Author: Соколовский Е.В. Аравийская Е.Р.
Tags: кожа наружные покровы тела дерматология кожные болезни индустрия красоты постижерное дело парикмахерское дело маникюр педикюр косметика венерология медицина фармакология
ISBN: 978-5-93929-181-1
Year: 2008
Text
РУКОВОДСТВО
ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Под редакцией
Е. Р. Аравийской и Е. В. Соколовского
УДК 616.5 + 665.58:687.5
ББК 55.83+ 51.204.1
Рецензенты:
начальник кафедры кожных болезней ВМА им. С. М. Кирова
д-р мед. наук, проф. А. В. Самцов;
проф. кафедры эстетической медицины Российского Университета Дружбы Народов
д-р мед. наук О. С. Панова
Руководство по дерматокосметологии /
Под ред. Е. Р. Аравийской и Е. В. Соколовского —
СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2008. —632 с : ил
ISBN 978-5-93929-181-1
В руководстве представлены современные сведения об анатомо-физиологических осо-
бенностях кожи, барьерных свойствах кожи, основных методиках оценки состояния
кожи. Освещены вопросы как классических косметических процедур, так и современных
методик воздействия, коррекции возрастных изменений кожи и др. Дан обзор клиники и
принципов терапии наиболее часто встречающихся в практике дерматокосметолога
дерматозов. Приведены принципы коррекции, в том числе хирургической, возрастных
изменений кожи и косметических недостатков. Отдельные главы посвящены косметоло-
гии тела, области глаз и губ, эпиляции и депиляции.
Руководство предназначено для врачей-дерматокосметологов и других специалистов,
работающих в сфере косметологии, а также может быть использовано для обучения
специалистов в системе послевузовского профессионального образования врачей.
В оформлении обложки и форзацев использованы
оригинальные рисунки профессора Е. Р. Аравийской
ISBN 978-5-93929-181-1
© Коллектив авторов, 2008
©Оформление обложки и форзацев Е. Р. Аравийская 2008
© ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Амелина Полина Олеговна — канд. мед. наук, ассистент кафедры дерматовенероло-
гии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета
им. акад. И. П. Павлова, преподаватель цикла тематического усовершенствования
по терапевтической косметологии.
Аравийская Елена Роальдовна—д-р мед. наук, профессор кафедры дерматовенеро-
логии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Универси-
тета им. акад. И. П. Павлова, руководитель цикла тематического усовершенствова-
ния по терапевтической косметологии.
Васильева Дарья Александровна — врач дерматолог-косметолог, ГК «Спортмедим-
порт», преподаватель цикла тематического усовершенствования по терапевтиче-
ской косметологии
Ефимова Людмила Олеговна — врач гастроэнтеролог-диетолог, дерматовенеролог-
косметолог, независимый эксперт Межрегионального Профессионального Космето-
логического Объединения.
Игнатовский Андрей Викторович — канд. мед. наук, ассистент кафедры дерматове-
нерологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Уни-
верситета им. акад. И. П. Павлова.
Красносельских Татьяна Валерьевна — канд. мед. наук, ассистент кафедры дерма-
товенерологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского
Университета им. акад. И. П. Павлова.
Кузнецов Алексей Владимирович — канд. мед. наук, врач амбулаторного отделения
клиники дерматовенерологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинско-
го Университета им. акад. И. П. Павлова
Маневская Наталья Германовна — канд. мед. наук, врач дерматолог-косметолог
Санкт-Петербургского Института Красоты на Савушкина.
Монахов Константин Николаевич — д-р мед. наук, профессор кафедры дерматове-
нерологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Уни-
верситета им. акад. И. П. Павлова.
Мошкалова Ирина Александровна — канд. мед. наук, врач-трихолог, ассистент ка-
федры дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного
Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова, преподаватель цикла темати-
ческого усовершенствования по терапевтической косметологии.
Михеев Георгий Николаевич—канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии
с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета
им. акад. И П. Павлова.
Романова Оксана Львовна — канд. мед. наук, ассистент кафедры дерматовенероло-
гии с клиникой, врач Межклинического Отделения Лазерной Медицины Санкт-Петер-
бургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова,
3
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
преподаватель цикла тематического усовершенствования по терапевтической кос-
метологии.
Сивас Наталья Викторовна — канд. лед. наук, доцент, заведующая кафедрой физи-
ческого воспитания и здоровья Санкт-Петербургского Государственного Медицин-
ского Университета им. акад. И. П. Павлова
Сивас Юлия Юрьевна — врач клиники офтальмологии Санкт-Петербургского Государ-
ственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова, преподаватель по
физическому воспитанию, специализация — фитнесс.
Соколов Григорий Никитич — канд. мед. наук, врач дерматолог-онколог, доцент ка-
федры дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного
Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова, преподаватель цикла темати-
ческого усовершенствования по терапевтической косметологии.
Соколова Елена Викторовна — врач-физиотерапевт, врач дерматолог-косметолог
Санкт-Петербургского Института Красоты на Савушкина.
Соколовский Евгений Владиславович — д-р мед. наук, профессор, проректор по на-
учной работе, заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петер-
бургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова.
Тимоховский Юрий Александрович — канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовене-
рологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Универ-
ситета им. акад. И. П. Павлова
Третьякова Наталья Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовене-
рологии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Универ-
ситета им. акад. И. П. Павлова
Хобейш Марианна Михайловна — канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенероло-
гии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета
им. акад. И. П. Павлова
Хрусталева Ирина Эдуардовна — канд. мед. наук, пластический хирург, Клиника Эс-
тетической Хирургии и Косметологии ООО «Академия».
Шенкирж Наталия Владимировна — врач дерматолог-косметолог клиники «Сканди-
навия».
Шин Наталья Валентиновна — канд. мед. наук, ассистент кафедры инфекционных
болезней с курсом дерматовенерологии медицинского факультета Санкт-Петербург-
ского Государственного Университета, врач дерматолог-косметолог клиники «Эсте-
тик Клуб».
Фролова Наталья Руслановна — врач дерматовенеролог-косметолог амбулаторного
отделения кафедры дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского Госу-
дарственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова, преподаватель
цикла тематического усовершенствования по терапевтической косметологии
Ястребов Василий Васильевич — канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенеро-
логии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Универси-
тета им. акад. И. П. Павлова
Якубовский Андрей Валентинович — канд. мед. наук, врач дерматовенеролог-косме-
толог.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 9
Часть I
ОБЩАЯ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
Глава 1. Особенности строения кожи и ее придатков (Аравийская Е. Р.) 11
1.1 Анатомо-физиологические особенности кожи и ее придатков
(Аравийская Е. Р.) . . 11
1.2. Особенности барьерных свойств кожи (Аравийская Е. Р.) 20
Глава 2. Основы диагностики в дерматокосметологии................
2.1. Оценка состояния кожи (Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В.). 22
2.2. Морфологические элементы кожных сыпей (Аравийская Е. Р.
Соколовский Е. В.). 23
2.3. Дополнительные методы оценки состояния кожи в
дерматокосметологии (Амелина П. О., Аравийская Е. Р.) 29
Глава 3 Основы коррекции возрастных изменений кожи, косметических
недостатков и терапии кожных болезней в косметологии .... 34
3.1. Средства общего воздействия в косметологии (Аравийская Е. Р.). 35
3.2. Наружные средства в косметологии........................... 36
3.2.1 Общие сведения о проницаемости кожи (Аравийская Е. Р.) 36
3.2.2. Основные лекарственные формы и средства
в дерматокосметологии (Аравийская Е. Р., Красносельских Т. В..
Михеев Г Н.). . . ............... 37
3.2.3. Косметические препараты (Аравийская Е. Р.) 45
3.2.4. Понятие о базовом уходе. Средства для базового ухода
(Аравийская Е. Р„ Монахов К. Н.) ... 47
3.2.5. Фотопротективные средства (Аравийская Е. Р„
Соколовский Е. В.). 52
3.2.6. Средства для ухода за волосами и кожей волосистой части
головы (Аравийская Е. Р.) .... 54
3.2.7 Средства, уменьшающие пигментацию (отбеливающие)
(Аравийская Е. Р.).......................................... 58
3.2.8. Маскирующие и камуфлирующие средства (Аравийская Е. Р.). 60
3.2.9. Средства для искусственного прокрашивания кожи
(Аравийская Е.Р.)........................................... 63
3.3. Пилинги в косметологии (Аравийская Е. Р., Амелина П. О.,
Васильева Д. А.) ... 65
3.4. Физические методы воздействия в дерматокосметологии 72
3.4.1. Массаж (Васильева ДА.)............................... 72
3.4.2. Методы аппаратной косметологии (Соколова Е. В) 108
3.4.3. Лазеры в дерматокосметологии 198
3.4.3.1. Низкоингенсивное лазерное излучение (Романова О. Л.) 201
3.4.3.2. Лазерная хирургия в дерматокосметологии
(Соколов Г. Н.) 220
3.5. Инъекционные методики (Маневская Н. Г) 221
3.5.1. Мезотерапия......................................... 221
5
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
3.5.2. Контурная пластика 225
3.5.3. Инъекции препаратов ботулотоксина ...... 229
3.5.4. Принципы выбора той или иной инъекционной методики. 233
Глава 4. Типы кожи (Амелина П. О., Аравийская Е. Р.). 237
4.1. Понятие о типах кожи лица 237
4.2. Общие принципы ухода за различными типами кожи 244
Часть II
ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
Глава 5 Возрастные изменения кожи (Аравийская Е. Р). 256
5.1. Старение кожи преждевременное и естественное. Факторы старения
(Аравийская Е. Р.) .............. 256
5.2. Разновидности старения (Аравийская £. Р.). 257
5.2.1. Биологическое старение. Типы старения кожи (Аравийская Е. Р.) 257
5.2.2. Фотостарение (Аравийская Е. Р, Соколовский ЕВ.).... 261
5.2.3. Общие сведения о разновидностях морщин и причинах их
возникновения (Аравийская Е. Р) 265
Глава 6. Общие принципы коррекции возрастных изменений кожи
(Аравийская Е. Р.) ............. 269
Глава 7. Диетология в anti-age терапии (Ефимова Л. О.). 273
Глава 8. Дерматокосметология отдельных анатомических локализаций и
состояний..............................................................277
8.1. Дерматокосметологический подход к коже вокруг глаз (Аравийская Е. Р„
Амелина П. О.) 277
8.2. Дерматокосметологический подход к коже красной каймы губ
(Амелина П. О., Аравийская Е. Р.) .... .........283
8.3. Дерматокосметологический подход к коже области шеи (Амелина П. О.,
Аравийская Е. Р.) . . 286
8.4. Дерматокосметологический подход к коже кистей (Аравийская Е. Р.) . 291
8.5. Особенности дерматокосметологического ухода за волосами и кожей
волосистой части головы (Аравийская Е. Р, Амелина П. О.) 294
Глава 9. Депиляция. Эпиляция (Шин Н. В.)............................... 299
Глава 10. Дерматокосметология подросткового возраста (Аравийская Е. Р.) 309
Глава 11. Особенности косметологии мужчин (Амелина П. О.). 314
Глава 12. Основы косметологии тела..................................... 316
12.1. Избыточная масса тела и ожирение. Общие принципы коррекции
(СивасН. В., СивасЮ. Ю.) 316
12.2. Целлюлит. Общие принципы коррекции (Соколова Е. В.,
Аравийская Е. Р.) ... .... 323
12.3. Обзор инъекционных методик в косметологии тела (Шенкирж Н. В.) 332
12.4. Диетологическое сопровождение программ коррекции фигуры
(Ефимова Л. О.) 340
Часть III
НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ДЕРМАТОЗЫ
В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГА
Глава 13. Акне (Аравийская Е. Р, Соколовский Е. В., Красносельских Т. В.,
Михеев Г. Н.)......................................................... 353
Глава 14. Розацеа (Якубовский А. В.) 376
Глава 15. Периоральный дерматит (Якубовский А. В.) . 381
Глава 16. Себорейный дерматит (Аравийская Е. Р„ Соколовский Е. В.,
Красносельских Т. В., Михеев Г. Н.) .... 384
Глава 17. Нарушения пигментации 389
17.1. Эпидермальная депигментация (лейкодермия) (Амелина П О.,
Аравийская Е. Р.) .... 390
17.2. Меланодермия и церулодермия (Аравийская Е. Р., Амелина П. О.) . . . 391
6
Глава 18. Рубцовые изменения (Аравийская Е. Р„ Третьякова Н. Н„ Михеев Г Н.). 396
Глава 19. Болезни потовых желез (Аравийская Е. Р.) . 403
Глава 20. Болезни волос....... 408
20.1. Алопеция андрогенетическая (Мошкалова И. А.) 408
20.2. Алопеция диффузная (симптоматическая) (Мошкалова И. А.) 409
20.3. Алопеция гнездная (Мошкалова И. А.) ....... 411
20.4. Очаговое рубцовое облысение (псевдопелада) (Михеев Г. Н.). . 413
Глава 21. Болезни ногтей (Аравийская Е. Р, Кузнецов А. В., Фролова Н. Р.) 416
21.1. Диагностика заболеваний ногтей и ониходистрофий . 416
21.2. Грибковые заболевания ногтей. . . . 422
21.2.1. Онихомикоз............................................ 422
21.2.2. Кандидоз околоногтевых валиков и ногтей 427
21.3. Тактика ведения пациентов с ониходистрофией. 428
Глава 22. Некоторые инфекционные дерматозы 430
22.1. Пиодермиты (Третьякова Н. Н.) ...... 430
22.2. Паразитарные дерматозы (Третьякова Н. Н.). 437
22.2.1. Чесотка (Третьякова Н. Н.) 437
22.2.2. Вшивость (Третьякова Н. Н.) 442
22.3. Микозы ................ 445
22.3.1 . Кератомикозы (Тимоховский Ю. А., Михеев Г. Н.,
Аравийская Е.Р.) ... 445
22.3.2 . Дерматомикозы (дерматофитии) (Тимоховский Ю. А..
Михеев Г. Н., Аравийская Е. Р.). . 446
22.3.3 . Кандидоз (Михеев Г. Н., Тимоховский Ю. А.) . 454
22.4. Вирусные дерматозы ........................................ 458
22.4.1. Герпесвирусная инфекция (Третьякова Н. Н.,
Игнатовский А. В.) 458
22.4.2. Контагиозный моллюск (Третьякова Н. Н., Михеев Г. Н.). 463
22.4.3. Папилломавирусная инфекция (Третьякова Н. Н.) . 465
22.5. Боррелиоз (Романова О. Л.). 467
22.6. Туберкулез кожи (Романова О. Л.) . 470
Глава 23. Аллергические дерматозы......................................... 475
23.1. Контактный дерматит и экзема (Монахов К. Н.) 475
23.2. Поражения кожи, вызванные ультрафиолетовыми лучами
(фотодерматозы) (Третьякова Н. Н.) . . 481
23.3. Токсикодермии (Третьякова Н. Н.). . ...... 483
23.4. Токсико-аллергические синдромы (Третьякова Н. Н.) 489
23.5. Крапивница (Аравийская Е. Р, Соколовский Е. В.) . . . 495
23.6. Атопический дерматит (Монахов К. Н.). 499
Глава 24 Дерматозы полиэтиологической природы 505
24.1. Псориаз (Хобейш М. М.) . . 505
24.2. Красный плоский лишай (Хобейш М. М.) . 509
24.3. Саркоидоз (Романова О. Л.) 511
24.4. Васкулиты (Мошкалова И. А.) 513
24.5. Дерматомиозит (Монахов К. Н.). . . 518
24.6. Красная волчанка (Монахов К. Н.) 519
24.7. Склеродермия (Монахов КН.).. ... 521
Глава 25 Хейлиты (Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В.. Монахов К. Н.) . 525
25.1. Собственно хейлиты. . . 525
25.2. Симптоматические хейлиты 530
Часть IV
ОСНОВЫ ДЕРМАТООНКОЛОГИИ
(Ястребов В. В.. Соколов Г. Н.. Михеев Г. Н.)
Глава 26 Эпителиальные пороки развития....................534
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
gggg gggssg^sgggggggggggggggggagsgsaaa
О, Ы СО ОТ ШОО®ММ->О<СШСПИ^ЧОТОТ'Ли'1П^О1СЙС»ЧОТММЫ-‘ОТЛДД
26.1. Папилломатозный порок развития
26.2. Фибропапилломатозный порок развития.
26.3. Кисты кожи .
26.4. Пороки развития и опухоли придатков кожи
26.5. Комбинированные пороки развития (факоматозы)
Глава 27. Опухолеподобные заболевания
Глава 28. Доброкачественные опухоли
28.1. Себорейный кератоз.
28.2. Дерматофиброма.............
28.3. Ангиофиброма лица изолированная .
28.4. Гемангиома
28.5. Лимфангиома.
28.6. Келоид
28.7. Липома
Г лава 29. Пигментные невусы
Глава 30. Предраковые заболевания кожи
30.1. Кожный рог
30.2. Ксеродерма пигментная.
30.3. Кератоакантома
30.4. Эпидермодисплазия верруциформная Левандовского-Лютца .
30.5. Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.
30.6. Поздние радиационные дерматозы. . . .
Глава 31. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта
31.1. Бородавчатый предрак красной каймы губ. ........
31.2. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ .
31.3. Абразивный преканкрозный хейлит Манганогги
31.4. Лейкоплакия ...
31.5. Постлучевой хейлит (стоматит).
Глава 32. Злокачественные заболевания кожи
32.1. Рак...........
32.2. Редкие формы рака .
32.3. Карцинома из клеток Меркеля .
32.4. Меланома......
32.5. Саркома Калоши . .
Часть V
ИНФЕКЦИИ. ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ,
В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГА
Глава 33 Сифилис (Красносельских Т. В., Соколовский Е. В.)
Глава 34 ВИЧ/СПИД (Мошкалова И. А., Третьякова Н. Н.) .
34.1. ВИЧ/СПИД-ассоциированные дерматозы .
34.2 Опухоли кожи
Часть VI
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
ГРАВИТАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЦА И ШЕИ
[Хрусталева И. Э.)
Глава 35 Современное состояние вопроса . .. 608
Глава 36. Оценка выраженности возрастных изменений лица и шеи 612
Глава 37. Хирургическая коррекция возрастных изменений верхней трети лица 615
Глава 38. Хирургическая коррекция возрастных изменений параорбитальной
области и средней трети лица ............... 619
Глава 39. Хирургическая коррекция распространенных гравитационных
изменений мягких тканей лица и шеи 623
Список основной литературы......................................627
ПРЕДИСЛОВИЕ
В последние годы в России резко возрос интерес к косметологии. Пришло
время, когда косметические услуги стали более востребованными. Сущест-
венно изменилось отношение населения к проблемам ухода за кожей, кор-
рекции дефектов внешности, профилактики преждевременного старения,
фотопротекции, макияжа. Появилась широкая сеть косметических салонов
и центров, причем за помощью к специалистам стали активно обращаться
не только женщины, но и мужчины. В связи с этим высокий уровень про-
фессионализма врачей, практикующих в области косметологии, приобрета-
ет особую значимость.
Специалист в области терапевтической косметологии должен владеть
многочисленными классическими и вновь появившимися методиками,
знать современные косметические линии, хорошо разбираться в новинках.
Вместе с тем в косметологии невозможно работать, не ориентируясь в дер-
матологии. Профессионалам крайне важны базисные знания о деталях стро-
ения и физиологии кожи как органа, а также о заболеваниях кожи и их лече-
нии. Своевременная и правильная трактовка того или иного клинического
проявления необычайно важна для выбора дальнейшей тактики ведения па-
циентов. Нередко тот или иной дерматоз может быть показанием или, нао-
борот, противопоказанием для проведения определенных процедур и мани-
пуляций. Оценка некоторых изменений кожи может дать представление о
состоянии организма в целом. Именно поэтому во многих медицинских
школах мира исторически сложилось, что косметология выкристаллизова-
лась из дерматологии.
В настоящем издании изложены сведения об анатомо-физиологических
особенностях кожи, барьерных свойствах кожи, основных методиках оцен-
ки состояния кожи. Дано описание типов кожи и принципов ухода за кожей
в соответствии с ее типом, как в условиях косметологического учреждения,
так и в домашних условиях. В книге освещены вопросы не только классиче-
ских косметических процедур (маски, массаж и т. д.), но и ряда современ-
ных методик воздействия (аппаратная косметология, инъекционные методы
и др.). Особое место отведено возрастным изменениям кожи и методикам их
коррекции, а также влиянию на кожу ультрафиолетовых лучей и фотопро-
текции. Дан обзор клиники и принципов терапии наиболее часто встречаю-
щихся в практике дерматокосметолога дерматозов. Приведены принципы
хирургической коррекции возрастных изменений кожи и косметических не-
достатков. Отдельные главы посвящены косметологии тела, области глаз и
губ, эпиляции и депиляции.
Э
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
Материал книги представлен практикующими специалистами с боль-
шим опытом работы в соответствующих областях. Авторы издания искренне
желают профессиональных успехов специалистам, работающим в сфере дер-
матокосметологии, и надеются, что изложенные сведения могут лечь в осно-
ву их профессиональной деятельности.
Часть I. ОБЩАЯ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
Глава 1
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖИ
И ЕЕ ПРИДАТКОВ
1.1. Анатомо-физиологические
особенности кожи и ее придатков
Кожа как орган состоит из трех слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жиро-
вой клетчатки (рис. 1).
Рис. 1. Схема строения кожи
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Эпидермис — многослойный плоский ороговевающий эпителий эпидер-
мального типа. Основную массу клеток составляют кератиноциты (эпидер-
моциты), присутствуют также дендритические клетки (меланоциты, клетки
Лангерганса, клетки Меркеля). Эпидермис состоит из следующих слоев: ба-
зального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового.
Базальный слой располагается на базальной мембране, имеющей толщину
0,7-1,0 мкм и состоящей из следующих структур: полудесмосом (электрон-
но-плотные участки цитоплазматической мембраны эпидермоцитов, соеди-
ненные с внутриклеточными тонофиламентами), блестящей, или светлой,
пластинки (lamina lucida), плотной пластинки (lamina densa), фиброретику-
лярной пластинки (образована соединительнотканными волокнами дермы).
В построении базальной мембраны принимает участие коллаген IV типа.
Базальные кератиноциты располагаются в один ряд и имеют кубическую
или призматическую форму и крупное светлое ядро. Эти клетки представля-
ют собой камбиальный слой эпидермиса: за счет их активного деления по-
стоянно пополняется пласт эпителия. Среди базальных клеток выделяют
стволовые и полустволовые клетки кожи. Темп деления базальных эпидер-
моцитов — величина непостоянная, он подчиняется суточным биоритмам,
соразмерным с продукцией эндогенного кортизола надпочечниками. Суще-
ствует комплекс экзо- и эндогенных факторов, ускоряющих и замедляющих
деление базальных клеток эпидермиса (табл. 1). В нормальных условиях в
базальном слое эпидермиса поддерживается динамическое равновесие меж-
ду стимулирующими и супрессирующими факторами.
Основные факторы, влияющие на темп пролиферации
базальных кератиноцитов эпидермиса
Таблица 1
Факторы Ускоряют Замедляют
Эндогенные Эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста-p (transforming grouth factor-p, TGF-P), эстрогены, интерлейкины и другие цитокины, андрогены (в устье сально-волосяного аппарата) и др. Кейлоны, трансформирующий фактор роста-a (transforming grouth factor-а, TGF-а), интерфероны и другие вещества
Экзогенные Фитоэстрогены, эстрогенные и андрогенные препараты, некоторые гликопротеины и протеины природного и синтетического происхождения и др. Топические глюкокортикоиды, цитостатики, интерфероны и интерфероногены и др.
В базальном слое эпидермиса, помимо кератиноцитов, находятся денд-
ритические клетки: меланоциты, клетки Лангерганса, клетки Меркеля
Меланоциты (пигментные дендритические клетки, или пигментные ден-
дроциты) локализуются в базальном слое эпидермиса у лиц с белой кожей. У
представителей негроидной расы, а также у представителей европеоидной
расы в местах естественной пигментации указанные клеточные элементы
обнаруживаются также и в шиповатом слое. Наибольшее количество мела-
ноцитов у человека находится в центральной части лица и в областях естест-
венной пигментации (перианальная, перигенитальная области, ареолы со-
сков грудных желез). Большое количество меланоцитов в центрофациаль-
Глава 1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
ной зоне объясняет наиболее частую локализацию мелазмы — пигментного
нарушения, индуцируемого ультрафиолетовым облучением Меланоциты
дифференцируются из меланобластов, имеющих нейроэктодермальное про-
исхождение Между меланоцитами и кератиноцитами отсутствуют типич-
ные для кератиноцитов десмосомальные связи. Обновление меланоцитов
происходит существенно медленнее, чем кератиноцитов. Меланоциты про-
дуцируют пигмент меланин Синтез меланина осуществляется в особых ор-
ганеллах меланоцита — меланосомах, которые транспортируются в отростки
меланоцита. Меланин из отростков меланоцита поступает в кератиноциты,
где располагается вокруг ядра, защищая ядерный материал от ультрафиоле-
товых лучей. Синтез меланина регулируется ультрафиолетовым облучением
и некоторыми гормонами (меланоцит-стимулирующий и АКТГ)
Клетки Лангерганса (беспигментные дендритические клетки) — клетки
моноцитарно-макрофагального происхождения (внутриэпидермальные мак-
рофаги), ответственные за захват, процессинг антигена, антиген-презента-
цию и взаимодействующие с Т-лимфоцитами дермы.
Клетки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты) — клетки нейрального
происхождения, принимающие участие в формировании тактильных ощу-
щений кожи. Со стороны дермы они связаны с афферентным безмиелино-
вым нервным волокном.
Шиповатый слой (stratus spinulosum) представлен 3—15 рядами клеток не-
правильной формы, связанных друг с другом десмосомами в области много-
численных отростков, напоминающих шипы растений. Десмосомы пред-
ставляют собой электронно-плотные участки цитоплазматической мембра-
ны эпидермоцитов, соединенные с внутриклеточными тонофиламентами.
Количество рядов клеток шиповатого слоя неодинаково на разных участках
кожи. Так, в коже области наружных гениталий выявляют 2 ряда клеток ши-
поватого слоя, в коже красной каймы губ и век — 2—3, складок — 3—4, щек и
лба — 5—7, спины — 7—8, разгибательной поверхности локтевого и коленно-
го сустава — 8—10, ладоней и подошв (так называемая «толстая кожа») —
свыше 10.
Зернистый слой (stratus granulosum) представлен I —3 рядами клеток верете-
нообразной формы с темным ядром и включениями в цитоплазме (кератоги-
алиновые гранулы). Эти включения содержат вещество белковой природы,
обеспечивающее процесс ороговения эпидермоцитов, — филаггрин (англ, fi-
lament aggregating protein — протеин, способствующий агрегации филамен-
тов). Филаггрин способствует агрегации отдельных разрозненных филамен-
тов, составляющих цитоскелет эпидермоцитов в единый комплекс. Исходом
такой агрегации является превращение клетки в постклеточную структуру —
роговую чешуйку (роговую пластинку).
Блестящий слой (stratus lucidum) заметен только при исследовании в све-
товом микроскопе, представлен только в коже ладоней и подошв Состоит
из 1—2 рядов оксифильных клеток с нечеткими границами и плохо опреде-
ляемыми органеллами. При изучении под электронным микроскопом пред-
ставляет собой нижние ряды рогового слоя.
1 3
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Роговой слой (stratus сотеит) представлен постклеточными структурами,
которые не содержат ядер и органелл (корнеоциты). Для поддержания нор-
мальной увлажненности рогового слоя существуют высокоспециализирован-
ные межклеточные липиды (керамиды, свободные сфингоидные основания,
гликасилкерамиды, холестерол, сульфат холестерола, жирные кислоты, фос-
фолипиды и др.), обеспечивающие основные барьерные функции кожи (см.
1.2. Особенности барьерных свойств кожи).
Постоянное обновление эпидермиса обеспечивает защитную функцию
кожи: благодаря отторжению с поверхности кожи роговых чешуек происхо-
дит ее очищение от внешнего загрязнения и микроорганизмов. Осуществля-
ется обновление эпидермиса благодаря постоянному делению базальных ке-
ратиноцитов Темп обновления эпителиального пласта зависит от локализа-
ции, в среднем он составляет около 28 дней
Дерма состоит из двух слоев, нечетко отграниченных друг от друга, — со-
сочкового и сетчатого. Сосочковый слой прилежит непосредственно к эпи-
дермису и представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Этот
слой обеспечивает связь дермы с базальной мембраной с помощью ретику-
лярных и эластических волокон и особых якорных фибрилл.
Сетчатый слой дермы образован плотной неоформленной волокнистой
соединительной тканью. Этот слой содержит волокнистые структуры: кол-
лагеновые, эластические и ретикулярные (ретикулиновые, аргирофильные)
волокна. Коллагеновые волокна расположены в виде трехмерной сети, они
обеспечивают, наряду с гидратацией основного вещества соединительной
ткани дермы, тургор кожи. Эти волокнистые структуры образованы коллаге-
ном I и III типа. Коллаген I типа преобладает во взрослом возрасте, а
III типа — у детей. С возрастом уменьшается продукция более гидрофильно-
го коллагена — III типа. Эластические волокна, отвечающие за эластичность
кожи, подразделяются на три разновидности. Так, непосредственно под
эпидермисом находятся самые тонкие, нежные пучки окситалановых воло-
кон, которые расположены перпендикулярно поверхности кожи. Именно
эти волокна наиболее чувствительны к различным триггерным факторам
внешней среды, и они первыми подвергаются разрушению. Глубже в дерме,
параллельно поверхности кожи, расположены более толстые пучки элаунино-
вых и зрелых (истинных) эластических волокон. Элауниновые и истинные
эластические волокна ориентированы по линиям Лангера. В связи с такой
ориентацией пучков эластических волокон рекомендуют во время различ-
ных хирургических вмешательств производить разрез вдоль линий Лангера,
что впоследствии обеспечит формирование адекватного с эстетической точки
зрения рубца. Считают, что ретикулярные волокна являются предшественни-
ками коллагеновых. В дерме присутствуют фибробласты — клетки, продуци-
рующие основное вещество, а также белки коллаген и эластин, из которых в
основном веществе соединительной ткани синтезируются коллагеновые и
эластические волокна. Помимо фибробластов, в дерме присутствуют фибро-
циты, тучные клетки, а также дермальные макрофаги (гистиоциты) и лим-
фоидные клетки, осуществляющие местный иммунный надзор.
1 4
Глава 1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
Подкожная жировая клетчатка является продолжением дермы, состоит из
рыхлой волокнистой соединительной ткани и адипоцитов и имеет различ-
ную толщину в зависимости от состояния питания и локализации. Распре-
деление подкожной жировой клетчатки регулируется половыми гормонами.
Адипоциты выполняют также эндокринную функцию, участвуя в синтезе
ряда гормонов и рилизинг-факторов в различные возрастные периоды.
Кровоснабжение кожи осуществляется двумя артериальными и веноз-
ными сплетениями — поверхностным и глубоким. Внутрикожное сосуди-
стое русло характеризуется некоторыми особенностями:
• наличием функциональных артериовенозных «шунтов»;
• высокой степенью анастомозирования между однотипными и разно-
типными сосудами.
М икроциркуляторное русло кожи представляет собой систему микросо-
судов, состоящую из артериол, прекапилляров, собственно капилляров, по-
сткапилляров, венул и лимфатических капилляров. Микроциркуляция кожи
обеспечивается двумя артериолярными сосудистыми сплетениями (субпа-
пиллярным и субдермальным) и тремя венулярными сосудистыми сплете-
ниями (поверхностным и глубоким субпапиллярными и субдермальным).
Капилляры, расположенные в сосочковом слое дермы (имеющие форму
«дамской шпильки»), способствуют феномену внесосудистого шунтирова-
ния, возникающего при повышении тонуса симпатической нервной систе-
мы. Наибольшая плотность сосочковых капилляров обнаруживается в коже
лица, красной каймы губ, кистей и стоп.
Глубокое сплетение образовано сетью сосудов более крупного калибра в
глубоких отделах дермы и подкожной жировой клетчатки и отвечает за тер-
морегуляцию. В терморегуляции принимают участие также подкожные ар-
териальные и венозные сплетения. Между поверхностным и глубоким спле-
тением имеются анастомозы.
Лимфатическая система кожи представлена поверхностной сетью,
начинающейся с сосочковых синусов (в сосочках дермы), и глубокой сетью
(в гиподерме), между которыми расположены отводящие сосуды. Лимфати-
ческая система тесно связана с кровеносной системой кожи и выполняет
дренажную функцию.
Иннервация кожи обеспечивается афферентными и эфферентными во-
локнами, образующими субэпидермальное и дермальное сплетения. Обилие
волокон и нервных окончаний позволяет охарактеризовать кожу как «базис-
ный орган всех восприятий». Эфферентные волокна иннервируют гладкомы-
шечную ткань кровеносных сосудов, потовые железы и мышцы, поднимаю-
щие волосы. Афферентные волокна связаны с инкапсулированными нервны-
ми окончаниями (пластинчатые тельца Фатера—Пачини, концевые колбы
Краузе, осязательные тельца Руффини, осязательные тельца Мейсснера, ге-
нитальные тельца Догеля и др.), располагающимися в дерме и являющимися
механорецепторами. Афферентные волокна также связаны со свободными
окончаниями (ноцицепторами и терморецепторами) в эпидермисе и дерме.
Сальные железы относят к простым альвеолярным железам, они состоят
из концевых отделов и выводных протоков и характеризуются голокринным
15
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
типом секреции В подавляющем большинстве сальные железы связаны с
волосяными фолликулами, а их протоки открываются в устья волосяных
фолликулов. В коже области тыла кистей, красной каймы губ сальных желез
мало и они мелкие по размеру. В коже лица (надбровья, лоб, нос, подборо-
док), волосистой части головы, средней линии груди, спины, подмышечных
впадин, перианальной и перигенитальной области количество сальных же-
лез велико — достигает 400—900 на см2, причем железы там крупные и мно-
годольчатые. Указанные зоны часто поражаются при себорее, акне и себо-
рейном дерматите, поэтому их принято называть себорейными. Сальные же-
лезы выделяют сложный по составу секрет, который называют кожным
салом. В состав кожного сала входят свободные и связанные (этерифициро-
ванные) жирные кислоты, в небольшом количестве углеводороды, много-
атомные алкоголи, глицерин, холестерол и его эфиры, эфиры воска, сква-
лен, фосфолипиды, каротин, а также метаболиты стероидных гормонов.
Особую биологическую роль играют ненасыщенные жирные кислоты, обла-
дающие фунгицидным, бактерицидным и вирусостатическим свойствами.
Секреция кожного сала регулируется в основном гормональными и, в
меньшей степени, нейрогенными механизмами. Андрогены (тестостерон)
усиливают продукцию кожного сала. Взаимодействуя с рецептором на по-
верхности себоцита, тестостерон под действием энзима 5-альфаредуктазы
преобразуется в свой активный метаболит — дегидротестостерон, который
непосредственно увеличивает продукцию секрета. Количество биологиче-
ски активного тестостерона, чувствительность рецепторов себоцитов к нему
и активность 5-альфаредуктазы, определяющие скорость секреции сальных
желез, генетически детерминированы. В целом же гормональная регуляция
секреции кожного сала может осуществляться на четырех уровнях: гипота-
ламус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы. Любое изменение
гормонального фона, приводящее к изменениям в содержании андрогенов,
будет опосредованно влиять на секрецию кожного сала.
Потовые железы подразделяют на эккринные (простые трубчатые) и
апокринные (простые трубчато-альвеолярные) железы.
Эккринные потовые железы располагаются на всех участках кожного по-
крова. Начинают функционировать с момента рождения и участвуют в термо-
регуляции. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного протока.
Концевой отдел расположен в подкожной жировой клетчатке и содержит
миоэпителиальные и секреторные (светлые и темные) клетки, активность
последних обеспечивается холинергическими волокнами. Выводные протоки
открываются свободно на поверхности кожи, они не связаны с волосяным
фолликулом и образованы двуслойным кубическим эпителием. Эккринные
потовые железы продуцируют гипотонический секрет — пот с низким содер-
жанием органических компонентов. При выделении секрета клетка сохраня-
ется целой (мерокринная секреция).
Апокринные потовые железы расположены только в особых участках тела:
коже подмышечных впадин, ареол сосков грудных желез, перианальной, пе-
ригенитальной областей Иногда они обнаруживаются в коже вокруг пупка,
области крестца. Эти железы начинают функционировать в периоде полово-
1 6
Глава 1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
го созревания. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного про-
тока. Концевые отделы находятся в глубоких отделах дермы и содержат мио-
эпителиальные и секреторные клетки, активность последних регулируется
адренергическими нервными волокнами и половыми гормонами. Накопле-
ние секрета происходит в апикальной части секреторной клетки, отделяю-
щейся в просвет (апокриновый тип секреции). Выводные протоки образова-
ны двуслойным кубическим эпителием и впадают в устье волосяных фолли-
кулов.
Волосы представляют собой ороговевшие нитевидные придатки кожи. У
взрослых на поверхности тела имеется до 2 млн волос, из них на голове на-
считывают до 100 тыс. Структура волос является также генетически детер-
минированной и во многом зависит от расы.
Волос состоит из стержня, выступающего над уровнем кожи, и корня,
расположенного в волосяном фолликуле, погруженном вглубь дермы и под-
кожной жировой клетчатки (рис. 2). Волосяной фолликул окружен соедини-
тельнотканной волосяной сумкой. Вблизи поверхности кожи волосяной фол-
ликул образует расширение (воронку), куда впадает проток сальной железы
(на всех участках кожного покрова), а также апокринной потовой железы (в
местах локализации этих желез). На конце фолликула имеется расшире-
ние — волосяная луковица, в которую врастает соединительнотканный воло-
сяной сосочек с большим количеством кровеносных сосудов. Эпителиальные
клетки луковицы являются камбиальными элементами, обеспечивающими
Рис. 2. Схема строения волоса:
1 — воронка волосяного фолликула;
2 — сальная железа;
4 — внутреннее эпителиальное влагалище;
5 — наружное эпителиальное влагалище;
6 — волосяная сумка;
7 — волосяная луковица;
В — волосяной сосочек
9 — кутикула волоса;
10 — корковое вещество волоса;
11 — мозговое вещество волоса
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
4 мес. Известно, что в связи с особенностями кровоснабжения ногти растут
быстрее на правой кисти у правшей, а также на II, III и IV пальцах. На сто-
пах скорость роста ногтевой пластинки несколько меньше, и здоровый но-
готь обновляется в среднем за 6 мес. Темпы роста ногтевой пластинки зави-
сят от многих факторов. Так, рост ногтя усиливается в дневное время, летом,
при незначительной травме ногтя. В целом у молодых людей ногтевая плас-
тинка отрастает быстрее, чем у лиц пожилого возраста. Ноготь растет быст-
рее у женщин, особенно при беременности
1.2. Особенности барьерных свойств кожи
Барьерные свойства кожи, определяющие защиту организма от воздействия
внешних факторов, обеспечиваются комплексным взаимодействием рогово-
го слоя, высокоспециализированных липидов рогового слоя, а также водно-
липидной мантии.
Роговой слой обеспечивает механическую защиту кожи от внешних по-
вреждений Благодаря постоянному слущиванию роговых чешуек происхо-
дит очищение поверхности кожи. Толщина рогового слоя варьирует от
9 мкм (кожа век) до 0,5 см (кожа ладоней и подошв) и зависит от анатомиче-
ской локализации.
На поверхности кожи устанавливается тонкий баланс между содержани-
ем воды в самом роговом слое и в окружающей среде. Для поддержания нор-
мальной увлажненности рогового слоя существует уникальная структура,
которая по праву сравнивается многими исследователями с кирпичной сте-
ной, где роль «кирпичей» выполняют корнеоциты (постклеточные структу-
ры рогового слоя), а «цемента» — высокоспециализированные и уникально
организованные межклеточные липиды. К таким липидам относят, прежде
всего, керамиды, или церамиды (англ, ceramides), холестерол, жирные кис-
лоты, а также фосфолипиды, гликосилкерамиды, свободные сфингоидные
основания и сульфат холестерола.
В настоящее время известно, что в роговом слое эпидермиса имеется
шесть основных классов так называемых «свободных», не связанных с кор-
неоцитами, керамидов и два основных класса керамидов, ковалентно свя-
занных с поверхностью корнеоцитов (классы А и В). Состав керамидов в ро-
говом слое кожи у людей весьма вариабелен и зависит от расы, сопутствую-
щих соматических заболеваний, возраста, окружающей среды и ряда других
факторов. Керамиды имеют довольно сложное химическое строение. Боль-
шинство из них представляют собой длинные цепи сфингоидного основа-
ния с количеством атомов углерода от 16 до 22, реже они представлены ди-
гидросфингозином, фитосфингозином и 6-гидроксисфингозином. Сфинго-
идные основания соединены с различными жирными кислотами, в том
числе и со свободными низшими жирными кислотами, выполняющими ряд
важных биологических функций (олеиновой, линолевой и др.). К функциям
керамидов относят не только удержание воды в коже, но и регуляцию темпа
десквамации, а также влияние на дифференцировку кератиноцитов. Пока-
за
Глава 1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ
зано, что сфингозин способен регулировать темп обновления эпителиально-
го пласта, препятствуя его быстрой смене без нормальной дифференциров-
ки кератиноцитов. Недавние исследования показали, что сфингозин являет-
ся также довольно сильным антимикробным агентом, и его наличие в
роговом слое обеспечивает защиту от микроорганизмов на поверхности
кожи.
Синтез многих липидов, в том числе керамидов, осуществляется в осо-
бых органеллах клеток зернистого слоя — ламеллярных тельцах, в дальней-
шем эти вещества образуют билипидные прослойки между корнеоцитами.
Указанные липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем
самым трансэпидермапьной потере воды (transepidermal water loss — TEWL).
Они также играют роль особого межклеточного цементирующего вещества,
дающего прочность сцепления постклеточных структур рогового слоя и
обеспечивающего целостность кожи. К функциям керамидов относят не то-
лько удержание воды в коже, но и регуляцию темпа десквамации, влияние
на дифференцировку кератиноцитов, а также антимикробное действие.
Поверхность кожи покрыта сплошной тонкой водно-жировой эмульси-
онной пленкой — водно-липидной мантией. Она состоит из секрета сальных
желез, эккринных потовых желез и керамидов рогового слоя. Водно-липид-
ная мантия препятствует пересушиванию кожи, регулирует темпы десквама-
ции и дифференцировку кератиноцитов, поддерживает постоянную кислот-
ность поверхности кожи (pH 4,5—5,5), а также является одним из путей эк-
скреции продуктов метаболизма, лекарственных и токсичных веществ. В
зависимости от соотношения сала и пота на коже, образовавшаяся водно-
жировая эмульсия может содержать больше жира (тип «вода в масле») или
же больше воды (тип «масло в воде»), что обеспечивает постоянство темпе-
ратуры тела.
Глава 2
ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ
В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
2.1. Оценка состояния кожи
Диагностика болезней кожи и ее придатков, а также различных косметиче-
ских недостатков основывается на изучении анамнеза, тщательном осмот-
ре кожи и видимых слизистых оболочек, а также, если это показано, на ре-
зультатах дополнительных клинических, инструментальных и лаборатор-
ных исследований. Ведущую роль в постановке диагноза играет осмотр
непораженной и пораженной кожи. Осмотр следует проводить в теплом,
хорошо освещенном помещении. Для осмотра кожи в дерматокосметоло-
гии традиционно используют лампу-лупу.
При анализе состояния непораженной кожи обращают внимание на ее
цвет, рисунок, тургор, эластичность, влажность и выраженность салоотделе-
ния. а также на состояние волос и ногтей.
Оценка окраски кожи дает возможность получить представление о состо-
янии ее сосудов и кровоснабжения, а также пигментообразовательной фун-
кции. Нормальная кожа имеет матовый оттенок и своеобразный цвет, зави-
сящий в основном от просвечивания через нее крови в сосудах и пигмента
меланина. При оценке возрастных изменений кожи следует учитывать, что
для фотостарения характерен слегка желтоватый оттенок кожи на участках,
подверженных хронической инсоляции.
Степень влажности и сальности кожи отражает функциональное состоя-
ние потовых и сальных желез, а рисунок, тургор и эластичность — состояние
соединительной ткани и выраженность трансэпидермальной потери воды.
На основе совокупной оценки указанных параметров определяют тип кожи
(нормальная, сухая, жирная, комбинированная). Для оценки выраженности
салоотделения используют тест на жирность. Его выполняют не менее чем
через 2 ч после тщательного очищения кожи. Применяют папиросную или
промокательную бумагу, при этом лист бумаги последовательно прижимают
к коже лба, носа, подбородка, а затем — клевой и правой щекам. Если бума-
га остается без жирных пятен, тест считают отрицательным, а при наличии
жирных пятен — положительным. При проверке состояния тургора кожи
используют ряд проб (взятие кожи в складку, или тест кожной складки, ро-
тационно-компрессионный тест и др.). Для определения эластичности кожу
22
Глава 2. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
оттягивают в складку и отпускают, при этом фиксируют быстроту ее возвра-
щения в нормальное состояние.
Оценивая состояние волос, обращают внимание на тип их роста (по
мужскому и женскому типу), количество, прочность. Рост волос по мужско-
му типу у женщины, а также слабая выраженность роста волос по мужскому
типу У мужчины свидетельствуют о наличии эндокринных нарушений. В
косметологии довольно часто у женщин встречается гирсутизм в сочетании
с акне, возрастными изменениями кожи и другими состояниями и заболева-
ниями. Следует обращать внимание на повышенный рост пигментирован-
ных волос на верхней губе, подбородке, в периареолярной области, а также
на животе ниже пупка.
Состояние ногтевых пластинок оценивается по их форме, состоянию по-
верхности, цвету, толщине, прочности. В норме они гладкие, блестящие и
имеют равномерную розовую окраску.
Для оценки состояния слизистой оболочки полости рта следует осмот-
реть ее в области губ, щек, мягкого и твердого неба, языка, зева.
При осмотре кожи используют оценку кожных вегетативных рефлексов
(дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс).
Дермографизм представляет собой реакцию нервно-сосудистого аппарата
кожи на механическое раздражение и бывает белым (при спазме сосудов),
красным (при расширении сосудов) и смешанным. Известно, что для ряда
дерматозов характерен определенный дермографизм (например, белый дер-
мографизм — для атопического дерматита).
Мышечно-волосковый, или пиломоторный, рефлекс вызывается проведени-
ем по коже шпателем или местным ее охлаждением. В ответ на это раздраже-
ние возникают эфемерные фолликулярные узелки («гусиная кожа»)
Характер дермографизма и выраженность пиломоторного рефлекса по-
зволяют косвенно судить о преобладании симпатических или парасимпати-
ческих отделов нервной системы.
Нарушения кожной чувствительности в случае необходимости определя-
ют пробами на температурную, тактильную и болевую чувствительность.
Помимо оценки состояния кожи, ее придатков и слизистых оболочек
важно последовательно оценить размеры, консистенцию, подвижность, чув-
ствительность всех доступных пальпации подкожных периферических лим-
фатических узлов.
Особенностью описания дерматокосметологического статуса является
характеристика не только всех вышеперечисленных параметров, но и при-
знаков возрастных изменений кожи (см. главу 5)
2.2. Морфологические элементы кожных сыпей
При оценке пораженной кожи устанавливают, прежде всего, морфологию
высыпаний (см. ниже), анализируют их распространенность или ограничен-
ность, локализацию, симметричность, асимметричность или линейность
(например, по ходу нерва или сосуда), особенности взаимного расположе-
на
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ния (рассеянное, сгруппированное, сливное). Определяется мономорфизм
или полиморфизм (истинный и эволюционный) высыпаний. При диагнос-
тике дерматозов используются пальпация высыпаний, их поскабливание,
нажатие на поверхность стеклом (витропрессия, или диаскопия) и другие
дополнительные методы исследования.
При любом характере расположения изменении на коже следует тщате-
льно анализировать морфологические элементы кожной сыпи — сначала
первичные, затем вторичные.
Первичными называют высыпные элементы, которые возникли на ранее неиз-
мененной коже.
Вторичные высыпные элементы возникают в результате эволюции первич-
ных.
В дерматологии выделяют дополнительно шесть патологических состоя-
ний кожи, которые при ряде одних заболеваний появляются на ранее неиз-
мененной коже, а при ряде других являются результатом эволюции иных
элементов кожных сыпей.
При осмотре дерматологических пациентов можно выявить 23 морфоло-
гических элемента. К первичным высыпным элементам относят пятно, вол-
дырь, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок.
II Пятно (macula) — изменение цвета участка кожи или слизистой оболочки без
|| изменения ее рельефа.
Пятна подразделяют на сосудистые, пигментные и искусственные.
Сосудистые пятна имеют различные оттенки красного цвета. Их патомор-
фологической основой является нестойкое или стойкое расширение сосудов,
избыточное образование последних и выход крови из сосудов. Нестойкие
сосудистые пятна отражают рефлекторную сосудистую или воспалительную
реакцию. При витропрессии они исчезают полностью (гиперемические пят-
на). Мелкие (до 2 см в диаметре) сосудистые пятна носят название «розео-
ла», более крупные — «эритема». Стойкие сосудистые пятна обусловлены
паретически расширенными сосудами вследствие перестройки микроцирку-
ляторного русла (телеангиэктазии) или избыточного новообразования сосу-
дов (гемангиомы). В косметологии довольно часто употребляют термин «ку-
пероз», который означает стойкую телеангиэктатическую эритему. Сосуди-
стые пятна, возникающие в результате выхода форменных элементов крови
из сосудов в ткань per rhexin или per diapedesim, называются геморрагически-
ми. Свежие пятна имеют синюшно-фиолетовый цвет и при витропрессии
его не меняют. Со временем их цвет изменяется до буровато-желтого из-за
окисления гемоглобина (оксигемоглобин — восстановленный гемоглобин —
биливердин — билирубин). Геморрагические высыпания носят особое на-
звание — «пурпура» (может проявляться на коже петехиями, вибицес, экхи-
мозами).
Пигментные пятна связаны с избыточным содержанием пигмента ме-
ланина (гиперпигментированные пятна) или, наоборот, недостаточным его
содержанием (отсутствием) (гипопигментированные и депигментированные
пятна).
24
Глава 2. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕР1У1АТОКОСМЕТОЛОГИИ
Искусственные пятна образуются при введении в кожу красящего веще-
ства извне, обычно различных красителей (татуаж, перманентный макияж и
др.) или в результате отложения в коже некоторых красящих продуктов об-
мена (например, каротинодермия).
I Волдырь (urtica) — возвышающееся над уровнем кожи зудящее бесполостное
образование белого или красно-белого цвета с гладкой поверхностью, плотной
консистенции и существующее непродолжительное время.
Уртикарный элемент существует от нескольких минут до нескольких ча-
сов (до 24 ч) и разрешается без следа. Механизмом образования волдыря яв-
ляется локализованный отек сосочкового слоя дермы, который возникает
вследствие остро развивающегося расширения и одновременного усиления
проницаемости сосудов, при воздействии на них ряда биологически актив-
ных веществ (гистамина, серотонина, ацетилхолина и др.). Наиболее часто
встречается при крапивнице и отражает аллергическую реакцию реагиново-
го или иммунокомплексного типа. В случае развития диффузного отека под-
кожной клетчатки возникает гигантский волдырь (ангиоэдема, или отек
Квинке).
I Узелок, папула (papula), — возвышающееся над уровнем кожи бесполостное об-
разование различной плотности, воспалительного или невоспалительного про-
исхождения.
Папулы могут образовываться в результате пролиферации в эпидермисе
(акантоз, гипергранулез), инфильтрации в дерме (лимфоцитов, гистиоци-
тов, тучных клеток и др.), пролиферации различных структур в дерме (сосу-
дов, секреторных отделов и выводных протоков желез и др.), отложения
продуктов метаболизма (липидов, муцина, амилоида, кальция и др.).
Папулы бывают воспалительными и невоспалительными. Узелки, отра-
жающие воспалительный процесс, окрашены в различные оттенки красного
цвета. Невоспалительные элементы могут иметь цвет нормальной кожи или
быть пигментированными. По форме различают плоские (эпидермальные и
эпидермодермальные), полушаровидные (дермальные) и остроконечные (фол-
ликулярные) папулы.
По размерам папулы различают: милиарные (размером с просяное зер-
но — до 2 мм в диаметре), лентикулярные (размером с чечевицу — около
5—7 мм в диаметре), нуммулярные (размером с монету — около 2—3 см в диа-
метре) и бляшки (5 см и больше в диаметре).
Бугорок (tuberculum) — ограниченный бесполостной элемент от 2 до 7 мм в
диаметре, возвышающийся в результате образования в дерме хронического
воспалительного инфильтрата (гранулемы).
Механизмом образования бугорка является продуктивное гранулематоз-
ное воспаление в дерме. Оно возникает при некоторых редких дерматозах
(туберкулез, третичный сифилис, лепра, саркоидоз и др.). В дебюте бугорок
имеет большое сходство с воспалительной папулой. Цвет варьирует от крас-
новато-бурого до синюшно-красного, консистенция его плотная или мяг-
кая. Бугорки обычно возникают на ограниченных участках кожи, группиру-
ются и могут сливаться. В отличие от папулы, бугорок при своем разреше-
25
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
нии всегда оставляет рубец (после изъязвления) или рубцовую атрофию (без
изъязвления).
II Узел (nodus) — крупное беспопостное образование различной плотности, вос-
палительной или невоспалительной природы, располагающееся в подкожной
II жировой клетчатке и в глубоких слоях дермы.
Узлы могут быть воспалительными и невоспалительными. Воспалитель-
ные узлы окрашены в красный цвет различных оттенков. Могут возвышаться
над кожей или располагаться в ее толще. Узлы, отражающие острое воспале-
ние, имеют нечеткие контуры, тестообразную консистенцию (например,
фурункул). Напротив, узлы, представляющие хроническое воспаление или
опухоль, отличаются различной степенью плотности, четкостью границ.
Узлы, представляющие собой клиническое отражение специфического вос-
паления (при туберкулезе, третичном сифилисе — гумма, лепре, саркоидозе)
или злокачественной опухоли, могут подвергаться распаду
11 Пузырек (vesicula) — возвышающееся полостное образование в эпидермисе,
II величиной от 1 до 5-10 мм, содержащее серозную жидкость.
Полость при формировании пузырька всегда бывает интраэпидермаль-
ной, иногда многокамерной. Механизмами образования пузырька являются
вакуольная дистрофия (внутриклеточный отек), спонгиоз (межклеточный
отек), баллонирующая дистрофия (признак поражения эпителиоцитов виру-
сами герпеса).
11 Пузырь (bulla, pemphig) — возвышающееся полостное образование, величиной
|| более 10 мм, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость.
Форма и размеры пузыря могут быть разные, полость однокамерная. По-
лость может располагаться интраэпидермально (субкорнеально и супрабаза-
льно) и субэпидермально. Полость пузыря возникает лишь при условии
предварительного повреждения клеток эпидермиса, нарушения связей меж-
ду ними или между эпидермисом и дермой. Причины этих повреждений мо-
гут быть экзогенными и эндогенными. К экзогенным относят облигатные
физические факторы (трение, высокая температура), а также факторы хими-
ческой (облигатные концентрации кислот и щелочей) и биологической при-
роды (микробы). Эндогенными факторами являются иммунные комплексы,
оказывающие иммунопатологическое действие на десмосомы эпидермоци-
тов (акантолиз при пузырчатке), базальную мембрану (эпидермолиз при
буллезном пемфигоиде) или на соединительную ткань верхушек сосочков
(дерматоз Дюринга).
|| Гнойничок (pustula) — полостное возвышающееся образование, размером от 1
|| до 10 мм, содержащее гной.
Гнойничок всегда представляет собой полость внутри эпидермиса, ино-
гда под ним. Этот первичный полостной высыпной элемент образуется в ре-
зультате некроза клеток эпидермиса с формированием гнойной полости.
Образованию пустулы предшествует повреждение кератиноцитов продукта-
ми жизнедеятельности гноеродных микробов (экзогенные факторы инфек-
ционной природы) и энзимами нейтрофильных гранулоцитов. При некото-
26
Глава 2. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОКОСМЁТОЛОГИИ
рых дерматозах образование пустулы бывает обусловлено действием недо-
статочно изученных эндогенных факторов неинфекнионной природы (так
называемые «амикробные пустулезные дерматозы»).
Следует также подчеркнуть, что после установления вида первичного
элемента сыпи для верификации диагноза дерматоза большое значение име-
ет гистологическое исследование кожи.
К вторичным морфологическим элементам кожных сыпей относят вторич-
ное пятно, эрозию, язву, рубец, чешуйку, корку, трещину, ссадину, струп.
Значение их для ретроспективной диагностики дерматозов не одинаково.
II Вторичное пятно (macula) — локальное изменение цвета кожи на месте быв-
|| ших ранее высыпаний.
Вторичное пятно может быть гиперпигментированным, что чаще обуслов-
лено отложением гемосидерина и реже — меланина, и гшюпигментирован-
ным вследствие уменьшения количества меланина из-за временного нару-
шения функции меланоцитов, оказавшихся в зоне патологического процес-
са.
|| Эрозия (erosio) — поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.
Эрозия возникает чаще в результате вскрытия внутриэпидермальных по-
лостных образований, реже вследствие нарушения трофики эпидермиса
из-за патологического процесса в дерме (например, эрозивная сифилома).
Эрозивный дефект эпителизируется полностью без формирования рубца.
11 Язва (ulcus) — глубокий дефект дермы или нижележащих тканей.
Язва возникает вследствие распада патологически измененных тканей:
очага гнойно-некротического воспаления, ишемии (трофическая язва), ин-
фекционной гранулемы, злокачественной опухоли (этим она отличается от
раны, которая возникает из-за экзогенного нарушения целости слоев кожи).
При эволюции на месте язвы формируется рубец, который нередко повторя-
ет ее по форме.
|| Рубец (cicatrix) — новообразованная соединительная ткань на месте повреж-
|| денной кожи и более глубоких тканей.
Рисунок кожи в области рубца отсутствует, отмечают уменьшение количе-
ства или отсутствие волос. Выделяют нормотрофические, гипертрофические,
атрофические и келоидные рубцы. Нормотрофический рубец располагается
на уровне кожи, гипертрофический — выступает над ней, атрофический —
находится ниже уровня кожи. Келоидные рубцы относят к патологическим
рубцам, они выступают над уровнем кожи и характеризуются активным пе-
риферическим ростом, особенно после их иссечения, и субъективными
ощущениями (зуд, парестезии). Если на месте патологического процесса
формируется соединительная ткань без предшествующего нарушения цело-
сти кожи, то такой процесс называют рубцовой атрофией.
II Чешуйка (squama) — конгломерат разрыхленных роговых пластинок.
В норме происходит постоянная десквамация эпителия, однако этот
процесс незаметен для невооруженного глаза (физиологическое шелуше-
27
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ние). Механизмами образования чешуек являются паракератоз (наличие
клеток с ядрами в роговом слое) и гиперкератоз (утолщение рогового слоя).
Паракератотическое шелушение является характерной постпилинговой ре-
акцией колеи.
В зависимости от размеров и вида чешуек различают муковидное (напо-
минает дисперсность «муки»), отрубевидное, или питириазиформное (напо-
минает дисперсность «отрубей»), пластинчатое (крупно- и мелкопластинча-
тое) и эксфолиативное (крупными пластами) шелушение.
|| Корка (crusta) представляет собой засохший экссудат.
По цвету корок можно судить о происхождении экссудата: серозный экс-
судат ссыхается в корки медово-желтого цвета, гнойный — зеленовато-серо-
го, геморрагический — буровато-черного. В ряде случаев диагностируют че-
шуйко-корки, т. е. чешуйки, пропитанные экссудатом. Корки чаще образу-
ются после регресса полостных элементов (пузырьков, пузырей, пустул) и на
язвах.
II Трещина (fissura, rnagas) — линейный дефект кожи, связанный с нарушением
|| ее эластичности.
Причинами образования трещин являются снижение продукции кожно-
го сала (сухость кожи), мацерация (набухание рогового слоя эпидермиса во
влажной среде), кератоз (утолщение рогового слоя) и инфильтрат в дерме.
Трещина может быть поверхностной (в пределах эпидермиса) и глубокой
(проникающей в дерму).
|| Ссадина (excoriatio) — результат механической травмы кожи при ее расчесы-
|| вании.
Является следствием зуда. Экскориации имеют линейную форму, форму
запятой или треугольника. Клинически они представляют собой белые по-
лосы взрыхленного рогового слоя, либо эрозии, покрытые геморрагически-
ми корками, расположенные пунктирно, либо сплошные линейные эрозии,
покрытые геморрагическими корками.
I Струп (eschara) — ограниченный сухой некроз кожи черного или сероватого
цвета, распространяющийся на различную глубину и прочно связанный с подле-
жащими тканями
Может возникать вследствие воздействия на поверхность кожи облигат-
ных факторов физической или химической природы (высокая температура,
концентрированные кислоты, например, при глубоком пилинге, щелочи и
др.) или в результате нарушения микроциркуляции в зоне, непосредственно
прилегающей к очагу поражения.
К патологическим состояниям кожи относят кератоз, лихенификацию, ве-
гетацию, дерматосклероз, анетодермию и атрофодермию.
Кератоз (keratosis) — наслоения плотных, сухих, с трудом удаляемых ро-
говых масс восковидно-желтого или сероватого цвета.
Лихенификация (Hchenificatio) характеризуется резко выраженным рисун-
ком колеи, ее утолщением, сухостью и буровато-синюшным цветом, нередко
шелушением.
28
Глава 2, ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГЖ
Вегетация (vegetatio) — возвышающееся над кожей (слизистыми) образо-
вание в виде «гребешка». Поверхность вегетации может быть сухой, покры-
той нормальным или утолщенным роговым слоем, а также влажной и эрози-
рованной (в складках).
Дерматосклероз (dermatosclerosis) — участок уплотнения кожи с уменьше-
нием ее подвижности по отношению к подлежащим тканям. Кожа в складку
не собирается, при надавливании пальцем вдавление не остается.
Анетодермия (anetodermia) — небольшие участки атрофии собственно
кожи (дермы) беловатого цвета с морщинистой или слегка грыжеподобно
выпячивающейся поверхностью. При надавливании на эти участки пуговча-
тым зондом последний легко «проваливается» внутрь кожи — симптом
«кнопки звонка», как в пустоту (греч. anetos — пустой).
Атрофодермия (atrophodermia) — различной глубины западения цвета
кожи или коричневатого цвета над участками атрофии подкожной жировой
клетчатки. Рисунок кожи при этом не изменен. В косметологии встречается
вторичная атрофодермия, которая представляет собой остаточные явления
на месте разрешившихся воспалительных узлов в местах внутримышечных
инъекций или после липосакции (липоаспирации), как ее осложнение.
Объективное обследование пациента осуществляется по общепринятым
правилам и включает как клинические, так и иные методы исследования
(лабораторные, инструментальные). Кроме того, в диагностике и дифферен-
циальной диагностике некоторых дерматозов используют специальные ме-
тоды лабораторного обследования (например, цитологические, иммуноло-
гические). В дерматокосметологии широко используют дополнительные не-
инвазивные методы оценки состояния кожи
2.3. Дополнительные методы оценки
состояния кожи в дерматокосметологии
В современной косметологии широко используют различные дополнитель-
ные неинвазивные методы оценки состояния кожи как с целью диагностики
тех или иных заболеваний и состояний, так и с целью оценки эффективно-
сти различных косметических средств или процедур. Такие методики приоб-
ретают все большую популярность и в научно-исследовательской, и в еже-
дневной практической деятельности, в связи с тем что в последние годы
много внимания уделяют стандартизации оценки действия косметических
препаратов и процедур.
Для оценки динамики изменений на фоне различных лечебных и косме-
тологических процедур популярен метод фотодокументирования. При съем-
ке кожи важно применять правильное стандартное освещение кожи. Реко-
мендуют также делать фасные и боковые снимки.
С целью выявления характерного свечения при грибковых и инфекцион-
ных заболеваниях или изменения окраски кожи при пигментных нарушени-
ях и ряде воспалительных дерматозов широко используют осмотр в лучах
люминесцентной лампы с фильтром Вуда. С помощью современных приборов
29
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
(«VisioFace»®, «СК electronic») применяют также фотографирование участка
кожи в «белом диапазоне» и при ультрафиолетовом освещении, что важно
для диагностики ряда пигментных образований и фотоповреждения кожи.
В последние годы используют метод исследования оптических свойств
кожи в норме и при патологии, заключающийся в оценке состояния и изме-
нения интенсивности флюоресценции кожи, в частности кожного сала, обу-
словленного порфиринами [Романова О. J1., Аравийская Е. Р. и др., 2005].
В дерматокосметологии актуальной является оценка рельефа (текстуры)
кожи. Под рельефом кожи подразумевают глубину и ширину бороздок, а
также величину иных неровностей, имеющихся на поверхности кожи. Рель-
еф кожи является одним из важнейших параметров ее функционального со-
стояния. Оценку рельефа проводят с помощью скин-визиометра, который
определяет глубину и высоту различных точек в зависимости от того, как
они поглощают и отражают свет. Кроме того, применяется методика снятия
силиконового слепка с поверхности кожи с последующим его исследованием
с помощью тончайшей алмазной иглы.
Для изучения микрорельефа кожи используется такой метод, как поверх-
ностная биопсия рогового слоя. Преимуществами метода являются простота,
неинвазивность, безболезненность. Метод позволяет оценить темпы десква-
мации, изучить соотношение активных и не активных фолликулов. Нане-
сенная на поверхность кожи пленка со специальными дисками и цианоак-
рилатным клеем после высыхания клея снимается вместе с корнеоцитами.
Фиксированный к клею материал окрашивают, используя гистологические,
микробиологические и гистохимические методики. При необходимости ис-
следовать интенсивность окраски корнеоцитов используют хромометрию,
их размер и форму — морфометрию В настоящее время используют как
классические методы, так и иммуноморфологическое, иммуногистохимиче-
ское и электронно-микроскопическое исследование корнеоцитов. Послед-
ний метод дает также информацию о характере микрофлоры на поверхности
кожи.
Рисунок кожи и отличительные черты ряда высыпаний исследуют при
помощи дерматоскопии. Увеличенное (до х90) изображение участка кожи
передается для анализа на монитор, при этом оцениваются точные размеры,
границы, цвет, поверхностная текстура элементов, некоторые внутриэпи-
дермальные (внутрикожные) структуры. Дерматоскопию используют для
ранней диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований
кожи, в том числе меланомоопасных невусов, предмеланом и меланомы.
Для определения кислотности кожи ранее использовали лакмусовую бу-
магу. Эта методика в настоящее время практически не применяется из-за
высокого риска развития дерматита и сомнительности получаемых результа-
тов. Используют электрохимический метод с помощью pH-метра, или рН-
метрию. Принцип работы основан на измерении разности потенциалов
между буферным раствором и гидролипидной мантией исследуемого участ-
ка кожи. Компьютерная обработка и пересчет значений напряжения в пока-
затели pH с точностью до одной десятой позволяют получать данные о кис-
лотно-основном состоянии гидролипидной мантии кожи.
30
Глава 2. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
При оценке степени увлажненности кожи измеряют влажность рогового
слоя при помощи прибора корнеометра. Принцип действия прибора осно-
ван на исследовании электропроводности. Чем выше электропроводность
кожи, тем выше ее влажность. Измерительный зонд имеет два электрода — с
положительным и отрицательным зарядом. Между ними находится диэлект-
рик. При соприкосновении с кожей между электродами возникает электри-
ческий ток, по его силе определяют электропроводность и, соответственно,
влажность кожи. Преимуществом метода является простота. К недостаткам
относят риск развития дерматита в месте контакта с электролитами.
С помощью прибора эвапориметра можно получить важную информа-
цию о гигроскопичности и барьерных свойствах кожи, благодаря измерению
количества воды, поглощаемой кожей, и скорости, с которой она ее отдает
(трансэпидермальная потеря воды — TEWL). Интенсивность этого процесса
исследуется с помощью зонда, оснащенного специальными сенсорами. Се-
рьезным недостатком метода является зависимость результатов измерения
от малейших колебаний воздуха и его температуры.
Для исследования эластичности кожи используют кутометрию. Специа-
льная оптическая измерительная система обрабатывает информацию об уча-
стке кожи, находящемся в отверстии зонда, результаты регистрируются на
мониторе в виде кривой эластичности (в сотых долях миллиметра). Куто-
метр определяет также степень повреждения коллагеновых и эластиновых
волокон. Недостаток прибора в том, что он может оценить эластичность то-
лько на отдельно взятом участке поверхностного слоя кожи.
Нередко в косметологии имеется необходимость оценки деятельности
сальных желез. Определение точного количества кожного сала на поверхно-
сти кожи называется себометрией. На головке измерительной кассеты нахо-
дится специальная опалесцирующая пленка из пластика, которую прикла-
дывают к коже на 30 с. Затем кассету закладывают в себометр-фотометр и он
изучает жировой отпечаток. Используется принцип спектрофотометрии: ре-
зультат зависит от интенсивности поглощения жировым отпечатком свето-
вого излучения.
Метод липометрии близок по своей сути к себометрии Он позволяет
определить количество кожного сала на поверхности неочищенной колеи
(базисного уровня). Наличие динамометра позволяет осуществлять стандар-
тизированное давление стекла на поверхность кожи. Использование стан-
дартной калибровки (mg lipid/sm2) при исследовании облегчает сравнитель-
ный анализ результатов исследования. Сальность нормальной колеи равна
100-200 mg lipid/sm2, жирной — больше 500 mg lipid/sm2, сухой — меньше
50 mg lipid/sm2.
Методика «Sebutape» предполагает использование специальных пленок
из гидрофобного микропористого полимера с адгезивной поверхностью. На
чистую кожу прикладывают пленку с экспозицией на 20-30 мин. Площадь
жирового пятна, образуемого в результате проникновения выделяющихся
липидов через адгезивный слой в микропоры, прямо пропорциональна сек-
реторной активности сальных желез. В норме возобновление салоотделения
составляет, согласно этой методике, 0,6-2 mg/(sm2 • min).
31
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
Глава 2. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
В настоящее время широко применяется ультразвуковая диагностика ко-
жи, позволяющая оценивать степень увлажненности, состояние коллагено-
вых и эластических волокон дермы.
Для оценки состояния микроциркуляции кожи используют термометрию.
Эта методика основана на эффекте снижения температуры тканей при нару-
шении их перфузии. Преимущества метода заключаются в возможности
проводить многочисленные повторные исследования. Недостатком метода
является то, что изменение температуры достаточно инертно даже при от-
сутствии кровотока. Жидкокристаллическая термография является хорошим
методом для диагностики нарушений кровообращения при целлюлите. Она
позволяет визуализировать и измерять поля температур и тепловых потоков,
соответствующих интенсивности микроциркуляции того или иного участка
тела. При этом гипо- и гипертермальные участки фиксируются инкапсули-
рованными жидкими кристаллами, находящимися в гибких термографиче-
ских пластинах, в виде очагов определенного цвета, размера и формы [Ма-
яцкая Т., 2006].
Микроциркуляцию кожи возможно оценить также с помощью ультра-
звуковой допплерографии. Изучают динамику кровотока в микроциркулятор-
ном русле, определяя его линейную и объемную скорость. Метод основан на
регистрации продвижения эритроцитов в сосудах кожи. Получаемый сигнал
трансформируется в звуковой или графический. Принцип лазерной доппле-
ровской флоуметрии основан на регистрации спектрального рассеивания мо-
нохроматического пучка света движущимися клетками крови [Морозов К,
Абалмасов К., 2006]. Ультразвуковая допплерография и лазерная флоуметр
рия могут применяться для длительного динамического наблюдения. Мето-
дики широко используют в пластической хирургии для оценки состояния
микроциркуляции перед пластикой свободным лоскутом, а также для оцен-
ки состояния микроциркуляции дистальных отделов конечностей при они-
ходистрофии [Кузнецов А. В., 2005]. В ряде случаев клиницисты дополняю!
допплерографические исследования фармакологическими пробами с аце-
тилхолином (эндотелий-зависимая вазодилатация) и нитроглицерином (эн-
дотелий-независимая вазодилатация) для определения реактивности сосу-
дов, что существенно расширяет возможности описанных методик [Дмитри-
ева Н., Аравийская Е., Петрищев Н., 2006]
Широко используемая капилляроскопия ногтевого ложа позволяет оце-
нить ряд важных статических и динамических параметров микроциркуля-
ции. Методику стали использовать для характеристики кровообращения при
возрастных изменениях кожи [Маяцкая Т., 2006].
Радиоизотопное исследование дает объективную информацию о кровена-
полнении тканей. Используется в пластической хирургии для определения
жизнеспособности аутотрансплантатов. Возможности этого метода сущест-
венно ограничены мерами радиоактивной безопасности.
Импедансная реоплетизмография регистрирует изменение электрического ।
сопротивления мягких тканей при колебании их кровенаполнения. Метод
основан на измерении полного сопротивления переменного тока на различ-
ных частотах с последующим определением коэффициента поляризации.
32
Используется для контроля за состоянием кожи после проведения процедур
пилинга. Микроплетизмография определяет кровенаполнение капилляров.
Для оценки функционального состояния капилляров в последние годы
стали использовать мексаметрию, или капиллярометрию, определение диа-
метр0 поперечного сечения капилляров в динамике, изучение состояния мик-
роциркуляции по степени выраженности кровенаполнения капилляров.
2 Зак 3468
Глава 3
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ
НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ
БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
При ведении пациентов косметологического профиля специалист должен
иметь в виду, что изменения кожи в большей или меньшей степени связаны
с разнообразными изменениями, происходящими в организме в целом. В
особенности это касается различных болезней кожи, а также ее преждевре-,
менного старения. В ряде случаев при лечении многих дерматозов, при кор-]
рекции возрастных изменений кожи и иных эстетических проблем не следу-]
ет ограничиваться только косметическими процедурами, а необходимо ре-
шать вопрос о назначении как наружной (местной) терапии, так и средств
общего воздействия. Безусловно, рациональная терапия может быть назна-
чена только после установления правильного диагноза. Наиболее важным
является лечение, направленное на устранение причины заболевания (этио-
логическое лечение). Однако существует большая группа дерматозов, этиоло-
гия которых остается неизвестной, но изучен их патогенез. В этих случаях
положительный терапевтический эффект достигается устранением или
ослаблением известных патогенетических факторов, предрасполагающих к
заболеванию, и воздействием на механизмы его развития (патогенетическое
лечение). В ряде случаев применяют также средства, уменьшающие прояв-
ления ведущего симптома заболевания — зуда, боли, жжения и т. д. (симп-
томатическое лечение) [Красносельских Т. В., Михеев Г. Н., 2005]. Оптима-
льным является комплексное индивидуализированное лечение, предусмат-
ривающее воздействие на этиологию, патогенез и основные симптомы
заболевания.
Крайне важной является коррекция сопутствующих дерматозу заболева-
ний, могущих быть патогенетическим фоном для того или иного состояния
кожи. Следует также учитывать психологический и эмоциональный статус
пациента, его настроенность в отношении терапии. В ряде случаев целесо-
образно дополнительное обследование и ведение пациентов совместно с
дерматовенерологом, гастроэнтерологом, гинекологом, эндокринологом,
отоларингологом и другими специалистами.
34
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Главах,
3/1. Средства общего воздействия в косметологии
В настоящее время для лечения различных дерматозов в дерматокосмето-
логии используют следующие группы медикаментов: противомикробные,
противогрибковые и противовирусные средства, глюкокортикостероиды,
антигистаминные препараты, ретиноиды, реже цитостатические и иммуно-
супрессивные препараты. С целью коррекции различных гормональных на-
рушений при акне, розацеа, менопаузальном старении кожи используют,
после обследования у гинеколога-эндокринолога или эндокринолога, ора-
льные контрацептивы с антиандрогенным эффектом, заместительную гор-
мональную терапию и другие препараты. При ведении пациентов важно вы-
яснять аллергологический анамнез, а при назначении тех или иных средств
общего воздействия необходимо помнить о лекарственных взаимодействиях
(потенциально опасных лекарственных комбинациях). К ним относят соче-
тания антигистаминных препаратов со снотворными, транквилизаторами,
седативными средствами и нейролептиками (аминазин) или комбинацию
сульфаниламидов с оральными антидиабетическими средствами, диамино-
дифенилсульфона с метотрексатом и рифампицином, изотретиноина с вита-
мином А и антибиотиками тетрациклинового ряда и др. Не следует также
назначать глюкокортикоидные гормоны с вакцинами, анестетиками и сим-
патомиметиками (адреналин, эфедрин), а салицилаты — с индометацином,
метотрексатом, 6-меркаптопурином и оральными антикоагулянтами [Крас-
носельских Т. В., Михеев Г. Н., 2005]
Помимо традиционных дерматологических препаратов в косметологии
широко используют витамины, макро- и микроэлементы, антиоксиданты,
иммуномодуляторы.
Научные исследования и практический опыт последних лет показали
высокую эффективность средств для приема внутрь, отвечающих так назы-
ваемой «концепции красоты изнутри». На функциональное состояние кожи,
волос, ногтей наибольшее влияние оказывают витамины А, Вь В2, В6, В|2,
С, Н (биотин), РР и другие, а также макро- и микроэлементы: цинк, каль-
ций, медь, кремний и др. В связи с этим в настоящее время довольно широ-
ко используют комбинированные препараты, включающие различные вита-
мины и микроэлементы (Бьюти-табс шарм, Иннеов — густота волос, Специ-
альное Драже Мерц и др.).
Особую роль в старении кожи, появлении ее сухости и усилении транс-
эпидермальной потери воды отводят дефициту ненасыщенных жирных кис-
лот в организме. В связи с этим при указанных состояниях назначают препа-
раты, содержащие омега-жирные кислоты. В частности, Эльтеанс («Лабора-
тория Жальдэ») является единственным в России препаратом, содержащим
натуральные омега-3 и омега-б жирные кислоты, созданные специально для
кожи.
Широко используют парафармацевтические препараты В частности, из-
вестно, что дополнение стандартного рациона питания антиоксидантами
пособно скомпенсировать недостатки системы защиты организма от сво-
дных радикалов, возникающие при старении кожи [Gilchrest В. А., 1983].
35
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Антиоксидантный эффект отмечен у различных групп препаратов: кароти-
ноиды (Р-каротен, ликопин и др.), флавоноиды, аскорбиновая кислота, то-
коферол (витамин Е), некоторые энзимы (супероксиддисмутаза, каталаза и
др.). Указанные средства входят в состав ряда комбинированных препаратов
(Имедин — время совершенства, Имедин — безупречное обновление, Иннеов ~
упругость кожи, Кледист, Фитофанер-анти-аж и др.).
В качестве антиоксидантного средства используют также экзогенный
мелатонин. Известно, что данное вещество у человека вырабатывается в
эпифизе — нейроэндокринном органе, который находится в тесной связи с
гипоталамусом и периферическими эндокринными железами. Поэтому ме-
латонин назначают еще и с целью восстановления циркадной системы ста-
реющего организма. Препарат рекомендуют принимать в начале темной
фазы суток, он регулирует нарушенный ритм сон — бодрствование [Па-
лий Н. А., 2005].
С эндогенной фотопротективной целью, а также для искусственного
окрашивания кожи назначают средства, включающие такой липохром, как
каротин (Бьюти-табс Скин сан, «Ферросан», Дания; Окселио, «Лаборатория
Жальдэ», Франция; Иннеов — здоровый загар, «Лаборатории Виши», Франция).
В современной anti-age косметологии применяют пептидные биорегуля-
торы цитаминов. Цитамины представляют собой природные комплексы
белков, нуклеиновых кислот, микроэлементов и минеральных веществ (медиI
цинка, магния, марганца, железа, фосфора, калия, кальция, натрия и др.),
витаминов (тиамина, рибофлавина, ниацина, ретинола ацетата, «-токофе-
рола). Цитамины позволяют стимулировать дифференцировку и функцио-
нирование различных клеточных популяций. Так, для активации синтеза
коллагена и эластина используют хондрамин, биорегуляции сосудов — ваза-
ламин, функции печени и поджелудочной железы — панкрамин, функции
щитовидной железы — тирамин, надпочечников — супренамин, эффектив-
ного выведения продуктов метаболизма мочевыводящей системой — рениса-
мин. Препараты используют в комплексной терапии рубцов, акне, профи-
лактике и коррекции признаков старения кожи. Дозировка — по 2 таблетки
каждого цитамина по 2—3 раза в сутки за 5—10 мин до приема пищи [Коро-
лькова Т. Н., 2004].
В соответствующих разделах изложены принципы системной терапии
ряда дерматозов, а также коррекции возрастных изменений кожи
3.2. Наружные средства в косметологии
3.2.1. Общие сведения о проницаемости кожи
С точки зрения проницаемости, кожа представляет собой покровный орган,
состоящий из трех анатомически различимых слоев: рогового слоя (толщина
около 10 мкм), эпидермиса (толщина около 100 мкм), сосочкового слоя дер-
мы (толщина около 100—200 мкм). Каждый из указанных слоев имеет раз-
личные диффузионные показатели. Даже кожа совершенно здорового инди-
ЗБ
ВЙДуума позволяет пенетрировать практически любой субстанции, причем
выраженность пенетрации различных агентов может существенно варьиро-
вать. В частности, кожа человека является слабо устойчивой к воде, и вместе
с тем она практически непроницаема для натрия, калия и других ионов в во-
дном растворе. Большинство таких ковалентных субстанций, как глюкоза,
мочевина, макромолекулы, имеют низкие константы проницаемости. На-
против, ряд алифатических спиртов, а также различные вещества, раство-
ренные в органических растворителях (например, спирт, эфир и др.), обла-
дают высокими параметрами проницаемости.
Выраженность чрескожной абсорбции зависит также от анатомической
локализации. Так, проницаемость кожи в области лица, в особенности лба,
тыла кистей, мошонки значительно выше, чем кожи туловища, верхних и
нижних конечностей. Известно также, что ладони и подошвы непроницае-
мы практически для всех молекул, за исключением молекулы воды. Сущест-
венную роль играет также возраст: в детском и пожилом возрасте проницае-
мость кожи существенно выше, чем в юношеском и среднем.
3.2.2. Основные лекарственные формы и средства
в дерматокосметологии
Применяемые в косметологии наружные препараты отвечают таким же, как
и в дерматологии, целям:
1. Устранение причины заболевания (этиологическая терапия).
2. Устранение патологических изменений в коже (патогенетическая
терапия).
3. Устранение субъективных ощущений (симптоматическая терапия).
4. Защита кожи.
Вместе с тем необходимость решения эстетических проблем несколько
расширяет показания для назначения и вносит некоторые дополнения в
указанные пункты. Широко используется наружная этиологическая тера-
пия, например, противомикробная — при пиодермитах, папулопустулезных
акне, пустулезной форме розацеа, фунгицидная — при дерматофитиях и се-
борейном дерматите, противопаразитарная — при чесотке и вшивости.
Средства, воздействующие на звенья патогенеза, используют при акне, про-
стом, аллергическом, периоральном, атопическом дерматитах, псориазе и
Других дерматозах.
Однако чаще наружная терапия является симптоматической и направле-
на на устранение и разрешение возникающих в коже патологических изме-
нений и сопутствующих им субъективных ощущений. Если в дерматологии
специалист выбирает терапию с преимущественным воздействием на такие
Уоъективные симптомы, как зуд, жжение, парестезии, то в косметологии
Учитываются и иные жалобы: чувство «стянутости» кожи, жирный блеск,
ледность окраски кожи, ощущения «приливов» к поверхности кожи и др. В
которых случаях наружную терапию назначают для защиты пораженных
У астков кожи от воздействия внешних раздражающих факторов. Так, в лер-
37
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
матологии используют пасту для защиты кожи вокруг язвенного дефекта
или вокруг участка, где наложены средства с высокой концентрацией кера-
толитиков и других деструктивных ингредиентов. В косметологии с целью
защиты кожи широко используют фотопротективные агенты, а также сред-
ства с антирадикальной активностью. Применение анилиновых красителей
и традиционных в дерматологии дегтя, АСД существенно ограничено в кос-
метологии из-за стойкой окраски первых и специфического запаха послед-
них.
Указанные цели достигаются применением фармакологических средств
наружной терапии в различных формах. В косметологии используют как
классические фармакологические средства наружной терапии, так и некото-,
рые растительные и синтетические ингредиенты, призванные решать ряд
эстетических проблем (косметические средства, входящие в состав космети-.
ческих препаратов). Фармакологические средства подразделяют на индиф-
ферентные и обладающие определенным фармакологическим действием. К инп
цифферентным средствам, оказывающим действие только за счет свои?»
физических свойств, относятся: вода, химически нейтральные порошкообн
разные вещества, масла, жиры, жироподобные вещества, гели, коллодии
Они обычно составляют основу различных форм.
В традиционной дерматологии наиболее часто применяют следующие!
лекарственные формы: раствор, присыпка (пудра), взбалтываемая взвесь^
гель, паста, аэрозоль, крем, мазь, лак, пластырь [Красносельских Т. В., Ми-
хеев Г. Н., 1999].
Раствор — жидкая лекарственная форма, которая получается при рас-
творении твердых или жидких лекарственных веществ в растворителе. В
качестве растворителя обычно используют дистиллированную воду или эти-i
ловый спирт. Раствор употребляют в форме смазывания, обтирания, примо-
чек, влажно-высыхающих повязок и согревающих компрессов. Для смазы-
вания и обтираний применяют водные и спиртовые растворы дезинфициру-
ющих и противозудных препаратов. В косметологии широко используют
растворы для очищения и тонизирования кожи. В таких случаях добавляют
синтетические детергенты, кислоты, дезинфицирующие, увлажняющие сред-,
ства и другие вещества. В последние годы отдается предпочтение средствам»
для очищения и тонизирования кожи, не содержащим спиртов. В космето-
логии тела применяют растворы для обтирания больших площадей кожного
покрова. Добавление увлажняющих средств, препаратов, стимулирующих
кровоснабжение и липолиз, позволяет использовать такие растворы в комп-
лексной коррекции проявлений гиноидной липодистрофии (целлюлита) и
при ожирении.
Присыпка (пудра) — химически нейтральные тонкодисперсные порошки
минерального (окись цинка, тальк, каламин — смесь окиси цинка и окиси
железа) и растительного происхождения (различные крахмалы — пшенич-
ный, картофельный, рисовый и др.). Присыпка имеет большую гигроско-
пичность, абсорбирует пот и кожное сало, высушивая и обезжиривая повер-
хность кожи. В результате усиливается испарение и происходит охлаждение
кожи. Это вызывает сужение сосудов и уменьшение воспаления и зуда Дей-
ЗВ
гмва»- ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
ствне присыпок поверхностное, поэтому их назначают при поверхностных
воспалительных процессах без мокнутия, повышенном сало- и потоотделе-
нии. чувстве зуда и жжения, локализации поражения в складках (опрело-
стях). В косметологии наиболее часто используют присыпки с целью обез-
жиривания и подсушивания кожи при гиперсекреции кожного сала, а также
для фиксации макияжа (рассыпчатая и компактная пудры). Изготовленные
промышленным способом пудры отличаются особой тонкодисперсностью.
Так как пудра легко осыпается с поверхности кожи, ее нужно наносить не-
сколько раз в день. В косметологии форму присыпки используют также в
качестве подсушивающей маски, например, при себорее и акне. Следует по-
мнить, что присыпки пересушивают кожу, они противопоказаны при воспа-
лительных процессах, сопровождающихся мокнутием, так как при смешива-
нии с экссудатом образуются корки и комки.
Взбалтываемые взвеси представляют собой суспензию индифферентных
порошков в воде или масле. Показаны при острых и подострых воспалитель-
ных процессах, не сопровождающихся мокнутием. Основными компонента-
ми водной взвеси («болтушки») являются индифферентные порошки (30%),
взвешенные в воде с добавлением глицерина 10—20%. Масляная взвесь
(«цинковое масло») представляет собой суспензию окиси цинка (35—40%) в
растительном масле. В косметологии используют взбалтываемые взвеси в
качестве масок. При этом водные взвеси назначают при жирной коже, мас-
ляные — при сухой. В зависимости от задач фирмы-производителя такие ма-
ски могут быть готовыми к употреблению или выпускаться в виде двух суб-
станций (порошка и жидкости), они приготавливаются ex tempore. Для лече-
ния себореи и акне используют также водно-спиртовые взбалтываемые
взвеси, в которые включают в качестве основы глицерин (5—10%), этиловый
спирт (40—50%), дистиллированную воду (40—50%), а в качестве средства —
преципитатную серу, кератолитики, дезинфицирующие агенты.
Гель (желе). В дерматологии чаще применяются гидрогели, которые
представляют собой коллоидную лекарственную форму. Гель имеет студени-
стую консистенцию, способную сохранять форму и обладающую эластично-
стью и пластичностью. По механизму действия гидрогели приближаются к
болтушке, а по консистенции — к мази, свободной от жиров. Для изготовле-
ния гелей используют гидрофильные вещества (желатин, агар-агар, гуммиа-
рабик и др.), разбухающие в воде с образованием коллоидной системы. В
последние десятилетия в состав гелевой основы, изготовленной промыш-
ленным путем, включают акрилаты, производные силикона. В гели включа-
ют разные фармакологические средства (глюкокортикостероидные, фунги-
цидные, антибактериальные и др.), которые быстро проникают в кожу. В
косметологии гели используют для ежедневного базового ухода за жирной и
комбинированной кожей. Гели с добавлением цианоакрилатов обладают
способностью проникать глубоко в устья сально-волосяного аппарата и за-
густевать при экспозиции. Именно на основе таких гелей сделаны маски для
лиц с жирной, крупнопористой кожей с наличием комедонов
Паста — лекарственная форма тестообразной консистенции, содержа-
по 50% индифферентных порошков и плотных жироподобных веществ
3S
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
или жира (вазелин, ланолин, свиное сало). Оказывает подсушивающее и
противовоспалительное действие, благодаря входящим в ее состав порош-
кам. Размягчает роговой слой, повышая его проницаемость для лекарствен-
ных веществ, вводимых в пасту, размягчает чешуйки и корки, способствуя
их удалению, и механически защищает кожу от внешних раздражающих
воздействий, благодаря входящим в ее состав жирам. Применяют пасту при
подострых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием.
Пасту не следует использовать на участки с густым волосяным покровом. В
косметологии, как лица, так и тела, форму пасты применяют для масок. Так
же, как и взбалтываемые взвеси, они могут выпускаться уже в готовом виде,
а могут состоять из двух раздельных субстанций, которые необходимо сме-
шивать непосредственно перед нанесением маски. Удобство такого способа
смешивания состоит в том, что косметолог может регулировать густоту на-
носимой формы в зависимости от типа кожи пациента. Традиционно повер-
хность кожи очищают от пасты любым растительным маслом, а в космето-|
логии — с помощью очищающей эмульсии или раствора.
Аэрозоль — представляет собой дисперсионную систему, состоящую из
газовой среды и жидких или твердых частиц во взвешенном состоянии
Аэрозоль находится под давлением в герметически закрытом баллоне с кла-1
паном и распылителем. Механизм действия определяется свойствами фар-
макологического средства в растворителе. После распыления растворитель
способствует быстрому проникновению фармакологического средства в по-
верхностные слои кожи и испаряется. Поэтому поверхностное действие
аэрозоля в значительной степени зависит от содержащихся в нем лекарст-
венных веществ, обладающих противовоспалительным, противомикробным,
обезболивающим и эпителизирующим действием. Аэрозоли можно наноч
сить в складки, а также на мокнущие, эрозивные очаги поражения. В косме-
тологии форму аэрозоля используют при изготовлении пенок после бритья
и средств для постдепиляционного ухода, в том числе и на зону «бикини».
Крем (эмульсионная мазь) — плотная или жидкая эмульсионная лекарст-
венная форма, состоящая из жира или жироподобного вещества, смешанно-
го с водой в соотношении 2:1 и менее. Применяются жидкие эмульсии типа
«масло в воде» (где капли жира распределены в жидкости) и жирные кремы,
или эмульсии типа «вода в масле», которые образуются в результате диспер-
сии воды в жировой среде. Входящая в крем вода, испаряясь, охлаждает
кожу, вызывает сужение кровеносных сосудов и обусловливает противовос-
палительное действие. Ланолин, входящий в состав крема, обладает боль-
шой гигроскопичностью и впитывает воду, оказывая на кожу охлаждающее
и смягчающее действие. Кремы применяют при подострых и хронических
воспалительных процессах, а также при сухости кожи или снижении элас-
тичности. Эта лекарственная форма напоминает гидролипидную мантию
поверхности, она не препятствует дыханию кожи и хорошо переносится.
Именно поэтому кремы используют для ежедневного «базового» ухода за
кожей. Эмульсии типа «масло в воде» используют для очищения сухой и
чувствительной кожи (так называемое косметическое «молочко» или косме-
тические «сливки»). Они входят в классическую многоступенчатую систему
40
основы КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
очищения кожи, применяемую в условиях косметического салона. В косме-
топогии, в зависимости от средств, входящих в состав крема, выделяют очи-
щающие, увлажняющие, защитные, питательные кремы. При добавлении в
состав кремов различных кислот (например, гидроксикислот) выпускают
пидинг-кремы для домашнего пилинга или предпилинговой подготовки, а
при добавлении твердофазного наполнителя (мелкие частицы силикона, из-
мельченные косточки фруктов и др.) — кремы-скрабы для механического
пилинга (гоммажа).
Мазь — лекарственная форма, основу которой составляют жиры или жи-
роподобные вещества: вазелин, ланолин, животные жиры, растительные и
минеральные масла, гидрогенизированные масла и др. Жировые индиффе-
рентные основы ожиривают и смягчают сухую, шелушащуюся кожу, улуч-
шают ее эластичность, размягчают корки и чешуйки, препятствуют испаре-
нию влаги. Поэтому они усиливают воспаление, способствуют разрешению
инфильтрации кожи и проникновению в глубь кожи включенных в основу
фармакологических веществ. В последние годы их успешно заменяют синте-
тические мазевые основы: полиэтиленгликоли, производные целлюлозы,
фосфолипидные и др. Они хорошо переносятся кожей, легко в нее проника-
ют и удаляются с поверхности, не окисляются и не разлагаются. Они не
ожиривают кожу, слабо препятствуют испарению влаги и хорошо эмульги-
руются. Традиционные жировые мазевые основы оказывают более выра-
женный окклюзионный эффект, чем синтетические водорастворимые. Дей-
ствие лекарственной формы на кожу тем глубже, чем сильнее она задержи-
вает испарение влаги с ее поверхности, поэтому мази применяют в тех
случаях, когда необходимо достигнуть глубокого и длительного воздействия
лекарственного вещества на пораженный участок кожи. Применение мазей
показано при хроническом воспалении кожи, сопровождающемся застой-
ной гиперемией, шелушением, инфильтрацией и лихенификацией; для раз-
мягчения и удаления корок и утолщенного рогового слоя; при лечении по-
верхностных инфекционных и паразитарных заболеваний кожи. Форма
мази используется в косметологии для масок, предназначенных для сухой и
дегидратированной кожи.
Лак — летучая вязкая жидкость, представляющая собой раствор пленко-
образующих веществ в органических растворителях (этиловый спирт, аце-
тон, эфир, хлороформ, диметилсульфоксид). Быстро высыхает и оставляет
тонкую, прозрачную пленку, обладающую выраженным адгезивным свойст-
вом, что обеспечивает длительный контакт с кожей введенного в состав лака
Фармакологического средства. Физическое действие лака аналогично дейст-
вию мази, поэтому он применяется в целях глубокого воздействия сильно-
действующих фармакологических средств строго на ограниченный участок
кожи (при гиперкератозе, вульгарных бородавках и др.). Вследствие герме-
тизации и давления, оказываемого на подлежащую кожу, лак обеспечивает
тлубокое действие, способствуя рассасыванию инфильтрата, ускоряет про-
никновение в кожу содержащихся в нем фармакологических средств. В со-
став лака включают различные по действию лекарственные вещества: кера-
41
толитические, фунгицидные, дезинфицирующие, разрешающие и др. Так* ;
лаки нередко используют в косметологии стоп.
Пластырь — густая, вязкая масса, получаемая при сплавлении воска, ка-
нифоли, смол, ланолина и других веществ в разных соотношениях. В состав
включают лекарственное вещество, название которого определяет и назва-
ние пластыря (салициловый, мочевиновый). Пластырь действует аналогич-
но лаку, но значительно глубже. Его назначают, когда нужно размягчить или
разрыхлить утолщенный роговой слой. Пластырь обладает раздражающим
действием, поэтому его накладывают на небольшие участки кожи при отсут-
ствии воспалительных явлений [Красносельских Т. В., Михеев Г. Н., 2005].
Так же, как и лак, используют в косметологии стоп. В дерматохирургии ис-
пользуют пластыри с местными анестетиками (например, Emla).
В настоящее время в дерматокосметологии чаще используются готовые
наружные препараты. Они могут быть медицинскими и косметическими.
Принципиальный состав любого изготовленного промышленным способом
наружного препарата представлен следующими компонентами:
активный ингредиент, или средство;
основа, или форма;
• дополнительные субстанции.
Активные ингредиенты (средства) вводят в наружные лекарственные и
косметические формы для того, чтобы придать им новые свойства и усилить
их физическое действие на кожу [Красносельских Т. В., Михеев Г. Н., 2005],
Принято выделять фармакологические и косметические средства, хотя под-
час такое деление условно. По преимущественному действию на кожу фар-
макологических средств выделяют следующие группы: противовоспалитель-
ные, противозудные, разрешающие, кератолитические, противомикробные
и антисептические, фунгицидные, противовирусные, противопаразитарные,
прижигающие (разрушающие). Следует помнить, что одно и то же средство
в разных концентрациях оказывает на кожу различное, подчас противопо-
ложное действие (например, ихтиол, различные кислоты).
К противовоспалительным средствам относят вяжущие средства, ихтиол
и нафталан в низких концентрациях, пимекролимус, глюкокортикостероиды.
Вяжущие средства применяют в форме примочек и влажно-высыхающих
повязок при остром воспалении с мокнутием (1—2% растворы танина и ре-
зорцина, 0,25% раствор нитрата серебра, 0,1% сульфат меди или цинка, аце-
тат алюминия и др.).
Ихтиол и нафталан в концентрации до 5% оказывают слабое противо-
воспалительное действие. Применяют в формах раствора (например, 2% их-
тиол) для лечения острых воспалительных процессов и пасты (2—5% ихтиол
или нафталан) для лечения подострых воспалительных процессов.
Пимекролимус — природный макролид, один из представителей класса
аскомициновых макролактамов, относящийся к нестероидным селектив-
ным противовоспалительным средствам. Препарат выпускается в форме 1%
крема {Элидел, «Новартис»). Он подавляет функцию Т-лимфоцитов, синтез
интерлейкинов и одновременно не оказывает влияния на местные и систем-
ЛГНОВЬ! КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
те иммунологические реакции, не тормозит рост кератиноцитов, фибро-
ft астов и клеток эндотелия. В ряде случаев может рассматриваться как заме-
на топическим стероидам (например, при атопическом дерматите, стероид-
ном дерматите)
Глюкокортикостероиды Топические глюкокортикостероиды обладают
противовоспалительным, антиаллергическим, эпидермостатическим, симп-
томатическим (противозудным и др.) действием, а также тормозят синтез
коллагена и замедляют синтез меланина в меланосомах. Их применяют в
формах крема, мази, аэрозоля, раствора.
По активности глюкокортикостероиды разделяют на 4 группы:
• очень сильно действующие — клобетазола пропионат {Дермовейт) и др.;
• сильно действующие — бетаметазон {Кутерид), бетаметазона валерат
{Бетновейт, Целестодерм В, Валодерм), бетаметазона дипропионат {Бе-
лодерм), будезонид {Апулеин), галометазона моногидрат {Сикортен),
гидрокортизона бутират {Латикорт, Локоид), метилпреднизолона аце-
понат (Адвантан), мометазона фуроат {Элоком)', триамсинолона ацето-
нид {Кеналог, Триакорт, Цинакорти др.), флуоцинолона ацетонид {Си-
нафлан, Эзоцинон, Синодерм, Синалар), флутиказона пропионат {Кути-
вейт) и др.;
• среднеактивные — предникарбат {Дерматоп), флуметазона пивалат
{Локакортен, Лоринден, Флувет), флуокортолон {Ультралан)\
• слабо действующие — гидрокортизона ацетат {Гидрокортизоновая мазь),
мазипредона гидрохлорид {Деперзолон), преднизолон {Преднизолон,
Преднизолоновая мазь) и др.
Стероиды следует использовать строго по показаниям. Показания для
назначения топических стероидов бывают прямые, или абсолютные, и кос-
венные, или относительные. К прямым показаниям относят простой и аллер-
гический дерматиты, к косвенным — хронические воспалительные дерматозы
в стадии обострения (атопический дерматит, псориаз и др.). В косметоло-
гии, кроме того, стероиды используют при лечении гипертрофических и ке-
лоидных рубцов, реже в качестве отбеливающего средства, обязательно в
комбинации с топическими ретиноидами, гидрохиноном и другими препа-
ратами.
Противопоказаниями для назначения топических стероидов являются
инфекционные (в первую очередь — вирусные дерматозы, туберкулез, си-
филис и др.) и паразитарные (чесотка, вшивость) дерматозы. При необходи-
мости подавить воспаление при признаках пиококковой или микотической
инфекции на минимально короткий срок могут быть назначены комбини-
рованные препараты {Тридерм, Пимафукорт, Микозолон, Дермозолон и др.).
Следует помнить, что при длительном и бесконтрольном применении
кортикостероидов, особенно содержащих фтор, развивается ряд побочных
эффектов: атрофия кожи, телеангиэктазии, активизация инфекции (бакте-
риальной, грибковой, вирусной), периоральный (стероидный) дерматит,
Реже — стрии, гипертрихоз В связи с этим рекомендуют соблюдать следую-
щие правила:
42
43
• наносить топические кортикостероиды с минимальной частотой;
назначать препарат в дозах, превышающих для очень сильных и силь-
ных стероидов 30 г в неделю, для среднесильных — 50 г в неделю и для
слабодействующих — 200 г в неделю, при общей продолжительности
лечения более 1 мес;
• по возможности избегать нанесения топических кортикостероидов на
кожу лица, гениталий, ладоней и подошв;
• чередовать участки воздействия при использовании высокоактивных
препаратов.
К пропгивозудным средствам относят ментол (1% раствор спиртовой,
мазь, болтушка), димедрол (2—5% раствор, болтушка, мазь), диметинден (2%
гель — Фенистил), дикаин и лидокаин (3% спиртовой раствор, мазь), анесте-
зин (10% раствор спиртовой, паста, мазь), салициловую кислоту (2% раствор
спиртовой, мазь), фенол (0,5—3% раствор спиртовой, болтушка, мазь), уксус
(2—3% раствор спиртовой, болтушка), этиловый спирт (10, 40, 70% водны!
раствор).
К разрешающим средствам относят ихтиол (>5% мазь, крем, паста, per
se), деготь (3—20% мазь, крем, паста, perse), серу (5—20% мазь, крем), АСД-3
фракцию (3—10% мазь, крем, паста), антралин (0,25, 1, 3% мазь — Дитра-
нол).
К кератолитическим средствам относят салициловую кислоту (5—15%),
молочную кислоту (5—15%), резорцин (5—15%), мочевину (>10%), гидро-
ксикислоты (25—70%) В косметологии их используют для химического пи-
линга (см. раздел 3.3. Пилинги в косметологии).
В группу противомикробных и антисептических средств включены хлор-
гексидина биглюконат (0,05% водный раствор), мирамистин (0,01% водный
раствор), диоксидин (0,5—1% водный раствор, 5% мазь), различные красите-
ли (фурацилин, этакридина лактат, бриллиантовый зеленый, йод и др.), фу-
зидиевая кислота (Фуцидин), антибиотики, сульфаниламидные препараты
(стрептоцид — 5—10% присыпка, мазь; сульфадиазин серебра — 1% мазь,
крем Дермазин', мафенид — 10% мазь), соли висмута (дерматол, ксеро-
форм — 3—10% присыпка, паста), соли ртути (аминохлорид и дихлорид рту-
ти — используются сейчас редко). В дерматологии наиболее часто использу-
ют следующие антибактериальные препараты: бацитрацин, гелиомицин
(Банеоцин), гентамицин (Гарамицин), клиндамицин (Далацин 7), мупироцин
(Бактробан), эритромицин (Зиннерит).
Фунгицидные средства представлены азолами (бифоназол — Микоспор,
изоконазол — Травоген, кетоконазол — Низорал, клотримазол — Клотримазол,
Канестен, Кандид и др., эконазол — Эколин и др.), тербинафинами (нафти-
фин — Экзодерил, тербинафин — Ламизил, Тербизил и др.), производными
циклопирокса (циклопироксоламин — Батрафен), аморолфином (Лоцерил).
Противогрибковым эффектом обладают также йод, сера, дегти, ундецилено-
вая кислота (Микосептин). К противокандидозным средствам относят поли-
еновые антибиотики (например, натамицин — Пимафуцин).
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
К противовирусным средствам относятся ацикловир {Зовираке, Ацикло-
вир)> тромантадин {Виру-Мерц), эпервудин {Гевизош), глицирризиновая кис-
лота {Эпиген)
К противопаразитарным средствам относят бензилбензоат (10—20% мазь,
суспензия), серу (10-20% мазь, болтушка), линдан (1% лосьон, крем, мазь),
кротамитон (10% лосьон, крем, мазь), перметрин (0,5-1% крем, спиртовой
раствор), деготь (5—20% мазь, спиртовой раствор).
Прижигающие (разрушающие) средства: 10—50% нитрат серебра (ляпис),
30% резорцин, неразведенный фенол, неразведенная трихлоруксусная кис-
лота, 10—20% подофиллин, 0,5% подофиллотоксин [Красносельских Т. В.,
Михеев Г. Н., 2005J.
К дополнительным субстанциям, включаемым в наружные фармакологи-
ческие и косметические препараты, относят: ароматические отдушки, кра-
сители, консерванты. Современная тенденция в изготовлении наружных
препаратов — уменьшение количества дополнительных веществ, в особен-
ности тех, которые могут выступать в роли аллергенов (гаптенов). Считает-
ся, что гипоаллергенные лекарственные препараты и косметика содержат
минимум дополнительных субстанций. Многие компании в последние годы
включают протестированные соединения растительного происхождения в
качестве дополнительных субстанций, заменяя ими синтетические.
Любой косметический или медицинский препарат может содержать раз-
личные микроорганизмы (бактерии, грибы), попадающие внутрь него из
сырья или при производственном процессе и упаковке. Во многих европей-
ских странах и в Америке действуют стандарты, регламентирующие количе-
ство тех или иных микроорганизмов в препарате. С целью решения этой
проблемы производители тщательно обрабатывают сырье, максимально ав-
томатизируют производственный процесс и включают в состав препаратов
консерванты. К сожалению, последнее является «необходимым злом»: го-
раздо лучше добавить консервант и добиться соответствия установленным
стандартам безопасности и качества, чем выпускать контаминированную
продукцию. Крайне важным является также и правильное хранение препа-
рата после его выпуска (избегать попадания прямых солнечных лучей, высо-
кой температуры окружающего воздуха). Известно, что бактерии и грибы
имеют тенденцию к размножению в водной фазе косметических препаратов,
следовательно, таковые с высоким содержанием воды представляют наибо-
льший риск для обсемененности микроорганизмами. Наиболее часто испо-
льзуют следующие консерванты: бензойная кислота, бензиловый спирт,
Формальдегид, различные парабены {methylparaben), производные мочевины
{imidazolidinyl urea), Quaternium 15.
3.2.3. Косметические препараты
Современные косметические препараты многообразны, и в зависимости от
конечной цели использования, состава, способов применения их подразде-
ляют на индивидуальные и профессиональные.
45
ГУкивиДС! BL) НО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Индивидуальные косметические средства предназначены для самостояте-1
льного пользования потребителем без профессиональной подготовки Ин-
дивидуальную косметику можно приобрести в обычной торговой сети, в
специализированных магазинах, в салонах красоты и других косметологиче-1
ских учреждениях, а также в аптеках. Ее можно купить самостоятельно или
после совета консультанта. В последние годы индивидуальные косметичек
ские средства стали широко распространяться с помощью сетевого марке-1
тинга. В зависимости от ценовой и рекламной политики, качества состав-1
ных ингредиентов и технологии изготовления индивидуальные косметичек
ские средства подразделяют на косметику массового распространения, или!
«mass-market» (марки «Nivea», «Dove» и др.), косметику класса «1их» (марки
«Chanel», «Dior», «Guerlain» и др.) и космецевтику.
Космецевтика — термин, возникший от сочетания слов «косметика» и
«фармацевтика». Под этим понятием объединяют косметические средства, |
позволяющие не только ликвидировать ряд патологических изменений в
коже, но и воздействовать на причину их появления. Эти средства объеди- ]
няет высокая эффективность, системная и местная безопасность, гипоал-1
лергенность, хорошо изученный механизм воздействия. Изначально они
выпускались для дерматологических пациентов. Космецевтические средства I
представлены во всем мире в аптеках, и в зависимости от целей и решаемы*!
задач среди них выделяют эстетические и лечебные. Эстетическая гамма по-
зволяет осуществлять безопасный ежедневный уход за любым типом кожи и
волос, а также профилактику и коррекцию признаков старения у здоровый
лиц (марки «Лиерак», «Галеник», «РоК», «Лаборатории Виши», «Клоран»,
«Фито», «Урьяж» и др.). Лечебная гамма, которая обычно рекомендуется!
врачами или консультантами, позволяет осуществлять базовый уход за ко-
жей дерматологических пациентов в период обострения и ремиссии дерма-
тозов, монотерапию легких клинических форм или начальных проявлений!
заболеваний, а также сопровождать медикаментозное лечение (марки «Авен»,!
«Биодерма», «Биорга», «Дюкрэ», «Ля Рош-Позе», «МЕРК Медикасьон Фа-
мильяль»).
Профессиональные косметические средства — это средства, используемые
в учреждениях косметологического профиля, которые могут назначать и
применять только лица со специальным образованием. Они нередко имеют
высокую концентрацию действующих ингредиентов, требуют строгой этап-1
ности использования, могут вводиться в кожу с помощью ряда физических!
методов (ультразвук, электрофорез и др.). Выделяют также отдельно профес-
сиональные космецевтические линии (марки «Вальмон», «Дарфин», «Тальго»
и др.).
По преимущественным точкам приложения косметические препараты1
подразделяют на следующие группы: для ежедневного ухода за кожей, для
коррекции признаков старения кожи, отбеливающие, фотопротективные,
для ухода за волосами и волосистой частью головы, для ухода за ногтевыми
пластинками, маскировочные, для искусственного прокрашивания кожи и
др. В соответствующих разделах изложены основные группы косметических
наружных препаратов.
46
ОСНОВЫ коррекции ВОЗРАСТНЫХ изменений кожи, косметических недостатков и терапии кожных болезней в косметологии
g состав косметических средств, в зависимости от их назначения, входят
язличные растительные экстракты, биологически активные вещества (ви-
щМйны, ферменты, вытяжки из плаценты, коллаген и др.) и другие ингреди-
енты. Весьма популярны липосомы — фосфолипидные пузырьки фосфати-
липхолина, выделяемые из яичного желтка при специальной его обработке
|Папий Н. А., 2005]. В последние годы широко включают различные микро-
элементы (цинк, медь, магний и др.), обладающие действием на многие фи-
зиологические параметры кожи.
3.2.4. Понятие о базовом уходе.
Средства для базового ухода
Основной целью современного ухода за кожей является восполнение липи-
дов и керамидов водно-липидной мантии и сохранение физиологического
(слабо-кислого) pH ее поверхности. Для специального ухода и коррекции
возрастных изменений и патологических состояний кожи используют спе-
циальные средства «базового» ухода. Современный уход за любым типом
кожи должен включать два основных воздействия: бережное очищение и
адекватное увлажнение.
Очищение кожи в косметологии преследует следующие цели:
1. Убрать с поверхности кожи внешнее загрязнение, чешуйки, избы-
ток кожного сала, не усиливая его дальнейшей секреции.
2. Избежать во время очищения «делипидизации» кожи
3. Осуществить дезинфицирующий, кератолитический и другие эф-
фекты в зависимости от типа кожи.
Очищение может достигаться разными способами: с помощью очищаю-
щих эмульсий, растворов (лосьонов), мыл и синдетов.
Очищающие эмульсии (косметическое молочко, косметические сливки)
являются по форме эмульсионными мазями (кремами), их обычно исполь-
зуют при выраженной сухости кожи, ее повышенной чувствительности к
воде и моющим средствам. Такие средства могут быть рекомендованы лицам
с сухой, дегидратированной, чувствительной кожей, а также пациентам с
атопическим дерматитом, аллергическим дерматитом, экземой, ихтиозом,
периоральным дерматитом. Очищающие эмульсии не требуют смывания во-
дой. Могут включать мягкие детергенты.
Растворы (лосьоны) широко используют для очищения кожи лица в кос-
метологии, в частности, при угрях, розацеа, периоральном дерматите.
В растворы, мыла и синдеты включают детергенты, или поверхностно-
активные вещества (ПАВ). Выделяют следующие разновидности детерген-
тов [Красносельских Т. В., Михеев Г. Н., 1999]:
k Анионные (анионоактивные) детергенты — ПАВ, молекулы которого
Диссоциируют в воде с образованием поверхностно-активных длинноцепо-
Чечных анионов. Щелочные, металлические и органические мыла, получае-
мые путем щелочного гидролиза жиров, относят к анионным детергентам.
'-Ь1рьем для производства мыл являются растительные масла, животные
47
г у r-kJBU/X, I (J НО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
жиры, синтетические жирные кислоты, мылонафт, саломас, канифоль, от-
ходы от рафинирования жиров и масел. Процесс получения мыла (мылова-(
рения) состоит в омылении исходных жиров водным раствором щелочи npw
кипячении. Так, при омылении жиров с калиевой щелочью получаются
жидкие, с натриевой — твердые мыла.
► Катионные (катионоактивные) детергенты — ПАВ, молекулы которого
диссоциируют в растворе с образованием поверхностно-активного катиона
с длинной гидрофильной цепью. К катионным ПАВ относятся амины и их
соли, а также четвертичные аммониевые соединения. Катионные детерген-
ты менее эффективны, чем анионные, так как в меньшей степени снижают
поверхностное натяжение, но они могут взаимодействовать химически с по-
верхностью адсорбента, например, с клеточными белками бактерий, обу-
словливая бактерицидное действие. Именно поэтому катионные детергенты
используются в качестве антисептиков (например, хлоргексидина биглюко-
нат). Включают в состав шампуней.
► Неионные (неионогенные) детергенты (синдеты) — это ПАВ, которые
не диссоциируют в воде на ионы и не создают заряда на поверхности кожи.
Их растворимость обусловлена наличием в молекулах гидрофильных эфир-
ных и гидроксильных групп, чаще всего полиэтиленгликолевой цепи. Они
менее чувствительны к солям, обусловливающим жесткость воды, чем ани-
онные и катионные детергенты, а также хорошо совместимы с другими
ПАВ.
► Амфотерные (амфолитные) детергенты — это ПАВ, содержащие в мо-
лекуле гидрофильный радикал и гидрофобную часть, способную быть ак-
цептором или донатором протона, в зависимости от pH раствора. Обычно
амфотерные детергенты используют в качестве эмульгатора при изготовле-
нии кремов (эмульсий).
Состав детергента очищающего средства создает определенную среду на
поверхности кожи. Так, анионные детергенты создают щелочную среду
(pH 8—12), неионные — слабокислую (pH 5,5—6). Многие компании выпус-
кают pH нейтральные моющие средства (pH 7), кислотность которых обу-
словлена одновременно двумя типами детергентов (мыло и синдет), входя-
щими в их состав.
Наиболее важной задачей в настоящее время является подбор современ-
ных детергентов. Длительное и частое применение обычных моющих и кос-
метических средств с pH > 7,0 существенно нарушает барьерные свойства
кожи. Обычные щелочные моющие средства усиливают ощелачивание рого-
вого слоя кожи, что приводит к набуханию клеток и, соответственно, пред-
располагает к мацерации. Это, в свою очередь, усиливает проницаемость
эпидермиса, в том числе и для потенциальных аллергенов. Продолжитель-
ное использование агрессивных моющих средств вызывает трансэпидерма-
льную потерю воды и появление сухости кожи. Следствием этого являются
микротрещины, которые могут служить входными воротами для вторичной
инфекции. Кроме того, очищающие средства с высоким pH вызывают ком-
пенсаторную гиперсекрецию кожного сала. С целью уменьшения раздража-
48
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
юшего действия очищающего средства в его состав включают различные ли-
пиды для создания защитной пленки на поверхности рогового слоя — эфи-
ры жирных кислот, эфиры воска, керамиды.
Р Идеальный детергент должен не вызывать раздражения кожи и не быть
аллергенным. В связи с тем что только моющие средства, содержащие син-
тетические неионные детергенты (синдеты), не только не повреждают кожу,
но и способствуют восстановлению ее барьерной функции, только предста-
вители этой группы могут быть рекомендованы для мытья лицам с чувстви-
тельной, дегидратированной кожей, пациентам с атопическим дерматитом,
периоральным дерматитом, экземой, акне [Монахов К. Н., Аравийская Е. Р.,
2005].
Для ухода за областью гениналий и промежности у мужчин рекомендуют
мягкие моющие средства, не изменяющие pH поверхности кожи (синдеты).
Для так называемого «интимного ухода» у женщин показаны специальные
моющие средства с адаптированной для указанных зон кислотностью. Изве-
стно, что pH влагалища является низкой и составляет 3,8—4,5, следователь-
но, моющие средства должны соответствовать указанному диапазону. Такие
средства могут включать противовоспалительные (например, экстракт ро-
машки, репейника и др.), дезинфицирующие и дезодорирующие добавки
(например, гель для интимной гигиены Фемилин, «Урьяж» или гель для ин-
тимной гигиены Орифлэйм и др.). Они особо показаны пациенткам при ге-
нитальном зуде, сухости, воспалении и могут быть использованы при кли-
мактерическом ксерозе, различных дерматозах в генитальной и парагенита-
льной локализации, а также на фоне терапии инфекций, передающихся
половым путем. В косметологии данные средства используют после проце-
дуры татуажа и пирсинга в интимных областях. В качестве средств, сопро-
вождающих терапию генитального кандидоза, в ряде случаев назначают та-
ковые с более щелочным pH (например, мягкое моющее средство для ин-
тимной и общей гигиены Сафорель, «ФИК Медикаль» и др.). С целью
индивидуальной профилактики инфекций, передающихся половым путем, а
также просто в качестве дезинфицирующих средств используют 0,05% рас-
твор хлоргексидина биглюконата, Цидипол, Мирамистин, Цитеал и другие
средства.
Целью ежедневного увлажнения кожи является адекватная гидратация
кожи и препятствие трансэпидермальной потери воды. Для этого использу-
ют три группы веществ: хумиктанты, вещества, образующие пленку, и кера-
т°литические средства.
Хумиктанты позволяют ввести вглубь кожи воду, находящуюся в рого-
вом слое. К современным хумиктантам относят следующие:
1 Натуральные увлажняющие факторы (Natural moisturizing factors, или
NMF): пирролидон карболовая кислота, мочевина (в концентрации до
10%) и молочная кислота (в концентрации 5—10%).
2. Полиолы — низкомолекулярные гигроскопичные соединения, к ним
относят глицерол, сорбитол, пропиленгликоль.
3. Макромолекулы (гликозоаминогликаны, коллаген, эластин, ДНК) и
липосомы.
4S
Увлажнение кожи также достигается путем уменьшения трансэпидерма-
льной потери воды. Это возможно при нанесении на поверхность рогового
слоя пленки, состоящей из липидов. К веществам, образующим пленку, отно-
сят субстанции, составляющие масляную фазу любой эмульсии (крема). В
качестве масляной фазы в настоящее время используют вазелин, парафин,
пергидросквален, различные силиконы, натуральные масла, богатые поли-,
ненасыщенными жирными кислотами (рыбий жир, примула, виноградные
косточки и др.), воск, ланолин, некоторые жирные спирты. Применение
пленкообразующих веществ является самым старым способом увлажнения. (
Использование различных кератолитических средств (салициловой кис-
лоты, гидроксикислот, мочевины — в концентрации выше 10%. пропилен-1
гликоля) является дополнительным способом увлажнения кожи. Как прави-
ло, указанные вещества применяют при гиперкератозе, сопровождающем
ксероз кожи, при фотостарении и других состояниях. В настоящее время ке-
ратолитики широко назначают в косметологии при осуществлении проце-
дур пилинга кожи, одной из целей которого является омоложение (см.
ниже).
Как правило, увлажняющие средства добавляют в эмульсии (кремы). Для
кожи с выраженной секрецией кожного сала (жирной) рекомендуют эмуль-
сии типа «масло в воде*, а для сухой, дегидратированной кожи — типа «вода
в масле». В соответствующих разделах описаны особенности «базового» ухо-
да за различными типами кожи и при различных дерматозах
Увлажняющим действием обладает и достаточно новое средство в косме-
тологии — сыворотка. Сыворотка наносится на очищенную кожу под днев-
ной или ночной крем. Имеет форму эмульсии или раствора. Легкая ненасы-
щенная текстура сыворотки позволяет наносить поверх нее крем, что усили-
вает увлажняющий эффект.
К дополнительным средствам для ухода за кожей относят также тонизи-
рующие растворы и маски.
Тонизирующие растворы, или тоники, были изначально созданы для нор-
мализации pH поверхности кожи после очищения с помощью мыла и воды.
Известно, что щелочная среда на поверхности кожи после использования
мыла сохраняется до 6 ч, следовательно, столь же продолжительно сохраня-
ется его негативный эффект. Применение в таких случаях тоника позволяет
«уравновешивать» действие ощелачивающих моющих средств. Тоники пред-
ставляют собой водные или, реже, спиртовые растворы с добавлением раз-
личных кислот, хумиктантов, липидов; в зависимости от типа кожи и доми-
нирующей эстетической проблемы включают дезинфицирующие, отбелива-
ющие, кератолитические средства.
Маски являются самыми традиционными в косметологии средствами для
ухода за кожей. По сути, маска представляет собой скорее не определенную
форму, а особый, свойственный для косметологии, прием ее нанесения на
поверхность кожи. Основные цели масок в косметологии могут быть следу-
ющими:
• Улучшение поверхностной текстуры и внешнего вида кожи за счет
снятия роговых чешуек, растворения и адсорбции кожного сала.
50
0Сноеы КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
• Увлажнение кожи.
• Уменьшение «пористости» кожи.
• Создание позитивных ощущений и др
В зависимости от механизма действия маски подразделяют на подсуши-
вающие, очищающие, дезинфицирующие, увлажняющие, питательные и др.
Выбор той или иной маски зависит от типа кожи.
Маски наносят на очищенную кожу на 10—20 мин, затем смывают водой
или промокают. Их традиционно наносят на кожу лица, но в последние
годы широко используются маски для отдельных участков, например, для
контура глаз, губ, шеи и декольте. Могут наноситься на большие поверхно-
сти кожного покрова в косметологии тела. По форме маска наиболее часто
представляет собой эмульсию (крем) или мазь. Могут использоваться фор-
мы присыпки, взбалтываемой взвеси, геля. Современные маски, в зависи-
мости от целей компании-производителя, могут состоять из сухой основы и
раствора (например, гидроколлоидные маски). Популярны маски, состоя-
щие из ткани, импрегнированной различными средствами. При этом ткань
смачивается в растворе непосредственно перед нанесением. Выпускают мас-
ки, состоящие из ткани, импрегнированной средствами и намоченной в
растворителе. Широко используют маски, содержащие различные акрила-
ты, способные полимеризоваться После экспозиции маска загустевает и
плотно прикрепляется к поверхности кожи, что позволяет снимать ее по
типу «чулка». Такие маски уменьшают кератотические наслоения (напри-
мер, при возрастных изменениях кожи), а также участки фолликулярного
гиперкератоза (например, при акне). Маски могут наноситься в условиях са-
лона и дома. Традиционно домашние маски включают различные пищевые
продукты (ягоды, фрукты, овощи, сметану и др.).
Для ежедневного увлажнения кожи тела используют специальные увлаж-
няющие кремы, изготовленные по принципу эмульсии «масло в воде». Для
увлажнения тыла кожи кистей и защиты от неблагоприятных внешних воз-
действий используют эмульсии типа «вода в масле» с добавлением пленко-
образующих веществ.
Современный базовый уход за кожей тела включает использование дез-
одорантов в форме крема, геля, раствора (спрей и др.). Согласно классифи-
кации Е. Р. J. Seits и D. I. Richardson (1989), существует 3 типа субстанций,
включаемых в дезодоранты:
дезодорирующие отдушки;
ингредиенты, уменьшающие или убирающие запах;
вещества, препятствующие появлению запаха.
Дезодорирующие отдушки включают как парфюмы, так и другие вещест-
ва- В частности, известно, что некоторые цветочные масла, используемые в
качестве дезодоранта, сами по себе могут давать неприятный запах. Для уси-
ления же их приятного аромата применяют различные терпены (v-ionon,
methylionon, citral, geranyl formate and geranyl acetate). Используют также
производные флавоноидов, которые временно инактивируют чувствитель-
ные рецепторы слизистой оболочки носа.
51
К ингредиентам, уменьшающим или убирающим запах, относят бикарбо-
нат натрия и калия, глицинат цинка, карбонат цинка, окись, гидроокись и)
карбонат магния. Считают, что эти вещества способны химически нейтра-1
лизовывать жирные кислоты с короткой углеродной цепочкой, которые и
являются источником неприятного запаха. К данной группе можно отнести
и различные абсорбирующие компоненты: сульфат алюминия и калия, ди-
бутиламид-2-нафтоловой кислоты, изонаноил-2-метилпиперидид, цинко-
вую и магниевую соли поликарболовых кислот. Абсорбирующим действием
обладают также и растительные агенты, такие как чай, виноград, натураль-
ные эссенциальные масла лаванды, розмарина и др.
Вещества, препятствующие появлению запаха, представлены антибакте-
риальными и дезинфицирующими агентами. Они активно подавляют жиз-
недеятельность грамположительных микрококков и липофильных дифтеро-
идов, т. е. тех микроорганизмов, которые являются причиной запаха пота ,
До недавнего времени широко использовали неомицин, однако, из-за высо-
кой частоты аллергического дерматита, в последние годы от этого препарата
стали отказываться. Традиционно включают хлорид алюминия, борную кис-
лоту, бензойную кислоту, хлорамин-Т, хлоротимол, формальдегид, гекса-
мин, оксихинолина сульфат, натрия перборат, салицилат цинка, сульфакар-
бонат цинка, сульфид цинка, пероксид цинка. В состав дезодорантов вводят
производные ундециленовой кислоты, аммонийные соединения, триклокар-
бан, триклозан, а также различные антиоксиданты (бутилгидроксианизол —
ВНА, бутилгидрокситолуэн - ВНТ). В последние годы широко используют
пропиленгликоль, перекись водорода, алкилсалициланилиды, галосалици-
ланилиды, прениламин, тиокарбаматы и др. Кроме того, препятствуют по-
явлению запаха вещества, обладающие антиперспирантными свойствами.
Ранее с этой целью применяли танин, глютаральдегид и другие вещества, а в
настоящее время — соли алюминия (ацетат, бензоат, бороформат, бромгид-
рат, цитрат, глюконат и др.). Наиболее популярен хлорогидрат алюминия
(aluminium chlorohydrate — АСН), используют также комбинацию солей алю-
миния и циркония. Известно, что эти соли способны связываться с керати-
новыми фибриллами и временно депонироваться в просвете выводного про-
тока потовой железы, а также трансформировать жирные кислоты с корот-
кой углеродной цепочкой.
3.2.5. Фотопротективные средства
Фотопротекция — широкое понятие, подразумевающее комплекс меро-
приятий, направленных на уменьшение воздействия УФО Прежде всего,
показано применение экзогенных и эндогенных фотопротекторов (см. раз-
дел 3.1)
Экзогенные фотопротекторы, или солнцезащитные средства, выпускаются
в форме эмульсии (крема), спрея, масла. Современные требования, предъ-
являемые к «идеальному» фотопротективному средству, включают хорошую
переносимость, нетоксичность, эффективную защиту от UVA и UVB одно-
52
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
временно, высокий солнцезащитный фактор (не менее 40), фотостабиль-
ность, резистентность к воде, комфорт в использовании. Многие исследова-
тели подчеркивают важность использования химических фильтров, по срав-
нению с экранами.
Современные солнцезащитные препараты подразделяются на средства
с преимущественной защитой от UVB. от UVA и комбинированные
(UVA+UVB).
Средства с преимущественной защитой от UVB были первыми в распоря-
жении дерматологов. Именно они стали выпускаться промышленным спо-
собом в мире с конца 30-х годов прошлого века. В настоящее время в эту
группу включают ПАБК (ПАБК, или РАВА) и ее производные, эфиры сали-
циловой кислоты (салицилаты), эфиры коричной кислоты (циннаматы) и
другие соединения. К салицилатам относят давно известное соединение фе-
нилсалицилат (салол), а также триметилциклогексилсалицилат (гомосалат,
Neo Heliopan HMS и др.), октилсалицилат (Neo Heliopan OS), метилантра-
нилат (Neo Heliopan МА), 4-метилбензилиденкамфору (Eusolex 6300, Uvinul
МВС 95 и др.), бензалиденкамфорную сульфокислоту (Mexoryl SL), октил-
триазон (Uvinul Е-150). Циннаматы представлены этилгексилметоксицин-
наматом — EMC (Parsol МСХ, Neo Heliopan AV, Escalol 557 и др.), октокри-
леном (Neo Heliopan 303, Parsol 5000 и др.), изоамил-д-метоксициннаматом
(Neo Heliopan Е-1000).
Средства с преимущественной защитой от UVA представлены бутилме-
токсидибензоилметаном (авобензон, или Parsol 1789. Eusolex 9020, Uvinul
ВМВМ). Среди них особого внимания заслуживают такие недавно синте-
зированные агенты, кактерефталидендикамфорная сульфокислота — TDSA
(Mexoryl SX и др.).
К комбинированным препаратам относят в основном различные бензофе-
ноны (гидроксибензон, диоксибензон, бензофенон и др.). Недавно на рын-
ке появились новые высокоэффективные соединения с комбинированной
защитой: дрометризолтрисилоксан (DTS) — Mexoryl XL, а также бис-этил-
гексилоксифенолметоксифенилтриазин (ВЕМТ) — Tinosorb S и метилен-
быс-бензотриазолилтетраметилбутилфенол (МВВТ) — Tinosorb М.
Для оценки эффективности защиты от UVB используют такой показа-
тель, как солнцезащитный фактор (sun protective factor, или SPF). Метод
оценки SPF стандартизирован и осуществляется в соответствии со строго
Установленными правилами международной организации COLIPA, ЕС (The
European Cosmetic Toiletry and Perfumery Association). Он выражается в виде
простых чисел и демонстрирует степень защиты от соответствующих лучей.
^PF представляет собой отношение минимальной эритемной дозы (ЭД,
Дж/см2), возникшей при облучении кожи с фотопротектором, к минималь-
ной эритемной дозе без фотопротектора:
gpp_ min ЭД с фотопротектором
min ЭД без фотопротектора’
В соответствии с новой классификацией фотопротективных средств,
Утвержденной COLIPA, выделяют средства с ультразащитой (SPF > 50, обо-
53
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
значается 50+), с повышенной защитой (SPF = 30—50) и с высокой защите«
(SPF = 20-30).
Вместе с тем исследования последних лет показали, что солнцезащитные
средства с высоким показателем SPF обеспечивают не эквивалентную сте-
пень защиты от UVA-лучей. Уже доказана важность использования средств
с высокими факторами защиты от лучей А. Так как лучи А не являются эри-
темогенными, степень защиты от LVA не может определяться солнцезащит-
ным фактором. В настоящее время используют несколько показателей, в
основе которых заложена выраженность моментальной и отсроченной пиг-
ментации кожи, возникающей в ответ на действие указанных лучей на кожу,
защищенную и незащищенную фотопротектором (IPD — immediate pigment
darkening, PPD — persistent pigment darkening).
Современные фотопротекторы подразделяются по механизму действии
на химические (фильтры) и минеральные (экраны). Химические фильтры обес-
печивают фотохимическую защиту путем поглощения определенных видов
энергии, а экраны отражают ее, частично адсорбируя (особенно, излуче-
ние В). В связи с этим в настоящее время наибольшее предпочтение отдает-
ся химическим фильтрам. К этой группе относят парааминобензойную кис-
лоту, салицилаты, циннаматы, бензофеноны, авобензон (Parsol 1789), DTS
(Mexoryl XL) и другие соединения. К экранам относят диоксид титания, ок-
сид цинка, красный оксид железа и другие соединения
Солнцезащитные средства включают в дневные кремы для лица, для'
тела. Существуют также солнцезащитные средства для губ, контура глаз. В
последние годы стали широко добавлять солнцезащитные средства в раз-
личные косметические препараты для ухода за волосами. Как правило, они
предназначены для ухода за волосами во время отдыха на море и призваны
защищать волосы как от ультрафиолетового воздействия, так и от контакта с
соленой водой. Их добавляют в форму геля, аэрозоля, пенки, крема для во-
лос.
Следует также помнить, что ношение шляпы или панамы в солнечные
дни обеспечивает волосам и коже волосистой части головы защиту, анало-
гичную солнцезащитному фактору (SPF) равному 5-7.
3.2.6. Средства для ухода за волосами
и кожей волосистой части головы
Для ухода за волосами и кожей волосистой части головы существуют средст-
ва для очищения, косметические препараты для ухода за волосами после
мытья, средства для фиксации прически, фотопротективные и др.
Для очищения волосистой части головы наиболее часто используют шам-
пуни, реже для этой цели используют мыла. В большинстве случаев их при-
меняют для достижения лечебного эффекта. Так, некоторые мыла назнача-
ют при уходе за кожей и волосами при себорее, себорейном дерматите, псо-
риазе, ихтиозе. Существующие формы порошка (пудры), крема, аэрозоля и
масла для очищения волос широкой популярности не получили.
54
г-ава 3. ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
В состав шампуня входят вода, детергент (ПАВ, сурфактант) и различ-
ные ожиривающие добавки. В качестве детергента используют мыла различ-
ного происхождения, а также синтетические соединения. Состав детергента
шампуня создает определенную среду на поверхности кожи. Анионные де-
тергенты создают щелочную среду (pH 8-12), неионные — слабокислую
(pH 5,5-6). Выпускают также pH-нейтральные шампуни (pH 7), кислот-
ность которых обусловлена одновременно двумя типами детергентов, входя-
щими в их состав (мыло и синдет). Показано, что наибольшим раздражаю-
щим действием обладают катионные детергенты, в меньшей степени такой
эффект дают анионные. Минимальным раздражающим воздействием харак-
теризуются неионные детергенты [Baran R., Maibach Н. I., 1998]
В состав большинства современных шампуней входят кондиционеры
(формула «два в одном»). Некоторые косметологические компании при из-
готовлении шампуней используют различные компоненты иного действия.
Так, в последнее время широко распространены шампуни, в состав которых
включают красители природного происхождения (ромашка, хна, басма и
др.) для придания волосам определенного оттенка. На рынке появились
шампуни, содержащие керамиды, производные тирозина, тормозящие по-
явление седых волос, а также производные азулена для устранения желтиз-
ны седых волос.
С лечебной целью могут включаться различные лекарственные средства:
противогрибковые (кетоконазол, цинк-пиритионат, деготь, сера, дисульфид
и дисульфат селена), педикулоцидные средства (пиретрин, пиперонил, фе-
нотрин, тетраметрин и др.), салициловая кислота и липогидроксикислота,
препараты, усиливающие кровоснабжение волосяных луковиц (миноксидил
2,5—5%, аминексил 1,5%). Кроме того, используют некоторые растительные
масла (кокоса, кипариса, розмарина, чайного и каяпутового дерева и др.)
Косметические препараты для ухода за волосами после мытья используют
с целью возвращения волосам блеска, облегчения расчесывания и укладки,
укрепления тонких, ослабленных волос и повышения их упругости, снятия
статического электричества и др. По классификации, предложенной Фран-
цузской Федерацией косметической промышленности, косметические пре-
параты для ухода за волосами после мытья подразделяют на смываемые
(ополаскиватели) и несмываемые.
Смываемые средства для ухода за волосами после мытья представлены
всеми видами ополаскивателей, или кондиционеров, начиная с жидкого
молочка, бальзамов-ополаскивателей, кремов для расчесывания волос с
Различной консистенцией, заканчивая жидкими гелями. В состав перечис-
ленных форм обычно входят базовая основа (жиры, спирты, эфиры, воски),
загуститель (необходим для стабилизации эмульсионной формы, часто ис-
пользуется гидрофильный коллоид), консерванты. В качестве кондициони-
рующих добавок используют катионные детергенты и силиконы. Могут так-
же включаться различные лечебные и солнцезащитные средства.
Несмываемые средства представлены различными растворами (лосьона-
ми и так называемыми сыворотками), пенками, кондиционирующими кре-
мами.
55
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
Подбор шампуня, а также косметических препаратов для ухода за волг^
сами после мытья основан на определении типа волос (сухие, жирные и др.)л
Для сухих волос в состав указанных форм включают: органические кис-
лоты (уксусная, молочная, яблочная), жиры и жироподобные вещества (ла-
нолин, пчелиный воск, спермацет, масло жожоба и др ), жирные кислоту
(олеиновая, стеариновая, линолевая, линоленовая, рициноленовая и др.) ь
их производные (натуральные триглицериды — миндальное, касторовое,
арахисовое, оливковое, овсяное масла, масло авокадо, жирные спирты — ла-<
урил, миристил, олеил, цетил и стеарил алкоголи, жирные эфиры и др.), раз-
личные витамины (А, группа В, Е), белковые производные (гидролизату
белков, смесь пептидов, аминокислот), фосфолипиды, катионоактивные де-,
тергенты, катионные полимеры. Следует подчеркнуть, что катионоактивные
производные — это сурфактанты с гидрофильной катионной группой, име-
ющей одну или две липофильные гидрокарбоновые жирные цепочки. Когда
катионоактивный детергент попадает на поверхность поврежденного воло-
са, несущую анионную валентность, возникает электрохимическая связь не-
гативно заряженного волоса и катионоактивной субстанции, что способе^
вует образованию на поверхности волоса тонкой мономолекулярной плен-,
ки. Кроме того, при воздействии на волос указанного детергента возникает
антистатический эффект за счет уменьшения разности потенциалов. Изве-
стно, что катионоактивные детергенты (сурфактанты) являются идеальными
для нормализации поверхности поврежденных волос и их защиты. Вместе с
тем они никак не воздействуют на улучшение структуры поврежденных во-
лос. Более того, использование этих компонентов не всегда комфортно
из-за раздражающего эффекта и несовместимости с рядом анионных детер-
гентов, входящих в состав шампуней. Именно поэтому были разработаны
новые, совместимые с анионными детергентами соединения — катионные
полимеры, которые способны создать особую защитную пленку на поверх-
ности волос, восстанавливающую их структуру и прочность. Первым кати-
онным полимером, появившемся на рынке в 1972 г., был «Polymer JR» (Poly-
quatemium 10). Он был добавлен в один из шампуней в качестве кондицио-
нирующего ингредиента. В последующем было выпущено и запатентовано
много новых разновидностей катионных полимеров. В настоящее время ис-
пользуют основные три типа: катионные целлюлозы и крахмалы, катионные
силиконы, а также белковые гидролизаты.
Основными компонентами косметических препаратов для ухода за жир-
ными волосами являются сера и ее производные (дисульфит, дисульфат се-
лена и др.), аминокислоты, содержащие серу (цистеин, метионин), тиоэфи-
ры, дегти, некоторые субстанции, задерживающие попадание кожного сала
на волосы, а также адсорбенты жира. Для уменьшения попадания и распро-
странения кожного сала на поверхность волоса в последние годы стали ис-
пользовать особые липофобные пленки, покрывающие волосы. Их в небо-
льшой концентрации добавляют в шампуни для жирных волос. Наиболее
популярными являются различные акриловые производные и фосфорили-
рованные жирные кислоты, которые обладают как липофобным, так и гид-
рофобным действием. Для достижения адсорбирующего эффекта обычнс
56
3 ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
используются желатин или казеин, а также мелкодисперсные крахмалы и
силиконы. Они не только впитывают в себя кожное сало, но и делают его
более густым, что уменьшает видимые проявления жидкой себореи. Отрица-
тельным качеством данных препаратов является то, что после их использо-
вания волосы выглядят тусклыми.
В настоящее время, помимо традиционных шампуней, предлагаются
различные растворы и гели, которые наносятся непосредственно на корни
волос. Их используют при повышенной сальности волос. К ним относят
спиртовые растворы (40—50%) для ежедневного использования, лосьоны
(растворы), применяемые после мытья, с низким содержанием спиртов,
гидрогели, включающие спирты, эмульсии для обработки волос после мы-
тья. Указанные средства могут включать гидроколлоиды, глины, экстракты
растений, протеины, неионные полимеры, действующие как адсорбенты.
Обычно в их состав добавляют небольшое количество детергента (сурфак-
танта) в качестве эмульгатора и для облегчения промывания водой.
С целью фиксации волос в прическу используются формы аэрозоля, пенки,
геля, раствора. Ранее средствами для фиксации волос были различные гели
природного происхождения, содержащие трагакант и другие ингредиенты, а
также различные масла.
В настоящее время добавляют различные синтетические полимеры (на-
пример, поливинилпирролидон) с целью придачи формы прическе без за-
грязнения волос, а также ингредиенты, обладающие кондиционирующим,
антистатическим действием (например, катионные детергенты). Наименее
агрессивными считаются различные пенки для укладки волос, наиболее —
спреи. Кроме того, спреи становятся менее популярными в настоящее время
из-за опасности повреждения озонового слоя атмосферы.
Перманентная завивка была изобретена более 70 лет назад для того, что-
бы изменить форму волос (сделать их волнистыми), которая будет сохраня-
ться и после мытья. Технология и средства, применяемые для такого рода
завивки, постоянно модифицируются. Независимо от методики, данный
процесс обычно включает три этапа.
1. Размягчение волос под действием физических или химических фак-
торов. Так называемая «паровая» завивка является исторически наиболее
старой. Суть процесса состоит в разрушении водородных связей между по-
липептидами в молекулах кератина волос, что создает временный эффект
изменения формы, достигающийся использованием бигуди. Устаревшим
также является способ, при котором применялся раствор аммиака и бисуль-
фит натрия или триэтаноламин в сочетании с воздействием высокой темпе-
ратуры (так называемая «горячая» химическая завивка). Ранее были также
популярны способы завивки, суть которых сводилась к химической изотер-
мической реакции. Указанные методы сейчас практически не используются,
так как они значительно повреждают волосы и требуют особой подготовки
парикмахера. С 1945 г. стали широко использовать «холодную» химическую
завивку. Процесс размягчения волос при холодной завивке обеспечивается
™огликолатами, которые способны разрушать дисульфидные связи в молеку-
ле кератина. В настоящее время применяют растворы, содержащие тиоглико-
57
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ловую кисло1у и аммоний или моноэтаноламин. В последние годы приобре-
ла популярность завивка на основе глицерилмонотиогликолата, которая
оказалась более мягкой и может быть рекомендована для лиц с сухими и
обесцвеченными волосами. Следует подчеркнуть, что тиогликолаты являют-
ся довольно сильными сенсибилизаторами. Именно они оказываются наи>
более частой причиной развития аллергического дерматита как у парик-
махеров, так и у клиентов.
2. Придание волосам новой формы. Достигается с помощью бигуди раз-
личного диаметра. В дальнейшем волосы обрабатываются нейтрализующим,
раствором, который закрепляет новую форму.
3. Закрепление полученной формы волос обычно осуществляется с по-
мощью перекиси водорода, которая также агрессивно действует на волосьц
В наборы для химической завивки в домашних условиях обычно включают
более мягкие нейтрализующие растворы следующих солей: натрия тетрабо-
рат, натрия тетракарбонат, натрия бромат, калия бромат и др.
Лица негроидной расы нередко применяют различные средства и методы
для выпрямления волос. Их суть, в основном, аналогична химической за-4
вивке. Мужчины с короткими волосами используют также вязкие жировые
основы (pomade) для механического выпрямления волос и их склеивания
между собой.
В настоящее время создаются новые формы для косметического ухода за
волосами. Одной из них является увлажняющий крем для сухих и ломких
волос, наносимый на всю длину волоса. В состав таких кремов нередко вхо-
дят силиконы, которые обволакивают волос, способствуют приклеиванию к
нему чешуек и тем самым возвращают блеск. Для защиты волос от ультра-,
фиолетовых лучей используют как UVB-, так и UVA-протекторы (см. выше).
Для защиты волос от воздействия холодной воды в бассейне, содержащей
хлор, используют специальные масла. В состав масел входит силикон, обво-
лакивающий волосы. Некоторые компании выпускают такие препараты в
форме аэрозоля.
3.2.7. Средства, уменьшающие пигментацию
(отбеливающие)
Средства, уменьшающие пигментацию, или отбеливающие, широко исполь-
зуются при гиперпигментациях различного генеза: мелазме (хлоазме), лен-
тиго, веснушках, поствоспалительной пигментации и других состояниях.
Идеальный отбеливающий препарат должен обладать довольно выра-
женными депигментирующими свойствами и при этом не вызывать побоч-
ных эффектов. Существующие в настоящее время потентные отбеливающие
средства вызывают ряд побочных эффектов, о чем всегда следует помнить
специалисту.
К отбеливающим средствам относят следующие агенты: гидрохинон и
его производные, топические ретиноиды, азелаиновую кислоту, бензоил-
58
псновы КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
пероксид, топические глюкокортикоиды, аскорбиновую кислоту, гидрокси-
кислоты и другие препараты.
Гидрохинон и его производные (монобензиловый эфир гидрохинона и др.)
являются наиболее сильными отбеливающими средствами Отбеливающий
эффект связан с замедлением формирования меланосом, ускорением про-
цессов их деградации, замедлением синтеза РНК и ДНК в меланоцитах. В
ряде европейских стран применяют 2-5(10%) раствор или эмульсию (крем)
гидрохинона. Назначают 1 раз в день, на ночь, сроком на 5-7 нед. Довольно
популярны комбинированные препараты, включающие гидрохинон и то-
пические ретиноиды, кортикостероиды, различные кислоты. К побочным
эффектам относят высокую частоту развития аллергического дерматита,
раздражающее действие (простой дерматит), гиперпигментацию, конфетти-
подобную лейкодерму. Подчеркивают, что монобензиловый эфир гидрохи-
нона более часто вызывает побочные эффекты, по сравнению с гидрохино-
ном. В связи с высокой частотой побочных эффектов в нашей стране в на-
стоящее время не используются.
Топические ретиноиды уменьшают пигментацию за счет влияния на про-
цессы меланогенеза в меланосомах, с одной стороны, и ускорения темпа об-
новления пласта эпителия — с другой. Традиционно ретиноиды используют
для наружной терапии акне. С отбеливающей целью ранее использовали
третиноин и изотретиноин (0,025—0,1%), в настоящее время может приме-
няться 0,1% адапален (Дифферин, гель, крем). Топические ретиноиды назна-
чают 1 раз в день, на ночь, на продолжительное время (до полугода). В на-
стоящее время ретиноиды входят в состав масок и средств для пилинга (на-
пример, «желтый пилинг»). К побочным эффектам ретиноидов относят их
раздражающее действие.
Азелаиновая кислота также является наружным препаратом для лечения
акне. Депигментирующее действие связано с уменьшением активности эн-
зима тирозиназы и способностью замедлять пролиферацию патологически
измененных меланоцитов. Назначают в форме 20% крема (Скинорен, крем)
1—2 раза в день, на продолжительное время (не менее полугода). Азелаино-
вая кислота в целом переносится хорошо, редко может давать небольшой
раздражающий эффект.
Бензоилпероксид также применяют для наружного лечения акне, особен-
но пустулезных. Отбеливающий эффект обусловлен тем, что бензоилперок-
сид обесцвечивает меланин за счет его окисления, а также обладает отшелу-
шивающим действием. Используют 2,5—10% бензоилпероксид в форме геля,
эмульсии, раствора (например, Базирон АС, 5% гель). Из побочных эффек-
тов возможен простой дерматит, крайне редко аллергический дерматит.
Топические глюкокортикоиды обладают отбеливающим действием за счет
замедления процессов синтеза меланина в меланосомах и уменьшения вос-
палительной реакции. Используются крайне редко, только в комбинации с
топическими ретиноидами, гидрохиноном и другими отбеливающими сред-
ствами. Не рекомендуют применять фторированные глюкокортикостерои-
а также любые препараты из этой группы на кожу лица. К побочным эф-
59
НУ ОВ0ДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
фектам относят атрофию кожи, активизацию бактериальной, микотической
и вирусной инфекции, развитие стероидного (периорального) дерматита. I
Аскорбиновая кислота не только подавляет продукцию меланина на раз-
личных этапах меланогенеза, но и способствует трансформации эумеланина
в лейкомеланин. Назначают в концентрации до 10%, 1—2 раза в сутки, на
продолжительное время (не менее полугода), иногда в комбинации с други-н
ми средствами. Входит в состав некоторых профессиональных пилингов. J
Гидроксикислоты (а-, ₽-, полигидроксикислоты) широко используют в
косметологии для проведения пилингов, одной из целей которых является
уменьшение нежелательной пигментации. Отбеливающий эффект в основ-]
ном связан с уменьшением активности тирозиназы и ускорением смены
пласта эпителия. Большинство гидроксикислот имеют природное проис-
хождение. Наиболее часто назначают гликолевую, молочную, яблочную,
койевую, салициловую и другие кислоты. Концентрация и pH зависят от же-
лаемой глубины воздействия пилинга (см ниже).
На косметическом рынке постоянно появляются новые соединения для
уменьшения выраженности пигментации. В частности, 4л-бутил-резорцин
(Руцинол®) не только ингибирует тирозиназу, но и подавляет активность
энзима TRP1, участвующего в синтезе эумеланина. Руцинол® входит в со-
став сыворотки и крема Иклен («МЕРК Медикасьон Фамильяль», Франция).
В последние годы стали использовать производное солодки — глабридин.
Это вещество включают в различные отбеливающие гаммы, а также с про-
филактической целью в солнцезащитные средства (марки «Биодерма»).
В настоящее время практически не применяется старый, ранее весьма
популярный метод отбеливания кожи с помощью препаратов, содержащих
белую преципитатную ртуть, из-за высокого риска развития аллергического
дерматита. Следует также подчеркнуть необходимость эффективной фото-
протекции на фоне лечения гиперпигментации любого генеза.
3.2.8. Маскирующие и камуфлирующие средства
Коррекция различных дефектов внешности, в том числе проявлений ряда
дерматозов и их последствий, была всегда в фокусе интересов человечества.
Хорошо известен многовековой опыт использования различных средств де-
коративной косметики многими народами, изменявшийся от эпохи к эпохе.
Существует множество подходов и точек зрения в отношении декоратив-
ной косметики и корректировки различных изменений на коже. До недав-
него времени в дерматологии этот аспект рассматривался скорее как допол-
нительный, находящийся в поле зрения эстетистов, визажистов, гримеров.
Традиционно с целью визуального уменьшения объема определенной части
лица рекомендуют использовать темные тона, а увеличения — светлые. До-
стижение желаемого маскирующего эффекта ранее осуществлялось с помо-
щью общепринятых и широко используемых декоративных косметических
средств, доступных в обычных парфюмерно-косметических магазинах. Од-
нако широкое использование традиционной декоративной косметики для
60
J основы КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
пациентов с различными дерматозами не рекомендовалось специалистами
из-за высокого потенциального риска комедогенности, а также выраженно-
го раздражающего и сенсибилизирующего эффектов.
Следует подчеркнуть, что в классической дерматологии специалисты ре-
комендовали использование наружных препаратов с маскирующим эффек-
том Они, с одной стороны, осуществляли терапевтический эффект (проти-
вовоспалительный, себорегулирующий, дезинфицирующий и др.), а с дру-
гой _ обладали маскирующими свойствами. Так, например, Ж. Дарье (1908)
предложил присыпку цвета кожи, включающую в качестве подкрашиваю-
щего агента смесь белой и красной глины (bolum albua et bolum rubra). В Анг-
лии и США в конце XIX в. — начале XX в. широко использовали в наруж-
ных препаратах (пудры, растворы для обмываний, пасты) «гальмейный ка-
мень» — углекислый цинк, слегка пережженный, окрашенный в розовый
цвет. С целью придания оттенка коже в дерматологические формы добавля-
ли также ихтиол, жженую магнезию, оксид цинка, а позднее — обычные
пудры, тональные кремы.
В современной дерматокосметологии средства для «make-up» подразде-
ляют на три основные группы [Rayner V. L., 1988]:
1. Средства для декоративной косметики.
2. Средства для театрального грима.
3. Средства для дерматологического камуфляжа
В последние годы стали популярны методики, способствующие введе-
нию пигмента в кожу на продолжительное время, — искусственное прокра-
шивание кожи и перманентный макияж. Важно подчеркнуть, что использо-
вание методов стойкого окрашивания кожи не снижает актуальности широ-
кого использования декоративных косметических средств.
Средства для декоративной косметики призваны подчеркивать те или
иные черты лица, создавать определенные цветовые гаммы, а также маски-
ровать незначительные изменения на коже (жирный блеск, единичные по-
верхностные акне, незначительные эритему лица, телеангиэктазии, дисхро-
мию и др.). Для лиц с косметическими недостатками декоративная космети-
ка может решать еще одну проблему — сделать акцент на отдельных участках
лица (глазах, бровях, губах) и отвлечь взгляд от повреждений кожи.
В последние годы многие косметические линии, предназначенные для
Ухода за кожей пациентов с некоторыми дерматозами, включают различные
тональные и маскирующие средства. Они выпускаются в форме взбалтывае-
мой взвеси, пасты, эмульсии («вода в масле» или «масло в воде»), мусса. Вы-
°Р формы зависит от темпа экскреции кожного сала и выраженности кос-
метического дефекта. В качестве маскирующего агента такие средства наи-
°лее часто содержат диоксид титана в концентрации до 20%. Как известно,
эт° соединение одновременно является минеральным экраном. Современ-
ные средства для дерматологического макияжа могут отвечать и определен-
ным медицинским целям, являясь ценным дополнением к наружной тера-
пии. Так, для достижения матирующего действия используют дериваты
Рахмала и различные силиконы, для уменьшения выраженности воспале-
61
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ния в области акне — соединения салициловой кислоты. Эмульсионные то-
нальные средства входят в гаммы для ухода за жирной кожей Себиум («Bio-
derma», Франция), Эксфолиак («МЕРК Медикасьон Фамильяль», Франция)
и в гамму для чувствительной кожи Розельян (дерматологические лаборато-
рии «Uriage», Франция), а корректирующий карандаш — в гамму Нормадерм
(«Лаборатории Vichy», Франция). Предлагаются также линии для лиц с чув-
ствительной кожей и с различными дерматозами, в состав которых входят не
только тональные и корректирующие средства в форме кремов, стиков и
пудр (Aeroteint, «Лаборатории Vichy»; Aqua D+, «Lierac»; гамма Couvrance,
«Лаборатория Avene» и др.), но и другие средства декоративной косметики
(«La Roche-Posay»). Некоторые из указанных средств включают не толь ко
пигменты, характеризующие опенки кожи (белый, бежевый, коричневый и
др.), но и другие красители, в частности зеленый, который может маскиро-
вать эритему.
Так называемая театральная косметика, или театральный грим, пред-
ставляет собой средства, наносимые на кожу лицам, выступающим на сцене,
она используется также при съемках на телевидении, в видео- и кинофиль-
мах. Желаемый маскирующий, моделирующий и цветовой эффект грима до-
стигается только при определенном освещении, типичном для сцены или
кинематографии. По своим качествам грим является очень плотным, непро-
зрачным, содержит большое количество органических красителей, осажден-
ных на нерастворимых минеральных веществах (роза, пастель, краплак, уль-
трамарин, сажа и др.), минеральные масла, отдушки. Именно эти компонен-
ты могут быть причиной развития у лиц с определенной профессией
аллергического дерматита, обострения атопического дерматита, экзогенных
акне, фоточувствительности, выраженной дегидратации кожи и др.
Термин «камуфлирующая косметика» (camouflage cosmetics) стал широко
употребляться в дерматологии со второй половины прошлого столетия. Це-
лью такой косметики является маскировка выраженных дефектов на откры-
тых участках кожного покрова: лице, шее, кистях. Она предназначена для
лиц с врожденными и приобретенными нарушениями пигментации (вити-
лиго, альбинизм, мелазма, поствоспалительная гипер- и гипопигментация,
невусы и др.), акне, рубцами и рубцовой атрофией, сосудистыми заболева-1
ниями кожи (гемангиомы, розацеа) и другими состояниями.
Специальные камуфлирующие косметические средства принципиально
отличаются от традиционных средств декоративной косметики. Они, как
правило, водостойкие, непрозрачные, содержат больше оттенков для подбо-
ра цветовой гаммы, максимально соответствующей индивидуальному тону
кожи, и способны продолжительное время фиксироваться на поверхности
кожи. В состав таких средств включают до 40% пигментов (диоксид титана,
оксиды железа) и других компонентов (тальк, карбонат магния), что делает
их в два раза более плотными, чем обычные тональные средства. К совре-
менным камуфлирующим средствам относят корректирующую косметику
Дермабленд («Лаборатории Vichy»), а также некоторые средства из гамм Кув-
ранс («Лаборатория Avene») и Унифьянс («La Roche-Posay»). В частности,
гамма Дермабленд включает тональные покрытия и фиксирующую пудру для
В2
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
авершения камуфляжа. В состав основы входит жидкий парафин, вещество
3 низкой точкой плавления, обеспечивающее хорошее распределение по по-
Се0хности кожи и дисперсию пигментов. Вместе с тем натуральные воски,
вещества с высокой точкой плавления, дают возможность прочного связы-
вания всех компонентов тональных средств, что обеспечивает стойкость ма-
кияжа. Кроме того, тональные покрытия имеют солнцезащитный фактор 30
за счет входящих в них минеральных экранов. Фиксирующая пудра имеет
мелкодисперсную текстуру, которая достигнута благодаря особой техноло-
гии микронизации. Это создает условия для увеличения площади соприкос-
новения ее с маслами и восками тональных покрытий, что обеспечивает
длительную фиксацию на поверхности кожи — до 16 ч.
Отличительными особенностями современных средств декоративной и
камуфлирующей косметики для дерматологических пациентов являются их
доказанные системная безопасность, гипоаллергенность, некомедогенность.
соответствие pH водно-липидной мантии, удобство в применении.
3.2.9. Средства для искусственного
прокрашивания кожи
С целью стойкого искусственного подкрашивания кожи используют различ-
ные химические соединения, а также перманентный макияж.
Технологии так называемого «автозагара» (self-tanning products) в совре-
менной косметологии были заимствованы из дерматологии. При неэффек-
тивности различных методик лечения витилиго, специалисты рекомендуют
использование кремов или растворов, содержащих кетосахара (глицеральде-
гид, производные глюкозы и фруктозы и др.), в частности дигидроксиацетон
(DHA). Именно эти соединения, полученные синтетическим путем или из
растительных агентов, способны вызывать временное прокрашивание рого-
вого слоя эпидермиса. Изменение цвета достигается благодаря взаимодейст-
вию кетосахаров с аминогруппами аминокислот кератина. Появление жела-
емого оттенка кожи наблюдается через 2—3 ч после нанесения препарата. В
дальнейшем продолжительность существования коричневатой пигментации
зависит от глубины прокрашивания рогового слоя и от его толщины. В сред-
нем такая пигментация сохраняется 5—6 дней. Обычно дигидроксиацетон
включают в концентрации 2,5-10%, причем в препаратах для кожи лица ис-
пользуется большая концентрация, чем в препаратах для тела, что связано с
более быстрым темпом десквамации эпидермиса на лице. Доказано, что ис-
пользование кетосахаров безопасно, оно не вызывает изменений пролифе-
рации клеток, в том числе и меланоцитов, и не воздействует на меланогенез.
Вместе с тем «автозагар» не всегда популярен у потребителя из-за неесте-
^енно желтовато-оранжеватого окрашивания кожных покровов и нерав-
номерности пигментации. Известно, что неэстетичный оттенок после нане-
Сения косметических препаратов, включающих кетосахара, возникает в слу-
чаях изменения кислотности кожи со слабокислой на слабощелочную. В
связи с этим не рекомендуют перед нанесением «автозагара» использовать
63
щелочные мыла. Кроме того, необходимо восстановление кислотности
жи с помощью современных средств для ухода (синдеты, тонизирую! J
растворы, увлажняющие эмульсии) или создание кислой среды путем наи
сения наружных препаратов с высоким pH (например, азелаиновой кисд
ты, гидроксикислот и др.). Что касается неравномерности пигментац
кожи, то она бывает связана с неравномерной толщиной рогового слоя ко>
и с неравномерным нанесением препарата. Рекомендуют наружно кератол
тические и кератопластические средства (азелаиновая кислота, салицилоД
кислота, молочная кислота и др.) или специальные скрабы для нормали^
ции кератинизации и десквамации эпителия. Большинство современм
препаратов для искусственного подкрашивания кожи включают произво,
ные силикона, которые обеспечивают более равномерное нанесение преп
рата. Описанные процедуры могут быть использованы в домашних услови
и в условиях косметического салона. Следует подчеркнуть, что наилучцц
результат достигается при заблаговременной подготовке кожи (за 1—2 нед,
нанесения «автозагара»).
Помимо кетосахаров, аналогичным подкрашивающим действием обл
дают некоторые красители, в частности хна, которые используют для «вр
менной» татуировки. Продолжительность существования окраски завис]
от глубины окрашивания эпидермиса, но в среднем составляет не бол
28 дней, т. е. срока обновления пласта эпителия кожи.
Искусственного подкрашивания кожи можно также достичь приним;
внутрь соединения, содержащие такой липохром, как каротин. В настоящ
время некоторые индивидуальные и профессиональные косметические Л1
нии включают подобные препараты для приема внутрь (Быоти-табс Сю
сан, «Ферросан», Дания; Окселио, «Лаборатория Жальдэ», Франция; Инн
ов — здоровый загар, «Лаборатории Иннеов», Франция). Рекомендуют так»
и диеты, включающие продукты, богатые каротином (морковь, апельсины I
др.). В частности, при употреблении в пищу моркови может возникать и?
кусственное оранжеватое окрашивание кожи — каротинодермия. В послед
ние годы появились и наружные препараты в форме раствора или креМ|
включающие каротиноиды.
Что касается перманентного макияжа (микропигментирования, дерма
пигментирования), то в ходе этой процедуры пигмент вводится с помощьв
специальных игл непосредственно в верхние отделы дермы. С помощью
перманентного макияжа можно достичь не только желаемого эстетическом
эффекта, но и маскировать отдельные атрофические и гипертрофически!
рубчики, восполнить участки алопеции в области бровей и волосистой части
головы, подчеркнуть контуры губ и глаз при последствиях травм, оператив-1
ных вмешательств, различных дерматозов и пороках развития Используют*
пигменты разных цветов, которые могут смешиваться с целью достижения
наиболее естественного оттенка корректируемого участка (табл. 2). В насто-
ящее время отдают предпочтение красителям, в состав которых входят пиг-
менты, имеющие гранулы размером 6 мкм и более, что уменьшает риск миг-
рации красителя за пределы места введения. Введение пигмента может про-
изводиться одномоментно и поэтапно. При прокрашивании обширных
64
ПСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОХИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И 1
< БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
бдастей рекомендуют поэтапное введение с целью оценки пациентом эсте-
тического результата процедуры.
Таблица 2
Перечень основных пигментов и соответствующих им химических соединений
используемых для перманентного макияжа
(по Z. D. Draelos, 2002)
Цвет пигмента Химические соединения
Белый Диоксид титана, оксид цинка, сульфат бария
Черный Углерод, оксид железа
Коричневый Оксид железа
Голубой Кобальтовый алюминат
Желтый Сульфат кадмия, оксид железа
Красный Сульфит ртути, селенид кадмия, ализарин
Фиолетовый Оксид марганца
Зеленый Оксид хрома
3.3. Пилинги в косметологии
Термин «пилинг» произошел от английского глагола «to рее!» — снимать ко-
журу, отшелушивать. Это один из старых косметических методов. Так, в до-
машних условиях использовали виноградное сусло, кисломолочные (напри-
мер, сметану) и другие продукты, содержащие кислоты. В настоящее время
пилинг является неотъемлемой составляющей практически любой космети-
ческой процедуры.
Классификации пилингов. В настоящее время не существует единой клас-
сификации пилингов по глубине, так как нет единого мнения специалистов
в этой области.
Пилинги можно подразделить на:
интракорнеальный (сверхповерхностный);
интраэпидермальный (поверхностный, срединно-поверхностныи,
срединный);
интрадермальный (глубокий).
Сверхповерхностный пилинг затрагивает только роговой слой, в результате
его воздействия бережно снимаются поверхностные ряды роговых чешуек.
°вврхностный пилинг затрагивает весь роговой слой. Срединно-поверхност-
НЫипилинг распространяется на шиповатый слой эпидермиса. Собственно
срединный пилинг повреждает весь эпителий, не затрагивая базальную мемб-
Р ну, сохраняя участки базальных кератиноцитов.
•лубокий пилинг проникает в дерму, затрагивая сосочковый слой, при
°м в сосочках сохраняются участки базальной мембраны.
......... кГРГ
По механизму действия выделяют физические, химические и смешанны,
пилинги. При проведении физического пилинга используют различные фи
зические методы воздействия (механический, или скраб, гоммаж, дезинкру
стация, ультразвуковой пилинг, микродермабразия, дермабразия, лазерна:
«шлифовка»). Для выполнения химического пилинга используют различный
кератолитики (кислоты, фенол, резорцин и др.) и энзимы (так называемый
энзимный пилинг). Смешанный пилинг подразумевает сочетанное воздей
ствие физических и химических факторов.
Показаниями для проведения пилингов являются пигментации различ
ного генеза (мелазма, лентиго, веснушки, поствоспалительная пигмента
ция), рубцовые изменения (после акне, ветряной оспы, посттравматически
и др.), возрастные изменения кожи, множественные невоспалительные акн(
(открытые и закрытые комедоны). Крайне редко используют пилинг jyj
осветления непораженной кожи при обширных очагах витилиго.
Для достижения оптимального эстетического результата важно выбрав
глубину пилинга. Так, сверхповерхностный и поверхностный пилинги эффек
тивны при гилерсекреции кожного сала, поверхностных невоспалительны
акне, гиперкератозе, начальных проявлениях фото- и биологического стара
ния, дегидратации кожи. Поверхностно-срединный пилинг часто исполыую
при фотостарении. Он показан и при пигментных нарушениях, в особенна
ста при эпидермальном типе мелазмы, так как глубина его воздействия уж
подразумевает влияние на меланоциты. Срединный пилинг назначают npi
дермальном и смешанном типах мелазмы, постакне, а также выражении
градациях фотостарения. Глубокий пилинг используют при выраженных глу
боких морщинах, ассоциированных с биологическим и фотостарением, глу
боких рубцовых изменениях и других выраженных косметических дефектах,
Противопоказания для проведения пилингов подразделяют на абсо
лютные и относительные, общие и локальные (табл 3). Следует подчерк
нуть, что поверхностно-срединный, срединный и глубокий пилинги не по
казаны на фоне приема изотретиноина, их следует начинать не ранее чем че-
рез 5—6 мес после окончания курса терапии. Кроме того, топические
ретиноиды желательно отменить за 5—7 дней до проведения пилинга, а эпи-
ляцию в зоне воздействия не проводить в течение 1 нед. Локальное приме-
нение различных деструктивных соединений (5-фторурацил, солкодерм,
проспидиновая мазь) совместно с пилингом может увеличить глубину ожога
[Ахтямов С. Н., Бутов Ю. С., 2003]. Пилинги крайне нежелательны пациен-
там с преобладанием воспалительных акне, особенно пустулезных, из-за вы-
сокого риска обострения заболевания.
ев
г ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Таблица 3
Основные противопоказания для проведения процедуры пилинга
Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
~~ общие местные общие местные
’лйхорзД*131 инфекционные заболевания, тяжелое общее состояние и ДР- Инфекционные болезни кожи (вирусные, бактериальные, микотические), хронические дерматозы (экзема, атопический дерматит, псориаз и др.) в стадии обострения, пустулезные акне, множественные невусы, гипертрихоз, индивидуальная непереносимость и др Фототип IV—VI. менструация, беременность, патология щитовидной железы,прием изотретиноина, сезон активной инсоляции, детский возраст, метеочувствительность и др- Повышенная чувствительность кожи, хронические дерматозы в фазе ремиссии, часто рецидивирующая герпетическая инфекция, воспалительные акне, склонность к келоидным рубцам
Химический пилинг. Данную процедуру чаще всего выполняют с исполь-
зованием различных агентов, обладающих кератолитическими свойствами.
К основным кератолитикам, используемым в дерматокосметологии, относят
гидроксикислоты (а-, ₽-, полигидроксикислоты), трихлоруксусную кислоту
(ТСА), производные витамина А, аскорбиновую кислоту и ее производные,
фенол, 5-фторурацил, мочевину (>10%), азелаиновую кислоту, бензоил-
пероксид, резорцин, пропиленгликоль (>40%) и другие соединения. Глуби-
на и сила пилинга регулируются концентрацией действующих средств, их
pH, кратностью и временем экспозиции. Для сверхповерхностного пилинга
обычно используют энзимные препараты и фруктовые кислоты, для поверх-
ностного — гидроксикислоты, для поверхностно-срединного и срединно-
го — гидрокси кислоты, трихлоруксусную и другие кислоты, для глубокого —
фенол. По сути химический пилинг представляет собой контролируемое по-
вреждение кожи по типу ожога. Именно поэтому на фоне нанесения состава
для пилинга возможны эритема и так называемый «фрост» (от англ, frost —
мороз). Фрост представляет собой участок коагуляционного некроза кожи
различной глубины, т. е. струп. Внешне он выглядит как беловатое прокра-
шивание обрабатываемого участка кожи. Качественные характеристики
Фроста, такие как цвет, равномерность, консистенция, позволяют опреде-
лить глубину воздействия пилинга.
Сверхповерхностный химический пилинг выполняется с использова-
нием различных энзимов (папаина, бромелайна, трипсина и др.) и реже —
гидроксикислот в низких концентрациях. Энзимы обычно получают из не-
которых видов растений и грибов (ананаса, папайи, гриба Mucor Mieli и др.),
а также из животного сырья (например, поджелудочной железы свиней,
крупного рогатого скота и др.). Поверхностное и мягкое воздействие, редко
встречающиеся осложнения позволяют выполнять сверхповерхностный пи-
линг при чувствительной коже и даже в домашних условиях. Так, в послед-
ние годы в космецевтике стала популярна концепция «home clinic» (предло-
жена «RoC»). Домашние пилинги включают энзимы, различные кислоты
или другие кератолитики (салициловая кислота 2—4%, гликолевая кислота
1~~ Ю%, молочная кислота 0,5—4%, мочевина 2—4% и др.), они просты в ис-
В7
n aehivia икосМкГОлогии
пользовании, в наборы нередко входят средства для постпилингового ухода
(Nightpeel, «Лиерак»; наборы Peel microabrasion, «Лаборатории Виши»; Peel-ex
radiance, «РоК» и др.). Для уменьшения ирригационного эффекта гидрокси-
кислот в последние годы в средствах для домашнего ухода стали использо-,
вать их эфиры (например, крем Себиум AKN, «Биодерма»). В качестве да,
машнего пилинга могут использоваться топические ретиноиды (адапален
Дифферин) и азелаиновая кислота (Скинорен). Указанные средства применя-
ют и для предпилинговой подготовки.
При проведении сверхповерхностного пилинга субъективные ощущения
отсутствуют, может наблюдаться эритема в течение нескольких минут. В за^
висимости от типа кожи и решаемой проблемы может производиться еже-
дневно или несколько раз в неделю.
Для поверхностного пилинга широко используют а-гидроксикислотА
(a-Hydroxy Acids, или AHA) в концентрации 20—50%: гликолевую, яблоч-i
ную, молочную, винную, миндальную, коевую и др. АНА — это органиче-]
ские карбоксикислоты, имеющие одну алкогольную группу в a-позиции. Их
источником: являются сахарный тростник, кисломолочные продукты, фрук-
ты (нередко все АНА называют «фруктовыми»), некоторые виды грибов (иа-1
пример, коевая кислота). Наиболее широко в косметологии используют гли-
колевую кислоту, так как благодаря малой молекулярной массе она легко
проникает вглубь кожи. Природные источники гликолевой кислоты — са-
харный тростник, сок винограда, незрелая свекла, однако в последние годы
в косметологии используют ее синтетическую разновидность.
К настоящему времени накоплены сведения о механизме действия а-
гидроксикислот на различные слои кожи. Показано, что гидроксикислоти
ослабляют сцепление между корнеоцитами, за счет чего достигается эф4*к'в
эксфолиации Считают, что они способны стимулировать пролиферацию
базальных кератиноцитов и нормализовывать процессы десквамации эпитек
лия. Имеются данные об активации синтеза свободных керамидов (в частной
сти, С1), что может позитивно влиять на барьерные свойства кожи. АНА
стимулируют синтез коллагена 1 типа, эластина и гликозоаминогликанов за
счет активации запуска некоторых ферментативных реакций при кислом
pH. Низкие концентрации гидроксикислот, возможно, вызывают набухание
клеточных элементов и усиливают гидратацию межклеточного вещества, что
создает эффект быстрого разглаживания кожи. Гликолевая кислота стиму-
лирует продукцию коллагена, тормозит синтез меланина; имеются также
указания на ее антиоксидантный эффект.
Поверхностный пилинг не вызывает болевых ощущений, после него на-
блюдается эритема в течение нескольких часов и небольшое шелушение
кожи в месте воздействия в течение 1—3 дней. Реабилитационный период
занимает 2—5 сут. Может проводиться 1 раз в месяц, кратность процедур за-
висит от решаемой проблемы.
Для поверхностно-срединного пилинга, помимо АНА (50—70%), испо-
льзуют салициловую кислоту (относится к Р-гидроксикислотам). Благодаря
хорошим кератолитическим свойствам, салициловая кислота способствует
более быстрому эксфолиативному эффекту и служит своеобразным «про-
68
Гг»«Ч.
ОСТОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
водником» в кожу для других средств. Дискутируется также прямое противо-
воспалительное действие салициловой кислоты. В косметологии использу-
ют комбинированные пилинги с а- и p-гидроксикислотами, полигидрокси-
кислотами.
Для поверхностно-срединного пилинга также используют полигидрокси-
кислоты, ретиноевую кислоту (5—10%), трихлоруксусную кислоту, или trichlor-
acetic acid, ТСА (до 15%), фитиновую кислоту, пилинг Джейснера. Так, рети-
ноевая кислота, обладая свойствами производных витамина А, способна ре-
гулировать кератинизацию и дифференцировку эпидермоцитов, тормозить
пигментообразование, влиять на пролиферативную и синтетическую актив-
ность фибробластов, подавлять активность коллагеназ (матриксных метал-
лопротеиназ). Фитиновая кислота, получаемая из семян пшеницы, действу-
ет не только как кератолитический, но и как мощный отбеливающий агент,
способный тормозить активность тирозиназы. Известно, что данная кислота
способна образовывать хелатные соединения с рядом металлов, участвую-
щих в качестве коферментов некоторых воспалительных реакций и процес-
сов пигментообразования. В последние годы применяют также малоновую,
миндальную, азелаиновую кислоты.
Раствор для пилинга Джейснера, широко используемого в Америке и в
странах Западной Европы («пилинг 5-й авеню», «голливудский пилинг» и
др.), включает по 14% резорцина, салициловой и молочной кислот в 96%
спирте. Возможны комбинации с коевой кислотой и гидрохиноном при кор-
рекции пигментаций (мелазма, поствоспалительная пигментация). Резор-
цин, входящий в состав раствора Джейснера, может вызвать системное ток-
сическое действие. Именно поэтому данный пилинг используют на отдель-
ные участки кожи.
При проведении поверхностно-срединного пилинга возможна не только
эритема, но и неравномерный, белый, в виде точек или облачков фрост.
Субъективные ощущения — дискомфорт, умеренные зуд, жжение, реже бо-
лезненность кожи. Постпилинговая эритема держится до 2 сут. При исполь-
зовании ТСА возможны пастозность и отек мягких тканей в участках тонкой
кожи в течение 3—5 дней. Шелушение сохраняется до 7—10 дней. Период
реабилитации — до 14 дней. Может проводиться однократно и курсами с
интервалом 1—3 мес. Кратность процедур зависит от решаемой проблемы.
Срединный химический пилинг проводят с использованием трихлорук-
сусной кислоты (15—30%), а также салициловой кислоты (до 30%). Возмож-
но сочетанное применение ТСА и снега угольной кислоты. При проведении
срединного пилинга, помимо эритемы, появляется снежно-белый однород-
ный плотный фрост. Субъективно возможны выраженный дискомфорт, зуд,
Жжение и даже болезненность кожи. Постпилинговая эритема держится до
5 сут. Шелушение и единичные корочки могут сохраняться в течение 10—14
Дней. Период реабилитации — до 3 нед. Срединный пилинг проводят одно-
кратно или курсами, но не чаще чем один раз в полгода.
Глубокий пилинг производят с использованием составов, содержащих
фенол. При проведении глубокого пилинга появляется желтовато-серый
Фрост. Субъективно имеется выраженная болезненность кожи, поэтому его
69
IVIE или ИРГ
осуществляют под общим обезболиванием. После глубокого пилинга фор,
мируются корки, которые постепенно отделяются к 10—14-му дню. Постпи-
линговая эритема сохраняется до 2—4 нед. Реабилитационный период зани-
мает около 30 дней. Учитывая глубину некроза, риск присоединения инфек-
ции, рубцевания, а также токсическое действие фенола, глубокий пилинг
проводят пластические хирурги в условиях стационара. Нередко обрабаты-
вается не вся кожа, а лишь отдельные ее участки. Глубокий химический пи-
линг проводится, как правило, однократно. При необходимости повторных
корригирующих мероприятий решают вопрос о проведении микродермаб
разии, локальной лазерной шлифовки, дермабразии и других процедур.
Физический пилинг. Сверхповерхностный и поверхностный по глубин<
физический пилинг достигается применением кремов-скрабов, пилинг
кремов, ультразвукового пилинга, дезинкрустации, микрокристаллически
дермабразии (микродермабразии). Микродермабразия — шлифовка кожи по;
действием инертных кристаллов порошка оксида алюминия, при помоцц
которого происходит отшелушивание слоев тканей на различной глубине
При этом соприкасающиеся с кожей кристаллы производят механически
удаление фрагментов ткани, затем удаленные фрагменты ткани вместе (
кристаллами собираются в специальный контейнер. Поверхностное очище
ние кожи и улучшение кровообращения происходит и за счет вакуумнол
массажа. Указанные методики могут комбинироваться с химическими пи
лингами.
Срединный физический пилинг достигается микродермабразией, дерм-
абразией и эрбиевым лазером (лазерная «шлифовка» кожи). Дермабразии
представляет собой удаление эпидермиса и части дермы при помощи кон
такта кожи с вращающимися абразивными насадками, скорость вращенш
которых составляет 40—50 тыс оборотов в минуту. Лазерная «шлифовка» ш
жи осуществляется с помощью эрбиевого лазера, основным физическил
принципом действия которого является селективный фототермолиз. Для
глубокого пилинга используют дермабразию и СОг-лазер (на отдельные
участки кожи). Помимо перечисленных выше показаний, дополнительным
показанием для назначения средней глубины и глубокого пилинга являются
татуировки. Следует также подчеркнуть, что все виды дермабразий и глубо-
кая «шлифовка» кожи при помощи лазера проводятся в условиях специали-
зированных косметологических учреждений врачами, прошедшими соот-
ветствующую подготовку.
Осложнения пилингов. По срокам возникновения выделяют ранние и
поздние осложнения пилинга. К ранним осложнениям относят вторичное ин-
фицирование (пустулизацию, импетигинизацию), обострение герпетиче-
ской инфекции и аллергический дерматит, выраженную чувствительность
кожи, стойкий отек (более 48 ч) мягких тканей. Нередко встречается обо-
стрение акне, розацеа, себорейного дерматита и других хронических дерма-
тозов. К поздним осложнениям относят стойкую эритему лица, гиперпигмен-
тацию, депигментацию, формирование рубцов (после срединного и глубо-
кого пилингов). Важна своевременная диагностика указанных заболеваний
и состояний и назначение соответствующей терапии. Следует еще раз под-
70
яра3 ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
рпкнуть необходимость тщательного выяснения аллергологического анамне-
за в особенности у пациентов-атопиков. Существенную роль в профилакти-
ке ряДа осложнений играет предпилинговая подготовка и постпилинговый
уход.
Предпилинговая подготовка и постпилинговыи уход. Целью предпилинго-
вой подготовки является уменьшение общей толщины рогового слоя и лока-
пьных кератотических наслоений. Именно это будет способствовать лучше-
му проникновению препарата для пилинга вглубь кожи. Предпилинговая
подготовка также может быть направлена на адаптацию чувствительной
кожи к последующему пилингу. Обычно используют косметические препа-
раты, включающие кислоты в низких концентрациях, которые назначают
ежедневно, на ночь. Наиболее популярны а-, ₽- и полигидроксикислоты,
может применяться азелаиновая кислота (гель Скинорен). На этапе предпи-
линговой подготовки следует обеспечить адекватную фотопротекцию, паци-
ентам рекомендуют воздержаться от пребывания на солнце или в солярии.
Продолжительность подготовки зависит от глубины воздействия предпола-
гаемого пилинга. При планировании поверхностных пилингов рекомендуют
проводить подготовку в течение 7—10 дней. Перед срединными и глубокими
пилингами показана подготовка, занимающая по продолжительности срок
обновления пласта эпидермиса, т. е. 28—30 дней. При проведении поверхно-
стного и поверхностно-срединного пилингов с целью отбеливания желательно в
течение 3—4 нед использовать не только препараты, содержащие гидрокси-
кислоты, но и вещества, уменьшающие синтез меланина меланоцитами
(азелаиновая кислота, аскорбиновая кислота, топические ретиноиды, глаб-
ридин, резорцинол, бензоилпероксид и др.).
Постпилинговый уход направлен на восстановление барьерных свойств
кожи, уменьшение выраженности повышенной чувствительности кожи,
эритемы, а также на профилактику образования рубцов, вторичного инфи-
цирования и других негативных эффектов. С целью восстановления барьер-
ных свойств кожи используют увлажняющие средства. При выборе увлажня-
ющего крема учитывают его состав. Так, например, включение в состав кре-
ма ненасыщенных жирных кислот, керамидов и их предшественников будет
способствовать восстановлению межклеточных липидов. Рекомендуют так-
же принимать внутрь средства, включающие омега-жирные кислоты (Эль-
теанс и др.).
При появлении чувствительности кожи и стойкой эритемы лица исполь-
зуют средства для базового ухода, предназначенные для чувствительной
Кожи. Увлажняющие кремы для ежедневного ухода могут включать вещест-
ва, влияющие на состояние сосудов кожи (Розельян, «Урьяж»; Розалиак, «Ля
°ш-Позе»; Апизанс Антикупероз, «Лиерак»; Дирозеаль, «Авен» и др.). Из фи-
зиотерапевтических процедур показана микротоковая терапия в режиме
лимфодренажа.
Для профилактики вторичной пигментации рекомендуют активную фо-
топротекцию специальными средствами (например, Фотодерм лазер, «Био-
терма»), Пациентам противопоказано ультрафиолетовое облучение, в том
71
iu^ii AtHM IO ОСМЕТОЛОГИИ
числе и в солярии. Именно по этой причине пилинги рекомендуют прово
дить в несолнечное время года.
3.4. Физические методы воздействия
в дерматокосметологии
3.4.1. Массаж
История. Массаж зародился в глубокой древности как одно из средств на-
родной медицины. Происхождение самого слова объясняют по-разному
Одни филологи считают, что термин произошел от французского глагол
«masser» — растирать, который, в свою очередь, заимствован из арабской
языка: «mass» — касаться, трогать или «masch» — нежно надавливать. Други
полагают, что слово «массаж» имеет корни в санкритском языке («makch» J
касаться), в греческом («masso» — сжимать руками), в латинском («massa» 4
приставать к пальцам) и древнерусском («mashasha» — ощупывать).
Массаж был распространен в странах Древнего Востока, в частности |
Древнем Китае. Литературные источники свидетельствуют, что массаж был
известен там уже в XXV в. до н. э. У арабов массаж был известен за 12—15 ве-
ков до нашей эры. Огромный вклад в распространение и развитие масс «жа
внес врач и философ Ибн Сина (Авиценна). Им создана классификация
массажа (сильный, слабый, подготовительный, восстановительный). Затем
массаж стал распространяться в соседние страны — Персию, Турцию, Арме-
нию, Грузию. Древние греки применяли лечебный, спортивный и гигиени
ческий массаж, называя эти виды «апитерапией». Первыми их пропаганди
стами были Геродикос и Гиппократ. Возрождается интерес к массажу в
XIV—XV вв. после опубликования в Европе работ по анатомии человеку
Итальянский ученый XVI в. Меркуриалис в многотомном исследовании
«Искусство гимнастики» систематизировал труды ученых прошлых веков и
дал описание новых приемов массажа.
Большую роль в становлении лечебного и оздоровительного массажа в
начале XIX в. сыграл Петр Хенри Линг — основатель шведской системы
массажа и гимнастики. С середины XIX в. во многих странах Европы появ-
ляются работы по массажным техникам, в них авторы пытаются научно обо-
сновать действие массажа на различные органы и системы организма. Раз-
рабатываются показания и противопоказания к его применению, описыва-
ются массажные приемы. Значительная роль в переосмыслении техники
массажа, классификация его приемов принадлежит французским медикам.
Заметную роль в разработке и научном обосновании применения массажа
сыграли и русские врачи. В конце XIX в. в России возникли центры подго-
товки специалистов по лечебному массажу. Школу массажа основали
Е. И. Залесова (в Петербурге), К. Г Соловьев (в Москве). Внедрению масса-
жа в клиники, больницы, косметические кабинеты способствовали труды
Н. В. Слетова.
э основы КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Наибольшая заслуга в развитии теории и практики массажа на рубеже
viX'XX вв. принадлежит русскому ученому И. В. Заблудовскому. Его счи-
ают основоположником отечественного гигиенического и эстетического
(ассажа. Механизм действия лечебного массажа для жирной кожи и пласти-
ческого массажа объяснил в своих работах профессор А. И. Поспелов. В на-
стоящее время заметную роль в развитии практического массажа играют
Н А. Белая, В. И. Дубровский, А. А. Бирюков. В. И. Васичкин, В. Н. Фокин
и др-
II Массаж — это совокупность специальных приемов, посредством которых ока-
зывают дозированное механическое и рефлекторное воздействие на ткани и
органы человека, осуществляемых руками массажиста или специальных аппа-
|| ратов и проводимых с лечебной и профилактической целью
В основе всех видов ручного массажа лежат механические движения.
Раздражения, которые они вызывают через нервные окончания, передаются
в мозг и рефлекторно вызывают изменения в различных тканях и органах
человека.
Действие массажа на организм многообразно. Воздействие массажа на
кожу заключается в том, что с кожи удаляются роговые чешуйки, увеличива-
ется приток артериальной крови к массируемому участку и ближайшей к
нему зоне, в связи с чем увеличивается местная температура, улучшается
кровоснабжение тканей, усиливаются ферментативные процессы. Под вли-
янием массажа увеличивается отток венозной крови и лимфы, что, в свою
очередь, способствует уменьшению отеков и застойных явлений не только в
области массируемого участка, но и на периферии. Основой активации мик-
роциркуляции является механическое воздействие на кожу, в основном за
счет захвата складки (щипковый механизм). Именно механическая прора-
ботка позволяет не только усилить отток лимфатической составляющей, но
и активировать приток артериальной крови. Улучшение кожного дыхания,
увеличение секреции кожных желез способствуют удалению из организма
продуктов обмена веществ. Под воздействием массажа усиливается выделе-
ние гистамина, ацетилхолина, что создает благоприятные условия для мы-
шечной деятельности, ускоряя передачу нервного возбуждения от одних
элементов к другим.
Воздействуя на многочисленные рецепторы кожи, массаж вызывает от-
ветную реакцию организма, которая может быть различна (от успокоения до
^збуждения, от заторможенности до тонизирования) в зависимости от при-
меняемых приемов, от силы, длительности и темпа их воздействия.
Кожа первой воспринимает раздражение, производимое различными
приемами массажа. Кроме кожного лоскута, в зависимости от глубины и
силы воздействия, массаж оказывает непосредственное влияние на лимфа-
тическую систему, венозную, нервную систему, мышечный аппарат, а также
на внутренние органы и ткани.
та
73
Классификация
Выделяют несколько школ массажа.
► Европейская. Включает те практики массажа, где с помощью знанц J
анатомии и физиологии, через пальпацию возможно влияние на различные!
системы и органы. Это работа с тем, что видно и понятно, как и каким оСраЯ
зом функционирует.
В отечественной школе массажа выделяют 3 основные массажные техни-1
ки — классический (гигиенический), лечебный и пластический массажи ]
Существует несколько лимфодренажных техник, получивших вначале рас-]
пространение во Франции, Испании и в настоящее время используемых в|
России. Также в последнее время получили распространение испанск|Л
массажные техники — хиромассаж и нейроседативный массаж.
► Восточная. Восточные техники основываются на знании энергетичм!
ских точек, биологически активных точек, чакр. Согласно им, организм че- I
ловека пронизан определенными энергетическими каналами, проводящими!
через себя разные виды энергии, отвечающие за правильную работу каждого]
органа. Виды восточных техник — аюведический массаж, шиацу, тайский!
массаж, тибетский массаж, рефлекторный массаж стоп.
Основные виды косметического массажа лица:
классический (гигиенический),
пластический,
лечебный,
• лимфодренажный,
хиромассаж,
нейроседативный,
сегментарно-рефлекторный,
самомассаж.
Методы массажа:
ручной,
аппаратный,
комбинированный.
Классический (гигиенический) массаж лица, шеи, декольте проводится по
специальному массажному средству (масло или крем), содержащему различ-
ные активные вещества.
Показания к проведению процедуры:
1. Увядающая кожа лица и шеи.
2. Ослабленный тонус мышц лица.
3. Нарушение функции сальных желез (снижение активности салоотде-1
ления).
4. Пастозность и отечность мягких тканей лица.
5. Мелкоморщинистый тип старения
6. Деформационный тип старения.
7. Фотостарение
Массаж применяется при парезах лицевого нерва, при неврастенических
стояниях у женщин, при гипертонической болезни I—II стадии, при веге-
С°сосудистой дистонии со склонностью к повышению артериального давле-
ния при церебровертебральной недостаточности, спондилоартрозе и остео-
хондрозе шейного и грудного отделов позвоночника.
Противопоказания
А. Общие:
1. Заболевания сердечно-сосудистой системы:
острые воспалительные заболевания миокарда и оболочек сердца;
ревматизм в активной фазе;
пороки клапанов сердца в стадии декомпенсации и аортальные по-
роки с преобладанием стеноза аорты;
недостаточность кровообращения II—III степени;
коронарная недостаточность;
аритмии;
гипертоническая болезнь III стадии;
поздние стадии атеросклероза сосудов головного мозга с явлениями
хронической недостаточности мозгового кровообращения III ста-
дии;
васкулиты;
тромбоблитерирующие заболевания периферических артерий.
2. Воспаление лимфатических узлов и сосудов.
3. Болезни крови.
4. Заболевания вегетативной нервной системы в период обострения.
5. Туберкулез, активная форма.
6. Острые лихорадочные состояния, высокая температура тела.
7. Острые воспалительные процессы
8. Заболевания щитовидной железы (гипертиреоз) в период декомпенса-
ции
9. Онкологические заболевания до их хирургического лечения.
Ю. Чрезмерное психическое или физическое утомление.
Н. Общие тяжелые состояния при различных заболеваниях и травмах.
Б. Местные:
1- Невриты лицевых нервов в стадии обострения.
2. Каузалгический синдром после травмы периферических нервов.
3. Нарушение целости кожного покрова.
4. Пиодермии любой локализации.
5- Грибковые заболевания кожи и волосистой части головы в стадии обо-
стрения.
6. Вирусные дерматозы в стадии обострения (герпес, контагиозный мол
люск и др.).
7. Заболевания кожи лица в стадии обострения:
угревая болезнь;
75
розацеа;
псориаз; I
атопический дерматит; |
периоральный дерматит. ’
8. Гипертрихоз
Продолжительность массажа 30-40 мин (не менее 15 мин пациентам <
тенденцией к понижению артериального давления).
Назначение
Процедуры проводят через день или 2 раза в неделю. В зависимости от
возраста пациента варьируется количество процедур во время курса и ко-
личество курсов в год. Массаж с профилактической целью назначается с
23—25 лет. До 30—35 лет рекомендуется проводить 2 курса массажа в год по
10—15 процедур каждый, после курса — поддерживающие процедуры I раз
в 15—30 дней. Начиная с 35 лет, рекомендуется проводить 2-3 курса в год
по 15-20 процедур. I
Основные приемы массажа, |
используемые при проведении классического массажа
При выполнении массажа применяют пять основных приемов:
1) поглаживание;
2) растирание; |
3) разминание; I
4) поколачивание;
5) вибрация.
Все движения выполняются ритмично, при счете на 4 или на 8.
1. Поглаживание — одно из наиболее часто используемых движений»
Им начинают и заканчивают массаж. Поглаживание — это ритмичные дви-
жения, при которых рука скользит по поверхности кожи с различной степе-
нью надавливания, при этом не смещая кожу и подлежащие ткани относите-
льно друг друга. В зависимости от силы надавливания поглаживание может
оказывать успокаивающее или возбуждающее действие на нервную систему.
Например, поверхностное мягкое поглаживание успокаивает, глубокое на-
давливающее — возбуждает. Все виды поглаживания должны производиться
медленно и ритмично, ладонной поверхностью в одном направлении. Сле-
дует избегать возможных ошибок при выполнении поглаживания:
сильное надавливание, приводящее к болезненным неприятным
ощущениям у пациента;
резкое выполнение движения при быстром темпе, что приводит или
к неплотному контакту рук с кожей или к смещению кожи и подле-
жащих тканей вместо скольжения по ней
2. Растирание — это прием, при котором рука не скользит по коже, а
смещает ее, производя сдвигание, растяжение в различных направлениях.
Растирание выполняется интенсивнее, чем поглаживание. Производится
ладонной поверхностью кончиков пальцев или тыльной стороной средних
фаланг II—V пальцев, согнутых в кулак. Растирание оказывает глубокое воз-
еЙствие на ткани, является подготовкой к разминанию. Техника растира-
ния может быть различной — круговые движения, зигзагообразные, «пиле-
ние»- «Пиление» чаще всего применяется при наличии жировых отложений
под подбородком, а также при работе в области шейного отдела, спины, при
этом движение выполняется одновременно двумя руками локтевым краем
кистей, находящихся друг от друга на расстоянии 2-3 см. Кисти движутся
параллельно друг другу в противоположных направлениях. Неграмотно вы-
полнять растирание со скольжением по коже вместо того, чтобы сдвигать ее;
в то же время болезненных неприятных ощущений следует избегать и сле-
дить за тем, чтобы растирание проводилось согнутыми в межфаланговых су-
ставах пальцами, а не прямыми, что может быть болезненно для пациента.
3. Разминание — один из основных приемов в массаже, при котором
осуществляется фиксация, захват массируемой мышцы, ее сдавливание и
глубокая проработка. Разминание действует более глубоко. Для достижения
лучшего эффекта производить этот прием нужно медленно.
4. Поколачивание — прием в массаже, который состоит из ряда отры-
вистых ударов концевыми фалангами пальцев. Поколачивание выполняют
непрерывно движущимися пальцами обеих рук одновременно, при этом
руки, коснувшись массируемого участка, тут же отстраняются от него. При
выполнении этого движения важно следить за тем, чтобы кисть была рас-
слаблена, движение кисти производится в лучезапястном суставе. Вариант
поколачивания — стакатто, при котором пальцы работают не одновременно,
а последовательно, один за другим.
Более энергичный вид поколачивания — поколачивание всеми пальцами
одновременно, применяется у тучных лиц, с жировыми отложениями.
5. Вибрация — это прием массажа, при котором ладонными поверхно-
стями кистей рук совершают быстрые колебательные движения либо на
ограниченном участке, либо постепенно передвигаясь, на всей обрабатывае-
мой поверхности. Вибрацию производят ладонной поверхностью кистей
или концами пальцев, напрягая мышцы предплечья и плеча, в то же время
кисть должна оставаться расслабленной.
Основные движения во время массажа комбинируются и выполняются в
четко определенной последовательности. Чтобы добиться наилучшего эф-
фекта, необходимо соблюдать определенные правила выполнения массажа:
1. Массажные движения должны быть направлены снизу вверх и от цент-
ра к периферии.
2. Массаж следует начинать мягкими и нежными движениями, их интен-
сивность (скорость и давление) увеличивать постепенно, а к концу се-
анса снижать.
3. Движения рук должны быть плавными и ритмичными на определен-
ный счет (4. 8). Все движения повторяют по 3 раза.
4. Массажные движения не должны сдвигать и растягивать кожу, движе-
ния должны быть скользящие, слегка прижимающие
5. В конце каждого упражнения необходимо выполнить легкую фикса-
цию, что создает ощущение успокоения и расслабления.
6. В процессе массажа не рекомендуется отрывать руки от кожи лица
шеи, делать резкие переходы от лба к подбородку.
7. Сила и интенсивность массажа должна производиться с учетом тип
лица, возраста, состояния кожи и мышц лица пациента.
8. Массаж лица должен вызывать у пациента только приятные ощущс
ния.
9. Во время массажа лица пациент не должен разговаривать, мышц
лица должны быть расслаблены.
10. Сразу после массажа не рекомендуется выходить на улицу в холодив
время года.
Техника массажа
Классический косметический массаж состоит из нескольких обязателы
ных этапов:
1) массаж задней поверхности шеи и плечевого пояса;
2) собственно классический массаж:
массаж лица,
массаж передней поверхности шеи.
Массаж задней поверхности шеи является обязательным этапом прц
проведении классического массажа. Он способствует нормализации оттока
венозной крови и лимфы и артериального давления. Действие массажа
усиливается, если пациент совершает равномерные, глубокие, но не фор-
сированные дыхательные движения. Проводится либо по тальку, либо по
массажному средству (крем, масло). Длительность выполнения массажа
5—7 мин. Пациент находится либо в положении сидя, голова немного опу*
щена, плечи расслаблены; либо положение пациента полусидящее, со слег-
ка откинутой назад головой, опирающейся на подголовник кушетки с целью
наилучшего расслабления шейных мышц.
Техника проведения массажа
1. Поглаживание боковых поверхностей шеи.
Исходное положение — I пальцы расположены под сосцевидными отро-
стками; остальные прилегают к углам нижней челюсти. Полусогнутые ладо-
ни охватывают шею и плавно опускаются на плечи, спину, соединяясь у уг-
лов лопаток. Счет на 4.
Движение повторяют 3-4 раза.
2. Разминание мышц шеи сзади.
Производят ладонными поверхностями I пальцев обеих кистей, начиная
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, II—III пальцы фикси-
руют в области середины ключиц.
Движение начинают от VII шейного позвонка вдоль позвоночного стол-
ба (на расстоянии 2 см от позвоночного столба) разминающими круговыми
движениями вверх к основанию черепа. Счет на 8.
Можно выполнять движение попеременно ладонными поверхностями
I пальцев.
78
В области выхода большого затылочного нерва производят разминающие
круговые движения 11—V пальцами. Счет на 4.
Затем с меньшей силой разминают область сосцевидного отростка Счет
на 4.
Повторяют движение 3 раза.
3. Поглаживание боковых поверхностей шеи.
После разминания повторяют 3 раза (1-е движение).
4. Круговое разминание мышц шеи сзади
Движение производят согнутыми средними межфаланговыми поверхно-
стями II—V пальцев в том же направлении, что и движение 2. Счет на 8.
В области выхода большого затылочного нерва и сосцевидного отростка
проводят разминание согнутыми средними фалангами П—III пальцев. Счет
на 4.
Далее от сосцевидных отростков ладони рук охватывают шею и поглажи-
вающими движениями спускаются на плечи по ходу яремной вены. Счет
на 4
5. Поглаживание боковых поверхностей шеи.
Повторяют 3 раза и переходят к следующему движению
6. Разминание мышц плечевого пояса.
Круговые разминающие движения выполняют тыльной поверхностью
согнутых в кулак пальцев по трапециевидной мышце, начиная от плечевых
суставов, направляясь кверху по боковым поверхностям шеи до сосцевид-
ных отростков. Вниз — поглаживающее движение Счет на 8
Повторяют 3 раза.
11NB! Разминание мышц шеи должно быть более мягким по сравнению с плечевым
|| поясом.
7. Поглаживание боковых поверхностей шеи.
Повторяют 3 раза.
8. «Пиление» мышц плечевого пояса.
Ребрами левой и правой рук параллельно друг другу производят «пиле-
ние» мышц, начиная с правого плечевого сустава, доходят до сосцевидных
отростков, возвращаются обратно. Счет на 8.
Затем по спине двигаются к левому плечу. Счет на 8.
От левого плечевого сустава повторяют движение «пиления», как с пра-
вой стороны. Счет на 8.
Далее возвращаются по спине к правому плечу и повторяют все 3 раза.
9- Поглаживание боковых поверхностей шеи.
Движение повторяют 3 раза.
10. «Рубление» мышц плечевого пояса.
Проводят боковыми поверхностями кистей по тем же направлениям, что
и «пиление». Счет на 8.
Движение повторяют 3 раза.
79
uruiME UAUIHTT
INB! Кисти рук должны быть максимально расслаблены, кисть двигается влу*
запястном суставе. При напряженной кисти у пациента могут возникать бол(
вые ощущения
11. Поглаживание боковой поверхности шеи
Повторяют 3 раза.
После этого переходят к массажу лица.
Рис. 3. Массажные линии
лица
Массаж лица выполняют последовательно, по на
правлению массажных линий на лице (рис. 3).
Массажные линии лица:
1. По передней поверхности шеи — снизу вверх
по боковым — сверху вниз.
2. От середины подбородка к мочкам ушных рако
вин.
3. От углов рта к середине ушных раковин (козц
ку).
4. От крыльев носа к височным впадинам.
5. От внутреннего угла глаза к наружному по верх
нему веку и в обратном направлении по нижне-
му.
6. От середины лба к височным впадинам.
Техника проведения массажа
1. Движения, усиливающие отток по венам (рис. 4).
Исходное положение — ладонные поверхности II—V пальцев кисте!
фиксируются под нижней челюстью. Первые пальцы располагаются по обе
стороны спинки носа.
А. Одновременно I пальцы опускаются, а II—V поднимаются к углу ниж-
ней челюсти, где соединяются в «щепотку». Далее ведут руки к мочке уха (в
«щепотке»). Счет на 4.
Б. Поглаживание ладонными поверхностями И—V пальцев вниз по боко-
вым поверхностям шеи до середины ключицы, зоны декольте, затем — в ис-
ходное положение к мочке уха. Заканчивают движение легкой фиксацией.
Счет на 4.
Движение повторяют 3 раза.
INB! Важно следить за тем, чтобы движение I пальцев проходило с учетом ана-
томического хода венозных сосудов, т. е. рядом с носогубной складкой на рас-
стоянии примерно 0,5 см, но не по ней.
2. Поглаживание передней поверхности груди и шеи («вилочка»
на подбородке) (рис. 5).
Исходное положение — II—V пальцы у мочки уха.
А. Ладонные поверхности II—V пальцев сдвигаются друг к другу под
нижней челюстью до середины подбородка, затем захватывают его и фикси-
руют легким нажимом, при этом II пальцы располагаются под нижней I
ВО
Рис. 4. Движения, усиливающие отток по венам
губой, a III—V — под подбородком («вилочка»), после этого они снова воз-
вращаются к мочке уха. Счет на 4.
Б. Поглаживание ладонными поверхностями II—V пальцев вниз по боко-
вым поверхностям шеи, до середины ключицы, зоны декольте, затем — в ис-
ходное положение к мочке уха. В конце движения — легкая фиксация. Счет
на 4.
Упражнение повторяют 3 раза.
Рис. 5. Поглаживание передней поверхности груди и шеи
3. Поглаживание подбородка («двойная вилочка»). Продолжение
предыдущего упражнения.
Исходное положение — II—V пальцы у мочки уха.
Ладонные поверхности II—V пальцев сдвигаются друг к другу под ниж-
ней челюстью, захватывают подбородок и верхнюю губу таким образом, что-
бы П пальцы располагались на верхней губе, III — в подбородочной ямке, IV
и V - под подбородком с легкой фиксацией («двойная вилочка»), затем
В1
КУКивиДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
руки возвращаются к середине ушных раковин (к козелку) (рис. 6). Сче-
на 4.
Повторяют упражнение 3 раза.
II NB! Кисть не сгибают «домиком», поглаживание проводят всей ладонной п..
|| верхностью.
Рис. 6. Поглаживание подбородка
4. Поглаживание круговой мышцы рта.
Исходное положение — II—V пальцы у середины ушной раковины (козе-
лок). Поочередно правой и левой рукой производят движения вокруг рта.
При этом II палец поглаживает кожу над верхней губой, а III — под нижней,!
соединяясь затем у углов рта (рис. 7). Счет на 4.
Повторяют упражнение 3 раза.
|| NB! Поглаживание производят всей ладонной поверхностью, а не кончиками I
|| пальцев.
После этого от углов рта одновременно кисти направляются снова к ко-1
зелкам ушных раковин.
Рис. 7. Поглаживание круговой мышцы рта
82
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
5. Поглаживание подглазничной области.
Исходное положение — подушечки Ill и IV пальцев находятся у спинки
Н Выполняются легкие поглаживающие движения III и IV пальцами от
спинки носа под скуловой дугой к височным впадинам, где присоединяются
П пальцы и производится легкий нажим — фиксация (рис. 8).
Движение делается легко, без надавливания. Счет на 4.
Повторяют упражнение 3 раза
Рис. 8. Поглаживание подглазничной области
6. Поглаживание верхнего и нижнего века.
Исходное положение — подушечки IV пальцев находятся в области ви-
сочных впадин.
А. Поглаживающие движения выполняются одновременно двумя рука-
ми, от висков по нижнему веку к внутреннему углу глаза и далее по верхнему
веку к наружному углу глаза. Движение непрерывное. Счет на 4.
Повторяют 3 раза.
Б. «Восьмерка». Производят поочередное поглаживание век в виде «вось-
мерки» подушечками IV пальцев правой и левой руки (рис. 9). Счет на 8.
Повторяют движение 3 раза
7. Поглаживание круговых мышц глаза.
Это движение выполняется подушечками IV пальцев одновременно дву-
мя руками (рис. 10).
От височной впадины пальцы движутся по нижнему веку к внутреннему
Углу глаза, далее под бровью делается легкий нажим в месте выхода глазничной
веточки тройничного нерва, после этого присоединяется III палец, который
Располагается над бровью, и руки снова возвращаются к височной впадине.
Заканчивают движение легкой фиксацией III и IV пальцев в височной
области. Счет на 4.
Упражнение повторяют 3 раза.
№/ Необходимо избегать давления на кожу III пальцем, чтобы не смещать над-
II бровную дугу вниз.
83
i^MUiBUllU ЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Рис. 10. Поглаживание круговых мышц глаза
8. Волнообразное поглаживание круговой мышцы глаза (рис. 11).
Движение выполняется аналогично предыдущему, но вместо нажима у
начала брови, производится волнообразное поглаживание в направлении к
височным впадинам без остановки и фиксации. Счет на 4.
Упражнение повторяют 3 раза.
9. Поглаживание лобной и височной мышц (рис. 12).
Движение начинают правой ладонью от середины лба в правую сторону к
височной области и обратно к левой. Затем от височной области руки на-
правляются к переносице, встречаясь в межбровной области, откуда попере-
менно ладонями рук производят легкое поглаживание лба к границе роста
волос. Затем кисти рук расходятся к височным впадинам.
В области углов глаз, на месте образования морщин, производят попере-
менное поглаживание подушечками IV пальцев. Счет на 4.
Повторяют движение 3 раза.
В4
Рис. 11. Волнообразное поглаживание круговой мышцы глаза
Рис. 12. Поглаживание лобной и височной мышц
10. Волнообразное поперечное поглаживание мышц лба (рис. 13).
Ладонной поверхностью полусогнутых II—V пальцев производят погла-
живание попеременно то левой, то правой рукой от левой височной области
К правой и наоборот. Свободная рука фиксируется на противоположном ви-
ске.
После третьего раза руки расходятся к вискам. Движение заканчивается
Фиксацией в области височных впадин. Счет на 4.
Повторяют движение 3 раза.
NB! Необходимо следить за тем, чтобы лоб полностью охватывала ладонь, а
II не только подушечки пальцев.
85
луиидс1си11ЦДЕРМА ОКОСМЕТОЛОГИИ
Рис. 13. Волнообразное поперечное поглаживание мышц лба
11. Волнообразные поглаживающие движения по массажным ли
ниям (рис. 14).
Производятся ладонными поверхностями кистей (одновременно двум
руками):
• от середины лба к височным впадинам,
• от спинки носа к вискам,
• от углов рта к козелкам ушных раковин,
• от середины подбородка к мочкам ушных раковин,
• от мочек ушных раковин ладони спускаются по боковым поверхностт
шеи на декольте. Счет на 4.
Движение выполняется 1 раз.
Рис. 14 Волнообразные поглаживающие движения по массажным линиям
ВБ
ва з ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
12. Растирание груди и боковых мышц шеи (рис. 15).
Начинается у нижнего края грудины. Спиралеобразными движениями
jl—V пальцы направляются к середине ключицы (4 петли), по боковым по-
верхностям шеи к мочкам ушных раковин (4 петли), затем пальцы опуска-
йся под нижнюю челюсть к середине подбородка (4 петли) и по краю ниж-
ней челюсти более мелкими петлями возвращаются к мочкам ушных рако-
вин (8 петель).
Повторяют движение 3 раза.
Рис. 15. Растирание груди и боковых мышц шеи
13. Растирание подбородка и круговой мышцы рта (рис. 16).
Выполняется подушечками III и IV пальцев. Из-под подбородка произ-
водят мелкие круговые спиралеобразные растирания от центра под подбо-
родком по линии углов рта к подбородочной ямке. Затем от углов рта до се-
редины верхней губы, переходя на крылья носа. От крыльев носа скользя-
щими движениями III и IV пальцев руки направляются к височной впадине.
Счет на 4 (по 4 петли на каждом участке).
Повторяют движение 3 раза.
Рис. 16. Растирание подбородка и круговой мышцы рта
87
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
14. Растирание мышц носа (рис. 17).
Исходное положение — II—V пальцы обеих кистей обхватывают и фик-
сируют подбородок. Подушечки I пальцев располагаются на крыльях носа.
Проводят круговые движения I пальцами вначале на крыльях носа
(4 петли), затем на середине спинки носа (4 петли) и у корня носа (4 петли). (
Движение делается один раз.
Затем скользящими движениями переходят на лоб в области переносицы
(по носогубной складке).
15. Растирание мышц лба (рис. 18).
Ладонной поверхностью II—V пальцев от середины лба производят-, я I
спиралеобразные растирающие движения от бровей до границы роста волос!
и в сторону к височным областям (4 петли). Массируют височные впадины]
(4 петли), спускаются к середине ушной раковины (4 петли), оттуда скользя-1
щими движениями поднимаются к середине лба для повторения движенияЛ
Счет на 4.
II NB! Когда руки идут вниз движение Более легкое, при подъеме вверх — более
|| сильное.
Рис. 18. Растирание мышц лба
вв
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
16. Поколачивание лица («стаккато») (рис. 19).
Подушечками согнутых II-V пальцев производят спиралеобразное поко-
аЧивание от середины лба к височным впадинам, от них — вокруг глаз и
снова к височным впадинам, далее — к крыльям носа — козелкам ушных ра-
коВИН — к углам рта — мочкам ушных раковин — к подбородку — вокруг и
под подбородком. Затем руки возвращаются в обратном направлении к се-
редине лба. Все движения делаются по 4 петли на счет 4.
Выполняется один раз.
Рис. 19. Поколачивание лица
17. Растирание мышц лба и щечных мышц (рис. 20).
Движение производится II—IV пальцами от середины лба спиралеобраз-
но вверх к границе роста волос до височных впадин (4 петли), где выполня-
ется также 4 петли. Отсюда в обратном направлении (руки идут на себя —
против часовой стрелки) подушечками IV пальцев проводятся спиралеоб-
разные движения к крыльям носа (8 мелких петель). На крыльях носа, при-
соединяя III пальцы, производят 4 петлеобразных движения, затем пальцы
переходят на верхнюю губу (4 петли). После чего, присоединяя 11 пальцы,
производятся более энергичные движения в направлении к середине ниж-
ней челюсти по часовой стрелке. От середины нижней челюсти II—IV паль-
цами (4 петли) поднимаются по латеральной части щеки к височным впади-
нам (4 петли).
Повторяют движение 3 раза.
18. Вибрационное поглаживание щек (рис. 21).
Движение производят одновременно ладонными поверхностями обеих
кистей. П пальцы располагаются над верхней губой, III — под нижней
гУбой, IV и V — под нижней челюстью. Руки сначала направляются к височ-
ным областям, затем к козелкам ушных раковин. Движения заканчиваются у
Мочек уха. Во всех конечных точках делается мягкая фиксация.
Движение повторяется один раз на счет 4.
89
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Рис. 20. Растирание лба и щечных мышц
Рис. 21. Вибрационное поглаживание щек
19. Волнообразное поглаживание подбород-
ка и щек (рис. 22).
От мочки левой ушной раковины полусогнутой
ладонью правой руки обхватывают плотно левую ще-
ку, волнообразными движениями спускаются под
подбородок, его также захватывают и поднимаются
по правой щеке к правой мочке уха; то же попере-
менно делают левой рукой. От середины подбородка
руки расходятся к мочкам ушных раковин. Счет на 4.
Движение выполняется 2 раза.
20. Волнообразное разминание подбородка
(рис. 23).
Исходное положение — I пальцы кистей распола-
гаются под нижней губой. II и V пальцы обхватывают
подбородок снизу
Рис. 22. Волнообразное
поглаживание
подбородка и щек
90
Рис. 23. Волнообразное разминание подбородка
Одновременно I и II—V пальцами как бы выворачивают мягкие ткани
подбородка, при этом II—V пальцы направляются кверху, а I - книзу попе-
ременно.
Движение повторяется 2—3 раза.
Заканчивают волнообразным движением ладони по краю нижнеи челю-
сти к мочке уха.
21. Разминание мышц подбородка и щек («лепка») (рис. 24).
Движение производится по массажным линиям, начинается от середины
подбородка. Пальцами левой кисти захватывают кожу и подлежащие ткани
и «передают» в правую, затем левой кистью захватывают следующий учас-
ток, направляясь к мочке уха. Далее левая рука переносится к левому углу
рта, повторяя движения по направлению к козелку уха, затем движение на-
чинается от крыльев носа и заканчивается у середины ушной раковины.
После этого те же движения делают на правой стороне.
Счет по всем линиям на 8, повторяют движения 3 раза на каждой линии
INB! Движения похожи на те, которые делаются при лепке пельменей, без защи-
пывания и растяжения кожи, больше прижимающие. При этом ткани как бы пе-
редаются из одной руки в другую.
22. Круговое разминание мышц подбородка (рис. 25).
Исходное положение — пальцы согнуты; тыльной стороной согнутых па-
льцев производят круговые непрерывные движения:
• под подбородком (4 петли), на одном месте;
• затем от середины подбородка по нижнему краю нижней челюсти к
мочке уха (8 разминаний).
После этого кулачки «съезжаются» под подбородком.
Повторяют движение еще 2 раза.
91
ru UAUIBU ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Рис. 24. Разминание мышц подбородка и щек
Рис. 25. Круговое разминание мышц подбородка
23. Щипковые разминания мышц подбородка и щек («шлифов-
ка») (рис. 26).
Движения проводятся выпрямленными I пальцами и согнутыми II (оста-
льные пальцы согнуты в кулак), одновременно двумя руками:
1. По трем массажным линиям.
2. По трем вертикальным направлениям:
из-под края нижней челюсти до угла рта;
из-под угла нижней челюсти до середины щеки;
из-под угла нижней челюсти до середины латеральной поверхности
щеки.
На каждой линии движение повторяют 3 раза, счет на 4 и на 8.
3. «Улитка». Круговые щипковые движения выполняются на щечной об-
ласти по направлению к углам рта, постепенно сужая круг, в виде
улитки — 16 щипков. Движение делают 1 раз.
|| NB! Исходное положение пальцев рук не меняется во время всего упражнения
92
Рис. 26. Щипковые разминания мышц подбородка и щек
24. Круговое растирание кожи и мышц области наружных углов
глаза, висков, лба и рта («вилочка») (рис. 27).
Исходное положение — II и III пальцы левой руки в виде «вилки», слегка
распрямляют и фиксируют кожу в области правого наружного угла глаза,
при этом II палец располагается на уровне конца брови, а III — у наружного
нижнего края глазницы.
Подушечкой IV пальца правой кисти производят легкое круговое расти-
рание кожи между II и III пальцами левой (счет на 8).
Не отрывая от кожи, II и III пальцы левой кисти перемещают на лоб. На
лбу II пальцем фиксируют кожу к границе роста волос, а III — на уровне
брови, подушечкой IV пальца правой кисти производят легкое круговое рас-
тирание (счет на 8). Далее:
• фиксация и растирание межбровной области (счет на 8);
• лоб (8 растираний);
• «вилка» фиксирует кожу левого наружного угла глаза (8 растираний);
• левый угол рта.
Во всех областях по ходу перемещения «вилки» II и III пальцами левой
Руки, производят круговое растирание подушечкой IV пальца правой кисти
на счет 8. После этого правая рука легко скользит под подбородком к право-
му углу рта, туда же переносится «вилка». Во всех точках между «вилкой»
производят по 8 круговых движений.
Движение повторяют 2 раза.
25. Поперечное защипывание носогубных складок (морщин),
переносицы, лба и наружных углов глаза (эпидермальные
щипки «птичка») (рис. 28).
Движение производят подушечками I и II пальцев, остальные пальцы со-
ГнУты в кулак. Прямые I и II пальцы располагаются в нижней части носогуб-
ной складки и мелкими щипками поднимаются кверху, поперечно захваты-
Вая носогубную складку (И палец как бы поднимает кожу, а I прижимает ее
Ко П пальцу).
93
Рис. 27. Круговое растирание кожи и мышц области наружных углов глаза,
висков, лба и рта
Движение повторяют 3 раза на счет 8. I
Далее скользящими движениями пальцы по боковым поверхностям носа И
поднимаются до переносицы и производят поперечное защипывание скц-^Н
док переносицы (счет на 4).
Затем пальцы скользят к середине лба до границы роста волос. Ота I» ||
II пальцы, повернутые ногтями внутрь, защипывают складки лба по трем
линиям: верхней, средней и нижней.
Следующее направление — от центра лба к вискам, движения делают
1 раз на счет 8. I
Дойдя до висков, такие же защипывания проводят на складочках у на-
ружных углов глаз по трем линиям: вниз, в стороны и вверх.
Повторяют движение 3 раза на счет 4. |
Рис. 28. Поперечное защипывание носогубных складок (морщин),
переносицы, лба и наружных углов глаза
„ 3 ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
26. Прижимание кожи и мышц лица в местах выхода ветвей трой-
ничного нерва (рис. 29).
д Движение выполняют обеими руками. Подушечками II—V пальцев
из-под подбородка вверх по трем линиям производят глубокие нажимы в
следующих точках:
> Первая линия:
в месте выхода подбородочной ветви тройничного нерва (несколько
ниже углов рта);
далее производят нажим выше и несколько кнаружи от крыльев
носа (вторая подглазничная ветвь);
следующий нажим делают в первой трети брови (лобная ветвь трой-
ничного нерва);
затем руки поднимают до границы роста волос.
Движение повторяют 2 раза на счет 4 (всего 16 нажимов)
► Вторая линия — такие же нажимы делают из-под подбородка по диаго-
нали к вискам. Нажимы производят:
ниже углов рта,
в центре щеки (под скуловой костью),
на височных впадинах
► Третья линия — нажимы производят также из-под подбородка ниже
углов рта к мочке ушной раковины.
Движение повторяют 2 раза на счет 4.
Б. Заглаживание нажимов — легкое поглаживание снизу вверх по лини-
ям нажимов ладонными поверхностями II—V пальцев.
Счет на 4, повторяют 2 раза.
рис. 29. Прижимание кожи и мышц лица в местах выхода ветвей тройничного нерва
94
PVKO ОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
27. Прижимающие отрывистые движения (рис. 30).
Выполняют глубокие нажимы ладонными поверхностями II—V пальцу
обеих рук одновременно:
• Нажимы на подбородке — II пальцы располагают под нижней губой
III—V — под подбородком. Производят 4 нажима. После руки припод
нимают и вновь нажимают на массируемый участок.
• Нажимы на круговую мышцу рта — II пальцы располагаются на верх,
ней губе, III — под нижней губой, IV и V — под подбородком делают т
же движения (4 нажима).
• Нажимы по третьей массажной линии выполняются таким образом
что IV и V пальцы находятся под скуловой дугой, остальные — выше
(4 мелких нажима, обходя костные выступы).
• Нажимы на височной впадине — ладонными поверхностями II—IV па-
льцев (4 нажима).
Выполняется движение I раз.
Рис. 30. Прижимающие отрывистые движения
28. Поколачивание лица («стаккато») (рис. 31).
Производят выпрямленными пальцами:
• от височных впадин к центру лба и обратно к вискам,
• от висков по верхнему краю скуловой дуги к крыльям носа, затем к се-
редине ушной раковины,
• от середины ушной раковины к углам рта,
• от углов рта — к мочке уха,
• от мочки уха к центру подбородка и обратно.
Все движения повторяют по тем же линиям снизу вверх и заканчивают в
центре лба. Выполняется I раз. Счет на 4.
Рис. 31. Поколачивание лица
29. Поглаживание лица («бабочка») (рис. 32).
Производят боковыми поверхностями II—V пальцев. Кисти несколько
повернуты тыльной поверхностью друг к другу, I пальцы лежат под осталь-
ными четырьмя пальцами кисти. Начиная от центра лба, производят погла-
живания по всем массажным линиям.
Все движения выполняются на счет 8, делают 1 раз.
Массаж липа заканчивается массажем шеи спереди
Рис. 32. Поглаживание лица
Массаж передней поверхности шеи включает следующие этапы:
1- Поглаживание шеи и подбородка (см. движение №2 массажа
лица)
2. Растирание мышц груди и шеи (см. движение № 13 массажа лица).
3. Поперечные щипки шеи (рис. 33)
Движения начинаются у основания шеи от средней линии к задней. Дви-
ения выполняют выпрямленными I пальцами и ногтевыми фалангами
пальцев. Остальные пальцы согнуты в кулак.
Движения проводят:
А. По трем горизонтальным линиям (у основания шеи, средней част]
шеи и верхней) — по 4 щипка по каждой линии
Б. По трем вертикальным линиям: на передней поверхности шеи, п<
средней боковой и задней боковой линиям. По четыре щипка на линии. По
вторяют упражнение 3 раза.
Рис. 33. Поперечные щипки шеи
4. Круговое разминание мышц шеи (рис. 34).
Движение производится тыльной поверхностью
согнутых пальцев. Начинают от нижнего края груди-
ны (4 разминания), пальцы направляются к середине
ключицы и поднимаются по боковой поверхности
шеи (4 разминания). Далее — от мочки уха к подбо-
родку и от подбородка — к углу нижней челюсти (по
4 разминания).
Повторяют движение 3 раза.
5. Растирание подбородка (рис. 35).
Движение производят боковыми поверхностями
выпрямленных пальцев обеих кистей в виде пиления
под подбородком в обе стороны (на счет 4). Движе-
ние начинают от середины подбородка, продолжают
вправо, затем к середине подбородка, влево и закан-
чивают в середине подбородка (счет на 4).
6. Поколачивание подбородка (рис. 36).
Производят отрывистые движения расслабленных пальцев кистей от се-
редины подбородка в левую и правую сторону.
Повторяют 3—4 раза на счет 4.
11 NB! Кисть расслабленна и немного скруглена, движение—в лучезапястном сус-
II таве.
ЭВ
Рис. 36. Поколачивание подбородка
7. Поколачивание подбородочной области («стаккато») (рис. 37).
Подушечками выпрямленных пальцев производят отрывистые покола-
чивания подбородочной области справа налево
Повторяют 3—4 раза на счет 4.
Рис. 37. Поколачивание подбородочной области — «стаккато»
S3
VKU ОДС ВОПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
8. Нажимающие движения в области подбо-
родка (рис. 38).
Производят полусогнутыми ладонями (одна над
другой). Ладони плотно охватывают подбородок и на-
жимают на него. В центре подбородка руки расходят-
ся в стороны (счет 4) и поднимаются с нажимами до
углов рта. Повторяют движение от середины подбо-
родка до середины нижней челюсти (счет 4), и от се-
редины подбородка руки расходятся к мочкам ушных
раковин (счет на 8). Заканчивается движение погла-
живанием подбородка обеими ладонями.
9. Легкое подхлестывающее движение под
подбородком.
Производят II, III и IV пальцами обеих кистей по-
переменно каждой рукой. Начиная от левого угла до
правого угла нижней челюсти. Движение повторяют
2 раза и заканчивают у левого угла нижней челюсти
(счет 4).
Рис. ЗВ. Нажимающие
движения в области
подбородка
10. Поглаживающие движения подбородка и шеи (рис. 39).
Ладонями обеих рук поочередно от основания шеи производят поглажи-
вающие движения в направлении к нижней челюсти (справа налево); дойдя
до середины подбородка, ладони расходятся к мочкам ушных раковин и
спускаются по боковым поверхностям шеи к ключицам.
Движение повторяют 2-3 раза.
Рис. 39. Поглаживающие движения подбородка и шеи
юо
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРА
И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Пластический массаж
Показания:
|. Увядающая кожа лица и шеи.
2. Избыточное количество подкожной жировой клетчатки.
3. Пониженный тургор кожи.
4. Первый массаж у клиенток в возрасте после 40—45 лет.
5. Ослабленный тонус мышц лица.
6. Нарушение функции сальных желез — пониженное салоотделение.
7. Пастозность и отечность мягких тканей лица.
8. Мелкоморщинистый тип старения.
9. Деформационный тип старения.
Пластический массаж оказывает очень сильное воздействие на ткани, в
результате чего улучшаются лимфо-, кровообращение, укрепляется мышеч-
ная ткань, повышается тургор кожи
Пластический массаж состоит из 4 основных приемов: поглаживание, раз-
минание, поколачивание, вибрация — производимых по массажным лини-
ям. Большинство движений такие же, как в классическом массаже. Принци-
пиальное отличие заключается в разминаниях — это основной прием в
пластическом массаже. Различают поверхностное и глубокое разминание.
Движения производятся непрерывно по кругу возвратно-поступательно с
прижиманием кожи и подлежащих мягких тканей к костям, но при этом ни
в коем случае не сдвигая кожу. Цель разминаний — воздействие на мышеч-
ные волокна. С помощью разминания улучшается кровоток, а следователь-
но, и питание и обмен веществ в мышцах. В классическом гигиеническом
массаже разминание более поверхностное, скользящее, поэтому воздейст-
вие на мышцы менее выражено. Отличия существуют и в выполнении прие-
мов «стаккато» и вибрации. Они выполняются быстро и энергично. Энер-
гичная вибрация оказывает возбуждающее действие на нервную систему, а
легкая вибрация — тормозящее. Таким образом, при пластическом массаже
вибрация возбуждает сократительную способность мышц и улучшает трофи-
ку ткани. Вибрация при косметическом массаже легкая, поверхностная, ко-
роткая по времени и оказывает тормозящий эффект.
Выполняется пластический массаж по тальку. Известно, что для получе-
ния выраженного теплового, механического и рефлекторного эффектов
массажное масло или крем не используют. Тальк обеспечивает плотное
сцепление кистей рук косметолога с кожей пациента, это дает возможность,
в зависимости от приема и силы массажного движения, воздействовать на
ткани достаточно глубоко.
Назначение
Продолжительность пластического массажа вместе с массажем задней
п°верхности шеи — 20 мин. На курс лечения назначают 15—20 процедур
^Рез день или 2 раза в неделю; по окончании курса лечения — 1 раз в
*0 дней.
1D1
,—,^™iu*uuvitlUAOI ИИ
Приемы пластического массажа:
1. Поглаживание:
поглаживание по основным массажным линиям;
поглаживание передней и боковых поверхностей шеи
2. Разминание:
поверхностное разминание;
глубокое разминание мышц шеи и лица
3. Поколачивание («стаккато»),
4. Вибрация
Техника проведения массажа
1. Поглаживание производится ладонной поверхностью II—V пальцев)
А. Поглаживание по основным массажным линиям (заканчивается
конце их фиксацией):
1-я линия — поглаживание от середины лба к виску;
2-я линия — от переносицы по нижнему краю круговой мышцы глаза ,
вискам;
3-я линия — от середины круговой мышцы рта до козелка ушной рако-
вины;
4-я линия — от середины подбородка к выходу лицевого нерва у мочк!
уха, откуда легким скользящим движением руки спускаются до боко-
вой поверхности шеи на грудину и переходят к поглаживанию мьшл
шеи спереди.
Б. Поглаживание передней и боковых поверхностей шеи — начинаете!
от грудины и идет вверх по ходу наружной сонной артерии. Фиксация у ли4
цевого нерва. Поглаживание боковых поверхностей шеи — производится от
мочки уха вниз по ходу яремной вены до середины ключицы и дальше до де-
льтовидной мышцы (до плеча). Поглаживающие движения делаются по
3 раза на каждой линии и заканчиваются фиксацией. Счет на 4.
2. Разминание производится ладонной поверхностью первых и вторых
фаланг II—V пальцев от середины подбородка. Движения делаются строго
ритмично, достаточно сильные и идут по основным массажным линиям
спиралеобразно в виде кругов, вписанных друг в друга. Счет на 8 (верхняя
часть круга счет на 4 и нижняя часть круга счет на 4). Все переходные движе-
ния делаются в виде мелких пунктирных нажимов концевыми фалангами
II и III пальцев от места фиксации к месту начала нового движения.
А. Поверхностное разминание-
1-е движение — разминание начинается от середины подбородка и идет
к мочке уха;
2-е движение — от середины круговой мышцы рта, обработав ее нажима-
ми, к козелку уха;
3-е движение — идет по низу круговой мышцы глаза давящими нажима-
ми на область носа, где делается 2- 3 круга, счет на 4;
1 02
ЛСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
4-е движение — начинается от крыльев носа и идет
к височной впадине по нижнему краю круговой
мышцы глаза под скуловой костью;
5-е движение — разминание круговой мышцы гла-
за; производится давящими нажимами в виде
пунктира II, III, IV пальцами; бровь пропуска-
ется между П-Ш пальцами;
6-е движение — разминание мышц лба; произво-
дится от середины лба к вискам (6—8 кругов);
переходное движение, давящие нажимы по ниж-
нему краю круговой мышцы глаза через перено-
сицу к середине лба (рис. 40);
7-е движение — разминание мышц шеи; после
разминания мышцы лба (3 раза) и фиксации на
висках необходимо по латеральной поверхности
щек спуститься круговыми давящими нажима-
ми к углу нижней челюсти, а затем подойти к
середине подбородка пунктирными нажимами
и перейти к следующему движению;
8-е движение — разминание мышц под подбород-
ком (подчелюстной области) до мочки 3 раза;
9-е движение — разминание боковых поверхно-
стей шеи, производится от угла нижней челю-
сти вниз по ходу яремной вены до ключицы, за-
тем делается разминание мышц подключичной
области и грудины;
10-е движение — разминание от грудины вверх по
переднебоковой поверхности шеи к углу ниж-
ней челюсти (рис. 41); движение заканчивается
фиксацией у мочки уха; дальше пунктирными
нажимами необходимо перейти к середине под-
бородка, откуда начинается следующее движе-
ние.
Рис. 40. Поверхностное
разминание
(движения 1-6)
Рис. 41. Поверхностное
разминание
(движения 7-10)
Б. Глубокое разминание мышц шеи и лица.
Производится по тем же линиям, как и предыдущее. Это движение дела-
ется почти всей ладонной поверхностью пальцев и частично ладонью. Глу-
бокое разминание, так же как и поверхностное, заканчивается у выхода нер-
ва — у мочки уха, откуда нужно перейти пунктирными нажимами к следую-
щему движению к середине подбородка.
3- Поколачивание («стаккато»).
А. Петлеобразное «стаккато».
Проводится кругами, вписанными друг в друга, кончиками всех пальцев
По тем же линиям, что и поглаживание и разминание, и идет от подбородка
По основным массажным линиям вверх, затем возвращается по латеральной
Поверхности лица на шею, грудь и снова — к середине подбородка.
103
—г, „уиициви U ДЬНМАГОкОСМЕТОАОГИИ
Б. «Стаккато» выпрямленными пальцами.
От середины подбородка поколачивание («стаккато») по основным мас-в
сажным линиям выпрямленными пальцами (так же, как в косметическоыИ
массаже, а не кругами), спускаясь к середине подбородка. «Стаккато» вьь|11
прямленными пальцами на области шеи не делается. Заканчивается у мочкиII
уха и соединительными движениями подходит к области подбородка. ,
4. Вибрация.
Производится всей ладонной поверхностью пальцев по тем же линиям, II
что и предыдущие движения, и заканчивается на области лба.
|| NB! «Стаккато» и вибрация выполняются быстро и энергично.
5. Поглаживание мышц лица и шеи.
6. Массаж шеи сзади.
Лечебный массаж
Подобный массаж описан Аквавивой, который использовал для этой |1
цели анатомический пинцет; оба конца пинцета были защищены сменной ||
резинкой. Сверху пинцет снабжался шариком, который держал в руке мае- I I
сажист. Этим пинцетом он производил легкое растирание или глубокое раз- I
минание в зависимости от того, насколько толстый слой кожи он захватил 11
пинцетом. Этот тип массажа известен только из литературы.
Лечебный массаж лица, или массаж по Жаке, — один из видов пластиче-1Н
ского массажа, использующий щипковый механизм обработки тканей. он И
был предложен в 1907 г. и включал в себя легкое сжимание и вибрационное Bl
воздействие на кожу.
Жаке рекомендовал эту технику массажа при «гипотонии кожи» или Ч
«усталости» кожи для жирной, склонной к образованию акне кожи
Сегодня этот вид массажа также хорошо используется при наличии еле- I
дующих показаний-.
1. Жирная пористая кожа. |
2. Себорея, угревая болезнь. |
3. Наличие инфильтратов, застойных явлений. I
4. Явления постакне. |
5. Дряблая кожа. |
6. Гипотонус мышц лица. I
Техника проведения заключается в выжимании содержимого сальных же- 11
лез по определенным линиям (по направлению кожно-мышечных пучков). II
Выжимание производят пощипыванием по ходу выводных протоков саль- I
ных желез концевыми фалангами пальцев. I
Основными приемами лечебного массажа являются: поглаживание, разми- II
нание или глубокие щипки, вибрация или глубокие щипки с вибрацией. I
Благодаря более глубоким механическим воздействиям на кожу и подлежа- И
шие ткани этот вид массажа усиливает кровообращение, улучшает питание, И
активизирует выделение из сальных желез избытка секрета; повышает тур- И
гор кожи и тонус мышц. |
104 J
з рсновы КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Механизм действия лечебного массажа для жирной кожи и пластического
ссажа для увядающей кожи объяснил в своих работах основатель русской
МасСажной школы профессор А. И. Поспелов. В основу предложенной им
МеХники был положен принцип разогрева сальных протоков без сильного
лажнения поверхности кожи, обеспечение хорошего притока артериаль-
ной крови и максимального дренирования тканей, для чего используются
поглаживающие, прижимающие движения и «сухое тепло».
Техника проведения лечебного массажа
1. Поглаживание.
Поглаживание лица производят ладонными поверхностями пальцев обе-
их рук. Ладонь легко скользит по коже лица Контакт руки должен быть пол-
ным нажимом.
Поглаживание начинают от лба по основным массажным линиям (про-
водят вдоль каждой линии по 2 раза со счетом на 4):
1-я линия — от середины лба к виску;
2-я линия — от корня носа к височной впадине;
3-я линия — от угла рта к козелку;
4-я линия — от середины подбородка к мочке уха.
Каждое поглаживание заканчивается легкой фиксацией
2. Разминание или глубокие щипки.
А Первыми фалангами всех пальцев захватывают кожу лица во всю тол-
щину, производя щипки возможно ближе один к другому по массажным ли-
ниям (2 раза):
1 -я линия — от середины подбородка к мочке уха (счет на 8);
2-я линия — от угла рта к козелку (счет на 8);
3-я линия — от крыльев носа к завитку ушной раковины (счет на 8);
4-я линия — на щеках глубокие щипки производят по кругу в виде улит-
ки — меньший круг как бы вписывается в большой (шипки начинают
от угла нижней челюсти — всего 16 щипков);
5-я линия — разминание мышц носа, производят подушечками 1 паль-
цев; остальные II—V пальцы фиксируются под нижней челюстью; по-
душечками I пальцев производят с обеих сторон носа выжимающие
щипки, начиная от основания носа к его спинке в двух точках:
на крыльях носа (по 4 щипка 2 раза),
выше крыльев носа (по 4 щипка 2 раза);
6-я линия — разминание мышц лба, производят от надбровных дуг к ли-
нии роста волос в четырех точках и повторяют по 2 раза вдоль каждой
линии; мышцы лба захватывают пальцами и производят выжимающие
Движения по направлению к границе волосистой части головы; счет
на четыре 2 раза:
от переносицы;
от внутреннего конца брови;
* от середины брови;
от наружного конца брови.
'I 05
-гто-ГО-ДЕРКГДТОКОСМЕТОЛОГИИ
Б. После этого проводят глубокие выжимающие движения, проходя бо ]
лее поверхностно по тем же массажным линиям.
3. Вибрация или глубокие щипки с вибрацией.
Щипки с вибрацией производят по тем же линиям, что и глубокие щип-Я
ки без вибрации, кроме области носа. Внезапность каждого сжатия, поочеВ
редное захватывание и отпускание кожи характеризуют это движение. '
II NB! При вибрации мышцы лица не должны смещаться, вибрация передается
И тканям при сокращении мышц плеча и предплечья.
4. Далее чередуют разминание, вибрацию и вновь разминаниеИ
(в среднем 1—2 раза).
5. Поглаживание.
После лечебного массажа лица производят массаж шеи сзади:
• разминание мышц шеи сзади повторяют 3 раза (см. массаж шеи сзади, I
2-е движение);
• разминание мышц плечевого пояса (см. косметический массаж шеи,
6-е движение);
• поглаживание боковых поверхностей шеи.
Хиромассаж
Хиромассаж — это самостоятельный метод лечебно-профилактическопИ
массажа, который представляет испанская школа INMASTER — Institute
Masaje Terapeutico (Институт мануальной терапии). Сам термин «хиромас- I
саж» (соединение двух слов: «хиро» — рука и «массаж») был впервые зареги- I
стрирован врачом-натуропатом В. Л. Феррандисом. В 1918 г. он предложил |
технику «хиромассаж», которая представляла синтез наиболее эффективны»
для того времени приемов европейских и восточных систем массажа, а мери- I
канской хиропрактики и кинезиологии. В 60-е годы XX в. техника массажа]
эволюционирует и становится очень популярной. В 1990 г. на базе школы]
Феррандиса полностью сформировались концепция и философия новой]
школы под руководством Энрике Кастеллс Гарсия, которая получила назва-
ние Институт мануальной терапии — INMASTER.
Под массажной техникой понимают совокупность манипуляций, воздей-1
ствующих на какую-либо из анатомических систем — нервную, сосудистую,]
мышечную и суставную. Массажными движениями они могут быть затрону-]
ты и простимулированы напрямую.
В программе института выделяют следующие базовые техники: нейрофи-]
зиологический массаж, воздействующий на различные аспекты нервной си-1
стемы и ее основные функции; гемолимфатический дренаж, воздействую-!
щий на сосудистую систему, и хиромассаж (техника которого была обновле-1
на новым авторским коллективом).
11 Хиромассаж—это техника воздействия на мышечную систему организма и ее
|| основные функции.
Применяя технику хиромассажа можно добиться повышения эластично-
сти мышечных волокон и их сократительной функции, увеличить объем мы-
106
ПСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
массы, замедлить атрофию мышц, усилить приток кислорода к тка-
нЯМр хиромассаже существует большое разнообразие манипуляций (прие-
мов) и распределение их по схемам. Выделяют основные и дополнительные
приемы. „ .
Основной прием — прием, оказывающий в данной технике основное фи-
зиологическое воздействие. При проведении массажа на этот прием выделя-
ется примерно 50% времени. В хиромассаже основной прием — размина-
ние Часто этот прием называют пассивной гимнастикой. По функциональ-
ному назначению разминания делятся на мышечно-сосудистые, нейромы-
шечные и мышечно-артикулярные в зависимости от физиологического
воздействия на мышечную ткань и способа их выполнения. Мышечно-сосу-
дистые разминания улучшают крово- и лимфоотток, повышают снабжение
кислородом тканей. Мышечно-артикулярные разминания улучшают сокра-
тительную функцию мышц, обладают выраженным лифтинговым эффек-
том. Нейромышечные разминания обладают глубоким расслабляющим эф-
фектом, снижают мышечный гипертонус.
Дополнительными приемами считаются приемы, усиливающие или ослаб-
ляющие физиологическое действие основного приема, либо подготавлива-
ющие ткани к ним, или устанавливающие равновесие между системами. До-
щечной
полнительные приемы:
• фрикция (потирание, поглаживание);
• вазоконстрикция — прием, оказывающий непосредственное воздейст-
вие на отток венозной крови и лимфы;
• пассы — прием, применяемый для ослабления боли, снижения нер-
вной возбудимости, улучшения нервной проводимости;
• перкуссия — ударный прием, вызывающий колебания в глубоких слоях
ткани; используется для активизации регенеративных процессов, улуч-
шения трофики тканей, сократительной функции мышц;
• вибрация.
Благодаря большому количеству возможных манипуляций (приемов мас-
сажа), которые оказывают специализированное воздействие на кожу, соеди-
нительную ткань, мышцы, суставы, и их комбинаций (только разминаний
более ста вариантов), хиромассаж позволяет решать большой спектр проб-
лем по уходу за кожей лица, подходя индивидуально к каждому пациенту.
Это является кардинальным отличием метода хиромассажа от других мас-
сажных техник.
Кроме этого, хиромассаж не приводит к привыканию — чувствитель-
ность рецепторов (экстеро-, проприо-, ангио-, интеро-) не снижается, так
как раздражение, идущее к ним, всегда абсолютно разное.
Выделяют следующие аспекты хиромассажа, т. е. возможные уровни ра-
боты и воздействия:
• мышечно-суставной аспект,
• мышечно-сосудистый аспект,
• нейромышечный аспект.
1 07
руки виде В По ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Хиромассаж выстраивается из трех частей:
• фазы подготовки (ввода) — занимает 20% от общего времени и состэ]
из дополнительных приемов;
• основной фазы — 50—60% от общего времени, в которой используют!
разминания;
• фазы выхода — 20% от общего времени.
Для получения максимального эффекта от данной техники, необходим
придерживаться определенных правил построения массажа:
1. Определить цель массажа с учетом собранного анамнеза.
2. Сформировать индивидуальную схему с учетом особенностей не|
вной, сосудистой, мышечной систем пациента.
3. Соблюдать определенную последовательность по воздействию нг эа
личные системы Вначале используют приемы, приводящие к расслаб^
нию, релаксации пациента (допускается использовать приемы из Д1«,п
массажных техник, например из нейроседативного, гемолимфодренажно
массажа), на следующем этапе применяются приемы, улучшающие крово-
лимфоотгок, после чего переходят к основной работе с мышечной и сует
ной системами.
4. Определить интенсивность воздействия.
Назначение
Продолжительность проведения хиромассажа составляет около 60 ми
время зависит от особенностей нервной системы пациента, от его психоэм
ционального состояния. Рекомендуют изменять схему массажа от сеанса к
сеансу, чтобы избежать адаптации к тактильным воздействиям и получит
максимальный результат. Массаж назначается курсами по 10—15 процедур
периодичностью через день либо через два дня. Поддерживающий курс мс|
жет проводиться один раз в неделю или два раза в месяц.
Показания к применению хиромассажа:
1. Деформационный тип старения — лифтинг и коррекция овала лица.
2. Улучшение мышечного тонуса.
3. Мелкоморщинистый тип старения — коррекция и профилактика воз
никновения мимических морщин.
4. Уход за гиперчувствительной кожей, склонной к эритеме.
5. Коррекция мышечной асимметрии лица, связанной с травмами, стрес
совыми ситуациями.
6. Пастозность и отечность мягких тканей лица.
3.4.2. Методы аппаратной косметологии
Физиотерапия (физиатрия, физическая терапия, физикальная терапия,
физическая медицина) — область медицины изучающая действие на орга-
низм человека природных или искусственно получаемых (преформированных)
физических факторов и использующая их с целью сохранения, восстановления и
укрепления здоровья людей
1 08
ПГНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
--------
Благодаря теснейшей связи с физическими науками и техникой совре-
ая физиотерапия располагает огромным количеством весьма разнооб-
меЯнЫх по физической природе, физиологическому и лечебному действию
ра3собов применения. Использование их постоянно расширяется, и сегодня
сП° но назвать заболевание, при котором физические методы не могли бы
Хть применены с пользой для пациентов [Улащик В. С., 2003].
Возможности использования физиотерапевтического оборудования зна-
чительно расширили спектр услуг, оказываемых в медицинских центрах,
клиниках и косметологических салонах. Хорошо прижился и часто употреб-
ляется термин «аппаратная косметология», понимаемый как оказание ме-
дицинских физиотерапевтических услуг, с использованием физических фак-
торов воздействия, врачами косметологами-дерматовенерологами и(или)
физиотерапевтами По существующей нормативной базе назначать физио-
терапевтические процедуры (здесь имеется в виду «аппаратная косметоло-
гия») может врач-дерматовенеролог, а вот выполнять подобное назначение
может только специалист, имеющий сертификат по физиотерапии и курор-
тологии (врач или медицинская сестра). К сожалению, не существует на се-
годняшний день косметологии как самостоятельной специальности, и то,
что большинство врачей, работающих в данной сфере, — это специалисты
по дерматовенерологии, не имеющие специальных знаний о способах физи-
ческого воздействия на организм человека, приводит не только к отсутствию
результатов после отдельных процедур и курсовых воздействий, но и к серь-
езным ошибкам и осложнениям.
Стремление привлечь новых пациентов, расширить спектр оказываемых
услуг требует от косметологов использования последних технических разра-
боток и новейших технологий, представленных в современной аппаратуре.
Безусловно, использование сложной и дорогой техники увеличивает резуль-
тативность оказываемых воздействий, но повышается и ответственность при
выполнении высокотехнологичных процедур. Поэтому основные требова-
ния безопасности при использовании косметологического оборудования
Должны четко и безукоризненно выполняться.
Это относится к следующим аспектам:
1) правильному использованию оборудования;
2) соблюдению техники безопасности, необходимой при работе на фи-
зиотерапевтическом оборудовании;
3) соблюдению протоколов проведения процедур;
4) грамотному назначению физиотерапевтического воздействия, с уче-
том существующих показаний и противопоказаний.
Отрадно, что о протоколах работы, технике использования оборудова-
ния, проведенных клинических испытаниях, результативности аппаратных
^Действий специалисты постоянно получают информацию от производи-
Леи, достаточно достоверную и впечатляющую. Косметологов и пациентов
Удовлетворяют результаты после проведенных процедур и курсового воздей-
вия с использованием современных технологий и оборудования. Высоко
йенивается эффект «быстрого лифтинга», как результат, полученный сразу
1 09
IBU1IU fc MAT КОСМЕГОЛОГИИ
после проведения процедуры и обусловленный адекватным сосудистым <
ветом и глубоким увлажнением эпидермиса и дермы, так и «отсрочен™
лифтинг», направленный на качественные и количественное изменен
всех подлежащих структур в зоне воздействия.
Для того чтобы использование физиотерапевтического оборудована
аппаратной косметологии было эффективным и безопасным, в отношен
не причинения вреда здоровью пациента, необходимо иметь четкое пре
ставление о том:
• какое состояние здоровья на момент назначения физиотерапевта»
ского лечения имеет пациент;
• какие физические факторы можно применять при лечении данного г
циента;
• как их применять;
• какие противопоказания существуют к данному виду воздействия:
• как сочетаются физические факторы между собой (если использует
два и более физических фактора);
• как сочетаются они с другими процедурами (косметическими сред
вами, физической нагрузкой и т. д.);
• какие неприятные ощущения бывают в ходе процедуры и курсово
воздействия;
• какие возможны осложнения и как их избежать;
• каков алгоритм первой помоши при осложнениях.
Классификация методов, использующихся в аппаратной косметологи
по физическому фактору представлена на рис. 42. Стремительное развит
косметологического бизнеса, разносторонность и разноплановость предл
гаемых услуг не расширили список физических факторов, известных совр
менной физиотерапии, и механизмов воздействия.
1. Электрический ток
ПОСТОЯННЫЙ импульсный
• электрофорез (переменный)
• деэинкрустация • лимфодренаж
• электроэпиляция • миостимуляция
• микротоковая терапия • липолиз
• дарсонвализация
2. Механические
факторы
• УЗТ
• прессотерапия
• вибротерапия
• броссаж
• микрошлифовка
3. Действие
искусственно
измененной среды
• вакуумное
। воздействие
АППАРАТНАЯ КОСМЕТОЛОГИЯ
ПО ФАКТОРУ ФИЗИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Рис. 42. Классификация аппаратных методик по фактору физического воздействия
6. Сочетанное воздействие
।эндермология
(вакуум, роликовый массаж
вибреция)
космеханика
(механическая стимуляция.
циклический вакуум)
1W
оснОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАЛИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Воздействие с помощью электрического тока, ультразвуковая терапия,
ум и вибрация, действие высоких и низких температур, свет во всем его
63 гообразии — все это хорошо известные и давно изучаемые физические
лекторы воздействия на человеческий организм. Безусловно, технический
Фа Гресс вносит свои коррективы в технологии и способы их применения и
четания: находятся новые технические решения использования различ-
сых во3действий — в более эффективном режиме, с наименьшими неприят-
ными или болевыми ощущениями и, конечно, обеспечивающие максималь-
ную безопасность использования (табл. 4).
Таблица 4
Обобщенная классификация методов, наиболее часто использующихся
в аппаратной косметологии, по фактору физического воздействия
Факторы физического воздействия Методы, использующиеся в аппаратной косметологии
Электрический ток постоянный; Электрофорез Дезинкрустация Электроэпиляция Микротоковая терапия
переменный, импульсный Лимфодренаж Миостимуляция Липолиз Дарсонвализация Биорезонансная терапия
Магнитное поле Магнитотерапия
Механические факторы УЗТ Пресотерапия Вибротерапия Броссаж Микрошлифовка
Действие искусственно измененной среды Вакуумное воздействие
Комплексное использование лечебных физических факторов
В специализированной и рекламной литературе часто название исполь-
зуемого метода носит коммерческий характер и имеет запатентованное наи-
менование, которое не несет информации о том, какие физические факторы
используются при работе аппаратуры. Это, безусловно, вносит определен-
ную и подчас опасную путаницу при применении данных технологий, осо-
бенно это касается сочетанных методов лечения. В связи с этим следует от-
дельно остановиться на понятиях комплексного, комбинированного и соче-
танного использования физических факторов (рис. 43).
Комбинированное лечение — это воздействие, при котором несколько фи-
зических методов назначаются в определенной временной последовательно-
сти один за другим или в разные дни курсового лечения. Это традиционный
способ назначения физиотерапевтических процедур в поликлиническом
комплексе и в санаторно-курортном лечении.
1 1 1
НМА КОСМЕТОЛОГИИ
Сочетанное использование методов физиотерапии, когда 2 или 3 физи че-ЛИ
ских фактора действуют одновременно и подаются на один и тот же участс^И
тела в виде одной процедуры. К ним относится одновременное примененц^И
двух видов электрической энергии (например, в аппарате Futura Pro, «Ultra-W
ton», Великобритания), механического воздействия вибрации и вакуумаИ
(Key Modul, «LPG Systems», Франция), ультразвукового воздействия и элек- II
трического тока и другие сочетания
Комплексное использование лечебных физических факторовП
Комбинирование]
[ Сочетание
1. Близкое к сочетанию
2. С временным интервалом
~1 I ~ I" I ] — ।-------------
I |Вразные дни Курсами
Рис. 43. Комплексное использование лечебных физических факторов
(по В. М. Боголюбову, В. С. Улащику, 1999)
Сочетание в одной процедуре действия на организм 2-3 физически!
факторов основывается на принципах рационального их подбора. На сегод-
няшний день это одно из самых перспективных и исследуемых направлений
в развитии методов аппаратной косметологии. Чаще всего при сочетанной
физиотерапии используются факторы однонаправленного синергичного дей-
ствия, сходное влияние которых суммируется или потенцируется друг другом
[Комарова Л. А., Егорова Г. И., 2004]. Примером подобного сочетания явля-
ется лимфодренажный эффект и эффект стимуляции выработки коллагена,
получаемый при одновременном использовании механического разминания
и вибрации, в различных соотношениях.
Результатом суммарного воздействия нескольких физических факторов в
ходе одной процедуры является усиление терапевтического эффекта при на-
значении меньших доз. Так, при проведении гальваногрязелечения или соче-
тании гальванического и переменного тока параллельно в липолитических
процедурах высокая эффективность достигается при использовании мень-
шей температуры грязи в первом случае и малой силы гальванического
тока — во втором.
При проведении сочетанной физиотерапии в ходе одной процедуры час-
то используются 2 физических фактора, один из которых является основ-
ным, или ведущим. Он улучшает реакцию или повышает чувствительность
ткани, системы или всего организма на действие другого фактора. Эффек-
тивность и безопасность процедуры зависят от правильно подобранной дози-
ровки в первую очередь ведущего фактора. Отмечается, что незначительное
повышение температуры тела при проведении процедур, направленных на
112
^НПВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
крепление мышц, расслабляет мускулатуру, способствуя более эффектив-
ной и безболезненной проработке глубоких структур. Ведущим физическим
Ятактором в данном сочетанном методе является тепловое воздействие, так
gaK использование «высоких» температур приведет к перегреву всего орга-
низма, невозможности выполнения непосредственно токового воздействия
дяя получения миостимуляционного эффекта и ухудшению общего состоя-
ния пациента.
Незначительное локальное повышение температуры тела также усилива-
ет на 20—30% скорость липолитических процессов, запускаемых при испо-
льзовании низкочастотного электрического тока (сочетанное применение
инфракрасного облучения и электролиполиза). И в данном случае ведущим
фактором так же является тепло, так как перегрев тканей в зоне воздействия
может привести к возникновению не только местной негативной реакции
(тканевая гипоксия снижает скорость липолитических процессов), но и вы-
сокой общей нагрузке на сердечно-сосудистую систему. Повышение лока-
льной температуры в тканях при проведении подобных процедур не должно
превышать 2—4° С, что позволяет получить эффективное липолитическое
воздействие без неприятных ощущений и перегрузки сердечно-сосудистой
системы.
При сочетанной физиотерапии возможно использование факторов про-
тивоположного — антагонистического — действия, чаще всего для ослабле-
ния или смягчения тех или иных реакций (чаще неблагоприятных), возни-
кающих в организме под воздействием одного из факторов. Одновременное
назначение гальванического тока и синусоидально модулированных токов
значительно ослабляет раздражающее действие и болевые ощущения под
электродами, обусловленные прохождением постоянного тока, что позволя-
ет предупреждать электрические ожоги и не снижать терапевтической дозы
токового воздействия.
Таким образом, правильно подобранные и научно обоснованные сочета-
ния различных физических факторов друг с другом или физических лечеб-
ных средств с лекарственными препаратами повышают эффективность ле-
чения и приводят к отсутствию неблагоприятных реакций на физиотерапев-
тические процедуры.
В практике приходится часто встречаться с тем, что на многие физиче-
ские факторы после нескольких процедур, в середине и особенно в конце
курса лечения развивается адаптация, в силу чего эффект от процедуры по-
степенно снижается и становится малозначимым. Примером этого являются
все токовые воздействия с постоянными, не меняющимися во время проце-
дуры параметрами тока, которые эффективны лишь на первых 6—7 процеду-
рах. В последующем развивается адаптация к действию фактора и лечебный
эффект процедуры снижается.
При сочетанном методе, который является более сильным раздражите-
лем для организма в результате одновременного действия двух и более физи-
ческих факторов, процесс адаптации становится менее выраженным, сила
воздействия не ослабевает в течение длительного периода времени.
VIEIUAUI VT
В связи с этим терапевтическая эффективность сочетанных методов, к^
правило, значительно выше эффективности монотерапии. Это относится не
только к непосредственным результатам лечения, но касается и отдаленны
результатов. По-видимому, речь идет о пролонгированном периоде последейсп
вия сочетанных процедур, что обеспечивает длительность терапевтически
эффекта после их курсового применения
Кроме того, возможности сочетанных методов позволяют сократить кс
личество ежедневно применяемых методик, обеспечивая большую эконо
мию времени как для пациента, так и для персонала. При этом лечебны
эффект достигается за более короткий срок и сохраняется длительно.
Важным нюансом в использовании сочетанных факторов воздействц
является необходимость учитывать противопоказания ко всем тем физиче
ским методам, которые применяются в лечении, что обеспечит необход»
мую безопасность и отсутствие осложнений
Противопоказания к использованию физических факторов воздействия
Назначение любого физического фактора должно учитывать состояни!
здоровья пациента, его возраст, пол, показания и противопоказания, инди-
видуальные особенности и пристрастия. Сведения о противопоказаниях I
назначению физиотерапевтического воздействия при описании любого ме-
тода располагаются в конце раздела, что говорит о важности данной инфор-
мации и необходимости не только ознакомления с ней, но и обязательной
использования в практической деятельности
По площади воздействия и по влиянию на организм противопоказан
подразделяются на общие и местные. Самое большое количество противопо
казаний выделяется при проведении общих процедур, вне зависимости с
действующего фактора, так как воздействие осуществляется на большую
площадь (2 и более зон, например: область спины и задняя поверхность нет,
руки и грудная клетка), запускаются реакции всех систем организма (сер-
дечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, нервной, эндокринной и
т. д.). Местные противопоказания ограничиваются состоянием тканей в зоне
процедуры и возможным негативным сегментарным ответом на полученное
раздражение.
При проведении электротерапевтических методов выделяется, по срав-
нению с другими физическими факторами, наибольшее количество проти-
вопоказаний. К электролечению относятся методы, в основе которых лежит
воздействие на организм электрических токов высокого и низкого напряже-
ния, электрических, магнитных и электромагнитных полей. Физико-хими-
ческая сущность действия вышеперечисленных факторов состоит в актив-
ном перемещении в тканях и межклеточной жидкости электрически заря-
женных частиц (ионов, электронов, полярных молекул), накоплении на
мембранах заряженных частиц и т. д., что приводит к возникновению тер-
мических и осцилляторных (специфических) эффектов не только в зоне воз-
действия, но и на организменном уровне.
Противопоказания подразделяются на абсолютные и относительные
(рис. 44). Абсолютные противопоказания являются 100% запретом на выпол-
, ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
ецие любых видов воздействия и учитывают возраст пациента, фазу заболе-
ания, тяжесть состояния и нозологические единицы.
Относительные противопоказания (общие и местные) учитывают:
• площадь и зону воздействия (общее или локальное: ограничение при
использовании метода для общего воздействия может не ограничивать
применение местной терапии);
• метод воздействия (например, использование электрического тока име-
ет самое большое количество противопоказаний и при определенных
состояниях наличие противопоказаний к электротерапии не является
запретом к назначению других физических факторов);
• состояние поверхностных мягких тканей в зоне воздействия и близле-
жащих областях (например, ушиб мягких тканей или ранний послеопе-
рационный период, являются противопоказаниями для проведения то-
ковых процедур в данной области, а назначение вибровакуумной тера-
пии показано с первых же суток);
• используемые контактные и(или) косметические средства.
| Противопоказания^
Местные
[ Абсолютные | Относительные
| Общие |
] Абсолютные [ Относительные^
Рис. 44. Противопоказания к проведению физиотерапевтических процедур
Противопоказания ко всем физическим факторам воздействия
1. Общие, абсолютные:
злокачественные новообразования;
заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации
(острые воспалительные процессы в миокарде, эндокарде, перикар-
де, пороки сердца, инфаркт миокарда в остром периоде, частые при-
ступы стенокардии, острая сердечно-сосудистая недостаточность);
гипертоническая болезнь III стадии;
резко выраженный склероз сосудов головного мозга;
системные заболевания крови;
кровотечения или наклонность к ним;
кахексия;
общее тяжелое состояние больного;
лихорадка (температура тела выше 38° С);
психические заболевания (эпилепсия, истерия, психозы);
варикозное расширение вен III стадии;
активные симптомы флебита;
uuiiuAlHMAIUKUCMkF ЛОГИН
выраженный склероз сосудов со склонностью к тромбозам и кро
излияниям;
нарушение функции почек, печени и щитовидной железы;
состояние после курса рентгенотерапии менее 2 нед;
активная форма туберкулеза легких и почек.
2. Общие, относительные:
гипотония;
вегетососудистая дистония;
прием мочегонных средств;
гипогликемия;
менструация;
беременность.
3. Местные, абсолютные:
нарушение целости кожного покрова в зоне воздействия;
кожные заболевания в стадии обострения в зоне проведения про
дуры;
гнойные и грибковые поражения кожи;
камни в почках, желчном пузыре и печеночных протоках (при ра
те в соответствующих проекциях).
Дополнительные противопоказания к назначению
отдельных методов лечения:
Противопоказания к вапоризации:
1 Общие:
гипертоническая болезнь;
- ИБС;
стенокардия;
астма, аллергический ринит.
2 . Местные:
розацеа, купероз;
множественные телеангиэктазии.
Противопоказания к броссажу:
1. Общие:
нарушение целости кожного покрова;
нарушение свертываемости крови
2. Местные:
чувствительная кожа;
купероз, розацеа;
ломкость сосудов;
атоничная, ослабленная, «уставшая» кожа;
хронические дерматозы в стадии обострения
Противопоказания к дезинкрустации:
1 . Общие:
_осИОбЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ и ТЕРАПИИ КСЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
а беременность;
активный тромбофлебит;
металлические протезы;
а нарушение целости кожного покрова;
а непереносимость электрического тока;
а эндокринопатии.
2 Местные:
чувствительная кожа;
а обезвоженная кожа;
а купероз, розацеа.
Противопоказания к ультразвуковому пилингу:
1 Общие:
выраженная гипотония
2 . Местные:
металлические протезы;
нарушение целости кожного покрова;
чувствительная кожа (индивидуальная непереносимость).
Противопоказания к вакуумной чистке (пилингу):
1. Общие:
нарушение свертываемости крови.
2. Местные:
нарушение целости кожного покрова;
чувствительная кожа;
купероз, розацеа,
ломкость сосудов;
атоничная, ослабленная, «уставшая» кожа:
мелкоморщинистый тип старения;
фотостарение.
Противопоказания к микротоковой терапии,
микротоковой дезинкрустации и биорезонансной терапии:
1. Общие, относительные:
кардиостимулятор;
беременность;
непереносимость электрического тока.
2. Местные, относительные:
чувствительность зубов (при проведении процедур в области лица);
хронические дерматозы в стадии обострения.
Противопоказания к гальванизации (электрофорезу),
импульсным и переменным токам (миостимуляции,
Электролиполизу, электролимфодренажу, ридолизу):
1- Общие:
наличие кардиостимулятора;
117
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
индивидуальная непереносимость тока;
индивидуальная непереносимость лекарственного вещества;
беременность;
высокое артериальное давление;
генерализованная экзема;
активный тромбофлебит. I
2. Местные:
чувствительность зубов (при проведении процедур в области лица);
зубные кисты (при проведении процедур в области лица);
заболевания щитовидной железы (при проведении процедур в ~бл<
сти лица, шеи, декольте);
гайморит, фронтит в стадии обострения (при проведении процед]
в области лица);
золотое и платиновое армирование (при проведении процедур в об-
ласти лица);
выраженное раздражение кожи после процедуры;
наличие металлоконструкций в зоне проведения процедуры (кру!
ные штифты, пластины, протезы и т. д.);
острые внутрисуставные повреждения;
острая форма герпетической инфекции;
хронические дерматозы в стадии обострения (нейродермит, псорИ
и ДР-);
моче- и желчнокаменная болезнь (при воздействии в области живй
та и поясницы);
нарушение целости кожного покрова;
острые гнойные воспалительные процессы.
Противопоказания к магнитотерапии:
1 Общие:
индивидуальная повышенная чувствительность к фактору;
ишемическая болезнь сердца;
стенокардия напряжения III ФК;
выраженная гипотония;
тромбофлебит в активной фазе;
угроза невынашивания беременности;
наличие кардиостимулятора
2 . Местные:
металлические конструкции в зоне воздействия (крупные штифть
пластины, протезы и т. д.);
хронические дерматозы в стадии обострения.
Противопоказания к ультразвуковой терапии:
1 . Общие: !
абсолютные: беременность ранних сроков, паралич, острая стадЛ
экземы, тромбофлебит, острые инфекционные заболевания;
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
в относительные: вегетососудистая дистония, гипотония.
2 Местные:
. металлические конструкции в зоне воздействия (крупные штифты,
пластины, протезы и т. д.);
При работе на лице: паралич лицевого нерва, невралгия тройнично-
го и глазодвигательного нерва, гайморит и синуситы в стадии обо-
стрения, ранний период после глубокого химического пилинга и
дермабразии, золотое и платиновое армирование;
. хронические дерматозы в стадии обострения;
при работе на теле: внутриматочная спираль, камни в почках, желч-
ном пузыре и печеночных протоках (при работе в соответствующих
проекциях), острый тромбофлебит в зоне воздействия
Противопоказания к вакуумной терапии:
1. Общие:
в абсолютные: беременность поздних сроков;
в относительные: грудной и старческий возраст, состояние после тя-
желой физической нагрузки.
2. Местные:
в период после глубоких пилингов, золотое и платиновое армирова-
ние, одновременное проведение с курсами мезо- и озонотерапии,
выраженная дряблость кожного лоскута (особенно в области шеи),
выраженная сосудистая сеточка (купероз), множественные телеан-
гиэктазии, состояние после пластических операций;
хронические дерматозы в стадии обострения;
послеоперационные отеки.
Противопоказания к вибрационному воздействию:
1. Общие:
желчно- и мочекаменная болезнь с частыми болевыми приступами.
2. Местные:
внутрисуставные переломы с гемартрозом и в ранний период (2 нед);
неиммобилизированные костные отломки;
кардиостимулятор (при воздействии на расстоянии менее 50 см от
искусственного водителя ритма);
беременность II—III триместра при проведении процедуры в облас-
ти поясницы и живота;
одновременное проведение с курсами мезо- и озонотерапии;
после проведения процедуры введения филлеров и Botox;
хронические дерматозы в стадии обострения.
Противопоказания к ультрафиолетовому облучению:
1- Общие:
заболевания печени и почек с выраженными нарушениями функ-
ций;
гипертиреоз;
119
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
повышенная чувствительность к УФО;
солнечная крапивница в анамнезе;
клаустрофобия и другие психические заболевания;
прием сенсибилизаторов к УФО;
гиперпигментация в анамнезе;
частые обострения герпеса в анамнезе;
системная красная волчанка;
доброкачественные образования с наклонностью к быстрому росту.
2. Местные:
состояние после срединных и глубоких пилингов, в период до полу,
года после их проведения;
острая форма герпетической инфекции;
обширный купероз;
гипертрихоз;
сухая, дегидратированная кожа;
выраженные признаки возрастного старения.
Противопоказания к инфракрасному облучению:
1. Общие: ИБС, стенокардия напряжения, беременность, фотоофталы
МИЯ.
2. Местные:
обширный купероз;
острые гнойные воспалительные процессы
Противопоказания к светотепловой терапии:
I. Абсолютные:
келоидные рубцы в анамнезе;
нарушение целости кожного покрова;
свежий загар, включая искусственный (солярий), процедуры прово-
дятся через 3—4 нед;
прием изотретиноина (Accutane) в течение последних 6 мес;
прием лекарственных препаратов, являющихся фотосенсибилизато-
рами в течение 2—4 нед перед процедурой;
эпилепсия.
2. Относительные:
возраст меньше 18 лет (письменное согласие родителей);
беременность;
повышенная фоточувствительность;
эпиляция в области бровей;
эпиляция в области татуировок;
гипер- или гипопигментация в анамнезе;
Противопоказания к криотерапии
Локальная криотерапия:
1. Общие относительные противопоказания:
1 20
ПСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
. гиперчувствительность к холодовому фактору;
отрицательное отношение пациента к данному методу лечения.
2. Местные относительные противопоказания:
обширный купероз;
. наличие в области воздействия артериального васкулита или тром-
боэмболии магистральных сосудов (облитерирующий эндартериит,
болезнь Рейно).
Общая криотерапия:
1. Общие:
абсолютные противопоказания.
острые декомпенсированные состояния заболеваний внутренних
органов и систем;
• васкулиты артериальные или тромбоэмболии магистральных со-
судов;
острый инфаркт миокарда и период реабилитации после инфар-
кта;
гипертоническая болезнь II ст. (АД > 180/100);
геморрагические диатезы;
сердечная недостаточность II ст.;
заболевания крови;
индивидуальная непереносимость холода;
психоэмоциональная неподготовленность пациента и его отри-
цательное отношение к данному методу лечения;
клаустрофобия;
относительные противопоказания:
хронические часто рецидивирующие очаги локализованной ин-
фекции (тонзиллиты, фарингиты, аднекситы, эндометриты, пнев-
монии и др.);
обширный купероз;
хронические дерматозы в стадии обострения
Противопоказания к оксигенотерапии:
1 Общие:
недостаточность кровообращения II ст.;
гипертоническая болезнь I и II ст.;
острые и хронические воспалительные заболевания органов дыха-
ния (бронхит, плеврит).
2. Местные:
открытые раны в области проведения процедуры;
гнойно-воспалительные процессы на коже;
непереносимость ингредиентов, входящих в состав используемой
косметической рецептуры
Противопоказания к озонотерапии:
1- Общие:
'IS'l
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
гемофилия и все нарушения свертываемости крови (в низких itja
певтических концентрациях озон обладает умеренно выраженные
гипокоагуляционным действием);
тромбоцитопения;
гипертиреоз.
2. Местные:
индивидуальная непереносимость (отмечается крайне редко).
Противопоказания к космеханике:
нарушение целости кожного покрова;
чувствительная кожа; 1
обширный купероз;
хронические дерматозы в стадии обострения.
Противопоказания к эндермологии:
нарушение целости кожного покрова;
воспалительные заболевания подкожной жировой клетчатки;
тромбофлебит в стадии обострения.
Общие правила назначения физиотерапевтических процедур
При составлении курсового лечения необходимо вспомнить о хороц|
известных в физиотерапии правилах, сформулированных на основании спв
циальных исследований и клинического опыта, которые необходимо учить!
вать.
1. При проведении комплекса процедур необходимо отличать основну
процедуру от дополнительных, которые применяются для усиления обще;
эффекта. Дополнительные процедуры должны быть не нагрузочными. Об-
щее время процедур не должно превышать 2 ч.
2. В один день не назначают двух общих процедур. Нельзя в один деи|
комбинировать процедуры, вызывающие выраженную генерализованггл
реакцию организма, оказывающие влияние на общую реактивность, способ
ные вызывать утомление, перераздражение и выраженное изменение гемо
динамики. Особое внимание необходимо уделить назначению общих лим
фодренажных процедур: нельзя в один день, а тем более подряд назначав
2 общих дренажных воздействия, необходимо при этом соблюдать питьевой
режим, общее время процедуры не должно превышать 40—60 мин.
3. Наиболее эффективным и целесообразным в комплексной физиоте
рапии является дополнение местных процедур, направленных на решени
какой-либо локальной проблемы, общими воздействиями с эффектам
укрепляющего (общие УФО, ванны, гипертермические и нормотермиче
ские обертывания и др.), стимулирующего (души, контрастные ванны
Др.), седативного (гипотермические обертывания, общий лимфодренаж »
Др.) характера.
4. Несовместимы в один день процедуры на одну и ту же рефлекторнуН
зону (воротниковую зону, слизистую носа, зону Захарьина—Геда, синокаро-
тидную зону и др.) и область проекции эндокринных желез, через которы<
осуществляется активное воздействие на общую реактивность организма.
1 Э2
J ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
физической
марная лоза
5 Не применяются, как правило, в один день факторы, близкие по своей
' характеристике, сходные по механизму действия, так как сум-
раздражителя может превышать оптимальную и вызывать не-
кватную реакцию, и факторы разнонаправленного воздействия (кроме
специальных воздействий).
6 физиотерапевтические процедуры, несовместимые в один день, при
наличии показаний могут назначаться в разные дни.
7. Ультрафиолетовые облучения в период эритемы не комбинируются с
тепловыми процедурами, токовыми процедурами, массажем и лазеротера-
пией. Они совместимы с водолечебными процедурами, не токовыми лим-
фодренажными воздействиями.
8. С грязелечением (пилоидотерапия) не комбинируют вообще гипотер-
мические ванны, души и обертывания, общую дарсонвализацию, а в один
день — общие ванны, теплолечение, общее УФО.
9. При комбинировании водолечения и светолечения учитывают объем
воздействий: общие облучения предшествуют водным процедурам, мест-
ные — проводят после них
10. При комбинировании токовых процедур с другими воздействиями их
выполняют всегда первыми, если проводят назначение различных видов
электротерапии, то общая продолжительность лечения не должна превы-
шать 1 ч 30 мин. При назначении токовых процедур с нарушением целости
кожного покрова (игольчатый электролиполиз, ридолиз, электроэпиляция)
воздействие выполняется без комбинирования с другими назначениями в
один день или завершающим.
11. Не назначают в один день две процедуры, вызывающие выраженное
раздражение кожи.
12. В первые дни менструаций следует воздержаться от общих физиоте-
рапевтических процедур.
Разумеется, перечисленные правила не являются абсолютными и не пре-
тендуют на исчерпывающую полноту. Развитие научных исследований и да-
льнейшее накопление клинического опыта дополнят эти рекомендации, а
возможно, и приведут к пересмотру некоторых из них.
Обзор методов аппаратной косметологии
Современная аппаратная косметология — это новые возможности исполь-
зования классических физиотерапевтических методик и новейших техноло-
Классификации
Сегодняшн1™ день существует множество вариантов классификаций,
Лог°ЛЬ3^Ю1ЦИХСЯ ПРИ описании методов современной аппаратной космето-
ф Ии- Сдна из наиболее распространенных классификаций — это класси-
_ Цйя по физическому фактору воздействия. Данная классификация наи-
лее широко используется для описания механизма действия и принципов
1 23
г у KUBUACI ВО НО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
работы того или иного метода и является основой при составлении обучай
ицих программ и тренингов.
Классификация по фактору физического воздействия (см. рис. 42; табл, j)
1. Методики, основанные на действии электрического тока (электро^
рез, микротоковая терапия, миостимуляция, дарсонвализация, био]
зонансная терапия и др.).
2. Методики, основанные на действии магнитного поля.
3. Методики, основанные на действии механических факторов (ульт
звуковая терапия, микродермабразия, ультразвуковая терапия, п
сотерапия, вибротерапия, броссаж и др.).
4. Методики, основанные на действии искусственно измененной сре
(вакуумная терапия и др.).
5. Фототерапия (светотепловая терапия, лазеротерапия, ИК-тераш
УФО и др.).
6. Ионотерапия (оксигенотерапия, озонотерапия).
7. Термотерапия (криотерапия, теплотерапия)
8. Методики, основанные на сочетанном воздействии (космеханика, I
дермология и др.).
Еще одна
«рабочая» классификация позволяет ориентироваться
в Сол
шом количестве и разнообразии методик нового поколения и «классе
ских», пришедших в косметологию из физиотерапии. Согласно этой класс
фикации, все методики разделены на две подгруппы:
1. Классические, или базовые, методики, пришедшие из клиничес!
физиотерапии, все они имеют многолетнюю практику использования,
красную методическую базу, опыт многолетних клинических исследовани!
и доверие пациентов (например, вакуумное воздействие, ультразвука!
воздействие, электрофорез и др.).
2. Эксклюзивные методики, предложенные в последнее время разраб!
чиками современного медицинского оборудования и использующие, как
правило, сочетание двух и более физических факторов воздействия и(шп
последние технологические разработки. Современные технологии позвол»
ют проводить более эффективные и физиологичные воздействия, снижай!
вероятность побочных эффектов, уменьшают неприятные ощущения во
время процедуры (например, биорезонансная терапия, космеханика, энде
мология и др.).
По физиологическому воздействию на ткани аппаратные методики мо>
выполнять следующие функции:
1 Восстановление увлажненности эпидермиса и дермы:
восстановление защитных и влагоудерживающих свойств кожи;
увеличение наполнения межклеточного пространства влагоудер?
вающими веществами;
усиление синтеза гликозаминогликанов и других веществ, удер)
ваюших воду.
124
Сравнительная характеристика методов аппаратной косметологии по физиологическому действию на ткани
И 25
РУ ОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
2. Восстановление количества сосудов микроциркуляторного русла:
увеличение количества функционирующих капилляров.
3. Восстановление качества кровообращения:
усиление венозного оттока;
усиление лимфатического оттока;
увеличение артериального притока;
увеличение скорости перфузии.
4. Восстановление тонуса мышц лица:
нормализация физиологического состояния мышц лица — компу
сация гипертонуса и гипотонуса мимической мускулатуры.
5. Активизация функциональной и синтетической активности фибров
стов:
компенсаторная регенерация микротравмы (ответ на асептичеси
воспаление в тканях); 1
физиологическая активация фибробластов (в результате восстанови
ния активности клеточной мембраны) при использовании средст
стимулирующих выработку нового коллагена и эластина.
Более востребованной в практике дерматокосметолога остается класс,
фикация по применению методик в зависимости от этапа процедуры, выдец
ется:
1. Подготовительный этап (очищение кожи, омыление кожного секрет
поверхностный пилинг, усиление микроциркуляции и др.), действ)
которого направлено на подготовку тканей к последующим воздейч
виям.
2. Основной этап (восстановление мембранного потенциала, активащ
мембранного транспорта, мышечный лифтинг, увлажнение эпрзе
миса, введение активных препаратов, нормализация себорегуляции
др.), задачей которого является построение грамотного косметолог!
ческого и лечебного ухода.
Подготовительный этап
Базовые методики: вапоризация, броссаж, дезинкрустация, ультразвук
вой пилинг, вакуумная чистка.
Эксклюзивные методики: микротоковая дезинкрустация
Базовые методики
II Вапоризация — современный метод щадящего распаривания лица мелкод1
|| персным озонированным паром.
Устройство для распаривания лица называется «вапоризатор» — это а
парат, в котором разогретая до 100° С вода превращается в пар. Вапоризат
ры, в большинстве случаев, конструируются так, чтобы теплый пар подв
дился к лицу через сопло, для равномерного распределения и одинаково
разогрева всех областей. В некоторых аппаратах пар насыщается озоном, к
торый увеличивает кровоснабжение, обогащает кожу кислородом, оказыв
ет бактерицидное действие.
1 ге
оСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Механизм действия
Методика используется для улучшения кровообращения, раскрытия пор,
муляпии секреции сальных и потовых желез, очистки кожи. Теплый пар,
01 падая на кожу, вызывает увеличение притока крови, делает роговой слой
П°идермиса более рыхлым, расширяет устья и протоки сальных и потовых
Э лез, способствуя разжижению кожного секрета, облегчению его выделе-
ия и очищению пор. Использование элементов озонотерапии и ароматера-
ии позволяет насытить кожу кислородом, оказать противовоспалительное,
увлажняющее, успокаивающее действие на кожу, а также общее седативное
действие.
Вапоризация применяется перед чисткой кожи с помощью скраба или
гоммажа, перед броссажем, дезинкрустацией, ультразвуковым пилингом для
усиления эффектов, перед маской для усиления проникновения в кожу пи-
тательных веществ.
Процедура длится 10—15 мин, назначается 1 раз в 10—14 дней. Кожа по-
сле вапоризации выглядит посвежевшей, увлажненной, слегка розовой (вы-
раженной гиперемии быть не должно), по ощущениям пациентов — легкое,
комфортное, влажное тепло.
После момента включения аппарат готов к работе через 15—20 мин.
Струя пара должна быть полной и широкой. Косметолог направляет струю
пара по касательной, снизу вверх, так, чтобы пар равномерно распределялся
по всей поверхности лица Расстояние от сопла до лица определяется по
ощущениям на руке косметолога (рука расположена в проекции лица клиен-
та, расстояние до сопла от 100 до 40 см), воздействие пара должно ощущать-
ся в виде легкого тепла. Для сохранения тепла и увлажненности после вапо-
ризации во время проведения чистки желательно закрыть поверхность лица
пленкой или теплым влажным полотенцем.
Направленность метода — подготовка кожи к основному этапу процедуры.
Показания:
- жирная, пористая кожа;
себорея (жидкая и густая);
" угревая болезнь (подострое и хроническое течение);
мелкоморшинистый тип старения;
деформационный тип старения;
фотостарение;
вялая, сухая, «уставшая» кожа.
Противопоказания (см. выше)
Альтернативные методы:
холодное (прохладное) гидрирование;
парафиновая маска;
энзимная маска.
|^Россаж, или механический пилинг, — это очищение или отшелушивание по-
верхностного рогового слоя кожи лица и тела при помощи различных вращаю-
щихся насадок.
1 Э7
пикисмыолОГИйГ
В качестве насадок используются пемза, губки, щетки различной жест-И
кости и различного диаметра, которые вращаются с различной скоростью И
Броссаж способствует удалению и отшелушиванию клеток поверхностногоII
слоя кожи, сглаживанию неровностей кожи, удалению продуктов сальных ц11
потовых желез, остатков макияжа. Осуществляется после вапоризации пли
как самостоятельная процедура, может предшествовать дезинкрустации ' I
Щетки могут различаться по следующим параметрам:
1) размер (большие — для работы по телу, средние — по лицу и т. д.)- ]
2) жесткость щетины;
3) происхождение щетины (натуральная, искусственная).
Методика проведения
Процедура проводится по часовой стрелке на правой стороне и протщ
часовой стрелки на левой стороне (так, чтобы ткани лица не «спускалисы
вниз при вращении щеток). Движение осуществляется по массажным лини
ям, медленно, плавно, без давления на щетку, в течение 5—7 мин. Бросса|
проводится по косметическому средству, в зависимости от типа кожи: кос
метическое молочко — любой тип кожи, гоммаж — тонкая, сухая кожа,
скраб — толстая, жирная, пористая кожа. Л
Назначается 1 раз в 7—10 дней.
Направленность метода — очищение кожи, подготовка к основному эта-
пу процедуры. J
Показания:
жирная, пористая кожа с широкими устьями сальных протоков; I
комбинированная кожа с комедонами.
Противопоказания (см. выше) I
Альтернативные методы:
вакуумный пилинг;
ультразвуковой пилинг
I Дезинкрустация — процедура омыления жирных кислот кожного сала под воз-
действием постоянного (гальванического) электрического тока и лосьона-двз-
инкрустанта.
В результате дезинкрустации жировой комедон превращается в мыло и
легко вымывается из пор. Основную работу по омылению комедонов прово-
дит постоянный ток. Открытие пор, омыление секрета сальных желез, раз-
рыхление кожи, усиление микроциркуляции, повышение проницаемосй|
сосудов и интенсивности клеточного обмена, ощелачивание — это действие^
отрицательного электрода при гальванизации.
Раствор для дезинкрустации дополняет действие тока и является прово*|
дящей средой (табл. 6).
128
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Таблица 6
Растворы для дезинкрустации
Дезинкрустант
-^з%раствор натрия бикарбоната
(г-оды пищевой)_______________
-^^огический раствор (раствор
натрия хлорида 0,9%)_________
досьон-дезинкрустант
Особенности воздействия
Обладает очищающим и размягчающим свойством,
оказывает раздражающее действие, стягивает, сушит кожу
Проводящая среда, источник ионов натрия, слабое
омыляющее действие
Выраженное омыляющее и размягчающее действие,
комфортность процедуры, увлажнение кожи
Методика проведения
1. Очищение кожи: демакияж, молочко, тоник. Можно дополнительно
использовать механический или ферментативный пилинг (химиче-
ские пилинги с электропроцедурой несовместимы).
2. Дезинкрустация: работа отрицательным электродом по расгвору-дез-
инкрустанту, по поверхности кожи, размягчение жировых пробок, от-
крытие пор. омыление комедонов и избыточного кожного сала.
3. Очищение кожи от продуктов омыления (большим количеством воды)
и тонизация кожи для восстановления pH.
4. При необходимости дезинкрустацию можно завершить механической
или вакуумной чисткой, маской для соответствующего типа кожи.
5. Работа положительным электродом: закрытие пор, восстановление
кислотно-щелочного баланса. Возможно дополнительно использовать
введение лекарственных, активных компонентов с положительного
полюса.
6. Маска, завершающий крем.
Процедуру проводят с применением лабильной методики. На кожу лица
наносят дезинкрустант и скользящими движениями (—) электрода ((+) — в
руке пациента) по массажным линиям обрабатывают кожу. В результате под
Действием постоянного тока и раствора, содержащего электролиты, идет
обычная реакция омыления кожного сала (жировой комедон превращается
в мыло), которое затем легко вымывается с поверхности кожи и терминаль-
ных отделов пор.
Как правило, дезинкрустации подвергают все лицо с акцентом на участ-
ках жирной кожи (гак называемая Т-зона) — лоб, нос, подбородок, а также
кожу груди и спины. Продолжительность процедуры составляет в среднем
->'10 мин, а при чувствительной коже — 2—3 мин. Потом для восстановле-
ния кислотности и закрытия пор можно поменять полярность электродов и
проработать те же зоны в течение 2—3 мин положительным электродом.
Процедуры дезинкрустации проводят от 3 до 10 раз через день или каж-
день (при большом количестве комедонов) и с периодичностью 1 раз в
14 дней для профилактики образования комедонов
Косметический результат это — эффект более светлой, чистой, обезжи-
Ренной кожи, с высветленными комедонами, наблюдается покраснение
кожи и легкое ощущение стянутости.
,3аК3468
1 29
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Эффект от процедур заметен после удаления дезинкрустанта и омыле
ного секрета с поверхности кожи; наблюдается нарастание выраженное
эффекта по курсу процедур
Направленность метода:
очищение кожи;
раскрытие пор;
омыление избыточного кожного секрета.
Показания:
жирная, пористая кожа;
комбинированная кожа с комедонами;
плотная инфильтрированная кожа с фолликулярным гиперкера!
зом, с мелкими плотными комедонами. которые плохо удалякл
механической чисткой;
большое количество мелких черноточечных комедонов;
мелкоморщинистый тип старения;
деформационный тип старения;
фотостарение.
Противопоказания (см. выше).
Побочные действия:
сухость кожи;
покраснение кожи;
металлический привкус во рту;
ощущение пощипывания, покалывания на коже
Альтернативные методы:
микротоковая дезинкрустация;
ультразвуковой пилинг с дезинкрустацией
I Ультразвуковой пилинг — неабразивная поверхностная эксфолиация эпиде}
миса (удаление мертвых клеток, «черных» комедонов, секрета сальных желе
остатков макияжа и т. д.) ’
Механизм действия
За счет механического воздействия ультразвуковой волны получаем
фект разрыхления и отшелушивания ороговевших клеток эпидермиса, рк
рыв слабых межмолекулярных связей. На этапе ультразвукового пилинга и<
пользуются эффект отражения ультразвуковой волны от поверхности ко*»
(отражающаяся ультразвуковая волна выбивает с поверхности кожи загрч1
нения и поверхностные слои рогового слоя эпидермиса) и эффект кавитг
ции (образование безвоздушных пузырьков в контактной среде — воде, то
нике). Кавитационные пузырьки активно проникают в поверхностный cnoi
эпидермиса, еще больше разрыхляя и увлажняя его, способствуя деполярй
зации и катализу поверхности кожи. Общие эффекты ультразвуковой вол
ны, используемые в ультразвуковом пилинге (противовоспалительный, бак*
терицидный, дефиброзирующий, репаративно-регенеративный, гидратиру
130
а) выражены слабо, так как ультразвуковая волна не проникает в
10 щу тканей, а отражается от поверхности.
Т° При использовании сочетанной методики ультразвукового пилинга и
инкрустации эффективность процедуры возрастает, так как присоединя-
ли эффект омыления кожного секрета на поверхности кожи и в порах.
Методика проведения
Для выполнения процедуры ультразвукового пилинга используется излу-
чатель-лопатка. На аппарате выбирается программа «ультразвуковое очище-
ние кожи». При использовании сочетанной процедуры на предплечье накла-
дывается (+) электрод-браслет (в месте контакта, предварительно хорошо
смочив подложенную марлю). На излучателе-лопатке, автоматически, при
наложении браслета устанавливается (—) заряд, и возможно использование
лосьона-дезинкрустанта (если программа ультразвукового пилинга исполь-
зуется самостоятельно, то наложение электрода-браслета не требуется). Из-
лучатель-лопатка устанавливается на поверхности кожи под углом в 45°, вы-
пуклой частью кверху. Процедуру проводят с применением лабильной мето-
дики.
Проводится обработка всей поверхности лица, шеи, области декольте и
воротниковой зоны с акцентом на проблемных зонах (Т-зона, воротниковая
область и т. д.). Излучатель медленно, мягко, плавно, без надавливания пе-
редвигается по поверхности кожи, как удобно оператору, без соблюдения
косметических линий. Задерживать излучатель на одном месте не рекомен-
дуется, так как он может перегреть поверхность кожи. Если по ощущениям
пациенту становится «горячо», то необходимо проконтролировать следую-
щие параметры:
1) мощность проведения процедуры,
2) скорость проведения процедуры,
3) количество контактной среды.
Мощность ультразвукового излучения устанавливается производителем
аппаратов в условных единицах в зависимости от программы и определяется
при проведении процедуры по ощущениям клиентов (ощущения должны
быть комфортными, не должно быть горячо). Если в конструкции аппарата
предусмотрена возможность устанавливать единицы мощности самостояте-
льно, то интенсивность пилинга определяется в зависимости от типа кожи и
ее загрязнения. Начинать надо со средней интенсивности показателей
(°>5-0,7 Вт/см2) и контролировать реакцию кожи. Если по ходу процедуры
появляется гиперемия, то интенсивность необходимо уменьшить. При от-
сутствии негативной реакции кожи, при грубой жирной коже интенсив-
ность увеличивают до 1-1,2 Вт/см2.
Для проведения процедуры необходимо достаточное количество контак-
Гн°й среды (тоник по типу кожи, дистиллированная вода, лосьон-дезинкру-
стзнт). Средство наносится на поверхность кожи с помощью кисточки или
Ватных палочек так, чтобы лопатка легко скользила по поверхности кожи и
наблюдалось выраженное разбрызгивание средства в виде парового облачка
'IS'l
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
над лопаткой. Чтобы при разбрызгивании средство не попадало в гла J
пациента, необходимо защитить их ватными дисками.
Время проведения процедуры индивидуально, в среднем 10—15 мин. П,
появлении гиперемии в зоне воздействия процедура прекращается. Пили J
может проводиться в курсе процедур — каждый день, через день или .
поддерживающих процедурах 1 раз в 10-14 дней.
Этап ультразвукового пилинга может встраиваться в любую косметолв
гическую процедуру; выполняется после демакияжа, очищения молочком
совмещен с тонизацией. Перед ультразвуковым пилингом может выполнЛ
ться вапоризация. После процедуры излучатель-лопатка обрабатывается aiJ
тисептиком.
Направленность метода:
очищение кожи;
подготовка кожи к введению косметических средств в глубокие ст и J
кожи.
Показания:
жирная, пористая кожа с широкими устьями сальных протоков;
комбинированная кожа с комедонами;
сухая, тонкая кожа;
«уставшая», серая, тусклая кожа;
мелкоморщинистый тип старения;
деформационный тип старения;
фотостарение.
Противопоказания (см. выше).
Альтернативные методы:
броссаж;
поверхностная микродермабразия;
вакуумный пилинг.
II Вакуумная чистка (пилинг). Использование вакуумной аспирации для удалвМ
|| избытков кожного секрета, комедонов. усиления кровообращения.
Вакуумная чистка выполняется аппаратом для вакуумной терапии. Воз
душный компрессор создает отрицательное давление. В комплекте к при&
ру прилагаются насадки разной площади и разного диаметра. Самые тонеШ
кие из них — канюли диаметром 0,2 мм — предназначены для процедур
чистки. Остальные — для вакуумного массажа.
Методика проведения
При проведении процедуры вакуумной чистки обрабатывается вся пло
щадь кожного покрова на лице с применением минимальной вакуумной ас
пирации для удаления избытка кожного сала. Перемещение канюли произ-
водится строго по массажным линиям во избежание растяжения кожной
лоскута. В зонах скопления комедонов канюля устанавливается на места И)
проекции и производится увеличение величины аспирации для экстракции
застойного содержимого.
132
гСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
................
Вакуумная чистка сопровождается притоком крови и улучшением мик-
тиркуляции, благодаря чему кожа активнее насыщается питательными
Р°ществами и кислородом. Перед процедурой вакуумной чистки рекоменду-
провести вапоризацию, дезинкрустацию, броссаж (как сочетая эти ме-
6 дики между собой, так и чередуя их) или применить другие методы, спо-
обствующие расширению пор и расщеплению жиров. К сожалению, не все-
гда удается с первой процедуры удалить все комедоны, так как увеличение
давления в канюле может привести к травмированию кожи, образованию
петехий и кровоизлияний.
В зависимости от состояния кожи эта процедура может использоваться
как самостоятельная, так и в сочетании с механической чисткой, а также в
комплексном уходе за кожей лица. Она менее эффективна по сравнению с
механической чисткой.
Направленность метода:
очищение кожи от роговых чешуек;
раскрытие «пор»;
удаление комедонов.
Показания:
жирная, пористая кожа с широкими устьями сальных протоков;
- комбинированная кожа с комедонами.
Противопоказания (см. выше)
Альтернативные методы:
броссаж;
ультразвуковой пилинг;
- поверхностная микродермабразия.
Эксклюзивные методики
1Микротоковая дезинкрустация — мягкое воздействие токов малой интен-
сивности и дезинкрустирующего лосьона, которое позволяет получить выра-
женный омыляющий эффект без покраснения кожи.
Основным отличием данной методики от классической процедуры дез-
йнкрустации является величина силы тока, она составляет 120—180 мкА.
За счет использования тока малой силы и частотной интерференции
нроцедура микротоковой дезинкрустации по эффективности не уступает
ассической дезинкрустации, а отсутствие побочных эффектов (сухость
°жи, покраснение кожи, металлический привкус во рту, пощипывание, по-
ливание на коже) делает ее методикой преимущественного выбора.
Направленность метода:
омыление избыточного кожного секрета:
" очищение кожи;
" раскрытие пор.
Показания.
" большое количество мелких черноточечных комедонов;
1 33
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
комбинированная кожа, в том числе тонкая, сухая, чувствительн
кожа с комедонами;
жирная, пористая кожа;
плотная инфильтрированная кожа с фолликулярным гиперкерат!
зом, с мелкими плотными комедонами, которые плохо удаляю»
механической чисткой;
фотостарение;
мелкоморщинистый тип старения;
деформационный тип старения.
Противопоказания (см. выше).
Альтернативные методы:
дезинкрустация;
ультразвуковой пилинг с дезинкрустацией.
Основной этап
Методики, основанные на действии электрического тока
Электрофорез — физиотерапевтический метод, основанный на совокут
сти действия гальванического тока и вводимого с его помощью активного \
щества
Это один из древнейших методов в физиотерапии. Около 200 лет наз
итальянский физик А. Вольта создал генератор непрерывного тока, а Туи
жи Гальвани исследовал его действие для начала на лягушках. Ток в чес
исследователя принято называть гальваническим. Очень скоро гальванич
ский ток, как новейшее слово в науке XIX в., стал применяться в медицш
И уже примерно 100 лет гальванический ток верно служит косметологам
Применение гальванического тока достаточно разнообразно. В с<»»р
менной косметологии выделяют следующие процедуры: гальванизаци
электрофорез, дезинкрустацию и ионную мезотерапию.
|Гальванический ток— это непрерывный ток с низким напряжением и с низк
но постоянной интенсивностью, который проходит всегда в одном направ!
нии (не меняет полярности, напряжение 60-80 Вт, сила тока до 50 мА)
Воздействие на организм гальваническим током посредством различи!
электродов называют гальванизацией.
Совокупность действия гальванического тока и вводимого с его пом
щью активного вещества является основой электрофореза. Электрофор
можно проводить с помощью постоянного (гальванического) тока, а такж'
помощью некоторых видов импульсных токов. В косметологии электроф
рез лекарственных препаратов чаще называют ионофорезом. Этот термин
совсем точный (при помощи электрофореза можно вводить не только ион
но и молекулы, их части, имеющие заряд), но часто употребляемый. Так,
образом, технически электрофорез отличается от гальванизации только г
личием под электродом лекарственного вещества.
Способность гальванического тока доставлять лекарственные вещест
вглубь кожи используется в процедуре «ионной мезотерапии», или ионоте)
1 34
о№ОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Ионотерапия представляет собой электрофорез лекарственных веществ
"wZ' поМощи стационарных электродов (как активных, так и пассивных).
ТРпМИН имеет исключительно коммерческий характер, процедура проводит-
С по классической методике электрофореза (процедура проводится без
Снъекиий). Аналогия с мезотерапией помогает возобновить интерес к дан-
И му методу. Показания, лечебная тактика и рецептура составления коктей-
лей соответствуют принятым в мезотерапии схемам с поправкой на форе-
тичность препаратов.
Таким образом, методы, использующие гальванический ток в своей основе,
с помощью
1оложительный
это:
|. Гальванизация = лечебное действие постоянного тока.
2. Электрофорез = гальванизация + лекарственное вещество.
3. «Ионная мезотерапия» = электрофорез стационарными электродами.
4. Дезинкрустация = поверхностный электрофорез с омыляющими
средствами.
Механизм действия гальванизации
В основе действия постоянного тока лежит процесс электролиза. Веще-
ства, находящиеся возле электродов, распадаются на ионы. Существует
2 вида ионов: анионы и катионы. Ионы перемещаются под действием тока:
анионы (—) стремятся к аноду, а катионы (+) стремятся к катоду. Молекулы
воды распадаются на ионы Н+ и ОН . Возле электродов ионы взаимодейст-
вуют с водой, образуя продукты электролиза — кислоту и щелочь. Продукты
электролиза могут вызывать химические ожоги в месте наложения электро-
дов — щелочной ожог под катодом и кислотный под анодом. Это особенно
актуально при использовании стационарно расположенных электродов.
Чтобы избежать этого, между электродом и кожей располагают толстую гид-
рофильную прокладку (продукты электролиза скапливаются на прокладке и
кожа остается интактной). После процедуры прокладку нужно промыть или
сменить. Изменение концентрации ионов ведет к раздражению рецепторов
кожи, при этом возникает легкое жжение и покалывание. Прохождение тока
через ткани вызывает поляризацию — накопление ионов на биологических
мембранах.
Электролиз и поляризация оказывают сильнейшее воздействие на ткани
и клетки. При определенной концентрации ионов клетки переходят в воз-
УЖденное (электрически активное) состояние. Меняются скорость обмена
и возбудимость клетки. При этом увеличивается пассивный транспорт круп-
Нь,х белковых молекул и других веществ, не несущих заряда (электродиффу-
Ия)> и гидратированных ионов (электроосмос). Это означает ускорение
еточного и внутриклеточного обновления: быстрое поступление строите-
ного материала, питательных и регулирующих веществ, а также своевре-
енн°е выведение продуктов обмена из клетки [Баховец Н., 2004].
Методика гальванизации
Ип,Гальванизация проводится стационарными, подвижными электродами
ванночек. В процедуре всегда присутствуют два электрода:
и отрицательный. Для проведения тока используется фи-
1 35
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
энологический раствор или токопроводящий гель. Следует помнить, что oJ
рицательный и положительный электроды оказывают разное действие J
ткани (табл. 7).
Табг- Ча.
Эффекты отрицательно и положительно заряженных электродов
на различные ткани
Эффекты на различные ткани Электроды аппарата
катод (-) анод (+)
Рецепторный ответ Повышение возбудимости и чувствительности Понижение возбудимости и ! чувствительности
Секреторная активность (сальные и потовые железы) Усиление секреции Снижение секреции
Сосудистая реакция Артериальная гиперемия Артериальная гиперемия | переходит в венозную
Реакция пор кожи Открытие пор Закрытие пор
Изменение кислотности (pH) кожи Ощелачивание (повышение pH) Повышение кислотности , (снижение pH)
Механизм действия электрофореза
Известно, что электрический ток вызывает перемещение ионов. Посто-
янный ток можно сравнить с ветром, который дует в одном направлении Л
переносит мелкие частицы. Гальванический ток действует непрерывно,
импульсные токи продвигают вещества «рывками». При помощи постс-.н-|
ного тока можно вводить через кожу и слизистые оболочки как мелкие,
и более крупные частицы лекарственных веществ, несущие электрический
заряд. При этом заряженные частицы отталкиваются от одноименного элек-
трода и уходят вглубь кожи. Таким образом, с отрицательного электро»
вводятся отрицательно заряженные ионы, а с положительного — положите!
льно заряженные. Существуют и амфотерные (биполярные) вещества, и*
вводят альтернативным током — меняется с (+) на (—). Наибольшая по
движность — у лекарственных веществ, растворенных в воде. Вводимые ле-*
карственные ионы проникают в эпидермис и накапливаются в верхних сло-
ях дермы, из которых диффундируют в интерстиций, эндотелий сосудов
микроциркуляторного русла и лимфатические сосуды.
При электрофорезе вещества уходят на глубину до 1,5 см. В зоне воздей-
ствия после процедуры образуется «депо», из которого препарат проникг.ет I
клетки постепенно. Период выведения различных веществ из кожного
«депо» — от 3 до 15—20 ч, что обусловливает продолжительное пребывания
активных веществ в организме и пролонгированное действие.
На количество введенного вещества и глубину его проникновения влия-
ют следующие параметры:
1. Сила тока.
2. Концентрация препарата.
3. Длительность процедуры
4. Физиологическое состояние кожи.
1 ЗВ
jOCHOBH КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Методика электрофореза
Электрофорез проводится как стационарными, так и подвижными элек-
одами. Необходимо соблюдать единую полярность электрода и вводимого
Трщества в течение всего курса процедур. Следует помнить, что поперемен-
вВ использование электродов разной полярности может резко нарушить
Н0Оцесс перемещения заряженных частиц на тканевом и клеточном уровне.
В зависимости от того, какие лекарственные или косметические препараты
применяют при электрофорезе, процедура может иметь рассасывающее,
подсушивающее, тонизирующее и другие действия.
Для проведения процедуры всегда используют два электрода — положи-
тельный и отрицательный. Отрицательный электрод называют катодом.
Обычно все провода и соединения от отрицательного полюса выполняют в
черном цвете. Положительный электрод называют анодом и маркируют
красным цветом.
Электроды, которые используются в процедуре, могут быть равными или
неравными по площади. На меньшем электроде плотность тока выше и дей-
ствие его более выражено. Меньший электрод называют активным.
Активным электродом воздействуют на проблемную зону. Пассивный
(индифферентный) — электрод большей площади. Обычно он находится в
руке пациента или закрепляется на теле. Пассивный электрод может также
нести лечебную нагрузку. Можно проводить двуполярный электрофорез — с
отрицательного электрода будут попадать в кожу отрицательно заряженные
ионы, а с положительного, соответственно, положительно заряженные.
Если электроды по площади равны, более выраженные ощущения возника-
ют под отрицательным электродом.
Полярность вещества — заряд его активных частиц. От электрода оттал-
киваются одноименные ионы и уходят вглубь тканей Поэтому отрицатель-
ные ионы вводятся с отрицательного электрода.
Для проведения процедур используется три основных вида электродов:
лабильные, стационарные и электроды для гальванических ванночек.
Лабильные электроды используют для скользящей обработки кожи лица,
шеи, декольте. Это металлические электроды разной формы. Форма подби-
рается для удобства работы. Конический электрод обычно используют для
проработки зоны вокруг глаз. Сферический или электрод-валик — для щек,
шеи и декольте. Лабильные электроды обязательно должны скользить по
гелю или водному раствору. Высыхание раствора снижает проводимость
кожи и пациент чувствует неприятные покалывания.
Стационарные электроды — токопроводящие пластины, которые закреп-
ляют на коже. Стационарные электроды бывают металлическими (свинцо-
1е Или другие металлические пластины), резиновыми (из токопроводящего
латекса) и графитовыми (одноразовые пластины графитизированной бума-
и)- Стационарный электрод находится на коже 10—30 мин. Поэтому под
лектродом обязательно должна быть прокладка из ткани или бумаги тол-
Ной 0,5—1 см. Прокладку смачивают водой или физраствором. При про-
шении электрофореза прокладку смачивают раствором лекарственного ве-
шества. Назначение прокладки — улучшить проведение тока и защитить
1 37
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
кожу от раздражающих веществ, которые скапливаются под электродам!
Прокладку необходимо после каждой процедуры промыть или продезинф,
цировать. Удобнее использовать одноразовые прокладки.
Электроды для гальванических ванночек представляют собой графитовь
пластины, которые укладывают в емкость с водой. В этом случае вся вод
или раствор ведут себя как электрод. Впитывание лекарственных вешестц
кожу происходит из воды.
Дозирование силы тока |
Необходимо ознакомить пациента с характером ощущений в ходе проце
дуры. Обычно чувствуют равномерное, неболезненное покалывание. Пр!
проведении процедур на лице появляется легкий металлический привкг: во
рту. Силу тока во время процедуры необходимо подбирать именно по субъ-
ективным ощущениям, добиваясь их отчетливости и комфортности. В фи-
зиотерапии силу тока принято измерять в миллиамперах (мА). Перед прове
дением процедуры обычно задают целевой диапазон силы тока. Для проце
дур на лице используют диапазон от 0 до 5 мА, на теле — от 0 до 5С мА
Чувствительность кожи лица к току отличается в разных участках. Шея, но
и веки обычно более чувствительны, чем щеки и лоб. Порог чувствительнд
сти индивидуален и может меняться в течение дня. Если ощущения стал
болезненными, следует плавно уменьшить силу тока [Баховец Н., 2004].
При проведении процедуры ионофореза важно учитывать электропр
водность тканей. Она зависит от концентрации ионов и интенсивности об-
мена жидкостей. Роговой слой кожи является главным барьером на пул
прохождения тока. Сопротивление его не так велико, как у электроизолй
ции, но тоже значительно. Проводимость кожи во многом зависит от состо
яния рогового слоя (табл. 8, 9).
Таблице I
Проводимость различных тканей
Хорошо проводят ток
Плохо проводят ток
I Жидкости, мышцы, нервы, ткань
I внутренних органов__________
Кожа, волосы, ногти
Таблица
Факторы, изменяющие проводимость кожи
Повышают проводимость
Снижают проводимость
Отек, травма, расширенные, близко
расположенные сосуды (купероз),
истончение рогового слоя
Утолщение рогового слоя
(гиперкератоз), жировой слой на коже
Приведенные выше сведения применяют на практике следующим образом
перед процедурой необходимо проводить обезжиривание кожи;
участки кожи с микротравмами могут быть более чувствительными
к воздействию током;
13В
i И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
8 ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, I
. попадание под лабильный электрод волосков, а также места выхода
нервов может давать неприятные ощущения;
на разных участках лица (и тела) сила тока для процедуры может
быть разной.
Противопоказания к гальванизации. Назначая электропроцедуры, нуж-
но учитывать состояние здоровья пациента, так как существует ряд противо-
показаний к проведению таких процедур (см. выше).
Противопоказаниями к электрофорезу являются все противопоказания
к проведению гальванизации, а также непереносимость вводимого вещества
[Баховец Н., 2004].
Методы проведения процедур
Методика с использованием лабильных электродов применяется как для
электрофореза, так и для гальванизации. Особенности применения лабиль-
ных электродов следующие:
• большая площадь охвата — за одну процедуру можно проработать все
лицо и шею;
• точная дозировка силы тока для разных участков лица;
• зрительный контроль сосудистой реакции при проведении процедуры;
• простота и удобство в применении;
• введение меньшего, по сравнению со стационарными электродами,
количества вещества.
Перед проведением процедуры следует провести демакияж, обезжирить
кожу лица тоником или лосьоном. Полярность активного электрода подби-
рают в соответствии с полярностью вводимого вещества. Вид электрода вы-
бирают в зависимости от зоны воздействия. Вокруг глаз обычно используют
конический электрод, для щек и шеи — конический, для шеи и области де-
кольте — электрод-валик.
Пассивный электрод можно фиксировать на теле, но чаще пациент дер-
жит его в руке. Пациента просят снять с рук украшения. Необходимо обер-
нуть цилиндрический электрод влажной салфеткой слоем 0,5—1 см, после
процедуры салфетку обязательно нужно сменить или тщательно промыть и
продезинфицировать. В ткани накапливаются продукты электролиза. Поэ-
тому, если толщина слоя недостаточна или салфетка не обработана после
предыдущей процедуры, у пациента могут возникнуть неприятные покалы-
вания и раздражение в месте контакта с пассивным электродом.
Активный электрод перемещают по проблемным зонам мелкими круго-
выми движениями. Нужно следить за тем, чтобы участок под электродом
ыл хорошо увлажнен. На небольшом участке лабильный электрод «работа-
Ст>> 1~2 мин до первых признаков покраснения кожи. Общее время воздей-
^ия на лицо и шею — 10—15 мин. После процедуры желательно сделать
маску, соответствующую типу кожи. Действие маски после электрофореза
°лее выражено, так как ткани более активны. Кроме того, кожа с незначи-
ЗДьными покраснениями от воздействия током за 15—20 мин успевает успо-
коиться.
139
т-СГД-РМА ©КОСМЕТОЛОГИИ
Существует несколько способов нанесения лекарственного вещества н Л
кожу при работе лабильными электродами. В первую очередь это связано
удобством работы. Гели и водные растворы быстро высыхают на коже. Чц II
бы избежать неприятных ощущений и более экономно расходовать препар>
ты, рекомендуют следующее:
• Вещества в форме гелей можно наносить на пол-лица или по частям .
• Водные растворы рекомендуется наносить на лицо покапельно. L
этого содержимое ампулы можно переместить в шприц без иголка |1
Раствор наносится на небольшие участки в процессе процедуры.
• Гальванизацию лабильными электродами можно проводить по влаж-1
ной марлевой маске, смоченной активным ампульным концентратомД
Аналогично процедуру проводят по коллагеновым листам.
Применение стационарных электродов. Ионная мезотерапия.
Особенности применения данной методики:
длительное воздействие на проблемную зону (10-15 мин в отличие I
от 1 мин при лабильной методике);
большие, по сравнению с лабильной методикой, глубина проникно-1
вения и количество лекарственных веществ;
ограниченная площадь воздействия.
Для проведения процедуры применяют многоразовые или одноразовые
стационарные электроды. Под электродом обязательно должна быть защит-1
ная гидрофильная прокладка толщиной около 1 см. Основные требования к I
прокладке: она должна соответствовать форме пластины и выступать за ег I
края не менее чем на 0,5—1 см с каждой стороны. Назначение прокладки — |
предохранение кожи от ожогов и раздражения кислыми и щелочными про- I
дуктами электролиза. Перед процедурой гидрофильную прокладку хорошо I
смачивают теплой водопроводной водой или раствором используемого пре I
парата. После каждой процедуры прокладку промывают проточной водой и I
стерилизуют кипячением. Удобнее использовать одноразовые марлевые или I
бумажные гидрофильные прокладки.
Популярность метода мезотерапии и многолетний опыт использования I
гальванического тока в косметологии привели к новому подходу в примене- I
нии фореза лекарственных веществ — ионной мезотерапии. По сути это элек- 1
трофорез лекарственных веществ при помощи стационарных электродов.
Преимущества данной методики следующие:
• Ткани не повреждаются и не деформируются. Поэтому никогда не бы- |
вает последствий в виде гематом, выраженной отечности или точечных I
царапин.
• Безболезненность процедуры. Пациент может испытывать лишь легкое I
жжение или покалывание под электродами.
• Вещества в ионизированном состоянии более активны Поэтому доза I
ионизированного вещества может быть значительно меньше, чем при
инъекционном введении.
• Не происходит введения в ткани растворителя, в отличие от инъекци- I
онного способа, что исключает деформацию тканей и местные рас- I
1 40
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
стройства кровообращения. Аллергические реакции, часто зависящие
от степени очистки препарата, практически исключены.
• Сочетание действия вещества и тока. Под действием гальванического
тока усиливается образование биологически активных веществ (гиста-
мина, серотонина, ацетил-холина), активизируются окислительные
процессы в коже, ускоряется восстановление эпителиальных и соеди-
нительных тканей, изменяется проницаемость биологических мемб-
ран.
К недостаткам ионной мезотерапии относят ограниченную площадь
воздействия и то, что не все вещества можно вводить с помощью тока. Кро-
ме того, некоторым пациентам противопоказаны электропроцедуры.
Достаточно перспективным представляется сочетание ионной и класси-
ческой мезотерапии — воздействие постоянным током непосредственно до
проведения инъекций. Используя этот метод, можно значительно улучшить
усвоение веществ в зоне наложения электродов, а также провести предвари-
тельное обезболивание.
При проведении ионной мезотерапии два (реже один) активных элект-
рода необходимо разместить на коже лица, а пассивный — на предплечье
или в зоне между лопатками. Площадь пассивного электрода должна быть
в два раза больше площади активных. Первая процедура — 10 мин, сила
тока — до минимальных выраженных ощущений. Последующие проце-
дуры — 15-20 мин.
Полярность активных электродов во время курса процедур не меняется
Для активного вещества, проникающего в организм путем электрофоре-
за 5—10% (10—20%), концентрация раствора не должна быть больше 35%
План проведения процедур на лице:
демакияж;
молочко;
тоник;
можно дополнительно — механический или ферментативный пи-
лин! (химические пилинги с электропроцедурой несовместимы,
кроме микротоков);
дезинкрустация — (—) электродом по раствору-дезинкрустанту,
электрофорез по активному веществу (электрод выбирается в зави-
симости от полярности средства);
маска;
завершающий крем
У ряда пациентов могут возникать неприятные ощущения в ходе проце-
дуры. Основные причины этих ощущений следующие:
1 Слишком большая сила тока.
2. Плохой контакт электрода и кожи:
недостаточно плотно лабильные электроды прижимаются к коже;
высох гель или раствор под лабильным электродом; для пассивного
электрода — недостаточно влажная или тонкая салфетка;
сипи ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
под лабильный электрод попадают участки с волосками (например^И
возле брови). I
3. Нарушение целости кожного барьера:
микротравмы (после чистки, мезотерапии, участки очень сухой И
кожи с микротрещинками); I
зоны воспаления (воспаленные элементы угревой сыпи, ультрафио-И
летовые ожоги и аллергические реакции);
истончение рогового слоя кожи (после поверхностного и срединно- И
го пилинга, активного броссажа, маски-пленки).
4. Накопление продуктов электролиза:
для пассивного электрода — тонкая или не обработанная салфетка; I
для активного электрода — слишком длительное воздействие нмЛ
одну зону; на небольшом участке лабильный электрод «работаег^И
1—2 мин или до первых признаков покраснения кожи.
Препараты для электрофореза
В настоящее время косметическая промышленность предлагает различ- 1
ные препараты для электрофореза. Это могут быть ампулированные вещест- !
ва, гели и растворы. Поляризованные препараты имеют маркировку (+) ил* , I
(—) на упаковке. Это означает, что вводить их следует с соответствующемИ
полюса. При отсутствии маркировки полярности необходимо сверяться : А|
таблицей веществ для электрофореза.
В косметологии активно используются ампулированные растворы колла- И
гена, эластина, травяные сборы. Эти вещества не обладают подвижностью в I
электрическом поле Электрофореза, например, коллагена не происходит. И|
Рекомендуется использовать раствор коллагена в качестве токопроводящего II
вещества при проведении гальванизации.
Вещества, которые не могут быть введены с помощью тока, с успехом ис- I
пользуются в процедурах гальванизации. Косметический эффект таких про- I
цедур значительно выше эффекта простого нанесения вещества на кожу за I
счет активизации сосудов и увеличения проницаемости клеточных мембран. I
При проведении ионной мезотерапии (так же, как и классической) мож- II
но пользоваться одним готовым препаратом (монотерапия) или составлять И
коктейли. При одновременном введении вещества часто оказывают более II
выраженное действие. Такой эффект называют потенцированием.
Существуют определенные правила составления коктейлей для ионоте- I
рапии:
лекарственные препараты применяют в виде водных, солевых, реже !
слабых спиртовых растворов;
растворители в коктейле должны быть одинаковыми;
концентрация вещества в каждом растворе не превышает 10%;
коктейль составляется из ионов одной полярности.
К основным используемым веществам относят следующие (табл. 10): I
I* Лидаза — препарат, содержащий фермент гиалуронидазу. Гиалурони-
даза вызывает увеличение проницаемости тканей и облегчает движе- ,
142
псновы КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
!—
ние жидкостей в межтканевых пространствах. Основные показания к
применению лидазы — рубцы после ожогов и операций, гематомы;
рубцы, спайки, фиброзные изменения в тканях
• Биогенные стимуляторы, применяемые в медицинской практике, —
препараты из:
растений (экстракт алоэ);
тканей животных (взвесь плаценты);
лиманных грязей (ФиБС, пелоидин, гумизоль).
• Аскорбиновая кислота. Одной из важных физиологических функций
аскорбиновой кислоты является ее участие в синтезе коллагена и про-
коллагена и в нормализации проницаемости капилляров.
• Кислота никотиновая (витамин РР). Оказывает стимулирующее и со-
судорасширяющее действие. Гиперемия способствует усилению про-
цессов регенерации и рассасыванию продуктов тканевого распада. Рас-
крываются резервные капилляры, повышается проницаемость их сте-
нок.
• Кислота салициловая. Применяют как антисептическое, отвлекающее,
раздражающее и кератолитическое средство. Применяется для лечения
себореи
• Неорганические йодиды — калия и натрия йодид. Рассасывающее
средство. Способствует рассасыванию инфильтратов и рубцов.
• Пинк. Применяется как антисептическое и вяжущее средство.
Таблица 10
Лекарственные вещества,
наиболее часто используемые для электрофореза в косметологии
(по Н. Баховец «Аппаратная косметология. Применение постоянного тока», 2004)
Вводимый ион или частица Применяемое лекарственное вещество Концентрация раствора Заряд
Алоэ Экстракт алоэ жидкий, сок алоэ 1:3 + -
Витамин С Аскорбиновая кислота 2-5% —
Витамин В-) (тиамин) Тиамина бромид 1-2% +
Витамин В12 (Цианокобаламин) Цианокобаламин 100-200 мкг
Витамин Е (токоферол) Токоферола ацетат 2%, 0,5 мл в 5% ДМСО +
Витамин U Метилметионинсульфония хлорид 1% +
Гиалуронидаза Гиалуронидаза 0,1-0.2 г на 30 мл подкисленной до pH 5,0-5,2 дистил. воды или ацетатного буфера +
Грязь .Оппоненты) Лечебная грязь Натриевая грязь, грязевой раствор +-
Ди каин Дикаин 0,5-1%
Йод Калия (натрия) йодид 2-5%
143
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Окончание табл. 1с
Вводимый ион или частица Применяемое лекарственное вещество Концентрация раствора Заряд
Калий Калия хлорид 2-5%
Кальций Кальция хлорид 2-5%
Коллализин Коллализин 50 КБ в 10 мл воды +
Ксикаин Ксикаин (лидокаин) 2-5% 1
Кофеин Кофеин-бензоат натрия а) 1-2%; б) 1% в 5% растворе натрия гидрокарбоната
Лидаза Лидаза 0,1 г (64 АЕ) на 30 мл ацетатного буферного раствора или на 30 мл дистил воды, подкисленной до pH 5,0-5,2
Магний Магния сульфат 2-5% +
Марганец Марганца сульфат 2-5% -
Медь Меди сульфат 0,5-2% -
Натрий Натрия хлорид 2-5% -
Никотиновая кислота Никотиновая кислота 0,5-1% -
Новокаин Новокаина гидрохлорид 0,25-5% _+
Пелоидин Пелоидин 0,5% -
Преднизолон Преднизолол ампулярный (водорастворимый) 0,5 г растворить в 30 мл ацетатного буферного раствора или подкисленной дистил воды I 1
Ронидаза Ронидаза (препарат гиалуронидазы для наружного применения) 1-5%
Салициловая кислота Натрия салицилат 10-30%
Сера органическая Ихтиол;унитиол; натрия тиосульфат 2-5% -
Совкаин Совкаин 0,25-1% -
Тримекаин Тримекаин 0,5-2% +
ФиБС ФиБС
Цинк II Микротокс || воздействи II сныйэлект) Обязательнв висимых генер< интерференции эффекта привы ния на 40-60% Механизм dt Терапевтиче тике известно j силы должно 1 44 Цинка сульфат вая терапия (МТТ) — с я на организм человека, оическийток в диапазом >im условием для аппар Егоров тока различно! э и инверсию полярно» гкания тканей к токов эффективности элека шствия :ское воздействие эле» цавно. Прежде считал давать лучшие резул 0,5—1—2% >дин из электротерапевтических мег в котором используется слабый ик з от 10 до 600 мкА, с частотой 0,1-31 >атов МТТ является наличие двух i частоты, обеспечивающих часто сти импульсов. Это позволяет избе юму воздействию и добиться yeej рического импульса. сгрического тока в медицинской 1 ось, что использование тока бол [ьтаты Этой концепции в сере подов туль- 30 Гц. неза- тную ;жать пиче- чрак- ьшей :дине
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
.q50-x годов был брошен вызов теоретиками и исследователями МТТ — Ро-
* тоМ Беккером и Бьомом Нордстеном (США, 1958). Было показано, что
и любом патологическом процессе (травма, воспаление, изменение физи-
о-химических показателей при хронологическом и фотостарении и т. д.)
Меняется электрический потенциал клеточных мембран. При этом наблюда-
ются хаотичное изменение электрических зарядов на мембране клетки, на-
ущение соотношения фаз работы клеточной мембраны — «потенциала дей-
ствия» и «потенциала покоя», и, как следствие, замедление и дискоординация
работы K~Na и Са. Электрический ток всегда идет по пути наименьшего со-
противления, следовательно, электрические импульсы высокой интенсив-
ности будут обходить травмированные клетки и «работать» на окружающих
здоровых тканях, оказывая опосредованное действие. Вместе с тем ток не-
большой величины способен проникать в патологический очаг, восстанав-
ливая поляризацию клеточной мембраны и правильное соотношение фаз
«потенциал покоя» — «потенциал действия» и нормализуя таким образом
работу клеток. Поддержание мембранного потенциала необходимо для пра-
вильной работы ионных каналов, которые очень чувствительны к любому
его изменению. В фазу «потенциала действия» под влиянием микротоков
работа ионных каналов активизируется: в клетку начинают поступать ионы
К+, Na+, Са2+ , Mg2+, кислород, питательные вещества. Ионы Са2+ являют-
ся катализатором многих ферментативных процессов, увеличение их внут-
риклеточной концентрации активирует синтез АТФ и процессы метаболиз-
ма. По данным исследований N. Cheng (США), проведенных в 1982 г. на
коже крыс, было показано, что в результате действия МТТ с использовани-
ем силы тока до 600 мкА увеличивается синтез АТФ на 500% (т. е. в 6 раз), а
транспорт аминокислот — на 30—40 %. В ходе этих же исследований было
установлено, что при воздействии электрическим током до 1500—5000 мкА
(т. е. 1,5—5 мА) синтез АТФ значительно уменьшается.
Суммарный позитивный эффект МТТ можно продемонстрировать следу-
ющими этапами: воздействие микротоков — восстановление мембранного
потенциала клеток — открытие ионных каналов, в том числе Са2+-кана-
лов, — увеличение внутриклеточного содержания Са2+ — активация Са2+-
зависимых ферментов — увеличение синтеза АТФ (дополнительная энергия
Для внутриклеточных метаболических процессов) — синтез белков, липи-
Д°в> ДНК. Как следствие, происходит ускорение дифференцировки клеток и
Регенерации тканей.
Показания:
нехирургическая коррекция овала лица (мышечный и кожный лиф-
тинг);
уход за жирной, сухой, увядающей кожей лица, шеи, декольте;
уход за гиперчувствительной кожей лица, шеи, декольте;
лечение себореи и акне;
лечение гиперпигментаций;
лечение атопического дерматита;
реабилитация после пластических операций;
1 45
-AEFMAI икиСМкЮЛОГИИ
лечение рубцов;
лимфодренаж;
микротоковая дезинкрустация.
Методика проведения
Процедура МТТ может состоять из нескольких этапов, основными из ко
торых являются «нормализация», лифтинг, введение биологически акти^
ных веществ, лимфодренаж, эксфолиация и др. МТ-лифтинг и лимфодр!
наж проводятся курсом 10—15 процедур, через день. Эффект от МТ-лифтин
га наиболее выражен на следующий день, так как мышцы реагируют на
МТ-воздействие по медленно нарастающей траектории. В дальнейшем «
фект должен закрепляться, и это необходимо учитывать при назначен!
процедур.
Противопоказания (см. выше).
Биорезонансная терапия (БРТ) заключается в коррекции функций организм
при воздействии электромагнитных излучений строго определенных лад
метров, подобно тому, как камертон отвечает на определенный частоты
спектр звуковой волны.
Механизм действия
Идея БРТ с помощью слабых электромагнитных колебаний, присущи
самому пациенту, впервые была высказана и научно обоснована Ф. Морел
лем (1977). В нормальном физиологическом состоянии организма поддер
живается относительная синхронизация различных колебательных (волно
вых) процессов, в то время как при патологических состояниях наблюдаю!
ся нарушения колебательной гармонии. Это может выражаться в нарушена
ритмов основных физиологических процессов, например, за счет резкоп
преобладания механизмов возбуждения или торможения в центральной нер
вной системе и изменения корково-подкорковых взаимодействий.
БРТ — это терапия электромагнитными колебаниями, с которыми струк-
туры организма входят в резонанс. Воздействие возможно как на клеточнол*
уровне, так и на уровне органа, системы органов и целостного организма.
Основная
идея применения резонанса в медицине заключается в том, что
при правильном подборе частоты и формы лечебного (электромагнитного)
воздействия можно усиливать нормальные (физиологические) и ослаблятя
патологические колебания в организме человека. Таким образом, биорезо-’
нансное воздействие может быть направлено как на нейтрализацию патоло-
гических, так и на восстановление физиологических колебаний, нарушен-
ных при патологических состояниях.
Жизнедеятельность человека, животных, а также простейших, бактерий,
вирусов сопровождается различными видами электрической активности.]
Электрические сигналы, отслеживаемые на поверхности кожи, имеют огром-
ное клиническое и физиологическое значение Электроэнцефалограммы,f
электрокардиограммы и электромиограммы и другие сигналы используются
в клинической медицине для измерения активности мышечной и нервной
системы. Метод, с помощью которого интерпретируется информация, по-
1 46
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
тчвляемая этими системами, в основном основывается на статистическом
пыте, накопленном за многие годы.
° у человека основными источниками электрических и электромагнитных
сигналов являются:
• мышечная активность, например ритмические сокращения сердечной
мышцы;
• невральная активность, т. е. передача электрических сигналов от орга-
нов чувств в головной мозг и от мозга к исполнительным системам —
рукам, ногам;
• метаболическая активность, т. е. обмен веществ в организме.
Все важнейшие органы и системы человека имеют собственные времен-
ные электрические и электромагнитные ритмы. При том или ином заболе-
вании происходят нарушения ритмической активности. Например, при бра-
дикардии, вызываемой нарушением сердечной проводимости, используют
специальный прибор — «водитель ритма», или «пейс-мекер», обеспечиваю-
щий сердцу его нормальный ритм работы. Этот подход можно использовать
при лечении заболеваний и других органов, например, желудка, печени, по-
чек, кожи и т. д. Нужно только знать частоты собственной активности тка-
ней этих органов (назовем их собственными физиологическими частотами).
При любом заболевании, т. е. при наличии патологии, эти частоты изменя-
ются и приобретают уровень так называемых «патологических частот». Если
же мы тем или иным способом возбудим в больном органе колебания его
собственных физиологических ритмов, то этим мы будем способствовать его
нормальному функционированию. Таким образом можно лечить различные
заболевания.
С точки зрения биофизики, метаболизм — это ассоциация и диссоциа-
ция, т. е. образование новых и распад предыдущих соединений. В этом про-
цессе участвуют заряженные частицы — ионы, поляризованные молекулы,
диполи воды. Движение любой заряженной частицы создает вокруг нее маг-
нитное поле, скопление заряженных частиц создает электрический потен-
циал того или иного знака. Эти предпосылки позволяют подойти к лечению
и профилактике заболеваний не химическими, т. е. лекарственными в тра-
диционном понимании, а физическими методами.
Основой для проведения электрического сигнала является жидкая сре-
да — это внеклеточные и внутриклеточные жидкости организма. Клеточная
(плазматическая) мембрана — это полупроницаемый барьер, отделяющий
межклеточную (интерстициальную) жидкость от цитоплазмы. Эти два типа
жидкостей имеют различные ионные концентрации, и мембрана имеет раз-
личные уровни проницаемости для различных ионов, растворенных в жид-
костях. Разность электрических потенциалов между внутренней и наружной
поверхностями мембраны в состоянии покоя, т. е. при отсутствии электри-
ческого или химического раздражителя, составляет потенциал покоя. Депо-
ляризующие стимулы (электрические, механические сигналы или химиче-
ские воздействия), достигнув порогового значения, вызывают потенциал
Действия.
1 47
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Величина мембранного потенциала существенно зависит от типа клетс
и их размеров, а сила тока, текущего через мембрану, зависит от кон центра
ции ионов по обе стороны, мембранного потенциала и проницаемости меь
браны для каждого иона.
Источником электрических сигналов в тканях организма является пс
тенциал действия, генерируемый отдельными нейронами и мышечными вс
локнами. Окружающая ткань, в которой произошло изменение тока, назь
вается «проводящим объемом».
Во многих клинических и нейрофизиологических устройствах можно н<
блюдать электромагнитное поле проводящего объема, но не биоэлектрич^
ские источники, которые его вырабатывают (ЭКГ и др.). Поэтому край!
важно точно установить происхождение исходного биоэлектрического ис
точника, производящего электромагнитное поле проводящего объема. Э1
операция включает в себя очень сложные вычисления, особенно если прр
нимаются во внимание характеристики биологической среды. Математичс
ские модели потоков полей тока в объемах проводимости были разработан
с разной степенью успеха.
В аппаратах «Beautytek» (Германия) был создан цикл, замкнутый конту]
с областью стимулирования. При помещении двух электродов в положений
которое позволит считывание системой обрабатываемой области, аппарг
предоставит очень быстрый физико-химический анализ тканей. Использ)
серии алгоритмов, считывается и интерпретируется физико-химическое а
стояние несколько сотен раз в секунду, снимаются показания, интерпреп
руются данные и осуществляется коррекция. Поскольку алгоритмы систем
нацелены на приведение к равновесию, электронная система не может вь
звать какое-либо повреждение.
Как только достигается состояние равновесия в исследуемой обласп
аппарат останавливает лечение. Затем заново начинается считывание пол;
ченных модификаций ткани, интерпретация и т. д.
Каждая корректировка ткани в реальном времени включает тысячи вь
числений в долю секунды. Состояние поляризации любого вида охватыва(
широкий диапазон компенсаторных физических, биохимических и гумор<
льных событий.
Показания:
восстановление ионной решетки;
улучшение метаболизма;
регулирование водного баланса;
дегидратация жировой ткани (липолиз);
разрушение жировых капсул;
лимфодренаж;
микростимуляция;
увеличение перфузии крови.
Противопоказания (см выше).
14Э
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
I Электромиостимуляция (син.: миостимуляция, нейростимуляция, физиости-
муляция, миолифтинг) — это применение импульсных токов для воздействия
на нервно-мышечный аппарат.
Механизм действия
Обычно миостимуляцией называют вариант с использованием стацио-
нарных электродов (фиксированных) и токов с интенсивностью, позволяю-
щей получать видимые мышечные сокращения, а миолифтингом — работу
подвижными электродами, без видимых мышечных сокращений, но с выра-
женными ощущениями прохождения тока. При раздражении электриче-
ским током мышц или нервов изменяется их биологическая активность и
формируются спайковые ответы. Электростимуляция с частотой, превыша-
ющей Ю имп-1 , вызывает суммационный эффект деполяризации и сильное
длительное сокращение мышц — зубчатый тетанус. С увеличением частоты
электростимуляции мышца не расслабляется из-за частого следования им-
пульсов и наступает полный тетанус, который при дальнейшем нарастании
частоты импульсов сменяется полной невозбудимостью (из-за инактивации
химиочувствительных клапанов субсинаптической мембраны).
Наиболее интенсивно возбуждение происходит в случае совпадения час-
тотных диапазонов электростимуляции и импульсации в нервных проводни-
ках. Так, под влиянием электрического раздражения нервных окончаний
импульсами свыше 50 имп-1 возникает возбуждение преимущественно дви-
гательных нервных проводников (А-сх и А-у волокон) и пассивное сокраще-
ние ими мышц. Одна из функций нервных клеток в организме — регуляция
деятельности других клеток. Сигналы, поступающие от нервов, вызывают
сокращения мышечных клеток. Когда эти два типа клеток (нервные и мы-
шечные) «активны», происходит быстрое перемещение ионов через клеточ-
ную мембрану. Возникающий при этом электрический ток называют «по-
тенциалом действия». Потенциалы действия в нервных и мышечных клетках
можно зарегистрировать с помощью внутриклеточных электродов.
Импульсы, максимально приближенные по своей форме к потенциалам
действия нервных и мышечных клеток, называют нейроимпульсами (в кос-
метологии нейроимпульсные аппараты популярны, ведь процедура прохо-
дит комфортнее, а результаты более заметны, чем при применении токов
Другой формы).
На клеточном уровне, в цитоплазме нарастает содержание макроэргиче-
ских соединений (АТФ, креатинфосфата), усиливается их энзиматическая
активность, повышается скорость утилизации кислорода и уменьшаются
энергозатраты на стимулируемое сокращение по сравнению с произволь-
ным. Активация кровоснабжения и лимфооттока приводит к усилению тро-
Фоэнергетических процессов. Происходящее одновременно с пассивным
с°кращением мышц расширение периферических сосудов приводит к акти-
вации в них кровотока. В результате постепенно усиливается их ослабленная
с°кратительная функция. Действие импульсного тока направлено в первую
°ЧеРедь на тонус и скорость реагирования мышц.
Происходящие при электростимуляции сокращения и расслабления мы-
шечных волокон препятствуют атрофии мышц, восстанавливают нервную
1 4Э
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
регуляцию мышечных сокращений, увеличивают силу и объем мышц,
результате увеличиваются адаптация и порог утомления мышц
Показания:
1. Ослабление тонуса мышц.
2. Ослабление тургора кожи.
3. Моделирование овала лица.
Миостимуляция широко применяется для лечения различного рода
формаций лица и шеи, восстановления тонуса мышц.
Противопоказания (см. выше).
Методики миостимуляции
При изменении овала лица проводится стимуляция мышц, располо?
ных в щечной области. При дряблости шеи используют самоадгезивные на
кожные электроды. За курс процедур можно значительно улучшить tohj
подкожной мышцы — платизмы. При опущении верхнего века тоже можв
достичь заметных результатов, не прибегая к пластическим операция!
Здесь стимуляцию чаще проводят подвижными электродами по гелсэо
основе (лифтинг по гелю). Используют импульсный ток и для уменьшени
«второго подбородка».
Современные компьютеризированные аппараты
зволяют задавать множество параметров в процедуре, таких как:
• форма импульса;
• частота следования импульса, чаще всего применяют низкую частой
импульсов — от десятка до 1000 Гц.
Низкий диапазон частот, применяемых в физиотерапевтической косм!
тологии, определяется электрофизиологической лабильностью волокон ске
летных мышц. Они способны реагировать сокращением на электрическую
стимуляцию с кратностью до 1000 Гц. При использовании более высоких ча
стот импульсы тока не воспринимаются нервами и мышцами как отдельны
раздражители, что приводит к резкому понижению эффективности воздев
ствия.
Для стимуляции скелетных, гладких мышц и нервных проводников нуж
ны разные частоты подачи импульсов. Поэтому возможность менять частот
импульсов существенно расширяет область применения аппарата. А функ
ция «дрейф частот» предлагает в одной «пачке» импульсов частоты для всех
возбудимых клеток. Таким образом, происходит более эффективная стиму-
ляция и мышцы не так быстро привыкают к току. В различных классах аппа-
ратов может быть заложена различная частота подачи импульсов:
• VIP-оборудование — высокочастотное заполнение импульсов, реко-
мендуемая частота миостимуляции 400—600 Гц.
• Оборудование среднего класса — низкочастотное заполнение импуль!
сов, рекомендуемая частота миостимуляции 10—230 Гц.
Длительность импульсов — от 0,1 до 1000 мс. Короткие импульсь
(0,1—0,5 мс) очень близки к естественным нейроимпульсам и являются са
мыми удобными для миостимуляции. Скорость нарастания и убывания им
пульса: 3«-»0,8. Форма волны (пачки импульса) — трапециевидная, прямо
1 50
J ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
оЛЬцая, Н-образная и др. Соотношение посылка/пауза : время сокраще-
ния/время релаксации: 5—>3,9/2,5-> 1,9.
Сипа тока в аппаратах предусматривается для работы по лицу (max до
[О мА) и для работы по телу (50 мА). В процедурах интенсивность тока уста-
навливается в зависимости от ощущений пациента — сокращения должны
быть сильными, но безболезненными.
Импульсы бывают моно- и биполярными. Монополярные импульсы вызы-
вают диссоциацию веществ на ионы, а также способны продвигать электри-
чески заряженные частицы вглубь тканей. Таким образом, монополярный
импульсный ток тоже может использоваться для электрофореза. Вещества
применяются те же, что при электрофорезе гальваническим током. Биполяр-
ные импульсы вызывают колебательные движения заряженных частиц на
биологических мембранах. Симметричные биполярные импульсы компен-
сируют электролиз, и раздражения кожи под электродами не бывает. Бипо-
лярные импульсы лучше преодолевают сопротивление кожи и ощущаются
как более комфортные.
Назначение процедуры — 2—3 раза в неделю или через день, продолжите-
льность — 20—40 мин. Курс — 15—20 процедур, перерыв между курсами —
1 мес.
Схема проведения процедуры:
1. Хорошо смоченные в воде электроды установить на активные двигате-
льные точки прорабатываемых мышц, закрепить бандажами (по схе-
мам).
2. Подсоединить провода, соблюдая полярность.
3. Запустить программу на аппарате.
4. Постепенно увеличивать силу тока, до появления активных мышечных
сокращений. Болезненного сокращения быть не должно. Рекоменду-
ется увеличивать интенсивность одновременно в симметричных обла-
стях.
5. Через 3—4 мин после начала программы увеличить силу тока (процесс
адаптации закончен, мышцы подготовлены для работы с большей на-
грузкой).
6. После окончания процедуры снять электроды, отключить аппарат.
7. Обработать места расположения электродов тоником или молочком
для тела с увлажняющими и(или) успокаивающими компонентами.
Рекомендации по проведению процедур по телу
Показания: дряблость мышц и кожи, целлюлит, избыточная масса тела,
нарушения периферического венозного и артериального кровообращения,
венозно-лимфатическая недостаточность.
Необходимо помнить во время проведения процедуры об индивидуаль-
ной чувствительности каждого пациента к электрическому току, начинать
Процедуру с подбора параметров на низких показателях, постепенно их уве-
личивая. При длительном воздействии электрическим током может возник-
нуть эффект «привыкания», что частично нивелируется грамотно составлен-
ными программами, но не исключает чередования миостимулирующих про-
151
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
цедур с лимфодренажем и электролиполизом для получения максимальной
эффекта.
У тренированных людей или спортсменов мышцы изначально сильнее
требуют значительной нагрузки для поддержания формы и дальнейших тр<
нировок.
Для пациентов этой категории созданы специальные «спортивные» пр<
граммы, но и здесь не следует забывать о чередовании процедур «тренинц
и «расслабления» мышц, так как мышцы можно перетренировать. Вклю<<
ют также в программу лимфодренаж, эндермологические программы дл
спортсменов.
Сочетание с другими методиками:
лимфодренаж;
электрофорез;
глубокое тепло;
ультразвуковая терапия;
эндермология;
прессотерапия.
Диатермия [от греч. diathermaino — прогреваю (dia — через, сквозь и theme I
жар, теплота); син.: эндотермия, термопенетрация]— один из методов элект
ролечения, заключающийся в местном или общем воздействии на организм 6t
льного переменным электрическим током высокой частоты и большой силы,
приводящем к повышению температуры в органах и тканях.
Метод введен в лечебную практику в 1905 г. чешским врачом Р. Цейне
ком, термин «диатермия» предложен немецким врачом Ф. Нагелипмидюм
работавшим над методом в то же время. Назначается обычно в комбинаци
с другими методами лечения. Как самостоятельный метод диатермия в на- *
стоящее время не используется. В основе диатермии — воздействие пере-
менного тока высокой частоты (до 2 мГц), силой 0,5-3 А, относительно не- I
большого напряжения (сотни вольт).
Количество образующегося в организме тепла пропорционально квадра-
ту силы тока, проходящего через проводник (ткани организма), электриче
скому сопротивлению тканей и времени прохождения тока. Поэтому при
необходимости интенсивного прогревания тканей необходим ток большой
силы. Но сильный постоянный или низкочастотный ток вызывает раздраже
ние чувствительных нервов (болевые ощущения). При увеличении частоты
раздражающее действие сильного тока уменьшается и практически исчезав
для тока силой в 3 А при частоте тока 1 мГц. Ткани и органы тела обладаю'
неодинаковой электропроводностью. Так, наибольшим сопротивлением об-
ладают кожа, жир, кости, мышцы, они нагреваются сильнее, наимень
шим — органы, богатые кровью или лимфой, — легкие, печень, лимфатиче
ские узлы и другие, они нагреваются слабее.
Высокочастотные токи вызывают в организме также нетепловые (так
называемые специфические) процессы, сущность которых не выяснена
Предполагают, что под влиянием тока клеточные ионы перемещаются к гра-
ницам клеток. При некоторой предельной их концентрации у границ, выпа-
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
jot коллоиды клетки и она переходит в возбужденное состояние. Специ-
фические эффекты резче выражены при сравнительно меньшей частоте
^ка‘ при большей частоте сильнее выражен тепловой эффект. Действие
Т° термин проявляется физиологическими реакциями — повышается ак-
Й вность вегетативной нервной системы, что выражается в усилении лим-
кровообращения и обмена веществ (при этом температура тела может
овьппаться на 0,1—0,2° С). Особенно в области, подвергшейся диатермии,
повышается активность лейкоцитов. Под влиянием диатермии расслабля-
ются скелетная мускулатура и мышцы внутренних органов, повышается по-
рог возбудимости чувствительных нервов. Поэтому диатермию используют
при лечении заболеваний, в основе которых лежат спазмы кровеносных со-
судов, мочеточника, желчных протоков, желчного пузыря и других полых
органов, а также при хронических негнойных воспалительных заболевани-
ях воспалениях нервов и их корешков, невралгиях, мышечных, суставных и
других болях.
Механизм действия:
• расширение сосудов, что приводит к улучшению крово- и лимфообра-
щения, а следовательно, трофики тканей, улучшению выведения про-
дуктов обмена веществ;
• стимуляция обмена веществ;
• увеличение проницаемости стенок сосудов;
• стимуляция фагоцитоза;
• снижение возбудимости нервных клеток, а следственно, уменьшение
болей;
• рефлекторное снижение тонуса поперечнополосатой и гладкой муску-
латуры, что приводит к уменьшению болей, связанных с их спазмом;
• стимуляция эвакуаторной функции желудка, повышение кислотности
желудочного сока, снижение содержания пепсина;
• увеличение секреции желчи;
• стимуляция секреторной функции слюнных желез;
• увеличение диуреза;
• снижение содержания уровня сахара в крови, повышение толерантно-
сти к глюкозе.
Показания:
• заболевания органов дыхания (крупозная и катаральная пневмония,
бронхиальная астма, сухой и выпотной плеврит);
• заболевания сердца (спазм коронарных сосудов);
• заболевания органов желудочно-кишечного тракта (хронический гаст-
рит, хронический холецистит, хронические колиты);
• заболевания почек (острые нефриты);
• заболевания органов опорно-двигательного аппарата (гонорейный,
ревматический, травматический артриты, миозиты, тендовагиниты);
1 52
1 53
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
• заболевания периферической и центральной нервной системы (неврЛ
ты, радикулиты, энцефалит, миелит);
• алопеции.
Противопоказания (см. общие противопоказания к электротерапии): - J
беркулез, гнойные процессы, злокачественные новообразования.
Методики назначения
Лечение алопеции: два электрода размером 5—8 см размещают в области
шейных позвонков вдоль грудиноключично-сосцевидных мышц. С помо-
щью сдвоенного провода эти два электрода соединяют с плюсом аппарату-
ры. Третий электрод, площадью 80 см2, размещают на задней поверхносгм
шеи. Продолжительность процедуры — 10-20 мин. Продолжительность кур-’
са — 10—20 процедур Диатермию проводят ежедневно или через денЛ
Обычно лечение составляет 2—3 курса с перерывами 1—1,5 мес. Активный
рост волос наблюдается спустя 2—5 мес после окончания лечения.
Принцип диатермии используется также в различных хирургических ин-
струментах. Например, диатермический нож (diathermy knife) применяете!
для коагуляции тканей. Сам нож — это один электрод, другой же электроЛ
представляет собой большую увлажненную прокладку, накладываемую на!
тело больного. Так как при применении диатермического ножа кровь сразу
же свертывается (коагулируется), а небольшие кровеносные сосуды закупо-
риваются, врач может сделать больному практически бескровный разрез
тканей. Диатермические петли (diathermy snares) и иглы (diathermy needles)\
могут применяться для разрушения тканей и удаления небольших поверхно-
стных новообразований.
Методики, основанные на действии магнитного поля
II Магнитотерапия — это применение в лечебно-профилактических целях no-
il стоянных, низкочастотных переменных и импульсных магнитных полей. 1
В косметологии наиболее распространена методика низкочастотной маг-
нитотерапии, основанная на использовании неинтенсивных переменны)!
импульсных магнитных полей.
Механизм действия
Биологическая активность таких полей обусловлена индуцируемыми I
организме электрическими полями и токами, плотность которых сопоставив
ма с величинами воротных токов одиночных ионных каналов возбудимы»
мембран. В результате увеличивается скорость проведения потенциалов дей-
ствия по нервным проводникам и уменьшается периневральный отек. Обра-
зующиеся магнито-гидродинамические силы увеличивают колебательны»
движения форменных элементов и белков плазмы крови, активируют лока-
льный кровоток и усиливают кровоснабжение различных органов и тканей-1
Активизация центральных звеньев нейроэндокринной регуляции деятель-!
ности внутренних органов приводит к усилению в них преимущественно каг
таболических реакций.
1 54
ческим, противовоспалительным,
Л^удокорригируюшим, адаптогенн
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Низкочастотная магнитотерапия обладает сосудорасширяющим, катабо-
гипокоагулирующим, гипотензивным,
.1м и стресс-лимитирующим действием
Показания:
зудящие дерматозы;
склеродермия;
акне;
послеоперационные состояния;
отеки различного генеза и локализации;
общая и местная иммунокоррекция;
лечение и профилактика избыточной массы тела;
лечение и профилактика целлюлита;
вялозаживающие гнойные раны;
ожоги;
келоидные рубцы и др.
Противопоказания (см. выше).
Методика проведения
Используется продольное и поперечное расположение индукторов в
проекции патологического очага или сегментарных зон При этом в индук-
торах-соленоидах органы и конечности располагаются в продольном на-
правлении магистральных сосудов по длине индуктора, а в индукторах-
электромагнитах — в поперечном направлении
Продолжительность проводимых ежедневно или через день лечебных
воздействий составляет 15—30 мин, курс лечения — 15—20 процедур. По-
вторный курс при необходимости назначается через 1—2 мес.
Лечение акне: курс 10 процедур, ежедневно, воздействие оказывается на
лобную область — 10 мин и на зоны высыпаний — по 5 мин Рекомендуется
сочетание низкочастотного магнитного поля интенсивностью 40 мТл сину-
соидальной формы, постоянного магнитного поля с индукцией 40 мТл и
электромагнитного излучения инфракрасного диапазона с длиной волны
0.87 мкм.
Сочетание с другими методиками:
электрофорез;
глубокое тепло;
ультразвуковая терапия;
микротоковая терапия;
эндермология.
Методики, основанные на действии механических факторов
I Ультразвуковая терапия (УЗТ) — это физиотерапевтический метод воздей-
ствия, использующий высокочастотные механические колебания частиц среды.
Ультразвук представляет собой упругие механические колебания частиц сре-
I ды с частотой выше 16 кГц, т. е. лежащие за пределом слышимости человече-
I ского уха.
1 55
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Слуховой аппарат человека воспринимает звук, механические колця
ния, которые не превышают 16 кГц. Животные, ведущие ночной образ жи
ни, обитающие в пещерах, воде, воспринимают звуки более высоких часц
(32 кГц и выше) для обмена информацией и эхолокации.
В природных условиях ультразвук возникает при землетрясении, извв]
жении вулканов, при технологических процессах — работа станков, раке
ных двигателей и др. В технических целях ультразвук получают с помощи
специальных излучателей. В зависимости от источника энергии их делят i
механические и электрические. В механических излучателях источнике
ультразвука является энергия потока, газа, жидкости (свистки, сирены),
электрических преобразователях ультразвук получают при воздействии эле
трического тока на тела из железа, никеля и других материалов. Пьезоэлс!
трический эффект положен в основу излучателей, изготовленных из пл^-п
кварца, титанита бария, турмалина и других материалов, которые под во
действием переменного электрического тока меняют свои размеры и выз>
вают механические колебания среды ультразвуковой частоты.
Механизм действия
В физиотерапии используются ультразвуковые колебания в диапазо]
800—3000 кГц (0,8—3 МГц). В косметологии частота ультразвуковых колеб
ний для любого аппарата является фиксированной. В основном, используе
ся частота от 25—28 кГц до 3 МГц.
Функции ультразвука
1. Механическая функция (специфическое действие ультразвуков!
волны). Упругие колебания ультразвукового диапазона в силу высокого гр
диента звукового давления и значительных сдвиговых напряжений в биол
гических тканях изменяют проводимость ионных каналов мембран разли
ных клеток и вызывают микропотоки метаболитов в цитозоле и органоид
(микромассаж тканей).
Механические эффекты ультразвука на тканевом уровне:
• ускорение местного кровообращения;
• ускорение лимфотока;
• нормализация процессов образования коллагена и эластина (образу!
щиеся под действием ультразвуковых колебаний коллагеновые и эла
тиновые волокна обладают повышенной в 2 и более раз эластичносп
и прочностью по сравнению с неозвученной тканью);
• стимуляция нервной системы (снижение компрессии ноцицептивн!
нервных проводников в зоне воздействия).
На клеточном уровне под действием ультразвуковых волн происходят сл
дующие процессы:
• разрыв сильных и слабых межмолекулярных связей;
• уменьшение вязкости цитозоля (тиксотропия);
• переход ионов и биологически активных соединений в свободное с
стояние;
• повышение связывания биологически активных веществ,
1 56
( Hf-цоВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
• активизация механизмов неспецифической иммунорезистентности;
, активизация мембранных энзимов (в том числе активизация лизосома-
льных ферментов клеток);
, деполимеризация гиалуроновой кислоты (уменьшение и профилакти-
ка межтканевого застоя);
• генерация акустических микропотоков;
• изменение структурированности волы;
• стимуляция движения цитоплазмы, вращения митохондрии и вибра-
ции ядра клетки,
• повышение проницаемости клеточной мембраны.
Ускоренное ультразвуком перемещение биологических молекул в клет-
ках увеличивает вероятность их участия в метаболических процессах. Проис-
ходящее под действием ультразвуковых колебаний изменение функциональ-
ных свойств механочувствительных ионных каналов цитоскелета клеток по-
вышает скорость транспорта метаболитов и энзиматическую активность
лизосомальных ферментов, стимулирует репаративную регенерацию тканей.
2. При увеличении интенсивности ультразвука на границе неоднородных
биологических сред образуются затухающие сдвиговые (поперечные) волны
и выделяется большое количество тепла — тепловая функция ультразвука.
Из-за значительного поглощения энергии ультразвуковых колебаний в
тканях, содержащих молекулы с большими линейными размерами, проис-
ходит повышение температуры на Г С.
Наибольшее количество тепла выделяется не в толще однородных тка-
ней, а на границах раздела тканей с различным акустическим импедансом —
в богатых коллагеном поверхностных слоях кожи, фасциях, рубцах, связках,
синовиальных оболочках, суставных менисках и надкостницах, что повыша-
ет их эластичность и расширяет диапазон физиологических напряжений
(вибротермолиз). Местное расширение сосудов микроциркуляторного русла
приводит к увеличению объемного кровотока в слабо васкуляризованных
тканях (в 2—3 раза), повышению обмена веществ, улучшению эластичности
Кожи и уменьшению отеков.
Приблизительно 80% тепла поглощается и уносится кровотоком, осталь-
ные 20% рассеиваются в близлежащих тканях. Пациенты чувствуют неболь-
шой нагрев в течение процедуры.
Тепловые эффекты на тканевом и клеточном уровне:
изменение диффузных процессов;
изменение скорости биохимических реакций;
возникновение температурных градиентов (до ГС);
ускорение микроциркуляции.
Ко ^“Оспношение теплового и нетеплового компонентов действия ультразву-
(н Ых колебаний определяется по интенсивности излучения или режиму
Прерывному или импульсному) воздействия.
L
1 57
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
3. Физико-химическая функция. Биохимическая функция ультразв'
ка главным образом исходит от реактивной способности анаболизма и кат;
болизма.
Анаболизм — процесс, который централизует одинаковые и подобии
молекулы. Маленькие дозы ультразвука ускоряют синтез белка внутри кл«
ток, восстанавливают травмированные, воспаленные ткани, в то время ка
терапевтические дозы способствуют синтезу волокон эластина и коллаген
усиливают кровообращение, разрыхляют соединительную ткань и увелич»
вают ее функцию, повышают противовоспалительный, рассасывающий, бо<
леутоляющий и антиспастический эффект.
Катаболизм — процесс, который уменьшает вязкость и количество бол!
ших молекул (так что концентрация лекарственного вещества, косметич
ского средства может быть сокращена) и ускоряет их утилизацию. Замене)
также, что ультразвук имеет следующие эффекты:
действует как катализатор;
ускоряет процесс метаболизма;
• изменяет значение pH тканей к щелочи (облегчает воспалительн;
процессы в коже после воздействия кислоты);
способствует образованию биологически активных веществ;
способствует связыванию свободных радикалов;
разлагает молекулы наркотиков;
бактерицидное действие (за счет проникновения ультразвуков^
волны и лекарственных средств в бактериальную среду).
II Ультрафонофорез — комплексное воздействие на организм ультразвуков1
|| колебаний и активных косметологических средств.
Озвучивание проводится через контактные среды. Ультразвук повышав
активность препаратов, способствует их внутриклеточному проникновенП
удлинению их действия, уменьшению побочных реакций.
Введение необходимых веществ в организм при ультрафонофорезе про
исходит через выводные протоки потовых и сальных желез. И что не менв
важно, осуществляются также чресклеточный и межклеточный пути про
никновения. При проведении процедуры косметическое вещество необхо
цимо включить в состав контактной среды, и оно должно при воздействи
механической волны сохранять свою структуру и фармакотерапевтическу!
активность. Вещество, входящее в состав контактной среды, может бьп
приготовлено в виде эмульсии, мази, крема или раствора. Основой для кон
тактной среды при ультрафонофорезе могут быть глицерин, ланолин, вазе
линовое масло, ДМСО, растительное масло.
К сожалению, далеко не каждое вещество можно ввести с помощью улЫ
развука. Из традиционных медикаментов можно вводить только некоторЫ
препараты (для косметологов может представлять интерес введение экстраК
та алоэ, гепарина, интерферона, гидрокортизона, лидазы, преднизолона)
Форетическая активность частиц зависит как от их структуры, так и о*
степени дисперсности, определяемой размерами молекул и природой рас-
творителя. С усложнением структуры вещества его форетическая подвил-
'I 58
„ а ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
ость значительно снижается. Она максимальна при использовании 5-10%
пных растворов вещества. При этом количество вводимого в организм ве-
щества не превышает 1—3% от нанесенного на поверхность кожи и зависит
оТ частоты ультразвука, возрастая при снижении частоты и увеличении ин-
тенсивности до 0,8 Вт/см2, а при дальнейшем увеличении интенсивности
начинает снижаться. При непрерывном режиме генерации оно больше, чем
при импульсном; при лабильной методике больше, чем при стабильной. Ко-
личество же форетируемого вещества прямо пропорционально времени воз-
действия.
форетируемые в ультразвуковом поле лекарственные препараты прони-
кают в эпидермис и верхние слои дермы через выводные протоки сальных и
потовых желез. Но, в отличие от электрофореза, при использовании ультра-
звука не удается накопить в коже лекарственные вещества в достаточной
концентрации, и они действуют в течение относительно непродолжительно-
го времени. Несмотря на это, в результате сочетания действия фонофореза и
различных терапевтических эффектов ультразвуковой волны (механическо-
го, теплового, химического) лечебные эффекты потенцируются и оказыва-
ются достаточно выраженными. Значительный прогресс использования фо-
нофореза в косметологии наступил после создания в середине 90-х годов
XX в. косметических гелей для УЗ на основе вытяжек из водорослей, жень-
шеня, жожоба и др. Фитоэкстракты транспортируются в дерму и гиподерму
благодаря технологии нового поколения — гидролизованному волокну
Строение гидролизованных волокон делает возможным проникновение этих
биологически активных веществ в различные слои кожи и помогает решать
многие косметические проблемы. С их помощью проводится лифтинг, лече-
ние угревой сыпи, пигментаций, целлюлита.
Параметры процедур
Глубина и сила воздействия ультразвука на ткани человека зависят от ча-
стоты и дозы (интенсивности) ультразвуковой волны. Интенсивность ульт-
развука в физиотерапевтических приборах дозируется в Вт/см2. В космето-
логических аппаратах интенсивность указывается в условных единицах
(цветовая шкала).
1Доза (или интенсивность) ультразвука — это энергия, проходящая за одну
секунду через площадку в 1 см2, расположенную перпендикулярно к направле-
нию распространения волн; измеряется в ваттах на квадратный сантиметр
(Вт/см2)
При проведении косметологических процедур интенсивность ультразву-
ка не превышает 1,2 Вт/см2. Если интенсивность ультразвука изменяется во
бремени, то это импульсный ультразвук, и характеризуется он средними или
Максимальными изменениями.
Скважность — это отношение периода следования импульсов к длительности
II импульса.
В отечественных аппаратах период следования импульса равен 20 мс или
Мс. Соответственно скважность будет равна 10,5 и 2 мс.
1 59
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Скорость распространения ультразвука в организме человека зависит!
плотности ткани, от природы и концентрации веществ в единице объема,
мышцах, внутренних органах скорость ультразвука колеблется в предел
1450—1650 м/с, в костной ткани — 3500 м/с. Дозы при лечении ультразвук
вым аппаратом зависят от периодичности процедур, времени лечения, точ!
применения, курса лечения и т. д. i
В косметологии ультразвуковые аппараты для работы по лицу, как прд.
вило, имеют 3 уровня интенсивности, аппараты для работы по телу — 8-10
уровней. Выбирая интенсивность процедуры, косметолог должен ориентг
роваться на ощущения клиента и на цветовую шкалу интенсивности. Ком
фортно и достаточно для проведения процедуры ощущения легкого тепл
При дальнейшем увеличении уровня интенсивности можно получить о ioj
нение в виде ожога (особенно при использовании излучателя-лопатки). 1
Выделяют 2 режима генерации ультразвуковых волн:
1) постоянный (последовательный) изображается на аппаратах знак!
2) импульсный — знаком | nnnnn ].
Импульсная ультразвуковая волна используется для получения нетепл
вых эффектов (лечение воспалительных, пустулезных заболеваний, купе!
за; процедуры на чувствительной коже, при остром болевом синдроме)
Непрерывная ультразвуковая волна применяется при рубцовых измен_
ниях на лице и теле (в том числе, постакне), лечении гематом, «темных кру
гов» под глазами, стрий, гиперпигментации, а также в периоде ремисси*
ряда кожных заболеваний
Интенсивность генерируемых ультразвуковых колебаний в непрерывна
режиме составляет 0,05—2,0 Вт/см2. В импульсном — 0,1—3 Вт/см2.
Из-за интенсивного затухания ультразвуковых колебаний воздействы
осуществляется через водную или масляную контактную среду (гель, крем
вода).
При проведении УЗ-терапии может быть применена стабильная (фикси-
рованное положение излучателя) и лабильная (перемещение излучателя) м
тодика. Лабильная методика используется значительно чаще. Перемещение
излучателя производят медленно, без нажима, круговыми движениями. Ре-
комендуемая скорость перемещения — 0,5—2 см/с.
Время проведения процедуры зависит от обрабатываемой площади кож-
ного покрова. Площадь одного поля воздействия не должна быть более
100—150 см2. При проведении первой процедуры озвучивают только одно
поле, а при хорошей ее переносимости в последующем можно воздейство
вать на несколько полей. Продолжительность воздействия на одно поле со
ставляет 3—5 мин, общая продолжительность процедуры 10—20 мин. Увели
чение интенсивности или времени процедуры не повышает эффективност
лечения, что связано с конечной величиной энергии ультразвуковой волны
поглощаемой кожным покровом в терапевтических целях (табл. 11).
4 60
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Таблица 11
Продолжительность назначения ультразвукового воздействия
в зависимости от области применения
Область применения
Лицо
Область глаз
Тело
Живот
Время, мин
15
5-10
20-30
12-15
Курс — 10—14 процедур через день (угревая болезнь, острая стадия — 3—5
процедур, тело — до 20 процедур). Поддерживающий курс — 1 процедура в
10-14 дней.
Если клиент во время проведения процедуры испытывает неприятные
ощущения (слабость, головокружение, сильный локальный нагрев под излу-
чателем и т. д.), следует уменьшить интенсивность или прервать процедуру.
Повторный курс лечебного воздействия на одну и ту же зону может быть
проведен не ранее чем через 2—3 мес. Если лечение состоит из 3—4 курсов,
интервал должен быть продлен после 2-го курса. Интервал между курсами
косметологического ухода должен составлять 0,5 года
Как проверить работу электрода? Необходимо нанести на излучатель
каплю воды, при этом капля «закипит» и начнет разбрызгиваться (эффект
кавитации — образование безвоздушных пузырьков).
Дезинфекция излучателя:
I. Включить аппарат.
2. Выбрать режим работы «тело» (или максимальное значение интен-
сивности на «лине»).
3. Таймер на 2 мин
4. Капнуть воды на излучатель.
5. Через 2 мин выключить аппарат
Схема проведения процедур ультразвукового массажа и фонофореза
Для работы на разных областях тела выбирается круглый излучатель
определенного размера (большой, средний, малый) или излучатель-лопатка.
Лицо:
1) демакияж;
2) очищение молочком;
3) тонизация;
4) нанесение активного концентрата;
5) работа по концентрату;
6) нанесение крема, работа по крему.
Время — 15 мин, выбор волны по программе.
Глаза:
1) демакияж;
2) очищение молочком;
Ибх 16 4
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
3) тонизация;
4) ультразвуковой массаж + фонофорез по программе «лицо»: нанеся]
ние активного концентрата;
5) работа по концентрату;
6) нанесение крема, работа по крему.
Время — 5—7 мин, волна непрерывная.
Тело.
1) пилинг для тела; смыть водой;
2) нанесение концентрата по проблеме; работа ультразвуковым изду
чателем по концентрату;
3) нанесение крема или геля; работа ультразвуковым излучателем по
крему или гелю.
В процедурах на уменьшение объемов и потерю массы тела устанавлЛ
вают интенсивность исходя из 10 градаций:
+ 10 кг лишней массы тела — 5 у. е.;
+ 20 кг — 6—7 у. е.;
+ 30 кг — 8-10 у. е.
Время — 20—30 мин, волна непрерывная.
Достоинства метода:
1. Отсутствие болей и дискомфорта при проведении процедуры.
2. Отсутствие электрического воздействия на кожу (идеально подходи
для тех, кто не выносит электрический ток).
3. Насыщение энергией тканей.
4. Ультразвуковая волна на всей поверхности излучателя.
5. Применение широкого диапазона косметических средств («Natura Bis-
se», Испания) предоставляет большой выбор средств для проведения
ультразвуковых процедур по телу и лицу).
6. Проникновение активных веществ с ультразвуком глубже, чем прг
электрофорезе; ультразвук — 6—7 см max, электрофорез — до 1 см (га-
льваника) и до 3 см (импульсные токи).
7. Вводится 1—3% от взятого на процедуру средства, из них процентам
содержание вещества в средстве может быть увеличено до 10% (прг
электрофорезе — до 5%).
8. Время существования депо 2—3 дня.
9. Используемые средства не ограничены растворимыми веществами. I
10. Простое исполнение процедуры.
Противопоказания (см. выше).
Альтернативные методы
По лицу: микротоковая терапия, электрофорез, механовакуумная тера
пия.
По телу: эндермология, игольчатый липолиз, вакуумный массаж.
4 62
основы КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Сочетание метода
По лицу: все виды поверхностных пилингов.
По телу: миостимуляция, глубокое тепло, эндермология.
[Контролируемая микродермабразия—шлифовка кожи под действием инерт-
ных кристаллов порошка на основе корунда (кристаллы оксида алюминия), при
помоши которого отшелушиваются слои тканей на различной глубине.
Механизм действия
Эффект достигается за счет непосредственного действия остроконечных
кристаллов на ткань и характеризуется очень малым травматическим дейст-
вием высокой точности, кроме того, точно контролируется количество по-
рошка. При контролируемой микродермабразии практически отсутствуют
побочные или нежелательные эффекты, и пациенты могут продолжать свою
социальную жизнь уже через несколько минут после процедуры. Непосред-
ственно после процедуры такие симптомы, как болевые ощущения, эрите-
ма, быстро проходят, а часто просто отсутствуют. Самое большое отличие
контролируемой микродермабразии от других альтернативных методов (ме-
ханическая и химическая дермабразия) состоит в том, что при ее использо-
вании действительно минимальна вероятность травматизации из-за высо-
кой точности вмешательства (табл. 12). Такая техника может быть реализо-
вана при помощи некоторых инструментов, используя которые возможно
взбрызгивание кристаллов корунда (инертного вещества) на обрабатывае-
мый участок, благодаря вакуумному эффекту (интенсивность взбрызгива-
ния можно контролировать и измерять). Соприкасающиеся с кожей крис-
таллы производят механическое удаление фрагментов ткани, затем удален-
ные фрагменты ткани вместе с кристаллами собираются в специальный
контейнер. Удаление эпидермиса и раскрытие поверхностных слоев дермы
вызывает воспалительную реакцию (присутствуют все типичные стадии вос-
палительного процесса: активная гиперемия, появление макрофагов, акти-
визация фибробластов и т. д.), которая предшествует восстановлению тка-
ней. Активная гиперемия позволяет обеспечить зону воздействия большим
количеством артериальной крови, богатой кислородом, и осуществить пол-
ноценный отток, способствуя профилактике застойных явлений.
Таблица 12
Сравнение традиционной дермабразии и микродермабразии
Параметры Контролируемая микродермабразия Традиционная дермабразия
Д^естезия Нет или местная Общая или местная
^Ремя лечения Короткое Длительное
Режигц Амбулаторное Стационарное
5-10 дней 6-12 мес
J^Pc лечения 6-12 мес 12-24 мес
Противопоказания Нет Связаны с анестезией, ожогами или пигментацией
Лечение Открытое Закрытое
1 63
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТО Л О Г И И
При проведении контролируемой микродермабразии важно, чтобы
лилась только часть эпидермиса, без затрагивания дермы. Остающаяся частЛ|
«работает» как основа, руководящая формированием новых фибрилл, чтобь<|
они образовывались надлежащим способом и в правильном порядке на II
здоровой тканью. Главная особенность метода заключается в возможности
постоянно контролировать эффективность абразивного действия в теченгД|
курса. I
Показания — см. табл. 13.
Табе са, Показания для проведения микродермабразии
Применение Контролируемая Микродермабразия Традиционная дермабразия
Пилинг лица Да Нет
Разглаживание морщин Да Нет
Растяжки Да Нет
Рубцы после акне Да Да
Рубцы после в Г ипертрофичес зтряной оспы Да Да
•кие рубцы Да Да
Перед операцией Да Нет
Купероз Методика проведения и назначе При проведении процедуры и< рации (300—400 мм рт. ст.) без ирг ется непосредственно по поверхне рация кристаллов корунда. Длитеи проведения и количество процед’ нию микродермабразии (табл. 14). жет немедленно вернуться к своим Рекомендуемые схемы Да ’ния спользуется сред [менения компре эсти кожи, через тьность процеду] /Р определяются После окончани [ ежедневным за] назначения микрс Нет Шенизкое давление аспи- !ссии. Наконечник дрыга- него производится а пи эы — 10—15 мин. Частот показанием к примене [я процедуры пациент мю< 1ЯТИЯМ. Таблица ' ^дермабразии
Применение Частота Глубина Количество
Растяжки Через 6-8 дней До гиперемии, до «кровяной росы» (по выбору) 10-12 1
Рубцы после акне Через 10-15 дней До «кровяной росы» 6-8
Рубцы после ветряной оспы Через 15 дней До «кровяной росы» 3
Рубцы на лице Гипертрофические рубцы Через 15 дней Через 21 день До «кровяной росы» До «кровяной росы» 3 6
Пилинг лица Через 6 дней Только до гиперемии 3-5
Подготовка к операции Через 6 дней Только до гиперемии 5
Купероз Через 21 день До «кровяной росы» 3
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Методики, основанные на действии искусственно измененной среды
Неумная терапия (вакуумный массаж) — это воздействие на кожу и глубо-
колежащие ткани отрицательным давлением порядка 0,1-0,7 атм.
Механизм действия
В зоне действия отрицательных давлений происходит расширение ка-
пил-пяров, увеличение притока крови, активизация обменных процессов в
клетках и тканях. Раздражение механо- и терморецепторов кожи оказывает
симулирующее воздействие на нейрогуморальную систему, увеличивая по-
ступление в кровь ацетилхолина, гистамина, простагландинов и других ве-
ществ. На границе перехода отрицательного давления к нормальному в коже
появляются «мягкие» очаги кровоизлияния, которые являются дополните-
льными источниками биологической стимуляции синтеза Т-лимфоцитов,
способствуя восстановлению иммунитета кожи и опосредованной актива-
ции фибробластов.
Методики
Вакуумный массаж назначают по двум методикам.
1. Пунктирная техника. В средней части канюли имеется небольшое
отверстие, для создания герметичности это отверстие закрывается пальцем,
и канюля плотно прижимается к коже. В зависимости от участка кожи вы-
бирается давление от 0,1 до 0,5 атм. Продолжительность действия отрицате-
льного давления составляет 3—5 с. Палец снимается с отверстия, давление
нормализуется. Канюлю передвигают в новое место, рядом с предыдущим, и
так последовательно воздействуют на кожу лица по массажным линиям, от
центра лица — к ушной раковине, от надбровных дуг — к волосистой части
головы. При этом избегают зон верхних и нижних век.
2. Техника скольжения. Чаще применяется при работе по телу, для
коррекции липодистрофии (целлюлита), и только в исключительных случа-
ях на лице. Перед началом процедуры кожу покрывают кремом или маслом
для обеспечения хорошего скольжения. Создав в канюле отрицательное дав-
ление, не отрывая ее скользят по коже от центра лица к ушной раковине по
массажным линиям, в области лба соответственно.
Процедура вакуумного массажа проводится в течение 10—15 мин, 2—3
Раза в неделю, курсом в 10—15 процедур.
Противопоказания. Методика проста в исполнении, эффективна, но име-
ет широкий спектр противопоказаний (см. выше).
Фототерапия в косметологии
I Инфракрасное облучение — применение инфракрасного излучения с лечебны-
II ми или косметическими целями.
Инфракрасное (ИК) излучение — это спектр электромагнитных колеба-
ний с длиной волны от 400 мкм до 760 нм. Открыто оно было в 1800 г. анг-
лийским физиком Уильямом Гершелем.
В физиотерапии используют ближнюю часть инфракрасного излучения с
ЛЛиной волны от 2 мкм до 760 нм, эти лучи поглощаются на глубине до 1 см.
Нфракрасные лучи с большей длиной волны проникают на глубину 2—3 см.
1 64
1 65
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМ ЕТОЛО Г И И
Механизм действия
Энергия инфракрасных лучей относительно невелика, поэтому в ткан!
при их поглощении наблюдается в основном усиление колебательных и вра
щательных движений молекул и атомов, броуновского движения, электр
литической диссоциации и движения ионов, а также ускоренное движем
электронов по орбитам. Все это в первую очередь приводит к образовани
тепла, поэтому инфракрасные лучи еще называют калорическими или те<
ловыми. 1
При локальных облучениях температура кожи и подлежащих тканей м*
жет повышаться на 1—2° С. В результате непосредственного действия теп.
и возбуждения терморецепторов развивается терморегуляционная реакт
Она развивается фазно: вслед за кратковременным (до 30 с) спазмом возн!
кает гиперемия, связанная с расширением поверхностных сосудов и увед
чением притока крови к коже, подкожной клетчатке и мышцам Указаны
сосудистая реакция и увеличение кровенаполнения в облученной облао
приводят к появлению выраженной гиперемии кожи (тепловой эритем»
которая имеет неравномерную пятнистую окраску и исчезает через ЗОч
мин после прекращения облучения. При использовании источников ИК-ю
лучения пигментации на коже не возникает.
Интенсивное нагревание кожи приводит к распаду ее белковых молек
и высвобождению биологически активных веществ, в том числе гистамин
подобных. Они повышают проницаемость сосудистой стенки, участвую!
регуляции местной и общей гемодинамики, вызывают раздражение komhi
рецепторов.
В развитии общих реакций организма и реакций со стороны более глуА
ко расположенных органов играют роль преимущественно рефлектормв
реакции. Тепло, как известно, является катализатором, ускоряющим биохи
мические процессы в тканях, повышающим обмен веществ, жизнедеятея
ность биологических структур, активизирующим окислительно-восстанов!
тельные реакции организма.
В результате воздействия ИК-облучения усиливается фагоцитарная ав-
тивность лейкоцитов, активизируются иммунобиологические процессы, ра.
сасываются и удаляются продукты метаболизма, что обусловливает против!
воспалительное действие. Часть жидкости выделяется с потом и испаряете!
что приводит к детоксикации и дегидратации тканей. Активация пролиф<
рации и усиление дифференцировки фибробластов приводит к ускорени
грануляции ран и трофических язв, а также активирует синтез коллагеновь
волокон. Выявлено воздействие И К-излучения на митохондрии, энергет!
ческий центр клетки, в виде стимуляции синтеза АТФ, являющейся «топлй
вом» для живой клетки.
Лечебные эффекты: сосудорасширяющий, противоотечный, катаболиче
ский, липолитический.
1 66
! ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕР
Показания:
. лечение подострых и хронических воспалительных процессов не-
гнойного характера (в эпидермисе, дерме, подкожной жировой
клетчатке, мышцах);
вяло заживающие раны, язвы, ожоги, пролежни, отморожения;
зудящие дерматозы;
постугревые инфильтраты;
. застойные явления в послеоперационном периоде;
уход за сухой увядающей кожей (лицо, шея, декольте, кисти рук);
избыточная масса тела, целлюлит;
неврозы, хроническая депрессия, переутомления, расстройства сна.
Противопоказания (см. выше).
Методики проведения процедур
При проведении лечения инфракрасными лучами пациент не должен
ощущать выраженного, интенсивного тепла (оно должно быть легким и
приятным). При процедурах на лице ИК-облучение проводят после демаки-
яжа и пилингов (химические пилинги в один день с ИК-облучением не про-
водят). Рекомендуется перед началом процедуры нанести на кожу активную
сыворотку, крем или маску и проводить терапию по массажным линиям в
медленном темпе. Курс процедур — 10—20, длительность — 4—8 мин. Назна-
чают облучение ежедневно или через день.
В курсах коррекции фигуры для ИК-терапии используются термообер-
тывания (при помощи электробандажей), свободные источники ИК-излуче-
ния (лампы с ИК-спектром), инфракрасные кабины. Прогрев тканей осу-
ществляется по общей методике (ИК-кабина) или локально (по проблемным
зонам). При использовании источников ИК-излучения окружающий воздух
прогревается до 45—60° С, что позволяет проводить процедуру более дли-
тельное время: нахождение в капсуле рекомендуется от 20 до 30 мин, а при
использовании местных воздействий процедура длится от 40 до 60 мин.
ИК-излучение можно сочетать с другими физиотерапевтическими процеду-
рами, направленными на коррекцию фигуры, такими, как массаж, электро-
миостимуляция, электролиполиз, вибротерапия, эндермология и др. Проце-
дуры могут выполняться как одновременно, так и последовательно. В зави-
симости от цели комбинации процедур первой выполняется главное, а
второй — второстепенное назначение. Например, при лечении ожирения
Или Целлюлита первой процедурой будет проведен липолиз, а затем для уси-
ления и пролонгации эффекта — ИК-терапия. В случае если необходимо
провести процедуру миостимуляции, а у пациента сниженный болевой по-
Р°г или мышечный спазм в области проведения процедуры или смежной,
сначала назначается ИК-терапия, а после завершения процедуры пока со-
храняется повышенная температура в зоне воздействия проводят миостиму-
ляцию.
Курс процедур — 10-12, 1—2 раза в неделю.
1 67
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
- .----------——-Я
|| Ультрафиолетовое облучение — это лечебное применение УФ-излучения
Как и многие физиотерапевтические методы, используемые в косметс
логии, УФ-облучение первоначально применяли с терапевтическими целя
ми (в том числе, лечение угревой болезни, алопеций, витилиго и др.) и толь
ко через некоторое время стали использовать с эстетическими целями (ка
альтернативу естественному загару).
Ультрафиолетовое (УФ) излучение было открыто в 1801 г. И. Риттеров
У. Гершелем и У. Уолластоном. В первой половине XX в. в спектре оптиче
ского диапазона, доходящем до земной поверхности, оно занимало чуть бо-
лее 1%. Однако в течение последних 50 лет из-за неблагоприятных экологи
ческих условий и истончения озонового слоя стратосферы эта цифра увели
чилась до 3—5%.
УФ-лучи поглощаются различными слоями кожи и проникают в ткан»
на незначительную глубину — 0,1—1,0 мм. Процессы поглощения и прони
цаемость УФ-лучей зависят от таких свойств кожи, как толщина эпидерму
са, ее пигментация, степень гидратации и кровоснабжения, содержание кая-
ротиноидов и мочевой кислоты. Определенное значение имеет длина волны
УФ-лучи преимущественно области «С» (КУФ) с длиной волны мене
280 нм поглощаются роговым слоем эпидермиса.
УФ-лучи «В» (280—320 нм) проникают на 85—90% во все слои эпидерми
са, а 10—15% этих лучей достигает сосочкового слоя дермы. В то же врем
УФ-лучи с длиной волны более 320 нм, т. е. области «А», поглощаются ,
проникают в более глубокие слои дермы, достигая ее ретикулярного слоя. '
лиц белой расы УФ-лучи проходят более глубоко, у чернокожих они погло
щаются поверхностными слоями кожи из-за наличия в ней большого коли
чества пигмента меланина.
УФ-излучение является необходимым фактором для нормальной жизне
деятельности человеческого организма. Безусловно, наиболее выраженно
непосредственное действие оно оказывает на кожу. Однако за счет сложннВ
нервно-рефлекторных и нейрогуморальных реакций УФ-излучение сущее!
венно влияет на состояние многих внутренних органов, на обменные про-
цессы, кроветворение, адаптационные реакции, что и лежит в основе лечеб-
ного и профилактического его применения.
В последние годы многие специалисты говорят о неблагоприятном дей-
ствии УФ-излучения, в том числе искусственных источников, на организл
человека, прежде всего на кожу.
Длинноволновое излучение
Ультрафиолетовые лучи длинноволнового диапазона (ДУФ-лучи) стиму
лируют транспорт гранул меланина из сомы расположенных среди клеток
базального слоя эпидермиса меланоцитов по многочисленным отросткам^
расходящимся в разных направлениях, что обусловливает пигментацию (бы-
стрый загар) кожи. Меланин появляется через 2 ч, но не защищает кожу от
солнечного ожога. Меланин является мощным антиоксидантом и подавляет
активацию перекисного окисления липидов токсичными метаболитами
Л 6В
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
ислорода- Максимальным меланинтранспортирующим действием обладает
излучение с длиной волны 340-360 нм.
Продукты фотодеструкции ковалентно связываются с белками кожи и
образуют антигенные пептиды, которые вступают в контакт с клетками Лан-
герганса надбазального слоя эпидермиса. Эти клетки, обладающие антиген-
презентирующими свойствами, перемещаются в дерму и запускают форми-
рование клеточного иммунного ответа. Запуск описанных выше процессов
происходит через 15-16 ч и достигает максимума через 24-48 ч после ини-
циации антигенного пептида. В зависимости от состояния организма и про-
должительности облучения состав клеточной популяции иммунного ответа
может существенно изменяться. Повторный контакт с фотодеструктивными
антигенными пептидами увеличивает численность клона распознающих их
Т-лимфоцитов. Следовательно, регулярное ДУФ-облучение, помимо рас-
ширения антигенраспознающего «репертуара» Т-лимфоцитов, повышает
уровень иммунорезистентности организма к воздействию неблагоприятных
факторов внешней среды. Вместе с тем длительное ДУФ-облучение приводит
к практически полному исчезновению клеток Лангерганса из эпидермиса и
ослаблению презентирования продуктов фотодеструкции патрулирующими
Т-лимфоцитами эпидермиса. Проникнув в дерму, ДУФ-индуцированные
антигенные пептиды активируют антигенспецифические Т-супрессоры, ко-
торые блокируют инициацию Т-хелперов, что может вызвать бласттранс-
формацию клеточных элементов кожи.
Лечебные эффекты: меланинтранспортирующий, иммуностимулирующий.
Е-^ваНИЯ И
бУлинов А
Средневолновое излучение
Различные дозы ультрафиолетового излучения определяют неодинако-
вую вероятность формирования и проявления лечебных эффектов. Исходя
из этого, рассматривают действие средневолнового ультрафиолетового излу-
чения в субэритемных и эритемных дозах раздельно.
В первом случае СУФ-излучение в диапазоне 305—320 нм стимулирует
декарбоксилирование тирозина с последующим образованием меланина в
меланоцитах. Усиление меланогенеза приводит к компенсаторной актива-
ции синтеза адренокортикотропного и меланинстимулирующего гормонов
гипофиза, которые регулируют секреторную деятельность надпочечников.
При облучении средневолновыми ультрафиолетовыми лучами
(280—310 нм) липидов поверхностных слоев кожи запускается синтез вита-
мина D, который регулирует экскрецию ионов кальция и фосфатов с мочой
и накопление кальция в костной ткани.
При нарастании интенсивности СУФ-излучения (эритемные дозы) про-
дукты фотодеструкции — антигенные пептиды — транспортируются клетка-
ми Лангерганса из эпидермиса в дерму и путем последовательного рекрути-
л пролиферации Т-лимфоцитов вызывают образование иммуногло-
, М и Е, дегрануляцию тучных клеток, базофилов и эозинофилов с
ВьШелением гистамина, гепарина, фактора активации тромбоцитов (ФАТ) и
^РУгих соединений, регулирующих тонус и проницаемость сосудов кожи. В
Результате в прилежащих слоях кожи и сосудах происходит выделение био-
4 69
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
логически активных веществ (плазмакинины, простагландины, дерива-
арахидоновой кислоты, гепарин) и вазоактивных медиаторов (а цетил ход
и гистамин). Через молекулярные рецепторы они активируют лигандупрг
ляемые ионные каналы нейтрофилов и лимфоцитов и, путем активации
монов эндотелия (эндотелины, оксид азота, супероксид азота, перекись во
Порода), существенно увеличивают тонус сосудов и локальный кровот
Это приводит к формированию ограниченной гиперемии кожи — эритек
Она возникает через 3—12 ч от момента облучения, сохраняется до 3 с
имеет четкие границы и ровный красно-фиолетовый цвет. Дальнейшее
витие реакции прерывается из-за нарастания в дерме содержания цис-yj
кановой кислоты, обладающей выраженным иммуносупрессивным действ;
ем. Ее концентрация достигает максимума через 1—3 ч и возвращаете!
нормальной через 3 нед после облучения. Эритема приводит к дегидратжй
и снижению отека, уменьшению альтерации, подавлению инфильтр»п1
но-экссудативной фазы воспаления в сегментарно связанных с областью об-
лучения подлежащих тканях и внутренних органах.
Возникающие при СУФ-облучении рефлекторные реакции стимулирз JT
деятельность практически всех систем организма. Происходит активапи!
адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы и
восстановление нарушенных процессов белкового, углеводного и липидноц
обмена в организме. Чувствительность кожи здорового человека к СУФ-из
лучению зависит от времени предшествующего облучения и в меньшей ета
пени от наследственной пигментации Весной чувствительность повышает
ся, а осенью снижается. Кожа различных областей тела человека обладав
неодинаковой чувствительностью к ультрафиолетовому излучению. Макси
мальная чувствительность зафиксирована в верхних отделах спины и ниж
ней части живота, а минимальная — на коже кистей и стоп.
Лечебные эффекты: меланинсинтезирующий, витаминообразующий, тро-
фостимулирующий, иммуномодулирующий (субэритемные дозы), протш
воспалительный, десенсибилизирующий (эритемные дозы).
Коротковолновое излучение
Коротковолновое облучение — лечебное применение коротковолново
ультрафиолетового излучения. Оно вызывает денатурацию и фотолиз нукл
иновых кислот и белков. Происходящие при этом летальные мутации
ионизацией атомов и молекул приводят к инактивации и разрушет
структуры микроорганизмов и грибов.
Лечебные эффекты: бактерицидный и микоцидный.
При схематическом представлении гистологических и биохимичеш
реакций, возникающих в эпидермисе и собственно коже под влияние
УФ-облучений, можно говорить о следующих изменениях. В коже имеет
много так называемых хромофоров — молекул, поглощающих в значите
ном количестве УФ-излучение с определенными длинами волн. К ним
от-
носятся, прежде всего, белковые соединения и нуклеиновые кислоты
транс-изомер уроканиновой кислоты (поглощение УФ-излучения в спектр*
240—300 нм), деаминированный гистидин, меланин (350—1200 нм), арома-
170
, ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
ческие аминокислоты белковых молекул в виде триптофана и тирозина
^85-280 нм), азотистые соединения нуклеиновых кислот (250—270 нм), пор-
£ „новые соединения (400-320 нм) и др. Под влиянием поглощения
уф-излучения в хромофорных субстанциях эпидермиса и дермы разверты-
аются наиболее выраженные фотохимические реакции, энергия которых
в иВодит к образованию активных форм кислорода, радикалов перекиси во-
П рода и других свободнорадикальных соединений. В свою очередь, эти ве-
щества вступают в реакцию с молекулами ДНК и другими белковыми струк-
турами, что может привести к нежелательным последствиям и изменениям
генетического аппарата клетки.
Таким образом, при максимальном поглощении УФ-излучения прежде
всего поражаются белки и нуклеиновые кислоты. Однако затем в результате
свободнорадикальных реакций повреждаются липидные структуры эпидер-
миса и клеточных мембран. УФ-излучение повышает активность металло-
протеаз, что может вызвать дегенеративные изменения в межклеточном ве-
ществе дермы.
Как правило, неблагоприятные эффекты чаще всего возникают от дейст-
вия УФ-излучения областей «С» (280—180 нм) и «В» (320—280 нм), вызывая
наиболее сильные реакции в эпидермисе. ДУФ-излучение (область «А» —
400-320 нм) оказывает более мягкое влияние, преимущественно на дерму.
Гистологические исследования, посвященные неблагоприятным изменени-
ям в клетках кожи под влиянием УФ-облучений в виде дискератозов, дегра-
нуляций тучных клеток, уменьшения клеток Лангерганса, угнетения синтеза
ДНК и РНК, очень подробно описываются дерматологами и косметолога-
ми, исследующими фотостарение кожи.
Указанные изменения морфологического состояния кожи, как правило,
возникают при чрезмерных недозированных облучениях на солнце, в соля-
риях и при использовании искусственных источников. Дегенеративные
сдвиги в эпидермисе и собственно в коже при этом проявляются повышени-
ем митотической активности росткового слоя эпидермиса, ускорением про-
цессов кератинизации. Это выражается в утолщении эпидермиса, появле-
нии большого количества полностью ороговевших клеток. Кожа становится
плотной, сухой, легко складывается в морщины и преждевременно стареет.
В то же время такое состояние кожи имеет временный характер.
Безусловно, существует и положительное влияние УФ-лучей на орга-
низм. Под их действием происходит синтез витамина D, так необходимого
организму для усвоения кальция и фосфора, формирования и восстановле-
ния костной ткани. При некоторых кожных заболеваниях УФ-облучение
оказывает терапевтическое действие и называется гелиотерапией. Но в этом
СлУчае необходимо следовать рекомендациям врача.
Реакция кожи на УФ-облучение:
утолщение рогового слоя и отражение или поглощение света кера-
тином;
выработка меланина, пигментные гранулы которого рассеивают по-
глощаемую солнечную энергию;
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
образование и накопление уроканиновой кислоты, которая, nepej
дя из цис-формы в транс-форму, способствует нейтрализации ии.
нечной энергии;
селективная кумуляция каротиноидов в дерме и гиподерме, где G
та-каротин действует как стабилизатор клеточных мембран и norjj
титель кислородных радикалов, образующихся при поврежден,
порфиринов под действием УФ-лучей;
выработка ферментов супероксиддисмутазы, глутатионпероксилаМ
и других, нейтрализующих кислородные радикалы; л
восстановление поврежденной ДНК и нормализация процессу
репликации.
В случае нарушения функции защитных механизмов, в зависимости |
интенсивности, длины волны и проникающей способности солнечных л>
чей, возможно повреждение тканей различной степени — от легкой эрите
мы, солнечного ожога до образования кожных новообразований. I
Негативные факторы воздействия УФ-излучения:
ожог;
повреждение глаз;
фотостарение;
опасность возникновения онкологических заболеваний.
Рекомендации по приему УФ-облучения:
• Перед загаром необходимо подготовить кожу лица и тела: удалить ма-
кияж, принять душ, воспользоваться скрабом или гоммажем.
• Избегать нанесения духов, косметических средств (кроме профессии
нальных средств для стимуляции меланогенеза, защиты и увлажнения
• Учитывать прием препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов и др,
повышающих чувствительность кожи к УФО. |
• Использовать специальные очки для защиты глаз, крем для защич
красной каймы губ.
• Рекомендуется защищать волосы от прямого попадания УФ-лучей. I
• Рекомендуется избегать прямого попадания УФ-лучей на сосковую об-
ласть молочной железы и половые органы.
• После УФ-облучения рекомендуется принять душ и нанести специалЯ
ный увлажняющий крем. Использование скраба после инсоляции не
оправдано.
• При наличии дерматологических заболеваний необходимо проконеНИ
льтировать пациента у дерматолога.
Расстояние от тела пациента до источника интегрального УФ-излуче-
ния — 75—100 см; ДУФ + СУФ-излучения — 50—75 см; ДУФ-излучения
не менее 15—20 см.
Дозирование процедур осуществляют разными методами: по биодозе, по
интенсивности (плотности) энергии в Дж/м2 или по продолжительности об- I
лучения, указанной в инструкции облучателя и выбранной с учетом чувст-
вительности кожи к УФ-излучению.
1 72
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КО>
g период облучения, особенно в зимне-весенний сезон, рекомендуется
ем поливитаминов, особенно витамина «С». Не показано проведение
уф-облучения непрерывно, в течение круглого года.
' МежДУ курсами облучений в соляриях или фотариях необходимо делать
иНТервалы для восстановления оптических свойств кожи и нормализации
еактивности организма.
Р Контроль дезинфекции лежаков, напольных покрытий, защитных очков.
Применение общего ультрафиолетового облучения для получения загара
Возникновение загара в виде приятного золотисто-коричневого («брон-
зового») цвета кожи связано с приемом солнечных ванн, которые широко
использовались в Европе практически в течение всего XX столетия. Следует
отметить, что использование солнечных ванн возможно лишь в определен-
ные сезоны года. Кроме того, в санаториях, пансионатах и других курортных
учреждениях, а также во время отдыха в летний период времени прием сол-
нечных ванн чаще всего предоставлен самим «курортникам» или отдыхаю-
щим, что приводит к недозированному использованию УФ-излучения Это
связано с представлением большинства людей о простоте процедуры полу-
чения загара, что не требует вмешательства специалистов. Не последнее зна-
чение имеет возможность получения «быстрого» загара при самостийной
инсоляции. В указанных условиях нередко возникают нежелательные реак-
ции в виде ожогов, общей интоксикации организма, появления мутаций в
клетках эпидермиса, что может приводить к актиническому кератозу и более
тяжелым заболеваниям кожи.
Наиболее целесообразным и благоприятным для организма способом
получения загара является использование искусственных источников УФ-
излучения, применяемых в соляриях. В противоположность экологическому
УФ-излучению, которое не отличается постоянством физических парамет-
ров из-за появления в определенные периоды времени вспышек на солнце
(солнечные протуберанцы), УФ-излучение соляриев характеризуется высо-
кой стабильностью спектрального состава и мощности. Кроме того, меди-
цинский персонал или специально подготовленный сотрудник, обслужива-
ющий солярий, может контролировать дозу облучения по экспозиции, ко-
личеству процедур и их периодичности.
Персонал солярия ориентировочно учитывает светочувствительность ко-
клиента к УФ-излучению для назначения необходимой дозы облучения,
ос°бенно при первых воздействиях.
По конструкции солярии разделяют на горизонтальные, вертикальные и
СиДячие. Наряду с различной конструкцией соляриев, учитывают их основ-
ное назначение. В связи с этим выделяют личные, или так называемые до-
машние, модели, а также профессиональные студийные солярии.
v Известно, что максимально выраженное «загарное» действие оказывает
Ф-Излучение в диапазоне волн 340—365 нм, что проявляется пигментацией
°Жи очень красивого, «бронзового» цвета. УФ-излучение этого диапазона
вЛяется наиболее мягким, хорошо переносимым, не вызывает значитель-
Ь,Х деструктивных изменений в коже. Поэтому данное излучение широко
1 73
НУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
используется в косметологии для загарного действия, улучшения состоянц
и внешнего вида кожи. Однако наблюдения последних лет доказали, что|
процессе образования загара важную роль играет также УФ-излучение облг
сти «В» (преимущественно диапазона 295 нм), которое является катализату
ром загарного действия. Поэтому лампы загарного действия дают комбини
рованное УФ-излучение, области «А» и «В». Доля последнего (УФВ) относи
тельно общей мощности УФ-излучения «загарных» ламп составляет разны
величины — от 0,7 до 3,3%. При этом в «домашних» соляриях УФ-излучени
области «В» колеблется в пределах 0,7-1,0%, в студийных — 1,4—3,0%. О;
носительно малое содержание УФВ-излучения в «домашних» соляриях ком
пенсируется более длительным облучением лиц при их использовании. 1
Наличие УФ-излучения области «В» при общих УФ-облучениях в соля
риях, кроме загарного действия, дает определенный лечебный эффект. Он
приводит к образованию витамина D, улучшает кинетику витаминов Си/
нормализует фосфорно-кальциевый обмен, стимулирует общие обменнь
процессы в организме, оказывает общеукрепляющее и тонизирующее дейс]
вие, усиливает иммунитет, повышает регенерацию красной крови. Крои
того, УФ-излучение благоприятно влияет на состояние кожного покрова!
является эффективным лечебным фактором при некоторых дерматозах I
Показания для назначения УФ-облучения в дерматокосметологии:
акне, себорея, себорейный дерматит;
фурункулез;
гнойничковые и инфильтративные поражения кожи;
простой герпес;
очаговая алопеция;
атопический дерматит;
витилиго;
гипергидроз и др.
Во всех соляриях источником УФ-излучения являются УФ-лампы ш
сокого и низкого давления, отличающиеся друг от друга способом их изп
товления. В современных установках чаще всего используются УФ-л <мг
низкого давления, внутренняя поверхность которых покрыта слоем люмг
нофора. Оба типа УФ-ламп дают преимущественно селективный спектр и:
лучения области «А» (400—320 нм) с определенным содержанием диапазоне
волн УФ области «В» (320—285 нм), в пределах 0,7—3,3%. Ряд производи»
лей выпускают лампы комбинированного ультрафиолетового и разноцве"
ного излучения в области видимого участка спектра, что создает видимс
свечение. Срок службы большинства ламп определяется потерей исходно
мощности на 30—35%, что составляет примерно 500—600 ч работы (в после;
нее время — 800 и более часов). Важными частями солярия являются систем
охлаждения и кондиционирования. Основание и крышка солярия покрыт
акриловыми стеклами, прозрачность которых сохраняется при длительно
многолетнем воздействии УФ-излучения. В современных соляриях мож<
применяться дистанционный контроль основных параметров работы, а та]
же устройство для записи индивидуальных данных клиента на чип-карту.
174
3 ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
В настоящее время с косметическими целями широко применяют соля-
и импортных фирм. В качестве примера можно привести описание
^тройства горизонтального солярия фирмы «Solana», часто применяющего-
уС в России, и методики общего облучения для получения загара с его испо-
Сьзованием. Солярий состоит из лежака и смонтированной с ним верхней
части — крышки. На верхней и нижней частях гелиотерапевтической уста-
новки на плексиновой основе расположены соответственно 16 и 12 люми-
несцентных УФ-ламп. Количество источников УФ-излучения может быть и
большим, что указано в паспорте установки. Человек располагается в соля-
пии в положении лежа, расстояние между кожей и люминесцентными труб-
ками составляет 15—20 см, экспозиция каждого воздействия чаще всего рав-
няется 30 мин Шведские специалисты рекомендуют также соблюдать опре-
деленные правила при проведении облучения для образования равномерной
пигментации на передней и задней поверхности тела. При 30-минутном об-
лучении необходимо 20 мин лежать на спине, а последние 10 мин после по-
ворота тела — на животе. При неподвижном лежании на спине в течение
всей процедуры давление тела в области лопаток и таза на топчан нарушает
кровоснабжение кожи в этих участках, а также свободную циркуляцию воз-
духа и кислорода, что приводит к неровному загару за счет образования бо-
лее светлых пятен в местах сдавления. Ровный интенсивный загар получают
за 5—6 облучений, проводимых с различными интервалами в зависимости от
реакции кожи на ДУФ-излучение. Последующие облучения проводят 1—2
раза в неделю при общем их количестве 10—12 на курс.
При составлении схем УФ-облучений согласно паспорту облучателя, ин-
струкция которого рекомендует дозировать воздействие в минутах, необхо-
димо определять или иметь представление о чувствительности кожи клиента
к УФ-излучению. В связи с этим используют ориентировочные данные о ти-
пах кожи, представленные Т. Fitzpatrick и соавт. (1993, 1997).
При жидкой себорее, а также при угревой сыпи, поражающей значитель-
ные площади кожной поверхности, большое значение имеет применение
общего УФ-облучения с использованием источников, дающих интеграль-
ный или комбинированный селективный (ДУФ + СУФ) спектры излучения.
Это УФ-облучатели моделей «ОКР-21М», «ОКБ-ЗО», «УГД-3», «ОМУ»,
«ОЭП-46», «ЭОД-Ю» и др. Чаще всего применяют основную схему общего
УФ-облучения, начиная их с 1/4 биодозы и прибавляя по 1/4 биодозы, дохо-
ДЯ в конце курса лечения до 3,0—3,5 биодоз. Курс лечения составляет 19—20
ежедневных сеансов облучения. У относительно крепких, молодых людей
Можно использовать ускоренную схему общего УФ-облучения, при которой
воздействия начинают с 1 /2 биодозы, прибавляя в последующем ту же дозу и
Доходя в конце лечения до 4,0—4,5 биодоз. При этом курс лечения укорачи-
вается до 14-15 дней.
При себорее и угревой сыпи, поражающих преимущественно верхнюю
часть груди и спины, переднюю и заднюю поверхность шеи, облучают ин-
тегральным или ДУФ + СУФ-излучением верхнюю половину туловища,
читывая различную регионарную чувствительность к УФ-излучению этих
Участков тела, переднюю поверхность шеи и груди облучают начиная с
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
1/4 биодозы и доходя до 3,0 биодоз. Менее чувствительные области спины
задней поверхности шеи подвергаются воздействию большей дозы излуч]
ния — с 1/2 биодозы до 4,5 биодоз. Курс лечения составляет 8-10—12 сеац
сов облучения.
При наличии угревой сыпи, осложненной стафилококковой инфекцие
и воспалительным инфильтратом на ограниченном участке кожи, эффектщ
но применение местного УФ-облучения (источники «ОКН-11М», «ЭОД-1
и др.) на очаг поражения эритемной дозой (2-3 биодозы). Место заболев,
ния облучают 3—4 раза с интервалом в 2—3 дня с увеличением на 50% до*
каждого последующего облучения. Указанная методика оказывает выражек!
ное рассасывающее, бактериостатическое, кератолитическое действие. При
наличии очага поражения на одной половине лица облучают той же дозой J
вторую (непораженную) половину, исходя из косметических соображени(
При систематическом многолетнем появлении угревой сыпи, воспали
тельных инфильтратов, нагноений применение обычной методики УФ-обл]
чения может быть неэффективным. В подобных случаях целесообразно ис-
пользовать фотохимиотерапию с фотосенсибилизирующими лекарственны
ми веществами — мазями 0,1% 8-метоксипсораленовой, 0,1% пуваленово!
0,1—1% метоксаленовой или эмульсиями (спиртовыми растворами) й, 1|
псоралена или 0,5% бероксана, которые наносят тонким слоем на очаг пора
жения за 20—30 мин или за 1 ч до облучения. Смазанные фотосенсибилизг
рующими лекарственными препаратами пораженные участки кожи облуча
ют селективным ДУФ-излучением (ПУВА-терапия) Щовжанский С. И., Ор-
жешковский В. В., 1986]. При угревой сыпи и ее осложнениях, поражающи
большие площади тела, можно использовать установки для ПУВА-терапиг
в том числе отечественные облучатели «УУД-1-А» для общих облучени!
Первое облучение проводят в течение 30 с, увеличивая через 2 процедур!
дозу на 30 с и доводя ее в конце лечения до 4—5 мин. Курс лечения состог
из достаточно большого количества процедур (10—15), проводимых через
день.
Если угри, инфильтраты занимают небольшие участки тела, целесообраз
но применять ДУФ-облучатели для местных воздействий: модели «ОУН-1»
«ОУГ-1», «ОУК-1» или любой импортный облучатель, предназначенный ДЛЯ
загара лица, шеи, зоны декольте. Участки кожи, смазанные фотосенсибш
лизирующими мазями или растворами, облучают с помощью указанны)
ДУФ-облучателей с расстояния чаще всего в 50 см. Дозируют облучения I
помощью биодозиметра, начиная с 0,5 биодозы (0,5 Дж/см2). ПостепенНв
увеличивают интенсивность воздействия до 4—5 биодоз.
В комплексном лечении простого герпеса (herpes simplex) одним м3
основных методов терапии является УФ-облучение, проводимое прежде
всего на очаги пузырьковых высыпаний. Применяют УФ-облучатели ин-
тегрального спектра («ОКР-21М», «ОКН-11М» и др) или портативные
ДУФ-облучатели («ОУН-1»). Очаги пузырьковых высыпаний облучают до-
зой 2—3 биодозы при использовании УФ-облучателей интегрального спект-
ра и 3—4 биодозы при использовании ДУФ-облучателей, повторное облуче-
ние назначают соответственно через день или на следующий день после пер-
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
гг^3 - ---- — --------------- --------........... .. —
fO Каждый очаг высыпаний облучают 3—4 раза с увеличением дозы на
Гбиодозу при каждом последующем воздействии, после чего можно допол-
ительно облучать очаг (очаги) поражения КУФ-облучателем («БОД-9»,
«БОП-4») 3-4 раза 2—3 биодозами для оказания бактериостатического дей-
Воздействия на очаги высыпаний целесообразно сочетать с УФ-облуче-
нием интегрального спектра рефлекторных зон. При пузырьковом лишае в
области лица облучению (1-2 биодозы) подвергают шейно-грудной отдел
позвоночника, включая паравертебральные зоны; при поражении половых
органов — пояснично-крестцовую область (2—3 биодозы). Облучение каж-
дого поля осуществляют 3—4 раза с увеличением интенсивности воздействия
на 1 биодозу.
Применение УФ-излучения при алопеции наиболее эффективно при не-
рубцовой форме, которая проявляется очаговой, диффузной, себорейной
или андрогенетической разновидностью. Обычно используют УФ-облучате-
ли, дающие интегральное излучение (400-180 нм) с максимумом спектра в
области «В» («ОКР-21», «ОКН-11»).
При единичных очагах алопеции раздвигают волосы и облучают лишь
участки облысения. При наличии множественных очагов или при диффуз-
ной алопеции бреют голову и облучают всю ее волосистую часть, разделив
на 4 поля: 2 височных (левое и правое), теменное, начиная с линии роста во-
лос на лбу, и затылочное. Ежедневно облучают 2 поля, не превышающих по
площади 300—400 см2. Обычно применяют эритемные дозы УФ-излучения
(2-3 биодозы), увеличивая дозу при каждом последующем облучении на
25-50%. Каждый пораженный участок головы облучают 3—4 раза с интерва-
лами между процедурами 2—3 дня. Эритемотерапия расширяет сосуды, улуч-
шает регионарное кровообращение, стимулирует рост волос, снижает избы-
точную секрецию сальных желез, снимает зуд в области волосистой части
головы, нормализует нервную и сосудистую трофику, витаминный и мине-
ральный обмен веществ, оказывает общее стимулирующее действие. При
облучениях головы необходимо закрывать кожу лица, шеи, груди и спины, а
глаза защищать темными очками.
Курс лечения при алопеции составляет 15—20—25 процедур. При очаго-
вой (гнездной) алопеции достаточно проведения 1—2 курсов лечения. При
обширных повреждениях, субтотальном или тотальном облысении необхо-
димо назначение 4—6 курсов. Повторные курсы облучений проводят не ра-
нее чем через 1,5—2 мес. Лечебный эффект нередко наблюдается после пер-
вого или в начале второго курса лечения, когда в очагах облысения появля-
йся пушковые волосы или отдельные длинные волосы темного цвета. Если
После 2 курсов никаких изменений в области очагов облысения не отмечает-
Ся> то данное лечение следует прекратить из-за его неэффективности.
В интервалах между локальными курсовыми воздействиями целесооб-
разно проведение общих УФ-облучений по общей схеме, оказывающих об-
щеукрепляющее, закаливающее действие, улучшающих витаминный ба-
Л^Нс> обмен веществ и процессы иммунитета. Повышение терапевтического
Ффекта достигается также облучением воротниковой зоны (сегменты
1 77
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Civ-Thu) минимальными, постепенно возрастающими эритемными дев
ми: 1—1,5 биодозы + 1/2—3/4 биодозы до 2—3 биодоз. Обычно воздействуй
на 4 зоны: 2 поля сзади в надлопаточной области с правой и левой сторон
от позвоночника и 2 поля справа и слева в над- и подключичной зоне. П<
очередно каждый день облучают по одному полю указанными дозами. Куя
лечения составляет 8—12 облучений. Облучение воротниковой зоны оказь
вает выраженное нервно-рефлекторное действие на кожно-мышечные
туры головы. Интенсификация обменных процессов и кровообращения
этой зоне улучшает сосудистую и нервную трофику волосяных фолликулов
активизируя митотическую активность клеток их матрикса и нормал!
фазы роста волос.
При лечении витилиго из физиотерапевтических методов наиболее пока
зано применение УФ-облучения, стимулирующего меланогенез и сниже!
ную функцию ряда эндокринных желез. Достаточно эффективной являет!
ФХТ, которая проводится в нескольких вариантах соответственно клини]
ской картине заболевания: 1) прием внутрь фотосенсибилизирующих прела
ратов и последующее УФ-облучение очагов депигментации; 2) наружна
применение фотосенсибилизирующих средств и последующее УФ-облуч
ние депигментированных участков; 3) прием внутрь фотосенсибилизиру!
щих средств и последующее общее УФ-облучение.
Противопоказания (см выше)
Высокоинтенсивный широкополосный импульсный свет
Как известно, свет низкой интенсивности вызывает стимулирующие >ф-
фекты на биологические ткани, высокой интенсивности, напротив, вызыва
ет эффекты фототермолиза [Яцковская Я., 2006].
Наиболее часто в современной терапевтической косметологии использч
ются следующие технологии высокоэнергетической фототерапии:
1) широкополосного импульсного света;
2) монохроматического (лазерного) света.
В основе эффектов лежит теория селективного фототермолиза. Селек
тивная фотокоагуляция (или фототермолиз) основана на избирательном по’
глощении хромофорами энергии лазера или широкополосной импульсн!
лампы определенной длины волны, что приводит к избирательному разру
шению одного из компонентов биологической ткани (мишени) без нанесе|
ния ущерба окружающей ткани.
Основными хромофорами, поглощающими свет, а затем преобразующи
ми световую энергию в тепло, являются:
1) меланин;
2) гемоглобин (преимущественно оксигемоглобин);
3) коллаген;
4) вода;
5) р-каротин.
Относительная светопроницаемость эпидермиса и дермы позволяет пуч
ку света путем фототермолиза и фотокоагуляции разрушать соответствую
1 78
! ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
ий хромофор без повреждения окружающих тканей и практически без не-
обходимости какой-либо реабилитации. В этом и заключается явное преи-
мущество перед другими методиками.
Л' у каждого хромофора есть свой спектр максимального поглощения света.
Оксигемоглобин характеризуется большими пиками поглощения, прихо-
яшимися на волны в 488 и 517 нм, и высокими пиками поглощения, прихо-
„щимися на волны в 550 и 585 нм. Вследствие поглощения света гемогло-
бином, кровь в просвете сосудов нагревается до температуры коагуляции —
65-70° С, что впоследствии приводит к склерозированию сосуда.
Меланин: максимум поглощения в спектре волн 450—600 нм, но в связи с
выраженным рассеиванием света в этой области, оптимальным является об-
ласть 600—900 нм. Температура коагуляции — 60-65" С.
Синтез коллагена активируется при температуре 55° С. Коллаген погло-
щает свет равномерно, по всей области спектра.
Вместе с тем при подборе оптимальной длины волны для лечения необ-
ходимо учитывать факт перекрестного поглощения света какой-либо длины
волны другими хромофорами. Так, например, свет спектра с длинами волн
400—550 нм будет максимально поглощаться не только оксигемоглобином,
но и меланином, приводя к снижению селективности воздействия, а спектр
с длинами волн инфракрасного излучения будет приходиться на поглоще-
ние не только меланином, но и водой, приводя к опасному нагреву тканей.
Знание механизма действия, спектра поглощения различных длин волн
хромофорами и критического уровня температуры фототермолиза важно
для правильного понимания выбора длины волны и уровня подаваемой на
ткань энергии для достижения максимального эффекта при проведении
процедуры.
Излучение широкополосных импульсных ламп имеет диапазон длин
волн от 400 до 1200 нм, поэтому во время процедуры происходит одновре-
менное воздействие сразу на все хромофоры с получением множественного
эффекта в зоне воздействия Лазерное излучение монохроматично, т. е. од-
ной длины волны, поэтому его эффекты строго специфичны и связаны с
фототермолизом определенного хромофора.
Основные лечебные и косметические эффекты
широкополосных источников света:
1. Фотоомоложение.
1.1. Коррекция проявлений сосудистой патологии (купероз)
1.2. Коррекция пигментных пятен (веснушки, хлоазмы и др.).
1.3. Коррекция текстуры кожи, фоторедукция расширенных пор.
2. Фотоэпиляция.
3. Лечение угревой болезни.
4 Лечение псориаза.
Светотепловая терапия
LHE-технология — Light (световая) и Heat (тепловая) Еепегду (энергия), — или
светотепловая терапия, подразумевает использование как световой, так и
II тепловой энергии излучения лампы-вспышки
1 79
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Лампа-вспышка обладает мощностью до 10 Дж, заполнена запатентован J
ной смесью инертных газов и имеет специфическую форму светового имцу_ ’
льса для активации различных хромофоров. Нагрев тканей и разрушение
хромофоров при облучении световым потоком небольшой мощности nRfJ I
использовании LHE-терапии происходит в результате применения двух зфЛ
фектов распространения светового потока:
1) поглощения излучения светового потока меланином и другими хромп.»
форами;
2) рассеивания света на оптически неоднородных структурах эпидермиса
и дермы.
Механизм действия
Все существующие в настоящее время технологии, кроме LHE, основан Л
на фототермолизе, т. е. на нагреве хромофоров до определенной критиче-
ской температуры в результате поглощения света. В этом случае использует-
ся только так называемая «световая» энергия излучения. Однако мишеньГ
можно нагреть до температуры коагуляции не только за счет «световой» со-
ставляющей энергии излучения, но и за счет его «тепловой» части, т. е. за
счет воздействия на ткани рассеянного света, повышающего температуру в
зоне воздействия в 4-5 раз больше, чем поглощенный свет. Эффект рассеи-
вания используется для обработки тканей с неоднородной организацией
(деградированный коллаген и эластин, фиброзная ткань, дермальная папил-
ла и др.) с целью нагрева и деструкции хромофоров. Использование ограни-
ченной энергии делает процедуру безопасной для окружающих тканей.
Воздействие на текстуру кожи при светотепловом омоложении достига-
ется за счет стимуляции neo-collagenesis в результате легкого теплового раз-
дражения дермального коллагена. Волны видимого спектра воздействуют на
хромофоры в дерме или в месте соединения дермы и эпидермиса, тогда как
инфракрасные и близкие к ним лучи прямо поглощаются внутри- и межкле-
точной жидкостью. Получаемое легкое тепловое повреждение сосочкового и
верхней трети ретикулярного слоя дермы ведет к активации фибробластов и
синтезу нового коллагена и межклеточного вещества, которые продолжают-
ся в течение нескольких месяцев. Это воздействие, вызывающее заживление
повреждений, приводит к улучшению текстуры кожи, которое может сохра-
няться в течение нескольких лет, если пациент применяет надежную защиту
от солнца. Хотя уменьшение морщин и является умеренным по сравнении
с более агрессивными аблативными или хирургическими методами, оно
обычно бывает высоко оценено пациентами, которые не хотят тратить время
на длительный период выздоровления.
Отдельные показания и методики
Светотепловое (LHE) омоложение преследует определенные цели в соот-
ветствии с основными показаниями. В случае пигментного солнечного по-
вреждения лечение начинается на мощности, рекомендованной для типа
кожи пациента, затем мощность постепенно увеличивается, при необходим
мости до тех пор, пока не появится краснота на пигментированном участка
но не на окружающей коже. Затем повреждения обрабатываются двумя про-
1 80
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
хойами в каждом сеансе, сеансы повторяются раз в неделю. Курс проце-
дур — от 3 до 10. Для повреждений сосудов мощность устанавливается таким
Аразом, чтобы появлялась краснота, рассеянная по всей области лечения
Некоторые сосуды обычно темнеют, что указывает на коагуляцию Для та-
кого случая сеансы обычно проводятся два раза в неделю курсом 7—10 про-
цедур- В случае линий и морщин вся эстетическая область обрабатывается с
параметрами, которые вызывают только легкое равномерное покраснение,
без появления пурпуры. В каждом сеансе выполняется два прохода с интер-
валом примерно в три минуты, сеансы повторяются примерно раз в десять
дней, терапия продолжается в течение 10—15 сеансов.
Методика лечения акне
1. Подготовка кожи к процедуре лечения акне на аппарате «Spa Touch»
фирмы «Radiancy» с использованием лампы «Clear Touch»:
обработать кожу лица с помощью молочка по типу кожи;
тонизировать кожу (тоник не должен содержать спирта);
высушить кожу лица при помощи салфетки.
2. Проведение тестовых вспышек — для подбора интенсивности энергии
вспышки, на которой проводится процедура.
Тестовые вспышки осуществляются на лице на зоне проведения
процедуры, энергия вспышки подбирается в соответствии с фототи-
пом кожи клиента. Оценка интенсивности проводится по появлению
транзиторной гиперемии на месте тестовой вспышки.
3. Основной этап процедуры.
Проводится обработка всей поверхности лица, начиная с области
лба. Манипула легко прижимается к коже, отжимается контрольная
педаль, после активации индикатора готовности проводится вспышка.
Аппарат вновь готов к работе уже через 12 с.
Обработка всех областей осуществляется быстро, так как за одну
вспышку перекрывается площадь 12 см2. Длительность процедуры
15—30 мин.
Продолжительность импульса в лампе «Clear Touch» 35 млс. Дан-
ная длительность импульса установлена экспериментальным путем
разработчиками израильской фирмы «Radiancy» для того, чтобы:
эффективно осуществлять воздействие на продукты жизнедеяте-
льности Р. Аспе — порфирины (именно они являются хромофо-
ром для работы методики LHE);
ограничить распространение тепла для предотвращения травма-
тизации окружающих тканей.
4. Повторная обработка кожи лица.
Осуществляется обязательно для более тщательной проработки
проблемных зон. У клиента после проведения процедуры может поя-
виться легкая гиперемия на обработанной области, которая исчезает в
течение 20—30 мин после процедуры.
1В1
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
5. Уход после процедуры.
Выполняется этап тонизации кожи, возможно нанесение маски.)
завершении процедуры наносится увлажняющий крем с SPF-зац^
той.
Процедуры по технологии LHE приводят к хорошим результатам, nocj
цикла из 8 процедур вылечивается до 90% акне.
Противопоказания (см. выше).
Оксигенотерапия
Оксигенотерапия (кислородотерапия, безыгольная оксимезотерапия) — это
современная методика насыщения поверхностных слоев эпидермиса кисло/."
дом, подающимся на кожу под давлением в концентрированном виде.
Для обеспечения нормальных процессов жизнедеятельности кожи она
должна получать достаточное количество глюкозы, аминокислот, жирны;
кислот, а также кислорода. В случае недостатка последнего замедляются ме
таболические реакции, идущие по окислительному типу (гликолиз и др.).
Кроме того, недостаток кислорода в коже вызывает накопление в клет
ках промежуточных продуктов незавершенных химических реакций. Поис]
новых методов оксигенации и питания кожи был и остается актуальной за
дачей косметологии.
Идеальная методика доставки кислорода и активных препаратов должн
удовлетворять следующим требованиям: не повреждается роговой слой эпи
дермиса, активные ингредиенты проникают в глубокие слои кожи, в к<
рых образуется депо препарата, что обеспечивает большую продолжите
ность и постепенность его воздействия.
Интересная методика оксигенации пришла в косметологию из классик
ской медицины.
Основываясь на технологии,
которая уже более
30
лет при
меняется для инъекций инсулина и вакцинаций, в 1994 г. немецкий натуре
пат Лотар Боде разработал новый способ введения косметических препар!
тов в глубокие слои эпидермиса с использованием сжатого кислорода. ]
Кислород — уникальная субстанция, применяемая в медицине наружи!
перорально, в виде ингаляций, в чистом виде и в виде растворов. Это разно-
образие позволяет рекомендовать кислород при множестве нозологий, при
этом выбирая наиболее эффективные и безопасные варианты. В настоящее
время практически все методики рассчитаны на получение кислорода из
окружающего воздуха с использованием концентраторов, при этом исчезаК
неудобства и риски, связанные с использованием баллонного кислорода.
Особенности действия
Известно, что кислород способен выполнять следующие функции:
Стимулирует микроциркуляцию тканей и обмен веществ в клетках.
Усиливает регенерацию тканей.
• Укрепляет антибактериальную и иммунную защиту кожи
Используется в профилактике и лечении угревой болезни.
1В2
ПСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Используется в уходе за увядающей, сухой и дегидратированной ко-
жей.
я Восстанавливает цвет лица.
Кислород оказывает комплексное благоприятное воздействие на орга-
низм (при ингаляции):
а Укрепляет иммунитет.
а Снижает давление.
а Нормализует сон
а Снижает напряжение.
а Нормализует метаболизм.
Методика оксигенотерапии
На поверхность кожи наносят косметический препарат (подходит или не
подходит препарат для кислородотерапии во многом определяется характе-
ристиками состава препаратов), который можно вводить в кожу посредст-
вом кислорода. Препараты должны быть гипоаллергенными, что, естествен-
но, связано с безопасностью методики, низкомолекулярными, что влияет
на быстроту абсорбции, и в то же время обладать антиоксидантной актив-
ностью, что необходимо в связи с высокой степенью митохондриальной
активности кератиноцитов поврежденного эпидермиса. Необходимо также
сочетание удобства формы и стабильности химического состава препарата
(вопрос качества производства). Далее из специального наконечника в им-
пульсном режиме на поверхность кожи поступает кислород под давлением
около 2 атмосфер (эта величина была признана оптимальной в результате
многочисленных экспериментов). Газ «проталкивает» молекулы косметиче-
ского средства сквозь межклеточные промежутки и позволяет им достичь
глубоких слоев эпидермиса, где они оказываются наиболее полезными.
Кислород, применяемый для проведения косметических препаратов вглубь
кожи, улавливается специальным концентратором из окружающего воздуха.
Воздух втягивается и очищается в серии фильтров (в том числе с помощью
ультрафиолета). На выходе из концентратора получают газовую смесь, на
98% состоящую из кислорода.
Подтверждено, что оксигенотерапия ускоряет проникновение действую-
щих веществ в эпидермис (за 2—14 мин они проникают на ту же глубину, что
и за I ч при простом нанесении на кожу). Современные аппараты для окси-
Генотерапии имеют дополнительные возможности, такие как кислородное
орошение, кислородные ингаляции, режим микродермабразии.
Кислородное орошение («окси-спрей»). Этот метод полностью аналогичен
вышеописанному, за исключением того, что его проводят без использования
Косметических препаратов и без контакта с кожными покровами. «Ок-
си-спрей» эффективен в случаях, когда надо стимулировать процессы реге-
НеРации: например, после микродермабразии, агрессивного пилинга, плас-
тических операций и при некоторых дерматологических заболеваниях.
Кислородные ингаляции (ингаляционная оксигенотерапия) — это вдыха-
ние воздуха, обогащенного кислородом. Процедуры проводят сеансами по
мин (с интервалами от 20 мин до нескольких часов). Можно прово-
1 S3
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
дить ингаляции кислорода как самостоятельно, так и в сочетании с другц^И
методиками, например ароматерапией. Чистый кислород стимулирует мет*И
болическис процессы в организме, а выбранные ароматические масла во J I
действуют на эмоционально-психологическом уровне. Процедура выполнД]
ется несложно: на лицо пациента накладывается дыхательная маска, из >*ж|
торой поступает смесь. Целесообразно назначать кислородные ингаляь I
при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, переутомлД!
нии, хроническом стрессе, трофических язвах, ожогах, интоксикациях, длЯ|
тельно незаживающих ранах, повреждениях слизистой оболочки полостц I
рта и других состояниях.
Кислородная микродермабразия
Кислород в потоке кристаллов обеспечивает щадящий пилинг, уменымЛ!
ет вероятность побочных эффектов, обладает выраженным антибактер"альДI
ным, регенерирующим и метаболическим эффектом I
Показания:
• «стрессовая» кожа;
кожа курильщика;
«зрелая» кожа; I
профилактика и лечение признаков старения кожи;
гиперпигментации;
акне.
Противопоказания (см. выше).
Альтернативные методы: мезотерапия, фонофорез, электрофорез, мик-
ротоковая терапия. 1
Достоинства метода:
отсутствие болевых ощущений;
комфортность процедуры;
отсутствие повреждения кожного покрова (неинвазивный метод);
широкий спектр показаний;
сочетание с другими аппаратными методиками (микротоковая тера-
пия, вакуумные методики, микродермабразия)
Озонотерапия
Озон является уникальным средством, сохраняющим и восстанавливай
щим природную красоту и здоровье кожи.
Механизм действия
Подкожно введенный озон активизирует метаболические процессы И
способствует накоплению в клетках макроэргов, нормализует активный
мембранный транспорт (K-Na-насос), деформируемость эритроцитов, вяз-
кость крови, проницаемость и электрические свойства мембран, повышает
интенсивность энергетических процессов за счет повышения утилизации |
кислорода клетками, вследствие активации аэробного гликолиза, цикЛа
Кребса, р-окисления жирных кислот и за счет оптимизации кислородтранс-И
104
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
ГГ^З—
тной функции крови (в присутствии озона эритроциты способны связать
^перенести в 10 раз больше кислорода, легче отдать его тканям). Кроме
И го предотвращается «окислительный стресс», повышается активность ан-
^оксидантной системы защиты и нейтрализуется разрушающее действие
Тйободных радикалов. Стимулируется синтез белков, в том числе собствен-
С го коллагена и эластина, повышаются регенеративные возможности рост-
кового слоя кожи Увеличивается объем тканевой жидкости в глубоких сло-
ях восстанавливается естественная способность кожи удерживать воду, и,
как следствие, разглаживаются и исчезают «гусиные лапки», глубокие мор-
щины, достигается выраженный омолаживающий эффект.
Принципиальным отличием озонотерапии от других косметических
средств и процедур является его двоякое действие, как на поверхности, так и
изнутри организма, что приводит к нормализации питания, оксигенации,
увлажнению, защите и восстановлению обмена в коже Достигается общее
очищение, оздоровление и тонизирование, а не временный косметический
эффект. Озонотерапия, не маскируя недостатки кожи, нормализует ее есте-
ственные функции и стимулирует самостоятельную работу.
Эффекты озонотерапии
1. Подавление бактериальной, грибковой и вирусной инфекции:
активация факторов неспецифической защиты;
озонолиз оболочки микроорганизма;
нарушение связи с клеточными рецепторами;
инактивация ферментов вируса (обратная транскриптаза)
2. Стимуляция метаболизма:
улучшение синтеза и потребления глюкозы;
избирательное разрушение ЛПНП и ТГ;
рост концентрации ЛПВП и а-холестерина;
увеличение запасов АТФ;
улучшение транспорта и утилизации кислорода;
снижение концентрации недоокисленных продуктов в плазме и
клетках.
3. Улучшение кровообращения:
повышение деформабельности эритроцитов;
• защита эритроцитов от ПОЛ;
активация фермента NO-синтетазы;
уменьшение адгезии тромбоцитов;
гипокоагуляция.
Снижение активности воспаления:
улучшение микроциркуляции в зоне отека;
подавление синтеза арахидоновой кислоты;
• блокирование синтеза лейкотриенов.
5. Обезболивание:
окисление медиаторов боли;
подавление синтеза токсичных продуктов
185
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
6. Детоксикация:
стимуляция обмена в гепатоцитах,
улучшение функции нейрона;
очищение микроциркуляторных депо.
7. Иммуностимуляция:
изменение состава и активности Т-клеток;
индукция синтеза цитокинов и интерлейкинов;
увеличение активности фагоцитоза. 1
8. Повышение активности медикаментозных средств:
улучшение условий их доставки и проникновения в клетки.
Методики озонотерапии J
1. Аутогемозонотерапия:
в/к и п/к обкалывание;
проточная или накопительная; 4
введение в акупунктурные точки;
ректальная инсуффляция.
2. Озонирование жидкостей (дистиллированная вода, масло, физиолоп
ческий раствор):
per os',
инстилляции;
орошение очагов поражения;
ванны.
В методиках лечения озоном большое значение придается улучшеп1(
микроциркуляции, оксигенации, энергообеспечению клеток, полноценн
му питанию и защите кожи. Многие косметические проблемы — угревая бо«
лезнь, купероз (розацеа), выпадение волос, все типы старения, аллерги
целлюлит, ожирение — являются отражением внутреннего состояния орга-
низма, поэтому лечить их нужно не только снаружи, но и изнутри. С этим
прекрасно справляется озон, оказывая детоксикационное, антимикробно<
противовирусное действие, повышая иммунитет организма. После введени)
озона сразу же повышается метаболизм тканей, клетки начинают обновж
ться и омолаживаются.
Показания к применению озонотерапии
Дерматология:
акне;
фурункулез;
пиодермия;
герпес;
грибковые поражения;
псориаз;
нейродермит;
экзема;
красный плоский лишай;
1 86
ЛГНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
------------------— ———————————
. склеродермия;
. буллезные дерматозы.
Косметология:
профилактика старения;
уход за дегидратированной кожей;
улучшение овала лица (лифтинг кожи в области «второго подбород-
ка», шеи и декольте);
телеангиэктазии;
. рубцы;
. алопеция;
целлюлит.
Противопоказания (см выше).
Для лечения «проблемной» кожи и при всех типах старения кожи приме-
няются методики местной и системной озонотерапии.
Местно — подкожное введение озонокислородной смеси, использование
озон-оживляющей косметики. Подкожно озон вводится по точкам в местах
расположения морщин и в других областях с признаками увядания (подбо-
родок, шея и др.), а также при наличии избыточного количества подкожной
жировой клетчатки в подчелюстной и щечно-подбородочной областях. Кис-
лородно-озоновая смесь вводится в параорбитальную область для коррек-
ции морщин вокруг глаз, под кожу лба и носогубной складки. При исполь-
зовании озона происходит быстро прогрессирующее уменьшение жировых
отложений. Жировая ткань становится более плотной и компактной. Хоро-
шего результата можно добиться в коррекции «двойного» подбородка, под-
тяжке и формировании овала лица.
Озонотерапия телеангиэктазий. При введении в просвет сосуда с помо-
щью микроиглы озонокислородной смеси с высокой концентрацией озона
газ заполняет всю сосудистую сеть телеангиэктаза, а болевые ощущения ми-
нимальны (легкое пощипывание). Под действием высоких концентраций
озона происходит окисление и тотальное разрушение мембран эндотелио-
Цитов, в результате чего мгновенно происходит полное исчезновение теле-
ангиэктаза с отсутствием каких-либо признаков его существования на этом
Месте.
Акне. Применяется методика локального обкалывания воспалительных
очагов (инфильтратов, пустулезных элементов) озонокислородной смесью в
сочетании с проведением курса магнитотерапии. Глубина инъекции и коли-
чество вколов под один очаг зависят от размера воспалительного элемента
каждую точку вводится до 5 см3 озонокислородной смеси. В среднем на
УРс лечения требуется 5-6 процедур с интервалом в 5 дней. У всех пациен-
°в наблюдается клиническое улучшение уже после первой процедуры. Это
Сражается в размягчении инфильтратов, уменьшении отечности, экссуда-
и> гиперемии, болезненности. Сроки лечения сокращаются в 2—3 раза по
Равнению с традиционными методиками.
Кожные стрии («растяжки») часто сопутствуют явлениям отечно-фибро-
^сротической липодистрофии (целлюлита) и локализуются обычно на
187
*ивидыви HU ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
коже живота, бедер, молочных желез. Они могут являться серьезным коса,
тическим недостатком и представляют значительную трудность для леченц
Озонотерапия является одним из наиболее эффективных способов их ко,
рекции. Лечение проводится с помощью подкожных инъекций кислоро.
но-озоновой смеси с низкой концентрацией озона. Целесообразно таю
сочетать озонотерапию с кислотным пилингом проблемных участков. ’
Озон также незаменим в ранней послеоперационной реабилитации с цель
профилактики осложнений. Он способствует усилению лимфодренажа, во<
становлению микроциркуляции, улучшению трофики тканей, стимулящ
метаболических процессов Эффект заметен после одной-двух процедур
уменьшаются отек, уплотнение тканей, болезненность. Через 4—5 процеи
восстанавливается чувствительность кожи, уменьшается гиперемия и npoxi
дит ощущение стягивания в области послеоперационных швов
Гипертрофические рубцы. Обкалывание рубца озоном вызывает исчез»
вение чувства стягивания кожи,
побледнение и размягчение рубцов, а
в да
льнейшем их рассасывание. В результате область рубца значительно сглаз
вается, восстанавливается эластичность тканей.
Очаговая алопеция. Озонокислородная терапия пациентам с очагоь
алопецией проводится в виде внутривенных капельных вливаний озонИ]
ванного физиологического раствора в сочетании с подкожными инъекщ
ми кислородно-озоновой газовой смеси непосредственно в очаги алопев
на волосистой части головы. На основании проведенных исследований уста
новлено, что в пораженной ткани в ответ на воздействие кислородно-озоЛ
вой смеси наступает вазодилатация и улучшение микроциркуляции, способ
ствующие ликвидации регионарной гипоксии [Шмакова И П., 2006].
Альтернативные методы: мезотерапия, фонофорез, электрофорез, мик-
ротоковая терапия.
Криотерапия
11 Криотерапия (греч. krooq—лед)—комплекс физиотерапевтических методик,
II связанных с воздействием на кожу низких температур.
Используют локальную криотерапию и общую гипотермию.
Локальная криотерапия (криомассаж) — лечебное воздействие на органы
и ткани организма холодовых факторов, которые снижают температуру тка-
ней не ниже пределов их криоустойчивости (5—10° С) и не приводят к суще-
ственному изменению терморегуляции организма
Общая гипотермия (экстремальная криотерапия, аэрокриотерапия)
кратковременное воздействие на кожные покровы пациента газовой средой,
температура которой составляет от —20 до —170“ С.
Историческая справка
Оздоровляющие и омолаживающие холодные ванны прописывали своим
пациентам еще Гиппократ, Гален и Авиценна. Древние считали, что, попав
в экстремальные условия холода, организм мобилизует все свои скрытые ре-
зервы. Поэтому «морозящие» процедуры использовали для снятия боли и
купирования воспаления. То, что в холоде включаются силы самоизлечени*Ы
в начале XX в. подтвердил немецкий врач Себастьян Кнейп. Он прыгнул в
1 ВВ
РСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖТЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
ной Дунай, чтобы вылечить себя от лихорадочного воспаления легких,
йп назвал закаливание одним из основных направлений физиотерапии,
г ех пор купание в ледяной проруби стало символом богатырского здоровья,
п ередине 70-х годов прошлого столетия японский ученый Тосимо Ямаучи,
В блюдая больных ревматоидным артритом, обнаружил, что холод положи-
Н ьно влияет на суставы. После воздействия холодом температура тела в те-
чение многих часов остается повышенной, и при этом происходят благопри-
ятные изменения в крови и суставной жидкости. Холод побуждает организм
Быработке «антиревматических» гормонов. Японец предложил использо-
вать для лечения ревматизма воздух, охлажденный до —100...—180° С. Когда
развитие криогенной техники позволило применять в медицине подобные
сверхнизкие и ультранизкие температуры, физиотерапевтические процеду-
ры с использованием льда, сухого холодного воздуха и жидкого азота полу-
чили широкое распространение в Японии, Германии и Польше. В России
криотерапия стала известна лишь в конце 80-х — начале 90-х годов прошло-
го века. К настоящему времени уже достаточно хорошо изучены деструктив-
ный (разрушающий патологические ткани), противоболевой, противоотеч-
ный, противовоспалительный, заживляющий и оздоравливающий эффекты
воздействия сверхнизкой температуры. Перешагнув рамки медицины и обо-
гатившись новейшими технологиями, пришла криотерапия и в эстетиче-
скую косметологию.
Сегодня ученые считают, что будущее криотерапии в температурах, дохо-
дящих до —196° С.
Основные механизмы действия криотерапии
1. Влияние на клеточные и тканевые структуры.
Локальная криотерапия:
локальное замедление уровня обменных процессов в охлаждае-
мых тканях;
- снижение потребления ими кислорода (и потребности в нем) и
питательных веществ;
снижение активности мышечных веретен, сократительной спо-
собности мышц;
увеличение вязкости синовиальной жидкости.
Общая криотерапия:
улучшение процесса сопряжения фосфорилирования в скелет-
ной мышце;
активация тканевого дыхания в жировой ткани
2. Влияние на нейроэндокринную систему, обмен веществ.
Общая гипотермия. Активация центральных термосенсоров приводит
к выделению гормонов гипофиза и катехоламинов, которые стимулиру-
Ют катаболические процессы в тканях, а накапливающиеся кортикосте-
роиды активируют репаративную регенерацию в воспалительном очаге
*1 Э9
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
3. Влияние на сердечно-сосудистую систему.
При криовоздействии выделяют несколько защитных реакций:
Сужение сосудов (направлено на сохранение тепла).
Расширение просвета кровеносных сосудов в течение 1—3 ч п<
криовоздействия в зависимости от дозы охлаждения (способен
усиленному теплообразованию).
Процессы сужения и расширения сосудов кожи имеют характер^
ритмические колебания, которые предотвращают ишемическое повр<
дение тканей.
После локальной криотерапии наблюдается холодовая (реактивн
гиперемия, в механизме образования которой лежит рефлектор]
возбуждение адренергических симпатических волокон. В подле;
щих тканях повышается содержание норадреналина, который вы:
вает выраженное и продолжительное сужение сосудов микроцир
ляторного русла и повышение вязкости крови. Указанные сдв|
способствуют снижению гематокрита и текучести крови.
Реактивная гиперемия характеризуется индивидуальными отличия
которые зависят от местных признаков (толщина кожи) и от конститм
ональных особенностей (возраст, общий тепловой баланс перед проще
рой и др.).
4. Влияние на нервно-мышечный аппарат.
При криотерапии возникает возбуждение кожных рецепторов. При
длительном охлаждении происходит их торможение и частичная паралц
зация за счет блокирования проводимости ноцицептивных и тактильны
волокон подлежащих тканей. Таким образом, пациент вначале ощущае
холод, затем чувство жжения и покалывания, далее боль, которая сменя-
ется анестезией и аналгезией. Аналгезирующий эффект реализуется за
счет резкого снижения проводимости нервной ткани, активизации эн-
дорфинных систем торможения, нейтрализации химических реакций на
ацетилхолин, гистамин, простагландины и др
5. Регуляция мышечного тонуса.
При длительном (более 10 мин) охлаждении в диапазоне темпера?
около 0° С или при кратковременном, но интенсивном охлажден!
(до —180° С) происходит релаксация мышц (уменьшение мышечно
спазма). Необходимо учитывать, что воздействие различных видов крио4
терапии почти не изменяет температуру мышц и нервных стволов, I
спазмолитический эффект реализуется через экстерорецепторный аппа-
рат кожи и вегетативную систему. Функциональная активность экстеро-
рецепторов кожи становится минимальной при охлаждении кожи до
13° С. Поэтому охлаждение кожи до 12—15° С является оптимальным ДДЯ
снятия мышечного спазма. При общей криотерапии происходит более
выраженное торможение функций вегетативной системы, чем при лока-
льной (например, аппликации льда).
С помощью кратковременного воздействия (менее 10 мин) умерен™
низкими температурами (около 0° С), за счет повышения степени сопрЯ
1 90
ПГНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
жения клеточного дыхания и окислительного фосфорилирования в жи-
ровой ткани и скелетных мышцах достигается повышение мышечного
тонуса. При этом отмечается возрастание силы и выносливости мышц
6. Влияние на воспаление и иммунологические реакции.
Охлаждение воспалительного очага ингибирует активность выделяю-
щихся из лизосом протеаз и предотвращает размножение микроорга-
низмов в ране. При этом уменьшается альтерация и отек поврежденных
тканей; активируется регенерация тканей в области трофических язв и
длительно незаживающих ран; ускоряется некролиз и очищение гнойно-
некротических ран от омертвевших тканей; замедляется всасывание
токсичных продуктов в ожоговых ранах. В результате ускоряется диффе-
ренцировка фибробластов и образование грануляционной ткани, а затем
происходит структурная перестройка рубцов. У лиц с иммунными дефек-
тами на фоне уменьшения клинических признаков воспаления замедля-
ется дифференцировка Т-лимфоцитов и разрушаются иммуноглобулины
G и М.
Основные лечебные эффекты криотерапии следующие: анальгетический,
анестетический, гемостатический, противовоспалительный (противоотеч-
ный), репаративно-регенераторный, сосудосуживающий, десенсибилизиру-
ющий, релаксирующий, седативный.
Показания:
• хронические дерматозы (псориаз, атопический дерматит, экзема, кра-
пивница и др.);
• розацеа, купероз (в стадии ремиссии);
себорейный дерматит;
• акне;
• гипертрофические, атрофические, пигментированные рубцы, постакне;
• атрофические изменения кожи (в том числе из-за длительного приме-
нения глюкокортикостероидов);
• гиперпигментации (посттравматические, эфелиды);
• алопеция,
• уход за «зрелой», возрастной кожей;
• уход за дегидратированной кожей;
• подготовка кожи к косметическим процедурам (криопилинг);
• обработка кожи после дермабразии, термо- и электрокоагуляции, ла-
зерной терапии и эпиляции (для отвода избыточного тепла, уменьше-
ния покраснения и напряжения, предупреждения воспаления, умень-
шения дискомфорта);
• лечение целлюлита, уменьшение локальных жировых отложений;
• лечение дряблой, атоничной кожи рук, бедер, живота;
• восстановление формы и упругости груди;
• реабилитация после пластических операций, липосакции;
• применение после инъекционных методик (мезотерапии, электроли-
полиза);
191
mjduAUIBUII ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
• оказание первой помощи при ожогах (позволяет прекратить действ
высокотемпературного агента и тем самым значительно уменьцд
зону некроза);
• обработка ожоговых ран в более поздние сроки (как обезболивают
противовоспалительное, келловдопротекторное средство, для стил
ляпии репаративных процессов);
• синдром хронической усталости, депрессия
Методы криотерапии
1. Методы с использованием умеренно низких температур:
ледяные аппликации;
массаж кубиками льда;
ледяные обертывания;
местные холодовые ванны;
аппликации криопакетов (пакетная криотерапия);
наложение холодных повязок и бандажей;
холодные грязевые аппликации;
криотерапия и криоаппликация при помощи термоэлектричес]
устройств;
хлорэтиловые и спиртовые блокады;
кримотерапия («углекислый снег»).
2. Методы с использованием экстремально низких температур:
криомассаж, криопунктурное воздействие при помощи криоапп/
каторов и криозондов на аппаратах, в которых газовая смесь «выду
вается» под давлением 3,5—5 бар;
криосауна (криокамеры).
3. Сочетанные (комбинированные) методы с использованием криота
пии:
криотерапия + физические упражнения (холодовые бандажи; виб-
рационный массаж + воздействие холодом);
криотерапия + контролируемое сжатие пораженной области;
криотерапия + гипербарическая оксигенация;
криотерапия + УФО;
криоэлектротерапия (криотерапия + импульсные токи низкой час-
тоты).
Порядок назначения криопроцедур
Локальная криотерапия может быть назначена без медицинского обсле-
дования. Общая криотерапия назначается только после медицинского об-
следования: осмотр терапевта или физиотерапевта (электрокардиологичеЧ
ское обследование, общеклинический анализ крови и мочи).
Перед процедурой криотерапии обычно исследуют реакцию организма
на холод. При этом чаще применяют тесты типа «ледяная проба», «хо-
лод-давление» и др. Например, проводят тестирование наложением кусочка
льда 2 или 3 см3 на предплечье. При этом выраженную реакцию считают
1эг
«новы КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
тивопоказанием для криотерапии. Более надежным способом является
г^иературняя проба с помощью специальных компьютерных систем.
Схемы выполнения процедур
I Криомассаж, аэрокриомассаж. Криомассаж проводится при помощи
идкого азота (бесцветной тяжелой жидкости с температурой кипения
_ 193...—200° С при давлении в одну атмосферу). Сегодня широко практику-
ется два параллельных метода криотерапии. Первый представляет собой
ватный аппликатор, который крепится на деревянном стержне. Это соору-
жение опускается в баллон, так называемый «дьюар», длинное горлышко
которого не должно плотно закрываться. Там находится жидкий азот. Ват-
ным аппликатором, смоченным в жидком азоте, и производится массаж
липа- Легкими движениями по массажным линиям аппликатором очень бы-
стро проводят по коже лица. Ощущение легкого жжения и покалывания
вскоре после завершения процедуры исчезает, а кожа приобретает упру-
гость. Второй метод проведения криомассажа более современный, в этом
случае используется специальная аппаратура — криораспылитель и криоде-
структор с различными насадками, в том числе и тефлоновыми.
Аппаратура позволяет проводить дозированное, равномерное охлаждение
кожного покрова. Из сопла аппарата распыляется состав (тот же жидкий азот,
называемый «криогентом», который имеет температуру до —180° С). Время
воздействия на кожу примерно 2—3 мин на I дм2 при минимальной интенсив-
ности струи. Специалист может повышать температуру до —50...—80° С в за-
висимости от индивидуальных особенностей кожи пациента — ее толщины,
степени увядания, цвета, возраста и т. д. Криомассаж можно применять за
15—20 мин до начала практически любой косметической процедуры. Это
улучшит ее эффективность, поскольку кратковременное воздействие холода
активизирует капиллярную микроциркуляцию и метаболические процессы.
2. Криопилинг. При выполнении процедуры криопилинга проводится
туширование жидким азотом до появления шелушения. Данный пилинг
прекрасно переносится, обладает выраженным отбеливающим, увлажняю-
щим и обезболивающим действием (часто назначается после пластических
операций, ожогов, ушибов и рубцах постакне). Курс от 5 до 15 процедур,
1~2 раза в неделю, рекомендуется для пациентов с выраженными признака-
ми дегидратации кожи
Лечение себореи и акне. Хорошие результаты дает криотерапия жидким
азотом в случаях себореи и различных форм угревой сыпи в сочетании с об-
щими методами лечения. Особенно показано применение жидкого азота
пРи тяжелых и распространенных формах угревой сыпи (флегмонозных,
к°нглобатных, келоидных угрях). При этом жидкий азот применяют в виде
УШирования и глубокого промораживания воспалительных инфильтратов
УШирование проводят аппликатором большого диаметра, для чего на конец
еРевянной палочки плотно фиксируют ватный тампон длиной 7—10 см (в
Де «камыша»). Аппликатор смачивают жидким азотом, располагают парал-
ельно поверхности обрабатываемого участка и непрерывными вращатель-
*ми движениями, под легким давлением правой руки перемещают по по-
7 Зак. 3468
1 93
РУКОВОДСТВО ПОД Е Р М АТО КОС М ЕТОЛО ГИ И
раженной поверхности до появления быстро исчезающего побеления кож J
Пациент ощущает чувство холода и жжения. После исчезновения чувств
жжения процедура повторяется 2—3 раза в течение 5—10 мин. Через 5-^|
появляется стойкая гиперемия кожи, которая держится 24—36 ч, а “атем
кожа постепенно темнеет, на 3-и сутки появляется пластинчатое шелуще
ние, а через 5—6 дней потемневшие слои эпидермиса полностью отторгацД
ся. Отдельные большие воспалительные инфильтраты угрей, напюивп-иесв
атеромы и гипертрофические рубцы дополнительно обрабатывают жидк J
азотом с целью их более глубокого промораживания. На очагах, подвергаД
шихся дополнительной аппликации, часто образуются пузыри с последуД
щим образованием корочек, которые отторгаются через 8—10 дней. В альЛ
нейшем сеансы лечения проводятся 2 раза в неделю с меньшей экспози-
цией, вызывая более слабые явления реактивного воспаления кожи. На курс
назначается 10—15 процедур.
Лечение розацеа. При лечении розовых угрей криомассаж жидким а_.ото!
проводят более легкими движениями по всей пораженной поверхности
кожи лица. Отдельные узелковые и пустулезные элементы замораживают
дополнительно с кратковременной экспозицией — до 10—15 с. Сеансы по-
вторяют 1—2 раза в неделю, на курс надо 10—15 процедур в зависимости fl
распространенности процесса.
Лечение некоторых форм алопеции. При себорее волосистой части головы
с явлениями выпадения волос, а также в случаях круговидного облысения
жидкий азот оказывает благотворное действие при условии одновременного
применения общих методов воздействия на организм в целом (общеукреп-
ляющее лечение, витаминотерапия и др.). Жидкий азот в этих случаях при-
меняется в виде массажа волосистой части головы. При этом аппликатор
располагают параллельно поверхности кожи и легкими вращательными дви-
жениями массируют кожу головы вниз по проборам. Продолжительное»
обработки каждого участка — 3—5 с, до небольшого побеления кожи, по
окончании криомассажа появляется стойкая эритема. Процедура в сре .не*
занимает 10—20 мин (криомассаж всей волосистой части головы). При гнез-1
дной алопеции проводится обработка жидким азотом только очага облысе-
ния, прерывисто в течение 1—2 мин. Процедура повторяется через 2—1 1НЯ,
на курс необходимо 15—20 процедур. Через месяц перерыва курс лечения не*
обходимо повторить. Показано 2—3 курса. Следует помнить, что низка?
пература жидкого азота вызывает сухость и ломкость волос, поэтому в про*
цессе лечения следует внимательно следить за состоянием салоотделенияИ
Сочетание с другими методами. Д’Арсонваль, УФО, Букки-терапия, м®*
дикаментозное воздействие (иммунные препараты, витамины, ферментьи
сорбенты, эубиотики), косметические процедуры (чистка лица, мезотерЧ
пия, контурная пластика, косметический массаж и т. д.).
Альтернативные методы: мезотерапия, фонофорез, электрофорез, мим
ротоковая терапия, космеханика.
1 34
Методики, основанные на сочетанном воздействии факторов
II Космеханика — методика сочетанного действия механической стимуляции и
циклической вакуумной аспирации
«Cosmecanique®» является новым трехмерным революционным подхо-
к уходу за кожей при помощи аппарата «Lift-б» для лечения и профи-
Д°1СТИКИ морщин, моделирования овала лица, а также для восстановления
л эугости кожи лица, шеи, декольте и груди. Технология «Cosmecanique®»
создана на основе пластического массажа по Жаке, использующего щипко-
вый механизм обработки тканей. Дозирование усилий захвата и разминания
тканей осуществляется специальной манипулой и активностью цикличе-
ской вакуумной аспирации.
Технология «Cosmecanique®» учитывает анатомо-гистологические осо-
бенности строения кожи, требующие дозированного, атравматичного воз-
действия, и использует особо деликатный механизм захвата складки и импу-
льсный режим работы вакуума во избежание растяжения и смещения кожи
относительно подлежащих тканей. Разработанная для ухода за кожей лица,
шеи, декольте и груди, манипула осуществляет захват кожной складки па-
раллельно расположенными пластинами за счет пульсирующего вакуума и
инициирует механические колебания в коже и подлежащих тканях в неско-
льких плоскостях — в вертикальной, горизонтальной и по направлению дви-
жения манипулы
Манипула «Lift-б®» совершает ритмичные пульсации и разминающие,
стимулирующие движения в течение всей процедуры. В зависимости от вы-
бранной программы скорость и частота движений рабочих пластин манипу-
лы меняются так, чтобы обеспечить необходимое воздействие и провести за
один сеанс программы дренажа, лифтинга и моделирования.
Три базовые программы, применяемые в зависимости от показаний, от-
личаются техникой выполнения, интенсивностью воздействия и частотой
подаваемого вакуума, позволяют решить главную задачу косметологии —
вернуть и надолго сохранить молодость и привлекательность, без пластиче-
ской операции и длительного периода реабилитации.
Процедуры хорошо переносятся и высоко оцениваются клиентами за
счет выраженного эффекта лифтинга, как сразу после процедуры — эф-
фект быстрого лифтинга, так и по мере прохождения курса процедур (по-
сле возникновения «эффекта клеточной памяти») — эффект отсроченного
лифтинга.
Результаты сохраняются в течение длительного времени (в течение полу-
г°да после курса процедур эффект лифтинга увеличивается, затем наступает
сриод физиологического плато — этот этап по времени индивидуален и за-
сит от первоначального состояния тканей, далее требуется назначение
одерживающих процедур или нового курса). Курс включает 15—20 проце-
УР> выполняемых 2—3 раза в неделю
Механизмы действия
Применение трехмерной механической стимуляции — технологии «Cos-
ecanique®» — позволяет добиться видимых физиологических эффектов и
1 95
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
обладает уникальными возможностями физиологической активации регец,
рации тканей:
• Усиление венозного оттока, разгрузка венозного русла, уменьшец.Д
диаметра венозных сосудов, снижение давления в просвете сосудов Л
укрепление стенки венул. По результатам исследования компаннЯ
«LPG Systems», увеличение венозного оттока происходит более чем М
4-5 раз.
• Активация венозного оттока дает возможность усилить лимфатическиЦ
отток, снизить интерстициальное давление, уменьшить давление ца
клетки, в том числе фибробласты.
• Полученный результат является необходимым, достаточным и обязате-1
льным условием для увеличения артериального притока, усиления ско-
рости наполнения основного и резервного русла, а следовательно, ддя
открытия артериальных анастомозов и увеличения перфузии крови бо-
лее чем в 5—6 раз.
• Значительное усиление перфузии крови воздействует на физиологиче-
скую и электрическую стабильность клеточной мембраны, активируй I
работу быстрых и медленных мембранных каналов.
• За счет активации перфузии и мембранных каналов создаются условия
для возрастания митохондриальной активности и, как следствие, появ-
ления в клетке избытка АТФ и физиологического усиления активности
фибробластов.
• Активация фибробластов приводит к их более активному делению и
увеличению синтеза молодого, правильно ориентированного коллаге-
на, а также к активизации ферментов, расщепляющих старый деструк-
турированный коллаген. Обновление коллагеновой структуры заметна
на гистологических препаратах к 7—10-й процедуре и колеблется от 30
до 120%.
• Быстрая (в течение 10—15 мин от начала процедуры) активация микро-]
циркуляции позволяет увеличить приток кислорода, биологически ак-
тивных веществ, медиаторов, питательных веществ к обрабатываемой
зоне.
Вышеназванные результаты подтверждены клиническими исследовани-
ями с использованием методов термографии, допплерографии, гистологии®
эластометрии.
Применение «Lift-б®» позволяет:
• Достичь заметного эффекта омоложения за счет разглаживания мор' ’
щин и восстановления овала лица (эффект подтяжки и нехирургиче-
ского моделирования овала лица), а также выраженного улучшения
эластичности, тургора и тонуса кожи.
• Восстановить четкость, объемность и наполняемость красной ю. 1М»1
губ без вмешательства инъекционных методик.
• Улучшить эластичность, тургор и тонус кожи в области шеи, декольте И
груди, решая проблемы хроно- и фотостарения.
1 96
„ГЛОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
---- '' .................................
. Снять отеки любой локализации и этиологии (лимфатические, веноз-
ные, травматические, послеоперационные и др.).
, Устранить гематомы и инфильтраты при различных патологических
состояниях кожи.
Нормализовать работу сальных желез, сократить поры, сгладить по-
следствия рубцовых изменений постакне.
Добиться эффективного уменьшения жировых отложений в области
подбородка и щек.
Обеспечить антистрессовую терапию для кожи, получить прекрасный
расслабляющий эффект.
Показания:
• Лифтинг кожи лица:
разглаживание морщин;
восстановление овала лица;
улучшение эластичности, тургора и тонуса кожи
• Лифтинг кожи шеи и декольте.
• Лифтинг кожи груди.
• Моделирование губ (восстановление четкости, объемности и наполня-
емости красной каймы губ).
• Отеки различных локализаций и этиологии (лимфатические, веноз-
ные, травматические, послеоперационные и др.).
• Подготовка к операциям и послеоперационное ведение пациентов
• Гематомы и инфильтраты при различных патологических состояниях
кожи.
• Уход за жирной кожей (нормализация работы сальных желез, сокраще-
ние пор, сглаживание последствий рубцовых изменений постакне).
• Уход за сухой кожей.
• Уменьшение жировых отложений на лице («второй подбородок», щеки).
• Антистрессовая терапия
Противопоказания (см. выше).
Эндермология
Эндермология — запатентованное название методики лечения целлюлита и
ожирения посредством механического разминания тканей двумя моторизован-
ными роллерами, способными захватывать различные варианты складок внут-
I Ри процедурной камеры.
Механизм действия
н Разминание кожной складки, подкожной жировой клетчатки, фиброз-
-измененных тканей позволяет легко и комфортно стимулировать лим-
Ч'одренаж всего тела, процессы микроциркуляции, клеточный метаболизм
о^То/1И1<а позволяет снимать отеки различного происхождения, уменьшать
Лю еМ ПОдкожной жировой клетчатки и избыточную массу тела, лечить цел-
лит, моделировать контуры тела, улучшать структуру и качество кожи за
ет стимуляции фибробластов и неоколлагенеза, сокращать и подтягивать
197
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
растянутую кожу, уменьшая площадь кожного лоскута. Применение эц
мологии способствует активации процессов внутриклеточного диполи
гиподерме, уменьшению явлений фиброза за счет улучшения микроци]
ляции, лимфотока, оксигенации и трофики тканей. Результатом курсо]
применения процедур эндермологии всегда будет великолепный омола
вающий эффект. Особенностью является и его уникальная совместим!
практически со всеми методами неаппаратной и аппаратной косметолощи
которые назначаются пациентам при составлении индивидуальных m
грамм коррекции фигуры.
Показания:
лечение целлюлита;
уменьшение объемов подкожной жировой клетчатки;
формирование контуров тела;
улучшение структуры кожи;
программа постлипосакции;
релаксация.
Противопоказания (см. выше).
3.4.3. Лазеры в дерматокосметологии
В настоящее время широкое применение в медицине получило низкоэне
гетическое лазерное излучение. По своей природе лазерное излучение, каки
свет, относится к электромагнитным колебаниям оптического диапазо!
Лазер (Lazer — light amplification by stimulated emission of radiation — уси|
ние света в результате вынужденного излучения) — это техническое устро
ство, испускающее в виде направленного сфокусированного пучка когере
тное монохроматическое поляризованное электромагнитное излучение, I.
свет в очень узком спектральном диапазоне.
Свойства лазерного излучения
Когерентность (от лат. cohaerens — находящийся в связи, связанный)
согласованное протекание во времени нескольких колебательных волной
процессов одной частоты и поляризации, способность их при сложении вза
имно усиливать или ослаблять друг друга, т. е. когерентность — это распре
странение фотонов в одном направлении, имеющих одну частоту колебав
(энергию). Такое излучение называют когерентным
Монохроматичность — излучение одной определенной частоты или лЯ
ны волны. За монохроматичное излучение принимают излучение с ширине»
спектра менее 5 нм.
Поляризация — симметрия (или нарушение симметрии) в распределен^
ориентации вектора напряженности электрического и магнитного по.*®й
электромагнитной волне относительно направления ее распространения.!
Направленность — следствие когерентности лазерного излучения, кои
фотоны обладают одним направлением распространения. ПараллельИЧ
световой луч называют коллимированным.
1 9S
)ЖНЫХ болезней в косметологии
Биологическое действие лазерного излучения зависит от его физических
пяметров: мощности излучения, дозы, диаметра пучка, времени воздейст-
я режима излучения.
в ^Мощность излучения — энергетическая характеристика электромагнитно-
и3дучения. Единица измерения в СИ — Ватт (Вт).
Г° Энергия (доза) — мощность электромагнитной волны, излучаемая в еди-
пу времени. Доза — это мера действующей на организм энергии. Единица
Измерения в СИ - Джоуль (Дж).
' Плотность мощности — отношение мощности излучения к площади по-
верхности, перпендикулярной к направлению распространения излучения.
Единица измерения в СИ — Ватт/метр2 (Вт/м2).
Плотность дозы — энергия излучения, распределенная по площади по-
верхности воздействия. Единица измерения в СИ — Джоуль/метр2 (Дж/м2).
Плотность дозы вычисляется по формуле:
D = Рср * T/S,
где D — плотность дозы лазерного воздействия; Рср — средняя мощность излучения; Т—
время воздействия; S — площадь воздействия.
Различают несколько режимов излучения: непрерывный — при этом режи-
ме мощность не меняется во время воздействия; модулированный — возмож-
но изменение амплитуды излучения (мощности); импульсный — излучение
происходит за очень короткий промежуток времени в виде редко повторяю-
щихся импульсов.
Для облегчения работы специалиста с лазерной аппаратурой существуют
различные таблицы для расчета средней мощности излучения в зависимости
от площади облучаемых тканей, диаметра светового пятна, расстояния до
объекта, времени воздействия, режимов излучения, использования насадок.
Нужно отметить, что в каждом конкретном случае специалист принимает
решение о параметрах воздействия, учитывая остроту заболевания, общее
состояние пациента, возможности лазерного аппарата.
При расчете дозы необходимо учитывать, что при дистанционной мето-
дике воздействия около 50% энергии отражается от поверхности кожи. Ко-
эффициент отражения кожей электромагнитных волн оптического диапазо-
На Достигает 43—55%. У женщин коэффициент отражения на 12—13% выше;
Улиц старшего возраста выходная мощность ниже, чем у лиц молодого воз-
раста. Коэффициент отражения у лиц с белой кожей составляет 42±2%; у
иц с темной кожей — 24±2%. При использовании контактно-зеркальной
стодики практически вся подводимая мощность поглощается тканями в
Не воздействия.
Мен^Се лазеРЬ1> независимо от их типа, состоят из следующих основных эле-
с_Гов: рабочего вещества, источника накачки и оптического резонатора,
для °яШего из зеркал. Медицинские лазерные аппараты имеют устройство
Топ МодУляции мощности излучения для непрерывных лазеров или генера-
стп;У1Я ИМПУЛЬСНЫХ лазеров, таймер, измеритель мощности излучения, ин-
Ументы для подведения излучения к облучаемым тканям (световоды и
СаДКи).
1 99
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Классификация лазеров (по Б. Ф. Федорову, 1988):
1. По физическому состоянию рабочего вещества лазера:
газовые (гелий-неоновые, гелий-кадмиевые, аргоновые, углеки
лотные и др.); с'
• эксимерные (аргон-фторовые, криптон-фторовые и др.);
твердотельные (рубин, алюмоиттриевый гранат и др );
жидкостные (органические красители);
полупроводниковые (арсенид-галлиевые. арсенид-фосфид-галлиеЛ
вые, селенид-свинцовые и др.).
2. По способу возбуждения рабочего вещества:
• оптическая накачка;
накачка за счет газового разряда;
электронное возбуждение;
инжекция носителей заряда;
тепловая;
химическая реакция;
другие.
3. По длине волны излучения лазера.
В паспортных данных лазерных аппаратов указывается конкретная
длина волны излучения, определяемая материалом рабочего вещества.
Одинаковые длины волн могут генерировать разные типы лазеров. При
X = 633 нм работают лазеры: гелий-неоновые, жидкостные, полупровод-
никовые (AlGalnP), на парах золота.
4. По характеру излучаемой энергии:
непрерывные;
импульсные.
5. По средней мощности:
высокомощные лазеры (более 103 Вт);
малой мощности (менее 10 1 Вт).
6. По степени опасности:
Класс 1. Лазерные изделия, безопасные при предполагаемых условиях
эксплуатации.
Класс 2. Лазерные изделия, генерирующие видимое излучение в диаг
пазоне длин волн от 400 до 700 нм. Защита глаз обеспечивается ес*
тественными реакциями, включая рефлекс мигания.
Класс ЗА. Лазерные изделия, безопасные для наблюдения незащишей*
ным глазом.
Класс ЗВ. Непосредственное наблюдение таких лазерных изделий все'
гда опасно (минимальное расстояние для наблюдения между глазом
и экраном должно составлять не менее 13 см, максимальное вреМ
наблюдения — 10 с).
200
ПГЯОВЬ1 КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Класс 4. Лазерные изделия, создающие опасное рассеянное излучение.
Они могут вызвать поражение кожи, опасность пожара.
Терапевтические лазеры относятся к классу ЗА, ЗВ.
7 По vzjioeoii расходимости луча.
Наименьшую расходимость луча имеют газовые лазеры — около 30 уг-
ловых секунд У твердотельных лазеров расходимость луча составляет
около 30 угловых минут.
8. По коэффициенту полезного действия (КПД) лазера.
КПД определяется отношением мощности излучения лазера к мощ-
ности, потребляемой от источника накачки
Классификация лазеров (по цели воздействия)
• Многоцелевые:
лазеры на углекислом газе (СО2);
полупроводниковый лазер.
• Для лечения сосудистых образований:
желтый криптоновый лазер;
желтый лазер на парах меди;
• неодимовый ИАГ-лазер;
аргоновый лазер;
импульсный с лампой-вспышкой лазер на красителях;
полупроводниковый лазер.
• Для лечения пигментных образований:
импульсный лазер с лампой-вспышкой на красителях;
• зеленый лазер на парах меди;
зеленый криптоновый лазер;
неодимовый — ИАГ-лазер с удвоением частоты и модуляцией доб-
ротности.
• Для удаления татуировок:
рубиновый лазер с модуляцией добротности;
лазер на александрите с модуляцией добротности;
неодимовый — ИАГ-лазер с модуляцией добротности.
• Для лечения кожных новообразований:
лазер на углекислом газе;
неодимовый — ИАГ-лазер;
полупроводниковый лазер.
3.4.3.1. Низкоинтенсивное лазерное излучение
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в дерматокосметоло-
в виде вспомогательного метода, в комплексном лечении кожных забо-
ваний, после проведения хирургических манипуляции на лице позволяет
болезненно, атравматически уменьшить длительность обострений кож-
г° Процесса, добиться стойкой клинической ремиссии.
SO 4
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Низкоэнергетическое лазерное излучение оказывает многофактор1|
влияние на организм человека. Под действием лазерного излучения npj
ходят изменения, которые реализуются на всех уровнях организации жщ
материи.
На субклеточном уровне: возникновение возбужденных состояний мод
кул, образование свободных радикалов, увеличение скорости синтеза бел»
РНК, ДНК, ускорение синтеза коллагена, изменение кислородного балац
и активности окислительно-восстановительного процесса.
На клеточном уровне: изменение заряда электрического поля клетки, из-
менение мембранного потенциала клетки, повышение пролиферативнД
активности клетки.
На тканевом уровне: изменение pH межклеточной жидкости, морфофу]
кциональной активности, микроциркуляции.
На органном уровне: нормализация функции какого-либо органа.
На системном и организменном уровне: возникновение ответных компле]
сных адаптационных нервно-рефлекторных и нервно-гуморальных реакц»
с активацией симпатико-адреналовой и иммунной систем.
Метод лазерной терапии (ЛТ), применяемый в клинической практике
последние годы, обладает универсальным многофакторным действием: 1
• аналгезирующее и сосудорасширяющее;
• снижение эндогенной интоксикации, антиоксидантная защита;
• активизация трофики тканей, нормализация нервной возбудимс
• усиление биоэнергетических процессов;
• биостимулирующее воздействие на микроциркуляцию (за счет усил
ния гемоциркуляции и активизации новообразования коллатералей
улучшение реологических свойств крови;
• противовоспалительное действие, осуществляется также за счет у/
шения трофики, уменьшения гипоксии и отечности в очаге воспе
ния, усиления процессов регенерации;
• повышение фагоцитарной активности лейкоцитов;
• бактерицидное действие, обладает бактериостатическим эффектом от
носительно стафилококка, синегнойной палочки, вульгарного протея
Е. coli;
• нормализация клеточного и гуморального иммунитета, за счет увели
чения выработки иммунных тел и фагоцитарной активности лейкоци
тов;
• общее десенсибилизирующее действие.
На фоне лазеротерапии восстанавливается энергетическая функция кожи
в эпидермисе и дерме активизируется пролиферация фибробластов, в дерМ
уменьшается клеточный инфильтрат, в эпидермисе исчезает межклеточны
отек.
Различные типы лазеров вызывают различные реакции биоткани. Пере
численные выше физические характеристики дают основу для выбора типа
лазера из всего имеющегося разнообразия лазерных систем в соответствии
медицинскими показаниями.
202
ОСНОВЫ КОРРЕ
И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Показания к применению низкоинтенсивного лазерного излучения
Основное показание — целесообразность применения:
• необходимость стимуляции крово- и лимфообращения, процессов
регенерации;
усиление образования коллагена;
. активизация процесса биосинтеза.
Частные показания:
кожные заболевания — дерматиты, экзема, герпетическая инфек-
ция, гнойничковые заболевания, алопеция, псориаз;
. косметологические проблемы — старение, увядание, одрябление
кожных покровов, морщины, целлюлит и др.
Противопоказания к назначению низкоинтенсивной лазерной терапии
Абсолютные:
злокачественные новообразования;
геморрагический синдром.
Относительные:
легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность в стадии
декомпенсации;
артериальная гипотония;
заболевания органов кроветворения;
активный туберкулез;
острые инфекционные заболевания и лихорадочные состояния не-
выясненной этиологии;
тиреотоксикоз;
заболевания нервной системы с резко повышенной возбудимостью;
заболевания печени и почек при выраженной недостаточности их
функций;
период беременности;
психические заболевания;
индивидуальная непереносимость фактора.
В дерматокосметологии лазерная терапия применяется в виде:
О наружного облучения очагов поражения:
прямое бесконтактное воздействие;
прямое сканирующее воздействие;
контактное локальное воздействие жестким световодом;
с использованием контактно-зеркальной насадки, иппликаторного
массажера;
2) лазерной рефлексотерапии — воздействие по биологически активным
точкам (БАТ);
3) облучения рефлекторно-сегментарных зон;
4) транскутанного облучения крови в области проекции крупных сосудов
(НЛОК);
5) эндоваскулярного облучения крови (БЛОК).
203
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
При необходимости воздействия на пациента разными физически
факторами, нужно помнить о том, что совместимо и хорошо сочетается п? |
ведение низкоинтенсивной лазерной терапии с назначением базисной медцка
ментозной терапии; с водными процедурами; с массажем и лечебной физ.
льтурой; с воздействием постоянного магнитного поля; с ультразвуком. 1
Несовместимы в один день назначение нескольких видов физиотерагл JI
тических процедур, если нельзя обеспечить между ними нужный временной
интервал, который составляет не менее восьми часов; облучение этой же об-
ласти ультрафиолетовым излучением; неоправданно проведение лазерной!
терапии с воздействием переменных токов; а также несовместимо проведе-1
ние сеансов лазерной терапии с СВЧ-терапией.
Эффективность лазерной терапии повышается на фоне применения сле-
дующих антиоксидантов (по В. И. Корепанову, 1996):
Реополиглюкин, гемодез, трентал, гепарин, но-шпа (для улучпгениЛ
микроциркуляции).
Раствор глюкозы с инсулином (для восполнения энергетических по-
терь).
Глутаминовая кислота.
Витамин К, регенерируемый липидный биооксидант.
Витамин С, водорастворимый антиоксидант.
Солкосерил, обладающий антирадикальной активностью, улучшаю-
щий микроциркуляцию.
Витамин Е, липидный антиоксидант.
Витамин РР, участвующий в восстановлении глутатиона.
Пипольфен.
Кефзол.
Техника и методика проведения процедур
Лазерное облучение проводят как расфокусированным, так и сфокусиро
ванным лучом; дистанционно или контактно. Расфокусированным лазерны^
излучением воздействуют на значительные площади тела (на область пато-
логического очага, сегментарные или рефлексогенные зоны). Сфокусирован
ным лазерным лучом облучают болевые точки, точки акупунктуры. Еслг
между излучателем и облучаемыми кожными покровами имеется зазор, ме-
тодика называется дистанционной; если излучатель прикасается к облучав
мым тканям — методика считается контактной.
Если излучатель во время сеанса лазерной терапии не меняет своего по
ложения, методику называют стабильной; при перемещении излучателя ме-
тодика называется лабильной.
В зависимости от технических возможностей лазерного аппарата и пло-
щади облучаемой поверхности используют одну из следующих методик:
Методика 1 — воздействуют непосредственно на место поражения. Дан-
ная методика применяется для облучения очага поражения небольшой пло-
щади (когда диаметр лазерного луча равен или больше патологического оча-
га). Облучение проводят по стабильной методике.
204
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
rgji* I——.......-
Методика 2 — облучение по полям. Всю облучаемую зону делят на не-
„ЛЬКО полей. Количество полей зависит от площади расфокусированного
СК ерного луча. За одну процедуру последовательно облучают до 3—5 полей,
рревышая предельно допустимой суммарной площади воздействия в
400 см2 (У пожилых 250-300 см2).
Методика 3 — сканирование лазерным лучом. Лазерное облучение про-
одят лабильной методикой круговыми движениями от периферии к центру
патологической зоны, воздействуя не только на место поражения, но и на
здоровые участки кожи с захватом их до 3-5 см по периметру патологиче-
ского очага.
При назначении лазерной процедуры в обязательном порядке должны
быть отражены:
длина волны и режим генерации лазерного излучения (непрерыв-
ный, импульсный);
при непрерывном режиме — выходная мощность и энергетическая
облученность (плотность мощности лазерного излучения);
при импульсном режиме — импульсная мощность, частота следова-
ния импульсов;
локализация и количество полей воздействия;
особенности методического приема (методика дистантная или кон-
тактная, лабильная или стабильная);
время воздействия на одно поле (точку);
суммарное время облучения за одну процедуру;
чередование (ежедневно, через день);
общее число процедур на курс лечения.
Необходимо учитывать возрастные группы, расу, пол. Рекомендуется
проведение сеансов лазеротерапии через непокрытую кожную поверхность,
однако допускается облучение через 2—3 слоя марли. Необходимо устано-
вить рациональное место воздействия и эффективную дозу облучения. Для
стационарных больных сеанс лазеротерапии можно проводить два раза в
День; для амбулаторных — один раз в день. Профилактические курсы при
хронических заболеваниях осуществляются четыре раза в год.
Лазеротерапия
В настоящее время для лечения кожных болезней в терапевтической дер-
матокосметологии используют лазеры красного или гелий-неонового (длина
в°лны 0,63—0,67 мкм) и инфракрасного (длина волны 0,8—1,3 мкм) диапазо-
н°в. Глубина проникновения красного лазерного излучения не превышает
Нескольких миллиметров (2—8 мм). Длина волны ближнего инфракрасного
Диапазона излучения позволяет воздействовать на ткань в глубину до 7 см.
Красное лазерное излучение
Красное лазерное излучение избирательно поглащается молекулами ДНК,
ДИтохромоксидазы, цитохрома, супероксиддисмутазы и каталазы. Оно сти-
’УДирует клеточное дыхание и антиоксидантную систему перекисного окис-
Ления липидов, приводит к уменьшению токсичных метаболитов кислорода
205
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
и свободных радикалов, находящихся в воспалительном очаге. Актива щД
гемолимфоперфузии облучаемых тканей, торможение перекисного окиспД
ния липидов способствуют разрешению инфильтративно-экссудативь^Я
процессов и ускорению пролиферации в очаге воспаления.
Применение гелий-неонового лазера в большей степени обеспечив^И
активизацию процессов васкуляризации патологического очага.
Так, использование гелий-неонового лазера обеспечивает вазоконстри к.
торное и вазодилатирующее действие, влияет на реологические свойства^
крови, активизирует метаболизм и иммунитет на различных уровнях, стиму-
лирует репарацию тканей.
При действии низкоинтенсивного гелий-неонового лазера повышается!
содержание урокениновой кислоты, являющейся антиоксидантом, норма-
лизующей синтез циклических нуклеотидов, простагландинов.
Показания: подострые и хронические негнойные воспалительные заболе-
вания кожи, подкожной жировой клетчатки, ожоги и отморожения, вялоза-
живающие раны и язвы, пролежни, гнойничковые заболевания, зудящие
дерматозы, герпетические поражения кожи.
Инфракрасное облучение
Инфракрасное излучение наименее всех других длин волн поглощается
меланином, гемоглобином, оксигемоглобином, водой, кожей; рассеивается
водой, кожей в 2 раза меньше, чем свет гелий-неонового лазера. Основным 1
поглощающим компонентом являются белки крови. Концентрация погло-
щенной энергии в крови в несколько раз превосходит таковую в мышечной!
ткани. При плотном контакте лазерного излучателя с кожей и небольшой!
компрессии мягких тканей лазерное излучение достигает всех дермальных,
субдермальных сосудистых сплетений и структур, в том числе и мышечных!
слоев. При поглощении инфракрасного излучения образуется тепло, что
приводит к локальному повышению температуры облучаемых кожных по-
кровов на 1—2° С и вызывает местные терморегуляторные реакции поверх-
ностной сосудистой сети. Сосудистая реакция развивается фазно. Вначале
возникает кратковременный (до 30 с) незначительный спазм поверхностных!
сосудов кожи, который сменяется увеличением локального кровотока и воз-
растанием объема циркулирующей в тканях крови. Возникает гиперемия об-
лученных участков тела, обусловленная увеличением притока крови в тка-
нях. Она проявляется красными пятнами без четких границ и исчезает бес-
следно через 20—30 мин после облучения. Выделяющаяся при этом тепловая
энергия существенно ускоряет метаболические процессы в коже и подкож-
ной клетчатке. Часть жидкости выделяется с потом и испаряется, что приво-1
дит к дегидратации и повышению тургора кожи.
Инфракрасное лазерное излучение избирательно поглощается молекула-
ми нуклеиновых кислот и кислорода, индуцирует репаративную регенера-
цию тканей и усиливает их метаболизм. При инфракрасном лазерном облу- I
чении пограничных с очагом воспаления тканей или краев раны происходит
стимуляция фибробластов, созревание грануляционной ткани. Проникая 6
глубь тканей на 6—7 см, инфракрасное лазерное излучение активизирует же- I
206
ТМЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАЛИИ КО>
, лсНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗЕ
ГЛ^-— ......
ы внутренней секреции, гемопоэз, усиливает деятельность иммуноком-
^егентных органов и систем, приводит к усилению клеточного и гумораль-
ного иммунитета.
Лечебные эффекты: противоотечный, катаболический, сосудорасширяю-
щим.
Показания: подострые и хронические негноиные воспалительные заболе-
вания кожи, ожоги и отморожения, вялозаживающие раны и язвы, пролеж-
ал гнойничковые заболевания, зудящие дерматозы, заболевания, сопро-
вождающиеся поражением суставов (псориатический полиартрит).
Атопический дерматит
Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание, про-
являющееся поражением, носящим распространенный характер, и сопро-
вождающееся интенсивным зудом. У части больных заболевание протекает с
нарушением сна и эмоциональной лабильностью. Атопический дерматит ха-
рактеризуется сезонностью, частыми обострениями, нередко резистентно-
стью к проводимой терапии. В периоды обострения при лихеноидной форме
атопического дерматита на коже имеются участки неостровоспалительной
эритемы розового цвета с шелушением, отмечается инфильтрация, отеч-
ность, сухость, дисхромия кожи, выраженная лихенификация, интенсивный
зуд кожи.
Наличие одних и тех же проводящих путей для чувства боли и зуда и вы-
раженное нейротропное действие лазерного света, обусловливающее его
анальгетический и противозудный эффект, позволяют применять лазерное
излучение по паравертебральной методике на соответствующие рефлектор-
но-сегментарные зоны.
Необходимо отметить, что лазерная терапия наиболее эффективна при
лихеноидной форме атопического дерматита. М. А. Карагезян и соавт. (1986)
при лечении больных диффузным и ограниченным нейродермитом излуче-
нием гелий-неонового лазера на эритемосквамозные высыпания и очаги ли-
хенификации отмечали у 11,1% больных клиническое излечение, у 62,5% —
значительное улучшение. Лазерная терапия приводила к восстановлению
Функциональных дефектов нейтрофилов; повышению содержания катион-
ных белков, миелопероксидазы, хлорацетат-AS D-эстеразы; снижению ак-
тивности щелочной и нормализации кислой фосфатазы; улучшению показа-
телей Т-клеточного иммунитета. Ю. С. Бутов и соавт. (1996) наблюдали уме-
ньшение кожного зуда и лихенификации при сканирующем воздействии на
°чаги атопического дерматита красным лазерным излучением. А. М. Крас-
нопольская и соавт. (1996) получили хорошие результаты при воздействии
на очаги поражения расфокусированным инфракрасным лазерным лучом.
Лечение атопического дерматита лазером проводится врачом-дерматове-
нерологом. В условиях косметологического учреждения лечение атопиче-
ского дерматита не проводится.
207
Псориаз
Лазерная терапия наиболее эффективна при псориатическом артрите Л
больных с синовиальной и с синовиально-костной формой полиартрита я J
тралгиями, что совпадает с мнением А. П. Суворова и соавт. (1994). Боль'нь
предъявляют жалобы на боли в области суставов при пассивных движения Л
утреннюю скованность, ограничение движения в суставах. На фоне тради.
ционного лечения, реокорригирующей, детоксицирующей терапии, наруяД
ного применения разрешающих средств назначается курс лазеротеращ^И
состоящий из 20—25 сеансов. После проведения курса лазеротерапии у 80 ,
больных в пораженных суставах отмечалось уменьшение болевого синдрома
и воспалительных явлений; увеличился объем движений. У больных с пора,
жением дистальных суставов, с вовлечением в процесс ногтевых пластинок
и развитием псориатической ониходистрофии отмечалось отчетливое уме-
ньшение отечности, гиперемии тканей, окружающих ногтевую пластинку
Поданным В. М. Лещенко и соавт. (1991), воздействие светом гелий-неоно-*!
вого лазера (ГНЛ) на пораженные ногтевые пластинки у больных псориазом
способствовало нормализации капилляроскопической картины кожи ногте-
вых валиков. Поданным В. Д. Григорьевой и Н Г. Бадаловой, местное воз
действие ИК-лазером у больных псориатическим артритом с активным сус» ]
тавным воспалением приводило к достоверному улучшению клиническя
симптоматики.
Положительные результаты получены при лечении артропатического
псориаза ИК-излучением в комбинации с постоянным магнитным полем,»
индуцируемым специальной магнитной насадкой. Данные A. Mester пкже
свидетельствуют об эффективности непрерывного лазерного излучения
ближнего ПК-диапазона на проекции суставных сочленений.
Хорошие результаты наблюдались при комбинированном применении У
больных псориатическим артритом излучения ГНЛ и фонофореза мазь 'Пе-
лан». В. Г. Коляденко и соавт. (1984) применяли комбинированное воздей-
ствие на очаги поражения и паравертебральные ганглии излучением красно-1
го и инфракрасного диапазонов по интермиттирующей методике, что при-
водило к выраженному клиническому улучшению.
Наряду с положительной динамикой клинической симптоматики лазер-
ная терапия приводит к нормализации в сыворотке крови показателей кле-
точного иммунитета, перекисного окисления липидов, антиоксидантной ак-
тивности и уровня среднемолекулярных пептидов [Басинская Н. М., Туфа-
нова К. А., 1996].
Лечение псориаза лазером проводится врачом-дерматовенерологом. S
условиях косметологического учреждения лечение псориаза не проводится-
Экзема
На фоне лазеротерапии отмечается уменьшение эритемы, инфильтра-
ции, мокнутия и эпителизация эрозий Положительная клиническая дина-
мика сопровождается нормализацией показателей неспецифической протИ'1
вомикробной резистентности: бактерицидной активности сыворотки крови, I
содержания комплемента, лизоцима и В-лизима.
гое
Лечение экземы лазером проводится врачом-дерматовенерологом. В усло-
лях косметологического учреждения лечение экземы не проводится.
Красный плоский лишай
ца фоне лазеротерапии отмечается противовоспалительное, регенера-
торное и анальгетическое действие, тенденция к нормализации иммуноло-
гических показателей крови; при электронно-микроскопическом исследо-
вании — уменьшение явлений гипергранулеза и акантоза в зернистом и
щиповатом слоях эпидермиса, восстановление целостности базальной мем-
браны, расширение микрососудов сосочкового слоя дермы, возрастание фун-
кциональной активности тучных клеток, лимфоцитов, макрофагов, фибро-
бластов.
Лечение красного плоского лишая лазером проводится врачом-дермато-
венерологом. В условиях косметологического учреждения лечение красного
плоского лишая не проводится.
Герпесвирусная инфекция
Лазерная терапия является одним из эффективных методов лечения как
простого герпеса, так и опоясывающего лишая. Лазерная терапия на фоне
применения наружных противовирусных препаратов (интерферона, оксоли-
новой и теброфеновой мазей, «Зовиракса», «Ацикловира» и др.) способству-
ет ускорению разрешения высыпаний, уменьшению болевого синдрома,
зуда и явлений постгерпетической невралгии. Отмечается увеличение про-
должительности ремиссий, уменьшение длительности рецидивов. Однако
доказательств влияния низкоинтенсивного лазерного излучения красного и
инфракрасного диапазонов непосредственно на вирусную активность не по-
лучено Клинический эффект лазерного излучения обусловлен не прямым
действием на вирусы, а активацией саногенетических процессов в организ-
ме больного.
Методика 1.
Облучение гелий-неоновым лазером при плотности мощности 2,5 мВт/см2;
экспозиция 6—8 мин, курс 25—30 процедур.
Методика 2.
ИК-облучение по дистанционной стабильной методике (зазор между из-
лучателем и кожей 1 см) в импульсном режиме, при плотности мощности
~Ю мВт/см2, частоте 1500 Гц; экспозиция 1—2 мин на поле, общее время
^действия 10 мин, на курс 10 ежедневных процедур.
Методика 3.
Облучение очагов опоясывающего лишая светом гелий-неонового лазера
Мощность 8,5 мВт, плотность мощности 27 мВт/см2, экспозиция 5 мин,
санирующий способ, на курс 5—19 сеансов).
Рекомендуется для лечения постгерпетической невралгии.
209
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Методика 4.
Воздействие контактным способом с помощью диодного GaAlAs-лаз!
(длина волны 830 мкм), в постоянном режиме, с выходной мощное!
60 мВт и плотностью мощности 3 Вт/см2, 8—10 сеансов.
Рекомендуется для лечения постгерпетической невралгии
Лечение герпесвирусной инфекции лазером проводится врачом-дерм
товенерологом. В условиях косметологического учреждения лечение repnd
вирусной инфекции возможно только в случае развития осложнений при
проведении каких-либо косметических процедур при наличии соответствЛ
ющих условий, опыта и квалификации врачебного персонала.
Акне
При жирной коже нарушение функций пото- и салоотделения приводи
к образованию угрей, гнойничковых заболеваний кожи. Лазерное облучс
ние, стимулируя микроциркуляцию и лимфообращение, активизируя днД
оксидантную систему клеток, корректирует это состояние, повышая тонусе
улучшая трофику облучаемых тканей, их регенераторную функцию и спо-
собность обмена с внешней средой. Лазеротерапия подготавливает больно!
к следующему этапу лечения — проведению чистки и лечебного массаж®.
Методика 1.
Облучение очагов поражения гелий-неоновым лазером с плотности
мощности 1—5 мВт/см2 и постепенным увеличением времени воздействия
1—5 до 15-20 мин.
Рекомендуется для лечения больных с юношескими и розовыми угрями
Методика 2.
ИК-облучение с импульсной мощностью 3,0—5,5 Вт, частотой при 1
верхностных формах 300—600 Гц, при абсцедирующих, флегманозных
конглобатных — 1500—3000 Гц; экспозиция 10 мин. Режим процедур уст
навливается в зависимости от течения кожного процесса: в остром пери
де — ежедневно, в подостром — через день, при хронических процессах
2 раза в неделю; на курс 10 сеансов.
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при абсцедиру]
щих угрях предупреждает образование келоидных рубцов.
Методика 3.
Комбинированное местное облучение когерентным и некогерентн!
поляризованным красным светом с длиной волны 0,63—0,65 мкм. Облуч
ние проводится в непрерывном режиме, с ежедневным повышением эксг
зиции от 1 до 10 мин, при дозе 0,16 Дж/см2, на курс 10—30 сеансов.
Рекомендуется больным с обыкновенными и розовыми угрями.
Склеродермия
Это заболевание из группы болезней соединительной ткани. Проявляв
ся склерозированием соединительной ткани кожи.
210
3 основы КОРРЕКЦИИ
ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ. КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Цизкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) обладает выраженным
стным трофическим, антифиброзным и противовоспалительным дейст-
ме ( На фоне применения НИЛИ при склеродермии отмечается положите-
® аЯ динамика клинической симптоматики: стихание воспалительных яв-
лений и уменьшение уплотнения очагов поражения, побледнение зоны пиг-
ментации, повышение местной температуры и подвижности тканей.
Наряду с положительной динамикой кожного процесса в сыворотке крови
и мембранах эритроцитов больных наблюдается нормализация показателей
липидного и фосфолипидного обмена: снижение уровня свободного холесте-
рина, эфиров холестерина и триглицеридов; нормализация показателей им-
мунного статуса и метаболизма межуточного вещества соединительной ткани:
увеличение количества Т-лимфоцитов, снижение В- лимфоцитов, IgG, цир-
кулирующих иммунных комплексов. На реовазограммах выявляется стати-
стически достоверное увеличение скорости кровотока и уменьшение спас-
тического состояния сосудов.
Быстрый и стойкий эффект получен при лечении бляшечной склеродер-
мии методом лазерной магнитотерапии: сочетанное воздействие ИК-излу-
чением и постоянным магнитным полем. Отмечалась нормализация показа-
телей иммунного статуса и метаболизма межуточного вещества соедините-
льной ткани.
Лазерная терапия сочетается с базисным медикаментозным лечением,
включающим инъекции унитиола, D-пеницилламина, никотиновой кисло-
ты, витамины группы А и Е
Лечение склеродермии лазером проводится врачом-дерматовенерологом.
В условиях косметологического учреждения лечение склеродермии не про-
водится.
Трофические язвы
Трофические язвы обусловлены хронической недостаточностью веноз-
ного кровообращения голеней (на фоне варикозной болезни, с диабетиче-
ской ангиопатией). Больные предъявляют жалобы на болезненность в покое
и при ходьбе, клинически определяется обильное гнойное отделяемое, в
некоторых случаях некротический распад. Перед сеансом лазеротерапии яз-
венные дефекты обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. Процеду-
ры проводят с помощью баровакуумной насадки с захватом здоровых тка-
ней. После облучения на язвы накладывают эпителизирующие и бактери-
цидные мазевые повязки.
Лечение трофических язв лазером проводится врачом-хирургом или вра-
ч°м-дерматовенерологом. В условиях косметологического учреждения лече-
ние трофических язв не проводится.
Алопеция
Низкоинтенсивное лазерное облучение является патогенетически обу-
овленным методом терапии данной патологии. При воздействии инфра-
РВсного облучения происходит локальное повышение температуры облуча-
^Ых кожных покровов, увеличение локального кровотока и возрастание
211
объема циркулирующей крови поверхностной сосудистой сети, улучшаете!
трофика кожи волосистой части головы и условия питания корней волос!
Курс лазерного иппликаторного массажа кожи волосистой части головЗ
был проведен пациентам в возрасте от 26 до 44 лет с диагнозами: очаговаЛ
алопеция, андрогенная алопеция, диффузная алопеция, усиленное выпаде,
ние волос. Процедура проводится с помощью иппликаторного массажера д!
сухим или влажным волосам. Для повышения эффективности процедур^
рекомендуется нанесение лечебных бальзамов для волос.
Методика
Выходная мощность лазера 20 мВт, скорость движения массажер!
1—2 см/с, общее время процедуры 10—15 мин. Курс состоит из 15—20 сеан-
сов. Массаж проводят по направлению роста волос, расчесывая и слегка на-
давливая массажером на кожу головы.
Микозы
На сегодняшний момент дискутируется вопрос, обладает ли лазерное из- I
лучение фунгицидным и фунгистатическим действием. Клинический эф-
фект красного и ИК-света при лечении больных микозами обусловлен не
воздействием на грибы непосредственно, а влиянием его на воспаление и
трофику тканей.
Методика надсосудистого лазерного облучения крови хорошо зареко-
мендовала себя для коррекции сосудистых нарушений при болезни Рейно и
в комплексной терапии при тяжелых формах онихомикоза [Кузнецов А. В.,
Аравийская Е. Р., 2003].
Лечение микозов лазером проводится врачом-дерматовенерологом. В
условиях косметологического учреждения лечение микоза не проводится.
Лазерное облучение крови
Лазерное облучение крови обеспечивает более выраженный эффект не-
специфической регуляции биологически значимых процессов.
Структурная альтерация водной матрицы биожидкостей (крови, плазмы,!
лимфы) при непосредственном воздействии на них лазерным излучением
вызывает:
• изменения межмолекулярных взаимодействий (липид — вода, бе-1
лок — вода, липид — белок, конформационные перестройки в бел-
ках);
изменения физико-химических свойств биожидкостей (реологии,
диффузии, фазовой устойчивости);
изменения механических, транспортных, структурных и других I
свойств мембран, органелл и клеток;
изменения активности биохимических реакций.
В результате всех этих процессов в клиническом плане отмечается деток-
сикационный эффект, тромболитическое действие, стимуляция регенерЛ'
ции тканей, повышение резистентности клеток к патогенным агентам, сТИ-
муляция общих и местных факторов иммунной защиты, снижение патоген-1
212
и микробов и повышение их чувствительности к антибиотикам, норма-
дапия липидного обмена и некоторые другие лечебные эффекты
Существует ТРИ основных способа лазерного облучения крови:
внутривенный.
экстракорпоральный,
транскутанный.
Первые два метода, являясь инвазивными, требуют специального осна-
щения и стерильных условий, а поэтому не могут широко применяться в
косметологической практике.
Транскутанное надсосудистое лазерное облучение крови (НЛОК) значите-
льно проще в процедурном плане, безболезненно и безопасно для пациента
Методика 1
Для проведения процедуры лазерный излучатель контактно устанавлива-
ют над выбранным крупным магистральным сосудом строго перпендику-
лярно к поверхности тела. Допускается небольшая прессура. Выходная
мощность на конце излучателя — 29—30 мВт, экспозиция — 20—30 мин, курс
лечения — 10—15 ежедневных процедур.
Методика 2.
При мощности на выходе световода 20 мВт. Доза НИЛИ составляет
15—18 мДж/см3, экспозиция — 25—30 мин. Курс состоит из 10 ежедневных
процедур, повторный курс после недельного перерыва.
Методика 3.
НЛОК ближнего инфракрасного диапазона, длина волны 0,83 мкм; обла-
сти локтевых и коленных ямок при плотности мощности 15 мВт/см2, 4 поля
по 5 мин; 4—5 сеансов паравертебрального воздействия при плотности мощ-
ности 15 мВт/см2, по 2 мин на точку; 2 курса с интервалом в 1 нед.
Показания: атопический дерматит, псориаз, онихомикозы, фурункулез.
В условиях косметологического учреждения лечение этих заболеваний
не проводится.
Внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК)
Методами прижизненной биомикроскопии и макрофлюориметрии кожи
показано положительное действие БЛОК на процессы микроциркуляции:
наблюдалось уменьшение «микроциркуляторного блока» за счет увеличения
Диаметра артериальной ветви капиллярных петель и уменьшения диаметра
Анулярного отдела, повышение числа функционирующих капилляров. Ла-
зеротерапия благоприятно влияет на состояние окислительного метаболиз-
ма кожи, на соотношение восстановленных форм пиридин-нуклеотидов и
окислительных форм флавопротеидов.
ВЛОК оказывает выраженное иммуномодулирующее действие, проявля-
ющееся в увеличении в крови больных общего количества Т-лимфоцитов,
ю'Хелперов и Т-супрессоров, нормализации иммунорегуляторного индекса
'хелперы/Т-супрессоры, усилении биосинтетических и биоэнергетических
Роцессов: повышение активности прямой и обратной малатдегидрогеназы,
екаРбоксилирующей НАДФ-зависимой малатдегидрогеназы, глицеролтри-
РУКОВОДСТВОПО ДЕРМАТОКОС МЕТОЛОГИИ
фосфатдегидрогеназы, снижение активности анаэробной лактатдегидро*
назы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; нормализация содержания корт
зола, соматотропного гормона, С-пептида и инсулина, уровня а- и Р-лип
протеидов, фосфолипидов, свободного холестерина и триглицеридов сын
ротки крови.
БЛОК может быть использовано для повышения эффективности ком
лексного лечения тяжелых форм пиодермий, угревой болезни.
Методика
БЛОК при плотности мощности 20 мВт/см2, экспозиция 20—40 мин, на
курс 5—7 процедур.
Лазерная рефлексотерапия
На фоне применения лазерной рефлексотерапии наряду с клиническ
улучшением дерматоза отмечается тенденция к нормализации электрофи;
ологических параметров, показателей электрического сопротивления, тем
ратуры, гальванического рефлекса, электрического потенциала кожи. Про-
цедура наиболее эффективна у больных с экземой, атопическим дермап
том, красным плоским лишаем. Биологически активные точки, в которь
наблюдается максимальное повышение биопотенциала в процессе лазере
пунктуры, у больных с кожными заболеваниями располагаются на ушнс
раковине. При экземе это точки печени, сердца и селезенки, при атопии
ском дерматите — точки сердца, селезенки и легких, при красном плоско
лишае — точки почек, поджелудочной железы, толстой кишки.
Лазерный фонофорез
Сущность метода заключается в одновременном применении низком
тенсивного лазерного излучения и лекарственного препарата, в резулыЯ
чего повышается тканевая проницаемость и поступление лекарства в oprai
низм. W
В настоящее время нет четкого обоснования механизмов действия низ-
коинтенсивного лазерного излучения. Большинство исследований носят
эмпирический характер. Тем не менее, очевидно, что применение низкоин-
тенсивного лазерного излучения в комплексном лечении хронически проте-
кающих дерматозов позволяет добиться значительного улучшения клиниче-
ской картины, сокращения числа рецидивов и удлинения периодов клини-
ческой ремиссии.
Лазерная косметология
Лазерное излучение применяют в косметологии для тонизирующих про-
цедур, рассасывания рубцов, подсушивания угрей, снятия раздражений и
остаточных явлений после оперативных и косметологических манипуляций
Основными задачами лазеротерапии в период после проведения лазер
хирургических манипуляций в кожно-пластической хирургии и косметол
гии при операциях по устранению избытков мягких тканей лица, шеи, пос
блефаропластики, отопластики являются:
^ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
1 Ускорение и завершение процессов регенерации тканевого дефекта за
счет:
а) стимуляции регенерации поврежденной ткани, роста грануляций и
краевой эпителизации;
б) улучшения кровообращения в ране;
в) бактерицидного и дегидротирующего действия.
7. Устранение или уменьшение болевого синдрома.
3. Нормализация трофики, предупреждение образования контрактур и
развития келоидных рубцов, формирование нежных эластических по-
слеоперационных рубцов.
4. Снижение риска развития послеоперационных осложнений, отторже-
ний трансплантатов.
5. Быстрое восстановление работоспособности и сокращение сроков реа-
билитации пациентов.
Методика
Лазеротерапию после лифтинга лица и шеи проводят инфракрасным лазе-
ром в височной области, впереди ушной раковины и на шее. Время облуче-
ния каждой области составляет 2 мин, при частоте 1200 Гц, плотности мощ-
ности 0,8 Дж/см2, общее время воздействия 12 мин; курс состоит из 10—12
сеансов.
При операциях на верхних и нижних веках, в послеоперационном периоде
применяется гелий-неоновый лазер с мощностью излучения на выходе све-
товода 20 мВт; плотность мощности 0,02 Дж/см2, общее время воздействия
8 мин; курс состоит из 6—8 сеансов.
Возможные осложнения лазеротерапии
При наружном облучении ран гелий-неоновым лазером в результате на-
рушения экспозиции может развиться некроз грануляций и обострение
гнойного процесса, поэтому необходимо строго придерживаться методиче-
ских рекомендаций
При наличии противопоказаний к применению лазеротерапии может
наблюдаться обострение интеркуррентного заболевания.
Лечение келоидных и гипертрофических рубцов кожи
Для консервативного лечения келоидных и гипертрофических рубцов
кожи рекомендуется использовать гелий-неоновый лазер
Лазеротерапия позволяет прекратить рост рубца, способствует регрессу,
снимает субъективные ощущения (зуд, жжение, боль). Лазеротерапия наи-
°Лее эффективна в течение первого года после образования келоида Чем
СтаРее рубец, тем менее эффективна лазеротерапия. Очень важен контроль
а состоянием рубцов в течение первых 3—6 мес после операции. Подход к
зеротерапии должен быть индивидуальным и зависит от характера рубца и
и ЗМеРов поражения. Рекомендуется проводить лазерные процедуры в одно
то же время суток, так как сосудистые реакции и изменения метаболизма
Ме*от ритмический, фазовый характер.
РУ КО ОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
——————————————————————----------------—-1
Методика
Используется гелий-неоновый лазер, по контактной методике, за сеаг
воздействуют на 2—4 точки на одном рубце, мощность излучения 20 мВт, ч;
стота 20 Гц, экспозиция 40 с на точку; на курс 12-13 процедур.
Лазерный баромассаж кожи лица, шеи и зоны декольте
Лазерный баромассаж — универсальное средство для повышения тону<
кожи, подкожной клетчатки и мышц, нормализации деятельности сальщ,
желез, разглаживания и уменьшения глубины морщин.
Для проведения процедур используют лазерные аппараты «ШАТЛ;
«ШАТЛ-КОМБИ», «АЛ-010», «Мустанг» и другие и комплект косметолог!
ческих баролазерных насадок. Перед процедурой лазерной терапии провс
дят очистку кожи, при необходимости — глубокое шелушение и микрощщ
фовку. После подготовки кожи переходят непосредственно к лазерной пр(
цедуре, включающей «прочерчивание» дна глубоких морщин, лазерны
баромассаж, «выглаживание» морщин. К аппарату подсоединяют акупуш
турную насадку и в режиме излучения 5 мВт по контактной, лабильной м<
тодике проводят «прочерчивание» дна глубоких морщин. На торце акупуш
турной насадки создается плотность мощности 250 мВт/см2. Скорость п <
черчивания — 1 см/с. Общее время воздействия — до 10 мин.
Лазерный баромассаж можно проводить как монопроцедуру, а также
сочетании с нанесением на кожу масок или кремов. В этом случае эффе|
тивность воздействия повышается за счет лазерного фотофореза биоакти|
ных веществ, содержащихся в наносимых на кожу составах.
Далее приступают к проведению лазерного баромассажа. К излучател
подсоединяют необходимую баровакуумную насадку Выходная мощное
излучения 20 мВт; устанавливается необходимая для процедуры степень в;
куума, при которой у пациента не возникает неприятных ощущений, кол
не натягивается, но в то же время под вакуумной насадкой должна форм!
роваться четкая выпуклая складка. Под насадкой создается плотность мои
ности лазерного излучения 5-10 мВт/см2.
Массаж проводят по направлениям традиционных массажных движени
лоб — от бровей к волосистой части головы;
от левого виска к правому и от правого к левому;
щеки — от середины верхней губы к носу;
от спинки носа к вискам;
подбородок — от середины подбородка к ушам;
шея — снизу вверх по направлению к подчелюстным лимфатич
ским узлам;
зона декольте — от молочных желез к средней линии груди;
от средней линии груди вверх к яремной впадине;
от средней линии груди вдоль ключиц к плечам (обходя М
лочные железы);
по плечам вниз к подмышечным лимфатическим узлам
24 Б
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ КОЖИ КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
------,
Общее время процедур: массаж лица — 10 мин; массаж шеи — 10 мин;
а5К зоны декольте — 15 мин. Каждое движение необходимо выполнять
менее 5 раз. Скорость перемещения насадки по коже — 1 см/с. Призна-
ем эффективности процедуры является стойкая гиперемия промассиро-
ванных участков кожи.
После проведения массажа лица приступают к локальному лазерному
барОмассажу — «выглаживанию» морщин. Для этого используют малые на-
садки с круглыми или щелевыми соплами. Насадка с круглым соплом, со-
здающая более интенсивное воздействие (диаметр сопла — 3 мм, рабочая
пдошадь сопла — 0,07 см2, плотность потока мощности излучения при вы-
ходной мощности лазера 20 мВт с учетом коэффициента ослабления насад-
ки составляет 65 мВт/см2), используется для локального массажа глубоких,
резких морщин (лоб, носогубные складки, подбородок, шея). Насадка с ще-
левым соплом (рабочая площадь сопла — 0,15 см2, плотность потока мощ-
ности излучения при выходной мощности лазера 20 мВт с учетом коэффи-
циента ослабления насадки составляет 30 мВт/см2) оказывает более мягкое
воздействие, что позволяет эффективно использовать ее для разглаживания
сеточки морщин на тонкой и нежной коже в области глазниц и висков. Уро-
вень вакуума при работе с щелевидной насадкой выбирается индивидуально
в зависимости от состояния кожи.
Каждую морщину «проглаживают» 4—5 раз со скоростью 1 см/с. Общее
время процедуры составляет 8—10 мин.
В заключение процедуры рекомендуется повторить массаж лица с испо-
льзованием большой насадки в течение 3—5 мин.
По окончании процедуры кожу очищают от остатков крема или маски.
Для усиления эффекта лазерного массажа и стягивания кожи возможно
применение после процедуры вяжущих и тонизирующих масок. Процедуры
проводят через день или через 2 дня, курс состоит из 10—15 процедур.
Лазерная пунктура «точек омоложения»
Лазерная пунктура «точек омоложения» за счет рефлекторного воздейст-
вия оказывает на организм общеукрепляющее, стимулирующее действие и
замедляет процесс старения; активизируются ферментативные системы, от-
вечающие за тонус тканей (кожи и подкожной клетчатки).
«Точки омоложения» Цзу-сань-ли (Е36 — по французской системе обо-
значения) локализуются ниже верхнего края латерального мыщелка больше-
берцовой кости на 3 цуня (цунь — размер средней фаланги среднего пальца
Правой руки пациента), у наружного края передней большеберцовой мышцы
После нахождения точек на правой и левой голени, они помечаются руч-
и или фломастером. К лазерному аппарату присоединяется акупунктурная
асадка, устанавливается выходная мощность лазера 5 мВт (мощность излу-
ения на торце акупунктурной насадки с учетом коэффициента ослабления
ЧяСТав]1Т 3—4 мВт). Облучение проводят контактно, перпендикулярно облу-
емой поверхности, экспозиция — 20—40 с на точку, излучение — непре-
вное или модулированное, с частотой 30 Гц, курс состоит из 10—15 проце-
(ежедневно или через день).
КОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Тонизирующие процедуры
Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением улучшает капид.
лярный кровоток, артериальное и венозное кровообращение, лимфатичв
ский дренаж в тканях лица и шеи, что не только замедляет процессы старе-
ния, но и создает эффект омоложения. Тонизирующие процедуры сочетаю]
с нанесением питательного крема, для лучшего проникновения биологиче-
ски активных комплексов в ткани кожи. После нанесения крема проводя!
«лазерный» душ, имеющиеся морщинки «проутюживают» лазерным светом
Необходимо перемещать излучатель по ходу кожных линий лба, подбородк;
и шеи (сканирующим способом). I
Лазерный свет повышает эффективность действия лекарственных или
косметологических средств наружного применения (мазей, кремов, эмуль-
сий и т. д.) за счет усиления тканевой проницаемости кожи. Лазерное излу-
чение не нарушает структурную целостность препаратов и способствует бо-
лее глубокому проникновению в ткани необходимого количества применяв]
мых средств.
Наилучший эффект достигается при комбинации трех видов лазерного
излучения: красного, инфракрасного непрерывного и инфракрасного пре-
рывного импульсного.
Лазерная терапия гипоидной липодистрофии (целлюлита)
и при коррекции фигуры
Новым методом лечения целлюлита является лазерный вакуумный мас-
саж, суть которого заключается в воздействии на ткани, пораженные целлю-
литом, локальным вакуумом с перемещением складки, сформированной ва-
куумным манипулятором, по направлению лимфооттока. При применении
вакуумного скользящего массажа, благодаря перекатыванию жировой склад-
ки и разряжению над ней, происходят:
• дезорганизация адипоцидных скоплений, разблокировка микроцирку-
ляции крови и лимфы, ускорение вывода продуктов жизнедеятельно-
сти и токсинов, снятие отека, улучшение притока кислорода для окис- j I
ления жиров;
• изменение структуры соединительной ткани (становится более по-
движной и эластичной), что, в свою очередь, уменьшает фиброз и спо-
собствует дальнейшему улучшению микроциркуляции;
• освобождение адипоцитов от накопленного жира;
• воздействие на глубоко залегающие уплотненные ткани, которые не
могут быть промассированы вручную;
• восстановление связи целлюлитного островка с организмом, обеспечи-
вая возможность немедленного устранения излишних жировых отло- И
жений при минимальной физической нагрузке или диете;
• очищение поверхности кожи от ороговевших клеток — кожа приобре-
тает мягкость и эластичность, устранение растяжек, улучшение сало- И .
потоотделения, кислородного дыхания кожи.
21В
ПСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КО>
Цизкоинтенсивное лазерное излучение, помимо дополнительной стиму-
цИи микроциркуляции, активизирует ферменты и стимулирует процесс
л сщепления жиров и вывод продуктов окисления из облучаемых тканей.
раКуумный массаж способствует поверхностному и глубокому массирова-
нию тканей, расширению или суживанию кровеносных и лимфатических
с0Судов, открывает нефункционирующие капилляры и тем самым активизи-
ует кровообращение и питание тканей, увеличивает выход токсичных про-
дуктов с секретом потовых желез на поверхность кожи.
Методика
Перед началом процедуры пораженные целлюлитом участки тела в тече-
ние 5-Ю мин обрабатывают иппликаторным лазерным массажером. Выход-
ная мощность лазера 100 мВт Скорость движения иппликаторного масса-
жера 3—5 см/с. Направление движений соответствует направлению лимфо-
тока к лимфатическим узлам
Затем продолжают массаж с помощью баровакуумной насадки. Выход-
ная мощность лазера 100 мВт, частота модуляции 10 Гц, экспозиция из рас-
чета: 5 мин — бедро; 5 мин — ягодица; 5 мин — живот; общее время проце-
дуры — 25 мин. Баровакуумный массаж также выполняют по направлению
лимфотока к лимфатическим узлам.
По окончании процедуры скользящего массажа в течение 1 —2 мин про-
водят успокаивающий ручной массаж поглаживающими движениями. По-
сле процедуры пациента накрывают простыней или полотенцем и дают от-
дохнуть 5—10 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс со-
стоит из 10—15 процедур.
Не следует забывать, что нежелательно воздействовать лазером на пиг-
ментные пятна, невусы и ангиомы из-за биостимулирующего эффекта, пе-
ред процедурой рекомендуется закрывать подобные образования на коже
маленькими экранами из белой рыхлой бумажной салфетки.
Меры предосторожности при работе с лазерной аппаратурой
1- К работе с лазерными терапевтическими установками допускаются
лица, прошедшие специализацию по лазерной медицине, и после изучения
инструкции по эксплуатации прибора.
2. Запрещается: включать установку при отсоединенном заземлении,
Производить ремонтные работы при включенной установке, работать с не-
исправной аппаратурой, оставлять лазерную установку без присмотра.
3. Эксплуатацию лазерных приборов следует осуществлять в соответст-
вии с требованиями ГОСТ 12.1040-83 «Лазерная безопасность», «Санитар-
иях норм и правил устройства и эксплуатации лазеров № 2392—81».
4. Основными требованиями при работе с лазерными установками явля-
ся соблюдение осторожности и избегание попадания в глаза прямого и
/“Раженного лазерного луча: включать лазер в режим «работа» только после
тановки излучателя на зону воздействия; снимать и перемещать излуча-
ль на другую зону можно только после автоматического отключения лазе-
в Результате срабатывания таймера. Во время сеанса лазерного облучения
еРсонал и пациент обязаны использовать специальные защитные очки
219
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
3.4.3.2. Лазерная хирургия в дерматокосметологии
Лазерная хирургия в настоящее время получает все более широкое распы
странение из-за удобства использования высокотемпературного воздейй
вия для разреза или испарения ткани и высоких коагулирующих свойств Л
зерного излучения. Данные факторы делают процедуру лазеродеструкЛ
хорошо контролируемой и комфортной как для врача, так и для пациент
Тепловое воздействие лазерного излучения в биологической ткани ocd
вывается на поглощении излучения и преобразовании его энергии в тепл
Коэффициент поглощения зависит от вида ткани и от длины волны лаз!
ного излучения. Количество поглощенного излучения уменьшается с глуа
ной, поэтому тепловая энергия и температура уменьшаются в глубине ткан
Тепло отводится вследствие теплопроводности и тока крови. Таким обр
зом, возникает температурный градиент как по глубине, так и в перпенди!
лярном направлении. Оптические и термические свойства той или ин<
ткани играют решающую роль для достижения определенной температуры
помощью лазерного излучения. Наиболее приемлемыми для воздействия!
ткани кожных покровов являются длины волн от 840 до 1060 нм. Имен»
волны этого диапазона эффективно поглощаются молекулами воды и лиг
мента меланина, разогревая ткани кожных покровов до очень высоких тЛ
ператур и вызывая их испарение. В настоящее время оптимальными носи
телями, позволяющими получать лазерное излучение данных длин вол(‘
являются полупроводники Они легки, надежны, относительно дешевы]
компактны, что позволяет изготавливать компактные и надежные хирург!
ческие диодные лазерные аппараты. Большим преимуществом диодных ла
зеров является возможность работать в непрерывном режиме, который, г
сравнению с импульсным, позволяет более дозировано и аккуратно возле!
ствовать на ткани Кроме того, полупроводниковые лазерные аппарат
снабжены удобными гибкими световодами, которые доставляют излучеЯ
непосредственно в нужную точку и позволяют работать и в контактном ре
жиме. Работа в контактном режиме обеспечивает высокую точность выпол
нения лазеродеструкции.
Разрез и коагуляция при помощи лазера выполняются без разрушена
тканей, в отличие от электрохирургических низкочастотных прибора
(электрокаутеров), при использовании которых повреждение ткани мож4
быть сравнимо с ожогом III степени При воздействии мощного лазерног
излучения в тканях развивается температура, приближающаяся к 1000° v
что позволяет осуществлять испарение тканей за очень короткий промеж
ток времени, за который окружающие ткани не успевают претерпеть терм!
ческих изменений. Поскольку отсутствуют выраженная травма окружают»
тканей и кровотечение, врачу проще осуществлять визуальный контр*?*
объема лазеродеструкции, что крайне важно при удалении новообразован^
кожных покровов. Узкая зона термического поражения окружающих ткан<
позволяет в большинстве случаев сохранить удаленный материал приго!
ным для морфологического исследования. Заживление происходит без бол
и образования грубых рубцовых изменений. Кроме того, лазерное излучен^
220
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
спадает еще и стерилизующим эффектом, а значит, риск осложнений зна-
Li-ельно снижается.
Нет необходимости в дополнительной обработке раневой поверхности
епаратами для улучшения репарации (заживления), поскольку заживле-
происходит под фибриновой пленкой, образующейся на раневой повер-
хности, а лазерное излучение и радиоволны обладают стерилизующим
(обеззараживающим) действием. Фибриновая пленка отторгается на 7—8-е
сутки, что сопровождается незначительными сукровичными выделениями.
Кровотечений, которые в 15—30% случаев имеют место при отторжении
струпа после электрохирургического иссечения, не наблюдается.
Лазерная хирургия значительно облегчает, улучшает и ускоряет хирурги-
ческие процедуры. Достоинствами лазерной техники являются такие осо-
бенности, как быстрота лечения, практически полное отсутствие крови во
время операции, минимальная послеоперационная боль и ускоренное за-
живление. Для проведения хирургического вмешательства с помощью лазе-
ра не нужен наркоз, т. е. практически всегда достаточно местной анестезии.
После лазерных хирургических манипуляций практически не бывает таких
неприятных послеоперационных последствий, как боль, отек, инфекции,
послеоперационный шок от потери крови.
Косметические результаты лазеродеструкции намного превышают резу-
льтаты после применения иных хирургических методов — традиционной хи-
рургии, электрохирургии (электро- и диатермокоагуляции), криодеструкции
(воздействия низкими температурами). Косметические результаты лазерной
хирургии зависят от правильного подбора параметров лазерного излучения.
3.5. Инъекционные методики
Современная эстетическая медицина имеет в своем арсенале множество вы-
сокоэффективных методов, позволяющих получать позитивные и быстрые
результаты. Одними из самых эффективных являются инъекционные мето-
дики. Только с их помощью можно за один-два сеанса «скинуть» 10—15 лет,
вернув коже тонус и эластичность, губам — утерянные объем и форму, рас-
править мелкие морщинки и глубокие складки. Кроме того, именно инъек-
ционные методики позволяют быстро и эффективно лечить некоторые дер-
матозы и выравнивать цвет кожи и ее рельеф. Для достижения указанных
Целей используют внутрикожные инъекции различных препаратов (мезоте-
Рапию), введение препаратов ботулотоксина типа А и контурную пластику.
3.5.1. Мезотерапия
II Инъекционное введение биологически активных веществ в дерму.
Множественные микроинъекции осуществляются локально в пробле-
нУю зону на границе сосочкового и сетчатого слоев дермы Эта методика
еет большое количество показаний и вариантов использования.
221
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Показания
Основные показания для мезотерапии следующие: 1
восстановление утраченного тонуса и эластичности кожи;
коррекция овала лица, решение проблемы «двойного подборе..каЛ
выравнивание и улучшение цвета лица (при гиперпигментаццИ
различного происхождения, «землистом» цвете лица у курильщике»
и людей, проживающих в регионах с неблагоприятной экологиче-
ской обстановкой);
профилактика преждевременного старения кожи.
Кроме того, данный метод может быть использован для нормализации
деятельности сальных желез и уменьшения пористости кожи, восстановле-
ния нормальной ее увлажненности, коррекции гипертрихоза, профилактики
появления и устранения телеангиэктазий, ксантелазм, а также как часть
комплексного лечения гипертрофических рубцов, акне, розацеа, множест-
венных бородавок и фибром (папиллом).
Противопоказания
Мезотерапия противопоказана при нарушениях свертываемости крови
(прежде всего, гемофилии), беременности и лактации, гипертонической бо-
лезни II—III стадии. Внутрикожные инъекции не следует производить при
таких инфекционных болезнях кожи, как герпетическая инфекция, пиодер-4
миты, туберкулез и др. Такое небольшое число противопоказаний обуслов-
лено тем, что мезотерапия является методом, позволяющим учитывать ин-
дивидуальные особенности каждого пациента, наличие у него каких-либо
заболеваний или аллергических реакций и подбирать те препараты, которые
подходят именно ему. Кроме того, в процессе лечения есть возможность
учитывать возникающие изменения или медленную динамику процесса и
менять состав вводимых коктейлей или технику введения препаратов. 1
Техники выполнения
Используют классические инъекции, технику наппажа, ретроградные
инъекции, инфильтрацию.
Классические инъекции — методика введения, обеспечивающая максима-
льную эффективность процедуры и наиболее продолжительное депонирова-
ние препаратов. Глубина введения иглы при инъекции препаратов в коЖУ
лица должна составлять 1—2 мм, в область век, на шее, в зону декольте — не
более 1 мм. Расстояние между точками введения — от 0,5 до 1 см. Количест-
во препарата, вводимое в каждую точку, — от 0,01 до 0,03 мл. Угол ввел?*
ния — от 45 до 60°.
Наппаж — еще один вариант введения препаратов при мезотерапии. °
этом случае инъекции производятся на минимальном расстоянии одна от
другой (2—3 мм), достаточно поверхностно и быстро. В зависимости от глУ'|
бины введения выделяют поверхностный, срединный и глубокий наппаЖ-
При этом происходит максимальное вовлечение и активизация рецепторНО'
го аппарата кожи, минимально травмируется кожа, но существенным ней0'
статком этой методики является большая потеря вводимых препаратов (Д°(
50%).
S22
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ I
t НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
ретроградные инъекции — это введение препарата по мере выведения
При этом игла вводится параллельно коже. Таким способом произво-
МГтся контролируемая деструкция морщин и «армирование».
Я Инфильтрация — это введение препаратов на глубину более 4 мм. Как
вило, при этом увеличивается объем вводимых препаратов до 0,1 мл.
Степень депонирования препаратов при этом существенно снижается, они
быстрее попадают в кровоток. На коже лица инфильтрация используется
для коррекции овала лица, «двойного подбородка».
Инъекции могут производиться обычным шприцем вручную и с исполь-
зованием специальных аппаратов, способствующих быстрому введению
средств в большое количество точек одновременно (инжекторы, пистолеты),
для мезотерапии могут быть использованы различные типы инжекторов —
«DHN», «Pistor» и др. Выбор способа введения зависит от анатомической
локализации, показаний и техники инъекций. При проведении процедуры
мезолифтинга используется комбинация аппаратных и мануальных методов.
При воздействии на кожу в области нижних век, шеи, а также при проведе-
нии контролируемой деструкции морщин используют мануальные методы.
В этом случае используются шприцы с иглами 30G или 32G длиной от 4 до
13 мм. Можно также использовать иглу SIT (иглу, располагающуюся в цент-
ре конусообразной муфты — упора). Она дает возможность производить
максимально комфортную для пациента процедуру с минимальными болез-
ненностью и травматичностью. Классические инъекции могут выполняться
как вручную, так и с использованием пистолета. Использование инжектора
наиболее удобно при выполнении наппажа для обеспечения максимальной
скорости и безболезненности процедуры.
Внутрикожно вводят как традиционные лекарственные средства (анесте-
тики, вазодилататоры, лимфо- и венотоники, витамины и микроэлементы,
энзимы, противовоспалительные и антибактериальные препараты, антианд-
рогены и др.), так и комплексные гомеопатические и антигомотоксичные
препараты. Учитывая тот факт, что препараты, введенные на уровень верх-
ней трети дермы множественными микроинъекциями, депонируются и
остаются в зоне введения от б до 10 дней, рекомендуемая частота сеансов
мезотерапии составляет один раз в 7—10 дней. В том случае, если использу-
ются препараты пролонгированного действия, возможно делать и больший
перерыв между сеансами (до 2—3 нед). В том случае, если используются го-
меопатические препараты, рекомендуемая частота сеансов — три раза в не-
делю.
Мезотерапию назначают для профилактики преждевременного старения
жи у пациентов, начиная с 26 лет. В этом возрасте мезотерапия особенно
туальна у лиц с сухой и дегидратированной кожей. Как известно, уровни
^Длуроновой кислоты и хондроитинсульфата являются определяющими
поддержания водного баланса кожи и создания благоприятных условий
На рИнтеза и распределения в межклеточном матриксе коллагена и эласти-
Ся’ G возрастом количество гиалуроновой кислоты существенно уменьшает-
стеЧТ° является °Дн°й из причин появления признаков старения кожи. Вме-
с тем у некоторых пациентов недостаточное для обменных процессов ко-
ггз
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
личество гиалуроновой кислоты выявляется уже в молодом возрасте и е»
следует восполнить как можно раньше. С этой целью рекомендуется вводщЯ
препараты стабилизированной гиалуроновой кислоты пролонгированного
действия с частотой один раз в 2 мес. Хороший эффект дает также сочетая Л
этих инъекций с введением витаминов и микроэлементов. Инъекции гиаЛу,
роновой кислоты (IAL-SYSTEM, Restylane vital или AcHyal) оптимапид
производить после обезболивания с использованием окклюзии крема Emla в
технике классических инъекций. Причем Restylane vital рекомендуется вво-
дить на более глубокий уровень, без формирования папул. Этот препарат, в
отличие от IAL-SYSTEM и AcHyal, не вводят в периорбитальную области
Но он великолепно подходит для укрепления контуров, овала лица и создает
более длительный гидрорезерв. AcHyal витаминные коктейли можно вво
дить с использованием техники срединного или поверхностного наппажа и
отдельными классическими инъекциями для обеспечения полноценного де
понирования препарата.
У лиц более молодого возраста (с 18—20 лет) применяют внутрикожные
инъекции для решения проблем себореи со склонностью к образованию
акне. С этой целью вводят различные микроэлементы (Zn, Со, Si, Se) и ви
тамины (А, Е, С, В), а также некоторые комплексные препараты, регулируй,
ющие деятельность сальных желез. Рекомендуемая частота сеансов — один
раз в месяц, женщинам их рекомендуют производить в середине менструЗаЗ
льного цикла. Техника — срединный или глубокий наппаж, классический
инъекции.
При множественных вульгарных и плоских бородавках, а также при ре-
цидивирующем простом герпесе (обязательно в межрецидивный период)
используют рибомунил — препарат, стимулирующий как клеточный, так и
гуморальный иммунитет. Для лечения бородавок используют блеомицин,
циклоферон.
С 28—30 лет, как правило, начинают появляться первые признаки старе-
ния кожи в периорбитальной области, возможны первые проявления грави-
тационного птоза мягких тканей лица и шеи (углубление носогубных скла-
док, появление избытка кожи в области подбородка). В этом случае доста-
точно эффективным является чередование введения эмбриональных экс-
трактов (мезенхим или эмбриобласт), распространенных в европейских
странах (4-5 сеансов один раз в 7—10 дней), с введением стабилизированной
гиалуроновой кислоты (IAL-SYSTEM или AcHyal 2-3 сеанса один раз в две
недели или Restylane vital 2—3 сеанса один раз в месяц). В дальнейшем реко-
мендуется проводить поддерживающие процедуры один раз в два-три меся-
ца (одну процедуру с использованием гиалуроновой кислоты, а через неде-
лю — одну процедуру с эмбриональными экстрактами или витаминами и
микроэлементами). После 35—40 лет курс может быть увеличен до 6-10 се-
ансов с использованием эмбриональных экстрактов (один раз в неделю) и Д°
3—4 сеансов с IAL-SYSTEM или AcHyal, причем интервал между процедур3'
ми желательно сократить до 10 дней. Поддерживающие процедуры следуе
делать один раз в месяц. Можно использовать гомеопатические и антигоМ0"
токсичные препараты, например, немецкой фирмы «Heel». В этом слу^3®
S24
будет состоять из 10—15 процедур, которые проводятся с более корот-
ки промежутками (один раз в три дня).
к рЛезотерапия может проводиться в сочетании с различными аппаратны-
и процедурами. В этом случае их проводят до внутрикожных инъекций (в
эТОтже день или накануне). После мезотерапии нежелательно использовать
д10бые процедуры с лимфодренажным эффектом (например, микротоковую
терапию) в течение 3—4 дней во избежание сокращения срока депонирова-
ли введенных препаратов. Хорошие результаты также дает использование
мезотерапии в пред- и послеоперационном периоде при проведении пласти-
ческих операций, химических и лазерных шлифовок.
Побочные эффекты
К побочным эффектам относят болезненность в момент инъекций, эри-
тему, геморрагические пятна.
Болевые ощущения во время проведения процедуры могут варьировать у
разных пациентов. Степень болезненности зависит от индивидуального по-
рога болевой чувствительности, состояния нервной системы на момент про-
цедуры, а также от используемой техники инъекций и вводимых препаратов.
Для снижения болезненности можно применять крем с анестетиком (напри-
мер, Emla), который наносится на кожу тонким слоем за 15—20 мин до про-
цедуры.
Непродолжительная эритема (около 30—60 мин) является естественным
следствием активизации кровообращения и может быть более выраженной
после введения вазодилататоров и витаминов. Она не должна вызывать ни-
какого беспокойства. Если же эритема после сеанса мезотерапии сохраняет-
ся длительно, то следует подумать об изменении состава вводимых коктей-
лей и о целесообразности использования данной методики у этого пациента.
Следует также быть настороженными в отношении возможности появления
аллергических реакций, начинающихся с эритемы, и проводить соответст-
вующую дифференциальную диагностику, а в случае необходимости — де-
сенсибилизирующую терапию.
Геморрагические пятна (петехии и экхимозы) могут появиться у пациентов
с пониженной свертываемостью крови или с нарушением эластичности ка-
пиллярной стенки. Также достаточно высок риск их появления при исполь-
зовании техники контролируемой деструкции морщин или при глубоком
введении иглы (глубокий наппаж, инфильтрация). Любые процедуры или
препараты для их рассасывания должны применяться локально, в зоне
геморрагического пятна.
3.5.2. Контурная пластика
Контурная пластика, или филлина (англ, to fill— заполнять), — это инъекци-
онное заполнение дефектов кожи и подкожной жировой клетчатки (морщин,
складок, атрофических рубцов), а также изменение контуров лица (область
скул, щек, подбородка, носа), формы и объема губ с помощью препаратов-фил-
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Первыми из рассасывающихся препаратов, и из филлинговых пре ар J
тов вообще, появились препараты на основе бычьего коллагена. И сейчас
в косметологии еще используют такие препараты коллагена, как зитзрД
зипласт, космодерм. Однако на эти препараты нередки аллергические МздЛ
ции, а после эпидемии коровьего бешенства они и вообще были на некоторое
время запрещены в некоторых странах. Но они могут стать неплохой альяЛ
нативой у пациентов с высокой активностью фермента гиалуронидазы, у к0„
торых применение препаратов гиалуроновой кислоты неэффективно.
Препараты гиалуроновой кислоты природного происхождения, синтези-
рованные из петушиных гребешков («Hylaform»), обладают многими досто-
инствами, но чаще, чем препараты синтетической гиалуроновой кис/’оты
дают аллергические реакции. Наиболее прогрессивными являются препара-
ты стабилизированной гиалуроновой кислоты синтетического происхожде-
ния (рестилайн и его разновидности, ювидерм, сюржидерм матридекс и др.).
Они практически не вызывают аллергических реакций, не мигрируют ь тка-
нях, обладают выраженным биоревитализирующим действием. Такие пре-
параты, как матридекс и матридур, объединяют в себе гиалуроновую и поли-
молочную кислоту, и помимо восполнения объема за счет гиалуроновой кис-
лоты они обладают более выраженным биоревитализирующим эффектом!
чем просто гиалуроновая кислота. Кроме того, еще одним типом импланта-
тов является полимолочная кислота (препарат Newfill). Механизм его ейст-
вия — стимуляция выработки коллагена и эластина. Вводится в несколько!
этапов (через 2—3 нед) и требует принятия особенных мер предосторожно-
сти для предотвращения фиброзирования тканей в зоне введения, образова-|
ния внутрикожных узелков. Угол введения иглы — 45°, препарат вводя; глу-
боко и после завершения процедуры выполняют достаточно агрессивное
разминание тканей в месте введения препарата в течение 10—15 мин. 1
Существует большое количество препаратов для филлинга. Делая выбор
в пользу какого-либо из них, следует учесть, что наиболее безопасными яв
ляются рассасывающиеся препараты. Первую процедуру коррекции всегда
следует начинать с таких препаратов и в дальнейшем, по возможности, про-
должать использовать именно их. Наиболее прогрессивными являются пре-
параты стабилизированной гиалуроновой кислоты синтетического проис-
хождения. Если же пациент настаивает на введении нерассасываюгцихв
имплантатов, возможен выбор между такими препаратами, как артеколЯ
дермалайф или биополимерный гель. Их использование сопряжено с высо-
ким риском фиброзирования, а при введении биополимерного геля (осо-
бенно при одномоментном введении большого объема этого препаратам
возможна даже его миграция. Учитывая эту вероятность, необходимы серь-
езные основания для применения перманентных филлеров. В случае приня-
тия решения о их применении особое внимание следует обратить на офор**'
ление всей документации, свидетельствующей об ознакомлении пациента®
возможными последствиями такой процедуры.
226
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕН В КОСМЕТОЛОГИИ
^оказания
филлинг является оптимальным методом для устранения таких призна-
р возрастных изменений, как периоральные морщины, глубокие носогуб-
pbie складки, «складки скорби», идущие от уголков рта к подбородку, и
«складки усталости», идущие от внутренних углов глаз, горизонтальные
мОрщины на шее. Можно приподнять опущенные уголки губ, сделать губы
^олее объемными или подчеркнуть их контур. Такие признаки старения, как
«ввалившиеся» щеки, «заострившиеся» скулы, изменение нижнего контура
липа, также поддаются неплохой коррекции с помощью этого метода. Вмес-
те с тем филлинг используется и у молодых пациентов. Наиболее частой
причиной их обращения является желание изменить форму или объем губ.
Прекрасные препараты на основе гиалуроновой кислоты синтетического
происхождения, которые можно использовать с этой целью, — Restylane
lipp, Surgilips
Второй по частоте причиной обращения молодых пациентов является
желание избавиться от атрофических рубцов, в частности рубцов постакне.
Как известно, это серьезная проблема в косметологии и даже такие методы,
как лазерная шлифовка или глубокие химические пилинги, не могут в пол-
ной мере ее решить. С помощью филлинга возможно скорректировать их
почти идеально за один сеанс без продолжительного периода реабилитации.
Филлинг может использоваться и для коррекции иных косметических
недостатков, например вдавления в центральной части подбородка (так на-
зываемая «ямка») или неправильной формы подбородка, носа (так называе-
мая «ложбинка») и др. Оптимальными показаниями для применения нерас-
сасывающихся препаратов являются коррекция носогубных складок, меж-
бровных складок, контура губ.
Противопоказания для проведения филлинга аналогичны таковым при
мезотерапии.
Техника филлинга
Кожу в месте предполагаемой инъекции обрабатывают антисептиком
Можно использовать аппликационную анестезию. Для этого наносят препа-
рат для местной анестезии (крем Emla) и оставляют его под пленкой на
*5-25 мин. В отдельных случаях применяют проводниковую анестезию. Ис-
пользуют ретроградное (обычное, веерное, перекрестное) и точечное введе-
Ние препарата. Различные по вязкости препараты одной фирмы-производи-
Теля могут вводиться на разную глубину один над другим (например, рести-
Лайн тач над рестилайном). Такая техника называется «сэндвич». Чаще всего
препараты вводят параллельно коже или под углом 45°. Уровень введения
РЬделяется тем, для коррекции каких проблем предназначен препарат и
СяК°й плотностью он обладает, а также тем, является ли он рассасывающим-
т ИЛи перманентным препаратом (рис. 45). Так, например, препараты рес-
лайн файнлайн, или ювидерм 18, матридур, предназначенные для коррек-
И поверхностных дефектов кожи, вводят в самый верхний слой дермы,
л базальную мембрану (суббазально). Рестилайн, или ювидерм 24, матри-
Р вводят несколько глубже, на уровень средней трети дермы, а рестилайн
227
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТО КОСМЕТОЛОГИ И
перлайн, или ювидерм 30, матридекс — на уровень нижней трети. Нерасс J
сывающиеся препараты вводят всегда глубоко, в нижнюю треть дермы.
После инъекции рекомендуется производить легкое разминание тканей Л
зоне коррекции в течение 1—2 мин, после чего можно приложить лед. г
введении филлеров следует отдавать предпочтение гипокоррекции и j J
вторным инъекциям через 3—4 нед после первого введения препарата. |
Инъекции Juvederm 18
в верхний слой дермы
Морщины
на губах:
Juvederm 24
Линии
в уголках глаз
Juvederm 18
Инъекции Juvederm 24
в средний/верхний
слой дермы
Инъекции Juvederm 30
в средний/глубокий
слой дермы
Морщины на лбу
Juvederm 24
или
Juvederm 18
Щеки и скулы: I
Juvederm 30
Околоротовыб I
линии:
Juvederm 18
или
Juvederm 24
Увеличение губ.
Juvederm 30
Рис. 45. Выбор препарата для филлинга в зависимости от зоны коррекции
2S8
ОСНОВЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В КОСМЕТОЛОГИИ
Осложнения филлинга и пути их устранения
Правильное использование современных рассасывающихся препаратов
ает серьезных осложнений. Возможно образование петехий или неболь-
Н6 V гематом, особенно если у пациента есть проблемы со свертываемостью
111 ови- Следует предупреждать о нежелательности применения препаратов-
К^гикоагулянтов перед процедурой, а также не проводить ее в период менст-
руации-
Очень редко, при склонности к гиперпигментации, возможно появление
пигмента в зоне введения препарата. Особенно повышается риск ее возник-
новения при гиперкоррекции, т. е. избыточном введении препарата в кор-
ректируемую область.
Отечность после процедуры может быть различной степени выраженно-
сти и спадает на вторые сутки после введения филлера. При использовании
проводниковой анестезии она более заметна. В области губ может держаться
до семи дней.
Некоторая болезненность при пальпации также может беспокоить паци-
ента 2—4 дня после процедуры. В случае неправильного введения, гиперкор-
рекции, при тромбировании сосуда, несоблюдении мер асептики и антисеп-
тики возможно формирование фиброза и даже некроза тканей. Вниматель-
ное следование всем принципам и правилам позволит избежать таких
нежелательных последствий.
3.5.3. Инъекции препаратов ботулотоксина
Ботулотоксин — биологический экзотоксин, вырабатываемый бактерией
Clostridium botulinum, возбудителем ботулизма.
Ботулотоксин стал мощным инструментом в терапии множества неврологи-
ческих, офтальмологических и других расстройств, проявляющихся патоло-
гическими или избыточными мышечными сокращениями.
По механизму действия представляет собой локальный миорелаксант,
блокирующий нервно-мышечную передачу за счет расщепления транспорт-
ных белков, ответственных за выброс ацетилхолина в пресинаптическую
Щель. Возникающая блокада синапсов является необратимой. Восстановле-
ние сократительной способности мышечных волокон происходит за счет об-
разования новых коллатералей двигательных аксонов. Эффект после одно-
Ратного введения препарата развивается в течение 3—14 дней, после чего он
охраняется от 3 до 10 мес (в зависимости от зоны введения и дозировки
РЗДарата). После введения ботулотоксина не наблюдается каких-либо на-
ений микроциркуляции или чувствительности в области воздействия
П₽епарата.
ГИ1 В настоящее время используют ботулотоксин типа А в виде фармаколо-
£^1еских препаратов Dysport («Ipsen», UK), Botox («Allergan», USA; «ВТХа
p|1et°x»> Китай), а также ботулотоксин типа В — Миоблок/Neurobloc («Elan
armaceuticals»). Рекомендуемые дозировки для этих препаратов основыва-
Ся на их биологической силе и выражаются в единицах действия (ЕД).
229
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Активность ЕД всех препаратов существенно отличается. Одна единица Во
tox соответствует примерно 3—5 единицам Dysport.
Препараты ботулотоксина термолабильны и чувствительны к сотрдс
нию. Хранить Dysport необходимо при температуре 2—8° С, a Botox — п '
-5° С. После разведения их не встряхивают и не замораживают. Желательи»
осуществить введение препарата в течение 6-12 ч после разведения, хот
есть данные, подтверждающие факт сохранения эффективности этих npe,naj
ратов на срок до 7 дней.
Показания
Результаты этой процедуры сравнимы с эффектом пластической опера.
ции. Разглаживаются горизонтальные морщины на лбу, межбровньк 'клад
ки. Лоб становится идеально гладким, «младенческим». Кроме того, можно
создать эффект «приподнимания» латеральной части бровей, в результате
чего глаза «приоткрываются», а брови приобретают красивый изгиб. Однако
не стоит забывать, что мышцы расслабляются и кожа расправляется именно
за счет этого. Не происходит подтяжки кожи вверх. Эффект приподнимания^*
латеральных частей бровей является естественным следствием сохранения
тонуса и некоторой сократительной силы латеральных частей лобной мыш-
цы при расслаблении ее центральной части. Этот же эффект получается в
случае введения препарата в латеральную верхнюю часть круговой мышцы
глаза вследствие реализации антагонизма между ней и лобной мышцей
Очень эффективным является ботокс также для коррекции морщин, распо-
ложенных в уголках глаз, так называемых «гусиных лапок». Перечисленное
выше относится к «основным» показаниям для введения ботулотоксина. Су
шествует ряд «дополнительных» точек введения препарата. Они отличаются
тем, что при меньшей выраженности эффекта существенно повышается
риск побочных явлений. Это периоральные складки, подбородок, шея, де
кольте и зона нижних век.
Выбор дозировки и области введения препарата зависит от выраженной
сти мышц, строения век, формы бровей, птоза тканей и наличия избытков
кожи, возраста пациента. Немаловажно учитывать желаемую степень кор
рекции (парез или паралич мышцы).
Степень «разглаживания» морщин зависит от дозы препарата, выражен*
ности «залома», эластичности кожи. Лучшие результаты при использован^
ботулотоксина можно получить у пациентов среднего и молодого возраста»
без существенного избытка кожи. У пациентов старшей возрастной гру^И
оптимально комбинировать введение ботулотоксина с препаратами-фиЛлИ
рами. Для безопасного применения этого препарата следует отчетливо пРе^„
ставлять локализацию мимических мышц, последствия их сократительНИ
активности и расслабления (табл. 15).
230
ncHQoP1 Мышцы лица и их функции Таблица 15
Мышца j Расположение j Область крепления | Функция
Epicranial muscles — надчерепная мышца
М- frontalis (gyn. Venter ^ripitofrontalis) Начинается от кожи бровей Конец мышцы представляет собой сухожильный шлем, в который вплетаются: спереди — лобное брюшко; сзади — затылочное брюшко; сбоку — ушные мышцы Осуществляет подъем брови, сопровождающийся появлением эмоциональных морщин, хмурости, удивления
M corrugator supercilii Глубокая мышца, начало от носового отростка лобной кости Вплетается в кожу между бровями При сокращении образуются вертикальные морщины хмурости
Сферические мышцы — мышцы век
Pars palbebralis Средняя палпебральная связка Боковая палпебральная связка Мигание, сокращение мышц приводит к образованию морщин типа «гусиные лапки»
Pars orbitalis Предшествующий слезный гребень Концентрически вокруг орбиты глаз Косоглазие
Pars lacrimalis Задний слезный гребень, слезный мешок Pars palpebralis Увеличивает слезный мешок
М. nasalls — мышцы носовой части
М. procerus Кожа носа Межбровная кожа Сокращение данной мышцы вызывает поперечные носовые складки
Pars transversa Под кожей над носовой костью Вплетается в кожу надпереносья Сужает ноздрю
Parsalans Под кожей над резцами Вплетается в кожу под крыльями носа Сужает ноздрю
Muscles of the mouth
М-orbicularis oris Pars marginalis. parslabialis Вокруг рта Сокращение длинных мышц вызывает смыкание ротовой щели с образованием морщин вокруг губ
levator labii Wperioris Начинается от глазничного края верхней челюсти Оканчивается в области носогубной складки Расширяет крылья носа и поднимает верхнюю губу
‘evatorlabii ^ioris alaeque Начинается от медиального края орбиты Закрепляется в области крыльев носа и верхней губы Поднимает верхнюю губу
Начинается от скуловой кости Угол рта Втягивает угол рта назад и вниз
^^abcus Скуловая кость рядом с верхнечелюстным швом Угол рта, круговая мышца рта Втягивает верхнюю губу вверх и в стороны (улыбка)
231
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Окончание табл. В
Мышца Расположение Область крепления Функция
М. buccinator Начало — область больших коренных зубов Вплетается в круговую мышцу рта Прижимает щеки к зубам Л
М. depressor anguli oris Начало — нижний край челюсти Вплетается в кожу угла рта и верхней губы Втягивает угол рта вниз (эмоция печали)
М. depressor labii inferioris Нижний край нижней челюсти Нижняя губа Втягивает нижнюю губу внц7 (используется при питье) J
M. mentalis Альвеолярная стенка резцов Кожа подбородка Поднимает кожу подборрдД и нижнюю губу
Superficial muscles of neck — поверхностные мышцы шеи
1 Удерживает кожу шеи о,„. Начало — основание L . ответственна Platysma „ Кожа шеи и фасции нижнеи челюсти * 4 за образование | «кольцевидных морщин» В Наиболее часто корректируют мимическую активность таких мышц, как т. frontalis, т. corrugator supercilii, т. procerus (коррекция горизонтальныхЦ межбровных складок на лбу и переносице), т. orbicularis oculi (морщинки в уголках глаз, так называемые «гусиные лапки»), т. nasalis (морщинки на носу) Не следует производить коррекцию фронтальных морщин на лву у
лиц с избытком кожи в этой области, так как это повлечет за собой дислока-
цию бровей вниз и приведет к их нависанию. Также следует проявлять осто-
рожность при использовании ботокса в области лба и переносицы у лид*
конституциональным или приобретенным нависанием верхних век.
Методика
Перед процедурой препарат ботокс, выпускаемый в лиофилизированнЛ
виде, разводят физиологическим раствором из расчета 1 или 2,0 мл на фла-
кон, а диспорт — из расчета 1,25 или 2,5 мл физиологического раствора на
флакон. Можно добавлять к раствору небольшое количество адреналина»
так как адреналин уменьшает диффузию препарата в окружающие ткани,
делает возможным максимально точное воздействие препарата и снижав
риск различных осложнений. Кожу в области введения препарата обрабатЯ
вают неспиртсодержащими растворами антисептиков, поскольку соприко>
новение со спиртом может инактивировать препарат. Препарат вводят внут-
римышечно (в проекцию мышцы, обладающей гиперактивностью) или
внутрикожно (в области нижних век, вокруг губ, на шее и в области деколь!
те, при лечении гипергидроза). Рекомендуемые дозы препарата представЛ^
ны в табл. 16. После введения место инъекции не следует массировать во И'
бежание диффундирования препарата в окружающие ткани. Можно прило-
жить лед.
232
основы КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, КОСМЕТИЧЕСКИХ НЕДОСТАТКОВ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕН В КОСМЕТОЛОГИИ
Таблица 16
рекомендованные дозы препарата (в ЕД) в зависимости от области введения
и пола пациента (из брошюры фирмы-производителя)
Область применения «Ботокса» Женщины Мужчины
М. frontalis 15-20 20-24
М. corrugator, т. procerus 15-25 20-30
М. orbicularis oculi 10-15 15-20
М. depressor anguli oris 5-10 10-20
M. platysma 25-40 30-50
M. nasalis 2,5-5 5-10
M. mentalis 2,5 5
Пациенту не рекомендуется занимать горизонтальное положение в тече-
ние 3~4 ч после процедуры, как минимум 48 ч — загорать, ходить в сауну, де-
лать массаж. Также 2 нед после процедуры не следует принимать антибиоти-
ки (особенно аминогликозиды и тетрациклины) и делать какие-либо миости-
мулируюшие процедуры, микротоки, ультразвук на зону введения препарата.
Не рекомендуется производить повторное введение препарата ранее чем че-
рез 3 мес, а также вводить большие дозы препарата, так как это может при-
вести к синтезу нейтрализующих антител и неэффективности дальнейших
процедур.
3.5.4. Принципы выбора той или иной
инъекционной методики
Очень важно правильно подобрать методику, подходящую для каждого кон-
кретного пациента, с учетом возраста, особенностей мимики, конституцио-
нальных особенностей строения лица (табл. 17, 18), аллергологического ана-
мнеза. Первый шаг на пути к успеху — выяснить, каковы пожелания паци-
ента и насколько его ожидания соответствуют реальным возможностям
метода, нет ли противопоказаний для использования каких-либо из предпо-
лагаемых методик, а также период времени, через который необходимо по-
лучить видимый и существенный эффект.
Оптимальным является следующий порядок терапии. Сначала — курс хи-
мических пилингов и аппаратных методик по показаниям (например, соче-
тание микротоковой терапии, эндермологии и пилингов фруктовыми кис-
лотами), после этого — мезотерапия, потом — ботокс (при необходимости),
потом — филлинг При данной последовательности процедур мы в первую
Очередь воздействуем на «качественные» характеристики кожи, стимулиру-
м обмен веществ, активизируем деятельность фибробластов, стимулируя
'Работку коллагена и эластина, поставляем необходимые нутритивные
^омпоненты, т. е. действительно «омолаживаем» кожу. Ботокс и филлинги
являются, в первую очередь, вариантами преимущественно оптического
омоложения». Эти процедуры позволяют быстро избавиться от таких при-
аков увядания, как морщины и складки, но они практически не влияют на
"Prop и эластичность кожи.
233
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Классификация возрастных изменений мягких тканей лица \
Изменения I класс 11 класс 111 класс
А 1 Б А Б в А Б
Мимические морщины: поверхностные • средней степени глубокие +++ +++ +++ +++
Статические морщины: поверхностные средней степени • глубокие +++ +++ +++ ++* +++ +++
Избытки кожи: незначительные умеренные • значительные *++ +++
Изменение текстуры кожи: » начальные выраженные грубые -1 +++
&
Габхца 16
Схема клинического алгоритма косметической коррекции возрастных изменений
тканей лица с использованием ботулотоксина типа А
Классы изменений мягких тканей лица Вид лечения
IA Ботулотоксин, консервативные косметологические процедуры
1Б Консервативные косметологические процедуры; ботулотоксин; препараты гиалуроновой кислоты для введения в поверхностные и средние слс. дермы
НА Консервативные косметологические процедуры; ботулотоксин; препараты 1 гиалуроновой кислоты для введения в средние и глубокие слои дермы; J поверхностные и срединные химические пилинги или дермабразия эрбиевым лазером
II Б консервативные косметологические процедуры; трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век; ботулотоксин; препараты гиалуроновой кислоты для введения в средние и глубокие лои дермы; поверхностные и срединные химические пилинги или дермабразия эрбиевым лазером
НВ III А Консервативные косметологические процедуры; трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век; инъекционные импланты; препараты ботулотоксина; поверхностные и срединные химические пилинги или дермабразия эрбиевым лазером; СОг-лазерная дермабразия Консервативные косметологические процедуры; классическая блефаропластика верхних и нижних век; инъекционные импланты; препараты ботулотоксина; механическая дермабразия; срединная и глубокая дермабразия СОг- или эрбиевым лазером
III Б, В
Консервативные косметические процедуры; классические пластические
операции по устранению избытков кожи век, лица и шеи; глубокая
дермабразия СОг-лазером или механическая дермабразия; инъекционные I
I импланты,- препараты ботулотоксина
rgji- ———————-
Предпочтение ботоксу отдают, если основная проблема состоит в избы-
чнОй мимической активности и возникновении мимических морщин в
власти лба, переносицы и уголков глаз. В таком случае идеальным вариан-
0 и единственно правильным выбором будет именно ботокс. Мезотера-
Т я филлинг и все остальные возможности косметологии не дадут сравни-
П го с ним эффекта. В некоторых ситуациях (преимущественно у молодых
МаЦИентов) только введение ботулотоксина уже дает великолепные результа-
ты Если мы не получили полного расправления мимических морщин вслед-
ствие слишком сильно выраженного залома на коже или невозможности
введения полной дозы ботулотоксина, то в такой ситуации филлинг помо-
жет получить более совершенный эффект.
Предпочтение контурной пластике отдают, если целью является кор-
рекция периоральных морщин, носогубных складок, восполнение объемов
мягких тканей лица (щеки, скулы, подбородок). Для этого желательно испо-
льзовать препараты-филлеры в первую очередь и только в некоторых случа-
ях для коррекции периоральных складок — ботокс, поскольку введение бо-
тулотоксина в эту зону может привести к нарушению артикуляции, а введе-
ние филлеров безопасно и дает великолепный эффект. «Складки скорби»
(идущие от уголков губ к подбородку), изменения рельефа лица, контуров
лица, опущение уголков губ — преимущество за контурной пластикой, хотя
в отдельных случаях введение филлеров можно дополнить введением боту-
лотоксина. Например, если предполагается введение ботокса для коррекции
межбровной складки или горизонтальных морщин на лбу, стоит обратить
внимание на степень изначального нависания век (может быть выражено
вследствие определенного строения век или вследствие возрастных измене-
ний). Если нависание выражено уже до процедуры, введя большое количе-
ство препарата, мы имеем все шансы усилить его, что может произойти и в
том случае, если имеется избыток тканей в области лба. Выход из ситуа-
ции — уменьшение количества вводимого ботулотоксина или отказ от этой
методики, изменение схемы его введения (максимально высоко) с дополни-
тельной коррекцией препаратами-филлерами.
В заключение следует подчеркнуть, что при выполнении инъекционных
Методик необходимо также придерживаться следующих правил взаимодейст-
вия с пациентом:
!• До начала применения инъекционных методик следует рассказать па-
циенту обо всех достоинствах и недостатках метода, возможных осложнени-
ях- Необходимо предоставить ему полную и достоверную информацию об
альтернативных методах лечения.
2. Настоятельно рекомендуется подписывать информированное согласие
яа Процедуру, в котором немаловажно отразить непосредственный предмет
Ррекции и механизм действия препарата, а также потенциальные риски
3. Залог взаимопонимания врача и пациента — документирование каж-
г° наблюдения с помощью фотографии (фотографировать нужно до и по-
Процедуры в одном и том же положении пациента и при одинаковом
СВеШении).
234
235
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
4. Каждый врач выбирает наиболее удобное положение пациента 6
время процедуры, но следует помнить, что в положении сидя лучше видцД
все складки и морщины и процедура может быть выполнена более точно |
Все вышеперечисленные инъекционные методы, используемые в косцД
тологии, являются очень эффективными, но они требуют от врача, ко чрцц
их применяет, полноценных знаний и максимального внимания к пациецЯ
Оптимальным вариантом является сочетание специализации по дерматодд
гии, терапевтической косметологии и обучения по каждой из описанных ме-
тодик.
Осложнениями внутрикожных инъекций считают аллергический дерма,
тит, локализованную крапивницу, острые поверхностные и глубокие пио-
дермиты, активизацию герпетической инфекции, очаги некроза в месте вве-
дения препарата. Локальный некроз связан с гиперергической реакцией на
вводимое средство (средства) по типу феномена Артюса. Крайне редко
встречаются системные осложнения, связанные с попаданием препаратов!
системный кровоток (распространенная крапивница и отек Квинке, токси-
кодермия, обострение атопического дерматита, бронхиальной астмы и др.)
Глава 4
ТИПЫ кожи
4.1. Понятие о типах кожи лица
Для целенаправленного воздействия на кожу при проведении различных
косметологических процедур необходимо правильно определить тип кожи и
ее состояние.
В основе деления кожи лица на различные типы лежат следующие пара-
метры: темпы кератинизации, темпы десквамации, потеря воды, интенсив-
ность сало- и потоотделения.
Классификации
Существует много классификаций типов кожи. В частности, чаще всего
выделяют четыре основных типа кожи: нормальную, сухую, жирную, комбини-
рованную (смешанную)
|| Нормальная кожа — кожа без видимых изменений и ощущений дискомфорта
Абсолютно нормальная кожа встречается очень редко. Пациенты с этим
типом кожи, как правило, не обращаются в учреждения косметологического
профиля. С возрастом, а также при неправильном уходе нормальная кожа,
как правило, дегидратируется, становится чувствительной к внешним раз-
дражающим факторам.
Нормальную кожу характеризуют свежесть, чистота, отсутствие видимых
изменений В силу хорошего кровоснабжения такая кожа имеет равномер-
ную окраску с матовым отливом. Кожа эластичная. Устья сальных желез
(«поры») очень мелкие, поверхностные, едва заметные. Шелушение на по-
верхности кожи отсутствует. Кожа устойчива к внешним раздражающим
Факторам. Ощущения дискомфорта отсутствуют независимо от времени
Года’ суток, климатических условий, фазы менструального цикла.
Сухая кожа — истонченная, с шелушением, мелкими трещинками, ощущениями
II стягивания и покалывания.
В повседневной практической работе врачу-дерматокосметологу нередко
РИходится сталкиваться с симптомокомплексом сухости, или ксероза (от
Р^ч. «^eros» — сухой), кожи у пациентов с различными состояниями и забо-
ваниями. Причины возникновения ксероза кожи в настоящее время изу-
ны не окончательно. Вместе с тем известно, что данный симптомокомп-
Кс взаимосвязан с четырьмя основными факторами: дефицит воды в рого-
237
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИи
вом слое, чрезмерно частая смена эпителиального пласта, нарушение бар*
ерных свойств кожи и снижение продукции кожного сала.
В случае дегидратации рогового слоя кожа выглядит шелушащейся, Le
шуйки плотно прикреплены в центральной части, а по периферии нес1.цль
ко отстают от поверхности кожи и отделены друг от друга трешинообразн!
ми бороздками. Могут быть расширены устья сально-волосяного аппарат!
за счет потери воды в поверхностных слоях кожи. Хроническое повреждена
кожи различными облигатными химическими и физическими факторам]
слабой силы, например кислотами или ультрафиолетовыми лучами, може
вызвать ускоренную пролиферацию базальных клеток, которая являете
следствием воспалительной реакции. В таком случае кератиноциты не успе
вают быстро трансформироваться в роговые чешуйки, что гистологичесв
выражается в формировании патологического процесса в эпидермисе - па
ракератоза, приводящего к шелушению. Одновременно с замедлением циф
ференцировки кератиноцитов происходит задержка формирования липи
дов, выполняющих барьерную функцию. Исходом этого состояния являете
усиление трансэпидермальной потери воды, что ведет к сухости кожи. Нару
шение барьерных свойств кожи возникает из-за уменьшения количества ли
пидов между роговыми чешуйками в роговом слое. Это возможно при по
стоянном использовании агрессивных детергентов и при ряде дерматозе
(атопический дерматит, ихтиоз и др.). Ксероз кожи при атопическом дерма
тите обусловлен изменениями в составе керамидов рогового слоя. Так, fipi
данном дерматозе зарегистрировано уменьшение свободных керамидов!
связанных с линолевой кислотой. При псориазе и ламеллярном ихтиозе так
же выявлены серьезные изменения в составе липидов рогового слоя. Пока
зано, что при этих дерматозах имеется увеличение содержания свободны
керамидов типов 2, За, 4 и снижение количества керамидов ЗЬ и 5. При псс
риазе также зарегистрировано уменьшение содержания связанных керами
дов класса В. Считается, что указанные нарушения в соотношении керами
дов, а также изменения в уровнях холестерола и жирных кислот в рогово
слое эпидермиса вносят свой вклад в неполноценность сцепления кератине
цитов и влияют на темп десквамации при этих дерматозах, ускоряя обновле
ние эпителиального пласта.
Выделяют два основных типа сухой кожи: приобретенная сухая кожа
конституционально сухая кожа (табл 19).
Приобретенная сухая кожа формируется при воздействии на нее разлив
ных экзогенных факторов. К таким факторам относят острое и хроническс
УФО, различные метеофакторы (ветер, высокая температура, низкая вла»
ность воздуха), постоянный уход за кожей с использованием анионных Д«
тергентов, растворителей и других агрессивных субстанций. Так, повышен
ная сухость кожи наблюдается у лиц, постоянно пребывающих в кондицис
нируемых помещениях, характеризующихся определенным неблагоприЯ!
ным для кожи микроклиматом. Сухость кожи может быть также следствие
различных лечебных мероприятий. В частности, ожидаемым побочным
фектом терапии системными ретиноидами является сухость кожи. Анал<
гичные изменения возможны и при наружной терапии ретиноидами, бенз<
2зе
Глава 4. ТИПЫ КОЖИ
пероксидом, азелаиновой кислотой, альфа-гидроксикислотами и др. Су-
'оСТь, стойкая эритема и истончение кожи могут возникать в практике дер-
матокосметолога как следствие неоднократных процедур пилинга, лазерной
1плиФоВКИ’ дермабразии. Под влиянием различных экзо- и эндогенных фак-
торов теоретически любой тип кожи может трансформироваться в сухой. Та-
кую кожу принято классифицировать как дегидратированную.
Конституционально сухая кожа может быть связана с некоторыми гене-
тическими и физиологическими особенностями. В частности, она бывает у
детей с 2 до 6-летнего возраста, когда имеется физиологическое снижение
продукции кожного сала сальными железами. Сухость кожи лица, спины,
кистей, голеней нередко регистрируется у женщин с белой, тонкой кожей,
при этом прослеживаются аналогичные особенности и у членов семьи. Кро-
ме того, сухость кожи может нарастать и доминировать как симптомокомп-
декс при ее старении (сенильный ксероз). Возможно появление сухости
кожи, ее дегидратация, истончение в менопаузе и предменопаузе. Это объ-
ясняется тем, что с возрастом происходит частичная, а затем и полная атро-
фия сальных желез. Конституционально сухая кожа бывает также при раз-
личных дерматозах: атопическом дерматите, ихтиозе и др.
Следует помнить, что сухая кожа может быть проявлением серьезных за-
болеваний внутренних органов и поэтому требует от дерматокосметолога
тщательного сбора анамнеза и полного обследования пациента по системам
и органам (табл. 19, 20).
Таким образом, симптомокомплекс сухости кожи является гетерогенным
понятием. Комплексный уход за такой кожей, включающий бережное очи-
щение и увлажнение, принципиально важен наряду с назначением патоге-
нетической терапии.
Таблица 19
Клинические разновидности сухой кожи
(по R. Baran, Н. I. Maibach, 1998)
Разновидность Механизмы формирования
Приобретенная сухая кожа Действие экзогенных раздражителей, ятрогении и др.
Конституционально непатологическая Физиологические и генетические особенности, старение кожи
сухая кожа при патологии Генетический дефект метаболизма жирных кислот, дефицит ряда энзимов и др.
Э39
Основные причины сухости кожи лица
Таблиц J
Экзогенные причины
Неправильный нерациональный уход за кожей либо
отсутствие какого-либо ухода
Неблагоприятные условия труда (работа в горячих цехах,
длительное пребывание на открытом воздухе и т. д)
Злоупотребление диетами, голодание по различным
сомнительным методикам
Злоупотребление алкогольными напитками, а также
курение
Ятрогенные причины, связанные с назначением
лекарственных препаратов или как побочный эффект
некоторых косметологических процедур
Другие
Эндогенные Причины
Гипо- и авитаминозы,
заболевания почек и печени,
сахарный диабет, заболевания В
щитовидной железы,
надпочечников, инфекционные
заболевания,
сопровождающиеся
обезвоживанием, некоторые |
заболевания крови, аденома 1
гипофиза с синдромом
гипопитуитаризма,
паранеопластические дерматозы
Пациенты с сухой кожей обращаются в косметологический кабинет ве-
сьма часто. Как правило, с жалобами на появление покраснения и шелуше-
ния кожи, а также на ощущение дискомфорта, в виде «стягивания и покалы-
вания», парестезий. Вышеперечисленные жалобы усиливаются особенно
после умывания кожи лица, а также при изменении погодных условий, в за-
висимости от фазы менструального цикла и т. д. Раннее появление призна-
ков увядания кожи приводит пациентов с сухим типом кожи на прием к дер-
матологу-косметологу.
В молодом возрасте сухая кожа выглядит привлекательно, она «красива
как роза», но, к сожалению, подобно розе быстро увядает. Кожа бледно-ро-
зовая, матового оттенка, тонкая, нежная, с узкими, практически незаметны-
ми порами, без жирного блеска на поверхности. Сухую кожу характеризую™
свежесть, чистота. При неправильном уходе за кожей этого типа может поя-
виться эритема и шелушение, особенно после умывания, а также сухость,
шелушение и мелкие трещины на красной кайме губ и в углах рта. Возника-
ют также субъективные ощущения стягивания кожи, зуда и парастезий. Су-
хая кожа очень чувствительна к внешним раздражающим факторам, особен-
но к ультрафиолетовому облучению.
II Жирная кожа—утолщенная, с повышенной сальностью, блеском, расширенны-
|| ми устьями сально-волосяного аппарата.
В косметологии жирную кожу принято разделять на просто жирную кому
(состояние себореи) и клинически жирную кожу (состояние себореи, ослож-
ненной появлением воспалительных акне)
Себорея — это особое состояние, связанное с гиперпродукцией кожного 1
сала и изменением его состава (т. е. качественное и количественное измене-1
ние кожного сала). Себорею подразделяют на жидкую, густую и смешанную-
Каждая из этих форм может служить фоном для появления угревой сыпи. ₽ I
случаях клинически жирной кожи обнаруживают различные воспалитель-
ные акне — пустулезные, папулезные, индуративные, флегмонозные, конг-
лобатные (см. раздел «Акне»),
240
Глава 4. ТИПЫ КОЖИ
II Комбинированная (смешанная) кожа — кожа, имеющая участки утолщения с
расширенными устьями сальных желез и повышенной секрецией кожного сала в
центральной части лица, которые сочетаются с участками атрофии и шелу-
шения на боковых поверхностях лица и коже шеи
Следует подчеркнуть, что существенным недостатком деления кожи на
ормальную, сухую, жирную и комбинированную является то, что оно отра-
зи лишь особенности сало- и потоотделения, не учитывая такие важные
параметры кожи, как эластичность, тургор и степень выраженности возраст-
Hbix изменений. Кроме оценки данных анамнеза и результатов визуального
осмотра кожи с помощью лампы-лупы, в дерматокосметологии традицион-
но применяют ряд тестов, позволяющих более точно определить тип кожи.
Тест на жирность. Выполняется через 2 ч после умывания, с помощью
папиросной бумаги, на коже без декоративной косметики и других космети-
ческих средств. Папиросной бумагой проводят с легким нажимом по лбу,
носу и подбородку. Затем края папиросной бумаги прижимают к левой и
правой щекам.
Оценка результатов теста:
отрицательный результат — отсутствие жирных пятен на папирос-
ной бумаге, характерен для сухой кожи;
положительный результат — жирные пятна наблюдаются только в
центральной части папиросной бумаги, прикладываемой ко лбу,
носу, подбородку; в зависимости от интенсивности пятен встречает-
ся при нормальном и смешанном типе кожи;
резко положительный результат — наличие 5 жирных пятен, что ха-
рактерно для жирной кожи.
Тест кожной складки. Применяется для оценки тургора кожи. Кожная
складка формируется путем сдавливания двумя пальцами кожи боковой час-
ти лица.
Оценка результатов теста:
нормальный тургор — кожную складку образовать трудно;
тургор несколько снижен — складку можно сформировать, но она
сразу выравнивается;
тургор резко снижен — складка легко образовывается и долго сохра-
няется.
дотационно-компрессионный тест. Дает возможность охарактеризовать
тУРгор кожи Исследователь прикладывает большой палец к коже средней
Части лица и, слегка нажав, осуществляет ротационное движение.
Оценка результатов теста:
отрицательный результат — ощущение сопротивления ротации и
давлению;
слабоположительный результат — возникновение исчезающего вее-
ра морщинок;
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
положительный результат — свободная ротация и образование мел,|
ких, долго сохраняющихся морщин, возникающих даже при легк011
надавливании.
Совокупность результатов вышеизложенных тестов позволяет отнестЛ
кожу к одному из нижеперечисленных вариантов. Следует подчеркнуть. чТо
указанная ниже градация кожи по ее типам учитывает также степень выра|
женности возрастных изменений кожи [Папий Н. А., 1998].
► Кожа нормальная, тургор нормальный. Кожа имеет матовую поверх^
ность с незначительным блеском в средней части лица. Тонкие, едва замет,
ные в средней части устья сальных желез («поры») не заполнены кожныш
салом. Тест на жирность в этой области положительный, на боковых поверху
ностях лица — отрицательный. Тонус нормальный, ротационно-компреаЯ
онный тест отрицательный. Кожа устойчива к действию местных раздражЛ
телей и даже без специального косметического ухода долго сохраняет свой
вид. После 30 лет, в зависимости от условий и особенностей ухода, она при-
обретает черты, характерные для следующего типа кожи.
► Кожа нормальная, тургор несколько снижен. Поверхность матовая с
незначительным блеском в средней части лица. Устья сально-волосяногя
аппарата мелкие, поверхностные, не значительно выраженные. Тест на жир-
ность в средней части лица слабоположительный, на боковых частях отри-
цательный или слабоположительный, кожная складка образовывается, од.
нако она эластичная, ротационно-компрессионный тест слабоположителЯ
ный. Вокруг глаз имеется сеть поверхностных морщин. При отсутствий
полноценного ухода за такой кожей, на ней быстро становятся заметными
признаки старения.
► Кожа нормальная, тургор резко снижен. Поверхность матовая с незна-
чительным блеском в средней части лица. Устья сально-волосяного аппарат
та мелкие, не значительно выраженные. Тест на жирность в средней части
лица слабоположительный, на боковых частях отрицательный. Мимические
морщины отчетливо выражены, кожа тонкая, тургор резко снижен. Кожная
складка легко образуется. Ротационно-компрессионный тест положителЛ
ный.
► Кожа сухая, тургор нормальный. Кожа матовая, гладкая, без морщин!
Устья сально-волосяного аппарата практически не заметны. Тест на жир-
ность отрицательный. Ротационно-компрессионный тест отрицательным
Кожа чувствительна к любым раздражителям. Необходимы регулярный уход
и защита от неблагоприятных факторов внешней среды, прежде всего — ме-
теофакторов.
► Кожа сухая, тургор несколько снижен. Кожа матовая, нежная. Устья са-
льно-волосяного аппарата незаметные, тест на жирность отрицательный,
имеются поверхностные морщины в углах глаз. Кожная складка образуется
легко, сохранена эластичность. Ротационно-компрессионный тест слабопо1
ложительный. Показан систематический профилактический косметический
уход, так как признаки снижения тургора кожи появляются к 30 годам. I
242
Глава 4. ТИПЫ КОЖИ
> Кожа сухая, тургор резко снижен. Поверхность матовая, нежная, устья
сально-волосяного аппарата незаметные. Тургор кожи резко снижен, кожа
истончена, особенно в области глаз и вокруг рта, формируются статические
поверхностные и глубокие морщины. Кожная складка образуется легко
долго сохраняется, ротационно-компрессионный тест положительный
> Кожа жирная, тургор нормальный. Поверхность кожи в средней части
лица блестящая, с выраженными, заполненными кожным салом устьями са-
льно-волосяного аппарата, т. е. имеет место состояние себореи. Могут обна-
руживаться комедоны. Тест на жирность в средней и в боковых частях лица
положительный. Кожа без морщин, гладкая. Кожную складку образовать
трудно. Ротационно-компрессионный тест отрицательный. В пубертатном
периоде часто появляется угревая сыпь. Рекомендуется регулярный уход, с
использованием лечебной косметики, при необходимости — фармакологи-
ческая коррекция. Не рекомендуются косметические средства на жировой
основе.
► Кожа жирная, тургор несколько снижен. Поверхность кожи блестящая,
с грубой структурой, устья сально-волосяного аппарата расширены, имеют-
ся комедоны. Тест на жирность в средней части лица положительный, в бо-
ковых частях может быть отрицательным. Имеются мимические морщины,
кожа век дряблая. Образуется эластичная кожная складка. Ротационно-ком-
прессионный тест слабоположительный. Имеется склонность к появлению
воспалительных элементов, особенно в средней части лица. Требуется осо-
бый уход. Процесс старения кожи происходит относительно медленно.
► Кожа жирная, тургор резко снижен. Характеристика жирности соответ-
ствует предыдущему типу кожи. Кожные складки формируются произволь-
но, ротационно-компрессионный тест резко положительный.
Таким же образом классифицируют комбинированный тип кожи и выде-
ляют: комбинированную кожу с нормальным, несколько сниженным и резко
сниженным тургором. Следует также отметить, что кожа любого типа может
быть дегидратированной и чувствительной.
«Чувствительная» кожа В повседневной практической работе зрачу-
Дерматокосметологу приходится часто встречаться с симптомокомплексом
так называемой «чувствительной» кожи лица. Своевременная и правильная
трактовка данного симптомокомплекса необычайно важна для выбора даль-
нейшей тактики ведения таких пациентов. Как правило, повышенная чувст-
вительность кожи обусловлена рядом дерматозов, при которых нарушены
аРьсрные свойства кожи и присутствует стойкая или нестойкая эритема
лица, нередко наряду с другими высыпаниями. К таким заболеваниям отно-
Сят атопический дерматит, розацеа, периоральный дерматит, себорейный
Дерматит, простой и аллергический дерматиты, полиморфный фотодерматоз
Другие дерматозы. Повышенная чувствительность кожи бывает при мено-
зузальном старении, после ряда косметических вмешательств (пилинг, ла-
Рная «шлифовка», микродермабразия, дермабразия и др.), а также при
°нституциональных и генетически обусловленных особенностях кожи и ее
СОсУДов.
243
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
4.2. Общие принципы ухода
за различными типами кожи
Уход за любым типом кожи подразделяется на индивидуальный (осуществ
ляемый в домашних условиях) и профессиональный (осуществляемыйЯ
условиях косметологического кабинета).
Базовый уход за кожей в домашних условиях складывается из утренних ц
вечерних манипуляций.
Общие рекомендации по уходу утром выглядят следующим образом: I
Умывание лица и шеи с использованием косметического молоЛИ
сливок, геля, муссов, пенок, соответствующих данному типу кожи’
Применение тонизирующих средств, не содержащих спирт.
Использование увлажняющего крема с учетом времени года.
Нанесение декоративной косметики.
Общие рекомендации по уходу вечером предусматривают следующие дей-
ствия:
Основное очищение кожи с использованием аналогичных космети-
ческих средств.
Снятие макияжа вокруг глаз и губ с применением специальных
средств.
Тонизацию кожи.
Нанесение увлажняющего крема на лицо, специального кремг для
век (за 2—3 ч до сна).
В условиях косметологического учреждения проводятся косметические
процедуры, выбранные в соответствии с типом кожи и основными эстетиче-
скими проблемами (возрастные изменения, дегидратация, повышенная чув-
ствительность и др.).
Важно подчеркнуть, что все манипуляции на лице и шее осуществляются
по линиям наименьшего растяжения кожи:
от средней линии лба к вискам;
« от внутреннего угла глаза к наружному по верхнему веку и в об-
ратном направлении по нижнему веку;
• от крыльев носа к вершине ушной раковины;
• от углов рта к козелку ушной раковины;
от подбородка и нижней губы к мочке уха;
по передней поверхности шеи — снизу вверх;
по боковым поверхностям шеи — сверху вниз.
Уход за нормальной кожей
Цель ухода за нормальной кожей, в первую очередь, состоит в преДУ'
преждении ее преждевременного старения. Необходима дополнительная за-
щита кожи от воздействия агрессивных факторов внешней среды, прежде
всего адекватная фотопротекция. Рекомендуется использование косметичет|
ских средств базового ухода за кожей и декоративной косметики, соответсТ-
244
Глава 4. ТИПЫ КОЖИ
щИх данному типу кожи, прошедших дерматологический контроль и не
Задающих комедогенным действием
р домашних условиях, при отсутствии противопоказаний, можно исполь-
аТь пилинги. Кратность этой процедуры зависит от типа кожи и вида пи-
3°нГа (см. раздел «Пилинги»). Рекомендуется делать маски, назначенные
епматокосметологом или изготовленные самостоятельно из продуктов пи-
^ния- Свежеприготовленную маску наносят на очищенную кожу лица, на
]5-20 мин. Затем маска смывается прохладной водой или настоями трав.
Лицо обрабатывается тоником и наносится увлажняющий крем. Маски
можно делать не чаще 2—3 раз в неделю
Пример маски для нормальной кожи
Лецитиноввя маска. Смешиваются до кашицеобразного состояния: 1 яичный
желток, 1/2 чайной ложки меда, 3-5 капель оливкового масла, 10 капель лимонного
сока, 1 чайная ложка овсяной муки. Смесь накладывается на кожу лица и шеи равно-
мерным слоем. Смывается маска через 15-20 мин холодной водой.
Уход за нормальной кожей лица в условиях косметического кабинета,
независимо от конкретной косметической линии
Рекомендуется последовательность (алгоритм) следующих манипуляций:
1. Очищение кожи. Удаляют косметику (демакияж) с кожи вокруг глаз и
губ с использованием специальных косметических средств с соответствую-
щей маркировкой Очищающее молочко наносят на всю поверхность лица
легкими круговыми движениями по линиям наименьшего растяжения кожи
Молочко удаляют при помощи губок, смоченных в теплой воде, по линиям
наименьшего растяжения кожи.
2. Тонизация. Тоник наносят по линиям наименьшего растяжения кожи
После нанесения тоника, его излишки промокают косметической салфет-
кой.
3. Пилинг. При выборе пилинга предпочтение следует отдавать скраб-
кремам для нормальной кожи или гоммажам, гликопилингам, энзимным
пилингам, а также ультразвуковому пилингу. Допускается использование
мягких броссажных щеток при нанесении пилинг-крема.
4. Гигиенический массаж лица с применением косметического массажно-
го крема или масла. При наличии выраженных признаков старения кожи
проводится пластический массаж лица с применением талька. Возможно че-
редование сеансов гигиенического и пластического массажа.
5- Маска. В условиях косметического салона рекомендуется делать мас-
Ки- Предпочтение следует отдавать увлажняющим, легко удаляемым с по-
верхности кожи маскам, а также коллагеновым листам.
Основные физиотерапевтические процедуры,
применяемые для ухода за нормальной кожей лица
Для осуществления комплексных процедур интенсивного ухода за кожей
Ца и шеи косметологический кабинет современного уровня должен быть
Нащен рядом физиотерапевтических аппаратов. Рассмотрим на примере
°Рмальной кожи те функции, которые они могут выполнять.
245
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
► Вапоризация. В сочетании с озоновой лампой применяется для раСп ’
ривания кожи лица перед вакуумной и механической чистками, а также п/
улучшения всасывания косметических кремов и масок. Метод противопо*
казан при наличии сети расширенных кровеносных сосудов и при сухо'
типе кожи.
► Пилинг-броссаж. Проводится с помощью различной величины и жест-
кости щеток, губок, пемз и пилинговых кремов. Не рекомендуется работать
броссажными щетками на коже лица более 3-5 мин Использование данно-
го метода позволяет эффективно очистить кожу, вызывает умеренное рас.
ширение кровеносных сосудов. Противопоказанием являются гнойник
ковые, грибковые, вирусные поражения кожи лица, розацеа, атопическиЛ
дерматит, аллергические дерматиты.
► Дезинкрустация. Представляет собой физический, сверхповерхност-
ный пилинг. В основе метода лежит принцип гальванизации, с использова-
нием на активном электроде растворов бикарбоната или хлорида натрия
(2—5%) либо раствора-дезинкрустанта. За счет терапевтического электроли-
за на отрицательном полюсе образуется щелочь, изменяющая pH кожи, что
способствует растворению и удалению секрета сальных желез из выводима
протоков.
► Вакуум-спрей. С помощью вакуумного воздействия осуществляют
массаж по гелю и поверхностную чистку кожи (удаление открытых комедо-
нов, особенно расположенных в области крыльев носа, надбровных дуг,
между бровями, под нижней губой). Работа в режиме пульверизации
(спрей) с использованием соответствующих типу кожи лосьонов оказывает
тонизирующее, охлаждающее, сосудосуживающее и поросуживающее дей-
ствие. Недостатком вакуумной чистки лица является низкая эффектив-
ность, выраженная травматизация окружающих тканей. Противопоказа-
нием к применению метода является наличие сети расширенных крове-
носных сосудов.
► Кроме того, у пациентов с нормальным типом кожи применяется ме-
тод дарсонвализации. В основном используется контактная (как лабильная,
так и стабильная) методика, дистанционную методику используют редко,
так как она оказывает прижигающее действие. Дарсонвализацию проводят^
по тальку, по сухой антисептической маске или по завершающему крему, в
течение 5—10 мин, через день, на курс 10-15 сеансов.
► Использование ультразвука и ионофореза позволяет усилить эффекты
применяемых косметических средств и лекарственных препаратов. С помо-
щью ультразвука также проводится процедура пилинга. Для профилактики
увядания кожи применяется метод миостимуляции.
► При появлении выраженных признаков увядания кожи целесообразно
использование миостимуляции в сочетании с пластическим массажем и паро- 1
финовыми масками.
► В настоящее время широкое применение получил метод микротоковой
терапии, а также электростатический массаж, терапевтический лазер, Ф°~ Л
246
Глава 4. ТИПЫ КОЖИ
омоложение, ароматерапия с эфирными маслами и другие релаксирующие
^цедуры-
уход за сухой кожей
р домашних условиях необходимо осуществлять тщательное, но щадящее
чищение лица и шеи. Очищение может достигаться разными способами.
Способ очищения кожи с помощью различных очищающих кремов или
эМульсий широко распространен уже в течение многих десятилетий. В
осНовном это кольдкремы, в состав которых входят различные воски, мине-
ральные масла, а также бура в качестве эмульгатора. Такие кремы обычно
наносят пальцами и равномерно распределяют по всей поверхности кожи.
Они могут удаляться с помощью мягкой ткани или ватного тампона, а также
смываться водой. Минеральные масла, входящие в состав этих кремов, игра-
ют роль своеобразных растворителей, которые способны растворять декора-
тивную косметику (в случае очищения кожи лица) и экзогенное загрязне-
ние
Более современные средства для очистки сухой кожи включают неион-
ные детергенты, такие как эфиры и мицеллы жирных кислот. Было показа-
но, что такие ингредиенты позволяют создать очищающую эмульсию более
легкой текстуры Кроме того, они способны обеспечивать качественную
очистку кожи без снятия с ее поверхности естественных липидов, таких как
керамиды и цереброзиды. Именно поэтому указанные эмульсии наиболее
популярны для очистки сухой и очень сухой кожи, в генезе которой часто
отмечают недостаток липидов между чешуйками в роговом слое. Произво-
дители наиболее качественных средств для очистки сухой кожи включают в
них недостающие липиды для создания защитной пленки на поверхности
рогового слоя. В частности, в состав многих современных эмульсий для очи-
стки кожи включены эфиры жирных кислот, эфиры воска, керамиды или
Цереброзиды.
Адекватная очистка сухой кожи чрезвычайно важна. Использование мо-
ющих средств и эмульсий, содержащих анионные детергенты, не только
Усиливает сухость кожи, но и увеличивает ее проницаемость для различных
веществ, в том числе и аллергенов, попадающих на кожу в дальнейшем. На-
пример, было показано, что непереносимость некоторых увлажняющих
средств, содержащих ретинола пальмитат, была непосредственно связана с
качеством очистителя, используемого пациентами до нанесения увлажняю-
щего средства. Кроме того, микротрещины, возникающие на поверхности
сУХой кожи, могут служить входными воротами для вторичной инфекции.
В домашних условиях тониками для сухой кожи могут служить насгои
Р°Машки, мать-и-мачехи, липы, мелиссы, бергамота, женьшеня, петрушки,
тысячелистника, мяты, лаванды, мальвы, садовой фиалки, ноготков, герани
Лр. Приготовленным раствором протирают кожу лица и шеи 2 раза в день,
°сле применения очищающего молочка. Настои готовятся в небольшом
ксличестве (200 мл) и хранятся в холодильнике. Вместе с тем все большую
°пулярность приобретают уже готовые косметические средства, в том чис-
е и тоники, которые следует выбирать с соответствующей маркировкой.
247
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Маски для лица можно готовить самостоятельно или пользоваться пр J
воженными косметологом профессиональными масками, использовацЯ
которых допускается в домашних условиях («домашнее задание»). Для пр>
готовлсния маски в домашних условиях используются только качсствениД
и свежие продукты. Маска готовится непосредственно перед приме,не.нцрД
Хранение остатков маски в холодильнике не допускается. СвежеприготоИ
ленную маску наносят на очищенную кожу лица и шеи, на 15-20 мин. чатем
маска смывается прохладной водой. Лицо обрабатывается тоником для су.
хой кожи или настоями трав, и наносится увлажняющий крем. Маски рек0.
мендуется делать не чаще 1 —2 раз в неделю. Следует помнить, что экстракты
растений и некоторые продукты питания (мед, яичный желток и белок, соки
цитрусовых и т. д.), часто используемые для приготовления масок и тонизи
рующих жидкостей в домашних условиях, являются аллергенами.
Индивидуально решается вопрос применения пилинг-кремов в домащ?
них условиях. При отсутствии противопоказаний, а также при хорошей пе-
реносимости пилинг-кремы могут быть рекомендованы в качестве ухода за
кожей, однако необходимо помнить, что эти процедуры не следует назна-1
чать чаще 1 раза в 1,5—2 нед, при сильных морозах, а также при активно®
инсоляции.
Использование классических дерматологических прописей для сухой
кожи, на сегодняшний день, неактуально. Поскольку в состав практш секи
всех прописей входит ланолин — животный жир, являющийся основным
компонентом кожного сала овец и добываемый при промывке овечьей шер-
сти. Ланолин ожиривает кожу и оказывает лишь косвенное увлажняющее
действие, обладает комедогенным эффектом, а также в последние годы уча-
стились случаи гиперчувствительности к ланолину, вероятнее всего, вслед-’
ствие его плохой очистки.
В условиях косметологического учреждения осуществляются стандартные
процедуры по очищению и тонизации кожи с использованием средств,!
предназначенных для данного типа кожи. Вопрос о назначении пилингов
при сухой коже решается индивидуально. Предпочтение следует отдавать!
механическим пилингам для сухой, чувствительной кожи, гликопилингам!
небольшим процентом содержания гликолевой кислоты (25—50%), а такж-
ультразвуковому пилингу. Следует отметить, что при сухом типе кожи при-
менение броссажных щеток по пилинг-крему не рекомендуется. Перед пер-
вой процедурой гликопилинга в косметологическом салоне необходим!
определенная подготовка. Так, в домашних условиях пациентам рекомендя
ется в течение 2 нед, 1—2 раза в день наносить на кожу лица и шеи кремы, И
состав которых входят фруктовые кислоты (до 8—15%). Процедура гликопЛ
линга проводится через день, на курс 5—10 процедур. Эффект после данный
процедур сохраняется в течение 1,5—2 мес. Не рекомендуется проводите
процедуру гликопилинга при сильных морозах и во время активной инсо-
ляции.
Пациентам с сухой кожей показан гигиенический массаж лица с прим6*
нением косметического массажного крема или масла. Продолжительности
массажа в среднем 20 мин, на курс 10—15 сеансов, через день или 2 раза в не-
Глава 4. ТИПЫ КОЖИ
п[0 Повторные курсы массажа рекомендованы каждые полгода. При су-
й коже с признаками выраженного снижения тургора показан пластиче-
Х°цй массаж по тальку. Продолжительность массажа в среднем 12—15 мин,
с курс 10—20 сеансов, через день или 2 раза в неделю, повторные курсы
7 раза в год. Можно чередовать сеансы пластического и гигиенического мас-
^ажа- Рекомендуется использование увлажняющих масок и коллагеновых
листов для сухой кожи.
Для осуществления комплексных процедур интенсивного ухода за су-
ХОЙ кожей липа и шеи рекомендованы следующие физиотерапевтические
процедуры.
к Вапоризация. В сочетании с озоновой лампой применяется для распа-
ривания кожи лица перед вакуумной и механической чистками, а также
для улучшения всасывания косметических кремов и масок. Может вызвать
пересушивание кожи, поэтому применение вапоризации при сухой коже
допустимо только при расположении аппарата на значительном удалении
от лица пациента и при подаче потока горячего пара по касательному век-
тору. На область вокруг глаз следует положить ватные спонжи, смоченные
тонизирующей жидкостью для век. Метод противопоказан при наличии
сети расширенных кровеносных сосудов. Продолжительность процедуры
1-3 мин.
► Дезинкрустация. В основе метода лежит принцип гальванизации, с ис-
пользованием на отрицательном электроде растворов бикарбоната или хло-
рида натрия (2—5%), а также специального раствора-дезинкрустанта. За счет
терапевтического электролиза на отрицательном полюсе образуется щелочь,
изменяющая pH кожи, что способствует растворению и удалению секрета
сальных желез из выводных протоков. При сухом типе кожи эту процедуру
допустимо использовать для очищения «пор», при наличии закрытых или
открытых комедонов в центральной части лица.
► Вакуум-спрей. Чистка кожи и массаж с помощью вакуума при сухой
коже не рекомендуются. Работа в режиме пульверизации (спрей) с исполь-
зованием соответствующих сухому типу кожи лосьонов оказывает тонизиру-
ющее действие, улучшает микроциркуляцию и питание кожи, усиливает
лимфодренаж.
► Дарсонвализация по тальку или по сухой антисептической маске, в силу
выраженного подсушивающего действия на кожу, применяется ограничено.
При сухой, дряблой коже проводится дарсонвализация с использованием
контактной, лабильной методики, по завершающему крему, которая облада-
61 легким лифтинговым эффектом. Продолжительность процедуры в сред-
нем 7—10 мин, на курс 10—15 сеансов.
► Использование ультразвука и ионофореза позволяет усилить эффекты
Рйменяемых косметических средств и лекарственных препаратов.
* Миостимуляция включается в комплекс косметических процедур по
ОДУ за сухой кожей лица, как правило, перед нанесением маски, как для
Рофилактики возрастных изменений, так и для борьбы с уже имеющими-
я признаками увядания кожи При сухой, дряблой коже целесообразно
2 <49
। vKueivieionui ИИ
использование миостимуляции в сочетании с гигиеническим или пластичеЯ
ским массажем и парафиновыми масками. Следует отметить, что пациентам»
в возрасте до 35—40 лет назначать миостимуляцию не рекомендуется. I
► Микротоковая терапия (процедура выполняется через день, на куп, *
10—15 сеансов), терапевтический лазер, фотоомоложение, а также электро,
статический массаж и ароматерапия с эфирными маслами чайного дерева,,
лиссы, бергамота, мяты, лаванды, розмарина, женьшеня, сандала и авока&Л
широко используются в комплексном уходе за сухой кожей лица и шеи. f
► Назначение процедуры криомассажа жидким азотом оправданно толы
ко при сухой коже с выраженным снижением тургора. Ватным тампоном на
деревянном стержне осуществляют легкие поглаживающие движения в те-
чение 1—2 мин по каждой массажной линии, без нажима и остановок, пери- I
одически погружая его в термос с жидким азотом. Процедура проводится по
сухой коже лица, 1—2 раза в неделю, на курс 10-15 сеансов. Использование
снега угольной кислоты для криомассажа не рекомендуется, из-за высокого
риска развития ожогов. Криомассаж не назначается во время активной ин-
соляции.
Уход за жирной и комбинированной (смешанной) кожей лица
Основные принципы ухода за данными типами кожи в домашних услови-
ях заключаются в регулярном очищении, адекватном увлажнении и фото-
протекции Необходимо тщательное, но щадящее очищение кожи лица и
шеи с использованием косметического молочка, геля, пенок и растворов, не
содержащих спирт, соответствующих жирному или смешанному типу кожи.
Такие растворы, как правило, обладают противовоспалительным действием,
а также их назначают для доочистки и дополнительного увлажнения кожи. В
домашних условиях рекомендуется использовать настои лечебных трав и
термальные воды (желательно в виде спрея). Очищающие средства должны
отвечать определенным требованиям: удалять чешуйки и кожное сало, не
усиливая его секрецию и не пересушивая кожу, обладать противовоспалите-
льным и кератолитическим действием и не вызывать сосудистой реакции
Вопрос о назначении различных антибактериальных мыл и пенок должен”
решаться индивидуально. Как правило, пациенты со смешанным типом
кожи плохо переносят мытье с использованием этих средств. У некоторых
пациентов с жирной кожей, особенно осложненной наличием угревой
сыпи, при использовании антибактериального мыла могут появляться эри-
тематосквамозные высыпания или ухудшается течение акне. Такие гиперги-
гиенические мероприятия приводят к делипидизации, снижению барьерным^
свойств кожи и ухудшению течения угревой болезни. Для ухода за жирной и
комбинированной кожей следует рекомендовать лечебную косметику.
Косметические и лечебные средства для жирной и комбинированно#
кожи не должны быть жирными и липкими, наиболее предпочтительна фор'
ма эмульсии типа «вода в масле» или геля. Как правило, пациентам с жйр' I
ной и смешанной кожей, осложненной появлением угревой сыпи, требусюЯI
соответствующая фармакологическая коррекция. Все средства наружной те-
рапии наносятся на все лицо (за исключением кожи век) и только посЛЯ
250
Глава 4. ТИПЫ КОЖИ
дарительного очищения кожи. Большинство средств пересушивают
РР поэтому необходимо дополнительно использовать увлажняющие кре-
К° Ц1ироко используемый сегодня для лечения акне Скинорен (в форме
геля), помимо антибактериального действия, обладает увлажняющим
Л(Ьектом, поэтому его применение, как правило, не требует дополнитель-
э^роувлажнения кожи
Следует отметить, что макияж надо использовать с осторожностью
следствие потенциального комедогенного действия декоративной косме-
тики. Пациентам могут быть рекомендованы только качественные средства
для ухода за кожей и декоративная косметика, не обладающая комедоген-
ным эффектом.
Маски для лица в домашних условиях можно готовить самостоятельно
или пользоваться предложенными косметологом профессиональными мас-
ками, использование которых допускается в домашних условиях (так назы-
ваемое «домашнее задание»). Для приготовления маски в домашних услови-
ях используются только качественные и свежие продукты. Маска готовится
непосредственно перед применением. Хранение остатков маски в холодиль-
нике не допускается. Свежеприготовленную маску наносят на очищенную
кожу лица и шеи, на 15—20 мин. Затем маска смывается прохладной водой.
Лицо обрабатывается тоником для жирной или смешанной кожи или насто-
ями трав и наносится увлажняющий крем Маски рекомендуется делать не
чаще 1-2 раз в неделю. Следует помнить, что экстракты растений и некото-
рые продукты питания (мед, яичный желток и белок, соки цитрусовых,
клубника, мякоть помидоров и т. д.), часто используемые для приготовления
масок и тонизирующих жидкостей для жирной и смешанной кожи в домаш-
них условиях, являются аллергенами.
Примеры масок для жирной и комбинированной кожи
Дрожжевая маска- полпачки свежих дрожжей размешивают в теплом молоке до
получения сметанообразной массы, которую наносят на кожу лица на 15 мин, затем
смывают теплой водой.
Творожная маска: столовую ложку свежего творога и чайную ложку меда тщате-
льно растирают, полученную массу наносят на кожу лица на 20 мин, затем смывают
теплой водой.
Белковая маска: свежеприготовленную смесь из яичного белка и одной чайной
ложки лимонного сока наносят на кожу лица на 20 мин, затем смывают теплой водой.
Показаны фруктовые маски (клубничные, огуречные, морковные и т. д.).
Что касается пилинг-кремов, то их использование в домашних условиях
Должно быть индивидуализировано. Основными противопоказаниями для
Исп°льзования пилинг-кремов являются наличие воспалительных элемен-
Тов (папулезных, папулопустулезных), а также вирусные, бактериальные и
П’ибковые заболевания кожи, множественные пороки развития, меланомо-
Пасные невусы и другие злокачественные новообразования кожи лица, а
КЖе выраженные телеангиэктазии. Не следует назначать эти процедуры
РИ сильных морозах, а также при активной инсоляции При отсутствии
пР°тивопоказаний и хорошей переносимости пилинг-кремы могут быть ре-
251
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
комендованы в качестве средств ухода как за жирной, так и за смешанн^И
кожей, не чаще 1 раза в неделю. К классическим механическим пилинг^И
относится пресноводная губка бодяга, применение которой вызывает отг^И
лушивающий эффект, а также способствует разрешению глубоких инфипки!
тратов. Маски с бодягой можно рекомендовать пациентам применять вд0.
машних условиях (под наблюдением врача). Порошок бодяги смешивают <_
кипяченой водой или 3% раствором перекиси водорода до кашицеобразно^!
массы с пеной. Полученную массу наносят тампоном или пальцами рук в
резиновых перчатках на кожу лица легкими втирающими движениями Д
оставляют на 15—20 мин. Маска снимается теплой водой, затем кожа щцд
протирается тоником. Следует отметить, что любые растирающие движения
на коже провоцируют появление свежих высыпаний. Систематическое при-
менение в домашних условиях лечебных кремов, содержащих кератолитики,
позволяет избежать назначения механических пилингов.
Пациентам с комбинированной и жирной кожей можно рекомендовать
лосьоны, водно-спиртовые болтушки и пудры, содержащие салициловую,
борную кислоты, резорцин, серу, ихтиол, с добавлением, при необходимо-
сти, антибиотиков. При смешанном типе кожи (при выраженной сухости
кожи в области щек) эти средства наносятся только на участки с повышаД
ной секрецией кожного сала (лоб, нос, подбородок — «Т-зона»)
Уход за жирной и комбинированной (смешанной) кожей лица
в условиях косметологического учреждения
По нашим данным, около 90% обращений к дерматокосметологу состав-
ляют пациенты с жирным и смешанным типом кожи в возрасте от 12 до
60 лет. Наиболее частыми жалобами являются повышенная сальность кожи
и появление высыпаний на коже лица, груди и спины. Как правило, слож-
ности возникают при выборе программы ухода за смешанной кожей. ( каж
дым пациентом вопрос должен решаться индивидуально. Если у пациента си
смешанным типом кожи имеется выраженная сухость боковых поверхно-Д
стей лица, то на область лба, носа и подбородка наносят косметически*
средства для жирной кожи, а на область щек — для нормальной или сухой
кожи Все процедуры следует начинать с удаления косметики с кожи вокруг I
глаз и губ (с использованием специально предназначенных для этого косме
тических средств) и очищения кожи лица и шеи. Все манипуляции в обласп
лица и шеи осуществляются по линиям наименьшего натяжения кожи. В
условиях косметологического кабинета пациентам со смешанным и жирньп^Д
типом кожи проводятся процедуры пилинга и чистки кожи, используются ф
маски (легко удаляемые с поверхности кожи — противовоспалительны»*^
подсушивающие, очищающие и увлажняющие). Вопрос о назначении и вы-
боре вида пилинга решается для каждого пациента индивидуально. При от-
сутствии воспалительных элементов предпочтение следует отдавать ультра- I
звуковому пилингу, механическому пилингу для жирной и смешанной!
кожи, а также гликопилингам. В редких случаях допускается применений
мягких броссажных щеток по пилинг-крему.
252
Глава 4. ТИПЫ КОЖИ
0ри снижении тургора кожи, вторичных пигментированных пятнах и
<иах показаны процедуры гликопилинга (25 и 50% растворами). Для
Р ^ведения первой процедуры гликопилинга в косметологическом кабине-
ПР необходима предварительная домашняя подготовка. Пациентам реко-
мендуется в течение 2 нед 1—2 раза в день наносить на кожу лица и шеи
* емы, в состав которых входят фруктовые кислоты (до 15%). Непосредст-
венно перед процедурой гликопилинга кожу лица и шеи следует тщательно
очистить с помощью косметического молочка. Тонизирующие жидкости,
как правило, не используются. В ряде случаев перед нанесением гликопи-
линга проводится обработка кожи специальным предпилинговым раство-
ром- Гликопилинг наносится ватными палочками, в следующей последова-
тельности: на область лба, носа, подбородка, над верхней губой, на щеки,
на кожу век, шею, на зону декольте. Время экспозиции строго индивидуа-
льно (1-3-5-10 мин).
Гликопилинг удаляется с поверхности кожи при помощи спонжей и бо-
льшого количества прохладной воды. Процедура гликопилинга проводится
через день, на курс 7—10 процедур. Эффект после данных процедур сохраня-
ется в течение 1,5—2 мес. Не рекомендуется проводить процедуру гликопи-
линга при сильных морозах и во время активной инсоляции.
В ряде случаев пациентам с жирной и смешанной кожей может быть по-
казана механическая чистка лица. В настоящее время для подготовки кожи к
этой процедуре применяются специальные гели. Вапоризация кожи перед
механической чисткой у данной категории пациентов в настоящее время
признана нежелательной. Механическую чистку проводят руками или спе-
циальными инструментами (петли, ложечки и т. д.). Удалению подлежат
открытые комедоны, милиумы (роговые кисты) и единичные пустулезные
элементы, вскрываемые стерильной иглой, с последующей обработкой
спиртовыми растворами салициловой, борной кислоты или другими анти-
септиками. Не рекомендуется проводить механическую чистку во время
менструаций и при тяжелой соматической патологии.
Основные физиотерапевтические процедуры, применяемые
для уходи за жирной и смешанной кожей лица
Для осуществления программы комплексного интенсивного ухода за
Мирной и смешанной кожей лица и шеи в условиях косметологического ка-
инета проводятся следующие физиотерапевтические процедуры.
* Дезинкрустация. В основе метода лежит принцип гальванизации, с ис-
п°льзованием на отрицательном электроде растворов бикарбоната или хло-
РИда натрия (2—5 %) или специального раствора-дезинкрустанта. За счетте-
апевтического электролиза на отрицательном полюсе образуется щелочь,
Меняющая pH кожи, что способствует растворению и удалению секрета
ьньгх желез из выводных протоков. Еженедельное выполнение дезинкру-
и Нии позволяет значительно уменьшить количество открытых комедонов
Предупредить образование новых.
► Вакуум-спрей. С помощью вакуумного воздействия осуществляют чи-
и массаж кожи. Недостатком вакуумной чистки является низкая эф-
253
- . BUI и ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ I
фективность и выраженная травматизация окружающих тканей. Работа в ре
жиме пульверизации (спрей) с использованием соответствующих жирном»J
смешанному типу кожи лосьонов оказывает тонизирующее и увлажняюц J
действие, улучшает микроциркуляцию и питание кожи, усиливает личфМ
дренаж.
Дарсонвализация при жирной и смешанной коже проводится по тальку
по сухой антисептической маске и по завершающему крему с использования
ем контактной лабильной и стабильной методики. Применение дистанцЛ
онной дарсонвализации ограничено из-за прижигающего эффекта. При
дряблой коже используется контактная лабильная дарсонвализация по за-
вершающему крему, которая обладает легким лифтинговым эффектом. Про-
должительность процедуры при жирной коже в среднем 10 мин, а при сме-
шанной — 5—7 мин, на курс 10—15 сеансов, через день.
► Ультразвук и ионофорез позволяют усилить эффекты применяемых лос-
метических средств и лекарственных препаратов. При помощи ультразвука
проводится процедура пилинга.
► Миостимуляция включается в комплекс косметических процедур по
уходу за жирной и смешанной кожей лица, как правило, перед нанесением
маски, как для профилактики возрастных изменений, так и для борьбы I
уже имеющимися признаками увядания кожи. При дряблой коже целесооб-
разно использование миостимуляции в сочетании с пластическим массажем
и парафиновыми масками. Следует отметить, что пациентам в возрасте до
35-40 лет не рекомендуется назначать миостимуляцию.
► Парафиновые маски также способствуют разрешению инфильтратом
обладают лифтинговым эффектом; раньше их применяли перед механиче-
ской чисткой. Парафиновые маски противопоказаны при розацеа, инфек-
ционных заболеваниях кожи (гнойничковых, грибковых, вирусных), новооб-^
разованиях кожи (в том числе доброкачественных), гипертрихозе, тяжелой!
сердечно-сосудистой и неврологической патологии, а также при глаукоме
Парафин разогревают на водяной бане до 60°, затем кистью послойно нано-
сят на кожу лица (за исключением кожи век), на 20—25 мин. Правильно на-
ложенная маска после остывания снимается целиком, представляя собой по
форме как бы слепок лица. Процедуру проводят через день, на курс 10—20
сеансов.
► Микропюковая терапия (процедура выполняется через день, на КУРС*
10—15 сеансов), а также электростатический массаж, терапевтический лазер
и ароматерапия с эфирными маслами широко используются для ухода за
жирной и смешанной кожей лица и шеи.
► Показаниями для криомассажа жидким азотом являются глубокие ин-
дуративные элементы и дряблость кожи. Ватным тампоном на деревянном
стержне осуществляют легкие поглаживающие движения в течение 1—2 МИЙ
по каждой массажной линии, без нажима и остановок, периодически погрУ"
жая его в термос с жидким азотом. Процедура проводится по сухой ко>®
лица, 2 раза в неделю, на курс 10—15 сеансов. Использование снега угольнЧ
254
Глава 4. ТИПЫ КОЖИ
пело™ для кРиомассажа не рекомендуется, из-за высокого риска развития
ХОгоВ' Криомассаж не назначается во время активной инсоляции.
Ограниченно применяется вапоризация, броссаж. Противопоказано
прямое воздействие ультрафиолета.
Уход за «чувствительной» кожей
Тактика врача зависит от правильности постановки диагноза сопутству-
ющего дерматоза (розацеа, атопический дерматит, себорейный дерматит,
периоральный дерматит и др.). Показана своевременная и патогенетически
сбалансированная наружная и системная терапия основного заболевания.
При «чувствительной» коже необходим щадящий домашний уход за ко-
жей, включающий бережное очищение, адекватное увлажнение и фотопро-
текцию. В качестве базовых средств для ухода за кожей таких пациентов мо-
гут быть предложены различные программы «для чувствительной кожи».
Из косметических процедур в условиях косметологического учреждения
пациентам назначают микротоковую терапию, ионофорез, ультразвук с
различными противовоспалительными и сосудосуживающими средствами,
увлажняющие и противовоспалительные маски, ароматерапию, фотохромо-
герапию. Противопоказаны вапоризация, броссаж, вакуумный массаж,
мануальный массаж, криомассаж, дезинкрустация, термоактивные и плас-
тифицирующие маски, ультрафиолетовое облучение. Следует еще раз под-
черкнуть необходимость комплексного и аналитического врачебного подхо-
да к пациентам с «чувствительной» кожей лица.
Часть II. ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
Глава 5
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ
5.1. Старение кожи преждевременное
и естественное. Факторы старения
Старение — комплексный биологический процесс метаболических и структур
но-функциональных изменений организма, захватывающий как внутренние о
ганы и системы, так и ткани, составляющие внешний облик.
К тканям, составляющим внешний облик, безусловно, можно отнеси
кожу, а также некоторые мышцы (в частности, мимическую мускулату
лица и шеи).
Возрастные изменения кожи всегда были в фокусе интересов дерматол
гов. Существует большое количество теорий старения. Так, хорошо изучен
постулаты A. F. Weismann, указывающие на то, что старение — генетическ
запрограммированный процесс или результат накопления в тканях токсю
ных продуктов метаболизма, препятствующих репарации клеток. Извести
гипотезы возрастных изменений ДНК клеток, в том числе укорочения тело-
мер молекул ДНК, изменения активности теломеразы и др. В последние
годы активно обсуждается гипотеза о роли различных активных форм кис-
лорода (АФК), в том числе его свободных радикалов, в клеточном поврежде-
нии, основанная на теории «оксидативного стресса». Считается, что теломе-
ры ДНК наиболее чувствительны к активным формам кислорода, которые, в
свою очередь, вызывают укорочение теломер, приводящее к апоптозу (за-
программированной гибели) клеток. Согласно термодинамической теории
старения, широко используемой в геронтологии, динамические колебани^Д
pH и температуры окружающей среды оказывают существенное влияние на
морфофункциональнос состояние тканей организма. Согласно другим тео-
риям, существенную роль в появлении признаков старения играет такЖ»
комплекс возрастных иммунных и нейроэндокринных нарушений
Старение может быть естественным и преждевременным. Возрасти^6
рамки старения естественного — 50 лет. Это процесс, который нельзя преЛ'
отвратить. Преждевременное старение включает комплекс признаков возрЗ-1
стных изменений организма в целом, и кожи в частности, которые мог/Г
корригироваться с помощью современных методик.
Следует различать эндогенные и экзогенные факторы естественного и 1
преждевременного старения. К эндогенным факторам относят генетически® J
особенности, эндокринные дисфункции, очаги хронической инфекции к ДР'Я
256
Глава 5. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ
едц экзогенных факторов особенно выделяют ультрафиолетовое излуче-
е агрессивные метеовоздействия, неблагоприятные условия труда (частая
Н ена климатических и временных поясов, ночные смены, работа в горячих
цехвх’ на Улице и ДР •)> несбалансированные диеты, неправильный уход за
кожей-
5.2. Разновидности старения
В настоящее время принято выделять три основные разновидности старения
кожи: хронологическое, связанное с менопаузой (менопаузальное, или гормональ-
ное) и связанное с ультрафиолетовым облучением (фотостарение). Нередко
хронологическое и менопаузальное старение объединяют общим термином
«биологическое старение».
Каждая из указанных разновидностей старения имеет свои причины и
характеризуется определенными морфологическими изменениями и дина-
микой проявлений на коже.
5.2.1. Биологическое старение. Типы старения кожи
Хронологическое старение
Происходят изменения как эпидермиса, так и дермальных структур. В
частности, отмечены уменьшение количества рядов клеток эпидермиса, на-
рушения дифференцировки кератиноцитов, увеличение размеров кератино-
цитов, изменение соотношения керамидов и других высокоспециализиро-
ванных липидов кожи, обеспечивающих ее барьерные свойства, в том числе
удержание воды в коже. Наблюдается сглаженность в зоне базальной мемб-
раны. В дерме при старении регистрируют снижение синтеза белков колла-
гена и эластина фибробластами. Именно из этих белков в основном вещест-
ве дермы синтезируются коллагеновые и эластические волокна, обеспечива-
ющие тургор (тонус) и эластичность кожи. Кроме того, зарегистрированы
Уменьшение количества важных компонентов основного вещества соедини-
тельной ткани, обеспечивающих удержание воды в коже (гликозоаминогли-
каны, хондроитинсульфаты и др.), нарушения микроциркуляции кожи.
В результате перечисленных морфологических изменений становятся за-
*,етны клинические признаки хронологического старения: истончение, су-
ость, морщины (мелкие и более глубокие) и снижение тургора кожи, грави-
Чионный птоз мягких тканей лица. Перечисленные симптомы являются
авными, или обязательными; могут также встречаться косвенные (второ-
Пенные) [Кольгуненко И. И., 1974]. К ним относят отек и пастозность
Жи лица, особенно в периорбитальной зоне, крупнопористость кожи,
итему лица, телеангиэктазии, себорейные кератозы, ксантелазмы.
^тапность появления признаков увядания кожи может быть представлена
еДУющим образом.
257
ткио ДС1ВЦ ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
• Область вокруг глаз:
появление в возрасте 20—25 лет сети мелких поверхностных морцв
в углах глаз;
появление к 30—35 годам так называемых «гусиных лапок»,
ставляющих собой радиарные складки в углах глаз;
изменение состояния кожи верхнего и нижнего века: появлеЛ
нависающих складок в области верхнего века, опущение ур11}^
бровей, воспринимаемое визуально как сужение глазных ще ieg, а
также мешковидные образования в области нижнего века (не обу.
словленные патологией внутренних органов); птоз верхних и ниД
них век сопровождается образованием жировых «грыж» век, т. е. вЬ1.
буханием внутриорбитальной жировой клетчатки.
• Область кожи лба:
формирование продольных складок («морщины мышления») в об-
ласти лба;
появление поперечных складок в области переносицы («морщины
сосредоточенности»).
• Область вокруг рта:
углубление носогубных складок;
опущение углов рта;
образование мелких поперечных складочек над верхней губой
(«гофре»).
• Область щек, шеи, ушной раковины
снижение тургора, эластичности кожи и мышечного тонуса в облас-
ти щек и шеи, приводящее к изменению линии овала лица, опуще-
ние жирового комка;
появление складок в заушной и переднеушной области, изменен)!
формы ушной раковины за счет отвисания мочек.
Менопаузальное старение
Важную роль в развитии старения занимают физиологические возраст»
ные изменения в эндокринной сфере, особенно происходящие в организме
женщины. После наступления менопаузы процессы старения ускоряется
Возникает снижение уровня продукции эстрадиола в яичниках, следствием
чего являются прекращение менструаций, приливы, подъемы артериального
давления, остеопороз и другие изменения. Недостаток эстрогенов существ
венно сказывается на различных структурах в коже. Известно, что средни»*
уровень эстрадиола в плазме крови в период нормального менструального
цикла составляет около 100 пг/мл, а в начале менопаузы он резко падает
25 пг/мл. Именно резкое падение концентрации эстрадиола объясняет бЫ'
строту появления признаков менопаузального старения кожи. Вместе с теМ
имеет место экстраовариальный синтез эстрона в подкожной жировой
чатке из андростендиола путем его ароматизации. Именно поэтому на J,arl.
угасания функции яичников указанный гормон является доминируют11^
эстрогеном, оказывая существенный протективный эффект на кожу, в ос«-
бенности у женщин с избыточной массой тела.
25В
Глава 5. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ
Биологическими «мишенями» для эстрогенов в коже являются базаль-
кератиноциты, фибробласты, меланоциты, адипоциты. К настоящему
Н меНИ накоплены обширные сведения об изменениях в эпидермисе, в об-
ври дермо-эпидермального контакта, в дерме, в подкожной жировой клет-
чатке, а также в глубжележащих мышцах.
В эпидермисе выявляют замедление темпа пролиферации базальных кера-
тиноиитов, что приводит в конечном итоге к его атрофии. Зарегистрировано
уленьшение экспрессии интегринов и CD44, играющих важную роль в
сцеплении и дифференцировке кератиноцитов. Истончение эпидермиса и
нарушение дифференцировки кератиноцитов приводят к нарушению барь-
ерных свойств кожи и повышению трансэпидермальной потери воды. Кли-
нически описанные изменения в эпидермисе выражаются в истончении
кожи, ее сухости, поверхностных морщинах; изменяются также оптические
свойства рогового слоя, который становится тусклым и приобретает желто-
ватый оттенок. У пациенток в климактерическом периоде нередко регистри-
руют диффузный ксероз кожи, возможно развитие ксеротической экземы.
Сухость кожи и нарушение процессов кератинизации могут быть причиной
развития ладонно-подошвенной кератодермии (синдром Хакстхаузена). На-
рушение барьерных свойств кожи приводит также к повышенной чувствите-
льности кожи; имеются указания на усиление проницаемости эпидермиса
для различных аллергенов и учащение аллергического дерматита в данной
возрастной группе.
Что касается дермо-эпидермального контакта, то в периоде перименопау-
зы отмечено снижение содержания коллагена VII типа в якорных фибрил-
лах. Указанные изменения приводят к нарушению поставки питательных
веществ к эпидермису и сглаженности линии базальной мембраны, что так-
же вносит свой вклад в развитие атрофии поверхностных слоев кожи.
В дерме отмечают уменьшение количества и размера фибробластов, а
также снижение их синтетической активности, в первую очередь в отноше-
нии продукции белков коллагена и эластина. Сейчас известно, что количе-
ство коллагеновых и эластических волокон, а также плотность коллагена и
эластина уменьшаются с возрастом. Отмечено, что в течение первых 5 лет
после менопаузы утрачивается до 30% коллагена. Зарегистрировано ускоре-
ние дегенерации эластических волокон. Имеются также указания на сниже-
ние растворимости молекул коллагена и изменение их механических ка-
Чесгв- Кроме того, возрастные изменения включают и ускоренное разруше-
,1Ле волокон Дермы. Показано, что каждый человек после 40 лет теряет до
^ волокон в год, а в период менопаузы этот процент увеличивается до 2
nncat М., 1987]. В дополнение к этому, происходят также качественные
Изменения в составе гликозоаминогликанов (ГАГ), причем пик этих изме-
ений регистрируется к 50 годам, что нередко и соответствует возрасту ме-
Паузы. Подчеркивают также, что к 50 годам уменьшается содержание хон-
^итинсульфата (ХС), в особенности в сосочковом слое дермы, а также в
ГлУбине морщин [Contet-Audonneau J. L., 1999].
259
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Суммируя комплекс дермальных изменений в перименопаузе, можно з
ключить, что они приводят к нарушению эластичности, тургора кожи и гь*
явлению сначала поверхностных, а затем глубоких морщин.
В настоящее время важную роль в формировании глубоких морцщиВ
деформации овала лица в периоде перименопаузы отводят не только изм?
нениям эпидермиса и дермы, но и подкожной жировой клетчатки и Мими4
ческих мышц. Изменяется объем и распределение подкожной жировой кае^
чатки лица. Доказано, что имеет место физиологическая атрофия адипоцЛ
тов. Отмечено снижение пероксисомной активности адипоцитов, что ведер
к существенным нарушениям регуляции их популяции, а также к уменьцД
нию способности аккумулировать жиры.
На фоне гипоэстрогении также интенсифицируется меланогенез, что ча-
сто ведет к появлению мелазмы (хлоазмы). Возникновение эритемы на лица
объясняется дефицитом влияния эстрогенов на поверхностную сосудистуЛ
сеть. Данный факт является причиной развития розацеа — дерматоза, весь-
ма характерного для климактерического периода. Внезапное резкое падение
концентрации эстрадиола и постепенное уменьшение продукции прогесте-
рона в ряде случаев ведет к усилению андрогенных влияний на кожу, след-
ствием которых являются гирсутизм, себорея и акне (acne tarda), андроге-
нетическое облысение. Изменение состава кожного сала и темпов его про-
дукции, а также нарушение барьерных свойств кожи предрасполагают к
развитию себорейного дерматита. Комплекс морфологических и гормональ-
ных изменений может приводить к дебюту псориаза, красного плоского ли-
шая и других хронических воспалительных дерматозов в климактерическом
периоде. Кроме того, при менопаузе кожа становится более подверженной
фотостарению, поскольку продукция солнцезащитного меланина становит-
ся неравномерной и ослабляется система защиты кожи от повреждений
обусловленных УФО.
Принято выделять также различные типы старения. При оценке призна-
ков возрастных изменений кожи важно учитывать тип старения, так кака"-
горитмы их коррекции отличаются друг от друга.
1. Тип «усталое лицо» встречается на самых ранних стадиях старения. Ха-
рактерны снижение тургора кожи, отечность, пастозность лица, преимуш^
ственно за счет нарушения лимфооттока. При этом типе уже присутствуй^
изменения тонуса мимической мускулатуры лица. Выраженность носогуб-
ных складок, опущение уголков глаз и губ создает впечатление усталости,
утомленности.
2. Мелкоморщинистый тип, или «морщинистое лицо», характеризуется в
основном дегенеративно-дистрофическими изменениями со стороны эпи-
дермиса и дермы. Типично снижение тургора, уменьшение эластичности
кожи, ее дегидратация, нарушение барьерных свойств. Следствием этого ив
ляются множественные мелкие морщины, сохраняющиеся в состоянии МИ
мического покоя, сухость кожи, появление такого симптома, как крупной
ристость кожи.
260
Глава 5. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ
3 Деформирующий (деформационный) тип, или крупноморщинистый тип,
реформированное лицо», характеризуется нарушением эластичности кожи,
вменением тонуса мышц лица, нарушением лимфатического оттока, а так-
11 венозным стазом Изменения тонуса мышц лица включают гипертонус
ровных мышц верхней и нижней третей лица и гипотонус мышц преиму-
ественно средней трети лица. Так, в состоянии гипертонуса находятся тт.
depressor labii inferioris, procerus, frontalis, depressor anguli oris и другие мышцы,
a в состоянии гипотонуса — mm. zigomaticus major et minor, orbicularis oculus,
risorius, buccinator и др. [Соколова E. В., 2006]. Исходом этого является изме-
неНИе конфигурации лица и шеи: нарушение линии овала лица, нависание
кожи верхних и нижних век, появление «двойного» подбородка, образова-
ние глубоких складок и морщин (носогубная складка, шейно-подбородоч-
ная складка, морщины от углов рта к подбородку и др.). Характерен для лиц
с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой. На фоне нарушенного
тонуса мускулатуры и повышенной растяжимости тканей возникают грави-
тационное смещение подкожной жировой клетчатки в области щек с фор-
мированием нависания щек и так называемые «грыжи» нижнего века, пред-
ставляющие скопление жировой клетчатки в указанной зоне.
4. Комбинированный тип старения характеризуется сочетанием первых
трех типов.
5. Мускульный тип старения характеризуется уменьшением объема под-
кожной жировой клетчатки. У представителей такого типа изначально хоро-
шо развита мимическая мускулатура лица и слабо выражена подкожная жи-
ровая основа. Типичен для жителей Средней Азии и Дальнего Востока. На
фоне возрастных изменений отмечаются выраженные мимические морщи-
ны в углах рта, на лбу, глубокие носогубные складки, сглаженность линии
овала лица.
5.2.2. Фотостарение
К настоящему времени накоплены обширные сведения о негативном влия-
нии ультрафиолетового воздействия на кожу. Спектр ультрафиолетового из-
лучения представлен тремя группами лучей.
► Ультрафиолетовые лучи С (VVC, short UV, far UV) — лучи с самой корот-
ки длиной волн (100—280 нм). Они обладают наиболее повреждающим дей-
вием на организм человека. Однако их влияние минимально, так как они
"Сорбируются озоновым слоем и практически не достигают поверхности
земли.
* Ультрафиолетовые лучи В (UVB, mid UV) — лучи со средним диапазо-
Их 1 Длин волн (280—320 нм). Они максимально повреждают кожу, однако
действие значительно ослабляется при облачности, а проникновение за-
(JVRMBaiOT одежда и обычные оконные стекла. Адсорбция и рассеивание
( ° в атмосфере наблюдается, когда солнце находится низко у горизонта
Ннее утро и поздний вечер), на высоких широтах, а также в зимнее время.
261
OOZA^IBO HU ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Наименьшее поглощение и рассеивание указанных лучей отмечается в
день, на низких широтах и в летнее время. ' I
► Ультрафиолетовые лучи A (UVA, long UV, near UV, black light) —
наибольшими показателями длины волн (320—400 нм) Повреждающее |
ствие UVA в 1000 раз слабее, чем UVB. Однако они значительно лучше 0,
стигают поверхности земли, и их проникновение не зависит от времени -у.
ток, широты и времени года. Известно, что эти лучи не задерживаются в - I
новым слоем, проникают через облака, одежду, не тонированные оконьЖ!
стекла. Именно поэтому во многих современных постройках использучл-Л
тонированные стекла, что является не только определенным архитектурная
и эстетическим решением, но и фактором защиты от UVA.
Источником ультрафиолетового излучения является не только солнЛ
но и лампы соляриев. Считают, что небольшую долю ультрафиолета мо^
продуцировать газоразрядные лампы. Что касается ламп дневного светаТ
галогенных ламп, телевизионных экранов и экранов компьютеров, то они де
являются источниками ультрафиолетового излучения. Важно помнит»-, ч~©
белый песок, снег, вода отражают до 85% солнечной радиации. ПоэтогА
пребывая на пляже или в горах, человек получает почти вдвое больше «нер-
гии за счет отражения и рассеяния лучей.
Ультрафиолетовые лучи А и В различаются по глубине проникновенияI
кожу — она прямо пропорциональна длине волн. Известно, что 90% UVB
блокируются роговым слоем, в то время как U VA способны проникать в бо
лее глубокие слои эпидермиса и более 50% из них могут попадать в сосочкоД
вый и сетчатый слои дермы. Именно поэтому при воздействии лучей В воз-
никают изменения эпидермиса, а при воздействии лучей А — струк 'рные
изменения основного вещества дермы, ее волокнистых структур, микроцир-
куляторного русла и клеточных элементов.
Механизмы действия ультрафиолетовых лучей на кожу и их последствия
достаточно хорошо изучены. Известно, что UVC обладают выраженным му-
тагенным влиянием. UVB вызывают солнечный ожог и, отчасти, солнечный
загар. Основным негативным последствием UVB является доказанный кан-
церогенез, который индуцируется вследствие мутаций клеток. Ультрафиол^|
товые лучи А вызывают пигментацию кожи, т. е. солнечный загар. Эти лучи
являются наименее эритемогенными, именно поэтому данный спектр ульт-
рафиолетового излучения представлен в лампах соляриев. UVA так же, как и
UVB, вызывают канцерогенез, при этом известно потенцирующее действие
лучей А в отношении лучей В. Некоторые исследователи считают, что ЯУЧЙ
А играют большую роль в развитии меланомы, чем лучи В. В связи с этй«*
необходимо подчеркнуть важность применения солнцезащитных средств от
действия лучей А и В одновременно.
Сочетанный эффект действия на кожу ультрафиолетовых лучей включает
ряд морфологических изменений. Так, известно влияние на пролифераций
и дифференцировку кератиноцитов, фибробластов, меланоцитов (стимул^*
ция альтерации клеточных элементов, нарушение репарации ДНК). Дока-
зано, что сочетанное воздействие лучей А и В приводит к ряду серьезн^д
нарушений местного иммунологического надзора. В частности, зареги-^
262
Глава 5. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ
пованы выработка ряда иммуносупрессивных цитокинов в коже (напри-
рИр ИЛ-Ю), уменьшение количества лимфоцитов-киллеров, участвующих
МэЛ’иминации опухолевых клеток, появление СО8+-лимфоцитов, стимули-
ВуюШИХ апоптоз клеток Лангерганса, индукция в эпидермисе транс-циси-
рмеризации уроканиновой кислоты (эндогенного компонента, которому
3риГ1цсывают иммуносупрессивный эффект). Кроме того, UVA являются
основной причиной развития фоточувствительности. Большинство дерма-
тозов, связанных с повышенной врожденной или приобретенной чувствите-
льностью к ультрафиолету, возникают или обостряются при воздействии
именно длинноволнового спектра. К таким дерматозам относят фотоаллер-
тические реакции, порфирии, солнечную крапивницу, красную волчанку,
пигментную ксеродерму и другие заболевания.
Следует особо подчеркнуть, что ультрафиолетовые лучи А связаны с
разновидностью старения кожи — фотостарением. Оно характеризуется
определенными морфологическими проявлениями, отличными от биологи-
ческого старения. Под действием UVA в эпидермисе возникает неравномер-
ное утолщение рогового слоя и самого эпидермиса в целом за счет неравно-
мерного ускорения пролиферации базальных кератиноцитов и нарушения
процессов кератинизации, развивается дисплазия кератиноцитов. В дерме
формируется хроническое воспаление, разрушаются волокнистые структу-
ры, прежде всего эластические волокна (гомогенизация, утолщение, закру-
чивание и фрагментация эластических волокон, уменьшение их диаметра и
количества — «солнечный эластоз»), происходят серьезные изменения сосу-
дов мелкого калибра. Последнее в дальнейшем ведет к перестройке микро-
циркуляторного русла и формированию телеангиэктазий
Известно, что длительная экспозиция UVA, например чрезмерное испо-
льзование соляриев, вызывает структурные изменения в коже, аналогичные
длительной экспозиции на солнце. Здесь уместно подчеркнуть важность до-
зированного использования соляриев.
Выделяют острое и хроническое ультрафиолетовое воздействие, вызыва-
ющие различные клинические проявления.
К клиническим признакам острого ультрафиолетового воздействия отно-
сят солнечный ожог и пигментацию кожи. Солнечный ожог является про-
стым дерматитом и проявляется эритемой и отеком (1-я степень) или эрите-
мой и формированием пузырей (2-я степень). Ожог 3-й степени встречается
кРайне редко, в основном у детей младенческого возраста, и сопровождается
тепловым шоком. Считают, что возникновение солнечного ожога 1-й степе-
ни возможно, если человек в течение 24 ч получил 4 минимальных эритема-
тозных дозы, а 2-й степени — 8. Пигментация, или солнечный загар, бывает
Моментальной и отсроченной. Моментальное потемнение кожи возникает
Рез несколько минут после инсоляции и связано с фотооксидацией уже
интезированного меланина и его быстрым перераспределением в дендриты
еланоцитов и, в дальнейшем, в эпидермальные клетки. Отсроченная пиг-
в итация возникает через 48—72 ч и связана с активным синтезом меланина
Меланосомах, увеличением количества меланоцитов и активизацией син-
етических процессов в ранее неактивных меланоцитах. Указанные изме-
263
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
нения являются отражением защитных свойств кожи в ответ на дей<ГВи
ультрафиолета. Отсроченная пигментация может быть объяснена Tai .<еЯ
формированием вторичной поствоспалительной пигментации в резулк-^Я
простого дерматита или ожога.
Клинические признаки хронического воздействия ультрафиолетового og.
лучения следующие: сосудистые изменения, нарушения пигментации, нОв„
образования кожи, изменения тургора, эластичности, рисунка кожи. Сосц
дистые изменения в результате хронической экспозиции УФО представляв
стойкой диффузной эритемой, формированием телеангиэктазий, экхимозс»
на участках, наиболее подверженных облучению (лицо, кисти, теменная ц
затылочная области, задняя поверхность шеи и др.). Нарушения пигмента^
проявляются в виде веснушек, солнечного лентиго, дисхромии, хронически,
го каплевидного идиопатического гипомеланоза и пойкилодермы Сиватл
Данный комплекс клинических проявлений, наряду с признаками фотоста-
рения, получил название в англоязычной литературе «кожа, поврежденная
солнцем» («sun-damaged skin»). Чрезмерное УФО наиболее часто ассоциир^
ют с развитием таких новообразований кожи, как актинический кератоз, ба
залиома, плоскоклеточный рак, меланома.
Изменения тургора, эластичности и рисунка кожи являются основой для
фотостарения. Клинически фотостарение проявляется сухостью кожи, ее
грубым, подчеркнутым кожным рисунком, снижением тургора и эластичнЛ
ста кожи. Следствием этих изменений являются мелкие поверхностные и
глубокие морщины. Кроме того, при фотостарении отмечают желтоватый
оттенок кожи, дисхромии, лентиго, телеангиэктазии, себорейные кератозы.
comedo senilis. Примечательно, что комплекс изменений в коже, связанный t
хронической экспозицией УФО, хорошо описан в дерматологии еще в нача-
ле прошлого столетия (например, «кожа моряков», «кожа крестьян», <ч ом-
бовидная атрофия шеи», болезнь Favre—Racouchot и др.).
При оценке характера возрастных изменений кожи важно учитывать раз-
новидность старения. Морфологические и клинические признаки фотоста*
рения имеют свою характерную картину, отличающуюся от таковой при
других видах старения. Основные дифференциально-диагностические алго-
ритмы в отношении менопаузального и фотостарения представлены н0
рис. 46.
264
Глава 5. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ
Рис. 46. Основные дифференциально-диагностические алгоритмы
в отношении менопаузального и фотостарения
5.2.3. Общие сведения о разновидностях морщин
и причинах их возникновения
Как известно, при любом виде старения встречается такой единый признак,
как морщинистость кожи. Именно поэтому большинство методов коррек-
ции возрастных изменений кожи напрямую или опосредованно направлены
на уменьшение глубины и выраженности морщин. Более того, многие мето-
Ди оценки эффективности тех или иных методик воздействия основаны на
оценке состояния рельефа кожи (метод кожных «отпечатков»), подсчете ко-
личества и измерении размеров морщин.
Существуют разные классификации морщин. Их различают по локализа-
ции на коже лица и шеи (например, морщины в области лба, углов глаз,
0кРУЖности рта и др.), по глубине расположения (поверхностные и глубо-
кие), а также по механизму образования (мимические или связанные с изме-
нением тонуса мышц лица и гравитационным птозом мягких тканей лица,
• е- статические). Хорошо известна хронологическая последовательность
^РМирования различных морщин. Первые морщины, которые могут появ-
ться и в возрасте 20—25 лет, связаны с постоянным сокращением мимиче-
их мышц лица. С течением времени, когда кожа начинает страдать от хро-
°л°гического старения, возникают как поверхностные, так и более глубо-
и е Морщины, связанные с дегидратацией эпидермиса, истончением дермы
Нарушением в ней волокнистых структур. Фотостарение, потенцируя эф-
265
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
фект хронологического старения, способствует еще большему разрушен Д
эластических волокон. Исходом такого процесса является углубление
шихся морщин и появление характерной морщинистости кожи, особецн
хорошо заметной в области кожи щек. В дальнейшем, при гормональных
менениях на фоне резкого снижения плотности дермы, изменения tohvc
мимических мышц и гравитационного птоза мягких тканей лица и шеи по-
является деформация овала лица, кожи век и другие изменения. Это сопр<С
вождается углублением носогубных складок, появлением глубоких складе»)
идущих от углов рта к подбородку (так называемый «рот марионетки») щей»
но-подбородочной складки и других морщин.
К настоящему времени накоплены сведения о комплексе морфологиче-
ских изменений в коже, возникающих при формировании морщин. Знание
механизмов образования морщин необходимо профессионалу для решени!
вопроса о направленной комплексной коррекции данного феномена.
Мимические морщины
Более 19 мышц обеспечивают подвижность лица при разговоре, жева.
нии, открывании и закрывании глаз, улыбке, нахмуривании бровей и т. д .
Однако только определенные движения мышц лица приводят к появлений
мимических морщин. Это происходит лишь в тех местах, где мышцы лока«
лизованы близко к вышерасположенной дерме. К таким областям относят
типичные косые линии в проекции «гусиных лапок» на коже в височных об-
ластях, горизонтальные линии на лбу, вертикальные линии между бровями
и косые линии в окружности рта. До недавнего времени считали, что их воз-
никновение связано исключительно с подтягиванием дермы в участках наи-
более частого сокращения мимических мышц. Исследования последних лет
показали, что мимические морщины формируются не только под влиянием,
сокращения нижележащих мышц, но и в результате спонтанной контракции
фибробластов дермы. Известно, что мышечная клетка способна к сокраще-
нию, благодаря присутствию в ней особого субмембранного комплекса —
системы тонофибрилл и тонофиламентов. В состав тонофибрилл входят ак-
тиновые и миозиновые фибриллы. При воздействии нервного импульса на
мышечную клетку происходит выход ионов кальция из гладкого эндоплаз!
матического ретикулума (ЭПР), и таким образом запускается биохимиче!
ская реакция взаимодействия актина с миозином. Образование актино-мио-
зинового комплекса сопровождается укорочением мышечного волокна за
счет того, что происходит «вдвижение» нитей актина в нити миозина и воз-
никает мышечное сокращение. Показано, что фибробласты дермы так*6
способны на подобное сокращение благодаря наличию в них небольшого!
по сравнению с миоцитами, количества тонофиламентов. Импульс на их со-
кращение передается от сокращающихся поперечнополосатых мышц лиПа
В дальнейшем происходит выделение кальция в ЭПР, под влиянием которо*
го тонофиламенты фибробласта подвергаются сокращению. Сокративши11
ся фибробласт подтягивает за собой сложную сеть волокнистых структУР
дермы и эпидермис, исходом чего являются постоянно нарастающие дегеН
ративно-дистрофические изменения в этих участках кожи. Таким образом
266
Глава 5. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ
новится понятным, что мимическая морщина формируется из-за своеоб-
^цого постоянного «механического стресса» в области дермы. Не случайно
^которые исследователи выделяют особый вид старения — миостарение.
1,6 формирование поверхностных морщин связано с поверхностными изме-
ениями в коже — на уровне эпидермиса и верхних отделов дермы. Глубокие
я'рищны ассоциированы не только с поверхностными, но и с более глубоки-
ми изменениями — в средней и нижней третях дермы. Известно, что норма-
льный рисунок и текстура поверхности кожи обеспечиваются рядом струк-
тур и физиологических механизмов. Одним из таких механизмов является
поддержание определенной увлажненности рогового слоя. Известно, что на
поверхности кожи в физиологических условиях устанавливается тонкий ба-
нане между содержанием воды в самом роговом слое и в окружающей среде.
Изменения со стороны синтеза и соотношения высокоспециализированных
липидов приводят к нарушению барьерных свойств кожи и, следовательно,
трансэпидермальной потере воды. Дегидратация рогового слоя ведет к появ-
лению поверхностных морщин. Такой феномен может иметь место в моло-
дом возрасте при постоянном воздействии на кожу неблагоприятных факто-
ров внешней среды (низкие или высокие температура окружающего воздуха
и влажность, другие климатические факторы), нерациональном уходе за ко-
жей (агрессивные моющие средства, спиртсодержащие растворы, неадекват-
ное увлажнение и др.), а также при некоторых дерматозах (атопический дер-
матит, ихтиоз и др.). Изменения, происходящие в коже, можно объединить
общим термином — «делипидизация». Дегидратация рогового слоя, наряду с
истончением эпидермиса, характерна и для менопаузального старения
Основным пусковым механизмом указанных изменений является замедле-
ние темпа пролиферации базальных кератиноцитов эпидермиса под влия-
нием снижения концентрации эстрадиола. Изменение рисунка кожи, а так-
же поверхностные морщины могут быть обусловлены и неравномерным
утолщением рогового слоя. Этот феномен типичен для фотостарения.
Существенную роль в появлении морщин играют состав основного ве-
щества соединительной ткани и волокнистые структуры дермы. Безусловно,
состояние этих структур зависит во многом от функциональной активности
Фибробластов дермы. Еще в начале прошлого столетия ученые отметили,
что начальные признаки возрастных изменений кожи взаимосвязаны с раз-
рушением эластических волокон, а более отсроченные — как эластических,
так и коллагеновых. Окситалановые эластические волокна наиболее чувст-
вительны к различным триггерным факторам внешней среды, и они первы-
Ми Подвергаются разрушению. Следствием этого являются поверхностные
орщины. При разрушении элауниновых и зрелых (истинных) эластических
локон формируются более глубокие морщины. Известно, что после 30 лет
астические волокнистые структуры начинают подвергаться фрагментации
Дезинтеграции. Кроме того, с возрастом при отложении липидов в дерме
Авизируется фермент эластаза и запускает процесс эластолиза, т. е. раз-
биения эластических волокон. Эластические волокна наиболее уязвимы в
^Ношении ультрафиолетовых лучей, поэтому описанные изменения осо-
ино характерны для фотостарения.
Э67
Что касается коллагеновых волокон, то они обеспечивают «каркас»- gJ
мы и их пучки располагаются разнонаправленно. Исследования последД
лет в области биологии старения кожи показали, что после 40 лет не толы
уменьшается синтез коллагена в фибробластах дермы, но и увеличивая
продукция этими клетками особых ферментов — коллагеназ, или матриц
ных металлопротеиназ (matrix metallo proteinases, ММР). Коллагеназы, как
эластазы, способствуют разрушению волокон. Исходом этих процессов я
ляется то, что кожа теряет упругость и как бы «проседает», а морщины у
лубляются. Этот процесс наиболее заметен при деформирующем типе стар
ния, когда появляются глубокие морщины, связанные с изменением тону
мышц лица и гравитационным птозом мягких тканей. Таким образом, щ
любом виде старения имеет место разрушение волокон дермы.
Глава 6
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ
ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ
Коррекция возрастных изменений кожи должна быть комплексной и зави-
сит от доминирующей разновидности старения, типа и выраженности старе-
ния, типа кожи (нормальная, сухая, жирная, комбинированная), чувствите-
льности кожи, а также сопутствующих заболеваний, возраста и мотиваций
пациентов. Крайне важным является своевременное назначение и правиль-
ное сочетание различных методик. Комплексное воздействие может преду-
сматривать домашний и салонный уход, массаж, пилинг, инъекционные,
аппаратные методики, а также средства для системного воздействия. Специ-
алисты рекомендуют также мероприятия по здоровому образу жизни (отказ
от курения, адекватную продолжительность сна, дозированные физические
нагрузки, сбалансированную диету).
Уход за кожей
Включает бережное очищение и адекватное увлажнение. Для ежедневно-
го очищения наиболее приемлемыми считают различные синтетические де-
тергенты, имеющие pH, соответствующий нормальной кислотности кожи,
мыла, содержащие большое количество жиров, а также специально предназ-
наченные для этого эмульсии и тоники. При уходе за кожей советуют при-
менять современные эмульсионные увлажняющие кремы.
В препараты для базового ухода могут добавляться различные средства,
Действующие на те или иные возрастные изменения. Так, при мимических
морщинах широко используют кремы для ежедневного ухода за кожей с эф-
фектом «ботокса» (гамма «Миокин», «Лаборатории Виши»; гамма «Эксклю-
3lie“> «Лиерак» и др.). Их действие в основном направлено на прекращение
выделения кальция в эндоплазматическом ретикулуме фибробласта (с этой
Целью, как правило, используют антагонисты Са — ионы Mg) или на замед-
Ленце выделения энергии, необходимой для образования актино-миозино-
°го комплекса (например, аденозин).
в случаях выраженной дегидратации и делипидизации кожи рекоменду-
крайне бережный уход, не вызывающий разрушения высокоспециализи-
анных липидов и восполняющий барьерные свойства кожи. Особую роль
в ежедневные средства для увлажнения керамидов, их
(сфингоидные основания), а также ненасыщенных жир-
мающих участие в синтезе керамидов.
•нает включение
Редшественников
Ь1Х кислот, прини
2БЭ
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
При менопаузальном старении необходимо, помимо адекватного увд^Я
нения и восполнения барьерных свойств кожи, использовать средства, стимЗ
лирующие пролиферативную активность базальных кератиноцитов и фщЯ
робластов. С этой целью в их состав включают фитоэстрогены и другие аге J
ты, которые способны распознаваться ключевыми клетками эпидермиИ
дермы как собственные факторы роста (гамма «Новадиол», крем «Неовади
ол», «Лаборатории Виши»; «Аркескин», «Лиерак»; «Изоваль», «Урьяж»; гащ.»
«Арган», «Галеник» и др.)- При пастозности кожи, характерной для лимфо.
стаза и нарушения венозного оттока, в средства для ухода включают вещест-
ва, обладающие дренирующими свойствами: производные кофеина (напри”
мер, крем «Новадиол ночной», «Неовадиол ночной», «Лаборатории ВипщД
конского каштана и др.
С целью восстановления нормальной текстуры кожи при мелкоморщи-
нистом типе и фотостарении используют вещества с отшелушивающим дел.
ствием, как правило, различные кислоты. Популярны домашние пилинп
включающие энзимные препараты и кислоты в низких концентрациях, w
В современной косметологии уже достаточно традиционны срел.стуД
стимулирующие функциональную активность фибробластов и обладаюцЛ
выраженными увлажняющими свойствами (фитоэстрогены, гиалуроновЛ
кислота, полисахариды, гликозоаминогликаны и др.). Одним из современ-
ных направлений является включение в состав наружных средств komi екса
активных компонентов — антиэластаз и антиметаллопротеиназ, способны?
препятствовать разрушению волокон дермы под действием эластаз и мат-
риксных металлопротеиназ («Лифтактив про», «Лаборатории Виши»; Изо-
лифт», «Урьяж» и др.). Выявлено также, что витамин А и его производные*
способны тормозить активность коллагеназ, поэтому средства, содержащие
указанные ингредиенты, имеют и эту точку приложения (например, гамма
«Ретинокс коррексьон», «RoC»).
С профилактической целью к средствам базового ухода подключают фо-
топротективные и защитные компоненты, например защиту от свободных I
радикалов. В домашних условиях и в условиях косметического салона широ-
ко используют различные маски (увлажняющие, антикуперозные и др.). И
С целью коррекции признаков возрастных изменений кожи широко ис-
пользуют мануальный массаж, пилинги, инъекционные методики, а также ме-
тоды аппаратной косметологии. Принципы выбора методик изложены в со-
ответствующих разделах.
Следует подчеркнуть, что выбор того или иного метода зависит от »ипа
кожи, выраженности ее чувствительности и дегидратации, мотиваций паци-
ента, а также типа старения. Так, например, при деформирующем типе, ха-
рактеризующемся преимущественно изменением тонуса мышц лица, грави-»
тационным смещением подкожной жировой клетчатки и явлениями лимф0'
стаза, в качестве основных могут быть показаны процедуры, направленны ।
сначала на активный дренаж (космеханика, микротоковый лимфодренаж,
вакуумный лимфодренаж, ультразвуковой лимфодренаж и др ), а затем на
восстановление исходного состояния тонуса мышц лица (микротоковая те-
рапия, миостимуляция, биостимуляция, миолифтинг и др.). При мелкомО^В
270
Глава 6. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ
истом типе старения, характеризующемся изменениями в основном на
вце эпидермиса и дермы, на начальном этапе ведения актуальны все ме-
УР° ки, позволяющие быстро увлажнить как поверхностные, так и глубокие
тоД Ко'жи, а также восстановить ее барьерные свойства (поверхностный пи-
сЛ оКсигенотерапия, микротоковый электрофорез, фонофорез и др.). С
Л лью активации синтетической активности фибробластов дермы рекомен-
дуются процедуры космеханики, ультразвуковая терапия, светотепловая те-
апия, микродермабразия, лазерное омоложение и др. Для уменьшения диа-
метра 'устьев сально-волосяного аппарата (пор) и выравнивания микрорель-
ефа в дальнейшем следует выбирать пилинг средней глубины, а также
технологии микродермабразии, светотеплового омоложения или космехани-
ки.
Для приема внутрь рекомендуют витамины, микроэлементы, средства,
содержащие ненасыщенные жирные кислоты, комбинированные препараты,
некоторые иммуномодуляторы (пептидные препараты тимуса). При менопа-
узальном старении решают вопрос о заместительной гормональной терапии
(ЗГТ)- Выбор препаратов для ЗГТ осуществляется гинекологом после дета-
льного обследования. В последние годы особое внимание уделяют «anti-age»
диетам (см. главу 7).
Особое место в коррекции возрастных изменений кожи занимает плас-
тическая хирургия (см. раздел «Основы хирургической коррекции возраст-
ных изменений кожи и косметических недостатков»).
Особенности коррекции фотостарения
Адекватная коррекция фотостарения постоянно находится в центре вни-
мания специалистов из-за высокой частоты этого феномена. Это обусловле-
но возросшей популярностью отдыха в регионах с активной инсоляцией и
активным использованием соляриев. Тактика ведения пациентов с призна-
ками фотостарения включает обязательную фотопротекцию и ряд лечебных
мероприятий, выбор которых зависит от характера изменений кожи.
Что касается защиты от ультрафиолета, то пациентам рекомендуют воз-
держиваться от пребывания на солнце, носить закрытую одежду и головные
Уборы, не посещать солярий. Показано использование в солнечные дни фо-
топротективных средств, предусматривающих высокоэффективную защиту
°т лучей А и В.
Ежедневные средства для базового ухода за кожей при фотостарении
ычно включают не только увлажняющие ингредиенты, но и производные
Этаминов А, С, а также различные кислоты (гамма «Рети-С», «Лаборато-
рии Виши»; «Найт-пил», «Дэй-пил», «Лиерак»; гамма «Актив-С», «Ля Рош-
ОЗе>>; гамма «Ретинокс-коррексьон», «RoC» и др.)
В коррекции фотостарения используют наружные средства, такие как ре-
ноиды (третиноин, адапален) и азелаиновая кислота. При продолжитель-
°м использовании (не менее 6 мес) указанных препаратов отмечают улуч-
ение текстуры кожи, уменьшение численности морщин и лентиго, поблед-
еНие окраски эфелидов.
271
Т КОВРДСТВОПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Из косметических процедур наиболее часто применяют средней глуби Д
или глубокий химический пилинг (с фруктовыми или трихлоруксусной "
лотами, ретинолом, фенолом и др.)- Комплексное воздействие пилцнг^
при фотостарении включает отшелушивающий эффект, отбеливание, уви?Д
няющее действие.
Широко используют и различные физические методы воздействия,
правленные на выравнивание поверхности кожи. К таким методам относя»
микродермабразию, лазерную «шлифовку» кожи, дермабразию. В последщЛ
годы большую популярность приобретают процедуры фотоомоложещА
(LHE-mepanuu), суть которых заключается в комплексном воздействии Д
кожу системы пульсирующей световой и тепловой энергии. Существенный
преимуществом процедур фотоомоложения является их хорошая переноси-
мость, минимальное количество побочных эффектов и позитивная динами-5
ка дерматологического статуса. В частности, зарегистрировано значительное
улучшение тургора и эластичности кожи, появление однородности текстур
кожи, побледнение и уменьшение количества лентиго, фрагментация и ум^,
ньшение количества телеангиэктазий
Важным фактором профилактики фотостарения является активная разъ-
яснительная работа среди населения, а также пропаганда фотопротекции в
широком смысле этого понятия. Вместе с тем современные эстетичесЯ
стандарты порождают популярность среди различных слоев населения пиг-
ментации кожи, получаемой после пребывания на солнце или в солярии.
Следует подчеркнуть, что фотостарение является феноменом, который
частично корригируется. При этом необходим комплексный подход к паци-
енту и активная профилактика дальнейшего фотоповреждения.
Глава 7
ДИЕТОЛОГИЯ В ANTI-AGE ТЕРАПИИ
Одной из актуальнейших задач современной косметологии является борьба
с преждевременным старением. В настоящее время создано множество ме-
тодик anti-age терапии. При их проведении нельзя забывать, что пища — это
важнейший, действующий в течение всей жизни регуляторный фактор, ко-
торый влияет на все обменные процессы организма. Огромную роль играет
питание в процессах детоксикации, при борьбе с оксидативным стрессом.
При составлении anti-age рациона прежде всего следует соблюдать прин-
ципы рационального питания. Адекватная полу, росту, возрасту и типу тело-
сложения масса тела, должное соотношение жировой и мышечной массы в
композитном составе тела сами по себе являются важными факторами нор-
мального функционирования организма. В данном разделе следует выделить
некоторые аспекты диетотерапии, являющиеся специфическими в плане an-
ti-age питания.
Борьба с оксидативным стрессом
Именно оксидативный стресс приводит к образованию метаболитов
женских половых гормонов, вызывающих необратимые повреждения ДНК
митохондрий, нарушает нормальное функционирование этих структур.
Наибольшую опасность в этом плане представляет перекисное окисление
липидов, продукты которого являются агрессивными повреждающими фак-
торами, а следовательно — причиной и показателем старения. Для борьбы с
оксидативным стрессом следует применять антиоксиданты — вещества,
способные ингибировать процессы свободнорадикального окисления, а так-
же обеспечить необходимыми нутриентами собственную антиоксидантную
систему. Из необходимых нутриентов следует отметить железо, медь, марга-
НеЙ, глутатион, селен, ацетилцистеин. Они принимают участие в работе ан-
тиоксидантных ферментов в качестве кофакторов. Например, медь и цинк
Не°бходимы для супероксиддисмутазы, железо — для каталазы. Антиокси-
^нтная терапия может проводиться сочетанно — как наружно (в виде кос-
^сцевтических средств), так и перорально [Курдина М., 2006].
Из важнейших антиоксидантов лидерами являются жирорастворимые
^-токоферол и каротиноиды). Их функция — защита основных структур-
ах компонентов биологических мембран. Существуют также водораство-
Имые антиоксиданты, выполняющие свою роль в цитоплазме клетки или
^азме крови, т. е. инактивирующие свободные радикалы в водной среде
273
РУКОВОДСТВО ПОДЕ Р MATO КОСМ ЕТОЛО ГИ И
А1ьфа-токоферол (витамин Е) — жирорастворимый антиоксидант. Топ,,
мозит перекисное окисление ненасыщенных жирных кислот, входящих
состав клеточных мембран. Восстанавливает витамин А и убихинон (г. 1ЭД
зим Q). Оказывает антиатерогенное действие. Существует в виде фармаколЛ
гического препарата, присутствует во множестве космецевтических средстД
Суточная потребность — 15 мг. Многие продукты питания содержат его в
значительных количествах. Следовательно, в рационе должны присутств».!
вать: растительное масло, злаки, соя, бобовые, морепродукты.
Аскорбиновая кислота (витамин С) снижает скорость окисления липопро-
теидов очень низкой плотности, способствует транспорту витаминов А и £
тормозит атерогенез, участвует в синтезе кортикостероидов и серотонина*
способствует синтезу коллагена из проколлагена, синтезу гормонов щито-1
видной железы, всасыванию железа и кальция из кишечника. Суточная по-
требность — 70-100 мг. Основными пищевыми источниками витамина С
являются плоды шиповника, сладкий перец, ягоды, фрукты, зелень, капу-
ста.
Потенцируют антиоксидантное действие аскорбиновой кислоты биофла-
воноиды и полифенолы (витамин Р), существующие в водо- и жирораствори-
мом варианте. Эти вещества обладают капилляроукрепляющим действием,
нейтрализуют канцерогенные вещества, оказывают успокаивающее дейст-
вие. Суточная потребность — 25 мг. Для обогащения биофлавоноидами не-
обходимо употреблять черноплодную рябину, цитрусовые, ревень, шипов-
ник, зеленый чай, красное вино (содержание в нем витамина Р в 10 раз бо-
льше, чем в зеленом чае), свеклу, яблоки, гречу, рис, куркуму, шоколад,
оливки.
Убихинон (коэнзим Q) — мощный антиоксидант. По химической структу-
ре близок к токоферолу. Защищает от свободных радикалов молекулы ДНК
и мембраны клеток. Часто встречается в составе космецевтических средств и |
применение его, безусловно, оправдано.
Следует помнить, что максимально выраженное действие витамины,!
микро- и макроэлементы оказывают либо в виде природных соединений,!
либо в хелатных формах фармакологических препаратов. Обогащая диету
при помощи фармакологических средств целесообразно отказаться от при-
менения витаминно-минеральных комплексов с длительным сроком хране-
ния (свыше 2 лет), так как они содержат значительное количество стабили-
заторов. Не следует также отдавать предпочтение препаратам, содержащим
слишком большое количество витаминов и минеральных веществ, из-за воз-
можных явлений антагонизма между компонентами препарата [Курдина М-,
2006]
Все вышеперечисленные аспекты anti-age воздействий, безусловно, важ-
ны. Однако не следует забывать о гормонозаместительной терапии пациен-
тов в период климактерических расстройств. Доказано, что применение ГЗ1
в течение 3 мес ведет к утолщению герминативного слоя эпидермиса, более
длительное применение — к увеличению массы коллагена. Важно начать
ГЗТ не позднее 2 лет после менопаузы. Могут также использоваться фияй’Ш
эстрогены, однако их эффект неоднозначен. Все зависит от концентраций в
274
Глава 7. ДИЕТОЛОГИЯ В ANTI-AGE ТЕРАПИИ
,)(!и эндогенных гормонов [Бухарина Е., 2007]. Фитоаналоги, безусловно,
слабее эндогенных гормонов, но связь их с рецепторами прочнее. Из этого
сЛедует вывод, что фитоэстрогены обладают парадоксальным, антиэстро-
геНнЫМ эффектом при гиперэстрогенемии Это еще одна востребованней-
шая сфера их применения. Фитоэстрогены используют для профилактики и
деЧения предменструального синдрома, мастопатии, опухолей молочной
железы. В условиях гипоэстрогении фитоэстрогены оказывают эстрогенопо-
добное действие. Вот такой «двуликий» эффект у этой группы веществ. Фи-
тоэстрогены обладают также антиоксидантным действием, защищая от
окисления ЛПНП. Фитоэстрогены делят на две большие группы — изофла-
воны и лигнаны. Изофлавоны превалируют в сое, бобовых, чечевице, грана-
тах, красном клевере, финиках, капусте. Предшественники лигнанов содер-
жатся в наружном слое зерен орехов. Под действием микрофлоры кишечни-
ка происходит их превращение в активные формы. Лигнаны и изофлавоны
обладают антиандрогенным действием, поэтому применяются при лечении
жирной кожи, акне, андрогенной алопеции. Для решения проблем инволю-
ционного изменения кожи препаратами первого выбора являются косме-
цевтические средства, содержащие фитоэстрогены. Для их эндогенного дей-
ствия применение в питании человека сои и других эндрогенсодержащих
растений, к сожалению, недостаточно. Слишком большой процент изофла-
вонов теряется во время промышленной обработки. Поэтому в настоящее
время разработаны препараты для перорального применения, содержащие
эти вещества. Терапевтическая доза соевых изофлавонов — 90—180 мг в сут-
ки, поддерживающая — 45—90 мг.
Еще одним актуальнейшим этапом anti-aging диеты является питание,
нивелирующее неблагоприятные воздействия внешних факторов. Например,
борьба с поступлениями радионуклидов в организм. Эти вещества содержат-
ся в фосфорных удобрениях, выпадают на поверхность почвы с осадками.
Мигрируют по цепи почва — растение. Особенно легко кумулируются ра-
дионуклиды в бедных минералами К, Са, Na, Р почвах. Свободны от загряз-
нения радионуклидами артезианские и многие другие грунтовые изолиро-
ванные от поверхности земли воды. Много радионуклидов могут содержать
зерновые, молоко, овощи, фрукты. Устранить подобные загрязнения не-
сложно. Сырые продукты следует тщательно мыть (лучше в воде с ощелачи-
вающим компонентом) и чистить. У корнеплодов следует срезать на 1,5 см
верхнюю часть головки, у плодов — удалять кожуру, у капусты — снять верх-
Ние листья и удалить кочерыжку. Отваривание позволяет удалить до 50% ра-
дионуклидов. При варке мяса сливают первый бульон, грибы — вымачивают
и отваривают. Связывают и выводят из организма радионуклиды флавонои-
Ць,> галлаты, пектиновые вещества. Самыми доступными из них являются
фитины. Суточная доза — 8—15 г. Применяются во время еды и на ночь
Целесообразно обогатить рацион фтором, селеном, кальцием, йодом — это
°высит общую резистентность организма.
275
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Питание при воздействии химических токсинов
Жители мегаполисов постоянно получают повышенные дозы химикатоЛ
из загрязнений воды, почвы, воздуха. Питание оказывает существенное влу. я
яние на распад токсичных веществ и выведение их из организма. Что
можно посоветовать жителю большого города? Следует очищать питьевую
воду с помощью бостовых фильтров. Важно также помнить, что дефиццт
белка в пище снижает детоксикационную функцию печени. В белке должны*
содержаться такие аминокислоты, как метионин и цистеин. РаститепьннМ
масла, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, также необходд,
мы. Из углеводов образуется глюкуроновая кислота, которая вступает в ре,
акцию конъюгации с токсинами и продуктами их распада. В целом ориента-
ция рациона должна быть белково-углеводной. Не следует забывать и о ток-
синсвязывающей роли пищевых волокон. Необходимо обогатить рацион
витаминами А, Е, С, ниацином, витаминами Вь В2, В6.
В круговороте времени и событий жизни человек часто не успевает по-
смотреть более внимательно химический состав тех продуктов питания, ко-
торые покупает. Поэтому нередко в рационе присутствует изобилие консер-
вантов, стабилизаторов, красителей, которые делают продукт ароматным и
внешне привлекательным. Нередко, пристально взглянув на этикетку, мы
видим множество символов «Е» с разнообразными цифрами. В этом необхо-$
димо уметь разбираться. К пищевым добавкам природного происхождения
относят: Е 330 — лимонную кислоту, Е 300 — витамин С, Е 375 — ниацин,
Е 363 — янтарную кислоту, Е 334 — винную кислоту, Е 260 — уксусную кис-
лоту. В умеренных дозах они абсолютно безопасны. С осторожностью следу-
ет относиться к Е 621 — глутамату натрия. Это вещество является усилите-
лем вкуса и используется очень часто. Несмотря на то что это соль глутами-
новой кислоты, ее избыток ведет к «синдрому китайского ресторана» —
слабость, головная боль, тошнота, тахикардия, боли в груди, сонливость,
эритема лица. Запрещены к применению в России: Е 908, Е 957, Е 622, Е 520,
Е 505, Е 475, Е 408, Е 375, Е 344, Е 308, Е 303, Е 252, Е 240, Е 213, Е 260,
Е 140, Е 123. Становится очевидным, что этикетки современных продуктов!
питания читать, безусловно, нужно [Якушина Т., 2007].
Глава 8
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ
ЛОКАЛИЗАЦИЙ И СОСТОЯНИЙ
8.1. Дерматокосметологический подход
к коже вокруг глаз
В повседневной практической работе дерматологу и дерматокосметологу
приходится часто иметь дело с различными косметическими недостатками и
дерматозами на коже вокруг глаз. Знание ряда анатомо-физиологических
особенностей периорбитальной области может помочь в объяснении патоге-
неза и особенностей течения указанных состояний и заболеваний.
В глазничной области находится непосредственно глаз и его вспомогате-
льный аппарат, который обеспечивает защиту и движения глаза. К вспомо-
гательному аппарату относят веки, слезный аппарат и мышцы глаза. Веки
{palpebrae — лат., blepharon — греч.) представляют собой своеобразные «раз-
движные ширмы», функциональным предназначением которых является за-
щита глазных яблок. Верхнее веко больше нижнего и его верхняя граница
представлена бровью. При раскрывании глаза нижнее веко опускается толь-
ко под действием собственной тяжести, а верхнее веко поднимается активно
благодаря сокращению мышцы, поднимающей верхнее веко [Привес М. Г.,
1997].
Для кожи век характерно меньшее количество рядов клеток в эпидерми-
сс- Так, количество рядов клеток шиповатого слоя составляет 2—3, в то
вРемя как на других участках кожи — от 3 до 8—15. Зернистый слой отсутст-
вует. Отмечают также меньшую толщину рогового слоя, она составляет око-
л° 9 мкм. Присутствуют в небольшом количестве отдельные мелкие пушко-
вые волосы и мелкие однодольчатые сальные железы, причем небольшое
скопление сальных желез имеется в углах глаз и по краю век. Известно, что
PH поверхности кожи век имеет более щелочной показатель, чем на других
Участках кожного покрова. Накоплены сведения о большей проницаемости
Ротового слоя век для лекарственных и токсичных веществ. Перечисленные
°с°бенности строения эпидермиса и его рогового слоя указывают на несо-
еРШенство барьерных свойств кожи, с одной стороны, и высокую ее прони-
^емость, с другой. Так, в практической работе следует соблюдать осторож-
£77
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ность при назначении средств в высокой концентрации, а также топические
глюкокортикостероидов. Кроме того, для кожи век крайне нежелателыД
все процедуры, которые резко нарушают ее барьерные свойства, в частностЛ
брашинг и др. При проведении процедур, меняющих pH поверхности кожи
(например, пилинги), рекомендуют ориентироваться на индивидуальную
переносимость. Особенности строения кожи век обусловливают необходи-
мость применения специальных, адаптированных для данной зоны средств
для ежедневного ухода (очищения и увлажнения).
Кроме того, отличительной особенностью состава кожи век является ее
склонность к повышенной гидратации. Отмечают ненормальную склон!
ность к задержке воды при различных патологических процессах, сопровож!
дающихся острым воспалением, таких как простой и аллергический дерма-1
титы, герпес, стрептококковое импетиго и др. Именно в данной локализа!
ции нередко присутствует отек. Эту особенность профессионалы обычно]
учитывают при диагностике указанных дерматозов. Отеки век, в особенно!
сти нижних, могут быть также связаны с нарушением лимфооттока. Так,
при деформирующем типе старения лимфоотток ухудшается из-за наруше-
ния тонуса круговой мышцы глаза. Стойкие отеки век, ассоциированные с
лимфостазом, могут встречаться и при особой форме розацеа (розацеа с пер-
систирующим солидным отеком, или болезнь Морбигана). Нарушение отто-
ка по лимфатическим сосудам может иметь место при различных опухолеЦ
вых и метастатических процессах в глазничной области и в других анатоми-1
чески близких локализациях (например, рак слезной железы и др.). При
этом стойкий лимфостаз быстро осложняется вторичным фиброзом, и тогда
появляется характерная плотность тканей в очаге поражения.
По краям век имеются волосяные фолликулы ресниц, глубоко погружен
ные в соединительную ткань. Ресницы представляют собой щетинистые во-
лосы, их смена происходит каждые 100—150 сут [Быков В. Л., 1997]. В кли-
нической практике специалисты имеют дело с так называемым «ячменем».!
Это заболевание относится к группе стафилококковых пиодермитов и пред-
ставляет собой гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула
ресницы. Аналогом такого процесса в коже является фурункул. Подкожная
жировая клетчатка в области кожи век отсутствует. Именно поэтому выше-
упомянутый воспалительный процесс носит более локализованный харак-
тер, по сравнению с фурункулом.
Непосредственно под кожей располагаются пучки круговой мышцы
глаза. Жесткую основу век составляет тарзальная пластинка полулунной
формы, образованная плотной соединительной тканью, а не хрящом, как
иногда ошибочно считают. Тарзальная пластинка охватывает особые развет-
вленные сальные железы (мейбомиевые). Эти железы открываются вне во-
лосяных фолликулов позади ресниц и выделяют богатый липидами секрет,
который, смешиваясь со слезной жидкостью, создает на поверхности глаза
особую эмульсию. Аналог такой эмульсии на коже — водно-липидная ман-
тия, и ее функциональное назначение состоит в препятствии испарению
слезной жидкости с поверхности глаза и поддержании барьерных свойств
эпителия роговицы. При ряде заболеваний глаз, в частности при офтальмо^
Глава 8. ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И СОСТОЯНИЙ
розацеа, нарушается состав описанной эмульсии, поэтому рекомендуют
использовать искусственные слезы. Как известно, передний эпителий рого-
вИЦы является многослойным плоским неороговевающим, он содержит
многочисленные нервные окончания, обеспечивающие высокую чувствите-
льность роговицы, обладает высокой способностью к регенерации, обновля-
ясь через каждые 7 сут. Именно этим сроком объясняется продолжитель-
ность наружного использования большинства лекарственных средств в оф-
тальмологии. Непосредственно в дерму и тарзальную пластинку вплетается
фасция века — сухожилие мышцы, поднимающей или опускающей веко
[Быков В. Л., 1997].
К косметическим недостаткам в периорбитальной области следует отне-
сти морщинистость кожи, нависание верхнего века и так называемые «гры-
жи» нижнего века. Указанные феномены характерны для возрастных изме-
нений кожи. В частности, при постоянном сокращении мимических мышц
окружности глаз и при постоянной контракции фибробластов вышележа-
щей дермы формируются типичные косые линии в проекции «гусиных ла-
пок» на коже в области наружных углов глаз. Перечисленные изменения яв-
ляются одним из первых признаков преждевременного старения кожи. Ука-
занные явления усугубляются при гипертонусе мышц окружности глаза,
который характерен для лиц с нарушением зрения (миопия, астигматизм и
др.). В связи с этим не случайна рекомендация специалистов — своевремен-
ная адекватная коррекция нарушений зрения, ношение солнцезащитных
очков при пребывании на солнце и др. В дальнейшем, при снижении тургора
и нарушении эластичности кожи формируется еще один признак возраст-
ных изменений кожи — морщинистость век и нависание верхнего века. По-
явление характерных изменений в области нижних век обусловлено гипото-
нусом круговой мышцы глаз, который может иметь место при деформирую-
щем типе старения.
Особой жалобой пациентов может быть пигментация под глазами или
вокруг глаз. При дифференциальной диагностике указанного феномена сле-
дует учитывать индивидуальные анатомические особенности периорбиталь-
ной зоны, атопический дерматит, а также кожные проявления ряда эндок-
ринных дисфункций (например, болезни Аддисона). Индивидуальные анато-
мические особенности включают тонкий роговой слой в области эпителия
кожи век, особенно нижнего, а также венозный стаз в области поверхност-
ных сосудов дермы, дающий слегка синеватый оттенок кожи. Это усилива-
ется при переутомлении, непродолжительном сне, анемии. Для детской и
^рослой фазы атопического дерматита типична пигментация на веках, осо-
бенно нижних, в сочетании с характерной глубокой складкой на нижнем
веке (симптом Денни—Моргана). Периорбитальная пигментация может
встречаться также при мелазме (хлоазме), наряду с типичной локализацией в
Центрофациальной части.
В случаях периорбитальной эритемы специалисту следует помнить об
аллергическом дерматите век, атопическом дерматите, токсидермии, дерма-
т°Ыиозите. Для аллергического дерматита характерен зуд, наличие, помимо
эРитемы, пузырьков и папул, нечеткие границы очагов поражения, выход за
S79
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
пределы кожи век. Выясняется определенный аллергологический анамщ
как правило, пациенты указывают на использование наружных косметич
ских средств для ухода или декоративной косметики. При обострении ащ
пического дерматита имеется эритема, шелушение кожи век, хорошо заме
на складка Денни—Моргана. При расспросе пациента выявляют характе
ный «атопический» анамнез, другие признаки атопии (ринит, астма), а м
осмотре — типичные высыпания на туловище и конечностях, атопиче .кий
хейлит. Для дерматомиозита характерно нарастание симптоматики, связа,
ной с мышечной слабостью (тяжело поднимать руки, имеются затруднен
при подъеме по лестнице и др.). На коже могут быть различные неспец
фичные высыпания. В частности, в области век наблюдается стойкая эрит
ма (рецидивирующая, ярко-красная или пурпурно-лиловая), сопровождав
щаяся периорбитальным отеком [Монахов К. Н., 2005].
Помимо указанных заболеваний к наиболее часто встречающимся дд
матозам кожи вокруг глаз, с которыми обращаются пациенты к косметоло|
можно отнести себорейный дерматит, периоральный (стероидный) дерм
тит, простой дерматит, розацеа, милиумы, пиодермиты, ксантелазмы ве
фибропапилломатозный порок развития, а также различные новообразод
ния.
В случае диагностики новообразований на коже век необходима кон
сультация врача онколога-дерматолога и офтальмолога-онколога с целы
адекватной постановки диагноза и решения вопроса о тактике дальнейшей
ведения. Следует с особой осторожностью удалять новообразования, распо
латающиеся на ресничном крае век, так как дальнейшее формирование руб-
ца может привести к изменению направления роста ресниц. Следствие»
этого является постоянная травматизация эпителия роговицы. К наибола
часто встречающимся новообразованиям век относят сирингомы и фибром
(их часто называют папилломами).
Наконец, поредение бровей и ресниц может также иметь важное ди|
гностическое значение. Данный феномен отмечается при очаговой алопе
ции, вторичном сифилисе, атопическом дерматите. При очаговой алопеци
часто встречаются характерные очаги на волосистой части головы, может
быть поражение бровей и ресниц (в том числе одностороннее). Волосы в
пределах очагов отсутствуют, а по периферии при прогрессирующей стадии
процесса выявляют особым образом измененные волосы — в виде «воскли-
цательного знака». Мелкоочаговая алопеция при вторичном рецидивном си-
филисе чаще наблюдается на волосистой части головы, реже — в области бо-
роды, усов, лобка, бровей и ресниц. Рассматривают как признак, связанный
с поражением нервной системы. Выпадение волос в виде мелких очагов И
области бровей называют «омнибусным» (A. Fournier) или «трамвайным!
(П. С Григорьев) сифилидом, т. е. симптомом, позволяющим диагностирс!
вать сифилис даже в трамвае у сидящего напротив больного. Поражение
ресниц характеризуется частичным их выпадением и последовательным от-
растанием, вследствие чего ресницы отличаются неодинаковой длиной: ря-
дом с нормальными ресницами можно видеть короткие. Такие ресницы на-
зывают «ступенчатыми» (признак Пинкуса) [Красносельских Т. В. и
280
Глава 8. ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И СОСТОЯНИЙ
2002]- При тяжелом течении атопического дерматита (детская или взрослая
фаза) У некоторых пациентов, помимо характерных изменений кожи век,
эритемы и отека лица, хейлита, отмечают поредение наружной трети бровей
[Соколовский Е. В. и др., 2005].
Таким образом, ряд анатомо-физиологических особенностей кожи во-
круг глаз обусловливает диагностику различных косметических дефектов и
кожных заболеваний, а также диктует выбор специалистом тех или иных
косметических манипуляций. Следует еще раз подчеркнуть важность макси-
мально щадящего подхода при выборе процедур, а также необходимость
комплексного и аналитического подхода при оценке состояния кожи пери-
орбитальной области.
Уход за кожей вокруг глаз в домашних условиях
Уход за кожей в домашних условиях складывается из утренних и вечер-
них манипуляций. Необходимо бережное очищение с использованием кос-
метического молочка, сливок, пен, тонизирующих жидкостей для век, не
содержащих спирт, специально предназначенных для ухода за данной обла-
стью. Рекомендуется адекватное увлажнение и фотопротекция. Увлажняю-
щие кремы для век применяются два раза в день и наносятся поверхностны-
ми точечными движениями по верхнему веку от внутреннего угла глаза к на-
ружному, при этом средство не должно наноситься ниже естественной
складки верхнего века. В области нижнего века крем наносят от наружного
угла глаза к внутреннему, не ближе чем 5 мм от края века. Специальные кре-
мы для век могут применяться для уменьшения отеков, удаления «темных
кругов под глазами», разглаживания мелких морщинок (с эффектом «боток-
са»). Выбор конкретного средства для ухода за кожей век решается индиви-
дуально, после диагностики того или иного состояния.
Общие требования, предъявляемые к косметическим средствам для век:
• крем для век не должен быть липким и жирным, чтобы не вызывать
отечности и пастозности;
• косметические средства для век должны содержать активные компо-
ненты в небольших концентрациях, так как для кожи этой области ха-
рактерны тонкий роговой слой и активный темп пролиферации; кос-
метический препарат не должен обладать выраженным раздражающим
действием при попадании на конъюнктиву;
• косметические средства для век должны иметь подтверждение о про-
хождении дерматологического и офтальмологического контроля.
Для уменьшения отечности век в домашних условиях можно рекомендо-
вать маски из свежего тертого картофеля, измельченной петрушки, примоч-
ки с вяжущими растворами Свежеприготовленную маску наносят на очи-
ненную кожу век на 15—20 мин. Затем маска смывается прохладной водой
Или настоями трав.
В домашних условиях желательно выполнять гимнастические упражнения
И1я век, укрепляющие глазодвигательные и мимические мышцы, улучшаю-
щие кровоснабжение периорбитальной области и способствующие профи-
лактике переутомления глаз Упражнения выполняют в положении сидя при
2В1
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМ АТОКОСМЕТО Л О Г И И
выпрямленной спине и поднятой голове. Движение осуществляется только
глазами, причем необходимо каждый раз фокусировать взгляд на избранной <
точке. Это улучшит способность к фокусированию [Куничев Л. А., 19Ь5]
Гимнастические упражнения для век (по Л. А. Куничеву, 1985)
1. Вращение глазными яблоками в направлении вверх-вниз, вверх-вниз. Закрытья
глаза. Повторить упражнение 3 раза. '
2. Посмотреть наверх, вперед, вниз и вперед. Повторить упражнение 3 раза. За-
крыть глаза.
3. Посмотреть налево, направо. Повторить 3 раза. Закрыть глаза.
4. Посмотреть налево, вперед, направо, вперед. Повторить 3 раза. Закрыть глаза
5. Посмотреть в диагональном направлении вверх, затем вниз: сначала в правый
верхний угол, а затем в нижний левый угол. Повторить 3 раза. Закрыть глаза
Сменить направление: левый верхний угол, правый нижний угол. Повторить!
раза и закрыть глаза.
6. Медленно сделать 3 круговых движения глазными яблоками направо. Закрыть
глаза. Затем выполнить это же упражнение в направлении движения глазного яб
пока налево и снова закрыть глаза.
7. Посмотреть на кончик носа, а затем на какую-нибудь отдаленную точку. Повто-
рить упражнение 5 раз и закрыть глаза
8. Посмотреть на кончик одного из пальцев, расположенного на расстоянии 30 см,
затем на любую точку вдалеке. Повторить упражнение 5 раз и закрыть глаза. I
9. Продолжительное время, не мигая, детально рассматривать выбранный объел
10. Зажмурить и сильно сжать веки, после чего сделать несколько быстрых мигатель-
ных движений. Повторить 3 раза и закрыть глаза.
Уход за кожей вокруг глаз в условиях косметологического учреждения
Важно подчеркнуть, что все манипуляции осуществляются по линиям
наименьшего растяжения кожи — от внутреннего угла глаза к наружному по
верхнему веку, и в обратном направлении по нижнему веку.
Все процедуры начинаются с очищения кожи век. Вопрос о применении
пилингов в области век решается индивидуально. Показаны гликопилинги
(25 и 50% растворы гликолевой кислоты). Нанесение механических пилинг-
кремов не рекомендуется. При выборе масок для век предпочтение следует
отдавать увлажняющим маскам на кремовой и гелевой основе, коллагено-
вым листам или «очкам», альгинатным заливкам. В настоящее время широ-
ко применяются пластыри, салфетки и накладки с коллагеном и ретинолом-
Спектр физиотерапевтических процедур для кожи вокруг глаз весьма
ограничен. Не показаны пилинг-броссаж, дезинкрустация и вапоризация,
криомассаж с жидким азотом и снегом угольной кислоты, вакуумный мао
саж, а также не рекомендовано прямое воздействие ультрафиолета.
Используют дарсонвализацию кожи век для улучшения кровотока и лим-
фооттока, трофики и усиления мышечного тонуса. Показаниями являются
пастозность век, мелкие морщины. Противопоказания: сухая и «чувствие
тельная» кожа, розацеа и индивидуальная непереносимость метода. Даре -'н'
вализацию век производят цилиндрическим или грибовидным электродом!
которые перемещают по закрытым векам, круговыми движениями. Продол-
жительность процедуры от 1 до 3—5 мин на каждое веко, курс 5—7 сеансов, j
2S2
Слава 8. ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗАЦИИ И СОСТОЯНИЙ
-------------------------
через день При правильно выбранных параметрах воздействия у пациента
возникает ощущение легкого покалывания и тепла. В области век предпоч-
тительно проводить процедуру по крему, так как дарсонвализация оказывает
рересушивающее действие.
Для профилактики увядания кожи вокруг глаз применяется метод миости-
^уляции. Процедура проводится через день, на курс 10—15 сеансов. Показа-
ны профилактические курсы 2 раза в год. Пациентам в возрасте до 35—40 лет
не рекомендуется назначать данную процедуру.
Широко распространена микротоковая терапия, позволяющая умень-
шить проявления пастозности, отечности вокруг глаз за счет лимфодренаж-
ного эффекта (лимфодренаж). Используют также микротоковый лифтинг, в
особенности при деформирующем типе старения.
Для устранения мимических морщин, локализованных в области надпе-
реносья («складки гнева»), горизонтальных морщин на лбу и «гусиных ла-
пок» вокруг глаз с успехом применяются инъекционные методики. Использу-
ют препараты, изготовленные на основе ботулинического токсина, экстра-
гированного из возбудителя ботулизма — Clostridium Botulinum type А, —
«Ботокс» и «Диспорт». Не считая некоторых отличий в активности, препа-
раты «Ботокс» и «Диспорт» обладают совершенно одинаковыми побочными
эффектами. Это может быть временный паралич других мышц при неправи-
льно выбранных точках введения. Чаще всего это выражается в образовании
так называемых «мефистофельских» бровей, птозе век. «Ботокс» и «Дис-
порт» сочетаются практически с любыми косметическими процедурами. Не
рекомендуется глубокая лазерная шлифовка кожи и дермабразия. Нет еди-
ной точки зрения на применение мезотерапии в области век
8.2. Дерматокосметологический подход
к коже красной каймы губ
Особенностью строения губ является три отдела губы: кожный, промежуточ-
ный и слизистый [Быков В. Л., 1994]. Кожный отдел имеет типичное строе-
ние кожи. Особенностью строения дермы этого отдела является наличие
вплетенных в нее мышечных волокон, обеспечивающих подвижность губы.
Промежуточный отдел губы носит название красной каймы. Он выстлан
Многослойным ороговевающим эпителием, особенностью которого, по срав-
нению с эпителием кожи других участков, является большая толщина и не-
полное ороговение. Полноценное ороговение сохраняется только в углах
Рта, поэтому при различных патологических процессах в данной локализа-
ции легко появляются трещины. В зоне красной каймы отсутствуют потовые
*елезы и волосяные фолликулы, а мелкие сальные железы представлены в
Небольшом количестве. Расположенная под эпителием собственная плас-
тика является соединительнотканной структурой. Она образует очень вы-
с°кие сосочки, в которых находятся многочисленные капиллярные сплете-
ния. Благодаря неполному ороговению и многочисленным капиллярным се-
T«M, просвечивающим через толщу эпителия, губы в переходном отделе
203
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
имеют красный цвет. Слизистый отдел губы является типичной слизистой!
оболочкой, он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпител^З
ем. Место перехода эпителия красной каймы в эпителий слизистой ротово»
полости носит название зоны Клейна и является довольно уязвимым участ.
ком для развития эпителиальных злокачественных новообразований.
При неправильном уходе и без дополнительной защиты кожа красное
каймы губ подвергается пересушиванию, на поверхности возникают шепуЖ
шение и трещины. Такие вредные привычки, как облизывание и покусыва-
ние губ, курение, являются благоприятным фоном для возникновения неко-
торых хейлитов.
Уход за красной каймой губ в домашних условиях
Удаление декоративной косметики с кожи губ следует осуществлять спе-1
циальными средствами, предназначенными для ухода за данной обла гью
(молочко, сливки и т. д.), которые не вызывают пересушивания и раздраже-
ния кожи губ. После удаления макияжа рекомендован легкий круговой мас-
саж с помощью махровой рукавички, с последующим нанесением жирного
питательного крема или бальзама для губ.
В зимний период времени, перед выходом на улицу необходимо исполь-J
зовать смягчающие бальзамы, гигиенические помады, а при выборе декора-
тивной косметики следует отдать предпочтение более жирным, смягчающим
губы средствам, а в летний период — увлажняющим. Все помады делятся на г
две группы: декоративные и лечебно-гигиенические. Выбор помады осуще-
ствляется индивидуально, в зависимости от особенностей макияжа, цвета
волос, стиля одежды и прически, времени года и т. д. В настоящее время вы-
пускаются помады широкой цветовой гаммы (от серебристо-голубого до
черных оттенков) и различной текстуры (сливочная, матовая, жемчужная и
т. д.). В состав любой помады обязательно должен входить солнцезащитный
фактор (SPF). Помады могут содержать экстракты растений (алоэ, ромашка, j
лаванда, гинкго-билоба), морских водорослей, масла из семян ореха, вино-
града, корицу, ваниль, фруктовые добавки. Следует отметить, что наиболее
стойкие сорта помад обычно пересушивают губы.
В домашних условиях с целью повышения тонуса нижней мимической
мускулатуры, улучшения кровоснабжения кожи губ и предотвращения увя-
дания рекомендуется комплекс гимнастических упражнений для губ.
Гимнастические упражнения для губ
1 Вытянуть губы вперед («дуть на свечу»), расслабиться. Повторить 30-40 раз
2. Набрать полный рот воздуха («надуть щеки») и выдыхать его, сначала медленной
равномерно, а затем толчкообразно. Повторить 10-20 раз.
3. Многократное повторение всех гласных букв. В заключение сильно выдохнуть
воздух через плотно сжатые губы. Повторить 10-15 раз.
4. Двигать нижней челюстью одновременно с губами последовательно налево и на-
право. Повторить 10-20 раз.
5. Высунуть язык как можно больше и задержать так 2-3 с. Убрать язык и расслаби-
ться 1-2 с. Повторить 5 раз.
6. Посвистывание.
284
Грава 8. ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И СОСТОЯНИЙ
Максимальный эффект от гимнастического комплекса развивается при
его регулярном выполнении. Для увеличения объема губ в домашних усло-
виях предлагается аппарат «Лип Энхансер» («Усилитель губ»). Механизм дей-
ствия аппарата связан с созданием локального отрицательного давления (ва-
куума) в области губ, усилением их кровенаполнения, и как следствие —
увеличение размера губ. Продолжительность применения аппарата не более
7 дней, дважды в сутки. Наиболее частыми побочными эффектами являются
подкожные гематомы и аллергический хейлит, возникающие вследствие ис-
пользования нагубника.
Уход за кожей вокруг губ в условиях косметологического учреждения
После демакияжа с использованием специальных средств, показано при-
менение гликопилинга (25, 50% раствор гликолевой кислоты) с последую-
щим нанесением увлажняющей маски и крема с солнцезащитным факто-
ром. Рекомендуется применение коллагеновых листов.
Основные физиотерапевтические процедуры,
применяемые для ухода за кожей губ
Для осуществления комплексного интенсивного ухода за кожей губ ре-
комендованы следующие физиотерапевтические процедуры.
► Вапоризация в сочетании с озоновой лампой применяется для распари-
вания кожи лица перед вакуумной и механической чистками, а также для
улучшения всасывания косметических кремов и масок. Метод противопо-
казан при наличии сети расширенных кровеносных сосудов и при сухом
типе кожи. При работе с вапазоном следует защитить глаза от прямого воз-
действия горячего воздуха спонжами, смоченными тонизирующим раство-
ром для век.
► Пилинг-броссаж проводится на коже вокруг губ с помощью различной
величины и жесткости щеток, губок и пилинговых кремов. Позволяет эф-
фективно очистить кожу, вызывает умеренное расширение кровеносных со-
судов. Противопоказаниями являются гнойничковые, грибковые, вирус-
ные поражения кожи лица, розацеа, аллергические дерматозы.
► Дезинкрустация осуществляется в области надпереносья, над бровями,
вокруг красной каймы губ, в подбородочной области при наличии открытых
и закрытых комедонов. В основе метода лежит принцип гальванизации, с
использованием на активном электроде растворов бикарбоната или хлорида
натрия (10%). За счет терапевтического электролиза на отрицательном по-
люсе образуется щелочь, изменяющая pH кожи, что способствует растворе-
нию и удалению секрета сальных желез из выводных протоков.
► Дарсонвализация кожи в области губ аналогична ее применению в дру-
гИх зонах лица. Осуществляется по линиям наименьшего растяжения кожи,
круговыми движениями (лабильная методика) или по стабильной методике,
зависимости от типа кожи дарсонвализацию проводят по тальку, по сухой
аНтисептической маске или по завершающему крему.
► Использование ультразвука и ионофореза позволяет усилить эффекты
Применяемых косметических средств и лекарственных препаратов.
2В5
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
► Для профилактики увядания кожи губ применяется метол миостиму-Л
ции. Процедура проводится через день, на курс 10-15 сеансов. Показ^И
профилактические курсы 2 раза в год. Пациентам в возрасте до 35-40 лет
рекомендуется назначать данную процедуру.
► В настоящее время широкое применение получил метод микротокоеЛ
терапии. Процедура проводится через день, на курс 10-15 сеансов. Показ Д
ны профилактические курсы 2 раза в год.
► Электростатический массаж может быть использован с целью корпек.
ции возрастных изменений.
► Ароматерапия с эфирными маслами. При нормальном типе кожи реко-
мендуется лавандовое, розмариновое и лимонное масла; при жирном »ипе
кожи — масло шалфея мускатного, эвкалипта и лаванды; при сухом типе ко-
жи — ромашковое, розмариновое и масло розового дерева (иланг-илачцЖ
вое), масло герани.
Для коррекции формы и объема губ, коррекции носо-подбородочных^бо-
розд, разглаживания морщин над верхней губой, а также рубцов современ-
ная косметология предлагает различные инъекционные методики, в гом
числе процедуры филлинга.
8.3. Дерматокосметологический подход
к коже области шеи
Анатомические и физиологические особенности кожи области шеи
Кожа на шее тонкая, подвижная, на ней легко образуются поперечные
складочки, которые со временем углубляются и превращаются в морщины.
Подкожная жировая клетчатка, как правило, выражена незначительно.
области шеи много мышц, выполняющих различные функции. На передней
поверхности расположены щитовидная и паращитовидные железы. У перед-
ней поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы, на уровне верхне-
го края щитовидного хряща находится место проекции бифуркации обшей
сонной артерии и каротидного синуса, механическое воздействие (массах^
пальпация, давление) на эту область может привести к расстройствам сер-
дечного ритма и артериального давления, а двусторонние одномоментный
манипуляции могут спровоцировать синкопальное состояние. Тяжелые за-
болевания щитовидной и паращитовидной желез, нарушения сердечного
ритма и артериального давления ограничивают интенсивность и объем кос
металогических манипуляций и физиотерапевтических процедур на перед-
ней поверхности шеи.
Уход за кожей шеи в домашних условиях
Уход за кожей лица не должен заканчиваться областью подбородка. Ис-
пользуемые для ухода за кожей лица косметические средства следует нано-
сить также на область шеи и декольте. Индивидуальный уход за кожей скла-
дывается из обязательного комплекса утренних и вечерних манипуляции
2S6
Глава 8- ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И СОСТОЯНИЙ
„домашних условиях необходимо тщательное, но бережное очищение,
цекватное увлажнение и фотопротекция.
3 очищение кожи шеи заключается в использовании косметического мо-
чка (геля, сливок, муссов, пенок) и тонизирующих жидкостей, соответст-
вующих типу кожи. Очищающие средства должны отвечать следующим тре-
бованиям: не вызывать изменения pH кожи, набухания рогового слоя эпи-
дермиса, закупорки устьев сальных желез и сосудистой реакции.
Тонизирующие растворы (тоники) не должны содержать спирт. Рекомен-
дуется использовать термальные воды. В домашних условиях тониками мо-
гут служить настои ромашки, мать-и-мачехи, липы, мелиссы, бергамота, же-
ньшеня, петрушки, тысячелистника, корня аира, зверобоя, чистотела, брус-
ники, мяты, лаванды, мальвы, садовой фиалки и ноготков, герани и др.
Выбор лекарственных трав зависит от типа кожи. Приготовленным раство-
ром протирают кожу лица и шеи 2 раза в день, после применения очищаю-
щего молочка. Настои готовятся в небольшом количестве (200 мл) и хранят-
ся в холодильнике.
Очищение кожи шеи осуществляют легкими круговыми движениями, в
направлении сверху вниз — по боковым поверхностям, и снизу вверх — по
передней поверхности шеи.
На сегодняшний день различными косметическими компаниями пред-
лагается широкий спектр кремов, специально предназначенных для ухода за
кожей шеи и зоны декольте, адекватно увлажняющих и обладающих лиф-
тинговым эффектом (например, «Коэранс» — крем для шеи, «Лиерак»).
Маски для кожи шеи можно готовить самостоятельно или пользоваться
предложенными косметологом профессиональными масками, использова-
ние которых допускается в домашних условиях (так называемое «домашнее
задание»). Для приготовления маски в домашних условиях используются то-
лько качественные и свежие продукты. Маска готовится непосредственно
перед применением. Хранение остатков маски в холодильнике не допуска-
ется. Свежеприготовленную маску наносят на очищенную кожу лица и шеи
на 15-20 мин. Затем маска смывается прохладной водой. Лицо обрабатыва-
ется тоником, соответствующим типу кожи, или настоями трав, и наносится
Увлажняющий крем. Маски рекомендуется делать не чаще 1—2 раз в неделю.
Следует помнить, что экстракты растений и некоторые продукты питания
(мед, яичный желток и белок, соки цитрусовых и т. д.), часто используемые
приготовления масок и тонизирующих жидкостей в домашних условиях,
являются потенциальными аллергенами.
Что касается пилинг-кремов, то вопрос об их использовании в домашних
Условиях должен решаться индивидуально. Не следует рекомендовать в ка-
честве ухода за кожей шеи и зоны декольте механические пилинг-кремы, со-
держащие грубые абразивные частицы. Предпочтение следует отдавать скра-
ам для чувствительной кожи, а также пилинг-кремам, в основу которых
Вх°Дят различные кератолитические средства (молочная, салициловая, ли-
монная кислота, альфа-гидроксикислоты, мочевина и др.) в небольшой (от
"5 до 8%) концентрации, обладающим легким отшелушивающим и увлаж-
ающим действием.
287
РУКОВОДСТВО по дерматокосметологии
Профилактический уход за кожей шеи представляет собой комплекс
роприятий, включающий не только применение косметических средств, ц,
также регулярное выполнение гимнастических упражнений для мышц эдмВ
области [Куничев J1. А., 1985].
Гимнастические упражнения для мышц шеи (по Л. А. Куничеву, 1985)
1. И. П. стоя. Подбородок поднят вверх, шея вытянута вперед. Осуществляют двц.
жение нижней челюстью снизу вверх, напоминающее попытку надкусить яблоко
висящее на ветке. Упражнение повторяют 10-12 раз. Цель: повышение тонуса й
укрепление платизмы.
2. И. П. основная стойка. Выписывание в воздухе цифр или букв удерживаемым зу.
бами карандашом или соломинкой. Каждое число или букву повторяют 4-6 раз.
Цель: повышение тонуса и укрепление платизмы, жевательных и нижних мимиче-
ских мышц.
3. И. П. сидя или стоя. Подбородок высоко поднят. Большими пальцами обеих рук
или основанием ладони одной руки подпирают снизу подбородок и оказывают
легкое сопротивление открыванию рта или круговым движениям нижней челюсти
Упражнение повторяют 5-10 раз. Цель: повышение тонуса и укрепление платиз-
мы, жевательных и нижних мимических мышц.
4. И. П. сидя или стоя. Подбородок касается груди, руки со сплетенными на затылке
пальцами оказывают легкое сопротивление при попытке разогнуть голову и под-
нять вверх подбородок. Упражнение повторяют 5-10 раз. Цель: повышение тону-
са и укрепление мышц боковой и задней поверхности шеи.
5. И. П. стоя, ноги на ширине плеч. Голова наклонена вправо, ладонь левой руки на-
ходится на левой височной области и оказывает легкое сопротивление при по-
пытке разогнуть голову и наклонить ее влево. Аналогичные движения осуществ-
ляют и в другую сторону. Упражнение повторяют 5-10 раз. Цель, повышение
тонуса и укрепление мышц боковой и задней поверхности шеи.
6. И. П. лежа на спине. Под голову подкладывают вдвое сложенную подушку. Разги-
бая шею, голову прижимают макушкой к подушке и удерживают в таком положе-
нии 4-12 с. Упражнение повторяют 5-10 раз. Цель: повышение тонуса и укрепле-
ние мышц задней поверхности шеи.
7. И. П. лежа на спине. Голова опущена ниже края массажного стола или кровати. Го-
лову поднимают вверх, не отрывая плеч от кровати (сгибают шею). Дыхание сво-
бодное. Упражнение повторяют 5-10 раз. Цель: повышение тонуса и укрепление
мышц передней поверхности шеи.
8. И. П. основная стойка. Повороты головы в стороны (ротация шеи) с попыткой до-
тянуться подбородком до правого и левого надплечья, не разгибая шеи. Упражне-
ние повторяют 5-10 раз. Цель: повышение тонуса и укрепление грудиноключич-
но-сосцевидных мышц.
9. И. П. основная стойка. Левая рука располагается на левой щеке, а голова поверну-
та вправо. При повороте головы влево, рука оказывает сопротивление. УпражнбД
ние повторяют от 3 до 6 раз, после чего руку меняют. Цель: повышение тонуса и
укрепление грудиноключично-сосцевидных мышц.
10. И. П. сидя. Запрокидывание головы назад (разгибание шеи) 10-15 раз.
11. И. П. сидя. Круговые движения головой: 4-5 раз в одну сторону, а затем в другу0-
Этот комплекс гимнастических упражнений не рекомендован лица1*1»
страдающим тяжелой патологией шейного отдела позвоночника и наруЛЧJ
нием кровообращения в бассейне позвоночных артерий.
гвв
Глава 8- ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И СОСТОЯНИЙ
---------------------------
Уход за кожей шеи в условиях косметологического учреждения
Тщательный анализ анамнеза и выявление патологии органов, располо-
женных в области шеи, позволяют избежать осложнений в процессе прове-
дения косметологических процедур. Следует помнить, что все манипуляции
в данной области проводят только после предварительного очищения кожи
и осуществляют строго по линиям наименьшего натяжения кожи. Выбор
косметических средств зависит от типа кожи пациента.
При проведении процедуры пилинга в условиях косметологического ка-
бинета предпочтение следует отдавать гликопилингам с небольшим процен-
том содержания гликолевой кислоты (25%), а также пилингам с фруктовыми
кислотами и скрабам для сухой или чувствительной кожи. Не рекомендуется
применение броссажных щеток по пилинг-крему, особенно на передней по-
верхности шеи.
Показаны увлажняющие маски на кремовой и гелевой основе, а также
«застывающие» маски, в состав которых входят альгинаты, винил или рези-
ны. На область шеи не следует наносить термоактивные и некоторые виды
пластифицирующих масок, за исключением тех, в аннотации к которым
указана возможность применения на область шеи.
Показан гигиенический массаж лица и шеи с применением косметическо-
го массажного крема или масла. Массаж начинается с задней поверхности
шеи и заканчивается передней поверхностью шеи, на курс 10—15 сеансов,
через день или 2 раза в неделю. Повторные курсы — один раз в полгода. При
выраженных признаках старения показан пластический массаж.
Массаж задней поверхности шеи
Поглаживание шеи: полусогнутыми ладонями, охватывая шею в области
сосцевидных отростков, кисти плавно опускают на плечи и спину, соединяя
их у углов лопаток. Движения повторяют 3—4 раза.
Пальцевое растирание мышц шеи: П—V пальцы кистей фиксируют в обла-
сти середины ключиц. Растирание проводят I пальцами обеих кистей, начи-
ная на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Круговые растира-
ющие движения проводят на расстоянии 2 см от позвоночного столба вверх
к основанию черепа. У основания черепа растирание проводят четырьмя па-
льцами (II—V), переходя на сосцевидные отростки. Спускаясь по боковым
поверхностям шеи, кисти соединяют в области лопаток. Аналогичные дви-
жения повторяются по тем же направлениям тыльными поверхностями
пальцев, согнутых в кулак.
Растирание мышц плечевого пояса производят тыльной поверхностью па-
льцев, согнутых в кулак, по трапециевидной мышце, начиная от плечевых
’Уставов, направляясь кверху по боковым поверхностям шеи до сосцевид-
отростков и снова спускаясь на плечи и соединяя руки в области лопа-
%е «Пиление» и «рубление» производят боковой поверхностью кистей по тем
направлениям, что и предыдущие растирания. Затем снова производят
Улаживание шеи
3468
28S
hvujmavtibu HU ЬРМАЮКОСМЕТОЛОГИИ
Массаж передней поверхности шеи
Производят поглаживание шеи, подбородка и растирание мышц 1рудц Л
шеи спиралевидными движениями П—V пальцев обеих кистей И
Поперечные щипки шеи. Движения начинают у основания шеи, от сре^Чей
линии к задней и выполняют выпрямленными 1 пальцами и ногтевыми фа
лангами II пальцев. Остальные пальцы согнуты в кулак. Движения произво-’
дят по трем горизонтальным линиям (у основания, в средней части шеи и ц
верхней) — по 4 щипка на каждой линии. Такие же движения производя^
трем вертикальным линиям: средней, боковой и заднебоковой.
Круговые растирания мыщц шеи. Движения производят тыльной поверх
ностью согнутых пальцев. Начинают от яремной вырезки грудины Пальцы
направляются к середине ключицы и поднимаются по боковой поверхности
шеи.
Растирание подбородка производят боковыми поверхностями выпрям-
ленных пальцев обеих кистей в виде пиления под подбородком в обе сторо-
ны. Движения начинают от середины подбородка, продолжают вправо, за-
тем к середине подбородка, влево и заканчивают в середине подбородка. ,
Поколачивание подбородка. Производят отрывистыми движениями рас-
слабленных пальцев от середины подбородка в левую и правую стороны.
Повторяют 3—4 раза.
Поколачивание подбородочной области («стаккато»). Подушечками вы-
прямленных пальцев производят отрывистые поколачивания подбородоч-
ной области справа налево (3 раза)
Нажимающие движения в области подбородка производят полусогнутыми
ладонями (одна на другой). Ладони плотно охватывают подбородок и нажи-
мают на него. В центре подбородка руки расходятся в стороны и поднима-
ются с нажимами до углов рта. Повторяют движения от середины подборе»
ка до середины нижней челюсти, и от середины подбородка руки расходятся
к мочкам ушных раковин. Заканчивается движение поглаживанием подбо-
родка обеими ладонями.
Легкое подхлестывающее движение под подбородком производят II, III и IV
пальцами обеих кистей попеременно каждой рукой, начиная от левого угла,
до правого угла нижней челюсти. Повторяют 2 раза и заканчивают у левого
угла нижней челюсти.
Поглаживающие движения подбородка и шеи. Ладонями обеих рук пооче-1
редно от основания шеи производят поглаживающее движение в направле-
нии к нижней челюсти (справа налево). Дойдя до середины подбородка, ла-
дони расходятся к мочкам ушных раковин и спускаются по боковым поверх'
ностям шеи к ключицам. Движения повторяют 3 раза.
Основные физиотерапевтические процедуры,
применяемые для ухода за кожей шеи
Пациентам с заболеваниями щитовидной железы и артериальной гипер*
тензией физиотерапевтические процедуры не проводятся.
290
глава 8- ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И СОСТОЯНИЙ
рекомендованы следующие процедуры:
> Вапоризация применяется для улучшения всасывания косметических
емов и масок. Продолжительность процедуры зависит от типа кожи паци-
нта (при СУХОЙ коже от 3 до 5 мин, при комбинированной и жирной до
|0 мин)- Может вызвать пересушивание кожи, поэтому ее применение при
ухой коже допустимо только при расположении аппарата на значительном
«падении от лица и шеи пациента, а также при подаче потока горячего пара
касательному вектору. На область вокруг глаз следует положить ватные
спонжи, смоченные тонизирующей жидкостью для век. Метод противопо-
казан при наличии сети расширенных кровеносных сосудов.
► Дарсонвализация по тальку, сухой антисептической маске или по завер-
шающему крему применяется только на боковых поверхностях шеи. При ра-
боте в данной области используют Т-образный электрод, который переме-
щают сверху вниз. При дряблой коже шеи проводится дарсонвализация с
использованием контактной, лабильной методики, по завершающему кре-
му, которая обладает легким лифтинговым эффектом. Продолжительность
процедуры в среднем 10 мин, курс 15—20 сеансов, через день.
► Миостимуляция включается в комплекс косметических процедур по
уходу за кожей шеи, как для профилактики возрастных изменений, так и для
коррекции уже имеющихся признаков увядания кожи. Целесообразно испо-
льзование миостимуляции в сочетании с гигиеническим или пластическим
массажем. Пациентам в возрасте до 35-40 лет миостимуляция не рекомен-
дована.
► Для ухода за кожей шеи применяется микротоковая терапия (процеду-
ра выполняется через день, на курс 10—15 сеансов).
Используют также терапевтический лазер, фотоомоложение и ароматера-
пию с эфирными маслами (в зависимости от типа кожи). Ультразвук, ионофо-
рез, вакуумный массаж, криомассаж (жидким азотом и снегом угольной
кислоты), а также ультрафиолетовое облучение не применяются для ухода за
Кожей шеи.
8.4. Дерматокосметологический подход
к коже кистей
В последние годы современная косметология все чаще обращается к коррек-
ции возрастных изменений кожи кистей. Действительно, это область неред-
0 «выдает» возраст человека, несмотря на тщательный и комплексный под-
°Д к коррекции возрастных изменений кожи лица. Руки особенно подвер-
еНы возрастным изменениям и ряду дерматозов как в связи с постоянным
в 3Действием на них внешних агрессивных факторов окружающей среды, так и
связи с определенными анатомо-физиологическими особенностями строе-
кожи.
Анатомо-физиологические особенности кистей включают особенности
Р°ения эпидермиса, дермы, подкожной жировой клетчатки, а также глуб-
291
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
жележащих тканей. При этом строение кожи тыльной и ладонной поверхуД
стей принципиально отличается.
Тыл кистей покрыт так называемой «тонкой» кожей, особенностями ко,
торой являются толщина 1—2 мм, а также наличие волос и сальных Желе!
Для эпидермиса характерно малое количество рядов клеток. Так, количестве
рядов клеток шиповатого слоя составляет 3—4, в то время как на других yij
стках кожи — от 3 до 8—15. Отмечают также небольшую толщину роговЛ
слоя. Присутствуют пушковые волосы и мелкие однодольчатые сальны?
лезы. Указанные особенности строения обусловливают заметное глазом ие.
тончение кожи кистей в процессе эволюции возрастных изменений, а также
высокую склонность кожи к сухости при воздействии экзогенных раздража-
ющих факторов. Сухость кожи кистей, трещиновидные высыпания, наряду
с медикаментозным хейлитом, возможны и на фоне терапии акне изотрети-
ноином. Ксероз кожи связан с делипидизацией поверхности кожи и резким
нарушением ее барьерных свойств. В связи с вышеизложенным, весьма ак-
туально постоянное использование увлажняющих и ожиривающих средства
качестве базового ухода, включающих, прежде всего, пленкообразующие ве-
щества (вазелин, парафин, силиконы, натуральные масла, богатые полине-
насыщенными жирными кислотами, воск, ланолин, некоторые жирные
спирты и др.).
Меланоциты в эпидермисе немногочисленны и располагаются у лиц со
светлой кожей только в базальном слое. Именно поэтому последствиям!
ожогов даже II степени могут быть стойкие очаги депигментации, связанные
с разрушением пигментных клеток. Данный факт следует всегда учитывать
при проведении пилингов на коже кистей (средней глубины и глубоких). В
Дерма и подкожная жировая клетчатка в области тыла кистей развиты
слабо. Проведены исследования, подтверждающие существенные измене-
ния объема, качества и распределения жировой клетчатки при старении Из-
вестно, что возрастные изменения жировой клетчатки включают ее физио-
логическую атрофию, причем этот процесс наиболее выражен в области
лица и кистей [Smith К. J., Skelton Н. G., 2001; Yu Y. Н., Zhu Н., 2004].
Именно поэтому с возрастом становятся более заметными поверхностные
кожные вены и сухожилия мышц на тыльной поверхности кистей. Такие из-
менения особенно выражены у женщин в периоде перименопаузы.
Малая толщина дермы и подкожной жировой клетчатки диктует важ-
ность крайней осторожности при проведении методик мезотерапии в Ука-
занной локализации: высок риск повреждения синовиальных влагалиш ты-
льной поверхности кистей.
Кожа ладонной поверхности кистей классифицируется как «толстая»»
имеет толщину более 5 мм; такая же кожа покрывает подошвы стоп. Для нее
характерны более толстые, чем на других участках тела, эпидермис и его Р0'
говой слой, отсутствие волос и сальных желез, а также сравнительно тонки
дерма и гиподерма. В эпидермисе также выделяют блестящий слой (strut ~
lucidum) (см. раздел 1.1). Большая толщина рогового слоя и отсутствие саль
ных желез обусловливают стереотипные клинические проявления мН°гИ.
дерматозов в указанной локализации: они могут сопровождаться керат"”
232
(НО!**-
атозоМ
8. ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И СОСТОЯНИЙ
появлением трещин вследствие нарушения эластичности кожи. Это воз-
^ожно ПРИ хронической экземе, атопическом дерматите, аллергическом
рпматите, ладонно-подошвенном псориазе, климактерической ладонно-
Ярдошвенной кератодермии (синдром Хакстхаузена) и других заболеваниях.
Р ряде случаев диагноз подтверждают не только на основании обнаружения
характерных первичных высыпаний на других участках кожного покрова, но
и при гистологическом исследовании.
Сосочковый слой дермы определяет рисунок гребешков и бороздок на
поверхности кожи, который наиболее выражен на ладонях и подошвах. Ри-
сунок узора кожи строго индивидуален и генетически детерминирован, на
этой основе разработан метод дактилоскопии в криминалистике. В медици-
не, как традиционной, так и нетрадиционной, популярен метод дерматогли-
фики (например, известен характерный рисунок кожи на ладонях при бо-
лезни Дауна). В дерматологической практике врачи могут сталкиваться с
очень выраженными бороздами на ладонной поверхности кистей у пациен-
тов с атопическим дерматитом хроническим аллергическим дерматитом,
хронической экземой и другими дерматозами.
В большом количестве на ладонях присутствуют эккринные потовые же-
лезы, участвующие в терморегуляции. Данная зона актуальна в клинической
практике в связи с локализованным гипергидрозом и дисгидрозом.
К внешним агрессивным факторам окружающей среды можно отнести ме-
теовоздействия. Так, при сильном морозе именно на кистях выявляют ксе-
роз кожи, а также возможно развитие трещиновидной или ксеротической
экземы. Данные изменения характерны и в детском возрасте, и у взрослых
(так называемые «цыпки»). Одним из существенных внешних факторов яв-
ляется инсоляция. При этом на коже кистей, как на любом открытом участке
кожного покрова, хорошо заметен симптомокомплекс фотостарения: гру-
бый подчеркнутый рисунок кожи, сочетание поверхностных и глубоких
морщин, сухость и лентиго. При неумеренном ультрафиолетовом облуче-
нии, действии источников ионизирующего и неионизирующего излучения
(обычно, профессиональная вредность) на коже кистей могут выявляться и
различные новообразования: актинический кератоз, базалиома, плоскокле-
точный рак, меланома. Кисти могут вовлекаться в процесс при кожных фор-
мах красной волчанки, поздней кожной порфирии, фотореакциях — дерма-
тозах, индуцированных УФО (см. часть III)
Немаловажную роль играет контакт кожи кистей с различными химиче-
скими веществами в быту и на производстве, как облигатными, так и факу-
льтативными.
Особенности ухода за кожей кистей
в домашних условиях и в косметологическом учреждении
С учетом постоянного воздействия агрессивных факторов внешней сре-
•ЦЬ1 и анатомо-физиологических особенностей кистей, показан щадящий ре-
•^чм и бережный уход. Необходимо ношение перчаток при низких темпера-
тУрах окружающего воздуха и инсоляции. При наличии аллергических забо-
ЛевацИй кожи следует учитывать материал перчаток: хлопчатобумажные
293
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
ткани и вискоза предпочтительны, а шерсть и синтетические волокна не ре
комендуются. Важной является защита рук в быту и на производстве пр’
выборе защитных перчаток следует также учитывать, что наиболее популяр
ный материал — латекс может выступать в роли аллергена.
Бережный уход включает мытье средствами, которые не изменяют рц
поверхности кожи (синдеты), а также активное увлажнение и ожиривание. g
условиях косметического салона показаны увлажняющие и питательные л;о_
ски, массаж, парафиновые аппликации, мезотерапия. Для улучшения микро-
циркуляции в дистальных отделах кистей, например, при ониходистрофияж
назначают надсосудистое лазерное облучение, а также Дарсонваль, УВЧ
паравертебральные области в шейно-грудном отделе позвоночника.
Различные методы хирургической коррекции, постоянно развивающие-
ся и совершенствующиеся в настоящее время (например, липофиллинг), на-
правлены на изменение внешнего вида тыла кистей за счет восполнения де-
фицита подкожной жировой клетчатки.
В летнее время показана эффективная фотопротекция. При солнечных
лентиго могут быть использованы наружные средства, содержащие гидро-
ксикислоты, азелаиновую кислоту, ретиноиды. При этом их можно исполь-
зовать в домашних условиях в форме кремов и растворов, а также в космето-
логических учреждениях (пилинги). Из аппаратных методик применяют мик-
родермабразию и LHE-терапию.
Таким образом, современные знания особенностей строения кожи кис-
тей могут помочь косметологу при выборе тех или иных методов профилак-
тики и коррекции возрастных изменений кожи в данной анатомической ло-
кализации. Следует еще раз подчеркнуть важность правильной диагностик^
аналитического подхода к выявленным изменениям и комплексной коррек-
ции
8.5. Особенности дерматокосметологического
ухода за волосами и кожей
волосистой части головы
Массаж волосистой части головы применяется с целью улучшения крово-
снабжения этой зоны, дренирующего эффекта и релаксации. Учитывая, что
процедура усиливает секрецию сальных желез, массаж волосистой части го-
ловы не показан при себорее.
В целом массаж волосистой части головы состоит из нескольких этапов
[Картамышев А. И., Арнольд В. А., 1955]
1. Предварительный массаж лба, висков, области за ушами (легкое Ра3'
минание); эти движения уменьшают застойные явления и улучшают мест-
ное кровообращение, одновременно действуя на окончания тройничного»
лицевого и шейного нервов.
2. Массаж непосредственно волосистой части головы (растирание,
рация, поглаживание) начинается с энергичных и глубоких растираний
линейных, поперечных и круговых, смещающих кожу над подлежащим
Э94
rnaBa 8. ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И СОСТОЯНИЙ
сТным основанием. Эти растирания вызывают усиленный прилив крови к
поверхности кожи, регулируя секрецию сальных желез и улучшая микро-
диркуляцию. Данная процедура способствует повышению тургора кожи и
нормализации роста волос. Вибрация способствует улучшению кровообра-
щения в более глубоких сосудах, а также воздействует на чувствительные и
двигательные нервные окончания. Легкое поглаживание кончиками пальцев
дает релаксирующий и лимфодренирующий эффект.
3. Массаж шеи (разминание и поглаживание). Разминание и поглажива-
ние этой зоны является необходимым завершением массажа волосистой ча-
сти головы для получения более эффективных результатов. При этом усили-
вается дренирующий эффект и улучшается местный метаболизм. На данном
этапе затрагиваются область затылочных нервов, шейное сплетение и мно-
гие ответвления лицевого нерва, что существенно укрепляет общий тонус и
улучшает самочувствие. Поглаживание устраняет явления венозного застоя,
оказывая успокаивающее и восстанавливающее действие.
Продолжительность процедуры составляет не менее 15—20 мин, при этом
около 2/3 времени уделяется второму этапу массажа. Курс лечения включает
15-20 сеансов, 2 раза в неделю. Массаж может осуществляться с примене-
нием различных масел, кремов, присыпок, выбор которых зависит от типа
волос.
В настоящее время при косметологическом уходе в условиях салона или
кабинета широко используются различные методики с применением физи-
ческих методов лечения. К ним относятся вакуумный массаж, криомассаж,
дарсонвализация, микротоковая терапия, лекарственный электрофорез (ионо-
форез), электростатическое поле, терапевтический лазер, тепловые процеду-
ры (вапоризация, сухое тепло), ультразвук, ультрафиолетовое облучение,
фотохромотерапия и другие методы.
Вакуумный массаж волосистой части головы и криомассаж назначаются с
Целью улучшения кровоснабжения этой зоны, дренирующего эффекта. Ва-
куумный массаж осуществляется с использованием различных насадок, по-
зволяющих с определенной периодичностью создавать градиент давления.
Курс лечения обычно включает 15—20 процедур, интервал — 2 раза в неде-
лю. Криомассаж производится с использованием жидкого азота. Процедура
оказывает, помимо улучшения трофики и дренирующего эффекта, некото-
рое подсушивающее и отшелушивающее действие, поэтому она может быть
Использована при жидкой себорее. Криомассаж выполняется вращательны-
ми движениями по проборам. Время воздействия на каждый участок —
с, общая продолжительность процедуры — 10—20 мин. Курс лечения
Ычно включает 7~ 15 сеансов, осуществляемых через день или 2 раза в не-
лю. Учитывая интенсивность воздействия на кожу волосистой части голо-
> вакуумный массаж и криомассаж не показаны при усиленном выпадении
ЛОс> при алопециях любого генеза.
Дарсонвализация активизирует кровоснабжение в зоне воздействия, а
юке стимулирует процессы эпителизации, обладает противовоспалитель-
с и рассасывающим действием. Для выполнения процедуры на волоси-
°и части головы используют электроды в виде стеклянной расчески. Дви-
295
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
жения осуществляются в строго определенном направлении: от лба к затыИ
ку. Продолжительность одной процедуры составляет 10 мин, курс лечени
включает 10-20 сеансов, осуществляемых через день. Данную методику и 4
пользуют при гнездной плешивости и при андрогенном облысении. П-Оце
дуры оказывают также легкий подсушивающий эффект за счет уменьшена
продукции кожного сала и снижения секреции пота, поэтому они пок а Л
при жидкой себорее, сопровождающейся повышенной сальностью кожи Bq,
лосистой части головы.
Микротоковая терапия оказывает дренирующий эффект и улучщД
процессы микроциркуляции в коже. Метод основан на использовании сла-
бых импульсных токов. Процедуры осуществляются с помощью специаЯ
ных электродов или резиновых перчаток. Продолжительность процедура
10—20 мин. На курс лечения рекомендуют 10-12 сеансов, через день. Мик-
ротоковая терапия рекомендуется при алопециях различного генеза, а также
на этапе реабилитации пациентов после пересадки волос и пластических
операций.
Лекарственный электрофорез (ионофорез) используется для улучшения
проведения различных лекарственных средств в дерму (улучшающих микро-
циркуляцию, дезинфицирующих, противовоспалительных и др.). Методика
основана на сочетанном воздействии на кожу электрического тока и вводи-
мого лекарственного вещества. Курс лечения включает 8—12 процедур, осу-
ществляемых через день или ежедневно. Данный метод рекомендуют в
основном при наружном лечении алопеций различного генеза.
Электростатическое поле улучшает микроциркуляцию, оказывает лим-
фодренажный эффект, стимулирует процессы регенерации и обладает седа-
тивным действием. Для осуществления процедуры используют специальные
приборы в виде полусферы, внутри которой создается электрическое поле
Продолжительность процедуры 10—15 мин, курс лечения может быть про-
должительным (до нескольких месяцев), частота процедур — 1—2 раза в не-
делю. Рекомендуется при алопециях различного генеза, а также для реаби-
литации пациентов после пересадки волос и пластических операций.
Терапевтический лазер основан на использовании с лечебной целью низ-
коинтенсивного лазерного излучения, которое обладает противовоспалите-
льным действием и улучшает микроциркуляцию в коже. При проведении
процедур применяют различные насадки, контактное и бесконтактное воз-
действие на очаг поражения Курс лечения составляет 10—20 сеансов, осу
ществляемых через день или 2 раза в неделю. Терапевтический лазер может
широко использоваться при гнездной плешивости, круговидном облысе-
нии, а также алопециях иной этиологии. Учитывая мягкое и физиологично*
воздействие, методика не имеет ограничений у лиц с различными типами
волос, а ее бесконтактная разновидность может быть также использована н»
этапе интенсивного выпадения волос.
Тепловые процедуры, используемые в условиях косметического салон>
подразделяются на паровые и сухие. Паровые процедуры осуществляют^
при помощи специального колпака, внутри которого имеется вапоризатор>
ранее применяли компрессы на волосистую часть головы Данный мет0*1
296
глава8; ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И СОСТОЯНИЙ
особствует вазодилатации, а также мацерации рогового слоя, что улучша-
сГ,проНикновение в кожу различных лекарственных средств. Учитывая, что
еТцерация рогового слоя усиливает трансэпидермальную потерю воды и вы-
МЯвает сухость кожи и снижение ее тургора, данная методика не показана
ЗЬИ повышенной сухости кожи волосистой части головы и волос. Сухое теп-
обычно используют для активизации процессов окраски волос и проник-
новения лекарственного средства. Любые тепловые процедуры не рекомен-
дуется проводить при себорее из-за активизации продукции кожного сала.
Ультразвук используют с целью улучшения трофики волосистой части
головы, ускорения процессов регенерации, достижения противовоспалите-
льного, обезболивающего, противозудного и рассасывающего эффектов, а
также для введения в кожу различных действующих средств (ультрафонофо-
рез). Курс лечения включает 8—12 процедур, осуществляемых через день или
ежедневно. Данный метод широко применяют при наружном лечении ало-
пеций различного генеза, а также на этапе реабилитации пациентов после
пересадки волос.
Ультрафиолет оказывает подсушивающее и отшелушивающее действие,
а также стимулирует процессы микроциркуляции в коже волосистой части
головы. С этой целью используют как обычные ультрафиолетовые лампы,
так и специальные насадки на источник излучения в виде расчесок для не-
посредственного воздействия на кожу. Реже применяют ПУВА-терапию.
Вместе с тем в последние годы отмечают, что ультрафиолет отрицательно
влияет на кожу (подавление местного иммунного ответа, канцерогенез, из-
менения сквалена, входящего в состав кожного сала, в результате чего он
приобретает комедогенные свойства). В связи с этим данный метод широко-
го распространения в практике не получил. Методика применяется в основ-
ном при лечении псориаза волосистой части головы, реже при ведении па-
циентов с гнездной плешивостью.
Фотохромотерапия основана на непосредственном восприятии пациен-
том видимого света в диапазоне 400—760 нм и опосредованном влиянии на
волосистую часть головы. Эффект возникает в результате воздействия на
глаз волн различной длины. Так, красный спектр вызывает усиление тонуса
Мускулатуры, обладает возбуждающим и стимулирующим действием. Зеле-
ный спектр оказывает мягкое регулирующее и нормализующее воздействие
на тонус сосудов, а также общий релаксирующий эффект.
Среди методик общего воздействия следует назвать ароматерапию и сто-
У^терапию. При ароматерапии используются различные эфирные масла,
ГаМма которых подбирается индивидуально с учетом типа волос. Восприятие
На подкорковом уровне различных запахов оказывает тонизирующий, анк-
сИолитический или релаксирующий эффект, влияя тем самым на состояние
волос.
Стоунтерапия (от англ, stone — камень) основана на применении камней
гРадиента температур в лечебных целях. Стоунтерапия является относите -
Мо новой методикой, она включает сегментарное воздействие на всю по-
Рхность кожного покрова отшлифованных камней базальта или мрамора
3Лйчной температуры. Процедуры оказывают седативный эффект, улуч-
297
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
шают микроциркуляцию и обменные процессы в коже, в том числе и на bq
лосистой части головы.
В последние годы широкое распространение получили методики апвс
ратной косметологии комплексного воздействия, позволяющие влиять!I
состояние волос опосредованно, через нормализацию функционированя
других систем и органов. К таким методикам относят «Альфа-капсуЛ
основным функциональным назначением которых является коррекция
стояния организма при хроническом стрессе. «Алыра-капсулы» сочетают!
себе сухую сауну с температурой воздействия до 82° С, вибрационный Л
саж, ароматерапию, ионизированный воздух, элементы фотохромотерапч
и музыкотерапии. Сочетанное воздействие на весь организм указанных фи
зических факторов улучшает деятельность дыхательной и сердечно-cocyj
стой систем, активизирует микроциркуляцию, а также оказывает общий
визирующий и анксиолитический эффект.
Следует подчеркнуть, что выбор любой методики физического воздев
вия во многом зависит от типа волос и выраженности их выпадения, i
Глава 9
ДЕПИЛЯЦИЯ. ЭПИЛЯЦИЯ
Большинство женщин и мужчин постоянно удаляют нежелательные волосы.
Однако дискомфорт, связанный с ненужными волосами, волнует всех в раз-
ной степени. Некоторые пользуются бритвенным станком или воском, ни-
сколько не страдая оттого, что это приходится делать часто и регулярно.
Кто-то хочет решить проблему раз и навсегда, пытаясь найти оптимальный
для себя способ. А соответственно, для решения этой проблемы существуют
два подхода — депиляция и эпиляция.
11 Депиляция—удаление стержня волоса, находящегося над поверхностью кожи,
II или «на время».
Эпиляция — удаление волоса с корневой частью, при котором происходит no-
li вреждение волосяного фолликула, или «навсегда».
В зависимости от поставленной задачи клиенты могут выбрать удаление
волос в домашних условиях (выщипывание, бритье, химическая депиля-
ция), в условиях косметического салона (восковая депиляция, электроэпи-
ляция) или в центрах эстетической медицины (все методы эпиляции).
Помимо женщин, приходящих на процедуры по удалению нежелатель-
ных волос с целью совершенствования своей внешности, к специалистам в
отчаянии обращаются те, для кого избыточное оволосение является уже
симптомом серьезного соматического заболевания. Насмотревшись краси-
вой рекламы, пациенты ждут чуда и требуют его от врача. Для того чтобы не
спровоцировать разочарование, врач уже во время первой беседы должен го-
ворить о реальных возможностях и разъяснять механизм действия предпола-
гаемого способа при той или иной проблеме. Прежде всего, речь пойдет о
гирсутизме, гипертрихозе.
[Под гирсутизмом понимают избыточный рост волос в андрогензависимых
зонах, вследствие повышения уровня циркулирующих андрогенов (или гипер-
чувствительности волосяных фолликулов к нормальномууровню андрогенов).
Наиболее частыми формами гирсутизма являются идиопатический (кон-
ституциональный, или первичный) и вторичный, связанный с эндокринны-
ми нарушениями. Реже причиной гирсутизма является прием андрогенных
Или анаболических препаратов. Идиопатический гирсутизм встречается у
боровых женщин некоторых этнических групп, при этом уровень андроге-
й°в у них может быть в пределах нормы или незначительно выше нормы.
29S
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Наиболее частыми причинами вторичного гирсутизма, связанного с эц
докринными нарушениями, являются заболевания надпочечников, бс-езД
яичников и др.
Диагностика гирсутизма основана на клинических проявлениях заболев»
ния. Избыточные волосы могут быть как тонкими, так и грубыми пигменти.
рованными, а само избыточное оволосение может быть ограничено одной
или несколькими анатомическими областями. D Ferriman и J. D. Gallwav
(1961) определяли гирсутизм у женщин по степени роста волос в 11 зонах
9 из которых являются андрогензависимыми зонами: верхняя губа, подборе!
док, грудь, верхняя часть спины, крестец, верхняя и нижняя часть живота,
плечи, предплечья, бедра и голени. Шкала четырехбалльная, балл «О» озна-
чает отсутствие волос. Чем больше количество баллов, тем выше степень
гирсутизма у женщины. Следует отметить, что каждая этническая группа
может иметь различную верхнюю границу.
При сборе анамнеза важно обращать внимание на наследственный ань<
мнез, гинекологический (бесплодие, нарушение менструального цикла)
анамнез, прием каких-либо лекарственных препаратов. Нередко требуется-
назначение консультаций смежных специалистов (гинеколог, эндокринсв
лог).
II Гипертрихоз — это интенсивный очаговый или распространенный рост во-
II лос, не связанный со стимуляцией андрогенами
Встречается у лиц обоих полов. Различают врожденный и приобретен
ный гипертрихоз
Врожденный гипертрихоз — весьма редкое заболевание, возникающее
вследствие аномалии развития волосяных фолликулов, продуцирующих де
пигментированные тонкие волосы без мозгового вещества. При гипертрихсЯ
зе этого вида уже с самого детства вся поверхность кожи (за исключениеи
ладоней и подошв) зарастает волосами, хотя встречаются и ограниченный
формы.
Приобретенный гипертрихоз может быть предвестником злокачественна»
новообразований, таких, как опухоль желудочно-кишечного тракта, легких,
молочной железы, желчного пузыря, тела матки, мочевого пузыря. Чаете
причиной развития приобретенного гипертрихоза является прием лекарст-
венных средств, например миноксидила, циклоспорина. Выделяют такая
симптоматический гипертрихоз, который развивается при следующих забо -
леваниях: гипотиреоз, алкоголизм, поздняя кожная порфирия, нервная ано*
рексия, на месте повторяющихся травм или длительного воспаления.
Диагностика гипертрихоза также основана на клинических проявления^
заболевания. Выделяют распространенные и ограниченные формы заболе-
вания. При сборе анамнеза, прежде всего, необходимо обращать внимания
на начало появления жалоб, возраст пациентов, на наследственный ана*
мнез, наличие сопутствующей патологии; выяснить, принимает ли пациеНЧ
какие-либо лекарственные препараты.
300
Глава 9. ДЕПИЛЯЦИЯ. ЭПИЛЯЦИЯ
Таким образом, выяснение причин гирсутизма или гипертрихоза и воз-
ожности их коррекции позволяет любой метод эпиляции сделать более эф-
фективным и не дискредитировать возможные результаты.
Существующие виды депиляции и эпиляции могут быть классифициро-
ваНЫ следующим образом:
Депиляция:
1. Выщипывание
2. Бритье.
3. Химическая депиляция.
4. Восковая депиляция.
Эпиляция:
1. Электроэпиляция
2. Лазерная эпиляция.
3. Фотоэпиляция.
Самыми простыми способами депиляции остаются выщипывание и бри-
тье. Наверное, нет ни одного человека, который бы не удалял волосы этими
способами. Выщипывание — это простой и эффективный способ удаления
волос с помощью пинцета. Обычно этим способом виртуозно владеют жен-
щины, регулярно следящие за формой бровей. Чаще выщипыванию подвер-
гаются отдельные волосы или ограниченные зоны, так как это медленный и
достаточно болезненный способ. Нередко с экранов наших телевизоров идет
некорректная реклама, в которой путают понятия эпиляции и депиляции
Так, например, рекламируется удаление волос с помощью домашних элект-
рических эпиляторов «Braun soft epil» или «Philips satinelle Ice». В основе ле-
жит метод депиляции — выщипывание. Есть сведения о том, что рост волос
после выщипывания может усилиться и новые волосы часто растут более
жесткими. Дело в том, что при выщипывании происходит травматизация во-
лосяного фолликула, после чего он изменяется и ведет себя абсолютно не-
предсказуемо.
Бритье — это способ удаления волос с помощью станка для бритья, лез-
вия, мыла, пены и воды. Различают женские и мужские станки, которые от-
личаются по форме, цвету, материалу. Но, как показывает практика, суще-
ственной разницы между ними нет. Бритье было и остается быстрым, лег-
ким, эффективным и дешевым способом удаления волос. Прежде было
принято считать, что многократное сбривание волос на одном месте стиму-
лирует усиление их роста. Теперь однозначно доказано, что это не так. Не-
достатками данного способа являются непродолжительный эффект, порезы,
РаЗДражение, сухость кожи, вросшие волосы, возможность инфицирования.
Химическая депиляция — это способ удаления волос с помощью депилято-
Риев, изготовленных на основе различных ферментных препаратов, напри-
еР тиогликолата натрия, которые растворяют белковую основу волоса, что
Приводит к легкому отделению его от поверхности кожи. Депилятории вы-
пускаются в различных формах: гель, крем, лосьон, аэрозоль. Современные
Редства позволяют удалять волосы быстро и безболезненно. Важно по-
бить, что химические депиляторы могут вызывать аллергический дерма-
304
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
тит, реже токсидермии Поэтому использовать эти средства у лиц с отяг
щенным аллергологическим анамнезом следует крайне осторожно, •• в?,'
полнением предварительного кожного теста. Перед применением следуй,
внимательно прочитать инструкцию и четко следовать советам по использГ
ванию фирмы-изготовителя, чтобы не вызвать повреждения кожи вплоть д
химических ожогов. Также следует отметить, что нельзя использовать эТ11
средства в области век и бровей, при обожженной или поврежденной коже
Восковая депиляция (ваксинг, биоэпиляция) — это самый древний способ
удаления волос с помощью восков {wax — воск), смолы, жженого сахара
Суть метода чрезвычайно проста — при помощи адгезивного препарата про-
исходит склеивание волосяного покрова, который затем удаляется единым
блоком с помощью особых салфеток. Во многих косметических салонах час-
то эту процедуру называют биоэпиляцией. На наш взгляд, это является не-
корректным, поскольку существует противоречие между сутью процед»оыи
ее названием. Ваксинг является более болезненной процедурой по сравне-
нию с другими методами депиляции, но дает самые долговременные резуль-
таты. В среднем рост волос после процедуры начинается через две-три неде-
ли. К недостаткам данного способа можно отнести раздражение, покраснение,
сухость кожи, вросшие волосы, возможность инфицирования. Существует
2 вида восков:
• Твердый (горячий) — изготавливается на основе сосновой смолы и неф-
тепродуктов с добавлением масел. Для его разогревания требуется
20—40 мин. Недостатком этого вида воска является то, что он очень
быстро схватывается и это приводит к неполной адгезии. Необходимо
осуществлять контроль температуры воска перед началом процедуры,
так как существует высокий риск ожога кожи пациента.
• Мягкий (холодный) — изготавливается на основе смеси сосновой смолы
и размягчителей (пчелиный воск, мед). В основной состав могут добав-
ляться различные успокаивающие и смягчающие средства (азулен,
масла — оливковое и др.). Недостатком является то, что мягкий воск не
растворяется в воде. Поэтому остатки воска на коже очищают масля-
ными средствами, что может способствовать развитию «масляных фол-
ликулитов».
Некоторые компании предлагают целые наборы для депиляции, в состав
которых входят очищающие предварительные и смягчающие кожу до и по-
сле процедуры средства; «печка-разогреватель» воска; специальные ролико-
вые аппликаторы; бумажные гигиенические полоски, воски. Ведущим11
фирмами, предлагающими такую продукцию, являются «BEAUTY IMAGE»-
«ACADEMIE», «Clean+Easy».
При выполнении процедуры восковой депиляции следует соблюдать
определенные правила:
1. Перед началом процедуры обработать кожу, чтобы она была чисто I
обезжиренной и сухой.
2. Воск наносится на кожу однократно тонким слоем по направление
роста волос.
302
Глава 9. ДЕПИЛЯЦИЯ. ЭПИЛЯЦИЯ
3. Полоска приклеивается также по направлению роста волос, а снимает-
ся быстрым резким движением против роста, но параллельно поверх-
ности тела.
4. Остатки воска максимально снимаются полосками, чтобы по возмож-
ности минимально использовать очищающие масла.
5. Нанести увлажняющие и успокаивающие постдепиляционные средства.
Ваксинг считается безопасной процедурой, которая проводится практи-
чески всем желающим. Однако пациенты с сахарным диабетом из-за склон-
ности к пиококковым осложнениям и замедленной регенерации должны
быть предельно осторожны. Кроме того, в группу риска включаются паци-
енты с выраженным варикозным расширением вен и множественными доб-
рокачественными новообразованиями.
Для правильного понимания механизмов действия и перспектив эпиля-
ции необходимо знать: вопросы анатомии, фазы роста и цветности волос. В
рассматриваемом аспекте особую важность играет собственно волосяной
фолликул, так как он является «родителем» новых волос. Независимо от
применяемых методик эпиляции проводником воздействия на фолликул яв-
ляется волосяной канал. Результат эпиляции непосредственно связан с тем,
в какую фазу роста волоса осуществляется воздействие на фолликул. При
любом виде эпиляции нужно разрушить волосяной фолликул в фазе роста,
или анагена, так как именно в этой фазе имеется тесная связь волоса с фол-
ликулом. Известно, что количество волос в анагенной фазе варьирует и за-
висит от топической локализации (табл. 21).
Таблица 21
Соотношение волос в анагене и в телогене
на различных участках кожного покрова
Зона Анаген (%) Телоген (%)
Верхняя губа 65 35
Подмышки 30 70
Голени 20 80
Бикини 30 70
Исходя из представленных данных, можно предполагать, что за одну
процедуру эпиляции, например, в области голеней перманентно удалится
°Коло 20% волос.
Цвет волос обусловлен в основном двумя пигментами — черно-коричне-
ВЬ1М (эумеланином) и желто-красным (феомеланином) Варианты зависят от
количественного соотношения этих пигментов, которое может меняться с
возрастом и зависеть от гормонального фона. Меланин содержится не только
в волосах, но и в коже. Кожа у людей различается по распределению мелано-
цитов, а также по способности производить меланин. Т. Фитцпатрик разрабо-
вл классификацию типов кожи, основанную на способности кожи отвечать
а Уф-излучение (табл. 22). Эту же классификацию используют для прогно-
иР°вания результата лазерной или фотоэпиляции и при выборе мощности.
303
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Таблиц.
Основные фототипы кожи (по Т. Фитцпатрику, 1993,1997)
Тип кожи Характеристика
I Никогда не загорают, всегда сгорают
II Иногда могут загореть, но чаще сгорают
III Часто загорают, иногда обгорают
IV Всегда загорают, никогда не обгорают
V Никогда не обгорают
VI Никогда не обгорают
Эффективность лазерной эпиляции повышается при I и II фототипаЛ
кожи по Фитцпатрику в сочетании с темными волосами, а фотоэпиляции —
при I—IV.
До недавнего времени о долговременном или перманентном эффекте
можно было вести речь только в случае электроэпиляции.
II Электроэпиляция — это способ удаления волос с помощью электрического»
II тока.
Все способы электроэпиляции делятся на 2 группы:
с помощью пинцета;
с помощью иглы.
Пинцетный метод является более щадящим и безболезненным, но с
очень малой скоростью выполнения процедуры. Суть его заключается в том,
что каждый волос берется тонким пинцетом-электродом, который соединен
с аппаратом, продуцирующим ток высокой частоты. Время воздействия на
I волос 1,5—2 мин. Отсюда ясно, что этот метод не используется на больших
площадях.
Более широко используется электроэпиляция с помощью иглы. Выделяют
2 основных метода:
1. Термолиз
В его основе лежит действие переменного тока высокой частоты и
низкого напряжения. Ток подается через тонкую иглу, которая вводится
в кожу на глубину расположения волосяного фолликула, где происходит
локальный нагрев — разрушение фолликула.
2. Электролиз
В основу метода положено электрохимическое действие гальваниче-1
ского тока. В результате анодно-катодной реакции происходит образова-
ние соляной кислоты, которая, распадаясь, преобразуется в едкую ше'
лочь — электролитический ожог и разрушение волосяного фолликула-
Признаком окончившейся химической реакции служит выделение бело?
пены — пузырьков водорода. Электролиз является более безболезнен^
ным способом электроэпиляции, и риск осложнений здесь намного ме
ньше, чем при термолизе. Однако скорость процедуры довольно низкая.
304
Глава 9. ДЕПИЛЯЦИЯ. ЭПИЛЯЦИЯ
Существуют стандартные рекомендации для применения тока той или
нОй силы и выбора того или иного метода электроэпиляции в зависимости
и Толшины волоса и глубины расположения фолликула, зоны эпиляции.
Обработанный волос удаляется обычным пинцетом. Далее, как правило,
эпйЛирУемая область обрабатывается раствором-антисептиком (хлоргекси-
дцна биглюконат, настойка календулы, лосьон бепантен).
Сочетание термолиза и электролиза
Возможно сочетание двух методов электроэпиляции. Во время процеду-
ры осуществляется стадийное воздействие на фолликул — вначале термо-
лиза, а затем электролиза. Во время первой стадии происходит термолити-
ческая реакция вокруг фолликула с дегидратацией окружающих (перифо-
кальных) тканей. Вторая стадия — электролитическая — обеспечивает
гальваническую реакцию, во время которой образование уже значительно
меньшего количества щелочи оказывается достаточным для окончательно-
го разрушения фолликула. За счет двойного воздействия на фолликул удва-
иваются и шансы его окончательного разрушения. В то же время при этом
методе электроэпиляции сохраняется значительный риск развития фолли-
кулитов и ожогов.
К недостаткам данного метода можно отнести болезненность, покрас-
нение кожи, отек, рубцы, гиперпигментации, возможность инфицирования.
В редких случаях бывает индивидуальная непереносимость сплавов метал-
лов (золото, никель), входящих в состав игл, а также непереносимость лю-
бых токовых процедур.
Существуют и противопоказания для выполнения данной процедуры.
К ним относятся: наличие электрокардиостимулятора, беременность, пси-
хические заболевания (в частности эпилепсия), тяжелые соматические забо-
левания в стадии декомпенсации, склонность к келоидам, гиперпигмента-
ииям, герпетическая инфекция в стадии обострения, сахарный диабет, опу-
холи.
Кроме того, существует ограниченность электропроцедур во времени,
связанная с повышенным воздействием на электрическую ось организма.
Один сеанс не должен превышать 1 —1,5 ч в сутки. В результате процедура
электроэпиляции голеней может растянуться на несколько дней, если не не-
дель. Следствием этого бывает неравномерность прорастания волос («шах-
матная сетка»).
Данная методика является очень эффективной, но результаты зависят от
Многих факторов, например уровня профессиональной подготовки специа-
листа. В то же время пациент, пришедший на электроэпиляцию, должен от-
давать себе отчет, что успешный окончательный результат потребует от него
’Него терпения, времени и денег.
В начале 1990-х годов в области эпиляции произошел переворот, кото-
₽ ш связывают с началом использования первых лазеров.
II Лазерная эпиляция — это способ удаления волос с помощью лазерного луча.
В основе техники лазерной эпиляции лежит тепловой эффект, который
Издается при поглощении света меланином волоса. Лазерное излучение,
305
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
поглощенное меланином волоса, вызывает нагрев волосяного стержням
которого нагревается прилегающий к нему фолликулярный эпителий.
более подходящее для эпиляции излучение дают следующие лазеры: р.
вый, александритовый, неодимовый и диодный. Эти лазеры различаюгсяп I
длине волны излучаемого света, а также по энергии излучения и продолжи
тельности импульсов. В зависимости от параметров лазера поврежденЯ
фолликула может быть фотомеханическим (в случае неодимового лазера)
когда основным разрушительным фактором является быстрое расширение
ткани при нагревании, или фототермическим, когда происходит коагудд.
ция, обугливание (карбонизация) или испарение (вапоризация). Я
Рубиновый лазер генерирует красное излучение с длиной волны 694 нм -1
в максимуме поглощения меланином. Гемоглобин при данной длине вол-
ны поглощает слабо. Длинноимпульсный рубиновый лазер производив
световые импульсы длительностью около 3 мс, обеспечивая поток энергии
до 40-60 Дж/см2. Есть сведения об использовании для эпиляции рубино-
вого лазера с продолжительностью импульса 0,5 мс (поток энергии до
20 Дж/см2). Частота следования импульсов рубинового лазера обычно око-
ло 1 Гц (один импульс в секунду), т. е. это относительно медленно действу-
ющий лазер.
Так как мишенью для данного типа лазера является исключительно ме-
ланин, данный вид эпиляции неприменим при загорелой коже, а также для
светлых волос. Эффективность эпиляции повышается при типах кожи I и II
по Фитцпатрику в сочетании с темными волосами.
Александритовый лазер генерирует излучение с длиной волны 725 нм, т. е.
также в области минимального поглощения гемоглобином и сильного по-
глощения меланином. Длительность импульсов составляет 2, 5, 10 и 20 мс.
Александрит — более быстрый лазер по сравнению с рубиновым, так как ча-
стота повторения импульсов в несколько раз выше — около 5 Гц Поток
энергии на ткани составляет 10 Дж/см2 на один импульс в лазерном паттер-
не диаметром до 10 мм. Ограничения по типам кожи и цвету волос у алек-
сандритового лазера такие же, как у рубинового.
Диодный лазер генерирует невидимый свет на длине волны 800 нм в
ближнем инфракрасном спектре, т. е. также в области сильного поглощения
меланином. Длительность импульса — от 5 до 30 мс, частота — 1 Гц, поток
энергии на ткани — 10-40 Дж/см2 в лазерном паттерне диаметром 9 мм Ди-
одный лазер, как и рубиновый, не может обеспечить эффективную эпиля-
цию светлых и рыжих волос, равно как и волос на загорелой коже.
Неодимовый лазер, или лазер на алюмо-итгриевом гранате, широко при-
меняется в медицине для удаления татуировок. Генерация лазерного излуче-
ния осуществляется на переходах ионов неодима (Nd3+), которые встроен^
в алюмо-иттрий-гранатовые кристаллы (yttrium-aluminium garnet — YA<J?
Поэтому такой лазер чаще называют «Nd:YAG лазер». Nd:YAG лазер излУ^
чает в ближнем инфракрасном диапазоне (1064 нм). Это излучение миниМ^И
льно поглощается в верхних слоях кожи и проникает в глубокие слои ДлИ
тельность импульса порядка 100 нс, т. е. гораздо меньше, чем у других тип0
лазера.
ЗОБ
Глава 9. ДЕПИЛЯЦИЯ. ЭПИЛЯЦИЯ
g последние годы появилась альтернативная возможность сделать эпи-
яцИЮ с помощью метода фотоэпиляции. Метод основан на принципе селек-
i/еного фототермолиза. В соответствии с этим принципом меланин волоса
^оглошает световую энергию, которая затем трансформируется в тепловую,
qT0 в конечном счете приводит к разрушению волосяной луковицы. Фото-
эпиляцией используется широкополосный источник света, или источник
немонохроматичного света. Интенсивные световые импульсы генерируются
такой лампой в широком спектре — от 400 до 1200 нм, перекрывая видимый
ближний инфракрасный диапазоны длин волн, т. е. в области сильного
поглощения меланином. В отличие от лазеров, световой паттерн на коже
представляет собой прямоугольник площадью от 4,5 до 10 см2, в зависимо-
сти от фирмы-производителя. Так, например, «SPA TOUCH» фирмы «Ради-
анси» использует запатентованную технологию LHE (Light Heat Energy —
светотепловая энергия), в которой комбинируется свет и тепло. Около 85%
коагуляции выполняется теплом, а оставшиеся 15% — светом. Чтобы про-
никнуть в фолликул и коагулировать волосяную луковицу, в «SPA TOUCH»
оптимизировано 3 следующих параметра: длина волны — 400—1200 нм, раз-
мер пятна — 55x22 мм и продолжительность импульса — 35 мс. У аппарата
«SPA TOUCH» самый большой размер рабочей области по сравнению с дру-
гими аппаратами, представленными на рынке. Это позволяет проводить
процедуру на больших площадях, так, например, время, затраченное на об-
работку двух голеней, составляет всего 40—60 мин. Для сравнения, пример-
ное время, необходимое для выполнения электроэпиляции, составляет от 4
до 6 ч на обработку одной голени, а лазерной эпиляции — от 1 до 2 ч на об-
работку обеих голеней.
Безусловными преимуществами фотоэпиляции являются незначитель-
ная болезненность, неинвазивность методики и возможность воздействия
сразу на группу фолликулов. После процедуры волосы выпадают в течение
10-14 дней. Фотоэпиляция способна удалять даже самые светлые волосы.
Рыжие и седые практически не реагируют на фотовоздействие. Поэтому та-
кие волосы удаляются с помощью электроэпиляции. Кратность выполнения
процедур зависит от многих факторов: от эпилируемой зоны, скорости роста
волос, возраста и т. д. Показанием для фотоэпиляции являются вросшие во-
лосы не только у женщин, но и у мужчин. Уже после первой обработки ко-
личество фолликулитов уменьшается на 60—70%.
Противопоказания для выполнения процедур лазерной или фотоэпи-
ЛяЦии можно разделить на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относятся: загар (процедуры нельзя
выполнять в течение 28—35 дней после последней инсоляции), беремен-
Ость, психические заболевания (в частности эпилепсия), тяжелые сомати-
есКие заболевания в стадии декомпенсации, герпетическая инфекция в
^ТаДИи обострения, открытые повреждения кожи, опухоли, прием фототок-
ЧНых лекарственных препаратов (системные ретиноиды, антибиотики
етрациклинового ряда и др.).
307
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
К относительным противопоказаниям относятся: возраст меньше 18 лет I
гирсутизм и гипертрихоз, склонность к келоидам и гиперпигментациям, фо’ *
тодерматозы.
При проведении лазерной или фотоэпиляции можно столкнуться с таки,
ми побочными эффектами, как эритема и отек кожи на месте проведения ’
процедуры, расстройства пигментации (гипер- и гипо-), транзиторные анги-
эктазии.
Очень часто приходится использовать сочетание нескольких методов
эпиляции у одного пациента. После нескольких процедур лазерной или
фотоэпиляции наблюдается изменение структуры и цвета волос. Поэтому
клиентам, желающим продолжить удаление волос, выполняется электро-]
эпиляция. После завершения процедуры врач должен рассказать особенно- I
сти ухода за обработанной областью. При выполнении эпиляции на лице
необходимо использовать крем с солнцезащитным фактором, чтобы избе-
жать развития гиперпигментации. Между процедурами волосы можно толь-
ко брить или подстригать, но ни в коем случае не выщипывать и не депи-
лировать воском.
Глава 10
ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ
ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
В повседневной практической работе дерматологу и дерматокосметологу
приходится все чаще принимать лиц подросткового возраста. Этот факт
можно объяснить все большей востребованностью квалифицированных
косметологических услуг среди населения, хорошей осведомленностью по-
дростков и их родителей, а также, нередко, желанием самих подростков из-
менить собственную внешность. В настоящее время специалисты далеки от
того, чтобы запрещать все известные салонные процедуры подросткам. Вме-
сте с тем при выборе процедур профессионалу следует ориентироваться на
ряд анатомо-физиологических особенностей кожи у лиц в данном возрастном
диапазоне, а также на наиболее часто встречающиеся дерматозы у детей и
подростков.
Для кожи детей и подростков характерно меньшее количество рядов кле-
ток в эпидермисе. Так, количество рядов клеток шиповатого слоя составляет
2-7, в то время как у взрослых — от 3 до 8—15 рядов. Зернистый слой пред-
ставлен 1—2 рядами клеток (у взрослых — 1—3). Исследователи отмечают
также меньшую толщину рогового слоя на различных участках кожи. Изве-
стно, что pH поверхности кожи подростков имеет более щелочной показа-
тель, чем у взрослых. Накоплены сведения о большей проницаемости рого-
вого слоя для лекарственных и токсичных веществ у детей от 10 до 16 лет
[Попхристов П., 1963]. Перечисленные особенности строения эпидермиса и
его рогового слоя указывают на несовершенство барьерных свойств кожи, с
одной стороны, и высокую ее проницаемость, с другой. Следовательно, по-
дросткам крайне нежелательны все процедуры, которые резко нарушают ба-
рьерные свойства кожи, в частности брашинг, глубокий пилинг, дермабра-
зия и др. С осторожностью следует осуществлять все физиотерапевтические
Процедуры, связанные с улучшением доставки того или иного агента вглубь
Кожи, — ультразвук и ионофорез. При этом следует проявлять особую
°см°трительность при введении топических стероидов с помощью ультра-
3вУка (например, для лечения гипертрофических и келоидных рубцов). При
проведении процедур, меняющих pH поверхности кожи (дезинкрустация,
Пилинги), рекомендуют ориентироваться на индивидуальную переноси-
мость.
ЗОЭ
РУКОВОДСТВО ПОДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Отличительной особенностью состава кожи детей и подростков явл- е^ F
ее повышенная гидратация. Если кожа взрослого содержит 6—8% воды то 4
коже детей старшего возраста и подростков находится до 10—15% воды всего
организма [Зверькова Ф. А., 1992]. Отмечают ненормальную склонность Я
задержке воды при различных патологических процессах, таких как простой
герпес, стрептококковое импетиго и др. Данную особенность профессионал
лы обычно учитывают при диагностике указанных дерматозов. Вместе с тем
склонность к задержке жидкости в коже важно иметь в виду и при проведе-
нии любой инвазивной процедуры, например чистки лица. Для уменьшения
локальной задержки жидкости после процедур может быть ре комен пеня Jm
микротоковая терапия в режиме лимфодренажа.
К наиболее часто встречающимся дерматозам у подростков, обращаю-
щихся к косметологу, можно отнести акне и атопический дерматит. В лю-
бом случае в салоне следует назначить адекватный базовый уход за кожей в
соответствии с ее типом (бережное очищение, адекватное увлажнение, эф-
фективная фотопротекция) и патогенетическую терапию с учетом клиниче-
ской формы и остроты процесса.
При акне подросткам могут назначаться чистка кожи, подсушивающие и
противовоспалительные маски, дарсонвализация (прижигающее действие -Я
большие дозы), терапевтический лазер, поверхностный пилинг, дезинкру-
стация, процедура космеханики, оксигенотерапия, фотохромотерапия, фо-
тодинамическая терапия. Важным является тот факт, что отсутствие или
неполноценность должной патогенетической терапии к моменту начала
процедур может вызвать обострение течения акне. Что касается ультрафио-
летового облучения, то эта процедура может быть рекомендована лишь по
окончании курса терапии и у тех подростков, которые отмечают улучшение
течения акне в летнее время. В противном случае при воздействии УФО
происходит лишь временная «маскировка» дефектов, а в дальнейшем (через
2—3 нед после инсоляции) возникает следующее обострение. При индура-
тивных акне с застойными явлениями может быть рекомендован массаж по
Жаке, оксигенотерапия. Любой массаж в подростковом возрасте должен
производиться без использования масел с целью избежания комедогенного
эффекта последних.
Чистка кожи, или так называемая «комедоэкстракция», является важной
дополнительной процедурой при ведении пациентов с акне. Учитывая совре-
менные представления о нарушениях барьерных свойств кожи у пациентов
с акне, чистка должна быть максимально щадящей. В частности, вапориза-
ция может способствовать дальнейшему разрушению барьерных свойств
кожи, усиливать трансэпидермальную потерю воды, приводя к дегидрата-
ции кожи. К наиболее целесообразным вариантам чистки у подростков I
можно отнести чистку с так называемым «прохладным гидрированием», п°"
зволяющим избегать вапоризации. Существенно облегчает процедуру чист-
ки предшествующая наружная терапия ретиноидами (адапален — ДиффериН)\
или азелаиновой кислотой (Скинорен) в течение хотя бы 2—3 нед. В послей' 1
ние годы все более привлекательной становится ультразвуковая чистка- 1
обеспечивающая хороший косметический эффект после курса процедур-
310
Глава 10. ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
Хотелось бы также подчеркнуть, что чистка не должна подменять патогене-
цческую терапию при акне, а лишь дополнять ее. Чистка не показана при
преобладании воспалительных элементов, в особенности пустулезных. Если
косметолог видит необходимость назначения данной процедуры при нали-
чии пустулезных акне, то следует подготовить кожу бензоилпероксидом (Ба-
зирон АС) в течение 10—14 дней, а затем производить процедуру.
Что касается коррекции рубцов и поствоспалительной пигментации, то
желательно достичь клинического улучшения акне до проведения различ-
ных отбеливающих (LHE-терапия, пилинги) и выравнивающих процедур
(пилинги). Если косметолог видит необходимость назначения указанных
процедур, то следует выбирать наиболее щадящие методы воздействия (на-
пример, поверхностный, реже средней глубины пилинг и микродермабра-
зия, LHE-терапия). Обычно такие процедуры проводят уже после оконча-
ния периода полового созревания и стабилизации течения акне.
Одним из осложнений акне могут быть милиумы. При склонности к фор-
мированию милиумов важно с самых начальных этапов терапии ориентиро-
ваться на современные препараты, обладающие кератолитическим и коме-
долитическим действием (ада пален — Дифферин, азелаиновая кислота —
Скинорен) Появлению милиумов может отчасти способствовать дегидрата-
ция рогового слоя у пациентов с акне. Таким пациентам показаны увлажня-
ющие средства и процедуры (например, увлажняющие маски). Рекоменду-
ется механическое удаление милиумов с помощью иглы, реже их убирают с
помощью лазера. За 1—2 нед до удаления может быть проведена подготовка
кожи (с использованием средств, содержащих азелаиновую, салициловую
кислоту, гидроксикислоты), облегчающая процедуру вылущивания милиу-
мов. Аналогичная тактика ведения пациентов может быть предложена при
наличии первичных милиумов, которые рассматривают как порок развития.
При ведении подростков с атопическим дерматитом в условиях косме-
тического салона специалисту необходимо учитывать индивидуальный и
семейный атопический анамнез. Могут быть использованы микротоковая
терапия (особенно, при локализации процесса на коже лица, стероидной за-
висимости и др.), увлажняющие маски, ультразвуковая чистка, оксигеноте-
рапия. При выборе косметических линий специалисты обычно ориентиру-
ются на предназначенные для ухода за чувствительной кожей и восстанавли-
вающие барьерные свойства кожи (например, линия «Коко»). Не показано
проведение раздражающих процедур, нарушающих барьерные свойства кожи
(вапоризация, брашинг, дезинкрустация, вакуумный массаж, пилинг, лазер-
ная «шлифовка», микродермабразия, дермабразия и др.), использование
косметики с резким запахом, содержащей аллергены, а также активное вы-
полнение косметических процедур в сезон, типичный для обострения атопи-
ческого дерматита. Обострению атопического дерматита на фоне косметиче-
сКих процедур может способствовать также отсутствие должной патогенети-
ческой терапии. Кроме того, в последние годы все большую популярность
Приобретают системные препараты, предназначенные для восстановления
^Рьерных свойств кожи, содержащие омега-жирные кислоты (например,
°меганол, Омега-3, Элыпеанс). При появлении первых признаков начинаю-
31 1
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
щегося обострения атопического дерматита (ухудшение течения атопичДи
ского хейлита, эритема, отек лица) рекомендован отказ от проведения лю-
бых процедур и назначение терапии в соответствии с тяжестью обост^ц^Я
(топические глюкокортикоиды, Нггистаминоблокаторы 2-го или 3-го по-
коления, психотропные препараты, растительные стимуляторы продукция
кортизола, пероральные детоксицирующие средства и др.).
Помимо акне и атопического дерматита у подростков, обращающихся к
косметологу, может быть выявлен, в качестве сопутствующего заболевания
псориаз. При выборе косметических процедур в таких случаях важно ориен-
тироваться на стадию процесса. Наибольшей осторожности требует прогрес-
сирующая стадия болезни. Для нее характерны периферический рост ранее
возникших элементов, появление новых милиарных папул и центральный
характер шелушения, при котором краевая зона папулы остается свободной!
от чешуек: шелушение, являясь заключительным этапом процесса, как бы
«не успевает» за ростом псориатического элемента. В прогрессирующей ста-
дии псориаза наблюдается изоморфная реакция раздражения (симптом Кеб-
нера), которая выражается в возникновении псориатических высыпаний на
местах травмы кожи, иногда даже самой незначительной. Изоморфная реак-
ция обычно появляется примерно через 2 нед, а иногда и позже на участках
повреждения кожи [Хобейш М. М. и др., 2001]. Учитывая риск феномена
Кебнера, в условиях косметического салона следует воздержаться от любых
инвазивных процедур, а также манипуляций, связанных с механически»#
или химическим раздражением кожи. Могут назначаться только увлажняю»
щие и дезинфицирующие маски, микротоковая терапия. В стационарной и
регрессирующей стадиях спектр процедур существенно расширяется.
В случае диагностики новообразований у подростков необходима консуль-
тация врача онколога-дерматолога с целью адекватной постановки диагноза,
решения вопроса о тактике дальнейшего ведения и сроках удаления того
или иного новообразования. При доброкачественном течении заболевания
обычно стараются удалять новообразования и пороки развития кожи после
окончания периода полового созревания.
Для удаления таких образований, как спайдер-невус (spider nevus, или
«паукообразный» невус), красная зернистость носа и некоторых других, це-
лесообразно использовать хирургический лазер, а не электрокоагуляцию Я
криодеструкцию. Именно лазерная деструкция позволяет контролировать
объем вмешательства в процессе проведения процедуры и уменьшает риск
формирования рубца [Соколов Г. Н. и др., 2005].
Лазерную деструкцию на фоне системной и наружной иммуномодулирУ'
ющей терапии, адекватного ухода за кожей можно рекомендовать также при
вульгарных, подошвенных и плоских (юношеских) бородавках. Вместе с тем
в случае диагностики контагиозного моллюска показано механическое удале-
ние образований с помощью пинцета с последующей обработкой 2% спир-
товым раствором йодида калия. Электрокоагуляция, крио- и лазерная дест- 1
рукция не рекомендуются из-за высокого риска последующего рубцевания 1
[Михеев Г. Н., 2003].
Глава 10. ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
Следует подчеркнуть, что иные косметические процедуры противопока-
заны при всех вирусных дерматозах, включая проявления герпеса, из-за рис-
ка их диссеминации.
Таким образом, ряд анатомо-физиологических особенностей кожи по-
дростков обусловливает выбор специалистом тех или иных косметических
манипуляций. Следует также отметить, что в процессе работы с подростка-
ми крайне важно информировать родителей о спектре назначаемых проце-
дур, их механизмах действия и ожидаемых эффектах. Стоит еще раз подчер-
кнуть важность максимально щадящего подхода при выборе процедур, а
также необходимость комплексного и аналитического подхода при оценке
состояния кожи у подростков.
Глава 11
ОСОБЕННОСТИ КОСМЕТОЛОГИИ МУЖЧИН
Традиционно считалось, что мужчины менее требовательно относятся
собственной внешности и предпочитают простые и доступные средства и
способы ухода за кожей лица. В настоящее время интерес мужчин к своей
внешности определенно увеличился, и врачу-дерматокосметологу все чаще
приходится оказывать консультативно-лечебную помощь пациентам-муж-
чинам. Тактика врача зависит от правильности постановки диагноза и свое-
временной наружной и системной терапии основного заболевания.
Анатомо-физиологические особенности кожи мужчин
Толщина эпидермиса и дермы у мужчин больше, поэтому в целом кожа
более плотная по сравнению с женской. Подкожная жировая клетчатка ме-
нее выражена, а количество коллагеновых волокон, наоборот, больше. Поэ-
тому такие клинические признаки старения кожи, как сухость, повышение'
чувствительности, истончение, а также образование поверхностных мор-
щин, появляются позднее и менее выражены. Глубокие морщины и складки
у мужчин формируются значительно позднее, однако они более выражены И
сложнее поддаются коррекции [Полонская Н., 2004] Мужская кожа харак-
теризуется большим количеством волосяных фолликулов и сальных желез и
склонностью к появлению фолликулитов, вросших волос и комедонов.
Кожа мужчин чаще подвергается воздействию агрессивных факторов внеш-
ней среды, особенно УФО. При неправильном уходе так же, как и женская,
становится «чувствительной» и дегидратированной
Рекомендации по уходу за мужской кожей в домашних условиях
Необходим регулярный, тщательный, но бережный уход за кожей, вклЮ*
чающий ежедневное очищение, увлажнение и адекватную фотопротекциюИ
При выборе косметических средств предпочтение следует отдавать средст-
вам лечебной косметики. В качестве базисных средств для ухода за кожей
следует использовать очищающие гели, муссы, пены или молочко, тонизи-
рующие жидкости и термальные воды, а также увлажняющие кремы, соот-
ветствующие типу кожи пациента. Косметические средства, предназначен-
ные для ухода за кожей мужчин, должны отвечать определенным требовани-,
ям: оказывать противовоспалительное и кератолитическое действие, не
вызывать сосудистой реакции, не изменять кислотно-основного состоянИ
кожи, не обладать комедогенным действием.
314
Глава 11. ОСОБЕННОСТИКОСМЕТОЛОГИИМУЖЧИН
Принципы ухода за кожей мужчин
в условиях косметологического кабинета
Выбор профессиональных косметических средств определяется индиви-
дуально и должен соответствовать типу кожи. Все процедуры в условиях
осметологического кабинета начинаются с очищения кожи лица и шеи.
При этом желательно минимизировать использование губок, спонжей, ват-
ных дисков и растирающих движений. При отсутствии противопоказаний
могут быть рекомендованы гликопилинги с различной концентрацией гли-
колевой кислоты, механические пилинги (скраб-кремы), желательно с мар-
кировкой «для чувствительной кожи», энзимные пилинги и ультразвуковой
пилинг. В рамках профессионального ухода за кожей мужчинам может быть
рекомендован пластический массаж по тальку, лечебный массаж по Жаке
или короткий гигиенический массаж без растирающих движений. Предпоч-
тение следует отдавать увлажняющим, очищающим, противовоспалительным
маскам, снимающим покраснение, оказывающим успокаивающее, релакси-
рующее действие и легко удаляемым с поверхности кожи. Положительный
эффект на мужскую кожу оказывает применение коллагеновых листов и ма-
сок нового поколения типа «ткань плавает в воде». При необходимости про-
ведения чистки наносят очищающие маски с цианоакрилатами. Перед про-
ведением процедуры чистки лица нежелательно распаривание кожи горячим
паром. Рекомендована процедура «прохладного гидрирования». Из физио-
терапевтических процедур пациентам назначают микротоковую терапию,
ионофорез, ультразвук с различными противовоспалительными и сосудосу-
живающими средствами, криомассаж, дезинкрустацию, дарсонвализацию,
миостимуляцию, космеханику, процедуры фотоомоложения, ароматерапию
и другие релаксирующие процедуры. В последнее время в мужской космето-
логии стали применять различные инъекционные методики.
Следует с осторожностью рекомендовать вапоризацию, пилинг-броссаж,
вакуумную чистку и вакуумный массаж лица, а также ультрафиолетовое об-
лучение.
Глава 12
ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
12.1. Избыточная масса тела и ожирение.
Общие принципы коррекции
Современная медицина рассматривает ожирение как многофакторное хрониче-
ское заболевание, требующее серьезного врачебного подхода при его коррекции*
В современном мире ожирением страдает 20-25% населения, причем чем эко-
номически выше развита страна, тем эта цифра больше. Наряду с эстетически-
ми проблемами, связанными с ожирением и возникающими в первую очередь
у женщин, ожирение является одной из основных причин ранней инвалидиз^г
ции и летальности больных трудоспособного возраста (табл. 23).
Таб' та 23
Нормальная масса тела при различных видах конституции
у женщин в возрасте 25-30 лет
Масса тела (кг)
Рост (см)
узкая грудная
клетка (астеник)
нормальная
грудная клетка
152,5
155,0
157,5
160,0
162,5
165,0
167,5
170,0
172,5
175,0
177,5
180,0
47,8
49,2
52,1
55,2
57,0
58,5
60,1
61,8
63,0
59,0
60,3
61,5
62,7
65,2
широкая
грудная клетка
(пикник)
59,0 —
61,6
67,8
70,0
74,9
73,7
Возникновение ожирения обусловлено возрастными, половыми, пр0*
фессиональными факторами, а также физиологическими состояниями орг®
низма — беременностью, климаксом. Независимо от этиологии ожирен^И
имеются гипоталамические нарушения различной степени выраженное!*1
Частота ожирения у женщин за последние 20 лет увеличилась вдвое.
316
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
По типу распределения жировой ткани в организме выделяют андроид-
ь1й гиноидный и смешанный типы ожирения.
" Андроидный тип отличается отложением жировой ткани преимуществен-
о в области живота (по мужскому типу). Гиноидный тип ожирения характе-
изуется скоплением жира в глютеофеморальной области, т. е. в нижней ча-
сти тела (по женскому типу). При смешанном варианте происходит относите-
льно равномерное распределение подкожной жировой клетчатки.
Андроидный тип ожирения сочетается с нарушенной толерантностью к
глюкозе и диабетом, гипертонией, гиперлипидемией у женщин Различают
подтипы абдоминального ожирения: подкожно-абдоминальный и висцера-
льный Больные с висцеральным типом ожирения имеют самый высокий
риск развития осложнений.
Абдоминальное отложение жира можно оценить, измерив окружность
талии (ОТ). Если этот показатель у женщин выше 88 см, то очень высок
риск сердечно-сосудистых заболеваний, развиваются метаболические нару-
шения и значительно возрастает риск развития сахарного диабета второго
типа. Распределение жировой ткани можно оценить по отношению окруж-
ности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Если это отношение больше 0,85,
то налицо накопление жировой ткани в абдоминальной области. При диа-
гностике ожирения учитывается такой показатель, как индекс массы тела
(ИМТ), который равен отношению массы тела в килограммах к росту в
квадрате в метрах (табл. 24).
Таблица 24
Масса тела в соответствии с ростом и индексом массы тела
Рост, Индекс массы тела, кг/м2
19 а] l2ll 22 I23 24 I 25 I 26 27 28 29 30 35l 40
Масса тела, кг
145 41 43 45 47 50 52 54 56 58 60 62 64 75 86
_ 147 42 45 47 49 51 54 56 58 60 62 64 67 78 89
150 44 46 48 50 53 55 58 60 62 64 67 69 80 92
152 45 46 50 52 55 57 59 62 64 67 69 71 83 95
_155 47 49 52 54 57 59 61 64 66 69 71 74 86 98
157 46 51 53 56 59 61 63 66 68 71 73 76 89 101
49 52 55 58 60 63 65 68 71 73 76 78 92 104
_162 51 54 57 59 62 65 67 70 73 76 78 81 94 108
_[65 53 56 59 61 64 67 70 72 75 78 81 84 97 111
ЗЗбтП 54 57 60 63 66 69 72 75 77 80 83 86 100 115
_170 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 103 118
58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 106 121
59 63 66 69 72 75 78 81 85 88 91 93 109 125
61 64 67 71 74 77 81 84 87 90 94 97 112 129
63 66 69 73 76 80 83 86 90 93 96 99 116 132
-J82 65 68 72 75 78 82 85 89 92 95 99 102 119 136
-J®5^ 67 70 73 77 81 84 87 91 94 98 101 105 122 140
^187 66 72 76 79 83 86 90 94 97 101 104 108 126 144
190 70 74 77 81 85 89 92 96 99 104 107 111 129 148
317
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Исходя из ИМТ определяется степень ожирения (табл. 25).
Таблица 25
Степень ожирения в зависимости от ИМТ
ИМТ, кг/м2 Степень ожирения
18,5-24.9 Нормальная масса тела
25,0-29,9 Избыточная масса тела
30,0-34,9 Ожирение I степени
35,0-39,9 Ожирение II степени
Более 40 Ожирение III степени
II Основной механизм ожирения — энергетический дисбаланс между энергозаЛ
|| ратами организма и количеством калорий, поступающих с пищей
Энергетический дисбаланс — следствие нарушения питания и малой фи-
зической активности. Нельзя пренебрегать и наследственно-конститущ^И
нальной предрасположенностью к ожирению: в 1994 г. был идентифициро-
ван ген ожирения, кодирующий выработку лептина. Лептин вырабатывается
преимущественно клетками жировой ткани и оказывает влияние на потреб-
ление пищи и репродуктивную функцию.
Наличие ожирения влияет на здоровье женщины в любом возрасте, а с
его увеличением ожирение, как правило, прогрессирует. Необходимым ме-
тодом лечения ожирения у женщин является снижение массы тела и поддер-
жание ее на постоянном уровне. Наиболее эффективным является посте-
пенное снижение массы тела — 0,5—0,8 кг в неделю, оно нормально перено-
сится организмом и дает устойчивый результат.
Лечение ожирения должно быть сочетанным и включает ограничение по-
требляемых с пищей калорий (см. ниже), увеличение физической нагрузки,
применение аппаратных методов косметологии (см. ниже), в отдельных слу-
чаях — медикаментозной терапии (при ИМТ > 27). Следует подчеркнул^
важность комплексного подхода к коррекции избыточного веса и ожиренияЛ
Нормализация массы тела с помощью физических нагрузок
Правильно дозированная и регулярно получаемая физическая нагрузка
способна не только помочь удержать вес, но и оказать комплексный поло-
жительный эффект на весь организм в целом. Малоподвижный образ жиз-
ни, наоборот, провоцирует стремительный возврат ликвидированных ранее
килограммов. Наряду с занятиями бегом, плаванием, спортивными играми в
последнее десятилетие в качестве вида двигательной активности огромнУ10
популярность приобрел фитнес, включающий в себя: аэробику без прыЖ'
ков, аквасайклинг (имитация велотренажера в воде), пауэр-фитбол (аэроби-
ка с использованием резинового гимнастического мяча), памп-аэробиКг
(силовая аэробика), степ-аэробику (аэробика с использованием степ-плав
формы), тай-бо (аэробика с использованием техники восточных единое
борств), треккинг (групповой бег на тренажерах) и многое другое.
Чтобы всерьез заняться совершенствованием фигуры, простого набор
упражнений недостаточно. Необходимо выбрать комплекс, который нетоЛЬ' J
31В
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
заставит работать мышцы, но и даст пищу для ума, т. е. будет интересным
К°разнообразным. Остановимся подробнее на двух видах фитнеса — степ-
аэробике и пауэр-фитболе.
ICmen-аэробика представляет собой разновидность занятий физическими
упражнениями оздоровительной направленности с использованием степ-плат-
формы.
Оптимальными в плане лечения избыточного веса являются нагрузки
шалой и средней интенсивности, но продолжительные по времени, напри-
мер ходьба или тонизирующие зарядки в стиле степ-аэробики или танцева-
льной аэробики по 60 мин в день. При нагрузках высокой интенсивности в
мыШцах расходуются в основном углеводы, а образовавшиеся недоокислен-
ные продукты (молочная кислота) блокируют процессы сгорания жира. Так,
было показано, что женщины, занимаясь аэробикой месяцами, не изменяли
вес более чем на 0,5 кг. Стоило же им на фоне тренировок начать применять
диету, как их вес начинал снижаться, и скорость этого снижения возрастала
примерно на 20%.
У физических нагрузок есть еще одно важное свойство — с помощью
упражнения можно вызвать избирательное расходование жира в местах его
скопления в организме. Доказано, что жир скорее уходит из тех областей,
где мышцы интенсивно работают. При накоплении избыточной массы тела,
как правило, жир откладывается непропорционально: в одних местах его бо-
льше, в других меньше. Так, у одних женщин оказывается непропорциона-
льно много жира на ягодицах и бедрах, у других — на животе и талии. Рас-
пределение жира в организме управляется гормонами, и тонкие механизмы
этого процесса еще до конца не изучены. Считают, например, что жир на
ягодицах и бедрах у женщин — это так называемый стратегический запас
энергии. Он расходуется только при кормлении грудью и то лишь в том слу-
чае, если в это время обычного питания недостаточно. Физические нагрузки
препятствуют расходу безжировой массы во время похудания. Как бы хоро-
ша ни была диета, наряду с жировой тканью уменьшается и масса мышц, что
нежелательно Физические нагрузки по интенсивности, частоте и продол-
жительности, соответствующие обычным тренировкам в степ-аэробике, по-
зволяют свести потерю мышц к минимуму. В то же время в мышцах сгорает
90% жира, и чем больше у человека мышечной ткани и чем она более ак-
тивна, тем менее вероятно, что человек будет толстеть.
Занятия степ-аэробикой (как и любым другим видом физической культу-
ры) оказывают общефизиологическое воздействие на организм: повышают
°бмен веществ, что положительно влияет на сердечно-сосудистую, дыхате-
Льную и пищеварительную системы; развивают силу, гибкость, быстроту,
Ыносливость, координацию движений. В свою очередь, гармонично разви-
Ь|е мышцы туловища имеют основное значение при формировании прави-
льной осанки.
Платформа для степ-аэробики, или степ-платформа, может быть изго-
°влена из разнообразных, достаточно крепких и не оказывающих негатив-
но влияния на человека материалов. На платформе, вокруг нее и через нее
319
.^m-uunuatp АТОКОСМЕТОЛОГИ и
выполняются так называемые базовые шаги, подскоки и прыжки, все
движения могут быть стилизованы под какой-либо танец.
Музыкальное сопровождение увеличивает эмоциональность заняткИ
положительные эмоции вызывают стремление выполнять движения энепл
гичнее, что усиливает их воздействие на организм.
При описании упражнений для оздоровительных программ указыв «Л
количество движений в минуту (частота, которая должна соответст овдг.
числу счетов тактовых долей). Для «Low impact» рекомендуют использиваЖ
музыкальное сопровождение с частотой 120—130 ударов в минуту. А д*
«High impact» — от 130 до 160 (очень редко — более 160) ударов в минутЛ
Изучение биомеханических факторов, проявляющихся при работе на
степ-платформе, позволяет оценить механическую нагрузку, действующую
на организм в процессе тренировки. Знание физиологических, биомехани-
ческих процессов, происходящих в организме занимающихся, и их результа-
тов после тренировки, помогает повысить ее эффективность и безопасность.
Силы, воздействующие на организм в процессе тренировки, могут вызван,
нежелательный эффект, если они не соответствуют физическим возможнее
стям занимающихся (возникает повышенный риск получения травм).
Расход энергии при степ-тренировке можно повышать (или уменьшать)
изменяя высоту платформы. Так, средние показатели расхода энергии при
степ-упражнениях на небольшой высоте (10-15 см) примерно равны "ока-
зателям, полученным при относительно быстрой ходьбе по горизонтально
местности. Во время занятий на высокой платформе (25—30 см) диапазЦ
показателей расхода энергии схож с данными, полученными при беге тр»с*
цой со скоростью 10-12 км/ч. Однако показатели расхода энергии при otjf
наковой высоте платформ у разных людей не совпадают. Это вызвано разн««
цей в уровне их общей подготовленности и координационной подготовь
Расход энергии на тренировках, как показатель интенсивности физиче1
ской нагрузки, можно определить тремя способами:
1. Ощущаемое напряжение — субъективная оценка мышечных напряже-
ний.
2. Частота сердечных сокращений — оценка расхода энергии по пульс**
вой стоимости упражнений.
3. Расчет максимального потребления кислорода (МПК) — позволяв
точно определить расход энергии и основывается на контроле за по-
треблением кислорода в процессе занятий.
Для определения расхода энергии на занятиях степ-аэробикой достаточ-
но использовать один из способов, наиболее удобный для тренера, но прй
этом необходимо учитывать условия проведения занятия. К условиям пр0'
ведения относятся следующие факторы:
возраст и пол занимающихся;
уровень их физической подготовленности;
степень утомления на данный момент;
высота платформы,
320
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
использование в уроке хореографических элементов и отягощений
на руки или ноги.
Ца занятиях степ-аэробикой можно изменять интенсивность выполняе-
ой физической нагрузки, так как она в значительной степени зависит от
те.мпа музыки и высоты платформы.
Высота платформы регулируется и определяется в зависимости от уровня
Физической подготовленности занимающихся, навыка работы на степе, угла
сгибания колена при полной его нагрузке в процессе подъема на платформу
Чаше всего применяется высота платформы 15—20 см. Сгибание колена при
выполнении упражнений не должно превышать 90’, оптимальным же счита-
ется угол не более 60’.
Руки могут выполнять двусторонние и односторонние, одновременные и
попеременные, круговые и с различной амплитудой движения. Однако дви-
гательная работа руками с большой амплитудой значительно способствует
увеличению ЧСС, поэтому рекомендуется чередовать движения с большой
амплитудой и низкой амплитудой.
Прыжки необходимо выполнять при подъеме на степ, а ни в коем случае
не при спуске с него. Движение с выталкиванием (подскоком) рекомендует-
ся выполнять только достаточно опытным занимающимся.
При степ-шагах вверх и вниз наблюдается тенденция к сохранению по-
ложения центра тяжести над находящейся впереди ногой для поддержания
равновесия. Это невольно вызывает легкий наклон туловища вперед, кото-
рый при правильном выполнении не оказывает неблагоприятного воздейст-
вия на позвоночник.
Движения человека, сходящего с платформы на пол спиной к ней, всегда
вызывают более мощную реакцию опоры, чем шаги вниз, выполняемые ли-
цом к платформе или боком к ней.
Для предотвращения различных травм, связанных с занятиями спортом,
важно соблюдать правильное положение тела. В частности, при степ-трени-
Ровке необходимо:
1) плечи развернуть, ягодицы напрячь, колени расслабить;
2) избегать переразгибания коленного сустава;
3) избегать излишнего прогибания спины;
4) при шаге наклоняться всем телом (но не делать наклон вперед от
бедра);
5) при подъеме на платформу и опускании с платформы, всегда испо-
льзовать безопасный метод подъема; стоя лицом к платформе, под-
ниматься, работая ногами, а не спиной.
Правильная механика движения тела повышает эффективность степ-
т₽енировки и снижает риск травм, вызванных чрезмерной нагрузкой.
Основные правила техники безопасности при степ-тренировках следующие:
I- Шаги выполнять в центр платформы.
2- На платформу ставить всю стопу при подъеме, а спускаться, ставя ногу
с носка на пятку
321
3. Когда колено несет нагрузку, сустав не сгибать под углом, превыщ^М
щим 90”. Высота платформы выбирается в соответствии с ростом j
4. Контролировать взглядом платформу.
5. Сходя с платформы, оставаться достаточно близко к ней (не отс1уПа-
от платформы дальше чем на длину стопы). Ть
6. Не начинать движения руками, пока не овладеете в совершенстве дЕ},
жен иями ног
7. Не подниматься и не спускаться с платформы, стоя спиной к ней I
8. Делать шаг легко. Не ударять по платформе стопой.
Пауэр-фитбол, или фитбол-гимнастика
Гимнастические мячи также можно использовать для занятий лечебной
и оздоровительной гимнастикой с целью формирования красивой осанки и
нормализации массы тела. Яркий мяч, музыкальное сопровождение и мно-
гообразие упражнений создают положительный психоэмоциональный н*
строй у занимающихся. Положительные эмоции повышают тонус централь
ной нервной системы и стимулируют различные физиологические механиз-
мы.
Гимнастика на мяче заставляет работать пассивные мышцы, дает воз-
можность задействовать в выполнении упражнений глубокие мышечные
группы, не оказывая при этом чрезмерной нагрузки на позвоночник. С по
мощью мяча можно направить физическое воздействие на отдельные мы-
шечные группы. Например, при наклонности к сутулости и круглой спине,
на мяче можно произвести, лежа на животе, прогибание в грудном отделе
позвоночника, не затрагивая нижние отделы; при наклонности к лордозиро-
ванию, лежа на животе, прекрасно компенсируется гиперлордозирование и.
следовательно, упражнения на укрепление мышц живота становятся более
эффективными.
Упражнения на мяче предполагают как всестороннее, так и ло
воздействие на проблемные участки, что особенно эффективно при избы-
точной массе тела. Возможность локального воздействия достигается в раз
личных положениях. Например, из исходного положения сидя на мяче, вы-
полняются упражнения для верхних и нижних конечностей, верхней части
туловища и таза. При этом сохраняется правильная осанка. Или, лежа на
мяче на животе, боку или спине, зафиксировав верхнюю или нижнюю части
туловища, либо не фиксируя их. А также: лежа на спине с мячом между н°г
или в руках; ногами на мяче; лежа на боку с мячом в руках или между ног.
Фитбол-гимнастика снимает ряд ограничений и затруднений при заняти-
ях оздоровительной гимнастикой у людей с избыточной массой тела, висЦв'
роптозами, недостаточностью кровообращения нижних конечностей, пр°°
лемами с функциями тазовых органов, за счет амортизационного действ
мяча, активного укрепления мышц тазового дна, возвышенного положен
нижних конечностей, нижней части туловища. Дает прекрасную возможное
для укрепления мышц верхних и нижних конечностей в положении разГрУ
ки, что благотворно влияет на суставы, увеличивая их подвижность, эластИ4^
ность и гибкость.
3SS
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
Таким образом, фитбол-гимнастика решает следующие лечебные и профи-
ктические задачи:
। Всестороннее развитие всех мышечных групп, включая, что особенно
важно, массивные и глубокие.
2 Тренировка баланса.
3 Выработка навыка правильной осанки
4. Увеличение эластичности мышц и амплитуды подвижности во всех су-
ставах.
5. Профилактика нарушений и нормализация функций тазовых органов
6. Совершенствование навыков координации.
7. Создание положительного психоэмоционального тонуса организма.
8. Повышение эффективности работы сердца, легких, внутренних орга-
нов
9. Уменьшение жировых отложений в проблемных зонах.
12.2. Целлюлит. Общие принципы коррекции
I Целлюлит, или липодистрофия, представляет собой особое состояние под-
кожной жировой клетчатки, приводящее к целому комплексу косметических не-
достатков.
Термин «целлюлит» не является общепринятым, его впервые употребили
в 20-е годы прошлого столетия. Лишь начиная с 80-х годов стали проводить-
ся серьезные научные исследования и появляться публикации в средствах
массовой информации.
К настоящему времени довольно подробно изучены клиническая карти-
на и факторы, приводящие к развитию целлюлита, постоянно предлагаются
и совершенствуются методы его коррекции.
Патогенез. В основе липодистрофии лежат как экзогенные, так и эндо-
генные предрасполагающие факторы. К экзогенным относят гиподинамию,
несбалансированную диету (неограниченное потребление жиров и углево-
дов), курение, стресс, употребление алкоголя и другие факторы Подчерки-
вают, что существенным негативным моментом является ношение модель-
н°й обуви на высоких каблуках. Из эндогенных факторов особо выделяют
важность эндокринных сдвигов (ведущих, прежде всего, к гиперэстрогении
11 гипоандрогении) и циркуляторных нарушений (например, варикозного
^мптомокомплекса), а также наследственную предрасположенность, био-
р111, сопутствующие заболевания (например, желудочно-кишечного тракта),
читается, что целлюлиту более подвержены женщины, причем европеоид-
°и расы. Преобладание целлюлита среди женщин объясняется рядом ана-
°Мо-физиологических особенностей. Так, гиперэстрогения и гипоандроге-
более типичны для женщин, для них же более характерен гипотонус
Ровеносных сосудов кожи и глубжележащих мышц. Из морфологических
Рактеристик подкожной жировой клетчатки обращают на себя внимание
Лее крупные по размеру жировые дольки у женщин по сравнению с муж-
ами. Кроме того, известно, что междольковые соединительнотканные
323
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ и
перегородки у женщин расположены параллельно друг другу и перпендищ.
лярно поверхности кожи, а у мужчин — под углом 45” к поверхности кожи
Комплекс эндо- и экзогенных предрасполагающих факторов приводит Я
увеличению в размерах адипоцитов и нарастанию массы жировой ткаци
Увеличение в размерах адипоцитов сопряжено с разбалансировкой Междъ
процессами липогенеза (синтез триглицеридов из глицерол-3-фосфатад
жирных кислот) и липолиза (расщепление триглицеридов на глицерол й
свободные жирные кислоты). Считают, что именно увеличенные в размерах
адипоциты оказывают механическое давление на фибробласты, что является
причиной чрезмерного образования коллагена, т. е. фиброза [Blanchmai-
son Р. et al., 2000]. С другой стороны, нарастание жировой ткани предраспо-
лагает к нарушению циркуляции в различных слоях кожи, что ведет к ткане-
вому отеку, венозному и лимфатическому стазу. Локальная гипоксия также
способствует разрастанию и изменению качественного состава коллагене!
вых волокон соединительной ткани. При этом происходит образование
фиброзных структур, расположенных перпендикулярно поверхности кожи
[Nurnberger F., Muller G., 1978]. Указанный комплекс морфологических из-
менений дополнительно усугубляет нарушение трофики и нейротрофики во
всех слоях кожи.
Клиника. Комплекс морфологических изменений приводит к утолщению
подкожной жировой клетчатки и формированию так называемых «целлю-
литных ямочек». Принято выделять следующие стадии развития целлюлита1
I стадия — внешних проявлений нет. Но существует небольшой отек,
из-за сосудистых нарушений отмечается склонность к образованию
гематом, ухудшается заживление кожи.
IIстадия — отек более выражен. Формируются микроузелки. При взятии
кожной складки выявляется так называемая «апельсиновая корка».
III стадия — «апельсиновая корка» видимая глазом. Снижается темпера-
тура кожи.
IVстадия — формируются крупные узлы, втяжения кожи в местах выра-
женного фиброза. Из-за сдавления нервных окончаний появляются
участки с нарушенной чувствительностью, на термограмме выявляют
холодные очаги. Некоторые узлы болезненны на ощупь.
В любой стадии могут встречаться крупные телеангиэктазии. Они могут
быть следствием нарушения кровообращения в жировой ткани из-за разви-
вающегося фиброза, а также варикозного симптомокомплекса. Таких паци-
ентов необходимо проконсультировать у флеболога.
Принципы коррекции Необходимо подчеркнуть, что успешное решение
данной проблемы возможно только при комплексном и индивидуально
подходе. Именно поэтому в последние годы специалисты в области косме-
тологии тела наибольшее предпочтение отдают разработке комплексных иН
дивидуальных программ. Благодаря таким программам у профессионала по
является возможность этапного и научно обоснованного воздействия
различные звенья патогенеза целлюлита с учетом индивидуальных особе
ностей каждого клиента.
324
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
Составление комплексной индивидуальной программы включает неско-
лько этапов:
1. Проведение первичной консультации.
2. Оценка клинической картины и определение стадии целлюлита.
3. Заполнение стандартизованной анкеты.
4. Выбор ключевых методик, их сочетанное или последовательное на-
значение
Первичная консультация. Полноценная первичная консультация — это
80% успеха достижения стабильного результата. Именно во время первичной
консультации можно установить адекватный психоэмоциональный контакт
и доверительные отношения между клиентом и врачом. Задачей косметоло-
га является выяснение цели визита, определение мотивов похудания. В слу-
чае необходимости специалист должен помочь клиенту четко сформулиро-
вать мотивации обращения в салон, что нередко помогает клиенту на под-
сознательном уровне настроиться на позитивный результат. Приведем для
примера лишь некоторые высказывания клиенток: «У меня есть шикарный
брючный костюм, но я не могу его надеть, так как брюки очень облегают
бедра и подчеркивают область “галифе”, я хочу избавиться от этой пробле-
мы», или: «После беременности и родов я резко прибавила в весе, появились
выраженные признаки целлюлита, я бы хотела вернуться в свою прежнюю
форму». Как видно из приведенных высказываний, клиентки могут иметь
самые разные мотивации и, следовательно, подход к решению их проблем
должен быть сугубо индивидуальным. Для полного взаимопонимания врачу
необходимо выяснить мнение клиента о своем теле: что нравится, что не
нравится, что он бы хотел изменить, каким он видит свое тело, что готов
сделать для достижения цели и поддержания полученного результата. Важно
подвести клиента к мысли о сотрудничестве, так как следующим этапом
консультации является обсуждение режима питания. Большинство людей
ошибочно полагают, что если они посещают косметологические процедуры,
то более ничего предпринимать не следует. На врача ложится ответствен-
ность провести грамотную вводную консультацию по диетическому низко-
калорийному питанию, объяснить, что процесс лечения целлюлита не толь-
ко длительный, но и комплексный, и без выполнения элементарных правил
по соблюдению режимов питания, восполнению жидкостей и солевого ба-
ланса обойтись невозможно. Следует напомнить клиенту, что ограничение в
питании должно касаться только углеводов и жиров, а белки, витамины, ми-
неральные элементы и вода должны поступать в полноценных количествах,
иначе организм будет расщеплять не жиры, а мышечный белок (объем мы-
ечной массы сократится, а жировые отложения останутся «про запас»).
Г₽0Ме того, клиенту необходимо напомнить об увеличении физической ак-
ивности. Вполне понятно, что в нашей стремительной жизни выделить вре-
51 На посещение и салона красоты, и спортивного зала практически невоз-
°Жно, поэтому важно заострить внимание клиента на увеличении времени
ей!их прогулок («в магазин не на машине, а пешком», «до квартиры не на
иФте, а по лестнице» и т. д.).
325
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
Во время первичной консультации необходимо настроить пациента р
два чрезвычайно важных аспекта его работы над собой: самооценку и само,
контроль- Именно они являются факторами, которые позволяют клиец>Ж
полноценно включиться в работу: с одной стороны, это воспринимается Kav
интересная и легкая игра, с другой, — выполняя определенную работу, фИ|<
сируя результаты на бумаге, клиент подсознательно настраивается на стой'
кий, положительный результат. Самооценка состоит из обмеров тела идцн
раз в неделю с утра и взвешивания один раз в 10 дней (чаще проводить эти
операции не стоит, так как лечение целлюлита — процесс продолжите иьнпЖ
и отсутствие в первое время положительной динамики отрицательно сказы,
вается на эмоциональном состоянии). Самоконтроль подразумевает в пер-
вую очередь ведение пищевого дневника, подсчет потребленных и истрачеЯ
ных килокалорий (разница между потреблением и тратой должна быть не
менее 1200 ккал в день, иначе процессы сжигания жира активизироваться не
будут).
Оценка клинической картины и определение стадии целлюлита. Перед про-
ведением осмотра необходим тщательный сбор анамнеза. Особое внимание
специалист обращает на эндокринные и гинекологические заболевания, па-
тологию желудочно-кишечного тракта, подробно изучает наследственность
и семейный анамнез (имеется ли склонность к полноте у матери, бабушки,
других родственников по женской линии, не было ли большой прибавки
массы тела в детстве, в подростковом периоде и др.). При расспросе следует
выяснить, проводится ли оральная контрацепция и узнать о ее продолжите®
льности. При необходимости перед назначением курса лечения могут был»
рекомендованы консультации специалистов.
Объективное обследование отражает общее состояние на момент осмот-
ра, состояние кожных покровов, тип телосложения, состояние регионарных
лимфатических узлов, обмеры тела (в см), измерение массы тела (кг), под-
счет индекса массы тела, коэффициента избыточного веса (процент жиро-
вой ткани). Все перечисленные показатели должны вноситься в специально
разработанную анкету (см. ниже)
Определение стадии целлюлита является решающим при выборе мето-
дик для курсового лечения. Известно, что целлюлит — это комплексное за
болевание, влияющее на все составляющие элементы тканей (сосудистую
систему, нервные окончания и нервные волокна, волокнистые структуры
соединительной ткани, адипоциты и др.). Фактором, несколько облегчаю;*
щим задачу врача, является постепенное включение тканевых структур в
процессы развития целлюлита, ведь недаром существует образное выраж®'
ние, что «целлюлит подкрадывается незаметно». Зная, какие патоморфо^10'
гические звенья задействованы при развитии целлюлита, специалисты могу?
с помощью воздействия ряда физических факторов разорвать «порочней
круг» (табл. 26).
326
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
Таблица 26
Морфологические изменения в зависимости от стадии целлюлита
и «мишени» для аппаратных методик
'^Стадий целлюлита Описание морфологических изменений в тканях «Мишени» для аппаратных методик
Небольшое увеличение объема адипоцитов, сдавление сосудов (артериол, венул, капилляров, лимфатических сосудов), выход мукополисахаридов в межклеточное вещество, полимеризация их водой, задержка жидкости Отек тканей, увеличенные в размерах адипоциты
II Дальнейшее увеличение объема адипоцитов, перерастяжение мембраны клеток, снижение чувствительности p-рецепторов и, как следствие, торможение процессов липолиза. Нарастание межклеточного отека и гипоксии влияет на соединительнотканные волокна (эластические и коллагеновые), стимулируется формирование неправильного, так называемого «перпендикулярного» коллагена, образуются «сшивки» Отек тканей, увеличенные в размерах адипоциты, явления гипоксии
III Значительное нарушение лимфооттока, накопление продуктов метаболизма, формирование скоплений плотно спаянных адипоцитов, покрытых фиброзной капсулой («микронодулы») Отек тканей, увеличенные в размерах адипоциты, нарушения микроциркуляции, фиброзные капсулы, «спайки»
IV Формирование макроузлов, жестких фиброзных структур, пережатие нервных окончаний, нарушение чувствительности тканей, появление болезненности, усиление нарушений микроциркуляции и лимфооттока Отек тканей, увеличенные в размерах адипоциты, нарушения микроциркуляции, жесткие фиброзные структуры, лимфостаз
Следующим этапом работы является заполнение стандартизованной анке-
ты. В анкету должны быть включены основные демографические сведения
о клиенте (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес, контактный теле-
фон и др.), данные анамнеза, сопутствующие заболевания и результаты объ-
ективного исследования на момент первичного осмотра с указанием всех
антропометрических данных (пульс, масса тела, индекс массы тела, коэф-
фициент избыточного веса и др.). В анкете необходимо отметить также ста-
ДИК) целлюлита. Специалистом обозначаются выбранные методики лечения
и данные динамического наблюдения за клиентом в процессе проводимой
ТеРапии. Заполнение анкеты помогает врачу-косметологу комплексно оце-
нить проблему, создает предпосылки для объективного контроля за динами-
кой изменений его состояния на фоне проводимого лечения. Немаловаж-
Нь*м является и тот факт, что составленная в присутствии клиента анкета
является медицинской документацией, которая отражает объективное со-
стояние клиента в момент первого визита и на фоне проведения процедур.
Паличие такого документа, постоянно хранящегося в салоне, дает объектив-
ную информацию и обеспечивает защищенность врача, что в условиях рас-
света страховой медицины является крайне важным.
327
КОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Выбор ключевых методик, их сочетанное или последовательное назначен^,'
Для коррекции целлюлита используют: уход за кожей, назначение нару^
препаратов, влияющих на основные патогенетические звенья и клинически
проявления целлюлита, диетотерапию (см. 12.4. Диетологическое сопроводи
дение программ коррекции фигуры), прием внутрь препаратов, улучшаю»
щих трофику и внешний вид кожи, инъекционные методики (см. 12.3.
зор инъекционных методик в косметологии тела), методики аппаратной
косметологии 1
Следует помнить, что на фоне любых методов физического воздействия
необходим адекватный уход за кожей, включающий бережное очищение и
эксфолиацию, а также постоянное увлажнение. Для мытья кожи рекомел.
дуют использовать гели и муссы, не изменяющие кислотность поверхно»
сти кожи Допустимо также периодическое назначение отшелушивают»
средств для зела (1 раз в 7—14 дней). С целью увлажнения рекомендуют эму.
льсии и кремы для тела. Нормализация ухода за кожей является важной со-
ставной частью комплексной программы лечения целлюлита, так как она
приводит к значительному уменьшению сухости — восстанавливается тур-
гор кожи, улучшается ее текстура и цвет. В последние годы популярны на-
ружные средства, включающие не только увлажняющие компоненты, но и
вещества, улучшающие микроциркуляцию, лимфоотток (как правило, сое-
динения кофеина), активизирующие липолиз и т. д. (антицеллюлитные гам-
мы лаборатории «Vichy», «Lierac», «RoC» и др.).
Научные разработки последних лет показали, что питание может сыграть
определяющую роль в предотвращении снижения тургора кожи и выражен-
ности признаков целлюлита. Известно, что дополнение стандартного рацио-
на питания микроэлементами (например, производными кальция), полифе-
нонами зеленого чая, глюкозаминосульфатом, процианидинами и другими
агентами способно позитивно влиять на состояние кожи и подкожной жи-
ровой клетчатки. Так, у экспериментальных животных поступление с пищей
большого количества кальция значительно подавляло накопление жиров за
счет ингибирования энзима синтетазы жирных кислот и увеличивало липо-
лиз [Shi Н. et al., 2001]. Кроме того, кальций обладает способностью связы-
вать жирные кислоты в кишечнике и образовывать нерастворимые мыла,
которые легко выводятся из организма [Denke М. A. et al., 1993]. Поступле-
ние в организм большого количества кальция способствует также образова-
нию кальципотриола и экспрессии специфического гена агути (agouti) в
адипоцитах человека. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению содер-
жания кальция в адипоцитах и последующему снижению массы тела [Zem*
mel М В. et al., 1995; Kim J. H. et al., 1997]. В связи с этим весьма популярны
различные биологически активные добавки к пище. В частности, средств^
«Inneov Целлюстреч» («Laboratories Inneov», Франция) было разработано У46
ными для восстановления структур кожи и предотвращения признаков Ра3
вития целлюлита.
Для лечения целлюлита широко используются различные методики atl
паратной косметологии: с применением электрического тока, некоторь^
факторов механического, температурного воздействия и др Большую поПУ*
згв
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
в настоящее время приобретают методики сочетанного воздейст-
вия-
Перечень методик для лечения целлюлита,
их назначение и способы сочетания
Методы с применением электрического тока
1. Электрофорез — сочетанное воздействие на пораженную ткань гальва-
нического тока и лекарственных веществ, что дает возможность созда-
ния «депо» лекарственных средств в ткани
Направленность метода: усиление микроциркуляции, рассасываю-
щее и липолитическое действие, а также другие свойства, в зависимо-
сти от механизма действия используемого лекарственного средства.
Методика назначения: через день, 10—12 процедур на курс, продол-
жительность — 15—20 мин.
2. Лимфодренаж — низкочастотное воздействие импульсным током на
мышцы для стимуляции лимфооттока. Лимфодренаж проводится с
помощью биполярных импульсов, координируемых с сердечными со-
кращениями, последовательно от периферии к центру.
Направленность метода: лимфодренаж.
Методика назначения: 2—3 раза в неделю, 10—15 процедур, продол-
жительность — 40 мин.
3. Миостимуляция — воздействие переменным импульсным током на
нервно-мышечные структуры для получения спайковых ответов и
проведения пассивных мышечных сокращений.
Направленность метода: тонизация мышц, укрепление мышечного
каркаса.
Методика назначения: 2—3 раза в неделю, 15—20 процедур, продол-
жительность — 20—40 мин.
4. Электролиполиз — прямое липолитическое действие электрического
тока на жировую каплю адипоцитов с расщеплением ее до конечных
продуктов распада и высвобождением большого количества энергии.
Направленность метода: липолиз
Методика назначения: 1 раз в 4—5 дней, 10—15 процедур, продол-
жительность — 60 мин.
5. Микротоковая терапия — использование гоков малой силы (до
600 мкА) и явления интерференции для нормализации биоэлектри-
ческого потенциала клеточных мембран, активизации метаболизма и
усиления синтеза АТФ
Направленность метода: лимфодренаж, лифтинг, восстановление
тургора кожи, антицеллюлитные программы.
Методика назначения: через день, 15—20 процедур, время — 40 мин.
Методы с применением механических факторов,
вакуума и температурного воздействия
1- Ультразвуковая терапия — использование таких свойств ультразвуко-
вой волны, как: деструктуризация жировой капли, улучшение мемб-
329
О СТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ранного транспорта, ускорение метаболических процессов, дефи^И
зирующее действие на соединительнотканные структуры, разлепи
шие жировые клетки на микро- и макронодулы. *0'
Направленность метода: опосредованный липолиз, восстано»чеи^В
эластичности и упругости соединительнотканных структур. е
Методика назначения: 2—3 раза в неделю, 10—15 процедур, предо»
жительность — 20—30 мин
2. Вибротерапия — низкочастотное чрескожное воздействие, ускоряв
щее микроциркуляцию и метаболические процессы
Направленность метода: лимфодренаж, антицеллюлитные про.
граммы. Методика назначения: 2—3 раза в неделю, 10—15 процедур
продолжительность — 20—30 мин.
3. Вакуумное воздействие — отрицательное давление, создаваемое в ва-
куумной камере, ведет к изменению онкотического и гидростатиче-
ского давления и способствует локальному снижению отека и ускоре-
нию процессов метаболизма. Циклический вакуум обладает способ-
ностью деструктурировать жировую каплю
Направленность метода: лимфодренаж, опосредованный липолиз^
Методика назначения: ежедневно или через день, 15—20 процедур^
время — 15 мин.
4. Прессотерапия — чередующееся изменение давления воздуха.
Направленность метода: последовательный лимфодренаж.
Методика назначения: 2—3 раза в неделю, 10—15 процедур, время —
15 мин.
5. Термотерапия: теплолечение и криотерапия используются для улучше-
ния микроциркуляции, увеличения проницаемости эпидермиса для
косметических средств.
Направленность метода: раскрытие пор, выведение шлаков, улуч-
шение тургора и эластичности кожи.
Методика назначения: 1—2 раза в неделю, 10—15 процедур, время
50 мин.
В. Сочетанные методы:
1. Методика «Эндермологии», включающая 3 механических фактора воз-
действия на все структурные единицы тканей (вакуум, механически^
и роликовый массаж, вибрация).
Направленность метода: лимфодренаж, моделирование фигуРы
(перераспределение жировых отложений), опосредованное липоли-
тическое действие, восстановление тургора и эластичности кожи-
Методика назначения: 1—2 раза в неделю, 15—20 процедур, время <
35—60 мин.
2. Грязелечение — применение теплых грязевых обертываний для усиЛ6
ния процессов метаболизма.
Направленность метода: восстановление тонуса и тургора кожи.1
тивизация обменных процессов.
330
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
Методика назначения: 1—2 раза в неделю, 10—15 процедур, время —
30-60 мин.
3 Мезотерапия — введение микродоз лекарственных средств в верхние
слои эпидермиса для улучшения микроциркуляции, ускорения окис-
лительно-восстановительных реакций.
Направленность метода: в зависимости от состава коктейля лекар-
ственных средств — липолиз, восстановление тонуса и тургора кожи и
т. д-
Набор методик для лечения целлюлита достаточно большой, поэтому
важно помнить о первоочередности в назначении процедур и этапности
программы. Этапы рекомендуется обозначать для определения временного
участка, за который та или иная методика успевает развернуть свою актив-
ность (например, для электролиполиза необходимо провести 3—5 процедур в
течение 2-3 нед, чтобы получить начальный результат). В среднем расчет
этапов курса идет на 2 нед — 4-6 процедур на один этап. В частности, лим-
фодренаж проводится 2—3 раза в неделю, таким образом, на первом этапе
выполняется 4—6 процедур. Это уже является значительной разгрузкой орга-
низма от избытка жидкости и хорошей базой для назначения на следующем
этапе таких процедур, как миостимуляция и «глубокое тепло».
На первом этапе, исходя из патогенеза целлюлита, рекомендуют прово-
дить следующие процедуры:
► Лимфодренажные процедуры для уменьшения межтканевого отека.
Для этого используются прессопроцедуры, микротоковый лимфодренаж,
последовательный электролимфодренаж, методика эндермологии. Эффект
от процедуры виден сразу, выражается в уменьшении пастозности и усиле-
нии работы мочевыделительной системы
► Липолитические процедуры (уменьшение размеров адипоцитов, дест-
руктуризация жировой капли) — электролиполиз, мезотерапия, электрофо-
рез, вакуумные методики, ультразвуковая терапия, эндермология. На пер-
вом этапе не рекомендуется проводить тепловые процедуры, так как тепло
обладает физическим свойством расширять сосуды и усиливать приток кро-
ви, провоцируя усугубление сосудистого стаза.
► При лечении развернутых стадий целлюлита (III—IV ст.) необходимо
воздействие на соединительнотканные и фиброзные структуры. Для этого
Назначается ультразвуковая терапия и эндермология.
На втором этапе курса все методики входят в фазу развернутого действия
и> сохраняя в назначении лимфодренажные, липолитические, ультразвуко-
вые и эндермологические процедуры, рекомендуется присоединять для цел-
л,°лита (I—П ст.) методики, укрепляющие мышечный каркас, и тепловые
Роцедуры с грязевыми обертываниями. Причем температура во время теп-
°вых процедур не должна быть высокой, чтобы процессы диффузии косме-
ических средств преобладали над процессами выведения токсинов (потоот-
еления). На этом этапе количество лимфодренажных процедур может быть
Сращено вдвое.
331
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Для целлюлита Ш—IV стадии процедуры миостимуляции и «глуб.
тепла» вводятся на третьем этапе (с 4-6-й недели). Кроме того, необх<.1Им°
внимательно следить за состоянием тонуса кожи и при его снижении добй 1
лять в назначения процедуры эндермологии, микротоковой терапии,
лодного обертывания».
Курс процедур для лечения целлюлита I—II стадии должен длиться не це
нее 6—8 недель + поддерживающий этап, для лечения целлюлита III—IV ста'
дии — это 14—15 недель + поддерживающий этап. На поддерживающее
пе используют эндермологию, миостимуляцию, обертывания (1 раз в 1—2 Не.
дели).
Как показывает анализ рынка косметологических услуг, не во всех салге.
нах, занимающихся проблемами целлюлита, существует полный перечень
аппаратов и методик. Поэтому очень важно, зная основные патоморфологи-
ческие изменения при целлюлите, выбирать аналогичные по действию иные
методы.
12.3. Обзор инъекционных методик
в косметологии тела
В современной косметологии тела широко используют различные инъекци*
онные методы:
I. Мезотерапия — аллопатическая и гомеопатическая
2. Озонотерапия и кислородотерапия.
3. Рефлексотерапия.
4. Гомеооксимезотерапия.
I Мезотерапия — это введение фармакологических препаратов внутрикожное
область патологического очага с целью создать «депо» препарата в коже с
медленной периферической диффузией вглубь тканей.
Основные эффекты развиваются вследствие действия введенного веще-
ства, механической стимуляции рецепторов кожи иглой, улучшения микро-
циркуляции крово- и лимфообращения в коже.
Основные показания к мезотерапии в косметологии тела:
I. Целлюлит (гиноидная липодистрофия).
2. Избыточный вес, ожирение.
3. Нарушение венозного кровообращения.
4. Омоложение бюста и области декольте.
5. Коррекция стрий.
6. Омоложение кистей рук.
7. Существенное снижение тургора кожи (так называемая «дряблая»
кожа).
Противопоказания к проведению мезотерапии:
1. Фармакологические:
наличие аллергической реакции на препарат;
332
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИТЕЛА
наличие соматических заболеваний, которые могут осложниться по-
сле использования фармпрепарата (например: желчнокаменная бо-
лезнь при использовании хофитола, аутоиммунный тиреоидит при
использовании триака, гастрит после применения кофеина).
2. Противопоказания со стороны пациента:
беременность и лактация;
боязнь инъекций;
нервно-психические заболевания;
воспалительные заболевания, гематомы и нарушения целости кожи
в предполагаемой зоне лечения (за исключением случаев лечения
этой патологии);
склонность к кровоточивости;
острые заболевания, в том числе вирусные.
Побочные эффекты и осложнения мезотерапии:
I. Боль.
2. Эритема.
3. Гематомы
4. Присоединение инфекции с развитием воспаления в зоне инъекций.
5. Некрозы с последующим рубцеванием.
6. Аллергические реакции.
Побочные эффекты могут быть вызваны самими препаратами, неправи-
льной их комбинацией в коктейле, способом и глубиной введения, а также
могут зависеть от особенностей организма. Так, высокое артериальное дав-
ление, нарушения свертываемости крови (в том числе из-за приема антиаг-
регантов) усиливают риск возникновения гематом.
Некоторые препараты сами вызывают кровоточивость.
Боль возникает при введении кислых растворов, белковых препаратов
(ферменты). На возникновение болевых ощущений оказывают влияние тех-
ника инъекций, диаметр иглы, чувствительность обрабатываемой зоны, со-
стояние организма. Эмоциональный стресс, усталость, голод, период менст-
руаций значительно усиливают восприятие боли.
Некрозы встречаются из-за ошибок в комбинации препаратов в одном
Шприце, могут быть следствием тяжелой аллергической реакции. Вазокон-
стрикторы, адреналин могут спровоцировать локальный некроз. Препарат
Не Должен быть в масляном растворе — риск ишемии и тромбоза.
Эритема часто является нормальной реакцией после сеанса мезотерапии,
Поскольку в большинство коктейлей входят сосудорасширяющие препара-
ТЫ- Появление стойкой эритемы, сопровождающейся зудом, болью, особен-
Но спустя несколько дней после процедуры, требует принятия мер, так как
К1°Жет быть симптомом аллергической реакции или развития воспалитель-
ного процесса.
Назначение и выполнение процедуры
При выборе мезопрепарата и техники обкалывания необходимо учиты-
вать особенности распределения жировой ткани у пациента. Например, при
333
’uuai ibU IU ДЬРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
гиноидном типе предпочтение отдается использованию в области «гг цл1
и ягодиц а-адреноблокаторов. При андроидном — выбирают препара-/*
усиливающие метаболизм. Увеличение объемов корректируется более гп
боким введением, по сравнению с поверхностным при целлюлите.
Все сведения, полученные в результате осмотра и опроса пациента, Пла
нируемая схема лечения должны быть занесены в карточку клиента. РезуЛь'
тэты осмотра, термографии заносятся в таблицу и повторяются несколыг
раз за курс. На схематическом изображении человека можно указать расд0
ложение «холодных» зон, узлов и участков выраженного фиброза (втяженця
и уплотнения кожи). На каждую процедуру ведется протокол, в которое
указываются все использованные препараты, их количество, соотношение в
коктейле, обрабатываемая область и сочетание с другими методиками кор-
рекции фигуры. Именно такой контроль помогает проследить за динамикой
лечения, отработать наиболее приемлемую схему ведения пациента и под-
тверждает объективность метода. В свою очередь, ведение документации не-
обходимо в случае возникновения конфликтных ситуаций, страхует специа-
листа от возможных исков, а также помогает повысить доверие клиента к
косметологу.
Для снижения риска инфекционных осложнений сеанс мезотерапии
должен проводиться в подготовленном стерильном помещении. Все инстру-
менты и материалы, контактирующие с кожей, должны быть одноразовые.
Дезинфекция кожи проводится антисептиком, не содержащим спирт, так
как последний усиливает длительность кровотечения и высушивает кожу
При повреждении капилляра в ходе инъекций кровотечение надо остано-
вить прижатием сухого тампона. Для этой же цели используют хладоэлемен^
ты с сухой поверхностью. Ускорить разрешение гематомы помогают кремы,
содержащие витамин К, аскорбиновую кислоту, рутин; хороший эффект
дает гомеопатическая мазь «Траумель С». Клиентам, склонным к появлению
кровоточивости, рекомендуется заранее укрепить капилляры (курс аскору-
тина: по 1 таблетке 2 раза в день, 14 дней). После окончания процедуры
кожа обрабатывается антисептиком, высушивается. Пациенту должны быть
выданы рекомендации, которые позволят избежать осложнений во время
курса мезотерапии (памятка пациенту):
1. В день сеанса не использовать ни крем, ни молочко для тела, ни
духи.
2. Не надевать обтягивающую одежду во избежание инфицирования-
3. Избегать приема антикоагулянтов, не делать инъекции в период
менструаций по причине появления гематом.
4. При подозрении на аллергическую реакцию — появление краснотЫ<
зуда, отека — обратитесь к Вашему врачу-косметологу.
После сеанса следует:
1. Избегать солнечной экспозиции в течение 48 ч.
2. Не принимать душ, ванну, не посещать сауну, баню в течение дйЯ-J
3. Не пользоваться ни кремом, ни молочком для тела в течение 2 1
334
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИТЕЛА
Основные методики, применяемые в мезотерапии тела:
1 Микроциркуляторная методика. Инъекции выполняются вдоль сосу-
дистых осей. Препарат вводят вдоль магистральных сосудов, уделяя
дополнительное внимание проекции регионарных лимфатических уз-
лов. Применяют в начале лечения для улучшения лимфо- и кровооб-
ращения, для дренажа, снятия пастозности тканей, при венозной не-
достаточности.
2. Обработка паравертебральных зон и рефлекторных точек. Паравертеб-
ральные зоны являются триггерными для усиления обмена веществ и
снятия боли. При лечении целлюлита и ожирения полезно делать инъ-
екции в области крестца при гормональных нарушениях, в рефлектор-
ные точки желчного пузыря и желудка при сопутствующей патологии
в этих органах.
3. Классическая методика. Обработка всей поверхности проблемной
зоны.
Основные техники при работе с телом:
1. «Папульная» техника. Цель — создать «депо» препарата в дерме. Испо-
льзуется для лифтинга кожи, при обработке складок, рефлекторных
точек
2. Наппаж. Техника поверхностных инъекций. Используется при обра-
ботке больших площадей для уменьшения болевых ощущений, соче-
тает в себе действие фармпрепарата и рефлекторное раздражение на
рецепторы кожи.
3. Линейная техника. Ретроградное введение препарата используется при
коррекции стрий.
4. Инфильтрация (мезоперфузия). Глубокое введение относительно боль-
шого объема препарата требуется для обработки труднодоступных зон
с плохой микроциркуляцией (очаги фиброза, крупные целлюлитные
узлы), снятия болевого синдрома (перенапряжение мышц, спортив-
ные травмы).
5. Техника трассирующих инъекций — вариант инфильтрирующих инъек-
ций. Из одного вкола иглу вводят глубоко в разных направлениях.
Применяют при обработке целлюлита (вглубь узлов и очагов фибро-
за), выраженной подкожной жировой клетчатки для усиления липо-
лиза.
Классификация мезопрепаратов по эффектам:
1- Липолитики:
а-адреноблокаторы — блокируется липогенез и накопление жиров в
адипоците (лофтон, буфломедил, йохимбин);
ингибиторы фосфодиэстеразы — фермента, регламентирующего ли-
полиз путем обратного превращения ц-АМФ в АМФ (ксантины,
триак);
|3-адреномиметики — стимуляторы липолиза (препараты водорос-
лей, йохимбин, графитес).
335
V ОВ ДСТВОПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИйГ
2. Препараты, усиливающие утилизацию продуктов липолиза:
препараты, усиливающие транспорт продуктов липолиза через не *
брану адипоцита (мезостабил, фосфатидил холин);
L-карнитин — улучшает транспорт триглицеридов в митохоцдри
снижает концентрацию холестерина в крови, улучшает липидньЗ
метаболизм.
3. Препараты, улучшающие кровоток:
а-адреноблокаторы — блокируют а-адренорецепторы прекапилляп!
ного сфинктера, расширяют периферические сосуды (дигидроэрГо.
тамин, лофтон, буфломедил, фонзилайн, сермион, вадилекс, Ми.
ноксидил);
ангиопротекторы (пентоксифиллин, трентал, дицинон);
растительные препараты (хофитол, гинкго билоба, мелилотрутин
гаммамелис, конский каштан) — противоотечное, вазопротекти»
ное, лимфокинетическое действие. Хофитол обладает также моче-
гонным, желчегонным, гепатопротективным и гипохолестеринем»
ческим действием.
4. Симпатолитики — уменьшают образование ацетилхолина, снижают
возбудимость периферических холинореактивных систем, вызывают
блокаду вегетативных ганглиев и расширение сосудов; анестетики
(прокаин, лидокаин, мезокаин).
5. Дефиброзирующие препараты:
ферменты (лидаза).
6. Препараты, улучшающие структуру кожи:
поливитаминные препараты (поливитаминный олигосол, NSTF-135);
олигоэлементы (Zn, Си, Se, Mg — антиоксиданты; Zn, Ni, Со — по-
вышают тонус кожи, регулируют функцию поджелудочной железы;
Mg показан при телеангиэктазиях, стабилизирует клеточные мемб-
раны, повышает тонус мышц, является регулятором ферментных ре-
акций цикла Кребса, углеводного обмена);
конжоктил (органический кремний) — повышает концентрацию
АМФ в адипоцитах и стимулирует липолиз, усиливает синтез колла-
гена, эластина и протеогликанов, улучшает лимфокинетику;
препараты, обновляющие межклеточный матрикс и способствую-
щие синтезу коллагеновых и эластиновых волокон (Х-АДН, Плацен-
текс, ДОНА, препараты гиалуроновой кислоты, эмбриобласты);
7. Готовые коктейли’ гомеопатические (липодистрофии, метаболит#
хондродистрофии) и аллопатические (интралипо, интрацелл).
Начинающему мезотерапевту удобнее работать с готовыми комплексный
препаратами. Они отличаются сбалансированными составом и pH, что иск
лючает выпадение осадка из нестабильного раствора, сводит к минимум
возможные в связи с этим осложнения в виде некрозов, аллергических реа
ций.
336
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛ ГИИ ЕЛА
В качестве примера приведем несколько схем лечения целлюлита. Мезо-
ерапию в комплексной коррекции целлюлита назначают со следующими це-
^ями: улучшение микроциркуляции, дренажа тканей, уменьшение фиброза,
\ерьшение жировых отложений, оксигенация и питание тканей.
1. Целлюлит I стадии, выражен незначительно, отечность. Выбираем
препараты для укрепления кожи (витамины, олигоэлементы) и улуч-
шения микроциркуляции (хофитол)-.
Hydrosoli polyvitamini 2,0
Oligosoli Mg 2,0
Chophitoli 5,0
Procaini 2% — 2,0.
S. Рекомендуется классическая методика обкалывания.
2. Целлюлит II стадии, «апельсиновая корка» выявляется локально, от-
ложение жира по гиноидному типу. Для лечения выбираем препараты,
улучшающие микроциркуляцию, и а-адреноблокаторы.
1-й шприц: Procaini 2% — 2,0
Esberiveni 2,0
S. Инъекции вдоль сосудистых осей.
2-й шприц: Aminophyllini 2,0
Dihydroergotamini 0,3
Conjoctyli 4,5
Procaini 2% — 2,0.
S. Классическая методика обкалывания.
3. Целлюлит III стадии, участки фиброза. Для улучшения кровообраще-
ния и обмена веществ в толще фиброзной ткани потребуются фермен-
тные препараты. Они часто дают аллергические реакции. Лучше всего
в данном случае воспользоваться ультразвуковой терапией. Это позво-
лит размягчить очаги фиброза, «разбить» целлюлитные узлы, сокра-
тить количество сеансов мезотерапии. Используемые техники инъек-
ций: трассирующие инъекции вглубь узлов, глубокие инъекции в оча-
ги фиброза, папульные — вдоль сосудистых осей и паравертебрально,
наппаж над проблемной зоной.
1-й шприц: Mag-2 — 5,0
Torental 3,0
Procaini 2% — 2,0.
2-й шприц: Hyaluronidasa 5,0
Procaini 2% — 2,0.
При сочетании мезотерапии с аппаратными методиками коррекции фи-
ГУРЫ важно учитывать, что препараты, введенные в кожу инъекционным
Путем, сохраняют свою активность около 3—5 дней. Любое аппаратное воз-
действие усиливает метаболизм в тканях и способствует выведению фарм-
препарата. Поэтому рекомендуется проводить физиотерапевтическое лече-
ние накануне или перед сеансом мезотерапии.
Мезотерапия в омоложении бюста, декольте и кистей рук. Состояние
к°Жи груди и рук является одной из причин, заставляющих обращаться к
337
мкидидыв ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
врачу-косметологу. В этих зонах рано появляются признаки старения. Эт0(
следствие фотостарения и возрастных изменений кожи
Показания к мезотерапии бюста и декольте:
1. Сниженный тургор кожи.
2. Укрепление мышечно-фасциального корсета.
3. Стрии.
4. Пигментация.
Рекомендуемые препараты:
1. Препараты гиалуроновой кислоты {IAL-SYSTEM, AcHyal, X-ADNy
глюкозоаминогликаны {GAG, DONA), эмбриобласты, коллаген, элас!
тин, АТФ, плацентекс и др.
2 Для укрепления мышц и лифтинга груди используют L-карнитин
DMAE Complex, Маслбиг, в том числе в сочетании с аппаратными мето-
диками (микротоковый лифтинг, миостимуляция, эндермологическая
коррекция, ультразвуковая терапия и др.).
3. Для коррекции стрий используют те же препараты, что и для улучше-
ния тонуса кожи. Но наиболее эффективным будет лечение «молодых»
стрий, имеющих красный цвет. На этом этапе возможно практически!
полное восстановление структуры кожи. В остальных случаях идет
восстановление синтеза межклеточного вещества, повышение упруго-
сти кожи в зоне растяжки, исчезновение морщинистости над разры-
вом в дерме. Хороший эффект дает сочетание мезотерапии с медицин-
скими химическими пилингами, дермабразией и эндермологией. I
4. Пигментные пятна (лентиго) на декольте — признак фотостарения
кожи. Убрать пигментацию с помощью мезотерапии невозможно, но
предотвратить фотостарение, повысить устойчивость кожи к ультра-
фиолетовому спектру можно с помощью препаратов-антиоксидантов
(поливитаминный олигосол, витамин С, DMAE — complex, 1AL-SYSTEM
При обработке декольте следует учитывать, что область грудины весьма
чувствительна и является зоной риска образования келоидных рубцов.
Склонность к келоидам повышается во время гормональных перестроек ор-
ганизма — периоды беременности, лактации, климакса. Для профилактики 1
осложнений, при работе на декольте используют атравматичные иглы и тех-
нику микроинъекций.
Мастопатия не является противопоказанием для мезотерапии области
декольте, но молочные железы не должны обрабатываться мезопрепаратамИ-
Хороший лечебный эффект дает озонотерапии. Этот метод лечения позволя-
ет размягчить фиброзно-узловые образования, снять боль. Лечение прово-
дится совместно с маммологом, под контролем УЗИ.
Мезотерапия в омоложении кистей рук. С возрастом кожа рук все боДьШ6
подвергается агрессивному воздействию извне — это и атмосферные факте
ры, и солнечное облучение, и действие бытовой химии. Основные жалобы. |
которыми обращаются к косметологу: сухость, морщинистость кожи, пИЧ
330
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
еНтные пятна (лентиго), видимые расширенные вены. Мезотерапия дает
лдьный омолаживающий эффект на коже рук. Но для оптимального резу-
пЬтата хорошо комбинировать с другими косметологическими методиками
'.фотоомоложение, химические пилинги, пластифицирующие маски, обер-
тывания). Препараты для мезотерапии кистей рук такие же, как и для омо-
ложения кожи декольте. Методики обкалывания — классическая папульная
й цаппаж, проработка рефлекторных точек, вдоль синовиальных влагалищ.
II Озонотерапия — это использование в лечебных целях озоно-кислородных сме-
11 сей в виде инъекций или озонированных препаратов для наружного применения.
В косметологии тела наибольшей популярностью пользуется инъекцион-
ная методика лечения целлюлита.
В зависимости от соотношения в газовой смеси озона и кислорода, вво-
димой на разную глубину в подкожную жировую клетчатку, можно добиться
эффектов лифтинга кожи, липолиза, снятия отечности тканей, размягчения
фиброзных целлюлитных узлов, выравнивания контура кожи Процедура
дает быстрый видимый результат уже после первого сеанса. После проведе-
ния курса результат сохраняется около 6—8 мес. Хорошо сочетается с други-
ми методами коррекции фигуры, в том числе с инъекционными.
Озонотерапия дает хорошие результаты при работе с растяжками кожи и
рубцами, повышает иммунитет и антиоксидантную защиту местно в зоне
введения и всего организма. Воздействие кислорода усиливает обменные
процессы, улучшает настроение.
Показания для озонотерапии в косметологии тела:
I. Целлюлит (гиноидная липодистрофия).
2. Нарушение крово- и лимфообращения, отечность
3. Стрии и рубцы.
4. Омоложение кожи (лифтинг, повышение упругости, выравнивание
рельефа).
5. Лечение мастопатии (пациентку необходимо наблюдать совместно с
маммологом и эндокринологом).
6. Склерозирование мелких расширенных венозных сосудов (.выпол-
няется флебологом).
Противопоказания к озонотерапии — те же, что и для мезотерапии,
а также:
I Гиперфункция щитовидной железы.
2. Панкреатит.
3. Судороги в анамнезе.
4. Эпилепсия и психические заболевания.
5. Повышенная кровоточивость.
6. Острый инфаркт миокарда.
Побочные эффекты и осложнения:
1 - Осложнения в основном связаны с действием кислорода и усилением
метаболических процессов в организме. Это может привести к обо-
стрению заболеваний, сопровождающихся высокой скоростью обмен-
339
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ных и ферментных реакций (тиреотоксикоз, панкреатит, обострит Д
психических заболеваний, повышение судорожной готовности).
2 Боль в месте введения озоно-кислородной смеси. Чем выше концещЖ
рация озона, тем сильнее болевые ощущения. Боль зависит и от объе-
ма инфильтрируемого газа, и от зоны введения. Инъекции в области с
большим содержанием жировой ткани менее болезненны.
3 . Гематомы. Это осложнение характерно для всех инъекционных мето-
дик.
Кислородотерапия как инъекционная методика используется сравнительно
недавно. В качестве действующего вещества используется видоизмененный
под действием высокого электрического разряда или облучения аллотропный
кислород (синглетный кислород).
Показания и противопоказания такие же, как и при применении озоно-
терапии, за исключением методов лечения расширенных сосудов и мастопа-
тии.
При проведении процедуры рефлексотерапии используется воздействие
на точки акупунктуры для возбуждения или торможения различных реакций
с помощью иглоукалывания, введения лекарственных препаратов, точечно-
го массажа и т. д.
В косметологии в основном применяют методы введения в рефлектор-
ные точки мезопрепаратов, озоно-кислородные инъекции и комбинирован-
ный метод — гомеооксимезотерапию.
II Гомеооксимезотерапия — введение в точки акупунктуры активированных
|| озоном или синглетным кислородом микродоз гомеопатических препаратов.
Преимущество этой методики состоит в высокой эффективности, быст-
роте проведения процедуры, так как не требуется обкалывать большие пло-
щади, отсутствии аллергической реакции при использовании гомеопатиче-
ских препаратов, введении небольшого объема раствора — 1—2 мл на проце-
дуру-
12.4. Диетологическое сопровождение
программ коррекции фигуры
В последние годы прогрессивно увеличивается количество людей, обращаю-
щихся в центры эстетической медицины для решения проблем коррекции
фигуры. И чаще всего первопричиной изменения контуров тела является та-
кая патология, как ожирение. Ожирением страдают огромное количество
людей во всем мире. В развитых странах до 30% населения имеют ожирение
различной степени тяжести. Эта цифра возрастает до 40—60% у людей в воз-
расте старше 40 лет. Наиболее критическая ситуация наблюдается в настоя-
щее время в США, где свыше 55% взрослого населения имеют избыточную
массу тела [Лавут Л. М., 2003].
340
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
В 1997 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожи-
ение «глобальной эпидемией» и взяла данную проблему под контроль. Это
^удивительно, так как по расчетам экспертов ВОЗ к 2005 г. количество лю-
дей с ожирением в мире превысит 300 млн. Отметим, что если принять за
|00% смертность лиц с нормальной массой тела, то при ожирении всего
лишь I степени смертность достигает 178%, при ожирении 11 степени —
225%- Вызывает тревогу увеличение количества людей с ожирением в моло-
дом возрасте, сочетание этой патологии с метаболическим синдромом: са-
харный диабет II типа, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь
сердца, дислипидемия, микроальбуминурия. Однако имеются и утешитель-
ные данные исследований. Так, доказано, что снижение избыточной массы
тела всего на 9 кг у женщин приведет к уменьшению риска возникновения
сахарного диабета на 30-40%, а также к снижению всех причин смертности
от заболеваний на 25% [Беляков Н. А., Мазуров В. И., 2003].
Поскольку подавляющее большинство пациентов с ожирением и избы-
точной массой тела обращаются, прежде всего, в центры коррекции фигуры,
огромную роль в лечении и профилактике ожирения играет деятельность
специалистов именно эстетической медицины. Но здесь перед косметолога-
ми и физиотерапевтами возникает весьма сложная и ответственная задача.
Человек с избыточной массой тела нередко считает ее лишь «внешней»,
косметической проблемой своего облика, абсолютно не задумываясь о реа-
льном риске быстрого возникновения огромного спектра соматической и
психосоматической патологии, к которой приведет ожирение уже через не-
сколько лет от момента его возникновения. Следовательно, основной зада-
чей специалиста эстетической медицины является не только работа с конк-
ретными «проблемными зонами», но и выяснение причин возникновения
ожирения, создание мотивации к здоровому образу жизни и рационально-
му питанию.
Первые шаги к решению проблемы ожирения
Первый важный шаг в решении проблемы ожирения — тщательный сбор
анамнеза:
а) семейного (выявление наследственной предрасположенности к ожи-
рению);
б) социального (образ жизни, режим питания, пищевые привычки, про-
фессия, стрессовые факторы)
Следующим шагом является обязательное проведение антропометриче-
ского обследования, биохимического анализа крови (уровень глюкозы сы-
воротки крови и липидный спектр, уровень инсулина), УЗИ брюшной поло-
сти. Большинство вышеперечисленных данных позволят специалисту опре-
делить вид и тип ожирения, обозначить тактику ведения пациента. Также
следует помнить об особенностях строения жировой ткани, типах ее распре-
деления (см. раздел 12.1).
34 4
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
В диагностике и лечении ожирения важное значение имеет опреде «ЛI
процентного содержания жира в организме. В 25-летнем возрасте у мужчн Д
жир составляет примерно 14% массы тела, у женщин — 26%. С возрастом
количество жира увеличивается: в 40 лет у мужчин оно составляет 22% v
женщин — 32%, в 55 лет — соответственно 25 и 38% (приведенные показате-
ли могут варьировать в широких пределах). Предложено несколько способов
определения содержания жира в организме, однако в клинической практике
в основном применяются калиперометрия и биоимпедансный анализ соста-
ва тела [Барановский А. Ю., 2006].
Как указывалось выше, распределение жировой ткани в организме чело-
века может проходить по нескольким типам, которые зависят от генетиче-f
ских факторов, гормонального фона и образа жизни При преимуществен-
ном отложении жира в подкожной жировой клетчатке живота, плеч, вокруг
органов брюшной полости, в сальнике и брыжейке формируется абдоми-
нальный (висцеральный) тип ожирения. Он чаще встречается у мужчин и
называется андроидным. Жировой ткани в этой ситуации присущи опреде-
ленные особенности — адипоциты имеют большой объем, на мембране ади-
поцита представлено значительное количество Р-адренорецепторов, чувст-
вительных к липолитическим эффектам. Поэтому можно смело утверждать,
что такой тип ожирения реагирует на попытки коррекции эффективнее. И
В данном случае результативно применение в курсе коррекции фигуры
липолитических, лимфодренажных методик, глубокого тепла, процедур, на-
правленных на улучшение тонуса кожи. В то же время назначение адекват-
ной диеты позволяет эффективно решать проблемы коррекции фигуры у па-
циентов, имеющих выраженные противопоказания к проведению физиоте-
рапевтических процедур. Следовательно, владея знаниями по коррекции
рациона и назначению диет, специалист эстетической медицины может су-
щественно расширить круг своих клиентов.
При преимущественном отложении жира в подкожной жировой клетчат-
ке бедер и ягодиц формируется ягодично-бедренный (глютеофеморальныйЯ
тип ожирения. Он характерен для женщин и называется гиноидным. Особен-
ности жировой ткани в этом случае следующие: преобладание на мембране
адипоцита «-адренорецепторов, чувствительных к липогенетическим влия-
ниям; адипоциты меньше по размеру; жировые дольки ограничены грубыми
фиброзными тяжами; количество жировых клеток может быть увеличено- Д
Наблюдается нарушение микроциркуляции, гипоксия тканей и фиброз-
С целью устранения вышеперечисленных явлений основным методом кор-
рекции фигуры является назначение дефиброзирующих и лимфодренажнЫХ
методик и только после этого — применение диетотерапии. На фоне соблю-
дения диеты важно продолжить курс данных процедур в сочетании с липо-
литическими процедурами. Только при таком комплексном подходе воз-
можно достижение выраженного, стабильного результата.
Многие годы идет дискуссия о количественном составе жировой тканИ-
Адипоцит — долгоживущая клетка, и количество их в каждом организме ИИ
дивидуально и относительно постоянно. В большинстве случаев встречаете^
гипертрофический тип ожирения: жировая клетка резко увеличена в разМ6
342
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
пах. но количество клеток не изменяется. Подобрав необходимые липолити-
ческие воздействия, можно достичь быстрого и стабильного результата
ЧаШе к гипертрофическому типу относится абдоминальное ожирение. Ожи-
пение, начавшееся в детском возрасте, — генетически обусловленное ожи-
рение, которое нередко сопровождается увеличением количества жировых
клеток. Этот вариант хуже поддается терапии, и снижение массы тела, уме-
ньшение объемов происходит лишь в результате уменьшения размеров ади-
поцитов, а не их количества.
Существует также смешанный гипертрофически-гиперпластический ва-
риант ожирения, чаще встречающийся у очень полных людей. Какого же па-
циента мы можем отнести к категории «очень полный»? Вычисляем ИМТ по
формуле ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2). Если этот показатель превышает
цифру 40, то мы правомочны поставить диагноз морбидного ожирения, со-
провождающегося очень высоким риском сопутствующих заболеваний.
Именно этих пациентов и следует отнести к категории «очень полных».
Жировая ткань при морбидном ожирении имеет следующие особенно-
сти: размеры жировых клеток очень велики — до 300 мкм3 против 90 мкм3 в
норме; они тесно примыкают друг к другу, вытесняя другие клетки, и отде-
лены едва заметными соединительными волокнами; жировые вакуоли зани-
мают всю клетку. Трофика клетки и ткани нарушена. Жировая ткань состав-
ляет около 50% всей массы тела и накапливается не только в типичных мес-
тах, но и там, где она обычно отсутствует или имеется в небольших
количествах.
Следовательно, такое ожирение можно отнести к смешанному гипертро-
фически-гиперпластическому варианту с равномерным распределением жи-
ровой ткани. Клинически доказанных объяснений возникновения такого
ожирения немного. Наиболее вероятно, что на фоне генетически предопре-
деленного ожирения гиперпластического типа в течение длительного време-
ни происходят серьезные нарушения питания в сторону значительного из-
бытка калорий. Этот же вариант возможен у постоянно переедающего чело-
века с гипертрофическим типом ожирения.
Следует помнить, что человек, который неоднократно пытался самосто-
ятельно похудеть при помощи различных «модных» диет, биодобавок и ле-
карств без обследования и сопровождения врачом, тоже легко попадает в
гРУппы «очень полных». Постоянное колебание массы тела нарушает работу
эндокринных механизмов, выраженные периоды уменьшения массы тела и
несбалансированный выход из диет могут привести к компенсаторному уве-
пичению клеточного состава жировой ткани.
К сожалению, изменения в работе эндокринной системы, патология
°Норно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы резко огра-
ничивают возможность использования физических нагрузок у таких паци-
ентов, поэтому основная роль отводится аппаратным методам и диете.
Необходимо также помнить о состоянии кожи у таких пациентов. Тро-
фические нарушения вследствие избытка подкожной жировой клетчатки и
НаРУшения регуляции сосудистого тонуса ведут к повышенному потоотделе-
ИК), гиперпигментации, воспалительным проявлениям. Резко снижается
343
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
тургор кожи, выражена пастозность, формируются множественные стрци
что также требует адекватного космецевтического лечения и назначения ап
паратных методов коррекции данных нарушений
Известно, что в 98% случаев возникновения данной патологии перво,
причиной является избыточное, по сравнению с расходом, поступление в
организм энергетических субстратов. Обеспечение же энергией возможно
исключительно за счет питания. В этой ситуации аксиомой является соблю-
дение адекватного калоража суточного рациона. Статистически доказано!
что избыток калорий в сутки, равный всего лишь 100 ккал, через 1 год при-
ведет к увеличению веса на 5 кг. Должная величина суточной калорийности]
рациона легко определяется с помощью таблиц, учитывающих пол, возраст
физическую активность.
Примечательно, что нормы четко вычислены в зависимости от пола, воз-
раста и коэффициента физической активности:
КФА I — умственный труд;
КФА II — легкий физический труд;
КФА III — физические нагрузки средней тяжести;
КФА IV — тяжелый физический труд;
КФА V — особо тяжелый физический труд.
Фактический (и, скорее всего, избыточный) калораж суточного рациона
пациента следует определять методом ведения пищевого дневника. В днев-
нике пациенту следует указывать состав, количество съеденной пищи, время
приема пищи, а также причину еды. К слову сказать, это не всегда чувство
голода. Очень часто встречаются такие мотивации, как «за компанию», «по-
пробовать чего-нибудь нового», «привлекательный внешний вид» и т. д. На
это следует обратить внимание на этапе первичной консультации.
Одной из важнейших задач косметолога является мотивация пациента к
осознанию и соблюдению принципов рационального питания, что является
залогом сохранения стабильности полученных в ходе курса аппаратной кор-
рекции фигуры результатов
Теория рационального питания
Рациональное питание предполагает сбалансированное сочетание белков,
жиров, углеводов пищи, необходимое для нормальной жизнедеятельности op- $
ганизма. Термин «рациональное» означает «разумное» (от латинского ratio—
разум).
Основы рационального питания:
1) соответствие калорийности пищи потребностям в энергии;
2) определенное соотношение между основными пищевыми нутриен-
тами;
3) соответствие состава пищи индивидуальным особенностям лишена
рительной системы.
Разнообразие качественного состава рациона необходимо для обеспеч
ния организма незаменимыми питательными веществами. Оптимально
методы приготовления пищи позволяют обеспечить усвоение питательны
344
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
еещесТВ и сохранить их пищевую ценность. Обязательный элемент рациона-
дЬного питания — соблюдение режима приема пищи, равномерное распре-
деление ее объема в течение дня, что необходимо для поддержания стабиль-
н0Й массы тела.
В суточном рационе здорового человека белки должны составлять 17%,
>киры — 13%, углеводы — 70%. При этом 55% суточной калорийности обес-
печивается углеводами, 30% — жирами, 15% — белками.
Углеводы — это основа любого рациона. Большинство из них (85%) дол-
жно быть представлено сложными углеводами — овощи, фрукты, крупы
темного цвета, хлеб и булка с отрубями, и только 15% — простыми — хлеб,
булка из муки высшего сорта, белый рис, манная крупа, макароны, сладо-
сти, кондитерские изделия.
Белки — основной структурный компонент человеческого тела. Из всего
количества белков 2/3 должны составлять животные — мясо, рыба, птица,
морепродукты, и 1/3 — растительные — соя, бобовые, грибы. Животные
белки полноценнее растительных по аминокислотному составу и должны
обеспечить суточную потребность организма в незаменимых (не синтезиру-
емых в организме) аминокислотах.
В пище обязательно должны присутствовать балластные вещества (клет-
чатка и т. д.) в количестве не менее 50 г в сутки. Эти вещества обеспечивают
нормальную детоксикационную и выделительную функцию организма.
Большое значение имеет поддержание нормальной микрофлоры кишеч-
ника. В условиях современной экологической обстановки это особенно ак-
туально. В рацион следует вводить кисломолочные продукты, обогащенные
бифидо-, лактобактериями и другими микроорганизмами, нормализирую-
щими состав кишечной микрофлоры.
Жиры в питании на 2/3 должны состоять из растительных, содержащих
значительное количество ненасыщенных жирных кислот и фосфолипидов;
1/3 рациона жиров должны составлять жиры животного происхождения.
Фрукты обязательны в питании здорового человека (1—2 фрукта в сутки),
как важнейшие источники органических кислот, витаминов, микроэлемен-
тов.
С 80-х годов XX века наиболее наглядной иллюстрацией рационального
питания является «Пирамида здорового питания» (рис. 47, табл. 27).
345
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Хлеб и другие зерновые продукты, картофель —
5-11 ПОРЦИЙ В ДЕНЬ
Рис. 47. «Пирамида здорового питания»
Таблица 21
Соответствие одной порции определенному количеству продуктов
Одна порция
Зерновые
Овощи
Фрукты
Молочные продукты
Мясо
Жирные и сладкие продукты
Количество продуктов
1 ломтик хлеба, 30 г готовой каши, 1/2 чашки готовых макарон
1 чашка свежих листовых овощей, 1/2 чашки измельченных сырых
или вареных овощей, 100 мл овощного сока______________I
1 среднее яблоко, банан, апельсин, 1/2 чашки нарезанных,
консервированных фруктов, 100 мл фруктового сока ________
1 чашка молока, кефира, йогурта, 45 г творога, 60 г твердого сыр^
60-90 г вареного мяса, птицы, рыбы, 1/2 чашки вареных бобов,
1/3 чашки орехов ___
1 порция — чем меньше, тем лучше!
34Б
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
ожирения в
Икроэлементов
^ИеЙ Опгянмчтия с
Диетологическая коррекция ожирения
и избыточной массы тела
Основные принципы составления диет
для людей с избыточной массой тела
Подбирая рекомендации по питанию человека с избыточной массой
тела, прежде всего надо помнить о таком важном показателе, как редукция
калорийности суточного рациона.
Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением I—II степени ка-
дораж рассчитывается исходя из нормы 30—35 ккал на 1 кг идеальной массы
тела, при более выраженном ожирении — 17—30 ккал на 1 кг идеальной мас-
сы тела.
Для быстрого похудания применяют очень низкокалорийные диеты в тече-
ние 3-12 нед под амбулаторным наблюдением:
• энергетическая ценность 600—1000 ккал/сут;
• относительно высокое содержание белков — 1,5 г/(кг- сут);
• достаточное количество витаминов, минеральных веществ и жирных
кислот;
полностью или частично заменяют обычную пищу на специальные
продукты (коктейли, супы, брикеты).
Потеря массы тела составляет в среднем 1,2-2,0 кг/нед у женщин,
2-2,5 кг/нед у мужчин.
Такие диеты показаны при ИМТ более 30 кг/м2, неэффективности дру-
гих консервативных методов лечения, при высокой мотивации к быстрому
похуданию.
Именно поэтому подобный вариант активной стимуляции липолиза
приемлем в центре эстетической медицины
Ограничение количества насыщенных жиров и простых углеводов. Бесспор-
но, существует зависимость между скоростью увеличения массы тела и со-
ставом потребляемой пищи. Диета с высоким содержанием жиров стимули-
рует процессы накопления жира, но не ускоряет их расщепление. Отложе-
ние триглицеридов в жировую ткань практически не требует затрат энергии,
вот почему львиная доля жиров пищи откладывается в адипоцитах. Доля
энергии жиров в пище не должна превышать 25%, холестерин ограничивает-
ся До 100 мг/сут. Углеводы, особенно быстроусваиваемые, стимулируют вы-
°Рос инсулина, который уменьшает выход свободных жирных кислот из
зДипоцитов путем инактивации липазы, и усиливают захват триацилглице-
Р°яа жировыми клетками путем активации липопротеидлипазы. Следовате-
Но, их количество необходимо грамотно регулировать.
ти Адекватный баланс нутриентов, витаминов, микроэлементов. При любом
организме почти всегда наблюдается дефицит витаминов,
и аминокислот. В этой ситуации физиологической реак-
--------------является активация центра голода, что приводит к избыточ-
°МУ калоражу рациона.
р Достаточное количество сложных углеводов (растительной клетчатки).
л°Жные углеводы богаты витаминами, микроэлементами; обладают низ-
347
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ким гликемическим индексом, т. е. не инсулиногенны; содержащаяся в Зт п
категории продуктов растительная клетчатка способствует медленному в°'
свобождению энергии, росту нормальной кишечной микрофлоры, л тОк Ь*
кации, нормализации моторики толстой кишки. Си'
Правильно рассчитанная белковая составляющая. Повышенное количе
во белков пищи необходимо для профилактики эндогенного распада белк
организма (прежде всего, мышечной ткани) в условиях низкой энергетич
ской ценности рациона и поддержания активности липолитических фе '
ментов. Количество белков в рационе человека, снижающего массу Tejf'
должно составлять 1,5 г на 1 кг идеальной массы тела. Противопоказано
снижение белков ниже 60 г в сутки в диетах с энергетической ценностыл
1200 ккал и менее, так как длительный дефицит пищевых белков, помимо
потери мышечной ткани, приводит и к развитию жировой дистрофии печени
В рационе больных ожирением предусматривают ограничение поваренной
соли. Желательно рекомендовать пациентам не использовать в процессе
приготовления блюд поваренную соль, а в готовое блюдо она может добав-
ляться в умеренном количестве — 2,5—5 г в течение дня.
Объем свободной жидкости ограничивается только лишь по показаниям
(патология сердечно-сосудистой системы и почек). Средний объем свобод-
ной жидкости за сутки должен составлять 1,5-2,0 л. На фоне гипонатриевой
диеты не следует опасаться возникновения отеков. Жидкость в течение су-
ток принимается дробно, небольшими порциями, особенно важной являет-
ся эта рекомендация при проведении лимфодренажных процедур. Желате-
льно избегать сладких осветленных фруктовых соков из-за значительною
содержания в них синтетических и природных сахаров. Следует учитывать,
что употребление жидкости способно снижать чувство голода, так как цент-
ры жажды и аппетита находятся в парных ядрах гипоталамуса.
Режим питания. Целесообразным является четырехкратный прием пиши
в сутки без переноса основной доли энергоемкости рациона на вечерние
часы. В промежутках между приемами пищи перекусы не показаны, упо-
требление жидкости, не содержащей сахара, разрешено. Такой режим спо-
собствует нормализации инсулиногенеза и ферментативной активности ор-
ганов пищеварительной системы.
Основные принципы диеты для подростков:
адекватная энерготратам калорийность суточного рациона;
прием пищи 4—5 раз в сутки;
витаминно-минеральный баланс;
должное количество полноценного белка;
отсутствие «травмирующих» воздействий на гормональный баланс
Подросткам (лицам в возрасте от 14 до 18 лет) категорически противоП
казано соблюдение жестких низкокалорийных диет, так как это существе
но нарушает работу эндокринных систем. В период активного роста И
развитие и становление гормонального баланса организма — в это вРе
резкие изменения калорийности и качественного состава рациона He^°nLte
тимы. Растущий организм нуждается в адекватном составе витаминов, миКР0^
348
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
макроэлементов> достаточном количестве полноценного белка для по-
^оения мышечного каркаса. Количество калорий, полученных с пищей,
сТ^но соответствовать уровню умственной и физической активности. Пи-
подростка должно быть частым, но умеренным по объему.
Основные принципы диеты для лиц старше 60 лет:
. уменьшение энергоценности рациона до 1500—1800 ккал/сут;
прием пищи 4—5 раз в сутки;
щадящее воздействие на ферментативную систему пищеварения;
. профилактика сахарного диабета, нарушений липидного спектра
крови.
Проблемой, затрудняющей составление диеты лицам старше 60 лет, яв-
ляется значительное количество соматических заболеваний, таких как арте-
риальная гипертензия, сахарный диабет (чаще II типа), гиперхолестерине-
мия, остеохондроз, артроз. В этой ситуации жесткие низкокалорийные дие-
ты также противопоказаны. Калорийность рациона следует уменьшить до
физиологической нормы. Учитывая пониженную активность пищеварите-
льных ферментов, рацион пожилого человека не должен содержать трудно-
перевариваемых в этом возрасте белков красного мяса. Акцент следует сде-
лать на нежирную рыбу, кисломолочные продукты, растительные белки. Су-
точная норма белка у лиц этой категории должна составлять 0,9—1 г на 1 кг
идеальной массы тела. Следует отметить, что недостаток белковой квоты ра-
циона может привести к снижению регенераторных процессов — ухудшают-
ся функции печени, поджелудочной железы, активизируется преждевремен-
ное старение. Для максимального усвоения пищи питание пациентов этой
категории также должно быть частым, но умеренным по объему. Необходи-
мо значительное уменьшение количества животных жиров, сахаров, соли в
рационе с целью профилактики и лечения вышеуказанных заболеваний.
Диеты и мужчины. Течение ожирения как заболевания имеет определен-
ные различия у мужчин и женщин, что в значительной мере связано с харак-
тером метаболизма и особенностями распределения жировой ткани у лиц
разного пола. До периода полового созревания мальчики и девочки не име-
ют существенных различий в количестве и характере отложения жировой
ткани. Начиная с пубертатного периода, различия становятся очевидны. В
Женском организме эстрогены и прогестерон инициируют развитие жиро-
»°й ткани в периферических «депо» — области груди и нижней части туло-
вища. Формируется ягодично-бедренный тип ожирения. В мужском орга-
нИзме отложение жировой ткани носит центральный характер — наиболь-
ее накопление происходит в области живота, вокруг внутренних органов, в
^льнике. Формируется абдоминально-висцеральный тип ожирения. Суще-
т ®енным различием при андроидном ожирении является структура рецеп-
Рного аппарата жировой клетки. При этом типе ожирения на мембране
ипоцита преобладают p-адренорецепторы, имеющие высокую чувствите-
н°сть к процессам и факторам, стимулирующим липолиз. Значит, умень-
g Ние массы тела и снижение объема у мужчин достигается быстрее и ста-
Льнее, чем у женщин. К тому же андроидный тип ожирения относится к
349
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
гипертрофическому, т. е. количество адипоцитов не увеличено. При грамоЯ
ном подборе методики, уменьшающей объем жировой клетки, результат *
сохраняются длительно. 1
Однако есть и определенные трудности. Связаны они с работой на таКо{.
проблемной зоне, как живот. Выраженность подкожного жира, толцвп.
жировой ткани в этой зоне, глубина ее залегания, наличие висцерального
жира требуют назначения диеты, аппаратных методов и физической нагруз-
ки. Роль физической нагрузки трудно недооценить и в случае включения
жировой ткани в структуру гипотоничных мышц.
Причиной ожирения у мужчин в подавляющем большинстве случаев яв-
ляется неправильное питание. Работа, образ жизни приводят к избыточному
употреблению жирных продуктов, спиртных напитков. Особенно характер,
но нарушение принципов рационального питания в вечерние часы, вечер-
няя гиподинамия Возникает алиментарно-конструкциональный тип ожи-
рения, «пивной живот». Несмотря на то что диетотерапия в этой ситуации
действительно эффективна, крайне трудно заставить клиента принять реше-
ние и соблюдать диету. А жаль! Ведь выраженное ожирение у мужчин поми-
мо общесоматических заболеваний ведет к снижению секреции половых
гормонов и, как следствие, к снижению либидо, эректильной дисфункции,
вторичному бесплодию. Задачей специалиста является не только правильное
назначение и проведение процедур, направленных на снижение массы тела,
но и мотивация пациента к изменению образа жизни и стиля питания.
«Модные» диеты
В настоящее время в мире насчитывается более 30 тысяч диет. Космето-
лог, занимающийся коррекцией фигуры, должен быть вооружен знаниями о
самых популярных диетах. Ведь именно ему предстоит предостеречь паци-
ента от увлечения диетой, которая может привести к возникновению серьез-
ной соматической патологии.
Для сравнения одних из самых популярных диет, приводится таблица, со-
ставленная врачом-эндокринологом, диетологом Е. В. Щетининой (табл. 28).
Диеты Агатсона, Квасневского и «Американских астронавтов» аналогичны
описанным ниже.
350
Глава 12. ОСНОВЫ КОСМЕТОЛОГИИ ТЕЛА
s
5
2
S
о
га
2
I
i
I
m
го
О
I
s is s I
2 111 S. t s
ШИ!
illilll
d
?!
(!
si
«! a
и
I
5
- «a
®T 3 r « Й m
xXo^soro^
! IliiH
j| ijih
Hi
5 X ГО
Hi
III
И&5
л
il
L
? =*•
351
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Разгрузочные дни
Для пациентов, не имеющих возможности пройти долгосрочный
диетологической коррекции, целесообразно назначать методику «зигза
питания». Один-два раза в неделю с целью усиления активности обмену
процессов и работы эндокринной системы необходимо назначать разгр
ный день. Наиболее важно, чтобы этот день совпадал с проведением пр0
дур липолитической направленности. Средняя калорийность суточного Д
циона может колебаться в пределах 450—1000 ккал. Существуют варианты
составления меню разгрузочного дня из белковых, углеводных или комби-
нированных по составу продуктов питания. Рассмотрим несколько вариан-
тов разгрузочных дней.
Кефирный день: 1,5 л нежирного кефира на 6—8 приемов через 2—3 ч. БеД
ки — 45 г, жиры — 0,75 г, углеводы — 57 г; 450 ккал.
Простоквашный день: 1,5 л простокваши на 6—8 приемов через 2—3
Белки — 45 г, жиры — 0,75 г, углеводы — 57 г; 450 ккал.
Творожный день: 600 г обезжиренного творога, 50 г сахара, 2 стакана кофе
с молоком, 2 стакана отвара шиповника делят на 4—6 приемов Бел-
ки — 108 г, жиры — 3,6 г, углеводы — 59 г; 703 ккал.
Мясной день: 360 г отварного мяса без жира с гарниром из свежей или
квашеной промытой капусты на 4 приема, 2 стакана кофе с молоком
без сахара и 2 стакана отвара шиповника. Белки — 99 г, жиры - 17 г,
углеводы — 6,5 г; 764 ккал.
Яблочный день: 1,5 кг яблок на 5—6 приемов. Белки — 6 г, жиры — 0, угле»
воды — 170 г; 690 ккал.
Арбузный день: 1,5 кг арбуза (без корки) на 5—6 приемов. Белки — 14 г.
жиры — 0, углеводы — 184 г; 570 ккал
Огуречный день: 1,5 кг свежих огурцов на 5 приемов. Белки — 12 г жи-
ры — 0, углеводы — 45 г; 225 ккал.
Овощной день: 1,5 кг сырых овощей (капуста, морковь, помидоры, кабач-
ки, зелень, петрушка, укроп, листовой салат, стручки зеленой фасоли!
в течение дня на 5—6 салатов с добавлением в каждую порцию по 5 г
растительного масла. Белки — 14 г, жиры — 30 г, углеводы — оков
180 г. Калорийность примерно 750 ккал.
Рыбный день: 400 г отварной рыбы, 0,6—0,9 кг овощей (капуста, морковь,
огурцы, помидоры), 2 стакана чая без сахара на 5 приемов. Белки —
77 г, жиры — 10 г, углеводы — 64 г; 641 ккал.
Методикой разгрузочного дня рекомендуется пользоваться не только
людям, проходящим курс аппаратной коррекции фигуры, но и всем небез-
различным к своему здоровью и долголетию.
НИКОМЕД РОССИЯ
йй 119049, Россия, Москва, ул. Шаболовка, 10
(ИДИН Тел.: +7(495)933 5511,502 1626
Факс: +7 (495) 502 1625
www.nycomed.ru
жтериальные инфекции кожи?
’ешение есть - Фуцидин
Дифферин
0,1 % гель, крем для наружного применен**1
БАЗОВЫЙ
ПРЕПАРАТ
ВЛЕЧЕНИИ
АКНЕ
Избавляет от невоспалительных
и воспалительных элементов
угревой болезни
Препятствует образованию
новых комедонов
Обладает выраженным
противовоспалительным
действием
GALDERMA
Committed to the futi««
of dermatology
i компании ГАЛДЕРМД Cfi- inrrmc ।
Часть III. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ
Глава 13
АКНЕ
II Угри (акне) — хроническое рецидивирующее заболевание кожи преимуществен-
но лиц молодого возраста, являющееся результатом гиперпродукции кожного
сала и закупорки гиперплазированных сальных желез с последующим их воспале-
I нием.
Патогенез. Угри развиваются в себорейных участках на фоне себореи (ги-
перпродукции кожного сала гиперплазированными сальными железами),
которая может возникать на фоне функциональных или органических эн-
докринных нарушений. Известно, что тестостерон является основным гор-
моном, усиливающим секрецию кожного сала. Именно к этому половому
гормону имеются рецепторы на мембране себоцитов. Взаимодействуя с ре-
цептором на поверхности клетки, продуцирующей кожное сало, тестостерон
под действием энзима 5-альфаредуктазы преобразуется в свой активный
метаболит — дегидротестостерон, который непосредственно увеличивает
продукцию секрета. Количество биологически активного андрогена, как и
чувствительность рецепторов себоцитов к нему, и активность 5-альфаредук-
тазы, определяющие скорость секреции сальных желез, генетически детер-
минированы. В целом же, гормональная регуляция секреции кожного сала
может осуществляться на четырех уровнях: гипоталамус, гипофиз, кора над-
почечников и половые железы. Поэтому любое изменение гормонального
Ф°на, приводящее к изменениям в содержании андрогенов, будет опосредо-
вано влиять на секрецию кожного сала. Во время полового созревания, ког-
да формируется индивидуальный гормональный статус человека, появляет-
Ся повышенная жирность кожи. При себорее уменьшается количество нена-
сыщенных жирных кислот и секрет сальных желез перестает выполнять роль
«биологического тормоза». В патогенезе образования угрей можно выделить
4 основных механизма:
1. Гтерпродукция кожного сала гиперплазированными сальными железами.
то основное, длительно сохраняющееся звено патогенеза угрей. Высокий
еМп экскреции кожного сала является результатом совокупного влияния
ДИвидуально сложившегося гормонального статуса на сальные железы.
2. Фолликулярный гиперкератоз. Существенные изменения барьерных
войств кожи приводят к компенсаторной пролиферации и ороговению
Ателия в области воронки волосяного фолликула. Таким образом форми-
а* 3468
353
-Г у киводш ВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
руются микрокомедоны, которые клинически не заметны. В дальнейшем JИ
микрокомедонов формируются комедоны (открытые и закрытые)
3. Размножение микроорганизмов. Наиболее важную роль в развитии врс
паления играют Propyonibacterium acnes, которые являются грамположитель^
ными неподвижными липофильными палочками и факультативными ана-
эробами. Закупорка устья волосяного фолликула и скопление кожного сала
внутри него создают предпосылки для размножения этих микроорганизмов
внутри волосяного фолликула. Уже на стадии микрокомедонов отмечается
колонизация Р. acnes в фолликуле, масштабы которой увеличиваются в за-
крытых и открытых комедонах. Кроме того, на коже и в области волосяных
фолликулов обнаруживают такие сапрофитные микроорганизмы, как грибы
рода Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, также принимающие участие в в
развитии воспаления при акне.
4. Воспалительные процессы внутри и в окружности сальных желез. Раз-
множение Р. acnes приводит к повышению активности метаболических про-
цессов, следствием этого является выделение различного рода химических^
веществ — медиаторов воспаления. Постоянное повреждение эпителия во
ронки волосяного фолликула энзимами Р. acnes, свободными жирными кис-
лотами, литическими энзимами нейтрофилов и макрофагов, свободными
радикалами кислорода, гидроксильными группами, супероксидами переки»
си водорода приводит к поддержанию воспалительного процесса. Кроме
того, содержимое сально-волосяного фолликула из-за нарушенной прони-
цаемости эпителия проникает в дерму и также вызывает воспалительную ре-
акцию. Следует подчеркнуть, что воспаление может развиться на любой ста-
дии акне, при этом оно может протекать в поверхностных и глубоких слоях
дермы и даже в гиподерме, что и обусловливает многообразие клинически^
проявлений.
Угри — проявления, характерные не только для подросткового возрасти.
Они могут появляться и у взрослых. Это случается, как правило, на фоне эн-
докринных дисфункций, при которых возникает себорея. У женщин выяв-
ляют поликистоз яичников в сочетании с ановуляторными менструальными
циклами и гирсутизмом, гиперплазию надпочечников, аденому гипофиза. В
ряде случаев у взрослых женщин, резистентных к терапии, следует также
исключать опухоли надпочечника или яичника. У мужчин могут выявляться
гиперплазия надпочечников и андроген-продуцирующие опухоли
Угри могут возникать и на фоне приема различных медикаментов. Меди-
каментозные угри встречаются у пациентов, которые длительное время при-
нимают внутрь глюкокортикостероидные гормоны (так называемые стеро-
идные акне), анаболические стероидные гормоны, противотуберкулезными
или противоэпилептические средства (изониазид, рифампицин, этамбутол,
фенобарбитал), азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, пр®'
параты йода, брома, хлора, некоторые витамины, особенно — Оз, В|, Вг> В6’
В12-
Выделяют экзогенные угри, которые развиваются при попадании на коЖУ
различных веществ, обладающих комедогенным эффектом Комедогенно®
действие связано с усилением гиперкератоза в устье волосяных фолликул^И
354
Глава 13. АКНЕ
акупоркой сальных желез. Указанным действием обладают различные ма-
Й иные масла и смазки, препараты дегтя, а также косметические средства,
111 перЖащие жиры (жирные крем-пудра, румяна, тени и др.). Комедогенным
^Ьфсктом обладают также мыла с детергентами.
Классификации. Существует большое количество классификаций акне,
они основаны либо на клинических проявлениях заболевания, либо на
оценке его степени тяжести. Наиболее полной считается клиническая клас-
сификация, предложенная Piewig и Kligman:
1. Юношеские угри (acne juveniles):
а) комедоны (acne comedonica)',
б) папулопустулезные угри (acne papulopustulosa);
в) узловатокистозные угри (acne nodulocystica);
г) молниеносные угри (acne fulminans).
2. Угри взрослых (acne adulterant):
а) поздние угри (acne rarda);
б) инверсные угри (acne inverse, hidradenitis suppurativa)',
в) «bodybuilding аспе»\
г) конглобатные, или нагроможденные угри (acne conglobara);
д) pyoderma faciale.
3. Угри детского возраста (childhood аспе):
а) угри новорожденных (acne neonatorum)',
б) угри детей (acne infantum).
4. Угри, вызванные экзогенными причинами (acne venenata, cosmetic acne,
contact acne).
5. Угри, вызванные механическими факторами (acne mechanica).
6. Акнеиформные высыпания.
В отечественной дерматологической школе была принята классифика-
ция, выделяющая не клинические формы акне, а три клинических разно-
видности себореи: жидкая, густая, смешанная (Королев Ю. Ф., 1980). Мно-
гообразие форм акне, по мнению авторов, обусловлено физико-химическим
составом кожного сала.
Жидкая себорея чаще развивается у молодых женщин и обычно сопро-
вождается вегетоневрозом. Салоотделение усиливается в период полового
созревания (10-14 лет) неравномерно на всех себорейных участках: повы-
шенное выделение жидкого кожного сала наблюдается в большей степени
На коже лица и волосистой части головы. В результате кожа лица становится
лестящей, жирной на ощупь, на ее поверхности видны комедоны, а ино-
гда — папулопустулезные акне. Пациенты отмечают также повышенную са-
льность волос, которые вскоре после мытья склеиваются в пряди, иногда
®°зн икает зуд волосистой части головы и мелкопластинчатое шелушение
W ер хоть). Длительное течение жидкой себореи у мужчин может сопровож-
даться алопецией. Легкая жидкая себорея с небольшим количеством невос-
алительных угрей на носу и носо-щечных областях встречается у молодежи
ст°ль часто, что считается нормой (физиологическая себорея).
355
ЕУКивиДСТВ ho ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Густая себорея более характерна для молодых мужчин. Заболевание н
чинается в возрасте 16—20 лет. Эта форма себореи в большей степени связа
на с эндокринным дисбалансом. Для густой себореи характерно поражены'
всех себорейных участков. При этой форме болезни выделяется кожное сад6
достаточно густой консистенции и в меньшем количестве, чем при жидкой
себорее. Кожа в очагах поражения сероватого цвета, утолщена, имеет «пори
стый» вид (напоминает корку апельсина), появляются многочисленные коме
доны, атеромы (крупные кисты сальных желез), глубокие папулопуступЛд
ные, индуративные, флегмонозные (узловатокистозные — термин в англов
язычной литературе) и конглобатные элементы, которые после разрешения
оставляют различные рубцы — атрофические, келоидные, «порочные» (со-
сочковые, неровные с рубцовыми мостиками), с «запаянными» в них коме-
донами.
Смешанная себорея характеризуется сочетанием клинических признаков
жидкой и густой себореи. Чаще эта форма бывает у молодых мужчин; у та-
ких пациентов на лице имеются признаки жидкой себореи, а на груди и спи-
не — густой.
В последние годы в повседневной работе широко используются клини-
ческие классификации, основанные на подразделении акне по тяжести те-
чения: легкое, среднетяжелое, тяжелое. Это деление основано на количест-
венном подсчете воспалительных акне и оценке выраженности и глубины
самих акне.
Клиника. Угревая сыпь локализуется в основном на себорейных участках.
Она может сочетаться с повышенным сальным блеском кожи. Выделяют
следующие разновидности угрей:
комедоны (comedo), или acne comedonica;
папулезные и папулопустулезные угри (acne papulosa et pustulosd)', >
индуративные угри (acne indurativa)-,
конглобатные угри (acne conglobata)-,
молниеносные угри (acne fulminans)',
инверсные угри (acne inversum), или суппуративный гидраденит (hid-
radenitis suppurativa)-,
другие.
Comedo (черные или белые угри) представляют собой невоспалительные!
элементы, возникшие в результате закупорки устьев волосяных фолликулов.
Начальным гистологическим проявлением угревой болезни являются мик-
рокомедоны, приводящие в дальнейшем к развитию так называемых «за'
крытых» комедонов, содержимое которых не может свободно выделяться на
поверхность кожи из-за значительно суженного устья волосяного фоллйкУ'
ла. Они представляют собой невоспалительные узелки плотноватой коней'
стенции диаметром до 2 мм. Постепенное увеличение этих узелков в объем6
за счет постоянной продукции кожного сала приводит к увеличению давл6
ния на стенки железы и создает условия для превращения большей часТ
элементов в папулезные и папулопустулезные, а меньшей части — в «открЫ'
гые» комедоны («черный угорь»).
356
Глава 13. АКНЕ
Папулезные и пустулезные угри являются следствием развития воспаления
зЛичной степени выраженности вокруг «закрытых», реже «открытых» ко-
ра понов. Проявляются образованием небольших воспалительных папул и
тул- При легкой форме заболевания папулопустулезные угри разрешают-
без образования рубца. В ряде случаев, когда в результате воспалительной
СЯаКции повреждается поверхностная перифолликулярная часть дермы, мо-
р возникать поверхностные точечные атрофические рубчики.
Индуративные угри характеризуются образованием глубоких шаровидных
инфильтратов в области кистозно измененных сальных желез, исходом их
гнойного воспаления всегда является формирование рубцов или атрофии
кожи. В местах инфильтратов могут формироваться кистозные полости, на-
полненные гноем и сливающиеся между собой {флегмонозные угри).
Конглобатные (или нагроможденные) угри являются проявлением тяжело-
го течения акне. Они характеризуются постепенным развитием множествен-
ных нагроможденных, глубоко расположенных и сообщающихся между со-
бой воспалительных узлов с крупными сгруппированными комедонами.
Очаги поражения могут располагаться не только на себорейных участках, но
и захватывать кожу спины, живота, конечностей, за исключением ладоней и
подошв. Исходом при разрешении большинства таких элементов являются
атрофические или гипертрофические и келоидные рубцы. Проявления этой
формы заболевания не всегда уменьшаются после завершения полового со-
зревания, они могут рецидивировать вплоть до 40-летнего возраста, а иногда
и в течение всей жизни.
Молниеносные угри (acne fulminans) представляют собой редкую и тяжелую
форму акне. Болезнь характеризуется внезапным началом, появлением яз-
венно-некротических элементов преимущественно на туловище и общими
симптомами. На коже спины, груди, боковых поверхностях шеи и плеч по-
являются на эритематозном фоне пустулезные высыпания, а также много-
численные, быстро изъязвляющиеся, папулезные и узловатые угри. Харак-
терно отсутствие высыпаний на лице. Этиология не вполне ясна. Предпола-
гают, что в патогенезе болезни играют роль инфекционно-аллергические
или токсико-аллергические механизмы. Известно, что acne fulminans возни-
кают чаще у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями (болезнь
Крона, язвенный колит и т. д.). Вместе с тем некоторые больные до появле-
ния acne fulminans принимали антибиотики тетрациклинового ряда, синте-
тические ретиноиды, андрогены. Заболевание развивается быстро. В клини-
ческой картине болезни преобладают явления интоксикации: почти всегда
наблюдается повышение температуры тела выше 38° С, нарушается общее
состояние больного, возникают артралгии, сильные мышечные боли, боли в
Животе (эти явления стихают на фоне приема салицилатов), снижение мас-
сы тела, анорексия. У некоторых пациентов возможно появление узловатой
Ритемы и гепатоспленомегалии, развиваются остеолитические процессы в
°стях. В клиническом анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, иногда
Плоть до лейкемоидной реакции, увеличение СОЭ и снижение гемоглоби-
На- Посевы крови дают, как правило, отрицательный результат. Заживление
357
очагов поражения часто сопровождается образованием множества рубцОв И
том числе и келоидных. '
Инверсные угри (acne inversion), или суппуративный гидраденит (hidrademM
suppurativa), связаны с вторичным поражением апокринных потовых Желез
которые так же, как и сальные железы, связаны с волосяными фолликуламЗ
Первоначально возникают окклюзия и разрыв стенки волосяного фолликЯ
ла, воспалительный клеточный инфильтрат вокруг остатков фолликула '
апокринные потовые железы вовлекаются в процесс вторично. Из очагов
поражения можно высеять различные бактерии, но их относят к вторичной
инфекции. Данное заболевание развивается после периода полового созре.
вания и обычно сочетается с тяжелыми формами акне при повыв к-нной
массе тела. Способствующими факторами могут быть трение одеждой или
зуд в соответствующих локализациях (подмышечные впадины, область
промежности, пупка, ареол сосков молочных желез). Заболевание обычно
начинается с болезненных бугристых подкожных инфильтратов, которые
вскрываются на поверхности кожи с образованием фистулезных отверстий^
Характерно гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. В результате
воспаления формируются свищи с образованием втянутых рубцов. Заболе-
вание протекает хронически, медленно прогрессирует и является, по суще-
ству, разновидностью хронической абсцедирующей пиодермии.
Описывая различные проявления угрей, нельзя не упомянуть особую их
разновидность или, скорее, осложнение — экскориированные акне. Эти угри
возникают преимущественно у пациенток, склонных экскориировать даже
минимальные высыпания. При этом расчесы разной глубины могут быть на
фоне ранее существовавших акне и даже без них. Данная клиническая фор-
ма может быть связана с неврозом навязчивых состояний либо указывать на
более тяжелую психиатрическую патологию. Поэтому больных с экскории-
рованными угрями желательно проконсультировать у психотерапевта или
психоневролога.
Особенности течения акне в различные возрастные периоды
Угри в детском возрасте (acne neonatorum et acne infantum) встречаются до
вольно редко. В период новорожденное™ появление этих высыпаний, как
полагают, связано с явлениями гормонального криза или, что бывает реже.
избыточной секрецией тестостерона во внутриутробном периоде. Гормона»
льный криз обусловлен резким снижением эстрола в крови у новорожден*
ных в течение первой недели жизни. В результате внутриутробного переход*
эстрогенных гормонов из яичников, плаценты и гипофиза матери к плоду J
новорожденных между третьим и восьмым днем жизни может наблюдаться
ряд физиологических состояний, напоминающих период полового созрева-
ния. К таким состояниям относят нагрубание молочных желез, десквам3*
гивный вульвовагинит, гидроцеле, преходящие отеки и угревую сыпь. В
сыпания представлены в основном закрытыми комедонами на щеках, Ре _
на лбу и подбородке. Закрытые комедоны некоторые авторы называют саДЬ
ными кистами. Эти элементы появляются после рождения у 50% новор0
денных и имеют вид точечных папул перламутро-белого или желтовато 1
358
Глава 13. АКНЕ
та высыпания могут быть единичными или множественными, они часто
ппиРованные’ проходят в течение нескольких дней или через 1,5—2 нед.
СГ,?яде случаев могут появляться папулезные и пустулезные элементы. Они
В ₽ е1яаются самопроизвольно, в большинстве случаев без образования руб-
через несколько недель или месяцев и поэтому редко требуют лечения.
и°В|4Ногда акне возникают позднее, на 3-6-м месяце жизни ребенка, могут
огрессировать, вызывая иногда довольно тяжелые поражения, которые
"^шествуют длительно (до 5 лет). Высыпания могут быть связаны с врожцен-
ой гиперплазией надпочечников или андроген-продуцирующей опухолью,
поэтому ребенок с акне должен быть детально обследован. Утверждение о
том, что этот процесс предвещает тяжелую форму акне в будущем, спорно.
Юношеские, или вульгарные угри — это очень часто встречающаяся пато-
логия: одна треть подростков в возрасте 12—16 лет страдают акне, требую-
щей лечения. У девочек угри появляются раньше, чем у мальчиков: в 12-лет-
нем возрасте угри наблюдаются у 37,1% девочек и 15,4% мальчиков, а в
16 лет _ соответственно у 38,8 и 53,3%. У 75% подростков угревая сыпь на-
блюдается только на лице, а у 16% — и на лице, и на спине. В большинстве
случаев высыпания самопроизвольно разрешаются к 20 годам, но иногда за-
болевание может продолжаться длительно: приблизительно у 5% женщин и
у 3% мужчин в возрасте 40—49 лет наблюдаются клинические проявления
акне, а иногда так называемые «физиологические акне» наблюдаются вплоть
до 60 лет. В таком случае данную разновидность угрей относят к угрям
взрослых (acne adultorum). Клинически юношеские угри проявляются коме-
донами, папулопустулезными акне, реже индуративными и флегмонозными
элементами.
Угри взрослых — это угри, которые существуют до взрослого возраста или
впервые появляются у взрослых. Иногда между угрями подросткового воз-
раста и более поздним возобновлением высыпаний имеется «светлый» про-
межуток. Основные особенности течения акне у взрослых следующие:
высокая частота сезонных обострений и обострений после инсоля-
ции, низкая частота обострений на фоне диетических погрешно-
стей;
наличие сопутствующих заболеваний, обусловливающих патогене-
тический фон для развития акне;
прием препаратов, вызывающих медикаментозные акне;
обострения на фоне менструального цикла у женщин с acne tarda',
существенное влияние акне на качество жизни.
Клинически акне взрослых характеризуются так называемыми поздними
tarda), инверсными и конглобатными угрями. Поздние угри чаще на-
едаются у женщин. Примерно 20% взрослых женщин отмечают регуляр-
°е появление угрей в нижней трети лица за 2—7 дней до начала менструа-
и и постепенное исчезновение высыпаний в начале следующего менстру-
ьного цикла. В некоторых случаях угревая сыпь существует постоянно. В
новном у таких пациенток обнаруживаются папулезные и папулопусту-
з«ые элементы, однако могут быть и узловато-кистозные угри Нередко
359
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
выявляют сочетанные клинические проявления: мелазма, акне, розацеа, Се_
борея, гирсутизм (MARSH-синдром). У пациенток с поздними угрями дца
гностируют также андрогенетическую алопецию. Больных, страдающих осп
tarda, необходимо тщательно обследовать. е
В классификации Piewig и Kligman среди клинических разновидностей
угрей у взрослых выделяют такую клиническую разновидность, как pyodermo
faciale. Вполне возможно, что не совсем правильно относить эту форму к
разновидностям акне. Этиология ее не вполне изучена. В большинстве слу-
чаев пиогенная микрофлора, эндокринные и иммунные нарушения не явля-
ются причиной развития болезни. Некоторые исследователи справедливо
полагают, что pyoderma faciale является одной из наиболее тяжелых форм ро-
зацеа (rosacea conglobata). Данную гипотезу подтверждает и тот факт, что у
больных отсутствуют комедоны, к тому же началу заболевания предшествует I
стойкая эритема Болеют чаще женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Клини-
чески данная форма характеризуется острым, иногда почти молниенооньЛ
началом. При этом в центральной части лица возникают сначала поверхно-
стные и глубокие папулопустулезные элементы на эритематозном фоне, за-
тем узлы и большие конгломераты, состоящие из узлов и флюктуирующие
кистозных образований. Высыпания четко отграничены от окружающей не-
пораженной кожи. Комедоны отсутствуют. На груди и спине высыпаний
нет. Общих симптомов нет. Высыпания разрешаются медленно, в течение
1—2 лет.
К общим характеристикам угрей у взрослых относят сочетание акне с
признаками дегидратации кожи вследствие нерационального базисного ухо-
да, а также с признаками старения кожи. При продолжительном течении ха-
рактерны рубцы и поствоспалительная гиперпигментация, высокая частота
экскориированных акне. Кроме того, у взрослых чаще, чем у детей и подро-
стков, регистрируются экзогенные акне (механические, медикаментозные и 1
ДР-)-
Дифференциальная диагностика. Акне следует дифференцировать от уг-
рей при розацеа, папулопустулезного сифилида, туберкулезной волчанки
лица, медикаментозных угрей, периорального дерматита, мелкоузелкового!
саркоидоза и некоторых других дерматозов.
Лечение. Выбор тактики лечения акне должен основываться на данных
анамнеза и адекватной клинической оценке проявлений угрей: локализа-
ции, количества и типа высыпаний. При сборе анамнеза следует определить
длительность течения заболевания, обращая внимание на такие факторы,
как влияние стресса, предменструальные и сезонные обострения. Кроме
того, весьма важным является выяснение наследственной предрасположен- |
ности. У женщин необходимо ознакомиться с гинекологическим анамне-
зом: менструальный цикл, беременности, роды, пероральная контрацепция
У пациентов следует также выяснить предшествовавшее лечение и его эф-
фективность.
Объем обследования пациентов, назначаемый специалистом-дерматоло-]
гом, зависит от совокупности множества факторов При диагностике акне У
подростков следует, в первую очередь, ориентироваться на тяжесть течения ,
ЭВО
Глава 13. АКНЕ
болеваиия. Мальчикам с легким и среднетяжелым течением акне можно
зачИнать стандартную терапию без предшествующего обследования. При
нажелом течении важно своевременно консультировать и обследовать паци-
131 в у эндокринолога и гастроэнтеролога. Объем исследований должен
еН„еделять специалист соответствующего профиля. Однако дерматолог или
епматокосметолог может нацелить коллег на обследование и коррекцию
определенной патологии. Например, при обследовании мальчиков с тяже-
лыми акне у эндокринолога следует обращать внимание на патологию щи-
товидной железы и нарушение углеводного обмена, а гастроэнтерологу сле-
дует особое внимание обратить на патологию желчного пузыря и желчевы-
водящих путей, лямблиоз, глистную инвазию. Что касается девочек, то при
легком течении заболевания можно назначить стандартную наружную тера-
пию. При среднетяжелом и тяжелом течении показана консультация и об-
следование у гинеколога-эндокринолога (УЗИ малого таза, половые гормо-
ны и др.), эндокринолога (гормоны щитовидной железы, углеводный об-
мен).
При акне у взрослых в случаях легкого течения может быть назначена на-
ружная терапия без обследования. При среднетяжелом и тяжелом течении
должно производиться обследование у эндокринолога, гинеколога-эндокри-
нолога (для женщин). Эта рекомендация связана с тем, что гормональная
регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех уров-
нях: гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы. Поэто-
му любое изменение гормонального фона, приводящее к изменениям в со-
держании андрогенов, будет опосредованно влиять на секрецию кожного
сала. У женщин выявляют поликистоз в сочетании с ановуляторными мен-
струальными циклами и гирсутизмом, гиперплазию надпочечников, адено-
му гипофиза. В ряде случаев у взрослых женщин, резистентных к терапии,
следует также исключать опухоли надпочечника или яичника. У мужчин мо-
гут выявляться патология щитовидной железы, нарушения углеводного об-
мена, гиперплазия надпочечников и андроген-продуцирующие опухоли. Ак-
цент на исследование желудочно-кишечного тракта следует делать в случае
сочетания акне и розацеа, в особенности у мужчин.
I Следует подчеркнуть, что при упорном течении, резистентности к проводи-
мой терапии, независимо от тяжести акне, важно обследовать пациента для
оценки состояния патогенетического фона.
Анализ крови клинический, общий анализ мочи, исследование биохими-
ческих показателей должны назначаться в тех случаях, когда планируется
системная терапия антибиотиками или изотретиноином. Что касается ора-
льных контрацептивов с антиандрогенным эффектом и антиандрогенов, то
Их должен назначать и подбирать гинеколог после соответствующего обсле-
дования. Дерматолог может лишь рекомендовать гинекологу рассмотреть
вопрос о целесообразности назначения указанных препаратов.
Клиницист должен обязательно анализировать причины тяжести и тор-
оидности акне у каждого пациента. Во многих ситуациях удается установить
Факт крайне нерационального ухода за кожей (частое умывание, чрезмерное
361
Глава 13. АКНЕ
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
использование скрабов, применение спиртовых растворов и др.), испод
вания комедогенных косметических средств, самоповреждения (при так
зываемых экскориированных акне), несоблюдения режима лечения (необог^И
нованное прерывание курса, активное втирание препаратов и др.), увлецД
ния нетрадиционными методами (уринотерапия и др.). В таких ситу?чИя
нужны не дополнительные исследования, а нормализация ухода за кожей и
сбалансированная патогенетическая терапия и, конечно же, психотерапев.
тический подход к пациенту.
Согласно результатам последних исследований, не доказано существен-
ное влияние пищевых продуктов на возникновение угрей. Вместе с тем мно-
гие пациенты связывают ухудшение течения угревой болезни с употребле-
нием шоколада, свинины, сыров, красного вина, цитрусовых, кофе и др. Это
может быть связано с рядом изменений, в частности с реактивным расшире-
нием поверхностной сети сосудов кожи после приема указанных пищевых
продуктов, что приводит к усилению секреции кожного сала и к воспалите-
льной реакции. Поэтому вопрос о диете следует решать индивидуально с
каждым пациентом. К общим рекомендациям относят низкокалорийное пи-
тание, приводящее к снижению массы тела, а также ограничение продуктов^'
и напитков, усиливающих секрецию кожного сала.
Многие пациенты, страдающие акне, отмечают улучшение в летнее вре-
мя после инсоляции. Ультрафиолетовое облучение подавляет функцию са-
льных желез, усиливает поверхностное отшелушивание, а также может сти-
мулировать в небольших дозах иммунный ответ в коже. Больные отмечают
«маскировку» имеющихся дефектов пигментацией. В то же время в литера-
туре накоплены данные о том, что ультрафиолетовое облучение усиливает
комедогенные свойства сквалена, входящего в состав кожного сала. Ультра
фиолетовые лучи в высоких эритемных дозах вызывают резкое снижен
местной иммунной защиты и, следовательно, могут ухудшать течение уг
вой болезни. Хорошо известны канцерогенный эффект ультрафиолета
лучей А и В, а также развитие особого вида старения кожи — фотостарен
Потенциальный риск фотостарения усиливается у лиц, часто посеща
солярий, так как лампы соляриев представлены, в основном, длинново^
вым диапазоном (CVA), которому приписывают эффект фотостарения (р
рушение эластических волокон дермы и др.), фототоксических и фотоалл
гических реакций. А сочетание ультрафиолетового облучения и системного^
изотретиноина усиливает чувствительность к лучам за счет кератолитиче-
ского действия изотретиноина. Таким образом, вопрос о назначении УФ'-'
пациенту с себореей и угрями должен решаться сугубо индивидуально. При
наличии большого количества воспалительных акне, на фоне наружной и
системной терапии следует избегать пребывания на открытом солнце и в со-
лярии, а также использовать фотопротективные средства. Нежелателен загар
и тем пациентам, которые отмечают обострение заболевания в летнее время-
Следует подчеркнуть, что фотопротективные средства должны быть макси^ 4
мально адаптированы для кожи с явлениями себореи и акне. К таким сред
ствам можно отнести фотопротекторы, предлагаемые в аптеках (например»
Антгелиос — флюид, гель; Аква лэ, «Ля Рош-Позе»; Фотодерм-AKN — спрей»
362
сйОдерма»; Эксфолиак — солнцезащитный легкий крем, «Мерк»; Капитал
-wb — спрей, «Виши»; Клинанс — солнцезащитная эмульсия, «Авен», и
С01,\ Следует подчеркнуть, что фотопротекторы необходимо наносить с утра,
ДРпед выходом на улицу. Во время инсоляции их следует повторно наносить
^осле купания, а также через каждые 2 ч.
Комплексное лечение пациентов с угрями должно включать адекватный
д за кожей и патогенетическую терапию. Уход за кожей, подразумеваю-
щий бережное очищение, адекватное увлажнение, воздействие на звенья па-
нгенеза, следует осуществлять с использованием лечебной косметики,
представленной в аптеках Так, для бережного очищения и увлажнения
кожи больным с акне рекомендуют следующие марки лечебной косметики:
«Биодерма», «Дюкрэ», «Ля Рош-Позе», «Авен», «Виши», «Урьяж», «Мерк» и
др.
Уход за кожей больных с акне может также включать мягкое воздействие
на звенья патогенеза. Специалисты чаще всего традиционно ориентируются
на такие качества современных средств для ухода, как воздействие на фол-
ликулярный гиперкератоз, пролиферацию Р. acnes и воспаление (например,
Нормадерм, Себиум AKN и Себиум А/, Керакнил, Эфаклар К, Эфаклар АИ,
Клинанс К, Диакнеаль, Исеак крем с АНА, Акномега 100 и Акномега 200 и др.).
С этой целью в их состав включают кератолитики, а также дезинфицирующие
и противовоспалительные средства (салициловая кислота, гидроксикисло-
ты, ретинальдегид, производные цинка, меди и др.). При незначительных
проявлениях заболевания (например, так называемые «физиологические»
акне) указанные средства могут быть использованы в качестве монотерапии,
либо их назначают одновременно с наружными и системными лекарствен-
ными препаратами.
В последние годы появились препараты, обладающие матирующими, се-
борегулирующими свойствами и влияющие на качественный состав кожно-
го сала Так, с целью достижения матирующего эффекта используют дерива-
ты крахмала, силикон, а с целью себорегулирующего действия — производ-
ные цинка и другие агенты. Детальное изучение метаболизма сквалена
кожного сала показало, что он способен окисляться с образованием комедо-
генного моногидроксипероксида сквалена под влиянием протопорфиринов
и ультрафиолетового излучения. На основании полученных данных ученым
Удалось создать запатентованный комплекс антиоксидантов (Флюидактив®),
способный препятствовать окислению сквалена, входящего в состав кожно-
го сала человека (гамма Себиум, «Биодерма»).
Выбор методов патогенетической терапии акне основан на определении
тяжести течения. В повседневной клинической работе специалист может
Использовать следующее деление акне по степени тяжести течения. Легкое
Течение диагностируется при наличии закрытых и открытых комедонов с
Незначительными признаками воспаления. При этом количество папулопу-
стУлезных элементов на коже лица не превышает 10. При средней выражен-
ности акне число папулопустулезных элементов на лице более 10, но менее
°- Могут обнаруживаться единичные индуративные и флегмонозные эле-
. Ь’енты. Тяжелое течение акне характеризуется наличием более 40 папулопу-
363
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
стулезных элементов, а также абсцедирующими, флегмонозными (узловато W
кистозными) или конглобатными угрями. При легком течении акне обычн'
назначают наружную терапию. Пациенты, страдающие средней или тяжелой^
формами акне, должны получать как наружное, так и общее лечение.
Наиболее широко для наружной терапии используют синтетические ре,
тиноиды (адапален — Дифферин, изотретиноин — Ретиноевая мазь), бензо-
илпероксид (Базирон АС), азелаиновую кислоту (Скинорен) и топические ан-
тибиотики (эритромицин-цинковый комплекс — Зинерит, клиндамицин -.
Далацин и др.) или дезинфицирующие средства (фузидиевая кислота — фр,
цидин; препараты, содержащие цинк и гиалуроновую кислоту, — КуриозЛ *
Регецин', препараты, содержащие серу, — Делеке акне и др.).
При легком течении применяют современные топические ретиноиды или
азелаиновую кислоту сроком не менее 4—6 мес.
Адапален — это вещество, которое представляет собой не только новый
биохимический класс ретиноидов, но и препарат, обладающий доказанны-
ми противовоспалительными свойствами. Благодаря селективному связыва-
нию с особыми ядерными RA-y рецепторами клеток поверхностных слоев
эпителия адапален способен наиболее эффективно регулировать процессы
терминальной дифференцировки кератиноцитов, нормализовать процессы
отшелушивания роговых чешуек и, следовательно, воздействовать на гипер-
кератоз в области устья волосяного фолликула. Следствием этого является \
удаление участков фолликулярного гиперкератоза (кератолитический эф-
фект) и предотвращение образования новых микрокомедонов (комедолити-
ческий эффект). Хорошая переносимость, низкое раздражающее действие и
эффективная доставка в кожу Дифферина обеспечивается благодаря ориги-
нальной основе препарата в форме гидрогеля и уникальной равномерной I
дисперсии микрокристаллов адапалена в этом гидрогеле. Препарат выпуска-
ют в форме 0,1% геля и крема.
Азелаиновая кислота — это естественная органическая кислота, моле-
кула которой содержит 9 атомов углерода и две карбоксильные группы, она
не обладает мутагенными и тератогенными свойствами. Препарат выпуска- 1
ется в форме 15% геля и 20% крема (Скинорен). Для лечения акне целесооб-1
разно использовать форму геля, который не изменяет pH поверхности кожи
и хорошо адаптирован по форме для пациентов с себореей. Азелаиновая
кислота обладает выраженным действием на заключительные стадии кера-
тинизации, препятствуя образованию комедонов. Другим важным эффек-
том является антибактериальный: через 3 мес после начала применения пре-
парата (2 раза в сутки) в устьях фолликулов Р. acnes практически не обнару-
живаются. На фоне лечения этим средством не развивается резистентности!
микрофлоры. Антибактериальный эффект обусловлен активным транспор-i
том препарата внутрь бактерий. Известно эффективное воздействие азелаИ-
новой кислоты на грибы рода Pityrosporum, а также на стафилококковуК!
микрофлору. Это средство обладает также противовоспалительным действИ-1
ем и угнетает 5а-редуктазу.
Бензоилпероксид — средство, хорошо знакомое специалистам и испо-
льзуемое в дерматологии уже более полувека. Благодаря мощному дезинфй'1
Глава 13. АКНЕ
руюшему действию его применяли для лечения трофических язв. Керато-
тический эффект этого препарата широко использовался при наружной
апии ихтиозов, а отбеливающие свойства — при различных пигментаци-
Т кожи. Бензоилпероксид оказывает выраженное антибактериальное дей-
яХвие на Р. acnes и StaphUococcus epidemidis за счет мощного окислительного
лхЬекта. Именно этим может быть объяснен выраженный позитивный эф-
Аект в отношении воспалительных акне, в особенности пустулезных, выяв-
деиный в современном исследовании. Было доказано, что это средство ак-
тивно воздействует на штаммы, резистентные к антибиотикам, в частности
к эритромицину. Данный препарат не вызывает появления антибиотикоре-
зистентных штаммов микроорганизмов. Известно также, что сочетанное на-
значение бензоилпероксида и антибактериальных средств существенно сни-
жает риск появления резистентных штаммов. Многими исследователями
было продемонстрировано комедолитическое и кератолитическое действие
бензоилпероксида. Новый препарат бензоилпероксида — Базирон АС, выпу-
скаемый в форме 5% геля, по сравнению с ранее существовавшими средст-
вами, обладает хорошей переносимостью за счет гидрогелевой основы и
особой равномерной дисперсии микрокристаллов бензоилпероксида в этом
геле.
Многократные клинические исследования показали эффективность и
безопасность геля Регецин у больных при лечении вульгарных угрей (в каче-
стве монотерапии при легкой форме заболевания, в сочетании с дерматот-
ропными антибиотиками и иными препаратами системного действия при
средней и тяжелой формах, а также для профилактики рецидивов). Необхо-
димо отметить, что цинко-гиалуроновый ассоциат способствует образова-
нию косметического рубца на месте разрешения глубоких элементов акне,
что может быть использовано в профилактике постэруптивных изменений
кожи.
При наличии папулопустулезных элементов к терапии также добавляют
средства с антибактериальным и дезинфицирующим эффектом. Монотера-
пия топическими антибиотиками не показана из-за отсутствия адекватного
патогенетического воздействия на фолликулярный гиперкератоз и форми-
рование микрокомедонов, а также из-за риска быстрого появления нечувст-
вительных штаммов Р. acnes.
При угрях средней тяжести применяют аналогичную наружную тера-
пию. Ее обычно сочетают с общим назначением антибиотика тетрациклино-
вого ряда (лимециклин, доксициклин, тетрациклин и др.). Следует подчерк-
нуть, что эффективность антибактериальных средств при акне обусловлена
не только их непосредственным бактериостатическим действием на Р. acnes.
Известно, что такие антибиотики, как тетрациклин, обладают и прямым
Противовоспалительным действием. Более стойкий положительный эффект
01 антибиотикотерапии при среднетяжелом течении угрей возможен только
При длительном лечении (около 3 мес). Терапия системными антибиотика-
ми в комбинации с антибиотиками наружно (без топических ретиноидов) не
Рекомендована из-за высокого риска развития нечувствительных штаммов
Микроорганизмов. Тетрациклины противопоказаны беременным и детям до
365
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМ ЕТОЛ ОГИ И
12 лет. Если эффект от антибактериальной терапии незначителен или
сутствуют единичные индуративные и флегмонозные элементы, им
склонность к рубцеванию, то целесообразно назначение синтетически
тиноидов (изотретиноина).
У женщин в дополнение к наружной терапии можно назначить кот
цептивные препараты с антиандрогенным эффектом (Диане-35, Ярина, t
нин, Тримерси, Белара и др.). Этот метод лечения возможен только по
консультации гинеколога-эндокринолога и тщательного исследования г
монального фона пациентки, т. е. он должен назначаться строго по покг
ниям. К терапии, в зависимости от выявленной патологии, могут быть
бавлены антиандрогены (Андрокур) и другие препараты.
При общем лечении тяжелых форм угрей препаратом выбора являе
изотретиноин — Роаккутан (синтетический ретиноид), сроки терапий
4—12 мес. Роаккутан эффективно воздействует на все звенья патогенеза ак
и дает стойкий клинический эффект. Изотретиноин является наиболее з
фективным средством. Вопрос о его назначении следует рассматривать ч
лько у пациентов с тяжелыми формами заболевания, особенно при налич:
абсцедирующих, флегмонозных и конглобатных акне с образованием оС
зображивающих рубцов. Изотретиноин может иногда назначаться и п
средней тяжести течения акне, когда длительные неоднократные курсы а
тибактериальной терапии не принесли желаемого результата. Это среди
показано пациентам, у которых угри сопровождаются тяжелыми психосоп
альными расстройствами, а также как один из дополнительных препарат
при лечении наиболее тяжелой формы — молниеносных угрей.
Оптимальная доза составляет 0,5 мг/кг массы тела в сутки в течен
3—4 нед. Последующая дозировка зависит от клинического эффекта и пег
носим ости. 1
11 Крайне важно набрать суммарную кумулятивную дозу не менее 120 мг/кг мал
|| сытела!
Изотретиноин противопоказан женщинам, которые могут забеременел!
в процессе лечения, поэтому больным женского пола он назначается на
фоне эффективной контрацепции. Изотретиноин противопоказан также
беременным и кормящим матерям из-за потенциальной тератогенности ре’
тиноидов. Препарат не следует комбинировать с витамином А (из-за риска
появления гипервитаминоза А) и тетрациклинами (из-за риска повышен!'
внутричерепного давления). Роаккутан нежелательно сочетать с контраце;
тивными средствами, содержащими малые дозы прогестерона, посколЦ
изотретиноин может ослабить эффективность препаратов прогестероь
Изотретиноин не рекомендован пациентам с печеночной и почечной неД
статочностью, при гиперлипидемиях и сахарном диабете. Изотретияо!
также противопоказан в случаях гипервитаминоза А и при повышенной чу
ствительности к активному веществу препарата. Препарат должен приниМ
ться обязательно под наблюдением специалиста.
В процессе терапии осуществляется клинико-лабораторный мониторинг1
пациентом. До начала лечения у пациентов исследуются ACT, АЛТ, тригл
366
Глава 13. АКНЕ
рИды, холестерин, креатинин. Пациенткам препарат назначают только
еле отрицательного результата теста на беременность, причем лечение же-
П°гельно начинать на второй или третий день следующего менструального
Ликла- Пациенткам, способным к деторождению, Роаккутан не следует на-
качать, пока не будет выполнено каждое из следующих условий:
• Больная страдает тяжелой формой акне, устойчивой к обычным мето-
дам лечения.
Можно положиться на то, что больная понимает и выполняет указания
врача.
• Больная в состоянии применять предписанные в обязательном поряд-
ке противозачаточные средства.
• Больная была проинформирована своим врачом об опасности, кото-
рую влечет за собой наступление беременности во время лечения пре-
паратом Роаккутан и в течение одного месяца после окончания его.
Кроме того, она была предупреждена о возможности отказа от проти-
возачаточных средств.
• Больная подтвердила, что понимает суть мер предосторожности.
• Проба на беременность, проведенная в пределах двух недель до начала
лечения, дала отрицательный результат.
• В течение месяца до начала лечения препаратом Роаккутан, во время
лечения и в течение месяца после прекращения лечения она без пере-
рывов принимает эффективные противозачаточные меры.
• Лечение препаратом начинается только на второй или третий день сле-
дующего нормального менструального цикла.
• В случае рецидивов заболевания больная без перерывов применяет те
же эффективные противозачаточные средства в течение одного месяца
до начала лечения препаратом Роаккутан, во время лечения и в тече-
ние месяца после прекращения лечения.
Соблюдение указанных мер предосторожности во время лечения следует
рекомендовать даже женщинам, которые обычно не пользуются противоза-
чаточными средствами по причине бесплодия (из рекомендаций фирмы-
производителя).
В процессе лечения изотретиноином необходимо проконтролировать у бо-
льных АЛТ, ACT, щелочную фосфатазу, триглицериды, общий холестерин
через 1 мес после начала терапии. В дальнейшем, при отсутствии выявлен-
ных лабораторных изменений, возможен контроль указанных показателей
°ДИн раз в три месяца. В случае выявления гиперлипидемии рекомендован
повтор лабораторных тестов через две недели. После окончания лечения ре-
комендуется исследование у всех пациентов АЛТ, ACT, щелочной фосфата-
Зы> триглицеридов и общего холестерина. У женщин, принимавших препа-
рат, необходимо провести тест на беременность через четыре недели после
окончания терапии. Наступление беременности возможно только по проше-
нии двух месяцев с момента окончания терапии изотретиноином.
На фоне терапии изотретиноином возможны несистемные и системные
побочные эффекты, а также изменения лабораторных показателей.
367
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Несистемные:
сухость кожи и слизистых оболочек (96%);
носовые кровотечения, осиплость голоса (51%);
конъюнктивит (19%).
Системные:
головная боль (5—16%);
артралгии, миалгии (15—35%).
Изменения лабораторных показателей:
дислипидемия (7—25%);
повышение уровня печеночных трансаминаз (6—13%).
При появлении системных побочных эффектов решают вопрос о снг
нии дозы или об отмене препарата. Такие несистемные эффекты, как
хость кожи и слизистых оболочек, лекарственный хейлит, являются ожг
мыми побочными эффектами системной терапии изотретиноином,
профилактики и устранения указанных изменений назначают правил!
уход за кожей, включающий бережное очищение (мицелловые расп
без содержания спирта,
эмульсии, синтетические
детергенты) и
активн
увлажнение. В условиях косметического салона могут быть назначены
ки с целью достижения увлажняющего эффекта или восполнения высот
специализированных липидов кожи. Для ухода за красной каймой губ на
фоне терапии изотретиноином в настоящее время могут быть предложе!
бальзамы для губ и губные помады, выпускаемые косметическими компан
ями специально для ухода за кожей дерматологических больных. К та>
средствам относится бальзам для губ с колд-кремом (лаборатория «Avene
«Pierre Fabre»), крем для губ «КеИап» (лаборатория «Ducray»,
«Pierre
Fabre»),
крем для губ «СегаИр», стик «Lipolevre» (фармацевтическая лаборатория «La
Roche-Posay»), защитный и восстанавливающий стик длительного действия
(лаборатория «Uriage»), бальзам для губ «Amilat» (лаборатория «Мерк»), стик
для губ «Lipidiose», крем для губ «NutrUogie» (лаборатории «Vichy»), бальзг
для губ защитный и восстанавливающий (лаборатория «KJorane», «Piel
Fabre»), бальзам для губ «Neutrogena» («Neutrogena»), липо-бальзам «Дар<л\
(«Intendis») и др. Для глаз рекомендуют искусственные слезы, гель «Види-
сик».
Следует подчеркнуть, что основными причинами рецидивов после тера-
пии изотретиноином являются:
отсутствие должного воздействия на предрасполагающий патогене-
тический фон;
недостаточная кумулятивная доза;
отказ от поддерживающей терапии после окончания лечения. I
При ведении пациентов врачу следует учитывать указанные причины-
При тяжелом течении акне назначают также топические ретиноиды в со-
четании с антибактериальным лечением (тетрациклины не менее 3 мес)-
Возможна комбинация наружных ретиноидов, бензоилпероксида и систем-
ных антибиотиков. У женщин с тяжелыми проявлениями акне после обслч
368
Глава 13. АКНЕ
вания и рекомендации гинеколога-эндокринолога назначают комбиниро-
ванные оральные контрацептивы с антиандрогенами.
После окончания основного курса лечения показана поддерживающая
аружпая терапия с применением наружных ретиноидов, бензоилперокси-
а азелаиновой кислоты, салициловой кислоты сроком до 12 мес.
Симптомокомплекс «постакне»
В косметологии принят термин «постакне», под которым подразумевают
симптомокомплекс вторичных высыпаний, развивающихся в результате
эволюции или терапии различных форм данного заболевания. К наиболее
частым проявлениям постакне относят вторичную пигментацию и рубцы.
Гиперпигментация может возникать как следствие воспалительных папу-
лопустулезных акне и часто бывает довольно стойкой. Ее появлению спо-
собствуют активная инсоляция, выдавливание, экскориирование отдельных
угрей. Гиперпигментация характерна для лиц со смуглой кожей и так назы-
ваемых поздних акне (acne tarda), которые развиваются у взрослых женщин
на фоне эндокринных дисфункций. Пигментные пятна после акне следует
дифференцировать от других вторичных пигментаций после острых и хро-
нических воспалительных дерматозов, от солнечных лентиго, веснушек,
пограничных невусов
Рубцы. При легкой форме заболевания папулопустулезные угри обычно
разрешаются без образования рубца. В ряде случаев, когда в результате вос-
палительной реакции повреждается поверхностная перифолликулярная часть
дермы, могут возникать мелкие точечные атрофические рубчики (ice-pick
scars). Такие проявления следует дифференцировать от крупнопористой
кожи, которая может быть следствием ее дегидратации. При этом кожа —
как правило, в области щек, реже лба, подбородка — сероватого цвета, утол-
щена, имеет «пористый» вид (напоминает корку апельсина). После разреше-
ния индуративных, флегмонозных и конглобатных акне формируются раз-
личные рубцы — атрофические, келоидные, «порочные» (сосочковые, не-
ровные с рубцовыми мостиками), с «запаянными» в них комедонами.
Атрофические рубчики нередко бывают депигментированными. Их следует
Дифференцировать от депигментированных вторичных пятен, перифолли-
кулярных эластозов, витилиго. Гипертрофические и келоидные рубцы сле-
дует дифференцировать от индуративных акне, атером. Ключевым момен-
т°м дифференциальной диагностики является сглаженность кожного ри-
сунка, типичная для рубца.
В более широком смысле понятия «постакне» можно рассматривать и
Различные другие изменения кожи. В частности, атеромы и милиумы могут
сохраняться и после исчезновения воспалительных акне.
Милиумы представляют собой роговые кисты эпидермиса. Их подразде-
ляют на первичные и вторичные Первичные милиумы являются пороками
Развития и существуют с рождения или появляются в периоде полового со-
3Ревания. Они локализуются на коже век и вокруг глаз, иногда на туловище
и гениталиях. Вторичные милиумы развиваются при акне, хроническом
369
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
простом дерматите, некоторых буллезных дерматозах, как осложнение
зерной дермабразии, глубокого пилинга. Клинически милиумы представляв
ют собой множественные, белого цвета, шарообразные, плотные узелки,
личиной с булавочную головку. Милиумы на фоне и после акне локализуйся
ся преимущественно на лице (щеки, виски, подбородок, в области /гЛ
нижней челюсти и др.). Дифференцировать вторичные милиумы следует^в
истинных роговых кист, представляющих собой порок развития, а также
закрытых комедонов. В случае обнаружения комедонов показана дальнейД
шая наружная терапия акне с использованием современных комедонолицЯ
ческих препаратов, а также процедуры чистки.
Атерома (atheroma, эпидермоидная киста, сальная киста, фолликулярнаЛ
киста, трихолеммальная киста) представляет собой ретенционную кисту са-
льной железы. Она чаще развивается на лице, клинически проявляется без-
болезненным невоспалительным узелком или узлом плотноватой конси-
стенции. Часто в центре кисты можно увидеть comedo. При удалении comedo У
образуется отверстие, из которого при сдавлении кисты выделяется пастооб-
разная белесоватая масса с неприятным запахом. При инфицировании обра-
зования краснеют, становятся болезненными, их капсула спаивается с окру- к
жающими тканями. Дифференциальный диагноз проводят между атеромой, I
дермоидной кистой, трихоэпителиомой, сирингомой, липомой, базалио-
мой, цилиндромой. Нагноившуюся атерому необходимо отличать от инду-1
ративного угря и абсцедирующего фурункула.
Таким образом, симптомокомплекс «постакне» является широким поня- В
тием. Тактика ведения пациентов включает разнообразные воздействия.
При выборе терапии акне всегда следует учитывать возможность предупреж-
дения ряда вторичных изменений кожи.
Дополнительные методы лечения акне
При акне могут назначаться такие дополнительные процедуры, как чистка
кожи, подсушивающие и противовоспалительные маски, дарсонвализация
(прижигающее действие — большие дозы), терапевтический лазер, поверх- 1
ностный пилинг, дезинкрустация, процедура космеханики, оксигенотера-И
пия, фотохромотерапия, фотодинамическая терапия. Важным является тот
факт, что отсутствие или неполноценность должной патогенетической тера-
пии к моменту начала процедур может вызвать обострение течения акне.
При индуративных акне с застойными явлениями может быть рекомендован
массаж по Жаке, оксигенотерапия. Любой массаж у пациентов с акне дол-
жен производиться без использования масел с целью избежания комедогеН-
ного эффекта последних.
Чистка кожи, или так называемая «комедоэкстракция», является важно
дополнительной процедурой при ведении пациентов с акне. Учитывая со
временные представления о нарушениях барьерных свойств кожи у пациен
тов с акне, чистка должна быть максимально щадящей. Существенно обл®
чает процедуру чистки предшествующая наружная терапия ретиноидам л
(Дифферин) или азелаиновой кислотой (Скинорен) в течение хотя бы 2—3 НСД
370
Глава 13. АКНЕ
р последние годы все более привлекательным становится ультразвуковой
пцпинг, обеспечивающий хороший косметический эффект после курса про-
цедур- Хотелось бы также подчеркнуть, что чистка не должна подменять па-
тогенетическую терапию при акне, а лишь дополнять ее. Чистка не показана
при преобладании воспалительных элементов, в особенности пустулезных.
Если косметолог видит необходимость назначения данной процедуры при
наличии пустулезных акне, то следует подготовить кожу бензоилпероксидом
(Базирон АС) в течение 10—14 дней, а затем — производить процедуру.
Назначают также поверхностную криотерапию, которая может ускорить
разрешение индуративных элементов. В комплексной терапии акне исполь-
зуют также пилинги (поверхностные, срединные). Хирургические манипу-
ляции при акне имеют весьма ограниченное применение. Хирургическое
вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к
формированию стойких рубцов. Иногда при абсцедирующих акне применя-
ют обкалывание очагов кристаллической суспензией кортикостероида. Од-
нако эта процедура не получила широкого распространения из-за опасности
развития на месте инъекции атрофии и абсцедирования.
Профилактика и лечение постакне
К наиболее частым проявлениям постакне относят вторичную пигментацию
и рубцы. К последствиям акне можно отнести также милиумы, атеромы.
С целью профилактики развития вторичной гиперпигментации рекомен-
дована эффективная фотопротекция, в особенности у лиц с наклонностью к
поствоспалительной пигментации. Таким пациентам не показано ультрафи-
олетовое облучение (в том числе и в солярии) на фоне лечения акне. При
выборе терапии угрей рекомендуют сразу ориентироваться на наружные
препараты, обладающие, помимо влияния на основные патогенетические
звенья, отбеливающими свойствами (азелаиновая кислота, бензоилперок-
сид, топические ретиноиды).
Для уменьшения или удаления вторичных пигментных пятен после акне
используют различные косметические процедуры, а также средства, умень-
шающие пигментообразование. Из косметических процедур применяют хи-
мический пилинг, криотерапию, микродермабразию, лазерную дермабра-
зию. Уменьшают пигментацию и различные средства, воздействующие не-
посредственно на процесс пигментообразования. Отбеливающим действием
обладают бензоилпероксид, азелаиновая кислота, топические ретиноиды,
Используемые при наружной терапии акне, а также аскорбиновая кислота,
гИДроксикислоты, гидрохинон и другие агенты. Однако, как указывают не-
которые исследователи, гидрохинон может вызывать в ряде случаев еще бо-
Лее стойкую пигментацию как в очаге поражения, так и вокруг него, поэто-
у ено использование весьма ограничено. В настоящее время практически
е применяется и старый, ранее весьма популярный метод отбеливания
°Жи с помощью препаратов, содержащих белую преципитатную ртуть,
Кз~за высокого риска развития аллергического дерматита. Следует подчерк-
3-71
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
нуть необходимость эффективной фотопротекции на фоне лечения вторч«Я
ной гиперпигментации.
При склонности к формированию рубцов на фоне акне показано каД
можно более раннее назначение максимально эффективных препаратов
При легком течении акне из наружных средств препаратами выбора должное
быть топические ретиноиды (адапален — Дифферин). При среднетяже.чощ’
течении заболевания рекомендуют топические ретиноиды в сочетании с ам
тибиотиками тетрациклинового ряда (наиболее предпочтительны лимецик-1
лин, доксициклин) сроком не менее 3 мес. Такая рекомендация обусловлена
не только непосредственным воздействием препарата на Р. acnes и другие
микроорганизмы. Известно, что тетрациклины влияют на созревание колла-
гена и оказывают противовоспалительное действие непосредственно в очаге
воспаления в дерме. В случае отсутствия эффекта от системной терапии ан-
тибактериальными средствами и склонности к формированию рубцов при
среднетяжелом течении акне рекомендуют изотретиноин. При тяжелом те-
чении препаратом выбора является изотретиноин. При любой тяжести тече-
ния заболевания к терапии могут быть присоединены средства, нормализу-
ющие формирование и метаболизм коллагена (Куриозин, Регеиин, Контрак-
тубекс, Медерма, Мадекассол и др.).
Появлению рубцов могут способствовать различные врачебные манипу-
ляции, выдавливание акне, чистка. Как указывалось выше, хирургическое
вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к
формированию стойких рубцов. Для коррекции рубцовых изменений приме-
няют некоторые наружные средства, химические пилинги различной глуби-
ны, физиотерапевтические методы, криомассаж и криодеструкцию, филлинг,
мезотерапию, микродермабразию, лазерную «шлифовку» кожи, дермабра- 1
зию, хирургическое удаление отдельных рубцов, иссечение с помощью лазе-
ра, электрокоагуляции. Выбор метода лечения зависит от характера рубцо-
вых изменений. Желаемого косметического эффекта можно достичь благо-
даря сочетанному использованию перечисленных методов.
При множественных точечных рубчиках рекомендуют комбинировать!
различные методики воздействия, которые, дополняя друг друга, позволяют I
оказывать выравнивающее действие на различной глубине (например, хи-
мические пилинги + микродермабразия, лазерная «шлифовка» или дермаб-
разия).
Сохраняется мнение, что наилучший эффект при гипертрофических руб"
цах может быть достигнут с помощью лазерной «шлифовки» и дермабразии.!
При гипертрофических рубцах могут быть использованы также наружные
препараты, влияющие на метаболизм соединительной ткани (Куриозин, Ре'
гецин, Контрактубекс, Медерма, Мадекассол и др.), а также топические глю-
кокортикостероиды. Указанные средства могут наноситься на кожу или Же
вводиться с помощью ультразвука, электрофореза. Из физических метоДй
воздействия популярны методики, влияющие на метаболизм соединитель-]
ной ткани (лазеротерапия, микротоковая терапия, магнитотерапия и ДР-/*
Применяют также криодеструкцию, лазерную деструкцию, хирургическое
372
Глава 13. АКНЕ
сСечение отдельных рубцов с последующими процедурами химического
пилинга.
При атрофических рубцах используют методики филлинга, мезотерапию,
химический пилинг, который способствует выравниванию кожи, реже —
наружные препараты и физиопроцедуры, влияющие на метаболизм соеди-
нительной ткани. Топические глюкокортикостероиды не показаны при ат-
рофических рубцах из-за потенциального риска дополнительной атрофии
кожи. Считается, что процедура филлинга наиболее эффективна при атро-
фических рубцах с пологими, закругленными формами на срезе без острых
углов, V-образной, или трапециевидной формы. При более глубоких дефек-
тах может быть рекомендована дермабразия. В ряде случаев предпринимают
эксцизию отдельных атрофических рубцов с последующими пилингами или
дермабразией.
Особую сложность представляет лечение келоидных рубцов после акне
(acne-keloid). Келоидные рубцы представляют собой бесконтрольную добро-
качественную пролиферацию соединительной ткани в месте повреждения
кожи (греч. kele — опухоль + eidos — вид). По гистологической классифика-
ции ВОЗ (1980), они рассматриваются среди опухолевых процессов мягких
тканей. В литературе описано много методов их лечения с использованием
рентгенотерапии, глюкокортикоидов, ретиноидов, длительных курсов цито-
статиков, препаратов гамма- и альфа-интерферона. Однако эффективность
многих из них достаточно низка, а осложнения могут быть тяжелее основно-
го заболевания, поэтому их в настоящее время не рекомендуют для лечения
пациентов с акне-келоидами. Деструктивные методы лечения келоидов (хи-
рургическое иссечение, лазерная и криодеструкция, электротермокоагуля-
ция, лазерная «шлифовка», дермабразия) противопоказаны, так как вызыва-
ют еще более тяжелые рецидивы. Результаты лечения келоидов при акне за-
висят от срока их существования и площади поражения. Показано, что на
ранних стадиях их формирования (до 1 года) и при небольших площадях по-
ражения достаточно эффективен метод введения в ткань келоида кристал-
лической суспензии глюкокортикостероидов с 2% лидокаином. Могут быть
использованы также сильные топические глюкокортикостероиды. Реже на-
значают специальные давящие повязки, пластины. Наружно при келоидных
и гипертрофических рубцах назначают гель Дерматикс, имеющий увлажня-
ющий эффект и одновременно действующий как окклюзионная повязка.
При длительно существующих келоидах помимо суспензии глюкокортико-
стероидов применяют введение в очаги раствора коллагеназы или интерфе-
рона.
При склонности к формированию милиумов важно с самых начальных
этапов терапии ориентироваться на современные препараты, обладающие
КеРатолитическим и комедолитическим действием (адапален — Дифферин,
азелаиновая кислота — Скинорен). Появлению милиумов может отчасти спо-
собствовать дегидратация рогового слоя у пациентов с акне. Таким пациен-
ам показаны увлажняющие средства и процедуры.
Рекомендуется механическое удаление милиумов с помощью иглы, реже
Убирают с помощью лазера. За 1—2 нед до удаления может быть проведе-
373
РУ КО ВО ДСТВО ПОДЕ Р М АТОКОСМ ЕТОЛОГИ и
на подготовка кожи (с использованием средств, содержащих азелаинвц
салициловую кислоты, гидроксикислоты), облегчающая проценту вылу]
вания милиумов.
При склонности к образованию атером важно ориентироваться на ,
временные препараты, обладающие мощным кератолитическим и коме;
литическим действием. В зависимости от тяжести течения акне рекомена
ваны продолжительная терапия топическими ретиноидами (адапален <
Дифферин) или системные ретиноиды (изотретиноин — Роаккутан). I
Атеромы удаляют хирургически, реже с использованием лазера. Наив
лее предпочтительно хирургическое удаление атеромы вместе с капсупгЛ
Так называемый MARSH-синдром может также рассматриваться как
последствие особой формы акне. Для профилактики выраженности мела;
мы показана активная фотопротекция с использованием солнцезащитны
средств с максимальной защитой от ультрафиолетовых лучей А и В. Следуе
также помнить, что проявления мелазмы становятся более яркими на фог
приема оральных контрацептивов, которые назначаются таким пациентка
как патогенетическая терапия акне. Л
Терапия мелазмы включает продолжительные курсы азелаиновой кислс
ты, топических ретиноидов, бензоилпероксида, аскорбиновой кислоты, хи
мические пилинги с гидроксикислотами (а-, 0- и полигидроксикислоп
или трихлоруксусной кислотой, гидрохинон и другие препараты. Хороге
косметический результат может дать лазерная «шлифовка» кожи, фотоом»
ложение, реже — дермабразия. Внутрь с целью торможения формирована
меланина назначают аскорбиновую кислоту (витамин С) и токоферол (вита
мин Е).
С целью профилактики обострения розацеа на фоне активной наружно!
терапии акне показан бережный уход, как за чувствительной кожей, в соче-1
тании со средствами, влияющими на звенья патогенеза как акне, так и роза-
цеа (например, гель с азелаиновой кислотой — Скинорен гель). В дополнение
к терапии розацеа используют наружно азольные соединения (метронида-
зол), препараты цинка (Куриозин, Регецин и др.), серы (Делеке акне и др-)- В
качестве базового ухода за кожей могут быть предложены различные средст-
ва с воздействием на сосудистый компонент заболевания (Розалиак — ФаР"
мацевтическая лаборатория «La Roche-Posay»; Розельян — лаборатория «Lin-
age»; серия Сенсибио — лаборатория «Bioderma»; Дирозеаль и Антиружер
лаборатория «Avene», «Pierre Fabre»; и др.).
При гирсутизме используют различные методы эпиляции и депиляи^
Важно подчеркнуть, что для эффективного воздействия на гирсутизм пока-
зана продолжительная терапия антиандрогенными препаратами (не менее
1-1,5 лет).
В заключение хотелось бы предостеречь врачей различных специально-
стей от широкого использования ранее популярных методик лечения акне,
базировавшихся на устаревших представлениях о патогенезе данного забо-
левания. В настоящее время показана сомнительная эффективность строго
диеты, энтеросорбентов и ауто гемотерапии у больных с акне. Не рекомеч
дуется также при среднетяжелых и тяжелых формах назначать активно.
374
Глава 13. АКНЕ
Г пьтРаФиолетовое облУчение из-за доказанного комедогенного действия и
Жжения местной иммунной защиты на фоне острой и хронической экс-
оЗИции УФО. Не показаны антибиотики пенициллинового, цефалоспори-
нового ряда и другие, которые неактивны в отношении Р. acnes. Противопо-
кззано широкое хирургическое вскрытие кистозных полостей, поскольку
оно приводит к формированию стойких рубцов. Наконец, противопоказаны
при лечении акне наружные глюкокортикостероиды. В настоящее время
наиболее оптимально как можно более раннее назначение современных на-
ружных и (или) системных препаратов.
Глава 14
РОЗАЦЕА
Розацеа одно из самых распространенных кожных заболеваний, с которык
приходится сталкиваться практикующему дерматологу. История изучеЗ
розацеа продолжительна и витиевата. Основные симптомы заболевания из-
вестны с античных времен и практически не подверглись патоморфозу. Од-
нако до сих пор не существует общепринятого определения этой болезни..
За рубежом принято клиническое определение розацеа как заболевания, прояв-
ляющегося стойкой эритемой центральной части лица, особенно выступи
щих поверхностей, с хорошо заметными на ее фоне расширенными сосуда
кожи, нередко сопровождающегося появлением папулезных и папулопуступ
ных высыпаний, а также возможным развитием шишковидных деформаций вы-
ступающих частей лица.
В России розацеа чаще всего определяют как ангионевроз преимущественна
венозного звена сосудистого сплетения дермы, исходя из наиболее широко при-
нятой гипотезы патогенеза болезни.
Заболевание чаще развивается у лиц женского пола, второй—четверто!
декад жизни, имеющих генетически определенную предрасположенности
транзиторному покраснению кожи лица, реже шеи и так называемой зоны
декольте.
Поскольку патологические изменения кожи больных розацеа локализу-
ются в основном на лице, косметическая значимость заболевания и воз-
никновение вторичных психосоматических проблем пациентов с роза! “
привели к весьма активному участию общества в вопросах исследова!
этой болезни. В результате в развитых странах образовались националы^
общества по изучению розацеа, представляющие весьма влиятельные ко-
миссии профессионалов, отслеживающие периодику по проблеме, осущест-
вляющие, в том числе, и финансовую поддержку исследований в этой облас-
ти. Являясь своеобразными информационными центрами, эти общества
регулярно публикуют современные обобщенные взгляды экспертов по во-
просам классификации, патогенеза и методов лечения. Часто эти взгляды не
соответствуют исторически сложившимся. Вопросы классификации розацеа
по настоящее время остаются предметом дискуссий. Исторически счи13(
ся, что для болезни характерно стадийное течение. Однако в классификай
экспертного комитета американского Национального общества по изучен
розацеа от 2002 г. указывается на существование 4 основных типов роза!
(эритематозно-телеангиэктатический тип, папулезно-пустулезный тип, 4
376
Глава 14. РОЗАЦЕА
атозный и глазной типы, соответствующие гипертрофической стадии и
^тальморозацеа в отечественной классификации). Там же подвергается со-
нению трансформация одного типа в другой, за исключением случаев раз-
вития ринофимы у больных папулопустулезным типом розацеа.
Патогенез розацеа до сих пор остается неясен. Существует множество
теорий, но ни одна из них не претендует на главенствующую роль, посколь-
ку не является в полной мере доказанной. Одни из этих теорий основаны на
результатах систематизированных исследований о связи развития розацеа с
различными инициирующими факторами и нарушениями, другие — на ре-
зультатах отдельных наблюдений. Основными этиопатогенетическими ме-
ханизмами считаются вазодилатация сосудистого сплетения дермы вследст-
вие реализации врожденной особенности гипоталамо-гипофизарной сосу-
додвигательной деятельности, как одного из механизмов терморегуляции
головного мозга в условиях повышения температуры (в результате действия
физических или психоэмоциональных факторов), и связанного с этим при-
тока крови в бассейне сонных артерий. Воздействие ультрафиолетового об-
лучения, которое, по мнению многих исследователей, приводит к раннему
возникновению телеангиэктазий, не получило полного объяснения, и роль
его в патогенезе розацеа продолжает дискутироваться. Совокупность паре-
тически расширенных сосудов и продолжительного УФО приводит к дист-
рофическим изменениям межклеточного матрикса дермы и частичной дез-
организации волокнистых структур соединительной ткани вследствие на-
копления метаболитов и провоспалительных медиаторов. Этот механизм
считается одним из основных в развитии гипертрофической розацеа. Коло-
низация пищеварительной системы одной из субпопуляций Helicobacter py-
lori, продуцирующей цитотоксические вещества, стимулирующие выброс
вазоактивных субстанций, таких как гистамин, лейкотриены, простагланди-
ны, фактор некроза опухоли и некоторые другие цитокины, считается одной
из основных причин развития эритематозно-телеангиэктатической розацеа.
Чрезмерное употребление алкоголя, острой пищи и пряностей на сегодняш-
ний день считается лишь фактором, усиливающим проявления заболевания,
но не имеет этиологического значения. Так же, как и роль Demodex folliculo-
гит, являющегося типичным комменсалом, на данном этапе признается как
фактор экзацербации кожного процесса преимущественно при папулез-
но-пустулезном типе розацеа.
Диагноз, по мнению американского комитета по изучению розацеа,
основывается на анамнестических данных, свидетельствующих, в первую
очередь, о существующей не менее 3 мес стойкой эритеме центральной час-
Ти лица. Жалобы на жжение и покалывание в области такой эритемы, на су-
х°сть кожи и появление телеангиэктазий, на возникновение папул на фоне
войной эритемы, гипертрофию выступающих частей лица и выявление
Поражения глаз позволяют определить тип розацеа. В плане дифференциа-
ьного диагноза необходимо в первую очередь исключить истинную поли-
Чйтемию, болезни соединительной ткани, карциноид и мастоцитоз. Кроме
°г°> необходимо дифференцировать розацеа от периорифициального или
сфероидного дерматита и контактных дерматитов, в том числе и фотодерма-
377
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
тита. Лабораторная диагностика преимущественно идет путем исключе;^И
других болезней, поскольку до сих пор не существует каких-лиС*> специ.ГЯ
ческих тестов для верификации розацеа.
Клиническая картина эритематозно-телеангиэктатической розацеа х Л
рактеризуется возникновением эритемы, вначале транзиторной, усиливакЯ
щейся приливами, а затем превращающейся в стойкую, преимущественнЛ
на щеках и боковых поверхностях носа. Цвет эритемы может варьировать ©Я
ярко-розового до синюшно-красного в зависимости от продолжительности
болезни. На фоне такой эритемы у больных появляются телеангиэктазиД
различного диаметра, скудное или умеренное шелушение и отечность кожи I
Большая часть пациентов жалуются на ощущения жжения и покалыванияЯ
области эритемы. Проявления заболевания усиливаются при воздействии!
низких и высоких температур, алкоголя, острой пищи и психоэмоциональ-1
ного напряжения. Для пациентов с этим типом розацеа характерна повыЛ
шенная чувствительность кожи к наружным препаратам и УФО. Даже ин
дифферентные кремы и солнцезащитные препараты могут вызывать усиле-
ние воспалительных проявлений. В анамнезе большинства из пациентов,
страдающих этим типом розацеа, нет перенесенных вульгарных угрей, fl
Папулопустулезная розацеа характеризуется аналогичной клиничес^пМ
картиной, однако при этом типе розацеа нет такого количества жалоб на
ощущения со стороны эритемы, как при эритематозно-телеангиэктатич^И
ском типе. Больных преимущественно беспокоят папулезные высыпания.
Они характеризуются ярко-красной окраской и перифолликулярным распо
ложением. Отдельные папулы могут быть увенчаны небольшой округлой пу-
стулой, однако таких папулопустулезных элементов немного. Шелушение
обычно отсутствует. Возможно формирование стойкого отека по месту рас-
пространенной эритемы, что чаще встречается у мужчин.
Фиматозный, или гипертрофический, тип розацеа характеризуется значи- J
тельным утолщением ткани и неравномерной бугристостью поверхности
кожи. Возникновение таких изменений на коже носа называют ринофимой,
метафимой — если поражена кожа лба; гнатофима — это шишковидноещз-
менение подбородка, отофима — ушных раковин (бывает и монолатераль-fl
ным); значительно реже процесс захватывает веки — блефарофима. Разли-
чают 4 гистопатологических варианта шишковидных образований: гланду*
лярный, фиброзный, фиброангиоматозный и актинический.
Окулярный тип, или офтальморозацеа, клинически преимущественно
представлен сочетанием блефарита и конъюнктивита. Рецидивирующий ха-
лязион и мейбомиит часто сопровождают клиническую картину. Нередко
встречаются конъюнктивальные телеангиэктазии. Жалобы пациентов не-
специфичны, часто отмечаются жжение, зуд, светобоязнь, ощущение ино-
родного тела. Офтальморозацеа может осложняться кератитом, склеритом И
иритом, но на практике такие изменения встречаются редко. В редких сЛУ'
чаях развитие глазных симптомов опережает кожную симптоматику.
Выделяют особые формы заболевания: люпоидная, стероидная, конгло*
батная, фульминантная, грамнегативная розацеа, розацеа с солидным пер
систирующим отеком (болезнь Морбигана) и др. [Потекаев Н. Н., 2007]-
370
Глава 14. РОЗАЦЕА
стности, люпоидная розацеа (rosacea kipoides, гранулематозная розацеа,
"^беркулиД Левандовского) характеризуется образованием гранулемы по
инородных тел. При диаскопии заметен желтовато-коричневатый цвет
ТаПуЛ. Решающую роль в диагностике играет гистологическое исследование
характерного элемента.
На сегодняшний день проблема лечения разработана гораздо лучше, чем
патогенез и этиология розацеа. Терапевтическая тактика в большой степени
зависит от клинического типа заболевания. Однако в основе успеха лечения
позацеа лежат совместные усилия врача и пациента по определению прово-
цирующих факторов, которые строго индивидуальны Чаще всего к ним
относят метеорологические факторы: воздействие солнечного излучения,
высоких и низких температур, ветер и связанное с ним абразивное воздейст-
вие; алиментарные: употребление горячих и газированных напитков, алко-
голя, острых блюд и избыточного объема пищи; нейроэндокринные: эмоци-
ональные воздействия, климактерический синдром и другие эндокринопа-
тии, сопровождающиеся усилением кровообращения в бассейне сонных
артерий; ятрогенные, включающие как препараты системного применения,
вызывающие эритему лица (например, препараты никотиновой кислоты,
амиодарон), так и наружные препараты, в том числе косметические препа-
раты и моющие средства, обладающие раздражающим действием (водостой-
кая косметика и тонирующие препараты, удаление которых требует приме-
нения растворителей, а также моющие средства, содержащие мыло). Иск-
лючение или уменьшение действия этих факторов существенно влияет на
течение болезни и сокращает затраты на медикаментозную терапию.
В основе лечебных мероприятий лежит обеспечение адекватного еже-
дневного ухода за кожей. В первую очередь он включает солнцезащитные
препараты. Они должны подбираться с учетом повышенной чувствительно-
сти кожи больных розацеа. Наименьшим раздражающим действием облада-
ют индифферентные препараты (диоксид титана, оксид цинка), блокирую-
щие ультрафиолетовое облучение кожи за счет своих физических свойств.
Препараты, содержащие химические фильтры ультрафиолета, которые мож-
но рекомендовать пациентам с розацеа, не должны содержать лаурил-суль-
фата натрия, ментола и камфоры и, напротив, должны содержать силиконы
(диметикон, циклометикон), значительно уменьшающие раздражающее дей-
ствие солнцезащитных препаратов и обеспечивающие их водостойкость и
низкую комедогенность.
В основе рекомендаций по ежедневному уходу за кожей лежит регуляр-
ное применение легких по консистенции, окрашенных в зеленый цвет, ожи-
Ривающих препаратов для ежедневного использования. Желательно нано-
сить их тонким слоем 2 раза в день и в качестве основы для макияжа, кото-
рой предпочтительно представлен в форме пудры или взбалтываемой смеси.
Необходимо помнить, что восстановление барьерных функций является
°чень важной составляющей терапии розацеа, которая характеризуется по-
вышенной чувствительностью кожи.
В настоящее время считается, что наружное лечение является предпоч-
тительным для всех типов розацеа, за исключением гипертрофического, при
379
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
котором наиболее эффективными оказываются хирургическое лечение и с J
стемные синтетические ретиноиды. Многочисленные сравнительные исслД
дования, проведенные в независимых центрах с соблюдением принципов п,Д
казательной медицины, продемонстрировали отсутствие статистически дс.'
стоверных данных о превосходящей эффективности системного ле», < щщД
Например, показано, что эффективность системного применения тетрациД
линовых антибиотиков не зависит от дозы и частоты применения препарате
и, видимо, не связана с их антимикробным действием. То же касается систем-
ного применения метронидазола, хотя он может служить альтернативой тет-
рациклиновым антибиотикам в случаях, когда последние противопоказаны!
Несостоятельным оказались предположения об эффективности метронидД
зола в отношении Demodex spp., которые выживают в условиях высоких кон-
центраций метронидазола. Эти препараты, тем не менее, продолжают широко
использоваться, но применение их не санкционировано такими организация-
ми, как Федеральное управление по контролю над качеством медикаментов Д
пищевых продуктов (FDA) США. При люпоидной розацеа назначают систем-1
ные тетрациклины, имеются указания на эффективность фтивазида.
Наиболее эффективным признается комбинированное применение на-
ружных препаратов азелаиновой кислоты с наружными препаратами метро-1
нидазола или клиндамицина. Имеются многочисленные публикации об эф-
фективности такролимуса или пимекролимуса. Сохраняют свою актуальность
серосодержащие препараты и бензоил пероксид, хотя отмечается возможное!
побочное раздражающее действие этих лекарственных средств. При началь-4
ных проявлениях фиматозного типа розацеа наиболее эффективной оказа-
лась монотерапия изотретиноином в обычных дозах. Тогда как в лечении 1
сформировавшейся ринофимы не обойтись без методов пластической хи-
рургии, которые часто комбинируются с различными термовоздействиямЯ
В связи с этим отдельного внимания заслуживает современная фото- и лазе-
ротерапия. Используются источники некогерентного интенсивного светово-
го излучения (IPL), диодные, КТР, александритовые и, наиболее современ-
ные, длинноимпульсные неодимовые лазеры на алюмоиттриевом гранате
(Nd : YAG-лазеры). Лазерное лечение представляется более эффективным й
менее дорогостоящим как по отношению к телеангиэктазиям (селективный
фототермолиз), так и в отношении реорганизации коллагена за счет тепло-
вой стимуляции фибробластов, хотя нередко использование IPL-источнИ-
ков переносится лучше. В лечении гипертрофического типа розацеа лазер-
ная дермабразия последнее время занимает одну из ведущих позиций в силу
своей безопасности.
В качестве физиотерапевтического лечения широко используется метод
микротоковой терапии. Его эффективность преимущественно связана с пе-
рераспределением жидкости в тканях лица и восстановлением лимфатиче-
ского оттока. Отмечено также, что микротоки эффективно способствую1!
восстановлению поврежденного кожного барьера и препятствуют диссодиав
ции сапрофитной микрофлоры.
Глава 15
ПЕРИОРАЛЬНЫЙ ДЕРМАТИТ
II Периоральный дерматит (periorificial dermatitis, син.: идиопатический дерма-
тит лица, дерматит лица стероидный, болезнь стюардесс, розацеа периора-
I льная, розацеаподобный дерматит, светочувствительный себореид) — забо-
левание, поражающее исключительно кожу лица и проявляющееся персисти-
рующей эритемой, чаще всего развивающейся в периоральной области, и
| возникающими на ее фоне мелкими папулами и папулопустулами.
Особенностью болезни считается выраженная резистентность к тради-
ционным наружным противовоспалительным средствам. Заболеванию бо-
лее подвержены женщины в возрасте от 20 до 40 лет, чаще с I—II фототипом
кожи по Fitspatrick.
Этиология и патогенез заболевания остаются не выясненными. Традици-
онно, в силу общности локализации высыпаний и схожести клинической
картины, заболевание относят к так называемой группе розацеа подобных
дерматитов. Однако периоральный дерматит не сопровождается такими вы-
раженными изменениями сосудистой реактивности, как розацеа, и имеет
несколько иную гистопатологическую и клиническую картину.
Основным инициирующим фактором периорального дерматита считает-
ся бесконтрольное применение топических фторированных (галогенизиро-
ванных) кортикостероидов. В силу выраженного противовоспалительного
действия, быстрота наступления эффекта провоцирует пациентов приме-
нять глюкокортикостероидные препараты по поводу любого воспалительно-
го процесса в коже лица. С этим во многом связано происхождение одного
из названий периорального дерматита — «болезнь стюардесс». Длительное и
беспорядочное применение топических глюкокортикостероидов вызывает
атрофические изменения в эпидермисе и дерме за счет «геномного» эффекта
этих препаратов и, кроме того, приводит к диссоциации резидентной
Микрофлоры. Теории, связывающие возникновение периоральнбго дерма-
тита с микробным фактором, не получили достаточных доказательств. Кро-
Ме наружных глюкокортикостероидов к провоцирующим факторам относят
водостойкую декоративную косметику, фторсодержащие зубные пасты, же-
вательную резинку, инсоляцию, пероральные контрацептивы. Однако час-
тота возникновения заболевания в связи с этими факторами различна, и
связь периорального дерматита с ними часто не убедительна.
Клиническая картина весьма типична и дифференциальный диагноз с ро-
3аПеа обычно не представляет сложности. Заболевание чаще встречается в
381
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
более молодой возрастной группе, чем розацеа. Поражение кожи обьгщ
развивается быстро, носит локализованный и симметричный характер, при
ставлено не склонными к слиянию нефолликулярными, полусферических
розово-красного цвета лентикулярными папулами (1—2 мм в диаметре) и ел
ничными восковидными полупрозрачными амикробными пустулами и nai
лопустулами на фоне неяркой эритемы. Часто кожный процесс сопроводи
ет чувство жжения. В отличие от розацеа, эритема при периоральном дери
тите не имеет тенденции усиливаться приливами, ее течение монотоннс
практически не связано с возникновением телеангиэктазий. Папулы при i
риоральном дерматите мельче, нередко группируются, формируя очаги п
ражения, покрытые беловатыми чешуйками. Чаще поражается периорЛ
ная область, в этом случае красная кайма губ окружена узким ободком види
мо непораженной кожи. Реже наблюдается изолированный симметричнь!
блефарит или сочетанное поражение периоральной и периорбитальной об
ластей.
Патоморфологические изменения неспецифичны и меняются по мере те-
чения болезни. В начале заболевания характерно развитие умеренно выра-
женных фолликулярных и перифолликулярных инфильтратов различного
клеточного состава. Характерно отсутствие в них полиморфно-ядерных лей-
коцитов. В эпидермисе отмечаются признаки спонгиоза, с которыми связа-
но формирование полостных элементов со стерильным содержимым. При
длительном течении характерно образование периваскулярных лим('
тарных инфильтратов в дерме.
Неадекватная наружная терапия может приводить к формированию не
больших гранулем по типу реакции на инородные тела.
Успешное лечение периорального дерматита невозможно без устранени
факторов, подозреваемых в возникновении заболевания. Необходима пол
ная отмена топических стероидов. Рекомендуют прекратить пользоваты
фторированными зубными пастами, водостойкой косметикой, особенно I
нирующими препаратами, жевательной резинкой, избегать интенсивнс
инсоляции и воздействия неблагоприятных метеорологических услови
Проводят обследование и лечение сопутствующей хронической патолог»
пищеварительной и эндокринной систем.
Периоральный дерматит обычно хорошо отвечает на терапию, приме
емую при розацеа. Необходима организация адекватного бережного ухода за
кожей. Возможно применение как средств, рекомендованных пациентам^
так называемым «куперозом», так и серий препаратов для высокочувств»
льной кожи. Наружные препараты азелаиновой кислоты, клиндамици!
метронидазола продемонстрировали достоверную эффективность в лечен
периорального дерматита так же, как и розацеа. При яркой эритеме и выг
женном отеке кожи целесообразно применение примочек с прохладны
растворами борной кислоты и танина. Сохраняют свою актуальность и
параты серы, особенно эффективные в отношении длительно существ;
щих папулезных высыпаний в отсутствие выраженной эритемы. Препар
для наружного использования, содержащие пимекролимус, все больше за:
вывают внимание своей эффективностью при периоральном дерматй'
382
Глава 15. ПЕРИОРАЛЬНЫЙ ДЕРМАТИТ
„оцениваются как альтернатива противопоказанным глюкокортикостеро-
Р ныМ средствам. Аналогично терапии розацеа, системным мероприятиям
ой периоральном дерматите отводится вспомогательная роль. В первую
середь, необходимо приложить усилия для формирования доверительного
тношения пациента и врача. Пациент должен быть предупрежден о веро-
ятном обострении кожного процесса после отмены кортикостероидов. Учи-
тывая высокую косметическую значимость кожного процесса, нередко по-
казаны анксиолитические препараты, индивидуальная психотерапия. При-
менение современных физиотерапевтических методов лечения сокращает
течение заболевания, уменьшает выраженность вторичной дисхромии. Од-
ним из таких методов является микротоковая терапия. Эта уникальная по
своим высоким потребительским качествам методика оказывает сочетанное
воздействие на кожу лица. Электрические токи малой силы и низкой часто-
ты стимулируют восстановление микроциркуляции, нормализуют распреде-
ление жидкости и усиливают лимфоотток в пораженной коже. Наблюдаемая
после процедуры локальная анемия имеет, кроме всего, важное психотера-
певтическое значение. Курсы микротоковой терапии приводят к постепен-
ному восстановлению нормальной трофики, быстрому разрешению отека и
способствуют скорейшей репарации тканей.
Глава 16
СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ
II Себорейный дерматит — хроническое рецидивирующее заболевание кожи
развивающееся в себорейных участках и крупных складках, проявляющееся эри
| темато-сквамозными и фолликулярными папулезно-сквамозными высыпаниями
I и возникающее в результате активизации сапрофитной микрофлоры.
Этиология и патогенез. Причиной себорейного дерматита является раз
множение в устьях волосяных фолликулов липофильного дрожжеподобнеи
гриба Pityrosporum ovale (Malassezia furfur). Этот гриб сапрофитирует на уча
стках кожи, обильно снабженных сальными железами. Частота его выделе»
ния у здоровых людей колеблется от 78 до 97%. Однако при определения
изменениях в защитной биологической системе поверхности кожи Р. oval
получает благоприятные условия для размножения и проявляет свойства па
тогенного гриба. К эндогенным факторам, предрасполагающим к развитии
себорейного дерматита, относят себорею, эндокринные заболевания (сахар
ный диабет, патология щитовидной железы, гиперкортицизм и др.). Суще
ственную роль в патогенезе себорейного дерматита, как и других заболевя
ний, вызываемых условно-патогенными дрожжеподобными грибами, играе
иммуносупрессия любой этиологии. Так, себорейный дерматит являете!
ранним маркером ВИЧ-инфекции. Его симптомы часто наблюдаются н
фоне тяжелых соматических заболеваний, гормональных нарушений, у бо
льных атопическим дерматитом
Клиника. В зависимости от локализации и выраженности воспалительна
го процесса выделяют несколько клинико-топографических типов себорей
ного дерматита:
1. Себорейный дерматит волосистой части головы:
а) «сухой» тип (простая перхоть);
б) «жирный» тип (стеариновая, или восковидная перхоть);
в) «воспалительный» (экссудативный) тип.
2. Себорейный дерматит лица.
3. Себорейный дерматит туловища и крупных складок
4. Генерализованный себорейный дерматит.
ЗВ4
Глава 16. СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ
Себорейный дерматит волосистой части головы
«Сухой» тип (простая перхоть), или pityriasis sicca
Перхоть — хроническое поражение кожи волосистой части головы, ха-
рактеризующееся образованием паракератотических чешуек без признаков
воспаления. В этих случаях, как и при ихтиозе, чешуйки являются первич-
ными высыпными элементами. Появление перхоти — наиболее ранний
признак развития себорейного дерматита волосистой части головы.
Перхоть возникает в виде небольших очагов, преимущественно в заты-
лочно-теменной области, но может быстро распространяться на всю воло-
систую часть головы. Границы поражения нечеткие. Характерная для себо-
реи гиперплазия и гиперсекреция сальных желез отсутствует. Шелушение
носит отрубевидный характер, чешуйки сухие, рыхлые, серовато-белые, лег-
ко отделяются от поверхности кожи и загрязняют волосы, а также верхнюю
одежду. Волосы также сухие. Типично отсутствие воспалительных явлений и
субъективных расстройств.
«Жирный» тип, или pityriasis steatoides
Жирная (стеариновая, или восковидная) перхоть возникает на фоне по-
вышенного салоотделения, поэтому чешуйки имеют сальный вид, желтова-
тый оттенок, склеиваются друг с другом, более прочно удерживаются на
коже, чем при сухой перхоти, и могут образовывать наслоения. От поверх-
ности кожи чешуйки обычно отделяются крупными хлопьями. Волосы вы-
глядят сальными. Могут наблюдаться также зуд, эритема и экскориации.
Воспалительный, или экссудативный тип
На волосистой части головы появляется шелушащаяся эритема, которая
незначительно инфильтрируется, и формируются пятнисто-бляшечные вы-
сыпания желтовато-розового цвета с четкими контурами. Они могут слива-
ться в обширные псориазиформные очаги, захватывающие почти всю воло-
систую часть головы. В области лба и висков четкий, несколько возвышаю-
щийся край очагов поражения располагается ниже линии роста волос в виде
«себорейной короны» {corona seborrhoica Unnae). Поверхность элементов по-
крыта сухими отрубевидными или жирными чешуйками. Пациентов беспо-
коит зуд.
У некоторых больных на поверхности очагов появляются серозные или
гнойные чешуйко-корки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный за-
пах, после удаления которых обнажается мокнущая поверхность.
Процесс с кожи головы нередко переходит на лоб, шею, ушные ракови-
ны и околоушные зоны. В складках за ушными раковинами могут наблюда-
ТЬся глубокие болезненные трещины, иногда увеличиваются регионарные
лимфатические узлы.
Себорейный дерматит лица
Поражается медиальная часть бровей, переносица, носощечные складки,
аблюдаются зудящие пятнисто-бляшечные шелушащиеся элементы розо-
ато-желтоватого цвета различных размеров и очертаний. В складках могут
°зникать болезненные трещины, слоистые чешуйко-корки. Высыпания на
13 Зак. 3468
305
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
лице, как правило, сочетаются с поражением волосистой части головы и i
(краевой блефарит). У мужчин в области усов и на подбородке могут набд
даться также поверхностные фолликулярные пустулы.
Себорейный дерматит туловища
Поражение локализуется в области грудины, в межлопаточной зо
вдоль позвоночника. Высыпания представлены желтоватыми или розова
коричневатыми фолликулярными папулами, покрытыми жирными чещ
ками. В результате их периферического роста и слияния образуются сл
инфильтрированные очаги с четкими крупнофестончатыми или овальнь
очертаниями, более бледные в центре и покрытые нежными отрубевидщ
чешуйками. По периферии очагов можно обнаружить свежие темно-К]
ные фолликулярные папулы. За счет центрального разрешения некого
бляшки могут приобретать кольцевидные, гирляндообразные очертанш
В крупных складках кожи (подмышечных, паховых, аногенитальных, nql
молочными железами, в области пупка) себорейный дерматит проявлгттсЗ
четко ограниченной эритемой или бляшками от розового с желтоватым
тенком до темно-красного цвета, поверхность которых шелушится, а ино
покрыта болезненными трещинами и чешуйко-корками.
Генерализованный себорейный дерматит
Очаги себорейного дерматита, увеличиваясь по площади и сливало
могут приводить к возникновению у некоторых больных вторичной эри
родермии. Кожа при этом ярко-розового цвета, иногда с желтоватым или
коричневатым оттенком, отечна, крупные складки утрированы, наблюл^
ются трещины, эксфолиативное шелушение. Могут наблюдаться микров
зикуляция, мокнутие (особенно в складках кожи), наслоения чешуйко-к
рок. Часто присоединяется пиококковая и кандидозная микрофлора. П
циентов беспокоит выраженный зуд, повышение температуры тела. Mmf
возникать полиаденит, ухудшение общего состояния больных, что явля
ся показанием к госпитализации.
Течение себорейного дерматита хроническое рецидивирующее, заба
вание обостряется в зимнее время года, а летом наблюдаются почти полн
ремиссии. Себорейный дерматит, не связанный с ВИЧ-инфекцией, как и
вило, протекает легко, поражая отдельные зоны кожи. Себорейный дця
тит, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, характеризуется склонность»
более тяжелому течению и генерализации, распространенным поражена
кожи туловища, крупных складок, появлением фолликулярных пустул, а
личных проявлений (по типу бляшечной экземы), высокой частотой гене
лизованного себорейного дерматита, устойчивостью к терапии, частыми ]
цидивами.
Осложнения. К осложнениям себорейного дерматита относят экземаы
зацию, присоединение вторичной инфекции (дрожжеподобные грибы р°
Candida, стрептококки), повышение чувствительности к физическим и xi •
ческим раздражителям (к высокой температуре, некоторым синтетичесв
тканям, наружным и системным лекарственным средствам).
Диагностика заболевания основана на характерной клинической картин»
386
Глава 16. СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ
дифференциальную диагностику следует проводить между себорейным
ориазом, аллергическим дерматитом, периоральным дерматитом, себорей-
nCjM папулезным сифилидом, микозом гладкой кожи, красной волчанкой.
Циническим кератозом, ихтиозом, рубцующейся эритемой лица, проявле-
аияМи лимфом кожи на лице и волосистой части головы, стрептодермией
оЛосистой части головы и рядом других дерматозов. В случае изолирован-
ной локализации процесса на волосистой части головы необходимо помнить
таКже о головной вшивости.
Лечение. Основное внимание при лечении каждого пациента следует уде-
лять выявлению индивидуально значимых в патогенезе себорейного дерма-
тита факторов и по возможности их коррекции.
Этиотропная терапия заключается в систематическом применении на-
ружных антимикотических средств, действующих на Р. ovale. К ним отно-
сятся кетоконазол (Низорал) и другие азольные производные — клотримазол
(Клотримазол, Канестен, Кандид и др.), миконазол (Дактарин), бифоназол
(Микоспор), эконазол (Певарил и др.), изоконазол (Травоген) и др., тербина-
фины (Ламизил и др.), оламины (Батрафен), производные аморолфина, пре-
параты цинка (Куриозин, Регецин и др.), сера и ее производные (дисульфид
селена, дисульфат селена и др.), деготь, ихтиол. Для лечения себорейного
дерматита гладкой кожи и кожи складок эти фунгицидные препараты при-
меняют в форме крема, мази, геля и аэрозоля. При присоединении пиоген-
ной инфекции назначают антибактериальные препараты — кремы с антиби-
отиками (Банеоцин, Фуцидин, Бактробан и др.), 1—2% водные растворы ани-
линовых красителей (бриллиантовый зеленый, эозин и др.).
При поражении волосистой части головы эти средства используют чаще
в форме лечебных шампуней, которые следует применять несколько раз в
неделю. Курс лечебных шампуней обычно составляет 8—9 нед. Следует по-
мнить, что указанные шампуни нужно применять с обязательной апплика-
цией пены на 3—5 мин, а затем — смывать.
При «сухом» типе поражения волосистой части головы нецелесообразно
использовать щелочные мыла и шампуни, а также спиртсодержащие средст-
ва, поскольку они обезжиривают и пересушивают кожу, усиливают ее шелу-
шение. Наиболее предпочтительны шампуни, содержащие азолы («Низорал»,
«Себозол») или препараты цинка («Фридерм-цинк», «Кериум-крем»), серу и ее
производные («Сележель», «Деркос от перхоти для сухой кожи головы»).
При гиперсекреции сальных желез эффективны антисеборейные средст-
ва, поскольку удаление с кожи липидной пленки означает устранение благо-
приятной среды для жизнедеятельности Р. ovale. Рациональным является
Применение моющих средств, содержащих анионные и неионные детерген-
Ты> кислоты (например, лимонную) и нормализующих pH поверхности
к°Жи. При жирном типе наиболее предпочтительны шампуни, содержащие
^олы («Низорал», «Себозол», «Нодэ Д. С.», «Нодэ Д. С. плюс»), деготь («Фри-
еРм-тар»), ихтиол («Кертиол», «Кертиол С»), серу и ее производные (шам-
пунь «Деркос от перхоти для жирной кожи головы») и другие средства с про-
Ивогрибковой активностью («Саликер», «Келюаль Д. С.», «Кериум-интен-
Сив», «Кериум гель» и т. д.).
367
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
При воспалительном типе себорейного дерматита быстрый терапевтицЖ
ский эффект оказывают растворы, эмульсии, кремы, мази, аэрозоли, содеД
жащие глюкокортикостероидные гормоны (Элоком, Адвантан, Локоид и дпД
или комбинированные средства (Пимафукорт, Тридерм, Травокорт) при сЗ
повременном назначении наружных противогрибковых средств. СледуЛ
подчеркнуть, что указанные препарату назначают на короткое время (3
7—10 дней), а фторированные глюкокортикостероиды не являются предпоЗ
тигельными.
Традиционно для лечения СД используют кератолитические средствам
низких концентрациях: салициловую кислоту (для волосистой части голо-
вы — шампуни «Фитосилик», «Фиторетард», «Саликер», «Кериум-интенсивЛ
«Кериум-крем», «Кериум-гель», «Сквафан») и резорцин. Рациональным явля*
ется применение комбинированных наружных препаратов, содержащих ан-
тимикотики, глюкокортикоиды и отшелушивающие средства.
После наступления ремиссии показан бережный уход за кожей и волоси-
стой частью головы. Для мытья рекомендуют «мягкие» шампуни, не изменяв
ющие pH поверхности кожи {«Экодерм», «Элюсьон», «pH-баланс» и др.). Ре-
комендуют также профилактическое мытье головы моющими средствами, (
включающими противогрибковые средства, 1 раз в 1—2 нед.
Решающее значение для лечения тяжелых форм себорейного дерматита
имеет индивидуальная патогенетическая терапия. Однако далеко не всегда1
удается выявить и устранить факторы, играющие патогенетическую роль в
возникновении себорейного дерматита. Назначают внутрь или внутримы!
шечно препараты кальция в сочетании с витамином Вв- При тяжелом, гене-
рализованном и резистентном к наружному лечению себорейном дерматите
показано системное назначение препаратов азольного ряда (кетоконазол —!
Низорал по 240 мг/сут в течение 3 нед или итраконазол — Орунгал по
200 мг/сут в течение 7—14 дней). При остром течении генерализованного,се-
борейного дерматита в крайних случаях назначают системные стероидьи
(быстрый клинический эффект достигается обычно при приеме 30 мг пред-
низолона в сутки) одновременно с активной наружной или общей терапией
антимикотиками. В случаях присоединения вторичной инфекции и при раз-
витии осложнений (лимфангит, лимфаденит, лихорадка и др.) показаны ан-
тибактериальные препараты широкого спектра действия. Иногда назначают!
изотретиноин и селективную фототерапию (УФ-В).
Глава 17
НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ
Нарушения пигментации могут быть первичными, а также вторичными,
возникающими на месте разрешившихся первичных высыпных элементов
(папул, пустул, пузырьков, пузырей). Первичные гиперпигментации могут
быть ограниченными (мелазма, веснушки) или же иметь генерализованный
характер. Распространенные гиперпигментации наблюдаются при болезни
Аддисона (бронзовый оттенок кожи), заболеваниях гепатобилиарной систе-
мы (окраска кожи от соломенно-желтой до темно-желтой и оливковой), при
хронических интоксикациях, при хроническом дефиците белкового питания
и витамина В)2 (гиперпигментированные пятна грязно-коричневого цвета
на коже туловища, гипермеланоз вокруг мелких суставов кистей в сочетании
с преждевременным поседением волос).
В целом пигментные нарушения подразделяют на эпидермальную депиг-
ментацию (лейкодермию), эпидермальную гиперпигментацию (меланодер-
мию) и изменение цвета на серый или голубой (церулодермию). Каждые из
перечисленных нарушений подразделяют на первичные и вторичные.
К первичным эпидермальным депигментациям относят витилиго, альби-
низм, хронический идиопатический каплевидный гипомеланоз (см. 5.2.2.
Фотостарение) и другие заболевания. Среди вторичных лейкодермий выде-
ляют депигментацию после острых и хронических воспалительных дермато-
зов (аллергического дерматита, экземы, атопического дерматита, псориаза и
ДР-), после ожогов и травм, постпаразитарную и сифилитическую лейкодер-
му. Вторичная депигментация может возникать после использования гидро-
хинона (конфетти-подобная лейкодерма), на фоне длительной и бесконтро-
льной терапии топическими глюкокортикостероидами, при контакте кожи с
солями ртути, резиной, сандаловым маслом.
К первичным меланодермиям относят мелазму, веснушки, лентиго, невус
Ьеккера, некоторые фотодерматозы, а к вторичным — гиперпигментацию
Досле острых и хронических воспалительных дерматозов, криодеструкции,
лазерной деструкции, дермабразии, склеротерапии вен и др
К первичным церулодермиям относят невусы Ота и Ито, мелазму, мела-
ноз Риля и другие заболевания. Вторичные церулодермии могут возникать
После ряда хронических воспалительных дерматозов (например, красный
Плоский лишай), на фоне приема некоторых медикаментов (например, фик-
сИрованная сульфаниламидная эритема).
389
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Эпидермальная депигментация может быть связана с уменьшение!»- к J
личества или отсутствием меланоцитов (меланоцитопеническая) или со
жением или отсутствием синтеза меланина (меланопеническая). ПричнцЖ
меланодермии и церулодермии является увеличение продукции меланиД
или количества меланоцитов. При вторичной церулодермии возможно там
же отложение гемосидерина в дерме.
17.1. Эпидермальная депигментация
(лейкодермия)
Витилиго (vitiligo) — хроническое прогрессирующее заболевание неясной эти,. I
ологии, проявляющееся образованием депигментированных пятен на разлиЛ
них участках кожного покрова и связанное с разрушением меланоцитов.
Этиология и патогенез не известны. Относят к первичным меланоцитопеЯ
ническим депигментациям. Для развития заболевания важны наследствен
ная предрасположенность и действие провоцирующих факторов (стрессы?
травмы, солнечные ожоги). Считается, что причиной развития витилиго яв-
ляется разрушение меланоцитов токсичными предшественниками меланина
или лимфоцитами. Известно, что при витилиго обнаруживают антитела к
нормальным меланоцитам. Дебют витилиго наблюдается в 10—ЗО-летнеЯ
возрасте.
Клиника. Характерно появление округлых, продолговатых и неправиль-
ной формы пятен с четкими границами, молочно-белого цвета, размером от
5 миллиметров до нескольких сантиметров. За счет периферического роста
пятна могут сливаться и достигать больших размеров, вплоть до полной де-
пигментации кожного покрова. Наиболее часто пятна локализуются вокруг
рта, глаз, на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг локтевых,!
коленных суставов, на кистях, в подмышечных впадинах, нижней части
спины, области гениталий. Некоторые депигментированные пятна могут
возникать перифолликулярно. Возможно линейное (зостериформное) рас-
положение высыпаний по ходу нерва. Заболевание может сопровождаться
депигментацией волос (лейкотрихия) в зоне поражения.
Диагностика основана на данных анамнеза, типичной клинической кар-
тине и гистологическом исследовании кожи, при котором выявляют отсут-
ствие меланоцитов в очагах поражения, а также на осмотре в лучах лампы с
фильтром Вуда.
Дифференциальную диагностику витилиго проводят с сифилитической!
лейкодермой, постпаразитарной лейкодермой при отрубевидном лишае,
склероатрофическим лишаем, депигментированными очагами рубцовой ат-
рофии после дискоидной и диссеминированной красной волчанки, непол-
ным альбинизмом, лекарственной лейкодермой и другими дерматозами. I
Лечение и профилактика — адекватная фотопротекция, использование!
специальной маскирующей косметики. Используют местную фотохимиоте-1
рапию, электрофорез с раствором сернокислой меди на очаги поражения^
препараты, стимулирующие меланогенез. Научные разработки последних
390
Глава 17. НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ
показали эффективность пересадки в пораженный участок собственных
меланоиитов. Системно назначают витамины группы В, препараты цинка,
железа
|| Альбинизм — наследственный дерматоз, связанный с нарушением синтеза
тирозиназы и проявляющийся депигментацией кожи, глаз и волос
Относят к первичным меланопеническим депигментациям.
Этиология и патогенез. Установлено, что альбинизм обусловлен наруше-
нием синтеза тирозиназы, необходимой для нормального меланогенеза. Раз-
личают тотальный и неполный альбинизм. Тотальный альбинизм наследуется
аутосомно-рецессивно, проявляется сразу после рождения и характеризуется
депигментацией всей кожи, волос и оболочек глаз. Неполный альбинизм —
врожденный, наследуемый по аутосомно-доминантному типу.
Клиника. Депигментированные пятна локализуются на ограниченных
участках рук и ног, а также на коже туловища. Типично появление белых
прядей волос на голове спереди. Цвет глаз может не изменяться.
Дифференциальный диагноз проводят с витилиго, депигментацией после
хронических воспалительных дерматозов.
Лечение и профилактика: использование солнцезащитных средств с мак-
симальной защитой от ультрафиолетовых лучей А и В, p-каротин внутрь в
дозе по 30—60 мг три раза в сутки.
17.2. Меланодермия и церулодермия
II Мелазма (от греч. melas— черный), или хлоазма, — приобретенная неравно-
|| мерная пигментация в области лица и, реже, шеи.
Этиология и патогенез. Основными факторами, способствующими раз-
витию мелазмы, являются ультрафиолетовое облучение и генетическая
предрасположенность. Существенную роль играет состояние гормонального
фона. Так, естественные и синтетические эстрогены и прогестерон вовлече-
ны в патогенез мелазмы при ее появлении во время беременности, при при-
еме оральных контрацептивов, в периоде перименопаузы и при опухолях
яичников. Меланоцит-стимулирующий гормон не имеет значения в разви-
тии этого заболевания. Важным в возникновении дерматоза также считают
использование фотосенсибилизирующих средств, входящих в состав наруж-
ных косметических препаратов, и прием внутрь некоторых фотосенсибили-
заторов.
Клиника. При мелазме поражается в основном кожа лица и шеи, слизи-
CfbIe оболочки в процесс не вовлекаются. Чаще болеют женщины. Высыпа-
ния характеризуются неравномерной пигментацией коричневато-желтого
Ивета в центральной части лба, над верхней губой, подбородке, на щеках и
сКулах, в области углов нижней челюсти.
В зависимости от локализации высыпаний выделяют три клинических
Формы мелазмы:
391
РУК ОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
1) центрофациальная — пигментация локализуется в области центрл^И
ной части лба, на щеках, верхней губе, спинке носа и подбородке^И
2) молярная — пигментация локализуется в области щек (в проекции
ляров) и носа;
3) мандибулярная — пигментация локализуется в области углов нижи J
челюсти.
Диагностика. При диагностике мелазмы чрезвычайно важным являет—
осмотр кожи с помощью фильтра Вуда. Эта методика позволяет врачу опре.
делиться в глубине процесса, разработать тактику и прогнозировать резуль!
тэты дальнейшего лечения, так как внешние изменения на коже, выявляв-
мые при осмотре под люминесцентной лампой Вуда коррелируют с гис-™,шД
гическими данными. На основании осмотра может быть диагностирован
один из трех гистологических типов мелазмы.
Эпидермальный тип мелазмы. При данном типе очаги поражения стало J
вятся более яркими и контрастными при осмотре под люминесцентной лам»
пой Вуда. Именно такой феномен взаимосвязан с преимущественной лока-
лизацией меланина в эпидермисе. Этот тип прогностически наиболее благо-
приятен.
Дермальный тип мелазмы. При осмотре в лучах люминесцентной лампы с
фильтром Вуда пигментация не усиливается, контраст ее с окружающей не-
пораженной кожей не становится более явным. Этот тип соответствует пре-
имущественной локализации меланофагов внутри дермы, что указывает на
неблагоприятный прогноз при лечении.
Смешанный тип мелазмы. При данном типе некоторые области становят-
ся более яркими и контрастными, а некоторые — наоборот. Соответствует
локализации пигмента как в эпидермисе, так и в дерме. Адекватная терапев-
тическая тактика может привести лишь к частичному регрессу.
Дифференциальную диагностику мелазмы следует проводить с вторичной
гиперпигментацией (например, после простого дерматита от солнечного
ожога, пилинга и др.), пойкилодермой Сиватта, берлок-дерматитом, мела-
нозом Риля, пойкилодермической лимфомой кожи, невусом Ота, пигмент- Р
ной ксеродермой и рядом других дерматозов.
Лечение. Необходимо выяснить индивидуально, какой фактор был пред-
располагающим в развитии заболевания. Рекомендуют прекратить прием
оральных контрацептивов, детальное обследование гинеколога-эндокриноИ
лога. Показано также исследование функции печени, назначение гепатоП- 1
ротекторов (витамин Е, эссенциале). Обязательна эффективная фотопро*
текция с использованием солнцезащитных средств с максимальной зашитой
от ультрафиолетовых лучей А и В. Пациенткам рекомендуют носить шляпы,
избегать пребывания на солнце, особенно с 10 часов утра до 16 часов вечера
(даже при наличии адекватной фотопротекции), отказаться от посешенй
солярия. Указанные меры, направленные на уменьшение экспозиции У® ’
особенно следует соблюдать во время беременности и в течение первых ме-
сяцев после родов. Для наружной терапии используют продолжительнь
курсы азелаиновой кислоты, топических ретиноидов, бензоилпероксида, аС_
корбиновой кислоты, резорцинола (гамма Иклен, «Мерк Медикасьон ФаМ»
392
Глава 17. НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ
яль»), химические пилинги с гидроксикислотами (а-, 0- и полигидрокси-
ЛЬсЛоты) ИЛИ трихлоруксусной кислотой, гидрохинон и другие препараты,
у'роший косметический результат может дать лазерная «шлифовка» кожи,
жтоомоложение и дермабразия. Внутрь с целью торможения формирова-
ия меланина назначают аскорбиновую кислоту (витамин С) и токоферол
цтамин Е). Профилактика заболевания включает эффективную фотопро-
текпию у беременных, женщин, принимающих оральные контрацептивы, и
периоде перименопаузы, а также у лиц с наследственной предрасположен-
ностью к мелазме.
II Веснушки (эфелиды, epnelides) — мелкие коричневатого цвета пятна, возни-
кающие у лиц 1-11 фототипов на фоне инсоляции.
Веснушки чаще наблюдаются у блондинов со светлой кожей и голубыми
глазами. Появляются в детском возрасте, существуют постоянно, но в пери-
од активной инсоляции количество веснушек увеличивается и усиливается
интенсивность их окраски. С возрастом количество веснушек уменьшается,
и они могут исчезнуть полностью.
Этиология и патогенез. Заболевание генетически детерминировано. Ин-
соляция стимулирует активный синтез меланина в крупных меланосомах.
Клиника. Веснушки представляют собой мелкие пятна округлой, оваль-
ной или неправильной формы от светло-желтого до темно-коричневого цве-
та, локализующиеся на открытых участках кожи (лицо, тыльная поверхность
кистей, предплечья и др.). В ряде случаев высыпания могут носить более
распространенный характер. При гистологическом исследовании выявляют
нормальное количество меланоцитов, в части из них обнаруживают увели-
ченные меланосомы, активно продуцирующие меланин.
Диагностика веснушек в большинстве случаев не представляет сложности
и основана на данных анамнеза, типичных клинических проявлениях. Гис-
тологически выявляют увеличение содержания меланина в отдельных мела-
ноцитах базального слоя эпидермиса.
Дифференциальный диагноз проводят с лентиго
Лечение и профилактика. Показана активная фотопротекция, а также на-
ружные отшелушивающие и отбеливающие средства.
Лентиго (син.: солнечное лентиго, старческое лентиго, печеночные пят-
на) — мелкие коричневатого цвета пятна, возникающие у лиц любого фототи-
па на фоне излишней острой и хронической инсоляции.
Этиология и патогенез. Являются признаком острого и хронического
Фотоповреждения {солнечное лентиго), косвенным признаком фотостаре-
ния {старческое лентиго). Реже индуцируются ПУВА-терапией {ПУВА-ин-
УЧированное лентиго). Инсоляция стимулирует активный синтез мелани-
а также пролиферацию меланоцитов. Периоральный лентигиноз (синдром
еитца—Джигерса) проявляется в раннем детском возрасте, он нередко
ассоциирован с полипозом желудка или кишечника со склонностью к ма-
^Игнизации.
393
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Клиника. Лентиго представляют собой мелкие пятна округлой, овалы^И
или неправильной формы от светло-желтого до темно-коричневого цве^Я
локализующиеся на открытых участках кожи (лицо, тыльная поверхн<гЛ
кистей, предплечья и др.). Отмечается склонность к периферическому роД|
ту. В ряде случаев высыпания могут носить более распространенный хараГл
тер. При периоральном лентигинозе характерны лентиго вокруг рта, носЛ
на красной кайме губ и слизистой оболочке губ, а также в области конь * вых
фаланг пальцев кистей. Гистологическая картина лентиго включает увеличмI
ние количества меланоцитов на границе эпидермиса и дермы без признаков i
атипизма и недержания пигмента. При ПУВА-индуцированном лентиго
встречающемся у 2% пациентов, получающих ПУВА-терапию, выявляют
атипизм меланоцитов.
Диагностика лентиго в большинстве случаев не представляет сложности J
основана на данных анамнеза, типичных клинических проявлениях.
Дифференциальный диагноз проводят с веснушками, злокачественным'
лентиго, или меланозом Дюбрея, болезнью Реклингхаузена (см. часть Г
Основы дерматоонкологии).
Лечение и профилактика Показана активная фотопротекция, а также
наружные отшелушивающие и отбеливающие средства (см. наружную те-
рапию мелазмы), LHE-терапия. При ПУВА-индуцированном лентиго по-
казан отказ от ПУВА-терапии, наружно — азелаиновая кислота. При пери- •
оральном лентигинозе крайне важно диспансерное наблюдение у гастро-
энтеролога.
|| Невус Беккера — немеланомоопасное пигментное образование.
Этиология и патогенез не известны. Встречается у 0,5% мужчин в популя-1
ции. У женщин бывает редко и может сочетаться с различными стигмами
дисэмбриогенеза (гипоплазия груди, spina bifida и др.).
Клиника. Начало заболевания в подростковом возрасте. Характерен очаг
светло-коричневого цвета на коже плеча, передней поверхности грудной
клетки, спины. Редко поражается кожа лица и шеи. Очаг имеет, как прави-
ло, линейное или сегментарное расположение. В последующем на фоне пят-
на появляются темные волосы. Гистологически выявляют увеличение коли-
чества меланина в меланоцитах, в них имеются гигантские меланосомы, мо-
жет быть увеличение количества меланоцитов. Иногда выявляют большое
количество гладкомышечных клеток (в таком случае образование диагнос-
тируют как гладкомышечную гамартому).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на
основании характерной клинической картины. Дифференциальная диагно-
стика проводится с гигантским пигментированным невусом, распыленны
невусом, пятнами цвета «кофе с молоком» при болезни Реклингхаузена. 4|
Лечение. Традиционные методики отбеливания, пилинги, лазеродестрУ^Ч
ция, дермабразия дают, как правило, негативный эстетический результа J
Рекомендуют камуфляж.
394
Глава 17. НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ
ц цевусы Ота и Ито относятся к первичным церулодермиям.
Невусы Ота (темно-синий глазнично-верхнечелюстной невус) и Ито
пИсаны в середине прошлого столетия у японцев. Однако они могут встре-
чаться и у лиц других национальностей.
Этиология и патогенез не известны.
Клиника. Заболевание начинается в детском или в подростковом возрас-
те Характерна серовато-синяя пигментация с нечеткими границами на
кОхе височной области и век (невус Ота) или в брахиоцефальной области —
вдоль шеи и плеча (невус Ито), асимметричная. При невусе Ота поражения
на коже сочетаются с окулярным гипермеланозом — сероватым окрашива-
нием склеры глаза. Гистологически в дерме выявляют богатые меланином
меланоциты, имеющие отростки.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Клиническая диагностика
не представляет затруднений. Дифференцируют от посттравматической ге-
матомы, мелазмы, фиксированной эритемы.
Лечение. Рекомендуют криодеструкцию, лазерную деструкцию, микро-
дермабразию. В связи с неполной эффективностью указанных методов по-
казан дерматологический камуфляж.
Глава 18
РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
|| Рубец (cicatrix) — новообразованная соединительная ткань на месте повр
II денной кожи и более глубоких тканей.
Рубцы образуются вследствие травм, хирургических разрезов, a Tai
изъязвления ряда кожных высыпаний (папул, бугорков, узлов и др.). РуЕ
относят к группе вторичных высыпных элементов. Выделяют нормотрос
ческие, гипертрофические, атрофические и келоидные рубцы.
Нормотрофический — рубец, который располагается на уровне кожи. '
Гипертрофический — рубец, который выступает над уровнем кожи. Ука-
зывает на активный синтез волокнистых структур в новообразованной сое-
динительной ткани. Гипертрофические рубцы могут возникать при тяжелых
акне, в особенности при их локализации на коже подбородка, нижней челю-
сти. После разрешения индуративных, флегмонозных и конглобатных акне
формируются «порочные» рубцы (сосочковые, неровные с рубцовыми мос-
тиками), с «запаянными» в них комедонами. Гипертрофические рубцы сле-
дует дифференцировать от индуративных акне, атером. Ключевым момен-
том дифференциальной диагностики является сглаженность кожного ри-
сунка, типичная для рубца.
Атрофический — рубец, который находится ниже уровня кожи. Указыва-
ет на малое количество волокнистых структур в новообразованной соедини
тельной ткани. Округлой формы атрофические рубчики с четкими контура
ми образуются после ветряной оспы. Различные по размеру атрофичесЛ
рубцы характерны для акне. В ряде случаев, когда в результате воспалитель-
ной реакции повреждается поверхностная перифолликулярная часть дерМд
могут возникать мелкие точечные атрофические рубчики (ice-pick scars). Та-
кие проявления следует дифференцировать от крупнопористой кожи, кото-
рая может быть следствием ее дегидратации. При этом кожа в области щек.
реже лба, подбородка сероватого цвета, утолщена, имеет «пористый» вид
(напоминает корку апельсина). Атрофические рубчики нередко бывают Д₽^
пигментированными. Их следует дифференцировать от депигментировзи
ных вторичных пятен, перифолликулярного эластоза, витилиго.
Келоидный — патологический рубец, который выступает над ypoBH^L
кожи и характеризуется активным периферическим ростом, особенно после
его иссечения, и субъективными ощущениями (зуд, парестезии, болезнс^
ность). Келоидные рубцы представляют собой бесконтрольную доброка
396
Глава 18, РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
енную пролиферацию соединительной ткани в месте повреждения кожи.
Изогенными предрасполагающими факторами являются разрезы кожи,
ппендикулярные линиям натяжения, постоянное присутствие в коже ино-
лНЫХ тел (серьги, ритуальные предметы и др.). К эндогенным факторам
Р° генетическую предрасположенность, возрастные и гормональные
особенности. Клинически келоид представляет собой плотное опухолевид-
°ое соединительнотканное образование розового, красного или синюшного
цвета, различной формы, с блестящей, гладкой поверхностью, иногда доль-
чатое. Кожа в зоне келоида напряжена, на его поверхности могут быть теле-
ангиэктазии. В периоды активного роста краевая зона келоидов наиболее
яркая, хорошо заметны соединительнотканные выросты («клешни рака»),
захватывающие ранее здоровые участки кожи. Именно этот признак отлича-
ет келоиды от гипертрофических рубцов. Выделяют зоны повышенного рис-
ка для локализации келоидов (мочки ушных раковин, шея, грудь, спина) и
зоны, где таковые не описаны (кожа век, гениталий, ладоней, подошв).
Имеются также указания на малигнизацию длительно существующих келои-
дов, особенно в участках постоянной травматизации. Келоидные рубцы
дифференцируют от гипертрофических рубцов, дерматофибромы, фибро-
саркомы, склеродермоподобной формы базалиомы и других дерматозов
[Третьякова Н. Н., 1998].
Свежие рубцы имеют розоватый или красноватый цвет за счет их актив-
ной васкуляризации. Любой рубец может быть пигментированным и депиг-
ментированным. Если на месте патологического процесса формируется сое-
динительная ткань без предшествующего нарушения целостности кожи, то
такой процесс называют рубцовой атрофией. Она развивается при туберку-
лезной волчанке, дискоидной и диссеминированной красной волчанке,
склеродермии и некоторых других дерматозах. Частным случаем рубцовой
атрофии являются стрии, возникающие на месте хронического растяжения
тканей. Стрии могут образовываться при увеличении массы тела, они харак-
терны для беременности, а также различных эндокринных расстройств (на-
пример, болезнь и синдром Иценко—Кушинга, в том числе на фоне приема
системных глюкокортикостероидов). Возможно также образование стрий у
подростков на спине перпендикулярно позвоночному столбу при их быст-
ром росте.
При локализации деструктивного патологического очага на коже воло-
систой части головы в участке рубцовой атрофии отсутствуют волосы, поэ-
тому такой процесс называют рубцовой алопецией.
Характер рубца во многом зависит от глубины действия повреждающего
Фактора, воспалительного процесса, а также от индивидуальных, генетиче-
ски детерминированных особенностей формирования соединительной тка-
ни на месте того или иного повреждения.
Рассмотрим некоторые морфологические особенности формирования
Рубцовых изменений на примере постраневых. Выделяют следующие фазы:
тРавматического отека, воспаления, пролиферации, синтеза, рубцевания и
гИалинизации [Серов А. И., Струков В. В., 1986].
397
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
1. Фаза травматического отека. Сразу же после травмы в области i
вреждения тканей возникают кровоизлияние и отек, ведущие к тканевой
поксии. Травматический отек развивается на фоне резких расстройств к
во- и лимфообращения и нарастает на протяжении 1-х суток. Отек мси
быть довольно выраженным, что приводит к сдавлению окружающих т
ней. Вокруг очага повреждения возникает вазоспазм, а в дальнейшем ф
мируются множественные тромбы в сосудах разного калибра. Отек и тро
боз ведут к локальному некрозу тканей в очаге повреждения. Обычно к ко
цу 3-х суток травматический отек уменьшается.
2. Фаза воспаления. На 2—3-и сутки развивается демаркационное восг
ление. Следует подчеркнуть, что воспаление является защитно-приспосо!
тельной реакцией, развивающейся на границе с некротизированными т»
нями. В очаг начинают мигрировать нейтрофильные гранулоциты, оснс
ной функцией которых является отграничение некротических масс,
резорбция и фагоцитоз микроорганизмов. Несколько позднее в очаге п
вреждения появляются макрофаги, которые играют основную роль в пр
цессе окончательного очищения раны. Эти клеточные элементы фагоцит
руют тканевый детрит и распавшиеся нейтрофильные лейкоциты (так наа
ваемый нейтрофильный детрит). В рану также мигрируют фибробласты.)
3. Фаза пролиферации. Начинается на 3—5-е сутки с момента поврежл
ния и характеризуется активной пролиферацией мигрировавших фибробл
стов. В результате количество фибробластов резко увеличивается, и они ст
новятся преобладающими клетками в ране. В дальнейшем их биологичес^
роль будет заключаться в формировании новой соединительной ткани.
4. Фаза синтеза. К 5-м суткам с момента повреждения фибробласты на-
чинают активно синтезировать межклеточное вещество, включающее *тц
козоаминогликаны и белок коллаген. Сначала в ткани накапливаются нес
льфатированные гликозоаминогликаны, а затем — повышается содержа»
сульфатированных (например, хондроитинсульфатов С). Из коллагена
межклеточном веществе соединительной ткани дермы происходит сбор]
коллагеновых волокон. Одновременно в области бывшего дефекта происЯ
цит ангиогенез — рост многочисленных новых кровеносных сосудов (гемо-
капилляров). Таким образом формируется грануляционная ткань.
5. Фаза рубцевания. Начиная с 14-го дня с момента повреждения происхо
дат постепенное уменьшение количества клеточных элементов, запустевам
сосуды в грануляциях. Параллельно этому нарастает масса новообразован
ных коллагеновых волокон, которые образуют пучки различной толщины и
ориентации. Фибробласты дифференцируются в функционально малоак-
тивные фиброциты. Так начинает формироваться плотная неоформленНЧ
волокнистая соединительная ткань рубца. При этом чрезмерному отлоЖ®
нию коллагена и основного вещества соединительной ткани препятствуй
частичная гибель фибробластов, снижение синтетической активности кол-
лагенобразующих клеток и увеличение коллагенолитической активное!
фиброкластов и макрофагов за счет энзима коллагеназа (матриксная мета!
лопротеиназа).
39В
Глава 18. РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
5 фаза гиалинизации. Данная фаза запускается обычно с 21-го дня с мо-
{ента повреждения. Характеризуется пропитыванием гиалином уже сфор-
мировавшегося рубца.
Одновременно с созреванием рубца и гиалинизацией происходит апите-
рапия — краевая и островковая. Под краевой эпителизацией понимают за-
полнение дефекта эпидермиса за счет активной пролиферации базальных
кератиноцитов со стороны неповрежденной кожи. Островковая эпителиза-
ция происходит за счет интенсивной пролиферации камбиальных эпителио-
цитов придатков кожи, заключенных в бугорках волосяных фолликулов, а
также концевых отделах и выводных протоках потовых желез.
Что касается келоидных рубцов, то в патогенезе данной патологии отво-
дят особое место аутоиммунной теории. Считают, что при травматизации
кожи происходит выброс тканевых антигенов, что запускает процессы ауто-
агрессии и аутоиммунного воспаления соединительной ткани (предполага-
ется наличие антител к ядрам фибробластов). Показано, что келоидные руб-
цы развиваются в результате задержки созревания грануляционной ткани,
обусловленной высокой активностью фибробластов и сохранением в межу-
точном веществе большого количества мукополисахаридов. Со временем ак-
тивность фибробластов может несколько уменьшаться, но полностью не
прекращается (в отличие от иных рубцов), келоид продолжает расти, захва-
тывая здоровую кожу [Третьякова Н. Н., 1999]. В толще такого рубца форми-
руются неполноценные коллагеновые волокна, образованные в основном
коллагеном VII типа, имеется большое количество функционально актив-
ных фибробластов, тучных клеток и других клеточных элементов. При даль-
нейшей эволюции отмечают отчетливую гиалинизацию ткани келоида, а за-
тем — разрыхление и рассасывание гиалина (фазы набухания, уплотнения,
размягчения).
Следует подчеркнуть, что знание особенностей этапов формирования
рубцов может быть полезно для практикующих специалистов при выборе
тактики своевременного воздействия на формирующуюся и уже сформиро-
вавшуюся рубцовую ткань.
Принципы терапии рубцов
Терапия рубцов зависит от характера данного элемента и сроков его возник-
новения. Используют наружную терапию, различные физиотерапевтические
Методики, химические и физические пилинги, инъекции различных препа-
ратов, лазерную «шлифовку», дермабразию, хирургическое иссечение. Наи-
более перспективным является комплексный подход с использованием (по-
следовательно или одновременно) нескольких методик.
При нормотрофических рубцах используют наружные препараты, улуч-
шающие метаболизм соединительной ткани (Куриозин, Регецин, Медерма,
Мадекассол, Контрактубекс), инъекционные (внутрикожные инъекции —
Мезотерапия) и физиотерапевтические методики. Для выравнивания повер-
хности кожи могут быть использованы активное увлажнение и поверхност-
ные пилинги. В случаях неправильной формы нормотрофического рубца
399
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
может быть показано хирургическое лечение с последующим налоя»- цшЛ
«косметических» швов.
При атрофических рубцах могут быть использованы наружные преп*>Л
ты, улучшающие метаболизм соединительной ткани, физиотерапевтиче,« «J
методики. Из инъекционных методов на отдельные крупные элементы пп-1
меняют пилинги. Применение поверхностных и срединных пилингов элЯ
фективно при множественных атрофических рубчиках (например, пос\3
акне). При глубоких атрофических рубцах используют дермабразию. В гД
следние годы стали широко развиваться клеточные технологии.
При стриях растяжения рекомендуют обследование для выяв. ниЛ
возможных эндокринных предрасполагающих факторов. Рекомендуют
тивное увлажнение. Наружно назначают как средства, влияющие на метД
болизм соединительной ткани, так и специальные препараты (напримеД
Фитоластил, «Lierac», и др.). Могут быть показаны также внутрикожнвЗ
инъекции различных препаратов и микродермабразия. Следует подчерЛ
нуть, что наилучший эстетический эффект достигается при воздействии Я
свежие, активно кровоснабжаемые очаги розового цвета.
При гипертрофических рубцах применяют как наружные средства, улуч-
шающие метаболизм соединительной ткани, так и топические глюкокортЛ
концы. Популярен также наружный препарат Дерматикс, обладающий ка*
окклюзивным эффектом, так и влиянием на метаболизм соединительное
ткани. Из инъекционных методик используют обкалывание рубца глюко-
кортикостероидами. Назначают также лазерную шлифовку. Отдельные ги-1
пертрофические рубцы удаляют хирургически или с помощью лазера. В да-
льнейшем применяют химические и физические пилинги. В последние годы
стали широко развиваться клеточные технологии.
При келоидныхрубцах до сих пор не решен вопрос о едином терапевтичеЯ
ском подходе к их лечению, остается нерешенной и проблема радикального j
лечения келоидов. В литературе описано много методов системной терапии
келоидов (цитостатические препараты, глюкокортикостероиды, синтетиче!
ские ретиноиды, препараты а-, p-интерферона), которые не оправдали себя
по терапевтической эффективности. При этом их побочные эффекты по тя-
жести превосходят тяжесть келоидов! Некоторые авторы упорно предлага-
ют деструктивные методы воздействия на келоидные рубцы (хирургической
иссечение, лазерная деструкция, электродиатермокоагуляция, криодестр) <•-
ция и пр.).
Наш многолетний опыт ведения таких больных свидетельствует о катего-
рическом противопоказании деструктивных методов воздействия без даль-
нейшего подавления активности фибробластов. Любая травма келоидов
приводит к еще более тяжелым рецидивам келоидов, ускоряет их перифери-
ческий рост.
На различных этапах формирования келоидов применяют общие и мест-1
ные терапевтические воздействия, часто сочетая их. Так, при относительно
«свежих» и небольшого размера келоидах, существующих не более 6 мес, ве-
сьма эффективным является метод внутриочагового введения препаратов
пролонгированных стероидов в форме суспензий (Дипроспан, Кеналог и ДР-)
400
Глава 18. РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Учитывая резорбтивный эффект препаратов, следует помнить об общих
У оТИВопоказаниях к назначению системных глюкокортикостероидных гор-
пРноВ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный
М ябет, хронические очаги инфекции, возраст больных и пр.). Разовая доза и
ДИаТНость введения зависят от площади келоидов, переносимости препара-
наличия противопоказаний.
' Подобное терапевтическое воздействие позволяет достичь подавления
активности фибробластов в келоиде и запустить процессы атрофии. Клини-
ческий эффект оценивается не ранее чем через 2—3 нед: побледнение, упло-
щение и сморщивание рубца, уменьшение зуда, болезненности. Необходи-
мость повторного введения стероида в рубец оценивается индивидуально
исходя из достигнутых клинических результатов, но не ранее 3 нед после
первого введения (учитывая общее резорбтивное действие препарата). Сле-
дует учитывать возможные побочные эффекты, возникающие в связи с внут-
рирубцовым введением пролонгированных стероидов:
• болезненность в момент введения (целесообразно смешивать суспен-
зию стероидного препарата с местными анестетиками);
• спустя несколько дней после введения возможно появление местных
геморрагий в ткани рубца с развитием некроза;
• формирование милиумоподобных включений в местах введения пре-
парата (агрегация основы препарата);
• при введении пролонгированных стероидов в келоиды, расположен-
ные вблизи лица (мочки уха, шея), у некоторых больных наблюдаются
регионарные стероидные акне;
• при длительных курсах введений и больших количеств препарата воз-
можны осложнения, идентичные системной стероидной терапии.
Методом выбора может быть сочетание хирургического иссечения и
внутриочагового введения стероидов. Хирургическое иссечение старых и об-
ширных келоидов проводят в условиях хирургической клиники (желательно
в клинике пластической хирургии) с последующим наложением атравматич-
ного шва. Через 10—14 дней (после снятия швов) в свежий линейный рубец
Целесообразно вводить методом диффузной инфильтрации пролонгирован-
ные стероидные препараты. Подобная тактика предотвращает повторное об-
разование келоида и дает хороший косметический эффект.
В случаях множественных и больших по площади келоидов, невозмож-
ности проведения терапии глюкокортикостероидами возможно назначение
длительных курсов D-пеницилламина в суточной дозе 0,3—0,5 г в течение
мес под контролем уровня тромбоцитов в периферической крови и ин-
дивидуальной переносимости. Точный механизм действия этого препарата
на состояние соединительной ткани не выяснен. Известно, что он разруша-
ет Циркулирующие иммунные комплексы, уменьшает аутоантигенность им-
^ноглобулина G, тормозит выработку ревматоидного фактора и образова-
ние нерастворимого коллагена. Этот метод менее эффективен и может со-
провождаться многочисленными побочными эффектами, что затрудняет
ег° применение в условиях косметологического салона.
401
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Методом выбора является внутримышечное введение через день 5 мл ГЛ
раствора унитиола в курсовой дозе 25—30 инъекций, сочетая эту терапищЯ
окклюзионными повязками топических стероидов. Допустимо прововцМ
криомассаж келоидов (но не криодеструкцию!). Эти методики дают положД
тельный эффект в виде побледнения и уплощения келоидных рубцов, J
также прекращение их периферического роста, значительное уменьшении
субъективных неприятных ощущений.
Весьма популярны, но не всегда эффективны давящие повязки, клипсц
и др. Наружно, помимо указанных выше средств, влияющих на метабол»^!
соединительной ткани, используют препарат Дерматикс.
Тем не менее следует отметить, что ни один их известных ныне метс"ив
терапии не приводит к полному исчезновению келоидов, а лишь к опреде-1
ленному уменьшению их активности. Любые деструктивные методы без по.
следующего внутрирубцового введения глюкокортикостероидов лишь утя-
желяют ситуацию, приводят к еще более тяжелым рецидивам.
Глава 19
БОЛЕЗНИ ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ
Выделяют болезни эккринных и апокринных потовых желез. К болезням
эккринных потовых желез относят гипергидроз, дисгидроз, красную зер-
нистость носа, ангидроз, потницу. К болезням апокринных потовых желез
относят бромгидроз и осмидроз, а также хромгидроз. В практике дермато-
косметолога могут встречаться воспалительные заболевания апокринных
потовых желез, такие как гидраденит и инверсные угри (суппуративный
гидраденит). Первое является разновидностью стафилококковых пиодер-
митов, а второе — вариант тяжелого течения акне (см. соответствующие
разделы)
11Гипергидроз—особое состояние эккринных потовых желез, сопровождаюшее-
II ся повышенной продукцией пота.
Патогенез. Гипергидроз может быть обусловлен локальным влиянием
ряда препаратов на потовые железы, повышенной стимуляцией волокон
симпатической нервной системы, а также некоторыми центральными вли-
яниями. При осмотре пациента следует иметь в виду все указанные меха-
низмы.
Клинические разновидности. Выделяют распространенный и локализо-
ванный гипергидроз, а также симметричный и асимметричный.
Распространенный гипергидроз может быть обусловлен центральными тер-
морегуляторными влияниями. Известно, что повышение температуры крови,
омывающей гипоталамус, приводит к таким терморегуляторным механиз-
мам, как усиление секреции пота эккринными потовыми железами и рас-
ширение кровеносных сосудов. Терморегуляторное потоотделение, в отли-
чие от эмоционального, усиливается во время сна. Имеет место при многих
Инфекционных процессах и нередко является первым проявлением маля-
рии, туберкулеза, бруцеллеза и других заболеваний. Аналогичный механизм
задействован при алкогольной интоксикации, подагре и после рвоты. Рас-
пространенный гипергидроз возможен также при диабетической нейропа-
тии, гипертиреоидизме, гиперпитуитаризме, ожирении, менопаузе и злока-
чественных опухолях, однако точные механизмы гиперпродукции пота при
этих состояниях и заболеваниях изучены недостаточно. Частным случаем
Распространенного симметричного гипергидроза является гипергидроз при
приступах холинергической крапивницы (см. раздел «Крапивница»),
403
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Локализованный симметричный гипергидроз может быть обусловлен эмои^Л
опальными влияниями. Так, при эмоциональном и умственном напряжен^Н
возникает повышенное потоотделение в области подмышечных впадин,
доней и подошв, реже в паховых складках и на лице. В ряде случаев возмижН
но и диффузное симметричное потоотделение.
Гипергидроз ладоней и подошв может быть постоянным или эпизодичЯ
ским. При постоянном гипергидрозе ситуация ухудшается в летнее время Я
при эпизодическом сезонность не характерна. У молодых людей встречаете^
изолированный подошвенный гипергидроз, возникающий на фоне дисба-1
ланса вегетативной нервной системы. У таких пациентов выявляют также
акроцианоз, ливедо, лабильность артериального давления. Выраженный ла-1
донно-подошвенный гипергидроз с обильным выделением пота характерен |
для лиц подросткового возраста, обычно состояние существенно улучшается 1
после достижения 25 лет. Нередки случаи в семье, тогда гипергидроз сочета-
ется с ладонно-подошвенной кератодермией. Ладонно-подошвенный ги-
пергидроз может осложняться истинным дисгидрозом, контактным дерма-
титом, микозом стоп и коринебактериозом (так называемый «подрытый»!
кератолиз, pitted keratolysis). Аксиллярный гипергидроз бывает чаще эпизо-
дическим, чем постоянным. Он ассоциирован с жарой и умственным или
эмоциональным напряжением, связан с дисбалансом вегетативной нервной!
системы.
Локализованный физиологический гипергидроз губ, лба, носа может возни-
кать у некоторых людей на фоне приема острой и горячей пищи, точный меха-1
низм этого рефлекса детально не выяснен. Патологический гипергидроз на
фоне приема пищи характерен не только в области лица, но и в иных лока-
лизациях. Его причиной может быть повреждение симпатических нервов в
области лица и шеи вследствие травмы, оперативных вмешательств и воспа-1
лительных процессов в аурикуло-темпоральной области, например около-1
ушной слюнной железы.
Асимметричный гипергидроз связан с поражением симпатических нервных 1
путей от мозговых центров до концевых нервных окончаний. У пациентов
выявляют патологию в области коры головного мозга, базальных ганглиев,
спинного мозга или периферических нервов. В таких случаях гипергидроз!
редко проявляется в виде моносимптома, часто присутствует иная невроло- 1
гическая симптоматика. Известны случаи локализованного асимметричного
гипергидроза в проекции патологически измененных внутренних органов ИI
вокруг трофических язв.
Лечение. Наружно рекомендуют антиперспиранты и дезодоранты (сМ
раздел «Наружная терапия в дерматокосметологии»). Использование 1%
формалина и 10% глютаральдегида резко ограничено из-за высокого риска
развития аллергического дерматита. Показан также ионофорез с антихоле- I
нергическими препаратами (например, бромид гликопирония). Внутрь на-
значают атропиноподобные препараты (Беллоид, Беллатаминал и др.), седа-
тивные средства (настойка пустырника, валерианы, пиона, Нотта, Персея,
Негрустин и др.), реже ганглиоблокаторы.
404
Глава 19. БОЛЕЗНИ ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ
Доз инвазивных методов коррекции ранее была популярна симпатэкто-
при подмышечном гипергидрозе применяли также иссечение кожного
'оскУта с бояьшим количеством желез из указанной зоны. В настоящее вре-
* при ладонно-подошвенном и подмышечном гипергидрозе весьма попу-
нО введение препаратов ботулотоксина типа А, являющегося сильным
блокатором холинергических симпатических волокон, иннервирующих по-
товые железы. При тяжелых случаях локализованного гипергидроза на фоне
приема пищи показано оперативное лечение, направленное на восполнение
адекватной проводимости по симпатическим нервам и блокирующим пара-
симпатическую иннервацию.
II Дисгидроз — состояние кожи ладоней и подошв, проявляющееся полостными
|| высыпаниями.
Патогенез и клиника. Рассматривают истинный дисгидроз и симптомати-
ческий. Истинный дисгидроз развивается при повышенной потливости ладо-
ней и подошв на фоне повышенной физической работы, ношения теплой
обуви и перчаток, предрасполагающих к возникновению локального парни-
кового эффекта. При указанном состоянии имеет место, с одной стороны,
гиперсекреция пота эккринными железами, а с другой — закупорка вывод-
ных протоков этих желез в результате мацерации рогового слоя в их устьях.
В результате возникают продолжительно существующие пузыри с плотной
покрышкой и серозным содержимым.
Дисгидроз как симптом может иметь место при дисгидротической экземе,
дисгидротической форме микоза стоп, токсикодермии и других дерматозах.
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, а
также данных микологического исследования (при микозе стоп).
Лечение. При истинном дисгидрозе назначают подсушивающие и дезин-
фицирующие средства. Внутрь могут быть показаны препараты белладонны.
II Красная зернистость носа (granulosis rubra nasi) — генетически детермини-
II рованное заболевание эккринных потовых желез кожи носа.
Патогенез и клиника. Тип наследования не вполне изучен. Начало забо-
левания, как правило, в детстве — с 6-месячного возраста до 10 лет. У мно-
гих пациентов наблюдают циркуляторные нарушения, ладонно-подошвен-
ный гипергидроз. Развернутой клинике может предшествовать интенсивное
потоотделение в области кончика носа в течение нескольких лет. В дальней-
шем появляется диффузная эритема, сначала — кончика носа, а потом — бо-
Лее распространенная, захватывающая кожу щек, верхней губы, подбородка.
На фоне эритемы видны мелкие капельки пота. В дальнейшем формируются
Мелкие эритематозные пятна, папулы и даже везикулы в проекции потовых
Желез. Заболевание обычно спонтанно проходит к началу периода полового
сг’Зревания. У некоторых больных оно может быть более продолжительным,
в таких случаях формируются телеангиэктазии и мелкие кисты эккринных
потовых желез.
405
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Лечение. Показан бережный уход за кожей, внутрь назначают'вегетс
билизирующие препараты, в некоторых случаях решают вопрос об удал<
отдельных желез или кист с помощью лазера и электрокоагуляции.
I Ангидроз — особое состояние эккринных потовых желез, сопровожс
| отсутствием продукции пота.
Патогенез. Ангидроз может быть связан с патологией непосредсп
эккринных потовых желез, а также с различными нарушениями иннерва.
последних. Со стороны потовых желез могут быть аплазия, врожденные
тодермальные дисплазии, их закупорка при потнице, экземе и атопическ
дерматите, красном плоском лишае, псориазе, ихтиозе. К снижению J
дукции пота приводят также хронический атрофический акродерма!
склеродермия, болезнь Шегрена, лимфомы кожи. Ангидроз возможен лри
органических поражениях головного и спинного (сирингомиелия, леп]
симпатэктомия и др.) мозга, истерии, гипертермии, а также при прие
внутрь ганглиоблокаторов и антихолинергических препаратов.
Клиника. Клинически проявляется ксерозом кожи. Распространенно
ангидроз может приводить к существенным нарушениям терморегуляш
вплоть до выраженной гипертермии. Это характерно для пациентов с вро
денной ангидротической эктодермальной дисплазией.
Лечение. Максимально эффективное воздействие на предрасполагающ
факторы, эффективная терапия сопутствующих дерматозов.
|| Потница — воспалительное заболевание эккринных потовых желез.
Патогенез. Заболевание характерно для новорожденных и грудных дете]
однако может встречаться у взрослых. Развитию потницы способствует об-
щее перегревание, связанное с высокой температурой окружающего возду-
ха, нередко в сочетании с повышенной влажностью. Характерна для летнегс
времени года. Кроме того, потница может возникать при повышенной фи-
зической нагрузке, на фоне лихорадки при различных инфекционных забо-
леваниях и при других состояниях.
Клиника. Вначале появляется так называемая красная потница, высыпа-
ния при которой представлены множественными точечными пятнами, воз-
никающими в результате стойкого расширения сосудов вокруг устьев эк-
кринных потовых желез. Высыпания симметричные, расположены на туло-
вище и в складках кожи, в течение нескольких дней могут появляться
свежие элементы. В дальнейшем могут формироваться прозрачные, величи-
ной до 2 мм в диаметре пузырьки с беловатым содержимым и венчиком эри-
темы по периферии. Это так называемая белая потница, или nepunoputn
(остиопорит). Это заболевание относят к группе стафилококковых пиодер*
митов [Зверькова Ф. А., 1994].
Лечение. Показан адекватный уход за кожей, ношение просторной одеж-
ды из хлопчатобумажных тканей, наружные дезинфицирующие или анти-
бактериальные средства.
11 Гематидроз, или кровавый пот,—редкая патология, связанная с диапедез
|| эритроцитов из капилляров, окружающих эккринные потовые железы
406
Глава 19. БОЛЕЗНИ ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ
Характерен для состояний, сопровождающихся повышением проницае-
ости сосудистой стенки: диэнцефальных нарушений, васкулитов, физиче-
м х и психических травм. Кровавый пот чаще выступает на лице (лоб, нос),
Спедплечьях, в области околоноггевых валиков, иногда в других участках.
Состояние обычно приступообразное, может усиливаться при психоэмоци-
ональном напряжении и продолжаться от нескольких минут до нескольких
часов. У некоторых пациентов отмечаются симптомы-предвестники — за
несколько дней до выделения кровавого пота появляется боль и жжение
гДапий Н. А., 2005]. Гематидрозу аналогичен феномен кровавого молока.
При коррекции гематидроза учитывают патогенетический фон, рекоменду-
ют седативные средства и препараты, укрепляющие сосудистую стенку.
|| Бромгидроз — неприятный запах пота, осмидроз — зловонный пот.
Эти состояния встречаются у молодых мужчин и связаны с наличием в
секрете потовых желез ряда аминокислот (например, тирозина, лейцина и
др.), жирных кислот, а также продуктов жизнедеятельности микрофлоры,
прежде всего коринебактерий. Бывают эпизоды у молодых женщин с дис-
гормональными состояниями на фоне менструального цикла. Бромгидроз и
осмидроз характерны для пациентов с хроническими заболеваниями почек,
сопровождающимися ХПН, подагрой, сахарным диабетом, а также при упо-
треблении в пищу чеснока и приеме ряда медикаментов. Принципы коррек-
ции бромгидроза и осмидроза аналогичны таковым при локализованном ги-
пергидрозе. Пациентам дают рекомендации по диете (исключение чеснока),
тщательной гигиене, а наружно назначают антибактериальные средства.
|| Хромгидроз — окрашенный пот.
Выделяют псевдохромгидроз и истинный хромгидроз. Для псевдохромгидро-
зо характерно выделение бесцветного пота, который окрашивается уже на
поверхности кожи. Наиболее частой его причиной являются коринебакте-
рии, которые нередко присутствуют на коже и волосах в подмышечных впа-
динах. При ведении таких пациентов рекомендуют тщательную гигиену, на-
ружно назначают антибактериальные средства. Окраска пота может быть
также связана с вымыванием красителей из ткани одежды. Истинный хром-
гидроз встречается крайне редко, описаны состояния, сопровождающиеся
желтой, голубой, зеленой, черной, фиолетовой, коричневой окраской пота.
Связан с приемом внутрь некоторых медикаментов или красителей. Может
сопровождаться локальным изменением цвета кожи. Аналогичным истин-
ному хромгидрозу является феномен окрашенного молока. Если причина
истинного хромгидроза не выявлена, единственным методом его коррекции
является хирургическое иссечение участков кожи в подмышечных областях.
Глава 20
БОЛЕЗНИ ВОЛОС
20.1. Алопеция андрогенетическая
Алопеция андрогенетическая (син.: обычное, преждевременное o6nt
ние) — физиологическое явление старения у генетически предрасположен
лиц.
Облысение может быть заметно у здоровых мужчин к 17 годам и у здс
вых женщин к 25—30 годам.
Патогенез. Роль андрогенов в развитии обычного облысения общещ
нанна. Вторым фактором патогенеза является генетическая предраспс
женность (андроген-чувствительные фолликулы). Третьим — изменение ба
ланса энзимов, участвующих в метаболизме андрогенов. Энзим 5-альфаре
дуктаза катализирует превращение тестостерона в дигидротестостерон.
результате контакта дигидротестостерона с рецепторами фолликула включа
ется процесс постепенной миниатюризации волос. Энзим ароматаза осуще
ствляет конверсию андрогенов в эстрогены, обладающие антиандрогеннЛ
действием. Нельзя также исключить и роли условий жизни, характера пита
ния и других факторов, ускоряющих процесс старения всего организма. J
Патоморфология. В участке облысения большинство фолликулов корот-
кие, уменьшены в размере.
Клиника. Основным клиническим признаком является смена терминаль-
ных волос более тонкими, короткими и менее пигментированными. Про-
цесс сопровождается укорочением фазы анагена и, соответственно, увелич
нием количества волос в фазе телогена. Некоторые фолликулы запаздыва!
со вступлением в фазу анагена, их устья выглядят пустыми.
У мужчин облысение начинается с изменения в области линии роста во-
лос, лоб становится выше. Постепенно углубляются битемпоральные залы-
сины, появляется поредение волос, а затем и лысина в теменной области. Н
латеральных и задней областях волосистой части головы волосы сохраняют-
ся (андроген-резистентные фолликулы)
У женщин фронтальная линия роста волос обычно не меняется, проис-
ходит диффузное поредение волос в лобно-теменной области, характер!’
расширение центрального пробора. Скорость этих изменений повышает
при приеме прогестерон-доминантных контрацептивов и после наступЛ
ния менопаузы. Женщины с быстрой прогрессией облысения, а также с п<
408
Глава 20. БОЛЕЗНИ ВОЛОС
деленным началом алопеции, сочетающейся с дисменореей, гирсутизмом и
^Ой сыпью, нуждаются в обследовании для выявления причины гипер-
андрогении.
Давно замечена связь обычного облысения и себореи, что нашло отраже-
ние в использовании термина «себорейная алопеция» как синонима обыч-
ного облысения. Известно, что количество экскретируемого сала также кон-
тролируется дигидротестостероном.
Диагностика. Объективным методом диагностики обычного облысения
является трихограмма — микроскопическое исследование удаленных волос.
В лобно-теменной области выявляется увеличенное количество волос в фазе
телогена и, соответственно, снижение индекса анаген/телоген (в норме 9:1);
встречаются также дистрофичные волосы.
Лечение необходимо проводить длительно, прекращение терапии приво-
дит к возобновлению выпадения волос. В лечении используются вещества,
подавляющие эффект андрогенов либо путем ингибирования активности
5-альфаредуктазы, либо блокадой рецепторов андрогенов в тканях-мише-
нях, либо за счет повышения выработки глобулина, связывающего половые
гормоны.
Среди эффективных средств наружного лечения следует отметить лосьо-
ны, содержащие экстракты трав с антиандрогенным действием (Хроностим,
Трикостим, 101G). У 30% пациентов значительное клиническое улучшение
вызывает 2% (5%) раствор мощного вазодилататора — миноксидила (Regaine
и др.).
Для общего лечения обычного облысения у мужчин назначается финасте-
рид, ингибитор 5-альфаредуктазы, в дозе 1 мг в день (Пропеция). При общем
лечении облысения у женщин эффективен ципротерона ацетат. Так как пре-
парат оказывает антиэстрогенное действие, необходимо одновременное на-
значение эстрогенов. В связи с этим заслуживают внимание комбинирован-
ные оральные контрацептивы — препараты Диане-35 и Силест. Следует по-
мнить, что системные антиандрогены обладают серьезными побочными
действиями, поэтому их назначение с целью предотвратить, по сути, косме-
тический дефект должно быть тщательно взвешено.
При выраженном облысении методом выбора является хирургическая
коррекция, которая состоит в пересадке андроген-резистентных фолликулов
на участки поредения волос или облысения; при этом пациенту необходимо
пРодолжать применение медикаментов, предотвращающих выпадение со-
хранившихся андроген-чувствительных волос. В качестве вспомогательных
используются физиотерапевтические методы лечения.
20.2. Алопеция диффузная (симптоматическая)
Ежедневная потеря волос (50—100) является физиологическим процессом;
Фолликул вновь вступает в фазу анагена и алопеция не развивается. Однако
П°Д влиянием различных внешних и внутренних факторов свойственная че-
409
HU ДЬРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ловеку асинхронность волосяных циклов нарушается и возникает избытчJ
ное выпадение волос.
Диффузное облысение может быть одним из симптомов эндокриннЛ
заболеваний (гипо- и гипертиреоза, снижения функции гипофиза и др.), мо_
жет возникать как реакция на прием медикаментов (цитостатиков, антикоа!
гулянтов, D-пеницилламина, тиреостатических препаратов, ретиноидов
антималярийных средств, карбоната лития, ибупрофена и многих других?
эмоциональный и физический стресс, экзогенную и метаболическую гипо-1
протеинемию, контакт с токсичными веществами (хлоропреном, таллием]
ртутью и др.), дефицит минералов, новообразования и т. д. Обычной реак-
цией фолликулов на отрицательные воздействия является телогеновое выпа-
дение волос, значительно более редкой — анагеновое выпадение.
Телогеновое выпадение волос — это избыточное выпадение нормальных
волос в фазе телогена. Самыми частыми из шести известных функциональ!
ных типов этого синдрома являются:
• преждевременное завершение фазы анагена как реакция на прием мс -
дикаментов, лихорадку, кровопотерю, голодание и пр.;
• позднее завершение фазы анагена; в последнем триместре беременна
сти волосяные фолликулы задерживаются в фазе роста, а после родов
быстро вступают в фазу телогена. Аналогично по механизму и выпаде-'
ние волос при прекращении приема контрацептивов.
Анагеновое выпадение волос — это избыточное выпадение волос в фазе
анагена, которое наблюдается у больных злокачественными новообразован
ниями как реакция на цитостатическую и лучевую терапию. Оно начинается
через 4—10 дней после воздействия и может привести к тотальному облысе-
нию. Иногда причиной анагеновой алопеции становится отравление мышь-
яком, таллием, ядохимикатами. В основе действия перечисленных факто-
ров — подавление митозов в клетках матрикса и нарушение клеточной диф-
ференцировки.
Лечение. Прогноз благоприятный в тех случаях, когда удается установить
и устранить причину выпадения волос. Обычно несложно выяснить причину
острого начала алопеции. Однако при постепенном ее развитии даже тщате-
льный сбор анамнеза может оказаться непродуктивным, так как пациент ча-
сто не подозревает о наличии у него сопутствующих заболеваний или инток-
сикаций. В таких случаях необходимо углубленное обследование больного.
Для лечения отравлений (мышьяк, ртуть, йод, бром и пр.) применяют
специфические антидоты (унитиол, тиосульфат натрия) или биологически
активные добавки к пище (БАДП), содержащие витамины, макро- и микро-
элементы, экстракты лекарственных трав. БАДП выводят из организма
токсичные микроэлементы, радионуклеиды. Эти же препараты используют-
ся для индивидуальной коррекции дисбаланса минералов. Если выпадение
волос связывают с приемом медикамента, врач должен решить вопрос о воз-
можности его замены. Пациенты нуждаются и в психологической поддер*'
ке, а часть из них — в помощи психоневролога. При недостаточной эфФеК*
тивности психотерапии назначают антидепрессанты.
Глава 20. БОЛЕЗНИ ВОЛОС
20.3. Алопеция гнездная
I Гнездная алопеция (син.: кругоеидная, или очаговая, алопеция, пелада) ха-
| рактеризуется возникновением округлых очагов облысения.
Пациенты с гнездной алопецией (ГА) составляют около 2% дерматологи-
ческих больных. Мужчины и женщины в равной степени подвержены ГА с
пиком заболеваемости в возрасте от 20 до 50 лет.
Этиология не установлена. ГА — гетерогенный клинический синдром, в
пазвитии которого играют роль эмоциональный стресс, острые и хрониче-
ские инфекции, физическая травма, генетические факторы. Генетическая
гетерогенность этого заболевания объясняет хорошо известный врачам его
клинический полиморфизм.
Патогенез. ГА рассматривают как органоспецифическое аутоиммунное
заболевание, о чем свидетельствуют наследственная предрасположенность,
повышенная частота обнаружения органоспецифических антител и наруше-
ния Т-клеточной регуляции иммунного ответа.
Клиника. Заболевание начинается с внезапного появления круглого очага
облысения без субъективных ощущений, лишь некоторые пациенты отмеча-
ют парестезии. Границы очага четкие; кожа в его пределах не изменена или
слабо гиперемирована, иногда тестоватой консистенции и легче, чем здоро-
вая, собирается в складки; устья волосяных фолликулов сохранены. В про-
грессирующей стадии здоровые на вид волосы по краям очага легко эпили-
руются (зона расшатанных волос); патогномоничный признак — появление
волос в виде восклицательных знаков. Это волосы булавовидной формы
длиной около 3 мм, дистальный’конец которых расщеплен и утолщен.
Дальнейшее течение заболевания непредсказуемо. Иногда рост волос в
очаге полностью восстанавливается. Могут появляться новые очаги, некото-
рые из них могут сливаться за счет выпадения разделявших их волос. Воз-
можно диффузное поредение волос без формирования очагов облысения.
Длительное существование очагов может привести к дистрофическим изме-
нениям и гибели фолликулов.
Первые очаги чаще возникают на волосистой части головы. Возможно
выпадение волос в области роста бороды, утрата волос на туловище, в под-
мышечных и лобковой областях. Во многих случаях выпадают брови и рес-
ницы. У 10—66% пациентов встречаются разнообразные дистрофии ногте-
вых пластинок.
Классификация ГА. Единой классификации заболевания не существует.
“ зависимости от площади поражения различают очаговую алопецию (один
Или несколько крупных, до нескольких сантиметров в диаметре, очагов об-
лысения), которая при неблагоприятном течении заболевания может пере-
водить в субтотальную, тотальную и универсальную формы. Субтотальная
^опеция диагностируется при сохранении на волосистой части головы не-
°льших участков роста волос; для тотальной характерно полное отсутствие
в°лос на скальпе. Универсальная (злокачественная) алопеция характеризует-
ся отсутствием волос на всех местах оволосения.
41 1
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Помимо форм заболевания, отличающихся площадью поражения, ►
чаются еще три разновидности ГА: офиаз (змеевидная форма) — выпад.
волос в затылочной области с распространением поражения к ушным ра^Я
винам и вискам; точечная (псевдосифилитическая) — возникновение се J
мелких (несколько миллиметров) соприкасающихся очажков; стригущая^Л
округлые очаги обламывания волос.
Дифференциальная диагностика проводится с рубцовым облысениеЛ
(псевдопеладой), микозом волосистой части головы, мелкоочаговым облы
сением при вторичном сифилисе, трихотилломанией, артифициальной J
диффузной алопецией, с алопецией при врожденных дистрофиях стержьД
волоса.
Лечение. До сих пор не найдено безопасного лекарственного средство
которое навсегда избавило бы пациента от ГА и имело стабильный успех прм
лечении тотальной и универсальной алопеции.
Торпидность к терапии и неблагоприятный прогноз возможны при слег I
дующих обстоятельствах: семейный анамнез заболевания, сопутствующее!
атопическое состояние, сочетание с аутоиммунными заболеваниями, начало!
заболевания до наступления половой зрелости, частые рецидивы, офиаз, то-
тальная и универсальная формы ГА, сочетание с тяжелым дистрофически^
поражением ногтевых пластинок, выпадение вновь отрастающих пушковых
волос.
Терапия должна быть комплексной и индивидуальной. Назначению ле-
чения должно предшествовать тщательное обследование пациента с целью
выявления и коррекции сопутствующих заболеваний и фоновых наруше-
ний.
Средства наружного лечения:
1. Глюкокортикостероидные гормоны (аппликации и введение в очаги
поражения).
2. Контактные аллергены — динитрохлорбензол и др.
3. Раздражающие средства: гидроксиантроны (дитранол, антралин), на-
стойка красного перца, бадяга, сок лука, чеснока, хрена и пр.
4. Средства, стимулирующие рост волос (см «Алопеция андрогенетиче-
ская»).
5. Препараты из плаценты, обладающие фотосенсибилизирующим дей-1
ствием: Мелагенин-1, Пилоактивный мелагенин (антиалопециум). 1
6. Средства народной медицины, в том числе и уже перечисленные в
группе раздражающих средств. Фитопрепараты приобретают все боль-
шую популярность благодаря безвредности и доступности.
Средства общего лечения. Применяют средства базовой терапии, направ-
ленные на коррекцию выявленных у пациентов сопутствующих заболевании j
и фоновых нарушений, и средства патогенетической терапии, оказываюЩй®!
иммуносупрессивное действие. Необходимым дополнением комплексно
терапии являются физиотерапевтические процедуры.
Глава 20. БОЛЕЗНИ ВОЛОС
20.4. Очаговое рубцовое облысение
(псевдопелада)
II Очаговое рубцовое облысение с необратимым выпадением волос, или
псевдопелада, не является отдельной нозологической формой, а представля-
ет собой конечный результат эволюции ряда атрофирующих дерматозов воло-
систой части головы (приобретенных или врожденных)
Этиология, патогенез. Очаговое рубцовое облысение (ОРО) может быть
вызвано травмой (механической, термической, химической, лучевой, вклю-
чая ионизирующее облучение). В этих случаях время и вид воздействия
можно легко выяснить из анамнеза. Другими его причинами являются ин-
фекционные заболевания кожи (пиодермиты, дерматомикозы, вирусные
дерматозы, туберкулез кожи, сифилис, лепра, лейшманиоз), невоидные об-
разования и новообразования кожи, дефекты развития и генодерматозы, не-
которые приобретенные дерматозы. Все они постепенно приводят к атро-
фии и склерозу кожи и волосяных фолликулов на голове и завершаются
стойким атрофическим облысением. Чаще всего к очаговому рубцовому об-
лысению приводят некоторые приобретенные дерматозы при локализации
на волосистой коже головы: красный фолликулярный декальвирующий ли-
шай (более 50% случаев), дискоидная красная волчанка, декальвирующий
фолликулит (или люпоидный сикоз), дерматомикоз, ограниченная склеро-
дермия. Гораздо реже ОРО развивается при саркоидозе кожи, липоидном
некробиозе, лимфоме кожи, гистиоцитозе кожи из клеток Лангерганса, руб-
цующем пемфигоиде, а также при некоторых генодерматозах (рубцующие
фолликулярные кератозы, дискератоз фолликулярный, ихтиоз врожденный,
эпидермолиз врожденный буллезный дистрофический и др.). Таким обра-
зом, причины и механизмы развития ОРО разнообразны и соответствуют
этиологии и патогенезу того дерматоза, который завершился очаговой атро-
фией кожи.
Клиника. Атрофирующие дерматозы на волосистой части головы возни-
кают в 3 раза чаще у женщин среднего возраста. Независимо от дерматоза,
обусловившего ОРО, в клинической картине доминирует атрофия кожи ска-
льпа разной величины со стойким выпадением волос. Очаги ОРО, или псев-
Допелады, обычно располагаются в теменной и лобной областях, они неско-
лько западают, в их пределах часто видны отдельные сохранившиеся волосы
и пучки волос. Замечают рубцовое облысение случайно, иногда пациентов
беспокоит чувство натяжения пораженной кожи или незначительный зуд.
Доминирует жалоба на косметический дефект (особенно у женщин), кото-
рый приводит к психологической травме. Кожа в очагах атрофии белова-
то-желтая, гладкая, блестящая, натянутая, истонченная, лишенная волос и
Устьев волосяных фолликулов. При сдавливании она собирается между па-
льцами в мелкие складки. В ряде случаев кроме преобладающего по площа-
атрофического облысения не удается обнаружить первичные или актив-
ные вторичные высыпания. Это, вероятно, связано с «тлеющим» течением
патологических процессов в глубоких слоях дермы и преобладанием склеро-
тических и атрофических изменений в пораженной коже и волосяных фол-
413
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ликулах. Давно было отмечено, что на волосистой части головы разные де? Л
тозы мало отличаются своими клиническими проявлениями, протекают часЛ
атипично, с небольшим количеством первичных элементов сыпи. Иног^Л
зоне, пограничной с очагом облысения, обнаруживают слабую гиперемию в
шелушение, роговые «пробочки» в устьях волосяных фолликулов (при фОл
ликулярной форме красного плоского лишая, дискоидной красной волчан
ке, фолликулярном кератозе и др.). Фолликулиты с фолликулярными пусту !
лами в пограничной зоне встречаются при декальвирующем фолликулите
инфильтративно-нагноительной форме микоза, опоясывающем лишае и ны
которых других дерматозах. Иногда в очагах поражения на скальпе удаетсI
обнаружить узелки, узлы, бугорки и др. Разные атрофирующие дерматсЛ
волосистой части головы медленно прогрессируют, площадь очаговой атр..
фии постепенно увеличивается, и спустя многие годы стойкое облыгенД
может стать весьма выраженным (субтотальным, тотальным). При сочетД
нии ОРО волосистой части головы с высыпаниями в других локализащЛ
или с поражением ногтей важно также установить их происхождение, т »,
как в подавляющем большинстве случаев эти проявления имеют единый ге-
нез.
Патоморфология. При исследовании характерного первичного элемента
сыпи на ранних стадиях развития патоморфологические изменения зависят^
от нозологической формы дерматоза, обусловившего ОРО. Принимая во
внимание частое атипичное, «тлеющее» течение атрофирующих дерматозов
на волосистой коже головы, гистологическое исследование далеко не всегда
помогает диагностике дерматоза.
Диагностика и дифференциальная диагностика. При локализации дерма»
тоза, обусловившего ОРО, только на коже головы (что бывает чаще) выясне-ч
ние нозологии заболевания усложняется. Прежде всего ОРО нужно диффе-
ренцировать от круговидного облысения, так как лечение и прогноз у них раз-
личные. При круговидном облысении отсутствует атрофия кожи, сохранены!
устья волосяных фолликулов; в краевой зоне очага облысения имеются во-
лосы в виде восклицательных знаков (патогномоничный признак при трак-
ции волос). В дальнейшем рационально вначале исключить заболевания^
которые наиболее часто приводят к ОРО: фолликулярную декальвирующук»
форму красного плоского лишая, дискоидную и диссеминированную красную вол-
чанку, декальвирующий фолликулит, атрофирующие формы дерматофитиш
Дерматолог должен выяснить анамнез заболевания, тщательно осмотреть
всего больного, при необходимости провести микроскопическое, микро-
биологическое, гистологическое и иммунологическое исследования. При
осмотре особое внимание уделяют зоне, пограничной с очагом, где сформи-
ровалось рубцовое облысение. Там могут находиться активные проявления
дерматоза (первичный или информативные вторичные элементы сыпи). Не-
обходимо установить морфологию первичного элемента сыпи и его характе-
ристики (цвет, величину, форму, связь с волосяным фолликулом, наличие в
центре рогового шипика, возможные изменения волоса и др.). При обнарУ'
жении высыпаний в других локализациях устанавливают их морфологию и
нозологию, что практически предопределяет диагностику исходного дерма-
Глава 20. БОЛЕЗНИ ВОЛОС
а на волосистой части головы. При отсутствии активных проявлений дер-
Т°тоза на скальпе и в других локализациях показано наблюдение за пациен-
том в динамике.
Лечение. Рациональное лечение пациента возможно лишь после установ-
ния нозологии дерматоза, вызвавшего ОРО. При назначении препаратов
Л ач всегда должен соизмерять реальную пользу и возможный вред от лече-
ния- Так как дерматозы, часто обусловливающие ОРО, имеют длительное
хгхзнически-рецидивирующее течение, необходимы курсовое лечение и дис-
пансерное наблюдение за пациентами.
При заметных очагах рубцового облысения пациентам рекомендуют со-
ответствующим образом моделировать прическу, носить шиньон или парик,
применять другие способы камуфляжа. При стабилизации дерматоза, вы-
звавшего ОРО, пациентам, не удовлетворенным предложенными способами
маскировки и не примирившимся со стойким косметическим дефектом,
возможно проведение хирургической коррекции очага облысения (удаление
очага или аутотрансплантация волос в очаг).
Глава 21
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ
21.1. Диагностика заболеваний ногтей
и ониходистрофий
Оценка клинических проявлений при заболеваниях ногтевых пластинок Л
ониходистрофиях имеет важное значение как в диагностике различных кож-1
них болезней, так и соматической патологии. Правильная интерпретаций
дерматологического статуса, в том числе состояния ногтевых пластинок,
определяет направление диагностического поиска в различных областях ме-
дицины. Именно этот факт повышает значимость оценки состояния ногтей
не только с целью диагностики того или иного заболевания, но и с целью
оценки состояния макроорганизма.
Лабораторные методы диагностики дополняют, подтверждают либо ис-
ключают клинический диагноз. В практике дерматолога широко использу-
ется микологическое исследование (микроскопия и посев). Проводится
также микробиологическое, гистологическое (при подозрении на доброка-
чественные и злокачественные новообразования ногтевого ложа) исследова-
ния. Выбор методик диагностики зависит от клинических проявлений в об-
ласти пораженного ногтя (ногтей). Алгоритмы диагностики заболеваний
ногтей и ониходистрофий представлены ниже. Оценка состояния ногтя
включает оценку его формы, поверхности, толщины, цвета. Несомненнук!
роль в диагностике играет анализ клинических проявлений в области ногте-
вого валика.
Изменения формы ногтей
Наиболее распространенными вариантами изменения формы ногтевых плас-
тинок являются койлонихия и выпуклые ногти по типу «часовых стекол». I
Койлонихия — особый вид ониходистрофии, проявляющийся вогнутыми
ногтями. Малая толщина или истончение ногтевой пластинки является об-
щей причиной всех койлонихий. Койлонихия встречается у новорожден-!
ных, детей первого года жизни и у лиц с врожденными эктодермальными
дисплазиями. На толщину ногтевой пластинки оказывают влияние хрониче-1
ские железодефицитные состояния, гемохроматозы, длительно протекаКИ
щие инфекционные заболевания. Истончение происходит при систематичер
41В
Глава 21. БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ
сКоМ химическом воздействии на ноготь (контакт с химическими вещества-
Л на производстве и в быту, использование декоративных покрытий и
едкостей для снятия лака с высоким содержанием ацетона, длительное но-
шение искусственных ногтей и др.). Койлонихия — характерный симптом
дця красного плоского лишая, в меньшей степени — для псориаза и онихо-
микоза.
Дистрофия ногтей по типу «часовых стекол», нередко возникающая на
ногтевых пластинках обеих кистей или на всех ногтевых пластинках, как
правило, обусловлена хроническими заболеваниями легких и бронхов. Ме-
ханизм ее развития связан с изменением микроциркуляции в области ногте-
вого ложа. Дистрофия ногтевых пластинок по типу «часовых стекол» являет-
ся симптомом таких заболеваний, как бронхоэктатическая болезнь, хрони-
ческие пневмонии, эмфизема легких, легочный туберкулез, бронхогенный
рак легкого, длительно компенсированная медикаментозным лечением
пневмоцистная пневмония и др. При этом нередко дистрофия по типу «ча-
совых стекол» сочетается с гипертрофией тканей концевых фаланг пальцев и
формированием так называемых «барабанных палочек». Однако к развитию
указанного симптомокомплекса, помимо болезней со стороны дыхательной
системы, могут приводить и заболевания сердечно-сосудистой системы
(компенсированные и субкомпенсированные пороки сердца, доброкачест-
венные опухоли предсердий и желудочков, приводящие к нарушению гемо-
динамики), желудочно-кишечного тракта (цирроз печени, хронический ак-
тивный гепатит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, рак ки-
шечника и др.), эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит). При
асимметричном поражении ногтей только на одной конечности следует про-
водить диагностику остеохондроза. Сдавление сосудисто-нервного пучка ве-
роятно также при травме позвоночника, повреждении плечевого сплетения,
аортальной или подключичной аневризме, а также при увеличенных лимфа-
тических узлах (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, онкологи-
ческие заболевания, метастатические процессы) и в результате спаечных
процессов
Поражение одной ногтевой пластинки по типу «часового стекла» может
быть обусловлено доброкачественными или злокачественными образовани-
ями в области ногтевого ложа (мукозная киста сухожильного влагалища,
гломусная опухоль, ангиолейомиома, базально-клеточный рак и др.). Кос-
метологам и специалистам по педикюру не рекомендуется накладывать спе-
циальные скобы на ногтевую пластинку с целью выравнивания ее поверхно-
сти без предварительного анализа причин ониходистрофии по типу «часовых
стекол», так как при указанных заболеваниях важны ранняя диагностика и
своевременное лечение.
Существуют и другие варианты изменения формы ногтей. При враста-
нии, а также после неправильного удаления ногтя или части ногтевой плас-
тинки существенно может изменяться ее форма, как в области кистей, так и
Стоп. Возможно также своеобразное изменение формы, которое принято на-
зывать ракеткообразным ногтем При данном варианте ониходистрофии
н°гтевая пластинка резко укорочена и расширена. Как правило, поражаются
14 Зак 3468
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
симметрично первые пальцы кистей, нередки случаи в семье. В основе да J
ного состояния лежит врожденное укорочение концевой фаланги папм^и
Указанная ониходистрофия может встречаться при дистальной форме ricni ।
риатического полиартрита как приобретенный вариант ракеткообразноД
ногтя. При данной патологии укорочение фаланги обусловлено тяжелы»,]
поражением суставов и остеопорозом.
Изменения поверхности ногтей
К изменениям поверхности ногтей относят точечные вдавления и борозды.
Точечные вдавления на поверхности ногтевой пластинки по сути являются ।
мелкими эрозивными дефектами кератина ногтя. Их присутствие может
быть вариантом нормы — у здорового человека возможно обнаружение до
5 точечных вдавлений на поверхности всех двадцати ногтей. Наиболее часто
поверхностные точечные вдавления указывают на наличие псориаза (симп-
том «наперстка»). Аналогичные проявления могут быть у больных с гнезд-
ной алопецией, болезнью Рейтера, при красном плоском лишае, розовом
лишае. При экземе, атопическом дерматите, аллергическом дерматите
встречаются более глубокие и грубые вдавления. Множественные глубокие
вдавления диагностируют у пациентов после контакта с агрессивными жид-
костями (концентрированными кислотами и щелочами) на производстве и
при использовании чистого ацетона для снятия декоративного покрытия
или искусственных ногтей.
Борозды на поверхности ногтя бывают продольными и поперечными
одиночными и множественными.
Одиночная продольная борозда на ногтевой пластинке встречается при му-
коидной кисте сухожильного влагалища, после травмы ногтя с вовлечением
ногтевого матрикса, а также при серединной каналиформной дистрофии Хелле-‘
pa (Heller). В патологический процесс вовлекается, как правило, один но-
готь, чаще всего I пальца кисти. Характерным симптомом изменения ногте* |
вой пластинки является вид «еловой ветви»: от глубокой продольной сере-1
динной борозды отходят под углом мелкие и поверхностные поперечные]
бороздки. Продольная борозда может быть очень глубокой и приводить к
нарушению целостности ногтя. Нередко встречается волнообразное течение
этой идиопатической дистрофии — может отрастать ровная ногтевая плас-
тинка, а в дальнейшем опять появляться борозда. Основными методами!
коррекции серединной каналиформной дистрофии Хеллера является заши-
та ногтя, в частности, с использованием технологий искусственных ногтей.
Дистрофию Хеллера следует дифференцировать от указанных выше сосТоЯ-1
ний, а также от онихотилломании.
Нарушение микроциркуляции в области ногтевого ложа — одна из наи-
более частых причин изменения поверхности ногтя. Множественные продо-
льные борозды встречаются при нейроциркуляторной дистонии, болезни И
синдроме Рейно, диффузных болезнях соединительной ткани (систем*^
красная волчанка, склеродермия и др.), облитерирующем эндартериите, аг^*
росклерозе сосудов верхних и нижних конечностей. Одновременное сочетая
Глава 21. БОЛЕЗНИ НОЛЕЙ
множественных продольных борозд и зазубренного края ногтевой плас-
указывающего на повышенную ломкость ногтевой пластинки, может
быть симптомом, характерным для онихомикоза и болезни Дарье.
Поперечно расположенные борозды, или борозды Бо—Райльхе, могут быть
оказанием на перенесенное тяжелое соматическое или инфекционное забо-
левание (гепатит, грипп и др.). Борозды Бо—Райльхе могут свидетельство-
вать о нарушении всасывания цинка при заболеваниях желудочно-кишеч-
ного тракта. Данный феномен встречается при таких дерматозах, как атопи-
ческий дерматит, экзема, аллергический дерматит, псориаз, лимфомы кожи
низкой степени злокачественности, и указывает на обострение основного
заболевания. Принимая во внимание скоростные характеристики роста ног-
тевых пластинок, специалист может с определенной точностью указать на
сроки какого-либо неблагоприятного воздействия на матрикс ногтя.
Изменения толщины ногтевых пластинок
На кистях нормальная толщина ногтевой пластинки составляет в среднем
0,5 мм, на стопах — 1 мм. Уменьшение и увеличение указанных показателей
должно диагностироваться как истончение или утолщение ногтя.
Истончение ногтевых пластинок встречается при койлонихии (см. выше),
а также при расслаивающихся ногтях (ламеллярной дистрофии, или онихоши-
зисе). Выделяют дистальную и проксимальную ламеллярную дистрофию в
зависимости от локализации процесса. Дистальная ламеллярная дистрофия
начинается со свободной части ногтевой пластинки и развивается при час-
том контакте с водой, моющими средствами, облигатными химическими
раздражителями, в том числе косметическими препаратами для ногтевых
пластинок. По механизму развития дистальная ламеллярная дистрофия яв-
ляется следствием выраженной дегидратации и делипидизации ногтевой
пластинки
Структурные изменения со стороны матрикса ногтя приводят к прокси-
мальной ламеллярной дистрофии. Изменения со стороны лунки ногтя воз-
можны при приеме ряда лекарственных средств (синтетические ретиноиды
и Др ), проксимальной форме онихомикоза, прогрессирующей стадии псо-
риаза и других заболеваниях.
Утолщение ногтя может быть связано с утолщением самой ногтевой пла-
вники (пахионихия) и с подногтевым гиперкератозом.
Пахионихия, или истинное утолщение ногтевой пластинки, может быть
Признаком ряда дерматозов, ее диагностируют при псориазе, эритродермиях
Различного генеза, атопическом дерматите, аллергическом дерматите, гнезд-
Ной плешивости, врожденных эктодермальных дисплазиях, болезни Рейте-
При хроническом лимфостазе нередко встречается сочетанное утолще-
Ие всех ногтевых пластинок с их желтоватым окрашиванием.
Подногтевой гиперкератоз выявляют чаще всего при онихомикозе, обу-
словленном нитчатыми грибами. Выраженность подногтевого гиперкерато-
а Может быть различна: выделяют умеренный гиперкератоз (1—2 мм) и вы-
41 9
НУ кивидство По ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
раженный гиперкератоз (более 2 мм). Кроме того, данный феномен вст
ется при красном плоском лишае, экземе, грибовидном микозе, ncopi
Изменения цвета ногтевых пластинок
Изменение цвета ногтевой пластинки (хромонихия) может возникать Bc,.tn_
ствие экзогенного прокрашивания ногтя и может быть ассоциирована с ря |
дом эндогенных факторов, влияющих на цвет ногтевой пластинки. Выдели
ют изменение цвета на белый, желтый, зеленый, голубой, красный (фиоле-
товый), коричневый (черный).
Лейконихия (белое окрашивание) подразделяется на истинную и кажущую-
ся. Дисфункция матрицы ногтя приводит к развитию истинной лейконихии, а
кажущаяся отражает состояние микроциркуляторного русла. Белые попе-
речные полоски или белого цвета точки характерны для нарушения созрева-
ния и кератинизации онихобластов и встречаются при нейроциркуляторноЯ
дистонии, гипо- и авитаминозах, семейной доброкачественной пузырчатке
Гужеро—Хейли—Хейли, травме ногтя. Ониходистрофию следует отличать or I
белого поверхностного онихомикоза, в клинической картине грибкового
поражения поверхностные очаги белого цвета могут сочетаться с исчерчен-
ностью ногтя.
Кроме того, кажущаяся лейконихия может регистрироваться при анеми-
ях, циррозе печени, хронической почечной недостаточности, нефротиче-
ском синдроме, острых отравлениях, шоках любой этиологии.
Желтое окрашивание чаще встречается при онихомикозе. Характерным
признаком является изменение цвета пораженного участка ногтя. Желтый
цвет всей ногтевой пластинки может быть обусловлен рядом эндогенных и
экзогенных факторов. В частности, при желтухах любой этиологии измене-
ние цвета ногтевых пластинок может быть самым ранним проявлением за-
болевания, наряду с иктеричностью склер и слизистых оболочек. Желтый
цвет ногтей характерен также для каротинодермии, может встречаться при
приеме ряда медикаментов. Сочетание утолщения ногтей с желтым окраши-
ванием всей поверхности ногтевой пластинки диагностируется при хрони-
ческом лимфостазе (yellow nail syndrome) и при эритродермиях различного
генеза. Длительное использование декоративных лаков для ногтей без пред-
варительного наложения на их поверхность «базисного» покрытия также
приводит к желтому окрашиванию.
Красное (фиолетовое) окрашивание ногтя (эритронихия) является отраже-
нием состояния микроциркуляции в этой зоне. Так, диффузное красновато-
синюшное окрашивание характерно для венозного стаза и встречается при
сердечной недостаточности в сочетании с акроцианозом и цианозом гу
При недостаточности артериального кровообращения в дистальных фалан_
гах пальцев бывает неравномерное розовато-красное окрашивание над ДУ1*
кой ногтя. Кроме того, эритронихия характерна для псориаза, красног
плоского лишая, вторичного амилоидоза, болезни Дарье, буллезного эп
дермолиза. При псориазе в случае подногтевой папулы имеется также оН
ходизис. Эритронихия может быть признаком новообразований в облает -
4ЭО
Глава 21. БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ
о1тевого ложа (гемангиома, гломусная опухоль, энхондрома и др.). Этот
Нцмптом бывает выражен при заболеваниях системы кроветворения, васку-
Сцтах и нарушениях коагуляции и гемостаза (например, гемофилия, тромбо-
цитопения, прием антикоагулянтов). Подногтевая посттравматическая ге-
матома на ранних стадиях может приводить к фиолетово-красному окраши-
ванию ногтя.
коричневый (черный) цвет ногтя (меланонихия) вызывается рядом ин-
фекционных агентов (грибы-дерматофиты, дрожжеподобные грибы, протей
и ДР-)- Возможно экзогенное прокрашивание ногтя при использовании раз-
личных наружных препаратов (нитрат серебра, дитранол, марганцевокис-
лый калий), декоративных покрытий и при контакте с табаком. Нередко ме-
ланонихия встречается у лиц темнокожих и смуглокожих, т. е. относящихся
к V и VI фототипам, описана при беременности. Такое окрашивание харак-
терно также для меланоцитарных образований в области ногтевого ложа
(невусы, меланома) Начальные проявления меланомы в области концевой
фаланги пальца характеризуются вовлечением в процесс только одного па-
льца, нечеткими границами очага поражения, началом с области лунки ног-
тя, постепенным распространением пигментации на околоногтевой валик и
подушечку пальца. Отличительной особенностью меланонихии при мелано-
ме является отсутствие динамики изменения цвета ногтя по мере отрастания
ногтевой пластинки. Продольная меланонихия (продольная полоса на ног-
тевой пластинке) бывает признаком некоторых этнических особенностей,
витилиго и описана у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне длительно-
го приема различных медикаментов.
Зеленый цвет ногтевой пластинки может быть обусловлен эволюцией
подногтевой гематомы, встречается при инфекционных, чаще бактериаль-
ных, процессах, вызванных кокковой микрофлорой, синегнойной палочкой
и др.
Голубое (серое) окрашивание ногтей характерно для пациентов с арги-
рией, встречается при длительном приеме ряда медикаментов, в том числе
антималярийных препаратов, миноциклина, фенотиазидов и др. В дермато-
логической практике подобное изменение цвета ногтей бывает при исполь-
зовании в наружной терапии растворов, содержащих сульфат меди.
Частичное и полное отсутствие ногтевых пластинок
Под частичным отсутствием ногтевой пластинки понимают онихолизис, т. е.
неполное отделение ногтя от ногтевого ложа. В дерматологической практике
онихолизис — наиболее частый симптом поражения ногтевых пластинок. У
Пациентов с локализацией высыпаний в области ногтевого ложа выявляются
характерные симптомы подногтевой псориатической папулы: желтоватое
окрашивание с узким эритематозным венчиком по периферии. Процесс мо-
>Кет сочетаться с точечными вдавлениями на поверхности ногтя (симптом
«наперстка») и псориатическими паронихиями. Существует и ряд других
дерматозов, сопровождающихся онихолизисом: красный плоский лишай,
болезнь Рейтера, буллезные дерматозы, околоногтевые и подногтевые боро-
421
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
давки. Частичное отсутствие ногтевой пластинки может быть также слелгЛ
вием травмы ногтя, действия различных инфекционных факторов (дрожже 1
подобные грибы рода Candida, пиококковая микрофлора), приема некотопь.З
медикаментов (антибиотики тетрациклинового ряда, псорален, тиазид^!
нарушений тканевой перфузии при сосудистых заболеваниях конечностей1
диффузных болезнях соединительной ткани. В дерматокосметологии онихо.
лизис нередко возникает вследствие травмы при неаккуратно проведенноД
маникюре с использованием металлического инструментария, прошедщегД
неадекватную дезинфекцию. Особенно часто это встречается при длинных]
ногтях. Кроме того, онихолизис может развиваться при непереносимосдД
компонентов покрытий для ногтей, искусственных ногтей, жидкостей, со-
держащих растворители. Онихолизис на стопах бывает ассоциирован с дав-
лением узкой или не подходящей по размеру обувью, вследствие нарушения]
периферического кровообращения.
Онихомадез — полное отсутствие ногтевой пластинки или большей ее ча-
сти. Онихомадез подразделяют на обратимый (нестойкий) и необратимый
(стойкий). При необратимом онихомадезе поражается матрикс ногтя, нару-.
шается рост ногтевой пластинки и на ее месте формируется соединитель!
нотканный тяж, носящий название птеригиума. К возникновению птериги-
ума приводят красный плоский лишай, акродерматит Галопо, буллезный!
эпидермолиз, рубцующийся пемфигоид, токсический эпидермальный не-
кролиз (синдром Лайелла), онихотилломания. Следует подчеркнуть, что
стойкая утрата ногтя бывает следствием тяжелых травм концевой фаланги
пальца, а также хирургического удаления ногтевых пластинок при лечении
онихомикоза. Обратимый онихомадез ассоциирован с травмами ногтя и
околоногтевого валика, острыми паронихиями, буллезной токсикодермиейв
псориазом, глубокими бороздами Бо—Райльхе, эритродермиями различного)
генеза, синдромом Кавасаки, приемом антибиотиков, цитостатиков, сис-
темных ретиноидов и рядом других состояний.
21.2. Грибковые заболевания ногтей
21.2.1. Онихомикоз
Этиология и патогенез. Онихомикоз — грибковое поражение ногтевых А
пластинок, широко распространенное среди населения всех стран мира.
Возбудителями онихомикоза являются грибы-дерматофиты — чаще всего
Trichophyton rubrum, реже Trichophyton mentagrophytes (var. interdigitale) и Epi'
dermophyton floccosum. В настоящее время возрастающее значение в этиоло-
гии онихомикоза приобретают дрожжеподобные грибы рода Candida (сМ-
ниже) и плесневые грибы, а также смешанная грибковая инфекция.
Изолированное инфицирование ногтевых пластинок грибами наблюД3'
ется редко. Обычно поражение ногтя происходит вторично при распросТра-
нении гриба с пораженной кожи пальца, например, при микозе стоп, кис'
тей. Возможен также гематогенный занос гриба в зону матрицы ногтя. Та-
<422
Глава 21. ЬОЛЬЗНИ ui ей
а вариант возникновения онихомикоза встречается при травме ногтевой
фланги, а также у пациентов с эндокринными заболеваниями, иммуноде-
Т^цитными состояниями, в частности, при длительном лечении глюкокор-
йкостероидами, цитостатиками, ВИЧ-инфекции и др.
Т В патогенезе онихомикоза большое значение имеет нарушение крово-
пбсашения в конечностях, особенно нижних (варикозное расширение вен,
^итерирующий эндартериит, сердечная недостаточность при пороках
клапанов и гипертонической болезни). Имеют значение функциональные
и органические заболевания нервной системы, приводящие к нарушению
трофики тканей. В последние годы увеличилось количество пациентов мо-
лодого возраста, имеющих в патогенетической основе для развития онихо-
микоза ангиотрофоневроз, в частности симптомокомплекс Рейно. Учитывая
системные проявления феномена Рейно, нередко встречаются распростра-
ненные грибковые поражения ногтей, как правило, с поражением ногтевых
пластинок кистей. Из предрасполагающих к онихомикозу факторов имеют
значение эндокринные заболевания (экзогенный и эндогенный гиперкорти-
цизм, диабет, расстройства функции половых желез), иммунодефицитное
состояние (прием кортикостероидов, цитостатических препаратов, иммуно-
депрессантов, ВИЧ-инфекция), некоторые хронические кожные заболева-
ния, для которых характерны расстройства рогообразования и дистрофии
ногтевых пластинок (ихтиоз, кератодермия, красный плоский лишай). Из
экзогенных причин важную роль играют травмы ногтевых пластинок и дис-
тальных отделов конечностей — механическая, химическая (профессиона-
льная и бытовая), а также отморожения и ознобления. Травма не только
способствует внедрению гриба в ногтевую пластинку, но часто провоцирует
возникновение онихомикоза у лиц, уже инфицированных грибами. Так,
травма околоногтевого валика при маникюре и педикюре способствует по-
явлению онихомикоза кистей у лиц, имеющих микоз и онихомикоз стоп.
Клиника. При онихомикозе чаще в процесс вовлекаются ногтевые плас-
тинки стоп и реже — кистей. Обычно поражение начинается с I и V пальцев
стоп. Основными клиническими признаками онихомикоза являются изме-
нения цвета, формы ногтя за счет подногтевого гиперкератоза и деструкция
ногтевой пластинки. При онихомикозе, обусловленном дерматофитами или
смешанной микрофлорой, ногтевой валик, как правило, не поражается.
В зависимости от доминирующего клинического симптома выделяют
три клинических формы онихомикоза: гипертрофическую, нормотрофиче-
скую и атрофическую.
При гипертрофической форме ногтевая пластинка утолщается за счет под-
н°гтевого гиперкератоза и приобретает желтоватую окраску. При этом по-
ВеРХность ногтя длительное время может оставаться гладкой. В дальнейшем
м°Жет произойти отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, она те-
Ряет свой блеск, края ее становятся зазубренными.
При нормотрофической форме поражения имеются участки желтоватого и
белого цвета в толще ногтя, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей
Формы, подногтевой гиперкератоз невыражен.
423
ru>pu>AUIB HU ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Атрофическая форма онихомикоза характеризуется значительным нс
чением, отслоением ногтевой пластинки от ногтевого ложа, образовагп^И
пустот или частичным ее разрушением.
В европейской и американской дерматологии наиболее распространяй
классификация онихомикоза, учитывающая не только клинические особой
ности пораженной ногтевой пластинки, но и варианты проникновения
бов в нее. Различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхцл
стный, проксимальный подногтевой и тотальный дистрофический ohmxqJ
микоз.
Дистальный и дистально-латеральный подногтевой онихомикоз являетД
самой распространенной формой онихомикоза, в 85% случаев он обуслош
лен Trichophyton rubrum. При этой форме возбудитель обычно попадает в но.
готь с пораженной кожи стоп. Ногтевая пластинка инфицируется со свобод,
ного края, обычно после поражения ногтевого ложа патологический пр^Н
цесс медленно распространяется по направлению к матриксу в виде занозы
или желтого овального пятна. Эта форма может сопровождаться появлением!
подногтевого гиперкератоза.
Белый поверхностный онихомикоз чаще всего вызывается Trichophyton теп-
tagrophytes (примерно в 90% случаев), реже он связан с плесневыми грибами
рода Aspergillus. При белом поверхностном онихомикозе в процесс вовлека-
ются, как правило, ногтевые пластинки первых пальцев. Предпосылкой для
развития такой формы онихомикоза является размягчение ногтевой плас-
тинки во влажной среде, при этом возбудитель локализуется поверхностно,
матрикс и ногтевое ложе не вовлекаются. Эта клиническая форма характе-
ризуется поверхностными очагами белого цвета на ногтевой пластинке, на-
поминающими обычную лейконихию.
Проксимальный подногтевой онихомикоз, как и белый поверхностный,
встречается редко. Он возникает в результате попадания возбудителя со сто-
роны околоногтевого валика или окружающей кожи либо, что бывает еще
реже, развивается на фоне белого поверхностного онихомикоза. Для этой
формы характерно начало заболевания с проксимальной части ногтевой
пластинки и быстрое вовлечение матрикса ногтя. Клинически при прокси-
мальном онихомикозе сначала возникают участки изменения цвета лунки
ногтевой пластинки, после чего довольно быстро может появиться онихоли-
зис (отделение ногтя от ногтевого ложа).
Тотальный дистрофический онихомикоз развивается на фоне дистальногоИ
или дистально-латерального, реже проксимального онихомикоза. Эта раз*
новидность встречается как при поражении дерматофитами и плесневыми
грибами, так и дрожжевыми рода Candida. При осмотре регистрируют вовле-
чение всей ногтевой пластинки, нередко с ее частичным или полным разрУ'
шением.
Диагностика онихомикоза основывается на характерной клиническо
картине и лабораторных данных. Классическое лабораторное исследованИ^
должно включать микроскопию ногтевых чешуек из пораженной части ноГ
тевой пластинки и получение культуры паразитирующего гриба (грибов)-
4Э4
Глава 21. БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ
дифференциальная диагностика. Сходные клинические проявления име-
иораженные ногти при псориазе, кератодермии, красном плоском лишае
^ниходистрофиях.
И Лечение онихомикоза является весьма актуальной проблемой в совре-
еНной дерматологии и дерматокосметологии. Нередко это заболевание
м яновптся для пациентов косметической проблемой, существенно влияя на
качество жизни, психологический и соматический статус. Терапия они-
хомикоза может быть наружной и системной. Применение наружных проти-
вогрибковых препаратов оправдано лишь при начальном поражении дисталь-
ной части ногтевой пластинки, когда в процесс вовлечено не более ее трети
и не имеется выраженного подногтевого гиперкератоза. В остальных случаях
показано применение системных противогрибковых препаратов. В целом же
при выборе метода терапии врачу предлагается ориентироваться на комп-
лекс признаков- объем вовлечения ногтевой пластинки (до 1/3 или более
1/3), локализацию очага поражения (дистально или проксимально), наличие
онихомикоза на кистях и/или на стопах, количество пораженных ногтей, ка-
кие пальцы поражены, степень выраженности подногтевого гиперкератоза.
Внедрение в середине 80-х годов прошлого века пероральных противо-
грибковых средств из группы азолов (итраконазол, флуконазол), а также
тербинафина, которые оказывают на ферментные системы грибов более си-
льное, избирательное действие, чем кетоконазол, стало важным достижени-
ем в лечении поверхностных и системных микозов. Достоинствами этих
средств является широта спектра действия, способность избирательно на-
капливаться и задерживаться в ногтевой пластинке, не попадая обратно в
кровоток. Итраконазол (Орунгалн др.), несомненным достоинством которо-
го является широта спектра действия (действует фунгицидно на нитчатые,
дрожжевые и плесневые грибы), назначают по методике пульс-терапии: по
200 мг два раза в день в течение первой недели каждого месяца. Длитель-
ность лечения при онихомикозах кистей составляет 2 мес, при онихомикозе
пальцев стоп препарат рекомендуется назначать сроком на 3 мес. Примене-
ние пульс-терапии при онихомикозах эффективно, резко уменьшает частоту
возникновения побочных эффектов и снижает суммарную дозу препарата.
Тербинафин (Ламизил, Экзифин и др.) также является одним из препара-
тов выбора для лечения онихомикозов, особенно, если они обусловлены
Дерматофитами. Препарат принимают один раз в день по 250 мг. При онихо-
микозах кистей и стоп ламизил назначается сроком от 6 нед до 3 мес.
Флуконазол (Дифлюкан, Микосист и др.) назначают при онихомикозах
кистей и стоп, обусловленных дерматофитами или смешанной микрофло-
рой, дозировка препарата составляет 150 мг один раз в неделю сроком
’"6 мес — для онихомикозов кистей и 6—12 мес — для онихомикозов стоп.
Следует подчеркнуть, что хирургическое удаление ногтей при лечении
Онихомикоза является крайне нежелательным из-за возможности необрати-
мого повреждения матрикса и последующего развития стойкого онихомаде-
За с формированием птеригиума. Применение современных антимикоти-
к°в, имеющих свойство накапливаться в роговых придатках кожи, позволяет
длительное время поддерживать фунгицидную концентрацию в пораженном
4Э5
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ IIJ
участке. На фоне системной терапии может проводиться наружная протщ-^И
грибковая терапия; используют специальные формы, предназначенные п_Я
ногтевой пластинки, — формы лака с различными противогрибковымЯ
агентами (аморолфин — Лоцерил, циклопироксоламин — Батрафен). ПапагЛи
лельно необходимо проводить лечение сопутствующего микоза стоп с исц0*
льзованием наружных противогрибковых средств. Назначают следующи,|
группы препаратов в формах крема, мази, спрея:
азолы: клотримазол {Клотримазол, Канестен, Кандид и др.), кетоко-
назол {Низорал), миконазол {Дактарин), бифоназол — {Микоспор)
эконазол {Певарил и др.), изоконазол {Травоген)’,
аллиламины (тербинафин — Ламизил, нафтифин — Экзодерил)-, 1
производные морфолина (аморолфин — Лоцерил)’,
производные гидроксипиридона (циклопироксоламин — Батрафен)-
другие средства.
Общая продолжительность наружного лечения зависит от индивидуаль-
ной скорости роста ногтевых пластинок. Рекомендуется уход за ногтевыми I
пластинками, их регулярное подпиливание, могут быть применены и раз-
личные кератолитические средства (молочно-салициловый коллодий и др.). "
Лечение онихомикоза должно включать не только эффективную этиоло-1
гическую, но и патогенетическую терапию, а также выявление и коррекцию V
основной сопутствующей патологии. Параллельно с назначением противо-1
грибковых антибиотиков необходима терапия, направленная на улучшение
микроциркуляции в области дистальных отделов конечностей. Применяют
пентоксифиллин {Трентал, Агапурин) по 400 мг 2—3 раза в сутки, добезилат
кальция {Доксихем, Доксиум) по 250—500 мг 3 раза в сутки, препараты нико-
тиновой кислоты (ксантинола никотинат 150—300 мг 3 раза в сутки во время
еды или 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты внутримышечно N 10—15
на курс). Больным показаны физиотерапевтические процедуры, направлен-
ные на улучшение кровообращения в области дистальных отделов конечно-
стей. С этой целью могут быть рекомендованы различные процедуры на па-
равертебральные области в пояснично-крестцовом и шейно-грудном отде-
лах позвоночника — УВЧ-терапия, амплипульс-терапия, диатермия (N 7-Ю
ежедневно) и др. Используют также надсосудистое лазерное облучение
крови в проекции периферических артерий. Мощность излучения на выходе
составляет от 15 до 50 мВт, время экспозиции — 6-10 мин на каждую зону
облучения. Области воздействия, длительность и количество процедур опре-
деляются вариантом сосудистой патологии и типом онихомикоза. Для повы-
шения эффективности данной методики используют устройство для созда-
ния отрицательного давления (0,1—0,13 атм) в зоне воздействия лазерНО^Д
излучения.
Эффективность терапии онихомикоза зависит во многом от тщательно-
сти проведения противогрибковой обработки обуви и других предметов оби-
хода. С этой целью может использоваться 10% раствор формалина, 0,5% РаС'
твор хлоргексидина биглюконата, спрей миконазола {Дактарин).
42Б
Глава 21. БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ
После окончания терапии онихомикоза рекомендуют профилактиче-
скую обработку ногтевых пластинок, а также стоп с использованием совре-
менных противогрибковых крема, лака и спрея (группы препаратов: азолы,
тербинафин, аморолфин. циклопироксоламин и др.).
21.2.2. Кандидоз околоногтевых валиков и ногтей
Этиология и патогенез. Кандидозная онихия и паронихия являются наиболее
частыми формами поверхностного кандидоза, вызываемого грибами рода
Candida. Это условно-патогенные бесспоровые диморфные грибы, являю-
щиеся факультативными анаэробами. Их обнаруживают в воздухе, почве, на
овощах, фруктах, кондитерских изделиях. Эти грибы являются представите-
лями нормальной микрофлоры кишечника, слизистой оболочки ротовой
полости, наружных гениталий и зон, прилегающих к естественным отвер-
стиям, которые связаны с естественными резервуарами грибов рода Candida.
В развитии заболевания существенную роль играют факторы, способствую-
щие ослаблению иммунной защиты макроорганизма. К эндогенным факто-
рам, приводящим к развитию этого микоза, относят эндокринные расстрой-
ства (гиперкортицизм, сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз и гипопара-
тиреоз), тяжелые общие заболевания (лимфома, лейкоз и др.), врожденные
и приобретенные иммуносупрессивные состояния, в том числе и ВИЧ-ин-
фекция. В настоящее время наиболее часто способствуют развитию канди-
доза прием антибактериальных препаратов с широким спектром действия,
системных глюкокортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацепти-
вов. Ряд экзогенных факторов также может приводить к развитию кандидо-
за. К ним относятся повышенная температура и избыточная влажность,
приводящие к мацерации кожи, микротравмы, повреждение кожи химиче-
скими веществами и др. Развитию кандидозной онихии и паронихии могут
способствовать частый контакт кожи кистей с водой, почвой, а также с рас-
творами, содержащими глюкозу, фруктозу и другие сахара, например, в кон-
дитерской промышленности.
Клиника. В отличие от онихомикоза, обусловленного нитчатыми гриба-
ми, при кандидозной онихии имеет место первичное поражение ногтевого
валика. Воспалительная кандидозная паронихия характеризуется эритемой
и отечностью в области ногтевого валика. В дальнейшем исчезает эпонихи-
УМ и отечный ногтевой валик нависает над ногтем. При надавливании на
Ногтевой валик из-под него может появиться гнойное отделяемое. Посте-
пенно в процесс вовлекается ногтевая пластинка, изменение которой всегда
Начинается с проксимальной ее части. Ноготь утолщается, становится туск-
лым, грязно-серого или даже темно-коричневого цвета, появляются попе-
речные борозды, иногда точечные вдавления.
Диагностика. Клинический диагноз кандидозной паронихии и онихии
необходимо подтверждать микроскопическим и культуральными исследова-
ниями. Существенную роль в диагностике кандидоза играет нарастание тит-
427
РУКОВОДСТВО ПОДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ра колонии при многократных посевах в течение нескольких дней или
прогрессировании заболевания.
Дифференциальная диагностика. Кандидозную паронихию следует
ференцировать от стрептококковой паронихии. Поражение ногтевых пддсУ |
тинок при кандидозе может напоминать онихомикоз, обусловленный ц,_
тчатыми грибами, а также псориаз ногтей и околоногтевых валиков.
Лечение. При изолированной кандидозной онихии рекомендуют пару*
ные средства, обладающие противогрибковой активностью: полиеновые ан
тибиотики — натамицин (Пимафуцин), азолы — клотримазол (КлотримазЛ
Канестен, Кандид и др.), кетоконазол (Низорал), миконазол (Дактарин), би-
фоназол (Микоспор), эконазол (Певарил), изоконазол (Травоген) и др. Прц
поражении ногтевых пластинок показана системная противогрибковая тера-
пия препаратами из группы азолов (флуконазол — Дифлюкан, итракоЯ
зол — Орунгал). Необходим также детальный анализ причин развития забо-
левания и устранение предрасполагающих факторов.
21.3. Тактика ведения пациентов
с ониходистрофией
Правильное и комплексное ведение пациентов с ониходистрофией чрезвы-
чайно важно, так как это состояние является фоновым состоянием для по-
следующего развития онихомикоза. Пациентам рекомендуют адекватный
уход за ногтевыми пластинками. Наиболее предпочтителен маникюр и пе-
дикюр без использования металлических инструментов и без срезания эпоч
нихиума с помощью ножниц (так называемый «европейский» маникюр). С
этой целью используют деревянные палочки и пилки. Для быстрого снятия
ороговевших участков эпонихиума применяют специальные гели или кремы
с кератолитическими средствами (салициловая кислота, молочная кислота и
др.), которые назначают не только перед процедурами, но и между ними. Ре-
комендуют аппаратные методики маникюра и педикюра. Показаны также
специальные увлажняющие кремы для ногтевых пластинок и различные за-
щитные и укрепляющие покрытия.
Обязательным является щадящий режим: избегать контакта с агрессив- В
ными жидкостями, поверхностно-активными средствами в быту и на произ-
водстве, использовать защитные перчатки.
В терапии используют средства и методы, улучшающие микроциркуля-
цию конечностей (препараты никотиновой кислоты, белладонны, агапурй- I
на, различные физиотерапевтические процедуры), витамины, препараты
железа, цинка. В последние годы большую популярность приобрели ком-
бинированные препараты (Иннеов — густота волос, «Лаборатории Инне-
ов»; Бьюти-табс шарм, «Ферросан»; Специальное драже Мерц, «Мерц», и
др.). Если ониходистрофии является проявлением какого-либо дерматоза,
показана активная терапия основного заболевания.
В случаях стойкого онихомадеза или с эстетической целью при выражей'
ной деформации ногтевых пластинок могут быть использованы совремеН- А
Глава 21. БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ
технологии искусственных ногтей (наклеенные ногти — «типсы», наро-
иные ногти с применением полимерных покрытий). При выборе методи-
016 необходимо помнить о возможной непереносимости ряда компонентов,
Длящих в состав специальных клеев или искусственных покрытий (фор-
мальдегидные смолы, акрилаты и др.).
Следует подчеркнуть, что только комплексная и длительно проводимая
терапия ониходистрофии может быть эффективна при этой патологии.
Глава 22
НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
22.1. Пиодермиты
В группу гнойничковых заболеваний кожи, или пиодермитов (pyodermia, ру
on — гной, derma — кожа), объединены инфекционные поражения кожи,
вызванные внедрением пиококков (стафило- и стрептококков). Реже чри-
чиной пиодермитов могут быть другие возбудители — синегнойная палочка
вульгарный протей, кишечная палочка, пневмококки и пр. Пиодермиты яв-
ляются очень частыми заболеваниями.
Этиология. Возбудителями пиодермитов чаще являются стафилококки I
стрептококки. Они относятся к грамположительной микробной флоре. Ста-
филококки являются факультативными анаэробами и колонизируют верх-
ние слои эпидермиса больше в области устьев волосяных фолликулов, саль-
ных и потовых желез, т. е. наиболее часто поражают придатки кожи.
Стрептококки присутствуют на поверхности гладкой кожи человека без
связи с придатками кожи, чаще на лице и в области естественных складок.
Патогенный бета-гемолитический стрептококк не относится к резидентной
микрофлоре кожи, однако часто присутствует на слизистой оболочке носа
ослабленных больных и может транзиторно высеваться с поверхности кожи
лица и шеи. Стрептококки являются облигатными аэробами.
Патогенез. Традиционно выделяют экзогенные и эндогенные факторы,
способствующие проникновению в кожу пиококков и развитию пиодерми-
тов. К экзогенным факторам относят микро- и макротравмы (расчесы, по-
тертости, порезы, укусы насекомых и пр.); мацерацию рогового слоя в резу-
льтате повышенной потливости, воздействия влаги и пр.; загрязнение кожи,
как бытовое (нарушение норм гигиены), так и профессиональное (смазоч- I
ные масла, горючие жидкости, грубые пылевые частицы угля, цемента, зем-
ли, извести и пр.); общее и местное переохлаждение и перегревание. Все эти
экзогенные факторы нарушают защитную барьерную функцию кожи и спо-
собствуют проникновению микрофлоры. К эндогенным факторам относят
наличие в организме очагов хронической инфекции (ЛОР-патология, одон-
тогенная, урогенитальная хроническая патология и пр.); эндокринные забо-
левания (сахарный диабет, гиперкортицизм, гиперандрогения и пр.); хрони-
ческие интоксикации (алкоголизм, наркомания и др.); нарушения питания
(гиповитаминозы, недостаточность белка); иммунодефицитные состояния
430
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
ечение глюкокортикоидными гормонами, иммунодепрессантами; ВИЧ-
нфекиил; лучевая терапия и пр.).
и Все вышеперечисленные факторы приводят в конечном итоге к сниже-
иЮ гуморального и клеточного иммунитета, следствием чего является сни-
жение защитной функции кожи.
Классификация. Общепризнанной классификации пиодермитов нет.
Наиболее распространенной и удобной в практическом отношении является
классификация по этиологическому принципу. Согласно этой классифика-
ции, различают стафилококковые, стрептококковые и смешанные (стрепто-
стафилококковые) поражения кожи. Кроме этого в каждой группе выделяют
поверхностные и глубокие пиодермиты, которые могут протекать остро и
хронически.
К поверхностным гнойничковым поражениям кожи относят те нозологи-
ческие формы, при которых поражается эпидермис и верхний слой дермы.
При глубоких пиодермитах поражение может захватывать не только дерму,
но и гиподерму
Стафилококковые пиодермиты, протекающие остро:
поверхностные — остиофолликулит, фолликулит поверхностный, импетиго ста-
филококковое буллезное (у детей), стафилококковый пемфигоид новорожденных;
глубокие — фолликулит глубокий, фурункул, фурункулез острый, карбункул, гид-
раденит, множественные абсцессы грудных детей.
Стафилококковые пиодермиты, протекающие хронически:
поверхностные — сикоз вульгарный;
глубокие — фурункулез хронический (локализованный и общий), фолликулит де-
кальвирующий.
Стрептококковые пиодермиты, протекающие остро:
поверхностные — импетиго стрептококковое, опрелость;
глубокие — эктима стрептококковая, рожистое воспаление.
Стрептококковые пиодермиты, протекающие хронически:
глубокие — хроническая диффузная стрептодермия.
Стрепто-стафилококковые пиодермиты, протекающие остро:
поверхностные — импетиго вульгарное;
глубокие — эктима вульгарная.
Стрепто-стафилококковые пиодермиты глубокие, протекающие
хронически (хронические атипические пиодермии):
* язвенная хроническая пиодермия и ее разновидность — шанкриформная пиодер-
мия;
язвенно-вегетирующая пиодермия;
* абсцедирующая хроническая пиодермия и ее разновидность — инверсные конгло-
батные угри.
Клиническая картина. Высыпания на коже при пиодермитах полиморф-
HbI- Вид первичных элементов сыпи зависит от рода возбудителя и глубины
Поражения кожи.
431
РУКОВОДСТВ ОПОДЕРМАТОКОС М ЕТОЛОГИ И
Стафилококковые поражения кожи обычно связаны с сально-волосяц^И
ми фолликулами и потовыми железами (апокриновыми и эккриновыми^И
воспалительная реакция, которую они вызывают, имеет гнойный или
но-некротический характер. Разные нозологические формы гнойничков^И
поражений кожи могут проявляться одним и тем же элементом сыпи
пример, фолликулярным гнойничком проявляется остиофолликулит, По'
верхностный фолликулит и вульгарный сикоз, а воспалительный фоллику-
лярный узелок возникает при фолликулитах (поверхностном и глубоком)
декальвирующем фолликулите, иногда при небольшом фурункуле. Воспали^ I
тельный узел обнаруживается при дебюте фурункула, карбункула, множеег-Д
венных абсцессов грудных детей (псевдофурункулез). В некоторых случаях I
(в основном у детей) в месте внедрения в кожу стафилококка возможно об-
разование пузыря. Это обусловлено разрушением связей между клетками
зернистого слоя эпидермиса стафилококковым токсином (эксфолиатином).
Такой же первичный высыпной элемент (пузырь) наблюдается при поверх-1
ностных стрептококковых пиодермитах.
Стрептококковые поражения кожи, в отличие от стафилодермий, не
поражают сально-волосяной фолликул и потовые железы. Для них наибо-
лее характерно преимущественно поверхностное воспалительное пораже- "
ние гладкой кожи с выделением серозного экссудата. Основным первичным
высыпным элементом при поверхностных стрептодермиях является поверх-
ностный пузырь. В тех локализациях кожного покрова, где роговой слой от-
носительно тонкий, стрептококковый пузырь выглядит вялым, дряблым, его
называют фликтена. В тех зонах кожи, где имеется гиперкератоз (ладони,
подошвы, околоногтевые зоны), стрептококковые пузыри могут иметь на-
пряженный вид, достаточно плотную покрышку, серозное или мутноватое
содержимое.
При глубоких стрептококковых поражениях кожи первичным высып-
ным элементом может быть глубокая эпидермодермальная пустула с ограни- I
ченным некрозом подлежащего участка дермы (эктима) или отечная эрите- |
ма с четкими, быстро увеличивающимися по площади границами (рожистое I
воспаление).
Мы приводим краткую клиническую характеристику отдельных пиодер-
митов, наиболее часто встречающихся в практике косметолога
Стафилококковые пиодермиты
Остиофолликулит (ostiofolliculitis) — воспаление устья волосяного фолликула.
Проявляется небольшим (до 2—3 мм в диаметре) конусовидным или полу-
шаровидным гнойничком, содержащим белесоватый или желтоватый мут-
ный гной. Пустула расположена в устье волосяного фолликула, в центре
пронизана волосом и окружена узким венчиком гиперемии.
Фолликулит (folliculitis) — гнойное воспаление волосяного фолликула с
поражением его верхней части или всего волосяного мешочка. В зависимо"
сти от глубины поражения различают фолликулит поверхностный и глуо°"
кий. Фолликулит глубокий характеризуется тотальным поражением всего
432
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
посяного мешочка, сопровождается выраженной болезненностью, гипе-
®°']Ией, отечностью, инфильтрацией тканей вокруг фолликула, т. е. форми-
^ется воспалительный узел, клинически напоминающий фурункул. От по-
Р^еднего его отличает отсутствие некротического стержня в центре инфиль-
Р Сикоз стафилококковый, или вульгарный (sycosis staphylogenes, sea vulga-
— хроническое поверхностное поражение кожи, проявляющееся много-
численными рецидивирующими остиофолликулитами и поверхностными
лолликулитами с последующей сливной инфильтрацией окружающей их
кожи. Заболевание, как правило, наблюдается у взрослых мужчин и локали-
зуется на лице (область роста усов и бороды), значительно реже распростра-
няется на лобок, края век, брови, волосистую часть головы, подмышечные
зоны. В патогенезе вульгарного сикоза на лице имеют значение хронические
очаги инфекции в области головы и повторная травматизация кожи во вре-
мя влажного бритья. Начинается заболевание с мелких фолликулярных пус-
тул, которые повторно многократно рецидивируют на одном и том же месте.
Постепенно процесс расширяется из-за вовлечения все новых фолликулов и
образования по периферии очага новых фолликулярных пустул. Кожа в по-
раженной зоне приобретает синюшную окраску и диффузно инфильтриру-
ется. После вскрытия пустул образуются скопления гнойных корок разной
толщины, в местах их отхождения — диффузное мокнутие. Эпиляция волос
в пораженной зоне безболезненна, происходит легко. В прикорневых зонах
эпилированных волос хорошо заметна стекловидная муфта. Вульгарный си-
коз протекает длительно, рецидивируя много лет. Субъективные ощущения
незначительны, больные могут ощущать легкий зуд, жжение, стягивание
кожи в очаге поражения. Дифференциальный диагноз необходимо прово-
дить с паразитарным (грибковым) сикозом. При естественном течении про-
цесс самостоятельно разрешается в течение 2—3 мес, оставляя на своем мес-
те рубцовое облысение.
Фолликулит декальвирующий — редкая форма стафилококкового пораже-
ния волосяного мешочка, при которой хронические фолликулиты без выра-
женной пустулизации и изъязвления приводят к атрофии кожи и стойкому
облысению. Этиология и патогенез выяснены недостаточно. Возбудителем
считается золотистый стафилококк, возможна также дополнительная коло-
низация в волосяных фолликулах грамотрицательной микробной флоры. К
этому могут приводить измененная иммунологическая реактивность орга-
низма на фоне себорейного статуса, хронической очаговой инфекции, са-
харного диабета и пр. Микробный фактор, по всей видимости, является
лишь одним из патогенетических звеньев развития этого хронического про-
цесса
Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фол-
ликула и перифолликулярной соединительной ткани. Фурункул относится к
глубокой форме стафилодермий. Первичным высыпным элементом фурун-
кула является воспалительный узел, формирующийся вокруг инфицирован-
ного стафилококками волосяного фолликула. Начало заболевания связано с
Формированием вокруг волосяного мешочка воспалительного гнойного ин-
433
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
фильтрата, который на ранних стадиях может быть небольшого размера
типу фолликулита), однако процесс быстро захватывает всю глубину вол
ного фолликула, окружающую соединительную ткань и прилежащую щЗ
ную железу и представляет из себя воспалительный застойно-гипереы^И
ванный узел, конусообразно возвышающийся над поверхностью кожи. На
растает болезненность, возможны дергающие, пульсирующие боли. П||
локализации фурункула в зоне лица, особенно на верхней губе, отмечаете»
ширный отек вокруг инфильтрата. На 3—4-е сутки в центре инфильтрата н-
чинает определяться флюктуация, вокруг волоса намечается формировц
гнойного свища, при вскрытии которого выделяется небольшое количествам
густого гноя, формируется небольшая язва. На дне этой язвы выявляется не-
кротический стержень зеленоватого цвета. Спустя еще 2—3 дня некротичД
ский стержень отторгается с небольшим количеством крови и гноя, после
чего значительно уменьшается болезненность и воспалительные явления!
На месте отторгнутого некротического стержня образуется глубокая крате-'
рообразная язва, которая после очищения от гноя и остатков некротически!
масс выполняется грануляциями, постепенно формируется втянутый рубец,
величина и глубина которого зависит от размеров некроза в центре фурункЛ
ла. Фурункул может возникать в любом участке кожного покрова, где есть
волосяные фолликулы. Одиночные фурункулы обычно локализуются на
предплечьях, лице, задней поверхности шеи, пояснице, ягодицах, бедрах.
Обычно одиночные фурункулы не сопровождаются нарушением общего са-
мочувствия и повышением температуры тела. Исключение составляет фу-
рункул лица. Особое внимание следует уделять пациентам, у которых фурун-
кул расположен в области губ, на носу, в носогубном треугольнике и в области
наружного слухового прохода. Мимические движения лица, травматизация
фурункулов во время бритья или попытка их выдавливания может приво-
дить к тяжелым осложнениям: тромбофлебиту вен лица. Следует заметить,
что анатомические особенности венозного оттока на лице, наличие анасто-
мозов с кавернозным синусом мозга, может приводить к еще более тяжелым
осложнениям — распространению стафилококковой инфекции и развитию
менингита, менингоэнцефалита, септикопиемии и сепсиса с образованием
множественных абсцессов в различных органах и тканях.
Стрептококковые и стрепто-стафилококковые
пиоАермиты
Импетиго стрептококковое (impetigo streptogenes) — часто встречающаяся по-
верхностная форма стрептодермии. Преимущественно поражает детей и мо-
лодых женщин. Поражения кожи обычно захватывают открытые участки,
лицо (вокруг носа и рта), околоушные зоны, конечности. Заболевание уча*
щается в теплое время года. В условиях тесного телесного контакта стрепто-
кокковая инфекция легко передается от больного к здоровому. В детских
коллективах возможны эпидемические вспышки.
В патогенезе стрептококкового импетиго большое значение имеет микр°"
и макротравматизм кожи, мацерация. Вокруг фликтены и корок заметен не'
434
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
брылой венчик гиперемии. Фликтены и корки быстро увеличиваются в
азМерах, могут сливаться. Серозный экссудат вскрывающихся фликтен ин-
жццирует окружающую кожу, и процесс быстро распространяется. При бла-
гоприятных условиях эрозии эпителизируются, корки отпадают, на их месте
остается небольшая гиперемия, затем легкая пигментация. Стойких следов
не наблюдается. Осложнениями стрептококкового импетиго могут быть
лимфангит и регионарный лимфаденит, экзематизация (особенно у лиц,
склонных к атопии), у детей — развитие инфекционно-токсического гломе-
рулонефрита.
Импетиго вульгарное, или контагиозное {impetigo vulgaris, contagiosa), вы-
зывается патогенными стрептококками, которые обусловливают первичный
высыпной элемент — субкорнеальную фликтену. Однако очень быстро при-
соединяется стафилококковая флора, приводящая к выраженному нагное-
нию и формированию гнойных полостных элементов, подсыхающих медо-
во-желтыми или зеленоватыми корками. Как и стрептококковое, вульгарное
импетиго наиболее часто встречается у детей на открытых участках тела.
При тесном телесном контакте, особенно в детских коллективах, возможны
массовые вспышки вульгарного импетиго. У взрослых этот процесс чаще
встречается на лице как результат травматизации (некачественное бритье),
мацерации (хронический насморк с ринореей).
Принципы терапии пиоАермитов
В лечении пиодермитов необходимо соблюдать 3 главных принципа:
1. Воздействовать на причину пиодермитов, т. е. проводить этиотропное
(антимикробное) лечение.
2. Устранять предрасполагающие факторы (патогенетическая терапия) —
коррекция углеводного обмена, устранение витаминной недостаточ-
ности, санация очагов хронической инфекции, иммуностимулирую-
щая терапия и пр.
3. Предотвращать распространение инфекции на непораженные участки
кожи (временное запрещение мытья и посещения бассейнов; запре-
щение компрессов, массажа и каких-либо косметических процедур в
зоне пиодермита; обработка антисептиками непораженной кожи во-
круг очагов пиодермии).
Этиотропная терапия пиодермитов направлена на подавление жизнедея-
тельности пиококковой флоры, вызвавшей гнойное заболевание кожи чело-
века. Эта терапия может быть общей (системной) или наружной, местной
(топической).
Показания для общей антибактериальной терапии:
• множественные пиодермиты, их быстрое распространение по кожному
покрову, отсутствие эффекта наружной терапии;
• появление лимфангита, увеличенных и болезненных регионарных
лимфатических узлов;
435
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
• наличие общей реакции организма на гнойное воспаление (повыщЛ
ние температуры тела, озноб, недомогание, слабость и др.);
• глубокие неосложненные и, особенно, осложненные пиодермиты
(угроза лимфо- и гематогенной диссеминации инфекции вплоть <3
тромбоза венозных синусов мозга и развития гнойного менингита)- 3
• относительным показанием (вопрос решается в каждом конкретней
случае по совокупности клинических данных) является наличие емЛ
легких форм пиодермитов у ослабленных больных на фоне иммуносуп. I
рессивной, лучевой терапии, у ВИЧ-инфицированных, у больных с эн-1
докринной или гематологической патологией.
Системная антибактериальная терапия может осуществляться препярЛ
тами группы антибиотиков или сульфаниламидов. Выбор этих средств жела-1
тельно проводить в соответствии с результатами микробиологического ис-
следования гнойного отделяемого из очагов пиодермии (посев, выделение!
чистой культуры возбудителя и определение in vitro его чувствительности к 1
антибиотикам). В случае технической невозможности проведения микроби-1
ологического исследования или отсутствия времени (резкое утяжеление со-
стояния больного и необходимость проведения срочной антимикробной те-
рапии) предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия. Ре-
шая вопрос о назначении системной антибактериальной терапии, врач
ставит перед собой три главных вопроса:
1. Какой антибиотик или сульфаниламид выбрать?
2. Какие побочные эффекты имеет препарат?
3. Показан ли данный препарат конкретному больному (с учетом аллер-
гологического анамнеза, сопутствующих заболеваний, сочетания с
другими лекарственными средствами)?
Объем наружной терапии пиодермитов определяется глубиной и остротой
поражения кожи. Так, при острых поверхностных пиодермитах, сопровож-1
дающихся образованием на коже поверхностных пустул, их следует вскры-
вать с последующей немедленной обработкой наружными антисептиками.!
При глубоких пиодермитах в стадии инфильтрации следует назначать разре-
шающую терапию, направленную на усиление гиперемии в очаге и тем са-
мым способствующую или скорому саморазрешению инфильтрата, или бы-
строму абсцедированию. С этой целью применяют аппликации на формиру-
ющийся инфильтрат ихтиола, физиотерапевтические воздействия — УВЧ,
низкоэнергетическое лазерное излучение, сухие тепловые процедуры. Сле-
дует особо отметить нежелательность компрессов, аппликаций парафина или
озокерита, так как эти процедуры сопровождаются мацерацией кожи и могут
вызвать утяжеление гнойного процесса. При наличии признаков абсцедиро-
вания глубоких пиодермитов следует проводить их хирургическое вскрытие
с последующим дренированием гнойной полости с помощью турунд, смо-
ченных гипертоническим раствором (первые 1—2 дня), растворами антисеП-1
тиков (фурацилин, хлоргексидин, мирамистин и др.). После появления ак-
тивных грануляций целесообразно наложение повязок с мазями, содержа-
щими антисептики и биостимуляторы (солкосерил, метилтиоурацил и Др-'-
436
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
теХ случаях, когда пиодермиты протекают подостро или хронически, по-
® пхность очагов покрыта гнойными корками, их следует обязательно уда-
* ь путем размягчения антисептической мазью (мазь накладывается на
лЯ г на 20—30 мин) с последующим механическим воздействием тампонами,
°моченными 3% водным раствором перекиси водорода. После удаления
нойных корок очаг обрабатывают водным или спиртовым раствором анти-
септика.
22.2. Паразитарные дерматозы
22.2.1. Чесотка
I Чесотка — чрезвычайно распространенное и заразное паразитарное заболева-
ние кожи, вызванное внешним паразитом — чесоточным клещом (зуднем). Забо-
левание передается контактным путем.
Этиология. Возбудитель — чесоточный клещ, или зудень (Sarcopies scabiei
hominis), относится к типу мелких членистоногих, классу паукообразных, от-
ряду акариформных, подотряду членистоногих.
Клещ — строгий паразит человека, который является его единственным
хозяином в природе. Поэтому только больной человек (и его предметы оби-
хода) является источником заражения. После попадания контактным путем
на кожу человека клещей (взрослых особей или личинок), оплодотворенные
самки прикрепляются к поверхности кожи и быстро (в течение 0,5—1 ч) с
помощью коготков передних ног пробуравливают эпидермис, формируя че-
соточные ходы, куда откладывают яйца. Вначале чесоточный ход идет вер-
тикально, достигая зернистого или верхних рядов шиповатого слоя, затем
проходит горизонтально и постепенно, на расстоянии 4—6 мм поднимается
к поверхности эпидермиса. Скорость продвижения самки клеща по ходу со-
ставляет от 0,1 до 5 мм в сутки.
Продолжительность жизни паразита может достигать двух месяцев. Из
отложенных в чесоточный ход яиц уже через 3—4 дня вылупляются личинки,
которые скапливаются в зоне рогового слоя. Спустя 2—3 дня у них происхо-
дит первая линька с образованием нимфы, которая выходит на поверхность
кожи; а еще через 3—4 дня из нимф появляются взрослые клещи (самцы и
самки).
Следовательно, весь цикл развития половозрелого клеща, который на-
чинается с кладки яиц и заканчивается рождением взрослой особи, проис-
ходит примерно за 10—14 дней. Таким образом, только чесоточный ход яв-
ляется источником формирования и пополнения популяций клещей в
коже больного.
Стенки чесоточного хода покрыты экскретами паразитов, их испражне-
ниями, которые могут аллергизировать больного человека.
Во внешней среде клещ не стоек: при температуре около 22° С сохраняет
Жизнеспособность 4—5 сут, но при отрицательных температурах, а также при
Температуре 55’ С гибнет в течение 10 мин, температура 80° С и выше убива-
437
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ет клеща мгновенно. Это обстоятельство нужно использовать при прг>ве Л
нии противоэпидемических мероприятий (стирка, кипячение и проглаж^И
ние одежды, постельного белья и др.).
Пути передачи. Источником заражения является человек, больной чес Л
кой. Чесотка передается контактным путем. Это может быть прямой кончав
с кожей больного человека (рукопожатие, половой контакт, профессиона^И
ный контакт медицинских работников с инфицированными пациента»
при лечебно-диагностических манипуляциях и осуществлении ухода за -Л
желыми больными, бытовые контакты и др.). Заражение может произойИ
при опосредованном контакте с инфицированными предметами быта (по-
стельное белье, чужая одежда, мягкие детские игрушки, обивка мебели»
ДР-)-
Заболев чесоткой, человек заражает ею людей, находящихся с ним в тес-
ном бытовом, половом или профессиональном контакте, создавая эпидеми-
ческий очаг. Животные не являются переносчиками чесоточного клеща —.
возбудителя чесотки человека.
Клиника. После заражения наступает инкубационный период, длитель-
ность которого весьма вариабельна и может составлять от 3 до 14 дней. Сле-
дует отметить, что чистоплотность пациента, ежедневное мытье и смена на-
тельного белья способствуют активному механическому удалению паразитов
с поверхности кожи и удлинению инкубационного периода, который может
продолжаться иногда до одного и более месяцев. Основная жалоба больных,
чесоткой — кожный зуд, который беспокоит их в вечерне-ночное время. Ве-
черне-ночной зуд обусловлен суточным ритмом активности возбудителя:
именно в это время клеши наиболее активно проделывают ходы, раздражай
рецепторы поверхностных слоев кожи. Причиной зуда также является сен-
сибилизация организма больного к клещу и продуктам его жизнедеятельно-
сти.
Клиническая картина чесотки обусловлена несколькими факторами: Ч
жизнедеятельностью клеща и формированием им чесоточных ходов;
степенью аллергизации организма к возбудителю и появлением на
коже аллергических высыпаний.
Выделяют несколько клинических форм заболевания.
Типичная форма чесотки. Наиболее типичной локализацией высыпаний
при чесотке являются участки кожи на животе, особенно вокруг пупка, бед-
рах (передневнутренние поверхности), на ягодицах, молочных железах, бо-
ковых поверхностей пальцев кистей и стоп. У мужчин — также на коже по-
лового члена и мошонки. У взрослых людей при обычной форме чесотки
практически не встречаются высыпания на лице и волосистой части головЫ>
а на ладонях и подошвах могут иногда возникать единичные высыпания У1
лиц с относительно тонким роговым слоем. Высыпания представлены «паР
ными» элементами в виде точечных воспалительных папул и везикул, меЖДУ
которыми иногда заметен чесоточный ход. В некоторых случаях более выра
жены везикулезные элементы, особенно в межпальцевых складках кистей
438
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Такие высыпания также наблюдаются в зоне живота, молочных желез, внут-
„еиней поверхности предплечий, бедер и на ягодицах.
Р Помимо папуло-везикул и чесоточных ходов на коже больного обнару-
живают точечные и линейные экскориации (свидетельствуют о зуде), а так-
же различные пиококковые осложнения, которые чаще начинаются в разги-
бательной зоне локтей. Обнаруженные на локтях гнойные и гнойно-кровя-
нистые корки (симптом Арди), а также точечные кровянистые корочки
(симптом Горчакова) требуют тщательного общего осмотра пациента и ла-
бораторного подтверждения чесотки.
К атипичным формам относятся чесотка «чистоплотных» (чесотка «ин-
когнито», или «дискретная»), «узелковая чесотка» и «корковая» (гиперкера-
тотическая, или «норвежская») чесотка. Все эти формы вызываются клещом
одного и того же класса и семейства — Sarcoptes (Acarus) scabiei var. hominis.
Разные клинические проявления атипичных форм чесотки обусловлены из-
мененной реактивностью больного (повышенной или пониженной), что
приводит к различной реакции организма на инвазию клеща.
Чесотка «чистоплотных» («дискретная», или чесотка «инкогнито») пред-
ставляет собой стертую, абортивную форму заболевания, развившегося у
людей, которые тщательно соблюдают гигиенические правила (часто мою-
щихся) и имеют нормальную иммунореактивность. Клинические проявле-
ния у таких пациентов минимальные: отдельные мелкие фолликулярные па-
пулы или пузырьки, единичные мелкие геморрагические корочки, распола-
гающиеся преимущественно на передней поверхности тела (вокруг пупка и
на груди).
«Узелковая чесотка» (узелковая скабиозная лимфоплазия) возникает в резу-
льтате гиперергической реакции замедленного типа, которая развивается на
продукты жизнедеятельности клеща. Персистирующие лентикулярные па-
пулы при чесотке формируются нечасто (около 5% случаев). Они могут воз-
никать в течение нелеченной чесотки (типичной формы или стертой), в
основном у пациентов, длительно болеющих или болевших чесоткой в резу-
льтате неправильной диагностики, реинвазии или рецидива. У этих пациен-
тов узелковая скабиозная лимфоплазия является одним из проявлений че-
сотки и сочетается с другими характерными ее симптомами. В других случа-
ях она остается или возникает после полноценного лечения чесотки при
надежной профилактике реинвазии (так называемая «постскабиозная лим-
фоплазия»). Зудящие лентикулярные узелки возникают под чесоточными
ходами и всегда располагаются в местах, характерных для высыпаний ти-
пичной чесотки. Узелковая скабиозная лимфоплазия клинически проявля-
ется воспалительными папулами, диаметром 5 мм и более, круглой, реже
опальной формы, застойно-красного или коричневато-красного цвета. Они
полушаровидно выступают над поверхностью непораженной кожи, гладкие,
Плотные и сопровождаются зудом разной интенсивности. Эти стойкие (без
лечения сохраняются недели и месяцы), немногочисленные или распро-
страненные лентикулярные папулы располагаются преимущественно на за-
крытых участках кожи (мошонка, половой член, лобковая область, ягодицы,
внутренняя поверхность бедер, область вокруг пупка, подмышечные ямки,
439
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
области вокруг сосков молочных желез). Узелки резистентны к разное >а^И
ной противоскабиозной терапии.
Самой редкой атипичной формой является корковая (или «норвежек
чесотка. Она возникает на фоне резко ослабленной иммунореактивнсс^В
больных, проявляется формированием корок на любых участках кожи Я
представляет собой самую контагиозную форму чесотки. Старое ее назвЗ
ние — «норвежская» чесотка — сохранилось до настоящего времени,
смотря на то что в нем отражено лишь место первого описания и не содеаВ
жится никакой информации о характерных проявлениях этой особой фо*
мы. Корковая чесотка развивается на фоне общего заболевания, котоп^И
резко ослабляет реактивность больных, обусловливая отсутствие адекватн^И
го ответа организма на возбудитель. Подавление клеточного и гуморальнедЯ
звеньев иммунитета приводит к состоянию анергии на инвазию клеща и •
атипичной корковой чесотке. Описан ряд заболеваний и состояний, на фоне t
которых чаще развивается эта атипичная форма чесотки. Среди них — длцЯ
тельная иммуносупрессивная терапия больных системной красной волчан-
кой, лимфомой и др., некоторые нервно-психические заболевания (болезнь
Дауна, идиотизм, спинная сухотка, сенильная деменция, сирингомиелия)Д
хронический алкоголизм, СПИД, лепроматозная форма лепры, нарушение
периферической чувствительности и др. Кроме корковых образований, ко-
торые доминируют в клинических проявлениях и могут формироваться так-
же в нетипичных для чесотки локализациях, на туловище и конечностях в
типичных местах определяются характерные для чесотки мелкие папулез-
но-везикулезные элементы, располагающиеся местами парно. Несмотря на
распространенные высыпания, зуд мало беспокоит больных или отсутствует
(следствие анергии), поэтому расчесов нет. Корковая чесотка без адекватно-
го лечения на фоне резко ослабленной реактивности больных неуклонно
распространяется и приводит к эритродермии. У таких больных вся кожа
(включая лицо и волосистую часть головы) диффузно гиперемирована,
утолщена, покрыта отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением,
увеличены периферические лимфатические узлы. Нарушено общее состоя-
ние больных, температура субфебрильная, они истощены и производят вид
тяжелобольных.
Большая редкость корковой чесотки, нетипичность ее локализаций,
сходство проявлений с клиническими симптомами других дерматозов зна-
чительно затрудняют диагностику. И лишь эпидемическая вспышка обыч- f
ной чесотки в окружении больного корковой чесоткой служит главным по-
водом для микроскопического исследования корок и обнаружения в них
клещей.
Лабораторная диагностика. Известны несколько методов лабораторной
диагностики чесотки. Самым старым из них является метод извлечений
клеща иглой. Однако сейчас чаще употребляют метод соскоба папулы иДй
везикулы острой ложечкой. В 1984—1985 гг. была разработана и внедрена ®
практику новая методика экспресс-диагностики чесотки с применение^Д
40% водного раствора молочной кислоты. Метод основан на способности
молочной кислоты быстро просветлять эпидермис и клещей в препарат6-
<440
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
кислота не кристаллизуется, не раздражает кожу и хорошо разрыхляет
говой слой эпидермиса перед соскобом, препятствует рассыпанию мате-
Р° ла во время соскоба и развитию пиогенных осложнений. Каплю 40% мо-
Р чНОЙ кислоты наносят на чесоточный элемент (ход, папулу, везикулу, ко-
Л°чКУ и ДР-)- Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают острой
пазной ложечкой до появления капиллярной крови. Материал переносят на
предметное стекло в каплю молочной кислоты, покрывают покровным стек-
лом и микроскопируют. Существует также метод тонких срезов пораженно-
го участка рогового слоя эпидермиса и метод послойного соскоба, где вмес-
то раствора 40% молочной кислоты применяют смесь равных объемов 20%
]ЧаОН с глицерином.
Осложнения могут маскировать клинические проявления чесотки, при-
водя к ошибкам в диагностике. Чаще встречаются дерматит (простой или
аллергический), пиодермия, реже — микробная экзема и узелковая лимфоп-
лазия (см. «Атипичные формы чесотки»).
Критерии диагностики. Диагноз чесотки устанавливается на основании:
клинических данных (вечерне-ночной зуд, характерные высыпания в
типичных местах);
• эпидемиологических сведений (осмотр контактных лиц и обнаружение
у них клинических признаков чесотки, сведения о пребывании больно-
го в эпидочаге и пр.);
• лабораторной диагностики (обнаружение клеща и его яиц в соскобах
элементов сыпи).
Лечение. Для лечения больных чесоткой применяют средства, которые
губительно действуют на паразитирующих в роговом слое чесоточных кле-
щей и их личинки, не вызывая нежелательного воздействия (общетоксиче-
ского, местного раздражения кожи — простого или аллергического).
Известны многочисленные препараты, которые с этой целью применя-
лись и применяются в настоящее время (сера и содержащие серу соедине-
ния, бензилбензоат, синтетические пиретроиды и др.). Независимо от вы-
бранного препарата и методики его применения, для успешного лечения бо-
льной чесоткой должен соблюдать ряд общих правил:
• обрабатывать противочесоточным препаратом весь кожный покров (за
исключением кожи головы), а не только пораженные участки;
• проводить лечение в вечернее время, что связано с активностью возбу-
дителя ночью;
• строго соблюдать рекомендованную врачом методику лечения;
• мыться непосредственно перед началом лечения и после его заверше-
ния;
проводить смену нательного и постельного белья до лечения и после
его окончания.
-‘ыо широкое
бензойной кис
В последние годы в связи с высокой эффективностью и малой токсично-
распространение получил бензилбензоат (бензиловый эфир
лоты). Этот препарат изготавливают в форме официнальной
Пульсионной мази (20% мазь в тубе, 30 г), которую последовательно втира-
441
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ют в кожу по 10 мин с 10-минутным перерывом. У детей применяют |*
мазь.
После каждой обработки больной меняет нательное и постельное бел-<
грязное белье после стирки подвергают термообработке. Втирание повто J
ют на 2-й день (или на 4-й день). Это обосновывают тем, что вылупившие]
в течение двух суток из яиц личинки чесоточного зудня более доступны во<
действию противочесоточной терапии. Через 3 дня после окончания лече
ния пациенту рекомендуют мытье и повторную смену белья. Необходим
обеззаразить верхнюю одежду и обивку мягкой мебели.
Из препаратов, содержащих серу, чаще употребляют серную мазь (204
для детей 6—10%) и метод М. П. Демьяновича (включает последовательна
обработку всей кожи 60% раствором тиосульфата натрия — 200 мл и 6% pat
твором соляной кислоты — 200 мл ).
Высокоэффективны и безопасны такие современные средства лечения'
чесотки, как Spregal (аэрозоль эсдепаллетрина в сочетании с бутоксидом пи-1
перонила в баллоне; «SCAT», Франция) и линдан. Вечером без предварите-1
льного мытья пациент опрыскивает всю кожу (кроме головы и лица) аэрозо-
лем Спрегаль с расстояния 20—30 см от поверхности, не оставляя ни одного!
участка тела необработанным. Через 12 ч необходимо тщательно вымыться с
мылом. Обычно однократного применения препарата достаточно. При зна- 1
чительной длительности заболевания кожные покровы обрабатывают дваж- '
ды (по одному разу в сутки). Нежелательные эффекты (пощипывание кожи
и раздражение гортани) наблюдаются редко. Одного баллона достаточно для
обработки 2—3 пациентов. Возможно лечение Спрегалем детей.
Линдан является хлорорганическим инсектицидом (гамма-гексахлорцшЛ
логексан). Обладает высокой эффективностью, лишен цвета и запаха. 1%
крем (эмульсию) втирают вечером три дня подряд во всю кожу от шеи до
кончиков пальцев стоп. Перед лечением и ежедневно через 12—24 ч после
обработки нужно принимать теплый душ или ванну. Беременным женщи-^
нам и детям лечение линданом не рекомендуется.
22.2.2. Вшивость
II Вшивость (pediculosis) — паразитарное поражение кожи облигатными пара-
II зитами человека — вшами.
Этиология. На коже человека паразитируют три вида вшей — головные,
платяные и лобковые. Для них человек является единственным биологиче-
ским хозяином в природе.
Головные вши (Pediculi capitis) подвижные темно-серого цвета паразиты,
размер от 2—3 мм (самец) до 3,5 мм (самка). Поселяясь на волосистой части
головы, самки откладывают яйца (гниды) белесоватого цвета 0,7—0,8 мМ,
плотно приклеивая их к поверхности волос. Наиболее хорошо заметны гни-
ды на темных волосах.
442
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
[[латяные вши (Pediculi vestimenti) — подвижные белесовато-серого цвета
екомые размером от 3—4 мм (самец) до 3—5 мм (самка); откладывают
яйца (гниды) в складках одежды, приклеевая их к ворсинкам ткани.
Добковые вши (Pediculi pubis), или площицы, — малоподвижные мелкие
/1-2 мм) насекомые, желтовато-коричневатого цвета, напоминающие по
корме краба. Интенсивность окраски зависит от содержания крови хозяина
в кишечнике вши (после укуса насекомое становится темнее). Гниды при-
клеиваются к волосам на лобке, бедрах, животе. В запущенных случаях — в
зоне подмышечных впадин, груди, бровей, ресниц. У лиц с выраженным во-
лосяным покровом насекомые и гниды могут находиться в любой зоне ово-
лосения (кроме волосистой части головы).
Заражение всеми видами вшей осуществляется при прямом телесном
контакте с больным человеком (бытовой и половой контакты), а также при
опосредованном контакте (через предметы быта, постельные принадлежно-
сти, белье, одежду, спортинвентарь и пр.).
Клиника. Головная вшивость. Головные вши поселяются на коже волоси-
стой части головы преимущественно в затылочной и височных зонах. Явля-
ясь кровососущими насекомыми, они обусловливают типичные проявления
укусов — воспалительные папулы полушаровидной формы. Укусы вызыва-
ют сильный зуд, больной экскориирует папулы, которые часто осложняются
пиогенной инфекцией в форме вульгарного импетиго. Гнойные корки скле-
ивают волосы в один сплошной конгломерат, могут увеличиваться затылоч-
ные и шейные лимфоузлы. Поэтому при возникновении стойкого зуда воло-
систой части головы и обнаружении у больного пиодермии в височно-заты-
лочной зоне нужно исключать вшивость. При тщательном осмотре можно
обнаружить на волосах мелкие белесоватые гниды, подвижные головные
вши обнаруживаются не всегда. Обнаружение гнид и тем более вшей под-
тверждает диагноз.
Платяная вшивость. Контактным путем с больного человека платяные
вши попадают на одежду и кожу окружающих людей. Поселяясь в складках
одежды, вши кусают прилегающую к одежде кожу хозяина. Реакция кожи на
Укусы может быть в виде воспалительных пятен и отечных серо-папул. Ло-
кализация укусов совпадает с зонами, где белье максимально соприкасается
с кожей (поясница, межлопаточная и подмышечные зоны, кожа шеи, голе-
ней). Укусы вызывают интенсивный зуд, следствием которого могут быть
Расчесы и пиогенные осложнения в виде стрепто-стафилококковых пиодер-
Митов. При длительном существовании вшей и хроническом расчесывании
кожа пигментируется и лихенизируется. Платяная вшивость представляет
большую эпидемиологическую опасность, так как эти насекомые являются
Переносчиками возбудителя сыпного тифа.
Лобковая вшивость. Заражение чаще всего происходит при половом кон-
такте. Лобковые вши (площицы) поселяются в зонах оволосения тела преи-
мущественно в лобковой области и промежности, реже в подмышечных впа-
динах, на груди. В запущенных случаях вшей находят на бровях и ресницах
Куда они приклеивают свои гниды. У лиц с выраженным оволосением кожи
л°бковые вши могут быть на всем кожном покрове.
443
Площицы малоподвижны, прикрепляются к коже и основаниям
иногда в этих местах развивается воспалительная реакция в виде неболь
го размера (до 1 см) синюшных с геморрагическим оттенком пятен (так
зываемые вшивые пятна, или maculae coeruleae), не исчезающих при диа<
пии. В случае поражения ресниц возникает отек и воспаление век (паразип
ный блефарит).
Диагностика всех видов вшивости не представляет особых затруднен!
основана на обнаружении паразитов, гнид и следов их укусов. Однако
развитии обширных гнойных осложнений на волосистой части голов
коже туловища клиническая картина вшивости может маскироваться. В та]
ких случаях следует обращать внимание на жалобы больного (зуд кожи в ।
ответствующих локализациях), а также на сведения о зуде у других чла
семьи и других контактных лиц.
Противоэпидемические мероприятия должны включать:
• противопаразитарную обработку у больного человека волос и koxj
пораженных областях (см. «Принципы терапии»);
медицинский осмотр и обязательную противопаразитарную обра(
контактных лиц (половые и бытовые контакты);
санитарную обработку одежды, головных уборов, постельных при!
лежностей, обивки мягкой мебели, полотенец, мочалок, мягких д
ских игрушек (стирка при температуре выше 80° С, проглажица
утюгом с паром, обработка химическими акарицидными средства!
Принципы терапии вшивости включают в себя меры, направленные на
(учитывается
уничтожение взрослых насекомых и гнид
бенность их обитания на коже человека).
биологическая осо!
Большинство противопаразитарных средств являются производными пс
метрина. Ниттифор (перметрин) выпускается в форме водно-спиртои
0,5% раствора. При наружном применении уничтожает гнид, личинок и по-
ловозрелых особей головных и лобковых вшей.
Для механического устранения погибших насекомых и гнид волосы на
голове тщательно вычесывают частым гребнем. При лечении лобковой вш
вости для уничтожения гнид проводят сбривание волос в зоне лобка, беде
живота, подмышек.
При выраженном оволосении необходимо полностью сбривать воле
ной покров туловища и конечностей. При поражении бровей и ресниц ним
тифор аккуратно втирают в кожу и через 40 мин после смывания препарата
плоским пинцетом тщательно удаляют с бровей и ресниц вшей и гнид.
ПАРА-ПЛЮС (PARA PLUS) — аэрозоль для наружного применения, со*
держит перметрин, малатион, пиперонил бутоксид. Применяется для лече-
ния головного и лобкового педикулеза (уничтожает взрослых насекомых^
гнид). Наносят препарат аналогично ниттифору, но время экспозиции ко-
роче — 10 мин. После смывания препарата проводят те же мероприятия, 41]
и при лечении ниттифором. Через 7 дней рекомендуют повторить протй!
паразитарную обработку, чтобы убить личинок вшей, которые могут вьИ
питься из оставшихся жизнеспособными гнид.
444
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
При борьбе с платяной вшивостью следует учитывать тот факт, что вши
пазитируют в одежде, где находятся и гнвды. Следовательно, основные
П3роприятия должны быть направлены на термическую обработку одежды,
^стельных принадлежностей (кипячение, стирка в горячей воде, проглажи-
вание утюгом, автоклавирование и т. д.).
22.3. Микозы
|| Микозы (Mycoses) — инфекционные заболевания кожи, вызываемые грибами
Грибы (fungi) относятся к низшим споровым бесхлорофильным микроор-
ганизмам растительного происхождения. Существует группа грибов, кото-
рые в различной степени патогенны для человека и животных. Выделяют об-
лигатно-патогенные грибы (около 30 видов) и условно-патогенные (дрожже-
подобные грибы рода Candida, плесневые грибы — аспергиллы, пенициллы
и др )- Среди облигатно-патогенных грибов особо важную роль в развитии
микозов играют дерматофиты (22 вида трихофитонов, 16 видов микроспору-
мов и 1 вид эпидермофитона). В настоящее время в клинической работе ис-
пользуется простая классификация грибковых заболеваний человека, учи-
тывающая глубину поражения и возбудитель и включающая 4 группы дер-
матомикозов: кератомикозы, дерматофитии, кандидоз, глубокие микозы.
22.3.1. Кератомикозы
II Разноцветный, или отрубевидный, лишай (Pytiriasis versicolor) — малокон-
тагиозное хроническое заболевание людей преимущественно молодого и сред-
него возраста, характеризующееся поражением рогового слоя эпидермиса и ве-
сьма слабо выраженной воспалительной реакцией и вызываемое липофильным
|| дрожжеподобным грибом Pityrosporum orbiculare.
Этиология. Возбудителем является факультативно-патогенный липофи-
льный дрожжеподобный гриб Pityrosporum orbiculare (seu Malassezia furfur).
Контагиозность заболевания весьма незначительна.
Патогенез. Возникновению заболевания способствует изменение физи-
ко-химических свойств водно-липидной мантии кожи и кератина рогового
слоя. Они могут быть обусловлены усиленным потоотделением, себореей, а
также некоторыми эндокринными расстройствами (синдром Иценко—Ку-
шинга, сахарный диабет, ожирение, гипертиреоз и др.). Заболевание встре-
чается во всех географических зонах, но чаще в регионах с жарким климатом
и повышенной влажностью.
Клиника. Заболевание представлено перифолликулярно расположенны-
ми, округлой формы пятнами, разных размеров, светло-коричневого цвета
(Цвета «кофе с молоком»), с четкими границами. Локализация: кожа верхней
Части туловища (грудь, спина, волосистая часть головы), реже — шея, живот
Ц конечности. У отдельных больных разноцветный лишай может проявлять-
Ся Депигментированными или бледно-коричневатыми пятнами. За счет пе-
риферического роста пятна увеличиваются в размерах и сливаются, образуя
445
av-ibu HU ДЬРМАГОКОСМЕТОЛОГИИ
крупные очаги поражения с фестончатыми очертаниями. При легком -J
скабливании поверхность очагов начинает шелушиться, причем мелкие < J
шуйки напоминают отруби (второе название заболевания — отрубевидн^И
лишай). Субъективные ощущения чаще отсутствуют, лишь иногда набль.цЯ
ется небольшой зуд. Течение заболевания хроническое, характерны реццди1
вы. Летом под действием солнечных лучей высыпания на гладкой коже рег_|
рессируют, оставляя после себя отчетливо выделяющиеся очаги депигментя
ции, так называемой постпаразитарной лейкодермы. В очагах поражендЗ
гриб-возбудитель вызывает депигментацию кожи, выделяя вещества, тормо J
зящие образование меланина. У лиц с иммуносупрессивными состояниям^!
различного генеза отмечаются распространенность процесса, склонность J
рецидивам, а также появление питироспорум-фолликулитов — мелких фо (J
ликулярных папул и пустул на фоне типичных проявлений заболевания. |
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании характерной клини-
ческой картины и данных лабораторных исследований. Проба Бальзера по-
ложительная. В лучах люминесцентной лампы очаги поражения светятся зо*
лотисто-желтым цветом. Весьма характерна морфология возбудителя при
микроскопическом исследовании чешуек с очагов поражения (короткий
широкий, изогнутый псевдомицелий и одиночные или расположенные
гроздьями крупные споры).
Дифференциальная диагностика. На коже туловища высыпания разно-!
цветного лишая могут напоминать очаги витилиго и разрешающиеся розео-
лы при вторичном сифилисе. При локализации депигментированных высы-<
паний на коже шеи необходимо отличать заболевание от истинной сифили-1
тической лейкодермы.
Лечение и профилактика. Необходимо прекратить действие факторов^
способствующих возникновению заболевания (повышенная потливость, се-
борея, эндокринные расстройства). Для терапии рекомендуют наружные
фунгицидные препараты, иногда в сочетании с кератолитическими средст-J
вами.
22.3.2. Дерматомикозы (дерматофитии)
Дерматомикозы (син. дерматофитии) — группа грибковых заболеваний,!
обусловленных дерматофитами родов Microsporum, Trichophyton, Epidermophy-1
ton, паразитирующих на человеке и животных. У человека дерматофиты по-
ражают эпидермис (в основном его роговой слой, расщепляя белок кератин I
с помощью протеолитических ферментов), а также придатки кожи — волосы
(микроспорумы и трихофитоны) и ногти (трихофитоны и эпидермофито-1
ны), которые также содержат кератин, но большей плотности. Поражение 1
ногтевых пластинок описано в разделе «Болезни ногтей».
[Микроспория (microsporia) — высококонтагиозное заболевание, поражаюШ^
кожу и волосы, вызванное различными видами грибов рода Microsporum, ча<Д
встречающееся у детей.
446
Глава 22, НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Этиология и эпидемиология. Из зооантропофильной группы наиболее ча-
возбудителем микроспории является Microsporum canis (источник —
^niTa, собаки, дети). Из антропофильной группы наиболее частым возбу-
К°-гелем заболевания является Microsporum ferrugineum (ржавый микроспо-
реже встречается Microsporum audouinii. В последние годы участились
учаи поражения человека Microsporum gypseum — почвенным сапрофитом,
носящимся к геофильной группе. Он поражает кожу и волосы, прежде
^сего у лиц, имеющих отношение к обработке почвы.
Клиника. Инкубационный период при микроспории у человека равен
2—4 дням. Первым признаком поражения волосистой части головы является
появление очагов прорежения волос. Волосы в пределах очагов поражения
изменены: они тусклые, серые, утолщенные и обламываются все на высоте
4-6 мм. Большое количество обломанных волос на одном уровне придает
очагам вид подстриженных (поверхность очага напоминает «скошенный
луг»). Корневая часть пораженных волос окружена серого цвета чехлом из
спор. Если извлечь такой волос, то он имеет вид «закрытого зонтика». Кожа
в пределах очагов покрыта мелкими асбестовидными чешуйками, при сня-
тии которых выявляется небольшая эритема. При микроспории, вызванной
М. canis, имеется несколько крупных округлых очагов с четкими контурами.
В окружности крупных старых очагов бывают мелкие отсевы (диаметром
около 1—2 см).
Микроспория гладкой кожи характеризуется появлением розовых пятен
круглой или овальной формы 0,5—3 см в диаметре. В периферической зоне
пятен имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки. Центральная
часть пятен покрыта чешуйками. Благодаря центробежному росту очагов
(при одновременном разрешении их в центре), отдельные элементы приоб-
ретают кольцевидную форму. Наряду со старыми очагами возникают новые
В редких случаях внутри старых кольцевидных очагов появляются новые
(форма «мишени»). Микроспория гладкой кожи клинически неотличима от
поражения кожи при поверхностной трихофитии.
Диагностика. Клинический диагноз микроспории волосистой части голо-
вы подтверждают положительными результатами микроскопического иссле-
дования волос, получением культуры возбудителя и отчетливым зеленым
свечением пораженных волос при люминесцентном исследовании. Диагноз
микроспории гладкой кожи подтверждается на основании обнаружения ми-
Челия и спор в кожных чешуйках с очагов поражения и культурального ис-
следования.
Трихофития (trichophytia) — контагиозное заболевание человека и животных,
которое вызывается различными видами грибов рода Trichophyton и поражает
кожу, волосы и ногти.
Этиология и эпидемиология. По частоте этот микоз занимает второе место
°сле микроспории. Возбудители трихофитии подразделяются на группы в
ависимости от типа поражения волос. Таких основных групп выделено две:
endothrix (эндотрикс) — грибы, поражающие внутреннюю часть волоса, и ес-
othrix (эктотрикс) — вегетирующие преимущественно в наружных слоях во-
447
HVRUBUAUIBU пи ДЬРМ ОКОСМЁТологии
лоса. Все трихофитоны эндотриксы — антропофилы, передающиеся
от человека к человеку. Они вызывают поверхностные поражения кожи
лосистой части головы, а также ногтей. Эктотриксы — зоофилы, паразр^И
рующие преимущественно на животных, но способные поражать также
ловека. По сравнению с грибами группы эндотрикс, они вызывают у чед<^И
ка более выраженную воспалительную реакцию кожи.
По клиническим проявлениям трихофитию принято разделять на три фпД
мы: поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагноительную триД
фитию.
Поверхностная форма трихофитии вызывается Trichophyton vtolaceum^
Trichophyton tonsurans, В большинстве случаев поражение возникает в до(цЛ
льном и школьном возрасте в результате прямого контакта с больными д^
ми в детских учреждениях, а также в семье от взрослых, страдающих х ЭНИг
ческой формой трихофитии. Передача заболевания может осуществлятьсаЖ|
косвенно — через предметы и вещи, бывшие в соприкосновении с больн»
ми. Различают поверхностную трихофитию волосистой части головы и глЛ
кой кожи.
Клиника. При поражении волосистой части головы первым, заметным
окружающих признаком является обнаружение, как и при микроспории
круглых очагов прорежения волос в результате их обламывания. Но при тр«•
хофитии очагов больше и они мельче; при этом один из них выделяется
своей величиной («материнский» очаг). В пределах очага прорежения волосе
выглядят неоднородными. Измененные в цвете, тусклые, серые, утолщен
ные волосы, в отличие от микроспории, обламываются на разных уровнях |
не все. Наряду с коротко обломанными (2—3 мм), в очагах обнаруживали
видимо неизмененные длинные волосы. В устьях некоторых волосянЛ
фолликулов видны низко обломанные у основания волосы темно-сероп
цвета (так называемые «пеньки» или «черные точки»). Чаще они локализуют
ся в височной и затылочной областях. Границы очагов нечеткие. ПоверхноЩ
очага слегка гиперемирована, покрыта рыхлыми отрубевидными чешуйками
При просмотре соскобленных чешуек в них обнаруживают короткие, >тол-
щенные, серого цвета, изогнутые наподобие запятых и вопросительных зна-
ков, измененные волосы, которые не смогли пробиться через чешуйки И
остались «замурованными» в них. Субъективные ощущения обычно отсутст- I
вуют или наблюдается легкий зуд. Без лечения очаги постепенно увеличива-
ются в размерах и могут занять обширные участки.
При поверхностной трихофитии гладкой кожи обнаруживают эритемато»
сквамозные пятна, локализующиеся чаще всего на открытых участках ко*'
ного покрова. По внешнему виду они неотличимы от очагов на гладко»*
коже при микроспории. Для уточнения диагноза необходимо дальнейшее
обследование больного (характер поражения волосистой части головы,
расположение элементов гриба в пораженном волосе, получение культур
гриба).
Без лечения трихофития у некоторых детей может продолжаться годам '
Заболевание, как правило, спонтанно излечивается лишь при наступлеН |
полового созревания. У части больных, по преимуществу женщин, неизЛ
440
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
наЯ трихофития проявляется уже иначе, переходя в хроническую трихо-
Iе В ее патогенезе существенную роль играют нарушения вегетативной
овной системы, эндокринопатии (гипогенитализм, гиперкортицизм, диа-
гиповитаминоз А и т. д.). Следует иметь в виду, что хроническая трихо-
лития может наблюдаться и у детей. При осмотре больных хронической
Ф иХОфитией обращают внимание на состояние волосистой части головы,
гладкой кожи и ногтей. Наиболее частые проявления хронической трихофи-
на волосистой части головы: единичные обломанные в устьях волося-
ных фолликулов у самой поверхности кожи волосы в виде черных точек
(«черноточечная» трихофития), чаще в затылочной и височных областях,
мелкие круглые атрофические рубчики (1—2 мм в диаметре) и незначитель-
ное мелкопластинчатое шелушение.
На гладкой коже очаги поражения обычно располагаются на местах, под-
вергающихся трению (на разгибательных поверхностях локтевых и колен-
ных суставов, на ягодицах, голенях, реже — на туловище), где определяются
значительных размеров нечетко отграниченные эритемато-сквамозные эле-
менты со слабо выраженной эритемой и мелкопластинчатым шелушением
поверхности.
Одновременно можно обнаружить третий характерный признак хрони-
ческой трихофитии — поражение ногтевых пластинок кистей и стоп по типу
онихомикоза.
Дифференциальная диагностика. Микроспорию и поверхностную трихо-
фитию гладкой кожи необходимо дифференцировать от розового лишая, се-
борейного дерматита, псориаза, экзематид, дискоидной и диссеминирован-
ной красной волчанки.
Значительно отличается от описанных форм инфилыпративно-нагноите-
льная трихофития.
Этиология. Чаще всего инфильтративно-нагноительную трихофитию вы-
зывают зоофильные грибы Trichophyton mentagrophytes var. gypseum (гипсо-
видный трихофитон) и Trichophyton verrucosum (бородавчатый трихофитон).
Клиника. При инфильтративно-нагноительной трихофитии на волоси-
стой части головы, а у мужчин также в области роста бороды и усов появля-
ются один-два резко ограниченных воспалительных узла, выступающих над
поверхностью кожи и болезненных при пальпации. Вначале они имеют
плотную консистенцию, а затем размягчаются. Поверхность их покрыта
Толстыми гнойно-кровянистыми корками. Волосы, пронизывающие корки,
^ажугся неизмененными, но при потягивании легко извлекаются. Местами,
больше по периферии очагов, видны фолликулярно расположенные пусту-
Лы- После удаления корок вместе с волосами, обнажается полушаровидная
воспаленная поверхность с множеством расширенных устьев волосяных
Фолликулов, из которых при сдавливании очага выделяется каплями гной.
та Форма, известная с древних времен по имени описавшего ее римского
вРача Цельса, называется kerion Celsi (греч. kerion — медовые соты)
На высоте развития микоз сопровождается увеличением регионарных
одкожных лимфатических узлов и нарушением общего состояния — недо-
15Зак 3468 449
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
моганием, повышением температуры тела. Нередко бывают микиды — вт .г
ричные аллергические узелковые и пятнистые высыпания на туловищ^И
конечностях. Через 2—3 мес без лечения микотический процесс стихает, ищ *
фильтрат рассасывается, остается рубцовая алопеция и формируется спеццД
фический иммунитет. Аналогичные изменения развиваются при поражении!
области бороды и усов. Это заболевание носит название паразитарный сикоз I
Диагностика. После оценки клинических проявлений осуществляется 1
стандартное микологическое исследование (микроскопия и культуральная!
диагностика).
Дифференциальная диагностика. Сходство с инфильтративно-нагноите-Я
льной трихофитией волосистой части головы, бороды и усов имеют микоз. '
вызванный Т rubrum, вульгарный сикоз и импетигинозный сифилид. J
Лечение микроспории и трихофитии. Рекомендуют наружную и системную
противогрибковую терапию. К противогрибковым препаратам общего дей-
ствия при микроспории и трихофитии относятся гризеофульвин, тербина- I
фин (Ламизил, Экзифин и др.), итраконазол (Орунгал), флуконазол (Дифлк)-
кан, Микосист) и кетоконазол (Низорал).
Микоз крупных складок—поражение кожи складок и прилегающих к ним участ-
ков, вызываемое Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum (seu inguinale), a
также Trichophyton mentagrophytes
Патогенез. Микоз крупных (паховобедренные и межъягодичная складки,
кожа под молочными железами, складки живота и др.) складок чаще всего
развивается в результате предрасполагающих экзогенных факторов, благо-
приятствующих внедрению и распространению гриба. Основными экзоген-
ными факторами являются мацерация и трение, возникающие у полных
людей и при ношении тесной, синтетической, не по сезону теплой одежды, 1
предрасполагающей к повышенной потливости. Эндогенные факторы для
развития поражения складок такие же, как и для распространенного микоза
гладкой кожи. Микоз складок чаще всего развивается при наличии очага
грибковой инфекции на стопах. При микозе стоп патогенный гриб может
попадать в кожу паховых складок экзогенно, реже лимфогенно или гемато-
генно. Заболевание обычно рецидивирует весной или осенью, оно широко
распространено в странах с влажным, жарким климатом.
Клиника. Микоз паховых складок, вызванный красным трихофитоном,
характеризуется полиморфными высыпаниями на коже, зудом разной ин-
тенсивности и хроническим течением. Заболевание проявляется красными
шелушащимися очагами, круглой или овальной формы, со склонностью к
периферическому росту, слиянию, полициклическими очертаниями и отеч-
ным, вишнево-красного цвета, прерывистым валиком, состоящим из фол^
ликулярных папул, отдельных пустул и везикул. Кожа в пределах паховой
складки слабо инфильтрирована, в ее глубине возможны мацерация и по-
верхностные трещины. Со временем очаг в средней части приобретает бур°"
ватый оттенок и постепенно выходит за пределы складки. Проявления бо-
лезни бывают и двухсторонними, однако располагаются в складках и на беД-
рах обычно асимметрично.
450
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Аналогичные клинические проявления возникают в паховобедренных
с1спадках при паховой эпидермофитии. Этот микоз преимущественно поража-
ет кожу паховых складок, редко — ногтевые пластинки, и характеризуется
хронически рецидивирующим течением. Заражение происходит при контак-
с больным человеком, а также через предметы туалета, которыми пользо-
вался больной (мочалки, судна, белье).
Дифференциальная диагностика. Поражение дерматофитами крупных
складок надо дифференцировать от эритразмы, псориаза складок, себорей-
ного дерматита, стрептококковой и кандидозной опрелости (интертриго).
Лечение. Рекомендуют наружную терапию веществами с фунгицидной
активностью и широким спектром действия, такими, как азолы, аллилами-
ны, производные циклопирокса и аморолфина. Важным является адекват-
ное воздействие на патогенетический фон заболевания.
Микоз стоп (mycosis pedis) — поражение кожи стоп, вызываемое некоторы-
ми дерматофитными и дрожжевыми грибами, имеющее общую локализацию и
сходные клинические проявления.
Этиология и эпидемиология. Микоз стоп занимает одно из первых мест
среди болезней кожи. Наиболее частыми возбудителями микоза стоп явля-
ются красный трихофитон (Trichophyton rubrum) и межпальцевой трихофи-
тон (Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale), реже это заболевание вызы-
вают дрожжеподобные грибы рода Candida и Epidermophyton floccosum. Зара-
жение происходит чаще всего в банях, душевых, плавательных бассейнах,
спортивных залах при недостаточном соблюдении санитарно-гигиениче-
ских правил их содержания, а также на пляжах при контакте кожи стоп с за-
грязненным чешуйками песком. Ношение обезличенной обуви без предва-
рительной ее дезинфекции, использование общих полотенец также может
привести к заражению. Возбудители крайне устойчивы во внешней среде:
могут расти на древесине, стельках обуви, длительно сохраняются в носках,
чулках, перчатках, на полотенцах, а также на предметах банного оборудова-
ния. Микоз стоп обычно рецидивирует весной и осенью и может приводить
к временной потере трудоспособности
Патогенез. Микоз стоп развивается при наличии предрасполагающих
экзо- и эндогенных факторов, благоприятствующих внедрению гриба. К эк-
зогенным факторам относят потертости, повышенную потливость стоп, ко-
торая усиливается при ношении носков из синтетических волокон, тесной,
не по сезону теплой обуви и приводит к мацерации рогового слоя на стопах.
Эндогенные причины связаны с нарушением микроциркуляции в нижних
конечностях (при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, варикоз-
ном симптомокомплексе, вегетативном дисбалансе, симптомокомплексе
ейно), эндокринной патологией (ожирение, гиперкортицизм, сахарный
Диабет и др.), состоянием гиповитаминоза, иммуносупрессией — врожден-
н°й или приобретенной (например, ВИЧ-инфекция, прием кортикостерои-
^в, цитостатических, антибактериальных, эстраген-гестагенных препара-
т°в> иммунодепрессантов).
451
НУК ВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Клиника. В зависимости от ответной воспалительной реакции и ло,
зации поражений выделяют пять клинических форм микоза стоп: стер-^И
интертригинозную, дисгидротическую, острую, сквамозно-гиперкер."Т<^И
ческую. Нередко у одного пациента можно обнаружить их сочетание. Я
Стертая форма обычно проявляется слабым шелушением в III—IV
пальцевых переходных складках стоп и сопровождается незначительный'
воспалительными явлениями. Иногда в глубине пораженной межпальцевой
складки можно обнаружить небольшую поверхностную трещину. Незнач»
тельное шелушение также может быть выражено в области подошв и боко-
вых поверхностей стоп.
Интертригинозная форма напоминает опрелость. В межпальцевых пере- I
ходных складках стоп, в местах трения соприкасающихся поверхностей па-
льцев возникает мацерация рогового слоя, маскирующая гиперемию пораГ
женной кожи. Возможно также высыпание пузырьков. Это приводит к от-
слойке эпидермиса с образованием в межпальцевых складках эрозий и
трещин. Над краями эрозий в виде воротничка нависает беловатого цвета
набухший эпидермис. Поражение сопровождается выраженным зудом, ино-
гда болью. Эта форма заболевания может осложняться пиогенной инфек-
цией: появляется отек и краснота кожи пальцев и тыла стопы, лимфангит,
регионарный аденит. Гораздо реже эта форма микоза стоп осложняется ро-
жистым воспалением и буллезной стрептодермией.
Дисгидротическая форма характеризуется высыпанием на коже сводов и
боковых поверхностей стоп сгруппированных пузырьков. На своде стоп они
просвечивают через более тонкий роговой слой, напоминая своим видом и
величиной разваренные зерна риса. Пузырьки возникают чаще на неизме-
ненной или слегка покрасневшей коже, увеличиваются в размерах, сливают-1
ся, образуя более крупные многокамерные полостные элементы. При при-
соединении вторичной инфекции содержимое пузырей приобретает гной-
ный характер. Высыпания сопровождаются чувством зуда и боли. После
вскрытия пузырей образуются эрозии с обрывками покрышек эпидермиса^
по краям. Заболевание может сопровождаться везикулезными аллергически-
ми высыпаниями, в основном на кистях (микиды), напоминающими экзе-
матозные проявления. По мере стихания процесса прекращается высыпание
свежих пузырьков, эрозии эпителизируются, и в очагах поражения остается
легкое шелушение. Дисгидротическую форму микоза и сопровождающие ее
микиды на ладонной поверхности следует отличать от дисгидротической эк-
земы и аллергического дерматита, а также от истинного дисгидроза.
Острая форма микоза стоп выделена О. Н. Подвысоцкой. Эта редкая
форма микоза возникает в результате резкого обострения дисгидротической
или интертригинозной разновидностей заболевания. Высокая степень сен-
сибилизации кожи к грибковым аллергенам развивается чаще всего при не-
рациональной терапии этих форм микоза стоп. Чрезмерная фунгицидная те-
рапия обусловливает резкое усиление воспалительных и экссудативных и3
менений в очагах микоза и вне очагов. К этому предрасполагают так*
повышенная потливость стоп, их длительная мацерация и потертости. Д
процессе закономерно принимает участие пиококковая флора, осложняю*
452
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
цая микоз и вызывающая дополнительную сенсибилизацию. Острую форму
икоза вызывает преимущественно межпальцевой трихофитон, обладаю-
щий выраженным аллергизирующим действием. Заболевание начинается
^трО с образования на коже стоп, а затем и голеней большого количества
°3ырей и пузырьков на фоне отека и диффузной гиперемии. Вскоре возни-
кают везикулезные и буллезные элементы на коже кистей и нижних третей
предплечий. Эти высыпания носят симметричный характер. Элементы гри-
ба в них не обнаруживают, так как они имеют инфекционно-аллергический
генез. После вскрытия полостных элементов образуются эрозии, окружен-
ные обрывками мацерированного рогового слоя. Эрозии местами сливают-
ся образуя обширные диффузно мокнущие поверхности, часто с гнойным
отделяемым. Заболевание сопровождается повышением температуры тела,
нарушением общего состояния больного, резкими болями в пораженных
стопах и кистях. Увеличиваются и становятся болезненными паховые и бед-
ренные лимфоузлы. При постановке диагноза следует иметь в виду, что
острую форму микоза стоп напоминает экзема стоп и кистей, буллезная раз-
новидность многоформной эритемы.
Сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп характеризуется оча-
говым или диффузным утолщением рогового слоя боковых и подошвенных
поверхностей стоп. Пораженные участки кожи обычно имеют слабо выра-
женную воспалительную окраску и покрыты мелкими отрубевидными или
муковидными чешуйками. Шелушение особенно хорошо заметно в кожных
бороздах, что придает коже как бы припудренный вид. Часть больных жалу-
ются на зуд в очагах поражения. Трещины вызывают боль при ходьбе. При
этой форме микоза стоп, являющейся наиболее характерной для красного
трихофитона, микиды обычно не возникают.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании характерной клини-
ческой картины и результатов микологического исследования (обнаружение
мицелия и получение культуры гриба).
Лечение. Рекомендуют наружную терапию веществами с фунгицидной
активностью и широким спектром действия, такими, как азолы, аллилами-
ны, производные циклопирокса и аморолфина.
I Микоз кистей (mycosis manus)—поражение кожи кистей, вызываемое некото-
рыми дерматофитными грибами, имеющее общую локализацию и сходные кли-
нические проявления.
Этиология. Наиболее частыми возбудителями микоза кистей являются
красный трихофитон (Trichophyton rubrum), межпальцевой трихофитон (7л-
chophyton mentagrophytes, var. interdigitale), реже — другие дерматофиты.
Патогенез. Существенную роль играет травма пальца и нарушение мик-
роциркуляции в области дистальных отделов верхних конечностей (атероск-
лероз, симптомокомплекс Рейно), а также эндокринные нарушения и имму-
носупрессивные состояния.
Клиника. Клинически поражение ладоней аналогично проявлениям сква-
м°зно-гиперкератотической формы микоза стоп. Поражение может быть
асимметричным. Характерны сухость кожи ладоней, утолщение рогового
453
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
слоя (кератоз), муковидное шелушение в утрированных кожных борозцJ
кольцевидное шелушение. Очаги поражения могут наблюдаться и на Я
кистей в виде участков синюшной эритемы с фестончатыми или овальнь-З
очертаниями. Края очагов прерывистые и состоят из узелков, пузырькоЗ
корочек. Поражение ладоней может сочетаться с онихомикозом кистей. Л
Диагностика аналогична диагностике микоза стоп.
Дифференциальная диагностика. Микоз ладоней и подошв, вызванный
красным трихофитоном, необходимо дифференцировать от псориаза чро.
нической экземы и кератодермии этой локализации.
Лечение и профилактика. Лечение аналогично терапии микоза стоп. I
22.3.3. Кандидоз
Кандидоз (candidosis) — это заболевание кожи, ногтей и слизистых оболочы
иногда внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Саг
dida.
Этиология Наиболее существенное значение в патологии человека имеет
гриб Candida albicans. Гораздо реже патологические изменения могут вы-
звать другие грибы этого рода (Candida tropicalis, Candida krusei и др.). Дрож-
жеподобные грибы рода Candida — это условно-патогенные, бесспоровьи
диморфные грибы, являющиеся факультативными анаэробами. Они хорошо
переносят высушивание и замораживание. В дрожжевой фазе развития, ха-
рактерной для сапрофитического существования, это — одноклеточный
овальной формы микроорганизм, величиной от 1,5 мкм (молодые клетки)
до 14 мкм (зрелые клетки). Они размножаются многополярным почкова-
нием. При инвазии тканей грибы рода Candida часто трансформируются]
тонкие нитчатые формы, образовывая псевдомицелий в результате неза-
вершенного почкования вытянутых дрожжевых клеток. При этом сформи-
ровавшаяся дочерняя клетка сохраняет связь с материнской за счет узкого
перешейка.
Грибы рода Candida обнаруживают в воздухе, почве, на овощах, фруктах,
кондитерских изделиях. Они являются представителями нормальной мик-
рофлоры кишечника, слизистой оболочки рта, наружных гениталий и зон,
прилегающих к естественным отверстиям, которые связаны с естественны-1
ми резервуарами грибов рода Candida. Так, носительство грибов рода Candi-
da на слизистой оболочке рта имеют около 50% клинически здоровых ЛИД.
Небольшое количество дрожжевых клеток в стуле (от 100 до 1000 на 1 г кало-
вой массы) обнаруживают у клинически здоровых лиц. На остальных участ-
ках кожи и в бронхиальном тракте у здоровых лиц они высеваются редко и в
малом количестве. Другие представители нормальной микрофлоры находят- .
ся с грибами рода Candida в конкурентных взаимоотношениях.
Патогенез. Колонизация дрожжеподобными грибами рода Candida сли-
зистой оболочки и кожи, как и манифестный кандидоз, является проявле-
нием ослабления защиты «хозяина» Давно было известно, что наиболее^
подвержены этому заболеванию, обусловленному условно-патогенным дро5К'
454
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ Д РМА О3~
^еП0Д°бнь,м Пзибом, очень молодые (младенцы), очень старые или очень
йльныелюди. Кандидоз, прежде всего, является «болезнью больных». Кэн-
генным факторам, предрасполагающим к этому микозу, относятся эндок-
д°нНые заболевания (гиперкортицизм, сахарный диабет, ожирение, гипоти-
3 и гипопаратиреоз), тяжелые общие заболевания (лимфома, лейкемия,
ВЙЧ-инфекция и др.), патологически протекающая беременность. В насто-
0 ее время наиболее часто способствуют развитию кандидоза применение
антибиотиков с широким спектром антибактериального действия, глюко-
кортикостероидов, цитостатиков, гормональная контрацепция. Ряд экзоген-
ных факторов также способствует развитию кандидоза. К ним относятся по-
вышенная температура и избыточная влажность, приводящие к мацерации
кожи, микротравмы, повреждение кожи химическими веществами и др.
Воздействие одновременно нескольких предрасполагающих факторов (эн-
догенных и экзогенных) существенно увеличивает риск развития кандидоза.
Инфицирование обычно происходит в родовых путях, вместе с этим до-
казана возможность также трансплацентарного пути заражения (врожден-
ный кандидоз). Возникновение кандидоза у взрослых чаще всего происхо-
дит в результате аутогенного суперинфицирования, хотя может иметь место
и экзогенное суперинфицирование (генитальная, перигенитальная облас-
ти). Дисбактериоз и нарушение защитной системы поверхности слизистой
оболочки и кожи облегчают прикрепление (адгезию) гриба к эпителиоцитам
и проникновение его через эпителиальный барьер.
Клиника. Различают следующие разновидности кандидоза:
I. Поверхностный кандидоз (рта, гениталий, кожи, ногтевых валиков и
ногтей).
2. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей и по-
дростков (хронический кожно-слизистый кандидоз).
3. Висцеральный кандидоз (поражение различных внутренних органов и
систем): кандидоз глотки, пищевода и кишечника, кандидоз бронхов
и легких, кандидозная септицемия и др.
Врачи-дерматовенерологи и дерматокосметологи в повседневной прак-
тике чаще встречаются с проявлениями поверхностного кандидоза. По лока-
лизации поражений различают:
1- Кандидоз слизистых оболочек и кожи: кандидозный стоматит, канди-
дозный глоссит, кандидоз углов рта (дрожжевая заеда), кандидозный
хейлит, кандидозный вульвовагинит, кандидозный баланопостит.
2. Кандидоз кожи и ногтей: кандидоз больших складок, кандидоз малых
складок, кандидозные паронихии и онихии (онихомикоз).
К наиболее частой форме поверхностного кандидоза слизистых оболочек
относится кандидозный стоматит. Наиболее частой клинической формой
острого кандидозного стоматита является «молочница», или псевдомембра-
нозный кандидоз. Он часто возникает у новорожденных в первые 2—3 нед
Жизни и у взрослых с перечисленными выше предрасполагающими факто-
рами. Очаги поражения обычно располагаются на слизистой оболочке щек,
Неба, десен. В этих участках появляются белесовато-кремовые крошковатые
455
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
налеты. Иногда они напоминают свернувшееся молоко и могут сливаться
значительном протяжении в сплошные беловатые блестящие участки. По»
ними часто можно обнаружить гиперемированную, реже «эрозированнуиЯ
поверхность. При длительно существующем кандидозном стоматите нале!
приобретает коричнево-бурый или кремовый цвет и более прочно удержива-
ется на пораженной слизистой оболочке.
Упорно протекающие кандидозные стоматит и глоссит должны пастору
живать врача, так как они могут быть одними из первых проявлений приоб.
ретенного иммунодефицита (у ВИЧ-инфицированных).
У больных с поражением слизистой оболочки рта микоз часто распрЛ
страняется на углы рта — развивается кандидоз углов рта (дрожжевая, или
кандидозная, заеда). Она может также возникать изолированно и обычно
протекает длительно. В углах рта появляются ограниченные эрозии — тр<Я
щины на слегка инфильтрированном основании, окруженные бахромкой
слабо приподнятого побелевшего эпидермиса. Появлению дрожжевой заеды
способствует мацерация углов рта, возникающая при неправильном прику-
се. Клинические проявления кандидоза и стрептодермии углов рта сходны. В
Кандидозный хейлит — воспаление красной каймы губ. При нем отмеча-
ется умеренный отек и синюшность красной каймы губ, тонкие сероватые
пластинчатые чешуйки с приподнятыми краями, истончение кожи губ, ра-
диарные бороздки, трещины. Субъективно беспокоит сухость, небольшое
жжение, иногда болезненность. При макрохейлите губы значительно утол-
щаются, на их поверхности возникают толстые корки и кровоточащие тре-
щины. Сходные клинические проявления бывают при атопическом хейлите
и стрептококковом поражении красной каймы губ.
Кандидозный вульвовагинит характеризуется образованием на гипереми-1
рованной слизистой оболочке вульвы и влагалища беловатого налета (как
при молочнице). Появляются характерные крошковатые белые выделения.
Больных беспокоит мучительный зуд и жжение. Поражение трудно поддает-1
ся лечению и отличается склонностью к рецидивам. Дрожжевой вульвоваги-
нит обычно развивается при упорном лечении антибактериальными антиби-
отиками, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом и беремен-
ных, при «скрытых» инфекциях, а также при длительном применении I
гормональных контрацептивов. Возможна передача заболевания от жены
мужу, у которого развивается дрожжевой баланопостит. Редко встречается 1
кандидозный уретрит.
Кандидозный баланопостит чаще возникает на фоне ожирения, деком- I
пенсации сахарного диабета, у мужчин с хроническим гонорейным и него-
норейным уретритами и у лиц с узкой крайней плотью. На головке и внут-
реннем листке крайней плоти на фоне гиперемии появляются многочислен-!
ные мелкие пустулы, трансформирующиеся в эрозии разной величины с
беловатыми налетами. Эти проявления сопровождаются зудом и жжением
При отсутствии адекватной терапии они могут привести к воспалительному
фимозу, возникает опасность присоединения кандидозного уретрита. *
Кандидоз крупных складок (кожи под молочными железами, подкрыльЦДД
вых впадин, паховобедренных складок, межъягодичной складки и склад°к
45Б
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
^явота) развивается обычно у тучных, у лиц, страдающих сахарным диабе-
том 11 получающих глюкокортикостероидные гормоны. При кандидозе мел-
ких складок (кожи межпальцевых складок стоп и кистей) на кистях, чаще
межДУ HI—IV пальцами, в результате длительной мацерации возникает
межпальцевая дрожжевая эрозия. В крупных и мелких складках на гипере-
мированной коже появляются тонкостенные, часто сливающиеся пустулы.
В дальнейшем образуются эрозии темно-вишневого цвета с блестящей, «ла-
ковой» поверхностью. Края эрозий полициклические, с бахромкой отслаи-
вающегося белого эпидермиса, приподнятого по периферии в виде «ворот-
ничка». Вокруг очага встречаются мелкие пустулы (пустулы-сателлиты) и
эрозии. Характерен выраженный зуд и жжение. Дифференцирование забо-
левания со стрептококковой опрелостью часто бывает затруднительным.
У лиц с эндокринными нарушениями (чаще при действии нескольких
предрасполагающих факторов) может возникать распространенный поверх-
ностный кандидоз кожи и слизистых оболочек.
При наличии основного очага кандидоза могут возникать аллергические
высыпания — левуриды (от французского levures — дрожжи). Они проявля-
ются зудящими ограниченными или распространенными везикулезными,
папулезными или эритемато-сквамозными высыпаниями.
Диагностика. Наличие у больных в очагах поражения дрожжеподобных
грибов определяют с помощью микроскопических и культуральных иссле-
дований. При микроскопии нативных или окрашенных анилиновым краси-
телем препаратов при кандидозе обнаруживают в большом количестве поч-
кующиеся клетки, псевдомицелий или истинный мицелий. Необходимо, од-
нако, помнить, что однократное нахождение единичных дрожжевых клеток
в исследуемом препарате или получение при посевах единичных колоний
гриба рода Candida не является доказательством кандидозной природы забо-
левания. Большое значение имеют соответствующие клинические проявле-
ния, количественный учет колоний и увеличение их числа при прогрессиро-
вании заболевания.
Лечение. Для назначения больному рационального лечения необходимо
Учитывать клиническую форму кандидоза, его распространенность и выяв-
ленные предрасполагающие факторы (общие и местные). При поверхност-
ном кандидозе слизистой оболочки рта, гениталий и перигенитальной об-
ласти следует выяснить степень обсемененности дрожжами рода Candida
желудочно-кишечного тракта. При массивной колонизации желудочно-ки-
шечного тракта грибами рода Candida целесообразно назначение препаратов
подавления их роста (например, натамицина — Пимафуцина).
При локальных поражениях кожи и слизистых оболочек обычно ограни-
чиваются применением наружно противокандидозных препаратов в рацио-
нальных формах.
457
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
22.4. Вирусные дерматозы
Проблема вирусных заболеваний кожи актуальна для врачей-косметолои
Многие косметические манипуляции (перманентный макияж, мезотерапЗ
пластические операции, массаж и др.) могут спровоцировать рецидив пг
стого герпеса, а также способствовать распространению папилломавир!
ных поражений кожи.
22.4.1. Герпесвирусная инфекция
Герпесвирусные инфекции отличаются эпидемически широким распростра»
нением в человеческой популяции; многообразием клинических форм, пер-
систирующим течением. Эти заболевания протекают хронически, рецидиви-
руют и сопровождаются депрессией иммунитета. Кроме того, тяжелое тече-
ние и частые рецидивы герпесвирусных инфекций могут являться маркерамйИ
нарастающего иммунодефицита.
I Простой герпес (син.: пузырьковый лишай, herpes simplex) — инфекционная
болезнь, которая вызывается вирусом простого герпеса и характеризуется
преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы *
Этиология и эпидемиология Вирус простого герпеса (ВПГ) относится к
ДНК-содержащим фильтрующимся вирусам. Различают ВПГ-1 — возбуди-1
тель негенитальных форм и ВПГ-2 — возбудитель генитальных форм заболе-1
вания. Источником заражения является инфицированный человек, причем
как в период клинических проявлений, так и в период латентного течения
инфекции. Вирус можно выделить из различных биологических секретов ’
(слюна, слеза, содержимое везикул и т. д.). Инфицирование ВПГ-1 часто
происходит в первые три года жизни ребенка, ВПГ-2 — с началом сексуаль-
ной жизни. Такое деление в известной степени условно, так как ВПГ-1 мо-
жет вызывать поражение в аногенитальной области, тогда как ВПГ-2 клини-1
чески проявляет себя и в других локализациях на коже и слизистых оболоч-1
ках. В то же время необходимо учитывать высокую склонность ВПГ-2 к
более частому рецидивированию по сравнению с ВПГ-1 и возможность бес-
симптомного вирусовыделения, более характерного для ВПГ-2.
Пути передачи ВПГ:
• прямой контакт (бытовой, половой);
• непрямой контакт (предметы быта, посуда, игрушки, медицинские ин-
струменты);
• воздушно-капельный путь;
• от матери к плоду (трансплацентарный и в момент рождения плода при
прохождении через родовые пути);
• парентеральный (трансплантация органов и тканей, искусственное!
оплодотворение — инфицирование донорской спермой)
Патогенез При первичном инфицировании вирионы адсорбируются на
эпителиоцитах, связываясь с клеточными рецепторами. Мембраны клетки И
458
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
ирионов сливаются, и ДНК вируса интегрирует в ядро клетки-хозяина. По-
Б ряда преобразований в ядре эпителиоцитов образуются незрелые капси-
с которые транспортируются в цитоплазму и, приобретая оболочку, выхо-
д ’ и3 клетки. В месте первичного заражения на коже или слизистой
болочке отмечаются воспалительные явления. Клинически это проявляет-
ся ограниченным отеком, гиперемией, микровезикулами, а также ощущени-
еМ чувства зуда, жжения.
При первичном инфицировании вирус попадает из входных ворот инфек-
ции в сенсорные спинальные или церебральные ганглии (распространение
идет по эндо- и периневральным путям, интрааксонально и по шваннов-
ским клеткам). Однако ВПГ распространяется не только нейрогенно, но и
гематогенно Первичное инфицирование всегда сопровождается периодом
вирусемии, в результате чего ВПГ проникает не только в сенсорные ганг-
лии, но и во многие клетки организма. Вирус имеет тропность к форменным
элементам крови, прежде всего поражая клетки лейкоцитарного ряда, что в
конечном счете приводит к значительному снижению функциональной ак-
тивности лейкоцитов, вызывая состояние вторичного иммунодефицита, что
делает невозможным полную элиминацию ВПГ.
Пребывание ВПГ в организме человека приводит к снижению напря-
женности как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.
При снижении иммунитета возникают рецидивы простого герпеса. В этот
период начинается репликация и распространение вируса из сенсорных ган-
глиев по периневральным пространствам с поражением кожи и/или слизи-
стых оболочек. Ослабление иммунного контроля, с одной стороны, делает
невозможным полную элиминацию вируса из организма; с другой стороны,
нельзя исключить роль ВПГ в развитии неопластических процессов, таких
как рак шейки матки, рак простаты.
Клиника. Выделяют обычное течение герпетической инфекции (локали-
зованные формы) и формы тяжелого течения на фоне иммунодефицита
(распространенные и генерализованные формы).
Заболевания, вызванные ВПГ, подразделяют на первичную и вторичную,
или рецидивирующую, герпетическую инфекцию.
Первичная инфекция возникает при первом контакте человека с ВПГ
(чаще в детском возрасте). При первичной инфекции инкубационный пери-
од продолжается 2—14 дней и в 80—90% случаев инфекция протекает в субк-
линической, латентной форме. Факт инфицирования проходит незамечен-
ным. Только в 10—20% случаев отмечаются клинические проявления либо в
Форме герпетического гингивостоматита, либо первичного лабиального,
первичного генитального герпеса. Встречаются и другие клинические фор-
Мы первичной герпетической инфекции — первичная герпетическая экзема
Капоши, герпес борцов, первичный герпес кистей, первичный герпес ново-
рожденных.
Вторичный, или рецидивирующий, простой герпес возникает при актива-
ции вируса в инфицированном организме. Количество рецидивов, тяжесть
Течения, локализация, распространенность зависят от типа вируса и иммун-
ного статуса человека. Рецидивы чаще протекают с умеренным интоксика-
459
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ционным синдромом или без него. Как для первичной инфекции, так м Д
рецидива характерны типичные высыпания на коже и слизистых обопоч^Я
Высыпания имеют фиксированный характер и тенденцию рецидивирс^Л
на одних и тех же участках кожи и слизистых оболочек. Поражаться
любые участки на коже и слизистой оболочке, однако чаще всего высьтд
ния возникают на лице, слизистой оболочке полости рта, конъюнктитЯ
коже и слизистых оболочках аногенитальной области. Как правило, пузырь,
ковым высыпаниям предшествуют субъективные ощущения в месте буду-
щих высыпаний, такие как болезненность, зуд, жжение, — так называемые
симптомы-предвестники. Кроме того, у некоторых пациентов возникаю!
продромальные явления в виде субфебрильной температуры тела, недомогал
ния, слабости, головной боли. Рецидивы нередко возникают в холодное
время года; другими триггерами могут быть хроническое переутомлена
стресс, косметические процедуры, связанные с повреждением кожных по.
кровов (например, перманентный макияж), наличие очагов хроническЛ
инфекции (чаще ЛОР-органов при орофациальной локализации и со стиро.
ны мочеполового тракта при генитальной локализации).
В типичных случаях очаг поражения представлен участком ограниченно*
го отека и гиперемии, на фоне которых появляется группа везикул с серо-
зным содержимым. Через несколько часов содержимое везикул мутнеет за
счет хемотаксиса клеточных элементов, развития воспаления. Затем везикуЦ
лы вскрываются с образованием мелких, тесно сгруппированных эрозий
(или эрозии сливаются в более обширный дефект с полициклическим кон-
туром). Экссудат пузырьков ссыхается, образуя серозные корочки. Возмож-
но присоединение вторичной кокковой флоры, и тогда корки приобретают
вид «медовых». Часто одновременно с высыпаниями отмечается реакция ре-
гионарных лимфоузлов в виде увеличения и умеренной болезненности. К
7—10-му дню корочки отпадают, эрозии эпителизируются. На месте бывших
высыпаний остаются вторичные пятна.
При наличии у пациента онкологического заболевания, при проведении
лучевой, цитостатической терапии, инфицировании ВИЧ и под влиянием
других факторов, приводящих к выраженной иммуносупрессии, происходит
изменение клинической картины заболевания, выражающееся в возникно-
вении атипичных форм герпеса — абортивной, отечной, зудящей, буллез-
ной, геморрагической, язвенно-некротической, гангренозной, — трудны*
для клинической диагностики.
Опоясывающий герпес (сип.: опоясывающий лишай, herpes zoster) — имрИ
ционная болезнь, которая вызывается вирусом ветряной оспы и характеризУ"
ется поражением нервной системы и кожи
Этиология. Вирус герпеса человека 3-го типа (ВГ-3) принадлежит к под-
семейству альфа-герпесвирусов, имеет тропность к эпителиоцитам и клет-
кам сенсорных ганглиев. Сенсорные ганглии являются резервуаром вируса*
В случае заражения вирусом герпеса 3-го типа источником инфициро
ния является человек, больной ветряной оспой или опоясывающим лиша
Заразным является человек в конце инкубационного периода до моме'
4БО
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
радения корочек. Особенно высока реализация заражения в первые 7 дней
° начала высыпаний.
°Т основными путями передачи являются воздушно-капельный, контактный
г]арентеральный. Возможна передача инфекции от матери плоду (вертика-
11 ный путь). Это происходит в том случае, если женщина во время беремен-
ности болеет ветряной оспой. Инфицирование ВГ-3 происходит в первые
6-8 лет жизни ребенка. Инфекция манифестирует в детском возрасте и у
пациентов проявляется в виде ветряной оспы, после нее остается стой-
кий пожизненный иммунитет. При снижении иммунитета в пожилом возра-
сте и на фоне тяжелых заболеваний развивается рекуррентная, или возврат-
ная, инфекция в виде опоясывающего лишая. В дальнейшем рецидивы опоясы-
вающего лишая не возникают или возникают крайне редко.
Патогенетические механизмы герпетической инфекции, вызванной ВГ-3,
ВПГ-1 и ВПГ-2, схожи. При первичном инфицировании ВГ-3 адсорбирует-
ся на эпителиоцитах верхних дыхательных путей и прикрепляется к рецеп-
торам цитоплазматической мембраны. После этого следует ряд изменений:
вирус проникает в клетки, реплицируется и затем вновь транспортируется
на поверхность клетки. Реализуется и цитотоксический эффект, и вирусе-
мия. После периода вирусемии вирус проникает в клетки чувствительных
ганглиев преимущественно лицевого, тройничного и межреберных нервов.
В дальнейшем под воздействием триггерных факторов, снижающих имму-
нитет, происходит реактивация и начинается репликация вируса. Вирус до-
стигает по аксонам определенных участков кожи и слизистых оболочек и
вновь оказывает цитотоксический эффект на эпителиоциты. Противовирус-
ные антитела, которые вырабатываются при первичном инфицировании,
предохраняют человека в дальнейшем от экзогенного проникновения виру-
са и возникновения ветряной оспы, но не предотвращают рецидивов.
В клинической картине опоясывающего герпеса имеется ряд особенностей.
В отличие от простого герпеса, опоясывающим лишаем болеют люди сред-
него и старшего возраста. Болезнь начинается остро или с продромальных
явлений. Затем присоединяются интенсивные жгучие боли, возникающие
по ходу чувствительного нерва (признаки вирусного неврита из-за распро-
странения вируса по периневральным пространствам). Боли усиливаются
пРи движении, охлаждении, прикосновении к коже и носят монолатераль-
ный характер. Вскоре на коже по ходу нерва возникают отечные гипереми-
Рованные пятна, на фоне которых появляются типичные герпетические вы-
сыпания — сгруппированные везикулы, наполненные серозным содержи-
мым. После разрешения клинических проявлений на коже (одна — три
педели), у некоторых пациентов могут длительное время сохраняться боли
Разной интенсивности на месте бывших высыпаний, что носит название
«Постгерпетическая невралгия». При этом чем старше возраст пациента, тем
вЫше риск развития постгерпетической невралгии и тем дольше может со-
хРаняться болевой синдром.
Принципы терапии простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2). Терапия простого
ГеРпеса носит комплексный характер и включает в себя использование про-
461
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
тивовирусных препаратов, иммунокорригирующих средств, симптоматв^И
ского лечения. Длительность, интенсивность и объем курса терапии опрелЯ
ляется клинической формой заболевания, тяжестью его течения и часть
рецидивов. Терапия герпетической инфекции с учетом аспектов патогенов
обязательно должна включать средства этиотропной терапии (ацикловир, 8<
лацикловир, фамцикловир) в таблетированной или парентеральной форме
что определяется клинической ситуацией. При этом необходимо опред-диЯ
первичная это инфекция или рецидив. Известно, что правильно провепеД
ное лечение первичной инфекции значительно снижает возможность после
дующего рецидива и делает его менее выраженным. Для лечения первичней
инфекции системные препараты ациклических нуклеозидов назначаю^ на
срок от 7 до 10 дней, при рецидиве — от 3 до 7 дней. Наружная этиотропная
терапия — ацикловир в форме 5% крема, теброфен — мазь 2—3—5%, и др. На-
ряду с этим показано применение водных и спиртовых растворов анилинц.
вых красителей.
Возможно включение в арсенал терапевтических мероприятий патогенД
тических средств — интерфероны (виферон, интерфероновая мазь 50% и др.)*
индукторы интерферона (аллокин альфа, госсипол и др.).
Следует считать обязательным назначение одного из системных пре-
паратов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) перед выполнением инва-
зивных косметических процедур (мезотерапия, контурная пластика, перма-
нентный макияж и др.).
Терапия опоясывающего герпеса зависит от формы заболевания. При тя-
желых формах герпетической инфекции, сопровождающихся распростра-
ненными высыпаниями, язвенно-некротическими поражениями, генерали-
зацией процесса, необходимо стационарное лечение в клинике инфекцион-
ных болезней.
Этиотропная терапия — общее и наружное лечение противовирусными
средствами. Используют те же препараты, что и при простом герпесе. Об-
щую терапию противовирусными препаратами начинают как можно раньше,
и продолжают до момента прекращения высыпаний.
Патогенетическая терапия включает препараты интерферона, иммуно-
модуляторы.
Симптоматическая терапия направлена на устранение болевого синдро* I
ма, вторичных гнойных осложнений (нестероидные противовоспалитель-
ные средства, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики). Ж
Медикаментозную терапию можно комбинировать с новокаиновой бло-
кадой, сеансами диатермии паравертебральных областей. Кроме того, прИ'
меняют витамины группы В, витамин С, фитоадаптогены. В наружной тера-
пии используют дезинфицирующие и эпителизирующие средства: спирт-'
вые и водные растворы анилиновых красителей.
Профилактика. Меры профилактики герпетической инфекции схоДН^Д
применяемыми в отношении других инфекций, передающихся контактна
(в том числе, половым) и воздушно-капельным путем. Профилактика оП°
сывающего лишая сводится к исключению факторов, провоцирующих он
жение напряженности иммунитета.
462
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
22.4.2. Контагиозный моллюск
I Контагиозный моллюск—это вирусное заболевание, характеризующееся по-
явлением на коже полушаровидных узелков с центральным вдавлением, зрите-
| пьно напоминающих раковины моллюсков.
Этиология. Вирус контагиозного моллюска (MCV) — это не классифици-
пованный тип вирусов группы оспы. Заболевание встречается повсеместно и
поражает только людей. Инфекция передается при непосредственном (бы-
товом или половом) контакте с больным человеком либо опосредованно —
через предметы быта. Дети до года болеют редко, возможно из-за приобре-
тенного от матери иммунитета и длительного инкубационного периода.
Согласно многочисленным наблюдениям, контагиозный моллюск (КМ)
чаще встречается у пациентов, страдающих атопическим дерматитом и экзе-
мой. Это обусловлено как снижением реактивности кожи, так и длительным
применением топических стероидов. Необычайно распространенные высы-
пания были отмечены у пациентов с саркоидозом, у больных, получающих
иммуносупрессивную терапию, а также у ВИЧ-инфицированных. Таким об-
разом, клеточно-опосредованный иммунитет имеет большое значение в воз-
никновении и развитии инфекционного процесса.
Патогенез и патоморфологическая картина. Звенья патогенеза изучены не-
достаточно, однако решающую роль играет нарушение эпидермального
фактора роста. Вирус внедряется в кератиноциты базального слоя эпидер-
миса и значительно увеличивает темпы деления клеток. Затем в шиповатом
слое идет активное накопление вирусной ДНК В результате формируется
узелок, в центре которого происходит деструкция и разрушение клеток эпи-
дермиса, при этом клетки базального слоя не затрагиваются. Таким образом,
центральная часть узелка представлена детритом, содержащим гиалиновые
тела (тела моллюска) диаметром около 25 мк, которые, в свою очередь, со-
держат массы вирусного материала. Воспалительные изменения в дерме не-
значительные или отсутствуют, однако в случае длительно существующих
элементов могут быть представлены хроническим гранулематозным инфиль-
тратом.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 14 дней до
6 Мес. Высыпания представлены блестящими перламутрово-белыми полу-
сферическими папулами с пупкообразным вдавлением в центре. Медленно
Увеличиваясь в размерах, папула может достичь в диаметре 5—10 мм за
о~12 нед. При солитарном поражении диаметр папулы достигает значитель-
нЫх размеров. После травмы или спонтанно, через несколько месяцев, па-
пУлы могут нагнаиваться и изъязвляться. Обычно, просуществовав 6—9 мес,
высыпания самопроизвольно разрешаются, но некоторые сохраняются до
"4 лет. Высыпания локализуются чаще на лице, шее, туловище, особенно в
области подмышечных впадин, за исключением инфекции, передающейся
п°ловым путем, когда обычно затрагивается аногенитальная область. Эле-
менты контагиозного моллюска также могут локализоваться на волосистой
части головы, на губах, языке, слизистой оболочке щек, на любом участке
463
НУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
кожного покрова, включая атипичную локализацию — кожу подошв. ПатЯ
лы могут локализоваться на рубцах, татуировках.
Лицо является одной из излюбленных локализаций контагиозного mOjJJ
люска у детей до 10 лет. Здесь высыпания чаще располагаются на веках (Н
частности, по ресничному краю), вокруг глаз, на носу и вокруг него, на ще-
ках, подбородке. Помимо лица часто поражаются и другие области — под д
челюстная, шея. грудь, верхние конечности, туловище, наружные половые
органы и др. Если у детей частая локализация КМ на лице (около 1/2 всех
случаев) объяснима и является обычным явлением, то у взрослых такое рас-
положение высыпаний является редким и рассматривается как результат
ослабленного иммунитета (атопия, иммуносупрессивная терапия, СПИД и
др.). Взрослые считаются невосприимчивыми к вирусу КМ, поэтому быст-1
рое распространение его по кожному покрову, особенно на лице, а также
появление атипичных форм свидетельствуют о приобретенном иммуноде-
фиците. В таких случаях нужно уточнить анамнез, провести необходимы Л
исследования (в том числе и на ВИЧ-инфекцию) для выяснения патогенеза!
КМ.
В типичных случаях первичными элементами сыпи являются невоспали-
тельные, полупросвечивающиеся узелки, беловато-матовые, телесные или
желтовато-розоватые, величиной с булавочную головку или просяное зерно. I
Чаще таких элементов несколько, располагаются они небольшими группа-!
ми, асимметрично и не вызывают субъективных ощущений. На мелких эле-
ментах не видно пупковидных вдавлений в центре и они весьма напоминают
милиумы или юные формы плоских бородавок. Количество и размеры КМ
медленно увеличиваются, и они достигают в среднем величины горошины. I
Такие элементы имеют полусферическую форму, характерное углубление в
центре, плотную консистенцию. При сдавлении узелка с боков пинцетом из
пупковидного западения выделяется беловатая кашицеобразная масса, со-
стоящая из ороговевших эпидермальных клеток, моллюсковых телец и
жира. Это помогает при клинической и микроскопической диагностике.И
Клинические проявления КМ на лице могут быть весьма многообразными и
напоминать некоторые другие, сходные в проявлениях дерматозы. Помимо
описанных выше типичных элементов КМ могут встречаться и атипичные I
его формы. В тех случаях, когда отдельный элемент достигает величины 1 см
или более, констатируют гигантскую форму КМ, похожего на кисту. Неко-
торые элементы КМ (чаще гигантские) изъязвляются и напоминают керато-
акантому, изъязвленную базалиому или плоскоклеточный рак кожи. Отде-
льные элементы КМ могут воспаляться, нагнаиваться, поэтому изменяют
свой внешний вид и становятся похожими на угри (акнеформные), элемен-
ты ветряной оспы (варицеллеформные), на фолликулит (фолликулитопо- I
добные) или фурункул (фурункулоподобные). Такие клинические формы
КМ представляют определенные трудности для диагностики. Одновремен-
ное наличие и типичных узелков КМ облегчает диагностику. Нагноение КМ
обычно завершается спонтанным регрессом этого элемента
У ВИЧ-инфицированных лиц высыпания множественные, локализуются
преимущественно на лице и резистентны к традиционной терапии.
4Б4
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Диагностика основывается на характерной клинической картине. Вери-
фицировать диагноз позволяет обнаружение характерных «моллюсковых те-
% , при микроскопическом исследовании выдавленной из моллюска ка-
шицеобразной массы (блестящих при просмотре нативного препарата в тем-
оМ пол6 микроскопа или окрашенных в темно-синий цвет основными
гасителями — метиленовым синим или по Романовскому—Гимза). В неко-
торых случаях для уточнения диагноза проводят гистологическое исследова-
ние пораженной кожи.
Дифференциальная диагностика. На лице у детей и юношей КМ прежде
всего дифференцируют от плоских бородавок, милиумов, ангиофибром
(изолированных и симметричных), сирингомы, верруциформной эпидермо-
дисплазии, болезни Дарье, трихоэпителиомы, а атипичные формы — от
кист, угрей, высыпаний ветряной оспы, фолликулита, фурункула, ячменя.
У лиц среднего и пожилого возраста, помимо более редких для этой
группы вышеперечисленных дерматозов, дифференциальный диагноз КМ
проводят с сенильной гиперплазией сальных желез, ксантелазмой, папулез-
ной ксантомой, эластоидозом узелковым с кистами и комедонами (бо-
лезнью Фавра—Ракушо), с гидроцистомой (на веках), кератоакантомой, изъ-
язвленной базалиомой или плоскоклеточным раком кожи.
Лечение. Пациентам следует избегать посещения плавательных бассей-
нов, общих бань, тщательно соблюдать правила личной гигиены. Нежелате-
льны любые косметические процедуры. Специфического лечения пока не
существует.
Наиболее простым и эффективным остается выдавливание КМ эпиляци-
онным пинцетом и выскабливание ложечкой с последующим смазыванием
эрозии 2% спиртовым раствором йода. До удаления КМ рекомендуется
(особенно у детей) местная анестезия спреем 10% лидокаина или кратковре-
менное замораживание жидким азотом. Такое лечение не оставляет стойких
следов. Диатермокоагуляцию, крио- или лазеродеструкцию КМ на лице луч-
ше избегать, так как они могут оставлять рубцовые изменения. У маленьких
детей в некоторых случаях целесообразно оставить элементы без лечения
или ограничиться длительным наружным применением интерфероновой
мази.
Пациенты (или родители детей) должны знать о возможных рецидивах
заболевания, поэтому следует осматривать всех членов семьи, а также боль-
ного через 2—3 нед после завершения лечения, учитывать выявленные пред-
располагающие факторы.
22.4.3. Папилломавирусная инфекция
Этиология. Папилломавирусы являются причиной различных бородавок.
Относятся к семейству Паповавирусов (Papovaviridae), объединяющих груп-
ПУ ДНК-содержащих вирусов. Название семейства состоит из первых слогов
Названий вирусов, составивших эту группу: па (ра) — вирус папилломы (ра-
РНота), по (ро) — вирус полиомы (polioma), ва (vo) — вакуолизирующий
465
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
обезьяний вирус. Род папилломавирусов представлен очень большой
пой вирусов человека и животных. Для человека патогенными являются Cl
русы папилломы человека (ВПЧ) нескольких типов. Так, ВПЧ-1 вызыв^О
подошвенные бородавки, ВПЧ-2 — вульгарные бородавки, ВПЧ-3 —
кие бородавки, ВПЧ-4 — верруциформную дисплазию, ВПЧ-5, 6, 11 —
роконечные кондиломы. Все папилломавирусы могут играть роль онко. •
нов. Передача ВПЧ-инфекции происходит контактным путем непосрепеЯ
венно от человека к человеку и опосредованно — через предметы домашнеД
обихода, а также путем аутоинокуляции. Считается, что инкубационный це.
риод может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. Больню-
значение в развитии всех видов бородавок имеет активность иммунной сиД
темы, особенно клеточного ее звена
Клиника. Бородавки обыкновенные (вульгарные) локализуются преимуще.
сгвенно на тыле кистей, пальцев рук, в околоноггевой зоне, редко — На
лице. Представляют собой округлые, плотные, невоспалительные узелки се-
ровато-желтого цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи, с неровной,
шероховатой поверхностью.
Бородавки плоские локализуются на лице и тыле кистей. Имеют вид плос-
ких, мелких папул округлой формы, цвета нормальной кожи или желтова-
то-коричневый. Незначительно возвышаются над уровнем кожи, имеют
гладкую поверхность.
Бородавки подошвенные локализуются на подошвенной поверхности стоп.
Напоминают плотную мозоль сероватого цвета с центральным стержнем,*
который состоит из нитевидных дермальных сосочков, окруженных мощ-
ным валиком роговых наслоений. Часто болезненны при ходьбе.
Остроконечные кондиломы локализуются в области наружных половых
органов, паховобедренных, межъягодичной складок, перианально. Пред-
ставляют собой мелкие, сосочкоподобные папулы на тонкой ножке, цвета
нормальной кожи.
Папилломы слизистых оболочек и кожи локализуются на слизистых обо-
лочках полости рта, глотки, гортани, придаточных пазух носа, на слизистых
оболочках мочевыводящих путей, на коже шеи, в аксиллярных областях. I
Это одиночные или множественные сосочковые разрастания на тонкой
ножке, имеющие мягкую консистенцию. На слизистых оболочках цвет ро-
зовый или белесоватый. На коже цвет варьирует от телесного до красно-ко-1
ричневого (в зависимости от кровенаполнения сосудов сосочков и пигмен-
тации).
Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского—Лютца — редкое хро-
ническое заболевание, развивающееся в детском возрасте вследствие врож-
денного дефекта иммунитета. Высыпания локализуются на коже кистей,
предплечий, голеней, реже — на других местах. Представляют собой плос-
кие, округлые папулы до 2 см в диаметре, склонные к слиянию, без тенДеН'
ции к регрессу, покрытые серовато-черными роговыми массами, пропитан
ными кожным салом (особенно характерно для вируса ВПЧ-4). При это
варианте бородавок часто происходит злокачественная трансформация.
466
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
пни рекомендован
цеДУР- Назначают <
Принципы терапии. В случаях диагностики папилломавирусной инфек-
отказ от проведения традиционных косметических про-
средства общей и наружной терапии.
Общая терапия:
противовирусная или этиологическая терапия;
патогенетическая терапия, направленная на повышение иммунной
защиты организма (иммуномодулирующая терапия)
Наружная терапия:
противовирусная наружная терапия;
наружные деструктивные методы (криодеструкция, лазерная дест-
рукция, воздействие растворами кислот, электрокоагуляция и т. д.),
кюретаж;
цитотоксические препараты: кондилин. подофиллотоксин, филлоток-
син, 5-фторурацил.
22.5. Боррелиоз
Боррелиоз (сан.: лаймский боррелиоз, болезнь Лайма, хроническая мигрирую-
щая эритема) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое боррели-
ями и переносимое иксодовыми клещами, характеризующееся ранними пораже-
ниями кожи, лихорадкой, патологическими изменениями нервной системы, серд-
ца и суставов.
Изучение заболевания как нозологической формы началось в 1975 г.,
когда А. Стиир описал воспалительную артропатию, связанную с укусом ик-
содовых клещей, среди детей города Олд-Лайма штата Коннектикут Север-
ной Америки. Пациенты перед развитием артрита отмечали возникновение
папулы, на месте которой развивалась кольцевидная эритема, похожая на
описанную в Европе хроническую мигрирующую эритему Афцелиуса—Лип-
шютца (1905, 1907 гг.). В 1982 г. У. Бургдорфер выделил из клещей Ixodes
dammini возбудителя, который в 1984 г. получил название Borrelia burgdorferi.
Заболевание широко распространено в лесистых районах умеренного кли-
матического пояса: в США, Европе, на территории России (от Северо-За-
падного региона до Дальнего Востока), в Китае, Японии и Австралии. Боль-
шинство случаев заболевания регистрируется в весенне-летний и летне-
осенний период. Восприимчивость людей к данному заболеванию высокая
Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Преимущественно заболе-
^ние встречается у детей и подростков (0—14 лет) и у лиц среднего и стар-
шего возраста (40—79 лет).
Этиология и патогенез. Возбудителями являются спирохеты — Borrelia
burgdorferi, Borrelia afaelii, Borrelia garinii; переносчиками — клещи группы
xodes ricinus в Европе, Ixodes dammini в США, а также Ixodes pacificus, Ixodes
Scapularis. Переносчиками могут быть комары, блохи, лошадиные мухи. Ес-
тественным резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны и круп-
HbIe копытные животные. Основной путь передачи инфекции человеку
467
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
трансмиссивный — боррелии попадают в кожу при укусе зараженным клЛ
щом с его слюной и фекалиями. После инкубационного периода боррелгЯ
диссеминируют в кожу, обусловливая возникновение эритемы, далее в/
лимфатическим путям или с током крови по органам (печень, селезенки I
миокард, ЦНС, суставы), где возникают воспалительные и дистрофически!
изменения.
Клиника. Выделяют раннюю и позднюю стадии болезни. Ранние
ные признаки — мигрирующая эритема и боррелиозная лимфоцитома. ран„
ние диссеминированные признаки — мигрирующая эритема, внекожные не-
врологические симптомы, кардиологическая и суставная симптоматика!
Поздние проявления — хронический атрофический акродерматит, парезы, па-
раличи, миокардиодистрофия.
Мигрирующая эритема (син.: хроническая мигрирующая эритема, эри'ге-1
ма Афцелиуса—Липшютца) появляется через 3—30 дней после укуса. Встре-
чается у 50—75% пациентов; представляет собой отечное красное пятно с
центробежным ростом, размером от 15 до 40 см в диаметре. Форма может
быть округлой, с «языками». В центре ее часто имеется красная папула или
геморрагическая корочка. После непродолжительного шелушения разреши-1
ется без следа. При локализации на коже лица возможно появление дочер-1
них элементов вокруг основного очага. В ранних стадиях кожные поражения!
могут сочетаться с симптомокомплексом, напоминающим гриппоподобный
синдром.
Боррелиозная лимфоцитома (син.: доброкачественная лимфоцитома
Шпиглера) встречается реже. Клинически поражение представлено одиноч-1
ными, красными или застой но-красными дермальными узелками величи-
ной 1—2 см с гладкой поверхностью или бляшками красного цвета, локали-
зующимися на мочке уха, реже — на сосках и ареолах молочных желез, коже
груди.
Хронический атрофический акродерматит (син. болезнь Пика—Герксгей-1
мера) развивается через многие месяцы и даже годы. На фоне плотного оте-
ка стопы или голени появляется сливная застойно-синюшная эритема. Эта
эритема держится годами, может сопровождаться отеком и инфильтрацией!
кожи, захватывать новые зоны. Через некоторое время на месте эритемы
прогрессивно развивается атрофия кожи, которая приобретает вид папирос- 1
ной бумаги. Отмечаются парастезии и нарушения кожной чувствительности.!
Типичными кожными проявлениями являются также склеродермифорМ-1
ные изменения (морфеа): пятнистая атрофия кожи и очаги, весьма напоми-
нающие бляшечную, линейную склеродермию.
Внекожные проявления. Суставные признаки — наблюдается поражение
опорно-двигательного аппарата в виде моноартритов (коленных, межфалан-^
говых и височно-челюстных суставов) или полиартритов. Выраженные не-
врологические нарушения развиваются примерно у 15% больных. Наиболее
часто отмечаются: лимфоцитарный менингит (плеоцитоз в спинномозговой
жидкости около 100/мкл), менингоэнцефалит, невриты черепных нервов
(паралич Белла), сенсорные или моторные радикулоневропатии. Кардиоло-1
гическая симптоматика наблюдается у 8% больных в виде миокардита, пе-
4БВ
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
икардитэ, нарушения проводимости с развитием атриовентрикулярной
рокады с непостоянной степенью тяжести (I степень, блокада Венкебаха,
Ш степень), кардиомиопатией.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании клинических и се-
„одогических данных. Выделить возбудителя из пораженной кожи, крови,
Цереброспинальной и синовиальной жидкостей удается редко. Через неделю
после появления эритемы методом непрямой РИФ или ИФА в сыворотке
крови определяются титры антител (IgM — 1 : 64 и более, IgG — 1 : 28 и бо-
лее). Используют метод вестерн-блоттинга. Повышение титра антител в
спинномозговой жидкости по сравнению с сывороткой крови имеет диагно-
стическое значение при подозрении на неврологическую патологию. Также
отмечается повышение СОЭ; гематокрит, число и состав лейкоцитов оста-
ются в пределах нормы. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела
выявляются редко. Отмечаются незначительные колебания уровней аспар-
тзтаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы. Число лейкоцитов в синовиа-
льной жидкости варьирует от 500 до 110 000, в большинстве своем это грану-
лоциты; содержание белка около 5 г/л; уровни СЗ и С4 примерно на 30%
выше, чем в сыворотке крови. Анализ мочи обычно в норме. Рентгенологи-
ческие изменения ограничиваются набуханием мягких тканей; в редких слу-
чаях отмечаются эрозии хрящей и костей.
Дифференциальную диагностику хронической мигрирующей эритемы про-
водят с фиксированной эритемой, кольцевидной гранулемой, контактным
дерматитом, микозом гладкой кожи, липоидным некробиозом. Боррелиоз-
ную лимфоцитому дифференцируют от узелковой формы лимфомы, крас-
ной волчанки, саркоидоза, эозинофильной гранулемы лица. Хронический
атрофический акродерматит дифференцируют от рецидивирующей рожи,
хронической узловатой эритемы, тромбофлебита.
Лечение. Антибиотикотерапия эффективна на всех стадиях заболевания.
Выбор антибиотика и его курсовая доза зависят от стадии боррелиоза, спек-
тра поражения систем и органов и длительности заболевания. Пероральное
применение антибиотиков (препаратов пенициллина и цефалоспорина) реко-
мендуется продолжать в течение 21—30 дней, внутривенное введение анти-
биотиков — 14—21 день. При лечении взрослых и детей старше 8 лет назна-
чают: доксициклин по 100 мг 2 раза в день; пенициллин или амоксициллин по
500 мг 3 раза в день; тетрациклин по 250 мг 4 раза в день. При поражениях
нервной системы и артритах используют цефтриаксон (2 г в сутки, 4-разо-
вый прием). Детям младше 8 лет рекомендуется лечение амоксициллином по
250 мг 3 раза в день или 30—50 мг/(кг • сут) в несколько приемов (не более
'00 мг) в течение 10—21 дня. Однократное введение 200 мг доксициклина в
течение 72 ч после укуса насекомого снижает риск развития болезни Лайма.
После лечения больные нуждаются в клинико-серологическом наблюдении
в течение года.
Профилактика Регулярный осмотр кожных покровов и использование
Репеллентов, ношение одежды светлых тонов при посещении лесных масси-
в°в и быстрое удаление присосавшихся клещей — это наиболее эффектив-
НЬ1е профилактические мероприятия.
469
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
22.6. Туберкулез кожи
Туберкулез кожи (tuberculosis cutis) — группа различных по клиническим и м
фологическим проявлениям и исходу заболеваний, вызываемых микобактерг^Я
туберкулеза человеческого, реже бычьего типа.
Этиология. Микобактерии туберкулеза — короткие прямые или слеги
изогнутые кислотоустойчивые палочки около 2,5 мк в длину. МикобактериЛ
отличаются полиморфизмом, не образуют спор, вирулентность их значите*
льно колеблется.
Эпидемиология и патогенез. Заражение чаще происходит аэрогенной Но
возможно и через желудочно-кишечный тракт. Крайне редко микобактеруД
туберкулеза первично попадают непосредственно в кожу. В месте внедрения I
микобактерий образуется первичный аффект, затем поражаются лимфати-
ческие узлы, и формируется первичный туберкулезный комплекс. В даль-
нейшем возможна диссеминация микобактерий или, при благоприятном!
исходе, местное распространение с последующими инкапсуляцией и петри- ’
фикацией, приводящими к стойкому заживлению. По сравнению с другими!
формами этой инфекции туберкулез кожи и слизистых оболочек встречается
редко. При этом значительную роль играют недостаточность и неполноцен-
ность питания, вирулентность возбудителя и предрасполагающие факторы,
состояние иммунитета, пол, возраст, состояние обмена веществ, климат,
действие солнечных лучей (чаще в холодных странах), состояние микроцир-
куляции (некоторые формы являются васкулитами).
Микобактерии туберкулеза попадают в кожу как эндогенно (чаще всего),!
так и экзогенно (редко). Большинство форм туберкулеза кожи является ре-
зультатом гематогенного или лимфогенного распространения (при легоч-
ном или внелегочном туберкулезе) из первичных или вторичных очагов. ।
Возможны как диссеминация микобактерий туберкулеза по всему организ-1
му (в том числе, из кожи в кожу), так и метастатический путь распростране-
ния.
Результатом диссеминации патогенного начала являются так называемые!
«туберкулиды» (при них напряженность иммунитета и гиперчувствительЛ
ность замедленного типа очень высоки и микобактерии быстро гибнут,
успевая вызвать реакцию). Обнаружить возбудитель туберкулеза в коже в та-
ких случаях практически невозможно. Туберкулиновые пробы резко поло-
жительные. Очаги поражения не имеют склонности к периферическому ро-
сту, сравнительно легко поддаются специфическому лечению.
При метастатическом попадании возбудителя в конкретный участок
кожи (туберкулезная волчанка, часть случаев скрофулодермы) развиваются
единичные очаги поражения (очаговые, локализованные формы). Важной
особенностью этих вариантов туберкулезного поражения кожи является
тенденция к периферическому росту.
При экзогенном попадании возбудителя в кожу возможно развитие тубер-
кулезного шанкра или веррукозного туберкулеза. Туберкулезный шанкр (пер-
вичный туберкулез кожи) в настоящее время практически не встречается-
Наблюдался у новорожденных, которые не были инфицированы (т. е. имМУ'1
470
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
йцтет и инфекционная аллергия отсутствовали) и заражались, например,
пи ритуальном обрезании или прокалывании мочек ушных раковин. Верру-
озный (бородавчатый) туберкулез кожи развивается в результате внедрения
микобактерий в поврежденную кожу патологоанатомов или мясников при
наличии сформировавшихся инфекционных иммунитета и аллергии (пер-
вичный очаг называют «бугорок патологоанатомов» или «трупный буго-
рок»)-
у больных бациллярным туберкулезом различных внутренних органов
(легких, почек, желудочно-кишечного тракта) «свои» микобактерии могут
попадать на кожу. В таких случаях возможно развитие веррукозного или яз-
венного туберкулеза кожи. Веррукозный (бородавчатый туберкулез) чаще все-
го развивается при попадании мокроты на тыл кистей у иммуноскомпроме-
тированных пациентов. Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек раз-
вивается, если при кавернозном туберкулезе (или первичном очаге в легких)
микобактерии с мокротой попадают на слизистую оболочку рта; у людей с
туберкулезом мочеполовых органов микобактерии попадают на гениталии, с
туберкулезом желудочно-кишечного тракта — на кожу перианальной облас-
ти. В этих случаях в клиническом материале, полученном с поверхности
изъязвлений, легко обнаруживают возбудитель (в мазках и при посеве).
Клиника. Выделяют следующие формы туберкулеза кожи: туберкулез-
ная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез
кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек, папуло-некроти-
ческий туберкулез, индуративный туберкулез, лихеноидный туберкулез.
Очаговые (локализованные) формы туберкулеза кожи
Туберкулезная волчанка (син.: вульгарная волчанка — lupus vulgaris, люпозный
туберкулез кожи) наиболее распространенная форма локализованного ту-
беркулеза кожи. В настоящее время встречается чаще у взрослых.
Клиника. Наиболее часто поражается кожа лица, особенно крылья и кон-
чик носа, щеки, верхняя губа, ушные раковины и шея. Кожа конечностей и
туловища поражается значительно реже. Очаги единичные или немногочис-
ленные. Первичный элемент — бугорок (люпома) буровато-желтого цвета.
Довольно быстро вокруг образуются аналогичные люпомы, расположенные
очень близко. Через несколько недель или месяцев образуется бляшка раз-
личных размеров с фестончатыми очертаниями, слегка возвышенным пери-
ферическим валиком и рубцующейся серединой. В центре бляшки посте-
пенно формируется гладкий белый поверхностный рубец, напоминающий
омятую папиросную бумагу. При рецидивах на рубце возможно возникнове-
ние новых люпом. При надавливании стеклянной пластинкой на месте бу-
г°рков остаются желтовато-буроватые пятна (положительный симптом «яб-
лочного желе»), что связано с наличием эпителиоидноклеточной инфиль-
т₽ации. Этот симптом не патогномоничен для туберкулезной волчанки: он
’Иожет быть положительным при люпоидной форме розацеа, саркоидозе
Кожи. Характерным для туберкулезной волчанки является и «симптом зон-
Ла»: при надавливании тупым зондом на пораженную поверхность образует-
471
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ся стойкое западение (ямка) из-за гибели коллагеновых волокон, а при б0.
лее сильном надавливании зонд проваливается, что сопровождается боле Л
ненностью и появлением капли крови. При розацеа и саркоидозе кожи эт<3
симптом отрицателен.
Возможно изолированное поражение слизистой оболочки рта или нося
чаще на носовой перегородке. В этой локализации очаги обычно быстра
изъязвляются. Язвы неправильных очертаний, с подрытыми краями и зер,
нистым дном. Часто развивается перфорация носовой перегородки. Кроме
наиболее частого варианта туберкулезной волчанки (плоская туберкулезная
волчанка), встречаются и другие, редкие ее разновидности:
• псориазиформная (на поверхности бляшки обильные пластинчатые се-
ребристо-белые чешуйки);
• тумидная, или опухолевидная;
• изъязвленная (импетигинозная, или крустозная, самая тяжелая — Му-I
тилирующая, которая может обезображивать лицо — нос, губы, веки). V
При длительном существовании очагов туберкулезной волчанки возмож-
ны осложнения:
• рецидивирующее рожистое воспаление; как только возникает первое
рожистое воспаление, необходимо назначить адекватную терапию,
чтобы избежать рецидивов;
• люпус-карцинома — редкая разновидность плоскоклеточного рака с
быстрым метастазированием; раньше это тяжелое осложнение встреча-
лось после рентгенотерапии туберкулезной волчанки.
Дифференциальный диагноз туберкулезной волчанки проводят с сифили-
сом, туберкулоидной лепрой, туберкулоидной формой лейшманиоза, хромо-
микозом.
Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) — результат гематогенного
или лимфогенного распространения. Чаще регистрируется у детей и юно-1
шей. Выделяют вторичную (встречается значительно чаще) и первичную
скрофулодерму. Вторичная является результатом попадания микобактерий
туберкулеза в подкожные лимфатические узлы, а уже затем в кожу. Наибо-
лее частая локализация — в области ключиц, грудины, на шее. Первичная
скрофулодерма возникает в результате метастатического гематогенного по-
падания микобактерий туберкулеза непосредственно в подкожную клетчат-1
ку. Этот вариант болезни встречается крайне редко.
Первичный элемент — узел в подкожной клетчатке, кожа над которым
вначале не изменена, а затем приобретает красно-желтый полупрозрачный 1
цвет. В центре узла формируется казеозный некроз. Узел размягчается и
вскрывается. Отделяемое обильное, крошковато-гнойное. Образовавшаяся
язва имеет мягкие подрытые края и покрыта желтовато-белыми казеозными!
массами, которые очень плотно держатся. Затем язва «очищается». По перй-
ферии возникают аналогичные высыпания, язвы сливаются. Заканчивается
процесс характерным рубцеванием: образуются мостиковидные («мохна-
тые») рубцы.
472
Глава 22. НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Дифференциальный диагноз скрофулодермы проводят с инфильтратив-
но-абсцедирующей скрофулодермоподобной пиодермией, актиномикозом
-узловатая форма), сифилитической гуммой.
Бородавчатый туберкулез может быть результатом аутоинокуляции. Чаще
всТречается у взрослых при профессиональном заражении. Очаги располага-
ются почти исключительно на тыле кистей. Может быть результатом внедре-
ния «чужих» микобактерий туберкулеза («трупный бугорок», «бугорок пато-
логоанатомов»). Возможен (редко) гематогенный путь попадания в кожу ми-
кобактерий туберкулеза. В этом случае высыпания обычно возникают на
голенях, подошвах. Первичный элемент — папула. Очаги различных разме-
ров, с четкой границей. В центральной части — бородавчатые разрастания,
высотой до 0,5—1 см, трещины, корки, возможно рубцевание, по перифе-
рии — отечная лиловатая блестящая зона в виде каймы.
Дифференциальный диагноз проводят с хромомикозом, язвенно-вегетиру-
ющей пиодермией.
Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек — редкая форма аутоино-
куляционного заразного туберкулеза кожи. Проявления локализуются на
слизистой оболочке полости рта, половых органов, в перианальной области.
Образуются болезненные язвы с фестончатыми очертаниями, подрытыми
краями и дном, усеянным желтоватыми узелками (микроабсцессами). Язвы
болезненные при приеме пищи, дефекации, мочеиспускании. В отделяемом
язв легко обнаруживают микобактерии туберкулеза.
Диссеминированные формы туберкулеза кожи
Папуло-некротический туберкулез чаще встречается в детском и юношеском
возрасте. Клинически очень близок к папуло-некротическому васкулиту, но
Длится годами. Обостряется в холодное время года. Папулы величиной с че-
чевицу покрываются корочками, которые отпадают. Исход — штампован-
ные рубчики. Характерная локализация — разгибательные поверхности ко-
нечностей, ягодицы, лицо.
Дифференциальный диагноз проводят с папуло-некротическим васку-
литом, узелковой лимфомой
Индуративный туберкулез (индуративная эритема Базена) — васкулит
глубоких сосудов туберкулезной этиологии. Обычно встречается у женщин.
Образуются узлы с захватом подкожной клетчатки и дермы. Кожа над ними
вначале не изменена, затем становится красновато-синюшной. Узлы плот-
ные, безболезненные. Между ними можно прощупать тяжи (эндо-, перифле-
биты). Наиболее частая локализация — нижняя треть задней поверхности
голеней. Узлы иногда изъязвляются, оставляя после разрешения гладкий
втянутый рубец.
Дифференциальный диагноз проводят с хронической формой узловатой
эРИтемы, панникулитом, узловатым саркоидозом.
473
ГУКОВО СТВОПОДЕРМАТОКОСМЕТОЛО ГИИ
Лихеноидный туберкулез (лишай золотушных) — крайне редкая ФопмД
развивается у детей и подростков с активным туберкулезом внутренних on-1
ганов. Образуются мелкие, часто группирующиеся, иногда сливающиеся!
узелки. Локализация — грудь, спина.
Милиарно-диссеминированная волчанка лица. Характерно поражение только!
кожи лица, в то время как другие себорейные зоны в процесс не вовлекают-1
ся. Имеются бугорки желтовато-бурого цвета, размером 1—3 Мм в диаметре ]
оставляющие точечные рубчики. При витропрессии выявляют положител J
ный симптом «яблочного желе», также характерен симптом «проваливания I
зонда». Решающее значение в диагностике имеет гистологическое исследо-
вание. Многие врачи считают, что милиарно-диссеминированная волчанка!
лица не является формой туберкулеза кожи и должна рассматриваться как
вариант люпоидной формы розацеа.
Диагностика туберкулеза кожи. Помимо клинических проявлений и ана-1
мнеза установить окончательный диагноз помогают гистологическое иссле-|
дование пораженной кожи, бактериоскопический метод, обнаружение оча-1
гов туберкулеза во внутренних органах (легких, почках, желудочно-кишеч-1
ном тракте и т. д.), серологические тесты, постановка туберкулиновых проб
и терапия ex juvantibus.
В некоторых случаях возможно получение культуры возбудителя и поло-1
жительный результат заражения морских свинок, что является абсолютным
подтверждением диагноза.
Лечение больных туберкулезом кожи начинают в условиях специализи!I
рованного стационара после тщательного обследования. После установле-1
ния диагноза назначают комбинированное лечение противотуберкулезными
препаратами (изониазид + рифампицин, фтивазид + рифампицин или иные
комбинации). Длительность лечения — 9—12 мес. В последующем ежегодно!
проводят по 2 двухмесячных курса терапии в течение 5 лет. Важным компо-1
центом комплексной терапии является лечебное питание (11-й стол — высо-
кокалорийное, богатое белками, витаминами, солями кальция питание с
ограничением поваренной соли). Дополнительно назначают витамины (Вб,
пангамат кальция, пантотенат кальция и др.), препараты железа, гепато- и ।
ангиопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию. У больных
преклонного возраста, с разнообразной сопутствующей патологией, плохой
переносимостью противотуберкулезных препаратов можно добиться хоро-
шего результата при помощи длительной монотерапии одним из произвол-1
ных ГИНК (например, фтивазидом) в средних дозах. При сформировавшем^
ся косметическом дефекте показана корригирующая операция.
Глава 23
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
23.1. Контактный дерматит и экзема
1Под дерматитом (dermatitis) обычно понимают воспалительные поражения
кожи, развившиеся в месте непосредственного воздействия факторов окружа-
ющей среды физической и (или) химической природы.
Однако этим термином пользуются и для обозначения ряда заболеваний
иного происхождения («атопический дерматит», «герпетиформный дерма-
гит» и др.). Поэтому в настоящее время, особенно иностранные авторы, ис-
пользуют чаще термин «контактный дерматит». Если такой дерматит вызы-
вается облигатным фактором и воспалительная реакция адекватна данному
раздражителю, заболевание классифицируется как простой (артифициаль-
ный, ирритантный) контактный дерматит. Такой дерматит могут вызывать
разнообразные факторы, действующие в высокой, надпороговой концентра-
ции, — высокая и низкая температура, давление и трение, излучение боль-
шой силы (УФ, у-, p-лазер), кислоты, щелочи. На выраженность поражения
кожи влияют вид раздражителя, его сила и длительность действия. Проявля-
ется простой дерматит эритемой с резкими границами и пузырями. Очаг по-
ражения четко повторяет зону контакта с раздражителем. Очень сильное
воздействие приводит к коагуляции белка, гибели клеток и некрозу ткани,
поэтому возможно образование язвенного дефекта. Клинические проявле-
ния простого дерматита включают также чувство жжения и боли. На ладонях
и подошвах проявления острого контактного артифициального дерматита и
острого аллергического дерматита сходны. В данной локализации при этих
Разных по этиологии и патогенезу дерматозах острое воспаление кожи со-
провождается образованием одинаковых элементов сыпи — крупных пузы-
рей. Однако при остром контактном артифициальном дерматите поражение
четко ограничено местом контакта с безусловным (не аллергеном) раздра-
жителем, чаще располагается асимметрично, не имеет тенденции к диссеми-
нации и регрессирует после прекращения повреждающего воздействия.
'“Убъективно пациентов беспокоят боль, жжение, чувство напряжения.
Хронический артифициальный дерматит может вызываться повторяющи-
мися субпороговыми воздействиями факторов, повреждающих эпидермаль-
ный барьер. К таким факторам относятся, прежде всего, обезжиривающие
Вещества (особенно щелочные моющие средства), механические раздраже-
475
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ния, холодный и влажный воздух и т. д. Повреждение эпидермального бар J
ера значительно увеличивает потерю кожей воды, нарушает ее эластичности
приводит к образованию трещин, шелушению. Развивается синюшная эри
тема, инфильтрация кожи. Наиболее часто поражается кожа кистей. РазтЛ
тию хронического артифициального дерматита способствуют атопический!
статус, себостаз, гипергидроз. Следует помнить, что повышение проницае.
мости кожного барьера в дальнейшем может способствовать развитию ал.
лергического контактного дерматита. При лечении таких больных главным
условием является устранение любых агрессивных воздействий на кожу 1
Развитие аллергического контактного дерматита (АКД) связано с воз-
действием на кожу различных химических факторов, вызывающих аллерги-
ческую реакцию IV типа (гиперчувствительность замедленного типа). В со-
временной зарубежной литературе нередко используется термин «контакт-1
нал экзема». Для того чтобы вызвать такую реакцию, аллерген должен
обладать способностью проникать через неизмененную кожу. В абсолютном
большинстве случаев вещества, вызывающие заболевание, являются низко-
молекулярными соединениями — гаптенами, а не полными аллергенами. На
проникновение в кожу аллергена и развитие заболевания влияют влажность
и жирность поверхности рогового слоя эпидермиса. В ряде случаев повы-
шенное потоотделение приводит к мацерации кожи и облегчает проникно-
вение в нее аллергена, а молочная кислота, содержащаяся в поте, способст-
вует экстракции аллергена из окрашенной одежды.
Термин «экзема» известен с VI века и имеет греческое происхождение
(вхс;ео — вскипать, кипеть). В зарубежной литературе термином «экзема» мо-
гут обозначаться различные заболевания: атопический дерматит (атопич<~
ская экзема), себорейный дерматит (себорейная экзема) и т. д.
Традиционным для отечественных дерматологов было ограничение круга
дерматозов, которые относят к экземе.
Под экземой понимают хроническое, стойко рецидивирующее заболевание^
кожи, проявляющееся характерной экзематозной воспалительной реакцией
кожи (сгруппированные мелкие пузырьки), вызванной разными экзо- и эндоген-
ными факторами, приводящими к развитию у больных поливалентной чувст-
вительности кожи
У таких больных существенно снижен порог чувствительности кожи ко
многим экзогенным факторам не только химической, но и физической при-
роды (влажность, холод, механические раздражения, электрический ток и
т. д.). В этих условиях открытые участки кожи могут раздражать вещества из
обычного окружения дома (бытовые), на работе (профессиональные), а так-
же некоторые другие, которые не относятся к стандартным аллергенам (во-
допроводная вода, сок овощей и фруктов, сильно ощелачивающее мыло И
др.). Кожа больных экземой часто реагирует воспалительным экзематозным
поражением в местах применения лейкопластыря, 2% раствора йода, мест-
ных анестетиков и других часто употребляемых медицинских препаратов-
Истинной экземой считаются лишь те случаи экзематозного поражения, пр
которых сформировалась поливалентная чувствительность кожи, имелас
47 В
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
значительная диссеминация высыпаний, выявилось длительное «автоном-
ное» течение дерматоза с частыми рецидивами.
В терапевтической тактике в отношении таких пациентов преобладают
организационные мероприятия (смена работы, максимально возможное
исключение контакта с потенциальными антигенами в быту, включая сред-
ства декоративной косметики, санаторно-курортное лечение и др.), реко-
мендации по выявлению и лечению атопии и сопутствующих расстройств
(эндокринных, функции нервной системы и др.). Это обусловлено тем об-
стоятельством, что состояние повышенной чувствительности кожи к экзо-
генным раздражителям у больных экземой и АКД не остается постоянным, а
изменяется в зависимости от компенсаторных и приспособительных меха-
низмов индивидуума.
Клинически экзематозная реакция, которая характерна как для истинной
экземы, так и для аллергического контактного дерматита, проявляется эри-
темой с высыпанием небольших групп мелких пузырьков с серозным стерильным
содержимым (так называемых микровезикул), сопровождающихся зудом в
очаге поражения. По современным представлениям, в основе большинства
экзематозных поражений кожи лежит IV тип аллергической реакции — ги-
перчувствительность замедленного типа (ГЗТ), а именно — «экзематозный
тип». Согласно этому, гаптен (антиген с низкой молекулярной массой), про-
никая в кожу, образует устойчивый белковый комплекс (гаптен-проте-
ин-носитель), который связывается в эпидермисе клетками Лангерганса и
уже в качестве полного антигена представляется Т-хелперам и индуцирует в
коже реакцию ГЗТ.
В хронической стадии проявления экссудативной фазы воспаления не-
значительны, преобладают пролиферативные процессы: выраженное утол-
щение шиповатого слоя эпидермиса. Наряду с этим сохраняются слабо вы-
раженный очаговый спонгиоз и единичные мелкие полости в эпидермисе. В
роговом слое — выраженные пара- и гиперкератоз. В сосочковом слое дер-
мы и более глубоких ее слоях обнаруживают значительный, в основном лим-
фоцитарный инфильтрат, который густо пронизывает ткань дермы.
Развитие экзематозного поражения обусловливают различные экзо- и
эндогенные факторы. В большинстве случаев сенсибилизацию кожи и стан-
дартную экзематозную реакцию вызывают химические вещества, а также
микробные и грибковые микроорганизмы. Химические вещества, с которыми
Повседневно сталкивается человек в быту, исключительно многообразны.
Это моющие и очищающие средства, дезодоранты, разнообразные парфю-
мерно-косметические средства, красители для волос, лекарственные препа-
раты, кремы для обуви, искусственные клеи, застежки на одежде из металла,
Покрытого хромом и никелем, окрашенные и неокрашенные синтетические
Ткани и многие другие вещества, являющиеся факультативными раздражи-
телями. При АКД экзематозный очаг возникает в месте повторяющихся
контактов с аллергеном, что помогает заподозрить, а затем и выявить конк-
ретное вещество, вызвавшее поражение кожи. Целенаправленно собранный
анамнез позволяет сразу определить круг подозреваемых веществ для прове-
К У кивиДСТВО П6 ДЁРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
дения накожных аллергических тестов, которые выявляют сенсибилизащ
к определенному аллергену.
Проявления АКД часто ограничиваются одним очагом в области возде
ствия, не имеют склонности к рецидивам (без повторного контакта с тем же
аллергеном). При устранении контактов с выявленным аллергеном, в пода;
ляющем большинстве случаев АКД воспалительная реакция быстро саг
стоятельно регрессирует.
Однако у некоторых пациентов после нескольких рецидивов АКД э»
матозные поражения возникают не только в месте контакта с соответств'
щим аллергеном, но и на других отдаленных и симметричных учасп
кожи. Развивается поливалентная сенсибилизация, значительная расги
страненность экзематозных высыпаний, «автономное» течение заболевай
с частыми рецидивами. Фоном подобного его развития обычно является 1
нетическая
предрасположенность к
именно такой
реакции со стороны
кожи. В анамнезе нередко выявляется семейная или индивидуальная ато-
пия, нейроэндокринные расстройства. Необходимо учитывать также роль
психоэмоциональных стрессов. У людей со склонностью к экзематозной
акции кожи имеется, по-видимому, генетически предопределенная недосп
точная функциональная лабильность коры надпочечников и вегетативнс
нервной системы. В некоторых случаях в качестве «фонового» coctohhi
выступают дистрофические изменения в коже, развившиеся вследствие н
достаточного кровоснабжения или нейроэндокринных нарушений. В резу
льтате влияния «фоновых» состояний своеобразно изменяется реактивност
всей кожи, что проявляется снижением порога чувствительности к разнос^
разным экзогенным факторам химической и физической природы. Подоб-
ные изменения кожи как органа характерны для истинной экземы. Адлер!
ны, непосредственно вызывающие стандартную экзематозную реакцию,
разнообразны. Помимо многочисленных химических раздражителей, сенси-
билизацию кожи могут обусловливать также длительно существующие очаги
хронической инфекции. Микробный или грибковый очаг поражения может
существовать как на коже (чаще), так и вне ее.
При истинной экземе высыпания локализуются преимущественно на от-
крытых участках кожи (кисти, лицо, стопы). В острой стадии экземы отме-
чают множественные поверхностные микровезикулы на фоне гиперемиро-<
ванной, слегка отечной кожи. На местах вскрывшихся микровезикул обра-
зуются точечные эрозии со стойко выделяющимся экссудатом (симптом
мелкокапельного мокнутия). Постепенно количество пузырьков уменьшает-!
ся, ослабевает мокнутие, становится более отчетливым проявление эволю-
ционного полиморфизма, возникающего в результате повторяющихся вы-
сыпаний: папуло-везикулы, точечные корочки, участки мелкого, отрубевиД-
ного шелушения при уменьшении яркости гиперемии и отечности коЖй-
Это расценивается как начало подострой стадии экземы, при которой про-
должают появляться отдельные поверхностные микровезикулы и папуло-
везикулы, но их количество и мелкокапельное мокнутие уже не доминируют
в клинической картине. Сохраняется выраженный кожный зуд в очагах по-
ражения. В хронической стадии экземы преобладают инфильтрация с лихе--
478
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
Йфикацией кожи, застойная гиперемия, шелушение с нечетко очерченны-
ми границами очагов. Наиболее характерно симметричное поражение тыла
кистей.
В качестве клинических разновидностей выделяют экзему кистей и стоп
(в том числе дисгидротическую), бляшечную экзему и экзематид. Изолирован-
ное экзематозное поражение кистей (реже — и стоп) может возникать при
профессиональной экземе, у пациентов с атопией без типичных проявлений
атопического дерматита (или с незначительными его проявлениями), при
микробной экземе.
Дисгидротическая экзема формируется чаще у лиц с выраженным дисба-
лансом вегетативной нервной системы (повышенное потоотделение, осо-
бенно на ладонях и подошвах, стойкий красный дермографизм, сосудистая
лабильность) и при атопии. Дисгидротическая экзема может возникать пер-
вично, но нередко у пациентов в анамнезе имеются указания на аллергиче-
ский дерматит, а начало болезни большинство из них связывают с тяжелыми
стрессовыми ситуациями. Поражается кожа ладоней и подошв, однако в
ряде случаев возможен постепенный переход высыпаний на боковые повер-
хности пальцев и тыльную поверхность кистей и стоп. Клинической особен-
ностью этой формы экземы являются крупные, величиной с горошину,
плотные многокамерные пузыри, напоминающие разваренные зерна саго.
Они не характерны для экземы и формируются на ладонях и подошвах из-за
толстого рогового слоя. По этой же причине не выражены гиперемия и отеч-
ность.
Бляшечная (нуммулярная) экзема. На коже конечностей, реже туловища
образуются круглые, резко отграниченные от окружающей кожи, слегка воз-
вышающиеся эритематозные бляшки диаметром 1,5—3 см и более. Края бля-
шек мелкофестончатые с узкой беловатой каемкой отслоившегося рогового
слоя, что является результатом эволюции образовавшихся по краю мелких
пузырьков. В пределах бляшек имеется обильное стойкое мелкокапельное
мокнутие. При снижении остроты воспаления экссудат подсыхает с образо-
ванием серозных корок. Распространенность высыпаний бывает разная, ха-
рактерно длительное хронически-рецидивирующее течение.
Абортивной формой бляшечной экземы является экзематид. Для этого
заболевания характерно образование на коже круглых, овальных и неправи-
льных очертаний пятен розового цвета, разной величины. Их поверхность
полностью покрыта отрубевидными и мелкопластинчатыми чешуйками.
При поскабливании поверхности очага под чешуйками выявляются мелкие
эрозии, что свидетельствует о скрытой микровезикуляции. Высыпания экзе-
Матида обычно сопровождаются зудом. Заболевание чаще начинается остро,
Но в дальнейшем принимает затяжное течение и может длиться многие не-
Лели и даже месяцы.
Врачебная тактика. При лечении больных необходимо исключить воз-
действие на кожу не только аллергических, но и неаллергических раздража-
ющих факторов. Поэтому пациент с различными экзематозными высыпани-
ями (особенно на кистях) должен соблюдать следующие правила:
479
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
не мыть часто руки, употреблять для мытья слабо теплую воду
аллергенное мыло (со слабо кислым или, что хуже, слабо щелоч
уровнем pH, без парфюмерных и антисептических добавок); пос.то
тья тщательно осушивать кожу рук;
максимально избегать контактов с сильными моющими (очи
ми) средствами (стиральными порошками, средствами для мытья поЭ
пы и т п V
• максимально исключать попадание на кожу растворителей (бензин.
скипидар, ацетон, диметилсульфоксид и др.), клеев, красок, лаков; Ц
• избегать контактов с кремом для обуви, воском для натирания подо»
средствами для чистки мебели, окон, машин и др.;
• избегать контактов кожи рук с соками фруктов и овощей (апельсина
лимона, свежего картофеля, лука, томата и др.);
• при мытье волосистой части головы, стирке, полоскании белья пользо-
ваться перчатками из пластика (не резиновыми, которые могут вызы-
вать экзематозные высыпания!), под которые надевать тонкие перчатки
из хлопка или льна; продолжительность нахождения в перчатках J не
более 20 мин;
• снимать кольца с пальцев во время домашней работы и при мытье рук
мылом (под кольцами накапливаются раздражающие вещества и воз-
никает мацерация кожи, что облегчает проникновение аллергена).
I Важное замечание!
Необходимо помнить, что регресс проявлений после применения топ
стероидов не снимает требования следовать этим рекомендациям, а лишь
подчеркивает необходимость выполнять их и после клинического излечения
Наружную терапию проводят в соответствии с традиционными правила-
ми, т. е. в зависимости от остроты воспалительных проявлений на коже Со-
храняет доступность и действенность правильное применение примочек с
противовоспалительными веществами в стадии мокнутия на фоне гипере-
мии и отека. В дальнейшем, в подострой стадии воспаления, когда прекра-
тилось обильное мокнутие, переходят на применение противовоспалитеЛвД
ной пасты или крема со стероидным гормоном (0,1% гидрокортизона 17-бу-
тират, 0,1% метилпреднизолона ацепонат, 0,1% мометазона фуроат и ДР-)-
Врач должен строго регламентировать вид и длительность применения то-
пического стероида. Оправдано использование современных препаратов,
обладающих наиболее высоким «индексом безопасности».
Общая медикаментозная терапия имеет вспомогательное значение и час-
то бывает не востребована. При необходимости используют гипосенсибилй-
зирующие и детоксицирующие средства.
При лечении пациентов с проявлениями истинной экземы в этих лока-
лизациях, помимо обязательной наружной терапии, требуется максималЬ'
ное ограничение экзогенных воздействий на больного. Большое внимаий^
уделяют выявлению эндогенных предрасполагающих факторов (атопий,э
докринных расстройств, хронических очагов инфекции и т. д.). БолЫЛ
значение в лечении таких больных следует придавать общим рекомендациями
4ВО
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
оТорые благоприятно влияют на компенсаторные и приспособительные
%ханизмы пациента (лечение сопутствующих заболеваний и функциональ-
ных расстройств, смена работы, климатолечение, диета, режим дня и т. п.).
Конечно, многие из этих рекомендаций трудно выполнимы и, в лучшем слу-
ае приводят к ремиссии экземы, а не к выздоровлению. Задача врача — до-
битьс*1 удлинения ремиссии заболевания и уменьшить выраженность реци-
ивов. Излечить больных экземой удается далеко не всегда, но врач в состо-
янии помочь больному устранить помехи для нормальной жизни.
23.2. Поражения кожи, вызванные
ультрафиолетовыми лучами (фотодерматозы)
Ультрафиолетовое излучение (UV) может попадать на кожу естественным
путем в составе солнечного света и при искусственном UV-облучении спе-
циальными лампами (медицинские фотарии и UV-лампы промышленного
назначения).
В коже человека присутствует много веществ, являющихся природными
хромофорами, способными поглощать ультрафиолетовую радиацию. К ним
относят кератиновые белки, гемоглобин эритроцитов, меланин, нуклеино-
вые кислоты, липопротеиды, порфирины, ароматические аминокислоты
(тирозин, триптофан, гистидин). В результате избыточного поглощения эти-
ми природными хромофорами UVA и UVB развиваются фототравматиче-
ские реакции, или солнечный дерматит (солнечный «ожог»), степень тяжести
которого прямо пропорциональна интенсивности и времени воздействия
UV-излучения на кожу. Несомненное значение имеет природный цвет кожи
человека.
Выделяют также фотодинамические реакции кожи, обусловленные накоп-
лением в коже фотосенсибилизаторов — веществ, повышающих ее чувстви-
тельность к ультрафиолету. Выделяют облигатные и факультативные фото-
сенсибилизаторы, которые могут быть экзо- или эндогенными.
К облигатным экзогенным фотосенсибилизаторам относят твердые углево-
дороды нефти, каменного угля, фотокумарины (содержатся в растениях —
клевере и гречихе, во многих эфирных маслах, например в бергамотовом, в
том числе используемых в парфюмерии). Основными облигатными эндоген-
ными фотосенсибилизаторами являются порфирины. Порфирины вырабаты-
ваются костным мозгом, а также поступают в организм с пищей. Соединя-
ясь с железом, они образуют гемсоставную часть гемоглобина, содержаще-
еся в эритроцитах. Печень — основной орган, участвующий в обмене
Дорфиринов. При нарушении функции печеночных клеток может нарушать-
ся нормальный обмен порфиринов и развиваться поздняя кожная порфи-
Рйя — заболевание, кожные проявления которого провоцируют ультрафио-
Летовые лучи. При этом фотодерматозе выявляется дефицит уропорфирино-
ГеНдекарбоксилазы в клетках печени, чему способствует хроническая алко-
гольная интоксикация, воздействие гексахлорбензола и эстрогенов (при
пРИеме рада гормональных контрацептивов и эстрогенных препаратов).
16 Зак. 3468
481
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
В крови повышается уровень уропорфиринов, которые откладываются Я
коже и резко повышают ее чувствительность к ультрафиолетовым л””ам '
Порфирины в коже играют роль аккумуляторов UVA и UVB, что приводИг
повреждению клеточных структур, образованию свободных радикалов и
лекул кислорода, развитию воспалительной реакции.
Под воздействием ультрафиолетовых лучей в коже возможны фотоалд^
гические реакции, обусловленные:
• экзогенными фотосенсибилизаторами (соли хрома, некоторые Мг>м
щие средства, длительно применяемые топические стероиды);
• эндогенными фотосенсибилизаторами (отравление тетраэтилсвинцом
входящим в состав этилированного бензина, прием лекарственнЛ
препаратов тетрациклинового ряда, барбитуратов, сульфаниламидов
и др.).
Клиника фотодерматозов. Фототравматическиереакции проявляются кли-
никой простого острого или хронического дерматита. При разовой интен-
сивной инсоляции через 4-6 ч развивается эритема облученных участков
кожи (7 степень поражения), на фоне которой могут сформироваться болез-
ненные пузыри с серозным содержимым (II степень дерматита). Буллезное
поражение чаще всего наблюдается в зоне надплечий и верхней трети спи-
ны, т. е. в локализациях максимального воздействия УФЛ, где формируется
острый солнечный дерматит, или «солнечный ожог». Под воздействием за-
предельно высоких доз УФЛ при облучении искусственными источниками
ультрафиолетового облучения возможно развитие некроза эпидермиса Д
дермы (III степень дерматита).
При хроническом воздействии солнечных лучей на открытые участки
кожи формируется хронический солнечный дерматит. Наиболее часто это на-
блюдается у лиц, длительно пребывающих на солнце (строители, моряки,
сельхозрабочие). На задней поверхности шеи, кистях и даже на лице форми-
руется стойкая пигментация, лихенификация, шелушение, телеангиэктазии
трещины. Возможно быстрое формирование дистрофии кожи и различных
кожных новообразований.
Фотодинамические реакции проявляются на открытых участках кожи
эритематозной и буллезной сыпью, причем доза попавшего ультрафиолето-
вого излучения может быть незначительна, но ее разрушающее действие
усилено фотосенсибилизаторами, накопившимися в коже.
Поздняя кожная порфирия характеризуется образованием на лице, шее,
тыле кистей пузырей на эритематозном основании. Эти сыпи провоцируют-]
ся УФЛ и незначительными механическими травмами. Пузыри вскрывают-
ся с образованием эрозий и поверхностных язв, заживающих атрофически-
ми рубцами. Беспокоит зуд. Подобные реакции повторяются сезонно, в ве-
сенне-летний период. При разрешении сыпи могут оставаться очаги гипо-
гиперпигментации. Лицо таких пациентов постепенно пигментируется, мЯГ
кие ткани глазниц западают («провалившиеся» глаза). Больные выг;[Я^_.
старше своих лет. Моча больных имеет ярко-оранжевый цвет, при осмотр®
ее под люминесцентной лампой в УФ-лучах моча светится ярко-розовЫ |
цветом.
4В2
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
фотоаллергические реакции полиморфны и могут проявляться микрове-
цкулами па фоне отечной эритемы («солнечная экзема»), волдырями («сол-
нечная крапивница»), серо-папулами по типу узелковой почесухи («солнеч-
ное пруриго»).
Диагноз фототравматических, фотодинамических и фотоаллергических
реакций ставится по данным анамнеза (наличие факта пребывания на солн-
це или под лучами УФ-лампы, четкая сезонность поражения), локализации
поражений на открытых участках кожи.
Принципы терапии и профилактики. Показана активная фотопротекция.
Терапия аналогична терапии контактных дерматитов.
23.3. Токсикодермии
II Токсикодермиями (таксидермиями) называют поражения кожи, вызванные ге-
|| матогенно попавшими в нее аллергенами или токсинами.
Учитывая гематогенный путь проникновения в кожу этиологического
фактора, поражения воспалительного и невоспалительного характера могут
развиваться в любой локализации кожного покрова.
Этиология. Причинами развития токсикодермий могут быть различные
вещества, попадающие в организм любыми путями (энтерально, парентера-
льно, ингаляционно, ректально, вагинально, интраназально, конъюнктива-
льно, путем всасывания с поверхности кожи) и гематогенно достигающие
кожи В связи с этим токсикодермии подразделяют на:
• лекарственные, или медикаментозные;
• алиментарные (пищевые);
• профессиональные (путем вдыхания, проглатывания химической пыли
или всасывания профессиональных химических реагентов через кожу);
• аутотоксические, при которых роль аллергенов или токсинов выполня-
ют продукты распада собственных тканей (распадающиеся опухоли),
продукты жизнедеятельности бактерий, грибов, вирусов, простейших,
гельминтов.
Лекарственные токсикодермии могут вызываться самыми разнообразными
Препаратами, наиболее частыми являются антибиотики, сульфаниламиды,
анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, антималя-
Рийные средства, барбитураты, витамины группы В, галоиды (препараты бро-
ма, йода, хлора). Однако токсикодермию могут вызвать любые лекарственные
средства, даже антигистаминные препараты.
Алиментарные (пищевые) токсикодермии могут вызываться различными
продуктами питания, особенно богатыми природными и искусственными
Красителями, эфирными маслами и столь широко применяемыми в совре-
менной пищевой промышленности стабилизаторами, консервантами и аро-
матизаторами. Среди традиционных пищевых причин токсикодермий мож-
110 назвать кофе, шоколад, ягоды земляники, клубники, малины, цитрусо-
вМе, куриные яйца и мясо, морепродукты и др.
483
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Патогенез. В патогенезе токсикодермий выделяют аллергический, токси-
ческий механизмы и их сочетание.
В большинстве случаев химические вещества, попадающие в организм-!
являются небелковыми субстанциями (гаптенами) и способны вызывать ал-
лергические реакции только после соединения с белками тканей организма.
Аллергическое повреждение кожи осуществляется посредством механизмов!
В- и Т-клеточного иммунитета через различные типы аллергических реак-
ций — анафилактический, IgE-опосредованный, иммунокомплексный, ги-
перчувствительности замедленного типа.
Токсический механизм развития токсикодермий может быть связан с по-
бочным действием лекарственных препаратов на мембраны клеток организ- I
ма, приводящим к выбросу биологически активных веществ (цитокинов,!
ферментов, гистамина, ацетилхолина). Среди токсических механизмов раз-
вития токсикодермий выделяют также кумуляцию (особенно характерно для
антималярийных препаратов), передозировку, взаимодействие различных |
лекарственных препаратов при проведении полифармации. Кумуляция в
коже различных эндо- и экзогенных фотосенсибилизаторов при воздейст- I
вии ультрафиолетового излучения может запускать фототоксические реак-
ции.
Клинические разновидности. Токсикодермий могут проявляться любыми
типами первичных высыпаний, кроме бугорков (специфическая инфекци-
онная гранулема). За редким исключением, симптоматика токсикодермий 1
неспецифична. Одно и то же химическое вещество может вызывать даже у
одного и того же человека различные клинические проявления. Одна и та же
клиническая картина может развиваться под влиянием разных химических
веществ.
Токсикодермий возникают, как правило, остро через несколько часов
или суток после воздействия этиологического фактора.
Достаточно условно токсикодермий можно разделить на генерализован- I
ные, локализованные кожные реакции и токсико-аллергические синдромы. I
Генерализованные токсикодермические реакции кожи могут проявляться
пятнистыми, волдырными, пузырными, узелковыми, пузырьковыми, гной-
ничковыми, узловатыми сыпями.
Токсикодермий чаще проявляются мономорфными сыпями, реже на-
блюдается полиморфизм — пятнисто-папулезные, пятнисто-уртикарные,
пятнисто-буллезные и другие сочетания высыпных элементов. Кожные вы-
сыпания зудят, нередко сочетаются с поражением слизистых оболочек и на-
рушением общего состояния больного.
Пятнистые токсикодермий проявляются преимущественно гиперемиче-
скими пятнами, реже — геморрагическими (пурпура) и пигментными. Гипе-
ремические пятна могут быть точечными, розеолезными, сливаться в об-
ширные эритемы, вплоть до эритродермии, шелушиться.
Геморрагические (пурпурозные) высыпания связаны с иммунокомплек-
сным поражением стенок сосудов (см. «Аллергические васкулиты кожи») и
являются признаком неблагоприятного течения токсикодермий.
484
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
Пигментными пятнами часто проявляются токсикодермий, вызванные
сульфаниламидами, препаратами золота, серебра, ртути, висмута, антибио-
тиками тетрациклинового ряда, гормональными противозачаточными сред-
ствами. Токсическая меланодермия может возникать в результате действия
углеводородов нефти и каменного угля, проникающих в организм через лег-
кие.
Волдырные (уртикарные) сыпи провоцируются различными лекарствен-
ными препаратами (особенно антибиотиками пенициллинового ряда), мно-
гими продуктами питания, а также могут быть следствием аутотоксической
реакции (при хронических колитах, сопровождающихся запорами, дискине-
зиях желчевыводящих путей, хронических гепатитах, глистных и протозой-
ных инвазиях, онкологических заболеваниях и др.). Уртикарная токсикодер-
мия может рассматриваться как обычная крапивница, протекать остро или
хронически рецидивировать.
При развитии папулезной кожной реакции чаще наблюдаются распростра-
ненные полушаровидные воспалительные папулы от милиарного до ленти-
кулярного размера. Некоторые из них могут шелушиться и напоминать псо-
риаз, другие имитируют мелкие плоские папулы при красном плоском ли-
шае.
Везикуло-буллезные высыпания наблюдаются часто при тяжелом течении
токсикодермий. Пузыри напряженные, наполнены серозным экссудатом,
гистологически располагаются субэпидермально, акантолиза нет.
Следует особо сказать о токсикодермий, вызванной галоидами — препа-
ратами йода, брома, хлора, фтора, которая проявляется папулопустулезными
высыпаниями. Механизм галоидной токсикодермий — токсический: галоиды
кумулируются в организме и элиминируются почками и кожными сальными
железами. В том случае, если в кожном сале концентрация галоидов значи-
тельно превышает нормальные показатели, происходит токсическое по-
вреждение клеток сальных желез, выброс протеолитических ферментов. Все
эти процессы приводят к развитию гиперкератоза устьев сальных желез, за-
стою кожного сала, формированию воспалительного инфильтрата вокруг
железы и, в конечном итоге, активации микробной флоры и нагноению са-
льных желез. Развиваются галоидные угри (акне), которые могут поражать
людей в любом возрасте. Они резистентны к обычной противоугревой тера-
пии, регрессируют лишь в случае элиминации излишков галоидов из орга-
низма. При длительном существовании галоидные акне могут трансформи-
роваться в болезненные воспалительные узлы мягкой консистенции — так
называемые узловатые йододермы или бромодермы.
К локализованным токсикодермическим реакциям кожи относят фиксиро-
ванную токсикодермию, локальные пигментации и узловатую эритему.
Фиксированная токсикодермия (фиксированная эритема) чаще провоци-
руется сульфаниламидами, пирозолонами (анальгином, амидопирином, па-
рацетамолом), салицилатами, антибиотиками. Эта клиническая форма ток-
сикодермии проявляется одним или несколькими округлыми воспалитель-
ными пятнами от 2 до 5—6 см в диаметре, которые быстро приобретают
синюшный оттенок, особенно в центре, где может формироваться пузырь.
4В5
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Постепенно островоспалительные явления разрешаются, оставляя пос J
себя стойкую серовато-коричневую пигментацию. Высыпания могут быть а1
любом участке кожного покрова, однако наиболее часто фиксированная
эритема располагается на коже кистей рук, стоп, в зоне половых органов ц!
на слизистой оболочке рта. При каждом повторном приеме препаратов про-
цесс рецидивирует в одних и тех же местах, усиливая пигментацию до чер.
ного цвета. Со временем фиксированная эритема может распространяться
на другие локализации кожного покрова и слизистых оболочек.
Локальные индуцированные пигментации также могут быть проявлением
токсикодермий. Наиболее часто подобные поражения развиваются под воз-
действием ультрафиолетового излучения на лине в зоне щек, вокруг глаз у I
лиц, получавших тетрациклиновые антибиотики, гормональные эстроген-
ные и антиандрогенные препараты. Подобные пигментации можно рассмат-
ривать как фототоксические реакции.
Узловатая эритема является своеобразной формой медикаментозной или
аутотоксической токсикодермии. По патогенезу узловатая эритема представ-
ляет собой узловатый аллергический васкулит с поражением сосудов гипо-
дермы (см. «Аллергические васкулиты кожи»). Стенка сосуда поражается!
иммунными комплексами, образующимися в организме в ответ на попада- ]
ние химических аллергенов (лекарств — сульфаниламидов, препаратов йода,
брома, мышьяка, салицилатов, вакцин и др.) или патологических продуктов!
опухолевых клеток, жизнедеятельности микробной флоры (на фоне стреп-
тококковой ангины, гайморита, инфекций половых путей и др.).
Острая узловатая эритема характеризуется высыпанием в области перед-
ненаружной поверхности голеней быстро развивающихся симметричных!
болезненных ярко-розовых «горячих» узлов от 1 до 4—6 см в диаметре с пе-
рифокальным отеком. Узлы болезненны при пальпации и могут вызывать
боли в покое. По мере разрешения болезненность узлов уменьшается. Кожа
над ними меняет окраску на синюшную, затем желтовато-зеленоватую. Че-
рез 2—3 нед узлы бесследно исчезают. Временно может сохраняться пигмеи- I
тация. Развитию заболевания могут предшествовать продромальные симп-
томы: повышение температуры тела, недомогание, артралгии, миалгии, fl
Хроническая узловатая эритема характеризуется хронически рецидиви-
рующим течением с обострениями в холодное и сырое время года (весна,
осень). Также проявляется воспалительными рецидивирующими узлами на '
коже голеней. Возникает преимущественно у женщин среднего возраста на
фоне очагов хронической инфекции или неопластических процессов в орга-
нах малого таза. Общие проявления редки.
Клиническое течение токсикодермий. Начало токсикодермии острое. По
тяжести течения их подразделяют на легкие, тяжелые и крайне тяжелые,
протекающие по типу токсического эпидермального некролиза (ТЭН).
Показатели тяжести течения токсикодермии:
тенденция к генерализации высыпаний и развитие эритродермии; 1
поражение слизистых оболочек;
наличие геморрагических высыпаний;
4ВВ
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
болезненность кожи при потирании в зоне высыпаний;
появление пузырных сыпей;
нарастание признаков интоксикации (повышение температуры тела,
слабость, недомогание, головная боль, озноб);
> вовлечение в процесс внутренних органов (артралгии, миалгии, ге-
матурия, абдоминальные боли, признаки синдрома ДВС и др.);
изменения показателей периферической крови (повышенная СОЭ,
лейкоцитоз с эозинофилией, анемия, тромбоцитопения).
При констатации тяжелого течения токсикодермии больные должны
быть срочно госпитализированы в обязательном порядке.
Диагностика токсикодермий основывается на оценке клинической кар-
тины заболевания, тщательном анализе анамнеза (прием лекарственных
препаратов, новых пищевых продуктов и напитков, профессиональные фак-
торы). При наличии приема каких-либо лекарств целесообразно провести
диагностические аллергические пробы in vitro с кровью больного. Это могут
быть тесты лейкоцитолиза, торможения миграции лейкоцитов, моноцитар-
ный тест, тесты дегрануляции базофилов и бласттрансформации лимфоци-
тов и др. Однако информативность этих тестов составляет не более 60—70%.
Гистологическая диагностика не выявляет специфических изменений кожи,
подтверждает наличие острой или подострой воспалительной реакции дер-
мы, субэпителиальное расположение пузырей (при буллезных токсикодер-
миях).
Дифференциальная диагностика токсикодермий основана на определении
высыпных элементов на коже и слизистых оболочках больного.
Розеолезные варианты токсикодермии дифференцируют от розеолезного
вторичного сифилида, розового лишая Жибера, розеолезных высыпаний
при ряде инфекционных заболеваний (сыпной и брюшной тиф, псевдоту-
беркулез, корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз и др.)
В отличие от токсикодермий, при вторичном сифилисе розеолезные вы-
сыпания мономорфного размера, не шелушаться, не сливаются между со-
бой, не сопровождаются зудом. Диагноз подтверждается наличием других
проявлений сифилиса и лабораторно (обнаружение возбудителя в серозном
экссудате высыпаний и положительные серологические реакции).
Высыпания розового лишая Жибера могут напоминать пятнистую ток-
сикодермию. Клиническим отличием розового лишая является характер пя-
тен: они расположены преимущественно на боковых поверхностях тулови-
ща по линиям натяжения кожи, слегка вытянуты (имеют овальную форму),
в центре пятен — своеобразное шелушение в виде «гофрированной пленки».
Как правило, обнаруживается так называемое «материнское пятно» — эле-
мент значительно большего размера с выраженным центральным шелуше-
нием. Зуд незначительный, общее самочувствие обычно нормальное.
При проведении дифференциального диагноза токсикодермии с пятни-
стыми сыпями при инфекционных заболеваниях следует учитывать общую
симптоматику, вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечно-
4В7
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
го тракта, полиаденит, результаты специальных лабораторных тестов. В -
труднительных случаях необходим осмотр больного инфекционистом. 1
Папулезную сыпь при токсикодермии следует дифференцировать от капля. *
видного псориаза, красного плоского лишая, милиарного и лентикулярг ,Го (
папулезного сифилида. Для уточнения диагноза следует провести поскабли-
вание папул (при псориазе выявляется симптом псориатической триады)
смазывание папул маслом (при красном плоском лишае выявляется сетка
Уикхема). Необходим тщательный осмотр видимых слизистых оболочек.
Для исключения сифилиса проводят дополнительную лабораторную диа-
гностику.
Пустулезный вариант токсикодермии (галоидные угри) следует диффе-1
ренцировать от других видов угревых высыпаний, прежде всего от вульгар-
ных угрей, которые являются осложнением себореи и наиболее часто прояв-1
ляются в юношеском возрасте.
В случае проявления токсикодермии пузырями, необходимо проведение
дифференциального диагноза с пузырными дерматозами, прежде всего с пу-
зырчаткой и буллезным пемфигоидом.
Наиболее затруднителен дифференциальный диагноз везикулезных высы-
паний токсикодермии с распространенной экземой, экссудативным вариан-
том атопического дерматита, пиоаллергидами и микидами. У больных с ато-
пическим статусом (см. раздел «Атопический дерматит») токсикодермии
чаще проявляется пятнисто-везикулезной сыпью.
Волдырный вариант токсикодермии следует дифференцировать от различ-
ных видов крапивницы (физическая, контактная, наследственная, психо-
генная) и волдырей, возникающих при ряде других кожных заболеваний!
(дерматоз Дюринга, почесуха, аллергический васкулит, паразитарные забо- <
левания, мастоцитоз) и являющихся лишь фрагментом общей многообраз-
ной клинической картины.
Лечение токсикодермий включает следующие направления:
• максимально возможное устранение действия этиологического фактора
(отмена ранее принимаемых лекарственных препаратов, продуктов пи-
тания и пр.);
• патогенетическое лечение — детоксицирующая и противоаллергиче-1
ская терапия.
В качестве детоксикации целесообразно обильное питье, мочегонные
препараты, очищение кишечника, энтеросорбенты, внутривенное струйное (
введение 25% раствора тиосульфата натрия. В тяжелых случаях — внутри-
венное капельное введение гемодеза, физиологического раствора, 5% рас-
твора глюкозы, проведение плазмафереза.
Противоаллергическая терапия включает препараты кальция, антигиста- I
минные средства, в случаях тяжелой токсикодермии — применение глюко-
кортикостероидных препаратов.
Симптоматическая терапия включает наружные противозудные и прО'
тивовоспалительные кремы, «болтушки».
488
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
23.4. Токсико-аллергические синдромы
токсико-аллергическим синдромам относят отек Квинке, токсический
эпидермальный некролиз и многоформную экссудативную эритему.
II Отек Квинке (син.: ангионевротический отек, или гигантская крапивница)
описан в 1882 г. Н. I. Quinke, по механизму развития не отличается от урти-
карного варианта токсикодермии, наиболее часто провоцируется медикамен-
II/памп.
Заболевание характеризуется острым началом, когда в течение несколь-
ких минут формируется обычно ограниченный глубокий (на уровне под-
кожной клетчатки) отек кожи и (или) слизистых оболочек. Отек поражен-
ной зоны диффузный, без четких контуров, кожа напряжена, при надавли-
вании шпателем, пальцем или зондом вдавления не образуется. Окраска
кожи в зоне поражения может быть бледнее здоровых участков из-за диф-
фузного сдавления отеком сосудов кожи. Важным клиническим симптомом,
отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие
зуда. Пациентов беспокоит чувство распирания, давления, жжения
Наиболее частой локализацией отека Квинке является лицо (губы, кры-
лья носа, кожа вокруг глаз, щеки), зона гениталий. Часто в процесс могут
вовлекаться слизистые оболочки полости рта (язык), гортани, трахеи, брон-
хов, желудочно-кишечного тракта. Описаны поражения сухожильных влага-
лищ, суставов, надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом кли-
ническая симптоматика обусловлена локализацией отека. Так, при пораже-
нии губ и языка наблюдается резкое асимметричное увеличение тканей,
больной жалуется на распирание и парестезии, нарушается речь, гигантский
отечный язык не помещается в полости рта. При формировании отека
Квинке в зоне гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии (отек
голосовых связок), может нарастать затруднение дыхания, вплоть до асфик-
сии. При вовлечении в процесс трахеи, бронхов возникает спонтанный ка-
шель с большим количеством прозрачной водянистой мокроты, затруднение
Дыхания, что также может привести к летальному исходу за счет быстро раз-
вившейся асфиксии.
Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно
сопровождается болями в животе, симптомами транзиторной кишечной не-
проходимости. Отек мозговых оболочек может сопровождаться потерей со-
знания, судорожными припадками. Офтальмологическое обследование па-
циента в таком состоянии может выявить отек зрительного нерва. Описаны
случаи, когда отек Квинке поражал ретробульбарную клетчатку, что приво-
дило к одностороннему быстро развивающемуся экзофтальму. Аналогичное
поражение лабиринта сопровождается вестибулярными нарушениями по
типу болезни Меньера.
На фоне отека Квинке может быть повышение температуры тела, голов-
ная боль, падение артериального давления, шоковое состояние. Развившись
внезапно, отек Квинке держится несколько часов, реже сутки. Разрешается
без следа, может рецидивировать в тех же локализациях.
4В9
РУ ОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Неотложная помощь при отеке Квинке на догоспитальном этапе:
• подкожное введение 0,1—0,5 мл 0,1% раствора адреналина (при отекаИ
гортани);
• внутривенное введение 2 мл 0,1 % раствора тавегила или другого анти-
гистаминного препарата (супрастин, димедрол);
• внутривенное введение 2—4 мл 2,5% раствора преднизолона;
• внутривенное введение 10 мл 2.4% раствора эуфиллина;
• срочная госпитализация.
В приемном отделении больницы введение вышеперечисленных средств
может быть повторено, доза преднизолона может быть увеличена в 2—3 раза I
Госпитализация целесообразна в терапевтическое отделение. В случае пол-
ного купирования отека Квинке, отсутствия рецидивов в течение 3—4 дней,
нормальных лабораторных показателей больной может быть выписан с ре-
комендацией продолжения перорального приема пролонгированных анти-
гистаминных препаратов второго поколения. При хронически рецидивиру-
ющем отеке Квинке больной нуждается в тщательном терапевтическом об-
следовании для выявления аутотоксических факторов (см. «Крапивница»)
Токсический эпидермальный некролиз — ТЭН (син. синдром Лайелла) описан
английским врачом A. Lyell в 1956 г. Представляет собой остро развивающийся В
и крайне тяжело протекающий дерматоз, характеризующийся некрозом эпи-
дермиса с его последующим отслоением на протяжении всего кожного покрова.
Этиология и патогенез. ТЭН — токсико-аллергический синдром, причи- '
нами которого могут быть лекарственные средства, токсины вирусов и бак-
терий, их сочетание. Несомненное значение имеет генетическая предраспо- fl
ложенность пациента к аллергическим реакциям (атопический фон). Как
правило, заболеванию предшествует какая-либо инфекция (рецидив герпе-
са, грипп, ОРВИ, ангина и пр.) и применение лекарственных средств из
группы сульфаниламидов, других антибиотиков, барбитуратов, производ-
ных пиразолона. Сочетание этих причинных факторов может «запустить»
все виды аллергических и токсических реакций.
Клиника. Выделяют 4 фазы ТЭН — продромальную, эруптивную, фазу
кризиса, выздоровление. Заболевание возникает через несколько часов или
суток после приема лекарственных препаратов. Начало заболевания острое,
внезапное, быстро прогрессирует.
Продромальная фаза характеризуется повышением температуры тела до
38—39° С, ознобом, сердцебиением, обшей слабостью, бессонницей, голов- |
ной и мышечно-суставной болью, тошнотой, рвотой, поносом, анорексией,
болезненностью слизистой оболочки полости рта.
Через несколько часов наступает вторая, эруптивная фаза ТЭН, харак- |
теризующаяся нарастанием тяжести общего состояния и появлением высы- I
паний на коже и слизистых оболочках. Поражаются все участки кожного
покрова, тем не менее наиболее выражена сыпь в складках кожи и местах ।
трения и давления. Появляются воспалительные пятна в виде розеол, об-
ширных эритем, отечные папулы, везикулы, петехиальные элементы. Сыпь J
постепенно сливается в сплошные эритемы с геморрагическим оттенком-
490
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
0ри потирании кожи выражена болезненность. Этот симптом является
редвестником гибели и отслойки эпидермиса, которая клинически развива-
ется через несколько часов или суток. При этом появляются пузыри разного
размера, которые быстро сливаются, создавая зрительный эффект обожже-
рОй кожи, или так называемый симптом «мокрого белья». При потягивании
пинцетом обрывков отслоившегося эпидермиса наблюдается выраженный
симптом отслойки в пределах эритемы. Любое механическое воздействие на
пораженную кожу приводит к разрыву покрышек пузырей, обширной от-
слойке эпидермиса, части которого повисают в виде лоскутьев. Образуются
обширные эрозии ярко-красного цвета. Клиническая картина сходна с диф-
фузным ожогом II степени. Возможно отторжение ногтевых пластинок на
кистях и стопах, токсическое облысение.
Одновременно с поражением кожи такие же изменения наблюдаются на
красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта, носа, верхних дыхате-
льных путей, глотки, пищевода, желудочно-кишечного тракта, конъюнк-
тиве глаз. В таком состоянии появляется светобоязнь, признаки керато-
конъюнктивита, помутнения и отторжения роговицы. Общее состояние бо-
льного оценивается как крайне тяжелое.
Массивное поражение кожного покрова и слизистых оболочек, как пра-
вило, сопровождается полилимфаденопатией, вовлечением в процесс внут-
ренних органов в виде пневмонии, кровоизлияний в легких, селезенке, над-
почечниках, развития пиелонефрита, диффузного миокардита, некротиче-
ского панкреатита и т. д. Гемограмма периферической крови демонстрирует
лейкоцитоз, отсутствие эозинофилов, лимфоцитопению, тромбоцитопению,
резкое нарастание СОЭ.
При тяжелом течении ТЭН, неадекватной терапии на ранних стадиях бо-
лезни, при поражении кожи более 80% и вовлечении в процесс внутренних
органов критическая фаза наступает обычно в период 7—15-го дня болезни и
заканчивается летально.
При благоприятном течении болезни и адекватной терапии наступает
фаза выздоровления, при которой наблюдается медленная (1,5—2 мес) эпите-
лизация пораженных участков кожи и слизистых оболочек, нормализация
Функции внутренних органов.
Патоморфология. Некроз эпителия, его отслойка от дермы на уровне ба-
зальной мембраны. Дерма отечна, выражены набухание эндотелия и перива-
скулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов. Может
наблюдаться дезорганизация эластических и коллагеновых волокон.
Диагностика и дифференциальная диагностика. На ранних стадиях разви-
тия ТЭН (до клинических проявлений отслойки эпидермиса) заболевание
Дифференцируют от токсикодермий.
Основанием для установления диагноза ТЭН являются следующие при-
знаки:
• внезапное начало, быстрое нарастание температуры тела;
• тяжелое общее состояние;
• быстро распространяющаяся и сливающаяся эритема, на фоне которой
появляются очаги геморрагий;
4S1
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ 1
• болезненность кожи в зоне геморрагий;
• отслойка эпидермиса и формирование гигантских пузырей и эрози
(симптом «обожженой кожи»);
• выраженный симптом сползания эпидермиса;
• отсутствие эозинофилов в периферической крови.
Лечение. Успех лечения и прогноз жизни больного во многом зависят Л
сроков начала адекватной терапии.
Основными принципами лечения являются:
1. Этиотропная терапия (устранение фактора, вызвавшего ТЭН).
2. Патогенетическая терапия (интенсивная детоксикация орган излЯ
противоаллергическая и противовоспалительная терапия).
3. Симптоматическая терапия — коррекция водно-электролитного, бел-
кового, кислотно-щелочного баланса, борьба с вторичной инфекцией,
обезболивание, тщательный уход за кожей и др.
При констатации ТЭН проводят неотложные мероприятия:
1. Внутривенное капельное введение детоксицирующего раствора (изо-
тонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).
2. Внутривенное капельное введение 200—300 мг преднизолона.
3. Госпитализацию больного в реанимационное отделение, желательно в
ожоговый центр.
В условиях реанимационного отделения проводят следующую терапию: ।
1. Преднизолон per os 100—200 мг в сутки (при невозможности глотать или
при сопутствующей язвенной болезни желудка преднизолон вводят
внутривенно капельно 300—400 мг/сут).
2. Внутривенное введение детоксицирующих растворов не менее 1,5—2 я
в лень под контролем функции почек и сердца.
3. Коррекция нарушений водно-солевого, белкового, кислотно-щелоч-
ного баланса организма.
4 При обширных эрозиях на коже и слизистых оболочках, а также для
профилактики пневмонии и септических осложнений назначают па-
рентерально антибиотики широкого спектра действия новейших по-
колений.
5. По необходимости вводят анальгетики.
6. Наружный уход за кожей осуществляют как при ожоговой болезни с
применением современных технологий.
В случае достижения устойчивого положительного результата, эпителиза-
ции основных поражений, уменьшения интоксикации, нормализации тем-
пературы тела и функций внутренних органов суточную дозу преднизолона
постепенно снижают вплоть до полной отмены препарата через 1,5—2 мес
лечения.
492
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — острое (иногда склонное к
рецидивам) заболевание, представляющее собой аллергическую реакцию по
типу токсикодермии, вызываемую различными инфекционными и неинфекцион-
ными причинами и проявляющуюся полиморфными высыпаниями на коже и сли-
зистых оболочках.
Этиология. В настоящее время МЭЭ рассматривается как полиэтиологи-
ческое токсико-аллергическое заболевание, в основе которого лежат инфек-
ционные и неинфекционные факторы.
К инфекционным факторам относят:
вирусную, чаще герпетическую, инфекцию.
бактериальные инфекции (стрептококковую, стафилококковую ин-
фекции, дифтерию, бруцеллез, туберкулез и др.);
грибковую инфекцию (гистоплазмоз, кокцидиоидоз);
протозойную инфекцию (малярию, трихомониаз).
К неинфекционным факторам относят:
медикаменты (сульфаниламиды, тетрациклины, производные пира-
золона, барбитураты и др.);
диффузные болезни соединительной ткани (кожные и системные
формы красной волчанки);
вакцины, сыворотки, анатоксины;
злокачественные новообразования (МЭЭ как проявление паранео-
пластической токсикодермии).
Патогенез МЭЭ аллергический. Возможно развитие всех видов аллерги-
ческих реакций в ответ на инфекционные и неинфекционные этиологиче-
ские факторы.
Клиника. По тяжести течения МЭЭ выделяют:
«малую» форму (тип Гебры);
«большую» форму (синдром Стивенса—Джонсона);
токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
«Малая» форма МЭЭ описана в 1860 г. F. Hebra. Заболевание начинается
остро с появления характерных симметричных высыпаний на коже тыльных
поверхностей кистей и стоп, разгибательных участков предплечий и голе-
ней. Первичным высыпным элементом является воспалительное розовое
Пятно, на фоне которого может формироваться папула. Центральная часть
элемента приобретает синюшный оттенок и западает, в то время как край
элемента остается розовым. Такой элемент напоминает «птичий глаз», «ми-
шень для стрельбы» или «кокарду». Постепенно разрастаясь, пятнисто-па-
пулезные элементы могут достигать в диаметре 3 см и более. В дальнейшем
На поверхности высыпаний могут формироваться пузыри с серозным или
серозно-геморрагическим содержимым. Иногда пузырь образуется не в цен-
тре, а по периферии очага. При вскрытии полостных элементов образуются
эРозии, корки. Субъективно больные могут испытывать зуд и болезненность
(в зоне буллезных сыпей).
493
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Нередко, особенно при эритематозно-буллезной форме, в процесс во-I
влекаются кожа красной каймы губ, слизистые оболочки полости рта, зева I
гениталий, конъюнктива глаз. У 5% больных наблюдается изолированномI
поражение слизистой оболочки полости рта в виде эритемы, отека и круп- I
ных пузырей, которые быстро вскрываются, оставляя после себя эрозии I
быстро покрывающиеся коричневатым (цвета «кофе с молоком») налетом!
фибрина с примесью крови и гноя. На красной кайме губ пузыри подсыхают
кровянистыми корками.
У некоторых больных МЭЭ сопровождается синдромом общей интокси-
кации (недомоганием, повышением температуры тела, головной болью, ко- 1
стно-мышечными болями).
Первая вспышка заканчивается через 7—9 дней, однако за счет повтор-
ных высыпаний болезнь может затянуться на 2—5 нед, а иногда — до 2 мес. I
Постепенно пузыри подсыхают корками и эпителизируются. Эритематоз-1
но-папулезные элементы бледнеют, разрешаются, оставляя после себя ги-
перпигментацию.
«Большая» форма (синдром Стивенса—Джонсона) описана в 1922 г. I
A. Stevens и F. Johnson. Это тяжелая, иногда летальная форма МЭЭ. Харак-
теризуется острым началом с повышения температуры тела до 39,5—40,5“ С,
головными и костно-мышечными болями, болезненностью слизистой обо-
лочки полости рта и зева. Состояние быстро утяжеляется, нарастает тахи-
кардия, частое дыхание, прострация. Ранним неблагоприятным симптомом
служит стоматит. Он начинается с пузырей на губах, языке, слизистой обо-
лочке щек; пузыри вскрываются с образованием глубоких болезненных эро-
зий и даже язв, затрудняющих прием пищи. На этом фоне появляются бул-
лезные поражения слизистой оболочки носа, носоглотки, половых органов,
а также глаз, что может закончиться изъязвлением роговицы и слепотой.
Поражение кожи распространенное, в виде типичных двухконтурных эле- '
ментов («птичий глаз»), геморрагических пятен и мелких пузырей. В особо
тяжелых случаях наблюдается поражение пищевода, желудка, органов дыха-
ния, мозговых оболочек и головного мозга.
Многоформная экссудативная эритема может протекать в крайне тяже-
лом варианте по типу токсического эпидермального некролиза (см. выше). "
Диагностика многоформной экссудативной эритемы основывается на
остром начале заболевания, строгой симметричности типичных полиморф-
ных высыпаний (пятно, папула, пузырь в виде «птичьего глаза»). При гисто-
логической диагностике наблюдается острое воспаление в дерме, отек, пери-
васкулярная лимфоцитарная инфильтрация, наиболее выраженная под ба-
зальной мембраной. В эпидермисе выражена вакуольная дегенерация клеток
с частичным некрозом. При буллезной форме МЭЭ наблюдается тотальный
некроз эпидермиса и отслойка его от дермы на уровне базальной мембранЫ-
Явления акантолиза отсутствуют.
Дифференциальная диагностика. Малую форму МЭЭ следует дифферен-
цировать от других разновидностей токсикодермии, розеолезного сифилида,
розового лишая.
49ZI
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
Буллезные проявления, особенно синдром Стивенса—Джонсона, следует
дифференцировать от пузырчатки и других пузырных дерматозов, а также от
синдрома Лайелла.
Лечение многоформной экссудативной эритемы включает этиотропную,
патогенетическую и симптоматическую терапию.
Этиотропная терапия — предотвращение антигенной стимуляции (отме-
на медикаментов, вызвавших столь своеобразную токсикодермию). При вы-
явлении четкой связи с инфекционным фактором необходима санация от
инфекции (противомикробная, противопаразитарная, противовирусная те-
рапия).
Патогенетическая терапия направлена на подавление иммунного ответа
организма на этиотропный фактор и детоксикацию организма. При легком
течении МЭЭ назначают антигистаминные и кальциевые препараты. При
формировании пузырей и повышении температуры тела следует назначать
больным глюкокортикоидные гормоны в максимальной суточной дозе из
расчета 1 мг/кг массы тела, при достижении положительного результата те-
рапии суточная доза препарата постепенно уменьшается до полной отмены.
Терапия при синдроме Стивенса—Джонсона проводится как при синдроме
Лайелла (ТЭН).
Симптоматическая терапия включает наружную обработку высыпаний и
предотвращение вторичных гнойных осложнений. Пятнисто-папулезные
высыпания на коже смазывают глюкокортикоидными кремами. Пузырные
высыпания вскрывают, прорезая покрышку стерильными ножницами, сма-
зывают растворами анилиновых красителей. При наличии обширых эрозий
накладывают влажно-высыхающие повязки с 2% борно-таниновым раство-
ром или 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата. Развитие буллезно-
эрозивного стоматита (ринита, конъюнктивита, вульвовагинита, баланита)
требует наружной обработки слабо концентрированными растворами ан-
тисептиков и применения вяжущих препаратов. При появлении вторичных
гнойных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия
(тетрациклины, фторхинолоны, цефалоспорины).
23.5. Крапивница
II Крапивница (уртикария) — заболевание, сопровождающееся появлением на
II коже и слизистых оболочках волдырей.
Под термином «крапивница» объединяется целая группа заболеваний с
образованием волдырей различной этиологии и патогенеза, протекающих
как остро, так и хронически.
Патогенез. Появление уртикарии могут провоцировать прием различных
лекарственных веществ, некоторые пищевые продукты (цитрусовые, шоко-
лад, орехи, яйца и др.), пищевые добавки (глутаматы, красители, стабилиза-
торы, консерванты). Причиной развития крапивницы могут быть и различ-
ные инфекционные заболевания. Среди них особого внимания заслуживают
гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит. К появлению
495
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
уртикарных высыпаний может приводить ряд сопутствующих заболеваний)]
К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта!
(дисбактериоз, дискинезия желчевыводящих путей, хронический колит
хронический гастрит, язвенная болезнь и др.), эндокринная патология (сахар-
ный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.), онкологические заболевания I
внутренних органов, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы!
диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка 1
дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беремен-1
ность, климакс. Выделяют также психологические и наследственные факто-
ры, различные физические воздействия на кожу (высокие и низкие темпера-1
туры, трение, изменение давления и др.). В ряде случаев появление волды-
рей провоцируют различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая
пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).
Следует подчеркнуть, что многие из перечисленных факторов могут ис-
пользоваться в косметологии в качестве основного или дополнительного ме-
тода коррекции различных косметологических недостатков. В частности,]
разнообразные наружные и системные лекарственные агенты, в том числе
антибактериальные препараты, назначаются при лечении целого спектра
дерматозов лица (розацеа, периоральный дерматит, себорея, угри и др.). Пи-
щевые добавки широко применяются для снижения массы тела и при лече-
нии липодистрофии. Ингаляторно поступающие вещества в косметоло-
гии — это различные парфюмерные отдушки, дающие аромат косметиче-1
ским формам. Здесь важно подчеркнуть и определенный риск методик
ароматерапии, которые подчас назначаются пациентам с атопией. Наконец,
широко распространены физические методы воздействия на кожу. К ним
можно отнести ультрафиолетовое облучение при загаре в солярии, вибра-
цию при применении методик аппаратной косметологии, холодовое воздей-
ствие при криомассаже и тепловое — при процедурах обертывания или при-
менении термомасок.
Клиника. Принято выделять клинические разновидности крапивницы,
т. е. основные группы состояний, сопровождающихся появлением волды-
рей, объединенные сходными патогенетическими механизмами: обычная
крапивница, физическая крапивница, контактная крапивница, наследст-1
венная крапивница, или наследственный ангиоотек, психогенная крапив-
ница и др.
Обычная (простая) крапивница является наиболее часто встречающейся
клинической разновидностью крапивницы. По характеру течения она по-
дразделяется на острую и хроническую.
Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление
волдырей (каждый из которых существует не более 24 ч), вызванное воздей-
ствием одного из провоцирующих факторов
Хронической крапивницей называют состояние, когда ежедневно или поч-
ти ежедневно сроком более 6 нед появляются волдыри, каждый из которых
существует не более 24 ч. Механизмом развития хронической крапивницы
чаще всего является IgE-опосредованная чувствительность или иммуноком-
плексный механизм. По характеру течения хроническую крапивницу под-
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКМЕДЕРМАТОЗЫ
„азделяют на рецидивирующую (имеются «светлые промежутки») и персисти-
пуюШУю (характеризующуюся постоянным появлением уртикарий).
Клинически обычная крапивница проявляется волдырями, которые не
имеют характерной локализации. Волдыри могут иметь тенденцию к слия-
нию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга
(ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут
практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания за-
хватывают практически весь кожный покров, может быть подъем температу-
ры тела.
Частным случаем обычной крапивницы является острый ограниченный
ангионевротический отек, или гигантская крапивница. Отек Квинке по меха-
низму развития принципиально не отличается от обычной крапивницы.
Наиболее частой причиной его развития является медикаментозная. Реци-
дивирующий отек Квинке может также наблюдаться при различных лим-
фопролиферативных заболеваниях, системной красной волчанке, миелом-
ной болезни, патологии комплемента. Возможен эстроген-обусловленный
вариант, развивающийся на фоне беременности или заместительной гормо-
нальной терапии.
Клиника отека Квинке изложена выше. На фоне отека Квинке возмож-
ны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего
состояния, резкое падение артериального давления, шок.
Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в
результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимо-
сти от вида раздражения поверхности кожи выделяют механическую кра-
пивницу (или уртикарный дермографизм), холодовую, тепловую, холинер-
гическую (возникает при физической нагрузке и может сопровождаться по-
тоотделением и бронхоспазмом), солнечную Реже встречается аквагенная
(крапивница от контакта с водой) и крапивница от вибрации.
При контактной крапивнице волдыри появляются на месте непосредст-
венного контакта кожи с каким-либо аллергеном растительного, животного,
лекарственного и другого происхождения (в том числе, с косметологически-
ми средствами). Следует помнить, что при наличии выраженной гиперчув-
ствительности, особенно у атопиков, местная реакция может сопровождать-
ся распространенными уртикарными высыпаниями, отеком Квинке любой
локализации, астматическим приступом и даже анафилактической реак-
цией.
Наследственная крапивница, или наследственный ангиоотек, проявляется
гигантскими уртикариями в любой локализации. Это заболевание с ауто-
сомно-доминантным типом наследования, описаны случаи в семье. Заболе-
вание чаще начинается в детском возрасте и обусловлено дефицитом в кро-
ви нейроаминогликопротеина (или наличием в крови его неактивной фор-
^ы), являющегося ингибитором С1, калликреина и ряда других энзимов.
Указанный дефицит приводит к синтезу некоторых анафилотоксинов, спо-
собных вызвать непосредственную дегрануляцию тучных клеток. Провоци-
рующие факторы: травмы, хирургические вмешательства, экстракция и ле-
чение зубов.
497
ТУКОВ ДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Психогенная крапивница диагностируется в случае, когда отсутствх^И
клинические данные, указывающие на хроническую или иные разновиднЗ
ста крапивницы, и есть связь появления уртикарий исключительно с пси
хотравмирующей ситуацией. При психогенной крапивнице хороший эЛ
фект дают психотропные средства, что также облегчает диагностику данной
формы. Нередко волдыри возникают на определенных участках кожи, наи-'
более значимых для самого пациента.
Диагностика различных разновидностей крапивницы основывается на
характерной клинической картине и данных анамнеза.
Дифференциальная диагностика. Волдыри могут возникать, наряду с дру.
гими высыпаниями, и при разных дерматозах (токсикодермии, васкулите!
дерматозе Дюринга, строфулюсе, различных паразитарных дерматозах, мас-
тоцитозе и др.) как одно из проявлений истинного полиморфизма.
Лечение. Тактика ведения больных крапивницей во многом зависит от ее
клинической разновидности. Основной задачей врача является выявление
фактора или факторов, провоцирующих крапивницу, и их устранение. 4
При острой крапивнице показана элиминация аллергена (его выявление, ’
отмена и выведение), а также противоаллергическая терапия. Для ускорения
выведения аллергена назначают диуретики в сочетании с обильным питьем
или введением внутривенно капельно растворов, энтеросорбенты. Средст-
вами первого выбора для лечения острой крапивницы служат блокаторы
Hi-рецепторов, назначаемые внутрь и парентерально. Если ответ отсутству-
ет, следует добавить антагонисты Нг-рецепторов (циметидин, ранитидин и
др.). При анафилаксии показано подкожное введение адреналина, к терапии
могут быть добавлены парентерально антагонисты Н]- и Н2-рецепторов (на-
пример, 50 мг дифенгидрамина и 50 мг ранитидина). В ряде случаев по пока-
заниям назначают кратковременно системные глюкокортикостероиды. Ч
Неотложная помощь при отеке Квинке изложена выше. В случае полного
купирования отека Квинке, отсутствия рецидивов в течение 3—4 дней, нор-
мальных лабораторных показателей больной может быть выписан с рекомен-
дацией продолжения перорального приема пролонгированных антигиста-
минных препаратов второго поколения. При хронически рецидивирующем |
отеке Квинке больной нуждается в тщательном терапевтическом обследова-
нии для выявления аутотоксических факторов.
При хронической крапивнице рекомендуется детальное обследование бо-
льного с целью исключения источника эндогенной сенсибилизации (хрони-
ческие заболевания желудочно-кишечного тракта, очаги фокальной инфек-
ции, онкопатология и др.) и лечение выявленной патологии. Показано так-
же соблюдение гипоаллергенной диеты в течение не менее 3 мес, при
отсутствии эффекта от диеты в течение 1 мес, ее следует отменить. Терапия
первой линии включает назначение внутрь блокаторов Hi-рецепторов II п°"
коления (Эриус, Зиртек, Телфаст и др.). При отсутствии эффекта в течение
2—4 нед рекомендуют альтернативные методы лечения: антагонисты Нг-Р6'
цепторов, системные глюкокортикостероиды, анксиолитики, антидепрес-
сайты (из рекомендаций Согласительного Экспертного Совета России по
лечению крапивницы, 2007).
498
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
При контактной крапивнице показано исключение контакта кожи с ал-
лергеном, назначают наружную терапию глюкокортикостероидными или
антигистаминными средствами (например, диметинден — Фенистил в фор-
те геля).
При физической крапивнице рекомендуется исключение контакта кожи с
провоцирующими факторами, которые следует внимательно изучить при
сборе анамнеза у больного. При искусственной крапивнице (уртикарном дер-
мографизме) назначают препараты белладонны (Беллоид, Беллатаминал и
др.), препараты кальция, общеукрепляющие мероприятия и санацию хрони-
ческих очагов инфекции. В случаях диагностики холинергической крапивницы
рекомендованы также препараты белладонны, антигистаминные средства, в
качестве экстренной помощи — введение атропина (подкожно 1 мл 0,1%
раствора). При холодовой крапивнице рекомендуют исключить плавание и
мытье в холодной воде. Для лечения холодовой крапивницы применяют
блокаторы Hj-рецепторов, в ряде случаев — гемосорбцию, плазмаферез.
Важно также исключить криоглобулинемию и диффузные болезни соедини-
тельной ткани. При тепловой крапивнице рекомендуют исключить мытье в
горячей воде, ношение теплой не по сезону одежды. Больных обследуют для
выявления сопутствующих хронических заболеваний желудочно-кишечного
тракта, глистной инвазии, онкологических заболеваний и др. Назначают ан-
тигистаминные средства. Солнечная крапивница, являясь дерматозом, возни-
кающим в ответ на инсоляцию, требует адекватной фотопротекции, деталь-
ного исследования функции печени и назначения соответствующей тера-
пии. Рекомендуют ранней весной прием препаратов никотиновой кислоты и
кальция, антималярийных средств, блокаторов Н2-рецепторов и [3-каротена.
Помимо экстренных мероприятий, применяемых при отеке Квинке
(введение раствора адреналина), при наследственной крапивнице используют
ь-аминокапроновую кислоту (12—18 г в сутки) и заместительную терапию (пе-
реливание донорской плазмы, крови). Рекомендуется назначать заместите-
льную терапию в комбинации с введением г-аминокапроновой кислоты за
3~4 дня до планового оперативного вмешательства или экстракции зубов.
Антигистаминные препараты и глюкокортикоиды при этой форме малоэф-
фективны.
Пациентам с психогенной крапивницей назначают психотерапевтическую
и психофармакологическую коррекцию (анксиолитики, антидепрессанты)
их эмоционального статуса. Имеются данные об эффективности 0-блокато-
Ров (анаприлина, индерала, окспренолола).
23.6. Атопический дерматит
Атопический дерматит (dermatitis atopica; син.: диффузный нейродермит, эн-
догенная экзема, конституциональная экзема, диатезическое пруриго) — на-
следственно обусловленное хроническое заболевание всего организма с преи-
II мущественным поражением кожи.
499
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
В Европе 10—20% детей страдают атопическим дерматитом. ЗаболевацЛ
чаще встречается в городах, по сравнению с сельскими районами.
Этиология и патогенез. Атопический дерматит относят к мультифактор J
альным болезням. Наследуемая предрасположенность к атопическим заболяД
ваниям реализуется под действием провоцирующих факторов окружающая
среды. В основе патогенеза атопического дерматита — IgE-опосредовантЛ
аллергические реакции. У маленьких детей ведущая роль принадлежит али-
ментарным аллергенам. В дальнейшем круг аллергенов значительно расши-
ряется. Помимо пищевых, течение заболевания могут определять пыльпеЛ
вые или бытовые, а также бактериальные и микотические аллергены. В зна..
чительном проценте случаев тяжесть болезни определяется транскутанным
проникновением аллергенов и ирритантов. Это объясняется тем, что у боль
ных атопическим дерматитом имеется генетически обусловленная неполно-
ценность кожного барьера, связанная с нарушением синтеза керамидов:
кожа больных теряет воду, становясь сухой и более проницаемой для непо*
средственно на нее попадающих различных веществ.
Диагностика. Атопический дерматит не имеет четко очерченной клини-
ческой картины. Можно говорить только о наиболее характерных проявле-1
ниях заболевания. Поэтому для постановки правильного диагноза использу-
ются основные и дополнительные диагностические критерии. В качестве
основы используются критерии, предложенные на Первом Международном
симпозиуме по атопическому дерматиту (1980).
I. Основные критерии:
1. Зуд.
2. Типичная морфология и локализация высыпаний:
в детском возрасте — поражение лица, разгибательной поверх-
ности конечностей, туловища;
у взрослых — грубая кожа с подчеркнутым рисунком (лихенифи-1
кация) на сгибательных поверхностях конечностей.
3. Семейная или индивидуальная атопия в анамнезе.
4. Возникновение болезни в детском возрасте.
5. Хроническое рецидивирующее течение.
II. Дополнительные критерии (большинство их связано с наследственны!
ми особенностями больного диффузным нейродермитом; они не яв-
ляются обязательными признаками болезни, но весьма для нее харак-
терны):
1. Ксеродерма.
2. Ихтиоз.
3. Ладонная гиперлинейность.
4. Фолликулярный кератоз.
5. Повышенный уровень IgE в сыворотке крови.
6. Тенденция к стафилодермиям.
7. Склонность к «неспецифическим дерматитам кистей и стоп».
8. Дерматит грудных сосков.
500
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
9. Хейл ит.
10. Кератоконус.
11. Передняя субкапсулярная катаракта.
12. Рецидивирующий конъюнктивит.
13. Потемнение кожи периорбитальной области
14. Инфраорбитальная складка Денни—Моргана.
15. Бледность или эритема лица.
16. Белый питириазис.
17. Зуд при потении.
18. Перифолликулярные уплотнения.
19 Пищевая гиперчувствительность.
20 Белый дермографизм.
Клиническая картина
Возрастная периодизация течения АД. Атопический дерматит проявляет-
ся обычно довольно рано, на первом году жизни, хотя возможно и более
позднее его проявление. Обычно с возрастом активность заболевания зна-
чительно утихает. Можно выделить три типа течения АД: 1-й тип — выздо-
ровление до 2 лет (наиболее часто); 2-й тип — выраженная манифестация до
2 лет с последующими ремиссиями; 3-й тип — непрерывное течение. В на-
стоящее время наблюдается учащение третьего типа течения.
Клиническая картина атопического дерматита у детей в возрасте от 2 мес
до 2 лет имеет свои особенности. Поэтому выделяют «младенческую» стадию
заболевания, для которой характерны остро- и подостровоспалительный ха-
рактер поражений с тенденцией к экссудативным изменениям и определен-
ная локализация — на лице, а при распространенном поражении — на раз-
гибательных поверхностях конечностей. В абсолютном большинстве случаев
прослеживается четкая связь с алиментарными раздражителями. Первичны-
ми являются эритемато-отечные и эритемато-сквамозные очаги. При более
остром течении появляются папуло-везикулы, трещины, мокнутие, корки.
Характерен сильный кожный зуд. К концу первого — началу второго года
жизни экссудативные явления обычно уменьшаются. Усиливаются инфиль-
трация и шелушение очагов. Появляются лихеноидные папулы и слабо вы-
раженная лихенификация. В дальнейшем возможны полная инволюция вы-
еданий или постепенное изменение морфологии и локализации с развити-
ем клинической картины, свойственной второму возрастному периоду.
Второй возрастной период («детская стадия») охватывает возраст от 3 лет
АО пубертатного. Для него характерно хронически-рецидивирующее, часто
зависящее от сезона года течение (обострение заболевания весной и осе-
нью). Экссудативные явления уменьшаются, преобладают пруригинозные
Папулы, экскориации, склонность к лихенификации, которая нарастает с
возрастом. Экземоподобные проявления имеют тенденцию к группировке,
наиболее часто возникают на предплечьях и голенях, напоминают бляшеч-
Ную экзему или экзематид. Нередко появляются трудно поддающиеся лече-
нию эритемато-сквамозные высыпания вокруг глаз, рта. В этой стадии могут
быть представлены и типичные лихенифицированные бляшки в локтевых
501
РУКОВОДСТВО ПОДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
сгибах, подколенных ямках и на задней поверхности шеи. К характернуЛ
проявлениям этого периода относятся также дисхромии, которые особец^И
заметны обычно на коже верхней части спины. При развитии вегетососуд^И
стой дистонии появляется сероватая бледность кожи. К концу второго пери,
ода возможно уже формирование типичных для атопического дерматита из- I
менений на лице: пигментация на веках (особенно нижних), глубокая склад,!
ка на нижнем веке (симптом Денни—Моргана, особенно характерный ддя
фазы обострения), у некоторых больных — поредение наружной трети бро-
вей. В большинстве случаев формируется атопический хейлит, для которого
характерно поражение красной каймы губ и кожи. После стихания острых
воспалительных явлений формируется лихенификация губ. Красная кайма
инфильтрируется, шелушится, на ее поверхности появляются множествен-
ные тонкие радиарные бороздки. После стихания обострения заболевания
длительное время могут сохраняться инфильтрация и мелкие трещины в уг-
лах рта.
Третий возрастной период {«взрослая стадия») характеризуется меньшей
склонностью к островоспалительным реакциям и менее заметной реакцией ’
на аллергические раздражители. Основной жалобой пациентов является
кожный зуд. Клинически наиболее характерны лихенифицированные очаги,
экскориации и лихеноидные папулы. Экземоподобные реакции наблюда-
ются преимущественно в периоды обострения заболевания. Характерны вы-
раженная сухость кожи, стойкий белый дермографизм, резко усиленный
пиломоторный рефлекс. Вследствие биопсирующего кожного зуда нередко
наблюдаются рубчики и дисхромия на местах расчесов. Большинство паци-
ентов отмечают четкую связь обострения заболевания с психоэмоциональ-
ными факторами, которые нередко нарушают сезонность заболевания. Од-
нако абсолютное большинство пациентов отмечает значительное улучшение!
в летнее время и во время пребывания на южных курортах. У многих боль-
ных имеется зависимость заболевания от очагов хронической инфекции.
Заболевание может протекать с минимальными клиническими проявле-
ниями: сухость кожи, ангулярный хейлит, хроническая экзематозная реак-
ция на кистях, заушная опрелость, трещиновидная экзема подошв и др. 4
Атопический дерматит нередко сочетается с непереносимостью различных
лекарственных препаратов, назначаемых как системно, так и наружно. I
Осложнения. Среди дерматологических осложнений атопического дерма-
тита, прежде всего, необходимо указать присоединение вторичной бактери-
альной инфекции (как стрепто-, так и стафилококковой). Нередко развива-
ется сенсибилизация к стрептококкам и экзематизация очагов стрептодер- |
мии.
Кроме пиогенной инфекции, необходимо указать на возможность тяже-
лого течения герпетической инфекции. Помимо простого рецидивируюше1101
герпеса, у больных возможно развитие распространенного герпетического!
поражения кожи. Из вирусных осложнений следует также упомянуть борО"
давки и контагиозный моллюск. Этому может способствовать частое приме- 1
нение наружных стероидов, особенно на кожу лица.
502
Глава 23. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ
Нередко при атопическом дерматите отмечается активизация грибов
ода Pityrosporum, с которой связывают развитие себорейного дерматита. В
Р „е случаев именно сенсибилизация к патогенным грибам определяет тя-
жесть течения болезни.
Лечение. Терапевтические воздействия при атопическом дерматите вклю-
чают: активное лечение в фазу обострения и постоянные мероприятия-
строгое соблюдение режима и диеты, «базовое» общее и наружное лечение,
климатотерапию.
Перед началом терапии необходимо провести клинико-лабораторное об-
следование, выявить факторы, провоцирующие обострение заболевания. С
самим пациентом и его родственниками должна быть проведена беседа о ре-
жиме, диете, психологической и профессиональной ориентации. С помо-
щью врача пациент должен научиться контролировать заболевание, купиро-
вать легкие приступы в домашних условиях и предотвращать тяжелые обо-
стрения.
Для успешного лечения атопического дерматита очень важны обнаруже-
ние и контроль факторов риска, вызывающих обострение заболевания (триг-
геров — алиментарных, психогенных, метеорологических, инфекционных и
иных факторов).
Больные атопическим дерматитом должны постоянно пользоваться спе-
циальными «базовыми» средствами ухода, включающими моющие средства с
кислым уровнем pH, не обезжиривающие и не пересушивающие кожу, и
ожиривающие и увлажняющие средства, способствующие восстановлению
кожного барьера. В большинстве стран выпускаются специальные «линии»
для ухода за кожей больных атопическим дерматитом. Выпускаются также и
специальные декоративные косметические «линии».
При назначении различных косметических процедур следует проявлять
максимальную осторожность, так как кожа больных атопическим дермати-
том повышенно проницаема и гиперреактивна.
При назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать воз-
раст пациента, форму и стадию заболевания.
При нетяжелых обострениях заболевания можно ограничиться назначе-
нием антигистаминных средств нового поколения (цетиризин и др.), не об-
ладающих побочным седативным действием.
При умеренных обострениях заболевания терапию в большинстве случа-
ев целесообразно начинать с внутривенных введений детоксицирующих
Растворов. В ряде случаев оправдано подключение к терапии психотропных
сРедств.
Наружная терапия проводится по обычным правилам — с учетом остро-
Ть* и особенностей воспаления в коже. Наиболее часто используются кремы
и пасты, содержащие противозудные и противовоспалительные вещества.
Нередко у больных наблюдается непереносимость ланолина, что требует ин-
дивидуального подбора мазевой основы.
При наличии островоспалительной реакции кожи с мокнутием исполь-
3Уют примочки и влажно-высыхающие повязки с вяжущими противомик-
Робными средствами.
503
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Наружно при легких и умеренных обострениях атопического дермг-цД
используются короткие курсы топических стероидов и длительные местны»
ингибиторов кальциневрина (пимекролимус).
Наружные глюкокортикостероиды оказывают быстрый лечебный эффе1сг
однако длительное их применение невозможно из-за развития нежелатетД
ных влияний. Для снижения вероятности таких эффектов при местной т<»ра.
пии топическими стероидами рекомендуется: применять минимально необ-
ходимую частоту их аппликаций, по возможности избегать применения сте-
роида на кожу лица, при необходимости применять нефторированные
препараты, при длительном применении высокоактивных препаратов перед
их отменой постепенно переходить на менее активные препараты, чередо-
вать участки воздействия при использовании высокоактивных топичесжД
стероидов. При выборе основы (носителя) стероида учитывают остроту дер,
матоза, состояние кожи (себорея, себостаз), а также ее проницаемость, обу-
словленную локализацией и характером патологического процесса. Если
при острых воспалительных поражениях кожи (в том числе с мокнутием)
подходят пенящиеся препараты, лосьоны и кремы (эмульсии типа «масло в
воде»), то при хронических воспалительных процессах рекомендуется при-
менение мазей. Таким образом, препараты глюкокортикостероидных гормо-
нов должны применяться строго по показаниям и с соблюдением опреде-
ленных правил.
Местные ингибиторы кальциневрина (Элидел) обладают меньшей проти-
вовоспалительной активностью по сравнению с топическими стероидами
Однако эти препараты, в отличие от стероидов, не вызывают атрофии кожи
и могут использоваться длительно с раннего детского возраста.
При тяжелом обострении процесса целесообразно проведение короткого
курса лечения препаратами глюкокортикостероидных гормонов. Возможно
также применение циклоспорина А.
Большинство пациентов, находящихся в фазе обострения, нуждаются в
назначении психотропных препаратов. Длительное течение зудящего дерма-
тоза часто провоцирует появление значительных общеневротических симп-
томов. Пациентам со сформировавшимся астенодепрессивным синдромом
необходима консультация психоневролога. Обычно хороший эффект оказы-
вает комбинация антидепрессантов в небольших дозах с малыми дозами
нейролептиков.
Использование в терапии физических факторов должно быть строго ин-
дивидуальным. Необходимо учитывать формы заболевания, тяжесть состоя-
ния, фазу заболевания, наличие осложнений и сопутствующих заболевании.
Глава 24
ДЕРМАТОЗЫ
ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
24.1. Псориаз
Псориаз (чешуйчатый лишай) — один из наиболее распространенных хрони-
ческих дерматозов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных
клеток, нарушением кератинизации, воспалением в дерме.
Псориазом страдает до 3% населения земного шара, чаще в возрасте
20-50 лет. У мужчин и женщин заболевание встречается одинаково часто.
Этиология заболевания остается невыясненной. Одной из основных ги-
потез его развития считают наследственную. Однако даже у людей с небла-
гоприятным генотипом в возникновении заболевания играют роль различ-
ные провоцирующие факторы (инфекции, психогенные факторы, алкоголь,
некоторые группы медикаментов, эндокринные и обменные нарушения, ар-
тифициальные травмы).
Клиника. Первичное высыпание при псориазе представляет собой плос-
кую, воспалительную, эпидермально-дермальную папулу округлой формы, с
четкими границами, величиной I—2 мм, розового или насыщенно-красного
Ивета. Уже с момента появления поверхность папул начинает покрываться
сухими, рыхло расположенными, серебристо-белыми чешуйками. В резуль-
тате периферического роста милиарные папулы превращаются в лентику-
лярные и нуммулярные, соседние высыпания сливаются, образуя при этом
бляшки самых разных очертаний.
В прогрессирующей стадии псориаза наблюдается изоморфная реакция
Раздражения (симптом Кебнера), которая выражается в возникновении псо-
риатических высыпаний на местах травмы кожи, иногда даже самой незна-
чительной.
Со временем формирование новых папул и периферический рост высы-
паний прекращаются и заболевание переходит в стационарную стадию.
'“Видетельством остановки роста псориатического элемента является появ-
Ление псевдоатрофического ободка Воронова, возникающего вокруг папул в
ВиДе нежного ободка 2—5 мм ширины, цвета нормальной кожи или несколь-
ко бледнее и более блестящего, чем окружающая здоровая кожа, чуть вдав-
Ленного и складчатого, наподобие папиросной бумаги. Шелушение в стаци-
°Нарной стадии покрывает всю папулу целиком. Разрешение псориатиче-
505
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
ских высыпаний чаще начинается с их центральной части, что привоа|^И
появлению кольцевидных, гирляндообразных очагов После разрешС|^И
высыпаний на их месте остаются гипопигментированные пятна (реже — |И
перпигментация).
Псориаз поражает любые участки кожного покрова, однако его излил i
ленные локализации — разгибательная поверхность конечностей, особенн*
локтевых и коленных суставов, волосистая часть головы («псориатическа-
корона»), область крестца. Нередко отдельные бляшки, особенно в области
локтей и колен, стойко держатся в течение длительного времени после ря-^
шения всей остальной сыпи (так называемые «дежурные» бляшки). У неко.
торых больных поражаются сгибательные поверхности конечностей, круп-
ные складки кожи, гениталии (инверсный псориаз).
Патоморфологические изменения при псориазе: инфильтрация дермы, уд.
линение некоторых сосочков (неравномерный папилломатоз), образование
в них клубочков из полнокровных капилляров. Путем диапедеза лейкоцита
проникают в эпидермис и формируют под роговым слоем микроабсцессы
Мунро. В эпидермисе также наблюдаются межсосочковый акантоз, отсутст-
вие зернистого слоя, паракератоз.
Своеобразная патоморфологическая структура псориатических папул
обусловливает патогномоничную для псориаза триаду симптомов, которая
определяется путем поскабливания поверхности папулы скальпелем. Внача-
ле в результате дробления чешуек выявляется картина, напоминающая тако-
вую при поскабливании застывшей капли стеарина — симптом «стеаринов^
го пятна». Затем, вследствие того что между роговым и шиповатым слоем
нет зернистого слоя, компактные нижние ряды рогового слоя отделяются г
виде пленки, обнажая влажную поверхность шиповатого слоя (симптом
«терминальной пленки»). Дальнейшее поскабливание приводит к поврежде-
нию капилляров в удлиненных сосочках с появлением капелек крови (симп-
том «кровяной росы»).
Течение псориаза различное у разных больных. С ремиссиями в нескольч
ко месяцев или лет заболевание тянется до конца жизни, обостряясь чаще в
осенне-зимний период года (зимняя форма), реже в весенне-летний период
(летняя форма).
Клинические разновидности обычного псориаза
Себорейный псориаз возникает у больных себореей при локализации вы-
сыпаний на волосистой части головы, в носогубных складках, за ушными
раковинами, в области груди и спины. Высыпания слабо инфильтрированы!
и их границы менее четкие, чем при обычной форме; пропитанные кожныМ
салом желтоватые чешуйки удерживаются на поверхности, симулируя кар"
тину себорейного дерматита. Себорейные бляшки, особенно расположен*^
ные на затылке, могут сопровождаться интенсивным зудом.
Экссудативный псориаз обусловлен выраженным экссудативным компо*
нентом воспалительной реакции. Вследствие проникновения на поверхность i
папул экссудата серебристо-белые чешуйки превращаются в желтоваты
рыхлые корко-чешуйки, плотно прилегающие к поверхности кожи. В склаД"
506
Глава 24. ДЕРМАТОЗЫ ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОИ ПРИРОДЫ
очаги поражения напоминают инфекционную опрелость. Могут быть
Зуд и жжение. Симптом «стеаринового пятна» отрицательный.
Ладонно-подошвенный псориаз встречается чаще у лиц физического тру-
да что объясняется травматизацией этих участков кожи. Он может сопут-
сТвовать высыпаниям на других участках кожного покрова, а может быть
изолированным, что затрудняет диагностику. Клинически проявляется
либо обычными псориатическими папулами (изолированными или слив-
ными), либо гиперкератотическими, симулирующими омозолелости («псо-
риатические мозоли»). Характерны четкие границы очагов.
Пятнистый псориаз характеризуется слабо выраженной инфильтрацией
высыпаний, которые после соскабливания чешуек выглядят как пятна. Раз-
вивается чаще остро, напоминает токсикодермию. Правильному диагнозу
способствует выявление «псориатической триады».
Поражение ногтей проявляется в образовании на поверхности ногтевых
пластинок точечных углублений, напоминающих рабочую поверхность на-
перстка; либо напоминает онихомикоз (тусклая желтоватая ногтевая плас-
тинка с подногтевым гиперкератозом).
Тяжелые формы псориаза
Псориатическая эритродермия развивается у больных с распространен-
ным псориазом в прогрессирующей стадии и представляет собой неспеци-
фическую токсико-аллергическую реакцию, спровоцированную различны-
ми факторами (инсоляция, нерациональная наружная или системная тера-
пия, аутоинтоксикации и др.).
Вначале эритемы появляются на свободных от псориатической сыпи
участках кожи, затем сливаются, занимая весь кожный покров. Кожа яр-
ко-красного цвета, отечна, инфильтрирована, местами лихенифицирована,
горячая на ощупь, покрыта крупными и мелкими сухими белыми чешуйка-
ми. Папулы и бляшки становятся неразличимыми. Общее состояние боль-
ных бывает резко нарушено, повышается температура тела. Характерны
лимфаденопатия, выпадение волос, онихолизис. Больные испытывают зуд и
жжение, жалуются на чувство стягивания кожи. «Псориатическая триада» не
определяется, так как затушеваны характерные для заболевания гистопато-
логические признаки.
Пустулезный псориаз характеризуется высыпанием стерильных пустул.
Различают две формы пустулезного псориаза — генерализованную (Цумбу-
Ша) и ограниченную, ладонно-подошвенную (Барбера).
Генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша) развивается, как
Правило, на фоне типичных псориатических высыпаний. Течение тяжелое с
лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Приступооб-
разно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы,
сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне
олящек, так и на ранее неизмененной коже. Очаги эритемы с пустулизацией
быстро захватывают обширные участки кожного покрова, псориатические
бляшки перестают быть различимыми. Может развиваться эритродермия.
507
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Часты дистрофические изменения ногтей, поражения суставов, иногда
чек. После разрешения процесса остается картина обычного псориаза. |
Локализованный пустулезный псориаз (тип Барбера) встречается чаще, ч«
генерализованная форма. На ладонях (в области тенара и гипотенара) и поЧ
дошвах появляются резко очерченные бляшки, в пределах которых имеются
многочисленные пустулы 2—5 мм в диаметре. Не вскрываясь, пустулы hqJ
степенно подсыхают с образованием коричневых корок, другие появляются
им на смену.
Псориатический артрит является одной из наиболее тяжелых форм ис0.
риаза, часто приводит к инвалидизации. Поражение суставов может разви-
ваться у больных с уже существующим поражением кожи, одновременноВ
псориатическими проявлениями на коже или предшествовать им. Процесс
чаще начинается в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп с по-
следующим поражением любых других суставов, но строгой закономерности
в последовательности развития артрита нет. Клинические проявления псо-
риатического артрита варьируют от незначительных артралгий, возникаю-
щих при движении и усиливающихся после значительных физических на-
грузок, до тяжелых деформирующих изменений в суставном аппарате.’за-
вершающихся анкилозами и приводящих к инвалидизации.
Лечение. Для правильного выбора методов терапии псориаза удобно ис-
пользовать символическую «терапевтическую лестницу» (табл. 29). В ее
основании — смягчающие средства для наружного использования. Чем
выше вверх — тем сложнее и ответственнее терапия, тем выше риск побоч-
ных эффектов. Естественно, что, чем более тяжело протекает псориаз тем
выше следует подняться для выбора метода лечения.
Таблица 29
Терапевтическая «лестница» для псориаза
Системная медикаментозная супрессивная терапия Глюкокортикоиды Циклоспорин А (Сандиммун Неорал) Метотрексат Ретиноиды Биологические препараты (химерные моноклональные антитела к факторам некроза опухоли альфа и т. д.) j
Фотохимиотерапия Ре-ПУВА-терапия (ретиноиды+ПУВА) ПУВА-терапия (системная и местная)
Фототерапия Комбинированная терапия с УФБ-излучением УФБ-излучение (селективная фототерапия) Естественная инсоляция (гелиотерапия)
Системная медикаментозная несупрессианая терапия Корригирующая нарушения микроциркуляции Гипосенсибилизирующая и детоксицирующая
508
Глава 24. ДЕРМАТОЗЫ ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
Наружная терапия
Гидроксиантроны (антралин, дитранол, цигнолин и т. д.)
Разрешающие средства (деготь, нафталан и т. д.)
Средства с синтетическими аналогами витамина D3
(кальципотриол,такальцитол)
Синтетические ретиноиды для наружного применения (тазаротин)
Гпюкокортикостероидные составы для наружного применения:
моноглюкокортикостероидные составы,
составы, сочетающие глюкокортикостероиды и
кератопластические средства, антибиотики, деготь и т. д.
Смягчающие средства
24.2. Красный плоский лишай
Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — неинфекционное воспалитель-
ное заболевание, характеризующееся появлением зудящих плоских полигональ-
ных папул на коже и слизистых оболочках.
Течение заболевания может быть как острым, так и хроническим. Чаще
болеют женщины в возрасте от 30 до 60 лет.
Этиология дерматоза не выяснена.
Патогенез данного дерматоза в настоящее время рассматривается как
комплексное участие следующих факторов: инфекционных (вирусных), ней-
роэндокринных, генетических, иммунных (реакция «трансплантат против
хозяина»), токсико-аллергических, аутоинтоксикационных.
Клинические проявления. Типичная форма красного плоского лишая ха-
рактеризуется мономорфной сыпью в виде мелких, плоских, блестящих
(особенно при боковом освещении), полигональных папул, не склонных к
периферическому росту. Цвет элементов красновато-розовый с характер-
ным сиреневатым или фиолетовым оттенком. В центре папул, как правило,
небольшое пупкообразное вдавление. На поверхности узелков можно обна-
ружить патогномоничную для этого дерматоза сетку Уикхема, характеризу-
ющуюся сочетанием белых или сероватых точек и полосок. Высыпные эле-
менты могут группироваться с образованием небольшого размера бляшек,
покрытых чешуйками, по периферии которых возникают новые, изолиро-
ванно расположенные, мелкие папулы.
В прогрессирующей стадии заболевания отмечается положительная изо-
морфная реакция (феномен Кебнера) — появление типичных для этого дер-
матоза элементов на месте даже незначительной травматизации кожи.
Из субъективных симптомов у большинства больных отмечается интен-
сивный зуд, нередко общее беспокойство.
Типичные высыпания красного плоского лишая обычно локализуются
на сгибательных поверхностях предплечий и лучезапястных суставов, перед-
них поверхностях голеней, в области крестца, у мужчин — на половом чле-
11е- Одновременно с поражением кожи, реже изолированно, у 40—60% боль-
ных может развиться поражение слизистых оболочек полости рта. Вначале
Появляются мелкие (милиарные) папулы, хорошо заметные на розовом
509
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Глава 24. ДЕРМАТОЗЫ ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
фоне непораженной слизистой оболочки благодаря серовато-белому цвету I
которые затем сливаются и формируют небольшого размера бляшки, напл И
минающие по форме сетку, лист папоротника. Вследствие мацерации, в по- 1
лости рта выявляются элементы серо-белого цвета и без характерного блес-
ка. Инфильтрат этих папул бывает выражен незначительно, и элементы поч- I
ти не возвышаются.
На красной кайме губ (чаще на нижней) образуются небольшие, слегка 1
шелушащиеся, фиолетового цвета бляшки, на поверхности которых выявля-
ется серовато-белая сетка.
Изменение ногтевых пластинок при красном плоском лишае характери-
зуется образованием борозд, углублений, участков помутнения; ногти могут
истончаться и даже частично или полностью разрушаться, в связи с чем вы-
деляют два типа изменения ногтей при этом дерматозе — онихорексис и
онихолизис. Чаще всего страдают ногтевые пластинки больших пальцев ног.
Помимо классической формы описано множество атипичных форм
красного плоского лишая. К атипичным формам заболевания относятся: »
кольцевидная, бородавчатая (веррукозная), пемфигоидная, атрофическая,!
эрозивно-язвенная, фолликулярная.
Красный плоский лишай существует длительно, многие месяцы, ино-
гда годы. Начавшись остро или подостро, кожное поражение первое время
прогрессирует, что выражается в появлении новых элементов. Затем насту-
пает стационарный период, обычно длящийся несколько месяцев. Вслед за
этим поражение начинает постепенно разрешаться, причем на месте папул и
бляшек остается гиперпигментация. Рецидивы наблюдаются сравнительно 1
редко.
Патоморфологические изменения при красном плоском лишае: гиперкера-
тоз, утолщение зернистого слоя (очаговый гранулез), акантоз (удлиненные
межсосочковые отростки заострены Книзу — симптом «пилы»), вакуольная
дистрофия клеток базального слоя эпидермиса. Полосовидный инфильтрат в
верхнем отделе дермы вплотную примыкает к эпидермису, «размывая» его
нижнюю границу.
Лечение красного плоского лишая определяется в зависимости от клини-
ческой формы заболевания, распространенности патологического процесса,
локализации очагов поражения.
Варианты лечения красного плоского лишая:
1) терапия антималярийными препаратами;
2) терапия ароматическими ретиноидами (производными ацитретина);
3) ПУВА-терапия (при распространенных формах);
4) кортикостероидная терапия (короткие курсы при острых генерализо-
ванных формах);
5) терапия циклоспорином (при резистентных к другим вариантам тера-
пии и генерализованных формах);
6) лечение антидепрессантами, транквилизаторами, анксиолитиками; V
7) гипосенсибилизирующая терапия препаратами кальция и антигиста-
минными средствами;
8) лечение сопутствующих заболеваний, осложняющих течение дерматоза.
Наружно назначают противозудные взбалтываемые смеси с ментолом и
анестезином, кортикостероидные кремы и мази (возможно под окклюзион-
ную повязку). Крупные и веррукозные очаги обкалывают антималярийными
препаратами либо кортикостероидами, в ряде случаев проводят криодест-
рукцию или лазеротерапию.
24.3. Саркоидоз
Саркоидоз (син.: болезнь Бенье-Бека-Шаумана, болезнь Бека, доброкачествен-
ный милиарный люпоид и др.) — мультисистемное гранулематозное заболева-
ние неизвестной этиологии.
Саркоидоз впервые был описан J. Hutchinson в 1875 г., кожная форма
саркоидоза (ознобленная волчанка — lupus pernio) описана Е. Besnier в
1889 г. Наиболее часто у больных саркоидозом выявляются билатеральная
гилюсная лимфаденопатия, легочная инфильтрация, поражение кожи (при-
мерно в 20—35% случаев) и глаз.
Этиология и патогенез. Длительное время саркоидоз рассматривали как
своеобразное ослабленное проявление туберкулезной инфекции. В настоя-
щее время процесс рассматривается как полиэтиологический, генетически
детерминированный синдром. Большое значение имеют гормональный фон
и иммунные нарушения в системе фагоцитирующих мононуклеаров.
Патоморфология. В основе патологического процесса лежит саркоидная
гранулема, отличающаяся от туберкулезной отсутствием казеозного некроза
и микобактерий туберкулеза. В центральной части гранулемы расположены
эпителиоидные клетки, клетки инородных тел, клетки Пирогова—Лангхан-
са, в цитоплазме которых выявляют включения Шауманна (астероидные и
сферические тельца), макрофаги, вновь образованные капилляры. Перифе-
рическая зона состоит из тонкого слоя лимфоидных клеток с примесью мак-
рофагов, фибробластов, тканевых базофилов и других клеток — «обнажен-
ный бугорок». Вокруг гранулемы — явления васкулита с некрозом стенок,
Дистрофические и некротические изменения тканей.
Клиника. Различают типичные и атипичные формы. К типичным формам
относят: локализующиеся в дерме — саркоидоз Бека (мелкоузелковый,
крупноузелковый и диффузно-инфильтративный) и ознобленную волчанку
Бенье—Теннессона; в гиподерме — подкожный саркоидоз Дарье—Русси и
ангиолюпоид Брока—Потрие.
Мелкоузелковый саркоидоз проявляется высыпанием многочисленных
(До 2 тыс.) элементов, симметрично расположенных, мелких, диаметром
^~~7 мм, узелков розовато-красного цвета, с гладкой поверхностью, локали-
зующихся на коже лица, верхней части туловища (симптом «пелерины»).
При диаскопии узелков выявляют желтоватые пятна — феномен «пылинок».
При регрессировании узелки постепенно уплощаются, западают в центре.
5W
511
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
покрываются телеангиэктазиями и тонкими отрубевидными чешуйкамМ
Исходом заболевания является временная пигментация или поверхностцая
атрофия. Субъективно в редких случаях отмечаются зуд и изменения чувст. ▼
вительности в очагах поражения.
Крупноузелковый саркоидоз характеризуется одним или несколькими (д0
10 элементов) плоскими или полушаровидными узлами диаметром 0,7—3 q
см на лице, шее и верхних конечностях. Узлы четко отграничены от окружа.
ющей здоровой кожи, мягкой консистенции, синюшно-розового или крас-
новато-коричневого цвета. Поверхность узлов гладкая, покрыта телеангиэк-
тазиями и милиумподобными элементами. При диаскопии узлов выявляют
мелкие желто-бурые «пылинки», напоминающие картину яблочного желе
Узлы, продержавшись несколько месяцев, подвергаются обратному разви-
тию. На месте узлов остаются временная пигментация и депигментация, те-
леангиэктазии и рубцовая атрофия.
Диффузно-инфильтративный саркоидоз характеризуется отграниченны-
ми, плотной консистенции, фиолетово-розовыми или синюшно-бурыми,
гладкими, инфильтрированными бляшками диаметром 5—10 см. Высыпания
локализуются чаще на коже волосистой части головы, лица, шеи. Феномен
«пылинок» положительный. В результате роста и слияния бляшек развива-
ется редкая эритродермическая форма. Бляшки, просуществовав многие ме-
сяцы, постепенно рассасываются, оставляя после себя гиперпигментацию,
телеангиэктазии и атрофические рубчики.
Ознобленная волчанка Бенье—Теннессона преимущественно поражает кожу
щек, носа, ушных раковин, подбородка, лба, слизистую оболочку рта и носа.
Процесс обычно развивается медленно с образованием рубцов и деформа-
ций. При локализации на коже лица очаг поражения напоминает бабочку
при красной волчанке. Очаги поражения представляют собой плоские или
выпуклые, фиолетово-бурые, гладкие, холодные на ощупь, нечетко отграни-
ченные узлы и бляшки. Поверхность очагов поражения покрыта телеангиэк-1
тазиями, отмечается расширение сально-волосяных отверстий. Феномен
«пылинок» положительный. Трофические расстройства при многолетнем
поражении пальцев кистей рук приводят к развитию веретенообразной фор-
мы пальцев. Очаги поражения изъязвляются, образуя обширные дефекты,
после которых остаются рубцовые изменения, приводящие к контрактурам.
Возможны мутиляции пальцев, перфорация носовой перегородки.
Подкожный саркоидоз Дарье—Русси клинически проявляется крупными
одиночными или множественными подкожными узлами на боковых поверх-
ностях туловища, животе и бедрах. Узлы плотной консистенции, подвижны,
болезненны при пальпации. Постепенно узлы спаиваются с кожей, и ее по-
верхность приобретает вид «апельсиновой корки». При сливании узлов меж-
ду собой формируется поверхность, напоминающая «булыжную мостовую»-
Кроме перечисленных типичных поражений кожи при саркоидозе выДе
ляют атипичные формы.
Ангиолюпоид Брока—Потрие проявляется в виде одиночной бляшки на
лбу, верхней части носа, синюшно-розового цвета, с четкими границами»
512
Глава 24. ДЕРМАТОЗЫ ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
округлой формы, с гладкой поверхностью, покрытой множественными те-
леангиэктазиями.
Язвенный саркоидоз клинически проявляется плоскими, глубоко располо-
женными, четко ограниченными узлами и бляшками крупных размеров, по-
верхность которых покрыта эрозивно-язвенными дефектами. Отмечается
сильная болезненность очагов при пальпации.
Пятнистый или пятнисто-папулезный саркоидоз проявляется единичны-
ми пятнами или папулоподобными элементами. Очаги имеют округлую
форму, четкие границы, бледно-розовый цвет, гладкую поверхность. Преи-
мущественная локализация высыпаний — туловище, ягодицы и внутренняя
поверхность бедер. Пятна подвергаются полному спонтанному регрессу.
Диагностика саркоидоза кожи основывается на результатах клинических
и гистологических исследований. Выделяют три основных диагностических
критерия саркоидоза:
1. Специфическая клиническая картина заболевания.
2. Морфологические изменения кожи в очаге поражения в виде эпите-
лиоидно-клеточной гранулемы без казеозного некроза.
3. Выявление висцеральных проявлений саркоидоза.
При томографии органов грудной клетки определяется медиастенальная
лимфаденопатия и диффузная инфильтрация в легких; при рентгенографии
костей стоп и кистей — кистоподобные оститы Морозова—Юнглинга; при
осмотре окулиста диагностируется гранулематозный увеит, иридоциклит.
Поражение миокарда приводит к стенокардии, сердечной недостаточности.
Поражение ЦНС проявляется параличами черепно-мозговых нервов.
Саркоидные реакции кожи характеризуются образованием локализован-
ных эпителиоидно-клеточных инфильтратов саркоидного типа и обусловле-
ны химическими раздражителями и инфекционными агентами.
Дифференциальная диагностика. Саркоидоз необходимо дифференциро-
вать от туберкулезной волчанки, туберкулоидной формы лейшманиоза, дис-
коидной красной волчанки, розовых угрей.
Лечение. Основными показателями для назначения общей терапии явля-
ются активность и распространенность процесса и характер органной пато-
логии. Применяют кортикостероидные препараты: преднизолон — 30—40
Мг/сут с постепенным снижением дозы в течение 6 мес до поддерживающей
Дозы; цитостатики — метотрексат, проспидин. Хороший результат отмечен
При комбинации кортикостероидных препаратов с цитостатиками. Можно
использовать антималярийные препараты — делагил по 0,25 г дважды в день
Циклами по 5 дней (курс 2—4 цикла).
24.4. Васкулиты
Васкулиты — это группа заболеваний, при которых сосудистая стенка явля-
II ется первичным «шоковым» органом.
При васкулитах могут поражаться сосуды различного диаметра в любом
°Ргане, что является причиной чрезвычайного многообразия клинических
’73ак. 3468
513
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
симптомов, что в сочетании с неспецифичностью морфологической ка(
ны весьма усложняет диагностику конкретной формы заболевания.
В то же
время верификация диагноза очень важна, так как при идентичных клин!
ческих проявлениях различные формы заболевания отличаются прогнозе»
и, соответственно, средствами лечения. В последние годы с помощью слож
ных иммунологических методов достигнуты значительные успехи в диагн
гике конкретных форм васкулитов
Васкулиты кожи (ВК) преимущественно относятся к васкулитам мел]
сосудов. Различают ВК — заболевания с облигатным поражением кожи, но
без признаков системности, и системные васкулиты, при которых пораже-
ние кожи имеет факультативный характер. Клинически очаги поражения
кожи при всех васкулитах этой группы идентичны, так как в процесс вовле-
каются мелкие сосуды дермы.
Этиология. Васкулиты кожи — неоднородная группа заболеваний поли-
этиологического характера. Выяснение причины заболевания у конкретного
больного иногда представляет большие трудности, особенно при наличии
поливалентной сенсибилизации.
Патогенез. Ведущим звеном в патогенезе аллергических васкулитов явля-
ется гиперчувствительность, которая, независимо от преимущественном
механизма иммунного ответа, приводит к поражению стенки сосуда. Разли-
чают 2 варианта иммунного ответа: лейкоцитокластический (иммунокомп-<
лексный механизм) и лимфомоноцитарный (клеточный механизм)
Клинические проявления
Полиморфный дермальный ангиит, как следует из названия, отличается
разнообразием проявлений. Наиболее характерны геморрагические пятна,
наряду с которыми могут образоваться воспалительные узелки, пустулы, па-
пулонекротические элементы, пузырьки, пузыри, иногда волдыри. В качест-
ве вторичных высыпаний возможно появление эрозий, поверхностных не-
крозов и язв с последующим рубцеванием. Все элементы сыпи отличаются
болезненностью. Преобладание одного из перечисленных первичных высы-
паний позволяет выделять различные типы заболевания.
Геморрагический тип — чаще системное заболевание, возникающее преи-
мущественно у детей в возрасте от 4 до 11 лет вслед за перенесенным инфек-
ционным заболеванием (обычно после ангины) с инкубационным периодом
в 1—2 нед. Характерно сочетание отечных геморрагических пятен, так назы-
ваемой «пальпируемой пурпуры», артралгий и схваткообразных болей в жи-
воте. Приблизительно у половины больных выявляются гематурия и протеи-
нурия, однако почечная недостаточность развивается сравнительно редко.
Заболевание может сопровождаться лихорадкой. Длительность течения — от
4—5 нед до нескольких месяцев.
Папулонекротический тип проявляется небольшими плоскими или полу*
шаровидными воспалительными нешелушащимися узелками, в центральной
части которых формируется сухой струп. После его отторжения обнажаются
округлые неглубокие болезненные язвочки, оставляющие мелкие «штампо-
ванные» рубчики. Высыпания обычно располагаются на разгибательных по-
514
Глава 24. ДЕРМАТОЗЫ ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
верхностях конечностей. Наряду с узелками могут быть эритематозные и
геморрагические пятна. Течение хроническое с обострениями. Клинически
заболевание симулирует проявления папулонекротического туберкулеза, с
которым следует проводить тщательную дифференциальную диагностику.
Пустулезно-язвенный тип (гангренозная пиодермия) начинается с появ-
ления небольших, сгруппированных, болезненных везикулопустул со стери-
льным содержимым, напоминающих стафилококковые фолликулиты. Вы-
сыпания быстро приобретают геморрагическую окраску и изъязвляются.
Язва резко болезненна, имеет неровное дно с легко кровоточащими грану-
ляциями и кровянисто-гнойным отделяемым. Края язвы синюшно-красно-
го цвета, приподняты в виде валика, подрыты, умеренно инфильтрированы.
В пределах геморрагической краевой зоны видны мелкие пустулы и сгруп-
пированные изъязвления, очаги некроза. Язва неуклонно увеличивается в
размерах за счет периферического роста, может самостоятельно частично
рубцеваться, оставляя плоские или гипертрофические рубцы. Характерны
рецидивы на старых местах. Любая травма кожи (в том числе оперативное
вмешательство) вызывает формирование новых очагов поражения по типу
изоморфной реакции. Поражения чаще локализуются на голенях, коже жи-
вота.
Некротически-язвенный тип характеризуется острым (иногда молниенос-
ным) началом, возможен летальный исход. Иногда процесс принимает за-
тяжное течение Некроз участков кожи обусловлен острым тромбозом мел-
ких сосудов; образованию струпа предшествует геморрагическое пятно или
пузырь. После отторжения струпа образуются медленно рубцующиеся язвы.
Процесс сопровождается сильными местными болями Преимущественная
локализация — нижние конечности и ягодицы
Хроническая пигментная пурпура (болезнь Шамберга—Майокки) пред-
ставляет собой хронический дермальный капиллярит без признаков систем-
ности и субъективных ощущений. Это группа хронических пурпур неясной
природы, характеризующихся выходом эритроцитов из сосудов и отложени-
ем гемосидерина. Согласно последним данным, причиной развития процес-
са является опосредованная лимфоцитами иммунная реакция на пока не
Установленные циркулирующие антигены. В зависимости от клинических
особенностей принято выделять несколько разновидностей геморрагически-
пигментных дерматозов: петехиальный, телеангиэктатический, лихеноид-
ный и экзематоидный.
Ливедо-ангиит чаще встречается у женщин. На туловище и конечностях,
чаще нижних, появляются стойкие синюшные пятна, формирующие свое-
образный сетчатый или ветвистый рисунок кожи, резко усиливающийся при
охлаждении. Со временем интенсивность окраски увеличивается, появля-
ется мелкие узелки, кровоизлияния, некрозы. При более тяжелом течении в
Пределах крупных пятен ливедо образуются болезненные довольно крупные
Узелки и узлы. Часть их подвергается некрозу с образованием глубоких бо-
лезненных медленно рубцующихся язв. Вокруг рубцов — характерная зона
•'Иперпигментации. Ливедо-ангиит является одним из проявлений узелково-
515
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ 1
го периартериита («кожная форма») и некоторых других системных забод- W
ваний.
Узловатый ангиит (узловатый васкулит) относится к глубоким гиподер.
мальным ангиитам и включает различные варианты узловатой эритемы, o-f,
личающиеся друг от друга характером узлов и течением процесса.
Острая узловатая эритема характеризуется высыпанием в области пе~
редненаружной поверхности голеней быстро развивающихся, симметрич-
ных, болезненных, ярко-розовых узлов величиной от одного до нескольких
сантиметров. Высыпания иногда располагаются фокусно, но не сливаются
Границы узлов нечеткие из-за отечности окружающих тканей. По мере раз-
решения процесса болезненность узлов уменьшается, кожа над ними изме- I
няет свою окраску на синюшную, затем желтовато-зеленую («цветение» си-
няка). Через 2—3 нед узлы бесследно исчезают. Развитию заболевания могут
предшествовать повышение температуры тела, недомогание, артралгии, ми-
алгии.
Хроническая узловатая эритема характеризуется рецидивирующим тече-
нием с обострениями в холодное сырое время года. Возникает преимущест-
венно у женщин среднего возраста на фоне очагов хронической инфекции Я
или неопластических процессов в органах малого таза. На переднебоковой
поверхности голеней появляются розовато-синюшные плотные болезнен-
ные узлы 2—3 см в диаметре. В начале своего развития узлы определяются^
лишь при пальпации, так как не возвышаются над кожей и не изменяют ее
окраски. Каждый узел в отдельности существует несколько месяцев, разре-
шается без стойких следов. Общие явления не характерны.
Мигрирующая узловая эритема Бефверстедта также возникает преимуще-
ственно у женщин в возрасте 30—40 лет и может сопровождаться общими яв-
лениями. Заболевание протекает подосгро, рецидивы возникают чаще, чем
при обычной узловатой эритеме. На передненаружной поверхности голени
асимметрично располагается плоский воспалительный узел, склонный к пе-
риферическому росту с разрешением в центре. В центральной части кожа
пигментирована и почти не уплотнена, а в периферической — приподнята, 41
имеет застойно-красную окраску и усиленный рост волос. Через 3—6 мес и
более очаг разрешается, оставляя временную пигментацию и небольшое ше-
лушение.
Следует особо отметить, что наряду с описанными клиническими разно-
видностями ВК встречаются смешанные формы заболевания.
Лечение. Для разработки оптимальной терапевтической тактики необхо-
димо установить:
1. Наличие признаков поражения других органов и систем.
2. Наличие и выраженность иммунологических нарушений, изменений в
свертывающей системе и в реологических свойствах крови, играющих
наиболее важную роль в структурных нарушениях сосудов и возника
ющих нарушениях микроциркуляции.
3. Этиологический фактор с целью его устранения (примерно в 30% сДУ'
чаев ВК его установить не удается).
Глава 24. ДЕРМАТОЗЫ ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
4. Конкретную форму васкулита, что является принципиально важным
для прогноза заболевания
Учитывая большой объем и сложность обследования, а также необходи-
мость соблюдения постельного режима, больных ВК следует госпитализиро-
вать.
При установлении связи заболевания с инфекцией назначают антибио-
тик широкого спектра действия. Дозы антибиотика и продолжительность
лечения зависят от остроты и тяжести процесса. Показателями эффективно-
сти терапии являются отсутствие новых высыпаний и нормализация темпе-
ратуры тела. В то же время не следует забывать, что антибиотики (особенно
пенициллинового и тетрациклинового ряда) в ряде случаев сами могут яви-
ться причиной заболевания и вызвать ухудшение в течении процесса. Боль-
шое значение придается устранению фокальной инфекции (зубных грану-
лем, хронического тонзиллита и др.). При хронической узловатой эритеме
необходим тщательный поиск и санация воспалительных и опухолевых про-
цессов в органах малого таза.
В тех случаях, когда поражение кожи носит ограниченный характер и от-
сутствуют признаки поражения других органов и систем, удовлетворитель-
ный терапевтический эффект может быть достигнут при назначении антиги-
стаминных средств, препаратов кальция, аскорутина, доксиума.
Наличие обильных высыпаний, общих явлений, признаков системно-
сти, отклонений от нормы лабораторных показателей (СОЭ более 40 мм/ч,
положительный С-реактивный белок, высокий уровень а2-гл°булинов, ги-
перфибриногенемия и др.) является показанием для назначения глюкокор-
тикостероидов — 40—60 мг преднизолона в сутки в течение 7— 10 дней с после-
дующим медленным снижением дозы. Одновременно с назначением ГК це-
лесообразно применение гепарина — антикоагулянта прямого действия,
который обладает также некоторым иммуносупрессивным и противовоспа-
лительным действием. Предпочтительно назначать низко- и среднемолеку-
лярные гепарины, которые оказывают наименьшее сенсибилизирующее
действие. Препарат вводится подкожно, обычно по 5000 ЕД с интервалами в
6 ч, под контролем свертываемости крови. В качестве антиагреганта целесо-
образно также назначать небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты. В
ранней гиперфибринолитической фазе заболевания может быть назначена
аминокапроновая кислота.
При нерезко выраженных проявлениях ВК (например, узловатые формы
заболевания) и наличии относительных противопоказаний для назначения
ГК можно рекомендовать противовоспалительные препараты нестероидно-
го ряда (индометацин, пироксикам и др.).
Лечение может быть дополнено капельным введением реополиглюкина
йли реоглюмана, редуцирующих агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.
При выраженном фибринолизе и повышенном содержании в крови бел-
ков «острой фазы», больным показано проведение плазмафереза.
При наличии противопоказаний для назначения ГК и гепарина могут
Применяться резервные препараты: иммуносупрессанты, дапсон или его
Производные, антималярийные средства.
516
517
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
При ведении больного ВК следует избегать полипрагмазии, так как мно- V
гие медикаменты могут сенсибилизировать пациента. Больным противопо-
казаны прививки, постановка проб с бактериальными аллергенами, упо- 1
требление пищевых продуктов с консервантами, алкоголь, переохлаждение,
физические нагрузки
Наружное лечение необходимо, главным образом, при эрозивно-язвен-
ных высыпаниях; обычно назначают 1—2% растворы анилиновых красите- I
лей, эпителизирующие кремы, а также мази (кремы), содержащие комбина-1
цию ГК и противомикробного средства.
Наружное лечение при острой узловатой эритеме в острый период за-
ключается в назначении тепла в форме сухих согревающих повязок. По мере
разрешения воспалительных явлений можно рекомендовать местные ульт- I
рафиолетовые облучения в субэритемных дозах, а также наружные средства; 1
содержащие нестероидные противовоспалительные препараты {индомета-
цин, диклофенак). Благоприятное влияние на разрешение узлов при хрониче- |
ской узловатой эритеме оказывают сухие согревающие повязки.
24.5. Дерматомиозит
I Дерматомиозит (dermatomyositis, син. болезнь Вагнера) — мультифакториаль-
ное заболевание, характеризующееся распространенными, преимущественно
эритематозными кожными высыпаниями и тяжелым поражением поперечнопо-
лосатых мышц.
Поражение внутренних органов при дерматомиозите обычно выражено
слабо. Начало заболевания возможно в любом возрасте.
Этиология и патогенез. В развитии заболевания существенную роль игра-
ет генетическая предрасположенность. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем
мужчины. В качестве провоцирующих факторов выступают: инсоляция, пе-
реохлаждение, операции, климакс, беременность, роды, травмы, эмоциона-
льные стрессы и др. Выделяют дерматомиозит у детей (для которого харак-
терны генерализованное поражение поперечнополосатых мышц и кожи и
тяжелое течение) и дерматомиозит взрослых. Необходимо помнить, что не-
редко дерматомиозит выступает в качестве паранеопластического заболева-
ния. Поражение кожи выявляется в 75% случаев заболевания и в 25% случа-
ев является первым проявлением болезни.
Проявления на коже при дерматомиозите весьма разнообразны и мало-
специфичны. Наиболее часто встречается стойкая эритема (рецидивирую-
щая, ярко-красная или пурпурно-лиловая). Характерная локализация —
лицо, верхняя часть груди. Однако возможно и развитие эритродермии.
Субъективно больные могут отмечать болезненность кожи в местах высыпа-
ний и небольшой зуд. Типичен периорбитальный отек, сопровождающийся
эритемой. Наиболее специфичными для дерматомиозита из кожных прояв-
лений являются красно-фиолетовые папулы на разгибательной поверхности
межфаланговых суставов. Типичны также фиолетовые пятна на тыле кис-
тей, на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов. Хара*'
518
Глава 24. ДЕРМАТОЗЫ ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
терно наличие микронекрозов в области ногтевого валика и основания ног-
тя. Возможно наличие подчеркнутой венозной сети и мраморного рисунка
кожи, особенно в области ног. В 70% случаев отмечаются отек кожи и под-
кожной жировой клетчатки. Отек чаще мягкой, тестоватой консистенции.
Локализация — лицо, руки; реже — стопы, голени, туловище. Кроме выше-
перечисленного, на коже возможно наличие уртикарных элементов, экхи-
мозов, розеол, петехий, везикул, воспалительных папул. Нечасто, но встре-
чаются склеродермоподобные очаги. Одновременно с кожным синдромом
поражаются слизистые оболочки (конъюнктивиты, риниты, фарингиты и
т. Д-)-
Поражение мышц обычно развивается постепенно с захватыванием все
новых групп мышц. В дебюте заболевания больных беспокоит повышенная
утомляемость, мышечная слабость, миалгии. Чаще первыми поражаются
мышцы плечевого пояса: для пациентов представляют затруднения все дей-
ствия, связанные с подниманием рук. Постепенно мышцы уплотняются,
развиваются мышечные контрактуры. Обычно несколько позднее пациенты
отмечают затруднение при подъеме по лестнице. Постепенно развивается
панмиозит. Большое значение имеет поражение мышц надгортанника, глот-
ки, языка, мягкого неба, так как это приводит к дисфагии и дисфонии. Воз-
можно поражение дыхательных мышц, мышц глаз и т. д.
При подозрении на дерматомиозит важно помимо обследования, необ-
ходимого для подтверждения диагноза, исключить паранеопластический ха-
рактер процесса.
В лечении дерматомиозита используют препараты глюкокортикостероид-
ных гормонов.
24.6. Красная волчанка
II Красная волчанка (lupus erythematodes) — группа заболеваний соединительной
|| ткани аутоиммунного происхождения.
Этиология и патогенез. Различают кожные формы заболевания и систем-
ную красную волчанку (СКВ). Как и все диффузные заболевания соедини-
тельной ткани, красная волчанка относится к мультифакториальным болез-
ням. Большое значение для ее развития имеет наследственная предрасполо-
женность. В качестве провоцирующих факторов выступают инфекционные
агенты (особенно очаги хронической инфекции), инсоляция, некоторые ме-
дикаменты, нарушения выработки половых гормонов. Большинство прояв-
лений заболевания связано с образованием иммунных комплексов. При
Кожных формах красной волчанки принципиальное значение имеют кле-
точные реакции.
Клинические проявления. Среди кожных форм заболевания выделяют ди-
скоидную, диссеминированную и глубокую красную волчанку. Дискоидной
красной волчанкой женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Заболевание про-
является высыпанием единичных очагов красного цвета. Характерная лока-
лизация — кожа лица, ушных раковин, волосистой части головы. Поверх-
519
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ность очагов покрывается плотно прикрепленными чешуйками, попыткЯ
удалить которые болезненна. Постепенно в центре бляшки формируется
вольно грубая рубцовая атрофия, а на коже волосистой части головы — ру§
цовое облысение. Очаги поражения медленно увеличиваются. Часто отмена!
ется поражение красной каймы губ. Характерная особенность волчаночного
хейлита — выход очага поражения за пределы красной каймы губ. Течение I
заболевания хроническое с весенними обострениями. Признаки системного
поражения выявляются крайне редко. Прогноз для жизни благоприятный
но заболевание приводит к грубым косметическим дефектам.
Для диссеминированной красной волчанки характерно образование неско-
льких очагов поражения кожи. Эритема, инфильтрация, фолликулярный ги-
перкератоз и атрофия выражены гораздо слабее, чем при дискоидной крас-
ной волчанке. Помимо кожи головы, очаги диссеминированной красной
волчанки нередко выявляются на верхних частях груди и спины, на тыле ки-
стей. Поражение кожи обычно не приводит к формированию грубых косме-
тических дефектов. Однако нередко обследование в динамике позволяет вы-
явить признаки системного поражения.
Промежуточное место между кожными и системными формами красной
волчанки занимает так называемая подострая кожная форма, для которой
характерны распространенные кольцевидные очаги на коже, которые при
слиянии образуют полициклические, шелушащиеся по краям участки на
груди, спине и конечностях с гипопигментацией и телеангиэктазиями в цен-
тральной части. При этой форме заболевания выявляются умеренно выра-
женные признаки системного процесса: артралгии, анемия, лейкопения,^
тромбоцитопения и др. Наблюдаются иммунологические сдвиги, подобные
изменениям при системной красной волчанке (антинуклеарный фактор, ан-
титела к ДНК и т. д.). Однако в отличие от системной красной волчанки
прогноз заболевания относительно благоприятный.
Глубокая форма красной волчанки (люпус-панникулит) встречается доста-
точно редко. Заболевание проявляется образованием одного-двух, чаще
асимметрично расположенных, плотных, подвижных, подкожных узлов.
Наиболее часто поражается лицо (щека, подбородок, лоб).
Системной красной волчанкой болеют чаще молодые женщины со светлой
кожей. Заболевание может развиваться остро (нередко без кожных проявле-
ний) или подостро и хронически, когда, как правило, имеется поражение
кожи. Наиболее часто при системной красной волчанке встречаются следу- |
ющие проявления: лихорадка, кожные высыпания, артралгия, артриты, по-
ражение серозных оболочек (плеврит, значительно реже перикардит), лим-
фаденопатия, кардит, синдром Рейно, нефропатия, психоз, анемия, лейко-
пения, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия, LE-клетки, характерно
обнаружение аутоантител к ДНК. Наиболее частое поражение кожи — отеч-
ная эритема на лице, напоминающая «бабочку», постепенно распространи- .
ющаяся на шею и грудь. На коже туловища и конечностей — полиморфны
неспецифические высыпания: эритематозные и геморрагические пятна, УР'
тикарные элементы, папулы, иногда везикулы и пузыри с геморрагическим
содержимым. Типичным проявлением заболевания являются так называв-
520
Глава 24. ДЕРМАТОЗЫ ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
nibie капилляриты — синюшные пятна на подушечках пальцев и паронихии.
цасто поражается слизистая оболочка полости рта. При этом наиболее часто
встречаются белесоватые группирующиеся папулы на ярком эритематозном
фоне, нередко возникают пузыри с геморрагическим содержимым, реже
встречаются эрозивно-язвенные высыпания. Характерны дистрофические
изменения ногтевых пластинок и диффузная алопеция.
Для диагностики красной волчанки в настоящее время используется вы-
явление при прямой иммунофлюоресценции в очагах поражения линейных
отложений IgG, реже IgM в области дермо-эпидермального соединения.
Лечение красной волчанки комплексное. При всех формах заболевания
должны быть использованы средства защиты от инсоляции и холода. При
кожных формах заболевания используются аминохинолиновые препараты
5-10-дневными циклами (по 1 таблетке 2 раза в день) с перерывами в 3—5
дней. Курсовая доза — около 90 таблеток. Топические стероиды позволяют
более быстро достигнуть клинического эффекта и уменьшить выраженность
рубцовой атрофии при дискоидной форме красной волчанки. В дебюте за-
болевания и для профилактики обострений ранней весной и осенью прово-
дят курсы лечения производными аминохинолина, препаратами кальция и
производными никотиновой кислоты. Обязательно использование фотоза-
щитных средств. При системной красной волчанке основным терапевтиче-
ским средством являются системные глюкокортикостероиды. Обычно лече-
ние начинается с назначения ударной дозы (50—80 мг преднизолона в сутки) с
постепенным снижением суточной дозы после достижения клинического
эффекта до поддерживающей.
24.7. Склеродермия
Склеродермия (sclerodermia) — полисиндромное заболевание, проявляющееся
прогрессирующим склерозом кожи, внутренних органов, сосудистой патоло-
гией.
В настоящее время выделяют ограниченные (кожные) и системные фор-
мы заболевания. В первом случае склероз кожи является единственным про-
явлением заболевания.
Женщины болеют значительно чаще мужчин.
Этиология и патогенез. Склеродермия является мультифакториальным
заболеванием, в основе которого — возникновение дисрегуляции в соедини-
тельной ткани. Аутоиммунные патогенетические факторы также присущи
склеродермии. Выявляют антитела к различным ядерным компонентам:
связанным с хромосомами негистонным ядерным белкам, центромерам,
Фибробластам, коллагену и др. Часто склеродермия развивается после абор-
тов, беременности, в климактерическом возрасте.
Классификация. Выделяют ограниченные (кожные) и системные фор-
мы склеродермии. В свою очередь, ограниченная склеродермия подразделя-
ется на бляшечную (морфеа), линейную и мелкоочаговую склеродермию.
Системная склеродермия подразделяется на акросклеротическую форму
521
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ_______________________
[CREST-синдром — кальциноз (С), феномен Рейно (R), поражение пищщД
да (Е), склеродактилия (S), телеангиэктазии (Т)] и диффузную (прогре/ДР
рующий системный склероз).
Клинические проявления. Ограниченная склеродермия встречается ч<цце,.
женщин в возрасте 40—60 лет. Высыпания на коже могут быть как единцЛ
ные, так и множественные.
Наиболее часто встречается бляшечная склеродермия. Склеродермическм
бляшка формируется из пятна сиреневого цвета. Такое пятно, часто незаме-
чаемое пациентом, может существовать несколько месяцев, но в дальней-
шем его центральная часть, как правило, уплотняется и становится цвета
слоновой кости. По периферии очага сохраняется сиреневый венчик, свиде-
тельствующий об активности кожного процесса В таком состоянии или
медленно увеличиваясь в размерах, склеродермическая бляшка может суще-
ствовать месяцы или даже годы. В дальнейшем на этом месте формируется
атрофия, возможны дисхромия, телеангиэктазии, выпадение волос. На мес-
тах разрешившихся склеродермических бляшек, особенно в поясничной об-
ласти, возможно формирование атрофодермии (участок «западения» кожи
из-за гибели подкожной клетчатки).
Линейная склеродермия является вариантом бляшечной склеродермии.
При этом варианте заболевания высыпания расположены линейно по длине
конечности, обычно монолатерально, по ходу сосудисто-нервного пучка
или напоминая рубец от удара саблей (склеродермия типа «удара саблей»).
Для этой формы склеродермии типична достаточно глубокая атрофия кожи
и подлежащих тканей. Развивающееся нарушение микроциркуляции в пора-
женной конечности с годами приводит к ее гипотрофии. Склеродермия типа
«удара саблей» может сочетаться с гемиатрофией лица.
Склеродермия мелкоочаговая (син.: склероатрофический лишай, болезнь
«белых пятен») чаще встречается у женщин, находящихся в климактериче-
ском и постклимактерическом периодах. Нередко у пациенток в анамнезе
имеются указания на гинекологические заболевания или операции. Помимо
поражения кожи у женщин часто регистрируется поражение вульвы и пери-
анальной области. У мужчин также возможно развитие этой клинической
формы склеродермии. В этом случае типичной является локализация высы-
паний на крайней плоти и головке полового члена (может приводить к руб-
цовому фимозу и стриктуре уретры). Для этой формы заболевания характер-
но появление папул белого и сиреневого цвета, которые быстро трансфор-
мируются в очаги атрофии кожи белого цвета. Часто отмечается умеренным
гиперкератоз, роговые пробки в устьях волосяных фолликулов. Иногда тес-
но расположенные очаги сливаются. Резкая и неглубоко расположенная дез-
организация соединительной ткани может приводить к нарушению связи
между эпидермисом и дермой, в результате чего появляются явные и скрЫ'
тые пузыри. В отличие от других клинических форм ограниченной склерО'
дермии, мелкоочаговая склеродермия часто сопровождается чувством зуй
или жжения кожи.
При глубокой бляшечной склеродермии развивается фиброзирование во
круг жировых долек в подкожной жировой клетчатке. Клинически эта Ф°Р
5S2
Глава 24.,
ма болезни проявляется плотными, мелкобугристыми, расположенными
гдубоко в коже узлами. Кожа над узлами не изменена.
Дифференциальный диагноз. При бляшечной склеродермии необходимо
проводить дифференциальный диагноз с клещевым боррелиозом. Разрабо-
таны диагностические серологические реакции и методы определения воз-
будителя.
При мелкоочаговой склеродермии дифференциальный диагноз прово-
дится с витилиго и атрофической формой красного плоского лишая. При
витилиго имеется только очаговая депигментация и нет атрофии кожи. Воз-
можно сочетание мелкоочагой склеродермии и витилиго у одного больного.
Лечение ограниченной склеродермии патогенетическое. Обычно такие
пациенты не нуждаются в наружной терапии При возникновении и обо-
стрениях заболевания используется курсовое лечение бензилпенициллином
(по 500 000 ЕД 4 раза в сутки, на курс 28 млн ЕД). Эффективны небольшие
дозы D-пеницилламина (0,5—0,9 г в сутки, курс 3—6 мес). При мелкоочаговой
склеродермии применяют курсы унитиола внутримышечно. Используется
также физиотерапия: д’Арсонваль, фонофорез топических стероидов.
Системной склеродермией женщины болеют примерно в 10 раз чаще, чем
мужчины. Выделяют два клинических варианта: диффузная склеродермия
(прогрессирующий системный склероз) и акросклеротическая форма сис-
темной склеродермии (CREST-синдром). Для диффузной склеродермии ха-
рактерно острое или подострое течение заболевания с быстрым прогресси-
рующим поражением внутренних органов. Такие больные лечатся у терапев-
тов. Поражение кожи диффузное, быстро прогрессирующее. Характерно
быстрое развитие отека всей или почти всей кожи. Отек очень плотный,
ямка при надавливании не образуется. Цвет кожи серый, с синюшным от-
тенком. Постепенно кожа спаивается с подлежащими тканями. Движения
затрудняются, исчезает мимика. Развивается атрофия подкожной жировой
клетчатки и мышц. Часто регистрируется синдром Рейно. Поражаются внут-
ренние органы: легкие (пневмофиброз), желудочно-кишечный тракт (преж-
де всего, пищевод), сердце, почки. При лабораторном исследовании часто
выявляются повышенные показатели острофазового воспаления, антинук-
леарный фактор и противоядерные антитела.
Для акросклеротической формы заболевания характерно хроническое те-
чение. Начинается болезнь обычно с феномена Рейно, который в течение
Длительного времени (месяцы и даже годы) может быть ее единственным
проявлением. Позднее появляются отеки кистей и стоп, а вскоре и склеро-
Дактилия. В этой стадии могут появляться и телеангиэктазии. Еще позднее в
Процесс захватывается кожа лица: лицо у пациентов становится амимич-
ным, кожа натянута, поблескивает, нос заостряется, сужается ротовое отвер-
стие, вокруг него формируются кисетообразные складки. Возможны уплот-
нение языка и укорочение его уздечки. Характерно большое количество те-
леангиэктазий на лице. Из внутренних органов наиболее рано поражается
Пищевод. На ранних стадиях его поражение (снижение перистальтики) вы-
является только при рентгеноскопии в положении лежа или кимографии.
Позднее больных начинает беспокоить затруднение при прохождении пи-
523
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
щевого комка по пищеводу, связанное со склерозированием стенок послед,
него. На втором месте по частоте поражения — легкие. На ранних этапах Д
поражение выявляется при рентгенографии в виде усиления легочного пц]
сунка. Затем развивается пневмофиброз с соответствующей клиническом ц
рентгенологической симптоматикой. Наиболее неблагоприятно прогностцЛ
чески поражение почек. Лабораторные показатели в дебюте заболевания!
при хроническом течении меняются мало, характерные сдвиги выявляются!
преимущественно на поздних стадиях болезни. Я
Лечение. Базовым средством при лечении акросклеротической формЬ1
системной склеродермии является D-пеницилламин. В комплексной терапии
используются препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, витами-
ны, физиотерапия. Лечение курсовое. Пациенты подлежат диспансерному!
наблюдению.
Глава 25
ХЕЙЛИТЫ
I Хейлиты (cheilitis) — группа доброкачественных воспалительных заболеваний
губ. Хейлиты подразделяют на собственно хейлиты и симптоматические хей-
питы.
К собственно хейлитам относят контактный (простой и аллергический),
актинический, эксфолиативный, гландулярный, а к симптоматическим —
атопический, медикаментозный, плазмоклеточный, инфекционный, а так-
же поражения красной каймы губ при различных дерматозах (красной вол-
чанке, красном плоском лишае и др.) и гиповитаминозных состояниях (ги-
повитаминоз А, С, В2). Поражения красной каймы губ при красной волчан-
ке и красном плоском лишае изложены в соответствующих разделах.
25.1. Собственно хейлиты
I Контактные хейлиты — воспалительные заболевания красной каймы губ,
возникающие в результате непосредственного контакта губ с различными эк-
зогенными факторами.
Простой контактный хейлит — воспалительное заболевание кожи красной
каймы губ, возникающее в ответ на однократный контакт с облигатным
(сверхпороговым) раздражителем.
Этиология и патогенез. Вызывается действием облигатных раздражителей
физической (высокие и низкие температуры, электрический ток, трение,
Давление, ионизирующее облучение) и химической (кислоты и щелочи в
высоких концентрациях, соли тяжелых металлов, боевые отравляющие ве-
щества кожно-нарывного действия, компоненты ракетного топлива) приро-
ды. Возможен простой хейлит при контакте с нагретым стоматологическим
инструментарием, быстро вращающимися насадками, а также различными
кислотами, используемыми при обработке канала зуба. Частным случаем
простого контактного хейлита является метеорологический хейлит — воспа-
лительное заболевание губ, обусловленное длительным, повторяющимся со-
четанным действием метеорологических факторов (повышенная или пони-
женная влажность, ветер, холод, запыленность воздуха, инсоляция и др.).
Это заболевание чаще встречается у мужчин (у женщин красная кайма губ
Часто защищена декоративной губной помадой) с белой и нежной кожей.
525
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
W
Клиника В зависимости от концентрации и длительности действия Bt^H
звавшего заболевание фактора, возникают последовательно эритема,
зырь, струп (некроз). Пациенты жалуются на болезненность, жжение’ Ха-
рактерна четкость границ очагов поражения, повторяющих площадь дейсь *
вия причинного агента. Пузыри на красной кайме губ обычно быстро [
вскрываются, образуя эрозии, которые покрываются геморрагическими
реже серозными корками. Может сопровождаться эрозивным стоматитом’
При этом четкость границ очагов на слизистой оболочке ротовой полости
можно и не обнаружить.
Для метеохейлита характерна сезонность течения: ухудшение обычно
возникает в осеннее или зимнее время. Обычно поражается красная кайма
нижней губы. Развиваются эритема, небольшая инфильтрация, мелкоплас- I
тинчатое шелушение. Больных беспокоят сухость, чувство стягивания кожи
губы.
Диагностика простого контактного хейлита основывается на данных ана-
мнеза, наличии болезненности и жжения, а также характерных высыпаний с
четкими контурами. В диагностике метеорологического хейлита имеют зна-
чение данные анамнеза, а также существенное улучшение при адекватном Я
уходе за кожей губ.
Лечение простого контактного хейлита заключается в установлении и
прекращении действия поражающего фактора и назначении наружной про-
тивовоспалительной терапии. При эритеме и пузыре назначают кремы с то-
пическими глюкокортикоидами (гидрокортизон, метилпреднизолона ацепо-
нат, мометазона фуроат) сроком на 5—7 дней. В случае присоединения вто-
ричной инфекции показаны комбинированные препараты, включающие
кортикостероид и антибактериальный или дезинфицирующий агент.
При метеохейлите важно максимально уменьшить действие факторов,
являющихся причиной заболевания. Показаны витамины группы В, нико-
тиновая кислота. Наружно — ожиряющие и увлажняющие губные помады,
восковая мазь (содержит масло какао, парафин, ланолин, вазелин), фотоза-
щитные кремы, а также губные помады с фотозащитным эффектом (UVA- и
UVB-фильтры). При выраженном воспалении возможно кратковременное
(на ]—2 дня) применение нефторированного кортикостероидного крема. 1
Аллергический контактный хейлит — воспалительное заболевание кожи
красной каймы губ, возникающее в ответ на многократный (более 2 раз) кон-
такт ее с факультативным раздражителем (аллергеном).
Этиология и патогенез. Заболевание развивается в результате сенсибили- В
зации красной каймы губ к различным химическим веществам и является
проявлением аллергической реакции IV типа. В качестве этиологических
факторов обычно выступают низкомолекулярные вещества, легко проника-
ющие в ткани (гаптены). Дерматоз чаще регистрируют у женщин. Причины
аллергических хейлитов многообразны: компоненты губных помад (эозин, В
стабилизаторы, консерванты, минеральные масла и др.), зубных паст и рас-
творов, вещества, используемые в стоматологии, контакт кожи с различны-
ми продуктами питания (цитрусовыми и другими экзотическими фрукта- 1
ми), мундштуками духовых инструментов, сигаретами, жевательной резин-
526
кой И т. д. Сенсибилизация может развиваться в течение нескольких дней
или нескольких лет (даже десятилетий). В дальнейшем возможны также и
перекрестные реакции.
Клиника. В месте контакта с аллергеном развивается отечная эритема с
довольно четкими границами. На фоне эритемы возможно образование
мелких пузырьков, которые быстро вскрываются с образованием чешуй-
ко-корочек. При длительном течении заболевания красная кайма губ стано-
вится сухой, на ней появляются множественные мелкие бороздки и трещи-
ны. При этом очаг поражения может выходить за пределы красной каймы.
Тогда на окружающей коже отмечается нечеткость его границ. Больных бес-
покоят зуд и жжение губ.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на
основании анамнеза и клинической картины заболевания. Для уточнения
аллергена показана постановка кожно-аллергических проб, однако полного
параллелизма в чувствительности кожи и красной каймы губ к сенсибилизи-
рующим факторам может не быть. Аллергический контактный хейлит диф-
ференцируют от актинического, эксфолиативного, атопического хейлитов, а
также от поражения кожи красной каймы губ при красной волчанке.
Лечение. Обязательным является устранение контакта с аллергеном. На-
значают примочки с вяжущими и противовоспалительными средствами
(1% танин, борная кислота и др.). Целесообразно назначение на короткое
время негалогенизированных кортикостероидных кремов. При резистент-
ности подключают общую гипосенсибилизирующую терапию В дальней-
шем — «базовый» уход, подбор гипоаллергенной губной помады или зубной
пасты.
I Актинический хейлит — воспалительное заболевание кожи красной каймы
губ, возникающее в результате инсоляции и относящееся к фотоалпергиче-
ским реакциям.
Этиология и патогенез. Основной причиной актинического хейлита яв-
ляется острое или хроническое ультрафиолетовое воздействие. В качестве
экзогенного фотосенсибилизатора могут выступать различные вещества
(эозин, входящий в состав губных помад, бергамотовое масло, асфальт и
ДР.).
Клиника. Выделяют экссудативную и сухую формы заболевания. Обе фор-
мы принято считать предраковыми состояниями.
При экссудативной форме клиническая картина не отличается от прояв-
лений аллергического контактного хейлита. При длительном существовании
могут образовываться стойкие трещины, эрозии, язвы. При сухой форме
кожа красной каймы становится ярко-красной, покрыта мелкими серебри-
стыми чешуйками. Характерна нечеткая граница между слизистой оболочкой
губы и красной каймы, а также между кожей и красной каймой губ. Посте-
пенно на фоне хронической эритемы могут формироваться мелкие белова-
тые узелки. При длительном течении возможны бородавчатые разрастания.
Особой формой хронического актинического хейлита является абразив-
ный преканкрозный хейлит Манганотти (см. раздел 31.3).
527
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Диагностика актинического хейлита основывается на характерном ац .
мнезе заболевания, сезонности течения. Для исключения малигнизации не-
обходимо проводить цитологическое и гистологическое исследования,
особенности при стойком поражении нижней губы, как наиболее частого
места локализации плоскоклеточного рака.
Актинический хейлит дифференцируют от метеорологического, контакт-!
ного аллергического, экссудативного хейлитов.
Лечение и профилактика. Пациентам необходимо рекомендовать избегать
инсоляцию и не использовать губные помады, содержащие эозин. Для фото-
протекции назначают солнцезащитные кремы с высоким солнцезащитным ’
фактором (SPF) или солнцезащитные губные помады (SPF не менее 20). Из
медикаментозных средств показаны препараты никотиновой кислоты, анти-
малярийные средства, препараты кальция. Наружно используют смягчаю-
щие и увлажняющие средства для губ. Профилактика заболевания заключа-
ется в отказе от активной инсоляции и использовании фотозащитных
средств. За пациентами с актиническим хейлитом необходимо установить
диспансерное наблюдение
[Эксфолиативный хейлит — воспалительное заболевание красной каймы губ
улиц с генетической предрасположенностью, относящееся к группе психосома-
тических заболеваний.
Этиология и патогенез. Существует генетическая предрасположенность, о
чем свидетельствуют семейные случаи болезни. Важную роль в патогенезе
играют также психоэмоциональные факторы. Эксфолиативный хейлит воз-
никает у лиц со склонностью к постоянному облизыванию губ, что является
в ряде случаев навязчивым действием. При экссудативной форме заболева-
ния у пациентов преобладают тревожные состояния, при сухой — депрес-
сивные. Кроме того, при экссудативной форме выявляют вегетативную дис-
функцию. У большинства пациентов выявляют также легкое течение тирео-
токсикоза.
Клиника. При обеих формах эксфолиативного хейлита процесс локализу-
ется на половине красной каймы губ, прилежащей к слизистой оболочке.
При экссудативной форме появляются корки серовато-желтого или жел-
товато-коричневого цвета, после снятия которых обнажается гладкая, крас-
ная, слегка влажная поверхность. Слизистая оболочка в зоне Клейна уме-
ренно гиперемирована и отечна, может быть покрыта легко удаляющимся
серовато-белым налетом. Больных беспокоят жжение, болезненность и
склеивание губ. Течение длительное, монотонное.
Сухая форма характеризуется тонкими светло-желтыми или бледно-се-
рыми чешуйками, плотно прикрепленными в центре и напоминающими
смолу. При снятии чешуек обнажается сухая гиперемированная красная
кайма губ.
Диагностика основана на типичной клинической картине и поведенче-
ских особенностях пациентов. Необходимы обследование функции щито-
видной железы и консультация психоневролога Эксфолиативный хейлит
52В
дифференцируют от актинического, атопического и аллергического кон-
тактного хейлита.
Лечение. Показаны психотерапевтическая коррекция, лечение тиреоток-
сикоза. Наружно используют ожиряющие и увлажняющие кремы и мази, а
также губные помады с аналогичным эффектом.
Гландулярный хейлит — хроническое воспалительное заболевание красной
каймы губ, возникающее вследствие гетеротопии, гиперплазии и гиперфунк-
ции мелких слюнных желез или их протоков в области красной каймы и зоны
Клейна.
Этиология и патогенез. Эта аномалия слюнных желез проявляется обычно
после окончания полового созревания. В качестве провоцирующих факто-
ров выступает патология десен и зубного ряда. Возможно развитие вторич-
ного гландулярного хейлита как следствие поражения губ при красной вол-
чанке, красном плоском лишае и др.
Клиника. В области перехода слизистой оболочки в красную кайму губ,
иногда и на красной кайме губ, видны расширенные устья слюнных желез в
виде красных точек, из которых выделяются капельки слюны. Через 10—20 с
после высушивания губы отчетливо заметно выделение капелек слюны.
Иногда вокруг устьев слюнных желез развивается лейкоплакия в виде беле-
соватых колец. Частое смачивание слюной красной каймы губ способствует
сухости и приводит к хроническим трещинам.
Выделяют также тяжелую гнойную форму гландулярного хейлита — хей-
лит Фолькмана. При этом губы значительно увеличиваются в размерах, вся
поверхность их покрыта чешуйками и корками, при снятии которых видны
расширенные выводные протоки желез, из которых выделяется гной. Отме-
чается регионарный лимфаденит, могут быть симптомы интоксикации. Па-
циенты жалуются на нарастающую чувствительность и болезненность губ.
При распространении инфекционного процесса вглубь могут формировать-
ся абсцессы губ с последующим формированием фистулезных отверстий. В
20-30% случаев хейлит Фолькмана трансформируется в плоскоклеточный
рак.
Диагностика. Учитывается типичная картина и выделение капель секрета
слюнных желез после высушивания очага поражения. При необходимости
проводят гистологическое исследование, которое выявляет наличие гетеро-
топичных слюнных желез. Гландулярный хейлит дифференцируют от акти-
нического и экссудативного хейлита, а также от герпетического поражения
губ, от папулезных высыпаний при вторичном сифилисе. Хейлит Фолькма-
на следует дифференцировать от макрохейлитов и макрохейлий другой эти-
ологии (макрохейлит Мишера, рожистое воспаление губы, фурункул губы,
глубокая форма красной волчанки, введение филлеров и др.).
Лечение. Учитывая риск развития лейкоплакии вокруг гетеротопных же-
лез, показаны удаление, электрокоагуляция, лазерная деструкция каждой
слюнной железы. Проявления вторичного гландулярного хейлита регресси-
руют после лечения основного заболевания.
529
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
При хейлите Фолькмана назначают антибактериальные препараты
рокого спектра действия. Наружно рекомендуют мази, содержащие де*^Н
фицирующие средства или антибиотики. При формировании абсцессов по|
казано их вскрытие. После регресса гнойного процесса необходимо удадЛ
ние гетеротопных слюнных желез.
25.2. Симптоматические хейлиты
I Атопический хейлит, в особенности ангулярный, является одним из симпто-
мов атопического дерматита и может быть его единственным проявлением
при ремиссии. Чаще проявляется у детей и подростков.
Клиника. Поражается красная кайма губ и окружающая кожа. Как прави-
ло, процесс наиболее выражен в углах рта. Часть красной каймы, прилегаю-
щая к слизистой оболочке, остается непораженной. Типична эритема с до-
вольно четкими границами, возможна умеренная отечность кожи и красной
каймы губ. По мере стихания острых воспалительных явлений формируется J
лихенификация. Красная кайма инфильтрируется, шелушится, на ее повер-
хности образуются множественные тонкие радиарные бороздки. Сопровож- •
дается зудом. После стихания обострения заболевания длительное время
могут сохраняться инфильтрация и мелкие радиарные складочки в углах рта.
Диагностика атопического хейлита основана на атопическом анамнезе,
выявлении других проявлений атопического дерматита.
Лечение. Необходимо проводить лечение атопического дерматита. На-
ружно в фазу обострения показаны кортикостероидные кремы или мази. В
дальнейшем — ожиряющие и увлажняющие кремы, мази и средства для ухо-
да за красной каймой губ.
II Медикаментозный хейлит — собирательная группа различных поражений
|| красной каймы губ, возникающих при приеме медикаментов.
Клиника. Наиболее частым проявлением медикаментозного хейлита яв-
ляется токсикодермии. Кроме того, возможно также изменение кожи крас-
ной каймы в результате побочного действия ряда препаратов. В частности,
при терапии синтетическими ретиноидами возникают сухость губ и трещины.
Процесс захватывает всю красную кайму губ, может выходить на окружаю- ।
щую кожу. Токсикодермии на губах может проявляться в виде гигантской
или обычной крапивницы, фиксированной эритемы, буллезной токсикодер- I
мии, полиморфной экссудативной эритемы, синдрома Стивенса—Джонсона
и синдрома Лайелла.
Диагностика медикаментозных хейлитов, являющихся проявлением ток-
сикодермии, основывается на данных анамнеза, сочетании с другими прояв-
лениями токсикодермии, положительных витральных тестах с аллергенами- 1
Лечение медикаментозного хейлита проводится по всем принципам лече-
ния токсикодермии. Наружно при эрозивных дефектах назначают водны6
растворы анилиновых красителей, комбинированные препараты, включаю-
щие глюкокортикоиды и антибактериальные средства, средства, ускоряЮ*
530
Глава 25. ХЕЙЛИТЫ
щце регенерацию. При наличии корок рекомендуют мази с дезинфицирую-
щими и антибактериальными средствами. Выбор любых наружных препара-
тоВ должен осуществляться с осторожностью, с учетом индивидуальной
переносимости.
II Инфекционные хейлиты — собирательная группа болезней с поражением
II красной каймы губ различными инфекционными агентами.
Клиника Нередко инфекционные хейлиты проявляются клинически в
виде трещины в углах рта («ангулярные» хейлиты).
Стрептококковая заеда (impetigo fissurica, sen angulus infeaiosus) — разно-
видность стрептококкового импетиго, характеризуется появлением фликте-
ны в углу рта, которая быстро вскрывается с формированием эрозии и ли-
нейной трещины, покрытых желтовато-серыми корками.
При первичном сифилисе на красной кайме губ первичная сифилома бы-
вает в виде эрозии или язвы, часто покрытой плотно сидящей коркой, ино-
гда она гипертрофируется. В основании дефекта — плотно-эластический
инфильтрат. Нередко возникают трещины с кровотечением и болезненно-
стью. Как правило, выявляется увеличение регионарных лимфатических уз-
лов. При расположении в углах рта первичная сифилома имеет щелевидный
характер. При вторичном сифилисе папулы могут локализоваться на губах,
слизистой оболочке ротовой полости и в углах рта. Наиболее часто при си-
филитической заеде в углу рта имеется щелевидной формы эрозия с инфи-
льтратом в основании, нередко покрытая геморрагической коркой.
Кандидозный хейлит характеризуется умеренным отеком и синюшностью
красной каймы губ, тонкими сероватыми пластинчатыми чешуйками с при-
поднятыми краями, истончением кожи, радиарными бороздками, трещина-
ми. Субъективно беспокоят сухость, небольшое жжение, иногда болезнен-
ность. При кандидозном макрохейлите губы значительно утолщаются, на их
поверхности возникают толстые корки и кровоточащие трещины. У боль-
ных с кандидозным стоматитом процесс часто распространяется на углы
рта. Возможно изолированное поражение углов рта (кандидозная заеда). В
углах рта появляются ограниченные эрозии — трещины на слегка инфиль-
трированном основании, окруженные бахромкой слабо приподнятого, по-
белевшего эпидермиса. Появлению дрожжевой заеды способствует мацера-
ция углов рта, возникающая при неправильном прикусе.
Простой герпес (herpes symplex) на губах сопровождается отеком губы,
появлением сгруппированных везикул. После вскрытия везикул образуют-
ся эрозии с мелкоциклическими очертаниями, покрытые геморрагически-
ми, реже серозными корками. Беспокоит чувство жжения. В случае лока-
лизации везикул в углу рта, довольно быстро после их вскрытия формиру-
ется трещина.
Диагностика. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики
инфекционных хейлитов различной этиологии изложены в соответствую-
щих разделах.
Лечение — этиологическая терапия в соответствии с установленным диа-
гнозом.
53 "1
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
I Плазмоклеточный хейлит — хроническое воспалительное заболевание Kt
ной каймы губ невыясненной этиологии, характеризующееся плазмоклеточ,
инфильтрацией в соединительной ткани губы.
Этиология и патогенез. Причина не выяснена. Имеются указания на родь
хронического раздражения, солнечных лучей.
Клиника. Чаще отмечается темно-красная эритема с «лакированной» по-
верхностью, на которой могут образовываться участки с влажной поверхно-
стью и петехии. Реже часть поверхности губы покрывается массивной кор-
кой, под которой обнаруживается болезненная влажная поверхность или
опухолевидное образование.
Диагностика. Окончательный диагноз устанавливается на основании гис-
тологического исследования: выявляют акантоз, умеренный спонгиоз, пара-
и гиперкератоз, экзоцитоз лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейко-
цитами. В дерме — отек и густая гомогенная плазмоцитарная инфильтрация
(в глубоких слоях дермы — преимущественно периваскулярная).
Лечение. На начальных этапах болезни рекомендуют сильные и очень си-
льные топические стероиды в форме мазей или под окклюзию. При неэф-
фективности наружной терапии показано хирургическое иссечение участка
поражения с пластикой дефекта и с обязательным гистологическим иссле-
дованием.
Синдром Мелькерссона-Розенталя — хроническое заболевание неясной эти-
ологии, проявляющееся триадой симптомов: макрохейлитом, параличом лице-
вого нерва и складчатым языком.
Этиология и патогенез. Причины заболевания окончательно не выясне-
ны. Предполагается наследственная предрасположенность. Большинство
авторов рассматривают этот синдром как нейродистрофию. Имеются дан-
ные о роли гематогенной инфекции в развитии этого синдрома. Заболевание
чаще наблюдается у женщин Начинается в любом возрасте.
Клиническая картина заболевания укладывается в триаду симптомов: |
1. Отек верхней, реже нижней или обеих губ, а также одной или обеих щек.
Начало заболевания внезапное. Отек развивается за несколько часов и со-
храняется обычно 3—6 дней, иногда меньше или больше (до 1 мес). Край
губы часто выворачивается в виде «хоботка». Утолщение губ неравномерное
(одна сторона более отечна). Отек обычно сопровождается образованием
трещин и распространяется на всю губу до носа или подбородочной борозд-
ки. Могут нарушаться речь, мимика, прием пищи. Отечные губы блед-
но-красного цвета. При пальпации — равномерная мягкая или плотно-элас-
тическая консистенция. Ямка при надавливании не образуется. У некоторых
больных возможно хронически рецидивирующее течение с периодами пол-
ной ремиссии, однако в дальнейшем отеки становятся постоянными.
2. Паралич лицевого нерва, которому часто предшествуют продромальные
явления (неприятные ощущения во рту, односторонняя вазомоторная рино-
синусопатия, нарушения слюноотделения, иногда односторонняя неврал-
гия). После продромы паралич лицевого нерва развивается быстро. МыШПь1
пораженной части лица теряют тонус, сужается глазная щель, опускается
532
Глава 25. ХЕЙЛИТЫ
угол рта. Чаше паралич неполный, постепенно проходит. Течение хрониче-
ски рецидивирующее.
3. Складчатый язык (наблюдается у 2/3 больных). Отмечается отечность
языка, слизистая оболочка становится серовато-розовой. На поверхности
языка появляются полосы или пятна, напоминающие лейкоплакию. Наряду
с отеком, вся поверхность языка становится бугристой. Подвижность языка
постепенно снижается. Задняя треть и корень языка обычно в процесс не
вовлекаются.
Возможно развитие моносимптомного синдрома Мелькерссона—Розен-
таля, когда единственным проявлением заболевания является макрохейлит
(макрохейлит Мишера).
Диагностика. Патоморфологическая картина — гранулематозное воспа-
ление, сочетающееся с отеком тканей.
Макрохейлия (увеличение губ невоспалительного генеза) может быть свя-
зана с введением в ткань губ препаратов, содержащих коллаген животного
происхождения или его синтетические аналоги, для увеличения их объема
(процедура филлинга в косметологии), а также гемангиомой и лимфангио-
мой.
Лечение синдрома Мелькерссона—Розенталя и макрохейлита Мишера
весьма сложно. Больного тщательно обследуют для исключения фокальной
инфекции. Основные лечебные мероприятия направлены на санацию оча-
гов инфекции, назначают антималярийные препараты (делагил, плаквенил)
Наружная терапия симптоматическая.
Глава 26. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Часть IV. ОСНОВЫ ДЕРМАТООНКОАОГИИ
рожденных, но обычно возникают в период
деют женщины.
Патоморфология. Содержимое роговой
полового созревания. Чаще бо-
кисты представлено плотными
Глава 26
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
роговыми массами, стенка — эпидермисом, сохраняющим все слои.
Дифференциальный диагноз. Роговые кисты — пороки развития следует
дифференцировать от вторичных роговых кист, образующихся после трав-
матических и воспалительных поражений кожи, а также от микроретенци-
онных кист сальных желез у больных с вульгарными угрями.
Лечение. Вылущивание с помощью иглы.
26.1. Папилломатозный порок развития
Клиника. Порок развития (naevus papillomatosus) выявляется в первые годы
жизни, реже позднее, в форме разной величины бляшек, одиночных или
множественных, серого цвета, с неровной, покрытой роговыми наслоения-
ми, нередко веррукозной поверхностью. Бляшки могут располагаться сег-
ментарно на туловище в зонах Захарьина—Геда, нередко линейно. Может
сочетаться с другими пороками развития.
Патоморфология. Характеризуется гиперкератозом, выраженным аканто-
зом и относительным папилломатозом. Порок следует дифференцировать от
линеарного нейродермита и веррукозного красного плоского лишая.
Лечение. Хирургическое иссечение, лазеродеструкция, криотерапия. V
26.2. Фибропапилломатозный порок развития
Клиника. Порок развития (naevus fibropapillomatosus) существует с рождения
или появляется в раннем детстве. Представляет собой различной формы и
величины опухолевидные образования, иногда на ножке, мягкой конси-
стенции, бледно-розового или буроватого цвета. Локализация различная, но
чаще на туловище и голове. Основу образования составляет хорошо васкуля-
ризованная волокнистая соединительная ткань.
Лечение. Хирургическое иссечение, лазеродеструкция.
26.3. Кисты кожи
Киста (cysta) представляет собой патологическую полость, имеющую стенКУ
и содержимое. В этом разделе рассматриваются кисты, являющиеся порока-
ми развития кожи.
Выделяют роговые, эпидермальные и дермоидные кисты.
Роговые кисты (тШит) представляют собой множественные, белого цве"
та, шарообразные, плотные узелки величиной с булавочную головку. Лока-
лизуются преимущественно на лице, главным образом на веках и вокруг
глаз, иногда на туловище и гениталиях. Могут обнаруживаться уже у ново-
534
Эпидермальные кисты. Выделяют эпидермальные кисты, возникающие
из эпидермиса устья волосяного фолликула, и волосяные кисты, образую-
щиеся из эпителия наружной оболочки волоса.
Клиника. Эти кисты представляют собой опухолеподобные образования
округлой или овальной формы, диаметром 3-5 см, плотновато-эластиче-
ской консистенции, безболезненные. Могут быть одиночными и множест-
венными. Локализуются чаще на голове, но могут быть на шее, туловище.
Чаще выявляются у взрослых, но могут существовать с рождения.
Дифференциальный диагноз. Эпидермальные кисты следует дифференци-
ровать от дермоидных кист и атером.
Лечение. Хирургическое удаление.
Дермоидная киста существует с рождения или появляется в первые годы
жизни.
Клиника. Опухолеподобное, безболезненное образование округлой или
овальной формы, диаметром 2—4 см, локализующееся в носогубной складке,
периорбитальной или височной областях, а также на шее и в промежности.
Окраска кожи не изменена. Консистенция эластическая.
Патоморфология. Стенка кисты состоит из эпидермиса и рудиментарных
сальных, потовых желез и волосяных фолликулов. В полости кисты содер-
жится скопление липидов, роговых масс, волос; иногда обнаруживается хря-
щевая или костная ткань.
Дифференциальный диагноз. Дермоидную кисту следует дифференциро-
вать от эпидермальной кисты, от которой она отличается тем, что возникает
с рождения или в детском возрасте, имеет иную локализацию.
II Атерома (atheroma; син.: эпидермоидная киста, сальная киста, фолликулярная
11 киста, трихолеммальная киста)—опухолевидное кистозное новообразование.
Выделяют истинную и ложную атеромы. Истинная атерома формируется
из эмбрионально отшнуровавшихся эпидермальных клеток. Может быть
одиночной (30%) или множественной (70%), является наследственно обу-
словленной (тип наследования нерегулярно доминантный). Ложная атеро-
ма является ретенционной кистой сальной железы и развивается на себо-
рейных местах после полового созревания на фоне себореи и нарушения ке-
Ратинизации.
Клиника. Истинные атеромы чаще развиваются на волосистой части го-
ловы (90%) и мошонке. Возраст больных обычно свыше 40 лет, женщины
535
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТО Л О Г И И
страдают чаще. Проявляются атеромы сферическими узелками или узла J
(диаметр 1—5 см) телесного или желтоватого цвета, упруго-эластичесхД
консистенции. Они медленно увеличиваются в размере. Спонтанного pejj
ресса не наблюдается. Кожа, покрывающая крупные кисты, натянута, Ис'
тончена, поблескивает. При разрыве стенки кисты развивается воспалите!»!
ная реакция в окружности.
Ложная атерома чаще развивается на лице. Часто в центре кисты можно
увидеть comedo, при удалении которого образуется отверстие, из которою
при сдавлении кисты выделяется пастообразная белесоватая масса с непри-
ятным запахом. При инфицировании, возникающем гораздо чаще, чем при
истинных атеромах, узлы краснеют, становятся болезненными, их капсула
спаивается с окружающими тканями.
Патоморфология. Стенка истинной атеромы выстлана эпителиальными
клетками. Периферический слой клеток расположен палисадообразно. Зер-
нистый слой отсутствует. В стенке кисты находятся неправильно развитые*
волосяные фолликулы. Содержимое кисты составляют концентрические на-
слоения роговых пластинок.
Ложная атерома представляет собой ретенционную кисту сальной желе-
зы. Содержимое кисты — роговые массы и холестерин.
Дифференциальный диагноз проводят с дермоидной кистой, трихоэпите-
лиомой, сирингомой, липомой, базалиомой, цилиндромой. Нагноившуюся
атерому необходимо отличать от индуративного угря и абсцедирующего фу-
рункула.
Лечение. Вылущивание атеромы хирургическим путем вместе с капсулой.
26.4. Пороки развития и опухоли придатков кожи
II Сирингома — частый порок развития, гистогенетически связанный с вывод-
|| ными протоками эккринных потовых желез (греч. syringos — трубка).
Клиника. Возникает преимущественно у женщин. Различают две клини-
ческие разновидности: сирингому век, преимущественно нижних, и диссе-
минированную сирингому. Первая возникает в юношеском возрасте и ха-
рактеризуется узелками телесного или более светлого цвета, диаметром
1—3 мм, которые располагаются рассеянно или группируются, не теряя
своей индивидуальности. Вторая возникает преимущественно у женщин
20—30-летнего возраста и характеризуется симметрично расположенными,^
множественными узелками диаметром от 1—2 до 4—5 мм, желтовато-корич-
невой окраски, плотными, слегка возвышающимися над поверхностью
кожи. Излюбленная локализация очагов поражения — периорбитальная об-
ласть, веки, шея, область ключиц, грудь, живот, половые органы. Высыпа-
ния могут располагаться зостериформно.
Патоморфология. В поверхностных и средних отделах дермы выявляются
множественные, мелкие, кистозно расширенные протоки, стенки которых
выстланы двумя рядами эпителиальных клеток. Помимо кист, имеются
тяжи из мелких, темно окрашенных клеток, часть которых связана с киста-
536
Глава 26. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
ц{И, образуя «хвостики», что является характерным гистологическим призна-
ком сирингомы.
Дифференциальный диагноз следует проводить с мелкопапулезной коль-
цевидной гранулемой и папулезным сифилидом.
Лечение: удаление (электроэксцизия), кюретаж.
II Сосочковая сирингоцистаденома — редкая доброкачественная опухоль гис-
II тогенетически связанная с выводными протоками потовых желез.
Клиника. Возникает у молодых лиц обоего пола в раннем детском возрас-
те. Характеризуется наличием солитарного очага поражения синюшно-ро-
зовой окраски, возвышающегося над поверхностью кожи, с неровной по-
верхностью, капиллярными выростами, которые могут быть покрыты серо-
ватыми чешуйками. Опухоль локализуется на волосистой части головы, шее,
в паховых и подмышечных впадинах.
Патоморфология. Обнаруживают папилломатоз, кистозные образования
и тубулярные структуры в дерме, окруженные густым инфильтратом из
плазматических клеток.
Дифференциальный диагноз следует проводить с сирингомой, невусами
сальных желез, базалиомой.
Лечение: электроэксцизия, кюретаж.
II Эккринная спираденома — доброкачественная опухоль потовых желез имею-
|| щая гистогенетическую связь с эккринными потовыми железами.
Клиническая картина характеризуется наличием солитарной, плотной
опухоли диаметром 3—5 см, округлой формы, глубоко расположенной в
коже, но выступающей над ее поверхностью; иногда опухоль бывает множе-
ственной. Эккринная спираденома встречается чаще у мужчин среднего и
пожилого возраста и локализуется на коже лица, передней поверхности ту-
ловища.
Весьма часто (более чем в половине наблюдений) отмечается чувствите-
льность опухоли при ощупывании и надавливании; иногда больные жалуют-
ся на довольно сильные боли, что заставляет лечащих врачей подозревать
опухоли нервного происхождения (невромы, нейрофибромы, гломус-ангио-
мы и т. п.). Боли могут возникать не только при различных раздражениях
(надавливание, тепло, холод и др.), но и спонтанно в виде кратковременных
приступов.
Патоморфология. Характерно дольчатое строение опухоли, нередко ин-
капсулированной, не имеющей связи с эпидермисом В конгломератах опу-
холи различают два вида клеток — более темные и светлые, которые иногда
Формируют участки, напоминающие базалиому.
Дифференциальный диагноз следует проводить с сирингомой, эпидермо-
идной и дермоидной кистами, липомой, эккринной поромой.
Лечение хирургическое.
537
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
II Эккринная порома — доброкачественная опухоль интраэпидермальной час •
II протока эккринной потовой железы.
Клиника. Возникает чаще в возрасте 40—50 лет и старше. Заболевание ха-
рактеризуется обычно солитарным, уплощенным, опухолевидным образова-
нием, приподнятым над поверхностью кожи, с гладкой или гиперкератоти.
ческой поверхностью; диаметр опухоли 1—2 см, окраска от сочной розовой
до темно-коричневой, при пальпации безболезненна При частой травмати-1
зации могут возникнуть кровоточивость, изъязвления. Преимущественной
локализацией эккринной поромы являются подошвы, ладони, внутренняя
поверхность пальцев кистей.
Патоморфология. Опухоль состоит из клеток, напоминающих базалоид-
ные, но более крупных по размеру, с мелкими, интенсивно окрашенными
ядрами, образующими широкие, часто анастомозирующие между собой
тяжи. Характерно наличие в клетках большого количества гликогена. Я
Дифференциальный диагноз следует проводить с подошвенной и обычной
бородавками, базалиомой, эккринной спираденомой.
Лечение хирургическое.
Гидраденомы — доброкачественные высокодифференцированные опухоли по-
товых желез с железистой дифференцировкой и выраженной секрецией опухо-
левых клеток, т. е. гистогенетически связанные с секреторными отделами пол
товых желез.
Различают следующие разновидности гидраденомы:
сосочковую (папиллярную);
светлоклеточную (состоящую из крупных светлых гликогенсодержа-
щих клеток);
гидраденому типа так называемой смешанной опухоли;
железисто-кистозную гидраденому.
Гидраденома папиллярная — доброкачественная опухоль апокринной по-
товой железы. Встречается только у женщин в области больших половых
губ, промежности, реже — на других участках кожного покрова, где распо-
ложены апокринные потовые железы.
Клиника. Опухоль представляет собой одиночный, шаровидный узел
мягко-эластической консистенции, подвижный, безболезненный, диаметр
его варьирует от 1—2 до 4—5 см. Крупное образование выступает над поверх-
ностью кожи.
Патоморфология. Опухоль располагается в глубоких отделах дермы, окрУ'
жена капсулой, не связанной с эпидермисом, чаще имеет железистое строе-
ние, состоит из трубочек, кистозных образований, выстланных призматиче-i
скими клетками с характерным для апокринных желез апикальным типом
секреции.
Дифференциальная диагностика проводится с сосочковой сирингоииста-в
деномой, дермоидными и эпидермальными кистами.
Лечение хирургическое.
538
Глава 26. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Гидраденома светлоклеточная. Источником этой опухоли являются, ви-
пиМО, как эккринные, так и апокринные железы.
Клинически опухоль представляет собой, как правило, одиночный, без-
болезненный, плотноватый узел в глубине дермы, более или менее выступа-
ющий над поверхностью кожи. Размер узла обычно не превышает 1,5—2 см.
Кожа над ним не изменена, изредка изъязвляется. Опухоль локализуется в
любой части тела, несколько чаще на лице, волосистой части головы, туло-
више. Чаще возникает у пожилых женщин, но встречается также в детском и
юношеском возрасте.
Патоморфология. Опухоль дольчатого строения, состоит из крупных
пластов и комплексов, отграниченных тонкими соединительнотканными
прослойками. В пластах и комплексах преобладают крупные клетки полиго-
нальной формы со светлой цитоплазмой. Дифференцировать следует от
светлоклеточных трихоэпителиом, светлоклеточных сиалоаденом слюнных
желез, от метастазов гипернефроидного рака.
Гидраденома типа так называемой смешанной опухоли — сравнительно
редкая доброкачественная опухоль кожи, гистогенетически может быть свя-
зана как с эккринными, так и с апокринными железами. По строению иден-
тична так называемой смешанной опухоли слюнных желез Встречается
чаще у мужчин. Излюбленная локализация — лицо, волосистая часть голо-
вы.
Клинически не отличается от других доброкачественных опухолей при-
датков кожи и представляет собой плотноватый, безболезненный узел в дер-
ме, более или менее выбухающий над поверхностью кожи.
Патоморфология. Выявляют эпителиальные разрастания в сочетании с
пролиферацией соединительной ткани и характерными изменениями в ней
в виде резкого ослизнения, нередко с образованием хондроидных участков,
напоминающих гиалиновый хряш.
Гидраденома железисто-кистозная — доброкачественная опухоль, одина-
ково часто встречающаяся у мужчин и женщин, гистогенетически связана с
секреторными отделами как эккринных, так и апокринных желез.
Клинически она не отличается от других доброкачественных опухолей
придатков кожи и представляет собой безболезненные узлы в дерме, разме-
ры которых не превышают 1,5 см. Опухоли встречаются у лиц пожилого воз-
раста. Излюбленная локализация — лицо.
Патоморфология. Опухоль состоит из желез и трубок, обычно с наличием
кист различных размеров и формы.
Фолликулярная кера тома (син.: инвертированный фолликулярный
кератоз, инфундибулома, акротрихома, фолликулярная порома)
Это редкая опухоль. Возникает несколько чаще у женщин. Преобладаю-
щая локализация — кожа лица и волосистой части головы.
Клинически чаще всего опухоль проявляется в виде папилломатозных
Разрастаний различной конфигурации. Иногда это сгруппированные, бляш-
Ковидные или узелковоподобные образования розоватого цвета, с выражен-
539
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Глава 26. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
ным гиперкератозом в центре, диаметром 0,5—1 см. Изредка фолликулярнЛ
кератома может изъязвляться, напоминая базалиому. 'ж
Патоморфология. Опухоль состоит из кератиноцитов различной степенД
дифференцировки, образующих эпителиальные тяжи с признаками очаго-
вой и диффузной кератинизации. Тяжи обычно связаны с эпидермисом щщ
зоной фолликула. Характерно наличие очагового типа кератинизации в виде
концентрических структур («завихрений»).
Дифференциальный диагноз. Фолликулярную кератому следует диффе. !
ренцировать от себорейного кератоза, кератоакантомы, трихобазалиомы.
Лечение: хирургическое иссечение очагов поражения (электроэксцизия!
криодеструкция.
Трихоэпителиома (син.: аденоидно-кистозная эпителиома Брука,
трихоэпителиоматозный невус, множественная доброкачественная
кистозная эпителиома, аденоидно-кистозная акантома,
эпителиоматозный кистозный невус, фолликулярный невус,
трихоэпителиоматозный аденоидно-кистозный невус и др.)
Клиника. Различают простую трихоэпителиому, которая может быть со-
литарной и множественной, и десмопластическую. Солитарная трихоэпите-
лиома возникает чаще у женщин. Преимущественная локализация — кожа
лица, в частности щек, крыльев носа, ушных раковин. Опухоль обычно име-
ет вид папилломатозного или фибропапилломатозного выроста, плотнова-
той консистенции, розового или телесного цвета, с сетью расширенных ка+
пилляров на поверхности. Кожа вокруг опухоли не инфильтрирована. Рост
медленный.
Множественные трихоэпителиомы имеют семейный характер и наследу-
ются по аутосомно-доминантному типу. Первые элементы появляются в
детском возрасте. Их рост и количество возрастают с наступлением пубер-
татного периода. Множественные, мелкие, плотные, внутридермальные эле-
менты, незначительно возвышающиеся над поверхностью кожи, диаметром
2—8 мм, телесного цвета, возникают в носогубных складках, по ходу над-
бровных дуг, на переносице, лбу, ушных раковинах, в заушной области, на
волосистой части головы, в межлопаточной области. Отдельные опухоле-
видные элементы сливаются в конгломераты. Иногда множественная трихо-
эпителиома сочетается с опухолью иного генеза — эккринной спирадено-
мой, цилиндромой.
Патоморфология. Для всех трихоэпителиом характерна выраженная пи-
лоидная дифференцировка: от едва намечающихся концентрических плос-
коэпителиальных структур с признаками ороговения в центре до почти зре-
лых волосяных фолликулов с наличием уродливых волосяных стержней. 1
Лечение: иссечение (электроэксцизия), криодеструкция, коагуляция Ла"
зером, аппликации цитостатических мазей.
Цилиндрома (син.: тюрбанная опухоль, опухоль Шпиглера)
Клиника. Опухоль, по мнению большинства авторов, относится к ново-
образованиям из придатков кожи сложного строения. Характерно медлен-
ное развитие множественных и гораздо реже солитарных опухолевидных об-
пазований преимущественно у женщин молодого возраста. Излюбленная
локализация — волосистая часть головы и лицо. Опухоли плотные, округлой
Формы, значительно возвышающиеся над поверхностью кожи. Сливаясь
меЖДУ собой, они образуют конгломераты, покрывающие иногда всю воло-
систую часть головы, отсюда название — тюрбанная опухоль. Кожа над опу-
холью лишена волос, имеет слабо- или ярко-розовую окраску, пронизана те-
леангиэктазиями. В редких случаях опухоли имеются и на туловище.
Патоморфология. Опухоль состоит из четко очерченных долек, варьирую-
щих по форме и размерам. Дольки представлены сравнительно мелкими клет-
ками с интенсивно окрашивающимися ядрами овальной формы. А. К. Апа-
тенко (1973) в зависимости от преобладающей дифференцировки опухоли
выделяет четыре варианта цилиндромы: гидроаденоматозный (с железистой
дифференцировкой), трихоэпителиоматозный (с пилоидной дифференци-
ровкой), недифференцированный и смешанный (сочетание железистой и
пилоидной дифференцировки).
Дифференциальный диагноз. Цилиндрому следует дифференцировать от
базалиомы, эккринной спираденомы, узловатой (или выбухающей) дерма-
тофибросаркомы Дарье—Феррана, атеромы.
Лечение хирургическое.
26.5. Комбинированные пороки развития
(факоматозы)
Пороки развития кожи могут сочетаться с пороками развития других орга-
нов. Такие комбинированные пороки развития получили название факома-
тозов (от греч. phakos — невус, лентиго). К наиболее часто встречающимся
факоматозам, в диагностике которых пороки кожи играют ведущую роль,
относятся болезни Реклингхаузена и Прингла—Бурневиля.
Болезнь Реклингхаузена
Это врожденное, нередко семейное заболевание, чаще возникает в возра-
сте полового созревания и постепенно прогрессирует.
Клиника. Для болезни характерны опухоли, пигментные пятна и психи-
ческие расстройства. Опухоли имеют величину от горошины до голубиного
яйца, а в отдельных случаях и до значительно больших размеров. Имеют
мягкую или пастозную консистенцию, по мере старения уплотняются. Они
могут пальпироваться в глубине кожи, несколько или значительно выстоять
над ней или свисать «на ножке» наподобие мешков. Кожа над опухолями
либо голубовата (при глубоком расположении), либо имеет нормальную или
Несколько буроватую окраску. Количество опухолей обычно велико. Они
безболезненны, но если связаны с нервным стволом, то болезненны при па-
льпации.
Патоморфология. Опухоли состоят из полосовидно-расположенных вол-
нистых пучков волокон. Предполагают, что эти опухоли развиваются из
Шванновских оболочек нервов.
541
540
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ и
Пигментные пятна имеют цвет «кофе с молоком», правильно округлвЛ
или овальную форму и разную величину. Количество их различно. Цве п,
тен зависит от повышенного содержания меланина в базальных клеткаЯ
Психические расстройства выражаются в умственной отсталости, апатии
депрессии. Кроме описанных изменений, у этих больных обнаруживаются
изменения в костях, в частности в виде ветвистого фиброза, а также измене,
ния во внутренних органах, чаще в легких, где обнаруживаются опухоли
типа кожных, исходящие из бронхов либо около них развивающиеся. Ана-
логичные опухоли, но реже, находят в печени и почках.
Лечения нет. Отдельные опухоли можно удалить. Злокачественного пере-,
рождения не бывает.
Болезнь Прингла-Бурневиля
Это врожденное, нередко семейное заболевание. Высоты развития до-
сгигает в период полового созревания
Клиника. Для заболевания характерны поражение кожи лица, околоног-
тевые фибромы Конена, туберозный склероз и как проявление последне-'
го — эпилепсия и дементность. Все эти симптомы вместе бывают выражены
не всегда.
Болезнь чаще всего встречается в форме так называемой симметрично»
сальной аденомы лица (adenoma sebaceum), которая характеризуется мелки-
ми, до горошины, не сливающимися между собой полушаровидными узел-
ками красноватого или коричневого цвета в области носо-щечных складок.
Некоторые узелки разрешаются, но большинство существует многие годы
без изменения. Иногда у таких больных имеются колбасовидной формы
фибромы в области ногтевых валиков (околоногтевые фибромы Конена).
Ноготь последовательно деформируется.
Патоморфология. В кожных узелках обнаруживается гиперплазия саль-
ных желез, кровеносных сосудов и соединительной ткани, а иногда и воло-
сяных фолликулов. В области околоногтевых фибром — фиброз и гиалиноз
соединительной ткани. В основе туберозного склероза лежит образование
глиом в мозге.
Лечения нет.
Глава 27
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Лимфоидная инфильтрация Джесснера-Канофа
Клиника. Характеризуется плоскими, слегка возвышающимися, застой-
ного цвета бляшками, не вызывающими никаких субъективных ощущений.
Встречается преимущественно у мужчин. В результате периферического ро-
ста и слияния первоначально мелких высыпаний формируются более круп-
ные очаги поражения с фестончатыми очертаниями. Чаще всего поражается
лицо (область лба, скуловые дуги и щеки). Высыпания существуют неделя-
ми и месяцами. Рецидивы возникают на тех же и других местах. Природа за-
болевания неясна, высказываются сомнения в его самостоятельности.
Патоморфология. В дерме, а иногда и в подкожной клетчатке обнаружи-
вается крупноочаговая, четко очерченная, лимфоидная инфильтрация, сре-
ди клеток которой можно обнаружить лишь небольшое количество гистио-
цитов и плазматических клеток. От растянутого или неизмененного эпидер-
миса инфильтрация отделена полосой неинфильтрированного коллагена.
Дифференциальный диагноз проводят с саркоидозом, красной волчанкой,
гранулемой лица с эозинофилией и др.
Лечение. Антималярийные (делагил, плаквенил) или нестероидные проти-
вовоспалительные препараты, мази с глюкокортикоидами.
Актинический ретикулоид
Клиника. Характеризуется эритемой, папулами и лихенифицированными
бляшками, которые возникают после солнечной инсоляции первоначально
на открытых, а впоследствии и на закрытых участках тела, вплоть до возник-
новения эритродермии. Актинический ретикулоид рассматривается как хро-
нический фотоаллергический дерматит преимущественно пожилых мужчин,
обладающих высокой фоточувствительностью и особой тканевой реакцией
на Длинноволновые ультрафиолетовые лучи.
Патоморфология. В дерме обнаруживается густой лимфоцитарный инфи-
льтрат, среди клеток которого имеются гистиоциты, эозинофилы, плазмати-
ческие клетки, а также лимфоидные клетки, имеющие сходство с «микозны-
ми» клетками грибовидного микоза. Сходство с последним усугубляется на-
личием в эпидермисе полостей с клетками инфильтрата, напоминающих
абсцессы Потрие.
Дифференциальный диагноз проводят с фотодерматозами и грибовидным
Микозом.
543
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Лечение. Исключение инсоляции, фотопротекция. Назначение антик^И
лярийных препаратов, гормональных и цитостатических средств.
Лимфоцитома (син.: лимфаденоз кожи доброкачественный
Бефферштедта, лимфоцитома кожи, саркоид Шпиглера-Фендта,
лимфоплазия кожи доброкачественная и др.)
Клиника. Представляет собой плотный узелок или группу узелков нД
ограниченном участке, реже узел до 5 см в диаметре. Цвет узелка Краснова-!
тый или красновато-коричневый. Чаще поражается лицо, ушные раковины’
(особенно мочки ушей), шея, реже другие локализации. Часть лимфоцитом!
связана с инфекцией боррелиями.
Патоморфология. В дерме обнаруживается густой инфильтрат из лимфо-
цитов и гистиоцитов, отделенный от несколько растянутого эпидермиса зо-
ной неинфильтрированного коллагена. В типичных случаях инфильтрат!
имеет фолликулярное строение и напоминает структуру фолликула лимфа-
тического узла: островки гистиоцитов окружены лимфоцитами. Если лим-
фоциты и гистиоциты распределяются в инфильтрате равномерно, диагноз
лимфоцитомы следует ставить с осторожностью, дифференцируя от лим-
фомы. Лимфоцитому может имитировать узелковая реакция на укус насеко-
мого. Последняя может быть исключена на основании большого количества
плазматических клеток и эозинофилов в инфильтрате, а также резко выра-
женной реакции эпидермиса в виде псевдокарциноматозной гиперплазии.
Дифференциальный диагноз проводят с папулезным сифилидом, тубер-
кулезной и красной волчанками, саркоидозом кожи, гранулемой лица с
эозинофилией, лимфоидной инфильтрацией Джеснера—Канофа, лимфо-
мой кожи, поражениями кожи при лейкозах и др.
Лечение. Применяются нестероидные противовоспалительные препара-
ты (индометацин, волътарен и др.), мази с глюкокортикоидами. При лимфо-
цитоме, ассоциированной с боррелиями, показаны пенициллин, эритромицин
или тетрациклин.
Папулезная ксантома
Этиология и патогенез. Ксантомы появляются преимущественно у взрос-
лых при вторичной (симптоматической) гиперлипопротеинемии (ГЛП) IV и
V фенотипов. Гораздо реже папулезные ксантомы возникают у лиц с пер-
вичной (наследственной) ГЛП 1 или III фенотипа, в основном в детском и
юношеском возрасте. У этих больных сыворотка крови обычно «молочного»
цвета (хилезная) из-за избытка в ней хиломикронов, являющихся транспор-
тной формой нейтрального жира. Вторичная ГЛП может быть обусловлена
сахарным диабетом, ожирением, обструктивным заболеванием печени, хро-
ническим панкреатитом, хроническим алкоголизмом, гипотиреозом, неф-
ротическим синдромом, СПИДом и др. Кроме этого гиперлипидемию И
ксантоматоз могут вызывать глюкокортикоидные гормоны, эстрогены, гес-
тагены, андрогены, ретиноиды, бета-адреноблокаторы, циметидин, кетоко-
назол, соли висмута и др. Механизм образования ксантом такой же, как И
атеросклеротической бляшки. Липопротеины сыворотки крови проникают!
через стенки сосудов в окружающую ткань, фагоцитируются макрофагами и
544
Глава 27. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
образуют так называемые «ксантомные», или «пенистые», клетки. Их скоп-
леНия в коже и слизистой оболочке и приводят к образованию ксантом.
Клиника. Ксантомы — это мелкие, полушаровидные, желтоватые или
желтовато-оранжевые, плотные узелки от 2 до 6 мм в диаметре. Они появля-
ются внезапно и располагаются симметрично, преимущественно на участ-
ках, подвергающихся давлению, трению (разгибательные поверхности ко-
нечностей, ягодицы, спина). Иногда также поражаются лицо и слизистая
оболочка рта. Папулы не склонны к слиянию и субъективно обычно не
беспокоят. Иногда вокруг них заметен небольшой венчик гиперемии. При
диаскопии отчетливо выявляется желтая окраска ксантом, что облегчает их
диагностику. Высыпания папулезных ксантом на лице почти всегда сопро-
вождаются подобными элементами на других, характерных участках кожи
(локтевые и коленные суставы, ладони, ягодицы). Самой частой причиной
гиперлипидемии и папуло-эруптивных ксантом является сахарный диабет с
ожирением.
Патоморфология. В ранних стадиях в дерме имеются скопления ксантом-
ных клеток и гистиоцитов с умеренной воспалительной инфильтрацией
Дифференциальный диагноз. На лице папулезную ксантому дифференци-
руют от плоских бородавок, распространенного контагиозного моллюска,
сирингомы, множественных ангиофибром, гиперплазии сальной железы,
мелкоузелкового саркоидоза, опухолей придатков кожи.
Лечение. При ксантоме, обусловленной вторичной ГЛП, необходимо вы-
явить и затем лечить основное заболевание (сахарный диабет, ожирение,
хроническую патологию печени, поджелудочной железы и др.).
Гранулема лица с эозинофилией (син.: гранулема эозинофильная лица,
гранулема лица)
Сравнительно редкое, локализованное, гранулематозное поражение кожи
лица у взрослых, проявляющееся воспалительными пятнами, бляшками или
узлами, склонное к длительному хроническому течению.
Этиология и патогенез. Этиология дерматоза неизвестна. Более обоснован-
ным считается мнение об общей этиологической роли очаговой инфекции,
лекарств, травмы, повышенной фоточувствительности кожи. В патогенезе
значительную роль играют иммунные и аллергические реакции, в частности
реакция гиперчувствительности замедленного типа, в которой шоковой тка-
нью являются мелкие кровеносные сосуды дермы и периваскулярная ткань
верхней части лица (проявление лейкоцитотоксического васкулита в ранней
стадии). Заболевание наблюдается преимущественно у людей белой расы.
Клиника. Хроническое заболевание кожи лица, поражает преимущест-
венно взрослых, чаще мужчин между 40 и 50 годами жизни. Вначале появля-
ется отдельное или несколько резко отграниченных пятен. Пятна слабо ин-
фильтрированы, овальной формы, местами полициклические. Размеры их
колеблются от 0,5 до 2—5 см и более в диаметре, цвет коричневато-красный,
синевато-красный. Позднее пятна трансформируются в плоские бляшки,
Мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, без шелушения и гиперке-
ратоза, с расширенными устьями фолликулов. Это приводит к формирова-
нии. 3468
545
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
НИЮ поверхности, напоминающей кожуру апельсина. На отдельных очагJ
могут обнаруживаться телеангиэктазии. Высыпания существуют долго н'
приводят к атрофии кожи; возможны спонтанные ремиссии. При регресг^И
центре очага происходит его западение, что напоминает изменения, процс.
ходящие при атрофии кожи, но кожный рисунок при этом сохраняется. (Н
любленная локализация — височная область, щеки, нос, лоб, подбородок
мочка уха. Очень редко поражаются тыл кистей и другие участки.
Патоморфология. Эпидермис мало изменен, в дерме — густой, преиму-
щественно периваскулярный инфильтрат, состоящий из эозинофильных и
нейтрофильных лейкоцитов, отдельных гистиоцитов В начальной стадии
имеются также проявления классического лейкоцитокластического васку-
лита. Позднее присоединяются лимфоциты, плазмоциты, тучные клетки
уменьшается количество эозинофилов и нейтрофильных лейкоцитов, встре-
чается гемосидерин; в поздней стадии — фиброзирование.
Дифференциальный диагноз проводят с красной волчанкой, саркоидозом,
лимфоцитарной инфильтрацией Джеснера-Канофа, лимфомой кожи, фик-
сированной лекарственной эритемой, туберкулезной волчанкой, саркомой
Капоши и др.
Лечение. Целесообразно проводить патогенетическую терапию (санация
очагов хронической инфекции, защита от УФ-лучей и др.). Рекомендуют
внутриочаговое введение кортикостероидных препаратов, применение про-
тивомалярийных препаратов (дапсон), мазей и кремов, содержащих глюко-
кортикостероиды. В стойких случаях — хирургическое лечение, лазеродест*
рукция.
Гиперплазия сальных желез ограниченная сенильная
(син.: аденома сальных желез старческая)
Этиология, патогенез. Этиология ограниченной гиперплазии сальных
желез (ГСЖО) на лице окончательно не установлена. Отмечено, что она
возникает чаще у мужчин с себорейным статусом, при себорее и розацеа, а
также при простой или коллоидной дегенерации кожи. Опухолеподобная
ГСЖО состоит из зрелых себоцитов и не имеет отношения ни к аденоме, ни
к невусу сальных желез. Поэтому обозначение «ограниченная сенильная ги-
перплазия сальных желез» наиболее точно отражает суть изменений сальных
желез.
Клиника. Преимущественно у мужчин, имеющих проявления жидкой се-
бореи, на коже лица появляются слабо выстоящие, круглые, невоспалитель-
ные узелки желтовато-телесного цвета, с гладкой поверхностью. Их величина
колеблется от булавочной головки до чечевицы, иногда больше. Характерно
пупкообразное западение в центре узелков. Высыпания чаще множествен-
ные и локализуются преимущественно на коже лба, височных областей, поД
нижним веком, в области щек. Иногда на поверхности узелков могут обна-
руживаться телеангиэктазии. Элементы существуют длительно, без видимо
динамики. Субъективные ощущения отсутствуют. Диаскопия узелков отчет
ливо выявляет их желтоватую окраску. При сдавливании папулы с боков, и
центрального пупковидного западения выделяется сальный секрет.
546
Глава 27. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Патоморфология В верхней части дермы — массивные скопления круп-
ных сальных желез. В выводных протоках — многочисленные роговые проб-
ки. Отдельные железы впадают в фолликул пушкового волоса, другие — в
еь1водной проток без волоса. Железы расположены вокруг выводного прото-
ка наподобие розетки или лежат беспорядочно. В расширенных выводных
рротоках нередко находятся demodex folliculorum (окраска орсеином).
Дифференциальный диагноз. ГСЖО нужно отличать от базалиомы, си-
рингомы, ксантомы, ксантелазмы (в области век), контагиозного моллюска,
себорейной бородавки, актинического кератоза, узелкового эластоза, колло-
ид-милиума, плоской бородавки, верруциформной дисплазии Левандовско-
го-Лютца, кератоакантомы в начальной стадии, трихоэпителиомы, ангио-
фибромы.
Лечение. Лазеродеструкция, электрокоагуляция или дермабразия.
Ксантелазма (xanthelasma)
Плоскую ксантому век называют ксантелазмой. Желтоватые бляшки на
веках первым описал французский врач Р. F. Rayer (1835). Подобные обра-
зования на веках английский дерматолог С. Wilson в 1863 г. назвал ксанте-
лазмой (от греческих слов xanthos — желтый и elasma — пластинка). Это —
самая частая и наиболее известная разновидность изолированной плоской
ксантомы. Ксантелазма обычно возникает у лиц пожилого и среднего возра-
ста, чаще у женщин. Она представляет собой лимонно-желтого цвета плос-
кие мягкие папулы или бляшки, имеющие разную величину (от 2 до 30 мм в
длину). Эти элементы часто сливаются в горизонтально расположенные
продолговатые бляшки. Ксантелазма обычно располагается симметрично на
верхних веках, у внутреннего угла глаза, однако может быть односторонней,
поражать нижнее веко и кожу в окружности глаза. Характерными чертами
являются изолированность поражения, медленный периферический рост и слия-
ние элементов, отсутствие тенденции к регрессу. Изредка на поверхности
ксантелазмы имеются комедоноподобный гиперкератоз и напоминающие
милиум кисты (xanthelasma cysticum). Возникающие одновременно xanthelas-
ma cysticum и гиперпигментация век обозначаются как синдром Гетчинсона.
Он может указывать на нарушение обмена веществ в печени.
Этиология ксантелазмы неизвестна, патогенез выяснен недостаточно.
Давно было замечено, что ксантелазма век часто бывает семейным заболева-
нием. В тех редких случаях, когда она возникает в раннем возрасте, ксанте-
лазма чаще является одним из проявлений семейной гиперхолестеринемии,
семейной дисбеталипопротеинемии и семейного дефекта аполипопротеина
В-100 (гиперлипопротеинемия преимущественно II, реже III типа по Фред-
риксону). В нежной соединительной ткани век возникает ограниченное от-
ложение холестерина и других липидов в макрофагах (гистиоцитах). В резу-
льтате они трансформируются в «пенистые» одноядерные и многоядерные
Гигантские клетки (клетки Тутона). Доминирующее ранее мнение о том, что
Ксантелазма всегда является признаком гиперлипидемии, оказалось оши-
бочным. Лишь около половины (менее половины!) больных с ксантелазмой век
пРи обследовании имеют нарушения в обмене липидов. У них обнаруживают
5Z17
РУК ВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
увеличение липопротеинов промежуточной плотности, богатых холестепи И
ном. Очень редко у пациентов с ксантелазмой обнаруживают повышение |
уровня триглицеридов. При сочетании нескольких видов ксантом (ксантелазма
+ туберозная ксантома или + плоская диффузная ксантома + липидная дуга
роговицы + сухожильные ксантомы), в особенности у пациентов в молодом I
возрасте, высока вероятность семейной гиперлипопротеинемии. У другой по-
ловины (у большей половины) пациентов с ксантелазмой уровень липидов
в сыворотке крови оказывается нормальным. Вероятно, в этих случаях
ксантелазма возникает в результате только локальных альтеративных изме-
нений в коже с внутриклеточным нарушением обмена липидов. В этих слу-
чаях ксантелазма является безобидным образованием на лице, влияющим
только на эстетическое восприятие. Кроме этого необходимо также учиты-
вать редкую возможность развития ксантелазмы при нормальном уровне ли-
пидов в сыворотке крови у больных лимфомой, множественной миеломой и I
гистиоцитозом из клеток Лангерганса.
При гистологическом исследовании в верхних отделах дермы обнаружива- I
ют периваскулярно тесно расположенные «пенистые» клетки (ксантомные j
клетки) с примесью отдельных многоядерных гигантских клеток типа Туто-
на и инородных тел. При поляроскопическом исследовании в «пенистых»
клетках выявляются анизотропные капельки жира (холестерин, фосфолипи-
ды и др.).
Дифференциальная диагностика Ксантелазму следует отличать от сирин-
гомы (гидраденомы), которая располагается обычно на нижних веках, имеет
беловатую окраску, округлую форму и типичную гистологическую карти-
ну. Напоминают ксантелазму располагающиеся вокруг глаза милиумы,
контагиозный моллюск и проявления солнечного эластоза с кистами и ко-
медонами.
Лечение. Следует использовать обращение к врачу с максимальной поль-
зой для пациента. Для этого кроме проведения воздействий, направленных
непосредственно на ксантелазму, важно довести до сведения пациента со-
временную оценку факта существования ксантелазмы как вероятного при-
знака общих нарушений в липидном обмене. Поэтому оправдано выяснение
анамнеза семейных заболеваний и существования симптомов заболеваний ко-
ронарных сосудов сердца (ранние инфаркты!), нарушений периферического 1
артериального кровообращения (в ногах) у близких родственников. Целесо-
образно внимательно осмотреть пациента для выявления других видов ксан-
том кожи (кисти, локти, колени, разгибательные поверхности конечностей,
ягодицы), сухожильных ксантом (ахиллово сухожилие), липидной дуги ро-
говицы. Особую важность приобретает рекомендация исследования всего ли-
пидного спектра в сыворотке крови (липидограмма). Именно это исследова-
ние нужно рассматривать как конкретное действие, направленное на про-
филактику атеросклероза и его осложнений, а также на предотвращение
рецидива ксантелазмы после ее удаления. Для улучшения эстетического
восприятия внешности пациента применяют методы, позволяющие удалить
или разрушить ксантелазму. Лучшие результаты получают после ее хирурги-
ческого удаления. Под местной анестезией проводят выскабливание ксанте*
548
Глава 27. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
дазмы с помощью специальных щипчиков или выстригают ее кончиками
маленьких ножниц. Хорошие косметические результаты получают даже в
тех случаях, когда рану после удаления ксантелазмы не зашивают. При боль-
ших размерах ксантелазмы удаление ее показано лишь тогда, когда площадь
остающейся на веке кожи достаточна и позволит избежать образования руб-
цового эктропиона. В тех случаях, когда диаметр ксантелазм не превышает
5 мм, можно применить послойную коагуляцию холодом или кюретаж до
полного удаления окрашенной в желтый цвет ткани. Используют также «вы-
паривание» ксантелазмы углекислым лазером, прижигание 35—50% трихло-
руксусной кислотой и др Полное удаление ксантелазмы не предотвращает
образования новых ее элементов.
Милиум (син. «белый угорь»)
Различают первичные, истинные формы милиумов, которые возникают
из отщепившейся зародышевой ткани, и вторичные, которые в противопо-
ложность первичным являются ретенционными эпидермальными роговыми
кистами. Они образуются под влиянием внешних факторов.
Клиника. Милиум представляет собой плотный белый узелок 1—2 мм ве-
личиной, который залегает под эпителием и не сопровождается воспалите-
льной реакцией. Локализация — на лице: вокруг глаз, на веках, щеках, ви-
сочных областях. Не вызывает субъективных ощущений, но беспокоит па-
циентов из-за косметического дефекта. Милиум может возникать в раннем
детском возрасте; чаще у женщин. Возможен спонтанный регресс.
Патоморфология. Эпидермальная киста выстлана многослойным эпите-
лием и заполнена слоями роговых пластинок.
Дифференциальная диагностика. Нужно дифференцировать от контаги-
озного моллюска, сирингомы, плоских бородавок; также можно думать о
перифолликулите, фиброме, фиброфолликуломе, коллоиде-милиуме (у по-
жилых). При локализации только на нижних веках дифференцируют от си-
рингомы или ксантелазмы.
Лечение. Разрушить покрывающий кисту слой эпидермиса, удалить ее
содержимое (вылущить). Устранить причину образования вторичных кист.
Гранулема инородного тела
Этиология, патогенез. Чужеродные малорастворимые субстанции, кото-
рые могут вызывать гранулему инородного тела, попадают в ткани случайно
(при травме) или сознательно (например, при косметических операциях или
процедурах). Известны многочисленные субстанции, которые при непо-
средственном контакте с тканями кожи и подкожной клетчатки вызывают
гранулематозное воспаление, направленное на разрушение и элиминацию
внедрившегося агента. Окончательно механизм этого феномена не выяснен
Подобную реакцию тканей могут вызывать частицы растительного проис-
хождения или искусственные материалы: тушь, масла (парафин, камфорное
масло), части колющего или кусающего аппарата насекомых, силикат маг-
ния (тальк), кремний и другие металлы и их соли. Чаще всего гранулему
инородного тела вызывают нити для хирургических швов (шелковые, нейло-
новые и др.), пигменты для татуажа (содержат соли хрома, кобальта), сили-
549
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
кон (разные имплантаты, подкожные инъекции силикогеля), филлеры 1
шипы растений, стекло, песок, волосы и др. Эти чужеродные субстанцийI
могут вызывать типичную гранулему инородного тела, которая иногда на-
гнаивается, а также вызывает аллергическую гранулематозную реакцию
Следует учитывать, что некоторые вещества, образующиеся в организме (ке-
ратин, кожное сало, холестерин, ураты и др.), могут вызывать при попада-1
нии в дерму гранулематозную реакцию по типу «гранулемы инородного!
тела».
Клиника. Гранулема инородного тела проявляется плотным узелком или
узлом, величиной 1—2 см, расположенным глубоко в дерме или гиподерме. I
Это образование может быть подвижным или спаянным с окружающей тка-
нью. Поверхность может быть гладкой, иногда неровной, даже слегка боро-
давчатой. Иногда узел вскрывается и выделяется гнойное содержимое, при
этом возможно отторжение инородного тела вместе с гноем.
Патоморфология. В дерме и гиподерме — типичная гранулематозная ре-
акция кожи на инородное тело; проявляется очаговым инфильтратом, со-
стоящим из макрофагов и многоядерных гигантских клеток инородных тел.
Вблизи макрофагов обнаруживают инородный материал. В случаях аллерги-
ческой гранулематозной реакции на инородное тело гранулема имеет тубер-
кулоидное строение и состоит из эпителиоидных клеток, среди которых
иногда обнаруживают гигантские клетки.
Диагноз может быть поставлен на основании результатов гистологиче-|
ского исследования пораженной кожи, так как характерных симптомов
гранулема инородного тела не имеет. Подозрение на возможность такого
заболевания может возникнуть после сопоставления данных анамнеза
(операция, косметическая процедура, травма, укус насекомого и др.) и
клинических проявлений, возникших в этом месте.
Дифференциальный диагноз проводят с другими гранулемами, возникаю-
щими на лице.
Лечение. Удаление инородного тела.
Актинический эластоз (син.: эластоидоз кожи узелковый с кистами
и комедонами, болезнь Фавра-Ракушо)
Патогенез. Основное значение придают длительному воздействию инсо-
ляции и других атмосферных факторов. Признается также влияние предрас-
полагающих факторов старения кожи.
Клиника. Актинический эластоз наблюдается преимущественно у муж-
чин после 50 лет. Поражается кожа лица, шеи, реже других открытых участ-
ков. Пораженная кожа утолщается, уплотняется, собирается в грубые склад-
ки, напоминая булыжную мостовую или поверхность апельсиновой корки.
На фоне этих изменений появляются узлы, кисты, комедоны.
Патоморфология. В дерме — множество эпидермальных кист Атрофия
сальных и потовых желез. Сосуды дермы расширены, их стенки утолщены»
вокруг сосудов — лимфогистиоцитарные инфильтраты.
550
Дифференциальный диагноз проводится с диффузной эластомой Дюбрея,
акне-келоидом, сирингомой, а при выраженных кистах и комедонах — с из-
менением кожи при поздней кожной порфирии.
Лечение. Витамины А, С, группы В (внутрь). В тяжелых случаях — дер-
мабразия. Профилактика: зашита кожи от атмосферных факторов и инсоля-
ции.
Ксантогранулема некробиотическая
Возникает преимущественно в периорбитальной области у пожилых лиц
при парапротеинемии. Причина неизвестна.
Клиника. Формируются красновато-коричневые узлы и бляшки, в центре
которых преобладает желтоватый оттенок. В центральной части бляшек мо-
гут возникать геморрагии, изъязвления, в дальнейшем формируются атро-
фии и пигментация. Высыпания располагаются на лице, шее, проксималь-
ных отделах конечностей, иногда туловище. Наиболее характерной локали-
зацией является периорбитальная. В процесс могут вовлекаться также орган
зрения и внутренние органы. У большинства больных обнаруживают моно-
клональную IgG-парапротеинемию. Уровень липидов в крови нормальный.
Патоморфология. В верхних, средних и, в особенности, глубоких слоях
дермы находятся большие некробиотические области, в окружности кото-
рых имеется ксантогранулематозная инфильтрация. Обнаруживаются при-
чудливые, атипичные гигантские клетки типа инородных тел и частично
типа Тутона, «пенистые» гистиоциты, эпителиоидные клетки, плазмоцитар-
ные периваскулярные инфильтраты. В гранулеме имеется отложение липи-
дов, в особенности кристаллов холестерина. Типичным является ксантогра-
нулематозный панникулит.
Дифференциальный диагноз проводят с ксантомами, саркоидозом, грану-
лемой лица с эозинофилией, персистирующим контагиозным моллюском,
проявлением на коже гистиоцитоза из клеток Лангерганса, атипичной лока-
лизацией липоидного некробиоза.
Лечение. Важно выявить и лечить основное заболевание, обусловливаю-
щее парапротеинемию. Применяют плазмаферез, который приводит к вре-
менному снижению высокого уровня парапротеинов плазмы. Общее лече-
ние проводят преднизолоном или цитостатиком. Возможно хирургическое
иссечение очага или внутриочаговое введение кортикостероидов. Возможны
рецидивы.
Глава 28
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
28.1. Себорейный кератоз
Себорейный кератоз (син.: себорейная бородавка, сенильная бородавка, себо-
рейная кератома) — стойкая доброкачественная эпителиальная опухоль кожи,
в основе которой лежит нарушение дифференцировки базальных кератиноци-
тов.
Себорейный кератоз (СК) встречается у людей обычно старше 40—50 лет,
развивается преимущественно в себорейных зонах и проявляется различны-
ми клиническими признаками. Характерна медленная эволюция коричне-
вого пятна в папулу или бляшку, пигментированную в разной степени, с
крошковатой бородавчатой поверхностью.
Из-за внешнего сходства с вульгарными бородавками название «сениль-
ные бородавки» первым предложил I. Neumann (1869). Обозначение «себо-
рейные бородавки» (из-за жирной их поверхности) применил S. Pollitzer
(1890). Уже в начале 40-х годов XX в. стало ясно, что у «себорейной бородав-
ки» ничего общего с вирусной бородавкой нет, кроме некоторого внешнего
сходства. Однако этот термин неоправданно применяют до сих Пор. Учиты-
вая характерное для этого дерматоза нарушение ороговения (гиперкератоз,
образование роговых кист) и преимущественное поражение себорейных
зон, более оправдано название «себорейный кератоз». В отечественной ли-
тературе морфология СК описана Д. И. Головиным (1958), Т. Н. Богданович
(1962), А. К. Апатенко (1967, 1969).
Этиология, патогенез. Появление опухоли связывают со старением кожи,
наследственными факторами, задержкой созревания эпителиальных клеток
и т. д. Патогенез СК недостаточно ясен. Считают, что опухоль развивается |
из клеток базального слоя эпидермиса или кератиноцитов поверхностной
части волосяного фолликула, в основе лежит нарушение дифференцировки 1
базальных кератиноцитов.
Клиника. СК встречается одинаково часто у мужчин и женщин, преиму-
щественно в пожилом возрасте (после 40-50 лет). С увеличением возраста
возрастает и его частота. СК может возникать везде, где имеются сальные
железы, однако чаще всего он обнаруживается на туловище (спина, грудь),
лице, шее и на коже волосистой части головы. На ладонях и подошвах оН
никогда не бывает. Однажды возникнув, СК сохраняется годами, не измеНЯ-
552
Глава 28. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
яСь или очень медленно прогрессируя. Вначале элементы СК мелкие (около
0,5 см в диаметре), четко отграничены, цвета окружающей кожи или слегка
желтоватые, почти не выстоят над поверхностью кожи, не беспокоят и отли-
чаются прерванным нормальным рельефом кожи в их пределах («стадия
пятна»). Круглые или овальные поражения, обычно имеющие широкое
основание, с течением длительного времени становятся крупнее, больше
выступают над поверхностью, приобретают коричневую или черно-серую
окраску. Поверхность их вначале сухая, шероховатая, жирная на ощупь.
Степень эволюции отдельных очагов СК у пациента различная. Различают
«экзофитный» и «эндофитный» варианты СК. Чаще встречается экзофит-
ный тип. Поверхность бляшки жирная, покрыта растрескавшимися чешуй-
ко-корками, консистенция мягкая. При подробном осмотре в отверстиях
фолликулов видны комедоноподобные черные кератозы («роговые проб-
ки»), которые образуются из-за скопления в криптах клеточных и роговых
масс. Эти образования, характерные для сформировавшегося СК, следует
учитывать при дифференциальной диагностике. Гиперкератоз сравнительно
легко удаляется с поверхности, иногда чешуйко-корки, по словам пациента,
«отпадают сами». В типичных случаях опухоли бородавчатого вида, корич-
невые или почти черные, резко отграничены, внешне весьма напоминают
тутовую ягоду или ежевику и выглядят как бы приклеенными к коже. СК
всегда развивается на нормальной коже.
На лице и шее СК обычно бывает плоским, пигментированным и сопро-
вождается, как правило, разными проявлениями СК на туловище или разги-
бательной поверхности конечностей. Чаще всего высыпания локализуются в
височных областях и на щеках. Периорбитально элементы СК могут быть
«на ножке». На лице и в других локализациях может также возникать соли-
тарный себорейный кератоз. Он обычно обнаруживается в более молодом
возрасте и усиливает рост при гормональной перестройке, прежде всего в
менопаузе. Размеры экзофитной опухоли превышают средние размеры обыч-
ных СК (более 2—3 см). Форма круглая или овальная, цвет от темно-корич-
невого до черного, основание широкое, поверхность неровная, бугристая,
покрыта трещинами, извилинами (весьма напоминает ежевику), консистен-
ция мягкая. Клиническая картина этой разновидности СК весьма похожа на
пигментный невус или меланому. Темный пигментированный себорейный
кератоз был назван меланоакантомой (Y. Mishima и Н Pincus, I960). Эту
клиническую разновидность СК особенно трудно дифференцировать от ме-
ланомы.
Вариантом себорейного кератоза у людей с черной или значительно пиг-
ментированной кожей (афро-американцы, индусы и др.) является dermatosis
papulosa nigra. Своеобразные высыпания обычно появляются раньше, в бо-
льшем количестве и имеют меньшие размеры. Небольшие темно-коричне-
вые папулы располагаются на лице с двух сторон, имеют полушаровидную
форму, широкое основание, кератотическую поверхность, группируются во-
круг глаз и верхней части щек
553
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
Внезапное появление у пожилых пациентов множественных себорейньпД
кератозов, сопровождающихся зудом, может указывать на сопутствующую
злокачественную опухоль внутренних органов (симптом Лезера—Трела). Д
Осложнения. Воспаление в окружности СК и образование на поверхно-
сти корок возникает в результате травмирования (при трении, бритье и др.)
и присоединения пиогенной флоры. Наиболее подвержены раздражающему
воздействию СК, расположенные в подмышечной области, под молочными
железами, на шее, в области давления пояса и в паховых складках. Одновре-
менно в этих местах появляются болезненные, беспокоящие пациента ощу-
щения, иногда — зуд разной выраженности. Возникающее воспаление кожи
в окружности может затруднять дифференцировку СК от плоскоклеточной 1
карциномы или меланомы. Иногда, в особенности на лице и волосистой ча-
сти головы, на элементах себорейного кератоза развивается кожный рог.
Озлокачествление СК наблюдается редко, однако возможность перерожде- I
ния была известна давно и нашла подтверждение современных патоморфо- I
логов [Waelsch L., 1905; Braun-Falgo О., 1964; Christeler A., Delacretaz J., 1966
и др.]. Частота малигнизации СК не превышает 1%, что не позволяет рас-
сматривать его как предрак [Апатенко А. К., 1973].
Патоморфология. Микроскопическая картина СК многообразна. К наи-
более характерным его признакам относятся акантоз в сочетании с папилло-
матозом, гиперкератозом, образованием инвагинационных роговых кист и
скоплением пигмента в клетках базального слоя. СК чаще имеет экзофит-
ный папилломатозный вариант роста, реже эндофитный. Морфологически |
различают «раздраженный», акантотический и аденоидный типы. Часто в
одном и том же очаге могут сочетаться признаки нескольких типов. Гиперке-
ратотический тип характеризуется акантозом, гиперкератозом, папиллома-
тозом. Роговой слой местами инвагинирует в эпидермис, в результате чего
образуются кисты (псевдороговые кисты). Акантотические тяжи состоят
преимущественно из шиповатых клеток, но местами имеются скопления ба-
залоидных клеток. Акантотический тип отличается резким утолщением эпи-
дермиса при относительно умеренно выраженном гиперкератозе и папилло-
матозе. Имеется большое количество псевдороговых кист с пролиферацией ]
клеток базалоидного типа по периферии. При аденоидном типе наблюдается
разрастание многочисленных узких ветвящихся тяжей, состоящих из одно-
го-двух рядов базалоидных клеток, в верхних отделах дермы. Роговые кисты
иногда бывают значительных размеров, в связи с чем можно говорить об
аденоидно-кистозном варианте.
При «раздраженном» типе СК выявляется значительный воспалительный (
инфильтрат в дерме с экзоцитозом клеток инфильтрата в структуры новооб- 1
разования.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливают с учетом
клинической разновидности СК. Плоские себорейные кератозы, возникаю-
щие чаще на лице, дифференцируют от пигментированной базалиомы,
плоскоклеточного рака, пигментных невусов, злокачественных лентиго, ме-
ланомы, актинического кератоза, плоских бородавок, верруциформной дис-
плазии, сирингомы. Применение дерматоскопии во всех сомнительных слу-
554
Глава 28. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
чаях (особенно при дифференцировке от меланомы, пигментного невуса и
пигментированной базалиомы) помогает установить диагноз. При веских
подозрениях на меланому или злокачественное лентиго пациентов следует
направлять на консультацию к онкологу.
Себорейный кератоз (поверхностный) следует разграничивать с пигмен-
тированной базалиомой. Она представлена пигментированной овальной или
круглой бляшкой 0,5 см и более в диаметре. Поверхность ее плоская, пиг-
ментация выражена в разной степени (от темно-коричневого до черного
цвета), иногда больше в краевой зоне. В отличие от СК в центральной ее ча-
сти кожа атрофична, несколько западает. По периферии бляшки видны мел-
кие восковидные плотные узелки, местами сливающиеся и образующие не-
большой, слабо выстоящий валик. Бляшка медленно увеличивается в разме-
рах. Подобные элементы базалиомы могут быть на лице (височная область,
щеки и др.), других частях головы, шее и на туловище. Экзофитную форму
СК дифференцируют от пигментированной узловатой формы базалиомы.
Эта более редкая разновидность базалиомы, в отличие от СК, куполообраз-
но выстоит над поверхностью кожи, поверхность ее пигментирована, глад-
кая, блестящая, с телеангиэктазиями. Иногда в центре может быть корка.
Подобная форма весьма напоминает меланому, от которой ее прежде всего и
дифференцируют.
СК дифференцируют также от пигментных невусов, которые представля-
ют собой плоские или возвышающиеся над уровнем кожи коричневые или
черные пигментированные пятна или папулы с гладкой или бородавчатой
поверхностью, расположенные на любом участке поверхности кожи; обыч-
но множественные. В отличие от СК, который обычно возникает в пожилом
возрасте, пигментированные невусы появляются в раннем детском возрасте
или существуют с рождения. Они небольшие (до 0,5 см), но иногда встреча-
ется и гигантский пигментированный невус (врожденный).
СК также следует отличать от злокачественного лентиго (меланоза Дюб-
рея). В отличие от СК, злокачественное лентиго обычно развивается у по-
жилых женщин преимущественно на открытых участках тела (чаще верх-
ней половине лица). Как правило, это одиночное пятно коричневого или
коричневато-черного цвета, с фестончатыми очертаниями, размером более
1-1,5 см. При СК размеры очага меньше, он обычно не единичен, окраска
светло-коричневатая гомогенная, поверхность жирноватая, слабо шелушит-
ся. В отличие от СК, границы очага при злокачественном лентиго не всегда
резкие, в его пределах видны участки более темного цвета, негомогенно
окрашенные. Рисунок кожи в пределах пятна большей частью сохранен. Ха-
рактерен медленный неравномерный по плоскости рост с усилением пиг-
ментации. При дерматоскопии СК отсутствуют критерии, характерные для
меланоцитарных изменений, имеются многочисленные ложные роговые ки-
сты, видны псевдофолликулярные отверстия, извилины и борозды, а также
структуры, напоминающие отпечаток пальца, и т. д. В отличие от СК, злока-
чественное лентиго рассматривают как облигатную предмеланому.
В отличие от СК актинический кератоз обычно возникает у пожилых лю-
дей на открытых участках дегенеративно измененной кожи (актинический
555
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ ”
эластоз, атрофия, дисхромия и др.); преимущественно у лиц со светлой, сла-
бо пигментированной кожей (I—II типы фоточувствительности кожи). Но-
вообразование менее пигментировано, чем при СК, поверхность при АК по-
крыта сухими чешуйко-корками и не имеет роговых пробок и трещин. При
попытке удалить роговые наслоения они труднее соскабливаются, в их
окружности располагается атрофичная дисхромичная кожа. Так как актини- I
ческий кератоз является карциномой «in situ», следует проводить патомор-
фодогическое исследование.
СК дифференцируют от вульгарных бородавок, которые иногда могут на-
поминать СК. Однако, в отличие от него, вульгарная бородавка не имеет ко-
ричневого оттенка, ее поверхность сухая, покрыта гиперкератотическимиМ
сосочковыми разрастаниями. При вульгарных бородавках имеется вакуоли- <
зация шиповатых и зернистых клеток и отсутствуют псевдороговые кисты и
базалоидные клетки, характерные для СК. На лице и тыльной поверхности
кистей СК дифференцируют от плоских бородавок, которые множественные 1
и представлены мелкими, плоскими, округлыми и полигональными невос-
палительными папулами с гладкой поверхностью (в отличие от вульгарных
бородавок). Окраска их в большинстве случаев не отличается от цвета нор-
мальной кожи.
Лечение. Принимая во внимание безобидность СК, не всегда следует его
удалять только ради косметического эффекта, в особенности на туловище. В 1
тех случаях, когда очаги СК сопровождаются нежелательными симптомами.
(зуд, жжение и др.), что часто бывает при их расположении в складках или
других участках, подвергающихся трению, травматизации, следует рекомен-
довать их удаление. Экзофитные очаги можно после местной анестезии под-
вергнуть кюретажу с помощью острой ложечки или петли диатермокоагуля-
тора. Возможно удаление СК с помощью углекислого лазера. При минима-
льно приподнятых или плоских очагах СК применяют криотерапию или
воздействие лазером. При всех деструктивных методах лечения разросшийся I
пласт измененного эпидермиса следует удалять с минимальным поврежде-
нием дермы, чтобы избежать образования рубца. Тем не менее в местах воз-
действий на кожу облигатного раздражителя возможно помимо рубцевания
образование депигментации или гиперпигментации (особенно у лиц с тем-
ной кожей). Об этом следует своевременно предупреждать пациента.
В ряде случаев возможно применение химиотерапевтических средств,' ।
назначаемых наружно (30% проспидиновая, 5% 5-фторурациловая, 30% гли-
цифоновая мази и т. д.).
28.2. Дерматофиброма
Это доброкачественная опухоль соединительнотканного происхождения
(dermatofibroma). Лентикулярная дерматофиброма чаще развивается у моло-
дых женщин на голенях, в местах механических повреждений и укусов насе-
комых.
556
Глава 28. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Клиника. Характерны одиночные, реже множественные плоские узелки
округлой формы, залегающие в дерме. Опухоль выглядит втянутой в кожу,
реже выступает в виде полушария. Размеры от 0,5 до 1—2 см. Консистенция
плотная, окраска темно-коричневая, поверхность чаще гладкая, реже гипер-
кератотическая
Патоморфология. Выделяют фиброзный тип дерматофибромы с большим
количеством зрелых и молодых коллагеновых волокон и клеточный тип, от-
личающийся преобладанием клеточных элементов (главным образом фиб-
робластов). Для обоих типов характерны переплетающиеся коллагеновые
волокна.
Лечение. В большинстве случаев является лишь косметическим дефек-
том. Крупные элементы могут быть удалены хирургически.
28.3. Ангиофиброма лица изолированная
Этиология ангиофибромы лица изолированной (angiofibroma solitaris faciei',
син.: фиброзная папула носа, узловатый фиброз носа) неизвестна, патогенез
дискутируется. Окончательно не решено, развивается ли ангиофиброма пер-
вично или является регрессирующим фиброзным невусом.
Клиника. Высыпным элементом является полушаровидная плотная папу-
ла величиной от 2 до 5 мм с широким основанием и обычно гладкой поверх-
ностью. Ее окраска варьирует от телесной до коричневатой или красной.
Субъективные ощущения отсутствуют. Чаще всего единичный элемент или
несколько располагаются в нижней части носа. Реже ангиофиброма (АФ)
развивается на других участках лица (прилегающих участках лба, щек, под-
бородке и др.). У некоторых пациенток АФ развивается на мочке уха после
их прокалывания и напоминает келоид. При существовании нескольких АФ
они могут располагаться как при туберозном склерозе, однако не сопровож-
даются другими характерными для этого заболевания ассоциированными
симптомами со стороны кожи, нервной системы, органа зрения, внутренних
органов.
Патоморфология. Гистологические изменения такие же, как и при АФ в
Другой локализации, в частности как у пациентов с туберозным склерозом.
Тонкий эпидермис, в дерме — выраженная сеть толстых коллагеновых тя-
жей, фиброциты, фибробласты. Среди волокнистых структур имеются рас-
ширенные кровеносные сосуды.
Дифференциальный диагноз. Длительное существование, медленный рост,
описанные выше клинические проявления и характерная гистологическая
картина позволяют дифференцировать АФ от узловатой базалиомы (в ее де-
бюте), кератоакантомы, контагиозного моллюска, бородавок, меланоцитар-
ного невуса, подвергнувшегося фибропластической инволюции, трихоэпи-
телиомы и трихофолликуломы. Сходные клинические проявления могут
быть у некоторых других мелких доброкачественных эпителиальных опухо-
лей на лице, возникающих в результате пролиферации клеток сально-воло-
сяного фолликула или потовых желез.
557
НУ К ОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Лечение. Возможно срезание АФ, разрушение лучами лазера, криодс
рукция или хирургическое иссечение.
28.4. Гемангиома
Это доброкачественная опухоль из кровеносных сосудов (haemangioma). Раз-
личают капиллярную, артериальную и кавернозную гемангиомы.
Клиника. Гемангиома капиллярная состоит из расширенных капилляров с
пролиферацией эндотелия. Представляет собой одиночные или множествен-
ные пятна ярко-красного цвета с четкими границами. Появляется с рожде- I
ния или в течение первых 2 мес жизни. Излюбленная локализация — лицо,
волосистая часть головы, спина, передняя поверхность груди. У 60% боль-
ных полная инволюция наступает к 5-летнему возрасту. Гемангиома артери- .
альная существует с рождения, характеризуется множественными пятнами I
ярко-розового цвета с четкими границами, размер их варьирует в широких I
пределах, вплоть до половины туловища. Чаще локализуется на задней по-
верхности шеи и на лице, может быть на слизистых оболочках. Гемангиома 1
кавернозная состоит из крупных полостей, заполненных кровью и выстлан-
ных однослойным эпителием. Имеет вид одиночных или множественных
опухолевидных сосудистых образований различной величины и мягкой кон- I
систенции с бугристой поверхностью. Цвет кожи над ними не изменен или
имеет синюшный оттенок. Очаги локализуются на лице, волосистой части
головы, конечностях, ягодицах, иногда на слизистых оболочках рта. Геман-
гиома смешанная состоит из кавернозного и капиллярного компонентов. Ан-
гиомы звездчатые (паукообразный невус) состоят из центрально располо-
женной красной папулы (ампулы из питающей артерии) с множественными
расширенными радикально отходящими сосудами и окружающим эритема-
тозным пятном размером от нескольких миллиметров до нескольких санти-
метров в диаметре. Пятно бледнеет при надавливании на центральный со-
суд. Излюбленная локализация — кожа затылочной части головы, предпле- ।
чий, тыла кистей, лица.
Гемангиома грануляционного типа (син.: пиогенная гранулема, ботриоми-
кома) обычно развивается на месте механической травмы. Характерно обра-
зование гладких красного цвета узелков или узлов, расположенных «на нож-
ке». В окружности очага виден воротничок отслоившегося эпителия. Очаги
легко травмируются и кровоточат. В дальнейшем часто происходит эрозиро-
вание. Очаги покрываются корками, возможно их изъязвление и некротиза-
ция. Наиболее частая локализация — пальцы кистей и стоп (нередко из-за
вросшего ногтя), губы. Характерны быстрый рост узлов, затем — стабилиза- Н
ция.
Патоморфология. В дерме — большое количество вновь образованных со-
судов с расширенным просветом и набухшим эндотелием. Эпидермис в
основании опухоли утолщен, на ее поверхности уплощен.
Лечение. Хирургическое удаление, лазеродеструкция.
558
Глава 28. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
28.5. Лимфангиома
Это доброкачественная опухоль из лимфатических сосудов (limphangioma).
Часто выявляется у новорожденных и сочетается с различными аномалиями.
Клиника. Выделяют капиллярную (простую), кистозную и кавернозную
лимфангиомы, которые могут развиваться на любых участках кожного по-
крова. Капиллярная лимфангиома вначале проявляется пятном, которое
диффузно уплотняется. Кистозная лимфангиома характеризуется сгруппиро-
ванными прозрачными пузырьковыми элементами, располагающимися на
отечном основании. Кавернозная лимфангиома встречается редко и характе-
ризуется крупными пастозными множественными узлами на отечном осно-
вании. Может диффузно поражать нижние конечности. На фоне каверноз-
ной и кистозной лимфангиом иногда развивается папилломатоз или гипер-
кератоз.
Различают первичные и вторичные лимфангиомы — проявление лимфо-
стаза после перенесенного инфекционного заболевания (рожистое воспале-
ние и др.). Важным диагностическим признаком лимфангиомы является вы-
ход прозрачной жидкости (лимфы) при механическом повреждении или
прокалывании очага поражения иглой.
Патоморфология. В дерме представлены расширенные лимфатические
сосуды.
Дифференциальный диагноз проводят с бляшечной склеродермией, геман-
гиомой.
Лечение. Первичные лимфангиомы иссекают хирургическим путем.
28.6. Келоид
Келоид {keloid) — узелковое или узловатое образование кожи, возникающее
в местах ее повреждения в результате доброкачественной пролиферации не-
зрелой соединительной ткани. Обычно имеется наследственная предраспо-
ложенность.
Клиника. Келоид может быть единичным или множественным. Он начи-
нается как маленькая плотная папула розового цвета, иногда сопровождаю-
щаяся зудом. «Излюбленная» локализация — передняя поверхность грудной
клетки, верхняя часть спины, плечи, лицо, шея. Ладони и подошвы не пора-
жаются. Келоид обычно перерастает границы травмы. Высыпания красного
Цвета, гладкие, блестящие, плотной консистенции. На истонченной поверх-
ности обычно видны телеангиэктазии. При прогрессии видны фиброзные
тяжи, врастающие в окружающую здоровую кожу. Более старые келоиды
склонны к гиперпигментации. Течение длительное, медленно прогрессиру-
ющее.
Патоморфология. В начальной стадии келоида наблюдается грануляци-
онная ткань и волокна коллагена. В дальнейшем — интенсивная пролифера-
ция фибробластов, увеличение синтеза коллагеновых волокон.
559
р У К О В О ДСТВО ПО ДЕРМАТ ОКОСМЕТОЛО Г И И
Дифференциальный диагноз проводят с гипертрофическими рубцами, ко-
торые не перерастают границ травмы.
Лечение. Обкалывание келоидов кортикостероидными гормонами позво-
ляет добиться регресса, но не исключает возможности рецидивов. Хирурги-
ческое иссечение или лазеродеструкция противопоказаны (см. главу 18).
28.7. Липома
Это доброкачественная опухоль, состоящая из зрелых жировых клеток (lipo-
ma). Встречается в любом возрасте.
Клиника. Липома представляет собой солитарный, дольчатый, круглый
или овальный, безболезненный, подвижный подкожный узел диаметром от
1 до 10 см. Липомы простые чаще встречаются у взрослых женщин. Иногда
отмечается прорастание липомы в соседние ткани, в частности в мышцы.
При сдавливании нервов или жировом некрозе появляется болезненность.
Рост медленный. «Излюбленная» локализация — задняя поверхность шеи,
туловище, живот, предплечья, бедра. Множественные липомы располагают-
ся равномерно и симметрично на различных участках кожи, возникают ино-
гда с интервалом в несколько лет.
Патоморфология. Липома является инкапсулированной опухолью из
обычной жировой ткани с гипертрофированными жировыми клетками
Лечение. Хирургическое иссечение, липосакция.
Глава 29
ПИГМЕНТНЫЕ НЕВУСЫ
Пигментные невусы {naevuspigmentosus) относятся к доброкачественным по-
ражениям кожи. Могут быть врожденными, но чаще возникают после рож-
дения. Располагаются на любых участках кожи. Являются доброкачествен-
ными новообразованиями, но при постоянном раздражении и инфицирова-
нии возможна их малигнизация. Изменение цвета, постепенное увеличение
размеров, возвышение приобретенных невусов в подростковом возрасте
считаются нормальными явлениями. Пигментные невусы подразделяют на
следующие виды: 1) пограничный невус; 2) сложный невус; 3) внутридерма-
льный невус; 4) эпителиоидноклеточный и (или) веретеноклеточный невус
(юношеская меланома); 5) невус из баллонообразных клеток; 6) галоневус;
7) гигантский пигментированный невус; 8) инволюционный невус или фиб-
розная папула носа; 9) голубой невус; 10) клеточный голубой невус. Погра-
ничный, сложный, голубой, гигантский врожденный и диспластический не-
вусы являются меланомоопасными.
Невус пограничный клинически характеризуется солитарным пятном,
реже папулой темно-коричневого, темно-серого или черного цвета, диамет-
ром обычно 2—5 мм; поверхность гладкая, редко шероховатая. Существует с
рождения или развивается в молодом возрасте, чаще на коже ладоней, по-
дошв, половых органов, волосистой части головы. Является меланомоопас-
ным, особенно после периода полового созревания.
Патоморфология. Обнаруживают четко ограниченные гнезда невусных
клеток на уровне дермо-эпидермального соединения. Количество меланина
в этих клетках незначительное.
Невус внутридермалъный встречается наиболее часто у взрослых. Пред-
ставлен полушаровидной папулой коричневатого цвета, диаметром около
1 см. Крайне редко перерождается в меланому.
Патоморфология. Выявляют тяжи и гнезда невусных клеток в средней,
Реже в нижней части дермы. Клетки крупные, различной величины и фор-
мы, с одним или несколькими ядрами.
Невус сложный является переходной формой между пограничным и внут-
Ридермальным невусами. Клинически проявляется в виде пигментирован-
ной папулы. Редко достигает 1 см в диаметре.
Патоморфология. Невусные клетки располагаются в гнездах, в виде шну-
ров и скоплений в эпидермисе и дерме.
561
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Невус веретеноклеточный, или эпителиоидноклеточный, — доброкачест-]Н
венная опухоль, чаще солитарная, реже множественная, красно-коричнево»
го цвета, с гладкой или бородавчатой поверхностью. Обычно встречается у
детей. Характеризуется быстрым ростом до диаметра 1—2 см, длительным
существованием и спонтанной инволюцией. Чаще располагается на лице |
щеках, нижних конечностях.
Патоморфология. Характерны выраженная атрофия и псевдоэпителиома-
тозная гиперплазия эпидермиса. Невусные клетки располагаются в виде
гнезд и тяжей в верхних слоях дермы; они крупные, с хорошо выраженной 1
светлой «пенистой» цитоплазмой и округлым, эксцентрично расположен-
ным ядром. Пигмент обнаруживается редко. В нижних слоях дермы клетки
веретенообразные. Характерно наличие многоядерных гигантских клеток
типа Тутона с гомогенной базофильной цитоплазмой и неравномерным рас-
положением ядер. Наблюдается лимфоцитарная и плазмоцитарная инфиль-
трация.
Невус из баллонообразных клеток встречается очень редко, обычно у мо-
лодых людей, и не имеет характерных клинических особенностей, чаще про-
является в виде коричневого пятна или папулы.
Патоморфология. Невусные клетки имеют светлую цитоплазму, и их раз-
меры обычно увеличены в 10 раз по сравнению с обычными клетками; ядра
не отличаются от ядер невусных клеток и располагаются либо в центре, либо
смещены; встречаются многоядерные баллонообразные клетки, число кото-
рых варьирует.
Гало-невус (невус Сеттона) — пигментный невус с периферической зо-
ной депигментации. Может быть врожденным, но чаще возникает у детей и
лиц молодого возраста или у беременных и при витилиго. Очаги единичные
или множественные. Может спонтанно регрессировать.
Патоморфология. В ранней стадии развития имеются множественные
гнезда невусных клеток в верхней части дермы. Позднее невусные клетки
чаще располагаются рассеянно. Вблизи эпидермиса и среди невусных кле-
ток имеется густой диффузный инфильтрат, преимущественно из лимфоци- V
тов и гистиоцитов.
Инволюционный невус (фиброзная папула носа) представлен полушаровид-
ной гладкой плотной папулой, не имеет выраженной пигментации, диаметр
2—6 мм. Развивается у взрослых. Самая частая локализация — область носа.
Диагноз. Обычно устанавливают клинически. При патоморфологическом
исследовании обнаруживается картина фиброзирующего меланоцитарного
невуса.
Невус голубой чаще встречается у женщин. Развивается во внутриутроб-
ном периоде, реже — позже. Выделяют простую (меланомоопасную) и кле-
точную разновидности. Клинически простой голубой невус представляет со-
бой узелок от светло-серого до черного цвета, с гладкой, лишенной волос
поверхностью. Его диаметр редко превышает 1 см. Клеточный голубой невус
обычно крупнее (до 3 см в диаметре). Чаще располагается на тыле кистей,
стоп, в пояснично-крестцовой области, на ягодицах. Растет медленно.
562
Глава 29. ПИГМЕНТНЫЕ НЕВУСЫ
Патоморфология. Характеризуется скоплением округлых, тонких, слегка
ветвящихся клеток, представляющих собой ДОФА-положительные мелано-
циты с большим содержанием гранул меланина. Обычно клетки располага-
ются в средних и глубоких отделах дермы.
Гигантский врожденный невус проявляется с рождения, размером более
20 см в диаметре. Обычно располагается на нижней части спины, волоси-
стой части головы, бедрах; может быть симметричным. По мере роста ре-
бенка пораженные участки темнеют и утолщаются, интенсивность их пиг-
ментации становится неоднородной, а поверхность бородавчатой, иногда с
наличием узлов. Рост волос отмечается в 95% случаев и особенно часто на-
блюдается в позднем детском возрасте. Нередко ассоциируется с другими
новообразованиями кожи. В 5—25% случаев в пределах крупного меланоци-
тарного невуса возникает меланома.
Невус диспластический — меланоцитарный невус с атипией ядер и кле-
ток. Возникает после 35 лет, возможны спорадические и семейные случаи.
Клиника. Диспластические невусы чаще бывают множественными, диа-
метром более 5 мм, овальной или неправильной формы, с нечеткими грани-
цами и неравномерной пигментацией от черно-коричневого до розово-
красного цвета. Меланомоопасны. Располагаются обычно на спине, нижних
конечностях, волосистой части головы, грудной клетке, ягодицах, половых
органах.
Патоморфология. Структура сложного невуса. Часть меланоцитов имеет
клеточную атипию Процесс в эпидермисе ограничивается базальным сло-
ем, имеет очаговый или распространенный характер — шаровидные гнезда
из меланоцитов большой величины. Клетки при диффузной и очаговой пог-
раничной активности расположены беспорядочно, часто горизонтально,
среди них нередки веретеноклеточные, баллонообразные, с коллабирован-
ной цитоплазмой и неравномерным меланогенезом. В верхней части дер-
мы — лимфоцитарный инфильтрат и фиброплазия коллагена.
Дифференциальный диагноз. Отличие от обычного невуса основано на
клинико-морфологической оценке процесса.
Выделяют следующие симптомы малигнизации пигментных невусов кожи:
1) горизонтальный рост невуса;
2) изменение формы: появление асимметрии или фестончатости краев;
3) полное или частичное изменение окраски невуса;
4) появление чувства зуда и жжения в области невуса;
5) шелушение поверхности невуса с образованием сухих «корочек»;
6) вертикальный рост над окружающими тканями;
7) изъязвление поверхности невуса;
8) кровоточивость с его поверхности;
9) изменение консистенции (его размягчение или разрыхление);
10) мокнутие поверхности пигментного невуса;
11) отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности не-
вуса;
Без
12) воспаление в области невуса и в окружающих его тканях;
13) появление мелких точечных узелков на поверхности невуса; Л
14) возникновение дочерних пигментированных или розоватых образо-
ваний в коже вокруг невуса;
15) появление блестящей глянцевой поверхности невуса;
16) исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.
При подозрении на малигнизацию пигментных невусов пациента необ-
ходимо проконсультировать у дерматолога-онколога.
При наличии у клинициста каких-либо сомнений в доброкачественном
характере меланоцитарного образования на коже назначение диагностиче-
ской биопсии такого образования без консультации дерматоонколога не до-
пустимо, так как может привести к быстрой прогрессии злокачественного
процесса.
Глава 30
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
II Предрак— заболевание или патологические процессы на фоне которых воз-
11 можно развитие злокачественных опухолей.
Различают предраковые заболевания опухолевой и неопухолевой приро-
ды, а также облигатные и факультативные предраки
30.1. Кожный рог
Кожный рог (cornu cutaneum) может быть симптомом разных заболеваний
(кератоакантома. актинический кератоз, базалиома, плоскоклеточный рак и
ДР-)-
Клиника. Безболезненный роговой выступ цилиндрической, конической
или угловатой формы, плотно спаянный с подлежащей тканью. Ширина вы-
ступов редко превышает 1,5—2 см, однако длина может достигать несколь-
ких сантиметров. Цвет от светло-серого до коричневато-черного, конси-
стенция плотная, часто имеет слоистое строение. Локализуется чаще на
лице.
Патоморфология. Изменения соответствуют дерматозу, на базе которого
развился кожный рог. Резко выраженный гиперкератоз.
Лечение. Хирургическое удаление с последующим гистологическим ис-
следованием
30.2. Ксеродерма пигментная
Пигментная ксеродерма {xeroderma pigmentosum) — генетически детермини-
рованное заболевание, проявляющееся высокой чувствительностью к сол-
нечному свету с ранним развитием дистрофических и атрофических измене-
ний кожи и злокачественных новообразований.
Клиника. Первые проявления заболевания возникают вскоре после
Рождения или в первые три года жизни. На открытых участках тела после
непродолжительной инсоляции возникают мелкие пятна от желтоватого до
темно-коричневого цвета. Постепенно кожа становится сухой с тонкоплас-
тинчатым шелушением, местами появляются телеангиэктазии и участки по-
верхностной атрофии кожи. Позже на этом фоне возникают бородавчатые и
565
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
папилломатозные разрастания, которые затем трансформируются в спино!
целлюлярный рак, базалиому или меланому.
Патоморфология. Картина первых проявлений неспецифична. Позже от.
мечается гиперкератоз и появление атипичных клеток шиповатого слоя, с
наступлением малигнизации патологические изменения соответствуют вид.
развивающейся опухоли.
Лечение. Специального лечения не существует. Рекомендуются меры, за-
щищающие кожу от солнечной инсоляции. Отмечен положительный эф.
фект от длительного лечения неотигазоном.
30.3. Кератоакантома
Клиника. Доброкачественное опухолеподобное образование (keratoacantho-
та), характеризующееся быстрым развитием и спонтанной регрессией.
Причина возникновения кератоакантомы до настоящего времени окончите-1
льно не установлена. Типичная локализация — открытые участки тела. Чаще
всего кератоакантома возникает в области щек, на висках. Образование
чаще солитарное, однако встречаются и множественные кератоакантомы.
Представляет собой возвышающееся над кожей, не спаянное с подлежащи-
ми тканями, опухолеподобное образование округлой или овальной формы,
серовато-розовой окраски или цвета нормальной кожи, плотной консистен-
ции. Центральная часть опухоли западает и выполнена плотными сероватой
окраски роговыми массами, которые окружены валикообразной зоной, в
пределах которой кожный рельеф сглажен. Диаметр обычно 10—20 мм. В
развитии кератоакантомы (2—3 мес) различают периоды роста, стабилиза-
ции и регресса.
Патоморфология. Морфологической основой кератоакантомы является
псевдокарциноматозная гиперплазия с выраженным гиперкератозом в цент-
ре («роговая чаша»).
Лечение. При отсутствии спонтанной регрессии — хирургическое иссече-
ние, лазеродеструкция, криодеструкция, рентгенотерапия.
30.4. Эпидермодисплазия верруциформная
Аевандовского-Аютца
Это редкое хроническое заболевание (epidermodysplasia verruciformis Levan-
dovsky—Lutf), обусловленное вирусом папилломы человека. Клинические
проявления и методы терапии изложены в разделе 22.4.3.
Профилактика малигнизации Обязательное использование фотозащит-
ных средств. Целесообразно назначение интерферона и других иммунокор-
ригирующих препаратов.
566
Глава 30. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
30.5. Гигантская кондилома Бушке-Аевенштейна
предполагается связь заболевания (condyloma gigante Buschke—Loewenstein) с
вирусом папилломы человека. Имеется точка зрения об изначально злокаче-
ственном характере процесса (высокодифференцированный плоскоклеточ-
ный рак кожи).
Клиника. Начинается с образования небольших кондилом, которые за
счет роста и слияния формируют крупные, бородавчатые очаги красного
цвета, с широким основанием и вегетациями на поверхности. Характерная
локализация — кожа гениталий и перианальная область. Нередко вторичное
инфицирование.
Патоморфология. Акантоз, папилломатоз, вакуолизация эпидермальных
клеток. В дерме — воспалительный инфильтрат.
Дифференциальный диагноз. Гигантскую кондилому следует дифферен-
цировать от обычной остроконечной кондиломы, широких кондилом при
сифилисе, плоскоклеточного рака.
Лечение хирургическое с обязательным гистологическим исследованием.
30.6. Поздние радиационные дерматозы
К поздним радиационным дерматозам (radiodermatosis) относятся хрониче-
ский лучевой дерматит и лучевые длительно незаживающие язвы.
Клиника. Хронический лучевой дерматит характеризуется пестрой кли-
нической картиной: дисхромией, телеангиэктазиями, атрофией, очаговым
кератозом. Признаки малигнизации могут появляться в краевом валике
язвы и в области очаговых кератозов.
Патоморфология. Обнаруживается атрофия эпидермиса, фиброз соеди-
нительной ткани, облитерация кровеносных сосудов, исчезновение всех
придатков кожи.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать поздний рентгеновский
Дерматит следует от пойкилодермии, меланодермии.
Лечение. Препараты общеукрепляющего действия, витамины, противо-
склеротические средства и препараты, улучшающие микроциркуляцию в
тканях. При эрозивно-язвенных дефектах — лазеротерапия или иссечение
язвы с последующей пластикой.
Глава 31. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
Глава 31
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАСНОЙ
КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
3'1.4. Бородавчатый предрак красной каймы губ
Заболевание обладает высокой потенциальной злокачественностью. Возни-
кает преимущественно на нижней губе, в основном у мужчин в возрасте
свыше 40 лет. Нередко развивается на фоне хронического актинического
хейлита. 11
Клиника. Бородавчатый предрак располагается на внешне неизмененной
красной кайме и представляет собой узелковый элемент диаметром от 4 мм
до 1 см, обычно полушаровидной формы. Окраска варьирует от цвета нор-
мальной красной каймы до застойно-красного. Поверхность узелка часто
покрыта плотно сидящими тонкими чешуйками. В этих случаях поражение
напоминает бородавку или ороговевающую папиллому. Пальпация безбо-
лезненна.
Патоморфология. Бородавчатый предрак представляет собой резко огра-
ниченную пролиферацию плоского покровного эпителия за счет расширения
шиповатого слоя как вверх, иногда в виде широких сосочковых образований,
так и глубоко вниз за обычный уровень эпителия. Небольшой гиперкератоз
часто перемежается с зонами паракератоза, наблюдается полиморфизм ши-
поватых клеток.
Диагноз. Озлокачествление может произойти спустя 1—2 мес после нача-
ла заболевания. Следует обращать особое внимание на внезапное увеличе-
ние размеров поражения, усиление ороговения, появление уплотнения в
основании, эрозирование или изъязвление элемента.
Лечение. Лазеродеструкция, хирургическое иссечение.
31.2. Ограниченный предраковый гиперкератоз
красной каймы губ
Удельный вес ограниченного предракового гиперкератоза среди всех пред-
раковых заболеваний губ составляет около 8%. Среди больных преобладают
мужчины в возрасте свыше 30 лет.
568
Клиника. Обычно процесс локализуется на нижней губе, строго на крас-
ной кайме, чаще сбоку от центра. Поражение имеет вид резко ограниченно-
го участка, часто полигональной формы, размером до 2 см. Поверхность
очага покрыта тонкими, плотно сидящими чешуйками и имеет серовато-бе-
лый цвет. У большинства больных очаг слегка западает. При скоплении на
поверхности очага плотно сидящих чешуек он может слегка возвышаться
над окружающей красной каймой. Очаг имеет плоскую поверхность и редко
развивается на фоне воспалительных явлений
Патоморфология. Характеризуется ограниченной пролиферацией эпите-
лия в глубь тканей, часто сопровождающейся дискомплексацией шиповатых
клеток с мощным гиперкератозом на поверхности.
Диагноз. Озлокачествление может произойти спустя 6 мес после начала
заболевания. Единственный надежный способ диагностики озлокачествле-
ния — биопсия, которую следует производить как можно раньше.
Лечение. Хирургическое иссечение, лазеродеструкция.
31.3. Абразивный преканкрозный
хейлит Манганотти
Это заболевание является особой формой хронического актинического хей-
лита. Нередко встречается у пожилых людей (чаще мужчин) и относится к
облигатным предракам. В его возникновении определенную роль играют
возраст, воздействие неблагоприятных метеорологических факторов, трав-
ма, отсутствие фронтальных зубов, что ведет к нарушению кровообращения
в губе.
Клиника На красной кайме губ образуются одна-две, реже больше, эро-
зии насыщенно красного цвета, гладких, иногда покрытых корками. В поло-
вине случаев эрозии располагаются на умеренно воспаленном основании.
Течение хроническое. Эрозии могут эпителизироваться, затем возникать
вновь.
Диагностика. Для исключения малигнизации необходимо проводить ци-
тологическое и гистологическое исследования, в особенности при стойком
поражении нижней губы, как наиболее частого места локализации плоско-
клеточного рака.
Лечение и профилактика. При ведении больных с хейлитом Манганотти
важно устранить предрасполагающие факторы. Наружно назначают средст-
ва, стимулирующие регенераторные процессы (10% метилурациловая мазь,
мазь и гель Солкосерил и др.), внутрь — препараты никотиновой кислоты,
метилурацил. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение
2 мес очаги поражения иссекают с обязательным гистологическим исследо-
ванием
568
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМ ЕТОЛ О ГИИ
Глава 31. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И СЛИЗИСТОМ ОБОЛОЧКИ РТА
31.5. Постлучевой хейлит (стоматит)
31.4. Лейкоплакия
Лейкоплакия {leukoplakia) является результатом очагового ороговения и
утолщения многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистых I
оболочек. Выделяют первичную и вторичную лейкоплакию. Возможна транс-
формация в инвазивный спиноцеллюлярный рак.
Патогенез. Первичная лейкоплакия возникает в результате хронического
раздражения слизистой оболочки экзогенными факторами химической и
физической природы, например в результате механического раздражения
острым краем кариозного зуба или плохо пригнанным зубным протезом
Способствуют возникновению лейкоплакии зубные коронки из разных ме-
таллов, а также курение или жевание табака.
Вторичная лейкоплакия является симптомом, характерным для ряда за-
болеваний (красный плоский лишай, вторичный сифилис, красная волчан-
ка и др.).
Клиника. Локализуется лейкоплакия на слизистой оболочке щек, преи-
мущественно у углов рта, на нижней губе, реже на языке. Различают плос-
кую, веррукозную и эрозивную формы лейкоплакии. Чаще встречается плос-
кая, или простая форма. При локализации возле углов рта она имеет форму
треугольника, вершиной обращенного в глубь рта. Очаг лейкоплакии имеет
серовато-белый цвет, интенсивность белизны зависит от выраженности оро-
говения. Поверхность слегка шероховата. Веррукозная форма развивается на
основе плоской и отличается выраженным ороговением, из-за чего очаг вы-
ступает над окружающей слизистой оболочкой. Эрозивная форма возникает
на фоне плоской или веррукозной лейкоплакии и проявляется в виде крас-
ных эрозивных участков. Она сопровождается неприятными субъективными
ощущениями, усиливающимися при приеме пищи. Веррукозная и эрозив-
ная формы болезни являются предраками. |д
Патоморфология. Характеризуется гиперплазией и дисплазией эпителия.
Клиническими признаками, указывающими на озлокачествление плос-
кой лейкоплакии, являются внезапное эрозирование и уплотнение очага.
При веррукозной форме этими признаками являются усиление ороговения,
увеличение размеров и плотности бородавчатых элементов, эрозирование.
Признаками озлокачествления эрозивной формы являются появление уплот-
нения в основании эрозий, изъязвление, кровоточивость, образование со-
сочковых разрастаний.
Лечение. Устранение факторов, способствующих возникновению лей-
коплакии. Категорически противопоказано применение раздражающих и
прижигающих средств. При простой форме используют витамин А внутрь и
в форме аппликаций. При веррукозной и эрозивной формах показано удале-
ние очагов с последующим патоморфологическим исследованием.
Причиной заболевания может быть лучевая терапия при опухолях челюст-
но-лицевой области, а также несоблюдение техники безопасности при рабо-
те с радиоактивными веществами.
Клиника. Больные жалуются на жжение и сухость в полости рта и глотке.
Слизистая оболочка становится анемичной и сухой, мутнеет, теряет блеск,
уплотняется, появляются складки и участки ороговения, развивается отеч-
ность. Выраженная в этом периоде тромбоцитопения в сочетании с повы-
шенной проницаемостью сосудистой стенки приводит к кровоточивости де-
сен и обширным кровоизлияниям в подслизистый слой (особенно дна поло-
сти рта). По всему десневому краю выступает розовая кайма в виде бахромы.
Слизистая оболочка спинки языка, твердого неба гиперемирована, отечна.
Наблюдаются десквамация эпителия и эрозии, покрытые некротическим
налетом, которые на твердом небе локализуются ближе к десневому краю.
Вследствие увеличения секреции слизистых желез слизистая оболочка по-
крывается беловатой тягучей слизью с неприятным запахом. Появляющиеся
ишемические белые пятна трансформируются в язвы в результате некроза,
не имеющего резких границ и без выраженной воспалительной реакции
окружающих тканей. Язвы без четких границ, с неровными возвышающи-
мися краями. Дно язв покрыто серым налетом. При дальнейшем развитии
болезни быстро присоединяется вторичная инфекция, что приводит к изъ-
язвлению всего десневого края.
Диагноз. Решающее значение в постановке диагноза имеют анамнез и ха-
рактерные клинические изменения в полости рта, их стадийность. Лучевая
язва может иметь различную глубину и размеры. Края ее плотные, хорошо
выраженные, могут быть закруглены внутрь, дно скрыто плотным некроти-
ческим налетом. Характерны сильные постоянные боли, вызванные луче-
вым невритом. Больной худеет, становится раздражительным, страдает бес-
сонницей.
Дифференциальный диагноз. Лучевые язвы часто возникают на месте опу-
холи или в тканях, прилегающих к опухоли. Поэтому необходимо диффе-
ренцировать лучевую язву от рецидива опухоли.
Лечение. Целесообразно назначение рутина, никотиновой кислоты, аеви-
та, витамина Bi2, препаратов кальция.
570
Глава 32. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Глава 32
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
32.1. Рак
Внутриэпидермальный рак (cancer in situ)
Для этой группы опухолей характерен экспансивный рост (как у добро-
качественной опухоли) и незрелость клеточных элементов, а также принци-
пиальная возможность метастазирования (как у злокачественной опухоли)
К этой группе из опухолей кожи относят актинический кератоз, болезнь
Боуэна и эритроплазию Кейра.
Актинический кератоз (солнечный кератоз) возникает у лиц зрелого воз-
раста со светлой кожей на участках тела, длительно подвергающихся солнеч-
ной инсоляции. Может трансформироваться в спиноцеллюлярный рак.
Клиника. Первые проявления заболевания возникают на уже измененной
длительным воздействием солнца коже (истонченной, дисхромичной). По-
ражаются лоб, теменная область (при облысении), спинка носа, щеки, уш-
ные раковины, нижняя губа, тыл кистей. По степени выраженности клини-
ческих проявлений выделяют три типа (стадии) заболевания. Эритематоз-
ный тип — начало заболевания. Характеризуется возникновением круглых,
овальных или неправильной формы, резко очерченных, красновато-розова-
того цвета пятен и папул с шероховатой поверхностью, пересекаемых теле-
ангиэктазиями. Первоначальные их размеры несколько миллиметров, раз-
растаясь, они увеличиваются до I —2 см в диаметре. При легком доскаблива-
нии кровоточат. Кератотический тип — по мере течения заболевания
гиперкератоз усиливается. Очаги приобретают желтоватую или грязно-ко-
ричневую окраску из-за плотных роговых наслоений. Вокруг очагов сохра-
няется узкая воспалительная кайма. При снятии роговых наслоений обнару-
живается красная, испещренная трещинами основа. Тип кожного рога — в
этих случаях гиперкератоз бывает настолько выражен, что становится опре-
деляющим клиническую картину. Высота конического рогового выступа
может достигать 1 см и больше. Такое течение процесса наблюдается глав-
ным образом у мужчин на лбу и ушных раковинах.
Патоморфология. Различают гипертрофический, атрофический и бовено-
идный типы. Всегда обнаруживают атипичные эпителиальные клетки, ха-
рактерные для cancer in situ.
573
Дифференциальный диагноз. Одиночные очаги актинического кератоза
дифференцируют от красной волчанки, базалиомы и плоскоклеточного
рака.
Лечение. При одиночных очагах — эксцизия, криодеструкция, подофил-
лин; при множественных — аппликации третиноина. Малигнизированные
очаги лечат как рак кожи. Обязательна фотопротекпия.
Болезнь Боуэна. Большинство авторов считают болезнь Боуэна cancer in
situ. Имеются сообщения о сочетании болезни Боуэна и рака внутренних ор-
ганов. Болеют лица обоего пола в пожилом возрасте.
Клиника. Опухоль чаще проявляется одним четко ограниченным очагом
поражения в виде пятна или бляшки коричневато-красного цвета, поверх-
ность которой может быть гладкой, шероховатой или бородавчатой. Выделя-
ют экземоподобную, гиперкератотическую и бородавчатую формы болезни
Боуэна. Поверхность очага покрыта отдельными мелкими чешуйками или
корочками, с участками атрофии. Характерен неравномерный рост очага по-
ражения по периферии, его «пестрота» за счет чередования эрозий, поверх-
ностной атрофии, очагов гиперкератоза и возвышающейся краевой зоны.
Границы очага четкие, признаки воспаления отсутствуют. Очаг очень мед-
ленно растет. В ряде случаев эрозии, занимающие всю поверхность, по-
крываются серозными чешуйко-корками, сопровождаются мокнутием, что
придает очагу поражения сходство с экземой. Кроме того, поражение кожи
может внешне напоминать псориаз, микоз гладкой кожи, туберкулезную
волчанку, себорейную бородавку и особенно поверхностную базалиому.
Чаще всего очаги локализуются на туловище, верхних конечностях, лице, в
области промежности; иногда поражаются слизистые оболочки половых ор-
ганов, прямой кишки и т. д.
Патоморфология. Обнаруживается акантоз, в пределах которого выраже-
ны дискомплексация клеток, ядерный полиморфизм, участки дискератоза,
многочисленные митозы, крупные многоядерные клетки. Диагноз основы-
вается на клинических особенностях очага поражения и результатах пато-
морфологических исследований.
Дифференциальный диагноз. Болезнь Боуэна следует дифференцировать
от микробной экземы, псориаза, микоза гладкой кожи, бородавчатого ту-
беркулеза кожи, плоской формы туберкулезной волчанки, базалиомы, мета-
типического рака.
Лечение. Применение 30—50% проспидиновой мази в виде ежедневных
аппликаций под компрессную бумагу в течение 20—22 дней, криодеструкция,
если величина опухоли не превышает 1,5—2 см. Небольшие очаги удаляют
хирургически в пределах здоровой кожи, используется лазеродеструкция.
При невозможности использовать перечисленные методы лечения показана
близкофокусная рентгенотерапия. Во всех случаях необходимо обследова-
ние для исключения злокачественных новообразований внутренних орга-
нов.
Эритроплазия Кейра. Аналог болезни Боуэна на слизистых оболочках.
Имеет более выраженную тенденцию к развитию инвазивного плоскокле-
573
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИи
Глава 32. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
точного рака, чем болезнь Боуэна. Чаще возникает у мужчин в области rjL
ловки полового члена, у женщин в области вульвы, может быть и в ротовой
полости.
Клиника. Проявляется резко очерченным, малиново-красного цвета оча-
гом с влажной блестящей бархатистой поверхностью, с незначительной ин-
фильтрацией.
Патоморфология. В отличие от болезни Боуэна очаговый дискератоз от-
сутствует.
Дифференциальный диагноз. Эритроплазию Кеира следует дифференци- i
ровать от проявлений первичного сифилиса, ограниченного плазмоцитар.
ного баланита Зоона, лейкоплакии, дрожжевого баланопостита.
Лечение. При инвазивной форме эритроплазии Кейра наиболее эффек-
тивны блеомицин или его отечественный аналог — блеомицетина гидрохло-
рид. При поражении крайней плоти показано обрезание, в случае локализа-
ции в области головки полового члена, венечной борозды — воздействие
жидким азотом. Эффективны также 5% 5-фторурациловая, фторафуровая
или 30% проспидиновая мази. При инвазивной форме эритроплазии Кейра
и поражении регионарных лимфатических узлов показана близкофокуснаЯ
рентгенотерапия. Лимфатические узлы удаляют.
Базально-клеточный рак кожи (cancer basocellulare)
В международной классификации опухолей ВОЗ (1980) эта опухоль обо-
значена термином «базально-клеточный рак». В то же время ее относят к
местно-деструирующим опухолям, т. е. обладающим инфильтративным рос-
том, но без тенденции к метастазированию, и чаще всего называют базалио-
мой. Заболевание возникает одинаково часто у мужчин и женщин, преиму-
щественно у лиц старше 50 лет, но может наблюдаться и в более молодом
возрасте. Локализуется преимущественно на открытых участках кожного
покрова — на коже лица, шеи, волосистой части головы. Базалиома чаще
бывает одиночной (солитарной), реже очаги поражения множественные.
Патогенез. Факторами, способствующими развитию опухоли, являются
длительная инсоляция, поздний рентгеновский дерматит, пигментная ксе-
родерма и диспластическая форма верруциформной эпидермодисплазии Ле-
вандовского—Лютца. В патогенезе болезни большую роль играют иммунные
нарушения.
Клиника. Различают поверхностную, опухолевую, язвенную, пигменти-
рованную и склеродермоподобную формы базалиомы. Поверхностная форма
клинически характеризуется мелкими, плоскими, четко очерченными, поч-
ти не возвышающимися, красноватыми бляшками овальных, округлых или
неправильных очертаний, которые очень медленно растут. По краю очага
поражения имеются мелкие, плотные, поблескивающие при боковом осве-
щении, с матовым, перламутровым оттенком узелки, сливающиеся меЖДУ
собой и образующие валикообразный край. В центре очага — незначительное
западение. Опухоль приобретает темно-розовый, коричневатый, сероватый»
а при пигментных формах синеватый, фиолетовый или темно-коричневый
цвет. Очаги поражения могут быть солитарными или множественными. КаК
вариант поверхностной формы выделяют рубцующуюся, или педжетоидную
базалиому, характеризующуюся периферическим ростом очага поражения, в
центре которого формируется зона атрофии, а по периферии — цепочка
редких, плотных, с перламутровым оттенком узелков. Такие очаги могут до-
стигать 5—7 см в диаметре и более. Опухолевая форма базалиомы характери-
зуется возникновением одиночного элемента, который постепенно в тече-
ние нескольких лет увеличивается, достигая 1,5—2 см. Очертания его округ-
лые, цвет бледно-розовый или застойно-розовый. Поверхность опухоли
может быть гладкой с выраженными телеангиэктазиями; в некоторых случа-
ях центральная часть ее покрыта сероватыми плотными чешуйками. Иногда
опухолевидное образование значительно выступает над поверхностью кожи,
располагаясь «на ножке». Язвенная форма базалиомы может возникнуть как
первичный вариант опухоли или быть следствием дальнейшего развития по-
верхностной либо опухолевой формы новообразования. Характерные кли-
нические признаки язвенной формы базалиомы — небольших размеров кра-
терообразное изъязвление и массивное, спаянное с подлежащими тканями
основание, которое значительно больше самой язвы. Такую форму язвенной
базалиомы называют также «ulcus rodens». Иногда опухоль изъязвляется осо-
бенно интенсивно как по поверхности, так и в глубину, распространяясь на
подлежащие ткани. Иногда язвенная форма базалиомы сопровождается па-
пилломатозными, бородавчатыми разрастаниями, характеризуется интен-
сивным эндо- и экзофитным ростом; при локализации в области глаз, вис-
ков опухоль без лечения может привести к летальному исходу. Пигментная
форма базалиомы характеризуется диффузной пигментацией очага пораже-
ния. Склеродермоподобная форма базалиомы встречается редко. Опухоль
имеет вид плотной белесоватой бляшки с несколько приподнятыми краями.
Цвет бляшки может быть желтовато-восковидный, поверхность гладкая или
слегка шелушащаяся. Обычно такая форма базалиомы очень медленно рас-
тет по периферии, в ее центральной части могут развиваться телеангиэкта-
зии. Опухоль чаще всего возникает на лбу, реже на висках или шее.
Патоморфология. Для всех разновидностей базалиом характерны комп-
лексы темных клеток, напоминающих базальные клетки эпидермиса. Внут-
ри комплексов клетки располагаются беспорядочно, по периферии — часто-
колом. В зависимости от особенностей строения выделяют солидный, кис-
тозный, аденоидный типы опухоли, базалиомы с пилоидной, сальной диф-
ференцировкой, опухоли сложного строения. При солитарной базалиоме
комплексы клеток достигают больших размеров и обнаруживаются на про-
тяжении всей толщи кожи. При поверхностных базалиомах они мелкие и
связаны с эпидермисом. При морфеаподобной базалиоме мелкие и тонкие
тяжи опухолевых клеток заключены в мощно развитую, нередко склерози-
рованную и гиалинизированную соединительную ткань. Диагноз устанавли-
вают по совокупности клинических и патогистологических данных.
Дифференциальный диагноз. Поверхностную солитарную форму базалио-
мы следует дифференцировать от себорейного кератоза, красной волчанки,
болезни Боуэна; поверхностную множественную форму базалиомы — от
Диссеминированной формы липоидного некробиоза, синдрома Горлина—
574
575
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Гольтца. Склеродермоподобную форму базалиомы следует дифференциро]
вать от ограниченной склеродермии. Пигментную форму базалиомы диффе_
ренцируют от меланоза Дюбрея и меланомы. Опухолевую солитарную фОр.
му базалиомы следует дифференцировать от кератоакантомы, ороговеваю-
щего плоскоклеточного рака; опухолевую множественную форму болезни —
от трихоэпителиомы, цилиндромы. Язвенную форму базалиомы дифферен-
цируют от плоскоклеточного рака.
Лечение. При солитарной опухолевой форме базалиомы эффективно ис-
сечение очага поражения с захватом видимо здоровой кожи на 0,5—1 см
возможно использование лучей лазера. При язвенных глубоко проникаю-
щих формах заболевания, располагающихся у основания носа, периорбита-
льно, в околоушной области, целесообразно сочетать местное лечение с
внутримышечным применением проспидина. Проспидинотерапию можно
комбинировать с криодеструкцией. Такой же подход к лечению оправдан и
при множественных очагах базалиомы. Можно применять мази, содержа-
щие цитостатические препараты (5% 5-фторурациловая, 30—50% проспиди-
новая, 30% глицифоновая). Целесообразно применение блеомицина. Ши-
роко используется лучевая терапия.
Профилактика. Защита кожных покровов от ультрафиолетового облуче-
ния, предупреждение травм, особенно длительного травмирования одних и
тех же участков кожи.
Плоскоклеточный рак кожи
(cancer planocellulare, син. спиноцеллюлярный рак)
Локализуется главным образом на открытых участках тела. «Излюблен-
ной» локализацией является лицо, особенно часто опухоль встречается на
нижней губе, спинке носа, скуловой дуге, а также на ушных раковинах.
Плоскоклеточный рак имеет также тенденцию локализоваться на участках,
где плоский эпителий контактирует со слизистой оболочкой. Нередко он
возникает на фоне предшествующих изменений кожи — рака in situ, рубцов
после ожога, хронического рентгеновского дерматита, волчанки и т. д.
Обычно рак — солитарная опухоль. Он чаще наблюдается у мужчин пожило-
го и старческого возраста
Клиника. Различают две основные формы рака: экзофитную (папилляр-
ную) и эндофитную (язвенно-инфильтрирующую). Начало опухоли характе-
ризуется появлением бородавчатого образования или узелка, который быст-
ро увеличивается, при легкой травме кровоточит. При экзофитной форме
опухоль по мере роста начинает значительно возвышаться и одновременно
растет внутрь. В результате ее основание приобретает плотность и она стано-
вится малоподвижной. Затем возникает некроз и изъязвление опухоли. При
эндофитной форме первоначальный узелок быстро изъязвляется, образуется
кратерообразная язва неправильной формы, с приподнятыми, неровными
краями и неровным дном плотной консистенции. По периферии язвы могут
возникать дочерние узелки, которые затем проходят ту же эволюцию. При
обеих формах возникают метастазы в регионарные лимфатические узлы.
576
Глава 32. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Патоморфология. Микроскопически различают ороговевающий и неоро-
говевающий плоскоклеточный рак. Ороговевающий рак, в свою очередь,
может быть высоко- и малодифференцированным. Последний обычно воз-
никает при озлокачествлении предраковых заболеваний кожи. При мало-
дифференцированном ороговевающем раке опухолевая ткань представляет
собой различной величины и формы эпителиальные комплексы, состоящие
из атипичных шиповатых клеток. В толще комплексов нередко встречаются
концентрические образования из уплощенных светлых клеток с ороговени-
ем в центре, выраженный дискератоз. При высокодифференцированном
ороговевающем раке опухолевые комплексы крупные, анастомозирующие
между собой. Клетки, их образующие, менее полиморфны. Неороговеваю-
щий рак характеризуется комплексами, состоящими из резко полиморфных
клеток с выраженной митотической активностью; митозы обычно атипич-
ные.
В настоящее время принята классификация плоскоклеточного рака кожи
(исключая веко, вульву и половой член) по системе TNM (1987). Система
TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения,
основана на трех компонентах: Т — распространение первичной опухоли;
N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
и степень их поражения; М — наличие или отсутствие отдаленных метаста-
зов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на рас-
пространенность злокачественного процесса.
Дифференциальный диагноз. Распознавание рака кожи не представляет
особых трудностей в связи с поверхностной его локализацией. Однако неред-
ко приходится проводить дифференциальную диагностику с целым рядом
опухолевых заболеваний кожи (базалиома, болезнь Боуэна, кератоакантома, а
также псевдокарциноматозная гиперплазия), а также туберкулезом кожи,
гуммозной язвой при третичном сифилисе, глубокими микозами, пиогенной
гранулемой.
Лечение. В терапии рака кожи используют все методы, которые применя-
ют для лечения злокачественных опухолей. Метод лечения подбирают стро-
го индивидуально, в зависимости от разновидности опухоли, ее локализа-
ции, патоморфологической формы, фона, на котором начал развиваться
рак, общего состояния больного. Основная цель лечения заключается в ради-
кальном удалении опухоли. Применяется хирургическое иссечение опухоли
в пределах здоровой ткани в сочетании с рентгенорадиотерапией; криохи-
рургия, лазеродеструкция, общая и наружная химиотерапия.
Профилактика. Для предупреждения развития заболевания важно свое-
временное лечение предраковых дерматозов. Большое значение имеет защи-
та кожи от ультрафиолетовых лучей, воздействия канцерогенных факторов,
особенно от ионизирующего излучения.
Метатипический рак кожи
Это своеобразная эпителиальная опухоль, занимающая промежуточное
(«мета») положение между базалиомой и плоскоклеточным раком кожи.
Опухоль может развиваться на неизмененной коже, т. е. быть первичной,
19 Зак. 3468
577
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
или возникать как рецидив существовавшей базалиомы после ее лечения
Характерна высокая степень инвазивности. Опухоль может метастазировать
и склонна к рецидивам.
Клиника. Метатипический рак трудно клинически отличить от язвенной
базалиомы или плоскоклеточного рака кожи. Наблюдается опухоль чаще у
мужчин пожилого возраста. Метатипический рак чаще локализуется на
лице, однако может образоваться и в других местах, где базалиома не встре-
чается.
Патоморфология. Имеет много общего с базалиомой. Почти всегда выяв-
ляется связь опухолевых элементов с эпидермисом. Выделяют солидный
морфеаподобный и смешанный варианты. При всех разновидностях опу-
холь состоит из клеток, напоминающих базалиоидные, но несколько боль-
ших размеров и с более выраженным ободком эозинофильной цитоплазмы.
Палисадообразное расположение клеток по периферии опухолевых комп-
лексов выявляется лишь местами или отсутствует. Как правило, встречаются
кератотические очаги, напоминающие «жемчужины» при плоскоклеточном
раке.
Лечение хирургическое, близкофокусная рентгенотерапия и проспиди-
нотерапия.
32.2. Редкие формы рака
Болезнь Педжета (morbus Paget) — рак молочной железы
Это своеобразная форма рака молочной железы, которая обычно внешне
протекает в виде экземоподобного поражения соска и ареолы. Является ре-
зультатом внутриэпидермального метастазирования карциномы молочных
протоков. Рак Педжета чаще развивается в возрасте 40—60 лет.
Клиника. Локализация всегда односторонняя. Заболевание начинается с
шелушения, покраснения, трещинок, эрозий и мокнутия соска. Такие экзе-
моподобные или псориазоподобные изменения кожи могут существовать
годами и даже десятилетиями. Субъективные ощущения незначительны.
Постепенно процесс распространяется на область ареолы, сосок уплощает-
ся. Длительное время в ткани молочной железы уплотнения не определяет-
ся, регионарные лимфатические узлы остаются интактными. Противовоспа-
лительная терапия неэффективна, но на фоне неуклонного роста могут быть
периоды стабилизации процесса. Позже в тканях молочной железы возни-
кает узел, не связанный с поражением кожи. Обычно после этого возникают
метастазы в регионарные лимфатические узлы, реже они возникают до фор-
мирования узла. Выделяют язвенную форму болезни Педжета. Начало ее
обычное, однако характерны боли и жжение в области соска, на месте кото-
рого возникает изъязвление, разрушающее сосок.
Клиническая классификация рака Педжета включает три формы заболе
вания: 1) с поражением только соска; 2) с поражением соска и наличие I
узла в ткани молочной железы; 3) опухолевая форма, при которой отсутству
ет видимое на глаз поражение соска, но имеется узел опухоли в молочно
57В
Глава 32 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
железе. Кроме данной классификации, при раке Педжета также необходимо
использовать общепринятую клиническую классификацию по стадиям за-
болевания и классификацию злокачественных опухолей по системе TNM.
Рак Педжета грудной железы у мужчин представляет исключительную
редкость
Диагностика рака Педжета основывается на последовательном примене-
нии радиоизотопного метода, маммографии и патоморфологическом иссле-
довании на завершающем этапе комплексной диагностики.
Патоморфология. Характерной патоморфологической особенностью рака
Педжета молочной железы является наличие светлых клеток Педжета. Они
крупных размеров, круглой или овальной формы. Протоплазма их «пени-
стая», светлая, вакуолизированная. Ядро чаще расположено эксцентриче-
ски, содержит 2—3 нуклеолы, возможно наличие митозов.
Дифференциальный диагноз. Рак Педжета с поражением соска и ареолы
молочной железы необходимо отличать от экземы, хронических неспецифи-
ческих заболеваний, аденомы, болезни Боуэна, язвенной формы туберкуле-
за, проявлений первичного сифилиса, вторичного прорастания рака молоч-
ной железы в сосок.
Лечение рака Педжета проводится так же, как и других форм рака молоч-
ной железы.
Экстрамаммарная болезнь Педжета
Заболевание возникает там, где располагаются апокринные железы (ано-
генитальная, паховая и подмышечная области, слуховой проход, область
пупка), и представляет собой рак, исходящий из выводного протока апок-
ринной железы. Наблюдается как у мужчин, так и у женщин в среднем и по-
жилом возрасте.
Клиника. Заболевание характеризуется медленным развитием и по кли-
ническим проявлениям сходно с болезнью Педжета молочной железы. У бо-
льных с экстрамаммарной локализацией болезни Педжета нередко выявля-
ют рак других органов — прямой кишки, уретры, матки.
Патоморфология. Диагноз подтверждается обнаружением клеток Педже-
та в эпидермисе.
Дифференциальный диагноз. Экстрамаммарную болезнь Педжета следует
отличать от болезни Боуэна, экземы, базалиомы.
Лечение. Химиотерапия блеомицином, проспидином. Иссечение очага
поражения, лазеродеструкция, криодеструкция. Все больные должны быть
обследованы для своевременного выявления рака других органов.
Рак придатков кожи
К раку придатков кожи относятся рак сальных желез, рак волосяных
фолликулов, рак потовых желез. Встречается чрезвычайно редко.
Клиника. Не имеет характерных черт. Чаще опухоль напоминает в своем
развитии узелковую форму базалиомы. Опухоли обычно плотные, увеличи-
вающиеся, с изъязвлением в центре, склонны к рецидивированию и мета-
стазированию.
579
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
32.3. Карцинома из клеток Меркеля
Карцинома из клеток Меркеля (Merkel-cell-carcinoma; син.: трабекулярная
карцинома, опухоль из клеток Меркеля, нейроэндокринная карцинома) I
редкая злокачественная опухоль.
Клиника. Опухоль чаще всего поражает кожу лица у пожилых людей, пре-
имущественно женщин. Поражается также волосистая часть головы, шея, в
меньшей степени конечности, редко туловище. На коже лица образуется эк-
зофитная опухоль в виде узелка или узла телесного или синевато-красного
цвета, размер его варьирует от 1 до 14 см. Опухоль плотная, безболезненная,
быстро растущая, может изъязвляться. На ее поверхности могут быть теле-
ангиэктазии.
Патоморфология. Солидные гнезда и анастомозирующие тяжи в дерме,
состоящие из мелких базофильных опухолевых клеток с круглыми или ова-
льными ядрами, достигающие гиподерму. Многочисленные митозы.
Дифференциальный диагноз. Клинические проявления карциномы не
имеют характерных особенностей, поэтому она может напоминать большое
количество опухолей кожи, в том числе лимфому, меланому, спиноцеллю-
лярный рак, метастаз рака, базалиому и опухоли придатков кожи.
Важно правильно оценить быстрый рост опухоли, не применять никаких
инвазивных методов лечения (диатермокоагуляции, криодеструкции или ла-
зеродеструкции и т. д.), направить на консультацию к онкологу для верифи-
кации диагноза (тактика, как при меланоме!).
Лечение. Учитывая высокую злокачественность опухоли, частое метаста-
зирование, лечение должно проводиться онкологом. Необходимо широкое
удаление опухоли с резекцией регионарных лимфоузлов. После операции
возможна лучевая терапия, полихимиотерапия.
32.4. Меланома
Меланома (melanoma) — опухоль кожи высокой степени злокачественности,
состоящая из атипичных меланоцитов полиморфного строения с различным
содержанием пигмента. Злокачественная меланома кожи составляет около
7—8% от всех злокачественных опухолей кожи. В последние годы частота
встречаемости меланомы увеличивается. Рост заболеваемости отмечается
после 20 лет. Женщины болеют почти в 2 раза чаще, чем мужчины. Кроме
кожи (80—85% случаев) меланома поражает слизистые оболочки.
Патогенез. Причина меланомы не установлена, но считают, что важную,
роль в ее развитии играют УФА-излучение (длинноволновое), солнечный
ожог. Другими возможными причинами являются мутации или потери ге-
нов, подавляющих развитие опухоли.
Наиболее часто опухоль располагается на открытых участках тела. На ту-
ловище и верхних конечностях меланома развивается преимущественно У
мужчин, а у женщин она чаще бывает на нижних конечностях. На лице опу-
холь локализуется одинаково часто у мужчин и женщин. Меланома может
5ВО
Глава 32. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
развиваться из пигментных невусов, ограниченного предракового меланоза
Дюбрея и на внешне неизмененной коже.
Часто применяется классификация A. Sylven (1967) и J. Rosenberg (1959):
I стадия — имеется только первичная опухоль без метастазов; II стадия —
имеются регионарные метастазы первичной опухоли; III стадия — диссеми-
нированная меланома (с первичной опухолью или без нее).
Выделяют четыре клинико-патоморфологические формы меланомы.
Поверхностно-распространяющаяся (педжетоидная) форма составляет
около 70% от всех меланом. Наиболее часто развивается на 40—50-м году
жизни и является наиболее частой формой у белокожих людей.
Клиника. Клинически ранние изменения проявляются участком пигмен-
тации коричневого цвета с розовато-серыми и черными вкраплениями,
слегка возвышающимся над уровнем кожи, с четкими, неправильной фор-
мы краями и венчиком гиперемии по периферии. Размер очага 2—3 см. В те-
чение нескольких месяцев пятно растет только по периферии, уплотняется,
превращаясь в бляшку с черной поверхностью. Бляшка неправильной конфи-
гурации с фестончатым контуром, с очагами регрессии и обесцвечивания,
мозаичной окраской. Стадия вертикального роста ассоциируется с приобре-
тением опухолью формы узла, его кровоточивостью и серозным мокнутием.
Уже в период роста пятна возможны метастазы в регионарные лимфатиче-
ские узлы. Относительно редкий веррукозный вариант меланомы выглядит
как пигментная опухоль, покрытая корками. «Излюбленной» локализацией
являются туловище, нижние конечности, голова, шея, стопы.
Патоморфология. Характерно распространение атипичных меланоцитов
в эпидермисе с очагами инвазии в сосочковый слой дермы. Веррукозная ме-
ланома отличается гиперкератозом и гиперплазией эпидермиса.
Меланома типа злокачественного лентиго встречается в 5—10% случаев,
характеризуется продолжительной фазой горизонтального роста (5—20 лет и
более). В типичных случаях опухоль возникает у пожилых людей (60—70 лет)
на открытых участках кожи лица и шеи, реже на кистях и стопах в виде пят-
на или бляшки черно-коричневого цвета. Этому варианту меланомы обычно
предшествует фаза радиального роста, клинически проявляющаяся мелано-
зом Дюбрея или лентигинозной веснушкой Гетчинсона. Нередко вертикаль-
ная инвазия не развивается.
Клиника. Проявляется в виде относительно большого (более 1 см) гипер-
пигментированного пятна неправильной формы, которое возникает на по-
врежденной солнцем коже. Пятно коричневого цвета, с гладкой, тусклой,
вялой поверхностью. Постепенно достигает 2—3 см в диаметре. Через неско-
лько лет на его поверхности развиваются участки рубцовой атрофии, а пиг-
ментация становится неравномерной. В фазе вертикального инвазивного
роста на фоне пятна появляется узел, нередко лишенный пигмента, с серо-
зным просачиванием, кровоточивостью и формированием корок.
Узловатая форма (нодулярная) является наиболее агрессивной разновид-
ностью опухоли. Обычно развивается между 40—50 годами и составляет при-
мерно 15% от всех меланом, у мужчин встречается чаще. Наиболее частой
локализацией является кожа спины, шеи, головы, конечностей.
581
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Глава 32. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Клиника. Характерно быстрое, в течение нескольких месяцев, увеличе- ’
ние узла, его изъязвление и кровоточивость. Отличается быстрым ростом и
плохим прогнозом, что обусловлено вертикальной инвазией опухоли бе3
продромальной радиальной фазы роста. Эта форма может развиваться на
фоне пигментированного невуса. Невус изменяет на отдельных участках
свою окраску — становится темно-бурым, черным, наблюдается его рост ц0
периферии и экзофитно. Он становится бугристым, плотным, поверхность
глянцевой. Нередко вокруг такого очага появляются черные узелки отсевов
Также нодулярная меланома может развиться из меланоза Дюбрея или из
лентиго. В случае развития опухоли из лентиго она имеет вид вишни, возвы-
шающейся над окружающей неизмененной кожей; ее поверхность может
изъязвляться и покрываться кровянистыми корками. Узловатая меланома
часто может выглядеть как незаживающая кожная язва. Выделяют следую-
щие разновидности узловатой меланомы: веррукозная меланома — поверх-
ность ее неровная, бугристая, содержит кровянистую некротическую массу,
фунгозная меланома — состоит из большого узла на широком основании; ин-
фильтративно-язвенная — представляет собой язву с неровным дном и валом
вокруг, наблюдаются воспалительные изменения, а также инфильтрация
глубоких слоев подкожной клетчатки.
Поверхность опухоли может изъязвляться и покрываться кровянистыми
корками. Нередко вокруг опухоли появляются элементы черного цвета, на-
поминающие узелки (метастатические очаги-сателлиты)
Патоморфология. Характерны инвазия злокачественных меланоцитов в
дерму и подкожную жировую клетчатку, их непосредственный контакт с
надлежащим эпидермисом и отсутствие изменений в окружающем эпидер-
мисе.
Акральная меланома (около 10% всех меланом) локализуется на ладонной
и подошвенной поверхностях. Наиболее распространенная форма мелано-
мы у людей желтой, черной расы и латиноамериканцев. Обычно проявляет-
ся в виде коричневых или черных пятен на не имеющей волосяных фолли-
кулов коже конечностей (ладони, подошвы, ногтевое ложе), а также слизи-
стых оболочках. I |
Клиника. Акрально-лентигинозная меланома проявляется в виде пигмен-
тного пятна вокруг инвазивной опухоли, значительно приподнятой над
уровнем кожи. Включенная в эту группу меланома слизистых оболочек (рта,
вульвовагинальной и других областей) клинически характеризуется пигмен-
тацией неправильной формы, и лишь позже опухоль приподнимается над
уровнем слизистой оболочки.
Патоморфология. Преобладает внутриэпидермальный рост с явлениями
выраженного акантоза, имеющего мелкопетлистое строение. В связи с этим
опухолевые клетки перемещаются в нижние отделы дермы, а опухоль уже в
начале развития может соответствовать высокой степени инвазии. Все фор-
мы меланомы дают метастазы в регионарные лимфатические узлы, кожу,
внутренние органы.
Прогноз. При первичной меланоме I стадии показатель пятилетней вы-
живаемости составляет около 80%. Самым благоприятным, с точки зрения
562
Прогноза, считается веретеноклеточный тип первичной меланомы. Смешан-
ноклеточные и невоклеточные типы клинически протекают более злокаче-
ственно. С целью определения прогноза при I стадии заболевания разрабо-
таны методы микростадирования на основании установления уровня инва-
зии опухолевых клеток в дерму и изменения толщины этой инвазии.
Факт утраты клетками меланомы присущей им основной функции —
синтеза пигмента меланина рассматривается как показатель дальнейшей
прогрессии опухоли. Чем меньше степень пигментации меланомы, тем хуже
прогноз заболевания.
Общей чертой всех злокачественных меланом, независимо от их цитоло-
гических и структурных особенностей, является отсутствие тесного контакта
между клетками. Они находятся на определенном расстоянии друг от друга.
Этим объясняется большая способность клеток меланом мигрировать и про-
никать в лимфатические и кровеносные сосуды.
Лечение. При подозрении на меланому пациента следует сразу направить
на консультацию к онкологу. До заключения онколога проводить биопсию
недопустимо, так как это может стимулировать метастазирование мелано-
мы.
Лечение меланомы чрезвычайно сложно. В настоящее время применяют
хирургический, лучевой, химиоиммунотерапевтический, лазерный методы
как самостоятельно, так и в сочетании.
Общепризнанным считается, что радикальным методом лечения мелано-
мы кожи является хирургическое вмешательство, заключающееся в иссече-
нии опухоли с участком кожи и с подкожной жировой клетчаткой и подле-
жащей фасцией, отступя от края опухоли не менее чем на 3 см. При соответ-
ствующих показаниях производится иссечение регионарных лимфатических
узлов, либо одномоментно с иссечением первичной опухоли в виде профи-
лактической или лечебной лимфаденэктомии, либо как отсроченная лимф-
аденэктомия, производимая как второй этап радикального лечения. Другие
виды лечения следует считать паллиативными
32.5. Саркома Калоши
Саркома Капоши (sarcoma Kaposi) — мультицентричный злокачественный
опухолевый процесс, развивающийся из эндотелия кровеносных сосудов в
коже и внутренних органах.
Этиология и патогенез. Предполагают связь с человеческим герпес-виру-
сом восьмого типа (HHV-8), содержащим последовательности, гомологич-
ные двум известным онкогенным герпес-вирусам — саймири (HVS) и Эпш-
тейна-Барр (EBV), а также последовательностям генов человека, осуществ-
ляющих контроль пролиферации клеток.
Клиника. Различают пятнистые, папулезные и узловатые поражения, ко-
торые в большинстве случаев определяют стадийность развития процесса.
Выделяют четыре клинических типа саркомы Капоши (классический, энде-
мический, эпидемический, иммуносупрессивный).
583
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Классический тип встречается преимущественно у жителей Центральной!
Европы, Италии и России Обычно развивается на 6—7-м десятилетии жиз-
ни. Мужчины болеют в 9-15 раз чаще, чем женщины. В начале заболевания
процесс локализуется в области стоп и голеней (95% случаев) и проявляется
пятнами неправильной формы красно-фиолетового или красно-коричнево-
го цвета с четкими краями, которые превращаются в папулы, массивные
бляшки или узлы. Иногда на этом фоне появляются крупные пузыри, очаги
гиперкератоза, веррукозные разрастания, геморрагии, телеангиэктазии, а на
месте регрессировавших элементов — участки пигментации или рубцовой
атрофии. Кожа в области очагов поражения уплотнена, отечна, синюшного
цвета, что иногда является первым проявлением болезни. Очаги поражения
обычно симметричные. Зуд или жжение беспокоят редко. Лишь при изъязв-
лении опухолевых элементов появляется боль. Часто в процесс вовлекаются
лимфатические узлы (их поражение обычно носит реактивный, а не неопла-
стический характер) и слизистые оболочки рта, половых органов, глаз. В
терминальной стадии поражаются внутренние органы: пищеварительный
тракт, легкие, печень, селезенка, сердце и др.
Эндемический тип саркомы Капоши встречается у жителей Центральной
Африки, чаще в первые годы жизни. У детей при минимальных кожных про-
явлениях отмечается высокая частота поражений внутренних органов и глу-
боких лимфатических узлов.
Эпидемический тип саркомы Капоши ассоциирован с ВИЧ-инфекцией
(см. главу 34)
Иммуносупрессивный тип саркомы Капоши ассоциирован с лимфопро-
лиферативными заболеваниями или с трансплантацией внутренних органов;
встречается также у больных, получающих длительно кортикостероидные
гормоны. У больных саркомой Капоши, получавших иммуносупрессивную
терапию, повышена частота и других злокачественных новообразований, а
также аутоиммунных заболеваний.
Патоморфология. В ранней стадии формирования пятна появляется оча-
говая пролиферация капилляров вокруг более крупных сосудов дермы. В
сетчатом слое дермы периваскулярные инфильтраты из округлых клеток с
крупными ядрами смешаны с лимфоидными элементами, гистиоцитами и
плазмоцитами; в инфильтратах нередко формируются сосуды, представляю-
щие собой скопления концентрически расположенных, вытянутых клеток;
местами обнаруживаются очаги кровоизлияний и отложения гемосидерина
В длительно существующих пятнах нарастает межуточный склероз и гиали-
ноз, клетки эндотелия уплощаются, лимфоцитарная инфильтрация сменя-
ется преимущественно плазмоклеточной. В более зрелых элементах сосуди-
стая инфильтрация распространяется практически на весь сетчатый слой
дермы, сочетаясь с инфильтратами из веретенообразных клеток, окружаю-
щих щелевидные сосудистые пространства. Опухолевые узлы при саркоме
Капоши могут развиваться как из пятен и бляшек, так и de novo. Они имеют
четкую границу и состоят из хаотично переплетающихся пучков веретенооб-
разных клеток, ограничивающих щелевидные и мелкие округлые сосуди-
стые пространства, содержащие или не содержащие эритроциты. Узлы мо-
584
гут распространяться на всю дерму, включая сосочковый слой и подкожную
клетчатку.
Клиника. Заболевание может протекать остро, подостро и хронически.
Острая форма чаще встречается в молодом или очень пожилом возрасте,
отличается бурным началом и прогрессирующим течением. Характеризуется
выраженной обшей интоксикацией, высокой температурой тела и генерали-
зацией кожных проявлений, увеличением лимфатических узлов, поражени-
ем внутренних органов. Продолжительность жизни больных составляет от
2 мес до 2 лет. Летальный исход наступает на фоне быстрой генерализации
процесса, общей интоксикации и кахексии.
При подострой форме клинические проявления менее выражены; про-
цесс прогрессирует медленнее и приводит к летальному исходу в среднем
через 2~5 лет от начала заболевания.
Наиболее частая хроническая форма заболевания характеризуется относи-
тельно доброкачественным течением. Ей присущи медленное прогрессиро-
вание, ограниченный характер поражения и длительное течение — до 15—20
лет. Лишь на поздних сроках она сопровождается появлением опухолевых
узлов, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.
Дифференциальный диагноз проводят с пиогенной гранулемой, гемангио-
мой, гломусной опухолью, меланомой, лимфомой кожи, болезнью Шамбер-
га, красным плоским лишаем, лепрой, сифилисом.
Лечение В нашей стране препаратом выбора при лечении саркомы Ка-
поши является малотоксичный цитостатик проспидин, обладающий эпидер-
мотропным действием. При отсутствии эффекта, а также при наличии рас-
пространенных узловатых или опухолевых образований проводятся курсы
полихимиотерапии (циклофосфан, винкристин, преднизолон и др.). Рентге-
нотерапия показана при опухолевых поражениях в сочетании с химиотера-
пией.
20 Зак. 3468
Часть V. ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ
ПУТЕМ, В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГА
Глава 33
СИФИЛИС
[Сифилис—хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной тре-
понемой, характеризующееся системным поражением организма и стадийным
прогредиентным течением.
Клиническая картина сифилиса отличается большим разнообразием, его
проявления могут иметь сходство со многими дерматозами и соматическими
заболеваниями, недаром сифилис принято называть «обезьяной всех болез-
ней». Врачи-косметологи также могут встретиться в своей практике с прояв-
лениями сифилитической инфекции, что требует от них хорошего знания
данной патологии Необходимость в дифференциальной диагностике воз-
никает, в первую очередь, при локализации высыпаний на лице и волоси-
стой части головы. В данном руководстве рассмотрены проявления раннего
приобретенного сифилиса (первичного и вторичного), которые могут вы-
звать диагностические трудности.
В первичном периоде сифилиса может иметь место экстрагенитальная
локализация первичных сифилом. Частота регистрации экстрагенитальных
шанкров в последние годы возрастает. По данным различных авторов, они
встречаются у 1,5—10% и более больных первичным сифилисом. В литерату-
ре имеются многочисленные описания экстрагенитальных твердых шанкров
самых различных локализаций. Среди них преобладают первичные сифи-
ломы на красной кайме губ, веках, пальцах, молочной железе. Описаны и
необычные локализации шанкров: на волосистой части головы, ушной ра-
ковине, лбу, кончике носа, подбородке, виске, затылке, шее, в межлопаточ-
ной области, в области ключицы, в подмышечной впадине, на плече и пред-
плечье, тыльной и ладонной поверхностях кисти, в межпальцевых складках
кистей и стоп, в подколенной ямке, на ягодице, бедре, голени, подошве, жи-
воте, в области пупка и т. д.
Такие шанкры имеют большую эпидемиологическую значимость, так
как локализация первичной сифиломы вне половых органов часто влечет за
собой диагностические ошибки, несвоевременное начало лечения и создает
угрозу бытового заражения сифилисом. Диагностические трудности при эк-
страгенитальных первичных аффектах объясняются не только их необычной
локализацией, но и особенностями клинической картины: в отличие от
шанкров на половых органах, они быстрее приобретают вид инфильтриро-
586
Глава 33. СИФИЛИС
ванной язвы, отличаются большей болезненностью и длительностью тече-
ния.
Красная кайма и слизистая оболочка губ являются «излюбленным» местом
локализации экстрагенитальных первичных сифилом. Путь заражения си-
филисом в этих случаях может быть прямым (через поцелуи, оральные поло-
вые контакты) и непрямым (через инфицированные предметы быта). Пер-
вичные сифиломы губ в 95% случаев бывают одиночными. Локализуются
они несколько чаще на красной кайме нижней губы, реже на верхней, а ино-
гда на обеих («шанкры-отпечатки»). Различают несколько клинических раз-
новидностей первичных сифилом губ:
• типичную (эрозивную или язвенную) с выраженным, обычно хряще-
видным уплотнением в основании;
• корковую — дно эрозивного или язвенного дефекта покрыто плотной,
массивной коркой буроватого цвета, которая придает им сходство со
стрептококковым импетиго, вульгарной эктимой или карциномой;
• трещиновидную (щелевидную) — возникает в средней части губы или в
углах рта, имеет вид стойкой болезненной трещины с инфильтриро-
ванным основанием, которая длительно не разрешается без специфи-
ческого лечения;
• гипертрофическую (фунгозную) — встречается казуистически редко,
представляет собой полушаровидное (как шляпка гриба), резко возвы-
шающееся над уровнем кожи, плотноэластическое образование диа-
метром 2—3 см. Гладкая и блестящая поверхность такого шанкра эро-
зирована, реже изъязвлена, серозное отделяемое скудное, субъектив-
ные ощущения мало выражены. Выраженный инфильтрат и внешний
вид делают гипертрофический твердый шанкр похожим на плоскокле-
точный рак.
Твердый шанкр в углу рта похож на инфекционную (стрептококковую
или кандидозную) заеду, отличается от нее унилатеральной локализацией,
плотноэластическим инфильтратом в основании и сопутствующим подче-
люстным лимфаденитом.
Большие диагностические трудности создают первичные сифиломы в
области глаза, возникающие при поцелуях, вылизывании соринок в резуль-
тате попадания в глазную щель слюны или отделяемого сифилидов больно-
го. Они могут локализоваться в области ресничного края век, в углу глаза
или на конъюнктиве (чаще на полулунной или нижней переходной склад-
ке). Формирующийся первичный аффект вначале напоминает ячмень, а за-
тем приобретает вид язвы с плотным основанием и скудным серозно-гемор-
рагическим отделяемым, подсыхающим с образованием корки. Поражение
всегда сопровождается конъюнктивитом и выраженным отеком век Пер-
вичные сифиломы ресничного края век часто приводят к формированию
рубца и гибели ресничных фолликулов, вследствие чего по завершении про-
цесса прекращается рост ресниц.
Эрозивные и язвенные первичные сифиломы молочной железы обычно
локализуются в области соска или ареолы и могут иметь округлую, трещи-
5В7
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
новидную или полулунную форму (как бы окаймляют сосок). Часто шанкры
молочной железы бывают покрыты геморрагической коркой
Лимфаденит при экстрагенитальной локализации шанкров не имеет
клинических отличий, следует, однако, помнить об особенностях расположе-
ния регионарных лимфоузлов при различных локализациях первичной сифиломы:
при локализации твердого шанкра на нижней губе и подбородке
увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы;
при локализации на верхней губе -г- предушные, шейные, подчелю-
стные;
на веках и в углу глаза — предушные;
на молочной железе — подмышечные и парастернальные;
на верхних конечностях — кубитальные и подмышечные;
на нижних конечностях — подколенные и бедренные.
Экстрагенитальные первичные сифиломы требуют дифференциальной
диагностики с рядом заболеваний различной этиологии, способных имити-
ровать картину первичного сифилиса. Прежде всего, это относится к дерма-
тозам, при которых отмечаются эрозивно-язвенные высыпания
Пузырьковый лишай (herpes simplex) необходимо дифференцировать от
эрозивной первичной сифиломы в тех случаях, когда отдельные эрозии, об-
разовавшиеся на месте вскрывшихся сгруппированных везикул, сливаются
между собой в более крупную эрозию. Отличия герпетических эрозий от эро-
зивной первичной сифиломы:
• имеют неровные, полициклические края;
• кожа по периферии отечна и гиперемирована;
• сопровождаются зудом, покалыванием, жжением, болезненностью;
• инфильтрат в основании отсутствует (однако нужно помнить, что в ре-
зультате травматизации, нерациональной наружной терапии, напри-
мер при использовании больным прижигающих средств, основание
герпетической эрозии может казаться уплотненным);
• спонтанно эпителизируются в течение 7—10 дней, но склонны к реци-
дивам;
• регионарные лимфоузлы обычно не изменены (их увеличение и болез-
ненность наблюдаются только при осложнении герпетических высы-
паний вторичной инфекцией, консистенция узлов при этом мягкая).
Необходимость дифференциальной диагностики с первичной сифило-
мой возникает при локализации плоскоклеточного рака в стадии изъязвления
на губе (чаще на нижней). Для изъязвившегося злокачественного новообразова-
ния характерны следующие признаки:
• возраст пациентов обычно более 50 лет;
• вначале появляется небольшой, но отчетливо уплотненный узелок, не
вызывающий субъективных ощущений, который в течение нескольких
месяцев трансформируется в плотный, спаянный с подлежащими тка-
нями узел, центр которого изъязвляется;
58В
• язва имеет неровные, вывороченные, как бы изъеденные, приподнятые
края и инфильтрированный валик по периферии;
• характерна деревянистая плотность не только основания, но и краев
язвы;
• дно язвы неровное, зернистое, ярко-красное или тусклое, темно-серое
за счет вялых грануляций, может быть покрыто геморрагической и
гнойной коркой и роговыми наслоениями, легко кровоточит, отделяе-
мое с неприятным запахом, могут наблюдаться бородавчатые разраста-
ния;
• вначале практически не сопровождающаяся субъективными ощущени-
ями, на поздних стадиях язва становится болезненной;
• регионарные лимфоузлы длительное время остаются интактными, за-
тем (через 4—5 мес после появления язвы) в результате метастазирова-
ния увеличиваются вначале одиночные узлы, которые, приобретая ка-
менистую плотность, остаются вместе с тем подвижными и безболез-
ненными. Затем лимфатические узлы спаиваются друг с другом и с
окружающими тканями в конгломераты, теряют подвижность, возни-
кают иррадиирующие боли.
При расположении первичной сифиломы на лице возникает необходи-
мость ее дифференциальной диагностики с язвенной формой базальнокле-
точного рака. Базалиома в большинстве случаев располагается на верхней
губе, щеке, на носу. Вначале небольшая папула чаще всего под влиянием
внешних воздействий превращается в язву, покрытую геморрагической
красновато-бурой коркой. В толще язвы прощупывается уплотнение, обыч-
но пластинчатого характера. Край язвы состоит из мелких, еще не распав-
шихся узелков белесовато-перламутрового цвета, напоминающих «жемчу-
жины». Дно язвы редко освобождается от покрывающей его корки, в этом
случае оно покрыто бледными, вялыми грануляциями и скудным отделяе-
мым. Субъективных ощущений, как правило, нет, лимфоузлы не увеличива-
ются. Течение процесса крайне медленное — он тянется многие годы без на-
клонности к метастазированию.
Иногда экстрагенитальная первичная сифилома в области грудных со-
сков ошибочно диагностируется как болезнь Педжета. Это особая форма
рака кожи, наблюдающаяся, как правило, у женщин в области грудного со-
ска с одной стороны. Поражение представляет собой эрозию с резко очер-
ченными краями, с плотным инфильтратом в основании, без воспалитель-
ной реакции в окружности. Поверхность эрозии блестящая, ярко-красного
цвета, приподнята над уровнем кожи. Грудной сосок обычно втянут. Тече-
ние заболевания длительное, на поздних стадиях могут наблюдаться мета-
стазы в лимфатические узлы.
Шанкриформная пиодермия (pyodermia chancriformis) — редкое заболева-
ние, относящееся к хроническим стафилодермиям. Ее клиническая картина
практически не отличается от картины первичной сифиломы.
Очаг поражения обычно одиночный, может локализоваться на красной
кайме губ, веках. Образуется округлая или овальная эрозия или язва диамет-
589
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
ром 1,5—2 см, правильных очертаний, с ровными, слегка возвышенными!
краями, гладким, блестящим дном и незначительным серозным или сер0,
зно-гнойным отделяемым. В основании имеется выраженное уплотнение
выходящее за пределы язвы. По периферии очага может быть слегка выра-
женная зона гиперемии и отека, часто язва болезненна.
Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными
но остаются подвижными и безболезненными, что еще более увеличивает
сходство с первичной сифиломой. Для установления диагноза необходимо
тщательное и многократное микроскопическое и серологическое обследова-
ние больного на сифилис и обследование половых партнеров. Рекомендует-
ся клинико-лабораторный контроль в течение не менее 6 мес. До установле-
ния точного диагноза нельзя назначать антибиотики.
Дифференциальной диагностики с первичной сифиломой могут потре-
бовать и другие кожные заболевания, например, язвенный туберкулез кожи,
эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, кожный лейшманиоз
и т. д.
Среди многообразных проявлений вторичного периода сифилиса в
данном руководстве мы рассмотрим только те, которые имеют наибольшее
значение в практической деятельности врача-косметолога.
Розеолезный сифилид (сифилитическая розеола) очень редко появляется на
лице (на лбу, щеках). Обычно это имеет место при большом обилии пятни-
стых высыпаний у больных вторичным свежим сифилисом, особенно на
фоне реакции обострения Яриша—Герксгеймера. В этих случаях наряду с
розеолой на лице наблюдается обильная сыпь на боковых поверхностях ту-
ловища, груди, верхней части живота, верхней части бедер и сгибательной
поверхности предплечий.
Из разновидностей папулезного сифилида в первую очередь следует по-
мнить о себорейном папулезном сифилиде. Себорейный папулезный сифи-
лид возникает обычно у лиц, страдающих жидкой себореей, локализуется на
участках кожи, богатых сальными железами: на лице (подбородок, носогуб-
ные, носощечные складки, лобно-височные области), на волосистой части
головы, реже на других себорейных участках. На коже лба себорейные папу-
лы часто располагаются полосовидно на границе роста волос, и тогда фор-
мируется так называемая «корона Венеры».
Обычно себорейные сифилитические папулы уплощены, их цвет варьи-
рует от желтовато-красного до коричнево-красного. Поверхность папул по-
крыта жирными желтоватыми чешуйками. На лице, как и в складках кожи,
сифилитические папулы склонны к периферическому концентрическому
росту и могут достигать величины монеты диаметром 3 см и более. При этом
образуются плоские, слабо инфильтрированные, пятнисто-бляшечные эле-
менты с нечеткими границами и незначительным шелушением поверхно-
сти. Благодаря периферическому росту и слиянию таких очагов при одно-
временном регрессе в центральных частях могут образовываться высыпания
в форме дуг, колец и гирлянд. Они образованы узким, периферическим, не-
значительно возвышающимся, воспалительным ободком, покрытым неЖ-
590
Глава 33. СИФИЛИС
ними желтоватыми чешуйками (цирцинарный сифилид). Субъективно се-
борейные папулы практически не беспокоят больных и воспринимаются как
малосущественный и малозаметный внешний недостаток. Себорейные па-
пулы, локализующиеся на лице и на границе роста волос, весьма напомина-
ют проявления себорейного дерматита.
Своеобразную клиническую картину имеют сифилитические папулы,
локализующиеся на ладонях и подошвах. Папулезный сифилид ладоней и по-
дошв является частым проявлением как вторичного рецидивного, так и све-
жего сифилиса. При вторичном свежем сифилисе папулы на ладонях и по-
дошвах мелкие, располагаются симметрично и беспорядочно, сочетаются с
распространенными вторичными высыпаниями на туловище и конечностях
При вторичном рецидивном сифилисе папулезный сифилид ладоней и по-
дошв может быть единственным проявлением заболевания. Чем больше
длительность сифилиса, тем ярче бывает выражена асимметрия папул на ла-
донях и подошвах, их группировка в кольца, дуги и слияние в крупные
бляшки с фестончатыми очертаниями, иногда с выраженным шелушением,
трещинами и бородавчатыми разрастаниями, что характерно для поздних
рецидивов.
Различают несколько разновидностей папулезного сифилида ладоней и по-
дошв.
1. Лентикулярный тип (syphilis papulosa lenticularis palmaris et plantaris) ха-
рактеризуется появлением папул величиной с чечевицу, желтовато-красного
цвета, не возвышающихся над уровнем окружающей кожи (выглядят как
резко ограниченные пятна). Однако при пальпации в основании элементов
отчетливо определяется плотный полушаровидный инфильтрат, напомина-
ющий «шляпку вбитого гвоздя». Через некоторое время роговой слой в цен-
тральной части папулы растрескивается и папула начинает шелушиться, об-
разуя скопление плотных, с трудом удаляемых чешуек. В дальнейшем шелу-
шение в центре папулы прекращается, и он освобождается от чешуек, а на
периферии формируется «воротничок Биетга».
2. Кольцевидный тип (syphilis papulosa orbicularis palmaris et plantaris) — яв-
ляется признаком позднего вторичного рецидивного сифилиса. Папулезные
элементы группируются в кольца, дуги, гирлянды самых причудливых очер-
таний. При расположении кольцевидного сифилида на ладони с захватом
ладонной поверхности пальцев линия инфильтрата, образующая кольцо,
как бы «перепрыгивает» с пальца на палец.
3. Роговой тип (clavus syphiliticus) также является поздним проявлением
сифилиса. Поверхность папул покрывается мощными роговыми наслоения-
ми, в результате чего элементы приобретают чрезвычайную плотность и
желтоватый цвет. Они имеют довольно крупные размеры, округлые очерта-
ния и напоминают омозолелость, роговую экзему или бородавки (syphilis ver-
rucosa). Однако роговые наслоения при сифилисе всегда окружены резко
ограниченным застойно-красным неярким ободком инфильтрата.
4. Широкий тип (syphilis papulosa еп nappe) возникает вследствие длитель-
ного раздражения или травматизации папул на ладонях и подошвах. Появ-
591
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИ И
ляются резко отграниченные от здоровой кожи бляшки различного размера
округлых или неправильных очертаний, буровато-красного цвета, покрытые
массивными, испещренными трещинами роговыми наслоениями.
Всем разновидностям ладонно-подошвенного сифилида свойственно от-
сутствие субъективных ощущений и островоспалительных явлений, а также
длительное течение.
При расположении папулезных элементов в углах рта инфильтрирован-
ная кожа и слизистая оболочка подвергаются растяжению, вследствие чего
образуются кровоточащие трещины, покрытые корками (сифилитические
заеды). Такие трещины могут быть болезненными. Иногда их поверхность
становится зернистой, а затем покрывается бородавчатыми разрастаниями
Сифилитические заеды требуют дифференциальной диагностики с кандидоз-
ным поражением углов рта, а также стрептококковым импетиго в данной
локализации (табл. 30).
Таблица 30
Дифференциальная диагностика ангулярных хейлитов различной этиологии
Клиническое проявление Стрептококковая «заеда» Кандидозная «заеда» Сифилитическая «заеда»
Воротничок рогового слоя, окружающий трещину Есть (остатки покрышки фликтены) Есть, выглядит набухшим, мацерированным Нет
Инфильтрат в основании трещины Нет Нет Есть, края трещины ВЫГЛЯДЯТ приподнятыми
Изменение кожи вокруг углов рта Нередко отмечаются медово-желтые корочки Нет Может наблюдаться себорейный папулезный сифилцд
Изменение слизистой оболочки вокруг углов рта Нет Как правило, есть (на фоне гиперемии имеется налет, напоминающий свернувшееся молоко) Могут наблюдаться различные разновидности папулезного сифилида
Папулопустулезный сифилид — относительно редкое проявление вторич-
ного периода сифилиса. Обычно появление папулопустулезных сифилидов
свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении заболевания. Они на-
блюдаются, как правило, у ослабленных, истощенных больных, страдающих
алкоголизмом, наркоманией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями
(туберкулез, ВИЧ-инфекция и др.). Однако при поверхностных формах си-
филида (угревидном, оспенновидном и импетигоподобном) заболевание зачас-
тую протекает не тяжелее, чем у больных с пятнистыми и папулезными вто-
ричными высыпаниями. Все разновидности пустулезных сифилидов имеют
одну важную особенность — в их основании имеется специфический инфи-
льтрат, характерный для папулезного сифилида Пустулезные сифилиды
возникают в результате распада папулезных инфильтратов, поэтому их пра-
вильнее называть папулопустулезными.
592
Глава 33. СИФИЛИС
Угревидный, или акнеиформный, сифилид представляет собой конической
формы пустулы диаметром 0,2—0,3 см, сидяшие на плотном основании
Элементы, как правило, связаны с устьями сально-волосяных фолликулов.
Папулезная часть сифилида окружает пустулу в виде узкого венчика и снача-
ла имеет ярко-розовый цвет. Сравнительно быстро содержимое пустулы
ссыхается в буровато-черную или желтоватую корку, а воспалительный ин-
фильтрат вокруг нее приобретает синюшную окраску и более резкие грани-
цы. Через 1,5—2 нед корки отпадают, а инфильтрат медленно рассасывается,
большей частью без образования рубца. Однако иногда после отпадения ко-
рок остаются едва заметные, величиной с булавочную головку, вдавленные,
пигментированные рубцы, которые постепенно сглаживаются и становятся
незаметными.
Угревидный сифилид может располагаться повсеместно, чаще появляет-
ся на лице, голове, шее, лопатках, пояснице, но при распространенном по-
ражении может занять все туловище и конечности.
Элементы угревидного сифилида могут появляться остро или постепен-
но, небольшими группами. Высыпание большого числа акнеиформных эле-
ментов наблюдается обычно при вторичном свежем сифилисе как первое ге-
нерализованное проявление заболевания (acne syphilitica disseminata). У этих
больных сыпь возникает остро, часто на фоне лихорадки, но затем приобре-
тает хроническое течение, характеризующееся появлением отдельных новых
элементов в течение 1,5—2 мес независимо от проводимого специфического
лечения. Иногда при вторичном свежем сифилисе обычная розеола сочета-
ется с акнеиформным сифилидом на волосистой части головы.
У больных вторичным рецидивным сифилисом количество высыпаний
акнеиформного сифилида обычно невелико, они располагаются группами
(репе syphilitica conferta), течение процесса медленное, лихорадки нет. В этом
случае бывает хорошо выражен эволюционный полиморфизм угревидного
сифилида: можно одновременно наблюдать свежие папулопустулезные эле-
менты, папулы с корками или с рубцом в центре, а также пигментированные
рубцы. Полиморфизм сыпи усиливается наличием других вторичных сифи-
лидов — розеолы, папул и других, с которыми акнеиформный сифилид
обычно сочетается.
Угревидный сифилид следует дифференцировать от вульгарных (юноше-
ских) угрей, которые локализуются на так называемых себорейных участках
тела (на лице, верхней части груди и спины). На фоне выраженной сально-
сти кожи (себореи) возникает гнойное воспаление сально-волосяных фол-
ликулов, проявляющееся различными высыпаниями: папулами, пустулами,
папулопустулезными и узловатыми элементами, иногда склонными к слия-
нию, абсцедированию и вскрытию с выделением гноя. Вульгарные угри от-
личаются от акнеиформного сифилида остротой воспаления, в связи с чем
они имеют ярко-красный цвет, болезненны. Для угревой болезни характер-
но также наличие комедонов, закупоривающих устья фолликулов, атером
(кист сальных желез) и милиумов (роговых кист волосяных фолликулов
пушковых волос). Угревая болезнь протекает хронически с частыми рециди-
вами высыпаний.
593
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Глава 33. СИФИЛИС
Йодистые (acne iodata) и бромистые (acne bromata) угри возникают в резу.
льтате приема препаратов брома и йода, локализуются на коже лица, груод'
спины, наружной поверхности плеч. Характеризуются высыпанием круц^
ных пустул с ярко-красным островоспалительным венчиком, без плотного
инфильтрата в основании Высыпания быстро разрешаются после прекра-
щения приема препаратов. В дифференциальной диагностике следует в пер-
вую очередь учитывать анамнестические данные о приеме указанных лекап-
ственных средств.
Масляные фолликулиты, в отличие от акнеиформного сифилида, локали-
зуются на разгибательных поверхностях конечностей. Элементы носят ост-
ровоспалительный характер, на верхушке имеют черную точку (закупорка
устья фолликула маслами, пылью и др.).
Угревидный сифилид следует отличать также от папулонекротического
туберкулеза кожи (tuberculosis cutis papulonecrotica, acnitis) и папулонекротиче-
ского аллергического васкулита. Высыпания локализуются на разгибательных
поверхностях предплечий, голеней, бедер, ягодиц, значительно реже — на
туловище, лице, ушных мочках; всегда симметричны. Морфологическим
элементом сыпи является узелок, величиной с мелкую горошину, вначале
светло-розового, затем буровато-синюшного цвета. Через некоторое время в
центральной части узелков появляется участок некроза, желтовато-белого
цвета, постепенно подсыхающий в буроватую, несколько западающую и с
трудом снимаемую корку. Через несколько недель папулы медленно расса-
сываются, оставляя после себя типичные «штампованные» рубцы, которых
никогда не бывает при сифилисе. Заболевания протекают длительно, хрони-
чески.
Оспенновидный, или вариолиформный, сифилид представляет собой по-
верхностную полушаровидную пустулу диаметром 3—7 мм с пупкообразным
вдавлением в центре, окруженную резко отграниченным папулезным инфи-
льтратом медно-красного цвета. Спустя 5—7 дней серозно-гнойное содержи-
мое пустулы сгущается, ее покрышка западает в центре и ссыхается в тонкую
корку, располагающуюся на инфильтрированном основании В этой стадии
оспенновидный сифилид очень напоминает ветряную оспу. После отторже-
ния корки остается бурая пигментация или (в редких случаях) атрофический
рубец.
Излюбленной локализацией оспенновидного сифилида является липо,
особенно лоб, сгибательные поверхности конечностей, туловище.
Оспенновидный сифилид является редкой разновидностью пустулезного
сифилида и возникает обычно как первое генерализованное высыпание в
самом начале вторичного свежего сифилиса на фоне умеренной лихорадки,
анемии и общего недомогания. Он почти всегда сочетается с другими вто-
ричными сифилидами (розеолой, папулами и др.). Элементы оспенновиД-
ного сифилида появляются постепенно, количество их обычно не превыша*
ет 10—20, существуют в течение 1,5—2 мес. Они всегда остаются изолирован-
ными и не имеют тенденции к слиянию.
Вариолиформный сифилид следует дифференцировать от высыпаний
ветряной оспы, которые вначале появляются на лице и волосистой части го-
594
довы, а потом быстро распространяются на туловище, относительно щадя
конечности. Сначала возникает округлое или овальное, розовое пятно раз-
мером 5—10 мм, с нечеткими границами, затем в центре пятна появляется
папула, которая превращается в везикулу диаметром обычно 2—3 мм, запол-
ненную прозрачным содержимым (напоминает капельку воды, нанесенную
на поверхность кожи). Для везикулезной стадии болезни характерен силь-
ный зуд. Инфильтрат в основании элементов отсутствует. Содержимое вези-
кулы может становиться мутным, и она превращается в пустулу. Высыхание
содержимого элемента начинается с центра, поэтому возникает пупковид-
ное вдавление. Корки отпадают через 1-3 нед, рубцов обычно не остается.
Лишь в некоторых случаях образуются стойкие рубцы, которые с течением
времени несколько сглаживаются.
Импетигоподобный сифилид начинается с появления слегка возвышаю-
щихся над уровнем кожи папул, правильно округлой формы, медно-красно-
го цвета, плотной консистенции, диаметром 1—2 см. Через 3—4 дня в центре
папул формируются тонкостенные пустулы, окруженные узким темно-крас-
ным инфильтрированным венчиком. Соседние пустулы иногда сливаются с
образованием обширных элементов.
После вскрытия пустулы выделяется клейкая грязновато-желтая жид-
кость, подсыхающая в более или менее толстую корку желтовато-коричне-
вого цвета. В начале своего существования корки рыхлые, легко снимаются,
под ними обнажается поверхностная, темно-красная, легко кровоточащая
язва. За счет постоянного выделения и ссыхания экссудата корка постепен-
но увеличивается, становится слоистой, массивной и значительно возвыша-
ется над уровнем кожи (так называемая сталактитообразная корка). Сочета-
ние этой корки и окружающего ее тонкого венчика резко отграниченного
темно-красного, медно-красного или коричневого инфильтрата является
наиболее характерным клиническим симптомом сифилитического импетиго.
Постепенно экссудация прекращается, корка становится сухой и отпада-
ет. После ее отпадения инфильтрат еще держится некоторое время. После
рассасывания инфильтрата на месте бывшего импетигоподобного элемента
остается пигментное пятно, которое, в конце концов, тоже исчезает. Рубцов
на месте импетигоподобного сифилида, как правило, не остается. Лишь
осложненное вторичной инфекцией сифилитическое импетиго вследствие
распространения гнойного процесса на дерму может оставить после себя по-
верхностный атрофический рубец. Субъективными ощущениями импетиго-
подобный сифилид обычно не сопровождается. При отсутствии специфиче-
ского лечения высыпания существуют 2 мес и более.
«Излюбленной» локализацией сифилитического импетиго является во-
лосистая часть головы, где под влиянием просочившегося экссудата проис-
ходит характерное склеивание волос наподобие «кисточки». На волосистой
части головы импетигоподобный сифилид может существовать в виде моно-
симптома. Реже сифилитическое импетиго локализуется на коже лица (в об-
ласти роста бороды, носогубных складок), на сгибательных поверхностях
верхних конечностей, груди, спине, лобке. У больных злокачественным си-
595
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ_______________________
филисом может наблюдаться распространение импетигоподобного сифи
да по всему телу.
Дифференциальная диагностика. Вульгарное импетиго отличается от сифц.
литического внезапным острым высыпанием фликтен, окруженных узкцм
островоспалительным венчиком. Инфильтрация, столь патогномоничная
для сифилиса, в основании фликтен отсутствует. Быстро, на протяжении
нескольких часов, фликтены вскрываются, содержимое их засыхает, образуя
слоистые медово-желтые или грязно-серые корки, постепенно увеличиваю-
щиеся путем периферического роста и слияния. Корки рыхлые, легко сни-
маются в отличие от плотно сидящих корок при импетигоподобном сифи-
лиде. При снятии корок обнажается гладкая, влажная, ярко-красная эрозив-
ная поверхность, без инфильтрации, окруженная узким бордюром отслоив-
шегося рогового слоя. Субъективно отмечается зуд. Вульгарное импетиго
отличается быстрым распространением, слиянием высыпаний в большие
очаги неправильных очертаний с «отсевами» фликтен по периферии. Impeti-
go vulgaris наблюдается чаще всего у детей, реже у взрослых. У мужчин лока-
лизуется в области роста бороды и усов, у женщин — на лице и волосистой
части головы.
Вульгарный сикоз характеризуется рецидивирующим высыпанием остио-
фолликулитов и поверхностных фолликулитов на коже лица, в области рос-
та усов и бороды, на внутренней поверхности крыльев носа, реже на волоси-
стой части головы, в области бровей, лобка, подмышечных впадин. Посте-
пенно кожа в зоне многократного рецидивирования пустул инфильтрирует-
ся, приобретает синюшную окраску. После вскрытия пустул образуются
скопления гнойных корок разной толщины, а в местах их отхождения —
диффузное мокнутие. Заболевание наблюдается почти исключительно у
мужчин, протекает длительно (месяцы, годы).
При себорейной пузырчатке корки удаляются легко и под ними выявля-
ются эрозии без инфильтрации и с каемкой отслоенного рогового слоя эпи-
дермиса. На нижней поверхности корок имеются шипики и вызывается
краевой симптом Никольского
Сифилитическое облысение в большинстве случаев возникает во втором
полугодии заболевания и является проявлением вторичного рецидивного
сифилиса. Значительно реже оно наблюдается у больных вторичным све-
жим сифилисом — на 3—4-м месяце после заражения. Исключительно редко
сифилитическая алопеция впервые возникает после первого года болезни.
Облысение выявляется через 2~3 нед после появления высыпаний на
коже, что соответствует обычному сроку выпадения волос после прекраще-
ния их роста.
После возникновения алопеция быстро прогрессирует, не сопровожда-
ясь субъективными ощущениями. Без специфического лечения она сущест-
вует в течение 2—3 мес, после чего происходит полное самопроизвольное
восстановление волосяного покрова, так как фолликулярный аппарат при
этом сохраняется. Под влиянием противосифилитической терапии выпаде-
596
Глава 33. СИФИЛИС
цие волос прекращается через 10—15 дней, а спустя 1,5—2 мес волосы полно-
стью отрастают.
У мужчин сифилитическая алопеция встречается чаше, чем у женщин.
Довольно часто она сочетается с лейкодермой.
Различают три клинические разновидности сифилитической алопеции:
диффузную (alopecia syphilitica diffusa)',
мелкоочаговую (alopecia syphilitica areolaris)',
смешанную (alopecia syphilitica mixta), представляющую собой соче-
тание у одного больного мелкоочаговой и диффузной разновидно-
стей облысения.
При сифилисе возможно также стойкое ограниченное отсутствие роста
волос на местах бывших изъязвившихся папул, глубоких папулопустулезных
сифилидов, бугорков, гумм вследствие произошедших рубцовых изменений
(так называемая вторичная сифилитическая алопеция). Такая необратимая
рубцовая алопеция по существу ничем не отличается от алопеции при глубо-
кой пиодермии или других поражениях волосистой части головы и не имеет
каких-либо характерных для сифилиса клинических признаков. Поэтому
данную алопецию не включают в качестве самостоятельной формы в группу
сифилитических алопеций
Диффузная сифилитическая алопеция (alopecia syphilitica diffusa) характе-
ризуется остро возникающим общим поредением волос при отсутствии ка-
ких-либо изменений кожи. Выпадение волос обычно начинается с висков и
распространяется на всю волосистую часть головы. В некоторых случаях об-
лысению подвергаются и другие участки волосяного покрова — области бо-
роды и усов, бровей, ресниц. У некоторых больных отмечается не только
алопеция, но изменяются сами волосы — становятся тонкими, сухими, туск-
лыми, иногда необычно жесткими, напоминая «волосы парика». Степень
выраженности диффузной сифилитической алопеции бывает различной: от
едва заметного выпадения волос, немногим превышающего размеры физио-
логической смены, составляющей до 100 волос в сутки, до полного выпаде-
ния всех волос, включая пушковые.
Диффузная алопеция возникает в результате общей интоксикации орга-
низма, особенно выраженной при вторичном свежем сифилисе из-за массо-
вой гибели трепонем, или вследствие специфического поражения нервной и
эндокринной систем, регулирующих функцию волосяных фолликулов.
Дифференциальная диагностика. Диффузная сифилитическая алопеция
не имеет каких-либо характерных клинических черт и не отличается от сим-
птоматического выпадения волос другой этиологии Симптоматическая
диффузная алопеция может быть обусловлена различными причинами.
При преждевременном, или себорейном, облысении (alopecia praematura,
alopecia seborrhoica) выпадение волос происходит постепенно, медленно, в
течение многих месяцев и лет. Заболевание наблюдается только у мужчин,
страдающих себореей, чаще всего осложненной себорейным дерматитом.
Выпадение волос начинается в возрасте до 20 лет с лобно-теменных облас-
597
РУКОВОДСТВО IПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
теи и макушки. Волосы становятся истонченными, затем исчезают. Стойкое
облысение наступает к 25—30 годам.
Диффузная алопеция у больных острыми инфекционными заболеваниями
(токсический грипп, тифы, скарлатина, малярия и др.) начинается остро,
обычно в период реконвалесценции. В таких случаях наличие других клини-
ческих симптомов инфекционного заболевания помогает разобраться в при-
роде наступившего облысения.
Диффузное поредение волос может наблюдаться при патологии эндок-
ринных желез (гипофиза, щитовидной железы, сахарном диабете), анемиях,
хронических заболеваниях печени (гепатите, циррозе), некоторых злокаче-
ственных новообразованиях (например, при лимфогранулематозе), бере-
менности и др. Выпадение волос может наблюдаться при приеме перораль-
ных противозачаточных средств, антикоагулянтов, сердечных препаратов,
цитостатиков, психотропных средств, препаратов, снижающих функцию
щитовидной железы, при отравлении химическими веществами, например
солями таллия и т. д.
Поэтому распознать истинную природу диффузного облысения, особен-
но у женщин, трудно. Диагностика диффузной сифилитической алопеции
основывается на наличии других проявлений вторичного сифилиса и на по-
ложительных результатах серологических реакций на сифилис. Всех боль-
ных с внезапно возникающим диффузным выпадением волос необходимо
подвергать тщательному клиническому и серологическому обследованию на
сифилис.
Мелкоочаговая сифилитическая алопеция (alopecia syphilitica areolaris) ха-
рактеризуется внезапным, быстро прогрессирующим появлением на воло-
систой части головы, особенно в области висков и затылка, множества бес-
порядочно разбросанных, мелких, диаметром 0,5—1 см, очагов поредения
волос. Волосы при этом держатся непрочно и извлекаются пучками, если за-
хватить их между пальцами и потянуть кверху. Плешинки имеют неправиль-
но округлые очертания, не растут по периферии и не сливаются между со-
бой. Патогномоничным признаком мелкоочаговой алопеции является то,
что волосы в очагах поражения выпадают не полностью, происходит лишь
резкое их поредение, вследствие чего кожа волосистой части головы приоб-
ретает сходство с «мехом, изъеденным молью». Кожа в очагах алопеции не
гиперемирована, не шелушится, рубцовые изменения отсутствуют, фолли-
кулярный аппарат сохранен. Поражение не сопровождается субъективными
ощущениями.
Реже мелкоочаговая алопеция наблюдается в области бороды, усов, лоб-
ка, бровей и ресниц. Выпадение волос в виде мелких очагов в области бро-
вей называют «омнибусным» (A. Fournier) или «трамвайным» (П. С. Григо-
рьев) сифилидом, т. е. симптомом, позволяющим диагностировать сифилис
даже в трамвае у сидящего напротив больного. Однако следует помнить, что
диффузное, иногда полное выпадение волос наружных частей бровей с обе-
их сторон может наблюдаться при гипотиреозе.
Поражение ресниц характеризуется частичным их выпадением и после-
довательным отрастанием, вследствие чего ресницы отличаются неодинако-
59В
Глава 33. СИФИЛИС
вой длиной: рядом с нормальными ресницами можно видеть короткие. Та-
кие ресницы называют «ступенчатыми» (признак Пинкуса).
Мелкоочаговая алопеция возникает в результате прямого воздействия
бледной трепонемы на волосяной фолликул — ее наличие в очагах (плешин-
ках) доказано гистологически. Волосы выпадают в результате временного
нарушения их питания, обусловленного васкулитом кровеносного сосуда,
снабжающего фолликул, и периваскулярной инфильтрацией. При гистоло-
гическом исследовании вокруг волосяных фолликулов выявляют специфи-
ческий инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и плазма-
тических клеток. Кроме того, отмечаются выраженные дистрофические из-
менения в области луковицы волоса.
Мелкоочаговую алопецию следует дифференцировать от гнездной плеши-
вости. Гнездная плешивость (alopecia areata) характеризуется внезапным по-
явлением на волосистой части головы, реже в области бороды, бровей, лоб-
ка одиночного или единичных (2—4) очагов облысения правильных округ-
лых очертаний, с резкими границами, значительно более крупного размера,
чем при сифилисе (2—3 см). Кожа облысевших участков сначала может быть
слегка розовой и отечной, а затем приобретает нормальный цвет, представ-
ляется гладкой и блестящей, как поверхность бильярдного шара. Волосы в
очагах поражения, в отличие от сифилитической алопеции, отсутствуют
полностью, а по периферии очага представляются расшатанными и легко
выдергиваются. За счет периферического роста отдельных очагов или их
слияния между собой могут возникать обширные участки облысения, диа-
метром 5—10 см, с крупнофестончатыми или причудливыми очертаниями.
Иногда гнездная алопеция превращается в тотальную с утратой не только
всех длинных, но и пушковых волос.
Поверхностная трихофития волосистой части головы, встречающаяся у
детей, может отдаленно напоминать мелкоочаговую сифилитическую алопе-
цию. Она характеризуется образованием множества мелких округлых очагов
поредения волос с нечеткими границами. Кожа в очагах поражения имеет
бледно-розовую окраску и покрыта серовато-белыми отрубевидными че-
шуйками. В отличие от мелкоочаговой сифилитической алопеции волосы в
очагах поражения не выпадают, а обламываются на высоте 2—3 мм над уров-
нем кожи или в месте выхода из фолликула. Наряду с обломанными, в оча-
гах обнаруживаются видимо неизмененные длинные волосы.
При хронической трихофитии волосистой части головы у взрослых одним
из постоянных симптомов является наличие мелких (1—2 мм в диаметре)
плешинок с атрофически измененной кожей и незначительным мелкоплас-
тинчатым шелушением, локализующихся чаще в затылочной и височной об-
ластях. Эта картина также может напоминать «мех, изъеденный молью», од-
нако в области плешинок имеют место стойкие рубцовые изменения.
При микроспории волосистой части головы все волосы в очагах пораже-
ния обламываются на высоте 4—6 мм над уровнем кожи и представляются
как бы коротко подстриженными. Корневая часть пораженных волос окута-
на серым чехлом из спор. Кожа в пределах очагов покрыта мелкими асбесто-
599
РУКОВОДСТВОПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
видными чешуйками, при снятии которых выявляется небольшая гипереД
мия.
Положительный результат микроскопического исследования обломан-
ных волос и чешуек кожи на грибы разрешает возникающие сомнения в по-
льзу диагноза трихофитии и микроспории.
Псевдопелада Брока характеризуется появлением на волосистой части го-
ловы, значительно реже в области бороды участков рубцовой алопеции раз-
личной величины (до нескольких сантиметров в диаметре), которые имеют
округлую или неправильную форму, иногда сливаются. Поверхность очагов
гладкая, слегка розоватого или восковидного цвета, полностью лишена во-
лос, в том числе и пушковых. Фолликулярный аппарат атрофирован. Псев-
допеладу легко отличить от сифилитической алопеции на основании рубцо-
вых изменений кожи, а также различия очагов по величине и форме.
Очаги дискоидной и диссеминированной красной волчанки на волоси-
стой части головы также отличаются от сифилитической алопеции рубцовой
атрофией кожи и стойким выпадением волос. Кроме того, очаги рубцовой
алопеции обычно имеют розоватый цвет, более крупные размеры, немного-
численны или одиночны. Изолированное поражение волосистой части го-
ловы при красной волчанке отмечается редко.
Сифилитическая лейкодерма, или пигментный сифилид, представляет со-
бой своеобразную дисхромию кожи неясного генеза, возникающую у боль-
ных вторичным, преимущественно рецидивным сифилисом.
Сифилитическая лейкодерма чаще всего появляется во второй половине
первого года заболевания, хотя известны случаи ее возникновения у боль-
ных вторичным свежим сифилисом. Она несколько чаще встречается у жен-
щин, чем у мужчин, нередко сочетается с сифилитической алопецией.
Обычно лейкодерма характеризуется торпидным течением — может су-
ществовать в течение многих месяцев и даже лет, часто оставаясь почти без
изменений и после окончания специфической терапии. В то же время опи-
саны случаи, когда существование лейкодермы исчислялось несколькими
неделями и даже днями.
«Излюбленной» локализацией сифилитической лейкодермы является
кожа задней и боковых поверхностей шеи («ожерелье Венеры»), реже — пе-
редняя стенка подмышечных впадин, область плечевых суставов, верхняя
часть груди, спины.
На пораженных участках сначала появляется диффузная желтовато-бу- I
рая гиперпигментация кожи. Интенсивность гиперпигментации различна:
вначале бледная, впоследствии она может усиливаться и становиться более
заметной. Спустя 2—3 нед на гиперпигментированном фоне появляются бе-
ловатые пятна, округлых или овальных очертаний, обычно от 0,5 до 1—2 см в
диаметре У одного и того же больного все пятна имеют приблизительно
одинаковый размер. Пятна располагаются изолированно, не склонны к пе-
риферическому росту и слиянию. Количество их постепенно увеличивается
и составляет от 1—2 десятков до множества элементов, занимающих у неко-
торых больных большие площади кожи. Контраст между белыми пятнами и
600
Рис. 48. Варианты горизонтального деления лица на зоны
Рис. 49. Вертикальное деление лица на зоны.
«Центральный овал лица» (по Т. Besins, 2004; О. Ramirez, 2000)
Рис. 50. Ключевые зоны оценки
степени старения
Рис. 51. Последовательность
возникновения и нарастания
признаков гравитационного птоза
мягких тканей лица
(по И. Э. Хрусталевой, 2004)
Рис. 53. Варианты расположения оперативных доступов
при закрытых видеоассоциированных (эндоскопических)
фронто-темпоральных лифтингах
Рис. 54. Использование эндоскопа
при проведении фронто-темпорального лифтинга
Рис. 55. Вид интракапиллярного рубца через 1 мес
после выполненного эндоскопического лифтинга верхней трети лица
(А — без увеличения, Б — с увеличением)
Рис. 56. Результат эндоскопического фронто-темпорального лифтинга
Рис. 57. Схема расположения
фиксирующих связок 41
в боковых отделах лица
(по D. Furnas, 1989)’
1 — связка, поддерживающая
ушную раковину
2 — аурикулоплатизмальная связка
3 — плотное соединение между
задней границей подкожной
мышцы и кивательной
мышцей (по Т. Besins)
4 — нижнечелюстная связка
5 — передняя кожно-платизмальная
6 — скуловые связки
Рис. 58. Виртуальная линия
Besins — граница между зонами
с разной подвижностью связок
(по Т. Besins, 2004)
Рис. 59. Ремоделирование нижних жировых грыж по S. Hamra —
коррекция веко-щечной борозды
Рис. 60. Укрепление претарзальной порции круговой мышцы глаза
и латерального угла глаза — кантопексия по S. Натта
Рис. 61. Стрелки указывают направление проводимой диссекции
в параорбитальной зоне из верхнего и нижнего блефаропластмческих доступов
Рис. 62. Гравитационные изменения параорбитальной зоны
по классификации R. Hester и F. Nahai, 2000
Рис. 63. Векторы движения тканей
при подъеме среднемедиальной
зоны лица
Рис. 64. Стандартные доступы
к среднемедиальному отделу лица:
1 — темпоральный;
2 — верхний блефаропластический;
3 — субцилиарный;
4 — преаурикулярный;
5 — интраоральный
(вспомогательный);
комбинированный —
сочетание перечисленных
Рис. 65. Варианты глубины диссекции тканей среднемедиального отдела лица
Уровни диссекции:
1 — субкутанный;
2 —суб-SMAS;
3 — супрапериостальный:
4 — субпериостальный,
комбинированные методики — сочетание перечисленных
Рис. 66. Результат эндоскопического лифтинга верхней и средней третей лица
в сочетании с эндоскопическим лифтингом шеи
Рис. 67. Результат хирургической коррекции гравитационных изменений
мягких тканей верхней, средней и нижней третей лица
Рис. 68. Парциальный лифтинг только нижней трети лица и шеи
решил локальные проблемы, но не улучшил вид в целом
Рис. 69. А — маркировка разреза позади козелка;
Б — вид рубца через 3 мес после операции — он уже практически не заметен;
В — пациентке не приходится маскировать рубец прической
после выполненного лифтинга боковых отделов лица и шеи
Рис. 70. Варианты различных по площади подкожной и sub-SMAS диссекций
(зеленый контур — граница отслойки кожно-жирового лоскута;
красный контур — отслойка SMAS)
Рис. 71. SMAS — радикализм или консерватизм?
А — разметка лоскута и направление его сдвига при пликации или элевации;
Б — радикальная диссекция — интраоперационный этап
Рис. 72. Ранний результат радикальной SMAS-platysma пластики
в сочетании с эндоскопическим лифтингом
верхней трети лица и параорбитальной области
Рис. 73. Результат радикальной SMAS-platysma пластики
в сочетании с эндоскопическим лифтингом
верхней трети лица и параорбитальной области
Рис. 74. Вид рубцов при различных техниках лифтингов:
А после классической ритидэктомии — натяжение кожно-жирового лоскута;
после радикальной SMAS-platysma пластики — без натяжения лоскута
Рис. 75. Коррекция медиальных краев т. platysma
или формирование шейно-подбородочного угла —
обязательный этап хирургического омоложения шеи.
Слева — схема вмешательства, справа — предоперационная маркировка
Рис. 76. Результат формирования шейно-подбородочного угла
как этапа расширенного радикального лифтинга лица и шеи
Рис. 77. Результат формирования шейно-подбородочного угла
как этапа расширенного радикального лифтинга лица и шеи
Глава 33. СИФИЛИС
гиперпигментирова иными участками становится со временем отчетливее.
Лейкодерма лучше заметна при боковом освещении. В очагах пигментного
сифилида рельеф и консистенция кожи не изменены, шелушение, воспали-
тельные явления и субъективные ощущения отсутствуют. Просуществовав
то или иное время, сифилитическая лейкодерма постепенно бледнеет и ис-
чезает бесследно.
Различают три клинические разновидности пигментного сифилида:
пятнистую;
сетчатую (кружевную);
мраморную.
При пятнистой лейкодерме округлые белые пятна отделяются друг от
друга широкими прослойками гиперпигментированной кожи и наблюдается
выраженная разница в окраске между этими участками.
При сетчатой форме крупные овальные или округлые белые пятна тесно
соприкасаются друг с другом, но не сливаются, оставаясь разделенными
тонкими прослойками гиперпигментированной кожи. При этом узкие уча-
стки гиперпигментации образуют сетку, похожую на кружево.
При мраморной лейкодерме контрастность между белыми и гипопигмен-
тированными участками незначительна, границы пятен нечеткие, и в целом
создается впечатление грязной кожи.
Дифференциальная диагностика. Вторичная лейкодерма, возникающая
после солнечного облучения на месте разрешившихся элементов отрубевид-
ного (разноцветного) лишая (pityriasis versicolor), в отличие от сифилитиче-
ской, характеризуется различной формой и величиной гипопигментных пя-
тен, склонностью их к слиянию с образованием более обширных очагов с
причудливыми, фестончатыми очертаниями. Вблизи участков гипопигмен-
тации можно обнаружить свежие, слегка шелушащиеся элементы цвета
«кофе с молоком», легко выявляемые при смазывании их настойкой йода
(проба Бальзера) В результате окрашивания йодом кожных чешуек пятна
разноцветного лишая становятся отчетливыми, а элементы сифилитической
лейкодермы остаются неизменными. Следует также учитывать, что при от-
рубевидном лишае участки кожи между гипопигментными пятнами по цвету
не отличаются от кожи других участков, подвергавшихся действию солнеч-
ных лучей, в то время как при сифилитической лейкодерме кожа между ги-
попигментными пятнами заметно отличается от остального кожного покро-
ва своей гиперпигментированностью.
Витилиго отличается от сифилитической лейкодермы появлением на
коже белых, полностью лишенных пигмента пятен с четкими границами,
различного, чаще крупного размера, имеющих склонность к перифериче-
скому росту. Иногда очаги депигментации окружены гиперпигментирован-
ной каемкой, постепенно сходящей на нет к окружающей здоровой коже.
На депигментированных участках кожи обычно наблюдается также лейкот-
рихия.
Сифилитическую лейкодерму следует дифференцировать также от вто-
ричных лейкодерм, возникающих после разрешения высыпаний некоторых
21 Зак 3468
eoi
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
хронических воспалительных дерматозов (псориаза, парапсориаза, экземы
красного плоского лишая, розового лишая и т. п.). Вторичные гипопигмент-
ные пятна, остающиеся после разрешения первичных элементов, имеют ти-
пичную для данного дерматоза локализацию, различные размеры, их очер-
тания повторяют очертания предшествовавших очагов. В диагностике боль-
шую роль играют анамнестические данные.
Сифилитическую лейкодерму иногда могут напоминать рубцы или руб-
цовая атрофия кожи на месте бывших пиодермитов (в частности, глубоких
фолликулитов), акне, локализующиеся в верхней части спины, на задней по-
верхности шеи, в области плечевого пояса, груди. Эти белесоватые рубцы
отличаются неодинаковой величиной, формой и разбросанностью. Кожа
между ними имеет нормальный вид и не гиперпигментирована
Глава 34
вич/спид
34.Л. ВИЧ/СПИД-ассоциированные дерматозы
II ВИЧ-инфекция — хроническое прогрессирующее заболевание человека, вызы-
ваемое ретровирусом, преимущественно поражающим иммунную и нервную си-
стемы и приводящим к развитию тяжелого состояния приобретенного иммуно-
I дефицита, финальная стадия которого называется СПИД-синдромом.
У пациентов при этом возникают заболевания кожи, которые называют
«маркерами иммунодефицита». Эти дерматозы встречаются и вне связи с
ВИЧ-инфекцией. Однако у ВИЧ-инфицированных больных клинические
проявления этих заболеваний имеют ряд особенностей: они возникают в не-
свойственных для них возрастных группах; имеют упорный затяжной харак-
тер течения; проявляются атипично; плохо поддаются обычной терапии.
Инфекционные дерматозы
Микозы
Грибковые заболевания относятся к ранним симптомам ВИЧ-инфекции
и позволяют выявить инфицированных пациентов даже при отсутствии
иных клинических проявлений заболевания.
Кандидоз слизистых оболочек и кожи регистрируется более чем у 90% бо-
льных СПИДом. Орофарингеальный и вагинальный кандидоз могут разви-
ваться даже у бессимптомных носителей ВИЧ
К наиболее частой форме поверхностного кандидоза относится канди-
дозный стоматит, иногда вызывающий боль и першение в горле, жжение и
сухость во рту. В ряде случаев возникает кандидоз крупных складок (дрож-
жевая опрелость), особенно в перианальной и паховой областях. Возможно
также поражение ногтевых валиков (кандидозная паронихия) и ногтевых
пластинок (кандидозная онихия). Характерны рецидивы заболевания вско-
ре после отмены противогрибковых препаратов. Особенно должно насторо-
жить отсутствие у пациента иных предрасполагающих факторов.
При нарастании иммунодефицита поражаются желудочно-кишечный и
легочный тракт. Возможно развитие кандидозных абсцессов мозга и печени.
Разноцветный, или отрубевидный лишай — кератомикоз, вызываемый фа-
культативно патогенным дрожжеподобным грибом Pityrosporum orbiculare.
БОЗ
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции; очаги поражения диссе-
минированные, трансформируются в бляшки за счет инфильтрации и лихе-
нификации, торпидны к проводимой терапии. Эффективно назначение ке-
токоназола внутрь.
Микоз гладкой кожи Возбудителем чаще является красный трихофитон
(Trichophyton rubrum). Микоз гладкой кожи чаще носит распространенный
характер и возникает у пациентов, уже страдающих микозом стоп (кистей) и
онихомикозом. Субъективно беспокоит зуд. На ладонях и подошвах процесс
протекает по типу кератодермии; при поражении ногтевых пластинок не-
редко развиваются паронихии.
У ВИЧ-инфицированных пациентов заболевание может симулировать
себорейный дерматит, многоформную экссудативную эритему, розацеа.
Себорейный дерматит. Причиной себорейного дерматита является акти-
визация сапрофитной флоры кожи (особенно дрожжеподобного гриба Pity-
rosporum ovale). На фоне нарастающего иммунодефицита возбудитель прояв-
ляет свойства патогенного гриба.
Себорейный дерматит при ВИЧ-инфекции является одним из наиболее
частых заболеваний и отличается тяжелым течением с поражением обшир-
ных участков кожи вплоть до эритродермии. Кожа при этом ярко-розового
цвета, иногда отечна; возможна микровезикуляция с выраженным мокнути-
ем (особенно в складках), наслоением чешуйко-корок. Интертригинозные
проявления могут быть вызваны смешанной инфекцией (пиококковая и
кандидозная флора). Иногда возникают очаги по типу бляшечной экземы.
Пациент предъявляет жалобы на зуд или болезненность кожи, повышение
температуры тела, ухудшение общего состояния. Характерен полиаденит.
Заболевание рецидивирует, устойчиво к терапии. Наиболее эффективными
средствами системного и наружного лечения являются препараты кетокона-
зола.
Вирусные заболевания
К ВИЧ-ассоциированным вирусным заболеваниям кожи и слизистых
оболочек относятся простой герпес, опоясывающий герпес, «волосатая»
лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, контагиозный моллюск, ву-
льгарные бородавки и остроконечные кондиломы.
Следует отметить, что на фоне иммуносупрессии перечисленные заболе-
вания характеризуются хроническим, часто рецидивирующим течением;
склонны к диссеминации и необычным локализациям.
Простой герпес, или пузырьковый лишай (herpes simplex). Обычные везику-
лезные высыпания герпеса быстро трансформируются в крупные, болезнен-
ные, язвенно-некротические очаги неправильной формы. У мужчин-гомо-
сексуалистов подобные очаги часто располагаются перианально и на слизи-
стой оболочке прямой кишки. Язвенные дефекты стойкие, не поддаются
терапии.
Опоясывающий герпес, или опоясывающий лшиай (herpes zoster), — ранний
маркер иммуносупрессии. Клиническая картина у ВИЧ-инфицированных
пациентов варьирует от легких локализованных до тяжелых (некротическая)
604
Глава 34. ВИЧ/СПИД
и генерализованных форм. После заживления высыпании остаются рубцы.
Болевая симптоматика обычно весьма выражена и длительно сохраняется.
Особенно опасна эта форма заболевания при вовлечении в процесс первой
ветви тройничного нерва (слепота). Наличие иммунодефицита определяет
также возникновение распространенной формы с появлением пузырьков,
характерных для ветряной оспы.
Течение рецидивирующее, что является крайней редкостью у пациентов
без иммунодефицита. Рецидивирующая форма у лиц до 60 лет рассматрива-
ется в качестве ВИЧ-индикаторной
«Волосатая» лейкоплакия (ВЛ) слизистой оболочки полости рта описана
только у ВИЧ-инфицированных пациентов. Дискутируется этиологическая
роль вируса Эпштейна—Барр. В большинстве случаев в очагах поражения
обнаруживают также папилломавирус человека и дрожжеподобный гриб
Candida albicans. Существует мнение, что ВЛ является разновидностью вуль-
гарных бородавок.
Клинически ВЛ представляет собой утолщение слизистой оболочки бе-
лого цвета со сморщенной («гофрированной») поверхностью; иногда повер-
хность очага покрыта «волосками» за счет нитевидных разрастаний слизи-
стой оболочки, длина которых колеблется от нескольких миллиметров до
2—3 см. Субъективные ощущения незначительны. Спонтанного разрешения
процесса не описано.
«Волосатые» очаги чаще локализуются на краевой зоне языка, гладкие —
на его нижней поверхности В большинстве случаев очаг одиночен. Эффек-
тивно назначение ацикловира внутрь.
Контагиозный моллюск вызывается вирусом оспенной группы. При ВИЧ-
инфекции контагиозный моллюск вначале локализуется на лице, затем рас-
пространяется на шею и волосистую часть головы; элементы множествен-
ные, крупные (до 1 см и более), склонны к слиянию. Часты рецидивы.
Вульгарные бородавки и остроконечные кондиломы вызываются вирусом
папилломы человека. У ВИЧ-инфицированных пациентов они встречаются
в 10—20 раз чаще, чем в среднем в популяции, и возникают не только на кис-
тях, но и на лице, в полости рта, в перианальной области. Локализация ост-
роконечных кондилом в аногенитальной области характерна для гомосексу-
алистов. Описаны случаи озлокачествления длительно существующих ост-
роконечных кондилом. Лечение, в основном, деструктивными методами;
очень высок процент рецидивов.
Бактериальные заболевания
При ВИЧ-инфекции бактериальные поражения встречаются часто, ха-
рактеризуются тяжелым течением, нередко приводят к развитию сепсиса.
Клинические проявления СПИД-ассоциированных пиодермий могут быть
атипичны. Встречаются поражения по типу фолликулитов, но вызываемых
1рамотрицательной микрофлорой.
Стафилодермии обычно проявляются распространенными фолликулита-
ми в различных локализациях. В себорейных участках фолликулиты могут
напоминать угревую сыпь. В подмышечных впадинах описаны интертриги-
605
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
нозные очаги, на подошвах — гнойно-некротические очаги. Возможны ста- 1
филококковые эктимы, фурункулы, абсцессы.
Стрептококковые поражения кожи в виде импетиго, эктим и рупий быст- '
ро приобретают хроническое течение, протекают тяжело, склонны занимать
большие площади (описаны гигантские очаги).
У иммунодефицитных больных поражения кожи могут быть вызваны
комбинацией нескольких инфекционных агентов (бактерии, вирусы, пато-
генные грибы, микобактерии). Эти кожные изменения имеют вид вегетиру-
ющих гиперкератотических папул, язв, могут напоминать контагиозный
моллюск.
Бациллярный ангиоматоз — СПИД-ассоциированная инфекция, вызыва-
емая бактерией Bartonella henselae. Попадая в кожу экзогенно через микро- и
макротравмы, бактерии способствуют образованию в дерме и гиподерме со-
судистых пролиферативных инфильтратов. Описано поражение внутренних
органов, что может приводить к летальному исходу.
Очаги поражения представлены папулами и узлами красного цвета, ино-
гда болезненными, напоминающими очаги саркомы Капоши или пиоген-
ной гранулемы. Больные предъявляют разнообразные жалобы со стороны
внутренних органов и костей, где могут наблюдаться деструктивные измене-
ния. Диагноз устанавливается после биопсии. Лечение — антибиотики те-
трациклинового ряда и макролиды.
Сифилис. В случае иммунодепрессии наблюдается удлинение инкубаци-
онного периода, иногда до 3—4 мес. Во вторичном периоде — злокачествен-
ное, «галопирующее» течение с преждевременным возникновением поздних
проявлений заболевания.
Утяжеляется и клиническая картина специфических высыпаний. Так,
при первичном сифилисе наблюдаются гигантские язвенные шанкры, склон-
ные к гангренизации и фагеденизму. Во вторичном — преобладают папуло-
пустулезные сыпи с обширными некрозами. Третичный период сифилиса
характеризуется возникновением гигантских гумм кожи и внутренних орга-
нов, которые приводят к обширным распадам тканей.
Классические серологические реакции при иммуносупрессии остаются
негативными во всех стадиях болезни. Таким образом, диагноз можно под-
твердить либо с помощью специфических серологических реакций (РИФ и
РИБТ), либо обнаружением бледной трепонемы.
Лечение проводят по схемам терапии нейросифилиса, независимо от
клинического периода заболевания.
Паразитарные заболевания
Чесотка. СПИД-ассоциированная чесотка протекает в тяжелой атипич-
ной форме (корковая, или «норвежская» чесотка).
34.2. Опухоли кожи
Саркома Капоши (СК), или болезнь Капоши, относится к злокачествен-
ным опухолям кровеносных сосудов.
606
Глава 34. ВИЧ/СПИД
Заболевание рассматривается как СПИД-индикаторное, склонное к ге-
нерализации с поражением различных органов и тканей и являющееся час-
той причиной смерти больных. СПИД-ассоциированная СК поражает мо-
лодых людей, у которых на коже лица, ушных раковин, волосистой части го-
ловы возникают атипичные высыпания в виде красноватых пятен или
темно-коричневых папул или узлов. На слизистых оболочках высыпания яр-
ко-красные и «сочные» на вид («ягоды малины»). Течение злокачественное с
быстрым метастазированием в кости, легкие, головной мозг и другие орга-
ны, что приводит к летальному исходу.
Прочие неоплазии: плоскоклеточный рак, Т-клеточные лимфомы, рак
шейки матки и прямой кишки, лимфогранулематоз, семинома яичка, мела-
нома. По сравнению с аналогичными опухолями у не ВИЧ-инфицирован-
ных пациентов протекают более агрессивно, хуже поддаются терапии и со-
провождаются более высокой летальностью.
Глава 35. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
Часть VI. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
ГРАВИТАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЦА И ШЕИ
Глава 35
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
Старение является естественным биологическим процессом, связанным с
индивидуальными особенностями протекания обменных процессов в орга-
низме. По данным обзора литературы, A. Savani в 1994 г. приводит следую-
щие современные теории старения:
Репликация ДНК, или генетическая теория.
Теория ошибки — «Rgel».
Теория свободных радикалов как основных экзогенных факторов.
Иммунологическая теория.
Эндокринная (холинергическая теория)
Безусловно, генетические причины старения имеют основное значение в
его развитии. Другие перечисленные теории в основном отражают измене-
ния, прогрессивно накапливающиеся в генетическом аппарате человека.
При этом огромное значение имеют скорость и интенсивность воздействия
на обменные реакции регулирующих экзогенных факторов. Например, али-
ментарные нарушения могут приводить к выраженному дисбалансу содер-
жания белков, углеводов, жиров, витаминов. Эти патологические измене-
ния, в свою очередь, связаны с функционированием желез внутренней сек-
реции по принципу взаимообусловленности. Вследствие воздействия внеш-
них факторов нарушается ультраструктура кожи, разрушаются ее основные
составляющие — коллагеновые и эластиновые волокна. В процессе старения
развивается синдром эндогенной интоксикации, проявления которого отра-
жаются не только на состоянии внутренних органов, но и на внешнем обли-
ке человека [Виссарионов В. А.. Авдошенко К. Е., Мантурова Н. Е. и др-,
2003].
В этой ситуации эстетическая медицина занимается в основном не пре-
дупреждением, а устранением уже имеющихся зримых признаков старения,
в частности, лица и шеи.
Причины недовольства своей внешностью, заставляющие пациентов
воспользоваться услугами современной косметологии, вполне стандартны:
• Морщины статические и динамические, связанные с ухудшением со-
стояния кожи и действием мимической мускулатуры.
608
• Складки, «мешки», «нависания» и пр. — результат расслабления под-
кожных мышечно-связочных структур на фоне продолжающегося пто-
за мягких тканей под действием гравитации
• Потеря четкости контуров лица и шеи, обусловленная все тем же гра-
витационным птозом, а также перераспределением жировых отложе-
ний с депонированием их в нижних отделах шек, субментальной обла-
сти и передней поверхности шеи.
Современная эстетическая медицина предлагает на выбор врача и паци-
ента большое количество различных способов решения тех или иных проб-
лем. Концептуально все они могут быть объединены в две большие груп-
пы — неинвазивных и инвазивных методов.
К неинвазиеным можно отнести следующие методики:
аппаратная косметология;
ручной массаж;
«линии» по уходу за кожей (профессиональные и для домашнего
применения);
мезотерапия;
препараты ботулотоксина типа А — «Botox» и аналоги или типа В;
заполнение морщин и контурная пластика отдельных анатомиче-
ских зон различными по составу филерами:
- поверхностные химические пилинги;
IPL-технологии, радиочастотное воздействие и пр.
Необходимо понимать, что возможности изолированного применения
любой методики из перечисленных групп ограничены по сравнению с комп-
лексным использованием различных их комбинаций в зависимости от конк-
ретной клинической ситуации. По нашему мнению, шансы получить впе-
чатляющий результат от изолированного применения только неинвазивных
методик тем реальнее, чем менее выражены гравитационные изменения
мягких тканей лица пациента. И наоборот — при их значительном гравита-
ционном птозе возможности любых неинвазивных способов коррекции
ограничены и малоэффективны.
Следующая группа — инвазивные методы:
хирургические;
barbed sutures — филаментлифтинги;
срединные и глубокие химические пилинги;
глубокие или срединные лазерные шлифовки кожи, механическая
дермабразия и пр.;
подкожное армирование — различные «чудо-нити» — золотые, пла-
тиновые и пр.
В настоящей работе мы не ставили задачу — обсуждение и оценка эф-
фективности результатов использования «нитяных» технологий. По нашему
мнению, все эти методики нельзя вообще относить к хирургическим вмеша-
тельствам хотя бы потому, что они не соответствуют основным принципам
омолаживающих операций — диссекция, элевация, фиксация.
609
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Лидерство в коррекции возрастных изменений лица и шеи среди инва-
зивных методов, безусловно, сохраняют хирургические технологии, которые I
претерпели очень большие изменения за историю их использования и име- I
ют несравненное преимущество перед любыми другими методиками в борь-
бе с гравитационным птозом мягких тканей.
Необходимо отметить, что отдельные сведения о локальном удалении из- |
бытков кожи тех или иных анатомических частей лица, например век, отно-
сятся еще к середине XIX в. (W. Me Kenzie, 1830, и др.). Но их проведение I
было связано с попыткой улучшить функцию — зрение, а не с задачами кор-
рекции внешнего вида пациента. В начале XX в. операцию по удалению I
морщин лица — ритидэктомию — описали сразу несколько известных хи-
рургов того времени — R. Passot (1919), A. Noel (1926) и др. Она заключалась I
в иссечении небольших полосок кожи в области щек, лба и шеи без даже
минимальной отслойки лоскутов. Естественно, результаты таких вмеша-
тельств были краткосрочными и не могли удовлетворить ни пациентов, ни
хирургов. Диссекцию кожно-жирового лоскута перед удалением избытков
тканей стали выполнять начиная с 1920-х годов, сначала локально, а затем
все более агрессивно, чему немало способствовало накопление знаний в
области топографической анатомии лица, связанное с опытом военно-по-
левой, реконструктивной и челюстно-лицевой хирургии, бурно развивав-
шихся во время и после Второй мировой войны и многочисленных локаль-
ных военных конфликтов первой половины прошлого столетия [Михель-
сон Н. М., Кручинский Г. В. и др., 1965]. Однако ни широкая отслойка
кожи, ни предложенная некоторыми хирургами для снятия излишнего ее
напряжения пликация подкожной клетчатки [Mayer D., Swanker W., 1950] не
только не обеспечивали длительного сохранения достигнутого результата,
но и часто заставляли пациента задавать неприятный вопрос хирургу. «А где
оно — обещанное омоложение?». Дальнейшее изучение патофизиологии
старения, изменений, происходящих с возрастом в покровных тканях лица и
шеи, а также изыскания по морфофункциональной взаимосвязи кожи, жи-
ровой клетчатки, мимических мышц, соединительнотканных структур че-
люстно-лицевой области дало возможность выполнять хирургическую кор-
рекцию возрастных изменений лица и шеи, основываясь на совершенно
иных принципах.
В 1974 г. Т. Skoog предложил методику хирургического омоложения шеи
с вмешательством на подкожной мышце, которая, в модификациях, успеш- ,
но применяется и в настоящее время. В 1976 г. V. Mitz и М. Peuronie впервые
сначала на анатомическом, затем на клиническом материале описали строе-
ние поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (the superfici-
al musculo-aponeurotic system). Английская аббревиатура SMAS прочно во-
шла в профессиональную лексику пластических хирургов во всем мире. Раз-
работка в 1970—1980-х годах Р. Tessier и его коллегами операций на глубоких
слоях верхней и средней третей лица (the deep musculo-aponeurotic system,
английская аббревиатура — DMAS) явилась толчком к успешному развитию
целого направления в хирургии «стареющего лица», которое в 90-х годах
прошлого века ознаменовалось широким внедрением в клиническую прак-
тику эндоскопических методик, предложенных N Isse, О. Ramirez и други-
ми авторами. Заметное усложнение оперативных подходов и явная размы-
тость показаний к их применению не могли не привести к увеличению ко-
личества неудовлетворительных результатов и росту числа недовольных
пациентов. При этом анализ эффективности и безопасности использования
той или иной методики даже одним автором зачастую оказывался не вполне
объективным. Это объясняется тем, что в процессе клинического использо-
вания оперативная техника претерпевает столь существенные изменения,
что сравнение результатов начальной и заключительной групп оперирован-
ных пациентов становится не корректным [Ramirez О., 2000].
Само понятие «оценка эффективности» в эстетической хирургии лица
является в достаточной степени субъективным, во многом зависящим от
личностных особенностей как конкретного хирурга, так и того, кто, в конеч-
ном счете, пристрастно оценивает результат — пациента. Зачастую безу-
пречно выполненная, с точки зрения хирурга и его коллег, операция абсо-
лютно не удовлетворяет пациента, который представлял конечный результат
совсем иначе и ждал от проведенного вмешательства последующих глобаль-
ных изменений в своей жизни в лучшую сторону — карьерного роста, ново-
го замужества и пр.
Таким образом, эволюцию омолаживающей хирургии лица и шеи можно
представить следующим образом: от ритидэктомии (простого удаления мор-
щин) в начале XX в. — к комплексному ЗО-омоложению лица и шеи, адек-
ватному произошедшим гравитационным изменениям, в начале XXI в. Эф-
фективность полученного результата и длительность его сохранения напря-
мую зависят от трех важных составляющих:
Планирования объема операции.
Выбора оперативных методик внутри запланированного объема.
Послеоперационной реабилитации.
В свою очередь, грамотное планирование предстоящего хирургического
вмешательства основывается на оценке степени выраженности гравитаци-
онных изменений, произошедших последовательно в различных анатомиче-
ских областях лица и шеи.
610
Глава 36
ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ
ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЦА И ШЕИ
Как было сказано выше, одной из наиболее важных составляющих успеха
операции можно назвать правильную оценку степени выраженности возра-
стных изменений отдельных анатомических зон лица в их взаимосвязи, что
позволяет спланировать объем операции соответственно конкретному кли-
ническому случаю.
Традиционно лицо делится по сагиттальной линии на следующие зоны:
• Верхняя треть: от линии роста волос до виртуальной линии, проведен-
ной через латеральные углы глаз, — включает в себя височные и лоб-
ную области, область бровей, глабеллу, верхние веки (рис. 48, см. цвет-
ную вклейку)
• Средняя треть: от линии, проведенной через латеральные углы глаз, до
виртуальной линии, проведенной через углы рта, — делится, в свою
очередь, на два отдела. Медиальный включает нижнее веко, скуловую
(малярную) область, медиальный отдел щеки с носогубной складкой,
верхнюю губу. Латеральный — среднебоковой отдел лица (околоуш-
ная, околоушно-жевательная области) (рис. 48, см. цветную вклейку).
• Нижняя треть ограничивается линией, проведенной через углы рта, и
краем тела и ветвей нижней челюсти (рис. 48, см. цветную вклейку).
Она также имеет медиальный и латеральный отделы. Первый включа-
ет нижнюю губу, подбородок, губо-подбородочные складки. Послед-
ний — нижние отделы щек и околоушно-жевательных областей.
Кроме того, достаточно часто выделяется параорбитальная область, со-
стоящая из элементов верхней и средней зон лица, и околоротовая область с
элементами средней и нижней зон.
Наряду с традиционным — горизонтальным — в последние десятилетия
все более актуальным становится вертикальное деление лица на зоны, свя-
занное с заметной разницей в скорости гравитационного опущения мягких
тканей боковых и центральных отделов лица. Более короткие и плотные, так
называемые «фиксирующие» связки [Furnas D., 1989] околоушножеватель-
ных и скуловых областей обеспечивают более стабильное положение масси-
вов мягких тканей по сравнению с расположенными медиально, где связки
имеют более рыхлую, подвижную структуру и легче смещаются вниз [Men-
delson В., 2001] (рис. 49, см. цветную вклейку).
612
Глава 36. ОЦЕНКАВЫРАЖЕННОС1И BU3HALIНЫЛ yi3ivit.B иипичл"^ -
Деление на отделы шейной области, сформировавшееся в практике эсте-
тической хирургии, отличается от академического. Поверхность, ограничен-
ная с боков краями трапециевидных мышц, снизу — ключицами и яремной
вырезкой, сверху — краем тела нижней челюсти, состоит из переднего и двух
боковых отделов, разграниченных между собой грудиноключично-сосце-
видными мышцами; верхняя и нижняя половины определяются положени-
ем относительно перстневидного хряща.
Понятно, что для оценки рациональности любого объема хирургического
вмешательства по коррекции возрастных изменений лица и шеи необходима
удобная классификация последних. В доступной литературе мы столкнулись
в основном или с классификациями, основывающимися на глубине морщин
[Klein A., Wexler Р., Carruters А., 1997, и др.], или с более или менее подроб-
ным описанием всех возрастных изменений, произошедших в одной или
нескольких зонах лица [Hester Т. et al., 1996; Hester Т. et al., 2000]. Мы со-
гласны с мнением многих авторов [Нудельман С. В., Голубков Н. А., 1999],
утверждающих, что перед использованием современных хирургических мето-
дов коррекции возрастных изменений лица и шеи необходима оценка степе-
ни выраженности гравитационных изменений не только кожи, но и комплек-
сов поверхностно и глубоко расположенных мягких тканей. Несомненный
интерес для понимания очередности возникновения и развития возрастных
изменений в разных анатомических областях лица вызывают исследования
В. Mendelson и соавт. (2002). Авторы, основываясь на теории эмбриогенеза,
прослеживают последовательность закладки и формирования мягких тканей
шеи и лица как дериватов II—I жаберных дуг и, соответственно, обратную по-
следовательность их гравитационных преобразований в процессе старения
Одной из немногих претендующих на практическую значимость классифика-
ций представляется работа Т. Hester, М. Codner, С. McCord и соавт. (2000),
выполненная для обоснования разного объема оперативных вмешательств в
среднемедиальном отделе лица. К сожалению, авторы делают акцент на лока-
льных изменениях только одной зоны, рассматривая ее достаточно изолиро-
ванно.
Для оценки степени выраженности возрастных изменений лица и шеи
мы в клинической практике использовали классификацию, разработанную
Т. Hester и соавт. (2000) изолированно для оценки гравитационных измене-
ний среднемедиального отдела лица, усовершенствованную и расширенную
нами. Эта классификация дает возможность комплексного подхода к плани-
рованию объема оперативного вмешательства по коррекции возрастных из-
менений лица и шеи, когда учитывается и оценивается состояние тканей не
только в отдельной зоне (на это, как правило, указывает пациент на первой
консультации), но и во всех остальных частях лица и шеи. Это позволяет по-
лучить не только хороший омолаживающий результат операции, но и, что
очень важно, гармоничный эффект, возвращающий признаки, присущие
молодости, всему лицу, а не его отдельным областям. Мы не приводим клас-
сификацию полностью и подробно, так как это имеет значение скорее для
хирургов. Выраженность гравитационных изменений в процессе старения
возрастает от I степени до IV. Возрастные гравитационные изменения 1 сте-
613
пени проявляются только в верхней 1/3 лица; II степени — распространяют-
ся на верхнемедиальный отдел средней 1/3; для III степени характерно раз-
вертывание этих изменений в верхних 2/3 лица при минимальной выражен-
ности в нижней зоне лица и шее; и наконец, IV степень характеризуется
проявлением возрастных гравитационных изменений во всех отделах лица и
в области шеи, причем степень их выраженности в различных анатомиче-
ских областях может сильно различаться у пациентов одного пола и возрас-
та. Последнее обусловлено как индивидуальной, генетической программой
старения у каждого индивида, так и множеством эндо- и экзогенных факто-
ров, влияющих на скорость этого процесса Кроме того, необходимо отме-
тить отчетливо прослеживающуюся условность принадлежности к той или
иной группе пациентов с невыраженными гравитационными изменения-
ми — как в верхнесредней, так и в средненижней зонах лица. В этих ситуа-
циях хирург вправе предложить, а пациент имеет возможность выбрать или
ограниченное, или более радикальное по объему вмешательство.
Хочется подчеркнуть важность оценки выраженности гравитационных
изменений в так называемых «ключевых зонах», которая определяется на
первичной консультации (рис. 50, см. цветную вклейку)
Важно понимать, что гравитационный птоз мягких тканей отдельных
анатомических зон имеет определенную физиологическую последователь-
ность (рис. 51, см. цветную вклейку), так как старение — процесс естествен-
ный и его проявление на лице имеет свою логику и закономерность. В про-
цессе медленного физиологического птозирования тканей анатомические
области лица сохраняют между собой естественные индивидуальные антро-
пометрические пропорции. Соответственно, обратное перемещение тканей
вверх хирургом также должно, в первую очередь, сохранить гармонию и
быть мотивировано прежде всего логикой и здравым смыслом, а не только
пожеланиями пациента.
Глава 37
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА
Как указывалось выше, возрастные изменения верхней трети лица (лоб,
височные области, верхние веки, глабелла) могут быть локальными на на-
чальных стадиях старения или являться составляющей частью более рас-
пространенных процессов. Независимо от того, проводится омолаживаю-
щая операция верхней 1/3 лица изолированно или в комбинации с другими
хирургическими методами, цели, которые она преследует, сводятся к сле-
дующему:
восстановление позиции бровей с устранением верхнего псевдодер-
махалязиса;
снижение активности mm. corrugator, depressor, procerus, frontalis, orbi-
cularis oculi из фронтального или верхнего блефаропластического до-
ступа;
изменение положения наружного угла глаза — латеральная канто-
пексия;
иссечение истинного избытка кожи верхних век по показаниям;
формирование пальпебральной борозды — при необходимости;
устранение избытков тканей фронтальной и темпоральной областей
(иссечение или их фиксация без резекции).
Необходимо отметить, что первые операции по устранению морщин лба
начинались с удаления небольших участков кожи без предварительной от-
слойки (R. Passot, 1919). Позже методика неоднократно модифицировалась
для достижения большего эффекта: разрезы, значительные по длине, стали
выполняться в волосистой части головы вкупе с широкой подкожной дис-
секцией (Miller, 1925; Swanker, 1950; Lewis, 1954; Gonzales-Ulloa, 1962; Бури-
ан, 1967 и др.). Кроме того, для оптимизации конечного результата было
предложено подкожное рассечение мимических мышц глабеллы, а также
лобной мышцы (Miller, 1925; Barnes, 1927; Stark, 1962; Jonson и Castanares,
1964). Эти предложения нашли отражение во всех последующих методиках
по устранению возрастных изменений лба.
Важным показателем состояния тканей верхней 1 /3 лица является поло-
жение бровей. С возрастом, на фоне происходящих инволютивных процес-
сов, сначала латеральная, а затем средняя и медиальная части брови подвер-
615
TVCT
ви по
гаются гравитационному птозу. Однако объективные критерии этого птоза,
так же как и «нормального» положения бровей, отсутствуют и по сей день, и
на наш взгляд, вряд ли следует задаваться целью их как-то унифицировать:
во-первых, низкое положение бровей может определяться и в молодом возра-
сте, но окружающие все равно расценивают это лицо как молодое, и низко
расположенные брови могут, тем не менее, быть частью весьма привлекате-
льного лица. И наоборот, высокорасположенные брови — отнюдь не крите-
рий молодости лица. Кроме того, более высокая позиция бровей свойствен-
на женщинам, и излишнее поднятие их у мужчин в результате операции или
инъекций ботулотоксина чревато эффектом феминизации.
Форма бровей, их густота, ширина, длина, цвет, позиция по отношению
к орбите и друг к другу, характер и ктивность мимических движений очень
индивидуальны. Определенное значение при определении тактики опера-
тивного вмешательства может иметь анализ динамики положения бровей
пациента по фотографиям, сделанным в течение жизни (что может оказать-
ся невозможным при их отсутствии, например, у иногороднего пациента), а
также обсуждение предпочтительной позиции бровей на основе их модели-
рования или в широко доступных морфинговых программах, или с помо-
щью зеркала. Естественно, пациент должен быть осведомлен о большой сте-
пени условности такого планирования.
Тем не менее необходимо отметить, что попытки создать модель «идеа-
льной» брови в эстетической хирур ии предпринимались неоднократно.
Изучались антропометрические угловые показатели костных стенок орбиты
(М. М. Герасимов, 1955); угол подъема брови и положение внутреннего края
брови (С. В. Грищенко, 2003) и другие показатели. Р. McKinney, R. Massie,
М. Zukowski в 1991 г. предложили следующий вариант «идеального» полож -
ния бровей: линия, проведенная через латеральные углы глаз, параллельна
линии, проведенной через наиболее высоко расположенные точки бровей;
расстояние между этим виртуальными трассами составляет 2,0—2,5 см в
центре глабеллы.
Попытки устранять так называемый птоз бровей иссечением участков
кожи непосредственно над бровями в виде эллипса, «крыла бабочки» и пр.
(Т. Rees, S. Aston, 1977; В. Kaye, 1977), достаточно популярные у практикую-
щих хирургов конца 70-х — начала 80-х годов прошлого века, сейчас практи-
чески не применяются как морально устаревшие и не эффективные. Подня-
тие и фиксация брови к надкостнице лобной кости при проведении верхней
блефаропластики соответствующим доступом (С. McCord, М. Doxanes, 1990),
безусловно, более логичны; однако из-за ограниченности производимой
диссекции в зоне мощного связочного сращения, расположенного вдоль
верхнего и латерального краев орбит, отдаленные результаты применения
этой группы методик, на наш взгляд, уступают более радикальным техни-
кам — фронтальному и темпоральному лифтингам.
Для подъема только латеральной трети брови достаточно проведения
двустороннего височного лифтинга без расширения объема вмешательства
во фронтальный отдел — к глабелле и нижерасположенным зонам лица. Ис-
пользуются как «открытые», так и «закрытые» методики. Первые (Т. Baker,
616
1977; A. Gosain, S. Sewall, N. Yousif, 1997), независимо от глубины уровня
диссекции (подкожного — наднадкостничного — поднадкостничного —
комбинированного), предполагают проведение пре- или интракапиллярно-
го разреза практически до границы лобной области (рис. 52, см цветную
вклейку).
После осуществления перемещения отслоенных лоскутов с тем или
иным вектором подъема выполняется краевая резекция образовавшихся из-
бытков тканей во всю толщу. «Закрытые» методики (G. Campigio, Р. Candia-
ni, 1996; М. Celic, Т. Serhat, I. Buyukcar, 1999; В. Guyuron, Bj. Michelow,
1997), в отличие от предыдущих, предполагают проведение подъема тканей
височных областей и латеральных отделов бровей через ограниченные
(2—4 см) интракапиллярные доступы (рис. 53, см. цветную вклейку). В по-
следнее десятилетие для прецизионной диссекции все шире используется
эндоскопическое оборудование (F. Nahai, 1995, и др.)
Во фронтальной области для подъема средних и, по показаниям, меди-
альных третей бровей, коррекции морщин лба и глабеллы также использу-
ют и открытые, и закрытые методики (D. Marchac, 1982; A. Matarasso,
Е. Tenino, 1994, и др.). Выбор в пользу того или иного метода, а также пре-
или интракапиллярное расположение разрезов, по мнению некоторых ав-
торов (U. Hinderer, 1982; Н. Heinrichs, A. Kaidi, 1998), определяется в пер-
вую очередь высотой лба. На наш взгляд, этот безусловно важный показа-
тель не должен, тем не менее, быть решающим в действиях хирурга по при-
чинам, о которых будет подробнее сказано ниже. Диссекция лоскута может
осуществляться супра-, субпериостально, подкожно или комбинированны
способом (В. Connell, V. Lambros, G. Neurohr, 1989; T. Baker, 2001; J. Psilla-
kis, 1994).
При необходимости одновременного подъема тканей как фронтальной,
так и височных областей, что, безусловно, является наиболее частым и ло-
гичным вариантом проведения оперативного вмешательства в верхней трети
лица, также используются интракапиллярные, прекапиллярные и комбини-
рованные доступы (см. рис. 52). По мнению J Vinas и соавт. (1976), первые
наиболее популярны, так как располагаются параллельно ходу чувствитель-
ных нервов височных и теменных областей. Более поздние исследования
(J. Stuzin, Т Baker, Н. Cordon, 1992; F. del Campo, 1995) показали, что трассы
латеральных ветвей надглазничных нервов с двух сторон проецируются
вдоль лобно-височных соединений и, следовательно, неминуемо пересека-
ются бикоронарным разрезом. Вариантов проведения этого разреза в воло-
систой части головы предложено достаточно много (D. Marchac, 1981, 1982;
S. Collawn, L. Vasconez, M. Gamboa, 1996). Типичные недостатки всех пред-
полагаемых методик — частые алопеции и парестезии разной степени выра-
женности. Полностью прекапиллярные или комбинированные разрезы для
пациенток с высоким лбом и как вариант «мужской хирургии» в разное вре-
мя были предложены В. Кауе (1977), S. Aston (1980) и многими другими ав-
торами и широко используются до сих пор.
iviAiUKeiviviEiOAOIvrvr
В нашей практике в течение последних 10 лет используется как метод/
выбора эндоскопический фронто-темпоральный лифтинг, который имеет, на '
наш взгляд, важные преимущества перед любыми «открытыми» методиками: '
малая травматичность и быстрота выполнения;
быстрая послеоперационная реабилитация с минимальной (до од-
них суток) госпитализацией;
всегда отличное заживление ран, отсутствие риска алопеции в обла-
сти рубцов, их минимальная длина (последнее важно для мужчин);
отсутствие перманентных сенсорных расстройств;
возможность использования методик в любом возрасте.
Интраоперационное использование эндоскопа при проведении фронто-
темпорального лифтинга показано на рис. 54 (см. цветную вклейку); рис. 55
(см. цветную вклейку) демонстрирует реальное отсутствие заметного интра-
капиллярного рубца уже в ранние сроки после проведения ФТЛ (рис. 56,
см. цветную вклейку).
Глава 38
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ ПАРАОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА
Хирургическое омоложение средней трети лица всегда являлось наиболее
трудно достижимым результатом. Классические ритидэктомии, заключав-
шиеся в отслойке и натяжении кожно-жировых лоскутов боковых отделов
лица, не только не улучшали состояние его среднемедиального отдела, но и
подчеркивали эффект возрастного уплощения рельефа малярных областей,
связанный с гравитационном птозом тканей лица и латерализацией векто-
ров кожной тракции при ритидэктомии (R. Schmelzie, 1997). Это заставило
хирургов искать принципиально другие пути решения проблемы, чему в не-
малой степени способствовало накопление знаний в области прикладной
анатомии лица, о чем говорилось выше. Изучение вопроса продолжается и в
настоящее время, что подтверждает сложность и неоднозначность проблемы
хирургического лечения гравитационного птоза мягких тканей средней
зоны лица.
Повторим, что классическое — горизонтальное — деление лица на зоны
относит к средней его части области, расположенные между двумя виртуаль-
ными линиями, проведенными через наружные углы глаз и углы рта соот-
ветственно (см. рис. 48). Придерживаясь этой классификации, логично го-
ворить о среднемедиальном и среднелатеральных отделах лица — дифферен-
циация основывается на данных, полученных D. Furnas, (1989), U. Hinderer
et al. (1999), описавших систему фиксирующих малоподвижных связок, про-
низывающих толщу мягких тканей околоушножевательной, наружной щеч-
ной и других областей (рис. 57, см. цветную вклейку), отсутствующих в под-
глазничной области, центральном отделе щеки и т. д.
Т. Besins (2004) указывает на принципиальную разницу выраженности
гравитационного птоза мягких тканей в центральной и боковых зонах лица,
которые он разделил условной линией, проходящей через основные репер-
ные точки (рис. 58, см. цветную вклейку). Это положение подтверждается
многочисленными исследованиями В. Mendelson и соавт. (1995, 2001,2002),
подробно описавшими систему связок не только боковых, но и центральных
отделов лица, которую они разделили на фиксирующую составляющую, вы-
раженную в виде конденсатов, и подвижную, смещаемую под действием
гравитации. Соответственно, мягкие ткани, находящиеся в «зоне охвата»
619
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
этих связочных структур, по-разному подвержены влиянию силы тяжести
они более смещаемы в медиальных областях, и менее — в боковых.
Выводы, сделанные В. Mendelson и соавт., не противоречат мнению
О. Ramirez (2000), выделяющему «центральный овал лица» как отдельную
анатомическую зону.
Проводя хирургическую коррекцию гравитационного птоза мягких тканей
лица, мы жестко придерживаемся следующих принципов:
• Комплексная оценка состояния всей параорбитальной области, а не
отдельных ее составляющих, например нижних век.
• Перемещение тканей с вертикальным или верхнелатеральным векто-
ром подъема, с минимальной их резекцией или без резекции вообще
• Надежное закрепление перемещенных тканей на глубокой височной
фасции и надкостнице латерального края орбиты.
• Изолированный лифтинг средней трети лица без коррекции вышеле-
жащих областей в нашей практике не проводится никогда из-за своей
нелогичности, описанной выше.
• По той же причине мы практически никогда не выполняем изолиро-
ванную блефаропластику.
Принципы современной блефаропластики так же значительно отличаются
от тех, что являлись незыблимыми еще 10-15 лет назад. Их можно сформу-
лировать следующим образом:
• Ремоделирование, но не резекция интраорбитальных жировых паке-
тов — так называемых «жировых грыж».
• Укрепление нижней горизонтальной порции круговой мышцы глаза —
в основном ее претарзальной и пресептальных частей.
• Укрепление латерального угла глаза.
• Через блефаропластические доступы возможно вмешательство в смеж-
ных областях.
Иллюстрацией к сказанному служат рис. 59—61 (см. цветную вклейку).
Выше упоминалась классификация выраженности гравитационных из-
менений параорбитальной зоны (рис. 62, см. цветную вклейку)
При их значительной выраженности (типы 3 и 4) для достижения адек-
ватного результата кроме коррекции самой параорбитальной зоны необхо-
дим подъем носогубной складки — т. е. полнообъемный лифтинг средней тре-
ти лица в сочетании с лифтингом верхней трети.
Показания к этой операции следующие:
значительная релаксация нижнего века (маркеры — слезная и веко-
щечная борозды, латеральный кантус);
уплощение скулового возвышения;
наличие малярного мешка;
нависание носогубной складки.
Для получения надежного и естественного послеоперационного резуль-
тата важным является применение определенных векторов перемещения
мягких тканей среднемедиальной зоны лица — вертикального и верхнелате-
620
глава 38. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПАРАОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА
рального (S—L), включая и воссоздание его объемности в скуловой облас-
ти — увеличение переднезадней дистанции (А—Р) (рис. 63. см. цветную
вклейку).
Стандартными доступами к среднемедиальной зоне лица являются следую-
щие:
темпоральный;
верхний блефаропластический;
субцилиарный;
преаурикулярный;
интраоральный (как вспомогательный);
комбинированный (рис. 64, см. цветную вклейку).
Количество доступов и их комбинация определяются выраженностью
гравитационных изменений мягких тканей не только в среднемедиальной и
верхней зонах лица, но и, что очень важно, в нижней трети лица и боковых
отделах шеи.
Возможные варианты выбора плоскости диссекции тканей во время опе-
рации представлены на рис. 65 (см. цветную вклейку).
Принципиально иной подход к лифтингу мягких тканей средней зоны
лица описывается в большом количестве работ, основанных на развитии
концепции SMAS, заявленной V. Mitz и М. Peuronie (D. Furnas, 1993; J. Ows-
ley, 1999, и др.). Все авторы предлагают проводить различную по площади
отслойку SMAS ниже уровня скуловой дуги, элевацию лоскута и его фикса-
цию к глубокой или поверхностной височной фасции. Этот маневр способ-
ствует перемещению вверх щечных областей, но, как правильно заметил
S. Hamra (1993—1998), практически не влияет на положение носогубных
складок. Поиски «работающих» методик по коррекции среднемедиальных
отделов лица привели Hamra к разработке техники «композитной ритидэк-
томии в 1998 г., получившей признание у практикующих эстетических хи-
рургов. Суть операции заключается в формировании единого, но различного
по количеству включаемых слоев мягких тканей лоскута боковых отделов
лица и шеи. В среднем отделе он состоит из кожи, подкожной клетчатки,
околоушножевательной фасции, блока орбитальной и пресептальной порций
круговой мышцы глаза, малярного жира. Автор отказался от собственных
более ранних предложений по отслойке и перемещению верхних брюшек
больших и малых скуловых мышц в составе лоскута, так как это усложняло
методику, увеличивало риск повреждения первой щечной ветви лицевого
нерва, увеличивало длительность и степень послеоперационного отека и
лимфостаза щек и скуловых областей. Из других основных недостатков ме-
тодики можно отметить угрозу ретракции нижнего века, связанную с широ-
кой отслойкой круговой мышцы глаза.
В своей клинической практике мы используем методики, относящиеся к
обеим описанным группам (рис. 66, 67, см. цветную вклейку). Выбор зави-
сит от выраженности гравитационных изменений в средней и нижней третях
лица, а также, и это, пожалуй, главное, от их баланса. Концепция хирурги-
621
ческой коррекции распространенных гравитационных изменений лица и
шеи представлена ниже.
В последние годы наметилась определенная тенденция к упрощению
технологий хирургического омоложения лица, связанная, на наш взгляд
прежде всего с бизнесом, с желанием клиник или хирургов получить при-
быль при минимальных расходах на проведение оперативного вмешательст-
ва и лечение пациента после операции. Это способствовало распростране-
нию различного рода «швов-подвесок», приподнимающих те или иные уча-
стки мягких тканей без диссекции удерживающих связок, скольжения слоев
относительно друг друга (М. A. Sulamanidze, М. A. Shiftman, Т. G. Paikidze и
др., 2001). Критический анализ отдаленных результатов при использовании
этой группы методов заставляет самих авторов признать, что использование
отдельных подвешивающих швов для средней зоны лица дает непродолжи-
тельный — до одного года — результат; более того, по утверждению D. Baker
(2006), эти технологии вообще не могут рассматриваться как лифтинговые, о
чем необходимо предупреждать пациента до операции.
Глава 39
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
РАСПРОСТРАНЕННЫХ ГРАВИТАЦИОННЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ
Наиболее сложными, с точки зрения выбора методик, обеспечивающих оп-
тимальный послеоперационный результат, являются гравитационные изме-
нения, затрагивающие не только верхнюю и среднюю, но и нижнюю зоны
лица, а также распространяющиеся в область шеи. Это обусловлено значи-
тельной вариабельностью баланса гравитационного птоза в той или иной
зоне, разнообразием вариантов антропометрических особенностей лица, со-
стоянием зубочелюстной системы и т. д. Нельзя забывать и о том, что пери-
од нарастания распространенных инволютивных явлений в мягких тканях
лица соответствует пред- и менопаузальному периоду, сопровождающемуся,
наряду с соматическими проблемами, нарастанием дистрофических измене-
ний кожи — потерей эластичности, истончением, сухостью и т. д. Именно
поэтому для пациентов, имеющих III или IV стадию гравитационных изме-
нений лица и шеи, первоочередное значение имеет выбор такого объема
оперативного вмешательства, который, с одной стороны, был бы максималь-
но эффективным и в отдаленном периоде, не искажал бы черты лица, а с дру-
гой стороны, обеспечивал бы максимальную безопасность пациента во время
операции и учитывал произошедшие структурные изменения кожи.
Операция, проводимая у таких пациентов, складывается из комплекса
различных методик, выбираемых в зависимости от выраженности птоза тка-
ней в различных анатомических областях. Она должна включать:
• коррекцию верхней зоны лица, если необходимо, и параорбитальной
(мы предпочитаем эндоскопические методики, о достоинствах кото-
рых говорилось выше);
• коррекцию среднемедиальной зоны лица тем или иным способом, в
нашей практике — эндоскопический субпериостальный лифтинг;
• ритидэктомию и вмешательство на superficial musculo-aponeurotic system
(SMAS) — от эндоскопического до радикального, в зависимости от вы-
раженности изменений в нижнебоковых отделах лица и шеи;
• медиальную и латеральную пластику подкожной мышцы шеи;
• изменение объемов лица и шеи, при необходимости — липосакцию и
(или) липофиллинг.
623
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Мы практически никогда не выполняем изолированный лифтинг ниж-
ней 1/3 лица или изолированную липосакцию подподбородочной области
по причинам, связанным с риском нарушения определенной гармонии фи-
зиологического опущения мягких тканей лица, о чем уже говорилось выше.
Кроме того, парциальная подтяжка нижележащих отделов без вышеле-
жащих не приносит ощущения общего омоложения всего лица, улучшения
внешнего вида пациента в целом. Иллюстрацией к этому тезису может слу-
жить рис. 68 (см. цветную вклейку): несмотря на достижение результата в
указанных областях, в целом пациентка не выглядит моложе, так как она от-
казалась от проведения необходимого для нее лифтинга вышерасположен-
ных областей
Таким образом, при коррекции распространенных гравитационных из-
менений лица и шеи к описанным выше оперативным вмешательствам до-
бавляются те или иные способы лифтинга нижней зоны.
Коррекция возрастных изменений боковых отделов лица и шеи является
одним из наиболее частых оперативных вмешательств омолаживающей хи-
рургии лица. Ее цель — устранение птоза щеки, улучшение контура нижне-
челюстной линии и шейно-подбородочного угла.
Выше говорилось, что первые публикации относительно подтяжки кожи
лица — ритидэктомии — были сделаны в начале XX в. Miller, Hollander, Le-
xer. За прошедшее столетие эти операции претерпели столь значительные
изменения, что сам термин «ритидэктомия» вряд ли адекватен. Вероятно,
корректнее говорить о лифтингах или подтяжках тканей нижнебоковых от-
делов лица и шеи, которые могут выполняться различными способами. Не-
смотря на все многообразие предлагаемых методик мы выделили несколько
ключевых моментов, объединяющих (или, наоборот, разделяющих) опера-
ции в условные группы.
► Расположение и длина оперативного доступа. В преаурикулярной об-
ласти различают традиционный предкозелковый и закозелковый разрезы.
Достоинством последнего считается отсутствие предушного, часто заметно-
го рубца (рис. 69, см. цветную вклейку). Предложены также так называемые
«скрытые» U-образные разрезы, когда заушный разрез идет параллельно
предушному, заканчиваясь на одной высоте в височной области (D. Магс-
hac, 2002). Имеются неоднократные сообщения об успешном использова-
нии эндоскопической техники в подтяжке нижней трети лица (A. de la Fuen-
te, 1999) без предушного разреза, показанной молодым пациентам с незна-
чительным гравитационным птозом тканей.
► Площадь отслойки кожно-жирового лоскута в боковых отделах лица и
шеи. Она может быть минимальной, достаточной только для доступа, обес-
печивающего диссекцию SMAS, и расширенной в разной степени — с рас-
сечением кутанной связки вдоль переднего края жевательной мышцы или
мобилизацией носо-губо-подбородочной складки (рис. 70, см. цветную
вклейку). Попытки перемещения только кожно-жирового лоскута для кор-
рекции среднемедиальных отделов лица лишены хирургической логики и,
увы, не эффективны. Это справедливо и для нижнебоковых отделов лица И
624
Глава 39 ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ГРАВИТАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ
шеи, что подтверждается соответствующими исследованиями (D Furnas,
1989; S. Hamra, 1993).
► Отношение к SMAS — пликация, ограниченная диссекция, расширен-
ная диссекция. Этот пункт вызывает наиболее ожесточенные споры среди
практикующих хирургов, так как напрямую зависит от их квалификации и
опыта. В доступной литературе мы встретились с диаметрально противопо-
ложными предложениями решения проблем в идентичных клинических
случаях, соответственно с разными результатами, однако каждый из авторов
расценивал свои примеры как хорошие, подтверждающие правомочность
использованных им методик (Y. Levet, G. Jost, 1984; Н. Ma, G Muller, 1996;
Т. Marten, 1997). Этот факт еще раз подтверждает субъективность оценки
конечного результата и хирургом, и пациентом, а также невозможность уни-
фикации его эстетических критериев.
В своей практике мы используем различные варианты модификации
подкожных тканей — от простой пликации до расширенной диссекции
(рис. 71, см. цветную вклейку). Выбор в пользу того или иного метода опре-
деляется выраженностью гравитационного птоза мягких тканей нижнего от-
дела лица и шеи, конституциональными особенностями пациентки, сохран-
ностью эластических свойств кожи, общим состоянием здоровья и пр. Все
это определяет прогноз эффективности отдаленного результата. Большое
значение имеет также выбор методик для лифтинга вышележащих облас-
тей — среднемедиальной и верхней. На рис. 72 и 73 (см. цветную вклейку)
представлены результаты наиболее часто выполняемых нами вариантов вме-
шательств.
Важным аргументом в пользу более радикальных SMAS-манипуляций в
этих случаях является отсутствие нагрузки на края кожной раны. Соответст-
венно, качество кожных рубцов по их созревании, как правило, близко к
идеальному — они заметны только при очень внимательном рассмотрении
(рис. 74, см. цветную вклейку).
► Необходимость и техника коррекции шейно-подбородочного угла.
Многими авторами эта операция рассматривается как изолированная, не
связанная с необходимостью симультанной верхнелатеральной тракции
кожно-жировых лоскутов и подкожной мышцы шеи (J. Feldman, 1990,
2006), что, на наш взгляд, не всегда верно. Мы согласны с мнением авторов
(В. Connell, Т. Marten, 1994), считающих, что радикальность оперативного
вмешательства в субментальной области напрямую зависит от степени выра-
женности гравитационных изменений всей нижней трети лица и шеи. В на-
шей практике так называемая «корсетная» пластика подкожной мышцы
шеи, ее медиальных и латеральных краев, как правило, является обязатель-
ным компонентом коррекции нижнего отдела лица и шеи (рис. 75, см. цвет-
ную вклейку).
Анализ отдаленных результатов операций показывает обоснованность
такой точки зрения (рис. 76—78, см. цветную вклейку).
Резюмируя все вышесказанное, хочется подчеркнуть, что мы обрисовали
современные тенденции в омолаживающей хирургии лица и шеи в очень об-
625
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
щих чертах и, без сомнения, с известной долей субъективности, основанной
на анализе ранних и поздних послеоперационных результатов как своих
собственных, так и других практикующих коллег. Наличие в регулярных и
монографических изданиях большого количества методов, зачастую проти-
воположных по сути, но декларирующих всегда прекрасный результат, спо-
собно привести в замешательство не только начинающего, но и достаточно
опытного хирурга. На наш взгляд, успех планируемого оперативного вмеша-
тельства определяется не только мануальными навыками доктора и техниче-
ской оснащенностью клиники, в которой он трудится, но прежде всего кон-
цепцией, на которой он основывается. Для нас это — комплексная оценка
степени выраженности гравитационных изменений во всех зонах лица —
верхней, средней и нижней, а также шеи. Изолированные парциальные
лифтинги нижележащих анатомических областей нарушают гармонию гра-
витационного старения мягких тканей лица и приводят к дисбалансу взаи-
моотношений соседних тканей и зон. Радикализм применяемых методик
определяется степенью выраженности птоза, конституциональными осо-
бенностями лица, общим состоянием здоровья. И наконец, для нас совер-
шенно очевидно, что современная эстетическая хирургия, в том числе и
омолаживающая, наиболее эффективна при дальнейшем использовании
грамотной профессиональной послеоперационной реабилитации силами
врачей дерматокосметологов и физиотерапевтов.
Задачи послеоперационной реабилитации можно сформулировать следую-
щим образом:
• Восстановление микроциркуляции в оперированных областях
• Влияние на пролиферативные процессы, оптимизация образования
соединительной ткани в зонах плоскостной отслойки
• Обеспечение формирования нормотрофических кожных рубцов.
• Ревитализация кожи лица и шеи, обеспечение ее адекватной сократи-
мости. । ]
• Восстановление кожной чувствительности.
• Локальное снижение активности мимических мышц.
• Профилактика локальных алопеций, восстановление трофики волося-
ных фолликулов.
• Профилактика и лечение эритем в зонах отслойки кожных лоскутов.
• Восстановление микроциркуляции в оперированных областях.
Решение поставленных задач в нашей практике позволяет сократить, а
главное, качественно улучшить фазу раннего послеоперационного периода
даже после расширенных хирургических вмешательств.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Адаскевич В. П. Акне и розацеа. — СПб: Ольга, 2000. — 132 с.
Акне и розацеа / Под ред. Н. Н Потекаева. — М.: Издательство БИНОМ, 2007. — 216 с., ил.
Акне. Кожный зуд. Урогенитальная хламидийная инфекция / Под ред. Е. В. Соколовского. — СПб:
Сотис, 1999. — 148 с.
Аравийская Е. Р, Ковалева С. В. Космецевтика в аптеке. — М.: МЦФЭР, 2006. — 208 с.
Ахабадзе А. Ф. Справочник по медицинской косметике. — М.: Медицина, 1975. — 252 с.
Ахтямов С. Н., Бутов Ю. С. Практическая дерматокосметология: Учебное пособие. — М.: Медици-
на, 2003.—400 с., ил.
Аэробика. Теория и методика проведения занятий: Учебное пособие для студентов вузов физиче-
ской культуры / Под ред. Е. Б. Мякинченко и М. П. Шестакова — М.: СпортАкадемПресс,
2002. —304 с
Баховец Н. Аппаратная косметология. Применение постоянного тока. — СПб: Инган, 2004.
Баховец Н. Аппаратная косметология. Ультразвуковая терапия. — СПб: Интан, 2005.
Беляков Н. А., Мазуров В. И. Ожирение. — СПб: Издательство МАПО, 2003.
Богданова М. Ю., Фомина О. Н. Физические методы лечения избыточной массы тела / Под ред.
Т. А. Евдокимовой — СПб: СПбГМУ, 2004. — 130 с.
Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия: Учебное пособие для студентов меди-
цинских институтов. — СПб, 1999 — 458 с.
Быков В. Л. Частная гистология (краткий обзорный курс). — СПб: АНТ-М, 1994. — 252 с.
Владимиров А. А., Гутман Л. Б. и др. Лечебные физические факторы у беременных. — СПб, 2004.
Волнухен В. А., Утц С. Р. Дерматология И Руководство по лазерной медицине. —С. 359-405.
Гоищенко В. И., Сандомирский В. П. Практическая криомедицина.—Киев: Здоров’я, 1987. —248 с.
Головин С. Н. Лазеро- и АУФОК-терапия больных диффузным нейродермитом и их влияние на по-
казатели липидов: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1991. —16 с.
Давиденко Д. Н. Физическое здоровье и методы его оценки: Учебно-методическое пособие. —СПб:
СПбГПУ, БПА, 2003. —34 с.
Дерматовенерология: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений / Под ред.
Е. В. Соколовского. —М.: Издательский центр «Академия», 2005. — 528 с.
Диетология. Руководство / Под ред. А. Ю. Барановского. — СПб: «Питер», 2006
Зверькова Ф. А. Болезни кожи детей раннего возраста. — СПб: Сотис, 1994. — 236 с.
Исаков С. А. Внутрисосудистое воздействие лазерного излучения в лечении больных экземой и
атопическим дерматитом: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М„ 1994. — С. 16
Клинические рекомендации. Дерматовенерология / Под ред А. А. Кубановой. — М.: ГЭОТАР-Ме-
диа, 2007. —320 с.
Клубкова Е. Ю. Фитбол-гимнастика в оздоровлении организма: Учебно-методическое пособие для
специалистов ЛФК. — СПб, 2001. —12 с.
Коваршик И. Диатермия / Пер. с нем. — М.-Л.: Медгиз, 1931.
Кольгуненко И. И. Осноаы геронтокосметологии. — М: Медицина, 1974. — 222 с.
Комарова Л. А.. Егорова Г. И. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнео-теплоле-
чения. — СПб: СПбМАПО, 2004.
627
РУКОВОДСТВО ПО ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ
Комарова Л. А., Кирьянова В. В. Применение ультрафиолетового излучения в физиотерапии и „
метологии. — СПб: СПбМАПО, 2006
Компанией В. Н. Справочник по курортологии и физиотерапии в гинекологии. — Кишинев, 1991
Конердинг М. А., Седельмайер А. Упражнения с гимнастическим мячом. — СПб: ООО «ПасТер»
Корепанов В. И., Федоров С. М„ Шульга В. А. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения
в дерматологии II Практическое руководство. — М. 1996. — 54 с.
Королькова Т. Н. Старение человека в свете современных теорий // Сб. статей НПО врачей-косм₽-
тологов Санкт-Петербурга. Выпуск 2, 2001. — С. 6-16.
Косметология: Новейший справочник / Под ред. С. И. Данилова. — М: Эксмо; СПб: Сова 2004 .
370 с.
Крапивница. Вирусные дерматозы I Под ред. Е. В. Соколовского. — СПб: Сотис, 2000. — 148 с.
КрючекЕ. С. Аэробика. Содержание и методика проведения оздоровительных занятий: Учебно-ме-
тодическое пособие. — М.: Терра-Спорт. Олимпия Пресс, 2001. — 64 с., ил.
Купер К. Аэробика для хорошего самочувствия: Пер. с англ. — 2-е изд., доп., перераб — М.: Физку-
льтура и спорт, 1989. — 224 с.
Лавут Л. М. Ваш идеальный вес. — СПб: Сова, 2003
Лебедев Н. А., Сивас Н. В., Хотина Н. И. Пособие по физическому воспитанию для студентов меди-
цинских вузов. — СПб: СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 2000. — 50 с
Левкович Ф. В., Мельник В. С. Аппаратная косметология. — М.: Медицина, 2004
Лещенко В. М., Соболева Т. М., Ракчеев А. П. и др. Состояние микроциркуляторного русла кожи ног-
тевого валика пальцев кистей и конъюнктивы глазного яблока у больных с поражением ногтей в
процессе лазеротерапии II Вестник дерматологии. —1991. — № 4 — С. 21-25.
Ливенцев Н М. Электромедицинская аппаратура. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1964.
Лоуренс Д. Аквааэробика. Упражнения в воде / Пер. с англ. А. Озерова. — М.: ФАИР-ПРЕСС,
2000. — 256 с., ил.
Марголина А. А., Эрнандес Е И., Зайкина О. Э. Новая косметология. — М.: ИД «Косметика и меди-
цина», 2000. — 204 с., ил.
Машкиллейсон Л. Н. Частная дерматология. — М: Медицина. 1965. — 521 с.
Менхин Ю. В., Менхин А. В. Оздоровительная гимнастика: теория и методика. — Ростов-на-Дону:
Феникс, 2002. — 384 с.
Михайлов П. Медицинская косметика / Пер. с болг — М.: Медицина, 1984. — 207 с.
Москвин С. В., Мыслович Л. В. Сочетанная лазерная терапия в косметологии. — Тверь: ООО «Из-
дательство «Триада», 2005. — С. 39-61
Назарова Т. Ф., Карапетян М. К., РозентулЛ. М. Физиотерапия в косметике. — М.: Госизд. медли-
тературы, 1963. — 114 с.
Облысение: Дифференциальный диагноз / Под ред. Е. В. Соколовского. — СПб: Сотис, 2003. —
176 с.
Основы наружной терапии болезней кожи. Васкулиты кожи / Под ред. Е. В. Соколовского. — СПб
Сотис. 1999 — 191 с.
Палий Н. А. Медицинская косметика: Практ. пособие для врачей. — Мн.: Беларусь, 1998. —175 с
Подвысоцкая И. И. О некоторых региональных и индивидуальных особенностях строения старче-
ской кожи. — Вести, дерматол., 1962. — № 11. — С. 15-21.
Поделинская Л. В. Лазеротерапия в комплексном лечении ограниченной и системной склеродер-
мии у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1996. — 26 с.
Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. — СПб, 1998.
Пономаренко Г. Н. Фототерапия в дерматокосметологии // Экспериментальная и клиническая дер-
матокосметология. — № 1. 2004. — С. 42-47.
Попова Е. Г. Общеразвивающие упражнения: Учебное пособие. — СПб: СПб ГАФК им. П. Ф. Лес-
гафта, 1999.—73 с.
628
СПИСОК ОСНОВНОЙ J1ИI tPA I УНЫ
Применение низкоинтенсивных лазеров и излучения миллиметрового диапазона в эксперименте и
клинике: Сб. научных работ / Под ред. Г. Е. Брилля. — Ч. 1. — Саратов: Изд-во Саратовского
мед. ун-та. — 1994. — С. 179-182.
рук А., Деубер Р. Болезни волос и волосистой части головы I Пер. с англ. — М.: Медицина, 1985. —
527 с.
Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских заболеваний / Под ред. А. Н. Обросо-
ва и К. В. Лапиной. — М.: Медицина. 1968.
Улащик В. С.. Лукомский И. В. Общая физиотерапия: Учебник. — Мн.: Беларусь, 2003.
фержтек О. и др. Косметология. Теория и практика: Издание на русском языке. — Изд-во Lekarske
a Kosmeticke Centrum s. г. о., 2002. — 378 с
Шихи К. Фитнесс-терапия: Исчерпывающее руководство для тех, кто хочет сохранить силу и здоро-
вье своего тела и преодолеть болезни / Пер. с англ. Гришин А. В — М Терра-Спорт, 2001. —
216 с., ил.
Baran R., Maibach Н. I. Textbook of cosmetic Dermatology. — Martin Dunitz Ltd. 1998. — P. 99-167.
Besins T. The «R.A.R.E.» Technique (Reverse and Repositioning Effect): The Renaissance of the Aging
Face and Neck. Aesth. Plast. Surg. — 2004. —Vol. 28. — N 3. — P. 127-142.
Furnas D. The retaining ligaments of the cheek // Plast. Reconstr. Surg. —1989. — Vol. 83. — N 11. —
P. 421-428.
Hamra S. Arcus marginalis release and orbital fat preservation in mid face rejuvenation // Plast. Reconstr.
Surg. —1995. — Vol. 96. — N 3. — P. 354-372.
Hamra S. Composite rhydidectomy // St. Louis Missouri. Quality Medical Publisnmg Inc., 1993.—252 p.
Handbook of Botulinum Toxin Treatment / Ed. P. Moore. — Blackwell Science, 1995 — 289 c.
Hester T., CodnerM., McCord C. The «centrofacial» approach for correction of facial aging using thetrans-
blepharoplasty superperiosteal cheek lift //Aesthetic Surg. J. — 1996. — N 16. — P. 51-54
Hester 7, Codner M„ McCord C. et al. Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach
for the correction of lower lid and midfacial aging: maximizing results and minimizing complications in a
5-year experience // Plast. Reconstr. Surg. — 2000. — Vol. 105. — N 1. — P. 393-408.
Lever И/. F., Shaumburg-Lever I. Histopathology of the skin. 5-th ed. — J. B. Lippincot Company, 1975. —
793 p.
Lignieres B. Hormones ovariennes et vieillissement cutane // Gynekol Obstet. — 1991. — Vol. 86. —
P. 151-154.
Mendelson B., MuzaffarA., Adams W. Surgical anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid
and lateral cantus H Plast. Reconstr. Surg. — 2002. — Vol. 110. — N 3. — P. 873-884.
Mitz W., Peuronie V. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area //
Plast. Reconstr. Surg. — 1976. — Vol. 58. — N 1 — P. 80-86
Ramirez O. The central oval of the face: tridimentional endoscopic rejuvenation // Facial Plast. Surg —
2000. — Vol. 16. — N 3. — P. 283-298.
Rougier A., Schaefer H. Protection of the skin against ultraviolet radiations / John Libbey Eurotext. — Pa-
ris, 1998. —211 p
Skoog T. Plastic surgery. New methods and refinements. — Philadelphia; WB Saunders, 1974. — 325 p.
SpencerS. K„ Kierland R К The aging skin problems and their causes / Geriatrics. —1970. — Vol. 25. —
P. 81
Wilkinson J. D. The skin as a chemical barrier. In: The Physical Nature of the Skin / Marks R. M., Bar-
ton S. P., Edwards C. eds. — MPT Press, 1988. — P. 73-78.