии, полицитемия).
Полная АВ-блокада сердца
Продолжение

140
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 5.5
Группы симптоматических АГ
Заболевания
АГ, вызываемые интоксикация¬
ми и применением лекарств
Алкоголизм.
Токсикоз беременных.
Отравление свинцом.
Прием пероральных контрацептивов.
Прием ГКС.
Прием симпатомиметиков.
Употребление анальгетиков (при наличии и отсутствии
анальгетической почки).
Прием ингибиторов моноаминоксидазы.
Применение минералокортикоидов.
Отравление солями тяжелых металлов.
Чрезмерное употребление лакрицы.
Столбняк
АГ при поражении почек и мочевыводящих путей. АГ почечного происхожде¬
ния независимо от возраста развивается обычно при хроническом пиелонефрите и
гломерулонефрите. АГ при этой патологии редко оказывается единственным призна¬
ком болезни, хотя и это следует учитывать. Причиной симптоматической АГ может
быть поликистоз почек. В течение длительного времени эта болезнь может протекать
бессимптомно и случайно выявиться при пальпации брюшной полости (обнаружи¬
вают увеличенные в размерах, порой бугристые почки). Поликистоз почек может
осложняться пиелонефритом, нагноением отдельных кист и образованием камней.
АГ при СД 2-го типа наряду с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией
в значительной степени связана с поражением почек или их сосудов и развивается,
как правило, на поздних стадиях заболевания вследствие микро- и макроангиопа-
тии и диффузного диабетического гломерулосклероза. АГ при СД может развивать¬
ся и при присоединении пиелонефрита и стенозирующего атеросклероза почечных
артерий. В первом случае решающее значение для постановки диагноза имеют из¬
менения в моче, а во втором — результаты исследования сосудов — аортография,
доплерэхография и др. При СД 2-го типа АГ часто оказывается следствием воздей¬
ствия инсулина на артериальную систему при инсулинорезистентности.
Развитие реноваскулярной АГ чаще всего связано с атеросклеротическим пора¬
жением почечных артерий (преимущественно у пожилых мужчин) и фибромуску-
лярной гиперплазией (преимущественно у молодых женщин). При атеросклерозе
почечных артерий обычно одновременно обнаруживаются признаки атеросклеро¬
тического поражения брюшной аорты, нижних конечностей, сонных артерий, глаз¬
ного дна и др.
Термин «фибромускулярная гиперплазия» включает различные состояния, ко¬
торые характеризуются поражением внутренней, средней и наружной оболочки по¬
чечных и других артерий. Как правило, поражаются дистальные отделы почечной
артерии, иногда захватываются и внутрипочечные ветви. При ангиографии пора¬
женные участки представляют собой «нитку бус», что отражает чередование фибро-
тического стеноза и аневризматических расширений. Наряду с почечными артери¬
ями могут поражаться сонные, чревные, мезентериальные и другие артерии. Чаще
болезнь поражает женщин в возрасте 30-40 лет, но встречается и у мужчин, а также

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
141
в более пожилом возрасте. АГ при атеросклерозе почечных артерий и фибромышеч¬
ной гиперплазии может протекать как в доброкачественной, так и злокачественной
форме, но ГК обычно отсутствуют.
Диагноз аномалии развития почек и почечных артерий обычно устанавливают
при ангиографии, выявляющей гипо- или аплазии, аневризмы или окклюзии сосу¬
дов. К клиническим признакам относятся стойкая и высокая АГ в молодом возрасте,
шум над брюшной аортой, нарушение функции одной из почек.
АГ, вызываемая поражениями нервной системы. Органические заболевания
ЦНС уточняются по неврологической симптоматике, ее выраженности и динамике,
по результатам инструментальных (эхоэлектроэнцефалография, рентгенография,
томография и др.) и лабораторных (анализ спинномозговой жидкости и др.) иссле¬
дований.
АГ, вызванная повреждениями сосудов и нарушениями гемодинамики.
Ошибки в диагностике коарктации аорты возникают в тех случаях, когда АД опре¬
деляют только на верхних конечностях и не обращают внимания на особенности
телосложения (хорошо развитая верхняя половина тела и слабо — нижняя).
О недостаточности кровообращения как причине симптоматической АГ можно
говорить, когда под влиянием лечения (кардиальные средства, мочегонные и др.) на¬
ряду с исчезновением признаков расстройства кровообращения нормализуется и АД.
При атеросклерозе аорты, и особенно недостаточности аортальных клапанов,
развивается преимущественно систолическая АГ с большой пульсовой амплитудой.
Диагноз подтверждается аускультацией и рентгенографией, а также ЭхоКГ.
При АГ, возникающей на фоне лихорадки, лейкоцитоза, увеличения СОЭ,
наличия биохимических признаков воспаления, повышения а2-, у-фракций
глобулинов, фибриногена, следует предполагать аорто-артериит, узелковый пери-
артериит и другие васкулиты (болезнь Такаясу, гранулематоз Вегенера, болезнь Ви¬
нив артера-Бюргера, геморрагический васкулит).
АГ при эритремии или полицитемии — непостоянный симптом. АГ чаще отме¬
чается при течении заболевания без спленомегалии, что послужило причиной для
выделения особой «гипертонической» формы этого заболевания (болезнь Гайсбека).
Симптоматическая АГ эндокринного генеза развивается на фоне достаточно
выраженной клинической картины основного заболевания (болезнь Иценко-Ку-
шинга, базедова болезнь, адреногенитальный синдром, акромегалия и др.) и боль¬
ших диагностических трудностей не представляет.
Определенные затруднения могут возникнуть при диагностике феохромоцито-
мы. Приблизительно в 10% случаев опухоль, продуцирующая катехоламины, может
располагаться не в надпочечниках, а в параганглиях (в аортальном поясничном, ор¬
гане Цуккеркандля), в каротидных тельцах, яичниках, селезенке, мочевом пузыре
и др. Опухоль может быть и доброкачественной, и злокачественной. Заболевание
проявляется как в виде пароксизмальных подъемов АД (чаще всего), так и в виде
постоянной АГ.
Пароксизмы при феохромоцитоме в отличие от кризов при ГБ выражены осо¬
бенно ярко. Они возникают внезапно, нередко им предшествуют парестезии, чув¬
ство тревоги и беспричинного страха, обильное потоотделение. Головная боль и го¬
ловокружение резко выражены. Часто беспокоит сердцебиение. На высоте приступа
могут отмечаться боль за грудиной, в животе, рвота, может развиться отек легких,

142
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
кровотечения. В крови обнаруживают гипергликемию, нейтрофильный лейкоцитоз.
После падения давления возникают профузное потоотделение и полиурия.
При постоянной АГ выявить феохромоцитому значительно труднее. Из клини¬
ческих признаков следует обратить внимание на периодически возникающие обмо¬
рочные состояния, но наиболее надежные признаки — обнаружение опухоли надпо¬
чечника, хороший эффект от адренолитических средств (тропафен или реджитин),
повышение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче.
АГ при синдроме Конна (первичный гиперальдостеронизм) обусловлена избы¬
точной продукцией опухолью (альдостеромой) минералокортикоида — альдосте-
рона. Обычно синдром Конна протекает без внешних признаков эндокринопатии,
в связи с чем его часто принимают за тяжелые формы ГБ или заболевания почек,
так как болезнь протекает с нарушением концентрационной функции почек (поли¬
урия, никтурия) и умеренной альбумин-, эритроцит- и лейкоцитурией. К клини¬
ческим симптомам синдрома Конна относятся мышечный дискомфорт и слабость,
приступы миоплегии с повышением сухожильных рефлексов. Из лабораторных по¬
казателей диагностическое значение имеют повышение концентрации альдостерона
в крови и выделение его с мочой, алкалоз, полиурия, гипокалиемия, определение
в моче концентрации Na+ и К+ с вычислением коэффициента (коэффициент Na+/K+),
выраженное снижение уровня ренина.
Климактерическая АГ протекает с жалобами на слабость, недомогание, раз¬
дражительность, приливы, сопровождающиеся покраснением лица и верхней по¬
ловины туловища, чувство жара, потливость. У больных нередко возникают при¬
знаки вирилизации, склонность к ожирению. Диагноз устанавливают на основании
нарушения менструального цикла и лабораторных данных исследования функции
яичников с количественным определением эстрогена, эстрадиола, фолликулостиму¬
лирующего гормона и др.
Центральная АГ, связанная с органическим поражением головного мозга (эн¬
цефалит, травма, опухоль и др.), нередко характеризуется вегетативными, обмен¬
ными и трофическими нарушениями (при вовлечении гипоталамуса). Трудности
при диагностике возникают в том случае, если грубые неврологические нарушения
отсутствуют.
Диэнцефальный синдром с повышением АД чаще развивается у женщин, про¬
текает преимущественно приступообразно, в виде вегетативно-висцерально-со¬
судистых кризов (сердцебиение, нарушение ритма сердца и дыхания, различные
изменения функции ЖКТ, потливость, полиурия в конце приступа и др.). При био¬
химических исследованиях крови в период приступа обнаруживается повышение
концентрации адреналина и глюкозы.
При болезни Пархона (гиперфункция задней доли гипофиза с повышенным
выделением адиуретина) наряду с АГ ведущими признаками являются олигурия
с отеками, сменяющаяся полиурией, а иногда и поносами, повышение концентра¬
ции адиуретина в крови и моче.
Повышение АД при тиреотоксикозе характеризуется подъемом систолического
и снижением диастолического уровней АД.
Повышение АД может выявляться при гиперпаратиреоидизме. Назначение ти-
азидовых мочегонных способствует выявлению латентного гиперпаратиреоидизма
с его влиянием на метаболизм кальция, функцию почек и самостоятельным воздей¬
ствием на АД.

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
143
О влиянии беременности на развитие повышенного АД известно давно. АГ на¬
ряду с отеками и протеинурией входит в триаду симптомов позднего токсикоза бе¬
ременных. Но в некоторых случаях повышение АД может быть и моносимптомом.
Механизмы повышения АД при беременности заключаются в ухудшении по¬
чечного кровообращения, нарушении функции почек (спазм артериол, уменьшение
клубочковой фильтрации, задержка натрия, повышение в крови концентрации ре¬
нина и другие гормональные расстройства). Иногда повышение АД при беременно¬
сти может быть связано с пиелонефритом.
5.4.	Гипертонический криз
Гипертонический криз (ГК) — патологическое состояние, характеризующееся
нарушением или ухудшением самочувствия пациента и функций отдельных орга¬
нов, развивающееся на фоне повышенного АД и требующее его неотложного сни¬
жения.
Это состояние классифицируют на основании предполагаемого патогенеза дан¬
ного феномена, обозначения его ведущего клинического синдрома, тяжести течения
и быстроты нарастания клинической симптоматики.
A.	По предполагаемому патогенезу.
1.	Первичные — при наличии эссенциальной АГ.
2.	Вторичные — при наличии заболевания, при котором АГ может быть
вторичной (феохромоцитома, альдостерома, тиреотоксикоз, токсикоз
беременных, заболевания почек, мозга и его оболочек, коарктация аор¬
ты, периоперационные и др.).
Б. По основным клиническим проявлениям.
1.	Церебральные.
2.	Кардиальные: ишемические, аритмические, с явлениями левожелудочко¬
вой недостаточности.
3.	С возможным поражением аорты (расслоение).
4.	С поражением структур глаза.
5.	С поражением почек.
6.	С вегетативными проявлениями.
B.	По степени тяжести течения.
1.	Легкие ГК: отсутствуют существенные нарушения функций какого-либо
из органов-мишеней, возникшие остро вследствие данного подъема АД.
2.	ГК средней тяжести: могут быть выявлены функциональные, преходя¬
щие расстройства органов-мишеней, возникшие вследствие данного
подъема АД.
3.	Тяжелые ГК: развиваются органические поражения органов-мишеней,
обусловленные данным подъемом АД. Однако это можно оценить лишь
ретроспективно.
Г. По темпам повышения давления и нарастания симптоматики.
1.	Быстрые: симптоматика поражения органов развивается в пределах 1 ч.
2.	Медленные: симптоматика поражения органов развивается в течение не¬
скольких часов и даже суток.

144
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
В рекомендациях ВНОК ГК подразделяется на две большие группы — ослож¬
ненный (жизнеугрожающий) и неосложненный (нежизнеугрожающий) ГК, что от¬
ражается в тактике лечения пациентов. В большинстве случаев ГК развивается при
систолическом АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическим АД > 120 мм рт. ст., однако
возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повы¬
шении АД.
Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, разви¬
тием или усугублением поражения органов-мишеней.
ГК считают осложненным в следующих случаях:
♦	гипертоническая энцефалопатия;
♦	острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
♦	ОКС;
♦	острая лев о желудочковая недостаточность;
♦	расслаивающая аневризма аорты;
♦	ГК при феохромоцитоме;
♦	преэклампсия или эклампсия беременных;
♦	тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или
травмой головного мозга;
♦	АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
♦	ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК
не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-
мишеней. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное
либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов (в зависимости
от степени выраженности повышения АД и клинической симптоматики).
5.5.	Тактика и способы лечения АГ
Снижение АД можно достичь с помощью нелекарственных и лекарственных ме¬
тодов. Наиболее действенным из нелекарственных методов признано соблюдение
пациентом определенного здорового образа жизни (см. табл. 1.45).
5.5.1.	Принципы лекарственной терапии
Принципы использования антигипертензивных препаратов, применяемых в це¬
лях снижения АД, независимо от выбора конкретного препарата следующие.
A.	Предгипертония (см. табл. 5.2), высокое нормальное (см. табл. 5.1) давление
требует изменения образа жизни (см. табл. 1.45). Лекарственные препараты
следует н аз начат ь при на л ичи и «вы ну ж денных» показаний (табл. 5.6) (рис 5.1).
Б. Лечение следует начинать с применения малых доз выбранного лекарствен¬
ного средства. Первоначально используют минимальную дозу препарата.
При таком подходе вероятность возможного побочного эффекта будет ми¬
нимальной.
B.	Увеличение дозировки первоначально выбранного лекарственного средства
осуществляется, если есть доказанные сведения о необходимости увеличе-

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
145
ния гипотензивного эффекта. При приеме препаратов разных групп АД сни¬
жается в пять раз больше, чем при удвоении дозы одного препарата.
Г. Замена антигипертензивного препарата должна рассматриваться только при
отсутствии эффекта при применении адекватных доз.
Д. JNC-7 (2003) рекомендует начать терапию двумя препаратами, если кровя¬
ное давление на 20 мм рт. ст. выше систолической цели или на 10 мм рт. ст.
выше диастолической цели. ЕОК также предлагает начинать лечение уме¬
ренного повышения АД в случае наличия ФР, субклинических повреждений
органов, СД, заболеваний почек или сердечно-сосудистой системы.
Е. Рекомендуется использовать препараты длительного действия, которые
способны обеспечивать эффективное снижение АД в течение 24 ч. Исполь-
Рис. 5.1. Алгоритм лечения гипертонии: ДАД — диастолическое артериальное давление; САД — систоли¬
ческое артериальное давление; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фремента; АРА — анта¬
гонисты рецепторов к ангиотензину II; ББ — p-блокаторы; ББК — блокаторы кальциевых каналов

146
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
зование таких лекарственных средств имеет определенное преимущество,
так как улучшает приверженность пациента к лечению и сводит колебания
уровня АД к минимуму. При этом обеспечиваются определенная мягкость
и продолжительность снижения АД в течение суток.
Ж. Первичной целью лечения АГ является достижение целевого систоличе¬
ского АД, поскольку у большинства людей с гипертонией, в особенности
в возрасте старше 50 лет, при снижении систолического АД до целевого
уровня снижается до своего целевого уровня и диастолическое АД. Целе¬
вым для пациентов молодого и среднего возраста, страдающих СД, при¬
нято АД ниже 130/85 мм рт. ст., а для лиц пожилого возраста АД менее
140/90 мм рт. ст.
5.5.2.	Рекомендации по подбору лекарственной терапии для лечения АГ
В настоящее время в мире широко используются лекарственные антигипертен-
зивные препараты семи основных классов (см. табл. 5.6).
Таблица 5.6
Антигипертензивные препараты
Класс препаратов
Механизм действия
Противопоказания
Диуретики
Петлевые: фуросемид (лазикс),
этакриновая кислота (эдекрин),
буметанид (бумекс), то реем ид
(демадекс);
тиазидные: гидрохлоротиазид (ги-
потиазид), эзидрекс, индапамид,
арифон, лозол, хло ртал идо н ги¬
гротон
Калийсберегающие мочегонные:
спиронолактоны (верошпирон,
альдактон), триамтерен, ами-
лорид
Уменьшают объем циркули¬
рующей жидкости за счет
снижения реабсорбции ионов
натрия в почечных канальцах
Абсолютные: подагра.
Относительные: метабо¬
лический синдром, нару¬
шение толерантности
к глюкозе, беременность
Препятствуют задержке аль-
достероном натрия и воды и
подавляют калийвы водящий
эффект альдостерона
Гиперкалиемия, ХПН
Антагонисты калия дигиропири-
дгшовь/е: амлодипин (норваск),
фелодипин (плендил), никар-
дипин (кардена), нифедипин (ада-
лат, коринфар), иерадипин и др.
Тормозят трансмембранное
поступление ионов кальция
в клетки гладкой мускулату¬
ры артериальных сосудов и
кардиомиоцитов. Расширяют
периферические сосуды
Относительные: тахиарит¬
мия, ХСН
АК недигидропиридиновые:
дилтиазем (кардизем), верапамил
(изоптин, феноптин), мибефрадил
(посикор)
Блокируют кальциевые кана¬
лы, уменьшают сократимость,
частоту водителя ритма
синусного узла и скорость
проведения в АВ-узле, рас¬
слабляют гладкие мышцы,
вызывают периферическую
вазодилатацию
АВ-блокада 2-3-й степени,
ХСН

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
147
Класс препаратов
Механизм действия
Противопоказания
Р-аб*
Кардиоселективные: атенолол
(тенормин), бетаксолол, бисопро-
лол, метопролола татртрат
и сукцинат.
Некардиоселективные: про-
пранолол (индерал,обзидан,
анаприлин), надолол (коргард),
тимолол.
Некардиоселективные с вну¬
тренней симпатомиметиче¬
ской активностью: пиндолол,
пенбутолол.
Кардиоселективные с внутрен¬
ней симпатомиметической
активностью: а цебутолол
(сектрал)
Ингибируя (3-адренорецеп¬
торы сердца, оказывают
отрицательное хроно-,
дромо-, батмо- и инотропное
действие
Абсолютные: атриовен¬
трикулярная блокада
2-3-й степени, БА.
Относительные: заболе¬
вания периферических
артерий, метаболический
синдром, НТГ, спортсмены
и физически активные
пациенты, ХОБЛ
иАПФ: каптоприл (капотен),
эналоприл (энап), фосиноприл
(моноприл), рамиприл (трита-
це),трандолаприл, квинаприл
(аккуприл), лизинаприл (приви-
нил и бенацеприл), периндоприл
(престариум)
Угнетают синтез в почках
ангиотензина, приводят
к снижению притока крови
к сердцу, обладают нефро-
протективным действием
Беременность, гиперка-
лиемия, двусторонний
стеноз почечных артерий,
ангионевротический отек
легких
БРА II лозартан (козаар), валсар-
тан (диован), ирбесартан (авапро)
Блокируют рецепторы
к ангиотензину II
Беременность, гиперкали-
емия, двусторонний стеноз
почечных артерий
Ингибиторы ренина —
алискирен
Селективно ингибируют
ренин
Печеночная недостаточ¬
ность (более 9 баллов по
шкале Чайлда-Пью), ХПН,
нефротический синдром,
беременность, период
лактации
* В группе блокаторов а-адренорецепторов (а-бл о каюров) выделяют доксазозин (кардура),
празозин (минипресс) и теразозин (гитрин). Существуют препараты, обладающие как а-, так
и p-блокирующими свойствами. К ним относятся лабеталол (трандат) и карведилол (корег).
Кроме лекарственных препаратов этих основных групп при лечении боль¬
ных АГ применяются и центральные, или пресинаптические, агонисты а2-адре-
норецепторов — клонидин (клофелин), гуанабенез (гуанфацин), метилдопа (альдо-
мет) — центральный ингибитор норадреналина на уровне а-адренорецепторов.
Не исключены из лечения больных АГ и прямые вазодилататоры — гидралазин
(апресолин) и миноксидил.
Ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат) обладают свойством иАПФ и ин¬
гибитора вазопептидазы (нейтральная эндопептидаза эндотелия-2). Блокада вазо¬
пептидазы препятствует протеолизу натрийуретических пептидов, брадикинина и
адреномодулина. Это обеспечивает выраженный гипотензивный эффект, улучше-

148
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 5.7
Выбор комбинированных препаратов
Предпочтительные
комбинации
Приемлемые
комбинации
Недопусти мые/неэффекти вные
комбинации
иАПФ/диуретик
р-АБ/диуретик
и АП Ф/ ААльдо
ААльдо/диуретик
АК (дигидропиридиновый)/р-АБ
Ингибитор ренина/ААльдо
иАПФ/АК
АК/диуретик
Ингибитор ренина/иАПФ
ААльдо/АК
Ингибитор ренина/диуретик
Ингибитор ренин-альдостерона/
р-АБ
Ингибитор ренина/АК
БКК (недигидропиридиновые)/р-АБ
Дигидропириновый АК/не-
дигидропиридиновый АК
Препараты центрального действия/
р-АБ
Таблица 5.8
«Вынужденные» показания для антигипертензивных средств
(JNC-7,2003)
Показание
Диуретик
р-АБ
иАПФ
БРА
БКК
ААльдо
СН
+
+
+
+
+
Перенесенный ИМ
+
+
+
Высокий риск коронарной болезни
+
+
+
+
сд
+
+
+
+
+
Хроническое заболевание почек
+
+
Предупреждение повторного инсульта
+
+
Примечание. р-АБ — p-блокаторы; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
БРА — антагонисты рецепторов к ангиотензину; БКК — блокаторы кальциевых каналов (антаго¬
нисты кальция); ААльдо — антагонисты альдостерона.
Таблица 5.9
Преимущественные показания к назначению различных групп
антигипертензивных препаратов (ВНОК)
иАПФ
БРА
р-АБ
АК
(дигидропиридиновые)
хсн.
Дисфункция ЛЖ, ИБС.
Диабетическая и недиабе¬
тическая нефропатия.
Гипертрофия ЛЖ.
Атеросклероз сонных
артерий.
Протеинурия.
МА.
сд.
Метаболический
синдром
ХСН.
Перенесенный ИМ.
Диабетическая не¬
фропатия.
Протеинурия.
Гипертрофия ЛЖ.
МА.
сд.
Метаболический
синдром.
Кашель при приеме
иАПФ
ИБС.
Перенесенный
ИМ.
ХСН.
Тахиаритмия.
Глаукома.
Беременность
Беременность.
Гипертрофия ЛЖ.
Атеросклероз сонных
артерий.
ХПН

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
149
АК
(верапамил/дилтиазем)
Диуретики
тиазидные
ААльдо
Диуретики
петлевые
ИБС.
Атеросклероз сонных
артерий.
Суправентрикулярные
аритмии.
ХПН
Изолированная
систолическая АГ.
ХСН.
ХПН
ХСН.
Перенесенный
ИМ
Конечная стадия ХПН. ХСН
ние почечного кровотока, повышение экскреции ионов натрия и воды, угнетение
продукции коллагена фибробластами сердца и сосудов.
Все перечисленные препараты пригодны как для начального гипотензивного ле¬
чения, так и для поддерживающей терапии.
Диуретики являются средствами, с которых необходимо начинать лечение. Они
должны быть обязательной составляющей комбинированной терапии АГ (табл. 5.7).
Существенное значение при подборе лекарств имеют сопутствующие заболева¬
ния (табл. 5.S, 5.9).
При беременности предпочтение следует отдать лекарственным препаратам
типа метилдопы. Необходимо учитывать, что иАПФ могут вызвать патологию раз¬
вития плода, приводя к почечной недостаточности и его гибели. В раннем периоде
беременности нежелательно назначение p-адреноблокаторов, которые способны
вызывать задержку роста плода.
Пациенты должны быть готовы принимать гипотензивную терапию в течение
многих лет, а возможно, и всей жизни. Лишь у немногих больных, которые начали
лечение на ранних стадиях болезни, удалось стабилизировать АД на нормальных
цифрах после отмены препарата. «Безлекарственная» нормотония может сохра¬
ниться в течение продолжительного времени, однако полного излечения удается до¬
биться крайне редко.
Проводя длительную, многолетнюю гипотензивную терапию, врач должен пред¬
упреждать развитие побочных действий и контролировать их, если они возникли.
При назначении мочегонных средств следует ожидать развития гипокалиемии,
гиперурикемии и гипергликемии — основных причин аритмии, обострения подагры
и СД. Мочегонные средства, особенно тиазидовые диуретики, способны вызывать и
гипонатриемию с выраженной жаждой и слабостью, сексуальную дисфункцию и на¬
рушение электролитного объема — гиперкальциемию, гипомагниемию.
При назначении антагонистов альдостерона, калийсберегающих препаратов типа
триамтерена или амилорида следует тщательно контролировать функцию почек, так
как гиперкалиемия при ХПН может быстро прогрессировать. Это же может проис¬
ходить при лечении иАПФ и НПВП. Спиронолактоны нередко приводят к развитию
гинекомастии, нарушениям менструального цикла и снижению половой потенции.
При назначении p-адрено блокаторов, способных вызывать или усиливать брон¬
хиальную непроходимость, нередко отмечается повышенная утомляемость, бессон¬
ница и снижение толерантности к физической нагрузке. Эти препараты способны
усиливать артериальную недостаточность у лиц с перемежающейся хромотой, а так¬
же маскировать гипогликемию, снижать уровень ЛПВП и повышать содержание ТГ
в плазме крови.
Препараты, блокирующие а-рецепторы (празозин, доксазин), в последнее время
широко применяются урологами в связи с их положительным эффектом при лече¬

150
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
нии гипертрофии простаты. Эти лекарственные средства способны вызывать орто¬
статическую гипотензию вплоть до обморока, что особенно опасно в пожилом воз¬
расте. Слабость, головная боль, сердцебиение также нередко могут препятствовать
продолжению терапии данными препаратами.
Верапамил и дилтиазем вызывают развитие таких осложнений, как головная
боль, головокружение, периферические отеки, гиперплазия языка, брадикардия.
Дигидропиридины обычно вызывают тахикардию.
На фоне приема иАПФ могут возникнуть кашель и гиперкалиемия, аллергиче¬
ские реакции (кожные высыпания, ангионевротический отек), головная боль, бессон¬
ница, головокружение, нейтропения. иАПФ по-разному влияют на функцию почек:
снижают уровень протеинурии, но усиливают почечную недостаточность, особенно
при двустороннем поражении почечных сосудов. Наличие ХПН существенно влияет
на развитие гиперкалиемии. Необходимо помнить, что во II и III триместрах бере¬
менности иАПФ абсолютно противопоказаны.
Блокаторы рецепторов к ангиотензину значительно реже вызывают кашель
и другие перечисленные выше осложнения, типичные для иАПФ.
Клонидин (гемитон, клофелин) остается главным препаратом для лечения ГК.
Он часто вызывает сухость во рту, повышенную утомляемость, ощущение подавлен¬
ности, дрожь, ортостатические нарушения в виде головокружения, потери равно¬
весия при вставании. Характерно развитие быстрого привыкания к препарату, что
заставляет постоянно увеличивать его дозу. Однако самым неприятным побочным
эффектом клонидина считается развитие симпатоадреналовых кризов по типу фео-
хромоцитомных, которые возникают как при резкой отмене препарата, так и при
быстром снижении суточной дозы.
5.5.3.	Лечение ГК
При лечении ГК главная цель заключается в снижении резкого повышенного
давления.
Общие принципы лечения больного с кризом
1.	При лечении криза первоначально следует выявить признаки, которые опре¬
деляют степень срочности снижения АД. Данные анамнеза могут позволить
установить непосредственную причину резкого повышения АД (синдром
отмены некоторых лекарств, использование сопутствующей терапии и др.).
2.	Из лабораторных обследований следует оценить уровень электролитов в
сыворотке, креатинин, клинический анализ крови и анализ мочи. В обяза¬
тельном порядке выполняются электрокардио- и рентгенограмма органов
грудной клетки. При наличии технической возможности делают забор крови
на катехоламины, несмотря на то что результаты такого анализа могут быть
получены не ранее чем через сутки.
3.	Необходимо исключить наличие расслаивающей аневризмы аорты, так как
в данном случае тактика ведения пациента меняется.
4.	При отсутствии подозрений на расслоение аорты следует использовать по
очереди лекарственные препараты, влияющие на различные звенья патоге¬
неза. Наличие эффекта или его отсутствие будет служить индикатором со¬
ответствия лечения основному патогенетическому механизму подъема АД,
поскольку в данном случае это является единственным ориентиром.

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
151
В качестве первой линии желательно применять препараты, блокирующие
ренин-ангиотензиновую систему, — иАПФ. Затем используется препарат сме¬
шанного действия (а- и |3-блокатор) для определения возможного вклада кате¬
холаминов ого механизма и, наконец, тестируется последнее патогенетическое
звено — задержка жидкости — и назначается фуросемид. Порядок назначения
препаратов может изменяться с учетом индивидуальных особенностей пациента
и клинической ситуации, в частности вероятности развития побочных эффек¬
тов. Фентоламин становится препаратом первого выбора при подозрении на криз
при феохромоцитоме, диуретики — при очевидной клинической и анамнести¬
ческой картине водно-солевого криза. В случае наличия противопоказаний для
p-блокаторов (БА) используются ганглиоблокаторы или антагонисты кальция не-
дигидиропридинового ряда.
Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых
минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов). Неотложной
терапии требуют осложненные ГК. Незамедлительное снижение АД может потребо¬
ваться также при травме ЦНС, у послеоперационных больных, при угрозе кровоте¬
чения и др. Лечение подобных состояний осуществляется, как правило, в стациона¬
ре в блоке интенсивной терапии.
Таблица 5.10
Препараты для лечения ГК
Группа
препаратов
Препараты
для перорального
приема
для парентерального
приема
преимущественные
показания
иАПФ
Каптоприл
Эналаприлат
ОКС, неосложненный
ГК, СН, включая острую
левожелудочковую недоста¬
точность
Диуретики
Фуросемид
Фуросемид
Объемзависимые кризы, отек
легких
Препарат
центральногого
действия
Клонидин
Гуанфацин
Синдром отмены данной
группы препаратов,
неосложненный ГК
р-блокаторы
Метопролол
Эсмолол
Метоп ролол
Неосложненный ГК
а-блокаторы
Празозин
Теразозин
Доксазозин
Фентоламин
Феохромоцитома, низко-
рениновая АГ, неосложнен¬
ный ГК
а- и р-блокаторы
Лабеталол
Карведилол
Лабеталол
Периферический
вазодилататор
Нитропруссид натрия
Необходимость быстрого
снижения АД
Нейролептики
Дропередол
ОКС
Антагонисты
кальция
Нифедипин
Неосложненный ГК

152
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
При наличии угрожающих осложнений АД должно быть снижено на 25% в пер¬
вые 2 ч и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 ч. Не следует снижать АД
слишком быстро для предотвращения ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне
АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 мин. Снижение АД
при отсутствии существенного поражения органов-мишеней должно проводиться
постепенно в течение 24-48 ч для исключения его возможного резкого падения.
Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.
Резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны
органов-мишеней, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства
и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым
действием. Лечение неосложненного ГК возможно без госпитализации (табл. 5.10).
5.6.	Особые ситуации
АГ и инсульт
ОНМК по ишемического типу. Тактика лечения АГ у этой категории пациентов
остается спорной. Это связано прежде всего с тем, что АД при инсульте спонтанно
снижается до исходного уровня через четыре дня. Вопрос о тактике — скорости и
степени снижения АД у больных с ОНМК следует рассматривать с позиций измене¬
ний ауторегуляции мозгового кровотока. Нижний предел ауторегуляции у больных
АГ существенно выше, чем у здоровых лиц, и снижение АД даже на 25% от исходно¬
го может сопровождаться ухудшением кровотока в ишемизированных зонах мозга.
Назначение иАПФ, а-блокаторов и клонидина относительно безопасно для крово¬
обращения в ишемизированной зоне и дальнейшего прогноза.
ОНМК по геморрагическому типу. В данном случае АГ наблюдается практически
у всех больных и не склонна к спонтанному регрессу. Прогноз больных с субарах¬
ноидальным кровоизлиянием существенно улучшает использование нимодипина.
Однако данный препарат может вызвать гипотензию при внутривенном введении.
Применение нифедипина в данном случае более проблематично, так как возможно
снижение перфузионного давления.
Относительно благоприятные результаты были получены у больных с кровоиз¬
лиянием вследствие разрыва аневризмы при лечении никардипином.
Эффективность активной антигипертензивной терапии при ишемическом типе
инсультов не доказана, а применение антагонистов кальция у больных с кровоизли¬
яниями в мозг нередко лимитировано гипотензивными реакциями.
Расслаивающая аневризма аорты
АГ встречается практически у всех пациентов с расслоением аорты. Среди ос¬
новных факторов, которые обусловливают риск расслоения аорты, выделяют АД,
ЧСС и сократительную силу миокарда, что в целом обеспечивает силу пульсовой
волны. Основу медикаментозной терапии у больных с подозрением на расслоение
аорты будут составлять (3-блокаторы и/или ганглиоблокаторы. При недостаточной
эффективности и подготовке к оперативному вмешательству рекомендуется введе¬
ние нитропруссида натрия. Использование блокаторов кальциевых каналов допу¬
стимо лишь при одновременном назначении p-адрено блокаторов. Целевым уровнем
АД в данном случае является минимально переносимый.

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
153
Инфаркт миокарда
p-блокаторы и иАПФ увеличивают выживаемость больных с ИМ и являются
препаратами первой линии. Несмотря на хороший антигипертензивный эффект,
использование блокаторов кальциевых каналов группы дигидропиридинов не ре¬
комендуется при наличии острой ишемии миокарда. Применение нитропруссида
натрия может сопровождаться повышением сегмента ST, тогда как нитроглицерин
при внутривенном введении обеспечивает не менее надежное снижение АД и анти-
ишемический эффект.
Больные пожилого и старческого возраста
У больных пожилого и старческого возраста ГК протекает со стертой клини¬
ческой симптоматикой и невыраженными вегетативными реакциями и высоким
риском фатальных осложнений (ИМ, инсульт, расслоение аорты, некупирующееся
носовое кровотечение). Лечение ГК у таких больных должно проводиться мягко, не
следует применять препараты, которые могут резко снизить АД или вызвать орто¬
статические колебания (ганглио блокаторы, адрен о блокаторы, гидралазин). Начать
терапию следует с нифедипина 10 мг или каптоприла 25 мг сублингвально, при не¬
достаточном эффекте рекомендуется повторить прием препарата в той же дозе или
назначить клонидин 0,075-0,15 мг сублингвально. Указанные мероприятия можно
проводить в амбулаторных условиях, при их неэффективности возникает опасность
развития осложнений и требуется госпитализация для дальнейшего проведения не¬
отложной терапии. Купирование гипертонической энцефалопатии должно осущест¬
вляться с участием невропатолога. Допустимо применение дроперидола, лабеталола
в/в струйно, при необходимости — противосудорожных препаратов, диуретиков,
вазоактивных средств (пентоксифиллин и др.). Необходим постоянный контроль за
функциональным состоянием церебрального, коронарного, почечного кровотока.
Большинство препаратов, эффективно использующихся в настоящее время при
лечении кризов, никогда не проходили тестирования в рандомизированных клини¬
ческих исследованиях. Принятые схемы лечения во многом являются эмпирически¬
ми и основываются на известных патофизиологических механизмах, клиническом
опыте и фармакологических свойствах препаратов (табл. 5.11).
АГ у беременных
Особая проблема — лечение ГК у беременных, так как он считается наиболее
частой причиной материнской и одной из главных причин перинатальной леталь¬
ности. АГ у беременных характеризуется повышением чувствительности сосудов к
прессорным агентам, в первую очередь к ангиотензину II, а также выраженной эн¬
дотелиальной дисфункцией.
Согласно рекомендациям ВОЗ, АГ у беременных должна диагностироваться при
систолическом АД 140 мм рт. ст. и более, диастолическом АД 90 мм рт. ст. и более,
а также во всех случаях, когда выявляется увеличение систолического АД более чем
на 25%, а диастолического АД на 15% по сравнению с показателями до беременности
или в I триместре.
АГ у беременных — неоднородная клиническая единица (табл. 5.12).
АГ беременных способна влиять на состояние кроветворения, функцию почек
и печени. Рекомендуется постоянно контролировать следующие показатели у бере¬
менной женщины: уровень гемоглобина, гематокрит, уровень тромбоцитов, содер¬
жание ACT, АЛТ и ЛДГ, уровень мочевой кислоты и креатинина в сыворотке крови

154
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 5.11
Выбор препарата при неотложных состояниях,
связанных с повышением АД
Состояние
Препарат выбора
Комментарии
Расслаивающая
аневризма аорты
(3-блокатор (эсмолол).
Лабеталол.
Нитропруссид натрия
вместе с р-блокатором
Избегать гидралазина.
АД снижать до максимально
низких значений
оке
p-блокатор, иАПФ.
Нитроглицерин
Постепенное снижение АД.
Избегать прямых вазодилататоров
ОНМК
Кровоизлияние: нимодипин.
Эсмолол, лабеталол.
Нитропруссид натрия
При ишемическом типе:
иАПФ, клонидин, целесообразность
быстрого снижения АД сомнительна
Эклампсия
Гидралазин, а-метилдопа,
лабеталол, урапидил.
Сульфат магния (судорожный
синдром)
Избегать иАПФ, антагонистов рецеп¬
торов к ангиотензину II, диуретиков,
нитропруссида натрия
Острая
левожелудоч ковая
недостаточность
Нитропруссид натрия
Нитроглицерин, эналаприлат.
Фуросемид, морфин.
Нитропруссид натрия
Избегать p-блокаторов, гидралазина
АГ при
хирургических
вмешательствах
Нитроглицерин
(особенно после
коронарной хирургии)
Опасность тромбозов при гипотонии
Катехоламиновый
криз
Фентоламин.
Лабеталол
Избегать диуретиков
Почечная
недостаточность
Гидралазин, лабеталол
Избегать р-блокаторов
Пожилые
пациенты
Использование более низких
доз всех препаратов
Быстрое снижение АД более опасно.
Вероятность ортостатической гипотонии
Синдром отмены
клонидина
Клонидин, лабеталол.
Фентоламин + р-блокатор
Возможно использование
трансдермальной формы клонидина
и уровень протеинурии при 24-часовом заборе мочи. Выявление гемоконцентрации
(повышение показателя гематокрита) подтверждает диагноз гестационной АГ. Осо¬
бое внимание рекомендуется уделять женщинам с АГ, у которых имеется протеи¬
нурия. В тех случаях, когда уровень протеинурии превышает 2 г/сут, оправданно
тщательное мониторирование этих показателей. При клиренсе белка более 3 г/сут
должен обсуждаться вопрос о преждевременных родах. Определение уровня моче¬
вой кислоты и креатинина позволяет проводить дифференциальную диагностику
гестационной АГ, так как во время беременности эти показатели имеют тенденцию к
снижению. Повышение их свидетельствует о прогрессировании АГ. Целесообразно
также определение клиренса 24-часового креатинина.
Лечение АГ у беременных предусматривает как нефармакологические, так
и лекарственные методы. Нелекарственные мероприятия включают снижение фи¬
зической активности, постельный режим, нормальную диету без ограничения по¬
варенной соли, потребление кальция до 2 г/сут, рыбьего жира и малые дозы ацетил-

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
155
Классификация АГ у беременных
(ЕОК, 2011)
Таблица 5.12
Вид АГ
Характеристика
Предшествовавшая АГ
Повышение АД более 140/90 мм рт. ст. до развития беременности
или же во время первых 20 недель беременности. В большинстве
случаев эта АГ продолжается более 42 дней после родов, сочетаясь
с протеинурией
Гестационная АГ
Вызывается самой беременностью и может сочетаться или не со¬
четаться с протеинурией. В большинстве случаев она исчезает в
течение первых 42 дней после родов. Ге развитие считается ком¬
пенсаторным и вызывается снижением перфузии органов во время
беременности
Предшествующая АГ,
на которую наслаивается
гестационная АГ
с протеинурией
Характеризуется повышением уровня АД, существовавшего до бе¬
ременности и наличием протеинурии более 3 г/сут при 24-часовом
сборе мочи при сроке беременности более 20 недель. Эта АГ соот¬
ветствует типу АГ, ранее называвшейся «хроническая гипертония
с наслоившейся преэклампсией»
Антенатальная
неклассифицируемая АГ
Может иметь или не иметь системных проявлений. Впервые опре¬
деляется после 20-й недели беременности. Ге наличие устанавли¬
вается через 42 дня после родов. Гели АГ исчезает, то ее относят
к гестационной, если не исчезает, то гипертонию классифицируют
как предшествующую АГ
салициловой кислоты. Последнее особенно важно для женщин с рано начавшейся
гестационной АГ.
Беременным не рекомендуется снижение массы тела, так как даже у женщин
с избыточной массой тела это может привести к снижению веса плода и замедлить
развитие родившегося ребенка. Тяжелая преэклампсия лечится только родоразре-
шением. Стимуляция родовой деятельности рекомендуется беременным при нали¬
чии гестационной АГ, сочетающейся с протеинурией и такими осложнениями, как
нарушения зрения и гемо коагуляция или дистресс плода.
АД выше 170/110 мм рт. ст. необходимо активно снижать, для того чтобы защи¬
тить мать от возможного инсульта или эклампсии.
ВОЗ считает, что при превышении АД более 169 (систолическое АД) или 109
(диастолическое АД) мм рт. ст. состояние беременной должно быть расценено как
угрожающее и ее госпитализация обязательна.
Лекарственное лечение в этих случаях включает назначение внутрь или внутри¬
венно гидралазина, лабеталола или нифедипина. Гипотензивная терапия обязатель¬
на, если АД превышает 140 (систолическое АД) или 90 (диастолическое АД) мм рт. ст.
при наличии гестационной АГ без протеинурии и с протеинурией, при предшеству¬
ющей АГ до 28-й недели беременности, а также при наложении гестационной АГ на
предшествующую.
Во всех остальных случаях лекарственная терапия у беременных должна начи¬
наться при АД 150/95 мм рт. ст.

156
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Препараты, которые наиболее часто применяют для быстрого снижения АД во
время беременности, следующие: нифедипин, лабеталол и гидралазин. Также ис¬
пользуют метилдопу, празозин, нифедипин, исрадипин (при хроническом повыше¬
нии АД во время беременности).
Препаратами первого ряда при неосложненной АГ беременных считают метил¬
допу и гидралазин. p-адреноблокаторы (пиндолол, окспренолол), лабеталол и нифеди¬
пин — препараты второго ряда. При этом следует учитывать, что из p-адрено блокаторов
могут применяться окспренолол и пиндолол; не применяется атенолол (возможна за¬
держка плода при длительном приеме во время беременности).
Сернокислую магнезию можно назначать беременным при повышении АД для
предупреждения и лечения судорог. При этом возможно и снижение АД. Необходи¬
мо помнить, что не следует применять антагонисты кальция одновременно с серно¬
кислой магнезией, поскольку могут вызвать неконтролируемую гипотензию.
Диуретики редко применяют у беременных из-за риска снижения объема плаз¬
мы матери и плода. Назначение диуретиков должно быть ограничено случаями АГ
с установленной солевой зависимостью. При преэклампсии они не рекомендуются.
По мнению экспертов ВОЗ, иАПФ и БРА II абсолютно противопоказаны бере¬
менным, поскольку способны вызвать гибель плода.
Кормление грудью обычно не приводит к повышению АД у матерей. Если же
такое наблюдается, то необходим детальный анализ причины повышения АД.
Применяемый для подавления лактации бромокриптин может провоцировать
АГ. Все антигипертензивные препараты экскретируются с грудным молоком, при
этом концентрация в молоке матери пропранолола и нифедипина идентична их кон¬
центрации в крови.
Снижение АД представляет собой лишь один из аспектов лечения преэкламп¬
сии, которое в идеале требует привлечения врачей разного профиля.
Вопросы для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г - верно только 4;
Д — верно все.
Причиной реноваскулярной АГ могут быть:
1.	Атеросклероз.
2.	Хронический пиелонефрит.
3.	Фибромускулярная дисплазия.
4.	Гломерулонефрит
2
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Препаратом выбора для купирования ГК в домашних условиях считается:
1.	Обзидан.
2.	Капотен.
3.	Нитроглицерин.
4.	Нифедипин
3
Выберите один наиболее правильный ответ.
Органами-мишенями при АГ являются все, кроме:
А. Сердца.
Б. Печени.

Глава 5. Артериальная гипертензия и ее лечение
157
В. Мозга.
Г. Почек.
Д. Сосудов нижних конечностей
4
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для лечения АГ у больных с брадикардией может использоваться:
1.	Верапамил.
2.	Нифедипин.
3.	Метопролол.
4.	Эналаприл
5
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Симптоматическая АГ возникает при следующих заболеваниях:
1.	Почек.
2.	Эндокринной системы.
3.	Поражениях нервной системы.
4.	Повреждениях сосудов и нарушении гемодинамики
6
Выберите один наиболее правильный ответ.
Симптоматическая АГ эндокринного генеза возникает при всех заболеваниях, кроме:
A.	Тиреотоксикоза.
Б. Феохромоцитомы.
B.	Синдрома Конна.
Г. Акромегалии.
Д. СД 1-го типа
7
Выберите один наиболее правильный ответ.
Для лечения АГ используются все классы препаратов, кроме:
A.	Нитратов.
Б. Диуретиков.
B.	р-адреноблокаторов.
Г. Антагонистов кальция.
Д. Блокаторов а-адренорецепторов
8
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Противопоказаниями для назначения иАПФ при АГ является:
1.	СН 4 ФК (NYHA).
2.	Беременность.
3.	Брадикардия.
4.	Двусторонний стеноз почечных артерий
9
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для лечения АГ возможно использование следующих комбинаций лекарственных препа¬
ратов:
1.	Диуретики + иАПФ.
2.	Антагонисты кальция + иАПФ.
3.	Антагонисты кальция (дигидроперидиновые) + р-адреноблокаторы.
4.	Антагонисты кальция (недигидроперидиновые) + р-адреноблокаторы
10
Больная 64 лет, страдающая БА, обратилась в поликлинику в связи с повышением АД до
180/100 мм рт. ст. Какие группы препаратов противопоказаны данной больной?
11
Выберите один наиболее правильный ответ.
При сочетании АГ и СН следует начинать лечение с применения следующих групп препа¬
ратов:
А. p-адреноблокаторов + нитратов.
Б. Блокаторов кальциевых каналов + диуретиков.

158
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
В. Нитратов + блокаторов кальциевых каналов.
Г. Диуретиков + иАПФ.
Д. Блокаторов а-адренорецепторов + диуретиков
12
У больной 57 лет, длительное время страдающей СД 2-го типа, отмечается повышение
АД до 220/100 мм рт. ст. При обследовании выявлено повышение уровня креатинина до
300 мкмоль/л, в разовом анализе мочи 0,8 г белка, на ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ. Какие
препараты необходимо назначить больной для лечения АГ?

Глава 6
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Под термином СН понимают патологическое состояние, которое характеризует¬
ся неспособностью сердца обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей
и потребности клеток организма веществами, необходимыми для их нормальной
жизнедеятельности.
Подразделение СН на острую и хроническую отражает скорость и степень нара¬
стания ее выраженности. Поражение отдельных органов и систем определяется и ско¬
ростью, и выраженностью нарушения деятельности сердца. Состояние сердца в период,
предшествовавший развитию его недостаточности, также влияет на проявления СН.
6.1.	Острая сердечная недостаточность
Во всех случаях, когда сердце внезапно становится неспособным обеспечить
нормальную циркуляцию крови и поддерживать потребность клеток в первооче¬
редных продуктах жизнедеятельности (кислород, глюкоза и др.), а также способ¬
ствовать оттоку от клеток продуктов метаболизма, говорят об острой сердечной
недостаточности (ОСН). Это может выражаться как в виде острой гипоперфузии
клеток организма кровью на уровне микроциркуляции (шок), так и в виде острого
нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения (отек легких).
Как правило, ОСН возникает в следующих ситуациях:
♦	декомпенсация ранее существовавшей ХСН;
♦	острое снижение сократительной способности миокарда вследствие его по¬
вреждения или «оглушения» при ОКС, протекающей в виде ИМ или НС; ос¬
ложнения острого ИМ, проявляющиеся нарушением анатомических струк¬
тур сердца (отрыв клапанов, разрыв хорд, перегородок);

160
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
♦	ГК;
♦	острая тахиаритмия;
♦	тяжелый стеноз аортального клапана;
♦	миокардит;
♦	тампонада сердца;
♦	расслоение стенки аорты;
♦	кардиопатия (послеродовая, дилатационная и др.);
♦	последствия применения искусственного кровообращения;
♦	повышение сердечного выброса — СВ (септицемия, тиреотоксический криз,
анемия и шунтовый синдром);
♦	ТЭЛА;
♦	внесердечные факторы (недостаточная тщательность пациента при выполне¬
нии рекомендаций по лечению, чрезмерное употребление жидкости, инфек¬
ционные заболевания, в особенности пневмония или септицемия, тяжелые
нарушения мозгового кровообращения, массивные хирургические операции,
почечная недостаточность, обострение БА, наркомания, феохромоцитома);
♦	прием лекарственных веществ, оказывающих отрицательное инотропное
действие (p-адреноблокаторы);
♦	быстрая эвакуация асцитической жидкости.
Вероятность возникновения ОСН наиболее высока при внезапно возникших
событиях (обширный ИМ, пароксизм тахиаритмии), когда компенсаторные меха¬
низмы не успевают уменьшить последствия развившихся нарушений.
Множественная внесердечная патология может приводить к ОСН путем изме¬
нения нагрузки на структуры сердца вследствие:
♦	повышения постнагрузки в результате системной или легочной гипертен¬
зии, массивной ТЭЛА, а также при повышении преднагрузки, вызванной из¬
быточным притоком крови;
♦	увеличения объема циркулирующей крови за счет избытка потребляемой
жидкости или сниженной экскреции мочи, обусловленной почечной недо¬
статочностью или эндокринопатией;
♦	усиленного притока крови к сердцу при состояниях, характеризующихся
высоким СВ;
♦	инфекции, тиреотоксикоза, анемии, болезни Педжета.
Дисфункция миокарда при ОСН в определенной мере может быть обратимой.
Это особенно важно учитывать при ОСН, вызванной ишемией миокарда. В настоя¬
щее время в медицинской литературе часто фигурируют такие выражения, как оглу¬
шенность миокарда и гибернация миокарда.
Оглушенность миокарда — это дисфункция миокарда, возникшая вследствие
определенной ишемии, которая может существовать даже после восстановления
нормального кровотока, приходя в нормальное состояние спустя некоторое время.
Интенсивность и продолжительность оглушенности зависит от тяжести ишемии,
выраженности предшествующего повреждения миокарда.
Гибернация миокарда — нарушение функции части миокарда, которое также вы¬
зывается его ишемией, но при этом функция миокарда быстро восстанавливается
вслед за восстановлением кровотока при оксигенации сохраненных миокардио-
цитов.

Глава 6. Сердечная недостаточность
161
6.1.1.	Клинические проявления
На основании клинических и гемодинамических данных выделяют клиниче¬
ские варианты ОСН, представленные в табл. 6.1.
Клинические варианты ОСН
Таблица 6.1
Клинический вариант
Характеристика
Острая умеренная
Клинические проявления не достигают стадии шока или отека
легких
Гипертоническая
Повышение АД, относительно сохранна сократимость миокар¬
да, но есть признаки интерстициального отека легких
Отек легких
Тяжелая дыхательная недостаточность, влажные хрипы над всей
поверхностью легких, ортопноэ, насыщение крови кислородом
менее 90%
КШ
Клиническая картина шока
ОСН при высоком СВ
Тиреотоксикоз, анемия, аритмия, некоторые ятрогении
Острая правожелудочковая
недостаточность
Снижение СВ, набухание шейных вен, увеличение печени, гипо¬
тензия
Кардиогенный шок
Шок — патологическое состояние, при котором отмечается острое снижение ге¬
моперфузии клеток и тканей организма с нарушением их функций. Он встречается
при многих заболеваниях и клинических синдромах. Патофизиологическая класси¬
фикация шока представлена в табл. 6.2.
Клинические симптомы шока сходны независимо от его этиологии и патогенеза.
Нарушение перфузии тканей и клеток организма приводит к снижению функции
органов.
Снижение функций головного мозга проявляется в виде нарушения или спутан¬
ности сознания, заторможенности или возбуждения. Снижение функции почек вы¬
ражается уменьшением фильтрации мочи менее 30 мл/мин. Отмечается снижение
АД, происходит похолодание кожи, особенно на конечностях, изменяется ее цвет,
приобретая цианотический характер, усиливается потливость, чаще в виде холодно¬
го липкого пота, развивается одышка, изменяются параметры кислотно-основного
состояния (КОС) крови в виде цианоза. Снижение АД при шоке не всегда может до¬
стигать очень низких цифр, так как клиническая картина шока у лиц со стойкой АГ
может выявляться и при АД, соответствующем формальным показателям нормы.
Похолодание кожных покровов не всегда можно обнаружить при септическом шоке,
так как шунтирование крови по анастомозам может этому препятствовать.
При ИМ сердечная мышца не способна обеспечить адекватную гемодинамику
вследствие того, что ее ишемизированная часть теряет сократительные возможно¬
сти. Этому могут способствовать и структурные изменения миокарда — разрывы
папиллярных мышц, перегородок, стенки миокарда. Причиной шока могут служить
нарушения ритма сердца —тахисистолическая аритмия, брадикардия, блокады про¬
водящей системы сердца.
К необходимым критериям КШ, считающегося крайним проявлением ОСН, от¬
носят:

162
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
♦	стойкое (более 30 мин) снижение систолического АД менее 90 мм рт. ст.;
♦	гипоперфузию органов и тканей (холодные кожные покровы, олигоанурия
с выделением мочи менее 0,5 мл/мин или менее 30 мл/ч, вялость, затормо¬
женность);
♦	сердечный индекс (СИ) менее 2,2 л/мин/м2; повышение давления заклинива¬
ния легочной артерии (ДЗЛА) более 18-20 мм рт. ст.
Истинным КШ называется такое состояние, когда нарушения сократительной
функции сердца достигают критической величины и имеющийся уровень кровотока
не способен адекватно поддерживать перфузию жизненно важных органов и тка¬
ней. Летальность при его диагностике составляет от 60 до 90%. Развитие КШ проис¬
ходит обычно в первые часы заболевания, но возможно и при рецидивах ИМ.
Причиной шока при ИМ может оказаться и типоволемия, вызываемая умень¬
шением притока крови к сердцу вследствие рефлекторного расширения сосудов и
депонирования в них избыточного количества крови. Таким образом, шок при ИМ
может быть и кардиогенным, и аритмическим, и рефлекторным — типоволемиче-
ским.
Диагностика аритмического варианта шока достаточно проста — определение
ЧСС при подсчете пульса, аускультация сердца и анализ ЭКГ. Отличить собственно
кардиогенный шок от рефлекторного, типоволемического можно только с помощью
инструментальных методов. Для правильной оценки гемодинамики необходимо
иметь информацию о СИ и конечно-диастолическом давлении (КДД) в ЛЖ. Опти¬
мальным показателем СИ считается тот, который находится в пределах 2,5 л/м2/мин.
Таблица 6.2
Патофизиологическая классификация шока
Вид шока
Характеристика
Причина
Гиповолемический
Сердце не способно выбросить адекват¬
ное количество крови вследствие умень¬
шения объема крови в циркуляции
Острая кровопотеря, быстрое
обезвоживание организма, из¬
быточное депонирование кро¬
ви в венозном русле
Сосудистый
Развитие гипоперфузии в результате
нарушения кровотока в сосудах микро¬
циркуляции из-за их отечности или об¬
турации тромботическими массами или
иммунными комплексами
Анафилаксия, септические со¬
стояния, шок при синдроме
две
Кардиогенный
Неспособность сердца обеспечить вы¬
брос адекватно поступающей в него крови
Нарушения ритма, изменения
во внутрисердечных структу¬
рах (дефекты клапанов, разры¬
вы перегородок, миксома).
Нарушения околосердечных
структур (перикардит, медиа-
стинит, опухоль средостения).
Препятствия току крови из-за
обструкции путей оттока (ТЭЛА,
стеноз аорты).
Дефекты мышцы сердца (ИМ,
миокардит, миокардиопатия,
миокардиодистрофия)

Глава 6. Сердечная недостаточность
163
КДД ЛЖ определяют с помощью специального зонда Свана-Ганса, который снабжен
плавающим устройством, обеспечивающим измерение АД в мельчайших сосудах
системы легочной артерии, идентичного давлению в ЛЖ сердца. Его оптимальный
уровень находится в пределах 15-16 мм рт. ст. Чтобы установить зонд Свана-Ган¬
са, его через полую вену, правое предсердие, правый желудочек продвигают в одну
из центральных ветвей легочного ствола. Без предварительных расчетов непосред¬
ственно при проведении катетера регистрируют показатели давления в правом
предсердии и правом желудочке, ДЗЛА, СВ, измеряемый методом термодилюции.
Особо важно знать ДЗЛА, поскольку этот показатель равен давлению заполнения
ЛЖ и КДД ЛЖ. Это позволяет оценить характер и выраженность левожелудочковой
дисфункции и эффективность проводимой терапии.
На основании СИ и КДД ЛЖ создана классификация гемодинамических типов
шока (табл. 6.3).
Таблица 6.3
Гемодинамические типы шока
Тип
СИ, л/мин/м2
КДД ЛЖ, мм рт. ст.
Эукинетический
Более 2,5
Менее 15
Гиповолемический
Менее 2,5
Менее 15
Застойный
Более 2,5
Более 15
Гипокинетический
Менее 2,5
Более 15
Кроме СИ и КДД ЛЖ, у больных ОСН, проявляющейся клинической картиной
шока, необходимо динамическое наблюдение за уровнем АД, что в условиях гипото¬
нии осуществить не всегда просто, за работой почек (количественное определение
величины мочеотделения с помощью постоянной катетеризации мочевого пузыря),
за частотой дыхания, состоянием сознания и показателями КОС крови. Эти показа¬
тели делают возможным оценку динамики заболевания и эффективности терапев¬
тических мероприятий.
Отек легких
Отек легких — один из вариантов острой СН, который сопровождается тяжелой
дыхательной недостаточностью, хрипами над легкими, ортопноэ, снижением насы¬
щения артериальной крови кислородом менее 90% при дыхании комнатным воз¬
духом до начала лечения. Его выявление — показание к проведению незамедлитель¬
ных лечебных мероприятий, так как летальность при отеке легких высокая.
Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах, которое вызы¬
вается несостоятельностью сократительной способности миокарда, приводит к его
преобладанию над онкотическим давлением, создаваемым белками крови и удержи¬
вающим жидкость в кровеносном русле. В сочетании с нарушениями проницаемо¬
сти альвеолярно-капиллярной мембраны, которые провоцируются гипоксией, это
может определить выход жидкости из крови в легочную ткань. Гидростатические
силы самостоятельно могут вызвать отек легких при существенном превышении ими
онкотического давления крови, что отмечается при КДД ЛЖ более 28-30 мм рт. ст.
В случаях снижения онкотического давления (при гипоальбуминемии, поврежде¬
нии мембран) это возможно и при более низком КДД ЛЖ.

164
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Различают интерстициальный и альвеолярный типы отека легких.
При интерстициальном отеке жидкость скапливается в межклеточном про¬
странстве и не попадает в альвеолы. В связи с тем что объем интерстициальной
ткани составляет около 5% объема легких, существенное количество жидкости,
накапливаемое в этой ткани, может не определяться при аускультации. Сдавле¬
ние отечной интерстициальной тканью сосудов и бронхиол, которые также оте¬
кают, приводит к нарушению акта дыхания и способствует прогрессированию
гипоксии.
Клиническая картина может первоначально проявляться в виде сердечной аст¬
мы. Приступу сердечной астмы обычно предшествует довольно длительный период
течения заболевания сердечно-сосудистой системы с симптомами сердечной астмы
различной степени выраженности. В некоторых случаях приступ сердечной астмы
может быть и первым признаком декомпенсации.
Главное проявление сердечной астмы — одышка, возникающая внезапно, и со¬
провождающаяся в некоторых случаях чувством страха, стремлением принять по¬
ложение сидя, свесить ноги. Чаще всего приступ сердечной астмы развивается но¬
чью. Больной просыпается от чувства резкой нехватки воздуха — удушья — и сразу
же принимает вынужденное положение, садясь в кровати. При более сильном при¬
ступе больной опускает на пол ноги и для облегчения акта дыхания опирается ру¬
ками о край кровати. Характерно желание больного подойти к открытому окну,
чтобы «подышать свежим воздухом». Во время приступа сердечной астмы дыхание
учащается до 30 в минуту и более. Выдох нередко становится удлиненным. Лицо
больного бледное, иногда с серовато-синюшным оттенком, верхняя часть туловища
и шея покрыты испариной и крупными каплями пота. Характерен цианоз слизистых
оболочек и даже синева ногтей. Все это сопровождается жестким дыханием, вовле¬
чением в акт дыхания межреберных мышц, возникновением сухого кашля. Аускуль¬
тация легких обычно малоинформативна: в отдельных случаях можно обнаружить
умеренное или даже значительное количество сухих хрипов, свидетельствующих об
отечности слизистой оболочки бронхов. Длительность приступа сердечной астмы
может колебаться от нескольких минут до нескольких часов.
Легкое покашливание по ночам, часто без отделения мокроты, у больных, стра¬
дающих ССЗ, может быть следствием набухания слизистой оболочки бронхов
и предвещать развитие острой левожелудочковой недостаточности. При появлении
во время кашля розовой мокроты можно предполагать у больного развитие отека
легких.
В клинической практике отличить сердечную астму от интерстициального отека
легких очень трудно. Ключевым критерием различия этих состояний могут служить
рентгенологические признаки застоя крови в легких, которые заключаются в появ¬
лении на рентгенограммах так называемых линий Керли. Они представляют собой
плотные тени толщиной до 1-2 мм и длиной до нескольких сантиметров.
Когда транссудат крови переходит из капилляров в альвеолы, развивается
альвеолярная стадия отека легких. В большинстве случаев трудностей в диагно¬
стике она не вызывает. Больной возбужден, испуган, сидит или даже стоит, хвата¬
ет ртом воздух. Одышка выражена, на расстоянии слышны влажные хрипы, иногда
имеющие звук лопающихся пузырей (клокочущее дыхание). Кашель малопродукти¬
вен, нарастает пенистая мокрота, которая розовеет и начинает обтурировать дыха-

Глава 6. Сердечная недостаточность
165
тельные пути. Ее количество может достигать 3-4 л и более. Для аускультативной
картины альвеолярного отека легких, особенно в период его нарастания и стихания,
характерна быстрая динамика, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы,
нарастающие снизу и передвигающиеся вверх. С ними сочетаются сухие хрипы, об¬
условленные сдавлением бронхов отечной тканью.
Альвеолярный отек легких возникает чаще в ночное время. Иногда он бывает
кратковременным, в некоторых случаях длится несколько часов. У отдельных боль¬
ных наблюдается волнообразное течение: периоды кратковременного улучшения
сменяются периодами усиления транссудации жидкости в альвеолы и утяжелени¬
ем клинической картины. Затянувшийся альвеолярный отек легких, обусловливая
длительную, тяжелую гипоксию всех органов и тканей, приводит к исчерпанию
компенсаторных возможностей организма, а прогрессирующее снижение насосной
функции сердца, нарушение функции жизненно важных нервных центров приводят
к падению АД. К этому присоединяются симптомы тяжелого шока, и больной уми¬
рает от остановки сердца или дыхания.
При детализации клинической симптоматики ОСН существуют попытки под¬
разделить ее проявления на основании выделения преимущественно дефектов
левого или правого желудочков. При этом недостаточность выброса трактуется
в качестве передней, а СН, проявляющаяся снижением притока крови к желудоч¬
кам, — в качестве задней ОСН.
6.1.2.	Классификации ОСН
Клинический синдром ОСН можно классифицировать как преимущественно
«левый или правый», «передний или задний» варианты СН или их комбинации.
Передняя ОСН (лево- или правожелудочковая). Передняя ОСН может быть
различной по выраженности симптомов. Ее проявления колеблются от умеренных,
характеризующихся лишь усталостью, до тяжелых, сопровождающихся сниженной
перфузией тканей в покое, слабостью, спутанностью сознания, сонливостью, блед¬
ностью кожи с периферическим цианозом, холодным липким потом, низким АД,
нитевидным пульсом, олигурией.
Причиной передней ОСН служат: ОКС, миокардит, острая клапанная дисфунк¬
ция при хроническом заболевании клапанов или перенесенном хирургическом вме¬
шательстве на клапанах сердца, ИЭ, ТЭЛА или тампонада сердца.
Задняя левожелудочковая ОСН. Вызывается дисфункцией ЛЖ и имеет различ¬
ную степень тяжести. Может характеризоваться лишь одышкой при нагрузке или
отеком легких. Чаще всего сопровождается укорочением дыхания, сухим кашлем,
иногда с пенистой мокротой, бледностью или даже цианозом, холодной влажной
кожей при нормальном или повышенном АД. Над легочными полями обычно вы¬
слушиваются незначительные хрипы. На рентгенограмме грудной клетки обнару¬
живается интерстициальный отек легких.
Этот тип ОСН связан с ИМ, нарушениями ритма сердца, опухолью сердца, тяже¬
лой АЕ, тиреотоксикозом, нейрогенными состояниями (опухоль мозга или травма).
При осмотре пациента следует обращать внимание на верхушечный толчок, на¬
личие и характер шумов сердца, на аускультативные особенности легких (сердечная
астма).

166
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Задняя правожелудочковая ОСН. Синдром острой правожелудочковой недо¬
статочности чаще всего связан с поражением легких или правых отделов сердца. Его
могут вызвать обострения хронических заболеваний легких с легочной гипертен¬
зией или острое массивное поражение легких (обширная долевая пневмония или
ТЭЛА), острый инфаркт правого желудочка, нарушение целостности трикуспидаль¬
ного клапана (травматическое или инфекционное), острое поражение перикарда,
заболевания, не связанные с сердечно-легочной патологией (поражения почек с их
недостаточностью и нефротический синдром, терминальная стадия болезней пече¬
ни). Хронические заболевания левых отделов сердца также способны прогрессиро¬
вать до правожелудочковой недостаточности.
Типичными симптомами задней правожелудочковой острой СН являются сла¬
бость, отеки лодыжек, болезненность в верхних отделах живота (в результате застоя
печени), ослабление дыхания (вследствие плеврального выпота), асцит.
Данных анамнеза и общего осмотра обычно достаточно для констатации син¬
дрома острой правосторонней СН. Тем не менее всегда целесообразно снятие ЭКГ,
определение газов крови, рентгенография грудной клетки, выполнение ЭхоКГ серд¬
ца, а при необходимости КТ и ангиографии. Для исключения ТЭЛА используется
определение D-димера, фибрина.
В отделениях кардиореанимации и интенсивной терапии используют несколько
вариантов классификации ОСН (табл. 6.4).
Таблица 6.4
Классификации ОСН
Классификация
(Killip, 1967)
Классификация
по тяжести клинических
проявлений (2003)*
Классификация
J.S. Forrester
Стадия 1 — признаки ОСН
отсутствуют.
Стадия II — ОСН присут¬
ствует и проявляется за¬
стоем крови в легких с на¬
личием влажных хрипов в
нижних отделах легочных
полей (менее 50% легких).
Стадия III — тяжелая ОСН,
влажные хрипы над всеми
легочными полями.
Стадия IV— КШ
1-	й класс — кожные покро¬
вы сухие и теплые.
2-	й класс — кожные покро¬
вы теплые и влажные.
3-	й класс — кожные покро¬
вы холодные и сухие.
4-	й класс — кожные покро¬
вы холодные и влажные
1-	я группа — нормальная гемоди¬
намика (СИ более 2,2, ДЗЛА меньше
18 мм рт. ст.).
2-	я группа — отек легких (СИ более
2,2, ДЗЛА более 18 мм рт. ст.).
3-	я группа — гиповолемический шок
(СИ меньше 2,2, ДЗЛА меньше 18 мм
рт. ст.).
4 группа — КШ (СИ меньше 2,2, ДЗЛА
больше 18 мм рт. ст.)
* Классификация была создана для оценки тяжести состояния больных с кардиомиопатией,
и в большей степени предназначена для оценки выраженности ХСН.
6.1.3.	Диагностика
Диагноз ОСН основывается на симптомах и данных клинического обследова¬
ния больного, подтверждаемых соответствующими исследованиями. Патология

Глава 6. Сердечная недостаточность
167
классифицируется также в соответствии с описанными ранее критериями на систо¬
лическую и диастолическую, правую и левую, переднюю или заднюю СН.
У пациентов с ОСН очень важна систематическая клиническая оценка перифе¬
рической циркуляции, венозного наполнения и периферической температуры (хо¬
лодные конечности).
С помощью ЭКГ оценивают ритм, наличие ОКС. Нормальная ЭКГ нехарактерна
для пациентов с ОСН. Тяжесть аритмии сердца может быть оценена при монитори-
ровании ЭКГ.
На ранних этапах всем пациентам с ОСН должно выполняться рентгенологи¬
ческое исследование органов грудной клетки для оценки положения, формы, раз¬
меров сердца, степени застоя в легких. Этот метод используется для подтверждения
диагноза ОСН и динамического наблюдения за пациентами.
На рентгенограммах легких при интерстициальном отеке легких отмечают ха¬
рактерные признаки:
♦	перегородочные линии Керли, отражающие отечность междольковых пере¬
городок;
♦	усиление легочного рисунка за счет отечной инфильтрации периваскуляр-
ной и перибронхиальной межуточной ткани, особенно выраженной в при¬
корневых зонах.
При этом легкие теряют свою структуру, просветы главных бронхов плохо диф¬
ференцируются, изображение корней сливается с тенью сердца. Очертания корней
становятся нерезкими. На всем протяжении легочных полей отмечается пониже¬
ние их прозрачности за счет расширения сосудов малого калибра, периваскулярной
отечной инфильтрации.
При альвеолярном отеке легких рентгенологическая картина обусловливается
симметричным пропитыванием транссудатом обоих легких с преимущественной
локализацией отека в прикорневых и базальных их отделах. Различают три типа
отека легких:
1)	сплошной массивный: на рентгенограмме определяется тотальное или суб¬
тотальное затемнение легочных полей, интенсивность которых нарастает
к основанию легких. Корни легких не дифференцируются;
2)	инфильтративноподобный: отечное пропитывание захватывает отдельные
крупные участки легочной ткани, проявляясь на рентгенограмме интенсив¬
ными сливными инфильтративными тенями, чаще всего расположенными
в прикорневых и базальных отделах легочных полей;
3)	ацинозно-дольковый: отечным пропитыванием захватываются небольшие
участки легочной ткани размером до 1 см. На рентгенограмме определяются
множественные мелкие очаговые тени, расположенные преимущественно
в прикорневых и базальных отделах легочных полей.
Рентгенологическое исследование позволяет провести дифференциальный диаг¬
ноз и отличить левожелудочковую СН от воспалительных и инфекционных забо¬
леваний легких. Для верификации легочной патологии может быть проведена КТ,
сцинтиграфия легких для исключения ТЭЛА.
ЭхоКГ позволяет быстро оценить сократительную способность миокарда, выя¬
вить поражение клапанов сердца и регургитацию в них, дефекты межжелудочковой
и межпредсердной перегородок, наружный разрыв миокарда и тампонаду сердца.

168
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
КТ и чреспищеводная ЭхоКГ используется в случае подозрения на расслаивающую
аневризму аорты.
У всех пациентов с тяжелой СН необходимо проведение лабораторных тестов.
Определение газов крови позволяет оценить насыщение крови кислородом (р02),
выявить КОС и дефицит основания.
Диагностическое значение имеет определение в плазме крови уровня мозгового
натрийуретического пептида (МНП). Натрийуретические пептиды (НП) секретиру-
ются клетками миокарда в ответ на нагрузку давлением и объемом и подразделя¬
ются на предсердные, синтезируемые в предсердиях, и мозговые, синтезируемые в
желудочках сердца. Их биологическое действие включает диурез, натрийурез, вазо¬
дилатацию, подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой и эндотелиальной си¬
стем. Гемодинамические эффекты НП включают разгрузку сердца в ответ на повы¬
шение внутрисосудистого объема. Перед высвобождением в кровяное русло МНП
делятся на активные и неактивные фрагменты, в частности на N-концевой неактив¬
ный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NK-МНП). МНП и его неак¬
тивная часть NK-МНП считаются чувствительными маркерами патологии сердца.
Последний отличается более продолжительным периодом полувыведения и более
удобен для диагностики СН. Так как МНП высвобождается из тканей сердца в ответ
на повышенное растяжение его стенок, он может и должен использоваться для ис¬
ключения или подтверждения диагноза СН у пациентов с одышкой. Во время очень
быстрого развития отека легких уровень МНП может оставаться нормальным. На
уровень МНП способны влиять такие заболевания, как почечная недостаточность и
септицемия. В связи с этим при повышении концентрации МНП необходимо про¬
ведение иных диагностических тестов. В тех случаях, когда ОСН подтверждается,
повышенные уровни МНП в плазме несут важную прогностическую информацию.
6.1.4.	Лечение
Мониторное наблюдение за пациентами с ОСН должно начинаться как можно
раньше после их поступления в отделение неотложной помощи. У всех пациентов
всегда должно проводиться мониторирование АД, температуры тела, частоты ды¬
ханий и ЧСС.
Следует определять уровни электролитов, креатинина, глюкозы. При ухудше¬
нии состояния пациента частота этих наблюдений должна увеличиваться. Монитор¬
ное наблюдение за показателями ЭКГ, контролирующими возникновение аритмии
и уровень сегмента ST, необходимо проводить на протяжении всей острой фазы
декомпенсации. АД должно измеряться каждые 5 минут до подбора дозы вазоди-
лататоров, диуретиков или инотропных препаратов. Для определения степени на¬
сыщения гемоглобина кислородом (Sa02) в артериальной крови рекомендуется ис¬
пользовать пульсоксиметр.
Для адекватного подбора лечения пациентам, находящимся в состоянии шока,
и контроля за его эффективностью у больных с нестабильной гемодинамикой, по¬
лучающих вазопрессорные препараты, активные вазодилататоры и диуретики, не¬
обходимо инвазивное исследование параметров центральной гемодинамики. Его
следует проводить путем зондирования правых отделов сердца с использованием
катетера Свана-Ганса.

Глава 6. Сердечная недостаточность
169
Пациенты с прогрессирующей ОСН склонны к инфекционным осложнениям.
Часто ими оказываются инфекции респираторного и мочевого трактов и септице¬
мия. По этой причине необходимо соблюдение противоинфекционных мероприя¬
тий — поддержание чистоты кожи, белья, стерильности инструментария. Целесо¬
образно периодическое бактериологическое исследование крови. По показаниям
проводится антибиотикотерапия.
При ОСН, как правило, происходят метаболические нарушения. У пациентов
с СД обычно наблюдается гипергликемия. В связи с этим следует прекращать тера¬
пию пероральными гипогликемическими препаратами, а гликемический контроль
осуществлять с помощью индивидуального подбора доз инсулина короткого дей¬
ствия, контролируя эффект повторными измерениями уровня гликемии.
Между ОСН и функцией почек существует тесная взаимосвязь. Тщательный
контроль за функцией почек у пациента с ОСН обязателен.
Обеспечение дыхания
Практически всегда ОСН приводит к прогрессивному ухудшению оксигенации
крови в легких, артериальной гипоксемии и гипоксии периферических тканей. Для
того чтобы поддержать нормальное функционирование тканей и клеток организма,
необходимо стремиться к обеспечению насыщения крови кислородом в пределах
95-98%. Самый простой метод борьбы с этим — дыхание 100% кислородом. Для
этого рекомендуется пользоваться масками с высокой скоростью подачи кислорода.
Оптимальной считается скорость 8-15 л/мин.
Одним из вариантов респираторной поддержки больных ОСН является неинва¬
зивная ИВЛ через лицевую маску с созданием в ней положительного давления.
В тех случаях, когда неинвазивные способы обеспечения полноценного дыхания
оказываются неэффективными, целесообразен скорейший переход на один из вариан¬
тов ИВЛ. Показаниями к началу ИВЛ служат нарушения ритма дыхания, апноэ, спу¬
танность сознания, повышенная влажность кожных покровов, цианоз, артериальная
и венозная гипертензия, стойкая тахикардия, прогрессирующее увеличение минутно¬
го объема дыхания, прогрессирующее снижение жизненной емкости легких и объема
форсированного выдоха. Отек легких на фоне ИМ с подъемом сегмента ST — пока¬
зание к проведению ИВЛ. Тактика лечения больных с ОСН представлена на рис. 6.2.
Основные лекарственные средства, применяемые
при лечении больных с ОСН
Морфин и его аналоги. В ранней стадии лечения тяжелой ОСН, особенно при ее
сочетании с одышкой, необходимо назначать морфин и его аналоги. Помимо аналге-
зирующего и седативного действия, увеличения вагусного тонуса, эти препараты
вызывают дилатацию вен и артерий среднего диаметра и уменьшают ЧСС. Морфин
рассматривается как средство выбора для купирования отека легких, устранения
боли в грудной клетке, связанной с ишемией миокарда и не проходящей после по¬
вторного приема нитроглицерина под язык. Рекомендуемая доза морфина, вводи¬
мая внутривенно болюсно, составляет 3 мг. При необходимости введение морфина
можно повторить.
Антикоагулянты. Эта группа препаратов назначается при ФП, ОКС, ТЭЛА (см.
главы 1,4, 7). Роль препаратов данной группы в лечении пациентов с ОСН без коро¬
нарной патологии и нарушений ритма изучается.

170
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Вазо дилятаторы. Относятся к препаратам первого ряда и показаны большин¬
ству пациентов с ОСН. Они быстро уменьшают пред- и постнагрузку за счет расши¬
рения вен и артериол, что приводит к уменьшению давления в капиллярах легких,
снижению периферического сопротивления сосудов и АД. Их нельзя использовать
при артериальной гипотензии.
Нитраты. Нитраты могут вызывать снижение АД и тем самым дестабилизиро¬
вать гемодинамику. Поэтому при их назначении необходимо тщательно контролиро¬
вать АД. При систолическом АД ниже 90-100 мм рт. ст. дозы нитратов должны быть
уменьшены и даже на время отменены, если АД продолжает снижаться (табл. 6.5).
Таблица 6.5
Вазодилататоры
Вазодилататор
Показание
Обычная доза
Основные побоч¬
ные эффекты
Комментарий
Нитроглицерин
ОСН при нор¬
мальном АД
Стартовая доза
20 мкг/мин, до
200 мкг/мин
Артериальная ги¬
потония, головная
боль
Толерантность при
длительном при¬
менении, непре¬
рывной инфузии в
течение 16-24 ч.
С большой
осторожностью
при аортальном
стенозе, противо¬
показаны при ЧСС
менее 50 уд./мин,
выраженной тахи¬
кардии
Изосорбид
динитрат
Острая СН при
нормальном АД
Стартовая доза
1 мг/ч, до 10 мг/ч
Нитропруссид*
натрия
ГК
0,3-5 мкг/кг мас¬
сы тела/ мин
Артериальная ги¬
потония, усугубле¬
ние гипоксемии
при заболеваниях
легких, головная
боль, тошнота,
рвота, спазмы
в животе
Плохо управляем,
часто требует мо¬
ниторинга АД, не
следует применять
при ОКС (может
вызывать синдром
обкрадывания)
Незиритид
ОСН, декомпен-
сированная ХСН
Болюс 2 мкг/кг
массы тела/+
+ 0,015-0,03 мкг/кг
массы тела/мин
Артериальная
гипотония
* Используют у пациентов с тяжелой СН, особенно связанной с митральной и аортальной ре-
гургитацией, при повышенной постнагрузке, преимущественно при гипертоническом сердце.
Антагонисты кальция. Дилтиазем, верапамил и дигидропиридины больным
ОСН противопоказаны.
иАПФ. Эти препараты не показаны всем больным в ранних стадиях ОСН. В слу¬
чаях тяжелой ОСН у пациентов с острым ИМ иАПФ могут быть эффективны даже
в ранней ее стадии. Гемодинамический эффект иАПФ является результатом сниже¬
ния уровня ангиотензина II и повышения уровня брадикинина, которые уменына-

Глава 6. Сердечная недостаточность
171
ют периферическое сопротивление сосудов и усиливают выделение натрия. Внутри¬
венное введение иАПФ должно осуществляться осторожно, начиная с низкой дозы.
Повышение дозы препаратов для перорального применения возможно после стаби¬
лизации состояния, через 48 ч, под контролем АД и функции почек.
Диуретики. Мочегонные средства (табл. 6.6) показаны пациентам с ОСН. Вну¬
тривенное введение петлевых диуретиков оказывает вазодилатирующее действие.
Особенно быстро при этом снижается давление в правом предсердии и ДЗЛА. При
болюсных введениях больших доз мочегонных (более 1 мг/кг массы тела) возрастает
риск рефлекторной вазоконстрикции.
Таблица 6.6
Основные диуретики, применяемые при ОСН
Клинические
проявления ОСН
Диуретик
Дозы, мг
Комментарий
Умеренные
Фуросемид
Буметанид
20-40
0,5-1,0
10-20
Внутрь или в/в.
Подбор дозы согласно клиниче¬
ской реакции
Торасемид Б
10-20
Мониторированиеуровней Na, К,
креатинина и АД
Тяжелые
Фуросемид
40-100
5-40 мг/ч
В/в лучше, чем очень высокая
доза
Буметанид или
1-4
Внутрь или в/в
Торасемид
20-100
Внутрь
Устойчивые к петлевым
диуретикам
Гидрохлортиазид
25-50
2 р./день
В комбинации с высокой дозой
петлевого диуретика
Метол а зон или
2,5-10
1 раз вдень
При клиренсе креатинина
< 30 мл/мин
Спиронолактон
25-50
1 раз вдень
При экстраренальной патологии
и при нормальном или низком
содержании К в крови
Добавить
торасемид
10-20
(до 100/сут),
однократно
80% выводится печенью
Рефрактерность
к петлевым диуретикам
итиазидам
Ацетазоламид
0,5
В/в
Допамин доба¬
вить для реналь¬
ной вазодилата¬
ции или
добутамин как
инотропное
средство
Оценить ультрафильтрацию,
гемодиализ при ренальной
патологии
Внутривенно применяемые петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, тора-
семид), оказывающие быстрый и сильный диуретический эффект, являются пре¬
паратами выбора у пациентов с ОСН. Дозы препаратов должны определяться по
их эффективности. Тиазидные диуретики и спиронолактоны могут применяться
вместе с петлевыми диуретиками. Больший эффект достигается при применении

172
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
комбинации данных препаратов в малых дозах, превышая эффективность назначе¬
ния отдельных препаратов в больших дозах. Комбинация петлевых диуретиков с НГ,
добутамином приводит к положительному эффекту, более выраженному, чем повы¬
шение дозы одного диуретика.
Для предотвращения резистентности к диуретикам рекомендуется вводить по¬
следние внутривенно капельно, а не болюсно. Диуретики в целом оказывают поло¬
жительный эффект, но они воздействуют на нейрогормональную активность, осо¬
бенно ангиотензин-альдостероновую систему и симпатический отдел вегетативной
нервной системы, вызывают гипокалиемию и гипомагниемию. Все это может спо¬
собствовать развитию аритмий. Диуретики оказывают также и нефротоксическое
действие, усиливая почечную недостаточность.
p-адреноблокаторы. Использование p-адрен о блокаторов при ОСН, связанной
с нарушением сократительной функции миокарда, противопоказано. Тем не менее
эти препараты рекомендуется назначать пациентам с острым ИМ при отсутствии
тяжелой СН и гипотензии, так как они способствуют уменьшению размеров ИМ,
снижают риск развития угрожающих жизни аритмий, уменьшают боль.
Внутривенное введение p-адреноблокаторов показано пациентам с сохраняю¬
щейся болью в грудной клетке, резистентной к введению опиатов, при повторной
ишемии, АГ, тахикардии, аритмии.
У пациентов с ОСН и продолжающейся ишемией и тахикардией может
применяться внутривенное введение метопролола. При декомпенсации ХСН
p-адрено блокаторы следует назначать после стабилизации состояния.
Пациентам, получавшим ранее p-адрено блокаторы и госпитализированным
вследствие утяжеления СН, должна быть продолжена терапия этими препаратами,
несмотря на назначение инотропных препаратов. При наличии брадикардии или ги¬
потензии доза p-адреноблокаторов должна быть уменьшена.
Средства положительного инотропного действия. Инотропные препараты ис¬
пользуются при ОСН временно для увеличения сократимости миокарда. Их действие,
как правило, сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде.
Эти препараты применяются (табл. 6.7) при признаках периферической гипо¬
перфузии (гипотензия, снижение почечной функции) с явлениями застоя или без
них, при отеке легких, рефрактерном к диуретикам или вазодилататорам. Инотроп¬
ные средства улучшают гемодинамику, но могут быть опасными у пациентов с ОСН.
Общий недостаток препаратов этой группы — способность вызывать или усугу¬
блять тахикардию (или брадикардию при использовании норадреналина), аритмию,
ишемию миокарда, дисфункцию миокарда, а также тошноту и рвоту.
Инфузия допамина или добутамина проводится в первую очередь при лечении
пациентов с КШ. Убедительных данных о преимуществах того или иного препара¬
та в терапии ОСН нет. Учитывая различные механизмы действия, наличие свой¬
ственных только данному препарату эффектов, снижение частоты побочных реак¬
ций при уменьшении дозы каждого из них, одновременное назначение допамина
и добутамина в лечении больного с КШ можно считать достаточно обоснованным.
Допамин стимулирует а- и p-адренорецепторы, дофаминергические рецепторы,
находящиеся в сосудах почек и брыжейки. Его эффект зависит от дозы (см. табл. 6.7).
Допамин может способствовать увеличению темпа диуреза и преодолению рефрак-
терности к диуретикам, вызванных сниженной перфузией почек, а также воздей¬
ствует на почечные канальцы, стимулируя натрийурез.

Таблица 6.7
Показания и дозы для инотропных препаратов при острой СН
Препарат
Доза
Показание
Добутамин
2-20 мкг/кг массы тела/мин.
Инфузия доз менее 2-3 мкг/кг массы тела/мин улучшает почечный
кровоток и диурез при декомпенсации СН с гипотензией и низким диу¬
резом. Доза может меняться в зависимости от диуретического эффекта
и гемодинамики и увеличиваться до 20 мкг/кг массы тела/мин
Длительная терапия КШ.
КШ у больных с ИМ правого желудочка.
Повышение эффективности контрпульсации
Допамин
Менее 3 мкг/кг массы тела/ мин — почечный эффект.
3-5 мкг/кг массы тела/мин — инотропное действие.
Более 5 мкг/кг массы тела/мин — вазопрессорное действие
Длительная терапия КШ.
Олигурия/анурия при КШ.
Повышение эффективности контрпульсации
Левосимендан
Болюсно 12-24 мкг/кг массы тела/мин в течение 10 мин.
Инфузия 0,1 мкг/кг массы тела/мин. Может быть увеличена до 0,2 мкг/кг
массы тела/мин и уменьшена до 0,05 мкг/кг массы тела/мин
Систолическая СН, низкий СВ при отсутствии тяже¬
лой гипотензии
Норадреналин
0,2-1,0 мкг/кг массы тела/мин
Начальная терапия при выраженном снижении АД.
Дополнение к инфузии допамина/добутамина при
их недостаточном эффекте, особенно при низком
диастолическом АД
Адреналин
Болюсно 1 мг в/в, можно повторно через 3-5 мин.
Инфузия 0,05-0,0,5 мкг/кг массы тела/мин
При реанимационных мероприятиях.
При неэффективности добутамина
Милринон
Болюсно 25 мкг/кг массы тела в течение 10-20 мин.
Инфузия 0,375-0,75 мкг/кг массы тела/мин
Тяжелая СН, КШ у пациентов, которые плохо отвеча¬
ют на терапию прессорными аминами

174
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
В дозах более 2 мкг/кг массы тела/мин допамин активирует преимущественно
рх-адренорецепторы и увеличивает сократимость миокарда и ФВ. В дозах более
5 мг/кг массы тела/мин допамин действует на а-адренорецепторы, что приводит
к периферической вазоконстрикции, в том числе чревных артериол и сосудов по¬
чек. Допамин используется для устранения артериальной гипотензии, увеличения
сократительной способности миокарда.
Добутамин — препарат положительного инотропного действия, стимулирую¬
щий оу- и а2-адренорецепторы, оказывает зависимый от дозы ино- и хронотропный
эффект, рефлекторно снижает тонус симпатического отдела вегетативной нервной
системы и резистентность сосудов (рис. 6.1). В низких дозах усиливает расширение
средних артерий, уменьшая постнагрузку. В больших дозах вызывает вазоконстрик-
цию. Из-за снижения периферического сопротивления сосудов АД может не из¬
мениться. Давление в легочных артериях снижается, но может и повыситься. Улуч¬
шение диуреза наблюдается в результате повышения почечного кровотока за счет
повышения СВ.
После прекращения инфузии добутамин очень быстро удаляется из организма.
У пациентов, получавших (3-адреноблокатор метопролол, доза добутамина должна
быть увеличена. Оптимальным является сочетание добутамина с ингибиторами
фосфодиэстеразы (ФДЭ), пероральным приемом вазодилататоров, гидралазина
и иАПФ. Эффективная продолжительность инфузии добутамина 24-48 ч, а затем
его гемодинамический эффект снижается.
При тахикардии применение добутамина ограниченно, так как он может стать пу¬
сковым механизмом боли в грудной клетке и способствовать обострению ИБС. У боль¬
ных с гибернированным миокардом его инфузия может привести к некрозу миоцитов.
При необходимости как к допамину, так и добутамину может быть добавлен
норадреналин (0,5-30 мкг/мин) (см. табл. 6.7). Он оказывает выраженное прес¬
сорное воздействие путем стимуляции а-адренорецепторов. Положительное ино-
тропное действие связано со стимуляцией (3-адренорецепторов сердца. Увеличивая
периферическое сопротивление сосудов, норадреналин уменьшает почечный кро¬
воток и увеличивает центральное венозное давление (ЦВД). Норадреналин в мень¬
шей степени, чем адреналин, увеличивает ЧСС.
Применяя прессорные препараты, необходимо стремиться к увеличению СИ
более 2 л/мин/м2, снижению ДЗЛА до 18 мм рт. ст., повышению АД до 100-110 мм
рт. ст., увеличению диуреза, достижению ЧСС менее 100 уд./мин. При превышении
указанного уровня АД, развитии тахикардии, нарушений ритма, усугублении ише¬
мического смещения сегмента ST дозы снижают.
Ингибиторы фосфодиэстеразы. Ингибиторы ФДЭ — милринон, амринон
и эноксимон — действуют как периферические вазодилататоры. Они увеличивают
СВ, УО, уменьшают давление в малом круге кровообращения и снижают систем¬
ное легочное сопротивление. Внутривенная инфузия ингибиторов ФДЭ обычно ис¬
пользуется при лечении тяжелой СН или КШ у пациентов, которые плохо отвечают
на стандартную терапию прессорными аминами. При нестабильной гемодинамике
часто используется комбинированная терапия небольшими дозами вазодилатато¬
ров (нитропруссид натрия) с инотропными препаратами (добутамин). Эффективно
сочетание ингибиторов ФДЭ с (3-адреноблокаторами. Препараты этой группы могут
быть эффективны при периферической гипоперфузии, особенно в сочетании с ди¬
уретиками, вазодилататорами. Как и прессорные амины, ингибиторы ФДЭ способ-

Глава 6. Сердечная недостаточность
175
ны усугубить ишемию миокарда и спровоцировать желудочковые нарушения ритма
сердца. Следует иметь в виду, что амринон вызывает тромбоцитопению.
Левосимендан. Механизм действия препарата характеризуется увеличением
проницаемости мембраны клетки для ионов кальция, в результате чего проявляется
его инотропный эффект. Препарат увеличивает СВ, УО, уменьшает КДД в легочной
артерии, снижает системное сопротивление сосудов, немного увеличивает ЧСС, но
уменьшает АД. Положительное инотропное действие препарата не сопровождает¬
ся повышением потребности миокарда в кислороде и увеличением симпатических
влияний на миокард. Левосимендан оказывает вазодилатирующее и антиишемиче-
ское действие за счет активации калиевых каналов. Его эффект сходен с эффектом
ингибиторов ФДЭ. Гемодинамический эффект сохраняется более 48 ч после оконча¬
ния инфузии.
При одновременном использовании левосимендана и добутамина достигается
лучший эффект у пациентов, страдающих одышкой. Препарат не рекомендуется на¬
значать при систолическом АД менее 85 мм рт. ст.
Рис. 6.1. Применение инотропных средств при ОСЫ
Сердечные гликозиды. В настоящее время в клинической практике использу¬
ется только дигоксин. Целенаправленно он применяется у пациентов с ОСН для
уменьшения частоты сокращения желудочков при сохраняющейся МА или трепета¬
нии предсердий (ТП). При СН сердечные гликозиды уменьшают выраженность кли-

176
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Рис. 6.2. Тактика лечения при ОСН
нической симптоматики. Препараты этой группы вызывают небольшое увеличение
СВ, уменьшают давление наполнения желудочков.
Препарат отличается малой широтой терапевтического действия и способен вы¬
зывать тяжелые желудочковые аритмии, особенно при гипокалиемии. Все это по¬
служило основанием не рекомендовать сердечные гликозиды пациентам с ИМ и СН,

Глава 6. Сердечная недостаточность
177
Таблица 6.8
Тактика ведения больных при отдельных проявлениях ОСН
Проявление СН
Лечение
Отек легких
Цель лечения:уменьшение давления в капиллярах легких, снижение КДД ЛЖ
менее 20 мм рт. ст. (не ниже 16 мм рт. ст.) и повышение СИ более 2 л/м2/мин.
Начальный этап:
♦	дыхание 100% кислородом с помощью маски;
♦	придание больному положения полусидя с опущенными ногами;
♦	морфин;
♦	при систолическом АД выше 100 мм рт. ст. до появления возможности
проводить внутривенную инфузию НГ следует давать его под язык (по
1 таб. каждые 5-10 мин) или использовать нитраты в виде аэрозоля, из¬
бегая снижения АД менее 90 мм рт. ст.;
♦	диуретическая терапия: фуросемид, другие быстрые диуретики, болюс-
но, а затем инфузии (продолжительное время);
♦	ИВЛ при падении напряжения кислорода в артериальной крови до 60 мм
рт. ст. и прогрессирующем увеличении напряжения углекислого газа в
крови или нарастании ацидоза, которые развиваются, несмотря на вды¬
хание больным 100% кислорода, или при клинических проявлениях ги¬
поксии мозга (сонливость, заторможенность).
Второй этап (после установления диагноза отек легких):
♦	нитраты или нитропруссид натрия под контролем АД. Не следует снижать
АД менее 90 мм рт. ст.;
♦	при рефрактерных или возобновляющихся симптомах ОСН, связанных
с низкой сократительной способностью миокарда, показано введение
инотропных средств (допамина или добутамина);
♦	при необходимости введение мочегонных препаратов повторяют;
♦	ВАБК;
♦	при выраженном бронхоспазме — эуфиллин (внутривенно 5 мг/кг массы
тела за 20-30 мин, далее — продолжительная инфузия по 0,5-0,7 мг/кг
массы тела/ч);
♦	лечение заболевания, приведшего к развитию отека легких
КШ*
Адекватное обезболивание.
Дыхание 100% кислородом со скоростью 6-10 л/мин.
Проведение двойной антитромбоцитарной терапии.
При ИМ с подъемом сегмента 57" — ТЛТ (при невозможности выполнения
в ближайшее время КГ и реваскуляризации).
При отсутствии отека легких и клинических признаков КШ — 200-500 мл
плазмозамещающих растворов (изотонические растворы хлорида натрия,
глюкозы, реополиглюкина).
Прессорные препараты. При крайне низком АД следует ввести норадре¬
налин. При повышении АД до 80 мм рт. ст. — допамин. При повышении АД
более 90 мм рт. ст. допамин + добутамин, дозу допамина попытаться умень¬
шить.
ВАБК.
При обширном ИМ ЛЖ — нитроглицерин и диуретики
* При тяжелой правожелудочковой недостаточности вследствие ИМ правого желудочка или
массивной ТЭЛА применение вазодилататоров (нитраты, иАПФ) и мочегонных следует исклю¬
чить.

178
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
за исключением тех случаев, когда она провоцируется мерцательной тахиаритмией
или ТП.
Тактика ведения больных при отдельных проявлениях ОСН приводится
в табл. 6.8.
Лечение ОСН при различных заболеваниях
ОСН при ИБС. При ОКС с подъемом сегмента ST, осложненным ОСН, необхо¬
димо незамедлительное проведение коронарографии с последующей чрескожной
коронарной ангиопластикой или АКШ. Если же это невозможно, рекомендует¬
ся ранняя ТЛТ (при ИМ с подъемом ST). Всем пациентам с ОСН на фоне острого
ИМ необходимо проведение ЭхоКГ для оценки общей и локальной сократительной
функции сердца, состояния клапанного аппарата и исключения других заболеваний
(миоперикардит, кардиомиопатия, ТЭЛА), которые также могут привести к разви¬
тию ОСН.
При ОКС, не сопровождающемся подъемом сегмента ST на ЭКГ, необходимо
также как можно быстрее устранить ишемию миокарда и предупредить ее повтор¬
ное возникновение. Развитие симптомов ОСН у таких больных служит показанием
к назначению активного противотромботического лечения, включающего сочета¬
ние аспирина, клопидогрела, гепарина и в некоторых случаях внутривенного введе¬
ния блокаторов гликопротеиновых рецепторов ПЬ/Ша тромбоцитов, и скорейшему
выполнению КГ с последующей реваскуляризацией миокарда.
Временная стабилизация состояния пациента может быть достигнута путем
внутривенного введения адекватного количества жидкости, инотропных препара¬
тов, нитратов, ИВЛ. При необходимости следует прибегать к проведению внутри¬
аортальной контрпульсации (ВАБК).
Необходимо мониторировать уровни электролитов, глюкозы, почечную функ¬
цию, газовый состав артериальной крови, особенно у пациентов с СД.
При сохраняющемся нестабильном состоянии для поддержания гемодинамики
необходимо подключение механической поддержки в виде обходного ЛЖ. К этому
следует стремиться, если есть возможность осуществить трансплантацию сердца.
ОСН вследствие тромбоза протезированных клапанов. Тромбоз при протези¬
рованных клапанах сердца может быть причиной ОСН, хотя это состояние встре¬
чается довольно редко. Такие случаи сопровождаются высокой летальностью. Диаг¬
ностика обычно ограничивается трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ.
При выборе лечения рассматриваются тромболизис и хирургическое вмеша¬
тельство. При тромбозе клапанов левых отделов сердца предпочтение отдается хи¬
рургическому лечению.
ОСН при расслаивающей аневризме аорты. Расслоение стенки аорты чаще всего
связано с ГК или острой недостаточностью аортального клапана. При этом важны
быстрая диагностика и хирургическое вмешательство.
ОСН и АГ. ОСН может быть частым осложнением ГК. Обычно она проявляется
развитием отека легких. Систолическая функция у больных с ГК часто сохранена.
Основные принципы лечения отека легких при АГ — нормализация АД, снижение
объема циркулирующей крови за счет назначения мочегонных, уменьшение ише¬
мии миокарда и адекватная вентиляция легких. Лечение должно быть начато немед¬
ленно с назначения дыхания чистым кислородом, внутривенного введения гипо¬
тензивных препаратов и быстродействующих мочегонных. На нижние конечности

Глава 6. Сердечная недостаточность
179
могут быть наложены жгуты. При необходимости проводят ИВ Л. Гипотензивные
средства вводят быстро, в течение нескольких минут. Следует стремиться к сниже¬
нию систолического и диастолического АД на 30 мм рт. ст.
В дальнейшем проводят более сильное постепенное снижение АД в течение не¬
скольких часов. Это предотвращает нарушение перфузии органов и тканей.
ОСЯ и нарушение функции почек. Сочетание острой сердечной и почечной не¬
достаточности встречается довольно часто. Они могут утяжелять течение друг дру¬
га. Острая СН вызывает гипоперфузию почечной ткани вследствие прямого воздей¬
ствия и активации нейрогуморальной системы. Терапия ОСН диуретиками и иАПФ
также может вызвать повреждение почек.
В таких ситуациях установлению причины почечной недостаточности могут
помочь анализы мочи. Когда почечная недостаточность вторична по отношению к
ОСН и вызывается гипоперфузией почек, соотношение натрия и калия в моче ме¬
нее 1. Острый тубулярный некроз можно диагностировать на основании повыше¬
ния уровня натрия в моче, типичного осадка мочи и уменьшения ее относительной
плотности. При прогрессировании почечной недостаточности отмечается быстрое
увеличение креатинина в сыворотке и уменьшение СКФ.
При почечной недостаточности требуется коррекция анемии, электролитного
баланса, метаболического ацидоза. Электролитный дисбаланс (гипо- и гиперкалие-
мия, гипо- и гипермагниемия) и метаболический ацидоз также могут служить при¬
чиной аритмии. При этом уменьшается эффективность лечения ОСН, что служит
неблагоприятным прогностическим признаком.
Наличие почечной недостаточности затрудняет лечение ОСН дигоксином,
иАПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II, спиронолактоном.
Применение иАПФ может увеличить тяжесть почечной недостаточности и уси¬
лить гиперкалиемию у пациентов с сопутствующим поражением почек.
Пациентам с тяжелой почечной дисфункцией рекомендуется комбинация ино-
тропных препаратов. Если почки работают неэффективно, больного переводят на
диализ.
ОСН при бронхообструкции. При бронхо обструкции необходимо назначение
бронходилататоров. Предпочтение отдается сальбутамолу, который вводят в дозе
2,5 мг, растворив в 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида в распылитель
ингаляционных растворов (так называемый небулайзер), и вдыхают в течение
20 мин. Подобные ингаляции при необходимости можно повторять.
ОСН и аритмия. Аритмия может быть как основной причиной развития ОСН
(особенно у больных с сократительной дисфункцией ЛЖ, выраженной гипертро¬
фией миокарда или пороками сердца), так и дополнительным фактором, отягощаю¬
щим течение ОСН, в основе которой лежат другие причины.
Для лечении брадикардии при ОСН рекомендуется назначение атропина (вну¬
тривенно, подкожно в дозе 0,25-0,5 мг). При необходимости эту дозу можно повто¬
рять. Превышение дозы 2,5-3,0 мг в течение 2,5 ч не рекомендуется.
При атриовентрикулярной диссоциации — изопротеренола изадрин в дозе от
2 до 20 мг/мин в виде внутривенной инфузии. При ФП с брадикардией — теофиллин
в дозе 0,2-0,4 мг/кг массы тела/ч в/в болюсом или в виде продолжительной инфу¬
зии. При неэффективности медикаментозной терапии необходимо решение вопро¬
са об установке электрокардиостимулятора.

180
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
У пациентов с ОСН, развивающейся на фоне МА, необходимо постоянное на¬
блюдение за частотой желудочковых сокращений. Это особенно важно у пациентов
с диастолической дисфункцией сердца.
В ряде случаев быстро устранить наджелудочковую тахикардию (НЖТ) можно с
помощью вагусных проб или внутривенного болюсного введения аденозина в дозе 6 мг.
Для быстрого купирования пароксизма тахиаритмии, развившейся на фоне
мерцания или трепетания предсердий, при пароксизмальной НЖТ, устойчивой
желудочковой тахикардии при наличии ОСН показана синхронизированная элек¬
трическая кардиоверсия. Для медикаментозного устранения аритмии у больных
острой СН, повышения эффективности электрической кардиоверсии и предотвра¬
щения возобновления аритмии после нее наиболее эффективен амиодарон. Одна
из возможных схем быстрого насыщения организма амиодароном предусматривает
его первоначальную внутривенную инфузию в дозе 5-7 мг/кг массы тела в течение
30-60 минут. В последующем препарат вводят в дозе 1200-1800 мг/сут в виде посто¬
янной внутривенной инфузии. Препарат можно назначать и внутрь.
Другая схема лечения, рекомендуемая для больных с тяжелым нарушением сокра¬
тимости миокарда, предусматривает внутривенную инфузию 150 мг препарата в тече¬
ние 10 мин, которую при необходимости повторяют с интервалами 10-15 мин. После
этого переходят на введение препарата в дозе 1 мг/мин в течение 6 ч, а затем — по
0,5 мг/мин в оставшиеся 18 ч. Общая суточная доза не должна превышать 2000-2200 мг.
При возобновляющейся тахикардии с широкими комплексами QRS целесо¬
образно назначение лидокаина. Препарат следует вводить внутривенно по 0,5—
0,75 мг/кг массы тела каждые 5-10 мин, доводя общую дозу до 3 мг/кг массы тела.
Первоначально лидокаин можно вводить болюсно, а затем начать внутривенную
инфузию в дозе 1-4 мг массы тела/мин. Важно учитывать, что при выскальзываю¬
щем желудочковом ритме в случае брадикардии или АВ-блокады введение лидокаи¬
на может оказаться фатальным.
Наличие полиморфной желудочковой тахикардии, в том числе тахикардии типа
«пируэт», является показанием к исключению препаратов, удлиняющих интервал
Q-T. В этих случаях рекомендуется внутривенное введение препаратов магния, про¬
ведение учащающей электрокардиостимуляции, использование изопротеренола,
лидокаина.
Антиаритмические препараты (ААП) I классапротивопоказаны пациентам с низ¬
кой ФВ и относительнопротивопоказаны пациентам срасширенным комплексом QRS.
При фибрилляции желудочков и пароксизмальной желудочковой тахикардии
требуется срочное проведение кардиоверсии, которую при необходимости сочетают
с ИВЛ и приемом седативных препаратов.
Во всех случаях до попыток восстановления синусового ритма и введения анти-
аритмических препаратов важно нормализовать уровень калия и магния в крови,
поддерживая их концентрацию выше 4 и 1 ммоль/л соответственно. Для того чтобы
не допустить возникновения аритмий, необходимо также следить за содержанием
калия и магния в крови в процессе лечения, что особенно актуально при введении
мочегонных средств.
ОСН как осложнение ИМ
Разрыв стенки ЛЖ. В этих случаях чаще всего наступает внезапная смерть, об¬
условленная гемотампонадой и электромеханической диссоциацией. Диагноз редко

Глава 6. Сердечная недостаточность
181
ставится при жизни больного. У многих из таких пациентов отмечаются проявления
КШ, гипотензия, внезапная потеря сознания. У некоторых больных разрыв сердеч¬
ной мышцы сопровождается болями в грудной клетке, тошнотой, новым подъемом
сегмента ST в инфарктзависимой зоне или изменениями зубца Т. Всем пациентам
необходимо проведение ЭхоКГ. Такая гемодинамическая нестабильность должна
служить показанием к проведению перикардиоцентеза и срочного хирургического
лечения.
Разрыв межжелудочковой перегородки. Подобное осложнение часто встреча¬
ется в первые пять дней после развития острого ИМ. Первым признаком разры¬
ва межжелудочковой перегородки оказываются остро возникшие признаки ОСН
и грубый пансистолический шум, часто локализующийся слева ниже грудины. Пред¬
положение подтверждается во время ЭхоКГ. Для стабилизации состояния больного
необходимо введение вазодилататоров и инотропных препаратов, при необходимо¬
сти подключают ИВЛ. Однако в большинстве случаев может помочь только прове¬
дение ВАБК.
В первую очередь такому больному выполняют КГ, затем реваскуляризацию ми¬
окарда и после этого осуществляют восстановление целостности перегородки.
Острая митральная регургитация. Острое развитие выраженной митральной
регургитации происходит, как правило, на 2-7-е сут после острого ИМ. ОСН прояв¬
ляется клинической картиной шока или отека легких. Характерный систолический
шум на верхушке у пациентов с тяжелой митральной регургитаций может отсут¬
ствовать. Это объясняют сильным увеличением давления в ЛЖ.
При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки определяется
застой в легких, который может быть односторонним. ЭхоКГ позволяет подтвер¬
дить наличие и тяжесть митральной регургитации и оценить функцию ЛЖ. Левое
предсердие при этом может быть нормальных или слегка увеличенных размеров.
В связи с этим для установления диагноза у некоторых пациентов может потребо¬
ваться проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Хирургическое вмешательство должно
быть проведено в максимально ранние сроки, поскольку только оно в большинстве
случаев может спасти больного.
Хирургическое лечение ОСН
Хирургическое лечение подразумевает коронарную реваскуляризацию, коррек¬
цию анатомических повреждений, протезирование клапанов или их реконструк¬
цию. В качестве временного метода лечения и подготовки к операции в настоящее
время нередко используется аппарат «искусственный обходной ЛЖ».
Механическая поддержка при ОСН
Временная механическая поддержка жизни пациента с ОСН, который не отве¬
чает на проводимое лечение, во многих случаях единственный способ его спасти.
Вместе с тем ее следует рассматривать лишь как возможность «выиграть» время
для восстановления «оглушенного» и/или же гибернированного миокарда либо как
своеобразную подготовку к проведению трансплантации сердца или вмешатель¬
ствам, которые могут привести к восстановлению функции сердца. Среди суще¬
ствующих способов механической поддержки больного, находящегося в состоянии
ОСН, выделяют ВАБК, приборы поддержки желудочков — аппараты искусственно¬
го сердца, трансплантацию сердца, которую в эту группу можно отнести с достаточ¬
ной степенью условности.

182
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ВАБК. Данный способ применяется при лечении больных, которые не отвеча¬
ли на терапию диуретиками, вазодилататорами и инотропными средствами. ВАБК
является эффективным средством повышения АД, уменьшения нагрузки на ЛЖ и
увеличения давления в коронарных артериях. ВАБК эффективна при митральной
регургитации и дефектах межжелудочковой перегородки. Она противопоказана при
аортальной регургитации, расслоении аорты и тяжелом периферическом атероскле¬
розе, при необратимой СН или полиорганной недостаточности. В отличие от меди¬
каментозного лечения ВАБК не увеличивает потребности миокарда в кислороде, не
угнетает его сократимость и не снижает АД. Но это лишь временная мера. Она по¬
зволяет выиграть время, когда есть возможность устранить причины развившейся
ОСН.
Приборы поддержки желудочков. Приборы, поддерживающие функцию сердца,
называемые также «искусственным сердцем», представляют собой механические
насосы, которые частично замещают механическую работу желудочков сердца, раз¬
гружают ЛЖ, уменьшая работу миокарда.
Трансплантация сердца. Для многих пациентов единственным возможным спо¬
собом лечения и продления жизни оказывается пересадка сердца.
6.2.	Хроническая сердечная
недостаточность
Для ХСН характерна неспособность сердца выполнять свою функцию по обе¬
спечению притока и оттока адекватного количества крови к клеткам и тканям ор¬
ганизма.
Этот тип ХСН может развиться в результате разных заболеваний сердечно-со¬
судистой системы (поражения миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца,
патологии клапанов, заболеваний перикарда), некоторых клинических состояний
(анемия, дисфункция почек, патология щитовидной железы), приеме лекарствен¬
ных препаратов, оказывающих кардиодепрессивный эффект.
6.2.1.	Патофизиология
Различают систолическую и диастолическую ХСН.
В основе систолической ХСН лежит неспособность желудочков нормально со¬
кращаться и выбрасывать достаточное количество крови вследствие уменьшения
количества кардиомиоцитов или ослабления их функций. У других пациентов
с ХСН при стандартном клиническом обследовании в покое отмечаются нормальные
или почти нормальные показатели сократимости миокарда (обычно ориентируются
на ФВ ЛЖ). В таких случаях целесообразно говорить о диастолической ХСН. Этой
форме ХСН свойственно нарушение расслабления сердца, препятствующее расши¬
рению камер. Изменение морфологии сердца при этих состояниях характеризуется
разрастанием в сердце массы несокращающихся клеток и межклеточного вещества.
Диастолическую ХСН вызывают АГ, кардиомиопатии, ИБС, перикардиты. У мно¬
гих больных нарушаются одновременно как систолическая, так и диастолическая
функция.

Таблица 6.9
Классификация ХСН
Стадии СН
по АСС/АНА
Функциональные классы (ФК)
по NYHA (1964)
Классификация Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко
А — высокий риск развития СН.
Структурные и функциональные
нарушения не определяются, нет
симптомов и признаков болезни.
В — структурные, характерные для
СН изменения в миокарде, но без
симптомов и признаков болезни.
С — имеются симптомы СН, связан¬
ные со структурными изменениями
миокарда.
D — выраженные структурные из-
менения миокарда и проявления
СН в покое, несмотря на адекват¬
ную медикаментозную терапию
I	ФК — есть заболевание сердца, способное вы-
звать СН. Но нет ограничений физической актив¬
ности. Обычные нагрузки не вызывают слабость,
сердцебиение, одышку.
II	ФК — есть заболевание сердца, которое вызы¬
вает небольшое ограничение физической актив¬
ности. При обычных физических нагрузках появ¬
ляются одышка, сердцебиение, слабость.
III	ФК — у пациента есть заболевание сердца,
которое вызывает значительное ограничение
физической активности. Появление одышки,
сердцебиения, слабости вызывает небольшие
(меньшие, чем обычные) физические нагрузки.
IV	ФК — одышка, сердцебиение, слабость воз-
никают при минимальной физической нагрузке
и в покое
I	стадия — СН проявляется только при физической
нагрузке (одышка, сердцебиения, утомляемость). Ге¬
модинамика не нарушена.
II	стадия — выраженная длительная НС, нарушения
гемодинамики в покое (застой в малом и большом
круге кровообращения):
♦	период А — признаки недостаточности крово-
обращения в покое выражены умеренно. Наруше¬
ния гемодинамики определяются в одном из отде¬
лов сердечно-сосудистой системы (в большом или
малом круге кровообращения);
♦	период Б — окончание длительной стадии. Отме-
чаются выраженные нарушения гемодинамики,
в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая си¬
стема (и большой и малый круг кровообращения).
III	стадия — конечная, дистрофическая с тяжелыми
нарушениями гемодинамики, стойкими изменения¬
ми обмена веществ и необратимыми изменениями
в структуре органов и тканей

184
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
В настоящее время принято считать, что правомерны три теоретические модели
развития синдрома ХСН: гемодинамическая, нейрогормональная и модель клеточ¬
ной недостаточности.
Главная причина ХСН — гемодинамические расстройства, обусловленные пер¬
вичным поражением сердечной мышцы, снижением сократительной способности
миокарда к выбросу крови, в связи с чем приток крови в сердцу затруднен, происхо¬
дит ее скопление в венозном русле и переполнение последнего, что в итоге приводит
к повышению гидростатического давления. При СН развивается почечная дисфунк¬
ция (кардиоренальная модель).
Согласно нейрогуморальной модели ХСН ведущая роль в патогенезе данного син¬
дрома отводится патологической активности САС и ренин-ангиотензин-альдосте-
роновой системы. Их высокая активность сопровождается гиперактивацией многих
других гормональных и гуморальных систем: эндотелина, вазопрессина, предсерд¬
ного натрийуретического гормона, интерлейкинов (IL), a-фактора некроза опухоли
(ФНО-а) и др. Под их влиянием нарушаются систолическая и диастолическая функ¬
ции миокарда, возникают свойственные ХСН гемодинамические расстройства.
Третья модель патогенеза СН заключается в роли апоптоза — программирован¬
ной гибели кардиомиоцитов при данной патологии. Ряд факторов (ишемия с гипок¬
сией миокарда, перечисленные нейрогормоны) влияет на эту программу, приводя
к преждевременной гибели сердечных клеток.
Определенную роль в развитии ХСН наряду с перечислявшимися механизмами,
вызывающими развитие клинических проявлений, играет генетическая предраспо¬
ложенность.
6.2.2.	Классификация
Классификации ХСН представлены в табл. 6.9, 6.10.
Классификация ХСН
(Бокарев И.Н., Смоленский В.С.)
Таблица 6.10
По клиническим
проявлениям
По степени клинической выраженности
По ведущему нарушению
Левожелудочковая.
Правожелудочковая.
Бивентрикулярная
Классы 1, II, III, IV (по классификации NYHA)
Систолическая.
Диастолическая.
Систолодиастолическая
6.2.3.	Клинические проявления и диагностика ХСН
При диагностике ХСН необходимо:
1)	точно установить наличие ХСН на основании клинических признаков и дан¬
ных инструментальных исследований;
2)	выяснить характер ХСН (систолическая, диастолическая, систолодиастоли¬
ческая);
3)	отнести заболевание к определенному классификационному разряду (ФК по
классификации NYHA или стадия ХСН по классификации Стражеско-Васи-
ленко);
4)	выявить основное заболевание, приведшее к развитию ХСН.

Глава 6. Сердечная недостаточность
185
Таблица 6.11
Фрамингемские критерии ХСН
Большие критерии
Малые критерии
Пароксизмальная ночная одышка.
Расширение шейных вен.
Хрипы в легких.
Кардиомегалия, выявленная при рентгено¬
графии.
Острый отек легких.
Выслушивание III тона сердца (ритм галопа).
Увеличение ЦВД (более 16 см вод. ст.
в правом предсердии).
Время кровообращения более 25 с.
Гепатоюгулярный рефлюкс.
Застой в легких
Двусторонний отек лодыжек.
Ночной кашель.
Одышка при обычных нагрузках.
Гепатомегалия.
Транссудат в плевральных полостях.
Снижение физической силы более чем на V от
зарегистрированной максимальной величины.
Тахикардия (более 120 уд./мин)
Дополнительный критерий. Уменьшение массы тела более чем на 4,5 кг за 5 дней лечения ХСН.
Диагностика ХСН по клиническим признакам довольно легко осуществляется
только в выраженной стадии. В США принят свой подход к диагностике ХСН, по¬
лучивший название фрамингемского (табл. 6.11). Эти критерии малопригодны для
диагностики начальных стадий ХСН, что объясняется тем, что во времена создания
фрамингемских критериев еще не применялись неинвазивные методы контроля ге¬
модинамики с оценкой сократительной функции миокарда и главным ее показате¬
лем — ФВ.
Для диагностики ХСН достаточно выявить два больших критерия или один
большой критерий и два малых (см. табл. 6.11). Малые критерии учитываются толь¬
ко в том случае, если они не могут быть объяснены другими заболеваниями.
Критерии диагностики диастолической ХСН:
♦	наличие клинических критериев, соответствующих ХСН (по фрамингем-
ским критериям);
♦	ФВ более 50% при клинической симптоматике ХСН или вскоре после начала
лечения (в течение 3 дней).
При этом принимаются во внимание следующие факторы:
♦	пожилой возраст пациента (особенно женщин);
♦	АГ в анамнезе;
♦	недавно возникшая тахиаритмия, совпадающая с эпизодом ХСН;
♦	ИБС без зубца Q на ЭКГ или без указаний на предшествовавший ИМ;
♦	ХСН не может быть объяснена некорригированной болезнью сердечных
клапанов.
На начальных стадиях ХСН диагностика этого синдрома довольно сложна, осо¬
бенно без применения специальных инструментальных методов исследования.
6.2.4.	Алгоритм действий врача при наличии у больного признаков ХСН
1.	Анализ самой возможности развития ХСН у данного больного. При этом учи¬
тываются ФР развития ХСН (стенокардия, аритмия, постинфарктный кар¬
диосклероз, АГ, СД, любые поражения клапанного аппарата сердца в соче-

186
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
тании с изменениями конфигурации и шумов сердца; МА; злоупотребление
алкоголем; наличие у пациента иных ФР развития коронарного атероскле¬
роза). Тщательный поиск этих заболеваний осуществляют даже при отсут¬
ствии их симптоматики.
2.	Детальный анализ жалоб больного. Самые частые жалобы пациентов с ХСН —
одышка, быстрая утомляемость, тахикардия. Практически все симптомы
и клинические признаки нередко встречаются и при других заболеваниях,
что делает их малоспецифичными при диагностике ХСН. Выраженность
этих симптомов может существенно отличаться как у отдельных пациентов,
так и у одного и того же больного.
Одышка — самая характерная жалоба пациентов с ХСН. На начальных стади¬
ях одышка возникает только при нагрузке. По мере прогрессирования ХСН
одышка появляется при все меньшей нагрузке, а затем и в покое. Одышка
в положении лежа наблюдается позже, чем одышка при нагрузке. Больным
приходится класть под голову несколько подушек. Если голова съезжает с
подушек, больные просыпаются от одышки и кашля. Чувство нехватки воз¬
духа ослабевает в положении сидя, поскольку при этом уменьшается веноз¬
ный возврат и снижается давление в легочных капиллярах. При тяжелой
левожелудочковой ХСН одни больные совсем не могут лежать и проводят
всю ночь сидя, у других же симптомы застоя в легких со временем ослабева¬
ют из-за присоединения правожелудочковой недостаточности. Для тяжелой
ХСН характерны приступы сильной одышки и кашля, которые обычно воз¬
никают по ночам, будят больных и вызывают у них сильный испуг. В отли¬
чие от одышки в положении лежа, для устранения которой часто достаточно
сесть в кровати и спустить с нее ноги, при ночных приступах С А (пароксиз¬
мальная ночная одышка) этого мало. При С А в легких выслушиваются как
влажные, так и сухие хрипы, вызванные бронхоспазмом.
3.	Объективными (физическими) признаками ХСН являются следующие: уве¬
личение размеров сердца, тахикардия, набухание шейных вен, выслушива¬
ние III тона сердца, застойные изменения во внутренних органах (застойные
хрипы в легких, гепатомегалия), наружные и полостные отеки (отеки под¬
кожной клетчатки, гидроторакс, асцит), кахексия (как правило, в конечной
стадии ХСН).
4.	ЭКГ. Нормальная ЭКГ при ХСН — исключение из правил, и хотя на ней не
выявляются изменения, которые могут считаться специфическими призна¬
ками ХСН, изменения ЭКГ позволяют предполагать СН и ориентировочно
судить об ее этиологии.
5.	Рентгенографическое исследование органов грудной клетки входит в пере¬
чень минимально необходимых диагностических исследований. Главное
внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии. Увеличе¬
ние поперечного размера сердечной тени (более 15,5 см у мужчин и 14,5 см
у женщин), увеличение кардиоторакального индекса более 50% должны рас¬
цениваться как кардиомегалия. Этот индекс высчитывается как отношение
поперечника сердца к поперечному размеру грудной клетки. Нормальные
размеры сердца не исключают наличия диастолических расстройств как
причины ХСН.

Глава 6. Сердечная недостаточность
187
Признаки венозного легочного застоя служат надежными маркерами нару¬
шения функции сердца. Изменения в легочной ткани, вызванные повыше¬
нием кровяного давления в системе легочной артерии, начинаются с пере¬
распределения кровотока в вены верхних долей легких. В дальнейшем это
приводит к развитию интерстициального и альвеолярного отека легких,
появлению транссудата в плевральной полости. Выявление кальцификации
перикарда при обычно неизмененных размерах сердца расценивается как
признак констриктивного перикардита.
Результаты рентгенологических исследований грудной клетки всегда трак¬
туются в контексте клинических проявлений ХСН и ЭКГ.
6.	ЭхоКГ и доплеркардиография — в настоящее время самые информативные
методы диагностики ХСН и дисфункции ЛЖ. ЭхоКГ и доплеркардиография
позволяют установить изменения, отражающие не только дисфункцию ми¬
окарда, но часто и ее причину. К этим изменениям относятся: размер камер
сердца, гипертрофия ЛЖ, регионарная (локальная) сократимость ЛЖ, функ¬
циональная целостность сердечных клапанов, наличие бактериальных веге¬
таций на клапанах сердца.
Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая
сократительную способность миокарда. Верный признак систолической
дисфункции ЛЖ — снижение ФВ. В литературе «нормальный» уровень ФВ
варьирует от 50 до 35%. В качестве «усредненного» показателя «нормаль¬
ным» считается уровень ФВ ЛЖ более 45% (определяется методом ЭхоКГ по
Simpson). Уровень ФВ ЛЖ позволяет отделить пациентов с систолической
дисфункцией от больных с диастолической ХСН. Динамика ФВ ЛЖ отра¬
жает прогрессирование заболевания и служит показателем эффективности
терапии. Уменьшение этой величины ниже 40% обычно сопровождается
клиническими признаками ХСН или может быть отнесена к прогностиче¬
ским факторам ее развития. Другие признаки снижения сократительной
способности миокарда (ударный выброс, СИ) более точно определяются с
помощью инвазивных методов.
Доплеркардиография позволяет получить дополнительную информацию
о характере заполнения камер сердца.
Некоторые нарушения гемодинамики сердца ограничивают возможность
использования метода доплер-ЭхоКГ для оценки диастолической функ¬
ции. Это относится прежде всего к митральной и аортальной регургитации
II степени и выше, при которой искажается трансмитральный поток крови,
а также к митральному стенозу, мерцательной аритмии, тахикардии (более
100 уд./мин).
Для обстоятельной оценки диастолической функции требуются более слож¬
ные методы исследования — радиоизотопная вентрикулография, катетери¬
зация полости желудочка с определением его объема, регистрацией давле¬
ния и построением петли объем-давление.
7.	Инвазивные процедуры. В целом нет необходимости в проведении инвазив¬
ных исследований у пациентов с установленным диагнозом ХСН, однако в
отдельных случаях они показаны для уточнения природы ХСН у больного
или прогноза заболевания.

188
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Из существующих инвазивных процедур обычно используют КГ с вентри¬
кулографией (ВГ), мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана-
Ганса и эндомиокардиальную биопсию. Ни один из указанных методов не
должен применяться без серьезных показаний!
Эти методы позволяют в сложных случаях уточнить природу ХСН, опреде¬
лить влияние на ХСН коронарной недостаточности и дифференцировать
ишемическую кардиомиопатию от других заболеваний, сопровождающихся
дилатацией полостей, от врожденных пороков сердца. Однако их не следует
проводить в терминальных стадиях ХСН, пациентам, которым не планируют¬
ся реваскуляризация миокарда, операции на клапанах или пересадки сердца.
8.	Нагрузочные пробы применяются как для оценки степени тяжести ХСН, так
и для обнаружения ее на ранней стадии, когда она еще не проявляется вне
нагрузок никакими клиническими признаками (табл. 6.12).
Таблица 6.12
Тест (проба) с 6-минутной ходьбой
Класс ХСН
Пройденное расстояние, м*
I
425-550
II
300-425
III
150-300
IV
менее 150
* Испытуемому предлагается ходить в течение 6 мин по больничному или поликлиническому
коридору длина которого заранее размечена. Если начальная скорость ходьбы окажется чрез¬
мерной, больной может остановиться и передохнуть, но время отдыха включается в общие 6 мин.
BNP— мозговой натрийдиуретический пептид
NT-proBNP — N-концевой натрийдиуретический пептид
Рис. 6.3. Диагностика СН по уровню натрийуретических гормонов

Глава 6. Сердечная недостаточность
189
9.	Определение уровня НП. В настоящее время полностью доказана тесная
связь между тяжестью нарушения функции сердца (прежде всего ЛЖ) и со¬
держанием НП в плазме, что позволяет рекомендовать определение концен¬
трации этих пептидов в качестве лабораторного теста ХСН. Наиболее полно
охарактеризованы ПНП, МНП и его предшественник N-концевой МНП.
С клинической точки зрения целесообразным представляется использова¬
ние МНП для исключения диагноза ХСН, поскольку отрицательный резуль¬
тат теста обладает высокой прогностической ценностью (рис. 6.3).
10.	Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ имеет диагностический
смысл лишь при наличии симптоматики, обусловленной аритмией.
6.2.5. Лечение
При лечении больных с ХСН решаются пять основных целей:
1)	устранение симптомов ХСН;
2)	замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней;
3)	улучшение качества жизни пациентов с ХСН;
4)	уменьшение числа госпитализаций;
5)	улучшение прогноза жизни.
При лечении конкретного больного необходимо придерживаться определенного
алгоритма. Он подразумевает следующее.
1.	Устранение известной причины заболевания — хирургическое вмешатель¬
ство при пороках сердца; восстановление проходимости коронарных арте¬
рий, снижение АД у пациентов с АГ и т.п.
2.	Соблюдение диеты.
3.	Создание комплекса оздоровительных физических упражнений и контроль
за его выполнением.
4.	Подбор фармакологической терапии в зависимости от типа ХСН.
5.	При прогрессировании ХСН и неэффективности лекарственного лечения
следует обсудить вопрос о возможности восстановления сократительной
способности миокарда с помощью трансплантации миоцитов или пересадки
сердца (в том числе искусственного).
Диета
Ограничение поваренной соли более эффективно, чем ограничение приема жид¬
кости. Для больных ХСН I ФК суточное потребление поваренной соли не должно
превышать 3 г, для пациентов с ХСН П-Ш ФК — 1,8-1,2 г, при ХСН IV ФК — менее
1,0 г. При этом рекомендуется бессолевое приготовление пищи.
Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях, на¬
пример при тяжелом течении СН, когда требуется внутривенное введение диурети¬
ков. Обычно не рекомендуется превышать объем жидкости более 2 л/сут (с учетом
супов, овощей, фруктов и т.п.).
Калорийная легкоусвояемая пища, содержащая достаточное количество калия
и магния. Ее следует принимать часто и небольшими порциями.
Увеличение массы тела более 2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о за¬
держке жидкости в организме и риске развития декомпенсации. Поэтому контроль за
массой тела у пациентов с ХСН, равно как и контроль статуса питания, крайне важен.

190
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Статус питания (трофологический статус). Необходимо различать следую¬
щие патологические состояния пациентов с ХСН: ожирение, избыточная масса тела,
кахексия.
Ожирение или избыточная масса тела ухудшают прогноз у пациента с ХСН, но
более опасна патологическая потеря массы тела (прогрессивное ее уменьшение, об¬
условленное потерей как жировой, так и мышечной массы, называется сердечной
кахексией).
Физическая тренировка
Не следует поощрять малоактивный образ жизни у пациентов со стабильной
ХСН. При ОСН или обострении ХСН требуется максимальное ограничение физи¬
ческой активности, иногда — постельный режим.
Ежедневные физические тренировки для пациентов с ХСН должны составлять
20-30 мин. При выраженной СН рекомендуется частый отдых, с обязательным
дневным сном. Физические упражнения должны быть менее продолжительными,
но полностью избегать их не следует. Пациентам необходимо объяснять, что в про¬
цессе физических упражнений скелетные мышцы своими сокращениями помогают
притоку крови к сердцу. Главное правило при физической нагрузке — она не должна
быть чрезмерной, непосильной (избыточные физические упражнения могут спо¬
собствовать усилению потребности мышц в кровотоке, что может привести к не¬
нужной перегрузке сердца и вместо пользы принесет вред больному).
Для выбора режима нагрузок определяют исходную толерантность к физиче¬
ской нагрузке при помощи теста с 6-минутной ходьбой (см. табл. 6.12).
Для пациентов, прошедших менее 150 м, т.е. при ХСН III—IV ФК, а также для
пациентов с выраженным дефицитом массы тела, кахексией общепринятые физи¬
ческие нагрузки не показаны. В этих ситуациях на первом этапе пациент выполняет
упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое разду¬
вание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по нескольку
раз в день.
При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку прове¬
сти 6-минутный тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. Если
пройденное расстояние менее 200 м, то целесообразно рекомендовать переход к физи¬
ческим нагрузкам в форме ходьбы. Для пациентов, прошедших при 6-минутном тесте
ходьбы хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки, прежде всего в виде ходьбы.
Фармакотерапия (основные, дополнительные
и вспомогательные лекарственные средства)
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три катего¬
рии: основные, дополнительные и вспомогательные.
Основные лекарственные средства. иАПФ. Основные эффекты применения
иАПФ, связанные с уменьшением высокой активности РААС:
♦	снижение системной и коронарной вазоконстрикции и вызванное этим
уменьшение нагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде, сня¬
тие гемодинамической перегрузки;
♦	устранение ишемии почек, восстановление диуреза, что также способствует
снижению гемодинамической перегрузки сердца;
♦	ликвидация лекарственного токсического влияния ангиотензина II на кар¬
диомиоциты;

Глава 6. Сердечная недостаточность
191
♦	ограничение процессов программированной гибели клеток (апоптоза), ги¬
пертрофии кардиомиоцитов и гиперплазии фибробластов;
♦	ингибирование образования ангиотензина II приводит к снижению тонуса
САС, так как ангиотензин II потенцирует активность других нейрогормо-
нальных систем;
♦	сохранение на фоне применения иАПФ (кининазы II) высокой активности
брадикинина, который оказывает влияние, противоположное ангиотензи¬
ну II: обеспечивает вазодилатацию, повышает диурез и натриурез, блокаду
и регрессию процессов гипертрофии кардиомиоцитов и кардиофиброза;
♦	усиление активности фибринолитической системы крови, что предупрежда¬
ет развитие коронарного тромбоза (при ИБС);
♦	регрессия гипертрофии ЛЖ и улучшение прогноза у больных с диастоличе¬
ской ХСН за счет антигипертрофического действия.
Целью лечения является не столько быстрый клинический эффект, достигаемый
блокадой РААС плазмы, сколько органопротективное действие иАПФ, осуществля¬
емое на тканевом уровне. Обычно это действие проявляется с 3-4-й нед. терапии
и позволяет достоверно снизить риск развития инсульта, ИМ, улучшить прогноз
у больных ХСН.
Основные принципы применения иАПФ следующие.
1.	Доказано достоверное влияние на симптоматику заболевания, качество жиз¬
ни, прогноз заболевания, безопасность пяти препаратов из группы иАПФ:
каптоприла, эналаприла, фозиноприла, рамиприла, лизиноприла и периндо-
прила.
2.	Показанием к назначению иАПФ служат все случаи ХСН независимо от этио¬
логии, стадии и характера. Назначать их следует как можно раньше, когда
ХСН (точнее, дисфункция миокарда) клинически еще не выявляется, но чет¬
ко диагностируется с помощью инструментальных методов исследования.
3.	Прием иАПФ не влияет на уровень общего ХС, липопротеинов низкой
плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП),
ТГ плазмы. Препараты улучшают усвоение углеводов, что связывают с по¬
вышением содержания брадикинина, оказывают урикозурическое действие,
задерживают в организме ионы калия, что полезно, если больной одновре¬
менно получает диуретики.
Одно из нежелательных побочных действий терапии иАПФ — кашель. Его по¬
явление служит показанием к отмене препарата с заменой фозиноприлом или пре¬
паратом из группы блокаторов ангиотензивных рецепторов.
Другое осложнение, возникающее со стороны почек, — протеинурия, азотемия.
В случаях нарушения функции почек препаратом выбора является тот же фозино-
прил, выделяемый (в отличие от других иАПФ) не только почками, но и печенью.
Еще одно наиболее часто встречающееся побочное действие иАПФ — чрезмер¬
ная (избыточная) гипотензия. Снижение АД — естественное следствие действия
препаратов. Поэтому риск развития гипотензии существует всегда, он легко про¬
гнозируем, и в клинической практике выработаны меры его минимизации. К ним
относятся: обязательный контроль АД (не назначать терапию при систолическом
АД менее 85 мм рт. ст.), отмена других вазодилататоров и мочегонных средств, вы¬
зывающих гиповолемию, перед назначением иАПФ, их применение начиная с очень
малых доз с постепенным повышением до оптимальных.

192
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Начинают лечение всеми иАПФ с маленьких доз с их постепенным (не чаще раза
в 2-3 дня, а при системной гипотензии не чаще одного раза в неделю) повышением
до оптимальных (табл. 6.13).
При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин дозы всех иАПФ должны
быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин на 75%.
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА II). БРА II применяют при непе¬
реносимости иАПФ или их недостаточной эффективности (добавляются к иАПФ),
являются средствами первого ряда при возникновении такого осложнения иАПФ,
как кашель. Кандесартан, валсартан и лозартран по своей эффективности не уступа¬
ют иАПФ и могут применяться для лечения ХСН (табл. 6.14).
Мочегонные средства. Диуретики относятся к наиболее часто применяемым сред¬
ствам при лечении СН. Об их эффективности судить можно достаточно легко по
уменьшению отеков и одышки, исчезновению влажных хрипов в легких, снижению
степени набухания шейных вен, исчезновению жидкости из плевральных полостей.
Основные положения дегидратационной терапии сводятся к следующему.
1.	Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения
клинической симптоматики больных ХСН. Диуретики не замедляют про¬
грессирования ХСН и не улучшают прогноз у больных (исключение — тора-
семид).
2.	Мочегонные препараты назначают лишь при клинических признаках застоя.
3.	Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам и только при их не¬
достаточной эффективности переходят к мощным петлевым диуретикам
(фуросемид, урегит, буметанид). Начинают терапию со слабейшего из эф¬
фективных для данного пациента препарата.
Дозировки иАПФ для лечения ХСН
(в мг х кратность приема)
Таблица 6.13
Препарат
Стартовая
доза
Терапевтическая
доза
Максимальная
доза
Стартовая доза
(при гипотонии)
Эналаприл
2,5x2
10x2
20x2
1,25x2
Каптоприл
6,25 х 3 (2)*
25x3(2)
50x3 (2)
3,125x3(2)
Фозиноприл
5x1 (2)
10-20x1(2)
20x1 (2)
2,5 х 1 (2)
Периндоприл
2x1
4x1
8x1
1 XI
Лизиноприл
2,5x1
10x1
20x1
1,25x1
Рамиприл
2,5x2
5x2
5x2
1,25x2
* Цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.
Дозы ингибиторов ангиотензина II при ХСН
(в мг х кратность приема)
Таблица 6.14
Препарат
Стартовая
доза
Стартовая доза
при гипотонии
Терапевтическая
доза
Максимальная
доза
Кандесартан
4x1
2x1
16x1
32x1
Валсартан
40x2
20x2
80x2
160x2
Лоза рта н
50x1
25x1
100x1
150x1

Глава 6. Сердечная недостаточность
193
4.	Лечение следует начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших
ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу
quantum satis.
Рекомендуемые дозы диуретиков указаны в табл. 6.15.
Торасемид — самый эффективный и безопасный петлевой диуретик. Помимо
основного действия он блокирует РААС, уменьшает фиброз миокарда и улучшает
диастолическую функцию.
Ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне при¬
ема активных мочегонных (тиазидных и/или петлевых).
При нарушении функции почек доза фуросемида может быть увеличена в 1,5—
2 раза, и ее следует делить на две части.
Диуретики способны контролировать АД и даже вызывать обратное развитие
гипертрофии ЛЖ.
Режим диуретической терапии определяется индивидуально для каждого паци¬
ента. При острой клинической симптоматике — застое в легких — рекомендуется
внутривенное введение диуретиков быстрого действия.
Таблица 6.15
Дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН
(в мг х кратность приема)
Препарат
Стартовая доза
Максимальная доза
Длительность
действия, ч
Тиазидные
Гидрохлоротиазид
25x1-2
200
6-12
Индапамид СР
1,5x1
4,5
36
Хлортатидон
12,5x1
100
24-72
Петлевые
Фуросемид
20x1-2
600
6-8
Буметанид
0,5 х 1 -2
10
4-6
Этакриновая кислота
25x1-2
200
6-8
Торасемид
2,5x1 (при ХСН I-МФК)
5 (при ХСН I-М ФК),
12-16
10x1 (при ХСН II—IV ФК)
200 (при ХСН 11—IV ФК)
Ингибиторы карбоангидразы (ИКАГ)
Ацетазоламид1-2
0,25 х 1
0,75
12 ч
3-4 дня с перерывами
10-14 дней
Калийсберегающие
Спиронолактон3
50x2
200
До 72
Триамтерен4
50x2
200
8-10
1	При выраженном апноэ во сне ацетазаломид назначается в дозах 250-500 мг ежедневно, за 1 ч
до отхода ко сну.
2	Используется при легочно-сердечной недостаточности, апноэ сна, устойчивости к активным
диуретикам (алкалоз).
3	Имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуре¬
тиками в качестве калийсберегающего диуретика.
4	Применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь слу¬
чаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможно¬
сти использования) спиронолактона.

194
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Терапия диуретиками проводится в две фазы — активную и поддерживающую.
В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно состав¬
лять 1-2 л/сут, при снижении массы тела ежедневно приблизительно на 1 кг. Ни¬
какая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит
к рикошетной задержке жидкости в организме.
В поддерживающей фазе — при регулярном (ежедневном) приеме диурез должен
быть сбалансированным, а масса тела пациента стабильной.
Мочегонные средства показаны прежде всего больным с очевидными призна¬
ками венозного застоя. У некоторых пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ
снижение преднагрузки может приводить к резкому снижению АД или даже к тяже¬
лой преренальной азотемии.
Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представля¬
ется следующим:
♦	I ФК — не лечить мочегонными;
♦	II ФК (без застоя) — не лечить мочегонными;
♦	II ФК (застой) — тиазидные диуретики + спиронолактон 100-150 мг;
♦	III ФК (декомпенсация) — тиазидные + петлевые (лучше торасемид) + анта¬
гонисты альдостерона, в дозах 50-100-200 мг/сут;
♦	III ФК (поддерживающее лечение) — петлевые (лучше торасемид) ежеднев¬
но, в дозах, поддерживающих адекватный диурез, + спиронолактон (малые
дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 р./сут в течение 3-4 дней раз в 2 нед.);
♦	IV ФК — петлевые (иногда 2 р./сут или в/в в больших дозах) + тиазидные +
+ антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид
по 0,25 х 3 р./сут в течение 3-4 дней раз в 2 нед.) + при необходимости уль¬
трафильтрация и/или механическое удаление жидкости.
Мочегонные средства вызывают нарушения электролитного состава крови,
гипокалиемию и ее следствия — аритмию. Развитие аритмии может быть предот¬
вращено путем тщательного контроля за уровнем калия, назначения калийсбере-
гающих препаратов, солей калия, пищевых продуктов, содержащих калий (курага
и др.). Гипокалиемия вызывается петлевыми и тиазидными препаратами, что слу¬
жит основанием для их комбинации с калийсберегающими средствами. Отмечают,
что эта комбинация более надежна, чем прием калиевых препаратов. Иногда ждать
эффекта приходится в течение 2-3 дней.
Следует иметь в виду возможность тромботических осложнений, вызываемых
резким сгущением крови на фоне массивного диуреза. Этого осложнения можно из¬
бежать при одновременном назначении профилактических доз гепарина по 5000 ЕД
под кожу живота 2 р./сут.
Антагонисты альдестерона. Спиронолактон, конкурентный антагонист аль¬
достерона, применяется в комбинации с петлевыми или тиазидными мочегонными
для усиления их диуретического действия и сохранения в организме магния и осо¬
бенно калия.
У пациентов с ХСН III—IV ФК, при декомпенсации ХСН применение спироно-
лактона необходимо. Сочетание его с высокими дозами иАПФ или АРА безопасно,
если параллельно правильно используются активные диуретики, достигается поло¬
жительный диурез и проводится контроль электролитов крови. После достижения
компенсации ХСН применение высоких доз спироналактона прекращается, далее

Глава 6. Сердечная недостаточность
195
это лекарственное средство назначается длительно в невысоких дозах в качестве до¬
полнительного нейрогормонального модулятора (см. табл. 6.15).
fi-адреноблокаторы. При декомпенсированной ХСН симпатико-адреналовая
система находится в состоянии хронической гиперактивации и определяет плохой
прогноз этих пациентов, поэтому применение р-адрено блокаторов патогенетически
обосновано при ХСН II—IV ФК. Они улучшают прогноз, уменьшают степень ремо¬
дулирования миокарда и ишемии, оказывают противоаритмическое и антифибри-
лярное действие.
Эффективными и безопасными (т.е. достоверно снижающими общую и сердеч¬
ную смертность, число обострений ХСН и повторных госпитализаций) для лечения
ХСН признаны кардиоселективные p-адрено блокаторы бисопролол и метопролол
(с замедленным высвобождением действующего вещества), небиволол и некардио-
селективный адреноблокатор карведилол.
p-адрено блокаторы и иАПФ относятся к главным средствам лечения больных
ХСН. Эти препараты должны применяться у всех больных, не имеющих противопо¬
казаний, дополнительно к иАПФ.
В первые 2 нед. p-адрено блокаторы уменьшают СВ, но затем в результате устра¬
нения тахикардии и потребления миокардом кислорода кардиомиоциты восстанав¬
ливают свою сократимость и СВ растет, р-адрено блокаторы всегда назначаются на
фоне достижения стабильной компенсации с помощью предварительно начатого
приема иАПФ, мочегонной терапии, а при наличии показаний (при мерцательной
тахиаритмии) и сердечных гликозидов. При этом доза иАПФ не должна быть из¬
быточной, чтобы не вызвать гипотензивный эффект: АД нельзя снижать ниже
85 мм рт. ст. Следует также отменить все сосудорасширяющие препараты (в част¬
ности, нитраты).
Селективный блокатор бисопролол является средством выбора для курящих
больных, лиц с нарушениями углеводного обмена и с перемежающейся хромотой в
связи с атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Карведилол способен вызы¬
вать системную вазодилатацию. По этой причине его предпочтительнее назначать
больным с высокой АГ и перемежающейся хромотой, но не рекомендуется назна¬
чать пациентам с низким АД.
Начальная доза р-адрено блокаторов должна быть низкой, составляющей
У8 средней терапевтической (табл. 6.16). Дозы увеличивают медленно, не чаще од¬
ного раза в 2 нед., путем удвоения предыдущей дозы при условии, что состояние
больного стабильно, а брадикардия и гипотензия отсутствуют. Чтобы избежать
значительного снижения АД, в первые дни р-адрено блокаторы не принимают одно-
Таблица 6.16
Дозы p-адреноблокаторов для лечения больных ХСН
(в мг х кратность приема)
Препарат
Стартовая доза
Терапевтическая доза
Максимальная доза
Бисопролол
1,25x1
10x1
10x1
Метопролола сукцинат
12,5x1
100x1
200x1
Карведилол
3,125x2
25x2
25x2
Небиволол
1,25x1
10x1
10x1

196
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
временно с иАПФ и мочегонными. Между приемами этих препаратов полагается
сделать 2-3-часовой перерыв.
Наиболее опасными побочными эффектами p-адрен о блокаторов в первые 2 нед.
их применения считаются АГ и обострение СН. Третье опасное осложнение — бра¬
дикардия и нарушение атриовентрикулярной проводимости — чаще возникает в
более поздние сроки. Поэтому необходим тщательный контроль за уровнем АД, ве¬
личиной диуреза, динамикой массы тела.
Сердечные гликозиды. Дигоксин лучший и, по сути, единственный представитель
современной группы сердечных гликозидов.
Сердечные гликозиды имеют три основных механизма действия: положитель¬
ный инотропный, отрицательный хронотропный, нейромодуляторный.
Сердечные гликозиды применяют (по строго определенным показаниям!) в рас¬
чете не на их инотропный эффект, а с учетом их отрицательного хронотропного и
нейромодулирующего действия. Они не улучшают прогноз больных ХСН и не за¬
медляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, ка¬
чество жизни и снижают потребность в госпитализациях.
Наиболее выраженный эффект сердечные гликозиды оказывают у больных с СН
на фоне ФП. Это объясняется тем, что замедление ЧСС за счет угнетения проводи¬
мости импульсов в АВ-узле происходит на фоне уменьшения потребности миокар¬
да в кислороде. При синусовом ритме у больных ХСН сердечные гликозиды стано¬
вятся менее эффективными, так как при этом повышается потребность миокарда
в кислороде и наблюдается тенденция к развитию аритмии. Больным с диастоли¬
ческой дисфункцией, гипертрофической кардиопатией дигоксин противопоказан.
Единственным показанием к его назначению у больных с диастолическим типом СН
служит ФП.
При синусовом ритме дигоксин — пятый препарат после иАПФ, р-адрено-
блокаторов, антагонистов альдостерона и мочегонных. Наиболее он эффективен при
низкой ФВ (< 25%), больших размерах сердца (кардиоторакальный индекс > 55%), не¬
ишемической этиологии СН. Целесообразно его сочетание с (3-адреноблокаторами,
при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни же¬
лудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается вероятность обострения коро¬
нарной недостаточности.
Для достижения положительного эффекта от применения дигоксина желатель¬
но соблюдать следующие условия:
1)	назначать в том случае, если он может быть максимально эффективным;
2)	применять в малых доз (до 0,25 мг/сут, а при массе тела менее 55 кг до
0,125 мг/сут). Оптимальная концентрация дигоксина в плазме должна
быть в пределах 1,2 нг/мл. Единственно реальным способом подбора эф¬
фективной дозы дигоксина служит тщательный контроль за ЧСС. Суточ¬
ную дозу дигоксина следует разбивать на несколько приемов. Больной дол¬
жен четко знать, что утренний пульс должен быть в пределах 56-60 уд./мин.
При более низкой ЧСС вечерняя доза дигоксина должна быть отменена.
При почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть
уменьшена;
3)	учитывать нежелательные эффекты препарата (АВ-блокада, экстрасисто-
лия, пароксизмальная тахикардия, тошнота, рвота, понос, потеря аппе¬

Глава 6. Сердечная недостаточность
197
тита, депрессия, бессонница, головные боли, заторможенность, апатия,
изменение цветовосприятия, появление желто-зеленых цветовых галлю¬
цинаций).
Лечение дигиталисной (дигоксиновой) интоксикации всегда должно начинаться
с отмены сердечных гликозидов, нормализации калиевого обмена. При нарушениях
ритма требуются антиаритмические мероприятия, в том числе назначение лидокаи-
на, p-адреноблокаторов, атропина, симпатомиметиков, при необходимости исполь¬
зуют дефибрилляцию и установку искусственного водителя ритма (ИВР). Создан
антидот для лечения дигоксиновой интоксикации — дигибайт, содержащий специ¬
фические антитела к дигоксину.
Противопоказаниями к применению сердечных гликозидов являются брадикар¬
дия, АВ-блокада II и III степеней, СССУ, синдром каротидного синуса, WPW, гипер¬
трофическая обструктивная кардиопатия, гипокалиемия, гиперкальциемия.
Дополнительные лекарственные средства
Ингибиторы вазопептидаз. По влиянию на сердечно-сосудистую смертность
ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат) даже превосходят иАПФ. Однако безопас¬
ность этого вида лечения требует уточнения.
Вспомогательные лекарственные средства
Антиангреганты. Аспирин из-за блокады фермента ЦОГ может вызвать ос¬
лабление эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и карведилола. Исходя из этого
следует избегать одновременного назначения НПВП и иАПФ. Применение его при
ХСН возможно для вторичной профилактики атеротромбоза.
Антикоагулянты. К частым осложнениям ХСН относятся тромбозы, локали¬
зующиеся в глубоких венах нижних конечностях и в полостях сердца (расширен¬
ных желудочков, мерцающих предсердиях) и могут приводить к развитию острой
ишемии органов, к ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия необходима для пациентов со
сниженной систолической функцией миокарда (ФВ < 30%), при дилатации полостей
сердца, при МА и тем, кто перенес операцию на клапанах сердца (см. профилактика
системных эмболий, гл. 1).
Для предотвращения тромбозов и эмболии у пациентов с ХСН с III—IV ФК на¬
значают гепарины, предпочтение отдается низкомолекулярным.
Наиболее эффективным способом предотвращения образования тромбов при
мерцательной аритмии и повышенным риском тромбообразования является назна¬
чение ОАК (см. гл. 7).
Статины. Эффективность статинов в лечении больных с ишемической этио¬
логией ХСН подтверждена во многих ретроспективных исследованиях. Препараты
назначают в терапевтических дозах без стремления достичь максимально переноси¬
мых доз (аторвастатин 10-20 мг, правастатин 20-40 мг, розувастатин 5-10 мг, симва-
статин 10-40 мг, флувастатин 40-80 мг).
ВНОК также рекомендует всем больным с ХСН в качестве дополнительного сред¬
ства применять препарат со-3 полиненасыщенных жирных кислот — омакор 1 мг.
Вазодилататоры. Существенного эффекта от их применения у больных с ХСН
не наблюдается. Нитраты могут назначаться при ХСН и стенокардии, которая про¬
ходит после применения именно нитратов.
Антагонисты кальция. Недигидроперединовые антогонисты кальция могут
быть использованы при лечении ХСН только I и II ФК, преимущественно при

198
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
диастолической СД. При декомпенсации диастолической ХСН данные препараты
могут назначаться в комплексе с p-блокаторами, иАПФ, мочегонными препара¬
тами.
Длительно действующие дигидропиридиновые препараты (амлодипин) не ухуд¬
шают прогноз при ХСН и могут быть использованы при стойкой АГ, легочной ги¬
пертензии, выраженной клапанной регургитации, упорной стенокардии в комби¬
нации с основными препаратами. Дигидропиридиновые антогонисты медленных
кальцевых каналов короткого действия противопоказаны при ХСН.
Антиаритмики. Средством выбора в лечении больных ХСН и нарушениями
сердечного ритма являются p-адрен о блокаторы. При их неэффективности в каче¬
стве антиаритмика применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофе-
тилид). При выраженной ХСН (III—IV ФК) применение амиодарона противопоказа¬
но, поскольку он ухудшает прогноз у таких больных. Постановка имплантируемого
кардиовертера-дефибриллятора считается наиболее эффективным средством про¬
филактики жизнеугрожающих аритмий.
Ингибитор If-каналов (ивабрамид). Механизм действия препарата заключа¬
ется в селективном и специфическом ингибировании 1£-каналов синусового узла,
контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле
и регулирующих ЧСС. При этом не затрагивается время проведения импульсов по
внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводя¬
щим путям, сократительная способность миокарда. Результаты исследования SHIFT
показали, что назначение ивабрамида вместе с (3-блокаторами при ХСН улучшает
прогноз и снижает число госпитализаций.
Индивидуализированное лечение больного с ХСН
При лечении конкретного больного СН клиницисты опираются на эмпирически
подобранные схемы лечения, которые облегчают больному человеку жизнь и даже
удлиняют ее продолжительность.
Лечение при мягкой систолической дисфункции
иАПФ или БРАН
р - адре н о бл о к атор ы
Сердечные гликозиды
Антикоагулянты
Трансплантация сердца
Лечение при тяжелой систолической дисфункции
иАПФ или БРАН
Петлевые диуретики
p-адреноблокаторы + антагонисты альдостерона
Антикоагулянты
Трансплантация сердца
Лечение при диастолической дисфункции
Петлевые диуретики + антагонисты альдостерона
иАПФ или БРАН
Антагонисты кальция
p-адрено блокаторы
Антикоагулянты
Трансплантация сердца

Глава 6. Сердечная недостаточность
199
Электрофизиологические методы лечения ХСН
Электрофизиологические методы лечения ХСН служат дополнением к макси¬
мально активной терапии больных, они заключаются в следующем.
1.	Постановка электрокардиостимуляторов (ЭКС) (СССУ, АВ-блокады II-
III степени и др.).
2.	Сердечная ресинхронизирующая терапия. Для этого используется схема
трехкамерной стимуляции сердца — один электрод в правом предсердии,
второй в правом желудочке и третий в ЛЖ. Такое лечение рекомендуется
пациентам с ХСН III—IV ФК, желудочковой диссинхронией (интервал QRS
120 мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВ ЛЖ, которые не могут быть
компенсированы на максимальной медикаментозной терапии.
3.	Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при опасных для жиз¬
ни желудочковых нарушениях ритма. Эта процедура должна проводиться
всем больным, имевшим эпизод остановки сердца или желудочковой тахи¬
кардии (ЖТ) при наличии сниженной ФВ ЛЖ (менее 40%).
Хирургические способы лечения ХСН
1.	Хирургическая реваскуляризация миокарда (аортокоронарное или маммаро-
коронарное шунтирование).
2.	Коррекция митральной регургитации.
3.	Трансплантация сердца.
4.	Применение аппаратов вспомогательного кровообращения (искусственные
желудочки сердца).
5.	Окутывания сердца эластичным сетчатым каркасом (для предотвращения
прогрессирования ремодулирования миокарда).
Задания для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие р-адреноблокаторы назначают при ХСН?
1.	Карведилол.
2.	Метоп рол ола сукцинат.
3.	Бисопролол.
4.	Пропранолол
2
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
К клиническим проявлениям СН относят:
1.	Нарушения ритма сердца.
2.	Одышку.
3.	Боль за грудиной.
4.	Отеки нижних конечностей
3
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
К ОСН следует отнести:
1.	Экссудативный перикардит.
2.	Кардиогенный шок.
3.	Отек головного мозга.
4.	Отек легких

200
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
4
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для лечения отека легких при остром ИМ с нормальными цифрами АД показано
применение:
1.	Морфина.
2.	Увлажненного кислорода.
3.	Фуросемида.
4.	Нитроглицерина
5
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие лекарственные препараты используются для лечения ХСН:
1.	Антагонисты кальция.
2.	Антагонисты альдостерона.
3.	Нитраты.
4.	иАПФ
6
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
У больного 65 лет с острым ИМ развился отек легких. Пульс ритмичный, 120 уд./мин,
АД 170/100 мм рт. ст. Число дыхания 30 в мин. Какие лекарственные средства показаны
больному?
1.	Морфин.
2.	Лазикс.
3.	Нитроглицерин.
4.	Дигоксин
7
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Больная 56 лет поступила в больницу с выраженной застойной СН на фоне ревматического
митрально-аортального порока сердца. На ЭКГ МА. Какие препараты необходимо назна¬
чить больной?
1.	Сердечные гликозиды.
2.	Фуросемд.
3.	Капотен.
4.	Верошпирон
8
У больной 60 лет, страдающей Б А, возник приступ боли за грудиной продолжитель¬
ностью более одного часа, нарушение сознания. Бригадой скорой медицинской по¬
мощи при осмотре выявлены диффузный цианоз, АД 60/20 мм рт. ст., ЧСС 102 уд./мин,
олигурия. Ваш предположительный диагноз?
9
У больного 70 лет, длительно страдающего АГ, резко возникла одышка в покое. При осмотре:
ортопноэ, цианоз губ, при аускультации легких выслушиваются диффузные мелкопузыр¬
чатые хрипы, ЧДД до 30 в мин, АД 220/100 мм. рт. ст, ЧСС 95 в мин. На ЭКГ: без очаговых
изменений. Ваш предположительный диагноз?
10
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
У пациента, страдающего ХСН, уровень креатинина 250 ммоль/л. Какие препараты для ле¬
чения ХСН противопоказаны?
1.	Верошпирон.
2.	Верапамил.
3.	Каптоприл.
4.	Фуросемид
11
Выберите один наиболее правильный ответ.
При диастолической сердечной недостаточности показаны все препараты, кроме:

Глава 6. Сердечная недостаточность
201
A.	Фуросемида.
Б. Эналаприла.
B.	Верошпирона.
Г. Левосимендана.
Д. Верапамила
12
У пациента с ХСН возникает одышка при физической нагрузке, а также приступы удушья
в ночные часы в положении лежа на спине. Какой ФК по классификации NYHA?
A.	Отсутствие ХСН.
Б. 1 ФК.
B.	2 ФК.
Г. ЗФК.
Д. 4 ФК

Глава 7
СИНДРОМ АРИТМИИ.
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
Аритмия — это состояние, характеризующееся изменениями частоты, регуляр¬
ности и источника генерации сердечных импульсов. Нарушения ритма сердца еже¬
годно служат причиной внезапной смерти миллионов людей.
7.1.	Клинические проявления аритмии
Аритмичная деятельность сердца может проявляться крайне разнообразно. Это
могут быть:
♦	сердцебиение;
♦	обморок;
♦	головокружение;
♦	приступы беспричинного беспокойства;
♦	необъяснимые приступы усталости;
♦	пароксизмальная одышка или внезапные приступы нехватки воздуха;
♦	усиленное мочеиспускание (urina spastica);
♦	отсутствие субъективных ощущений;
♦	необъяснимые травмы.
7.2.	Диагностика аритмии
В некоторых случаях на основании даже тщательно собранной клинической кар¬
тины заболевания часто не удается не только дифференцировать одну аритмию от
другой, но и заподозрить ее наличие. В других же случаях определение пульса на

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
203
периферических артериях и аускультация сердца, которая должна быть продолжи¬
тельной и длиться не менее минуты, позволяет зафиксировать аритмию и предпо¬
ложить ее характер, однако точная диагностика аритмий невозможна без электро¬
кардиографического метода.
Некоторые клиницисты полагают, что на основании анализа ощущений дея¬
тельности сердца больным можно предположительно отличить один вид аритмии
от другой (табл. 7.1).
Таблица 7.1
Клинические особенности отдельных аритмий
Аритмия
Клиническая картина
Экстрасистолы
Ощущение пауз или двойных сокращений сердца, за которыми следует
ощущение сильного удара сердца, нерегулярности в деятельности сердца
ФП
Ощущение нерегулярности в деятельности сердца, сердцебиение, одышка,
боль за грудиной, головокружение, тошнота и потеря сознания
Предсердная
тахикардия
Ощущение нерегулярности в деятельности сердца
Пароксизмальная
тахикардия
Регулярные и повторные сердцебиения, имеющие резкое начало и четко
воспринимаемое окончание
Желудочковые
аритмии
Сердцебиение, одышка, боль за грудиной, головокружение, слабость, пот¬
ливость, тошнота, потеря сознания, отсутствие симптоматики
Но точно определить наличие аритмии, ее вид можно при помощи инструмен¬
тальных методов исследования (табл. 7.2).
Методы диагностики аритмии
Таблица 7.2
Метод диагностики
аритмии
Клиническое значение
ЭКГ
Выявление аритмии, заболеваний сердца
Холтеровское
мониторирование
Установление преходящей и бессимптомной ишемии миокарда,
фиксирование аритмии, оценка эффективности лекарственной
терапии аритмии, определение нарушения в системе искусствен¬
ного водителя ритма
Имплантируемые
мониторы
Регистрация ЭКГ в режиме loop-recorder в течение 18-24 мес. (со¬
храняет до 42 мин записи ЭКГ)
Событийные регистраторы
{event recorder)
Записывают только определенные участки ЭКГ в период возника¬
ющих симптомов и жалоб. Продолжительность записи до 14 мес.
ЭФИ
Используют для оценки аритмии и определения риска внезапной
смерти, а также для оценки эффекта от лекарственных препаратов
Электроанатомическое
картирование сердца
Уточнение характера нарушений функционирования проводя¬
щей системы сердца
Чреспищеводная
электрическая
кардиостимуляция
Оценка функции СА-узла, предсердно-желудочкового и желудоч¬
ково-предсердного проведения импульсов.
Изучение дополнительных путей проведения импульсов.
Выявление латентных и скрытых предсердно-желудочковых со¬
единений
Продолжение

204
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 7.2
Метод диагностики
аритмии
Клиническое значение
Нагрузочные тесты
Выявление признаков ишемии миокарда или влияния ишемии
на инициацию желудочковой аритмии. Нагрузочные тесты пока¬
заны всем взрослым лицам с желудочковой аритмией, у которых
предполагается ИБС, эпизоды желудочковой аритмии, возникав¬
шей при нагрузках, анализ реакции больного на лекарственную
терапию или аблацию у лиц с желудочковой аритмией, вызывае¬
мой нагрузками
Электрокардиография
Снятие ЭКГ должно проводиться всегда при первом посещении пациентом вра¬
ча, даже при отсутствии специфических жалоб пациента или подозрений на пато¬
логию сердца. Запись ЭКГ необходимо сделать в 12 отведениях. Формирование и
нормальный комплекс ЭКГ представлены на рис. 7.1. При анализе ЭКГ для выяв¬
ления аритмий требуется точное изучение следующих показателей: интервала P-Q,
комплексов QRS> интервала Q-T (табл. 7.3, 7.4).
R	R-R	R
Измерению интервалов должен предшествовать учет скорости записи ЭКГ.
Для выяснения генеза аритмии необходимо провести тщательное исследова¬
ние сердечно-сосудистой системы и других органов и систем: 1) определить марке¬
ры воспалительного процесса; уровни липидов крови, Т , тиреотропного гормона;
2)	сделать ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки.

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
205
Таблица 73
Показатели нормальной ЭКГ
Показатель
Длительность
Ритм
Синусовый
Интервал P-Q
ОД 2-0,22 с
Комплекс QRS
До ОД 2 с, зубец R заостренный, без расщепления, отсутствие патологических
зубцов Q (не шире 20-40 мс и не глубже 73 зубца Я), комплекс QRS ориентиро¬
ван вниз от изоэлектрической линии
Зубец Р
Максимальная амплитуда зубца Р в отведениях II и III не более 2,5 мм. Зубец Р
позитивный в отведениях II и AVF, двухфазный BV]f ширина зубца Рменее ОД 2 с
(120 мс), в отведении aVR зубец Р отрицательный
Зубец U
Определяется не всегда, выявляется в I, \/5-\/6-отведениях и не должен быть
выше V зубца Гили же более 2 мм в отведениях V2-V4
Зубец R
Нормальное нарастание зубца R (увеличение его амплитуды в V1-V5), правые
грудные отведения имеют форму г5, левые грудные отведения имеют форму qR
Морфология
сегмента ST
Отсутствие элевации или депрессии сегмента 5Г, зубец Г должен быть кон кор¬
да нтен комплексу QRS, т.е. направлен в ту же сторону, что и зубец Я, четко вы¬
ражен в I, II и левых грудных отведениях
Примечание. ЭКГ не должна иметь изменений по сравнению с предыдущими записями.
Таблица 7.4
Нормативы интервала Q-T
ЧСС,мин
Q-Т, с
40
Менее 0,5
50
Менее 0,46
60
Менее 0,43
70
Менее 0,42
90
Менее 0,36
100
Менее 0,35
110
Менее 0,33
Дополнительные методы исследования:
♦	чреспищеводная Эхо КГ;
♦	МРТ сердца;
♦	радионуклидная сцинтиграфия сердца;
♦	УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы;
♦	определение генетических маркеров аритмии.
7.3.	Патофизиология нарушений ритма
Нарушения ритма сердца подразделяют на брадикардии и тахикардии, выделено
несколько механизмов возникновения аритмий (табл. 7.5, 7.6; рис. 7.2).

206
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Рис. 7.2. Этиология аритмий (по рис. проф. В.С. Смоленского)
Виды нарушения ритма сердца
Таблица 7.5
Вид нарушения
Определение
Механизмы
Брадикардия или
брадиаритмия
Урежение ритма сердца —
ЧСС менее 60 уд./мин
Нарушения в механизмах выработки импульса.
Дефекты его доставки, проведения от пейсмей¬
кера к кардиомиоциту.
Дефекты восприятия электрических сигналов
клетками миокарда
Тахикардия или
тахиаритмия
Учащение ритма сердца —
увеличение ЧСС более
100 уд./мин
Тахикардия возвратного входа.
Повышенный автоматизм водителя ритма.
Наличие пусковой (триггерной) активности
Причины нарушения ритма сердца
Таблица 7.6
Причина
Механизм
Изменение возбудимости клеток сердца —
как водителей ритма, так и кардиомиоцитов
Повышение порога чувствительности к самому
импульсу, а также увеличение времени, прихо¬
дящегося на абсолютный рефрактерный период
Специфика анатомии сердца
Наличие дополнительных путей проведения —
пучков Кента, Махайма, Джеймса, Брашенмаше
и др.
Состояние вегетативной нервной системы
Повышение активности симпатической или па¬
расимпатической систем

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
207
7.3.1.	Тахиаритмии
В настоящее время принято считать, что причиной тахикардии могут служить
как повышенная выработка импульса в системе пейсмейкеров и вне их, так и дефек¬
ты в системе, проводящей эти импульсы (табл. 7.7).
Таблица 7.7
Механизмы тахиаритмии сердца
Механизм
Причина
Вид аритмии
Тахикардия воз¬
вратного входа,
или тахикардия
re-entry
Нарушения метаболизма,
острая ишемия миокарда,
гипоксемия, гипокалиемия,
использование симпатомиме-
тиков
Предсердная тахикардия, тахикардия из АВ-
соединения, ЖТ, суправентрикулярная тахи¬
кардия (СВТ) (при синдроме WPW, АВ-узловая
реципрокная тахикардия (АВУРТ), трепета¬
ние, ФП)
Повышенный
автоматизм во¬
дителя ритма
Повышенная возбудимость
клеток. Способствующие фак¬
торы: гиперкатехоламинемия,
гипоксия, гиперкалиемия, ме¬
ханическое растяжение части
миокарда, прием лекарствен¬
ных веществ
Наличие пуско¬
вой (триггерной)
активности
Изменение характера электри¬
ческого потенциала действия.
Способствующие факторы: ги-
перкальциемия, повышенная
местная концентрация катехо¬
ламинов, гипокалиемия
Torsades de pointes (пируэтная), полиморф¬
ная желудочковая тахикардия (при синдро¬
ме длинного интервала Q-T (С ДОТ), репер-
фузионном синдроме, частом идиовентри-
кулярном ритме у больных ИМ)
Механизм re-entry возникает следующим образом. Два приблизительно парал¬
лельных проводящих пути, соединяющихся проксимально и дистально посредством
проводящей ткани, формируют электрический контур. Один из этих путей должен
иметь более продолжительный рефрактерный период, чем другой. Путь с более ко¬
ротким рефрактерным периодом проводит электрические импульсы медленнее, чем
другой путь. Механизм re-entry может инициироваться любым преждевременным
импульсом.
7.3.2.	Брадикардии
Брадикардия — несоответственно низкая ЧСС с учетом возраста, пола, физи¬
ческой тренированности. У спортсменов в норме ЧСС в покое может составлять
40 в минуту, иногда у них фиксируются паузы асистолии продолжительностью до
3 с. Для патологической брадикардии характерно также отсутствие адекватного
хромотропного ответа на физическую нагрузку (достижения 85% от максимальной
ЧСС, рассчитанной для данного возраста). Клинически значимая брадикардия та,
которая вызывает клинические симптомы у пациента в покое или при нагрузке.
Причин брадикардий много, некоторые из них приведены в табл. 7.S.

208
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 7.8
Причины брадикардии
Внутренние
причины
Идиопатическая дегенерация.
ИБС.
Инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз).
Заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, склеродермия).
Миотоническая мышечная дистрофия.
Хирургическая травма: протезирование клапана, трансплантация сердца, арте¬
риография.
Врожденные заболевания.
Инфекционные заболевания: болезнь Чагаса, дифтерия, эндокардит, сепсис,
брюшной тиф
Внешние
причины
Физическая тренированность.
Повышенный тонус вагуса.
Прием лекарственных препаратов.
Прием кокаина.
Гипо- и гиперкалиемия.
Метаболические нарушения: гипотиреоз, нервная анорексия, гипотермия.
Неврологические нарушения: опухоли ЦНС, повышенное внутричерепное АД.
Синдром сонного апноэ
В зависимости от патогенеза различают синусовую брадикардию (табл. 7.9)
и блокады проводящей системы сердца (табл. 7.10).
Таблица 7.9
Синусовая брадиаритмия
Определение
Причины
Изменения ЭКГ
Синусовая брадикардия обо¬
значает уменьшение ЧСС в
результате редкой выра¬
ботки импульсов клетками
СА-узла. В большинстве слу¬
чаев механизмы и характер
нарушений функции клеток
СА-узла неизвестны
Специфические клеточные ин¬
фильтрации в СА-узле (лейке¬
мия, амилоидоз, сарка идоз).
Заболевания (гипотиреоз,брюш¬
ной тиф, бруцеллез, острая дис¬
трофия печени, гипотермия, ги¬
поксия, повышение тонуса блуж¬
дающего нерва).
Прием лекарственных средств
(дигоксин,хинидин идр.)
Ритм синусовый (зубцы Р —
перед каждым комплексом
QRS).
Ритм правильный (интервалы
RR отличаются менее чем 10%).
ЧСС ниже возрастной нормы
7.3.3.	Блокады сердца
Блокады — замедление проведения импульса по проводящей системе сердца или
затруднение на любом уровне называется блокадой его передачи кардиомиоцитам.
Синоатриальные блокады, или си но аурикулярные блокады
СА-блокады — состояния, характеризующиеся нарушением передачи образо¬
вавшегося импульса из СА-узла в нижестоящие структуры. Выделяют три степе¬
ни СА-блокады (табл. 7.11), причинами развития которой могут стать различные
состояния (табл. 7.12).

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
209
Виды блокад сердца
Таблица 7.10
Виды
Синоаурикулярные блокады.
АВ-блокады.
Блокада пучка Гиса, его ножек или их разветвлений
Степени СА-блокады
Таблица 7.11
Степень
Определение
I
Нет никаких изменений на ЭКГ. СА-блокада I степени определяется при проведении
электрограммы СА-узла
II
Подтип 1 — чередования коротких и продолжительных интервалов между практи¬
чески нормальными комплексами; подтип 2 — выпадение очередного целого ком¬
плекса, включая зубец Р
III
Изоэлектрическая линия без зубцов Р, которая прекращается появлением очеред¬
ного комплекса, образовавшегося в АВ-узле {рис. 7.3)
Причины СА-блокады
Таблица 7.12
♦	Повышенный тонус п. vagus.
♦	Дивертикулиты.
♦	Опухоли.
♦	Спазмы пищевода.
♦	Лечение сердечными гликозидами, кордароном, p-адреноблокаторами, блокаторами каль¬
циевых каналов или другими лекарственными средствами
Рис. 7.3. СА-блокада III ст.
Синдром слабости синусового узла
Основные характеристики СССУ представлены в табл. 7.13.
Синдром слабости синусового узла
Таблица 7.13
Определение
Нарушение функции синусового узла, проявляющееся брадикардией и сопро¬
вождающими ее аритмиями (тахикардитические пароксизмы мерцания или
трепетания предсердий, предсердная, узловая тахикардии)
Причина
Идиопатическое разрастание соединительнотканных структур в самом СА-узле
Клинические
проявления
Приступы головокружения; внезапная потеря сознания; пароксизм сердцеби¬
ений, синдром MAC*
ЭКГ
Стойкая синусовая брадикардия (менее 50 в минуту).
Периодическое исчезновение синусового ритма (миграция водителя ритма).
Продолжение

210
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 7.13
Периодическое возникновение СА-блокады длительностью более 3 с.
Стойкая брадисистолическая мерцательная аритмия.
Синдром тахикардии-брадикардии
* Синдром Морганьи-Адамса-Стокса — приступы потери сознания, вызванные резким сниже¬
нием сердечного выброса и ишемией мозга вследствие остро возникшего нарушения сердеч¬
ного ритма (АВ-блокада II степени или полная АВ-блокада, пароксизмальная тахикардия, ФЖ,
синдром слабости и тупости синусно-предсердного узла).
Нарушения атриовентрикулярной проводимости
Причины нарушений АВ-проводимости представлены в табл. 7.14.
Таблица 7.14
Причины нарушения атриовентрикулярной проводимости
Причины нарушения АВ-проводимости
Ревматизм.
Стенозы митрального и аортального клапанов.
АГ.
Вирусный миокардит.
Острая ишемия миокарда.
Редкие причины: саркоидоз, амилоидоз, мезотелиома.
Наследственность.
Влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (спортсмены).
Прием лекарственных препаратов (препараты наперстянки, а-адреноблокаторы).
Дегенеративные заболевания проводящей системы (болезнь Лива и болезнь Ленегра). Бо¬
лезнь Лива — распространенная кальцификация и склероз верхнего отдела межжелудоч¬
ковой перегородки, митрального и аортального клапанов. Болезнь Ленегра — склероз
и дегенеративные изменения самой проводящей системы сердца
Различают три степени нарушения АВ-проводимости (табл. 7.15).
Таблица 7.15
Степени АВ-блокады
Степень
Определение
1
Удлинение интервала P-Q более 0,20 с {рис. 7.4) (у детей > 0,18 с)
II
Мобитц 1 (вариант Венкебаха-Самойлова) — выпадение комплекса происходит
после постепенного удлинения интервала P-Q {рис. 7.5).
Мобитц //— выпадение комплекса QRS происходит без предшествующего удлине¬
ния интервала P-Q {рис. 7.6)
III
Связи между сокращениями желудочков и предсердий нет {рис. 7.7, 7.8)
Блокады ножек пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса отличается от блокады правой ножки характе¬
ром картины в грудных отведениях У1 и Уб (табл. 7.16).

Рис. 7.4. АВ-блокада I степени
Рис. 7.5. АВ-блокада II степени, вариант Мобитц I
&Lja
л_л_л
Рис. 7.6. АВ-блокада II степени, вариант Мобитц II
Рис. 7.8. АВ-блокада III степени, ритм из узла
Рис. 7.9. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
Рис. 7.10. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

212
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 7.16
ЭКГ-характеристики неполных блокад левой и правой ножек пучка Гиса
Блокада
Признаки на ЭКГ
Неполная БЛНПГ
R1 > R2 > R3.
S3 > S2 > S1.
R1 + S3 > 25 мм {индексЛевиса).
RV6 > RV5 > RV4.
SV1 > SV2 > SV3.
RV6 + SV1 > 35 мм {индексСоколова-Лайона)
Неполная БПНПГ
R3 > R2 > R1.
S1 > S2 > S3.
RV1 > RV2 > RV3.
SV6 > SV5 > SV4
Полная БЛНПГ
Расширение комплекса QRS более 0,12 с.
Максимальный зубец R в отведении Vg.
Глубокий зубец 5 в грудных отведениях V1 и V2 {рис. 7.9).
Направление интервала STи зубца Тпротивоположно направ¬
лению зубца R
Блокада передней ветви ЛНПГ
Ширина комплекса QRS обычно не превышает 0,11 с.
Высокий зубец Я в I и верхних грудных отведениях.
Глубокий зубец 5 во II и III (в III отведении он глубже, чем во II),
AVF и в левых грудных отведениях
Блокада задней ветви ЛНПГ
Высокий зубец Я во II и III стандартном отведениях.
Глубокий зубец 5 в I отведении.
Зубец QR в отведении Vr
Зубец RS в отведении V6
Полная БПНПГ
Расщепление и расширение зубца R в отведении Vr
Расширение зубца 5 в отведен и и V6 {рис. 7.10)
7.4.	Тахиаритмии
Тахикардию констатируют в том случае, если три и более последовательных сер¬
дечных цикла имеют среднюю ЧСС, превышающую 100 уд./мин. Термин «пароксиз¬
мальная тахикардия» подразумевает тахикардию с четко определяемыми началом и
концом. Термином «устойчивая тахикардия» обозначается тахикардия, продолжаю¬
щаяся более 30 с.
7.4.1.	Экстрасистолии
Экстрасистолии, или преждевременные сокращения сердца, могут быть отнесе¬
ны к разделу тахикардии несколько условно, так как при них общее число сокра¬
щений сердца может и не превышать 60 в минуту. Однако то, что электрический
импульс возникает ранее нормального, ожидаемого импульса, всегда предполагает
увеличение общего числа сокращений по сравнению с тем, которое было до его об¬
разования.
Преждевременные сокращения сердца обычно не представляют опасности для
жизни человека и крайне редко имеют клиническую симптоматику, хотя иногда

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
213
пациент может их ощущать. В определенных ситуациях именно экстрасистола ока¬
зывается причиной развития пароксизмальной тахикардии. Желудочковые экстра¬
систолы могут сопровождаться субъективными неприятными ощущениями, а при
частом возникновении могут развиваться головокружение или потеря сознания.
Возникновению экстрасистолии способствуют избыточное потребление алкого¬
ля, курение табака, прием агонистов симпатического отдела вегетативной нервной
системы (рис. 7.11).
Экстрасистолия при нормальной конфигурации сердца
имеет, как правило,
функциональное происхождение
Экстрасистолия органического происхождения
возникает, как правило, на стадии дилатации
миокарда и сердечной недостаточности
или постинфарктного кардиосклероза
Рис. 7.11. Причины возникновения экстрасистолии (по рис. проф. В.С. Смоленского)
По месту возникновения экстрасистолы подразделяют на предсердные, желу¬
дочковые и экстрасистолы, исходящие из АВ-соединения (табл. 7.17).
Таблица 7.17
Виды экстрасистолии
Виды
экстрасистолии
Характеристика
Предсердные
экстрасистолы
(рис. 7.12)
Внеочередное, преждевременное возбуждение и сокращение сердца с ис¬
точником возбуждения в предсердиях.
Зубец Р деформирован либо отрицателен, но при этом интервал PQ сохра¬
нен, комплекс QRST — в норме.
Характерна неполная компенсаторная пауза
Экстрасистолы
из АВ-узла
Внеочередное, преждевременное возбуждение и сокращение сердца с ис¬
точником возбуждения в АВ-узле.
Зубец Р отсутствует, деформирован либо отрицателен, интервал PQ отсут¬
ствует, комплекс QRST — в норме.
Характерна неполная компенсаторная пауза
Желудочковые
экстрасистолы
(рис. 7.13)
Внеочередное, преждевременное возбуждение и сокращение сердца с ис¬
точником возбуждения в желудочках.
Зубец Р и интервал PQ отсутствуют, комплекс QRST расширен более 0,14 с,
деформирован, зубец Т дискордантный.
Характерна полная компенсаторная пауза

214
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
II
Ех
ouprawntncurar вхтгсвуттрге
Рис. 7.12. Суправентрикулярная экстрасистола
III I j Г ; '1 ~'"i
Ex
i
. tnq
\fcntricuiar extrasjitofe
Рис. 7.13. Желудочковая экстрасистола
В тех случаях, когда желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) наблюдаются у пациен¬
тов, перенесших ИМ, следует их внимательно анализировать. Если в течение часа
возникает 10 ЖЭ и более, если они возникают в паре (парные экстрасистолы), име¬
ют разную форму, позволяющую предполагать их различное происхождение, если
они возникают рано после предшествующего сокращения (так называемые экстра¬
систолы R на Т), а также если они возникают на фоне дисфункции миокарда, то их
следует расценивать в качестве предикторов ФЖ.
Интерполированная ЖЭ — отсутствие полной компенсаторной паузы.
Спаренная ЖЭ — ЖЭ имеет определенную связь с предшествующим сокра¬
щением сердца. Когда же наблюдается определенная продолжительная временная
связь между ЖЭ и сокращениями сердца, вызванными импульсами из СА-узла, кон¬
статируют парасистолию.
7.4.2.	Тахикардии
Определение синусовой тахикардии, ее ЭКГ-признаки и причины приведены
в табл. 7.18.
Таблица 7.18
Синусовая тахикардия
Определение
ЭКГ-признаки
Причина
Синусовая тахикардия — ЧСС
более 90 уд./мин, но не пре¬
вышает 120-130 уд./мин, при
этом ее причиной служит по¬
вышение активности СА-узла
Зубец Р не изменен.
Ритм правильный
Эмоциональное возбуждение.
Лихорадка
Ишемия миокарда.
СН.
Анемия.
Тиреотоксикоз.
Лекарственные препараты (атропин,
адреналин, иные симпатомиметики
и холинолитики)

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
215
Наджелудочковые, или суправентрикулярные, тахикардии
Наджелудочковые тахикардии — тахикардии, возникающие из места выше пуч¬
ка Гиса, включают предсердные экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и ФП.
Наджелудочковые тахикардии могут возникать в следующих ситуациях.
1.	Прием лекарственных препаратов: производные теофиллина, сердечные
гликозиды, симпатомиметические средства, амринон, алкоголь.
2.	СН любой этиологии.
3.	Неконтролируемая АГ.
4.	Поражение клапанов сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз
левого АВ-отверстия, пролапс митрального клапана, стеноз устья аорты.
5.	Перикардиты.
6.	ИБС.
7.	Тиреотоксикоз.
8.	Поражение проводящей системы сердца, СССУ, СПВЖ, возвратная тахикардия.
9.	Кардиомиопатии.
10.	Дилатация левого предсердия любой этиологии.
11.	Заболевание органов дыхания, ТЭЛА, хронические заболевания легких, хро¬
ническое легочное сердце.
12.	Гипокалиемия.
Тахикардия с узкими комплексами QRS
Продолжительность комплекса QRS не превышает 120 мс.
Тахикардия с широкими комплексами QRS
Продолжительность комплекса QRS превышает 120 мс. При этом следует раз¬
личать СВТ на фоне блокады ножек пучка Гиса, получившей название аберрантной,
СВТ при наличии дополнительного проводящего пучка или ЖТ. Отдельные виды
аритмий представлены в табл. 7.19.
Таблица 7.19
Отдельные типы аритмий
Аритмия
Характеристика
«Неуместная» синусовая
тахикардия — постоян¬
ное учащения ЧСС в по¬
кое, не имеющее связи с
физической, эмоциональ¬
ной или фармакологиче¬
ской причиной
Тахикардия более 100 уд./мин существует в дневное время, усили¬
вается при физической нагрузке и урежается ночью.
Не носит пароксизмального характера.
Структура зубца Р идентична морфологии аналогичных зубцов си¬
нусового ритма.
Клинические проявления в одних случаях отсутствут, в других слу¬
чаях пациенты полностью недееспособны
Пароксизмальная
суправентрикулярная,
или наджелудочковая,
тахикардия
В ее основе лежит механизм повторного входа — re-entry.
Начинается внезапно с предсердной или желудочковой эстраси-
столии и внезапно заканчивается.
Комплекс QRS не расширен.
Зубец Р может находиться до, после комплекса QRS
Узловая тахикардия
re-entry из АВ-узла
В основе лежит механизм повторного входа — re-entry.
Начинается с предсердной экстрасистолы, которая образуется при
наличии удлиненного интервала P-R.
Продолжение

216
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 7.19
Аритмия
Характеристика
Узкий комплекс QRS.
Зубец Р отсутствует (обычно он находится внутри комплекса QRS).
Высокая ЧСС (150-200 уд./мин)
Наджелудоч ковая
АВ-тахикардия re-entry
В основе лежит механизм повторного входа — re-entry.
Определенная деформация комплекса QRS.
Зубец Р располагается позади желудочкового комплекса
Фокальная тахикардия из
АВ-соединения (автомати¬
ческая, эктопическая тахи¬
кардия из АВ-соединения)
Импульс возникает в АВ-узле или в ножке пучка Гиса. Узкие ком¬
плексы QRS, которые возникают с частотой от 110 до 250 в минуту
(редко широкие комплексы при сочетании с блокадой на уровне
ножки пучка Гиса).
Возникает в молодом возрасте
Непароксизмальная тахи¬
кардия АВ-соединения
Появляется в результате нарушенного автоматизма или триггерно¬
го механизма.
Постепенное увеличение ЧСС.
Узкие комплексы QRS, которые появляются с частотой от 70 до
120 в минуту.
Причины: дигиталисная интоксикация, гипокалиемия, операции на
сердце или его ишемия, ревматизм, миокардит, гиперкатехолами-
немия.
Исчезает после устранения инициирующих ее факторов
Атриовентрикулярная реципрокная возвратная (re-entry) тахикардия
с экстранодальними дополнительными проводящими путями
При атриовентрикулярной реципрокной возвратной (re-entry) тахикардии
с экстранодальними дополнительными проводящими путями (АВРТ) типичными
дополнительными проводящими путями являются экстранодальные, соединяю¬
щие миокард предсердий и желудочков через предсердно-желудочковую канавку
(табл. 7.20).
Эти дополнительные проводящие пути, способные только к ретроградному
проведению импульса, называются запрещенными. Те из них, которые проводят им¬
пульс в антеградном направлении, обозначаются как манифестные.
Таблица 7.20
Виды атриовентрикулярной реципрокной возвратной (re-entry) тахикардии
с экстранодальными дополнительными проводящими путями
Вид
Проявления
Ортодромная
Антеградное проведение по АВ-узлу и ретроградное проведение через
дополнительные проводящие пути
Антедромная
Антеградное проведение по дополнительному проводящему пути, а ре¬
троградно — через АВ-узел. В отдельных случаях ретроградное проведе¬
ние осуществляется через второй дополнительный проводящий путь
СПВЖ-тахикардия
У больных с предшествующим мерцанием или трепетанием предсердий
дополнительный проводящий путь может быть лишь «свидетелем» и не
функционировать в круговороте тахикардии

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
217
Вид
Проявления
СПВЖ-ФП
Наиболее опасная аритмия. Возникает у 30% лиц с синдромом WPW
Постоянная фор¬
ма реципрокной
тахикардии
АВ-соединения
Медленное проведение импульса по «запрещенному» заднесептальному
проводящему пути.
Непрекращающаяся тахикардия с удлиненным интервалом R-P.
Отрицательные зубцы Р в отведениях II, III и AVF
Наджелудоч ковые
предсердные
тахикардии
невозвратного
типа, не re-entry
Многофокусные последовательные экстрасистолы от 3 и более.
ЧСС более 100 в минуту.
Различная морфология зубца Р.
Интервалы между желудочковыми сокращениями обычно неодинаковы.
Возникают на фоне хронических болезней сердца или легких, дигиталис-
ной интоксикации, гипокалиемии, введения теофиллина
Фокальная
предсердная
тахикардия
ЧСС от 100 до 250 уд./мин (редко до 300 в минуту).
Ненормальный, повышенный автоматизм, триггерная активность через
замедленную постдеполяризацию, микро-ге-епйу.
Прогрессивное увеличение предсердных сокращений и постепенное их
урежение.
Может приводить к кардиомиопатии, индуцированной тахикардией
Мультифокаль¬
ная предсердная
тахикардия
Может отмечаться три или более разных типа конфигураций волны Р при
различной ЧСС.
Ритм всегда нерегулярный и часто сочетается с ФП. Может сочетаться
и с заболеваниями легких и вызываться метаболическими или электро¬
литными нарушениями
Наджелудоч ковая
пароксизмальная
тахикардия
повторного входа
синусового узла
Запускается предсердной экстрасистолой.
Зубцы Рнеизменены.
Интервал P-Qудлинен.
Возникает на фоне заболевания сердца
Трепетание
предсердий
Предсердная тахикардия большого возвратного кольца макро-re-entry
(ПТМР).
Регулярные, одинаковые между собой пилообразные волны FF
Мерцательная
аритмия —
фибрилляция
предсердий
Разные интервалы R-R.
Отсутствует зубец Р при сохраненном комплексе QRS.
«Волны зубцов if»
7.4.3.	Синдром преждевременного возбуждения
желудочков (СПВЖ)
СПВЖ может существовать только в виде изменений на ЭКГ в 0,1-0,2% случаев,
т.е. у одного на 500-1000 жителей. Но возможно развитие определенной клиниче¬
ской картины: пароксизмальной тахикардии (СВТ по типу re-entry, ортодромная,
антидромная) или пароксизмов мерцания. Пароксизмы трепетания предсердий
встречаются реже. Опасность этого синдрома заключается в том, что приступы та¬
хикардии нередко приводят к развитию ОСН, проявляющейся отеком легких, шо¬
ком, потерей сознания.
Различают три разновидности этого синдрома (табл. 7.21).
Механизмом развития синдрома WPW первого типа считается одновременное
возбуждение желудочков двумя импульсами или двумя частями одного импульса.

218
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 7.21
Типы синдрома СПВЖ
Тип
Характеристика
Первый тип СПВЖ —
синдром WPW
Подтип А
Подтип В
Укорочение интервала P-R менее 0,12 с.
Расширение комплекса QRS с характерной 5-волной (ступенеобразное
изменение восходящего/нисходящего ребра комплекса).
Сегмент57"может быть как приподнятым, так и опущенным.
Зубец 7", противоположный 5-волне, — отрицательный.
5-волна и большая часть комплекса QRS — позитивные и располагаются
над изоэлектрической линией.
5-волна и большая часть комплекса негативны, располагаются ниже
изолинии (анализ характера комплексов в отведениях
Второй тип СПВЖ
(синдром Лауна-
Ганона-Левина,
синдром Клода-Ле-
ви-Кристеско)
Укорочение интервала P-R менее 0,12 с.
Отсутствие 5-волны
Третий тип СПВЖ
На ЭКГ изменений нет.
Клинические проявления — приступы тахикардии re-entry.
При тахикардии можно увидеть ретроградный зубец Р, который идет
вслед за комплексом QRS или даже накладывается на него
При этом одна часть импульса проходит по обычному пути через АВ-узел, а вто¬
рая — через дополнительный проводящий пучок. При сочетании синдрома WPW
с мерцанием или трепетанием предсердий существует повышенная вероятность
развития ЖТ, так как ответ желудочков на приходящий импульс может быть очень
быстрым в связи с отсутствием замедления проводимости в дополнительном про¬
водящем пучке.
Внезапная сердечная смерть при синдроме WPW и ФР. При синдроме WPW от¬
мечаются случаи внезапной смерти. Различают следующие маркеры повышенного
риска внезапной смерти при синдроме WPW:
♦	интервал R-R менее 250 мс во время мерцания предсердий;
♦	тахикардия с клинической симптоматикой в анамнезе;
♦	множественные дополнительные проводящие пути;
♦	аномалия Эбштейна;
♦	дополнительные проводящие пути, не проявляющиеся клинически.
Для определения локализации дополнительных путей необходимо проведение
ЭФИ. Польза от проведения ЭФИ при отсутствии клинической симптоматики не¬
велика.
7.4.4.	Трепетание предсердий
Под ТП понимают организованный быстрый (от 250 до 350 в минуту) предсерд¬
ный ритм большого возвратного кольца макро-re-entry (рис. 7.14). Наиболее часто
ПТМР определяется специфическим импульсом, который циркулирует вокруг коль¬
ца трехстворчатого клапана.
В зависимости от механизма развития ТП подразделяют на несколько видов
(табл. 7.22).

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
219
Таблица 7.22
Виды трепетания предсердий
Вид
Характеристика
ТП, зависящее от
перешейка
Кругооборот импульса проходит через перешеек от сердечной мышцы
к трехстворчатому клапану, чаще имеет направление против часовой
стрелки
ТП, не зависящее
от перешейка
Инициируется повреждением сердечной мышцы во время хирургической
операции. При этом возникает рубец, который становится препятствием
для кругооборота re-entry.
Может проявляться малозаметной симптоматикой: утомляемостью после
физической нагрузки, прогрессированием СН и легочной патологией
В табл. 7.23 приведена классификация трепетаний предсердий по J. Wells и со-
авт. (1979), а в табл. 7.24 — по М.С. Кушаковскому (1998, 1999).
Таблица 7.23
Классификация трепетаний предсердий по J. Wells и соавт. (1979)
Тип
Характеристика
Первый тип
Регулярные, одинаковые между собой пилообразные волны FF с частотой 240-
338 (средняя 293) в минуту. Колебания интервалов FFсоставляют 1,4-12,5 мс.
Может быть купирован электростимуляцией предсердий
Второй тип
Регулярные, одинаковые между собой по внешнему виду волны FF с частотой
340-433 (средняя 384) в минуту. Колебания интервалов FFсоставляют 6,4-24 мс.
Не купируется сверхчастой электростимуляцией
Таблица 7.24
Классификация ТП по М.С. Кушаковскому (1998, 1999)
Тип
Характеристика
По регулярности
Регулярная форма
Сохраняется постоянная форма АВ-блокады на фоне ТП.
При проведении 2:1 отмечается тахисистолия желудочков 140-160 в ми¬
нуту.
Проведение 3:1, 4:1 с частотой сокращений желудочков 60-100 в минуту
означает ухудшение АВ-проводимости или может наблюдаться при лече¬
нии ААП.
Проведение на желудочки 1:1, самое опасное, отмечается при лечении
препаратами группы хинидина, холинолитиками, симпатомиметиками,
при физических или эмоциональных нагрузках, употреблении алкоголя
Продолжение

220
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 7.24
Тип
Характеристика
Нерегулярная
форма
Возникает при изменении степени АВ-блокады от 2:1 до 4:1, реже 3:1, а так¬
же при изменении продолжительности интервалов F-R.
Иногда наблюдается периодика Самойлова-Венкебаха в интервалах F-R
По форме волн трепетания FF
Типичное
(классическое)ТП
Пилообразная линия с положительной и отрицательной фазами волн FF
во II, III и aVF.
В отведении V1 могут регистрироваться двухфазные комплексы FF.
Частота волн FF 300 в минуту
Атипичное
(необычное) ТП
Число волн FF менее 300 и нередко менее 250 в минуту без кардиотроп-
ной терапии
Краниальная
форма
Положительные волны FF во II, III и aVF отведениях, отделенных друг от
друга изоэлектрической линией
Каудальная форма
Отрицательные волны FF во II, III и aVF отведениях, отделенные друг от
друга изоэлектрической линией
Левопредсердная
форма
Волны FFтипа «щит и меч» bV1 и отрицательные— в отведениях l,aVL и V5-V6
7.4.5.	Мерцательная аритмия —фибрилляция предсердий
В современной медицине термин «мерцание предсердий», или МА практически
вытеснен термином ФП (рис. 7.15, табл. 7.25). Это одна из наиболее распространен¬
ных форм аритмии, она поражает 0,4% населения земного шара; ее частота увеличи¬
вается с возрастом.
Рис. 7.15. Мерцание — фибрилляция предсердий
Таблица 7.25
ЭКГ-признаки мерцательной аритмии
Ритмичная деятельность сердца отсутствует.
Разные интервалы R-R.
Отсутствует зубец Р при сохраненном комплекса QRS.
«Волны зубцов ff» (могут быть и грубыми, и нежными, или не просматриваться вовсе).
Комплекс QRS обычно имеет продолжительность не более 0,12 с, хотя иногда отмечается его
уширение (при аберрантной желудочковой проводимости, желудочковой экстрасистолии
и наличии синдрома WPW)
Этиология МА-ФП почти всегда неизвестна, хотя при ее наличии следует исклю¬
чать тиреотоксикоз, пороки сердца, особенно стеноз митрального клапана, и другие

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
221
болезни сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, пороки и др.)> злоупотребление алко¬
голем, стресс, повышение симпатического тонуса, синдром сонного апноэ, СПВЖ.
Проявляется по-разному. Обычно ее ощущают при пароксизмальной форме,
особенно при тахисистолическом варианте (сердцебиение, одышка, боль за груди¬
ной, эпизоды потери сознания, головокружение, тошнота и другие неспецифиче¬
ские симптомы). При невысоком ритме ее часто вовсе не замечают. В то же время
мерцание предсердий чревато повышенным риском эмболических инсультов.
С клинической точки зрения ЕОК выделяет пять форм МА (табл. 7.26).
Таблица 7.26
Классификация МА (ЕОК)
Вид МА
Определение
Впервые выявленная
Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимо¬
сти от тяжести симптомов и длительности
Пароксизмальная
Длительность до 7 сут, самопроизвольное прекращение, обыч¬
но в течение первых 48 ч
Персистирующая
Продолжается более 7 сут, самопроизвольно не прекращается
и требует медикаментозного лечения
Длительно персистирующая
Продолжается более одного года, выбрана стратегия контроля
ритма (восстановление синусового ритма и его сохранение с ис¬
пользованием противоаритмических средств и/или аблации)
Постоянная
Если врач и пациент считают, что аритмию надо сохранить
и предшествующие попытки кардиохирургического или кар¬
диоверсии были неудачны
Кроме того, предпринимаются попытки подразделять МА на вторичную и идио¬
патическую. Выделяют также клапанную и неклапанную мерцательную аритмию
(табл. 7.27).
Таблица 7.27
Классификация МА
Вид МА
Определение
Идиопатическая
Возникает у пациента моложе 60 лет; клинические или электро¬
кардиографические признаки заболеваний сердца и легких,
щитовидной железы отсутствуют
Вторичные
Протекает на фоне заболеваний сердца и легких, тиреотокси¬
коза и др. В этих случаях предполагается, что с излечением ос¬
новного заболевания приступы МА прекратятся
Клапанные
Сочетаются с ревматическим поражением митрального клапа¬
на, наличием протезирования клапана или его хирургического
лечения
Неклапанные
Дефекты клапанов сердца отсутствуют
7.4.6.	Желудочковые тахикардии
ЖТ называются сердцебиения, которые начинаются с сокращения желудочков
и имеют частоту более 100 уд./мин (рис. 7.16).

222
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
vVVVVWVY\
Рис. 7.16. Желудочковая тахикардия
Из всех видов аритмий ЖТ наиболее опасны для жизни человека, так как способ¬
ны вызвать ФЖ, которая служит самой частой причиной внезапной смерти. ЖТ ос¬
ложняет наиболее распространенные заболевания сердца, такие как: ИБС, в особен¬
ности ИМ, кардиомиопатии, пороки сердечных клапанов, СИ с низкой ФВ, синдромы
длинного и короткого интервала Q-T, миокардиты, аритмогенная дисплазия правого
желудочка, аномалии отхождения венечных артерий, синдром WPW и многие другие.
Обычно пароксизм ЖТ запускается желудочковой экстрасистолой. ЭКГ-
признаки ЖТ приведены в табл. 7.28, а их классификация — в табл. 7.29.
Таблица 7.28
ЭКГ-признаки ЖТ
ЭКГ-признаки ЖТ:
♦	расширенный комплекс QRS;
♦	ЧСС более 150 уд./мин
Таблица 7.29
Классификация ЖТ
Вид
Характеристика
Непродолжительные
ЖТ:
Три или более последовательных комплекса, начинающихся в желу¬
дочках.
Короткая продолжительность.
Купируется введением атропина.
мономорфная
полиморфная
Расширенные комплексы QRS имеют одинаковый вид.
Расширенные комплексы QRS могут различаться от комплекса к ком¬
плексу.
Продолжительность комплекса QRS колеблется от 600 до 180 мс.
Продолжительные
ЖТ:
ЧСС более 100 в минуту.
Длительность более 30 с требует немедленного прекращения из-за
прогрессирующих расстройств гемодинамики.
мономорфная
полиморфная
ЖТ, которая имеет одинаковую структуру комплексов QRS.
Структура комплексов QRS неодинакова, а продолжительность ком¬
плекса QRS равна 600-180 мс
Узловая ЖТ повтор¬
ного входа —
re-entry
Возникает в результате повторных вхождений импульсов в желудочки
по системе Гиса-Пуркинье.
Структура комплексов QRSхарактерна для БЛНПГ.
Встречается при кардимиопатиях
Переменная
(двунаправленная)
Изменчивость электрической оси, происходящей от одного комплекса
QRS до другого.
Развивается при дигиталисной интоксикации
Пируэтная ЖТ
(torsades de pointes)
Изменяется расположение верхушек комплексов QRS относительно
электрической оси вплоть до противоположного (смена электриче¬
ской оси на 360° в течение нескольких секунд).

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
223
Вид
Характеристика
Различие внешнего вида комплекса QRS, его амплитуды, продолжи¬
тельности циклов.
Сочетается с удлиненным интервалом Q-T более 0,6 с во внеприступ-
ном периоде.
Эффективно лечение электростимуляцией и а-адреноблокаторами.
Начинается со связанных между собой «парных» сокращений, имею¬
щих определенную последовательность интервалов: «короткий-длин-
ный-короткий».
Клиническая картина: эпизоды непродолжительного сердцебиения,
потеря сознания, внезапная смерть.
Причина: прием хинидина, трициклических антидепрессантов, боль¬
ших транквилизаторов, нарушения электролитного обмена (гипокали-
емия, гипомагнемия)
тж
Регулярные желудочковые сокращения с частотой около 300 в минуту.
(рис. 7.17)
Продолжительность комплекса QRS менее 200 мс.
Вариабельность продолжительности цикла менее 30 мс.
Комплексы QRS имеют одинаковую форму, между ними отсутствует
изоэлектрический интервал
ФЖ
Сокращения более 300 в минуту.
(рис. 7.18)
Продолжительность комплекса QRS менее 180 мс.
Желудочковый ритм нерегулярен.
Комплекс QRS имеет разнообразную структуру, амплитуду и продол¬
жительность
Рис. 7.17. Трепетание желудочков
Рис. 7.18. Фибрилляция желудочков
Полиморфные тахикардии без удлинения интервала P-Q
Среди полиморфных ЖТ, характеризующихся разными формами комплексов
и различными направлениями их электрической оси, выделяют также полиморф¬
ные тахикардии без удлинения интервала P-Q. Они чаще всего запускаются ЖЭ,
которая попадает на еще не закончившееся предшествующее сокращение. Этот фе¬
номен принято обозначать как R на Т. Данные тахикардии имеют в основе механизм

224
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
re-entry. В тех случаях, когда полиморфные тахикардии без удлинения интервала
P-Q начинаются со сдвоенного желудочкового экстрасистолического комплекса, то
предполагается триггерный механизм их возникновения. Эти тахикардии чрезвы¬
чайно опасны в прогностическом плане и требуют незамедлительной имплантации
кардиовертера-дефибриллятора.
Синдром удлиненного интервала Q-T
Не все лица, имеющие удлинение интервала Q-T, страдают тахикардией и ее
проявлениями в виде дурноты и внезапной потери сознания. Но те, кто имеет пере¬
численные симптомы, без своевременного лечения обречены на скорую внезапную
смерть. Причиной данного феномена могут быть врожденная предрасположен¬
ность, прием лекарственных средств (табл. 7.30, 7.31).
Таблица 7.30
Врожденные варианты CYQ7
Синдром Jervel-Lange-Nielsen
Синдром удлиненного интервала Q-T + врожденная глухота
Синдромом Romano-Ward
Синдром удлиненного интервала Q-Tбез глухоты
Таблица 7.31
Причины приобретенных вариантов CYQ7
Лекарства
Заболевания, синдромы
1.	ААП1А класса
2.	Кордарон.
3.	Соталол.
4.	Психотропные препараты (трициклические анти¬
депрессанты)
5.	Мочегонные средства
Гипокалиемия.
Миксидема.
Субарахноидальное кровоизлияние
Синдром короткого интервала Q-T
Помимо синдрома длинного интервала Q-T выделяют наследственный синдром
короткого интервала Q-T. Его признаками являются:
♦	обмороки, внезапная смерть;
♦	укорочение интервала Q-T менее 0,32-0,35 с на ЭКГ.
Синдром Бругада
Для синдрома Бругада характерно:
♦	одновременное наличие блокады правой ножки пучка Гиса и подъем сегмен¬
та ST в правых грудных отведениях V -V при внешне неизмененном сердце;
♦	возможно развитие внезапной сердечной смерти вследствие ФЖ;
♦	синдром генетически детерминирован и наследуется по аутосомно-доми-
нантному типу.
Выделяют три типа синдрома Бругада (табл. 7.32).
Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Аритмогенная дисплазия правого желудочка — это увеличение правых отделов
сердца при ЭхоКГ, локальная или диффузная атрофия миокарда. При этом у пациен¬
та могут развиться аритмия (ЖТ) и внезапная смерть. Диагностика включает прове¬
дение ЭхоКГ, ВГ, биопсии сердца. На ЭКГ форма комплексов QRS сходна с комплек¬
сами, которые наблюдаются при БЛНПГ.

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
225
Таблица 7.32
Классификация синдрома Бругада
Тип
Характеристика
1
Постоянный куполообразный подъем сегмента ST в правых грудных отведениях
2
Подъем сегмента ST имеет седлообразый вид
3
Невысокий седлообразный подъем сегмента ST от изоэлектрической линии в правых
грудных отведениях, который трудно отличить от нормы
Мультиформная тахикардия
По внешнему виду мультиформная тахикардия сходна с пируэтной. В отличие
от последней специфические опорные для диагностики пункты во внеприступном
периоде отсутствуют. Данный вид тахикардии возникает у больных с тяжелой пато¬
логией сердца — ИМ, ИБС, кардиомиопатиями, а также у лиц, принимающих ААП
IC-IA классов, такие как флекаинид, энкаинид, пропафенон.
7.5.	Лечение
Важнейшей задачей для врача является оценка прогноза аритмии у конкретного
пациента и определение практических рекомендаций по образу жизни и приему ле¬
карственных препаратов.
В настоящее время медицина располагает следующими способами лечения арит¬
мий (рис. 7.19).
Медикаментозная терапия
Рефлекторная терапия
Искусственные водители ритма
Рис. 7.19. Лечение аритмий (по рис. проф. В.С. Смоленского)

226
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
1.	Рефлекторные методы.
2.	Радиочастотная абляция.
3.	Кардиостимуляция.
4.	Дефибрилляция.
5.	Хирургические методы.
6.	Лекарственная терапия.
7.5.1.	Рефлекторные методы
При лечении нарушений ритма используются способы воздействия на нервную
регуляцию деятельности сердца (рис. 7.20, табл. 7.33). Эти способы носят название
рефлекторных. Считают, что они приводят к раздражению блуждающего нерва, кото¬
рый способен ослаблять деятельность СА-узла, а также замедлять АВ-проводимость.
Таблица 7.33
Рефлекторные методы
Метод
Характеристика
Воздействие на область
каротидного синуса
Двумя-тремя пальцами надавливают на кожу шеи позади угла ниж¬
ней челюсти. Перед этим рекомендуется определить в данной об¬
ласти пульсацию сонной артерии и осуществлять надавливание с
постепенно возрастающей силой в течение 10-15 с. Врачу целесо¬
образно ориентироваться на реакцию пациента и самому контроли¬
ровать его сокращения сердца. С большой осторожностью (!) следу¬
ет проводить этот вид лечения у лиц пожилого возраста, особенно
с предшествующими признаками нарушений мозгового кровообра¬
щения
Способ с натуживанием,
или проба Вальсальвы
Пациенту рекомендуется глубоко вздохнуть, плотно зажать нос и за¬
крыть рот. После этого при закрытом носе и рте он должен сделать
попытку максимально сильного выдоха. Если первая попытка оказа¬
лась неэффективной, через минуту манипуляцию можно повторить
Вызывание рвотного
рефлекса
Надавливание двумя пальцами на корень языка вызывает рвотный
рефлекс (стимулирует активность блуждающего нерва)
Опускание лица в ледя¬
ную воду, питье холод¬
ной воды
Индуцирует повышение активности блуждающего нерва. Метод
обычно эффективен у детей
Принятие положения,
усиливающего приток
крови к сердцу
Больной находится в горизонтальном положении, поднимает ноги
по стенке вверх (усиление венозного оттока от ног к сердцу приво¬
дит к растяжению его полостей и усилению вагусного рефлекса)
Надавливание на глаз¬
ные яблоки
Не рекомендуется!!! Может вызвать отслоение сетчатки глаз
Лечение тахикардии рекомендуется начинать с применения рефлекторных мето¬
дов, о чем следует информировать больного и обучить его этим приемам. Но эти при¬
емы помогают не всегда. Одним из дифференциально-диагностических критериев,
позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии
с расширением комплексов QRS, служит реакция ритма сердца на вагусные пробы.
При СВТ происходит урежение ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остается
прежним.

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
227
Рис. 7.20. Рефлекторные методы (по рис. проф. В.С. Смоленского)
7.5.2.	Хирургические методы
Хирургические методы лечения аритмий представлены в табл. 7.34.
Кардиостимуляторы состоят из внешнего источника электрической энергии
и проводящих структур. Импульсы могут передаваться как на предсердия, так и на
желудочки.
Успешное применение техники радиочастотной абляции стало возможным после
того, как была разработана техника картирования электрической активности тканей
сердца (рис. 7.22) с помощью специальных катетеров, которые вводят в полости сердца.
Техника проведения кардиовер сии-дефибрилляции. На тело больного поме
щают две округлые металлические пластины диаметром 12 см. Одну из них распо¬
лагают справа от грудины на уровне II ребра, а другую на уровне левой передней
подмышечной линии на уровне V ребра (рис. 7.23). Пациент получает короткодей¬
ствующий анестетик. Во всех случаях, кроме ФЖ, подачу энергии осуществляют
синхронно с комплексом QRS> так как несинхронная подача импульса может вы¬
звать ФЖ. Объем энергии, применяемый в процессе дефибрилляции, зависит от
типа тахикардии, которую лечат (СВТ — 25-50 Вт, мерцания предсердий — более
100 Вт, ЖТ — 200 Вт). При неэффективности сила разряда может повышаться до 300
и даже 400 Вт.
Противопоказаниями к имплантации кардиовертера-дефибриллятора являются:
♦	обморок неясного происхождения, который развился вне ЖТ на фоне нор¬
мальной функции сердца;
♦	непрекращающиеся ЖТ или ФЖ;
♦	ЖТ или ФЖ, которые возникли после хирургической или катетерной абляции
источника синдрома WPW;
♦	ЖТ устья правого желудочка, идиопатическая ЖТ ЛЖ, фасцикулярная ЖТ;
♦	ЖТ, вызванные преходящими или обратимыми факторами, устранение ко¬
торых уменьшает риск рецидива ЖТ.

Таблица 734
Хирургические методы
Метод
Характеристика
Показания
Радиочастотная
абляция
Суть метода: передача тканям сердца радио¬
частотных волн, которые способны воздей¬
ствовать на определенные структуры сердца,
принося пациенту выздоровление от ряда за¬
болеваний
Синдром WPW.
АВ-узловая С ВТ типа «re-entry».
Типичное ТП, иные предсердные аритмии
Ка рд и ости муля ц ия
Временная: подключается на короткий про¬
межуток времени.
Постоянная: подключается
на неограниченно долгий срок.
Суть метода: внешний электрический импульс
способен осуществить преждевременную де¬
поляризацию миокардиоцитов и сделать их
рефрактерными к очередному возвратному
импульсу
Лечение брадикардий. Устранение тахикардии
Чреспищеводная
электрокардио¬
стимуляция
(рис 7.21)
Электрод через носовые ходы (под местной
анестезией или под наркозом) вводят в пище¬
вод. Под рентгеновским контролем электрод
устанавливают на уровне нижней части лево¬
го предсердия или на 4 см выше места пере¬
хода пищевода в желудок. Электрокардиости¬
муляцию начинают с частоты, которая пре¬
вышает исходный ритм. После навязывания
сердцу ритма осуществляют восстановление
нормального ритма сердца пациента
Купирование пароксизмальной тахикардии.
Выбор противоаритмических лекарств.
Контроль за эффективностью лечения.
Оценка функции СА-узла, предсердно-желудочкового и желудочко-
предсердного проведения импульсов.
Изучение дополнительных путей проведения импульсов.
Выявление латентных и скрытых предсердно-желудочковых соединений
Кардиоверсия-
дефибрилляция
Одномоментный электрический разряд вы¬
зывает деполяризацию практически всех воз¬
будимых мышечных волокон одновременно
Любая тахикардия, вызывающая прогрессирующую гипотонию или
ишемию миокарда.
Тахиаритмии, рефрактерные к лечению ААП

Имплантация
кардиовертера-
дефибриллятора
(ИКД)
Фиксируется в сердце наподобие электро кар¬
диостимулятора. Распознает жизнеопасную
ЖТ и прерывает ее с помощью электрическо¬
го разряда (1 -40 Вт).
Имеет электростимулятор для прерывания
ЖТ еще до применения дефибриллятора
Остановки сердца, вызванные ЖТ или ФЖ, которые не обусловлены
устранимыми или краткосрочными причинами.
Спонтанные продолжительные ЖТ при наличии структурных поврежде¬
ний сердца.
Обмороки, вызванные гемодинамически значимой ЖТ, возникшей во
время ЭФИ, при которой А АП неэффективны, непереносимы или неже¬
лательны.
Непродолжительная ЖТ, возникающая у лиц с коронарной болезнью
сердца, предшествующим ИМ, дисфункцией ЛЖ.
ЖТ, возникшая на фоне ЭФИ и не поддающаяся действию А АП класса I.
Спонтанные продолжительные ЖТ (без структурных поражений серд¬
ца), не поддающиеся другим способам лечения.
ФВ менее 30% в течение 1 мес. после ИМ и в течение 3 мес. после коро¬
нарной реваскуляризации

Рис. 7.21. Чреспищеводная стимуляция. ЭлектродУ накладывают
на грудную клетку, электрод Е вводят в пищевод
Рис. 7.22. Катетерная абляция волокон Пуркинье
Рис. 7.23. Наложение электродов при кардиоверсии-дефибрилляции:
1 — передний электрод; 2 — боковой электрод

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
231
7.5.3.	Лекарственная терапия
Основные принципы. При лечении аритмий необходимо придерживаться сле¬
дующих правил.
1.	Использование ААП оправдано лишь в двух ситуациях — при аритмии, по¬
тенциально опасной для жизни, и при выраженной клинической симптома¬
тике, вызванной аритмией.
2.	Необходимо соизмерять интенсивность терапии в строгом соответствии
с целью лечения. В тех случаях, когда аритмия угрожает летальным исхо¬
дом, активные меры адекватны и необходимы и их нужно осуществлять
до тех пор, пока риск смерти не снизится до минимального. Если при лече¬
нии аритмии задача врача состоит в облегчении симптоматики, достаточно
проведения более осторожных мер. При этом рекомендуется использовать
«пошаговую стратегию», которая определяет начало лечения с применения
видов лечения, сопряженных с наименьшим риском. После этого повторно
анализируют соотношение риска и пользы каждого нового воздействия, на¬
правленного на усиление антиаритмического эффекта.
3.	Поскольку риск возникновения аритмии, вызванной самим ААП, так назы¬
ваемой проаритмии достаточно велик, в начале терапии необходимо прово¬
дить постоянное мониторирование ритма сердца.
4.	Необходимо подбирать ААП с учетом сопутствующих заболеваний. Целесо¬
образно и естественно начинать лечение с тех препаратов, которые уже по¬
могали данному пациенту ранее, или же тех, которые наиболее эффективны
при том или ином виде аритмии по мнению международного медицинского
сообщества.
Классификация ААП (по Вогану-Вильямсу-Харрисону) приведена в табл. 7.35.
Таблица 7.35
Классификация антиаритмических препаратов
Вогана-Вильямса-Харрисона
Класс
Механизм действия
Класс 1. Снижают максимальную скорость (Vmax) фазы деполяризации, блокируя вхождение
ионов натрия и снижая быстроту потенциала действия
IA
Снижают максимальную скорость фазы деполяризации при любой частоте сокраще¬
ний и повышают длительность потенциала действия. К ним относятся хинидин, ново-
каинамид, дизопирамид (ретмилен, норпейс, ритмодан)
IB
Снижают Vmax в частично деполяризованных клетках с быстрым ответом потенциала
действия. Наиболее эффективны при частом ритме. Способны уменьшать продолжи¬
тельность потенциала действия. В подгруппу входят лидокаин, фенитоин, токаинид,
мексилетин
1C
Лекарства снижают Vmax в здоровых клетках миокарда при нормальной ЧСС. Оказывают
минимальное влияние на потенциал действия. В подгруппу входят флекайнид, пропа-
фенон (пролекофен, ритмонорм), морицизин (этмозин)
Класс II. Блокаторы симпатикоадреналовой системы. Снижают автоматизм СА-узла, повышают
рефрактерность АВ-узла, снижают проводимость АВ-узла. В данный класс входят пропрано-
лол, тимолол, метапролол, надолол, бисопролол, карведилол и другие (3-адреноблокаторы
Продолжение

232
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 7.35
Класс
Механизм действия
Класс III. Удлиняют продолжительность потенциала действия и вызывают его быстрый ответ.
Сюда отнесены амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилиум, азимилид, тедисамил
Класс IV. Блокируют медленные кальциевые каналы, снижают проводимость, повышают реф-
рактерность тканей с медленным ответом потенциала действия (верапамил, дилтиазем, галло-
памил)
Указанная классификации имеет свои недостатки.
1.	Классификация создавалась на основании данных, полученных на здоровых
клетках животных.
2.	Антиаритмический эффект многих препаратов не ограничивается одним
классом и часто сочетает действия нескольких классов.
3.	Не все применяемые сегодня ААП вошли в данную классификацию. Не вклю¬
чены такие лекарственные препараты, как дигоксин и аденозин, которые яв¬
ляются препаратами первого выбора при лечении некоторых видов аритмий.
Альтернативная классификация антиаритмических лекарственных средств
(«Сицилианский гамбит») приведена в табл. 7.36.
Обязательным условием проведения противоаритмический терапии является
регулярный контроль ЭКГ (рис. 7.24).
Непрерывный контроль
АД
ЭКГ
как
обязательное условие
при введении
Лекарств-антиаритмиков
Рис. 7.24. Контроль при противоаритмической терапии (по рис. проф. В.С. Смоленского)
7.5.4.	Лечение отдельных видов аритмий
Лечение наджелудочковых аритмий
Лечение наджелудочковых аритмий представлено в табл. 7.37.

Таблица 7.36
Классификация антиаритмических лекарственных средств — «Сицилианский гамбит»
Препарат
Каналы
Рецепторы
Помпа
Клинические эффекты
Влияние на ЭКГ
Na+
Са2+
к+
|+
а
р
т2
Р
Na-K-
ЛЖ
чсс
эк
P-Q
QRS
Q-T
Б
с
м
АТФаза
Лидокаин
О
•
i
Мексилетин
О
•
i
Токаинид
О
•
i
Морикизин
•
о
t
Прокаинамид
•
•
4
•
т
t
t
Дизопирамид
•
•
О
•
п
t
t
КуинИДИН
•
•
О
О
t
•
п
t
t
Пропафенон
•
•
о
t
t
Флекаинид
•
о
4
о
t
t
Энкаидин
•
4
о
t
t
Бепридил
о
•
•
?
♦
о
t
Верапамил
о
•
•
4
о
t
Дилтиазем
•
4
о
t
Бретелиум
•
■
■
4
о
t
Сота лол
•
4
о
t
t
Амиодорон
о
О
•
•
•
4
•
t
t
Алинидин
•
•
?
♦
4
•
Продолжение

Окончание табл. 7.36
Препарат
Каналы
Рецепторы
Помпа
Клинические эффекты
Влияние на ЭКГ
Na+
Са2+
К+
1+
а
р
т2
Р
Na-K-
ЛЖ
чсс
эк
P-Q
QRS
Q-T
Б
С
м
АТФаза
Надолол
•
4
о
т
Прапранолол
О
•
о
t
Атропин
•
t
•
Аденозин
□
?
♦
о
t
Дигоксин
□
t
•
t
i
О — слабое действие; • — умеренно выраженное действие; • — сильное действие; □ — агонист/антогонист; ■ — агонист.

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
235
Лечение наджелудочковых аритмий
Таблица 7.37
Профилактика рецидивов
Экстренная помощь
Радиочастотная абляция.
Антиаритмическая терапия: вера-
памил, дилтиазем, (3-блокаторы,
соталол, амиодарон, пропафенон
Рефлекторные методы стимуляции блуждающего нерва.
Блокаторы АВ-проведения: аденозин в/в, дилтиазем, в/в,
верапамил в/в, |3-блокаторы в/в или внутрь.
ЭКС или электроимпульсная терапия (острая левожелудоч¬
ковая недостаточность, аритмогенный шок, ОКС, непере¬
носимость или неэффективность ААП)
Особенности лечения отдельных видов аритмий представлены в табл. 7.38 и на
рис. 7.25.
Рис. 7.25. Лечение наджелудочковых тахикардий (по рис. проф. В.С. Смоленского)
Таблица 7.38
Лечение отдельных видов аритмий
Вид аритмии
Лечение
Экстрасистолии
Пациент не ощущает
экстрасистолии
Лечение не требуется
Пациент ощущает наруше¬
ния ритма:
♦	предсердные
♦	желудочковые
ЖЭ у больных ИМ
Устранение провоцирующих факторов.
Седативные средства.
(3-ад реноблока торы.
Лекарственная терапия: анаприлин, кордарон, дифенин, аллапи-
нин, дизопирамид, пропафенон***, этацизин*
Лекарственная терапия: лидокаин, тримекаин
Продолжение

236
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 7.38
Вид аритмии
Лечение
Тахиаритмии
Синусовая тахикардия
Устранить провоцирующие факторы, лечение тиреотоксикоза, СН
СВТ
Рефлекторные методы.
Лекарственная терапия: аденозин, верапамил (противопоказан
при синдроме WPW), p-адреноблокаторы.
При неэффективности перечисленных выше способов — искус¬
ственные водители ритма
Тахикардия с широким
комплексом QRS
Лекарственная терапия: амиодарон, ибутилид**, флекаинид**,
прокаинамид***, лидокаин, а-адреноблокаторы (ночная ЖТ), ве¬
рапамил (при фасцикулярной ЖТ).
Дефибрилляция
«Неуместная»
(inappropriate) синусовая
тахикардия
Лекарственная терапия: p-адреноблокаторы, антагонисты каль¬
ция (верапамил и дилтиазем).
Катетерная абляция
Плохо переносимая паци¬
ентом АВУРТ, протекаю¬
щая без нарушений гемо¬
динамики
Катетерная абляция.
Лекарственная терапия: верапамил, дилтиазем, а-адреноблока-
торы, соталол, амиодарон, флекаинид**, пропафенон*** (при от¬
сутствии клинических признаков ИБС)
Повторная АВУРТ, проте¬
кающая с клинической
симптоматикой
Катетерная абляция.
ААП: верапамил, дилтиазем, p-адреноблокаторы, дигоксин
Повторная АВУРТ, нечув¬
ствительная к а-адре-
ноблокаторам, блокато¬
рам кальциевых каналов,
при отказе больного от
абляции
ААП: амиодарон, при исключении ИБС — флекаинид**,
пропафенон***
АВУРТ с редкими присту¬
пами у пациента, желаю¬
щего излечения от арит¬
мии
Катетерная абляция
Документированная СВТ
с двойным проведением
в АВ-узле при отсутствии
других причин
ААП: верапамил, дилтиазем, p-адреноблокаторы, при исключении
ИБС — флекаинид**, пропафенон***.
Катетерная абляция
Фокальная и непарок¬
сизмальная тахикардия
АВ-соединения
ААП: p-адреноблокаторы, соталол, амиодарон, пропафенон***,
флекаинаид**.
Катетерная абляция
Непароксизмальная тахи¬
кардия из АВ-соединения
Устранение причины (лечение дигиталисной интоксикации и ише¬
мии миокарда, коррекция гипокалиемии)
АВРТ
Экстренное лечение тахи¬
кардии при СПВЖ
Рефлекторные методы.
ААП: флекаинид**, прокаинамид, ибутилид**.
Электрическая дефибрилляция.
Катетерная абляция.
Продолжительное
лечение
ААП при редких, хорошо переносимых приступах

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
237
Вид аритмии
Лечение
Синдром WPW с клини¬
чески ощущаемой, но
хорошо переносимой
аритмией
Катетерная абляция.
ААП: флекаинид**, пропафенон***, соталол, амиодарон,
p-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин
АВРТ, плохо переносимая,
но развившаяся при от¬
сутствии СПВЖ
Катетерная абляция.
ААП: флекаинид**, пропафенон***, соталол, амиодарон,
p-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин
Отдельные редкие
эпизоды АВРТ при
отсутствии СПВЖ
Рефлекторные методы.
ААП: носить «таблетку в кармане» — верапамил, дилтиазем,
p-адреноблокаторы, флекаинид**, пропафенон***, соталол, амио¬
дарон, дигоксин.
Катетерная абляция
Бессимптомный СПВЖ
Никакого лечения не требует.
Катетерная абляция у лиц с профессией, представляющей особый
риск для пациента и окружающих (космонавты, спортсмены высо¬
кого уровня, водители транспорта и др.)
Мультифокальная пред¬
сердная тахикардия
Коррекция патологии, которая может быть инициатором
аритмии.
Катетерная абляция
Предсердная тахикардии
re-entry, исходящая из
СА-узла
ААП: флекаинид**, пропафенон***, соталол, амиодарон,
p-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин.
Радиочастотная абляция при этой аритмии малоэффективна
Предсердная тахикардия
без повторного входа, не
re-entry
ААП: p-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов.
Радиочастотная или хирургическая абляция аритмогенного
участка.
Деструкция АВ-соединения с последующей установкой искус¬
ственного водителя ритма
Фокальная предсердная тахикардия
Нестабильная
гемодинамика
Немедленная дефибрилляция
Стабильная гемодинамика
ААП: аденозин, а-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, ново-
каинамид, флекаинид**, пропафенон***, амиодарон, соталол
Повторные предсердные
тахикардии, сопрово¬
ждающиеся клинической
симптоматикой
Катетерная абляция.
В случае невозможности АПП: p-адреноблокторы, блокаторы
кальциевых каналов, соталол, амиодарон. Флекаинид**, пропа-
фенон***, дизопирамид могут применяться только в комбинации
с блокаторами АВ-узла
Непрекращающаяся пред¬
сердная тахикардия
Катетерная абляция
Непродолжительная и
бессимптомная предсерд¬
ная тахикардия
Не требует лечения, но ее можно полностью устранить с помо¬
щью катетерной абляции
Регуляция ЧСС
p-адреноблокаторы, верапамил, дилтазем или дигоксин
Смену ААП следует проводить через 2-3 дня при отсутствии эффекта от его применения.
Не зарегистрирован в Российской Федерации.
Не зарегистрирован в Российской Федерации для в/в введения.

238
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Лечение трепетания предсердий и их фибрилляции —
мерцательной аритмии
Лечение острого приступа ТП. Неотложность терапии определяется клиническим
состоянием пациента, а также выраженностью заболеваний сердца и легких (табл. 7.39).
Таблица 7.39
Лечение острого приступа ТП
Патологическое состояние
Лечение
ОСИ, шок или ишемия
миокарда
Неотложная дефибрилляция
Гемодинамические рас¬
стройства отсутствуют
Постоянный контроль за ЧСС в течение 12-24 ч. Если за это время
ритм не восстанавливается самостоятельно, следует попытаться
восстановить нормальный ритм с помощью кардиоверсии по¬
стоянным током или же с помощью введения ААП: прокаина-
мид в/в, ибутилид в/в, нибентан в/в в сочетании с блокаторами
АВ-проведения;амиодарон в/в
Повторные случаи ТП
Радиочастотная абляция
* Профилактику системной эмболии при кардиоверсии см. в гл. 1.
Лечение ААП проводят по следующей схеме: первоначально добиваются уре-
жения ритма за счет повышения сопротивления АВ-узла с помощью дигоксина,
а-адреноблокаторов или антагонистов кальция, после чего делают попытку восста¬
новить синусовый ритм, используя кордарон или ААП IA либо 1C класса. Лечение
хронической формы ТП представлено в табл. 7.40.
Таблица 7.40
Лечение хронической формы ТП
Патологическое состояние
Лечение
Стабильная гемодинамика,
восстановление ритма
Контроль ЧСС с помощью препаратов, блокирующих АВ-узел
(ибутилид, дофетилид).
Радиочастотная абляция
Сохранение ТП
Контроль за ЧСС, для этого используют дигоксин, р-адренобло-
каторы или антагонисты кальция
Современная терапия мерцательной аритмии-фибрилляции предсердий. При
лечении МА врач должен преследовать следующие стратегические цели:
♦	контроль ЧСС;
♦	предупреждение тромбоэмболии;
♦	коррекция нарушений ритма.
Существует две основные тактики введения пациентов с ФП: контроль ритма
и контроль ЧСС (рис. 7.26). Достоинства и недостатки этих тактик представлены
в табл. 7.41.
Контроль синусового ритма (rhythm control) осуществляется у пациентов с не¬
давно начавшейся ФП, а также у молодых и активных пациентов.

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
239
Комплекс лечения больных
с фибрилляцией предсердий
Профилактика ишемического инсульта
и системных эмболий
Рис. 7.26. Тактики ведения пациентов с ФП
Таблица 7.41
Преимущества основных тактических подходов
Контроль ритма
Контроль ЧСС
Профилактика тромбоэмболии.
Стабильная гемодинамика.
Лучшая переносимость физиче¬
ских нагрузок.
Предупреждение формирова¬
ния кардиомиопатии
Позволяет избежать появления возможного аритмогенного
действия ААП и других побочных эффектов этой группы пре¬
паратов.
Позволяет избежать рецидивов ФП при снижении эффектив¬
ности ААП.
Улучшает приверженность пациента к лечению.
Более низкая стоимость лечения
Лечение больного с мерцанием предсердий должно всегда начинаться с выясне¬
ния причин ФП (лихорадка, пневмония, алкогольная интоксикация, тиреотоксикоз,
СН, перикардит, ТЭЛА) и воздействия на него. Во многих случаях синусовый ритм
восстанавливается спонтанно в течение первых нескольких часов или дней. В тех
случаях, когда тахисистолический вариант мерцания предсердий угрожает жизни
больного, вызывая прогрессирующую гипотонию или ишемию, методом выбора
является дефибрилляция. В остальных случаях главной целью лечения служит уре-
жение ритма. Больным с тяжелыми симптомами показано внутривенное введение
препаратов. В таких ситуациях необходимо стремиться к достижению ЧСС 80-100 в
минуту. В дальнейшем следует переходить к длительной терапии с целью контро¬
ля ЧСС; информация о применяемых для этого препаратах и их дозах содержится
табл. 7.46. При тяжелых проявлениях заболевания, сохранении симптомов, несмо¬
тря на адекватный контроль ЧСС, а также в случаях, когда планируется дальнейшая
антиаритмическая терапия с целью сохранения синусового ритма, может быть про¬
ведена медикаментозная кардиоверсия путем введения антиаритмических средств
в виде болюса (табл. 7.42, 7.43; рис. 7.27). Больные, которым проводится медика¬
ментозная кардиоверсия, нуждаются в непрерывном медицинском наблюдении и
мониторировании ЭКГ во время введения препарата и после его завершения. Это
необходимо для своевременного выявления проаритмического действия.

240
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 7.42
Выбор лекарственных препаратов при фармакологической кардиоверсии
Продолжительность МА-ФП
Препараты
Продолжительность менее 48 ч
При отсутствии органического заболевания сердца — фле-
каинид*, пропафенон**, ибутилид*, нитрофенилдиэтил-
аминопентилбензамида (нибентан)*** (С) или прокаинамида
(внутрь).
При наличии органических заболеваний сердца — амиодарон
* Не зарегистрирован в Российской Федерации.
** Не зарегистрирован в Российской Федерации для в/в введения.
*** Может применяться и при наличии органического заболевания сердца, если ФВ ЛЖ > 40%,
и при персистирующем течении аритмии. Препарат может применяться только в условиях пала¬
ты интенсивного наблюдения с мониторным контролем ЭКГ на протяжении 24 ч после его вве¬
дения.
Таблица 7.43
Лекарственные препараты, предназначенные для фармакологической кардиоверсии
недавно возникшей ФП (менее 48 ч)
Препарат
Доза
Осложнения
Амиодарон
5 мг/кг массы тела в/в,
в течение 1 ч, далее 50 мг/ч
Флебит, гипотония, отсроченное во вре¬
мени восстановление синусового ритма
Вернакалант*
3 мг/кг массы тела в/в
в течение 10 мин, через
15 мин повторная инфузия
2 мг/кг массы тела в/в в те¬
чение 10 мин
Изучался только в клинических исследо¬
ваниях. Недавно разрешен к примене¬
нию в Европе
Ибутилид
1 мг в/в в течение 10 мин,
через 10 мин повторное
введение 1 мг в/в в тече¬
ние 10 мин
Удлинение интервала QT,желудочковая
тахикардия типа torsade de pointes
Нитрофенилдиэтил-
аминопентилбензамид
(нибентан)**
0,065-0,125 мг/кг массы
тела в/в в течение 3-5 мин,
при отсутствии эффекта по¬
вторные инфузии в той же
дозе с интервалом 15 мин
(до общей дозы 0,25 мг/кг
масы тела)
Удлинения интервала QT с появлением
волны U, полиморфная желудочковая та¬
хикардия типа torsade de pointes.
Введение прекращают при восстанов¬
лении синусового ритма, при развитии
аритмогенного действия или удлинении
интервала QT> 500 мс
Прокаинамид
500-1000 мг однократно
в/в медленно
(20-30 мг/мин)
Замедление АВ- и внутрижелудочковой
проводимости, полиморфная желудоч¬
ковая тахикардия типа torsade de pointes,
ФЖ, асистолия
Пропафенон***
2 мг/кг в/в в течение
10 мин или 450-600 мг
внутрь
Удлинение комплекса QRS. Несколько
снижает частоту ритма желудочков, мо¬
жет вызвать ее увеличение вследствие
трансформации в ТП с проведением 1:1.
Нельзя назначать пациентам с выражен¬
ным органическим заболеванием сердца

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
241
Препарат
Доза
Осложнения
Флекаинид*
2 мг/кг в/в в течение
10 мин или 200-300 мг
внутрь
Нельзя назначать пациентам с выражен¬
ным органическим заболеванием серд¬
ца. Вызывает удлинение продолжитель¬
ности комплекса QRS и соответственно
интервала QT. Может повышать частоту
ритма желудочков вследствие трансфор¬
мации в ТП с проведением 1:1
* Не зарегистрирован в Российской Федерации.
** Применение возможно только в условиях палаты интенсивной терапии с мониторным кон¬
тролем ЭКГ на протяжении 24 ч после введения препарата.
*** Не зарегистрирован в Российской Федерации для в/в введения.
Рис. 7.27. Выбор лекарственных препаратов при фармакологической кардиоверсии
Подход «таблетка в кармане», когда при возникновении симптомов ФП больной
принимает заранее подготовленный ААП, может быть использован у отдельных боль¬
ных с нечастыми рецидивами ФП (от 1 раз в месяц до 1 раза в год), и если такой подход
был опробован в стационаре. С этой целью применяется пропафенон или флекаинид.
При высокой частоте ритма желудочков, которая не поддается медикаментозно¬
му контролю, а также при признаках ишемии миокарда, выраженной гипотензии,
проявлениях СН или СПВЖ должна проводиться неотложная кардиоверсия. Перед
ее выполнением для повышения ее эффективности и предупреждения рецидивов
ФП назначаются АПП: амиодарон, флекаинид, пропафенон, ибутилид, соталол, лап-
паконитина гидробромид (аллапинин). p-адреноблокаторы, дилтиазем или верапа-

242
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
мил также могут применяться, хотя их способность положительно влиять на успех
кардиоверсии и предупреждать ранние рецидивы ФП не установлена.
Электрическая кардиоверсия противопоказана пациентам с интоксикацией сер¬
дечными гликозидами.
Для того чтобы предотвратить развитие инсульта во время кардиоверсии, необ¬
ходимо проводить противотромботическую терапию. Объем такой терапии зависит
от сроков возникновения ФП, стабильности гемодинамики, возможности проведе¬
ния чреспищеводной ЭхоКГ (табл. 7.44; рис. 7.28).
Таблица 7.44
Объем противотромботической терапии при кардиоверсии
Срок возникновения ФП
Объем противотромботической терапии
до кардиоверсии
после кардиоверсии
Менее 48 ч и нет ФР тромбо¬
эмболических осложнений
В/в введение НФГ или подкожные
инъекции НМГ в лечебных дозах
В/в НФГ или подкожно
НМГ в лечебных дозах
Менее 48 ч + ФР тромбо¬
эмболических осложнений
Кардиоверсия проводится без пред¬
варительной противотромботиче¬
ской терапии на фоне введения НФГ
или НМГ
АВК4 нед.
Более 48 ч + острая ишемия
миокарда или нестабильная
гемодинамика
Кардиоверсия на фоне гепаринов
в лечебных дозах (НМГ или НФГ)
Более 48 ч или время возник¬
новения точно неизвестно
ОАК-АВК в течение 3 нед. с достиже¬
нием уровня МНО 2,0-3,0
МА любой давности
На фоне приема дабигатрана этакси-
лата можно проводить кардиовер¬
сию безотлагательно
Продолжить прием
дабигатрана
Период обязательного трехнедельного приема антикоагулянтов перед карди¬
оверсией может быть сокращен, если будет выполнена чреспищеводная ЭхоКГ и
при этом в левом предсердии или его ушке не будут выявлены тромб или спонтан¬
ное эхоконтрастирование высокой (III—IV) степени. В случае же выявления тромба
в течение по меньшей мере 3 недель необходимо проводить лечение ОАК-АВК
с целевым МНО 2,0-3,0 и затем повторить чреспищеводную ЭхоКГ, чтобы убедить¬
ся в растворении тромба. Если произошло растворение тромба, следует провести
кардиоверсию, а затем возобновить прием пероральных антикоагулянтов в течение
4 нед. или пожизненно (при наличии ФР).
Контроль ритма сердца, т.е. поддержание синусового ритма, осуществляется для
уменьшения симптомов ФП. При отсутствии симптомов больным обычно не следует
назначать антиаритмические средства. Использование АПП приводит, как правило,
к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП. Выбор ААП должен ос¬
новываться не только на его эффективности, но и безопасности; следует учитывать
и то, что если один ААП неэффективен, то клинический ответ может быть получен
при помощи другого препарата. Препараты, которые могут быть использованы для
поддержания синусового ритма, и их дозы указаны в табл. 7.45, 7.46.

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
243
Рис. 7.28. Объем противотромботической терапии при кардиоверсии
Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтитель¬
но начинать с более безопасных (хотя, возможно, и менее эффективных) препаратов.
У больных без серьезного органического заболевания сердца антиаритмическую
терапию следует начинать с дронедарона, флекаинида, пропафенона и соталола,
а для удержания синусового ритма у них используют лаппаконитина гидробромид

244
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 7.45
Антиаритимические препараты для поддержания синусового ритма
у больных с рецидивирующей или персистирующей формами МА
Заболевание
Лечение
Отсутствие заболеваний
сердца или их минималь¬
ная выраженность
ААП: флекаинид, пропафенон, соталол, при их неэффективности —
дофетилид, амиодарон.
Катетерная абляция
АГ:
гипертрофия отсутствует
ААП: флекаинид, пропафенон, соталол.
Катетерная абляция (в редких случаях).
АГ:
наличие гипертрофии
ААП: амиодарон — препарат выбора.
Катетерная абляция (отсутствие эффекта от ААП)
ИБС
ААП: дофетилид, соталол, амиодарон.
Катетерная абляция (отсутствие эффекта от ААП)
СН
ААП: амиодарон, доретилид.
Катетерная абляция (отсутствие эффекта от ААП)
Таблица 7.46
Дозы ААП, применяемых для поддержания синусового ритма
Препарат
Дозировка, сут
Побочные явления,
меры предосторожности, противопоказания
Амиодарон
Период насыщения
600 мг в 2-3 приема до
достижения суммарной
дозы 1200-1800 мг, под¬
держивающая суточная
доза 200-400 мг
Фотосенсибилизация, повреждение легочной
ткани, полинейропатия, расстройства кишеч¬
ника, дисфункция щитовидной железы, печени,
глаз, брадикардия, пируэтная ЖТ.
Следует снизить дозы АВК и дигоксина/дигиток-
сина
Дизопирамид
100-250 мг 3 р./день
Сухость во рту, задержка мочи, глаукома, СН, раз¬
витие пируэтной ЖТ.
Противопоказан при систолической СН
Дофетилид
500-1000 мг
Пируэтная ЖТ
Флекаинид
100-200 мг 2 р./день
или
200 мг 1 р./день
ЖТ,СН,ТП с высокой ЧСС.
Противопоказан при клиренсе креатинина
< 50 мл/мин, ИБС, сниженной ФВ ЛЖ. Соблюдать
осторожность при нарушении проводимости
Пропафенон
150-300 мг 3 р./день
или
225-425 мг 2 р./день
ЖТ,СН,ТП с высокой ЧСС.
Противопоказан при ИБС, сниженной фракции
выброса левого желудочка. Соблюдать осторож¬
ность при нарушении проводимости и наруше¬
нии функции почек
Соталол
80-160 мг 2 р./день
Пируэтная ЖТ, СН, брадикардия, усиление брон¬
хообструкции.
Противопоказан при выраженной гипертрофии
ЛЖ, систолической СН, удлинении интервала QT,
гипокалиемии, клиренсе креатинина < 50 мл/мин.
При умеренной дисфункции почек следует тща¬
тельно подбирать дозу

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
245
Препарат
Дозировка, сут
Побочные явления,
меры предосторожности, противопоказания
Диэтиламинопро-
пионилэтоксикар-
бониламинофено-
тиазин (этацизин)
100-200 (чаще 150)
мг/сут, трехкратный
прием
Е1ротивопоказан при ИБС, хронической СН, АЕ
с гипертрофией ЛЖ
Дронедарон
400 мг2 р./день
Противопоказан при СН III—IV ФК по NYHA, тера¬
пии средствами, удлиняющими QT, мощными ин¬
гибиторами CYP3A4, при клиренсе креатинина
< 30 мг/мл
Лаппаконитина
гидробромид
(аллапинин)
25-50 мг 3 р./день
Противопоказан при ИБС, хронической СН, АЕ
с гипертрофией ЛЖ
(аллапинина), диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (этацизин).
Амиодарон более эффективно удерживает синусовый ритм, чем соталол, пропафенон,
флекаинид или дронедарон, однако из-за токсичности его следует применять только,
если другие средства оказались неэффективными или противопоказаны. Это лекар¬
ственное средство является препаратом выбора у больных с тяжелой СН (III—IV ФК
по NYHA) или нестабильной СН II ФК по NYHA (декомпенсация в течение предыду¬
щего месяца), p-адреноблокаторы рекомендуется применять для профилактики адре¬
нергической ФП и у пациентов с первым эпизодом ФП для контроля ритма сердца
(и ЧСС).
Применять ААП для удержания синусового ритма не следует у больных с вы¬
раженной дисфункцией синусового или атриовентрикулярного узла, если им не им¬
плантирован функционирующий постоянный водитель ритма сердца.
Хинидин увеличивает смертность, вероятно, за счет аритмогенного действия,
связанного с удлинением интервала QT. В настоящее время применяется редко.
Тактика контроль частоты ритма (rate control) применима у пациентов старшей
возрастной группы, с малоподвижным образом жизни и у асимптомных (или мало-
симптомных) пациентов (EHRA I—II, табл. 7.47), у которых аритмия регистрируется
в течение многих лет, без выраженного нарушения функции ЛЖ и с сохраненной
переносимостью физической нагрузки. ААП для контроля ЧСС при ФП указаны
в табл. 7.48, их дозы — в табл. 7.49.
Для длительного контроля за ЧСС при ФП дигоксин используется у больных
с СН и систолической дисфункцией ЛЖ, а также у лиц, ведущих малоподвижный
Таблица 7.47
Индекс для оценки симптомов, связанных с ФП
(EHRA, Европейская ассоциация сердечного ритма)
Класс
Наличие симптомов
I
Симптомов нет
II
Легкие симптомы, нормальная повседневная активность не нарушена
III
Выраженные симптомы, нормальная повседневная активность затруднена
IV
Инвалидизирующие симптомы, нормальная повседневная активность невозможна

246
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
образ жизни, но его не следует применять в качестве единственного средства для
контроля ЧСС при пароксизмальной форме МА. При отсутствии эффекта от других
ААП для контроля ЧСС можно применять амиодарон внутрь. Дронедарон нельзя
применять у пациентов с СН III—IV ФК по NYHA или нестабильной СН.
Таблица 7.48
Средства для контроля ЧСС при лечении больных ФП
Заболевание
Лечение
МА и отсутствие дополнительных
проводящих путей
Эсмолол, метопролол, пропраналол, дилтиазем, вера-
памил.
Противопоказаны: p-адреноблокаторы, недигидропи-
ридиновые антагонисты кальция, дигоксин, аденозин
МА и наличие дополнительных про¬
водящих путей
Амиодарон, препараты 1 класса
Быстрое воздействие у пациентов
с СН, артериальной гипотонией без
дополнительных проводящих путей
Дигоксин, амиодарон
Быстрый эффект не требуется
Метапролол, пропраналол, дилтиазем, верапамил,
дигоксин, амиодарон
Длительный контроль ЧСС при па¬
роксизмальной, персистирующей,
постоянной формах ФП
Препарат подбирают индивидуально: р-адреноблока-
торы, недигидропиридиновые антагонисты кальция,
сердечные гликозиды или их комбинация
Таблица 7.49
Дозы ААП для контроля ЧСС
Препарат
Обычная поддерживающая пероральная доза
/3-адреноблокаторы
Атенолол
25-100 мг 1 р./день
Бисопролол
2,5-10 мг 1 р./день
Метопролол
CR/XL
2,5-5 мг в/в, поддерживающая доза 100-200 мг 1 р./день перорально
Пропранолол
1 мг в/в, поддерживающая доза — 10-40 мг 3 р./день перорально
Эсмолол
10 мг в/в
Недигидропиридиновые антагонисты кальция
Верапамил
5 мг в/в, поддерживающая доза 40 мг 2 р./день — 360 мг 1 р./день перорально
Дилтиазем
60 м г 3 р./день — 360 мг 1 р./день перорально
Сердечные гликозиды
Дигитоксин
0,4-0,6 мг в/в, поддерживающая доза — 0,05-0,1 мг 1 р./день перорально
Дигоксин
0,5-1 мг внутривенно, поддерживающая доза — 0,125-0,5 мг 1 р./день перо¬
рально
Другие
Амиодарон
5 мг/кг в течение 1 ч, поддерживающая доза 50 мг/ч, далее 100-200 мг 1 р./день
перорально
Дронедарон3
400 мг 2 р./день перорально

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
247
В табл. 7.50 указано влияние ААП на проведение по дополнительным путям.
Таблица 7. 50
Влияние ААП на проведение по дополнительным путям
Замедление проведения Нет существенного влияния Ускорение проведения
1А класс 1С класс, 3 класс 1 В класс р-блокаторы	Верапамил, дилтиазем, дигоксин
Выбор ААП осуществляется с учетом основного заболевания и наличия сопут¬
ствующей патологии (табл. 7.51).
Таблица 7.51
Выбор ААП и тактика ведения пациентов с учетом основного заболевания
и наличия сопутствующей патологии
Заболевание
Терапия
Изолированная ФП
Флекаинид, пропафенон, лаппаконитина гидробромид (аллапинин), ди-
этиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (этацизин), сота-
лол или дронедарон
ФП + гипертрофия
ЛЖ
Соталол, флекаинид, пропафенон, дронедарон, амиодарон
ФП и гипертрофи¬
ческая кардиомио¬
патия
Впервые возникшая ФП — электрическая или медикаментозная кардио¬
версия. Для восстановления и удержания синусового ритма — амиода¬
рон, дизопирамид в сочетании с р-адреноблокатором.
При симптомах и рефрактерности к ААП — катетерная абляция
ФП + ИБС
Флекаинид, пропафенон, соталол, дронедарон, амиодарон
ФП + СН
Для контроля частоты желудочкового ритма — p-адреноблокаторы, при
отсутствии должного эффекта добавить дигоксин.
При гемодинамической нестабильности и с ОСИ, низкой ФВ ЛЖ лечение
начинают с амиодарона, при отсутствии дополнительных проводящих пу¬
тей альтернативой амиодарону является дигоксин.
Постоянная ФП и наличие показаний к ресинхронизации сердца — для
контроля ЧСС следует провести абляцию АВ-узла, если другие меры не¬
эффективны или противопоказаны.
Сохранная ФВ ЛЖ: недигидропиридиновые антагонисты кальция или
р-блокаторы.
Недигидропиридиновые антагонисты кальция противопоказаны при
снижении систолической функции ЛЖ.
Для поддержания синусового ритма — амиодарон.
Катетерная абляция (изоляция легочных вен) при рефрактерных симпто¬
мах ФП.
При персистирующей симптомной ФП, несмотря на адекватный контроль
ЧСС, — электрическая кардиоверсия
ФП и ОКС
Тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная ишемия или нет адек¬
ватного контроля ЧСС с помощью ААП —электрическая кардиоверсия.
Для замедления частого желудочкового ритма — внутривенное введение
амиодарона, p-адреноблокаторов, недигидропиридиновых антагонистов
Продолжение &

248
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 7.51
Заболевание
Терапия
кальция (при отсутствие клинических признаков СН), дигоксина (при на¬
личии клинических признаков СН).
Применение флекаинида или пропафенона не рекомендуется
ФП и заболевание
легких
Во время острого заболевания легких или обострения хронической бо¬
лезни легких — коррекция гипоксемии и ацидоза.
При нарушениях гемодинамики — электрическая кардиоверсия.
Для контроля частоты желудочкового ритма — недигидропиридиновые
антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил), селективные fy-адрено-
блокаторы в небольших дозах.
При бронхоспастическом синдроме не рекомендуется назначать теофил-
лин и р-адреномиметики.
Неселективные p-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не
рекомендуются
ФП у спортсменов
При применении блокаторов натриевых каналов для купирования арит¬
мии («таблетка в кармане») не следует заниматься спортом, пока сохраня¬
ется аритмия и в течение 1 -2 периодов полувыведения ААП.
ТП — абляция, особенно если планируется терапия флекаинидом или
пропафеноном.
Профилактика рецидивов ФП — абляция.
До устранения специфической причины ФП не рекомендуется участво¬
вать в соревнованиях или заниматься спортом.
При признаках нарушения гемодинамики не рекомендуется продолжать
заниматься спортом
ФП + гипертиреоз
Для контроля частоты желудочкового ритма — (3-адреноблокаторы, при нали¬
чии к ним противопоказаний — недигидропиридиновые антагонисты кальция.
Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходи¬
мо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероят¬
ность рецидива.
После нормализации функции щитовидной железы решить вопрос об
антитромботической профилактике на основании наличия у пациента ФР
системной эмболии
Хирургические методы лечения включают аблацию АВ-узла с последующей
имплантацией искусственного водителя ритма, катетерную аблацию левого пред¬
сердия, хирургическую аблацию. Показания к данным методам лечения указаны
в табл. 7.52.
Таблица 7.52
Хирургические методы лечения ФП
Метод
Показания
Абляция
АВ-узла
Для контроля ЧСС, если частота желудочкового ритма не контролируется АПП
и не удается предупредить рецидивы ФП с помощью ААП или они вызывают
побочные эффекты, а катетерная или хирургическая абляция ФП не показана.
Постоянная ФП и наличие показаний к ресинхронизации сердца.
Нет ответа на ресинхронизацию и нельзя проводить эффективную бивентрику-
лярную стимуляцию, а амиодарон неэффективен или противопоказан

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
249
Метод
Показания
Катетерная
абляция
левого пред¬
сердия
Пароксизмальная ФП (класс симптомов более 2 баллов по шкале EHRA), когда
симптомы сохраняются, несмотря на прием ААП при нормальных размерах ле¬
вого предсердия и нормальной либо минимально сниженной функции ЛЖ.
Симптомная персистирующая ФП, рефрактерная к ААП.
Симптомная пароксизмальная ФП и умеренно увеличенные размеры левого
предсердия или СН в случаях отсутствия эффекта от ААП.
Симптомная пароксизмальная ФП без серьезных заболеваний сердца перед
началом антиаритмической терапии при сохранении клинических симптомов,
несмотря на адекватный контроль ЧСС.
Длительная симптомная персистирующая ФП, рефрактерная к антиаритмиче¬
ской терапии
Хирургиче¬
ская абляция
При проведении операции на сердце.
Бессимптомная ФП и проведение операции на сердце при минимальном риске
данной процедуры.
Симптомная ФП при неэффективности катетерной абляции и отсутствии опе¬
рации на сердце
Катетерная
абляция до¬
полнитель¬
ных путей
Для профилактики внезапной сердечной смерти катетерная абляция дополни¬
тельных проводящих путей.
Представителям рискованных профессий (пилоты, водители общественного
транспорта), у которых на ЭКГ определяются признаки проведения по допол¬
нительным путям, показана катетерная абляция, даже если этот феномен бес¬
симптомен.
Пациентам с явным, но бессимптомным проведением по дополнительным пу¬
тям по данным ЭКГ и высоким риском развития ФП также рекомендована кате¬
терная абляция
Противотромботическая терапия
при неклапанной фибрилляции предсердий
Риск развития эмболий при ФП высок и примерно одинаков как при постоянной,
так и при пароксизмальной или персистирующей форме. Необходимость и объем про-
тивотромботической терапии определяются на основании оценки ФР тромбообразо-
вания и эмболии (табл. 7.53, 7.54) и кровотечения (табл. 7.55), имеющихся у пациента.
Новые оральные антикоагулянты — прямые ингибиторы Ха-фактора — апикса-
бан, ривароксабан и прямые ингибиторы тромбина — дабигатран — применяются
при ФП как противотромботические средства. Дабигатран эктаксилат (150 мг дваж¬
ды в день для пациентов с клиренсом креатинина больше 30 мл/мин и 75 мг дважды
в день для пациентов с клиренсом креатинина 15-30 мл/мин) назначается при отсут¬
ствии гемодинамически значимых пороков сердца, искусственных клапанов сердца,
тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), тяже¬
лого заболевания печени, инсульта в предшествующие 14 дней, большого инсульта
в предыдущие 6 мес.
Альтернативой оральным антикоагулянтам для профилактики системной эмбо¬
лии при ФП является применение аспирина (100 мг/сут) в сочетании с клопидогрелем
(75 мг/сут).
Лечение желудочковых тахикардий
Вопрос о необходимости лечения ЖТ всегда следует решать индивидуально.
При этом обязательно должны учитываться как неудобства, которые испытывает

250
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 7.53
Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных
с фибрилляцией/трепетанием предсердий (CHA2DS2-VAS)
Фактор риска
Балл
С — застойная СН/дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%) (клинически значимый «небольшой» ФР)
2
Н — АГ (клинически значимый «небольшой» ФР)
1
А2 — возраст > 75 лет («большой» ФР)
2
D — СД (клинически значимый «небольшой» ФР)
1
S2 — инсульт, ТИА или артериальная тромбоэмболия в анамнезе («большой» ФР)
2
V — сосудистое заболевание (ИМ в анамнезе, периферический атеросклероз, атеро¬
склеротические бляшки в аорте) (клинически значимый «небольшой» ФР)
1
А — возраст 65 лет—74 года (клинически значимый «небольшой» ФР)
1
S — женский пол (клинически значимый «небольшой» ФР)
1
Таблица 7.54
Оценка риска ИКИ по шкале CHA2DS2-VAS и выбор антитромботической
терапии у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий
Категория риска
Балл по шкале
CHA2DS2-VAS
Рекомендованная антитромботическая терапия
1 «большой» ФР или > 2
клинически значимых
«небольших» ФР
>2
ОАК-АВК с целевым МНО 2,5 (2,0-3,0)
1 клинически значи¬
мый «небольшой» ФР
1
ОАК-АВК или аспирин 75-325 мг/сут
Нет ФР
0
Аспирин 75-325 мг/сут или же антитромботическая
терапия вовсе не проводится
Таблица 7.55
Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED
Буква
Клиническая характеристика
Балл
Н
АГ (систолическое АД более 160 мм рт. ст.)
1
А
Недостаточность функций печени (хроническое заболевание пече¬
ни или биохимические маркеры — повышение билирубина более чем
в два раза от ВГН в сочетании с повышением ACT, АЛТ, ЩФ более чем
в три раза от ВГН) или почек (гемодиализ, трансплантация почек, повы¬
шение креатинина более 220 мкмоль/л)
По 1 баллу
(1 или 2)
S
Инсульт
1
В
Кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровотечению
1
L
Лабильное МНО
1
Е
Возраст старше 65 лет
1
D
Прием противотромботических лекарств (в том числе НПВП) или алко¬
голя
По 1 баллу
(1 или 2)

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
251
Безопасные
Потенциально опасные
Опасные
(1benign)
(ро ten tially malignan t)
Cmalignant)
*	у
Проявляются
сердцебиением,
перебоями.
Нет органического
заболевания сердца,
Умеренная частота
*
Риск низкий.
В лечении не
нуждаются
Проявляются
сердцебиением или
выявляются при
обследовании.
На фоне органического
заболевания сердца.
Умеренная частота.
у
Риск промежуточный
Проявляются
сердцебиением,
обмороками,
остановкой сердца.
На фоне органического
заболевания сердца.
Частые, с эпизодами
устойчивой ЖТ
у
Риск высокий.
Лечение
необходимо
Рис. 7.29. Оценка риска при желудочковых аритмиях (Bigger J.T., 1984)
пациент от имеющейся у него тахикардии, так и побочные эффекты назначаемого
лекарства (рис. 7.29). Практически все малосимптомные непродолжительные ЖТ
не нуждаются в лечении. Исключение составляют лишь ПЖТ, которые возникают
у лиц с удлиненным интервалом Q-T. При таких ЖТ требуется лечение, так как они
могут приводить к ФЖ (табл. 7.56, 7.57).
Необходимо принимать активные меры по профилактике рецидивов пароксиз¬
мов для уменьшения риска внезапной смерти. Особенно важно это для лиц со сни¬
женной ФВ ЛЖ. Чем меньше его СВ, тем выше риск рецидива пароксизма аритмии.
Для пациентов, терявших сознание во время приступа, риск внезапной смерти при
следующем рецидиве наиболее высок. Оптимальную терапию следует подбирать
индивидуально.
Методы лечения ЖТ:
1)	лекарственная терапия — селективная и эмпирическая;
2)	имплантация кардиовертера-дефибриллятора — наиболее эффективна у па¬
циентов с высоким риском внезапной смерти;
3)	абляция петли re-entry.
В основе определения эффективного метода лечения и профилактики ЖТ лежит
выбор лекарственной терапии с учетом результатов обследования больного. ЭФИ
позволяет установить наличие петли re-entry, способной генерировать желудочко¬
вую аритмию, а также определить степень воздействия на нее ААП. На практике,
к сожалению, редко представляется возможность подобрать ААП с помощью ЭФИ
из-за дороговизны самого исследования и недостаточной эффективности прогнози¬
рования на основании полученных результатов.
Эмпирическая терапия кордароном оказывается наиболее эффективной у лиц
с высоким риском смерти от аритмии при сопутствующей СН, определяемой по по¬
казателям снижения ФВ ЛЖ.

252
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 7.56
Схемы купирования пароксизма ЖТ
ЧСС более 120 уд./мин — электроимпульсная терапия мощностью 50 Дж.
При невозможности проведения электроимпульсной терапии — в/в введение лидокаина, три-
мекаина, новокаинамида, мексилетина
Таблица 7.57
Лечение ЖТ
ЖТ
Лечение
Мономорфная ЖТ
Нарушение гемодинамики.
Неотложная кардиоверсия.
В/в амиодарон.
Стабильная продолжительная МЖТ.
Новокаинамид, аймалина, при их неэффективности —
Продолжительная МЖТ рефрактерна
к кардиоверсии или рецидивирует
на фоне терапии.
МЖТ и острая ишемия миокарда.
Повторные МЖТ
амиодарон.
Установление внутривенного катетера-пейсмейкера.
Лидокаин.
Амиодарон, p-адреноблокаторы, новокаинамид, айма-
лин,соталол
Полиморфная ЖТ
Нарушение гемодинамики.
Повторные ПМТ.
Синдром удлиненного интервала Q-T.
ПЖТ у больных с ОКС
Кардиоверсия.
p-адреноблокаторы.
Амиодарон.
Лидокаин
Лечение пируэтной желудочковой тахикардии {torsades depointes)
Синдром удлиненного интервала Q-T
Внутривенное введение сульфата магния, при ЧСС от
100 до 120 в минуту — лидокаин, тримекаин.
Устранение причин, которые могли вызвать удлинение
интервала Q-T.
Наследственный синдром удлинен¬
ного интервала Q-T
На фоне синусовой брадикардии
Без удлинения интервала Q-T, с пред¬
шествующей паузой в возникновении
электрического импульса
p-адреноблокаторы, фенитоин.
p-адреноблокаторы с установкой ИВР.
Изопротеренол
Мультиформная ЖТ
Лидокаин, новокаинамид, дизопирамид, препараты клас¬
са IC, кардарон.
Кардиоверсия в режиме 100-200-360 Дж
Непрерывная ПЖТ + ОКС
Реваскуляризация + p-адреноблокаторы, далее ААП:
новокаинамид, амиодарон.
Навязывание частого искусственного ритма
ЖТ и СПВЖ
ААП: p-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых
Сочетание СПВЖ с мерцанием пред¬
сердий и жизнеугрожающими ЖТ
каналов, хинидин.
Абляция.
Дефибрилляция

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
253
жт
Лечение
ААП: лидокаин, ново каин амид, ибутилид.
Абляция
Желудочковая аритмия и внезапная сердечная смерть
Дисфункция ЛЖ после ИМ
Реваскуляризация (если аритмии непосредственно
предшествует ОКС).
Медикаментозная терапия острого ИМ.
Установка ИКД.
ААП: (3-адреноблокаторы + амиодарон, соталол.
Радиочастотная абляция.
Профилактическая лекарственная терапия пациентам
с бессимптомной кратковременной ЖТ не показана.
Препараты класса 1C при ИМ назначаться не должны
Врожденные заболевания сердца
Катетерная абляция.
Хирургическая резекция места инициации ЖТ.
При отсутствии эффекта от хирургического лечения —
установка ИКД.
Профилактическое назначение ААП пациентам с врож¬
денными поражениями сердца и с бессимптомными
ЖЭ не рекомендуется
Желудочковые аритмии у больных кардиомиопатиями
Дилатационная неишемическая
кардиомиопатия
ЭФИ.
Абляция (узловая-пучковая возвратная тахикардия).
ИКД (снижение функции ЛЖ).
Амиодарон
Гипертрофическая кардиомиопатия
Установка ИКД.
Амиодарон (при невозможности установки ИКД)
Аритмогенная кардиомиопатия
правого желудочка
Установка ИКД.
Амиодарон, соталол.
Абляция
При СН
с нестабильной гемодинамикой,
снижение ФВ менее 40% + потеря
сознания вследствие ЖТ или + ХСН
11-111 класса NYHA
Купирование приступов
Установка ИКД.
Амиодарон, соталол, а-адреноблокаторы
Генетически обусловленные аритмические синдромы
Синдром удлиненного интервала Q-T
Изменение образа жизни (запрещается участвовать
в спортивных соревнованиях, недопустимо физиче¬
ЖТ типа «пируэт»
ское перенапряжение, плавать можно только под при¬
смотром лиц, способных оказать помощь по спасению,
по возможности избегать неожиданных акустических
стимулов — телефонных звонков, будильников, осо¬
бенно во время сна).
(3-адреноблокаторы.
Установка ИКД при наличии эпизодов остановки сердца.
Шейно-грудная симпатэктомия, наиболее эффективно:
Продолжение &

254
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 7.57
ЖТ
Лечение
ИКД с двухкамерным водителем ритма и р-адрено-
блокаторы
Синдром Бругада
Установка ИКД при наличии эпизодов остановки
сердца, ЖТ
Катехоламинергические полиморф¬
ные желудочковые тахикардии
р-адреноблокаторы.
Установка ИКД при наличии эпизодов остановки
сердца
Лечение желудочковых аритмий в определенных популяциях
Спортсмены
Перед продолжительными занятиями спортом сделать
ЭКГ в 12 отведениях, Эхо КГ.
Анамнез (случаи внезапной смерти у родственников,
наличие кардиомиопатий и иных дефектов сердца).
Спортсмены с выраженной клинической симптомати¬
кой должны прекратить участие в соревнованиях и об¬
следоваться для выяснения ее причин.
Купирование приступов в зависимости от вида ЖТ
Беременность
ЖТ или ФЖ с гемодинамической нестабильностью —
электрическая кардиоверсия или дефибрилляция.
Синдром удлиненного интервала Q-T — прием (3-адре-
ноблокаторов в течение всей беременности и после нее
Пожилые больные
Лечатся по тем же принципам, что и молодые. Под¬
бор дозы ААП осуществляется с учетом измененной
фармакокинетики пациента
Лечение аритмий, вызванных лекарственными препаратами
Дигиталисная интоксикация
Продолжительная ЖТ, прогрессирующая АВ-блокада
или асистолии: антидигиталисные антитела, сернокис¬
лая магнезия, кардиостимуляция, гемодиализ. Введе¬
ние лидокаина или фенитоина противопоказано.
Изолированные экстрасистолы — отмена дигиталиса,
восстановление нормального уровня калия (больше
4 ммоль/л) и назначение кислородотерапии
Синдром удлиненного интервала Q-T
Отменить препарат, вызвавший удлинение Q-T.
Пируэтная тахикардия — в/в магнезия, обеспечение
уровня калия крови в пределах 4,5-5 ммоль/л, изопро-
теренол, желудочковая кардиостимуляция
Интоксикация блокаторами
натриевых каналов
Отменить прием препарата.
ТП с проводимостью 1:1 — дефибрилляция (с учетом
повышения порога дефибрилляции и кардиостимуля¬
ции), дилтиазем, верапамил, (3-адреноблокаторы или
абляция.
Выраженная тахикардия — в/в болюсно (3-адрено-
блокаторы и препараты натрия
Продолжительные ЖТ обычно протекают с выраженной клинической сим¬
птоматикой и нуждаются в лечении, даже если органические поражения серд¬
ца отсутствуют. Лечение может быть эффективным при назначении амиодарона,
p-адреноблокаторов, верапамила, хинидина, пропафенона и др. Однако на практике

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
255
противоаритмическую эффективность препаратов и поиск конкретного препарата
для определенного больного приходится осуществлять эмпирически в ходе лечения.
ЖТ могут резко ухудшать состояние больного при сопутствующих органиче¬
ских изменениях сердца, СН или ишемической болезни мозга. В этих случаях требу¬
ется быстрое устранение тахикардии с помощью дефибрилляции.
При удовлетворительной переносимости тахикардии больным показано лече¬
ние ААП, среди которых наилучший эффект оказывает внутривенное введение но-
вокаинамида. При неэффективности этого препарата рекомендуется программная
стимуляция — навязывание сердцу превышающего ритма с помощью специального
катетера, устанавливаемого в области верхушки правого желудочка. Эффективным
способом предотвращения рецидивов ЖТ является установка кардиовертера-дефи-
бриллятора, радиочастотная абляция.
Лечение брадикардий
Синусовая брадикардия, брадиаритмии с паузой до 3 с лечения не требуют.
Неотложное лечение:
♦	атропин (0,5 мг, при необходимости — повторно), изопротеренол;
♦	p-адреноблокаторы, дизопирамид — при синкопах, обусловленных нейро-
кардиальными механизмами;
♦	эфедрин, теофиллин, мидодрин, минералокортикоиды.
Для предотвращения брадикардий и их лечения на сегодняшний день наиболее
эффективна установка пациенту ИВР.
Лечение блокад
Проведение терапии СА-блокад зависит от ЧСС и наличия клинической карти¬
ны нарушения кровоснабжения головного мозга (табл. 7.58).
Лечение блокад
Таблица 7.58
Блокады
Лечение
СА-блокада
ЧСС более 60 уд./мин и нарушение перфузии головного мозга — в/в
атропин.
ЧСС менее 60 уд./мин — внутривенно изадрин, алупент.
Временная ЭКС, в случае если брадикардия не корригируется ме¬
дикаментами, а снижение ЧСС сопровождается стойкой гипотонией
и потерей сознания
СССУ
Установка постоянного водителя ритма
АВ- и внутрижелудоч¬
ковые блокады
При отсутствии клинической симптоматики лечение не требуется.
Есть клиническая симптоматика — установка ИВР {табл. 7.59)
7.6.	Остановка сердца
Немедленно приступают к реанимационным сердечно-легочным мероприяти¬
ям, вызывают специализированную врачебную бригаду. Начинают обычно с про¬
стого приема — удара кулаком по грудине. Если есть доступ к автоматическому
внешнему дефибриллятору, его необходимо применить немедленно. В тех случаях,

256
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 7.59
Показания к установке постоянного ИВР
♦	брадикардия, вызывающая серьезную клиническую симптоматику;
♦	брадикардия с ЧСС менее 40 уд./мин независимо от наличия или отсутствия симптоматики;
♦	необъяснимые синкопальные состояния;
♦	повторные синкопальные состояния, вызванные стимуляцией каротидного синуса;
♦	развитие желудочковой асистолии продолжительностью более Зев ответ на минимальное
давление на область каротидного синуса (предварительно следует исключить прием паци¬
ентом лекарств,угнетающих СА-узел или АВ-проводимость);
♦	повторные синкопальные состояния без ясной причины в сочетании с повышенным отве¬
том сердца на попытки целенаправленного урежения частоты его сокращений;
♦	СССУ с синкопами, выраженной брадикардией, паузами длительностью более 3 с;
♦	повторные синкопальные состояния неясного происхождения, сочетающиеся с дефектами
СА- или АВ-узлов, которые выявляются в ходе ЭФИ;
♦	повторные синкопальные состояния и иные плохо переносимые больным клинические
симптомы, сочетающиеся с брадикардией, которая выявляется случайно или же обнаружи¬
вается в ходе проведения теста на наклоняемой плоскости;
♦	АВ-блокада III степени или АВ-блокада II степени, сочетающиеся с симптоматической бради¬
кардией, аритмиями, требующими лекарственного лечения, которое вызывает брадикардию;
♦	АВ-блокада II или III степени после катетерной абляции АВ-соединения;
♦	послеоперационная АВ-блокада, обратное развитие которой не ожидается;
♦	АВ-блокада II или III степени при нейромышечных заболеваниях;
♦	бессимптомная АВ-блокада III степени;
♦	бессимптомная АВ-блокада II степени и симптомная АВ-блокада I степени с длинным интер¬
валом P-Q
когда после применения дефибрилляции с максимальной силой тока (360 Дж для
моно фазного дефибриллятора) имеет место повторная остановка сердца, реко¬
мендуется следующую дефибрилляцию проводить после внутривенного введения
амиодарона. Эта мера способна помочь восстановлению стабильного ритма после
повторной дефибрилляции.
Для предотвращения повторной остановки сердца необходимо направить лечеб¬
ные мероприятия на удаление факторов, которые могут ее вызвать. Среди факторов,
которые необходимо устранить прежде всего, выделяют гипоксию, электролитные
нарушения и типоволемию. В случаях, когда положительный ответ на реанимаци¬
онные мероприятия продолжался более 5 мин, повторную дефибрилляцию следует
осуществлять после короткого периода сердечно-легочной реанимации (1,5-3 мин).
Задания для самопроверки
1 Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Выберите основные осложнения ФП:
1.	Эмболия в сосуды кишечника.
2.	Эмболии в сосуды головного мозга.
3.	Атриомегалия.
4.	ИМ

Глава 7. Синдром аритмии. Нарушения ритма сердца
257
2
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие препараты используются для коррекции частоты желудочковых сокращений при ФП?
1.	(3-адреноблокаторы.
2.	Дигоксин.
3.	(3-адреноблокаторы + дигоксин.
4.	Нифедипин
3
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие препараты используются для профилактики эмболий у больных с ФП?
1.	(3-адреноблокаторы.
2.	Тромболитики.
3.	Дигоксин.
4.	Антикоагулянты
4
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие ААП являются средством выбора у больных с желудочковыми нарушениями ритма
и низкой ФВ?
1.	Амиодарон.
2.	Аллопинин.
3.	Соталол.
4.	Верапамил
5
Выберите один наиболее правильный ответ.
У пациента появились дискомфорт в области сердца, ощущение сердцебиения. При ос¬
мотре ЧСС 1 75 уд./мин, АД 85/60 мм рт. ст. На ЭКГ ритм неправильный, отсутствие зубца Р.
Диагноз?
A.	Синусовая тахикардия.
Б. Частая экстрасистолия.
B.	Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.
Г. Пароксизм ФП.
Д. жт
6
Выберите один наиболее правильный ответ.
При пароксизме ЖТ используются все препараты, кроме одного:
A.	Кордарона.
Б. Соталола.
B.	Панангина.
Г. Дигоксина.
Д. Новокаинамида
7
Больная 18 лет поступила в стационар с жалобами на приступы сердцебиения. Из анам¬
неза известно, что мать страдала аритмией. При осмотре обращает на себя внимание ги¬
пермобильность суставов. На ЭКГ: ФП с ЧСС 180 уд./мин. На ЭКГ во внеприступный период:
ритм синусовый, интервал P-Q 0,1, дельта-волна.
Ваш диагноз?
8
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
ФП возникает при:
1.	Тиреотоксикозе.
2.	Стенозе отверстия митрального клапана.
3.	Кадиомиопатии.
4.	Гипотиреозе

258
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
9
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Тахикардия типа «пируэт» возникает при употреблении следующих лекарственных препа¬
ратов:
1.	Хинидина.
2.	Трициклических антидепрессантов.
3.	Больших доз транквилизаторов.
4.	Блокаторов кальциевых каналов
10
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для синдрома Бругада характерны следующие изменения на ЭКГ:
1.	БПНПГ.
2.	БЛНПГ.
3.	Подъем сегмента 5TV1-V2.
4.	Подъем сегмента 5TV3-V4
11
Больная 53 лет, страдающая идиопатической ФП пароксизмальной формы, поступила
в кардиореанимацию с выраженной одышкой, возникшей около часа назад. При осмотре:
ЧДД 28 уд./мин, акроционоз, в легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. АД 60/0 мм
рт. ст. На ЭКГ: ФП с ЧСС 180 уд./мин.
Лечение?

Глава 8
КОМЫ И ОБМОРОКИ
8.1.	Комы
Комой обозначают патологическое состояние, характеризующееся глубоким
расстройством сознания, крайним снижением или отсутствием рефлексов на внеш¬
ние раздражители и прогрессирующим нарушением функций органов и тканей. При
этом сознание обычно возвращается лишь после определенных лечебных меропри¬
ятий. Комы могут длиться несколько дней или недель, хотя в отдельных случаях
больные могут быть выведены из комы в течение нескольких минут.
8.1.1.	Механизмы развития коматозных состояний
Механизмы развития коматозных состояний включают нарушение функции
больших полушарий или ствола головного мозга.
Ежеминутно 100 г массы мозга потребляет 3,5 мл кислорода и 5 мг глюкозы, что
в спокойном состоянии организма обеспечивается 55-75 мл притекающей крови.
Запаса глюкозы в головном мозге человека достаточно лишь на 2 мин его рабо¬
ты. При задержке ее поступления на более длительное время в тканях мозга начи¬
наются дегенеративные процессы. Если их не предотвратить, то в течение 7-8 мин
мозг погибает.
Непосредственное изменение структур мозговой ткани, ведущее к нарушению
сознания, может происходить вследствие как механического повреждения (травма),
так и заболеваний, определяющих расстройство метаболических процессов в орга¬
низме в целом и головном мозге в частности. Наиболее важными и частыми причи¬
нами развития коматозного состояния являются гипоксия и гипогликемия.

260
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
8.1.2.	Классификация ком
Наиболее рациональной считается классификация ком по этиологическому
и патогенетическому принципам. По этиологическому принципу предложено под¬
разделять комы на соматические, неврологические и токсические (табл. 8.1).
Таблица 8.1
Классификация ком по этиологическому принципу
Соматические комы
Неврологические комы
Токсические комы
Печеночная.
Уремическая.
Диабетическая: кетоацидотическая,
гипогликемическая, гиперосмолярная.
Надпочечниковая.
Тиреотоксическая.
Гипотиреоидная (микседематозная).
Гипотоксическая: анемическая, пнев¬
моническая, инфарктная (гипоплекси-
формная), тромбоэмболическая
Геморрагический инсульт.
Ишемический инсульт.
Субрахноидальное и субду¬
ральное кровоизлияния.
Инфекционная: серозный
и гнойный менингит, менинго-
коккемия.
Эпилептическая.
Черепно-мозговая травма
Алкогольная.
Наркотическая.
Барбитуровая.
При отравлении:
грибами, фосфорор-
ганическими соеди¬
нениями, неизвест¬
ным веществом
Указанная классификация несколько эклектична, поскольку на практике в пер¬
вые минуты оказания помощи больному довольно трудно определить этиологию
комы.
Поэтому более целесообразным и удобным представляется подразделение ком
по патогенетическому принципу:
♦	гипоксические;
♦	гипогликемические;
♦	токсические (возникающие при отравлениях организма);
♦	посттравматические.
8.1.3.	Определение степени тяжести коматозного состояния
Степень выраженности нарушения сознания пытались дифференцировать из¬
давна (табл. 8.2, 8.3).
Таблица 8.2
Уровни сознания
Уровень сознания
Характеристика
Ступор (оцепенение)
Простая заторможенность, сознание, рефлексы при этом сохранены
Сопор (отупение)
Состояние глубокого сна, из которого человека можно вывести с боль¬
шим трудом и на очень короткое время
Кома
Полное отсутствие рефлексов (арефлексия) при глубокой потере соз¬
нания
В настоящее время все перечисленные клинические ситуации решено объеди¬
нить общим названием — «комы и сходные состояния».

Глава 8. Комы и обмороки
261
Таблица 83
Классификация ком
(Боголепов Н.М.)
Степень
Характеристика
1
У больного можно вызвать реакцию на болевой раздражитель при снижении или
сохранности рефлексов
II
Реакции на болевые раздражители отсутствуют, но рефлексы (глотательный, зрач¬
ковый, корнеальный, сухожильные) еще определяются, хотя они снижены
III
Рефлексы отсутствуют, прогрессирующее снижение функции внутренних органов
Степень тяжести комы не всегда коррелирует с ее исходом, хотя несомненно,
что больше шансов на выживание имеют пациенты с комами более легкой степени
тяжести. Патофизиологическая классификация ком представлена в табл. 8.4.
Таблица 8.4
Патофизиологическая классификация ком
Кома
Причины
1. Неврологическая (первично-церебральная) кома
Кома с признаками очаго¬
вого поражения головного
мозга
Геморрагический инсульт
Ишемический инсульт
(.инфаркт мозга)
Разрыв микотической аневризмы у больных с эссенциальной
или симптоматической АГ, ГД.
Атеротромбоз, артерииты, полицитемия; тромбоэмболия моз¬
говых артерий у больных с мерцанием предсердий, особенно
при митральном стенозе; ИМ и злокачественный миокардит,
усугубивщиеся пристеночным тромбозом камер сердца; при
бактериальном эндокардите
Кома с менингеальными
симптомами
Эпидемический, туберкулезный менингит, субарахноидальное
кровоизлияние (АГ, ГД)
Эпилептическая кома
Генуинная или симптоматическая эпилепсия
Травматическая кома при
черепно-мозговой травме
Травмы
II. Гипоксические комы
Кома вследствие циркуля¬
торной гипоксии мозга (при
резком падении СВ)
Обширный ИМ, осложненный кардиогенным шоком, синдром
Морганьи-Адамса-Стокса (MAC), митральный стеноз, сопрово¬
ждающийся шаровидным тромбом левого предсердия, периоди¬
чески закрывающим левое АВ-отверстие; миксома левого пред¬
сердия, закрывающая левое атриовентрикулярное отверстие
Кома вследствие гипокси¬
ческой гипоксии мозга (при
нарушении оксигенации
из-за поражения легких или
воздухоносных путей)
Аллергический отек гортани, нарушение проходимости брон¬
хов, астматический статус, аспирация крови и рвотных масс в
трахею, новообразование средостения, генерализованный
бронхиолит, пневмония, эмфизема, пневмокониозы, первич¬
ный легочный склероз, склеродермический пневмоцирроз,
диссеминированный туберкулез, карциноматоз, поликистоз
легких
Продолжение

262
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 8.4
Кома
Причины
Кома вследствие цирку¬
ляторно-гипоксической
гипоксии
Отек легких у больных митральным стенозом, острая лево¬
желудочковая недостаточность различного происхождения,
ТЭЛА, пороки сердца (осложненные пристеночным тромбозом
правого предсердия), острый ИМ правого желудочка и постин¬
фарктный кардиосклероз (сопровождающийся пристеночным
тромбозом правого желудочка)
Кома вследствие анемиче¬
ской гипоксии мозга
Тяжелые анемии различного генеза, чаще всего встречается
при анемиях после острой кровопотери, гемолизе, обусловлен¬
ном аутоиммунной анемией, врожденным дефицитом в эритро¬
цитах дигидрогеназы глюкозо-6-фосфата, болезнью Аддисона-
Бирмера (пернициозная анемия), пароксизмальной ночной
гемоглобинурей (болезнь Маркиафавы)
Комы вследствие электро-
литно-дисметаболической
энцефалопатии
Диабетические комы: кетоацидотическая, гиперосмолярная,
лактацидотическая кома, гипогликемическая кома, острая
надпочечниковая недостаточность при аддисоновой болезни,
менингококкемии, после длительного лечения глюкокортико¬
идными гормонами, тиреотоксическая кома, эклампсическая
кома при беременности, остром нефрите, печеночная кома, по¬
чечная кома (уремическая), хлорпеническая кома
Кома вследствие инфекцион¬
ной интоксикации
Менингококкемия, бактериальный сепсис
Для оценки степени нарушения сознания и ком у детей старше 4 лет и взрослых
разработана шкала комы Глазго (The Glasgow Coma Scale, GCS,1974 г.). Шкала состо¬
ит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (Е), а также речевые (V)
и двигательные (М) реакции (табл. 8.5).
Таблица 8.5
Шкала комы Глазго
Открывание глаз (Е, Eye response)
Речевая реакция (V, Verbal response)
Произвольное — 4 балла.
Как реакция на голос — 3 балла.
Как реакция на боль — 2 балла.
Отсутствует — 1 балл
Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на
заданный вопрос — 5 баллов.
Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла.
Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует
вопросу — 3 балла.
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос —
2 балла.
Отсутствие речи — 1 балл
Двигательная реакция (М, Motor response)
Выполнение движений по команде — 6 баллов.
Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов.
Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла.
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла.
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла.
Отсутствие движений — 1 балл

Глава 8. Комы и обмороки
263
Интерпретация полученных результатов
15 баллов — сознание ясное
10-14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.
9-10 баллов — сопор.
7-8 баллов — кома-1.
5-6 баллов — кома-2.
3-4 балла — кома-3
8.1.4.	Схема обследования больных в состоянии комы
1.	Опрос очевидцев, родственников (если имеется такая возможность).
2.	Терапевтический осмотр:
□	установление характера и причин нарушения витальных функций, т.е.
сердечной деятельности и дыхания;
□	диагностический поиск иных симптомов и причин коматозного состоя¬
ния (желтуха, увеличение печени и т.д.);
□	съемка и анализ ЭКГ;
□	рентгенография грудной клетки.
3.	Неврологический осмотр:
□	выявление менингеальных симптомов;
□	установление признаков очагового поражения головного мозга;
□	рентгенография черепа;
□	эхокраниография;
□	КТ или МРТ;
□	люмбальная пункция.
4.	Лабораторные исследования:
□	общий анализ крови и мочи;
□	анализ мочи для определения глюкозы и ацетона (кетоновые тела);
□	биохимия крови: глюкоза крови; креатинин; билирубин; трансаминазы
и креатинфосфокиназа; хлориды; алкоголь; «неизвестное токсическое
вещество»; спинномозговая жидкость (белок, цитоз).
8.1.5.	Дифференциальная диагностика коматозных состояний
в практике терапевта
Программу дифференциально-диагностического обследования больного, нахо¬
дящегося в бессознательном состоянии, можно разделить на три этапа.
На I этапе обследования врач должен быстро решить две задачи:
1)	выяснить, нет ли у больного одной из ком, требующих незамедлительной
специфической терапии, и не являются ли причиной комы тяжелые наруше¬
ния сердечной деятельности или функции дыхания;
2)	оценить выраженность расстройства сознания, т.е. тяжесть комы.
В ходе оценки функции дыхания и кровообращения диагностируются следую¬
щие состояния, способные вызвать кому.
А. Остановка дыхания и/или сердца, т.е. клиническая смерть.
Б. Нарушения сердечного ритма и проводимости:

264
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
□	пароксизмальная тахикардия с ЧСС более 240 уд./мин или мерцание —
трепетание предсердий с частотой более 300 в минуту;
□	полная поперечная блокада сердца (выраженная брадикардия).
В указанных ситуациях необходимо срочно сделать ЭКГ, чтобы уточнить харак¬
тер аритмии и расстройства сердечной проводимости или выявить ИМ.
Если при внешнем осмотре не получено данных о терминальной стадии хрони¬
ческого заболевания, проводят реанимационные мероприятия в целях восстановле¬
ния деятельности сердца, включая дефибрилляцию.
В. Расстройства дыхания.
Причины: отек гортани, западение языка, инородное тело в дыхательных путях,
респираторная кома в исходе бронхоастматического статуса (на стадии «немого лег¬
кого»), ТЭЛА, отравление фосфорорганическими веществами (при наличии брон-
хореи).
К состояниям, требующим незамедлительного лечения, относят комы, связан¬
ные с анафилактическим шоком, острым внутренним кровотечением и гипоглике¬
мическую кому, отравление снотворными препаратами и наркотиками (табл. 8.6).
Таблица 8.6
Диагностика ком на этапе 2
Кома
Причина
Клиническая картина
Кома вследствие
геморрагического
шока
Острая кровопотеря
Резкая бледность кожи и слизистых оболочек.
Тахикардия и снижение АД.
Иногда небольшая одышка
Гипогликемиче¬
ская кома
Недоедание, передози¬
ровка инсулина идр.
В начале комы возможны психомоторное воз¬
буждение и психические расстройства, напо¬
минающие алкогольное опьянение.
Кожные покровы влажные, на коже следы
инъекций, если кома развивается у пациентов
с С Д 1 -го типа, а не инсуломой.
Тахикардия, небольшое снижение АД.
Возможные клонико-тонические судороги.
Гипогликемия (менее 3,5 ммоль/л).
Диагноз подтверждается быстрым эффектом
от внутривенного введения глюкозы
Кома при анафи¬
лактическом шоке
Терапевтические и диаг¬
ностические вмеша¬
тельства — применение
лекарств, иммунных
сывороток, йодсодержа¬
щих рентгеноконтраст¬
ных веществ, накожное
тестирование, гипосен¬
сибилизация с помощью
аллергенов, при ошибках
переливания крови, кро¬
везаменителей,
укусе насекомых
идр.
Связь с приемом лекарства.
Нарушение деятельности сердечно-сосуди¬
стой системы (тахикардия, глубокий коллапс).
Нарушение дыхания — одышка с астматиче¬
ским компонентом, иногда отек легких.
Кожные покровы гиперемированы, бледны
или цианотичны.
Местные реакции на введение аллергена
(отек, боль, зуд).
Возможны судороги, непроизвольные моче¬
испускание и дефекация

Глава 8. Комы и обмороки
265
Поскольку возможность гипогликемической комы никогда исключить нельзя,
мероприятия данного этапа обследования завершаются венопункцией со взятием
крови для определения глюкозы и введением 60-80 мл 40% раствора глюкозы. От¬
сутствие быстрого пробуждающего эффекта от введения глюкозы не свидетельству¬
ет против гипогликемии: она может быть слишком глубокой и продолжительной.
Поэтому учет исходного уровня глюкозы в крови, который будет определен несколь¬
ко позднее, всегда имеет большое значение. В этой же пробе крови, кроме глюкозы,
определяется содержание креатинина, хлоридов, алкоголя, по возможности — нат¬
рия, калия, кальция. Целесообразно отправить кровь в специальную лабораторию
для определения «неизвестного токсического вещества». Одновременно (при воз¬
можности) определяют уровень глюкозы в крови экспресс-методом.
После введения глюкозы у больного должны быть взяты кровь и моча для кли¬
нического анализа и моча для постановки реакции на ацетон.
Есть еще одна кома, распознать которую важно как можно скорее, — это кома,
вызванная суб- и эпидуральной гематомой. Увеличиваясь в размерах, последняя
может быстро сделать состояние больного некурабельным. Поэтому показана кон¬
сультация невропатолога и при возможности спинальная пункция, желательно уже
в приемном покое проводить каждому больному эхокраниографию. Здесь же можно
начать симптоматическое лечение: инфузию плазмозаменителей при коллапсе, рас¬
твора Рингера при обезвоживании. Даже если в этом нет необходимости, следует,
чтобы «не терять вену» после введения глюкозы, наладить капельное, медленное
введение физиологического раствора.
На II этапе обследования, убедившись в сохранности витальных функций
и составив представление о глубине расстройства сознания, исключив патологию,
требующую немедленной коррекции и купировав возможную гипогликемию, врач
получает возможность провести тщательный терапевтический и неврологический
осмотр больного в поисках причин коматозного состояния. Можно более подробно
расспросить родственников больного о его прежних заболеваниях, поведении в пре-
коматозном периоде и т.д. Если деятельность сердца сохранена, проводят осмотр,
направленный на выявление коматозных состояний, при которых требуется неот¬
ложная медицинская помощь.
При подозрении на первично-церебральную кому больного должен осмотреть
невропатолог. Подробный терапевтический и неврологический осмотр завершается
инструментальными исследованиями (ЭКЕ, рентгенография грудной клетки и чере¬
па, КТ или МРТ) (табл. 8.7).
На III этапе обследования врач продолжает диагностическую работу, опираясь
на результаты исследований, выполняемых к этому времени лабораторией.
По результатам исследования уровня глюкозы в крови может подтвердиться
предположение о гипогликемической природе комы. Если больной не приходит в
сознание после первого введения глюкозы, необходимо продолжить лечение гипо¬
гликемии по общепринятой схеме (см. главу 21).
Проводят обстоятельный терапевтический и неврологический осмотр больного,
регистрируют ЭКЕ, проводят рентгенографию грудной клетки и черепа.
На основании патогномоничной клинической картины распознают следующие
коматозные состояния терапевтического профиля — табл. 8.8 (по показаниям для
подтверждения диагноза могут быть выполнены соответствующие исследования).

Таблица 8.7
Диагностика ком на II этапе
Кома
Причина
Клиническая картина
Печеночная
кома
Вирусный гепатит, ЦП, от¬
равление гепатотропными
ядами
Начало постепенное с нарастанием слабости, сонливости (возможны периоды психомо¬
торного возбуждения), появлением или усилением желтухи. На коже геморрагии, расчесы.
Печень и селезенка обычно увеличены, есть признаки портальной гипертензии. Иногда от¬
мечается дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса.
В крови гипербилирубинемия и гиперферментемия, снижение сывороточного уровня аль¬
буминов, протромбина, ХС, фибриногена, гипербилирубинемия и увеличение уровня уро¬
билина в моче
Надпочечниковая
кома
Недиагностированная ад¬
дисонова болезнь, быст¬
рая отмена длительной
глюкокортикоидной тера¬
пии, после двусторонней
адреналэктомии
Постепенное начало с нарастающей слабости, потемнением кожных покровов и слизистых
оболочек полости рта, иногда отмечаются кожные геморрагии, тахикардия, низкое АД, кол¬
лапс, резистентный к прессорным аминам, выраженные признаки дегидратации в связи
с тяжелой желудочной и кишечной диспепсией, гипогликемия (иногда вместе с ацетону-
рией), гипонатриемия и гиперкалиемия
Тиреотоксическая
кома
Токсический зоб, токсиче¬
ская аденома щитовидной
железы, часто после опе¬
рации по поводу этих за¬
болеваний
Начало обычно постепенное, с нарастающей слабости, сердцебиения, возбуждения, бес¬
сонницы, выраженной потливости, анорексии, тошноты, рвоты, поноса, обильного потоот¬
деления, гиперемии лица. Может быть высокая лихорадка, бред. Отмечается наличие зоба,
в ряде случаев экзофтальма. По мере утраты сознания снижается АД, кожа становится су¬
хой, возникают другие признаки дегидратации, кожа вначале влажная, по мере обезвожи¬
вания становится сухой. В крови низкий уровень ХМГ, повышение содержания связанного
с белком йода, тироксина, трийодтиронина
Гипотиреоидная
(микседематозная)
кома
Гипотиреоз
Кожа сухая, бледно-желтоватая, утолщенная, шелушащаяся. Лицо одутловатое, плотные
отеки конечностей, выпадение волос, отек губ и языка, низкая температура тела, редкий
пульс, низкое АД, олигурия или анурия, в крови анемия, гиперхолестеринемия, на ЭКГ бра¬
дикардия, нередко удлинение сегмента PQ, снижение интервала 5-Г, инверсия зубца Г

Апоплексиформная
кома
Острый ИМ — кардиоце-
ребральный синдром
Коматозное состояние развивается одновременно с ангинальным приступом или после
него, в некоторых случаях ангинальные боли отсутствуют; на ЭКГ — признаки острого ИМ;
показатели резорбтивно-некроти чес кого синдрома; общемозговые симптомы и признаки
очагового поражения головного мозга
Кома при ТЭЛА
ТЭЛА
Острое начало комы; наличие ФР развития ТЭЛА; одышка, цианоз, коллапс; при рентгеноло¬
гическом исследовании определяются выбухание конуса легочной артерии, расширение и
деформация тени корня легкого, обеднение сосудистого легочного рисунка, ЭКГ-признаки
острого легочного сердца; признаки перегрузки правого сердца по ЭхоКГ, признаки ТЭЛА
на КТ
Пневмоническая
кома
Пневмония
Одышка, тахикардия, снижение АД; температура тела может быть высокой, субфебрильной
или нормальной; физикальные признаки пневмонии могут отсутствовать; рентгенологиче¬
ские признаки пневмонии
Травматическая
кома
Травма
Рентгенологически видимое повреждение костных структур черепа, свидетельствующее об
ушибе мозга

Таблица 8.8
Диагностика ком на III этапе
Кома
Причина
Клиническая картина
Диабетическая
кетоацидотическая
кома
сд
Развивается постепенно — 1-3 сут. При осмотре признаки дегидратации, гиповолемиче-
ский коллапс, тахикардия. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона, диагности¬
руется гипергликемия (обычно более 20-25 ммоль/л), резко положительная реакция мочи
на ацетон
Диабетическая не-
кетоацидотическая
гиперосмолярная
кома
сд
Развивается медленно (5-10 сут), чаще у больных СД 2-го типа в возрасте старше 50 лет.
Тяжелая дегидратация, тахикардия, низкое АД, дыхание глубокое, частое, очень высокий
уровень глюкозы в крови (50-60 ммоль/л и более) при отсутствии или минимальной вы¬
раженности ацетонурии
Хлоргидропен иче-
ская кома
Упорная рвота, неукроти¬
мый понос, чрезмерный
диурез при избыточном
применении мочегонных
средств, повторные про¬
мывания желудка, частые
плевральные пункции, па-
рацентез брюшной поло¬
сти с удалением большого
количества жидкости
Начало постепенное с нарастающей слабости, жажды, головной боли, часто отмечаются су¬
дороги, резкая дегидратация, тахикардия, коллапс, дыхание частое, тахикардия, низкое АД,
судорожный синдром. В крови определяются полиглобулия, лейкоцитоз, небольшое повы¬
шение азотистых шлаков, снижение содержания хлоридов в крови
Эклампсическая
кома
Острый нефрит, нефропа¬
тия беременных
Потере сознания всегда предшествуют мучительная головная боль, рвота, нарушения зре¬
ния, приступ или серия приступов судорог всего тела с цианозом, редким хрипящим ды¬
ханием, прикусыванием языка, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. При
коме — бледность и отечность лица, отеки всего тела, АГ, кожа сухая, может определяться
повышение температуры тела, брадикардия, возможна очаговая неврологическая симпто¬
матика. В моче определяются высокая или нормальная относительная плотность, протеину¬
рия, патология осадка.Уровень креатинина крови нормальный или слегка повышен
Кома при
В12-дефицитной
анемии
В12-дефицитная анемия
Бледно-желтушные кожные покровы, гиперхромная анемия

Уремическая кома
хпн
Начало постепенное с усиления головной боли, зуда, ухудшения зрения, появления тош¬
ноты и рвоты; запах аммиака изо рта, дыхание Куссмауля. Кожа сухая, бледно-грязного от¬
тенка, иногда на ней видны налет из кристаллов мочевины, следы расчесов, геморрагии. На
ЭКГ признаки гипертрофии ЛЖ, может определяться шум трения перикарда, дыхание типа
Чейна-Стокса, иногда типа Куссмауля, АД повышено.
В крови — многократное повышение содержания креатинина, анемия, нейтрофильный
лейкоцитоз, в моче — гипоизостенурия, протеинурия, иногда гематурия
Алкогольная кома
Алкоголь
Начало постепенное с признаков алкогольного опьянения; запах алкоголя в выдыхаемом
воздухе; гиперемия лица сменяется его бледностью с цианотическим оттенком; кожа по¬
крыта холодным липким потом; гипотермия; возможны судорожные приступы; тахикардия,
снижение АД; высокое содержание в крови алкоголя; гипогликемия. Необходимо подтверж¬
дение высокого содержания алкоголя в крови и исключение других коматозных состояний
Экзогенная
интоксикация
Токсические вещества
Идентифицируется в результате исследования крови на «неизвестное токсическое веще¬
ство»

270
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
8.1.6.	Методика первичного обследования больного,
находящегося в коматозном состоянии
Коматозные состояния в терапевтической практике в большинстве случаев воз¬
никают вследствие хронических внутренних заболеваний. Поэтому при наличии со¬
ответствующих данных со слов родственников или из медицинской документации
о заболевании, предшествовавшем развитию комы, его характер выясняется доста¬
точно быстро. Если таких сведений нет, очень важно расспросить родственников
или очевидцев о том, при каких обстоятельствах больной потерял сознание, как
быстро это произошло, что предшествовало развитию бессознательного состояния.
В любом случае большое значение имеет методичное и обстоятельное обследование
больного с учетом и правильной оценкой каждого выявленного симптома, кото¬
рое позволит выбрать оптимальный вариант диагностического поиска (табл. 8.9).
Таблица 8.9
Дифференциальная диагностика комы с учетом выявленных симптомов
Выявленные симптомы
Наиболее вероятные варианты комы
Начало комы
Острое (внезапное)
Апоплексическая, гипогликемическая, эклампсическая
Постепенное
Диабетическая, кетоацидотическая и гиперосмолярная, печеноч¬
ная, уремическая, хлорпеническая, надпочечниковая, тиреотокси-
ческая, анемическая, печеночная
Симптомы; предшествующие развитию комы
Эпилептический
припадок
Эпилептическая, эклампсическая, апоплексическая
Многократная упорная
рвота
Хлорпеническая, надпочечниковая, диабетическая, кетоацидотиче¬
ская, тиреотоксическая, уремическая, апоплексическая
Боль в животе
Диабетическая, кетоацидотическая, надпочечниковая
Сильная головная боль
Кома при субарахноидальном кровоизлиянии, менингите, апоплек¬
сическая
Дрожь, обильный пот,
неадекватное поведение
Гипогликемическая
Загрудинные боли
Апоплексическая кома при ИМ, кома при ТЭЛА
Положение больного в постели
Опистотонус
Менингит
На боку с согнутыми
и приведенными
к животу ногами
Менингит, уремическая кома
Физикальное обследование
Бледность кожи
Уремическая, кома при тромбозе мозговых сосудов, анемическая
кома
Следы ушибов на голове
и теле
Травматическая, эпилептическая
Гиперемия кожи
Апоплексическая, алкогольная, кома при полицетемии
Цианоз кожи
Комы, связанные с заболеваниями сердца и легких, апоплексиче¬
ская, алкогольная, надпочечниковая

Глава 8. Комы и обмороки
271
Выявленные симптомы
Наиболее вероятные варианты комы
Желтушность кожи
и склер
Печеночная, комы при гемолитических состояниях
Бронзовая окраска
Надпочечниковая
Повышенная
влажность кожи
Гипогликемическая, алкогольная, начальная стадия тиреотоксиче-
ской комы
Сухость кожи
Диабетическая кетоацидотическая кома, уремическая, надпочеч¬
никовая, хлорпеническая, конечная стадия тиреотоксической комы
Кожные петехии
Комы, связанные с ГД, менингококкемией, печеночная,
уремическая
Герпес
Комы при пневмонии, эпидемическом менингите
Следы расчесов на коже
Уремическая, диабетическая, печеночная
Температура тела
Повышенная
Апоплексическая, печеночная, надпочечниковая, тиреотоксиче-
ская, диабетическая гиперосмолярная кома, кома при менингитах,
энцефалитах, пневмонии
Нормальная или
субнормальная
Диабетическая, кетонемическая, уремическая
Экзофтальм
Тиреотоксическая
Дыхание
Куссмауля
Диабетическая кетоацидотическая, реже уремическая
Чейна-Стокса
Уремическая, апоплексическая
Биота
Уремическая, кома при менингите
Стридорозное
Апоплексическая, эклампсическая
Брадикардия
Эклампсическая, апоплексическая, кома при синдроме Морганьи-
Адамса-Стокса (MAC)
АГ
Апоплексическая, уремическая, эклампсическая
Шум трения перикарда
Уремическая, кома при ИМ
Увеличение печени
Печеночная, диабетические комы; комы при заболеваниях серд¬
ца и легких, осложненных правожелудочковой недостаточностью,
анемические комы
Увеличение селезенки
Печеночная, некоторые варианты анемической комы
Жидкий стул
Тиреотоксическая, надпочечниковая, уремическая, апоплексическая
Куш и НГО ид изм
Надпочечниковая кома у больного, длительно принимавшего
глюкокортикоиды
Запах ацетона
в выдыхаемом воздухе
Диабетическая кетоацидотическая
Запах аммиака
в выдыхаемом воздухе
Уремическая
8.1.7.	Диагностика первично-церебральной комы
и вызывающих ее болезней
Каждому больному, находящемуся в коматозном состоянии, должно быть про¬
ведено неврологическое обследование. Такое обследование приходится нередко вы¬
полнять терапевту. В связи с этим остановимся на методических принципах первич¬
ного неврологического осмотра больного, находящегося в коматозном состоянии.

272
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
В коматозном состоянии возможности для неврологического обследования
больных весьма ограниченны. В связи с отсутствием при изучении неврологиче¬
ского статуса таких важнейших объектов исследования, как произвольные движе¬
ния, функции органов чувств и речи, приходится ограничиваться изучением тонуса
мышц, рефлексов, а также наблюдаемых иногда в таких случаях непроизвольных
движений.
Приступая к исследованию неврологического статуса, обращают внимание на
вынужденное положение больного (опистотонус или положение на боку с согнутыми
и приведенными к животу ногами при менингите) и выражение его лица, которое
при менингитах, субарахноидальном кровоизлиянии бывает страдальческим из-за
сильнейшей головной боли.
Опистотонус — тоническое сокращение мышц спины и шеи с запрокидывани¬
ем головы, вытягиванием конечностей, иногда спастическим прижатием рук к гру¬
ди; наблюдается, например, при поражении верхних отделов ствола мозга.
Начинают исследование с выявления менингеальных симптомов в виде ригид¬
ности мышц затылка, симптомов Кернига и Брудзинского (верхний и нижний сим¬
птомы). Эти симптомы указывают на: 1) раздражение мягкой мозговой оболочки
излившейся кровью (субарахноидальное кровоизлияние), воспалительными про¬
цессами (менингиты) или 2) повышение внутричерепного давления.
При исследовании симптомов Кернига и Брудзинского удается выявить парали¬
зованную ногу: она при этих пробах сгибается хуже, чем здоровая, а то и вовсе не
сгибается. Наличие менингеальных симптомов служит показанием к люмбальной
пункции.
Дальнейшее исследование направлено на поиск признаков очагового поражения
мозга, т.е. выявление асимметрии нормальных и патологических рефлексов и тонуса
мышц на здоровой и парализованной половине тела.
Большое диагностическое значение имеет исследование век и глазных яблок. На
стороне центрального паралича веки легко открываются, пассивно и медленно за¬
крываются, отставая от век непарализованной стороны. По положению глазных
яблок определяют параличи глазных мышц. Глазные яблоки могут совершать маят¬
никообразные движения (нистагм) в одной или нескольких плоскостях. Эти движе¬
ния указывают на поражение ствола мозга или же на воздействие на ствол опухолей
и кист, локализующихся в мостомозжечковом углу, мозжечке или в затылочной доле.
Сравнивая размеры зрачков, их реакцию на свет и на болевое раздражение верхней
половины тела, выясняют состояние конъюнктивального и роговичного рефлексов.
При осмотре лица обращают внимание на выраженность лобных и носогубных
складок, на положение ротовой щели, которая при центральном параличе открыва¬
ется выдыхаемым воздухом несколько больше на стороне парализованных конечно¬
стей. На той же стороне может «парусить» щека и сглаживаться носогубная складка.
Необходимо исследовать состояние нижнечелюстного рефлекса и наличия пато¬
логических рефлексов (хоботкового и ладонно-подбородочного).
Путем пассивного движения конечностей выясняют состояние тонуса мышц,
который в коматозном состоянии больше снижается в парализованных конечно¬
стях. На этой же стороне снижается тонус мышц живота и грудных мышц, что за¬
метно по уменьшению объема дыхательных движений соответствующей половины
грудной клетки.

Глава 8. Комы и обмороки
273
На руках следует определять состояние рефлексов двуглавой и трехглавой
мышц плеча, суставных рефлексов Лери и Майера, а также хватательного рефлекса
Янишевского. На ногах нужно определить коленный и ахиллов рефлексы и наличие
патологических стопных рефлексов Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона.
Их появление всегда указывает на повреждение пирамидного пути.
Из кожных рефлексов следует проверить брюшные (верхний, средний и нижний)
и подошвенные рефлексы, которые на парализованной стороне выпадают.
В случаях кровоизлияния в желудочки мозга тонус мышц туловища и конечно¬
стей повышается, оживляются сухожильные рефлексы. С обеих сторон возникают
тонические судороги. Тонус может быть повышен и при поражениях подкорковых
узлов, когда наблюдаются кататонические позы конечностей и хореоатетоидные ги-
перкинезы.
Очаговые поражения головного мозга, локализующиеся близко к коре больших
полушарий, могут вызывать общие или фокальные эпилептические припадки. В та¬
ких случаях припадки стереотипно начинаются с судорог в одной и той же группе
мышц и распространяются на всю половину тела или на обе половины. На лока¬
лизацию раздражающего кору процесса указывают судороги, с которых начинается
припадок.
В коматозном состоянии, особенно при коме I и II степени, нередко наблюда¬
ются автоматизированные движения руками в виде схватываний, почесываний и
поглаживаний различных частей своего тела. Автоматизированные движения по¬
зволяют узнавать парализованную руку, которая в таких движениях не участвует,
а скорее, служит объектом для схватываний и потираний непарализованной рукой.
Перечисленные нарушения дают основание предположить первично-церебраль¬
ный характер комы и вынуждает подвергнуть больного тщательному обследованию
неврологом.
В задачу терапевта прежде всего входит выявление менингеального синдрома
и синдрома очагового поражения головного мозга на основании следующих при¬
знаков.
Менингеальный синдром: опистотонус или положение на боку, с приведенными
к животу ногами; ригидность мышц затылка; симптом Кернига; симптомы Брудзин-
ского.
Очаговое поражение головного мозга: асимметрия рефлексов и мышечного тону¬
са; наличие патологических рефлексов; эпилептиформные припадки, начинающие¬
ся с локальных судорог.
Выявив ОНМК, необходимо всегда иметь в виду, что оно может быть следствием
соматического поражения (ИМ), гипогликемии, в связи с чем необходимо предпри¬
нять все необходимые меры для их диагностики.
Первичное неврологическое обследование (включающее при необходимости ла¬
бораторное исследование спинномозговой жидкости) позволяет поставить следую¬
щие диагнозы, приведшие к коме: субарахноидальное кровоизлияние, ишемический
инсульт, острый ИМ, осложненный нарушением (очаговым, диффузным) мозгового
кровообращения, эпилепсия (табл. 8.10).
Алкогольное опьянение не исключает кому иного происхождения. Особенно
часто при опьянении встречаются гипогликемическая кома и коматозное состоя¬
ние, связанное с травмой черепа. Кроме того, у больных алкоголизмом может быть

274
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 8.10
Комы неврологического профиля
Кома
Клиническая картина
Кома вслед¬
ствие травмы
черепа
Признаки повреждения на волосистой части головы или лице (необязатель¬
ный признак).
Поначалу брадикардия, брадипноэ, диспноэ (затем тахикардия и тахипноэ).
Симптомы очагового поражения мозга (непостоянный признак).
Рентгенологически определяется повреждение костей черепа.
Диагноз подтверждается выявлением геморрагического ликвора
Эпилептиче¬
ская кома
Эпилептические приступы в анамнезе.
Развитию комы предшествует припадок с тоническими, а затем клонически-
ми судорогами, цианозом лица, хриплым стридорозным дыханием, пеной изо
рта, прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием.
Во время комы бледный цианоз лица, тахикардия, учащенное дыхание, гипо¬
тония мышц и общая арефлексия
Апоплекти-
ческая кома
вследствие
геморрагиче¬
ского инсульта
Развивается при АГ и ГД — начало внезапное, нередко на фоне ГК.
Лицо одутловатое, багрово-красное, кожные покровы обычно влажные.
Дыхание стридорозное.
АД часто повышено.
Признаки очагового поражения головного мозга.
Диагноз подтверждается выявлением геморрагического ликвора
Менингеаль¬
ная кома (при
менингитах лю¬
бой этиологии,
чаще гнойных)
Возникновению комы предшествуют лихорадка, головные боли, рвота.
Геморрагическая сыпь на туловище и конечностях, кровоизлияния в склеру
и конъюнктиву, бледность кожных покровов.
Возможны судороги.
Характерны менингеальные симптомы.
Возможна асимметрия сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, выпаде¬
ние функции черепных нервов.
Одышка, тахикардия.
Прогрессирующее падение АД, глубокий коллапс.
Нейтрофильный лейкоцитоз.
Диагноз подтверждается выявлением ликворной гипертензии и наличием
нейтрофильного (гнойный менингит) или лимфоцитарного (серозный менин¬
гит) плейоцитоза
Апоплекси¬
ческая кома
вследствие
субарахнои¬
дального кро¬
воизлияния
Развивается при АГ и ГД.
Начало внезапное, нередко на фоне ГК.
Возникновению комы часто предшествуют сильные головные боли.
При легкой и среднетяжелой коме больные ведут себя очень беспокойно
вследствие раздражения мозговых оболочек излившейся кровью.
Наличие менингеальных симптомов.
Признаки очагового поражения головного мозга.
Диагноз подтверждается выявлением геморрагического ликвора
Апоплекси¬
ческая кома
вследствие
ишемического,
эмболического
инсульта
Встречается при заболеваниях, способных вызвать эмболию мозговых
сосудов.
Внезапное развитие комы.
Признаки очагового поражения головного мозга.
Диагноз подтверждается нормальным составом ликвора, результатами МРТ

Глава 8. Комы и обмороки
275
острый ИМ, острая пневмония, острое желудочное кровотечение при синдроме
Маллори-Вейсса или при язвенной болезни.
Во всех случаях коматозных состояний необходимо осторожно подходить
к трактовке уровня глюкозы крови. Так, гипергликемия и даже нерезко выражен¬
ный кетоацидоз возможен у больных СД с комой любого происхождения (наруше¬
ние мозгового кровообращения, пневмония). Гипогликемия у лиц, ранее перенес¬
ших инсульт, может проявляться признаками свежей, очаговой неврологической
симптоматики той же локализации. Очаговая неврологическая симптоматика мо¬
жет маскировать ИМ (кардиоцеребральный, церебр о кардиальный синдромы). Уре¬
мия у больных СД при развитии диабетического гломерулосклероза с ХПН может
маскировать гипогликемическую кому.
8.1.8.	Комы при сахарном диабете
Кетоацидоз
Трудность диагностики кетоацидотической комы заключается в том, что кли¬
нические проявления начальной стадии кетоацидоза могут быть атипичными и вы¬
ступать под маской иных синдромов.
1.	Типичный вариант. Начинается с плохого самочувствия, слабости, сухости
во рту, жажды, полиурии. Иногда возможны болезненное мочеиспускание,
тошнота. Постепенно, в течение 2-3 дней, симптоматика нарастает. Появ¬
ляется рвота, которая может быть неукротимой, сухость кожи переходит в
зуд. Может отмечаться частый стул. Нарастает запах ацетона изо рта. Кожа
холодная, сухая. Температура тела повышается лишь при присоединении
инфекции или развитии нарушения мозгового кровообращения. Сознание
вначале заторможено, затем утрачивается. Снижаются, а затем выпадают
рефлексы, развивается шумное дыхание Куссмауля. В крови определяется
гипергликемия более 16,5 ммоль/л, в моче ацетон. Этот вариант распознает¬
ся обычно достаточно быстро.
2.	Желудочно-кишечный вариант. К явлениям диспепсии — тошноте, рвоте,
поносу, а иногда и запору — присоединяются боли в животе. Они часто не
имеют конкретной локализации, но нередко сопровождаются признаками
раздражения брюшины. Все это заставляет предполагать те или иные вари¬
анты «острого живота», часто у больного можно выявить повышение уровня
амилазы и липазы. У некоторых больных отмечается рвота «кофейной гу¬
щей». Диагноз кетоацидоза подтверждается высокой гипергликемией и об¬
наружением ацетона в моче.
3.	Сердечно-сосудистый вариант. Развивается на фоне прогрессирующего
обезвоживания и сгущения крови, а также предрасположенности к тром-
бообразованию, обусловленной самим СД. У больного могут развиваться
клинические проявления острой ишемии органов — сердца, мозга. Иногда
вследствие электролитных нарушений возникают различные нарушения
ритма.
4.	Почечный вариант. Нередко у больных с диабетическим кетоацидозом обна¬
руживаются изменения в моче. Появляются белок, эритроциты, лейкоциты.
Все это может сопровождаться повышением уровня азота мочевины, креа-

276
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
тинина в связи с нарушением белкового метаболизма. При сочетании этой
симптоматики с повышением уровня лейкоцитов (синдром Алътгаузена)
часто предполагают уремическую кому. Уровень креатинина и остаточного
азота при диабетическом кетоацидозе, как правило, повышается не очень
сильно, хотя 30% больных СД лечатся от ХПН.
5.	Неврологический вариант. Кетоацидотическая кома может дебютировать
с симптомов нарушения мозгового кровообращения — парезов, параличей.
План ведения больного в состоянии диабетического кетоацидоза представлен
в табл. 8.11.
Таблица 8.11
План ведения больного в состоянии диабетического кетоацидоза
Обследование
Частота проведения
Глюкоза в крови
При поступлении и каждый последующий час
Ацетон мочи*
При поступлении, затем последующие 8 ч
К+ и Na+
При поступлении и через час после начала инфузионной терапии,
а в последующем каждые 4 ч
КОС
При pH < 7,0 проводят повторное исследование через 30 мин после
окончания введения гидрокарбоната натрия, при pH > 7,0 — каждые 6 ч
ЭКГ
При поступлении, через 3 ч после начала лечения, затем каждые 6 ч,
при гипокалиемии желательно осуществлять мониторное наблюдение
Рентгенография
легких
При отсутствии патологии — однократно
Общий анализ мочи
Ежедневно
Клинический анализ
крови + гематокрит
При поступлении, затем через 6-8 ч
Термометрия
Каждые 3 ч
Осмолярность крови
Каждые 12 ч
Креатинин, билирубин
Один раз в сутки
Измерение суточного
диуреза
Один раз в сутки
Контроль ЧД, АД, ЧСС.
Выявление причины диабетического кетоацидоза
* Если первоначально ацетон в моче не обнаружен, при обоснованном подозрении на диабети¬
ческий кетоацидоз анализ мочи на ацетон нужно повторить через 2-3 ч после начала лечения.
Гиперосмолярная некетогенная кома
Ги пер осмолярная кома возникает у лиц, страдающих СД 2-го типа, которые
получают пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). Гиперосмолярная
кома обусловлена выраженной дегидратацией вследствие продолжительного диу¬
реза, вызванного гипергликемией, и неспособностью пациента восстанавливать не¬
обходимый организму объем жидкости. Факторами риска развития данной комы
являются дегидратация (прием мочегонных препаратов), лихорадка с выражен¬
ным потоотделением, высокая температура воздуха, неадекватный прием жидко¬
сти, хирургические вмешательства, перитонеальный диализ, гемодиализ, введение

Глава 8. Комы и обмороки
277
гиперосмолярных соединений типа мочевины, маннитола, применение некоторых
лекарств (глюкокортикоиды), инфекция. Гиперосмолярная кома развивается у боль¬
ных с кетоацидозом, у которых дозировка инсулина оказывается недостаточной для
купирования кетоза при нормализовавшемся уровне глюкозы в крови.
Клинические признаки могут нарастать постепенно с увеличения диуреза, по¬
явления жажды. Затем отмечаются сухость кожных покровов и видимых слизистых
оболочек, выраженная мышечная слабость, адинамия, сопровождающиеся высоким
уровнем глюкозы в крови, гипер о см олярн остью крови, уменьшением объема цир¬
кулирующей крови. У данных больных отсутствуют такие симптомы, как тошнота,
рвота, гипервентиляция, которые свойственны больным с кетоацидозом, а также
запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Может выявляться высокая лихорадка как
центрального, так и инфекционного генеза, развивается неврологическая и мозго¬
вая симптоматика (судорожные припадки, вестибулопатии, галлюцинации), острая
ишемия органов вследствие усиленного тромбообразования, синдром ДВС.
Диагностическими критериями гиперосмолярной некетотической диабетиче¬
ской комы принято считать следующие лабораторные показатели:
♦	уровень глюкозы в крови более 33 ммоль/л;
♦	гиперосмолярность плазмы больше 320 мосм/л;
♦	отсутствие ацидоза (pH более 7,3);
♦	возможен слабый кетоз (ацетон мочи слабо положителен).
Отмечается также резкое повышение в крови уровня креатинина и азота моче¬
вины. Уровни калия, натрия, хлора в крови существенно не изменяются.
Гиперлактатацидемическая кома
Данный вид комы может встречаться при СД (в том числе при кетоацидозе
и при гипогликемии), хотя нередко развивается при других патологических состо¬
яниях (при тканевой гипоксии различного происхождения, шоковых состояниях
вследствие разных причин, печеночной и почечной недостаточности, при действии
этанола, опухолевой кахексии и др.).
Лактатцидолическая кома вызывается накоплением в крови и тканях больного
большого количества молочной кислоты, которое определяет состояние глубокого
ацидоза. При этом происходит нарушение гемодинамики за счет снижения сокра¬
тительной способности сердца и вазодилатации, развиваются расстройства функ¬
ции ЦНС.
Клиническая картина комы формируется быстро, в течение нескольких часов,
и характеризуется потерей сознания и снижением АД, уменьшением диуреза вплоть
до стойкой анурии. Этому могут предшествовать слабость, подташнивание, иногда
мышечные боли или боли в животе.
Диагноз ставят исключительно на основании лабораторных данных. Определя¬
ется выраженное повышение в крови уровня молочной кислоты, снижение pH кро¬
ви, уменьшение уровня бикарбонатов и резервной щелочности. Уровень глюкозы
в крови может быть как повышенным, так и сниженным.
Гипогликемическая кома
При гипогликемической коме определяются влажные кожные покровы, дрожь
тела, на коже видны следы от уколов (введение инсулина), тахикардия, незначитель¬
ное снижение АД, возможны судорожные сокращения мышц. Окончательно диаг¬
ностировать гипогликемическую кому можно лишь при быстром терапевтическом

278
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
эффекте от введенной глюкозы или же после получения данных лабораторного ис¬
следования, при котором определяется резкое снижение уровня глюкозы в крови
больного.
8.1.9.	Лечение
Лечение больного, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо на¬
чинать безотлагательно, не дожидаясь установления точного нозологического диаг¬
ноза.
Алгоритм лечебных мероприятий зачастую выполняется с ориентацией на гру¬
бые клинические проявления.
Правила поведения врача при первом контакте с больным в коматозном
состоянии
Прежде всего нужно убедиться в том, что пациент еще жив. Это легко сделать
при определении пульса (на сонных артериях) и дыхания; попытаться выслушать
признаки сердечной деятельности, приложив ухо к груди больного. Постараться
определить АД.
Если сердечная и дыхательная деятельность отсутствует, следует незамедлитель¬
но начать реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственное
дыхание, при возможности электроимпульсная терапия). Необходимо определить
состояние функций сердца и легких и при их нарушении попытаться купировать
эти состояния.
При нарушении/отсутствии дыхания необходимо:
♦	исследовать ротовую полость пальцем, при этом опустить голову больного
вниз и на бок;
♦	освободить дыхательные пути, удалить инородное тело;
♦	язык взять на держатель (иногда его подшивают) или повернуть больного на
бок для предупреждения западания языка;
♦	выдвинуть нижнюю челюсть;
♦	производить вдувание воздуха в рот (периодически надавливая на эпига-
стрий с поворотом больного на бок, так как возможна рвота);
♦	повернуть больного несколько раз с боку на бок для профилактики наруше¬
ния систолического выброса крови из-за наличия миксомы или шаровидно¬
го тромба;
♦	при подозрении на отравление промыть желудок.
В приемном покое больницы попасть в вену, взять кровь на анализы, ввести глю¬
козу, бемегрид, налоксон (если это не сделано ранее), начать капельное введение
изотонического раствора натрия хлорида или плазмозаменителей. Наладить дыха¬
ние кислородом. Отправить больного в реанимационное отделение.
В реанимационном отделении при подозрении на отравление промыть желудок,
провести форсированный диурез после введения не менее 1 л изотонического рас¬
твора натрия хлорида, предварительно введя 2500 ЕД гепарина подкожно.
При отравлении снотворными препаратами вводят внутривенно 2 мл 0,5% рас¬
твора бемегрида. При отравлении наркотиками (морфин, промедол) вводится под¬
кожно 2 мл 0,5% раствора налоксона (налорфин) и 0,5 мл 5% раствора тиамина. По¬
следний повышает проводимость нервного импульса.

Глава 8. Комы и обмороки
279
При подозрении на отравление рекомендуется делать следующее.
Реанимационные мероприятия: очистить ротовую полость (марлевой салфеткой
или чистым носовым платком) после поворотов на бок (2-3 раза), положить пациен¬
та на спину, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть. Если есть S-образный
воздуховод — ввести его, если нет — накрыть рот марлевой салфеткой или чистым
носовым платком и осуществлять вдувание воздуха 12 раз в минуту. После 5-6 вдува¬
ний надавливать на эпигастральную область для того, чтобы освободить желудок от
накопившегося в нем воздуха. Следует учитывать возможность рвотного эффекта и
поэтому повернуть пациента на бок. Даже при возникновении спонтанного дыхания
рекомендуется дыхание кислородом через маску или носовой катетер. При отравле¬
нии некоторыми химическими веществами высокой токсичности (фосфорорганиче-
ские соединения, хлорированные углеводороды) искусственное дыхание рот в рот или
рот в нос применять не следует, так как описаны случаи отравления реаниматоров.
Мероприятия по удалению невсосавшегося яда:
♦	эвакуация пациента из очага отравления;
♦	обработка места проникновения яда в организм (обмыть его теплой водой,
снять предполагаемый яд тампоном);
♦	промывание желудка и кишечника.
NB! Искусственная рвота при коме противопоказана!
Промывание желудка водой может иногда дать «водную интоксикацию» — то¬
нические и клонические судороги, особенно у детей. Промывание желудка целе¬
сообразнее проводить теплым раствором поваренной соли, марганцовкой и ва¬
зелиновым маслом. Слабый розовый раствор марганцовокислого калия хорошо
нейтрализует этиленгликоль, морфин, хинин, сульфаниламиды, фенол, стрихнин,
физостигмин. Вазелиновое масло нейтрализует бензин, керосин, скипидар, хлори¬
рованные углеводы. Обволакивающие средства (яичный белок: 12 яиц на 1 л воды)
нейтрализуют кислоты, щелочи, соли.
Принципы лечения различных ком
Гипохлор ем ическая кома. Немедленное струйное внутривенное введение 30-
40 мл 10% раствора натрия хлорида. Последующее капельное введение изотониче¬
ского раствора натрия хлорида (1-1,5 л) и 5% раствора глюкозы (1-1,5 л). На каждый
1 л вводимой жидкости добавляют 1-2 г калия хлорида. При стойком снижении АД
могут быть введены кровозамещающие растворы до 400 мл. При судорогах осущест¬
вляют внутривенное введение седуксена в дозе 0,5-2 мл.
Алкогольная кома. При глубокой коме показаны интубация трахеи, ИВЛ, про¬
мывание желудка через толстый зонд с введением после этого 30 г сульфата магния
в 100 мл воды. Подкожно вводят 2 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора кофеи¬
на; внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы (до 1 л) с инсулином (16 ЕД)
и 100-200 мг ко карбоксил азы. При резком снижении температуры тела и ознобо¬
подобном гиперкинезе рекомендуются введение 1 мл 0,5% раствора галоперидола,
10 тыс. ЕД гепарина, согревание теплым воздухом или грелками. Форсированный
диурез: капельное введение 1,5-2,5 л изотонического раствора натрия хлорида в те¬
чение 2-3 ч с последующим введением диуретиков: 40-200 мг фуросемида или 30%
раствора мочевины в дозе 1 г на 1 кг массы тела внутривенно струйно в течение
20 мин или 10% раствор маннитола в дозе 1 г на 1 кг массы тела.

280
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
При коллапсе рекомендуется введение 60-90 мг преднизолона внутривенно че¬
рез каждые 3 ч, а также введение антибиотиков в целях профилактики пневмонии.
Кома вследствие отравления снотворными средствами. При глубокой коме
проводят интубацию трахеи, ИВЛ. Промывание желудка осуществляют через тол¬
стый зонд с последующим введением 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Рекомен¬
дуется форсированный диурез (см. выше).
Подкожно вводят 2 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора кофеина, внутривен¬
но — 10 мл 0,5% раствора бимегрида в суточной дозе до 100 мл.
При глубокой коме с сохранной гемодинамикой показан гемодиализ или пери¬
тонеальный диализ.
Кома вследствие отравления грибами. Промывание желудка проводят через
толстый зонд с последующим введением 30 г сульфата магния в 100 мл воды. Каж¬
дые 6 ч подкожно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, внутривенно — 5% рас¬
твор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида в количестве 3,5 л/сут. Про¬
водится форсированный диурез (см. выше).
При значительном снижении АД назначают преднизолон внутривенно в дозе
60-90 мл каждые 4-6 ч.
При развитии печеночной недостаточности — обменное переливание крови;
при развитии почечной недостаточности — гемодиализ, перитонеальный диализ.
Гипогликемическая кома. Незамедлительно внутривенно вводят глюкозу. Од¬
новременно целесообразно введение глюкагона. Следует помнить, что при пораже¬
ниях печени и при алкогольной природе комы глюкагон малоэффективен.
Глюкозу рекомендуется вводить болюсом. Первые 40-60 мл 40% раствора глю¬
козы вводят в течение 3-5 мин. После этого переходят к капельному постоянному
введению изотонических 5% препаратов глюкозы. Если больной не приходит в со¬
знание, капельно вводят 5% раствор глюкозы (5-10 г глюкозы в час со 100 мг кокар-
боксилазы и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты), обеспечивающий уровень
глюкозы в крови 8,5-11 ммоль/л. Инфузии продолжают до полного восстановления
сознания и способности больного принимать пищу через рот.
После того как сознание у больного восстановилось, следует проанализировать
причину гипогликемии, дать рекомендации по профилактике ее рецидива, особенно
если причиной комы послужила кумуляция препаратов сульфонилмочевины.
Аддисоническая кома. Внутривенное введение 100-300 мг гидрокортизона ге¬
мисукцината или 60-180 мг преднизолона. В дальнейшем инъекции гидрокорти¬
зона (50-100 мг) или преднизолона (60-90 мг) повторяют внутримышечно каждые
4-5 ч. ДОКСА вводят в виде 0,5% раствора по 2 мл внутримышечно 1-3 р./ сут.
Изотонический раствор натрия хлорида вместе с 5% раствором глюкозы вводят
в течение первых 1-1,5 ч в количестве 1 л. Затем в течение суток следует вводить
еще 2-3 л.
Гипотиреоидная кома. Гидрокортизон вводят внутривенно в дозе 100 мг каж¬
дые 6 ч (первые сутки лечения). Затем переходят на внутримышечное введение
меньших доз.
Внутривенное введение трийодтиронина по 25 мкг осуществляют каждые 4 ч
до повышения температуры тела, учащения пульса (под контролем ЭКГ), после чего
дозу снижают до 50 мкг/сут. Если под рукой нет инъекционной формы препарата,
его вводят через назогастральный зонд по 100 мкг трийодтиронина каждые 12 ч.

Глава 8. Комы и обмороки
281
При наличии рубцовых изменений миокарда дозу трийодтиронина внутрь умень¬
шают до 10-20 мкг 2 р./сут.
Из-за опасности развития ОСН необходимо осторожное капельное введение
жидкости (изотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор глюкозы) не бо¬
лее 500-1000 мл/сут.
Категорически запрещается введение симпатомиметических препаратов (!).
Показана оксиген отер алия, при расстройствах дыхания — ИВЛ.
Тиреотоксическая кома. Следует начинать с введения через назогастральный
зонд 60-100 мг мерказолила или 800-1000 мг 6-метилтиоурацила. В последующем
эти препараты вводят через каждые 6-8 ч в дозах соответственно 30 и 400 мг.
Через 2 ч вводят внутривенно капельно 5-6 мл раствора Люголя (в котором йо¬
дид калия должен быть заменен йодидом натрия) в 500 мл 5% раствора глюкозы.
Следует осуществлять введение раствора индерала (внутривенно медленно)
начиная с 2 мл. Если эффекта нет, а тахикардия или психомоторное возбуждение
сохраняются, дозу можно увеличить. Инъекции повторяют через каждые 3-4 ч. Ин-
дерал назначают в дозе 40-120 мг каждые 4-8 ч.
Показано внутривенное введение 100-200 мг гидрокортизона гемисукцината,
или кортизона ацетата, или же преднизолона (60-90 мг). Суточная доза соответ¬
ственно 300-600 и 180-300 мг. Рекомендуется внутривенное капельное введение 5%
раствора глюкозы, натрия хлорида (изотонического раствора), реополиглюкина до
2-	3 л/сут.
При неэффективности указанной терапии проводят обменное переливание кро¬
ви, плазмаферез или гемодиализ.
Эклампсическая кома. Начинают с внутривенного введения 1-2 мл 2,5% рас¬
твора аминазина (в 20 мл 5% раствора глюкозы), 2 мл 0,5% раствора седуксена или
3-	5 мл 0,25% раствора дроперидола или внутривенного введения 3-4 мл 1% раство¬
ра дибазола и 40-120 мг лазикса (в зависимости от степени повышения АД). Затем
показано капельное введение 200-250 мл 20% раствора глюкозы, 10-12 ЕД инсулина
и 200 мл 0,5% раствора новокаина, 300 мл гемодеза или 500 мл полиглюкина, вну¬
тривенное введение 50-100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (под контролем
pH крови).
При сохранении высокого уровня АД вводят сернокислую магнезию внутривен¬
но или внутримышечно.
Кома при менингококкемии. Применяют пенициллин в суточной дозе 20-
40 млн ЕД внутривенно и внутримышечно. Внутривенно вводят изотонический
раствор хлорида натрия, гемодез, полиглюкин, 5% раствор глюкозы.
Рекомендуется внутривенное введение гидрокортизона в дозе 250-500 мг с по¬
следующим внутримышечным введением по 250-400 мг каждые 4-6 ч. ДОКСА
0,5-2 мл внутримышечно 4 раза в сутки. Внутривенно капельно 100-300 мл 4% рас¬
твора натрия гидрокарбоната. Еепарин 10-15 тыс. ЕД внутримышечно 3-4 р./сут
(под контролем свертываемости крови).
Кетоацидотическая кома. Цель лечения заключается в коррекции нарушений во¬
дно-электролитного баланса, изменений углеводного, белкового и жирового обмена,
которые возникли вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина.
Учитывая механизм патогенеза кетоацидоза, тактика его лечения должна быть
следующей.

282
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
1.	Регидратация. Проводят путем постоянного капельного внутривенного вве¬
дения изотонического раствора натрия хлорида: в 1-й час — 20 мл/кг массы
тела (около 1,5 л), во 2-й час — 15 мл/кг (1,0 л), в 3-4-й часы — 7,5 мл/кг
(0,5 л). В последующем вводятся до 250 мл изотонического раствора натрия
хлорида в час.
2.	Инсулинотерапия. Применяются только инсулины короткого действия (!).
Первоначально рекомендуется внутривенное введение 10 ЕД, и одновремен¬
но такую же дозу (10 ЕД) вводят внутримышечно. В последующем инсулин
следует вводить под кожу живота каждый час в дозе 4-6 ЕД. При внутримы¬
шечном введении инсулин лучше колоть в руку, подкожное введение следу¬
ет осуществлять в области живота. Дробное введение малых доз инсулина
позволяет преодолеть резистентность тканей к инсулину, которая является
следствием липемии и ацидоза. Инсулинотерапию проводят под постоян¬
ным контролем за уровнем глюкозы в крови. Темпы снижения гликемии
не должны превышать 2 ммоль/ч, так как более быстрое снижение чревато
угрозой отека мозга.
3.	Профилактика гипогликемии. При снижении уровня гликемии менее
13 ммоль/л рекомендуется начать введение раствора 10% раствора глюкозы
под контролем уровня глюкозы в крови.
4.	Введение препаратов калия. Введение начинают через час после первой
инъекции инсулина, первые 4-5 ч препарат калия следует вводить в дозе
1-1,5 г/ч (внутривенно капельно в виде 4% раствора хлористого калия или
в виде панангина). Контроль за уровнем калия в крови должен осущест¬
вляться постоянно и поддерживаться в пределах 4-5 ммоль/л.
5.	Коррекцию кислотно-основного состояния проводят внутривенным введе¬
нием раствора бикарбоната натрия. Его следует вводить только при pH ме¬
нее 7,0 или же при наличии дыхания Куссмауля.
6.	Нормализация микроциркуляции. Осуществляется с помощью подкожного
введения гепарина по 5 тыс. ЕД каждые 12 ч.
7.	Оксигенотерапия, введение растворов аминокислот для компенсации резуль¬
татов глюконеогенеза — проводятся при индивидуальных показаниях. В це¬
лях нормализации окислительных процессов добавляют 150-200 мл кокар-
боксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
8.	Печение инфекционно-воспалительных заболеваний, приведших к диабетиче¬
скому кетоацидозу: антибиотики широкого спектра действия.
Гиперосмолярная кома (следует проводить только в условиях реанимационно¬
го отделения).
1.	Регидратация. Быстрое внутривенное введение жидкостей — изотониче¬
ский раствор натрия хлорида: 2-3 л в первые 1-2 ч. В дальнейшем возможно
введение 5% раствора декстрозы.
2.	Введение калия желательно, так как почти всегда предполагается внутрикле¬
точная гипокалиемия даже при нормальном уровне калия в крови.
3.	Введение инсулина осуществляют как при лечении кетоацидоточеской комы.
Снижение уровня глюкозы в крови рекомендуется производить медленно,
не быстрее, чем на 3-4 ммоль/ч (опасность развития отека мозга). Необходи¬
мо избегать снижения уровня глюкозы крови менее 14 ммоль/л. Для профи¬

Глава 8. Комы и обмороки
283
лактики гипогликемии целесообразно введение гипотонического раствора
глюкозы.
4.	Назначение бикарбоната натрия возможно при лактатацидемии. Его введе¬
ние следует продолжать до восстановления гидратации тканей.
5.	Антибиотикотерапию назначают при малейшем подозрении на инфекцию.
6.	Вводят желудочный зонд, для защиты от переохлаждения проводят искус¬
ственное согревание, осуществляют уход за полостью рта, устанавливают
мочевой катетер.
Гиперлактатацидемическая кома
1.	Коррекция ацидоза. Внутривенное введение 2,5% раствора бикарбоната на¬
трия. В первые 3 ч рекомендуется ввести не менее 1 л, в сутки — до 3 л. Гидра¬
тация должна осуществляться под постоянным контролем pH крови. При
этом pH более 7,2 рекомендуется достичь в течение 30-40 мин.
2.	Необходимо как можно быстрее улучшить перфузию тканей. Назначение ва¬
зоконстрикторов следует избегать.
3.	Нецелесообразно вводить больному большое количество жидкости, так как
это часто приводит к отрицательному эффекту вследствие центральной ва-
зоконстрикции.
8.2.	Обмороки
Обморок — это преходящая потеря сознания, связанная с временной общей
гипоперфузией головного мозга. Обморок характеризуется быстрым развитием,
короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением сознания. Прехо¬
дящая потеря сознания включает в себя все состояния, которые характеризуются
спонтанным восстановлением сознания независимо от механизма его нарушения.
Учитывая данное определение, к обморокам не следует относить состояния, указан¬
ные в табл. 8.12.
Таблица 8.12
Состояния, которые ошибочно расценивают как обморок
Причина
Клиническая картина
Состояния с частичной или полной потерей созна¬
Состояния без нарушения сознания:
ния, но без общей гипоперфузии головного мозга:
♦ эпилепсия;
♦ катаплексия;
♦ метаболические нарушения, включая гипоглике¬
♦ дроп-атаки;
мию, гипоксию, гипервентиляцию с гипокапнией;
♦ падения;
♦ интоксикация;
♦ психогенный псевдообморок;
♦ вертебробазилярная ТИА
♦ ТИА каротидного генеза
Клинически обморок характеризуется кратковременной потерей сознания с пот¬
ливостью, бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей, тахикардией
или брадикардией. Иногда отмечается продромальный период, сопровождающийся
различными симптомами (головокружение, тошнота, потливость, слабость и нару¬
шение зрения), которые указывают на приближающуюся потерю сознания. Люди,

284
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
чувствующие приближение обморока, пытаются выбрать место для падения. Они
успевают схватиться за какой-либо предмет, чтобы смягчить падение. Этот прер¬
ванный обморок называется липотимией.
Часто обморок развивается без каких-либо предвестников. Точно определить
длительность спонтанных обмороков удается редко. Полная потеря сознания при
рефлекторном обмороке продолжается не более 20 с. Иногда обморок продолжается
1-3 мин, в редких случаях возможны более длительные обмороки. В таких случаях
бывает трудно дифференцировать обморок и другие причины потери сознания.
Во время обмороков АД снижено, пульс малый, дыхание поверхностное редкое.
При этом очаговая неврологическая симптоматика и патологические рефлексы от¬
сутствуют, хотя кожная болевая чувствительность снижена. Очень редко при дли¬
тельном обмороке могут наблюдаться тонические судороги и непроизвольное мо¬
чеиспускание. Клонических судорог, пены изо рта и прикуса языка не происходит.
Восстановление сознания после обморока обычно сопровождается практически
немедленным восстановлением нормального поведения и ориентации. Амнезия от¬
сутствует, пациент полностью помнит, что с ним было до приступа. В послеобмо-
рочном периоде непродолжительное время сохраняются слабость, головокружение,
бледность кожи, зевота. Иногда может быть тошнота и рвота.
Даже однократный обморок обусловливает необходимость в немедленном об¬
следовании больного для установления причины потери сознания, поскольку ни¬
когда неизвестно, чем кончится следующий обморок.
Для полной потери сознания достаточно прекращения церебрального кровото¬
ка всего на 6-8 с. Системное АД определяется величиной СВ и общего перифериче¬
ского сосудистого сопротивления. Снижение системного АД вследствие снижения
величиной СВ и/или общего периферического сосудистого сопротивления может
привести к развитию обморока, хотя их относительный вклад может отличаться.
8.2.1.	Классификация обмороков
Обмороки подразделяются на соматогенные и нейрогенные. Выделяют также реф¬
лекторные, кардиогенные обмороки, обмороки, связанные с ортостатической гипо¬
тонией (табл. 8.13).
Рефлекторный (нейрогенный) обморок — это неоднородная группа состояний,
при которых временно нарушаются сердечно-сосудистые рефлексы, в норме кон¬
тролирующие ответ системы циркуляции на различные триггеры. Рефлекторные об¬
мороки классифицируют на основании преобладающего поражения эфферентных
волокон — симпатических или парасимпатических. Термин «вазопрессорный обмо¬
рок» используют, если основной причиной обморока является гипотония, связанная
с утратой сосудосуживающего тонуса в вертикальном положении. «Кардиоингиби¬
рующими» называют обмороки, развивающиеся на фоне брадикардии или асисто¬
лии. В основе «смешанных» обмороков лежат оба механизма. Данный вид обморо¬
ков можно также классифицировать с учетом триггера. Триггерами вазовагальных
обмороков (также известных как «обычные») может явиться эмоциональный или
ортостатический стресс. Развитию таких обмороков в основном предшествуют про¬
дромальные симптомы, указывающие на активацию вегетативной нервной системы
(потливость, бледность, тошнота).

Глава 8. Комы и обмороки
285
Ситуационный обморок — рефлекторный обморок, возникающий в определен¬
ных ситуациях. Термин «атипичный обморок» используют в тех случаях, когда триг¬
геры рефлекторного обморока неопределенны или вообще отсутствуют.
Ортостатическая гипотония — это патологическое снижение систолического АД
в положении стоя. «Непереносимость ортостаза» — возникновение симптомов в верти¬
кальном положении в результате нарушения циркуляции. К таким симптомам относят¬
ся: обмороки, головокружение и предобморочное состояние, слабость, усталость, нару¬
шение ориентации, сердцебиение, потливость, нарушения зрения (туман перед глазами,
усиление яркости, туннельное зрение), нарушение слуха (снижение слуха, потрескива¬
ние и шум в ушах), боль в шее (в области затылка, шеи и плеча), нижней части спины
или сердца. Различают несколько вариантов ортостатической гипотонии (табл. 8.14).
Таблица 8.13
Классификация обмороков
Вариант обморока
Клинические признаки
Рефлекторный (нейрогенный) обморок
Вазовагальный
Отсутствие заболевания сердца.
♦ Вызванный эмоциональным стрессом (страхом, бо-
Длительный анамнез повторных об¬
лью, инструментальным вмешательством, контактом
мороков.
с кровью).
Развитие обморока после внезапно¬
♦ Вызванный ортостатическим стрессом.
го появления неприятных звуков, за¬
Ситуационный
пахов или боли, во время или после
♦ Кашель, чиханье.
еды.
♦ Раздражение ЖКТ (глотание, дефекация, боль в жи¬
Длительное пребывание в положе¬
воте).
нии стоя или в толпе, в теплом поме¬
♦ Мочеиспускание.
щении.
♦ Прием пищи.
Тошнота, рвота.
♦ Другие причины (смех, игра на духовых инструмен¬
При повороте головы или надавли¬
тах, подъем тяжести).
вании на каротидный синус (напри¬
Синдром каротидного синуса.
мер, во время бритья, при ношении
Атипичные формы (без явных триггеров и/или атипич¬
рубашки с жестким воротником).
ные проявления)
После нагрузки
Обморок, связанный с ортостатической гипотонией
Первичная вегетативная недостаточность
Хронологическая связь с назначе¬
♦ Чистая вегетативная недостаточность.
нием или увеличением доз вазоде¬
♦ Множественная атрофия.
прессивных средств, вызывающих
♦ Болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью.
гипотонию.
♦ Деменция с тельцами Леви.
Длительное пребывание в положе¬
Вторичная вегетативная недостаточность
нии стоя, особенно в переполненных
♦ Диабет.
жарких помещениях.
♦ Миелоидоз.
Наличие вегетативной нейропатии
♦ Уремия.
или паркинсонизма.
♦ Повреждение спинного мозга.
Пребывание в положении стоя после
Лекарственная ортостатическая гипотония
нагрузки
♦ Алкоголь, вазодилататоры, диуретики, фенотиази-
мы, антидепрессанты.
Потеря жидкости
♦ Кровотечение, диарея, рвота и др.
Продолжение

286
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 8.13
Вариант обморока
Клинические признаки
Кардиогенный обморок
Аритмогенный
Наличие органического заболевания
♦ Брадикардия:
сердца.
□ дисфункция синусового узла (включая синдром
Семейный анамнез необъяснимой
брадикардии/тахикардии);
внезапной смерти или заболевания
□ АВ-блокада;
ионных каналов.
□ нарушение функции имплантированного водите¬
Во время нагрузки или в положении
ля ритма.
лежа.
♦ Тахикардия:
Внезапное появление сердцебиений
□ наджелудочковая;
перед обмороком.
□ желудочковая.
ЭКГ-изменения, указывающие на арит¬
Лекарственные брадикардия и тахиаритмии.
Органические заболевания: пороки сердца, острый ИМ,
гипертрофическая кардиомиопатия, образования в
сердце (миксома предсердия, опухоли и др.), пораже-
ние/тампонада перикарда, врожденные пороки коро¬
нарных артерий, дисфункция искусственного клапана.
Другие: ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, легоч¬
ная гипертония
могенный обморок
Таблица 8.14
Варианты ортостатической гипотонии, которая может вызвать обморок
Вариант ортостатической
гипотонии
Характеристика
Классическая
ортостатическая
Снижение систолического АД > 20 и диастолического АД > 10 мм
рт. ст. в течение 3 мин после перехода в положение стоя.
Развивается у больных с чистой вегетативной недостаточностью,
гиповолемией и другими формами недостаточности вегетатив¬
ной системы
Ранняя
ортостатическая
Снижение АД более чем на 40 мм рт. ст. сразу после перехода
в вертикальное положение. Затем АД спонтанно и быстро нор¬
мализуется.
Гипотония и другие симптомы сохраняются короткое время
Замедленная
(прогрессирующая)
ортостатическая
Наблюдается у пожилых людей.
Связана с возрастным нарушением компенсаторных рефлексов
и уплотнением миокарда у пожилых пациентов, чувствительных
к снижению преднагрузки.
Медленное прогрессирующее снижение систолического АД по¬
сле перехода в вертикальное положение.
Отсутствие рефлекторной брадикардии (вагальной).
После может развиться рефлекторная брадикардия, если АД сни¬
жается менее резко, чем у молодых людей
Синдром постуральной
ортостатической
тахикардии
Встречается в основном у молодых женщин.
Ортостатические симптомы (но без обморока) сочетаются с уве¬
личением ЧСС (более чем на 30 в минуту или более 120 в минуту)
и нестабильностью АД

Глава 8. Комы и обмороки
287
8.2.2.	Обследование больных с обмороками
Медицинскому персоналу редко удается видеть клиническую картину обморо¬
ков (табл. 8.15) и обследовать в этот момент больного. Если это происходит, особен¬
но важно успеть снять ЭКГ и взять кровь для определения уровня глюкозы. Обсле¬
дование больных с обмороками следует проводить в условиях стационара.
Схема обследования больных, страдающих обмороками, следующая.
1.	Анализ истории заболевания и течения обморока (со слов его свидетелей).
Необходимо выяснить:
□	обстоятельства, которые предшествовали приступу: положение (лежа,
сидя или стоя), активность (покой, изменение положения тела, во вре¬
мя или после нагрузки, во время или сразу после мочеиспускания,
дефекации, кашля или глотания), предрасполагающие факторы (пере¬
полненное или жаркое помещение, длительное пребывание в положе¬
нии стоя, после еды) или триггеры (страх, интенсивная боль, движе¬
ния шеи);
□	начало приступа: тошнота, рвота, дискомфорт в животе, ощущение холо¬
да, потливость, аура, боль в шее или плечах, туман перед глазами, голо¬
вокружение, сердцебиение;
□	характер приступа (со слов его свидетелей): особенности падения,
цвет кожи (бледность, цианоз, прилив), длительность потери созна¬
ния, тип дыхания (хриплое), движения (тонические, клонические,
тонико-клонические, минимальный миоклонус или автоматизм), дли¬
тельность двигательной активности, начало ее после падения, прику-
сывание языка);
□	завершение приступа: тошнота, рвота, потливость, ощущение холода,
дезориентация, боль в мышцах, цвет кожи, травма, боль в груди, сердце¬
биение, недержание мочи или кала.
2.	Анамнез: семейный анамнез внезапной смерти, врожденных аритмогенных
заболеваний сердца или обмороков, заболевание сердца или нервной систе¬
мы (паркинсонизм, эпилепсия, нарколепсия), метаболические нарушения
(СД и др.), лекарства (антигипертензивные, антиангинальные, антидепрес-
сивные, антиаритмические, диуретики, средства, удлиняющие интервал QT),
алкоголь.
3.	Физическое обследование.
4.	Массаж каротидного синуса. Показан пациентам в возрасте > 40 лет с обмо¬
роками неизвестной этиологии. Не проводится пациентам с ТИА или ин¬
сультом в течение последних 3 мес., а также пациентам с шумом на сонных
артериях (за исключением тех случаев, когда доплеровское исследование ис¬
ключает выраженный стеноз).
Признаками гиперчувствительности каротидного синуса считают эпизод
асистолии длительностью > 3 с и/или снижение систолического АД более чем на
50 мм рт. ст. Гиперчувствительность каротидного синуса может сопровождаться
обмороком. Диагноз обморока, связанного с гиперчувствительностью каротидного
синуса, подтверждается, если симптомы воспроизводятся во время последователь¬
ного массажа правого и левого каротидного синуса в течение 10 с в положении лежа
и стоя под постоянным контролем ЧСС и АД.

288
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
5.	Функциональные пробы, провоцирующие предобморочное состояние. Ор¬
тостатическая проба. АД и пульс измеряют в положении больного лежа,
через 1 мин после принятия вертикального положения и через 1 мин после
возвращения в горизонтальное положение. Результаты пробы считают поло¬
жительными при симптоматическом снижении систолического АД > 20 мм
рт. ст. или диастолического АД > 10 мм рт. ст. или снижении систолического
АД < 90 мм рт. ст.
Ортостатическая проба по Шелонгу. Она предполагает измерение АД и ЧСС
в течение 5-20 мин в горизонтальном положении больного, затем во время пребы¬
вания его в ортостазе. В это время АД и ЧСС измеряют 6-8 раз. Затем больной вновь
ложится, и у него повторно определяют АД и ЧСС. Кратковременное и незначитель¬
ное снижение систолического АД до 15 мм рт. ст. и учащение ЧСС на 20-30 уд./мин
в ортостазе по сравнению с исходными показателями принято считать нормальной
реакцией.
Тилт-проба позволяет воспроизвести нейрогенный рефлекс в лабораторных ус¬
ловиях. Триггерами рефлекса являются депонирование крови и снижение венозного
возврата при ортостатическом стрессе и иммобилизации. Проба позволяет вызвать
рефлекторный обморок, который развивается при длительном пребывании в поло¬
жении стоя. Однако она может быть положительной у пациентов с другими формами
рефлекторного обморока и СССУ. Критерием положительной тилт-пробы является
развитие рефлекторной гипотонии/брадикардии или замедленной ортостатической
гипотензии, сопровождающейся обмороком или предобморочным состоянием.
Пробу Вальсальвы проводят в положении сидя, пациенту предлагается на глу¬
боком вдохе задержать дыхание и максимально натужиться, во всех фазах пробы
измеряется ЧСС и АД.
6.	Рентгенография шейного отдела позвоночника при подозрении на спондилез.
7.	ЭЭГ при подозрении на обморокоподобную и височную форму эпилепсии
(аномалию Киари).
8.	УЗИ магистральных артерий головы при подозрении на атеросклероз мозго¬
вых и внутренних сонных артерий.
9.	Ангиография сосудов мозга при подозрении на аневризмы церебральных
сосудов.
10.	КТ, МРТ при подозрении на объемные процессы в головном мозге.
11.	Измерение АД.
12.	Рентгенологическое исследование сердца и аорты.
13.	ЭКГ в динамике; суточное мониторирование ЭКГ.
14.	ЭхоКГ имеет диагностическое значение при стенозе устья аорты, недоста¬
точности клапанов аорты, при наличии обтурирующих опухолей или тром¬
бов в сердце, тампонады перикарда, расслоения стенки аорты и врожденных
аномалиях коронарных артерий.
15.	Пациентам с аритмиями проводят ЭФИ.
16.	Проба с нагрузкой проводится при развитии обмороков во время или вско¬
ре после физической нагрузки. Проба имеет диагностическое значение, если
обморок воспроизводится во время или сразу после нагрузки при наличии
изменений на ЭКГ или выраженной гипотонии.
17.	Определение уровня глюкозы в крови натощак и во время обморока.

Глава 8. Комы и обмороки
289
18.	Ферменты некроза миокарда при подозрении на острый ИМ.
19.	Кальций крови натощак и во время обморока при подозрении на гипопара-
тиреоз.
20.	Сканирование легких, спиральная КТ с контрастированием, определение
уровня D-димера при подозрении на ТЭЛА.
21.	Психиатрическое обследование, если предполагается психогенный псевдо¬
обморок.
В некоторых случаях проводится проба с АТФ: 20 мг АТФ (или аденозина) бы¬
стро вводится (< 2 с) во время мониторирования ЭКГ. Пробу считают положитель¬
ной, если она сопровождается развитием атриовентрикулярной блокады с асисто¬
лией желудочков длительностью > 6 с или индукцией АВ-блокады длительностью
> 10 с. Проба с АТФ бывает положительной у некоторых пациентов с обмороками
неизвестного происхождения (особенно у пожилых женщин без органического за¬
болевания сердца). Предполагается, что причиной таких обмороков может служить
пароксизмальная атриовентрикулярная блокада. Низкое предсказательное значение
пробы не позволяет рекомендовать ее применение для отбора пациентов, которым
показана стимуляция сердца. Роль эндогенного аденозина в развитии некоторых
форм обмороков, связанных с пароксизмальной атриовентрикулярной блокадой не¬
известного происхождения (так называемые аденозинзависимые обмороки), про¬
должает изучаться.
Таблица 8.15
Диагностические критерии болезней, сопровождающихся обмороками
Причина обмороков
Клиническая картина
Вегетососудистая и нейро-
циркуляторная дистония
с вазовагальными обмо¬
роками
Болеют преимущественно женщины.
Провоцируются длительным стоянием, нахождением в душном
помещении, видом крови, эмоциями и др., развиваются в верти¬
кальном положении тела.
Во время обморока — бледность кожных покровов, гипергидроз.
В горизонтальном положении тела сознание быстро возвращается.
В послеобморочном периоде отмечаются головокружение и сла¬
бость.
В межприступном периоде — вялость, апатия по утрам, даже по¬
сле хорошего сна.
Жалобы на снижение работоспособности, быструю утомляемость.
Положительная ортостатическая проба
Вагусные обмороки
Возникают в молодом возрасте.
Обмороки глубокие с полной потерей сознания в течение 2-5 и
более мин, без предвестников, проходят медленно, оставляя по¬
сле себя головную боль и головокружение.
В межприступном периоде жалоб нет.
Положительные пробы Вальсальвы, Ашнера, орто клиностатиче¬
ская и синокаротидная
Синдром каротидного
синуса
Чаще возникают у мужчин пожилого и старческого возраста при
определенных поворотах и запрокидывании головы, с одновре¬
менным легким надавливанием на каротидный синус (при бритье,
Продолжение

290
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Продолжение табл. 8.15
Причина обмороков
Клиническая картина
ношении рубашек с тугим воротником), может развиться и в вер¬
тикальном, и горизонтальном положении.
Сопровождается резким снижением АД, на ЭКГ — синусовая бра¬
дикардия, кратковременная асистолия, миграция водителя ритма
по предсердиям, синоатриальная и атриовентрикулярная блока¬
да, желудочковая экстрасистолия, иногда желудочковая тахикар¬
дия типа «пируэт», ФЖ.
Эффективно лечение атропином.
Отмечается учащение обмороков при лечении сердечными гли-
козидами или парасимпатикомиметиками
Вазовагальные обмороки
Возникают при раздражении рецепторных зон синокаротидной
области, блуждающего нерва, вестибулярного аппарата.
Развиваются во время еды у больных с кардиоспазмом, ахалазией
кардии и другими заболеваниями пищевода, особенно при нали¬
чии у больных ИБС: стенокардии III—IV ФК, постинфарктного кар¬
диосклероза
Медикаментозная орто¬
статическая гипотония
Обмороки возникают на фоне применения гуанетидина (изоба¬
рина), клофелина, резерпина, альфаметилдофы, (3-адреноблока-
торов, ганглнеблокирующих и мочегонных средств, ингибиторов
моноаминоксидазы, при быстром изменении положения тела из
горизонтального в вертикальное.
Положительная ортостатическая проба.
Исчезновение обмороков после отмены перечисленных лекар¬
ственных препаратов
Ятрогенная гипогликемия
Возникает у больных СД вскоре после введения инсулина или
приема сахароснижающих препаратов, если больной не поел или
ошибочно превысил дозу препаратов.
Во время обморока уровень глюкозы в крови снижен.
Обмороки быстро купируются внутривенным введением глюкозы
Острая постгеморраги¬
ческая анемия
Возникает вследствие внезапной значительной кровопотери.
Вне обморока сохраняется гипотония.
Непосредственно после кровотечения количество эритроцитов
и гемоглобина значительно не изменяется, но снижается гемато-
крит, повышается число лейкоцитов и тромбоцитов.
Вскоре снижаются уровень гемоглобина, число эритроцитов и ге-
матокрита.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия, лапароско¬
пия, консультация гинеколога (пункция заднего ствола влагали¬
ща), исследование свертывающей системы крови позволяют уста¬
новить источник кровотечения
Острый ИМ
Во время обморока отмечается остановка сердечной деятельно¬
сти (ФЖ).
На ЭКГ после обморока признаки очагового повреждения мио¬
карда.
Некротически-резорбтивный синдром
Полная АВ-блокада
с приступами Морганьи-
Адамса-Стокса
Встречается чаще при ИБС.
Потере сознания обычно предшествуют головокружение и пере¬
бои в работе сердца.
Приступы потери сознания длятся от нескольких секунд до не¬
скольких минут, сопровождаются бледностью кожных покровов,

Глава 8. Комы и обмороки
291
Причина обмороков
Клиническая картина
сменяющейся цианозом, редким судорожным дыханием или ды¬
ханием Чейна-Стокса, тоническими или клиническими судорога¬
ми, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.
На ЭКГ во время обморока определяется асистолия желудочков
или урежение желудочкового ритма менее 40 в минуту, желудоч¬
ковая тахикардия, фибрилляция или трепетание желудочков, со¬
четание асистолии и ФЖ.
На ЭКГ в межприступном периоде — АВ-блокада различной сте¬
пени
ЖТ или ФЖ
На ЭКГ во время обморока ЖТ с возможной трансформацией
в трепетание желудочков и ФЖ.
На ЭКГ в межприступном периоде признаки электрической неста¬
бильности миокарда (ранние типа R на 7, политопные, групповые
ЖЭ), свежие очаговые или рубцовые изменения миокарда, нару¬
шения проводимости
СССУ
Обычно болеют лица пожилого и старческого возраста.
Во время обморока на ЭКГ выявляются признаки асистолии же¬
лудочков или брадикардии с частотой желудочковых сокращений
менее 40 в минуту.
В межприступном периоде на ЭКГ — синусовая брадикардия, бра-
диаритмия, синоаурикулярная блокада, прекращение активности
синусового узла с проявлением эктопического ритма или перио¬
дами асистолии, миграция водителя ритма, АВ-диссоциация, пост-
экстрасистолическая депрессия ритма (длительные постэкстра-
систолические паузы, превышающие полные компенсаторные),
постоянная форма ФП с низкой частотой желудочковых сокраще¬
ний, синдром тахикардии-брадикардии (пароксизмальные тахи¬
кардии и тахиаритмии, возникающие на фоне брадикардии)
СПВЖ
Обмороки возникают во время приступов аритмии спонтанно или
во время антиаритмической терапии при пароксизмальной над¬
желудочковой тахикардии и пароксизмах ФП с высокой частотой
желудочковых сокращений.
На ЭКГ во время обморока ЖТ и/или ФЖ, а при синусовом рит¬
ме — укорочение интервала R-R, расширение комплекса QR5, на¬
личие на восходящей части его волны D, изменение сегмента ST и
зубца Г, часто дискордантное по отношению к комплексу QRS или
синдром Клерка-Леви-Критеско — синдром короткого интерва¬
ла P-R
Бетолепсия
Обморок возникает в большинстве случев во время сильного
кашля, реже при смехе, чаще у мужчин среднего возраста, стра¬
дающих ожирением, неумеренно курящих и злоупотребляющих
алкоголем, страдающих хроническими заболеваниями верхних
дыхательных путей, например хроническим бронхитом.
Во время обморока отмечаются гиперемия и цианоз лица, набуха¬
ние яремных вен.
Обморок исчезает с прекращением кашля, сопровождается амне¬
зией
CYQT
Заболевание начинается в детском возрасте.
Частота обмороков различна.
Продолжение

292
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 8.15
Причина обмороков
Клиническая картина
Возможны приступы без потери сознания, во время которых ре¬
бенок отмечает перебои, боли в сердце и головокружение, пере¬
стает двигаться, ложится, иногда кричит.
На ЭКГ во время обморока может выявляться ФЖ или трепетание
желудочков, реже — ЖТ.
На ЭКГ в межприступном периоде отмечается удлинение интер¬
вала Q-T
Синдром удлинения
интервала Q-T
приобретенный
(этиология неизвестна)
Болеют лица старше 40-50 лет.
Обморок может провоцироваться физическим и эмоциональным
напряжением, приемом антиаритмических препаратов I класса.
На ЭКГ во время обморока — трепетание желудочков или ФЖ,
реже — ЖТ, часто типа «пируэт»
На ЭКГ в межприступном периоде удлинение интервала Q-T
Клапанный ревматический
стеноз устья аорты
Патогномоничная клинико-рентгенологическая симптоматика,
подтверждаемая данными ЭхоКГ.
Редкие обмороки провоцируются эмоциональной или физиче¬
ской нагрузкой
Подклапанный мышечный
субаортальный стеноз
Боли ангинального типа в области сердца.
Нестабильный систолический шум над областью сердца, преиму¬
щественно над верхушкой.
Рентгенологически нормальные размеры и конфигурация сердца.
На ЭКГ могут быть изменения конечной части желудочкового ком¬
плекса.
ЭхоКГ
Гипертрофическая
кардиомиопатия
Заболевание встречается у лиц среднего возраста.
Обмороки сочетаются с кардиалгиями.
При выслушивании сердца определяется нестабильный систоличе¬
ский шум над областью сердца, преимущественно над верхушкой.
Рентгенологически нормальные размеры и конфигурация сердца.
На ЭКГ при обмороке ЖТ типа «пируэт», ФЖ, вне его — признаки
гипертрофии ЛЖ.
ЭхоКГ: гипертрофия различных отделов левого желудочка или
межпредсердной перегородки
Первичный пролапс
митрального клапана
Болеют лица молодого возраста астенической конституции.
Провоцируются физической и эмоциональной нагрузкой.
При выслушивании сердца может определяться трехчленный
ритм (систолический синдром) или систолический шум.
Появлению обмороков предшествуют кардиалгия и аритмии.
На ЭКГ во время обморока может появляться ЖТ, иногда
с исходом в трепетание — мерцание желудочков
Шаровидный тромб
в левом предсердии
(при митральном стенозе)
Возникают в вертикальном положении тела и прекращаются в го¬
ризонтальном.
Пульс и АД могут не определяться.
В межприступном периоде аускультативно и рентгенологически
выявляется симптоматика митрального стеноза и ФП.
На ЭГК во время обморока может определяться прекращение сер¬
дечной деятельности.
ЭхоКГ выявляет тромб в левом предсердии

Глава 8. Комы и обмороки
293
Причина обмороков
Клиническая картина
Миксома левого
предсердия
Возникают в вертикальном положении больного, при перемене
положения тела, сопровождаются приступами удушья и острым
отеком легких при обтурации левого АВ-отверстия, проходят в го¬
ризонтальном положении.
Аускультативно могут проявляться симптоматикой митрального
стеноза.
Часты тромбоэмболические осложнения.
На ЭКГ во время обморока могут определяться различные арит¬
мии, вплоть до асистолии.
ЭхоКГ выявляет миксому левого предсердия
Тромбоэмболия ветвей
легочной артерии
Предшествуют одышка, удушье и боли в грудной клетке.
Возникновению способствует резкое падение АД.
После обморока сохраняется одышка, возможны кровохарканье
и пневмония.
На ЭКГ — острая перегрузка правого желудочка, иногда развива¬
ется БПНПГ.
При сканировании легких, ангиопульмонографии КТ, ЭхоКГ — па-
тогномоничные изменения.
Описанная симптоматика, как правило, развивается на фонетром-
бофлебита или после хирургического вмешательства (ФР)
Первичная гипертензия
малого круга
кровообращения
Болеют лица молодого возраста.
Выраженная, быстропрогрессирующая одышка (легочная патоло¬
гия в анамнезе отсутствует).
Обмороки возникают на фоне физической нагрузки.
В анализе крови эритроцитоз.
На ЭКГ перегрузка правых отделов сердца.
Рентгенологически определяются тотальное ослабление сосуди¬
стого рисунка, расширение ствола легочной артерии.
Ангиопульмонография, биопсия легких позволяют подтвердить
диагноз
Инсулома
Потеря сознания различной продолжительности с судорогами,
возникает преимущественно ночью и утром.
Предобморочное состояние проявляется в виде слабости, потли¬
вости, головокружения, дрожи, чувства голода.
Во время обморока выявляется низкое содержание глюкозы
в крови.
Обморок может купироваться внутривенным введением 40% рас¬
твора глюкозы.
В межприступном периоде низкое содержание глюкозы в крови
Гипопаратиреоз
первичный или
после тиреоидэктомии
Предобморочное состояние проявляется в виде судорог в конеч¬
ностях, симптома «руки акушера».
Продолжительность различная, нередко обмороки протекают
с дрожанием одной стороны тела с поворотом головы и глаз в ту
же сторону с различной степенью потери сознания.
Во время обморока и тотчас после него определяется низкий уро¬
вень кальция в крови.
Купируется внутривенным введением препаратов кальция.
В межприступном периоде определяется низкий уровень кальция
в крови.
Приступы предупреждаются применением препаратов кальция
внутрь

294
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Обычный обморок следует отличать от эпилепсии. Для последней характерна
внезапная полная потеря сознания без предварительной липотимии. Приступ со¬
провождается клоническими судорогами, прикусом языка, недержанием мочи и вы¬
делением пены изо рта. По окончании приступа отмечается полная амнезия. Началу
приступа может предшествовать аура (предвестники).
Транзиторная ишемическая атака. Синдром «обкрадывания» надключичной
артерии предполагает перераспределение крови из позвоночной артерии при стено¬
зе или окклюзии надключичной артерии. Вертебробазилярную ТИА можно связать
с обкрадыванием кровотока только в том случае, когда она имеет в ертебр о базиляр¬
ное происхождение и ассоциируется с выполнением нагрузки верхней конечностью.
ТИА в данной системе может вызвать потерю сознания, но при этом у больных всег¬
да определяются очаговые симптомы (слабость в конечностях, атаксия). При лока¬
лизации ТИА в бассейне сонных артерий не возникает преходящей потери сознания,
даже при их окклюзии. В таких случаях более выражены очаговые неврологические
симптомы. С практической точки зрения ТИА — это очаговый дефицит без потери
сознания, а обморок — потеря сознания без очаговых нарушений.
8.2.3.	Лечение больных с обмороками
Главные цели лечения — увеличить выживаемость, предупредить физические
травмы и повторные обмороки (зависит от причины обмороков). Выявление при¬
чины и механизма обмороков играет главную роль в выборе методов лечения.
Для купирования обморока, развившегося вне лечебного учреждения, не¬
обходимо придать больному горизонтальное положение, поднести к носу ватку
с нашатырным спиртом, обеспечить приток кислорода. После возвращения со¬
знания больному нужно дать 1-2-часовой отдых, желательно в горизонтальном
положении.
При остановке сердца проводят наружный массаж сердца и искусственное ды¬
хание. При оказании неотложной терапии учитывают и происхождение обморока,
применяют симптоматические и патогенетические средства, рассчитанные на пред¬
упреждение обмороков.
Лечение рефлекторного обморока и ортостатической гипотонии. Целью лече¬
ния таких обмороков является профилактика повторных приступов и травм, а так¬
же улучшение качества жизни, но не увеличение выживаемости.
В первую очередь пациента следует успокоить и информировать о доброкаче¬
ственном течении заболевания. Ему необходимо по возможности избегать провоци¬
рующих факторов, научиться распознавать продромальные симптомы и принимать
меры, позволяющие купировать приступы (принимать горизонтальное положение
или выполнять комплекс физических упражнений). Следует избегать приема пре¬
паратов, снижающих АД.
Для лечения таких обмороков в первую очередь необходимо применять физи¬
ческие методы (изометрическая нагрузка на нижние — перекрещивание ног или
верхние конечности — сжатие кисти в кулак или напряжение руки), тилт-тренинг
(ежедневные ортостатические тренировки).
Фармакологические методы. Так как при таких обмороках нарушается констрик-
ция периферических сосудов, можно использовать агонисты ос-адренорецепторов,
оказывающих сосудосуживающее действие (этилефрин и мидодрин).

Глава 8. Комы и обмороки
295
В отдельных случаях проводится кардиостимуляция (у больных с преобла¬
дающим кардиоингибирующим ответом при синдроме каротидного синуса; при
частых рефлекторных обмороках у пациентов в возрасте старше 40 лет при на¬
личии подтвержденного спонтанного кардиоингибирующего ответа при монито-
рировании).
Ортостатическая гипотония. Для профилактики приступов при обмороках
вследствие ортостатической гипотензии применяют немедикаментозные методы,
описанные выше, адекватное потребление жидкости и соли (если нет АГ — 2-3 л
жидкости и 10 г хлорида натрия в сутки), возможно ношение бандажа и/или эла¬
стичного трикотажа для уменьшения депонирования крови в венах, сон с запроки¬
нутой головой (>10°) для увеличения объема жидкости. При необходимости может
применяться мидодрин, флюдрокортизон. Основной подход к лечению лекарствен¬
ной ортостатической гипотензии — отмена соответствующего препарата.
Аритмический обморок — лечение аритмий представлено в главе 7.
Обмороки при органических заболеваниях сердца и сердечно-сосудистых заболе¬
ваний. Целью лечения данных видов обмороков является не только предупреждение
повторных обмороков, но и лечение основного заболевания, а также снижение ри¬
ска внезапной сердечной смерти.
Задания для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие из нижеперечисленных нарушений ритма могут привести к потере сознания?
1.	Нарушения синусового ритма: СА-блокада и отказ синусового узла с паузой RR, превы¬
шающей 3 с.
2.	АВ-блокада III степени.
3.	ЖТ или мерцание предсердий с частотой ритма желудочков более 180 в минуту.
4.	ФП с ЧСС 100 уд./мин
2
Выберите один наиболее правильный ответ.
Какой из нижеперечисленных симптомов нехарактерен для обморока?
A.	Кратковременная потеря сознания.
Б. Снижение АД.
B.	Потливость.
Г. Повышение АД.
Д. Брадикардия
3
Больной 25 лет, страдающий СД 1-го типа, находящийся на инсулинотерапии, после оче¬
редной инъекции потерял сознание. При осмотре: кожные покровы влажные, ЧСС 110,
АД 100/70 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин. Мать больного отметила, что у пациента были судороги.
При обследовании выявлено: лейкоцитоз 9,5 тыс., НЬ 120 г/л, глюкоза крови 2 ммоль/л, на
ЭКГ синусовая тахикардия.
Ваш диагноз? Лечение?
4
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Гипоксические комы могут развиться вследствие следующих заболеваний:
1.	Обширного острого ИМ, осложненного кардиогенным шоком.
2.	Аллергического отека гортани.

296
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
3.	ТЭЛА.
4.	Ишемического инсульта
5
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для тиреотоксической комы характерно:
1.	Снижение АД.
2.	Повышение АД.
3.	Тахикардия.
4.	Брадикардия
6
Больная, страдающая БА, после укуса пчелы потеряла сознание, произошло непроизволь¬
ное мочеиспускание. При осмотре: ЧДД 26 в минуту, ЧСС 120 в мин, АД 50/20 мм рт. ст.,
кожные покровы гиперемированы, над всей поверхностью легких выслушиваются рассе¬
янные сухие хрипы.
Ваш предположительный диагноз? Лечение?
7
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для дибетической кетоацидотической комы типично:
1.	Постепенное развитие.
2.	Резко положительная реакция мочи на ацетон.
3.	Гипергликемия.
4.	Брадикардия
8
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Алкогольной коме свойственно:
1.	Гиперемия лица сменяется бледностью.
2.	Гипертермия.
3.	Гипогликемия.
4.	Высокое содержание алкоголя в крови
9
Выберите один наиболее правильный ответ.
Постепенное начало специфично для всех перечисленных видов ком, кроме:
A.	Печеночной.
Б. Анемической.
B.	Уремической.
Г. Апоплексической.
Д. Кетоацидотической
10
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для менингеальной комы характерно:
1.	Возникновению комы предшествуют лихорадка, головная боль, рвота.
2.	Менингеальные симптомы.
3.	Геморрагическая сыпь на туловище и конечностях.
4.	Нейтрофильный лейкоцитоз
11
Выберите один наиболее правильный ответ.
Обмороки могут возникать при всех перечисленных состояниях, кроме:
A.	Передозировки вазодилататоров.
Б. Брадикардии.
B.	Тахикардии.
Г. Кровотечения.
Д. Передозировки антибиотиков

Глава 9
ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ
ПРОЦЕССЫ В ЛЕГКИХ
9.1.	Определение, этиология, патогенез, клиника,
диагностика, классификация
К диссеминированным процессам в легких относят патологические состояния,
при которых рентгенологически в легких определяются распространенные измене¬
ния в форме рассеянных очагов или увеличения объема интерстициальной ткани
либо того и другого одновременно.
Дифференциальная диагностика заболеваний, проявляющихся диссеминаци-
ей в легких, очень сложна. Во-первых, диссеминация в легких встречается более чем
при 150 различных заболеваниях. Во-вторых, клинико-рентгенологическая симптома¬
тика этих заболеваний сходна, неспецифична, и для их достоверной дифференциации
часто приходится прибегать к сложным инвазивным методам исследования, доступ¬
ным только специализированным пульмонологическим отделениям или центрам.
С практической точки зрения целесообразно все заболевания, характеризующи¬
еся легочной диссеминацией, разделить на три группы.
1.	Инфекционные заболевания известной этиологии (туберкулез, гистоплаз-
моз и некоторые другие).
2.	Злокачественные заболевания легких (первичные и метастатические).
3.	Интерстициальные болезни легких (ИБЛ), составляющие вместе с туберку¬
лезом большую часть легочных диссеминаций.
К ИБЛ относят большую группу заболеваний различной природы, характеризу¬
ющихся поражением стенок альвеол (альвеолит) и окружающей их интерстициаль¬
ной легочной ткани.
Современная классификация подразделяет ИБЛ по этиологическому признаку
на заболевания известной и неизвестной этиологии; по морфологическому признаку
на гранулематозные и негранулематозные заболевания (табл. 9.1).

298
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 9.1
Классификация ИБЛ
Этиология
заболевания
Тип поражения легких
гранулематозный
негранулематозный
Известна
Экзогенный аллергический
альвеолит (ЭАА).
Пневмокониозы (силикоз).
Бериллиоз
Асбестоз.
Лекарственные поражения.
Радиационные поражения.
Аспирационная пневмония.
Остаточные явления РДСВ
Неизвестна
Саркоидоз.
Эозинофильная гранулема.
Гранулематозные васкулиты
(гранулематоз Вегенера, лим-
фоматоидный гранулематоз)
Идиопатический фиброзирующий альвеолит.
Диффузные заболевания соединительной ткани
(СКВ, РА, анкилозирующий спондилоартрит [АС],
системная склеродермия [ССД], синдром Шегре-
на, полимиозит [ПМ]).
Заболевания ЖКТ и печени (болезнь Крона [БК],
первичный билиарный цирроз [ПБЦ], хрониче¬
ский активный гепатит [ХАГ], неспецифический
язвенный колит [НЯК]).
Легочные геморрагические заболевания (син¬
дром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз
легких).
Легочный альвеолярный протеиноз.
Эозинофильная пневмония.
Лимфа н гиол ейом иоматоз.
Амилоидоз.
Наследственные заболевания (туберозный скле¬
роз, болезнь Ниманна-Пика, болезнь Гоше).
Болезнь «трансплантат против хозяина»
Вне зависимости от этиологии (которая к тому же в большинстве случаев неиз¬
вестна) ИБЛ характеризуются целым рядом общих патоморфологических, патогене¬
тических, клинических и рентгенологических признаков. В патогенезе большинства
ИБЛ ведущая роль принадлежит иммунным механизмам.
Патоморфологически при каждом заболевании из группы ИБЛ в той иной степе¬
ни и в различных сочетаниях выявляются повреждение альвеолярных клеток и кле¬
ток сосудистого эндотелия, отек и клеточная моно- или полинуклеарная инфильтра¬
ция интерстициальной ткани и альвеолярных структур, интерстициальный фиброз.
При некоторых болезнях (саркоидоз, бериллиоз и др.) закономерно формируются
гранулемы, несколько различающиеся по величине, локализации в легочных струк¬
турах (перибронхиальной, внутриальвеолярной, интерстициальной), клеточному
составу, но не подвергающиеся в отличие от туберкулезных казеозу. При других за¬
болеваниях (идиопатический фиброзирующий альвеолит) гранулематоз никогда не
встречается, что имеет важное диагностическое значение.
Эти изменения характеризуются определенной последовательностью, стадийно¬
стью (табл. 9.2).
Клинически общим для всех ИБЛ является прогрессирующая дыхательная не¬
достаточность рестриктивного типа. Обструктивные нарушения функции внеш¬
него дыхания для ИБЛ нехарактерны. Выраженность и темпы прогрессирования
дыхательной недостаточности очень различны. Она неуклонно нарастает и быстро

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
299
Патоморфологические изменения при ИБЛ
Таблица 9.2
Стадия
Морфологическая характеристика
Острая
Интерстициальный отек, дистрофия и десквамация альвеолоцитов 1 типа, ин¬
фильтрация интерстициальной ткани и альвеолярных стенок воспалительными
клетками.
Дистрофические и диспластические изменения альвеолоцитов II типа, которые
утрачивают способность продуцировать сурфактант (причина коллапса альвеол).
Подострая
Признаки отека и клеточной инфильтрации уменьшаются.
Формируются гранулематозные изменения.
Хроническая
Прогрессирующий фиброз интерстициальной ткани.
Замещение коллагеновыми волокнами обычной эластической структуры легких.
Альвеолы спадаются, развиваются кистозные изменения, вторичная рубцовая
эмфизема («сотовое» легкое)
Таблица 9.3
Рентгенологические признаки диссеминированных изменений в легких
Тип
Характеристика
Очаговый (узелковый,
нодулярный)
Множественные очаги, рассеянные в обоих легких (гранулемы,
фиброзные узелки, узелки опухоли, кровоизлияния и тщ.).
Учитываются размеры, форма, контуры очагов, склонность их
к слиянию, обызвествлению, симметричность рассеяния, пре¬
имущественная локализация в тех или иных отделах легких, со¬
стояние корней легких, плевры, внутригрудных лимфатических
узлов (ЛУ), диафрагмы, сердца и крупных сосудов
Сетчатый (ретикулярный)
Сетчатость, петлистость, ячеистость легочного рисунка, напоми¬
нающая многослойную паутину (отечность, клеточная инфиль¬
трация, разрастание фиброзной ткани)
Смешанный сетчато-узелко¬
вый (ретикулонодулярный)
Сочетание сетчатости легочного рисунка с множественными
диссеминированными очаговыми тенями
становится доминирующим симптомом при идиопатическом фиброзирующем аль¬
веолите и поразительным образом отсутствует, например, при саркоидозе на фоне
грубых, диффузных рентгеноморфологических изменений в легких.
Рентгенологическая картина при диссеминированных процессах в легких, в том
числе при ИБЛ, зависит от характера патологоанатомических изменений в легких.
В виду значительного сходства последних рентгенологическая дифференциация
диффузных поражений легких очень трудна (табл. 9.3). Лишь единичные нозологи¬
ческие формы (альвеолярный микролитиаз, кистозная гипоплазия легких и некото¬
рые другие) имеют патогномоничные рентгенологические признаки.
При крайней степени выраженности диффузного процесса в легких определяет¬
ся полная дезорганизация легочной структуры — так называемое «сотовое легкое».
Фиброзные тяжи разной ширины с неровными контурами, идущие в разных направ¬
лениях, полностью замещают собой легочный рисунок. Между ними видны мелкие
толстостенные кисты и участки бронхиолярной эмфиземы; просветы бронхов с утол¬
щенными стенками, рубцовая деформация корней легких, грубые плевральные на¬
слоения. Особенно отчетливо картина «сотового легкого» выявляется с помощью КТ.

300
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Дифференциально-диагностический процесс при легочных диссеминациях осу¬
ществляется в два этапа.
На I этапе в условиях поликлиники или общетерапевтического стационара по
клиническим и рентгенологическим признакам определяется диссеминированный
процесс в легких. К таким общеориентирующим симптомам относятся:
♦	одышка (иногда не замечаемая самим больным или не вызывающая у него
большого беспокойства), возникающая или усиливающаяся при физической
нагрузке. При этом отсутствуют заболевания, которые могли обусловить эту
дыхательную недостаточность;
♦	«беспричинный» кашель, обычно сухой или со скудной отделяемой мокро¬
той, иногда просто покашливание. При некоторых диссеминациях мокро¬
та может быть обильной, что считается патогномоничным для бронхиоло¬
альвеолярного рака, при других заболеваниях (синдромы Вегенера и Гудпасче-
ра, идиопатический легочный гемосидероз) часто отмечается кровохарканье;
♦	цианоз, появляющийся или заметно усиливающийся, как и одышка, при фи¬
зических усилиях;
♦	при аускультации — рестриктивный тип нарушения дыхания с укорочен¬
ным и ослабленным вдохом и выдохом (следствие ограничения дыхательных
экскурсий легкого), крепитация (потрескивающий звук, похожий на трение
целлофановых листков и слышимый на вдохе, а иногда и на выдохе);
♦	очаговые или интерстициальные изменения, выявляемые при рентгенологи¬
ческом исследовании легких;
♦	при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается нарушение
вентиляционной способности легких по рестриктивному типу при отсут¬
ствии или минимальной выраженности бронхиальной обструкции;
♦	исследование диффузионной способности легких (например, со вдыханием
низких концентраций окиси углерода) обнаруживает ее снижение.
II	этап дифференциально-диагностического поиска требует применения диаг¬
ностических методов. Помимо рентгено- и радиологических, биохимических, имму¬
нологических методов для диагностики или верификации предполагаемого диагно¬
за широко используются морфологические инвазивные методы исследования:
♦	бронхоскопия с биопсией слизистой оболочки бронха, позволяющая диаг¬
ностировать туберкулезные и саркоидозные его изменения;
♦	цитологическое исследование лаважной жидкости;
♦	трансбронхиальная бронхоскопическая биопсия легких, обладающая до¬
статочно высокой информативностью при гранулематозных процессах (50-
70%), но недостаточно информативная при заболеваниях негранулематозно¬
го характера (10-20%);
♦	перибронхиальная пункция медиастинальных, прикорневых, паратрансаль-
ных лимфатических узлов (ЛУ), выполняемая при их поражении;
♦	трансторакальная пункция. Она наиболее информативна при локальных
поражениях легкого (рак), но может привести к серьезным осложнениям
(пневмоторакс, кровотечения в плевральную полость и т.д.);
♦	открытая биопсия легкого с помощью малой диагностической торакотомии,
показанная в тех случаях, когда клинико-лабораторно-рентгенологические
и другие инвазивные методы исследования не позволяют поставить диагноз.

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
301
9.2.	Пневмокониозы
Пневмокониоз — заболевание, характеризующееся развитием фиброза легких
под воздействием длительного вдыхания промышленной пыли. В зависимости от
вида промышленной пыли различают шесть групп пневмокониозов (табл. 9.4).
9.2.1.	Силикоз
Силикоз — самая тяжелая и распространенная форма пневмокониоз а, наблюда¬
ющаяся у лиц, работающих в горнорудной, металлургической, машиностроитель¬
ной промышленности, занятых проходкой тоннелей, производством керамических
и огнеупорных материалов. Пылевая экспозиция к началу заболевания обычно со¬
ставляет 10-15 лет, но иногда этот срок оказывается укороченным до 2-5 лет.
В зависимости от характера и выраженности рентгенологических изменений
в легких принято различать узелковую и интерстициальную формы и три стадии
течения заболевания (табл. 9.5).
Таблица 9.4
Группы пневмокониозов
Пневмокониоз
Вещества, его вызывающие
Силикоз
Пыль, содержащая свободную двуокись кремния
Силикатозы (асбестоз,талькоз, каолиноз
идр.)
Пыль, в которой двуокись кремния находится в свя¬
занном с другими химическими элементами состо¬
янии
Металлокониозы (бериллиоз, алюминоз,
сидероз и др.)
Пыль металлов (бериллия, алюминия, железа и т.д.)
Карбокониозы (антракоз, графитоз и др.)
Углеродсодержащая пыль
Пневмокониозы от смешанной пыли (си-
деросиликоз, силико-силикатоз, пнев¬
мокониозы электросварщиков, шлифо¬
вальщиков и др.)
Смешанная пыль
Пневмокониозы от органической пыли
(ЭАА)
Органическая пыль (хлопковая, зерновая, древес¬
ная и тщ.)
Таблица 9.5
Стадии течения узелкового силикоза
Стадия
Рентгенологическое исследование
Первая
Количество узелков невелико, легочный рисунок умеренно диффузно усилен, корни
легких уплотнены, расширены, имеют полицикличные наружные контуры за счетуве-
личения ЛУ. В центре отдельных узелков выявляются признаки кальцификации (обыз¬
вествление ЛУ по типу яичной скорлупы), немногочисленные плевральные спайки
Вторая
Нарастание изменений, свойственных первой стадии
Третья
Слияние силикотических узелков в крупные фиброзные узлы и конгломераты, имею¬
щие неправильно округлую форму, четкие неровные контуры размером от 1-2 до
10 и более см. Располагаются в одном или обоих легких, напоминают опухоль

302
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Узелковый силикоз обычно развивается при вдыхании пыли, содержащей вы¬
сокие концентрации свободной двуокиси кремния. Силикотические узелки выяв¬
ляются в виде мелких округлых, четко очерченных однотипных затемнений, сим¬
метрично диссеминированных в легких с преимущественной локализацией в их
верхнелатеральных отделах.
Интерстициальная форма силикоза развивается при контакте с кварцевой пылью,
содержащей небольшие концентрации двуокиси кремния, и протекает более добро¬
качественно. Рентгенологически отмечаются двустороннее диффузное усиление и
деформация легочного рисунка, более выраженные в средних и нижних отделах.
Изменения в плевре и корнях легких напоминают те же, что и при узелковой форме
заболевания. Патологический процесс редко достигает второй стадии, отличающей¬
ся дальнейшим развитием интерстициального фиброза. Еще реже встречающаяся
третья стадия заболевания напоминает соответствующую стадию узелковой формы
силикоза.
Клинические проявления силикоза, как правило, отстают в своей выраженно¬
сти от рентгенологически видимых изменений в легких. В первой и даже во второй
стадии заболевания (по рентгенологическим данным) жалобы больных скудны и
неспецифичны (одышка при физических усилиях, кашель, боли в грудной клетке)
и обусловлены в основном хроническим бронхитом, часто осложняющим силикоз.
Во второй-третьей стадии одышка становится все более тяжелой и постоянной, хро¬
ническая дыхательная недостаточность эволюционирует в легочно-сердечную недо¬
статочность. Декомпенсация легочного сердца — одна из причин смерти больных.
При физикальном исследовании в первой стадии силикоза значительных перку¬
торных и аускультативных изменений в легких обычно не выявляется, за исключе¬
нием прослушиваемых иногда рассеянных сухих свистящих хрипов. По мере разви¬
тия кониотического фиброзирования и эмфиземы над массивными полями фиброза
начинает определяться притупление перкуторного звука и жесткое дыхание, над
областями эмфиземы — коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание.
В задненижних отделах легких выслушиваются незвонкие влажные хрипы и крепи¬
тация.
По темпам прогрессирования и некоторым другим особенностям течения выде¬
ляют несколько форм силикоза. При медленно прогрессирующем силикозе переход
от одной стадии заболевания к следующей занимает 5-10 и более лет. Такое течение
свойственно интерстициальной форме заболевания. Быстропрогрессирующий ва¬
риант течения характерен для узелковой формы силикоза (одна стадия переходит в
другую за 3-5 и менее лет). При остром силикозе отмечается галопирующее развитие
фиброза легких, вследствие чего летальный исход наступает через 0,5-1,5 года после
начала болезни. Определенную диагностическую проблему представляет поздний
силикоз, возникающий спустя 10-20 лет после прекращения непродолжительного
по времени контакта с кварцевой пылью.
Диагностика силикоза основывается на клинико-рентгенологических признаках
легочного заболевания, профессиональном анамнезе с тщательной, документиро¬
ванной характеристикой условий труда и пылевого фактора.
Самым частым и тяжелым осложнением силикоза является присоединение
туберкулеза. Туберкулез привносит в клиническую картину силикоза явления ин¬
токсикации (субфебрилитет, слабость, похудание). Силикотуберкулез отличается

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
303
неблагоприятным течением, плохо поддается туберкулостатической терапии. Вы¬
явление туберкулеза на фоне кониотических изменений в легких бывает затрудни¬
тельным и иногда становится возможным только с помощью бронхоскопии с биоп¬
сией внутригрудных ЛУ.
Специфических методов лечения силикоза не существует. Очень важна его ран¬
няя диагностика. Прекращение контакта с кварцевой пылью в большинстве случаев
способствует снижению темпа прогрессирования легочного фиброза.
9.3.	Саркоидоз
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна) — системное заболевание неизвест¬
ной этиологии, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с форми¬
рованием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание
или фиброз.
В качестве возможных этиологических факторов саркоидоза обсуждаются ми¬
кро- и альфа-формы микобактерий туберкулеза, вирусы (в частности, вирус Эпш¬
тейна-Барр), соединения бериллия, титана и др. Гранулемы при саркоидозе по
клеточному составу сходны с туберкулезными, но не имеют склонности к казеозу.
Гранулематозу сопутствуют явления васкулита и лимфоидно-макрофагальная вос¬
палительная инфильтрация пораженного органа, в легких протекающая по типу
альвеолита. Саркоидоз поражает практически все органы и системы (кроме надпо¬
чечников), но чаще всего органы дыхания (легкие, ЛУ корня легкого и средостения).
Принято выделять пять клинико-рентгенологических форм саркоидоза органов ды¬
хания.
1.	Саркоидоз внутригрудных ЛУ.
2.	Саркоидоз легких.
3.	Поражение внутригрудных ЛУ и легких.
4.	Сочетание внутригрудного саркоидоза с поражением одного внелегочного
органа.
5.	Генерализованный саркоидоз, когда помимо органов дыхания в патологиче¬
ский процесс вовлечены в различных сочетаниях несколько других органов:
периферические ЛУ, кожа, подкожная клетчатка, печень, почки, селезенка,
сердце, нервная система, глаза, кости, слюнные железы и др.
Начало заболевания может быть острым, постепенным, иногда же в течение
долгого времени оно протекает бессимптомно. Для острого начала характерно по¬
явление фебрильной лихорадки, узловатой эритемы, болей и припухания суста¬
вов (синдром Лефгрена). Такое течение саркоидоза имеет благоприятный прогноз.
При постепенном начале заболевания наблюдаются слабость, утомляемость, ино¬
гда похудание, кашель, боль в грудной клетке. Физикальные изменения в легких в
таких случаях крайне скудны (жесткое дыхание, сухие хрипы), и лишь при рент¬
генологическом исследовании можно обнаружить изменения легочной ткани и
медиастинальных ЛУ, поражающие врача своей обширностью и несоответствием
скромным клиническим проявлениям болезни. Этот признак — отсутствие парал¬
лелизма между достаточно удовлетворительным общим состоянием больного и
выраженностью рентгеноморфологических изменений в легких — считается весь¬
ма характерным для саркоидоза.

304
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Предварительный диагноз при саркоидозе ставят обычно с помощью рентге¬
нологического исследования: рентгенографии грудной клетки с привлечением при
необходимости томо- и зонографии легких, а также КТ. При этом обнаруживают
увеличение бронхопульмональной группы ЛУ, легочную диссеминацию в виде рас¬
сеянных теней узлов диаметром 2-7 мм, мелкосетчатую деформацию легочного ри¬
сунка или наличие перибронхиальных, периваскулярных и септальных уплотнений,
что служит отражением отека, клеточной инфильтрации и склероза интерстициаль¬
ных структур.
Саркоидозная лимфаденопатия двусторонняя, но иногда бывает односторонней.
Легочная диссеминация также, как правило, двусторонняя, симметричная. Очаго¬
вые образования локализуются преимущественно в средних и нижних отделах лег¬
ких, в прикорневых зонах они представлены значительнее, чем в периферических.
Из других методов исследования в диагностике саркоидоза используются ту¬
беркулиновые пробы, определение содержания кальция в крови и его мочевой экс¬
креции, проба Квейма. Отрицательный результат туберкулиновых проб наблюдает¬
ся у 2/3 больных, гиперкальциемия и гиперкальциурия — в 20-26% случаев. Проба
Квейма заключается во внутрикожном введении гомогената ткани ЛУ или селезен¬
ки больного саркоидозом. Через месяц на месте введения формируются папулезные
образования, в которых гистологически можно обнаружить саркоидные гранулемы.
Из-за ограниченной информативности пробы и продолжительности процедуры
тест Квейма используют редко.
Морфологическая верификация диагноза необходима в каждом случае саркои¬
доза. Это достигается исследованием биоптатов ЛУ или легкого, полученных с по¬
мощью трансбронхиальной или медиастинальной биопсии. При внелегочной ло¬
кализации процесса возможна биопсия периферического ЛУ, кожи, печени и даже
конъюнктивы глаза.
В целом саркоидоз характеризуется благоприятным течением. В 5-10% случаев
болезнь принимает неуклонно прогрессирующее течение. В итоге массивное пора¬
жение легочных структур приводит к фиброзно-гиалинозным изменениям, диффуз¬
ному пневмосклерозу с развитием легочной и легочно-сердечной недостаточности.
В остальных случаях саркоидоз приобретает характер хронического заболевания,
при котором периоды обострения чередуются с периодами ремиссии.
Отечественная классификация саркоидоза органов дыхания предусматрива¬
ет выделение активной фазы заболевания, фазы регрессии (затихание процесса) и
фазы стабилизации с более или менее выраженной тенденцией к фиброзированию
легких. В оценке активности саркоидоза, помимо динамики рентгенологических
изменений, учитывается высокое содержание лимфоцитов (больше 8%) в осадке
бронхоальвеолярного смыва, накопление изотопа галлия-67 в макрофагах гранулем
при сканировании, повышение уровня АПФ в сыворотке, выделяемого эпителиоид-
ными клетками и клетками сосудистого эндотелия.
К клиническим проявлениям саркоидоза также относятся: повышение темпера¬
туры, снижение массы тела, артралгии и острый полиартрит, кожные поражения
(бляшки, папулы, подкожные узелки, характерна узловатая эритема), гранулемы пе¬
чени, гранулематозный увеит, флебит сетчатки, инфильтраты конъюнктивы, сухой
кератит, увеличение слезной железы, поражение миокарда (стенокардия, СН, нару¬
шения проводимости), поражение ЦНС, несахарный диабет, нефрокальциноз.

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
305
Наиболее эффективным средством лечения саркоидоза являются ГКС. Показа¬
ния к активной лекарственной терапии саркоидоза следующие:
♦	саркоидоз, сопровождающийся опасным для жизни поражением сердца или
поражением глаз, которое может привести к нарушению зрения;
♦	значительное поражение легочной ткани с нарушением дыхательной функ¬
ции рестриктивного типа;
♦	сочетание внутригрудного саркоидоза с его внелегочными проявлениями;
♦	клинически выраженный рецидив болезни.
Нет единого мнения в отношении лечебной тактики при остром течении сарко¬
идоза с высокой лихорадкой, полиартритом, узловатой эритемой. Одни исследовате¬
ли считают, что в остром периоде ГКС показаны, другие рекомендуют ограничиться
использованием НПВП или хинолоновых производных (плаквенил,хлорохин и т.д.),
так как при этом варианте течения заболевания чаще всего наблюдается спонтанная
ремиссия.
Во всех остальных случаях можно в течение 3-6 мес. воздержаться от лекар¬
ственной терапии, наблюдая за эволюцией клинико-рентгенологической картины
заболевания и признаков его активности.
Средняя доза преднизолона, назначаемая при саркоидозе, составляет 25-30 мг/сут.
Через 1,5-2 мес., когда обычно отмечается отчетливая положительная клинико¬
рентгенологическая динамика, дозу препарата постепенно уменьшают. Общая про¬
должительность курса лечения — не менее 6-8 мес.
9.4.	Экзогенный аллергический альвеолит
Под ЭЛЛ понимают диффузное поражение альвеолярной и интерстициальной
ткани легких, возникающее в результате аллергической реакции органа на продол¬
жительную ингаляцию антигенов, содержащихся в органической и неорганической
пыли.
Описано более 20 этиологических форм ЭАА, вызываемых определенными про¬
фессиональными и бытовыми аллергенами. Выделяют три группы этиологических
факторов, способных индуцировать аллергическое повреждение легких по типу
альвеолита.
1.	Микроорганизмы (бактерии, грибы, простейшие) и продукты их жизнедея¬
тельности белковой, полисахаридной и другой природы.
2.	Биологически активные вещества животного и растительного происхождения.
3.	Низкомолекулярные соединения и некоторые лекарственные препараты.
В табл. 9.6 приведены некоторые наиболее известные этиологические варианты
ЭАА.
Известно несколько вариантов клинического течения ЭАА, что в определенной
мере связано с особенностями экспозиции аллергена.
Острая форма (стадия), эпизоды обострения болезни на фоне ее хроническо¬
го течения связаны с кратковременным, но массивным антигенным воздействием.
Через 4-12 ч после контакта с аллергеном (чаще это бывает поздно вечером, после
окончания работы или ночью во время сна) у больного внезапно возникают озноб
с повышением температуры тела до 38-39 °С, головная боль, боли в мышцах. Воз-

Таблица 9.6
Некоторые наиболее известные ЭАА
Болезнь
Аллерген
Источник аллергизации
Профессия или бытовое занятие
Легкое фермера
Легкое молотильщика
Термофильные
актиномицеты
Заплесневелое сено, зерно,
силос
Работа с сеном, силосом, обмолот зерновых
Легкое лиц, работающих
с кленовой корой
Грибы
Кленовая кора
Рабочие деревообрабатывающей промышленности
Багассоз
Термофильные
актиномицеты
Заплесневелая ба гасса
(осадок при получении саха¬
ра из сахарного тростника)
Рабочие сахарных заводов
Легкое лиц, пользующихся
увлажнителями
Термофильные
актиномицеты
Кондиционеры
Лица, пользующиеся кондиционерами
Легкое птицеводов
Птичий белок
Пыль от помета и оперения
птиц
Лица, содержащие птиц (голубей, кур, уток и т.д.)
и ухаживающие за ними
Легкое лиц, нюхающих поро¬
шок гипофиза
Белок свиней и круп¬
ного рогатого скота
Порошок гипофиза свиней
и крупного рогатого скота
Больные несахарным диабетом, ингалирующие через
нос порошок гипофиза
Болезнь сыроваров
Грибы
Сыры
Рабочие, изготавливающие сыры
Легкое скорняков
Белок из шерсти
животных
Меха
Скорняки, меховщики
Легкое жителей Новой Гвинеи
Грибы, содержащиеся
в прелой соломе
Соломенные крыши
Жители соломенных хижин
Легкое лиц, работающих
с рыбной мукой
Белки рыб
Рыбная мука
Лица, занятые производством рыбной муки или ис¬
пользующие ее в сельском хозяйстве
Болезнь лиц, работающих
с древесной массой
Грибы
Древесная масса
Рабочие, занятые в деревообрабатывающей промыш¬
ленности
Легкое служащих саун
Амебы
Саун ы
Лица, работающие в саунах (уборщики и др.)
Болезнь лиц, выращивающих
некоторые грибы
Споры грибов
Споры грибов
Лица, занятые выращиванием грибов (шампиньоны,
вешенки)

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
307
никают сильный приступообразный кашель, одышка, вплоть до резкого удушья по
типу астматического приступа. При осмотре больного отмечают цианоз, учащение
дыхания и пульса, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних
отделах, иногда и над всей поверхностью легких. В крови может быть обнаружен
нейтрофильный лейкоцитоз до 20-25 х 109/л. При рентгенографии обнаруживаются
милиарные или нодулярные, мелкопятнистые образования (острое нарушение про¬
ницаемости легочных капилляров с отеком интерстициальных и альвеолярных про¬
странств, клеточной инфильтрацией интерстициальной ткани).
Естественная продолжительность острого приступа при ЭАА не превышает
12-24 ч. Спустя это время все субъективные, физикальные, рентгенологические и
гематологические изменения купируются спонтанно независимо от лечения или,
во всяком случае, от терапии антибиотиками. Дальнейшее течение заболевания за¬
висит от характера антигенного воздействия.
Если контакт с аллергеном был случайным, кратковременным и в последующем
больше не повторяется, человек выздоравливает. При продолжающейся антиген¬
ной экспозиции невысокой интенсивности в одних случаях ЭАА протекает по типу
острого интермиттирующего, но не прогрессирующего заболевания, т.е. без форми¬
рования легочного фиброза, но с повторными, острыми приступами болезни, воз¬
никающими всякий раз, когда доза аллергена выходит за рамки обычной. В других
случаях заболевание переходит в подострую, а затем хроническую стадию с фор¬
мированием легочного гранулематоза, а затем нарастающего фиброзирования.
При первично-хронической форме на фоне контакта с антигеном в небольших
концентрациях появляются кашель со скудной мокротой, одышка — сначала при
физических усилиях, а потом и в покое, плохое самочувствие, сниженные работо¬
способность и аппетит, похудание. При физикальном исследовании легких про¬
слушивается крепитация, определяются признаки прогрессирующей эмфиземы.
Рентгенологически характерны повышенная прозрачность легочных полей, нарас¬
тающие фиброзные изменения.
Часто ЭАА может сочетаться с другими аллергическими синдромами: вазомо¬
торным ринитом, бронхообструктивными изменениями.
Верификация диагноза ЭАА основывается не на морфологических данных, а на
данных анамнеза (в том числе профессионального), учете особенностей клиниче¬
ской картины и соответствующих иммунологических исследованиях (табл. 9.7).
Таблица 9.7
Диагностические критерии ЭАА
Обязательные критерии
Дополнительные подтверждающие критерии
Наличие воздействия антигена (обнаруже¬
ние антигена или его источника).
Характерные респираторные и/или общие
симптомы острой стадии, появляющиеся
через 4-12 ч после контакта с антигеном.
Выявленная сенсибилизация (специфиче¬
ские антитела, положительные тесты бласт-
трансформации лимфоцитов или торможе¬
ния миграции лейкоцитов, положительный
кожный тест по типу реакции Артюса)
Характерные рентгенологические изменения, ко¬
торые нельзя объяснить другими заболеваниями.
Нарушения функции внешнего дыхания (рестрик¬
ция, обструкция и др.) при отсутствии других их
причин.
Положительный ингаляционный провокацион¬
ный тест с антигеном.
Достоверная диагностика возможна при наличии
всех трех обязательных и одного из дополнитель¬
ных критериев

308
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
9.5.	Идиопатический фиброзирующий
альвеолит
Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА, идиопатический легочный
фиброз, криптогенный фиброзирующий альвеолит) — заболевание неизвестной
этиологии, характеризующееся воспалением и фиброзом интерстициальной ткани
легких и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональ¬
ных единиц паренхимы, что приводит к развитию рестриктивных изменений в лег¬
ких и прогрессирующей дыхательной недостаточности.
В происхождении этого достаточно редкого заболевания играют роль генетиче¬
ская предрасположенность (существуют его семейные формы), вирусная инфекция
(латентные вирусы, вирус гепатита С, ВЭБ и др.), аутоиммунные механизмы, кон¬
такт с металлической (латунь, свинец, сталь), древесной и асбестовой пылью и не¬
которыми химическими соединениями.
Выделяют четыре морфологических варианта ИФА, различающихся частотой,
прогнозом, эффективностью глюкокортикоидной терапии (табл. 9.8).
Клинически заболевание характеризуется постепенно нарастающей одышкой
и непродуктивным кашлем, похуданием, болями в суставах и мышцах, изменениями
конечных пальцевых фаланг по типу барабанных палочек. Температура тела чаще
нормальная. В легких выслушивается нежная крепитация. По мере течения заболе¬
вания формируются клинические и электрокардиографические признаки легочного
Таблица 9.8
Морфологические варианты ИФА
Вариант ИФА
Морфологическая характеристика
Обычная
интерстициальная
пневмония
Отек и инфильтрации альвеолярных стенок лимфоцитами, плазматиче¬
скими клетками, моноцитами, эозинофилами. Альвеолоциты 1 типа слущи-
ваются и замещаются альвеолоцитами II типа. Постепенно формируется
фиброз, легочная паренхима замещается грубой соединительной тканью,
в которой оказываются замурованными кистозно-расширенные воздухо¬
носные пространства. Легкое уплотняется, сморщивается, приобретает на
рентгенограмме вид «сотового легкого».
Более 60% больных умирают от легочно-сердечной недостаточности в те¬
чение пяти лет от начала заболевания
Десквамативная
интерстициальная
пневмония
Скопление в просвете альвеол значительного количества макрофагов.
Встречается редко (5% всех случаев).
Поддается лечению ГКС.
Летальность в первые пять лет составляет около 25%
Острая
интерстициальная
пневмония
Тяжелое течение, иногда от начала заболевания до смерти больного про¬
ходит всего лишь несколько месяцев.
Встречается редко.
Летальность от 60 до 90%
Неспецифическая
интерстициальная
пневмония
Составляет около 5% от всех случаев фиброзирующего альвеолита. Для
нее типично относительно благоприятное течение со склонностью к ре¬
миссиям.
Летальность не более 11 -17%

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
309
сердца с правожелудочковой сердечной недостаточностью. Из лабораторных изме¬
нений отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), появление
циркулирующих иммунных комплексов, иногда ревматоидного и антинуклеарного
факторов, повышение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов и лактат -
дигидрогеназы (ЛДГ), продуцируемой альвеолоцитами II типа и альвеолярными
макрофагами. Особенностью ИФА является высокая предрасположенность боль¬
ных к развитию злокачественных опухолей легкого: частота развития легочного
рака более чем на порядок превышает среднепопуляционную.
Рентгенография позволяет выявить снижение прозрачности легких по типу
«матового стекла», узелково-линейные затемнения, округлые кистозные просвет¬
ления, образующие картину «сотового легкого». Изменения наиболее выражены в
базальных и субплевральных отделах легких. Внутригрудной аденопатии, вовлече¬
ния в процесс плевры, как правило, не бывает. Для диагностики данного заболе¬
вания наиболее информативна КТ. Данные КТ имеют и прогностическое значение,
поскольку превалирование тех или иных изменений легочной структуры позволяет
прогнозировать реакцию заболевания на глюкокортикоидную терапию и возмож¬
ность ремиссии.
Диагноз ИФА обычно нуждается в гистологической верификации, что достига¬
ется с помощью инвазивных методов исследования (чрескожная пункционная био¬
псия, открытая биопсия и видеосопровождаемая биопсия легкого).
Для оценки активности воспалительного процесса применяют радионуклид¬
ные методы (сканирование легких с галлием-67, накапливающимся в альвеоляр¬
ных макрофагах, позитронное томографическое сканирование с диэтилентриа-
минпентаацетатом, меченным технецием-99), гистологическое и биохимическое
исследование клеток и жидкости, полученных из нижних дыхательных путей с
помощью бронхоальвеолярного лаважа. Гистологически у большинства больных
определяется нейтрофильно-эозинофильная клеточная ассоциация, у меньшей
части — преобладание лимфоцитов, позволяющее прогнозировать эффектив¬
ность ГКС. Из других методов можно упомянуть определение уровня в сыворотке
крови сурфактанта, муцин-антигенов, продуцируемых альвеолоцитами II типа.
В лаважной жидкости с этой же целью исследуют содержание различных гумо¬
ральных веществ, выделяемых альвеолоцитами, фибробластами, эндотелиальны¬
ми клетками и т.д.
Препараты выбора для начального этапа лечения ИФА — ГКС, несмотря на то
что эффективны они только у 15-20% больных. Преднизолон назначают в суточной
дозе 1,0-1,5 мг на 1 кг идеальной массы тела. Если в течение 3 мес. удается достичь
улучшения или стабилизации течения болезни, на следующие 3 мес. дозу снижа¬
ют до 0,5 мг/кг массы тела/сут, а на последующие полгода преднизолон дают в дозе
0,25 мг/кг массы тела/сут.
При неэффективности начального 3-месячного курса преднизолонотерапии
переходят на препараты второго ряда. Лучшими из них считаются циклофосфамид
и Аз, которые иногда назначают в комбинации с преднизолоном. Реже применяют
D-пеницилламин, циклоспорин А (ЦсА), колхицин.
По определенным показаниям пациентам с ИФА выполняют трансплантацию
легких (обычно одного), улучшающую их качество жизни. Годичная выживаемость
после операции составляет около 60%.

310
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
9.6.	Токсические фиброзирующие альвеолиты
При токсических фиброзирующих альвеолитах определяются те же патомор¬
фологические изменения в легких с теми же клиническими симптомами, что и при
ИФА, но их вызывают определенные химические вещества, которые можно разде¬
лить на две группы (лекарственные препараты и токсичные соединения, используе¬
мые в промышленном и сельскохозяйственном производстве) (табл. 9.9).
Таблица 9.9
Лекарственные вещества, вызывающие развитие токсического легочного фиброза
Лекарственные вещества
Производственные токсичные
вещества
Алкилирующие цитостатики и иммуносупрессоры (хлорбу-
тин, сарколизин, миелосан, метотрексат (МТ), ЦФ, 6-меркап-
топурин, Аз).
Цитостатики растительного происхождения (винбластин,
винкристин).
Противоопухолевые препараты (блеомицин, митомицин,
прокарбазин, нитрозометилмочевина).
Антимикробные препараты (нитрофураны, сульфаниламиды).
Сердечно-сосудистые средства (бензогексоний, анаприлин,
апрессин, амиодарон, дифенин).
Противодиабетические препараты (хлорпропамид)
Раздражающие дыхательные
пути газы (сероводород, хлор,
хлорпикрин, аммиак и др.).
Соли и окислы некоторых метал¬
лов, вдыхаемые в виде паров и
дымов (марганец, цинк, кадмий,
бериллий ит.д.).
Гербициды и инсектициды.
Некоторые пластмассы
В воздействии лекарственных и токсичных веществ на легочную паренхиму пре¬
обладают токсические, а не аллергические механизмы — повреждение эндотелия
легочных сосудов с развитием интерстициального и внутриальвеолярного альтера-
тивно-экссудативного воспаления. За ним следует пролиферативная фаза воспале¬
ния, характеризующаяся диффузным фиброзом с нарушением легочной вентиля¬
ции и альвеолярной диффузии.
Токсические альвеолиты лекарственного происхождения проявляются обычно
медленно прогрессирующей одышкой и непродуктивным кашлем, возникающими
на фоне продолжительного или повторного приема одного из лекарственных препа¬
ратов. Профессиональные интоксикации после массивной ингаляции химических
веществ могут протекать по типу острого или подострого альвеолита.
При лечении токсических фиброзирующих альвеолитов важнейшее значение имеет
прекращение контакта с токсичным веществом. На ранних стадиях течения заболевания
оно вместе с назначением ГКС позволяет достичь обратного развития процесса в лег¬
ких. В поздней стадии заболевания с некоторым успехом применяют D-пеницилламин.
9.7.	Диссеминированное поражение легких
при диффузных заболеваниях соединительной ткани
и системных васкулитах
Поражение легких по типу альвеолита, васкулита с развитием диффузного или
очагового интерстициального фиброза и дыхательной недостаточности наблюдает-

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
311
ся иногда при диффузных заболеваниях соединительной ткани и некоторых систем¬
ных васкулитах (СКВ, РА, склеродермии, АС, ПМ, синдроме Шегрена). Большие диа¬
гностические трудности возникают в том случае, если то или иное заболевание этой
группы дебютирует изменениями в легких. Достоверные диагностические критерии
и принципы лечения диффузных заболеваний соединительной ткани и системных
васкулитов изложены в соответствующих главах.
9.8.	Диссеминированное поражение легких
при некоторых заболеваниях ЖКТ и печени
Диссеминированное поражение легких наблюдается иногда при НЯК и БК, хро¬
нических заболеваниях печени (ХАГ, ПБЦ). Клиническая характеристика и досто¬
верные диагностические критерии этих болезней приведены в соответствующих
разделах учебника.
9.9.	Легочные диссеминации опухолевой природы
Бронхиоло-альвеолярный рак легкого — редко встречающаяся опухоль, проис¬
ходящая из альвеолярно-бронхиолярного эпителия, или эпителия слизистых желез
бронха. Вначале может возникать в виде очагового единичного образования или
же мультицентрически. Распространяясь по межальвеолярным перегородкам, вы¬
зывает их утолщение и уплотнение, облитерацию альвеол и бронхиол. В результате
формируется легочная рестрикция с вентиляционно-перфузионными нарушения¬
ми и прогрессирующей дыхательной недостаточностью.
В клинической картине сочетаются признаки опухолевой интоксикации и ле¬
гочной (легочно-сердечной) недостаточности. В зависимости от степени злокаче¬
ственности опухоли у больного появляются слабость, лихорадка, похудание, ане¬
мия. Наряду с прогрессирующей одышкой рано возникает кашель, отличительной
особенностью которого считается выделение большого количества (до 1-3 л/сут)
светлой пенистой мокроты без запаха. Такой кашель возникает в случаях, когда опу¬
холь развивается из клеток, способных продуцировать слизь.
При осмотре больного обнаруживают цианоз, часто над пораженной областью
в легких на фоне укорочения перкуторного тона и ослабленного дыхания выслуши¬
вается крепитация. Рентгенологически в средних и нижних легочных полях выяв¬
ляются интерстициальные или диссеминированные очаговые изменения без четких
контуров, без специфических черт. ЛУ средостения могут быть поражены метаста¬
зами, но могут оставаться интактными. Исследование функции внешнего дыхания
позволяет выявить нарушение вентиляционной (рестриктивного характера) и диф¬
фузионной способности легких, что в совокупности с клинико-рентгенологически¬
ми данными нацеливает врача на поиск заболевания из группы диссеминированных
поражений легких.
Диагноз ставят на основании результатов исследования клеточного состава ла-
важной жидкости и бронхоскопической чрезбронхиальной биопсии легкого. При
неинформативности этих исследований выполняют трансторакальную пункцию
или открытую биопсию легких.

312
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Карциноматоз легких — множественные метастазы в легких злокачественной
опухоли различной локализации, рентгенологически проявляющиеся диссеминиро¬
ванными очаговыми уплотнениями легочной ткани, которые иногда могут впервые
обнаруживаться при случайном рентгенологическом исследовании. Своеобразную
форму метастатического диффузного опухолевого поражения легких представля¬
ет собой так называемый карциноматозный лимфангиит, чаще возникающий при
раке бронха, желудка, молочной железы, прямой кишки, поджелудочной железы.
Опухоль распространяется по лимфатическим щелям перибронхиально и перива-
зально. На срезе такое легкое оказывается пронизанным белесовато-серыми поло¬
сами, идущими от корня до плевры и резко ограничивающими его растяжение и
воздушность. При рентгенографии обнаруживаются узелковые уплотнения различ¬
ной величины, малоотличающиеся от других легочных диссеминаций. Клинические
проявления также неспецифичны: одышка, цианоз, кашель. В связи с этим диагноз
в большинстве случаев, особенно когда не удается отчетливо выявить первичную
локализацию опухоли, нуждается в гистологическом подтверждении.
9.10.	Дифференциальная диагностика
при плевральном выпоте
Плевральным выпотом называется избыточное накопление жидкости в полости
плевры, возникающее при различных заболеваниях по разным причинам.
9.10.1.	Механизмы образования
плеврального выпота
У здорового человека через плевральную полость постоянно происходит интен¬
сивный ток жидкости. В норме в замкнутой плевральной полости всегда содержится
не более 3-5 мл жидкости, осуществляющей смазочную функцию и ограничиваю¬
щей трение плевральных листков при дыхательных движениях легкого.
Патологический плевральный выпот образуется в случае нарушения нормаль¬
ного баланса между процессами выпотевания сосудистой жидкости в полость плев¬
ры и ее реабсорбции в сосудистое русло. Причинами такого дисбаланса могут быть
следующие патологические состояния.
1.	Повышение гидростатического давления в венах большого или малого кру¬
га кровообращения, возникающее при СН. При правожелудочковой СН
повышается давление в капиллярах париетальной плевры и увеличивается
выпотевание сосудистой жидкости в плевральную полость. Левожелудоч¬
ковая СН сопровождается ростом гидростатического давления в капилля¬
рах висцеральной плевры, что ограничивает ее резорбтивную способность.
При бивентрикулярной недостаточности включаются оба механизма. Жид¬
кость, накапливающаяся в таких случаях в плевральной полости, называется
транссудатом, а само присутствие транссудата в полости плевры — гидра-
тораксом.
2.	Снижение онкотического давления в системном кровотоке, обусловленное
гипопротеинемией. Это возможно при нефротическом синдроме, ЦП, дли¬

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
313
тельном голодании, заболеваниях, сопровождающихся значительными по¬
терями белка в Ж КТ.
3.	Поражение самой плевры опухолью (мезотелиома, метастазы рака), воспа¬
лительным процессом инфекционного (туберкулез) или аллергического ха¬
рактера (постинфарктный синдром Дресслера). При этом повышается про¬
ницаемость сосудов, вследствие чего в плевральной полости скапливается
жидкость с высоким содержанием белка, называемая экссудатом.
4.	Нарушение лимфообращения в легком с блокадой его на уровне лимфатиче¬
ских сосудов легкого (раковый лимфангиит) или ЛУ средостения (лимфома,
метастазы рака).
5.	При заболеваниях органов брюшной полости. Причиной тому является
трансдиафрагмальное проникновение в полость плевры (по лимфатическим
путям, через микроскопические поры в диафрагме) асцитической жидкости
при ЦП и синдроме Мейгса, воспалительного экссудата при панкреатите,
перитонеальном диализе. Плеврит с негнойным экссудатом, образующий¬
ся при поддиафрагмальном и внутрипеченочном абсцессе, объясняют со¬
дружественным реактивным асептическим воспалением диафрагмальной
плевры.
6.	Накопление в полости плевры крови (гемоторакс) или лимфы (хилоторакс),
причиной чего обычно оказываются травмы грудной клетки, хирургические
операции на ее органах, опухоли (чаще лимфомы), нарушающие целостность
соответственно кровеносного сосуда или грудного лимфатического прото¬
ка. Левосторонний гемоторакс может быть следствием разрыва аневризмы
грудной аорты.
9.10.2.	Программа диагностического обследования
I-й этап: выявление плеврального выпота. Жалобы: одышка, выраженность
которой зависит от количества выпота, чувство тяжести, давления в грудной клет¬
ке, кашель. При гнойном (эмпиема), туберкулезном и раковом плеврите отмечаются
высокая лихорадка, озноб, выраженные признаки интоксикации. Если объем выпо¬
та невелик, течение заболевания может быть бессимптомным, а наличие жидкости
в плевре оказывается неожиданной рентгенологической находкой.
Физикальная диагностика выпота становится возможной, если его объем со¬
ставляет 400-500 и более мл. В этих случаях наблюдается отставание пораженной
половины грудной клетки при дыхании. Над областью выпота определяются ос¬
лабление голосового дрожания, притупление перкуторного тона, ослабление или
отсутствие дыхательных шумов при аускультации. При плевритах верхняя грани¬
ца притупления перкуторного тона принимает форму дугообразной линии Элли-
са-Дамуазо. В узкой полосе над зоной притупления (зона Шкоды), в области тре¬
угольников Гарленда и Грокко-Раухфуса определяются тимпанит и бронхиальный
оттенок дыхания.
Рентгенологическое исследование. Первым признаком выпота считается сглажен¬
ность заднего реберно-диафрагмального угла в форме мениска (количество жидко¬
сти не менее 250 мл). Меньшее количество жидкости скапливается обычно между
легким и диафрагмой и определяется на основании повышения уровня стояния диа-

314
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
фрагмы с одной стороны, уплощения реберно-диафрагмального синуса, увеличения
расстояния между воздушным пузырем желудка и верхним краем диафрагмы (при
левостороннем выпоте). Подтвердить наличие выпота в таких случаях помогает ис¬
следование в латеропозиции, т.е. при положении больного лежа на больном боку.
Этот же прием выполняют при любом количестве выпота, чтобы убедиться в том,
что жидкость не осумкована, а свободно распространяется по плевральной полости.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить и осумкованные выпоты раз¬
нообразной локализации: аракостальной, парамедиастинальной, реберно-диафраг¬
мальной, наддиафрагмальной, междолевой, верхушечной.
Обязательно оценивается состояние средостения. При массивном односторон¬
нем выпоте (более 2000 мл) оно смещается в здоровую сторону, создавая опасность
перегиба нижней полой вены в месте ее прохождения через диафрагму (особенно
при выпоте слева). Смещение средостения в сторону выпота свидетельствует о по¬
ражении легкого и его ателектазе. Если средостение фиксировано в обычном поло¬
жении и не смещается, несмотря на массивный выпот, следует думать о поражении
ЛУ средостения, злокачественной мезотелиоме, опухолевой инфильтрации пора¬
женного легкого.
После эвакуации жидкости из полости плевры обязательно проводят повтор¬
ную рентгенографию грудной клетки, при которой иногда удается выявить основ¬
ное заболевание, ставшее причиной плеврита (рак легкого, туберкулез, пневмония).
УЗИ: обнаруживается жидкость в плевральной полости до 100 мл, а в положении
лежа на больном боку и меньшее количество жидкости. Кроме того, УЗИ позволяет
более точно определить оптимальное место выполнения торакоцентеза.
Одновременно с выявлением плеврального выпота больному проводят рутин¬
ное клинико-лабораторно-инструментальное обследование (ЭКГ, Эхо КГ, УЗИ орга¬
нов брюшной полости, клинический анализ крови и мочи, биохимические анализы:
белки крови, креатинин, ХС, АЛТ, ACT, щелочная фосфотаза [ЩФ]).
II этап: торакоцентез, исследование плевральной жидкости. Торакоцентез по¬
казан во всех случаях, когда толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положе¬
нии больного лежа на боку больше 10 мм или выпот осумкован. Плевральную пунк¬
цию рекомендуют выполнять, даже если диагноз совершенно ясен, чтобы убедиться,
что скопившаяся жидкость является транссудатом, а не экссудатом.
Транссудат возникает в результате нарушения капиллярного гидростатического
или коллоидоонкотического давления. Экссудативный выпот возникает в результате
воспалительного или опухолевого поражения плевры и в диагностически сложных
случаях предполагает применение специальных инвазивных методов исследования.
Для экссудата характерны высокое содержание белка (30 г/л), высокая относи¬
тельная плотность (1,018) и положительная проба Ривальты. В транссудате белка
меньше 30 г/л, его относительная плотность ниже 1,015, проба Ривальты отрица¬
тельная. Для дифференциации экссудата и транссудата используют дополнительные
лабораторные тесты. Плевральную жидкость можно считать экссудатом, если при ее
исследовании обнаруживается хотя бы один из следующих признаков:
1)	отношение содержания белка в плевральной жидкости к его уровню в сыво¬
ротке крови больше 0,5;
2)	отношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке
крови больше 0,6;

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
315
3)	уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 верхней границы ее
нормального содержания в сыворотке крови.
Если исследуемая жидкость не удовлетворяет ни одному из данных критериев,
ее следует признать транссудатом.
III	этап: выявление конкретной болезни, вызвавшей гидроторакс. При экс¬
судативном выпоте плевральная жидкость подлежит дальнейшему цитологическо¬
му, биохимическому и бактериологическому анализу. Изменения, выявляемые при
этом, их интерпретация и диагностическое значение, а также последующие диагно¬
стические действия врача представлены в табл. 9.10.
Таблица 9.10
Изменения, выявляемые в плевральном экссудате, и их оценка
Изменения в плевральном
экссудате
Их интерпретация, диагностическое значение,
дальнейшие действия врача
Мутность или молочно-бе¬
лый цвет жидкости
Провести исследования, дифференцирующие хилоторакс,
хилоформный плеврит, эмпиему (см. ниже)
Мутная жидкость с гнилост¬
ным запахом
Эмпиема, вызванная анаэробной флорой
Вязкая геморрагическая
жидкость
Очень вероятна злокачественная мезотелиома
Геморрагический характер
выпота
Необходимо исключить гемоторакс, травму сосуда во время
пункции (см. ниже), злокачественное новообразование, ТЭЛА
(особенно на фоне СН).
Менее вероятен туберкулез
Преобладание в осадке
нейтрофилов (более 75%
лейкоцитарных клеток)
Парапневмонический плеврит. В других случаях признак того,
что выпот существует недавно (менее 10-14 дней)
Преобладание в осадке
лимфоцитов (более 50%
лейкоцитарных клеток)
Наиболее вероятны туберкулез, злокачественное новообразо¬
вание. В других случаях — это признак длительного существо¬
вания выпота (более 10-14 дней)
Эозинофилия (более 6%)
Паразитарное или грибковое заболевание. Инфаркт легкого.
При парапневмоническом плеврите признак благоприятного
прогноза.
Указывает на маловероятность туберкулеза и злокачественного
новообразования.
После многократных торакоцентезов возникает в связи с попа¬
данием в плевральную полость воздуха или крови
Высокое содержание
мезотелиальных клеток
Признак маловероятного туберкулеза
Обнаружение атипичных
(опухолевых)клеток
Злокачественное новообразование
Низкое содержание глюкозы
(менее 60 мг%)
Наблюдается при туберкулезе, злокачественных новообразова¬
ниях, парапневмоническом плеврите, РА
Высокое содержание
амилазы
Панкреатогенный (ферментогенный) плеврит. Злокачественное
новообразование, локализованное вне поджелудочной железы
LE-клетки, антинуклеарный
фактор
СКВ
Продолжение

316
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 9.10
Изменения в плевральном
экссудате
Их интерпретация, диагностическое значение,
дальнейшие действия врача
Выявление микобактерий
туберкулеза в выпоте после
его посева, положительный
результат биологической
пробы на туберкулез
Туберкулезный плеврит
Диагностика заболеваний, проявляющихся образованием
плеврального транссудата (гидроторакса)
Застойная СН в той стадии, когда наблюдается образование плеврального вы¬
пота, легко распознается на основании классических физикальных, рентгенологиче¬
ских, эхокардиографических признаков.
Нефротический синдром характеризуется сочетанием следующих признаков:
распространенных отеков, массивной протеинурии (более 3 г/л) и гипоальбумине-
мии (менее 25-30 г/л). Необязательным его симптомом считается гиперхолестери¬
немия.
ЦП диагностируют на основании гепатолиенального синдрома (по физикаль-
ным данным и результатам УЗИ), признаков портальной гипертензии, изменений
в сывороточно-биохимической гепатограмме. В сомнительных и сложных случаях
может быть выполнена пункционная биопсия печени.
ТЭЛА: плевральный транссудат возникает вследствие острого повышения дав¬
ления в легочной артерии на фоне эмболии ее ветвей. При развитии инфаркта лег¬
кого и периинфарктной плевропневмонии выпот приобретает характер экссудата.
О возможности ТЭЛА как причине плеврального выпота всегда следует думать при
наличии у больного ее многочисленных ФР, особенно если плевральная жидкость
имеет геморрагический характер.
Гипотиреоз: характер плеврального выпота зависит от количества выделяюще¬
гося в плевральную полость белка, которое может значительно варьировать. Чаще
выпот возникает на фоне отчетливо выраженных клинических признаков гипоти¬
реоза, однако иногда может оказаться почти единственным видимым его симпто¬
мом, сочетаясь к тому же с выпотом в полость перикарда, реже в брюшную полость.
Поэтому в каждом случае плеврального выпота неясного происхождения в обяза¬
тельном порядке необходимо исследование сывороточного содержания тиреотроп-
ного гормона.
Диагностика заболеваний, проявляющихся образованием
плеврального экссудата (плевритом)
К этим заболеваниям относятся: пара- и метапневмонический плеврит, эмпиема
плевры, постинфарктный синдром Дресслера, ТЭЛА, гипотиреоз, СКВ, РА, лекар¬
ственный плеврит, панкреатогенный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, син¬
дром Мейгса, первичная и метастатическая злокачественная опухоль легкого, злока¬
чественная и доброкачественная мезотелиома плевры, метастазы опухолей в плевру.
Пара- и метапневмонический характер плеврита распознается на основании
клинико-рентгенологических признаков пневмонии в стадии разгара или разре¬
шения.

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
317
Эмпиема плевры (гнойный плеврит) отличается гектической лихорадкой с озно¬
бом, выраженной интоксикацией, высоким нейтрофильным лейкоцитозом со сдви¬
гом лейкоцитарной формулы влево. При торакоцентезе в разгар заболевания полу¬
чают мутную или молочно-белого цвета жидкость, иногда с гнилостным запахом.
При центрифугировании надосадочный слой жидкости становится прозрачным —
характерный признак эмпиемы. Признаком начинающегося нагноения экссудата
считается обнаружение при микроскопии осадка лейкоцитов в количестве более
90-100 в поле зрения, из которых 85 и более процентов нейтрофилы, уменьшение
содержания глюкозы менее 2,0 ммоль/л и pH выпота ниже 7,0.
Постинфарктный синдром Дресслера возникает обычно на 2-11-й нед. после
перенесенного острого ИМ, поэтому диагностически значимы его анамнестические,
клинические, электрокардиографические и эхокардиографические признаки. Часто
плеврит сочетается с артралгиями, артритами, аллергическим пневмонитом и пе¬
рикардитом. Характерна быстрая и высокая эффективность глюкокортикоидной
терапии.
СКВ. Диагностическое значение имеет обнаружение в экссудате LE-клеток и ан-
тинуклеарного фактора (АНФ).
РА. В 80% случаев развивается у мужчин старше 35 лет с продолжительным те¬
чением артрита. Отличительные особенности: низкое содержание глюкозы и высо¬
кое — ХС в выпоте.
Лекарственный плеврит наблюдается при многонедельном или многомесячном
приеме нитрофуранов или при их повторном назначении. Как правило, сочетается
с многоочаговой инфильтрацией легочной ткани и протекает с одышкой, лихорад¬
кой, эозинофилией.
Панкреатогенный (ферментогенный) плеврит. Выпот, чаще левосторонний, но
иногда право- или двусторонний, выявляется на фоне клинической картины остро¬
го, реже хронического панкреатита. Характерный признак — более высокое, чем
в сыворотке крови, содержание амилазы в плевральном выпоте.
Поддиафрагмальный абсцесс. В 80% случаев сопровождается образованием плев¬
рального выпота. Клинические проявления — лихорадка, боль в эпигастрии, ней-
трофильный лейкоцитоз. Абсцесс может быть визуализирован с помощью обзорной
рентгенографии, УЗИ, КТ, сканирования с галлием-67. Выпот — обычно абактери-
альный экссудат с высоким содержанием нейтрофилов.
Синдром Мейгса. Это сочетание асцита и плеврального выпота (чаще правосто¬
роннего) при фиброме или кисте яичника, фибромиоме и лейомиоме матки. Диа¬
гноз подтверждается полным исчезновением выпота после хирургического удале¬
ния опухоли или кисты.
Диагностика туберкулезного и опухолевого плевритов
Трудности диагностики туберкулезного плеврита связаны с тем, что инфиль¬
тративно-очаговые туберкулезные изменения в паренхиме легких в таких случаях
удается выявить рентгенографически только у Ч3 больных, посев экссудата на ми¬
кобактерии туберкулеза дает положительный результат не более чем в 6-7% слу¬
чаев, туберкулиновые кожные пробы также часто оказываются отрицательными.
Наиболее надежным методом доказательства туберкулезного происхождения выпо¬
та считается 2-3-кратная закрытая игловая биопсия плевры. В биоптате при этом
выявляется туберкулезная гранулема из эпителиоидных клеток, клеток Пирогова-

318
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Лангханса, иногда с признаками казеоза. Проводят также посев гомогенизирован¬
ной ткани биоптата для выявления микобактерий.
И все же у некоторых больных подтвердить предположение о туберкулезе не
удается. В таких случаях рекомендуют выполнить или торакоскопию, или откры¬
тую торакотомию с биопсией одного, лучше нескольких подозрительных участков
плевры. Однако в повседневной врачебной практике вместо сложных инвазивных
методов исследования обычно назначают противотуберкулезную химиотерапию. Ее
эффективность, обнаруживаемая на протяжении 8-9 мес. лечения, расценивается
как доказательство ex juvantibus туберкулезного характера заболевания.
Опухолевый плеврит может быть обусловлен первичной опухолью плевры —
мезотелиомой — или метастазированием опухоли иной локализации в плевру, лег¬
кие либо ЛУ средостения.
На возможную связь плеврита со злокачественным новообразованием могут
указывать выявление опухолевого инфильтрата в легочной паренхиме, ателектаз ча¬
сти легкого, увеличение ЛУ средостения при рентгенографии, выполненной после
эвакуации выпота. В подобных случаях показана бронхоскопия с трансбронхиаль¬
ной биопсией. Это исследование рекомендуется проводить и всем курящим боль¬
ным с плевритом в возрасте старше 40 лет, даже если у них не обнаружено указан¬
ных изменений.
Обследование больного, направленное на диагностику опухолевого происхож¬
дения плеврального выпота, ведется в следующей последовательности:
♦	многократное исследование мокроты (если она есть) и плевральной жидко¬
сти для выявления атипичных (опухолевых) клеток;
♦	бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией (по приведенным выше по¬
казаниям);
♦	игловая закрытая биопсия плевры;
♦	КТ, позволяющая выявить мезотелиому. При этом определяется утолще¬
ние плевры с узловатой внутренней границей, что отличает мезотелиому от
утолщений плевры другой этиологии. Если при КТ обнаруживают такие из¬
менения, выполняют открытую торакотомию с биопсией различных участ¬
ков пораженной плевры, чтобы определить злокачественный или доброка¬
чественный характер мезотелиомы.
При отрицательных результатах цитологического, бронхологического исследо¬
вания, закрытой биопсии плевры и КТ больному проводят торакоскопию или от¬
крытую торактомию с биопсией определенных участков плевры под визуальным
контролем.
Для диагностики туберкулеза можно использовать иммуноферментное опреде¬
ление антител к микобактерям туберкулеза, уровня активности аденозиндезамина-
зы в плевральной жидкости. При опухолевом поражении плевры в сыворотке крови
и в плевральном экссудате значительно повышается содержание раковоэмбрио¬
нального антигена, (32-микроглобулина, антигена мембран жировых глобул молока.
Дифференциальная диагностика при геморрагическом
плевральном выпоте
Плевральный выпот приобретает кровянистую окраску, если его смешать всего
лишь с 1 мл крови. Поэтому при геморрагическом экссудате следует определить его
гематокрит и сравнить с гематокритом крови.

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
319
Если гематокрит выпота составляет менее 1% от гематокрита крови, его гемор¬
рагический характер не имеет никакого диагностического значения и может быть
связан с процедурой торакоцентеза. При значениях показателя, превышающих 1%,
наиболее вероятны опухоль, ТЭЛА или травма грудной клетки.
Если гематокрит экссудата составляет более 50% от гематокрита крови, можно
говорить о гемотораксе. Чтобы решить, остановилось или продолжается кровотече¬
ние, обычно проводят пробу Рувилуат-Ерегуара: кровь, аспирированная из плевры
и вылитая в пробирку, в первом случае долго не свертывается, а во втором образует
сгусток в течение 1-2 мин.
Причиной гемоторакса чаще всего оказывается травма грудной клетки или
брюшной полости либо неудачно выполненная врачебная манипуляция (пункция
подключичной вены, транслюмбальная аортография), опухоли плевры, лечение
ТЭЛА антикоагулянтами, ЕД, разрыв аневризмы аорты.
Диагностика хилоторакса и псевдохилоторакса
При выраженной мутности или молочно-белой окраске выпота его нужно цен¬
трифугировать. При эмпиеме надосадочный слой жидкости прозрачен и его исход¬
ная мутность вызвана большим количеством клеток. Если цвет жидкости не изме¬
нился, у больного хилоторакс или псевдохилоторакс.
Хилоторакс образуется при поступлении в плевральную полость лимфы из
грудного лимфатического протока при его разрыве вследствие травмы, хирургиче¬
ского вмешательства, прорастания опухолью. Псевдохилоторакс (хилезоподобный
выпот) возникает из-за накопления липидов в длительно существующем (несколько
лет) плевральном выпоте различного происхождения.
Хилоторакс в отличие от псевдохилоторакса характеризуется:
♦	быстрым развитием;
♦	отсутствием в выпоте кристаллов ХС;
♦	высоким содержанием ТЕ и хиломикронов, транспортируемых лимфой.
Задания для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для диагноза саркоидоза характерно:
1.	Неказеозные гранулемы в легких и других органах.
2.	Казеозный некроз в легких
3.	Поражение сердца, проявляемое нарушением ритма и проводимости.
4.	Спирали Куршманна в мокроте
2
Мужчину 42 лет, шахтера, беспокоит одышка, непродуктивный кашель, боль в грудной
клетке. При перкуссии выявлено чередование областей притупления перкуторного
звука и коробочного звука. При аускультации — в нижних отделах легких выслушивают¬
ся незвонкие влажные хрипы и крепитация. Рентгенологически определяются множе¬
ство симметрично расположенных обызвествленных узелков, фиброз плевры, лимфа-
денопатия.
Ваш предположительный диагноз?
3
У фермера 38 лет вечером после работы внезапно возникли озноб с повышением тем¬
пературы тела до 38,5 °С, боли в мышцах, сильный приступообразный кашель, удушье.

320
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Врач поликлиники при осмотре отметил цианоз лица, учащение дыхания, тахикардию.
При аускультации — влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. В общем
анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз до 22 тыс.х 109/л. При рентгенографии легких
были обнаружены мелкопятнистые образования.
Ваш предположительный диагноз?
4
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Первично-хроническая форма ЭААхарактеризуется:
1.	Кашлем со скудной мокротой.
2.	Наличием в анамнезе контакта с аллергенами.
3.	Эмфиземой легких.
4.	Крепитацией
5
Выберите один наиболее правильный ответ.
Диссеминированное поражение легких может развиваться при всех заболеваниях ЖКТ,
кроме:
A.	НЯК.
Б. БК.
B.	Язвенной болезни желудка.
Г. ХАГ.
Д. ПБЦ
6
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все:
Для бронхоальвеолярного рака легкого характерно:
1.	Опухолевая интоксикация.
2.	Дыхательная недостаточность.
3.	Рентгенологически — в средних и нижних легочных полях диссеминированные очаги.
4.	Нормальные показатели функции внешнего дыхания
7
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все:
Для экссудативного выпота в плевру типично:
1.	Содержание белка более 30 г/л.
2.	Содержание белка менее 30 г/л.
3.	Положительная проба Ривальты.
4.	Отрицательная проба Ривальты
8
Выберите один наиболее правильный ответ.
Экссудативный выпот в плевральную полость встречается при всех перечисленных забо¬
леваниях, кроме:
A.	Плевропневмонии.
Б. Бронхоальвеолярного рака.
B.	СН.
Г. Мезотелиомы.
Д. Туберкулеза легких
9
Выберите один наиболее правильный ответ.
Плевральный транссудат может образовываться при всех перечисленных заболеваниях,
кроме:
A.	ХСН.
Б. Нефротического синдрома.
B.	ЦП.
Г. ТЭЛА.
Д. Парапневмонического плеврита

Глава 9. Диссеминированные процессы в легких
321
10
Выберите один наиболее правильный ответ.
Геморрагический плевральный выпот встречается при всех перечисленных заболевани¬
ях, кроме:
A.	Острого панкреатита.
Б. Мезотелиомы.
B.	Травмы грудной клетки.
Г. Разрыва аневризмы аорты.
Д. ГД

Глава 10
АСТМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
10.1.	Проблема терминологии. Классификация
Термин «бронхообтурационный синдром» объединяет все состояния, которые
характеризуются затруднением прохождения воздуха по воздухоносным путям. Мы
полагаем, что целесообразно подразделять эти состояния на острые и хронические.
Острые случаи бронхообтурационного синдрома, которые внезапно нарушают ды¬
хание человека и требуют неотложных мероприятий, мы предлагаем объединять
под названием «астматический синдром».
В 1975 г. в журнале «Терапевтический архив» профессор В.С. Смоленский со
своими сотрудниками предложил выделять в особые группы все случаи астмы в
зависимости от их патогенеза, а сами варианты астмы объединить под названием
«бронхоспастический синдром» (табл. 10.1).
Таблица 10.1
Варианты бронхоспастического синдрома (астмы)
1.	Гемодинамический (левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз).
2.	Гетероаллергический (анафилактический шок, лекарственные препараты).
3.	Аутоиммунный (системные заболевания соединительной ткани, посттрансплантационный).
4.	Инфекционно-воспалительный (бронхиты,туберкулез, сифилис).
5.	Обтурационный вариант (опухоли, инородные тела, бронхолитиаз).
6.	Ирритативный вариант (ожоги, интратрахеальный наркоз, отравляющие вещества).
7.	Эндокринно-обменный вариант (карциноид, диэнцефальный синдром).
8.	Неврогенный вариант (истерия, энцефалит, посттравматическая астма).
9.	Токсический вариант (p-адреноблокаторы, холиномиметики, вагостимуляторы, тиопентал
натрия)

Глава 10. Астматический синдром
323
При внимательном изучении предложенной классификации астматического
синдрома можно увидеть, что для самой бронхиальной астмы (БА) в ней места не
нашлось.
Астматический синдром — такое патологическое состояние, которое харак¬
теризуется внезапными повторяющимися приступами нарушения дыхания или
удушьем, возникающими вследствие различных причин и требующими быстрого
устранения.
10.2.	Патогенетические варианты астмы
10.2.1.	Сердечная астма
Под сердечной астмой (гемодинамической) понимают приступы удушья, воз¬
никающие внезапно, чаще по ночам, у лиц, страдающих заболеваниями сердца.
Такая астма может и должна быть распознана врачом уже на этапе сбора анамне¬
за и осмотра пациента. Дополнительные исследования в виде ЭКГ и ЭхоКГ помогут
в уточнении диагноза (см. гл. 6).
10.2.2.	Астматический синдром как следствие повторных ТЭЛА
Повторные тромбоэмболии в область вен мелкого и среднего калибра могут вы¬
ражаться приступами внезапного удушья. Детально проблема ВТЭ изложена в гл. 1.
10.2.3.	Астматический синдром, возникающий на фоне приема
лекарственных препаратов
В табл. 10.2 указаны лекарственные средства, которые могут вызвать бронхо¬
спазм.
Таблица 10.2
Лекарственные препараты, способные вызвать бронхоспазм
1. Аспирин и НПВП.
7. Блокаторы нервно-мышечной передачи —
2. р-адреноблокаторы (неселективные и се¬
тубокурарин.
лективные).
8. Сукцинилхолин атракуриум.
3. Аспарагиназа.
9. Антихолинэстеразное средство.
4. Цисплатин.
10. Простагландины.
5. Антагонисты кальция.
11. D-пеницилламин.
6. Холинергические агонисты (метахолин)
12. Пенициллин и его аналоги
Аспириновая астма. Проявляется приступами удушья, которые развиваются
после приема аспирина. Часто непереносимость аспирина сочетается с неперено¬
симостью и других НПВП. У таких людей обычно обнаруживают синусопатию, ри-
норею, полипоз носовой полости и других областей (желудка, кишечника, мочевого
пузыря).
В патогенезе аспириновой астмы важнейшую роль играет наследственно детер¬
минированный дефицит ЦОГ, участвующей в метаболизме арахидоновой кислоты.
В результате действия ЦОГ происходит образование простагландинов и тромбо-

324
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ксана. Простагландины Е2 и 12 являются бронходилататорами. При приеме аспирина
и некоторых других НПВП циклооксигеназный путь блокируется и активизируется
действие липооксигеназы. В результате происходит образование лейкотриенов С4,
D4, Е4, которые вызывают мощную бронхоконстрикцию, в то время как простаглан-
динов Е2 и 12 недостаточно.
Чаще всего у пациентов с аспириновой астмой первоначально развивается упор¬
ный ринит со всеми компонентами риносинусопатии. Появляются сниженное вос¬
приятие запахов — аносмия, ринорея, заложенность носа, головная боль. В после¬
дующем формируется полипозный этмоидит, который часто рецидивирует после
хирургического лечения. В отдельных случаях полная клиническая картина аспи¬
риновой астмы в виде приступов экспираторной одышки и удушья присоединяется
к синусопатии и полипозу спустя несколько лет после их появления.
Наибольшей способностью к блокированию ЦОЕ обладает индометацин. Ком¬
бинированные препараты, такие как цитрамон, пенталгин, седалгин, и даже относя¬
щиеся к бронхолитикам теофедрин и антасман, содержащие анальгин, амидопирин,
фенацетин, также способны блокировать ЦОЕ. У пациентов с аспириновой астмой
почти всегда существует перекрестная гиперчувствительность к НПВП.
p-адреноблокаторы. Применение у пациента блокаторов (3-адренорецепторов
способно приводить к развитию приступов удушья. Расстройства дыхания у боль¬
ных, получающих p-адреноблокаторы, обычно прогрессируют быстро и оказыва¬
ются довольно выраженными. Наиболее вероятно развитие астматического син¬
дрома у лиц, которые имели в анамнезе не только БА, но и страдали хроническим
бронхитом. Чаще всего это осложнение возникает в тех случаях, когда применяются
большие дозы |3-адрено блокаторов. В то же время следует придерживаться прави¬
ла, согласно которому применение блокаторов р-адренорецепторов, в том числе
в виде глазных капель, абсолютно противопоказано при наличии астматического
синдрома любого генеза. При неизбежности назначения p-адреноблокатора боль¬
ным, имевшим астматические приступы в прошлом, необходимо мониторирование
функции внешнего дыхания в течение всего периода применения препаратов этой
группы, p-адреноблокаторами с собственной симпатомиметической активностью
в меньшей степени свойственно вызывать бронхоконстрикцию.
иАПФ. Эти препараты иногда вызывают сухой ночной кашель и удушье. Чаще
всего такие осложнения возникают у лиц, имевших ранее приступы БА. В связи с
этим перед назначением иАПФ рекомендуется проводить тщательный сбор анам¬
неза и начинать лечение с назначения малой дозы препарата, контролируя ее пере¬
носимость.
Патогенез кашля, индуцированного иАПФ, до настоящего времени недостаточ¬
но изучен. Сам АПФ участвует в метаболизме кининов и вещества Р. В результате
снижения его активности в легочной ткани накапливаются брадикинин и каллидин,
раздражающие слизистую оболочку бронхов и обладающие свойствами бронхокон-
стрикции. Прекращения терапии бывает достаточно для устранения этого побоч¬
ного эффекта. Приступам удушья часто предшествует упорный «лающий» кашель.
Эти явления могут возникать уже после нескольких приемов препарата, но могут
развиться и через нескольких месяцев после их применения.
Удушье при приеме иАПФ иногда может быть следствием ангионевротического
отека в области глотки и верхних дыхательных путей.

Глава 10. Астматический синдром
325
Бронхолитики. Приступы удушья при вдыхании бронхолитиков также воз¬
можны. Описаны случаи удушья после вдыхания аэрозолей натрия кромогликата,
беклометазона, адренергических средств. Возможно, что такой побочный эффект
перечисленных препаратов обусловлен прямым раздражающим действием на сли¬
зистую оболочку дыхательных путей. Предполагается, что этот феномен может так¬
же вызываться этанолом, содержащимся в составе ингаляционной смеси. Введение
высоких доз (3-адреномиметиков с помощью ингалятора иногда может вызывать па¬
радоксальную |3-адренергическую блокаду.
Простагландины. Приступы удушья могут возникать после введения проста-
гландинов, которые используются в акушерстве и гинекологии для прерывания бе¬
ременности (в частности, мифепристон).
Контрастные вещества. Вводимые внутривенно контрастные вещества способ¬
ны вызывать поражение легких по типу облитерирующего бронхиолита. При этом
возможно возникновение приступов удушья.
Метахолин, неостигмин или сукцинилхолин. Эти лекарственные вещества
свызывают приступы астмы из-за нарушения баланса между холин- и адренергиче¬
ским регулированием функций дыхательных путей.
10.2.4.	Астматический синдром, вызываемый пищевыми продуктами
Кроме истинной аллергии на некоторые пищевые продукты имеются определен¬
ные вещества среди пищевых добавок, которые способны вызвать приступ удушья:
красители (синий патентованный V, индиготин, индигокармин, тартразин, азору¬
бин, кармуазин, пунцовый 4R, биксин и норбиксин), консерванты (бензойная кис¬
лота, бензоат натрия, бензоат калия), некоторые антиоксиданты, аспартам (приме¬
няется для подслащивания пищи).
Многие распространенные пищевые продукты и напитки являются естествен¬
ными носителями химических соединений, способных вызвать аллергическую ре¬
акцию в виде астматического приступа (вино, особенно красное, некоторые виды
шоколада, отдельные сыры, консерванты и стабилизаторы пищевых продуктов).
Наиболее часто приступ удушья вызывают сульфитные консерванты и однонатри¬
евый глутамат.
Сульфит натрия (sodium sulphite) предотвращает обесцвечивание продуктов на
воздухе. Приступ удушья после употребления этих продуктов получил название
сульфитной астмы.
Многие продукты, приготовленные по китайским, корейским, японским, тай¬
ским рецептам, содержат однонатриевый глутамат (monosodium glutamate). Он ис¬
пользуется в качестве усилителя вкуса и аромата. У людей с повышенной чувст¬
вительностью к однонатриевому глутамату после приема пищи с его содержанием
внезапно появляется одышка, сопровождающаяся ощущением горения щек и по¬
калывания в пальцах, — астма китайского ресторанчика.
10.2.5.	Обтурационная астма
Под обтурационной астмой следует понимать такие приступы удушья, которые
связаны с механическим препятствием, возникающим внутри воздухоносных путей
или же возникающих при внешнем сдавлении бронхов или трахеи. Причинами это¬

326
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
го могут служить экспираторный пролапс мембранозной части трахеи или крупного
бронха, инородные тела в трахее и бронхах, бронхиолиты.
Экспираторный пролапс мембранозной части трахеи или крупного бронха.
Периодическое и кратковременное стенозирование воздухоносных путей пролаби-
рующей мембранозной частью трахеи обычно вызывает внезапное удушье, которое
может проходить при изменении положения тела. Западение мембранозной части
трахеи в сторону воздухоносных путей обычно наступает на выдохе и при кашле,
что ведет к частичному или полному их закрытию. Нередко в эти периоды одновре¬
менно с удушьем может наступать кратковременная потеря сознания, называемая
беталепсией.
Пролапс мембранозной части трахеи чаще всего оказывается следствием ее вос¬
палительных процессов, вызываемых действием возбудителя парагриппа, респи-
раторно-синтициальной вирусной инфекции, аденовируса. В результате возника¬
ет гипотония мембранозной части трахеи, которая может длиться от нескольких
недель до нескольких месяцев, но чаще заканчивается выздоровлением больного.
Гипотония мембранозной части трахеи может развиваться у лиц определенных
профессий — у стеклодувов, водолазов, летчиков, шахтеров. Признаки пролапса
мембранозной части трахеи наблюдали также у больных, длительно страдавших БА
и принимавших ингаляционные кортикостероиды.
Диагностика:
♦	необычный грубый тембр кашля;
♦	рентгенологические методы исследования (рентгенография, рентгеноско¬
пия во время выдоха — пролабирование стенки трахеи). Трахею исследуют
в боковой проекции с помощью рентгеноскопии. В отдельных случаях могут
быть ложноотрицательные результаты, особенно когда в момент исследо¬
вания патологическая подвижность мембранной части трахеи отсутствует.
В связи с этим исследование рекомендуется делать повторно;
♦	исследование вентиляционной функции легких путем оценки спирографи-
ческой кривой форсированного выдоха или петли объем-поток (зазубрина
или дополнительный пик либо плато на спирографической кривой).
Приступы удушья, возникающие в результате внешнего воздействия на воз¬
духоносные пути. Сдавливание трахеи или бронхов извне может наблюдаться при
следующих заболеваниях: загрудинный зоб больших объемов, рак щитовидной же¬
лезы с прорастанием в соседние ткани, опухоль вилочковой железы (тимома), пора¬
жение возвратного нерва, давление на бронхи аневризмы аорты и сердца, опухоли
средостения, увеличенные ЛУ при саркоидозе, лимфопролиферативных заболевани¬
ях, туберкулезе трахеобронхиальных ЛУ, медиастенит, ретрофарингиальный абсцесс.
10.2.6.	Астматические приступы при синдроме Черджа-Стросса
В 1951 г. J. Churgn L. Strauss включили в рубрику узелкового периартериита (УП)
особую форму болезни, при которой больные имели проявления БА, эозинофи-
лии и системного васкулита. Эта форма заболевания получила название синдрома
Черджа-Стросса (табл. 10.3).
Гистологические изменения характеризуются наличием гранулем, васкулита
мелких и средних сосудов и эозинофильной инфильтрации.

Глава 10. Астматический синдром
327
Таблица 103
Диагностические критерии синдрома Черджа-Стросса
Астма.
Эозинофилия > 10%.
Мононейропатия или полинейропатия
Летучие легочные инфильтраты.
Синуситы.
Экстра васкулярная тканевая эозинофилия
Если у больного выявляются четыре из указанных шести признаков, то диагностическая чув¬
ствительность превышает 85%, специфичность 99,7%
Чаще всего болезнь начинается с аллергического ринита, который может ослож¬
няться полипозными разрастаниями слизистой оболочки носа, присоединением си¬
нуситов и БА. Наиболее характерно обнаружение перинуклеарных антител с анти-
миелопероксидазной активностью (PANCA). Реже выявляются цитоплазматические
антитела (CANCA).
10.2.7.	Астматические приступы при бронхолегочном аспергиллезе
Астматические симптомы возможны при поражении организма человека плес¬
невыми грибами. Аллергический бронхолегочный аспергиллез чаще всего протека¬
ет как прогрессирующая БА и сопровождается развитием эндо- и перибронхиально-
го воспаления на уровне бронхов среднего калибра.
Споры аспергилл относятся к группе оппортунистических микозов, т.е. пред¬
ставляют условно-патогенную флору. Однако попадая в дыхательные пути, они при
определенных ФР, таких как иммунодефицит или гиперчувствительность, становят¬
ся причиной заболевания. При этом развитие астматического синдрома возможно
по инфекционному и неинфекционному пути.
Неинфекционный путь характеризуется развитием первичного иммунного от¬
вета организма в виде грибковой астмы. Инфекционный путь возникает при пер-
систенции грибов в дыхательных путях, где происходит их рост и генерализация.
К ФР развития аспергиллеза относят участие больного в земляных работах,
в том числе сельскохозяйственных, в сыроварении и виноделии; длительная анти¬
бактериальная или глюкокортикоидная терапия; иммунодефицитные состояния,
которые наблюдаются у лиц пожилого возраста; алкоголизм и СД.
Таблица 10.4
Диагностика асперигеллеза
♦	Выявление значительной эозинофилии в периферической крови.
♦	Повышение уровня IgE более 1000 нг/мл.
♦	Обнаружение специфических включений в мокроте и в смыве с бронхов, подозрительных
на гифы грибов.
♦	Выделение из крови культуры или спор гриба.
♦	Наличие высоких титров специфических преципитирующих антител анти-Aspergillus
fumigates (A.f.) IgG и IgE.
♦	Положительные тесты с грибковым аллергеном (A.f.).
♦	Положительный эффект специальной противогрибковой терапии при слабой эффективно-
сти бронхолитиков

328
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Диагноз аспергиллеза (табл. 10.4) может быть предположен при наличии упор¬
ного течения БА и персистирующих легочных инфильтратов, выявляемых при рент¬
генографии грудной клетки.
10.2.8.	Паразитарные заболевания с астматическим синдромом
Астматический синдром возможен при наличии таких паразитарных пораже¬
ний, как описторхоз, аскаридоз, лямблиоз.
Упорное течение бронхообструкции, резистентность к классическим проти-
воастматическим лекарственным препаратам, высокая эозинофилия до 20-25%,
лихорадка, гепатомегалия, признаки холецистита, холангита, панкреатита, эпи¬
демиологический анамнез у лиц, проживающих в бассейнах рек, обусловливают
необходимость в специальном и неоднократном копрологическом и иммунологи¬
ческом исследованиях для выявления определенных видов гельминтов. Приступы
астмы отмечаются и при стронгилоидозе, который также протекает с лихорадкой,
крапивницей, эозинофильными инфильтратами в легких.
Томинксоз локализуется в больших бронхах и трахее, вызывая их воспаление. При¬
ступы удушья сопровождаются ринитом, кашлем с большим количеством слизистой
мокроты (до 500 мл) и полной неэффективностью противоаллергической терапии.
Токсокароз также проявляется приступами астмы, сочетающейся с высокой
эозинофилией.
При всех перечисленных паразитозах астматические симптомы исчезают после
проведения активной дегельминтизации.
10.2.9.	Биссинозы
Приступ астмы могут вызвать биологически активные вещества, находящие¬
ся в пыли органического происхождения, которые действуют непосредственно на
гладкую мускулатуру бронхов. Группа болезней, вызываемая действием таких био¬
логически активных веществ, получила название биссинозов. Приступы удушья при
этих заболеваниях всегда связаны по времени с производственной деятельностью.
Их вызывает пыль конопли, хлопка, шерсти, льна, зерна. Биссинозы встречаются
у лиц, занятых производством пива, вина, грибов.
10.2.10.	Рефлюксиндуцированная бронхиальная астма
В качестве пускового фактора приступов БА может быть патологический га¬
строэзофагеальный рефлюкс, особенно в ночное время. Приступ удушья, связан¬
ный с аспирацией желудочного содержимого, известен как синдром Мендельсона
(1946). Он особенно часто развивается у больных на фоне приема алкоголя, при ко¬
матозных состояниях, вынужденной даче наркоза без предварительного опорожне¬
ния желудка. Иногда БА — единственное клиническое проявление рефлюкса.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое заболевание,
в основе которого лежит нарушение двигательной функции пищевода и желудка —
сочетание нарушения моторики ЖКТ со снижением тонуса нижнего пищеводного
сфинктера. В результате заброса желудочного содержимого в просвет бронхиально¬
го дерева развивается бронхоспазм. Если же заброс произошел только в пищевод,

Глава 10. Астматический синдром
329
то бронхоспазм может возникнуть в результате раздражения вагусных рецепторов
в пищеводе. Наиболее часто приступы удушья возникают в ночные часы, от 0 до 4 ч
утра, что объясняется циркадным ритмом секреции соляной кислоты.
Предполагается несколько возможных механизмов возникновения БА, сочета¬
ющейся с ГЭРБ:
1)	возрастание неспецифической реактивности бронхов, в связи с чем усилива¬
ется ответная реакция бронхиального дерева на воздействие ночных эпизо¬
дов удушья;
2)	возникновение бронхоспазма вследствие микроаспирации желудочного со¬
держимого в просвет бронхиального дерева.
В лечении рефлюксиндуцированной БА особое место принадлежит обучению
больного правилам приема пищи (см. лечение ГЭРБ, глава 13).
10.2.11.	Астматический синдром при туберкулезе легких
Приступы удушья возможны при любых формах туберкулеза легких. Приступы
астмы при туберкулезе легких могут возникать при действии определенных факто¬
ров. При посттуберкулезном пневмосклерозе обычно выявляются нарушения архи¬
тектоники легочной ткани, деформация бронхов, образование бронхоэктазов, воспа¬
лительные изменения слизистой оболочки бронхов с нарушением системы местной
защиты, что может способствовать развитию удушья. Возможна так называемая
туберкулиновая аллергия, в развитии которой существенную роль играет гистамин.
Бронхиальная гиперреактивность является реакцией слизистой оболочки дыхатель¬
ных путей в ответ на туберкулезную интоксикацию и действие некоторых биологиче¬
ски активных веществ. Чаще всего приступы удушья возникают при активном про¬
цессе в трахее и бронхах. При бронхоадените возможно сдавление трахеи и бронхов
увеличенными парабронхи ал ьными или паратрахеальными Л У. Удушье может быть
следствием разрыва казеозного ЛУ и попадания его содержимого в трахею или бронх.
Обструкция может быть вызвана разрастанием грануляционной ткани в брон¬
хах и их стенозом. Заживление пораженного бронха может проходить с формиро¬
ванием рубца и образованием рубцовых стенозов. Клинически это выражается сви¬
стящим дыханием и пароксизмальным кашлем.
10.2.12.	Ирритативная астма
Приступ удушья может возникать при поражении дыхательных путей химиче¬
скими соединениями, после интратрахеального наркоза, при вдыхании летучих от¬
равляющих веществ. К ирритативным вариантам астматического синдрома также
может быть отнесен синдром реактивной дисфункции дыхательных путей.
10.2.13.	Астматический синдром при карциноиде
Карциноидная опухоль может секретировать серотонин, триптофан, нейропеп¬
тиды, гистамин.
Клиническая картина карциноидного синдрома часто проявляется приступами
удушья, тахикардией, диареей, кишечными коликами, понижением или повышени¬
ем АД, ощущением приливов (см. главу 13).

330
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Приступы удушья нередко возникают при гипотиреозе (объясняется усилени¬
ем отечности бронхов), декомпенсированном гипопаратиреозе.
10.2.14.	Неврогенный астматический синдром
Он может развиваться у больных истерией, при панических приступах. На первый
план в клинической картине панического приступа выступают нарушения дыхания,
связываемые пациентом с ощущением препятствия для прохождения воздуха. Эти
ощущения больные описывают ярко, образно. Они рассказывают о том, как у них «гор¬
ло сжимает», «сердце колотится, стучит, готово выскочить из груди», в сердце ощуща¬
ется «гвоздь» или «игла». Живот «раздувает» или, напротив, «спазмируется». Иногда
жалобы носят характер фантазий — «инородное тело в горле или грудной клетке».
В процессе распознавания причины удушья требуются специальные исследова¬
ния. Очень часто неврогенный астматический синдром сочетается с гипервентиля¬
цией. Это послужило основанием для выделения особого состояния — гипервенти¬
ляционного синдрома.
Гипервентиляционный синдром (гипервентиляционные расстройства», «сим¬
птоматическая гипервентиляция», «синдром дыхательного дискомфорта»). Поста¬
новка диагноза гипервентиляционного синдрома может быть осуществлена при
установлении конкретного факта гипервентиляции при исследовании функции
внешнего дыхания, на основании определения пониженной концентрации С02
в крови и гипокапнии.
Основными жалобами пациента являются ощущения удушья, неудовлетворен¬
ность вдохом, чувство нехватки воздуха, ощущение затруднения дыхания, страх
удушья. При осмотре обычно можно выявить лишь учащенное дыхание. Все это со¬
четается с множеством разнообразных «легочных» жалоб на головокружение, го¬
ловную боль, парестезии, чувство сжатия грудной клетки, кардиалгию, тахикардию,
дисфагию, аэрофагию, абдоминалгию, мышечную боль, тремор, ощущение своего
сердцебиения и приближающегося обморока, страх смерти. Для таких пациентов
характерны эмоциональная лабильность, вовлечение окружающих людей в свои
переживания, усиление клинической симптоматики при эмоциональной и речевой
нагрузках. Приступы чаще возникают в закрытых или душных помещениях, при по¬
вышенной инсоляции, в присутствии субъективно неприятных запахов. У больных
обычно отмечается непереносимость разных химикатов, летучих веществ, некото¬
рых видов пищи, табака, алкоголя.
Описанные симптомы имеют ситуационную или психогенную обусловленность.
Удушье часто появляется у больного в субъективно значимых для него ситуациях.
Они возникают во время конфликтов в семье или на работе, при неприятном раз¬
говоре по телефону и полностью проходят после их окончания.
Устранение проявлений гипервентиляционного синдрома, достигаемое коман¬
дой на задержку дыхания, обычно приносит облегчение и приводит к исчезновению
астматического состояния.
10.2.15.	Астматический синдром при дисфункции голосовых связок
Приступы удушья могут быть вызваны дисфункцией голосовых связок, которая
способна создать затруднение для прохождения воздушного потока вдоха, выдоха.

Глава 10. Астматический синдром
331
Для этой патологии характерны эпизоды нарушения дыхания, которые возни¬
кают остро и часто доходят до состояния удушья. У таких больных на расстоянии
слышны хрипы, которые более характерны для стридора, возникающего при заболе¬
ваниях трахеи. При аускультации больного выслушивается продолжительный вдох
и короткий выдох. Вдох сопровождается появлением грубого дыхательного шума,
а выдох свободен. Отличительная особенность этой патологии состоит еще и в том,
что в базальных отделах легких отсутствуют рассеянные сухие хрипы, характерные
для БА. В области яремной ямки на высоте вдоха отмечается западение. Этот при¬
знак характерен только для больных с дисфункцией голосовых связок. Напряжение
давления кислорода в артериальной крови не изменяется, а альвеолярно-артериаль¬
ный градиент для кислорода уменьшается, а не увеличивается.
Для выявления дисфункции голосовых связок необходимо обследование голо¬
совой щели больного в момент приступа удушья.
10.2.16.	Муковисцидоз
Особый вид обтурации наблюдается при муковисцидозе, когда приступ удушья
вызывается тем, что просвет бронхов закупоривает густая слизь.
Муковисцидоз — наследственное заболевание, характеризующееся системной
дисфункцией экзокринных желез в результате нарушения работы по транспорту
ионов хлора через мембраны эпителиальных клеток. Это возникает в связи с дефи¬
цитом белка муковисцидозного трансмембранного регулятора. Внутриклеточное
увеличение концентрации хлора способствует абсорбции катионов натрия и воды
из просвета протоков экзокринных желез, что и увеличивает вязкость экскрета.
При данном заболевании могут поражаться поджелудочная железа, желчевыво¬
дящие пути, кишечник, слюнные железы, потовыводящие протоки.
Диагноз муковисцидоз устанавливают на основании определения повышенного
содержания ионов хлора в 1 мл пота.
После исключения перечисленных видов патологии больному может быть вы¬
ставлен диагноз БА.
10.3.	Бронхиальная астма:
диагностика, клиника, классификация
БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, обуслов¬
ленное комплексным взаимодействием клеток воспаления (тучные клетки, эозино-
филы, Т-лимфоциты), медиаторов, клеток и тканей бронхов, приводящим к гипер¬
секреции, отеку бронхиальной стенки, бронхоконстрикции, и сопровождающееся
гиперреактивностью бронхов и последующей перестройкой бронхиального дерева.
Современное понимание феномена БА основано на воспалительной теории. Она
предполагает наличие персистирующего воспаления воздухоносных путей незави¬
симо от тяжести астмы.
В результате БА формируются три наиболее важных последовательных процесса:
1)	повышенное образование бокаловидных клеток и бронхиального секрета;
2)	эпителиальные клетки дегенерируют, в результате чего запускается процесс
их слущивания и оголения базальной мембраны. Происходит отек слизи-

332
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
стой оболочки дыхательных путей, который в дальнейшем приводит к суже¬
нию просвета дыхательных путей;
3)	одновременно отмечается периодический спазм гладких мышц.
Важнейший признак БА — обратимость обструкции бронхов. Морфологиче¬
ские изменения при ней характеризуются инфильтрацией бронхов клетками вос¬
паления — тучными клетками, Т-клетками, эозинофилами с высокой степенью де¬
грануляции. Происходят скопление вязкой слизи в просвете бронхиального дерева,
интерстициальный отек, утолщение базальной мембраны, повышенная проницае¬
мость микроциркуляторных сосудов. На поздних стадиях воспаления происходят из¬
менения в структуре легких. Они характеризуются потерей эпителиального покрова,
фиброзом базальной мембраны, выраженным ангиогенезом, гипертрофией и гипер¬
плазией серозных, бокаловидных клеток, гипертрофией гладких мышечных клеток.
Выделяют факторы, обусловливающие развитие БА (внутренние факторы, в пер¬
вую очередь генетические), и факторы, провоцирующие появление ее симптомов
(внешние факторы). Некоторые факторы относятся к обеим группам (табл. 10.5).
Таблица 10.5
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Внутренние факторы
Внешние факторы
Генетические:
♦	гены, предрасполагающие к атопии;
♦	гены, предрасполагающие к брон¬
хиальной гиперреактивности.
Ожирение.
Пол
Аллергены:
♦	аллергены помещений: клещи домашней пыли,
шерсть домашних животных (собак, кошек, мы¬
шей), аллергены тараканов, грибы, в том числе
плесневые и дрожжевые;
♦	внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе
плесневые и дрожжевые.
Инфекции (главным образом, вирусные).
Профессиональные сенсибилизаторы.
Курение табака (пассивное и активное курение).
Загрязнение воздуха
Питание
Генетическая предрасположенность к развитию БА в настоящее время не вызы¬
вает сомнений. Ведутся исследования по изучению хромосомных регионов, ответ¬
ственных за атопию, повышение уровня IgE, гиперчувствительность воздухоносных
путей. При этом активно изучаются хромосомы 5q, 6р и 12q. Хромосома 5q ответ¬
ственна за цитокиновые кластеры IL-4, IL-5, IL-9, IL-13. Хромосома 12q содержит
два гена, которые способны влиять на атопию и повышенную гиперчувствитель¬
ность воздухоносных путей.
Приступы удушья также могут провоцироваться физической нагрузкой, эмоцио¬
нальным напряжением (смех, сильный плач), изменением температуры окружаю¬
щей среды (холодный воздух, ветер), потреблением пищевых продуктов и пищевых
добавок, применением лекарств определенных групп (см. выше). Приступы удушья
возникают при рефлюкс-эзофагите, а также гипервентиляции.
Основные клинические проявления БА:
♦	пароксизмальный характер кашля;
♦	чувство затрудненного дыхания, появление свистящих и жужжащих хрипов;

Глава 10. Астматический синдром
333
♦	удушье заканчивается отхождением вязкой мокроты, после чего у больного
появляется чувство более свободного дыхания;
♦	постепенно в легких исчезают сухие хрипы.
БА подразделяется на семь групп, в зависимости от того, что вызывает острый
эпизод астматического удушья.
1.	Аллергические астмы. Обусловлены взаимодействием антигена с тучной
клеткой, к которой прикреплена молекула IgE. Это приводит к тому, что ор¬
ганизм становится чрезвычайно восприимчив к данному антигену. И каждое
последующее попадание указанного антигена в воздухоносные пути вызы¬
вает вспышку болезни. Антиген попадает на подготовленные тучные клетки,
которые взаимодействуют с эпителием воздухоносных путей. Это приводит
к выработке цитокинов и медиаторов, которые и определяют развитие при¬
ступа удушья. У большинства пациентов бронхообструкция развивается в
течение нескольких минут от момента контакта с антигеном, однако почти
у 50% больных отмечается еще и повторная отсроченная, поздняя реакция,
которая проявляется через 8-10 ч.
2.	Химические астмы. Среди веществ, вызывающих приступы удушья в этой
подгруппе БА, — аспирин, (3-адреноблокаторы, тартразин и сульфиты.
3.	Астмы, вызываемые профессиональной деятельностью. Приступы уду¬
шья, возникающие у человека в связи с его профессиональной деятельно¬
стью, отнесены к отдельной подгруппе. При этом провоцирующие факторы
подразделяются в зависимости от молекулярной массы веществ, воздейству¬
ющих на воздухоносные пути. Выделяют вещества высокой молекулярной
массы и низкой молекулярной массы. Предполагается, что первые способ¬
ствуют развитию приступов удушья через иммунные механизмы, а вто¬
рые — через высвобождение вазоконстрикторных веществ (табл. 10.6).
Таблица 10.6
БА, связанная с профессиональной деятельностью больного
Профессии, при которых имеется риск
возникновения БА
Вещества, способствующие
развитию астмы
Маляры, распыляющие краски
Изоцианаты
Рабочие на производстве пластмасс, пори¬
стых материалов и эпоксидных смол
Изоцианаты, кислые ангидриды, азодикарбона-
миды
Рабочие, использующие или производя¬
щие клеящие вещества
Изоцианаты, кислые ангидриды, цианоакрилаты
Пекари
Мука и амилаза
Сотрудники вивариев, ученые, работаю¬
щие с лабораторными животными
Животные белки, насекомые
Работники системы здравоохранения
Латекс, глютаральдегид, метилметакрилат
Рабочие пищевой промышленности
Креветки, крабы, зеленые бобы, кофе, чайные цвет¬
ки, зерновой клещ, пыль от ячменя, овса, пшеницы,
кукурузы или ржи; соевые бобы
Рабочие производства моющих средств
Ферменты
Рабочие электронной промышленности
Канифоль в многостержневом припое
Продолжение

334
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 10.6
Профессии, при которых имеется риск
возникновения БА
Вещества, способствующие
развитию астмы
Рабочие фармацевтической промышлен¬
ности
Пенициллины, циметидин, ферменты, ипекакуана
Рабочие по очистке драгоценных металлов
Комплексные соли платины
Металлурги
Дым от сварки нержавеющей стали, от выплавки
алюминия
Парикмахеры
Хна, персульфатные соли
Полиграфисты
Гуммиарабик, реактивные краски
Рабочие лесопильных заводов
Древесная пыль или частицы коры
Сотрудники лабораторий, моряки торго¬
вого флота, изготовители войлока
Пыль касторовых бобов
Фотографы
Этилендиамин
К высокомолекулярным веществам относятся древесная и растительная пыль,
образуемая при пилении дерева, сборе зерна, работе с мукой и т.п., лекарствен¬
ные вещества (антибиотики, пиперазин и циметидин, ферменты), детергенты,
ферменты поджелудочной железы, пыль от животных и насекомых, в том числе
кур, лабораторных животных, мух, тараканов, крабов и др. Низкомолекуляр¬
ные вещества — это соли металлов (никель, хром, ванадий, платина), химиче¬
ские вещества, применяемые в производстве (различные красители, этиленди-
амиды, персульфаты, диизоцианаты толуена, формальдегид, мочевина и др.).
4.	Астмы, вызываемые инфекциями. Инфекционное поражение воздухонос¬
ных путей — самая частая причина развития астмы. Наиболее важным этио¬
логическим фактором астмы является вирусная инфекция, но иногда ее мо¬
жет провоцировать и бактериальная инфекция. У детей чаще всего причиной
удушья служит парасинцитиальный вирус, риновирус и вирус инфлюэнцы.
Предполагается, что механизмы, с помощью которых вирусы вызывают при¬
ступы удушья, определяются деятельностью цитокинов, вырабатываемых
Т-клетками. Это приводит к повышенной инфильтрации клетками воспале¬
ния подготовленных воздухоносных путей.
5.	Астмы, обусловленные загрязнением окружающей среды. В отдельную
подгруппу БА объединяются состояния, при которых приступы удушья
определяются загрязнением окружающей среды отдельными веществами.
Среди них выделяют диоксид азота, озон, диоксид серы.
6.	Холодовая астма. Эта подгруппа астм объединяет приступы удушья, кото¬
рые возникают при выходе из теплого помещения на холод или на ветер. Не¬
посредственным механизмом возникновения удушья у этих людей считают
гиперреактивный спазм миоцитов слизистой оболочки бронхов в ответ на
действие холодового компонента воздуха.
7.	Астмы, вызываемые эмоциональным стрессом. Эмоциональные факторы
способны как ухудшать течение заболевания, так и облегчать его. Влияние
психологических факторов бывает различным у разных людей и у одного
и того же больного.
8.	Астмы, вызываемые физической нагрузкой. Астма физического усилия раз¬
вивается непосредственно при физической нагрузке (бег, танцы, но не плава¬

Глава 10. Астматический синдром
335
ние) или через некоторое время после после ее окончания. При этом интен¬
сивность приступа зависит от температуры и влажности вдыхаемого воздуха,
от объема вентиляции. Приступы удушья вызываются гиперемией слизистой
воздухоносных путей, нарушением проницаемости местных капилляров.
В настоящее время принято классифицировать БА по уровню контроля (табл. 10.7).
Таблица 10.7
Классификация БА по уровню контроля
(GINA, пересмотр 2011 г.)
А. Определение уровня клинического контроля (желательно через 4 недели)
Характеристика
Контролируемая
(все из
нижеперечисленного)
Частично
контролируемая
(присутствие лю¬
бого показателя)
Неконтролируемая
Дневные симптомы
Отсутствуют (< 2 в неделю)
> 2 раз в неделю
Три и более пока-
зателя из частично
контролируемой Б А
Ограничение актив¬
ности
Отсутствуют
Любые
Ночные симптомы/
пробуждения
Отсутствуют
Любые
Потребность в допол¬
нительном лечении
Отсутствуют
(< 2 в неделю)
> 2 р./неделю
Функция легких
(или объем форсиро¬
ванного выдоха
за 1-ю с [ ОФВф*
Нормальная
< 80% от нормы
В. Оценка риска (риск обострений, неустойчивость, быстрое снижение функции легких,
побочные эффекты)
Признаки, связанные с повышенным риском развития неблагоприятных событий в будущем:
плохой клинический контроль, частые обострения за последний год, все поступления в отде¬
ления интенсивной терапии по поводу астмы, низкий ОФВ^ воздействие сигаретного дыма,
высокие дозы лекарств.
* Необходимо определять ОФВ1 и пиковую скорость выдоха (ПСВ), процентное отношение
к должным величинам или наилучшим значениями для больного, суточные колебания величин
ПСВ и ОФВг
10.4.	Лечение бронхиальной астмы
Лечение БА преследует две цели: предупреждение и купирование астматических
приступов (табл. 10.S).
Ингаляционные ГКС. Эффективно уменьшают выраженность симптомов БА,
снижают частоту и тяжесть обострений, смертность при БА. Ингаляционные ГКС
различаются по активности и биодоступности. В табл. 10.9 приведены дозы раз¬
личных ингаляционных ГКС.
Антилейкотриеновые препараты. Антилейкотриеновые препараты представ¬
лены антагонистами рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (мон-

336
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 10.8
Препараты для поддерживающей терапии и купирования приступов БА
Поддерживающая терапия
Купирование приступов
Ингаляционные ГКС
Ингаляционные р2-агонисты быстрого действия
Системные ГКС
Ингаляционные антихолинергические средства
Антилейкотриеновые средства
Теофиллин короткого действия
Ингаляционные р2-агонисты длительного
действия + ингаляционные ГКС
Пероральные р2-агонисты короткого действия
Теофиллин замедленного высвобождения
Кромоны
Анти-lgE
Таблица 10.9
Эквипотентные дневные дозы различных ингаляционных ГКС
(GINA, 2011)
Препарат
Минимальная
дневная доза, мг
Средняя
дневная доза, мг
Максимальная
дневная доза, мг
Беклометазола дипропионат
200-500
>500-1000
>1000-2000
Будесонид
200-400
> 400-800
>800-1600
Циклесонид
80-160
>160-320
> 320-1280
Флунисолид
500-1000
>1000-2000
> 2000
Флутиказона пропионат
100-250
> 250-500
>500-1000
Мометазона фуроат
200
>400
>800
Триамцинолона ацетонид
400-1000
>1000-2000
>2000
телукаст, пранлукаст и зафирлукаст), ингибиторами 5-липоксигеназы (зилейтон).
Данные препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффек¬
том, уменьшают выраженность симптомов, улучшают функцию легких, уменьшают
активность воспаления в дыхательных путях, снижают частоту обострений БА. Они
могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов
с аспириновой БА.
Ингаляционные р2~агонисты длительного действия. Используются только
в комбинации с ингаляционными ГКС. В настоящее время создано множество инга¬
ляторов, содержащих фиксированные комбинации (32-агонистов с ингаляционными
ГКС: флутиказон + сальметерол, будесонид + формотерол, мометазон + формоте-
рол, беклометазон + формотерол.
Теофиллин — бронходилататор, в низких дозах он обладает небольшим про¬
тивовоспалительным эффектом. Он выпускается в виде лекарственных форм с за¬
медленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки.
Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия. Обладают благоприят¬
ным действием у больных с редкими приступами БА, вызванными физической на¬
грузкой. Оказывают слабый противовоспалительный эффект, менее эффективны,
чем низкие дозы ингаляционных ГКС.
Пероральные р2-агонисты длительного действия. К ним относятся лекар¬
ственные формы сальбутамола, тербуталина и бамбутерола (пролекарства, которые

Глава 10. Астматический синдром
337
в организме превращаются в тербуталин) с замедленным высвобождением. Они
применяются в редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасши¬
ряющем действии.
Анти-IgE. Применение анти-IgE (омализумаб) показано пациентам с повышен¬
ным уровнем IgE в сыворотке.
Системные ГКС. При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться дли¬
тельная терапия пероральными ЕКС (т.е. их применение в течение более длительно¬
го периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системны¬
ми ЕКС); однако длительное использование системных ЕКС ограничивается риском
развития серьезных нежелательных эффектов.
Пероральные противоаллергические препараты. В некоторых странах для ле¬
чения аллергической БА используются различные противоаллергические средства,
к которым относятся: траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, цела-
тродаст, амлексанокс и и будил ас т.
Средства неотложной помощи
Ингаляционные р2~агонисты быстрого действия (сальбутамол, тербуталин,
фенотерол, репротерол и пирбутерол). Являются препаратами выбора при купиро¬
вании приступа БА. Препараты должны применяться только по потребности, когда
пациент уже получает поддерживающую терапию. Увеличение потребности в пре¬
паратах данной группы означает потерю контроля над БА.
Теофиллин короткого действия может применяться для облегчения симпто¬
мов при развитии приступа БА.
Пероральные р2-агонисты короткого действия могут назначаться лишь немно¬
гим пациентам, которые не способны принимать ингаляционные препараты.
Антихолинергические препараты (ипратропия бромид, окситропия бромид).
Ингаляционный ипратропия бромид является менее эффективным средством для
облегчения симптомов БА, чем ингаляционные |32-агонисты.
10.5.	Дифференциальная диагностика
астматического синдрома
Помочь в диагностике БА могут данные анамнеза, которые позволяют выявить
у пациента наследуемость экземы, ринитов или уртикарий. Наиболее важным диаг¬
ностическим признаком является возникновение приступов одышки и свистящих
хрипов по ночам. Их отсутствие ставит диагноз БА под сомнение.
Нарушение проходимости воздухоносных путей опухолью или отеком горта¬
ни может вызывать определенные трудности в диагностике. При данной патологии
могут наблюдаться резкие грубые хрипы в районе трахеи и отсутствие диффузных
свистящих хрипов в обеих легких. В сомнительных случаях проводят ларинго- или
бронхоскопию.
Астматический синдром может быть вызван дисфункцией голосовых связок.
При аускультации больного выслушивается продолжительный вдох и короткий вы¬
дох (при БА выслушивается короткий вдох и продолжительный выдох). Напряже¬
ние давления кислорода в артериальной крови не изменяется, а альвеолярно-арте-

338
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
риальный градиент для кислорода уменьшается вместо обычного увеличения. Для
выявления наличия дисфункции голосовых связок необходимо обследование голо¬
вой щели больного именно в момент приступа удушья.
В тех случаях, когда у больного отмечается продолжительный свистящий хрип,
локализованный в определенной области грудной клетки, следует предполагать
бронхиальный стеноз любого происхождения.
Влажные хрипы в нижних отделах легких, сочетающиеся с розовой мокротой,
могут свидетельствовать о сердечной астме.
Эпизоды бронхоспазма могут наблюдаться при рецидиве ТЭЛА, хроническом
бронхите, а также при гормонально-активных опухолях, в том числе карциноидных.
При хроническом бронхите обычно не бывает светлых промежутков, свободных
от удушья. При этом удушье наслаивается на кашель и имеющиеся трудности в от¬
делении мокроты.
Во время эпизодов ТЭЛА можно выявить отсутствие дыхательных хрипов при
напряжении, но при этом могут быть и свистящие хрипы. Для установления диа¬
гноза тромбоэмболии требуются дополнительные исследования (ЭхоКГ, КТ с кон¬
трастированием, сканирование легких).
Для диагностики БА основной критерий — обратимые удушья у пациента. Диа¬
гностически информативно увеличение OOBj не менее чем на 15% после вдыхания
двух доз (3-агониста. Определение гиперчувствительности воздухоносных путей к
гистамину, метахолину или холодному воздуху следует подтверждать измерением
объема выдоха на спирометре. Выявление кожной чувствительности к различным
аллергенам не всегда коррелирует с процессами в воздухоносных путях. Изучение
мокроты, выявление эозинофилии в крови, а также определение уровня IgE не всег¬
да позволяют выяснить причину удушья.
Задания для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для купирования приступов БА назначаются:
1.	(3-адреноблокаторы.
2.	Адреномиметики.
3.	Оральные глюкокортикоиды.
4.	Холинолитики
2
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Диагностическими критериями БА являются:
1.	Приступы экспираторной одышки или кашля при контакте с аллергенами.
2.	Сухие хрипы при аускультации.
3.	Повышение уровня иммуноглобулина Е сыворотки.
4.	Влажные хрипы в базальных отделах легких
3
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Аспириновая астма характеризуется:
1.	Провокацией бронхиальной обструкции аспирином и другими нестероидными ПВП.
2.	Аллергическими реакциями на НПВП.

Глава 10. Астматический синдром
339
3.	Полипозом.
4.	Неэффективностью ГКС
4
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для лечения БА применяются следующие группы лекарственных препаратов:
1.	ГКС.
2.	р-блокаторы.
3.	Метилксантины.
4.	Блокаторы кальциевых каналов
5
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
При БА в анализе мокроты обнаруживаются:
1.	Эозинофилы.
2.	Спирали Куршмана.
3.	Кристаллы Шарко-Лейдена.
4.	Эритроциты
6
Больного 64 лет с длительным анамнезом курильщика, перенесшего острый ИМ 6 лет
назад, беспокоит кашель с мокротой в течение нескольких лет. Около 2 месяцев назад
стали возникать приступы затрудненного дыхания и свистящие хрипы в ночное время.
При аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы преимущественно в нижних
отделах. ЧСС 80 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отеков нет. ЭКГ: патоло¬
гический зубец Q в II, III, aVF. При исследовании функции внешнего дихания: сниженный
ОФВ17 ФВ при ЭхоКГ:50%. Какова наиболее вероятная причина возникновения одышки?
7
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие из лекарственных препаратов могут способствовать появлению бронхообструк¬
тивного синдрома?
1.	Прием НПВП.
2.	Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
3.	Каптоприл.
4.	Прием (3-адреноблокаторов
8
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Возникновение приступа БА могут провоцировать:
1.	Физическая нагрузка.
2.	Эмоциональное напряжение.
3.	Лекарственные вещества.
4.	Пищевые продукты
9
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
При определении степени тяжести Б А необходимо учитывать следующие критерии:
1.	Количество ночных приступов в месяц, неделю, сутки.
2.	Количество дневных приступов в неделю, день.
3.	Показатели ФВД.
4.	Провоцирующие агенты
10
Выберите один наиболее правильный ответ.
Для лечения БА легкой степени используется:
А. Короткодействующие р2-агонисты.
Б. Ингаляционные ГКС.

340
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
В. Внутривенные ГКС.
Г. Пролонгированный теуфиллин.
Д. Антилейкотриеновые препараты
11
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для лечения астматического статуса используется:
1.	Албутерол.
2.	Верапамил.
3.	Внутривенный преднизолон.
4.	Интал

Глава 11
СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ
11.1.	Определение понятия желтуха.
Истинная и ложная желтуха
Желтуха — синдром, проявляющийся пожелтением кожных покровов, слизи¬
стых оболочек и склер из-за увеличения содержания в крови билирубина и продук¬
тов его обмена.
Истинная желтуха проявляется желтушным окрашиванием кожи, слизистых
оболочек и склер. В первую очередь желтеют склеры, слизистая на нижней поверх¬
ности языка и нёбе.
Псевдожелтуха, или ложная желтуха, — это желтушное окрашивание кожи
вследствие отложения в ней желтых пигментов небилирубинового происхождения.
При псевдожелтухе склеры никогда не окрашиваются, однако может наблюдаться
желтизна кожи ладоней и стоп. В плазме крови уровень билирубина остается в пре¬
делах нормы.
Ложная желтуха может возникнуть при приеме в пищу чрезмерных количеств
овощей и фруктов, содержащих каротины (морковь, тыква, апельсины, авокадо и
др.), лекарственных средств (акрихин, сантонин, флавин), у лиц, чья профессио¬
нальная деятельность связана с тринитротолуолом, пикриновой кислотой. Некото¬
рые люди имеют желтоватую окраску кожи в норме (китайцы и др.).
Иногда может наблюдаться региональное окрашивание кожных покровов. Так,
при длительно существующей ХСН с венозным полнокровием и мускатной печенью
характерна желтуха исключительно верхней половины туловища.
Осмотр больных для выявления желтухи должен проводиться при дневном
освещении или использовании лампы дневного света. Субиктеричность склер как
первый признак желтухи возникает лишь при концентрации билирубина в крови,

342
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
превышающей в два раза верхние границы нормы. Степень выраженности желтухи
при приблизительно одинаковом уровне билирубина в крови может быть различной.
Выделяют разные оттенки желтушного окрашивания кожи.
Желтуха оранжево-желтого цвета более свойственна печеночно-клеточному по¬
ражению и обычно развивается в относительно ранние сроки заболевания печени.
Желтуха зелено-желтого цвета более характерна для закупорки внепеченочных
желчных путей и связана с накоплением в коже продукта окисления билирубина —
биливердина.
При длительном холестазе кожные покровы приобретают черно-бронзовую или
темно-оливковую окраску.
Дифференциально-диагностическое значение указанных оттенков относитель¬
но и, скорее всего, свидетельствует о длительности желтухи и не отражает в полной
мере уровень билирубина в крови. У одного и того же больного могут сочетаться
признаки различных типов желтухи.
11.2.	Анатомия и физиология печени и желчных путей
Экскреторная система печени начинается с желчных канальцев. Они не имеют
стенок, а являются просто углублениями на контрактирующих поверхностях ге-
патоцитов, которые покрыты микроворсинками. Внутридольковая сеть канальцев
впадает в тонкостенные терминальные желчные протоки, или дуктулы (холангио-
мы, канальцы Геринга). Дуктулы переходят в более крупные (междольковые) желч¬
ные протоки, расположенные в портальных трактах. Междольковые желчные про¬
токи формируют септальные протоки, те, в свою очередь, образуют правый и левый
печеночные протоки, которые по выходе из левой и правой доли печени сливаются
в области ворот органа в общий печеночный проток. В результате соединения по¬
следнего с пузырным протоком образуется общий желчный проток.
Пузырный проток является составной частью желчного пузыря, тело которого пред¬
ставляет мешок длиной около 9 см и способно вмещать около 50 мл желчи. Тело пузы¬
ря переходит в узкую шейку, продолжение которой и составляет пузырный проток.
Общий желчный проток косо входит в двенадцатиперстную кишку, соединяет¬
ся с главным протоком поджелудочной железы, образуя печеночно-поджелудочную
ампулу. Последняя формирует выпячивание в слизистой оболочке двенадцати¬
перстной кишки, направленной в просвет кишки, — большой сосочек двенадца¬
типерстной кишки, или фатеров сосок. В 12,5% случаев общий желчный проток и
проток поджелудочной железы могут открываться в просвет двенадцатиперстной
кишки раздельно.
Диаметр общего желчного протока анатомически колеблется от 0,5 до 1,5 см. При
холангиографии диаметр общего желчного протока в норме не превышает 11 мм,
а диаметр более 18 мм считается патологией. При УЗИ диаметр в норме еще меньше
и составляет 2-7 мм. При больших значениях проток считается расширенным.
11.2.1.	Образование желчи и желчных кислот
В результате метаболизма белков, углеводов и жиров образуется желчь, состоя¬
щая из солей желчных кислот, конъюгированного билирубина, ХС, фосфолипидов,

Глава 11. Синдром желтухи
343
белков электролитов и воды, которые секретируются гепатоцитами в желчные ка¬
нальцы. Суммарный ток желчи у человека составляет около 600 мл/сут. Примерно
450 мл секретируется гепатоцитами, остальные 150 мл составляют кислоты желч¬
ных протоков.
Первичные желчные кислоты — холевая и хенодезоксихолевая — синтезируют¬
ся в печени из ХС, поступающего в нее с кровью из кишечника. Выделяясь с желчью
в кишечник, первичные желчные кислоты преобразуются во вторичные: дезокси-
холевую и литохолевую кислоты. Литохолевая кислота выделяется с калом. Дезок-
сихолевая кислота вновь поступает в печень и путем изомеризации превращается
в третичную урсодезоксихолевую кислоту.
Желчные кислоты в печени соединяются с аминокислотами — глицином или
таурином, превращаясь в соли желчных кислот. Соли желчных кислот экскретиру-
ются из гепатоцита в желчные канальцы, затем по желчным путям в кишечник, где
участвуют в переваривании и всасывании липидов.
В терминальном отделе подвздошной и в проксимальной части толстой киш¬
ки под влиянием бактерий происходят гидролиз солей желчных кислот на желчную
кислоту, глицин и таурин и всасывание желчных кислот. Последние по системе во¬
ротной вены вновь поступают в печень, захватываются гепатоцитами, повторно
конъюгируются с глицином или таурином, вновь выделяются в желчь и с ней в ки¬
шечник. Описанная энтерогепатическая циркуляция желчных кислот происходит
от двух до 15 раз в сутки.
Соли желчных кислот усиливают экскрецию с желчью воды и других продуктов
метаболизма, образующихся в гепатоцитах, в том числе связанной фракции били¬
рубина.
11.2.2.	Образование и обмен билирубина
Причиной истинной желтухи служит нарушение равновесия между образова¬
нием билирубина и выделением его из организма через печень, что приводит к по¬
явлению избыточного его количества в крови.
Билирубин представляет собой конечный продукт распада гемоглобина. Основ¬
ная часть билирубина образуется из гемоглобина эритроцитов, разрушающихся в
ретикулоэндотелиальной системе (РЭС). Небольшая часть билирубина образуется
из гемсодержащих белков (цитохромы, миоглобин и др.). Ежедневно образуется
около 300 мг билирубина.
Превращение гема в билирубин происходит с участием микросомальности фер¬
мента гемоксигеназы в присутствии кислорода. В результате вначале образуется би-
ливердин; затем — под действием фермента биливердинредуктазы — билирубин,
который из РЭС поступает в кровь, где связывается альбумином и в таком виде по
воротной вене поступает в печень. Этот билирубин называется свободным. Он не¬
растворим в воде.
В печени свободный билирубин освобождается от связки с альбумином, моле¬
кула билирубина соединяется с глюкуроновой кислотой (процесс глюкуронизации,
конъюгации билирубина) и становится конъюгированным, связанным билирубин-
глюкоронидом. Это соединение способно растворятся в воде. В таком виде били¬
рубин секретируется гепатоцитом и в составе желчи поступает в двенадцатиперст-

344
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ную кишку. В кишечнике конъюгированный (связанный) билирубин под влиянием
ферментативного воздействия микрофлоры тонкой кишки подвергается гидролизу
с образованием уробилиногенов, которые, окисляясь, превращаются в уробилин и
стеркобилин. Приблизительно 20% уробилиногена абсорбируется в кровь в под¬
вздошной кишке и в виде уробилина по воротной вене поступает в печень и вновь
экскретируется ею в желчь. Очень небольшая часть уробилина в норме выводится
из организма человека почками с мочой. Оставшаяся часть уробилиногенов посту¬
пает в толстую кишку и в виде стеркобилина выделяется с калом, окрашивая его
в коричневый цвет.
Таким образом, печень в обмене билирубина выполняет три функции: 1) захват
свободного билирубина из крови печеночной клеткой; 2) связывание свободного
билирубина с глюкуроновой кислотой на рибосомальных элементах эндоплазмати¬
ческой сети гепатоцита; 3) выделение связанного билирубина из печеночной клетки
и отток его по системе желчных протоков.
В крови человека билирубин находится в основном в свободном, связанном
с альбумином и нерастворимом в воде виде, в значительно меньшей степени он
представлен в виде связанного с глюкуроновой кислотой растворимого в воде суб¬
страта. Находящийся в крови свободный билирубин не фильтруется почками и по¬
этому в моче отсутствует. Нормальные показатели обмена билирубина представле¬
ны в табл. 11.1.
Связанный билирубинглюкоронид может фильтроваться почками, но так как
его очень мало в крови, то фактически в норме в моче он не определяется.
Таблица 11.1
Нормальные показатели обмена билирубина
Билирубин
Содержание в крови, моче, кале
Общий билирубин крови
3,4-20,5 ммоль/л
Непрямой билирубин
75% от общего
Прямой билирубин
25% от общего
Билирубин в моче*
Отсутствует
Уробилин в моче**
Не более 4 мг/сут
Стеркобилин в кале
40-250 мг/сут
*	Билирубин в моче определяется реакцией Гмелина-Розина.
*	Уробилин в моче определяется с помощью диазореактива Эрлиха.
Уровень билирубина в крови может повышаться в результате четырех основных
причин.
1.	Избыточная продукция билирубина (гемолиз) и как следствие этого повы¬
шение нагрузки печени пигментом.
2.	Нарушение процесса захвата и транспорта билирубина через мембрану гепа¬
тоцита.
3.	Нарушение процессов связывания билирубина в гепатоците: неполноцен¬
ный захват билирубина в гепатоците глюкуроновой кислотой.
4.	Нарушение экскреции из гепатоцита или затруднение транспорта билируби¬
на по внутри- и внепеченочным желчным путям с последующим поступле¬
нием его обратно в кровь.

Глава 11. Синдром желтухи
345
11.3.	Синдром холестаза
Холестаз — нарушение тока или образования желчи. Патологический процесс,
ведущий к холестазу, может локализоваться в любом участке печени и желчевыво¬
дящих путей, от базолатеральной мембраны гепатоцита до большого сосочка две¬
надцатиперстной кишки.
Функционально холестаз характеризуется снижением канальцевого тока желчи,
печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот
и т.д.). Морфологически холестаз означает накопление желчи в гепатоцитах и желч¬
ных путях. Клинически холестаз представляет собой задержку в крови компонентов,
в норме секретируемых в желчь, и повышение концентрации желчных кислот и би¬
лирубина в сыворотке крови.
Холестаз по механизму разделяется на вне- и внутрипеченочный.
Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции крупных
внепеченочных желчных ходов (табл. 11.2), возникает острый холестаз.
При внутрипеченочном холестазе патологический процесс локализуется внутри
печени на участке от микросом гепатоцитов до крупных внутрипеченочных желч¬
ных протоков (см. табл. 11.2). Такой холестаз может быть острым (лекарственный)
и хроническим (ПБЦ, первичный склерозирующий холангит — ПСХ).
Таблица 11.2
Причины холестаза
Причины
внепеченочного холестаза
Причины
внутрипеченочного холестаза
Камни общего желчного протока.
1. Гепатоцеллюлярный холестаз:
Рак поджелудочной железы и большо¬
□ гепатит: вирусный, лекарственный, алкогольный;
го сосочка двенадцатиперстной кишки.
□ ЦП;
Холангиокарцинома.
□ доброкачественный рецидивирующий холестаз;
Доброкачественные стриктуры прото¬
□ холестаз беременных.
ков.
2. Поражение желчных протоков:
Инфекция желчных путей
□	ПБЦ печени;
□	первичный и вторичный склерозирующий хо¬
лангит;
□	идиопатическая дуктопения взрослых;
□	атрезия желчевыводящих путей (холангиопа-
тия) у детей;
□	реакция отторжения трансплантанта
11.3.1.	Клинические проявления холестаза
Клиническими признаками холестаза (острого, хронического) являются кож¬
ный зуд, желтуха, признаки нарушенного всасывания в кишечнике (синдром маль-
абсорбции).
Происхождение кожного зуда связывают с задержкой желчных кислот. В разви¬
тии кожного зуда не исключается роль эндогенных опиоидных пептидов, на что мо¬
жет указывать эффект налоксона, 5-НТЗ-серотониновых рецепторов, блокирование
которых их антагонистом ондаксетроном уменьшает зуд.

346
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
При хроническом холестазе отмечается частый жидкий, объемный, зловонный,
слабоокрашенный или обесцвеченный стул (синдром мальабсорбции). Развивается
стеаторея, обусловленная недостаточным содержанием солей желчных кислот, не¬
обходимых для всасывания жиров и нерастворимых витаминов А, В, К, Е. Синдром
мальабсорбции по степени тяжести соответствует выраженности желтухи.
При хроническом холестазе может наблюдаться поражение костей (печеноч¬
ная остеодистрофия, остеопороз, остеомаляция); отложение ХС в коже (ксантомы,
ксантелазмы), пигментация кожи вследствие накопления меланина.
В периферической крови при холестазе появляются мишеневидные эритроциты
вследствие накопления ХС в мембране. В сыворотке крови повышается уровень всех
компонентов желчи в результате нарушения ее экскреции (желчные кислоты, ХС,
билирубин и др.). Так как процесс конъюгации билирубина не нарушен, то значи¬
тельное повышение пигмента в крови происходит за счет возрастания его прямой
(конъюгированной) фракции.
Лабораторным маркером холестаза считается повышение в крови уровня ЩФ
(в три и более раза по сравнению с верхней границей нормы) и гамма-глутамил-
транспептидазы (ГГТП) вследствие увеличения их синтеза и высвобождения из
печеночных плазматических мембран. Повышение уровня ЩФ наиболее выражено
при внепеченочном холестазе.
В общем анализе мочи обнаруживаются билирубин и его дериваты (желчные
пигменты). Моча темная. Уробилин в моче отсутствует. Он появляется при умень¬
шении выраженности холестаза. То же касается и стеркобилина. Стул ахоличен.
Дифференцировать внутрипеченочный холестаз от внепеченочного можно при
помощи инструментальных методов исследования (УЗИ, эндоскопическая ретроград¬
ная холангиопанкреатография [ЭРХПГ]), биопсии печени (табл. 11.3).
Таблица 11.3
Дифференциальная диагностика внутри- и внепеченочного холестаза
Метод
исследования
Внепеченочный холестаз
Внутрипеченочный холестаз
УЗИ
Расширение желчных протоков
Желчные протоки не расширены
ЭРХПГ
Обструкция желчных путей
Обструкции желчных путей нет
Биопсия печени
Выявление причины холестаза
11.4.	Классификация желтухи
Желтуху по механизму возникновения делят на три группы (табл. 11.4).
Известную пользу в дифференциальной диагностике желтухи может принести
подразделение ее на два типа: с накоплением в крови конъюгированного и неконъюги-
рованного билирубина (табл. 11.5). Исследование мочи на содержание желчных пиг¬
ментов (билирубина и его дериватов) позволяет легко различать эти виды желтухи.
11.4.1.	Надпеченочная желтуха
Надпеченочная желтуха развивается при гемолизе. Для нее характерны умерен¬
ная желтушность склер и кожи с лимонно-желтым оттенком, отсутствие кожного

Глава 11. Синдром желтухи
347
Таблица 11.4
Классификация желтухи
Вид желтухи
Причина
Надпеченочная
Повышение образования билирубина и накопление его
в крови
Печеночная (паренхиматозная):
♦	печеночно-клеточная;
♦	энзимопатическая;
♦	холестатическая
Поражение гепатоцитов и желчных капилляров различной
природы
Подпеченочная (обтурационная)
Механическое препятствие оттоку желчи из печени по
желчным путям
Таблица 11.5
Причины желтухи с накоплением в крови конъюгированного
и неконъюгированного билирубина
Заболевания, при которых желтуха
вызывается главным образом
конъюгированным (прямым) билирубином
Заболевания, при которых желтуха
вызвана неконъюгированным
(непрямым) билирубином
Острый вирусный гепатит (ОВГ).
Хронический гепатит.
ЦП.
Обструкция печеночных желчных путей.
ПСХ.
Лекарственный холестаз.
Доброкачественный рецидивирующий вну-
трипеченочный холестаз.
Холестатическая желтуха беременных.
Синдром Дабина-Джонсона.
Синдром Ротора.
Сепсис
Внутри- и внесосудистый гемолиз или неэф¬
фективный эритропоэз (шунтовая желтуха).
Синдром Жильбера.
Синдром Криглера-Найяра 1 и II.
Желтуха новорожденных.
Лекарственная (приобретенная) недоста¬
точность уридинглюкуронилтрансферазы
(левомицетин, прегнадиол)
зуда, более или менее выраженная бледность. Желтуха появляется или усиливается
в связи с гемолитическим кризом, охлаждением, нервным или физическим напря¬
жением, инфекцией, приемом некоторых лекарств.
При объективном обследовании может определяться увеличенная селезенка.
Печень обычно нормальных размеров, функциональные пробы ее не изменены.
В биохимическом анализе крови выявляется гипербилирубинемия за счет повы¬
шения непрямой фракции билирубина. Прямая фракция изменяется незначительно.
В анализе мочи отсутствует билирубин, а уробилин присутствует в избытке. В кале
много стеркобилина, и он темного цвета. В общем анализе крови — нормохромная
анемия и ретикулоцитоз.
Наиболее убедительным диагностическим признаком гемолитической желтухи
является укорочение жизни эритроцитов, устанавливаемое с помощью изотопа Сг.
Гемолитические анемии более подробно описаны в гл. 16.
Нерезко выраженная гемолитическая желтуха может наблюдаться при массив¬
ном распаде крови и рассасывании разнообразных крупных гематом (инфаркт лег¬
кого, гемоторакс, обширные подкожные гематомы, разрыв маточной трубы и др.).

348
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Желтуха при шунтовой гипербилирубинемии наблюдается у больных перници¬
озной анемией за счет непрямой фракции билирубина в результате гемолиза незре¬
лых эритроидных клеток в костном мозге (так называемый внутрикостномозговой
гемолиз).
11.4.2.	Печеночная желтуха
В основе печеночной желтухи лежит поражение гепатоцитов и желчных капил¬
ляров печени различной природы. Желтуха обусловлена изолированным или ком¬
бинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина.
Выделяют три основных механизма: печеночно-клеточный, холестатический
и энзимопатический.
Печеночно-клеточная желтуха обусловлена нарушением проницаемости или
целостности мембран гепатоцитов с выходом билирубинглюкоронида в кровяное
русло.
Этот вид желтухи связан с острыми или хроническими заболеваниями печени,
преимущественно с вирусными, лекарственными, токсическими и аутоиммунными
гепатитами, ЦП и гепатоцеллюлярным раком. Данные хронические болезни сопро¬
вождаются увеличением печени и нарушением ее функции с самого начала заболе¬
вания или его обострения. У V больных желтуха может отсутствовать. Подробное
описание данных патологических состояний печени изложены в гл. 12.
При печеночно-клеточной желтухе в анализе крови значительно повышены
уровни трансаминаз, билирубина, главным образом за счет прямой (связанной,
конъюгированной) фракции. В моче обнаруживается билирубин и отмечается вы¬
сокое содержание уробилина. Стеркобилин в кале в норме или несколько снижен.
Клиническое значение может иметь тот факт, что при поражении печени уроби¬
лин может быть обнаружен в моче до того, как выявляется желтуха.
При тяжелом воспалительном поражении паренхимы печени билиру бинглюку-
ронид может вообще не выделяться в кишечник, а полностью или частично задер¬
живаться в печени и поступать оттуда в кровь в повышенных количествах. Разви¬
вается внутрипеченочный холестаз, связанный с поражением желчных капилляров.
Основным признаком его служит резкое возрастание прямого (связанного) билиру¬
бина в крови и частично непрямого, повышение ЩФ. В моче содержится большое
количество билирубина («темная моча») и отсутствие или резкое снижение уро¬
билина. В кале стеркобилин отсутствует или резко снижен («обесцвеченный кал»).
Холестатическая (печеночная) желтуха развивается при нарушении поступле¬
ния желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие поражения внутрипеченочных
желчных путей. Она наиболее характерна для ПБЦ печени, ПСХ, холангиокарци-
номы. Печеночная холестатическая желтуха может наблюдаться при беременности,
вторичном холестатическом гепатите на почве обструкции внепеченочных желч¬
ных путей, доброкачественном рецидивирующем внутрипеченочном холестазе,
остром холангите, синдроме Ано-Рессле и при синдроме Мак-Магона-Танхадзера.
Для холестатической (печеночной) желтухи типичны жалобы на кожный зуд,
который может возникнуть еще до появления желтухи. В крови отмечается повы¬
шение конъюгированного билирубина, уровня ЩФ и ГГТП. Одновременно выявля¬
ется гиперхолестеринемия и увеличение концентрации желчных кислот.

Глава 11. Синдром желтухи
349
Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ). Заболевание неизвестной этио¬
логии, в основе которого лежит хронический негнойный деструктивный холангит
и холангиолит с последующим развитием ЦП (см. гл. 12).
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Это хроническое неинфекционное
воспалительное заболевание неясной этиологии с поражением внутри- и внепеченоч-
ных желчных протоков с их постепенно прогрессирующей облитерацией и развитием
фиброза, что в итоге приводит к ЦП. В патологический процесс могут вовлекаться
все части билиарного дерева. Вовлечение мельчайших протоков портальных трактов
называют перихолангитом, или ПСХ мелких протоков. Со временем междольковые,
септальные и сегментарные желчные протоки замещаются фиброзными тяжами.
Почти у 70% больных ПСХ есть сопутствующий НЯК и очень редко региональ¬
ный илеит.
Мужчины болеют ПСХ в два раза чаще, чем женщины. Возраст больных
25-45 лет. Начало заболевания часто бессимптомное и первым проявлением его ока¬
зывается повышение активности ЩФ сыворотки крови или повышение активно¬
сти сывороточных трансаминаз, обнаруживаемое при скрининговом обследовании
больных.
Даже при бессимптомном течении данная болезнь может прогрессировать —
развивается ЦП, портальная гипертензия без признаков холангита и холестаза (так
называемый криптогенный цирроз).
Обычно в дебюте ПСХ клинически наблюдаются уменьшение массы тела, утом¬
ляемость, недомогание, кожный зуд, боль в правом верхнем квадранте живота, пре¬
ходящая желтуха, кровотечение из вен пищевода. Бессимптомное течение отмеча¬
ется в 7% случаев. Иногда заболевание начинается с клиники острого холангита с
характерными температурными «свечами» с ознобом, болями в правом подреберье
и нейтрофильным лейкоцитозом. При этом посев крови стерилен, а лечение анти¬
биотиками неэффективно.
При исследовании крови у больных ПСХ могут выявляться повышение ЩФ в три
и более раза выше нормы; умеренная гипербилирубинемия (не выше 170 ммоль/л)
и повышение трансаминаз.
Диагностика ПСХ основывается на определении в крови перинуклеарных анти-
нейтрофильных цитоплазматических антител (pANCA) (выявляются в 50% случа¬
ев). Однако чаще обнаруживаются антикардиолипиновые и антитропероксидаль-
ные аутоантитела (81% случаев). Антимитохондриальные антитела отсутствуют, что
отличает ПСХ от ПБЦ.
Методом выбора для подтверждения диагноза ПСХ считается ЭРХПГ. Диагно¬
стическим критерием служит выявление участков неравномерного сужения и рас¬
ширения («четкообразность») внутри- и внепеченочных желчных путей. Стриктуры
имеют небольшую длину, вызывают перегибы протоков, чередуются с неизменен¬
ными или слегка расширенными участками желчных путей. Поражение может огра¬
ничиваться только внутрипеченочными, только в непеченочным и протоками или
только одним печеночным протоком. При поражении мелких протоков на холангио-
граммах изменения отсутствуют.
УЗИ позволяет обнаружить утолщение желчных протоков, а КТ — минимально
расширенные участки последних.
При биопсии печени выявляют признаки склерозирующего холангита и пери-
дуктальный фиброз. Гистологические изменения в биоптате печени неспецифичны.

350
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Но уменьшение количества желчных протоков, пролиферация канальцев со ступен¬
чатыми некрозами позволяют заподозрить ПСХ и служат основанием для проведе¬
ния холангиографии. ПСХ может осложняться стриктурой желчных ходов, желче¬
каменной болезнью, холангиокарциномой.
Типы склерозирующего холангита представлены в табл. 11.6.
Типы склерозирующего холангита
Таблица 11.6
Тип склерозирующего
холангита
Заболевания,
при которых встречается склерозирующий холангит
Первичный
В сочетании с НЯК или без него
Инфекционный
Сопровождает обструкцию желчных путей при синдроме «слепого
мешка»
Бактериальный
Осложняет течение другого заболевания (обычно при первичном
или вторичном иммунодефиците)
Сосудистый
При обструкции печеночной артерии.
При воздействии цитотоксических препаратов на печеночную ар¬
терию
Синдром Ано-Рессле — обструктивный холангиолит с диффузным необлитери¬
рующим холангитом и синдром Ано-Мак-Магона — изолированный холангиолит
с перихолангиолитом по своей клинике, морфологии и прогнозу близки к ПСХ с
изолированным поражением внутрипеченочных мелких желчных путей. Диагноз
можно установить только на основании гистологического исследования биоптата
печени. Повышения титра антимитохондриальных антител и увеличения содержа¬
ния IgM не отмечается, что в терминальной стадии развития цирроза отличает эти
синдромы от ПБЦ.
Холангиокарцинома. Злокачественное новообразование печени, исходящее из
эпителия желчных протоков. В 10% случаев ПСХ осложняется развитием этой опу¬
холи.
Первичная холангиома печени характеризуется ранним развитием прогресси¬
рующей желтухи холестатического типа; болями в правом подреберье, напоминаю¬
щими клинику желчекаменной болезни; быстрым увеличением печени в размерах;
присоединением и нарастанием раковой интоксикации.
Диагноз подтверждается УЗИ и радиоизотопным сканированием печени, пече¬
ночной артериографией, лапароскопией с прицельной биопсией, цитологическим
исследованием желчи.
Полезно определение сывороточных маркеров опухоли 19/9 и ракового-эмбрио-
нального антигена. Точность диагностики при их сочетании достигает 86%.
Холестатическая желтуха беременных. Заболевание чаще развивается во вто¬
рой половине беременности. Появляются желтуха с прямой гипербилирубинемией,
кожный зуд, гиперхолестеринемия, повышение ЩФ. Уровень аминотрансфераз из¬
меняется мало.
Патогенез желтухи связан с повышением секреции прогестерона, что ведет к по¬
вышению синтеза ХС, нарушению желчеобразования и желчевыделения в условиях
генетических дефектов секреции желчи. После родов все симптомы исчезают.

Глава 11. Синдром желтухи
351
При дифференциальной диагностике необходимо исключить вирусный гепатит.
Доброкачественный рецидивирующий семейный внутрипеченочный холестаз
(синдром Соммерскилла). Редкое наследственное заболевание членов одной семьи,
развивающееся в раннем возрасте. Клинически проявляется множественными эпи¬
зодами холестатической желтухи, чередующимися с периодами полной ремиссии.
Межрецидивные интервалы могут длиться от нескольких месяцев до нескольких
лет. Рецидив начинается с зуда кожи. Повышается уровень ЩФ при нормальном со¬
держании трансаминаз. Затем присоединяется желтуха, персистирующая в течение
3-4 мес.
Для диагноза требуется исключение обструкции общего желчного протока (хо-
лангиография), а также других причин холестаза (лекарства и т.д.).
В период обострения биопсия печени выявляет желчные тромбы, расширение
портальных трактов, мононуклеарные клетки и дегенерацию гепатоцитов. В период
ремиссии морфологическая картина печени и ее функция нормальны.
Энзимопатическая печеночная желтуха — это патологическое состояние вызва¬
но недостаточностью или отсутствием ферментов, ответственных за захват, конъю¬
гацию или экскрецию билирубина гепатоцитом.
Заболевания, протекающие с энзимопатической желтухой, чаще всего являются
наследственно обусловленным и. Он подразделяются на болезни с повышением не¬
прямого (неконъюгированного) и прямого (конъюгированного) билирубина.
Наследственная конституциональная желтуха
с непрямой тип ер билирубин ем и ей
Синдром Жильвера-Мейленграхта — врожденное наследственное заболевание,
характеризующееся функциональной, доброкачественной непрямой гипербилиру-
бинемией. Болеют только молодые люди мужского пола, так как заболевание пере¬
дается по мужской линии по аутосомно-доминантному типу.
В популяции частота синдрома Жильбера составляет 2-5%. Он может быть слу¬
чайно выявлен при профилактическом медицинском обследовании.
Для больных характерна перемежающаяся желтуха без признаков гемолиза, за¬
купорки желчных путей и поражения печени. Желтуха развивается после приема
алкоголя, нарушения диеты, после стрессовых ситуаций и инфекций.
В основе заболевания лежит нарушение захвата из крови свободного (непрямо¬
го) билирубина на сосудистом полюсе гепатоцита (аномалия проницаемости мем¬
браны гепатоцита или дефект белка внутриклеточного транспорта). Иногда удается
обнаружить незначительный дефицит глюкуронилтрансферазы.
Желтуха впервые обнаруживается в период полового созревания. Содержа¬
ние билирубина при этом повышается умеренно (не выше 34-68 ммоль/л) за счет
свободной (непрямой) фракции. При этом выделение уробилина с мочой и стерко-
билина с калом не отличается от нормы. Билирубин в моче отсутствует. В момент
развития желтухи больные могут предъявлять жалобы на тянущие боли в области
печени, плохой аппетит, тошноту. Для таких больных типичен астеноневротический
синдром и вегетативная дисфункция. Печень никогда не увеличивается. Функцио¬
нальные пробы ее не изменены. Биопсия печени не выявляет морфологических,
структурных изменений органа, за исключением отложения липофусцина.
Болезнь протекает доброкачественно, не требует лечения и самостоятельно про¬
ходит к 40-50 годам.

352
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Уровень билирубина в сыворотке и желтуху можно уменьшить приемом фено¬
барбитала в дозе 0,05-0,1 г 2-3 раза в сутки (индукция синтеза глюкуронилтрансфе-
разы). Но поскольку желтуха выражена незначительно, то косметический эффект от
такого лечения тоже незначителен.
Диагноз синдрома Жильбера подтверждается данными анамнеза, показателями
лабораторных анализов и проведением провокационных проб. Биопсия печени не
требуется.
Провокационные пробы, проводимые в межжелтушный период.
1.	Проба с голоданием. Состоит в питании в течение 2 сут только двумя кусоч¬
ками черного хлеба в день (400 ккал/сут). В результате это приводит к повы¬
шению в крови непрямого билирубина на 50-100% от исходных цифр.
2.	Проба с внутренним в/в вливанием 5 мл раствора никотиновой кислоты.
Вызывает через 5-6 ч повышение непрямого билирубина на 30 и более про¬
центов от исходных цифр.
Синдром Калька — небольшое постоянное повышение в крови билирубина
за счет непрямой (свободной) фракции у некоторых лиц, перенесших в прошлом
острый гепатит. Эта так называемая постгепатическая умеренная гипербилирубине-
мия не имеет клинических проявлений и обусловлена, скорее всего, дефектом глю-
куронилтрансферазы.
Диагноз ставится с учетом анамнеза, отсутствия связи с полом и наследственно¬
стью, нормальных функциональных проб печени.
При биопсии печени выявляются нормальная структура органа, иногда неболь¬
шой очаговый фиброз. Заболевание протекает доброкачественно и не требует лечения.
Синдром Криглера-Найяра — редкое наследственное заболевание, проявляю¬
щееся выраженной желтухой и очень высоким уровнем свободного непрямого (не-
конъюгированного) билирубина в крови. Заболевание передается по аутосомно-ре-
цессивному типу.
Основу болезни составляет полное отсутствие или очень выраженное сниже¬
ние активности печеночного фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы
(конъюгирующего фермента).
При полном отсутствии фермента желтуха возникает вскоре после рождения,
сопровождается неврологическими расстройствами, отставанием ребенка в физи¬
ческом и психическом развитии. Признаки гемолиза отсутствуют, функциональные
пробы печени остаются нормальными. В крови выявляется крайне высокая гипер-
билирубинемия за счет повышения в 10 и более раз непрямого билирубина. Конъ¬
югированный билирубин практически отсутствует в крови и желчи. Дети умирают
в течение первого года жизни на фоне ядерной желтухи (энцефалопатии).
При врожденном значительном снижении активности конъюгирующего фер¬
мента (до 10 и менее процентов от нормальной) больные с желтухой, связанной
с повышением непрямого билирубина, могут достигать зрелого возраста и доживать
до 50 лет, особенно при лечении индукторами микросомальных ферментов (фено¬
барбитал) и фототерапии (фотодеградация билирубина в тканях). Сочетание этих
лечебных мероприятий позволяет поддерживать уровень билирубина в крови ниже
450 ммоль/л.
Описанные выше два варианта течения болезни обозначают как I и II тип син¬
дрома Криглера-Найяра.

Глава 11. Синдром желтухи
353
Энзимопатическая печеночная желтуха
с повышением прямого билирубина
Причина этой желтухи — врожденное нарушение выведения конъюгированно¬
го билирубина из гепатоцита в желчные ходы.
Синдром Дабина-Джонса — доброкачественное хроническое наследственное за¬
болевание, проявляющееся непостоянной желтухой с повышением преимуществен¬
но прямого билирубина и билинурией. Наследуется по аутосомно-рецессивному
типу.
В основе синдрома лежит врожденное нарушение экскреции билирубина из ге¬
патоцита в желчь, обусловленное патологией транспортной системы желчных ка¬
нальцев, и регургитация его в кровь. Заболевание может дебютировать в любом воз¬
расте, но чаще наблюдается у молодых мужчин в возрасте до 25 лет.
Для него характерна интермиттирующая интенсивная желтуха без кожного
зуда. Возможны астенизация, боль в животе, диспептические жалобы. У У больных
жалоб может не быть.
В крови всегда повышен уровень прямого билирубина. Активность ЩФ и уро¬
вень желчных кислот в сыворотке крови сохраняется в пределах нормальных зна¬
чений. Функциональные пробы печени не изменены, печень может быть несколько
увеличенной. В анализе мочи выявляется билирубин (желчные пигменты). Уроби¬
лин в моче и стеркобилин в кале снижены.
При проведении бромсульфалеиновой пробы отмечается замедление выведе¬
ния индикатора в желчные ходы и повторное повышение его уровня в сыворотке
крови.
При холецистографии практически отсутствует накопление контрастного веще¬
ства в желчном пузыре или оно резко замедлено.
Основой диагностики являются данные морфологического исследования пече¬
ни. Макроскопически орган имеет темно-зеленый или черный цвет («желтуха с чер¬
ной печенью»). При гистологическом исследовании в гепатоцитах определяется ко¬
ричневый пигмент, близкий по строению к меланину. Дольковая структура печени
не нарушена.
Течение заболевания доброкачественное и не приводит к развитию ЦП.
Синдром Ротора — хроническая семейная доброкачественная желтуха с умерен¬
ным повышением конъюгированного (прямого) и неконъюгированного (непрямо¬
го) билирубина в крови. Предполагается аутосомный тип наследования.
Патогенез заключается в нарушении захвата билирубина гепатоцитом из крови,
частично в изменении его глюкуронирования и выведении в желчные капилляры
с последующим рефлюксом конъюгированного билирубина в кровь.
Интенсивность хронической желтухи может флюктуировать. Увеличение пе¬
чени и селезенки не наблюдается. Функциональные пробы печени не изменены;
уровень ЩФ в норме. В крови обнаруживается повышение билирубина преимуще¬
ственно за счет прямой фракции. При проведении бромсульфоолеиновой пробы
вторичного повышения индикатора в сыворотке крови не происходит. При холе¬
цистографии желчный пузырь хорошо контрастируется. Печень макроскопически
имеет нормальный цвет. Гистологически структура печени не изменена, коричне¬
вый пигмент в гепатоцитах отсутствует.
Течение заболевания благоприятное, ЦП не формируется.

354
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
11.4.3.	Подпеченочная желтуха (обтурационная, механическая)
Механическое препятствие оттоку желчи из печени за счет закупорки, сдавле¬
ния или стриктуры внепеченочных желчевыводящих путей приводит к развитию
данного вида желтухи.
Механизм возникновения обтурационной желтухи состоит в нарушении экс¬
креции прямого (конъюгированного) билирубина в двенадцатиперстную кишку.
Препятствие оттоку желчи приводит к повышению давления в вышележащих желч¬
ных путях. Желчный пигмент в этом случае диффундирует через стенки расширен¬
ных желчных капилляров, иногда вызывая их разрывы. Гепатоциты переполняются
желчью, которая затем поступает в лимфатические щели и кровь.
Обтурационная желтуха характеризуется постепенным нарастанием, в редких
случаях — перемежающимся течением. По мере усиления желтухи кожа приобрета¬
ет зеленоватый оттенок, появляется зуд, иногда развивается ГД.
В крови накапливаются все составные части желчи, билирубин, ХС, ЩФ, желч¬
ные кислоты. Моча приобретает цвет темного пива, при этом пена также окрашена
в желтый цвет. Кал обесцвечивается, имеет глинистый бело-серый цвет, содержит
большое количество жирных кислот.
Обтурационная желтуха, по существу, является холестатической (внепеченоч-
ный холестаз). Причинами подпеченочной желтухи могут служить опухоли и не¬
опухолевые заболевания (табл. 11.7).
Таблица 11.7
Причины подпеченочной (обтурационной) желтухи
Неопухолевые заболевания
Опухолевые поражения
Холея итаз, холецистит.
Стриктура общего желчного протока.
Склерозирующий индуративный и псевдо-
туморозный хронический панкреатит.
Первичный стеноз большого дуоденального
сосочка (стенозирующий папиллит, синдром
Вестфаля-Бернхарда)
Рак общего желчного протока.
Рак желчного пузыря.
Рак головки поджелудочной железы.
Рак большого сосочка двенадцатиперстной
кишки.
Опухоли печени
Неопухолевые заболевания
Желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз). На долю желчнокаменной болезни
приходится 30% случаев обтурационной желтухи.
Клиническая картина характеризуется приступами печеночной колики. В тече¬
ние нескольких минут, преимущественно ночью, возникают нестерпимые боли в
правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и руку, сопровождающиеся тош¬
нотой и рвотой. Часто обострению способствует нарушение диеты. Появление на
этом фоне желтухи заставляет предполагать холелитиаз. Если присоединяется вос¬
палительный процесс, то могут появиться лихорадка, озноб, напряжение брюшных
мышц, лейкоцитоз в крови.
Диагноз подтверждается при обнаружении в ходе УЗИ эхоположительных те¬
ней конкрементов. При сомнительных результатах УЗИ целесообразно проведение
ЭРПХГ.

Глава 11. Синдром желтухи
355
Стриктура общего желчного протока. Причиной этого заболевания могут быть
воспалительные или травматические процессы (операционные повреждения) желч¬
ных путей. Последний факт заставляет заподозрить стриктуру в качестве причины
желтухи.
При УЗИ наряду с признаками билиарной гипертензии (расширение печеноч¬
ных протоков) выявляются деформация и сужение общего желчного протока. Более
точные данные позволяет получить ЭРПХГ. Окончательный диагноз устанавливает¬
ся интраоперационно.
Хронический панкреатит. Желтуха развивается при склерозирующем индура-
тивном и псевдотуморозном панкреатите головки поджелудочной железы, сдавли¬
вающей крупные желчевыводящие протоки. Больные в анамнезе имеют давний хро¬
нический панкреатит. Для индуративных форм панкреатита характерны признаки
внешнесекреторной недостаточности органа — диарея, синдром мальабсорбции.
При УЗИ выявляются нечеткость контуров железы и ее диффузные измене¬
ния. При индуративном панкреатите размеры железы могут быть уменьшены, при
псевдотуморозной форме — увеличены размеры головки. Более информативна КТ.
Очень труден дифференциальный диагноз с раком поджелудочной железы.
Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка). Пер¬
вичный стенозирующий папиллит фатерова сосочка (синдром Вестфаля-Бернхар-
да) характеризуется триадой симптомов: печеночной коликой, лихорадкой, интер-
миттирующей желтухой. Симптоматика соответствует картине закупорки общего
желчного протока.
При УЗИ выявляется синдром билиарной гипертензии. При холецистографии
выделения контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не обнаруживают,
конкременты отсутствуют. При гастродуоденоскопии можно обнаружить признаки
папиллита или аденомы сосочка.
Сам стеноз определяется с помощью ЭРПХГ или лапароскопической холангио-
графии. При этом одновременно может обнаруживаться расширение панкреати¬
ческого протока, желчного пузыря, общего желчного протока. Вопрос о причине
стеноза — доброкачественное или злокачественное заболевание — решается в ре¬
зультате биопсии сосочка при дуоденоскопии.
Редкие патологические состояния как причина обтурационной желтухи. Желче¬
отделение может нарушаться сдавлением желчных путей после операций на органах
брюшной полости. Облитерация крупных желчевыводящих путей возникает при
фибросклерозе клетчатки, как вариант болезни Ормонда; при эхинококковой кисте,
располагающейся на нижней поверхности печени. Обтурационная желтуха может
стать следствием рубцующегося дивертикула двенадцатиперстной кишки или ее за-
луковичной язвенной рубцовой деформации.
Диагноз устанавливают после холангиографии или пробной лапаротомии.
Опухолевые поражения
Рак общего желчного протока выявляется при УЗИ, при котором можно видеть
неровности контура общего желчного протока, неравномерность его просвета. Для
более точной диагностики применяют чрескожную чреспеченочную микрохолан-
гиостомию с холангиографией или лапароскопическую холецистохолангиографию.
Оба метода дают возможность контрастировать общий желчный проток и устано¬
вить причину его обструкции.

356
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Рак желчного пузыря. Желтуха возникает вследствие сдавления опухолью прок¬
симальных отделов общего желчного и печеночного протоков.
Решающим методом исследования считается УЗИ. При нем билиарная гипер¬
тензия проявляется расширением только внутрипеченочных желчных путей, а об¬
щий желчный проток не расширяется. УЗИ обнаруживает утолщение стенки желч¬
ного пузыря, наличие эхопозитивных масс, а иногда и камней. В целях диагностики
показана лапароскопия.
Рак поджелудочной железы. При этом заболевании желтуха развивается посте¬
пенно. Ранним симптомом может служить боль в верхней половине живота и по¬
яснице, лихорадка, похудание. Иногда желтуха носит интермиттирующий характер
в связи с периодически возникающим отеком в области опухоли. Может отмечаться
положительный симптом Курвуазье — увеличение желчного пузыря у желтушного
больного. Согласно закону Курвуазье, увеличенный желчный пузырь у желтушного
больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Это
верно и неопровержимо. Но отсутствие увеличения желчного пузыря не исключает
рака поджелудочной железы.
Наиболее информативными методами диагностики являются УЗИ, КТ и при¬
цельная биопсия под контролем УЗИ или ЭРПХГ. При УЗИ опухоль головки опре¬
деляется как плотное гомогенное образование с неровными контурами. При КТ
устанавливают увеличение и деформацию железы, неровные и нечеткие контуры
патологического очага и отсутствие дифференциации крупных сосудистых стволов.
Рак большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки — редкое забо¬
левание, ранним признаком которого является желтуха обтурационного типа. Она
может быть интермиттирующей за счет меняющегося по интенсивности отека и пе¬
риодического распада опухоли. Одновременно с нарастанием желтухи прогрессиру¬
ют слабость и похудание.
Правильный диагноз можно установить только с помощью гастродуоденоско-
пии в сочетании с биопсией.
Опухоли печени (доброкачественные, злокачественные) могут быть причиной
механической желтухи, если они располагаются в воротах печени и сдавливают
общий печеночный проток. Синдром билиарной гипертензии характеризуется рас¬
ширением только внутрипеченочных желчных протоков. Опухоли при УЗИ опреде¬
ляются в виде очаговых образований округлой или неправильной формы на фоне
однородной поверхности печени. Клинические различия опухолевой и камневой
подпеченочной желтухи представлены в табл. 11.8.
Таблица 11.8
Клинические различия опухолевой и камневой подпеченочной желтухи
Симптомы
Камневая
желтуха
Опухолевая
желтуха
Темп развития
Быстрый
Постепенный
Триада: боль, желтуха, лихорадка
Характерна
Нехарактерна
Опухолевая интоксикация:
слабость, похудание, анемия, повышение СОЭ
Нет
Обычно есть
Симптом Курвуазье
Редко
Часто
Кровь в кале
Нет
Часто есть

Глава 11. Синдром желтухи
357
11.5.	Дифференциально-диагностический поиску больных
с наличием желтухи
Дифференциально-диагностический поиск у больного с желтухой начинают
с определения в крови общего билирубина и его фракции и трансамиаз, с исследова¬
ния мочи на наличие уробилина и желчных пигментов; определения стеркобилина в
испражнениях. Это позволяет выявить признаки одной из желтухи — надпеченоч-
ной, печеночной или подпеченочной (табл. 11.9).
Таблица 11.9
Дифференциальная диагностика желтухи по показателям обмена билирубина
(Яхонтова О.М. и соавт., 2002)
Вид желтухи
Непрямой
(свободный
билирубин)
Прямой
(связанный)
билирубин
Билирубин
в моче
Уробилин
в моче
Стеркобилин
в кале
Норма
+
-
-
-
+
Печеночная
+
++
+
+
+
Подпеченочная
+
++
+
-
-
Надпеченочная
++
-
-
+
++
При установлении факта гемолиза проводится диагностический поиск в целях
определения нозологической формы ГА.
При отсутствии признаков гемолиза непрямая гипербилирубинемия и надпече-
ночная желтуха обычно связаны с нарушением ферментных систем в клетках пече¬
ни. Дальнейший диагностический поиск направлен на выявление таких нозологи¬
ческих форм, как синдром Жильбера, синдром Калька, синдром Криглера-Найяра.
При повышении уровня трансаминаз и нормальном значении ЩФ (или незначи¬
тельном ее возрастании) речь может идти о паренхиматозной печеночной желтухе.
Дальнейший диагностический поиск заключается в установлении нозологиче¬
ской сути поражения паренхимы печени. Чаще всего это хронические воспалитель¬
ные заболевания печени (гепатиты) различной этиологии и ЦП как их исход. Для
дифференциально-диагностического поиска между воспалительными заболевани¬
ями печени, помимо учета особенностей клинической картины заболевания, очень
важны результаты пункционной биопсии печени.
После исключения болезней, связанных с поражением паренхимы печени, при от¬
сутствии признаков холестаза у больных с прямой гипербилирубинемией можно пред¬
положить желтуху, обусловленную дефицитом ферментной системы гепатоцита, кото¬
рая отвечает за обмен и транспорт билирубина (синдромы Дабина-Джонсона и Ротора).
Умеренно выраженный холестаз (повышение ЩФ и ГГТП) может сопровождать
заболевания с паренхиматозной желтухой, вследствие отека и сдавления воспален¬
ной тканью печени мелких печеночных ходов.
Для холестатической желтухи, вызванной вне- и внутрипеченочным холеста-
зом, характерны высокие уровни в крови ЩФ и ГГТП. При развитии холестатиче-
ского гепатита признаки цитолиза отсутствуют или умеренно выражены.
Для разграничения внутри- и внепеченочного холестаза используются такие ме¬
тоды исследования, как УЗИ, ЭРПХГ и биопсия печени.

358
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Нерасширенные желчные протоки при холестатической желтухе могут быть
следствием инфекционно-воспалительного или иммунного поражения внутрипече-
ночных желчных протоков. Следует думать о первичном ПБЦ, первичном и вторич¬
ном склерозирующем холангите, холангиокарциноме, идиопатической дуктопении
взрослых. Ключом к диагнозу ПБЦ служат обнаружение повышенного титра анти-
митохондриальных антител в крови и биопсия печени.
Для ПСХ характерны отсутствие антимитохондриальных антител в крови
и специфические данные ЭРХПГ — «четкообразность» участков внутри- и внепече-
ночных желчных путей. Биопсия печени при этом малоинформативна.
В диагностике холангиокарциномы и дуктопении взрослых решающее значение
принадлежит биопсии печени.
Подпеченочная желтуха характеризуется повышением билирубина главным об¬
разом за счет его прямой фракции. При этом незначительно может повышаться уро¬
вень непрямого билирубина, но он никогда не становится равным прямому. В моче
выявляются желчные пигменты и отсутствие уробилина. Моча приобретает темный
цвет. Стул ахоличен, слабо окрашен или светлый из-за резкого снижения или отсут¬
ствия в нем стеркобилина. Все эти признаки указывают на нарушение поступления
желчи в кишечник, что связанно с механическим препятствием в области крупных
внепеченочных желчных ходов.
Механический (обтурационный) характер желтухи подтверждается выявле¬
нием при УЗИ признаков синдрома билиарной гипертензии: расширение общего
желчного протока (более 8 мм) и внутрипеченочных желчных путей в виде звездча¬
тых структур — «желчных озер».
11.6.	Значение некоторых лабораторных
и инструментальных показателей
у больных желтухой
Билирубин. Повышение его уровня в крови подтверждает наличие истинной
желтухи, позволяет судить о ее интенсивности и наблюдать за ее динамикой. Раз¬
дельное изучение содержания в крови неконъюгированного, свободного (непрямо¬
го) билирубина и конъюгированного, связанного, глюкоронированного (прямого)
билирубина помогает осуществить предварительный скрининг происхождения
желтухи (надпеченочная, печеночная, подпеченочная).
Билирубин в моче обнаруживается до появления там уробилина и развития
желтухи. Наличие билирубина в моче определяет ее темный цвет, особенно выра¬
женный при обструктивной желтухе.
Уробилин. В норме фильтруется почками в незначительном количестве и может
быть обнаружен лишь в суточном количестве мочи.
При накоплении уробилина в крови (при гемолизе, при поражении паренхимы
печени) он обнаруживается в моче с помощью реактива Эрлиха. Повышенное выде¬
ление уробилина с мочой в сочетании с билинурией может указывать на поражение
печени, особенно при увеличении уровня трансаминаз.
При обратном развитии печеночно-клеточной желтухи наиболее ранним при¬
знаком выздоровления при ОВГ является уменьшение в моче уробилина, которое
предшествует снижению гипербилирубинемии и желтухи.

Глава 11. Синдром желтухи
359
Длительная уробилинурия при отсутствии в моче билирубина может свидетель¬
ствовать о гемолитической желтухе.
Отсутствие в моче уробилина при наличии билирубинурии позволяет предпо¬
лагать полную обструкцию желчевыводящих путей, но не доказывает механический
ее характер. Чаще это встречается при закупорке общего желчного протока.
Определение содержания в моче уробилина используют для дифференциальной
диагностики заболеваний печени и желчных путей.
Стеркобилин. Всегда присутствует в норме в кале, окрашивая его в коричневый
цвет. Его уровень снижается при паренхиматозной желтухе и отсутствует при обту¬
рационной.
Основным источником ЩФ являются клетки, выстилающие желчные протоки.
Она может также высвобождаться из остеобластов и плаценты. Повышение ЩФ на¬
блюдается при заболеваниях костей и печени. При наличии желтухи и одновремен¬
ном повышении активности ГГТП источник ЩФ очевиден.
Высокая активность ЩФ свидетельствует о наличии вне- или внутрипеченочно-
го холестаза и о холестатическом характере печеночной желтухи.
Трансаминазы. Увеличение уровня АЛТ, ACT при желтухе чаще всего свиде¬
тельствует о паренхиматозном ее характере. Наиболее специфичным считается
повышение АЛТ. При первичном воспалительном поражении печени с паренхима¬
тозной желтухой активность трансаминаз повышается в большей степени, чем при
вторичном холестатическом гепатите. Значительное преходящее повышение транс¬
аминаз иногда наблюдается при острой закупорке желчных путей камнем.
Кроме повреждения печени повышение трансаминаз может отмечаться при за¬
болеваниях сердца, скелетной мускулатуры, почек и легких; при лихорадке и ХСН.
Повышение уровня а2- и р-глобулинов отмечается при печеночной холестатиче-
ской желтухе, повышение у-глобулина — при печеночно-клеточной желтухе.
Клинический анализ крови. Для печеночно-клеточной желтухи характерно
уменьшение количества лейкоцитов с относительным лимфоцитозом. При алко¬
гольном и тяжелом вирусном гепатите возможен лейкоцитоз.
При увеличенном протромбиновом времени проводят пробу с витамином К; его
внутримышечное введение по 10 мг в течение трех дней приводит к нормализации
протромбинового времени при холестазе, в то время как при печеночно-кистозной
желтухе значительных изменений не происходит.
Повышение активности ГГТП наблюдается при:
♦	холестатическом и паренхиматозном поражении печени как показателя хо¬
лестаза с обязательным одновременным повышением ЩФ;
♦	метастатических опухолях печени (без одновременного повышения ЩФ);
♦	алкогольном поражении печени без повышения ЩФ;
♦	приеме некоторых лекарственных препаратов.
При циррозе печени и алкогольном гепатите одновременно с повышением
в крови ГГТП возрастает уровень печеночных ферментов (АЛТ и ACT) при нор¬
мальном содержании ЩФ.
УЗИ — метод, позволяющий выявлять размеры и структурные изменения пече¬
ни и селезенки (особенно при паренхиматозной желтухе), определять признаки би¬
лиарной и портальной гипертензии; патологию желчных путей (камни, расширение
и т.д.). УЗИ — наиболее важный метод при холецистите. Он выявляет расширение

360
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
желчных протоков в 95% случаев. Но значительно реже позволяет определить уро¬
вень обструкции (50-60% случаев). УЗИ помогает диагностировать полипы и рак
желчного пузыря, врожденные аномалии желчных путей (болезнь Кароли), кисты
общего желчного протока.
В норме диаметр правого и левого печеночных желчных протоков составляет
2 мм, общего печеночного протока — менее 4 мм, общего желчного протока — менее
5-7 мм. Расширение желчных протоков свидетельствует об обструкции крупного
желчного протока.
Метод ЭРПХГ позволяет диагностировать сужение фатерова сосочка, наличие
стриктур и камней в желчных протоках, сдавление извне желчного протока, ПСХ,
врожденные аномалии желчных путей (болезнь Кароли), уточнить причину постхо-
лецистомического синдрома.
Благодаря данному методу можно произвести забор чистой желчи или панкреатиче¬
ского сока для микробиологического, цитологического и биохимического исследования.
Чрескожная чреспеченочная холангиография. Проводится в дополнение
к ЭРПХГ в целях контрастирования общего желчного протока. Информативна
у больных с холангиокарциномой в области ворот печени и для оценки состояния
желчных протоков правой и левой доли.
Лапароскопическая холецистохолангиография. Позволяет контрастировать
общий желчный проток и установить причину его обструкции, в том числе выявить
рак протока.
Лапароскопия с прицельной биопсией печени помогает диагностировать опухо¬
левые образования в воротах печени и рак желчного пузыря, но не позволяет диф¬
ференцировать внепеченочную билиарную обструкцию, особенно обусловленную
раком крупных желчных протоков, и внутрипеченочный лекарственный холестаз.
КТ верифицирует опухоль головки поджелудочной железы, индуративный пан¬
креатит и опухоль печени. Данный метод не имеет преимуществ перед УЗИ при вы¬
явлении расширения желчных путей. Но он более информативен при определении
уровня и причины обструкции, особенно при расширении внутрипеченочных желч¬
ных протоков. С помощью КТ можно визуализировать дистальные отделы желчных
протоков, выявить достаточно крупные очаги поражения в поджелудочной железе
и даже холангиокарциному в области ворот печени. Однако КТ обладает невысокой
точностью в диагностике камней желчного пузыря и протоков.
Пункционная биопсия печени. При острой желтухе необходимость в биопсии
печени возникает редко. Она показана в основном больным с неясным диагнозом и
при подозрении на внутрипеченочный генез желтухи. Выраженная желтуха не яв¬
ляется противопоказанием к биопсии печени иглой Манчини, но увеличивает свя¬
занный с ней риск.
При нарушении свертывания крови прибегают к трансъюгулярной биопсии или
биопсии под контролем КТ или УЗИ с пломбировкой пункционного канала желати¬
новой пеной.
11.7.	Острая инфекционная желтуха
Причиной острой инфекционной желтухи могут быть ОВГ, лептоспироз, маля¬
рия, желтая лихорадка.

Глава 11. Синдром желтухи
361
ОВГ имеют различную этиологическую причину в виде вирусов А, В, С и др., но
схожую клиническую картину.
Вирусные гепатиты могут протекать в следующих клинических формах: 1) жел¬
тушной; 2) безжелтушной; 3) субклинической.
Желтушная форма имеет периоды: преджелтушный (начальный), желтушный
и реконвалесцентный.
Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 °С,
с ознобом, болью в горле, насморком. Могут наблюдаться диспептические явления,
головная боль, раздражительность.
Желтушный период начинается с появления иктеричности склер, слизистых
и кожи и длится 7-15 дней, иногда дольше (до 1 мес.). Интенсивность желтухи на¬
растает. Температура тела нормализуется. Печень увеличена, уплотнена, несколько
болезненна.
В крови повышено содержание общего билирубина за счет прямого (связанно¬
го); значительно повышается активность трансаминаз, особенно АЛТ; увеличены
показатели тимоловой пробы.
Безжелтушная и субклиническая (бессимптомная) формы протекают легко. Ди¬
агноз ставится на основании данных биохимических исследований.
Лептоспироз. Острая инфекционная болезнь, вызываемая лептоспирами, ха¬
рактеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, поражением почек, печени,
нервной системы. Тяжелые формы болезни протекают с выраженной желтухой.
Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 °С, с по¬
трясающим ознобом. Характерны сильные мышечные боли, особенно в икронож¬
ных мышцах; гиперемия и одутловатость лица, гиперемия шеи. Желтуха появляется
с 3-5-го дня заболевания. У 20-50% больных отмечается полиморфная эритема, ге¬
моррагическая петехиальная сыпь. Печень увеличена у всех больных, у 50% — и се¬
лезенка. Нередко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек. В ана¬
лизе мочи — белок, цилиндры, эритроциты. В анализе крови — повышение уровня
мочевины и креатинина.
Диагноз подтверждается обнаружением лептоспир в крови, моче, спинномозго¬
вой жидкости; нарастанием титра специфических антител в ходе болезни в четыре
и более раза.
Малярия. Острая протозойная болезнь, сопровождающаяся лихорадочными при¬
ступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Характеризуется легкой желтуш-
ностью кожных покровов, повышенным содержанием непрямого билирубина в крови.
Диагноз устанавливается на основании специфичной клинической картины
(правильно чередующиеся приступы с периодом озноба, жара и пота; увеличение и
болезненность печени и селезенки; нарастающая анемия) и подтверждается обнару¬
жением возбудителя в крови.
Желтая лихорадка. Острое арбовирусное заболевание, передаваемое комарами;
характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, геморрагическим синдро¬
мом, поражением почек и печени. Желтуха развивается на 3-4-й день болезни. При¬
соединяются геморрагический синдром, олигурия и анурез. В анализе крови — лей¬
копения, увеличение содержания билирубина и мочевины, значительно повышается
активность сывороточных трансаминаз.
Диагноз основывается на эпидемиологических данных, характерной клиниче¬
ской картине и серологических реакциях.

362
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Задания для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Причинами механической желтухи являются:
1.	Желчекаменная болезнь.
2.	Мочекаменная болезнь.
3.	Опухоль головки поджелудочной железы.
4.	Гепатит
2
Больной 24 лет обратился к врачу по поводу слабости и недомогания. При осмотре вы¬
явлена субиктеричность склер, печень и селезенка не увеличены. В крови повышение
билирубина, преимущественно за счет непрямой фракции, гемоглобин 120 г/л, ретику-
лоциты 2%о.
Какой диагноз?
3
Выберите один наиболее правильный ответ.
Для какого заболевания нехарактерно повышение уровня непрямого билирубина
в крови?
A.	Болезни Минковского-Шоффара.
Б. Болезни Жильбера.
B.	Аутоимунной ГА.
Г. Талассемии.
Д. Болезни Дабина-Джонсона
4
Выберите один наиболее правильный ответ.
Уровень билирубина в крови может повышаться вследствие следующих причин, кроме:
A.	Гемолиза.
Б. Нарушения процесса захвата и транспорта билирубина через мембрану гепатоцитов.
B.	Нарушения процессов связывания билирубина в гепатоците.
Г. Нарушения экскреции билирубина из гепатоцитов.
Д. Употребления в пищу большого количества продуктов, содержащих каротин
5
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Причинами внепеченочного холестаза могут являться:
1.	Камни общего желчного протока.
2.	Гепатиты.
3.	Опухоль головки поджелудочной железы.
4.	Цирроз
6
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Признаками холестаза служат:
1.	Кожный зуд.
2.	Повышение уровня ЩФ.
3.	Желтуха.
4.	Нормальный уровень ЩФ
7
Выберите один наиболее правильный ответ.
К заболеваниям, которые приводят к повышению уровня неконъюгированного (непрямо¬
го) билирубина, относятся все, кроме:
A.	ГА.
Б. Синдрома Жильбера.
B.	Синдрома Криглера-Найяра.
Г. Желтухи новорожденных.
Д. Вирусных гепатитов

Глава 11. Синдром желтухи
363
8
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для желтухи, возникающей вследствие гемолиза характерно:
1.	Повышение уровня непрямого билирубина.
2.	Повышение уровня прямого билирубина.
3.	Отсутствие кожного зуда.
4.	Кожный зуд
9
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для ПСХ типично:
1.	Желтуха.
2.	Уменьшение массы тела.
3.	Боль в правом подреберье.
4.	Кожный зуд
10
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
При синдроме Дабина-Джонса наблюдается:
1.	Повышение уровня непрямого билирубина в крови.
2.	Повышение уровня прямого билирубина в крови.
3.	Интермиттирующая желтуха без кожного зуда.
4.	Постоянная желтуха с кожным зудом
11
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Клиническими проявлениями подпеченочной желтухи служат:
1.	Вы ражен ная желтуха.
2.	Обесцвеченный кал.
3.	Кожный зуд.
4.	Нормальный цвет кала
12
У женщины 26 лет во второй половине беременности появилась желтуха, кожный зуд.
В анализе крови отмечаются гиперхолестеринемия, повышение уровня ЩФ, уровень ами-
нотрансфераз изменен мало. Вирусные маркеры гепатитов отрицательные. Ваш предпо¬
ложительный диагноз?

Глава 12
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ
Гепатомегалия — увеличение печени, выявляемое путем перкуссии, пальпации
или инструментальными методами исследования.
При проведении пальпации необходимо иметь в виду то, что нижний край пече¬
ни постоянно определяется при энтероптозе и выраженной эмфиземе легких.
Необходимость в дифференциальной диагностике гепатомегалии возникает
в том случае, когда этот симптом возникает клинически раньше других признаков
поражения печени или является доминирующим. Увеличенная печень может ока¬
заться случайной находкой во время профилактического УЗИ органов брюшной по¬
лости.
Нередко гепатомегалия сочетается с желтухой и тогда алгоритм обследования
необходимо проводить по программе «желтуха». Около Ч3 хронических воспали¬
тельных заболеваний печени могут протекать без желтухи или при незначительном
повышении билирубина.
Применяемые в клинике биохимические тесты — определение уровня билиру¬
бина, ХС, общего белка и его фракций, протромбина, трансаминаз, ЩФ, непосред¬
ственного диагностического значения не имеют. С их помощью проводится оценка
функционального состояния печени и устанавливается факт наличия печеночного
повреждения. При некоторых заболеваниях печени биохимические показатели мо¬
гут оставаться неизмененными.
Большее значение для нозологической диагностики имеют иммунологические
показатели: антитела к гладкой мускулатуре, а-фетопротеин (а-ФП), антитела к ми¬
тохондриям, маркеры вирусного поражения печени и т.д.
Наиболее достоверный метод диагностики — пункционная биопсия печени —
считается безопасным методом исследования даже при наличии желтухи. Но он ин¬
формативен лишь при диффузных заболеваниях печени.

Глава 12. Гепатомегалия
365
Число заболеваний, протекающих с гепатомегалией, достаточно велико. Целе¬
сообразно в качестве первичных диагностических гипотез выделять определенные
группы заболеваний. Прежде всего (и проще всего) разграничить гепатомегалию,
связанную с очаговыми и диффузными изменениями в печени.
УЗИ брюшной полости и гепатосцинтиграфия позволяют легко это сделать, что
будет первым этапом в дифференциально-диагностическом поиске. При отсутствии
очаговых изменений в печени сонографически можно оценить наличие и степень
выраженности диффузных изменений паренхимы печени, ориентировочно уточ¬
нить состояние воротной вены и ее разветвлений у больных гепатомегалией.
Вторым этапом дифференциально-диагностического поиска является уточне¬
ние нозологической формы у больных гепатомегалией с очаговыми изменениями
в печени и у больных с диффузными изменениями органа (табл. 12.1).
Таблица 12.1
Причины гепатомегалии
Очаговое поражение печени
Диффузное поражение
печени
Злокачественные опухоли печени (первичные гепатома
и холангиома).
Гематома.
Доброкачественные опухоли: аденома, гемангиома.
Непаразитарные кисты печени.
Абсцессы печени (бактериальные, протозойные).
Эхинококк.
Метастазы в печени.
Гранулематозные поражения печени:туберкулез, сифилис,
саркоидоз
Болезни сердечно-сосудистой
системы.
Болезни крови.
Диффузные заболевания печени.
Метаболические гепатозы
12.1.	Очаговые поражения печени
Это группа различных по этиологии заболеваний, при которых в печени форми¬
руются ограниченные участки поражения (вне их структура органа не изменяется).
При проведении дифференциальной диагностики между этими нозологически¬
ми формами могут быть привлечены дополнительные исследования: КТ, ангиогра¬
фия, лапароскопия с прицельной биопсией. Точный нозологический диагноз оча¬
гового образования в печени может быть поставлен только с учетом клинической
картины заболевания после анализа клинико-инструментальных параллелей.
Первичный рак печени чаще формируется из печеночных клеток (гепатома)
и реже из эпителия желчных путей (холангиома). Заболевание в 80% случаев раз¬
вивается на фоне ЦП.
Клиническая картина рака печени полиморфна. Одними из ранних симпто¬
мов являются боли и чувство тяжести в правом подреберье. Быстро возникает и
нарастает гепатомегалия. Печень каменной консистенции, нередко бугристая, при
пальпации резко болезненная. Характерна стремительная потеря массы тела, иногда
лихорадка. Желтуха и асцит — это поздние симптомы заболевания. Эхографиче¬
ски опухоль обнаруживается в виде ан-, гипо- или гиперэхогенного образования

366
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
округлой или неправильной формы, контуры которого могут быть четкими или не¬
четкими. КТ и МРТ в выявлении опухоли более информативны, особенно при ми¬
нимальных размерах опухоли (3-5 мм).
Лапароскопия позволяет получить надежную информацию, если опухоль дости¬
гает поверхности печени, когда видны узлы желтовато-розового цвета. Прицельная
биопсия помогает гистологически верифицировать диагноз.
У некоторых больных с первичной гепатомой обнаруживается прогрессиру¬
ющее значительное увеличение концентрации а-ФП в сыворотке крови (в восемь
и более раз), который коррелирует с размерами опухоли. Незначительное повыше¬
ние уровня а-ФП (в 2-4 раза) встречается при остром и хроническом гепатитах и
ЦП. Строение циркулирующего а-ФП у больных гепатомой отличается от такового
при ЦП. Поэтому исследование фракций а-ФП играет важную роль в дифферен¬
циальной диагностике гепатомы и ЦП, а также в прогнозе развития опухоли. При
холангиоцеллюлярном раке уровень а-ФП обычно не превышает нормы.
Метастатический рак печени. Печень — наиболее частая локализация гемато¬
генных метастазов опухолей, независимо от того, дренируется ли первичная опухоль
системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения.
Клиническая картина складывается из симптомов метастазов в печень и сим¬
птомов первичной опухоли.
У больного с диагностированной первичной опухолью, а тем более если локали¬
зация первичного очага неясна, подтвердить наличие метастазов на основании кли¬
нических данных не представляется возможным. В то же время метастазы — наи¬
более частая причина этиологически неясного истинного увеличения печени.
Верификация диагноза метастатического рака возможна лишь при проведении
лапароскопии с прицельной биопсией метастатических узлов, которые обычно име¬
ют желтовато-белый цвет, четкие границы и часто кратерообразные углубления
в центре. В подавляющем большинстве случаев по результатам пункционной био¬
псии узла можно установить локализацию первичной опухоли. У некоторых боль¬
ных с метастазами в печени в сыворотке обнаруживается высокий уровень карци-
ноэмбрионального антигена. Он может выявляться и в асцитической жидкости.
Доброкачественные опухоли печени. Наиболее часто среди доброкачественных
опухолей печени встречаются гемангиомы (сосудистые, венозные образования).
Аденома печени — очень редкая опухоль. Риск ее развития повышен у людей,
которым проводится терапия половыми гормонами и у беременных женщин.
Гемангиому обнаруживают в 5% аутопсий. Как правило, это одиночные образо¬
вания небольших размеров.
У большинства больных аденома и гемангиома протекают бессимптомно и диа¬
гностируются случайно. При осмотре у таких больных обнаруживают небольшое
увеличение печени, но ее функциональные пробы не изменены. При УЗИ выявляют¬
ся единичные или множественные округлые очаги с четкими гладкими контурами.
Для диагностики гемангиом небольших размеров наиболее ценна МРТ.
Лечение при доброкачественных опухолях печени не требуется. Необходимо ди¬
намическое наблюдение за ростом опухоли.
Кисты печени (непаразитарные). Эти патологические образования, возника¬
ющие из зачатков желчных ходов, хорошо визуализируются эхографически и с по¬
мощью КТ. Клинических проявлений не имеют.

Глава 12. Гепатомегалия
367
Кисты при УЗИ имеют сферическую или овальную форму, свободны от эхо-сиг¬
налов, контуры четкие, глухие. Эхо-сигналы от структур позади кист усилены. При
лапароскопии на поверхности печени видны множественные мелкие кисты, напол¬
ненные жидкостью.
Поликистоз печени может сопровождаться ее увеличением. Край ее плотный,
поверхность неровная. Функция печени не нарушена. Поликистоз печени часто со¬
четается с поликистозом почек.
Эхинококк печени. Заболевание вызывается паразитом — цепнем Echinococcus
granulosus, который попадает в кишечник человека и оттуда в печень, где медленно
развивается зрелая киста, наполненная жидким содержимым. Непораженная часть
печени гипертрофируется, в результате формируется гепатомегалия.
Неосложненная эхинококковая киста обычно протекает бессимптомно и выяв¬
ляется случайно. У 30% больных в крови обнаруживается эозинофилия более 7%.
При УЗИ и КТ видны одиночная киста или множественные кистозные образования
(альвеолококкоз), который может быть одно- или многоканальным. На рентгено¬
грамме киста в печени может представлять собой отчетливое круглое или овальное
затемнение вследствие отложения кальция в стенке кисты. При МРТ можно обна¬
ружить характерный интенсивный контур, дочерние кисты и расслоение оболочек
кисты. При помощи этого метода можно определить внутри- и внепеченочные раз¬
рывы кисты.
Диагноз подтверждается серологическими исследованиями: эхинококковая
жидкость содержит специфические антигены, попадание которых в организм сенси¬
билизирует больного; при этом образуются антитела. Эхинококкоз подтверждается
положительными результатами тестов на специфические антитела (реакция Каццо-
ни и гем агглютинации; латекс-агглютинации).
Абсцессы печени. Это нагноительные заболевания печени протозойной, пара¬
зитарной и бактериальной природы.
Клиническая картина характеризуется длительной высокой лихорадкой, болями
в правом подреберье, гепатомегалией, болезненностью при пальпации печени, лей¬
коцитозом в крови и значительным повышением СОЭ.
При УЗИ абсцесс определяется как очаговое образование в печени неправиль¬
ной формы. Стенки абсцесса хорошо контурированы, неровные, на начальных ста¬
диях не имеют четких очертаний. При КТ отмечается значительное снижение плот¬
ности изображения в центре очага, который четко не отграничен от окружающей
ткани.
Поставить диагноз помогает появление гноя при пункции абсцесса под контро¬
лем УЗИ или КТ и бактериологическое исследование гноя.
12.2.	Диффузное поражение печени
Диффузный характер поражения паренхимы печени, который обусловливает
развитие гепатомегалии, может наблюдаться при большом числе заболеваний, раз¬
личных по этиологии и патогенезу.
Тщательный расспрос больного с гепатомегалией, оценка объективных симпто¬
мов, выявленных при физикальном обследовании и лабораторном исследовании,

368
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
иногда делают возможным предположить одну из следующих четырех групп забо¬
леваний.
1.	Болезни накопления, вызванные врожденным или приобретенным наруше¬
нием минерального, белкового или липидного обмена.
2.	Болезни сердца (так называемая застойная печень) и сосудов печени.
3.	Болезни кроветворной системы.
4.	Воспалительные заболевания печени.
12.2.1.	Болезни накопления как причины ге па томе галии
В эту группу включены первичный гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновало¬
ва, амилоидоз, жировая дистрофия печени.
Гемохроматоз (первичный, идиопатический) — наследственное, передающее¬
ся по аутосомно-рецессивному типу заболевание, в основе которого лежит наруше¬
ние регуляции всасывания железа слизистой кишечника, проявляющееся повышен¬
ным поступлением последнего в кровь (на протяжении многих лет) с последующим
чрезмерным его отложением во внутренних органах (кожа, печень, поджелудочная
железа, миокард).
При гемохроматозе всасывается 60% поступающего извне железа, в то время как
в норме — лишь 10%. Накопление железа в органах приводит к развитию в них скле¬
ротических процессов. Механизм контроля за всасыванием железа из кишечника
неизвестен.
Первичным гемохроматозом в 10 раз чаще болеют мужчины среднего возраста.
Заболевание выявляют преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет.
Поражение печени (бессимптомная гепатомегалия) — наиболее ранний и неред¬
ко ведущий признак болезни. Больные иногда жалуются на ощущение тяжести или
боль в правом подреберье. При пальпации живота определяется увеличенная, плот¬
ная, безболезненная, гладкая печень. Функциональные пробы печени нормальные.
Асцит отсутствует. Селезенка не увеличена. Портальная гипертензия и печеночно¬
клеточная недостаточность развиваются лишь в терминальной стадии болезни.
Морфологически на ранних стадиях в печени обнаруживается только фиброз
портальных зон с отложением железа в перипортальных гепатоцитах и клетках Куп-
фера. Затем фиброзные септы начинают окружать группы долек и узлов неправиль¬
ной формы. Архитектоника печени сохраняется долго, но в итоге образуется мелко¬
узловой цирроз.
Поражение кожных покровов и другие проявления болезни могут развиться
значительно позже гепатомегалии или обнаруживаются одновременно с ней. Пора¬
жение кожи характеризуется участками грифельно-серой (бронзовой) пигментации
на сухой истонченной коже, поджелудочной железы — тяжело протекающим СД с
быстрым развитием микроангиопатий, сердца — нарушением ритма, СН правоже¬
лудочкового типа вследствие развития рестриктивной миокардиопатии.
Диагноз гемохроматоза печени ставится на основании сочетания бессимптом¬
ной гепатомегалии при нормальных показателях функции печени с характерной
пигментацией кожи, поражением миокарда, наличием гипергликемии и т.д.
От начала возникновения первых симптомов заболевания до установления
диагноза гемохроматоза может проходить от 5 до 8 лет.

Глава 12. Гепатомегалия
369
Диагноз гемохроматоза печени должен быть подтвержден специальными ме¬
тодами исследования. Пункционная биопсия печени — оптимальный метод под¬
тверждения диагноза, который к тому же позволяет определить выраженность фи¬
броза или ЦП и степень накопления железа в органе. В крови и биоптатах печени
отмечается высокий уровень железа и ферритина.
Помимо идиопатического первичного гемохроматоза встречается вторичный
вариант заболевания у больных кожной порфирией, после портокавального шунти¬
рования, при массивной гемотрансфузии, у пациентов с сидероахрестической ане¬
мией и большой талассемией.
Диагностика вторичного гемохроматоза в целом и в печени в частности может
стать более легкой задачей, если помнить о том, что он осложняет определенные за¬
болевания.
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова) — ред¬
кое наследственное заболевание (распространенность 1:30 тыс. населения), которое
передается по аутосомно-рецессивному типу. В его основе лежит мутация гена, от¬
вечающего за синтез гепатоцитами церулоплазмина. Церулоплазмин связывает 95%
меди крови и обеспечивает ее транспорт к печени, где медь из гепатоцитов секрети-
руется в желчь.
Снижение уровня церулоплазмина в плазме приводит к тому, что поступающие
с пищей соли меди не усваиваются полностью гепатоцитами, накапливаются в кро¬
ви и начинают откладываться в избыточном количестве в органах и тканях, главным
образом в печени и головном мозге, в роговице глаза (кольцо Кайзера-Флейшера).
Это происходит, несмотря на то что наблюдается компенсаторное повышение вы¬
деления меди с мочой.
Типичным в клинической картине болезни Вильсона считается сочетание ЦП
и неврологических расстройств, связанных с поражением головного мозга.
Гепатомегалия обнаруживается с детства и длительно существует бессимптомно,
без изменения функциональных печеночных проб. В основе гепатомегалии лежит
развитие фиброза в печени с дальнейшим постепенным формированием цирроза.
У детей и подростков болезнь Вильсона клинически чаще дебютирует картиной
острого фульминантного гепатита на фоне латентно сформировавшегося фиброза
печени или ЦП: прогрессирующая желтуха, асцит; печеночная и почечная недоста¬
точность. Уровень меди в моче высок, а уровень церулоплазмина в сыворотке низ¬
кий. Неврологические расстройства и патогномоничное кольцо Кайзера-Флейшера
(кольцо зеленовато-бурого цвета на периферии роговицы глаза) могут при этом от¬
сутствовать.
Значительно чаще болезнь Вильсона впервые может проявиться картиной хро¬
нического гепатита на фоне фиброза печени: наблюдаются желтуха, высокая ак¬
тивность трансаминаз, гипергаммаглобулинемия. Обычно возраст больных к на¬
чалу появления этих симптомов составляет 10-20 лет. В дальнейшем формируется
крупноузловой ЦП с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточ¬
ностью. Картина заболевания может в значительной степени напоминать другие
формы хронического гепатита. Лишь присоединение через 2-5 лет неврологических
симптомов позволяет заподозрить гепатолентикулярную дегенерацию.
В старшем возрасте (после 20 лет) болезнь может дебютировать неврологиче¬
ской симптоматикой, но возможно сочетание и с печеночной формой.

370
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Неврологические симптомы заболевания могут возникнуть остро и быстро про¬
грессировать. Чаще неврологические нарушения имеют хроническое течение. Ран¬
ние симптомы включают тремор кистей, спазмы лицевой мускулатуры, затруднение
при письме, смазанную речь. Лицо становится амимичным, замедляются движения,
расстраивается походка. Нарушения чувствительности и симптомы поражения пи¬
рамидального тракта отсутствуют. Более чем у половины больных может наблю¬
даться медленно прогрессирующее расстройство личности.
Диагностика болезни Вильсона основывается на сочетании поражения печени
(гепатомегалия) с неврологическими и психическими нарушениями, на выявлении
кольца Кайзера-Флейшера на роговице глаза с помощью щелевой лампы в прохо¬
дящем свете. Диагноз подтверждается показателями нарушения обмена меди: сни¬
жение уровня церулоплазмина в крови менее 200 мг/л (норма 350-450 мг/л), повы¬
шение экскреции меди с мочой за сутки — более 100 мкг/л (норма менее 50 мкг/л),
увеличение концентрации меди в ткани печени, полученной в результате биопсии
(при пересчете на 1 г сухой массы печени). Последнее является достоверным при¬
знаком болезни Вильсона при наличии гистологической картины хронического ге¬
патита или ЦП.
Амилоидоз печени. Представляет собой инфильтрацию различных органов
восковидной белковой субстанцией — амилоидом, который при окраске напоми¬
нает крахмал.
Амилоидоз внутренних органов может быть первичным (наследственным)
и вторичным (приобретенным), развивающимся на фоне иной патологии (РА, мие¬
ломная болезнь, гнойные хронические инфекции и т.д.).
Первичный системный амилоидоз встречается относительно редко, сопрово¬
ждается поражением кожи, сердечно-сосудистой системы, почек, языка и т.д. и соз¬
дает значительные диагностические трудности. Иногда он может проявляться толь¬
ко выраженной гепатомегалией. Печень при этом очень плотная, гладкая, с ровным
краем, безболезненная. Боль в животе, портальная гипертензия и печеночно-кле¬
точная недостаточность отсутствуют.
Биохимические показатели обычно нормальные, изредка могут отмечаться не¬
большое повышение активности ЩФ и гиперглобулинемия. В 15% случаев может
наблюдаться незначительная желтуха.
Заподозрить амилоидоз печени следует тогда, когда увеличение ее сочетается со
стойкой выраженной протеинурией и а2-глобулинемией при нормальных функцио¬
нальных показателях органа. Решающим методом диагностики амилоидоза являет¬
ся биопсия слизистых и печени. Биопсия слизистых оболочек (прямая кишка, десна)
позволяет выявлять амилоидоз лишь в 50-80% случаев. При ее отрицательных ре¬
зультатах проводится пункционная биопсия печени, при которой диагноз амилои¬
доза подтверждается в 95-100% случаев.
Жировой гепатоз (стеатоз печени). Жировой печенью называют печень, у ко¬
торой более 5% массы составляет жир, преимущественно в виде ТГ. Стеатоз печени
может проявляться только гепатомегалией с гладким, безболезненным краем, фер¬
ментные показатели в пределах нормы.
Жировую инфильтрацию печени можно обнаружить или предположить ее на¬
личие с помощью УЗИ, КТ и МРТ (увеличение печени и диффузные изменения в
ней). Диагноз окончательно верифицируется только морфологически при проведе¬

Глава 12. Гепатомегалия
371
нии биопсии печени. Основной патологический признак стеатоза — наличие жиро¬
вых капель в гепатоцитах, при этом часто жир определяется во всех или в большин¬
стве гепатоцитов, реже — очагово.
Нозологический диагноз устанавливается на основании обнаружения этиологи¬
ческих факторов стеатоза.
Можно предположить четыре механизма накопления жира в печени.
1.	Увеличение поступления жира или жирных кислот с пищей.
2.	Усиление синтеза или угнетение окисления жирных кислот в митохондриях.
Оба эти процесса усиливают выработку ТГ.
3.	Нарушение выведения ТГ из гепатоцитов.
4.	Избыточное количество углеводов, поступающее в печень, может подвер¬
гаться преобразованию в жир.
Наиболее часто ожирение печени выявляется при заболеваниях ЖКТ (язвенная
болезнь, НЯК); СД 2-го типа; общем ожирении; у лиц, злоупотребляющих алкого¬
лем. В редких случаях причина ожирения печени считается неуточненной (крипто¬
генная жировая печень).
Течение стеатоза печени бессимптомное, неалкогольная жировая инфильтрация
протекает доброкачественно. Сам по себе жир не повреждает гепатоциты.
В 40% случаев при отсутствии алкогольного анамнеза, чаще у тучных женщин,
может отмечаться прогрессирование заболевания, выражающееся в повышении ак¬
тивности сывороточных трансаминаз при отсутствии других биохимических или
серологических нарушений. При биопсии печени выявляются изменения, свой¬
ственные гепатиту: воспаление, перицеллюлярный фиброз и даже клетки Маллори
на фоне стеатоза. Это прецирротическое состояние — стеатогепатит. Вероятно, по¬
вреждение печени (стеатонекроз) связано с перекисным окислением липидов в от¬
ложениях жира. Диагностика неалкогольного стеатонекроза возможна только с по¬
мощью биопсии печени.
О стеатогепатите следует думать при повышении активности трансаминаз без
явных причин, независимо от того, страдает ли больной диабетом или ожирением.
12.2.2.	Гепатомегалия при болезнях сердца (застойная печень)
и сосудов
При болезнях сердца гепатомегалия связана чаще всего с застойными явления¬
ми в органе в связи с ХСН.
Быстроразвивающаяся декомпенсация по правожелудочковому типу (ТЭЛА,
инфаркт правого желудочка) характеризуется прогрессирующим увеличением пече¬
ни, болями в правом подреберье, которые связаны с растяжением капсулы печени.
При медленно нарастающей декомпенсации (хроническое легочное сердце, по¬
роки трикуспидального клапана) печень увеличивается постепенно, край ее закру¬
глен, она мягкая, поверхность ее гладкая. При надавливании на область печени на¬
бухают шейные вены — гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша). Позже край
печени заостряется, а поверхность становится плотной.
Особенностью застойной печени является изменчивость ее размеров и умень¬
шение ее в случае успешного лечения СН. Функциональные печеночные пробы
если и изменяются иногда, то незначительно. Отмечается сочетанная положитель¬

372
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ная динамика функциональных проб печени с уменьшением симптомов декомпен¬
сации СН.
Кардиальный фиброз печени развивается у больных третьей стадией недоста¬
точности кровообращения (по Василенко-Стражеско). При этом печень плотная,
с острым неровным краем, размеры ее не уменьшаются при активном лечении моче¬
гонными. Могут наблюдаться диспептические явления и эпизоды умеренной желту¬
хи в сочетании с измененными функциональными пробами печени.
В этом случае клинические проявления могут быть неверно расценены как са¬
мостоятельное заболевание печени (ЦП, вирусный гепатит). Диагностику решают
биопсия печени и определение в крови маркеров вирусного гепатита.
Диагностика СН и гепатомегалии как ее симптомов не встречает особых трудно¬
стей. Но всегда следует помнить, что на фоне застойной печени могут возникать дру¬
гие, самостоятельные болезни печени. При этом бывшие ранее умеренными и непо¬
стоянными нарушения функции печени становятся более интенсивными и стойкими.
Гепатомегалия при слипчивом (констриктивном) перикардите. При данном
заболевании вследствие диастолической дисфункции сердца, нарушения печеноч¬
ного и портального кровообращения формируется так называемый псевдоцирроз
Пика с быстрым развитием асцита. Для него характерно значительное уплотнение
печени и очень высокое венозное давление, особенно после физической нагрузки.
Функции печени при длительном ее увеличении могут быть умеренно нарушены.
Однако необратимых морфологических изменений при этом не происходит.
После перикардэктомии асцит исчезает и функция печени полностью восста¬
навливается.
Внедрение в практику обследования больных гепатомегалией и асцитом опре¬
деления уровня центрального венозного давления и ЭхоКГ дало возможность избе¬
гать диагностических ошибок. При портальном ЦП центральное венозное давление
не превышает нормальных пределов. ЭхоКГ позволяет оценить состояние внутри-
сердечной гемодинамики и выявить патологию перикарда у больных псевдоцирро¬
зом Пика.
Гепатомегалия при заболеваниях сосудов печени. Увеличение печени наиболее
характерно для поражения печеночных вен (болезнь Бадда-Киари).
Болезнь Бадда-Киари — первичный облитерирующий эндофлебит печеночных
вен с тромбозом (тромбофлебит) и последующей их окклюзией на любом уровне —
от устья до мельчайших ветвей.
К тромбозу печеночных вен часто приводят тупые травмы живота, особенно по¬
лученные при дорожно-транспортных происшествиях.
Синдром Бадда-Киари развивается при эритремии, мигрирующем тромбофле¬
бите, венооклюзионной болезни с тромбозом нижней полой вены на уровне впа¬
дения печеночных вен или при ее сдавлении выше впадения последних. Веноок¬
клюзионная болезнь этиологически может быть обусловлена действием некоторых
растительных алкалоидов (гелиотроп), лечением цитостатиками, рентгеновским об¬
лучением, приемом пероральных контрацептивов, тромбофилиями. У части боль¬
ных причина этого синдрома неизвестна.
Болезнь и синдром Бадда-Киари клинически сходны. Клинические проявления
болезни Бадда-Киари зависят от темпов развития тромбоза, различной степени во¬
влечения в процесс сосудов, наличия коллатералей.

Глава 12. Гепатомегалия
373
Для острой формы болезни, которая встречается редко, характерны сильные
боли в правом подреберье и эпигастрии, рвота, иногда развитие коллапса и шока.
Размеры печени быстро увеличиваются, онарезко болезненна при пальпации. Стре¬
мительно развивается асцит, часто геморрагический. Прогноз неблагоприятный.
Чаще наблюдается медленно прогрессирующее течение заболевания: периодиче¬
ски отмечаются обострения, проявляющиеся болями в правом подреберье. Постепен¬
но развивается гепатомегалия, печень при пальпации болезненна. В течение полугода
появляется асцит, с трудом поддающийся терапии мочегонными. Желтухи, как пра¬
вило, не бывает. По мере развития портальной гипертензии начинает пальпироваться
селезенка. Постепенно нарастают симптомы печеночно-клеточной недостаточности.
В биохимических анализах крови отмечается умеренное повышение билиру¬
бина (не выше 34 ммоль/л) и трансаминаз, возрастание активности ЩФ, снижение
уровня альбумина.
О болезни или синдроме Бадда-Киари надо думать, когда у больного с боля¬
ми в правом подреберье и с увеличенной болезненной печенью на протяжении
3-4 месяцев развивается асцит, резистентный к лечению мочегонными. Особенно
это касается пациентов, имеющих склонность к тромбозам (тромбофилии и другие
ФР ВТЭ), страдающих раком печени или прилежащих к ней органов.
Диагноз должен быть верифицирован печеночной венографией, которая позво¬
ляет увидеть узкие, непроходимые печеночные вены.
Для определения проходимости нижней полой вены прибегают к нижней ка-
fi аграфии. Цветное доплеровское картирование также позволяет обнаружить нару¬
шение тока крови по печеночным, воротной и нижней полой венам. УЗИ печени —
оптимальный метод неотложной диагностики. Он позволяет установить изменения
печеночных вен, гипертрофию хвостовой доли, повышенную эхогенность и сдавле¬
ние нижней полой вены.
12.2.3.	Поражение печени при заболеваниях системы крови
При миело- и лимфопролиферативных заболеваниях печень вовлекается в пато¬
логический процесс в рамках системного опухолевого заболевания и крайне редко
как первичное заболевание.
Клинические проявления поражения печени, кроме гепатомегалии, обычно от¬
сутствуют, однако может отмечаться легкое отклонение от нормы биохимических
показателей ее функции.
При всех формах острого лейкоза печень, как правило, бывает увеличена незна¬
чительно, безболезненна.
Гепатомегалия наряду с увеличением селезенки типична для различных форм
хронического лейкоза.
Степень увеличения печени зависит от формы и стадии заболевания. Наиболь¬
шая величина печени встречается при различных формах миелопролиферативного
синдрома, в частности при хроническом миелолейкозе, когда печень может дости¬
гать гигантских размеров. Консистенция органа плотная, печень безболезненная,
с хорошо представленной инцизурой.
Лимфопролиферативные заболевания также сопровождаются увеличением пе¬
чени, но менее выраженным, чем при миелопролиферативных заболеваниях.

374
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Значительное увеличение печени с развитием симптомов ЦП возникает в тех
редких случаях врожденной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Рандю-Ос-
лера), когда артериовенозные аневризмы формируются в печени.
Для диагностики острых или хронических лейкозов необходимы анализ пе¬
риферической крови, стернальная пункция, цитохимическое исследование клеток
костного мозга, а также гистологическое исследование лимфатических узлов.
12.2.4.	Воспалительные заболевания печени
Гепатомегалия при острых вирусных гепатитах
Острый вирусный гепатит принадлежит к числу инфекционных заболеваний,
в основе которых лежат острый некроз и воспаление печени, вызванные вирусами
гепатита А, В, С, D, E, G и ТУТ. Существуют также поражения печени другими ви¬
русами на фоне генерализованной инфекции — вирусом Эпштейна-Барр, цитоме-
галовирусом, аденовирусом. Эти гепатиты не принадлежат к первичным гепатитам
и в данной главе не рассматриваются.
К настоящему времени в распоряжении врача имеются надежные критерии диа¬
гностики для всех типов вирусного гепатита от А до ТУТ.
Патогенез поражений печени, других органов и систем при инфицировании
вирусом гепатита связывают с иммунными нарушениями, возникающими в ответ
на действие вируса, реплицирующего в печени и вне ее. Установлена репликация
вируса в мононуклеарных клетках, клетках крови, лимфатических узлах, селезен¬
ке, половых железах, щитовидной железе, почках, надпочечниках, поджелудочной
железе.
Морфологическая картина поражения печени при всех типах гепатита очень
схожа и характеризуется инфильтрацией нуклеарными клетками, некрозом гепато-
цитов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток)
и холестазом разной степени выраженности. Наблюдается нарушение балочного
строения печени, при этом паренхима приобретает вид «булыжной мостовой».
Классическим признаком острого гепатита является коагуляционный некроз
гепатоцитов с формированием так называемых телец Каунсилмена, представляю¬
щих собой «мумифицированные» гепатоциты, в которых сохраняются хорошо раз¬
личимое ядро и другие клеточные органеллы. В цитоплазме гепатоцитов и макрофа¬
гов обнаруживается желто-бурый пигмент со свойствами зрелого липофусцина. По
всей печени выявляется диффузная пролиферация звездчатых ретикулоэндотелио¬
цитов. Для стадии разгара характерна также диффузная инфильтрация портальных
трактов лимфоцитами, гистиоцитами.
В стадии выздоровления инфильтрация портальных трактов становится менее
выраженной, печень восстанавливает свою балочную структуру. О затяжном тече¬
нии болезни свидетельствуют сохранение дистрофии гепатоцитов, холестаз, лимфо¬
цитарная и макрофагальная инфильтрация.
Более тяжелое поражение печени сопровождается формированием мостовид¬
ных, сливных или субмассивных, массивных некрозов. Мостовидные некрозы на¬
званы так потому, что зона некрозов соединяет в таких случаях смежные портальные
тракты или центр долек. Этот вариант некроза является предвестником формирова¬
ния подострой формы гепатита с прогрессирующим ухудшением функции печени,

Глава 12. Гепатомегалия
375
заканчивающейся летально в течение нескольких месяцев или приводящей к фор¬
мированию хронического гепатита и ЦП.
В течение ОВГ различают четыре периода: инкубационный, лихорадочно-дис-
пептический (продромальный), желтушный и период реконвалесценции. Наряду
с желтушной выделяют безжелтушную, стертую (субклиническую), латентную, хо-
лестатическую и молниеносную (фульминантную) клинические формы.
По активности и длительности течения принято также выделять острое цикли¬
ческое, затяжное, персистирующее, рецидивирующее и хроническое течение ОВГ.
Чаще болезнь имеет острое циклическое течение, длительность этой формы не пре¬
вышает 2 мес. Затяжная и персистирующая формы излечиваются в срок до 1 года.
Рецидивирующему течению свойственна склонность к рецидивам.
Острый вирусный гепатит А. Вирус гепатита А относится к семейству
Picornaviridae, содержит РНК, имеет семь генотипов. Гепатит А является антропоно¬
зом, единственный источник инфекции — человек. Механизм передачи инфекции
фекально-оральный, путь передачи алиментарный и контактно-бытовой. Факто¬
рами передачи служат вода, термически не обработанные продукты, грязные руки.
Передача вируса с кровью и половым путем происходит очень редко.
Наиболее часто заражаются дети в возрасте от 5 до 14 лет, инфицирование
взрослых происходит при контактах с детьми.
Гепатоциты при гепатите А повреждаются за счет иммунных механизмов, запу¬
скаемых вирусом. Вирус выделяется с калом, при этом риск заражения максимален
в преджелтушном периоде.
Инкубационный период продолжается, как правило, 7-50 дней (чаще 15-30).
Преджелтушный период начинается с острого повышения температуры тела до
38-39 °С, головной боли, чувства общего недомогания, слабости, боли в мышцах и
суставах. Снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, горечь во рту, ощущение
тяжести в правом подреберье и в области печени. Возможен понос, но чаще отме¬
чается запор. Через несколько дней от начала болезни печень увеличивается в раз¬
мерах (иногда и селезенка). В сыворотке крови повышается активность аминотранс-
фераз. К концу преджелтушного периода, продолжительность которого составляет
от 2 до 14 дней, моча становится темной, в ней повышается содержание уробилина
и появляется билирубин (желчные пигменты). Иногда каловые массы полностью
о бесцвечив аются.
Наступает желтушный период болезни. С появлением желтухи самочувствие
больного улучшается, нормализуется температура тела. Интенсивность желтухи
нарастает в течение 2-5 дней, следующие 5-10 дней ее интенсивность остается на
максимальном уровне, а затем постепенно уменьшается. Средняя продолжитель¬
ность желтушного периода составляет примерно 2 нед. На высоте желтухи отмеча¬
ется тенденция к брадикардии. В сыворотке крови определяется гипербилирубине-
мия с характерным повышением его прямой фракции, гиперферментемия, типично
значительное повышение тимоловой пробы. По мере обратного развития болезни
светлеет моча, восстанавливается нормальная окраска кала, исчезает желтушное
окрашивание кожи.
Прогноз при этой форме гепатита благоприятный. Перехода заболевания в хро¬
ническую форму не отмечается. Выздоровление наступает через 1-1,5 мес. со вре¬
мени клинической манифестации заболевания. Приблизительно в 1% случаев раз¬
вивается фульминантный вирусный гепатит.

376
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Иногда наблюдается холестатическая и рецидивирующая формы гепатита А.
Холестатическая форма протекает с сильным зудом, продолжительность жел¬
тухи 40-110 дней. Заканчивается всегда выздоровлением. Рецидивирующая форма
может развиться через 30-90 дней после улучшения состояния больного. Актив¬
ность сывороточных ферментов в этих случаях никогда не снижается. По клиниче¬
ской картине и биохимическим показателям рецидива болезнь напоминает первую
атаку, и в кале больного всегда обнаруживается HAV. Рецидив может продолжаться
несколько месяцев, однако затем обязательно наступает выздоровление.
Безжелтушный вариант гепатита А характеризуется теми же клиническими
(кроме желтухи) и биохимическими (кроме гипербилирубинемии) признаками, что
и желтушный, тем не менее выраженность их обычно меньше.
Субклинический (инаппаратный) вариант в отличие от безжелтушного не со¬
провождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни выявле¬
нием желтухи. Он диагностируется в эпидемических очагах по повышению актив¬
ности АЛТ и ACT и наличию специфических маркеров гепатита в сыворотке крови.
Специфическим маркером вирусного гепатита А являются антитела к вирусу
анти-HAV IgM, которые существуют 3-6 мес. после выздоровления. Анти-HAV-IgG,
вероятно, обеспечивает иммунитет против повторного заражения. В диагностиче¬
ском плане более важно выявление анти-HAV-IgM, наличие которых свидетельству¬
ет о текущей инфекции.
Острый вирусный гепатит В. Вирус гепатита В характеризует очень высокая
устойчивость к влиянию различных химических и физических факторов. Он не по¬
гибает под влиянием практически всех дезинфицирующих средств и консервантов
крови. Его инактивация происходит при автоклавировании (30 мин), сухожаровой
стерилизации, прогревании (60 °С в течение 10 ч) или кипячении не менее 30 мин.
Это ДНК-содержащий гепатовирус, имеющий несколько антигенов. К ним относят¬
ся HBsAg — поверхностный антиген, имеющий наружную оболочку, называемый
также «австралийским», HBcAg — ядерный антиген, HBeAg — антиген инфекци-
озности. Различные сочетания этих маркеров характеризуют определенную стадию
болезни.
Источником заражения являются носители HBcAg, больные хроническим гепа¬
титом, значительно реже ОВГ В. При этом HBsAg обнаруживается в крови, моче,
слюне, желчи, слезах, кале, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, синови¬
альной жидкости, крови. Реальную эпидемиологическую опасность представляют
кровь, сперма и слюна, так как в других жидкостях концентрация вируса невелика.
Распространение вируса возможно естественными путями — перинатально от бе¬
ременной, больной ОВГ В и носительницы HBsAg, к плоду, новорожденному; при
половых контактах, при переливании крови и т.д.
Инкубационный период ОВГ В длится от 6 нед. до 6 мес. (в среднем 2-4 мес.).
Преджелтушный период начинается постепенно с недомогания, слабости, сни¬
жения аппетита, тошноты, рвоты, появления чувства тяжести, тупой боли в правом
подреберье. Болезнь протекает без высокой лихорадки (часто с субфебрилитетом),
продолжительность ее широко варьирует от 1 до 4 нед. У 20-30% больных возни¬
кают боли в суставах, обычно по ночам. Отмечается увеличение размеров печени,
иногда и селезенки. Активность АЛТ и ACT наблюдается в преджелтушном пери¬
оде, тогда же могут быть обнаружены маркеры заболевания (HBsAg, анти-HBdgM,

Глава 12. Гепатомегалия
377
HBcAg). У некоторых больных продромальные явления полностью отсутствуют, по¬
темнение мочи или желтушность склер выступают как первые ее симптомы.
Желтушный период отличается утяжелением симптомов преджелтушного: нарас¬
тает слабость, аппетит еще более ухудшается, вплоть до полной анорексии, учащается
рвота, возможны головная боль и головокружение. Зуд кожи наблюдается у 20% боль¬
ных. Печень еще более увеличивается, уплотняется, становится умеренно чувстви¬
тельной при пальпации. Желтуха достигает максимума развития на 2-3-й нед. Моча
становится темно окрашенной, стул обесцвечивается. Продолжительность желтуш¬
ного периода колеблется от 1-й нед. до 2-3 мес. и более. В крови отмечаются гипер-
билирубинемия и закономерное повышение активности АЛТ и ACT, но тимоловая
проба остается в пределах нормы. Белково-синтетическая функция печени обычно
нарушена, особенно при тяжелом течении болезни, что проявляется существенным
снижением протромбинового индекса.
ОВГ В протекает в основном в среднетяжелой форме (реже наблюдается легкая
его форма), но возможно развитие и тяжелых фульминантных форм вплоть до пече¬
ночной комы. Наиболее частым исходом ОВГ В (90%) является выздоровление. Если
ОВГ В не разрешился на протяжении 6 мес., заболевание переходит в хроническую
форму. ХВГ чаще формируется у лиц после легких (в том числе без желтушных)
форм болезни. У 2% больных ХГВ в последующем может развиться ЦП и первичный
рак печени. Возможно также формирование бессимптомного носительства HBsAg.
Характерно наличие маркеров HBV в сыворотке крови (HBsAg, HbcAg, анти-Вс
класса IgM) и пунктатах печени при окраске орсеином. В фазу репликсации виру¬
са в сыворотке крови обнаруживаются HBcAg и/или анти-НВс класса IgM, ДНК-
полимераза, ДНК HBV (табл. 12.2).
Острый вирусный гепатит С. Вирус гепатита С (HCV) принадлежит к семей¬
ству Flaviviridae. В настоящее время известны шесть генотипов и более 100 субтипов
HCV. HCV — РНК-содержащий вирус, покрытый липидной оболочкой.
Отличительной особенностью генома HCV является генетическая неоднород¬
ность, обусловленная быстрым замещением нуклеотидов. В результате изменчивости
генома HCV внутри одного генотипа образуется большое число мутантных, генети¬
чески отличающихся друг от друга вариантов вируса — квазивидов HCV, циркули¬
рующих в крови хозяина. С наличием квазивидов связывают ускользание вируса от
иммунного ответа, длительную персистенцию HCV в организме человека и форми¬
рование хронического гепатита, а также устойчивость к терапии интерфероном.
Гепатит С представляет собой самый распространенный тип гепатита. У 70-80%
из них инфекция персистирует и переходит в хронический гепатит.
К группе риска заболевания острым гепатитом С относят стоматологов, хирургов
(особенно челюстно-лицевых), тех медработников, кто имеет постоянный контакт
со слюной и кровью, медперсонал центров гемодиализа, инъекционные наркоманы,
использующие общие иглы и шприцы, лица, которым проводятся многократные ге¬
мотрансфузии.
Инкубационный период при гепатите С составляет 6-8 нед. (от 2 до 26 нед.). Толь¬
ко у 20-25% больных отмечается желтуха, у остальных заболевание протекает бес¬
симптомно. Клинические симптомы принципиально не отличаются от таковых при
других формах гепатита и в целом ОВГ С протекает значительно легче, чем другие
вирусные гепатиты.

378
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Продолжительность пред желтушного периода составляет в среднем 10 дней. Он
протекает с легким астеновегетативным и диспептическим синдромом. Реже появ¬
ляются кожный зуд, боли в суставах, расстройства стула, повышение температуры
тела.
С появлением желтухи практически у всех больных отмечается увеличение пе¬
чени, у 20% увеличивается селезенка. При биохимическом исследовании выявляют
билирубинемию, повышение активности АЛТ и ACT. Приблизительно у 80% пере¬
болевших развивается хронический гепатит, у некоторых больных эволюционирует
в ЦП, может развиться первичная гепатоцеллюлярная карцинома.
Специфическими маркерами, подтверждающими наличие HCV, являются анти-
HCV (см. табл. 12.2), которые обнаруживаются начиная с 2-3-й нед. инфекции. Боль¬
шое значение имеет определение РНК HCV с помощью полимеразной цепной реак¬
ции (ПЦР) в различных биологических субстратах (сыворотке крови, лимфоцитах,
ткани печени и др.) для определения активности репликативного процесса и оценки
результатов интерферонотерапии. После перенесенного ОВГ С анти-HCV в сыво¬
ротке крови сохраняются длительно, однако не обладают защитными свойствами.
Острый вирусный гепатит D. HDV представляет собой маленькую частицу, ко¬
торая содержит РНК, покрытую поверхностным антигеном HBsAg. HDV не спосо¬
бен к самостоятельной репликации, но может вызвать инфекцию при активации в
HBV. Заражение HBV и HDV может произойти одновременно (коинфекция) либо
HDV может поразить хронического носителя HBsAg (суперинфекция). Вирус HDV
оказывает, вероятно, прямое цитопатическое действие.
При коинфекции клинические проявления гепатита очень напоминают гепа¬
тит В, но отличаются, как правило, большей тяжестью. Длительность инкубационно¬
го периода составляет от 6 нед. до 6 мес.
В преджелтушный период почти у 50% больных отмечается боль в правом под¬
реберье, что нехарактерно для гепатита В; другое отличие —лихорадка, часто пре¬
вышающая 38 °С. Продолжительность преджелтушного периода несколько короче,
чем при ОВГ В, и составляет в среднем около пяти дней.
Существенной особенностью желтушного периода является двухфазное повы¬
шение активности трансаминаз в течение болезни. Первый подъем уровня амино-
трансфераз связывают с репликацией HBV, второй — с HDV. Нередко активность
ACT превышает активность АЛТ. Активность трансфераз значительно выше, чем
при ОВГ В, что определяется степенью и глубиной поражения гепатоцитов. Кроме
того, значительно повышена тимоловая проба, что несвойственно ОВГ В. Особен¬
ности клинического течения определяются высокой частотой развития уртикарных
высыпаний и спленомегалии.
Наиболее частым исходом заболевания является выздоровление, степень хрони-
зации примерно такая же, что и при ОВГ В. Можно отметить лишь более продолжи¬
тельное выздоровление.
Диагностируют HDV с помощью специфических маркеров: наличие HDV-
инфекции определяется присутствием анти-HDV-IgM.
Тяжестью течения и исходом заболевания отличается суперинфекция HDV.
В преджелтушном периоде, продолжающемся 3-5 дней, на фоне астеновегетатив-
ных и диспептических явлений могут наблюдаться различные признаки отечно¬
асцитического синдрома, которые утяжеляются с началом желтухи. Практически

Глава 12. Гепатомегалия
379
Таблица 12.2
Серологические маркеры ОВГ
(Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999)
Нозология
Маркер
Расшифровка
Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя
Гепатит А
Анти-HAVIgM
Маркер острой инфекции
Анти-HAVIgG
Маркер, свидетельствующий о предыдущей встрече с HAV
и об иммунитете к этой инфекции
HAV
Маркер наличия HAV
PHKHAV
Маркер наличия HAV и его активной репликации
Гепатит Е
Анти-HEVIgM
Маркер острой инфекции
Анти-HEVIgG
Маркер, свидетельствующий о предыдущей встрече с HEV
и об иммунитете к этой инфекции
AgHEV
Маркер наличия HEV
PHKHEV
Маркер наличия HEV и его активной репликации
Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителя
Гепатит В
без агента
HBsAg
Маркер контакта с HBV, возможного наличия HBV при
острой или хронической инфекции или носительства ви¬
руса
Анти-HBs
Маркер, свидетельствующий о ранее перенесенной ин¬
фекции или о наличии поствакцинальных антител
Анти-НВс IgM
Маркер активной репликации HBV
Анти-НВс IgG
Маркер, свидетельствующий о предыдущей встрече с HBV
HBeAg
Маркер, ассоциированный с высокой инфекционностью
сыворотки крови, активной репликацией HBV, высоким
риском перинатальной передачи HBV
Анти-НВе
Маркер, свидетельствующий о возможно завершенной ре¬
пликации HBV (за исключением мутантных форм HBV)
ДНК HBV
Маркер наличия HBV и его активной репликации
ДНК-полимераза
Маркер наличия HBV и его активной репликации
Гепатит В
с агентом
(коинфекция)
HBsAg
См. выше
Анти-НВс IgM
См. выше
HBeAg
См. выше
Анти-HDV IgM
Маркер активной репликации HDV
Анти-HDV IgG
Маркер, свидетельствующий о предыдущей встрече с HDV
и возможном наличии HDV
HDAg
Маркер наличия HDV
PHKHDV
Маркер наличия HDV и его активной репликации
Острая
суперинфекция
вирусоносителя
гепатита В
HBsAg
См. выше
Анти-НВс IgG
См. выше
Анти-НВе
См. выше
Продолжение

380
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 12.2
Нозология
Маркер
Расшифровка
Анти-HDV IgM
Маркер активной репликации HDV
Анти-HDV IgG
Маркер, свидетельствующий о предыдущей встрече с HDV
и возможном наличии HDV
HDAg
Маркер наличия HDV
РНК HDV
Маркер наличия HDV и его активной репликации
ГепатитС
Анти-HCVIgM
Маркер активной репликации HCV
Анти-HCV IgG
Маркер, свидетельствующий о возможном наличии HCV
или о предыдущей встрече с вирусом
Анти-HCV
Маркер наличия HCV (при определении в ткани печени)
РНК HCV
Маркер наличия HCV и его активной репликации
ГепатитС
Анти-HGV
Маркер, свидетельствующий о предыдущей встрече с HDV
и об иммунитете к нему
РНК HGV
Маркер наличия HGV и его активной репликации
у всех больных развивается гепатоспленомегалия, в некоторых случаях селезенка
увеличивается в большей степени, чем печень. Нарушается белково-синтетическая
функция печени, что проявляется снижением содержания альбуминов в сыворотке
крови и сулемового теста при значительном увеличении у-глобулинов. Повышается
тимоловая проба, активность ACT и АЛТ остается высокой дольше, чем при ОВГ.
Существенная особенность — многоволновой характер болезни с неоднократ¬
ными повторными клинико-ферментативными признаками обострения, сопрово¬
ждающимися лихорадкой в течение 1-2 дней, отечно-асцитическим синдромом,
желтухой, появлением сыпи на коже.
Выздоровление при этой форме болезни наступает крайне редко, исходы ее почти
всегда неблагоприятны: либо смерть (20% случаев), либо формирование хронического
гепатита D (70-80%) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в ЦП.
Серологические маркеры гепатита D: наличие в сыворотке крови анти-HDV IgM
или РНК HDV, в инфицированных гепатоцитах — HDAg (см. табл. 12.2).
Острый вирусный гепатит Е. Вирус гепатита E (HEV) представляет собой ча¬
стицу с одноцепочечной РНК, не покрытую оболочкой. Передается исключительно
фекально-оральным путем, характеризуется водным путем распространения. Пере¬
дача от человека к человеку наблюдается редко.
Крупные эпидемические вспышки заболевания наблюдаются в Индии, Цен¬
тральной Азии, Пакистане, Китае, Юго-Восточной Азии, Северной Африке, на
Ближнем Востоке, на территории Среднеазиатских республик бывшего СССР. Редко
встречается в Европе, США и Канаде.
Инкубационный период длится от 2 до 9 нед. (в среднем 6 нед.). Вирус выделя¬
ется из крови, желчи, кала в конце инкубационного периода. В сыворотке вирус по¬
является в течение 10 дней от клинического начала болезни, из кала исчезает через
14 дней.
Инфекция, вызываемая HEV, наблюдается у лиц молодого возраста, крайне ред¬
ко болеют дети и пожилые люди. Отмечается высокая частота желтушных форм,
описываются и субклинические формы. Внепеченочные проявления — кожная
сыпь и артралгия — наблюдаются редко.

Глава 12. Гепатомегалия
381
Заболевание заканчивается выздоровлением через 3-4 нед. Гиперферментемия
может задерживаться на 1-2 нед. после исчезновения желтухи. При гепатите Е мо¬
жет развиться длительный холестаз.
Смертность при гепатите Е выше, чем при других формах ОБЕ Причина смер¬
ти — фульминантная печеночная недостаточность. Хронизации инфекционного
процесса не бывает.
Диагноз гепатита Е ставят на основании выявления в сыворотке крови анти-
HEV IgM или IgM, который сохраняется в течение 2-24 нед. после острого начала
болезни (см. табл. 12.2). Анти-HEV IgM появляются через 2 нед. и их титр снижается
обычно не раньше, чем через два года после перенесенного заболевания. Предпола¬
гают, что выздоровление от HEV приводит к пожизненному иммунитету.
Острый вирусный гепатит G. Вирус гепатита G (HGV), как и HCV, относит¬
ся к семейству Flaviviridae. РНК-содержащий вирус характеризуется значительно
меньшей изменчивостью генома, чем HCV. Еепатит распространен в мире неравно¬
мерно. Еепатит G относится к инфекции с парентеральным механизмом передачи
инфекции.
Количество описанных случаев моноинфекции гепатита G невелико. HGV не¬
редко сочетается с гепатитами В, С и D, при этом наличие HGV не отягощает тече¬
ния гепатита С и В. Еще чаще HGV обнаруживают у лиц, постоянно соприкасаю¬
щихся с кровью или ее продуктами (пациенты, которым проводилось переливание
крови, лица с гемофилией, инъекционные наркоманы, реципиенты органов).
Острый гепатит G может протекать в желтушной и бессимптомной форме. Име¬
ются сообщения о фульминантной форме гепатита G. Особенностями клинического
течения гепатита G являются умеренное повышение активности трансаминаз, разви¬
тие биохимического синдрома холестаза с повышением уровня у-глобулинов и ЩФ.
Методы специфической диагностики основаны на обнаружении РНК HGV
(см. табл. 12.2), характеризующих присутствие вируса и его репликацию, и анти-
HGV, появляющихся после элиминации вируса и свидетельствующих об иммуни¬
тете.
Исходом перенесенной инфекции обычно служит выздоровление с элиминаци¬
ей из организма вируса, при этом в крови определяется анти-HGV. Возможно фор¬
мирование хронического гепатита и длительное носительство РНК HGV.
Гепатомегалия при хронических вирусных гепатитах
Хроническим гепатитом (ХГ) называется воспалительное заболевание печени
любой этиологии, продолжающееся более 6 мес. и потенциально способное пере¬
ходить в ЦП.
Это гетерогенная группа болезней, характеризующаяся лимфоцитарно-макро¬
фагальной инфильтрацией печени и некрозом гепатоцитов.
Клиническая картина всех ХГ идентична. Независимо от их этиологии наблюда¬
ются сходные в своей основе гистологические изменения, гепатоцеллюлярный не¬
кроз и воспаление.
В зависимости от клинико-морфологической картины ХГ различают хрониче¬
ский персистирующий и хронический активный гепатиты (Международная класси¬
фикация болезней печени, 1995 г.).
Пер си стиру ющая форма ХГ была выделена после внедрения пункционной
биопсии печени. Гепатомегалия может быть единственным проявлением болезни.

382
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Функциональные пробы печени неизменены. Морфологически выявляется кругло¬
клеточная очаговая инфильтрация портальных трактатов лимфоцитами, гистоци-
тами, плазматическими клетками; при этом ступенчатые и мостовидные некрозы
отсутствуют.
Достоверных клинических и лабораторных критериев диагностики персистиру-
ющего гепатита нет. Диагноз возможен лишь при пункционной биопсии печени.
В настоящее время персистирующий гепатит подразделяется на портальный,
описанный выше, и лобулярный, при котором, помимо внутридольковой воспали¬
тельной инфильтрации, выявляются также единичные внутридольковые некрозы.
Персистирующий ХГ иногда может трансформироваться в активный гепатит
с развитием мелких некрозов и изменением функциональных проб печени.
Согласно гистологическим критериям по Кноделю, персистирующий гепа¬
тит относят к заболеванию с минимальной активностью (количество баллов 1-8)
(табл. 12.3).
Хронический активный гепатит (ХАГ) протекает с определенной клинической
симптоматикой и наличием измененных биохимических функциональных показа¬
телей поражения печени.
Субъективные проявления при ХАГ трудно систематизировать. Их можно объе¬
динить в диспептический и астеноневротический синдромы. Несмотря на ценность
результатов опроса больного, при их интерпретации могут возникнуть трудности.
Клинические признаки включают гепатомегалию, внепеченочные кожные знаки
(сосудистые звездочки на коже груди, пальмарная эритема), желтуху. Нередко пол¬
ной клинической картины может не быть, и заболевание протекает лишь с гепатоме-
галией в сочетании с биохимическими показателями поражения печени.
Биохимические исследования выявляют разную степень повышения билируби¬
на в сыворотке. Он может быть в пределах нормы, за исключением тяжелых слу¬
чаев заболевания. Активность трансаминаз и концентрация гамма-глобулина в сы¬
воротке обычно повышены. Сывороточно-биохимическая гепатограмма позволяет
судить об активности и тяжести поражения печени, о ее функциональных резервах
(табл. 12.4).
Явные признаки портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен
пищевода, выраженная спленомегалия) наблюдаются на поздних стадиях заболева¬
ния при формировании ЦП.
Активность ХГ определяется совокупностью выраженности клинических сим¬
птомов и биохимических показателей. Высокая степень активности фиксируется
при тимоловой пробе, равной 8,0, 30% гамма-глобулинемии и 5-10-кратном повы¬
шении активности АЛТ.
Клинико-лабораторные показатели позволяют лишь ориентировочно судить об
активности процесса, так как не коррелируют полностью с гистологическими по¬
казателями.
Более надежным методом определения активности патологического процесса
в печени является градация с определением индекса гистологической активности по
Кноделю (1981). Существует три шкалы баллов для оценки различных компонентов
повреждения (без учета фиброза; см. табл. 12.4).
Биопсия печени имеет решающее значение при хроническом гепатите. Она по¬
зволяет подтвердить диагноз; выяснить его этиологию; определить степень актив-

Глава 12. Гепатомегалия
383
ности; уточнить стадии прогрессирования; верифицировать ЦП; оценить эффек¬
тивность лечения.
Для определения стадии развития хронического гепатита существует две шка¬
лы: по Р. Knodell (1981) и V. Desmet (1995). Гистологическая верификация стадии
предполагает оценку распространенности фиброза и развития ЦП (табл.12.5).
Индекс гистологической активности
Таблица 12.3
Компонент
Балл
Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами или без них
0-10
Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы
0-4
Портальное воспаление (инфильтраты в портальных трактах)
0-4
Активность: сумма баллов от 1 до 3 — минимальная; от 4 до 8 — низкая; от 9 до 12 —
умеренная; от 13 до 18 — высокая активность (тяжелый гепатит с мостовидными нек¬
розами)
Таблица 12.4
Показатели биохимического анализа крови при ХАГ
Синдром цитолиза
Синдром холестаза
АЛТ
ЩФ
ACT
ггтп
ЛДГ иЛДГ5
хс
Билирубин
Синдром воспаления
Гепатодепрессивный синдром
Повышение уровня:
Снижение уровня:
♦ а2-, у-глобулина;
♦ холинэстеразы;
♦ СОЭ, серомукоида, СРБ;
♦ альбумина;
♦ IgC, М, А;
♦ ХС;
♦ неспецифических антител к митохондриям, микросомам
♦ протромбина
ит.д.
«+» тимоловая проба
Симптом шунтирования между портальной и верхней полой венами
Повышение концентрации аммиака в крови
Таблица 12.5
Система определения стадий хронического гепатита
Стадия ХГ
Степень фиброза
R.D. Knodell и соавт.
V. Desmet и соавт.
0
Нет фиброза
Нет фиброза
Нет фиброза
I
Слабо выраженный фиброз
Портальный фиброз
Перипортальный фиброз
II
Умеренный фиброз
—
Портопортальные септы
(одной септы)
III
Тяжелый фиброз
Мостовидный фиброз
(портопортальные или
портально-центральные
септы)
Портально-центральные
септы (одной септы)
IV
Цирроз
Цирроз
Цирроз

384
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ХАГ протекает бессимптомно, но чаще имеет рецидивирующее течение с че¬
редованием обострений и длительных ремиссий. Клинически ремиссия наступает
через 3-6 мес., а улучшение биохимических показателей — через 6-12 мес. В итоге
происходит постепенное формирование фиброза, а затем и ЦП.
Реже ХАГ может протекать, непрерывно рецидивируя с очень короткими ремис¬
сиями (до 1 мес.) с быстрым развитием печеночно-клеточной недостаточности. По¬
добное течение заболевания наиболее характерно для аутоиммунного (люпоидного)
гепатита.
Классификация хронического гепатита, принятая на Всемирном конгрессе га¬
строэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994 г.), включает в себя следующие формы.
1.	Хронический вирусный гепатит (хронический гепатит В; хронический гепа¬
тит D; хронический гепатит С; хронический вирусный гепатит (возбудитель
не верифицирован).
2.	Аутоиммунный гепатит.
3.	Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоим¬
мунный (криптогенный гепатит).
4.	Хронический лекарственный гепатит.
5.	ПЦП.
6.	ПСХ.
7.	Заболевание печени Вильсона-Коновалова.
8.	Болезнь печени вследствие недостаточности су-антитрипсина.
Эта классификация делает упор на этиологический фактор в развитии хрони¬
ческого гепатита. В то же время трудно согласиться с отнесением к хроническому
гепатиту ПБЦ и ПСХ, так как они связаны с поражением желчных путей. Болезнь
Вильсона-Коновалова и гепатопатия скорее относятся к метаболическим гепатозам,
а не к воспалительным заболеваниям печени. Криптогенный хронический гепатит
включает в себя активные воспалительные процессы в печени неустановленной до
последнего времени этиологии. При этом из классификации исключен алкогольный
гепатит, что не совсем правомочно.
Для постановки диагноза ХАГ необходимо уточнить этиологию заболевания,
патогенез, степень активности и стадию хронического патологического процесса.
Так как ХАГ наиболее часто является исходом и хронизацией перенесенного ОВГ,
то в первую очередь должна быть подтверждена или отвергнута вирусная этиология за¬
болевания. Если данные, подтверждающие вирусную этиологию ХАГ, отсутствуют, не¬
обходимо исключить или подтвердить алкогольный или лекарственный генез болезни.
Особняком стоят аутоиммунный гепатит и ПБЦ, имеющие особенности клини¬
ческой картины и иммунного статуса.
Хронические вирусные гепатиты — это исход острых гепатитов В, С, D и, воз¬
можно, других.
Хронический гепатит В (ХГВ) — наблюдается у 5-10% больных, перенесших
острую форму заболевания, преимущественно у мужчин. Хронизация патологиче¬
ского процесса может наступить непосредственно после острого эпизода. Но чаще
ХГВ развивается после латентных и легких форм заболевания.
Хронизация и прогрессирование гепатита В зависят от продолжающейся ре¬
пликации вируса в печени и состояния иммунной системы больного. Ведущую роль
в патогенезе гепатита В играют реакции клеточного иммунитета по типу гиперчув-

Глава 12. Гепатомегалия
385
ствительности замедленного типа. При нормальной иммунной реактивности ор¬
ганизма после внедрения в мембрану вируса гепатита иммунокомпетентные клет¬
ки (Т-лимфоциты) узнают белки вируса (в том числе HBsAg) и, взаимодействуя с
ними, вызывают цитолиз гепатоцита и гибель в нем вируса, чем препятствуют его
персистенции. При ослабленном иммунном ответе Т-лимфоциты разрушают инфи¬
цированные гепатоциты (гепатоцеллюлярный некроз), но не могут предотвратить
инфицирование вирусом здоровых клеток. Полной элиминации вируса не проис¬
ходит, наблюдается его персистенция. В этом случае развивается ХГ. При отсутствии
иммунной реакции на вирус он продолжает реплицироваться на фоне нормальной
функции печени. Такие люди становятся здоровыми вирусоносителями. В их печени
обнаруживают значительное количество HBsAg без гепатоцеллюлярного некроза.
Лабораторные маркеры гепатита В. Одним из основных маркеров гепатита В
является HBsAg, выявляемый в крови больных ХГ (поверхностный антиген, связан¬
ный с внешней оболочкой вируса). Его находят лишь у 40% больных ХГВ, и глав¬
ным образом в ранний период болезни. При активном ХГВ в сыворотке и ткани
печени выявляются маркеры HCV (HBsAg, HBeAg, AHcAg), а иногда и соответству¬
ющие антитела. Отмечается снижение количества и функциональной активности
Т-лимфоцитов.
На более поздних стадиях болезни полезным может быть определение антител
к ядерному сердцевинному антигену HBV — HBcIqM. ДНК HBV может быть опре¬
делена с помощью ПЦР в плазме НВА-отрицательных больных.
Пункционная биопсия печени. К постоянным дифференциально-диагностиче¬
ским критериям ХГВ относятся НВА в виде матово-стекловидных гепатоцитов или
характерного окрашивания орсеином, обнаружение НВА с помощью иммуннопе-
роксидазной реакции. Могут наблюдаться гепатоциты с «песочными» ядрами за
счет наличия в них HBeAg.
Наиболее тяжелые формы ХГВ связаны с дельта-инфекцией, т.е. наслоением ге¬
патита D.
Хронический гепатит D. Вирус гепатита D оказывает прямое цитопатогенное
действие. Хронический гепатит D возникает как исход острого гепатита D. Как пра¬
вило, болезнь протекает в виде суперинфекции, у хронических носителей HBV (так
называемый гепатит В с дельта-частицей). Вирус гепатита D при этом подавляет ре¬
пликацию HBV.
Гепатит D характеризуется прогрессирующим течением. Заболевание протекает
волнообразно с частыми обострениями. Желтуха неинтенсивная и непостоянная.
Печень увеличена и уплотнена. Особенность гепатита D — высокая частота фор¬
мирования ЦП и раннее появление отечно-асцитического синдрома. Это наиболее
тяжелая форма ХГ.
Диагноз подтверждается обнаружением в крови антител класса IgM к вирусу ге¬
патита D (анти-HDV IgM).
Хронический гепатит С. Хронизация при остром гепатите С наблюдается при¬
мерно у 50-85% больных.
HCV оказывает прямое цитопатогенное действие, поэтому его персистенция
и репликация в гепатоцитах ассоциируется с активностью и прогрессированием па¬
тологического процесса в печени. Иммунный ответ на HCV слабый, в связи с чем
прямое гепатоцеллюлярное повреждение протекает без выраженного воспаления.

386
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Хронический гепатит С — вялотекущее заболевание, которое длится многие
годы. Острый приступ нередко остается нераспознанным и протекает без клиниче¬
ских симптомов, по которым можно было бы прогнозировать хронизацию процес¬
са. Заболевание может протекать совсем бессимптомно, и диагноз нередко устанав¬
ливается при случайном рутинном обследовании пациента.
В клинической картине в активной стадии болезни наиболее характерен асте¬
нический синдром, особенно немотивированная слабость, быстрая утомляемость.
При осмотре обнаруживают незначительно увеличенную и плотную печень.
У таких больных могут наблюдаться длительные периоды клинико-лабораторной
ремиссии с полной нормализацией биохимических показателей, несмотря на гисто¬
логически подтвержденный хронический гепатит и персистенцию РНК HCV в сы¬
воротке крови.
Периоды ремиссии сменяются обострениями с повышением активности ами-
нотрансфераз и нарастанием в премии. Каждое повышение трансаминаз у больных
отражает эпизод виремии.
Латентное течение заболевания прогностически неблагоприятно, так как может
медленно (в течение 10-20 лет) привести к ЦП, печеночной недостаточности, пече¬
ночной карциноме.
У 40-50% больных хронический гепатит С протекает с внепеченочными прояв¬
лениями (синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, артралгия, миалгия, нефрит).
Этиологическую диагностику решает определение в крови больного антител
к HCV (анти-НЕ) и определение РНК вируса с помощью ПЦР.
Критерии диагностики вирусных гепатитов
1.	Указание в анамнезе на перенесенный ОВГ; перенесенные операции, гемо¬
трансфузии; контакты с больными гепатитом.
2.	ХГВ — выявление в крови австралийского антигена HBsAg; антител к HBcAg;
определение ДНК вируса при помощи ПЦР.
3.	ХГС — обнаружение в крови антител к HVC, определение РНК вируса при
помощи ПЦР.
4.	Гепатит D — выявление антител к вирусу D.
5.	Решающим методом дифференциальной диагностики является морфологи¬
ческий (пункционная биопсия).
12.2.5.	Аутоиммунный гепатит
Аутоиммунный гепатит (АИГ) («люпоидный гепатит») — хроническое заболе¬
вание печени, характеризующееся особыми иммунными и аутоиммунными наруше¬
ниями и яркими внепеченочными проявлениями.
Этиология заболевания неизвестна. В патогенезе АИГ определенное значение
может иметь связь с антигенами НГА (DR-3; DR-4) и образование циркулирующих
тканевых ауто антител: антинуклеарных, к гладкой мускулатуре (актину), к микро-
сомам печени и почек (анти-КМ-1), к цитозолю клеток печени (анти-ГС-1).
В зависимости от преобладания тех или иных иммунных реакций выделяют два
типа АИГ.
I тип АИГ составляет 85% всех случаев заболевания. Для него характерно появ¬
ление в крови антител к гладкой мускулатуре в высоком титре (1:40 и более) и анти-

Глава 12. Гепатомегалия
387
нуклеарного фактора (АНФ) гомогенного типа нередко в сочетании с обнаружени¬
ем волчаночных клеток (LE-клетки).
II тип АИГ связан с наличием в крови антител к микросомальному антигену пе¬
чени и почек (анти-LKM-l) и к антигену цитозоля клеток печени — специфическо¬
му печеночному липопротеину (анти-LC-1). Иногда АИГ может проявляться только
наличием анти-LC-1.
Данный тип АИГ — относительно редкое заболевание, которому подвержены
главным образом молодые женщины, девушки в возрасте 12-25 лет. Мужчины бо¬
леют крайне редко.
Клиническая картина. Начало заболевания внезапное и первое время симпто¬
мы болезни не отличаются от таковых при ОВГ: общая слабость, анорексия, потем¬
нение мочи и т.д. Развернутая картина характеризуется значительной гепатомега-
лией, прогрессирующей желтухой, фебрильной лихорадкой. Печень болезненна,
умеренно плотная. Спленомегалия встречается редко. Несмотря на многочисленные
клинические симптомы, больные АИГ могут длительное время сохранять общее хо¬
рошее самочувствие.
Больные постоянно предъявляют жалобы на сильные боли в крупных суставах
и скелетных мышцах. При этом можно наблюдать мигрирующий доброкачествен¬
ный артрит крупных суставов с преобладанием периартикулярных изменений.
Из других частых в непеченочных проявлений болезни следует отметить рециди¬
вирующую кожную пурпуру, не исчезающую при надавливании. На коже лица, шеи,
рук, груди у большинства пациентов можно видеть сосудистые звездочки, а на бедрах
и брюшной стенке — синевато-багровые стрии; нередко больные отмечают кожный зуд.
Системность заболевания проявляется также вовлечением в патологический
процесс внутренних органов и серозных оболочек. Могут наблюдаться фиброзиру-
ющий альвеолит, миокардит, перикардит, плеврит, иридоциклит, НЯК, синдром Ше-
грена, гломерулонефрит, различные неврологические нарушения, лимф аденопатия.
Данные висцеропатии чаще развиваются в терминальной стадии болезни (напри¬
мер, гломерулонефрит).
Биопсия печени выявляет активный неспецифический процесс, напоминающий
ХВГ. Отличительным признаком считается обнаружение большого количества плаз¬
матических клеток на ранних стадиях болезни. При гистохимическом исследовании
вакуолизированные клетки печени не содержат гликогена и обеднены РНК.
В общем анализе крови определяются нормохромная анемия, лейкопения, тром-
боцитопения и ускорение СОЭ. У всех больных в активной фазе болезни в крови на¬
блюдается повышение билирубина, аминотрансфераз и гипергамма-глобулинемия.
Активность аминотрансфераз повышается в 7-12 раз по сравнению с нормой, что
намного больше, чем при других формах хронических гепатитов. При этом преоб¬
ладает повышение уровня АЛТ (коэффициент Де Ритиса меньше единицы).
Патогномоничным для АИГ I типа является обнаружение в сыворотке крови
АНФ в разведении 1:32 и выше и клеток красной волчанки (LE-клетки), а также ан¬
тител к гладкой мускулатуре в высоком титре (1:160 и выше).
Для АИГ II типа характерно выявление антител к печеночно-почечным микро-
сомам и антител к специфическому печеночному липопротеину.
АИГ отличается быстрым, непрерывно рецидивирующим течением. Спонтан¬
ные ремиссии редки и кратковременны. Быстро формируется макромодулярный

388
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ЦП и развивается печеночная энцефалопатия. Большинство больных погибают
в течение первых 2-3 лет болезни.
Вирусный гепатит (особенно гепатит С) также может протекать с системными
проявлениями. Для исключения вирусных гепатитов исследуются серологические
маркеры вирусов А, В, С: анти-HAV, HbsAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV, анти-HCV,
РНК HCV. Их отсутствие позволяет склониться к диагнозу АИГ.
Иногда у пациентов с ХГ находят диагностические критерии, соответствующие
АИГ, и у них же реакция на РНК HCV оказывается положительной. В этом случае
можно говорить о ВГС с аутоиммунным компонентом (Ивашкин В.Т., Буеверов А.О.,
2001) или о синдроме перекреста АИГ и ХВГ С (Подымова С.Д., 2005).
Дифференциально-диагностическим, лабораторным маркером, отличающим
АИГ от ПБЦ (гепатита) печени, является отсутствие антимитохондриальных анти¬
тел у больных АИГ и их наличие в высоком титре при ПБЦ.
Лечение. Препараты выбора у больных АИГ — глюкокортикоидные гормоны
(преднизолон 40-50 мг/сут). На втором месте — Аз в дозе 50 мг/сут. Предпочтение
отдается комбинированному применению Аз (50 мг/сут) с преднизолоном. При не¬
эффективности иммуносупрессивной терапии показана пересадка печени.
12.2.6.	Алкогольная болезнь печени
Вторая по значимости причина хронического гепатита — это злоупотребление
алкоголем. Серьезные поражения органа могут наблюдаться при ежедневном по¬
треблении не менее 80 г этанола мужчинами и 60 г — женщинами на протяжении
пяти лет.
Изменения в печени встречаются не во всех случаях хронического алкоголиз¬
ма, что дает основание предполагать индивидуальную, генетически обусловленную
чувствительность к развитию алкогольной болезни печени. Этот дефект может пе¬
редаваться по наследству.
В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие формы алкогольной болезни пе¬
чени.
1.	Алкогольная жировая дистрофия печени (стеатоз, жировой гепатоз).
2.	Алкогольный гепатит.
3.	Алкогольный фиброз и склероз печени.
4.	Алкогольный ЦП.
Жировая дистрофия печени (стеатоз, жировой гепатоз) может выражать¬
ся только гепатомегалией; печень при этом гладкая, плотная, безболезненная. Все
функциональные биохимические пробы нормальны. При проведении бромсульфо-
олеиновой пробы может выявляться нерезкое снижение поглотительно-экскретор¬
ной функции печени.
При УЗИ определяются увеличенная печень и наличие в ней диффузных изме¬
нений. При КТ коэффициент поглощения излучения низкий; следует отметить, что
этот метод исследования оказывает существенную помощь в диагностике жировой
печени.
Окончательный диагноз ставится лишь после проведения биопсии печени и ги¬
стологического исследования. Морфологическая картина представлена наличием
жировых капель в гепатоцитах в виде множественного диффузного или очагового

Глава 12. Гепатомегалия
389
поражения гепатоцитов. Диагноз жировой печени правомочен, если содержание
жира в печени превышает 10% ее влажной массы и при этом 50% печеночных клеток
содержат жировые капли величиной не меньше ядра печеночной клетки (Подымо-
ваС.Д., 2005).
В то же время жировая печень не относится к факторам риска развития ЦП.
Алкогольный фиброз и склероз печени. При данном заболевании происходит
формирование ЦП в результате прямого фиброгенного действия алкоголя, минуя
промежуточную стадию алкогольного гепатита, т.е. некроза гепатоцитов и воспа¬
ления.
Клинические и функциональные проявления алкогольного фиброза скудны
и неспецифичны. В крови можно обнаружить повышенное содержание пролина
и оксипролина. Диагностика основывается только на данных гистологического ис¬
следования пунктатов печени.
Морфологическая картина характеризуется повышенным разрастанием фи¬
брозной ткани вокруг центральных вен печеночной дольки с распространением
в паренхиму печени по ходу синусоидов (сетевидный фиброз). Обширное разрас¬
тание фиброзной ткани и распространение фиброза к портальным полям приводит
к образованию хронического центролобулярного склероза. Последний представля¬
ет собой прецирротическое состояние и клинически может протекать с начальными
признаками портальной гипертензии.
На этой стадии болезни формирование ЦП происходит даже при полной абсти¬
ненции (отказа от алкоголя).
Алкогольный гепатит — острое или хроническое прогрессирующее дегенера¬
тивно-воспалительное поражение печени, обусловленное алкоголем и способное
прогрессировать в ЦП (Подымова С.Д., 2005).
Острый алкогольный гепатит может развиваться у 73 лиц, страдающих хрони¬
ческих алкоголизмом, и проявляется острыми эпизодами токсического некроза пе¬
чени алкогольной этиологии. Он нередко сочетается с жировой дистрофией печени,
алкогольным фиброзом или может быть симптомом обострения латентно текущего
хронического алкогольного гепатита.
Независимо от предшествующего поражения печени острый алкогольный гепа¬
тит имеет определенную клиническую и гистологическую картину.
Острый приступ алкогольного гепатита чаще развивается в возрасте 25-35 лет
после тяжелого запоя на фоне длительного многолетнего злоупотребления алко¬
голем. Дебют заболевания характеризуется внезапным появлением боли в правом
подреберье, диспептического синдрома, желтухи и лихорадки. Печень значительно
увеличена, болезненная, плотная. Отмечается резкая общая слабость, выраженная
анорексия, похудание. Лихорадка ремиттирующего или постоянного типа может
достигать у трети больных 40 °С. Длительность ее не менее 2 нед. На коже образуют¬
ся яркие сосудистые звездочки. Желтуха умеренная, не сопровождается кожным зу¬
дом. Однако в 5-13% случаев она может иметь холестатический характер; при этом
возникает кожный зуд, моча приобретает темный цвет, а в биохимическом анализе
крови повышается ЩФ.
В общем анализе крови у пациентов с острым алкогольным гепатитом обна¬
руживается лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение
СОЭ до 40-50 мм/ч.

390
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
В биохимическом анализе крови отмечается повышение билирубина с преобла¬
данием прямой фракции. Уровень гипербилирубинемии отражает тяжесть заболе¬
вания. Аминотрансферазы повышаются умеренно (в 3-6 раз), при этом преобладает
повышение ACT. Соотношение АСТ/АЛТ всегда больше единицы (коэффициент
Де Ричи). Отмечается снижение альбуминов. Тимоловая проба в отличие от ОВГ из¬
меняется мало. Определяется значительное повышение уровня ГГТП, что при нор¬
мальных уровнях ЩФ является маркером алкогольной интоксикации. Повышение
уровня креатинина в крови может свидетельствовать о развитии гепаторенального
синдрома.
При УЗИ отмечаются увеличение печени и диффузные изменения структуры
органа. Лапароскопия позволяет увидеть плотную печень светло-коричневого цвета
с красноватым крапом, часто с рубцовыми западениями.
Диагноз острого алкогольного гепатита можно предположить на основании
клинико-лабораторных данных. Критерием достоверного диагноза являются дан¬
ные биопсии печени.
Обязательными морфологическими признаками острого алкогольного гепатита
считаются: а) перивенулярное поражение гепатоцитов, проявляющееся баллонной
дистрофией и некрозом; б) наличие желез Маллори (алкогольный гиалин) в цито¬
плазме гепатоцитов и внеклеточно, что свидетельствует о разрушении гепатоцитов;
в) лейкоцитарная инфильтрация вокруг некротизированных гепатоцитов; г) пери-
целлюлярный фиброз.
Алкогольный гепатит разрешается медленно даже у тех больных, которые воз¬
держиваются от употребления алкоголя. В ряде случаев заболевание может приоб¬
ретать быстропрогрессирующее течение с формированием у больного за несколько
недель портальной гипертензии, почечной недостаточности, печеночной энцефало¬
патии и комы, а иногда приводит к летальному исходу.
Полное выздоровление при остром алкогольном гепатите наблюдается у 10%
больных при условии полного прекращения употребления алкоголя. У 52% пациен¬
тов отмечается исход в ХГ и фиброз печени.
При хроническом алкоголизме ЦП может развиться на фоне фиброза, минуя
промежуточный этап алкогольного гепатита, т.е. без явного некроза клеток и вос¬
паления.
Классический «цирроз алкоголика» мелкоузловой. На его фоне могут наблю¬
даться эпизоды острого алкогольного гепатита, вследствие чего ЦП может прогрес¬
сировать от мелко- до крупноузлового.
Хронический алкогольный гепатит. Наиболее частый путь формирования хро¬
нического алкогольного гепатита — повторные приступы острого алкогольного ге¬
патита. Но он может развиться латентно, протекая малосимптомно при регулярном
ежедневном употреблении 40 мл чистого этанола на протяжении восьми лет.
Клиническим признаком хронического алкогольного гепатита может служить
значительная гепатомегалия в сочетании с биохимическими признаками поражения
печени (нередко это изолированное повышение АЛТ). Гистологически заболевание
имеет характерные признаки алкогольного гепатита в сочетании с активным фибро-
генезом, могут определяться расширенные портальные тракты.
Предположить хронический алкогольный гепатит позволяют длительный ал¬
когольный анамнез, эпизоды острого алкогольного гепатита в прошлом, наличие

Глава 12. Гепатомегалия
391
стигм хронического алкоголизма (табл 12.6) и алкогольного поражения других ор¬
ганов (полиневрит, кардиопатия, нефропатия, поведенческие реакции), значитель¬
ная гепатомегалия с ранним формированием симптомов портальной гипертензии,
высокий уровень ГГТП в крови и выявление в ней безуглеводистого трансферрина
(Подымова С.Д., 2005).
Диагноз ставят на основании данных биопсии, при которой обнаруживают тель¬
ца Маллори в ткани печени.
Таблица 12.6
Стигмы хронического алкоголизма
Тремор рук, век, языка.
Уменьшение мышечной массы.
Одутловатость, гиперемированное лицо (facies alco¬
Бессонница, раздражительность, гал¬
holica).
люцинации.
Полнокровие сосудов конъюнктивы и глазного яблока.
Необязательные признаки:увеличение
Контрактура Дюпюитрена.
околоушных желез и гинекомастия.
Снижение памяти, концентрации внимания
Тахикардия
Алкогольный гепатит, особенно его острую форму, клинически трудно отли¬
чить от вирусного поражения печени. Поэтому исследование крови на HCV и HBV
обязательно для дифференциальной диагностики между указанными патологиче¬
скими состояниями. В то же время известно более частое инфицирование вируса¬
ми А, В, С и D на фоне злоупотребления алкоголем. В дифференциальной диагно¬
стике может помочь биопсия печени, но иногда и она не дает однозначного ответа.
Положительные результаты определения ДНК HBV с помощью ПЦР и иммунофер-
ментный анализ на наличие антител к HCV делают вероятным диагноз вирусного
гепатита.
12.2.7.	Лекарственное поражение печени
Спектр лекарственных повреждений печени чрезвычайно широк. Поэтому
о возможности лекарственного, диффузного поражения печени следует думать
тогда, когда исключены другие причины и в анамнезе есть указания на длительный
прием того или иного медикамента (табл. 12.7).
Таблица 12.7
Лекарства, поражающие печень
Истинные гепатотоксины
Гепатотоксины, зависящие от идиосинкразии
Непосредственное действие
(салицилаты, тетрациклины,
6-меркаптопурин и др.)
1.	Поражение печени за счет аллергических (иммунных) реак¬
ций по типу гиперчувствительности.
2.	Поражение печени за счет токсических метаболитов, образу¬
ющихся при биотрансформации лекарственных средств
Классификация лекарственных поражений печени представлена в табл. 12.8.
Диагностика лекарственного поражения печени основывается на анамнести¬
ческих данных (прием гепатотоксических лекарств и явления лекарственной не¬
переносимости в прошлом). Пункционная биопсия печени не имеет практического

392
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 12.8
Классификация лекарственных поражений печени
(Подымова С.Д., 2005)
Острое
Хроническое
Гепатоваскулярное
Опухоль
Вирусоподобный (цитоли-
тический) острый гепатит.
Простой (каналикуляр-
ный) холестаз.
Холангиолитический
(гепатоканиликулярный)
гепатит.
Гранулематозный гепатит
Хронический актив¬
ный гепатит.
Хронический перси-
стирующий гепатит.
Стеа то гепатит.
Хронический холе¬
стаз.
Фиброз печени.
Фосфолипидоз.
ЦП
Веноокклюзионная
болезнь (синдром
Бадда-Киари).
Пелиоз.
Тромбоз печеночной
вены
Фокальная ноду¬
лярная гиперпла¬
зия.
Аденома.
Гепатоцеллюляр-
ный рак.
Ангиосаркома
диагностического значения, так как нет четких морфологических маркеров, отмеча¬
ющих лекарственную гепатопатию от гепатитов другой этиологии.
Врачу необходимо взять за правило при наличии желтухи и других признаках
печеночной дисфункции уточнять у больного, какие лекарственные препараты он
принимал последние три месяца, и соответственно анализировать полученные све¬
дения. Лекарственные поражения печени представвлены в табл. 12.9.
12.2.8.	Хронический реактивный гепатит
Неспецифический реактивный гепатит — вторичное поражение печеночной
ткани при некоторых внепеченочных заболеваниях. По сути, это вторичный гепа¬
тит, отражающий реакцию печеночной ткани на большое число внепеченочных за¬
болеваний.
Причинами реактивного гепатита могут служить заболевания ЖКТ (язвенная
болезнь, панкреатит, холецистит, НЯК и др.), системные заболевания соединитель¬
ной ткани (СКВ, РА, склеродермия, ПМ и др.); болезни эндокринных желез (тирео¬
токсикоз, СД); более 50 острых и хронических инфекций; опухоли различной лока¬
лизации до их метастазирования в печень.
Гистологическая картина при реактивном гепатите разной этиологии идентич¬
на и характеризуется полиморфизмом гепатоцитов, очаговой белковой и жировой
дистрофией; некрозом единичных гепатоцитов, которые окружены инфильтратами
из макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов. Портальные тракты отечны, отмечается
очаговый или диффузный склероз. Морфологические изменения умеренно выраже¬
ны, обычно не прогрессируют и полностью обратимы при устранении основного
заболевания.
Клиническое течение неспецифического гепатита бессимптомное. Наблюдается
лишь умеренное увеличение печени. При этом функциональные пробы печени не из¬
меняются. Диагноз неспецифического реактивного гепатита основывается на морфо¬
логических данных и учете основного заболевания, синдромом которого он является.
Лекарственные поражения печени представлены в табл. 12.9.

Таблица 12.9
Лекарственные поражения печени
Вид поражения
Лекарственные препараты
Клинические проявления
Гистологическая характеристика
Острый цитолитиче-
ский (вирусоподоб¬
ный) гепатит
Галотан, ацетоминофен, фторотан,
метилдопа, парацетамол, изониа-
зид, пиразинамид, парааминосали-
циловая кислота, антибиотики
Гепатомегалия, желтуха с уробилином
в моче, гипербилирубинемия, гиперфер-
ментемия
Некрозы и выраженная воспа¬
лительная реакция или стеатоз
печени
Гранулематозный
гепатит
Фенилбутазон, сульфаниламиды,
хлорпропамид, МТ, аллопуринол
Гепатомегалия, функциональные пробы
печени нормальные или имеют незначи¬
тельные отклонения
Гранулемы в печени по клеточному
составу напоминают таковые при
туберкулезе и саркоидозе
Простой (каналику-
лярный) холестаз
Андрогенные гормоны, анаболиче¬
ские стероиды (метилтестостерон,
метандростенолон)
Умеренная желтуха с кожным зудом раз¬
вивается после длительного приема пре¬
паратов в больших дозах, быстро исчезает
после отмены медикамента, повышение
трансаминаз, замедление выделения бром-
сульфалеина
Накопление желчи в расширенных
желчных канальцах и купферов-
ских клетках. Поражения гепатоци-
тов отсутствуют
Хола н гиол ити чески й
(гепатоканаликуляр-
ный) гепатит
Фонотиазины, аминазин, хлорпро¬
памид, толбутамид, мерказол ил,
тиоурацил, фенилбутазон, ПАСК,
рифампицин, аллопуринол, Аз,
апрессин, амитриптилин, пеницил¬
лин, сульфаниламиды, статины и др.
Зуд часто предшествует желтухе различ¬
ной интенсивности, печень увеличена не
всегда.
В анализе крови — эозинофилия, лейкопе-
ния, увеличение СОЭ. В сыворотке крови ги¬
пербилирубинемия за счет связанной фрак¬
ции, повышение ЩФ и аминотрансфераз
Холестаз, очаговый некроз парен¬
химы, клеточная реакция в пор¬
тальных трактах
Фосфолипидоз
лекарственный
Анорексигенные, гипохолестери-
немические, психофармакологиче¬
ские средства, хлорохин
Гепатомегалия, субфебрилитет, похудание,
одышка, АГ, высокая активностью фермен¬
тов цитолиза
Фосфолипиды накапливаются
в клетках печени, селезенки, лег¬
ких, миокарда
Хронический гепатит
Метилдофа, нитрофурантоин, изо-
ниазид, парацетамол
Гиперглобул инемия, специфические пече¬
ночные аутоантитела
Картина хронического активного
гепатита
Стеатогепатит
Амиодарон, систематические эстро¬
гены, антагонисты ионов кальция,
плаквенил,делагил
Протекают бессимптомно, проявляются
лишь повышением активности трансами-
Жировая дистрофия печени с нали¬
чием телец Маллори, воспалитель
Продолжение &

Окончание табл. 12.9
Вид поражения
Лекарственные препараты
Клинические проявления
Гистологическая характеристика
наз. Иногда может отмечаться холестатиче-
ский синдром
ная кистозная инфильтрация в пор¬
тальных трактах и перивенулярный
фиброз
Фиброз печени
Метотрексат, соединения мышьяка,
чрезмерные дозы витамина А
Нецирротическая портальная гипертензия
Фиброз портальной и/или централь¬
ной зон. Может трансформировать¬
ся в ЦП
Цирроз печени
МТ, изониазид, метилдопа
Портальная гипертензия, повышение тем¬
пературы, высокая активность ферментов,
повышение а2- и у глобулинов, высокое со¬
держание сиаловых кислот
Аналогично дрругим циррозам
Веноокклюзионная
болезнь
Геста гены, уретан, тиогуанин, цито-
зинарабинозид, рентгеновское об¬
лучение, растительный алкалоид —
пирролизидин
Гепатомегалия, болезненность печени, ас¬
цит; при этом выраженность желтухи и ци¬
толиза в начальной стадии незначительны
Пел иоз
Геста гены, анаболические стероиды
Протекает бессимптомно, иногда отмечают¬
ся гепатомегалия, портальная гипертензия,
холестаз, возможен разрыв с развитием
внутрибрюшинного кровотечения
Кровяные кисты диаметром от 1 мм
до 4 см вследствие аневризмопо¬
добного расширения синусоидов
Фокальная нодуляр¬
ная гиперплазия и
аденомы
Геста гены, анаболические и адро-
генные стероиды
Течение опухолей относительно доброка¬
чественно, при прекращении приема пре¬
паратов наблюдаются случаи регрессии
опухоли
Гепатоцеллюлярный
рак
Анаболики

Глава 12. Гепатомегалия
395
12.2.9.	Первичный билиарный цирроз печени
Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) — хроническое заболевание неиз¬
вестной этиологии с деструктивным воспалительным поражением междольковых
и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, что сопровождается раз¬
витием длительного холестаза и приводит к формированию ЦП.
Распространенность болезни составляет 19-150 больных на 1 млн взрослого на¬
селения. Этиология неизвестна. В патогенезе ведущую роль играют аутоиммунные
клеточные реакции.
Специфическим для ПБЦ является наличие антимитохондриальных антител
(АМА), которые обнаруживаются в сыворотке и желчи больного. Мишенью иммун¬
ного ответа служат желчные протоки печени. Ауто антиген расположен на внутрен¬
ней мембране митохондрий покровного эпителия канальцев.
Основной механизм гибели клеток желчного эпителия — апоптоз (Ивашкин В.Т.,
Буеверов А.О., 2001).
В морфологическом развитии ПБЦ проходит четыре стадии.
1.	Хронический негнойный деструктивный холангит.
2.	Пролиферация желчных протоков и перидуктальный фиброз.
3.	Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации паренхимы пе¬
чени.
4.	ЦП.
Клиническая картина. Болеют преимущественно женщины старше 35 лет. Наи¬
более характерный начальный симптом болезни — мучительный, постоянный кож¬
ный зуд, усиливающийся после теплой ванны и ночью. Он может задолго (2-6 лет)
предшествовать развитию желтухи. У 50% пациентов отмечается диффузное темно-
коричневое окрашивание кожи.
Желтуха холестатического типа медленно нарастает. Быстронарастающее жел¬
тушное окрашивание кожи должно рассматриваться как прогностически неблаго¬
приятный признак. Гепатомегалия на начальной стадии болезни отмечается лишь
у 55% больных. В дальнейшем большая, плотная печень становится постоянным
признаком болезни. Спленомегалия определяется у 50% больных и не сопровожда¬
ется явлениями гиперспленизма. Внепеченочные знаки (печеночные ладони, сосу¬
дистые звездочки, телеангиэктазии) наблюдаются крайне редко.
В развернутой стадии болезни гепатомегалия, желтуха, кожный зуд сочетаются
с симптомами мальабсорбции, остеопорозом и остеомаляцией, геморрагическим
симптомом, прогрессирующим похуданием. В развернутой стадии развиваются
внепеченочные системные проявления: синдром Шегрена, фиброзирующий альве¬
олит, тиреоидит Хасимото, склеродермоподобный и волчаночный синдромы, поли-
гландулярная недостаточность, деформирующий артрит, гломерулонефрит.
В терминальной стадии развития отмечаются признаки портальной гипертен¬
зии и прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность. К поздним ослож¬
нениям ПБЦ относится развитие холангиокарциномы.
Лабораторные данные. В развернутой стадии болезни в анализах крови вы¬
является повышение уровня билирубина за счет прямой фракции, умеренное
(в два раза) возрастание активности аминотрансфераз, гиперхолестеринемии, зна¬
чительная гипергамма-глобулинемия, повышение содержания иммуноглобулинов

396
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
(особенно IgM) и циркулирующих иммунных комплексов. Уже на ранних стадиях
болезни определяется повышение активности ферментов холестаза, ЩФ и ГГТП.
Особое значение имеет повышение титра АМА, класса М2, который коррелирует
с активностью ПБЦ. АМА начинают выявляться на доклинической стадии болезни
и не исчезают до ее финиша. Это специфический и важный диагностический тест.
УЗИ и КТ у больных ПБЦ выявляют неизмененные внепеченочные желчные
протоки. При ЭРПХГ внутрипеченочные желчные протоки не деформированы.
Биопсия печени подтверждает диагноз с помощью обнаружения негнойного
деструктивного холангита на ранних стадиях заболевания, а позднее — билиар¬
ного ЦП.
12.2.10.	Цирроз печени
ЦП — хроническое прогрессирующее необратимое заболевание, характеризую¬
щееся диффузным разрастанием соединительной ткани и образованием узлов ре¬
генерации вследствие некроза гепатоцитов, что приводит к глубокой перестройке
дольковой печеночной архитектоники и сосудистой системы органа и сопровожда¬
ется признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипер¬
тензией.
В основу современной классификации ЦП положен этиологический фактор
(табл. 12.10).
Таблица 12.10
Этиологическая классификация ЦП
Этиологическая классификация ЦП
1.	Вирусы гепатитов (В, С, D)
2.	Алкоголь
3.	Метаболические нарушения:
♦	наследственный гемохроматоз;
♦	болезнь Вильсона-Коновалова;
♦	недостаточность су-антитрипсина;
♦	кистозный фиброз (муковисцидоз);
♦	наследственная геморрагическая телеангиэктазия;
♦	другие врожденные нарушения (галактоземия, гликогенозы, тирозинемия, порфирии)
4.	Заболевания желчных путей:
♦	внепеченочная обструкция желчных путей;
♦	внутрипеченочная обструкция желчных путей;
♦	ПБЦ;
♦	первичный склерозирующий холангит
5.	Нарушение венозного оттока из печени:
♦	синдром Бадда-Киари;
♦	веноокклюзионная болезнь;
♦	тяжелая правожелудочковая недостаточность
6.	Лекарства,токсины, химикаты (МТ, амиодарон и т.д.)
7.	Иммунные нарушения:
♦	аутоиммунный гепатит;
♦	болезнь «трансплантант против хозяина»

Глава 12. Гепатомегалия
397
8. Разные причины:
♦	инфекции невирусные (шистозомоз и др.);
♦	саркоидоз;
♦	неалкогольный стеатогепатит;
♦	еюноилеальное шунтирование при ожирении;
♦	криптогенный цирроз
Морфологически выделяют мелкоузловую (микронодулярную), крупноузловую
(макронодулярную) и смешанную формы ЦП в зависимости от размера узлов реге¬
нерации и их количества. Практического значения для клиники эта классификация
не имеет.
Клиническая оценка стадии и степени тяжести ЦП основывается на крите¬
риях выраженности портальной гипертензии и печеночной недостаточности
(табл. 12.11).
Таблица 12.11
Шкала для определения степени тяжести цирроза A. Child, R.H. Puqh
Цифровой
эквивалент
Билирубин,
мг/100 мл
Альбумин,
г/100 мл
Протромбино-
вое время, с
Печеночная
энцефалопатия
Асцит
1
<2
>3,5
1-4
Нет
Нет
2
2-3
2,7-3,5
4-6
I-II
Ненапряженный,
легко контроли¬
руемый
3
>3
<2,8
>6
III-IV
Напряженный,
трудноконтро¬
лируемый
Степейьтяжести: класс А — 5-6 баллов, класс В — 7-9 баллов, класс С — >9 баллов (10-15).
В зависимости от выраженности воспалительной реакции ЦП делятся на актив¬
ные и неактивные.
Характерная для ЦП морфологическая перестройка органа начинается с хро¬
нического гепатита. Поэтому под активностью ЦП подразумевается активность ге¬
патита, лежащего в его основе. Активность процесса определяется выраженностью
функциональных биохимических проб печени. В современной номенклатуре болез¬
ней выделяется «хронический гепатит с переходом в ЦП».
Единственным достоверным клиническим критерием ЦП считается появление
признаков портальной гипертензии (асцит, расширение вен пищевода и т.д.). Одна¬
ко это поздние проявления ЦП.
В начальной стадии ЦП в клинической картине доминируют признаки хрони¬
ческого гепатита, отсутствуют асцит и другие симптомы портальной гипертензии.
При изотопной гепатосцинтиграфии технецием выявляются гепатомегалия, не¬
равномерное диффузное распределение изотопа в печени, повышенное накопление
коллоидных частиц в селезенке. УЗИ может зафиксировать расширение портальной
вены (v. portoc), особенно при динамическом наблюдении.
Решающим методом диагностики начальной стадии ЦП остается пункционная
биопсия.

398
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Развернутая стадия ЦП характеризуется гепатолиенальным синдромом, ги-
перспленизмом, выпотом в брюшную полость, умеренным расширением вен в дис¬
тальной части пищевода. При гепатосцинтиграфии увеличенная селезенка усилен¬
но накапливает введенный в вену изотоп. Асцит ненапряженный, контролируется
медикаментозной терапией. Периферические отеки возникают вслед за асцитом.
Функциональные пробы печени могут быть изменены.
Терминальная стадия ЦП сопровождается выраженными симптомами печеноч¬
но-клеточной недостаточности. Асцит приобретает постоянный характер и плохо
поддается терапии. Развивается выраженное расширение подкожных вен брюшной
полости («голова медузы»). Значительно варикозно-расширенные вены пищевода
могут приводить к серьезному осложнению — пищеводному кровотечению, после
которого нередко развивается печеночная кома. Возможно присоединение гепато¬
ренального синдрома.
Для оценки активности в начальной и развернутой стадиях ЦП используют
биохимические показатели воспалительно-некротической активности гепатита —
конъюгированную гипербилирубинемию, повышение показателей тимоловой про¬
бы и аминотрансфераз, гипергамм а-гло булинем и ю.
В терминальной стадии ЦП аминотрансферазы у большинства больных нахо¬
дятся в пределах нормы или повышены нерезко, что связано с нарушением (сниже¬
нием) синтеза этих ферментов.
Течение ЦП определяется активностью патологического процесса в печени, вы¬
раженностью печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии,
которые обусловливают состояние компенсаторной функции печени.
Паренхиматозная декомпенсация. Проявляется признаками печеночно-клеточ¬
ной недостаточности вследствие уменьшения количества функционирующих кле¬
ток печени. Снижаются синтетические и обезвреживающие функции печени, в ре¬
зультате чего развиваются желтуха, печеночная энцефалопатия, геморрагический
синдром, гипоальбуминемия, гипокреатинемия, гипохолестеринемия, снижение
псевдохолинэстеразы.
Сосудистая (портальная) декомпенсация проявляется асцитом, перифериче¬
скими отеками, гиперспленизмом, кровотечением из варикозно-расширенных вен
пищевода и геморроидального сплетения, венозными коллатералями.
Декомпенсация ЦП в большинстве случаев связана с активным процессом в пе¬
чени. Этим объясняется совпадение биохимических показателей, характеризующих
активность процесса и декомпенсации органа. Активизация процесса вызывает на¬
растание печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.
Прогноз при развитии декомпенсированного ЦП малоутешителен. Прогности¬
чески неблагоприятными считаются следующие признаки: гипоальбуминемия ниже
30%, снижение протромбинового индекса ниже 50%. В клиническом аспекте про¬
гноз определяют с помощью классификации A. Child, R.H. Puqh (см. табл. 12.11).
12.3.	Алгоритм диагностики при синдроме гепатомегалии
Если у больного с гепатомегалией лихорадка, следует прежде всего тщатель¬
ным анализом эпидемиологических и анамнестических данных, а также на основа¬

Глава 12. Гепатомегалия
399
нии клинико-лабораторных исследований исключить инфекционную, опасную для
окружающих патологию — безжелтушную форму ОВГ.
При наличии доказанной гепатомегалии на первом этапе диагностики огромное
значение имеет целенаправленно и тщательно собранный анамнез и первичный ос¬
мотр больного (табл. 12.12, 12.13).
Таблица 12.12
Диагностические гипотезы после сбора анамнеза
Анамнез
Диагностическая гипотеза
Эпидемиологический
Трансфузии крови, внутривенные вливания
Сывороточный гепатит
Проживание на сибирских реках и употребление
рыбы
Описторхоз печени
Контакт с собаками
Альвеококкоз печени
Контакт с больными открытой формой туберку¬
леза
Туберкулез печени или селезенки
Онкологический
Излеченное новообразование
Метастазы в печень
Гематоонкологическое заболевание
Рецидив заболевания
Печеночный
Желтуха одно-, двукратная без колики
Гепатит — ЦП
Желтуха многократная без колики (может быть
с коликой в последнее время)
Гемолитическая болезнь (может быть ос¬
ложненная пигментным холелитиазом)
Печеночная колика (может быть с желтухой)
Холангит у пациента с желчекаменной бо¬
лезнью
Пищеводные и геморроидальные кровотечения
ЦП, осложненный портальной гипертензией
Алкоголизм и несбалансированное питание
Гепатоз — ЦП
Длительное применение гепатотоксических
и холестатических лекарств
Гепатоз, холестатический гепатит
Длительный контакт с гепатотоксическими
веществами на производстве (хлорированные
углеводороды, бензолы, анилины)
Гепатоз
Гастроэнтерологический
Язвенная болезнь
Гепатоз
Холецистит
Холангит
Энтероколит хронический
Гепатит реактивный
Диабетический анамнез
Гепатоз
Сердечно-сосудистый
ИБС, острый ИМ
Застойная печень
Перикардит
Перикардитический ЦП (синдром Пика)
Тромбофлебиты и флеботромбозы
Повторные ТЭЛА с развитием правожелу¬
дочковой недостаточности сердца
Однако данные анамнеза и осмотр больного не всегда оказываются достаточно
информативными. Поэтому важное значение на первом этапе обследования боль¬
ного гепатомегалией придается проведению так называемых отсеивающих инстру-

400
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 12.13
Диагностические гипотезы после физикального осмотра
Данные внешнего осмотра
Диагностическая гипотеза
Одышка и цианоз
Сердечная или/и легочная недоста¬
точность
Одутловатость лица и шеи, парадоксальная пульсация
шейных вен
Слипчивый перикардит
Деформация грудной клетки (быкообразность, кифоз,
кифосколиоз)
Легочная недостаточность, хрониче¬
ское легочное сердце
Асцит и асцит в сочетании с отеками на ногах
ЦП.
Синдром Бадда-Киари.
Застойная печень
Расширение подкожных вен брюшной стенки
(«голова медузы»)
ЦП
Желтушность кожи
Гепатит.
ЦП.
Рак головки поджелудочной железы
или фатерова сосочка с метастазами
в печень
Смугло-грязный цвет кожи
Рак желудка или кишечника с мета¬
стазами в печень и ЛУ ворот печени
Малиновый цвет кожи лица и языка
Гемохроматоз.
Полицитемия
Печеночные звездочки на коже и розовые ладони
ЦП
Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы
Парадоксальная пульсация в области сердца
Аневризма (постинфарктная) ЛЖ —
застойная недостаточность сердца
Ревматические пороки и аномалии сердца
ИЭ.
Застойная недостаточность сердца
Варикозное расширение вен ног
Повторная ТЭЛА с развитием легоч¬
ного сердца
Выбухание конуса легочной артерии
на рентгенограмме
Гипертония малого круга.
Хроническое легочное сердце
ментальных методов исследования печени: УЗИ и радионуклидного сканирования
с технецием.
УЗИ печени позволяет отграничить истинную гепатомегалию от остропеченоч¬
ного патологического процесса, уточнить степень увеличения органа, определить
диффузный или очаговый характер поражения печени, оценить гомогенность вну¬
тренней структуры печени, ориентировочно определить состояние воротной вены
и ее разветвлений.
Сканирование с коллоидным раствором технеция помогает уточнить локали¬
зацию очаговых заболеваний печени и способность селезенки накапливать изотоп.
На первом этапе обследования больного гепатомегалией целесообразно также
определить биохимические показатели: билирубин сыворотки; аминотрансферазы,

Глава 12. Гепатомегалия
401
ЩФ; белок крови и белковые фракции, тимоловую пробу, ПВ, билирубин и уроби¬
лин в моче.
На следующем (втором) этапе диагностического поиска необходимо уточнить
характер очагового или диффузного поражения печени для постановки правильно¬
го диагноза.
С этой целью используются так называемые селективные методы. В случае об¬
наружения очагов в печени — это лапароскопия, селективная ангиография, КТ,
прецизионная пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или КТ, а также
реакция латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном и определение а-ФП.
При диффузных поражениях печени — это исследование маркеров гепатита В, С, D
и пункционная биопсия печени, желательно под контролем лапароскопа.
При подозрении на АИГ проводят определение сывороточных аутоантител:
кядерному нуклеотиду, гладкой мускулатуре, микросомам печени и почек (LKM-1).
Определение митохондриальных антител служит маркером внутрипеченочного
холестаза при ПБЦ.
Таким образом, на втором этапе диагностического поиска в результате проведения
дополнительных методов исследования ставится точный нозологический, при воз¬
можности этиологический диагноз заболевания, сопровождавшегося гепатомегалией.
На третьем этапе проводится детализация диагноза: уточняются активность
процесса и стадия заболевания, наличие осложнений; уровень портальной гипер¬
тензии (если она имеется) и степень выраженности печеночной недостаточности.
Задания для самопроверки
1
Выберите один наиболее правильный ответ.
Больной 53 лет, злоупотребляет алкоголем. Печень несколько увеличена, селезенка вы¬
ступает из-под реберной дуги на 3 см. В общем анализе крови: гемоглобин 100 г%, эритро¬
циты 3,8 млн. В биохимическом анализе крови: АЛТ 123 ME (норма: 0-40 ME), ACT 110 ME
(норма: 0-40 ME), ЕЕТП 1230 ME (норма: 7-49 ME).
Диагноз:
A.	ОВЕВ.
Б. ХВЕ В.
B.	Жировой гепатоз.
Е. Алкогольный ЦП.
Д. Цирроз печени вирусной этиологии
2
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Признаком синдрома портальной гипертензии является:
1.	Варикозное расширение вен пищевода.
2.	Спленомегалия.
3.	Асцит.
4.	Варикозное расширение вен ног
3
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие утверждения в отношении ПБЦ верны?
1.	Выявляются антимитохондриальные антитела в сыворотке.
2.	Чаще болеют женщины.

402
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
3.	Характерны немотивированная слабость и кожный зуд.
4.	В терминальной стадии показана трансплантация печени
4
Выберите один наиболее правильный ответ.
Для болезни Вильсона-Коновалова характерны следующие признаки, кроме одного:
A.	ЦП.
Б. Поражение почек.
B.	Поражение поджелудочной железы (диабет).
Г. Поражение нервной системы.
Д. Повышение экскреции меди с мочой
5
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Синдром Бадда-Киари возникает при:
1.	Эритремии.
2.	СН.
3.	Лечении цитостатиками.
4.	Гепатитах
6
Больной 35 лет, 10 лет назад перенес ОВГ С. В течение нескольких месяцев его стали бес¬
покоить общая слабость, тошнота. При осмотре выявлены иктеричность склер, гепато-
мегалия, редкие сосудистые звездочки на коже груди. В анализах крови: ACT 350 ЕД/л,
АЛТ 380 ЕД/л, билирубин общий 45 ммоль/л. Ваш диагноз?
7
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Признаками портальной гипертензии являются:
1.	Асцит.
2.	Спленомегалия.
3.	Варикозное расширение вен пищевода.
4.	Нормальные размеры селезенки
8
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4;Д —
верно все.
Для синдрома холестаза характерно:
1.	Повышение уровня ЩФ.
2.	Повышение АЛТ, ACT.
3.	Повышение общего ХС.
4.	Снижение гемоглобина
9
Выберите один наиболее правильный ответ.
Для синдрома цитолиза характерно все, кроме:
A.	Повышения АЛТ.
Б. Повышения ACT.
B.	Гипербилирубинемии.
Г. Повышения ЩФ.
Д. Повышения ЛДГ
10
Больную 53 лет беспокоит общая слабость, анорексия, мигрирующие боли в крупных
суставах, рецидивирующая кожная пурпура. В общем анализе крови отмечается нормо-
хромная анемия, лейкопения, ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови: повыше¬
ние активности трансфераз, гипербилирубинемия, гипергамма-глобулинемия. Ваш пред¬
положительный диагноз? Какие дополнительные тесты необходимо провести для уточне¬
ния диагноза?
11
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Морфологическими призаками острого алкогольного гепатита являются:
1.	Перевенулярное поражение гепатоцитов.
2.	Наличие алкогольного гиалина (телец Маллори).

Глава 12. Гепатомегалия
403
3.	Лейкоцитарная инфильтрация вокруг некротизированных гепатитов.
4.	Перицеллюлярный фиброз
12
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Поражение печени возникает при употреблении следующих препаратов:
1.	Тетрациклина.
2.	Парацетамола.
3.	Аминазина.
4.	Пенициллина

Глава 13
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Диспепсия — греческое слово. Дословно его можно перевести на русский язык
как «плохое пищеварение». Термин «диспепсия» объединяет различные нарушения
функции пищеварения. Условно диспепсию подразделяют на желудочную, когда на¬
блюдаются нарушения в деятельности верхних отделов ЖКТ, и кишечную, проявля¬
ющуюся поражением кишечника.
13.1.	Желудочная диспепсия
Неприятные ощущения в верхних отделах живота, которые выражаются в виде
боли, тошноты, рвоты, вздутия, распирания или просто как ощущение дискомфор¬
та, могут быть вызваны разными причинами и встречаются очень часто.
Причины желудочной диспепсии
1.	Абдоминальная форма ИМ.
2.	СН.
3.	Поражения вестибулярного аппарата.
4.	Заболевания ЦНС (опухоли мозга, воспаления мозговых оболочек, крово¬
излияния в ткань мозга и др.).
5.	Интоксикации, вызываемые теми или иными заболеваниями или приемом
определенных лекарственных препаратов (цитостатики, антибиотики, сер¬
дечные гликозиды), пищевые интоксикации, в том числе алкоголем.
6.	Нарушение азотовыделительной функции почек.
7.	Кетоацидоз.
8.	Гормональные нарушения (беременность, недостаточность надпочечников,
заболевания щитовидной железы).

Глава 13. Диспептический синдром
405
9.	Стрессовые ситуации.
10.	Психические заболевания (истерия и психогенная рвота).
11.	Заболевания ЖКТ.
Наиболее частой причиной неприятных ощущений в эпигастральной области
является патология верхних отделов ЖКТ: пищевода, желудка и двенадцатиперст¬
ной кишки.
13.1.1.	Клинические проявления желудочной диспепсии
В понятие желудочной диспепсии входят следующие симптомы (табл. 13.1).
Таблица 13.1
Симптомы желудочной диспепсии
Симптом
Проявления
Боль в подложеч¬
ной области
Субъективное неприятное ощущение, которое отдельные больные могут
определять как «повреждение тканей»
Раннее насыщение
Ощущение переполнения желудка вскоре после начала еды независимо
от количества принятой пищи, в результате чего прием пищи не может
быть завершен
Чувство перепол¬
нения
Неприятное ощущение напряжения,тяжести в эпигастрии, которое созда¬
ет впечатление задержки пищи в желудке. Эти ощущения не всегда могут
быть связаны с приемом пищи
Вздутие в эпигаст¬
ральной области
Субъективное чувство «распирания» в подложечной области, которое не¬
обходимо отличать от видимого вздутия живота
Изжога
Чувство жжения в верхнем отделе пищевода или глотки вследствие ре-
гургитации кислого содержимого желудка без предшествующей тошноты
Тошнота
Ощущение дурноты и возникновение позывов к опорожнению желудка,
ощущение приближающейся рвоты. Обычно сопровождается головокру¬
жением, бледностью кожи, потливостью, иногда сердцебиением
Рвота
Внезапное опорожнение желудка через рот, связанное с раздражением
рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге по соседству
с дорсальным ядром блуждающего нерва, или раздражение определен¬
ного центра в медулярной хеморецепторной зоне на границе с продол¬
говатым мозгом, которая связана эфферентными путями с центральным
рвотным центром
Рвота может быть вызвана как поражением ЖКТ, так и иными причинами
и встречается при многих заболеваниях. Повторяющаяся рвота относится к тревож¬
ным симптомам.
Рефлекторная рвота возникает из-за раздражения рвотного центра вследствие
поступления импульсов из внутренних органов через блуждающий и симпатиче¬
ский нервы, связана с заболеваниями внутренних органов (острые заболевания
брюшной полости, почечная колика, беременность, базальный плеврит, острый ИМ,
перикардит, кашель и др.).
Если все возможные причины развития рефлекторной периферической рвоты
исключены, то следует предполагать ее центральный генез.

406
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Центральная рвота может быть обусловлена:
1)	непосредственным раздражением рвотного центра токсинами экзогенного
или эндогенного происхождения — токсическая, или интоксикационная,
рвота. Она возникает вследствие химического раздражения триггерных зон
в продолговатом мозге. Токсическая рвота может наблюдаться при отравле¬
ниях различными веществами;
2)	повышением внутричерепного давления, связанным с заболеванием ЦНС,
т.е. механическим раздражением рвотного центра, — мозговая рвота. Она
возникает внезапно, без предшествующей тошноты. Практически никогда
рвота этого генеза не приносит облегчение пациенту, но бывают и исключе¬
ния. Рвота, сопровождающаяся резкой головной болью, является важней¬
шим признаком нейроинфекционных заболеваний;
3)	психогенными и неврогенными факторами — психогенная рвота. Психоген¬
ная хроническая рвота наблюдается у лиц с вегетативной дистонией, психо¬
патией, истерией, нервной анорексией. Люди, здоровые на вид, утверждают,
что рвота у них не прекращается многие недели и даже месяцы. К возобнов¬
лению рвоты у таких больных могут привести психические переживания.
Рвота возникает вне связи с едой или в начале приема пищи.
Симптом рвоты не имеет определенного дифференциально-диагностического
значения, поскольку может служить признаком многих патологических процессов.
В то же время некоторые особенности возникновения рвоты и характер рвот¬
ных масс помогают в диагностическом поиске.
Неукротимая рвота наблюдается при остром расширении желудка после опера¬
ций; при обтурации двенадцатиперстной кишки; тромбозах мезентериальных арте¬
рий; при непроходимости кишечника; перитоните; токсикозе беременных; менингите
и менингоэнцефалите, уремии, при патологическом процессе в головном мозге —
в области рвотного центра, при энцефалите, поражении мозговых оболочек и др.
Кровавая рвота — рвота большим количеством крови; с примесью крови к рвот¬
ным массам; желудочным содержимым, напоминающим кофейную гущу. Она чаще
всего служит проявлением заболеваний пищевода (варикозное расширение вен пи¬
щевода; злокачественная опухоль); желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная
болезнь, рак, геморрагический или эрозивный гастрит, полипы желудка, диверти¬
кулы, поражение слизистой, вызванное приемом лекарственных средств). Иногда
причинами кровавой рвоты могут оказаться кровотечения при ГД и заглатывание
крови из полости рта, из носа, из легких. При синдроме Маллори-Вейсса кровоточит
место разрыва слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного соединения.
Каловая рвота характерна для высокой непроходимости тонкого отдела кишеч¬
ника; гастроеюнотолстокишечного свища; для свища между двенадцатиперстной
и толстой кишкой.
Утренняя рвота — наблюдается при интоксикации дигоксином и алкоголизме
(алкогольный гастрит); при токсикозе беременных; при ХПН на стадии азотемии;
при скоплении слизи в носовой части глотки.
Приступообразная рвота характерна для синдрома Меньера, повышенного вну¬
тричерепного давления, особенно на ранних стадиях опухоли мозга.
Принадлежность указанных выше диспептических жалоб к той или иной кон¬
кретной нозологии отнести не представляется возможным. В связи с этим при на-

Глава 13. Диспептический синдром
407
линии желудочной диспепсии для установления точного диагноза пациент всегда
должен быть обследован с помощью лабораторно-инструментальных методов.
13.1.2.	Классификация желудочной диспепсии
В зависимости от причин, вызывающих появление обсуждавшихся жалоб, дис¬
пепсию подразделяют на органическую и функциональную.
Функциональная диспепсия представляет собой комплекс симптомов, характер¬
ных для диспептических жалоб, при котором в процессе тщательного обследования
не удается выявить органических изменений ЖКТ. При этом с помощью биопсии и
микроскопических исследований должны быть исключены структурные изменения
слизистой оболочки желудка, заболевания обмена веществ, органов эндокринной
системы; исключена возможность клинических состояний, вызванных употребле¬
нием алкоголя или лекарственных веществ, и т.д.
Под органической желудочной диспепсией подразумевается комплекс жалоб,
возникших вследствие органического заболевания пищевода, желудка, двенад¬
цатиперстной кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы. К ним отно¬
сятся:
♦	язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
♦	симптоматические язвы при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпарати-
реозе, СН, системном мастоцитозе;
♦	эрозивный гастродуоденит;
♦	гастриты типа А, В, С, гастрит Менетрие, эозинофильный и гранулематоз¬
ный гастрит;
♦	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа);
♦	ГЭРБ;
♦	медикаментозные гастропатии;
♦	рак желудка;
♦	MAST-лимфома;
♦	хронические заболевания желчного пузыря — желчекаменная болезнь и хо¬
лециститы;
♦	болезни поджелудочной железы— опухоли и панкреатиты;
♦	опухоли печени (первичные и метастатические).
Наиболее частой причиной желудочного диспептического синдрома является
патология верхних отделов ЖКТ. Здесь главное место занимают язвенная болезнь,
различные формы хронического гастрита и дуоденита, рак желудка, ГЭРБ.
Основным методом диагностики приведенных заболеваний служит ЭГДС.
13.1.3.	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой
хроническое заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и
ремиссии. Характерным признаком этого заболевания является образование язв —
дефектов слизистой о блочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки диаме¬
тром более 5 мм, опускающихся в глубину до подслизистой основы, а иногда и глуб¬
же. При этом могут повреждаться стенки и желудка и двенадцатиперстной кишки,
а иногда только желудка или только двенадцатиперстной кишки.

408
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Клиническая картина язвенной болезни характеризуется жгучими болями в эпи¬
гастральной области, которые обычно связаны с приемом пищи. Боли усиливаются
натощак и несколько ослабевают после приема пищи. Сегодня точная диагностика
язвенной болезни благодаря гастроскопии желудка стала довольно простой.
Этиология и патогенез пептической язвенной болезни
В основе развития язвенной болезни лежат три фактора: наличие в организме
пациента Н. pylori; действие (НПВП); действие кислоты желудочного сока.
Причина возникновения язвы в отсутствие Я. pylori и у лиц, не принимавших
НПВП, до конца не выяснена. Воздействие кислого желудочного сока на слизистую
оболочку, которую неэффективно защищают слизь и бикарбонатный фактор, счита¬
ется весьма вероятной причиной образования язв. У многих пациентов с язвенной
болезнью определяется усиление базальной и ночной секреции желудочного сока,
часто сочетающейся со снижением выработки бикарбонатов. Но это может наблю¬
даться и при отсутствии язв.
Классификация язвенной болезни
Общепринятая классификация язвенной болезни, утвержденная ВОЗ, в насто¬
ящее время отсутствует. Ее классификация, приведенная в Международной стати¬
стической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый
пересмотр (МКБ-10), отличается лаконичностью (табл. 13.2) и, к сожалению, не от¬
вечает полностью требованиям практической медицины.
Таблица 13.2
Классификация язвенной болезни (по МКБ-10)
Нозология
Язва желудка
Язвенная болезнь желудка, включая пептическую язву пилориче¬
ского и других отделов желудка
Язва двенадцатиперстной
кишки
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, включая пептиче¬
скую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки
Гастроеюнальная язва
Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза
желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья
с исключением первичной язвы тонкой кишки
В клинической практике представляется целесообразным применять класси¬
фикацию, в основу которой положено современное понимание язвенной болезни,
изложенное отечественными клиницистами А.Л. Гребеневым и А.Н. Шептулиным
(1995), а также А.И. Мартыновым и соавт. (2001) (табл. 13.3). При постановке диа¬
гноза предлагается указывать этиологию, количество язв, их локализацию, размеры,
клинические проявления, характер течения заболевания, его стадию и наличие ос¬
ложнений.
Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Главными составляющими лечения язвенной болезни являются подавление се¬
креции соляной кислоты и эрадикация Н. pylori. Схемы эрадикация Я. pylori описа¬
ны в главе 18.
Подавить секрецию соляной кислоты можно следующими препаратами.
Блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа. Действия блокаторов Н2-ре-
цепторов при язвенной болезни характеризуются угнетением секреции соляной

Глава 13. Диспептический синдром
409
Таблица 13.3
Классификация язвенной болезни
(Гребенев АЛ., Шептулин А.Н., 1995, Мартынов А.И. и соавт., 2001)
По этиологии
По локализации
1.	Ассоциированная с Н.pylori.
2.	Не ассоциированная с Н. pylori
1.	Язва желудка:
□	кардиального и субкардиального отдела;
□	тела и угла желудка;
□	антрального отдела;
□	пилорического отдела.
2.	Язва двенадцатиперстной кишки:
□	луковицы;
□	постбульбарного (залуковичного) отдела.
3.	Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки
По числу язв
По размеру (диаметру) язв
1.	Одиночная.
2.	Множественная
1.	Малые (менее 0,5 см).
2.	Средние (0,6-1,0 см).
3.	Большие (1,1 -2,9 см).
4.	Гигантские (более 3,0 см)
По клиническим проявлениям
По характеру течения
1.	Типичная.
2.	Атипичная:
□	с атипичным болевым синдромом;
□	безболевая (но с другими кли¬
ническими проявлениями);
□	бессимптомная
1.	Впервые выявленная язва.
2.	Хроническое рецидивирующее течение с:
□	редкими обострениями (один раз в 2-3 года);
□	ежегодными обострениями;
□	частыми обострениями (два раза в год и чаще)
По стадиям заболевания
По наличию осложнений
1.	Стадия обострения.
2.	Стадия рубцевания:
□	«красного рубца»;
□	«белого рубца».
3.	Стадия ремиссии
1.	Рубцово-язвенная деформация желудка.
2.	Рубцово-язвенная деформация луковицы двенад¬
цатиперстной кишки.
3.	Кровотечение.
4.	Прободение.
5.	Пенетрация.
6.	Стеноз привратника.
7.	Малигнизация
кислоты париетальными клетками, торможением синтеза пепсина главными клет¬
ками СОЖ, усилением слизеобразования и синтеза простагландинов, а также сти¬
мулированием кровотока и пролиферативных процессов в СОЖ.
Вслед за циметидином были синтезированы блокаторы Н2-рецепторов второго
(ранитидин), третьего (фамотидин), четвертого (низатидин) и пятого (роксатидин)
поколений. Эти препараты оказались более активными, чем циметидин, и давали
меньше осложнений. В табл. 13.4 приводится сравнительная оценка фармакодина¬
мики основных блокаторов Н2-рецепторов.
Циметидин (тагомет) в настоящее время применяется крайне редко в связи с от¬
носительно слабым антисекреторным эффектом и множеством выраженных побоч¬
ных реакций (до 22% случаев). Препараты четвертого (назитидин) и пятого (рокса¬
тидин) поколений перед фамотидином существенных преимуществ не имеют.

410
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Ингибиторы протонного насоса (ИПН) (Н+, К+-АТФазы). Механизм действия
этих препаратов основан на блокировании в цитоплазме париетальных (обкладоч-
ных) клеток СОЖ внутриклеточного синтеза фермента Н+, К+-АТФазы. Активность
и синтез фермента контролируются рецепторами клеточной мембраны. Н+, К+-
АТФаза расщепляет АДФ, и выделяющаяся при этом энергия способствует перено¬
су ионов водорода, хлора и калия из париетальной клетки СОЖ в просвет желудка.
Там Н+ и С1~ соединяются, образуя соляную кислоту, а ионы калия ре абсорбируются
обратно в клетку. Доказано, что секреция соляной кислоты может осуществляться
только в том случае, если синтезируются новые молекулы фермента, что становится
невозможным благодаря ИПН.
Основные ИПН представлены в табл. 13.5.
Первым в клинике в 1988 г. был применен омепразол, который по сей день счи¬
тается эталонным препаратом. В последующем были созданы лансопразол,рабепра-
зол. По механизму действия и клинической эффективности они мало отличаются
от омепразола. В терапевтических дозах эти препараты практически не оказывают
побочных действий. Их рекомендуется назначать за 30 мин до приема пищи.
Таблица 13.4
Сравнительная фармакодинамика основных блокаторов Н2-рецепторов
Параметр
Циме-
тидин
Рани-
тидин
Фамо-
тидин
Низа-
тидин
Рокса-
тидин
Эквивалентные дозы, мг/сут
800
300
40
300
150
Степень ингибирования продукции Н+ за 24 ч, %
40-60
70
90
70-80
60-70
Длительность ингибирования ночной базальной
секреции,ч
2-5
8-10
10-12
10-12
12-16
Ингибиторы протонного насоса
Таблица 13.5
Препарат
Суточная доза,
мг
Антисекреторный эффект
ингибирование HCI, %
длительность действия, дни
Омепразол
20-40
95
3-4
Лансопразол
30
95
3-4
Пантопразол
40
95
3-4
Рабепразол
20
95
3-4
Таблица 13.6
Частота рубцевания язв под влиянием различных антисекреторных средств
Препарат
Длительность лечения,
нед.
Распространенность локализации язвы, %
двенадцатиперстная кишка
желудок
Блокаторы
Н2-рецепторов
4
74-89
—
Омепразол
4
93-96
69-81
Гастроцепин
4
70-78
—
Антациды
4
73
—

Глава 13. Диспептический синдром
411
По мощности и длительности снижения продукции соляной кислоты, а так¬
же скорости заживления язвенного дефекта ИПН превосходят блокаторы Н2-ре-
цепторов гистамина и антисекреторные средства второго ряда (табл. 13.6).
Абсолютными показаниями к назначению ИПН являются:
1)	случаи рефрактерности больных к блокаторам Н2-рецепторов;
2)	включение их в схему эрадикационного лечения.
Больные должны принимать новые антисекреторные препараты первого ряда
в качестве поддерживающей терапии и в период ремиссии болезни.
Показания к поддерживающей терапии антисекреторными средствами следу¬
ющие.
1.	Язвенная болезнь без выявления на СОЖ Н. pylori. В связи с этим необходи¬
мости в проведении антихеликобактерной терапии нет.
2.	Отсутствие эффекта после двух попыток антихеликобактерного лечения.
3.	Осложненное течение язвенной болезни (перфоративная язва в анамнезе и т.д.).
4.	Прием противотромботических препаратов и высокий риск развития желу¬
дочно-кишечных кровотечений.
Методы поддерживающей терапии при язвенной болезни включают: непрерыв¬
ную терапию и прерывистую поддерживающую терапию.
Непрерывная терапия: ежедневный прием блокаторов гистаминовых рецепто¬
ров 2-го типа или ИПН на ночь в течение многих лет.
Прерывистая поддерживающая терапия:
♦	терапия по требованию (on demand). При этом больные сами определяют не¬
обходимость приема лекарств исходя из своего самочувствия;
♦	терапия выходного дня, когда больной принимает антисекреторные препа¬
раты с пятницы по воскресенье (с понедельника по четверг больной лечения
не получает).
Антисекреторные средства второго ряда. К этим средствам относятся невсасы-
вающиеся антациды и селективные холинолитики (гастроцепин).
Сочетание гастроцепина с антацидами в качестве базисной терапии можно на¬
значать лишь при благоприятном течении язвенной болезни. Это относится к па¬
циентам, у которых обострения редки и непродолжительны; размеры язвенного
дефекта невелики, повышение продукции соляной кислоты незначительно и ослож¬
нения отсутствуют.
Гастроцепин назначают по 50 мг 2 р./сут за 30 мин до еды, а антациды (лучше
в виде геля) — по 30 мл через 1-3 ч после еды и на ночь, т.е. не менее 4 раз в день.
Диета при язвенной болезни. С современных позиций принцип строгой диеты,
направленной на избавление СОЖ от механических или физических раздражите¬
лей, у лиц с язвенной болезнью должен быть пересмотрен. При неосложненной язве
жесткие ограничения в диете, дробное питание протертой пищей себя не оправды¬
вают.
В первые дни обострения болезни диета должна быть умеренно механически и
химически щадящей, с сохранением стереотипа питания (4-5 p./сутки). Этим требо¬
ваниям отвечает диета № 1 по Певзнеру.
В дальнейшем больному разрешается употреблять любые продукты, которые он
хорошо переносит, но должна превалировать отварная пища с исключением острых
и пряных продуктов. Следует избегать «гостевых перегрузок» и поздних трапез пе¬

412
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ред сном, по возможности прекратить или существенно ограничить табакокурение,
которое снижает эффективность эрадикационной терапии.
Вспомогательные средства при лечении язвенной болезни представлены в табл. 13.7.
Указанные в таблице лекарственные препараты могут применяться при язвен¬
ной болезни в качестве вспомогательной терапии по определенным показаниям:
длительно незаживающие язвы, старческие и лекарственные язвы, сопутствующий
гастродуоденальный рефлюкс и т.д.
К показаниям к госпитализации пациентов с язвенной болезнью относятся сле¬
дующие.
1.	Впервые выявленная язва, особенно медиогастральная (язва желудка).
2.	Язвенная болезнь с частыми рецидивами.
3.	Осложнения язвенной болезни.
4.	Длительно незаживающие при амбулаторном лечении язвы.
5.	Сопутствующая патология и социально неблагополучные больные (алкого¬
лики, наркоманы, лица без определенного места жительства).
Эндоскопические методы лечения язвенной болезни в настоящее время приме¬
няются редко и только по строгим показаниям.
1.	Отсутствие эффекта от лекарственной терапии, особенно при резистентно¬
сти к лечению язв, локализующихся в центре желудка.
2.	Недостаточная эффективность противоязвенной терапии и прекращение
заживления на определенном этапе эпителизации язвы.
3.	Незаживление язвы при адекватном медикаментозном лечении.
Отдаленные результаты эндоскопического лечения не превосходят таковые при
фармакотерапии язвенной болезни.
Таблица 13.7
Вспомогательные лекарственные средства
Препарат
Доза
Прокинетики
Домперидон (мотилиум)
10 мгЗ р./день
Солкосерил
Даларгин
1 мг2 р./день внутримышечно
Синтетические аналоги простагландина Е2
Мизопростол
0,1 мг4 р./день
Антагонисты кальция
Верапамил
40-80 мгЗ р./день
Нифедипин
10-20 мг 3 р./день
Сульфатированный дисахарид + гидроокись алюминия
Сулькральфат-вентер
1 г 3-4 р./день за 1 ч до еды и перед сном
Препараты висмута
Де-нол
240 мг (2 таб.) 2 р./день перед завтраком и ужином или 120-240 мг
3 р./день за 30 мин до еды и на ночь
Миотропные спазмолитики
Но-шпа
0,04-0,08 г/сут
Папаверин
0,02-0,04 г/сут

Глава 13. Диспептический синдром
413
Хирургическое лечение проводится в следующих случаях.
1.	Тяжелые, опасные для жизни осложнения язвенной болезни, обусловливаю¬
щие необходимость в хирургическом лечении (декомпенсированный стеноз,
перфорация и т.д.).
2.	Полная рефрактерность к современному лечению при неосложненном тече¬
нии язвенной болезни.
3.	Подозрение на малигнизацию язвы желудка.
Из физиотерапевтических методов лечения язвенной болезни применяется
лишь гипербарическая оксигенация, способствующая уменьшению гипоксии СОЖ,
усилению обменных процессов и стимуляции регенерации тканей. Метод показан
больным с плохо рубцующимися язвами, а также пациентам с некоторыми сопут¬
ствующими заболеваниями (СД, облитерирующий эндартериит).
Санаторно-курортное лечение (Дорохово, Ессентуки и др.) сохраняет свое зна¬
чение в профилактике рецидивов язвенной болезни и закреплении результатов ле¬
чения при очередном ее обострении. Полагают, что санаторно-курортное лечение
целесообразнее осуществлять через 2-3 мес. после стихания обострения.
13.1.4.	Симптоматические пептические язвы
Язвы в желудке могут выявляться и при следующих заболеваниях.
Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона) — опухоль, продуцирующая га-
стрин. Она чаще всего бывает злокачественной, но существует и доброкачественное
течение заболевания. Локализуется обычно в абдоминальном отделе. Ее находят в
желудке, поджелудочной железе. Однако возможно и экстраабдоминальное распо¬
ложение опухоли.
Клинически заболевание проявляется рецидивирующими язвами желудка,
обильной диареей, которая не прекращается даже при 72-часовом голодании и про¬
ходит лишь при постоянном отсасывании содержимого желудка.
Диагноз заболевания устанавливают после определения уровня гастрина в сы¬
воротке крови, который при этом увеличен во много раз.
Локализацию первичной опухоли и метастазов выявляют методом октреотид-
ной сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов (увеличение на 70-100%), а также
с помощью УЗИ, КТ, МРТ или селективной ангиографии. Метастазирование опухо¬
ли чаще всего происходит в ЛУ, печень, кости.
Лечение в большинстве случаев хирургическое. При невозможности выполне¬
ния операции назначают консервативное лечение аналогами соматостатина — ок-
треотидом, соматостатином (модустатином, стиламином), которые вводят подкож¬
но 2-3 р./день.
Гиперпаратиреоз (фиброзно-кистозная остеодистрофия, болезнь Реклингхаузе-
на). Заболевание определяется патологической продукцией паратиреоидного гор¬
мона (ПТЕ), который и вызывает изменения в метаболизме и функциях отдельных
органов. Различают следующие варианты болезни:
♦	первичный гиперпаратиреоз (при аденоме или гиперплазии околощитовид-
ных желез);
♦	вторичный гиперпаратиреоз, который возникает вследствие реактивной
гиперпродукции ПТЕ в ответ на гипокальциемию (последняя наблюдается

414
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
при синдроме мальабсорбции) или гиперфосфатемию (выявляется на фо¬
не ХПН);
♦ третичный гиперпаратиреоз — патология, при которой выявляется форми¬
рование аденомы околощитовидных желез на фоне длительного вторичного
гиперпаратиреоз а.
Клиническая картина заболевания характеризуется появлением жажды (поли¬
дипсии), обильного мочеотделения (полиурии), которые развиваются из-за умень¬
шения чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону в свя¬
зи с повреждением канальцев массивной кальциурией; общей мышечной слабости,
болями в мышцах, снижением аппетита, наличием тошноты, рвоты, похуданием,
метеоризмами, запорами. У многих пациентов с гиперпаратиреозом отмечаются
боли в животе, причинами которых могут быть пептические язвы желудка, кальку-
лезный холецистит, панкреатит и камни в почках как проявление нефрокальцино-
за, который приводит иногда к ХПН. Больных беспокоят боли в суставах, на фоне
остеопороза у них происходят патологические переломы. Иногда наблюдаются на¬
рушения со стороны психики. При гиперкальциемическом кризе может развиваться
картина «острого живота».
При лабораторном и инструментальном исследовании выявляется высокая се¬
креция желудочного сока, на ЭКГ регистрируется укорочение интервала 5-Т.
Заболевание диагностируют на основании повышенного уровня кальция в кро¬
ви (до 2,75 и более ммоль/л; Са2+ более 1,37 ммоль/л). Отмечается повышение уровня
кальция в моче. Гиперкальциурия превышает 400 мг/сут. В крови также выявляются
гипофосфатемия, повышение уровня ЩФ. Но главным является повышение в крови
уровня иммунореактивного ПТГ. При обследовании области шеи с помощью УЗИ
выявляется увеличение околощитовидных желез.
Лечение первичного гиперпаратиреоза главным образом хирургическое — уда¬
ление опухоли.
Системный мастоцитоз — заболевание, которое характеризуется системным
ростом тучных клеток, мастоцитов, в слизистой оболочке ЖКТ, коже, костном моз¬
ге, селезенке, печени. Эта гиперплазия обычно безболезненна и относится к добро¬
качественным. Но описаны случаи агрессивного системного мастоцитоза, тучно¬
клеточного лейкоза и даже тучноклеточной саркомы. Тучные клетки вырабатывают
медиаторы липидного обмена — лейкотриены, некоторые простагландины, актива¬
тор тромбоцитов, множество цитокинов (IL-3-6, -1 и -13, ФНО-а, интерферон-у),
гистамин, протеогликаны и протеолитические ферменты — триптазу, химазу, кар-
боксипептидазу и некоторые другие. Но даже при доброкачественном системном
мастоцитозе может отмечаться гиперсекреция желудочного сока, определяемая из¬
быточным выходом гистамина, что приводит к гастриту, а в отдельных случаях и к
образованию язвы желудка. Клинически это характеризуется болями в животе, диа¬
реей, которые возникают вследствие усиления мышечной активности кишечника
под действием клеточных медиаторов. Может наблюдаться поражение кожи в виде
желто-коричневых пятен неправильной формы и отдельных телеангиэктазий.
Диагноз может быть подтвержден в случае обнаружении гиперплазии тучных
клеток при пункции костного мозга или микроскопии биопсированной ткани, при
выявлении в крови повышенного уровня триптазы или в моче — гистамина либо
продуктов его распада, а также метаболитов простагландина D2.

Глава 13. Диспептический синдром
415
13.1.5.	Лекарственные поражения желудка
(медикаментозные гастропатии)
Первое место занимает диспепсия, индуцируемая приемом НПВП. Препараты
этой группы способны усиливать желудочную секрецию, снижать выработку бикар¬
боната, изменять свойства слизи, снижать защитный потенциал СОЖ. Они влияют
на моторику желудка, вызывая застой его содержимого, провоцируя патологиче¬
ский гастроэзофагеальный рефлюкс.
При приеме НПВП могут образовываться как эрозии, так и язвы. Язвенно-эро¬
зивные поражения СОЖ могут осложняться желудочно-кишечными кровотечени¬
ями, перфорациями стенки желудка, нарушениями проходимости. Центральным
звеном патогенеза этих состояний является существенное снижение защитного по¬
тенциала СОЖ вследствие блокады этими лекарствами фермента ЦОГ-1 с последу¬
ющим снижением выработки эндогенного простагландина — важнейшего элемента
естественной гастропротективной системы.
По данным метаанализа, риск развития тяжелых осложнений нарастает в ряду
НПВП от ибупрофена к пироксикаму: ибупрофен < диклофенак < напроксен < ин-
дометацин < пироксикам (риск для ибупрофена принят за 1, для пироксикама — 9).
Применение НПВП в виде ретардных форм, кишечно-растворимых таблеток и
ректальных свечей не снижает риск развития побочных реакций со стороны ЖКТ.
Наименьший риск повреждения СОЖ и двенадцатиперстной кишки отмечен
при приеме ибупрофена и диклофенака, а также мелоксикама (мовалис). Последние
блокируют только фермент ЦОГ-2, ответственный за формирование воспаления.
Прогнозировать развитие гастропатии на фоне приема НПВП позволяет знание
ФР (табл. 13.S).
Таблица 13.8
Факторы риска развития НПВП-гастропатии
Наличие язвенного анамнеза
Одновременный прием НПВП различных групп (включая низкие дозы аспирина)
Прием высоких доз НПВП
Прием антикоагулянтов
Пожилой возраст (старше 65-70 лет)
Прием глюкокортикоидов
Помимо потенциально опасных осложнений, возникающих при приеме НПВС,
эти препараты могут оказаться независимым фактором возникновения диспепсии,
которая связана с местным действием лекарственного средства, возникающим при
его контакте со СОЖ. Чаще всего это наблюдается у пожилых людей. Пациент через
10-15 мин после приема НПВП начинает ощущать боли или выраженное жжение в
области желудка, у него может появиться чувство тяжести и распирания в эпига-
стрии. В этом случае клиническая картина лекарственной диспепсии сходна с тако¬
вой при функциональной диспепсии. При гастроскопии у таких пациентов часто не
находят органических изменений в СОЖ и двенадцатиперстной кишки.
Местное раздражающее действие НПВП на СОЖ приводит к компенсаторному
увеличению синтеза простагландина Е2 (ПГ-Е2) и простациклина, что проявляется

416
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
неприятными ощущениями, связанными с нарушением моторики желудка и две¬
надцатиперстной кишки. Я. pyloris повышает риск осложненных и неосложненных
гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих НПВП.
Лечение НПВП-индуцированных органических гастропатий состоит в отмене
НПВП, назначении антикислотных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол)
и аналога простагландина Е — мизопростола (санотека), проведение эррадикации
Я pylori.
Пациентам, принимающим НПВП, в профилактических целях могут назначать¬
ся антикислотные препараты (в том числе антациды). Не реже одного раза в 6 мес.
им рекомендуется проводить ЭГДС.
Глюкокортикоиды вызывают диспепсию вследствие влияния на эндокринную
регуляцию желудочной секреции и моторику верхних отделов ЖКТ, а также на
функцию поджелудочной железы.
Цитостатики вызывают диспепсию, активизируя энтерохром аффинные клет¬
ки, повышая концентрацию серотонина и стимулируя местные и центральные се-
ротониновые рецепторы, а также снижая активность репаративных процессов, вос¬
станавливающих эпителиальный слой, который постоянно обновляется.
13.1.6.	Хронические гастриты
Хронический гастрит — клинико-анатомическое понятие. Он характеризуется
хроническим воспалением СОЖ, нарушением физиологической регенерации и про¬
грессирующей атрофией специализированного железистого эпителия, а также на¬
рушением моторной, секреторной и инкреторной функций желудка.
Различают следующие виды хронических гастритов (по J. Del Vail, 2005).
I.	Хронические гастриты
A.	Тип А. Аутоиммунный, с преимущественным поражением желудка.
B.	Тип В. Связанный с Я. pylori. Преимущественно антральный.
C.	Неопределенный.
II.	Необычные формы гастрита
A.	Лимфоцитарный.
Б. Эозинофильный.
B.	При БК.
Г. Саркоидозный.
Д. Изолированный гранулематозный.
Клинически предполагаемый диагноз «хронический гастрит» обязательно дол¬
жен быть подтвержден морфологически при изучении биоптата СОЖ.
В зарубежной литературе термином «хронический гастрит» пользуются лишь
морфологи, клиницисты же оперируют понятием «функциональная диспепсия»
и включают в это понятие хронический неэрозивный гастрит и неэрозивный га¬
стродуоденит.
С патогенетических позиций выделяют три типа хронического гастрита.
Хронический гастрит типа А (гастрит-А) — аутоиммунное заболевание, свя¬
занное с антигенами гистосовместимости HLA-B8, CD-3, CD-4. Инициаторами ауто¬
иммунного воспаления являются антитела к обкладочным клеткам и внутреннему
фактору, принадлежащие чаще всего к IgG. Особенность гастрита типа А — атрофия

Глава 13. Диспептический синдром
417
обкладочных клеток, сопровождающаяся прогрессирующим уменьшением их числа
в дне и теле желудка и снижением интенсивности регенерации клеток, выражается
снижением выработки соляной кислоты и внутреннего фактора. Данный вид хро¬
нического гастрита часто сочетается с пернициозной анемией и может осложниться
раком желудка.
Хронический гастрит типа В (гастрит-В) начинается с поверхностных изме¬
нений слизистой оболочки в антральном отделе с отечностью и гиперемией, по¬
следующим углублением морфологических изменений. Прогрессирует лимфоплаз-
моцитарная инфильтрация, выявляется метаплазия эпителия по кишечному типу.
В дальнейшем возможно постепенное вовлечение в процесс двенадцатиперстной
кишки с формированием пилородуоденита, а также распространение воспалитель¬
ных изменений в проксимальном направлении с трансформацией в так называемый
пангастрит. Причиной гастрита-В почти в 100% случаев является Н. pylori.
Хронический гастрит типа С (гастрит-С) — неоднородная форма поражения
СОЖ. Она подразделяется на рефлюкс-гастрит, ятрогенный медикаментозный га¬
стрит, алкогольный гастрит, гастрит культи резецированного желудка.
При рефлюкс-гастрите отмечается дуоденально-гастральный рефлюкс с забро¬
сом кишечного содержимого в просвет желудка вместе с желчью, богатой лизолей-
цином и желчными кислотами. Эти вещества оказывают токсическое воздействие
на эпителиальные клетки, зачастую лизируя их мембраны. Характерным примером
рефлюкс-гастрита служит хронический гастрит культи резецированного желудка.
Возможно, внедрение в пораженные участки слизистой оболочки Я. pylori приводит
к формированию хронического гастрита типа С + В.
Второй, более редкой формой хронического гастрита типа С является ятроген¬
ная медикаментозная форма, при которой первично поражается антральный отдел,
а затем процесс распространяется дальше.
Клиническая картина гастритов очень разнообразна и малоспецифична.
У больных могут отмечаться тупые боли в эпигастрии, тяжесть, ощущение пере¬
полнения и распирания, не всегда четко связанные с приемом и характером пищи,
а также другие симптомы желудочной диспепсии.
Чаще всего боли наблюдаются при распространенном поражении СОЖ, так на¬
зываемом пангастрите. Полагают, что они обусловлены неадекватным растяжени¬
ем стенок желудка. Боли возникают вскоре после приема обильной, жареной пищи,
особенно если она приготовлена со специями или пряностями.
При антральном хроническом гастрите боли могут быть достаточно интенсив¬
ными, язвенноподобного характера и нередко возникают через 2-3 ч после еды.
Обычно их расценивают как «поздние боли». По механизму развития это спасти¬
ческие боли. Для антральных форм хронического гастрита характерны постоянная
изжога, отрыжка кислым.
Диагностика хронического гастрита осуществляется на основании эндоскопи¬
ческого исследования и результатах биопсии, проведенных в различных отделах же¬
лудка.
Между данными морфологии, полученными в результате исследования биопта-
тов СОЖ, и клинической картиной заболевания корреляция очень часто отсутству¬
ет. Показатели секреторной функции могут быть использованы для установления
функциональной характеристики хронического гастрита, а также для определения

418
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
тактики лечения. Последнее особенно важно тогда, когда нет возможности судить
о состоянии СОЖ по результатам ее гистологического исследования. Для изучения
желудочной секреции применяется зондирование желудка с помощью «двухчасово¬
го метода» с использованием тонкого зонда. В последующем проводится расчет «ба¬
зисной продукции соляной кислоты» (БПСК — 1-й час) и «стимулированной про¬
дукции соляной кислоты» (СПСК — 2-й час), которая ожидается в ответ на введение
гистамина или пентагастрина.
У больных хроническим гастритом без атрофии слизистой оболочки параме¬
тры кислотообразующей функции достоверно не отличаются от показателей здо¬
ровых лиц. Лишь атрофические формы обширного хронического гастрита (панга¬
стрита) сопровождаются значительным функциональным снижением желудочной
секреции. Так, БПСК находится в пределах 0,75 ± 0,03, а СПСК — на уровне 1,39 ±
± 0,05 ммоль/л.
В настоящее время кислотность по данным pH-метрии измеряют крайне ред¬
ко, поскольку такое измерение позволяет оценивать процессы кислотообразования
лишь в пристеночном слое слизистой оболочки, что неточно отражает уровень кис¬
лотности в просвете желудка. Кроме того, для перерасчета уровня кислотности по
показателям pH необходимо пользоваться специальными номограммами.
Активность хронического гастрита следует определять по выраженности кли¬
нической симптоматики, а также по данным эндоскопии и морфологического ис¬
следования биоптата СОЖ.
Лечение хронического гастрита включает диету и медикаментозную терапию.
Диета предусматривает исключение в период обострения острой, грубой, соле¬
ной и кислой пищи, с разумным исключением продуктов, плохо переносимых боль¬
ным. Больным с гиперсекреторным гастритом следует избегать сокогенных напит¬
ков (пиво, черный кофе, крепкий чай и т.д.), а также блюд, богатых экстрактивными
веществами (наваристые супы, кислые щи, борщи, бульоны, уха).
При атрофическом гастрите следует исключать трудноперевариваемые и дли¬
тельно задерживающиеся в желудке продукты (жирное, жареное мясо, копчености,
соусы, маринады, пряности, кислые и соленые блюда, квашеные овощи).
В период ремиссии диета может быть расширена с учетом индивидуальной толе¬
рантности больного к тем или иным продуктам.
Хеликобактерная инвазия при антральном гастрите типа В наблюдается почти
в 100% случаев. Поэтому в период обострения хронического гастрита В используют
трехкомпонентную эрадикационную терапию (см. главу 18).
Больным с умеренным повышением секреторной функции желудка показаны
для приема внутрь холинолитики периферического действия (метацин, бускопан,
платифиллин, экстракт белладонны), которые уместно сочетать с миотропными
спазмолитиками (папаверин, но-шпа, галидор).
При выраженном повышении кислотности желудочного сока, так называемом
ацидизме, рекомендуется назначение блокаторов Н2-рецепторов или ИПН (омепра-
зол и др.).
Невсасывающиеся антациды можно комбинировать с любыми антисекреторны-
ми средствами (все гели, маалокс, гастал, геликсил и др.).
При секреторной недостаточности (гастрит типа А) целесообразно назначение
соляной и лимонной кислоты (0,5 г на Ч3-Ч2 стакана воды), ацидин-пепсина или пеп-

Глава 13. Диспептический синдром
419
сидила, которые следует принимать во время еды или сразу после нее. Хороший эф¬
фект оказывают ферментные препараты (панзинорм форте, фестал и др.).
13.1.7.	Редкие варианты патологии желудка
Болезнь Менетрие характеризуется наличием в желудке больших извилистых
складок, образуемых СОЖ. При гистологическом исследовании выявляется гипер¬
плазия поверхностных клеток слизистых желез, а также слизистых клеток шейки,
которые вытесняют главные и париетальные. Складки наиболее выражены в обла¬
сти тела и дна желудка. Эти гигантские складки чем-то напоминают извилины мозга
и при рентгенологическом исследовании желудка создают у малоопытного рентге¬
нолога впечатление о наличии у исследуемого больного опухоли желудка.
В клинической картине преобладают жалобы на боль в животе, тошноту, рво¬
ту, отсутствие аппетита, уменьшение массы тела. Могут наблюдаться желудочные
кровотечения, хотя они редко бывают сильными. Очень часто заболевание сопро¬
вождается гипоальбуминемией, которая способствует развитию отеков. По совре¬
менным данным, от 8 до 40% случаев рака желудка возникает на фоне этого забо¬
левания.
Эозинофильный гастрит. Эозинофильная инфильтрация может выявляться
как в СОЖ, так и в мышечном и серозном отделах стенки желудка. Чаще всего она
наблюдается у людей, склонных к системным аллергическим реакциям, или при
глистных инвазиях. При гистологическом исследовании выраженная инфильт¬
рация эозинофилами стенок желудка чаще всего определяется в его антральном
отделе.
Лимфоцитарный гастрит. Характеризуется выраженной лимфоцитарной ин¬
фильтрацией эпителия СОЖ. Клеточный состав инфильтрата представлен зрелыми
Т-клетками и плазмоцитами. При этом инфильтрация в большинстве случаев от¬
мечается в области тела желудка. Специфических клинических проявлений данная
форма гастрита не имеет.
Гранулематозный гастрит. Наблюдается при саркоидозе, БК, микозах. Обычно
у пациентов с БК гранулематозным поражениям желудка предшествуют поражения
тонкого отдела кишечника. При биопсии выявляются эпителиоидно-клеточные гра¬
нулемы в собственной пластинке СОЖ. Иногда они ассоциируются с гигантскими
клетками. Диагноз ставят после проведения ЭГДС и биопсии СОЖ.
13.1.8.	Эрозивные состояния гастродуоденальной области
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки представляют собой дефекты га¬
стродуоденальной слизистой оболочки, которые возникают на месте очагов поверх¬
ностного некроза и не достигают ее мышечного слоя.
Среди эрозий выделяются острые, которые, как правило, проходят быстро и обо¬
значаются как «банальные эрозии», и эрозии хронические, или «полные». К острым
банальным эрозиям относятся повреждения, сроки эпителизации которых не превы¬
шают 2-7 дней. При изучении их с помощью эндоскопа можно увидеть поверхност¬
ные плоские полиморфные дефекты слизистой оболочки, которые обычно покрыты
фибрином или гематином. В таких случаях их называют поверхностно-некротиче¬
скими, десквамационными или геморрагическими эрозиями.

420
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Хронические полные эрозии отличаются продолжительным характером клиниче¬
ских проявлений и не подвергаются обратному развитию в течение 30 и более дней.
При эндоскопическом наблюдении они представляют собой округлые полиповид¬
ные образования. По внешнему виду их подразделяют на зрелые и незрелые.
К незрелым полным эрозиям относят те, у которых на возвышающихся краях
имеется лишь венчик гиперемии; к зрелым полным эрозиям — те, у которых есть
признаки некроза и десквамации поверхностного эпителия.
Эндоскопически диагностированные зрелые полные эрозии соответствуют
клинической стадии обострения хронического эрозивного гастрита, а незрелые —
обычно стадии его ремиссии.
Наиболее часто эрозии СОЖ и двенадцатиперстной кишки выявляются при:
1)	язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (от 30 до 80% слу¬
чаев);
2)	хронических гепатитах и ЦП (от 10 до 40% случаев);
3)	хронических неспецифических бронхолегочных заболеваниях и деструктив¬
ных (абсцесс, гангрена) процессах в легких (до 3% случаев);
4)	сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, АГ, пороки сердца и недостаточ¬
ность кровообращения) их находят у 16% обследованных.
Эрозии СОЖ подразделяют на острые и хронические; первичные и вторичные.
К острым первичным (.экзогенным) эрозиям относят такие повреждения, которые
индуцированы стрессовыми ситуациями, а также воздействием на слизистую оболоч¬
ку внешних факторов (этанол, лекарственные средства и иные химические вещества).
К острым вторичным (эндогенным) относят эрозии, которые возникают как ос¬
ложнения различных заболеваний (ИМ, уремический гастрит, рак желудка и раз¬
личные лимфомы, анемии, БК, другие аутоиммунные заболевания).
Продолжительность существования острых эрозий не превышает 1 мес.
Хронические эрозии также бывают первичными и вторичными.
Первичные (стрессогенно-адаптогенные) хронические эрозии возникают под
воздействием неблагоприятных социально-климатических или психотравмирую¬
щих факторов у практически здоровых молодых людей без сопутствующих забо¬
леваний. Они способны подвергаться инволюции по мере устранения факторов, их
вызвавших. В 30% случаев наблюдается обратное развитие полных эрозий. При этом
длительность их существования не превышает 2-3 мес.
К вторичным (соматогенным) хроническим эрозиям относят такие поражения
СОЖ, которые возникают на фоне определенных хронических заболеваний. Они
развиваются у лиц среднего и старшего возраста и чаще всего связаны с заболева¬
ниями сердечно-сосудистой системы и печени (до 75% случаев). Такие эрозии суще¬
ствуют 6 и более мес. Хронические эрозии могут быть обусловлены Н. pylori.
Особенности клинических проявлений эрозивного гастро дуоденита. Эрозивный
гастрит с острыми эрозиями СОЖ как экзогенного так и эндогенного характера не
имеет четко очерченной клинической картины. Если у больного нет определенного
сопутствующего заболевания, то в 30-90% случаев такой гастрит может протекать
безо всяких клинических проявлений. Некоторые больные предъявляют жалобы на
изжогу, отрыжку кислым, неинтенсивные «голодные» боли в эпигастрии.
У больных хроническим эрозивным гастритом с полными эрозиями диспепти-
ческий и болевой абдоминальный синдромы наблюдают часто.

Глава 13. Диспептический синдром
421
Эрозивный дуоденит по своим клиническим проявлениям и необходимой тера¬
певтической помощи довольно схож с язвой двенадцатиперстной кишки.
Геморрагические осложнения обычно встречаются при острых эрозивных по¬
ражениях слизистой оболочки, но практически не наблюдаются у пациентов при
хроническом эрозивном гастрите с полными эрозиями.
Полные эрозии в единичных случаях могут трансформироваться в полипы и ма-
лигнизироваться.
Дифференциация двух типов эрозий осуществляется с помощью гастродуодено-
скопии. Банальные эрозии визуализируются в виде плоских поверхностных дефек¬
тов эпителия слизистой оболочки различной формы. В зоне слизистой оболочки,
прилегающей к эрозии, отмечаются признаки поверхностного или диффузного га¬
стрита. Полные эрозии выглядят как полиповидные образования с круглыми вдав-
лениями на вершинах, которые чаще всего заполнены фибрином или гематином.
Полные эрозии часто располагаются в виде цепочек, локализующихся в антральном
отделе желудка. В периэрозивной зоне у больных с полными эрозиями наблюдаются
признаки атрофического или атрофически-гиперпластического гастрита.
Лечение хронического эрозивного гастро дуоденита. В первую очередь рекомендует¬
ся устранить неблагоприятные факторы экзогенного и эндогенного характера. Далее
следует назначить антисекреторные препараты и антацидные средства. В случае соче¬
тания банальных эрозий с ГЭРБ хороший эффект может оказать назначение пенообра¬
зующих антацидов, таких как топалкан, гевискон и др. При обнаружении у пациента
Н. pylori следует незамедлительно начать проведение антихеликобактерной терапии.
13.1.9.	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Рефлюкс-эзофагит. Пищевод Баррета
Под термином ГЭРБ понимают заболевание, которое характеризуется патологиче¬
ским забросом, возвратом содержимого из желудка в пищевод независимо от нали¬
чия или отсутствия морфологических изменений пищевода. ГЭРБ рассматривается
как заболевание, определяемое первичным нарушением моторики пищевода и желуд¬
ка, в основе которого находится снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера может быть обусловлено
как нарушением его нервной регуляции, так и органическими изменениями гладко¬
мышечных волокон различного типа, как это отмечается при склеродермии. Опре¬
деленные биологически активные вещества, в том числе гастроинтерстинальные
пептиды (секретин), снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Вторичные нарушения гастроинтерстинальной моторики нередко наблю¬
даются после операции ваготомии. Они часто оказываются следствием диа¬
бетической автономной нейропатии у пациентов с СД, которым возникающие
гастропарезы приносят страдания. У больных ССД нарушения гастроинтерсти¬
нальной моторики обусловлены разрастанием соединительной ткани в стенке
пищеварительного тракта, которая вызывает «защемление» мышечных волокон.
В патогенезе ГЭРБ обычно задействовано несколько факторов. Среди них наи¬
более важным считается первичное снижение тонуса нижнего пищеводного сфин¬
ктера, увеличение числа его спонтанных расслаблений при отсутствии структурных
изменений в сфинктере. В норме количество спонтанных расслаблений тонуса ниж-

422
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
него пищеводного сфинктера не превышает 20-30 раз в сутки. Развитию ГЭРБ мо¬
жет способствовать снижение химического и объемного эзофагеального клиренса,
который определяет способность пищевода к нейтрализации и удалению обратно в
желудок его кислого содержимого. Возврату содержимого желудка в пищевод могут
способствовать такие особенности желудка, как повышение кислотности желудоч¬
ного сока, наличие в содержимом желудка желчных кислот и др. Кроме этого воз¬
врату — рефлюксу — желудочного содержимого может содействовать повышение
внутрижелудочного давления, нарушение моторной функции желудка, ослабление
защитных свойств эпителия пищевода, уменьшение выработки слюны, наличие со¬
путствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Изжога — наиболее характерный признак ГЭРБ. В тех случаях, когда изжога воз¬
никает два и более раз в неделю, диагноз ГЭРБ весьма вероятен.
Существует также функциональная изжога, которая не относится к проявлени¬
ям ГЭРБ. Согласно «Римским критериям III» она определяется как чувство жара,
дискомфорта или боль за грудиной, сохраняющиеся последние 3 мес. и появившие¬
ся по крайней мере за 6 мес. до постановки диагноза при отсутствии доказательств
того, что причиной служит желудочно-пищеводный рефлюкс и нет гистологических
основ нарушений моторики пищевода.
Другим клиническим проявлением ГЭРБ считается отрыжка кислым. При реф¬
люкс-эзофагите у больных обычно возникают боли в эпигастрии, которые чаще все¬
го локализуются в области мечевидного отростка, боли в основном связаны с при¬
емом пищи и усиливаются при наклоне туловища вперед или при приеме больным
горизонтального положения вскоре после еды. Для присоединившегося эзофагита
характерна болезненность при глотании, так называемая «одинофагия», затем раз¬
вивается затруднение прохождения пищи по пищеводу, что обозначается как дис-
фагия.
Главными методами лабораторно-инструментальной диагностики ГЭРБ явля¬
ются эзофагогастроскопия и суточная внутрипищеводная рН-метрия.
Если при наличии изжоги, характерной для ГЭРБ, гастроскопия не выявляет из¬
менений слизистой оболочки пищевода, то следует предположить наличие у паци¬
ента «эндоскопически негативной» рефлюксной болезни. Для подтверждения этого
предположения и окончательной постановки диагноза показано проведение вну-
трипищеводной pH-метрии. О наличии патологического желудочно-пищеводного
рефлюкса можно говорить в тех случаях, когда в течение суток регистрируется более
50 эпизодов рефлюкса и когда их общая продолжительность превышает 1 ч.
Для уточнения характера нарушений моторики пищевода можно применять ме¬
тод эзофагоманометрии. Суть его состоит в измерении тонуса нижнего пищеводно¬
го сфинктера. В норме сила его тонуса составляет 15-35 мм рт. ст., а продолжитель¬
ность расслабления — менее 20 с.
При обнаружении воспалительных или эрозивных изменений в пищеводе диа¬
гностика «эндоскопически позитивной» ГЭРБ сомнений не вызывает, и диагноз
рефлюкс-эзофагита подтверждается.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка не может быть основа¬
нием для диагноза ГЭРБ. Однако оно позволяет выявлять сопутствующие грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли и пептические стриктуры пищевода,
которые могут в значительной мере определять характер клинической картины.

Глава 13. Диспептический синдром
423
Н. pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при
ГЭРБ.
У большинства пациентов ГЭРБ протекает без существенного прогрессирова¬
ния. В легких случаях болезни у пациентов могут отмечаться длительные периоды
ремиссии, достигающие иногда нескольких лет. Однако при развитии рефлюкс-эзо¬
фагита течение заболевания характеризуется частыми рецидивами.
В 2006 г. был опубликован доклад «Монреальское определение и классификация
ГЭРБ» по материалам совещания Маастрихт-3. Согласно докладу была пересмотре¬
на классификация ГЭРБ, при этом термин «неэрозивная рефлюксная болезнь» был
исключен. Было предложено разделить многообразные проявления заболевания на
эзофагеальные и экстраэзофагеальные синдромы.
При этом в понятие ГЭРБ были включены и симптомы, которые ранее рассма¬
тривались как осложнения этого заболевания (табл. 13.9, 13.10).
Диагноз ГЭРБ может быть поставлен только на основании характерных сим¬
птомов (изжога, отрыжка кислым) либо на основании результатов исследований,
демонстрирующих наличие рефлюкса содержимого желудка (pH-метрия, импедан-
сометрия) или показывающих повреждающее влияние рефлюкса (эндоскопия, ги¬
стологическое исследование, электронная микроскопия); при наличии типичных
или атипичных симптомов или осложнений.
Рефлюкс-эзофагит. Серьезный признак ГЭРБ — рефлюкс-эзофагит, который ха¬
рактеризуется развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке пищево¬
да. Этот процесс может иметь разную степень выраженности.
«Золотым стандартом» диагностики рефлюкс-эофагита считается эндоскопиче¬
ский метод исследования. Выделяют две стадии течения рефлюкс-эзофагита: первая
стадия, стадия А, характеризуется лишь умеренной гиперемией слизистой оболоч¬
ки; вторая стадия, стадия В, проявляется уже образованием эрозий с наложением на
них фибриновых масс.
Для оценки тяжести течения эрозивного рэфлюкс-эзофагита используется клас¬
сификация Savary-Miller (табл. 13.11).
Таблица 13.9
Пищеводные синдромы ГЭРБ
Симптомокомплексы
Синдромы с повреждением
1. Типичный рефлюксный синдром
1. Рефлюкс-эзофагит
2. Синдром рефлюксной боли в грудной клетке
2. Рефлюксная стриктура
3. Пищевод Баррета
4. Аденокарциномия пищевода
Таблица 13.10
Внепищеводные синдромы ГЭРБ
Связь с ГЭРБ доказана
Связь предполагается
1. Синдром рефлюксного кашля
1. Фарингит
2. Синдром ларингита
2. Синусит
3. Синдром астмы
3. Идиопатический фиброз легких
4. Синдром эрозии зубов
4. Рецидивирующий средний отит

424
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 13.11
Классификация Sava ry-Mille г
Степень тяжести
Характеристика
1
Единичные эрозии занимают менее 10% поверхности слизистой дисталь¬
ного отдела пищевода
II
Эрозии становятся сливными и захватывают до 50% поверхности слизи¬
стой дистального отдела пищевода
III
Циркулярно расположенные сливные эрозии, которые занимают всю по¬
верхность слизистой дистального отдела пищевода
IV
Формирование пептических язв и стриктур пищевода
V
Развитие цилиндрической желудочной метаплазии в слизистой оболочке
пищевода (пищевод Баррета)
Течение рефлюкс-эзофагита характеризуется частыми рецидивами. К ослож¬
нениям этого заболевания относятся пищеводно-желудочные кровотечения, пеп¬
тические стриктуры пищевода, синдром Баррета. Клиническим симптомом, по¬
зволяющим заподозрить стриктуру пищевода, служит дисфагия. Она возникет при
сужении просвета пищевода менее 13 мм. Прогрессирование стриктуры пищевода
сопровождается уменьшением выраженности гастроэзофагеального рефлюкса.
Синдром Баррета, или пищевод Баррета, — метаплазия (замещение) многослой¬
ного плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием слизистой желудка.
К его развитию предрасполагают высокая секреция соляной кислоты и наличие
желчи в желудочном содержимом, которое забрасывается в пищевод при рефлюксе.
Синдром Баррета распознается при эндоскопическом исследовании и подтвержда¬
ется результатами гистологического исследования биоптатов. Он относится к пред¬
раковым заболеваниям.
У больных ГЭРБ заболевание нередко протекает малосимптомно, при этом на
первый план могут выступать внепищеводные проявления. Прежде всего следует
обратить внимание на симптомокомплекс поражения верхних дыхательных путей,
развивающихся вследствие микроаспирации рефлюктанта и его рефлекторного воз¬
действия.
Больные жалуются на немотивированный малопродуктивный кашель, особенно
по ночам. Отмечается охриплость голоса вследствие развития катарального ларин¬
гита. Более серьезные проявления — бронхообструктивный синдром и БА.
У пациентов с ГЭРБ может наблюдаться зубной кариес вследствие разрушения
зубной эмали.
Причины возникновения внепищеводной симптоматики при ГЭРБ следующие.
1.	Агрессивные компоненты, попадающие в пищевод при забросе, стимулиру¬
ют хеморецепторы дистального отдела пищевода и в ответ развивается ваго-
вагальный рефлекс, в результате которого развивается бронхоспазм.
2.	Непосредственное патогенное воздействие рефлюксита (микроаспирация
содержимого напрямую поражает слизистую оболочку глотки, гортани
и бронхов).
Лечение ГЭРБ заключается в формировании у пациента определенного образа
жизни и назначении медикаментозной терапии.

Глава 13. Диспептический синдром
425
Больному рекомендуется соблюдение следующих правил:
1)	частое дробное питание, последний прием пищи за 3-4 ч до сна, отказ от
кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводно¬
го сфинктера;
2)	прекращение курения, приема алкогольных напитков;
3)	подъем головного конца кровати на 15-20 см;
4)	нормализация массы тела;
5)	ограничение физических упражнений, связанных с наклоном туловища.
Пациенту назначается прием антацидных препаратов. При отсутствии эф¬
фекта от антацидных препаратов подключают одно из следующих групп лекарств:
Н2-блокаторы, ИПН или прокинетики. Лечение следует продолжать не менее 8-12 нед.
Из прокинетиков рекомендуется мотилиум в суточной дозе 30-40 мг. Н2-блокаторы
применяются в максимальной суточной дозе: ранитидин 600 мг/сут; фамотидин
80 мг/сут. ИПН применяются тоже в удвоенной суточной дозе: омепразол 40 мг/сут;
пантопразол — 80 мг/сут; лансопразол — 60 мг/сут, рабепразол — 20-40 мг/сут.
В настоящее время существуют две схемы назначения лекарственных препара¬
тов при лечении больных с ГЭРБ.
1.	Схема «поэтапно возрастающей терапии» («step-up» treatment).
На первом этапе основное внимание уделяется изменению образа жизни боль¬
ных и оценивается эффект от применения антацидных препаратов.
Второй этап начинается при неэффективности лечения на первом этапе. Паци¬
енту назначают прокинетики или Н2-блокаторы.
Третий этап лечения (при отсутствии эффекта лечения на втором этапе): назна¬
чают ИПН или комбинацию Н2-блокаторов и прокинетиков.
2.	Схема «поэтапно снижающейся терапии» («step-down» treatment). Эта схема
применяется при лечении больных с выраженными эрозивно-язвенными измене¬
ниями слизистой оболочки пищевода и тяжелым течением заболевания. Первона¬
чально назначают ИПН (лучше рабепразол), а после получения клинического эф¬
фекта больных постепенно переводят на прием Н2-блокаторов и прокинетиков.
При резком прекращении приема антисекреторных препаратов, что иногда де¬
лается после достижения заживления эрозий пищевода, возможен быстрый реци¬
див заболевания. Больным с рефлюкс-эзофагитом III—IV степени тяжести назнача¬
ют поддерживающий прием ИПН и прокинетиков в средних дозах на протяжении
длительного времени (не менее 1 года).
Хирургическое лечение показано при осложненном течении заболевания при по¬
вторных пищеводно-желудочных кровотечениях, развитии пептических стриктур
пищевода, формировании синдрома Баррета, сочетающегося с дисплазией эпителия
пищевода.
Предпочтение следует отдать лапароскопической фундопликации по Ниссену,
в ходе которой увеличивается сила нижнего пищеводного сфинктера за счет мышеч¬
ного слоя фундальной части желудка, которая покрывает нижний отдел пищевода.
13.1.10.	Функциональная диспепсия
Если при тщательном обследовании больного не выявлено каких-либо заболеваний,
которые могли бы стать причиной диспептических явлений, то пациенту становится
диагноз не язвенной диспепсии, которую чаще называют функциональной диспепсией.

426
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Согласно рекомендациям экспертов Международной рабочей группы в Риме
в 2006 г. (Римские критерии III), диагноз функциональной диспепсии должен вклю¬
чать следующие симптомы: эпигастральная боль, эпигастральное жжение, чувство
начинается после еды, раннее насыщение. Данные симптомы должны присутство¬
вать в течение не менее трех последних месяцев с началом проявлений не менее
6 мес. перед диагностикой. Также обязательным критерием является отсутствие
данных об органической патологии (в том числе при ЭГДС), которая могла бы объ¬
яснить возникновение симптомов.
В зависимости от преобладания тех или иных диспептических явлений выделя¬
ют следующие клинические варианты синдрома функциональной диспепсии.
1.	Язвенноподобный. Преобладают жалобы на боли в подложечной области.
2.	Дискинетический. Преобладают тяжесть и чувство переполнения в подло¬
жечной области, раннее насыщение, тошнота.
3.	Неспецифический. Жалобы трудно отнести к первой или второй группе.
Психотравмирующие и стрессовые ситуации выявляются у подавляющего боль¬
шинства больных функциональной диспепсией. Они способствуют возникновению
нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (расстройства при¬
способляемости, способности проксимального отдела желудка расслабляться по¬
сле приема пищи под действием постоянно нарастающего давления содержимого
на его стенки, нарушение ритма перистальтики желудка [так называемая «желудоч¬
ная дизритмия»] — тахигастрия, брадигастрия, смешанная дизритмия; ослабление
моторики антрального отдела с последующим расширением антрального отдела
и гастропарезом; нарушения антродуоденальной координации).
При нормальной эвакуаторной функции желудка причиной диспептических
жалоб у больных функциональной диспепсией может быть повышенная чувстви¬
тельность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая
висцеральная гиперчувствительность), связанная с повышением чувствительности
механорецепторов стенки желудка.
Выявлена положительная корреляция между клиническими симптомами функ¬
циональной диспепсии и нарушениями двигательной функции желудка и ДПК.
Гастропарез связан с чувством переполнения после еды, тошнотой, рвотой; на¬
рушение аккомодации — с ранним насыщением; повышенной способностью стенки
желудка к растяжению — с чувством переполнения и болями в эпигастрии натощак.
У больных с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии важная
роль в возникновении диспептических симптомов может принадлежать гиперсе¬
креции соляной кислоты.
Синдром функциональной диспепсии следует дифференцировать от функцио¬
нальных гастродуоденальных расстройств. Согласно Римским критериям III к ним
относится хроническая идиопатическая тошнота, функциональная рвота, синдром
циклической рвоты, аэрофагия, чрезмерная отрыжка и синдром руминации.
Аэрофагия — отрыжка, повторяющаяся несколько раз в неделю и сопрово¬
ждающаяся объективными признаками заглатывания воздуха, продолжающаяся
в последние 3 мес. и появившаяся по крайней мере за 6 мес. до постановки диаг¬
ноза.
Диагноз ставится на основании анамнеза и объективного подтверждения нали¬
чия повышенного заглатывания воздуха. Больные требуют обязательной консульта¬
ции психиатра для исключения депрессии и повышенной тревожности.

Глава 13. Диспептический синдром
427
О синдроме хронической идиопатической тошноты принято говорить в тех слу¬
чаях, когда у больных есть неприятное ощущение тошноты, обычно не сопровожда¬
ющееся рвотой, которое сохраняется на протяжении последних 3 мес. при общей
продолжительности жалоб не менее 6 мес. Жалобы могут возникать несколько раз в
неделю, но выявить серьезных изменений при гастродуоденоскопии не удается, нет
также метаболических заболеваний. Хроническая идиопатическая тошнота может
сочетаться с синдромом функциональной диспепсии.
Функциональная рвота представляет собой патологическое состояние, при ко¬
тором у больного повторная рвота (один или несколько эпизодов рвоты в неделю)
наблюдается в последние 3 мес. или более. При этом отсутствуют рвота, искусствен¬
но вызываемая самим больным, признаки руминации, другие нарушения, связан¬
ные с приемом пищи, а также серьезные психические заболевания, заболевания
ЦНС, метаболические нарушения.
Синдром циклической рвоты — это стереотипные эпизоды рвоты с острым на¬
чалом и продолжительностью менее 1 нед., возникающие три и более раза на про¬
тяжении последнего года при отсутствии в промежутках между этими эпизодами
тошноты и рвоты. Дополнительным критерием служит семейный анамнез с нали¬
чием у родственников больного головных болей по типу мигрени. Диагноз ставится
после исключения органических причин нарушения эвакуации из желудка, а также
метаболических нарушений и заболеваний ЦНС.
Неспецифическая чрезмерная отрыжка отличается от аэрофагии отсутствием
объективных признаков заглатывания воздуха. Она может сочетаться с функцио¬
нальной диспепсией, возникая на фоне повышенной чувствительности стенки же¬
лудка к растяжению.
Синдром руминации определяют как постоянно существующую или периодиче¬
ски возникающую регургитацию пищи в полость рта с последующим оплевыванием
или повторным пережевыванием и глотанием.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) часто сочетается с синдромом функ¬
циональной диспепсии. Данные расстройства имеют общие механизмы патогенеза.
Приустановлениидиагнозафункциональной диспепсии необходимо в обязатель¬
ном порядке исключить следующие возможные причины диспепсии (табл. 13.12).
Функциональная диспепсия часто сочетается и с другими функциональными
расстройствами ЖКТ: функциональной изжогой, функциональным метеоризмом,
функциональными запорами, функциональной диареей, синдромом функциональ¬
ной абдоминальной боли.
Лечение функциональной диспепсии представляет сложную задачу и должно
быть комплексным. Общие мероприятия включают в себя обучение больных, разъ¬
яснение им механизмов возникновения имеющихся у них диспептических рас¬
стройств. Учитывая повышенный уровень тревоги у таких больных, целесообразно
провести так называемое «снятие напряжения», которое достигается с помощью
«позитивного диагноза» — демонстрации больному данных обследования, свиде¬
тельствующих об отсутствии серьезных органических заболеваний.
Рекомендации здорового образа жизни и советы по диете — отказ от вредных
привычек (прием алкоголя, курение натощак, злоупотребление кофе); частое дроб¬
ное питание с уменьшением содержания насыщенных жиров в пищевом рационе —
способствуют нормализации двигательной функции желудка и двенадцатиперстной
кишки.

428
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 13.12
Причины диспепсии
(по Richter, 1997)
Органическое гастроэнтерологиче-
Лекарственные препараты,
ское заболевание
вызывающие диспепсию
Часто:
НПВП (включая специфические ингибиторы ЦОГ-2).
♦ язвенная болезнь желудка или
Антибиотики.
двенадцатиперстной кишки;
Теофиллин.
♦ ГЭРБ.
Препараты наперстянки.
Не так часто:
Препараты калия, железа
♦ заболевания билиарного тракта;
Алкоголь
♦	панкреатит.
Редко:
♦	карцинома желудка, поджелудоч¬
ной железы, толстой кишки;
♦	инфильтративное поражение же¬
лудка;
♦	заболевания, протекающие с син¬
дромом мальабсорбции;
♦	заболевания сосудов
Другие причины:
♦	СД;
♦	гипер- или гипофункция щитовидной железы;
♦	гиперпаратиреоидный синдром;
♦	электрол итн ые на рушен ия;
♦	ИБС;
♦	заболевания соединительной ткани;
♦	хроническая интерстинальная псевдообструкция;
♦	заболевания печени
При язвенноподобном варианте функциональной диспепсии показано примене¬
ние антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, ИПН). Их можно назначать в ре¬
жиме «по требованию» (т.е. при наличии диспептических жалоб).
Рекомендации международного согласительного совещания Маастрихт-3
(2005 г.) предусматривают проведение эрадикации инфекции Н. pylori у больных
функциональной диспепсией (особенно в странах с высокой инфицированностью
населения). При этом отмечается исчезновение диспептических явлений (у 9% боль¬
ных), одновременно отмечается потенциальное снижение риска развития язвенной
болезни и возникновения рака желудка.
В лечении больных с дискинетическим вариантом функциональной диспепсии
основное место отводится назначению прокинетиков (препаратов, стимулирующих
моторику ЖКТ) (табл. 13.13). Продолжительность терапии 4-8 нед.
Антициды малоэффективны при функциональной диспепсии и прямых показа¬
ний к их применению нет.
К проводимому базисному лечению после консультации психиатра при необхо¬
димости добавляют психотропные препараты (транквилизаторы или антидепрес¬
санты) или применяют психотерапевтические методы воздействия на больного.
13.2.	Кишечная диспепсия
Кишечная диспепсия — нарушение пищеварения, связанное с патологией ки¬
шечника и проявляющееся поносами (диареей)/запорами или их чередованием.
Ежесуточно в ЖКТ взрослого человека поступает до 9 л жидкости. При этом
около 1 л ее продуцируется слюнными железами, 2 л образуется в виде желудочного
сока, около 4 л попадает туда в виде секрета кишечных желез, поджелудочной желе-

Таблица 13.13
Сравнительная характеристика фармакологических свойств различных прокинетиков
(Holtmann G.)
Итоприда
гидрохлорид
Цизаприд
Мозаприд
Метоклопрамид
Домперидон
Про кинетическое действие
Выраженное
Выраженное
Выраженное
Выраженное
Выраженное
Противорвотное действие
Умеренное
Отсутствует
Отсутствует
Выраженное
Умеренное
Удлинение интервала Q-T
Не вызывает
Вызывает
Не вызывает
Не вызывает
Не вызывает
Механизм действия
Р2-антагонист*,
ингибитор АЦХ**
5-НТ4-агонист***
5-НТ4-агонист
Р2-антагонист.
5-НТ4-агонист
Р2-антагонист
Экстрапирамидные эффекты
Редко
Редко
Редко
Часто
Редко
Доза
50 мгЗ р./день
5-10 мг 3-4 р./сут
2,5-5 мг 3 р./сут
0,005-0,01 г
3-4 р./день
10мгЗ р./день
* D — дофамин, ** АЦХ — ацетилхолинэстераза, *** 5-НТ4 — рецепторы серотонина.

430
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
зы и системы желчеобразования. Остальной объем зависит от количества жидкости
в рационе человека.
Реабсорбция — обратное всасывание жидкости, осуществляется таким обра¬
зом, что чуть более половины ее всасывается в тощей кишке, менее половины —
в подвздошной. К толстой кишке подходит лишь около 1 л жидкости, а до прямой
кишки доходит всего примерно 200 мл, выделяющихся в каловых массах. Обыч¬
но жидкость составляет от 60 до 85% выделяемого кала, суточная масса которого
составляет 200-300 г. Превышение этих показателей формально принято считать
диареей. При этом следует отличать диарею от гипердефекации. При последней вес
суточной каловой массы обычно не превышает 300 г, но частота актов дефекации,
а также нередко встречаемое недержание кала рассматривается некоторыми как
диарея. Причиной гипердефекации чаще всего оказывается учащенная перисталь¬
тика кишечника — СРК, тиреотоксикоз, воспалительный процесс в области пря¬
мой кишки.
Причины недержания кала обусловлены неврологическими и психическими
особенностями человека. В зависимости от продолжительности диарею подразде¬
ляют на острую, длящуюся до 2 нед., и хроническую, длящуюся более 2 нед. При
этом хроническая диарея может проявляться чередованием поносов с периодами
относительного благополучия.
Наиболее частыми причинами диареи, особенно острой, служат воспаления ки¬
шечника, вызываемые разнообразными инфекционными возбудителями. Главные
среди них — Shigella, Criptosp ori dium и Giardia.
Патофизиологическими звеньями острой диареи являются нарушения всасы¬
вания, а также избыточная секреция жидкости кишечником. Дефекты всасыва¬
ния определяются как непосредственным повреждением кишечного эпителия, так
и усилением моторики кишечника, которые препятствуют всасыванию.
Диарея — это частое или однократное опорожнение кишечника с выделением
жидких или неоформленных каловых масс объемом более 200 г в сутки. Диарею
длительностью более 2, но менее 4 нед. называют упорной, или персистирующей.
Патогенез диареи предусматривает участие в каждом конкретном случае одного
из четырех механизмов, заключающихся в:
1)	активной секреции слизистой оболочкой кишки воды и ионов натрия в про¬
свет кишки (секреторная, водная диарея);
2)	повышении осмотического давления химуса кишечника выше осмотическо¬
го давления в плазме крови, что ведет к задержке всасывания воды из ки¬
шечника в кровяное русло (гиперосмолярная диарея);
3)	«сбросе» воды, электролитов и белка в просвет кишки через поврежденную
слизистую оболочку органа (гиперэкссудативная диарея);
4)	повышении моторной активности кишечника, что ускоряет пассаж кишеч¬
ного содержимого (гиперкинетическая диарея).
13.2.1.	Острая диарея
Острая диарея относится к числу распространенных заболеваний и обычно
возникает вследствие кишечной инфекции, вызывающей энтерит или энтероколит.
Продолжительность ее не превышает 2-3 нед.

Глава 13. Диспептический синдром
431
Заболевание возникает внезапно и основным проявлением его служит массив¬
ное выделение жидких или неоформленных каловых масс. Это происходит на фоне
лихорадки и сопровождается болью в животе, а иногда тошнотой и рвотой.
Большинство острых кишечных инфекций распространяются фекально-ораль¬
ным путем. Среди инфекционных возбудителей чаще всего выявляются бактерии,
затем вирусы и простейшие.
Ниже (табл. 13.14) приведены основные возбудители инфекционной диареи (по
В.Т. Ивашкину и А.А. Шептулину, 2000).
Таблица 13.14
Возбудители инфекционной диареи
Микроорганизмы
Представители
Бактерии
Сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер, клостридии, кишечная палочка
(патогенные штаммы), иерсинии, микобактерии, гонококки, хламидии
Вирусы
Ротавирусы, вирус Норфолк, аденовирусы, астровирусы, вирус Бреда, ка-
лицивирусы, оппортунистические вирусы, цитомегаловирус, вирус про¬
стого герпеса
Простейшие
Амеба, лямблии, кериптоспоридии, изоспоры
Клиническая картина заболевания, вызванного тем или иным инфекционным
возбудителем, может иметь свои особенности (табл. 13.15).
Таблица 13.15
Клиническая картина инфекционной диареи
Заболевание
Клиническая картина
Холера
Обильный водянистый стул в виде рисового отвара, быстрая
обезвоженность организма, ОПН
Шигеллез
Дефекация небольшими порциями, в испражнениях значитель¬
ная примесь слизи и крови
Сальмонеллез
Диарея сопровождается тошнотой и рвотой. Может осложнять¬
ся бактериемией с развитием пневмонии, менингита, абсцессов
внутренних органов
Кампилобактер
Поражается подвздошная кишка (илеит). Клиническая картина
напоминает таковую при остром аппендиците
Иерсинеозная инфекция
Могут развиться поражения других органов (узловатая эритема,
поражение суставов)
Энтерогемолитические
штаммы кишечной
палочки
Может возникнуть ГУС, проявляющийся ОПН, ГА, тромбоцитопе-
нической пурпурой
Ротавирусная диарея
Стул имеет светлую окраску, водянистую консистенцию, частота
его достигает 4-15 раз в сутки. Диарея сопровождается рвотой,
поражением верхних дыхательных путей. Болеют главным обра¬
зом дети раннего возраста. Заболеваемость значительно возрас¬
тает зимой. Длительность диареи 3-5 дней, редко — 10-12 дней
Продолжение

432
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 13.15
Заболевание
Клиническая картина
Аденовирусная диарея
Сезонность отсутствует. Болеют главным образом дети раннего
возраста. Понос с частотой 3-15 раз в сутки, тошнота, лихорадка.
Длительность диареи 1 -10 дней
Диарея, вызванная
астровирусами
Стул водянистый в течение 2-3 дней. Другие симптомы отсут¬
ствуют
Вирус Бреда,
калицивирусы
Рвота, схваткообразные боли в животе, диарея может продол¬
жаться от 24 ч до 8 сут
Амебиаз*
Поражается толстая кишка, диарея с примесью крови и слизи,
боли в животе, лихорадка. Возможно развитие осложнений: пер¬
форация толстой кишки с развитием перитонита, токсический
мегаколон; абсцессы печени, легких, головного мозга
Лямблиоз*
Поражается тонкая кишка (энтерит). Стул вначале водянистый,
в дальнейшем кашицеобразный с неприятным запахом. Крови,
слизи, гноя в испражнениях нет
* Диагноз амебной дизентерии и лямблиоза основывается на обнаружении трофозонтов или
кист Entamocda histolifica и Qiardia lambi ia в стуле. Также имеет значение определение уровня
специфических иммуноглобулинов классов А, М, G иммуноферментным методом.
К особым формам инфекционной диареи относится диарея путешественни¬
ков — нарушение функции кишечника у лиц, выезжающих за пределы своей стра¬
ны, особенно в страны Африки, Азии, Латинской Америки. Заболевание начинает¬
ся внезапно со схваткообразных болей в животе, поноса и умеренного повышения
температуры тела. Симптомы могут исчезнуть самопроизвольно в течение 3-4 дней.
Вызывается чаще всего энтеротоксикогенными штаммами кишечной палочки.
Нозологическая диагностика острой диареи основывается на идентификации
этиологического фактора, послужившего причиной ее развития. С этой целью ис¬
пользуют метод бактериологического исследования кала с последующим микробио¬
логическим исследованием (положительный результат — в 40-60% случаев).
В отдельных случаях проводят иммунологические исследования, такие как им-
муноферментные методы; реакция гем агглютинации; метод гибридизации; ПЦР;
латекс-агглютинация; тесты с моноклональными антителами.
Вирусную диарею можно попытаться верифицировать с помощью иммунологи¬
ческих исследований и электронной микроскопии кала.
Тактика лечения острой диареи определяется клинической симптоматикой.
Всем больным рекомендуется соблюдение диеты: не употреблять грубую овощную
пищу, не пить молоко, вино, кофе. Разрешается употреблять рисовую кашу, слизи¬
стые супы, подсушенный белый хлеб, сухари, вареные яйца, пить больше жидкости
(некрепкий чай и т.д.). Нередко для выздоровления достаточно соблюдения диеты в
течение 3-5 дней. Если нет лихорадки и крови в испражнениях, то через 2-3 дня на
фоне диеты можно применить лоперамид.
При более тяжелом течении болезни — лихорадке, появлении крови в испраж¬
нениях — применяют активную регидратационную терапию и назначают антибио¬
тики (офлоксацин, ампициллин, хлорамфеникол), часто не дожидаясь результатов
микробиологического исследования. Эффективен также ко-тримоксазол (тримето-
прим и сульфаметоксазол).

Глава 13. Диспептический синдром
433
Следует иметь в виду, что у 30% больных, перенесших острый инфекционный
энтерит, может развиться постинфекционная хроническая энтеропатия, которая
чаще всего рассматривается в рамках СРК.
13.2.2.	Хроническая диарея
Хроническая диарея служит симптомом многих заболеваний внутренних орга¬
нов, но чаще всего оказывается следствием заболеваний самого кишечника — его
тонкого (энтеропатии) и толстого (колиты) отдела. Длительность хронической диа¬
реи превышает 3 нед. Понятие хронической диареи включает также систематически
обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут.
Энтеропатическая и колитическая хроническая диарея имеет свои особенности
и отличия.
Для энтеропатий, как обычно называют поражение тонкой кишки, характер¬
ны ноющие боли в животе. Они локализуются вокруг пупка, не связаны с приемом
пищи и усиливаются, как правило, во второй половине дня. Одновременно наблю¬
дается повышенное газообразование, которое вызывает вздутие живота и урчание.
Пальпация живота чаще всего позволяет выявить болезненность в области пупка —
обычно слева от пупка и немного выше него (зона Поргеса), но иногда болезненность
имеет более распространенный характер.
Стул всегда жидкий, обильный, светло-желтого цвета, возникает от 2 до 6 раз
в день, иногда чаще. Кал почти всегда плохо смывается с унитаза. В нем можно об¬
наружить остатки непереваренной пищи. Ложных позывов на дефекацию почти ни¬
когда не бывает.
При детальном анализе каловых масс в них выявляют пятна жира (стеаторея);
зерна крахмала (амилорея), непереваренные мышечные волокна (креаторея). Одна¬
ко крови, слизи и гноя практически не бывает.
У больных с хроническими энтеропатиями нередко может наблюдаться синдром
малъабсорбции. Для этого синдрома характерны потеря массы тела, различные ави¬
таминозы, электролитные и метаболические расстройства, различные виды ане¬
мии — железодефицитная, В12-дефицитная.
Мальабсорбция, которая обозначает нарушение всасывания питательных ве¬
ществ в тонкой кишке, нередко сочетается с феноменом недостаточного перевари¬
вания пищи в тонкой кишке — синдромом малъдигестии.
Синдромы мальабсорбции и мальдигестии развиваются только при заболева¬
ниях тонкой кишки (энтеропатии) и практически не встречаются при заболеваниях
толстой кишки.
Синдром мальабсорбции непосредственно связан с нарушением или снижением
всасывания ингредиентов переваренной пищи в тонкой кишке. Его подразделяют
на три стадии, которые отражают различные степени выраженности клинических
проявлений.
Первая, начальная стадия мальабсорбции характеризуется небольшим, до 5 кг,
снижением массы тела на фоне энтеропатической диареи.
На второй стадии снижение массы тела возрастает до 10 кг. При этом появляют¬
ся симптомы общей дистрофии и разнообразных гиповитаминозов. Кожные покро¬
вы становятся сухими, приобретают грязно-серый цвет. Кожа шелушится, возника¬
ют трещины в углах рта, ломкость волос, определяется повышенная кровоточивость

434
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
десен. Язык становится отечным, часто малинового цвета. У больного могут отме¬
чаться судороги мелких мышц и парестезии в пальцах рук. Для этой стадии харак¬
терно образование продолжительного вздутия при ударе по мышце, что получило
название «симптом мышечного валика».
Проявлением гипокалиемии служит мышечная слабость, особенно в дисталь¬
ных отделах конечностей, изменения на ЭКГ, артериальная гипотония. Могут быть
выявлены легкие признаки гипотиреоза, снижение функции половых желез. Разви¬
вается анемия как следствие дефицита железа и витамина В12. Выражены признаки
астенизации, развиваются нарушения настроения — повышенная возбудимость че¬
редуется с плаксивостью, что принято называть «невротическим синдромом».
Третья стадия констатируется тогда, когда снижение массы тела превышает
10 кг. Выражены признаки дистрофии органов, водно-электролитных нарушений
и гиповитаминозов. К ним присоединяется гипопротеинемия.
Виды диареи представлены в табл. 13.16.
Причиной хронических энтеропатий, протекающих с диареей, могут также слу¬
жить аллергические, радиационные, лекарственные энтеропатии, иммунодефицит-
ные состояния, опухоли тонкой кишки (лимфома).
13.2.3.	Колитическая диарея
При поражениях толстой кишки диарея сопровождается болью в животе, кото¬
рая в основном носит схваткообразный характер. Иногда могут отмечаться и дли¬
тельные тупые, ноющие, распирающие боли. Чаще всего они не связаны с приемом
пищи и локализуются в подвздошных областях, могут отдавать в поясницу, в задний
проход. Боли могут усиливаться перед дефекацией и ослабевать после нее или даже
после отхождения газов.
При пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки, при этом
могут определяться уплотненные, спазмированные отделы различных сегментов
кишки. При пальпации в правой подвздошной области, по линии прикрепления
брыжейки, может отмечаться определенная болезненность. Этот феномен получил
название симптома Штернберга.
Урчание в животе и его вздутие чаще наблюдаются во второй половине дня, уси¬
ливаются к вечеру и ослабевают к ночи.
Акты дефекации происходят часто, до 8-12 p./сут. Кал имеет кашицеобразный
вид, разовый объем его скуден. Это явление обозначают как полифекалия. В кале
обнаруживают слизь и прожилки крови, иногда гной.
Для этой патологии характерны ложные позывы, тенезмы, неустойчивый стул
в виде чередования запоров и поносов. Поносы чаще наблюдаются в период обо¬
стрения заболевания.
У лиц с заболеваниями толстой кишки практически никогда не отмечается поте¬
ри массы тела и не развивается синдром мальабсорбции с гиповитаминозами и ме¬
таболическими расстройствами.
Заболевания толстой кишки, сопровождающиеся диареей, представлены
в табл. 13.17.
Микробная флора различных отделов кишечника неодинакова. Так, даже в от¬
делах тонкой кишки имеются определенные различия. В тощей кишке количество
бактерий составляет 104-105 на 1 мл кишечного содержимого. Микробная флора

Таблица 13.16
Виды диареи
Вид диареи
Характеристика
Энтеропатии при хронических заболеваниях ЖКТ
Гастрогенная диарея
При гастрите с секреторной недостаточностью, резекции желудка.
Патогенез: быстрое поступление содержимого желудка в верхние отделы тонкой кишки. Важную роль играют быстрый
пассаж химуса по кишечнику и синдром избыточного размножения бактерий (СИРБ), возникающий в условиях резкого
снижения секреции соляной кислоты.
Диагностика: данные анамнеза (резекция желудка), эзофагогастроскопия и рентгенография
Панкреатогенная
диарея
При хроническом панкреатите, обусловлена внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, при раке
поджелудочной железы и муковисцидозе.
Патогенез: снижение выработки ферментов, переваривающих жиры (липазы, колипазы, фосфолипазы А), белки (трип¬
сина, химотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы) и углеводы (амилазы). Из-за нехватки ферментов поджелудочной
железы процессы всасывания перемещаются из двенадцатиперстной кишки в дистальные отделы тонкой кишки.
Для диагностики внешнесекреторной недостаточности определяют суточную потерю жиров с калом, проводят секре-
тин-панкреозиминовый тест, тест Лунда, панкреолауриловый тест, тест с р-аминобензойной кислотой, оценивают со¬
держание химотрипсина и эластазы-1 в кале.
Диагностика:хронический панкреатит — рентгенологическое исследование органов брюшной полости, УЗИ, ЭРХПГ.
Рак поджелудочной железы — УЗИ, КТ, ЭРХПГ, ангиография, определение уровня онкомаркера СА 19-9 в сыворотке
крови.
Муковисцидоз распознают, выявляя высокую концентрацию хлоридов натрия в секрете потовых желез
Гепатогенная диарея
При заболеваниях печени и желчных путей в случаях нарушения синтеза желчных кислот или при непоступлении их
в кишечник (холестаз).
Клиническая картина: стул ахоличен, приобретает жирный блеск, при микроскопическом исследовании выявляются
жирные кислоты и мыла (стеаторея). При синдроме холестаза диарея сочетается с желтухой, кожным зудом, потемне¬
нием мочи.
Диагностика холестаза подтверждается данными биохимических проб сыворотки крови (биллирубин,трансаминазы,
ЩФ, ГГТП).
При проведении дифференциальной диагностики определяют спектр вирусных маркеров, проводят УЗИ печени и КТ,
биопсию печени, ЭРХПГ, чрескожную холангиографию
Продолжение &

Продолжение табл. 13.16
Вид диареи
Характеристика
Диарея при эндокринных заболеваниях
Диффузный токсиче¬
ский зоб
Патогенез: стимулирующее влияние на моторику кишечника тиреоидных гормонов.
Возможно развитие синдрома мальабсорбции.
Диагностика: исследование уровня гормонов щитовидной железы
Недостаточность ко¬
ры надпочечников
Патогенез: ахлоргидрия и нарушение всасывания воды и электролитов вследствие минералокортикоидной недоста-
точ ности
сд
Причина: сопутствующая экзокринная недостаточность поджелудочной железы, диабетическая нейропатия, СИРБ
и тонкой кишки.
Клиническая картина: поносы возникают чаще в ночное время и могут быть профузными. Стул водянистой консистен¬
ции, отмечается стеаторея
Медулярный рак
щитовидной железы
Клиническая картина: диарея носит секреторный характер и обусловлена повышенной выработкой кальцитонина.
Диагностика:УЗ\А щитовидной железы и определение пониженного уровня Са2+ в крови (гипокальцинемия)
Диарея при ферментных энтеропатиях
Целиакия
(нетропическая
спру)
Может начаться в любом возрасте, чаще в детском, после включения в рацион хлеба и каш и других продуктов из
злаковых культур. После адаптации организма клинические проявления стихают, но в зрелом возрасте могут вновь
прогрессировать.
Клиническая картина: диарея, стеаторея, похудание, анемия, нарушение структуры костей в виде остеопороза и даже
остеомаляции, отечный синдром.
Патогенез:: причина данного заболевания точно не установлена. Предполагается наследственный дефицит фермента глиади-
назы. Нарушается расщепление глиадина, который содержится в белке глютене (пшеница, ячмень, рожь, овес). Не исключает¬
ся и иммунный механизм развития этой болезни, так как выявляются специфические антитела к глиадину, трансглютаминазе.
Патогенез диареи: гиперсекреция кишечника вследствие гиперплазии крипт, действия желчных кислот, которые сти¬
мулируют секрецию толстой кишки. Нарушение переваривания жиров и лактозы тоже способствует увеличению объ¬
ема кишечного содержимого.
Диагностика: гистологическое исследования биоптатов тонкой кишки, повышение титра антител к глиадину.
Гистология: в слизистой оболочке тонкой кишки отмечается снижение высоты или полное отсутствие ворсинок, увели¬
чение крипт, скопление лимфоцитов и плазмоцитов в собственной пластинке.
Лечение: диета — полный отказ от продуктов, содержащих глиадин
Дефицит
лактазы
Клиническая картина: диарея при употреблении в пищу молока и молочных продуктов, которые содержат молочный
сахар (лактозу), схваткообразные боли,урчание.
Диагностика: проба с нагрузкой лактозой (50 г) (возникновение диареи и отсутствие повышения содержания глюкозы в кро¬
ви); водородный дыхательный тест (повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после приема лактозы)

Дефицит трегалозы
Диарея возникает после употребления в пищу грибов, в которых содержится углевод трегалоза
Дефицит транспорт¬
ного белка
Нарушается всасывание хлоридов и развивается так называемая врожденная хлор идо рея
Дефицит энтероки¬
назы (энтеропепти-
назы)
Нарушение переваривания и всасывания белков приводит к развитию гипопротеинемических отеков
Синдром маль-
абсорбции глюкозы-
галактозы
Отсутствие котранспортера глюкозы в апикальной мембране энтероцита. Развивается кислая диарея с большим со¬
держанием глюкозы (меллиторея)
Дефицит сахарозы-
изомальтозы
Встречается лишь у детей раннего возраста.
Клиническая картина: диарея выраженная, возможна дегидратация. Развивается после включения в рацион сахарозы
или крахмала. В дальнейшем ассимиляция сахарозы улучшается и с возрастом симптомы заболевания исчезают
Эндокринно-активные опухоли APUD-системы
(Amine Precursor Uptake and Decarboxylation — неполное декарбоксилированне предшественников аминов)
Опухоль, продуци¬
рующая вазойнтер-
стинальный пептид
(випома) — синдром
Вернера-Моррисо¬
на, панкреатической
холеры, синдром
ВДГА (водная диа¬
рея — гипокалие-
мия и ахлоргидрия)
Вазоинтерстинальный пептид продуцируется клетками, которые широко распространены вЖКТ и ЦНС (поджелудоч¬
ная железы, надпочечники, нервные ганглии, кишечник). Его активность проявляется в стимуляции секреции хлоридов
в тонкой кишке, усилении сократимости гладкой мускулатуры, угнетении секреции соляной кислоты и способности
вызывать расширение сосудов.
Клиническая картина: объемная водянистая диарея (объем может превышать 3 л в сутки), выраженная слабость.
Патогенез: повышенная секреция желез кишечника, гипокалиемия, ахлоргидрия.
Диагностика: определение уровня вазойнтерстинального пептида (ВИП) в крови
Гастринома
Локализация: желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа.
Причина диареи: избыточная секреция желудочного сока.
Клиническая картина: диарея, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром гиперпаратиреоидизма, боль в
животе и гастроэзофагеальный рефлюкс. Подробнее об этой патологии см. в разделе 12.4
Карциноидный
синдром
Опухоли, образуемые клетками эпителия ЖКТ, которые способны вырабатывать биологически активные вещества, по¬
лучили название карциноидных. Располагаются в любом отделе ЖКТ. Гормональная активность этих опухолей различна
в зависимости от типа вырабатываемых ими веществ (гастрин, соматостатин, инсулин, мотилин, нейростен и н, тахики-
нины, глюкагон, ВИП, серотонин и др.) и их количества
Продолжение &

Продолжение табл. 13.16
Вид диареи
Характеристика
Патогенез: нарушение всасывания, увеличение секреции, ускорение пассажа содержимого по кишечнику.
Клиническая картина: приливы, изменения цвета кожи лица, шеи, верхней части туловища, которые приобретают крас¬
ный, а иногда даже фиолетовый оттенок, тахикардия, боль в животе, свистящее дыхание, диарея, синдром мальабсорб-
ции. Приступы приливов и диареи обычно возникают одновременно. При распространении опухолевого процесса:
гепатомегалия, похудание, повышение температуры тела, лейкоцитоз.
Карциноидный криз: покраснение кожи, диарея, боль в животе, тахикардия и вариабельные изменения АД, которые
могут колебаться от гипертонии до коллапса.
Диагностика: исследование мочи на содержание 5-гидроксииндолилуксусной кислоты, 5-гидрокситриптофана, серо¬
тонина — 5-гидрокситриптамина. Исследование нужно проводить после исключения из пищи бананов, грецких оре¬
хов, препаратов раувольфии. Неспецифическим маркером заболевания является хромогранин А (уровень превышает
норму более чем в два раза).
Лечение. Криз: ингибиторы серотониновых рецепторов (кетансерин, алосетрон), антагонисты гистаминовых рецепто¬
ров (циметидин или ранитидин), а также симптоматические средства по лечению СИ, бронхоспазма и диареи, синтети¬
ческие аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид). Опухоли:хирургическое вмешательство, при невозможности —
синтетические аналоги соматостатина
Энтеропатии с висцеральными проявлениями
БК
Воспалительное заболевание кишечника.
Этиология неизвестна.
Локализация: любая часть ЖКТ: от пищевода до прямой кишки. Кишечник поражается сегментарно, в связи с чем по¬
среди пораженной зоны определяются нормальные участки кишечника. Патологический процесс захватывает все
слои стенки кишечника. Внешне при эндоскопии стенка кишки имеет вид «булыжной мостовой», который объясняется
сегментарностью поражения кишечника. Воспалительный процесс приводит к фиброзированию и рубцеванию пора¬
женных участков кишки, утолщению ее стенки и сужению. В дальнейшем формируются фистулы с последующим об¬
разованием свищей и абсцессов; при микроскопии пораженного участка обычно выявляются неказеозные гранулемы,
состоящие из макрофагов, лимфоидные скопления.
Клиническая картина обусловлена выраженностью или степенью стенозирования кишечника или же формирова¬
нием свищей, зависящих от локализации и формы патологического процесса. Типичны нарушения переваривания и
всасывания пищевых веществ, витаминов, выраженная потеря массы тела, мегалобластная анемия, неврологическая
симптоматика по типу фуникулярного миелоза, остеопороз, диарея. Поражения кожи, суставов, глаз, печени и почек
аналогичны тем, которые отмечаются у больных НЯК (см. ниже).
При поражении области перехода подвздошной кишки в толстую — боль в правом нижнем отделе живота, диарея,
подъем температуры тела, лейкоцитоз.

Свищи и их фиброзирование — спаечные конгломераты кишечника с окружающими органами, которые могут приво¬
дить к их сдавливанию с развитием непроходимости мочевого пузыря, мочеточника с явлениями дизурии.
Причина диареи: обычно развивается вследствие избыточного роста бактерий в местах обструктивного застоя, наруше¬
ния всасывания желчных кислот, уменьшения всасывания воды и усиленной экскреции электролитов
Болезнь Уиппла —
кишечная л ипо-
дистрофия
Этиология: Tropheryma whippelii.
Патогенез: повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и лимфатических сосудов самим микробом и поглощаю¬
щими его макрофагами.
Клиническая картина: диарея (стеаторея), быстрое и выраженное похудание, синдром мальабсорбции, лихорадка,
боль в животе, преходящие мигрирующие поражения крупных суставов, увеличение ЛУ, плевриты, перикардиты, по¬
ражения глаз и ЦНС с возможной деменцией.
Диагноз подтверждается результатами гистологического исследования биоптатов тонкой кишки.
Лечеше:триметаприм,левомицетин в течение года
Другие причины
Туберкулез кишеч¬
ника (туберкулез¬
ный илеотифлит)
Локализация: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки.
Клиническая картина: постоянные боли в животе неопределенного характера, преимущественно в правой подвздош¬
ной области, профузная диарея с примесью крови и слизи, субфебрильная температура тела, общая слабость, потли¬
вость, снижение аппетита.
Диагностика:эндоскопическое исследование (язвы, псевдополипы), гистологическое исследование биоптатов (эпите¬
лиальные гранулемы с многоядерными клетками Пирогова-Лангханса, с явлениями казеозного некроза) и микробио¬
логическое исследование кала (обнаружение микобактерий туберкулеза)
Тропическая спру
Чаще болеют жители тропических стран.
Этиология: возможно, вызывается Yersinia enterocolitica, Criptosporidium parvum, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumo¬
niae и даже E. coli.
Клиническая картина:упорная, хроническая диарея, стеаторея, снижение массы тела и нарушения всасывания, лихо¬
радка, синдром мальабсорбции.
Диагностика: данные анамнеза, подтверждающие развитие заболевания в тропических странах. Необходимо учиты¬
вать, что болезнь может развиться через много месяцев после возвращения пациента из стран тропического пояса
Диарея у больных
с синдромом приоб¬
ретенного иммуно¬
дефицита (СПИДа)
Этиология: простейшие (криптоспоридии и изоспоры), вирусы (цитомегаловирус и вирус простого герпеса), микобак¬
терии, реже другие бактериальные инфекции, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — ВИЧ-ассоциированная энте¬
ропатия, опухоли ЖКТ (саркома Капоши, злокачественная лимфома).
Клиническая картина: затяжная, иногда угрожающая жизни диарея.
Диагностика: обнаружение криптоспоридий и изоспор в фекалиях с помощью окраски по Цилю-Нильсену или Гимзе;
цитомега лови руса — при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки прямой кишки или методом
Продолжение

Окончание табл. 13.16
Вид диареи
Характеристика
иммунофлюоресценции; вируса простого герпеса — с помощью типичной ректоскопической картины, электронной
микроскопии и ПЦР; микробактерий — при микроскопическом исследовании биоптатов тонкой кишки с окраской по
Цилю-Нил ьсену.
ВИЧ-ассоциированная энтеропатия обусловлена непосредственным воздействием ВИЧ на кишечник, вследствие чего
развиваются синдром мальабсорбции и прогрессирующая потеря массы тела. У некоторых больных может наблюдать¬
ся секреторный характер диареи. Объем водянистого стула достигает более 1 л в сутки (до 12-14 л в сутки)
Синдром короткой
кишки
Определение: это комплекс патофизиологических и клинических расстройств, возникающих в организме после обшир¬
ной резекции тонкой кишки или при наличии кишечных свищей.
Клиническая картина: стул водянистой консистенции, иногда содержит много нейтрального жира. Отмечаются сниже¬
ние массы тела и проявления гиповитаминоза, синдром мальабсорбции.
Диагностика основывается на клинических, анамнестических, рентгенологических данных
Экссудативная энте¬
ропатия, или энтеро¬
патия, приводящая к
потере белка
Определение: это синдром, в основе которого лежит потеря белка через ЖКТ при сохранной синтетической функции
печени и при отсутствии протеинурии.
Описаны более 50 заболеваний, которые характеризуются повышенной потерей белка через ЖКТ: НЯК и язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, спру, инфекционные и паразитарные заболевания кишечника, лим¬
фангиэктазия тонкой кишки, болезнь Менетрие, полиноз и ворсинчатые аденомы кишечника, некоторые заболевания
сердечно-сосудистой системы, протекающие с повышением центрального венозного давления (констриктивный пери¬
кардит, стеноз легочной артерии, пороки трехстворчатого клапана, тромбоз нижней полой вены).
Клиническая картина: диарея, синдром мальабсорбции, стеаторея, отеки, гипопротеинемия.
Диагностика: повышенную потерю белка через ЖКТ можно подтвердить применением альбумина, меченного Сг, или
определением 0,-антитрепсина в кале
Лимфангиэктазия
тонкой кишки
Патогенез: гипоплазия висцеральных лимфатических путей с последующим повышением давления в сосудах кишечни¬
ка и вторичным расширением лимфатических сосудов тонкой кишки. Разрыв измененных сосудов приводит к выходу
лимфы в просвет кишечника и потере альбуминов и жиров.
Диагноз ставят на основании факта повышенной потери белка с калом и гистологического обнаружения расширенных
лимфатических сосудов тонкой кишки

Таблица 13.17
Заболевания толстой кишки, сопровождающиеся диареей
Заболевание
Характеристика
няк
Этиология заболевания неизвестна. Играют роль генетическая предрасположенность, несовершенная иммунная си¬
стема и неуточненная пока инфекция.
Локализация: слизистая оболочка любого отдела толстой кишки, начиная от прямой и до слепой.
Морфология: на поверхности слизистой оболочки определяются эритематозные грануляции, отечность, геморрагиче¬
ские пятна и изъязвления. При длительном течении регенеративные процессы могут вызвать сужение просвета ки¬
шечника. При быстром прогрессировании заболевания отмечаются истончение стенки кишечника, множественные
изъязвления, которые могут приводить к перфорации стенки кишки.
Клинические проявления: схваткообразные боли в животе, слизисто-кровянистая диарея с часто безуспешными позы¬
вами к дефекации. Начало заболевания может быть как острым, быстро прогрессирующим, так и медленным.
Поражение прямой кишки — болезненные позывы (тенезмы), сочетающиеся с выделениями кровавых или слизисто-кро-
вянистых масс, которые иногда даже не смешиваются с каловыми массами, дискомфорт при опорожнении кишечника.
Поражение более высоких отделов кишечника — дефекация менее болезненна и принимает в некоторых случаях вид
кровавых поносов. Позывы к опорожнению кишечника чаще возникают по ночам или после еды. Боли в животе могут
быть слабыми, неопределенными или судорожными, схваткообразными. Все это обычно сопровождается тошнотой,
отсутствием аппетита, повышением температуры тела, похуданием. При ректальном обследовании выявляются уплот¬
нение стенок кишки и следы крови. Острое начало заболевания может проявиться токсическим колитом в виде расши¬
рения толстой кишки с формированием мегаколона, который угрожает атонией кишечника и его перфорацией.
Внекишечные проявления: узловая эритема на нижних конечностях (красного цвета, горячая на ощупь размерами до
нескольких сантиметров), гангренозная пиодермия, асимметричные артриты крупных суставов, позвоночника и крест¬
цово-подвздошного сочленения, поражения глаз (конъюнктивит, увеит, эписклерит), стеатозное поражение печени,
желчно-каменная болезнь, склерозирующий холангит, нефролитиаз, ВТЭ
БК
См. табл. 13.16
Диарея при ишеми¬
ческом поражении
кишечника
Острая ишемия кишечника. Этиология: тромбоз или эмболия одной из ветвей мезентериальных сосудов.
Клиническая картина: острые схваткообразные боли в левой половине мезогастрия или в нижних отделах живота, диа¬
рея с видимой примесью в каловых массах темно-алой крови, паралитическая непроходимость кишечника, перитонит.
Диагностика: клиническая картина, селективная брыжеечная ангиография, лапароскопия.
Хроническое ишемическое поражение кишечника. Этиология: атеросклероз мезентериальных сосудов, аневриз¬
ма аорты, фибромускулярная гиперплазия артерий, облитерирующий тромба нгиит, врожденные аномалии мезентери¬
альных сосудов.
Продолжение &

Окончание табл. 13.17
Заболевание
Характеристика
Клиническая картина: эпизоды сильных болей в эпигастрии или околопупочной области, развивающиеся через
10-30 мин после еды, которые могут длиться несколько часов, тошнота, рвота и дефекация с выделением рыхлых масс,
в которых видны сгустки крови. Во время приступа возможно развитие гангрены кишечника и перитонита. При дли¬
тельном течении заболевания через некоторое время могут появиться признаки непроходимости кишечника вслед¬
ствие его стриктуры.
Ишемический колит — поражается селезеночный изгиб ободочной кишки и практически не затрагивается прямая
кишка, при колоноскопии выявляются отек и синюшная окраска слизистой оболочки, подслизистые геморрагии, по¬
верхностные язвы.
Ишемическая энтеропатия — хроническая диарея, синдром мальабсорбции.
Диагноз подтверждают при помощи ангиографии сосудов кишечника или доплерографии чревной и верхней брыже¬
ечной артерии
Псевдо¬
мембранозный
колит
Этиология: воздействие некоторых эндотоксинов бактерий на слизистую оболочку толстой кишки (С. difficile). При ан-
тибиотикотерапии риск развития этого осложнения не зависит от дозы применяемого антибиотика (клиндамицина,
линкамицина, ампициллина, цефалоспоринов).
Клиническая картина: лихорадка (38-39 °С), схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул (до 15-30 раз), иногда
с примесью крови, водно-электролитные нарушения. В анализе крови лейкоцитоз, гипоальбуминемия, в кале большое
количество лейкоцитов.
Клинические проявления развиваются на фоне приема антибиотиков с 4-го до 9-й день или спустя значительное время
(до 6 нед.) после прекращения лечения.
Диагностика: колон ос копия или ректо рома нос копия: на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки выявля¬
ются налеты кремового цвета, сливающиеся между собой, состоящие из фибрина, слизи, некротизированных эпите¬
лиальных клеток, лейкоцитов. Для обнаружения С. difficale используют метод культуры тканей, позволяющий выявлять
токсины В; иммуноферментный метод для выявления токсинов А и В
СИРБ
(дизбактериоз)
Определение: нарушение количественного и качественного состава микрофлоры. Является следствием какого-либо
другого заболевания или состояния.
Этиология: см. выше.
Клиническая картина: диарея, синдром мальабсорбции.
Диагностика: 1) дыхательный тест с Н2, проводимый с лактулозой или глюкозой, а также с 14С-ксилозой и ,4С-гли-
кохолатом; 2) посев дуоденального аспирата —увеличенное содержание микроорганизмов (> 106/мл).
Для выяснения причины СИРБ используют рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой методы исследова¬
ния ЖКТ; КТ

Опухоли толстой
кишки: рак толстой
кишки
Клиническая картина: диарея носит парадоксальный характер,так как возникает при сужении просвета кишки на фоне
клинической картины запора и оказывается проявлением так называемого ложного поноса. Каловые массы при диа¬
рее содержат кровь и слизь.
Диагностика: пальцевое исследования прямой кишки, эндоскопическое исследование прямой и толстой кишки с при¬
цельной биопсией, количественное определение раково-эмбрионального антигена, эндоскопическое УЗИ
СРК
Клиника: жалобы на нарушение обычных функций кишечника, наличие боли в животе, при этом любые структурные
нарушения, способные вызвать эти жалобы, отсутствуют.
Диагностика:тщательное обследования больного, в результате которого должны быть устранены все возможные ор¬
ганические причины, способные вызвать жалобы больного (подробно СРК описан ниже)

444
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
здесь представлена стрептококками, стафилококками, молочно-кислыми палочка¬
ми, бактериями и грибами. В подвздошной кишке появляются анаэробные микро¬
организмы, а количество бактерий увеличивается на несколько порядков, составляя
107-108 микробов на 1 мл содержимого. В толстой кишке почти 90% бактериальной
флоры представлено бифидобактериями и бактероидами. Кроме них, там имеются
молочно-кислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протеи.
Поддержание нормальной экологии тонкой кишки обеспечивается низким
уровнем pH желудочного сока, пропульсивной перистальтикой кишечника, эффек¬
тивным кишечным пищеварением и всасыванием. При этом большую роль играет
нормальное функционирование илеоцекального сфинктера, который предотвраща¬
ет рефлюкс — заброс содержимого толстой кишки в тонкую.
Кишечная палочка, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки по¬
давляют рост микроорганизмов, не свойственных нормальной микрофлоре микро¬
организмов.
В дистальной части подвздошной кишки микрофлора осуществляет трансфор¬
мацию билирубина в уробилин.
Следует помнить о том, что нормальная флора кишечника подавляет рост пато¬
генных микроорганизмов, а продукты жизнедеятельности бактерий обеспечивают
иммунную защиту организма.
Нарушение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры
раньше называли дизбактериозом — СИРБ. Под термином «дизбактериоз кишечни¬
ка» подразумевался избыточный рост количества микробов в тонкой кишке, а также
изменение микробного состава кишечника с усилением инвазивности и агрессив¬
ности микроорганизмов. В то же время следует согласиться с тем, что дизбактериоз
кишечника — это бактериологическое понятие. Оно не должно заменять диагноз.
Вызывать СИРБ могут различные патологические состояния, которые условно
объединены в четыре группы:
1)	первая группа — состояния, которые приводят к нарушению нормального
функционального илеоцекального клапана, который должен препятствовать
ретроградному поступлению бактерий из толстой кишки в тонкую (хирур¬
гические вмешательства на кишечнике — резекция илеоцекального клапана,
стриктура кишечника при БК и др.);
2)	вторая группа — состояния, способствующие снижению секреции соляной
кислоты (ахлоргидрия), которая главным образом и предотвращает размно¬
жение бактерий на уровне желудка;
3)	третья группа — состояния, вызывающие нарушение характерной про¬
пульсивной моторики тонкой кишки и замедление пассажа кишечного со¬
держимого (резекция желудка, кишечника, спаечный процесс в кишечнике,
желудочно-толстокишечные и тонкотолстокишечные свищи, стриктура ки¬
шечника, опухоли кишечника и мез отели ал ьных ЛУ, склеродермическая эн-
теропатия);
4)	четвертая группа — состояния, которые вызываются изменением микро¬
флоры кишечника вследствие приема антибиотиков, за счет суперинфекции,
метаболических последствий подавления нормальной микрофлоры или их
прямого действия на слизистую оболочку кишечника.
Степени тяжести НЯК представлены в табл. 13.18.

Глава 13. Диспептический синдром
445
Степени тяжести НЯК
Таблица 13.18
Степень тяжести
Клиническая картина
Легкая
Дефекация до четырех раз в сутки, незначительное количество крови
в кале, умеренная анемия и небольшое увеличение СОЭ.
Эндоскопия: эритема, тон кие грануляции и ослабление сосудистого рисунка
Средняя
Дефекация до шести раз в сутки; отмечаются частое выделение крови при
дефекации, субфебрильная температура, умеренная тахикардия, утяжеле¬
ние анемии и увеличение СОЭ.
Эндоскопия: выраженная эритема, грубые грануляции, кровоточивость сли¬
зистой оболочки при незначительном контакте. В то же время язв еще нет
Тяжелая
Дефекация более шести раз в сутки, сопровождается обильными выделени¬
ями крови. При этом отмечаются лихорадка, тахикардия, анемия, выражен¬
ное увеличение СОЭ.
Эндоскопия: кровоточивость спонтанная, на слизистой оболочке определя¬
ются язвы
13.2.4.	Функциональные нарушения кишечника
Функциональную патологию кишечника отличает отсутствие морфологических
изменений, которыми можно было бы объяснить имеющиеся клинические симпто¬
мы и их связь с:
1)	повышенной возбудимостью моторики;
2)	сенсорной гиперчувствительностью;
3)	неадекватной реакцией внутренних органов на сигналы ЦНС и на воздей¬
ствие психосоциальных факторов (Римские критерии III, 2006).
В настоящее время выделяют следующие виды функциональных нарушений ки¬
шечника — ФНК (Римские критерии III).
1.	СРК с преобладанием диареи.
2.	СРК с преобладанием запоров.
3.	СРК смешанный.
4.	Функциональный метеоризм.
5.	Функциональный запор.
6.	Функциональная диарея.
7.	Неклассифицируемое ФНК.
На формирование ФНК оказывают влияние:
1)	генетические факторы;
2)	окружающая среда;
3)	психосоциальные факторы. Системное психическое напряжение способству¬
ет появлению, переходу в хроническую форму и прогрессированию ФНК;
4)	висцеральная гиперчувствительность, чем объясняется механизм более по¬
вышенной двигательной и сенсорной реакции в ответ на стрессы, повыше¬
ние или снижение чувствительности механорецепторов, мышечного аппа¬
рата кишечника (у этих больных снижен порог болевой чувствительности
при растяжении кишки баллоном);
5)	воспаление слизистой оболочки после перенесенных острых кишечных ин¬
фекций.

446
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Синдром раздраженного кишечника
Чаще всего СРК страдают женщины, число которых в 2-3 раза превышает число
больных мужчин. Люди моложе 45 лет болеют немного чаще более пожилых паци¬
ентов. Многие страдают от боли в животе, что сочетается с нарушениями функции
кишечника в виде поносов, запоров или и того и другого. Однако есть группа боль¬
ных, у которых наблюдается только одна безболезненная диарея. Пациенты с СРК
болеют длительно, качество жизни и трудоспособность их в определенной степени
нарушены. В то же время общее состояние остается удовлетворительным, а призна¬
ки снижения массы тела и прогрессирования заболевания отсутствуют.
Характер боли в животе у больных этой патологией весьма своеобразен. Боли
могут возникать в любой части живота и часто изменяют свое местоположение. Они
могут быть схваткообразными и внезапными, но могут продолжаться и длительное
время. Чаще всего боли совпадают с какими-либо стрессовыми ситуациями, пере¬
живаниями, а также с приемом пищи. В большинстве случаев эти боли не препят¬
ствуют выполнению обычных служебных обязанностей. Боли редко возникают по
ночам и сон больных, как правило, не нарушается. Боли часто усиливаются в период
менструаций. Нередко боли возникают после еды или во время нее, но проходят по¬
сле дефекации или отхождения газов.
У многих пациентов возникают затруднения с опорожнением кишечника, и для
нормальной дефекации им требуется прием слабительных средств. Количество не¬
обходимых слабительных быстро увеличивается, так как их эффект снижается.
Кал обычно имеет твердую консистенцию. Кровь в каловых массах отсутствует.
Исключение могут составлять случаи обострения хронического геморроя. У мно¬
гих пациентов нарушение дефекации и ощущения неполного опорожнения прямой
кишки сочетаются с вздутием живота.
Иногда запоры сменяются периодами диареи, при которой суточный объем вы¬
делений не превышает 200 мл. В каловых массах у пациентов может наблюдаться
слизь, однако при визуальном обследовании кишечника никаких отклонений от
нормы не выявляется.
Почти у Ч3 пациентов с СРК имеются проявления упоминавшейся ранее функ¬
циональной диспепсии, что дает основание предположить одинаковое происхожде¬
ние этих жалоб. Большинство специалистов относят их на счет особенностей функ¬
ции ЦНС.
Результаты исследований, проведенных в последние годы, в ходе которых изуча¬
лись особенности функционирования и нервной регуляции кишечника у пациентов
с СРК, свидетельствуют о том, что у них кроме особенностей ЦНС часто наблюдают¬
ся и особенности периферической регуляции кишечника. Это позволяет надеяться
на то, что скоро будут найдены эффективные способы лечения данных больных.
Причиной развития СРК у 25-30% пациентов является перенесенная острая ки¬
шечная инфекция.
У больных с постинфекционным СРК в той или иной степени формируется дис-
биоз (часто с избыточным ростом микрофлоры в тонкой кишке).
Вместе с тем врач всегда должен быть уверен в том, что жалобы, предъявляе¬
мые пациентом, не связаны с серьезной патологией. В тщательном обследовании
нуждаются пациенты с так называемыми тревожными симптомами. К тревожным
симптомам относят следующие: возраст больного старше 50 лет; резко выраженные
или постоянно нарастающие симптомы; симптомы в виде боли или диареи, кото-

Глава 13. Диспептический синдром
447
рые возникают по ночам; стойкая дневная диарея; ректальное кровотечение или по¬
ложительный анализ кала на скрытую кровь; анемия; необъяснимая потеря массы
тела; рецидивирующая рвота; лихорадка; пальпируемое в животе образование; из¬
менения в анализах крови в виде лейкоцитоза, повышения СОЭ.
Рекомендуется обращать внимание на данные семейного анамнеза, которые свиде¬
тельствуют о наличии рака толстой или тонкой кишки у ближайших родственников.
Во всех указанных случаях больному следует провести тщательное лабораторное
и инструментальное обследование — общий анализ крови и мочи, кала,рентгеногра¬
фию грудной клетки, реакцию Вассермана, исключение ВИЧ-инфекции, сигмоидо-
скопию, ирригоскопию, колоноскопию, определение Т3, Т4 и тиреотропного гормона.
Если при проведении обследования (с учетом данных анамнеза и физикального
осмотра) патологии не выявлено, то согласно рекомендациям Римских критериев III
для диагностики СРК 2006 г. у пациента диагностируют СРК.
Согласно Римским критериям III (2006) диагноз СРК устанавливают при нали¬
чии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области
живота в течение трех дней каждого месяца за последние 3 мес. в сочетании с двумя
или более из следующих признаков:
1)	улучшение состояния после дефекации;
2)	начало связано с изменением частоты стула;
3)	заболевание дебютировало с изменением формы кала.
Данные клинические симптомы должны сохраняться в течение последних 3 мес.
и появиться по крайней мере за 6 мес. до постановки диагноза.
Согласно Римским критериям III предлагается следующая классификация вари¬
антов СРК.
♦	СРК с запорами (твердый или комковатый стул составляет более 25%, а жид¬
кий стул — менее 25% всех опорожнений кишечника).
♦	СРК с диареей (кашицеобразный или жидкий стул составляет более 25%,
а твердый стул — менее 25% всех опорожнений кишечника).
♦	Смешанный вариант СРК (соответственно и твердый, комковатый стул
и жидкий стул составляют более 25% всех опорожнений кишечника).
♦	Неклассифицируемый вариант СРК (недостаточно данных, чтобы отнести
клиническую картину заболевания к одному из трех основных вариантов).
Кроме того, Римские критерии III выделяют еще такие проявления ФНК, как
изолированное вздутие живота и изолированное нарушение стула — функциональ¬
ные запоры или диарею, отмечаемые не менее 6 мес., из них 3 мес. — непрерывно.
При этом психоэмоциональные нарушения могут отсутствовать.
А. Функциональное вздутие живота
1.	Периодическое (по крайней мере три дня в месяц за последние 3 мес.)
ощущение вздутия живота.
2.	Недостаточно критериев для диагностики функциональной диспепсии,
СРК или других функциональных расстройств ЖКТ.
Б. Функциональные запоры
1.	Натуживание при дефекации, которое наблюдается не менее чем при 5%
дефекаций.
2.	Плотный стул, который наблюдается не менее чем при 25% дефекаций.
3.	Ощущение неполного опорожнения по крайней мере при 25% дефекаций.

448
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
4.	Ощущение препятствия в прямой кишке при дефекации. Не менее чем
при 25% дефекаций.
5.	Необходимость ручного пособия при дефекации.
6.	Частота дефекации меньше, чем три в неделю.
7.	Жидкий стул наблюдается редко (без применения слабительных).
8.	Недостаточно критериев для диагностики СРК.
В. Функциональная диарея
Мягкий или водянистый стул без боли в 75% дефекаций.
Помимо этого выделяют неспецифическое функциональное кишечное расстрой¬
ство, диагностируемое в тех случаях, когда кишечные симптомы не связаны с ор¬
ганическими изменениями и не отвечают критериям перечисленных выше нару¬
шений.
Диагностика ФНК, согласно классификации Римских критериев III, основана на
предпосылке, что каждое ФНК имеет симптомы, отличающиеся особенностями мо¬
торной и сенсорной дисфункции.
В Римских критериях III в качестве единственного определяющего признака
запора или диареи взято изменение консистенции кала, оцененное в соответствии
с Бристольской шкалой.
Запоры
1.	Наличие отдельных твердых кусочков кала (стул в виде «орешков»).
2.	Кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми кусочками.
3.	Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бо¬
роздками.
4.	Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки, с гладкой поверх¬
ностью и мягкой консистенции.
5.	Кал в виде шарика с ровными краями, легко эвакуируется.
Диарея
1.	Кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции.
2.	Водянистый или полностью жидкий стул, без твердых кусочков.
13.2.5.	Запоры (констипация)
К основным механизмам, которые могут вызвать запоры, относятся следующие:
нарушение времени формирования и прохождения каловых масс по кишечнику; на¬
рушение аноректальной функции.
А. Нарушение времени формирования и прохождения каловых масс по кишечнику.
1.	Особенности питания (голодание, недостаточное количество грубово¬
локнистых продуктов в рационе).
2.	Особенности анатомии кишечника (мегаректум, долихосигма, мегако-
лон — болезнь Гиршпрунга, обусловленная недостаточностью иннерва¬
ции кишечника).
3.	Возрастные и физиологические особенности (запоры молодых женщин,
запоры беременных, запоры детей, запоры пожилых, ослабленных лю¬
дей — марантические запоры).
4.	Запоры, вызванные определенными заболеваниями: ишемическая бо¬
лезнь мозга, гипотиреоз, СД, диффузные болезни соединительной ткани,
ректоцеле, пролапс слизистой оболочки прямой кишки и др.

Глава 13. Диспептический синдром
449
5.	Механические препятствия (опухоли, стриктуры кишечника, диверти¬
кулы кишечника, ишемическая непроходимость кишечника, воспали¬
тельные заболевания кишечника, трещины анального отверстия, гемор¬
рой, чужеродные тела и др.).
6.	Хроническая кишечная псевдообструкция.
7.	СРК.
8.	Идиопатические запоры (запоры у детей, нейропсихологические факторы).
Диагностический поиск при запорах должен осуществляться в два этапа.
Первый этап — исключение органической патологии толстой кишки.
A.	Общее клиническое исследование, пальцевое исследование.
Б. Ректороманоскопия.
B.	Ирриго- или колоноскопия.
Г. Осмотр гинеколога (женщины).
Д. Осмотр уролога (мужчины).
Второй этап — уточнение типа моторных нарушений кишечника, выявление со¬
путствующей патологии.
A.	УЗИ брюшной полости.
Б. Измерение транзита (пассаж борной пробы с карболоном и определение
типа наружной моторики).
B.	Лабораторная диагностика.
Г. Исследование микрофлоры кишечника.
Д. Психоневрологическое обследование (при необходимости).
13.3.	Лечение кишечной диспепсии
Современные принципы лечения пациентов с неспецифическим
язвенным колитом и болезнью Крона
Лечение таких больных целесообразно начинать с организации питания. В ост¬
рой фазе БК наиболее эффективно назначение строгого парентерального питания.
Энтеральное питание может осуществляться с помощью специальных смесей, со¬
держащих вещества, необходимые для клеточного роста.
При лечении больных НЯК диета, в том числе парентеральное питание, особого
эффекта не оказывает.
Основным средством лечения больных как НЯК, так и БК является сульфаса-
лазин. Он представляет собой комбинацию антибактериального сульфамидного
средства сульфапиридина с 5-ацетилсалициловой кислотой. Предполагается, что
сульфасалазин почти не всасывается в тонкой кишке и начинает оказывать действие
только в толстой кишке после расщепления там бактериальной азоредуктазой, кото¬
рая отделяет сульфаниламид от 5-ацетилсалициловой кислоты.
Следует знать, что почти Ч3 больных могут плохо реагировать на прием суль-
фасалазина из-за возникающих осложнений. Чаще всего они проявляются в виде
тошноты, рвоты и головной боли, также отмечены лихорадка, высыпания на коже,
поражения печени и поджелудочной железы, легких в виде пневмонитов, изменения
картины крови (агранулоцитоз, макроцитарная и мегалобластная анемия).
В настоящее время созданы новые препараты, молекула которых не содержит
сульфаниламидной части и состоит из димера 5-ацетилсалициловой кислоты. Та¬

450
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ким препаратом является олсалазин. Он намного лучше переносится больными, но
почти у каждого шестого может возникать диарея вследствие избыточной секреции
жидкости в тонкой кишке.
Кроме того, созданы препараты, в которых месаламин, производное 5-ацетилса-
лициловой кислоты, помещен в оболочку из этилцеллюлозы, растворяющуюся глав¬
ным образом в толстой кишке. Эти препараты — асасол и пентаза — эффективны
почти у 60% больных. Месаламин также назначается в виде суппозиториев и клизмы.
У многих больных язвенным колитом и БК ремиссия наступает при приеме глю¬
кокортикоидов. При этом они эффективны при приеме внутрь и при внутривенном
введении, при дистальном поражении кишечника — местно в клизмах. Глюкокорти¬
коиды применяют только при обострениях до наступления ремиссии. Для поддер¬
жания эффекта они не используются, так как вызывают много побочных эффектов,
среди которых наиболее частые гипергликемия, задержка жидкости, остеонекрозы,
миопатии, катаракта и нарушения эмоциональной сферы.
У пациентов, которые хорошо реагируют на лечение глюкокортикоидами, в ка¬
честве поддерживающей терапии нередко используют цитостатики — Аз, 6-меркап-
топурин и МТ. Следует помнить, что на фоне их приема могут развиваться лейкопе¬
ния, поражения печени и поджелудочной железы.
Опыт последних лет свидетельствует о хорошем эффекте лечения больных НЯК
и БК ЦсА. Препарат оказывает выраженный эффект при лечении острых проявлени¬
ях заболевания, влияя на Т-клеточный компонент иммунной системы и активно ин¬
гибируя действия цитокинов, таких как IL-2, -3, -4, а также ФНО-а и интерферон-а.
К сожалению, препарат также не лишен побочных действий. Наиболее часто пора¬
жаются почки.
Применение инфликсимаба — одного из ингибиторов ФНО-а, оказалось эффек¬
тивным в терапии пациентов с БК, при НЯК препарат менее эффективен. Данное ле¬
карственное средство назначают при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов или
цитостатиков. Вводят внутривенно в дозе 3-5 мг на 1 кг массы тела. После первого
введения повторную дозу вводят через 2 нед., затем через 4 нед., а при проведении
поддерживающего курса инфликсимаб вводят один раз в 8 нед.
Антибактериальные средства, такие как метронидазол, ципрофлоксацин и др.,
применяются при лечении данных больных лишь в случае развития острых бакте¬
риальных воспалений при свищах.
Продолжаются поиски новых, более эффективных средств, которые были бы ли¬
шены нежелательных явлений.
Существуют рекомендации по применению перечисленных лекарств в зависи¬
мости от выраженности клинической картины. Так, у больных язвенным колитом в
легкой форме можно ограничиться приемом препаратов 5-ацетилсалициловой кис¬
лоты, которые назначают как внутрь, так и в клизмах.
При умеренной тяжести клинических проявлений к указанным препаратам
можно добавить глюкокортикоиды — внутрь или в виде клизм.
При тяжелом течении глюкокортикоиды следует вводить внутривенно.
Молниеносное тяжелое течение заболевания обусловливает необходимость
в внутривенном введении глюкокортикоидов и ЦсА.
Различия в лечении дистальных и распространенных форм заболевания прак¬
тически не существует.

Глава 13. Диспептический синдром
451
Для поддержания достигнутой ремиссии целесообразно назначение препаратов
5-ацетилсалициловой кислоты, 6-меркаптопурина или Аз.
Для лечения пациентов с БК в острой стадии заболевания при слабых и уме¬
ренных клинических проявлениях рекомендуется прием препаратов 5-ацетилсали¬
циловой кислоты, метронидазола или ципрофлоксацина, глюкокортикоидов или
инфликсимаба.
При тяжелой форме клинических проявлений все предшествующие рекоменда¬
ции сохраняются, однако глюкокортикоиды рекомендуется вводить внутривенно
и переводить пациента на парентеральное питание. В случае активной патологии
с развитием перианальных свищей следует назначать метронидазол или ципроф-
локсацин, Аз или 6-меркаптопурин, а также инфликсимаб и ЦсА. Эти же препараты
используются для поддержания достигнутой ремиссии.
Показаниями к хирургическому вмешательству у пациентов с язвенным коли¬
том служат перфорации кишечника, массивные кишечные кровотечения, непро¬
ходимость кишечника, развитие токсического мегаколона, а также возникновение
рака и молниеносное течение заболевания. Хирургическое вмешательство может
быть показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
При БК хирургическое вмешательство показано пациентам при развитии стрик¬
тур или обструкции кишечника, массивном кровотечении, образовании абсцессов,
а также формировании свищей, рефрактерных к консервативным способам лече¬
ния. К хирургическим методам лечения обращаются также при молниеносном тече¬
нии заболевания и для лечения или профилактики рака.
Лечение СРК
Общие мероприятия:
♦	нормализация образа жизни, установление правильных взаимоотношений
между врачом и пациентом, соблюдение диеты;
♦	лекарственные средства;
♦	психотерапия.
Выбор лекарственных препаратов зависит от ведущих клинических симптомов
заболевания (диарея, запор, боль; табл. 13.19). Помимо этого применяются анти¬
депрессанты и пробиотики. Антидепрессанты должны назначаться (причем в ряде
случаев в очень низких дозах) только больным со среднетяжелым и тяжелым тече¬
нием СРК.
Таблица 13.19
Лекарственные препараты, рекомендуемые для купирования
основных клинических симптомов СРК
Клинический
симптом
Препарат
Доза
Диарея
Лоперамид
2-4 мг/сут (максимально до 12 мг)
Запоры
Колестирамин
4 г при приеме пищи
Алосетрон
0,5-1 мг 2 р./сут (при тяжелом тече¬
нии СРКу женщин)
Продолжение

452
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 13.19
Клинический
симптом
Препарат
Доза
Боли в животе
Псиллиум
3,4 г 2 р./сут во время приема пищи
(затем индивидуальный подбор
дозы)
Метилцеллюлоза
2 г 2 р./сут при приеме пищи
(затем индивидуальный подбор
дозы)
Поликарбофил кальция
1 г 4-5 p./в сут
Лактулоза
10-20 г 2 р./сут
Сорбитол (70%)
15 мл 2 р./сут
Полиэтиленгликоль 3350
1 7 г в 200 мл воды 4 р./сут
Тегасерод
6 мг 2 р./сут (при СРК у женщин)
Магния гидроксид
2-4 столовые ложки 4 р./сут
Спазмолитики
4-5 р./сут
Трициклические антидепрессанты
Начинать с 25-50 мг (затем индиви¬
дуальный подбор дозы)
Селективные ингибиторы обратного
Начинать с малых доз с последую¬
захвата серотонина
щим повышением дозы
13.4.	Алгоритм диагностики диареи
1.	В первую очередь на основании изучения жалоб и анамнеза заболевания сле¬
дует установить наличие диареи, отличив ее от псевдодиареи — гипердефе¬
кации и недержания кала.
2.	После этого необходимо отличить острую диарею от хронической.
3.	При диагностике острой диареи необходимо помнить, что хотя в большин¬
стве случаев причиной ее служит инфекция (бактерии, вирусы, простей¬
шие), она может развиться вследствие особенностей питания при избыточ¬
ном потреблении кофе, грубоволокнистой клетчатки, особенно в случаях
сочетания ее с маслом, может быть первым проявлением иных заболеваний,
которые в дальнейшем обусловят переход острой диареи в хроническую
(ферментнопатии).
4.	Продолжительность диареи более недели обязывает провести некоторые
лабораторные исследования для дифференциации невоспалительного, или
функционального, ее генеза от воспалительного, или органического. При этом
следует учитывать такие показатели, как лейкоцитоз, увеличение СОЭ, по¬
вышение уровня фибриногена, а - и у-глобулинов, С-реактивного белка и
др. При выявлении воспалительных изменений необходимо бактериологи¬
ческое исследование кала, в том числе поиск простейших и глистной инва¬
зии, а затем применение специальных методов исследования.
5.	При продолжительности диареи более 2 нед. констатируют хроническую
диарею. Распознавание причины хронической диареи включает следующие
этапы.
А. Прежде всего следует исключить функциональную диарею. Необходимо так¬
же убедиться в том, что у пациента в норме показатели периферической крови, СОЭ,

Глава 13. Диспептический синдром
453
печеночных проб, отсутствует гипертиреоз и недостаточность экзокринной функ¬
ции поджелудочной железы.
Обязательно следует провести анализ кала для выявления паразитов, яиц гли¬
стов, а также определить уровень лейкоцитов и жира в кале.
Лицам старше 40 лет, а также тем, кто имеет отягощенную наследственность, не¬
обходимо провести ректосигмоскопию и биопсию слизистой оболочки для исклю¬
чения колита.
Особенно тщательно следует обследовать пациентов, у которых диарея сочета¬
ется с наличием крови в каловых массах. Перечень заболеваний, которые при этом
следует выявлять или исключать, довольно большой. Тем не менее на первом месте
всегда должен стоять вопрос об опухолевом поражении кишечника. При этом в пер¬
вую очередь следует вести поиск опухолей толстой кишки. Рентгеноскопическое
и эндоскопическое исследование кишечника с биопсией проводят в обязательном
порядке. Следует отметить, что также имеется наследуемый рак толстой кишки, ко¬
торый развивается не из полипа (синдром Линча).
Наличие крови в каловых массах часто позволяет диагностировать такие не¬
специфические воспалительные заболевания кишечника, как БК и НЯК. Отличием
НЯК от БК служит то, что при БК вследствие поражения ею всех слоев кишечника
в патологический процесс вовлекаются ЛУ и мезентериальные жировые отложения,
а также отмечается тенденция к образованию гранулем. При этом в брюшной по¬
лости очень часто уже при пальпации обнаруживаются различной величины кон¬
гломераты, чего нету больных с НЯК. При БК наблюдается сегментарное поражение
всех слоев кишки, в то время как при НЯК поражается лишь поверхностный слой,
лимфатические узлы не вовлечены, гранулемы отсутствуют и воспалительный про¬
цесс захватывает весь кишечник, обычно начинаясь в прямой и сигмовидной киш¬
ке. Дифференциальная диагностика легко осуществляется при эндоскопическом
и рентгенологическом исследовании кишечника.
Сочетание диареи и крови в кале характерно и для дивертикулов кишечника.
Множественные дивертикулы часто оказываются подходящим местом для размно¬
жения микробов. При их локализации в тонкой кишке часто развивается СИРБ. Это
может приводить к развитию диареи и иных проявлений мальабсорбции — сни¬
жению массы тела и полигиповитаминозу. Образующиеся в дивертикулах плотные
каловые образования — фекалиты, также служат причиной кровоточивости, иногда
очень выраженной.
Нередко кровь в кале в сочетании с диареей развивается на фоне нарушений
кровоснабжения кишечника, псевдомембранозного колита, амилоидоза кишеч¬
ника, повторных воздействий на брюшную полость лучевой энергии и некоторых
других причин. Однако они встречаются довольно редко.
В. Сочетание диареи с синдромом малъабсорбции-малъдигестии, который ха¬
рактеризуется прогрессирующим снижением массы тела и полигиповитаминозом,
также позволяет быстро очертить круг возможных заболеваний. К ним относятся
многочисленные случаи недостаточности пищеварительных ферментов кишечника,
дефицита экзогенной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит,
кистозный фиброз, рак, частичная резекции), нарушение содержания в кишечнике
желчных кислот, болезнь Уиппла, лимфома, амилоидоз кишечника, склеродермия,
эозинофильный энтероколит, системный мастоцитоз, уменьшение истинных раз¬

454
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
меров кишечника (резекции, гастрэктомия), избыточное размножение кишечных
микроорганизмов.
Г. Уже в ходе сбора анамнеза можно выявить причины диареи, возникшей из-
за вмешательства человека К таковым относятся разнообразные хирургические
операции (резекция желудка и демпинг-синдромы, синдром малой тонкой киш¬
ки, резекция поджелудочной железы, ваготомия и холецистэктомия), прием ле¬
карственных препаратов (антибиотики, цитостатики, антациды с солями магния,
препараты железа, диуретики, колхицин, теофиллин, простагландины, некоторые
антидепрессанты, гипотензивные, антиаритмические и гипохолестеринемические
средства; всего известно более 600 препаратов, способных вызвать диарею). Особое
место среди лекарств следует отвести слабительным препаратам, которые применя¬
ются многими людьми с целью похудания.
Диарея может быть следствием аллергической реакции, в связи с чем аллерго¬
логический анамнез необходимо собирать с большой тщательностью. И наконец,
диарея может быть результатом злоупотребления алкоголем. Алкоголь способен
вызывать кишечные расстройства вследствие атрофии слизистой оболочки киш¬
ки, а также за счет снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
У подобных пациентов часто выявляются снижение уровня кишечной дисахарида-
зы, а также избыточная стимуляция моторики кишечника.
Весьма важны данные анамнеза о половых связях и сексуальной ориентации
пациента. Инфицирование ВИЧ, а также гомосексуализм обязывает провести тща¬
тельное обследование анальной области и прямой кишки как визуальными, так и
микробиологическими методами, что позволяет осуществить правильную диагно¬
стику причины диареи и ее адекватную терапию. В связи с этим дифференциаль¬
но-диагностическая деятельность при расшифровке причины диареи всегда долж¬
на начинаться с тщательного анализа жалоб, а также сбора анамнеза заболевания
и анамнеза жизни.
Д. При диагностике диареи следует помнить о гормонально-активных опухо¬
лях, которые могут быть труднодоступны для обнаружения с помощью визуальных
методов, и лишь подозрение врача, сделанное на основании тщательного анализа
жалоб пациента, может обеспечить выполнение специфических гормональных те¬
стов, позволяющих поставить правильный диагноз. В табл. 13.20 приведены основ¬
ные симптомы хронической диспепсии при различной патологии кишечника.
Таблица 13.20
Основные симптомы хронической кишечной диспепсии
и их связь с патологией кишечника
Симптомы
Патология кишечника
Кровь в каловых массах
(гематохезис)
Кишечные инфекции.
Воспалительные заболевания толстой кишки.
Дивертикул ит.
Ишемический колит.
Злокачественные опухоли.
Симптом полностью исключает функциональный харак¬
тер диареи

Глава 13. Диспептический синдром
455
Симптомы
Патология кишечника
Боли:
♦	околопупочная область;
♦	в нижних отделах живота, схват¬
кообразные
Характерны для патологии тонкой кишки.
Характерны для патологии толстой кишки
Слизь
Колиты.
Ворсинчатая аденома толстой кишки.
Может наблюдаться при СРК
Лихорадка
Инфекции кишечные.
Б К.
НЯК.
Дивертикул ит.
Злокачественные опухоли
Прогрессирующее снижение массы
тела
Энтеральные поносы при наличии синдрома мальаб-
сорбции.
Колоректальный рак.
Абсолютно нехарактерно для функциональной диареи
при СРК
Гиперпигментация кожных покро¬
вов и артериальная гипотония
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Системность поражения (артрит,
узловая эритема, иридоциклит и т.д.)
Б К.
НЯК.
Болезнь Уиппла
Кратковременные эпизоды гипере¬
мии лица
Карциноидный синдром
Длительно нерубцующиеся и часто
рецидивирующие гастродуоденаль¬
ные язвы
Синдром Золлингера-Элл исона
Задания для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для СРК характерно:
1.	Дефицит лактазы.
2.	Непереносимость глютенов.
3.	Кровь в кале.
4.	Является функциональным заболеванием
2
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для клинической картины БКтипично:
1.	Диарея.
2.	Артралгии.
3.	Увеличение лимфоузлов брюшной полости.
4.	Запоры
3
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
В клинической картине глютеновой энтеропатии наблюдается:

456
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
1.	Непереносимость злаков.
2.	Синдром мальабсорбции.
3.	Полифекалия.
4.	Клиническая манифестация в пожилом возрасте
4
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для рака дистального отдела толстой кишки характерным симптомом является:
1.	Диарея.
2.	Примесь крови в стуле.
3.	Полифекалия.
4.	Запоры
5
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Что характерно для ГЭРБ?
1.	Изжога.
2.	Боль в эпигастрии, возникающая через 2 ч после еды.
3.	Отрыжка.
4.	Запоры
6
Выберите один наиболее правильный ответ.
При ГЭРБ с эзофагитом наиболее эффективными препаратами являются:
A.	Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов.
Б. Блокаторы протонной помпы.
B.	Прокинетики.
Г. М-холинолитики.
Д. Антациды
7
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Что характерно для синдрома Золлингера-Эллисона?
1.	Часто рецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки.
2.	Диарея.
3.	Высокий уровень желудочной секреции.
4.	Высокий уровень гастрина сыворотки
8
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
К симптомам ГЭРБ относятся:
1.	Отрыжка.
2.	Срыгивание.
3.	Изжога.
4.	Поносы
9
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для клинической картины язвенной болезни желудка характерно:
1.	Тошнота, рвота после еды.
2.	Отрыжка воздухом.
3.	Боль в эпигастрии.
4.	Диарея
10
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие методы диагностики используют для выявления Н. pylori:
1.	Уреазныйтест.
2.	Биопсию слизистой желудка.

Глава 13. Диспептический синдром
457
3.	Выявление методом ПЦР в кале.
4.	Посев крови
11
У больного, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, появились
запоры, боли в эпигастральной области, тошнота, рота через 2 ч после приема пищи.
Ваш предположительный диагноз? Какие методы диагностики необходимо провести для
подтверждения диагноза?
12
У больного после приема молочных продуктов возникают боли в животе, метеоризм, по¬
нос. Ваш предположительный диагноз?

Глава 14
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПРИ ОСТРЫХ БОЛЯХ В ЖИВОТЕ.
СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»
Острое появление боли в животе независимо от ее интенсивности всегда следу¬
ет расценивать как неотложное состояние, требующее пристального многочасового,
а то и многодневного врачебного наблюдения.
Быстро поставить в такой ситуации нозологический диагноз часто оказывает¬
ся невозможным: слишком много различных заболеваний брюшных и внебрюшных
органов могут начинаться с болевых ощущений в животе. Еще труднее точно про¬
гнозировать дальнейшее течение болезни. Поэтому больного с острыми болями в
животе принято госпитализировать. При этом предварительный диагноз (в отсут¬
ствие нозологического) нередко звучит как «острый живот», или «синдром острого
живота».
Известные клиницисты употребляют понятие «острый живот» в широком зна¬
чении. По их мнению, оно должно включать не только заболевания, приведшие
к перитониту, но и те, которые лишь могут осложниться его развитием (Кассир¬
ский И.А., 1972). Авторы соответствующей статьи в Большой медицинской энци¬
клопедии (Гуляев А.В., Кузин М.И. и соавт., 1982) распространяют данное понятие и
на «ряд заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, некоторые
инфекционные заболевания», клинические проявления которых только имитируют
острую хирургическую патологию.
14.1.	Обследование больного с острыми болями в животе
Жалобы больного на болевые ощущения в животе прежде всего необходимо
уточнить и детализировать, стремясь по возможности понять характер и проис¬
хождение боли.

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
459
Для этого больного следует расспросить о следующих особенностях боли.
1.	Локализация боли и ее иррадиация. При этом место, где болит, и зону рас¬
пространения болей больной должен показать врачу рукой (или руками).
2.	Временные характеристики боли: время ее возникновения (с предельно воз¬
можной точностью), бывали ли боли в животе прежде и как часто? Анало¬
гичны ли они настоящим или чем-то отличались от них?
3.	Качественная и количественная характеристика боли: постоянная, одной
и той же интенсивности или схваткообразная, меняющая свою силу, време¬
нами стихающая, а затем снова усиливающаяся до максимальной. Изменя¬
ется ли характер и интенсивность боли по сравнению с началом приступа
(нарастает, стихает, остается постоянной по силе). Терпима ли боль или вы¬
нуждает стонать, кричать, метаться в постели.
4.	Что могло стать причиной боли с точки зрения больного (прием определен¬
ной пищи, физическое усилие, психические переживания). Что усиливает и
успокаивает боль (прием пищи или отказ от нее, состоявшаяся рвота, стул,
отхождение газов, положение в постели, прием спазмолитиков или анальге¬
тиков, грелка или холод на живот).
5.	Другие патологические явления, сопровождающие боль, — диспептические
(тошнота, понос, рвота, запор), общая слабость, испарина, холодный пот, по¬
вышение температуры тела и т.д.
Существенное значение для диагноза имеет сбор анамнестических данных о на¬
стоящем заболевании. Очень важно выяснить, был ли больной здоров до возникно¬
вения болевого приступа. В случае если до начала боли в животе прослеживаются
признаки какой-то болезни, следует получить о ней максимально возможную ин¬
формацию.
Физикальное исследование, даже при наличии признаков «острого живота», врач
должен проводить в классическом плане, т.е. не сосредоточиваясь исключительно на
органах брюшной полости, а изучая в общепринятой последовательности состояние
всех органов и систем.
Обстоятельный осмотр больного дает важные сведения для оценки его общего
состояния и характера боли в животе, позволяет обнаружить симптомы заболева¬
ния, проявлением которого служит абдоминалгия.
В этом плане необходимо обратить внимание на внешний вид больного, его
лицо, свидетельствующее о тяжелой интоксикации (лицо Гиппократа), состояние
его кожи и слизистых оболочек (высыпания, изменения тургора, окраски, влаж¬
ности). Диагностически значимы поза больного, поведение его в постели (активное
или скованное, боязнь пошевелиться, кашлянуть, что резко усиливает боль, напри¬
мер при перитоните). Выявление определенных изменений сердечно-сосудистой
или дыхательной системы может дать рациональное направление диагностическо¬
му поиску.
При осмотре живота обращают внимание на то, втянут он или вздут, локальное
или диффузное это вздутие, симметричны ли обе половины живота. При непрохо¬
димости кишечника становится видимой усиленная перистальтика. Характерный
признак раздражения брюшины — отсутствие дыхательных движений живота.
Пальпаторное исследование живота начинают с поверхностной пальпации, по¬
зволяющей выявить большую или меньшую, диффузную или локальную болезнен¬

460
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ность, напряжение брюшной стенки, в основе которого лежит рефлекторное сокра¬
щение мышц брюшного пресса.
Различают два вида повышенного тонуса мышц брюшной стенки: ее резистент¬
ность и мышечное напряжение, или дефанс.
Резистентность брюшной стенки при пальпации возникает отчасти по причине
боли, спонтанно существующей в пораженном органе брюшной полости, но глав¬
ным образом из-за боли, которую вызывает рука врача, выполняющего поверхност¬
ную и особенно глубокую пальпацию. Поэтому иногда говорят, что вне пальпации
резистентности брюшной стенки нет, ее может не быть и при поверхностной паль¬
пации, если последняя не причиняет дополнительной боли. И только при глубокой
пальпации рука врача начинает ощущать мышечное сопротивление, которое имеет
различную выраженность, но никогда мышцы передней брюшной стенки не приоб¬
ретают характера «доскообразной» или «каменистой» плотности. Отвлекая внима¬
ние больного разговором, после длительного осторожного поглаживания поверх¬
ности брюшной стенки врачу удается уменьшить сопротивление мышц и, преодолев
резистентность, погрузить пальцы руки вглубь брюшной полости. Непостоянство
степени резистентности обычно обнаруживается и в ходе динамического наблюде¬
ния за больным. Пальпируя живот с различными интервалами времени, врач от¬
мечает, что выраженность этой резистентности раз от раза меняется. Нередко она
ослабевает, особенно в том случае, когда больной убеждается, что очередной дели¬
катный осмотр живота врачом не усиливает его страданий, не увеличивает интен¬
сивности болевых ощущений.
В отличие от резистентности брюшной стенки мышечный дефанс (мышечная
защита) — всегда признак раздражения париетальной брюшины. Патологическая
болевая импульсация из воспаленного отдела брюшины поступает в задний рог со¬
ответствующего сегмента спинного мозга, переходит на моторные нейроны того же
сегмента и в итоге формируется устойчивое защитное тоническое сокращение опре¬
деленных участков мышц передней брюшной стенки. Поскольку чувствительная
и двигательная иннервация париетальной брюшины осуществляется соматической
нервной системой, а ей свойственна метамерность, мышечная защита возникает в
той части живота, который соответствует расположению пораженного брюшинного
покрова.
Дефанс, возникнув в ответ на раздражение брюшины, существует постоянно.
Он легко выявляется при самой поверхностной пальпации, причем прикоснове¬
ние к животу не влияет на его выраженность. Степень напряжения мышц при этом
более значительна, чем при резистентности брюшной стенки. Напряжение мышц
брюшного пресса не может быть преодолено и не уменьшается при отвлечении вни¬
мания больного. Мышечный дефанс сопровождается любым другим признаком раз¬
дражения брюшины.
Глубокую пальпацию при острых болях в животе необходимо производить очень
бережно, начиная с того отдела живота, в котором боли или нет, или она выражена
минимально. При разлитом перитоните, когда имеется отчетливый дефанс, глубо¬
кая пальпация практически невозможна.
Аускультацию живота осуществляют для оценки перистальтики кишечника.
У здорового человека перистальтические волны пробегают по кишечной трубке
и выслушиваются в виде своеобразного шума каждые 4-5 с. При патологии пери-

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
461
стальтика может быть усилена (в первые часы при непроходимости кишечника),
ослаблена или отсутствует вовсе, например при перитоните, приводящем к парезу
кишечника. Возможно локальное ослабление кишечной перистальтики, например
над областью червеобразного отростка при аппендиците. Другие внутрибрюшные
шумы встречаются редко, но их появление всегда нуждается в оценке. Иногда уда¬
ется прослушать сосудистый шум над аневризмой аорты или шум трения брюшины
при эмболическом инфаркте селезенки (этот шум может пальпироваться — ощу¬
щаться рукой).
Единой общепринятой классификации боли в животе не существует, однако
большинство специалистов признают выделение следующих ее форм (типов, вари¬
антов):
♦	перитонеальные (соматические, цереброспинальные) боли;
♦	висцеральные боли;
♦	отраженные боли.
Перитонеальные боли всегда возникают при раздражении париетального лист¬
ка брюшины. Вследствие его метамерной соматической иннервации перитонеаль¬
ная боль отличается точной локализацией в том месте, где возникло раздражение
брюшины, что отличает ее от висцеральной боли. По характеру перитонеальная
боль сильная, непрерывная, мучительная и не бывает схваткообразной. Любое со¬
трясение брюшины при движениях, прикосновении к животу, глубоком вдохе, даже
давление одеяла, простыни на живот усиливают боль. Отличительной чертой пове¬
дения больного является обездвиженность, он занимает вынужденное положение,
лежа или на спине, или на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах
ногами, стараясь не шевелиться, боясь глубоко вдохнуть. Интенсивность перитоне¬
альной боли не снижается от мер, уменьшающих выраженность спастических вис¬
церальных болей: рвоты, отхождения газов, приема соды и спазмолитиков, горячей
грелки.
При осмотре обращают на себя внимание поверхностное дыхание и отсутствие
дыхательных движений живота. По просьбе врача больной показывает место, где
болит, не прикасаясь к поверхности живота, круговыми движениями ладони. Не¬
редко он препятствует намерению врача пальпировать живот, отводя его руку своей
рукой, не позволяя даже прикоснуться к животу. Резкие боли возникают при перкус¬
сии живота, при легких штриховых прикосновениях к нему пальцев рук, даже через
рубашку или простыню. Пальпаторное исследование живота позволяет обнаружить
другие признаки раздражения брюшины: напряжение мышц передней брюшной
стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации живота выявляется ос¬
лабление перистальтики, а в далеко зашедших случаях перитонита ее отсутствие.
Как правило, перитонеальная боль сопровождается тахикардией, постепенным сни¬
жением АД, «островоспалительными» изменениями картины крови, повышением
температуры тела, нарастанием интоксикации.
Перитонеальный характер болей свидетельствует о наличии перитонита, кото¬
рый может быть следствием многих воспалительных заболеваний брюшных орга¬
нов (аппендицита, холецистита), прободения полых органов (желудка при язвенной
болезни, кишечника при дивертикулитах или брюшном тифе), воспалительно-не¬
кротических изменений кишечника при его непроходимости или эмболии мезенте¬
риальной артерии и т.д.

462
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Висцеральные боли возникают в полых и паренхиматозных органах брюшной по¬
лости при раздражении нервных окончаний, принадлежащих к отделам вегетатив¬
ной нервной системы. В отличие от соматической вегетативная нервная система не
обладает рецепторами, специфически воспринимающими болевые, температурные
и другие раздражения. Ею воспринимаются иные изменения, происходящие во вну¬
тренних органах, которые рождают у человека ощущение боли. К этим изменениям
и процессам, реализуемым, трансформируемым в ощущение боли, относятся:
♦	спазм гладкой мускулатуры полых органов;
♦	растяжение полых и паренхиматозных органов, натяжение их связок;
♦	нарушение кровоснабжения (ишемия) органа.
При разных заболеваниях и в различные их периоды в формировании болевых
ощущений участвуют два или все три патофизиологических звена или отчетливо
превалирует одно из них. Это накладывает определенный отпечаток на клиниче¬
скую картину боли, делая ее достаточно разнообразной. Поэтому некоторые авторы
(Струтынский А.В. и соавт., 1997) говорят не о висцеральной боли вообще, а о трех
типах боли (спастической, дистензионной и сосудистой).
Спастические висцеральные боли отличаются той особенностью, что не имеют
четкой локализации. Такие боли возникают при спастических сокращениях тонкой
кишки, которые ощущаются в околопупочной или эпигастральной области, неза¬
висимо от того, какой участок кишки поражен. Именно там локализуются боли при
пищевой интоксикации, различных кишечных инфекциях, аппендиците, пока вос¬
паление стенки червеобразного отростка не распространилось на его серозный по¬
кров. Более точной локализацией характеризуются боли, возникающие при пора¬
жении отделов толстой кишки (как полагают, в связи с натяжением их брюшинного
покрова), а также желчная и почечная колики.
Спастические боли в большинстве случаев имеют схваткообразный характер: боль
начинается неожиданно, достигает максимума, затем постепенно стихает и на некото¬
рое время может прекратиться вовсе, чтобы тотчас снова возобновиться. Во время бо¬
лей пациенты ведут себя беспокойно: мечутся в постели, встают, приседая на корточки,
принимают коленно-локтевое положение с целью уменьшить боль. Боли облегчаются,
если больной прижимает к животу предплечья, согнутые в локтевых суставах, сам при
этом немного согнувшись. В зависимости от локализации и причины спазма кишечни¬
ка боли могут быть облегчены искусственно вызванной рвотой, приемом соды, пищи,
стакана воды или молока (при спазме привратника у язвенного больного), отхождени¬
ем газов при кишечной колике, а также приемом спазмолитиков или горячей грелкой.
Боли этого типа обычно сопровождаются повышением тонуса блуждающего не¬
рва, что проявляется тошнотой, рвотой, холодным потом, замедлением пульса.
При объективном обследовании больного определяются нормальная способ¬
ность дышать животом, свободная, неограниченная способность двигаться в посте¬
ли при всей тяжести болевых ощущений. Степень напряжения передней брюшной
стенки укладывается в представление о ее резистентности, симптом Щеткина-
Блюмберга не обретает отчетливо выраженный характер.
Дистензионная висцеральная боль — боль от растяжения — наблюдается при по¬
ражении как паренхиматозных, так и полых органов брюшной полости.
Причиной появления болей этого типа в паренхиматозных органах брюшной
полости и забрюшинном пространстве (печени, селезенке, поджелудочной железе,

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
463
почках, ЛУ) является быстрое увеличение объема органа, приводящее к растяже¬
нию его капсулы. Боль характеризуется постоянством и точностью ее локализации в
месте расположения больного органа. Последнее объясняется одновременным рас¬
тяжением листка брюшины, примыкающего к капсуле органа.
Дистензионные боли при заболеваниях кишечника отличаются от спастических
болей большим постоянством и более определенной локализацией за счет натяже¬
ния брыжейки, когда отдельные участки кишечника раздуты газами и усиленно пе-
ристальтируют.
Сосудистые боли. Ишемический компонент всегда присутствует при болях
и спастического, и дистензионного генеза. В «чистом» виде сосудистый компонент
болей присутствует при брюшной жабе, ишемическом колите, тромбозе и эмболии
мезентериальных сосудов. Боли при этом могут быть спастическими или постоян¬
ными, но не сопровождаются признаками перитонита, до тех пор пока не наступит
некроз кишечника.
Так называемые отраженные боли в животе, иначе называемые рефлекторными,
или реперкуссионными, имеют своеобразное происхождение. Раздражения, воз¬
никающие во внутренних органах грудной или брюшной полости, забрюшинного
пространства и даже головного мозга и мозговых оболочек, передаются в нейросег¬
менты спинного мозга на уровне его отделов Ту1-Тхп и проецируются на другие орга¬
ны, иннервируемые этими сегментами. Наряду с болями, возникающими вследствие
поражения внутренних органов, расположенных, например, в грудной отделе, и вос¬
принимаемыми больным как боли в животе, возникают и специфические зоны по¬
вышенной кожной чувствительности (зоны Захарьин а-Беда). Зоны Захарьин а-Беда,
характерные для поражения того или иного внутреннего органа, обычно «перекры¬
вают» друг друга.
Отраженные боли не обладают какими-либо особенностями, позволяющими
отличить их от болей висцерального типа. Отраженные боли отличаются от перито¬
неальных болей отсутствием четко выраженных признаков раздражения брюшины.
Таким образом, в результате первого этапа обследования удается выделить груп¬
пу больных с острой болью в животе, подлежащих немедленному хирургическому
лечению, и группу лиц, у которых может быть сформулирован лишь предваритель¬
ный диагноз, который следует уточнить в ходе дополнительных лабораторно-инстру¬
ментальных исследований и/или дальнейшего наблюдения за течением заболевания.
У последней группы больных повторные осмотры больного хирургом должны
проводиться регулярно. В качестве консультантов могут быть привлечены инфек¬
ционист, гинеколог, уролог, терапевт (для исключения болезней терапевтического
профиля, вызывающих боль в животе), реже врачи других специальностей. Всем
больным проводят исследование прямой кишки, а всем женщинам — вагинальное
исследование. До тех пор пока диагноз неясен, не рекомендуется зондировать боль¬
ных и промывать им желудок, ставить клизму, назначать болеутоляющие, слаби¬
тельные и антибактериальные средства.
Всем больным рекомендуется провести клинический анализ крови и мочи,
биохимическое определение билирубина, креатинина, глюкозы, аминотрансфераз,
а при необходимости — определение амилазы крови, а также ацетона и амилазы
мочи. Обязательными инструментальными исследованиями являются рентгеноско¬
пия грудной клетки и брюшной полости и ЭКБ

464
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
По показаниям могут выполняться рентгенологические исследования желудка,
пищевода, кишечника, эндоскопические исследования, УЗИ сердца и органов брюш¬
ной полости, хромоцистоскопия, ангиография, КТ.
14.2.	Заболевания хирургического профиля,
проявляющиеся острыми болями в животе
В этой группе заболеваний наиболее часто встречаются острый аппендицит,
перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит,
острый панкреатит, острая непроходимость кишечника, нарушение мезентериаль¬
ной проходимости, расслоение аневризмы абдоминального отдела аорты и внема¬
точная беременность.
Перитонит представляет собой завершающий этап большинства упомянутых
заболеваний, т.е. он обычно является вторичным заболеванием, возникающим на
фоне имеющегося гнойно-воспалительного очага, и развивается неодновременно
с воспалительным очагом, а через некоторый промежуток времени. Этот промежу¬
ток достаточно индивидуален для каждой болезни: от нескольких минут или даже
секунд при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки до не¬
скольких дней при остром холецистите и мезентериальном тромбозе. С момента,
когда воспаление начинает распространяться по брюшине, выявляется реактивно¬
токсическая фаза перитонита, длительность которой может достигать 3 сут.
На начальных этапах этого периода поставить диагноз перитонита особых
сложностей не представляет. Основная жалоба таких больных — интенсивная боль
в животе. Эта боль захватывает одну или несколько областей брюшной полости. Па¬
циент скован, неподвижен, стонет от боли. Любое движение вызывает резкое усиле¬
ние болей. Кожные покровы бледные, отмечается выраженная тахикардия. В случае
постепенного развития воспалительного процесса гипертермия может становиться
фебрильной. Если распространенность перитонита велика, дыхание будет поверх¬
ностным и частым. Можно отметить отставание пораженной половины живота при
дыхании. Живот не вздут, напряжен в области катастрофы. Площадь напряжения
мышц брюшной стенки находится в прямой зависимости от площади вовлеченной
в патологический процесс брюшины. В самом начале развития перитонита можно
обнаружить «доскообразный» живот. Осторожная пальпация живота вызывает бо¬
лезненные ощущения, а неожиданное отдергивание руки исследователя, прижатой к
животу пациента, значительно усиливает боль (положительный симптом Щеткина-
Блюмберга). Резкую болевую реакцию вызывает также перкуссия живота над воспа¬
ленной областью (симптом Раздолъского). При аускультации живота определяются
несколько ослабленные перистальтические шумы. При лабораторных исследовани¬
ях обнаруживают умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
По истечении небольшого отрезка времени (около 1 сут) боль в животе при¬
тупляется, скованность пациента сменяется эйфорией, наступает период «мнимого
благополучия». При физикальном обследовании можно зафиксировать симптомы
нарастающей гнойной интоксикации. Состояние больного тяжелое. Появляется гек-
тическая лихорадка. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричны, отмечаются
выраженная тахикардия, склонность к гипотонии. Нарастающий парез кишечни-

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
465
ка обусловливает постоянную тошноту, периодическую рвоту, что в совокупности
с секвестрацией жидкости приводит к значительной дегидратации. Язык сухой,
шершавый (язык-«щетка»), обложен серым налетом. Живот вздут. При пальпации
четко определяются напряжение мышц брюшной стенки и резко положительный
симптом Щеткина-Блюмберга. При осторожной перкуссии определяется тимпанит.
Аускультация позволяет уловить вялые перистальтические шумы с резонирующим
оттенком. Отхождение газов нарушено; характерна олигурия.
Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет выявить высокое
стояние диафрагмы, пневматизацию толстой и тонкой кишки с малоподвижными
кишечными арками и уровнями жидкости. При рентгеноскопии грудной клетки
можно обнаружить гиповентиляцию базальных отделов легочной ткани и дисково-
идные ателектазы в легких. В клиническом анализе крови определяются выражен¬
ные лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Развивающаяся легочная недостаточность
проявляется снижением напряжения кислорода и повышением напряжения С02
в крови; печеночная недостаточность выражается нарастанием концентрации би¬
лирубина и трансаминаз; почечная недостаточность — увеличением в крови уровня
мочевины, креатинина и ионов калия.
Когда компенсаторные возможности организма исчерпываются, наступает тер¬
минальная фаза перитонита. Состояние больного крайне тяжелое. Он вял, затормо¬
жен, сознание иногда может быть спутанным, кожные покровы сухие, «мраморные»
за счет нарушений микроциркуляции. Черты лица заостряются, появляется «лицо
Гиппократа». Гектическая лихорадка сменяется нормализацией температуры тела
или даже некоторой гипотермией, кроме того, наблюдается выраженная тахикардия
(«токсические ножницы» — несоответствие температуры тела ЧСС) и гипотония.
Дыхание частое, поверхностное, влажные хрипы над всей поверхностью легких.
Живот резко вздут, диффузно болезненный при пальпации, степень напряжения
мышц передней брюшной стенки может снизиться по сравнению с предыдущими
периодами болезни. При аускультации перистальтика не выслушивается — «гробо¬
вая тишина». Развивается анурия.
При рентгенологическом исследовании можно обнаружить множественные оча¬
говые затемнения с обеих сторон — признаки «шокового легкого»; на фоне боль¬
шого количества кишечных арок с уровнями жидкости видны утолщения межпет¬
левых промежутков. Этот рентгенологический признак перитонита объясняется
отеком кишечной стенки и отложением на ней фибрина. Практически все лабора¬
торные показатели подтверждают резкие нарушения в работе основных жизненно
важных органов.
Так выглядит финальный этап практически всех заболеваний, которые объеди¬
няются понятием «острый живот».
14.2.1.	Острый аппендицит
Как правило, острым аппендицитом страдают молодые работоспособные люди.
На фоне полного благополучия появляются боль или дискомфорт в эпигастрии либо
по всему животу, тошнота, одно-, двукратная рвота, общее недомогание, субфебри¬
литет. Кожные покровы обычного цвета, язык влажный, нормальная или слегка по¬
вышенная ЧСС. Живот обычно не вздут, в акте дыхания участвуют равномерно обе

466
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
его половины. При пальпации он абсолютно мягкий, незначительно болезненный
в эпигастрии и правой половине. Очень важно обратить внимание на то, что паци¬
ент жалуется на дискомфорт в эпигастрии или по всему животу, а данные пальпа¬
ции указывают на то, что правая половина живота болезненнее левой. Перистальти¬
ка обычная, ясная. Симптомов раздражения брюшины нет. Количество лейкоцитов
в периферической крови обычно не превышает верхней границы нормы или превы¬
шает очень незначительно.
Через 3-4 ч или несколько позднее состояние больного ухудшается, боль в жи¬
воте становится отчетливее, сильнее и локализуется уже в правой подвздошной
области. Нарастает интоксикация, о чем свидетельствуют появившиеся бледность
кожных покровов, лихорадка, тахикардия, чувство жажды. Язык влажный, обложен
серым налетом. Живот не вздут, правая половина несколько отстает при дыхании
от левой. Пальпация живота позволяет определить защитное напряжение мышц
брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области.
Перистальтика вялая, отмечается задержка отхождения газов. Развивается местный
перитонит, который захватывает пока только правую подвздошную область.
При исследовании периферической крови обращает на себя внимание выражен¬
ный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. При рентгенологическом исследовании
можно выявить газ в подвздошной кишке и пневматизацию илеоцекального угла.
Если по какой-либо причине хирургическая помощь не была оказана на этом
этапе, то гнойный процесс прогрессирует и через сутки-двое боль в животе может
притупиться, но распространиться по всему животу, кожные покровы приобретут
бледно-землистый оттенок, лихорадка будет носить гектический характер и сопро¬
вождаться резкой тахикардией, склонностью к гипотонии. Язык становится сухим,
живот вздутым, его участие в акте дыхания нарушено, симптомы раздражения брю¬
шины выявляются во всех отделах живота. При его аускультации отмечается резкое
ослабление перистальтических шумов. Газы не отходят. Все данные лабораторных и
инструментальных исследований будут соответствовать показателям конечной ста¬
дии реактивно-токсической фазы перитонита.
Особенно трудно диагностировать острый аппендицит при необычном распо¬
ложении червеобразного отростка — тазовом, ретроцекальном, ретроперитонеаль-
ном, подпеченочном, левостороннем. Кроме того, существует категория пациентов
(маленькие дети, старики и беременные), у которых в силу сложности общения и
измененной реактивности организма диагностика острого аппендицита нередко
значительно усложнена. Клиническая картина может развиваться как необычно
стремительно, так и замедленно. При этом течение заболевания осложняется обра¬
зованием аппендикулярного инфильтрата или эмпиемой червеобразного отростка.
У беременных увеличенная матка значительно изменяет анатомию органов брюш¬
ной полости, что искажает клиническую картину.
Главную роль в установлении правильного диагноза играют внимательный сбор
анамнеза и полное, тщательно проведенное физикальное обследование. Симптом
Кохера-Волковича, характеризующийся возникновением болей в эпигастрии или
по всему животу и постепенным их перемещением в правую подвздошную область
(или левую подвздошную область при левостороннем расположении червеобразно¬
го отростка), всегда присутствует в клинической картине, практически при любой
локализации острого аппендицита. Как правило, левостороннее расположение чер¬
веобразного отростка сочетается с необычным расположением и других органов.

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
467
Физикальное обследование каждого больного важно завершать ректальным ис¬
следованием в положении больного на спине с согнутыми в коленях ногами. Если
в брюшной полости имеется гнойный выпот, он будет скапливаться в малом тазу и
раздражать брюшину малого таза, а трансректальная пальпация передней стенки
прямой кишки будет вызывать резкую боль в животе (при тазовом расположении
червеобразного отростка).
Ретроцекальное, ретроперитонеальное и подпеченочное положение червеобраз¬
ного отростка обязывает проводить дифференциальную диагностику с патологи¬
ей правой почки и острым холециститом. Отсутствие значительных изменений в
общем анализе мочи, нарушений уродинамики при экскреторной урографии и УЗИ
позволяют исключить возможность острой урологической патологии, а принадлеж¬
ность пациента к мужскому полу и возраст моложе 40 лет делают предположение
о воспалении желчного пузыря маловероятным. Надо отметить исключительную
важность УЗИ в диагностике острой патологии желчных и мочевыводящих путей.
Пациенты с малейшим подозрением на острый аппендицит должны подвергать¬
ся динамическому наблюдению на протяжении суток. Если по истечении этого сро¬
ка состояние подопечного по-прежнему вызывает тревогу, необходимо выполнить
диагностическую лапароскопию.
14.2.2.	Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация полого органа (чаще всего при язвенной болезни) проявляется
«кинжальными» болями в животе, разлитым перитонитом, исчезновением печеноч¬
ной «тупости» при перкуссии и появлением свободного газа в брюшной полости
при рентгенологическом исследовании. Этот симптомокомплекс можно обнару¬
жить в случае, когда перфорация происходит в свободную брюшную полость; если
же сразу после перфорации отверстие прикрывается тканями сальника или какого-
то другого органа, то «кинжальной» боли может и не быть. Перитонит при этом не
будет разлитым, может отсутствовать даже ограниченное воспаление брюшины,
а свободного воздуха в брюшной полости будет настолько мало, что и очень опыт¬
ный рентгенолог не сможет его зафиксировать.
Очень важно помнить и о таком варианте развития событий и поэтапно, шаг
за шагом, отвергая плевропневмонию, острую почечную патологию, острый пан¬
креатит, продвигаться к установлению правильного диагноза. В подобной ситуации
(прикрытая перфорация) состояние больного временно стабильное и пока не вы¬
зывает опасений, необходимо попытаться быстро выяснить наличие в анамнезе яз¬
венной болезни (или болей в животе, связанных с приемом пищи), мочекаменной
болезни, периодичность употребления спиртных напитков, что предшествовало за¬
болеванию (нарушение режима питания, обильное застолье, переохлаждение).
В этой ситуации очень важна термометрия, так как острый панкреатит и яз¬
венная болезнь, как правило, не сопровождаются лихорадкой. В то же время при
плевропневмонии и патологии почек лихорадка обычно бывает и часто сочетается с
ознобом уже в первый день заболевания. Кроме того, почечная колика, как правило,
сопровождается дизурическими явлениями, а при плевропневмонии боли в эпига-
стрии и грудной клетке усиливаются при дыхании. Отмечено, что при перфоратив¬
ной язве желудка или двенадцатиперстной кишки рвота чаще всего отсутствует,

468
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
в то время как при остром панкреатите одним из частых симптомов является много¬
кратная рвота, которая иногда носит неукротимый характер. При плевропневмонии
обнаруживаются ослабление дыхания над пораженной частью легкого, шум трения
плевры. При патологии почек наблюдается характерное поведение больного — он
«не может найти себе места», выявляется положительный симптом Пастернацкого
на стороне поражения. При остром панкреатите и прикрытой перфорации обычно
отмечают тахикардию и умеренно напряженный и болезненный в эпигастрии живот.
Из лабораторных данных важны клинический анализ крови с палочкоядерным
сдвигом влево при плевропневмонии, микро- или макрогематурия и пиурия — при
патологии почек, гиперамилаземия и гиперамилазурия при остром панкреатите
(первые три дня), при прикрытой перфорации желудка или двенадцатиперстной
кишки ничего специфического в анализах ожидать не приходится.
В ходе дифференциальной диагностики применяют также рентгенологическое
исследование грудной клетки, экскреторную урографию, УЗИ брюшной полости и
почек, обзорную рентгенографию брюшной полости, гастродуоденоскопию. Выпол¬
нение гастродуоденоскопии предусматривает инсуффляцию воздуха в просвет же¬
лудка и двенадцатиперстной кишки. При прикрытой перфорации язвенного дефек¬
та воздух вновь проникает в брюшную полость через имеющееся отверстие, и боли
при этом возобновляются или усиливаются, а рентгенография документирует на¬
личие свободного газа в брюшной полости. Если, несмотря на проведенное обсле¬
дование, диагноз сформулировать так и не удалось, а состояние пациента вызывает
тревогу, выполняют диагностическую лапароскопию.
14.2.3.	Острый холецистит
Острый холецистит чаще встречается у пациентов старше 40 лет. Преимуще¬
ственно это женщины, склонные к полноте, в анамнезе у которых имеется желчно¬
каменная болезнь. Они предъявляют жалобы на тупые, постепенно нарастающие
боли в правом подреберье, которые иногда иррадиируют в правое надплечье и со¬
провождаются тошнотой и рвотой, возникая в большинстве случаев через 1-2 ч по¬
сле приема жирной пищи. Как правило, не столь интенсивные приступы возникали
у больного и раньше, но купировались самостоятельно или на фоне приема спазмо¬
литиков, домашних «народных» средств.
Поэтому в стационар эти пациенты попадают не сразу, а примерно через сутки
или чуть больше. К этому моменту состояние их уже можно расценить как средне¬
тяжелое: температура тела колеблется около 38 °С, кожные покровы обычного цве¬
та, отмечаются умеренная тахикардия, некоторая гипертензия. Язык сухой, обло¬
жен серым налетом. При осмотре брюшной стенки можно обнаружить отставание
правой половины живота при дыхании. Живот незначительно вздут, напряжен в
правом подреберье, где пальпируется увеличенный, болезненный желчный пузырь
или инфильтрат, образованный воспаленным желчным пузырем, подтянувшими¬
ся к нему большим сальником и печеночным углом поперечной ободочной кишки,
которые отграничивают воспалительный процесс от брюшной полости. Болезнен¬
ность усиливается при поколачивании по реберной дуге и при перкуссии над зоной
инфильтрата. Нередко можно выявить слабоположительный симптом Щеткина-
Блюмберга. Перистальтика, как правило, не изменена или незначительно ослаблена.

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
469
«Золотым стандартом» в диагностике острого холецистита является УЗИ брюш¬
ной полости, позволяющее наблюдать резко расширенный желчный пузырь с отеч¬
ными стенками и конкрементами, один из которых «вклинился» в шейку желчно¬
го пузыря и нарушил эвакуацию из него желчи. Рентгенологическое исследование
обычно выявляет косвенные признаки острого холецистита, заключающиеся в
пневматизации печеночного угла поперечной ободочной кишки (симптом «сто¬
рожащей» петли), высоком стоянии правого купола диафрагмы с нарушением его
подвижности, гиповентиляции базальных отделов правого легкого и дисковидных
ателектазах в нем, иногда — выпот в правом синусе. Из лабораторных исследований
обращает на себя внимание нейтрофильный лейкоцитоз.
Если на этом этапе купировать патологический процесс не удалось, то воспален¬
ный желчный пузырь может превратиться в «мешок с гноем» — эмпиему желчного
пузыря, а вышеупомянутый перивезикальный инфильтрат — в перивезикальный
абсцесс. Это можно предположить по нарастающей гнойной интоксикации: состо¬
яние больного тяжелое, кожные покровы и склеры субиктеричны, щеки «горят»,
гектическая лихорадка, озноб, выраженная тахикардия, язык сухой, живот умерен¬
но вздут, напряжен в правом подреберье, где пальпируется резко болезненный ин¬
фильтрат. Отчетливая перитониальная симптоматика выявляется по всей правой
латеральной области, и особенно в правом подреберье. УЗИ обнаруживает двухкон-
турность отечных стенок резко увеличенного желчного пузыря, скопление жидко¬
сти в подпеченочном пространстве. Вероятность обнаружения косвенных рентге¬
нологических признаков острого холецистита возрастает. В клиническом анализе
крови отмечаются выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, в биохи¬
мических анализах — умеренная гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой
фракции.
14.2.4.	Острый панкреатит
Острый панкреатит чаще всего развивается у женщин, страдающих желчнока¬
менной болезнью, и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Пациенты предъявляют
жалобы на боли в эпигастрии, которые вскоре приобретают «опоясывающий» ха¬
рактер, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Как правило,
возникновение данных симптомов пациент связывает с погрешностью в диете. Дли¬
тельность заболевания редко превышает 2 сут. Тяжесть состояния больного расце¬
нивается как средняя или тяжелая. В случаях, когда очередной приступ развился на
фоне хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе, можно вы¬
явить повышенную склонность пациента к судорогам (симптомы Труссо, Хвостека)
или наблюдать судороги рук и ног, что связано с гипокальци- и гипомагниемией.
Кожные покровы бледные. Отмечаются субфебрилитет, выраженная тахикардия,
склонность к гипотонии. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот незначитель¬
но вздут, напряжен в эпигастрии, перистальтика вялая, выявляется задержка отхож¬
дения газов. При перитоните выпот в брюшной полости богат активными фермен¬
тами поджелудочной железы и не имеет бактериального происхождения.
При рентгенологическом исследовании можно выявить гастростаз, дуоденостаз,
пневматизацию поперечной ободочной кишки, гиповентиляцию базальных сегмен¬
тов левого легкого с дисковидными ателектазами и выпотом в левом синусе. УЗИ

470
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
позволяет обнаружить увеличение и отек поджелудочной железы и парапанкреаль-
ной клетчатки, расширение протока поджелудочной железы (вирсунгова протока) и
вирсунголитиаз. При отсутствии убедительных доказательств острого панкреатита
необходимо выполнить диагностическую лапароскопию.
При легком и среднетяжелом течении болезни часто необходимо проведение
дифференциальной диагностики между острым панкреатитом и пенетрацией язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу. Гастродуоденоско-
пия в подобной ситуации позволяет подтвердить или исключить обострение язвен¬
ной болезни, выявить косвенные признаки острого панкреатита — наличие папил-
лита и эрозивного дуоденита.
Выраженную гиперамилаземию и гиперамилазурию при панкреатите нуж¬
но ожидать только в первые 3 сут заболевания. Если пациента осматривают в бо¬
лее поздние сроки, то акцентируют внимание на признаках полиорганной недо¬
статочности (4-6-е сут) и развитии таких гнойно-деструктивных осложнений
(7-12-е сут), как образование и нагноение ложных кист поджелудочной железы и
парапанкреального инфильтрата с развитием флегмоны забрюшинной клетчатки.
Клинически полиорганная недостаточность проявляется адинамией, иктеричностью
склер, сухостью слизистых оболочек, тахикардией, гипотонией, нарушением легоч¬
ной вентиляции, гастростазом и парезом кишечника, сниженным диурезом. Если
болезнь прогрессирует, развиваются гнойные осложнения — сохраняется слабость,
гипотония, упорный гастростаз, парез кишечника, появляется лихорадка с озноба¬
ми, в эпигастральной области образуется четко пальпируемый инфильтрат, в пояс¬
ничных областях можно определить отечность, гиперемию и иногда флюктуацию.
В фазу полиорганной недостаточности регистрируют повышение уровня кре¬
атинина, мочевины и калия, что отражает функцию почек, а динамические изме¬
нения концентрации общего белка, трансаминаз и билирубина помогают оценить
функцию печеночных клеток. Обязательно исследуется кислотно-основное состо¬
яние крови, что дает дополнительную информацию о состоянии легких и почек.
В фазу гнойно-деструктивных осложнений большое внимание уделяют наличию
лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига и лимфопении. Из инструментальных мето¬
дов важны рентгенография (картина «снежной бури» — в легких, гастростаз, парез
кишечника — в животе при полиорганной недостаточности; пневмония, симптом
«пчелиных сот» в забрюшинном пространстве — при гнойных осложнениях). Высо¬
кочувствительным методом верификации образовавшихся кист поджелудочной же¬
лезы является УЗИ, однако для определения флегмоны забрюшинного пространства
и ее распространения этот вид диагностики малоспецифичен. В подобной ситуации
более рационально использовать КТ.
14.2.5.	Кишечная непроходимость
Если пациент предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе, которые
сопровождаются тошнотой и/или рвотой, нарушением отхождения газов, задержкой
стула, прежде всего необходимо предполагать острую непроходимость кишечника.
Выделяют динамическую и механическую кишечную непроходимость. Последний
вопрос принципиален, так как динамическая непроходимость кишечника лечится
консервативными мероприятиями, а механическая — только хирургическим путем.

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
471
Динамическая непроходимость кишечника часто развивается у стариков, ма¬
леньких детей, пациентов с различными психическими заболеваниями, у лиц, при¬
нимающих психотропные препараты. Тщательный сбор анамнеза позволяет пред¬
положить динамическую природу развившегося состояния. Удается выяснить, что
подобные эпизоды у этих больных случались и раньше, но их удавалось купировать
без операции самостоятельно или в больничных условиях.
Общее состояние пациента страдает мало, болевой синдром, как правило, не вы¬
ражен, отмечается тошнота, но рвоты нет, симптомы дегидратации незначительны,
возможна умеренная тахикардия. Живот часто вздут, но мягкий, диффузно болез¬
нен, выслушиваются вялые, резонирующие перистальтические шумы, возможен
шум «плеска». При ректальном исследовании сфинктер тоничен, в ампуле кал, меха¬
нического препятствия в прямой кишке не обнаруживают.
Механическая непроходимость кишечника может быть обтурационной, странгу-
ляционной или сочетать признаки той и другой.
Клиническая картина странгуляционной непроходимости, как правило, яркая,
стремительная. Она проявляется интенсивными схваткообразными болями в жи¬
воте, сопровождающимися рвотой. Общее состояние пациента страдает сильно и
может быть расценено как тяжелое. В момент «схваток» пациент сгибается, прижи¬
мая руки к животу, корчится, стонет от боли. Язык сухой, отмечается тахикардия с
гипотонией. Живот вздут незначительно, мягкий, диффузно болезненный, симпто¬
мов раздражения брюшины нет. Усиленные перистальтические волны чередуются с
обычными, шум «плеска» отсутствует.
Очень похожая клиническая картина наблюдается при высокой обтурационной
тонкокишечной непроходимости с той лишь разницей, что интенсивность болей
при последней может быть выражена в меньшей степени. Если помощь не оказана
вовремя, то через 6-8 ч при странгуляции передавленная петля кишечника с нару¬
шенным кровообращением и иннервацией некротизируется и интенсивность болей
уменьшается. Схватки сменяются постоянными тупыми болями в животе. Несмо¬
тря на ослабление болей, состояние пациента постепенно ухудшается — нарастают
интоксикация, обезвоживание, тахикардия, гипотония. Живот становится более
чувствительным к пальпации, ослабевают перистальтические шумы, появляется
шум «плеска». Несколько часов спустя, при отсутствии хирургической помощи, по
всей поверхности живота появляются симптомы раздражения брюшины — разви¬
вается перитонит.
Толсто кишечная непроходимость чаще всего возникает у пациентов старше
50 лет. Болезнь прогрессирует достаточно медленно, на протяжении нескольких дней
и даже недель. За несколько месяцев до этого могут появиться незначительные боли
в животе, диспептические явления, усиливаются запоры, становится очевидным че¬
редование поносов с запорами. Причиной для возникновения толстокишечной не¬
проходимости в большинстве случаев оказывается обтурация просвета кишечника
опухолью. Чем дистальнее располагается опухоль, тем медленнее нарастает клини¬
ческая симптоматика. Пациент обращается за помощью на 3-7-й день заболевания и
предъявляет жалобы на боли в животе, часто постоянные, без четкой локализации,
задержку отхождения газов, отсутствие стула, тошноту. При этом отмечаются уме¬
ренное обезвоживание и незначительная тахикардия. Живот обычно вздут, мягкий,
умеренно болезненный во всех отделах, перистальтические шумы ослаблены, резо¬

472
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
нируют, выслушивается шум «плеска», шум «падающей капли». Симптомов раздра¬
жения брюшины нет. При ректальном исследовании можно обнаружить атоничный
сфинктер прямой кишки и отсутствие кала в ампуле (симптом Обуховской больни¬
цы), опухоль, перекрывающую просвет кишки.
Диагноз острой непроходимости кишечника всегда должен быть подтвержден
данными рентгенологического исследования. Выполняют обзорную рентгеногра¬
фию брюшной полости, при которой могут выявляться тонкокишечные и толсто¬
кишечные арки с уровнями жидкости, чаши Клойбера, а также круговые складки
(складки Керкринга), отсутствие газа в толстой кишке. Рентгенологические при¬
знаки непроходимости толстой кишки или не вполне очевидной непроходимости
тонкой кишки заставляют выполнить дополнительное рентгеноконтрастное ис¬
следование. При нарушении проходимости в толстой кишке для подтверждения
органической природы заболевания выполняют ирригоскопию. Если препятствие
предполагается в тонкой кишке, выполняют энтерографию с динамическим наблю¬
дением за пассажем рентгеноконтрастного вещества по тонкой кишке. Отсутствие
поступления контрастного вещества в слепую кишку через 5-6 ч после перорально¬
го его приема свидетельствует о непроходимости тонкой кишки.
14.2.6.	Острая мезентериальная непроходимость
Тромбозы и эмболии сосудов органов брюшной полости, как правило, встре¬
чаются у пожилых пациентов с тяжелой патологией сердца, МА, митральным по¬
роком сердца. Несмотря на то что при эмболии мезентериальных сосудов клини¬
ческая симптоматика будет более выраженной и стремительной, чем при тромбозе,
поставить правильный диагноз в первую минуту достаточно сложно. Интенсив¬
ность болевого синдрома и внезапность его появления будут превалировать при
эмболии, в то время как длительность и «неопределенность» болей в животе — при
тромбозе.
Непосредственно во время осмотра пациента, как правило, беспокоят умерен¬
ные боли в животе без четкой локализации. Живот незначительно вздут, при паль¬
пации мягкий. Кишечные шумы несколько ослаблены, но выслушиваются, газы от¬
ходят плохо. Кровавый понос возникает не у каждого такого больного, а симптомы
раздражения брюшины развиваются постепенно и становятся отчетливо выражен¬
ными только при распространении гнойной инфекции по всей брюшной полости.
Больной очень сильно страдает, бывает возбужденным. Через сутки или двое состо¬
яние пациента значительно ухудшается, усиливается СН, нарастают интоксикация,
парез кишечника, появляется многократная зловонная рвота и симптомы раздраже¬
ния брюшины. Клиническая картина перитонита становится настолько очевидной,
что не требует каких-либо специальных лабораторно-инструментальных подтверж¬
дений.
14.2.7.	Внематочная беременность
Внематочная беременность развивается у женщин детородного возраста. Паци¬
ентка поступает в стационар с жалобами на боли в нижних отделах живота различ¬
ной интенсивности, появившиеся внезапно, слабость, головокружение; возможны

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
473
эпизоды потери сознания. Эти жалобы беспокоят на протяжении суток. При сбо¬
ре гинекологического анамнеза часто удается выявить нарушения менструального
цикла в виде задержки или преждевременной менструации, появление патологиче¬
ских, чаще кровянистых выделений из влагалища.
Состояния больной расценивается как средней тяжести, но может быть и тя¬
желым. Характерны слабость, адинамия. Кожные покровы бледные, могут быть по¬
крыты холодным потом. Язык сухой, отмечаются тахикардия, гипотония. Живот
обычно не вздут, в акте дыхания участвует симметрично. При его пальпации обна¬
руживают болезненность в нижних отделах. Характерен симптом Щеткина-Блюм-
берга в нижних отделах живота, отсутствие защитного напряжения мышц брюшной
стенки (положительный симптом Куленкампфа). Нередки усиление болей в животе
и их иррадиация в надплечье при изменении положения тела из вертикального в го¬
ризонтальное (положительный френикус-симптом).
В клиническом анализе крови обращает на себя внимание снижение уровня ге¬
моглобина (вследствие внутрибрюшного кровотечения). В анализе мочи появляет¬
ся хорионический гонадотропин. УЗИ брюшной полости позволяет обнаружить в
ней свободную жидкость (гемоперитонеум) и резкое увеличение одной из маточных
труб. Если по той или иной причине два последних исследования выполнить невоз¬
можно или диагноз окончательно не поставлен, выполняют диагностическую пунк¬
цию заднего свода влагалища (ожидают получить кровь) или лапароскопию.
14.2.8. Расслаивающая аневризма брюшной аорты
Нередкой острой хирургической патологией, характеризующейся болями в животе,
которая может закончиться летальным исходом в результате острой кровопотери, яв¬
ляется расслоение абдоминального отдела аорты. Этой патологией страдают большей
частью пожилые люди с распространенным атеросклеротическим поражением аорты,
длительной АГ, но могут встречаться и более молодые больные, страдающие наслед¬
ственными дефектами синтеза коллагена (синдром Марфана, болезнь Элерса-Данлоса).
Пациент поступает в стационар на 1-2-е сут заболевания с интенсивными, по¬
степенно нарастающими болями в животе, с характерной иррадиацией в спину,
прогрессирующей слабостью. Часто больные сообщают об эпизоде «удара» в живот
с потерей сознания. Состояние больного тяжелое. Отмечается адинамия. Кожные
покровы бледные, покрыты холодным потом, язык сухой, часты гипотония и тахи¬
кардия. Живот незначительно вздут, мягкий, диффузно болезненный. Иногда мож¬
но заметить его асимметрию и пропальпировать в левом подреберье выбухающую
пульсирующую опухоль — аневризму в левой подвздошной области. Перистальти¬
ческие шумы вялые, ровные. Газы отходят плохо. Симптомов раздражения брюши¬
ны нет. В клиническом анализе крови выявляется снижение уровня гемоглобина,
гематокрита, количества эритроцитов.
УЗИ забрюшинного пространства поможет зафиксировать аневризматическое
расширение брюшного отдела аорты, связанную с ней забрюшинную гематому и
свободную жидкость в брюшной полости. На обзорной рентгенографии брюшной
полости и грудной клетки иногда удается увидеть очертания расширенной кальци¬
фицированной аорты, метеоризм кишечника. КТ брюшной полости более информа¬
тивный метод, позволяющий подтвердить диагноз.

474
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
14.3.	Заболевания терапевтического профиля,
проявляющиеся острыми болями в животе
14.3.1.	Пневмония
Причиной острых болей в животе, особенных по своему характеру, иногда
становится пневмония, обычно односторонняя, базальная, т.е. локализующаяся в
нижней доле легкого и протекающая с вовлечением в воспалительный процесс диа¬
фрагмальной плевры. Боли в животе возникают в самом начале течения пневмонии,
когда отчетливые физикальные и рентгенологические признаки воспаления легоч¬
ной ткани выражены еще слабо. Они локализуются в нижней части грудной клетки,
справа или слева от средней линии живота, в его верхнем квадранте, но могут рас¬
пространяться и ниже в правую или левую подвздошную область, имитируя острый
холецистит, панкреатит, аппендицит, дивертикулит сигмовидной кишки и т.д.
В ходе дифференциальной диагностики этих заболеваний с пневмонией нельзя
полагаться исключительно на результаты инструментальных исследований. Решаю¬
щее значение имеет сумма впечатлений от расспроса больного, анализа анамнести¬
ческих данных, жалоб, внимательного физикального обследования живота и других
внутренних органов, наконец, от наблюдения за дальнейшим течением. При рас¬
спросе очень важно детально выяснить, как и когда больной заболел. К началу бо¬
лей, как правило, пациент был нездоров, но не придавал этому серьезного значения.
Следует активно расспросить больного о том, нет ли желания покашлять, которое
он сдерживает из-за болей, нет ли ощущения заложенности в груди, затрудненности
дыхания. Во время разговора внимание врача может привлечь появление герпети¬
ческих высыпаний на губах, а также наличие легкой одышки.
Необходимо четко оценить особенность проявления и выраженность диспептиче-
ских явлений. Пневмонии свойствен запор, в то время как при воспалительных забо¬
леваниях органов брюшной полости уже в самом начале заболевания возможно посла¬
бление стула. Тошнота и даже однократная рвота бывают и при пневмонии, особенно
на фоне высокой лихорадки, но полное отсутствие желудочной диспепсии (особенно
тошноты) при подозрении на холецистит или панкреатит объяснить почти невозможно.
Боль в животе при пневмонии в отличие от холецистита и начальной стадии ап¬
пендицита постоянная и не бывает схваткообразной, коликообразной. Иррадиации
боли в спину, опоясывающей боли, что свойственно панкреатиту, при пневмонии не
бывает. В то же время затруднить дифференциальную диагностику пневмонии от
холецистита может распространение боли в правое надплечье, которое возникает
из-за раздражения диафрагмального нерва.
Больной пневмонией сохраняет способность к свободным движениям в по¬
стели. Из-за болей дыхательные движения живота ограниченны, однако в ответ на
предложение подышать животом он свободно демонстрирует возможность таких
движений. Больной позволяет врачу сначала прикоснуться к животу и осторожно
произвести его поверхностную пальпацию. При этом отмечается ригидность мышц
брюшного пресса, не достигающая степени дефанса. Отвлечение внимания больно¬
го с помощью разговора с ним позволяет преодолеть мышечную ригидность и убе¬
диться в отсутствии болезненности области желчного пузыря, края печени, слепой
или сигмовидной кишки. Отсутствует в таких случаях и положительный симптом

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
475
Щеткина-Блюмберга. Физикальное и рентгенологическое исследование легких мо¬
жет выявить признаки воспалительных изменений.
Для исключения заболеваний внутрибрюшных органов целесообразно выпол¬
нить дополнительные исследования (ректальное, УЗИ, уровень амилазы в сыворот¬
ке крови, моче).
14.3.2.	Острый инфаркт миокарда
Дифференциация гастралгического варианта ИМ и острых заболеваний брюш¬
ной полости (панкреатита, холецистита, прободной язвы желудка, аппендицита и
даже острых кишечных инфекций) очень трудна в силу ряда объективных причин.
При остром приступе боли в животе приходится иметь в виду возможность как ИМ,
так и его патогенетически оправданных сочетаний с заболеваниями различных ор¬
ганов брюшной полости.
В клинической картине острого ИМ выявляются признаки, отличающие его
от перечисленных выше заболеваний: вздутие живота, отсутствие дефанса и сво¬
бодного газа в брюшной полости — от прободной язвы, медленное нарастание бо¬
лей и их волнообразный характер — от желчной колики. У пациента с ИМ наряду
с болью в животе отмечается боль в груди, шее, левом плече, левой руке, возникают
нарушения ритма сердца, нарастает общая слабость, испарина. Окончательное под¬
тверждение диагноза становится возможным лишь тогда, когда появляются прямые
патогномоничные симптомы ИМ: изменения ЭКГ и повышение кардиоспецифиче-
ских ферментов (см. главу 4). В сомнительных случаях (например, при блокаде но¬
жек пучка Гиса) выявлению очаговых изменений миокарда помогает ЭхоКГ.
14.3.3.	Острая правожелудочковая недостаточность
Боли в животе могут возникать при острой, быстроразвивающейся правожелу¬
дочковой (изолированной или бивентрикулярной) СН. Их непосредственная при¬
чина — венозный застой, увеличение объема печени, быстрое растяжение глиссоно-
вой капсулы. Боли носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье,
имитируя приступ острого холецистита. Живот болезнен при пальпации, отмечает¬
ся резистентность мышц передней брюшной стенки без отчетливых признаков раз¬
дражения брюшины. Наблюдаются увеличение и болезненность обеих долей печени,
в то время как область желчного пузыря безболезненна. Об отсутствии изменений
желчного пузыря и внепеченочных желчных путей свидетельствуют данные УЗИ.
Причиной острой правожелудочковой слабости могут быть ТЭЛА, инфаркт
правого желудочка, приступ мерцательной тахиаритмии, декомпенсация легочного
сердца и т.д.
Болевой приступ при данной патологии сочетается с одышкой, обусловленной
сердечной или легочной недостаточностью, тахикардией или тахисистолией. Необ¬
ходимо выяснить, не предшествовал ли болям в животе приступ болей в грудной
клетке или удушья, приступ сердцебиений или нарушений ритма, нет ли ФР разви¬
тия ТЭЛА. Большое значение имеют инструментальные методы исследования: ЭКГ,
рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки, радионуклидное сканирова¬
ние легких.

476
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
14.3.4.	Диабетический острый (псевдоострый) живот
Острая боль в животе перитонеального типа с клинической картиной диффуз¬
ного перитонита наблюдается иногда при диабетическом кетоацидозе, как правило,
у лиц моложе 50 лет, страдающих СД 1-го типа.
В таких случаях все начинается с классических признаков декомпенсации СД:
слабости, жажды, полиурии, а с появлением кетоацидоза — одышки, тошноты,
рвоты, иногда с кровью. У некоторых больных возникают сильные боли в животе,
напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-
Блюмберга.
Причина развития синдрома «острого живота» при диабетическом кетоацидо¬
зе до сих пор неясна. При ревизии брюшной полости обнаруживается тусклость и
сухость брюшинного покрова, расширение и инъецированность сосудов брюшины.
Именно выраженной дегидратацией большинство специалистов склонны объяс¬
нять раздражение брюшины и резчайшие боли в животе при кетоацидозе, назы¬
ваемые поэтому «псевдоострым», или «ложным острым диабетическим животом»,
«сухим перитонитом».
Лапаротомия при диабетическом кетоацидозе категорически противопоказана.
Она связана с высоким риском смерти больного из-за выраженной интоксикации,
резкого обезвоживания, артериальной гипотензии, грубых нарушений электролит¬
ного обмена.
Диагностические критерии диабетического кетоацидоза очень просты и всегда
доступны: это вышеназванные клинические признаки плюс высокая гликемия и ке-
тонурия.
14.3.5.	Острая надпочечниковая недостаточность
Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть у лиц, длительно
страдающих аддисоновой болезнью, у которых различные причины (острые ин¬
фекции, интоксикации, хирургические вмешательства, беременность и т.д.) вызы¬
вают внезапную декомпенсацию хронической надпочечниковой недостаточности
по типу так называемого аддисонического криза. Это лица, длительно получающие
глюкокортикоидные гормоны, у которых перерыв в лечении, необоснованно бы¬
строе снижение дозы гормонального препарата или разные стрессовые воздействия
выявляют ятрогенную недостаточность коры надпочечников. Острая недостаточ¬
ность надпочечников вследствие их апоплексии, известная как синдром Уотерхау-
са-Фридериксена, чаще всего развивается при менингококкемии, лейкозе, приеме
антикоагулянтов и т.д.
Темпы развития надпочечниковой недостаточности различны. При аддисоно¬
вой болезни ее полная клиническая картина разорачивается в течение нескольких
дней. При апоплексии надпочечников течение заболевания, напротив, очень стре¬
мительное, молниеносное, прогрессирует в течение нескольких часов, приводя
к смерти через 1 или 2 сут.
У больного появляются боли в животе, тошнота, неукротимая рвота, понос, бы¬
стро вызывающие тяжелую дегидратацию. Температура тела обычно повышена. От¬
мечаются тахикардия, резкое снижение АД, развитие тяжелого коллапса, анурии.

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
477
Несмотря на сильные боли в животе, он остается мягким, признаков раздражения
брюшины нет.
При синдроме Уотерхауса-Фридериксена клиническую картину дополняют
обычно обширные, сливные кожные кровоизлияния.
Исследование крови выявляет повышение уровня гемоглобина, небольшой лейко¬
цитоз, эозинофилию, повышение СОЭ. При биохимическом анализе обнаруживают¬
ся гипонатриемия и гипохлоремия, высокая гиперкалиемия и иногда гипогликемия.
В дифференциальной диагностике этой патологии необходимо учитывать дан¬
ные анамнеза, предполагающие возможность надпочечникового криза, данные ос¬
мотра пациента. Больные аддисоновой болезнью — истощенные женщины с харак¬
терной гиперпигментацией кожных покровов, особенно ладонных складок и ареол
сосков молочных желез, возможно, с кушингоидными изменениями лица. Очень
характерно сочетание болей в животе, желудочно-кишечной диспепсии с глубоким
некорригируемым коллапсом и гипогликемией. Всего этого, как правило, достаточ¬
но, чтобы предположить надпочечниковую недостаточность и начать ее специфиче¬
скую терапию. Для выполнения специальных гормональных исследований, которые
могли бы доказательно подтвердить диагноз, требуется слишком много времени.
14.3.6.	Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)
Геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха страдают, как правило, лица
молодого возраста. Это воспалительно-аллергическое заболевание сосудов микро-
циркуляторной системы, поражающее чаще кожу, суставы, тонкую кишку и почки.
В клинической картине выделяют purpura simplex (симметричная геморрагическая,
чаще петехиальная, сыпь на разгибательной поверхности нижних конечностей и
нижней части живота, иногда на руках и груди), purpura reumatica (атралгии, артри¬
ты преимущественно крупных суставов нижних конечностей с отчетливым пери-
артикулярным отеком), purpura renalis (гломерулонефрит, гематурическая форма),
purpura abdominalis (острые боли в животе). Причина болей — кровоизлияния в
слизистую оболочку или подслизистую основу желудка и тонкой кишки, брыжейку.
Если геморрагические изменения ограничиваются поверхностным слоем слизистой
оболочки, боли в животе несильные, но упорные, продолжительные, живот остается
мягким и признаков раздражения брюшины нет. Однако и в этом случае возможно
развитие эрозивного процесса с кровавой рвотой и меленой, происхождение кото¬
рых выясняется при гастроскопии.
При более тяжелом поражении тонкой кишки наблюдается клиническая картина
динамической непроходимости кишечника со схваткообразными болями, повтор¬
ной рвотой, парезом пораженного участка кишки и бурной перистальтикой ее вы¬
шележащих отделов. Возможно кишечное кровотечение, которое возникает в более
ранние сроки, чем при других этиологических вариантах непроходимости кишеч¬
ника. Живот при этом остается мягким или слегка резистентным при пальпации.
Геморрагический васкулит не имеет определенных лабораторных или инстру¬
ментальных диагностических маркеров. Может наблюдаться лейкоцитоз, увеличе¬
ние СОЭ.
Изредка геморрагический васкулит проявляется исключительно только purpura
abdominalis. В такой ситуации поставить диагноз можно только при лапаротомии
или лапароскопии.

478
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
14.3.7.	Брюшная жаба
Брюшная жаба — болезнь пожилых людей, у которых развивается атеросклероз
верхней брыжеечной артерии или чревного ствола, реже причиной может служить
неспецифический аортоартериит, сдавление артериальных стволов срединной ду¬
гообразной связкой диафрагмы или ножками диафрагмы (врожденный порок раз¬
вития).
Болевой приступ начинается вскоре после еды с ощущения тяжести, диском¬
форта в эпи- или мезентериальной области. Боли сильные, схваткообразные, сопро¬
вождающиеся отрыжкой и метеоризмом, продолжаются от нескольких минут до
1-2 ч. Приступ заканчивается отхождением большого количества газов и обильным
жидким стулом. Живот в течение всего болевого периода остается мягким.
Поскольку брюшная жаба нередко сочетается со стенокардией, больной порой
сам неожиданно обнаруживает эффективность нитроглицерина в купировании бо¬
лей в животе. Нитроглицериновую пробу должен провести и врач, выслушав рас¬
сказ пациента о повторяющихся болевых приступах после приема пищи.
Важное диагностическое значение имеет выслушивание систолического шума
на несколько сантиметров выше пупка по средней линии живота или немного пра¬
вее ее. Окончательный диагноз может быть поставлен на основании результатов ар¬
териографии.
14.4.	Дифференциальная диагностика при острой боли
в животе, сочетающейся с другими симптомами
Дифференциальная диагностика при острой боли в животе, сочетающейся с дру¬
гими симптомами, представлена в табл. 14.1.
Таблица 14.1
Дифференциальная диагностика при острой боли в животе,
сочетающейся с другими симптомами
Симптомы, сочетающиеся
с острой болью в животе
Заболевания, подлежащие первоочередной диагностике
или исключению
Снижение АД, коллапс
Острый ИМ.
Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Язвенное кровотечение.
Геморрагический эрозивный гастрит.
Острый панкреатит.
Внематочная беременность.
Острая недостаточность надпочечников.
Разрыв (расслоение) аневризмы брюшной аорты
Одышка
Пневмония.
Острый ИМ.
Острая правожелудочковая недостаточность, связанная сТЭЛА,
пневмотораксом, пароксизмом тахикардии
Геморрагические высыпа¬
ния на коже
Острая надпочечниковая недостаточность.
Геморрагический васкулит

Глава 14. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
479
Симптомы, сочетающиеся
с острой болью в животе
Заболевания, подлежащие первоочередной диагностике
или исключению
Лихорадка
Пневмония.
Острый пиелонефрит.
Острый аппендицит.
Острый холецистит
Многократная рвота
Непроходимость кишечника.
Острый панкреатит.
Острый холецистит.
Диабетический кетоацидоз.
Острый ИМ
Кровавая рвота
Кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Эрозивный гастрит
Понос
Обострение хронического панкреатита.
Пищевая токсикоинфекция
Запор
Непроходимость толстой кишки
Задания для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для хронического калькулезного холецистита характерно:
1.	Боли в правом подреберье.
2.	Положительный симптом Мерфи.
3.	Повышение ЩФ.
4.	Снижение ЩФ
2
Выберите один наиболее правильный ответ.
У 25-летнего армянина, страдающего в течение двенадцати лет приступами болей в живо¬
те, несколько месяцев назад появился нефротический синдром. У дяди пациента анало¬
гичные болевые приступы, отец умер от почечной недостаточности. Наиболее вероятный
диагноз:
A.	Наследственный нефрит.
Б. Периодическая болезнь.
B.	Миеломная болезнь.
Г. Хронический гломерулонефрит.
Д. Хронический панкреатит
3
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для клинической картины острого панкреатита характерны следующие симптомы:
1.	Боли в животе опоясывающего характера.
2.	Тошнота, многократная рвота.
3.	Отсутствие симптомов раздражения брюшины.
4.	Наличие крови в кале
4
Больного 88 лет, длительно страдающего постоянной формой ФП, беспокоят умеренные
боли в животе без четкой локализации. При осмотре: живот незначительно вздут, при
пальпации мягкий. Кишечные шумы ослаблены. Через сутки состояние больного ухудши¬
лось, наросли симптомы интоксикации, появилась многократная рвота и симптомы раз¬
дражения брюшины. Ваш предположительный диагноз?

480
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
5
Больная 25 лет поступила в стационар с жалобами на боли в нижних отделах живота, по¬
явившиеся внезапно, слабость, головокружение. Из анамнеза выяснено, что у пациентки
отсутствует меструация в течение двух месяцев. При осмотре: кожные покровы бледные,
живот не вздут, ЧСС 100 в мин, АД 90/50 мм рт. ст. При пальпации живота болезненность в
нижних отделах. В анализах крови: гемоглобин 88 г/л, при УЗИ брюшной полости опреде¬
ляется свободная жидкость. Ваш предположительный диагноз?
6
Выберите один наиболее правильный ответ.
Больного беспокоят боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Живот при пальпа¬
ции мягкий, признаки раздражения брюшины отсутствуют. В анализах крови: небольшой
лейкоцитоз, на ЭКГ:элевация сегмента 57"II, III, aVF. Наиболее вероятный диагноз?
A.	Острый панкреатит.
Б. Острый аппендицит.
B.	Острый холецистит.
Г. ИМ нижней стенки ЛЖ.
Д. Обострение язвенной болезни желудка
7
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Боли в животе сопровождаются снижением АД и коллапсом при:
1.	ИМ.
2.	Внематочной беременности.
3.	Перфорации язвы желудка.
4.	Остром аппендиците
8
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Одышка в сочетании с болями в животе встречается при:
1.	Пневмонии.
2.	Кишечной непроходимости.
3.	ТЭЛА.
4.	Перфорации язвы двенадцатиперстной кишки
9
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Геморрагические высыпания на коже и боли в животе встречаются при:
1.	Остром панкреатите.
2.	Острой надпочечниковой недостаточности.
3.	Желчекаменной болезни.
4.	Геморрагическом васкулите
10
У больного 35 лет внезапно появились одышка, боли в правом подреберье, тахикардия.
При осмотре обращает внимание отечность правой нижней конечности, ЧДД 28 в мин,
ЧСС 110 в мин, АД 80/40 мм рт. ст., при пальпации отмечается увеличение и болезненность
обеих долей печени.
Ваш диагноз?
A.	Острый холецистит.
Б. ТЭЛА.
B.	Перфорация язвы желудка.
Г. Острый панкретит.
Д. Острый ИМ

Глава 15
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
15.1.	Определение, этиология, патогенез, классификация
Лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) принято называть состояние, проявляющееся
повышением температуры тела более 38,3 °С, сохраняющееся не менее 3 нед., при
отсутствии четких локальных признаков болезни. При этом данные обычного лабо¬
раторного и рентгенологического исследования не позволяют установить причину
лихорадки.
Из этого определения исключена субфебрильная лихорадка, хотя некоторые
заболевания способны проявляться длительно существующим субфебрилитетом.
Поэтому для выяснения причины стойкой повышенной температуры тела более ин¬
дивидуальной нормы (37,5 °С) больные должны быть тщательно обследованы. В по¬
следние годы возможности инструментального обследования позволили изменить
определение ЛНГ. Этот синдромальный диагноз может быть сформулирован в более
короткие сроки существования лихорадки (через 2 нед. и даже через 5-7 дней), если
за этот период тщательно продуманного и инвазивного амбулаторного или стацио¬
нарного обследования причина лихорадки остается невыясненной.
Изначально трехнедельный период лихорадки был выбран как время, необходи¬
мое для распознавания острых инфекционных заболеваний.
Выделяют ЛНГ у больных нейтропенией (при количестве нейтрофилов менее
500 в мкл), когда температура тела неоднократно превышала 38,3 °С, а причину не
удается выяснить в течение 3 сут обследования. Больные нейтропенией подверже¬
ны очаговой бактериальной и грибковой инфекции, бактериемии, катетерной ин¬
фекции (в том числе септическому тромбофлебиту), инфекции перианальной обла¬
сти. Причиной лихорадки у таких больных могут оказаться кандидоз, аспергиллез,

482
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
герпетическая и цитомегаловирусная инфекция. На фоне нейтропении инфекции
протекают значительно тяжелее, и промедление с лечением недопустимо.
При ВИЧ-инфекции диагноз «лихорадка неизвестного происхождения» ставится
в том случае, если температура тела неоднократно поднималась выше 38,3 °С, а при¬
чина при четырехнедельном амбулаторном или в течение 3 сут при стационарном
обследовании не установлена.
Важным положением для выяснения причины ЛНГ является ее документи¬
рованное^ медицинскими работниками. Температура тела, как правило, изме¬
ряется термометрами, принесенными медицинским работником, не менее чем в
двух областях, например в подмышечных впадинах, в локтевых сгибах, или во
рту, или в прямой кишке. При этом, чтобы узнать истинную температуру тела,
следует воздержаться от назначения жаропонижающих препаратов, а также убе¬
диться в том, что их не принимает сам больной. В то же время необходимо удо¬
стовериться, что пациент не использует пиретические средства (хотя такие слу¬
чаи весьма редки).
Таблица 15.1
Причины длительной лихорадки
1. Инфекции
Генерал изова н н ые
Бактериальные (тиф, бруцеллез); микобактериальные (туберкулез);
спирохетозные (сифилис, лептоспироз); грибковые (гистоплазмоз);
протозойные (малярия, токсоплазмоз); вирусные (цитомегаловирус,
ВЭБ)
Локальные
Сердечно-сосудистая
система
Грудная полость
Брюшная полость
Мочевыводящие пути
Кожа или кости
ИЭ, инфицированные аневризма, сосудистый протез или шунт, гной¬
ный тромбофлебит.
Эмпиема.
Перитонит туберкулезный, бактериальный; гепатит вирусный, бак¬
териальный, амебный; холангит; абсцесс селезенки, поддиафраг¬
мальный, печени, подпеченочный, поджелудочной железы, желч¬
ного пузыря, толстой кишки, включая аппендикулярный, тазовый,
тубовариальный.
Внутрипочечная инфекция, инфекция перинефрия, простаты.
Инфицированные пролежни с остеомиелитом или без него, остео¬
миелит, инфекции зубов и челюсти
II. Новообразования
Крови
Другой
локализации
Лимфомы, болезнь Ходжкина, острый лейкоз, ангиоиммунобласт¬
ная лимфаденопатия и др.
Гепатома, гипернефрома, рак толстой кишки, желудка, метастазы
с любым первичным очагом; миксома предсердия
III. Лекарственные
(ятрогенные)
Антибиотики (пенициллин, р-лактамовые антибиотики), сульфанил¬
амиды; гипотензивные (апрессин); противосудорожные (дифенин) и др.
IV. Системные болезни
соединительной ткани
Васкулиты
Другие системные
заболевания
СКВ, полимиозит, смешанное заболевание соединительной ткани,
болезнь Стилла, синдром Бехчета.
УП, гранулематоз Вегенера, височный артериит, неспецифический
аортоартериит.
Периодическая болезнь, эозинофильный фасциит, саркоидоз, ци¬
клическая нейтропения, болезнь Вебера-Крисчена

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
483
На период обследования больного с ЛНГ до установления диагноза желательно
не применять антибактериальные препараты, с тем, чтобы спонтанную динамику
лихорадки не приписать действию антибиотиков. Если больной получает анти¬
бактериальные препараты, необходимо помнить, что нормализация температуры
тела может определяться не действием терапии, а течением заболевания, например
в случае лихорадки Поля-Эпштейна при лимфоме Ходжкина.
Причины длительной лихорадки весьма многообразны (табл. 15.1).
15.2.	Инфекции, проявляющиеся длительной лихорадкой
15.2.1.	Туберкулез
При ЛНП наибольшее значение имеет своевременная диагностика туберкулеза.
Туберкулез легких, как правило, диагностируется достоверно после первого же
рентгенографического исследования. В сложных случаях этот диагноз устанавлива¬
ется при повторном исследовании через 2-3 нед. Трудности представляет диагно¬
стика гематогенно диссеминированного туберкулеза легких. У больного отмечаются
интоксикация, лихорадка, которая может опережать другие симптомы даже за не¬
сколько месяцев; лимфопения, чаще без лейкоцитоза, бугорчатка на глазном дне, на
слизистой оболочке мочевого пузыря. Туберкулиновые пробы отрицательные и ми¬
кобактерии туберкулеза отсутствуют. В таком случае рентгенография легких долж¬
на проводиться в динамике для выявления диссеминации.
Решающее значение имеют анамнез (контакты с больным туберкулезом, нали¬
чие истощающих заболеваний), правильно выполненное динамическое рентгено¬
логическое исследование, проводимое через короткие интервалы времени (неделя).
У больных милиарным туберкулезом развивается одышка, не соответствующая
уровню температуры, которую сами больные часто не замечают. Несвоевременная
диагностика легочной диссеминации приводит к развитию туберкулезного менин¬
гита и нередко к смерти.
Диагностика туберкулезного поражения мезентериальных и забрюьиинных ЛУ
представляет существенные трудности. Его клинические проявления: боли в жи¬
воте неопределенной локализации, вздутие кишечника, запоры или поносы, общие
симптомы, снижение массы тела. Пальпация живота болезненна чаще в правой
подвздошной области и около пупка. На обзорной рентгенограмме можно выявить
обызвествленные ЛУ.
При подозрении на туберкулезное поражение ЛУ или неясного болевого син¬
дрома проводят лапароскопию, пробную лапаротомию.
Туберкулез печени — относится к достаточно редким, но трудно диагностируе¬
мым заболеваниям, не имеющим специфических проявлений.
Могут развиваться: гранулематоз печени (милиарный туберкулез печени, тубер-
куломы печени: желтуха редко, функциональные пробы не изменены или изменены
незначительно, характерна высокая лихорадка с ознобом и потом), туберкулезный
холангит, туберкулезный пилефлебит (поражение портальных ЛУ с распадом и по¬
падание казеозных масс в портальную вену).
Для туберкулезного гранулематоза высокая лихорадка нехарактерна. Затяжная
волнообразная лихорадка появляется при одновременном поражении селезенки.

484
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Лихорадка с ознобом и потом типична для милиарного туберкулеза печени. Это
состояние развивается на фоне активного легочного туберкулеза или туберкулеза
кишечника. Высокая лихорадка всегда присутствует при развитии специфического
холангита или туберкулезного пилефлебита.
Диагноз может быть поставлен при изучении анамнеза и проведении комплекс¬
ного обследования, включающего УЗИ, КТ, сканирование печени, лапароскопию
и прицельную биопсию печени.
15.2.2.	Нетуберкулезные ми ко бактериальные инфекции
Нетуберкулезные микобактерии — представители комплексам avium (МКА) —
вызывают у человека заболевание, которое морфологически и клинически труд¬
но отличить от туберкулеза. Диссеминированные формы встречаются у больных
СПИДом наряду с другими оппортунистическими инфекциями, при пересадке ор¬
ганов, волосатоклеточном лейкозе.
Заболевание проявляется лихорадкой, анемией в сочетании с тромбоцитопени-
ей, развиваются диарея и боль в животе, напоминающие болезнь Уиппла.
Для диагностики выполняют посевы крови, костного мозга (КМ), материалов
биопсии тонкого кишечника.
Бруцеллез
Для заболевания помимо специфического анамнеза (контакт с животными —
овцами, козами; переработка мясомолочных продуктов; употребление их в пищу
в сыром виде) характерны: длительная ремиттирующая или ундулирующая лихо¬
радка с ознобом и проливным потом, хорошая переносимость лихорадки, артрал-
гии, увеличение шейных, подмышечных ЛУ, гепатоспленомегалия, сыпь, бронхит,
пневмония, фиброзит.
В периферической крови выявляются нормоцитоз или лейкопения, лимфоци-
тоз. Наблюдается положительная реакция агглютинации Райта-Хеддельсона (с 5-х
сут заболевания). Диагностический титр не менее 1:200, РСК, РНГА.
Туляремия
Возбудитель туляремии — Francisella tularensis — неспорообразующие грам-
отрицательные палочки. Заболевание передается от грызунов (кроликов), чаще бо¬
леют охотники, фермеры, заготовители пушнины.
Тифоидная форма (8%) — системное заболевание с головной болью, ознобом,
болью в области живота и лихорадкой (гипертермия с прострацией), атипичной
пневмонией, розеолезной сыпью, увеличенной селезенкой, периспленитом. В пери¬
ферической крови обнаруживаются лейкоцитоз либо нормальное число лейкоцитов
с нейтрофилезом. Возможно развитие осложнений: медиастинита, легочных абсцес¬
сов, менингита, перитонита.
Гистоплазмоз
Гистоплазмоз — системное грибковое заболевание, которое вызывается
Histoplasma capsulatum. Для этого заболевания типично первичное поражение лег¬
ких, возможна гематогенная диссеминация с изъязвлением ротоглотки, других отде¬
лов ЖКТ, увеличением печени, селезенки, лимфаденопатией и в наиболее тяжелых
случаях — некрозом надпочечников. Диссеминированная форма гистоплазмоза ха¬
рактерна для синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа).

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
485
Различают три формы заболевания. При первичной острой форме наблюдаются
повышение температуры, кашель, недомогание. В эндемичных очагах заболевание
неотличимо от других недифференцированных инфекций верхних дыхательных
путей. Прогрессирующая диссеминированная форма гистоплазмоза развивается при
гематогенном распространении возбудителя из легких. Наблюдается увеличение
печени, селезенки, ЛУ, при этой форме могут поражаться надпочечники. Диффе¬
ренциальный диагноз проводят с лимфомами, саркоидозом. Поражение печени
имеет гранулематозный характер. При хронической кавернозной форме развивается
поражение легких, не отличимое от кавернозного туберкулеза. Диагностика опре¬
деляется выделением чистой культуры возбудителя. Лихорадка возникает при всех
формах гистоплазмоза.
Токсоплазмоз
Заболевание вызывается простейшим Toxoplasma gondii. У взрослых выделяют
стертую лимфаденопатическую и острую молниеносную диссеминированную фор¬
мы. Заболевание может напоминать инфекционный мононуклеоз, характеризуется
увеличением шейных, подмышечных ЛУ, слабостью, мышечными болями, рециди¬
вирующим длительным субфебрилитетом. Такие симптомы могут продолжаться не¬
делями и месяцами, но в большинстве случаев заболевание излечивается самостоя¬
тельно. У больных могут наблюдаться анемия, лейкопения, лимфоцитоз, гипотония,
незначительные нарушения функции печени.
Острая молниеносная форма токсоплазмоза развивается при измененном имму¬
нитете, СПИДе. Возникают высокая температура тела, сыпь, озноб, резкая слабость,
возможны менингоэнцефалит, гепатит, пневмония, миокардит. Такие случаи могут
заканчиваться летально.
Псевдотуберкулез
Заболевание возникает после контакта с грызунами, употребления инфициро¬
ванных продуктов (чаще овощных и молочных), воды.
Развиваются лихорадка без озноба и пота, интоксикация, боль в горле, животе,
тошнота, иногда диарея.
Период разгара составляет чаще 1 нед., возможны рецидивы с общей длительно¬
стью 1-2 мес. Характерна сезонность (март-май).
Наблюдаются одутловатость лица, сухость кожи, гиперемия конъюнктив и зева
(симптом «капюшона»), гиперемия кистей и стоп (симптом «перчаток и носков»),
бледный носогубный треугольник, белый стойкий дермографизм. Сыпь напоминает
скарлатинозную, появляется на 2-5-е сут и держится 2-7 и более сут. Иногда разви¬
вается терминальный илеит, гепатит с кратковременной желтухой.
В крови отмечается лейкоцитоз (умеренный и высокий со сдвигом лейкоцитар¬
ной формулы влево), лимфопения, эозинофилия, увеличение СОЭ. РПГА, макси¬
мальные титры на 2-3-й нед. (положительная реакция со 2-3 сут).
15.2.3.	Сепсис
Для своевременного распознавания сепсиса или ИЭ следует помнить, что гекти-
ческая лихорадка, озноб и пот не являются обязательными симптомами, особенно
при использовании антибиотиков, в том числе бесконтрольном.

486
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Сепсис не имеет патогномоничной клинико-лабораторно-инструментальной
симптоматики, но его подозревают при появлении лихорадки любого типа у боль¬
ных с наличием входных ворот инфекции: постинъекционных абсцессов и флегмон,
при гнойных заболеваниях кожи и мягких тканей, флебита подключичной вены по¬
сле установки катетера или при длительно стоящем центральном катетере, при про¬
лежнях. Лихорадка может сопровождаться значительными размахами температуры
тела утром и вечером, особенно при септикопиемии, ознобом и потом, но может
иметь иной характер на фоне антибактериальной или антипиретической терапии.
Наблюдается тенденция к артериальной гипотонии. Развивается гепатоспленомега-
лия. При метастатическом поражении внутренних органов выявляется характерная
для них симптоматика.
Для диагностики сепсиса важнейшее значение имеет выделение возбудителя из
крови. Необходимо соблюдение некоторых методических правил, способных улуч¬
шить бактериологическую диагностику:
♦	кровь на посев берут на высоте озноба или за час до предполагаемого повы¬
шения температуры тела;
♦	желательно проводить посевы до начала антибактеральной терапии;
♦	многократные посевы, например из трех периферических вен с интервалом
не менее 10-15 мин;
♦	в случае выделения 2-3 одинаковых возбудителей из шести посевов резуль¬
тат признается положительным;
♦	применение специальных методик культивирования для анаэробной флоры;
♦	одновременное выделение флоры из инфекционного очага (если он име¬
ется).
15.2.4.	Инфекционный эндокардит
Под ИЭ понимают инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее
эндокард и клапаны сердца.
В патогенезе данного заболевания решающее значение имеют три фактора: бак¬
териемия, повреждение эндокарда и снижение иммунных механизмов защиты ор¬
ганизма.
Источниками бактериемии чаще всего являются:
♦	хронические очаги инфекции;
♦	хирургическое лечение;
♦	инвазивные инструментальные методы диагностики и лечения.
В настоящее время принято выделять следующие виды ИЭ.
1.	Острый — до 2 мес.
2.	Подострый — более 2 мес.
3.	Первичный — развившийся на интактных клапанах.
4.	Вторичный — возникший на пораженных клапанах (приобретенные ревма¬
тические, атеросклеротические пороки сердца; врожденные пороки сердца,
пролапс митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия; различ¬
ные состояния, возникающие в связи с диагностическими инвазивными ис¬
следованиями сердца, в том числе с помощью катетера Свана-Ганса).
5.	Эндокардит протезированного клапана.

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
487
По локализации патологического процесса выделяют.
1.	Левосторонний ИЭ нативных клапанов.
2.	Левосторонний ИЭ искусственных клапанов: ранний (менее 1 года после
операции) и поздний (более 1 года после операции).
3.	Правосторонний ИЭ.
4.	ИЭ после имплантации устройств (стимуляторов, дефибрилляторов).
По способу заражения инфекционный эндокардит бывает.
1.	Ассоциированный с медицинскими вмешательствами:
1.1.	Больничный (после > 48 ч пребывания в стационаре).
1.2.	Внебольничный:
□	внутривенные инъекции, диализ, химиотерапия на дому за 30 и ме¬
нее дней до заболевания;
□	госпитализация в ОРИТ менее чем за 90 дней до заболевания;
□	пребывание в доме престарелых, хосписе или стационаре по уходу.
1.3.	«Домашний».
2.	ИЭ у внутривенных наркоманов.
Инфекционный эндокардит — полиэтиологическое заболевание; описаны более
120 микроорганизмов, вызывающих инфекционный эндокардит, к которым отно¬
сятся.
1.	Стрептококки (зеленящий стрептококк, энтерококки).
2.	Стафилококки (золотистый стафилоккок).
3.	Бактерии группы НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomcetemcomi-
tans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).
4.	Грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, сальмонелла, синегнойная
палочка).
5.	Грибковая инфекция.
6.	Анаэробы.
7.	Редко — хламидии, риккетсии, микоплазмы, бактероиды, вирусы.
Как при верификации диагноза, так и при выборе лечения важное место при¬
надлежит выделению из крови и идентификации возбудителя. Посев крови обяза¬
телен, если диагностируется или только подозревается ИЭ. Существуют четкие пра¬
вила забора крови.
1.	Кровь берут в первые 24 ч лихорадки.
2.	Пробы крови берутся троекратно в течение часа с интервалом 15-30 мин из
разных вен.
3.	При отсутствии роста колоний микроорганизмов забор повторяют через
2-3 сут, такую же процедуру забора крови надо повторить 2-3 раза.
4.	Если пациент уже получил короткий курс антимикробного лечения, то до
следующего забора гемокультуры должно пройти не менее трех дней.
Серологические исследования позволяют установить причину ИЭ, если он обу¬
словлен следующими микроорганизмами: Bartonella, Legionella, Chlamydia, Coxeiella
burnetii.
Стрептококковый эндокардит чаще всего вызывается зеленящим стрепто¬
кокком и представляет собой классический образец ИЭ, хорошо известного пред¬
шествующим поколениям врачей как sepsis lenta, или endocarditis septicalenta. Ему
свойственны постепенное начало, субфебрильная температура тела (но с ознобом),

488
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
медленное развитие общей интоксикации. Заболевание длится месяцами и повода¬
ми для первого обращения к врачу иногда оказываются признаки иммунных ослож¬
нений бактериального хрониосепсиса (гломеруло нефрит а, миокардита, васкулита)
или неожиданная тромбоэмболия с очень яркими и пугающими клиническими про¬
явлениями. Источниками инфекции обычно оказываются стоматологические про¬
цедуры, кариозные зубы и гранулемы, гнойно-воспалительные заболевания верхних
дыхательных путей.
Совсем другое клиническое течение наблюдается при ИЭ, который вызывается
чаще всего золотистым стафилококком, реже пиогенными стрептококками и гра-
м отрицательны ми бактериями.
Заболевание протекает с высокой гектической лихорадкой, ознобами, метаста¬
тическими абсцессами вследствие тромбоэмболий в сосуды мозга, почек, селезенки,
сердечной мышцы. Разрушение клапана с развитием тяжелых гемодинамических
расстройств происходит крайне быстро, иногда в течение 2-3 нед. Стафилококко¬
вый ИЭ развивается как осложнение гнойных очагов, хирургических и кардиохи¬
рургических вмешательств, при инвазивных исследованиях сердечно-сосудистой
системы, у инъекционных наркоманов.
Все чаще встречаются случаи эндокардита, вызванного грам отрицательны ми
бактериями (кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой, сальмонеллой),
грибами (кандиды, аспергиллы, гистоплазмы и др.), анаэробами. Факторами риска
развития заболевания этой этиологии являются алкоголизм, наркомания, длитель¬
ный прием антибиотиков, ГКС, цитостатиков, операции на сердце и инвазивные
диагностические исследования сердечно-сосудистой системы. Практически все
больничные эндокардиты имеют нестрептококковое происхождение, всем им свой¬
ственно тяжелое течение и резистентность возбудителей к антибиотикам.
Клиническая картина ИЭ зависит от состояния иммунитета, вида возбудителя и
локализации поражения и сильно варьирует. Встречаются как молниеносные фор¬
мы заболевания с фебрильной лихорадкой, так и хронические формы с неспецифи¬
ческими симптомами. В табл. 15.2 представлены основные симптомы ИЭ и частота
их встречаемости в клинической практике.
Таблица 15.2
Основные симптомы инфекционного эндокардита
Симптом
Частота встречаемости, %
Лихорадка
80-85
Озноб
42-75
Потливость
25
Потеря аппетита
25-55
Снижение веса
25-35
Недомогание
25-40
Одышка
20-40
Кашель
25
Инсульт
13-20
Головная боль
15-40

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
489
Симптом
Частота встречаемости, %
Тошнота, рвота
15-20
Миалгия
15-30
Артралгия
15-30
Боль в груди
8-35
Боль в животе
5-15
Боль в пояснице
7-10
Изменение/появление шума
80-85
Неврологические расстройства
30-40
Эмболии
20-40
Спленомегалия
15-50
«Барабанные палочки»
10-20
Узелки Ослера
7-10
Геморрагии
5-15
Петехии
10-40
Пятна Рота
4-10
Трудности диагностики ИЭ побудили международных экспертов разработать
его диагностические критерии (табл. 15.3).
По современным рекомендациям, предложенным ЕОК, ИЭ можно подозревать
в следующих ситуациях.
1.	Появление нового сердечного шума регургитации.
2.	Развитие эмболических событий неизвестного происхождения.
3.	Сепсис неизвестного происхождения.
4.	Лихорадка (наиболее частый признак ИЭ), которая ассоциируется с:
□	внутрисердечным протезным материалом (например, протезированный
клапан, кардиостимулятор, имплантированный дефибриллятор, хирур¬
гическая заплатка/проводник);
□	перенесенным ИЭ в анамнезе;
□	другими предрасполагающими к ИЭ состояниями (например, иммуно-
дефицитные состояния, в/в введение лекарств);
□	недавно перенесенными вмешательствами, связанными с бактериемией;
□	признаками застойной СН;
□	новым нарушением проводимости сердца;
□	положительной культурой крови с типичными каузативными возбуди¬
телями ИЭ или позитивными серологическими результатами хрониче¬
ской Ку-лихорадки (микробиологические данные могут предшествовать
сердечным проявлениям);
□	сосудистыми или иммунологическими симптомами: эмболические со¬
бытия, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки
Ослера;
□	фокальными или неспецифическими неврологическими признаками;
□	признаками легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний ИЭ);
□	периферическими абсцессами (почечными, селезеночными, церебраль¬
ными, вертебральными) неизвестной этиологии.

490
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
При подозрении на ИЭ обязательно следует провести ЭхоКГ. С ее помощью удает¬
ся выявить следующие признаки ИЭ.
1.	Наличие бактериальных тромботических вегетаций. Информативность
обычной трансторакальной двухмерной ЭхоКГ составляет 65-80% (она по¬
зволяет визуализировать вегетации размером 2-3 мм). Поэтому ее рекомен¬
дуют дополнять чреспищеводной ЭхоКГ, разрешающая способность кото¬
рой составляет 1-1,5 мм, а частота положительных результатов при наличии
вегетаций — 90-95%.
2.	Анатомические изменения внутри сердечных структур: разрыв и перфора¬
ции створок, их деформация, отрыв хорд, абсцесс миокарда, створок, осно¬
вания аорты, межкамерные фистулы, что позволяет своевременно сформу¬
лировать показания к хирургическому лечению.
Таблица 153
Клинические критерии (Duke) диагностики ИЭ
Основные критерии
1.	Положительные культуры крови.
A.	Наличие типичных возбудителей в двух пробах крови:
□	Viridans, 5. bovis, НАСЕК или 5. aureus или энтерококки при инфицировании во вне-
больничных условиях и при отсутствии первичного очага.
Б. Стойкая бактериемия:
□	в двух положительных культурах крови, взятых с интервалом более 12 ч или
□	в трех положительных культурах крови из четырех отдельных проб. При этом интер¬
вал времени между забором первой и последней пробы должен быть более 1 ч.
B.	Единственная положительная гемо проба с Coxiella burnetii.
2.	Признаки поражения эндокарда.
А. Эхо кардиографические изменения, характерные для ИЭ:
□	подвижные вегетации, или
□	абсцесс, или
□	новое повреждение искусственного клапана.
Б. Развитие недостаточности клапана. Нарастание или изменение имевшегося ранее шума
		недостаточно для диагноза.
Вспомогательные критерии
1.	Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное
введение наркотиков.
2.	Лихорадка (38 °С).
3.	Сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, мико¬
тические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву).
4.	Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоид¬
ный фактор — РФ).
5.	Микробиологические данные (положительные культуры крови, не соответствующие ос¬
новному критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом,
способным вызвать ИЭ),
Диагноз считается достоверным, если имеются два основных критерия или один основной +
+ три вспомогательных, или только пять вспомогательных критериев.

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
491
3.	Состояние внутрисердечной гемодинамики и функциональное состояние
миокарда (степень регургитации через пораженные клапаны, наличие объ¬
емной перегрузки ЛЖ и т.д.).
Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов. У 50% таких больных
возбудителем заболевания является золотистый стафилококк, чаще поражается
трехстворчатый клапан. Такой же локализацией отличается эндокардит, вызванный
синегнойной палочкой. Эндокардит наркоманов протекает очень тяжело, сопро¬
вождается значительным и быстрым разрушением пораженного клапана, тяжелой
интоксикацией, частыми тромбоэмболиями. Летальность при медикаментозной те¬
рапии составляет 80-90% (Гуревич М.А., Тазина С.Я., 1999). Часто приходится об¬
ращаться к хирургическому лечению, но и оно может оказаться неэффективным. По
некоторым данным, через год после операции умирают 55%, а через три года — 89%
больных.
Эндокардит имплантированного искусственного клапана сердца. При раннем
ИЭ искусственного клапана сердца (первые 2 мес. после операции) входными во¬
ротами инфекции становится операционное поле, а возбудителями — золотистый
стафилококк, грамотрицательные бактерии, грибы, вносимые с клапаном, шовным
материалом, через аппарат искусственного кровообращения и т.д. Течение заболе¬
вания крайне тяжелое, с нарушением функции протеза, эмболиями, образованием
абсцессов клапанного кольца и миокарда. Оптимальным в таких случаях считается
реконструктивная операция с заменой протеза на фоне высоких доз антибиотиков.
Поздний ИЭ (от 2 до 6 мес. после операции) протекает более благоприятно, хотя и
при нем летальность достигает 20-40%. Инфицирование происходит после опера¬
ции при эпизодической бактериемии, возникающей по разным причинам. Наиболее
частые возбудители — зеленящий стрептококк, эпидермальный стафилококк, гра-
мотрицательные бактерии.
15.2.5.	Локальные инфекции органов брюшной полости, малого таза
Поддиафрагмальное пространство — область ниже диафрагмы и выше попе¬
речной ободочной кишки — состоит из четырех частей. С правой стороны распо¬
ложены: над- и подпеченочное пространства, которые с левой стороны свободно
сообщаются между собой и составляют единое поддиафрагмальное пространство.
Левостороннее пространство, расположенное позади желудка перед поджелудоч¬
ной железой, называется сальниковой сумкой. Около 55% поддиафрагмальных абс¬
цессов локализуется справа.
Поддиафрагмальный абсцесс
Обычно развивается после операций на органах брюшной полости как ослож¬
нение деструктивного аппендицита, осложненного холецистита, непроходимости
кишечника, перитонита, обусловленного другими причинами (перфорацией полого
органа, распространением абсцесса из соседнего органа и др.). Чаще клинические
симптомы заболевания развиваются исподволь через 3-6 нед. после хирургическо¬
го вмешательства, но иногда постепенно — на протяжении 3-6 мес. Единственным
признаком абсцесса может быть лихорадка или лихорадка в сочетании с неспецифи¬
ческими симптомами — похуданием и анорексией. Признаки заболевания связаны
с поражением органов брюшной или грудной полости: боль в брюшной полости

492
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
с локальной болезненностью при пальпации, боль в области груди и лопаток, непро¬
дуктивный кашель, одышка. Возможно развитие базального ателектаза и пневмо¬
нии с соответствующими симптомами.
Преобладают признаки гнойной интоксикации.
Локальные симптомы возникают отсрочено. Может отмечаться боль в подребе¬
рье, иррадиирующая в спину, поясницу, которая усиливается при кашле, чиханьи,
движениях туловища, глубоком дыхании (симптом Троянова), или боль в животе
с иррадиацией в надплечье при пальпации подреберья; асимметрия дыхательных
движений грудной клетки, сглаженность, болезненность межреберных промежут¬
ков в нижних отделах грудной клетки. Может развиться реактивный плеврит, а при
прогрессировании заболевания — парез кишечника.
Прямым признаком поддиафрагмального абсцесса считается наличие газа и го¬
ризонтального уровня жидкости в замкнутой полости, выявляемое при обзорной
рентгенографии грудной клетки и брюшной полости. К косвенным признакам отно¬
сят ограничение подвижности диафрагмы, высокое расположение купола диафраг¬
мы, его неровность и нечеткость, наличие жидкости в плевральной полости.
Диагностическое значение имеют УЗИ и КТ.
В периферической крови выявляют признаки гнойной инфекции: лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия (нормохромная).
Абсцессы печени
Абсцессы печени чаще располагаются в правой доле печени, бывают одиночны¬
ми и множественными. Заболевание развивается как осложнение острого аппенди¬
цита, холецистохолангита, контактно из соседних гнойных очагов, возможны амеб¬
ные абсцессы печени. Инфекция проникает в печень по системе воротной вены.
Множественные абсцессы печени могут развиться при септикопиемии, вслед¬
ствие нагноения кист, при гепатоме. Клинические симптомы включают в себя чув¬
ство тяжести и боль в области печени, которая иррадиирует в поясницу, надплечье;
боль при пальпации печени, поколачивании по реберной дуге; гепатомегалию, сгла¬
женность межреберных промежутков, желтуху (редко).
Большие трудности для диагностики представляют варианты заболевания, при
которых общие симптомы интоксикации преобладают над локальными. Как и для
диагностики поддиафрагмального абсцесса, чрезвычайно важен предшествующий
медицинский анамнез.
Диагностике помогают рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ, сцинтигра-
фия печени, печеночная ангиография.
Другие ограниченные гнойные процессы в брюшной полости
и полости малого таза
Лихорадка наблюдается и при других ограниченных гнойных процессах в брюш¬
ной полости и полости малого таза — подпеченочном абсцессе, аппендикулярном
и межкишечном абсцессах, парапроктите, абсцессах дугласова пространства и др.
В клинической картине может доминировать лихорадка септического типа, при
этом локальные симптомы неотчетливы, наблюдается хронологическая связь с за¬
болеваниями брюшной полости, малого таза.
Большое значение отводится динамическому выявлению локальных симптомов
(обследование гинеколога, хирурга). Диагноз может быть установлен с помощью

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
493
рентгенографии, УЗИ, при необходимости — с помощью лапароскопии или лапа¬
ротомии.
Обострение хронического холангита. Холангит чаще развивается у людей с из¬
быточной массой тела, страдающих желчекаменной болезнью. Симптомы обостре¬
ния болезни — лихорадка с ознобом и потом, возможны температурные подскоки
(«свечки») при наличии вентильного камня общего желчного протока; болезнен¬
ная, уплотненная печень. Боль и желтуха могут отсутствовать или возникают не
сразу. При длительном холестазе пальцы могут приобрести форму барабанных па¬
лочек. Лабораторные признаки включают признаки холестаза (повышение уровня
прямого билирубина, липидов, ЩФ, ГГТП), лейкоцитоз и увеличение СОЭ в анали¬
зах крови.
В диагностике помогают УЗИ, в том числе для исключения вентильного камня,
ретроградная холангиография, лапароскопия.
Гнойные заболевания почек
Апостематозный нефрит характеризуется образованием множественных гной¬
ничков в корковом слое почек. Чаще апостематозный нефрит развивается как ос¬
ложнение острого пиелонефрита, реже — при гематогенном обсеменении почек. К
симптомам заболевания относятся гектическая лихорадка с ознобом и потом (ха¬
рактер лихорадки может быть другим), боль в пояснице, болезненность и защитное
напряжение мышц поясницы и передней брюшной стенки при пальпации, резкая
болезненность в костовертебральном углу; нарушение функции этой почки («шоко¬
вая» почка). Лейкоцитурия, бактериурия чаще отсутствуют.
На рентгенограмме выявляют синдром поясничной мышцы (отсутствие кон¬
тура поясничной мышцы на стороне поражения), увеличение размеров почки,
сколиоз позвоночника в ее сторону на обзорной рентгенограмме. Проводят УЗИ,
но исследование может не выявить мелкие апостемы, другой метод исследова¬
ния — КТ.
Абсцесс и карбункул почки могут осложнить острый пиелонефрит, развиваться
вследствие септического инфаркта почки. Всегда вовлекается капсула почки. При
карбункуле почки симптомы сходны с проявлениями апостематозного нефрита, но
чаще отсутствует локальная болезненность. Типичны интоксикация, интенсивные
боли в проекции почки; резко болезненное поколачивание по пояснице и пальпации
в подреберье; защитное напряжение поясничных мышц и передней брюшной стен¬
ки; реактивный миозит т. psoas (псоит); вынужденное положение с приведенной
к животу ногой при псоите (псоас-симптом). Лейкоцитурия и бактериурия могут
отсутствовать до прорыва гнойника в чашечно-лоханочную систему.
На рентгенограмме грудной клетки при локализации гнойника в верхнем полю¬
се почки развиваются выпот в плевральную полость на стороне поражения и огра¬
ничение подвижности диафрагмы. Для диагностики используют УЗИ, сцинтигра-
фию почек.
Паранефрит — гнойное воспаление околопочечной (жировой клетчатки) в про¬
странстве между почкой и окружающей ее фасцией (капсула Героты). Паранефрит
может развиться при остром пиелонефрите, апостематозном нефрите, карбункуле и
абсцессе почки, редко — при гематогенном заносе бактерий из отдаленных гнойных
очагов либо вследствие нагноения недиагностированной гематомы (травма). Забо¬
левание проявляется гектической лихорадкой, интоксикацией и ознобом; односто-

494
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ронними болями в пояснице; болезненностью при пальпации в костовертебральном
углу; развивается защитное напряжение поясничных мышц; нередко выбухание по¬
ясничной области с пораженной стороны; псоас-симптомом; возможна гематурия.
В диагностике помогают УЗИ и пункция околопочечной клетчатки (может быть
выполнена под контролем УЗИ).
Бактериальный эндометрит
Может развиться при длительно стоящих внутриматочных спиралях, вследствие
криминального аборта. Поэтому длительная лихорадка у женщин детородного воз¬
раста является срочным показанием к гинекологическому обследованию, включая
осмотр и УЗИ органов малого таза, а при необходимости — лапароскопию.
15.3.	ВИЧ-инфекция и СПИД
ВИЧ-инфекцию вызывает один из родственных ретровирусов, что проявляет¬
ся разнообразными клиническими состояниями, от бессимптомного носительства
до истощающих тяжелых и смертельных заболеваний. Причины лихорадки у ВИЧ-
инфицированных: сама ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, инфекция, вызванная нету¬
беркулезными микобактериями, туберкулез, пневмоцистоз, сальмонеллез, крипто-
коккоз, гистоплазмоз, лимфомы, часто лекарственная лихорадка. Инфекционный
мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция и острая лихорадочная фаза ВИЧ-
инфекции могут долго оставаться нераспознанными из-за замедленной выработки
антител.
Синдром приобретенного иммунодефицита — синдром вторичного иммуноде¬
фицита, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции и характеризующийся оппор¬
тунистическими инфекциями, злокачественными новообразованиями, неврологи¬
ческими нарушениями и другими проявлениями.
В табл. 15.4 приведены клинические состояния, которые наблюдаются у взрос¬
лых больных СПИДом.
ВИЧ-инфекция характеризуется разнообразными клиническими проявления¬
ми последовательно сменяющихся стадий.
1.	Сразу после заражения в течение длительного времени характерно бессим¬
птомное носительство с отсутствием антител. Высокочувствительные мето¬
ды, использующие амплификацию вирусной нуклеиновой кислоты в ПЦР,
позволяют обнаружить инфекцию, когда антитела не определяются.
2.	В некоторых случаях в течение 2-4 нед. после заражения развивается
острый 3-14-дневный мононуклеозоподобный синдром (первичная ВИЧ-
инфекция), который проявляется повышением температуры тела; недомога¬
нием, сыпью; артралгиями; генерализованной лимфаденопатией.
Спустя 1-3 мес. происходит сероконверсия и обнаруживаются антитела
к ВИЧ. Затем может наступить бессимптомное носительство при отсутствии
антител.
3.	СПИД-ассоциированный комплекс развивается у носителей ВИЧ, не име¬
ющих типичных для СПИДа оппортунистических инфекций, он включает:
генерализованную лимфаденопатию, похудание, перемежающуюся лихо¬
радку, недомогание, утомляемость, хроническую диарею, лейкопению, ане-

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
495
Таблица 15.4
Клинические состояния у взрослых больных СПИДом
Заболевания, диагности-
рованные при отсутствии
лабораторных данных об
иммунодефиците, связан-
ном с ВИЧ-инфекцией,
иммунодепрессантами
или другими причинами
Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких
Внелегочный криптококкоз
Криптоспоридиальная диарея более 1 мес.
Цитомегаловирусная инфекция (кроме печени, селезенки, ЛУ)
Простой герпес с изъязвлениями кожи более 1 мес. или с пневмо¬
нией, бронхитом, эзофагитом
Саркома Капоши в возрасте моложе 60 лет
Лимфома головного мозга в возрасте моложе 60 лет
Лимфоидная интерстициальная пневмония
Диссеминированная инфекция Mycobacterium avium
Пневмония, вызванная Pneumocistis carinii
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия или парво-
вирусный энцефалит
Токсоплазменный энцефалит
Заболевания, диагности-
рованные при наличии
лабораторных данных,
свидетельствующих
о ВИЧ-инфекции
Множественные или рецидивирующие бактериальные инфекции
Диссеминированный кокцидиоидомикоз
ВИЧ-энцефалопатия
Изоспоридиальная диарея более 1 мес.
Саркома Капоши в любом возрасте
Лимфома головного мозга в любом возрасте
Неходжскинская В-клеточная лимфома или лимфома с неизвест¬
ным фенотипом
Диссеминированные микобактериальные инфекции
Рецидивирующая сальмонеллезная (нетифоидная) септицемия
Тяжелое истощение
мию, имму но опосредованную тромбоцитопению, оральную бородавчатую
лейкоплакию, кандидоз ротовой полости, синдром истощения (похудание
на 15 и более процентов) — тяжелое проявление заболевания.
4.	Оппортунистические инфекции и/или злокачественные новообразования
(саркома Капоши, неходжскинская лимфома, особенно первичная лимфома
головного мозга) как проявления СПИДа.
5.	Неврологические симптомы (типичны для СПИДа): острый и хронический
менингит, периферическая невропатия, энцефалопатия с судорожными при¬
падками, локальные моторные, сенсорные или локомоторные нарушения
с прогрессирующим слабоумием.
6.	Инфекционные заболевания ЦНС: токсоплазменный энцефалит, крипто¬
кокковый и туберкулезный менингит, реже — прогрессирующая мультифо¬
кальная лейкоэнцефалопатия и инфекции, вызванные Candida, Aspergillus
или грамотрицательными бактериями.
7.	Подострый энцефалит, вызываемый ВИЧ или ЦМВ.
8.	Новообразования.

496
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
9.	Сосудистые осложнения: асептический эндокардит на фоне новообразова¬
ний или тяжелых инфекций, может вызывать динамические нарушения моз¬
гового кровообращения и очаговые ишемические инсульты.
10.	Периферическая нейропатия.
11.	Почечная недостаточность и нефротический синдром.
Точно диагностировать ВИЧ-инфекцию позволяет только выделение самого ви¬
руса или обнаружение его антигенов в крови. Но первый метод сложный и дорогой,
а второй — малочувствительный. Используются два теста на антитела к ВИЧ. Один
из них — твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA-тест), позволяющий
выявлять антитела к белкам ВИЧ. Более специфичный метод — Вестерн-блоттинг —
гибридизация разделенных электрофорезом белков с мечеными антителами к спе¬
цифическим вирусным белкам.
На ранней стадии ВИЧ-инфекции до появления антител к ВИЧ результаты
ELISA-теста и Вестерн-блоттинга могут быть ложноотрицательными.
15.4.	Злокачественные заболевания,
проявляющиеся лихорадкой
При злокачественных новообразованиях нередко происходит выработка эндо¬
генных пирогенов в большом количестве даже при малой массе опухоли. Поэтому
на раннем этапе заболевания гипертермия может быть единственным проявлением
опухоли. К группе опухолей, для которых лихорадка типичный симптом, относят
гипернефрому, гепатому, рак желудка, толстой кишки, лимфомы, острый лейкоз,
саркомы; при раке простаты часто возникает длительный субфебрилитет. Лихорад¬
ка типична для метастазировавших опухолей любой локализации.
15.4.1.	Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) — хроническое заболевание неизвестной
этиологии, которое характеризуется пролиферацией лимфоретикулярных тканей и
протекает в локализованной и диссеминированной формах. Лимфогранулематоз мо¬
жет быть заподозрен при наличии симптомокомплекса увеличенных ЛУ в сочетании
с лихорадкой (или без нее), ночным потом, кожным зудом, снижением массы тела.
Поставить диагноз можно лишь при обнаружении клеток Штенберга в биоптате.
При отсутствии периферической лимфаденопатии возможна биопсия КМ, печени,
других паренхиматозных органов. Для лимфогранулематоза характерно развитие
особого варианта лихорадки Поля-Эбштейна, при которой высокая температура
тела в течение нескольких дней регулярно чередуется с периодами нормальной или
субнормальной температуры продолжительностью от нескольких дней до несколь¬
ких недель.
Подробно заболевание описано в гл. 17.
15.4.2.	Злокачественные неходжскинские лимфомы
Злокачественные неходжскинские лимфомы (НХЛ) — лимфомы высокой степе¬
ни злокачественности — неоднородная группа заболеваний с неопластической про¬

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
497
лиферацией лимфоидных клеток и (как правило) их диссеминацией. Число случаев
НХЛ превышает число случаев лимфогранулематоза. Помимо увеличенных ЛУ вы¬
являются симптомы экстранодального поражения, поражения кожи, костей, ане¬
мия, снижение массы тела, лихорадка, ночной пот, астения. Подробно заболевание
описано в гл. 17.
15.4.3.	Острые лейкозы
Быстропрогрессирующие формы лейкоза с замещением нормального КМ бласт-
ными клетками из клона, который возникает в результате злокачественной транс¬
формации стволовой кроветворной клетки.
Лейкозные клетки накапливаются в костном мозге, замещая нормальные кро¬
ветворные клетки, распространяются в печень, селезенку, ЛУ, ЦНС, почки, гонады.
В периферической крови обычно выявляются бластные клетки. Подробно заболева¬
ние описано в гл. 17.
15.4.4.	Злокачественные опухоли почки
К злокачественным опухолям почки относят гипернефроидный рак, опухоли по¬
чечной лоханки, саркому почки.
Гипернефрома развивается чаще в возрасте 40-70 лет и в два раза чаще у муж¬
чин. При раке почки лихорадка может быть самым ранним и единственным при¬
знаком пирогенпродуцирующей аденокарциномы. Она имеет постоянный, гектиче-
ский или интермиттирующий характер. После нефрэктомии температура обычно
нормализуется. Рецидив лихорадки может свидетельствовать о возникновении ме¬
тастазов. Для гипернефроидного рака весьма характерно развитие на фоне лихо¬
радки паранеопластического синдрома в виде остеоартропатии, нейромиопатии,
дерматозов или их сочетаний, что может приводить к ошибочному диагнозу. Чаще
развивается суставной синдром, напоминающий РА.
Ранние признаки гипернефромы — слабость и повышение температуры тела;
АГ (у 25% больных); эритроцитоз, увеличение СОЭ; гематурия (может возникнуть
на ранних этапах болезни, но бывает интенсивной с образованием червеобразных
сгустков); протеинурия (иногда); возможен лейкоцитоз с лейкемоидной реакцией,
анемия (редко).
Выявление гематурии, боли в пояснице тупого характера и пальпируемой опу¬
холи свидетельствуют о далеко зашедшей стадии болезни. Гематурия часто предше¬
ствует появлению болей в пояснице.
Расширение вен семенного канатика у мужчин (варикоцеле), расширение боль¬
ших половых губ у женщин свидетельствует о прорастании опухоли или сдавлении
ею яичковой или нижней полой вены.
Гипернефрома может осложниться амилоидозом почек с развитием нефротиче¬
ского синдрома. Опухоль метастазирует в легкие, кости, регионарные ЛУ, печень,
надпочечники, головной мозг, противоположную почку.
Диагностические исследования: УЗИ, КТ, ангиографическое исследование, ска¬
нирование и непрямая изотопная ангиография почек. Информативна инфузионная
урография. На обзорной рентгенограмме мочевой системы можно увидеть увели¬
ченную тень почки с неровными контурами.

498
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
15.4.5.	Гепатома (рак печени)
У более 7 больных упорная лихорадка служит одним из симптомов первичного
рака печени и большинства метастазирующих в печень опухолей. Эта лихорадка не
отвечает на антибактериальную терапию.
Для верификации гепатомы используют положительную иммунологическую ре¬
акцию на а-ФП. Диагноз устанавливают, кроме того, при УЗИ, сканировании, КТ
или ангиографии, позволяющих выявить очаговое поражение печени.
15.5.	Системные заболевания соединительной ткани
Лихорадка характерна почти для всех заболеваний соединительной ткани.
Системная красная волчанка. При возникновении высокой лихорадки в соче¬
тании с суставным синдромом той или иной степени выраженности, поражением
почек, серозитом, гематологическими нарушениями, иммунобластной лимфадено-
патией, цитопенией, особенно у молодых женщин, необходимо исключать СКВ.
Ревматическая полимиалгия — воспалительное заболевание соединительной
ткани, в 15% случаев заболевание сочетается с гигантоклеточным височным арте¬
риитом.
Гигантоклеточный височный артериит (болезнь Хортона) — системный ва
скулит с аутоиммунным патогенезом. Начальный период заболевания характери¬
зуется лихорадкой (часто волнообразной), слабостью, утомляемостью, снижением
массы тела. В случае сочетания с ревматической полимиалгией отмечаются мышеч¬
ные боли с утренней скованностью, реже развиваются артралгии. Возможно сочета¬
ние развернутых клинических проявлений ревматической полимиалгии и болезни
Хортона. В этом случае ведение больных и характер терапии определяются височ¬
ным артериитом.
Болезнь Стилла у взрослых. Заболевание не имеет диагностических критериев,
поэтому в большинстве случаев до формулировки диагноза приходится исключать
множество заболеваний, но лихорадка — ранний и обязательный симптом заболе¬
вания. Лихорадка фебрильная с ознобом и профузным потом, не отвечающая на
антибиотики.
Дерматомиозит/полимиозит. Для заболевания характерны признаки системно¬
го воспаления (лихорадка более 37,5 °С, увеличение уровня С-реактивного белка —
СРВ, СОЭ). В клинической картине на ранней стадии дерматомиозита преоблада¬
ют поражения кожи и общая слабость, а признаки миопатии могут быть выражены
в минимальной степени или отсутствовать. У больных, особенно пожилого возрас¬
та, необходимо проводить дополнительные исследования для исключения опухоле¬
вой природы дерматомиозита.
Узелковый полиартериит — воспалительное поражение артериальной стенки
сосудов мелкого и среднего калибра с образованием микроаневризм, ведущее к про¬
грессирующей органной недостаточности, инфаркту, геморрагиям. Морфологиче¬
ское проявление заболевания — фибриноидный некроз сосудистой стенки. Практи¬
чески у всех больных отмечается фебрильная лихорадка.
Гранулематоз Вегенера. Включает триаду признаков: некротизирующий грану¬
лематозный васкулит (верхние дыхательные пути), гломерулонефрит и системный

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
499
некротизирующий васкулит с поражением артерий мелкого и среднего калибра
и венозного русла. В развернутой стадии болезни отмечаются лихорадка, общая сла¬
бость, похудание, артралгии и/или миалгии, реже артриты.
Болезнь Бехчета. Заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся три¬
адой симптомов: язвы полости рта, половых органов, глаз (увеит). Лихорадка (фе¬
брильная) развивается при остром лихорадочном заболевании с тяжелым полиар¬
тритом и висцеральными проявлениями.
Подробно данные заболевания описаны в гл. 19.
Саркоидоз. Системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии,
при котором в различных органах образуются эпителиоидно-клеточные гранулемы
без казеозных изменений, а симптомокомплекс зависит от локализации и выражен¬
ности поражений.
Клинические проявления заболевания: повышение температуры, снижение мас¬
сы тела, артралгии, которые сочетаются с лимфаденопатией, диффузной инфиль¬
трацией легких, поражением кожи, печени, глаз, сердца, ЦНС, почек, несахарным
диабетом. Более подробно заболевание описано в гл. 9.
15.6.	Лихорадка при других заболеваниях
Длительная лихорадка часто наблюдается у больных хроническим гепатитом
и ЦП. Ее происхождение связано с энтерогенной бактериемией и действием пиро¬
генных веществ, освобождающихся вследствие непрерывно возникающих некрозов
печени. Рецидивирующая лихорадка на фоне синдрома портальной гипертензии
может быть обусловлена флебитом селезеночной вены. Предположение о связи ли¬
хорадки с болезнью печени может быть обоснованным только после исключения
всех других причин ее развития.
Эндокринопатии, сопровождающиеся лихорадкой. Встречаются случаи ги-
пертиреоза или тиреоидита, при которых другие симптомы тиреотоксикоза, кроме
лихорадки, малозаметны. Иногда проходит 2-3 мес., прежде чем удается диагно¬
стировать тиреотоксикоз и его связь с лихорадкой. Следует помнить о существова¬
нии моносимптомных форм тиреотоксикоза. Эта моносимптомность условна, но в
клинической картине заболевания доминирует какой-либо один симптом, напри¬
мер лихорадка. Диагноз ставят после определения в крови уровня тироксина, ти-
реотропного гормона гипофиза, антител к тиреоглобулину (в случае тиреоидита).
Миксома. Доброкачественная внутриполостная опухоль сердца, наиболее рас¬
пространенная из опухолей сердца. В большинстве случаев (до 2/3) развивается
миксома левого предсердия, возможно развитие миксомы правого отдела сердца и
крайне редко встречается внутрижелудочковая локализация опухоли. Клиническая
картина миксом разнообразна, но для них характерны три главных синдрома: эмбо¬
лические осложнения, препятствия кровотоку и общие симптомокомплексы.
Общие симптомы многообразны и могут напоминать такие болезни, как ин¬
фекционный миокардит, системные заболевания и латентно протекающие злокаче¬
ственные новообразования.
Аускультативная симптоматика миксом левого предсердия может напоминать
ревматические пороки сердца, но, как правило, раньше миксома дебютирует эмбо¬

500
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
лическим синдромом либо выявляется при ЭхоКГ. Будучи доброкачественной опу¬
холью, миксома имеет неблагоприятный ближайший прогноз из-за эмболических
осложнений и может привести к летальному исходу в связи с препятствием крово¬
току при пролабировании миксомы в левое предсердие и перекрытием атриовен¬
трикулярного отверстия. Общие симптомы, среди которых наблюдается лихорадка,
чаще всего определяют обращение больного к врачу, но они безопасны.
При миксомах развивается: лихорадка, похудание, синдром Рейно, синдром «ба¬
рабанных палочек», анемия (в том числе гемолитическая), тромбоцитопения, лейко¬
цитоз, диспротеинемия, повышается СОЭ и уровень СРБ.
Лечение миксом хирургическое.
Артификационная лихорадка больных истерией. Возникает в случае намерен¬
ного нанесения больными себе разнообразных мелких инфицированных поврежде¬
ний с последующим развитием нагноений (абсцессов, флегмон), обусловливающих
необходимость в хирургическом вмешательстве. При этом возможны затяжная ли¬
хорадка и развитие симптомов интоксикации.
Для диагностики и интерпретации клинической ситуации необходимо учиты¬
вать наличие признаков истерии, особенности поведения больного, несоответствие
длительности и упорства лихорадки в целом удовлетворительному состоянию па¬
циента, установление самоповреждения при наблюдении за больным, характерную
групповую локализацию гнойников в зонах, доступных для рук больного.
Следует иметь в виду и симуляцию лихорадки, что определяет необходимость ее
верификации с самого начала диагностического поиска.
15.7.	Лекарственные лихорадки
При продолжительной лихорадке необходимо исключить ее лекарственную этио¬
логию. При этом возможны любой тип температурной кривой, эозинофилия, сыпь.
Лихорадка обычно начинается на 2-4-й нед. приема препарата и держится несколь¬
ко суток после его отмены.
Обсуждая неблагоприятные лекарственные эффекты, следует помнить, что
даже индифферентное вещество (плацебо) может вызывать неблагоприятные реак¬
ции. Эти реакции могут развиваться не только в ответ на применение собственно
активного препарата, но даже на компоненты лекарства, например оболочку драже
или капсулу.
Причиной лекарственной лихорадки может оказаться любой препарат. Наибо¬
лее часто возникает лихорадка при лечении сульфаниламидами, антибиотиками (пе¬
нициллин, тетрациклин, стрептомицин, ванкомицин), гидралазином, мочегонными
(меркаптомерин, ацетазоламид, гидрохлоротиазид), антиаритмическими (хинидин,
новокаинамид), противоопухолевыми средствами, препаратами, действующими на
ЦНС (фенитоин, барбитураты), аллопуринолом, изониазидом и др.
При подозрении на лекарственную лихорадку следует отменить все препараты,
которые могут послужить ее причиной.
В большинстве случаев на фоне терапии тем или иным препаратом возможно
улучшение, например снижение температуры тела на фоне антибактериальной те¬
рапии. Однако затем лихорадка рецидивирует или усиливается, может иметь по¬

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
501
стоянный или ремиттирующий характер, постепенно возрастает, достигая высокого
уровня (даже 39-40 °С). Лихорадка продолжается до тех пор, пока не будет отменено
вызвавшее ее лекарственное средство, и прекращается через 2-3 дня после его от¬
мены. Развивается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, дости¬
гающий иногда 20,0-30,0 х 109/л. Эозинофилия в крови при этом возникает редко.
Повышение температуры тела может сопровождаться ознобом.
Диагноз лекарственной лихорадки всегда труден и в большинстве случаев мо¬
жет быть поставлен только предположительно. Ее особенностью может оказаться
несоответствие уровня температуры тела и симптомов интоксикации. Позже на
фоне лихорадки в случае продолжения терапии присоединяются другие призна¬
ки: сыпь, пурпура, крапивница. Значительно реже развиваются более тяжелые
осложнения: артерииты с некрозами, эксфолиативный дерматит, ГА, тромбоци-
топения.
Если лихорадка сопровождается гранулоцитопенией, более вероятно, что раз¬
вился не аллергический, а токсический эффект терапии.
Лекарственная СКВ развивается как аллергическая реакция у 30% больных, по¬
лучающих прокаинамид, у 10% — гидралазин, реже на фоне других препаратов не¬
зависимо от их дозы (изониазид, пеницилламин и др.). Она наблюдается и у мужчин
и у женщин, чаще старше 40 лет. Симптомы синдрома лекарственной СКВ возника¬
ют спустя 2 нед. — 6 лет от начала терапии.
Клинические проявления лекарственной СКВ включают артралгии или артрит
(95%). Они часто служат первым признаком болезни и неотличимы от суставного
синдрома при СКВ. Наблюдаются также недомогание, лихорадка, миалгии, кожная
сыпь, спленомегалия, лимф аденопатия, иногда плеврит, перикардит. Очень редко
развивается протеинурия. Поражение ЦНС не встречается.
В лабораторных анализах выявляют: LE-клетки (90%), АНФ (100%), увеличение
СОЭ, лейкопению (20%). Еще один характерный признак — антитела к гистонам.
Клинические симптомы быстро исчезают после отмены вызвавшего их препара¬
та, серологические реакции могут сохраняться долго. При развитии миалгий эффек¬
тивны НПВП. Преднизолон приходится применять редко.
Лекарственные поражения легких, печени. Аллергические реакции легких на
лекарственные препараты обычно проявляются инфильтратами с эозинофилией,
могут быть индуцированы солями золота, пеницилламином, сульфаниламидами,
амиодароном. Острую инфильтративную реакцию в легких вызывает нитрофуран-
тоин.
Патология печени в виде холестаза может развиваться в ответ на введение фе-
нотиазина и эритромицина эстолата; при приеме аллопуринола, солей золота, ме¬
тотрексата, лефлюномида, изониазида, сульфаниламидов, вальпроевой кислоты,
гидантоинов, гормональных контрацептивов и многих других препаратов поража¬
ются гепатоциты. При некрозах печени, вызванных ингибиторами моноаминокси-
дазы, галотаном и другими токсичными средствами, развивается лихорадка (под¬
робнее см. в главе 12).
Лихорадка в течение длительного времени может быть главным или даже един¬
ственным проявлением болезни. Для выяснения ее причин приходится повторно
изучать анамнез, обязательно учитывать лекарственную терапию, в том числе при¬
меняемую больным без осложнений долгое время.

502
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
15.8.	Дифференциальный диагноз при синдроме лихорадки
неясного генеза
Болезни, проявляющиеся лихорадкой и узловатой эритемой
Узловатая эритема — синдром, который встречается в основном у женщин
в любом возрасте. Узловатую эритему рассматривают как воспаление глубоких сло¬
ев кожи, связанное с периваскулярным скоплением лимфоцитов, что проявляется
в виде болезненных плотных красноватых узлов под кожей (чаще на предплечьях
и голенях). Узлы могут возникнуть на любом участке тела, где имеется подкожно¬
жировая клетчатка. Для узловатой эритемы, помимо болезненности, характерна
быстрая смена цвета узлов от ярко-красных до темно-красных и синих пятен, крас¬
новато-желтых пигментаций, которые обычно разрешаются за 1-3 нед., но могут
сохраняться на коже относительно долго. Начало заболевания в основном острое,
сопровождается недомоганием и лихорадкой.
Для выяснения причины развития узловатой эритемы необходимо собрать тща¬
тельный анамнез, включающий использование лекарственных препаратов, контра¬
цептивов и др., следует расспрашивать пациента о симптомах других заболеваний,
которые могут проявляться кожными изменениями. Основные причины развития
узловатой эритемы представлены в табл. 15.5.
Таблица 15.5
Основные причины развития узловатой эритемы
Частые
Редкие
Очень редкие
Стрептококковые инфекции.
Туберкулез.
Иерсиниоз.
Саркоидоз.
Воспалительные заболевания
кишечника:
♦	язвенный колит;
♦	регионарный энтерит
Пситтакоз.
Кокцидиомикоз.
Гистоплазмоз.
Синдром Бехчета.
Болезнь кошачьих царапин
Бластомикоз.
Лекарственные препараты.
Беременность.
Опухоли (лейкоз, болезнь
Ходжкина).
Сифилис.
Herpes zoster
Среди лекарственных препаратов, вызывающих узловатую эритему, наиболее
часто упоминаются салицилаты, противозачаточные средства, сульфаниламиды,
антибиотики, йодиды, барбитураты, реже — эстрогены, бактериальные и противо¬
гриппозные вакцины, туберкулин.
Биопсию кожи следует проводить только в случаях атипичных кожных изме¬
нений для исключения другой кожной патологии (рецидивирующего панникулита,
индуративной эритемы и др.).
При узловатой эритеме стандартным методом исследования должна быть рент¬
генография легких в двух проекциях. Эндоскопическое исследование и УЗИ органов
брюшной полости проводят по показаниям. В некоторых случаях причину узлова¬
той эритемы выявить не удается.
Болезни, проявляющиеся лихорадкой и геморрагическим синдромом
Лихорадка и выраженный геморрагический синдром могут развиться при тром-
боцитопенической пурпуре как самостоятельном заболевании или синдроме ауто¬

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
503
иммунной тромбоцитопении на фоне СКВ и при остром миелобластном лейкозе
(подробно заболевания описаны в соответствующих главах).
Геморрагический синдром и лихорадка могут быть симптомами ДВС-синдрома.
Тромбоцитопенией на фоне лихорадки проявляются СКВ (в большинстве случаев
диагностируется лейкотромбопения, но возможна изолированная тромбоцито-
пения) как проявления токсической лекарственной реакции — чаще в сочетании
с анемией и гранулоцитопенией как проявление СПИДа. В последнем случае тром-
боцитопения на фоне лихорадки может оказаться единственным демонстративным
симптомом заболевания.
Необходимо исследовать периферическую кровь, провести иммунологическое
исследование для исключения СКВ, исследовать уровень тромбоцитов, фибриноге¬
на, выполнить стернальную пункцию, УЗИ.
Болезни, проявляющиеся лихорадкой и лимфаденопатией
Лимфаденопатией на фоне лихорадки, в том числе длительной, проявляются ин¬
фекции, опухоли, системные и эндокринные заболевания. Программа обследования
при лимфаденопатии, помимо детального расспроса и осмотра пациента, предполага¬
ет пальпацию периферических Л У, рентгенографию, КТ легких и другие исследования.
Следует помнить, что при обнаружении увеличенных ЛУ физиотерапевтические
процедуры противопоказаны.
Программы обследования больных различаются в зависимости от данных скри¬
нинговых исследований, локализации и характеристики ЛУ.
1.	Анализ крови.
□	Выявляются широкоплазменные лимфоидные клетки («молодые лим¬
фоциты») — лихорадка, увеличение заднешейных ЛУ, гепатоспленоме-
галия — проявления синдрома мононуклеоза как самостоятельного за¬
болевания, так и иммунодефицитных состояний.
□	Лимфоцитоз, ретикулоцитоз + увеличение шейных или надключичных
ЛУ могут быть проявлением лимфопролиферативной опухоли. Прово¬
дят трепанобиопсию, в результате которой может быть обнаружена лим¬
фоцитарная пролиферация.
2.	Артралгия, значительное увеличение СОЭ, высыпания на коже в сочетании
с лихорадкой и лимфаденопатией могут быть проявлением системного за¬
болевания соединительной ткани.
Заболевания, протекающие с лихорадкой и лимфаденопатией, приведены
в табл. 15.6.
При выявлении увеличенных ЛУ нужно оценить размеры, число; плотность,
чувствительность ЛУ при пальпации; спаянность между собой и окружающими
тканями; изменение кожи над узлами, наличие периаденита.
Исследования, которые необходимо выполнить, включают:
♦	анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами;
♦	рентгенографию грудной клетки;
♦	проведение стернальной пункции и трепанобиопсии;
♦	биопсию ЛУ. Желательно проведение пункционной, а не инцизионной биопсии.
Следует помнить, что болезненными при пальпации становятся увеличенные
Л У при инфекционных заболеваниях, гнойных процессах. Л У плотные, кожа над
ними может быть гиперемированной, часто отмечается лимфангоит.

504
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 15.6
Заболевания, протекающие с лихорадкой и лимфаденопатией
Регионарная лимфаденопатия
Генерализованная лимфаденопатия
Туберкулез ЛУ.
Нетуберкулезные микобактериозы.
Туляремия.
Болезнь кошачьих царапин.
Хронический лимфолейкоз.
Л имфо гра нулематоз.
Метастазы злокачественных опухолей.
НХЛ.
СКВ.
Болезнь Стилла у взрослых.
Саркоидоз
Мононуклеозы.
Цитомегаловирусная инфекция.
Токсоплазмоз.
Бруцеллез.
Вторичный сифилис.
Диссеминированный гистоплазмоз.
Метастазы злокачественных опухолей.
СКВ.
Болезнь Стилла у взрослых.
Лимфаденопатия при СПИДе.
Аллергические реактивные лимфаденопатии
Если после расспроса, обследования больного, рентгенографии, КТ (при необхо¬
димости), анализов крови, УЗИ не удалось выявить причину лимфаденопатии, со¬
храняющуюся на фоне лихорадки, проводят биопсию ЛУ. При этом удается выявить
лимфомы, метастазы рака.
Внутригрудной лимфаденопатией чаще всего проявляются саркоидоз, туберку¬
лез, злокачественные лимфомы, аденокарцинома легких с метастазами в регионар¬
ные ЛУ. В этих случаях при необходимости поводят трансбронхиальную биопсию
или торакотомию с биопсией ЛУ.
Болезни, проявляющиеся лихорадкой и повышением СОЭ
Резкое увеличение СОЭ и анемия наблюдаются при гигантоклеточном артерии¬
те и ревматической полимиалгии у больных старше 50 лет. Повышение СОЭ в соче¬
тании с лейкоцитозом, анемией, артралгией, сыпью, лимфаденопатией, увеличени¬
ем селезенки характерно для болезни Стилла. Чтобы исключить другие системные
болезни, определяют специфические антитела. Повышение СОЭ, в том числе в соче¬
тании с протеинурией, характерно для плазмоцитомы, амилоидоза как осложнения
опухолей, миеломы. Следует помнить, СОЭ может повышаться в результате диспро-
теинемии, поэтому одновременно желательно исследовать СРВ.
Встречается ложное увеличение СОЭ, связанное с холодовыми антителами. По¬
жалуй, только для СКВ ускорение СОЭ более специфично, чем уровень СРВ.
Болезни, проявляющиеся лихорадкой и инфильтративными
изменениями в легких
Клинико-рентгенологическое исследование позволяет выявить патологию лег¬
ких, подлежащую дальнейшей расшифровке (интенсивное прикорневое затемнение,
гомогенная или негомогенная легочная инфильтрация, легочная диссеминация, го¬
могенная округлая тень, изменения плевры и плевральный выпот).
Лихорадкой и интенсивным прикорневым затемнением характеризуется чаще
всего центральный рак легкого. При рентгенографии легкого или КТ обнаруживает¬
ся затемнение, исходящее из корня легкого (исключен ЛУ). В этом случае проводят
бронхоскопию, бронхоскопию с биопсией; чаще всего диагностируется централь¬
ный рак легкого.

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
505
Если затемнение связано со средней долей правого легкого (синдром сред¬
ней доли), то диагностические версии, как правило, включают рак легкого, сдав¬
ление долевого бронха увеличенными ЛУ средостения или прикорневыми узла¬
ми и стриктуру долевого бронха. Проводят бронхоскопию с биопсией, КТ легких
и средостения.
В случае клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков плев¬
рального выпота прикорневой локализации под контролем УЗИ проводят плевраль¬
ную пункцию. Выявляется специфический (туберкулезный) или неспецифический
плеврит. Прикорневая локализация нетипична для эмпиемы плевры, но диагноз
может быть поставлен при получении плевральной жидкости и ее исследовании.
Лихорадкой и гомогенным легочным инфильтратом проявляется пневмония.
При длительном течении лихорадки при неэффективности антибактериальной те¬
рапии возможно развитие абсцедирующей пневмонии, а также бронхогенного рака
легкого с ателектазом и так называемой параканкрозной (развивающейся при раке
легкого) пневмонией. В этих случаях антибактериальная терапия может уменьшить
выраженность клинических симптомов заболевания. Сходными рентгенологиче¬
скими признаками характеризуется инфильтративный туберкулез легких.
Лихорадка и круглая тень на рентгенограмме свидетельствует об эозинофиль¬
ном инфильтрате легкого, абсцессе или туберкулезе легкого в стадии формирования
каверны. В диагностике помогают анамнез, результаты исследования крови, дина¬
мика рентгенологических и клинических симптомов на фоне терапии. Кроме того,
в легкие метастазирует множество злокачественных заболеваний. Для метастаза,
как правило, нехарактерно появление округлой тени, метастазы имеют чаще все¬
го неправильную форму. Правильная округлая форма характерна для туберкуломы
легких, но она редко сопровождается лихорадкой.
Лихорадкой и негомогенной легочной инфильтрацией может проявляться сепсис
с септической пневмонией, пневмонит, например при СКВ. Для диагностики важны
анамнез, сопутствующие заболевания (СД, хронические истощающие заболевания,
алкоголизм), иммуносупрессивная терапия, наличие входных ворот инфекции как
ФР развития сепсиса. Выявляются признаки СКВ. Показатели периферической кро¬
ви и иммунологические исследования подтверждают диагноз. Рентгенологические
изменения по типу пневмонита развиваются и при гранулематозе Вегенера на фоне
других симптомов заболевания. Труднее дифференциальная диагностика сепсиса и
болезни Стилла у взрослых; для нее типичны высокая фебрильная лихорадка, ней-
трофильный лейкоцитоз, при этом может развиться пневмонит. В диагностике по¬
могают отсутствие эффекта от антибиотиков и высокая эффективность НПВП.
Лихорадка и диссеминированная инфильтрация легочной ткани характерны для
диссеминированного туберкулеза легких, синдрома Каплана (сочетание туберкуле¬
за легких и силикоза), саркоидоза, метастатического или бронхоальвеолярного рака.
Для формулировки правильного диагноза, как и во всех случаях, необходимы де¬
тальный опрос больного, тщательное физикальное обследование, рентгенография
легких.
Наличие профессионального анамнеза, определяющего развитие силикоза, су¬
ществование его на протяжении длительного времени, при появлении упорной ли¬
хорадки, усилении одышки требует прежде всего исключения туберкулеза и прове¬
дения противотуберкулезной терапии.

506
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
При развитии быстропрогрессирующей одышки, сухого упорного кашля, гру¬
бых крепитаций, выслушиваемых в легких, рентгенологически выявляются диф¬
фузное усиление легочного рисунка или фиброз легких. Описанная клинико-рент¬
генологическая картина соответствует синдрому Хаммена-Рича (фиброзирующий
альвеолит). В сочетании с лихорадкой этот синдром может быть как самостоятель¬
ным заболеванием (ИФА), так и развиваться на фоне системных заболеваний со¬
единительной ткани (дерматомиозит, РА). Как проявление ятрогении синдром по¬
ражения легких протекает без лихорадки.
Диссеминированная инфильтрация легочной ткани может определяться при
метастатическом поражении легких в случае рака различной локализации. Необхо¬
димы исследования для определения первичного очага опухоли, что обусловит ле¬
чебную тактику.
При сочетании лихорадки и плеврита необходимо проводить дифференциаль¬
ный диагноз между плевропневмонией, туберкулезным плевритом, СКВ, метастати¬
ческим канцероматозом плевры и более редкими заболеваниями — мезотелиомой
плевры и новообразованиями грудной клетки. С лихорадкой протекают альвеоляр¬
ный липопротеиноз и альвеолярно-клеточный рак легкого.
Болезни, проявляющиеся лихорадкой и лейкоцитозом
Лихорадка в сочетании с лейкоцитозом различной степени выраженности на¬
блюдается при сепсисе, многих инфекционных воспалительных заболеваниях, при
этом важна степень «левого» сдвига в периферической крови, но нейтрофильный
лейкоцитоз типичен для болезни Стилла. Выраженный лейкоцитоз развивается при
острых и хронических лейкозах.
Болезни, проявляющиеся исключительно лихорадкой
В случае если предварительное обследование не позволило определить наибо¬
лее вероятную причину лихорадки, приходится вновь обращаться ко всему много¬
образию болезней, проявляющихся длительной лихорадкой. Прежде всего следует
обратить внимание на возможность существования очага бактериальной инфекции,
редко встречающейся генерализованной инфекции (токсоплазмоза) или оппорту¬
нистической инфекции на фоне СПИДа либо других проявлений этого заболевания.
Повторно следует исключить туберкулез, в том числе внелегочной локализации. При
исключении инфекционных заболеваний (и одновременно с их поиском) повторно
следует обратить внимание на симптомы злокачественных новообразований. Труд¬
на диагностика плазмоцитомы, когда симптомы диспротеинемии отсутствуют, не
всегда легко диагностируется лимфома. Следует провести исследования для обна¬
ружения СКВ, васкулитов.
15.9.	Алгоритм обследования больного
при лихорадке неясного генеза
Обследование, которое должен пройти каждый больной с ЛНГ, включает:
♦	анализ жалоб и всех анамнезов, включая эпидемиологический, семейный,
профессиональный, медицинский и др.;
♦	физикальное обследование;

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
507
♦	многократное измерение температуры тела в разное время суток;
♦	гематологическое исследование (уровень гемоглобина, содержание эритро¬
цитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула);
♦	определение уровня СРБ, СОЭ;
♦	исследование общего белка сыворотки, белковых фракций;
♦	анализ мочи, посев мочи, анализ осадка по Нечипоренко, «двухстаканная»
проба;
♦	микробиологическое исследование крови и секретов:
♦	выделение культур грибов и кислотоустойчивых бактерий;
♦	рентгенография легких.
По показаниям выполняют:
♦	Эхо КГ;
♦	КТ легких;
♦	ядерную МРТ;
♦	УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства;
♦	ЭГДС, колоноскопию, лапароскопию; рентгенологическое исследование ЖКТ;
♦	биопсию ЛУ, мышцы, трепанобиопсию, печени и других органов;
♦	сцинтиграфию.
Если при проведении всего комплекса обследований причина лихорадки остает¬
ся неустановленной, то повторно обращаются как к собственно перечню состояний,
для которых характерна длительная лихорадка, так и анализируют возможные при¬
чины лихорадки у конкретного больного.
У больного, недавно перенесшего операцию, исследуют повторно гистологи¬
ческие препараты, делают срезы фиксированных тканей и подвергают их допол¬
нительным исследованиям. Повторно просматривают ранее сделанные больному
рентген огр ам м ы.
Мазки крови исследуют для выявления возбудители (Plasmodium spp., Borrelia
spp., Leishmania spp). Посев крови методом лизис-центрифугирования применяют
при подозрении на грибковые инфекции у больных, лечившихся антибиотиками,
и на инфекции, связанные с атипичными возбудителями. Проводят исследования
для выявления медленнорастущих бактерий группы НАСЕК.
Для исключения туберкулеза проводят пробу Манту, хотя возможны как лож¬
ноположительные, так и ложноотрицательные реакции. Ложноотрицательный ре¬
зультат туберкулиновых проб возможен при милиарном туберкулезе, саркоидозе,
лимфогранулематозе, истощении, СПИДе.
МРТ более информативна при поражении позвоночника, паравертебральных
структур, абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Для выявления гранулематозных процессов используют сцинтиграфию легких
с галлием. Сцинтиграфия легких может быть полезна для диагностики саркоидоза
и пневмоцистной пневмонии, брюшной полости — для диагностики БК. При по¬
дозрении на остеомиелит или метастазы в кости проводят сцинтиграфию костей
с технецием.
Проводят трепанобиопсию для гистологического исследования. При увеличе¬
нии ЛУ делают их биопсию. При этом следует иметь в виду, что паховые ЛУ часто
пальпируются в норме.

508
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Задания для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
У больного с ЛНГ подозревают ИЭ. Какие характерные симптомы позволили это сделать?
1.	Вегетации на клапанах.
2.	Симптом Лукина-Либмана.
3.	Появление протодиастолического шума на аорте.
4.	Анемия
2
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие признаки характерны для ЛНГ?
1.	Гипертермия выше 38 °С.
2.	Длительность лихорадки более 3 нед.
3.	Отсутствие локальных симптомов болезни.
4.	Неясность диагноза после проведения обычного клинико-лабораторно-инструмен-
тального обследования
3
Пациент 42 лет в течение нескольких месяцев отмечает повышение температуры тела
до 38 °С, интоксикацию. В анализах крови лимфопения без лейкоцитоза. При рентге¬
нографии легких выявлены диссеминированные изменения. Ваш предположительный
диагноз?
4
У мужчины-пастуха отмечаются лихорадка с ознобом в течение нескольких недель,артрал-
гии. При осмотре выявлены увеличенные шейные и подмышечные ЛУ, гепатоспленомега-
лия. В периферической крови лимфоцитоз, лейкопения. Реакция агглютинации Райта-Хед-
дельсона положительная. Ваш предположительный диагноз?
5
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для токсоплазмоза характерно:
1.	Длительный рецидивирующий субфибрилитет.
2.	Увеличение шейных и подмышечных ЛУ.
3.	Анемия.
4.	Лейкопения
6
Выберите один наиболее правильный ответ.
Клиническими признаками апостематозного нефрита является все, кроме:
1.	Гектической лихорадки с ознобом и потом.
2.	Болезненности и защитного напряжения мышц поясницы и передней брюшной стенки
при пальпации.
3.	Синдрома поясничной мышцы.
4.	Лейкоцитурии, бактериурии.
5.	Отсутствия лейкоцитурии и бактериурии
7
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
У пациента с длительной лихорадкой выявлена болезненная и увеличенная печень. Какие
методы исследования необходимо провести для верификации диагноза?
1.	Определение уровня фетопротеина в крови.
2.	УЗИ брюшной полости.
3.	КТ брюшной полости.
4.	Клинический анализ крови

Глава 15. Лихорадка неясного генеза
509
8
Выберите один наиболее правильный ответ.
У пациента с постоянной гектической лихорадкой в анализах крови выявлены лейкоцитоз
с лейкемоидной реакцией, эритроцитоз, ускорение СОЭ. В анализах мочи гематурия. Наи¬
более вероятный диагноз:
1.	Гипернефрома.
2.	Мочекаменная болезнь.
3.	Острый пиелонефрит.
4.	Острый гломерулонефрит
9
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для СКВ характерны:
1.	Лихорадка.
2.	Дискоидная сыпь.
3.	Повышение уровня антинуклеарного фактора.
4.	Отсутствие изменений в клиническом анализе крови
10
Выберите один наиболее правильный ответ.
Для болезни Стилла у взрослых характерно все, кроме:
1.	Фебрильной лихорадки с ознобом и профузным потом.
2.	Повышения уровня РФ.
3.	Лимфаденопатии.
4.	Артрита
11
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Классификационными критериями диагноза гранулематоза Вегенера являются:
1.	Язвы в полости рта.
2.	Инфильтраты при рентгенологическом исследовании легких.
3.	Микро гематурия.
4.	Гранулематозное воспаление в стенке артерий

Глава 16
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Под анемией понимают уменьшенное по сравнению с нормой количество эри¬
троцитов или гемоглобина (НЬ) либо того и другого в единице объема крови.
Термин «анемия» не всегда может рассматриваться врачом в качестве диагноза,
так как она лишь одно из возможных проявлений болезни. Лабораторные признаки
анемии сочетаются с определенной клинической симптоматикой, что создает карти¬
ну конкретного анемического синдрома.
Принадлежность к определенному полу и расе влияет на содержание НЬ. Так,
уровень НЬ у женщин и представителей негроидной расы на 10-20 г/л ниже, чем
у мужчин — представителей европеоидной расы.
Распространенность различных видов анемии сильно варьирует. Так, частота
ЖДА в различных регионах мира колеблется от 10 до 98% от всех анемий. В странах
Европы преобладают анемии, вызванные дефицитом железа, а в США — мегало-
бластные-мегалоцитарные.
В то же время ГА поражают почти 1% населения мира. Распространенность
в мире апластической и гипопластической анемий точно неизвестна. Имеются пред¬
положения, что их частота достигает почти 10% от всех выявляемых анемий.
16.1.	Нормальный эритропоэз
Эритроциты — круглые клетки крови, лишенные ядер, которые содержат гемо¬
глобин, имеют форму двояковогнутой линзы (средний диаметр — 7,5 мкм). Толщи¬
на краевой зоны эритроцитов достигает 2,5 мкм, а в центре она составляет 1 мкм.
В каждом эритроците содержится около 300 млн молекул гемоглобина. Средний

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
511
объем нормальных эритроцитов колеблется от 86 до 98 мкм3, а среднее содержание
гемоглобина в клетке — от 28 до 33 пкг.
Отражением размеров всей популяции эритроцитов в крови, которое учитывает
реальное различие их диаметров, служит кривая Прайса-Джонса. Она иллюстриру¬
ет распространенность эритроцитов различного диаметра у конкретного человека.
Все эритроциты берут свое начало исключительно в структурах КМ крупных
костей конечностей, черепа, тел позвонков, грудины, ребер и костей таза. Ежесуточ¬
но КМ вырабатывает около 200 млрд клеток эритроидного ряда. Исходной клеткой
эритропоэза является полипотентная стволовая клетка (СК). В КМ численность СК
составляет лишь 0,01%. Каждая клетка периферической крови проходит опреде¬
ленные стадии. В КМ различают раннюю, промежуточную и позднюю, коммити-
рованную, стадии клеточного развития. На этих стадиях клетки еще не имеют ха¬
рактерных признаков и морфологически нераспознаваемы. Однако они способны
формировать колонии подобных себе клеток и вследствие этого получили название
колониеобразующих единиц (КОЕ).
До появления зрелой клетки крови в эритроидном ряду происходит 12 делений.
При этом девять из них приходится на морфологически нераспознаваемые клетки.
В КМ различают клетки эритроидного ряда: эритробласты и нормобласты (базо-
фильные, полихроматофильные, оксифильные). Три последние отличаются по окра¬
ске цитоплазмы, которая меняется от синей до серой и розовой. Эта окраска зависит
от степени насыщения клетки гемоглобином. Продолжительность клеточного цик¬
ла для эритробласта составляет около 13 ч.
На формирование клеток эритроидного ряда оказывает влияние клеточное микро¬
окружение (фибробласты, ретикулоэндотелиальные клетки, адипоциты, макрофаги
и Т-лимфоциты) и внеклеточные вещества (коллагены, ламинин, фибронектин и др.).
После достижения зрелости клетки крови еще находятся в КМ. От 10 до 15%
эритроцитов и 90% нейтрофилов гибнут в КМ до выхода в кровь. Молодые эри¬
троциты, содержащие остаточные элементы ядра, носят название ретикулоцитов.
В периферической крови они существуют около трех дней и там дозревают до нор¬
мальных эритроцитов — нормоцитов.
Продолжительность существования разных клеток в кровотоке различна. Для
эритроцитов она составляет от 100 до 120 сут. Для зрелых нейтрофилов, базофилов
и эозинофилов время жизни колеблется до 7-12 ч, тромбоцитов — 7-10 дней. Кле¬
точный цикл находится под контролем генов и регулируется на транскрипционном
и посттрансляционном уровне.
Эритроциты лишены ядра, митохондрий и рибосом. Они не способны к вну¬
триклеточному белковому синтезу. Их жизнь обеспечивается энергией, получаемой
в результате формирования АТФ из глюкозы, поглощаемой клеткой из плазмы.
Для осуществления нормального эритропоэза необходимы эритропоэтин, желе¬
зо, фолиевая кислота, витамины В12 и Вб.
Активность процесса созревания клеток красной крови определяется содержа¬
нием эритропоэтина. Он вырабатывается в интерстициальных перитубулярных
клетках почек, но может образовываться и гепатоцитами и некоторыми опухолевы¬
ми клетками. Эритропоэтин — это гликопротеин молекулярной массой 34 тыс. Да.
В КМ он связывается определенными гемопоэтическими клетками и подвергается
эндоцитозу. После этого он обусловливает жизнеспособность клеток эритроидного

512
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ряда, влияет на процессы деления и созревания эритроидных клеток КМ и стимули¬
рует захват ими железа.
Продукция эритропоэтина регулируется степенью оксигенации клеток организ¬
ма и пропорциональна выраженности тканевой гипоксии.
Для нормального эритропоэза необходимы атомы железа (Fe). Содержание же¬
леза в организме человека составляет около 4,0 г (мужчины 50 мг на 1 кг массы тела,
женщины — около 40 мг на 1 кг массы тела). При этом 5/8 этого количества находится
в гемоглобине, 7 — в тканевых депо и 78 — в миоглобине.
Различают Fe гемовое (в геме, гемоглобине, миоглобине, цитохромах, перокси-
дазе, каталазе) и негемовое (в трансферрине, ферритине, гемосидерине).
Всасывание Fe происходит в верхнем отделе тонкой кишки. Железо, содержа¬
щееся в геме, всасывается клеткой в виде гемина. Негемовое двухвалентное Fe пере¬
носится в клетку кишечника белком мобилферрином, далее оно выделяется в кровь,
связываясь с белком плазмы трансферрином. Последний доставляет Fe в нормобла-
сты КМ, где 80% его находится в митохондриях, строящих гем. Остальная часть же¬
леза попадает в клеточный ферритин, который содержится во многих клетках орга¬
низма и в сыворотке крови. Ферритин, определяемый в периферической крови, дает
определенное представление о содержании Fe, находящегося в депонированном со¬
стоянии. Считается, что 1 мкг ферритина крови соответствует 10 мг Fe, сохраняю¬
щегося в депо (рис. 16.1).
Биосинтез Fe-содержащих	КОСТНЫЙ МОЗГ
Рис. 16.1. Круговорот железа в организме (по рис. проф. В.С. Смоленского)

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
513
Витамин В12(кобаламин) и фолаты влияют на синтез ДНК, белковый и жировой
обмен и играют важную роль в формировании эритроцитов.
Необходимый для эритропоэза атом кобальта содержится вне организма в орга¬
нической структуре, сходной с порфириновым кольцом гема и названной кобала-
мином (витамином В12). Он содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, печени, почках
и всасывается в среднем и нижнем отделах подвздошной кишки. Запасы витамина
В12 в организме взрослого человека составляют 2-5 мг и находятся главным образом
в печени. Они достаточно велики, и для развития дефицита витамина В при нару¬
шении его всасывания необходимо 5-6 мес.
Фолиевая кислота, содержащаяся в печени, мясе, дрожжах, шпинате, всасыва¬
ется в верхних отделах тонкой кишки (в тощей кишке). Ее запасы у человека состав¬
ляют 5-10 мг и могут исчезнуть за 4 мес.
Витамин В12 в желудке связывает специальный белок R, который предохраня¬
ет его от разрушения желудочным соком и доносит до двенадцатиперстной кишки.
В желудке кобаламин соединяется с внутренним фактором, вырабатываемым пари¬
етальными клетками желудка, и переносится им до дистального отдела подвздош¬
ной кишки. Здесь внутренний фактор разрушается, а кобаламин всасывается, свя¬
зываясь белком транскобаламином I, который способствует его поступлению в КМ
и другие органы.
Кобаламин в организме присутствует в виде двух форм — метилкобаламина
и аденозинкобаламина. Метил ко б ал амин влияет на конъюгацию метилтетрагидро-
фолата, превращает гомоцистеин в метионин и формирует метилтетрагидрофола-
ты, пурины и тимидин. Он обеспечивает функционирование ДНК и ликвидирует
мегало бластно е кр ов етворен ие.
Эритропоэз при дефиците железа и витамина В12 представлен на рис. 16.2.
Аденозинкобаламин регулирует синтез жирных кислот, сукцинил-коэнзима А
и способствует введению атома углерода в липидные образования нейронов, обе¬
спечивая их нормальное формирование. Фолаты в форме тетрагидрофолата обеспе¬
чивают синтез тимидина и ДНК.
Витамин В6 — пиридоксин — является коэнзимом ряда ферментов, ответствен¬
ных за синтез гема, в том числе гемсинтазы и синтазы аминолевулиновой кислоты.
Эритроциты живут 100-120 дней. Для поддержания нормального эритроцитар¬
ного пула необходимо постоянное образование новых эритроцитов.
Непосредственной клеткой-предшественницей зрелого безъядерного эритроци¬
та является ретикулоцит. Название этой клетки происходит от содержащейся в ней
сетчатой субстанции, представляющей собой конгломерат рибосомальных белков,
который выявляется лишь при специальной суправитальной окраске этих клеток
особым красителем. В норме содержание ретикулоцитов в периферической крови
составляет 0,2-1,2% от числа эритроцитов (2-12%о). Активная работа КМ сопрово¬
ждается увеличением ретикулоцитов в крови (ретикулоцитозом). Гипо- и арегене-
раторные состояния характеризуются снижением их содержания (ретикулоцитопе-
нией), вплоть до полного исчезновения.
Гемоглобин. Основной действующей единицей эритроцита является гемогло¬
бин. В каждом эритроците содержится несколько миллионов молекул гемоглобина,
которые состоят из хромопротеидной части, называемой гемом, и белковой части,
называемой глобином. Гем образуется в клетках эритроидного ряда конденсацией

514
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Эритропоэз при Вп-И Fe-дефицитных состоя них
Рис. 16.2. Эритропоэз при дефиците железа и витамина В12 (по рис. проф. В.С. Смоленского)
молекул глицина при участии восьми различных ферментов и проходит стадии от
порфобилиногена до протопорфиррина (содержит атом двухвалентного Fe).
Глобин, белковая часть гемоглобина, состоит из четырех отдельных цепей. Две из
них, обычно a-цепи, состоят из 141 аминокислотного остатка, а две (3-цепи состоят
из 146 аминокислотных остатков. Иногда место a-цепи может занимать а-подобная
фцепь, а место (3-цепи 5-, £- или у-цепи.
У здорового человека 95-97% НЬ представлено гемоглобином А , где глобиновая
часть содержит две а- и две (3-цепи, 2-5% — гемоглобином А2, состоящим из двух
а- и двух 5-цепей. В крови здорового человека есть следы гемоглобинов F (ауу2) и А .
За формирование гема отвечают шесть генов, которые находятся в гаплоидной
хромосоме.
Оболочка эритроцита — двухслойная липидная мембрана, которую поддержи¬
вают внутриклеточные белки: анкирин, спектрин, актин, стоматин и другие. Эти
белки определяют структуру каркаса эритроцита и его двояковогнутую форму.
Нарушение этапов формирования нормального эритроцита может привести
к развитию анемии.
16.2.	Патогенез анемий
Говорить об общем, едином патогенезе всех анемий невозможно, так как каждая
из них имеет собственные причины.

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
515
Анемии, которые развиваются в результате уменьшения выработки эритроци¬
тов и/или нарушения их насыщения гемоглобином, определяются как гипопроли-
феративные, дизэритр о по этические, гипопластические и апластические. Анемия
может быть следствием повышенного разрушения эритроцитов, в этом случае ее
обозначают как гемолитическую. Анемию в результате снижения уровня эритроци¬
тов из-за разведения крови называют дилюционной. Иногда анемия возникает при
сочетании указанных причин.
Гипопролиферативные анемии могут быть следствием снижения потенции эри-
тропоэтического ростка, вызванного дефектами эритропоэтина, или нарушений ме¬
ханизмов регуляции и функции клеток-предшественников. Такие гипопролифера¬
тивные анемии определяются как гипопластические или апластические. Более часто
во врачебной практике встречаются анемии, при которых выработка эритроцитов,
их строение нарушаются из-за недостатка факторов, необходимых для формирова¬
ния эритроцитов. Подтип таких гипопролиферативных анемий называют дефицит¬
ными. В качестве основных дефицитных субстанций выделяют железо, витамин В12,
фолиевую кислоту, витамин Вб и др.
Гипопластические и апластические анемии возникают в результате угнетение
кроветворения. Причину 75% гипопластических и апластических анемий точно
установить не удается. Предполагают действие лучевой энергии, химических ве¬
ществ (анилиновые красители, бензол), некоторых лекарств, а также образование
антител к гемопоэтическим клеткам.
Гипоплазия эритроидного ростка обычно проявляется недостаточным количе¬
ством клеток-предшественников эритропоэзав КМ. Она может возникать одновре¬
менно с угнетением других ростков кроветворения — лейкоцитарного и тромбо-
цитарного, но может быть и самостоятельной, парциальной и выражаться в виде
чистой красноклеточной аплазии КМ. Недостаток эритропоэза может быть обу¬
словлен и уменьшением плацдарма кроветворения вследствие вытеснения эритро-
поэтического ростка КМ иными клетками — лейкемическими, опухолевыми, фи¬
брозными.
Существует несколько механизмов патогенеза гипопластических анемий: сни¬
жение передачи сигналов классу пролиферирующих клеток, иммунное поврежде¬
ние определенных клеток КМ, дисбаланс между СК и клетками стромы, снижение
эффективности секретируемых стромальными клетками стимулирующих факто¬
ров. Это может приводить к тому, что дифференцировка СК пойдет в направлении
формирования адипоцитов. Тем самым объясняется высокое содержание жировых
клеток в КМ больных гипопластическими и апластическими анемиями. Доказатель¬
ствами поражения СК может служить и то, что часто одновременно развивается уг¬
нетение других ростков кроветворения, приводящее к панцитопении.
Возможной причиной изменения эритропоэтической программы КМ могут
быть вирусы, цитотоксическое действие активированных Т-лимфоцитов, угнетение
активности эритропоэтина (см. рис. 16.2).
В развитии дефицитных гипопролиферативных анемий чаще всего играет роль
дефицит железа. Fe гема отвечает за перенос кислорода к клеткам и тканям организ¬
ма. Недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином приводит к формирова¬
нию специфической гипохромной клетки с низким цветовым показателем, характе¬
ризующим степень насыщения эритроцита гемоглобином.

516
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
К гипохромии эритроцитов могут приводить дефекты введения Fe в порфири-
новое кольцо. При этом в крови скапливается избыточное количество Fe, не спо¬
собное включиться в структуру гемоглобина. Причиной этого служат дефицит гем-
синтетазы или гемоглобинсинтетазы, при отравлении свинцом, некоторые острые
воспалительные заболеваниях. В таких случаях снижение уровня эритроцитов со¬
четается с низким цветопоказателем.
Нарушения генетической регуляции продукции эритроцитов возникает при де¬
фиците фолиевой кислоты и витамина В ^ когда дефект метаболизма ДНК при¬
водит к формированию мегалобластного кроветворения с образованием крупных
клеток мегалоцитов размером до 12-13 мкм. Иногда можно видеть более молодые
формы, содержащие ядра и называемые мегалобластами. Неполноценные клетки не
способны выполнять функцию нормальных эритроцитов и подвержены избыточ¬
ному разрушению. В12-дефицитная анемия была описана задолго до распознавания
механизмов ее развития и в связи с тяжестью течения получила название пернициоз¬
ной, т.е. злокачественной. Дефицит витамина В12 обусловливает и неврологическую
картину заболевания (фуникулярный миелоз) и нарушение митотической активных
эпителиальных клеток ЖКТ (атрофический гастрит, «малиновый» язык).
Наиболее частой причиной мегалобластных анемий служит нарушение всасы¬
вания кобаламина при дефекте внутреннего фактора Кастла, который может быть
наследственным или приобретенным. Он вызывается иммунными механизмами, хи¬
рургическими вмешательствами (гастрэктомия), опухолями желудка. Причиной это¬
го вида анемии могу быть и нарушения в терминальном отделе подвздошной кишки
при энтеритах, резекциях, опухолях и наследственных болезнях (болезнь Имерслун-
да). Недостаток витамина В12 развивается при конкурентном захвате его глистами
(широкий лентец), а также бактериями (при синдроме слепой петли), при приеме
некоторых лекарств (колхицина, неомицина, парааминосалициловой кислоты).
Дефект фолиевой кислоты чаще всего встречается при особенностях питания
(злоупотребление консервированными продуктами), при алкоголизме, приеме ле¬
карств (антифолиевые препараты), в периоды повышенной потребности в данном ви¬
тамине (подростковый возраст, беременность, опухоли, эксфолиативный дерматит).
Анемии, развивающиеся вследствие повышенного разрушения эритроцитов,
называют гемолитическими.
Патогенез этого вида анемии неоднороден. В большинстве случаев он обуслов¬
лен генетическими дефектами. Таковы дефекты белков, отвечающих за структуру
оболочки клетки, определяющих внутриклеточные метаболические процессы; на¬
рушения строения гемоглобина.
Дефекты гемоглобина могут наблюдаются при неправильном формировании
отдельных его цепей при гемоглобинопатиях, при полном отсутствии отдельных
глобиновых цепей (талассемии). Воздействие внешних факторов, способствующих
разрушению эритроцитов или вызывающих их разрушение, каждый раз приходится
детально выяснять.
Анемии, возникающие в результате разведения крови, получили название ди-
люционных. Они встречаются довольно часто. Так, при острых кровопотерях обыч¬
но развивается именно этот тип анемии, который довольно часто выявляется через
48-72 ч после кровопотери и не нуждается в назначении препаратов железа. По¬
добные состояния могут возникать при лечении мочегонными препаратами отеков

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
517
у пациентов с ХСН, при трансфузиях плазмозаменителей и дезинтоксикационных
растворов.
К группе смешанных анемий относят анемии, в основе которых лежат несколько
из перечисленных факторов. Среди таких анемий — анемия беременных (недостаток
железа и витамина В ), анемии после резекции желудка (дефицит тех же факторов).
16.3.	Клинические проявления анемического синдрома
Клиническая картина анемии определяется выраженностью гипоксии тканей,
патологией, вызвавшей анемизацию, выраженностью сопутствующих заболеваний.
Анемический синдром включает бледность кожных покровов и видимых слизи¬
стых оболочек, повышенную утомляемость, тахикардию, одышку при физической
нагрузке. По мере нарастания анемии эти симптомы усиливаются, возникают в по¬
кое. При аускультации сердца выслушивается систолический шум во всех стандарт¬
ных точках. Иногда наблюдается отечность, головокружение, нарушение функции
ЦНС вплоть до развития коматозного состояния.
Гипоксия, вызванная анемией, может приводить к обострению ишемии органов.
Это часто отмечается при атеротромбозе сосудов сердца, мозга, нижних конечно¬
стей и других органов.
Анемия может усилить клинику СН, дисциркуляторную энцефалопатию, гипок¬
сический синдром у больных с заболеваниями легких.
Для гемолитических вариантов анемии характерна гипербилирубинемия.
Гипопластические и апластические анемии могут осложняться геморрагиями,
вызванными снижением уровня тромбоцитов, а также присоединением инфекций,
обусловленных гранул о цитопен и ей.
Лабораторными показателями анемии являются сниженный уровень НЬ, кото¬
рый у здорового человека должен быть в пределах 12,0-16,0 г% (120-160 г/л) у жен¬
щин и 13,0-18,0 г% (130-180 г/л) у мужчин, а также уменьшенное количество эри¬
троцитов (норма от 4,15 до 4,90 млн в 1 мл3 [4,15-4,90 х 109/л]). Некоторые считают
целесообразным определять и уровень гематокрита (норма от 37 до 48% у женщин
и от 42 до 52% у мужчин).
16.4.	Классификация анемий
Строгая нозологическая и патогенетическая классификация анемии не всегда
возможна. Общепризнанной классификации анемии пока нет. Мы предлагаем соб¬
ственную классификацию, которую используем в своей клинической практике.
Патогенетическая классификация анемий
1.	Гипопролиферативные и дизэритропоэтические анемии:
□	нарушенная выработка эритроцитов в результате снижения потенции КМ;
□	нарушенная выработка эритроцитов в результате дефекта факторов, не¬
обходимых для эритропоэза.
ГА.
А. Повышенное разрушение эритроцитов вследствие дефекта эритроцитов:
2.

518
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
□	дефекты эритроцитарной оболочки; дефекты гемоглобинов; дефек¬
ты ферментных систем.
Б. Повышенное разрушение эритроцитов вследствие внешнего воздей¬
ствия:
□	антитела; микроорганизмы; механические факторы; химические
факторы.
3.	Дилюционные анемии.
4.	Смешанные анемии.
Анемии могут иметь различную степень тяжести. ВОЗ предлагает подразделять
анемии по степени их выраженности на:
♦	легкой степени тяжести (уровень НЬ не ниже 9,0 г%, или 90 г/л);
♦	средней степени тяжести (уровень НЬ в пределах 9,0-7,0 г%, или 90,0-70,0 г/л);
♦	тяжелые (уровень НЬ менее 7,0 г%, или 70 г/л).
Кроме того, анемии подразделяют в зависимости от размеров эритроцитов, степе¬
ни их насыщения НЬ, эритропоэтической функции КМ, качественных характеристик
самих эритроцитов: их среднего диаметра, среднего объема и наличия ретикулоцитов.
Степень насыщения эритроцита НЬ на данном этапе развития медицины опре¬
деляют на современных машинах, но это можно сделать и более простым спосо¬
бом — путем вычисления цветового показателя эритроцитов.
Цветовой показатель эритроцитов высчитывается по формуле и выражается част¬
ным от деления утроенного количества НЬ, измеряемого в граммах на литр, на увели¬
ченное в 100 раз количество эритроцитов, измеряемых в миллионах. Так, если уровень
НЬ равен 150 г/л, а количество эритроцитов — 4,5 млн в мл3, то этот показатель равен 1,0.
Цветовой показатель = (150 х 3):(4,5 х 100) = 1,0.
Во врачебной практике укоренилось разделение анемии по цветному показате¬
лю на гипохромную, гиперхромную и нормохромную. При гиперхромии эритроци¬
та цветовой показатель должен превышать 1,1. При гипохромной анемии он менее
0,85 (рис. 16.3).
Классификации анемий по среднему объему
и среднему диаметру эритроцитов
♦	Макроцитарные (более 100 мкм3; более 8,5 мкм).
♦	Нормоцитарные (более 80, но менее 100 мкм3; от 7,0 до 8,5 мкм).
♦	Микроцитарные (менее 80 мкм3; меньше 7 мкм).
При мегалоцитарных анемиях средний объем эритроцитов обычно больше
12-13 мкм.
У здоровых людей количество ретикулоцитов в периферической крови коле¬
блется от 10 до 20 на 1000 эритроцитов. Рекомендуется использовать индекс про¬
дукции ретикулоцитов. Он высчитывается путем деления абсолютного процента
ретикулоцитов на фактор сдвига. По содержанию ретикулоцитов в периферической
крови анемии, при которых количество ретикулоцитов повышено, получили назва¬
ние регенераторных анемий: норморегенераторные (индекс продукции от 2 до 3),
гиперрегенераторные (индекс продукции более 3). Анемии, при которых количество
ретикулоцитов понижено (индекс продукции менее 2), получили название гипореге-
нераторных анемий.
В большинстве практических лабораторий количество ретикулоцитов выдается
в абсолютном количестве, приходящихся на 1000 эритроцитов. И хоть это не совсем
правильно, это следует учитывать.

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
519
Хроническая
постгеморрагическая
анемия
Гипопластическая
анемия
Многолетняя
кровоточивость
может закончиться
гипорегенераторной
гипопластической
анемией
Аплазия
Цветной показатель
1 п ч 1
О Q
up
W
U, У
Сывороточное железо
постоянно резко
снижено
Рис. 16.3. Цветовой показатель при анемиях (по рис. проф. В.С. Смоленского)
16.5.	Гемолитические анемии
Этим термином обозначают анемические состояния, развивающиеся вследствие
повышенного разрушения эритроцитов; ГА характерна для большой группы заболе¬
ваний, общим признаком которых служит ускоренный распад эритроцитов и укоро¬
чение их жизни (до 2-3 нед. вместо 3-4 мес.).
При повышенном гемолизе наблюдаются нормохромная анемия, ретикулоци-
тоз, желтуха (увеличение уровня билирубина крови за счет неглюкуронированного,
повышенное выделение стеркобилина с калом и уробилина с мочой). Часто отмеча¬
ется повышение уровня сывороточного железа.
В зависимости от вызывающих их механизмов ГА подразделяют на подгруппы
(рис. 16.4). Они приведены в табл. 16.1.
До 1% населения мира поражены ГА. Этот вид анемии подразделяют в зависимо¬
сти от: 1) места разрушения эритроцитов (внутри- и внеклеточные ГА); 2) этиологии
(наследственные и приобретенные); 3) патогенеза.
Обычно ГА развиваются при дефекте эритроцитарных ферментов, патологии
молекул гемоглобина, при неполноценности мембран эритроцитов и структур,
определяющих их целостность, а также в результате нарушения путей их передви¬
жения по микроваскулярному руслу (гиперспленизм, микроангиопатии), от воздей¬
ствия антител, микроорганизмов и токсинов.

520
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 16.1
Гемолитические анемии
Дефект эритроцитов
Внешнее воздействие на эритроциты
Нарушения мембраны:
♦	наследственный микросфероцитоз, ова-
лоцитоз, стоматоцитоз;
♦	дефект факторов стабильное™ (мембран¬
ного ингибитора реактивного лизиса, гли-
козилфосфатидил-инозитола и др.);
♦	пароксизмальная ночная гемоглобину¬
рия;
♦	нарушения липидного слоя — шпоро¬
образная анемия
Иммунный гемолиз (холодовые и тепловые анти¬
тела).
Особенности кровотока (гиперспленизм, микро-
ангиопатии, протезы клапанов, аппарат искус¬
ственного кровообращения, гемодиализ и др.).
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура,
ГУС, синдром ДВС.
Инфекции: внутриэритроцитарные паразиты —
малярия, бартонеллез (лихорадка Оройе), тран¬
шейная лихорадка, болезнь кошачьих царапин,
бабезиоз.
Сепсис (клостридии, пневмококки, стафилококки,
коли).
Интоксикации: медь (болезнь Вильсона), укусы
змей (кобра!), пауков.
Механическая травма.
Маршевая гемоглобинурия
Дефект внутриэритроцитарных
ферментов:
♦	пируваткиназы;
♦	глюкозофосфатизомеразы;
♦	глутатиона;
♦	глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
(Г-6-ФД) и др.
Дефект гемоглобинов:
♦	гемоглобинопатии;
♦	талассемии и др.
Врожденные
ЬЭритроцитопатии
1.	Врожденная сфероцитарная
гемолитическая анемия
Минковского-Шоффара)
2.	Врожденные несфероцитарные
гемолитические анемии,
энзимодефи цитн ые
II. Гемоглобинопатии
Ч.Талассемия
2.	Дрепаноцитоз, S-гемоглобинопатия
3.	С, D, E, G, М и др. гемоглобинопатии
Приобретенные
(по классификации Н.А. Алексеева)
I. Острые
1.	Гемолитическая болезнь
новорожденных
2.	Пароксизмальная (холодовая)
гемоглобинурия
3.	Маршевая гемоглобинурия
4.	Токсические гемолитические
анемии
5.	Инфекционные
6.	Посттрансфузионные
II. Хронические
1.	Аутоиммунная гемолитическая
анемия
2.	Гемолитическая анемия
с постоянной гемосидеринурией
и пароксизмальной ночной
гемоглуби нурией (Б. Маркиафава)
3.	Симптоматические гемолитические
анемии и желтухи
Рис. 16.4. Классификация ГА (по рис. проф. В.С. Смоленского)

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
521
16.5.1.	ГА, развивающиеся при неполноценности мембран эритроцитов
и структур, определяющих их целостность (мембранопатии)
После установления наличия гемолиза следует обращать внимание на внеш¬
ний вид эритроцитов. При этом анемии подразделяют на сфероцитарные и несфе-
роцитарные. Сфероцитарные анемии характеризуются отсутствием у эритроцита
центрального просветления. Этот дефект определяется тем, что эритроцитарная
мембрана, поддерживаемая внутриклеточными белками (анкирин, спектрин и др.),
нарушена и не обеспечивает нормальной формы клетки. При неполноценности лю¬
бого из указанных белков нарушаются структура и свойства мембраны, а эритро¬
циты подвергаются преждевременному разрушению. При нарушениях мембраны
эритроцитов развиваются наследственный микросфероцитоз, элипсоцитоз (или
овалоцитоз), стоматоцитоз и др.
При отсутствии сфероцитоза ГА обозначаются как несфероцитарные. К ним от¬
носят анемии, обусловленные ферментными нарушениями: недостатком формиро¬
вания АДФ из-за дефектов в гликозилировании (95% случаев в пируваткиназе, 4%
случаев — в глюкозофосфатизомеразе), в работе гексозомонофосфатного шунта.
При дефекте фермента Г-6-ФД нарушается защита мембраны эритроцита и молекул
гемоглобина от экзогенного окисления, которое может вызываться лекарствами.
В мире этой патологией страдают более 200 млн человек, больше всего в Африке,
Средиземноморье и Китае.
Наследственная микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффа¬
ра) — самый распространенный вид ГА у лиц североевропейского происхождения.
Частота ее составляет 1:2500-5000. Для этого заболевания характерны анемия раз¬
ной степени выраженности, преходящая желтуха, спленомегалия и положитель¬
ный эффект от спленэктомии. К белкам, определяющим состояние эритроцитарной
оболочки, относятся спектрины аир, анкирин, паллидин, актин, белок 4.1, белок
3, отвечающий за анионный обмен, и стоматин. Они входят в состав каркаса эри¬
троцита, связывая двойной липидный поверхностный слой клетки с ее цитоскеле¬
том, и определяют образование двояковогнутой формы эритроцита. При данной
патологии эритроцит становится сферообразным и уменьшается в диаметре. При
прохождении таких клеток через селезеночные фильтры происходит их избыточ¬
ное разрушение. Гемолиз способствует активизации эритропоэза, который может
нивелировать анемию. У таких больных описаны случаи разрастания красного кро¬
ветворного ростка в трубчатых костях и экстрамедуллярно, даже в средостении.
Болезнь Минковского-Шоффара неоднородна. Так, у отдельных лиц отмечается
наследуемый качественный и количественный дефекты а- или (3-спектринов, у 50%
определяются дефекты анкирина, у 25% — белка 3 и т.п. Возможно, что это обуслов¬
ливает разнообразие клинической картины. Сама анемия может быстро прогресси¬
ровать и даже быть «молниеносной», но может оказаться незначительной и даже от¬
сутствовать. Разрушение эритроцитов приводит к желтухе, имеющей непостоянный
харатер, а также к образованию камней в желчном пузыре и развитию желчекамен¬
ной болезни. У отдельных больных возможны холецистит, холангит, а в некоторых
случаях и ЦП.
Диагноз устанавливается при обнаружении в крови малых размеров эритроци¬
тов, лишенных центрального просветления, и при выявлении их сниженной осмо¬

522
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
тической резистентности. Первая особенность обнаруживается при микроскопиче¬
ском исследовании крови, а вторая проверяется простейшей лабораторной пробой.
Важно иметь в виду, что современные методы определения среднего объема эри¬
троцитов могут ввести врача в заблуждение, так как у пациентов с наследственным
микросфероцитозом этот показатель находится в пределах нормы. Самым эффек¬
тивным методом лечения данного вида анемии на сегодня является спленэктомия.
Дефекты структуры эритроцита могут проявляться и иными вариантами — сто-
матоцитозом, овалоцитозом, ксероцитозом и др.
Среди ГА, возникающих вследствие внутрисосудистого гемолиза, следует вы¬
делить пароксизмальную ночную гемоглобинурию (болезнь Маркиафавы-Микеле).
Клинически она проявляется спонтанной пароксизмальной ночной гемоглобинури-
ей, которая объясняется разрушением эритроцитов в случаях снижения pH внутри
сосудистого русла. Это происходит исключительно по ночам. Обнаружено, что у
пациентов формируются две популяции эритроцитов и патологическая популяция
эритроцитов подвергается разрушению сразу же после выхода на периферию из КМ.
Предполагается, что патологическая популяция эритроцитов имеет дефекты в мем¬
бране, которая крайне чувствительна к действию комплемента. Диагноз подтверж¬
дается пробой Ham-Dacie, устанавливающей повышенную чувствительность эри¬
троцитов к кислой среде, и при проведении сахарозного теста. Болезнь вызывается
наследуемыми дефектами мембранного ингибитора реактивного лизиса, гликозил-
фосфатидилинозитола. При этой анемии повышен уровень свободного НЬ в крови,
а в моче определяется гемосидерин.
16.5.2.	Болезни, вызванные нарушениями структуры гемоглобина
ГА при неполноценных гемоглобинах
К самой частой причине гемолиза следует отнести дефекты структуры НЬ,
гемоглобинопатии. Заболевания, которые вызваны дефицитом одной из глобино-
вых цепей молекулы НЬ, носят название талассемий. Болезни, вызванные наруше¬
ниями структуры глобинов ой цепи, называют гемоглобинозами.
Различают следующие виды ГА.
1.	Наследственные.
Аномальные НЬ (гемоглобинопатии): серповидно-клеточная анемия; неста¬
бильный гемоглобин; аномальное сродство к кислороду.
Талассемии: а-талассемия; (3-талассемия.
Метгемоглобинемия (дефект метмоглобинредуктазы).
2.	Приобретенные.
Токсическая сульфгемоглобинемия. Токсическая карбоксигемоглобинемия. Ток¬
сическая метгемоглобинемия.
Неправильные гемоглобины приводят к нарушениям физико-химических
свойств клетки, что способствует образованию внутри эритроцита желатинозной
субстанции, называемой тектоидом. Внутриклеточная среда может уплотняться и
нарушать способность эритроцита изменять свою форму при прохождении им че¬
рез капилляры в селезенке.
Серповидно-клеточная анемия (дрепаноцитов, гемоглобиноз S). Дефекты в струк¬
туре белковых цепей гемоглобина у пациентов с серповидно-клеточной анемией

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
523
впервые были описаны Лайнусом Полингом (Linus Pauling) в 1949 г., который по
праву считается отцом молекулярной патологии.
При микроскопии периферической крови при данном виде ГА выявляются
эритроциты с измененной формой — в виде серпа. Замещение валина на глютами¬
новую кислоту в 6-й позиции (3-цепи НЬ приводит к формированию белка, у кото¬
рого снижена способность к растворению при низкой степени насыщения кисло¬
родом вдыхаемого воздуха. Он обладает особыми электрическими свойствами, что
устанавливается при электрофорезе. Данный НЬ получил название гемоглобина S
(HbS — серповидно-клеточный гемоглобин).
При гипоксических состояниях, ацидозе, дегидратации, лихорадке в эритроците
формируются гелеобразные тектоидные структуры, которые приводят к нарушению
эритроцитарной мембраны и разрушению эритроцита. Изменение формы нарушает
процесс прохождения эритроцитов через капилляры, где образуются окклюзирую-
щие пробки. На уровне селезеночных капилляров это приводит к дистрофиям, ин¬
фарктам, а впоследствии к атрофии селезенки. При повышении концентрации HbS,
которая достигает 80% у гомозиготных пациентов, формирование тектоидов воз¬
можно даже при нормальном насыщении крови кислородом.
Гетерозиготы серповидно-клеточной анемии встречаются у 8% чернокожих аме¬
риканцев, гомозиготы составляют 0,16%.
Клиническая картина характеризуется различными сочетаниями трех синдро¬
мов — сосудисто-окклюзионного, инфекционного и гемолитического.
Сосудисто-окклюзионный синдром возникает при обтурации мелких сосу¬
дов конгломератами разрушенных эритроцитов и фибрина. Проявляется вне¬
запной болью в костях, груди, животе. Часто наблюдается синдром «нога-рука»
в виде развития дактилитов, отечности и уплотнения кожи рук и ног. В патоло¬
гический процесс могут быть вовлечены любые кости, что сопровождается лихо¬
радкой, эритемой, лейкоцитозом. Возможны выпоты в полость сустава, некрозы
костей. Внутрипеченочное образование окклюзий может привести к гепатомега-
лии с холестазом, что иногда ошибочно принимают за приступ холецистита. Ок¬
клюзии могут возникать в сосудах ЦНС, легких, кожи. Обтурация сосудов при¬
водит к образованию кожных язв, инфарктов селезенки, ХПН, гиперурикемии,
нефротического синдрома. Поражение глаз может проявляться ретинопатией
и слепотой.
Инфекционный синдром — наиболее частая причина смерти больных. Особо
опасны для больных с этим видом анемии инкапсулированные грамотрицательные
и грамположительные микробы, особенно пневмококки и палочка инфлюэнцы, ко¬
торые вызывают пневмонию, менингит, пиелонефрит, сепсис, остеомиелит. Инфек¬
ции прогрессируют быстро, иногда молниеносно. Часто они служат первым призна¬
ком болезни, но иногда накладываются на сосудисто-окклюзионный синдром. Это
создает трудности и в диагностике, и в лечении.
Гемолитический синдром — гемолиз при этой патологии чаще всего внутрисо¬
судистый и ведет к потере организмом Fe. Кроме того, у больных отмечается повы¬
шенная потребность в фолиевой кислоте.
Гипоксия тканей стимулирует усиление кроветворения, которое может осущест¬
вляться и экстрамедуллярно, что нередко приводит к выраженной деформации ко¬
стей скелета. Гипоспленизм, который возникает вследствие повторных инфарктов

524
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
селезенки, проявляется лейко- и тромбоцитозом. Часто отмечается формирование
камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
Иногда развивается острая анемизация без признаков гемолиза. Причины ее
до конца неясны. Предполагают, что это происходит в результате скопления, сек¬
вестрации эритроцитов в селезенке. Не исключено, что преходящий парез крове¬
творения вызывает вирусная инфекция (парвовирус), которая действует народо¬
начальные клетки эритропоэза. При этом показатели билирубина в норме, а уро¬
вень ретикулоцитов снижен. Через 10-12 дней обычно отмечается спонтанное
выздоровление.
16.5.3.	Дефекты гемоглобиновых цепей
При иных генетических дефектах происходит нарушение целой цепи глобина,
в результате чего образуется патологический гемоглобин. Дефекты гемоглобиновых
цепей многочисленны. Среди них различают «нестабильные» гемоглобины Кельн,
Цюрих, метгемоглобинемии, гемоглобин С в Африке, гемоглобин Е на Дальнем Вос¬
токе и др. Дефекты гемогло биновых цепей могут проявляться денатурацией моле¬
кул НЬ и формированием так называемых телец Гейнца.
Талассемия, или болезнь Кули, была впервые описана у итальянцев в США Т. Со-
oly и Р. Lee в 1925 г. Позднее ее описали у жителей Средиземноморья.
Клинически талассемии характеризуются анемией, желтухой, спленомегалией.
Наряду с гемолизом наблюдаются тромботические осложнения, которые нередко
служат причиной инфарктов различных органов. Часто поражаются кожа, головной
мозг, селезенка, легкие. Нередки инсульты, гипертензия малого круга кровообраще¬
ния, снижение иммунитета. Обострениям могут способствовать гипоксические со¬
стояния, инфекции, обезвоживание.
Талассемия представляет собой гемоглобинопатию, при которой наблюдается
снижение продукции любой из глобиновых цепей. При нарушении образования
всей a-цепи развивается а-талассемия. При этом формируется НЬ, состоящий из
(3- и у-цепей, а иногда целиком только из (3-цепей ((34). Такой НЬ назван гемогло¬
бином Барта. При нарушении синтеза (3-цепи возникает (3-талассемия. ГА может
развиться и при структурной аномалии отдельной цепи (гемоглобин Е). При этом
диагноз может быть точно точно поставлен лишь в ходе проведения электрофореза
гемоглобина или генетического тестирования.
а-талассемия. За формирование a-цепи глобина отвечают четыре гена (по два
на гаплоидной хромосоме). Мутация всех четырех генов несовместима с жизнью.
Мутация одного из генов не вызывает анемию и микроцитоз. Таких лиц называ¬
ют «безмолвными носителями». Мутация двух из четырех генов обычно являет¬
ся причиной микроцитоза и мягкой анемии, что служит характерными чертами
а-талассемии. Мутация трех генов приводит к избытку (3-цепей и к формированию
тетрамера. В результате развивается тяжелая анемия на фоне микроцитоза. Электро¬
форетическая картина НЬ в первом случае нормальна и явно нарушается лишь при
Н-гемоглобине. Генетическое тестирование (ПЦР и анализ Southern blot) позволя¬
ет выявить молекулярный дефект даже при «намеке на а-талассемию» (a-talassemia
trait). Предположительный диагноз может быть сделан уже при анализе наслед¬
ственности и этнической принадлежности даже без исследования ДНК.

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
525
/3-талассемия. Контроль за формированием (3-глобиновой цепи осуществляется
двумя генами, которые находятся в гаплоидной хромосоме. При мутации одного из
двух генов болезнь может проявляться слабо, в виде «намека». При мутации обоих
генов имеет место определенная клиническая симптоматика.
При (3-талассемии может отмечаться повышение уровня Hb А2 (a d ), величина
которого достигает 6-10, при норме 2%. Уровень НЬ А2 может не повышаться в тех
случаях, когда одновременно наблюдается дефицит железа. При (3-талассемии элек¬
трофорез выявляет обычно Hb F (а у ). Небольшое повышение его уровня может
быть обнаружено при гетерозиготном варианте наследования. Электрофоретиче¬
ское исследование НЬ при (3-талассемии может оказаться информативным, в связи
с чем необходимость в генетическом исследовании исчезает.
Талассемия со структурной аномалией глобиновой цепи. Микроцитарный фено¬
тип при наличии гемолиза могут вызывать некоторые структурные гемоглобино¬
патии с дефектом синтеза отдельной цепи глобина. НЬ Е, гемоглобин Лепор и др.
выявляются с помощью электрофореза гемоглобина.
Клиническая картина а-талассемии определяется типом нарушений формиро¬
вания НЬ. При выпадении четырех генов a-цепи плод нежизнеспособен и погибает
внутриутробно. При выпадении трех генов формируются НЬ Н (тетрамер (3-цепей
у взрослых) или Барт (тетрамер у-цепей). Клиника характеризуется гипохромной
микроцитарной анемией. Цветовой показатель при этом очень низкий — 0,4 и даже
0,3. В крови наблюдается большое количество мишеневидных клеток, выражены ре-
тикулоцитоз и признаки фрагментации эритроцитов. Отмечаются гемолитическая
желтуха и значительная спленомегалия.
При выпадении двух генов анемия может быть выражена слабо, так же как
и спленомегалия. Гипохромия эритроцитов постоянна и часто приводит к ошибоч¬
ному диагностированию ЖДА. При дефекте одного генетического локуса клиниче¬
ские проявления в основном отсутствуют. Таких лиц обозначают как «молчаливых
носителей».
При (3-талассемии в случае поражения обоих генов отмечаются выраженная ане¬
мия, нарушение формирования и роста костей вследствие гиперактивации гемопо¬
эза, задержка роста. Кожа имеет, как правило, медную окраску — она бледно-желтая
с отложениями меланина, лицо специфическое, получившее название «лицо бурун¬
дука». У больных определяется массивная гепатоспленомегалия. Анемия выражена
значительно и больным необходимы постоянные гемотрансфузии. Без них больные
не доживают до 20 лет.
При поражении одного гена развивается малая талассемия. Для нее характерны
анемия и микроцитоз. Средний объем эритроцитов снижен (менее 70 мкм3). В кли¬
нической картине преобладают слабость и быстрая утомляемость.
Для лечения используют частые гемотрансфузии, спленэктомию, десферрокса-
мин. Оптимальный способ — трансплантация костного мозга.
16.5.4. ГА при недостаточности ферментных систем, обеспечивающих
жизнеспособность эритроцита
Наиболее распространены дефекты пируваткиназы, глюкозофосфатизомеразы
и Г-6-ФД (рис. 16.5).

526
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Рис. 16.5. ГА при дефекте Г-6-ФД (рис. проф. В.С. Смоленского)
Определенные вещества, такие, как конские бобы или их пыльца, лекарства —
антималярийные, сульфаниламиды, нитрофураны, анальгетики и др., — могут
спровоцировать быструю анемизацию, так называемый гемолитический криз.
Диагностика ГА представлена на рис. 16.6.
Ретикулоцитоз
Врожденная
гемолитическая
микросферо-
цитарная
анемия,
спленомегалия
Нормо-
хромный
эритроцит
Гипер-
хромный
макроцит
(метал оцит)
Нормо-
хромный
микроцит
Гипо¬
хромный
нормоцит
Гипо¬
хромный
макроцит
Гипо¬
хромный
микроцит
•
•
•
О
О
О
Величина
Норма
Больше
нормы
Меньше
нормы
Норма
Больше
нормы
Меньше
нормы
Концентрация
гемоглобина
Норма
Норма
Норма
Понижена
Понижена
Понижена
Дефицитный
фактор
Витамин В,2,
фолиевая
кислота
Железо
Витамин В, г
фолиевая
кислота,
железо
Железо
Эритро цитограмма
/ важный метод при дифф. диагн. \
I	при анемии	\
Микросфероцитоз	Макроанизоцитоз
Рис. 16.6. Диагностика ГА (по рис. проф. В.С. Смоленского)

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
527
16.5.5.	Приобретенные гемолитические анемии
Приобретенные ГА подразделяют в зависимости от того, каковы конкретные
причины разрушения эритроцитов. Выделяют иммунные ГА; анемии, вызванные
механическим внешним воздействием; анемии, обусловленные действием токсич¬
ных веществ, и др.
Иммунные ГА. Основная заслуга в понимании механизма развития этих анемий
принадлежит французу Жану Доссе (Jean Dausset), который в 1980 г. получил Нобе¬
левскую премию по медицине «за открытие определенных генетически детермини¬
рованных структур на поверхности клеток, которые регулируют иммунологические
реакции».
Иммунные ГА вызываются влиянием на эритроциты иммуноглобулинов, взаи¬
модействующих с системой комплемента и клетками макрофагально-фагоцитарной
системы.
Почти 95-98% иммунных ГА связаны с воздействием на эритроциты IgG и лишь
2-5% — IgM, IgA и др. Фрагмент Fc IgG способен активировать деятельность макро¬
фагов-фагоцитов, а иные классы иммуноглобулинов этим свойством не обладают.
Наличие иммунных механизмов в развитии гемолиза определяют с помощью
проб Кумбса. Суть этих проб в том, что добавление к эритроцитам обследуемого
антисыворотки, содержащей антитела против IgG и компонента комплемента С3,
приводит к их агглютинации при наличии иммуноглобулина на их поверхности
(прямая проба Кумбса). Наличие у эритроцитов способности осаждать IgG на себе
определяется с помощью непрямой пробы Кумбса. При этом антисыворотку про¬
тив IgG добавляют к нормальным эритроцитам, заранее обработанным сыворот¬
кой крови обследуемого. В большинстве случаев антитела против эритроцитов вы¬
являются при обычной температуре. Гемолиз при этом носит название «теплового
иммунного гемолиза». Чаще он возникает у пациентов с лимфопролиферативными
заболеваниями — лейкозами, ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами, с си¬
стемными заболеваниями соединительной ткани (СКВ и др.), при различных ви¬
русных инфекциях и лечении определенными лекарственными средствами. Следу¬
ет учитывать, что одни лекарства могут вызывать прямое повреждение некоторых
белков эритроцитарной мембраны (а-метилдопа), а другие оседают на мембране и
вызывают выработку антител против образующегося ими комплекса (пеницилли-
ны, хинидины и др.).
При некоторых инфекциях (цитомегаловирус, микоплазма) создаются условия
для иммунного гемолиза только при пониженной температуре за счет холодовых
иммуноглобулинов. Холодовые ГА описаны у больных лимфомами, сифилисом, но
часто причина их остается неизвестной.
ГА, вызванные внедрением в эритроцит микробов. Наиболее известной формой
паразитарного воздействия на эритроциты является малярия, уносящая ежегодно
от 1 до 3 млн жизней. Малярийные плазмодии развиваются внутри эритроцитов
синхронно, синхронно же разрушают эритроциты и вызывают гемолитический
криз. Это сопровождается лихорадкой, сердцебиением, спутанностью сознания,
умеренной анемией и желтухой. Одномоментно происходит разрушение не более
чем 2% циркулирующих эритроцитов.
Лихорадка Оройе, или перуанская бородавка, вызывается микробом Bartonella
bacilliformis. Микроб, переносимый насекомым Phlebotomus, проникает в эритроцит

528
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
и приводит к деструкции клетки, что сопровождается головной болью, лихорадкой,
ознобом, помрачением сознания и острой анемизацией. В крови выявляются ма-
кроцитоз эритроцитов, пойкилоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть
до миелоцитов при нормальном количестве лейкоцитов. При микроскопии в крови
выявляются многочисленные микроорганизмы. У перенесших лихорадку впослед¬
ствии формируются ангиоматозые бородавки. Единство лихорадки Оройе и перу¬
анской бородавки было доказано перуанским студентом-медиком Даниелем Карри¬
оном (D. Carrion). В 1885 г. он ввел себе кровь больного с перуанской бородавкой,
чем и вызвал лихорадку Оройе, закончившуюся для него смертью.
Бабезиоз — заболевание, вызываемое простейшими из семейства Babesia. Они
переносятся в организм человека укусами клеща. В клинической картине отмеча¬
ются лихорадка, потливость, озноб, мышечная боль, утомляемость, спленомегалия,
ГА, которая сопровождается желтухой, гемоглобинемией и почечной недостаточно¬
стью. Своевременное лечение хинином и клиндамицином обычно приводит к вы¬
здоровлению.
ГА вследствие воздействия токсинов. Известны ГА, возникающие при действии
химических веществ: мышьяка, свинца, хлоратов.
Ускоренное разрушение эритроцитов может происходить при септических со¬
стояниях. Наиболее выраженный гемолиз описан при поражении Clostridium welchii.
Микроб обладает способностью нарушать мембрану эритроцита, воздействуя на
лецитин, и вызывать разрушение клетки. Описаны случаи гемолиза при действии
бактериальных токсинов в ходе сепсиса, вызванного бактерией С. perfringens, гемо¬
литическим стрептококком, пневмококком, стафилококком и даже E. coli.
Гемолиз эритроцитов описан при укусе змей. При воздействии ядов змей развива¬
ется внутрисосудистое свертывание крови за счет неполноценных фибрин-мономеров.
ГА при воздействии физических факторов. В литературе упоминаются случаи
механического разрушения эритроцитов у больных с протезами клапанов сердца,
при выраженной кальцификации клапанов, после операций с применением аппара¬
та искусственного кровообращения. Очень часто гемолиз отмечается при ТТП, ГУС,
эклампсии, УП и др.
16.6.	Гипопролиферативные анемии
Типопролиферативные (дизэритропоэтические) анемии развиваются при неспо¬
собности КМ вырабатывать необходимое количество эритроцитов в единицу вре¬
мени.
По своему происхождению гипопролиферативные (дизэритропоэтические) ане¬
мии подразделяются на две группы. В одну входят анемии, развившиеся вследствие
недостатка определенных факторов, которые требуются для нормального гемопоэ¬
за. Во вторую группу объединяют анемии, при которых причина несостоятельности
КМ пока непонятна.
В первой группе главное место занимает ЖДА. Гипопролиферация эритроидно-
го ростка встречается и при воспалительных заболеваниях, болезнях почек, печени,
гипотиреозе, гипокортицизме, гиперпаратиреоидизме, пангипопитуитаризме, бел¬
ковой недостаточности (голодание, вегетарианство) и при алкоголизме.

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
529
16.6.1.	Железодефицитные анемии
Это гипохромная, нормо-, микроцитарная анемия, развивающаяся в результате
недостатка Fe в организме человека.
Факторы, влияющие на усвоение железа, представлены на рис. 16.7.
ФАКТОРЫ
•	Анемии
Fe-дефицитные
Гемолитические
Постгеморрагические
Сидероахрестические
Атрансферриновые
•	Гипоксия
•	Кобальт
•	Цирроз печени
•	Портокавальный шунт
•	Болезни поджелудочной
железы
•	Беременность
•	Гемохроматоз
•	Витамин С
•	Сорбит
•	Кальций
Ослабляющие
всасывание
Fe
•	Перегрузка Fe
•	Апластическая анемия
•	Синдром нарушенного
всасывания
•	Почечная
недостаточность
•	Фосфаты
•	Панкреатин
Рис. 16.7. Факторы, влияющие на усвоение железа (по рис. проф. В.С. Смоленского)
При дефиците Fe наблюдается «сидеропенический синдром», который проявля¬
ется ломкостью ногтей и волос, извращением вкуса, мышечной слабостью. Эти при¬
знаки анемии часто исчезают после назначения препаратов Fe еще до того, как будет
отмечен прирост уровня гемоглобина.
Диагноз ЖДА ставят на основании изучения обмена Fe в организме: определе¬
ния содержания сывороточного Fe, железосвязывающей способности сыворотки,
уровня насыщенного и ненасыщенного трансферрина в крови. Иногда необходимо
определение уровня ферритина в сыворотке крови, на основании чего можно су¬
дить об истинном истощении запасов Fe в организме. Диагностика ЖДА, исходя из
одного лишь цветового показателя осуществляться не должна, так как есть боль¬
шая группа сидероахрестических анемий, возникающих вследствие невозможности
введения Fe в гем (при дефиците гемосинтетазы, гемоглобинсинтетазы, отравлении
свинцом, острых воспалительных заболеваниях), которые также протекают с низ¬
ким цветовым показателем. ЖДА обычно развиваются вследствие хронической

530
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
кровопотери из ЖКТ (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенные пора¬
жения желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли кишечника, дивертикулиты,
телеангиэктазии, геморроидальные кровотечения), вследствие носовых, маточных
кровотечений, гиперменорреи, повышенной потребности организма в Fe (рис. 16.8),
которая не восполняется с пищей (подростки, беременные), ограничением потре¬
бления Fe (дефицит в рационе мясной пищи, отказе от него по этико-моральным
соображениям), нарушение всасывания Fe (энтеропатии, гастрэктомии, резекция
желудка) (рис. 16.9).
Происхождение Fe-дефицитных состояний
Сниженная
Сниженное
Повышенный
Повышенная
доставка
всасывание
расход
утечка
Fe
Fe
Fe
Fe
Старческая
Анацидная
Хронические
Кровотечения
беспомощность
секреция
инфекции
желудочно-
кишечные,
Анорексия
Синдром
Ревматическая
почечные
нарушенного
лихорадка
идр.
всасывания
Стеаторея
Fe-дефицитная анемия
Рис. 16.8. Причины ЖДА (по рис. проф. В.С. Смоленского)
Болезни органов пищеварения,
сопровождающиеся кровотечениями
Болезнь Рандю-Ослера
Варикозное расширение вен
пищевода при циррозе печени
Грыжа пищеварительного
отверстия диафрагмы
Греморрагический гастрит,
в том числе лекарственный
Пептическая язва
Дивертикул Микели
Язвенный колит
Рак сигмы
Геморрой
Частота Fe-дефицитной
анемии
у женщин различного
возраста
Рис. 16.9. Болезни ЖКТ, сопровождающиеся кровотечением (по рис. проф. В.С. Смоленского)

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
531
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При повышении внутрибрюшного
давления область пищеводно-желудочного соединения и даже дно желудка могут
выходить за диафрагму в грудную полость. С возрастом, по мере ослабления свя¬
зочного аппарата и, возможно, вследствие увеличения диафрагмального отверстия,
это явление становится более выраженным и отмечается почти в 60% случаев у лю¬
дей на шестом десятке жизни. В области желудочного грыжевого мешка возникают
изъязвления, которые могут сопровождаться кровопотерями. Этому способствует
венозный стаз с повышением венозного давления, усиливающего кровоточивость.
Геморроидальные кровотечения. В области прямой кишки у человека имеют¬
ся кавернозные образования, содержащие кровь. Их различают по месту положе¬
ния — внутренние и наружные. Внутренние кавернозные тела располагаются в под¬
слизистой основе прямой кишки над аноректальной линией. Наружные находятся
в подкожном слое области промежности, окружая анальный канал. В силу различ¬
ных причин — застоя крови, повышения давления в малом тазу, особенностей со¬
единительной ткани человека, они могут увеличиваться в размерах и превращаться
в опухолевидные узловатые образования геморроидальные узлы (от греч. слова —
haiemorrhois, кровотечение). Геморрой возникает во время беременности и при ро¬
дах; при запорах и подъемах тяжестей. Важными проявлениями геморроя, кроме
образования узлов, служат боли в области анального отверстия и кровоточивость,
которая часто остается незамеченной.
Маточные кровотечения. У каждой женщины, у которой менструация длится
более пяти дней или же при менструации интенсивная кровопотеря длится более
трех дней, следует ожидать развитие в организме дефицита Fe. Во всех таких случаях
следует подозревать нарушение гемостаза, которое требует верификации.
Кровотечения из кишечника чаще всего развиваются при полипозе кишечника,
синдроме Пейтца-Егерса, дивертикулах кишечника.
Полипов кишечника. Полип — это образование из эпителиальных клеток, кото¬
рый может быть доброкачественным (адематозные полипы), злокачественным, бы¬
стропрогрессирующим (полипозная карцинома).
У полипов размерами менее 1 см очаги злокачественных клеток обнаруживают¬
ся в 1% случаев. У полипов диаметром более 2 см злокачественные клетки выявля¬
ются в 50% случаев. Наиболее опасны ворсинчатые полипы.
Синдром Пейтца-Егерса характеризуется наличием множественного гематома-
тозного полипоза, захватывающего толстую и тонкую кишку, что сочетается с мела¬
нотическими пятнами на губах и слизистых оболочках. Озлокачествление полипа
происходит часто. Необходимо тщательное гистологическое исследование биоптата.
Дивертикулы кишечника. Это выпячивания всей стенки кишечника или толь¬
ко ее слизистой оболочки. Они обнаруживают у 20-50% лиц старше 50 лет. Дивер¬
тикулы встречаются в любом отделе кишечника, но наиболее часто локализуются
в толстой кишке. Дивертикул Меккеля, который представляет собой незакрытый
омфало-мезентериальный проток, выявляется у 2% взрослых. Кровоточивость из
дивертикулов чаще всего обусловлена образованием в них фекалитов, каловых кам¬
ней, которые способны вызывать пролежни и повреждения слизистой оболочки,
а также воспалительными процессами — дивертикулитами. Анемии при диверти¬
кулах развиваются часто. Обычно это ЖДА, обусловленная хронической кровопоте-
рей, но иногда, при развитии феномена избыточного размножения бактерий в поло-

532
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
сти дивертикула, возможно развитие и мегалобластной анемии из-за потребления
бактериями кобаламина — витамина В (рис. 16.10).
Труднораспознаваемые заболевания, вызывающие
Fe-дефицитную анемию
При отсутствии крови в кале
Микседема
Сидероахрестическая
Рис. 16.10. Труднораспознаваемые заболевания, вызывающие ЖДА (по рис. проф. В.С. Смоленского)
16.6.2.	Сидероахрестические анемии
Это большая группа гипохромных анемий, возникающих вследствие невозмож¬
ности введения Fe в гем из-за дефекта разных ферментов. Описаны анемии вслед¬
ствие дефектов гемосинтетазы, феррохелатазы, гемоглобинсинтетазы и др. В этих
случаях снижение уровня эритроцитов также сопровождается низким цветовым
показателем.
Анемии при отравлении свинцом (сатурнизм). Хроническая интоксикация свин¬
цом, вызванная профессиональными факторами или хроническими бытовыми от¬
равлениями (питание из неправильно глазированной посуды), приводит к развитию
анемии вследствие дефектов ферментов, образующих гем: гемсинтетазы, гемогло¬
бинсинтетазы, синтазы аминолевулиновой кислоты, а также в силу непосредствен¬
ного воздействия на эритроциты свинца, циркулирующего в крови.
В крови выявляется гипохромная анемия с низким цветовым показателем, нали¬
чием сидероцитов, сидеробластов. Уровень Fe в сыворотке всегда повышен. Кроме
анемии наблюдаются приступы боли в животе, периферические парезы и парали¬
чи. Иногда анемия может быть нормохромной. В связи с этим диагностику следует
обосновывать определением предшественников формирования гема и уровня свин¬
ца в крови и моче. В моче выявляется повышенное содержание копропорфирина
и 5-аминолевулиновой кислоты, в крови и моче обнаруживают свинец.

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
533
16.6.3.	Анемия хронических заболеваний (АХЗ)
Обнаружение анемии у пациентов с хроническими заболеваниями обычно со¬
провождается активными поисками ее причины, но чаще всего они остаются безре¬
зультатными. Современное представление о патогенезе данного вида анемий пред¬
полагает угнетение продукции эритроцитов в КМ вследствие снижения продукции
эритропоэтина или нарушения его восприятия клетками КМ.
АХЗ нередко выявляется у больных СД, диффузными заболеваниями соедини¬
тельной ткани, хроническими инфекциями, при опухолях. Чаще всего АХЗ быва¬
ет нормоцитарной, но иногда может быть гипохромной микроцитарной. Следует
знать, что уровень Fe сыворотки и уровень насыщения трансферрина часто снижен,
как и при ЖДА. Единственным дифференциально-диагностическим критерием, ко¬
торый позволяет подтвердить АХЗ и отличить ее от железодефицитных состояний,
является уровень ферритина сыворотки крови, который бывает нормальным или
повышенным.
16.6.4.	Гипопластические и апластические анемии
Это нормохромные нормоцитарные анемии, сочетающиеся с низким уровнем
ретикулоцитов в периферической крови. Среди них выделяют следующие типы:
апластическая анемия, парциальная аплазия эритроидного ростка, миелодиспла-
стический синдром и панмиелофтиз.
Гипопластические и апластические состояния возникают в результате умень¬
шения эритропоэтических потенций СК. Причиной этому может служить интокси¬
кация (бензолом, растворителями, инсектицидами), воздействие лучевой энергии,
вирусы. Описаны гипоплазии КМ при вирусах гепатита, Эпштейна-Барр, парво-
вируса В , ВИЧ, при приеме лекарств. Известны более 15 классов лекарственных
препаратов, после приема которых отмечена аплазия КМ. Иногда возникновение
гипопластических анемий совпадает с беременностью, системными заболеваниями
соединительной ткани, трансплантацией органов.
Апластические анемии могут развиваться вследствие приобретенного наруше¬
ния функции СК в связи с иммунными воздействиям, которые могут прерывать
эритропоэз на любом уровне, уменьшения плацдарма кроветворения при вытесне¬
нии его фиброзной, опухолевой (в том числе лейкемической) или иной тканью.
Известны наследуемые гипоплазии КМ. Они встречаются при анемии Фанкони,
наследуемом дискератозе, синдроме Швахмана. Однако более чем в половине случа¬
ев причина гипопластических анемий остается неизвестной.
Миелодиспластический синдром. Клинический феномен, при котором в перифе¬
рической крови выявляется анемия, а при исследовании костномозгового кровет¬
ворения обнаруживают КМ, богатый клетками, называют миелодиспластическим
синдромом. Предполагается, что данная патология вызывается различными меха¬
низмами. При этом синдроме наблюдаются ростки эритропоэза и гранулопоэза, не
способные воспроизводить полноценные клетки крови (клетки эритроидного ряда
необычных размеров и неправильной формы). Последние разрушаются еще в КМ,
а в периферической крови возникает анемия, в основном в сочетании с лейкоцитопе-
нией. Нередко у пациентов развиваются лейкозы. Миелодиспластический синдром

534
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
называют предлейкозом, хотя многие считают его «тлеющим» «олигобластным»
лейкозом. Предложена классификация подтипов миелодиспластического синдрома.
1.	Рефрактерная анемия.
2.	Рефрактерная анемия с избытком бластов.
3.	Рефрактерная анемия с избытком бластов в состоянии трансформации.
4.	Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами.
5.	Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
Наследственные гипопластические анемии встречаются при анемии Фанкони
и синдроме Швахмана.
Анемия Фанкони наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характеризу¬
ется прогрессирующей панцитопенией, сочетающейся с врожденными дефектами
развития (микрофтальмия, отсутствие радиальной кости и большого пальца ки¬
сти — TAP-синдром), патологией развития почек и мочевыводящих путей, умствен¬
ной неполноценностью, дисплазией скелета. У этих пациентов отмечается пред¬
расположенность к неопластическим процессам. Анемию Фанкони вызывают пять
разных генетических дефектов.
Синдром Швахмана — наследуемая апластическая анемия, сочетающаяся с ней-
тропенией, недоразвитием поджелудочной железы и кишечника с нарушениями пи¬
щеварения. В клинической картине — нарастающее малокровие при нормохромной
и нормоцитарной форме эритроцитов. Практически отсутствуют ретикулоциты.
Данный синдром часто оспровождается лейкоцитопенией (за счет снижения гра-
нулоцитов) и тромбоцитопенией, которая часто вызывает кровоточивость. Печень
и селезенка, как правило, не увеличены.
Диагноз гипопластической анемии можно ставить лишь на основании изучения
состояния костномозгового кроветворения с помощью трепанобиопсии. Основы¬
вать диагноз на данных стернального пунктата КМ нецелесообразно, так как они
могут дать ложную информацию вследствие попадания пункционной иглы в узлы
регенерата. При исследовании костной ткани у больных гипопластической или
апластической анемией выявляют редуцирование всех ростков КМ и его жировое
перерождение.
При обнаружении панцитопении в периферической крови необходимо прово¬
дить обследование больного для исключения острых лейкозов и метастазов злока¬
чественных опухолей в кости (рак молочной железы, рак простаты, рак бронха, рак
щитовидной железы).
При апластической анемии печень, селезенка и ЛУ обычно не увеличены. Иссле¬
дование костномозгового пунктата позволяет отвергнуть наличие лейкоза.
16.6.5.	Макроцитарные и гиперхромные анемии
Это группа заболеваний, для которых общим являются гиперхромия эритроци¬
тов и обнаружение в КМ мегалобластов. Гиперхромия эритроцитов констатируется
лишь в том случае, когда цветовой показатель превышает 1,2.
Макроцитами обозначают такие эритроциты, объем которых превышает
100 мкм3. Это встречается при заболеваниях печени, гипотиреозе, гемолитических
состояниях, алкоголизме, некоторых апластических анемиях, мегалоцитарных мета¬
ло бластных анемиях.

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
535
Мегалобластные анемии. В основе развития гиперхром ной анемии чаще всего
лежит дефицит витамина В (цианокобаламина) или фолиевой кислоты. Ни по по¬
казателям периферической крови, ни по данным стернальной пункции различить
их невозможно. В дифференциальной диагностике могут помочь некоторые особен¬
ности клинических проявлений пернициозной анемии, а также исследование содер¬
жания витамина В12 и фолатов в крови больного. Неэффективность лечения боль¬
ного мегалобластной анемией витамином В12 (отсутствие ретикулоцитарного криза)
чаще всего может косвенно свидетельствовать о дефиците фолатов.
При дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты ослабляется синтез ДНК,
в результате чего нарушаются деление и дифференциация быстропролиферирую-
щих клеток, особенно гемопоэтических. Эритропоэз осуществляется по мегало-
бластному типу, образуя из эритробласта мегалобласт, а затем мегалоцит, которые
в большинстве случаев подвергаются разрушению вследствие внутрикостного гемо¬
лиза. Синтез гемоглобина при этом не страдает.
Мегалобластные анемии по механизмам формирования подразделяют на следу¬
ющие группы.
1.	Мегалобластные анемии вследствие дефицита кобаламина.
2.	Мегалобластные анемии вследствие дефицита фолиевой кислоты.
3.	Мегалобластные анемии вследствие приобретенного или наследственного
нарушения метаболизма ДНК.
4.	Мегалобластные анемии вследствие неизвестных причин.
Мегалобластные анемии вследствие дефицита витамина В12 (кобаламина)
вызываются неадекватным его потреблением (вегетарианская диета), нарушением
всасывания при недостаточной продукции внутреннего фактора (пернициозная
анемия; гастрэктомия; наследственный дефицит или дефект внутреннего фактора),
патологией терминального отдела подвздошной кишки, спру (тропической и нетро¬
пической); региональным энтеритом; резекцией тонкой кишки; опухолями и гра-
нулематозами терминального отдела подвздошной кишки; нарушением всасывания
кобаламина (болезнь Имерслунда-Гресбека). Возможны конкурентный захват ко¬
баламина широким лентецом; бактериями «слепой петли» тонкой кишки, влияние
лекарственных препаратов: колхицина, неомицина, р-аминосалициловой кислоты.
Кроме этого возможны нарушение транспорта и усвоения кобаламина, дефицит
транскобаламина II, клеточная ахрезия в КМ.
Болезнь Аддисона-Бирмера. Впервые синдром анемии в сочетании с ахилией
и фуникулярным миелозом описал англичанин Аддисон (Addison) в 1855 г. Незави¬
симо от него в 1868 г. это сделал немец Бирмер (Biermer). В 1887 г. гематологические
особенности заболевания описал в 1892 г. П. Эрлих (Р. Ehrlich). В итоге заболевание
получило название Anaemia perniciosa progressiva от латинского слова perniciosus, ко¬
торое означает «гибельный». Название было дано на основании пессимистического
прогноза, который делали врачи, встречавшие подобного больного. Спасти его в те
времена было невозможно.
У большинства пациентов причиной рассматриваемой патологии оказывается
нарушение выработки внутреннего фактора, что может выражаться как количе¬
ственным его уменьшением, так и качественной неполноценностью протеина. В на¬
стоящее время полагают, что заболевание носит аутоиммунный характер. У боль¬
шинства больных обнаруживаются антитела к париетальным клеткам желудка,

536
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
к внутреннему фактору. Чаще болеют лица пожилого возраста. Заболевание нередко
сопровождается субфебрильной температурой.
Специфические клинические проявления позволяют сразу предположить это
заболевание. К ним относятся: анемия, одутловатое лицо с бледно-желтушным цве¬
том кожи, легкая иктеричность склер, пятнисто-коричневая пигментация кожи,
жжения и боль в языке (гладкий, малиновой окраски «лакированный» язык — гун-
теровский глоссит), атрофия слизистой оболочки желудка (по данным биопсии) и
ахилия (снижение кислотообразующей функции желудка даже при ее индукции га-
стрином), которые проявляются диспептическим синдромом.
Поражение нервной системы — нарушение миелинизации нервных стволов, де¬
генерация аксонов и даже гибель нейронов — начинается с повреждения задних и
боковых рогов спинного мозга (фуникулярный миелоз). Неврологические наруше¬
ния проявляются шаткостью походки, ощущением пощипывания и покалывания
в кончиках пальцев, нарушением чувствительности подошв ног. У пациента возни¬
кает впечатление, что он ступает по «мягкому ковру».
В периферической картине крови отмечается повышение цветового показателя
более 1,1, обнаруживаются мегалоциты, ядросодержащие мегалобласты, полисег-
ментарные нейтрофилы. Как правило, количество лейкоцитов и тромбоцитов сни¬
жено. В стернальном пунктате гиперплазия мегалобластов приводит к сдвигу индек¬
са лейкоциты: эритроциты (в норме в КМ соотношение клеток лейкоцитарного ряда
в четыре раза больше клеток эритропоэтического ростка, т.е. индекс составляет 4:1).
Мегалобластные анемии вследствие дефицита фолиевой кислоты. Отличи¬
тельные признаки фолиеводефицитной анемии от В12-дефицитной анемии состо¬
ят в том, что при дефиците фолиевой кислоты обычно отсутствует фуникулярный
миелоз, кислотность желудочного сока нормальная, атрофия слизистой оболочки
желудка не выражена, глоссит не развивается. Дефицит фолиевой кислоты способен
вызвать обострение нарушений психики (шизофрения, эпилепсия и др.).
Причины дефицита фолиевой кислоты следующие:
♦	недостаточное ее потребление у стариков, подростков, алкоголиков;
♦	повышенная потребность организма во время беременности, при усиленном
эритропоэзе (у лиц с наследственным гемолизом), хроническом эксфолиа-
тивном дерматите, гемодиализе, опухолях у растущих детей;
♦	нарушение всасывания (спру, прием лекарств — барбитураты, противосудо¬
рожные препараты типа дифенина и люминала, фенитоина и др.);
♦	нарушение метаболизма (дефицит дигидрофолатредуктазы или при ее инги-
биции лекарствами: триметапримом, триамтереном, МТ, пентамином и др.,
прием алкоголя).
Подтверждением диагноза анемии, вызванной дефицитом фолиевой кислоты,
служат низкое содержание фолатов в крови и неэффективность лечения витами¬
ном В12.
Мегалобластные анемии в результате приобретенного или наследствен¬
ного нарушения метаболизма ДНК. К развитию мегалобластных анемий мо¬
гут привести прием лекарств, нарушающие метаболизм ДНК (Аз, 6-меркап-
тпурин, 5-фторурацил; прокарбазин, гидроксимочевина, ЦФ, ацикловир и др.),
дефицит в организме оротовой кислоты при наследственной оротовой ацидурии.
Существуют анемические состояния данного типа, этиология которых неизвестна.

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
537
Мегалобластные анемии вследствие неизвестных причин. К ним относятся
рефрактерная металобластная анемия, синдром Ди Гульельмо, наследственная дис-
эритропоэтическая анемия.
16.7. Дифференциальная диагностика
при анемическом синдроме
Дифференциальный диагноз анемических состояний должен быть основан на
анализе клинических, лабораторных данных и результатах инструментальных ис¬
следований. Анемия обычно сопровождается симптомами гипоксии: бледностью
кожи, слабостью, одышкой при физической нагрузке, головной болью, головокру¬
жением, сердцебиением, но может сопровождаться желтухой склер и мягкого нёба.
При острой кровопотере первенствуют симптомы гиповолемии, которые выража¬
ются в виде артериальной гипотонии, коллапса и даже геморрагического шока. При¬
оритет отдается лабораторным и инструментальным методам исследованиям, так
как анализ клинических признаков помогает не всегда. Внимание врача, прежде все¬
го, должно быть направлено на состояние кроветворения.
При получении результата анализа крови, свидетельствующего об анемии,
у больного в первую очередь необходимо исключить гемолиз.
При констатации гемолиза на основании желтухи за счет повышения уровня
неглюкуронированного билирубина крови и повышенного количества ретикулоци-
тов, увеличения количества стеркобилина в кале и уробилина в моче надо диффе¬
ренцировать одну ГА от другой. В этой ситуации необходимо исключить аутоим¬
мунный гемолиз с помощью проб Кумбса.
Острая ГА чаще всего аутоиммунная, но может развиться при дефиците Г-6-ФД
эритроцитов, при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Она может начаться
с боли в животе (иногда картина «острого живота») или с лихорадки. Моча стано¬
вится темного, бурого или даже черного цвета, к этим симптомам присоединяется
пожелтение склер и кожи.
При хроническом гемолизе дифференциальная диагностика должна прово¬
диться между врожденной микросфероцитарной анемией (снижение осмотической
резистентности эритроцитов, микросфероциты) и аутоиммунной ГА. Последняя
может быть идиопатической или развиваться при коллагенозах, опухолях, чаще
лимфатической системы.
Непросто отличить гемолитический криз от ОВГ, поскольку в обоих случаях за¬
болевание может начаться остро, с лихорадки, боли в животе, вслед за которыми
возникают желтуха и умеренная спленомегалия. Хронический гемолиз надо отли¬
чать от гепатита и гипербилирубинемии при синдроме Жильбера.
Определенные трудности вызывает диагностика наследственной гемолити¬
ческой микросфероцитарной анемии (болезнь Минковского-Шоффара), так как
микросфероцитоз эритроцитов и снижение их осмотической резистентности могут
наблюдаться и при некоторых аутоиммунных ГА. Однако при последних не отме¬
чается спленомегалия, проба Кумбса положительна, а лечение глюкокортикоидами
эффективно.

538
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Сходной клинической картиной с микросфероцитарной анемией обладает на¬
следственная энзимопатия — дефицит пируваткиназы.
Дифференцировать пароксизмальную ночную гемоглобинурию (болезнь Мар-
киафавы-Микели) и гемолизиновую форму аутоиммунной ГА можно при выявлении
лейкоцитоза и наличия гемолизинов, по эффективности терапии кортикостероида¬
ми. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии всегда можно обнаружить гемо-
сидеринурию, даже если у больного нет бурных кризов с выделением черной мочи.
Расшифровка характера ГА обязывает дифференцировать гемолиз иммунный,
энзимопатический или же вызванный дефектом гемоглобина. При любом гемолизе
следует учитывать возможность его развития в результате действия лекарств.
Наиболее точным показателем гемолиза служит определение продолжительно¬
сти жизни эритроцитов радионуклидным методом.
Проба Кумбса на наличие антиэритроцитарных антител позволяет дифферен¬
цировать аутоиммунный (приобретенный или идиопатический) вариант ГА от не¬
аутоиммунного (внутриэритроцитарного).
После подтверждения ГА и исключения любого системного заболевания соеди¬
нительной ткани и лимфопролиферативных новообразований дальнейший диффе¬
ренциально-диагностический процесс относится к компетенции лаборатории.
При диагностике гемолизиновой формы аутоиммунной ГА, кроме обнаружения
гемолизинов, принимают во внимание наличие лейкоцитоза и эффективность кор¬
тикостероидов. Цитопения свойственна и гипопластической анемии и пароксиз¬
мальной ночной гемоглобинурии, однако при последней всегда можно обнаружить
гемосидеринурию, даже если у больного нет кризов с выделением черной мочи.
Нормохромную анемию, протекающую с угнетением эритроидного ростка кро¬
ветворения, необходимо отличать от парциального варианта гипопластической
анемии, аутоиммунных состояний, которые определяются выработкой антител к
эритрокариоцитам. При этом в периферической крови выявляется анемия с выра¬
женным уменьшением количества ретикулоцитов. Серологическое обследование
помогает установить диагноз.
При наличии анемии, гемолитический характер которой исключен, врач должен
учитывать не только показатели гемоглобина и эритроцитов, но обязан обращать
внимание на размеры эритроцитов, их насыщение гемоглобином, на количество ре¬
тикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. В тех случаях,
когда анализ крови делается автоматически, обращают внимание на средний объем
эритроцитов и среднее содержание гемоглобина в эритроцитах. Если анализ крови
проводится в лаборатории вручную, необходимо высчитывать цветовой показатель.
Объясняется это тем, что снижение цветового показателя заставляет планировать
один набор действий, а повышение и нормальный цветовой показатель обязывает
вести диагностический поиск в ином направлении. Уже на этом этапе, обладая весь¬
ма ограниченной информацией, врач должен сформулировать предварительный
диагноз, давая описательную характеристику анемии. Приводим примеры таких
диагнозов:
♦	гипохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия средней степени
тяжести;
♦	микросфероцитарная гиперрегенераторная гемолитическая (?) анемия лег¬
кой степени;

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
539
♦	макроцитарная гиперхромная металобластная (?) гиперрегенераторная ане¬
мия тяжелого течения;
♦	нормоцитарная нормохромная арегенераторная анемия тяжелого течения
с признаками панцитопении.
Определение средней концентрации гемоглобина в эритроците не всегда спо¬
собно помочь при диагностике мегалобластной анемии. Знание цветового показате¬
ля будет более информативно.
16.8.	Диагностика острой постгеморрагической анемии
Существует определенная сложность ранней диагностики острой постгеморра¬
гической анемии, возникающей вследствие внутренних кровотечений. Она состоит
в том, что в этих случаях на протяжении первых суток по данным исследования пе¬
риферической крови анемию выявить не удается. Критериями диагностики служат
только клинические симптомы — нарастающая артериальная гипотензия, особен¬
но выраженная в ортостазе, холодный пот, дурнота, головокружение и обмороки,
тахикардия. В тех случаях, когда ЧСС превышает 100 уд./мин, а систолическое АД
менее 100 мм рт. ст., следует предполагать, что пациент потерял не менее 0,5 л крови.
У больных с коронарной недостаточностью острое малокровие может вызывать ан-
гинальную боль и даже ИМ.
В периферической крови определяются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево и снижение уровня сывороточного железа.
При подозрении на острое внутреннее кровотечение проводят гинекологиче¬
ское обследование, пальцевое исследование прямой кишки с оценкой состояния
заднего свода и его пункцию при необходимости. Затем, после коррекции гипово-
лемии, рекомендуется ЭГДС. Наиболее частыми причинами острого внутреннего
кровотечения оказывается разрыв трубы при внематочной беременности, язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыв расширенных вен пищевода,
рак и полипоз желудка и толстой кишки. У пожилых людей массивная кровопотеря
может быть обусловлена множественными эрозиями слизистой оболочки желудка
(так называемые дисциркуляторные язвы), непосредственной причиной которых
нередко служит острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения.
При доказанной анемии хронического течения оптимален следующий диагно¬
стический алгоритм:
♦	первоначально исключается гемолитический характер анемии на основании
исследования билирубина, ретикулоцитов и наличия стеркобилина в кале;
♦	при исключении гемолиза тактика зависит от картины периферической кро¬
ви. При низком цветовом показателе необходимо определить уровень сы¬
вороточного Fe и ферритина. Их снижение обязывает искать причину: ис¬
точник кровоточивости, дефект питания, наличие опухоли, хроническую
инфекцию. При повышенном цветовом показателе и панцитопении нужно
провести стернальную пункцию. Она позволит подтвердить мегалобласт-
ную трансформацию КМ и исключить лейкемию;
♦	мегалобластное кроветворение всегда обязывает исключить опухоль желуд¬
ка, а также глистную инвазию (широкий лентец).

540
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Отрицательные результаты этих этапов обследования служат показанием к тре-
панобиопсии.
Для анализа компенсаторной активности эритропоэза и оценки эффективности
последующей терапии обязательно определение в крови ретикулоцитов.
Эффект лечения препаратами Fe и витамином В определяется возрастанием
количества ретикулоцитов и развитием так называемого ретикулоцитарного криза.
При лечении Fe он ожидается к 5-7-му дню терапии, а при лечении витамином В —
к 5-7-му дню (поднимается до 10-30%).
Необходимо изучать морфологию эритроцитов в мазке периферической крови,
поскольку определение цветового показателя может оказаться ошибочным. Это по¬
зволит выявить гипо- или гиперхромию эритроцитов, другие их изменения, харак¬
терные для того или иного типа анемии.
16.9. Алгоритм обследования больного
при анемии
16.9.1.	Алгоритм обследования больного при гипохромной
или микроцитарной анемиях
Наиболее часто гипохромная анемия развивается при дефиците Fe, при хро¬
нических заболеваниях, а также при талассемиях (рис. 16.11). Первый этап диагно¬
стического поиска у больных гипохромной и микроцитарной анемией заключается
в выявлении или исключении дефицита Fe. В первую очередь определяют уровень
Fe сыворотки. Однако надо знать, что показатели уровня Fe сыворотки, общей желе-
V*
V
гцЦН»Ч1 II
„	,	Хеди» Н*сьц к'олич
Велич CbftoP с«я* т*ан£ си At Ак*ера Лечение Эффект
»КТР ХМ. “"Г®?*!	«Ч€Н«
aeon
Fe-АЕФИЦИТН.
АНЕМИЯ
ВКОС.П4
Лв|ГЕ
ЖЕЛЕЗА
АНЕМИИ
при УРЕМИИ, /
ГЧПОПЛАСТИЧЕСКОИ
АНЕМИИ,
PtTИХУЛОЗДХ , ОСТЕОЛАИбЛОСКЛЕРОЗЬ,
НЕОПЛАЗМАХ
i
в
Я
т
ж
к
ш
ttt
U
\
N
|Гр£ЛЛР
I
5
О
£
5
tit
ш
tt
ttt
ВЬ ДЕ¬
ЛЕНИЕ
повыи
коднч
Fe /
С МОЧКИ
Htzff
	1
Витамин
Ь6
сь
аороточного^
ПРИ
ДАтеитнАЯ
смз«
A3Mt>’
ХЕЛфо
I6AIOU АЯ1С« ЮвН
Шипи
CbBOl оточ
HOL
НОРМА I Гр f Гемолит
^	и
Ж
Рис. 16.11. Дифференциальная диагностика при гипохромной анемии (рис. проф. В.С. Смоленского)

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
541
зосвязывающей способности сыворотки и насыщение трансферрина не позволяют
точно отличить железодефицитную анемию от анемий, развивающихся при АХЗ.
Оптимальным тестом для оценки запаса Fe в организме является определение сыво¬
роточного ферритина. Несмотря на то что его уровень может повышаться при вос¬
палениях, так как ферритин — острофазный белок, ЖДА при его нормальном или
повышенном уровне маловероятна.
При нормальном уровне ферритина следует попытаться определить время воз¬
никновения микроцитоза и понять, существовал ли он ранее. Если он отмечался
раньше, то вероятна наследственная патология, прежде всего талассемия. Если же
микроцитоз возник недавно, ее наличие менее вероятно.
В тех случаях, когда микроцитарная анемия сочетается с одновременным уве¬
личением числа эритроцитов, следует думать о талассемии. Если же при микроци¬
тарной анемии выражен анизоцитоз, то более вероятна ЖДА. Чаще всего при ми¬
кроцитарной ЖДА анизоцитоз и пойкилоцитоз сочетаются, а иногда наблюдаются
сигарообразные эритроциты и эллипсоциты. У больных ЖДА может отмечаться
реактивный тромбоцитоз.
Полихромазия, базофильная зернистость и мишеневидность эритроцитов обя¬
зывают предполагать талассемию, так как при ЖДА эти признаки практически не
встречаются. При микроцитозе без снижения уровня гемоглобина наиболее вероят¬
на скрытая талассемия.
При микроцитозе в отсутствие талассемии и дефицита Fe следует предполагать
наличие АХЗ и уточнять характер заболевания, ее вызвавшего (РА, ревматическая
полимиалгия, склеродермия, хроническая инфекция, лимфогранулематоз, почечно¬
клеточные опухоли, миелофиброз с миелоидной метаплазией).
Повышенное содержание Fe сыворотки может отмечаться при наследственной
или приобретенной сидеробластной анемии. Для этих видов анемии характерны
анизоцитоз эритроцитов и кольцевидные сидеробласты в КМ.
16.9.2.	Алгоритм обследования больного при нормохромной анемии
При нормальных форме и размерах эритроцитов у пациента с анемией необхо¬
димо определить количество ретикулоцитов. При их повышении следует провести
дифференциальную диагностику между постгеморрагической и гемолитической
анемией.
При нормальном или сниженном уровне ретикулоцитов необходимо опреде¬
лить сывороточное Fe. При его снижении надо отличить дефицит Fe от АХЗ.
При нормальном или повышенном уровне Fe следует исключить заболевания
почек, печени или эндокринную патологию. Среди заболеваний эндокринной систе¬
мы подобную анемию могут вызвать гипер- и гипотиреоз, недостаточность надпо¬
чечников, евнухоидизм,пангипопитуитаризм.
При нормальном уровне Fe и отсутствии хронических заболеваний необходимо
исследовать КМ для:
♦	исключения лейкемий, метастазов опухоли, разрастания фиброзной тка¬
ни, миелодиспластического синдрома, скрытой мегалобластной анемии;
♦	диагностики апластической анемии и наследственной дисэритропоэтиче-
ской анемии с многоядерными эритробластами.

542
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
При нормоцитарной анемии следует исключить почечную недостаточность, де¬
фекты питания и ГА. Несмотря на то что анемии, которые возникают вследствие
дефицита Fe, должны бы быть микроцитарными, а анемии при дефиците витамина
В12 или фолиевой кислоты обычно макроцитарные, при сочетании указанных выше
дефицитов анемии нередко оказываются нормоцитарными. В таких случаях должны
быть исключены дефициты Fe и витамина В12.
Для анемии, возникающей при почечной недостаточности, нехарактерны ка¬
кие-либо особенности периферической крови, а уровень эритропоэтина сыворотки
чаще всего нормальный. Тяжесть анемии четко коррелирует с выраженностью по¬
чечной недостаточности. При уровне креатинина более 3 мг% анемия бывает тяже¬
лой, при уровне до 3 мг% — умеренной или слабовыраженной.
В тех случаях, когда нормоцитарные анемии не связаны с гемолизом, дефектами
питания и почечной недостаточностью, следует исключать АХЗ и первичный де¬
фект КМ. Различить их довольно сложно. Опираться следует на увеличение СОЭ и
неизмененную картину мазка периферической крови и выявление сопутствующих
заболеваний, что позволит предполагать АХЗ. При этом часто снижены уровень Fe
сыворотки и степень насыщения трансферрина, а единственным возможным диф¬
ференциально-диагностическим критерием признается нормальный или повышен¬
ный уровень ферритина сыворотки.
Нормохромную анемию, протекающую с угнетением эритроидного ростка кро¬
ветворения, необходимо отличать не только от парциального варианта гипопласти-
ческой анемии, но и от аутоиммунных состояний, при которых определяются анти¬
тела к эритрокариоцитам. При этом в периферической крови выявляется анемия
с выраженным уменьшением количества ретикулоцитов. Диагноз подтверждается
результатами серологического исследования.
Анемии вследствие первичных нарушений КМ. В диагностике этих анемий по¬
могает изучение мазка периферической крови, где устанавливаются анизоцитоз
эритроцитов, овальные макроциты, гипосегментированные нейтрофилы (псевдо-
пельгеровская аномалия), моноцитоз. В КМ определяются миеломоноцитарные ин¬
фильтраты, метастазы раковых клеток, ядросодержащие клетки эритропоэза и не¬
зрелые плазматические клетки.
Тяжелая анемия с низким числом ретикулоцитов наблюдается при апластиче¬
ском состоянии КМ и чаще всего сочетается с угнетением лейкоцитарного и тром-
боцитарного ростков. Диагноз может быть поставлен только при гистологическом
исследовании КМ, полученного при трепанобиопсии.
16.9.3.	Алгоритм обследования больного при гиперхромной
и макроцитарной анемиях
В основе развития гиперхромной анемии чаще всего лежит дефицит витамина В12
(цианокобаламина) или фолиевой кислоты (рис. 16.12). Ни по показателям пери¬
ферической крови, ни по данным стернальной пункции их различить невозможно.
Морфология мазка периферической крови при мегалобластной анемии позволя¬
ет увидеть мегалоциты, полисегментированные гранулоциты, иногда мегалобласты.
В дифференциальной диагностике могут помочь особенности клинических про¬
явлений пернициозной анемии, исследование содержания витамина В12 и фолатов

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
543
FOAESHb
Дааисона-Бмр/чера
Часто
Всегда
<*)
3?
у «U
3 S
h *
о aJ
ПобЬШ
Си ИХ..
Эффект
Ам ФИ АД О Б от-
РИОЭ
Часто
Нет
1!
а. <
< *
<	о
Ю (О
о Н
<	li
Повьш
С них
Эффект.
Ъл - АХРЕСТИЧССк'АЯ
аньалия
(ЭИГГРОММЕЛЮ ?)
Нет
Нет
*	i—
< uj
*	^
i i
•> 2
C *
N
Л/ МАЦ
П 0 ъ Ы ш
Неэффект
Рис. 16.12. Дифференциальная диагностика при гиперхромной анемии (рис. проф. В.С. Смоленского)
в крови. Отсутствие неврологической симптоматики и неэффективность лечения
витамином В (отсутствие ретикулоцитарного криза) могут косвенно свидетель¬
ствовать о дефиците фолатов.
Основным методом верификации диагноза мегалобластной анемии остаются
стернальная пункция, которую следует выполнять до назначения витамина В и фо¬
лиевой кислоты, и определение в крови содержания витамина В и фолатов. При
яркой клинической картине и характерных изменениях в периферической крови
стернальная пункция необязательна.
После подтверждения В12-дефицитного состояния необходимо выяснить его
происхождение. Оно может быть следствием рака желудка, хронической энтеропа¬
тии, гастрэктомии, резекции тонкой кишки, инвазии широким лентецом (дифилло-
ботриоз).
Мегалобластная анемия, возникающая в результате инвазии широкого лентеца
Dyphillobotrium latum, который конкурентно поглощает витамин В , должна подо¬
зреваться особенно при наличии эозинофилии. Диагноз подтверждается выявлени¬
ем в кале сегментов или яиц широкого лентеца.
Мегалобластная анемия беременных обусловлена потреблением витамина В
плодом. Для данной анемии характерно ее возникновение на 4-5-м мес. беременно¬
сти, а также присутствие мегалоцитов в периферической крови и высокий цветовой
показатель. Стернальную пункцию можно не производить.
При болезни Имерслунда-Гресбека, когда перенос кобаламина из кишечника
в кровь невозможен, наблюдается сочетание мегалобластной анемии и протеи¬
нурии.

544
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
План обследования при гиперхромной анемии:
1)	стернальная пункция;
2)	гастроскопия с биопсией СОЖ (при необходимости);
3)	анализ кала для выявления широкого лентеца;
4)	определение концентрации в крови витамина В и фолатов.
Определение кислотности желудочного сока или pH-метрия могут помочь при
диагностике болезни Аддисона-Бирмера, поскольку нормальная кислотность в та¬
ких случаях нехарактерна.
16.9.4.	Алгоритм обследования больных анемией с увеличенными
размерами эритроцитов — макроцитозом
1.	Исследование костномозгового кроветворения.
2.	Определение уровня витамина В12 и фолатов.
3.	Снижение уровня витамина В12 — проведение пробы Шиллинга с внутрен¬
ним фактором. Положительная проба Шиллинга наблюдается при перни¬
циозной анемии, резекции желудка, дефекте внутреннего фактора, отрица¬
тельная — при дисбактериозе тонкой кишки, наличии широкого лентеца,
наследуемом дефекте всасывания витамина В12, приеме лекарственных пре¬
паратов, заболеваниях подвздошной кишки.
4.	При предполагаемом дефиците фолатов — назначить их прием в максималь¬
ной дозе и оценить динамику НЬ.
Подтвердить наличие пернициозной анемии можно при помощи определения
антител к внутреннему фактору.
Тест Шиллинга выполняется в две стадии.
В 1-й стадии пациент получает одновременно 1 мг немеченого витамина В
внутримышечно и 1 мкградиоактивного кристаллического витамина Вовнутрь.
Первое делается для насыщения белка, связывающего витамин В12. Сбор мочи
начинают немедленно и продолжают 24 ч. При наличии в моче менее 7% погло¬
щенной дозы следует считать, что всасывание витамина В12 у пациента не нару¬
шено.
Нормальный результат 1-й стадии исключает пернициозную анемию, но не на¬
рушение всасывания при атрофии желудка. Ею особенно часто страдают пожилые
люди, так как для всасывания витамина В , кроме внутреннего фактора, необходи¬
мы желудочный сок и пепсин, которых у пожилых обычно недостаточно.
Другой, не соответствующий норме результат 1-й стадии свидетельствует о на¬
личии пернициозной анемии или же первичной кишечной мальабсорбции. В редких
случаях подобный результат может быть получен при избыточном росте бактерий
в кишечнике и пониженной функции поджелудочной железы.
2-я стадия: если аномальные результаты 1-й стадии можно скорректировать до¬
бавлением внутреннего фактора (60 мг) к дозе витамина В12, принимаемого внутрь,
то диагноз пернициозной анемии подтверждается. Однако 2-я стадия выполняется
лишь в том случае, если на 1-й стадии получен негативный результат.
Аномальные показатели 2-й стадии не отрицают пернициозную анемию, так как
сама болезнь может повредить кишечный эпителий и маскироваться под синдромом
мальабсорбции. В связи с этим тест Шиллинга лучше проводить после двухнедель-

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
545
ного лечения витамином В12. Только после этого ставится диагноз макроцитарной
анемии, не связанной с питанием и приемом лекарственных препаратов.
Макроцитоз в связи с дефицитом фолиевой кислоты может вызвать алкоголь,
лекарственные препараты (МТ, триметоприм, зидовудин, 5-фторурацил). Среди
них наиболее часто к развитию макроцитарной анемии приводит гидроксимоче-
вина, которая способствует наибольшему увеличению среднего объема эритроци¬
та. Овальные макроциты достигают при этом размеров 110 мкм3. При избыточ¬
ном приеме алкоголя отмечают появление так называемых «круглых макроцитов».
При дефиците фолатов обычно повышается ГЦ сыворотки крови. Поэтому этот
тест можно использовать для диагностики данного состояния. При нормальном
уровне ГЦ дефицит фолатов маловероятен. Однако следует помнить, что количество
ГЦ может снижаться при беременности, у пожилых людей и при лейкопении.
Витамин В12 способствует превращению метилмалоновой кислоты в сукцинил-
коэнзим А. При его недостатке уровень данной кислоты также увеличивается, что
может помочь в установлении причины анемии. При нормальном уровне данной
кислоты дефицит витамина В12 маловероятен. Содержание метилмалоновой кис¬
лоты повышается и при почечной недостаточности и наследственных нарушениях
метаболизма.
Если дефицит витаминов отсутствует, а прием лекарственных препаратов и ал¬
коголя в анамнезе не установлен, то макроцитарная анемия практически всегда об¬
условлена первичной болезнью КМ (миелодиспластический синдром, апластическая
анемия, чистая красноклеточная аплазия, гранулярные лимфоцитарные нарушения).
Следует помнить, что макроцитоз может быть обусловлен высоким уровнем ре-
тикулоцитов, который вызван гемолизом. Круглоклеточный макроцитоз, в проти¬
воположность овальному предполагает наличие патологии печени, гипотиреоза или
же алкоголизма.
16.10.	Принципы лечения анемии
Этиотропное лечение анемий представлено на рис. 16.13.
16.10.1.	Железодефицитная анемия
Для лечения ЖДА назначаются препараты, содержащие Fe (табл. 16.2). Лучше
всего в организме человека усваивается Fe, находящееся в порфириновом кольце
гема. Оно носит название «гемового» Fe и в наибольшем количестве содержится в
говяжьем мясе. Это Fe усваивается на 30-35% и к тому же способствует всасыва¬
нию «негемового» Fe. Железо, не содержащееся в железопорфириновом комплексе,
всасывается лишь на 5-7%. В связи с этим при лечении больных ЖДА большое вни¬
мание должно быть уделено потреблению говяжьего мяса. При этом надо ограни¬
чивать прием продуктов, содержащих кальций и танин, поскольку они связывают
ионы Fe и препятствуют их усвоению. Кроме мяса Fe содержится в свежей печени,
фасоли, яичном желтке, сое, сухих персиках, овсяной муке, ливерной колбасе.
Лекарственные препараты, содержащие Fe, подразделяются в зависимости от
химических соединений, в которых они находятся и которые добавляются к ним

546
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Лечение
заболеваний,
сопровождающихся
кровоточивостью
Лечение
больных
с хронической'
инфекцией
и ревматической
лихорадкой
Лечение
болезней
кишечника,
протекающих
с синдромом
нарушенного
всасывания
Лечение
болезней,
протекающих
с гемолизом
Изгнание
широкого
лентеца
/ Лечение \
/ анорексии
1 и налаживание
I Этиотропное I
Изгнание \
aui/M ПЛГТЛЛЛ
\ полноценного )
лечение анемий
агИлИЛОС 1 ОМ 1
питания
Рис. 16.13. Этиотропное лечение анемий (по рис.проф. В.С. Смоленского)
для того, чтобы улучшить их усвоение, а также от способа их введения и типа ле¬
карственной формы. Кроме того, многие исследователи обращают внимание на
содержание в лекарственном препарате усваиваемого двухвалентного Fe, хотя не¬
которые авторы считают, что наиболее правильно учитывать содержание «элемен¬
тарного» Fe.
При приеме препаратов Fe внутрь может повреждаться слизистая оболочка пи¬
щеварительного тракта, что проявляется тошнотой, рвотой, поносом, запором, га¬
стритом. Иногда возникают аллергические реакции.
Противопоказаниями к приему препаратов Fe внутрь считаются язвенная бо¬
лезнь в стадии обострения, явления колита, острые и активные хронические забо¬
левания печени, отсутствие желудка (агастрия). В этих случаях необходимо парен¬
теральное введение.
Также парентеральное введение препаратов Fe рекомендуется для восстановле¬
ния запасов Fe у больных с продолжающейся кровопотерей, причина которой не
может быть полностью устранена (болезнь Рандю-Вебера-Ослера, диафрагмальная
грыжа и т.д.), или если длительный прием данных препаратов Fe внутрь не оказыва¬
ет должного эффекта.
Кроме того, парентеральное введение препаратов Fe показано при плохой вса¬
сываемости Fe в кишечнике (энтерит); непереносимости препаратов Fe внутрь; если
необходимо быстрое восстановление содержания гемоглобина (последние месяцы
беременности, предстоящая операция).
При парентеральном лечении препаратами Fe во избежание гемосидероза не¬
обходимо рассчитывать курсовую дозу Fe по формуле:
К х (100 - 0,6 Г) х 0,0033, где К — масса тела, кг; Г — гемоглобин, г/л.

Таблица 16.2
Железосодержащие лекарственные средства
Название
Химический состав
Способ введения
Содержание железа
Препараты железа для парентерального введения
Венофер
Сахарат железа
Внутривенно
100 мг в ампуле
Жектофер
Комплекс сорбитола с лимонной кислотой
Внутримышечно
100 мг в ампуле
Мальтофер
Полимальтозный комплекс
Внутримышечно
100 мг в ампуле
Ферковен
Комплекс сахарата железа с глюконатом кобальта
Внутривенно
20 мг в ампуле
Препараты железа для приема внутрь
Ферроплекс
Сульфат железа с аскорбиновой кислотой
Внутрь, драже
50 мг
Резоферон
Сульфат железа с янтарной кислотой
Таблетки
100 мг
Сорбифер
Сульфат железа с аскорбиновой кислотой
Таблетки
100 мг
Орферон
Сульфат железа ферроглицина
Таблетки
50 мг
Хеферол
Железо с фумаровой кислотой
Капсулы
100 мг
Ферроградумент
Сульфат железа в пластической матрице
Таблетки
100 мг
Фенюльс
Комплекс сульфата железа с аскорбиновой кислотой, никотин амидом
и витаминами В12
Капсулы
45 мг
Тардиферон-
ретард
Сульфат железа в комплексе с мукопротеазой
Таблетки
100 мг
Фефол
Сульфат железа с фолиевой кислотой
Капсулы
50 мг
Ферростаб
Фумарат железа в комплексе с фолиевой кислотой
Капсулы
150 мг
Макрофер
Глюконат железа в комплексе с фолиевой кислотой
Шипучие таблетки
625 мг
Иррадиан
Комплекс железа с фолиевой и аскорбиновой кислотами, цианкобалами-
ном, цистеином и фруктозой
Драже
100 мг
Мальтофер
Комплекс железа с метил- и пропилбензоатом натрия и сахарозой
Раствор
50 мг/мл
Тотема
Комплекс железа с марганцем, медью, сахарозой, цитратом натрия
Раствор
10 мг/мл
Феррум лек
Железо в комплексе с гидроксидом полимальтозы
Раствор
Жевательные таблетки
100 мг
10 мг/мл

548
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Для профилактики ЖДА лицам с нормальным уровнем гемоглобина (120 г/л
и более), но сниженным уровнем сывороточного Fe (менее 80 мг%) и повышенным
содержанием свободного трансферрина (более 250 мг%) показан прием небольших
доз препаратов Fe (1 таб./сут) под контролем самочувствия и лабораторных пока¬
зателей. Такую терапию следует проводить женщинам на 3-4-м мес. беременности,
а также при наличии гиперменорреи, геморроя и донорам. Донорам следует ограни¬
чить сдачу крови до 1-2 раз в год (женщины) и до 2-3 раз (мужчины). После каждой
сдачи крови в течение 2 нед. показан прием железосодержащих препаратов под кон¬
тролем гемоглобина.
При осложнении лечения гемосидерозом для выведения Fe из тканей следует
применять дефероксамин (десферал). Лечение проводят месячными курсами по
0,5 г/сут внутримышечно. Таких курсов может быть 4-6 в год. После введения дефе-
роксамина из организма выводится 0,7-1,3 мг Fe.
Анемии, при которых препараты железа не должны назначаться, представлены
на рис. 16.14.
Сидеро-
ахрестическая
анемия
Хронические
гемолитические
анемии
Рис. 16.14. Анемии, при которых препараты железа не должны назначаться (по рис. проф. В.С. Смоленского)
16.10.2.	Мегалобластные анемии
Пернициозная анемия (дефицит кобаламина). После установления диагноза
необходимо попытаться устранить известную причину заболевания — удалить опу¬
холь желудка, избавиться от широкого лентеца или гипербактериемии при синдро¬
ме «слепой петли».

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
549
При пернициозной анемии основным методом лечения является заместитель¬
ная терапия. Витамин В (цианокобаламин или гидроксикобаламин) вводят вну¬
тримышечно в дозе 100 мкг в течение первой недели. В последующем его вводят че¬
рез день или реже. За первые 6 нед. пациент должен получить общую дозу 2000 мкг.
После коррекции анемии препарат вводят ежемесячно однократно в дозе 100 мкг
в течение неопределенно длительного времени.
При отказе от приема препарата в виде инъекции его можно принимать и внутрь
по 300-1000 мкг. Однако этот метод лечения менее надежен. При приеме внутрь вса¬
сывается около 1% витамина В12. Его рекомендуется принимать внутрь в суточной
дозе от 300 до 1000 мкг, предварительно растворив во фруктовом соке.
Об эффективности лечения судят по уровню ретикулоцитов, который должен
расти и достигнуть максимума 40-50% за 5-7 дней. Максимальный подъем уровня
гемоглобина и эритроцитов отмечается через 50-60 дней лечения. Если быстрого
увеличения количества ретикулоцитов не происходит, следует думать об иной при¬
чине анемии.
Фолиеводефицитная анемия. Лечение обычно заключается в назначении фоли¬
евой кислоты внутрь и отмене лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм
фолатов. Препарат принимают в дозе от 1 до 5 мг. Большая доза необходима толь¬
ко в случае нарушения всасывания препарата. Об эффективности терапии судят по
уровню ретикулоцитов, количество которых должно увеличиваться на 4-6-й день.
Максимальный подъем гемоглобина и эритроцитов отмечается через 1-2 мес. ле¬
чения. Продолжительность приема препарата определяют эмпирически. Одновре¬
менно рекомендуется употребление свежих овощей и фруктов, богатых фолиевой
кислотой. Термическая обработка пищи может приводить к разрушению фолиевой
кислоты. При мегалобластной анемии, резистентной к кобаламину и фолиевой кис¬
лоте, описаны случаи эффективного применения пиридоксина в дозе 300 мг/сут
и витамина IT.
о
16.10.3.	Гемолитические анемии
Микросфероцитарная анемия. Единственным способом кардинально помочь
больным, страдающим болезнью Минковского-Шоффара, является спленэктомия.
После спленэктомии больные часто подвержены инфекционным заболеваниям, вы¬
зываемым инкапсулированными грамположительными микробами. В связи с этим
спленэктомию следует проводить под прикрытием поливалентной антипневмокок¬
ков ой вакцинации. Если по каким-то причинам спленэктомию провести не удалось,
то пациентам рекомендуется постоянный прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сут.
Лечение больных с элипсоцитозом и стоматоцитозом также может заключать¬
ся в спленэктомии, хотя ее эффект не всегда гарантирован. Больным стоматоцито¬
зом полезно лечение глюкозой, которая снижает вероятность и тяжесть аутогемолиза.
Лечение ГА, вызванных дефектом ферментных систем эритроцитов. У па¬
циентов с дефектами пируваткиназы и глюкоз о фосфат-изомер азы возможно улуч¬
шение после спленэктомии. Им также показан прием фолиевой кислоты (1 мг/сут),
а при необходимости — гемотрансфузии.
Лечение больных с дефектом Г-6-ФД. Ограничивается гемотрансфузиями
при тяжелой анемии, а также поддержанием активного диуреза, особенно при вы-

550
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
раженной гемоглобинурии. В большинстве случаев больные в лечении не нужда¬
ются.
Главное в ведении таких пациентов — профилактика. Им необходимо избегать
инфекций. При их возникновении требуется активная терапия. Следует исклю¬
чить прием противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, нитрофурантоина,
анальгетиков, фуразолидона, налидиксовой кислоты, рубомицина, метилена синего
и водорастворимых форм витамина К. Следует остерегаться употребления конских
бобов.
При а-толасемии могут потребоваться гемотрансфузии и спленэктомия.
Наилучший метод лечения (3-талассемии — трансплантация КМ. Без нее паци¬
енты постоянно нуждаются в гемотрансфузиях. Больные должны получать регуляр¬
но десферриоксамин по 50 мг/кг для профилактики гемосидероза.
Главным способом борьбы с талассемиями является ознакомление населения
с основами генетики. Для этого в местах наиболее вероятного поражения целесо¬
образно создание специальных генетических консультаций. В ряде стран эта мера
оказалась весьма эффективной.
Лечение ГА, вызванных тепловыми антителами. Первым средством лечения
острой аутоиммунной ГА является назначение глюкокортикоидов. Преднизолон
в дозе 60 мг/сут — оптимальное и наиболее часто применяемое лечение. После ку¬
пирования острого гемолиза дозу снижают до 20 мг/сут и постепенно полностью
отменяют. При неэффективности глюкокортикоидов рекомендуется внутривенное
введение иммуноглобулина, после чего возможна спленэктомия. Если перечислен¬
ные меры неэффективны, применяют ЦФ или Аз.
Лечение пациентов с ГА, вызванными холодовыми аутоантителами, начи¬
нается с применения циклофосфана или лейкерана (хлорамбуцила). Преднизолон
и спленэктомия при этом виде анемии менее эффективны. Следует учитывать воз¬
можную необходимость в гемотрансфузиях, которые следует проводить под при¬
крытием глюко корти ко ид ов.
Анемии, вызванные внешним воздействием. Описана «маршевая гемоглоби-
нурия», которая может возникать у людей, регулярно бегающих по асфальту в непри¬
способленной обуви, и даже при игре руками на барабане. Разрушение практически
нормальных эритроцитов установлено у пациентов с искусственными или сильно
кальцифицированными клапанами сердца и даже с аортофеморальными шунтами.
В этих случаях достаточно изменить характер выполнения физических нагрузок
и увеличить уровень железа в организме. При необходимости ставится вопрос о за¬
мене клапанов или шунтов.
При разрушении эритроцитов, проходящих через фибриновую сеть, образу¬
ющуюся при ГУС или ТТП, ДВС-синдроме, а также при эклампсии и отторжении
трансплантатов, лечение анемии может быть эффективным только при устранении
основного заболевания. Современные успехи в лечении ТТП и ГУС были достигну¬
ты при применении плазмафереза, который может проводиться до нескольких раз
в сутки и продолжаться у отдельных пациентов в течение месяцев.
Анемии при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Основной метод
лечения — трансфузии отмытых эритроцитов. Полезно назначение андрогенов и
глюкокортикоидов, препаратов Fe. Эффект оказывает введение антитимоцитно-
го глобулина, который назначают под прикрытием преднизолона. При выражен-

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
551
ной костномозговой гипоплазии показана трансплантация КМ, особенно у моло¬
дых лиц.
16.10.4.	Анемии, вызванные острой кровопотерей
Лечение лучше проводить в условиях хирургического стационара, поскольку по¬
мимо вливания крови и кровезаменителей там могут быть выполнены эндоскопи¬
ческая остановка желудочно-дуоденального язвенного кровотечения, компрессия
варикозных вен пищевода зондом-баллоном и (при необходимости) хирургическое
вмешательство. При постгеморрагическом шоке оптимальное средство лечения —
возмещение объема циркулирующей крови с помощью плазмы или плазмозамени-
телей. Переливание свежей крови показано крайне редко!
Трансфузии крови и эритроцитов. Абсолютными показаниями к переливанию
эритроцитной массы или цельной крови при анемии являются следующие.
1.	Угроза развития анемической комы (НЬ 50 г/л). Но при хронической анемии
больные хорошо адаптированы к низкому уровню гемоглобина.
2.	Срочная предоперационная подготовка.
3.	Невозможность другими методами восстановить нормальный эритропоэз
больного (апластическая анемия, лейкозы).
16.10.5.	Апластические анемии
Основными методами лечения являются устранение этиологических факторов
и трансплантация КМ. Назначение иммуносупрессивных препаратов обязательно.
Наилучшие результаты в лечении этой тяжелой болезни были получены после вне¬
дрения метода трансплантации КМ.
Трансплантация костного мозга. Первоначально осуществляется подбор доно¬
ра, который должен быть идентичным по HLA. При наличии родственного донора
допускается несоответствие по одному антигену. У донора забирают СК путем мно¬
жественных аспираций КМ. Имеются сообщения о получении СК кроветворения
из периферической крови путем лейкафереза с применением специальных факто¬
ров роста, а также из крови пуповины. Количество переливаемых СК составляет
2-7 • 103/кг массы тела реципиента. Трансплантат фильтруют и вводят реципиенту
внутривенно. Перед его введением собственная иммунная системы реципиента уг¬
нетается. Реципиент получает иммуносупрессанты (цитостатики, антилимфоцитар-
ный глобулин, Цс), лучевую терапию общего или локального типа.
Эффективность трансплантации возрастает, если реципиенту перед ней вводит¬
ся антитимоцитный глобулин, циклофосфан и цефалоспорин.
Анемии при парциальной аплазии эритроидного ростка кроветворения. При
этой анемии успешной оказывается борьба с парвовирусом, резекция тимомы и
активная иммуносупрессивная терапия преднизолоном, антитимоцитным глобу¬
лином, циклофосфаном, циклоспорином и другими цитостатиками. При наличии
иной опухоли, не тимомы, необходимо ее устранение и проведение заместительных
гемотрансфузий.
Эритропоэтин оказывает выраженный эффект при лечении анемий, вызван¬
ных опухолевыми заболеваниями крови и цитостатическими препаратами, и при

552
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
анемиях у пациентов с ХПН. 500 ЕД эритропоэтина на 1 кг массы тела вводят под¬
кожно раз в неделю. К эритропоэтину обычно добавляют препараты Fe.
Анемии при миелодиспластическом синдроме. Эти анемии плохо поддаются
лечению. Так как болезнь обусловлена приобретенным дефектом костномозговых
СК с неэффективным кроветворением, основными способами лечения остаются
трансплантация аллогенного КМ и заместительные гемотрансфузии. Иногда эффек¬
тивны эритропоэтин, особенно при его низком уровне в крови; витамины Вб, В12 или
фолиевая кислота. В некоторых случаях улучшение наступает после введения глю¬
кокортикоидов, андрогенов, антитимоцитного глобулина и циклоспорина. Описаны
случаи улучшения эритропоэза после активной химиотерапии. Частые трансфузии
могут приводить к развитию гемохроматоза, поэтому гемотрансфузии желательно
сопровождать введением дефероксамина.
Задания для самопроверки
1
Выберите один наиболее правильный ответ.
Уровень ферритина снижается при:
A.	ЖДА.
Б. ГА.
B.	АХЗ.
Г. В12-дефицитной анемии.
Д. Анемии разведений
2
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
При ЖДА довольно часто встречаются перечисленные ниже симптомы:
1.	Извращение вкуса и обоняния.
2.	Койлонихии.
3.	Ломкость и сухость волос.
4.	Бледность кожи и слизистых облочек
3
Выберите один наиболее правильный ответ.
Причинами В12-дефицитной анемии является все, кроме:
A.	Хронической кровопотери.
Б. Резекции желудка.
B.	Синдрома мальабсорбции.
Г. Атрофического гастрита.
Д. Глистной инвазии
4
Выберите один наиболее правильный ответ.
Мегалобластный тип кроветворения развивается при:
A.	Дефиците витамина В12.
Б. Дефиците витамина В6.
B.	Дефиците железа.
Г. Отравлении свинцом.
Д. Гемоглобинопатиях
5
Выберите один наиболее правильный ответ.
Больная 32 лет, отмечает обильные менструации продолжительностью до 10 дней. Ее бес¬
покоит общая слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке. В анализе
крови: гемоглобин 83 г%, эритроциты 3,7 млн.
Какие наиболее вероятные причины анемии у больной?

Глава 16. Анемический синдром: дифференциальная диагностика и принципы терапии
553
6
Выберите один наиболее правильный ответ.
Укорочение продолжительности жизни эритроцитов характерно для:
A.	Аутоиммунной ГА.
Б. Постгеморрагической анемии.
B.	ЖДА.
Г. Сидероахрестической анемии.
Д. Апластической анемии
7
Выберите один наиболее правильный ответ.
Кожные покровы с желтушным оттенком, фолликулярный миелоз, малиновый язык харак¬
терны для:
A.	Эритремии.
Б. ГА.
B.	В12-дефицитной анемии.
Г. ЖДА.
Д. Апластической анемии
8
Выберите один наиболее правильный ответ.
Для (3-талассемии и ЖДА общим является:
A.	Гипербилирубинемия.
Б. Гипохромия эритроцитов.
B.	Ретикулоцитоз, признаки гемолиза.
Г. Снижение уровня ферритина сыворотки.
Д. Панцитопения
9
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Укажите характерный признак повышенного гемолиза:
1.	Гипохромная анемия.
2.	Увеличение прямого билирубина в крови.
3.	Нормальное количество ретикулоцитов.
4.	Повышение непрямого билирубина
10
У больной 27 лет анемия (НЬ 92 г/л) вследствие немассивных, но частых дисфункциональ¬
ных маточных кровотечений. Уровень сывороточного железа и ферритина снижен. Какие
лечебные мероприятия являются средствами выбора?
11
Выберите один наиболее правильный ответ.
Причина развития анемии у больных с ХПН:
A.	Дефицит железа.
Б. Дефицит витамина В12.
B.	Дефицит эритропоэтина.
Г. Дефицит фолиевой кислоты.
Д. Гемолиз
12
Выберите один наиболее правильный ответ.
Какой вид анемии развивается после острой кровопотери:
A.	Анемия разведения.
Б. АХЗ.
B.	Апластическая анемия.
Г. ЖДА.
Д. ГА

Глава 17
ЛИМФАДЕНОПАТИЯ И СПЛЕНОМЕГАЛ
Увеличение ЛУ и селезенки встречается в клинической практике довольно часто
и нередко имеет одинаковую причину.
В большинстве случаев увеличение ЛУ носит временный характер и проходит
самостоятельно, безо всякого врачебного воздействия. В 84-99% случаев увеличе¬
ние ЛУ неопасно для здоровья и жизни пациента. При этом даже активное целе¬
направленное выяснение причины подобных доброкачественных лимфаденопатий
не позволяет обнаружить точного «виновника» почти в 65% случаев. В то же время
врач, выявивший увеличение ЛУ или селезенки, должен быть уверен в том, что не
«пропускает» заболевания, опасного для жизни человека.
17.1.	Лимфатическая система
Лимфатическая система состоит из лимфоцитов, лимфы, лимфатических со¬
судов, ЛУ, а также отдельных скоплений лимфатической ткани в миндалинах, пейе-
ровых бляшках кишечника, червеобразном отростке — аппендиксе. К ней относят
также вилочковую железу — тимус, КМ и селезенку.
КМ и вилочковая железа рассматриваются как первичные лимфатические ор¬
ганы. В них происходит антигеннезависимое формирование лимфоцитов из кле-
ток-предшественников. ЛУ и селезенка относятся к вторичным периферическим
лимфатическим органам, в которых осуществляется формирование антиген-спе-
цифических лимфоцитов, распространяющихся затем по всему организму.
Задача лимфатической системы заключается в обеспечении иммунитета, сохра¬
нении целостности организма. Лимфоциты существуют в виде отдельных единиц
в крови и лимфе. В тканях они скапливаются в виде фолликулов, периваскулярных

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
555
муфт в адвентиции сосудов. Лимфоцитарные фолликулы содержатся в КМ, ЛУ, се¬
лезенке, вилочковой железе, миндалинах вальдейерова кольца, пейеровых бляшках
кишечника, в червеобразном отростке, причем в трех последних лимфоцитов в три
раза больше, чем во всех ЛУ вместе взятых.
Лимфоциты неоднородны. По наличию специфических антигенов они подраз¬
деляются на много кластеров дифференциации, обозначаемых латинской аббреви¬
атурой CD. Предполагают, что их более 1012. В клинической практике лимфоциты
разделяют на В-клетки, Т-клетки и NK-клетки (естественные киллеры). Т-клетки
формируются в тимусе и играют главную роль в иммунной защите. Они выраба¬
тывают цитокины и хемокины, помогают В-клеткам продуцировать антитела, ак¬
тивируют макрофаги, привлекают нейтрофилы, эозинофилы и базофилы к местам
воспаления и регулируют иммунный ответ.
Т-лимфоциты CD4+ имеют несколько подтипов — ТЫ, Th2, Thl7, iTreg. ТЫ дей¬
ствуют против внутриклеточных микроорганизмов и участвуют в аутоиммунных
реакциях, вырабатывают интерферон у, IL-2 и IL-10. ТЪ2 направлены против вне¬
клеточных микроорганизмов, участвуют в возникновении астмы, вырабатывают
IL-4, -5, -13, -25, -10 и амфирегулин. ТЫ7 борются с внеклеточными бактериями и
грибами, участвуют в аутоиммунных реакциях, вырабатывают IL-21, -17а, -17f, -22.
iTreg обеспечивают иммунную толерантность, лимфоцитарный гомеостаз, регули¬
руют иммунный ответ, а также вырабатывают IL-10, IL-35 и (3-фактор роста.
В-клетки образуются в КМ и дозревают в Л У и селезенке. Основная функция
В-клеток — продукция антител. Они вырабатывают иммуноглобулины, IL-6, IL-10,
а-интерферон, участвуют в отторжении трансплантата, в заживлении ран, взаимодей¬
ствуют с Т-лимфоцитами, передавая им информацию об антигенах, устанавливают
функциональный баланс между Thl/Th2, регулируют дендритные клетки.
NK-клетки — большие гранулярные лимфоциты, формируются в ЛУ, минда¬
линах, селезенке и лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником (MALT),
в циркулирующей крови человека находятся в количестве 2 • 109/л. Среди NK-клеток
различают несколько популяций. По своей антигенной структуре они обозначаются
как CD56+, CD3-, NKp46+. Они вырабатывают цитокины и хемокины сразу же по¬
сле их активации. Основной цитокин а-интерферон активирует макрофаги, вклю¬
чает действие Т-клеток, ингибирует пролиферацию вирусов и опухолевых клеток.
Другие NK-клетки обладают большей активностью в отношении лизиса чужерод¬
ных клеток, активируя перфорин — «рецептор смерти».
17.1.1.	Лимфатические узлы
Лимфатические узлы располагаются во всех частях человеческого организма.
Чаще всего они локализуются на границах отдельных частей тела или же органов.
Их много в паху, подмышечной области, подколенных и локтевых сгибах, подче¬
люстной и шейной областях. Кроме того, ЛУ располагаются и в корнях легких, у во¬
рот печени, в брыжейке кишечника, по ходу крупных сосудов в брюшной и грудной
полости, в полости таза.
Нормальными считаются ЛУ мягкоэластичной консистенции, не спаянные
с окружающими тканями, размером не более 2,25 см (паховые ЛУ), обнаруживаемые
в местах обычной локализации.

556
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Внешне ЛУ представляет собой бобовидное, округлое или вытянутое образова¬
ние. В выпуклую часть ЛУ впадают приносящие лимфатические сосуды, а в вогну¬
той части, обозначаемой как ворота ЛУ, располагаются артерия, вена, нервные об¬
разования и выносящие лимфатические сосуды. В структуре ЛУ различают капсулу
из соединительнотканных коллагеновых и ретикулярных образований, от которой
отходят трабекулы, и паренхиму, располагающуюся между трабекулами и трабеку¬
лярными тяжами. На периферии ЛУ выделяют кортикальный слой с лимфоидными
фолликулами, а в центре узла — мозговую часть, содержащую медуллярные синусы
и лимфоидные корды. В промежутке между кортикальной и мозговой частью выде¬
ляют паракортикальную зону. В ней лимфоидная ткань располагается диффузно, а
в мозговом слое образует отдельные тяжи. Строма состоит из ретикулярных клеток
и ретикулиновых волокон, ячейки — из лимфоцитов и макрофагов, фолликулы и
тяжи — из В-лимфоцитов, паракортикальная зона — Т-лимфоцитов. Соотношение
Т-лимфоцитов к В-лимфоцитам составляет 3:2.
Между капсулой, трабекулами, фолликулами и мозговыми тяжами выделяют
синусы. Их стенки образованы макрофагами и ретикулярными клетками, в просве¬
те также присутствуют макрофаги, располагаются отростчатые ретикулярные клет¬
ки и лимфоциты.
ЛУ служат механическим фильтром, который «очищает» протекающую через
них кровь и лимфу. Эта «фильтрационная» функция осуществляется в ретикулярной
сети и синусах, наполненных макрофагами. ЛУ участвуют в обеспечении иммуни¬
тета. В них создается специфическая микросреда, которая способствует генерации
иммунного механизма. В фолликулах образуются В-лимфоциты, способные выра¬
батывать антитела. На всем остальном пространстве узла дозревают Т-лимфоциты,
обеспечивающие специфический клеточный иммунитет.
17.1.2.	Селезенка
Селезенка располагается в левом верхнем квадранте брюшной полости, скры¬
ваясь в левом подреберье. Форма ее варьирует от клиновидной до четырехгран¬
ной. Размеры считаются нормальными в тех случаях, когда не превышают 12-13 см
в длину и 7-8 см в ширину. Масса селезенки в среднем равна 150 г. Поверхность
селезенки гладкая, выпуклая снаружи и вогнутая в медиальной части, где находит¬
ся сосудистый пучок, представленный селезеночной артерией, селезеночной веной
и нервными волокнами.
В большинстве случаев у здорового человека прощупать селезенку не удается.
У 20% здоровых лиц обнаруживается несколько селезенок.
Снаружи селезенка покрыта соединительнотканной капсулой толщиной 1,5 мм,
состоящей из коллагеновых и эластиновых волокон. От капсулы отделяются со¬
единительнотканные трабекулы, а от них отходят коллагеновые и ретикулиновые
волокна, образующие ячеистые структуры и формирующие остов селезенки. Арте¬
риальные сосуды входят в селезенку в ее воротах, разветвляются вдоль и внутри
трабекул, выходят за их пределы и заканчиваются в паренхиматозной ткани. Сразу
же при выходе из трабекул их окружает лимфоидная ткань, которая местами имеет
форму фолликул. Три четверти селезеночного пространства занимает красная пуль¬
па. Она состоит из селезеночных синусов, границы которых формируют эндотели¬

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
557
альные клетки, фибробласты, макрофаги и пористая базальная мембрана. Синусы
содержат макрофаги, эритроциты, тромбоциты, гранулоциты, лимфоциты и плаз¬
матические клетки. Четверть объема селезенки занимает белая пульпа, состоящая
из лимфоцитов, которые располагаются вдоль артериол, и лимфоидных фолликул
размером до 1 мм. Лимфоциты, окружающие артериолы и охватывающие их в виде
ножен, в большинстве своем Т-лимфоциты, а лимфоциты, формирующие фоллику¬
лы, — В-лимфоциты.
В паренхиме красной пульпы начинают формироваться венозные синусы, ко¬
торые переходят в трабекулярные вены. Стенки венозных синусов состоят из эн¬
дотелиальных клеток, фибробластов, макрофагов и пористой базальной мембра¬
ны. Клеткам крови для перехода из артериальной системы в венозную необходимо
пройти через стенки венозного синуса (дефектные и стареющие эритроциты не спо¬
собны преодолеть синусовый барьер и поглощаются макрофагами).
Селезенка выполняет следующие функции.
1.	Контроль качества эритроцитов, утилизация дефектных и стареющих (крас¬
ная пульпа).
2.	Иммунная функция:
□	специфическая: в лимфатических образованиях осуществляется контакт
антигенов с лимфоцитами, формируются клетки памяти, образуются
IgM и плазматические клетки, подготовленные к борьбе с чужеродными
антигенами;
□	неспецифическая: захват пристеночными и циркулирующими макрофа¬
гами бактерий, вирусов, циркулирующих в крови стареющих тромбоци¬
тов и иммунных комплексов;
□	образование компонентов системы комплемента, опсонинов.
3.	Резервуар форменных элементов крови. В нормальной селезенке секвестри¬
руется до 30% всех тромбоцитов. При спленомегалии в селезенке депониру¬
ется до 90% тромбоцитов. Депонирование эритроцитов в селезенке ставится
под сомнение.
4.	Гемопоэтическая функция. Она осуществляться во время внутриутробного
развития плода до 5-го месяца или при миелопролиферативном синдроме
и остеомиелофиброзе.
5.	Метаболизм железа — специализированные макрофаги доставляют ионы
железа к эритробластам КМ.
17.2.	Причины увеличения ЛУ и селезенки
Причинами увеличения ЛУ и селезенки являются инфекции, аутоиммунные ме¬
ханизмы, опухоли и болезни накопления.
17.2.1.	Инфекции
Любое инфекционное заболевание способно привести к активации иммунной
системы. Увеличение ЛУ и селезенки вызывается бактериями при бруцеллезе, ту¬
ляремии, чуме, туберкулезе, сифилисе, дифтерии, лепре, сапе и др.; вирусами при

558
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
синдроме мононуклеоза (ВЭБ, ЦМВ), инфекционных гепатитах А, В и С, вирусах
простого герпеса (ВПГ, ВПГ-6, ВПГ-8), ветрянки, herpes zoster, краснухи, кори, ке-
ратоконъюнктивите, аденовирусе, ВИЧ и др.
Синдром инфекционного мононуклеоза
Типичные признаки синдрома инфекционного мононуклеоза — лихорадка, боль
в горле, увеличение ЛУ и селезенки, появление в периферической крови атипичных
лимфоцитов-мононуклеаров.
Причины болезни: ВЭБ и ЦМВ. ВЭБ представлен двумя типами и различить их
при проведении обычных серологических тестов невозможно. Оба вируса вызыва¬
ют гетерофильно-позитивный мононуклеоз. ЦМВ может привести еще к развитию
гетерофильно-негативного мононуклеоза. При мононуклеозе, вызванном ВЭБ, в
крови появляются гетерофильные антитела, которые приводят к агглютинации ге¬
терогенных эритроцитов барана, коровы, лошади. При ЦМВ мононуклеозе такие
гетерофильные антитела отсутствуют. Почти у 90% людей в крови определяются
антитела к ВЭБ.
Инфекционный мононуклеоз чаще всего поражает людей в раннем и молодом
возрасте, но может наблюдаться и у взрослых. Возбудитель передается через секреты
ротовой полости, но может попадать в организм и иными путями, в том числе при
гемотрансфузиях, при трансплантации органов. ЦМВ-вариант может передаваться
половым путем. Вирус поражает эпителий носоглотки, слюнные железы, лимфоид¬
ную ткань миндалин и распространяется по всему организму. При этом поражаются
как В-, так и Т-лимфоциты. Основным резервуаром ВЭБ являются В-лимфоциты
памяти. Вирус размножается в лимфоцитах и приводит к изменению их формы. Ин¬
кубационный период может достигать 6 нед.
Клинические проявления варьируют от бессимптомных и малосимптомных
форм до выраженных. Первыми проявлениями оказываются слабость, утомля¬
емость, миалгии, першение в горле. Затем присоединяется лихорадка, обычно не
слишком высокая, но которая может держаться до месяца и более. Заболевание
может начаться и с тошноты, рвоты, головной боли, насморка. Почти одновремен¬
но отмечается увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных ЛУ. На минда¬
линах могут появиться налеты, напоминающие стрептококковые тонзиллиты. На
2-3-й нед. болезни увеличивается селезенка, достигающая в некоторых случаях
больших размеров. Может увеличиваться и печень, иногда развивается желтуха.
У 5-10% больных наблюдаются мультиформные папулезные высыпания на коже
тела и конечностей, иногда в виде узловой эритемы, редко — периорбитальный
отек. Заболевание длится, как правило, 4-6 нед., в некоторых случаях до полуго-
да. В крови отмечается лейкоцитоз, достигающий иногда до 20 тыс. в 1 мм3. Ино¬
гда, особенно при ЦМВ-варианте, количество лейкоцитов может не увеличиваться.
В формуле крови преобладают лимфоциты неправильной формы с цитоплазмой и
наличием вакуолий, извилистой границей клетки и множественными ядрышками в
ядре, что часто становится причиной неправильной диагностики острых лейкозов.
Отмечается тромбоцито- и гранулоцитопения. Иногда развивается анемия, в том
числе за счет гемолиза. Часто обнаруживается увеличение трансаминаз и билиру¬
бина. Описаны случаи поражения миокарда, легких, нервной системы (менингиты,
парезы, параличи, нарушения психики). Почти у 10% больных отмечается стрепто¬
кокковый фарингит.

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
559
Диагноз основывается на данных анализа периферической крови, в котором
выявляется абсолютный лимфоцитоз, при этом более 10% лимфоцитов атипичной
формы. В этих атипичных лимфоцитах обычно выявляются рецепторы CD8+.
Лабораторные методы выявляют положительные реакции с эритроцитами ло¬
шадей, коров и овец при более чем 40-кратном разведении сыворотки больного.
Гетерофильные тесты (Пауля-Буннелля, Хофбауэра) положительны у 40% больных
уже в первую неделю болезни и почти у 90% больных к 3-й нед. У детей младше
пяти лет, а также у некоторых взрослых гетерофильные антитела не обнаружива¬
ются. В этих случаях применяется определение антител IgG и IgM к вирусному кап¬
сидному антигену. При мононуклеозе, вызванном ЦМВ, реакция с гетерофильными
антигенами, как правило, отрицательная. Выявление ЦМВ проводится с помощью
иммунных цитохимических методов, моноклоновых антител и ПЦР.
Лечение. В большинстве случаев наблюдается спонтанное выздоровление. Боль¬
ные нуждаются в покое и лишь иногда в применении анальгетиков.
Назначать глюкокортикоиды следует только при выраженных осложнениях:
гемолизе, обструкции воздухоносных путей разрастающимися лимфатическими
массами, миокардитах. В тяжелых случаях заболевание облегчается ганцикловиром,
применение ацикловира особого эффекта не оказывает.
Болезнь кошачьих царапин
У лиц, поцарапанных кошкой, через несколько недель или даже месяцев после
повреждения могут увеличиваться региональные ЛУ. Причиной данного заболева¬
ния считают микробы семейства Bartonella, чаще Bartonella henselae.
Увеличенные ЛУ могут быть болезненными, иногда это сопровождается повы¬
шением температуры, слабостью, недомоганием и увеличением других групп ЛУ.
Царапины встречаются не только на руках, но и на лице, что часто не принимается
во внимание и пропускается. Лимфаденопатия иногда сохраняется недели и даже
месяцы. В редких случаях заболевание может осложниться менингитом, энцефали¬
том, остеомиелитом, гранулематозным гепатитом, ретинитом и бактериальной су¬
перинфекцией.
Диагноз ставят после тщательного собранного анамнеза, проведения серологи¬
ческих реакций и ПЦР.
Лечение ограничивается в основном местными воздействиями: спиртовыми
компрессами и т.п. Чаще всего отмечается быстрое самоизлечение. При наличии
тяжелой клинической симптоматики, особенно при энцефалите, применяется анти¬
бактериальная терапия. Наилучшее средство — азитромицин внутрь в течение пяти
дней (500 мг в первый день и по 250 мг последующие 4 сут).
Лимфаденопатия и спленомегалия грибкового происхождения
Гистоплазмоз. Заболевание вызывается диаморфным грибком Histoplasma
capsulatum, который способен расти на агаре при комнатной температуре. В виде
спор содержится во влажной почве, где сохраняется годами. Грибок переносится
пылью, оседает в альвеолах, где формируются его специфические формы в виде по¬
чек. Вокруг них образуется гранулематозная ткань, иногда содержащая кальцифи-
каты. У большинства здоровых людей, а в эндемических областях почти у 80% насе¬
ления внедрение возбудителя каких-либо значимых симптомов не вызывает. У лиц
со сниженным иммунитетом могут поражаться легкие в виде диссеминированной

560
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
инфекции, перикард, вены, артерии, пищевод. Заболевание начинается с кашля, не¬
домогания, повышения температуры тела. Появляются распространенное или ло¬
кальное увеличение ЛУ, гиперплазия селезенки, поражение печени с нарушением
ее функций, анемия, лейкоцитопения, снижается количество тромбоцитов. Иногда
отмечается нарушение зрения. При рентгенологическом исследовании выявляют
картину фиброзно-кавернозной пневмонии, увеличение прикорневых ЛУ. У многих
происходят спонтанные ремиссии, но возможно развитие фиброза, формирование
полостей в легких с нарастающим нарушением их функций.
Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя в посевах крови, бронхо¬
лав ажной жидкости, а также при обнаружении специфического антигена в крови
и моче.
Лечение: при гистоплазмозе эффективны противогрибковые препараты амфоте-
рицин В и др.
Увеличение ЛУ и селезенки, вызванное хламидиями
Венерическая лимф о гранулема — заболевание, передающееся половым путем и
вызываемое отдельными видами Chlamydie trachomatis.
Клинические проявления характеризуются поражением половых органов, а ино¬
гда и прямой кишки, где обнаруживаются пузырьки, оставляющие после себя изъ¬
язвления. При этом отмечается болезненное увеличение региональных ЛУ: паховых,
тазовых и даже абдоминальных. В отдельных случаях наблюдается спленомегалия.
Могут быть гнойные выделения из уретры, дизурия, боль при мочеиспускании или
дефекации.
Диагноз ставят при обнаружения микроба с помощью энзимсвязанного имму-
носорбентного метода (ELISA) или специфической ПЦР.
Лечение. Самый эффективный способ — прием азитромицина. Обычно для из¬
лечения достаточно однократной дозы 1,0 г.
Лимфаденопатия и спленомегалия, вызванная паразитарной инфекцией
Токсоплазмоз вызывается облигатным внутриклеточным паразитом Toxoplasma
gondii. Его промежуточный хозяин — семейство кошачьих, которые выделяют ми¬
кроб в виде овоцист с калом. Цисты заглатываются животными, птицами, грызу¬
нами или человеком и оседают в мышцах и мозге, не вызывая клинических прояв¬
лений. При употреблении человеком в пищу зараженного мяса цисты-спорозоиты
разрушаются, и возбудитель внедряется в эпителий тонкой кишки. Там он размно¬
жается и поражает практически все ядросодержащие клетки, где интенсивно репли¬
цируется, разрывая клеточные оболочки и распространяясь по все новым клеткам.
Преимущественное место пребывания — клетки ЦНС и мышечная ткань. Передача
инфекции описана при трансплантации органов и во время беременности от матери
плоду.
Клинические проявления возникают только у людей с ослабленной иммунной
системой. При хорошем иммунитете болезнь протекает бессимптомно. У детей,
родившихся от инфицированных матерей, не имевших клинических признаков за¬
болевания, возможно поражение ЦНС в виде гидроцефалии, микроцефалии, врож¬
денного слабоумия, хориоретинитов.
При ослабленном иммунитете определяется шейная лимфаденопатия в виде уве¬
личения единичных или нескольких ЛУ, имеющих мягкую консистенцию и неспаян-

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
561
ных с тканями. Распространенное увеличение ЛУ наблюдается в 20-30% случаев.
В них обнаруживают гиперплазию фолликулов и скопления макрофагов и эозино-
филов. У У3 заболевших возникают лихорадка, головная боль, слабость, недомога¬
ние, миалгия, боль в животе, менингоэнцефалит, кожные высыпания, пневмония,
миокардит, перикардит, полимиозит.
Лабораторные исследования выявляют незначительный лимфоцитоз и увеличе¬
ние СОЭ в периферической крови, а также уровня у-глобулинов.
Диагностика основывается на обнаружении антител к Histoplasma gondii среди
IgG и IgM в сыворотке крови. Помогает специфическая ПЦР.
Лечение: новорожденных лечат пириметамином и сульфадиазином в течение
года, иногда применяют спиромицин и преднизолон.
Взрослые пациенты с нормальным иммунитетом в лечении обычно не нуждают¬
ся. При возникновении тяжелых клинических симптомов назначают пириметамин,
сульфадиазин и клиндамицин. Женщинам с нарушенным иммунитетом рекоменду¬
ется проводить пренатальную антибиотикотерапию и профилактическое лечение.
Лимфаденопатия и спленомегалия у лиц с ВИЧ-инфекцией
Заболевание впервые было выявлено в 1981 г. В 1984 г. Л. Монтатье, Р. Галло вы¬
делили вирус, вызывающий данное заболевания. Это ретровирус, геном которого
образован рибонуклеиновой кислотой. Он поражает иммунную систему прямым
воздействием наТ-хелперы, моноциты-макрофаги и другие клетки. Патологический
процесс характеризуется также поликлональной активацией В-лимфоцитов, увели¬
чением уровня иммуноглобулинов и формированием циркулирующих иммунных
комплексов. У такого пациента возникает СПИД и он становится подверженным
заболеваниям, которые возникают только при снижении иммунитета. К ним отно¬
сятся пневмоцистная пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, саркома Капоши.
Развитие этих заболеваний у пациента при отсутствии явных причин снижения им¬
мунитета — иммуносупрессивной терапии, лимфомы и др. — должно навести на
предположение об этой патологии. У больных с ВИЧ-инфекцией часто развиваются
цитомегаловирусные заболевания, перианальный герпес, прогрессивная мультифо¬
кальная лейкоэнцефалопатия, кандидоз слизистой оболочки рта, диссеминирован¬
ный гистоплазмоз, аспергиллез, токсоплазменный энцефалит, криптоспоридийный
энтерит, диссеминированный туберкулез.
В развитии ВИЧ-инфекции выделяют стадию инкубации (от нескольких недель
до года), стадию первичных проявлений, латентную стадию, способную длиться от
2 до 20 лет, стадию вторичных заболеваний и терминальную стадию.
Клиническая симптоматика ВИЧ-инфекции характеризуется увеличением ЛУ
в виде полиаденопатии, спленомегалией, необъяснимой лихорадкой, беспричинной
быстрой потерей массы тела, ночной потливостью и быстрой утомляемостью.
Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается в лаборатории применением специфи¬
ческого иммуноферментного анализа и ПЦР-диагностики.
Вирус передается от человека человеку, который и является резервуаром и ис¬
точником инфекции. Передается при половых контактах, переливаниях крови,
плазмы, пересадке органов.
В группу высокого риска развития СПИДа входят гомосексуальные и бисек¬
суальные мужчины, наркоманы, больные гемофилиями, реципиенты трансфузий,

562
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
половые партнеры больного СПИДом, а также дети, чьи родители входят в груп¬
пу высокого риска. Главным средством борьбы является профилактика. При ВИЧ-
инфекции применяется комбинированная терапия препаратами — ингибиторами
обратной транскриптазы (азитромицин, зидовудин) и ингибиторами протеазы (ин¬
динавир, ритонавир и др.).
17.2.2.	Аутоиммунные заболевания
Причиной лимфаденопатии и спленомегалии могут быть аутоиммунные пора¬
жения, в том числе системные заболевания соединительной ткани.
СКВ. Характеризуется полициклическим течением и полиморфностью клини¬
ческих проявлений с преимущественным поражением кожи, серозных оболочек,
почек. Часто наблюдается увеличение селезенки и ЛУ. Поражение клеток и тканей
организма происходит вследствие воздействия на них аутоантител и иммунных ком¬
плексов, направленных против структур ядер собственных клеток. 90% больных —
женщины детородного возраста, но болеют и дети, и мужчины, и пожилые люди.
Поражение кожи в виде «бабочки» на лице и полиморфных высыпаний, серозных
оболочек в виде плевритов, перикардитов и поражений брюшины, повреждение по¬
чек, сердца, легких очень часто сопровождаются выраженной лихорадкой и сниже¬
нием массы тела. Увеличение Л У отмечается в 20% случаев заболевания. Структура
ЛУ обычно сохранена, но в пунктате ЛУ изобилуют ретикулярные клети, макро¬
фаги и плазматические клетки. Спленомегалия обнаруживается почти у каждого
шестого. При исследовании структуры селезенки выявляется феномен «луковицы»,
который характеризуется своеобразным изменением артерий. В них отмечаются
гиперергическое набухание и фибриноидный некроз коллагеновых волокон с кле¬
точной пролиферацией. Разрастание клеток вокруг сосудистых стволов селезенки
(периартериальный фиброз) — один из главных диагностических признаков СКВ.
В периферической крови часто обнаруживается лейкоцитопения, иногда тромбо-
цитопения (могут развиться геморрагические проявления). В крови у 75-80% боль¬
ных выявляют специфические «волчаночные» клетки, клетки Хазерика. Это зрелые
нейтрофилы, в цитоплазме которых находятся крупные гомогенные образования,
окрашенные в красно-фиолетовый цвет и представляющие собой деполимеризиро-
ванные ядра клеток. Они могут обнаруживаться и вне нейтрофилов. Антиядерные
антитела определяются почти у 100% больных СКВ.
Диагноз ставится на основании клинической картины и перечисленных лабора¬
торных исследований. Наиболее информативно обнаружение антиядерных антител,
особенно антител к двухцепочечной ДНК.
Лечебная тактика варьирует от применения НПВП и антималярийных препа¬
ратов до цитостатиков (ЦФ, МТ, Аз) и ГКС.
Ревматоидный артрит. Это хроническое аутоиммунное заболевание неясной
этиологии. У больных вырабатываются антитела против собственных иммуногло¬
булинов, образующих с ними комплексы, которые поражают многие органы, пре¬
имущественно суставы. При этом гиперплазируется синовиальная оболочка и раз¬
растается сосудистая грануляционная ткань из фибробластов, мононуклеарных
клеток и микрососудов. В то же время продукция коллагеназы, стромелизина, цито¬
кинов IL-1 и ФНО-а избыточна; происходит активация хондроцитов и остеокластов,

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
563
что приводит к деструкции хряща суставов. По своему патогенезу данное заболева¬
ние неоднородно, так как структурные изменения суставов различны. Обнаружено
(Bokarewa М. et al., 2004), что деструкция хряща и костной ткани при РА обусловлена
изменениями апоптоза пролиферирующих клеток действием белка сурвивина. Он
четко коррелирует со степенью деструктивных изменений в пораженном суставе.
При снижении уровня сурвивина болезнь протекает благоприятно. В патогенезе РА
недавно открыта роль адипокина-резистина, который усиливает воспалительный
процесс в суставах путем активации продукции цитокинов. Его подавление умень¬
шает выраженность заболевания.
При РА могут поражаться сердце, почки, легкие. Увеличение селезенки у боль¬
ных РА выявляется нередко. Сочетание спленомегалии с нейтропенией, анемией и
тромбоцитопенией при наличии поражения суставов называется синдромом Фелти.
Количество нейтрофилов при этом может снижаться до 1000 в мм3при гиперклеточ-
ности КМ и некотором снижении созревающих форм. При этом повышена воспри¬
имчивость к инфекциям. ЛУ также бывают увеличенными, но в клинической карти¬
не это большого значения не имеет. Лимфаденопатия и тромбоцитопения у больных
РА часто ассоциируется с гаплотипом HLA-DR-4. У пациентов с синдромом Фелти
определяется повышенная предрасположенность к развитию НХЛ.
Диагностика РА основывается на клинической симптоматике (утренняя ско¬
ванность, продолжающаяся не менее 1 ч, одновременное воспаление трех или бо¬
лее суставов с выпотом в полость суставов, симметричное поражение метакарпо-
фаланговых суставов или проксимальных межфаланговых суставов). Учитывается
наличие ревматоидных узелков под кожей и над поверхностью кости, РФ в крови.
Рентгенография выявляет эрозии на хрящевой поверхности пораженных суставов
или декальцификацию костей в области пораженного сустава.
Лабораторные исследования не имеют четких специфических реакций для под¬
тверждения РА. РФ представляет аутоантитела, реагирующие с фрагментом Fc IgG.
Выявление РФ неспецифично для РА, так как он может обнаруживаться у 5% здо¬
ровых лиц.
УП, описанный в 1866 г. Куссмаулем и Майером, входит в гетерогенную груп¬
пу болезней, при которых поражаются средние и мелкие сосуды. Это некротизи¬
рующее воспаление артерий среднего и мелкого калибра, не затрагивающее более
мелкие сосуды (артериолы, венулы и капилляры) и не ассоциирующееся с гло-
мерулонефритом. Повреждение стенок артерий среднего калибра, диаметр кото¬
рых колеблется от 50 до 150 мкм, имеет воспалительный характер и вызывается
различными медиаторами, в том числе антителами к цитоплазме нейтрофилов
(ANCA).
Заболевание проявляется лихорадкой, похуданием, болью в животе, миалгия-
ми и артралгиями, полинейропатией. Чаще поражается кожа, ЖКТ, перифери¬
ческие нервы и внутрипочечные артерии, что не сопровождается какими-либо
клиническими симптомами, кроме АГ. Поражение артерий сердца обычно приво¬
дит к ИМ, а артерий кишечника — к инфарктам кишечника, его непроходимо¬
сти или кишечным кровотечениям, причиной которых служат разрывы аневризм
пораженных сосудов. Особой клинической значимостью обладают симптомы
проксимальных миопатий конечностей, а также симптом «падающей кисти» или
«шлепающей» стопы. В периферической крови выявляют резко увеличенную СОЭ,

564
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
лейкоцитоз, который может достигать 40 тыс. и более, иногда обнаруживают «вол¬
чаночные» клетки.
Спленомегалия обнаруживается при аутопсии у каждого третьего умершего от
УП, а при жизни ее диагностируют лишь у каждого десятого. Часто происходят ин¬
фаркты селезенки. В сосудах селезенки находят тромбы, аневризмы, фибринозное
перерождение стенки. ЛУ увеличиваются нередко, но это обычно объясняется ре¬
акцией иммунной системы на некротические процессы, вызываемые тромбозами.
Специфические лабораторные тесты УП отсутствуют. Диагноз ставится при
обнаружении признаков васкулита в биопсийном материале, полученном из по¬
раженной кожи или мышцы. Результаты ангиографии, при которой устанавлива¬
ют аневризмы мелких и средних артерий пораженных участков тела больного, под¬
тверждают диагноз.
Наилучшие результаты при тяжелом течении заболевания получены от комби¬
нации преднизолона с ЦФ, туксимаба. При заболевании средней тяжести эффект
достигается при применении ГКС.
Синдром Шегрена — «сухой синдром». Аутоиммунное заболевание, которое
характеризуется прогрессирующим развитием сухости глаз, ротовой полости и от¬
сутствием слезообразования.
Этиология и патогенез синдрома не уточнены. Экзокринные железы инфиль¬
трируются гиперреактивными В-лимфоцитами. Предполагают, что специфические
аутоантитела направлены на постсинаптические рецепторы к ацетилхолину. Блока¬
да этих рецепторов приводит к ингибиции секреции слезных и слюнных желез.
В клинике в первую очередь привлекает внимание снижение экскреторной функ¬
ции слезных и слюнных желез. Лимфаденопатия, которая сопровождает увеличен¬
ные в размерах слюнные железы, ограничивается увеличением шейных ЛУ, структу¬
ра которых трактуется как реактивная. Увеличение селезенки встречается нечасто
и свидетельствует, как правило, о присоединении лимфопролиферативного заболе¬
вания. У пациентов с синдромом Шегрена развитие В-клеточной лимфомы в 44 раза
выше, чем у здоровых лиц. Сухость глаз и ротовой полости часто сопровождается
сухостью кожи, зудом, мультиформной эритемой и даже изъязвлениями на кончи¬
ках пальцев. Может наблюдаться патология легких, проявляющаяся кашлем на фоне
трахеитов, а иногда и плевральными выпотами. Возможны артралгии и миалгии,
артриты, поражения мочевого пузыря («неврогенный мочевой пузырь»), почек (ин¬
терстициальный, гломерулонефрит).
Диагноз заболевания основывается на данных клинической картины, где кроме
жалоб на сухость глаз и ротовой полости выявляется снижение образования слюны
(менее 1,5 мл за 15 мин), обнаруживаются лимфоидная инфильтрация слюнных же¬
лез и антитела к специфическим антигенам Ro/SS-A или La/SS-B.
Лечение чаще всего симптоматическое. Применяют искусственные слезы и сти¬
муляторы секреции (пилокарпин), полоскание рта водой. При системных пораже¬
ниях используют ГКС и цитостатики.
Синдром Кавасаки. В 1967 г. японский врач Томисаку Кавасаки описал болезнь,
при которой наблюдались лимфаденопатия и фибрильная лихорадка, сочетавшиеся
с поражением кожи и мышц. Заболевали преимущественно дети.
Причину заболевания объясняют наличием неизвестного фактора, который ак¬
тивирует продукцию Т- и В-лимфоцитами, моноцитами и макрофагами цитокинов

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
565
IL-1, -2, -4, -6, -10, ФНО-а, а-интерферона и некоторых других. В результате их ак¬
тивности развиваются васкулиты сосудов мелкого и среднего калибров.
Заболевание начинается с лихорадки, которая продолжается не менее пяти дней
и сопровождается увеличением ЛУ, полиморфными кожными высыпаниями, по¬
ражениями конъюнктивы глаз, воспалением ротовой полости и глотки, эритема¬
тозным или индуративным дерматитом кожи стоп и ладоней, которая может ше¬
лушиться. ЛУ увеличиваются с одной стороны, имеют мягкую консистенцию, а их
размеры не превышают 1,5-2,0 см. Поражаются практически все органы и системы
за счет сосудов, в основном артерий:
♦	нервная система: менингит, параличи;
♦	ЖКТ: гепатомегалия, водянка желчного пузыря, желтуха;
♦	легкие: инфильтраты и выпоты в плевральную полость;
♦	почки: интерстициальный нефрит с протеинурией и лейкоцитурией, ОПН;
♦	сердце и коронарные артерии: формирование аневризм, которые часто тром¬
бируются и приводят к развитию ИМ.
Поражаются также аорта и иные артерии, что делает клиническую картину
крайне полисимптомной. Активная терапия внутривенными введениями иммуно¬
глобулина успешна в большинстве случаев.
Болезнь Стилла у взрослых — хронический артрит с системными проявления¬
ми впервые был описан у детей. Позднее болезнь стали диагностировать и у взрос¬
лых. Первым симптомом оказывается острая лихорадка, которая может иметь как
ремиттирующий, так и интермиттирующий характер, с подъемами температуры
тела до 39-41 °С. У большинства больных подъемы температуры отмечаются в ве¬
черние часы, но у некоторых они могут быть и днем, и утром, и даже несколько раз в
сутки. Лихорадка может сопровождаться потрясающим ознобом и обильным пото¬
отделением. Эффект антибактериальной терапии минимален, но назначение НПВП
или ГКС приводит к быстрой нормализации температуры. У многих одновременно с
лихорадкой развивается поражение суставов в виде артритов или только артралгий.
Чаще поражаются крупные или средние суставы (моно- или олигоартриты). У Ч3
больных в процесс вовлекается шейный отдел позвоночника.
Лимфоаденопатия отмечается почти у 80% больных (у одних в дебюте заболе¬
вания, у других позднее). Увеличиваются шейные, подмышечные, паховые и за-
брюшинные ЛУ. Они не спаяны с кожей, размеры варьируют от величины крупного
ореха до фасоли. Консистенция мягкоэластичная, пальпация безболезненна. Мор¬
фология ЛУ характеризуется неспецифической гиперплазией лимфоидных элемен¬
тов, пролиферацией эндотелия синусоидов, а также накоплением в синусах плазма¬
тических клеток и полиморфно-ядерных лейкоцитов. У 80% больных наблюдается
незначительная спленомегалия. У 70% больных в дебюте наряду с лихорадкой и по¬
ражениями суставов возникают мышечные боли в конечностях. Интенсивность ми-
алгий может превалировать над болями в суставах, усиливаясь на высоте лихорад¬
ки и снижаясь при ее уменьшении. У всех больных отмечается быстрое снижение
массы тела, которое в 50% случаев превышает 10 кг. Более чем у половины больных
отмечаются кожные высыпания. Сыпь бывает обильной, мелкопятнистой, чаще на
коже груди и живота, интенсифицируется на высоте температуры, не сопровожда¬
ется зудом и в большинстве случаев исчезает на фоне приема индометацина. Иногда
в патологический процесс вовлекаются плевра, перикард, миокард, нервы, брюшина
(абдоминалгия вследствие асептического перитонита).

566
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
На фоне лихорадки отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до нескольких десят¬
ков тысяч, определяется палочкоядерный сдвиг. СОЭ может достигает 60-70 мм/ч.
РФ, волчаночные клетки, антитела к ДНК и антинуклеарный фактор не определяют¬
ся. Особенность данного заболевания в том, что применение НПВП оказывается эф¬
фективным почти в 60% случаев. Иногда к этим препаратам приходится добавлять
ГКС. Прием антибиотиков способен вызвать обострение патологического процесса,
поэтому при данном заболевании их назначать не следует.
17.2.3.	Опухоли
Лимфаденопатия и спленомегалия выявляется при неопластических заболева¬
ниях очень часто, а при опухолях кроветворной системы (лейкозах и лимфомах)
практически всегда.
Под лейкозами понимают неопластические заболевания, при которых опухоле¬
вая масса состоит из клеток, сходных по своей морфологической картине с клетками
крови.
Опухоли крови подразделяют на гемобластомы и гематосаркомы на том осно¬
вании, что в одних случаях костный мозг может быть повсеместно наполнен опу¬
холевыми клетками, а в других разрастание этих клеток осуществляется экстраме-
дуллярно. Согласно другой точке зрения, все опухоли кроветворной ткани следует
объединять под названием «лейкозы», неопластическая природа этих заболеваний,
подчеркиваемая в самом названии «гемобластоз» или «гематосаркоматоз», практи¬
чески ни у кого не вызывает сомнений.
Этиология лейкозов окончательно не выяснена. Установлено, что вирусы, ио¬
низирующая радиация, химические вещества (в том числе и лекарственные типа
левомицетина, бутадиона и цитостатиков) способствуют возникновению данных
заболеваний. Роль наследственных факторов также не вызывает сомнения и под¬
тверждается случаями однотипных лейкозов у однояйцевых близнецов, атак же боль¬
шой предрасположенностью к лейкозам больных с наследственными нарушениями
генетического аппарата (болезнь Дауна, синдромы Тернера, Клайнфелтера и т.п.). Не¬
которые виды лейкозов могут сочетаться с определенными типами генетических на¬
рушений. Получено подтверждение происхождения лейкемической массы из одной
клетки, в которой произошла мутация и которая вышла из-под контроля организма.
В клинической практике лейкозы принято подразделять в зависимости от вида
клеток, составляющих основу опухолевой массы. Лейкозы, характеризующиеся
пролиферацией малодифференцированных клеток и клеток, не способных к даль¬
нейшей дифференцировке, называют острыми лейкозами. Лейкозы, при которых
опухолевую массу составляют зрелые клетки или же клетки, способные к диффе¬
ренциации, называются хроническими лейкозами.
В свою очередь, острые и хронические лейкозы подразделяются в зависимости
от того, какой тип клетки составляет основное содержание опухоли. В настоящее
время описаны лейкозы, развивающиеся из клеток всех ростков кроветворения:
эритроидного, тромбоцитарного, гранулоцитарного и агранулоцитарного. При этом
различают острые лейкозы миелобластного, монобластного, мегакариобластного,
эритробластного, лимфобластного и плазмобластного типов.
Современный уровень науки позволяет различать тончайшие детали клетки.
Это привело к тому, что уже производятся подразделения в рамках как будто бы

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
567
давно устоявшихся форм лейкозов. Так, среди больных хроническим лимфолей-
козом сегодня выделяют группы лиц, страдающих от пролиферации как Т-, так и
В-лимфоцитов, а среди больных хроническим миелолейкозом группы с пролифера¬
цией клеток, имеющих филадельфийскую хромосому и не имеющих ее. Достижения
в изучении рецепторов лимфоцитарной оболочки позволили говорить о существо¬
вании 100 млрд (1011) типов лимфоцитов, каждый из которых, вероятно, способен
давать рост клону аналогичных клеток. Однако с огорчением приходится констати¬
ровать, что такое количество лейкозов не позволяет осуществлять его точную иден¬
тификацию у конкретного больного.
Критериями лейкоза следует считать гиперплазию кроветворной ткани, кото¬
рая может наблюдаться как в периферической крови, так и в костном мозге. При
этом у отдельных больных гиперплазия лейкемических клеток наблюдается только
в костном мозге, возникая в периферической крови на более поздних стадиях за¬
болевания.
Острые лейкозы
Острые лейкозы характеризуются пролиферацией бластных или близких к ним
клеток, не способных к дозреванию, в КМ, периферической крови и иных тканях
организма.
По цитоморфологической картине и данным цитохимии острые лейкозы под¬
разделяются следующим образом.
Лимфобластные лейкозы дифференцируются на три морфологических вида,
обозначаемых LI, L2, L3.
При типе Ы клетка имеет высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение,
ядро правильной формы с малозаметными ядрышками. Данная форма типична для
детей.
При типе L2 клетка имеет большие размеры, ядерно-цитоплазматическое со¬
отношение невысокое, цитоплазма занимает более 20% поверхности клетки, ядро
часто расщепленное, ядрышки отчетливо выражены. Данная форма характерна для
взрослых.
При типе L3 клетки большие, однородные. Ядро овальное или круглое с выра¬
женными нуклеолами. Цитоплазма вакуолизирована. Этот тип лейкоза встречается
как у взрослых, так и у детей.
Определение поверхностных маркеров и цитохимические методы позволяют
дифференцировать их еще на четыре типа:
1)	типичный, положительно реагирующий на специфическую антисыворот¬
ку к острому лимфобластному лейкозу (ОЛЛ). Наиболее частая форма ОЛЛ
(75%);
2)	Т-клеточный. Дает розеткообразование;
3)	В-клеточный. Имеет IgG на поверхности;
4)	нуль-клеточный. Содержит терминальную нуклеотидтрансферазу.
Некоторые из лимфобластных лейкозов имеют определенные хромосомные
маркеры:
ОЛЛ-Ь2 имеет уникальный хромосомный дефект t(4; 11) (q21;q23);
ОЛЛ-ЬЗ имеет дефект хромосом t(8,14) (q24.1;q32.3);
ОЛЛ-Ll имеет дефект хромосом t(9,22) (q34.1;qll.2).

568
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Нелимфобластные, миелогенные, лейкозы подразделяются морфологически на
шесть подгрупп.
1.	Ml — незрелые миелобласты; около 3% из них пероксидазоположительные,
могут иметь азурофильные гранулы и тельца Ауэра.
2.	М2 — зрелые миелобласты, более 50% составляют промиелоциты. Встреча¬
ются тельца Ауэра.
3.	М3 — промиелоцитарный лейкоз. Характеризуется гипергрануляцией цито¬
плазмы с большими гранулами и множеством телец Ауэра. Ядро может быть
многодольчатым. М3 составляет около 5% нелимфобластных лейкозов.
4.	М4 — миеломонобластный. Содержание моноцитов и промоноцитов около
20%. Частота данного типа также равна 20%.
5.	М5 — монобластный. Типы М4 и М5 имеют повышенное содержание лизо¬
цима в сыворотке.
6.	Мб — эритролейкоз. Более половины клеток — причудливые по форме пред¬
шественники эритроидного ряда.
Первые два типа составляют более 60% данного вида лейкоза.
Среди нелимфобластных миелогенных лейкозов также отмечаются хромосом¬
ные нарушения:
♦	ОМЛ-М2: t(8;21) (q22.1;q22.3);
♦	ОМЛ-МЗ: t( 15; 17) (q22;qll.2);
♦	ОМЛ-М4: inv(16) (pl3.2;q22).
Описаны хромосомные нарушения, характерные для нескольких типов ОМЛ
одновременно.
Существуют предложения подразделять лейкозы в зависимости от количества
клеток в периферической крови:
♦	лейкемический вариант: количество лейкоцитов более 20 тыс. в 1 мм3;
♦	сублейкемический вариант: число лейкоцитов в крови от 9000 до 20 тыс.;
♦	алейкемический вариант: лейкоцитов в периферической крови менее 9000.
В картине клинических проявлений различают:
♦	гиперпластический синдром: лимф аденопатия, спленомегалия, экстрамедуляр-
ный опухолевый рост;
♦	интоксикационный синдром;
♦	геморрагический синдром;
♦	анемический синдром;
♦	синдром некротических изменений слизистых оболочек;
♦	нейролейкемию;
♦	синдром желтухи;
♦	синдром мочекислого диатеза.
Увеличение ЛУ возможно при любом гематобластозе, хотя чаще встречается при
лимфопролиферативных заболеваниях. Спленомегалия также может наблюдаться
при любом типе лейкоза, однако чаще выявляется на начальных стадиях миелопро-
лиферативных состояний.
Хронические миелопролиферативные лейкозы
Характеризуются пролиферацией зрелых или способных к дозреванию клеток
крови миелоидного ростка и подразделяются следующим образом:

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
569
♦	Bcr-abl-позитивные лейкозы (имеющие филадельфийскую хромосому) —
истинный хронический миелолейкоз;
♦	Всг-аЫ-негативные лейкозы (не имеющие филадельфийской хромосомы).
К этой группе относят также истинную полицитемию; эссенциальную тромбо-
цитопению; ангиогенную миелоидную дисплазию, остеомиелофиброз, атипичный
хронический миелолейкоз; хронический нейтрофильный, хронический базофиль-
ный и хронический эозинофильный лейкозы.
По стадиям развития лейкоза выделяют начальную стадию, стадию развер¬
нутых клинико-гематологических проявлений, стадию клинико-гематологической
компенсации и стадию трансформации в острый лейкоз.
Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза) — преимущественная пролифера¬
ция эритроидного ростка с увеличением количества эритроцитов в периферической
крови. Течение заболевания вариабельно. Возможны развернутая эритремическая
картина без миелоидной метаплазии селезенки и вариант с разрастанием миело-
идной ткани и метаплазии селезенки. В дальнейшем может трансформироваться в
острый лейкоз, в хронический миелолейкоз, в остеомиелофиброз и даже в гипопла-
стическое состояние кроветворения.
По клиническим проявлениям различают плеторический, гепатоспленомегали-
ческий, гипертонический, тромботический, геморрагический, тромбогеморрагиче¬
ский варианты. Часто развиваются осложнения в виде мочекислого диатеза и по¬
ражений внутренних органов. Феномен подагры вторичен и развивается вследствие
массивного разрушения клеток и выхода в кровь их содержимого.
Идиопатический остеомиелофиброз (остеомиелосклероз) с миелоидной мета¬
плазией проявляется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного или тром-
боцитарного ростков по отдельности или же всех трех одновременно. К ним по¬
степенно присоединяется миелофиброз с развитием остеомиелосклероза. Для этой
патологии характерно выраженное увеличение селезенки, которая может занимать
всю брюшную полость. Лейкоцитоз обычно невысокий, но иногда может превышать
20 тыс. • 109/л. Течение заболевания бывает длительным. Некоторые пациенты жи¬
вут без лечения несколько десятилетий.
Хронический моноцитарный лейкоз — для этого заболевания типично разрас¬
тание моноцитарных клеток в крови и тканях. Может сопровождаться анемией и
гиперплазией селезенки и печени. По количеству клеток в крови его подразделяют
насублейкемический и лейкемический варианты.
Хронические лимфопролиферативные заболевания
Пролиферирующие клетки внешне неотличимы от нормальных лимфоцитов.
Заболевания подразделяют на лейкозы и лимфомы. Если пролиферирующие клетки
находятся в крови и в КМ, то ставится диагноз лейкоза. Если этих клеток в кро¬
ви немного, а их скопления представлены в виде отдельных узлов, ставят диагноз
лимфомы. Такое деление довольно условно, так как обнаружить лимфоидные массы
в Л У или тканях можно при любом л им фолей козе. В то же время при опухолевых
лимфомах очень часто наблюдается поражение КМ, а вслед за ним и крови. Разли¬
чие заключается лишь в выраженности этого феномена. Предполагается наличие
бесчисленного множества (по некоторым данным, 1012) лимфом, определяемых тем
клоном лимфоцитов, который пролиферирует. Подразделение опухолей из лимфа¬
тической ткани на лейкозы и лимфомы нецелесообразно.

570
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Возможности определения реорганизации гена иммуноглобулина и применения
моноклоновых антител позволили создать современную классификацию лимфом.
Классификация лимфатических опухолей из зрелых
В-, Т- и NK-клеток (ВОЗ, 2008)
Неоплазмы из зрелых В-клеток
Хроническая лимфоцитарная лейкемия/лимфома из малых лимфоцитов
Лимфома маргинальной зоны селезенки
Волосато клеточный лейкоз
Селезеночная лимфома/лейкоз
Диффузная лимфома из малых В-клеток красной пульпы селезенки
Волосато клеточный лейкоз
Лимфоплазматическая лимфома
Макр о гл о бул и н ем ия В ал ь д ен стр ем а
Болезнь тяжелых цепей:
♦	болезнь тяжелой ос-цепи;
♦	болезнь тяжелой у-цеп и;
♦	болезнь тяжелой р-цепи.
Плазмоклеточная миелома
Солитарная плазмоцитома кости
Внекостная плазмоцитома
Лимфома экстранодальной маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоци¬
ированной со слизистой оболочкой желудка (MALT-лимфома)
Лимфома маргинальной зоны Л У
Лимфома маргинальной зоны ЛУ у детей
Фолликулярная лимфома
Фолликулярная лимфома у детей*
Первичная кожная лимфома из клеток центра фолликула
Лимфома клеток мантии
Диффузная В-круп но клеточная лимфома (DLBCL)
Лимфома В-крупноклеточная, богатая Т-клетками/гистиоцитами
Первичная диффузная лимфома В-крупноклеточная ЦНС
Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома нижних конеч¬
ностей
EBV+ диффузная В-крупноклеточная лимфома пожилых*
Диффузная В-крупноклеточная лимфома, ассоциирующаяся с хроническим
воспалением
Лимфоматоидный гранулематоз
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (тимусная)
Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома
ALK+ В-крупноклеточная лимфома
Плазмобластная лимфома
В-крупноклеточная лимфома, ассоциируемая с HHV-8 многоцентровой бо¬
лезнью Кастельмана
Первичная лимфома эксудатов
Лимфома Беркитта

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
571
Неклассифицируемая лимфома В-клеток с чертами, промежуточными меж¬
ду В-крупноклеточной лимфомой и лимфомой Беркитта
Неклассифицируемая лимфома В-клеток с чертами, промежуточными меж¬
ду В-крупноклеточной лимфомой и классической лимфомой Ходжкина
Неоплазмы из зрелых Т-клеток и естественных киллеров (NK-клеток)
Т-клеточная пролимфоцитарная лейкемия
Т-клеточная лейкемия из больших гранулярных лимфоцитов
Хроническое лимфопролиферативное нарушение из NK-клеток
Агрессивная лейкемия из естественных киллеров (NK-клеток)
Системное лимфопролиферативное заболевание из Т-клеток EBV+ у детей
Лимфома с водянистыми везикулами, напоминающими коровью оспу
Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых
Экстранодальный Т-/Ж-клеточный лейкоз, назальный тип
Т-клеточная лейкемия, ассоциированная с энтеропатией
Гепатоспленальная Т-клеточная лейкемия
Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лейкемия
Грибовидный микоз
Сезари синдром
Первичное кожное CD30+ Т-клеточное лимфопролиферативное заболе¬
вание
Лимфоматоидный папулез
Первичная кожная крупноклеточная апластическая лимфома
Первичная кожная у-А-Т-клеточная лейкемия
Первичная кожная CD8+ агрессивная эпидермотропная из цитотоксических
CD8+ Т-клеток лимфома*
Первичная кожная Т-клеточная лимфома из малых и средних CD4+ клеток*
Периферическая Т-клеточная лимфома NOS
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK+
Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-*
Лимфома Ходжкина
Нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов
Классическая лимфома Ходжкина
Классическая лимфома Ходжкина с нодулярным склерозом
Классическая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов
Классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант
Классическая лимфома Ходжкина с истощением лимфоцитов
Лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с иммунодефицитом
Лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с первичными на¬
рушениями
Лимфомы, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией
Другие ятрогенные, ассоциированные с иммунодефицитом лимфопролифе¬
ративные заболевания
Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания
Ранние повреждения

572
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Плазмоцитарная гиперплазия
Инфекционному мононуклеозу подобное
Полиморфная
Мономорфная (В- и TVNK-клеточные типы)
Тип классической лимфомы Ходжкина
* Предварительные нозологические формы, для распознавания которых в на¬
стоящее время данных недостаточно (мнение рабочей группы ВОЗ).
Дифференциальная диагностика лимфомных опухолей в настоящее время воз¬
можна только на уровне лабораторных исследований.
Хронические лимфолейкозы характеризуются пролиферацией лимфоидных
клеток, которые чаще представлены В-клетками. Они способны к дальнейшей
дифференциации в плазматические клетки, продуцирующие иммуноглобулины.
Существуют опухолевые разрастания Т-лимфоцитов различных классов (TCD4+,
TCD8+), лимфоцитов естественных киллеров (NK-клетки) и др. Лейкемические
клетки распространяются по КМ, ЛУ, селезенке, печени, выходят в кровь, могут об¬
разовывать скопления в других органах. Количество лейкоцитов в периферической
крови может достигать 500-600 • 109/л. Пролиферирующие лимфоциты иногда об¬
ладают повышенной способностью к разрушению от механического воздействия,
что при микроскопии обнаруживается в виде клеток Боткина-Гумпрехта.
При некоторых лимфомах клетки способны вырабатывать лишь отдельные ча¬
сти молекулы иммуноглобулинов — легкие (к или 1) или тяжелые цепи. Их называют
болезнь легких цепей и болезнь тяжелых цепей. Пролиферация лимфоидных клеток,
продуцирующих крупный белок IgM, названа макроглобулинемией Вальденстрема.
При ней имеет место инфильтрации КМ, ЛУ и селезенки лимфоцитами, вырабаты¬
вающими макроглобулин. Существуют гипервискозный синдром и повышенная
кровоточивость, вызванная дефектом тромбоцитов (на них адсорбируется макро¬
глобулин).
Лимфопролиферативные заболевания, протекающие без выхода лимфоцитов в
периферическую кровь, получили название НХЛ в отличие от болезни Ходжкина —
лимфогранулематоза. Для них характерна любая распространенность патологиче¬
ского процесса, а также различия в лимфоидных клетках, составляющих опухоле¬
вую массу.
Различают низкодифференцированные лимфомы: мелколимфоцитарную, мел-
колимфоцитарно-плазмоцитоидную, фолликулярную мелкоклеточную лимфому
с расщепленным ядром; лимфомы промежуточной дифференциации: диффузную
крупноклеточную лимфому с расщепленным или нерасщепленным ядром; лимфо¬
мы высокой дифференциации: лимфобластную лимфому, диффузную мелкоклеточ¬
ную недифференцированную лимфому Беркитта.
Лимфопролиферативные заболевания, протекающие с лейкемизацией, лимфо¬
лейкозы в зависимости от распространенности процесса и прогноза тяжести состо¬
яния подразделяются на следующие стадии:
стадия 0: абсолютный лимфоцитоз без видимого увеличения ЛУ;
стадия 1: абсолютный лимфоцитоз и увеличение ЛУ;
стадия 2: абсолютный лимфоцитоз, увеличение селезенки или печени, с лимфа-
денопатией или без нее;

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
573
стадия 3: абсолютный лимфоцитоз и анемия (НЬ менее 110 г/л) с наличием уве¬
личенных ЛУ, печени и/или селезенки или без их увеличения;
стадия 4: абсолютный лимфоцитоз и тромбоцитопения с увеличением или без
увеличения ЛУ, печени и/или селезенки.
Различают лейкемический тип (количество лейкоцитов в крови более 30 • 109/л),
сублейкемический (количество лейкоцитов более 10 • 109/л) и алейкемический (ко¬
личество лейкоцитов менее 10 • 109/л).
Лимфолейкозы могут иметь медленно прогрессирующую форму (В-фенотип);
опухолевую форму (В-фенотип); морфологическую атипичную (пролимфоцитарную,
В-фенотип); волосатоклеточную, или ворсистоклеточную (В-фенотип). Т-клеточные
лимфомы могут протекать в виде синдрома Сезари или грибовидного микоза.
Генерализованные плазмоцитомы (миеломная болезнь) характеризуются про¬
лиферацией В-лимфоцитов, дозревающих до плазматических клеток. Они бывают
множественноочаговыми, диффузными, диффузно-очаговыми. По иммунохимиче-
ским типам подразделяются на G-, А-, D-, Е- и М-миеломы. Плазмоцитомы могут
протекать в виде болезни легких цепей (миелома Бенс-Джонса) и несекретирующей
миеломы. Они могут быстро или медленно прогрессировать, поражать преимуще¬
ственно костную систему либо внутренние органы, вызывать миеломную нефропа¬
тию, параамилоидоз, синдром недостаточности антител, геморрагический синдром,
сенсорную периферическую нейропатию, синдром повышенной вязкости и гипер-
кальциемию.
Болезнь тяжелых цепей, как и макроглобулинемия Вальденстрема, может проте¬
кать малосимптомно, сопровождаться увеличением селезенки и ЛУ, гепатомегалией,
гипервискозным синдромом с церебропатией, ретинопатией и кровоточивостью.
Возможны геморрагии, анемия, а также периферическая нейропатия.
Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина, проявляется прогрессирующим
разрастанием ЛУ с поражением внутренних органов и тканей. Чаще поражаются ЛУ
шеи, надключичных и подмышечных областей. У 50% больных поражено средосте¬
ние. У трети больных заболевание сопровождается лихорадкой, потливостью, поху¬
данием, а иногда зудом кожи. Лихорадка имеет различный характер, но специфич¬
ной для лимфогранулематоза считается ундулирующая лихорадка Пал-Этитейна,
для которой типично чередование периодов повышения температуры с периодами
нормальной температуры. В анализах: лейкоцитоз за счет нейтрофильных клеток,
увеличение эозинофилов и абсолютная лимфопения, почти всегда увеличены СОЭ,
уровень фибриногена, а2- и у-глобулинов. При цитологии опухолевых образований
отмечается феномен «свидания клеток»: полиморфный клеточный состав из лимфо¬
цитов, различных нейтрофилов, эозинофилов и ретикулярных клеток.
Диагноз заболевания может быть окончательным только после обнаружения
гигантских клеток Березовского-Рид-Штернберга размером от 32 до 70 мкм. Они
имеют серо-голубую цитоплазму и нежную структуру ядра, которые располагают¬
ся эксцентрично и содержат несколько ядрышек. В опухолевой массе лимфогра-
нулем они составляют от 2 до 3%. Последние исследования показали, что клетки
Березовского-Рид-Штернберга происходят из фолликулярных центров клеток
В-клеточного типа.
Выделяют следующие морфологические варианты: лимфоидная пролиферация,
смешанно-клеточный вариант, лимфоидное истощение, нодулярный склероз. Не¬

574
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
давно было описано существование лимфогранулематоза с ЛУ, содержащими пре¬
имущественно лимфоциты. Предложено выделить этот тип в отдельную болезнь,
а все ранее описанные варианты объединить под названием классического лимфо¬
гранулематоза.
Современная классификация включает как гистологический тип поражения, так
и клинические проявления. По распространенности процесса лимфогранулематоз
подразделяют на следующие стадии.
I	стадия: поражение одной или двух смежных групп Л У, расположенных по одну
сторону диафрагмы, или же наличие одного экстранодального инфильтрата (IE).
II	стадия: поражение двух или более несмежных групп Л У, расположенных по
одну сторону диафрагмы, в том числе в сочетании с экстранодальным инфильтра¬
том (НЕ).
III	стадия: поражение двух или более групп ЛУ, расположенных по обе стороны
диафрагмы. Возможно наличие экстранодальных инфильтратов (ШЕ) и поражение
селезенки (ШС) или же наличие и того и другого (ШЕС).
IV	стадия: кроме ЛУ имеется поражение «нелимфатических» органов — костно¬
го мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, почек и др.
Этиология лимфогранулематоза точно неизвестна. Полагают, что его может
инициировать ВЭБ или даже ВИЧ-инфекция. Повышенная активность теломеразы,
определяющей неограниченную продолжительность жизни клеток, позволяет пред¬
полагать неопластическую природу заболевания.
Несомненным достижением современной медицины следует считать то, что
в настоящее время почти 80% больных лимфогранулематозом удается вылечить. Это
касается больных с I и II стадиями, которые получают комбинированное лечение
лучевой и химиотерапией и которым удаляют селезенку. У больных с III и IV стади¬
ями лимфогранулематоза эффективно лечение комбинированной химиотерапией.
При выборе химиотерапии предпочтение отдают комбинации ABVD, включающей
адриамицин (доксорубицин), блеомицин, винкристин и дакарбазин, хотя недавно
полученные данные свидетельствуют в пользу комбинации ВЕАСОРР (блеомицин,
этопозид, доксорубицин, циклофосфан, винкристин, прокарбазин, преднизолон).
В случаях резистентности к лечению применяют большие дозы химиопрепаратов
в сочетании с трансплантацией аутологичных СК.
17.2.4.	Лимфаденопатии и спленомегалии при болезнях нарушения обмена
Гемохроматоз
Гемохроматоз характеризуется избыточным содержанием Fe в организме, что
приводит к нарушениям функций как отдельных органов, так и организма в целом.
Причина избыточного накопления Fe в организме может быть наследуемой (гене¬
тической) и приобретенной. Еенетические нарушения обмена Fe вызываются раз¬
личными дефектами. Наиболее частый гомозиготный вариант повреждения гена
HFE-C2S2Y, находящегося на 6-й хромосоме. Он приводит к избыточному всасыва¬
нию Fe в кишечнике. Описаны мутации генов — рецепторов трансферрина, ферро-
порфирина, ферритина и др. У жителей северных европейских стран дефекты гена
гемохроматоза HFE выявляются почти в 10% случаев, а гомозиготный дефект обна¬
руживается у каждого 200-го.

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
575
Приобретенные гемохроматозы могут развиваться при хронических ГА, талас-
семии, сидеробластной анемии. Гемохроматозы могут развиться при избыточном
приеме препаратов Fe, множественных переливаниях крови и некоторых заболева¬
ниях печени: хроническом гепатите С, алкогольном ЦП, неалкогольном жировом
гепатозе, при портокавальном шунтировании. Избыточное Fe откладывается в па¬
ренхиматозных клетках печени, поджелудочной железы, сердца, селезенки, но мо¬
жет скапливаться в гипофизарной ткани, в коже, синовиальных оболочках суставов.
Клинические проявления заболевания впервые могут быть обнаружены у лиц
в возрасте 40-60 лет. Мужчины болеют в 10 раз чаще женщин. К ним относятся: по¬
вышенная утомляемость, изменение цвета кожи (бронзовая окраска), боль в живо¬
те и его вздутие, снижение половой функции, жажда, полиурия, уменьшение массы
тела, гепатомегалия, спленомегалия, СД, более редко развивается поражание суста¬
вов, СН, гипогонадизм. Кожа чаще темнеет на лице, шее, тыльной поверхности ки¬
стей рук, лодыжках, рубцовой ткани.
Лабораторные исследования: повышение уровня сывороточного Fe, увеличение
концентрации ферритина крови.
Лечение. Оптимальным методом считается кровопускание. Еженедельные уда¬
ления по 500 мл крови в начале лечения в последующем урежаются до 1 раза в 3 мес.
Это осуществляется под контролем уровня ферритина. Если гемохроматоз проте¬
кает на фоне анемии или гипопротеинемии, эффективно введение дефероксамина
(десферала). Категорически запрещается алкоголь.
Болезнь Вильсона-Коновалова
Болезнь Вильсона-Коновалова обусловлена дефектом гена, определяющего
формирование транспортной АТФазы меди (Си). Ее отсутствие приводит к задерж¬
ке Си в организме, которая откладывается в печени, головном мозге, глазах, почках,
суставах. Частота заболевания — 1:40 тыс.
Клиническая картина характеризуется повреждениями печени — гепатитом,
циррозом. Нередко встречается увеличение селезенки. Может развиться гемолиз,
обусловленный повреждением эритроцитов ионами меди. Неврологическая сим¬
птоматика развивается в молодом возрасте, выражается дистонией, нарушениями
координации, положения конечностей, шеи, туловища, тремором и дизартрией.
Тремор иногда ошибочно расценивается как проявление болезни Паркинсона.
У больных часто отмечаются судороги, амнезия, мигренеподобные головные боли.
Возможны нарушения функций кишечника, желчного и мочевого пузыря, половых
органов. В психической сфере отмечается повышенная возбудимость, неспособ¬
ность сдерживать эмоции, но могут встречаться и депрессивные состояния. Отло¬
жение депозитов Си в наружном крае роговицы приводит к формированию спец¬
ифических колец Кайзера-Флейшера.
Диагноз устанавливают на основании снижения уровня сывороточного церуло¬
плазмина, повышения уровня Си в моче и биоптате печени.
Лечение. Наиболее эффективно назначение цинка-ацетата через час после еды
и за час до последующего приема пищи. Кроме этого рекомендуется прием триен-
тина, хелатора, осаждающего медь. Прием этих лекарств должен осуществляться в
течение всей жизни. Клинически значимый эффект может развиться лишь через
6-12 мес.

576
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Болезни накопления
Это большая группа заболеваний, возникающих при нарушениях метаболизма
мукополисахаридов, липидов, гликопротеинов, гликосфинголипидов. В результате в
организме скапливается избыточное количество промежуточных продуктов обмена
этих веществ, которые откладываются в клетках и тканях и приводят тем самым
к увеличению ЛУ, селезенки и других органов. Описано более 50 нарушений подоб¬
ного типа. Среди них семь вариантов мукополисахаридозов, три типа ганглиозидо-
зов, пять типов гликопротеинозов, несколько типов гликосфинголипоидозов и т.п.
Болезнь Гоше возникает при нарушении активности кислой (3-гликозидазы. На¬
следуется по аутосомно-рецессивному типу, возникает как у детей, так и у взрос¬
лых. Страдают различные этнические группы, наиболее часто евреи-ашкенази, где
аллель болезни Гоше выявляется у каждого 12-15-го субъекта. Увеличение ЛУ со¬
четается со сплено- и гепатомегалией. В крови — цитопения со снижением количе¬
ства лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. КМ инфильтрирован макрофагами,
наполненными липидами. Такие клетки носят название клеток Гоше. Разрастание
этих отложений может приводить к ишемии органов и даже к развитию инфарктов.
Описаны инфаркты селезенки, некрозы костной ткани, приводящие к переломам
костей позвоночника, асептические некрозы бедренной кости. Болезнь Гоше сопро¬
вождается болью, лихорадкой и локальной кожной эритемой. Во время «костных
кризов» в крови отмечается лейкоцитоз. Может наблюдаться выраженная невроло¬
гическая симптоматика с миоклоническими судорогами, дефектами бокового зре¬
ния, прогрессирующей деменцией. В настоящее время активно изучается возмож¬
ность лечения таких пациентов с помощью энзимотерапии.
Болезнь Ниманна-Пика определяется дефектом фермента кислой сфингомиели-
назы, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наряду с увеличением
ЛУ и селезенки данное заболевание проявляется поражением ЦНС (вследствие де¬
генеративных процессов в нейронах), печени (цирроз) и легких (инфильтративное
поражение). Больные часто переносят бронхопневмонии.
Диагностика основывается на обнаружении специфических «пенистых» клеток,
определении кислой сфингомиелиназы в лейкоцитах периферической крови, в куль¬
туре фибробластов и лимфобластов.
Лечение данных больных предполагает назначение энзимотерапии. Описаны
положительные результаты после трансплантации КМ.
Болезнь Танжера характеризуется разрастанием клеток ретикуло-эндотелиаль-
ной системы с накопленным в них неэстерифицированного ХС и фосфолипидов.
Генетический дефект их транспортировки из клеток, наследуемый по аутосомно-до-
минантному типу, приводит к увеличению ЛУ, селезенки, печени, а также миндалин,
которые приобретают желто-серый или оранжевый цвет. Описаны случаи интер-
миттирующей периферической нейропатии. Отмечается раннее и прогрессирующее
развитие атеросклероза с нарушением коронарного и мозгового кровообращения.
В плазме выявляется снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и апо-
липопротеина А1.
Для лечения данного заболевания применяются ингибиторы З-гидрокси-З-
метилглутарил-коэнзим А-редуктазы и диета, дозированные физические нагрузки.
Амилоидоз — патологическое состояние, вызываемое отложением в органах и
тканях гомогенного материала, который формируется из предшественников 20 ти¬
пов и при окраске конго красным приобретает красный цвет. При электронной

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
577
микроскопии он определяется в виде фибрилл. В амилоиде может выявляться обра¬
зование пятиугольной формы, не имеющее фибрильной структуры. Это сывороточ¬
ный амилоидный P-компонент (SAP), сходный с СРВ. Во всех амилоидных массах
выявляется также молекула аполипопротеина Е.
Наиболее распространенные типы: амилоидоз с содержанием легких цепей им¬
муноглобулинов; AL, амилоидоз, имеющий в виде предшественника белок трансти-
ретин ATTR; амилоидоз АА, обнаруживаемый чаще всего у больных РА.
Отложение амилоидных масс выявляется у лиц, страдающих плазмоцитомами
(почти 30% от всех случаев амилоидоза). За ними следуют амилоидозы, развиваю¬
щиеся у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями (остеомиелит, ту¬
беркулез, РА). Очень часто амилоидоз возникает у пациентов с ХПН, находящихся
на длительном гемодиализе. У них в амилоидных массах почти всегда выявляются
фибриллы с включениями (32-микроглобулина. Амилоидные массы откладываются
в селезенке, почках, сердце, нервной ткани, печени и периартикулярных образова¬
ниях. Описаны случаи семейного амилоидоза.
Лечение амилоидоза активно разрабатывается. Описан эффект от применения
мелфалана, бартезомина, пересадки почек и даже спленэктомии.
17.2.5.	Специфические причины увеличения селезенки
Нарушения оттока крови от селезенки чаще всего наблюдается при синдроме
портальной гипертензии, в основе которого обычно лежит ЦП. Кроме того, пор¬
тальная гипертензия может быть вызвана тромбозом внутрипеченочных сосудов
(синдром Бадда-Киари), воротной, селезеночных вен. Причиной последнего ча¬
сто оказываются травмы живота. Синдром портальной гипертензии, кроме спле-
номегалии, проявляется расширением вен пищевода, геморроидальных вен и вен
передней брюшной стенки, вздутиями живота и образованием асцита. Клиническая
картина может определяться печеночно-клеточной недостаточностью, желтухой,
геморрагическим синдромом и нарушениями функции ЦНС. Кровотечение из рас¬
ширенных вен пищевода — наиболее частая причина смерти.
ГА подробно рассмотрены в главе 16.
Викарное кроветворение характеризуется заместительной гиперплазией ткани
одних кроветворных органов в ответ на снижение функции других. В селезенке про¬
исходит разрастание гемопоэтической ткани при остеосклерозе КМ, повреждении
КМ токсинами, радиацией; при инфильтрации КМ опухолями, продуктами болез¬
ней накопления.
Саркоидоз. Заболевание характеризуется разрастанием лимфоцитарных клеток
и мононуклеарных фагоцитов в виде гранулем, имеющих следующий вид: в центре
мононуклеарные фагоциты, вокруг них лимфоциты. В основном это Т-хелперы 1-го
типа. В отличие от туберкулеза гранулеме несвойственен казеозный распад. Заболе¬
вание протекает, как правило, доброкачественно, отчего получило название «добро¬
качественный лимфогранулематоз», однако в 10% случаев оно оказывается основной
причиной смерти. Предполагают, что саркоидоз возникает вследствие усиленного
клеточного иммунного ответа на какой-то персистирующий антиген.
Клинические проявления зависят от распространенности процесса и его лока¬
лизации. Поражение легких часто устанавливают случайно при рентгенографии лег-

578
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ких. Иногда заболевание сопровождается лихорадкой, утомляемостью, слабостью,
общим недомоганием, похуданием, кашелем, одышкой, тяжестью за грудиной, по¬
ражением кожи (узловатая эритема) и суставов, увеитом и невритами, увеличени¬
ем ЛУ (иногда только в средостении у корней легких). В 10% случаев отмечается
выраженный фиброз легких с формированием булл, из которых может открыться
кровотечение. Селезенка увеличена почти в 60% случаев. В периферической кро¬
ви могут наблюдаться эозинофилия и увеличение СОЭ. При сканировании легких
с галлием-67 отмечается его диффузное поглощение.
Диагноз ставится на основании типичной гистологической картины гранулем
и выраженного эффекта от приема глюкокортикоидов, быстро растворящих ЛУ.
Заболевания, сопровождающиеся массивной спленомегалией: хронический ми-
елоз; остеомиелосклероз, лимфомы; волосатоклеточный лейкоз; полицитемия; бо¬
лезнь Гоше; саркоидоз; аутоиммунная гемолитическая анемия; гемангиоматоз селе¬
зенки.
17.3.	Алгоритм диагностики увеличения ЛУ и селезенки
1.	Тщательный сбор анамнеза.
Обязательно должны быть заданы вопросы, которые помогут уточнить при¬
чину увеличения селезенки: были ли у пациента лихорадочные состояния;
травмы живота; желтуха (заболевания печени); имелись ли в роду заболева¬
ния крови?
2.	Тщательный физикальный осмотр пациента.
3.	Оценка результатов общего анализа крови с особым вниманием к количе¬
ству гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитар¬
ной формуле.
4.	Обязательная рентгенография грудной клетки.
5.	Анализ мочи.
6.	Цитологический и гистологический анализ ЛУ.
7.	При необходимости стернальная пункция, биопсия селезенки.
8.	Электрофорез белков крови, а при наличии белка в моче — его электрофорез.
9.	В случаях гемолиза возможен электрофорез гемоглобинов.
10.	При констатации лейкозов или лимфом — их специфическая детализация
с помощью цитохимических и генетических методов.
Задания для самопроверки
1 Выберите один наиболее правильный ответ.
В дебюте заболевания хронический лимфолейкоз следует дифференцировать с:
A.	Лимфомой.
Б. Острым лейкозом.
B.	Апластической анемией.
Г. Инфекционным мононуклеозом.
Д. Сепсисом

Глава 17. Лимфаденопатия и спленомегалия
579
2
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
При биопсии ЛУ выявлены клетки Березовского-Штернберга. 0 каком заболевании идет
речь?
1.	Тимома.
2.	Лимфома.
3.	Реактивная лимфаденопатия.
4.	Лимфогранулематоз
3
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для лимфогранулематоза характерны:
1.	Поражение ЛУ.
2.	Лимфоцитоз.
3.	Лимфопения.
4.	Эозинофилия
4
Выберите один наиболее правильный ответ.
Необходимое исследование при подозрении на острый лейкоз:
A.	Стернальная пункция.
Б. Определение филадельфийской хромосомы.
B.	Пункция селезенки.
Г. Биопсия лимфоузла.
Д. Люмбальная пункция
5
У больного в анализе крови выявлено: лейкоциты 75 тыс. с абсолютным нейтрофилезом и
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гемоглобин 94 г/л, тромбоциты 100 тыс.
Предположительный диагноз?
6
В поликлинику обратилась больная 20 лет с жалобами на лихорадку до 38,2 °С, озноб.
В анализе крови: лейкоциты 10 тыс., в лейкоцитарной формуле — 10% бластных клеток.
Предположительный диагноз? Какой метод исследования необходимо провести для под¬
тверждения диагноза?
7
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для хронического лимфолейкоза типичны:
1.	Лейкоцитоз.
2.	Абсолютный лимфоцитоз.
3.	Увеличение лимфатических узлов.
4.	Клетки Березовского-Рид-Штернберга в биоптате ЛУ
8
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Общими причинами увеличения ЛУ и селезенки являются:
1.	Инфекции.
2.	Системные заболевания соединительной ткани.
3.	Опухоли.
4.	Болезни накопления
9
Выберите один наиболее правильный ответ.
Типичными признаками инфекционного мононуклеоза служат все, кроме:
A.	Лихорадки.
Б. Боли в горле.
B.	Увеличения лимфоузлов и селезенки.
Г. Тромбоцитопении.
Д. Появления в крови мононуклеаров

580
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
10
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для гемохроматоза характерны:
1.	Бронзовая кожа.
2.	Гепатоспленомегалия.
3.	Повышение уровня сывороточного железа.
4.	Снижение концентрации ферритина в крови
11
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
При болезни Вильсона-Коновалова встречается:
1.	Неврологическая симптоматика.
2.	Пятна Лукина.
3.	Кольцо Кайзера-Флейшера.
4.	Повышение уровня сывороточного железа

Глава 18
ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ТЕРАПЕВТА
Современные противомикробные лекарственные средства чаще всего подраз¬
деляют на две большие группы. В первую группу объединяют вещества, которые
вырабатываются микроорганизмами и способны оказывать действие, подавляющее
развитие других микробов. Они были названы антибиотиками. Вторая группа про¬
тив омикробных средств состоит из препаратов, которые имеют различное химиче¬
ское строение и были созданы синтетическим путем самим человеком. Они получи¬
ли название синтетических химических противомикробных средств (табл. 18.1).
Применяемые в настоящее время антибиотики выделяются из продуктов жиз¬
недеятельности особых ветвящихся бактерий актиномицетов, из плесневых грибов
рода пенициллинов, цефалоспоров, а также из иных бактерий. Кроме антибиоти¬
ков ых субстанций, выделяемых микробами, создаются различные видоизменения
естественных антибиотиков за счет модификации их структуры путем добавления
к их молекуле разных химических элементов — полусинтетические антибактериаль¬
ные средства. Создание противомикробных препаратов химическим путем сначала
в лаборатории, а затем и на специализированных химических фармацевтических за¬
водах началось еще в доантибиотиковую эру. И эти лекарства до сих пор не утратили
своего значения в клинической практике.
18.1.	Классификация, режимы введения и дозы
противомикробных лекарственных средств
В основу классификации противомикробных лекарственных средств положен
анализ их химической структуры.
В табл. 18.1 и 18.2 представлены спектр действия, показания и режимы дозиров¬
ки противомикробных препаратов.

Таблица 18.1
Спектр действия, показания и противопоказания проти во микробных препаратов
Антибактериальный
препарат
Спектр действия
Показания
Р-лактамные антибиотики
Пенициллины
Бензилпенициллин
(калиевая и натриевая
соль)
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium diphthe¬
ria, Bacillus anthracis; Neissiria gonorrhoeae, Neisseria meningiti¬
des; Actinomyces spp., Spirochaetaceae
Стрептококковый тонзиллофарингит, рожа, скарла¬
тина, пневмококковые инфекции, сифилис, газовая
гангрена, столбняк, сибирская язва, лептоспироз,
клещевой боррелиоз, внебольничный актиноми¬
коз легких, урогенитальная инфекция, пневмония,
мен ин гит у взрослых
Бензилпенициллин
прокаин
Бензотин
бензилпенициллин
Стафилококковая инфекция, резистентная к бен¬
зил пенициллину (сепсис; абсцесс; цистит, флегмо¬
ны; холецистит; пиелит; остеомиелит; послеопе¬
рационные, раневые инфекции, инфицированные
ожоги; ИЭ; менингит; синусит)
Феноксиметил-
пенициллин
Оксациллин
Ампициллин
+ S. pyogenes; S. pneumoniae,
H. influenzae, H. ducreyi, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, E. cali, Pro¬
teus spp., Klebsiella spp., Citrobacterdiversus
Бактериальные инфекции дыхательных путей
и ЛОР-органов; инфекции почек и мочевыводящих
путей, билиарной системы; хламидийные инфек¬
ции у беременных женщин (при непереносимо¬
сти эритромицина); цервицит; инфекции кожи и
мягких тканей, опорно-двигательного аппарата;
пастереллез; листериоз; инфекции ЖКТ (брюшной
тиф и паратиф, дизентерия, сальмонеллез, сальмо¬
нелл оное ительство, перитонит); ИЭ (профилактика
и лечение); менингит; бактериальная септицемия
Ампициллин /сул ьба кта м
Амокси ци л л и н/клавула-
новая кислота
Амокси ци л л и н/сул ьба к-
там
Амоксициллин
+ болезнь Лайма (боррелиоз)

Тикарциллин/клавулано-
вая кислота
Staphylococcus spp., Streptococcus spp.; Peptococcus spp., Pepto-
streptococcus spp., Clostridium spp., Eubacterium spp. Escherichia
coli, Haemophilus spp., Branhamella catarrhalis, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp., Proteus spp., Morganella morganii, Providenda
rettgeri, Providenda stuartii, Pseudomonas spp., Serratia spp., Cit-
robacter spp., Acinetobacter spp., Yersinia enterocolitica, Salmonel¬
la spp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis; Bacteroides
spp., Fusobacterium spp.
Сепсис, септицемия; бактериемия; интраабдоми-
нальные (в том числе перитонит) и послеопераци¬
онные, гинекологические (в том числе эндометрит)
инфекции, инфекции костей и суставов, кожи и
мягких тканей, дыхательных путей; тяжелые или
осложненные инфекции почек и мочевыводящих
путей; инфекции ЛОР-органов; инфекции у боль¬
ных с нарушением или подавлением иммунитета
Пиперациллин/тазо-
бактам
Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp., Kleb¬
siella spp., Morganella morganii, Moraxella spp., Proteus spp., Pseu¬
domonas aeruginosa (только пиперацилл и нечувствительные
штаммы), Pseudomonas spp., Neisseria spp., Haemophilus spp., Ser¬
ratia spp., Pasteurella multocida, Yersinia spp., Campylobacter spp.,
Gardnerella vaginalis, Enterobacter spp., Providenda spp., Stenotro-
phomonas maltophilia, Acinetobacter spp.; Bacteroides spp., Fuso¬
bacterium nucleatum; Streptococcus spp., Streptococcus группы vir¬
idans (С и G), Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Listeria mono¬
cytogenes, Nocardia spp.; Clostridium spp., Peptostreptococcus spp.,
Eubacter spp.; Actinomyces spp.
Инфекции нижних отделов дыхательных путей;
абдоминальные инфекции (перитонит, пельвио-
перитонит, холангит, эмпиема желчного пузыря,
аппендицит), мочеполовых путей, в том числе ос¬
ложненные, костей, суставов; кожи и мягких тка¬
ней, интраабдоминальные инфекции (в том числе
у детей старше двух лет); бактериальная инфекция
у больных нейтропенией (в том числе у детей до
12 лет); сепсис; менингит; профилактика послеопе¬
рационной инфекции
Цефалоспорины 1 поколения
Цефалотин
Цефазолин
Цефазедон
Цефалексин
Цефадроксил
Цефрадин
St. aureus, Streptococci, E. coli, Klebsiella ssp., Proteus mirabilis. Clos¬
tridii (кроме цефалексин a)
Стрептококковые или стафилококковые инфек¬
ции: инфекции верхних дыхательных путей, ЛОР-
органов, неосложненные инфекции кожи и мягких
тканей, острый гнойный артрит.
Инъекционный цефазолин: предоперационная про¬
филактика в хирургии, лечение инфекций кожи
и мягких тканей
Цефалоспорины II поколения
Цефметазол
Цефотиам
Цефуроксим
Цефа мандол
Цефотетан
St. aureus, Streptococci, Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiel¬
la ssp., Serratia marcescens (исключая цефаклор, цефуроксим
ацетил), Proteus mirabilis, Clostridii (исключая цефаклор, цефу¬
роксим ацетил), Bacteroides fragilis (исключая цефаклор, цефу¬
роксим ацетил)
Внебольничные пневмонии (ВП), инфекции ды¬
хательных путей и ЛОР-органов, кожи и мягких
тканей, неосложненные инфекции мочевыводя¬
щих путей (ИМП). Цефуроксим: лечение менин¬
гита, вызываемого Н. influenzae, N. meningitidis
Продолжение

Продолжение табл. 18.1
Антибактериальный
препарат
Спектр действия
Показания
Цефокситин
Цефаклор
Цефуроксим ацетил
Цефпрозил
Лоракарбеф
и Str. pneumoniae. Тяжелые инфекции, вызванные
Н. Influenzae. Смешанные интраабдоминальные
и гинекологические инфекции.
Цефуроксим — препарат выбора для профилакти-
ки послеоперационных инфекций в абдоминаль¬
ной, сердечно-сосудистой, торакальной хирургии,
травматологии и ортопедии
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефтизоксим
Цефопера зон
Цефпирамид
Цефтазидим
Цефадизим
Цефокситин
Цефиксим
Цефподоксим проксетил
Цефатамит проксетил
Цефтибутен
St aureus; Streptococci. Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella
ssp., Serratia marcescens; Proteus mirabilis; Pseudomonas aerugino¬
sa (цефоперазон, цефтазидим), Clostridii
Цефтриаксон и цефотаксим: пневмония, раневая
инфекция, осложненные ИМП, тяжелые инфек¬
ции кожи, мягких тканей, костей, суставов, менин¬
гит, обусловленный Н. influenzae, Str. pneumoniae,
N. meningitidis и другими грамотрицательными па¬
лочками, за исключением Ps. aeruginosa (препарат
выбора — цефтазидим) и Enterobacter spp. (препа-
рат выбора — бисептол), при инфекциях, вызван-
ных пенициллин-резистентными 5. pneumoniae и
N. gonorrhoeae. Цефтазидим — препарат выбора
при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой
Цефалоспорины IV поколения
Цефпиром
St. aureus; Streptococci., H. influenzae, E. coli, Klebsiella ssp., Serratia
marcescens, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Clostridii+
Enterobacter spp., C. freundii, Serratia spp., M. morganii, P. stuartii,
P. rettgeri
Пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры,
осложненные инфекции мочевыводящих путей,
инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов,
интраабдоминальные инфекции, сепсис, инфекции
на фоне нейтропении и иммунодефицитных состо¬
яний
Цефипим
Цефалоспорины V поколения
Цефтобипрол
S. aureus и коагулазонегативные стафилококки, 5. pneumoniae,
E. faecalis, H. influenzae, энтеробактерии (кроме штаммов, про¬
дуцирующих (3-лактамазы расширенного спектра действия),
Р. aeruginosa
Осложненные инфекции кожи и ее придатков,
включая инфицированную диабетическую стопу
без сопутствующего остеомиелита

Цефтаролин
Метициллин-резистентный стрептоккок, 5. pneumoniae, Hae¬
mophilus influenzae, Escherichia coli, Salmonella spp., Citrobacter fre-
undii, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae
Карбапенемы
Эртапенем
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes; Escherichia
coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxel-
la catarrhalis, Proteus mirabilis; Bacteroides fragilis , Bacteroides,
Clostridium spp. (кроме Clostridium difficile), Eubacter spp., Pep-
tostreptococcus spp., Porphyromonas asaccharolytica, Prevotel-
la spp., Streptococcus, Haemophilus spp. Staphylococcus spp.
(метициллиноустойчивые стафилококки), Streptococcus pneu¬
moniae (пенициллиноустойчивые), Streptococci viridans, Cit-
robacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae,
Escherichia coli, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca,
Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Ser-
ratia marcescens, анаэробные микроорганизмы
Тяжелые и средней тяжести инфекции, вызванные
чувствительными штаммами микроорганизмов
(в том числе для стартовой эмпирической анти¬
бактериальной терапии до получения результатов
определения чувствительности бактериальных
возбудителей): абдоминальные инфекции, инфек¬
ции кожи и подкожной клетчатки (в том числе ин¬
фекции нижних конечностей при СД), мочевыде¬
лительной системы (в том числе пиелонефрит), ВП,
острые инфекции органов малого таза (в том числе
послеродовой эндометрит, септический аборт и
послеоперационные инфекции), бактериальная
септицемия
Дорипенем
Enterococcus faecalis, St. aureus (штаммы, чувствительные
к метициллину), St. epidermidis (штаммы, чувствительные к
метициллину), St. haemolyticus (штаммы, чувствительные
к метициллину), St. agalactiae (включая штаммы, резистентные к
макролидам), St. saprophyticus, Streptococcus intermedius, Strep¬
tococcus constellatus, Streptococcus pneumoniae
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония,
включая пневмонию, связанную с ИВЛ; осложнен¬
ные интраабдоминальные инфекции; осложнен¬
ные ИМП, включая осложненный и неосложнен¬
ный пиелонефрит, в том числе с сопутствующей
бактериемией
Меропенем
Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans (включая штаммы,
умеренно чувствительные и резистентные к пенициллину);
Acinetobacter baumannii, Acinetobacter calcoaceticus, Aeromonas
hydrophila, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii (включая
штаммы, резистентные к цефтазидиму), Enterobacter aero¬
genes, Enterobacter cloacae (включая штаммы, резистентные
к цефтазидиму), Н. influenzae (включая штаммы, продуциру¬
ющие (3-лактамазы, или резистентные к ампициллину штаммы,
которые не вырабатывают |3-лактамазы), Е. col i (включая
Пневмонии (в том числе внутрибольничные); ИМП;
брюшной полости; гинекологические (такие как эн¬
дометрит и воспалительные заболевания тазовых
органов); инфекции кожи и мягких тканей; менингит-
септицемия; эмпирическая терапия при подозрении
на бактериальную инфекцию у взрослых больных с
фебрильными эпизодами на фоне нейтропении,
в качестве монотерапии или в комбинации с проти¬
вовирусными или противогрибковыми препаратами
Продолжение

Продолжение табл. 18.1
Антибактериальный
препарат
Спектр действия
Показания
Имипенем
штаммы, резистентные к левофлоксацину, и штаммы,
продуцирующие р-лактамазы расширенного спектра), KI.
pneumonia* (включая штаммы, продуцирующие |3-лактамазы),
KI. oxytoca, Morganella morganii, Pr. mirabilis (включая штаммы,
продуцирующие ESBL), Pr. vulgaris, Providenda rettgeri, Pro¬
videnda stuartii, Pseudomonas aeruginosa (включая штаммы,
резистентные к цефтазидиму), Salmonella spp., Serratia mar¬
cescens (включая штаммы, резистентные к цефтазидиму),
Shigella spp.; Bacteroides fragilis, Bacteroides caccae, Bacteroides
ovatus, Bacteroides uniformis, Bacteroides thetaiotaomicron, Bac¬
teroides vulgatus, Bilophora wadsworthia, Clostridium spp., Pepto-
streptococcus magnus, Peptostreptococcus micros, Porphyromonas
spp., Prevotella spp., Suterella wadsworthia
Инфекции органов брюшной полости; нижних
отделов дыхательных путей; мочеполовой
системы, гинекологические инфекции; септицемия
(не рекомендуется применение препарата
в лекарственной форме для в/м введения);
инфекции костей и суставов, кожи и мягких тканей;
ИЭ (не рекомендуется применение препарата
в лекарственной форме для в/м введения);
смешанные инфекции (в том числе вызванные Bac¬
teroides fragilis)
Монобактамы
Азтреонам
Citrobacter spp., Enterobacter spp., E. coli, KI. oxytoca, KI. pneumo¬
niae, Serratia species, Pr. mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Hae¬
mophilus influenzae, Aeromonas hydrophila, Morganella morganii,
Pasteurella multocida, Proteus vulgaris, Providenda stuartii, Provi¬
denda rettgeri, Yersinia enterocolitica и Neisseria gonorrhoeae
Бронхит, пневмония, абсцесс легких, рожа, инфи¬
цированные дерматиты, цистит, пиелит, пиелонеф¬
рит, простатит, менингит, септицемия, перитонит и
другие интраабдоминальные инфекции, эндоме¬
трит и параметрит
Аминогликозиды 1 поколения
Стрептомицин
Mycobacterium tuberculosis, E. coli, Salmonella spp., Shigella spp.,
Yersinia spp., Klebsiella spp., Haemophilus influenzae, KI. pneu¬
moniae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Brucella
spp., Francisella tularensis, Yersinia pestis, Staphylococcus spp.,
умеренно активен в отношении Streptococcus spp., в том числе
St. pneumoniae, Enterococcus spp.
Туберкулез различной локализации, венерическая
гранулема, туляремия, бруцеллез, чума, эндокар¬
дит (в сочетании с ампициллином), кишечные ин¬
фекции, ИМП (после установления чувствительно¬
сти возбудителя)
Неомицин
Staphylococcus spp., Streptococcus spp.; Corynebacterium diphthe¬
riae, Listeria monocytogenes; Escherichia coli, Salmonella spp., Shi¬
gella spp., Proteus spp., Enterobacter aerogenes, KI. pneumoniae, Vib¬
rio cholerae, Micobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae
Кишечные инфекции (дизентерия, дизентерийное
бактерионосительство, бактериальный колит, энте¬
роколит); подготовка к операциям на органах ЖКТ;
печеночная энцефалопатия (в качестве вспомога¬
тельного лекарственного средства)

Мономицин
Staphylococcus spp., Shigella spp., Escherichia coli, Klebsiella spp. и
др., слабо действует на Streptococcus spp. и Pseudomonas aerugi¬
nosa; Proteus spp., Leishmania spp., Toxoplasma gondii, Entamoeba
histolytica
Колиэнтерит, токсическая диспепсия, дизентерия
бактериального генеза, амебная дизентерия, саль¬
монеллез, ИМП (без нарушения выделительной
функции почек). Кожный лейшманиоз
Канамицин
Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Shigella spp., Salmo¬
nella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae,
Neisseria gonorrhoeae et meningitidis, Staphylococcus spp.
Парентеральное введение — инфекции желчевы¬
водящих путей, костей и суставов, ЦНС, брюшной
полости, органов дыхания (в том числе туберкулез,
пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легких), кожи
и мягких тканей (в том числе инфицированные ожо¬
ги), мочевыводящих путей, сепсис, послеопераци¬
онные инфекции. Внутрь — кишечные инфекции
(дизентерия, дизентерийное бактерионоситель¬
ство, бактериальный колит, энтероколит); подготов¬
ка к операциям на органах ЖКТ; печеночная кома
Аминогликозиды II поколения
Гентамицин
Proteus spp., E. coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp.,
Campylobacter spp.; Staphylococcus spp.; Serratia spp., Klebsiella
spp., Pseudomonas spp., Adnetobacter spp., Citrobacter spp., Pro¬
videnda spp. В комбинации с пенициллинами Enterococcus
faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus durans, Enterococcus
avium, St. faecalis, Streptococcus faecium, St. durans
Бронхит, пневмония, эмпиема плевры, осложнен¬
ные урогенитальные инфекции, инфекции костей
и суставов (в том числе остеомиелит), кожи и мяг¬
ких тканей, ЦНС (менингит и др.), абдоминальные
инфекции (перитонит, пельвиоперитонит), сепсис,
раневая, ожоговая инфекция, отит
Тобрамицин
Pseudomonas aeruginosa, Adnetobacter spp., Escherichia coli, Kleb¬
siella spp., Serratia spp., Providenda spp., Enterobacter spp., Prote¬
us spp., Salmonella spp., Shigella spp., Staphylococcus spp. (в том
числе устойчивых к пенициллинам, цефалоспоринам), Strep¬
tococcus spp.
Инфекционные заболевания, вызванные чувстви¬
тельной микрофлорой: инфекции желчевыводя¬
щих путей, костей и суставов, ЦНС, брюшной по¬
лости, органов дыхания, кожи и мягких тканей,
мочевыводящих путей, сепсис, послеоперацион¬
ные инфекции
Сизомицин
Грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы,
в том числе Staphylococcus spp., устойчивые к пенициллину
и антибиотикам других групп; не действует на Bacteroides spp.
и другие анаэробы, вирусы, простейшие
Гнойно-септические заболевания (сепсис, менин¬
гит, перитонит, ИЭ); инфекция органов дыхания
(пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легких); по¬
чек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит,
уретрит); инфицированные ожоги
Продолжение

Продолжение табл. 18.1
Антибактериальный
препарат
Спектр действия
Показания
Нитилмицин
Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Cit-
robacterspp., Proteus spp. (включая P. mirabilis, P. morganii, P. rett-
geri, P. vulgaris), Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae.
Чувствительные in vitro: Haemophilus influanzae, Salmonella spp.,
Shigellaspp.,Staphylococcusspp. (пен ицилл и назонеобразующие,
включая метициллин-резистентные), Providenda spp., Acineto-
bacter spp., Aeromonas spp.
Бактериальные инфекции (тяжелого течения),
сепсис и бактериемия, инфекции мочевыводя¬
щих путей и половых органов, дыхательных путей,
кожи, мягких тканей, костей и суставов, органов
брюшной полости, инфекции ЖКТ. В комбинации
с карбенициллином или тикарциллином: инфек¬
ции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. В комби¬
нации с пенициллинами: эндокардит, вызванный
Streptococcus spp.
Аминогликозиды III поколения
Амикацин
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp., Ser¬
ratia spp., Providenda spp., Enterobacter spp., Salmonella spp.,
Shigella spp.; Staphylococcus spp. (в том числе устойчивые к
пенициллину, некоторым цефалоспоринам); Streptococcus spp.
Инфекционно-воспалительные заболевания, вы¬
званные грамотрицательными микроорганизмами
(устойчивыми к гентамицину, сизомицину и кана-
мицину) или ассоциациями грамположительных и
грамотрицательных микроорганизмов: бронхит,
пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легких, сепсис,
ИЭ, инфекции ЦНС, брюшной полости, костей, суста¬
вов, мочевая инфекция, простатит, гонорея, гнойные
инфекции кожи и мягких тканей, раневая инфекция,
послеоперационные инфекции, отит и др.
Спектиномицин
Neisseria gonorrhoeae
Острый гонорейный уретрит и простатит, острый
гонорейный цервицит и проктит, вызванные чув¬
ствительными штаммами Neisseria gonorrhoeae, при
непереносимости (3-лактамных антибиотиков. Про¬
филактика после половых контактов с больными
гонореей
Макролиды
Эритромицин
Staphylococcus spp., в том числе Staphylococcus aureus; Strep¬
tococcus spp. (в том числе Streptococcus pneumoniae, Strep¬
tococcus pyogenes), а-гемолитический стрептококк (группы
Viridans), Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Cory-
Коклюш (в том числе профилактика), трахома,
бруцеллез, болезнь легионеров, эритразма, листе-
риоз, скарлатина, амебная дизентерия, гонорея,
мочеполовые инфекции у беременных, вызванные

nebacterium minutissimum; Neisseria gonorrhoeae, Haemophi¬
lus influenzae, Campylobacter jejuni, Bordetella pertussis, Brucella
spp., Legionella spp., в том числе Legionella pneumophila и др.
микроорганизмы: Mycoplasma spp. (в том числе Mycoplasma
pneumoniae), Chlamydia spp. (в том ч исле Chlamydia trachoma¬
tis), Treponema spp., Rickettsia spp., Entamoeba histolytica, Listeria
monocytogenes
Ch. trachomatis; первичный сифилис, неосложнен¬
ный хламидиоз у взрослых при непереносимости
или неэффективности тетра цикл и но в, тонзиллит,
отит, синусит; инфекции желчевыводящих путей;
трахеит, бронхит, пневмония; гнойничковые забо¬
левания кожи, инфицированные раны, пролежни,
ожоги, трофические язвы. Профилактика обостре¬
ний стрептококковой инфекции, инфекционных
осложнений при лечебных и диагностических про¬
цедурах
Кларитромицин
Staphylococcus spp., St. agalactiae, H. influenzae, H. ducreyi, N. go¬
norrhoeae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes, Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, H. pylori, Campylobacter
jejuni, Ch. pneumoniae, Ch. trachomatis, Moraxella catarrhal is, Bor¬
detella pertussis, Propionibacterium acne, Mycobacterium avium,
Mycobacterium leprae, Mycobacterium cansasii, Mycobacterium
marinom, St. aureus, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii,
Corynebacterium spp., Borrelia burgdorferi, Pasteurella multocida,
Eubacter spp., Peptococcus spp., Propionibacterium spp., Clostridi¬
um perfringens, Bacteroides melaninogenicus
Бактериальные инфекции, вызванные чувствитель¬
ными микроорганизмами: инфекции верхних и
нижних дыхательных путей, кожи и мягких тканей
(фолликулит, фурункулез, импетиго, раневая ин¬
фекция), средний отит; язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки, микобактериоз, хла¬
мидиоз
Рокситромицин
S. pyogenes, S. agalactiae, S. mitis, S. saunguis, S. viridans, S. pneu¬
moniae; Neisseria meningitidis; Moraxella catarrhalis {Branhamel-
la); Bordetella pertussis; Listeria monocytogenes; Corynebacterium
diphtheriae; Clostridium spp.; Mycoplasma pneumoniae; Pasteu¬
rella multocida; Ureaplasma urealyticum; Chlamydia trachoma¬
tis, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci; Legionella pneu¬
mophila; Campylobacter spp.; Gardnerella vaginalis. Непостоянно
чувствительны: Haemophilus influenzae; Bacteroides fragilis и Vib¬
rio cholerae
Фарингит, бронхит, пневмония, бактериальные
инфекции при хронической обструктивной бо¬
лезни легких, панбронхиолит, бронхоэктатиче-
ская болезнь, тонзиллит, синусит, средний отит,
рожа, флегмона, фурункулы, фолликулит, импе¬
тиго, пиодермия, уретрит, эндометрит, цервицит,
вагинит (в том числе инфекции, передающиеся
половым путем, кроме гонореи), периодонтит, пе¬
риостит, остеомиелит; скарлатина, дифтерия, ко¬
клюш, трахома, мигрирующие эритема, бруцеллез.
Продолжение

Продолжение табл. 18.1
Антибактериальный
препарат
Спектр действия
Показания
Профилактика мен и н го коккового менингита улиц,
находившихся в контакте с больным, бактериемии
у больных с ИЭ
Азитромицин
5. spp. (групп С, F и G, кроме устойчивых к эритромицину),
5. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, S. viridans, St. epidermi¬
dis, St. aureus; H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella per¬
tussis, Bordetella parapertussis, Legionella pneumophila, Haemop¬
hilus ducreyi, Campylobacter jejuni, N. gonorrhoeae и Gardnerella
vaginalis; Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostrepto-
coccus spp.; Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Myco¬
plasma pneumoniae, Mycobacterium avium complex, Ureaplasma
urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi
Фарингит, тонзиллит, ларингит, синусит, средний
отит; скарлатина; пневмония (в том числе атипич¬
ная, обострение хронической), бронхит; рожа,
импетиго, вторично инфицированные дерматозы;
гонорейный и негонорейный уретрит, цервицит;
болезнь Лайма (начальная стадия — erythema
migrans), язвенная болезнь желудка и двенадцати¬
перстной кишки, ассоциированная с H. pylori (в со¬
ставе комбинированной терапии)
Спирамицин
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Neisseria meningitidis,
Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis, Corynebacterium diph¬
theriae, Listeria monocytogenes, Clostridium spp., Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella pneumophila, Trepone¬
ma spp., Leptospira spp., Campylobacter spp., Toxoplasma gondii.
Умеренно чувствительны: Haemophilus influenzae
Внебольничная пневмония, бронхит; синусит, тон¬
зиллит, отит; остеомиелит, артрит; экстра гениталь¬
ный хламидиоз, простатит, уретрит, заболевания,
передающиеся половым путем, рожа, инфициро¬
ванные дерматозы, абсцесс, флегмоны, токсоплаз-
моз; профилактика менингококкового менингита
среди лиц, контактировавших с больным и не более
чем за 10 дней до его госпитализации; суставной
ревматизм. Лечение бактерионосительства возбу¬
дителей коклюша и дифтерии
Мидекамицин
Staphylococcus spp.; Streptococcus spp., Listeria monocytogenes,
Bacillus anthracis, Clostridium spp., Corynebacterium diphtheriae;
N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Bordtella pertussis, Cam¬
pylobacter spp., Moraxella catarrhalis, Brucella spp.; Legionella spp.,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Trepo¬
nema spp., Rickettsia spp.; E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Shigella
spp., Salmonella spp. и др.
Бронхит, пневмония (в том числе атипичная), тон¬
зиллит, отит, синусит, стоматит, энтериты, вызыва¬
емые Campylobacter, инфекции мочеполовых орга¬
нов, кожи и мягких тканей, трахома, бруцеллез, бо¬
лезнь легионеров, гонорея, сифилис, скарлатина,
рожа, дифтерия, коклюш
Джозамицин
Staphylococcus spp.; Streptococcus spp., Bacillus anthracis, Actino¬
myces israelii, Corynebacterium diphtheriae; Neisseria gonorrhoeae,
Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Legionella spp., My-
Средний отит, синусит, тонзиллит, фарингит, ларин¬
гит, коклюш, бронхит, пневмония, бронхоэктатиче-
ская болезнь, орнитоз, пситтакоз, гингивит, пери-

coplasma spp., Chlamydia spp., Treponema spp., Rickettsia spp.
и некоторые грибы
одонтит, «вульгарные» угри, лимфаденит, паховая
лимфогранулема, простатит, уретрит, инфекции
ран, пиодермия, фурункулез, сибирская язва, рожа,
гонорея, хламидиоз (в том числе у беременных),
сифилис, скарлатина, дизентерия, блефарит
Кетолиды
Телитромицин
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus
agalactiae, Streptococci viridans spp., Streptococci spp. CuG no P.C.
Staphylococcus aureus; Moraxella catarrhalis, Legionella spp., Le¬
gionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Mycoplasma pneumoniae. Умеренно чувствительны: Haemop¬
hilus influenzae; Haemophilus parainfluenzae
У пациентов старше 18 лет: внебольничная пнев¬
мония легкой или средней тяжести, хронический
бронхит (обострение), острый синусит; старше
12 лет — тонзиллит/фарингит, вызываемый (3-гемо-
литическим стрептококком группы А, в качестве
альтернативной терапии при невозможности лече¬
ния (3-лактамными антибиотиками
Тетра цикл и ны
Тетрациклин
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Listeria spp., Bacillus an¬
thracis, Clostridium spp., Actinomyces israelii; Haemophilus influ¬
enzae, Haemophilus ducreyi, Bordetella pertussis; большинство
энтеробактерий: Escherichia coli, Enterobacter spp., включая
Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella
spp., Yersinia pestis, Bartonella bad Hi form is, Vibrio cholerae, Rick¬
ettsia spp., Borrelia burgdorferi, Brucella spp. (в комбинации со
стрептомицином); Clostridium spp., Neisseria gonorrhoeae, Acti¬
nomyces spp.; Treponema spp.
Пневмония, инфекции дыхательных путей, бакте¬
риальные инфекции мочеполовых органов, кожи
и мягких тканей, язвенно-некротический гингиво-
стоматит, конъюнктивит, угревая сыпь, актиноми¬
коз, кишечный амебиаз, сибирская язва, бруцел¬
лез, бартонеллез, шанкроид, холера, хламидиоз,
неосложненная гонорея, паховая гранулема, вене¬
рическая лимфогранулема, листериоз, чума, псит¬
такоз, везикулезный риккетсиоз, пятнистая лихо¬
радка Скалистых гор, сыпной тиф, возвратный тиф,
сифилис, трахома, туляремия
Доксициклин
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Clostridium spp., Listeria
spp.; Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae, Klebsiella spp., Entamoeba histolytica, Escherichia coli,
Shigella spp., Enterobacter, Salmonella spp., Yersinia spp. (ранее
Pasteurella spp.), Bacteroides spp., Treponema spp. Haemophi¬
lus influenzae и внутриклеточные патогены. Большинство
возбудителей опасных инфекционных заболеваний: чумного,
туляремийного, сибиреязвенного микробов, легионелл,
Фарингит, бронхит, трахеит, пневмония, абсцесс
легкого, эмпиема плевры; отит, тонзиллит, синусит,
цистит, пиелонефрит, простатит, уретрит, урогени¬
тальный микоплазмоз, эндометрит, эндоцервицит,
острый орхиэпидидимит; гонорея; холецистит,
холангит, гастроэнтероколит, бактериальная ди¬
зентерия, диарея путешественников; флегмоны,
абсцессы, фурункулез, панариции, инфицирован-
Продолжение

Продолжение табл. 18.1
Антибактериальный
препарат
Спектр действия
Показания
бруцелл, холерного вибриона, риккетсий, возбудителей сапа,
хламидий (возбудителей орнитоза, пситтакоза, трахомы,
венерической гранулемы)
ные ожоги, раны; инфекционные заболевания глаз,
сифилис, фрамбезия, иереиниоз, легионеллез,
риккетсиоз, хламидиоз различной локализации,
лихорадка Ку, пятнистая лихорадка Скалистых гор,
тиф, болезнь Лайма (боррелиоз) I ст., бациллярная
и амебная дизентерия, туляремия, холера, актино¬
микоз, малярия; в составе комбинированной те¬
рапии лептоспироза, трахома, пситтакоз, орнитоз,
гранулоцитарный эрлихиоз; коклюш, бруцеллез,
остеомиелит; сепсис, ИЭ, перитонит. Профилакти¬
ка послеоперационных осложнений; малярии, вы¬
званной Plasmodium falciparum
Левомицетин
Левомицетин (хлора мфе-
никол)
E. coi i, Shigella dysenteria, Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp.,
Shigella sonnei, Salmonella spp. (в том числе Salmonella typhi,
Salmonella paratyphi), Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (в
том числе 5. pneumoniae), N. meningitidis, N. gonorrhoeae, ряда
штаммов Proteus spp., Burkholderia pseudomallei, Rickettsia spp.,
Treponema spp., Leptospira spp., Chlamydia spp., Coxiella burnetii,
Ehrlichia canis, Bacteroides fragilis, Kl. pneumoniae, Haemophilus
influenzae
Абсцесс мозга, брюшной тиф, паратиф, сальмонел¬
лез, дизентерия, бруцеллез, туляремия, лихорадка
Ку, менингококковая инфекция, риккетсиозы, па¬
ховая лимфогранулема, хламидиозы, иерсиниозы,
эрлихиоз, ИМП, раневая инфекция, пневмония,
гнойный перитонит, инфекции желчевыводящих
путей, отит
Гликопептиды
Ванкомицин
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumo¬
niae, Corynebacterium spp., Enterococcus spp., Clostridium spp.,
Actinomyces spp.
Сепсис, эндокардит, пневмония, абсцесс легких,
инфекции костей и суставов, менингит, псевдомем¬
бранозный колит (не связанный с применением
антибиотиков), вызванный Clostridium difficile, энте¬
роколит, инфекции кожи
Тейкопланин
Staphylococcus aureus и коа гула зон егативных штаммов Staph¬
ylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Listeria
monocytogenes, микрококков, Corynebacterium spp. (группы J,
K), Clostridium difficile, Peptococcus spp.
Инфекции дыхательных путей, мочевыводящих пу¬
тей, кожи и мягких тканей, костей, суставов; сепсис;
ИЭ, перитонит, связанный с амбулаторным перито¬
неальным диализом; проведение ортопедических
и/или челюстно-лицевых операций; инфекцион¬
ный колит, псевдомембранозный энтероколит

Липопептиды
Даптомицин
St. aureus; St. haemolyticus, коа гула за негативны e стафилококки,
Streptococcus agalactiae, Streptococcus dysgalactiae subsp equisi-
milis, Streptococcus pyogenes, стрептококки группы G, Clostri¬
dium perfringens, Peptostreptococcus spp.
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей
у взрослых; бактериемия, вызванная Staphylococcus
aureus, включая установленный или предполагае¬
мый ИЭ у взрослых
Линкозамиды
Линкомицин
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., в том числе Streptococcus
pneumoniae; Haemophilus influenzae; Bacillus anthracis, Mycoplas¬
ma spp., Bacteroides spp., Corynebacterium diphtheriae, Clostridium
perfringens, Clostridium tetani
Сепсис, ИЭ, абсцесс легкого, эмп иема плевры, плев¬
рит, отит, остеомиелит, гнойный артрит, послеопе¬
рационные гнойные осложнения, раневая инфек¬
ция, инфекции кожи и мягких тканей (пиодермия,
фурункулез, флегмона, рожистое воспаление)
Клиндамицин
Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (исключая Enterococcus
spp.), Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium diphtheri¬
ae, Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp., Clostridium per¬
fringens, Clostridium tetani, Mycoplasma spp., Bacteroides spp.
(включая Bacteroides fragilis и Prevotella melaninogenica), Fuso-
bacterium spp., Propionibacterium spp., Eubacter spp., Actinomyces
spp. Clostridium perfringens (кроме Clostridium sporogenes, Clos¬
tridium tertium)
Тонзиллит, фарингит, синусит, отит; бронхит, пнев¬
мония, абсцесс легких, эмпиема плевры, фибро-
зирующий альвеолит; остеомиелит, септический
артрит; акне, фурункулы, флегмона, импетиго, па¬
нариций, инфицированные раны, абсцессы, рожа;
сепсис; перитонит, абсцессы органов брюшной по¬
лости при условии одновременного применения
лекарственных средств, активных в отношении грам-
отрицательных аэробных микробов; эндометрит,
аднексит, кольпит, абсцессы фаллопиевых труб и
яичников, сальпингит, пельвиоперитонит; перио¬
донтальный абсцесс; токсоплазменный энцефалит,
малярия, пневмония (вызываемая Pneumocystis
carinii); ИЭ, хламидиоз, скарлатина; дифтерия
Рифампицин
Рифампицин
В низких концентрациях Mycobacterium tuberculosis, Brucella
spp., Ch. trachomatis, Legionella pneumophila, Rickettsia typhi,
Mycobacterium leprae; в высоких концентрациях воздей¬
ствует на некоторые грамотрицательные микроорганизмы.
Staphylococcus spp. (в том числе пенициллиназообразующих
и метициллиноустойчивых), Streptococcus spp., Clostridium spp.,
Туберкулез в составе комбинированной терапии.
Лепра (в комбинации с да пеон ом — мультиба-
циллярные типы заболевания). Инфекционные
заболевания, вызванные чувствительными микро¬
организмами (в случаях резистентности к др. анти¬
биотикам), бруцеллез (вместе с докси цикли ном),
Продолжение

Продолжение табл. 18.1
Антибактериальный
препарат
Спектр действия
Показания
Bacillus anthracis; грамотрицательные кокки: менингококк, го¬
нококк. На грамположительные бактерии действует в высо¬
ких концентрациях
менингококковый менингит (профилактика у лиц,
находившихся в тесном контакте с заболевшими;
у бациллоносителей Neisseria meningitidis)
Сульфаниламиды
Сульфадиазин натрия
Сульфадиазин
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., в том числе Strepto¬
coccus pneumoniae; палочки Фридлендера, Escherichia coli,
Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp.,
Shigella sonnei spp., Chlamydia trachomatis. Проявляет также
противопротозойную активность
В качестве препарата второго ряда: мягкий шанкр,
эндоцервикальные и уретральные хламидийные ин¬
фекции, малярия (вызываемая устойчивой к хлоро-
хину Plasmodium falciparum), нокардиоз, средний отит
(в комбинации с др. антибактериальными лекарствен¬
ными средствами), ревматическая атака (профилак¬
тика), токсоплазмоз (в сочетании с пириметамином)
Сульфадиметоксин
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., в том числе Streptococ¬
cus pneumoniae, палочки Фридлендера, Escherichia coli, Shigella
spp., Chlamydia trachomatis
Тонзиллит, бронхит, пневмония, гайморит, отит, ди¬
зентерия, воспалительные заболевания желчных
и мочевыводящих путей, рожа, раневая инфекция,
трахома
Сульфадимидин
Escherichia coli, Shigella spp., Klebsiella spp., Vibrio cholerae, Clos¬
tridium paraperfringens, Bacillus anthracis, Corynebacterium diph¬
theriae, Y. pestis, Chlamydia spp., Actinomyces israelii, Toxoplasma
gondii
Тонзиллит, бронхит, пневмония, гайморит, отит,
воспалительные заболевания желче- и мочевыво¬
дящих путей, раневая инфекция, гонорея, рожа,
дизентерия, токсоплазмоз, нокардиоз
Сульфален
Streptococcus spp., в том числе Streptococcus pneumoniae, Stap¬
hylococcus spp., Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae;
Chlamydia trachomatis, Plasmodium spp.
Пневмония, бронхит, гонорея, сепсис, токсоплаз¬
моз, синусит, отит, холецистит, цистит, пиелит, уре¬
трит, рожа, раневые инфекции, трахома, абсцессы,
мастит, остеомиелит, малярия (в комбинации с про¬
тивомалярийными лекарственными средствами)
Сульфаниламид
Escherichia coli, Shigella spp., Vibrio cholerae, Clostridium perfrin¬
gens, Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Yersinia pes¬
tis, Chlamydia spp., Actinomyces israelii, Toxoplasma gondii
Местное лечение: тонзиллит, инфицированные
раны различной этиологии, ожоги (I-II ст.), фолли¬
кулиты, фурункул, карбункул, вульгарные угри, им¬
петиго, другие гнойно-воспалительные процессы
кожи, рожа
Ко-тримоксол
Streptococcus spp. (гемолитические штаммы более чувстви¬
тельны к пен ицилл и ну), Staphylococcus spp., Streptococcus pneu-
Уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит, простатит,
эпидидимит, гонорея, мягкий шанкр, венериче-

moniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia
coli, Salmonella spp., Vibrio cholerae, Bacillus anthracis, Haemoph¬
ilus influenzae (включая ампициллиноустойчивые штаммы),
Listeria spp., Nocard ia asteroides, Bordetella pertussis, Enterococcus
faecalis, Klebsiella spp., Proteus spp., Pasteurella spp., Francisella
tularensis, Brucella spp., Mycobacterium spp., Citrobacter, Entero-
bacterspp., Legionella pneumophila, Providenda, некоторые виды
Pseudomonas (кроме Pseudomonas aeruginosa), Serratia mar¬
cescens, Shigella spp., Yersinia spp., Morganella spp., Pneumocystis
carinii; Chlamydia spp.; простейшие: Plasmodium spp., Toxoplas¬
ma gondii, патогенные грибы, Actinomyces israelii, Coccidioides
immitis, Histoplasma capsulatum, Leishmania spp.
ская лимфогранулема, паховая гранулема; брон¬
хит (острый и обострение хронического), бронхо-
эктатическая болезнь, пневмония, средний отит,
синусит, ларингит, ангина; скарлатина; брюшной
тиф, паратиф, сальмонеллоносительство, холера,
дизентерия, холецистит, холангит, гастроэнтериты,
вызванные энтеротоксичными штаммами E. coli;
акне, фурункулез, пиодермия, раневые инфекции;
остеомиелит и др. остеоартикулярные инфекции,
бруцеллез (острый), южноамериканский бластоми¬
коз, малярия (Plasmodium falciparum), токсоплазмоз
(в составе комплексной терапии)
Хинолоны 1 поколения
Налидиксовая кислота
Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., палоч¬
ки Фридлендера
Пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит; инфек¬
ции ЖКТ, холецистит и др., вызванные чувстви¬
тельными микроорганизмами. Профилактика ин¬
фекций при операциях на почках, мочеточниках,
мочевом пузыре
Оксолиновая кислота
Грамотрицательные бактерии (Proteus, Escherichia coli и др.;
Staphylococcus aureus)
Цистит, пиелонефрит, пиелит, бактериурия, проста¬
тит; профилактика инфекций при инструменталь¬
ных исследованиях (катетеризация, цистоскопия)
Пипемидиновая кислота
Грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aerugino¬
sa, E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.).
Некоторые грамположительные микроорганизмы {St. aureus)
Пиелонефрит, уретрит, цистит, простатит
Фторхинолоны II поколения
Эноксацин
Escherichia coli, Klebsiella spp. (включая Klebsiella pneumo¬
niae), Enterobacter spp., Serratia spp. (включая Serratia mar¬
cescens), Proteus mirabilis spp., Proteus индол положительный и
индолотрицательный, Citrobacter spp., Shigella spp., Salmonella
spp., Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Vibrio spp.,
Campylobacter spp. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp.,
Acinetobacter spp., Clostridium perfringens
Инфекции мочевыводящих путей, вызванные чув¬
ствительными микроорганизмами (в том числе
осложненные), простатит, неосложненный острый
гонококковый уретрит и/или цервицит, мягкий
шанкр, вызванный Haemophilus ducreyi
Продолжение

Продолжение табл. 18.1
Антибактериальный
препарат
Спектр действия
Показания
Ломефлоксацин
Citrobacter diversus, En. cloacae, E. coli, Haemophilus influenzae,
Kl. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pr. mirabilis, Pseudomonas
aeruginosa (только для инфекций мочевыводящих путей);
St. saprophyticus. St. aureus (включая метициллиноустойчивые
штаммы), St. epidermidis (включая метициллиноустойчивые
штаммы); A eromonas hydrophila, Citrobacter freund ii, Enterobacter
aerogenes, Enterobacter agglomerans, Haemophilus parainfluen¬
zae, Hafnia alvei, Kl. oxytoca, Kl. ozaenae, Morganella morganii, Pr.
vulgaris, Providenda alcalifaciens, Providenda rettgeri, Serratia li¬
quefaciens, Serratia marcescens; проч ие микроорган измы: Legio¬
nella pneumophila
И МП, вызванные £ coli, Kl. pneumoniae, Pr. mirabilis,
St. saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter
diversus, Enterobacter cloacae. Профилактика ИМП
при трансректальной биопсии предстательной
железы, трансуретральных оперативных вмеша¬
тельствах. Обострение хронического бронхита,
вызванного Haemophilus influenzae или Moraxella
catarrhalis. Туберкулез легких (в составе комплекс¬
ной терапии): неэффективность, плохая переноси¬
мость рифампицина
Офлоксацин
St. aureus, St. epidermidis, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, E. coli,
Citrobacter, Kl. spp., Enterobacter spp., Hafnia, Proteus spp., Sal¬
monella spp., Shigella spp., Y. enterocolitica, Campylobacter jejuni,
Aeromonas hydrophila, Plesiomonas aeruginosa, Vibrio cholerae,
Vibrio parahaemolyticus, Haemophilus influenzae, Chlamydia spp.,
Legionella spp., Serratia spp., Providenda spp., Haemophilus ducreyi,
Bordetella parapertussis, Bordetella pertussis, Moraxella catarrhalis,
Propionibacterium acne, Brucella spp. Enterococcus faecalis, S. pyo¬
genes, pneumoniae и viridans, Serratia marcescens, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter, Mycoplasma hominis, Mycoplasma
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium fortu¬
itum, Ureaplasma urealyticum, Clostridium perfringens, Corynebac-
terium spp., H. pylori, Listeria monocytogenes
Инфекции дыхательных путей, ЛОР-органов (си¬
нусит, фарингит, средний отит, ларингит, трахеит),
кожи, мягких тканей, костей, суставов, инфекци¬
онно-воспалительные заболевания брюшной по¬
лости и желчевыводящих путей (за исключением
бактериального энтерита), почек и мочевыводя¬
щих путей, органов малого таза (эндометрит, саль¬
пингит, оофорит, цервицит, параметрит, простатит),
половых органов (кольпит, орхит, эпидидимит),
гонорея, хламидиоз; сепсис (только для в/в введе¬
ния), менингит; профилактика инфекций у больных
с нарушением иммунного статуса (в том числе при
нейтропении)
Ципрофлоксацин
E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp., Klebsiella
spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia
marcescens, Hafnia alvei, Edwardsiella tarda, Providenda spp., Mor¬
ganella morganii, Vibrio spp., Yersinia spp., Haemophilus spp., Pseu¬
domonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Aeromonas spp., Pas-
teurella multocida, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni,
Neisseria spp., Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia
trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis,
Острый и хронический (в стадии обострения)
бронхит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь,
муковисцидоз; средний отит, гайморит, фронтит,
синусит, мастоидит, тонзиллит, фарингит; цистит,
пиелонефрит; простатит, аднексит, сальпингит,
оофорит, эндометрит, тубулярный абсцесс, пель-
виоперитонит, гонорея, мягкий шанкр, хламидиоз;
инфекции ЖКТ, желчных путей, перитонит, внутри-

Mycobacterium kansasii, Corynebacterium diphtheriae; Staphylo¬
coccus spp. (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus,
Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus), Strepto¬
coccus spp.
брюшинные абсцессы, сальмонеллез, брюшной
тиф, кампилобактериоз, иерсиниоз, шигеллез, хо¬
лера; инфицированные язвы, раны, ожоги, абсцес¬
сы, флегмона; остеомиелит, септический артрит-
сепсис; инфекции на фоне иммунодефицита; про¬
филактика инфекций при хирургических вмеша¬
тельствах
Фторхинолоны III поколения
Левофлоксацин
Corynebacterium diphtheriae, Enterococcus spp., Listeria mono¬
cytogenes, Staphylococcus spp.; Streptococcus spp. групп С и G,
S. agalactiae, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. группы viridans, Acine-
tobacterspp., Citrobacterfreundii, Eikenella corrodens, Enterobacter
aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter spp., E. coli,
Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi, Haemophilus influ¬
enzae Haemophilus parainfluenzae, Helicobacter pylori, Klebsiella
spp., Moraxella catarrhal is, Morganella morganii, N. gonorrhoeae,
N. meningitidis, Pasteurella spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris,
Providenda spp. (в том числе Providenda rettgeri, Providenda stu-
artU), Pseudomonas spp., Serratia spp., Salmonella spp., Bacteroides
fragilis, Bifidobacterium spp., Clostridium perfringens, Fusobacteri-
um spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella
spp. Bartonella spp., Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Chlamydia trachomatis, Legionella spp., Mycobacterium spp., My¬
coplasma pneumoniae, Rickettsia spp., Ureaplasma urealyticum.
Corynebacterium urealyticum и xerosis, Enterococcus faecium,
St. epidermidis, St. haemolyticus. Burkholderia cepacia, Campylo¬
bacter jejuni, Campylobacter coli. Bacteroidesthetaiotaomicron,
Bacteroides vulgatus, Bacteroides ovatus, Prevotella spp.
Инфекции, вызванные чувствительными к лево-
флоксацину возбудителями: нижних дыхательных
путей, острый синусит, мочевыводящих путей и
почек, кожи и мягких тканей, хронический бак¬
териальный простатит, септицемия/бактериемия
(связанные с приведенными ранее показаниями),
интраабдоминальная инфекция, туберкулез (ком¬
плексная терапия лекарственно-устойчивых форм)
Фторхинолоны IV поколения
Гатифлоксацин
St. aureus, St. saprophyticus, S. pneumoniae, S. pyogenes; E. coli, Hae¬
mophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Kl. pneumoniae,
Moraxella catarrhal is, N. gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Acti no-
Внебольничная пневмония, обострение хрониче¬
ского бронхита
Продолжение

Продолжение табл. 18.1
Антибактериальный
препарат
Спектр действия
Показания
bacterlwoffii, Citrobacterkoseri, Citrobacterfreundii, Enterobacter aero-
genes, Enterobacter cloacae, Kl. oxytoca, Morganella morganii, Proteus
vulgaris; Salmonella spp., Shigella spp.; Chlamydia pneumoniae, Legio¬
nella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae; Bacteroides spp., Clos¬
tridium spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus
Моксифлоксацин
Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella spp., St. aureus,
S. pneumoniae, S. pyogenes (группа A); Haemophilus influenzae,
Haemophilus parainfluenzae, Kl. pneumoniae, Moraxella catarrha-
lis, E. coli, Enterobacter cloacae; Chlamydia pneumoniae, Mycoplas¬
ma pneumoniae. S. milleri, S. mitis, S. agalactiae, S. dysgalactiae,
St. cohnii, St. epidermidis, St. hominis, St. saprophyticus, St. simulans,
Corynebacterium diphtheriae. Bordetella pertussis, Kl. oxytoca, En¬
terobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter in¬
termedius, Enterobacter sakazakii, Proteus mirabilis, Proteus vulga¬
ris, Morganella morganii, Providenda rettgeri, Providenda stuartii.
Bacteroides distasonis, Bacteroides eggerthii, Bacteroides fragilis,
Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides uni¬
formis, Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Porphyromonas
anaerobius, Porphyromonas asaccharolyticus, Porphyromonas
magnus, Prevotella spp., Propionibacterium spp., Clostridium per¬
fringens, Clostridium ramosum, Legionella pneumophila
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей:
острый синусит, обострение хронического брон¬
хита, внебольничная пневмония; инфекции кожи и
мягких тканей
Гемифлоксацин
Streptococcus spp., Staphylococcus spp.; Enterococcus spp.; Haemoph¬
ilus spp.; Moraxella spp.; Klebsiella spp.; Acinetobacter spp.; Citrobacter
spp.; Enterobacter spp.; Serratia spp.; Proteus spp.; Morganella spp.;
Pseudomonas spp.; Bordetella spp.; Salmonella spp.; Shigella spp.;
E. coli; N. gonorrhoeae; Yersinia spp.; Coxiella spp.; Mycoplasma spp.;
Legionella spp.; Chlamydia spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium
spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp.
Инфекционные заболевания, вызванные чувстви¬
тельными к препарату микроорганизмами: вне¬
больничная пневмония (в том числе причиной
которой явились полирезистентные штаммы); обо¬
стрение хронического бронхита, острый синусит
Нитроимидазолы
Метронидазол
Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Gardnerella vagina¬
lis, Giardia intestinalis, Lambi ia spp., Bacteroides spp. (в том числе
Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Вас-
Внекишечный и кишечный амебиаз, трихомониаз,
гиардиазис, балантидиаз, лямблиоз, кожный лейш¬
маниоз, трихомонадный вагинит, трихомонадный

teroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium
spp.f Veillonella spp.f Prevotella (Prevotella bivia, Prevotella buccae,
Prevotella disiens) Eubacter spp., Clostridium spp., Peptococcus spp.,
Peptostreptococcus spp.
уретрит. Инфекции, вызываемые Bacteroides spp.:
инфекции костей и суставов, инфекции ЦНС, ИЭ,
пневмония, эмпиема легких, сепсис. Инфекции,
вызываемые видами Clostridium spp., Peptococcus
и Peptostreptococcus: инфекции брюшной полости,
органов малого таза, псевдомембранозный колит
(связанный с применением антибиотиков), Н. pylori,
профилактика послеоперационных осложнений
Ниморазол
Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis и Entamoeba histolytica,
грамотрицательные анаэробные бактерии (в том числе Bacte¬
roides fragilis)
Инфекционно-воспалительные заболевания, вы¬
зываемые Trichomonas vaginalis
Орнидазол
Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Bac¬
teroides spp. (в том ч исле Bacteroides fragilis, Bacteroides distaso-
nis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides
vulgatus), Fusobacterium spp., Clostridium spp.
Трихомониаз; кишечный и внекишечный амебиаз;
лямблиоз; профилактика инфекций, вызванных
анаэробными бактериями, при операциях на тол¬
стой кишке и в гинекологии
Тинидазол
Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Lamblia; Bacteroides
spp., в том числе Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus,
Clostridium spp., Eubacter spp., Fusobacterium spp., Peptococcus
spp., Peptostreptococcus spp.
Трихомон иаз, лямблиоз, амебиаз, острый язвенный
гингивит, неспецифический вагинит, кожный лейш¬
маниоз; перитонит, абсцесс, эндометрит, пиосаль-
пинкс; сепсис, раневые инфекции, инфекции кожи
и мягких тканей, пневмония, эмпиема, абсцесс лег¬
ких; смешанные аэробно-анаэробные инфекции (в
комбинации с антибиотиками); эрадикация Н. pylori
Нитрофураны
Нитрофура нто и н
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Shigella dysenteria spp.,
Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Esch¬
erichia coli, Proteus spp.
Бактериальные И МП (пиелит, пиелонефрит, цистит,
уретрит), профилактика инфекций при урологиче¬
ских операциях или обследовании (цистоскопия,
катетеризация и т.п.)
Нифурател
Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecalis, Enterococcus fae-
cium, St. aureus, Bacillus subtilis, E. coli, Shigella flexneri, Shigella son¬
nei, Salmonella typhi, Salmonella typhimurium, Salmonella enteriti¬
dis, Kl. spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Morgan-
ellaspp., Rettgerellaspp., Pragia fontium, Budvicia aquatica, Rachnella
aquatilis, Acinetobacterspp., простейшие (амебы, лямблии)
Вульвовагинальные инфекции и бели, инфекцион¬
но-воспалительные заболевания мочевыводящих
путей, вызванные чувствительными возбудителя¬
ми; кишечный амебиаз, лямблиоз, гастродуоденит,
холецистопанкреатит, энтероколит
Продолжение

Окончание табл. 18.1
Антибактериальный
препарат
Спектр действия
Показания
Нифуроксазид
St spp., S. spp., Haemophilus influenzae, Salmonella spp., Kl. spp.,
Enterobacter spp.f E. coli, Shigella spp., Proteus spp.
Диарея инфекционного генеза
Фуразолидон
Trichomonas spp., Giardia lamblia, Shigella dysenteria spp., Shigella
flexnerispp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Salmonella ty¬
phi, Salmonella paratyphi
Дизентерия, паратифы, лямблиоз, пищевые токси-
коинфекции; трихомонадные кольпит, уретрит; ин¬
фицированные раны и ожоги
Фуразидин
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Salmonel¬
la spp., Shigella spp., Klebsiella spp.
Инфекционно-воспалительные заболевания поло¬
сти рта и глотки, инфицированные раны
Производные 8-оксихинолина
Нитроксолин
St. spp., S. spp., Corynebacterium spp., Bacillus subtilis и dp., E. coli,
Proteus spp., Kl. spp., Salmonella spp., Shigella spp., Enterobacter
spp., возбудители гонореи, Mycobacterium tuberculosis, Tricho¬
monas vaginalis., некоторые виды грибов
ИМП: пиелонефрит, цистит, уретрит, эпидидимис-
профилактика инфекций при различных вмеша¬
тельствах (катетеризация, цистоскопия, операции
на почках и мочеполовых путях)
Фосфомицин
Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneu¬
moniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Strep¬
tococcus spp. (в том числе Streptococcus faecalis)
ИМП, бактериальный неспецифический уретрит,
бессимптомная массивная бактериурия у беремен¬
ных, послеоперационные инфекции, профилактика
инфекций мочевыводящих путей после хирурги¬
ческого вмешательства и трансуретральных диаг¬
ностических исследований, септицемия, бронхит,
бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь, пневмо¬
ния, гнойный плеврит, пиоторакс, перитонит, инфек¬
ции малого таза, параметрит
Полимиксины
Полимиксин В
Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Shigella spp., Esche¬
richia coli, Klebsiella spp., Bordetella pertussis, Haemophilus influ¬
enzae, Enterobacter. Умеренно чувствительны фузобактерии и
бактероиды (Bacteroides fragilis)
Внутрь: инфекционно-воспалительные заболе¬
вания ЖКТ, парентерально — сепсис, менингит,
пневмония, генерализованная раневая инфекция;
местно — ИМП (цистит, уретрит), ЛОР-органов
(отит, гайморит, синусит), кожи, костей, глаз (кера¬
тит, конъюнктивит)
КолИСТИН
Кишечная и синегнойная палочки, клебсиеллы, сальмонел¬
лы, шигеллы, иерсинии, энтеробактер, гемофильная палочка,
Для перорального приема — диарея инфекци-
онного генеза (в том числе дизентерия). Парен-

бруцеллы, в том числе устойчивые к стрептомицину, хлорам-
фен и колу, тетра ц и кл и ну
теральное применение — цистит, пиелонефрит,
пневмония, бронхоэктатическая болезнь, эмпиема
плевры, перитон ит, сепсис, менингит. Местно — ра-
невая инфекция, инфицированные ожоги, средний
отит
Полимиксин М
Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Shigella spp., E. coli,
Kl. spp., Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Enterobacter.
Умеренно чувствительны фузобактерии и бактероиды (кроме
Bacteroides fragilis)
Колит, энтероколит, гастроэнтероколит, вызванные
грамотрицательными бактериями и синегнойной
палочкой, дизентерия, сальмонеллез; подготовка
больных к операциям на ЖКТ
Оксазол идины
Линезолид
Corynebacterium jeikeium, En. faecalis, En. faecium, En. casselifla-
vus, En. gallinarum, Listeria monocytogenes, St. aureus, St. epider¬
midis, St. haemolyticus, St. lugdunensis, S. agalactiae, S. intermedius,
S. pneumoniae, S. pyrogenes, стрептококки группы Viridans, Pas-
teurella canis, Pasteurella multocida; Clostridium perfringens, Pep-
tostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus spp.; Bacteroides
fragilis, Prevotellaspp.; Ch. pneumoniae
Пневмония; инфекции кожи и мягких тканей; эн-
терококковые инфекции (в том числе вызван¬
ные резистентными к ванкомицину штаммами
Enterococcus faecalis и faecium)
Фузидиевая кислота
Staphylococcus spp., Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoe¬
ae, Haemophilus spp., Moraxella spp. и Corynebacterium spp.;
меньшая — в отношении Streptocccus spp. (в том числе Strep¬
tococcus pneumoniae)
Сепсис, остеомиелит, ИЭ, пневмония, абсцесс лег¬
ких, эмпиема плевры, отит, инфекции кожи и мяг¬
ких тканей (фурункулез, пиодермия, сикоз, инфи¬
цированные раны, ожоги)
Мупироцин
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylo¬
coccus saprophyticus и Streptococcus pyogenes (в том числе
коа гула зон егативные)
Импетиго, фолликулит, фурункулез, экзема, инфи¬
цированные дерматиты, эктима, травматические
повреждения кожных покровов, профилактика
раневой инфекции, стафилококковые инфекции
полости носа

602
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 18.2
Рекомендуемые режимы введения и дозы противомикробных лекарственных средств
Пенициллины
Бензилпенициллин
(калиевая и натри¬
евая соль)
4-12 млн ЕД/сут, в 4-6 введения, при менингите и эндокардите 18-24 млн
ЕД/сут через 4 ч, при тонзиллофарингите 500 тыс. ЕД каждые 8-12 ч
Бензилпенициллин
прокаин
800 тыс. - 1,2 млн ЕД/сут в 1-2 введения
Бензотин бензил-
пенициллин
1,2-2,4 млн ЕД/сут однократно, при сифилисе каждые 5-7 дней, при про¬
филактике ревматизма и рецидивирующей рожи — один раз в месяц,
при сифилисе 2,4 млн ЕД/сут каждые 5-7 дней
Феноксиметил-пе¬
нициллин
0,25-0,5 г каждые 6-12 ч, при тонзиллофарингите 0,25 г каждые 8-12 ч,
при профилактике ревматизма 0,25 г каждые 12 ч
Оксациллин
Внутрь 0,5-1 г каждые 6 ч за 1 ч до еды, парентерально — 4-12 г/сут,
вводить через каждые 4-6 ч
Ампициллин
0,25-0,5 г каждые 8 ч
Амоксициллин
0,25-0,5 г каждые 8 ч, при профилактике эндокардита 3,0 г однократно
Амоксициллин/
клавулановая
кислота
Внутрь 0,375-0,625 каждые 8 ч или 1,0 г каждые 12 ч во время еды, парен¬
терально — 1,2 г каждые 6-8 ч в/в, для профилактики инфекции во время
хирургических операций — 1,2 г за 30 мин до операции (при продолжи¬
тельности операции более 3 ч через 4 ч повторно)
Амоксициллин/
сульбактам
Внутрь 0,25-0,5 г каждые 8 ч или 1,0 г каждые 12 ч, парентерально 1,0 г
(по амоксициллину) каждые 8-12 ч
Ампициллин/суль-
бактам
Внутрь — 0,375-0,75 г каждые 12 ч, парентерально 1,5 г/сут в 3-4 введе¬
ния, для профилактики инфекции во время хирургических операций —
1,5 г за 30 мин до операции. При продолжительности операции более 3 ч
через 4 ч препарат рекомендуется вводить повторно
Тикарциллин/кла-
вулановая кислота
3,2 г каждые 4-8 ч
Пиперациллин/
тазобактам
2,25-4,5 г каждые 6-8 ч
Парентеральные цефалоспорины
Цефазолин
В/в и в/м 2,0-6,0 г/сут в 2-3 введения. Для профилактики инфекции во
время хирургических операций — 1,0-2,0 г за 30 мин — 1 ч до операции.
При продолжительности операции более 3 ч препарат через 4 ч следует
вводить повторно
Цефуроксим
В/в и в/м 2,25-4,5 г/сут в 3 введения. Для профилактики инфекции во вре¬
мя хирургических операций 1,5 г препарата вводят за 30 мин — 1 час до
операции. При продолжительности операции более 3 ч данное лекарство
следует вводить через 4 ч повторно
Цефотаксим
В/в и в/м 3,0-8,0 г/сут в 3-4 введения, при менингите 12-16 г/сут в 4-6
введений, при острой гонорее 0,5 г в/м однократно
Цефтриаксон
В/в и в/м 1,0-2,0 г/сут в одно введение, при менингите 2,0-4,0 г/сут
в 2 введения, при острой гонорее — 0,25 г в/в однократно
Цефтазид
В/в и в/м 3,0-6,0 г/сут в 2-3 введения
Цефоперазон
В/в и в/м 4,0-12,0 г/сут в 2-4 введения
Цефепим
В/в и в/м 2,0-4,0 г/сут в 2 введения

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
603
Цефаперазон/
сульбактам
В/в и в/м 4,0-8,0 г/сут в два введения
Пероральные цефалоспорины
Цефалексин
По 0,5-1,0 г каждые 6 ч.
При тонзиллофарингите — 0,5 г каждые 12 ч
Цефуроксим
аксетил
0,25-0,5 г каждые 12 ч во время еды.
При тонзиллофарингите — 0,25 г каждые 12 ч во время еды
Цефаклор
0,25-0,5 г каждые 8 ч
Цефиксим
0,4 г/сут в 1 -2 приема
Це фи бутен
0,4 г/сут в один прием
Карбапенемы
Имипенем
В/в 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч (не более 4 г/сут), в/м 0,5-0,75 каждые 12 ч
Меропенем
В/в 0,5-1,0 г каждые 8 ч
Эртапенем
В/в или в/м 1,0 г каждые 24 ч
Дорипенем
В/в 0,5 г каждые 8 ч
Аминогликозиды при нормальной функции почек у взрослых
Стрептомицин
(парентерально)
5 мг/кг массы тела/сут (не более 2,0 г/сут) в 1 -2 введения. При туберкулезе
0,75-1,0 г/сут, однократно внутримышечно, два раза в неделю
Канамицин (парен¬
терально)
15 мг/кг массы тела/сут, в 1 -2 введения
Амикацин (парен¬
терально)
15-20 мг/кг массы тела/сут в 1-2 введения. Максимальная суточная
доза — 1,5 г. При продолжительном лечении следует вводить препарат
один раз в сутки по 1 -1,5 г через 24 ч
Гентамицин (па¬
рентерально)
Парентерально 3-5 мг/кг массы тела/сут в 1-2 введения.
Местно — 1-2 капли в пораженный глаз 3-4 р./сут
Сизомицин (парен¬
терально)
0,5-1 мг/кг каждые 8-12 ч.
Максимальная суточная доза — 4 мг/кг массы тела
Нетилмицин (па¬
рентерально)
4-7,5 мг/кг массы тела/сут в 1-2 введения
Тобрамицин (па¬
рентерально)
3-5 мг/кг массы тела/сут в 1-2 введения. Максимальная суточная доза —
5 мг/кг. При введении один раз в сутки 4,5 мг/кг массы тела через 24 ч.
Местное введение — 1-2 капли в пораженный глаз 3-4 р./сут
Макролиды
Эритромицин
Внутрь (за 1 ч до еды): 0,25-0,5 г каждые 6 ч, при тонзиллофарингите —
0,25 г каждые 8-12 ч, для профилактики ревматической лихорадки —
0,25 г каждые 12 ч, парентерально; в/в по 0,5-1,0 г каждые 6 ч
Кларитромицин
Внутрь: 0,25-0,5 г каждые 12 ч, для профилактики эндокардита — 0,5 г за
1 ч до процедуры. Таблетки с замедленным высвобождением вещества —
1,0 г 1 р./сут (во время еды) или парентерально: 0,5 г каждые 12 ч
Рокситромицин
0,3 г/сут в 1 -2 приема. Принимать внутрь за 1 ч до еды
Азитромицин
0,5 г/сут в течение трех дней или же в первый день — 0,5 г, а во 2-5-й день
по 0,25 г 1 р./сут. Принимать внутрь за 1 ч до еды.
При остром хламидийном уретрите и цервиците —1,0 г однократно. При
парентеральном назначении: 0,5 г 1 р./сут
Спирамицин
Внутрь: 1,5-3 млн МЕ/сут каждые 8-12 ч. Парентерально: в/в
1,5-3 млн МЕ/сут каждые 8 ч
Продолжение

604
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 18.2
Мидекамицин
0,4 г каждые 8 ч, принимать внутрь за 1 ч до еды
Джозамицин
Внутрь 0,5 г каждые 8 ч или же по 1,0 г каждые 12 ч, при хламидиозе у бе¬
ременных — по 0,75 мг каждые 12 ч
Тетрациклины
Тетрациклин
Внутрь: 0,3 г.
Мазь — на пораженные участки кожи 4-6 р./сут
Глазная мазь — закладывать за веки каждые 2-4 ч
Доксициклин
Внутрь 0,2 г/сут, в 1-2 приема.
Парентерально в/в 0,2 г/сут в 1-2 введения
Хинолоны
Нал ид и ксо вал
кислота
0,5-1,0 г каждые 6 ч
Оксолиновая
кислота
0,5-0,75 г каждые 12 ч
Пипемидовая
кислота
0,4 г каждые 12 ч
Ломефлоксация
Внутрь 0,4-0,8 г/сут в 1-2 приема. Местно — по 1-2 капли в пораженный
глаз каждые 4 ч, при тяжелом течении — каждый час до улучшения
Норфлоксацин
Внутрь 0,2-0,4 г каждые 12 ч. При остром цистите у женщин 0,4 г каждые
12 ч. При острой гонорее 0,8 г однократно.
Местно — 1-2 капли в пораженный глаз каждые 4 ч. По 2-3 капли в пора¬
женное ухо 4-6 p./сутки. При тяжелом течении — каждые 1-3 ч, постепен¬
но урежая частоту введений по мере улучшения состояния
Офлоксацин
Внутрь 0,2-0,4 г каждые 12 ч. При остром цистите у женщин 0,1 г каждые
12 ч. При острой гонорее 0,4 г однократно.
Парентерально: в/м 0,2-0,4 г/сут в 1-2 введения. Местно — по 1-2 капли
в пораженный глаз каждые 4 ч. По 2-3 капли в пораженное ухо 4-6 р./сут,
при тяжелом течении — каждые 1 -3 ч, постепенно урежая частоту введе¬
ний по мере улучшения состояния
Пефлоксацин
Внутрь первый прием — 0,8 г, далее по 0,4 г каждые 12 ч.
При остром цистите у женщин и при острой гонорее 0,8 г однократно. Па¬
рентерально: в/в 0,8 г первое введение, далее по 0,4 г каждые 12 ч
Ципрофлоксацин
Внутрь 0,25-0,75 каждые 12 ч, при остром цистите у женщин 0,1 г каждые
12 ч, при острой гонорее 0,5 г однократно.
Таблетки с замедленным высвобождением вещества — 0,5-0,1 г 1 р./ сут.
Парентерально: в/м 0,4-0,6 г каждые 12 ч.
Местно — 1 -2 капли в пораженный глаз каждые 4 ч, по 2-3 капли в пора¬
женное ухо 4-6 р./сут. При тяжелом течении — каждые 1 -3 ч, постепенно
урежая частоту по мере улучшения состояния
Левофлоксацин
Внутрь 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч, при остром синусите — 0,5 г 1 р./сут, при
пневмонии и тяжелых формах инфекции — 0,5-0,75 каждые 12 ч. Паренте¬
рально: 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч
Гемифлоксацин
Внутрь 0,32 г 1 р./сут
Моксифлоксацин
Внутрь и в/в 0,4 г 1 р./сут
Нитроимидазолы
Метронидазол
Парентерально: в/в 0,5 г каждые 8-12 ч.
Внутрь: 0,25 г каждые 8 ч или 0,4-0,5 г каждые 12 ч. Интравагинально при
помощи аппликатора 5 г геля каждые 12 ч

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
605
Ниморазол
Внутрь: 2,0 г однократно, или 0,5-1,0 г каждые 12 ч
Орнидазол
Внутрь: 0,5 г каждые 12 ч
Тинидазол
Внутрь: 0.2 г в первый день 1 раз, далее — по 1 г в 1 -2 приема
Нитрофураны
Нитрофура нто и н
Внутрь: 0,05-01 г каждые 6 ч. При длительном лечении — 0,05-0,1 г/сут
Нифурантел
Внутрь: 0,2-0,4 г каждые 8-12 ч
Нифуроксазид
Внутрь: 0,2 г каждые 6 ч
Фуразолидин
Внутрь 0,1 г каждые 6 ч
Фуразидин
Внутрь 0,1-0,2 г каждые 6-8 ч
Фосфомицин
Фосфомицина
трометамол
Внутрь: при остром цистите и бессимптомной бактериурии — 3,0 г одно¬
кратно, при рецидивирующим цистите 3,0 г каждые 10 дней в течение
3 мес., Для профилактики инфекций — 3,0 г за 3 ч до манипуляции, далее
3,0 г через 24 ч
Фосфомицин на¬
трия
Парентерально: 2,0-4,0 г каждые 8 ч
Фузидовая кис¬
лота
Фузидовая кислота
Внутрь: 0,5 г каждые 8 ч (при тяжелых инфекциях — до 2-3 г/сут)
Фузидин-натрий
Внутрь: 0,5 г каждые 8 ч. При тяжелых инфекциях — 2,0-3,0 г/сут. Внутри¬
венно: 0,5 г каждые 8 ч (при тяжелых инфекциях до 2 г/сут)
Диэтаноламина
фузидат
В/в 0,5 г каждые 8 ч, при тяжелых инфекциях до 2 г/сут
18.1.1.	Противогрибковые препараты
Колонизация слизистых оболочек и отдельных участков кожи грибами рода
Candida часто наблюдается у здоровых людей, однако системный диссеминирован¬
ный кандидоз даже на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия
развивается редко. Если же это происходит, то поражаются кишечник, легкие (пнев¬
мония или легочная диссеминация), сердце (эндокардит), мозг (менингит), печень и
селезенка. Основным признаком системного кандидоза считается фунгемия (канди-
демия). Для диагностики кандидоза принято определять методом газовой хромато¬
графии содержание в крови специальных маркеров D-арабинитола и маннозы. При
подтверждении диагноза кандидоза назначают противогрибковые антибиотики.
Нистатин и леворин — средства, влияющие на грибки рода Candida, эффек¬
тивны при кандидозе полости рта и кишечном кандидозе. Оба препарата не всасы¬
ваются в ЖКТ, не предупреждают фунгемии и грибкового поражения внутренних
органов и поэтому в настоящее время эти препараты в целях профилактики на фоне
терапии антибиотиками широкого спектра действия не назначают (что было рань¬
ше крайне распространено).
При кишечном кандидозе нистатин назначают в таблетках по 500 тыс. ЕД четыре
раза, леворин в той же дозе три раза в день. При поражении слизистой оболочки по¬
лости рта таблетку разжевывают, не проглатывая в течение нескольких минут.
Лучшим средством для лечения кандидоза признан флуконазол, препарат триа-
золового ряда. Он хорошо всасывается в кишечнике, поэтому применяется в основ¬
ном перорально. Внутривенные введения препарата практикуются редко.

606
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
При кандидозе кожи и слизистых оболочек флуконазол назначают по 50 мг
1 р./ день в течение пяти дней. При вагинальном кандидозе рекомендуется одно¬
кратный прием 150 мг препарата. При кандидемии или других признаках систем¬
ного (висцерального) кандидоза дозу 200-400 мг принимают 1 p./день в течение
2-4 нед. Внутривенно флуконазол вводят капельно по 400 мг в 1-й и по 200 мг в по¬
следующие дни.
Флуконазол может вызвать кожную сыпь, диспептические расстройства, повы¬
шение в крови активности аминотрансфераз.
При отсутствии эффекта приходится заменять флуконазол более токсичным
препаратом полиенового ряда амфотерицином В. Спектр его противогрибкового
действия широк, применяется при кандидозе и многих других микозах (аспергилле-
зе, бластомикозе, гистоплазмозе, споротрихозе и т.д.).
Амфотерицин В не всасывается в ЖКТ, поэтому его вводят исключительно вну¬
тривенно, 50 мг препарата в 400 мл 5% раствора глюкозы в течение 4-6 ч 1 р./день.
Побочные эффекты препарата: аллергические и диспептические реакции, лихорад¬
ка, АГ, токсическое влияние на почки, печень, кровь (анемия), нервную систему (су¬
дороги, тремор, парезы).
Еще один препарат, используемый для лечения кандидоза, — кетоконазол (ни-
зорал), принадлежащий к имидазоловому ряду. Он отличается широким спектром
антигрибковой активности, эффективен при различных микозах. Препарат хорошо
всасывается, низорал назначают только внутрь по 0,2 г 1 р./день в течение 2 нед.
Препарат токсичен, вызывает головную боль, сонливость, состояние оглушенно¬
сти, диспепсию, снижает синтез глюкокортикоидов в надпочечниках и тестостерона
в яичках. Наиболее частое и тяжелое осложнение — выраженный токсический гепатит.
18.2.	Применение противомикробных средств при лечении
некоторых заболеваний внутренних органов
18.2.1.	Лечение и профилактика инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — инфекционно-воспалительное заболевание,
поражающее эндокард и клапаны сердца. В данной главе мы рассматриваем только
лечение и профилактику ИЭ. Подробнее об ИЭ см. главу 15.
Основной метод лечения ИЭ — антибиотикотерапия. В связи с тем что быстрое
выделение возбудителя невозможно и часто возбудителя заболевания не определя¬
ют вовсе, лечение ИЭ начинают с подбора эмпирической терапии.
Ниже приведены схемы лечения ИЭ для эмпирической терапии при различных
возбудителях (табл. 18.3-18.6). Показания к хирургическому лечению приведены
в табл. 18.7.
При грибковом эндокардите лечение должно быть сочетанным: хирургическим
и медикаментозным. Медикаментозную терапию проводят в одном из указанных
ниже режимов.
Амфотерицин В 1,5 мг/кг массы тела/сут (не более 90 мг) в/в 1 р./день или через день,
или
Амфотерицин В в той же дозе + 5-флюороцитозин 50-150 мг/кг массы тела/сут в/в 1 р./сут,
или
Флуконазол 3-6 мг/кг массы тела в/в 1 р./сут.

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
607
Таблица 183
Схемы эмпирической антибиотикотерапии ИЭ
Антибиотик
Доза
Длительность
ИЭ нативных клапанов
Ампициллин сульбактам
или
12 г/сут в/в 4 р./день
4-6 нед.
Амиксициллин клавуланат
+
12 г/сут в/в 4 р./день
4-6 нед.
Гентамицин
3 мг/кг массы тела в/в или в/м
1 р./день
4-6 нед.
При аллергии на р-лактамы
Ванкомицин
+
30 мг/кг массы тела в/в 2 р./день
4-6 нед.
Гентамицин
+
3 мг/кг массы тела в/в или в/м
1 р./день
4-6 нед.
Ципрофлоксацин
800 мг/сут в/в 2 р./день
4-6 нед.
Искусственные клапаны
Ванкомицин
+
30 мг/кг массы тела в/в 2 р./день
4-6 нед.
Гентамицин
+
3 мг/кг массы тела в/в или в/м
1 р./день
4-6 нед.
Рифампицин
1200 мг/сут в/в или per os 2 р./день
4-6 нед.
Таблица 18.4
Антибиотикотерапия при ИЭ, вызванном оральными
стрептококками и стрептококками группы D
Антибиотик
Доза
Длительность
Штаммы; чувствительные к пенициллину
Пенициллин
12-18 млн ЕД в/в 6 р./день
4 нед.
Амоксициллин
100-200 мг/кг массы тела в/в 4-6 р./день
4 нед.
Цефтриаксон
2 г в/в или в/м 1 р./день
4 нед.
При аллергии на р-лактамы
Ванкомицин
30 мг/кг массы тела в/в 2 р./день
4 нед.
Экспресс-схема
Те же, что и стандартно, в сочетании с:
Гентамицин
3 мг/кг массы тела в/в или в/м 1 р./день
2 нед.
Нетилмицин
4-5 мг/кг массы тела в/в 1 р./день
2 нед.
Штаммы, относительно чувствительные к пенициллину
Пенициллин
24 млн ЕД в/в 6 р./день
4 нед.
Амоксициллин
200 мг/кг массы тела в/в 4-6 р./день
4 нед.
Гентамицин
3 мг/кг массы тела в/в или в/м 1 р./день
2 нед.

608
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 18.5
Антибиотикотерапия при ИЭ, вызванном стафилококками
Антибиотик
Доза
Длительность
Штаммы, чувствительные к метициллину
Нативные клапаны
Оксациллин
12 г/сут в/в 4-6 р./день
4-6 нед.
Гентамицин
3 мг/кг массы тела в/в или в/м 2-3 р./день
3-5 дней
Метициллин-резистентные штаммы или при аллергии на
3-лактамы
Ванкомицин
30 мг/кг массы тела в/в 2 р./день
4-6 нед.
Гентамицин
3 мг/кг массы тела в/в или в/м 2-3 р./день
3-5 дней
Штаммы, чувствительные к метициллину
Искусственные клапаны
Оксациллин
12 г/сут в/в 4-6 р./день
6 нед.
Гентамицин
3 мг/кг массы тела в/в или в/м 2-3 р./день
2 нед.
Рифампицин
1200 мг/сут в/в или п/о 2 р./день
6 нед.
Метициллин-резистентные штаммы или при аллергии на
3-лактамы
Ванкомицин
30 мг/кг массы тела в/в 2 р./день
6 нед.
Гентамицин
3 мг/кг массы тела в/в или в/м 2-3 р./день
2 нед.
Рифампицин
1200 мг/сут в/в или п/о 2 р./день
6 нед.
Таблица 18.6
Антибиотикотерапия при ИЭ, вызванном энтерококками
Антибиотик
Доза
Длительность
Амоксициллин
200 мг/кг массы тела в/в 4-6 р./день
4-6 нед.
Гентамицин
3 мг/кг массы тела в/в или в/м 2-3 р./день
4-6 нед.
Или
Ампициллин
200 мг/кг массы тела в/в 4-6 р./день
4-6 нед.
Гентамицин
3 мг/кг массы тела в/в или в/м 2-3 р./день
4-6 нед.
Или
Ванкомицин
30 мг/кг массы тела в/в 2 р./день
4-6 нед.
Гентамицин
3 мг/кг массы тела в/в или в/м 2-3 р./день
4-6 нед.
Таблица 18.7
Показания к хирургическому лечению ИЭ
Вегетации
Дисфункция клапана
Сохраняющиеся вегетации после эмболий.
Вегетации на передней створке митрального клапана
> 10 мм.
Одна или более эмболия в течение первых 2 нед. лечения.
Две или более эмболии во время или после окончания
лечения.
Увеличение вегетаций в размерах, несмотря на лечение
в течение 4 нед.
Острая дисфункция аортального
или митрального клапана в сочета¬
нии с симптомами левожелудочко¬
вой недостаточности.
СН, резистентная к терапии.
Разрыв или перфорация клапана

Глава 18. Противомикробная терапия в клинической практике терапевта
609
Поражение приклапанных структур
Персистирование инфекции
Разрушение клапана, образование фистулы.
Большой абсцесс или увеличение абсцесса, несмотря на
терапию
Сохранение лихорадки и/или по¬
ложительная гемо культура в тече¬
ние 7-10 дней.
Грибы или полирезистентные
штаммы
Профилактика ИЭ рекомендована следующим группам пациентов.
1.	Пациенты с протезированными клапанами или протезированным материа¬
лом, использованным для восстановления сердечного клапана.
2.	Пациенты с предшествовавшим ИЭ.
3.	Пациенты с врожденными пороками сердца:
□	ацианотические врожденные пороки сердца без хирургической коррек¬
ции или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами или про¬
водниками;
□	врожденные пороки сердца с завершенной коррекцией, с протезирован¬
ным материалом, установленным либо при операции, либо при чрескож¬
ном вмешательстве до 6 мес. после процедуры;
□	сохранение остаточных дефектов в области имплантированного протез¬
ного материала или устройства при операции или чрескожном вмеша¬
тельстве.
Профилактика таким пациентам должна проводиться при следующих процеду¬
рах и манипуляциях.
♦	В стоматологии: при экстракции зуба, перидонтальной хирургии, имплан¬
тации зуба, лечении с риском выхода за пределы канала, лечении, сопрово¬
ждающемся кровотечением из десен.
♦	При манипуляциях на органах дыхания: тонзиллэктомия, аденоидэктомия,
бронхоскопия жестким бронхоскопом, процедуры, сопровождающиеся по¬
вреждением слизистой.
♦	На органах ЖКТ: склеротерапия расширенных вен пищевода, дилатация
стриктуры пищевода, ЭРХПГ, процедуры, сопровождающиеся повреждени¬
ем слизистой.
♦	На органах мочеполовой системы: цистоскопия, операции и процедуры на
простате, дилатация стриктуры уретры.
В табл. 18.8 представлены схемы антибиотикопрофилактики ИЭ.
Таблица 18.8
Антибиотикопрофилактика ИЭ
Антибиотик
Доза
Время
П
ри стоматологических процедурах
Амоксициллин
2 г внутрь
За 1 ч до процедуры
Ампициллин
2 г в/м или в/в
За 30 мин до процедуры
Клиндамицин
600 мг внутрь
За 1 ч до процедуры
Продолжение

610
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 18.8
Антибиотик
Доза
Время
Цефалексин
2 г внутрь
За 1 ч до процедуры
Азитро- или кларитромицин
0,5 г внутрь
За 1 ч до процедуры
Процедуры и операции на мочеполовой системе и нижней части ЖКТ
Ампициллин
2 г
В пределах 30 мин после на-
+
Гентамицин
1,5 мг/кг массы тела в/м или в/в
чала процедуры и через 6 ч
Ванкомицин
+
1 г в/в
В течение 1-2 ч
Гентамицин
1,5 мг/кг массы тела в/м или в/в
Окончание инфузии в преде¬
лах 30 мин после начала
процедуры
18.2.2. Лечение пневмонии
Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериаль¬
ной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов
легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном
или инструментальном исследовании, лихорадочной реакцией и интоксикацией
различной степени выраженности.
Пневмония — это всегда и только инфекция. В Международной классифика¬
ции болезней, травм и причин смерти IX и X пересмотров из рубрики «Пневмония»
исключены очаговые воспалительные заболевания аллергической, химической,
физической природы, эозинофильная пневмония, «бензиновая пневмония», луче¬
вая пневмония. Утратил свое значение термин «инфарктная пневмония», которым
обозначались изменения в легком при ТЭЛА. Не называются больше пневмониями
очаговые воспалительные поражения легких, наблюдаемые при некоторых специ¬
фических инфекциях (корь, краснуха, брюшной тиф и т.д.). «Грибковые пневмонии»
сегодня принято обозначать как микозы легких.
Факторы, которые должны учитываться при лечении пневмонии
У большинства больных одновременно обнаруживаются и физикальные, и рент¬
генологические признаки заболевания. На ранней стадии заболевания отрицатель¬
ный результат рентгеновского исследования не исключает наличия пневмонии,
которую необходимо диагностировать на основании исключительно клинико-фи-
зикальной симптоматики.
Еще большие трудности возникают при определении этиологии пневмонии.
Наиболее убедительным и достоверным решением этой задачи были бы микробио¬
логическая идентификация возбудителя и определение его чувствительности или
резистентности к различным антибиотикам, которые должны осуществляться так¬
же с помощью микробиологических технологий.
Наиболее доступным, быстро и легко выполнимым методом микробиологиче¬
ского исследования мокроты является бактериоскопия ее мазка, окрашенного по
Граму. Для выполнения полноценного бактериологического исследования необхо¬
димо не менее 48 ч. Результаты его врач получает только на 3-4-е сут, когда он обя¬
зан уже достичь существенного эффекта от первоначально назначенной терапии.

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
611
При выборе препаратов для начальной антибактериальной терапии врачу при¬
ходится опираться не на точные данные о природе возбудителя, а на какие-то иные
ориентиры. Точная информация о возбудителе пневмонии и его чувствительности к
различным антибактериальным препаратам значима в тех случаях, когда начальная
эмпирическая терапия к этому времени оказалась неэффективна.
Сразу же после установления диагноза, еще до того как начинается антибиоти-
котерапия, необходимо взять кровь у больного из вены для выделения гемокульту¬
ры, а также мокроту, получаемую после глубокого покашливания. Мазок мокроты
следует окрашивать по Граму и микроскопировать. Если же исследуемый материал
достоверно является содержимым нижних дыхательных путей, следует провести
посев мокроты, идентифировать возбудителя и определить его чувствительности к
антибиотикам. Выделенный патоген признается возбудителем в том случае, если его
количественное содержание не менее 105 КОЕ в 1 мл.
Более достоверные сведения о возбудителе можно получить с помощью инва¬
зивных микробиологических методик с применением защищенной щеточной би¬
опсии или же изучая содержимое бронхоальвеолярного лаважа, полученного через
бронхоскоп. Информация о возбудителе считается достоверной, если его содержа¬
ние составляет не менее 104 КОЕ в 1 мл при использовании методики бронхоальвео¬
лярного лаважа и 103 КОЕ в 1 мл, если исследуемый материал получен путем за¬
щищенной щеточной биопсии. Инвазивные методики применяют у всех больных,
находящихся на ИВЛ, а также у пациентов с тяжелым течением пневмонии.
Существуют серологические методы идентификации патогенного микроба при
помощи определения в крови уровня антигенемии и антител. Такими методами мо¬
гут быть верифицированы пневмококковая, легионеллезная, хламидийная и мико-
плазменная этиологии заболевания.
Термин «атипичная пневмония» используется для обозначения пневмоний, ко¬
торые вызываются определенными микроорганизмами (Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Legionella sp.), но не имеют каких-либо существенных от¬
личий в клинической картине. Подтвердить наличие атипичной патогенной коин¬
фекции можно на основании результатов серологических исследований, если титр
патогенных микроорганизмов в 4 раза превышает нормальные показатели. Прове¬
дение диагностических тестов в определенных клинических ситуациях представле¬
но в табл. 18.9.
Пневмококковая пневмония составляет около 30% всех случаев пневмоний. Хо¬
рошо известны два ее клинических варианта: крупозный и очаговый. Крупозная
пневмония часто возникает внезапно у молодых астеничных людей, начинаясь с по¬
трясающего озноба, который никогда не повторяется на следующий день, если не
применялись жаропонижающие средства. Наличие повторных ознобов на вторые
сутки в тех случаях, когда не использовались антипиретики, является признаком,
позволяющим исключить пневмококковую пневмонию. Вслед за высокой лихорад¬
кой появляются боли в грудной клетке, связанные с дыханием, кашель с мокротой,
которая на 2-4-й день болезни становится ржавой. Физикальное обследование по¬
зволяет обнаружить признаки инфильтрации массивной части легкого: притупле¬
ние перкуторного тона, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания.
В начале и конце болезни выслушивается крепитация. Рентгенологически обнару¬
живают признаки воспалительного поражения, носящего полисегментарный или

612
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 18.9
Диагностика, способы выявления возбудителя пневмоний
в разных клинических ситуациях
Клинические ситуации
Посев
крови
Посев
мокроты
МАТ1 на
Legionella
MAT' на
Pneumococcal
Другие
тесты
В реанимации
+
+
+
+
+
Недостаточный эффект от анти¬
микробной терапии
+
+
+
Полостные инфильтраты
+
+
+2
Лейкопения
+
+
Алкогольный абузус
+
+
+
+
Хроническое тяжелое заболевание
печени
+
+
+
+
Тяжелое хроническое обструктив¬
ное заболевание легких
+
Аспления (анатомическая
или функциональная)
+
+
Недавняя поездка
(в течение последних 2 нед.)
+
+3
Положительное серологическое
исследование на Legionella
+4
-
Положительное серологическое
исследование на Pneumococcal
+
+
-
Плевральный выпот
+
+
+
+
+5
1	Мочевой антигенный тест.
2	Исследование эндотрахеального аспирата.
3	Исследование на грибы и туберкулез.
4	Специальное исследование на наличие Legionella.
5	Посев плевральной жидкости.
долевой характер, причем инфильтрация легочной ткани всегда начинается с пери¬
ферических отделов легкого и постепенно распространяется к корню.
Характерными гематологическими симптомами данного вида пневмонии счита¬
ется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, с ан-
эозинофилией на фоне заболевания и появлением в крови эозинофилов как одного
из первых признаков выздоровления.
Очаговая пневмококковая пневмония не имеет клинических или рентгенологи¬
ческих признаков, отличающих ее от очаговых пневмоний другой этиологии. В диа¬
гностике может помочь обнаружение в обычной слизисто-гнойной мокроте грампо-
ложительных диплококков с капсулой.
Подозревать, что причиной пневмонии послужила гемофильная палочка, мож¬
но, если заболевание возникает у злоупотребляющих алкоголем лиц, у злостных
курильщиков, либо в случае развития пневмонии на фоне обострения хроническо¬
го бронхита в сочетании с сильным приступообразным кашлем и признаками ла¬
рингита.

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
613
Стафилококковая пневмония развивается остро, обычно на фоне респиратор¬
ной вирусной инфекции. Она с самого начала характеризуется тяжестью интокси¬
кации при маловыраженных изменениях в легких как при физикальном, так и при
рентгенологическом исследовании. Больного беспокоят высокая лихорадка, одыш¬
ка, артериальная гипотензия. Диагноз становится ясным лишь через 3-5 дней, когда
при рентгенологическом исследовании обнаруживается появление в легких тонко¬
стенных полостей, которые называются стафилококковыми буллами. Некоторые
быстро исчезают, но вместо них образуются другие. Стафилококковая деструкция
не сопровождается отделением большого количества мокроты. Она остается скуд¬
ной, но гнойной и нередко имеет примесь крови, иногда в виде «малинового желе».
При бактериоскопии выявляются грамположительные кокки в виде гроздьев вино¬
града.
При фридлендеровской пневмонии в верхней доле или в верхних отделах правого
легкого обнаруживается обширная воспалительная инфильтрация. Особенно часто
это встречается у мужчин среднего или пожилого возраста, страдающих алкоголиз¬
мом, хроническим бронхитом, СД. На фоне значительной интоксикации, высокой
лихорадки и дыхательной недостаточности уже через несколько дней рентгенолог
отмечает появление полостей распада на фоне инфильтрата, который сначала был
гомогенным. Для фридлендеровской пневмонии характерна вязкая, тягучая мокро¬
та, напоминающая черносмородинное желе с запахом пригорелого мяса. Она отхар¬
кивается с трудом. В ее мазке обнаруживается масса клебсиелл — грамотрицатель-
ных палочек со светлой капсулой.
Легионеллезная пневмония возникает чаще в среднем и пожилом возрасте, неред¬
ко у лиц, работающих с землей или пользующихся кондиционерами. В клинической
картине следует обратить внимание на миалгии, а также на возможность диареи,
тогда как типичным пневмониям, как и вообще лихорадочным состояниям, свой¬
ственна задержка стула. Еще одним признаком, который считается едва ли не па-
тогномоничным для легионеллеза, является необычно высокая СОЭ, которая может
достигать 50-60 мм/ч. Иногда наблюдаются небольшие эпидемические вспышки за¬
болевания, причем не только в отдельной местности или коллективе, но и в отдель¬
ных лечебных учреждениях.
Микоплазменной пневмонией чаще болеют молодые люди. Иногда заболева¬
ют одновременно несколько человек, проживающих в одном общежитии. Боль¬
ного беспокоят сухой надсадный кашель с болью за грудиной, боль в горле, ко¬
торые сочетаются с небольшой лихорадкой, ломотой в теле и головной болью.
У 10% больных отмечется пятнистая кожная сыпь, в некоторых случаях увеличива¬
ется селезенка. Физикальные изменения в легких очень незначительны и, как пра¬
вило, не позволяют врачу предполагать наличие пневмонии. Выслушивается лишь
жесткое дыхание и небольшое количество сухих хрипов. Одышки также в большин¬
стве случаев нет. Скудностью отличаются и рентгенологические изменения. Однако
рентгенолог не должен пропускать факт перибронхиальной инфильтрации, не гово¬
ря уже об очаговой инфильтрации легочной паренхимы.
Пневмонии, вызванные хламидиями, протекают без каких-либо отличительных
особенностей. Они нередко бывают двусторонними. Данное заболевание часто воз¬
никает у пациента, который имел контакт с птицами, в том числе с домашними по¬
пугайчиками.

Таблица 18.10
Классификация пневмонии
(Wunderink R.G., Mutlu G.M., 2006; с изменениями, РРО, 2010)
Внебольничная пневмония
Нозокомиальная пневмония
Пневмония, связанная с оказанием
медицинской помощи
I.	Типичная (у пациентов с отсут¬
ствием выраженных нарушений
иммунитета):
а)	бактериальная;
б)	вирусная;
в)	грибковая;
г)	микобактериальная;
д)	паразитарная.
II.	У пациентов с выраженными
нарушениями иммунитета:
а)	СПИД;
б)	прочие заболевания/патоло¬
гические состояния.
III.	Аспирационная пневмония/
абсцесс легкого
I.	Собственно нозокомиальная пневмония.
II.	Вентилятороассоциированная пневмония.
III.	Нозокомиальная пневмония у пациентов
с выраженными нарушениями иммунитета:
а)	у реципиентов донорских органов;
б)	у пациентов, получающих цитостатиче-
скую терапию
I.	Пневмония у обитателей домов престарелых.
II.	Прочие категории пациентов:
а)	антибактериальная терапия в предшествую¬
щие 3 мес.;
б)	госпитализация (по любому поводу) в течение
> 2 сут в предшествующие 90 дней;
в)	пребывание в других учреждениях длительно¬
го ухода;
г)	хронический диализ в течение > 30 сут;
д)	обработка раневой поверхности в домашних
условиях;
е)	иммунодефицитные состояния/заболевания

Глава 18. Противомикробная терапия в клинической практике терапевта
615
Первоначальная против оп невм он ическая терапия всегда эмпирична. Решающее
значение для создания правильной диагностической концепции и выбора исходной
эмпирической антибактериальной терапии пневмонии имеют три фактора.
1.	Обстоятельства возникновения пневмонии и особенности ее клинических
проявлений.
2.	Особенности больного, определяющие его исходный иммунный статус
и подверженность организма воздействию на него как облигатных, так и фа¬
культативных возбудителей.
3.	Тяжесть течения пневмонии.
С учетом условий, в которых развилось заболевание, и его особенностей при¬
нято выделять три группы пневмоний (табл 18.10).
С практической точки зрения наиболее значимым является выделение внеболь-
ничных и нозокомиальных пневмоний.
Под ВП понимают (см. табл. 18.10) острое заболевание, возникшее во внеболь-
ничных условиях (вне стационара или спустя 4 нед. после выписки из него) или диа¬
гностированное в первые 48 ч после госпитализации либо развившееся у пациента,
не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинско¬
го наблюдения более 14 сут.
Госпитальные пневмонии (внутрибольничные, или нозокомиальные) — это
пневмонии, которые развиваются через 72 ч и более после госпитализации пациента
по любому поводу, при этом при поступлении в стационар у пациента отсутствова¬
ла какая-либо инфекция, в том числе и в инкубационном периоде, или были госпи¬
тализации в течение предыдущих 4 нед. В зависимости от срока ее возникновения
выделяют:
♦	раннюю, возникающую в течение первых пяти дней с момента госпитализа-
ци (возбудители чувствительны к традиционно используемым антибактери¬
альным препаратам);
♦	позднюю, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации (чаще воз¬
будителями оказываются полирезистентные бактерии).
Существует несколько путей проникновения микроорганизмов:
♦	микро аспирация ротоглоточного секрета, всегда колонизированного более
чем 100 видами бактериальной микрофлоры;
♦	ингаляция инфицированного аэрозоля;
♦	гематогенный перенос возбудителя из отдаленного инфицированного очага,
из венного или мочепузырного катетера и т.п.;
♦	прямое заражение дыхательных путей при ранениях грудной клетки, а так¬
же через эндотрахеальную интубационную трубку при наркозе или в ходе
ИВЛ.
Аспирация секрета ротоглотки считается основным путем инфицирования
в норме стерильных респираторных отделов легких, который приводит при опре¬
деленных условиях к развитию пневмонии. При этом характер инфицирования и
этиология воспалительного процесса в легочной паренхиме в первую очередь за¬
висят от того, какая микрофлора вегетировала в момент заболевания в верхних ды¬
хательных путях.
Другие пути инфицирования легких наблюдаются в реальной жизни значитель¬
но реже. Так, путем вдыхания воздушного аэрозоля могут быть ингалированы от-

616
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
сутствующие обычно в верхних дыхательных путях облигатные возбудители, такие,
как легионелла, микобактерии туберкулеза и т.д.
В настоящее время известно несколько клинико-лабораторных шкал, позволяю¬
щих оценить степень тяжести пневмонии, прогноз заболевания и определить место
лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia
Outcomes Research Team), предполагающая выявление 20 клинических и лаборатор¬
ных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс
тяжести пневмонии (PSI — pneumonia severity index) (табл. 18.11). По предложению
группы PORT, определение прогноза для больного с ВП происходит в два этапа. На
первом этапе осуществляется оценка наличия перечисленных факторов. При их от¬
сутствии пациента относят к I классу. Класс II, III, IV, V определяется по сумме ФР,
которые оцениваются в баллах.
Таблица 18.11
Шкала оценки индекса тяжести пневмонии
(Fine M.J. и соавт., 1997)
Показатель
Балл
1. Возраст:
□ мужчины
Возраст: годы 0
□ женщины.
Возраст: (годы)-Ю
2. Проживание в социальных учреждениях (дом инвалидов, престаре¬
+10
лых И Т.П.).
3. Сопутствующие заболевания:
□ злокачественные опухоли1;
+30
□ хронические заболевания печени2;
+20
□ застойная CFP;
+10
□ болезни сосудов головного мозга4;
+10
□ заболевание почек5.
+10
4. Данные физикального обследования:
□ нарушение сознания (дезориентация, ступор, кома);
+20
□ частота дыхания более или равна 30 в минуту;
+20
□ систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.;
+20
□ температура ниже 35 °С или выше 40 °С;
+15
□ частота пульса более или равна 125 в минуту.
+10
5. Лабораторные и инструментальные тесты:
□ pH ниже 7,35 в артериальной крови;
+30
□ азот мочевины более 30 мг/дл (> 11 ммоль/л);
+20
□ натрий сыворотки менее 130 ммоль/л;
+20
□ глюкоза крови более 14 ммоль/л;
+10
□ гематокрит менее 30%;
+10
□ Ра02 < 60 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом;
+10
□ плевральный выпот
+10
Примечания.1 В рубрике «Злокачественные новообразования»учитываются случаи опухолевых
заболеваний, манифестирующих «активным» течением или диагностированных в течение по¬
следнего года, исключая базально-клеточный или плоскоклеточный рак кожи.2 В рубрике «За¬
болевания печени» учитываются случаи клинически и/или гистологически диагностированного
ЦП и ХАГ.3 В рубрике ХСН учитываются случаи ХСН вследствие систолической или диастоли¬
ческой дисфункции ЛЖ, документированные данными анамнеза, физического обследования,
результатами рентгенографии органов грудной клетки, ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда или ВГ.

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
617
4 В рубрике «Цереброваскулярные заболевания» учитываются случаи актуального инсульта,
ТИА или документированные КТ или МРТ головного мозга остаточные явления после пере¬
несенного ОНМК.5 В рубрике «Заболевания почек» учитываются случаи анамнестически под¬
твержденных хронических заболеваний почек или повышение концентрации креатинина/оста-
точного азота мочевины в сыворотке крови.
Предполагаемая смертность среди пациентов и выбор места их лечения зависят
от класса, определяемого по шкале PORT (табл. 18.12).
Таблица 18.12
Классы риска и клинический профиль больных ВП
(шкала PORT)
Класс риска
i
II
III
IV
V
Число баллов
—
<70
71-90
91-130
>130
Летальность, %
о
i
о"
0,6-0,7
0,9-2,8
8,5-9,3
27-31,1
Место лечения
Амбулаторно
Амбулаторно
Кратковременная
госпитализация
Стационар
Стационар
(реанимация)
Данная шкала не валидна при оценке тяжести заболевания у детей и у лиц стар¬
ше 90 лет. Простые в употреблении калькуляторы подсчета баллов по этой шкале
доступны в Интернете (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org,
www.medhomom.com/dbase.cfm).
С практической точки зрения более удобна шкала CRB-65 (табл. 18.13). Каждый
из показателей этой шкалы оценивается в 1 балл. Прогноз у заболевшего ВП челове¬
ка определяется по сумме баллов. Минимальное число баллов по данной шкале — 0.
Максимальное — 4 или 5 в зависимости от возможности определения уровня азота
мочевины (по шкале CURB-65 или CRB-65 не требуется определения азота мочеви¬
ны и поэтому данная шкала может применяться в амбулаторных условиях): 0-1 балл
(1-я группа) — лечение амбулаторное, 2 балла — (2-я группа) кратковременная го¬
спитализация, 3 и более балла — госпитализация в ОРИТ.
Разработана, но менее изучена шкала SMART-COP (табл. 18.14-18.16).
Ее модифицированный вариант SMRT-CO (см. табл. 18.14) может использоваться
в амбулаторной практике, так как измерение уровня альбумина, Ра02 и pH артери-
Таблица 18.13
Шкала CURB/CRB-65
(Lim W.S. и соавт., 2003)
Признак
Балл
Confusion [Нарушение сознания]
1
Urea [Азот мочевины крови > 7 ммоль/л*]
1
Respiratory rate [Частота дыхания > 30/мин]
1
Blood pressure [Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.]
1
65 [Возраст > 65 лет]
1
* Оценивается только в шкале CRB-65.

618
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
альной крови не требуется. Исследование P.G.P. Charles и соавт. (2008) продемон¬
стрировало более высокую чувствительность шкалы SMART-COP в выявлении па¬
циентов с тяжелой ВП по сравнению с описанными выше шкалами PORT и CURB-65.
Таблица 18.14
Шкала SMART-COP
(Charles P.G.P. и соавт., 2008)
А. Оцениваемые параметры
Значение показателя
Балл
S
Систолическое АД < 90 мм рт. ст.
2
м
Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме органов груд¬
ной клетки
1
А
Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл*
1
R
Частота дыхания > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин в возрас¬
те > 50 лет
1
Т
ЧСС > 125/мин
1
С
Нарушение сознания
1
О
Оксигенация:
Ра02* < 70 мм рт. ст. или Sp02 < 94% или Pa02/Fi02 < 333 в возрасте
< 50 лет
Ра02* < 60 мм рт. ст. или Sp02 < 90% или Pa02/Fi02 < 250 в возрасте
> 50 лет
2
р
pH* артериальной крови < 7,35
2
Общее количество
баллов
* Не оцениваются в шкале SMRT-CO.
Таблица 18.15
Интерпретация SMART-COP
Балл
Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0-2
Низкий риск
3-4
Средний риск (1 из 8)
5-6
Высокий риск (1 из 3)
>7
Очень высокий риск (2 из 3)
Таблица 18.16
Интерпретация SMRT-CO
Балл
Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0
Очень низкий риск
1
Низкий риск (1 из 20)
2
Средний риск (1 из 10)
3
Высокий риск (1 из 6)
>4
Высокий риск (1 из 3)

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
619
Наличие каждого из критериев, указанных в табл. 18.17, достоверно повышает
риск неблагоприятного исхода заболевания. Присутствие хотя бы одного критерия
ВП позволяет расценить ее как тяжелую.
Таблица 18.17
Критерии тяжелого течения ВП
Клинико-инструментальные
Лабораторные
1.	Острая дыхательная недостаточность:
□	частота дыхания > 30 в мин;
□	Sa02 < 90%.
2.	Гипотензия:
□	систолическое АД < 90 мм рт. ст.;
□	диастолическое АД < 60 мм рт. ст.
3.	Двух- или многодолевое поражение легких.
4.	Нарушение сознания.
5.	Внелегочный очаг инфекции (менингит,
перикардит и др.).
6.	Анурия
1.	Лейкопения (<4х 109/л).
2.	Гипоксемия: Р02 < 60 мм рт. ст.
3.	Гемоглобин < 100 г/л.
4.	Гематокрит < 30%.
5.	ОПН (креатинин крови >
> 176,7 мкмоль/л,
азот мочевины > 7,0 ммоль/л)
Начальный, эмпирический этап антибактериального лечения продолжается
обычно 72 (иногда 48) ч, после чего проводится оценка его эффективности.
Анализируя возможные причины неэффективности лечения или ухудшения
состояния больного, нельзя ограничиваться только оценкой адекватности прово¬
димой антибиотикотерапии. Следует учитывать возможность развития у пациента
осложнений пневмонии (например, абсцедирование или эмпиема плевры). Кроме
того, у пациента может быть другое заболевание легких, не пневмония.
Для лечения легкой и среднетяжелой ВП в амбулаторных условиях удобнее ис¬
пользовать таблетированные препараты, в стационаре же приемлемы и оральный
и парентеральный способы приема лекарств. В последнее время все большее при¬
знание завоевывает так называемая ступенчатая схема антибактериальной терапии.
При этом сначала препарат назначается в виде инъекций, затем его заменяет перо¬
ральная лекарственная форма. Непременным условием такой замены может быть
лишь очевидная эффективность лечения. При переходе от одной формы препарата
к другой необходимо учитывать следующие критерии:
♦	нормализация температуры тела (< 37,5 °С) при двух измерениях с интерва¬
лом 8 ч;
♦	уменьшение одышки;
♦	отсутствие нарушения сознания;
♦	положительная динамика других симптомов заболевания;
♦	отсутствие нарушений всасывания в Ж КТ;
♦	согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение.
На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибио¬
тика появляется в среднем через 2-3 дня от начала лечения.
Преимущество двухступенчатой схемы лечения состоит в том, что она снижает
стоимость лечения и уменьшает продолжительность пребывания пациента на боль¬
ничной койке.

620
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Выбор между монотерапией и комбинированной терапией двумя или тремя
антибиотиками одновременно осуществляется в соответствии с клинической ситу¬
ацией. Безусловными показаниями к применению комбинированной терапии явля¬
ются следующие:
♦	широкий спектр предполагаемых возбудителей, «охватить» который одним
антибиотиком не представляется возможным;
♦	большая вероятность множественной резистентности патогенов к антибио¬
тикам. Например, при предполагаемой инфекции синегнойной палочкой,
ацинетобактерами, метициллин-резистентным стафилококком.
Продолжительность антибактериальной терапии зависит от типа возбудителя,
тяжести пневмонии, исходного состояния больного, а также оттого, насколько удач¬
ным оказался первоначальный выбор антибиотика и насколько быстро проявилась
его эффективность. Эффективность современных антибактериальных средств при
пневмониях различной этиологии представлена в табл. 18.18, дозировка, способы
и режимы введения антибиотиков при пневмониях — в табл. 18.19.
Таблица 18.18
Наиболее распространенные возбудители пневмонии и препараты,
эффективные против них
Возбудители
Средства 1 ряда
Средства резерва (II и III ряда)
Пневмококк
Бензилпенициллин.
Аминопенициллины.
Макролиды
Цефалоспорины III поколения
(цефтриаксон, цефотаксим).
Цефалоспорины IV поколения.
Линкосамиды.
Ванкомицин.
Карбопенемы
Гемофильная палочка
Аминопенициллины.
Цефалоспорины
II поколения
Защищенные аминопеницил¬
лины.
Цефалоспорины 11-111 поколения.
Фторхинолоны.
Макролиды
Микоплазма
Макролиды.
Доксициллин
Новые фторхинолоны
Хламидия
Макролиды.
Доксициллин
Новые фторхинолоны
Легионелла
Макролиды
Рефампицин.
Фторхинолоны
Маракселла (бранхемелла)
Аминопенициллины
Защищенные аминопеницил¬
лины.
Цефалоспорины 11-111 поколения.
Фторхинолоны
Стафилококк золотистый:
♦	чувствительный к пенициллину;
♦	продуцирующий р-л актам азу;
♦	метициллин-резистентный
Бензилпенициллин.
Аминопенициллин.
Оксациллин.
Ванкомицин.
Фузидиевая кислота
Защищенные аминопеницил¬
лины.
Цефалоспорины I-III поколе¬
ний (только парентеральное
введение)
Грамотрицательные энтеробактерии
Цефалоспорины III
поколения (только
Цефалоспорины IV поколения.
Защищенные аминопенициллины

Глава 18. Противомикробная терапия в клинической практике терапевта
621
Возбудители
Средства 1 ряда
Средства резерва (II и III ряда)
для парентерального
введения)
Азреонам (монобактамы).
Карбапенемы.
Аминогликозиды.
Фторхинолоны
Ацинетобактер
Карбапенемы
Синегнойная палочка
Цефалоспорины.
Антипсевдомо-
надные +
Аминогликозиды
Антипсевдомонадные пеницил-
лины + Аминогликозиды.
Цефалоспорины IV поколения.
Монобактамы (азтреонам).
Карбопенемы.
Ципрофлоксацин
Анаэробы
Метронидозал.
Тинидазол.
Линкозамиды
Защищенные аминопеницил-
лины.
Цефамицин.
Карбапенемы
Таблица 18.19
Дозировка и режимы применения антибиотиков при пневмонии
Антибиотики
Дозы, режим и способы введения
Пенициллины:
Бензилпенициллин
1 млн ЕД 6 р./сут в/м или в/в
Ампициллин
0,5-1,0 г 4 р. в/м или внутрь, 1,0-2,0 г в/в, в/м 4 р./сут
0,5-1,0 г 4 р. внутрь
Амоксициллин
0,5-2,0 г 4-6 р. в/м или в/в
Оксациллин
0,5-1,0 г 4 р. в/м или в/в
Ампиокс
0,75 г 2 р. внутрь; 0,75-0,5 г 3-4 р. в/м или в/в
Ампициллин/сульбактам
0,375-0,625 г 3 р. внутрь или по 1 г 2 р./сут, 1,2 г в/в 3-4 р./сут
Амоксициллин/клавулановая
4,0 г 6 р. в/в
кислота
4,0 г 6 р. в/в
Азлоциллин
4,0 г 6 р. в/в
Мезлоциллин
3,0 г 6 р. в/в
Пиперациллин
3,375 г 4-6 р. в/в
Тикарциллин
Пиперациллин/тазобактам
Тикарциллин/клавулановая
3,1 г 4-6 р. в/в
кислота
Цефалоспорины:
Цефазолин
0,5-2,0 г 3 р. в/м или в/в
Цефаклор
0,25-0,5 гЗ р. внутрь
Цефуроксим аксетил
0,5 г 2 р. внутрь; 0,75 3-4 р. в/м или в/в
Цефтриаксон
1,0-2,0 г в/м, в/в 1 р./сут
Цефотаксим
1,0-2,0 г 3-4 р. в/м или в/в
Цефаперазон
1,0-2,0 г 2-3 р. в/м или в/в
Цефоперазон/сульбактам
2-4 г в/в, в/м 2-3 р./сут
Цефтазидим
2,0 г 2-3 р./сут в/м или в/в
Цефепим
2,0-3,0 г 2 р. в/в
Цефпиром
2,0 г 2 р. в/в
Продолжение

622
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 18.19
Антибиотики
Дозы, режим и способы введения
Карбапенемы:
Имипенем + цилластатин
0,5 гЗ~4р.в/м или в/в
Мерепенем
1,0 г 3 р. в/в
Монобактамы:
Азтреонам
1,0-2,0 г 3 р. в/в
Макролиды:
Эритромицин
0,5 г 4 р. внутрь, 1,0 4 раза в/в
Азитромицин
0,5 г 1 р. внутрь в течение 3 дней или 0,5 1 р. внутрь
Спирамицин
в 1 -й день; 0,25 г 1 р. 4 последующих дня
2-3 млн ME 2-3 р. внутрь, 1,5-3 млн ME 2-3 р. в/в
Кларитромицин
0,5 г 2 р. внутрь (таблетки с замедленным высвобождением
Рокситромицин
вещества — 1 р./сут)
0,15 г 2 р. внутрь
Аминогликозиды:
Гентамицин
80 мг 2-3 р. в/м или в/в или
Амикацин
3-5 мг/кг массы тела/сут в одной в/в инъекции
15-20 мг/кг массы тела/сут в 2-3 инъекциях в/м или в/в или
Тобрамицин
водной инъекции в/в
3-5 мг/кг массы тела/сут в 2-3 инъекциях в/м или в/в или в
Нетилмицин
одной инъекции в/в
4-6 мг/кг массы тела/сут в одной инъекции в/в
Фторхинолоны:
Ципрофлоксацин
0,4 г 2-3 р. внутрь; 0,4 г 2 р. в/в
Офлоксацин
0,2 г 2 р. внутрь или в/в
Перфлоксацин
0,4 г 2 р. внутрь или в/в
Грепафлоксацин
0,6 г 1 р. внутрь
Левофлоксацин
0,5-0,75 г внутрь 1 р./сут
Моксивлоксацин
0,4 г внутрь 1 р./сут
Тетрациклины:
Доксициклин
0,2 1 г р. внутрь в 1 -й день, 0,1 -0,2 1 г р. в последующие дни
Линкозамиды:
Линкомицин
0,5-1,0 г 3-4 р. внутрь
Клиндамицин
0,6 г 2-4 р. в/в или в/м
Рифампицин
0,3 г 2-4 р. внутрь
Гликопептиды:
Ванкомицин
1,0 г 2 р. в/в
Метронидазол
1,0-1,5 г 2-3 р. внутрь или в/в
Противогрибковые:
Амфотерицин В
Начальная доза 0,1 мг/кг массы тела/сут.
Флюконазол
Следующие дозы: 0,25-1,0 мг/кг массы тела/сут. Вводится в/в
1 р. в 1-2-3 сут.
В 1 -й ден ь 0,4 г в/в 1 р., далее 0,2 г 1 р. в/в ил и внутрь
Лечение ВП
Пациенты с ВП могут быть разделены на четыре группы {табл. 18.20).
Больным 1-й и 2-й групп госпитализация не показана. Они могут лечиться
амбулаторно, если домашние условия позволяют обеспечить надлежащий уход за

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
623
Таблица 18.20
Подразделение пациентов с ВП
1-я группа
Больные с легкой или среднетяжелой пневмонией, моложе 60 лет, не страдаю¬
щие тяжелыми хроническими заболеваниями, не болевшие в течение последнего
года пневмонией и не лечившиеся антибиотиками
2-я группа
Больные пневмонией легкого и среднетяжелого течения, в возрасте старше
60-65 лет или страдающие хроническими заболеваниями (СД, хроническая сер¬
дечная, почечная, дыхательная недостаточность, диффузные болезни печени,
психические расстройства, хронический алкоголизм), либо лица, переносившие
пневмонию уже не первый раз в течение последнего года, а также лица, длитель¬
но лечившиеся антибиотиками
3-я группа
Больные с тяжелым течением пневмонии вне зависимости от возраста и прочих
обстоятельств. Все они подлежат немедленной госпитализации в терапевтиче¬
ский или пульмонологический стационар
4-я группа
Пациенты с тяжелым течением внебольничной пневмонии, которым требуется
госпитализация в отделение интенсивной терапии
ними, питанием, всеми необходимыми лекарствами и наблюдением участкового
врача. В реальной жизни эмпирическая антибактериальная терапия больных 1-й
и 2-й групп предполагает как амбулаторный, так и стационарный варианты лечения.
Лечение разного контингента, согласно консенсусу Американского торакального
Лечение ВП
Таблица 18.21
Группа
больных
Ожидаемый
возбудитель
Лечение
1-я
Пневмококк, гемо-
фильная палочка,
микоплазма, хла¬
мидия
Макролиды (азитромицин или кларитромицин), р-лактамы.
Препарат резерва — доксициклин
2-я
Пневмококк, гемо-
фильная палочка,
энтеробактеры,ле-
гионелла, хламидия
Фторхинолоны (моксифлоксацин, гемифлоксацин или ле-
вофлоксацин [750 мг]) per os или в/в, или р-лактамы (амок-
сицилин в высоких дозах [1 г 3 p./день], или же амоксицил-
лин-клавулонат (1 г2 p./день внутрь), в комбинации с макро¬
лидами в/в. Альтернатива: цефтриаксон, цефподоксин в/в,
цефуроксин (500 мг 2 p./день); доксициклин
3-я
Пневмококк, леги-
онеллу, аэробные
грамотрицательные
бактерии, стафило¬
кокк золотистый
и хламидии
Д-лактамь/(амоксициллин-клавуланат, цефотаксим, цефтри¬
аксон, для отдельных пациентов энтрапинем) в комбинации
с в/в введением макролидов или в/в введением фторхино-
лонов. Доксициклин является альтернативой макролидам.
Фторхинолоны должны использоваться улиц, имеющих ал¬
лергию на пенициллины
4-я
р-лактамы (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин/суль-
бактам, амоксициллин/клавуланат), к которым добавляются
в/в фторхинолоны или азитромицин. Возможна комбинация
аминогликазидов И-Ill поколения с азитромицином или с в/в
фторхинолонами. При аллергических реакциях на пеницил¬
лины рекомендуют назначение фторхинолонов и азтреонама

624
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
общества (АТО) и Американского общества инфекционных болезней, представлено
в табл. 18.21.
Оценка эффективности эмпирически выбранной терапии пневмонии должна
всегда производиться через 48-72 ч после ее начала. Отсутствие адекватного ответа
на терапию амоксициллином в течение первых трех дней должно служить основа¬
нием для добавления влечению макролидов или для изменения терапии на фторхи-
нолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), а также для повторной оценки тяжести
состояния больного и решения вопроса о необходимости госпитализации.
Если в качестве возбудителя выявляется синегнойная палочка, следует приме¬
нять (3-лактамы, обладающие активностью против данного микроорганизма вме¬
сте с ципрофлоксацином или левофлоксацином. Возможны также комбинации
(3-лактамов с аминогликозидами или с азитромицином, а также (3-лактамов с амино-
гликозидами, к которым добавляются фторхинолоны, обладающие антипневмокок-
ковой и антипсевдомонадной активностью.
При аллергии на пенициллин /3-пактами следует заменять азтреонемом. При
инфицировании метициллин-резистентным Staphylococcus aureus к терапии целесо¬
образно добавить ванкомицин или линезолид.
Начальная антибактериальная терапия не должна меняться в первые 72 ч, даже
если не отмечено клинического ухудшения. Следует знать, что почти 10% всех па¬
циентов не будут реагировать на инициирующее лечение. Оценка причин неэффек¬
тивности антибиотикотерапии должна всегда начинаться с тщательного эпидемио¬
логического анализа имеющихся у больного факторов (табл. 18.22).
Таблица 18.22
Условия, связанные с определенными патогенами, у пациентов с ВП
Клинические ситуации
Возможный микроорганизм
Алкоголизм
Streptococcus pneumoniae, анаэробы, грамотрицатель-
ные бактерии, микобактерия туберкулеза
ХОБЛ/курение
5. pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrha-
lis, Legionella
Проживание в доме совместного со¬
циального обитания (дом инвалидов,
престарелых и т.п.)
S. pneumoniae, грамотрицательные бактерии, H. influen¬
zae, Staphylococcus aureus, анаэробы, Chlamydia pneumo¬
niae, микобактерия туберкулеза
Контакт с работниками домов со¬
вместного социального проживания
5. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Плохая гигиена полости рта
Анаэробы
Нахождение в зоне эндемичной по
легионеллам
Legionella species
Контакт с летучими мышами
Histoplasma capsulatum
Контакте птицами
Chlamydia psittaci, Cryptococcus neoformans, H. capsulatum
Контакт с кроликами
Francisella tularensis
Контакт с животными или кошками-
роженицами
Coxiella burnetii
Подозрения на аспирацию
Anaerobes
Структурные заболевания легких
(бронхоэктазы, фиброз)
P. aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S. aureus

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
625
Клинические ситуации
Возможный микроорганизм
Использование парентеральных
лекарств
5. aureus, Anaerobes, Tuberculosis, Pneumocystis carinii
Эндобронхиальная обструкция
Анаэробы
Антибиотикотерапия
Резистентные пневмококки, Р. aeruginosa
Согласно американскому консенсусу обществ инфекционных врачей и Амери¬
канского торакального общества 2007 г. о лечении ВП, существуют следующие при¬
чины неэффективности эмпирической терапии.
1.	Ранняя оценка эффективности, сделанная менее 72 ч от начала лечения.
2.	Устойчивость микроорганизмов (неизвестный патоген, нечувствительность
возбудителя к применяемым антибиотикам).
3.	Наличие парапневмонического выпота или эмпиемы плевры.
4.	Присоединение нозокомиальной инфекции.
5.	Наличие нозокомиальной пневмонии.
6.	Существование внелегочной инфекции.
7.	Наличие осложнений пневмонии.
8.	Коморбидности к другим заболеваниям (легочная эмболия, СН, васкулит).
9.	Вероятность лекарственной лихорадки.
Продолжительность антибактериальной терапии зависит от наличия у пациента
сопутствующих заболеваний, а также от тяжести самой пневмонии (табл. 18.23).
Таблица 18.23
Продолжительность антибактериальной терапии
Возбудитель
Продолжительность
Ch. pneumoniae и др. бактериальные инфекции
4-5 дней после нормализации температуры
(7-10 дней)
М. pneumoniae и С. pneumoniae
10-14 дней
Микоплазма
14дней
Хламидии
14дней
При приеме кортикостероидов
14дней
Грамотрицательные энтеробактерии
21 день
Легионеллы
21 день
Критериями эффективности антибактериальной терапии при ВП являются
отсутствие:
♦	лихорадки (ниже 37,5 °С);
♦	интоксикаций;
♦	дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20/мин);
♦	гнойной мокроты;
♦	лейкоцитоза в крови (менее 10 х 109/л [нейтрофилов менее 80%, юные фор¬
мы — менее 6%]);
♦	отрицательной динамики на рентгенограмме.
Длительно сохраняющийся субфебрилитет, остаточные изменения в легких при
рентгенологическом исследовании не могут служить критерием для продолжения
антибиотикотерапии (табл. 18.24).

626
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 18.24
Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения
антибактериальной терапии или замены антибиотика
Клинические признаки
Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура
тела в пределах 37,0-37,5 °С)
При отсутствии других признаков бактериальной ин¬
фекции может быть проявлением неинфекционного
воспаления, постинфекционной астении (вегетатив¬
ной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений
на рентгенограмме (инфильтрация,
усиление легочного рисунка)
Могут наблюдаться в течение 1-2 мес. после перене¬
сенной ВП
Сухой кашель
Может наблюдаться в течение 1-2 мес. после перене¬
сенной ВП, особенно у курящих, пациентов с хрониче¬
скими обструктивными заболеваниями легких
Сохранение хрипов
при аускультации
Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3-4 нед. и
более после перенесенной ВП и отражают естествен¬
ное течение заболевания (локальный пневмосклероз
на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ
Неспецифический показатель, не является признаком
бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость
Постинфекционная астения
К методам профилактики ВП относят отказ от курения, вакцинацию против
гриппа, использование индивидуальных средств защиты, в том числе ношение ма¬
сок, а также соблюдение правил личной гигиены.
Лечение больных госпитальной пневмонией
Развитие у пациента нозокомиальной пневмонии приводит к увеличению сроков
госпитализации в среднем на 7-9 дней и требует повышенных материальных затрат.
Микрофлора лечебных учреждений характеризуется двумя особенностями. Во-
первых, в ней обильно представлены аэробные грамотрицательные бактерии, ко¬
торые включают синегнойную палочку, ацинетобактер, стафилококки, грибы и др.
Во-вторых, эти микробы часто обладают резистентностью к антибиотикам, приме¬
няемым в данном стационаре.
Время начала госпитальной пневмонии (ГПн) имеет важное значение для опре¬
деления возможных патогенов и исходов нозокомиальной пневмонии у конкретного
больного. Заболевание с ранним началом, которое определяется при возникновении
пневмонии в течение первых четырех дней после госпитализации, обычно имеет
лучший прогноз, так как чаще всего оно вызвается бактериями, чувствительными
к антибиотикам. Поздняя внутрибольничная пневмония, развившаяся через пять
или более дней после госпитализации, чаще вызывается множеством патогенных
микроорганизмов, обладающих устойчивостью к лекарствам. ФР развития множе¬
ственной лекарственной устойчивости указаны в табл. 18.25.
Любой режим эмпирического лечения ГПн должен разрабатываться на основе
данных о локальной чувствительности микробной флоры к антимикробным пре¬
паратам. При этом рекомендуется осуществлять забор культуры микроорганизмов
из нижних дыхательных путей. Отрицательный результат посева аспирата, получен-

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
627
Таблица 18.25
Факторы риска развития множественной лекарственной устойчивости
ФР развития множественной лекарственной устойчивости
Антимикробная терапия в предшествующие 90 дней.
Госпитализации продолжительностью пять и более дней.
Высокая частота резистентности к антибиотикам в данном конкретном подразделении боль¬
ницы.
Предшествующие госпитализации по два и более дня в предыдущие 90 дней.
Лица, находящиеся в доме социального проживания: дома престарелых, инвалидов или в ле¬
чебном учреждении санаторного типа.
Инфузионная терапия в домашних условиях (в том числе антибиотиками).
Хронический диализ в течение 30 дней.
Заживление ран в домашних условиях.
Наличие членов семьи, имеющих патогены с множественной лекарственной устойчивостью.
Снижение иммунитета или лечение иммуносупрессорами
ного из нижних дыхательных путей, может служить основанием для отмены анти¬
бактериальной терапии только в том случае, если в ней не было изменений в по¬
следние 72 ч.
Для оценки спектра потенциальных возбудителей и для выбора первоначальной
антибактериальной терапии эксперты американских научных обществ рекоменду¬
ют выделять три группы пациентов с ГПн (табл. 18.26).
Таблица 18.26
Группы пациентов с ГПн
Группа
Критерии
1-я
Пациенты с легкой или средней степени тяжести пневмонией, без тяжелых хрони¬
ческих заболеваний, заболевшие пневмонией в любые сроки их госпитализации;
больные тяжелой пневмонией, начавшейся в ранние сроки после госпитализации
(не позднее пятого дня), но не имеющие тяжелых хронических заболеваний
2-я
Лица, заболевшие легкой или среднетяжелой пневмонией в любые сроки пребы¬
вания в стационаре, объединяемые наличием тяжелых хронических заболеваний
3-я
Больные только тяжелой пневмонией при наличии позднего начала пневмонии
или же при пневмонии раннего начала, которая возникла на фоне тяжелого хро¬
нического заболевания
Алгоритм лечения разных групп пациентов с ГПн представлен в табл. 18.27.
Таблица 18.27
Алгоритм лечения разных групп пациентов с ГПн
Группа
Предполагаемый возбудитель
Противомикробная терапия
1-я
Энтеробактер, кишечная палоч¬
ка, клебсиелла, протей, серра-
ция, гемофильная палочка, зо-
Цефалоспорины III поколения: цефтриаксон,
цефотаксим, защищенные аминопенициллины:
аугментин, амоксиклав;
Продолжение

628
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 18.27
Группа
Предполагаемый возбудитель
Противомикробная терапия
лотистый стафилококк метицил-
линчувствительный, пневмококк
препараты резерва: фторхинолоны или азтрео-
нам в сочетании с клиндамицином; при наличии
риска анаэробной инфекции — метронидазол
или клиндамицин
2-я
Энтеробактер, кишечная палоч¬
ка, клебсиелла, протей, серрация,
гемофильная палочка, золоти¬
стый стафилококк метициллин-
чувствительный, пневмококк,
анаэробы, легионелла, сине¬
гнойная палочка
Аналогичная терапия
3-я
+ синегнойная палочка, ацинето-
бактер и метициллинрезистент-
ный золотистый стафилококк
Аминогликозиды (амикацин, гентамицин,тобра-
мицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, оф-
локсацин, пефлоксацин) + антипсевдомонадные
пенициллины (тикарциллин или азлоциллин +
+ мезлоциллин), защищенный тикарциллин/кла-
вуланат или защищенные аминопенициллины
(амоксиклав, аугментин), антипсевдомонадный
цефалоспорин (цефтазидим, цефоперазон). Воз¬
можно добавление к аминогликозиду или фтор-
хинолону карбапенема (имипенем, меронем)
или монобактама (азтреонам). При неэффектив¬
ности применяют ванкомицин
Некоторые сопутствующие заболевания позволяют предположить определен¬
ную этиологию пневмонии. Данные заболевания приведены в табл. 18.28.
Таблица 18.28
Возможности предположения определенной этиологии пневмоний
в зависимости от ФР
ФР
Возможный возбудитель
Зафиксированный эпизод аспирации.
Обструкция дыхательных путей инородным телом
Анаэробы
Торакоабдоминальные хирургические вмешатель¬
ства
Анаэробы
Коматозные состояния.
Травма головы.
Инъекционная наркомания.
сд.
ХПН
Стафилококк золотистый метициллин-
чувствительный
Длительное пребывание в стационаре.
Предшествующая терапия антибиотиками
Стафилококк золотистый метициллин-
резистентный.
Резистентные штаммы синегнойной па¬
лочки, энтеробактера, ацинетобактера
Лечение глюкокортикоидами (особенно в высоких
дозах)
Легионелла, синегнойная палочка

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
629
В случаях, когда в качестве возбудителя предполагается стафилококк, не всегда
удается узнать, относится ли возбудитель к метициллинчувствительным или мети-
циллинрезистентным штаммам. В связи с этим практически единственным сред¬
ством выбора в этих случаях становится ванкомицин.
При подозрении на легионеллезную инфекцию показано включение в лекар¬
ственный режим макролидов, таких, как внутривенные эритромицин или спира-
мицин.
Когда же существуют ФР того, что пневмония вызвана синегнойной палочкой,
следует назначать антипсевдомонадные антибиотики.
Изолированно грибы редко вызывают ГПн. В большинстве случаев возбудителя¬
ми такой пневмонии оказываются Aspergillus spp., Mucor spp., Rhizopus spp., Fusarium
spp., Pneumocystisproved и др., Candida spp. Грибковая пневмония по своему течению
рефрактерна к антибиотикам.
Основными ФР развития поражения легких Aspergillus spp. являются:
♦	реакция «трансплантат против хозяина» у реципиентов аллотранспланта¬
тов КМ;
♦	длительная нейтропения (количество нейтрофилов в периферической крови
< 0,5 х 109/л на протяжении > 10 дней) в период диагностики или в предыду¬
щие 60 дней;
♦	длительное (> 3 нед.) использование системных глюкокортикоидов в преды¬
дущие 60 дней;
♦	использование иммуносупрессоров в прошедшие 90 дней;
♦	СПИД.
Появление Candida spp. в образцах, полученных из трахеи и бронхов на фоне
антибактериальной терапии без иммуносупрессии, является признаком колониза¬
ции дыхательных путей и не требует назначения противогрибковой терапии.
Препаратом выбора для лечения аспергиллеза легких признан вориконазол, при
его неэффективности — каспофунгин. Позаконазол и итраконазол активны против
большинства грибков, но их применение ограниченно в связи с отсутствием вну¬
тривенной формы. Флуконазол неактивен против большинства возбудителей, в том
числе Aspergillus spp.
Выбор пути введения антимикробных средств определяется тяжестью состоя¬
ния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями
препаратов. В начале терапии антимикробные препараты должны вводиться вну¬
тривенно. В дальнейшем возможно продолжение лечения пероральными лекар¬
ственными формами препаратов, обладающих хорошей биодоступностью.
Длительность терапии госпитальной пневмонии составляет 14-21 день.
Клиническая оценка эффективности терапии основывается на динамике лихо¬
радки, количестве и характере мокроты, количестве лейкоцитов, показателях ок¬
сигенации крови, рентгенологической картине, данных оценки состояния других
органов и систем. Коррекцию эмпирического режима антибактериальной терапии
следует проводить через 48-72 ч после начала лечения.
Лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии
У лиц, которым выполняется ИВ Л, существует особенно высокая опасность
инфицирования нижних дыхательных путей. Скапливающийся инфицированный
воспалительный секрет и бактериальная биопленка, образующаяся иногда и на

630
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
внутренней поверхности трубки, спускаются вниз и достигают бронхиол и альвеол.
Источником инфицирования могут стать также зараженные микроорганизмами
увлажнительные емкости системы.
В результате этого нижние дыхательные пути колонизируются полимикробной
флорой, в которой преобладают грамотрицательные бактерии. Так как почти все
больные, находящиеся на ИВЛ, длительное время получают антибиотики в тера¬
певтических или профилактических целях, отличительной чертой этих микроорга¬
низмов оказывается высокая антибиотикорезистентность. Именно это и определяет
значительную тяжесть вентиляционных пневмоний. Для прогнозирования возмож¬
ной этиологии вентиляционной пневмонии большое значение имеет длительность
процедуры ИВЛ, а также факт получения или не получения больным антибиотиков.
Ранней вентиляционной пневмонией принято считать ту, которая возникает
в первые 5-7 дней процедуры ИВЛ. У больных с ранней вентиляционной пневмони¬
ей, не получавших антибиотики, наиболее частыми возбудителями являются пнев¬
мококк, энтеробактеры, гемофильная палочка и золотистый стафилококк.
Средством выбора для проведения начальной антибактериальной терапии
в случаях ранней вентиляционной пневмонии считаются цефалоспорины III (цефо-
таксим, цефтриаксон) или IV поколений (цефепим) для парентерального введения.
К препаратам резерва относят фторхинолоны или антипсевдомонадные цефалоспо¬
рины (цефтазидим, цефоперазон), которые рекомендуется сочетать с аминоглико-
зидами.
Спектр ожидаемых возбудителей поздней вентиляционной пневмонии — эн¬
теробактеры, синегнойная палочка, золотистый стафилококк и энтерококк. Пер¬
воначальная эмпирическая антибактериальная терапия возможна в нескольких
вариантах. Наиболее часто применяется назначение карбапенемов или антипсев-
домонадных цефалоспоринов III и IV (цефепим) поколений, которые сочетают с
аминогликозидами (цефтазидим или цефоперазон). Также возможно назначение
антипсевдомонадных пенициллинов в сочетании с аминогликозидами (карбени-
циллин, пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин/тазобактам, ти-
карциллин). Описаны положительные результаты лечения комбинацией азтреона
с аминогликозидами и терапия одними фторхинолонами или же ванкомицином
либо тейкопланином.
Лечение пневмоний, развившихся на фоне нейтропении
Спектр возможных возбудителей инфекционной легочной патологии при пнев¬
монии, развивающейся у лиц с нейтропенией (критическим считается снижение со¬
держания нейтрофилов до 500 клеток в 1 мм3 крови и более), включает: энтеробак¬
теры, синегнойную палочку, стафилококк (в том числе метициллинрезистентный),
грибы (кандида, аспергиллы), стрептококк, энтерококк, коагулазонегативный ста¬
филококк.
Целесообразно начинать лечение с назначения карбапенемов или же с комбина¬
ции антипсевдомонадных цефалоспоринов с аминогликозидами III—IV поколений.
Рекомендуется также комбинация антипсевдомонадного пенициллина с аминогли¬
козидами или азреонама с аминогликозидом или же одних фторхинолонов.
При неэффективности предшествующей терапии или выделении метициллин-
резистентного стафилококка эффект может быть получен от назначения гликопеп¬
тидов, амфотерицина В или флюконазола.

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
631
Лечение аспирационной пневмонии
Аспирационная пневмония может возникнуть как во внебольничных, так и в го¬
спитальных условиях. При аспирационной пневмонии велика вероятность того, что
решающая роль в генезе легочного воспаления принадлежит анаэробам. В связи
с этим эмпирическая терапия обычно ведется антибиотиками широкого спектра
действия с антианаэробной активностью. В отдельных случаях к ним добавляют¬
ся препараты специфически антианаэробного действия. К первым из них принад¬
лежат защищенные аминопенициллины или цефамицин (цефокситин, цефотетан),
карбапенемы. Ко вторым — средствам узконаправленного действия на анаэробную
флору — относятся метронидазол (метрагил, трихопол), тинидазол и линкозамид
(линкомицин и клиндамицин).
Пневмонии у лиц, проживающих в социальных учреждениях
Пневмонии, развивающиеся у лиц, проживающих в таких социальных уч¬
реждениях, как дома престарелых, дома инвалидов и т.п., чаще всего вызывают¬
ся микроорганизмами такого же спектра, что и внебольничная и вентиляцион¬
ная пневмонии. В то же время очень часто эти патогены обладают выраженной
устойчивостью к антибиотикам. К возбудителям относятся аэробные грамотри-
цательные палочки (E. coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter), а также грампо-
ложительные кокки (золотистый стафилококк и метициллинустойчивые стафило¬
кокковые штаммы).
18.2.3.	Антибактериальная терапия
инфекций мочевыводящих путей
Терминами «мочевая инфекция», ИМП принято обобщенно обозначать не¬
сколько заболеваний, при которых отмечается микробная колонизация в моче свы¬
ше 104 КОЕ/мл и микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в ка¬
кой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового
вещества почек.
Инфекции мочевых путей, согласно клиническим рекомендациям Европейской
ассоциации урологов (ЕОУ) (2010 г.), классифицируются в соответствии с преобла¬
дающими клиническими симптомами:
♦	неосложненная инфекция нижних мочевых путей (цистит);
♦	неосложненный пиелонефрит;
♦	осложненная ИМП с наличием или отсутствием пиелонефрита;
♦	ур о сепсис;
♦	уретрит;
♦	инфекции мужских половых органов: простатит, эпидидимит и орхит.
Среди ИМП выделяются инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелонеф¬
риты) и нижних (циститы, простатиты, уретриты). Те и другие, в свою очередь, под¬
разделяются на осложненные и неосложненные.
Критерии диагноза ИМП, предложенные ЕОУ, модифицированные в соот¬
ветствии с рекомендациями Американского общества инфекционнымх болезней
(IDSA) и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных бо¬
лезней (ESCMID), приводятся в табл. 18.29.

632
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 18.29
Классификация и критерии диагностики инфекции мочевых путей
(ЕОУ, 2010)
Описание
Клинические проявления
Лабораторные находки
Острая неосложненная
ИМП у женщин.
Острый неосложнен¬
ный цистит у женщин
Дизурия, рези и жжение при моче¬
испускании, частое мочеиспуска¬
ние, надлобковая боль, отсутствие
мочевых симптомов в течение
4 нед. до этого эпизода
Лейкоциты > 10 /мм3
КОЕ > 103 /мл
Острый неосложнен¬
ный пиелонефрит
Лихорадка, озноб, боль в пояснич¬
ной области, отсутствие других
диагнозов, нет анамнеза или кли¬
нических признаков урологических
нарушений на УЗИ и при рентгено¬
графии
Лейкоциты > 10 /мм3
КОЕ >104/мл
Осложненная ИМП
Любая комбинация симптомов из
категорий 1 и 2; один или более
фактор, связанный с осложненной
ИМП
Лейкоциты >10/мм3
КОЕ > 105/мл у женщин, > 104/мл
у мужчин или катетер у женщин
Асимптомная
бактериурия
Нет клинических симптомов
Лейкоциты >10/мм3
КОЕ > 105 /мл, более чем в двух
последовательных определе¬
ниях в средней порции мочи,
произведенных с перерывом
более чем 24 ч
Рецидивирующая ИМП
(антибиотикопрофи-
лактика)
По меньшей мере три эпизода не¬
осложненных ИМП с подтвержден¬
ной культурой мочи в последние
12 мес.: только для женщин, нет
структурно-функциональных нару¬
шений
КОЕ< 103/мл
Патогенез и диагностика инфекций мочевыводящих путей
Микроорганизмы могут достичь мочевого тракта гематогенным, лимфогенным
и восходящими путями. При восходящем пути из уретры наиболее часто инфекция
вызывается патогенами кишечного происхождения, среди которых на первом месте
стоят Escherichia coli и другие энтеробактеры.
Логическое объяснение большей частоты развития ИМП у женщин, чем у муж¬
чин, определяется особенностями женской уретры. Возможной причиной ИМП, кото¬
рая приносится гематогенным путем из очагов инфекции в других частях организма,
являются несколько микроорганизмов — золотистый стафилококк, кандида, саль¬
монелла, микобактерия туберкулеза и др. Candida albicans часто вызывает клиниче¬
скую картину ИМП, попадая в мочевой тракт гематогенным или восходящим путем.
Основным методом диагностики ИМП является подсчет количества бактерий
в моче. Клинически значимыми считаются следующие показатели бактериурии.
1.	Более 103 КОЕ/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цисти¬
те у женщин.

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
633
2.	Более 104 КОЕ/мл в средней порции мочи при неосложненном остром пиело¬
нефрите у женщин.
3.	Больше 105 КОЕ/мл в средней порции мочи у женщин, или более 104 КОЕ/мл
в средней порции мочи у мужчин, или в образце мочи, выделенном катете¬
ром у женщин при осложненной ИМП.
В моче, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря, любое коли¬
чество выявленных бактерий считается актуальным.
Диагноз бессимптомной бактериурии ставится в тех случаях, когда две культу¬
ры одинаковых бактериальных штаммов в количестве более 105 КОЕ/мл получены
в течение 24 ч и более.
Диагностика и лечение острых циститов
Острый неосложненный цистит является преимущественно заболеванием жен¬
щин в возрасте от 20 до 45 лет. Наиболее часто инфицирование мочевого пузыря у
женщин осуществляется восходящим путем через более короткую и широкую, чем
у мужчин, уретру. Этому способствуют воспалительные заболевания генитальной
сферы, употребление некоторых контрацептивов (диафрагм-спермицидов), про¬
никновение инфекции при половом акте. Риск развития острого цистита связан
также и с рецидивами в анамнезе ИМП, наличием ИМП у матери, а также с возрас¬
том, в котором возник первый эпизод ИМП.
Источником заражения становятся условно-патогенные микроорганизмы, ко¬
лонизирующие периуретральную область. В 70-95% случаев это кишечная палоч¬
ка, сапрофитный стафилококк (5-10% случаев), в остальных — протей, клебсиелла,
энтеробактеры, очень редко синегнойная палочка, кокковая флора и энтерококки.
У небеременных женщин в пременопаузе острая дизурия обычно вызвана одной
из трех локализаций инфекции:
♦	острым циститом;
♦	острым уретритом, вызванным хламидией, Neisseria gonorrhea или вирусом
простого герпеса;
♦	вагинитом, обусловленным кандидой или влагалищной трихомонадой.
Диагностика острого цистита:
♦	клинические данные: жалобы на частые императивные позывы на мочеиспу¬
скание, рези во время мочеиспускания, выделение мутной мочи малыми
порциями;
♦	данные анамнеза: использование диафрагм-спермицидов; наличие симпто¬
мов, которые говорили бы о перенесенном цистите или недавно произошед¬
шем инструментальном вмешательстве;
♦	лабораторные данные: лейкоцитурия или гематурия при микроскопии мочи,
полученной после туалета половых органов. Еематурия наблюдается почти у40%
женщин с циститом, но она не относится к предикторам осложненных ИМП.
Уретрит, вызванный N. gonorrhea или С. trachomatis, считается более вероят¬
ным в том случае, если женщина имела нового сексуального партнера в течение по¬
следних нескольких недель, если у ее сексуального партнера отмечались симптомы
уретрита или болезней, передаваемых половым путем. На уретрит также указывает
постепенное нарастание симптомов на протяжении нескольких недель, при этом на¬
блюдаются признаки вагинального поражения (выделения из влагалища, их непри¬
ятный запах, зуд, дизурия при отсутствии увеличения частоты мочеиспускания).

634
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Лейкоцитурия присутствует почти у всех женщин с острыми симптомами ИМП
и у большинства женщин с уретритом, который вызван Ch. gonorrhea или хламиди¬
ей. Подозрение на уретрит или вагинит требует обязательного проведения гинеко¬
логического осмотра, который включает тщательную оценку наличия признаков ва¬
гинита, герпетических изъязвлений, выявление выделения из мочеиспускательного
канала, экспертизу шейки матки на наличие цервицита, а также посев выделений из
шейки матки и уретры на наличие N. gonorrhoeae и С. trachomatis.
В настоящее время для лечения неосложненного острого цистита у неберемен¬
ных женщин в пременопаузальном периоде рекомендуются антибактериальные
препараты, представленные в табл. 18.30.
Таблица 18.30
Рекомендуемая эмпирическая антибактериальная терапия
при остром неосложненном цистите у небеременных женщин
(ЕОУ, 2010)
Антибиотик
Ежедневная доза
Продолжительность терапии
Фосфомицина трометамол
3 годнократно
1 день
Нитрофура нтоин
50 мг каждые 6 ч
7 дней
Макрокристаллы
нитрофурантоина
100 мг 2 р./день
5-7 дней
Альтернативные препараты
Ципрофлоксацин
250 мг2 р./день
3 дня
Левофлоксацин
250 мг 1 р./день
3 дня
Норфлоксацин
400 мг2 р./день
3 дня
Офлоксацин
200 мг 2 р./день
3 дня
Цефподоксима проксетил
100 мг 2 р./день
3 дня
Если локальная резистентность E. coli < 20%
ТМР/сульфаметоксазол
160/800 мг 2 р./день
3 дня
ТМР
200 мг2 р./в день
5 дней
Женщинам, которые испытывают выраженную дизурию можно рекомендо¬
вать прием мочевых анальгетиков, например феназопиридин по 200 мг 3 p./день на
1-2 дня. У женщин с циститом, в том числе страдающих тяжелой дизурией, раз¬
решение или значительное улучшение симптомов наступает в течение 2-3 дней от
начала терапии. Это следует объяснить пациентке. Таким образом, необходимость
и продолжительность терапии анальгетиком у женщин с ИМП должна быть инди¬
видуальной.
После терапии необходимо провести общий анализ мочи для оценки ее эффек¬
тивности и определения последующей тактики. Посев мочи может не проводиться
после лечения у тех женщин, у которых клинические признаки заболевания были
купированы. В случае рецидивов ИМП у этого контингента женщин должно быть
проведено урологическое и гинекологическое обследование для исключения нали¬
чия опухоли, обструкции, недостатка детрузора мочевого пузыря или половой ин¬
фекции.

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
635
Диагностика и лечение острого и хронического
неосложненного пиелонефрита
Пиелонефрит — это неспецифический бактериальный воспалительный про¬
цесс, локализующийся в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерсти¬
циальной зоне.
К заболеванию предрасполагает и беременность, и менопауза. Пиелонефрит
у мужчин молодого и среднего возраста — значительная редкость, если нет анома¬
лий развития мочевых путей и мочекаменной болезни. В пожилом и старческом воз¬
расте, когда увеличенная простата создает условия для инфравезикальной обструк¬
ции, частота заболевания у лиц мужского пола сравнивается с таковой у женщин
и даже превышает ее.
Инфицирование верхних отделов мочевых путей происходит в большинстве
случаев восходящим, уриногенным путем, но может осуществляться и гематоген¬
ным путем. Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита в до¬
машних условиях в 75-90% случаев вызываются колибациллярной флорой. При
госпитальной форме заболевания, особенно у соматически тяжелых больных в ус¬
ловиях отделений интенсивной терапии, резко возрастает патогенная роль энтеро¬
кокков, клебсиеллы, энтеробактера и синегнойной палочки.
Для острого пиелонефрита характерны: высокая лихорадка с потрясающим,
многократным в течение дня ознобом, миалгии, артралгии, тошнота, рвота, диз-
урические явления, боль в пояснице, а иногда и в животе, интенсивность которых
колеблется от легких до тяжелых. Хорошо известны клинические маски этого забо¬
левания, когда тяжелая инфекционная интоксикация без каких-либо субъективных
и физикальных признаков поражения мочевых органов становилась причиной оши¬
бочной диагностики комы неясного происхождения, криптогенного сепсиса, цере¬
брального менингита, нарушения мозгового кровообращения, синдрома «острого
живота» и т.д.
В то же время клиника заболевания может быть очень скудной, моносимптом-
ной, что особенно часто наблюдается при обострениях хронического пиелонефрита.
Различные варианты «атипичного» течения пиелонефрита считаются особенно ха¬
рактерными для пожилых мужчин, больных аденомой простаты, для лиц, страдаю¬
щих СД, и для пациентов с уже развившейся ХПН.
Таким образом, диагностика пиелонефрита часто оказывается непростой и тре¬
бует целенаправленного диагностического поиска, включающего учет клинических
данных и проведения специальных лабораторных и инструментальных исследований.
Мочевой синдром при пиелонефрите характеризуется небольшой протеинури¬
ей, до 1 г/л, и иногда эритроцитурией. В таких случаях нужно всегда убедиться в том,
что эта эритроцитурия не связана с сопутствующей патологией, такой как мочека¬
менная болезнь, цистит и патология простаты и др. Главное, что привлекает вни¬
мание в мочевом осадке, — это лейкоцитурия. Если она выражена незначительно,
степень ее лучше оценить с помощью исследования по Нечипоренко. В определен¬
ной мере о локализации воспалительного процесса можно судить по результатам
трехстаканной пробы. При пиелонефрите выраженная лейкоцитурия наблюдается
во всех трех порциях мочи. Важное значение имеет наличие бактериурии. Диагно¬
стически значимым считается выделение в посеве средней порции свободно выпу¬
щенной мочи бактерий в количестве более 105 КОЕ/мл. Для исключения ложнополо¬

636
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
жительных и ложноотрицательных результатов этого анализа посев рекомендуется
выполнять троекратно.
Определенную диагностическую информацию дает наблюдение за колебаниями
относительной плотности мочи. Ее снижение ниже 1018, а тем более 1012, фикса¬
ция на таком же уровне в исследовании по Зимницкому — важное основание для
того, чтобы подумать о пиелонефрите. В таких случаях рекомендуется выполнить
пробу с сухоедением: если после 18-часового отказа от приема жидкости (с 14 ча¬
сов предыдущего дня до 8 часов дня исследования) относительная плотность ока¬
зывается ниже 1020, то это считается важным аргументом в пользу пиелонефрита.
Не следует игнорировать и такой симптом пиелонефрита, как постоянно щелоч¬
ная реакция мочи, хотя он может наблюдаться и при молочно-растительной диете,
при беременности и даже быть связанным с задержкой доставки мочи в лабора¬
торию.
Для изучения структурных изменений в мочевой системе, которые могут свиде¬
тельствовать о пиелонефрите, чаще всего используются УЗИ и рентгеноконтрастная
пиелография. При пиелонефрите с помощью УЗИ можно выявить расширение по¬
чечной лоханки, огрубение и деформацию чашечек. Позднее становятся видимыми
деформация контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины слоя
паренхимы, неоднородность плотности паренхимы. Кроме того, могут быть обна¬
ружены изменения, являющиеся ФР развития пиелонефрита: уролитиаз, пузырно¬
мочеточниковый рефлюкс и т.д. Характерной чертой, свойственной пиелонефриту
и отличающей его от гломерулонефрита, считается отсутствие симметричности по¬
ражения обеих почек.
Дополнительные методы исследования, такие, как КТ, МРТ, радиоизотопное
сканирование, должны выполняться, если у пациента фебрильная лихорадка оста¬
ется более 72 ч от начала лечения.
В терапии неосложненного острого пиелонефрита (табл. 18.31) и обострения
хронического пиелонефрита основное место принадлежит антибактериальным
средствам. Это касается тех ситуаций, когда нет признаков нарушения уродинами-
ки. В противном случае уролог прежде всего принимает меры к восстановлению
нормального пассажа мочи путем наложения цистостомы или нефростомы.
Показаниями к оперативному лечению принято считать возникающие признаки
острого почечного нагноения — абсцесса, карбункула почки, апостематозного не¬
фрита. В этих случаях приходится выполнять декапсуляцию почки. При наличии
гнойного паранефрита требуется дренирование околопочечной клетчатки.
Женщинам, чье состояние не улучшается в течение трех дней от начала лечения,
или тем из них, у кого явления пиелонефрита разрешились, а затем повторились
в последующие две недели, необходимо повторно сделать анализ мочи, определить
чувствительность к антимикробным препаратам, провести обследование для выяв¬
ления возможной обструкции мочевыводящих путей и других осложнений. У паци¬
ентов с рецидивирующим пиелонефритом и отсутствием урологической аномалии
следует предположить, что причиной мочевой инфекции стал патоген, не чувстви¬
тельный к антибактериальному препарату, который использовался для лечения пер¬
воначально. В связи с этим необходимо повторить двухнедельный курс терапии, но
другим антибактериальным лекарственным средством. Пациентам, у которых реци¬
див пиелонефрита вызван тем же патогеном, что и первоначальный эпизод, необхо-

Глава 18. Противомикробная терапия в клинической практике терапевта
637
Таблица 18.31
Эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите
(ЕОУ, 2010)
Антибиотик
Доза
Продолжительность терапии
Пероральная терапия при легкой и средней степени
Ципрофлоксацин
500-750 мг 2 р./день
7-10 дней
Левофлоксацин
250-500 мг 1 р./день
7-10 дней
Альтернативные препараты
Цефподоксим
200 мг 2 р./день
10 дней
Цефибутен
400 мг 1 р./день
10 дней
Парентеральная терапия при тяжелой степени
Ципрофлоксацин
400 мг 2 р./день*
10 дней
Левофлоксацин
250-500 мг1 р./день*
10 дней
Левофлоксацин
750 мг 1 р./день*
10 дней
Альтернативные препараты
Цефротаксим
2 г 4 р./день*
Цефтриаксон
1-2 г 1 р./день*
Цефтазидим
1-2 г 4 р./день*
Цефепим
1-2 г 2 р./день*
Коамоксиклав
1,5 г 4 р./день*
Пиперациллин/тазобактам
2,5-4,5 г4 р./день*
Гентамицин
5 мг/кг массы тела 1 р./день*
Амикацин
15 мг/кг массы тела
1 р./день*
Эртапенем
1 г 1 р./день*
Имипенем/циластатин
0,5/0,5 г4 р./день*
Меропенем
1 г 4 р./день*
Дорипенем
0,5 г 4 р./день*
* При улучшении состояния пациента можно перевести на пероральный прием препаратов для
завершения одного-, двухнедельного курса терапии.
дим шестинедельный режим антимикробной терапии. Как правило, его достаточно
для излечения.
Особенности лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей
К осложненным ИМП относят те, которые возникают на фоне струкурных или
функциональных нарушений мочевыводящих путей, либо на фоне сопутствующих
заболеваний, которые повышают риск развития инфекции или неэффективности
лечения. Ниже в табл. 18.32 представлены факторы, обусловливающие осложнен¬
ные ИМП.

638
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 18.32
Факторы, обусловливающие осложненные ИМП
(ЕОУ, 2010)
Наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или
периодическая катетеризация мочевого пузыря
Объем остаточной мочи > 100 мл
Обструктивная уропатия любой этиологии
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения
Реконструктивные операции на МВП с использованием сегмента подвздошной кишки
Химическое или лучевое повреждения уроэпителия
Пери- и послеоперационные ИМП
Почечная недостаточность и трансплантация почек, СД и иммунодефициты
Диагноз осложненной ИМП ставится при наличии положительного результата
культурального исследования мочи (более Ю5КОЕ/мл у женщин и более Ю4КОЕ/мл
у мужчин) и одного и более фактора (см. табл. 18.29).
К развитию осложнений ИМП может привести широкий спектр бактерий.Ча-
стота колиинфекции снижается до 25-30%, резко увеличивается количество слу¬
чаев, когда в роли патогенов выступают энтерококки, синегнойная палочка, эпи¬
дермальный стафилококк, смешанная флора. Кроме того, существует большая
вероятность наличия возбудителя, обладающего резистентностью к антибиотикам.
В подгруппе осложненной ИМП, связанной с мочевыми камнями, чаще всего
преобладают организмы, производящие уреазу, такие как Proteus, Providenda, Morga-
nella spp. и Corynebacterium urealyticum, но встречаются и Klebsiella, Pseudomonas, Ser-
ratia и стафилококки. Как известно, уреаза расщепляет мочевину на углекислый газ
Таблица 18.33
Эмпирическая антибактериальная терапия при осложненной ИМП
(ЕОУ, 2010)
Антибиотик
Доза
Способ введения
Ципрофлоксацин
0,2-0,4 г 2 р./сут
внутривенно
Перфлоксацин
0,4 г 2 р./сут
внутривенно
Офлоксацин
0,2 г 4 р./сут
внутривенно
Цефотаксим
1 -2 г 3 р./сут
внутривенно
Цефтазидим
1 -2 г 3 р./сут
внутривенно
Цефтриаксон
1 -2 г 1 р./сут
внутривенно
Амоксициллин/клавуланат
1,2 г 3-4 р./сут
внутривенно
Пиперациллин/тазобактам
2,25 г 3-4 р./сут
внутривенно
Амикацин
15 мг/кг массы тела 1 р./сут
внутривенно
Теобрамицин
2-3 мг/кг 1 р./сут
внутривенно
Гентамицин
2-3 мг/кг 1 р./сут
внутривенно
Альтернативные препараты
Имипенем/циластатин
0,25 г 3-4 р./сут
внутривенно
Меропенем
0,25 г 3-4 р./сут
внутривенно

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
639
и аммиак. Увеличение содержания аммиака в моче приводит к активации бактери¬
альной адгезии и способствует формированию кристаллов.
Лечение осложненной ИМП зависит от степени тяжести заболевания. Оно
включает коррекцию урологической аномалии, проведение антибактериальной те¬
рапии и назначение поддерживающего лечения, когда это необходимо. При этом
часто возникает потребность в стационарном лечении. Для того чтобы избежать
появления резистентных штаммов, в выборе антибиотиков следует руководство¬
ваться результатом посева мочи, которая должна забираться при первой возмож¬
ности. В начале терапии осложненной ИМП используется эмпирический подход
(табл. 18.33).
Продолжительность лечения составляет обычно 7-14 дней, но иногда курс тера¬
пии продлевается до 21-го дня.
После нескольких дней парентерального лечения при клиническом улучшении
пациент может начать прием препаратов внутрь.
Коррекция аномалий урогенитального тракта является неотъемлемой частью
лечения осложненной ИМП. Для контроля терапии посев мочи должен быть сделан
между 5-м и 9-м днем после завершения терапии, и его следует повторять в интер¬
вале от 4 до 6 нед.
Лечение рецидивов инфекции мочевыводящих путей
Рецидивирующая ИМП констатируется в том случае, когда имели место три
эпизода ИМП в течение последних 12 мес. или же два эпизода этого заболевания в
течение последних 6 мес. При этом ФР рецидивирующей ИМП могут быть как гене¬
тическими, так и поведенческими. Поведенческие факторы включают сексуальную
активность и способы контрацепции. После наступления менопаузы ФР, которые
тесно связаны с рецидивирующей ИМП, являются недержание мочи и, кроме того,
наличие остаточной мочи.
Профилактические антимикробные режимы заключаются в продолжительных
курсах лечения низкими дозами профилактических препаратов, которые принима¬
ют 1 р./сут, как правило, на ночь, а также постсексуальную антибактериальную про¬
филактику инфекции у тех женщин, у которых эпизоды ИМП связаны с половыми
контактами.
Важно отметить, что для профилактической терапии у молодых женщин могут
быть использованы антибактериальные средства, которые применяются для лече¬
ния начальной ИМП.
Антимикробные препараты, рекомендуемые для профилактики рецидивирую¬
щих неосложненных ИМП в пременопаузе у женщин, представлены в табл. 18.34.
Лечение повторных атак инфекции верхних мочевыводящих путей теоретиче¬
ски всегда должно быть этиотропным, основанным на точном знании возбудителя и
его чувствительности к различным антибиотикам.
Альтернативные методы профилактики рецидивов ИМП включают подкисле¬
ние мочи и употребление клюквенного сока, применение вагинальных препаратов,
содержащих лактобациллы, внутримышечную и внутривлагалищную иммуниза¬
цию неживыми урогенитальными бактериями.
Компромиссным решением можно считать использование так называе¬
мых роторных схем противорецидивного лечения, которые включают прерыви¬
стое применение антибактериальных средств, а также растительных диуретиков

640
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 18.34
Рекомендации по антибактериальной профилактике рецидивов ИМП у женщин,
находящихся в пременопаузе
Антибиотик
Доза
Стандартная терапия (препараты принимаются на ночь)
Нитрофура нто и н
50 мг/день
Нитрофурантоин макрокристаллический
100 мг/день
Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримаксазол)
40/200 мг/день или 3 р./нед.
Триметоприм
100 мг/день
Фосмомицина трометомил
3 г/1 Одень
Обострение
Ципрофлоксацин
125 мг/день
Норфлоксацин
200-400 мг/день
Пефлоксацин
800 мг/нед.
При беременности
Цефалексин
125 мг/день
Цефаклор
250 мг/день
и антисептиков. В течение первой недели каждого месяца больному назначают
клюквенный или брусничный морс или отвар шиповника. Следующие 2 нед. боль¬
ной принимает отвары лекарственных трав, таких как зверобой, толокнянка, по¬
левой хвощ, ягоды можжевельника, листья березы или брусники либо специальные
сборы трав в виде почечного чая и т.д. И наконец, на 4-й нед. назначают антибак¬
териальные средства — антибиотики, нитроксалин, нитрофураны, котримоксазол,
налидиксовую кислоту. Такие курсы рекомендуется проводить ежемесячно. Про¬
должительность противорецидивного лечения после перенесенного обострения
пиелонефрита составляет от 3 мес. до 2 лет.
Лечение инфекций мочевыводящих путей во время беременности
Большинство симптоматических ИМП у беременных женщин проявляется ци¬
ститом. Факторы, которые предрасполагают к развитию ИМП во время беремен¬
ности, связаны с анатомическими и физиологическими изменениями в почках и
мочевыводящих путях, которые происходят в этот период жизни женщины. Моче¬
точники становятся более широкими, мочевой пузырь перемещается вперед увели¬
ченной маткой. Почечный кровоток и СКФ возрастают примерно на 30-40%, а сами
почки становятся слегка увеличенными и выглядят гиперемированными. Но при
этом выделение мочи может быть вялым, и мочевой пузырь не может полностью
опорожниться.
Лечение бессимптомной бактериурии снижает риск перечисленных осложне¬
ний. Во избежание ненужной терапии было решено считать бессимптомную бак-
териурию существующей лишь после того, как в двух последовательных анализах
посева мочи получен положительный ответ о наличии микроорганизмов одного и
того же вида. Повторный забор мочи для анализа следует проводить при помощи
катетера.
Лечение бессимптомной бактериурии (табл. 18.35) должно быть основано на
выяснении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Посев культуры

Глава 18. Противомикробная терапия в клинической практике терапевта
641
микроорганизмов должен быть осуществлен через 1-4 нед. после терапии и по мень¬
шей мере еще раз перед родами.
Таблица 18.35
Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии и цистита у беременных
(ЕОУ, 2010)
Антибиотик
Режим терапии
Продолжительность терапии
Нитрофура нто и н
100 мг каждые 12 ч
3-5 дней
Амоксициллин
500 мг каждые 8 ч
3-5 дней
Коамоксиклав
500 мг каждые 12 ч
3-5 дней
Цефалексин
500 мг каждые 8
3-5 дней
Фосфомицина трометомил
Зг
Однократно
Котримоксазол
Каждые 12 ч
3-5 дней
Острый пиелонефрит во время беременности, как правило, развивается на позд¬
них стадиях, обычно в последнем триместре. Характерно острое начало болезни с
высокой температуры, болезненности в пояснице и лейкоцитоза в периферической
крови. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита во время беременности
представлена в табл. 18.36.
Таблица 18.36
Антибактериальная терапия острого пиелонефрита у беременных
(ЕОУ, 2010)
Антибиотик
Режим терапии
Цефтриаксон
1 -2 г в/в или в/м каждые 24 ч
Азтреонам
1 г в/в каждые 8-12 ч
Пиперациллин/тазобактам
3,375^1,5 г в/в каждые 6 ч
Цефепим
1 г в/в каждые 12 ч
Имипенем/циластатин
500 мг в/в каждые 6 ч
Ампициллин + гентамицин
2 г в/в каждые 6 ч + 3-5 мг/кг массы тела/день в/в в трех отдель¬
ных дозах
Инфекции мочевыводящих путей у мужчин
Большинство ИМП возникают у мужчин на фоне урологических аномалий, об¬
струкции выхода из мочевого пузыря или же связаны с инструментальными вмеша¬
тельствами. Более 90% мужчин с лихорадочной ИМП, у которых температура тела
превышает 38,0 °С, имеют сопутствующую инфекцию простаты, протекающую с
преходящими увеличением объема предстательной железы и повышением в сыво¬
ротке крови уровня простатспецифического антигена. При этом клинические сим¬
птомы пиелонефрита могут как отсутствовать, так и проявляться.
Проблема неосложненных ИМП у мужчин сходна с таковой у женщин. В пер¬
вую очередь у сексуально активных мужчин должен быть исключен уретрит. При
этом ориентируются на результаты анализа первой порции мочи, где должны об¬
наруживаться лейкоциты. Уретриты, протекающие с лейкоцитурией и наличием

642
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
грамотрицательных палочек в мазке из уретры, чаще всего вызваны E. coli. Такой
уретрит может предшествовать или сопровождать инфекцию остальных частей мо¬
чевыводящего тракта. Дизурия является общим симптомом и для уретрита, и для
других ИМП.
Для лечения острого неосложненного пиелонефрита применяется эмпириче¬
ский подход. Так как у большинства мужчин с лихорадочной ИМП или пиелонеф¬
ритом простата также поражается, то целью лечения становится не только стерили¬
зация мочи, но и искоренение инфекции из предстательной железы. В связи с этим
наиболее предпочтительными антимикробными средствами в данной ситуации
являются фторхинолоны, так как они обладают способностью хорошо проникать в
ткани простаты и в ее секрет. Также возможно применение альтернативных лекар¬
ственных средств — цефалоспоринов II и III поколения. При остром цистите муж¬
чины должны получать терапию антибактериальными средствами в течение семи
дней, а при пиелонефритах не менее двух недель.
Инфекция мочевыводящих путей, ассоциированная с мочевым катетером
ИМП — одно из главных проявлений внутрибольничной инфекции, особенно
часто развивающейся на фоне катетеризации мочевого пузыря. Причиной большин¬
ства ИМП, связанных с катетером, оказывается флора толстого кишечника самого
пациента. Другие патогены, не относящиеся к флоре кишечника, приобретаются па¬
циентами при нахождении катетера в мочевом пузыре более 30 дней.
Для профилактики инфекций, связанных с катетеризацией мочевого пузыря,
необходимо соблюдать два правила:
1)	система катетера должна оставаться закрытой;
2)	длительность нахождения катетера в мочевом пузыре должна быть мини¬
мальной.
Терапия антибактериальными средствами проводится только при наличии
клинической картины мочевой инфекции. В тех случаях, когда катетер находился в
мочевом пузыре более семи дней и у пациента развилась симптоматическая ИМП,
необходимо рассмотреть вопрос о замене или удалении катетера еще до начала ан¬
тимикробной терапии, если это возможно. В начале лечения используют эмпириче¬
ский подход — выбор антибиотиков широкого спектра действия осуществляется на
основе информации о восприимчивости местной микробной флоры. После получе¬
ния результатов посева мочи антибактериальная терапия должна быть скорректи¬
рована в соответствии с чувствительностью возбудителей. Терапия также необходи¬
ма в тех случаях, когда бактериурия не разрешилась самостоятельно после удаления
катетера.
Пациенты с нахождением катетера в уретре в течение нескольких лет должны
обследоваться ежегодно для исключения наличия рака мочевого пузыря. У пациен¬
тов с длительностоящими катетерами могут возникать эпизоды кратковременной
лихорадки, однако эти фебрильные явления наблюдаются менее чем в 10% случаев.
Поэтому в этих ситуациях чрезвычайно важно вовремя исключить другие причины
лихорадки.
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия — распространенное явление. В популяции среди
больных со структурными или функциональными нарушениями мочевыводящей

Глава 18. Противомикробная терапия в клинической практике терапевта
643
системы бактериурия имеет чрезвычайно высокую распространенность. Лечение
бессимптомной бактериурии не рекомендуется проводить:
♦	у небеременных женщин в пременопаузе;
♦	у женщин, страдающих СД;
♦	у пожилых людей, живущих в домах престарелых;
♦	у пациентов с повреждением спинного мозга;
♦	при наличии катетера в мочевом пузыре.
Скрининг для выявления бессимптомной бактериурии и ее лечение осущест¬
вляются только у отдельных групп пациентов. К ним относятся беременные жен¬
щины, мужчины, которым предполагается трансуретральная резекция простаты,
а также лица, подвергающиеся другим травматическим урологическим вмешатель¬
ствам. Антимикробная терапия должна быть начата до проведения перечисленных
процедур.
18.2.4.	Противомикробная терапия при язвенной болезни
Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболева¬
ние, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии. Важнейшую
роль в патогенезе данного заболевания играют микроорганизмы Helicobacter pylori.
Подробно диагностика, методы лечения язвенной болезни рассмотрены в гла¬
ве 13. В данном разделе остановимся лишь на эрадикационной терапии Я. pylori.
Н. pylori представляет собой грам отрицательную микро аэро фильную палочку,
имеющую размеры от 0,5 до 3 мк и S-образную форму с ворсистой оболочкой. Этот
микроорганизм способен изменять свою форму, превращаясь из палочки в кокки, ко¬
торые отражают неактивную форму микроорганизма. Свою патогенную роль Я. pylori
осуществляет за счет внешнего белка мембран — уреазы, вакуолеобразующего ци¬
тотоксина. Уреаза образует аммиак из мочевины, формирует вокруг микроорганиз¬
ма щелочную среду, в которой могут осуществляться действия других бактериаль¬
ных компонентов — цитокинов, каталазы, липазы, адгезинов и др. Я. pylori всегда
локализуется в самых нижних участках слоя слизи, на границе с клетками эпителия.
Выявление Я. pylori в желудке больного осуществляется инвазивными и неинва¬
зивными методами (табл. 18.37).
Инвазивный способ — у больного в ходе гастроскопии проводится биопсия сли¬
зистой. Обычно берут два биоптата из тела желудка и один-два биоптата из его ан¬
трального отдела.
Оценка обсеменения слизистой желудка микробом Я. pylori при использовании
инвазивными методами осуществляется по балльной системе следующим образом:
0	— бактерии в препарате отсутствуют;
1	— слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения);
2	— умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения);
3	— выраженная обсемененность (более 50 микробных тел в поле зрения).
Наиболее доступными в клинике (в том числе для оценки эрадикации) могут
считаться гистологический, уреазный биохимический и уреазный дыхательный те¬
сты. Обнаружение бактерий одним из этих методов достаточно для диагноза хели-
кобактерной инфекции. Для оценки эффективности эрадикационной терапии серо¬
логические и цитологический методы не могут быть использованы.

644
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 18.37
Методы выявления инфекции Helicobacter pylori
Инвазивные
Неинвазивные
Бактериологический
Серологические методы (иммуноферментный анализ,
иммунопреципитиция [экспресс-тесты]), ПЦР
Цитологический
Дыхательный тест (уреазный)
Гистологический
Биохимический (уреазный тест)
Современными стандартами лечения заболеваний, ассоциированных с Я. pylori,
являются рекомендации, принятые консенсусом Маастрихт-3 в 2005 г. Согласно дан¬
ному консенсусу, показания к проведению антихеликобактерной терапии следующие.
1.	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от фазы
заболевания (обострение, ремиссия), включая их осложненные формы.
2.	MALT-лимфома желудка (мальтома), хронический антральный гастрит,
атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака.
3.	Антихеликобактерная терапия показана ближайшим родственникам боль¬
ных раком желудка, может быть проведена по желанию пациента, принима¬
ющего аспирин или другие НПВП.
Перед началом эрадикационной терапии желательно провести исследование на
наличие инфекции Я. pylori и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.
В настоящее время в мировой практике лечения пациента с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки применяют различные лекарственные схемы.
Мы предлагаем вашему вниманию наиболее распространенные из них (табл. 18.38).
Таблица 18.38
Схемы антихеликобактерной терапии, согласно консенсусу Маастрихт-3 (2005)
Терапия первой линии
Тройная терапия (резистентность Н. pylori
к кларитромицину < 10%, к метронидазо-
лу — 40%)
Квадротерапия (резистентность Н. pylori к клари¬
тромицину >10%)
ИПП* 2 р./день + кларитромицин 500 мг
2 р./день + амоксициллин 1000 мг 2 р./день
(или метронидазол 500 мг 3 р./день)
ИПП* 2 р./день + тетрациклин 500 мг 4 р./день +
+ висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р./день +
+ метронидазол 500 мг 3 р./день
Терапия второй линии
ИПП* 2 р./день + тетрациклин 500 мг 4 р./день + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р./день +
+ метронидазол 500 мг 3 р./день
ИПП* 2 р./день + амоксициллин 1000 мг 2 р./день + тетрациклин 500 мг 4 р./день
ИПП* 2 р./день + амоксициллин 1000 мг 2 р./день + фуразолидон 400 мг в день
* ИПП (ингибиторы протонной помпы): омепразол 20 мг 2 р./день; лансопразол 30 мг 2 р./день;
пантопразол 40 мг 2 р./день; рабепрозол 20 мг 2 р./день.
Продолжительность курса должна составлять 10-14 дней.
Эффективность антихеликобактериальной терапии оценивают через 4-6 нед.
после окончания курса лечения. В случае положительного эффекта повторный кон-

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
645
троль эрадикации осуществляют через год. При отрицательных результатах эради-
кации проводят повторный курс антихеликобактериального лечения. При неэф¬
фективности повторного курса дальнейшая тактика определяется индивидуально.
После окончания эрадикационной терапии лечение язвенной болезни продол¬
жается одним из антисекреторных средств. Эти лекарства обычно принимают од¬
нократно в объеме суточной дозы. Н2-блокаторы чаще всего назначают на ночь —
в 20 часов; ИПП целесообразно принимать днем, в 14 часов, за 30 мин до еды. В этот
период на короткий срок могут назначаться вспомогательные средства, такие как
антациды, прокинетики и др.
Последний пересмотр рекомендаций по эрадикации Я. pylori (Маастрихт-4)
произошел в 2010 г. Согласно Маастрихт-4, повысить эффективность эрадикации
Я. pylori можно при помощи:
♦	использования высоких доз ИП;
♦	увеличения длительности терапии до 10-14 дней;
♦	назначения пробиотиков и пребиотиков.
Рекомендованы следующие схемы терапии (табл. 18.39).
Таблица 18.39
Схемы антихеликобактериальной терапии, согласно консенсусу Маастрихт-4 (2010)
Терапия первой линии
Устойчивость кН. pylori
Низкая
Высокая
Тройная стандартная терапия:
ИПП 2 р./день + кларитромицин 500 мг 2 р./день +
+ амоксициллин 1000 мг 2 р./день (7-14 дней)
Квадротерапия на основе
висмута:
ИПП 2 р./день +
+ тетрациклин 500 мг 4 р./день +
+ висмута трикалия дицитрат 120 мг
4 р./день +
+ метронидазол 500 мг 3 р./день
(10 дней)
Последовательная терапия:
ИПП 2 р./день + амоксициллин 1000 мг 2 р./день
(5 дней), затем
ИПП 2 р./день + кларитромицин 500 мг 2 р./день +
+ метронидазол 500 мг 3 р./день (5 дней)
Квадротерапия без препаратов висмута:
ИПП 2 р./день + кларитромицин 500 мг 2 р./день +
+ амоксициллин 1000 мг 2 р./день + метронидазол 500 мг
3 р./день (10 дней)
В качестве альтернативы квадротерапия на основе
висмута
Терапия второй линии
Квадротерапия на основе висмута:
ИПП 2 р./день + тетрациклин 500 мг 4 р./день + висмута
трикалия дицитрат 120 мг 4 р./день + метронидазол
500 мг 3 р./день
Тройная терапия на основе
левофлоксацина:
ИП 2 р./день + левофлоксацин
500 мг 2 р./день + амоксициллин
1000 мг 2 р./день (10 дней)
Тройная терапия на основе левофлоксацина:
ИПП 2 р./день + левофлоксацин 500 мг 2 р./день + амок¬
сициллин 1000 мг 2 р./день (10 дней)
Терапия третьей линии
Индивидуальный подбор препаратов после определения устойчивости микроорганизма к
антибиотикам

646
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Задания для самопроверки
1
Выберите один наиболее правильный ответ.
Клиническими признаками пневмонии являются все, кроме:
A.	Притупление перкуторного звука.
Б. Кашля.
B.	Лихорадки.
Г. Влажных звонких мелкопузырчатых хрипов.
Д. Боли в поясничной области
2
Выберите один наиболее правильный ответ.
При каком возбудителе пневмонии наиболее часто наблюдается деструкция легких?
A.	Пневмококк.
Б. Микоплазма.
B.	Хламидия.
Г. Стафилококк.
Д. Легионелла
3
Выберите один наиболее правильный ответ.
Какой из антибактериальных препаратов не рекомендуется применять влечении не¬
госпитальных пневмоний?
A.	Сумамед.
Б. Амоксиклав.
B.	Рул ид.
Г. Гентамицин.
Д. Авелокс
4
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для эрадикации Н. pylori используют следующие бактериальные препараты:
1.	Амоксициллин.
2.	Гентамицин.
3.	Кларитромицин.
4.	Левомицетин
5
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для лечения язвенной болезни применяют препараты:
1.	Амоксициллин.
2.	Препараты висмута.
3.	Кларитромицин.
4.	ИПП
6
Выберите один правильный ответ.
В патогенезе язвенной болезни наибольшее значение имеют:
A.	Злоупотребление алкоголем.
Б. Прием НПВП.
B.	Ассо ц иа ция с Н. pylori.
Г. Атеросклеротический стеноз чревного ствола.
Д. Курение
7
Выберите один наиболее правильный ответ.
Этиологический фактор язвенной болезни желудка:
A.	Штаммы Shigella.
Б. Entamoeba histolitica.
B.	Штаммы Campylobacter.
Г. Escherichia coli.
Д. Хламидии

Глава 18. Противомикровная терапия в клинической практике терапевта
647
8
Женщина 45 лет после переохлаждения пожаловалась на частое болезненное моче¬
испускание. В анализе мочи: белок 0,33 г/л, лейкоцитурия покрывает все поле зрения,
эритроциты 4-5.
Диагноз? Какой антибактериальный препарат наиболее предпочтителен?
9
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Укажите антибактериальные препараты, применяемые при ВП:
1.	Амоксициллина клавуланат.
2.	Офлоксацин.
3.	Сумамед.
4.	Линкомицин
10
Ответьте по коду: А — верно 1,2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для лечения псевдомембранозного колита препаратом выбора является:
1.	Цефтриаксон.
2.	Метронидазол.
3.	Пенициллин.
4.	Ванкомицин
11
Женщина 30 лет поступила с жалобами на сильные боли в правой половине грудной клет¬
ки, усиливающиеся на вдохе, повышение температуры тела до 39 °С, сильную слабость.
При осмотре: состояние средней тяжести, легкий цианоз носогубного треугольника. Пра¬
вая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, отмечается усиление голосового
дрожания, справа ниже угла лопатки, там же выслушивается крепитация. Частота дыхания
22-24 в мин. Тоны сердца обычной звучности, ЧСС 95 уд. в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Ваш
предварительный диагноз, дополнительное обследование и лечение?
12
Больной 20 лет, имеющий пролапс митрального клапана, поступил в больницу в связи
с жалобами на потливость, субфебрилитет. Четыре месяца назад лечился у стоматолога,
удалил зуб. При осмотре: цианоз губ. При аускультации сердца систолический шум на вер¬
хушке. В анализе крови — лейкоцитоз, СОЭ 50 мм/ч. Какой предположительный диагноз?

Глава 19
СУСТАВНОЙ СИНДРОМ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
АНТИРЕВМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
19.1. Анатомия и физиология сустава
С анатомической точки зрения сустав — это сочленение между соприкасаю¬
щимися концами костей. Клиницист понимает под термином «сустав» целую слож¬
ную систему, обеспечивающую различную степень подвижности соприкасающихся
костных поверхностей и одновременно обусловливающую их сохранность.
Сустав состоит из следующих элементов: суставных поверхностей, покрытых
хрящом; синовиальной оболочки; суставной сумки (фиброзной оболочки); сустав¬
ной полости, заполненной синовиальной жидкостью; связок, а также окружающих
сустав сухожилий, мышц и синовиальных (слизистых) сумок (табл. 19.1).
Суставы делятся на подвижные, для которых характерно наличие суставной
полости (коленный сустав и др.), и неподвижные, или малоподвижные, у кото¬
рых суставная полость отсутствует (позвоночник, крестцово-подвздошные соч¬
ленения).
19.2.	Суставной синдром (общие положения)
Суставной синдром — собирательное понятие, включающее в себя признаки по¬
ражения сустава: боль в области сустава в покое или при движении; припухлость
в области сустава за счет выпота в его полость; ограничение функции сустава, его
активных и/или пассивных движений; повышение температуры кожи над суставом;
гиперемия кожи над суставом (иногда); утренняя скованность в суставах. В каждом
конкретном случае у пациента могут выявляться различные сочетания этих при¬
знаков.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 649
Таблица 19.1
Строение сустава
Составная
часть
Характеристика
Суставные
поверхности
Гладкие, покрытые суставным хрящом, костные окончания.
Осуществляют сочленение
Суставной
хрящ
Состоит из хрящевой гиалиновой ткани, лишенной сосудов и нервов.
Смягчает толчки между соприкасающимися поверхностями суставных концов
костей.
Способствует максимальному совпадению конфигурации сочленяющихся
концов костей и их гладкому скольжению
Суставная
сумка
(капсула)
Фиброзное образование, окружающее сустав, имеет форму волокнистого кол¬
пачка, прикрепленного на сочленяющихся сегментах кости.
Обеспечивает контакт суставных поверхностей.
Внутри суставная сумка покрыта синовиальной оболочкой, а снаружи укре¬
плена сухожилиями и мышцами.
Обладает густой сосудистой и нервной сетью.
Продолжением суставной сумки является периост
Синовиальная
оболочка
Мягкая, блестящая, тонкая, гладкая ткань.
Покрывает внутреннюю сторону суставной сумки и образует с ней единое
целое.
Состоит из покровного, коллагенового и эластического слоев.
Имеет густую сосудистую и нервную сеть, но всасывающая ее способность
ограничена
Суставные
связки
Волокнистые образования, прикрепленные к суставным концам костей.
Делятся на три группы:
1)	межкостные — расположены внутри сустава (круглая связка бедренной
кости, крестообразные связки коленного сустава);
2)	сумочные — находятся на наружной стороне сумки и укрепляют ее;
3)	периферические — не имеют контакта с суставной сумкой
Суставная
полость
Очень узкая щель между оконечностями костей, образующих сустав.
Содержит небольшое количество синовиальной жидкости
Синовиальная
жидкость
Бесцветная, вязкая жидкость.
Вырабатывается эпителием синовиальной оболочки.
Облегчает скольжение суставных поверхностей.
Обеспечивает питательную среду для хряща
Суставные
сумки
Добавочные образования суставных полостей; могут сообщаться с ними, со¬
ставляя с полостью сустава как бы одно целое. В здоровом суставе они мало¬
заметны.
Представляют собой тонкостенные соединительнотканные мешочки с про¬
светом между стенками, размер которого не превышает в норме капиллярной
щели.
Наполнены небольшим количеством слизеобразной, прозрачной, слегка жел¬
товатой синовиальной жидкости.
Клиническое значение имеют сумки в области плечевого, локтевого суставов,
а также сумка ахиллова сухожилия

650
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
По характеру патологического процесса поражения суставов подразделяют на
следующие типы:
♦	артрит — воспаление синовиальной оболочки с выпотом в суставе;
♦	артроз — поражение суставного хряща и околосуставных тканей со струк¬
турными изменениями субхондральной кости, других структур сустава
и вторичным синовитом;
♦	периартрит — воспаление околосуставных тканей, т.е. сухожилий, их вла¬
галищ, серозных сумок и мышц.
По числу вовлеченных суставов различают три типа поражения:
1)	моноартикулярное, ограничивающееся повреждением одного сустава;
2)	олигоартикулярное, захватывающее 2-3 сустава;
3)	полиартикулярное, выражающееся в вовлечении четырех и более сус¬
тавов.
Боль в суставе является универсальным симптомом ревматоидных заболе¬
ваний, хотя механизм ее возникновения при различных процессах неодинаков.
Важно не только констатировать наличие боли, но определить ее характер, дли¬
тельность, интенсивность, а также связь с движениями сустава и время ее появ¬
ления в течение суток. Принято различать воспалительные и механические боли
суставов.
Воспалительные боли зависят от выраженности суставного воспаления и имеют
различную интенсивность. Чаще всего они усиливаются во второй половине ночи,
иногда сочетаются с чувством скованности в суставах и уменьшаются после начала
движения.
Механические боли чаще всего имеют ноющий характер, нарастают после фи¬
зической нагрузки и стихают в покое. Они более выражены в конце дня и первой
половине ночи, обычно уменьшаются к утру.
Припухлость сустава — отек в синовиальной оболочке и в мягких тканях, окру¬
жающих сустав, а в некоторых случаях и с выпотом в сам сустав.
Припухлость, гипертрофия синовии, фиброзно-склеротические процессы в пара-
артикулярных тканях приводят к изменению формы сустава, которое может быть
преходящим (дефигурация сустава).
Стойкое изменение формы сустава за счет костных разрастаний, деструкции
суставных концов костей, развития анкилозов, повреждения мышечно-связочного
аппарата, подвывихов называется деформацией сустава.
Гиперемия кожи над суставом признак при суставном синдроме непостоянный,
но может иметь дифференциально-диагностическое значение.
♦	Ярко-красная окраска кожи над суставом наблюдается при подагрическом
артрите, особенно при поражении большого пальца стопы.
♦	Малиново-красная (багрово-синюшная) окраска возникает при псориатиче¬
ском артрите суставов кисти или стопы.
♦	Покраснение кожи над суставом возникает при септическом артрите, иногда
может наблюдаться и при реактивном артрите (РеА).
♦	Гиперпигментация кожи обычно развивается при склеродермии.
Ранняя диагностика ревматологического заболевания должна осуществляться
с учетом особенностей суставного синдрома, возраста, пола больного, наличия вне-
суставной патологии.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 651
19.3.	Физикальное исследование костно-мышечной системы
Для правильного распознавания характера поражения суставов необходимо
последовательное, систематическое обследование пациента, внимательное и целе¬
направленное изучение жалоб, анамнеза, а также результатов лабораторных и ин¬
струментальных исследований. Имеют значение локализация боли, ее особенно¬
сти — ритм боли в течение суток, наличие ночной боли. Важно выявить и другие
ощущения со стороны опорно-двигательного аппарата кроме боли.
Анамнестические данные полезны для установления диагноза при острых ин¬
фекциях, предшествующих артриту, подагры при наличии типичного острого мо¬
ноартрита. Следует принимать во внимание эпидемиологический анамнез. Важны¬
ми для диагностики могут оказаться информация о сопутствующих заболеваниях
и их лечении, семейный анамнез (особенно при наличии в семье спондилоартрита).
Дифференциально-диагностическое значение отводится локализации артрита его
сочетанию с поражением других структур опорно-двигательного аппарата и симп¬
томами внесуставных проявлений.
В процессе диагностики обязательны: осмотр, пальпация, определение объема
движений каждого пораженного сустава, оценка состояния прилегающих тканей.
В большинстве случаев это позволяет понять, поражен ли собственно сустав, окру¬
жающие его ткани или те и другие структуры одновременно. Клинические методы
оценки поражения суставов включают выявление их болезненности, припухлости,
интенсивности боли, ощущаемой пациентом, определение функциональных спо¬
собностей больного и длительность утренней скованности.
Измененные суставы нужно сравнить с симметричными нормальными сустава¬
ми больного или другого лица. Полученная информация обычно оценивается коли¬
чественно с помощью балльной системы и измерения объема движений в градусах.
В случае заболевания самих суставов движения в них болезненны при активных
или при активных и пассивных движениях, чего может не быть при изменении пара-
артикулярных структур и околосуставных мягких тканей.
Важный симптом поражения сустава — его припухлость. Все припухшие суста¬
вы необходимо пропальпировать. Затем следует попытаться установить наличие
жидкости в его полости, для того чтобы отличить выпот от утолщения синовиаль¬
ной оболочки, капсулы или гипертрофии кости, а также определить, ограничивается
припухлость только суставом или распространяется на близлежащие области. Это
позволяет сделать метод баллотирования сустава. Болезненность или припухлость,
выявляемая только с одной стороны сустава, может быть обусловлена изменения¬
ми связок, сухожилий или синовиальных сумок. Наличие подобных проявлений с
разных сторон сустава указывает на поражение самого сустава. Необходимо также
оценивать и тщательно локализовать повышение температуры кожи над суставом.
Источниками щелчков при движениях сустава могут быть как внутрисуставные
структуры, так и сухожилия.
19.4.	Клиническое исследование суставов
Для обследования суставов запястья и лучезапястного сустава врач кладет
большие пальцы обеих рук на тыльную поверхность запястья пациента, другие

652
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
пальцы — на ладонную поверхность запястья. Оказывая давление обеими руками,
следует разгибать запястье на 10° и сгибать на 20°. При оценке пястно-фаланговых и
межфаланговых суставов исследующий нащупывает большим и указательным паль¬
цами суставную щель, правый и левый края сустава. Аналогично следует поступать
при оценке суставов стоп.
При поражении локтевого сустава отек и утолщение синовиальной оболочки
определяются в виде выбухания тканей между головкой лучевой кости и локтевым
отростком. Для исследования данного сустава необходимо согнуть руку пациента на
70-80° и проводить обследование обеими руками. Большой палец следует поместить
между локтевым отростком и латеральным надмыщелком, а указательный — над
локтевым отростком (в надлоктевую ямку). В области локтевого сустава могут быть
выявлены выпот в синовиальную сумку или ее утолщение, лимфатические узлы, по
наружной поверхности локтевой кости — ревматоидные узлы или тофусы. Необ¬
ходимо определить степень разгибания локтевого сустава, составляющую в норме
180°. Ограничение разгибания — ранний признак артрита локтевого сустава. При
заболеваниях околосуставных тканей разгибание локтевого сустава может не нару¬
шаться. В случае «локтя теннисиста», периостита возникает резкая боль при нада¬
вливании на латеральный надмыщелок или локтевой отросток.
При исследовании плечевого сустава руку пациента следует держать слегка со¬
гнутой и совершать пассивные движения в плечевом суставе в объемах от 0 до 50°,
внимательно исследуя характер припухлости. Ограничение движений, мышечную
слабость и боль можно выявить, если больной поднимает руки над головой. Сле¬
дует обращать внимание на атрофию мышц, наличие неврологических симптомов.
Тщательная пальпация при расслабленных мышцах плеча позволяет оценить состо¬
яние синовиальных сумок или сухожилий. Эти изменения чаще определяются при
поражении субакромиальной сумки или сухожилия длинной головки двухглавой
мышцы. Плечевой сустав может поражаться при артрозе сустава, периартрите, РА.
При артрите тазобедренного сустава обычно возникает хромота. Она может
быть вызвана болевыми ощущениями в этой области, укорочением голени, сгиба¬
тельной контрактурой или мышечной слабостью. При исследовании сустава не¬
обходимо расспросить пациента о наличии боли в паху при движениях. Область
большого вертела бедренной кости исследующий пальпирует III и IV пальцами. При
пассивных движениях в суставе обычно отмечается уменьшение амплитуды вну¬
тренней ротации, сгибания, разгибания или отведения. После этого нужно положить
одну руку на гребешок подвздошной кости пациента и определить, происходит ли
при этом смещение таза, что может имитировать подвижность тазобедренного су¬
става. Сгибательная контрактура в тазобедренном суставе выявляется при попытке
разогнуть голень (для чего противоположный тазобедренный сустав максимально
сгибают). Болезненность над большим вертелом бедренной кости свидетельствует
скорее о бурсите, чем об артрите.
При исследовании коленного сустава большой и указательный палец нужно
поместить на середину медиального и латерального краев тибиофеморального су¬
става. Такие изменения, как припухлость сустава (например, при подколенных ки¬
стах), атрофия четырехглавой мышцы и нестабильность сустава, становятся более
очевидными, когда больной стоит или медленно ходит. Тщательная пальпация ко¬
ленного сустава в положении больного на спине позволяет определить наличие вы-

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 653
пота, утолщения синовиальной оболочки и локальной болезненности. Необходимо
отличать изменения синовиальных сумок от заболевания внутрисуставных струк¬
тур. Для выявления выпота в положении больного лежа на спине следует надавить
большим и средним пальцами на медиальный и латеральный края пателлярно-фе¬
морального сустава или большим пальцем на надколенник спереди, прижимая при
этом рукой надколенную сумку. Если синовиальный выпот определяется, сустав
считается припухшим.
Для установления сгибательной контрактуры коленного сустава следует его
полностью разогнуть (в норме — 180°). При разрывах мениска или повреждениях
одной из коллатеральных связок силовое латеральное или медиальное отведение
голени при разогнутом коленном суставе вызывает боль из-за сдавления повреж¬
денного мениска и одновременного растяжения противоположной коллатеральной
связки. Щель коленного сустава определяют при пальпации с медиальной и лате¬
ральной стороны и одновременно медленном сгибании и разгибании сустава. Ме¬
ниск, смещенный в результате разрыва, болезнен при пальпации в области сустав¬
ной щели. Состояние крестообразных связок коленного сустава можно оценить при
попытке смещения голени в переднем и заднем направлениях при согнутом на 90°
суставе. Этот тест лучше проводить в положении больного сидя на краю стола со
спущенными ногами.
При исследовании голеностопного сустава большой и указательный палец по¬
мещают между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного
разгибателя пальцев стопы больного. Припухлость, выявляемая ниже или кпере¬
ди от лодыжек, характерна для поражения синовиальной оболочки или сустава в
целом. При синовите голеностопного сустава у больных РА выявляется эластичная
припухлость ниже, кпереди и кзади от лодыжек, а также возникают болезненность
при пальпации, боль при сгибании и разгибании стопы. Отек в области голеностоп¬
ного сустава можно отличить от припухлости на основании сохранения объема
движений, диффузному и поверхностному характеру отечности тканей, отсутствию
боли и образованию ямок при надавливании. Для РА характерны припухлость и бо¬
лезненность плюснефаланговых суставов. Синовит межфаланговых суставов более
типичен для реактивного, псориатического артритов, подагры.
Каждый плюснефаланговый и межфаланговый сустав обследуют отдельно. При по¬
дагре и РА часто поражается плюснефаланговый сустав I пальца стопы, но может раз¬
виться острый артрит суставов средней части стопы или голеностопного сустава. При
приступе подагры в области пораженного сустава развивается диффузная эритема.
19.5.	Особенности суставного синдрома
при различных заболеваниях
При проведении дифференциального диагноза при суставном синдроме следу¬
ет ориентироваться на семиотику и выраженность поражения сустава (артралгия,
артрит), стойкость поражения суставов, наличие скованности и ее продолжитель¬
ность, а также выраженности и характера внесуставных проявлений и данных лабо¬
раторных исследований. При моноартрите всегда следует учитывать возможность
инфекции, отложения кристаллов солей, травмы, остеоартрита, опухоли или РА.

654
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
При поражении суставов кистей дифференциальный диагноз должен прово¬
диться с учетом различных заболеваний. В табл. 19.2 приведены изменения кисти,
которые наблюдаются при остеоартрозе (ОА) и РА.
Дифференциальная диагностика поражения суставов приведена в табл.193.
Таблица 19.2
Особенности поражения суставов кистей при РА и ОА
Признак
Ревматоидный артрит
Артроз
Деформация суставов
Изменения синовиальной оболоч¬
ки, капсулы, околосуставных тка¬
ней; изменения костей возникают
только на поздних стадиях
Изменения костей
с образованием остео¬
фитов, возможны си¬
новиальные кисты
Болезненность
Обычно
Отсутствует или незна¬
чительная, выражена
при обострениях
Поражение дистальных меж¬
фаланговых суставов
Нетипично
Характерно
(узелки Гона)
Поражение проксимальных
межфаланговых суставов
Характерно
Отмечается часто
(узелки Бушара)
Поражение пястно-фаланговых
суставов
Характерно
Нехарактерно
Поражение лучезапястного
и суставов запястья
Характерно
Редко, за исключением
I запястно-пястного
сустава
Таблица 19.3
Поражения суставов при различных заболеваниях
Псориатический артрит
Поражение дистальных межфаланговых суставов, псо¬
риатические изменения ногтей соответствующих паль¬
цев. Артрит других суставов асимметричный, возможно
развитие артрита трех суставов одного пальца
РеА
Поражение суставов пальцев асимметрично, измене¬
ния синовиальной оболочки, периартикулярных тканей
и периоста в дистальных и проксимальных межфаланго¬
вых суставах
Хроническая подагра
Асимметричные/симметричные поражения суставов ки¬
стей, околосуставные или внесуставные тофусы
Синдром плечо-кисть
Изменения кисти генерализованы, диффузный отек, ино¬
гда в сочетании с пятнистыми, цианотичными изменени¬
ями кожи
ссд
Утолщается кожа кистей, истончается кожа пальцев, сги¬
бательные контрактуры пальцев, синдром Рейно
Гипертрофическая
остеоартропатия
Утолщение концевых фаланг пальцев (в виде барабан¬
ных палочек) и болезненность дистальных отделов луче¬
вой и локтевой костей вследствие периостита
СКВ, ПМ
Синовит, подобный поражениям при РА

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 655
19.6.	Лабораторные и инструментальные методы исследования
в диагностике болезней суставов
19.6.1.	Лабораторные исследования
К числу минимально необходимых лабораторных исследований относят общий
анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови (общий белок и его фрак¬
ции, мочевая кислота, ХС, аминотрансферазы, креатинин, ЩФ, кальций, фосфор,
КФК и др.)> определение СРБ, РФ, АНФ в сыворотке, цитологический анализ сино¬
виальной жидкости (табл. 19.4).
Таблица 19.4
Лабораторная диагностика болезней суставов
Показатель
Заболевание
СОЭ, СРБ
Воспалительные заболевания, РА, СКВ*
Мочевая кислота
Подагра, использование аспирина, диуретиков, цитостатиков, ал¬
коголя на фоне диеты, снижающей выведение уратов
РФ
РА, ССД, синдром Шегрена, СКВ, хронические поражения печени
(ХГВ, АИГ, цирроз), саркоидоз, ИЭ
Антитела к цитрулиново-
му пептиду
Ранняя диагностика РА
АНФ
Высокий титр — СКВ.
Низкий титр — РА, синдром Шегрена, ССД, туберкулез лимфатиче¬
ских узлов и др.
Антитела к двуспиральной
ДНК, рибонуклеопротеину
СКВ
КФК и ACT
Повышены при воспалительных заболеваниях периферических
скелетных мышц, синдроме раздавливания тканей, некоторых
формах мышечной дистрофии, гипотиреозе
* Повышение уровня СРБ более значимо для диагностики РА, чем СКВ.
Исследование синовиальной жидкости актуально при бактериальных или ге¬
моррагических поражениях суставов для верификации микрокристаллических ар-
троп атий.
При бактериальных инфекциях синовиальная жидкость мутная, иногда пред¬
ставляет собой гной. При ее исследовании, как правило, определяется большое ко¬
личество нейтрофильных лейкоцитов (более 30-50 тыс. в 1 мкл), высевается кокко¬
вая флора.
Геморрагическая синовиальная жидкость образуется при травме сустава, при
пигментном ворсинчато-узелковом синовите, гемангиоме, гемофилии, в результате
лечения антикоагулянтами, при опухолях, тромбоцитопении, цинге.
Для микроскопического исследования мазка синовиальной жидкости в целях
выявления кристаллов достаточно несколько капель жидкости, взятой из сустава.
Это исследование проводится в поляризационном свете. Кристаллы урата натрия
имеют форму игл желтого цвета, а кристаллы пирофосфата — форму ромбов или
палочек голубого цвета.

656
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
В синовиальной жидкости можно обнаружить LE-клетки, РФ, специфические
микроорганизмы, фрагменты амилоида, серповидные эритроциты при гемоглоби¬
нопатиях, отложения железа в крупных мононуклеарных синовиальных клетках при
гемохроматозе или пигментном ворсинчато-узелковом синовите (окраска берлин¬
ской лазурью).
19.6.2.	Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование имеет большое значение при первоначальном
обследовании больных и должно проводиться практически всем лицам с суставным
синдромом. При этом играет роль динамика изменений, выявляемая при последую¬
щем наблюдении.
Рентгенография проводится в двух симметричных анатомических областях.
Рентгеновские исследования могут помочь в диагностике первичной или метаста¬
тической опухоли, остеомиелита, костных инфарктов, кальцификации периарти-
кулярных тканей, деструкции при костном туберкулезе, РА, гиперпаратиреозе, по¬
дагре, изменений хряща и кости при ОА. При подозрении на спондилоартрит для
оценки крестцово-подвздошных сочленений следует провести обзорный снимок
костей таза.
Некоторым больным должна проводиться синовиальная биопсия, при моноар¬
трите важна диагностическая артроскопия. Диагностическое значение имеют УЗИ
суставов, сканирование костей, КТ и МРТ сустава, электромиография, определение
скорости проведения нервного импульса, термография, биопсия скелетных мышц.
УЗР1 суставов позволяет получить информацию о выпоте в полости сустава, па¬
тологии сухожилий, прикрепляющихся к области сустава и глубокорасположенных
суставных сумок, толщине синовиальной оболочки.
КТ особенно информативна для диагностики заболеваний с повреждением
костных структур (туберкулез, септический артрит, остеомиелит), опухолей кости.
МРТ наиболее полезна при уточнении состояния хряща, менисков, синовиаль¬
ных сумок и т.п.
19.7.	Заболевания, проявляющиеся суставным синдромом
19.7.1.	Инфекционный артрит
Инфекционный артрит — воспалительное заболевание суставов, развивающе¬
еся при гематогенном или ином попадании в суставные ткани микроорганизмов,
которые могут быть обнаружены в синовиальной жидкости. К инфекционным ар¬
тритам относят острый гнойный (септический) артрит, гонококковый артрит и ту¬
беркулез сустава.
Острый гнойный артрит. Возникает при открытой травме сустава либо в ре¬
зультате гематогенного метастазирования инфекции из гнойного очага. Ему может
предшествовать травма с развитием недиагностированного гемартроза и последую¬
щего нагноения.
Этиология. Причиной гнойного артрита могут стать гонококк, стафилококки,
преимущественно золотистый стафилококк; стрептококки; грамотрицательные
бактерии, пневмококк.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 657
Настороженность в отношении развития гнойного артрита должна возникать
при наличии «входных ворот инфекции» в виде имеющихся или бывших ранее
гнойных кожных очагов, а также:
♦	у молодых ранее здоровых людей (гонорея, сепсис у наркоманов, употребля¬
ющих внутривенные наркотики);
♦	в любом возрасте при наличии хронических заболеваний, при лечении ГКС,
цитостатиками, при терапии моноклональными антителами;
♦	у лиц с эндопротезами суставов.
У	больных, принимающих противовоспалительные средства, общие или локаль¬
ные признаки инфекции могут быть менее заметными.
Особенности суставного синдрома:
♦	остроразвивающееся поражение одного (крупного или среднего) сустава;
♦	боль быстро усиливается до значительно выраженной;
♦	активные и пассивные движения резко ограниченны или невозможны из-за
боли, в том числе в покое;
♦	сустав сильно опухает за счет выпота;
♦	сустав горячий (гипертермия области сустава);
♦	эритема кожи над пораженным суставом (необязательный симптом);
♦	при рентгенографии суставов выявляется эпифизарный остеопороз (не¬
специфический признак), через 3-4 нед. заболевания возможно обнаруже¬
ние деструкции хряща и кости;
♦	в синовиальной жидкости нейтрофильный лейкоцитоз (более 35-50 тыс.
в 1 мм3).
Общие проявления заболевания характеризуются высокой лихорадкой с обиль¬
ным потоотделением и ознобом. В крови обнаруживают нейтрофильный лейкоци¬
тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Решающее значение в диагностике имеет исследование синовиальной жидко¬
сти: она мутная, вязкость ее снижена, муциновый сгусток рыхлый. Определяется
высокий цитоз с преобладанием нейтрофилов (90%). При окраске мазков по Граму
обнаруживаются микроорганизмы. Этиологический диагноз устанавливают после
выделения культуры микроорганизмов при бактериологическом исследовании си¬
новиальной жидкости (посев на питательные среды).
Гонококковый артрит. Встречается преимущественно у молодых женщин как
одно из проявлений осложненной гонореи. Возникает спустя 3-4 нед. после зараже¬
ния вследствие заноса инфекции в полость сустава.
Чаще всего поражаются коленные суставы, реже голеностопные и лучезапястные.
Проявления:
♦	наличие моноартрита;
♦	мигрирующие полиартралгии;
♦	тендовагинит;
♦	лихорадка;
♦	дерматит в виде множественных безболезненных геморрагических макул,
папул, везикул или пустул (у 60% больных).
Дерматит и полиартралгии исчезают самостоятельно, моноартрит стойкий.
Клиническая картина суставного синдрома и общие проявления болезни анало¬
гичны тем, которые наблюдаются при септическом артрите.

658
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Решающее значение в диагностике имеет пункция сустава с микроскопией маз¬
ков аспирированного экссудата. Этиологический диагноз ставят на основании обна¬
ружения гонококков при посеве синовиальной жидкости на питательные среды или
обнаружения их в урогенитальном тракте. Наличие в анамнезе больных уретрита,
сальпингита или геморрагических везикулярных высыпаний свидетельствует о воз¬
можной гонококковой природе артрита.
Туберкулезный артрит. Представляет собой местное проявление общей инфек¬
ции, обусловленной бациллами Коха. Поражение туберкулезом костей и суставов
развивается в результате гематогенного рассеивания инфекции при первичном ин¬
фицировании или поздней генерализации туберкулеза, при обострении процесса
в ранее заживших туберкулезных очагах.
Туберкулез суставов имеет три формы:
1)	туберкулезный остеоартрит, или классический костно-суставной туберкулез;
2)	первично-синовиальную;
3)	туберкулезный асептический, аллергический синовит, или ревматизм Понсе,
развивающийся только на фоне активного туберкулеза легких.
Клиническая картина суставного туберкулеза определяется симптомами, обу¬
словленными локализацией очага поражения в том или ином суставе, а также ту¬
беркулезной интоксикацией.
Туберкулезный процесс моноартикулярный. Чаще всего локализуется в позво¬
ночнике, реже — в суставах (тазобедренном и коленном). Редко возникает туберку¬
лез локтевого, плечевого суставов, костей стопы, кисти, суставов нижней челюсти.
При одновременном поражении трех и более суставов диагноз туберкулеза мало¬
вероятен.
В предартритическую фазу клиническая симптоматика скудная либо отсутству¬
ет. Больных могут беспокоить непостоянные боли в суставе, усталость, напряже¬
ние региональных мышц. Наблюдаются общие симптомы в виде вегетативных рас¬
стройств, нарушения сна, аппетита, эпизодических подъемов температуры тела.
В артритическую фазу, при поражении синовиальной оболочки и скоплении
жидкости, возникают припухлость и ограничение подвижности сустава. При пора¬
жении хрящевых поверхностей появляются боли, напряжение мышц, уменьшается
объем движений.
Заболевание сустава начинается либо с поражения синовиальной оболочки
с последующим разрушением хряща и подхрящевого слоя (первично-синовиальная
форма), либо с поражения эпифиза кости с последующим прорывом казеозных масс
в полость сустава (костно-суставной туберкулез). Лихорадка и интоксикация отме¬
чаются часто, хотя не являются облигатными симптомами. Больные туберкулезной
артропатией в прошлом сами болели туберкулезом или же имели контакт с больны¬
ми активным туберкулезом.
1.	Туберкулезный остеоартрит (костно-суставной туберкулез). Часто поражает
тазобедренный сустав, реже коленный. Туберкулезный остеоартрит возникает при
попадании микобактерий в эпифизарные отделы костей и вызывает формирование
околосуставного костного очага — первичного остита.
Особенности суставного синдрома:
♦ в пораженном суставе отмечается незначительная боль, часто непродол¬
жительная, иногда надолго исчезающая и также неожиданно возникающая

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 659
вновь. С течением времени боль становится постоянной и усиливается. Она
плохо поддается противовоспалительным анальгетикам;
♦	в дебюте болезни характерна хромота при ходьбе, боль в суставе при этом
может отсутствовать. Нарастает ограничение как активных, так и пассивных
движений в суставе и наблюдается развитие мышечных контрактур за счет
болевого синдрома;
♦	со временем отмечается припухлость сустава за счет умеренного выпота
в суставную полость (хронический синовит);
♦	гипертермия и покраснение кожи над суставом отсутствуют;
♦	кожа в пораженной суставной области утолщается, плохо собирается
в складку;
♦	характерно быстрое, раннее развитие атрофии мускулатуры, окружающей
сустав, особенно проксимальнее суставного поражения;
♦	на рентгенограммах определяются участки костно-хрящевой деструкции
в эпифизах костей, нередко сообщающиеся с полостью сустава. Для диа¬
гностики очень важна динамика рентгенологических данных с быстрым (за
2-3 нед. от начала артрита) развитием признаков деструкции кости крупно¬
го сустава. В дальнейшем возможно полное разрушение сустава. В исходе
может развиться анкилоз;
♦	общие проявления болезни характеризуются признаками туберкулезной
интоксикации в виде субфебрилитета, потливости, слабости, снижения мас¬
сы тела, повышения СОЭ до 50-65 мм/ч, а также уровня фибриногена и др.
При туберкулезном коксите ранним симптомом заболевания является боль
в паху, иррадиирующая в бедро. Боль постепенно усиливается, появляется хромота.
При положении больного на спине отмечается сгибательная контрактура и тенден¬
ция к отведению бедра. Иногда определяется припухлость на передней наружной
поверхности бедра вследствие образования «натечников», или «холодных абсцес¬
сов». При рентгенографии выявляются очаги деструкции в вертлужной впадине, го¬
ловке и шейке бедренной кости, в центре которых видны секвестры, напоминающие
кусочки тающего сахара.
Туберкулез плечевого сустава встречается очень редко. Он чаще возникает у лиц
мужского пола и носит название «сухая костоеда» (caries sicca). Проявляется поверх¬
ностным разъеданием суставных поверхностей сочленяющихся костей.
Особенности суставного синдрома:
♦	ноющая, постоянная боль в плечевом суставе;
♦	припухлость сустава обычно отсутствует;
♦	амиотрофия окружающих мышц развивается быстро;
♦	выраженное ограничение движений в плечевом суставе и при приведении
плеча к туловищу;
♦	рентгенологически на латеральной части головки плечевой кости видны
округлые и «бухтообразные» дефекты без секвестров.
2.	Первично-синовиальная форма туберкулеза суставов. Развивается вследствие
прямого попадания микобактерий в полость сустава и поражения синовиальной
оболочки сустава. Излюбленная локализация — коленный сустав.
Особенности суставного синдрома:
♦	выраженная боль в суставе и его отек;
♦	течение хронического синовита упорное, медленно прогрессирующее;

660
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
♦	быстро развивается амиотрофия четырехглавой мышцы бедра;
♦	гипертермии и гиперемии кожи над суставом нет;
♦	выявляется паховая лимф аденопатия на стороне пораженного сустава;
♦	при рентгенографии эпифизарный остеопороз и костные узуры в местах
прикрепления синовиальной оболочки, особенно в области мыщелков боль¬
шеберцовой кости.
Общие симптомы выражены незначительно или отсутствуют. Количество лейко¬
цитов в крови и СОЭ на начальном этапе болезни чаще нормальные. Активные оча¬
ги в легких выявляются только у 10-50% больных. Реакция Манту положительная.
Решающее значение в диагностике имеют результаты исследования синовиаль¬
ной жидкости для выявления микобактерий. Биопсия синовиальной оболочки ин¬
формативна только при обнаружении гранулем с казеозным распадом и ацидофиль¬
ными бациллами.
В разгар болезни в далеко зашедшей стадии в полости сустава отмечается раз¬
растание грибовидных грануляционных масс, разрушающих хрящ и подхрящевой
слой костей. Клиническая и рентгенологическая картина заболевания становится
аналогичной картине при костно-суставном туберкулезе.
3.	Туберкулезный аллергический синовит, или ревматизм Понсе. Возникает
вследствие иммунного воспаления и носит название «аллергический специфиче¬
ский асептический синовит». Развивается только на фоне активного висцерального
туберкулезного очага.
Особенности суставного синдрома:
♦	симметричный полиартрит, преимущественно суставов кистей рук;
♦	боль и отечность суставов;
♦	утренняя скованность нехарактерна;
♦	рентгенологически патология суставов и костей не определяется;
♦	течение благоприятное. После стихания висцерального туберкулеза насту¬
пает полное обратное развитие патологических процессов в суставе.
19.7.2.	Реактивные артриты
Реактивные артриты (РеА) — воспалительные негнойные заболевания суста¬
вов, развивающиеся, как правило, не позднее чем через 1 мес. после острой кишечной
или урогенитальной инфекции. При этом сам микроб или его антиген в синовиаль¬
ной жидкости при обычном бактериологическом исследовании не обнаруживается.
Все РеА относятся к группе серонегативных спондилоартритов.
Чаще всего эти заболевания развиваются у генетически предрасположенных
лиц (носителей антигена гистосовместимости HLA-B27).
По входным воротам инфекции РеА подразделяют на две группы.
1.	Постэнтероколитические (энтерогенные) РеА. Наиболее часто вызываются
Yersinia enterocolitica 0:3,0:9, 0:8, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Sal
typhimurium, Campilobacter jejuni, Schigella flexneri.
2.	Негонококковые урогенитальные артриты, вызываемые Chlamydia
trachomatis.
По продолжительности заболевания РеА подразделяют на острые, длительно¬
стью менее 6 мес., затяжные с продолжительностью заболевания от 6 до 12 мес.
и хронические, длящиеся более 12 мес. Возможен рецидивирующий вариант РеА.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 661
Диагностические критерии РеА представлены в табл. 19.5.
Таблица 19.5
Диагностические критерии РеА (1995)
1.	Типичное поражение суставов: вовлечение в процесс периферических асимметрично рас¬
положенных 2-3 суставов нижних конечностей (олигоартрит), чаще всего коленных и голе¬
ностопных.
2.	Типичный анамнез (диарея, уретрит) и/или клинические проявления инфекции «входных ворот».
3.	Обнаружение возбудителя во «входных воротах» (например, соскоб из уретры на хлами¬
дии) и их отсутствие в синовиальной жидкости.
4.	Обнаружение в крови специфических агглютинирующих антител с достоверным повыше¬
нием титров (например, к энтеропатическим возбудителям).
5.	Наличие антигена HLA-B27.
6.	Обнаружение субстрата возбудителя в синовиальной жидкости посредством ПЦР или спе¬
цифических моноклональных антител.
Диагноз достоверен при наличии критериев 1 + 3, или + 4, или + 6.
Диагноз вероятен при наличии критериев 1 + 2 и/или + 5.
Диагноз возможен при наличии критерия 1
Патогенез РеА до конца не выяснен. Предпочтение отдается иммунным меха¬
низмам воспаления. Вероятно, группа РеА должна рассматриваться в качестве ис¬
тинных инфекционных артритов, поскольку субстрат (антиген) возбудителя РеА
может быть обнаружен в синовиальной жидкости с помощью ПЦР с частицами
ДНК или при использовании культуры клеток.
Все РеА серонегативны по РФ. У больных РеА могут встречаться внесуставные
висцеральные проявления и поражение позвоночника с развитием одностороннего
сакроилеита и спондилита поясничного отдела.
Урогенный артрит и синдром Рейтера. Урогенный артрит — воспалительное
заболевание суставов, которое развивается в тесной хронологической связи с ин¬
фекцией мочеполового тракта.
Через 7-14 дней после заражения при половом акте развивается негоноррейный
уретрит, а затем артрит (остро или подостро). Уретрит может сопровождаться ге¬
моррагическим циститом или простатитом. У женщин уретрит и цервицит ьогут
быть слабо выражены или бессимптомны, что затрудняет диагноз. При подозрении
на урогенную природу артропатии и нечеткие указания на уретрит или отсутствие
его симптомов у мужчин следует проводить урологическое обследование.
Сочетание артрита с конъюнктивитом и уретритом (окулоуретросиновиальный
синдром) носит название синдрома Рейтера. Урогенной артропатией чаще болеют
молодые мужчины, а возбудителем является хламидийная инфекция мочеполовых
путей. У носителей HLA-B27 вероятность болезни Рейтера в 50 раз выше, чем у лиц
без антигена.
Особенности суставного синдрома:
♦	характерен асимметричный олиго- или полиартрит с поражением коленных,
голеностопных суставов, суставов тыла стопы и плюснефаланговых суставов
стоп, включая большой палец (но не более шести суставов одновременно);
♦	припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами обычно воз¬
никают через несколько дней после появления боли. Асимметрично пора-

662
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
жаются дистальные межфаланговые суставы стоп с припухлостью и по¬
краснением кожи над ними, напоминающие булаву, и плюснефаланговые
суставы. Типично булавоподобное изменение большого пальца стопы (мо¬
но артрит);
♦	рано отмечаются ахиллодинии и другие энтезопатии, пяточные бурситы,
рыхлые пяточные шпоры;
♦	быстрое развитие регионарных мышечных атрофий с их полным обратным
развитием при успешном лечении артрита;
♦	у 15% больных в процесс вовлекается позвоночник, что проявляется болью
в спине и ограничением подвижности. Спондилит обычно носит ограничен¬
ный характер, не приводит к тугоподвижности позвоночника и не домини¬
рует в клинической картине, но при хроническом варианте течения могут
развиться оссификация поперечных связок поясничного отдела позвоноч¬
ника и анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;
♦	у 40-50% больных при рентгенографии выявляется односторонний сакро-
илеит.
Из общих симптомов болезни отмечаются лихорадка до 40 °С без озноба, гипер¬
гидроз, общая слабость, снижение массы тела.
При болезни Рейтера, помимо конъюнктивита, возможно развитие переднего
увеита и ирита. Могут поражаться слизистые оболочки в виде небольших безбо¬
лезненных язв и эрозий в полости рта, на языке, головке полового члена (циркуляр¬
ный баланит). Для болезни Рейтера характерны изменения кожи в виде гиперкера¬
тоза ладоней и подошв (кератодермия), папулезные и псориазоподобные кожные
сыпи, особенно на волосистой части головы. Возможно развитие миокардита,
аортита.
В крови при урогенном артрите и болезни Рейтера отмечаются умеренный лей¬
коцитоз, увеличение СОЭ, отрицательный РФ, положительный антиген HLA-B27
(в 70% случаев, а при сакроилеите и спондиллите — в 75-95% случаев).
Для хронических форм РеА характерно эрозирование I и II пальца стопы, при
РА раннее развитие эрозий отмечается в IV и V плюснефаланговых суставах.
Урогенные артриты и болезнь Рейтера практически близки по своим этиологи¬
ческим, патогенетическим, клиническим проявлениям. Если конъюнктивит и пора¬
жение кожи отсутствуют, следует говорить о реактивном урогенном артрите, а при
их наличии — о синдроме Рейтера.
Йерсиниозный артрит. Вызывается Yersinia enterocolica. В основном артрит раз¬
вивается через 1-3 нед. после перенесенного острого энтероколита, а иногда и одно¬
временно с ним. Чаще болеют женщины.
Особенности суставного синдрома:
♦	поражаются средние и крупные суставы нижних конечностей: голеностоп¬
ные, коленные, тазобедренные;
♦	характерен моно- или олигоартритический тип поражения;
♦	асимметричность поражения суставов;
♦	выраженная припухлость, гипертермия, покраснение пораженных суставов;
♦	типично доброкачественное течение артропатии. Длительность артрита
1-5 мес., обычно заканчивается полным выздоровлением. Может трансфор¬
мироваться в энтерогенный синдром Рейтера.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 663
Общие симптомы — лихорадка до 39 °С, узловатая эритема, миокардит и по¬
ражение глаз. В анализе крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, РФ отри¬
цательный.
В этиологической диагностике решающее значение имеет обнаружение йерси-
ний при копрологическом исследовании. В отдаленные сроки выявляются антитела
к йерсиниям в крови и синовиальной жидкости.
Лаймская болезнь. Так называют артрит при клещевом бореллиозе, вызываемом
Borrelia burgdorferi. Его называют также лайм-боррелиозом, предполагая реактивный
характер поражения суставов. Через 3-4 мес. после заражения у больного развива¬
ется моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных и средних
суставов. Часто отмечаются тендиниты, тендовагиниты в области пораженных су¬
ставов. Признаки локального воспаления обычно выражены слабо или умеренно.
Почти всегда в месте укуса клеща возникает характерная гомогенная или коль¬
цевидная эритема (первичная мигрирующая эритема). Она постепенно увеличи¬
вается в размерах и сопровождается недомоганием, болями в области шеи и даже
локальной лимфоаденопатией. Ко времени развития артрита эритема, как правило,
исчезает. Артрит может сочетаться с поражением периферической нервной систе¬
мы, энцефалопатией, кардиальной патологией в виде нарушений ритма, вторичны¬
ми эритематозными высыпаниями.
Для диагностики необходимо обнаружение в сыворотке антител к В. burgdorferi
классов IgM и/или IgG в первые 3 мес. болезни методом непрямой иммунофлюорес¬
ценции в титре более 1:80.
Ревматический артрит — проявление острой ревматической лихорадки (бо¬
лезни Сокольского-Буйо). Заболевание представляет собой постинфекционное
осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита, которое вы¬
ражается в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани
с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит),
суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема,
ревматические узелки). Полагают, что это заболевание развивается у предрасполо¬
женных лиц (главным образом детей и подростков 7-15 лет) в результате особого
аутоиммунного ответа организма на антигены стрептококка и развития феномена
перекрестной реактивности со схожими ауто антигенами тканей человека, обознача¬
емыми как феномен молекулярной мимикрии. Одним из главных симптомов и диаг¬
ностических признаков этого заболевания является артрит.
В настоящее время используются диагностические критерии заболевания, ко¬
торые были предложены в 1992 г. Американской кардиологической ассоциацией
и в 2003 г. модифицированы Ассоциацией ревматологов России.
Различают большие критерии, к которым относят кардит, полиартрит, хорею,
кольцевидную эритему, подкожные ревматические узелки. Малые критерии диагно¬
стики включают артралгию, лихорадку; лабораторные признаки в виде повышения
СОЭ и СРБ; инструментальные признаки объединяют удлинение интервала P-R на
ЭКГ и признаки митральной или аортальной регургитации, выявляемые при ЭхоКГ.
Полиартрит, кардит, хорея могут протекать изолированно, но чаще встречается
сочетание этих синдромов.
Выделение в результате бактериологического исследования мазка из зева
(3-гемолитического стрептококка группы А (БГСА), обнаружение в крови повышен-

664
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
пою титра противострептококковых антител и БГСА-антигена могут указывать на
перенесенную носоглоточную инфекцию.
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев
в сочетании с данными, подтверждающими перенесенную БГСА-инфекцию, свиде¬
тельствуют о высокой вероятности острой ревматической лихорадки.
При диагностике РА следует выявлять хронологическую связь с недавно пере¬
несенной инфекцией дыхательных путей, обращать внимание на возможность как
острого, так и подострого начала заболевания, проявляющегося лихорадкой, пре¬
ходящий олиго-, реже моноартрит.
При развитии полиартикулярного типа поражаются крупные и средние суставы:
коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые. Артрит может иметь мигриру¬
ющий характер с поочередным воспалением суставов. Функция пораженных суста¬
вов чаще всего сильно нарушена, температура кожи повышена, нередко отмечается
покраснение ее над пораженными суставами.
Для данной патологии типичны доброкачественный характер, летучесть пора¬
жения с переменным, часто симметричным вовлечением суставов и полное обрат¬
ное развитие артрита без остаточных явлений. Длительность суставной атаки, как
правило, составляет 10-14 дней, но иногда продолжается и более 1 мес. Встречаются
и полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением объема движений, болез¬
ненностью при пальпации и другими симптомами воспаления (10-15% случаев).
Суставной синдром быстро разрешается на фоне терапии НПВП, и деформация
суставов не развивается.
Изолированный ревматический полиартрит встречается редко. У большинства
больных наблюдаются кардит и другие внесуставные проявления.
Лабораторная диагностика предполагает обнаружение стрептококкового анти¬
гена в сыворотке крови. На ранних стадиях первичного ревмокардита повышение
титров антистрептолизина (АСЛ-О) наблюдается у 70-85% детей, титров антиги-
алуронидазы — у 80-90%. У Ч3 детей на ранней стадии заболевания обнаружива¬
ются антитела к структурным гликопротеинам и растворимой фракции основного
вещества соединительной ткани. Определяются признаки воспаления: увеличение
СОЭ, серомукоида в сыворотке крови, диспротеинемия с увеличением уровня а2- и
р-глобулинов, отмечается тенденция к лейкоцитозу. Лабораторные показатели пря¬
мо связаны со степенью активности заболевания, но при хорее могут оставаться
нормальными.
Среди подростков, заболевших в возрасте 15-17 лет, преобладают девушки. За¬
болевание у них протекает более тяжело, чем у юношей. У большинства подрост¬
ков развивается суставной синдром, особенность которого — нередкое вовлечение
суставов кистей и стоп. У подростков в отличие от детей отмечен более быстрый
темп формирования пороков сердца. Другой особенностью дебюта острой ревма¬
тической лихорадки в этой возрастной группе является высокая частота развития
церебральной патологии (25-30%) в виде хореи с торпидным течением и различных
нервно-психических нарушений.
Острая ревматическая лихорадка в возрасте от 18 до 21 года у юношей дебю¬
тирует классическим летучим полиартритом с высокой лихорадкой, напоминая
детский ревматизм прошлых лет. Суставной синдром у юношей отличает нередкое
вовлечение суставов кистей и стоп, грудино-ключичных и крестцово-подвздошных

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 665
сочленений, что свидетельствует о генерализованном характере суставного пора¬
жения. Еще одна особенность течения заболевания у юношей — часто выявляемые
нарушения ритма сердца.
Частота поражения суставов при острой ревматической лихорадке у молодых
взрослых достигает 70-75% и значительно снижается при рецидивах заболевания.
Развитие острой ревматической лихорадки у лиц старше 35 лет крайняя редкость.
Особенность суставного синдрома у взрослых — нередкое вовлечение крестцово-
подвздошных сочленений. Эту возрастную группу отличает учащение латентных
форм течения заболевания.
Дифференциальный диагноз при этом следует проводить с постстрептокок¬
ковым РеА. Это заболевание встречается у больных среднего возраста после отно¬
сительно короткого латентного периода вслед за перенесенной инфекцией глотки,
вызванной БГСА. Постстрептококковый артрит может иметь длительное течение
(около 2 мес.), обычно признаков кардита не отмечается, нет ответа на терапию
НПВП.
19.7.3.	Серонегативные спондилоартропатии
Под серонегативными спондилоартропатиями подразумевается группа заболе¬
ваний, объединенных общим признаком — отсутствием положительной реакции на
РФ. Серонегативные спондилоартриты включают АС, РеА, псориатический артрит,
спондилоартриты при НЯК и БК, недифференцированные спондилоартриты. Эти
заболевания имеют общие проявления, среди которых наиболее значимы:
1)	несимметричный олигоартрит преимущественно суставов нижних конеч¬
ностей;
2)	энтезиты;
3)	сакроилеит, поражение других отделов позвоночника;
4)	передний увеит;
5)	аортит;
6)	наследственная предрасположенность (частое наличие HLA-B27);
7)	серонегативность по РФ.
Классификационные критерии спондилоартритов европейской группы экспер¬
тов представлены в табл. 19.6.
Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии
любого большого и хотя бы одного малого критерия.
Анкилозирующий спондилит (АС, болезнь Бехтерева). Хроническое систем¬
ное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным пораже¬
нием крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.
Распространенность данной патологии зависит от частоты экспрессии HLA-B27.
Заболевание возникает в подростковом или молодом возрасте и крайне редко по¬
сле 45 лет. Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Поражение перифери¬
ческих суставов свойственно периферической и ризомиелической формам заболе¬
вания.
Особенности суставного синдрома:
♦ поражение суставов осевого скелета, вовлечение в воспалительный процесс
крестцово-подвздошного сочленения у всех больных, поражение суставов

666
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 19.6
Классификационные критерии спондилоартритов
Большие критерии
Малые критерии
Боль в позвоночнике воспа¬
лительного характера.
Синовит (наличие в про¬
шлом или в настоящее вре¬
мя несимметричного артри¬
та преимущественно суста¬
вов нижних конечностей)
Наследственная предрасположенность. Наличие у родственни¬
ков первой или второй степени родства одного из следующих
заболеваний: АС, псориаз, РеА, передний увеит, НЯК или БК.
Псориаз. Наличие его в прошлом или в настоящем.
Воспалительные заболевания кишечника.
Перемещающаяся боль в ягодичной области.
Энтезопатии.
Острая диарея или эпизод диареи в течение 1 мес. до развития
артрита.
Уретрит. Негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес.
до развития артрита.
Сакроилеит двусторонний при наличии II—IV стадии или односто¬
ронний при наличии III-IV стадии заболевания
грудины, лобкового сочленения, грудино-реберных, грудино-ключичных,
реберно-позвоночных суставов;
♦	развитие артритов суставов конечностей;
♦	вовлечение преимущественно крупных и средних суставов нижних конеч¬
ностей — тазобедренных, коленных, голеностопных;
♦	наличие моно- или олиго артритов;
♦	возможность развития артритов отдельных суставов пальцев стоп;
♦	частые поражения височно-нижнечелюстных суставов.
Артрит может быть как кратковременным, так и стойким с плохим ответом на
терапию.
Отмечается воспаление энтезисов различной локализации. При этом чаще по¬
ражаются энтезисы в области позвоночника, пяток, больших вертелов бедренных
костей.
При АС поражение периферических суставов сочетается с поражением позво¬
ночника, энтезисами и системными проявлениями.
Наиболее частый признак этого заболевания — боли в нижней части спины
воспалительного характера со скованностью и нарушением функции позвоночни¬
ка. Поражение позвоночника развивается, как правило, медленно и прогрессирует
в течение многих лет. Иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодиц,
иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бедер. Характерен восходя¬
щий характер поражения позвоночника. Постепенно формируются стойкие ограни¬
чения движений с развитием кифотического или ригидного вариантов поражения
позвоночника.
Системные проявления при АС характеризуются иридоциклитом или острым
передним увеитом. Поражение глаз чаще одностороннее и может предшествовать
поражению суставов. У некоторых больных развиваются аортит, поражение ство¬
рок аортального клапана с развитием его недостаточности, мембранозной части
межжелудочковой перегородки с нарушениями атриовентрикулярной и внутриже¬
лудочковой проводимости. Обычно эти поражения бессимптомны и выявляются

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 667
при ЭхоКГ в виде утолщения створок митрального клапана и корня аорты или ство¬
рок аортального клапана. Субфебрилитет, снижение массы тела, лимфоаденопатия,
общая слабость отмечаются редко (в большинстве случаев у детей). При длительном
течении у отдельных пациентов заболевание осложняется амилоидозом почек и ки¬
шечника.
В настоящее время при диагностике АС рекомендуют использовать так называ¬
емые модифицированные Нью-Йоркские критерии (1993). Они включают клиниче¬
ские и рентгенологические признаки (табл. 19.7).
Таблица 19.7
Диагностические критерии АС (Нью-Йоркские критерии, 1993)
Клинические признаки
Рентгенологические признаки*
Боли в нижней части спины продолжительностью
не менее 3 мес., уменьшающиеся после физических
упражнений и не стихающие в покое.
Ограничение движений в поясничном отделе по¬
звоночника в сагиттальной и фронтальной плоско¬
стях.
Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клет¬
ки по сравнению с нормальными значениями
I	стадия сакроилеита — подозрение на
наличие изменений.
II	стадия — эрозии, склероз.
III	стадия — эрозии, склероз и частичный
анкилоз.
IV	стадия — полный анкилоз
Диагноз считается достоверным при наличии одно¬
го рентгенологического признака в сочетании с лю¬
бым клиническим
* Рентгенологические признаки включают выявление двустороннего (II—IVстадии) или односто¬
роннего сакроилеита (III—IV стадии).
Псориатический артрит. Хроническое системное прогрессирующее воспали¬
тельное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом и развитием эрозив¬
ного артрита, костной резорбции (остеолиза), множественных энтезитов и спонди-
лоартрита.
Чаще псориатический артрит начинается в возрасте от 20 до 50 лет, одинаково
часто у мужчин и женщин.
Классификация псориатического артрита (Бадокин В.В., 1995) представлена
в табл. 19.S.
Системные проявления ПА: генерализованная амиотрофия и трофические на¬
рушения кожи, а также поражения глаз, слизистых оболочек, нервной системы и др.
У У3 больных развиваются конъюнктивит, аортальная недостаточность, легочный
фиброз.
Таблица 19.8
Классификация псориатического артрита
Клинико-анатомический вариант суставного синдрома
По степени тяжести
Дистальный.
Тяжелое.
Олигоартритический.
Среднетяжелое.
Полиартритический.
Легкое
Остеолитический.
Спондилоартритический

668
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
К кожным проявлениям относятся вульгарная, атипичная, экссудативная, злока¬
чественная формы псориаза.
Суставной синдром при псориазе выражается поражением дистальных межфа¬
ланговых суставов, псориатическими изменениями ногтей (псориатическая онихо-
патия), моноартритами крупных суставов (чаще коленных), асимметричными оли¬
гоартритами (довольно часто), напоминающими артрит при спондилоартропатиях,
с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом (тендосино-
вит и артрит дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей и/или
стоп).
Описаны случаи поражения трех суставов одного пальца (осевой вариант по¬
ражения), полиартритическое поражение суставов с вовлечением суставов верхних
конечностей, развитием анкилоза дистальных и проксимальных (реже) межфалан¬
говых суставов. Могут развиваться мутилирующий вариант с остеолизом конце¬
вых фаланг и головок пястных костей стоп или кистей, укорочение пальцев, раз¬
нонаправленные подвывихи, характерная «телескопическая» деформация пальцев
Таблица 19.9
Критерии диагноза псориатического артрита
(по В.В. Бадокину)
№
Критерий
Балл
1
Псориатические высыпания на коже
Псориаз ногтевых пластинок
Псориаз у близких родственников
5
2
1
2
Артрит дистальных межфаланговых суставов
5
3
Артрит трех суставов одного пальца
5
4
Асимметричный артрит
2
5
Типичные параартикулярные явления
5
6
«Сосискообразная» деформация пальцев стоп
3
7
Разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей
4
8
Боль и утренняя скованность в позвоночнике
1
9
Остеолиз в области суставов
5
10
Анкилоз дистальных межфаланговых (кисти, стопы) и плюснефаланговых суставов
5
11
Рентгенологические признаки определенного сакроилеита
2
12
Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты
4
13
Серонегативность по РФ
2
14
Связь усиления кожных проявлений с обострением суставного синдрома или его
возникновением
4
Интерпретация результатов Сумма баллов
Псориатрический артрит классический 16 и более
Псориатрический артрит определенный 11-15
Псориатрический артрит вероятный 8-10
Псориатрический артрит отвергается 7 и менее
Примечание. При наличии серопозитивности по РФ, ревматоидных узелков, тофусов, тесной
взаимосвязи появления суставного синдрома или его обострения с урогенитальной или ки¬
шечной инфекцией, отсутствия псориатических поражений кожи в момент обследования или
в анамнезе от общей суммы отнимают 5 баллов на каждый признак.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 669
и кисти («рука с лорнетом»). В отдельных случаях возникают преимущественно
спондилит, сакроилеит или артрит тазобедренных и плечевых суставов с вовлечени¬
ем периферических суставов (или без него) с превалирующими рентгенологически¬
ми симптомами. Часто наблюдаются энтезиты (ахиллова сухожилия, разгибателей
пальцев), дактилит.
Лабораторные изменения: увеличение СОЭ и уровня СРВ в большей степени
коррелируют с кожными проявлениями, чем с выраженностью артрита. Исключе¬
ние составляют формы генерализованного поражения суставов. Увеличение уровня
РФ отмечается примерно у 15% больных, в том числе у лиц с псориазом без артрита.
Рентгенологическая картина. На рентгенограммах периферических суставов
околосуставная остеопения обычно отсутствует. Может выявляться асимметрич¬
ность поражения, преимущественные изменения определяются в дистальных меж¬
фаланговых суставах, нередко развиваются акроостеолиз, чашеобразная деформа¬
ция проксимальной части фаланг, асимметричный костный анкилоз. Эрозивные
изменения при псориатическом артрите напоминают изменения в периферических
суставах при РА. Отмечаются разноосевые подвывихи.
В крестцово-подвздошных суставах обнаруживают сакроилеит, часто односто¬
ронний, при двустороннем поражении он бывает асимметричным. Возможно раз¬
витие изменений в позвоночнике, который напоминает бамбуковую палку, как про¬
явление перекрестного синдрома либо сочетания псориатического артрита и АС.
Рентгенологические изменения развиваются постепенно и на ранних сроках заболе¬
вания обычно отсутствуют.
Для подтверждения диагноза ПА используются критерии, разработанные
В.В. Бадокиным (табл. 19.9).
19.7.4.	Микрокристаллические артриты
В эту группу входят воспалительные заболевания суставов, обусловленные вы¬
падением микрокристаллов в синовиальную жидкость (подагра, пирофосфатная ар-
тропатия, или хондрокальциноз, гидроксиапатитная артропатия) или отложением
пигментов в суставном хряще (алкаптонурия, артропатия при охронозе, артропатия
при гемохроматозе).
Подагра. Системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена.
Оно характеризуется повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперури-
кемией), отложением уратов в суставах и околосуставных тканях и развивающимся
в связи с этим воспалением.
Для острого подагрического артрита характерно следующее:
♦	внезапное начало и быстрое нарастание интенсивности болей, преимуще¬
ственно в одном суставе;
♦	гиперемия кожи над пораженным суставом;
♦	припухлость сустава;
♦	резкое ограничение функции пораженного сустава;
♦	начало заболевания, как правило, в ночное время или рано утром;
♦	наличие клинических проявлений в виде лихорадки и лейкоцитоза в крови;
♦	полное спонтанное выздоровление, отсутствие симптомов между приступа¬
ми или развитие хронического подагрического артрита.

670
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Длительность острой суставной атаки без лечения обычно варьирует от 1 до
10 дней. Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, при¬
емом алкоголя, погрешностями в диете, голодом, хирургическими процедурами,
обострением сопутствующих заболеваний и их терапией, охлаждением, физической
нагрузкой. Более чем у 50% больных первая подагрическая атака проявляется по¬
ражением I плюснефалангового сустава стопы. Данная локализация подагрического
артрита характерна для 90% больных.
Сочетание артрита с повышенным уровнем мочевой кислоты облегчает диа¬
гностику. Артрит при подагре достаточно долго протекает доброкачественно даже
без лечения. Единичные атаки, хотя и болезненные, быстро купируются НПВП или
анальгетиками. Без лечения наблюдается учащение атак, более затяжное течение,
вовлечение в процесс новых суставов. Диагностические критерии подагры приведе¬
ны в табл. 19.10.
Таблица 19.10
Диагностические критерии подагры
(ВОЗ, 2000)
A.	Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости.
B.	Верификация кристаллов при подозрении на тофусы.
C.	Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо > 6):
1.	Максимальное воспаление сустава в первый день.
2.	Наличие более чем одной атаки артрита.
3.	Моноартрит.
4.	Покраснение сустава.
5.	Боль и воспаление плюснефалангового сустава I пальца.
6.	Асимметричное воспаление плюснефаланговых суставов.
7.	Одностороннее поражение суставов предплюсны.
8.	Подозрение на тофусы.
9.	Гиперурикемия.
10.	Асимметричное воспаление суставов.
11.	Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании (симптом
«пробойника»).
12.	Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости
Впервые возникший артрит типичного сустава большого пальца стопы обуслов¬
ливает необходимость дифференциального диагноза с инфекцией мягких тканей
и септическим артритом, бурситом большого пальца стопы, активированным ОА,
саркоидозом, псориатическим артритом, псевдоподагрой.
Течение подагрического артрита имеет особенности в зависимости от пола
и возраста больных. У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы. В по¬
ловине случаев развивается артрит I плюснефалангового сустава, часто возникает
острый артрит суставов тыльной стороны стопы, коленного сустава, значительно
реже — локтевого, лучезапястного суставов. У женщин в начале заболевания обыч¬
но развивается олиго- и полиартрит, чаще поражаются суставы кистей, голеностоп¬
ные суставы.
У лиц пожилого возраста в большинстве случаев наблюдается пол партикуляр¬
ный вариант начала болезни: поражаются суставы верхних конечностей, в том числе

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 671
кистей, быстро развиваются тофусы. Развитие асимметричного артрита часто ассо¬
циируется с приемом диуретиков.
При отсутствии патогенетического лечения повторный приступ обычно разви¬
вается в течение одного года у 62%, в течение двух лет — у 78% больных. При повтор¬
ных атаках сокращается бессимптомный период, приступы становятся более тяже¬
лыми, вовлекаются новые суставы, может развиваться полиартрит с мигрирующим
характером поражения суставов. Возникает воспаление периартикулярных тканей,
в тканях образуются единичные тофусы, в основном безболезненные.
При хроническом течении суставного синдрома у больных подагрой возникают
тофусы (часто множественные), развиваются мочекаменная болезнь и другие ва¬
рианты патологии почек, связанные с гиперурикемией. Они могут образовываться
практически во всех участках тела и во внутренних органах, но чаще подкожно или
внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, уш¬
ных раковинах. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтан¬
ным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.
Для диагностики подагры помимо выявления клинических симптомов необхо¬
димо выполнение определенных исследований:
1)	определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. В период острой
подагрической атаки у 50% больных в сыворотке определяется нормальный
уровень мочевой кислоты;
2)	исследование синовиальной жидкости. При поляризационной микроскопии
синовиальной жидкости и других тканей (тофусов) могут обнаруживаться
кристаллы уратов размером 3-30 мкм характерной иглообразной формы,
которые имеют отрицательное двойное лучепреломление. Чувствительность
и специфичность этого теста низкая;
3)	биохимические исследования уровня креатинина, глюкозы, определение пе¬
ченочных проб следует проводить до назначения антигиперурикемической
терапии;
4)	рентгенография пораженных суставов. Симптом «пробойника» является
достаточно типичным, но поздним диагностическим признаком (рентгено¬
негативный внутрикостный тофус). В начале болезни могут определяться
такие признаки, как сужение суставной щели и даже деструкция суставной
поверхности.
Пирофосфатартропатия (хондрокальциноз). Болезнь отложения кристаллов
пирофосфата кальция дигидрата, ее часто называют псевдоподагрой. Протекает с
разнообразными клиническими проявлениями и сопровождается рентгенологиче¬
скими признаками обызвествления хряща.
Болезнь нередко ассоциируется с другими заболеваниями, такими, как амилои-
доз, микседема, гиперпаратиреоз, подагра, гемохроматоз. В возникновении хондро-
кальциноза играют роль травмы и хирургические вмешательства. Симптомы забо¬
левания появляются обычно в зрелом возрасте.
Особенности суставного синдрома — острые или подострые приступы артрита
крупных периферических суставов. Между атаками симптомы отсутствуют. Воз¬
можно развитие хронического ревматоидоподобного полиартрита с поражением
суставов кистей и невыраженными симптомами в межприступный период. В сино¬
виальной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфата кальция со слабым по¬
ложительным двойным лучепреломлением.

672
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
При диагностике следует обратить внимание на наличие линейной кальцифика¬
ции суставного хряща на рентгенограммах, особенно фиброзного хряща менисков.
Течение заболевания обычно длительное и доброкачественное, лишь в редких слу¬
чаях развивается тяжелое поражение суставов.
При травматическом артрите единственным методом, оказывающим помощь
в дифференциальном диагнозе, является пункция пораженного сустава. В классиче¬
ских случаях при пункции сустава получают кровь и констатируется гемартроз. При
отсутствии примесей крови необходимо оценить уровень воспалительной реакции.
Септический артрит напоминает подагрический, характеризуясь развитием ги¬
перемии, гипертермии, выраженной отечности, боли и нарушением функции сустава.
19.7.5.	Остеоартроз (остеоартрит)
Гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологиче¬
скими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе кото¬
рых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также
субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных
мышц.
Классификация ОА (по Altman R. et al., 1986). Выделяют две формы ОА: пер¬
вичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболе¬
ваний.
Первичный (идиопатический) О А возникает, как правило, у лиц старше 45 лет.
Различают локальный и генерализованный ОА.
А. Локальный О А характеризуется вовлечением в патологический процесс од¬
новременно менее трех суставных групп. Часто это суставы кистей (дисталь¬
ные межфаланговые суставы — узелки Гебердена, проксимальные межфа¬
ланговые суставы — узелки Бушара), основание I пальца кисти (ризартроз),
коленные суставы (гонартроз), тазобедренные суставы (коксартроз), осно¬
вание I пальца стопы, суставы позвоночника.
Б. Генерализованный ОА — одновременное поражение трех и более суставных
групп.
Вторичный ОА включает посттравматический ОА, врожденные, приобретенные
или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности, уров-
ская болезнь, а также нарушения метаболизма — охроноз, гемохроматоз, болезнь
Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше), при эндокринопатиях (акромегалия, гиперпара-
тиреоз, СД, гипотиреоз), поражения суставов, сочетающиеся с нарушениями статики
суставов (плоскостопие, искривление ног, позвоночника), и некоторыми другими за¬
болеваниями (аваскулярный некроз, болезнь Педжета, болезнь отложения кальция).
Наиболее частой и характерной локализацией первичного ОА являются колен¬
ные суставы, дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, позво¬
ночник, мелкие суставы стоп и тазобедренные суставы. Генерализованный ОА чаще
развивается у женщин после менопаузы. Вторичный артроз по клиническим прояв¬
лениям не отличается от первичного и развивается практически в любых суставах.
Особенности суставного синдрома. Начало заболевания малозаметно, как пра¬
вило, это моноартроз крупного сустава. Спустя некоторое время может включаться
другой симметричный сустав. Ранними симптомами ОА служит хруст в суставе при

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 673
движениях и несильные периодические боли после значительной физической на¬
грузки, быстро проходящие в покое. Это называется механическим режимом боли.
Интенсивность боли постепенно увеличивается, она возникает во время или после
любой физической нагрузки, усиливается в положении стоя. Боль носит тупой ха¬
рактер, наиболее выражена к вечеру и в первой половине ночи. Боль в покое разви¬
вается лишь при присоединении воспаления сустава. Для ОА характерен феномен
«стартовой боли», когда больному с трудом даются первые шаги и затем боль исчеза¬
ет, чтобы возникнуть вновь после продолжительной физической нагрузки. Припух¬
лость сустава образуется за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной
оболочки. Утренняя скованность практически отсутствует или же кратковременна
(менее 30 с). Со временем отмечаются ограничение активных и пассивных движе¬
ний в суставе, атрофия прилежащих к суставу мышц, деформация конечностей.
В поздней стадии ОА артралгии приобретают упорный характер, могут беспо¬
коить больного по ночам и сопровождаться кратковременной утренней скованно¬
стью в течение нескольких минут. Может развиваться вторичный синовит с выпо¬
том в полость сустава. Отмечается та или иная степень деформации сустава за счет
повреждений костной ткани и пер партикулярных образований, ограничение его
подвижности, но анкилоза не бывает. В это время при рентгенологическом иссле¬
довании выявляют выраженное сужение суставной щели и субхондральный остео¬
склероз, уплотнение суставных поверхностей эпифизов, изменение формы (ремоду¬
ляция) эпифизов, обширные краевые разрастания (остеофитоз).
Лабораторные исследования. Патогномоничных для ОА тестов не существует,
но лабораторные исследования в отдельных случаях необходимо проводить в целях
дифференциального диагноза. При ОА воспалительные изменения в крови отсут¬
ствуют, РФ не обнаруживается, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови
соответствует норме. Лабораторные исследования следует проводить перед началом
терапии для определения противопоказаний к назначению лекарственных средств.
Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию
I.	Kellgren, I. Lawrens (1957) (табл. 19.11).
Таблица 19.11
Рентгенологические стадии ОА
Стадия
Рентгенологические изменения
0 стадия
Изменения отсутствуют
1 стадия
Сомнительные рентгеновские признаки
II стадия: минимальные изменения
Небольшое сужение суставной щели, единичные остео¬
фиты
III стадия:умеренные проявления
Сужение суставной щели, множественные остеофиты
IVстадия: выраженные изменения
Суставная щель почти не прослеживается, грубые остео¬
фиты
Дифференциальный диагноз при ОА проводят с учетом диагностических кри¬
териев ОА (в табл. 19.12 представлены диагностические критерии ОА, предлагае¬
мые Американской коллегией ревматологов) и локализации суставного поражения
(табл. 19.13).

674
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 19.12
Классификационные диагностические критерии
ОА Американской коллегии ревматологов
Клинический критерий
Клинические, лабораторные,
рентгенологические критерии
Коленные суставы
1.Боль и
1.Боль и
2а.Крепитация
2. Остеофиты или
26. Утренняя скованность < 30 мин
2в. Возраст > 38 лет
За. Синовиальная жидкость, характер¬
Или
ная для ОА (или возраст > 40 лет)
За.Крепитация
36.Утренняя скованность < 30 мин
36. Утренняя скованность < 30 мин
Зв. Крепитация
Зв. Костные разрастания или
4а. Отсутствие крепитации
46. Костные разрастания
Чувствительность 89%, специфичность 88%
Чувствительность 94%, специфич¬
ность 88%
Тазобедренные суставы
1.Боль и
1.Боль
2а. Внутренняя ротация < 15°
и не менее двух критериев из трех
26. СОЭ < 15 мм/ч (или сгибание в тазобедренном
суставе >115°)
2а. СОЭ < 20 мм/ч
Или
26. Остеофиты
За. Внутренняя ротация < 15°
2в. Сужение суставной щели
36. Утренняя скованность < 60 мин
Зв. Возраст >50 лет
Зг. Боль при внутренней ротации
Чувствительность 86%, специфичность 75%
Чувствительность 89%, специфич¬
ность 91%
Суставы кистей
1. Боль продолжительная или скованность < 30 мин
2. Костные разрастания двух и более суставов из 10 оцениваемых
3. Менее двух припухших пястно-фаланговых суставов
4а. Костные разрастания, включающие два и более пястно-фаланговых сустава (II и III дисталь¬
ные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в критериях 2 и 4а) или
46. Деформация одного и более сустава из 10 оцениваемых
Чувствительность 93%, специфичность 91 %
Таблица 19.13
ОА различных суставов
Сустав
Клинические проявления
Тазобедренный
сустав —
коксартроз
Наиболее тяжелое проявление ОА, часто приводящее к инвалидности.
Может дебютировать с постепенно нарастающей боли в паховой области
и области таза.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 675
Сустав
Клинические проявления
Болевому синдрому может предшествовать слабость в ногах («ноги не
идут»), что заставляет больного прибегать к палочке для опоры.
Боли в ранней стадии могут появляться или усиливаться при отведении
бедра или его внутренней ротации.
В поздней стадии болезненны все виды движений в суставе.
Хромота, ограничение подвижности сустава.
Сустав фиксируется в положении сгибания и наружной ротации, что за¬
трудняет передвижение больного
Коленный
сустав —
гонартроз
Наиболее частая форма локального ОА.
Чаще двусторонний.
Боль появляется при ходьбе и при приседании, сопровождается хрустом
и щелканьем в суставе. Хруст определяется под рукой при осуществле¬
нии принудительной флексии коленного сустава.
Часто осложняется синовитом и деформацией сустава.
Функция сустава сохраняется длительно
Полиостеоартроз
Поражение четырех и более крупных суставов или сочетание их пораже¬
ния с узелковым ОА дистальных и проксимальных межфаланговых суста¬
вов кистей (узелки Гебердена* и Бушара)
Генерализованный
Чаще развивается у женщин в молодом возрасте и быстро прогрессирует
Артроз межфалан¬
говых суставов
Чаще всего встречается у женщин.
Узлы Гебердена и узлы Бушара*.
Боль усиливается после перегрузки, при охлаждении суставов и при со¬
прикосновении с холодной водой
Эрозивный артроз
Поражаются главным образом тазобедренные суставы, в меньшей степе¬
ни — коленные и иногда мелкие суставы кисти.
Быстрое развитие деструкции кости и повторные синовиты.
Чаще возникает у женщин в менопаузе.
Генетически обусловлен
* Узлы Гебердена — это плотные безболезненные образования, которые располагаются на
тыльной стороне дистальных межфаланговых суставов, обусловливая их деформацию, тугопод-
вижность, боковое отклонение концевой фаланги или ее сгибательную контрактуру. Подобные
образования в проксимальных межфаланговых суставах — узлы Бушара.
Остеоартрит. Представляет собой патологическое состояние, которое опреде¬
ляется наличием синовита на фоне предшествующего ОА.
Остеоартрит проявляется в большинстве случаев поражением коленного суста¬
ва — гонитом. Трудности в постановке диагноза нередко возникают из-за недоста¬
точного знания особенностей суставного синдрома при развитии артроза в возрас¬
те моложе 50 лет. При возникновении остеоартрита симптоматика может меняться:
боли становятся постоянными, усиливаются при ходьбе, больным трудно не только
подниматься, но и спускаться по лестнице, возможно появление скованности, для¬
щейся менее 30 мин. Скованность при этом часто путают со «стартовой болью».
Сустав не только отекает, но и деформируется, что приводит к нарушению конгру¬
энтности суставных поверхностей, вовлечению в патологический процесс околосу¬
ставных тканей. Обычно это происходит после многих лет болезни. При большой
давности заболевания нарушается ось ноги.
Рентгенологически выявляют сужение суставной щели, остеофиты, возвышение
межмыщелкового промежутка. Отсутствие признаков общей активности и особен¬
ности синовиальной жидкости подтверждают диагноз.

676
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
19.8.	Системные болезни соединительной ткани
19.8.1.	Ревматоидный артрит
РА — аутоиммунное хроническое системное заболевание соединительной тка¬
ни неизвестной этиологии, характеризующееся прогрессирующим симметричным
поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу
эрозивного полиартрита и системным поражением внутренних органов.
По патогенезу РА неоднороден. Женщины болеют в три раза чаще, чем муж¬
чины. В большинстве случаев начало заболевания приходится на возраст от 30 до
55 лет, хотя заболевание может поражать все возрастные группы, включая детей
и стариков.
Характерно разнообразие вариантов дебюта РА. В большинстве случаев (70-
80%) заболевание начинается как полиартрит. Симметричный полиартрит пястно-
фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов с постепен¬
ным (несколько месяцев) нарастанием боли и скованности развивается в половине
случаев. Может наблюдаться и моно-, олиго артрит коленных или плечевых суставов
с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп,
а также острый олиго- или полиартрит с выраженными системными проявлениями.
Для РА типично стойкое поражение суставов.
У 20-30% больных РА начинается с олиго- или моноартрита коленного или дру¬
гих крупных суставов. Чаще это отмечается у мужчин и подростков. Данные случаи
особенно трудны для ранней диагностики, так как подобное начало наблюдается
при многих воспалительных заболеваниях суставов. У 35-55% больных характер
моно артрита на ранних стадиях заболевания остается неуточненным. Лишь через
1-2 года моноартрит эволюционирует в олиго- или полиартрит, появляются дру¬
гие клинико-лабораторные и рентгенологические признаки, свойственные РА, и бо¬
лезнь приобретает более ясные очертания.
У лиц пожилого возраста иногда развивается острый полиартрит с поражением
множества мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком
и ограничением подвижности суставов и отсутствием РФ. Его назвали ремитти-
рующим серонегативным симметричным синовитом с «подуьикообразным» отеком
(Remiting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting Edema — RSSPE-синдром). Од¬
нако у большинства пожилых людей болезнь протекает по типу серопозитивного
варианта РА с полиартритом и высокой активностью.
РА может дебютировать и с рецидивирующего бурсита и теносиновита лучеза¬
пястных суставов и тыльной поверхности кисти; типичный полиартрит суставов
кисти присоединяется позже.
Дебют РА с поражения плечевых суставов или сильных ночных болей в плече¬
вых суставах нередко служит прогностически неблагоприятным симптомом, так как
предшествует варианту тяжелого и быстропрогрессирующего РА.
Типичный суставной синдром при РА на ранней его стадии характеризуется:
♦	симметричностью и стойкостью поражения суставов;
♦	утренней скованностью в суставах продолжительностью более 1 ч;
♦	отсутствием кожной эритемы над воспаленными суставами;
♦	поражением в дебюте суставов кистей и стоп (пястно-фаланговых, проксималь¬
ных межфаланговых, плюснефаланговых), коленных, лучезапястных, плечевых;

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 677
♦	быстрым развитием амиотрофии межкостных мышц кистей;
♦	эпифизарным остеопорозом и умеренным сужением суставной щели.
На ранней стадии заболевания не имеет диагностического значения поражение:
♦	дистальных межфаланговых суставов кистей;
♦	проксимального межфалангового сустава мизинца;
♦	суставов большого пальца кистей и стоп;
♦	тазобедренного сустава.
Для раннего активного выявления пациентов в первые месяцы заболевания
разработан алгоритм, включающий следующие признаки: 1) наличие трех и бо¬
лее воспаленных суставов; 2) поражение пястно-фаланговых или проксимальных
межфаланговых суставов (положительный тест «сжатия»); 3) продолжительность
утренней скованности более 30 мин. Наличие этих признаков позволяет с большой
долей вероятности предполагать РА.
Варианты течения РА различны. Так, почти у 10% больных возможно спонтанное
развитие длительной клинической ремиссии. У 15-30% больных ремиссия — спон¬
танная или достигнутая с помощью терапии — сменяется обострением с вовлечени¬
ем непораженных ранее суставов. Но у 60-75% больных РА протекает с постоянной
активностью и имеет прогрессирующее течение. Быстропрогрессирующее течение
с постоянно высокой активностью и тяжелыми внесуставными проявлениями на¬
блюдается у 10-20% больных.
Полиартрит — наиболее характерное и частое проявление РА. Заболевание
может начинаться остро с одновременного воспаления всех или многих суставов,
лихорадки и обездвиженности. Но гораздо чаще заболевание прогрессирует по¬
степенно. При обследовании определяются болезненность почти всех суставов и
утолщение синовиальной оболочки, которую удается пропальпировать. Характерно
симметричное поражение мелких суставов кистей, особенно пястно-фаланговых и
проксимальных межфаланговых, стоп — IV, V плюснефаланговых суставов, лучеза¬
пястных, локтевых, плечевых и голеностопных суставов. В начале заболевания воз¬
можно поражение любого сустава.
Симптомом, имеющим главное диагностическое значение, является длительная
скованность продолжительностью более 1 ч, возникающая утром или в предутрен¬
ние ночные часы либо днем после долгого отдыха. У больного отмечаются дневная
слабость, быстрая утомляемость, у многих во второй половине дня боль уменьша¬
ется и функция суставов улучшается. Диагностические критерии РА предполагают
существование артрита не менее 6 нед. При длительном течении заболевания раз¬
виваются специфические деформации в виде сгибательных контрактур и ульнарной
девиации.
При длительном течении РА у многих больных развиваются специфические де¬
формации кистей, стоп.
Лабораторные признаки, специфичные для диагностики РА, пока не разработа¬
ны. У значительного числа больных отмечается повышение СОЭ, однако отсутствие
лабораторной активности также не должно исключать РА. Другим критерием вос¬
палительной активности является СРБ, определяемый количественным методом.
Исследуют РФ и антитела к циклическому цитрулинированному пептиду
(аЦЦП). Ревматоидным фактором, или факторами, называют антитела к изменен¬
ным а-глобулинам. Они определяются у 70-90% больных в развернутой стадии

678
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
заболевания. Высокие титры этих антител (IgM) при типичных клинических сим¬
птомах служат важным диагностическим критерием РА. Первым диагностически
информативным считается разведение сыворотки в соотношении 1:40-1:80. Очень
высокие титры РФ указывают на неблагоприятный прогноз РА.
Увеличение концентрации аЦЦП представляет собой тест, более специфичный
для распознавания РА, чем РФ. Увеличение титров РФ и аЦЦП позволяет диагно¬
стировать РА с более высокой чувствительностью и специфичностью. У больных
с ранним РА исследование аЦЦП необходимо проводить в обязательном порядке.
Выявление аЦЦП имеет значение для дифференциальной диагностики раннего РА с
другими заболеваниями, поскольку эти антитела в отличие от РФ обнаруживаются
только при РА. Тем не менее аЦЦП выявляется не у всех пациентов с РА.
Маркером более тяжелого течения РА и неблагоприятного прогноза принято
считать класс гистосовместимости HLA-DR4 (аллель DRB 1*0401).
Синовиальная жидкость во время активного воспаления стерильна. Она обычно
мутная, имеет сниженную вязкость, содержит 3000-5000 лейкоцитов в 1 мкл. В ее
клеточном составе преобладают лейкоциты, более половины из них — лимфоциты
и мононуклеары. Уровень комплемента в синовиальной жидкости достигает V его
уровня в сыворотке крови. В синовиальной жидкости может быть обнаружен РФ,
однако исследование синовиальной жидкости имеет только вспомогательное зна¬
чение.
При рентгенологическом исследовании в первые месяцы заболевания обнаружи¬
вают отечность околосуставных тканей, околосуставной остеопороз и кистовидные
просветления. Эти признаки, не являющиеся специфическими для РА, определя¬
ются при любом воспалительном поражении суставов. Поиск рентгенологических
изменений, свойственных РА, надо вести прежде всего в суставах кистей рук, лу-
Таблица 19.14
Диагностические критерии РА
(АКР, 1987)
1.	Утренняя скованность в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не
менее 1 ч.
2.	Артрит трех или более суставов — припухание или выпот, установленный врачом (пястно-
фаланговые, проксимальные межфаланговые, суставы запястья, локтевые, голеностопные).
3.	Артрит суставов кистей с вовлечением по крайней мере одной из следующих групп суста¬
вов: запястья, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые.
4.	Симметричный артрит. Сходное, без абсолютной симметрии двустороннее поражение су¬
ставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
5.	Ревматоидные узелки — подкожные узелки, установленные врачом, локализующиеся пре¬
имущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в около¬
суставных областях.
6.	РФ — обнаружение повышенных антител в сыворотке крови любым методом, дающим по¬
ложительные результаты не более чем у 5% лиц в контрольной группе.
7.	Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз
суставов кистей и стоп (наиболее выражены в клинически пораженных суставах).
Диагноз РА ставят при наличии по крайней мере четырех из семи критериев. Критерии 1-4
должны наблюдаться не менее 3 мес. Не исключаются больные с двумя клиническими диагно¬
зами.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 679
чезапястных и плюснефаланговых суставах стоп. Эти изменения представлены су¬
жением суставных щелей за счет эрозии хряща и краевыми костными эрозиями.
Эрозирование кости возможно уже в первые месяцы болезни. Появление за первый
год хотя бы одной эрозии рассматривается как неблагоприятный признак течения
РА. Раньше, чем в кистях, эрозии могут развиться в плюснефаланговых суставах.
Особенно специфичным для РА считается эрозирование головок IV и V плюсне¬
вых костей, П-Ш пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов
П-Ш пальцев кисти.
Метод МРТ более чувствителен при обнаружении синовита, отека и эрозии
костной ткани по сравнению с рентгеновским методом и считается надежным для
ранней диагностики остеонекроза.
Доплеровское УЗИ более информативно, чем рентгенография, при определении
синовита коленного сустава, но не синовита суставов кистей и стоп.
Для диагностики РА используют критерии Американской коллегии ревматоло¬
гов (АКР, 1987) (табл. 19.14).
19.8.2.	Системная красная волчанка
СКВ — аутоиммунное ревматологическое заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических ан¬
тител к различным компонентам ядра и наличием иммунных комплексов, вызыва¬
ющих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов. Развивается пре¬
имущественно у женщин детородного возраста, риск обострения СКВ возрастает во
время беременности и в послеродовом периоде.
Для СКВ нехарактерен моносимптомный дебют в виде суставного поражения
без или с малой выраженностью типичных для нее симптомов. Артралгии отмеча¬
ются у 100% больных. Почти у 90% больных СКВ в дебюте типичного варианта забо¬
левания или в анамнезе имеются суставные проявления — от преходящих мигриру¬
ющих артралгий до острого полиартрита, развивающегося иногда даже за несколько
лет до других симптомов заболевания (табл. 19.15).
В отдельных случаях может наблюдаться асептический некроз головки бедрен¬
ной или (чаще) плечевой кости.
Таблица 19.15
Особенности артрита при СКВ
Поражение суставов
Клинические проявления
Нестойкий мигрирующий
асимметричный олиго- или по¬
лиартрит любой локализации
Выраженный болевой синдром при умеренных экссудатив¬
ных явлениях; часто эритема над пораженными суставами;
невоспалительный характер синовиальной жидкости
Хроническое течение артрита
Поражение сухожилий с постепенной деформацией пальцев
(«шея лебедя», «пуговичная петля», ульнарная девиация) в
сочетании с отсутствием рентгенологических признаков де¬
струкции суставов
Ревматоидоподобный артрит
Полиартрит со стойким или часто рецидивирующим пораже¬
нием суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов или
артритом всех групп суставов даже с длительной скованностью

680
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Особенность СКВ заключается в многообразии клинических проявлений и ва¬
риантов течения болезни. Суставной синдром никогда не бывает изолированным.
Результаты лабораторных исследований, которые имеют диагностическую зна¬
чимость, характеризуются частой цитопенией. При этом главными являются лей-
коцитопения, ассоциирующаяся с активностью заболевания (типичны «ножницы»
между уровнем лейкоцитов и величиной СОЭ), и тромбоцитопения. Нередко раз¬
вивается аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом антител к тромбо¬
цитам. Нормохромная или гипохромная анемия встречается часто, в то время как
выраженная Кумс-положительная аутоиммунная ГА наблюдается менее чем у 10%
больных. Увеличение СОЭ и СРВ нельзя отнести к специфическим признакам СКВ.
Наиболее важное значение в лабораторной диагностике СКВ имеют иммунологиче¬
ские исследования.
1.	АНФ определяется у 95% больных СКВ (обычно в высоком титре).
2.	Антинуклеарные антитела к двухспиральной ДНК относительно специфич¬
ны для СКВ, их выявляют у 50-90% больных.
3.	Антитела к Sm-антигену высокоспецифичны для СКВ, но их обнаруживают
только у 10-30% больных.
4.	Антитела к Ro/SS-A антигену ассоциируются с лимфопенией, тромбоцито-
пенией, легочным фиброзом, синдромом Шегрена, фотодерматозом.
Таблица 19.16
Критерии СКВ АКР (1982)
1.	Сыпь на скулах: фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию
к распространению к носогубной зоне.
2.	Дискоидная сыпь: эритематозные, приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными
чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.
3.	Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на
солнечный свет.
4.	Язвы в ротовой полости: изъязвления в полости рта или носоглотки, обычно безболез¬
ненные.
5.	Артрит: неэрозивный артрит, поражающий два и более периферических сустава, прояв¬
ляющийся болезненностью, отеком и выпотом.
6.	Серозит: плеврит (плевральные боли или шум терния плевры, или наличие плеврального
выпота) или перикардит (подтвержденный с помощью ЭхоКГ или выслушиванием шума
трения перикарда).
7.	Поражение почек: персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндрурия (эри¬
троцитарная, гемоглобиновая или смешанная).
8.	Поражение ЦНС: судороги или психоз (при отсутствии приема лекарственных препара¬
тов или метаболических нарушений).
9.	Гематологические нарушения: ГА с ретикулоцитозом или лейкопения менее 4,0 х 109/л
(зарегистрированная два и более раза) или тромбоцитопения менее 100 х 109/л, если
больной не принимает лекарственных средств.
10.	Иммунологические нарушения: анти-ДНК или анти-Sm; аФЛ: увеличение уровня IgG или
IgM (антитела к кардиолипину), ложноположительная реакция Вассермана в течение как
минимум 6 мес. при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммоби¬
лизации бледной трепонемы и теста флуоресцентной адсорбции трепонемных антител.
11.	АНФ: повышение титров АНФ (при отсутствии приема лекарственных средств, вызываю¬
щих волчаночноподобный синдром).
Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении четырех или более из 11 критериев.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 681
5.	Антифосфолипидные антитела: ложноположительная реакция Вассермана,
антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт, маркеры антифос-
фолипидного синдрома встречаются у каждого третьего больного СКВ.
6.	Волчаночные (LE) клетки — лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный мате¬
риал, а также циркулирующие иммунные комплексы и даже присутствие РФ
большого клинического значения в ряде случаев не имеют.
Диагноз СКВ устанавливают на основании клинических проявлений заболева¬
ния, данных лабораторных и инструментальных методов исследования и классифи¬
кационных критериев СКВ (АКР, 1982) (табл. 19.16).
19.8.3.	Системная склеродермия
ССД — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клиниче¬
ские признаки которого обусловлены фиброзом кожи и внутренних органов и рас¬
пространенными нарушениями микроциркуляции. В склеродермическую группу
болезней помимо ССД входят ограниченная (очаговая) склеродермия, диффузный
эозинофильный фасциит, склередема Бушке, мультифокальный фиброз, индуциро¬
ванные формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы (Гусева Н.Г.,
1975).
Для склеродермии, которую нередко называют прогрессирующим системным
склерозом, характерны следующие особенности суставного синдрома:
♦	полиартралгии в сочетании с утренней скованностью (менее 30 мин);
♦	эрозивная артропатия при отсутствии артритов;
♦	сгибательные контрактуры преимущественно суставов кистей;
♦	плотный отек кожи пальцев рук (склеродерма) и склеродактилия;
♦	дигитальные язвы и акроостеолиз;
♦	симптом трения сухожилий.
Ранним и характерным симптомом ССД может быть полиартралгия, иногда
очень выраженная, или полиартрит с преобладанием болей над припухлостью су¬
ставов, утренней скованностью и развитием сгибательных контрактур. Сгибатель¬
ные контрактуры (преимущественно суставов кистей) развиваются вследствие
локального уплотнения кожи с вовлечением в процесс сухожилий и их оболочек.
Поражение суставов выявляется у 80% больных с диффузной и у 60% больных с
ограниченной формой ССД. Для ССД типично сочетание суставного поражения
с синдромом Рейно и плотным отеком кожи. Синдром Рейно — очень характерное
проявление дебюта ССД.
При рентгенологическом исследовании суставов выявляются периартикуляр-
ный остеопороз, сужение суставных целей и эрозивный артрит, напоминающий РА.
При тяжелом синдроме Рейно, развитии некрозов или длительном течении забо¬
левания наблюдаются резорбция дистальных фаланг пальцев и отложение кальция
в подкожной клетчатке.
Диагноз ССД основывается на специфических клинических признаках заболева¬
ния. Для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата
кожи.
Лабораторные исследования в большинстве своем малоспецифичны. Их резуль¬
таты включают следующее.

682
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
1.	Гипохромную анемию и умеренное увеличение СОЭ (у 30-50% больных).
2.	Гипергамма-глобулинемию и обнаружение РФ (у 30% больных).
3.	Склеродермические антитела (антитела SCL-70 или антитела к топоихомера-
зе-1) выявляют у 40% больных при диффузной и у 20% больных при ограни¬
ченной формах ССД.
4.	Антитела к центромере обнаруживают у 20% больных, при этом у большин¬
ства из них есть признаки CREST-синдрома (кальциноз, Рейно синдром, эзо¬
фагит, склеродактилия и телеангиэктазия; выделяют в рамках ССД). Анти¬
тела к центромере рассматриваются как прогностический маркер развития
ССД у больных с синдромом Рейно.
19.8.4.	Дерматомиозит/полимиозит
Воспалительныемиопатии — группа хронических заболеваний, основным при¬
знаком которых является мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно¬
полосатой мускулатуры. К ним относятся полимиозит, описанный под названием
дерматомиозита, ювенильный дерматомиозит, миозит, сочетающийся с системным
заболеванием соединительной ткани, миозит, сочетающийся с опухолями, и некото¬
рые другие.
Особенности суставного синдрома:
♦	двустороннее симметричное поражение суставов кистей и лучезапястных
суставов;
♦	локтевые, коленные, голеностопные суставы вовлекаются реже;
♦	суставное поражение может напоминать РА;
♦	поражение суставов иногда предшествует мышечной слабости.
При полимиозите/дерматомиозите суставной синдром возникает до развития
проксимальной мышечной слабости, болей в мышцах или их болезненности при
пальпации, кожной сыпи или одновременно с ними. Примерно у 73 больных отме¬
чаются выраженные полиартралгии или артриты с выпотом в суставы и другими
признаками недеформирующего артрита без рентгенологических изменений. Чаще
всего вовлекаются мелкие суставы кистей (пястно-фаланговые, проксимальные
межфаланговые, лучезапястные суставы, реже локтевые, плечевые, коленные и голе¬
ностопные суставы). Поражение, как правило, двустороннее и симметричное. При
осмотре дефигурации суставов могут отсутствовать (артралгии), но чаще отмеча¬
ются отек, болезненность, повышение температуры кожи, ограничение подвижно¬
сти. Как правило, поражение суставов носит преходящий характер, без развития
деформации. В редких случаях полиартрит бывает очень выраженным, почти не
отличается от ревматоидного, но даже и тогда можно выявить некоторые особен¬
ности: небольшую длительность скованности по сравнению с яркостью суставного
поражения, быстроразвивающуюся мышечную слабость и лихорадку.
При дерматомиозите кожные проявления облегчают диагностику. Чаще всего
они представлены эритематозной («гелиотропной») сыпью на верхних веках, ску¬
лах, крыльях носа, носогубных складках, в зоне «декольте» и верхней части спины,
над пораженными суставами и на волосистой части головы. Развивается не толь¬
ко периорбитальный лиловый отек, но и слегка приподнимающиеся или плоские
эритематозные шелушащиеся высыпания над суставами пальцев кистей (синдром

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 683
Таблица 19.17
Диагностические критерии дерматомиозита/полимиозита
(Tanimoto, 1995)
1.	Поражение кожи:
а)	гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках);
б)	признак Готрона (пурпурно-красная, шелушащаяся, атрофическая эритема или пятна на
разгибательной поверхности кистей над суставами);
в)	эритема на разгибательной поверхности конечностей, над локтевыми и коленными су¬
ставами.
2.	Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).
3.	Повышение уровня КФК и/или альдолазы в сыворотке.
4.	Боли в мышцах при пальпации или миалгии.
5.	Миогенные изменения при ЭМГ (короткие, полифазные потенциалы моторных единиц со
спонтанными потенциалами фибрилляции).
6.	Обнаружение антител Jo-1 (антитела к гистидил-тРНК-синтетазе).
7.	Недеструктивный артрит или артралгии.
8.	Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 °С, увеличение концентрации СРБ
или СОЭ более 20 мм/ч).
9.	Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту (воспали¬
тельные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозами мышечных
волокон; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации).
Диагноз устанавливают при наличии хотя бы одного вида поражения кожи и не менее че¬
тырех других признаков (пункты 2-9). Диагноз считается достоверным при наличии не ме¬
нее четырех признаков (пункты 2-9).
Готрона). Гиперемия, шелушение и трещины на коже ладоней носят название «рука
механика».
Лабораторные исследования недостаточно специфичны. Часто повышается
СОЭ. Наиболее чувствительным является повышение уровня мышечных фермен¬
тов: общей КФК, МВ-КФК, альдолазы, АЛТ, ACT, ЛДГ. КФК может быть назван са¬
мым специфичным маркером мышечного воспаления, а увеличение МВ-КФК обу¬
словлено у этих больных миозитом, а не поражением сердца.
Первостепенное диагностическое значение имеют данные клинического об¬
следования и результаты биопсии мышц, затем следует повышенный уровень мы¬
шечных ферментов в сыворотке крови и характерные электромиографические из¬
менения (табл. 19.17). Для биопсии выбирают мышцы, контралатеральные тем,
в которых при миографии выявлены изменения. Морфологические признаки поли¬
миозита представлены воспалительными и дегенеративными изменениями с некро¬
зами. Их находят у 75% больных.
19.9. Системные васкулиты
Системные васкулиты — группа заболеваний, при которых ишемия и некроз
тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или
вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления ва¬
скулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, активности
системного воспаления.

684
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Классификация системных васкулитов построена по принципу измерения раз¬
мера пораженного сосуда (табл. 19.18).
Таблица 19.18
Классификация системных васкулитов
Поражение сосудов
Заболевание
Сосуды крупного калибра
Гигантоклеточный (височный) артериит, артериит Такаясу
Сосуды среднего калибра
Узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, болезнь Бюргера
Сосуды мелкого калибра
Гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросса, микроскопиче¬
ский полиангиит, пурпура Шенлейна-Геноха, эссенциальный крио-
глобулинемический васкулит, кожный лейкоцитокластический
васкулит
Поражение суставов в виде недеструктивного олигоартрита встречается при
узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, синдроме Черджа-Стросса
и пурпуре (геморрагическом васкулите) Шенлейна-Геноха.
Васкулиты могут быть не только самостоятельными заболеваниями, но и слу¬
жить симптомами многих ревматических и неревматических заболеваний, поэтому
важно помнить об общих принципах диагностики васкулитов:
♦	провести детальное клиническое обследование для уточнения характера по¬
ражения внутренних органов и исключения других заболеваний;
♦	определить распространенность симптомов и степень поражения органов;
♦	подтвердить диагноз данными инструментальных и лабораторных методов
исследования.
Клинические проявления васкулитов приведены в табл. 19.19.
Клинические проявления васкулитов
Таблица 19.19
Заболевание
Клинические проявления
Пурпура
Шенлейна-Геноха
Вызывается иммунными комплексами, которые содержат IgA.
Поражаются мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы).
Суставной синдром встречается у 60-100% больных, чаще наблюдается
у взрослых и проявляется:
♦	мигрирующими артралгиями, возникающими синхронно с поражением
кожи;
♦	олигоартритом с поражением голеностопных, коленных, реже локте¬
вых и лучезапястных суставов;
♦	сочетанием суставного синдрома с миалгиями и отеком нижних конеч¬
ностей;
♦	длительным суставным синдромом (1 -1,5 нед.).
Поражаются кожа, кишечник, клубочки почек
УП
Некротизирующее воспаление стенки сосудов среднего и мелкого калиб¬
ра с образованием микроаневризм и прогрессирующей недостаточностью
органов.
Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2:1).
Диагноз устанавливают с помощью биопсии пораженного органа (выяв¬
ляется фибриноидный некроз сосудистой стенки) или при обнаружении
микроаневризм в пораженных сосудах при ангиографии.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 685
Заболевание
Клинические проявления
Суставной синдром (более 50% больных):
♦	генерализованные артралгии и миалгии в дебюте болезни;
♦	транзиторный, мигрирующий олигоартрит (чаще голеностопных, ко¬
ленных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставов);
♦	суставы кистей и стоп поражаются редко;
♦	дебют, напоминающий РА, чрезвычайно редок
Васкулит
Черджа-Стросса
Васкулит мелких и средних сосудов с поражением легких, тяжелой БА, эо-
зинофилией и некротизирующими гранулемами.
Суставной синдром: мигрирующий непрогрессирующий по л партикуляр¬
ный артрит (крупные и мелкие суставы) развивается у половины больных.
БА* может предшествовать васкулиту за много лет. Возникает постепенно,
течение тяжелое, БА инфекционно зависима, развивается бронхоэктатиче-
ская болезнь.
Эозинофилия может отсутствовать в крови при выраженной эозинофиль¬
ной инфильтрации тканей.
При морфологическом исследовании биоптата мышцы — скопления эози-
нофилов во внесосудистом пространстве
Гранулематоз
Вегенера
Некротизирующий васкулит, протекающий с развитием гранулем и пора¬
жающий капилляры, венулы, артериолы и артерии с частым вовлечением
респираторного тракта и развитием некротизирующего гломерулонеф-
рита.
Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин в возрасте
от семи до 80 лет. Средний возраст — 40 лет.
Суставной синдром: артралгии, реже мигрирующий полиартрит мелких
и крупных суставов; симметричный полиартрит мелких суставов кистей;
гипертермия кожи над суставами, покраснение, отек; частые миалгии.
Верхние дыхательные пути: заложенность носа с упорным насморком
с гнойными и кровянистыми выделениями; пансинусит с болями в области
околоносовых пазух; носовые кровотечения; часто присоединяется бак¬
териальная инфекция; постепенно развивается седловидная деформация
носа. Морфологически в тканях верхних дыхательных путей — некроти¬
зирующие гранулемы, гранулематозное воспаление в стенке артерии или
в периваскулярном и экстра васкулярном пространстве.
Ротовая полость:язвенный стоматит.
Уши: серозный отит.
Легкие: легочные инфильтраты, выявляемые рентгенологически; кашель
с кровянистой мокротой или кровохарканьем; одышка; образование по¬
лостей в легочной ткани.
Почки: изменение в анализах мочи (гематурия, цилиндрурия, протеину¬
рия); прогрессирующая ХПН. При морфологическом исследовании —
фокальный или сегментарный гломерул о нефрит, некротизирующий вас¬
кулит
* Астма нехарактерна для УП и гранулематоза Вегенера.
Таким образом, поражения суставов при системных васкулитах имеют сход¬
ные клинические проявления: чаще всего развивается олигоартрит, как правило,
мигрирующий, в сочетании с миалгиями, быстроисчезающий на фоне терапии
васкулита. У отдельных больных возможно развитие симметричного полиартрита
суставов кистей, когда дифференциальный диагноз включает и РА. Однако нали-

686
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
чие клинических проявлений и органных поражений, специфичных для этих форм
васкулитов, определяет возможности верификации нозологической формы. Важ¬
ное значение в диагностике васкулитов имеют инструментальные и лабораторные
исследования.
Лабораторные исследования при васкулитах. В анализе крови обнаруживают
нормохромную анемию, тромбоцитоз, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, по¬
вышение СОЭ и уровня СРВ, причем существует корреляция между активностью
заболевания и уровнем маркеров воспаления. Эозинофилия характерна только для
синдрома Черджа-Стросса (более 1,0 х 109/л почти у 100% больных).
Диагностическое значение имеет обнаружение некоторых иммунологических
феноменов.
1.	Антинейтрофильные цитоплазматические антитела при гранулематозе Веге¬
нера, при микроскопическом полиартериите и синдроме Черджа-Стросса.
2.	Криоглобулины — маркер криоглобулинемического васкулита. При этом же
васкулите снижается концентрация компонентов комплемента.
Диагностическим критерием при узелковом периартериите, гранулематозе Ве¬
генера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа-Стросса, гигантокле¬
точном артериите является морфологическое исследование биоптатов тканей или
органов.
В диагностике васкулитов также могут помочь:
♦	ангиография при УП, артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите;
♦	УЗИ и доплерография (позволяют выявлять поражение сосудов) при арте¬
риите Такаясу, тромбангиите;
♦	рентгенография легких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом по¬
лиангиите, синдроме Черджа-Стросса;
♦	КТ- и МРТ (для выявления локализации патологического процесса).
19.10.	Палиндромный ревматизм
Палиндромный (возвратный) ревматизм — это редкая форма поражения суста¬
вов, клинически проявляющаяся повторными приступами полностью обратимого
острого артрита. Этиология и патогенез неизвестны. Мужчины и женщины болеют
одинаково часто в возрасте 20-40 лет.
В клинической картине характерны внезапные и кратковременные атаки артри¬
та, число которых может колебаться от 20 до 200 в год.
Суставной синдром. Типичны следующие признаки.
1.	Приступ острого артрита возникает внезапно во второй половине ночи,
длится от 3-4 часов до 1-2 дней и бесследно проходит самостоятельно.
Специфично рецидивирующее течение артропатии.
2.	Поражаются разные суставы по типу моно- или олигоартрита. Чаще вовле¬
каются межфаланговые и пястно-фаланговые суставы кисти, реже — колен¬
ные, голеностопные, грудино-ключичные. В ходе повторяющихся приступов
могут вовлекаться новые, ранее интактные суставы. Первый плюснефалан-
говый сустав стопы не поражается.
3.	Боль в суставе сильная, сверлящая или пульсирующая.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 687
4.	Сустав быстро и резко опухает.
5.	Кожа над воспаленным суставом становится ярко-красной и горячей на
ощупь.
6.	Полная, хотя и кратковременная несостоятельность сустава.
7.	На подушечках пальцев иногда могут появляться плотные подкожные узел¬
ки величиной с рисовое зерно, которые исчезают спустя несколько часов или
дней.
8.	Рентгенологические изменения суставов отсутствуют.
Общее состояние больного остается удовлетворительным, СОЭ не меняется или
увеличивается незначительно, температура тела остается нормальной.
19.11.	Паранеопластическая артропатия
Нередко до развития специфических признаков злокачественная опухоль скры¬
вается под маской доброкачественно текущих поражений, в том числе поражений
суставов. Эти состояния получили название паранеопластических заболеваний, или
синдромов. Частота ревматических проявлений в рамках паранеопластического син¬
дрома колеблется от 15% в дебюте опухоли до 50-75% в развернутой ее стадии.
Для паранеопластической артропатии характерны связь с опухолью, развитие
одновременно или сразу вслед за опухолевым процессом, уменьшение или исчез¬
новение артропатии при успешном лечении опухоли, появление вновь или нара¬
стание симптоматики при рецидиве опухоли или при ее метастазировании. При
лечении такой артропатии отмечается низкая эффективность противоревматиче¬
ской терапии.
Ревматоидоподобный артрит за несколько месяцев или даже лет может пред¬
шествовать первым клиническим сиптмомам рака. В патологический процесс вовле¬
каются межфаланговые суставы кистей, что сопровождается симптомом утренней
скованности (до 1 ч). Могут одновременно поражаться и средние суставы (голено¬
стопные, лучезапястные, локтевые). Приблизительно у 30% больных наблюдает¬
ся одностороннее поражение суставов. Характерно высокое содержание в плазме
а2-глобулина и ЩФ при отсутствии РФ. При рентгенографии кистей эрозивный
процесс не выявляется. При гистологическом исследовании синовии обнаружива¬
ется хронический неспецифический синовит.
Особенно трудна диагностика карциноидного полиартрита, который часто раз¬
вивается у пожилых людей и практически не отличим от РА (рис. 19.1).
Для карциноидного артрита типичны следующие признаки.
1.	Асимметричное поражение суставов.
2.	Острое начало.
3.	Несоответствие между выраженностью суставного синдрома и тяжестью
общих проявлений и лабораторных изменений.
4.	Отсутствие РФ.
5.	Тесная связь между началом артрита и развитием злокачественного новооб¬
разования (в пределах 10 мес.).
Основные варианты ревматической патологии при злокачественных новообра¬
зованиях представлены в табл. 19.20.

688
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Рис. 19.1. Суставной синдром при злокачественных новообразованиях
(рис. проф. В.С. Смоленского)
Таблица 19.20
Основные варианты патологии суставов
при злокачественных новообразованиях
Патология суставов
Тип опухоли
Гипертрофическая остеоартропатия
Рак легких, плевры, диафрагмы, ЖКТ (реже)
Вторичная подагра
Лимфопролиферативные опухоли, метастази-
рующие опухоли
Пирофосфатная артропатия
Метастазы в кости
Моноартрит
Метастазы в кости
Полиартрит
Гипернефрома, карциноид и др.
Ладонный и подошвенный фасциит
Любые злокачественные новообразования
Дерматомиозит
Рак легких, яичников, молочной железы, же¬
лудка, реже при других локализациях и лимфо¬
пролиферативных опухолях
АС
Рак поджелудочной железы
Ревматическая полимиалгия
Рак легких, бронхов, лимфопролиферативные
опухоли и др.
Волчаночноподобный и склеродермоподоб¬
ный синдромы
Рак пищевода и др.
Полиартрит, напоминающий удетей болезнь
Стилла
Острый лейкоз

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 689
Патология суставов
Тип опухоли
Полиартрит, напоминающий РА
Лимфомы низкой злокачественности (увели¬
чение частоты при системных ревматических
заболеваниях)
Полиартрит в сочетании с васкулитом, анти-
фосфолипидным синдромом
Полосатоклеточный лейкоз (может сочетаться
с РА)
Полиартрит, бурсит, периартикулярные
узелки
Т-клеточный лейкоз
Гипертрофическая остеоартропатия (болезнь Мари-Бамбергера). Клиниче¬
ская картина характеризуется резкими болями в трубчатых костях ног и рук. Боли
могут быть самостоятельными или возникать при легком надавливании на поражен¬
ную кость (оссалгии). Пальцы рук приобретают форму барабанных палочек. Ногти
имеют вид часовых стекол. Отмечаются боль в суставах или артриты крупных суста¬
вов (коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых) с выпотом в полость. Ак¬
тивные и пассивные движения в суставах болезненны. Рентгенография трубчатых
костей выявляет периостальные наслоения в виде плотной полоски вдоль кости,
которые в далеко зашедших случаях могут сливаться с диафизом в единую костную
массу.
Гипертрофическая остеоартропатия чаще наблюдается при периферическом
раке легкого и раке плевры (95%). При хронических воспалительных заболеваниях
легких этот симптомокомплекс развивается медленно и не имеет артритических яв¬
лений.
Изменения пальцев в виде барабанных палочек наблюдаются как изолирован¬
ный симптом при раке легкого, но более характерны для хронического нагноитель-
ного процесса в легком. При туберкулезе легких гипертрофическая артропатия не
отмечена.
19.12. Дифференциальный диагноз при артрите
Ниже приведена информация о частоте тех или иных причин артритов, протека¬
ющих с поражением одного или нескольких суставов (табл. 19.21, 19.22).
Дифференциальный диагноз при артрите коленного сустава представлен на
рис. 19.2.
Таблица 19.21
Причины острого моноартрита
Частые причины
Возможные причины
Редкие причины
Микрокристаллические
артриты (моноурат нар-
трия, пирофосфат каль¬
ция, гидроксиаппатиты,
оксалаты кальция)
РеА
Средиземноморская лихорадка
Метастазы в синовиальную обо¬
лочку
Травма
Саркоидоз
Синдром Бехчета
Продолжение

690
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 19.21
Частые причины
Возможные причины
Редкие причины
Гемартроз
Ювенильные артриты
Интермиттирующий гидроартроз
Септический артрит
РА
Вилонодулярный синовит
ОА
Псориатический артрит
Возвратный полихондрит
Остеомиелит
Гемоглобинопатии
Синовиома
Асептические некрозы
костей
Злокачественные опухоли кости
(остеосаркомы)
Синдром Стилла
Таблица 19.22
Причины симметричного поражения суставов
РА
АС
ОА
РеА
Псориатический артрит
ИЭ
ссд
Вирусные артриты
СКВ
Лаймская болезнь
Полимиозит
Ревматическая полимиалгия
Дифференциальную диагностику при гоните
следует проводить между:
Туберкулезом
Гонореей
Синдромом Рейтера у мужчин
Анкилозирующим спондилитом
у мужчин
Менископатией
Коллагенозами
(редко)
Рис. 19.2. Дифференциальный диагноз при артрите коленного сустава (по рис. проф. В.С.Смоленского)
19.13. Противоревматические лекарственные средства
При лечении ревматических заболеваний используют медикаментозные и неме¬
дикаментозные методы.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 691
19.13.1.	Симптоматические средства (НПВП, ГКС)
Для уменьшения боли в клинической практике используют несколько классов
лекарственных средств: НПВП, простые анальгетики — парацетамол (ацетомино-
фен), центральные анальгетики (трамадол) и препараты, обладающие опосредо¬
ванной анальгетической активностью. Для НПВП характерно сочетание противо¬
воспалительного, анальгетического, жаропонижающего и антитромботического
свойств, перекрывающих почти весь спектр основных симптомов ревматических
заболеваний.
Негормональные противовоспалительные препараты
Противовоспалительная активность современных НПВП связана с подавле¬
нием активности изофермента — ЦОГ-2, регулирующего синтез простагланди-
нов, которые принимают участие в развитии воспаления и боли. Токсичность
НПВП связана с ингибицией другого фермента — ЦОГ-1, регулирующего продук¬
цию ПГ, которые обладают цитопротективной активностью. Это создало пред¬
посылки для разработки нового класса НПВП, более селективно ингибирующих
ЦОГ-2, что позволило повысить безопасность лечения и существенно расширить
сферу применения НПВП. Даже кратковременный прием НПВП может приво¬
дить к развитию побочных эффектов: поражению ЖКТ, почек, сердечно-сосуди¬
стой системы.
Среди положений, касающихся применения НПВП, наиболее важными пред¬
ставляются следующие.
1.	Всем пациентам с болью в суставах следует назначать НПВП, так как они
оказывают более выраженный обезболивающий эффект, чем анальгетики.
2.	НПВП не влияют на прогрессирование деструкции хряща.
3.	Назначение НПВП больным РА должно сочетаться с терапией базисными
противоревматическими препаратами (БПВП).
4.	Используемые в настоящее время НПВП в эквивалентных дозах достоверно
не различаются по эффективности, но различаются по частоте побочных эф¬
фектов. Необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП
у каждого пациента. Для подбора эффективной дозы НПВП требуется, как
правило, 7-14 дней.
5.	Селективные НПВП по эффективности не уступают неселективным НПВП.
6.	Увеличение дозы неселективных НПВП больше рекомендуемой приводит
к усилению токсичности, но не эффективности лечения. Прием селективных
НПВП в высоких сверхтерапевтических дозах ведет к потере селективности
и увеличению частоты развития побочных эффектов.
7.	Не следует одновременно назначать два различных НПВП, но возможно од¬
новременное применение различных лекарственных форм одного препарата
(возможно сочетание системного назначения НПВП и локального использо¬
вания мазевых форм).
8.	В большинстве случаев сочетание НПВП и аспирина оправданно, однако
при сочетании аспирина и ибупрофена, индометацина эффект аспирина
нивелируется. Желательно сочетание аспирина и селективных НПВП. При
одновременном применении любых НПВП и аспирина гастротоксичность
повышается.

692
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
9.	Лечение следует начинать с наиболее безопасных НПВП с коротким перио¬
дом полувыведения (tVi < 6 ч, отсутствие кумуляции) в минимально эффек¬
тивной дозе.
10.	Все НПВП вызывают побочные реакции со стороны ЖКТ, почек и сердечно¬
сосудистой системы. Селективные НПВП реже вызывают поражение ЖКТ.
Постоянное применение противоязвенных препаратов на фоне приема
НПВП показано при наличии в анамнезе желудочного кровотечения, а так¬
же при сочетании с другими препаратами, которые могут увеличить риск
развития кровотечения из ЖКТ (ГКС, ОАК и др.).
Все НПВП различаются по длительности действия (препараты короткого и дли¬
тельного действия) и величине терапевтических доз (табл. 19.23). В табл. 19.24 при¬
ведены основные побочные реакции, которые возникают при приеме НПВП.
Таблица 19.23
Характеристика НПВП
Лекарственные средства
Рекомендуемые дозы
Препараты с коротким VA (< 6 ч)
Ацетилсалициловая кислота (АСК)
2400-2600 мг/сут в 4-5 приемов (применяется крайне
редко)
Диклофенак
75-150 мг/сут в 2 приема
Ибупрофен
1200-2400 мг/сут в 4 приема
Кетопрофен
100-200 мг/сут в 2 приема
Кеторолак
10-90 мг/сут в 3-4 приема
Нимесулид*
200-400 мг/сут в 2 приема
Флюрбипофен
200-300 мг/сут в 2-3 приема
Целекоксиб*
200^400 мг/сут в 2 приема
Препараты с длительным РЛ(> 6 ч)
Дифлунисал
500-1500 мг/сут в 2 приема
Мелоксикам*
7,5-15 мг/сут в 1 прием
Напроксен
1000-1500 мг/сут в 2 приема
Пироксикам
10-20 мг/сут в 1 прием
Ацеклофенак
200 мг/сут в 2 приема
Лорноксикам
8-16 мг/сут в 2 приема
* Препараты, относящиеся к категории селективных НПВП; индометацин не применяют при ОА
из-за неблагоприятного воздействия на хрящ.
Таблица 19.24
Побочные эффекты НПВП
Побочные эффекты
Комментарии
Тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запоры,
изжога, боль в эпигастральной области
Чаще развиваются при длительном приеме НПВП,
выраженность симптомов плохо коррелирует
с истинной тяжестью поражения ЖКТ
Поражение слизистой ЖКТ:
геморрагии, эрозии, язвы
Преимущественная локализация в желудке

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 693
Побочные эффекты
Комментарии
Тяжелые осложнения: прободение, перфо¬
рация, кровотечение
Частота существенно различается в зависимости
от наличия ФР
Поражение кишечника
Возможная причина анемии
Поражение печени
Гепатиты
Снижение клубочковой фильтрации.
Повышение АД.
Сосочковый некроз.
Интерстициальный нефрит
Наиболее часто связано с индометацином.
Связано с использованием больших доз НПВП
и анальгетиков
Сердеч но-сосудистые:
риск тромбозов;
декомпенсация ХСН
Ингибиторы ЦОГ-2 в высоких дозах, чаще индо-
метацин
Неврологические:
головные боли;
асептический менингит
Наиболее часто индометацин,
ибупрофен, кетопрофен, напроксен
Кожные: зуд, кожная сыпь
Многие
Гематологические:
агранулоцитоз
Наиболее часто фенилбутазон, очень редко
индометацин, аспирин
Гиперчувствительность:
крапивница, БА, пневмонит
Наиболее часто аспирин, при непереносимости
аспирина может быть связана со всеми неселек¬
тивными НПВП
Другие:
ототоксичность;
бесплодие у женщин;
аллергия на сульфонамид;
острая задержка мочи;
бронхоспазм
Наиболее часто аспирин.
Наиболее часто фенилбутазон.
Назначение целекоксиба противопоказано.
Двукратное увеличение риска у мужчин.
Селективные НПВП вызывают реже, чем аспирин
и неселективные НПВП
Глюкокортикостероиды
ГКС — одно из основных или основное средство лечения таких заболеваний,
как гигантоклеточный артериит, ревматическая полимиалгия, ПМ/ДМ, СКВ, сме¬
шанное заболевание соединительной ткани, системные васкулиты, эозинофильный
фасциит, синдром эозинофилии/миалгии.
Механизмы действия ГКС многообразны. ГКС проявляют свою биологическую
активность за счет связывания с цитоплазматическими ГКС-рецепторами, располо¬
женными внутри клеток-мишеней, которые регулируют транскрипцию множества
генов. Еще один механизм действия ГКС заключается в их способности непосред¬
ственно нарушать связывание антител с Fc-рецепторами макрофагов. Именно этим
объясняется положительный эффект ГКС при ГА и аутоиммунной тромбоцитопе-
нии. ГКС блокируют образование РНК и экспрессию фосфолипазы А2, играющей
главную роль в активации простагландинового каскада, оказывают влияние на
метаболизм воспалительных медиаторов, подавляют синтез цитокинов. Общими
эффектами ГКС-терапии являются подавление активности нейтрофилов и моно¬
цитов, их способность вызывать лимфопению и депрессию клеточных иммуноло¬
гических реакций. ГКС подавляют активность ЦОГ-2 и экспрессию генов метал¬
лопротеиназ (коллагеназа, стромелизин), ингибируют синтез и конечные эффекты
гуморальных медиаторов воспаления, стимулируют апоптоз Т- и В-лимфоцитов.

694
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Фармако динамика ГКС зависит от: 1) количества активного препарата, посту¬
пающего в системную циркуляцию; 2) взаимодействия ГКС с соответствующими
рецепторами; 3) продолжительности связывания ГКС с рецепторами. Биодоступ¬
ность пероральных ГКС зависит от уровня их растворимости в ЖКТ и абсорбции
в систему циркуляции.
Используемые в клинике ГКС условно подразделяются на препараты короткого,
среднего и длительного действия. Это деление основывается на продолжительно¬
сти супрессии АКТГ после однократного приема препарата в дозе, эквивалентной
50 мг преднизолона. Продолжительность полужизни кортизола в плазме составляет
80-115 мин, 3,4-3,6 ч преднизона, 2,2-3,5 преднизолона, 1,3-3,1 метилпреднизолона,
1,8-4,7 дексаметазона. После приема короткоживущих ГК синтез АКТГ восстанав¬
ливается через 24-36 ч. Триамсинолон и параметазон подавляют синтез АКТГ на
48 ч, а длительноживущие ГК — дексаметазон и бетаметазон — более чем на 48 ч.
В лечении ревматических заболеваний используются преимущественно корот-
коживущие ГК: преднизолон и метилпреднизолон. Длительный прием триампсино-
лона (полькартолон, кенакорт) нежелателен из-за более частого и быстрого разви¬
тия мышечной атрофии, мышечной и общей слабости, похудания, поражения ЖКТ;
дексаметазона (дексазон) — из-за выраженного подавления функции коры надпо¬
чечников и значительной задержки жидкости.
Следует помнить, что при определенных ревматических заболеваниях и синдро¬
мах системное и местное применение ГКС нецелесообразно или противопоказано.
К ним относятся ОА, дегенеративные поражения позвоночника, фибромиалгия,
остеонекроз, спондилоартропатии, инфекционные артриты, феномен Рейно, скле-
родермический фиброз.
ГКС должны назначаться однократно в утренние часы, только при необходимо¬
сти использования большой дозы препарата допустимы кратные приемы, послед¬
ний из них — до 18 ч. При этом назначении в утренние часы пациент должен прини¬
мать 75% суточной дозы препарата. При снижении дозы, особенно при назначении
поддерживающей дозы, желателен альтернирующий прием (через день). Вместе с
тем имеются данные о большей эффективности и безопасности ночного (в 2-3 часа
ночи) приема ГКС при РА.
В процессе лечения необходимо помнить, что супрессия оси гипоталамус-гипо-
физ-надпочечник сохраняется у больных, получающих ГКС даже в небольшой дозе
(10 мг преднизолона в сутки в течение 3 и более нед.) до одного года после отмены
препарата. При развитии тяжелых интеркуррентных заболеваний или необходимо¬
сти хирургических вмешательств этим больным необходима заместительная ГКС-
терапия.
Побочные эффекты ГКС-терапии. Частота побочных эффектов нарастает при
увеличении дозы и длительности терапии ГКС. Описаны следующие побочные эф¬
фекты ГКС-терапии (по T.W. Behrens, J.S. Goodwm, 1989):
1)	очень частые: отрицательный кальциевый баланс, ведущий к остеопорозу;
усиление аппетита, тучность; ухудшение заживления раны; увеличение чув¬
ствительности к инфекциям; подавление оси гипоталамус-гипофиз-надпо-
чечник, задержка роста у детей;
2)	частые: миопатия; аваскулярный некроз; АГ; истончение и ломкость кожи,
стрии, пурпура; отеки, связанные с задержкой натрия и жидкости; гиперли¬
пидемия; психические нарушения; СД; задняя капсульная катаракта;

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 695
3)	редкие: глаукома; повышение внутричерепного давления; «скрытая» перфо¬
рация кишечника; пептическая язва желудка; гипокалиемический алкалоз;
ги пер осмолярная некетоновая кома; панкреатит; гирсутизм; панникулит;
вторичная аменорея и импотенция; эпидуральный липоматоз, аллергия
к синтетическим стероидам.
Тактика снижения дозы и отмены ГКС. Отмена ГКС, за исключением случаев
их кратковременного назначения для лечения, должна быть постепенной. Как одну
из возможных схем снижения дозы и последующей отмены ГКС используют переход
на альтернирующий прием (через день снижают по 5 мг до 10 мг в день, снижать по
2,5 мг через день каждые 3 цикла до полной отмены ГКС в альтернативный день, при
стабильном состоянии больного снижать по 5 мг через день до дозы 10 мг через день,
снижать по 2,5 мг через день каждые 3 цикла до достижения дозы 2,5 мг через день).
19.13.2.	Базисные противовоспалительные средства
Основные характеристики, клиническое применение, механизмы БПВП пред¬
ставлены в табл. 19.25, дозы, побочные явления и лабораторный контроль при те¬
рапии БПВП — в табл. 19.26.
19.14. Терапия при некоторых ревматических заболеваниях
19.14.1.	Ревматоидный артрит
В качестве синтетических стандартных БПВП в настоящее время используют¬
ся МТ, лефлюномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин. Гидроксихлорохин на¬
значают только при минимальной активности и отсутствии прогрессирования РА
либо для поддержания ремиссии или в сочетании с МТ. Аз, D-пеницилламин, ЦС,
хлорамбуцил, ЦФ рассматриваются как препараты второго ряда для лечения боль¬
ных с неэффективностью либо непереносимостью метотрексата или лефлюномида.
Биологические препараты — моноклональные антитела представлены ремикейдом
(инфликсимабом) и мабтёрой (ритуксимабом). НПВП и ГКС оказывают при РА
симптоматический эффект. На сегодняшний день существуют основные положения
и принципы применения ГКС при РА.
1.	ГКС в низких дозах (преднизолон < 10 мг/сут) эффективно контролирует
клинические проявления при РА, связанные с воспалением суставов.
2.	При отсутствии особых показаний доза ГКС не должна превышать 10 мг/сут
(в пересчете на преднизолон).
3.	При раннем РА лечение ГКС в сочетании с БПВП ассоциируется с более вы¬
раженным клиническим улучшением и большей частотой развития ремис¬
сии, чем монотерапия БПВП.
4.	ГКС могут усиливать действие БПВП в замедлении прогрессирования кост¬
ной деструкции при раннем РА.
5.	ГКС следует применять только в комбинации с БПВП.
6.	Лечение ГКС сопровождается развитием большого числа побочных эффек¬
тов. Поэтому обычное использование ГКС при РА не рекомендуется. При дли¬
тельном применении ГКС даже в малых дозах ухудшают прогноз больных РА.

Таблица 19.25
Клиническое применение и механизмы действия БПВС
Препарат
Механизм действия
Клиническое применение
Метотрексат
Подавляет пролиферацию мононуклеарных клеток,
синтеза антител (РФ) В-лимфоцитами; угнетает образо¬
вание лейкотриенов В4; снижает синтез IL-1; подавляет
пролиферацию эндотелиальных клеток, фибробластов,
функциональную активность нейтрофилов, активность
протеолитических ферментов в суставной полости
Синдром Фелти, болезнь Рейтера, псориатический ар¬
трит, ювенильный артрит, болезнь Стилла у взрослых,
ПМ/ДМ, ССД, системные васкулиты (гранулематоз Ве¬
генера, болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит
и др.), СКВ, множественный ретикулогистиоцитоз, РА
(«золотой стандарт» в лечении)
Сульфасалазин
Предположительно — локальное противовоспалитель¬
ное, иммуномодулирующее, антимикробное действие
АС, РА, ВИЧ-ассоциированный синдром Рейтера, псори¬
атический артрит, рецидивирующий передний увеит,
периферическая форма АС с высокой лабораторной
активностью
Лефлюномид (арава)
Подавление оротатдегидрогеназы (обеспечивает вы-
работку пиримидиновых нуклеотидов) — нарушение
синтеза ДНК и РНК в лимфоцитах, уменьшение проли¬
ферации этих клеток, снижение продукции антител. Ин¬
гибирует ЦОГ-2,уменьшает высвобождение гистамина
Активный РА, ПА
Препараты золота.
Кризотерапия
Механизмы действия остаются неизвестными
РА, синдром Фелти, Шегрена, пол партикулярные вари¬
анты ювенильного РА, псориатический артрит при
неэффективности НПВС
Пеницилламин
(3,3-Д и метил цистеин)
Селективно ингибирует активность хелперов, снижает
содержание CD4+ Т-лимфоцитов в синовиальной ткани
больных РА, подавляет пролиферацию фибробластов
РА, синдром Фелти, ССД. Препарат неэффективен при
Н1_А-В27-позитивных спондилоартропатиях
Цитостатические средства
Аз
Антиметаболит, нарушает репликацию ДНК, вызывает
периферическую Т- и В-лимфопению, при длительном
приеме снижает синтез антител, подавляет активность
клеток
РА, СКВ, ПМ/ДМ, резистентных к ГКС (доза-2-3 мг/кг мас¬
сы тела/сут)

Циклофосфамид (цикло-
фосфан — ЦФ)
Алкилирующий агент. Активные метаболиты ЦФ дей¬
ствуют на все быстроделящиеся клетки, особенно на¬
ходящиеся в S-фазе клеточного цикла. Описано имму¬
ностимулирующее действие
СКВ при развитии гломерулонефрита, цереброваску-
лита, пневмонита, стойкой тромбопении; системные
васкулиты (гранулематоз Вегенера, узелковый поли¬
артериит, болезнь Такаясу, синдром Черджа-Стросса,
эссенциальная смешанная крио глобул и нем ия, гемо-
рагический васкулит, болезнь Бехчета), РА, ПМ/ДМ, ССД,
синдром Гудпасчера
Хлорамбуцил (лейкеран,
хлорбутин)
Предположительно алкилирование клеток
ЦсА
(сандиммун)
Угнетает секрецию цитокинов (преимущественно IL-2)
и продукцию интерферона лимфоцитами. Основные
клетки-мишени —СР4+Т-лимфоциты
РА, синдром Фелти, болезнь Бехчета, ПМ/ДМ, ССД, на¬
чальный период СКВ
Биотехнологические препараты
Инфликсимаб (ремикейд)
Химерные мышиные моноклональные антитела, соеди¬
ненные с фрагментом молекулы человека, который со¬
ставляет две молекулы антител
РА, АС*
Ритуксимаб (мабтёра)
Рекомбинантные химерные моноклональные антитела
к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов — CD20.
Подавляет активность В-клеток. Основная мишень —
клетки-предшественники, незрелые, зрелые и наивные
В-лимфоциты
РА, СКВ, тяжелые проявления синдрома Шегрена, крио-
глобулинемический васкулит
Абатацепт (оренсия)
Высокоспецифичный рецептор для CD80 и CD86.
Предотвращает костимулирующий эффект CD28 на
Т-лимфоциты и подавляет активацию Т-лимфоцитов
РА
* Зарекомендовал себя как перспективный препарат для лечения тяжелых случаев псориаза и псориатического артрита, различных форм
васкулитов, резистентных к высоким дозам циклофосфамида и ГКС.

Дозы, побочные явления и лабораторный контроль при терапии БПВП
Таблица 19.26
Препарат
Дозы
Побочные явления
Лабораторный контроль
МТ
Начальная доза — 7,5 мг 1 р./нед.,
внутрь или в/м При хорошей пере¬
носимости и недостаточном эффек¬
те дозу через 2 нед. увеличивают на
2,5 мг/нед., суммарная недельная
доза не более 25 мг*
Пан цитопен ия, лейко- и тромбоцитопения,
острая печеночная недостаточность, ЦП, фи-
брозирующий альвеолит, тошнота, рвота, боли в
животе, диарея, повышение уровня печеночных
ферментов, головная боль, ослабление памяти,
артралгии, миалгии, усталость, повышение тем¬
пературы тела в дни приема препарата
Перед каждым очередным при¬
емом первые 2-4 мес. и в после¬
дующем 1 -2 р./мес. — анализ кро-
ви. Печеночные пробы — каждые
1,5-3 мес. 1-2 р./год — рентге-
нография легких, исследования
почек, маркеры гепатитов В и С
и антитела к ВИЧ
Сульфасалазин
1500-2000 мг (не более 40 мг/кг
массы тела/сут) за 2 раза перед
едой. Первая неделя: 500 мг/сут,
далее дозу повышают до оптималь¬
ной
Поражение ЖКТ, ЦНС и печени, агранулоцитоз,
цитопения, нейтропения, апластическая анемия,
фиброзирующий альвеолит, проксимальная мы¬
шечная слабость, гипогамма-глобул инемия, вол¬
чаночноподобный синдром
Общий анализ крови —
1 раз в неделю
Лефлюномид
(арава)
После приема в насыщающей дозе
по 100 мг в течение 3 дней, препа¬
рат далее принимают по 20 мг/сут
Кожный зуд, сыпь, повышенное выпадение во¬
лос, диарея, повышение активности трансами-
наз, тошнота, цито пения
Активность трансаминаз, общий
анализ крови — 1 р./мес.
Препараты золота.
Кризотерапия
(в/м — кризанол,
миокризин,
тауредон,
внутрь —
ауранофин)
Миокризин: начало — с пробных
инъекций, с интервалом 1 неделю
(10 и 25 мг в нед.). Затем перехо-
дят на введение полной дозы —
50 мг. Поддерживающая терапия —
1 р./3-4нед.
Ауранофин — по 6-9 мг в день
Парентеральные препараты золота: дерматит,
стоматит, зуд кожи, крапивница, трофические из¬
менения ногтей, пигментация, фотосенсибилиза¬
ция, алопеция, эозинофилия, цитопения, апласти¬
ческая анемия, протеинурия, гематурия, нефро¬
тический синдром и почечная недостаточность,
энтероколит, некроз гепатоцитов, панкреатит,
«золотое» легкое, хризиализ роговицы.
Ауранофин: дерматит, стоматит, зуд кожи, крапив¬
ница, нефропатия, энтероколит, панкреатит, «зо¬
лотое» легкое, хризиализ роговицы и хрусталика
Общий анализ крови, мочи, био¬
химический анализ крови —
1 р./мес.
Пеницилламин
(3,3-диметил-
цистеин)
Начало — 1 р./день по 125-250 мг
за 1 -2 ч до завтрака, а при дробном
приеме вторую дозу принимают за
Обратимый полиневрит, периферическая ней¬
ропатия, miastenia gravis, эозинофилия, тромбо¬
цитопения, лейкопения, апластическая анемия,
В начале лечения клинический
анализ крови и общий анализ
мочи каждые 3 дня, затем 1 раз

2-3 ч до ужина. Наращивание дозы
до оптимальной — по 125-250 мг
через 2-3 нед. и быстрее. Оценка
эффективности через 4-6 мес.
агранулоцитоз, синдром Гудпасчера, интерсти¬
циальный пневмонит, фиброзирующий альвео¬
лит, тошнота, рвота, диарея, афтозный стоматит,
глоссит, внутрипеченочный холестаз, панкреа¬
тит, нефрит, нефротический синдром, гематурия,
артралгия, ПМ/ДМ, аллергические реакции, вол¬
чаночноподобный синдром, увеличение молоч¬
ных желез с развитием галактореи (у женщин),
алопеция, лихорадка
в неделю. Ежемесячно следует
контролировать функцию печени,
почек, проводить неврологиче¬
ское обследование
Цитостатические средства
Аз
Начало — с пробной малой дозы
(25-50 мг/сут) в течение первой
недели, затем дозу постепенно
увеличивают, оптимальная доза —
1 -3 мг/кг массы тела/сут. Эффект на¬
чинает проявляться через 6-12 мес.
от начала терапии. При почечной
недостаточности доза должна быть
снижена на половину
Депрессия костного мозга,тошнота и рвота, уве¬
личение риска развития инфекций, нарушение
репродуктивной функции, патология плода, по¬
вышает риск развития опухолей
Общий анализ крови: в течение
нескольких месяцев один раз в
неделю, после достижения ста¬
бильной дозы один раз в 1 -2 мес.
ЦФ
1.	Внутрь 1 -2 мг/кг массы тела/сут.
2.	Болюсное интермиттирующее
введение в/в высоких доз препара¬
та (пульс-терапия по 500-1000 мг в
течение первых 3-6 мес. ежемесяч¬
но, затем один раз в 3 мес. в тече¬
ние двух и более лет)
Геморрагический цистит, диспепсия (тошнота,
рвота, диарея, боли в животе), алопеция, де¬
прессия костного мозга, увеличение риска раз¬
вития инфекций, нарушение репродуктивной
функции, патология плода, повышает риск раз¬
вития опухолей
Анализ крови с определением
уровня тромбоцитов и анализ
мочи один раз в неделю до стаби-
лизации процесса, затем — один
раз в 2-4 нед.
Хлорамбуцил
(лейкеран,
хлорбутин)
Внутрь. Терапевтическая доза —
0,1 -0,2 мг/кг массы тела/сут
Диспепсия, алопеция, депрессия костного мозга,
увеличение риска развития инфекций, наруше¬
ние репродуктивной функции, патология плода,
повышает риск развития опухолей
Анализ крови с определением
уровня тромбоцитов и анализ
мочи один раз в неделю, до стаби-
лизации процесса, затем — один
раз в 2-4 нед.
ЦсА
(сандиммун)*
Начальная доза — не более 3 мг/кг
массы тела/сут в два приема. Дозу
Поражение почек, АГ, гипертрихоз, гиперплазия
слизистой полости рта, парестезия, тремор, же-
Перед началом терапии проводят
исследование уровня билируби-
Продолжение

Окончание табл. 19.26
Препарат
Дозы
Побочные явления
Лабораторный контроль
увеличивают до оптимальной по
0,5-1,0 мг/кг массы/сут в зависимо¬
сти от эффективности и переноси¬
мости через 6-12 нед. Максималь¬
ная доза — 5 мг/кг массы/сут
лудочно-кишечные расстройства, гипербилиру-
бинемия, анемия, инфекционные осложнения
на, калия, печеночных фермен¬
тов, магния, мочевой кислоты,
липидного профиля, анализ мочи.
Уровень АД и креатинина сыво¬
ротки оценивается каждые 2 нед.
в первые 3 мес. терапии, затем
каждые 4 нед.
Биотехнологические препараты
Инфликсимаб
(ремикейд)
Вводят в/в. Разовая доза — 3-5 мг/кг
массы тела
Головная боль, головокружение, депрессия, апа¬
тия, нервозность, бессонница, конъюнктивит,
демиелинизирующее заболевание, утяжеление
ХСН, сердцебиение, аритмия, геморрагический
синдром, анемия, лейко-, лимфо-, нейтро-, тром-
боцитопения, лимфаденопатия; инфекции, отек
легких, плеврит, интерстициальные заболевания
легких, диспепсия, повышение активности пече¬
ночных трансаминаз; нарушение пигментации
кожи, аллергические реакции
Ритуксимаб
(мабтёра)
2 инфузии по 1000 мг через 2 нед.
Через 6-12 мес. возможно прове¬
дение еще одной инфузии 500 или
1000 мг
Преходящая лейкопения на 5-й день после вве¬
дения препарата, редко демиелинизирующий
процесс у больных СКВ с летальным исходом
Абатацепт
(оренсия)
В/в в течение 30 мин в дозах, за¬
висимых от веса пациента через 2
и 4 нед., а затем каждые 4 нед.
< 60 кг —500 мг
60-100 кг — 750 мг
> 100 кг —1 г
Развитие различных инфекций, тромбоцитопе-
нии, лейкопении, головные боли, кашель, одыш¬
ка, обострение хронической обструктивной бо¬
лезни легких, утомляемость, астения
* Не следует назначать при нарушении функции почек, тяжелой АГ, на фоне инфекционных заболеваний и злокачественных новообразований,
людям пожилого возраста.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 701
Целью современной терапии РА является достижение стойкой продолжитель¬
ной ремиссии или максимально возможного снижения активности заболевания.
В основе терапии РА лежит применение БПВП, причем эта терапия должна быть
индивидуально подобранной, длительной и контролируемой.
1.	У пациентов со стойким и/или эрозивным артритом терапия БПВП должна на¬
чинаться как можно раньше (в пределах 3 мес. от развития симптомов болез¬
ни), даже если формально нет соответствия диагностическим критериям РА.
2.	Назначение БПВП через 3-6 мес. от начала болезни ассоциируется со сниже¬
нием эффективности монотерапии БПВП.
3.	Чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП, терапия
должна быть настойчивой, в ряде случаев комбинированной.
4.	На фоне лечения необходимо не реже 1 раза в 3 мес. оценивать динамику
активности заболевания (индекс DAS).
5.	Лечение БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболе¬
вания и достижении ремиссии, поскольку отмена терапии часто приводит
к обострению, деструктивные изменения в суставах могут прогрессировать
даже при развитии клинической ремиссии.
6.	При достижении ремиссии возможно снижение дозы БПВП, если при этом
не наступает обострение.
Женщинам детородного возраста в период терапии БПВП требуется контрацеп¬
ция, следует применять с осторожностью или не применять во время беременности
и лактации.
НПВП назначаются для уменьшения боли практически всем больным РА. При
этом терапия НПВС обязательно должна сочетаться с терапией БПВП. НПВП не
влияют на прогрессирование РА и костной деструкции и крайне редко индуцируют
развитие длительной ремиссии. При достижении эффекта базисной терапии необ¬
ходимо максимально снизить дозу НПВП или отменить эту терапию.
19.14.2.	Системная красная волчанка
Для лечения СКВ используют ГКС, цитостатические препараты (Аз, ЦФ), гид-
роксихлорохин, НПВП.
ГКС остаются базисной терапией СКВ и при установлении диагноза в зависимо¬
сти от активности заболевания назначаются различные дозы, эквивалентные пред-
низолону. Предпочтительно назначать сам преднизолон или метилпреднизолон. При
низкой активности СКВ используют небольшие дозы ГКС (преднизолон < 10 мг/сут).
Больные с умеренной активностью получают от 20 до 40 мг/сут. Этой дозировки
придерживаются 2-4 нед., при снижении активности ее постепенно уменьшают до
поддерживающей.
Лечение тяжелых клинических проявлений СКВ с симптомами поражения ЦНС,
гломерулонефрита, при развитии ГА, тромбоцитопении проводится высокими до¬
зами ГКС и ЦФ. Абсолютным показанием к назначению высоких доз ГКС, соответ¬
ствующих 1 мг/кг массы тела/сут преднизолона, служит выраженная активность
СКВ. Длительность приема высоких доз ГКС зависит от клинического эффекта и со¬
ставляет обычно 4-12 нед. Снижение дозы проводится постепенно, медленно под
контролем течения заболевания. Малые дозы преднизолона даже при отсутствии
симптомов больные СКВ должны принимать многие годы.

702
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
У больных с высокой активностью заболевания используют пульс-терапию (ме-
тилпреднизолон — введение 500-1000 мг препарата в течение 30 мин и, как правило,
3 дня подряд), что позволяет достичь более быстрого эффекта и обеспечить сниже¬
ние дозы пероральных ГКС.
ЦФ остается препаратом выбора при лечении волчаночного нефрита и тяжелого
поражения ЦНС. Сочетание ГКС и циклофосфамида существенно эффективнее, чем
использование только ГКС даже в больших дозах. В дозе 0,5-1,0 г/м2 ЦФ применяют
ежемесячно в течение 6 мес., затем в течение 2 и более лет — через 3 мес. Возможно
сочетание с пульсовым введением метилпреднизолона, а в начале терапии тяжелого
волчаночного нефрита пульсовые введения циклофосфамида могут быть синхро¬
низированы с плазмаферезом. Сочетанное назначение высоких доз ГКС и цикло¬
фосфамида позволяет в большинстве случаев контролировать тромбоцитопению,
поражение ЦНС, легочные геморрагии, системный васкулит как проявления тяже¬
лой СКВ.
Азатиоприн используют при СКВ для поддержания ремиссии волчаночного
нефрита, индуцированного ЦФ, при резистентных к монотерапии ГКС вариантах
аутоиммунной ГА, тромбоцитопении, поражениях кожи. Используется стандартная
доза азатиоприна — 2-3 мг/кг массы тела/сут. Для развития максимального эффекта
обычно необходимо 6-9 мес.
Мофетила микофенолат (селсепт) реже, чем Аз, вызывает побочные эффекты.
Терапевтическая доза препарата составляет 2-3 г/сут, ее следует принимать за два
приема с интервалом 12 ч. Используется возрастающий режим дозирования (от 1 г с
увеличением дозы через 2 нед. при хорошей переносимости).
Метотрексат можно назначать при волчаночном артрите, рефрактерном к моно¬
терапии ГКС, и поражениях кожи.
Циклоспорин (сандиммун) рассматривается в качестве препарата второго ряда
для лечения нефротического синдрома, тромбоцитопении.
При крайне тяжелых вариантах СКВ допустимо на фоне терапии большими
дозами ГКС назначение ритуксимаба. В случае недостаточной эффективности
этой комбинации возможно сочетание ГКС, пульсового введения ЦФ и риту¬
ксимаба.
Гидроксихлорохин назначают больным СКВ при поражениях кожи, суставов,
конституциональных нарушениях. Его использование в некоторых случаях позво¬
ляет предотвратить обострение СКВ. Препарат может снижать уровень липидов
крови и риск тромботических осложнений.
НПВП могут применяться в стандартных терапевтических дозах для уменьше¬
ния проявлений суставного синдрома, миалгий, лихорадки, умеренно выраженного
синовита. При наличии АФС с осторожностью используют селективные НПВП, так
как они могут усиливать склонность к тромбозам при наличии гиперкоагуляции.
Пациенты с СКВ при необходимости должны получать антигипертензивные,
липостатические, психотропные препараты. Кроме того, с целью профилакти¬
ки тромбозов при гипергомоцистеинемии больным следует назначать фолиевую
кислоту. Показано применение препаратов, снижающих риск глюкокортикоид¬
ного остеопороза (бифосфонатов). Больные с АФС и тромбофилиями должны
принимать варфарин, доза которого определяется достижением уровня МНО не
менее 2,5.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 703
19.14.3.	Системные васкулиты
Основные препараты, используемые при лечении системных васкулитов, пред¬
ставлены ГКС и цитостатиками (ЦФ, МТ, Аз). В ряде случаев используется немеди¬
каментозный метод терапии — плазмаферез.
ГКС. Терапия гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, узел¬
кового полиартериита, васкулита Черджа-Стросса проводится только сочетанием
ГКС и цитостатиков.
Терапия гигантоклеточного артериита, артериита Такаясу, системных некроти¬
зирующих васкулитов (при отсутствии признаков прогрессирования), криоглобу-
линемического васкулита, тяжелых форм геморрагического васкулита с поражени¬
ем ЖКТ и почек может проводиться ГКС в виде монотерапии.
Ввиду опасности быстрой потери зрения при диагностике болезни Хортона (ги¬
гантоклеточного артериита) назначение ГКС является обязательным и неотложным.
В начале заболевания обычно назначают достаточно большие дозы (до 1 мг/кг
массы тела/сут) в качестве подавляющей терапии. При этом препарат принимают
в несколько приемов. Затем через 7-10 дней, при положительной динамике клини¬
ческих и лабораторных показателей, переходят на однократный прием в утренние
часы. Терапия большими дозами ГКС составляет в основном 3-4 нед. В последу¬
ющем суточную дозу постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед. до поддерживающей.
Минимально возможная и достаточная доза ГКС сохраняется на продолжительное
время. Пульс-терапию ГК применяют только у больных, рефрактерных к стандарт¬
ной терапии.
Циклофосфамид. Терапия ЦФ в сочетании с ГКС рассматривается как основ¬
ной метод лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиартериита и
узелкового полиартериита при отсутствии репликации вируса гепатита В. Препарат
назначают больным тяжелыми формами геморрагического васкулита и васкулита
Черджа-Стросса в случаях быстропрогрессирующего поражения почек даже при
хорошем эффекте от ГКС-терапии.
Препарат применяют внутрь 10-14 дней (иногда меньше) в больших дозах или
в виде пульс-терапии. При почечной недостаточности (уровень сывороточного кре¬
атинина > 500 мкмоль/л) доза циклофосфамида должна быть снижена на 25-50%.
Лечение ЦФ должно проводиться до достижения ремиссии заболевания, но не
менее 1 года после ремиссии, затем дозу препарата постепенно снижают.
Метотрексат. В дозе 12-17,5 мг/нед. применяется в сочетании с ГКС для лечения
гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого пораже¬
ния легких, при непереносимости ЦФ; МТ весьма эффективен при артериите Такая¬
су — назначают 17,5 мг/нед. в сочетании с небольшими дозами ГКС.
Азатиоприн. Азатиоприн используют для поддержания ремиссии у больных не¬
кротизирующими васкулитами в дозах 1-3 мг/кг массы тела/сут.
19.14.4.	Системная склеродермия
Цель лечения ССД заключается в профилактике и терапии сосудистых ослож¬
нений, подавлении прогрессирования фиброза, предотвращении и лечении пораже¬
ний внутренних органов.

704
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Сосудистая терапия при ССД необходима при лечении синдрома Рейно. Наиболее
эффективными сосудорасширяющими препаратами являются дигидропиридиновые
антагонисты кальция (нифедипин в дозе 30-60 мг/сут). При непереносимости нифе-
дипина возможно назначение других производных дигидропиридина: амлодипина
по 5-20 мг, исрадипина 5-10 мг, фелодипина 5-10 мг/сут. При противопоказаниях
или непереносимости этих препаратов применяют дилтиазем в дозе 90-240 мг/сут.
Наряду с антагонистами кальция для заживления дигитальных язв используют
ингибитор фосфодиэстераза силденафил. Препарат показан больным, у которых не
наблюдалось эффекта от применения кальциевых блокаторов. Силденафил показан
также больным с легочной гипертензией, поскольку он снижает резистентность ле¬
гочных сосудов, улучшает вентиляционно-перфузионное соотношение и повышает
оксигенацию артериальной крови.
При выраженной ишемии, множественных и рецидивирующих язвах показана
инфузионная терапия. Назначают алпростадил (простагландин Ех) в виде ежеднев¬
ных вливаний 15-20 дней или илопрост (синтетический простациклин). Терапевти¬
ческий эффект такой терапии сохраняется 4-9 мес.
Больным также показаны антиагреганты (пентоксифиллин) одновременно с ва-
зодилататорами.
НПВП в стандартных терапевтических дозах назначают больным с суставным
и мышечным синдромами, а также при наличии стойкого субфебрилитета. Па¬
циенты с ССД особо подвержены негативному воздействию НПВП на слизистую
верхних отделов ЖКТ. Поэтому при необходимости следует выбирать ингибиторы
ЦОГ-2 либо сочетать неселективные НПВП с антисекреторным препаратом.
ГКС показаны только при прогрессирующем диффузном поражении кожи
и признаках воспалительной активности (альвеолит, серозит) в дозах 15-20 мг/сут.
Метотрексат назначают больным ССД в случаях сочетания с РА или ПМ. Препа¬
рат уменьшает распространенность и выраженность уплотнения кожи, его влияние
на висцеральные проявления не доказано.
Циклофосфамид в сочетании с ГКС применяется при признаках интерстициаль¬
ного поражения легких в виде пульсового введения или внутрь.
D-пеницилламин — основной препарат в терапии ССД, способный подавлять
развитие фиброза. Используют различные дозировки — от 500 до 1500 и более мг.
Больные ССД должны получать максимально переносимую дозу соответственно тя¬
жести и распространенности процесса, при осуществлении мониторинга возмож¬
ных осложнений.
19.14.5.	Остеоартроз
Фармакотерапия ОА используется в сочетании с нефармакологическими, хи¬
рургическими и ортопедическими методами коррекции.
Наряду с обучением больных методам лечебной физкультуры, необходимости до¬
зировать физическую нагрузку, пациенты должны проходить психологический прак¬
тикум с целью изменения стиля питания, соблюдения диет и снижения массы тела.
Фармакотерапия в лечении больного ОА. Лекарственная терапия ОА предпола¬
гает использование симптоматических препаратов, а также препаратов, рассматри¬
ваемых в качестве средств, модифицирующих структуру болезни.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 705
Из симптоматических средств используют простые анальгетики, например па¬
рацетамол (ацетоминофен) до 2-4 г/сут и НПВП. Анальгетики назначают больным
с умеренной болью в суставах без признаков воспаления.
Показанием к назначению НПВП при ОА служит необходимость купирования
боли и вторичного синовита. Различий по эффективности НПВП не выявлено, по¬
этому при выборе препарата должна учитываться безопасность его назначения кон¬
кретному больному. НПВП применяют в минимально эффективной дозе и только в
период активации заболевания и развития остеоартрита. Некоторые НПВП, в част¬
ности индометацин, отрицательно влияют на метаболизм хряща и потому нежела¬
тельны у больных О А.
К средствам, модифицирующим структуру хряща, относятся хондроитин суль¬
фат и глюкозамин сульфат. Эти средства, возможно, способны при длительном
применении замедлять сужение суставной щели. Эффект этих препаратов разви¬
вается медленно (в течение 2-12 нед. от начала применения), но сохраняется после
отмены.
Локальная терапия при ОА включает использование трансдермальных форм
препаратов, эффективных при ОА мелких суставов кистей, внутрисуставное вве¬
дение препаратов гиалуроновой кислоты и стероидов. Препараты гиалуроновой
кислоты вводят в коленный сустав в течение 3-5 недель 1 раз в неделю (не более
2 раз в год) при отсутствии выпота и жидкости в суставе. Стероиды можно вводить
только в коленный сустав и только при наличии выпота в сочетании с выраженным
болевым синдромом. Число внутрисуставных инъекций не должно превышать трех
в течение года (непоследовательно). Введение стероидов возможно при исключении
других (помимо остеоартрита) причин болевого синдрома.
19.14.6.	Подагра
Принципы терапии подагры включают быстрое и безопасное купирование
острого подагрического артрита; предотвращение рецидивов артрита и осложнений
подагры; профилактику и лечение сопутствующих заболеваний.
Особое значение имеет соблюдение диеты, которая должна быть малокалорий¬
ной и низкоуглеводной с добавлением полиненасыщенных жирных кислот. Такая
диета может привести к снижению уровня мочевой кислоты. Пациенты должны
быть информированы о ФР обострения артрита, клинических проявлениях острого
подагрического артрита, побочных эффектах лекарственной терапии.
Для купирования острого подагрического артрита используют НПВП, колхицин
и ГКС. Терапия начинается как можно раньше, предпочтительнее в течение 24 ч от
начала артрита. При отсутствии противопоказаний средствами выбора для купиро¬
вания острого приступа подагры являются НПВП в максимальных терапевтических
дозах. Различий по эффективности между препаратами нет. При длительном при¬
ступе эффективнее колхицин.
Антигиперурикемическая терапия. Антигиперурикемическая терапия в случае
ее систематического и контролируемого проведения способна предотвращать реци-
дивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с некон¬
тролируемой гиперурикемией. Для проведения такой терапии существуют следую¬
щие показания:

706
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
♦	учащение приступов подагры до двух и более в год;
♦	увеличение уровня мочевой кислоты в крови > 780 мкмоль/л у мужчин
и > 600 мкмоль/л у женщин;
♦	хроническая тофусная подагра;
♦	нефролитиаз, сочетание подагры с ХПН (ХПН-1).
При проведении терапии аллопуринолом следует поддерживать концентрацию
мочевой кислоты на уровне < 400 мкмоль/л. Антигиперурикемическая терапия про¬
водится пожизненно, но ее не следует начинать во время острой атаки артрита. При
развитии и купировании острого приступа подагры и на фоне антигиперурикеми-
ческой терапии пациент должен употреблять большое количество жидкости (не ме¬
нее 2-3 л).
Антигиперурикемическая терапия не проводится при бессимптомной гипер-
урикемии, за исключением случаев сочетания ее с химиотерапией злокачественных
новообразований.
19.14.7.	Анкилозирующий спондилоартрит
Задачи терапии АС заключаются в уменьшении боли в позвоночнике, перифе¬
рических суставах и местах прикрепления сухожилий, поддержании подвижности
позвоночника, а также купировании внесуставных проявлений заболевания, преж¬
де всего увеита.
В качестве немедикаментозной терапии важны ежедневно выполняемые паци¬
ентом специальные физические упражнения. Ежедневно один или два раза в день в
течение 30 мин должны проводиться дыхательная гимнастика, упражнения, направ¬
ленные на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника, крупных
суставов, на укрепление мышц спины. При небольшой активности заболевания по¬
казан регулярный массаж мышц спины и бальнеотерапия.
НПВП. Для купирования боли и скованности в позвоночнике всем больным
назначают НПВП. Простые анальгетики, как правило, неэффективны. В начале ле¬
чения обычно применяют максимальные терапевтические дозы одного из препара¬
тов. Анальгетический эффект реализуется в течение 1-2 нед., тогда как для оценки
переносимости препарата требуется примерно 1 мес. В случае эффективности и хо¬
рошей переносимости выбранный препарат применяется длительно. Постоянный
длительный прием НПВП замедляет прогрессирование поражения позвоночника
при этом заболевании в большей степени, чем при назначении НПВП «по требо¬
ванию».
ГКС. При периферическом артрите и энтезитах, при выраженных симптомах
сакроилеита используют локальное введение ГКС. Системное применение ГКС не
показано. При развитии острого переднего увеита окулистом должно проводиться
местное лечение ГКС и средствами, расширяющими зрачок.
Сульфасалазин. Назначают для лечения периферических артритов и энтезитов;
препарат не оказывает существенного влияния на функцию позвоночника. Приме¬
няют в суточной дозе 2-3 г в течение 3-4 мес., при развитии эффекта от терапии
продолжают длительно.
Метотрексат уменьшает симптомы периферического артрита, но не влияет на
поражение позвоночника.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 707
Инфликсимаб. У пациентов с высокой активностью, тяжелым течением забо¬
левания, отсутствием ответа на НПВП, сульфасалазин, метотрексат, ГКС, показано
применение инфликсимаб а. Препарат назначается в дозе 3-5 мг/кг массы тела.
Хирургическое лечение. При наличии тяжелых, стойких болей или выраженно¬
го нарушения функции тазобедренного сустава показано протезирование.
19.14.8.	Реактивные артриты
Антимикробная терапия. Проводится в случаях выявления очага триггерной
инфекции. Выбирается антибактериальный препарат, к которому чувствительны
микроорганизмы, вызвавшие заболевание. При обнаружении у больного хлами-
дийной инфекции необходимо одновременное лечение полового партнера. Следу¬
ет иметь в виду, что антимикробная терапия неэффективна при РеА, связанном
с острой кишечной инфекцией.
Сульфасалазин. Применяется при лечении РеА по 2-3 г/сут в случаях затяжно¬
го или хронического варианта суставного синдрома в течение 3 и более мес. на фоне
НПВП. Сульфасалазин не оказывает влияния на прогрессирование артрита.
Метотрексат, азатиоприн и соли золота при РеА применяют по тем же показа¬
ниям, что и сульфасалазин.
ГКС. При выраженных воспалительных явлениях ГКС вводится внутрисуставно
или в область воспаленных энтезитов. При развитии нефрита, тяжелого кардита мо¬
жет быть эффективна кратковременная терапия ГКС в дозах до 20 мг преднизолона.
19.14.9.	Псориатический артрит
При планировании терапии псориатического артрита ориентируются на необхо¬
димость снижения активности воспаления в суставах и позвоночнике, подавление
системных проявлений заболевания, замедление темпов прогрессирования костной
деструкции и сохранение качества жизни больных.
НПВП. Монотерапия показана больным при благоприятных вариантах псориа-
трического артрита (олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суста¬
вов). При отсутствии эффекта от НПВП в течение 2-3 нед. необходимо назначение
БПВП. Индивидуально тот или иной противовоспалительный препарат может при¬
вести к обострению кожного псориаза.
ГКС. Системная терапия ГКС при псориатическом артрите не используется, так
как может способствовать развитию рефрактерных форм псориаза, а также транс¬
формации вульгарного псориаза в атипичные варианты. При выраженных моно-,
олигоартритах или энтезопатиях возможно локальное введение ГКС-препарата.
В исключительных случаях, при развитии высокой активности и тяжелых систем¬
ных проявлений болезни в виде аортита, злокачественной формы гломерулонефри-
та, используют ГКС в дозе 10-15 мг/сут в пересчете на преднизолон.
БПВП. Для лечения псориатического артрита применяют те же БПВП, что и для
лечения РА. Показания для их назначения следующие:
♦	распространенный артрит и поражение позвоночника;
♦	высокая активность болезни в течение 3 и более мес.;
♦	быстропрогрессирующая костная деструкция;

708
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
♦	в случаях сочетания артрита и/или спондилита с тяжелыми формами псориаза;
♦	при развитии злокачественной формы заболевания с множественными си¬
стемными проявлениями.
Метотрексат рассматривается как препарат выбора. Он показан больным
с высокой активностью заболевания в сочетании с прогрессирующим поражени¬
ем кожи и при атипичных формах кожного псориаза. Больным со злокачествен¬
ной формой псориатической болезни показано проведение пульс-терапии высо¬
кими дозами метотрексата (100 мг) в сочетании с метилпреднизолоном (250 мг).
Сульфасалазин оказывает умеренный эффект в отношении поражения кожи
и суставов, не влияет на проявления спондилита и прогрессирование артрита.
Соли золота больным псориатическим артритом не назначают.
Лефлюномид рекомендуется для лечения кожных и суставных проявлений.
Инфликсимаб используют для лечения больных, резистентных к терапии стан¬
дартными БПВП.
Задания для самопроверки
1
Выберите один наиболее правильный ответ.
РА следует подозревать на основании выявления:
A.	Отека дистальных межфаланговых суставов кисти.
Б. Наличия узелков Бушара.
B.	Отека проксимальных межфаланговых суставов кисти.
Г. Боли и скованности в поясничном отделе позвоночника.
Д. Ахиллодинии
2
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
К системным проявлениям РА относят:
1.	Лихорадку.
2.	Фиброзирующий альвеолит.
3.	Периферическую нейропатию.
4.	Протеиурию
3
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Отметьте наиболее частые клинические проявления СКВ:
1.	Артрит мел ких суетавов кистей.
2.	Нефрит.
3.	Поражение кожных покровов лица в виде бабочки.
4.	Поражение ЦНС
4
У мужчины 32 лет после перенесенного уретрита развился острый артрит правого голено¬
стопного сустава с отеком и гиперемией, через 5 дней — аналогичные явления в правом
коленном суставе, болезненность и припухание правого ахиллова сухожилия. Температу¬
ра тела 37,4 °С. СОЭ 36 мм/ч.
Какой диагноз наиболее вероятен?
5
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Какие виды поражения почек характерны для подагры?
1.	Нефролитиаз.
2.	Хронический интерстициальный нефрит.

Глава 19. Суставной синдром. Дифференциальный диагноз. Антиревматическая терапия 709
3.	Нефроангиосклероз.
4.	Амилоидоз почек
6
Женщина 34 лет больна 8 мес. Беспокоят боли и припухлость мелких суставов кистей (пяст¬
но-фаланговых, И-Ill, IV проксимальных межфаланговых лучезапястных, плечевых), утрен¬
няя скованность 1,5-2 ч, лейкоциты 6,6 • 109/л, СОЭ 30 мм/ч. Какой предположительный
диагноз?
7
Выберите один наиболее правильный ответ.
Для РА характерна следующая локализация суставного поражения:
A.	Артриты мелких суставов кистей и лучезапястных суставов.
Б. Симметричные артриты проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых
суставов.
B.	Артриты лучезапястных суставов.
Г. Артриты коленных суставов.
Д. Артрит тазобедренного сустава
8
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Особенности суставного синдрома при туберкулезном остром артрите:
1.	Чаще поражается тазобедренный сустав.
2.	Боль плохо купируется НПВП.
3.	В дебюте болезни появляется хромота.
4.	Гипертермия и покраснение кожи над суставом
9
Ответьте по коду: А — верно 1,2,3; Б — верно 1,3; В — верно 2,4; Г — верно только 4; Д —
верно все.
Артрит при иерсиниозе характеризуется:
1.	Асимметричностью поражения суставов.
2.	Симметричностью поражения суставов.
3.	Поражением средних и крупных суставов нижних конечностей.
4.	Поражением мелких суставов кистей
10
Выберите один наиболее правильный ответ.
К серонегативным спондилоартритам относится все, кроме:
1.	АС
2.	РА.
3.	Ре А.
4.	Псориатического артрита.
5.	Спондилоартритов при НЯК
11
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для периферической и ризомиелической форм болезни Бехтерева свойственны следую¬
щие особенности суставного синдрома:
1.	Поражение суставов осевого скелета с вовлечением крестцово-подвздошного сочле¬
нения.
2.	Артриты суставов конечностей.
3.	Частое поражение височно-нижнечелюстного сустава.
4.	Наличие моно-или олигоартритов
12
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для псориатического артрита характерно:
1.	Псориатические высыпания на коже.
2.	Артрит проксимальных межфаланговых суставов.
3.	Артрит дистальных межфаланговых суставов.
4.	Симметричный артрит

Глава 20
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ
20.1. Определение
Термином мочевой синдром обозначается группа симптомов, выявляемых при
обычном биохимическом и микроскопическом исследовании мочи: протеинурия,
гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия. Мочевой синдром — самый частый при¬
знак патологии мочевыводящей системы.
Как известно, в паренхиме почек осуществляются следующие процессы:
♦	фильтрация первичной мочи в клубочковом аппарате;
♦	реабсорбция (обратное всасывание) воды и растворенных веществ из пер¬
вичной мочи в кровь в канальцах и собирательных трубках;
♦	секреция эпителиальными клетками канальцев различных веществ в мочу;
♦	экскреция (выведение) из организма токсичных продуктов, гормонов и ле¬
карств;
♦	инкреция — синтез и высвобождение в кровоток биологически активных ве¬
ществ, оказывающих как локальные, так и системные эффекты (ренин, эри¬
тропоэтины, почечные простагландины, активный метаболит витамина D3).
При патологии почек указанные функции нарушаются, что сопровождается воз¬
никновением различных симптомов и синдромов, характерных для нефропатии.
Самые ранние проявления заболеваний почек — изменения в анализах мочи.
Всех больных с заболеваниями почек можно условно разделить на две группы.
Первую группу составляют пациенты с очевидной почечной патологией, выра¬
жающейся в виде основных семи больших нефрологических синдромов: изолиро¬
ванный мочевой синдром, нефритический, нефротический синдромы, синдром АГ,
синдром тубулоинтерстициальных изменений, синдром почечной недостаточности
(острой и хронической).

Глава 20. Мочевой синдром
711
Вторая группа представлена больными с изолированным мочевым синдромом.
Чаще всего это пациенты со скрытой почечной патологией, впервые заподозренной при
изучении результатов общего анализа мочи, выполняемого при проведении текущих
диспансерных обследований или при диагностике других (непочечных) заболеваний.
20.2.	Дифференциальная диагностика при протеинурии
Наличие белка в моче может оказаться признаком тяжелого заболевания или от¬
ражать обратимые (функциональные), прогностически благоприятные нарушения.
Возникновение протеинурии определяют следующие факторы:
♦	барьерные свойства клубочкового фильтра (эндотелий, базальная мембрана,
подоциты) регулирующие проницаемость белков в зависимости от их заряда
или размера;
♦	гемодинамические, обеспечивающие фильтрацию;
♦	присутствие в плазме крови патологически большого количества определен¬
ных белков, превышающего реабсорбцию канальцев;
♦	способность проксимальных канальцев реабсорбировать белки из ультра¬
фильтрата.
У взрослых людей в норме с мочой выделяется до 150 мг белка в сутки; при этом
20-30 мг от общего белка мочи составляет альбумин, 10-20 мг приходится на низ¬
комолекулярные фильтрующиеся белки и 40-60 мг на секретируемые белки (белок
Тамма-Хорсфалла, иммуноглобулин А и др.). Методы определения белка в моче
представлены в табл. 20.1.
Таблица 20.1
Методы определения белка в моче
Метод
Достоинства
Недостатки
Индикаторная
тест-полоска
Быстрый результат,
достоверное опре¬
деление количества
альбумина в моче
Низкая чувствительность (альбумин выявляется при
его концентрации в моче 100-300 мг/л), не определя¬
ются глобулины, мукопротеины и белок Бенс-Джонса
Добавление 5%
сульфосалици-
ловой кислоты
Выявляет все белки
Ложноположительные результаты с некоторыми ле¬
карственными препаратами (йодистыми контрастами,
метаболитами сульфаниламидов, толбутамидом, пени¬
циллином, цефалоспориновыми антибиотиками)
Для оценки скорости выведения белка собирают порцию мочи за определенный
период времени, как правило, за сутки. Суточная протеинурия является «золотым
стандартом» оценки протеинурии.
В тех случаях, когда точный сбор суточной мочи невозможен или затруднен
(у детей, новорожденных, тяжелых больных), оценка протеинурии проводится пу¬
тем расчета отношения концентрации белка к концентрации креатинина в разовой
порции мочи (белок и креатинин измеряют в г/л). Отношение б елок/креатинин кор¬
релирует с содержанием белка в суточной моче. У здоровых людей это соотношение
составляет меньше 0,2.

712
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Для оценки качественного состава выделяемого с мочой белка определяют со¬
отношение низко- и высокомолекулярных белковых фракций — индекс селективно¬
сти (ИС). Его рассчитывают как соотношение клиренса IgG и клиренса альбуминов:
MC = CIgG:C»b,X100%>
где CIoG клиренс IgG; Сшъб — клиренс альбуминов.
У здорового человека низкомолекулярные плазменные белки (альбумин, сиде-
рофилин, церулоплазмин, гаптоглобины, многие гормоны, такие как инсулин, глю-
кагон, соматотропин, паратгормон и др.), свободно фильтруются в почечных клу¬
бочках в провизорную мочу, а затем реабсорбируются в плазму крови в канальцах,
преимущественно проксимальных. И все-таки очень небольшая часть плазменных
белков выделяется из организма с вторичной мочой. В каждой из порций мочи,
включая утреннюю (ее, как правило, и исследуют), содержание белка столь незначи¬
тельно, что обычно применяемые пробы — проба с сульфосалициловой кислотой,
биуретовая проба — его не обнаруживают. В связи с этим отсутствие белка в анали¬
зе мочи считается нормой, хотя в моче, собранной в течение суток, все же удается
обнаружить от 30 до 100 мг белка. Обнаружение в утренней разовой порции мочи
минимального количества белка (0,033 г/л) и даже его следов, особенно если это
подтверждается при повторных анализах, обязывает врача проводить обследование
больного для исключения патологии почек. Протенурия до 60 мг на 1 м2 поверх¬
ности тела считается большинством специалистов верхней границей протеинурии,
допустимой у здорового человека.
Принято выделять разные варианты протеинурии, существование которых не¬
обходимо учитывать в дифференциально-диагностическом поиске.
1.	Ложная протеинурия. Некоторые авторы предлагают называть ложной
протеинурию, которая возникает при гематурии и лейкоцитурии за счет
распада этих клеточных элементов в мочевых путях. Установлены количе¬
ственные корреляции между содержанием клеток крови и образующегося
из них белка. Эритроцитурия около 3 х 104 в 1 мл3 и лейкоцитурия 105 в 1 мл
мочи обеспечивают наличие в моче белка в количестве 1 г/л. Все иные вари¬
анты протеинурии принято считать истинной протеинурией.
2.	По количеству белка различают минимальную (незначительную) протеи¬
нурию — суточная экскреция белков меньше 1 г/л, умеренную — 3 г/л и
выраженную (массивную) — более 3-3,5 г, что сопровождается развитием
нефротического синдрома.
3.	По механизмам формирования синдрома протеинурии принято подразде¬
лять на гломерулярную, тубулярную (канальцевую), смешанную, секретор¬
ную и протеинурию переполнения.
Гломерулярная протеинурия — наиболее частый тип. Она возникает при пора¬
жении клубочков, когда из-за повышения порога гломерулярного фильтра и изме¬
нения электрического заряда гломерулярного гликокаликса количество плазменных
белков, выделяющихся в полость капсулы почечного клубочка и проксимальные
канальцы, значительно увеличивается. Между тем скорость реабсорбции белка в
канальцах имеет предел (не более 30 мг/мин) и даже при интактности канальцевого
аппарата оказывается недостаточной для того, чтобы обеспечить его обратное вса¬
сывание.

Глава 20. Мочевой синдром
713
Тубулярная протеинурия наблюдается при заболеваниях, которые избирательно
поражают систему канальцев (синдром Фанкони, острый канальцевый некроз, от¬
равление некоторыми нефротоксическими веществами, болезнь Вильсона-Конова¬
лова и др.). При этом выходят из строя ферментные системы канальцевых клеток,
ответственные за реабсорбцию белков, и обычная «белковая загрузка» канальцев
через клубочки оказывается избыточной. По-видимому, это и ведет к повышению
экскреции с мочой низкомолекулярных белков плазменного происхождения. На
определенных стадиях развития почечных заболеваний, когда в патологический
процесс оказываются вовлеченными все структуры почки, и клубочки, и тубулоин¬
терстициальные ткани, природа протеинурии может стать смешанной, т.е. гломеру¬
лярно-тубулярной.
Протеинурия переполнения наблюдается при накоплении в крови большого
количества низкомолекулярных белков, свободно проходящих через клубочковый
фильтр. Это могут быть продукты гемолиза или миолиза (синдром длительного
сдавливания) или легкие цепи парапротеинов (миеломная болезнь, хронический
лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема и др.).
Секреторная протеинурия связана со специфическим белком, продуцируемым
эпителием восходящего отдела петли Генле. Именно он, подвергаясь гелификации
в кислой среде, становится основой структуры цилиндров, образующихся в канальцах.
4.	В зависимости от локализации патологического процесса, послужившего
причиной протеинурии, говорят о протеинурии преренальной, подразуме¬
вая при этом протеинурию переполнения, ренальной, которая в основном
имеет клубочковое происхождение, и постренальной, обусловленной пато¬
логией нижних мочевыводящих путей.
5.	Существует еще одна важная характеристика, касающаяся гломерулярной
протеинурии, — ее селективность. Она в большой степени указывает на сте¬
пень повреждения клубочкового (гломерулярного) фильтра. В тех случаях,
когда последний пропускает в мочу только низкомолекулярный плазменный
белок, задерживая его высокомолекулярные фракции, говорят о высокосе¬
лективной протеинурии. Признаком низко селективной (неселективной)
протеинурии считается выделение с мочой одновременно с белками низкой
молекулярной массы (альбумины) и высокомолекулярных белков (гамма-
глобулины, а-м акр огл обул и н, липопротеины и др.). Низкоселективная про¬
теинурия свидетельствует о высокой степени проницаемости стенок клу¬
бочков, т.е. о более значительном повреждении самих клубочков.
6.	Протеинурию также принято делить на физиологическую (доброкачествен¬
ную) и патологическую.
Физиологической протеинурией называют кратковременное повышенное выде¬
ление белка с мочой в количестве, не превышающем обычно 1 г/л, которое происхо¬
дит под влиянием определенного, отчетливо видимого экстремального воздействия.
Например, белок в моче может появляться у человека без признаков заболевания
почек после тяжелой физической нагрузки (прежде всего у спортсменов), под влия¬
нием охлаждения или, напротив, перегревания либо продолжительной инсоляции,
после тяжелого эмоционального стресса, после значительной пищевой нагрузки
белком (в основном яичным), после интенсивной пальпации области почек, во вре¬
мя лихорадочных заболеваний. Во всех названных случаях протеинурия прекраща-

714
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ется не позднее чем через сутки после устранения вызвавшей ее причины. Гораздо
большим постоянством отличается так называемая ортостатическая (постураль¬
ная) протеинурия, которую тоже относят к числу доброкачественных. Она выявля¬
ется у молодых людей (моложе 20 лет) астенического телосложения, которые имеют
лордоз поясничного отдела позвоночника. Ключ к ее диагностике лежит в обнару¬
жении зависимости между появлением белка в моче и вертикальным положением
тела. В утренней моче, исследуемой после многочасового пребывания таких людей
в постели, белок не обнаруживается. Он появляется после проведения ортостатиче¬
ской пробы (обычно это 1-2-часовое хождение). Полагают, что поясничный лордоз
в вертикальном положении создает венозный застой в почках (чаще всего в левой
почке), затрудняя кровоток в почечных венах.
Диагноз разных форм доброкачественной протеинурии нуждается в обсто¬
ятельном обследовании больного, длительном наблюдении, а иногда этот диагноз
можно поставить только после морфологического анализа биоптата почки.
Патологическую протеинурию отличает стойкий, постоянный характер с вы¬
делением белка в количестве не менее 0,2-0,3 г/л и наличием в осадке мочи формен¬
ных элементов. При незначительной или умеренной протеинурии (не более 2 г/сут)
снижения содержания белка в крови не происходит. При более значительной по¬
тере белка у пациента развивается нефротический синдром — симптомокомплекс,
включающий протеинурию более 3,0 г/сут, гипопротеинемию (менее 60 г/л), гипо-
альбуминемию, гиперлипидемию и отеки. Исходным механизмом формирования
синдрома является протеинурия, возникающая прежде всего в связи с увеличением
порога проницаемости капилляров клубочка, вследствие чего с мочой выделяются
не только альбумины, но и а- и (3-глобулины. Суточная потеря белка может дости¬
гать 20-50 г, принимая характер ренальной протеинореи.
Гипопротеинемия, прежде всего гипоальбуминемия, возникает вследствие боль¬
шой протеинурии, однако четкая корреляция между ними выявляется не всегда.
По-видимому, определенное значение в развитии нефротического синдрома имеют
и повышенный катаболизм белков, и снижение синтеза альбуминов, и «утечка» бел¬
ка во внеклеточную жидкость, а также другие механизмы. Белковый состав плазмы
крови свидетельствует о выраженной диспротеинемии: кроме альбуминов сниже¬
но содержание у-глобулинов и увеличены уровни а - и (3-глобулинов. Исключение
составляет нефротический синдром при СКВ и амилоидозе, когда уровень гамма-
глобулинов часто повышен. Наблюдаются изменения уровня и других белков: фиб¬
риногена, протромбина, плазминогена, AT III, трансферрина, белковых факторов
иммунитета и др. Этим можно объяснить частое возникновение у больных с нефро¬
тическим синдромом инфекционных осложнений, тромбозов, анемии, гипокальци-
емии, дисфункции эндокринных желез, таких как надпочечники и щитовидная же¬
леза. Отражением значительной диспротеинемии служит увеличение СОЭ, которое
может достигать 70-80 мм/ч.
Гиперлипидемия — частый, хотя и не облигатный признак нефротического син¬
дрома. Она выражается в повышении уровня ХС сыворотки крови, ТГ и фосфоли¬
пидов. С этим связывают более раннее и частое развитие у данных больных атеро¬
склероза и ИБС.
Нефротические отеки отличаются нередко массивностью, достигают степени
анасарки с развитием гидроторакса, асцита, гидроперикарда. Главными причинами

Глава 20. Мочевой синдром
715
их считаются гипоонкия, снижение количества циркулирующей плазмы, а также
активация ренин-альдостерон-вазопрессиновой системы в ответ на гиповолемию.
Моча при нефротическом синдроме отличается высокой относительной плот¬
ностью, достигающей 1,030 и более и при этом нередко имеет щелочную реакцию.
Количество эритроцитов в мочевом осадке незначительно, за исключением тех забо¬
леваний, которые протекают с гематурией вследствие нарушений гемостатических
механизмов (геморрагический васкулит и др.). Лейкоцитурия, напротив, встречает¬
ся при нефротическом синдроме часто, иногда достигает очень значительных цифр.
В анализах мочи обычно обнаруживается много цилиндров, которые бывают как ги¬
алиновыми, так и зернистыми и имеют преимущественно восковидную структуру.
Все многочисленные заболевания, приводящие к нефротическому синдрому,
в зависимости от характера морфологических изменений в почках могут быть раз¬
делены на следующие группы.
1.	Заболевания, при которых причиной нефротического синдрома является
первичный или вторичный гломерулонефрит. К ним относятся острый и
хронический первичный гломерулонефрит, СКВ, геморрагический васкулит,
синдром Гудпасчера, лекарственные нефропатии.
2.	Болезни, приводящие к нефротическому синдрому в связи с осложняющим
их амилоидозом почек: периодическая болезнь, лимфогранулематоз, мие¬
ломная болезнь, НЯК, нагноительные заболевания легких и костей.
3.	При некоторых нозологических формах вторичная патология почек может
развиваться в форме и гломерулонефрита, и амилоидоза: РА, ИЭ, опухоли
различной локализации, хронические инфекции (туберкулез и сифилис).
4.	Причиной нефротического синдрома могут оказаться изменения, возникаю¬
щие в почках в связи с длительным повышением гидростатического давле¬
ния в почечной венозной системе (неполная обструкция почечной вены или
нескольких вен вследствие тромбоза, тромбоз нижней полой вены, тяжелая
правожелудочковая СН).
5.	В основе нефротического синдрома при определенных заболеваниях могут
лежать изменения, которые нельзя отнести к гломерулонефриту или амило-
идозу (диабетическая нефроангиопатия).
Со временем степень выраженности протеинурии может меняться. В связи
с этим выделяют четыре варианта течения нефротического синдрома.
1.	Иногда нефротический синдром представляет собой первое проявление бо¬
лезни почек и возникает достаточно внезапно (при остром гломерулонефри-
те, волчаночной нефропатии и т.д.). Через 8-12 мес. под влиянием терапии
или спонтанно он постепенно проходит, никогда более не рецидивирует,
уступая место спокойному, часто латентному течению с небольшой или уме¬
ренной протеинурией.
2.	В других случаях нефротический синдром приобретает рецидивирующее те¬
чение. При этом ремиссия может сохраняться несколько лет. Обострения,
купирующиеся вначале спонтанно, в последующем становятся более упор¬
ными и обусловливают необходимость в патогенетической терапии.
3.	Третий вариант нефротического синдрома наблюдается при заболеваниях,
не поддающихся терапии преднизолоном и другими иммуносупрессорами,
характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с относительно

716
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
скорым развитием почечной недостаточности (амилоидоз, диабетическая
не фр о ангиопатия, тромбоз почечных вен).
4. Терминальный нефротический синдром развивается в финале протекавше¬
го много лет гломерулонефрита. Вместе с ним начинает ускоренно прогрес¬
сировать почечная недостаточность.
20.3.	Диагностические критерии заболеваний, проявляющихся
протеинурией или нефротическим синдромом
Гломерулонефрит острый (первичный) — заболевание, достаточно редко встре¬
чающееся у взрослых. Диагноз можно поставить клинически, когда заболевание раз¬
вивается внезапно через 1-2 нед. после простуды, острой стрептококковой или
вирусной инфекции и проявляется отеками, АГ, ретинопатией, иногда ОПН, про¬
теинурией, гематурией, гиалиновой, зернистой или же эритроцитарной цилиндру-
рией. В первые дни болезни в анализах мочи иногда отмечается лейкоцитурия, а от¬
носительная плотность мочи остается высокой (более 1,020). Часто затруднительно
отличить острый гломерулонефрит от обострения хронического гломерулонефрита,
протекавшего до этого латентно (даже с помощью пункционной биопсии почек).
В некоторых случаях сложно определить, является ли гломерулонефрит первич¬
ным заболеванием или же одним из симптомов таких болезней, как ИЭ, СКВ и т.д.
Для этого необходимо проводить дифференциально-диагностический поиск, в ходе
которого последовательно исключаются другие заболевания (см. далее). Наконец,
наличие в осадке лейкоцитов может дать повод предполагать острый пиелонефрит.
При этом следует иметь в виду, что гломерулонефрит почти никогда не сопрово¬
ждается лихорадкой, ознобом, дизурией, а лейкоцитурия при нем всегда абактери-
альная. Пиелонефрит же обычно протекает без отеков, с относительно небольшой
протеинурией.
Гломерулонефрит хронический отличается большим разнообразием симпто¬
матики и вариантов течения. Протеинурия отмечается во всех без исключения
случаях заболевания, но ведущим симптомом она оказывается только при нефро¬
тическом типе гломерулонефрита. При смешанном типе она сочетается с АГ, при
подостром — с АГ и бурно развивающейся почечной недостаточностью. При ла¬
тентном гломерулонефрите протеинурия невелика и сопровождается гематурией,
небольшой лейкоцитурией и иногда незначительной АГ. При геморрагическом и ги¬
пертоническом вариантах хронического гломерулонефрита она отступает на второй
план, и тогда дифференциальную диагностику приходится проводить с болезнями,
проявляющимися гематурией и повышенным АД вследствие особенностей их пато¬
генеза.
Первичный хронический гломерулонефрит не имеет патогномоничных симпто¬
мов, отличающих его от вторичного. В связи с этим данный диагноз всегда пред¬
ставляется диагнозом исключения, который становится достоверным лишь в том
случае, если удается отвергнуть все другие заболевания, протекающие со сходной
клинической картиной.
Протеинурические формы хронического гломерулонефрита служат показанием
к патогенетической терапии (глюкокортикоиды, цитостатические иммуносупрессо-

Глава 20. Мочевой синдром
717
ры), поэтому важно идентифицировать морфологический тип заболевания. Иссле¬
дование биоптата почек позволяет поставить морфологический диагноз и помогает
в выборе лечения и определении прогноза заболевания.
Амилоидоз почек в первой, протеинурической стадии выражается постоянным
наличием белка в моче. Поскольку амилоидное поражение почек в большинстве
случаев связано со вторичным амилоидозом, очень важно выявить заболевание,
которое могло стать его причиной. К таким заболеваниям относят хронические на-
гноительные процессы в легких, остеомиелит, туберкулез, сифилис, малярию, РА,
болезнь Бехтерева, опухоли различной локализации, миеломную болезнь, лимфо¬
гранулематоз, НЯК и др.
Наличие у больного одного из названных заболеваний служит показанием к вы¬
полнению биопсии слизистой оболочки прямой кишки или десны. Однако в 1-й ста¬
дии амилоидоза почек эти исследования оказываются информативными менее чем
в 50% случаев. В связи с этим наиболее надежный путь к достоверной диагности¬
ке — биопсия почек.
Последующие стадии амилоидоза, развернутая и терминальная, могут проте¬
кать с клинической картиной как нефротического синдрома, так и ХПН.
Пиелонефрит хронический в стадии обострения проявляется лихорадкой, ди¬
зурией, лейкоцитурией, бактериурией. Вне обострения единственным изменением
в моче может оказаться небольшая протеинурия. Диагностически значимы в этой
стадии заболевания анемнестические сведения о эпизодах обострения болезни,
признаки снижения концентрационной функции почек, УЗ-, рентгенологические,
радионуклидные признаки изменений и асимметрии структуры и функции почек
(см. главу 18).
Системная красная волчанка. Клинико-лабораторные проявления волча¬
ночного (люпоидного) нефрита могут варьировать от небольшой протеинурии
(около 0,5 и более г/сут), эритроцитурии и лейкоцитурии до тяжелого нефро¬
тического синдрома. В клинических признаках и течении поражения почек нет
ничего специфического, в связи с чем принадлежность нефрита к люпоидному
может быть определена только с учетом одновременного поражения других ор¬
ганов (кожи, суставов, серозных оболочек, сердца, ЛУ, цитопении крови и т.д.),
а также при выявлении иммунологических маркеров СКВ (LE-клетки, АНФ, ан¬
титела к нативной ДНК, антитела к Sm-ядерному антигену). В оценке значимости
данных симптомов обычно используют диагностические критерии СКВ, разрабо¬
танные Американской ревматологической ассоциацией (см. гл. 19). При установ¬
лении диагноза следует учитывать, что первичным гломерулонефритом болеют
преимущественно мужчины, а СКВ — женщины. В этих случаях решающее значе¬
ние имеет биопсия почек. Специфическими для СКВ считаются так называемые
гематоксилиновые тельца, свободно лежащие в почечной ткани патологические
ядра клеток, изменения базальных мембран клубочковых капилляров по типу
проволочных петель.
Узелковый периартериит. Гломерулонефрит при УП наблюдается очень часто.
При этом заболевании почки поражаются почти в 100% случаев. Заболевание со¬
провождается протеинурией и гематурией (иногда превалирует). Нефротический
синдром развивается относительно редко. Особенностью поражения почек при УП
можно считать раннее возникновение АГ и ее тяжелое течение. Для УП характерен

718
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
дебют с лихорадки, похудания, миалгии, лейкоцитоза. Постепенно присоединяются
асимметричный полиневрит нижних конечностей, неспецифические боли в животе,
коронариит с возможным развитием ИМ. Более чем у 50% больных в крови обна¬
руживается поверхностный антиген вируса гепатита В. Постепенно прогрессирует
анемизация, всегда выявляется высокая СОЭ. Специфичные иммунологические
маркеры для УП неизвестны. Кожно-мышечная биопсия голени в связи с рассеян¬
но-очаговым поражением сосудистой системы дает положительный результат (де¬
структивно-пролиферативный васкулит) только у 20% больных. Прибегать к этому
исследованию рекомендуют при отчетливо выраженных миалгиях. Пункционная
биопсия почек не показана из-за риска кровотечения из аневризматически изменен¬
ных сосудов.
Геморрагический васкулит. Характеризуется аутоиммунным поражением сосу¬
дов мелкого калибра — капилляров, артериол. Клинически выражается сочетани¬
ями пяти различных синдромов. Самый яркий из них — васкулит кожных сосудов
(purpura simplex), характеризующийся геморрагической сыпью на коже нижних и
верхних конечностей, животе, груди. Суставной синдром (purpura reumatica) выра¬
жается в артритах крупных суставов, преимущественно голеностопных и коленных.
Purpura abdominalis, имеющая в своей основе кровоизлияния в брыжейку и стенку
кишки, проявляется болями в брюшной полости. Purpura fulminans — быстротеку¬
щая, злокачественная форма заболевания встречается исключительно в педиатри¬
ческой практике. Наконец, purpura renalis, гломерулонефрит, возникающий или во
время первого обострения заболевания, или спустя 1-3 года после ее окончания,
или во время рецидива болезни, иногда проходящей, а иногда принимающей хрони¬
ческое течение. Чаще он протекает в форме геморрагического нефрита, но известны
и протеинурические варианты с развитием нефротического синдрома. При биопсии
пораженных участков кожи и почек в стенке микрососудов, в мезангиуме и вдоль
базальной мембраны капилляров клубочков находят депозиты IgA, как при болезни
Берже. Заболевание диагностируют на основании хронологической связи с иными
симптомами васкулита, прежде всего с кожной пурпурой.
Синдром (гранулематоз) Вегенера. Это гранулематозно-некротический васку¬
лит мелких сосудов, который чаще всего поражает слизистые верхних дыхательных
путей, захватывая полость носа, миндалины, глотку, гортань, трахею, легкие (мно¬
жественные инфильтраты, иногда склонные к распаду). Поражение почек протекает
чаще всего по типу гломерулонефрит а, который проявляется протеинурией (в не¬
которых случаях массивной), с развитием нефротического синдрома, гематурией.
АГ наблюдается редко. Специфических иммунологических маркеров нет. Диагноз
ставят на основании данных гистологического исследования биоптатов и типичного
сочетания клинических синдромов.
Синдром Гудпасчера. Заболевание представляет собой сочетание геморраги¬
ческой пневмонии и гломерулонефрита. Наблюдается преимущественно у молодых
мужчин. Пациентов беспокоит кровохарканье, кашль, одышка. При рентгенологи¬
ческом исследовании в обоих легких часто обнаруживают множественные инфиль¬
траты. В моче отмечаются протеинурия, гематурия, цилиндрурия. В анализах крови
обнаруживают анемию и значительное повышение СОЭ.
Ревматоидный артрит. Возникновение протеинурии при длительно протекаю¬
щем РА, а тем более наличие нефротического синдрома означает фактически раз-

Глава 20. Мочевой синдром
719
витие амилоидоза почек. Несмотря на то что у пациента возможны иные варианты
нефропатии (ревматоидный гломерулонефрит, лекарственная нефропатия при ле¬
чении препаратами золота, D-пеницилламином и т.д.), амилоидоз имеет решающее
значение для судьбы больного.
Сахарный диабет. При этом заболевании развивается своеобразная универ¬
сальная патология микрососудистого русла. Начальным проявлением диабетиче¬
ской нефроангиопатии считается протеинурия. С увеличением протеинурии у не¬
которых больных развивается нефротический синдром, а на втором десятилетии
болезни и почечная недостаточность. Лейкоцитурия несвойственна диабетической
нефро ангиопатии и ее обнаружение всегда заставляет предполагать мочевую ин¬
фекцию, которая часто наблюдается при СД. Для диагностики диабетической ми¬
кро ангиопатии почек нет необходимости прибегать к инвазивным исследованиям.
Принято ревизовать состояние микрососудов путем осмотра сетчатой оболочки
глаз (глазного дна). Визуально определяемую ретиноангиопатию можно считать до¬
казательством того, что протеинурия обусловлена диабетическим поражением гло¬
мерулярного аппарата почек.
Миеломная болезнь. Протеинурия — один из самых ранних симптомов мие¬
ломной болезни. В сочетании с высокой СОЭ «беспричинная» протеинурия — одна
из распространенных «масок» миеломной болезни, побуждающая врача к актив¬
ному поиску этого заболевания. Только позднее (а иногда одновременно) возника¬
ют боли в костях и анемия. Несмотря на большую потерю белка, нефротический
синдром относительно редок и, как принято считать, его развитие всегда связано
с амилоидозом почек. Достоверными диагностическими критериями миеломной
болезни считается обнаружение М-градиента (пика моноклоновых парапротеинов
на электр о фор еграмме сывороточных белков) и повышение количества плазмати¬
ческих клеток более 15% в стернальном пунктате.
При лимфогранулематозе протеинурия, нефротический синдром могут раз¬
виться или в связи с амилоидозом почек, или в тех случаях, когда пакеты внутри-
брюшных увеличенных ЛУ приводят к сдавливанию одной или обеих почечных вен.
Клиническая картина заболевания может быть различной (лихорадка, опухолевая
интоксикация, лимфопения, эозинофилия), но диагноз считается достоверным,
если при гистологическом исследовании ЛУ или удаленной селезенки находят клет¬
ки Березовского-Штернберга.
Инфекционный эндокардит. Диффузный гломерулонефрит с его выражен¬
ными признаками (отеки, протеинурия, гематурия, АГ) иногда служит первым
признаком болезни. Диагноз ИЭ ставят на основании следующих симптомов: ли¬
хорадка с ознобом, появление или изменение ранее имевшегося шума в сердце,
спленомегалия, тромбоэмболические эпизоды, кожный васкулит, вегетации на кла¬
панах (ЭхоКГ), анемия, положительный результат посева крови, увеличение СОЭ.
Опухоль почки или другого органа (легкого, желудка, матки, яичника и др.)
может стать причиной протеинурии и нефротического синдрома. Генетическая
связь почечной патологии и опухоли подчеркивается в таких случаях тем, что после
успешного хирургического лечения опухоли протеинурия проходит, а при после¬
операционных метастазах рецидивирует вновь. Именно поэтому больным старше
40 лет с внезапно развившимся нефротическим синдромом и протеинурией показа¬
на консультация онколога.

720
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Застойная почка, связанная с правожелудочковой СН, как правило, проявля¬
ется протеинурией. Обычно протеинурия небольшая или умеренная, но в исклю¬
чительных случаях может быть массивной и даже сопровождаться нефротическим
синдромом. Диагноз чаще всего не вызывает трудностей, но может быть подтверж¬
ден лишь в том случае, если успешная терапия СН уменьшает выраженность про¬
теинурии.
Близкая к застойной почке ситуация возникает при тромбозе почечной вены
(одно- или двустороннем) или тромбозе нижней полой вены. При медленном, про¬
лонгированном течении почечного венозного тромбоза массивная протеинурия и
нефротический синдром развиваются постепенно. При остром венозном тромбозе
наблюдается клиническая картина «острого живота» с временной анурией. Если ок¬
клюзия почечной вены оказывается неполной и постепенно развиваются коллатерали,
то вслед за исчезновением боли и восстановлением мочеотделения наблюдается вы¬
раженная протеинурия и достаточно быстро формируется нефротический синдром.
Периодическая болезнь — редкое заболевание, в основе которого лежит на¬
следственно обусловленный амилоидоз, поражающий главным образом почки. Бо¬
леют люди, принадлежащие к определенным этническим группам (армяне, евреи,
арабы). Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. В анамнезе у боль¬
ных многократные приступы острой боли в животе с признаками перитонита, что
побуждает к многократным хирургическим вмешательствам. Однако при лапарото¬
миях причины, вызвавшей клиническую картину «доброкачественного перитони¬
та», не находят. Иногда такие же приступообразные боли локализуются в грудной
клетке (торакалгии).
При протеинурии необходимо уточнить, не лечился ли больной препаратами,
способными вызвать лекарственную нефропатию. Такими лекарствами чаще всего
оказываются антибиотики, сульфаниламиды, соли золота, D-пеницилламин и др.
20.4.	Дифференциальная диагностика при гематурии
Повреждение любого участка мочевыводящего тракта — от гломерулярной до
собирающей и выводящей мочу систем — может сопровождаться примесью крови в
моче. Гематурия определяется как наличие в моче при обычной микроскопии более
трех эритроцитов в поле зрения. Выявление гематурии возможно с помощью тест-
полосок.
При микроскопии осадка мочи здорового человека эритроциты не обнаружива¬
ются вовсе или в поле зрения микроскопа обнаруживается не более одной клетки.
Большее содержание эритроцитов в моче дает основание предполагать гематурию.
Для более точного определения количества эритроцитов, а также скрытой гемату¬
рии выполняют известные тесты для оценки количественного содержания формен¬
ных элементов в моче.
Нормальное содержание эритроцитов составляет 1,0 х 10б в исследовании по
Каковскому-Аддису, 1,0 х 103 в 1 мл — по методу Амбюрже и 1,0 х 103 в 1 мл (1 х 10б
в 1 л) по методу Нечипоренко.
Различают микрогематурию (десятки эритроцитов в поле зрения микроскопа)
и макрогематурию (эритроциты покрывают все поле зрения). Последнюю можно

Глава 20. Мочевой синдром
721
предполагать также по красноватой окраске мочи (цвета мясных помоев), для по¬
явления которой достаточно присутствия 1 мл крови в 1 л мочи. В таких случаях
всегда следует исключать псевдогематурию, при которой подобную окраску мочи
имитирует употребление в пищу свеклы, прием некоторых лекарственных препа¬
ратов (нитрофураны, рифампицин, фенолфталеин и др.), а также кровотечение из
половых путей, прежде всего менструальное.
Гематурия представляет собой признак органического заболевания мочевой си¬
стемы, нередко имеющего неблагоприятный прогноз. При гематурии необходимо
исключить у больного опухоль почки или мочевого пузыря. Гематурия может про¬
текать клинически бессимптомно, может сочетаться с другими признаками (боль
в пояснице, дизурия). Диагностически важны и различные сочетания отдельных
проявлений мочевого синдрома. Если гематурии сопутствует значительная лейко-
цитурия, следует подозревать воспалительные заболевания почек, мочевыводящих
путей, туберкулез или опухоль. Если в моче присутствуют белок в количестве, не
соответствующем уровню эритроцитурии, и цилиндры, то наиболее вероятной при¬
чиной представляется гломерулонефрит.
Источник кровотечения может иметь разную локализацию. Ориентировочно
судить о ней можно по результатам трехстаканной пробы. При уретрите эритроци¬
ты преобладают в первой порции мочи, при заболеваниях мочевого пузыря и про¬
статы — в третьей порции. В таких случаях показано тщательное урологическое ис¬
следование, включающее УЗИ мочевого пузыря и цистоскопию (при необходимости
с биопсией). При этом могут быть выявлены: уретрит, геморрагический цистит, кон¬
кременты мочевого пузыря, опухоль мочевого пузыря, туберкулез мочевого пузыря,
патология простаты.
Если эритроциты при выполнении трехстаканной пробы в одинаковом количестве
обнаруживаются во всех трех порциях мочи, это свидетельствует о почечном проис¬
хождении гематурии. Среди заболеваний почек, протекающих с постоянной или па¬
роксизмальной гематурией, следует прежде всего выделить группу таких, которые
сопровождаются болями («болевой гематурией»). При этом имеются в виду острые
приступы сильных болей в пояснице, сочетающиеся с массивной гематурией. Они об¬
условливают необходимость в неотложном диагностическом обследовании больного.
Мочекаменная болезнь — самая частая причина гематурии. Во время присту¬
па почечной колики боль локализуется в поясничной области, иррадиирует в низ
живота, в промежность, в наружные половые органы. Она может сопровождаться
тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Характерно беспокойное по¬
ведение больного, который мечется в постели, не находя положения, хоть немного
успокаивающего боль. Мочеиспускание учащено, болезненно, гематурия выявля¬
ется при исследовании осадка мочи, но может быть видимой и макроскопически.
Конкременты в лоханках почек или опустившиеся уже в мочеточник обнаружива¬
ются с помощью УЗИ, экскреторной урографии или обзорной рентгенографии. Если
гематурия отсутствует при сильных болях типичной локализации или иррадиации,
то следует предполагать, что произошла закупорка мочеточника камнем. На УЗИ в
таком случае видно расширение контуров почки, при хромоцистоскопии обнаружи¬
вается прекращение мочевыделения из устья пораженного мочеточника.
Острый папиллярный некроз осложняет течение тяжелого острого пиелонеф¬
рита, особенно у больных СД. Клиническая картина характеризуется высокой лихо¬

722
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
радкой, внезапными сильными болями в пояснице, выраженной гематурией и лей-
коцитурией. На этом фоне развивается олиго- или анурия. Характер заболевания
уточняется урологом с помощью экскреторной или ретроградной пиелографии.
Инфаркт почки артериальный возникает вследствие эмболии почечных сосу¬
дов тромботическими массами, образующимися в левом предсердии (митральный
порок сердца, мерцательная аритмия), на клапанах сердца при ИЭ, в аорте при аор-
тоартериите и атеросклерозе аорты. На фоне этих заболеваний внезапно возникает
боль в пояснице, напоминающая почечную колику с дизурией, но иногда без харак¬
терной иррадиации. Гематурия может быть различной по выраженности. Повыша¬
ется температура тела, возникают тошнота и рвота, иногда повышается АД, в крови
отмечается увеличение количества лейкоцитов. При достаточной величине инфарк¬
та на радионуклидной сканограмме определяются характерные изменения. В про¬
ведении ангиографии, наиболее информативного метода для подтверждения этого
диагноза, необходимости, как правило, нет.
Инфаркт почки венозный. Причина — острый тромбоз почечных вен. Про¬
текает с резкой болью в поясничной области, иррадиирующей в нижнюю часть жи¬
вота, паховую область. Состояние больного почти всегда тяжелое. Тошнота, рвота,
лихорадка, лейкоцитоз в крови часто сочетаются с резким снижением АД и анурией.
Диагноз может быть подтвержден данными венокаваграфии. Клинически распоз¬
нать это заболевание помогает то, что оно возникает в основном на фоне венозного
застоя в почках: при тромбозе нижней полой вены, слипчивом перикардите, нефро¬
тическом синдроме.
Причиной острой почечной колики иногда становится опухоль почки, которая
вызывает сильное кровотечение с закупоркой мочеточника сгустками крови. Опу¬
холи могут сопутствовать похудание, лихорадка, анемия, повышение СОЭ. В от¬
личие от «камневой» колики, при которой гематурия появляется вслед за болями,
при опухоли болевой приступ возникает на фоне видимого тяжелого кровотечения.
Опухоль может быть визуализирована с помощью УЗИ, экскреторной пиелографии,
КТ или ангиографии. Такой вариант клинического течения при опухоли встречает¬
ся нечасто. В большинстве случаев гематурия умеренна и не сопровождается выра¬
женными болевыми приступами. В каждом случае гематурии, если она не находит
объяснения, показано инструментальное исследование для исключения опухолевой
природы заболевания.
Изредка причиной повторяющихся почечных кровотечений, которые могут
сопровождаться болью типа почечной колики, может оказаться нефроптоз с па¬
тологической подвижностью почек, нарушающей внутрипочечную гемодинамику.
Правильный диагноз устанавливают с помощью УЗИ и экскреторной пиелографии,
которые следует выполнять в положении больного не только лежа, но и стоя.
При других почечных заболеваниях тяжелых приступов колик в большинстве
случаев не отмечается. Заболеванием, при котором боли имеют тянущий непостян-
ный характер, а гематурия тоже носит эпизодический характер и представляется
немотивированной, может быть поликистоз почек, если он не осложнен пиелонеф¬
ритом. Он может проявляться не только микрогематурией, но и макрогематурией.
Для верификации диагноза необходимо УЗИ.
Трудности могут встречаться при распознавании туберкулеза почек. В моче¬
вом осадке при этом заболевании превалирует лейкоцитурия, однако почти у 10%

Глава 20. Мочевой синдром
723
больных развивается гематурия. Подробнее о диагностике туберкулеза см. раз¬
дел 20.5.
Первичный гломерул о нефрит, люпус-нефрит и тем более гломерулонефриты
при системных васкулитах практически всегда протекают с небольшой гематурией.
Это относится прежде всего к геморрагическому васкулиту Шенлейна-Геноха. Пре¬
имущественно гематурия встречается при поражении почек при УП, диффузном
иммунокомплексном нефрите при ИЭ. Таким образом, деление гл ом ерул о нефритов
на протеинурические и гематурические в большой мере условно. В частности, это
относится к гематурической форме первичного хронического гломерулонефри-
та, для клинической картины которого характерны гематурия, имеющая доброка¬
чественное течение, и позднее развитие почечной недостаточности. Считают, что
часто так протекает алкогольный гл ом ерул о нефрит, сопровождающий хронические
поражения печени при алкоголизме.
IgA-нефропатия (болезнь Берже) характеризуется рецидивами микрогемату¬
рии, реже отмечаются эпизоды макрогематурии и тупой боли в пояснице, которая
возникает в связи с обострением хронического фарингита. Заболевание наблюдает¬
ся у детей и взрослых (чаще мужчин) моложе 30 лет и в основном протекает добро¬
качественно. Ее достоверным диагностическим критерием является обнаружение
депозита IgA в мезангии клубочков.
Анализируя историю болезни пациента с гематурией, необходимо также поду¬
мать о возможной принадлежности заболевания к группе геморрагических син¬
дромов (см. соответствующую главу), а также исключить передозировку анти¬
коагулянтов.
20.5.	Дифференциальная диагностика при лейкоцитурии
Лейкоцитурия определяется как наличие в общем анализе мочи при обычной
микроскопии более пяти лейкоцитов в поле зрения.
Выявление лейкоцитурии, как и гематурии, возможно с помощью диагности¬
ческих тест-полосок. Лейкоциты могут попадать в мочу при недостаточной гигиене
наружных половых органов из влагалищного отделяемого, поэтому для установле¬
ния лейкоцитурии нужно исследовать среднюю порцию мочи, взятую после соот¬
ветствующих гигиенических процедур.
Для углубленного клинического анализа лейкоцитурии применяют морфо¬
логическое исследование лейкоцитов мочи. Окрашивание тонких мазков осадка
мочи по Романовскому-Гимзе и их микроскопия позволяют уточнить характер
лейкоцитурии, дифференцировать нейтрофилы от лимфоцитов. Окраска мазка
по Хансену позволяет выделить в моче эозинофилы. Содержание эозинофилов
более 5% от общего числа лейкоцитов отмечается при аллергическом лекар¬
ственном интерстициальном нефрите, ОПН, вызванной эмболией почечной ар¬
терии.
Различают изолированную лейкоцитурию и лейкоцитурию в составе мочевого
синдрома. Резко выраженные лейкоцитурия, бактериурия в сочетании с примесью
секреторных белков и некротизированных клеток мочевого тракта обозначаются
как пиурия (гной в моче).

724
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
У здорового человека в осадке средней порции свежевыпущенной мочи, кото¬
рую собирают после тщательного туалета наружных половых органов, микроскопи¬
чески находят не более 3-4 лейкоцитов в поле зрения у мужчин и не более 5-6 лей¬
коцитов — у женщин. Более точные данные о содержании в моче лейкоцитов можно
получить при их подсчете в единицу времени или объема мочи. При исследовании
по Каковскому-Аддису оно составляет не более 2,0 х 10б в сутки, по Нечипоренко
1,0 х 103 в мл (1,0 х 10б в 1 л), по Амбюрже — 1,0 х 103 в 1 мин. При превышении этих
величин констатируют патологическую лейкоцитурию.
Патологическая лейкоцитурия всегда свидетельствует о воспалении мочевыво¬
дящих путей или простаты, придатка яичка или семенных пузырьков, которое чаще
бывает бактериальным, реже — абактериальным. В связи с этим после получения
информации о повышенной лейкоцитурии следует безотлагательно выполнить
бактериологическое исследование мочи (посев мочи, идентификацию выделенной
микробной культуры и определение ее чувствительности к антибиотикам).
В норме моча (в мочевом пузыре) стерильна и загрязняется нормальной микро¬
флорой уретры и периуретральной области. Наиболее приемлемым материалом для
исследования считается средняя порция мочи, собранная больным во время утрен¬
него мочеиспускания после предварительного туалета в специальный стерильный
контейнер. Посев образца мочи на питательные среды производят не позднее чем
через 30 мин после его забора.
Поскольку не каждый больной может безупречно выполнить процедуру забо¬
ра образца мочи, существуют другие методы его получения — катетеризация или
надлобковая пункция мочевого пузыря. При первом из них возможно занесение
инфекции, второй же метод как более инвазивный используется только по опреде¬
ленным показаниям: повреждение спинного мозга с нарушением тазовых функций,
подозрение на анаэробную инфекцию, ранний детский возраст пациента. Досто¬
инство этого метода состоит в том, что выделенные один или два микроорганиз¬
ма могут быть признаны этиологически значимыми при любом их титре. При ис¬
следовании же средней порции мочи или мочи, полученной с помощью пузырного
катетера, выделенные возбудители имеют этиологическое значение лишь в трех
случаях:
1)	если клинические признаки мочевой инфекции отсутствуют, а титр возбуди¬
теля, полученного в монокультуре, выше 105 КОЕ;
2)	при титре возбудителя в монокультуре, превышающем 102 КОЕ, и наличии
клинических симптомов острой мочевой инфекции;
3)	если выделены два возбудителя в титре больше 105 КОЕ каждый у больного
с хронической или рецидивирующей инфекцией мочевых путей.
При отрицательном или сомнительном результате бактериологического иссле¬
дования у больного лейкоцитурией следует повторить анализ еще 1-2 раза. При
упорной абактериальной лейкоцитурии необходим тщательный и настойчивый по¬
иск туберкулеза мочевыводящей системы. Наличие достоверной бактериурии обя¬
зывает сосредоточиться на выявлении следующих заболеваний мочевой системы
бактериальной природы: уретрит, цистит, простатит, пиелонефрит, поликистоз по¬
чек, осложненный пиелонефритом, пионефроз.
Ориентировочно о локализации инфекции в мочевых путях помогает судить
трехстаканная проба. Наибольшая лейкоцитурия в первом стакане характерна для
уретрита, что вместе с инициальной дизурией позволяет сформулировать пред-

Глава 20. Мочевой синдром
725
положительный диагноз этого заболевания. Дальнейшее обследование больного,
уточнение этиологии уретрита и лечение проводит уролог (а при необходимости
и венеролог).
Превалирование лейкоцитов в третьем стакане наблюдается при цистите и про¬
статите. Проблемы диагностики этих заболеваний обсуждаются в гл. 18.
Иногда нарушения мочеиспускания, свойственные циститу, не сопровождаются
ни бактериурией, ни лейкоцитурией. В таких случаях следует предполагать заболе¬
вания близлежащих органов, прежде всего гинекологическую патологию. Сюда же
следует включать и цисталгический синдром климактерического периода, или пе¬
риода менопаузы.
При болезнях верхних отделов мочевыводящих путей трехстаканная проба
позволяет обнаружить лейкоцитурию равной степени выраженности во всех трех
стаканах. Это обычно пиелонефрит, поликистоз почек, пионефроз, туберкулез
почки.
При поликистозе почек нередко пальпируются увеличенные бугристые почки.
Патогномоничные для этого заболевания изменения обнаруживаются при УЗИ.
Для пионефроза характерны высокая лихорадка, интоксикация, болезненность
почки при пальпации, выраженная пиурия, нейтрофильный лейкоцитоз. По дан¬
ным УЗИ почка значительно увеличена, лоханка расширена.
Диагностика туберкулеза почек достаточно сложна. Местные проявления бо¬
лезни часто сводятся к упорно рецидивирующему циститу, что должно вызывать
соответствующие подозрения, особенно у мужчин моложе 50 лет. Общие симпто¬
мы могут отсутствовать или выражены минимально, ограничиваясь общим недо¬
моганием и тупой болью в пояснице. Повышения температуры тела, лейкоцитоза,
изменений лейкоцитарной формулы, как правило, не отмечается. В моче выявляют¬
ся лейкоциты при отсутствии бактериурии, иногда может определяться гематурия.
Признаков легочного туберкулеза может не быть, но вероятен туберкулез других ор¬
ганов урогенитальной сферы. Нередко диагностируется туберкулез придатка яичка,
яичников или мочевого пузыря. Важные сведения могут быть получены при УЗИ и
экскреторной пиелографии: деструктивные очаги, обызвествления, расширение по¬
лости лоханки. Главными диагностическими признаками считаются обнаружение
микобактерий туберкулеза в осадке мочи при окраске по Цилю-Нильсену, культу¬
ральное выявление микобактерий или выявление их путем заражения животных.
Эти исследования должны повторяться многократно.
Небольшая или умеренно выраженная лейкоцитурия наблюдается в первые дни
острого гломерулонефрита, при хроническом гломерулонефрите, нефротическом
синдроме различной этиологии, ХПН, развившейся вследствие гломерулонефрита,
амилоидоза, диабетического гломерулонефрита. Это означает, что появление лейко¬
цитов в осадке мочи при названных заболеваниях не всегда следует расценивать как
присоединение к основной болезни мочевой инфекции.
20.6.	Диагностическое значение цилиндрурии
Цилиндры — своеобразные белковые слепки внутреннего просвета канальцев.
В единичных порциях мочи здорового человека они обычно отсутствуют, в исследова¬

726
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
нии по Каковскому-Аддису их насчитывают до 104/сут, по Амбурже — до 70-100/мин,
по Нечипоренко — до 700/мл или 104/л. Цилиндры надо искать в свежевыпущенной
моче, так как при длительном стоянии мочи, особенно в щелочной среде, они бы¬
стро разрушаются.
Цилиндры образуются в почечных канальцах и поэтому их присутствие в моче
свидетельствует о поражении почек. При изолированных заболеваниях нижних
мочевыводящих путей цилиндров быть не должно. Основу цилиндров составляет
коагулированный в кислой среде белок, прежде всего секреторный белок Тамма-
Хорсфалла, и плазменный белок, профильтровавшийся в клубочках. В связи с этим
чем значительнее протеинурия, тем больше цилиндров.
Различают несколько видов цилиндров.
Гиалиновые цилиндры появляются при самых различных заболеваниях почек,
а иногда их можно обнаружить и у здорового человека после большой физической
нагрузки, когда возрастает физиологическая протеинурия.
Зернистые цилиндры содержат зерна, образующиеся из погибших клеток ка¬
нальцевого эпителия.
Восковидные цилиндры более короткие и внешне более объемные по сравнению
с гиалиновыми и зернистыми цилиндрами, поскольку образуются в дистальных
отделах канальцев, просвет которых более широк. Степень дистрофии клеток эпи¬
телия здесь такова, что они превращаются в бесструктурный материал, напомина¬
ющий воск. Обнаружение восковидных цилиндров считается признаком тяжелого
поражения почек.
Эритроцитарные (покрытые эритроцитами) и лейкоцитарные (с наслоившими¬
ся лейкоцитами) цилиндры свидетельствуют о наличии в просвете канальцев значи¬
тельного количества свежих эритроцитов или лейкоцитов. Первые считаются при¬
знаком гломерулонефрита, вторые — воспаления (нередко гнойного), прежде всего
пиелонефрита.
20.7.	Хроническая почечная недостаточность
Почки, играющие важнейшую роль в экскреции различных метаболитов и обе¬
спечивающие водно-электролитный, кислотно-основной и осмотический гомеостаз,
обладают большими компенсаторными возможностями. Только при снижении СКФ
до 60-30 мл/мин (что соответствует снижению численности нефронов на 60-70%) в
организме происходят задержка мочевины, креатинина и других продуктов азоти¬
стого обмена и повышение их концентрации в сыворотке крови. При терминальной
стадии ХПН масса действующих нефронов составляет менее 10%.
Термин ХПН обозначает симптомокомплекс, отражающий длительное прогрес¬
сирующие снижение функции почек, которое сопровождается дефектами гомеоста¬
за и вторичными нарушениями функции многих органных систем, развивается в
результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболева¬
нии почек.
Морфологическим субстратом ХПН являются гломерулосклероз и тубулоинтер¬
стициальный фиброз, характеризующиеся независимо от первичной патологии по¬
чек запустеванием клубочков, склерозом мезангия и пролиферацией внеклеточного
матрикса.

Глава 20. Мочевой синдром
727
К основным причинам ХПН следует отнести:
♦	заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков
(хронический и подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстициаль¬
ной ткани (хронический пиелонефрит и интерстициальный нефрит);
♦	диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия,
УП, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), протекающие с по¬
ражением почек;
♦	болезни обмена веществ (СД, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия);
♦	врожденные (наследственные) заболевания почек (поликистоз, синдром
Альпорта, диффузный мезангиальный нефросклероз и другие врожденные
заболевания скелета, сочетающиеся с нефропатией);
♦	первичные поражения сосудов: злокачественная гипертония, стеноз почеч¬
ных артерий и ишемическая нефропатия, ГБ (эссенциальная АГ);
♦	обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли
мочеполовой системы.
Длительный прием анальгетиков вызывает особую форму поражения почек —
анальгетическую нефропатию.
Классификация ХПН. Ранее применявшиеся классификации стадий ХПН, ос¬
нованные только на уровне креатинина сыворотки крови, в настоящее время прак¬
тически не используются, так как этот показатель часто не отражает истинную ве¬
личину СКФ.
Уровень креатинина может повышаться при применении циметидина или три-
метоприма, которые существенно снижают канальцевую секрецию креатинина;
при употреблении большого количества мяса; при увеличении мышечной массы.
А у пациентов со сниженной массой тела может не наблюдаться повышение уров¬
ня креатинина, несмотря на прогрессирующее ухудшение функции почек и сни¬
жение СКФ.
Поскольку ХПН является конечной стадией любого заболевания почек, совре¬
менная классификация K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Нацио¬
нального почечного фонда США предлагает определять пять стадий хронической
болезни почек — ХБП (табл. 20.2).
Таблица 20.2
Классификация стадий ХБП (K/DOQI)
Стадия
Характеристика
СКФ
мл/мин/1,73 м2
1
Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ
90-120
II
Повреждение почки с легким уменьшением фильтрации
60-89
III
Умеренное снижение фильтрации
30-59
IV
Тяжелое снижение фильтрации
15-29
V
Терминальная стадия ХПН
<15
Наличие ХБП констатируют независимо от первичного диагноза, принимая во
внимание повреждение почек и СКФ, при этом ХБП рассматривают как самостоя¬
тельный диагноз.

728
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Под ХБП понимают либо повреждение почек, либо снижение СКФ до уровня ме¬
нее 60 мл/мин на протяжении более 3 мес. Причинами хронически сниженной СКФ
без повреждения почек у взрослых являются вегетарианская диета, односторонняя
нефрэктомия, дефицит внеклеточного объема жидкости, системная патология, свя¬
занная со снижением почечной перфузии.
Основными факторами, которые приводят к развитию ХБП, являются протеи¬
нурия с микроальбуминурией; АГ, начиная с АД 130/85 мм рт. ст.; анемия — с уров¬
нем гемоглобина 119 г/л и менее; СД.
На I и II стадиях симптомы и признаки ХПН отсутствуют, но имеют место при¬
знаки повреждения клубочков или почечной паренхимы, такие как нефротический
или остронефритический синдромы, тубулярный и/или мочевой синдромы, АГ,
протеинурия и др.
Для III и особенно IV стадии характерны те или иные симптомы и признаки
ХПН, выраженность и тяжесть которых могут существенно варьировать. Послед¬
няя, V стадия, является конечной стадией заболевания почек, при которой, если
своевременно не начать диализное лечение, развивается клиническая картина уре¬
мической интоксикации.
Методы оценки функции почек. Метод оценки СКФ по клиренсу эндогенного
креатинина (проба Реберга) не всегда точно выполняется в амбулаторных условиях.
У больных с предтерминальной уремией 40% выделяемого с мочой креатинина по¬
падает в нее не в результате фильтрации в клубочках, а вследствие секреции, что
завышает определяемую величину СКФ. Наиболее подходящим для клинических
условий представляется расчетный метод оценки СКФ по величине креатинина сы¬
воротки с учетом антропометрических данных больного — по формуле Кокрофта-
Голта (Cockcroft-Gault).
Если уровень креатинина сыворотки измеряется в мкмоль/л, то:
СКФ -	[140 - возраст пациента] х масса тела (кг)	м жчин
0,81 х уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)
[140 - возраст пациента! х масса тела (кг) х 0,85
СКФ = 									1		 для женщин
0,81 х уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)
Если сывороточный уровень креатинина измеряется в мг/дл, то
[140 - возраст пациента! х масса тела (кг)
СКФ =										—		для мужчин
72 х уровень креатинина сыворотки (мг/дл)
[140 - возраст пациента! х масса тела (кг) х 0,85
СКФ = —								-— для женщин
72 х уровень креатинина сыворотки (мг/дл)
У больных с пара- и тетраплегией результат следует уменьшить на 20 и 40%,
у мужчин негроидной расы — увеличить на 12%.
Лечение ХПН. Основным способом лечения ХПН считается заместительная те¬
рапия, к которой относятся гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация
почки.

Глава 20. Мочевой синдром
729
Задания для самопроверки
1
Выберите один наиболее правильный ответ.
Нефротический синдром встречается при всех перечисленных заболеваниях, кроме:
A.	СКВ.
Б. СД.
B.	Хронического гломерулонефрита.
Г. Амилоидоза.
Д. Интерстициального нефрита
2
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для нефротического синдрома характерны признаки:
1.	Снижение уровня альбумина сыворотки.
2.	Гиперхолестеринемия.
3.	Суточная протеинурия свыше 3,5 г.
4.	Отеки
3
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Причиной гематурии может являться:
1.	Почечно-каменная болезнь.
2.	Опухоль почки.
3.	Передозировка антикоагулянтов.
4.	Хронический гломерулонефрит
4
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Определение каких показателей помогает эффективно выявить нефротический синдром:
1.	Величина суточной протеинурии.
2.	Концентрация креатинина сыворотки крови.
4.	Определение альбумина в крови.
5.	Концентрация мочевой кислоты.
5
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для мочевого синдрома характерно:
1.	Протеинурия.
2.	Гематурия.
3.	Лейкоцитурия.
4.	Цилиндрурия
6
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все
Диагноз хронического пиелонефрита ставится на основании:
1.	Наличия в анамнезе эпизодов обострения болезни, протекающих с лихорадкой.
2.	Снижения концентрационной функции почек.
3.	Асимметричного расширения чашечно-лоханочной системы при УЗИ почек.
4.	АГ
7
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
К клинико-лабораторным проявлениям волчаночного нефрита относится:
1.	Протеинурия 0,5 и более г/сут.
2.	Нефротический синдром.

730
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
3.	Сочетание нефрита с одновременным поражением других органов (кожи, суставов, се¬
розных оболочек и т. д.).
4.	Повышение титра АНФ, антитела к нативному ДНК
8
Выберите один наиболее правильный ответ.
Признаками поражения почек при УП является все, кроме:
A.	Протеинурии.
Б. Гематурии.
B.	Раннего возникновения и тяжелого течения АГ.
Г. Нормального уровня АД.
Д. Сочетания мочевого синдрома с лихорадкой, похуданием, миалгиями, лейкоцитозом
9
Женщина 56 лет, не имеющая в анамнезе заболеваний почек, обратилась в поликлинику
в связи с болью в поясничной области, конечностях. При обследовании выявлено: проте¬
инурия 2,5 г в разовой порции мочи, ускорение СОЭ до 68 мм/с.
Ваш предположительный диагноз. Какие исследования необходимо провести для под¬
тверждения диагноза?
10
Мужчину 75 лет, перенесшего два острых ИМ, беспокоит одышка при физической нагрузке.
В последние 2 нед. отмечается нарастание одышки, появление отеков нижних конечно¬
стей. В анализах мочи — протеинурия. Ранее заболеваний почек не было. На фоне терапии
СН одышка значительно уменьшилась, отеки нижних конечностей регрессировали, норма¬
лизовались анализы мочи.
Чем была вызвана протеинурия?
11
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для тромбоза почечной вены характерно:
1.	Боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю часть живота, паховую об¬
ласть.
2.	Временная анурия.
3.	Протеинурия.
4.	АГ
12
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для мочекаменной болезни типично:
1.	Боли в поясничной области, иррадиирующие в нижнюю часть живота, наружние поло¬
вые органы.
2.	Учащенное болезненное мочеиспускание.
3.	Гематурия.
4.	Тошнота, рвота

Глава 21
НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Нарушения углеводного обмена являются одной из важнейших проблем совре¬
менной медицины.
Патология углеводного обмена характеризуется нарушением концентрации глю¬
козы в крови как в сторону повышения (гипергликемия), так и в сторону понижения
(.гипогликемия). Наиболее часто уровень глюкозы определяют в капиллярной крови,
реже — в венозной крови, очень редко — в плазме. Капиллярная и венозная кровь
по уровню глюкозы натощак не отличаются, в плазме уровень глюкозы выше.
Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1999), уровень глюкозы
в крови здорового человека должен составлять натощак 3,5-5,5 ммоль/л как в ве¬
нозной, так и в капиллярной крови; через 2 ч в ходе проведения орального теста
толерантности к глюкозе (ОТТГ) в венозной крови — до 6,7 ммоль/л, в капиллярной
крови — до 7,8 ммоль/л, т.е. глюкоза в крови здорового человека в течение дня мо¬
жет подниматься до 7,8 ммоль/л (табл. 21.1). В качестве диагностического критерия
СД выбран уровень HbAlc > 6,5%.
21.1.	Гипергликемия
Гипергликемия может быть проявлением таких состояний, как нарушение гли¬
кемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе, СД.
Диагностические критерии гипергликемии представлены в табл. 21.2.
Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний,
характеризующихся гипергликемией, возникающей в результате дефектов секреции
инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999). Диагноз СД
может быть поставлен после неоднократного превышения уровня глюкозы крови:

732
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 21.1
Нормальный уровень глюкозы крови
Концентрация глюкозы, ммоль/л (мг%)**
Цельная кровь
Плазма
венозная
капиллярная
венозная
капиллярная
Натощак
3,3-5,5
(59-99)
3,3-5,5
(59-99)
4,0-6,1
(72-110)
4,0-6,1
(72-110)
Через 2 ч после еды
или после ОТТГ*
<6,7 (< 120)
<7,8 (< 140)
<7,8
(< 140)
<8,9 (< 160)
* Правила проведения ОТТГ: проводится утром на фоне не менее чем трехдневного неограни¬
ченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту долж¬
но предшествовать ночное голодание в течение 8-14 ч (можно пить воду). Последний вечерний
прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый
должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы,
растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг
массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 ч осуществля¬
ется повторный забор крови. Тест не проводится на фоне острого заболевания, кратковремен¬
ного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (ГКС, тиреоидные гормоны, тиазиды,
(3-адреноблокаторы и др.).
** Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л х 18,02 = мг/дл.
в капиллярной и венозной крови, взятой натощак, уровень глюкозы должен быть бо¬
лее 6,1 ммоль/л (> 10 мг%), через 2 ч после нагрузки глюкозой — более 10 ммоль/л
(> 180 мл/%) в венозной крови и более 11,1 ммоль/л (> 200 мг%) — в капиллярной.
21.1.1.	Классификация нарушений уровня глюкозы в крови
Классификация нарушений уровня глюкозы в крови (ВОЗ, 1999 с дополнениями).
1.	СД 1-го типа
□	Аутоиммунный и идиопатический (деструкция и уменьшение числа
(3-клеток островков Лангерганса со склонностью к кетоацидозу, этиоло¬
гия и патогенез неизвестны).
□	Абсолютная недостаточность инсулина (аутоантитела к декарбоксила¬
зе глутаминовой кислоты, (3-клеткам поджелудочной железы [тирозин
фосфотазе IA-2] и/или к инсулину, идиопатический СД 1-го типа).
□	Для подтверждения диагноза определяют уровни инсулина и С-пептида.
2.	СД 2-го типа
□	Нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсули-
норезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью
или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулиноре-
зистентностью или без нее.
□	Чаще диагностируется у людей старше 30 лет с ожирением более 30 кг/м2,
особенно при андроидно-висцеральном распределении жировой клетчат¬
ки (отношение окружности талии к окружности бедер у женщин более 0,8,
у мужчин более 0,9), но может развиться и у людей с нормальной массой тела.
□	Возникает в результате резистентности к инсулину или в сочетании с от¬
носительной инсулиновой недостаточностью.

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
733
Таблица 21.2
Диагностические критерии гипергликемии
Категории
гипергликемии
Цельная кровь,
ммоль/л
Плазма, ммоль/л
венозная
капиллярная
венозная
капиллярная
Нарушение уровня глюкозы в крови натощак
натощак
От 5,6 до 6,1
От 5,6 до 6,1
От 6,1 до 7,0
От 6,1 до 7,0
через 2 ч
Менее 6,7
Менее 7,8
Менее 7,8
Менее 8,9
Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)
натощак
До 6,1
До 6,1
До 7,0
До 7,0
через 2 ч
Более 6,7,
но менее 10,0
Более 7,8
но менее 11,1
Более 7,8,
но менее 11,1
Более 8,9,
но менее 12,2
СД
натощак
Более 6,1
Более 6,1
Более 7,0
Более 7,0
через 2 ч
Более 10,0
Более 11,1
Более 11,1
Более 12,2
3.	Другие специфические типы СД
Л. Генетические дефекты функции р-клеток
1.	СД MODY1, M0DY2, M0DY3, M0DY4 и др.
2.	Развитие СД при наличии определенного моногенного дефекта
функции (3-клеток.
3.	Семейные случаи СД, протекающие с клинической картиной СД 2-го
типа и обусловленные аномальными инсулинами («чикагский инсу¬
лин», «лос-анджелесский инсулин», «инсулин Вакаяма»).
Б. Генетические дефекты в действии инсулина
1.	Резистентность к инсулину типа А.
2.	Лепречаунизм.
3.	Синдром Рабсона-Менденхолла.
4.	Липоатрофический диабет и др.
Возникает вследствие аномалии рецептора инсулина.
В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы
1.	Фиброкалькулезная панкреатопатия.
2.	Панкреатит.
3.	Панкреатэктомия.
4.	Неоплазия.
5.	Кистозный фиброз.
6.	Фемохроматоз и др.
Г. Эндокрино патии
1.	Синдром Иценко-Кушинга.
2.	Акромегалия.
3.	Феохромоцитома.
4.	Глюкагонома.
5.	Гипертиреоз.
6.	Соматостатинома.
7.	Альдостерома и др.

734
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Д. СД, индуцированный лекарствами или химическими веществами
1.	АКТГ, глюкокортикоиды, глюкагон, тиреоидные гормоны, сомато-
тропин, пероральные контрацептивы, кальцитонин, медроксипроге-
стерон.
2.	(3- и а-адренергические агонисты — адреналин, изадрин, пропранолол.
3.	Психотропные препараты — галоперидол, хлорпротиксен, амина¬
зин, трициклические антидепрессанты.
4.	Диуретики и гипотензивные вещества — фуросемид, тиазиды, гиг¬
ротон, клофелин, клопамид, этакриновая кислота.
5.	Анальгетики, антипиретики, противовоспалительные вещества —
индометацин, АСК в больших дозах.
6.	Химиотерапевтические препараты — L-аспарагиназа, ЦФ, а-ин-
терферон и др., a также никотиновая кислота, дифенин, пентамидин
и др.
Е. Вирусные инфекции
1.	Внутриутробная краснуха.
2.	ЦМВ.
3.	Эпидемический паротит и др.
Ж. Необычные формы иммуноопо сред о ванного (инсулиннейтрализованно-
го)СД
1.	Синдром обездвиженности, или ригидности (СД одновременно с фор¬
мированием высокого титра антител к глутаматдекарбоксилазе).
2.	СКВ и другие системные заболевания могут сочетаться с наличием
аутоантител к рецепторам инсулина.
3.	Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
1.	Синдром Дауна.
2.	Синдром Шерешевского-Тернера.
3.	Синдром Клайнфелтера.
4.	Атаксия Фридрейха.
5.	Хорея Гентингтона.
6.	Синдром Лоренса-Муна-Бидля.
7.	Синдром Прадера-Вилли.
8.	Порфирия.
9.	Миотоническая дистрофия и др.
4. Гестационный СД (развивается во время беременности)
1.	НТГ, предшествующее беременности, но ранее не диагностированное.
2.	НТГ, вызванное беременностью.
3.	Ранняя фаза СД 1-го типа (встречается редко).
Классификация СД Американского общества эндокринологов от 2011 г. не пре¬
терпела значимых изменений.
21.1.2.	Сахарный диабет
Клинические проявления сахарного диабета
Клиническая картина СД 1-го типа считается классической. У человека быстро,
в течение нескольких недель, развиваются жажда, полиурия, голод, похудание, резкая

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
735
слабость. Затем присоединяются симптомы кетоацидоза: тошнота, рвота, обезвожи¬
вание. Но может встречаться и медленно прогрессирующий СД 1-го типа, который на
ранних стадиях очень трудно дифференцировать от СД 2-го типа. У таких больных
препараты сульфонилмочевины, назначенные в максимальных дозах, как правило,
дают некоторый эффект в течение нескольких месяцев лечения. В дальнейшем от¬
мечается устойчивая, трудно корригируемая компенсация углеводного обмена, про¬
грессирует похудание, наблюдается тенденция к кетоацидозу. Этот период развития
полной инсулинозависимости продолжается обычно от 1 до 3 лет, иногда до 10 лет.
СД 1-го типа развивается в любом возрасте. Чаще он встречается у лиц с иммунными
нарушениями (витилиго, аутоиммунный тиреоидит, РА, В12-дефицитная анемия и др.).
СД 2-го типа находят часто случайно, при медицинских осмотрах, пациенты могут
испытать жажду, полиурию, кожных зуд, у них наблюдается склонность к инфекциям.
Поздние осложнения СД
Со временем у больных СД развиваются так называемые поздние осложнения,
к которым относятся следующие.
1.	Диабетическая микро- и макроангиопатия.
2.	Диабетическая нейропатия (ДНейр).
Диабетические ангиопатии включают поражение крупных артерий, сосудов
среднего калибра (макроангиопатия), а также артериол, венул и капилляров (ми-
кроангиопатия). Диабетические ангиопатии подразделяются на группы в соответ¬
ствии с локализацией и клиническими проявлениями.
Диабетическая ретинопатия (ДР)— микрососуд истые нарушения и изменения
сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения.
Диагностируется ДР при помощи методов, перечисленных в табл. 21.3. Класси¬
фикация ДР представлена в табл. 21.4.
Таблица 21.3
Диагностика ДР
Методы
основные
дополнительные
Определение остроты зрения
(визометрия).
Измерение внутриглазного дав¬
ления (тонометрия).
Биомикроскопия хрусталика
и стекловидного тела.
Офтальмоскопия при расширен¬
ном зрачке
Фотографирование глазного дна.
Флюоресцентная ангиография сетчатки.
УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном
теле и хрусталике.
Офтальмоскопия при расширенном зрачке.
Электрофизиологические методы исследования функцио¬
нального состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки.
Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия). Измере¬
ние полей зрения (периметрия).
Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки
Диабетическая нефропатия (ДН) — специфическое поражение почек при СД,
сопровождающееся формированием гломеруло склероз а, терминальная стадия ко¬
торого характеризуется развитием ХПН.
При СД патологический процесс в почках может проявляться в двух видах
(табл. 21.5).

736
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Причину развития ДН в настоящее время объясняют гемодинамической теори¬
ей, выдвинутой Т. Hostetter и В. Brenner в 1982 г. Согласно этой теории, основным
инициирующим фактором в развитии ДН является внутриклубочковая гипертен¬
зия, которая обусловлена длительным воздействием гипергликемии. Клиническим
(лабораторным) признаком внутриклубочковой гипертензии может служить гипер¬
фильтрация, т.е. высокая СКФ (более 140-150 мл/мин). В то же время длительное
воздействие гидравлического пресса внутри капилляров клубочков, оказывая мощ-
Таблица21А
Классификация ДР
(Kohner Е. и Porta М., 1989)
Стадия
Проявления
Непролиферативная или
простая ретинопатия
(ДР-1)
1.	Микроаневризмы (в парамакулярной зоне).
2.	Точечные и штрихообразные ретинальные кровоизлияния.
3.	Точечные очаги плотного экссудата.
4.	Диффузный макулярный отек (ишемическая макулопатия).
5.	Зрение не нарушено
Препролиферативная
ретинопатия (ДР-2)
1.	Глазное дно:
□	множественные геморрагии;
□	венозные аномалии (неравномерный калибр вен, извитость,
четкообразность, удвоение);
□	расширение капилляров с локальным тромбированием;
□	твердые, «ватные» и мягкие экссудаты в ишемизированных
зонах;
□	интраретинальное образование соединений между артерио-
лами и венами.
2.	Снижение остроты зрения
Пролиферативная
ретинопатия (ДР-3)
+
1.	Новообразование сосудов по всему полю сетчатки и в области
диска зрительного нерва.
2.	Неоваскуляризация диска зрительного нерва, стекловидного
тела и других отделов сетчатки.
3.	Твердые экссудаты.
4.	Повторные преретинальные кровоизлияния.
5.	Витриоретинальные тяжи с возможной отслойкой сетчатки.
6.	Возможна слепота
Таблица 21.5
Виды ДН
Специфическое поражение почек — ДН
Неспецифическое поражение почек
1.	Диффузный или узелковый гломеруло-
склероз.
2.	Синдром Киммельстила-Уилсона
1.	Пиелит.
2.	Пиелонефрит.
3.	Карбункул почки.
4.	Апостематозный нефрит.
5.	Абсцесс почки.
6.	Туберкулез почки.
7.	Некротический папиллит или папиллярный
некроз

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
737
ное механическое давление на все структуры почек, приводит к повышению прони¬
цаемости базальных мембран капилляров клубочков для белков, липидов и других
компонентов плазмы. Вследствие этого белок начинает проникать в мочу. Перво¬
начально отмечается селективная альбуминурия (так называемая микро альбумину¬
рия), затем развивается неселективная протеинурия. Проникающие через почечный
фильтр белки и липиды откладываются в межкапиллярном пространстве (в мезан-
гиуме клубочков), стимулируя склероз почечной ткани. С течением времени этот
процесс приводит к полной окклюзии клубочков почек и нарушению фильтрации
мочи. Поэтому постепенно гиперфильтрация, обнаруживаемая на ранних стадиях
ДН, при появлении протеинурии начинает снижаться и на выраженных стадиях ДН
сменяется гипофильтрацией (табл. 21.6).
Таблица 21.6
Классификация клинических стадий ДН
Стадия
Проявления
Стадия микро¬
альбуминурии
Повышение выделения с мочой альбумина в пределах 30-300 мг/сут.
При выполнении обычного анализа мочи белок не определяется
Стадия протеинурии
Наличие белка в обычном анализе мочи.
Снижение СКФ.
Повышение АД
Стадия ХПН
(терминальная)
Повышение уровня креатинина более 120 мкмоль/л (1,4 мг%).
Снижение СКФ ниже 30 мл/мин.
Повышение мочевины крови
Диагноз ДН
Таблица 21.7
Обязательные методы исследования
Дополнительные методы исследования
Микроальбуминурия (в утренней порции
мочи 20-199 мкг/мин, в суточной 30-299 мг)*.
Протеинурия (в утренней порции мочи
> 200 мкг/мин, в суточной > 300)
Дуплексное УЗИ почек и почечных сосудов.
Ангиография почечных сосудов для исключе¬
ния стеноза, тромбоэмболии и др.
* Микроальбуминурия считается доказанной при наличии двух положительных результатов
в течение одного месяца.
Таблица 21.8
Классификация ДНейр в зависимости от симметричности патологического процесса
Симметричная нейропатия
Асимметричная нейропатия
Дистальная сенсорная и сенсомоторная.
ДНейр длинных нервных волокон*.
Хроническая воспалительная демиели-
низирующая полирадикулонейропатия*
Мононейропатия.
Множественная мононейропатия.
Радикулопатия.
Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия.
Хроническая демиелинизирующая полирадикуло-
нейропатия
* Редко встречающиеся формы ДНейр, диагноз которых требует развернутого неврологическо¬
го обследования и использования инструментальных методов исследования (электронейро¬
миографии).

738
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Диагностика ДН (табл. 21.7) должна основываться на определении микроаль¬
буминурии, появление которой зависит как от времени начала заболевания, так и
от типа СД. У больных СД 1-го типа при дебюте заболевания в возрасте моложе
14-15 лет и с длительностью СД более пяти лет определение микроальбуминурии
следует проводить ежегодно. При развитии СД после 15-16 лет определение микро¬
альбуминурии следует производить ежегодно, после установки диагноза. У боль¬
ных, страдающих СД 2-го типа, определение микроальбуминурии проводят один
раз в 3 мес. При развитии протеинурии мониторинг прогрессирования ДН включа¬
ет определение один раз в 6 мес. СКФ, уровня креатинина и мочевины в сыворотке
крови и экскреции белка с мочой, а при наличии 4-й стадии ХБП один раз в месяц.
ДНейр — комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из кото¬
рых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или
автономных нервных волокон в результате СД. Среди ДНейр выделяют автономную
и соматическую (моно- и поли-) нейропатию.
Диабетическая нейропатия также классифицируется в зависимости от симме¬
тричности патологического процесса (табл. 21.8).
Различают следующие стадии ДНейр.
1.	Доклиническую.
2.	Клинических проявлений.
3.	Стадию осложнений.
Соматическая полинейропатия. К клиническим проявлениям симметричной
дистальной сенсорно-моторной полинейропатии относятся онемение, чувство пол¬
зание мурашек, судороги, болевая гиперестезия, снижение вибрационной, болевой
чувствительности, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов в конечно¬
стях, мышечная слабость, атрофия (моторная форма). Полинейропатия начинается
с поражения дистальных отделов ног, а затем распространяется проксимально.
Автономная нейропатия. Поражение автономной нервной системы может про¬
текать в нескольких клинических вариантах (табл. 21.9). Нередко они сочетаются
в той или иной степени выраженности.
Диабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко, ДОАП) — отно¬
сительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или не¬
скольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом. В основе дан¬
ного осложнения СД лежат нарушения соматической и автономной иннервации,
остеопороз. Это приводит к изменению архитектуры стопы, формированию мо-
лоткообразных пальцев, что усиливает нагрузку назоны повышенного давления на
плантарной поверхности стопы, в результате чего появляются мозоли. В микрораз¬
рывы кожи попадает инфекция и синдром диабетической нейропатической стопы
становится ведущим осложнением СД и часто приводит к ампутации конечности.
Различают две стадии ДОАП: острую и хроническую (табл. 21.10).
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения
периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла,
костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу раз¬
вития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.
Выделяют следующие формы СДС.
1. Нейропатическая форма СДС:
□	трофическая язва стопы;
□	ДОАП (стопа Шарко).

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
739
2.	Ишемическая форма СДС.
3.	Нейроишемическая форма СДС.
Нейропатическая форма развивается при длительном течении СД, злоупотре¬
блении алкоголем. В анамнезе у таких пациентов имеются указания на наличие тро¬
фических язв стоп, ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ног-
Таблица21.9
Клинические проявления автономной диабетической полинейропатии
Тип
Клинические проявления
Судомоторная
Симметричное снижение или отсутствие потоотделения на ногах и ладо¬
нях с компенсаторным повышением потоотделения в верхней части туло¬
вища и на голове.
«Пищевое» потоотделение, когда прием пищи вызывает обильный пот
в области головы и шеи
Кардио¬
васкулярная
Нарушение физиологического ритма АД (ночной уровень АД превышает
дневной).
Ортостатическая артериальная гипотония (после изменения положения
тела из положения лежа в положение стоя констатируют снижение АД бо¬
лее чем на 30 мм рт. ст.)
Тахикардия без реакции на ваготонические тесты, тахикардия покоя.
Безболевая ишемия миокарда.
Положительная корреляция между наличием автономной нейропатии,
величиной интервала Q-Tи внезапной смертью больных
Респираторные
нарушения
Приступы апноэ
Гастро-
интерстициальные
Нарушение сократительной способности кишечника (приступы жидкого
стула, которые, как правило, регулярно повторяются, особенно по ночам,
атония кишечника, запоры).
Нарушение контроля функции анального сфинктера (потеря способности
задерживать каловые массы).
Гастропорез.
Синдром мальабсорбции.
Атония желчного пузыря, холицистопатия.
Дискинезия пищевода
Урогенитальные
Атония мочевого пузыря.
Пузырно-мочеточниковые рефлюксы.
Эректильная дисфункция.
Ретроградная эякуляция.
Нарушение вагинальной любрикации
Нераспознаваемая
гипогликемия
Исчезают вегетативные симптомы — предвестники гипогликемии
Стадии ДОАП
Таблица 21.10
Стадия
Клинические проявления
Острая
Проявления диабетической нейропатии, отек и гиперемия пораженной стопы,
локальная гипертермия
Хроническая
Характерная деформация стопы и/или голеностопного сустава

740
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
тевых пластинок. При осмотре отмечаются сухость кожи, участки гиперкератоза или
безболезненных язвенных дефектов в областях избыточного нагрузочного давления
на стопах, специфичная деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов, сохране¬
ние периферической пульсации. Субъективная симптоматика при этом отсутствует.
Ишемическая форма встречается у лиц, страдающих АГ, дислипидемией, ИБС
или ишемической болезнью мозга, курящих. При осмотре обращает на себя внима¬
ние бледная или цианотичная, атрофичная, часто с трещинами кожа, неспецифич¬
ная деформация пальцев, стопы, снижение или отсутствие пульсации на артериях
стоп, акральные некрозы. Акральные некрозы отличаются резкой болезненностью,
может присутствовать симптом перемежающейся хромоты.
Диабетические макро ангиопатии. В основе данных макроангиопатий лежит
атеротромбоз сосудов сердца, мозга, крупных артерий, который приводит к разви¬
тию ИБС, мозга и ног.
При СД ИБС возникает с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин,
характеризуется более тяжелым и ларвированным течением (чаще развиваются вне¬
запная смерть, постинфарктные осложнения; безболевые, «немые» формы ИБС),
в том числе ИМ.
Диагностические мероприятия по оценке состояния сердечно-сосудистой систе¬
мы должны проводиться всем больным СД.
Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей — заболевание артерий
нижних конечностей, возникшее на фоне СД. Морфологическая картина поражения
артерий идентична таковой улиц с нормальным углеводным обменом.
Согласно классификации Фонтейна-Покровского различают следующие клини¬
ческие стадии периферической ангиопатии.
I.	Бессимптомная. Боли отсутствуют.
II.	Боли при нагрузке, перемежающаяся хромота.
III.	Боли в покое. Боль постоянная.
IV.	Трофические нарушения. Некрозы мягких тканей.
Однако данная классификация не учитывает наличия сопутствующей ДНейр,
которая препятствует развитию болевого синдрома, и поэтому не всегда применима
при СД. При СД сочетание диабетической макроангиопатии нижних конечностей с
диабетической полинейропатией может привести к отсутствию болевого синдрома
и перемежающейся хромоты, при этом трофические нарушения и некрозы мягких
тканей могут возникать на любой стадии диабетической макроангиопатии.
Определение степени ишемии нижних конечностей при СД должно осущест¬
вляться по результатам инструментальной оценки периферического кровообраще¬
ния (табл. 21.11). Тяжесть СД определяют по клинической картине, представленной
в табл. 21.12.
У пожилых людей СД 2-го типа имеет ряд особенностей:
♦	часто протекает бессимптомно (отсутствие специфических жалоб на поли-
урию, жажду, сухость во рту);
♦	преобладают неспецифические жалобы (слабость, нарушение памяти и др.);
♦	на момент установления диагноза СД уже наблюдается клиническая картина
микро- и макроангиопатий;
♦	у некоторых пациентов гипергликемия натощак отсутствует;
♦	часто преобладает изолированная постпрандиальная гипергликемия;

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
741
Таблица 21.11
Состояние кровотока в артериях нижних конечностей
(согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2011)
Степень
Симптомы и признаки
1-я
Симптомов нет, пальпаторно: пульсация сохранена, ЛПИ* 0,9-1,0, или пальце¬
плечевой индекс > 0,6, или Тср07 > 60 мм рт. ст.
2-я
Есть симптомы, перемежающаяся хромота, ЛПИ < 0,6, или систолическое давле¬
ние в пальцевой артерии > 30 мм рт. ст., или ТсрО, > 30 мм рт. ст.
3-я
Вне зависимости от клинических проявлений: систолическое давление в артериях
голени < 50 мм рт. ст., или в пальцевой артерии < 30 мм рт. ст., или Тср02 < 30 мм
рт. ст.
* Лодыжечно-плечевой индекс.
Таблица 21.12
Критерии тяжести осложнений СД
(РАЭ, 2009)
Степень тяжести
Клинические признаки
Легкая
СД, компенсированный диетой.
Нет микро- и макрососудистых осложнений
Средняя
Сахароснижающая терапия.
Нет осложнений или начальные стадии осложнений: непролиферативная
ретинопатия, ХБП (1-2-я стадии), нейропатия
Тяжелая
Лабильное течение СД (частые гипогликемии и/или кетоацидотические со¬
стояния).
Тяжелые сосудистые осложнения: препролиферативная и пролифератив¬
ная ретинопатия, ХБП (3-5-я стадии), вегетативная нейропатия, ИБС, СД,
инсульт, ТИА, болезнь периферических артерий
♦	повышение почечного порога для глюкозы с возрастом (глюкозурия возни¬
кает при уровне глюкозы плазмы > 12-13 ммоль/л);
♦	психосоциальные особенности (низкая материальная возможность, наруше¬
ние когнитивных функций и др.).
Основные принципы лечения больных СД 2-го типа
Лечение СД 2-го типа должно быть комплексным и включать немедикаментоз¬
ные средства и фармакотерапию.
К немедикаментозным методам относят:
♦	обучение пациентов диете с низким гликемическим индексом с ограничен¬
ным содержанием углеводов в зависимости от ИМТ;
♦	физическую нагрузку;
♦	обучение пациентов проведению самоконтроля за показателями уровня
глюкозы в крови.
Больным должна назначаться диета с низким гликемическим индексом и огра¬
ничением суточного количества углеводов (для ограничения стимуляции секреции
эндогенного инсулина за счет уменьшения скорости всасывания глюкозы).
Гликемический индекс продуктов определяется по таблицам, которые учитыва¬
ют количество содержащейся в них глюкозы и быстроту ее всасывания. Основной
принцип диеты заключается в том, чтобы пациенты не допускали появления чув-

Таблица 21.13
Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов
Группа препаратов
Преимущества
Недостатки
Противопоказания
Средства, влияющие на инсулинрезистентность
Бигуаниды
Метформин
Низкий риск гипогликемии.
Не влияет на массу тела.
Улучшает липидный профиль.
Доступен в фиксированных комбинациях
(СМ и ДПП-4).
Снижает риск ОИМ у пациентов с СД 2-го
типа и ожирением.
Снижает риск развития СД 2-го типа у лиц
сНТГ.
Низкая цена
Желудочно-кишечный дискомфорт.
Потенциальный кардио протектив¬
ный эффект (не доказан в комбина¬
ции с СМ).
Риск развития лактат-ацидоза (редко)
СКФ < 60 л/мин, печеночная не¬
достаточность, заболевания, со¬
провождающиеся гипоксией; ал¬
коголизм; ацидоз любого генеза;
беременность и лактация
Тиазолидиндионы
(глитазоны)
Пиоглитазон
Росиглитазон
Снижение риска макрососуд истых ослож¬
нений (пиоглитазон).
Низкий риск гипогликемии.
Улучшение липидного спектра крови.
Потенциальный протективный эффект
в отношении (3-клеток.
Снижение риска развития СД 2-го типа
улиц с НТГ
Прибавка массы тела.
Периферические отеки.
Увеличение риска сердечно-сосуди¬
стых событий (росиглитазон).
Увеличение риска переломов труб¬
чатых костей у женщин.
Медленное начало действия.
Высокая цена
Заболевания печени.
Отек любого генеза.
ХСН.
ИБС в сочетании с приемом ни¬
тратов.
Кетациодоз
Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
Препараты
сульфонил мочевины
Гликлазид
Гликлазид МВ
Глимепирид
Гликвидон
Глипизид
Глипизид GITS
Глибенкламид
Быстрое достижение эффекта.
Опосредованно снижают риск микросо¬
суд истых осложнений.
Нефро- и кардиопротекция (гликлазид МВ).
Низкая цена
Риск гипогликемии.
Быстрое развитие резистентности.
Прибавка массы тела.
Нет однозначных данных по сердеч¬
но-сосудистой безопасности, осо¬
бенно в комбинации с метформином
Почечная и печеночная недоста¬
точность (кроме гликлазида, гли-
мепирида и гликвидона).
Кетоацидоз.
Беремен ность, л а кта ция

Глиниды (производные
фенилаланина)
Репа глин ид
Натеглинид
Контроль постпрандиальной гипергли¬
кемии.
Быстрое начало действия.
Могут быть использованы у лиц с
нерегулярным режимом питания
Риск гипогликемии (сравним с СМ).
Прибавка массы тела.
Нет информации по долгосрочной
эффективности и безопасности.
Применение кратно количеству при¬
емов пищи.
Высокая цена
Почечная, печеночная недоста¬
точность (кроме репагл инида).
Кетациодоз.
Беремен ность, л а кта ция
Производные бензой¬
ной кислоты
Репаглинид (новонорм)
Основное действие направлено на бы¬
струю и кратковременную (!) стимуляцию
секреции инсулина
Тяжелая почечная, печеночная
недостаточность.
Большие хирургические вмеша¬
тельства.
Беремен ность, л а кта ция
Средства с инкретиновой активностью
Ингибиторы
ДПП-4
Ситаглиптин
Вилдаглиптин
Сакса глиптин
Низкий риск гипогликемий.
Не влияют на массу тела.
Доступны в фиксированных комбинациях
с метформином.
Потенциальный протективный эффект
в отношении (3-клеток
Потенциальный риск панкреатитов
у ситаглиптина (не подтвержден).
Нет информации по долгосрочной
эффективности и безопасности.
Высокая цена
Почечная и печеночная недоста¬
точность (кроме саксаглиптина).
Кетациодоз
Беремен ность, л а кта ция
Агонисты рецепторов
ГПП-1
Эксенатид
Лираглутид
Низкий риск гипогликемии.
Снижение массы тела.
Снижение АД.
Потенциальный протективный эффект
в отношении (3-клеток
Желудочно-кишечный дискомфорт.
Формирование антител (эксенатид).
Потенциальный риск панкреатита
(не подтвержден).
Инъекционная форма введения.
Нет информации по долгосрочной
эффективности и безопасности.
Высокая цена
Почечная и печеночная недоста¬
точность (кроме саксаглиптина).
Кетоациодоз.
Беремен ность, л а кта ция
Средства, блокирующие всасывание глюкозы
Ингибитор а-глюко-
зидазы
Акарбоза
Не влияет на массу тела.
Низкий риск гипогликемии. Снижает риск
развития СД 2-го типа улице НТГ
Желудочно-кишечный дискомфорт.
Низкая эффективность.
Прием 3 р./сут
Заболевания ЖКТ.
Почечная и печеночная недоста¬
точность (кроме саксаглиптина).
Кетациодоз.
Беремен ность, л а кта ция
Продолжение

Окончание табл. 21.13
Группа препаратов
Преимущества
Недостатки
Противопоказания
Инсулины
Инсулин
Высокая эффективность.
Снижает риск микро-и макрососудистых
осложнений
Высокий риск гипогликемии.
Прибавка массы тела.
Требует частого контроля гликемии.
Инъекционная форма.
Относительно высокая цена
Нет противопоказаний и ограни¬
чений в дозе

Таблица 21.14
Сахароснижающие препараты
Группа
препаратов
мнн*
Торговые названия, зарегистрированные
в России (выпускаемые дозы, мг)
Суточная
доза, мг
Кратность
приема,
р./сут
Длительность
действия, ч
Производные суль-
фонилмочевины
Глибенкламид микронизиро-
ванный
Манинил
(1,75; 3,5)
1,75-14
1-2
16-24
Глибенкламид немикронизиро-
ванный
Манинил (5)
Глибенкламид (5)
Глибенкламида таблетки 0,005 г (5)
2,5-20
1-2
16-24
Гликлазид
Глидиаб (80)
Гликлазид-Акос (80)
Диабефарм (80)
Диатика (80)
Диабинакс (20; 40; 80)
80-320
1-2
16-24
Гликлазид с модифицирован¬
ным высвобождением
Диабетон МВ (30)
Глидиаб МВ (30)
Диабефарм МВ (30)
Гликлада (30)
Диабеталонг (30)
30-120
1
24
Глимепирид
Амарил (1; 2; 3; 4)
Глемаз (4)
Глюмедекс (2)
Меглимид (1; 2; 3; 4; 6)
Глимепирид (2; 3)
Глимепирид-Тева (1; 2; 3)
1-8
1
24
Гликвидон
Глюренорм (30)
3-180
1-3
8-12
Глипизид с контролируемым
высвобожден ием
Глибенез ретард (5; 10)
5-20
1
24
Глин иды
Репа глин ид
НовоНорм (0,5; 1; 2)
0,5-16
3-4
3-4
(меглитиниды)
Натеглинид
Старликс (60; 120; 180)
120-480
3-4
3-4
Продолжение &

Окончание табл. 21.14
Группа
препаратов
мнн*
Торговые названия, зарегистрированные
в России (выпускаемые дозы, мг)
Суточная
доза, мг
Кратность
приема,
р./сут
Длительность
действия, ч
Бигуаниды
Метформин
Сиофор (500; 850; 1000)
Глюкофаж (500; 850; 1000)
Багомет (500; 850)
Глиформин (250; 500; 850; 1000)
Глиформина таблетки (250)
Метфогамма (500; 850; 1000)
Метформин (500)
Метформин-Рихтер (500; 850)
Метоспанин (500)
НовоФормин (500; 850)
Форметин (500; 850; 1000)
Формин Плива (850; 1000)
Софамет (500; 850)
Ланжерин (500; 850; 1000)
500-3000
1-3
8-12
Метформин
пролонгированного действия
Глюкофаж лонг (500)
Метадиен (500)
500-3000
1-2
12-24
Тиазолидиндионы
(глитазоны)
Пиоглитазон
Актос (15; 30; 45)
Диаб-Норм (15; 30)
Пиоглар (15; 30;45)
Пиоглит(15;30)
Астрозон (30)
Амальвия (15; 30)
Диаглитазон (15; 30; 45)
15-45
1
16-24
Росиглитазон*
Авандия (1;2;4; 8)
Роглит (2; 4; 8)
2-8
1-2
12-24
Агонисты рецепта-
ров ППГ-1*
Эксенатид
Баета (5,10 мкг), для п/к инъекций
10-20 мкг
2
12
Лираглутид
Виктоза (0,6; 1,2; 1,8), для п/к инъекций
0,6-1,8
1
24
Ингибиторы ДПП-4*
(глиптины)
Ситаглиптин
Янувия (25; 50; 100)
25-100
1
24
Вилдаглиптин
Галвус (50)
50-100
1-2
16-24
Сакса глиптин
Онглиза (2,5; 5)
5-10
1
24

Ингибиторы
а-глюкозидаз
Акарбоза
Глюкобай (50; 100)
150-300 3 6-8
Международное
название
Торговые названия, заре¬
гистрированные в России
(выпускаемые дозы, мг)
Кратность
приема, р./сут
Длительность
действия, ч
Глибенкламид/мет-
формин
Глибомет (2,5/400)
Глюкованс (2,5/500; 5/500)
Багомет Плюс (2,5/500; 5/500)
Глюкофаст (2,5/400)
1-2
16-24
Гликлазид/мет-
формин
Глимекомб (80/400)
1-2
16-24
Роси гл итазон/мет-
формин*
Аван да мет (1 /500; 2/500;
2/1000; 4/1000)
1-2
12-24
Глимепирид/роси-
глитазон*
Авандаглим (4/4; 4/8)
1
24
Вил да гл и пти н/мет-
формин
Галвус Мет (50/500; 50/850;
50/1000)
1-2
16-24
Ситаглиптин/мет-
формин
Янумет (50/500; 50/850;
50/1000)
1-2
24
* Препараты росиглитазона запрещены для применения в Европе, ограничена их продажа в США.

748
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ства голода. Для этого необходимо назначение медикаментозных препаратов, не
стимулирующих выработку инсулина.
Физическая нагрузка обязательна, так как уменьшает инсулинрезистентность,
способствует снижению гипертриглицеридемии, повышает сердечно-сосудистую
тренированность.
Медикаментозные методы заключаются в назначении сахар о снижающих пре¬
паратов. Их сравнительная эффективность, преимущества и недостатки представ¬
лены в табл. 21.13, дозировки — в табл. 21.14
Метформин является препаратом первого ряда при необходимости назначения
медикаментозного лечения при СД 2-го типа. Начальная суточная доза метформи-
на обычно составляет 500-850 мг (таблетки по 500 и 850 мг). Если побочные реак¬
ции со стороны ЖКТ (диарея) не наблюдаются, через 5-7 дней от начала терапии
доза препарата может быть увеличена до 1500-1700 мг. Максимальная суточная
доза метформина составляет 3000 мг. Препарат принимают во время еды, запивая
200-250 мл жидкости. При назначении оральных сахароснижающих препаратов не¬
обходимо учитывать СКФ пациента (табл. 21.15).
Таблица 21.15
Применение сахароснижающих препаратов при различных стадиях ХБП
Стадия ХБП
Препарат
1-2-я
Метформин, глибенкламид (в том числе микронизированный), акарбоза
1-3-я
Глимепирид, натеглинид, ситаглиптин, вилдаглиптин, эксенатид, лираглутид
1-4-я
Гликлазид (гликлазид МВ), гликвидон, глипизид (глипизид ГИТС), репаглинид,
пиоглитазон, росиглитазон, саксаглиптин
1-5-я
Инсулины
Инсулины при СД 2-го типа назначаются в следующих случаях:
♦	у лиц с впервые выявленным СД 2-го типа с выраженной клинической сим¬
птоматикой декомпенсации и при уровне HbAlc > 9%;
♦	при отсутствии достижения индивидуальных целей терапии диабета комби¬
нированной терапии максимально переносимыми дозами оральными саха¬
роснижающими препаратами;
♦	в случае если оральные сахароснижающие препараты противопоказаны или
плохо переносимы пациентом;
♦	кетоацидоз;
♦	при необходимости оперативного вмешательства, при острых интеркур-
рентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся де¬
компенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсу-
линотерапию).
Выбор режима инсулинотерапии зависит от течения заболевания (табл. 21.16).
Более интенсивная инсулинотерапия используется:
♦	при недостижении индивидуальных целей терапии на предшествующем ре¬
жиме, применяемом в течение 3 мес.;
♦	если режим питания предполагает необходимость повышения доз инсулина;
♦	в случаях если дальнейшее увеличение однократной дозы инсулина может
привести к развитию гипогликемии.

Таблица 21.16
Выбор инсулинотерапии при СД 2-го типа
Образ жизни
Течение заболевания
Режим инсулинотерапии
Пациент неохотно обсуждает необхо¬
димость начала инсулинотерапии.
Размеренный образ жизни.
Низкая физическая активность.
Живет один.
Не может справляться с интенсивным
режимом инсулинотерапии
Неэффективность диеты и максимальной
дозы ОССП* и их комбинаций.
Уровень НЬА1 с выше целевого
на 1,0-1,5%.
Гипергликемия натощак
Аналог инсулина длительного действия 1 раз в день +
+ ОССП
Инсулин средней продолжительности действия (НПХ)
1-2 раза вдень + ОССП
Неэффективность диеты и максимальной
дозы ОССП и их комбинаций.
Уровень НЬА1с выше целевого на 1,0-
1,5%. Постпрандиальная гипергликемия
Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого дей¬
ствия и протаминированного аналога инсулина ультрако¬
роткого действия 2 раза в день ± ОССП.
Готовая смесь инсулина короткого действия и средней
продолжительности действия (НПХ) 2 раза вдень ± ОССП
Активный образ жизни.
Физические нагрузки, занятия
спортом.
Мотивация к самоконтролю. Способ¬
ность справляться с требованиями к
режиму инсулинотерапии и частоте
инъекций
Уровень НЬА1 с выше целевого более
чем на 1,5%.
Гипергликемия натощак и после еды
Две инъекции аналога инсулина длительного действия
утром и вечером + аналог инсулина ультракороткого дей¬
ствия перед завтраком, обедом и ужином.
Две инъекции инсулина средней продолжительности дей¬
ствия (НПХ) утром и вечером + инсулин короткого дей¬
ствия перед завтраком, обедом и ужином
* ОССП — оральные сахароснижающие препараты.

750
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
В таких случаях применяют следующие режимы.
♦	Базис-болюсный режим — две инъекции аналога инсулина длительного дей¬
ствия утром и вечером + аналог инсулина ультракороткого действия перед
завтраком, обедом и ужином или две инъекции инсулина средней продол¬
жительности действия (НПХ) утром и вечером + инсулин короткого дей¬
ствия перед завтраком, обедом и ужином.
♦	Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина — три инъекции
готовой смеси аналога инсулина ультракороткого действия и протамини-
рованного аналога инсулина ультракороткого действия перед завтраком,
обедом и ужином или три инъекции готовой смеси инсулина короткого
действия и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком,
обедом и ужином.
♦	Режим многократных инъекций перед едой — аналог инсулина ультракорот¬
кого действия или инсулина короткого действия перед завтраком, обедом
и ужином.
Тактика лечения больных СД 2-го типа
При впервые выявленном СД 2-го типа последовательность терапии должна
быть следующей:
♦	диета, физическая активность;
♦	биту аниды;
♦	комбинация бигуанидов и препаратов бензойной кислоты или D-фенил-
аланина;
♦	комбинация бигуанидов и инсулин отер ап ия.
Лечение больных СД 1-го типа
Каждый больной должен быть обучен основным принципам диеты, методам ин-
сулинотерапии и контроля за ее эффективностью (с помощью глюкометра и поло¬
сок для определения уровня глюкозы в крови и моче).
Основные принципы лечения СД 1-го типа:
♦	диета с соответствием инсулина короткого действия — хлебная единица (ХЕ);
♦	интенсифицированная инсулинотерапия (ИИТ);
♦	самоконтроль.
Главная цель диеты при СД 1-го типа — соответствие пищи, которую собирается
употреблять больной, дозе инсулина. Все углеводсодержащие продукты можно оце¬
нить по референтным (обменным) таблицам ХЕ. Ограничен прием (но не исключен)
быстровсасывающихся углеводов, т.е. продуктов с большим гликемическим индек¬
сом (100%) из-за вероятного быстрого подъема уровня глюкозы в крови после при¬
ема пищи (так называемой постпрандиалъной гипергликемии).
За 1 ХЕ принимается такое количество продуктов, которое содержит 10-12 г углеводов (1 ХЕ
в завтрак делает необходимым применение 2 ЕД инсулина, в обед — 1 ЕД и в ужин 1,5 ЕД инсу-
лина короткого действия).
Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения
СД 1-го типа, при этом питание и физическая активность должны учитываться, но
лишь для коррекции дозы инсулина. На сегодняшний день существуют инсулины,
различающиеся между собой по продолжительности действия, очистке, видовой

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
751
принадлежности (табл. 21.17). Инсулины длительного действия при СД 1-го типа
практически не используются из-за недостаточного эффекта (табл. 21.18).
Классификация инсулинов
Таблица 21.17
По продолжительности действия
Короткого действия
Средней продолжительности
действия
Длительного действия
По степени очистки
Монопиковые, содержащие от 50 до
Монокомпонентные, содержащие 1-10 молекул проин¬
2000 молекул проинсулина на 1 млн
молекул инсулина
сулина на миллион молекул инсулина
По видовой принадлежности
Препараты свиного инсулина
Препараты инсулина человека
Для введения инсулина применяются инсулиновые шприцы, шприц-ручки,
помпы. Инсулиновые ручки готовы к употреблению и имеют шаг дозы по 0,5-1 ЕД.
Инсулиновые помпы — это устройства для постоянной подкожной инфузии инсу¬
лина, в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы. Смешивать в
одном шприце инсулин короткого действия можно только с ИНПХ (нейтральный
протамин Хагедорна), с остальными инсулинами продленного действия (ИПД) сме¬
шивать в одном шприце инсулин короткого действия нельзя!
Основные принципы интенсифицированной инсулинотерапии
1.	В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним: ба-
зис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:
□	фоновый (базальный) — применяются инсулины средней продолжи¬
тельности и длительного действия;
□	пищевой (прандиальный) — используются инсулины короткого и уль¬
тракороткого действия;
□	коррекционный — для снижения повышенного уровня гликемии (инсу¬
лины короткого и ультракороткого действия).
2.	Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом дан¬
ных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище.
3.	Введение инсулина короткого действия перед основными приемами пищи
(завтрак, обед, ужин) за 20-30 мин в дозе, рассчитываемой по ХЕ. Анало¬
ги инсулина ультракороткого действия при близком к нормальному уровне
гликемии вводятся непосредственно перед приемом пищи.
4.	Суточная потребность в углеводах зависит от общего количества необходи¬
мых калорий и составляет от 13 до 20 ХЕ: завтрак — 4-8 ХЕ, обед — 3-5 ХЕ,
ужин — 3-5 ХЕ, 3-4 ХЕ на 2-й завтрак, полдник, поздний ужин. Инсулин
во время дополнительных приемов пищи, как правило, не вводят. При этом
суточная потребность в инсулине короткого действия должна быть от 14 до
28 ЕД.
5.	Введение ИПД имитирует нормальную базальную секрецию инсулина орга¬
низмом здорового человека. Его вводят два раза в сутки (перед завтраком,

752
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
ужином или на ночь) из расчета 20-30 ЕД/сут. Суммарная доза ИПД должна
составлять не более 50% от суммарной суточной дозы инсулина.
6.	Расчет суточной дозы инсулина основывается на определении массы тела
пациента в килограммах.
7.	При впервые выявленном СД 1-го типа потребность в суточной дозе инсу¬
лина составляет 0,5 ЕД на 1 кг массы тела. В дальнейшем она немного увели¬
чивается, составляя в среднем 0,6 ЕД.
8.	При декомпенсации, особенно при наличии кетоацидоза, дозу повышают
из-за инсулинрезистентности (глюкозотоксичности) и она обычно состав¬
ляет 0,7-0,8 ЕД инсулина на 1 кг массы тела.
9.	Дозу инсулина короткого действия можно и необходимо менять в зависимо¬
сти от состояния пациента и в соответствии с показателями глюкозы крови.
Это должно обеспечиваться результатами самоконтроля.
10.	Инъекции аналога инсулина ультракороткого действия и его аналогов необ¬
ходимо делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжи¬
тельности и длительного действия — бедер или ягодиц. Менять места введе¬
ния инсулина в пределах одной области нужно ежедневно. Это необходимо
для предупреждения липодистрофий.
Физическая активность повышает качество жизни пациета, но в то же время
увеличивает риск гипогликемии во время и после нагрузки, что необходимо учиты¬
вать при подборе дозы инсулина. Для предупреждения равития гипогликемии мож¬
но дополнительно принять углеводы (если активность продолжается не более 2 ч)
либо снизить дозы инсулина при более длительной физической нагрузке.
Таблица 21.18
Препараты инсулина
Международное
непатентованное
название
Торговые названия,
зарегистрированные
в России
Действие
Вид инсулина
начало
пик
длитель¬
ность
Ультракорот¬
кого действия
(аналоги инсу¬
лина человека)
Инсулин
лизпро
Хумалог
Через
5-15 мин
Через
1-2 ч
4-5 ч
Инсулин
аспарт
НовоРапид
Инсулин
глулизин
Апидра
Короткого дей¬
ствия
Инсулин раство¬
римый человече¬
ский генно-инже¬
нерный
Актрапид НМ
Хумулин Ре гул яр
Инсуман Рапид ГТ
Биосулин Р
Инсуран Р
Генсулин Р
Ринсулин Р
Росинсулин Р
Хумодар Р
Через
20-30 мин
Через
2-4 ч
5-6 ч

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
753
Вид инсулина
Международное
непатентованное
название
Торговые названия,
зарегистрированные
в России
Действие
начало
пик
длитель¬
ность
Средней про¬
должительности
действия*
Изофан-инсулин
человеческий ген¬
но-инженерный*
Протафан НМ
Хумулин НПХ
Инсуман Базал ГТ
Инсуран НПХ
Биосулин Н
Генсулин Н
Ринсулин НПХ
Рос инсулин Хумодар Б
Через
2 ч
Через
6-10 ч
12-164
Длительного
действия(ана¬
логи инсулина
человека)
Инсулин гларгин
Лантус
Через
1-2 ч
Невы-
ражен
До 24 ч
Инсулин детемир
Левемир
Смеси** инсули-
нов короткого
действия и НПХ-
инсулинов*
Инсулин двухфаз¬
ный человеческий
генно-инженерный
Хумулин М3
Инсуман Комб 25 ГТ
Биосулин 30/70
Генсулин МЗО
Хумодар К25
Такие же, как у инсулинов
короткого действия и НПХ-
инсулинов, т.е. в смеси они
действуют раздельно
Смеси***
ультракорот¬
ких аналогов
инсулина и про-
таминирован-
ных аналогов
инсулина*
Двухфазный инсу¬
лин лизпро
Хумалог Микс 25
Хумалог Микс 50#
Такие же, как у аналогов
инсулина ультракороткого
действия и НПХ-инсулинов,
т.е. в смеси они действуют раз¬
дельно
Двухфазный инсу¬
лин аспарт
НовоМикс 30
НовоМикс 50
НовоМикс 70
* Перед введением следует тщательно перемешать.
** Первая цифра — доля инсулина короткого действия, вторая цифра — доля НПХ-инсулина.
*** Первая цифра — доля аналога инсулина ультракороткого действия, вторая цифра — доля
протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия.
# Находится на стадии регистрации.
Мониторинг больных СД
Больные с СД 1-го или 2-го типа нуждаются в тщательном медицинском наблю¬
дении (табл. 21.19).
Таблица 21.19
Сроки медицинского наблюдения
Показатель
Частота обследования
СД 1-го типа
СД 2-го типа
Самоконтроль гликемии
Не менее 3 раз
ежедневно!
В зависимости от вида саха¬
роснижающей терапии*
НЬА1с
1 р./З мес.
1 р./З мес.
Непрерывное мониторирование уров¬
ня глюкозы крови
По показаниям
—
Продолжение

754
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 21.19
Показатель
Частота обследования
СД 1-го типа
СД 2-го типа
Общий анализ крови
1 раз в год
1 раз в год
Общий анализ мочи
1 раз в год
1 раз в год
Микроальбуминурия
1 раз в год
2 раза в год
Биохимический анализ крови (белок,
общий ХС, ЛПВП, ЛНП, ТГ, билирубин,
ACT, АЛТ, мочевина, креатинин,
калий, натрий)
1 раз в год (при отсут¬
ствии изменений)
Не менее 1 раза в год
Контроль АД
При каждом посещении
врача
При каждом посещении
врача. При наличии АГ —
самоконтроль АД
ЭКГ
1 раз в год
1 раз в год**
Осмотр ног
Не реже 1 раза в год, по
показаниям — чаще
При каждом посещении
врача
Оценка чувствительности
Не реже 1 раза в год, по
показаниям — чаще
Не реже 1 раза в год, по
показаниям — чаще
Осмотр мест инъекций инсулина
Не реже 1 раза в 6 мес.
Не реже 1 раза в 6 мес.
Осмотр офтальмолога (офтальмоско¬
пия с широким зрачком)
1 раз в год, по показа¬
ниям — чаще
1 раз в год, по показа¬
ниям — чаще
Консультация невролога
По показаниям
По показаниям
Рентгенография органов грудной
клетки
1 раз в год
1 раз в год
* В дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно несколько раз! В дальнейшем в за¬
висимости от вида сахароснижающей терапии:
♦	инсулинотерапия: ежедневно не менее трех раз;
♦	на ОССП и/или базальный инсулин: не менее одного раза в сутки в разное время + один
гликемический профиль (не менее трех раз в сутки) в неделю;
♦	на диетотерапии: один раз в неделю в разное время суток.
** ЭКГ с нагрузочными тестами при наличии > двух ФР один раз в год, осмотр кардиологом так¬
же 1 р./год.
Терапевтические цели при СД 1-го и 2-го типа
В настоящее время международными экспертами введены понятия индивидуа¬
лизированных целей терапии. В связи с этим в формулировке диагноза у взрослых
пациентов, страдающих СД, не рекомендуется использовать понятия «компенса¬
ция», «субкомпенсация» и «декомпенсация». Выбор индивидуальных целей лечения
зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тя¬
желых осложнений и риска выраженной гипогликемии.
Контроль углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) проводят на ос¬
новании показателей гликозилированного гемоглобина (HbAlc) (табл. 21.20). Нор¬
мальный уровень HbAlc — до 6%.
Целевым уровням HbAlc будут соответствовать также показатели уровня глю¬
козы плазмы (табл. 21.21; данные целевые значения не относятся к детям, подрост¬
кам и беременным женщинам).

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
755
Таблица 21.20
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc
Возраст
молодой
средний
пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска
тяжелой гипогликемии
<6,5 %
< 7,0 %
< 7,5 %
Есть тяжелые осложнения и/или риск
тяжелой гипогликемии
< 7,0 %
< 7,5 %
< 8,0 %
* ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни.
Таблица 21.21
Соответствие целевого уровня HbAlc значениям пре- и постпрандиального уровня
глюкозы плазмы
HbAlc,
%
Глюкоза плазмы натощак/перед едой,
ммоль/л
Глюкоза плазмы через 2 ч после еды,
ммоль/л
< 6,5
< 6,5
<8,0
<7,0
<7,0
<9,0
<7,5
<7,5
<10,0
<8,0
<8,0
<11,0
Таблица 21.22
Показатели контроля липидного обмена
Показатель
Целевые значения, ммоль/л*
Общий ХС
<4,5
ЛПНП
< 2,6. При наличии ССЗ менее 1,8 ммоль/л
ЛПВП
Мужчины >1,0,женщины >1,2
ТГ
<1,7
* Перевод из ммоль/л в мг/дл: общий ХС, ЛПНП, ЛПВП: ммоль/л х 38,6 = мг/дл, ТГ: ммоль/л х
х 88,5 = мг/дл.
Для предотвращения развития макро ангиопатии необходимо контролировать
уровень липидов крови (табл. 21.22).
21.1.3. Артериальная гипертензия у больных СД
АГ встречается у больных СД в два раза чаще, чем в общей популяции. Частота
развития АГ у больных СД колеблется от 20 до 60%.
Формы АГ при СД:
1)	эссенциальная гипертония — ГБ;
2)	АГ при эндогенной инсулинорезистентности — гиперинсулинемии при СД
2-го типа;
3)	АГ, связанная с диабетической нефропатией;
4)	стенозирующие поражения почечных артерий (односторонние и двусторон¬
ние) — вазоренальная А Г;
5)	хронический пиелонефрит, некроз почечных сосочков.

756
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Механизмы повыгиения АД:
♦	стимуляция САС;
♦	усиление почечной реабсорбции натрия;
♦	прямое действие инсулина на архитектонику стенки сосудов.
Основные положения лечения АГ при СД состоят в следующем.
1.	Уровень АД > 130/80 мм рт. ст. в сочетании с СД сопровождается высоким
риском развития сосудистых осложнений СД и требует обязательной меди¬
каментозной коррекции.
2.	Немедикаментозные методы: ограничение употребления поваренной соли до
3 г/сутки, снижение массы тела (при ИМТ > 25 кг/м2), ограниченное употре¬
бление алкоголя (не более 30 г/сутки для мужчин и 15 г/сутки для женщин),
отказ от курения, физические нагрузки по 30-40 минут 3-4 раза в неделю.
3.	Антигипертензивные препараты: тиазидные диуретики, |3-адрено блокаторы,
антагонисты кальция, иАПФ, блокаторы ATj-ангиотензиновых рецепторов,
блокаторы а-адренорецепторов, агонисты центральныха-адренорецепторов
и агонисты имидазолиновых рецепторов. При подборе антигипертензивной
терапии необходимо учитывать влияние антигипертензивных препаратов
на течение СД (табл. 21.23).
Таблица 21.23
Влияние антигипертензивных препаратов на течение СД
Препарат
Влияние на углеводный обмен
Неблагоприятное влияние на углеводный обмен
Диуретики,
за исключе¬
нием инда-
памида
Снижение чувствительности тканей к действию инсулина, т.е. усиление имею¬
щейся инсулинорезистентности при СД 2-го типа.
Монотерапия АГ при СД диуретиками малоэффективна.
Тиазидные диуретики в малых дозах (< 12.5 мг/сут) не вызывают значимых мета¬
болических нарушений.
Индапамид оказывает нефропротективное действие на разных стадиях ДН
(3-адрено-
блокаторы
Усиливают инсулинорезистентность у больных СД 2-го типа. Наиболее не¬
благоприятное действие на метаболизм глюкозы оказывают неселективные
(3-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), особенно при примене¬
нии их в высоких дозах. Селективные (^-блокаторы в меньшей степени оказы¬
вают негативные метаболические эффекты, а препараты с сосудорасширяющей
активностью (карведилол, небиволол) способны улучшать показатели углевод¬
ного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, ока¬
зывают нефропротективный эффект.
Могут маскировать развитие гипогликемии и затруднять выход из гипогликеми¬
ческого состояния. Эти препараты следует с осторожностью назначать больным
СД с нарушенным распознаванием гипогликемии
Не оказывающие существенного влияния на углеводный обмен
Антагонисты
кальция
Не оказывают существенного влияния на углеводный обмен.
Препараты выбора для профилактики инсультов у пожилых больных с изолиро¬
ванной систолической АГ (особенно у больных СД 2-го типа).
Недигипиридиновые антагонисты кальция обладают нефропротективным дей¬
ствием
Блокаторы
ангиотен-
Не оказывают существенного влияния на углеводный обмен.
Снижают периферическую инсулинорезистентность.

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
757
Препарат
Влияние на углеводный обмен
зиновых
рецепторов
Обладают выраженным нефропротективным действием (назначаются на стадии
микроальбуминурии даже при нормальном АД)
Агонисты
центральных
(^-адрено¬
рецепторов
Не оказывают существенного влияния на углеводный обмен.
Не рекомендуется применять при СД в связи с высокой частотой развития по¬
бочных явлений
иАПФ
Оказывают некоторое благоприятное влияние на углеводный обмен.
Препараты первого ряда в лечении ДН, так как обладают нефропротективным
действием, вне зависимости от антигипертензивного эффекта назначаются на
стадии микроальбуминурии даже при нормальном АД
Агонисты
фимидазо-
линовых
рецепторов
Оказывают некоторое благоприятное влияние на углеводный обмен, нейтраль¬
ны по отношению к липидному обмену
а-бл ока торы
Снижают гипергликемию, индекс инсулинорезистентности, улучшают показате¬
ли липидного обмена.
Их следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной
нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотонией
Прямые
ингибиторы
ренина
Обладают нефропротективными свойствами
21.1.4.	Гипергликемия и ОКС
Гипергликемия является фактором неблагоприятного исхода у пациентов с ОКС,
так как она может усиливать ишемию миокарда.
Гипергликемия, установленная у больного ОКС с ранее ^диагностированным
СД, называется транзиторной гипергликемией. Вопрос о ее лечении решается инди¬
видуально в зависимости от клинической ситуации. При повышении уровня глю¬
козы плазмы более 11,0 ммоль/л необходимо проводить коррекцию гипергликемии
при помощи сахароснижающей терапии. Оптимальный уровень глюкозы плазмы в
течение суток — не менее 4,0 ммоль/л и не более 6,5-7,8 ммоль/л. В отдельных случа¬
ях при наличии объективных факторов (медицинских, организационных), препят¬
ствующих достижению целевого значения гликемии, допустимо ее периодическое
повышение до 10,0 ммоль/л.
При ОКС возможно использование только двух групп сахароснижающих пре¬
паратов: инсулинов и производных сульфонилмочевины. Назначать инсулины сле¬
дует при:
♦	СД 1-го типа;
♦	гипергликемии выше 10 ммоль/л,
♦	терапии высокими дозами стероидов;
♦	парентеральном питании;
♦	тяжелом состоянии (кардиогенный шок, ХСН II—IV ФК по NYHA, артери¬
альная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма, любая степень на¬
рушения сознания), а также в периоперационном периоде.

758
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Использование препаратов сульфонилмочевины у больных с СД и ОКС возмож¬
но при низком риске смерти, повторного ИМ, если данные препараты обеспечивают
целевой уровень глюкозы крови.
21.1.5.	Пероральная сахароснижающая терапия у больных СД с ХСН
У больных с СД и ХСН необходимо учитывать следующее.
1.	Тиазолидиндионы противопоказаны при любом ФК по NYHA.
2.	Метформин противопоказан больным с ХСН III—IV ФК по NYHA.
21.1.6.	Лечение осложнений СД
Основой успешного лечения и профилактики поздних осложнений СД является
достижение длительной компенсации СД.
Лечение ДР
1.	Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС).
2.	Медикаментозная терапия: интравитреальное введение aHTnVEGF-npena-
ратов (ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов) — ранибизу-
маба («Луцентис») (как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ЛКС).
3.	Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией.
Лечение ДН
Лечение диабетической нефропатии зависит от стадии ХБП (табл. 21.24).
Таблица 21.24
Лечение ДН
Микроальбу¬
минурия
ХБП-1
Достижение индивидуальных целевых значений НЬА1с.
Умеренное ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг массы тела/сут).
иАПФ или БРА как препараты выбора.
Достижение целевого значения АД.
Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний.
Коррекция дислипидемии, анемии*.
Следует избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды,
НПВП).
Необходимо соблюдать осторожность при проведении рентгеноконтрастных
исследований
Протеинурия
ХБП-2
Достижение индивидуальных целевых значений НЬА1с.
Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела/сут).
иАПФ или БРА как препараты выбора.
Достижение целевого АД.
Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний (доказа¬
тельств недостаточно).
Коррекция дислипидемии, анемии.
Следует избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды,
НПВП).
Необходимо соблюдать осторожность при проведении рентгеноконтрастных
исследований.
Контроль статуса питания

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
759
ХБП-4
Достижение индивидуальных целевых значений НЬА1с.
Ограничение животного белка (0,7- 0,8 г/кг массы тела в сутки).
Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; уменьшение дозы при СКФ
<30 мл/мин/1,73 м2.
Достижение целевого АД.
Коррекция гиперкалиемии, дислипидемии, нарушений фосфорно-кальциевого
обмена, анемии:
♦	избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, НПВП);
♦	осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур;
♦	контроль статуса питания
ХБП-5
Гемодиализ.
Перитонеальный диализ.
Трансплантация почки
* Коррекция анемии осуществляется средствами, стимулирующими эритропоэз, препаратами
железа.
Для лечения ДНейр используются следующие препараты: антидепрессанты (се¬
лективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), трицикли¬
ческие антидепрессанты, противосудорожные средства, опиаты, препараты местно¬
го действия (местно-раздражающие, местно-обезболивающие).
Лечение острой стадии ДОАПзаключается в разгрузке пораженного сустава, что
осуществляется с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact
Cast. Повязка должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза.
Кроме того, назначают препараты из группы бисфосфонатов (алендронат, памид-
ронат)
Лечение хронической стадии нейроостеоартропатии состоит в постоянном
ношении сложной ортопедической обуви, ортеза (при поражении голеностопного
сустава), обеспечении адекватного подиатрического ухода (профилактика хрониче¬
ских раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе), хи¬
рургической ортопедической коррекции (при формировании выраженной дефор¬
мации стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации),
При всех формах диабетической стопы необходимо достигать компенсации
углеводного обмена. Лечение СДС включает ряд мероприятий, которые указаны
в табл. 21.25.
Таблица 21.25
Лечение СДС
Вид СДС
Лечение
Нейропатическая
форма:
наличие язв
Разгрузка пораженной конечности (специальная обувь, разгрузочная по¬
вязка, кресло-каталка).
Первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизи¬
рованных тканей.
Системная антибиотикотерапия при наличии признаков активного инфек¬
ционного процесса и глубоких раневых дефектов.
При остеомиелите удаление пораженной кости с последующей антибакте¬
риальной терапией.
Продолжение

760
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Окончание табл. 21.25
Вид СДС
Лечение
остеоартропатия
(стопа Шарко)
Использование современных атравматичных перевязочных средств, соот¬
ветствующих стадии раневого процесса.
Разгрузка пораженной конечности (разгрузочная повязка) на острой ста¬
дии. Длительность использования повязки — 6 мес.
Системная антибиотикотерапия при язвенных дефектах с признаками ин¬
фекции и глубоких ранах.
При наличии раневых дефектов использование современных атравмати-
ческих перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса
Ишемическая
форма
Консервативное лечение: отмена бигуанидов, своевременный перевод на
инсулинотерапию, отказ от курения, коррекция АГ (< 130/80 мм рт. ст.), ле¬
чение дислипидемии, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов, пре¬
паратов проста гланд и на Ег
Хирургическая реваскуляризация.
Антибактериальная терапия при наличии раневых дефектов
21.2.	Гипогликемия
21.2.1.	Клинические признаки, классификация гипогликемии
Гипогликемия — снижение уровня глюкозы крови до 2,8 ммоль/л и менее. От¬
носительная гипогликемия тканей возникает при лечении больных, находящихся
в гипергликемической коме, на фоне быстрого снижения уровня глюкозы в крови.
Клинические признаки гипогликемии приведены в табл. 21.26.
Таблица 21.26
Клинические признаки гипогликемии
Жалобы
При осмотре
Оглушенность
Бледность кожных покровов
Потливость
Повышенное АД
Сердцебиение
Снижение реакции больного на окружающую обстановку
Чувство голода
Неадекватность поведения
Беспокойство
Нарушение двигательной активности
Головокружение
Возможна потеря сознания
Нарушение зрения
Слабость, вялость
Судороги
Гипогликемию подразделяют на физиологическую и патологическую (табл. 21.27),
а также ятрогенную (на фоне приема антидиабетических препаратов) и спонтанную.
Последняя делится на реактивную, или постпрандиальную (развивается после при¬
ема пищи), и голодную.
Причины реактивной гипогликемии:
♦ состояние после операции на желудке (гастрэктомия, гастроеюностомия,
пилоропластика, ваготомия);

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
761
Таблица 21.27
Классификация гипогликемии
Гипогликемия
физиологическая
патологическая
У здоровых голодных или голодающих людей.
Проходит быстро после приема пищи
Развивается внезапно, спонтанно или вызвана
экзогенными факторами — алкоголем либо
лекарственными препаратами
♦	наследственная непереносимость фруктозы;
♦	галактоземия;
♦	повышенная чувствительность к лейцину;
♦	повышенная чувствительность к внезапным выбросам катехоламинов;
♦	идиопатическая (когда причину выявить не удается).
При подтвержденной голодной гипогликемии в качестве ее возможной причины
следует рассмотреть:
♦	болезни печени: гепатиты, цирроз, кардиофиброз на фоне застойной СН;
♦	болезни поджелудочной железы: аденому, гиперплазию, опухоль островков
Лангерганса;
♦	дефицит гормонов: гипопитуитаризм, недостаточность надпочечников, де¬
фицит катехоламинов, глюкагона;
♦	ферментопатии: дефект глюкозо-6-фосфатазы, печеночной фосфорилазы,
гликогенсинтетазы, пируваткарбоксилазы и др.;
♦	недостаточное питание с истощением мышечной ткани;
♦	беременность;
♦	прием лекарственных препаратов (пропраналол, салицилаты, допегид, кло-
фелин, курантил, кумарины, кордарон, хинидин, дизопирамид и др.);
♦	алкоголь;
♦	гиперинсулинизм (инсулинома, экзогенный инсулин и другие сахароснижа¬
ющие препараты);
♦	антитела к рецептору инсулина;
♦	сепсис;
♦	системный дефицит карнитина;
♦	недостаток ферментов окисления жиров;
♦	кахексия с истощением жировой ткани;
♦	внепанкреатические опухоли, избыточно потребляющие глюкозу (веретено¬
образная фибросаркома, мезотелиома, рабдомиосаркома, гепатома, холан-
гиокарцинома и др.);
♦	почечная недостаточность.
По степени тяжести гипогликемии делятся на:
I	степень. Мягкая гипогликемия. Налицо признаки проявления адренергиче¬
ской реакции, которые быстро исчезают после приема углеводов.
II	степень. Умеренная гипогликемия. Наряду с адренергическими реакциями
присутствуют нейрогликопенические симптомы.
III	степень. Тяжелая гипогликемия с потерей сознания (комой).
Гипогликемия может протекать по-разному. Ее клинические варианты представ¬
лены в табл. 21.28.

762
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
Таблица 21.28
Клинические варианты гипогликемии
Клинический вариант
Характеристика
Психотический вариант
Больной совершает технически правильно какое-то
определенное действие, но не отдает себе отчета в том,
что делает
«Буйный» вариант
Характеризуется внезапным возникновением выражен¬
ной агрессивности
Вариант «исчезновения воли»
Находящийся в сознании человек теряет способность
незамедлительно осуществить необходимое в той или
иной ситуации действие
Сомнамбулический вариант
Во время приступа гипогликемии пациенты могут совер¬
шать внешне нормальные (привычные) действия, смысл
которых они не осознают
Неврологический вариант
Характеризуется появлением очаговой неврологиче¬
ской симптоматики (самой различной локализации)
Синкопальный вариант
Внезапные потери сознания, «обмороки», из которых
больные очень быстро выходят самостоятельно
«Немой» вариант
Проявляется внезапной потерей сознания, продолжи¬
тельность которой в отличие от предыдущего варианта
может быть долгой
Вариант «внезапного» расстройства
зрения
Внезапное снижение зрения, иногда до полной слепоты.
Предшествующие ощущения потливости и познаблива¬
ния бывают очень слабыми
Вариант «ужасных ночей» (синдром
Сомоджи)
Жалобы больных на ночные кошмары, ужасные сновиде¬
ния, плохой сон, разбитость и усталость по утрам
21.2.2.	Опасные для жизни алкогольные гипогликемии
Ранняя алкогольная гипогликемия возникает через 5-10 мин после приема не¬
большой дозы алкоголя. Протекает с незначительной нейрогликопенической сим¬
птоматикой. У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, при приеме алкоголя
в период тяжелого похмелья и недостаточного питания эта ранняя гипогликемия
может вызывать кратковременные потери сознания — обмороки, которые проходят
самостоятельно.
Поздняя алкогольная гипогликемия развивается спустя 3-5 ч после приема ал¬
коголя. Состояние утяжеляется приемом пищи, богатой углеводами. В этот период
организм человека обычно переключается с использования пищевых экзогенных
источников энергии на эндогенные. Нейрогликопеническая симптоматика в этих
случаях выражается в нарушении внимания, замедлении реакции на внешние раз¬
дражители, заторможенности. Часты жалобы на головную боль.
Токсическая алкогольная гипогликемия. Тяжелая алкогольная гипогликемия до¬
стигает степени гипогликемической комы. Возникает преимущественно у лиц, упо¬
требляющих алкоголь без приема пищи.
Развитие коматозного состояния возможно через несколько десятков часов по¬
сле последнего приема алкоголя!

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
763
Особенности алкогольной гипогликемической комы:
♦	не имеет предшествующей гиперадренергической симптоматики;
♦	сопровождается кетозом и кетоацидозом. Это заставляет предполагать ке-
тоацидотическую кому, забывая о том, что алкоголь стимулирует продук¬
цию не только инсулина, но и глюкагона;
♦	сопровождается повышением уровня молочной кислоты (лактат-ацидоз).
Лактат образуется в большом количестве, но тканями не усваивается;
♦	запах алкоголя в выдыхаемом воздухе может отсутствовать;
♦	содержание этанола в крови может быть относительно низким;
♦	введение глюкагона для повышения уровня глюкозы в крови в этих случаях
неэффективно.
21.2.3.	Лечение гипогликемических состояний
Лечение гипогликемических состояний представлено в табл. 21.29.
Лечение гипогликемических состояний
Таблица 21.29
Тяжесть гипогликемии
Лечение
Мягкая гипогликемия
Прием легкоусвояемых углеводов: кусочек сахара, стакан сладкого
чая
Умеренная
гипогликемия
Пероральный приемом углеводов. Быстрое введение глюкагона:
0,5 мг детям младше 5 лет, 1,0 мг взрослым вводится подкожно или
внутримышечно
Тяжелая гипогликемия —
гипогликемическая кома
Незамедлительное внутривенное введение глюкозы (1) (внутри¬
венно струйно: 40-60 мл 40% глюкозы вводят в течение первых
3-5 мин). После этого переходят к капельному постоянному вве¬
дению изотонических препаратов глюкозы (при этом в организм
должно поступать 5-10 г глюкозы в час). Одновременно вводят глю-
кагон (при поражении печени и алкогольной коме он малоэффек¬
тивен). Существуют рекомендации ввести пациенту, находящемуся
в гипогликемической коме, 0,1 % раствор адреналина в дозе 1,0 мл
подкожно или 0,5 мл внутривенно
Задания для самопроверки
1
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Диагностическими критериями СД являются:
1.	Гликемия натощак в плазме крови 3,3-6,1 ммоль/л.
2.	Гликемия натощак в плазме крови более 7,0 ммоль/л.
3.	Гликемия натощак в плазме крови 6,1 -7,0 ммоль/л.
4.	Гликемия через 2 ч после еды в плазме крови более 11,1 ммоль/л
2
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
К генетическим дефектам действия инсулина, приводящим к развитию СД, относится:
1.	Резистентность к инсулину типа А.
2.	Лепречаунизм.

764
Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение
3.	Синдром Рабсона-Менденхолла.
4.	Липоатрофический диабет
3
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все
Для протеинурической стадии ДН характерно:
1.	Наличие белка в обычном анализе мочи.
2.	Повышение выделения с мочой альбумина в пределах 30-300 мг/сут.
3.	Повышение АД.
4.	Снижение АД
4
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Для диагностики ДН необходимо провести следующие тесты:
1.	Определение протеинурии в утренней порции мочи.
2.	Определение глюкозурии.
3.	Определение СКФ.
4.	КТ почек
5
Выберите один наиболее правильный ответ.
К диабетической макроангиопатии относится все, кроме:
A.	ДР.
Б. ИМ.
B.	«Немой» ишемии.
Г. Атеросклероза сонных артерий.
Д. Атеротромбоза артерий нижних конечностей
6
Выберите один наиболее правильный ответ.
К поздним осложнениям СД относится все, кроме:
A.	Диабетической макроангиопатии.
Б. Диабетической ретинопатии.
B.	Диабетической нефропатии.
Г. Кетоацидоза.
Д. Диабетической нейропатии
7
У больной 65 лет, длительно страдающей СД 2-го типа, принимающей диабетон в дозе
60 мг/сут, при очередном плановом обследовании выявлено повышение уровня креати¬
нина крови до 150 мкмоль/л, протеинурия в разовом анализе мочи 0,6 г/л, НЬ1с 9,1 %.
Какова возможная причина повышения креатинина?
8
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
На 5-й стадии ХБП возможно применение следующих сахароснижающих препаратов:
1.	Метформина.
2.	Глимеперида.
3.	Глибенкламида.
4.	Инсулина
9
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
СД может развиться при следующих эндокринных заболеваниях:
1.	Тиреотоксикозе.
2.	Синдроме Иценко-Кушинга.
3.	Акромегалии.
4.	Феохромоцитоме
10
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
К немедикаментозным методам лечения СД относится:

Глава 21. Нарушения углеводного обмена и их лечение
765
1.	Обучение пациентов диете с ограниченным содержанием углеводов в зависимости от
ИМТ.
2.	Физическая нагрузка.
3.	Обучение пациентов проведению самоконтроля.
4.	Прием метформина
11
Ответьте по коду: А — верно 1, 2, 3; Б — верно 1, 3; В — верно 2, 4; Г — верно только 4;
Д — верно все.
Легкая стадия СД устанавливается при:
1.	Нормальном уровне глюкозы крови на фоне приема оральных сахароснижающих пре¬
паратов.
2.	НЫ с ниже 6,5% на фоне диеты.
3.	Наличии ретинопатии 1-й степени.
4.	Отсутствии микро- и макроангиопатии
12
Больной 58 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, обильное мочеиспускание.
При обследовании: рост 1 72 см, вес 120 кг, глюкоза крови натощак 8,6 ммоль/л, через 2 ч
после еды 15,8 ммоль/л. Установлен диагноз СД, тип 2.
Лечение?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ
АТЕРОТРОМБОЗ (глава 1)
1
Д
2
Д
3
Д
4
А
5
Тромбоз глубоких вен левой ноги
6
А
7
Д
8
Б
9
В
10
ТЭЛА, ЭхоКГ, КТ, определение уровня D-димера
11
А
12
А
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (глава 2)
1
В
2
Д
3
в
4
А
5
В
6
Д
7
Д

Ответы на задания для самопроверки
767
8
В
9
Болезнь Виллебранда
10
ДВС-синдром
11
Д
12
А
КАРДИАЛГИИ (глава 3)
1
Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты
2
А
3
Г
4
Д
5
Г
6
Г
7
Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала)
8
Б
9
Б
10
В
11
Д
ОКС И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ (глава 4)
1
Г
2
А
3
В
4
Г
5
Б
6
А
7
Д
8
Б
9
В
10
ОКС с элевацией сегмента ST. Определение кардиоспецифических маркеров, ЭхоКГ
11
Г
12
ОКС без элевации сегмента 57". Определение кардиоспецифических ферментов. ЭхоКГ.
ЭКГ в динамике
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (глава 5)
1
Б
гм
В
3
Б
Продолжение &

768
Ответы на задания для самопроверки
Окончание табл.
4
В
5
Д
6
Д
7
А
8
В
9
А
10
р-адреноблокаторы
11
Г
12
Диуретики + блокаторы кальциевых каналов
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (глава 6)
1
А
2
В
3
В
4
д
5
в
6
А
7
д
8
Острый ИМ, осложненный кардиогенным шоком
9
Отек легких на фоне гипертонического криза
10
А
11
Г
12
Д
СИНДРОМ АРИТМИИ (глава 7)
1
А
2
А
3
Г
4
Б
5
Г
6
Г
7
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
8
В
9
А
10
А
11
Б
12
Электроимпульсная терапия

Ответы на задания для самопроверки
769
КОМЫ И ОБМОРОКИ (глава 8)
1
А
2
Г
3
Гипогликемическая кома. Введение 40% глюкозы в/в
4
А
5
Б
6
Анафилактический шок. Введение адреналина
7
А
8
Д
9
Г
10
Д
11
Д
ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛЕГКИХ (глава 9)
1
Б
2
Силикоз
3
Экзогенный аллергический альвеолит
4
Д
5
В
6
А
7
Б
8
В
9
Д
10
А
АСТМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (глава 10)
1
В
2
А
3
А
4
Б
5
А
6
Обострение хронической обструктивной болезни легких
7
Г
8
Д
9
А
10
А
11
Б

770
Ответы на задания для самопроверки
СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ (глава 11)
1
Б
2
Синдром Жильбера
3
Д
4
Д
5
Б
6
А
7
Д
8
Б
9
д
10
Б
11
А
12
Холестатическая желтуха беременных
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ (глава 12)
1
Д
2
А
3
Д
4
В
5
Б
6
Хронический вирусный гепатит С
7
А
8
Б
9
Г
10
Хронический аутоиммунный гепатит. Определение антител к гладкой мускулатуре
и печеночно-почечным микросомам
11
Д
12
Д
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (глава 13)
1
Г
2
А
3
А
4
В
5
Б
6
Б
7
Д
8
А
9
Б

Ответы на задания для самопроверки
771
10
А
11
Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. ЭГДС
12
Л акта зная недостаточность
БОЛИ В ЖИВОТЕ (глава 14)
1
А
2
Б
3
А
4
Острая мезентериальная непроходимость
5
Внематочная беременность
6
Г
7
А
8
Б
9
В
10
Б
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА (глава 15)
1
А
2
Д
3
Диссеминированный туберкулез легких
4
Бруцеллез
5
Д
6
Г
7
Д
8
А
9
А
10
Б
11
Д
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (глава 16)
1
А
2
Д
3
А
4
А
5
Недостаток железа
6
А
7
В
8
Б
Продолжение &

772
Ответы на задания для самопроверки
Окончание табл.
9
Г
10
Назначение препаратов железа
11
В
12
А
ЛИМФАДЕНОПАТИЯ И СПЛЕНОМЕГАЛ (глава 17)
1
Г
2
Г
3
Б
4
А
5
Хронический миелолейкоз
6
Острый лейкоз. Стернальная пункция или трепанобиопсия
7
А
8
Д
9
Г
10
А
11
А
ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ (глава 18)
1
Д
2
Г
3
Г
4
Б
5
Д
6
Б
7
В
8
Острый цистит. Монурал
9
Б
10
В
11
Внебольничная правосторонняя плевропневмония. Рентгенография органов грудной
клетки. Амоксициллин в/в. Сумамед перорально
12
ИЭ
СУСТАВНОЙ СИНДРОМ (глава 19)
1
В
2
А
3
А

Ответы на задания для самопроверки
773
4
Болезнь Рейтера
5
А
6
Ревматоидный артрит
7
Б
8
А
9
Б
10
Б
11
Д
12
Б
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ (глава 20)
1
Д
2
Д
3
Д
4
Б
5
А
6
А
7
Д
8
Г
9
Миеломная болезнь. Стернальная пункция, электрофорез белков
10
Декомпенсация СН (застойная почка)
11
А
12
Д
НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (глава 21)
1
Б
2
Д
3
Б
4
Б
5
А
6
Г
7
Диабетическая нефропатия
8
Г
9
А
10
А
11
В
12
Соблюдение гипогликемической диеты. Прием метформина

Для заметок

Для заметок

Учебное издание
Бокарев Игорь Николаевич
Попова Людмила Викторовна
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ:
дифференциальная диагностика и лечение
Учебник
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 77.99.60.953.Д.000945.01 Л 0 от 21.01.2010 г.
Подписано в печать 30.07.2015. Формат 70 х 100/16.
Бумага офсетная. Гарнитура Minion Pro. Печать офсетная.
Объем 48,5 печ. л. Тираж 1000 экз. Заказ №
ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»
119048, Москва, ул. Усачева, д. 62, стр. 1, оф. 6. Тел./факс: (499) 245-45-55
E-mail: miapubl@mail.ru; http://mvw.medagency.ru
Интернет-магазин: mvrv.meclkniga.ru
Книга почтой на Украине: а/я 4539, г. Винница, 21037
E-mail: maxbooks@svitonline.com
Телефоны: +380688347389, 8 (0432) 660510
Отпечатано в полном соответствии с качеством
предоставленного электронного оригинал-макета
в типографии филиала ОАО «ТАТМЕДИА» «ПИК «Идел-Пресс:
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2
ISBN 978-5-9986-0217-7