РУКОВОДСТВО
Под редакцией	<
Ю.К.Скрипнина	Х*""! /
КОЖНЫЕ
И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ
Том 3

ББК 55.8
К58
УДК 616.5+616.97
Редакционная коллегия:
проф. Б. А. Беренбейн , проф. В. Н. Мордовцев,
акад. РАМН Ю. К. Скрипкин,
акад. АМН СССР | О. К. Шапошников]
Рецензент: доктор медицинских наук,
профессор Т. А. Главинская
Кожные и венерические болезни: Руководство для вра-
К58 чей. В 4 томах. — Т. З/Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.:
Медицина, 1996. — 432 с.: ил. [8] л. ил.
ISBN 5-225-02858-6
В третьем томе руководства изложены вопросы клиники, диагностики,
лечения болезней слизистой оболочки полости рта и губ, соединительной тка-
ни, лимфопролиферативных болезней кожи, мастоцитоза, саркоидоза, гено-
дерматозов и опухолей кожи.
Для дерматовенерологов, терапевтов, педиатров, онкологов, генетиков.
„ 4108090000—21 „	,
К —— Вез объявл.	ББК 55.8
ISBN 5-225-02858-6
© Коллектив авторов, 1996
Глава 1
ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА И ГУБ
ПРИ ДЕРМАТОЗАХ
Слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ, нахо-
дясь под постоянным воздействием внешних и внутренних факто-
ров, служат местом развития различных заболеваний, в том числе
кожных. При этом ряд дерматозов часто начинается с высыпаний
на слизистой оболочке полости рта либо болезнь проявляется
только во рту или на красной кайме губ. Клинически дерматозы
при локализации их на слизистой оболочке полости рта и красной
кайме губ отличаются в большей или меньшей степени от таковых
на коже и имеют ряд особенностей патогенеза.
ПУЗЫРНО-СОСУДИСТЫЙ СИНДРОМ
Заболевание, описанное А. Л. Машкиллейсоном и соавт. в
1972 г., характеризуется появлением при сердечно-сосудистой па-
тологии пузырей различной величины с геморрагическим содер-
жимым на слизистой оболочке рта после травмы.
Этиология и патогенез. Обычно такие больные страдают сосу-
дистой патологией, нарушающей прочность соединения эпителия
и соединительной ткани. В результате образующийся при травме
слизистой оболочки экстравазат отслаивает эпителий и формирует
пузырь.
Клиника. Чаще болеют женщины в возрасте 40—75 лет. Пузы-
ри существуют в неизмененном виде от нескольких часов до не-
скольких дней, затем либо исчезают, либо вскрываются с образо-
ванием эрозии, которая быстро эпителизируется в течение 1 —
2 дней. Пузыри чаще возникают в области мягкого неба, реже —
на слизистой оболочке десен и щек. Симптом Никольского отри-
цательный.
В отличие от других пузырных дерматозов при пузырно-сосу-
дистом синдроме травмирование слизистой оболочки шпателем
(трение) вызывает появление на месте травмы пузыря с геморра-
гическим содержимым. Акантолитических клеток нет.
В 1994 г. G. Kirtschig, R. Happle описали аналогичное заболе-
вание под названием «Stomatopompholyx hemorrhagica».
Диагноз. Кратковременное существование пузырей, геморраги-
ческий характер их содержимого, быстрая эпителизация эрозий,
3
возникновение пузырей на месте травмирования слизистой обо-
лочки, связь заболевания с сердечно-сосудистой патологией, от-
сутствие не только воспалительных изменений слизистой оболочки
вокруг пузыря, но и высыпаний на коже отличают этот процесс
от различных форм пемфигоида, болезни Дюринга, герпеса, мно-
гоформной экссудативной эритемы.
Лечение. Первостепенное значение имеют лечение сердечно-
сосудистых заболеваний, санация полости рта, назначение средств,
нормализующих состояние сосудистой стенки, в первую очередь
теоникола или никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты, инъ-
екции алоэ и др.
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
При гранулематозе Вегенера поражения слизистой оболочки
полости рта наблюдали И. П. Толян (1965), Л. М. Эпельбаум,
А. М. Титоренко (1971), Я. А. Макаревич, Л. И. Фрейдлин (1973),
М. В. Edwards (1978), J. Р. Handlers (1985), Hansen и соавт.
(1985). S. Т. Patten, К. I. Tomecki (1993) считают, что высыпания
на слизистой оболочке полости рта являются маркерами пораже-
ния почек и других внутренних органов.
Клиника. Вскоре после начала заболевания обычно на фоне
повышенной температуры тела, недомогания появляются грануле-
матозные разрастания на слизистой оболочке полости рта, в об-
ласти неба, дужек, миндалин. Они имеют бугристую поверхность,
застойно-красный цвет, плотную консистенцию и быстро распа-
даются с образованием язв различной глубины, не имеющих тен-
денции к заживлению. Нередко происходит прободение твердого
неба.
Возникающий язвенный процесс, распространяясь по пло-
щади в глубину, может разрушать мягкие ткани лица и достигать
костей средней трети лица.
Присоединение вторичной инфекции обусловливает зловонный
запах.
При локализации процесса на слизистой оболочке альвеоляр-
ного отростка возможен глубокий некроз тканей пародонта. У от-
дельных больных процесс сопровождается увеличением подчелю-
стных лимфатических узлов. По мнению R. A. Cawson (1965),
для гранулематоза Вегенера характерно поражение десен в виде
воспаления десневых сосочков с мелкими петехиями и слабогра-
нулирующим краем.
Диагноз основывается на системности поражения, клиниче-
ской картине и результатах гистологического исследования.
Лечение. Назначают цитостатики, кортикостероиды. При огра-
ниченном поражении показано хирургическое лечение.
4
БОЛЕЗНЬ КАУДЕН
Син.: синдром полиморфной гамартомы
Болезнь Кауден — генетически обусловленное заболевание,
проявляется не только мезодермальными, эпителиальными гамар-
томами, но и опухолями различных органов.
Клиника. Обычно в процесс вовлекается и слизистая оболочка
полости рта. На деснах, особенно в области десневого края, сли-
зистой оболочке щек, языке появляются множественные плотно-
ватые папилломатозные разрастания до 3 мм в диаметре. Неко-
торые из этих элементов имеют бородавчатый вид с ороговением
на поверхности.
На коже обнаруживают веррукозные трихолеммомы, фибромы,
узловатые гиперкератические элементы с явлениями папиллома-
тоза. У больных обычно выявляют папилломатозные изменения
пищевода, полипоз желудка и кишечника, аденому щитовидной
железы, фиброкистозную гиперплазию молочных желез, кранио-
мегалию, синдактилию, гамартому печени, менингиому. Повышен
риск развития злокачественных опухолей, особенно молочных
желез (см. также с. 422).
Гистопатология. Определяют выраженный папилломатоз сли-
зистой оболочки и ее склероз.
Лечение: крупные папилломы могут быть удалены хирурги-
чески.
БОЛЕЗНЬ ФОРДАЙСА
Болезнь Фордайса, или гранулы Фордайса, — результат гете-
ротопии сальных желез.
Клиника. В слизистой оболочке полости рта железы имеют вид
небольших сгруппированных или разрозненных, несколько вы-
стоящих желтоватых гранул. Их количество варьирует в больших
пределах. У детей встречаются редко. В пубертатном периоде их
число возрастает. Обычно их выявляют у взрослых на слизистой
оболочке щек, преимущественно в ретромолярной области, в зоне
Клейна верхней губы.
Гистопатология. Обнаруживают единичные или сгруппирован-
ные нормальные сальные железы, расположенные сразу же под
эпителием.
Лечение. При локализации сальных желез на губах с косме-
тической целью их можно коагулировать.
БЕЛЫЙ ГУБЧАТЫЙ НЕВУС КЕННОНА
Син.: мягкая лейкоплакия Пашкова
В 1935 г. А. В. Cannon описал доброкачественную невоидную
эпителиальную дисплазию слизистой оболочки полости рта, от-
личавшуюся по клинической и гистологической картине от изве-
5
стных в то время сходных заболеваний и названную «белый губ-
чатый невус Кеннона». В последующем аналогичные изменения
слизистой оболочки полости рта стали называть «семейная склад-
чатая дисплазия слизистой оболочки полости рта» [Zegarelli Е. V.
et al., 1959], «белый складчатый гингивостоматоз» [Darling А. Е.,
Fletgher J. Р., 1958]. В 1963 г. Б. М. Пашков наблюдал похожее
на белый губчатый невус Кеннона доброкачественное изменение
слизистой оболочки полости рта, характеризовавшееся периоди-
чески наступавшей десквамацией верхних слоев эпителия, и на-
звал его мягкой лейкоплакией.
Сходное с мягкой лейкоплакией поражение слизистой обо-
лочки полости рта описали Н. О. Archard и соавт. (1968), J. Ва-
noczy, О. Rigo (1976), J. J. Pindborg (1978) под названием «лей-
коэдема», а Е. Kocsard и соавт. (1962), Obermayer (1964) —под
названием «щечное кусание».
Этиология и патогенез. Большинство исследователей склонны
считать эти изменения различными клиническими вариантами
одного заболевания, имеющего невоидный характер. Б. М. Пашков
и Б. Д. Полнарева предполагают наследственный характер забо-
левания, подтверждением чему является обнаружение мягкой
лейкоплакии у родителей и детей. Б. Д. Полнарева (1972) отме-
чает отрицательное влияние переутомления и стресса на течение
заболевания.
Клиника. Белый губчатый невус может возникнуть сразу после
рождения, в раннем детском возрасте или позднее, нередко имеет
семейный характер. Максимального развития он достигает к пе-
риоду половой зрелости, а затем либо несколько регрессирует,
либо не изменяется. Субъективных ощущений нет. Чаще поража-
ется слизистая оболочка щек, реже и всегда симметрично — вся
слизистая оболочка полости рта.
Иногда складчатость и морщинистость слизистой оболочки
могут быть значительными или иметь вид разрастаний эпителия,
которые крупными складками свисают в полость рта. У некоторых
больных при поскабливании измененной слизистой оболочки шпа-
телем удается безболезненно удалить поверхностные слои эпите-
лия. Аналогичное поражение бывает на слизистой оболочке поло-
вых органов.
По данным Б. Д. Полнаревой (1972), мягкая лейкоплакия от-
мечается у 5,4 % выборочно осмотренных дошкольников. Автор
выделяет две разновидности типичной формы — очаговую и диф-
фузную, чаще встречающуюся.
При типичной форме поражение представляет собой
шелушащиеся, слегка отечные, мягкие участки серовато-белого
цвета. При поскабливании шпателем часть чешуек легко снимает-
ся без образования эрозий. Воспалительная реакция отсутствует.
Диффузная форма характеризуется обширностью очагов пораже-
ния, которые локализуются на слизистой оболочке щек и губ. Из-
мененная слизистая оболочка становится разрыхленной, пористой,
губчатой, набухшей, покрыта множеством чешуек. Иногда она
6
приобретает пестрый вид вследствие чередования участков, по-
крытых чешуйками и без видимых изменений. Когда в процесс
вовлекается вся слизистая оболочка полости рта, могут образо-
вываться значительно выбухающие шелушащиеся участки слизис-
той оболочки, мешающие во время разговора и еды; они травми-
руются и скусываются, в результате чего появляется боль при
приеме острой и горячей пищи. При очаговой форме на слизистой
оболочке щек и губ возможны единичные небольшие очаги с ми-
нимально выраженной симптоматикой.
Атипичная форма мягкой лейкоплакии может прояв-
ляться диффузным помутнением слизистой оболочки щек и губ
или иметь вид возвышающейся белой опалесцирующей полосы
на уровне смыкания зубов. Иногда больные жалуются на шеро-
ховатость слизистой оболочки, что вызывает желание «скусить»
лишнюю, мешающую ткань, особенно во время стресса.
Гистопатология. При белом губчатом невусе выражены пара-
кератоз, акантоз, в шиповатом слое определяются «светлые»
клетки. В отдельных случаях мелкие кровеносные сосуды в соеди-
нительнотканном слое расширены. Коллагеновые волокна утол-
щены, эластические — истончены, иногда фрагментированы.
Диагноз не представляет трудностей. Серовато-белый цвет,
губчатость, складчатая поверхность поражения, шелушение, при-
вычка кусать слизистую оболочку щеки, часто вдавливая пальцем
мягкие ткани щеки между зубами, позволяют поставить диагноз.
Лечение. Назначают витамин А, аскорбиновую кислоту, вита-
мины группы В. Проводят санацию полости рта, сошлифовывают
острые края зубов. Очаги могут иногда даже без лечения почти
полностью исчезнуть. Чаще отмечается лишь временное улуч-
шение.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ
ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ ДИСКЕРАТОЗ
Доброкачественное заболевание, наследуемое аутосомно-доми-
нантно, возникает в раннем детстве и достигает полного развития
в юности. Поражается слизистая оболочка полости рта (щеки,
дно полости рта, вентральная поверхность языка) и глаз.
Клиника. Образуются гладкие опалесцирующие, слегка припод-
нимающиеся бляшки различных очертаний, мягкой консистенции,
позднее превращающиеся в массивные беловато-кремового цвета
очаги со складчатой поверхностью. Субъективных ощущений нет.
Одновременно на резко инъецированной конъюнктиве появляются
различной величины возвышающиеся губчатые розовато-желтые
бляшки. Поражение глаз усиливается весной и летом, сопровож-
дается светобоязнью.
Гистопатология. Выявляют гипер- и паракератоз, выраженный
акантоз с большим количеством крупных вакуолизированных кле-
7
ток в центральной и верхней части шиповатого слоя. В эпителии
много клеток с эозинофильной цитоплазмой.
При наследственном доброкачественном интраэпителиальном
дискератозе существенно изменяется процесс кератинизации от-
дельных эпителиальных клеток. Присутствие многочисленных
вакуолей в незрелых дискератотических клетках, значительное
увеличение содержания тонофибрилл, плотно заполняющих цито-
плазму этих клеток, исчезновение десмосом в зрелых дискерато-
тических клетках, дегенерация ядер отличают наследственный
доброкачественный интраэпителиальный дискератоз от других
дискератотических заболеваний (белый губчатый невус Кеннона,
болезнь Дарье и др.).
Диагноз и дифференциальный диагноз. Наследственный доб-
рокачественный дискератоз отличается от других наследственных
заболеваний, при которых развиваются кератотические процессы
во рту (врожденная пахионихия, врожденный дискератоз, болезнь
Дарье, белый губчатый невус Кеннона), одновременным пораже-
нием глаз, выраженность которого не всегда соответствует интен-
сивности изменений слизистой оболочки полости рта.
ВРОЖДЕННАЯ ФИСТУЛА НИЖНЕЙ ГУБЫ
Врожденная фистула нижней губы — порок развития.
Клиника. В центре губы по обе стороны от средней линии
обычно симметрично имеются два точечных углубления. Они до-
стигают нескольких миллиметров в глубину и оканчиваются слепо
в тканях губы. У некоторых больных из фистулы может выде-
ляться слизь. Н. Wirth, W. Tilgen (1980) называют такое измене-
ние врожденными парамедиальными свищами губ. Аналогичная
фистула, хотя и редко, может быть в углу рта, обусловливая ре-
цидивирующую заеду.
Лечение хирургическое.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ
Афтозный стоматит является одним из наиболее часто встре-
чающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Этиология и патогенез. Т. Н. Антонова (1970), W. В. Thelley
и соавт. (1973) придерживаются вирусной природы заболевания.
В его патогенезе имеет значение патология желудочно-кишечного
тракта, особенно кишечника [Епишева В. А., 1968; Куликова В. С.
и др., 1977]. Предполагается трофоневротический рефлекторный
или токсико-аллергический генез афтозного стоматита. Поскольку
афты фактически представляют собой проявления феномена Ар-
тюса на слизистой оболочке полости рта, можно считать, что они
развиваются в ответ на соединения антигена, исходящего из же-
лудочно-кишечного тракта, с антителом в эпителии слизистой обо-
8
ломки. Ряд авторов указывают на роль аутоиммунных нарушений
[Lewinsky R. J., Lehner Т., 1978; Van Hale Н. М. et al., 1981], а
также иммунодефицитных состояний.
Клиника. Афта вначале имеет вид резко ограниченного округ-
лого воспалительного (реже анемичного) пятна диаметром до
1 см, на поверхности которого образуется почти тут же вскрываю-
щийся пузырек. Затем возникает поверхностная эрозия с правиль-
ными округлыми очертаниями, серовато-белого или желтовато-
серого цвета. Она обычно очень болезненна, окружена тонким
воспалительным венчиком и заживает бесследно в течение 1—7
дней. Исключением являются рубцующиеся афты (periadenitis
necrotica recurrens Sutton), при которых инфильтрат часто распо-
лагается вокруг слюнной железы. Такие афты, представляющие
собой язвы с инфильтрированными краями и дном, существуют
до 2 мес, и на их месте остаются рубцы, нередко «штампованные».
Наиболее тяжело протекающие, рецидивирующие крупные аф-
ты, достигающие в диаметре 3 см и более, возникают у инфици-
рованных ВИЧ-пациентов [Bach М. С. et al., 1988; Ghighliotti G.
et al., 1993].
Течение заболевания хроническое; частота рецидивов афт варь-
ирует индивидуально.
Диагноз и дифференциальный диагноз. От обычных афт сле-
дует отличать нейтропенические, которые появляются у лиц, стра-
дающих приступами нейтропении, в период резкого уменьшения
в периферической крови нейтрофилов.
При афтозном стоматите отсутствует группировка в располо-
жении высыпаний, характерная для герпетического стоматита.
От сифилитических папул афты отличаются резкой болезнен-
ностью, яркой гиперемией вокруг эрозии, кратковременностью
существования, отсутствием бледных трепонем, отрицательными
серологическими реакциями на сифилис.
Следует иметь в виду, что афты могут явиться симптомом об-
щих заболеваний, таких как болезни крови, Крона, Рейтера и др.
Афты на слизистой оболочке полости рта служат одним из
симптомов болезни Бехчета, имеющей, по-видимому, септико-ал-
лергический генез. Помимо поражения глаз, слизистой оболочки
полости рта, кожи половых органов, она часто сопровождается
тяжелыми общими явлениями, лихорадкой, ревматоидным артри-
том и др. Аналогичный процесс с афтозно-язвенными высыпани-
ями вокруг заднего прохода, но с изменениями кишечника и без
патологии глаз может быть диагностирован как большой афтоз
Турена.
Лечение. Больные подлежат клинико-иммунологическому об-
следованию и лечению при наличии сопутствующей патологии.
Рекомендуются гистаглобин, витамины группы В, аскорбиновая
кислота, средства, повышающие реактивность организма, препа-
раты, стимулирующие иммунную систему, типа декариса (по
150 мг в день 2 дня подряд с 5-дневными перерывами в течение
2 мес), тактивин или тималин. J. М. Mascaro и соавт. (1979),
9
M. Youle (1989), G. Ghighliotti и соавт. (1933) успешно лечили
рецидивирующие афты, в том числе при болезни Бехчета и СПИДе,
талидомидом (по 100—50 мг в день в течение 2 нед), повышаю-
щим хемотаксис нейтрофилов. При рубцующихся афтах назначают
кортикостероиды (преднизолон по 15—20 мг в день в течение
2 нед), лучше по альтернирующей методике, т. е. с приемом пре-
паратов через день, местно — аналгезирующие препараты, инги-
биторы протеолиза, протеолитические ферменты, кортикостероид-
ные мази.
ПИГМЕНТНЫЕ НЕВУСЫ
Пигментные невусы представляют собой доброкачественные
пороки развития.
Клиника. На слизистой оболочке полости рта, преимуществен-
но на щеках, губах, деснах, небе, имеются небольшие коричневые
или черные, довольно резко отграниченные пятна. По данным
Р. Laugiet и соавт. (1977), они возникают в результате скопления
внутриклеточных меланосом в нижних рядах шиповатых клеток
и увеличения количества пигмента в области базальной мембраны
без аномалий ее структуры и дистрофии. К. Но и соавт. (1993),
изучая клинику, гистопатологию и ультраструктуру меланотиче-
ских пятен на красной кайме губ, пришли к выводу, что они пред-
ставляют собой доброкачественные пигментные не невоидные ано-
малии без склонности к переходу в меланому.
Одной из разновидностей меланотических пятен является синд-
ром Laugier — Hunziker (1970) — Baran (1979), при котором
лентикулярные пигментные пятна на губах и слизистой оболочке
рта сочетались с продольной полосовидной меланонихией [Напе-
ke Е., 1991].
Дифференциальный диагноз. Пигментные невусы на слизистой
оболочке полости рта следует дифференцировать от заболеваний
и синдромов, симптомом которых является пигментация слизис-
той оболочки полости рта и прежде всего от болезни Аддисона,
синдрома Пейтца — Егерса — Турена, пигментно-сосочковой ди-
строфии, а также от экзогенных пигментаций слизистой оболочки
полости рта, например от амальгамы.
Пигментация десен, особенно на нижней челюсти, описанная
в литературе как «меланоз курильщиков» [Hedin С. А., 1977], мо-
жет быть вызвана курением. Пигментные пятна на слизистой обо-
лочке полости рта могут развиться в результате приема антима-
лярийных препаратов, некоторых трициклических тимолептиков,
а меланиновые пигментные пятна на слизистой оболочке полости
рта, напоминающие невусы, — при болезни Реклингхаузена и
синдроме Олбрайта. При болезни Реклингхаузена диагностика об-
легчается наличием типичных клинических проявлений заболева-
ния на коже. Синдром Олбрайта характеризуется, помимо пиг-
ментных пятен на слизистой оболочке полости рта, гиперпигмен-
10
тацией кожи с очертаниями в виде географической карты, свое-
образной фиброзной дисплазией костей и преждевременным по-
ловым созреванием при нормальном выделении гормонов с мочой.
Заболевают в основном лица женского пола.
Эпителиальный бородавчатый невус обычно имеет линейный
характер и возникает с одной стороны. Он бывает врожденным
или появляется в раннем детстве. Локализуется в основном на
языке или щеке в виде белой полосы утолщенного эпителия либо
линейно расположенных папул белого цвета.
Лечение хирургическое.
ЛЕЙКОПЛАКИЯ
Лейкоплакия — хроническое заболевание слизистой оболочки
полости рта или губ, возникающее в результате экзогенного раз-
дражения, характеризующееся ороговением слизистой оболочки и
воспалением в строме. Болеют преимущественно мужчины старше
50 лет. Чаще лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке
щек, преимущественно у углов рта, на нижней губе, реже — на
спинке или боковой поверхности языка, альвеолярном отростке
и в области дна полости рта.
Этиология и патогенез. Лейкоплакия — реакция слизистой
оболочки на разнообразные внешние раздражители, которая раз-
вивается на фоне действия различных эндогенных факторов и
прежде всего желудочно-кишечной патологии, выявляемой у
90 % больных. Имеют значение недостаток или нарушение об-
мена витамина А, а также генетические факторы, которые
обусловливают ответную реакцию слизистой оболочки полости
рта на травму именно в виде лейкоплакии. Одним из механиз-
мов усиления процессов кератинизации в эпителии слизистой
оболочки полости рта являются нарушения проницаемости кле-
точных мембран и трансэпителиального транспорта.
Внешними раздражителями, непосредственно вызывающими
лейкоплакию, служат хроническая механическая травма, горячий
табачный дым, инсоляция и др.
Клиника. Различают плоскую, веррукозную и эрозивную лей-
коплакию, а также лейкоплакию курильщиков.
Плоская лейкоплакия имеет вид резко отграни-
ченного сплошного помутнения слизистой оболочки, иногда на-
поминающего пленку, которая не снимается при поскабливании
шпателем (рис. 1). В зависимости от интенсивности ороговения
цвет поражения варьирует от бледно-серого до белого. Поверх-
ность лейкоплакии сухая и слегка шероховатая. Очертания очага,
как правило, зубчатые. Уплотнения в основании участков орого-
вения не бывает. По периферии очагов ороговения в углах рта
иногда возникает небольшая гиперемия. На щеках очаги лейко-
плакии могут иметь складчатый вид, на дне полости рта — вид
морщинистой пленки серовато-белого цвета.
11
Рис. 1. Лейкоплакия дна полости рта плоская.
При веррукозной лейкоплакии появляются либо
возвышающиеся молочно-белые гладкие бляшки (бляшечная фор-
ма), либо плотноватые бугристые, серовато-белые, выступающие
на 2—3 мм бородавчатые разрастания, чаще на фоне плоской
формы лейкоплакии [Машкиллейсон А. Л., 1970].
При эрозивной лейкоплакии различной формы и
величины эрозии образуются в очагах плоской или веррукозной
лейкоплакии, возможно одновременное появление трещины. Эта
форма заболевания может сопровождаться болевыми ощуще-
ниями.
При лейкоплакии курильщиков (лейкоплакия
Таппейнера) имеется сплошное ороговение твердого и прилегаю-
щих к нему участков мягкого неба, которые приобретают серо-
вато-белый цвет. На этом фоне видны красные точки, представ-
ляющие собой зияющие устья выводных протоков слюнных желез.
При выраженной форме в зоне ороговения образуются узелки,
что придает заболеванию сходство с болезнью Дарье на слизис-
той оболочке полости рта. В отличие от последней при лейкопла-
кии курильщиков на вершине узелка имеется красная точка и это
заболевание быстро проходит после прекращения курения.
Течение лейкоплакии хроническое. Если раздражающий фак-
тор устранен или его действие резко ослаблено, если проведена
санация организма в широком смысле слова, то прогрессирование
лейкоплакии обычно прекращается и при правильной консерва-
12
тивной терапии она может регрессировать. Иначе заболевание
постепенно прогрессирует и может трансформироваться в рак,
что происходит в основном при веррукозной и эрозивной форме.
Клинические признаки развития злокачественного процесса в
очаге лейкоплакии — появление уплотнения в основании очага,
усиление ороговения, увеличение размеров бородавчатых элемен-
тов и нарастание их плотности, внезапное эрозирование с крово-
точивостью при легком травмировании эрозии. В связи с этим
следует обязательно проводить пальпаторное исследование очага
с целью определения уплотнения в его основании.
Гистопатология. Выявляют гипер- и паракератоз, акантоз, в
соединительнотканном слое — расширение сосудов, диффузный,
преимущественно лимфоидно-клеточный инфильтрат, часто про-
никающий в нижние отделы эпителия. При веррукозной и эрозив-
ной форме возможны дискомплексация клеток шиповидного слоя
и клеточная атипия.
При лейкоплакии курильщиков обнаруживают паракератоз,
расширение выводных протоков и ретенционные кисты слюнных
желез.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиника лейкоплакии
имеет сходство с красным плоским лишаем, красной волчанкой,
сифилитическими папулами, мягкой лейкоплакией. Красный плос-
кий лишай отличается от лейкоплакии сетчатым ороговением;
красная волчанка — наличием эритемы и атрофии, иным харак-
тером ороговения; сифилитические папулы — уплотнением в ос-
новании и воспалительным венчиком по периферии. С сифилити-
ческой папулы шпателем можно соскоблить покрывающий ее се-
ровато-белый налет, после чего обнажается эрозия мясо-красного
цвета, в соскобе с поверхности которой легко обнаруживают блед-
ные трепонемы. Для мягкой лейкоплакии характерны шелушение
очагов поражения, губчатость их поверхности и привычка скусы-
вать обрывки эпителия (щечное кусание).
Лечение. Разработанный нами совместно с В. М. Абрамовым
комплексный курсовой метод лечения лейкоплакии включает сле-
дующие (в порядке очередности лечебных воздействий) меропри-
ятия: 1) санацию полости рта, прекращение курения; 2) лечение
желудочно-кишечной патологии (диета, прием панзинорма или
фестала по 1 таблетке 3 раза в день во время еды и других пре-
паратов, назначаемых гастроэнтерологом в зависимости от имею-
щейся патологии желудочно-кишечного тракта); 3) назначение
аевита внутримышечно по 1 мл через день или внутрь по 1 кап-
суле 3 раза в день после приема пищи; пиридоксина или пиридок-
сальфосфата (пиридоксин — в виде 5 % раствора внутримышечно
по 3 мл через день, всего 15 инъекций; пиридоксальфосфат внутрь
по 0,02 г 3 раза в день после еды или внутримышечно по 2 мл
I раз в день в течение 20 дней); 4) при эрозивной форме лейко-
плакии для лучшей эпителизации эрозий одновременно с выше-
указанной терапией следует назначать витамин А в виде аппли-
каций и кортикостероидные мази.
13
Рис. 2. Ограниченный предраковый гиперкератоз.
Медикаментозное лечение проводят курсами (30 дней) с ин-
тервалом 1 мес. Очаги веррукозной лейкоплакии и эрозивной лей-
коплакии, развившейся на фоне веррукозной, рекомендуется под-
вергать криодеструкции [Сулейманова Г. Г., 1987].
Лечение заключается в удалении очага поражения (криоде-
струкция, хирургическое удаление).
ОГРАНИЧЕННЫЙ ПРЕДРАКОВЫЙ ГИПЕРКЕРАТОЗ
Заболевание, описанное А. Л. Машкиллейсоном (1970), явля-
ется облигатным предраком.
Клиника. Ограниченный предраковый гиперкератоз локализу-
ется на красной кайме обычно нижней губы, имеет вид резко от-
граниченного, часто полигональных очертаний очага до 1 —1,5 см
в поперечнике, с тонкими плотно сидящими серовато-белыми че-
шуйками (рис. 2). В одних случаях очаг кажется как бы слегка
западающим, в других — на его поверхности скапливаются плот-
но сидящие чешуйки, которые слегка возвышаются над окружаю-
щей красной каймой. Такое поражение имеет сходство с лейко-
плакией, эксфолиативным хейлитом, красной волчанкой и крас-
ным плоским лишаем. В возникновении ограниченного гиперке-
ратоза основное значение имеют внешние раздражения.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В отличие от лейко-
плакии при ограниченном гиперкератозе имеются чешуйки. При
сухой форме эксфолиативного хейлита красная кайма изменяется
14
по всей поверхности, чешуйки плотно прикреплены в центральной
части, а их периферия отстает от губы.
При красной волчанке очаги обычно крупнее, в них имеются
эритема и часто атрофия.
Красный плоский лишай отличается наличием в очаге пора-
жения инфильтрации и воспаления. В сомнительных случаях по-
казано гистологическое исследование.
Лечение заключается в иссечении очага поражения с после-
дующим гистологическим исследованием.
БОРОДАВЧАТЫЙ ПРЕДРАК ГУБЫ
Бородавчатый предрак губы является облигатным предрако-
вым заболеванием.
Клиника. Бородавчатый предрак губы [Машкиллейсон А. Л.,
1970] локализуется на красной кайме и имеет вид резко отграни-
ченного плотноватого, полушаровидной формы образования диа-
метром до 1 см, выступающего над окружающей красной каймой,
серовато-красного цвета с небольшим количеством чешуек на по-
верхности (рис. 3). На поверхности видны небольшие бородавча-
тые разрастания. Бородавчатый предрак имеет сходство с обыч-
ными бородавками, папилломой, пиогенной гранулемой, керато-
акантомой.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Бородавчатый предрак
отличается от обыкновенных бородавок наличием нитевидных со-
сочковых разрастаний и гипертрофированного рогового слоя по
периферии элемента, от папилломы — отсутствием ножки, более
плотной консистенцией, локализацией на красной кайме. В сом-
нительных случаях необходимо гистологическое исследование.
Развитие рака возможно спустя 1—2 мес после возникновения
заболевания.
Лечение хирургическое. Иссечение следует проводить в пре-
делах здоровых тканей обязательно с последующим гистологиче-
ским исследованием.
КАНДИДОЗ
Наиболее часто встречающейся формой поражения слизистой
оболочки полости рта является дрожжевой глоссит,
который может длительное время существовать изолированно,
особенно у лиц со складчатым языком.
Клиника. Дрожжевой глоссит характеризуется наличием бело-
го точечного налета на спинке языка, легко снимающегося шпа-
телем, после чего обнажается гладкая, слегка отечная гипереми-
рованная поверхность. В дальнейшем весь язык покрывается на-
летом, приобретающим желтоватый или сероватый оттенок.
В упорно протекающих случаях налет пропитывается фибрином,
15
Рис. 3. Бородавчатый предрак губы.
образуя грубые пленки желтовато-серого цвета, которые плотно
спаяны со слизистой оболочкой. Встречается атрофическая форма
дрожжевого глоссита, при которой слизистая оболочка спинки
языка становится малиново-красной, сухой, блестящей, нитевид-
ные сосочки атрофируются. Беловато-серый налет имеется только
по периферии, на боковой поверхности языка или в складках; он
снимается с трудом и представляет собой слущивающийся эпите-
лий, в котором под микроскопом без труда можно обнаружить
грибы. При неблагоприятных факторах и без лечения процесс с
языка распространяется на слизистую оболочку щек, губ, десен,
неба, миндалин.
Дрожжевой стоматит, или молочница, характеризу-
ется наличием белого налета на неизмененной слизистой оболоч-
ке. У детей он имеет вид створоженного молока, отсюда заболе-
вание и получило название «молочница». В дальнейшем точечные
очажки сливаются, образуя сплошной налет, который со временем
пропитывается фибрином и приобретает вид желтовато-серых
пленок, с трудом снимаемых шпателем.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Дрожжевой глоссит
следует дифференцировать от десквамативного глоссита. При де-
сквамативном глоссите на спинке языка имеются участки десква-
мации эпителия различной величины и формы, окруженные вен-
чиком белого цвета, который образуется разрыхленным слущи-
вающимся эпителием. Участки десквамации эпителия мигрируют.
Дрожжевой глоссит и дрожжевой стоматит необходимо отличать
от лейкоплакии и красного плоского лишая. В этих случаях серо-
вато-белый цвет слизистой оболочки обусловлен ороговением, по-
16
этому даже при энергичном поскабливании шпателем его невоз-
можно удалить. При мягкой лейкоплакии слизистая оболочка раз-
рыхлена, имеет серовато-белый цвет; эпителий частично слущи-
вается и скусывается, в результате появляются небольшие поверх-
ностные ссадины, дрожжеподобные грибы отсутствуют.
Кандидоз миндалин характеризуется небольшим покраснением
дужек и миндалин, которые покрыты точечным или сплошным
белым, легко снимающимся налетом. Болезненность при глотании
отсутствует. Кандидоз миндалин следует дифференцировать от их
поражения, вызванного лептотриксом. При этом на неизмененных
по цвету миндалинах имеются желтоватые пробки (колонии леп-
тотрикса), плотно сидящие в лакунах миндалин. Эти пробки уда-
ляются с трудом, иногда при их удалении возможны болезнен-
ность и кровотечение.
Кандидоз углов рта (кандидозная заеда) наблюдается преиму-
щественно у лиц пожилого возраста с заниженным прикусом. Глу-
бокая складка в углах рта и постоянная мацерация этих участков
кожи слюной создают благоприятные условия для возникновения
дрожжевой заеды. Кожа в углу рта мацерирована, влажная, по-
крыта белым, легко снимающимся налетом, после удаления кото-
рого обнажается красная гладкая эрозированная поверхность.
Процесс чаще двусторонний, локализуется в пределах кожной
складки. В редких случаях кандидоз углов рта переходит на крас-
ную кайму губы, которая становится ярко-красной, отечной, по-
крывается чешуйками сероватого цвета и мелкими поперечно рас-
положенными трещинами. При растягивании красной каймы воз-
никает болезненность.
Дрожжевую заеду следует дифференцировать от стрептокок-
ковой эрозии, для которой характерна яркая гиперемия, распро-
страняющаяся за пределы кожной складки. В центре имеется ще-
левидная эрозия, часто покрытая тонкими гнойными корками ме-
дово-желтого цвета. Следует также помнить о возможной лока-
лизации в углах рта твердого шанкра и сифилитических папул.
Лечение — см. т. 1 «Грибковые заболевания кожи».
ХЕЙЛИТЫ
Хейлиты (cheilitis) — группа доброкачественных воспалитель-
ных диффузных заболеваний губ.
По классификации, предложенной в 1984 г. А. Л. Машкиллей-
соном и С. А. Кутиным, все хейлиты подразделяют на 2 группы -
собственно хейлиты и симптоматические.
Группу собственно хейлитов составляют эксфолиативный, гланду-
лярный, контактный (простой и аллергический), метеорологиче-
ский, актинический и абразивный преканкрозный хейлит Манга-
HOTTir, группу симптоматических — атопический как симптом ато-
пического дерматита, экзематозный (экзема губ) хейлит, макро-
хейлит как симптом синдрома Мелькерсона — Розенталя, саркои-
доза или рожистого воспаления.	]7
эксфолиативный хеилит
Первое описание заболевания принадлежит Stelwagon (1900).
Название предложено в 1912 г. И. Микуличем и Г. Кюмнелем.
В дальнейшем болезнь изучали П. В. Никольский (1931), А. П. Иор-
дан (1931), Б. М. Пашков (1963), Г. Д. Савкина (1965), С. А. Ку-
тин (1970), Р. И. Залкиев (1980), A. Greither (1955), Н. Schul-
mann (1958). Это хроническое психосоматическое заболевание,
при котором поражается только красная кайма губ.
Этиология и патогенез окончательно не установлены. В пато-
генезе важная роль принадлежит психоэмоциональным факторам,
реализующимся в соматическую патологию красной каймы губ
через механизмы вегетативной иннервации (Залкиев Р. И., 1980].
Обе формы эксфолиативного хейлита — экссудативная и сухая —
характеризуются различными вариантами психоэмоциональных
нарушений. При экссудативной форме превалируют тревожные
реакции, при сухой — депрессивные. При экссудативной форме
выявляют вегетативную дисфункцию, при которой характерно пре-
обладание влияния симпатико-адреналовой системы, при сухой
форме выраженных нарушений вегетативной нервной системы
обычно не отмечается.
Электроэнцефалография позволяет выявить при эксфолиатив-
ном хейлите диффузные изменения биоэлектрической активности
головного мозга, очевидно, связанные с явлениями ирритации в его
глубоких образованиях [Кутин С. А. и др., 1970].
Патогенетическое значение имеют эндокринные нарушения,
так как у большинства больных обнаруживают тиротоксикоз с
легким течением [Никольский П. В., 1914; Савкина Г. Д., 1964;
Кутин С. А., 1970].
О генетической предрасположенности к возникновению эксфо-
лиативного хейлита свидетельствуют семейные случаи заболевания
и сочетание эксфолиативного хейлита с мягкой лейкоплакией
[Машкиллейсон А. Л., Кутин С. А., 1970].
Клиника. При обеих формах эксфолиативного хейлита — экс-
судативной и сухой [Пашков Б. М., 1963] — процесс локализует-
ся на губах в виде ленты, занимающей половину красной каймы
губ, прилежащую к слизистой оболочке. Часть красной каймы гу-
бы, прилежащая к коже, а также углы рта остаются интактными.
Поражение никогда не переходит на кожу.
Клинически экссудативная форма эксфолиативного хейлита
характеризуется наличием на красной кайме губ корок серовато-
желтого или желтовато-коричневого цвета, которые могут дости-
гать значительных размеров (рис. 4, а). После снятия корок обна-
жается ярко-красная, гладкая, чуть влажная поверхность губы.
Слизистая оболочка в зоне Клейна слегка гиперемирована и отеч-
на, часто покрыта легко удаляющимся серовато-белым клейким
налетом. Корки достигают максимального развития каждые 3—
6 дней. После их отторжения образуется беловатый клейкий на-
лет, быстро превращающийся в корки. Больных беспокоят жже-
18
Рис. 4. Эксфолиативный хейлит.
Экссудативная (а) и сухая форма (б).
ние и болезненность губ, особенно при их смыкании, поэтому рот
у них приоткрыт. Течение экссудативной формы монотонное, дли-
тельное.
При сухой форме эксфолиативного хейлита в характерной для
заболевания зоне губ имеются бледно-серые чешуйки (рис. 4,6),
плотно прикрепленные в центре к поверхности красной каймы.
Края таких слюдообразных чешуек отстают, поэтому поражен-
19
ная поверхность губы представляется как бы шелушащейся. Через
5—7 дней чешуйки можно довольно легко снять. На месте их при-
крепления красная кайма имеет ярко-красную окраску, эрозий нет.
Больных беспокоят сухость, иногда жжение губ.
Гистопатология. Выявляют акантоз, большое количество свет-
лых клеток в шиповатом слое, пара- и гиперкератоз с потерей
связи между клетками шиповатого и ороговевающего слоя. Под-
эпителиальная часть дермы коллагенизирована, слегка инфиль-
трирована лимфоцитами и плазмоцитами. Следует отметить, что
светлые клетки, обнаруживаемые в шиповатом слое, являются не
результатом дистрофических процессов, а обусловлены последо-
вательной сменой активности метаболизма, т. е. их особым функ-
циональным состоянием. Эти клетки находятся в состоянии покоя
и накопления энергии в отличие от остальных клеток, которые
интенсивно функционируют.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Заболевание следует
отличать от атопического хейлита, при котором наблюдаются цик-
личность течения, свойственная атопическому дерматиту, пораже-
ние не только красной каймы, но и кожи губ, возникновение забо-
левания преимущественно в детском или юношеском возрасте.
При атопическом хейлите высыпания на губе располагаются в
зоне, граничащей с кожей, а при эксфолиативном — в зоне, гра-
ничащей со слизистой оболочкой. При атопическом хейлите веду-
щими симптомами являются лихенизация и гиперемия, при эксфо-
лиативном — корки или чешуйки, отсутствие зуда.
Экссудативная форма эксфолиативного хейлита может напо-
минать поражение красной каймы губы при истинной пузырчатке,
особенно если заболевание началось с высыпаний на губе и нет
других симптомов заболевания. Однако в отличие от пузырчатки
при экссудативной форме эксфолиативного хейлита после удале-
ния корок на поверхности губы эрозии отсутствуют, симптом Ни-
кольского отрицательный.
Сухую форму эксфолиативного хейлита следует дифференци-
ровать от красной волчанки красной каймы губ, протекающей без
выраженной атрофии. Однако в отличие от эксфолиативного хей-
лита поражение имеет резкие границы, наблюдается выраженная
гиперемия, чешуйки значительно меньше по величине и не отстоят
по краю от подлежащей красной каймы, нет свойственной эксфо-
лиативному хейлиту локализации, отмечается циклическое течение
в зависимости от времени года; чешуйки при освещении лампой
Вуда имеют снежно-голубое свечение.
Лечение больных эксфолиативным хейлитом является трудной
задачей. При экссудативной форме назначают транквилизаторы:
феназепам по 0,0005 г 3 раза в день, сибазон (седуксен, реланиум)
по 0,005 г 3 раза в день, грандаксин по 0,05 г 3 раза в день или
нейролептики: тиоридазин (сонапакс) по 0,01 г 3 раза в день, р-ад-
реноблокаторы: анаприлин (обзидан) по 0,01 г 3 раза в день; пре-
параты, блокирующие преимущественно периферические холино-
реактивные системы — белласпон по 1 таблетке 3 раза в день.
20
Показаны иглорефлексотерапия, ультрафонофорез кортикосте-
роидными мазями. Хорошее действие оказывают пограничные
лучи Букки. Перед каждым сеансом следует удалять корки, лучше
всего 2 % раствором борной кислоты. При тиротоксикозе назна-
чают препараты, тормозящие функцию щитовидной железы. Боль-
ным сухой формой рекомендуют антидепрессанты (амитриптилин
по 0,025 г 2 раза в день) и транквилизаторы (триоксазин по 0,3 г
2 раза в день), хлозепид (элениум) по 0,01 г 3 раза в день, игло-
рефлексотерапию; местно — ожиряющие кремы и мази.
С больными эксфолиативным хейлитом необходимо проводить
психопрофилактические беседы, оказывающие выраженное тера-
певтическое действие.
ГЛАНДУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ
Заболевание характеризуется гетеротопией мелких слюнных
желез или их протоков в наружную и внутреннюю зоны красной
каймы губ, их гиперплазией и гиперфункцией. Может возникать
как первично, так и вторично (на фоне поражения губ при крас-
ной волчанке, красном плоском лишае и др.). Появляется, как
правило, у лиц в возрасте старше 30—40 лет.
Клиника. На внутренней части красной каймы губ, а иногда
и на наружной (чаще на нижней губе), видны расширенные устья
слюнных желез в виде красных точек, из которых выделяются
капельки слюны в виде росы (рис. 5).
Рис. 5. Гландулярный хейлит.
21
Течение гландулярного хейлита торпидное. При вторичной ин-
фекции, что бывает крайне редко, развивается поверхностный или
глубокий гнойный гландулярный хейлит с образованием абсцессов
и свищей. Изредка вокруг расширенных устьев слюнных желез
возникает лейкоплакия, имеющая вид тонких колец, — форма
Пуэнте — Асеведо.
Гистопатология. Выявляют значительную гипертрофию слюн-
ных желез, кистозное расширение их ацинусов и протоков, не-
большую воспалительную инфильтрацию.
Диагноз. Для выявления гландулярного хейлита следует слег-
ка оттянуть нижнюю губу больного; через 20—30 с на слизистой
оболочке губы появляются капельки слюны, выделяющейся из
расширенных устьев мелких слюнных желез, чего не бывает при
других хейлитах.
Лечение. Удаление или электрокоагуляция каждой слюнной
железы. Вторичный гландулярный хейлит исчезает после регресси-
рования основного заболевания.
ПРОСТОЙ КОНТАКТНЫЙ ХЕЙЛИТ
Заболевание вызывается облигатными раздражителями. Харак-
теризуется краснотой и шелушением.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНТАКТНЫЙ ХЕЙЛИТ
Заболевание протекает по типу аллергического контактного
дерматита, развивается в результате сенсибилизации тканей губы
к различным химическим веществам, например, содержащимся
в губной помаде. Проявляется эритемой различной интенсивности,
редко папуловезикулезными элементами в зоне контакта с хими-
ческим веществом, шелушением красной каймы губ, а иногда и
прилежащей кожи, жжением.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза (контакт с
химическим веществом) и клинических особенностей. Диагноз
может быть подтвержден кожной пробой с предполагаемым аллер-
геном. Однако следует учитывать, что параллелизм в чувствитель-
ности кожи и красной каймы губ к сенсибилизирующим факторам
может отсутствовать.
Лечение заключается в устранении действия сенсибилизирую-
щего фактора и назначении гипосенсибилизирующих средств.
Местно применяют кортикостероидные мази, смягчающие кремы.
МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ
Заболевание, описанное А. Л. Машкиллейсоном (1970), пред-
ставляет собой неаллергическое воспалительное поражение губ,
возникающее в результате действия различных метеорологических
факторов (пониженная влажность, ветер, холод, инсоляция, за-
пыленность и др.). Наблюдается преимущественно у мужчин, ра-
22
ботающих на открытом воздухе; локализуется чаще на нижней
губе. Течение хроническое, не зависящее от времени года, сенси-
билизация к солнечному свету отсутствует. Красная кайма ниж-
ней губы неравномерно застойно гиперемирована, несколько
инфильтрирована, местами образуются плотно сидящие чешуйки.
Гистопатология. Выявляют диффузную неравномерную гипер-
плазию эпителия красной каймы губ, кое-где с небольшим орого-
вением. Строма инфильтрирована, имеются сгущение и гомогени-
зация эластических волокон.
Диагноз. В отличие от системной красной волчанки (форма
без клинически выраженной атрофии) при метеорологическом
хейлите отсутствуют резкая граница эритемы и ороговение по
периферии очагов, имеющее вид частокола, а лечение синтетиче-
скими противомалярийными препаратами безрезультатно.
Лечение. Основным в лечении является устранение внешних
неблагоприятных воздействий. Кроме того, назначают витамины
(В2, Bs, В12), местно — фотозащитные кремы, преднизолоновую
мазь.
Метеорологический хейлит — факультативный предрак с не-
значительной потенциальной злокачественностью, но на его фоне
могут возникнуть облигатные формы предрака (бородавчатый
предрак, ограниченный гиперкератоз и др.), что значительно ос-
ложняет прогноз.
АКТИНИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ
Заболевание, описанное в 1923 г. S. Ayres, развивается в ре-
зультате сенсибилизации красной каймы губ к солнечному свету
и может сочетаться с солнечной экземой лица. Процесс возникает
и обостряется в весенне-летний период, зимой высыпания бесслед-
но исчезают.
Клиника. Существуют две формы актинического хейлита —
сухая и экссудативная. При сухой форме нижняя губа становится
ярко-красной, покрывается мелкими чешуйками, иногда появляют-
ся веррукозные образования, при экссудативной — губа гипере-
мирована, отечна, имеются мелкие, быстро вскрывающиеся пу-
зырьки, мокнутие, корочки, кровоточащие болезненные трещины.
Больных беспокоят жжение и зуд.
На фоне актинического хейлита могут развиться облигатный
пре драк и плоскоклеточный рак.
Гистопатология. Выявляют картину аллергического контакт-
ного дерматита.
АБРАЗИВНЫЙ ПРЕКАНКРОЗНЫЙ ХЕЙЛИТ МАНГАНОТТИ
Описанное G. Manganotti (1933) облигатное предраковое со-
стояние нижней губы встречается обычно у пожилых мужчин.
В его развитии имеет значение воздействие метеорологических
23
Рис. 6. Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти.
а — одиночная эрозия; б — озлокачествление.
факторов, травм (механических, химических), изменения, вызы-
вающие нарушение кровообращения в губе.
Клиника. На красной кайме нижней губы имеются одна (рис.
6, а), две или более поверхностные насыщенно-красные эрозии
с гладкой поверхностью, иногда покрытой корками. Приблизи-
тельно у половины больных эрозия располагается на слегка вос-
паленном основании.
24
Течение заболевания хроническое, эрозии могут заживать, но
затем возникают вновь на том же или другом месте. Для исклю-
чения малигнизации (рис. 6, б) проводят гистологическое и цито-
логическое исследование.
Гистопатология. Выявляют ограниченную пролиферацию эпи-
телия с явлениями дискомплексации и атипии, особенно в глубоко
пролиферирующих эпителиальных выростах. В центральной части
очага пролиферации обнаруживают дефект эпителия, заполнен-
ный густым инфильтратом.
Диагноз. Абразивный преканкрозный хейлит может иметь
сходство с истинной пузырчаткой, герпетической эрозией, эрозив-
но-язвенной формой красного плоского лишая и красной волчан-
ки, эрозивной лейкоплакией.
Эрозия при хейлите Манганотти отличается от таковой при
пузырчатке отсутствием не только положительного симптома Ни-
кольского, но и акантолитических клеток в мазках-отпечатках. Гер-
петическая эрозия имеет полициклические края и существует не-
долго. Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая в от-
личие от хейлита Манганотти сопровождается высыпаниями во-
круг эрозий папулезных элементов, сливающихся в виде рисунка.
При эрозивной лейкоплакии эрозия располагается на фоне лейко-
плакии, чего не бывает при хейлите Манганотти.
Лечение включает санацию полости рта, назначение внутрь
витамина С, витаминов группы В, метилурацила, теоникола; на-
ружно применяют мази кортикостероидные и метилурациловую.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение
2 мес очаги поражения иссекают.
Оперативное вмешательство обычно приводит к стойкому вы-
здоровлению.
▲ТОПИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ
Заболевание представляет собой один из симптомов атопиче-
ского дерматита и нередко бывает единственным его проявлением.
Это поражение губ ранее ошибочно называли экзематозным, мик-
робным, себорейным хейлитом, экзематидом.
Клиника. При атопическом хейлите поражается красная кайма
и непременно кожная часть губ, причем наиболее интенсивно в
области углов рта (рис. 7). Часть красной каймы, переходящая
непосредственно в слизистую оболочку губ, остается непоражен-
ной; процесс никогда не переходит на слизистую оболочку полос-
ти рта. Поражение губ начинается с зуда и появления эритемы,
имеющей довольно четкие границы. Иногда возможна незначи-
тельная отечность кожи и красной каймы губ, а затем лихениза-
ция губ. Красная кайма инфильтрируется, отмечается шелушение;
вся ее поверхность как бы прорезана тонкими радиальными бо-
роздками и напоминает гармонику. В летний период высыпания
обычно исчезают, однако кожа в области углов рта остается ин-
фильтрированной, что способствует возникновению мелких тре-
щин.
Диагноз. Атопический хейлит имеет сходство с эксфолиатив-
ным, актиническим и аллергическим контактным хейлитами, крас-
ной волчанкой губ. Для красной волчанки губ в отличие от атопи-
ческого хейлита характерны гиперкератоз, снежно-белое свече-
ние чешуек в лучах лампы Вуда, рубцовая атрофия, отсутствие
зуда.
В некоторых случаях представляет трудности дифференциаль-
ная диагностика атопического хейлита с симметричными стреп-
тококковыми и кандидозными заедами. Однако при заедах процесс
локализуется лишь в углах рта и, как правило, отсутствует лихе-
низация.
Лечение направлено на устранение основного заболевания.
Местно применяют кортикостероидные мази, пасты и мази, обла-
дающие противозудными и противовоспалительными свойствами,
в упорных случаях — лучи Букки.
СИНДРОМ МЕЛЬКЕРССОНА — РОЗЕНТАЛЯ
В 1928 г. шведский врач Е. G. Melkersson описал больного,
который страдал односторонним параличом лицевого нерва и
а'нгиотрофическим отеком губ. В 1931 г. С. Rosenthal наблюдал
5 таких больных, у которых паралич лицевого нерва и стойкая
макрохейлия сочетались со складчатым языком. С тех пор заболе-
вание, проявляющееся указанной триадой симптомов, стали назы-
вать синдромом Мелькерссона — Розенталя. Более раннее описа-
ние паралича лицевого нерва в сочетании с отеком лица принад-
26
лежит Г. И. Россолимо (1901). В связи с этим ряд авторов назы-
вают это заболевание синдромом Россолимо — Мелькерссона —
Розенталя [Смелов Н. С., 1964; Стоянов Б. Г., 1973].
В дальнейшем было довольно много публикаций, где сообща-
лось о больных, у которых, кроме перечисленных выше симптомов,
имелись отек щек, век, других частей лица, языка, гортани; ука-
зывалось также на непостоянство таких симптомов, как паралич
лицевого нерва и складчатый язык.
В 1945 г. G. Mischer, изучая гистологические изменения, на-
блюдаемые при макрохейлии, установил их гранулематозный ха-
рактер и предложил называть рецидивирующий макрохейлит гра-
нулематозным хейлитом. В 1950 г. A. Richter, S. Johne пришли к
выводу, что гранулематозный хейлит — это частное проявление
синдрома Мелькерссона — Розенталя.
Этиология и патогенез. Причины возникновения синдрома
Мелькерссона — Розенталя окончательно не выяснены. Ряд авто-
ров считают заболевание конституциональным, наследственным.
Большинство же склонны рассматривать его как ангионевроз (ней-
родистрофия). По данным G. Mischer (1954), развитие гранулемы
вокруг измененных сосудов указывает на гематогенно-инфекционную
природу макрохейлита. Имеет сторонников и инфекционно-аллер-
гическая теория возникновения заболевания. Высказывается точка
зрения о полиэтиологическом его характере [Стоянов Б. Г., 1973].
Клиника. Синдром Мелькерссона — Розенталя — нередкое за-
болевание; чаще наблюдается у женщин. Заболевание может на-
чаться в любом возрасте, как правило, с появления отека кожи
лица и слизистой оболочки полости рта. Очень редко первым симп-
томом заболевания является паралич лицевого нерва. В начале
болезни на первом месте стоит отек верхней губы, затем — ниж-
ней губы; гораздо реже встречается отек одной или обеих щек,
верхней губы и щеки, сразу обеих губ. Первым признаком болезни
может быть также боль в области лица по типу невралгии, затем
развивается паралич лицевого нерва.
Болезнь обычно начинается внезапно. За несколько часов оте-
кает одна или обе губы. Отек сохраняется в течение 3 — 6 дней,
редко меньше, иногда дольше (до 1 мес). Возникает бесформен-
ное вздутие губы, край губы часто выворачивается в виде хоботка
и обычно отстоит от зубов (морда тапира). Иногда отек столь
велик, что губы увеличиваются в 3—4 раза. Утолщение губ нерав-
номерное, одна сторона губы обычно более отечна, чем другая.
Отек губ может сопровождаться образованием трещин и обыч-
но захватывает всю губу до носа или подбородочной бороздки.
При сильном отеке могут нарушаться речь, мимика, прием пищи.
Отечные губы имеют, как правило, бледно-красный цвет, иногда
с застойным оттенком. При пальпации ощущается равномерно
мягкая или плотноэластическая консистенция тканей. Вдавления
после пальпации не остается.
Такие отеки у ряда больных существуют постоянно, постепен-
но нарастая, а временами несколько уменьшаясь. У отдельных
27
больных они полностью регрессируют, но в дальнейшем рециди-
вируют с различной частотой и становятся постоянными. Интен-
сивность отека может меняться в течение дня. Иногда отек рас-
пространяется на одну или обе половины лица, десну, твердое
небо, язык.
Синдром Мелькерссона — Розенталя, хотя и редко, может про-
явиться изолированным отеком щеки. Такое состояние в литера-
туре описано под названием гранулематозного пареита (по анало-
гии с гранулематозным макрохейлитом). Обычно возникает одно-
сторонний пареит. Отек чаще захватывает всю толщу щеки. Сли-
зистая оболочка представляется в этих случаях отечной, имеет
тестоватую консистенцию, на ней видны отпечатки зубов. Посте-
пенно консистенция пораженного участка становится плотноэлас-
тической. Характерно отсутствие болезненности и воспалитель-
ного процесса в области припухлости [Стоянов Б. Г., 1973].
При поражении только слизистой оболочки щеки имеется ее
мягкий отек, напоминающий подушкообразное вздутие. Слизистая
оболочка становится бледно-розовой с участками вдавления —
отпечатками зубов. Рецидивы отека приводят к появлению борозд,
неправильное расположение которых создает впечатление доль-
чатости. Отеки могут наблюдаться в области десен, твердого и
мягкого неба, язычка и на других участках слизистой оболочки
полости рта. Развиваются довольно четкое огрубение слизистой
оболочки различной степени выраженности. Это позволяет про-
вести некоторую аналогию со складчатым языком [Стоянов Б. Г.,
1973].
Мы наблюдали больных с синдромом Мелькерссона — Розен-
таля, у которых, помимо типичного поражения, отмечались мно-
жественные очаги деструкции костной ткани у верхушек зубов
верхней и нижней челюстей с четкими границами, похожие на
гранулемы, которые протекали бессимптомно и были выявлены
при рентгенологическом исследовании. Под влиянием общего ле-
чения, применяемого нами при синдроме Мелькерссона — Розен-
таля, очаги в костях челюстей исчезли. Это позволило нам прийти
к выводу, что такие гранулемы являются одним из симптомов
синдрома Мелькерссона — Розенталя, а не обусловлены некрозом
пульпы зубов. Ограниченные отеки могут возникать в области лба,
век (гранулематозный блефарит) и других частей лица.
Второй симптом синдрома Мелькерссона — Розенталя — пара-
лич лицевого нерва, причем часто ему предшествуют продромаль-
ные явления различной продолжительности: неприятные ощуще-
ния во рту, односторонняя вазомоторная ринопатия, изменения
выделения слюны. Иногда продромальные явления протекают под
видом односторонней невралгии с головной болью типа мигрени.
После продрома односторонний паралич лицевого нерва развивает-
ся быстро. Происходит потеря тонуса мышц пораженной полови-
ны лица, расширяется глазная щель, опускается угол рта. Чаще
возникает неполный паралич с частичным сохранением фрагмен-
тов вегетативной, чувствительной и моторной функции.
28
У большинства больных паралич лицевого нерва постепенно
проходит. Однако в течение заболевания отмечается отчетливая
склонность к рецидивам, которые появляются через различные
интервалы. При длительном течении заболевания, после неодно-
кратно возникающих приступов изменения могут быть стойкими.
Очень редко развиваются двусторонние параличи лицевого нерва.
Имеются указания на вовлечение в патологический процесс у не-
которых больных других черепно-лицевых нервов [Семенов В. А.,
1962].
Третий симптом — складчатый язык. По данным Н. Schuer-
mann (1957), он наблюдается у 2/з больных и обычно его оцени-
вают как аномалию развития языка. Клинически отмечается отеч-
ность языка, приводящая к неравномерному его увеличению. По-
степенно слизистая оболочка мутнеет, приобретает серовато-ро-
зовую окраску, образуются участки в виде полос или пятен, на-
поминающие очаги лейкоплакии. При наличии наряду с отеком
складчатости языка вся его поверхность становится бугристой и
напоминает булыжную мостовую. Хорошо выражены зияющие,
как рвы, борозды. Нередко в центре языка имеется глубокая сре-
динная бороздка, которая делит язык примерно на две равные
части. Язык постепенно становится малоподвижным, его бывает
трудно высунуть полностью. Задняя треть и корень языка обычно
в процесс не вовлекаются.
Течение синдрома Мелькерссона — Розенталя хроническое.
В начале болезни рецидивы обычно сменяются более или менее
продолжительными ремиссиями, во время которых все симптомы
заболевания исчезают. Позднее макрохейлия и паралич лицевого
нерва приобретают стойкий характер. Обострение заболевания
наблюдается после герпеса, интеркуррентных заболеваний, нерв-
ного напряжения. Стойкий косметический дефект может вызвать
изменение психики по ипохондрическому, депрессивному типу.
Иногда при синдроме Мелькерссона — Розенталя может от-
сутствовать не только складчатый язык, но и паралич лицевого
нерва. Единственным симптомом заболевания в этом случае явля-
ется макрохейлит.
Гистопатология. Гистологическая картина характеризуется
гранулематозным воспалением, которое сочетается с отечностью
тканей, причем в процесс часто вовлекается мимическая мускула-
тура. В измененных тканях встречаются мелкие, округлой формы
гранулемы. Характер гранулем варьирует иногда даже в одном
биоптате. Могут возникать туберкулоидные, саркоидные, лимфо-
нодулярно-плазматические гранулемы, причем эти гранулемы час-
то бывают очень маленькими. Они располагаются преимущест-
венно вокруг мелких сосудов, но могут быть оттеснены от них
вследствие отека.
У ряда больных гранулемы обнаружить не удается, у них от-
мечается неспецифическая лимфогистиоцитарная пролиферация,
однако она имеет все же узелковое расположение. В эпителии
определяют небольшой акантоз, в базальном слое — отек, иногда
29
экзоцитоз. В поперечнополосатой мимической мускулатуре в ин-
терстициальной ткани встречаются гранулематозные очаги, в от-
дельных мышечных пучках — очаговая атрофия, нерезко выра-
женная дистрофия.
Диагноз. Если у больного все 3 симптома заболевания, то диа-
гностика синдрома Мелькерссона — Розенталя не представляет
трудностей. При моносимптомной (макрохейлит) форме заболе-
вание следует дифференцировать в первую очередь от слоновости,
возникающей при хроническом рожистом воспалении, отека Квин-
ке и кавернозной гемангиомы.
Слоновость отличается от макрохейлита фиброзом соедини-
тельной ткани, что обусловливает более плотную консистенцию
ткани губы. Отек Квинке быстро исчезает в результате приема
антигистаминных препаратов.
Макрохейлит у некоторых больных возникает как осложнение
хронической трещины губы при вторичной инфекции. Такой мак-
рохейлит обычно быстро регрессирует после лечения трещины.
Кавернозная гемангиома в отличие от синдрома Мелькерссона —
Розенталя наблюдается с рождения или раннего детского воз-
раста.
Трофедема Мейжа (невоспалительный белый отек) развива-
ется, как правило, не на губах, а в области нижних конечностей.
В 1994 г. L. Greus и соавт. описали больного с язвенным гра-
нулематозным хейлитом. Резко ограниченные плотные участки
поражения на обеих губах имели обширные изъязвления, а гис-
тологически — типичную гранулематозную картину. Процесс был
вызван Scopulariopsis brevicaulis и излечен итроконазолом.
Лечение синдрома Мелькерссона — Розенталя — весьма труд-
ная задача. Его проводят хирургически и консервативно. Каждого
больного тщательно обследуют для выявления патологии, способ-
ствующей возникновению заболевания. При этом особое внимание
обращают на очаги фокальной инфекции, в том числе в челюстно-
лицевой области, на состояние нервной системы, внутренних ор-
ганов, наличие бактериальной аллергии.
При хирургическом лечении с косметической целью иссекают
часть ткани губы. Однако данное лечение не предотвращает реци-
дивов заболевания, и первоначально хорошие терапевтические
результаты часто сменяются рецидивом макрохейлита.
Консервативное лечение проводят различными лекарственными
препаратами. Лучшие результаты дает разработанное на кафедре
кожных болезней Московского медицинского стоматологического
института Л. В. Петровой следующее комбинированное лечение:
фузидин-натрий по 0,5 г 3 раза в день в течение 15 дней; подкож-
ное введение стафилококкового анатоксина (по 0,5 мг через 3,
6 мес и 1 год после первой инъекции); при снижении относитель-
ного количества Т-лимфоцитов до уровня ниже 50 % назначают
декарис по 150 мг 2 дня подряд с 5-дневными интервалами в те-
чение 2 мес. Если же содержание Т-лимфоцитов составляет более
70 %, то применяют теофиллин по 0,15 г 3 раза в день в течение
30
1 мес. Местно на область отека рекомендуется электрофорез ге-
парина и гидрокортизона (10 процедур); длительно назначают
антигистаминные препараты. Хорошие результаты дает комбини-
рованное лечение кортикостероидами, антибиотиками и синтети-
ческими противомалярийными препаратами в сочетании с пиро-
генными и десенсибилизирующими средствами.
При макрохейлите и пареите мы наблюдали хороший терапев-
тический эффект в результате местного применения электрофо-
реза гепариновой мази и нанесения этой мази, смешанной с димек-
сидом, на пораженные отечные участки. Лучшие терапевтические
результаты получены у больных, комплексное лечение которых
было начато в ранней стадии заболевания.
Изменения слизистой оболочки полости рта и губ при буллезных
дерматозах, красном плоском лишае, красной волчанке и др. описа-
ны в соответствующих разделах руководства.
Глава 2
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Р. Klemperer, A. Pollack и G. Baehr (1941) явились основопо-
ложниками учения о коллагенозах — болезнях соединительной
ткани, объединенных сходными клинико-морфологическими изме-
нениями. Дальнейшие исследования углубили представления об
этой патологии. На смену термину «коллагеноз» пришло патоге-
нетически более обоснованное название «диффузные болезни со-
единительной ткани». Из заболеваний этой группы наибольшее
значение для дерматологов имеют красная волчанка, склеродер-
мия и дерматомиозит.
КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (LUPUS ERYTHEMATODES)
Син.: эритематоз (Л. Попов); рубцующийся эритематоз (Ю. К. Скрипкин);
erythema centrifugum (Biett); seborrhoea congestiva (Hebra); ulerythema centrifugum
(Unna); erythema atrophicans (Morrow); erythematosus (Jadassohn); erythematodes
(Rost)
Красная волчанка — системное заболевание с неустановлен-
ной этиологией и сложным патогенезом, выраженной фоточув-
ствительностью, поражающее чаще всего молодых женщин. Ха-
рактеризуется полиморфизмом клинических проявлений и высыпа-
ниями преимущественно на не защищенных от солнца участках
кожи.
Впервые. заболевание под названием «Flux sebace» описал в
1827 г. Р. Rayer. Название «красная волчанка» предложил А. Са-
zenave (1851). Многие считают его неудачным. А. И. Картамышев
(1952), Ю. К. Скрипкин (1972) полагают, что более предпочти-
телен термин «эритематоз». В 1872 г. М. Kaposi описал тяжелую
(системную), остро протекающую форму заболевания, разделив,
таким образом, процесс в зависимости от течения на два основных
типа — острый и хронический.
Заболевание встречается с различной частотой в разных стра-
нах, но повсеместно отмечается рост заболеваемости, особенно
его системной формы. По данным И. И. Полянского (1971), рас-
пространенность красной волчанки на Украине составила 1,79 на
10 000 населения. Z. Mieczynska-Woycik (1971) указывает, что
среди госпитализированных больных дерматозами 1,48 % соста-
вили больные красной волчанкой.
Н. М. Туранов и соавт. (1976) выявили красную волчанку у
1,8 % обратившихся в поликлинику Центрального научно-иссле-
32
довательского кожно-венерологического института. В Свердлов-
ской области частота системной красной волчанки — 7,5 на
100 000 взрослых [Лесик О. М., 1992]. D. L. Tiffanelli (1981) со-
общил, что в США одна из 500 женщин и один из 5000 мужчин
страдают красной волчанкой.
Этиология и патогенез остаются невыясненными.
Гипотезы туберкулезного, сифилитического, стрептококкового
и стафилококкового происхождения, базировавшиеся в основном
на сочетании красной волчанки с заболеваниями указанной этио-
логии или выявлении характерных для них лабораторных тестов
(npofibi с туберкулином, стрепто- или стафилококковым аллерге-
ном, классические серологические реакции на сифилис), представ-
ляют в настоящее время лишь исторический интерес. Сведения
о них изложены В. А. Рахмановым, О. Л. Ивановым в «Многотом-
ном руководстве по дерматовенерологии» (М.: Медицина, 1964,
т. III, с. 232—264).
Предположение М. Favre о вирусной этиологии красной вол-
чанки, высказанное на IX Международном конгрессе дерматоло-
гов в 1935 г., положило начало вирусной концепции,
приобретшей в последние годы ведущее значение.
A. Bergamasco (1950), L. Rasponi (1951), А. М. Кричевский
и соавт. (1954—1957) сообщили о выделении вируса из крови
больных системной красной волчанкой. В 1952 г. S. Е. Moolten,
Е. Clark удалось изолировать из крови 2 больных системной крас-
ной волчанкой вирус, способный вызывать LE-клеточный феномен
in vitro. Введение формалинизированной вирусной вакцины мужу
одной из больных стимулировало образование соответствующих
антител, а после переливания его плазмы у больной наступила
клиническая ремиссия. В дальнейшем Н. С. Смелов и соавт.
(1961), Л. Н. Кислякова и соавт. (1963, 1965), В. А. Галенок
(1967) и др. сообщили о выделении от больных системной крас-
ной волчанкой вирусов типа Коксаки, герпеса, аденовирусов, гете-
рогенных по составу и антигенным свойствам. Е. М. Рахмалевич,
А. Т. Акопян (1962) удалось выявить в крови и моче больных
красной волчанкой агент, вызывающий цитопатогенный эффект
в культурах тканей и появление эритемы у куриных эмбрионов,
сходной до некоторой степени и наблюдаемой при красной вол-
чанке.
И. Ф. Баринский и соавт. (1975), R. М. Lewis и соавт. (1974),
Р. Е. Phillips, R. Hargrave-Granda (1978), N. Dilsen и соавт. (1978)
обнаружили в лейкоцитах, лимфоцитах и почках больных РНК-
содержащие онковирусы типа С, которые вызывают волчаночно-
подобный процесс у модельных линий животных и которым свой-
ственно бессимптомное носительство с передачей через гаметы
потомству. Придается особое значение [Ананьева Л. П. и др., 1983,
1986; Rothfieid N. F. et al., 19731 вирусу Эпстайна — Барр, обла-
дающему свойством длительно находиться в латентном состоянии
и модулирующим влиянием на иммунную систему.
О вероятности вирусной этиологии свидетельствуют наличие
2-673	33
циркулирующих антител к вирусам герпеса и Эпстайна — Барр,
содержащим ДНК, к миксовирусам кори, краснухи, парагриппа,
содержащим РНК [Алекберова 3. С. и др., 1973; Тареева И. Е.
и др., 1978; Алекберова 3. С., Карасева И. А., 1980; Филимоно-
ва Р. Г. и др., 1982; Laitinen О. et al., 1972; Ferlitsch A. et al.,
1978]; обнаружение антител к двуспиральной РНК, образующейся
при репликации вирусной РНК или в присутствии вирусов, содер-
жащих двуспиральную РНК [Насонова В. А. и др., 1972; Koffer D.
et al., 1969; Wollina U., 1984]; успешное лечение интерфероном,
сопровождающееся снижением титров антител к вирусам [Де-
мин А. А., Галенок В. А., 1974; Синяченко В. В. и др., 1974; Кой-
чев К., 1982; Hooks J. J. et al., 1980], а также моделирование на
алеутских норках и новозеландских мышах с доказанной вирусной
патологией [Tuffanelli D. S., 1972].-
Электронно-микроскопические исследования существенно укре-
пили позиции вирусной гипотезы. Были выявлены микротубуляр-
ные включения, сходные с рибонуклеопротеиновыми структурами
парамиксовирусов, в эндотелиальных клетках клубочков почек
больных системной красной волчанкой [Тареева И. Е. и др., 1974;
Fresco R., 1968; Gyorkey F. et al., 1971], а также в коже, мышцах,
синовиальных оболочках [Алекберова 3. С., 1973; Дрейер Е. О.
и др., 1973; Насонова В. А. и др., 1975; Каламкарян А. А. и др.,
1980; Norton W. L., 1969], в лейкоцитах и тромбоцитах [Барин-
ский И. Ф. и др., 1975; Насонова В. А. и др., 1975]. Т. Kobayasi
и соавт. (1972) нашли эти включения не только в очагах пораже-
ния, но и в непораженной коже.
Следует подчеркнуть, что микротубулярные включения были
найдены при системной и кожных формах заболевания [Делек-
торский В. В. и др., 1985; Hashimoto К. et al., 1970; Badanoiu А.
et al., 1974; Nagy E., 1977; Wrzolkowa T., Kozakiewicz J., 1977]
в почках 2 больных без клинических и гистологических признаков
почечной патологии [Grausz Н. et al., 1970], что свидетельствует
о системности поражения даже при ограниченных формах забо-
левания.
Роль вируса в развитии красной волчанки объясняется интег-
рацией генома вируса, например кори или сходного с ним, с клеточ-
ным геномом. Частичная экспрессия этих генов, ставших клеточ-
ными, может сопровождаться синтезом вирусспецифических бел-
ков, в том числе антигенов, встраивающихся в наружные мембраны
клеток, что характерно для парамиксовирусов. Эти антигены, с
одной стороны, могут стимулировать образование специфических
антител, с другой — делают образующие их клетки мишенью для
атаки иммунокомпетентными клетками Т-ряда [Жданов В. М.
и др., 1974].
Несмотря на важность приведенных выше аргументов в пользу
вирусной гипотезы, попытки изолирования вирусов из тканей,
содержащих включения, остались безуспешными. J. Н. Klippel
и соавт. (1975), цитохимически и авторадиографически исследуя
тубулоретикулярные включения в цитоплазме эндотелиальных
34
клеток и лимфоцитов периферической крови, обнаружили в их
составе фосфолипиды и гликопротеины, но не нуклеопротеины,
выявленные ранее W. L. Norton (1969), считающиеся специфич-
ными для вирусов.
По современным представлениям, патогенез красной волчанки
является сложным, включающим участие иммунных, генетических,
метаболических, нейроэндокринных и экзогенных факторов.
Провоцирующими могут быть различные В-клеточные актива-
торы, в том числе инфекции; иммунизация модифицированными
вследствие вирусемии лимфоцитарными антигенами, нуклеарными
антигенами, измененными экзогенными (инсоляция, ультрафиоле-
товое облучение) или эндогенными (медикаменты) воздейст-
виями.
Системная красная волчанка признана классическим примером
аутоиммунной болезни, характеризующейся широким спектром
нарушений иммунного гомеостаза [Насонова В. А., 1972; Сперан-
ский А. И., 1980; Sonnichsen N., 1985]. Р. В. Петров (1982) счи-
тает эталоном неорганоспецифических аутоиммунных болезней
не только системную, но и дискоидную красную волчанку, скле-
родермию и дерматомиозит.
По существу начало иммунологической концеп-
ции было положено описанием в 1932 г. L. Gross гематоксили-
новых телец, состоящих из ядерного материала, в пораженных
клапанах сердца умерших от системной красной волчанки. Позд-
нее тельца Гросса были обнаружены во многих пораженных ор-
ганах.
Важной вехой в развитии иммунологической концепции яви-
лось открытие в 1948 г. М. М. Hargraves и соавт. в костном мозге
при острой красной волчанке своеобразного нуклеофагоцитоза,
названного LE-феноменом. В 1949 г. он был обнаружен R. D. Sund-
berg, N. В. Lick в периферической крови, а в дальнейшем — в мо-
че, в мазках-отпечатках, в жидкости пузырных элементов, в сус-
тавном, плевральном или перикардиальном экссудате.
В 1949 г. J. R. Haserick, D. W. Bortz установили, что образо-
вание LE-клеток обусловлено наличием особого антиядерного
«волчаночного фактора». LE-фактор представляет собой иммуно-
глобулин, относящийся к классу IgG с константой седиментации
7S [Holman Н. R., Kunkel Н. G., 1957] и являющийся антителом
к нуклеопротеиду [Miescher Р., Vorlaender К. О., 1963].
Впоследствии в у-глобулиновой фракции крови выявили комп-
лекс аутоантител, направленных против форменных элементов
крови (антиэритроцитарные, антитромбоцитарные, антилейкоци-
тарные), факторов свертывающей системы крови (антипротром-
биновые, антитромбопластиновые), эндотелия сосудов и различных
тканей, а также отдельных компонентов клеток: лизосом, рибосом,
цитоплазмы, мембран лимфоцитов, липопротеида, денатурирован-
ного IgG.
Наибольшее значение имеет обнаружение антиядерных анти-
тел и антител к ядерным компонентам — не только к нуклеопро-
2*	35
теиду, обусловливающему феномен образования LE-клеток, но и
к ДНК (нативной и денатурированной), нуклеогистону. Частич-
ным сходством фрагментов ДНК и кардиолипина (дифосфати-
дилглицероловая структура) объясняется ложноположительная
реакция Вассермана, встречающаяся при системной красной вол-
чанке.
Почти постоянное выявление антинуклеарного фактора в лей-
коцитах или тканях, в частности в коже, с помощью реакции им-
мунофлюоресценции позволяет применять этот метод в качестве
скрининг-теста при подозрении на системную красную волчанку.
В коже обычно обнаруживают в области дермо-эпидермального
соединения фиксированные IgG и/или IgM и комплемент. При
системной красной волчанке они наблюдаются как в очагах пора-
жения, так и в неизмененной коже [Тареева И. Е. и др., 1973;
Соловьев С. К. и др., 1981; Tuffanelli D. L., 1969; Grausz Н. et al.,
1970; Gillian J. H. et al., 1973; Provost T. T., 1981; Gammon W. R.
et al., 1983; Knopf B., 1984]. Чаще при системной и дискоидной
красной волчанке регистрируют гомогенную флюоресценцию, сви-
детельствующую о наличии антител к нуклеопротеидам; при тя-
желом течении системной красной волчанки выявляют перифери-
ческую флюоресценцию, отображающую присутствие антител
к ДНК.
Р. Hallerg и соавт. (1982) рекомендуют использовать реакцию
иммунофлюоресценции для оценки активности системной красной
волчанки. При кожных формах отложения выявляют обычно лишь
в очагах поражения [Каламкарян А. А. и др., 1977; Трофимо-
ва Л. Я. и др., 1977; Cormane R. Н., 1964; Pohle Е. L., Tuffanel-
li D. L., 1968; Chorzelski Т. et al., 1969; Sonnichsen N., 1971;
Knopf B., Koch H. J., 1976] и значительно реже в клинически не-
измененной коже [Скрипкин Ю. К., Бутов Ю. С., 1982; Fiilop Е.
et al., 1974]. Ю. К Скрипкин и соавт. (1984), обследуя 230 боль-
ных дерматозами, выявили IgG и комплемент в зоне дермо-эпи-
дермального соединения чаще всего именно у больных красной
волчанкой. Содержание в крови комплемента обычно снижено, а
уровень иммуноглобулинов М, А, особенно G (антитела к ДНК и
РНК), возрастает соответственно активности процесса.
В. А. Насонова, А. И. Сперанский (1981) считают наличие
антител к нативной ДНК, нуклеопротеиду, растворимым ядерным
компонентам клеток, антинуклеарный фактор патогномоничными
признаками волчаночного процесса, активность которого корре-
лирует с титром и спектром этих аутоантител.
Патогенетическое значение антинуклеарных антител подтверж-
дает их выявление в иммунных комплексах, в том числе цирку-
лирующих. Благодаря введению в клиническую практику антигено-
специфических методов определения иммунных комплексов на-
коплено так много данных об их участии в патогенезе системной
красной волчанки, что ее стали рассматривать как наиболее яркий
пример болезней иммунных комплексов [Тареева И. Е., 1976; На-
сонов Е. Л. и др., 1981].
36
Полиморфизм клинических проявлений красной волчанки обус-
ловлен отложением циркулирующих иммунных комплексов в раз-
личных органах и тканях, в том числе и коже. Большую частоту
поражения кожи и почек при системной красной волчанке объяс-
няют сродством ДНК к коллагеновым структурам этих тканей.
Кроме того, L. А. Lee и соавт. (1985) обнаружили при системной
красной волчанке в кератиноцитах Ro/SS-A-антиген, а в крови
у некоторых из них — антитела к нему. Эти компоненты образуют
в коже иммунные комплексы в дермо-эпидермальной зоне. Уль-
трафиолетовое облучение усиливает этот процесс. Установлено
[Веналис А. И. и др., 1983; Матулис А. А. и др., 1983], что содер-
жание ДНК в иммунных комплексах наиболее высоко при систем-
ной красной волчанке с распространенным васкулитом кожи
и/или ЦНС.
Циркулирующие иммунные комплексы обнаружены и при кож-
ной форме эритематоза [Шапошников О. К. и др., 1980; 1982;
ГлавинскаяТ. А. и др., 1985; Nagy Е. et al., 1982; YoshimaS., 1984].
Иммуноглобулиновый состав их неоднороден: преобладают IgG,
в меньшей мере содержатся IgM и IgA, что обусловливает разную
скорость выведения их из организма . вследствие неодинаковых
размеров иммунных комплексов.
При красной волчанке характер нарушения иммунорегуляции
сложный, что проявляется первичным усилением активности В-
клеток, ослаблением супрессорной функции лимфоцитов и моно-
цитов [Насонова В. А., 1984]. Эта поликлональная В-клеточная
активация, обусловленная, по-видимому, персистирующей вирус-
ной инфекцией, вовлекает ряд эндогенных антигенов в формиро-
вание иммунных комплексов на фоне снижения гемолитической
активности комплемента.
В последние годы на модельных системах и отчасти при пато-
логии человека показано участие иммунных комплексов в имму-
норегуляторных механизмах. По данным А. Я. Кульберга (1978),
D. Н. Diug и соавт (1979), F. Carvalko и соавт. (1980), иммунные
комплексы, содержащие небольшое количество антигена, могут
через лимфоциты, несущие Fc-рецептор, стимулировать хелпер-
ные Т-лимфоциты, а иммунные комплексы с высоким содержа-
нием антигена активируют Т-супрессоры. Вместе с тем, по дан-
ным Б. В. Пинегина и соавт. (1982), М. Bach и соавт. (1976),
К. Motta и соавт. (1981), модуляция иммунного ответа под воз-
действием иммунных комплексов может реализовываться в дефек-
те супрессорной активности и развитии иммунного дефицита.
Состояние клеточного звена иммунитета при красной волчанке
изучено меньше, чем гуморального. Известны угнетение реакции
бласттрансформации Т-лимфоцитов при красной волчанке в ответ
на фитогемагглютинин [Резникова Л. С. и др., 1976; Кошевен-
ко Ю. Н., Гвоздева Н. С., 1977; Rosenthal С. F., Franklin Е. С.,
1973]; цитопатические свойства лимфоцитов при системной крас-
ной волчанке [Траянова Т. Г., 1977]; поликлональная В-клеточ-
ная активация и увеличение соотношения хелперов/супрессоров
37
при дискоидной красной волчанке [Wandel A. G. et al., 1984], а
также дефект активности естественных киллеров при системной
красной волчанке, что может способствовать персистенции вируса
[Wollina U., 1983].
При всех формах болезни наряду со снижением содержания
Т- и увеличением В-лимфоцитов обнаружено повышение уровня
О-клеток, лишенных рецепторов к IgG или IgM, и D-клеток, имею-
щих Т- и В-клеточные рецепторы, что свидетельствует о наруше-
нии дифференцировки лимфоидных клеток, степень которой кор-
релирует с тяжестью процесса [Главинская Т. А., 1982].
О. К. Шапошников, В. Ф. Горбунов (1980) выявили изменения
субпопуляций Т-лимфоцитов, неодинаковые при различных фор-
мах красной волчанки. При спокойном течении дискоидной и дис-
семинированной форм болезни отмечены умеренный дефицит
Т-супрессоров, повышенная активность Т-киллеров без изменений
В-лимфоцитов; при системной красной волчанке — значительный
дефицит Т-супрессоров и гиперфункция Т-хелперов. На основании
полученных данных и была выделена переходная (предсистемная)
форма красной волчанки.
Имеются данные о генетической предрасполо-
женности к красной волчанке. На это указывают семейные
случаи красной волчанки, наблюдаемые от 1,1 % [Маш-
киллейсон Л. Н. и др., 1937] до 3,1 % [Chieregato G. С., 1963];
более высокая конкордантность монозиготных близнецов по срав-
нению с дизиготными; описание красной волчанки новорожден-
ных, в том числе у 4 детей, мать которых страдала дискоидной
формой заболевания [Gawkrodger D. J., Beveridge G. W., 1984];
накопление в семьях других диффузных болезней соединительной
ткани; обнаружение у клинически здоровых родственников лабо-
раторных показателей, свойственных красной волчанке. Так, ги-
пергаммаглобулинемия и ядерные факторы в сыворотке практи-
чески здоровых родственников больных были выявлены у 4 %
[Holborow J., Jonson G. D., 1964; Thivolet J. et al., 1964] и у 50 %
обследованных [Ефимочкина Т. К., 1974; Pollak V. Е. et al., 1960;
Cdruntu Fl., 1964].
Л. T. Павлова (1971) выявила у родственников больных крас-
ной волчанкой нарушения аминокислотного спектра, сходные с
таковыми у пробандов. Г. Ф. Михеева (1978) обнаружила анало-
гичные изменения в содержании общего и свободного оксипролина
в крови у больных красной волчанкой и их практически здоровых
сибсов. При изучении системы гаптоглобина [Добротина Н. А.
и др., 1977] установлено, что у лиц с Нр 1 — 1 в 4 раза реже, чем
при генотипе Нр 2—1 и Нр 2—2, встречается системная форма
заболевания.
Наиболее убедительны материалы, касающиеся иммуноге-
нетической характеристики красной волчанки.
У больных системной красной волчанкой установлена повы-
шенная частота антигенов гистосовместимости All, В8, В18, В35,
DR2, DR3 [Беневоленская Л. И., 1986]. При этом вариабельность
38
выявляемых антигенов зависит от исследованной популяции, воз-
раста, пола больных, клинических особенностей заболевания
[Насонова В. А. и др., 1981; Фоломеева О. М. и др., 1983; Лес-
ник О. М., 1985; Nies К. М. et al., 1974; Rigby R. J. et al., 1978;
Scherak O. et al., 1978; Hashimoto H. et al., 1985; Knopf B., 1986].
Исследования распределения антигенов HLA-системы при раз-
личных формах заболевания [Шапошников О. К., Горбунов В. Ф.,
1977; Главинская Т. А. и др., 1986; Belin D. С. et al., 1980; Ton-
gio М. М. et al., 1982; Fowler J. F. et al., 1985] свидетельствуют о
патогенетическом единстве кожной и системной красной волчан-
ки. О. К. Шапошников, В. Ф. Горбунов (1981) нашли учащение
при дискоидной и диссеминированной формах HLA-A1 и BS, а
при системной — еще и HLA-A3, В15, В35.
До настоящего времени не установлено, какие конкретно фак-
торы генетически детерминированы — предрасположенность к
аномальной активации В-клеток или иммунного ответа на нукле-
арные или лимфоцитарные антигены. Более вероятным местом
локализации генов, определяющих предрасположенность к крас-
ной волчанке, считается короткое плечо 6-й хромосомы между
локусами HLA В и D/DR, т. е. там, где локализуются гены иммун-
ного ответа [Беневоленская Л. И., 1986].
Установлена роль в развитии и течении заболевания активнос-
ти ацетилирования [Ермакова Т. М., 1983; Ковалева В. Л. и др.,
1983; Янушкевич Г. Н. и др., 1985; Harland S. G. et al., 1980; Rei-
denberg M. M., 1981; Bernstein R. E., Path F. R., 1985]. H. M. Perry
(1981), R. Schoen, D. Trentenham (1981) считают, что лекарствен-
ная красная волчанка развивается исключительно у медленных
ацетиляторов. По данным И. В. Радченко и соавт. (1979), дискоид-
ной красной волчанке присуще быстрое ацетилирование, лекарст-
венной и системной — медленное. Соотношение быстрых и мед-
ленных ацетиляторов у здоровых составляет 1:1, при дискоидной
красной волчанке — 12:1, при системной — 1:16. Медленный тип
ацетилирования преобладает не только у больных, но и у их
родственников I степени [Ермакова Т. М. и др., 1983].
Важное значение в патогенезе красной волчанки принадлежит
состоянию нейрогормональной регуляции. Об этом
свидетельствуют более частое развитие заболевания, особенно си-
стемной формы у женщин, провоцирующая роль беременности,
абортов, родов, гормональных контрацептивов, нарушения мен-
струального цикла, наличие гиперэстрогении, нарушения соотно-
шений фракций эстрогенов, оказывающие провоспалительное
влияние [Главинская Т. А., 1967; Шардина Л. А. и др., 1983].
R. D. Inman и соавт. (1982), М. Н. Miller и соавт. (1983) обнару-
жили у половины мужчин, больных системной красной волчанкой,
повышение содержания в сыворотке эстрогенов и снижение —
тестостерона. 3. С. Алекберова, М. Ю. Фоломеев (1983) устано-
вили зависимость между степенью снижения уровня тестостерона
и активностью процесса, количеством диагностических критериев
красной волчанки.
39
Выявлены нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-
вой системы, сопровождающиеся снижением глюкокортикоидной,
минералокортикоидной и андрогенной функций надпочечников с
истощением наличных и потенциальных резервов гормонов [Бе-
режная Л. А., 1967; Комов О. П., 1967; Главинская Т. А., 1968;
Пятикоп А. И., Мадиевская Н. Н., 1969; Лашманова А. П. и др.,
1975].
Надпочечниковой недостаточности у большинства больных со-
путствует дисфункция (обычно гиперфункция) щитовидной же-
лезы [Главинская Т. А., 1958; Тимофеева Л. П., 1966]. Нарушения
нейроэндокринных регуляторных механизмов обычно лежат в ос-
нове изменений функции поджелудочной железы.
В той или иной степени почти всегда страдает нервная система.
В начале заболевания преобладают процессы возбуждения; затем
постепенно развиваются торможение и быстрая истощаемость
нервных процессов. Нередко системная красная волчанка начи-
нается с поражения нервной системы (психозы, эпилептиформные
припадки, хорея, волчаночный менингит и др.).
Общепризнано участие в генезе красной волчанки патологии
внутренних органов: почек [Шинский Г. Э., 1968; Чиби-
ряева А. Д., 1969], желудка [Ляпустина Л. А., 1975] и особенно
печени, что проявляется нарушениями белкового [Главин-
ская Т. А., 1968; Добротина Н. А., 1974; Бутов Ю. С, Скрип-
кин Ю. К., 1977], аминокислотного [Павлова Л. Т., 1971; Михее-
ва Г. Ф., 1978; Книговской А. М., 1984], липидного [Нови-
ков А. Н., 1983] и витаминного обмена [Левковский Н. М., 1972].
В. К. Подымов (1981) высказал мнение о принадлежности
красной волчанки к «лигандным» болезням и сформулировал соот-
ношение ведущих патогенетических механизмов следующим об-
разом.
1.	Дискоидная красная волчанка — нарушение порфиринового
обмена в сальных железах кожи на фоне облучения светом спект-
ра действия порфиринов достаточной интенсивности при генети-
чески детерминированном быстром ацетилировании.
2.	Лекарственные волчаночноподобные синдромы — генетиче-
ски обусловленное медленное ацетилирование на фоне длительной
нагрузки ацетилирующимися в организме лекарственными препа-
ратами без нарушения порфиринового обмена.
3.	Системная красная волчанка — нарушение порфиринового
обмена в сальных железах кожи на фоне облучения светом спект-
ра действия порфиринов достаточной интенсивности при генети-
чески детерминированном медленном ацетилировании.
При красной волчанке, возникающей как осложнение при дли-
тельном лечении гидралазином, новокаинамидом, тубазидом, суль-
фаниламидами, антибиотиками (пенициллин, тетрациклин, гризео-
фульвин), применение пероральных контрацептивов и пр.,
клиническая картина и лабораторные показатели сходны с наблю-
дающимися при системной красной волчанке, но они регрессируют
после отмены препарата.
40
Классификация и клиника. До настоящего времени общеприз-
нанной классификации клинических форм красной волчанки не
существует.
Со времен М. Kaposi в дерматологии используется классифи-
кация, основанная на остроте течения процесса. Различают:
1) хроническую красную волчанку, объединяющую ограниченные
(дискоидные) и множественные (диссеминированные) формы; и
2) острую (системную) красную волчанку. S. Ehrman (1926) пред-
ложил выделять еще переходную форму — подострую красную
волчанку, которая представляет собой острую красную волчанку,
развившуюся из хронической (обострившаяся красная волчанка).
Клинические наблюдения Т. Л. Соболевой (1957), О. М. Вино-
градовой (1960), Л. Н. Несговоровой (1963), Е. М. Тареева
(1963), В. А. Насоновой (1972) показали, что вследствие патомор-
фоза «острая» красная волчанка чаще протекает не остро, а под-
остро или хронически, поэтому название «острая» заменено тер-
мином «системная».
При VIII пересмотре Международной классификации болезней
ВОЗ (1967) системная красная волчанка выделена в группу бо-
лезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Еще в 1895 г. W. Osler подчеркивал связь хронической и
острой красной волчанки, указывая, что при дискоидной форме
всегда имеется системный процесс — начальный или латентный.
Признавая наличие иммунных и биохимических сдвигов у боль-
ных кожными формами эритематоза, аналогичных таковым при
системной форме, S. Lapiere и соавт. (1964) отметили их большую
редкость (0,5—40 %) и переход хронической красной волчанки в
системную лишь в 5 % случаев. J. Beck, N. R. Rowell (1966) пола-
гают, что редкие случаи перехода дискоидной формы в системную
можно объяснить генетическими различиями больных. N. A. Fenske,
J. L. Milins (1981) обнаружили системные и серологические нару-
шения у 50 % больных дискоидной красной волчанкой, а Е. L. Du-
bois, S. Martel (1956) —у 73,2 % (у 30 из 41).
Н. С. Смелов и соавт. (1961) наблюдали переход дискоидной
и диссеминированной красной волчанки в системную у каждого
третьего больного — у 14 из 42, Н. Балевска (1960) — у 7 из 20,
Б. 3. Брон (1962) —у 16 из 45, а А. Н. Федоровский (1960),
Л. С. Соловьева, Э. Л. Рохлина (1963), В. И. Павлова, И. Г. Пере-
движкин (1963) —у каждого второго больного.
Е. М. Тареев в монографии «Коллагенозы» (1965) заключает:
«При классической прогрессирующей „идиопатической” системной
красной волчанке целесообразно выделять 2 периода или этапа
развития болезни: первый — предсистемный (до генерализации
болезни), или волчанку с изолированным поражением одного ор-
гана (куда, например, можно отнести дискоидную красную вол-
чанку), и второй — собственно системную красную волчанку.
Первый, предсистемный, период — дискоидная красная вол-
чанка и ее эквиваленты — наблюдается далеко не у всех, но все
же у значительного числа больных системной красной волчанкой».
41
Развитие системной красной волчанки у больных с дискоидной
формой может наблюдаться через несколько недель или лет от
начала заболевания, ему может предшествовать длительная клини-
ческая ремиссия (в 23 года, отмеченная Л. И. Несговоровой и
соавт., 1973).
Возможны случаи и обратной трансформации под влиянием
терапии [Главинская Т. А., 1968; Haserick J. R., 1955; Hauser W.,
1958; Curtis G. H., 1960; Bolgert M., Sourd M. L., 19661, но описа-
ния их встречаются реже. U. Randow, N. Sonnichsen (1965) наблю-
дали у 7 из 20 больных подострой красной волчанкой после
уменьшения остроты болезни типичные дискоидные очаги пора-
жения кожи.
A.	Bardelli и соавт. (1983) применили критерии системной
красной волчанки Американской ревматологической ассоциации
(АРА) 1982 г. к 52 больным дискоидной формой. Оказалось, что
только у 5 (9,6 %) больных они отсутствовали, у 37 их было по
2 — 3, а у 10 (19,2 %) — по 4 и более, т. е. этим больным по крите-
риям АРА следовало установить диагноз системной красной вол-
чанки.
В.	Gianotti (1976) считает, что, согласно данным иммунопа-
тологии, разница между системной и дискоидной красной волчан-
кой количественная, а не качественная.
Дискоидная красная волчанка (lupus erythemato-
des discoides) — наиболее часто встречающаяся форма заболева-
ния. Обычно она возникает в молодом возрасте, у женщин вдвое
чаще, чем у мужчин. Нередко процесс развивается в весеннее или
летнее время года, после инсоляции, обморожения, механической
травмы. Излюбленная локализация — кожа открытых участков,
особенно выступающие части лица: спинка носа и прилегающие
участки щек, лоб, а также волосистая часть головы, ушные рако-
вины, красная кайма губ, область декольте.
Характерна триада признаков: эритема, гиперкератоз, атрофия.
Течение процесса стадийное. В I стадию — эритематозную — по-
являются 1—2 мелкие, слегка отечные, растущие по периферии
пятна, четко контурированные. Цвет их розовый, иногда с ливид-
ным оттенком и телеангиэктазиями в центре. Распространяясь и
сливаясь, очаги по очертаниям напоминают бабочку, спинка ко-
торой располагается на носу, а крылья — на щеках (рис. 8).
Основание очагов поражения инфильтрируется, в центре появ-
ляются мелкие асбестовидные, плотно сидящие чешуйки, что
характеризует II стадию — гиперкератозно-инфильтративную. При
снятии чешуйки с внутренней стороны видны чешуйки-шипики,
как гвозди из отрывающегося каблука (симптом оторванного каб-
лука). У 1 /< — '/2 больных при нажатии на очаг или соскабливании
чешуек отмечается болезненность за счет раздражения шипиками
нервных окончаний в фолликуле (симптом Бенье — Мещерского).
В III стадии—атрофической —в центре очага поражения
формируется атрофия. Кожа истончена, депигментирована, с мно-
жественными телеангиэктазиями. По периферии сохраняются
42
Рис. 8. Дискоидная красная волчанка.
инфильтрация и гиперпигментация. На волосистой части головы в
результате рубцевидной атрофии остается стойкое облысение.
Дискоидная красная волчанка имеет ряд клинических вариан-
тов в зависимости от особенностей ведущих признаков. При выра-
женной пигментации вокруг очагов поражения, доходящей до ас-
пидно-бурого цвета, выделяют lupus erythematodes pigmentosus.
Значительный гиперкератоз со скоплением мелких чешуек наподо-
бие насыпанного мела или гипса характерен для lupus erythema-
todes gypseum или lupus erythematodes hyperkeratoticus. Сочетание
значительного гиперкератоза с разрастанием сосочкового слоя
дермы придает сходство с бородавчатыми образованиями (lupus
erythematodes verrucosus). Отечные бляшки синюшного цвета, пре-
имущественно в области носа или ушных раковин, со слабым
шелушением называют lupus erythematodes tumidus. При располо-
жении на себорейной коже в расширенных устьях фолликулов
скапливаются желтовато-серые жирные чешуйки (lupus erythema-
todes seborrhoicus). В ушных раковинах эти проявления создают
неровный фон с грязноватыми сально-роговыми пробками. Резко
выраженная атрофия при поражении ушных раковин или крыльев
носа, вызывающая рассасывание тканей, называется lupus erythe-
matodes mutilans. Редко встречается lupus erythematodes pemphi-
43
goides, при которой в зоне очагов или на неизмененной коже появ-
ляются пузырьковые или пузырные элементы.
Красная кайма губ1 является одним из излюбленных мест ло-
кализации хронической и острой красной волчанки, реже в про-
цесс вовлекается слизистая оболочка полости рта. Возможно и
изолированное поражение красной каймы губ при хронической
форме этого заболевания.
При хронической красной волчанке, по данным Л. Н. Машкил-
лейсона и др. (1973), поражение красной каймы нижней губы
отмечено у 9 % больных, верхней губы — у 4,8 %, слизистой
оболочки полости рта — у 2,2%; по G. Shklar, Р. L. McCarthy
(1978), изменения на слизистой оболочке полости рта—у 25 %
больных, а по данным J. Andreasen (1964), — у 50 % больных.
Т. Н. Антонова (1965) выявила изолированную красную волчанку
(без поражения кожи) на красной кайме губ и слизистой оболочке
полости рта у 55 % больных.
Клиника. Т. Н. Антонова (1965) выделила 4 клинические фор-
мы хронической красной волчанки на красной кайме губ: типич-
ную, без клинически выраженной атрофии, эрозивно-язвенную и
глубокую форму Калоши — Ирганга. На слизистой оболочке поло-
сти рта встречаются типичная, экссудативно-гиперемическая и
эрозивно-язвенная формы. Высыпания локализуются преимущест-
венно на щеках, небе, деснах. Клинические формы красной вол-
чанки могут трансформироваться одна в другую.
При типичной форме красной волчанки красной каймы
губ наблюдаются эритема, гиперкератоз и атрофия (рис. 9, а).
Поражение может диффузно захватывать всю красную кайму или
проявляться в виде ограниченных инфильтрированных очагов.
Очаги насыщенно-красного цвета, умеренно инфильтрированы, по-
крыты плотно сидящими беловато-серыми чешуйками. По их пери-
ферии имеются участки помутнения эпителия в виде неравномерно
выраженных полосок белого цвета. При ограниченном процессе
заболевание проявляется одним или двумя инфильтрированными
очагами; иногда они сливаются между собой. В их центре видны
участки атрофии, которая выражена значительно слабее, чем на
коже. Иногда возможен гиперкератоз.
Для формы без клинически обнаруживаемой атрофии харак-
терны эритема и небольшой гиперкератоз. Процесс чаще имеет
диффузный характер. Губа застойно гиперемирована, шелушится.
Чешуйки в виде тонких пластиночек частично легко удаляются
при поскабливании. В отдельных местах наблюдаются незначи-
тельная инфильтрация, редко — телеангиэктазии, за счет чего губа
приобретает «пестрый» вид.
Эрозивно-язвенной форме присуще выраженное воспаление, на
фоне которого возникают эрозии, трещины, язвы, покрытые се-
розными, серозно-кровянистыми корками (рис. 9, б). Эрозии часто
располагаются на слегка инфильтрированном основании, а гипер-
Раздел написан профессором А. Л. Машкиллейсоном.
44
Рис. 9. Красная волчанка на губе.
Типичная (а) и эрозивно-язвенная форма (б).
кератоз в виде чешуек и атрофия определяются по периферии
очага поражения. Для этой формы характерны жжение, болез-
ненность, усиливающиеся во время еды. Нередко красная волчанка
губ осложняется вторичным гландулярным хейлитом.
Редкая глубокая форма красной волчанки на губе проявляется
в виде узловатого образования.
Характерной особенностью красной волчанки губ является
45
снежно-голубоватое свечение очагов поражения при освещении их
лучами Вуда.
При поражении слизистой оболочки полости рта
типичная форма красной волчанки характеризуется одним или
несколькими резко отграниченными воспалительными слегка ин-
фильтрированными очагами с чуть возвышающимися краями и
слегка запавшим вследствие атрофии центром. По периферии
определяется ороговение в виде белых нежных полосок типа «ча-
стокол», тесно прилегающих друг к другу. Иногда такое орогове-
ние имеется на всем участке поражения. В отдельных случаях в
очагах красной волчанки бывает резкий гиперкератоз. При этом
по периферии очагов образуются опаловые или белесовато-перла-
мутровые наслоения, придающие им сходство с красным плоским
лишаем.
При экссудативно-гиперемической форме красной волчанки
обнаруживают яркую гиперемию, резко выраженный отек и незна-
чительный гиперкератоз.
При эрозивно-язвенной форме возникают одна или несколько
болезненных эрозий или язв, покрытых плотным фибринозным
налетом. Вокруг эрозии на фоне эритемы бывает видна радиально
расходящаяся от центра очага белая полосовидная тонкая исчер-
ченность. По периферии очага ороговение усиливается и иногда
образует слегка возвышающийся кератотический бордюр, состоя-
щий из отдельных тесно прилежащих друг к другу точек и поло-
сок, располагающихся в виде частокола.
При острой красной волчанке изменения слизистой оболочки
полости рта наблюдаются почти у 2/3 больных. У большинства из
них на слизистой оболочке неба, щек, десен возникают очаговые
или распространенные отечные пятна застойно-красного цвета,
иногда с выраженным геморрагическим оттенком. Кроме того,
возможно появление пурпурозных элементов. В редких случаях
обнаруживается фибринозный налет. Довольно часто появляются
разнокалиберные пузыри, иногда с геморрагическим содержимым,
в результате чего могут возникать очаги поражения, напоминаю-
щие эрозивно-язвенную или экссудативно-гиперемическую формы
хронической красной волчанки.
Диссеминированная красная волчанка (lu-
pus erythematodes disseminatus). Высыпания, кроме кожи лица, ча-
сто бывают на шее, кистях, предплечьях, груди, туловище
(рис. 10). Обычно это множественные, более мелкие, чем при
дискоидной форме, элементы. Им присуща та же триада призна-
ков, но в стадии эритемы очаги более отечны, цвет их ярче, ин-
фильтрация выражена слабее. Чешуйки нежнее с менее выражен-
ными шипиками; атрофия развивается позднее и более поверх-
ностно.
На ладонях и подошвах могут появляться васкулиты, в об-
ласти кистей, стоп и коленных суставов — акроцианоз (lupus ery-
thematodes pernioides, s. chilblain-lupus).
Центробежная эритема Биетта (erythema centri-
46
Рис. 10. Диссеминированная красная волчанка.
fugum Biett) встречается реже — у 5,2 % [Лелис И. И., 1970],
11 % больных [Машкиллейсон Л. Н. и др., 1937]. При этой форме
очаги поражения располагаются в средней части лица, захватывая
нос и симметрично щеки в виде бабочки. Они нежно-розового
цвета, нередко с мелкими кровоизлияниями, гиперкератоз и атро-
фия не выражены.
Редким клиническим вариантом является глубокая
красная волчанка Капоши — Ирганга (lupus ery-
thematodes profundus Kaposi — Irgang). При этой форме наряду с
типичными дискоидными очагами или самостоятельно в подкож-
ной клетчатке появляются один или несколько плотных и подвиж-
ных узловатых элементов. Цвет кожи над ними вначале не изме-
нен, затем принимает синюшно-красный оттенок, шелушение не
выражено.
Субъективных ощущений очаги поражения обычно не вызы-
вают. Иногда отмечаются незначительный зуд, жжение или паре-
стезии.
Общее состояние и лабораторные показатели при диссемини-
рованной красной волчанке изменяются чаще и более значительно,
чем при дискоидной. Наблюдаются увеличение СОЭ, тенденция к
47
лейкопении, диспротеинемии (повышение уровня а- и у-глобули-
нов), криоглобулинемия, снижение функциональной активности
печени, коры надпочечников, щитовидной, половых желез, нару-
шения иммунного статуса.
Под влиянием экзогенных (инсоляция, УФО, ПУВА-терапия,
травмы) или эндогенных (инфекции, беременность, психотравмы)
факторов диссеминированная красная волчанка чаще трансформи-
руется в системную, чем дискоидная, что позволяет считать эту
форму переходной.
Осложнения кожной формы эритематоза редки. По сводным
данным Н. Barriere и соавт. (1981), известно 204 случая разви-
тия эпителиомы в очагах эритематоза. Обычно плоскоклеточный,
реже базально-клеточныр рак развивается на длительно сущест-
вующих очагах в области лица, волосистой части головы, ушных
раковин. Провоцирующими «факторами» нередко являются луче-
вая терапия, инсоляция или нерациональное раздражающее ле-
чение |Каралицкий Е. М., Брагаренко А. И., 1982; Потекаев Н. С.
и др., 1986; Presser S. Е., Taylor J. R., 1981; Ingler A. et al., 1983].
Системная красная волчанка (lupus erythemato-
des systemicus) может возникнуть спонтанно, без предшествующего
поражения кожи (lupus erythematodes acutus d’emblee) или раз-
виться при прогрессировании кожных форм. В зависимости от
течения различают острую, подострую и хроническую формы,
причем последние 2 формы преобладают [Тареев Е. М., 1963; Не-
сговорова Л. И., 1963; Виноградова О. М., Потекаева М. А., 1966].
В. А. Насонова (1972) выделяет 3 степени активности процесса.
В зависимости от преобладающей патологии во время обостре-
ния выделяют кожно-суставной, почечный, легочный, неврологиче-
ский, сердечно-сосудистый, желудочно-кишечный, печеночный,
гематологический варианты.
Заболевают преимущественно молодые женщины в возрасте от
16 до 30 лет.
Острая красная волчанка может развиться после продромаль-
ного периода или внезапно: повышается температура до 39—40 °C,
появляются слабость, головная боль, расстройство сна и аппетита,
боль в суставах и мышцах, адинамия.
Поражения кожи являются самыми частыми и нередко самыми
ранними симптомами. Они отсутствуют (lupus sine lupo) лишь у
5,7 % (Иванов О. Л., Насонова В. А., 1970], 15 % больных [Не-
стеров А. И., Сигидин Я. А., 1966; Haserick J. R., 1955]. Наряду с
типичной локализацией в области лица высыпания могут быть на
шее, туловище, конечностях. Могут наблюдаться классическая
«бабочка», центробежная эритема Биетта или рожистоподобная
форма, названная М. Kaposi «erysipelas perstans faciei». При этой
разновидности лицо резко отечно, особенно в области век, глазная
щель сужена, кожа насыщенно-красного цвета, иногда с пузырями
на поверхности, множественными эрозиями, покрытыми серозно-
гнойными или кровянистыми корочками. На коже туловища или
конечностей могут быть множественные аналогичные очаги. Губы
48
отечные, с кровянисто-гнойными корками, болезненными трещи-
нами. О. Л. Иванов, В. А. Насонова (1970) выделяют сосудистую,
так называемую васкулитную бабочку — нестойкое, пульсирующее
разлитое покраснение, усиливающееся от инсоляции, жара, ветра,
мороза или волнения.
У отдельных больных высыпания напоминают экссудативную
многоформную эритему или экзему.
Для системной острой красной волчанки типичны васкулиты на
ладонной поверхности ногтевых фаланг, тенаре, гипотенаре, а
также акроцианоз кистей, области коленных суставов, голеней.
Васкулиты могут иметь геморрагический или некротический ха-
рактер. Нередко возникают трофические расстройства: диффузная
алопеция, ломкость и поперечная исчерченность ногтей. Слизистая
оболочка полости рта, реже половых органов гиперемирована,
появляются пузырьковые элементы, которые быстро эрозируются,
покрываются гнойно-кровянистым налетом.
При подострой красной волчанке общая симптоматика выра-
жена слабее, лихорадка обычно не превышает субфебрильных
цифр, экссудативный компонент в кожных высыпаниях почти не
проявляется.
При хроническом течении системной красной волчанки перио-
ды клинической ремиссии чередуются с обострениями, протекаю-
щими без острых воспалительных явлений.
При кожно-суставном варианте системной красной волчанки
наряду с поражением кожи всегда наблюдается патология суста-
вов, обычно в виде артралгий, гораздо реже — артритов. Часто
суставы поражаются первыми, задолго до появления других симп-
томов, что может приводить к ошибочному диагнозу ревматизма.
Вначале появляется болезненность мелких суставов конечностей,
затем крупных. Деформация суставов в отличие от ревматоидного
артрита развивается лишь при длительной болезни.
Поражения мышц (миалгии и миозиты) обычно сопутствуют
патологии суставов, но могут быть и самостоятельными. Наблю-
даются они у '/з [Harvey A. G. et al., 1954] или у '/2 больных
[Несговорова Л. И., 1962]. Клинически и морфологически они
трудно отличимы от дерматомиозита.
Наиболее тяжелым, чаще всего приводящим к летальному ис-
ходу является почечный вариант (люпус-нефрит). И. Е. Тареева
(1976) из 200 больных люпус-нефритом в 62 % случаев наблю-
дала эритему лица и в 24 % — другие поражения кожи, причем у
37 % из них они были первым признаком заболевания. Волчаноч-
ный нефрит может протекать как с нефротическим синдромом,
так и без него; иногда он завершается волчаночным нефросклет
розом. Может быть латентный (неактивный) нефрит с незначи-
тельными изменениями мочи, без выраженного повышения дав-
ления крови и почечной недостаточности. Течение обычно хрони-
ческое, в клинической картине доминируют общие симптомы: ли-
хорадка, поражение суставов, кожи и др.
Считается, что патология почек в той или иной степени наблю-
49
дается у каждого больного системной красной волчанкой на ка-
ком-либо этапе болезни, как и поражение сердечно-сосу-
дистой системы. Наиболее часто встречаются васкулиты,
причем изменения стенок сосудов обнаруживают при гистологи-
ческом исследовании даже при отсутствии клинических симптомов.
У 14—18 % больных [Тареев Е. М., 1965; Dubois Е., 1966] разви-
вается синдром Рейно, у некоторых больных на несколько лет
раньше, чем другая симптоматика. Если заболевание начинается с
синдрома Рейно, прогноз особенно неблагоприятен (Насоно-
ва В. А. и др., 1984; Балабан С. Я., Еров Н. К., 1986]. В процесс
вовлекаются все отделы сердца, чаще возникают миокардит, пери-
кардит, реже эндокардит (синдром Либмана— Сакса).
Легочная патология в виде пневмонии, плеврита и вторич-
ных неспецифических процессов отмечается у 30—50 % больных
системной красной волчанкой. Среди поражений пищевари-
тельного тракта волчаночный абдоминальный синдром и
сосудистые или паренхиматозные поражения органов пищеварения
встречаются реже, чем диспепсические расстройства, обусловлен-
ные рефлекторно при нейролюпусе или люпус-нефрите, медика-
ментами (стероидные язвы, дисбактериоз и др.) и сопутствующи-
ми заболеваниями органов пищеварения.
Функциональная патология печени выявляется почти у
каждого больного, клинические же проявления люпозного гепа-
тита — значительно реже. Кроме специфического паренхиматоз-
ного гепатита, увеличение печени может зависеть от развития вол-
чаночных васкулитов, сердечной недостаточности или гепатолие-
нального синдрома, нередко наблюдаемого в сочетании с лимфа-
денопатией.
Н е й р о л ю п у с — один из наиболее тяжелых вариантов за-
болевания. Могут наблюдаться полиневрит и миелорадикулонев-
рит, энцефалит, миелит или энцефаломиелорадикулит, острый
церебральный отек и серозный лептоменингит, эпилептиформные
припадки, субарахноидальные кровоизлияния и невротические
реакции (Михеев В. В., 1971].
Изменения эндокринной системы при системной
красной волчанке аналогичны таковым при кожных формах, но
выражены более значительно. При тяжелом течении гипертироз и
гиперэстрогения сменяются гипофункцией щитовидной и половых
желез.
Г ематологические изменения проявляются лейкопе-
нией при лейкобластической и плазмоклеточной реакции костного
мозга, тромбоцитопенией, лимфопенией, угнетением моноцитарной
системы, гемолитической анемией, синдромом диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови, повышенной СОЭ. Их сте-
пень коррелирует с остротой и тяжестью процесса.
Развиваются диспротеинемии, характеризующиеся не только
количественными сдвигами белковой формулы (абсолютная гипо-
альбуминемия, а>- и у-гиперглобулинемия), часто сочетающимися
с изменениями белково-углеводных и липопротеидных комплексов,
50
с дисбалансом свободных аминокислот, но и качественным нару-
шением синтеза белков, наличием парапротеинемий.
Выражением глубокого нарушения белкового обмена являются
гетерогенная гипергаммаглобулинемия, наличие LE-фактора, крио-
глобулинов.
Криоглобулины состоят в основном из IgG, в меньшей мере
из IgM, IgA [Erhardt С. С. et al., 1984] и рассматриваются как
растворимые иммунные комплексы, состоящие из антител и анти-
антител [Иоффе В. И., 1979]. Установлена диагностическая
ценность при отсутствии антинуклеарных антител [Glaudy A. L.
et al., 1980], а также возможность появления за много лет до кли-
нических признаков системной красной волчанки [Shoenfeld Y.,
1978; Perek J. et al., 1984].
Клиническое течение заболевания во многом определяется
физиологическими особенностями организма, в том числе возраст-
ными и половыми.
У детей превалирует системная форма красной волчанки. Про-
цент детей, страдающих различными формами эритематоза, со-
ставляет 4,2 от общего числа больных всех возрастов [Главин-
ская Т. А., 1968]. Среди больных системной красной волчанкой на
долю детей приходится 10 % [Исаева Л. А., 1967]. Красная вол-
чанка встречается и у новорожденных вследствие плацентарной
передачи LE-фактора. R. М. Watson и соавт. (1984) собрали к
1984 г. описания 100 случаев красной волчанки у новорожденных.
Клинически она характеризуется преходящей эритематозной
сыпью на коже, фотосенсибилизацией, непостоянными призна-
ками системности, гематологическими нарушениями, частичной
или полной блокадой сердца.
Кожные проявления эритематоза у детей отличаются большей
отечностью в очагах, менее выраженной тенденцией к образованию
гиперкератоза и атрофии. Из клинических вариантов преобладает
центробежная эритема. Процесс отличается большей агрессивно-
стью, чем у взрослых, что проявляется в относительном преобла-
дании системной и диссеминированной форм заболевания, более
частой трансформации кожной формы в системную, более раннем
появлении и остром течении висцеропатий, в частности люпус -
нефрита, полисерозита, кардита, более частых функциональных
сдвигах в деятельности нейроэндокринной системы, нарушениях
метаболизма. Кожная сыпь при системном варианте эритематоза
у детей отличается выраженным геморрагическим компонентом;
часты васкулиты. В. А. Насонова, О. М. Фоломеева (1969),
Т. И. Голодаева, С. Ф. Ефимова (1971), М. Г. Гулбис (1973),
В. И. Карташева (1983), Л. А. Исаева и соавт. (1991) отмечают
тяжелый прогноз у детей. В. Leveque (1970) указывал на то, что
смерть у 50 % детей, больных системной красной волчанкой, на-
ступает на протяжении первых 2 лет заболевания.
У лиц пожилого возраста красная волчанка возникает редко
(приблизительно у 2,5 % больных). Для этой группы больных
характерны преобладание дискоидной формы, более доброкачест-
51
венное течение системного варианта без выраженной недостаточ-
ности почек, тяжелых поражений нервной системы [Балабан С. Я.,
Петрова В. И., 1985; Ballou S. Р. et al., 1982; Catoggio L. J. et al.,
1984; Maldykowa et al., 1985].
В течении системной красной волчанки у женщин и мужчин
существенных различий не наблюдается [Inman R. D. et al., 1982;
Miller M. H. et al., 1983]. Однако есть мнение о большей тяжести
люпус-нефрита у мужчин [Тареева И. Е., Янушкевич Т. Н., 1985].
Гистопатология при красной волчанке характеризуется одновре-
менным наличием признаков дезорганизации коллагена и
основного вещества соединительной ткани, отражающих различ-
ные стадии этого процесса: мукоидное набухание, фибриноидные
изменения вплоть до некроза, гиалиноз и склероз. А. И. Струков,
А. Г. Бегларян (1963) подчеркивают, что «пусковым механизмом
начала дезорганизации межуточного основного вещества и колла-
гена является грубое нарушение обмена дезоксирибонуклеиновой
кислоты».
Морфологические изменения обнаруживают в эпидермисе и
дерме. W. F. Lever (1961) считает главными из них следующие:
в эпидермисе — гиперкератоз, преимущественно в устьях фолли-
кулов с роговыми пробками, атрофию мальпигиева слоя, вакуоль-
ную дистрофию базальных клеток; в дерме — очаговый, преиму-
щественно лимфоцитарный инфильтрат, с тенденцией к располо-
жению его вокруг придатков кожи, базофильную дегенерацию
коллагена.
Гистологические признаки изменяются в соответствии с клини-
ческими стадиями эритематоза. В стадии эритемы наблюдаются
расширение кровеносных и лимфатических сосудов, отек сосочко-
вого слоя, который может приводить к образованию щелей между
эпидермисом и дермой, набухание волокнистых структур, отеч-
ность эпидермиса и вакуолизация клеток базального и шиповатого
слоев.
В гиперкератозно-инфильтративной стадии выявляют очаговый,
главным образом лимфоцитарный инфильтрат, располагающийся
не только вокруг сосудов, но и вокруг фолликулов, потовых и
сальных желез; разрушение волокнистых структур в зоне инфиль-
тратов, набухание и гомогенизацию коллагеновых волокон в со-
сочковом слое, атрофию фолликулов и сальных желез, отечность
и вакуольную дистрофию базальных клеток, неравномерный акан-
тоз, более выраженный, чем в стадии эритемы, гиперкератоз с ро-
говыми пробками в фолликулах.
В атрофической стадии видна атрофия эпидермиса с истонче-
нием его до 2—3 рядов клеток. Волосяные фолликулы и сальные
железы отсутствуют.
Гистологические изменения при различных формах болезни
сходны [Lever W. F., 1961], не найдено достоверной разницы в
содержании Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов в кож-
ном инфильтрате при дискоидной и системной красной волчанке
[Kontinen Y. Т., 1981].
52
В. В. Делекторский и соавт. (1985) при электронно-микроско-
пических исследованиях выявили при дискоидной, диссеминиро-
ванной и системной формах заболевания «коллаген эмбриональ-
ного типа», необычные коллагеновые фибриллы («зебровид-
ные тельца»), резкое уменьшение количества эластических во-
локон.
В. А. Рахманов, О. Л. Иванов (1962) обнаружили гистохимиче-
ские изменения коллагеновых пучков в клинически не пораженной
коже при дискоидной форме эритематоза.
В области дермо-эпидермального соединения в очагах пора-
жения, а при системной красной волчанке и в непораженной коже
выявляют фиксацию IgG и комплемента [Серов В. В. и др., 1971;
Tuffanelli D., 1969]. Е. М. Tan, Н. G. Kinkel (1966) обратили
внимание на различный характер фиксации IgG: в виде непрерыв-
ной полосы; крупными отдельными глыбками, напоминающими
гематоксилиновые тельца; и в ядрах клеток эпидермиса, потовых
желез, периваскулярных инфильтратов.
Диагноз дискоидной и диссеминированной красной волчанки
основывается на таких признаках, как эритема, фолликулярный
гиперкератоз и атрофия. Вспомогательное значение имеют указа-
ния на повышенную фоточувствительность, провоцирующие фак-
торы (инсоляция, УФО, отморожение, травма), а также лабора-
торные данные (анемия, лейкопения, лимфопения, высокая СОЭ,
гипергаммаглобулинемия, гипергаптоглобинемия, наличие анти-
ядерных антител и LE-клеток). В трудных случаях большую по-
мощь оказывает гистологическое и особенно иммуноморфологиче-
ское исследование.
В целях верификации диагноза системной красной волчанки
подкомитет Американской ревматологической ассоциации предло-
жил в 1971 г. критерии, пересмотренные и дополненные иммуно-
серологическими тестами в 1982 г.
Е. М. Tan и соавт. (1982) приводят следующие 11 критериев:
эритема на щеках; дискоидная эритема; фотосенсибилизация;
изъязвления полости рта; артриты; серозиты; почечная патология
(стойкая протеинурия более 0,5 °/оо в сутки, цилиндрурия); невро-
логическая патология (припадки или психоз, не вызванные лекар-
ствами или известными расстройствами обмена, например уремией,
кетоацидозом или минеральными отклонениями); гематологиче-
ские изменения (гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или
лейкопения — менее 4000/мм3 по 2 анализам либо более, или
лимфопения — менее 1500/мм3 по 2 анализам либо более, или
тромбоцитопения — менее 100 000/мм3), не обусловленные лекар-
ствами; иммунная патология (наличие LE-клеток или антител про-
тив нативной ДНК в аномальных титрах или против Sm ядерного
антигена, или ложноположительные серологические реакции на
сифилис не менее 6 мес при отрицательной РИТ или РИФ); анти-
ядерные антитела (аномальный титр в любой период, обнаружен-
ные иммунофлюоресценцией, при отсутствии лекарств, способных
вызывать «лекарственный волчаночный синдром»).
53
Диагноз считается достоверным при наличии у больного не
менее 4 критериев.
При характеристике процесса следует учитывать его актив-
ность, что важно прежде всего для назначения терапии. В. А. На-
сонова (1979) предлагает следующую градацию активности течения
красной волчанки.
Клинические и лабораторные критерии активности течения красной волчанки
Показатель	Степень активности системной красной волчанки		
	I (легкая)	II (средней тяжести)	III (тяжелая)
Температура тела	Клинически Нормальная	е признаки Менее 38 °C	38 °C и более
Потеря массы тела	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Нарушение трофики	Может отсутство-	Умеренное	Выраженное
Поражение кожи	вать Дискоидные очаги	Экссудативная	«Бабочка» и зрите-
Полиартрит	Деформирующий,	эритема Подострый	мы волчаночного типа Острый, подострый
Перикардит, плеврит	артралгии Адгезивный	Сухой	Выпотной
Миокардит	Кардиосклероз,	Очаговый	Полиочаговый,
Эндокардит	дистрофия мио- карда Недостаточность	Поражение одного	диффузный Поражение не-
Пневмонит	митрального клапана Пневмофиброз	(обычно мит- рального) кла- пана Хронический	скольких клапа- нов Острый (васкулит)
Нефрит	Хронический гло-	(межуточный) Нефритический	Нефротический
Нервная система	мерулонефрит Полиневрит	или мочевой синдром Энцефалоневрит	синдром Острый энцефало-
Гемоглобин, г/л	Л а б о р а 12 и более	торные 10—11	миелорадикуло- неврит 10
СОЭ, мм/ч	16—20	30—40	45 и более
Фибриноген, г/л	0,5	0,5	0,6
Общий белок, г/л	9	8—9	7—8
Альбумины, % Глобулины, %:	48—60	40—45	30—35
			
«2	10—2,2	11 — 12	13—17
У	20—23	24—25	30—40
LE-клетки (на 1 тыс.	Единичные или от-	1—2	5 и более
лейкоцитов) Антинуклеарный	сутствуют 1:32	1:64	1:128 и выше
фактор (в титрах)			
Тип свечения	Гомогенное	Гомогенное и кра-	Краевое
Антитела к нДНК	Низкие	евое Средние	Высокие
(в титрах)			
54
Системной красной волчанке свойственна триада Хазерика,
включающая: 1) наличие гематоксилиновых телец Гросса; 2) фе-
номен «розетки», которая формируется скоплением нейтрофилов
вокруг тельца Гросса; 3) образование LE-клеток путем фагоцитоза
нейтрофилом (реже моноцитом или эозинофилом) гомогенной
ядерной массы. При этом фагоцитировавшая клетка увеличивает-
ся, ее ядро приобретает подковообразную форму, оттесняется к
периферии фагоцитированной гомогенной ядерной субстанцией.
Определение LE-клеток является одним из наиболее доступных
и информативных диагностических методов. Частота их обнаруже-
ния зависит от формы и активности процесса. При системной
красной волчанке частота выявления LE-клеток варьирует от 47
[Тареев Е. М., 1963] до 100 % [Alexander М. A., Rothenberger W.,
1964]. В. А. Насонова (1967) обнаружила их у 88 % больных при
тяжелой степени активности процесса, у 64 % больных при сред-
ней и лишь у 20 % больных — при легкой степени активности
процесса. Еще в 1956 г. М. Eller, F. Hills подчеркивали, что обнару-
жение LE-клеток подтверждает диагноз системной красной вол-
чанки, но отсутствие их не может служить основанием для его
отклонения.
LE-клетки обнаруживают при других заболеваниях, преиму-
щественно ревматических. Ю. Вахтенгейм и соавт. (1961) указы-
вают, что содержание LE-клеток в препаратах (0,9 % и выше)
встречается только при системной красной волчанке, в то время
как при других диффузных болезнях соединительной ткани коли-
чество их не превышает 0,8 %.
При кожных формах эритематоза LE-клетки выявляют значи-
тельно реже, чем при системной форме. Так, например, М. Л. Ки-
селева, Л. Я. Трофимова (1965) нашли LE-клетки у 52 (73,2 %)
из 71 больного системной красной волчанкой, у 9 (25 %) из
36 больных диссеминированной и у 2 (6 %) из 34 больных дис-
коидной формой красной волчанки.
Активность процесса предложено определять содержанием
R-белков и фибронектина [Главинская Т. А. и др., 1994].
Дифференциальный диагноз. Чаще дискоидную и диссеминиро-
ванную формы красной волчанки дифференцируют от псориаза,
розовых угрей, себорейной экземы. Сходство этих форм красной
волчанки с летней формой псориаза проявляется в повышенной
фоточувствительности, локализации высыпаний на открытых
участках кожного покрова. Однако при эритематозе имеется вы-
раженный фолликулярный гиперкератоз, чешуйки удаляются с
трудом. При псориазе чешуйки серебристые, легко и безболезнен-
но снимаются, при поскабливании возникают феномены стеарино-
вого пятна, терминальной пленки и «кровяной росы». При исчез-
новении сыпи не остается атрофии.
Розовые угри отличает наличие диффузной эритемы, постепен-
но переходящей в здоровую кожу, множественных пустулезных
и узелковых элементов, отсутствие гиперкератоза и атрофии.
При себорейной экземе наблюдается поражение складок за
55
ушами, кожи волосистой части головы, шеи, межлопаточной области
и грудины. Нечетко отграниченные очаги поражения розового
цвета с желтоватым оттенком покрыты жирными, легко снимае-
мыми чешуйками. В складках кожи — мокнутие. Возможен силь-
ный зуд, очаги регрессируют без следа.
Туберкулезная волчанка при локализации на лице поражает
преимущественно крылья и хрящевидную часть носа — эритема-
тозная «бабочка», как правило, отсутствует. Заболевание обычно
начинается в детстве, протекает без сезонных обострений. Харак-
терно наличие бугорков, склонных к распаду с последующим руб-
цеванием, феноменов яблочного желе и проваливания зонда, появ-
ление новых бугорков в зоне рубцовой атрофии. В редких случаях
эритематоидной формы Лелуара дифференциацию проводят гисто-
логическим исследованием.
Эозинофильная гранулема лица имеет большое сходство с на-
чальной стадией дискоидной формы эритематоза, проявляясь
одиночными крупными несколько, инфильтрированными очагами
красновато-синюшного цвета; шелушения не отмечается. Сомнения
разрешает гистологическое исследование — обнаружение в дерме
инфильтрата из эозинофилов с небольшим количеством нейтрофи-
лов, лимфоцитов и плазматических клеток.
Центробежную эритему Биетта следует отличать от лимфоци-
тарной инфильтрации Иеснера — Каноффа, также нередко распо-
лагающейся в скуловой области лица. Для нее характерны склон-
ность к регрессированию в центре с образованием кольцевидного
поражения, отсутствие гиперкератоза и атрофии.
При локализации на волосистой части головы эритематоз диф-
ференцируют от псевдопелады Брока (незначительная эритема без
фолликулярного гиперкератоза, более поверхностная атрофия,
звездчатая, лучистая конфигурация очага), от поверхностной три-
хофитии и фавуса (наиболее надежным методом является иссле-
дование на грибы. Учитывается отсутствие при красной волчанке
обломанных волос, скутул, мышиного запаха в очагах поражения,
фолликулярного гиперкератоза при грибковых заболеваниях, атро-
фии при поверхностной трихофитии).
Дифференциальный диагноз системной красной волчанки, раз-
вившейся из дискоидной или диссеминированной, проводят с теми
же дерматозами. Лихорадка, ухудшение общего состояния боль-
ного, артралгии, поражение нервной системы, почек, сердца или
других внутренних органов, высокая СОЭ, лейкопения, тромбоци-
топения, гипергаммаглобулинемия и ao-глобулинемия, обнаруже-
ние LE-клеток свидетельствуют о развитии системной формы
заболевания.
Острая системная красная волчанка, возникающая без пред-
шествующего поражения кожи, у 50 % больных может иметь
нетипичную кожную симптоматику.
При рожистоподобных проявлениях обращают на себя внима-
ние менее яркий цвет эритемы, наличие геморрагий. Высыпания не
ограничиваются кожей лица, но распространяются на туловище,
56
конечности. Типично развитие васкулитов (геморрагических или
некротических) на ногтевых фалангах, ладонях, подошвах, акро-
цианоз кистей, стоп, коленных суставов, энантема твердого неба,
диффузная алопеция и отмеченные выше общие симптомы.
Затруднения в дифференциальной диагностике нередко, осо-
бенно в начале заболевания, вызывают проявления дерматомиози-
та. Его отличительные признаки — поражение лица, преимущест-
венно в периорбитальной части в виде «очков»; лиловый цвет
высыпаний; очаги над суставами кистей; отсутствие фолликуляр-
ного гиперкератоза; пойкилодермия; плотный отек лица, шеи,
плечевого пояса; мышечная слабость и затруднение движений в
проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, меньшее
вовлечение внутренних органов.
Сходна с диффузной склеродермией клиническая симптомати-
ка системной красной волчанки, начинающейся с признаков
синдрома Рейно. Однако при склеродермии процесс развивается
постепенно, характерны поражение лица без островоспалительных
явлений, амимия, истончение носа, «кисетообразный» рот, изме-
нение пищевода и медленное развитие склеротических процессов
во внутренних органах.
Лечение больных красной волчанкой должно быть комплекс-
ным, адекватным форме и активности процесса, индивидуальным
особенностям организма, его реактивности и иммунному статусу.
Основными являются аминохинолиновые препараты (хингамин,
резохин, хлорохин, делагил, плаквенил), которые обладают фото-
защитными свойствами, предупреждают полимеризацию ДНК и
РНК, подавляют реакции образования антител и иммунных комп-
лексов, трансформацию лимфоцитов, связывание нуклеопротеинов.
Их противовоспалительное действие основано на подавлении реак-
ции гидролитических ферментов, стабилизации лизосом, наруше-
нии синтеза простагландинов, блокировании хемотаксиса, антиги-
стаминном эффекте [Koranda F. С., 1981; Isaacson D. et al., 1982].
При дискоидной и диссеминированной красной волчанке хлоро-
хин, делагил или резохин назначают по 0,25 г, плаквенил по
0,2 г 2 раза в день циклами по 5 дней с 5-дневными перерывами
(до 20—25 г). При диссеминированной форме эритематоза с высо-
кой степенью активности, центробежной эритеме Биетта, при глу-
бокой красной волчанке Капоши — Ирганга предпочтительнее
пресоцил (0,04 г делагила, 0,75 мг преднизолона и 0,2 г ацетил-
салициловой кислоты). Его принимают по 6 таблеток в день,
снижая дозу на 1 таблетку через каждые 5 дней.
Аминохинолиновые препараты не лишены побочных действий
(нарушения сна, шум в ушах, головная боль, головокружение, дис-
пепсические явления, кардиалгии, лейкопения, депигментация
волос, токсидермии, нарушение аккомодации, снижение сопротив-
ляемости, помутнение роговицы). Последнее, по мнению D. Isaacson
и соавт. (1982), обусловлено не столько длительностью примене-
ния препаратов и суммарной дозой, сколько назначением высоких
суточных доз.
57
В целях улучшения переносимости целесообразно одновремен-
но применять витамины группы В (особенно Вз, Be и В12) и вита-
мин С. Имеются рекомендации о целесообразности применения
таких препаратов, как тигазон, талидомид [Sonnichsen N., 19911.
При нарушении иммунного статуса показаны иммунокорриги-
рующие средства, назначаемые до или во время лечения амино-
хинолиновыми препаратами. Одним из иммуномодуляторов, сти-
мулирующим Т-супрессоры [Петров Р. В., 1979], является лева-
мизол (декарис). Единой методики применения левамизола не
существует. По данным Г. Ю. Курникова (1984), оптимальным
является прием декариса по 0,15 г через день (с учетом его
экскреции за 48 ч) в течение 4 нед. Из-за частых побочных
явлений препарат противопоказан больным, склонным к аллерги-
ческим реакциям и имеющим патологию крови, желудочно-
кишечного тракта. В последние годы для иммунокоррекции при
красной волчанке используется тактивин [Васильева Л. Л. и др.,
1984; Скрипкин Ю. К. и др., 1985; Бирюков А. В., 1986] или тима-
лин [Шапошников О. К. и др., 19861.
Перспективен интерферон, обладающий наряду с широким
спектром противовирусного действия цитостатическим эффектом,
способностью подавлять гиперчувствительность замедленного и
немедленного типа, регулировать образование антител, повышать
активность макрофагов, стимулировать естественную киллерную
активность лимфоцитов, осуществлять широкие контрольно-регу-
ляторные функции по сохранению клеточного гомеостаза.
Имеются сообщения о положительном эффекте интерферона
при системной красной волчанке [Галенок В. А., Кузнецов В. П.,
1971; Алекберова 3. С. и др., 1980; Синяченко О. В., 1980; Сави-
нов В. А. и др., 1981]. Т. А. Главинская, Г. Ю. Курников (1983)
назначали интерферон при дискоидной и диссеминированной фор-
мах ингаляционным методом ежедневно в течение 10 дней. Побоч-
ных явлений не наблюдалось. Отмечены увеличение количества
Т-, особенно Т-активных клеток, усиление функциональной актив-
ности рецепторного аппарата Т-клеток. Показана эффективность
внутриочагового введения небольших доз а-интерферона [Marti-
nez J. et al., 1992].
С иммуномодулирующей целью применяется апилак [Главин-
ская Т. А., 1971; Курников Г. Ю., 1984], сублингвально по 0,01 г
3 раза в сутки в течение 10 дней.
Полезно назначение микродоз дибазола 1 раз в сутки по
0,005 г ('/ц таблетки по 0,02 г) в течение 10 дней с последующим
традиционным лечением. Это позволяет вдвое снизить частоту
побочных явлений от приема аминохинолиновых препаратов и
удлинить продолжительность ремиссий [Главинская Т. А., 19681.
В качестве средств воздействия на иммунный статус могут быть
использованы метацил, нуклеинат натрия, нормализующие пока-
затели иммунитета и повышающие как ближайшие результаты
терапии, так и их стойкость.
При нарушениях липидного обмена больным с патологией пе-
58
чени рекомендуется эссенциале [Новиков А. И., 19831. Препарат
вводят по 5 мл в вену ежедневно в течение 15—20 дней; возможен
его прием внутрь по 2 капсулы 3 раза в день. В этих же случаях,
а также для деполимеризации макроглобулинов в очагах пораже-
ния применяют комплексоны: унитиол [Меньшикова А. К., 1972]
или пентацин [Главинская Т. А. и др., 1980]. Препараты вводят
парентерально (унитиол — внутримышечно или под кожу, пента-
цин — внутривенно медленно) по 5 мл 5 % раствора в течение
10—15 дней наряду с аминохинолиновыми средствами и витами-
нами.
Имеются данные о положительном эффекте КВЧ-терапии
[Курников Г. Ю., Главинская Т. А., 1994].
Основными средствами для лечения системной красной волчан-
ки являются кортикостероиды (преднизолон, полькортолон, мети-
пред, дексаметазон, урбазон), дозировка которых определяется
тяжестью, остротой и активностью процесса.
При остром течении и активности III степени, особенно при
нейролюпусе и люпус-нефрите, рекомендуется подавляющая до-
за — не менее 1 мг на 1 кг массы тела (по преднизолону), при
II степени активности — 30—40 мг в сутки, при I степени —
15—20 мг. При кожно-суставном варианте суточная доза опреде-
ляется из расчета 0,5 мг/кг. В первый раз дозу снижают при
наступлении выраженного клинического эффекта на 2,5 мг
('/? таблетки преднизолона). Общепринята тактика перехода от
60 мг преднизолона к 35 мг в течение 3 мес, а к 15 мг — еще через
6 мес [Иванова М. М., 19851 со снижением дозы на —'/» таб-
летки не чаще чем через 2—3 нед под контролем общего состоя-
ния и лабораторных показателей. Затем вытитровывают мини-
мальную поддерживающую дозу (чаще 5—10 мг преднизолона).
Для профилактики нарушений минерального обмена необходимо
одновременно назначать препараты калия [15 % раствор ацетата
калия по 3—4 ложки в день или хлорид калия по 3—5 г в капсу-
лах], периодически (по 7—10 дней ежемесячно) —препараты
кальция, а также анаболические стероиды: неробол, ретаболил,
метиландростенолон.
При особенно тяжелом течении системной красной волчанки с
целью подавления аутоиммунного процесса применяют так назы-
ваемую пульс-терапию: внутривенное введение по 1000 мг в сутки
метилпреднизолона в течение 3—5 дней с последующим длитель-
ным приемом умеренных доз.
При резистентности к кортикостероидам или развившихся ос-
ложнениях (стероидный диабет, остеопороз, гипертензия) присое-
диняют иммунодепрессанты: циклофосфамид, азатиоприн, лейке-
ран, циклоспорин А. Помимо кортикостероидов и цитостатиков,
рекомендуется, особенно при люпус-нефрите, гепарин, улуч-
шающий микроциркуляцию, снижающий сосудистую проницае-
мость и активность комплемента, подавляющий внутрисосудистую
коагуляцию.
В последние годы при системной красной волчанке с целью
59
удаления из организма циркулирующих иммунных комплексов,
аутоантител и токсичных веществ показана гемосорбция [Наза-
ренко П. В. и др., 1983; Петров В. И. и др., 1983; Дмитриев А. А.
и др., 1984; Лысенко Г. И. и др., 1984; Янбаева X. И. и др., 1984;
Могирева И. А. и др., 1985; Насонова В. А. и др., 1985] и плазма-
ферез [Watzig V. et al., 1979; Calabres L. N., Clough J. D., 1980;
Simcikova B. et al., 1985]. Несмотря на положительные ближайшие
клинические результаты, J.-C. Roujeau (1982), N. Wei и соавт.
(1983) указывают на нестойкость нормализации серологических
изменений и трудность исполнения метода.
Для повышения эффективности лечения необходимо приме-
нять и симптоматические средства. При длительной кортикосте-
роидной терапии, кроме осложнений, обусловленных непосредст-
венно гормональными препаратами (кушингоид, гипертензия, сте-
роидные язвы, диабет, психоз, остеопороз), возможны обострения
очаговой инфекции и развитие опоясывающего лишая, подлежа-
щие традиционным методам лечения.
После купирования острого периода системной красной вол-
чанки и снижения активности заболевания лечение проводится
комбинацией кортикостероидов (в сниженных или поддерживаю-
щих дозах) и аминохинолиновых препаратов (делагил или плак-
венил по 1 таблетке на ночь).
При кожно-суставном варианте хронической системной красной
волчанки нередко бывает достаточным лечение пресоцилом или
аминохинолиновыми препаратами по методике лечения диссеми-
нированной формы эритематоза.
Из наружных средств наиболее эффективны кортикостероид-
ные мази: гидрокортизоновая, синалар, флуцинар, фторокорт,
целестодерм, сульфодекортем. При гиперкератотической форме
рекомендуют внутрикожное обкалывание гидрокортизоном или
5—10 % раствором резохина или хингамина; стойкие единичные
очаги можно подвергнуть криотерапии жидким азотом или снегом
угольной кислоты.
При лекарственной красной волчанке прогноз благоприятный.
Отмена принимаемого лекарства и короткий курс кортикостероид-
ной терапии приводят к ремиссии.
Синдром Шарпа. В 1972 г. G. С. Sharp и соавт. наблю-
дали смешанное заболевание соединительной ткани с признаками
системной красной волчанки, системной склеродермии и дермато-
миозита. Наиболее характерными симптомами синдрома Шарпа
считаются артриты или артралгии; отек кисти и пальцев, приобре-
тающих форму сосиски, нередко в сочетании с синдромом
Рейно; изменения двигательной функции пищевода. Возможны
изменения и других внутренних органов, но поражения почек и
нервной системы редки, чем объясняется более благоприятный
прогноз. Общим иммунологическим признаком является высокий
титр антител к нуклеопротеину, крапчатая флюоресценция ядер
эпидермиса и дермы, связанная главным образом с IgG. Пораже-
ния кожи, по мнению A. Chubic, J. N. Gillham (1978), чаще наблю-
60
даются по типу дискоидной или системной красной волчанки,
у 7 % больных изменения кожи сходны с таковыми при склеро-
дермии. Возможны стойкая алопеция и дисхромии.
СКЛЕРОДЕРМИЯ (SCLERODERMIA)
Син.: sclerosis cutanea (Forget), elephanthiasis sclerosa (Rasmussen), dermato-
sclerosis (Besnier), systemic progressive sclerosis (Goetz)
Склеродермия характеризуется системным прогрессирующим
поражением соединительной ткани с преобладанием фиброзно-
склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирую-
щего эндартериолита с распространенными вазоспастическими
изменениями, развивающимися преимущественно в коже и под-
кожной клетчатке.
Как следует из трудов Гиппократа, Галена, Авиценны, случаи
склеродермии известны с древности. Первое описание принадле-
жит Zacutus Lusitanus (1634). Термин «склеродермия», получив-
ший общее признание, предложил в 1847 г. Е. Gintrac.
Склеродермия — второе по частоте, вслед за красной волчан-
кой, заболевание из группы диффузных болезней соединительной
ткани. Ее распространенность составляет 32—45 случаев на
100 000 населения [Довжанский С. И., 1979]; отмечается учаще-
ние склеродермии за последние десятилетия.
Этиология и патогенез. По мнению Е. М. Тареева (1965), сре-
ди «больших» коллагенозов склеродермия наиболее трудно расши-
фровывается в отношении ее этиологических факторов.
Гипотеза инфекционной природы заболевания, согласно кото-
рой в качестве причины рассматривались возбудители туберкулеза,
сифилиса, стрепто- или стафилококки, в настоящее время имеет
лишь историческое значение. Не доказана и роль в развитии
очаговой склеродермии Borrelia burgdorferi [Wienenecke R. et al.,
1995].
Успехи в развитии вирусологии, особенно в связи с исполь-
зованием электронной микроскопии, послужили основанием для
изучения роли вирусов в формировании склеродермии.
У больных склеродермией были обнаружены «ядерные тель-
ца» в клетках эпидермиса, дермы, мышц, эндотелия сосудов
[Дрейер Е. О. и др., 1973; Яковлева Г. И. и др., 1975; Kudejko J.,
1966], выявляемые при заболеваниях с доказанной вирусной этио-
логией, а также тубулоретикулярные структуры, сходные с миксо-
вирусами в перинуклеарном пространстве эндотелия капилляров
[Студницин А. А., Делекторский В. В., 1977], повышение уровня
противокоревых антител [Исаева Л. А., 1973].
Возможно, что при склеродермии, как и при красной волчанке,
правомерна концепция S. Е. Moolten и соавт. (1970) о наличии
«медленных вирусов», находящихся в организме в латентном
состоянии. Под влиянием различных провоцирующих моментов
(охлаждение, травма, инсоляция и др.) может произойти их акти-
61
вация. Транс плацентарная передача до формирования иммунной
системы обусловливает толерантность к нему и возможность се-
мейных случаев заболевания. Однако вирус не выделен.
Гипотеза о роли генетических факторов основывается
на наличии семейных случаев склеродермии, хотя они встречаются
реже, чем при красной волчанке. Описаны заболевания одного из
родителей и детей [Вербенко Е. В., 1967; Мозолевский Ю. В.,
Иванова К. В., 1977], монозиготных близнецов [Гусева Н. Г. и др.,
1981; Зорина В. А., Зорин С. П., 1982]; сибсов, в том числе трех
сестер [Rendal I., McKenzie А., 1974]; двух или нескольких ревма-
тических заболеваний у родственников [Гусева Н. Г., 1975; Leon-
hardt Т., 1961; Tuffanelli D. L., Winkelmann R. К., 1962]; иммунных
нарушений [Никитина М. Н., 1980] или изменений спектра амино-
кислот [Якубовская Т. Ю., 1973] у здоровых родственников боль-
ных. При исследовании распределения антигенов системы гисто-
совместимости при склеродермии были получены неоднозначные
результаты. А. А. Каламкарян и соавт. (1977), А. Г. Долбин
и соавт. (1978), Л. С. Резникова и соавт. (1982) установили
положительные ассоциации очаговой склеродермии с антигенами
HLA-B18, В27, А1 и BW40, а Е. Г. Федорова (1978), J. Freuden-
berg и соавт. (1978), кроме того, — с HLA-B8.
По данным J. Freudenberg и соавт., HLA-B8 встречается при-
близительно одинаково часто при системной и очаговой склеро-
дермии. Р. Kiihnl и соавт. (1985) обнаружили ассоциацию ограни-
ченной склеродермии с HLA-B27 и системной — с DR1 и DR5.
Однако F. Hadman и соавт. (1981) не нашли различий в распреде-
лении антигенов гистосовместимости локусов А, В, С между
больными системной склеродермией и здоровыми. Данных по ге-
нетике склеродермии слишком мало, чтобы с определенностью
можно было судить о типе наследования. По мнению Н. Г. Гусевой
(1983), при склеродермии наследование мультифакториальное.
Патогенез склеродермии сложен. Основными являются гипотезы
о роли обменных, иммунных и сосудистых нарушений.
О роли нарушений метаболизма соединительной ткани свиде-
тельствуют ускоренные биосинтез коллагена в коже больных си-
стемной склеродермией и его созревание [Лебедев Д. А., 1978],
увеличение содержания оксипролина в плазме крови и повышен-
ная экскреция его с мочой [Гусева Н. Г., Кристман А. Н., 1972;
Довжанский С. И. и др., 1977; Федорова Е. Г., 1978], изменение
соотношения растворимой и нерастворимой фракций коллагена и
повышение содержания протоколлаген-пролингидроксилазы в дер-
ме [Vitto О. et al., 1969; Laitinen О. et al., 1976]. Клинико-лабо-
раторные данные о повышенном синтезе коллагена подтверждены
в культуре фибробластов и с помощью электронной микроскопии.
Д. А. Лебедев (1977), П. П. Рассохина и соавт. (1979) установили,
что ускорение биосинтеза коллагена сохраняется при культиви-
ровании фибробластов (до 15 пассажей). Это указывает на стой-
кое нарушение регуляции этого процесса, возможно, на уровне
генома.
62
При электронной микроскопии обнаружены гиперпродукция
белка фибробластами, формирование аномальных коллагеновых
волокон. При этом образование коллагена, фибронектина и глико-
заминогликанов фибробластами было особенно активным в глубо-
ких слоях кожи [Яковлева Г. И. и др., 1977; Hayes R. L., Rod-
nan G. Р., 1971]. Показано значение в механизмах нарушения об-
мена коллагена повышенного содержания меди [Акимов В. Г.
и др., 1990].
При склеродермии, особенно при системной, обнаруживают
многообразные изменения иммунного статуса, но наибольшее зна-
чение имеют аутоиммунные нарушения. Установлено наличие
различных аутоантител, уменьшение содержания Т-лимфоцитов
при неизмененном или повышенном уровне В-лимфоцитов [Калам-
карян А. А. и др., 1977; Федорова Е. Г., 1980; Овсянникова Р. Д.,
1982; Ященко О. Б., 1983], снижение супрессорной активности
лимфоцитов при неизмененной или увеличенной хелперной [Суч-
кова Т. Н., 1986; Inoshita Т. et al., 1981; Postlethwaite А. Е. et al.,
1984; Cziryok L. et al., 1985], а также снижение функции естест-
венных киллеров [Бунятян К. А. и др., 1983; Сучкова Т. Н., Чек-
нев С. Б., 1986], увеличение концентрации иммуноглобулинов всех
классов [Бутов Ю. С. и др., 1974; Овсянникова Р. Д., 1982].
Из аутоантител выявляют антинуклеолярные, антинуклеарные,
антицентромерные антитела к антигенам Sm, SS-A, Scl-A, Scl-C,
Scl-70 [Бутов Ю. С., 1980; Гусева Н. Г„ 1983; Fritzler М. J.,
Kinsella Т. D., 1980; Tan Е. М., 1981; Tuffanelli D. L. et al., 1983;
Jablonska S. et al., 1987].
H. Г. Гусева (1983) выявила антинуклеолярные антитела у 54 %
больных системной склеродермией, антинуклеарные — у 48—95 %
больных. При бляшечной склеродермии антинуклеарные антитела
обнаруживают в 20—40 % случаев [Бутов Ю. С., 1980]. Титр их
невысок; антител к нативной ДНК обычно не находят. Анти-
центромерные антитела ассоциировали с CREST-синдромом,
Scl-70 — считают маркером диффузной склеродермии [Tan Е. М.,
1981; Chozzelski Т. et al., 1985]. У некоторых больных встреча-
ются криоглобулины, LE- и ревматоидный факторы.
При иммунофлюоресцентном исследовании выявляют преиму-
щественно нуклеарное свечение. В клубочках и внутридолевых
артериях склеротических почек обнаруживают иммунные комплек-
сы и отложения комплемента. Циркулирующие иммунные ком-
плексы находят у 30—74 % больных склеродермией [Резайки-
на А. В и др., 1982; Haustein U.-F., 1982; Sonnichsen N. et al., 1983]
вне связи с другими иммунологическими показателями (антиядер-
ный и ревматоидный факторы, криоглобулины). ДНК/анти-ДНК
В иммунных комплексах, видимо, отсутствует [Jablonska S., 1982;
Herrmann К. et al., 1982].
Р. В. Петров (1976) рассматривает склеродермию как ауто-
иммунное заболевание с неорганоспецифическими расстройствами,
при которых аутоантигены взаимодействуют с лимфоидными клет-
ками. Из этого следует, что Т-хелперы, активированные экзо- или
63
эндогенными факторами, продуцируют лимфокины, стимулирую-
щие фибробласты. По мнению В. А. Владимирцева и соавт. (1982),
повышенный синтез коллагеновых белков фибробластами, обеспе-
чивая постоянно высокий уровень антигенной стимуляции, создает
фон, на котором при генетической предрасположенности прояв-
ляются аутоиммунные реакции. Образуется порочный круг взаим-
ной активации лимфоидных и коллагенсинтезирующих клеток,
ведущий к прогрессированию фиброза. С иммунологических по-
зиций может быть пересмотрено и участие в генезе склеродермии
гликозаминогликанов, поскольку они обладают, как показали
Н. Ishikawa, A. Hattori (1979), антигенными свойствами и усили-
вают цитотоксическое действие лимфоцитов на культуру склеро-
дермических фибробластов кожи больных склеродермией. Кроме
того, гликозаминогликаны могут влиять на метаболизм соедини-
тельной ткани через реакции клеточного иммунитета.
В основе ряда клинических симптомов лежат изменения
микроциркуляции. Они обусловлены как поражением сосудистой
стенки, влекущим нарушения кровоснабжения и метаболизма
органов и тканей, так и изменением свойств крови. Процесс
генерализованный, преимущественно изменяются мелкие артерии,
артериолы и капилляры. Придается особое значение нарушениям
гладкой мускулатуры сосудистой стенки, поскольку гладкомышеч-
ные клетки, будучи разновидностью фибробластов, синтезируют
коллаген III («сосудистого» типа), образуя периваскулярный фи-
броз. Не исключено поступление коллагена в сосудистое русло, что
может вызывать гемоваскулярную патологию с высвобождением
медиаторов и пролиферацией миофибробластов. Наблюдаются
пролиферация и деструкция эндотелия, утолщение, гиперплазия
интимы, фибриноидные изменения и склероз сосудистой стенки,
сужение просвета мелких сосудов вплоть до облитерации, нару-
шения проницаемости и кровотока (увеличение вязкости, тенден-
ция к гиперкоагуляции и угнетению фибринолиза, агрегация
форменных элементов, стаз), деформация и редукция капилляр-
ной сети с образованием бессосудистых полей. Это реализуется
в клинической картине системной склеродермии генерализованным
синдромом Рейно, включая его эквивалент в легких и почках,
распространенными трофическими, ишемическими и некротиче-
скими изменениями [Гусева Н. Г., 1983].
Установлено, что сыворотка крови больных системной склеро-
дермией обладает цитотоксической активностью в отношении кле-
ток эндотелия и фибробластов, а в стенках сосудов почек обнару-
живаются иммунные комплексы. Это позволило Н. Г. Гусевой
(1983) сделать следующий вывод: микроциркуляторное русло
играет роль органа-мишени, где осуществляется контакт с повреж-
дающим агентом.
Известны многочисленные факты возникновения склеродермии
после стресса, травм мозга, заболеваний ЦНС. При электроэнце-
фалографии Н. Г. Гусева (1975) обнаружила у большинства
больных диффузные изменения в коре головного мозга, характери-
64
зовавшиеся выраженной дезорганизацией ритмов и снижением
потенциалов. В. В. Михеев (1971) выявил вегетативно-сосудистые
и вегетативно-трофические синдромы, S. Jablonska и соавт.
(1957) —однотипные нарушения вегетативной нервной системы
при диффузной и ограниченной склеродермии, что позволяет им
считать склеродермию единым нервнотрофическим заболеванием с
первичным поражением нервной системы и как следствие — изме-
нением соединительной ткани.
Несомненна связь склеродермии с состоянием эндокрин-
ной системы. Об этом свидетельствуют преимущественное
поражение женщин, начало заболевания после родов, абортов, в
климактерическом периоде [Тареев Е. М., 1965; Высоцкий Г. Я.,
1971] или после стерилизации рентгеновыми лучами [Саенко-Лю-
барская В. Ф., 1955], эстрогенная недостаточность, выявляемая
у 50 % женщин [Щербакова И. Б., 1969]; улучшение от эстриола
[Katayama Н. et al., 1984]; нарушения метаболизма прогестерона,
обнаруживаемые в равной мере и при системной, и при ограни-
ченной склеродермии [Maier N., Opinacru Е„ 1979].
Функциональное состояние гипофиза обычно не изменено
[Шарапова Г. Я. и др., 1968]. Имеются наблюдения о снижении
суточной экскреции 17-кетостероидов (17-КС), адреналина, нор-
адреналина, в меньшей мере — 17-оксистероидов (17-ОКС) при
различных формах склеродермии (Шляпак Е. А. и др„ 1985].
Изменения щитовидной железы непостоянны, чаще отмечается ее
гипофункция [Тареев Е. М., 1965; Пятикоп А. И., Лихоносов В. Н„
1969|. Дисфункция паращитовидных желез встречается редко и,
как правило, имеет вторичный характер. Полагают, что накопление
кальция в тканях не связано с гиперкальциемией и эндокринными
расстройствами [Довжанский С. И., 1979].
Могут провоцировать развитие заболевания также физические
(травмы, длительное переохлаждение или отморожение, инсоля-
ция, вибрация), химические (угольная пыль, мышьяк, медика-
менты) и иммунные (прививки, вакцинотерапия, гемотрансфузии
и др.) факторы.
Классификация. Склеродермию подразделяют на 2 основные
формы — системную и ограниченную, из которых каждая имеет
клинические разновидности. В соответствии с рекомендациями
ВОЗ в группу диффузных болезней соединительной ткани включе-
на только системная склеродермия, хотя большинство авторов
[Смелов Н. С., 1961; Тареев Е. М., 1965; Струков А. И., Копье-
ва Т. Н., 1969; Студницин А. А., 1970; Довжанский С. И., 1976;
Скрипкин Ю. К., 1979; Jablonska S. et al., 1962; Sonnichsen N. et al.,
1966] рассматривают эти формы как проявление единого процесса.
М. Н. Никитина (1983), длительно наблюдавшая 305 детей, боль-
ных склеродермией, у 56 % больных ограниченной формой заболе-
вания выявила различные признаки системности поражения,
включая и нарушения иммунитета. Аналогичные результаты полу-
чены Н. Н. Уваровой, Т. М. Власовой (1983).
Н. Г. Гусева (1975) на основании однотипности гистологиче-
3-673	65
ской картины поражения кожи при системной и очаговой склеро-
дермии и ряда общих патофизиологических и ферментативно-
метаболических сдвигов полагают, что в основе этих клинических
форм лежит единый или очень близкий патологический процесс,
ограниченный отдельными участками кожи при очаговой склеро-
дермии и генерализованный как в отношении кожи, так и других
органов — при системной. Следует учитывать, что очаговое пора-
жение кожи может встречаться и при сосудистых, суставных,
висцеральных и других общих проявлениях склеродермического
процесса.
Клиника. Склеродермия характеризуется длительным хрониче-
ским течением. В динамике процесса различают 3 стадии: отека,
уплотнения и атрофии. Ограниченная склеродермия
подразделяется на бляшечную, полосовидную и пятнистую (бо-
лезнь белых пятен или склероатрофический лихен).
Бляшечная склеродермия (sclerodermia еп plaques;
s. placata morphea) встречается наиболее часто. Заболевают пре-
имущественно женщины в возрасте 30—50 лет, реже мужчины и
дети, нередко после травмы. На коже туловища, конечностей или
в других местах появляются единичные или множественные слегка
отечные пятна округлых или овальных очертаний. В стадии отека
цвет пятен розовый с лиловым или сиреневым оттенком. Диаметр
пятен постепенно увеличивается до 1—20 см и более; в центре их
происходит уплотнение. Эритема с течением времени становится
маловы ражен ной, за исключением зоны роста, где она сохраня-
ется в виде сиреневого кольца вокруг участка уплотнения, которое
может быть значительным, захватывать подкожную клетчатку и
мышцы и достигать хрящевой консистенции. Кожа приобретает
цвет старой слоновой кости, гладкая, не собирается в складку,
без волос и выраженного пото- и салоотделения. Лиловое кольцо
исчезает, иногда появляются телеангиэктазии и пигментация.
Чувствительность в очаге снижена, возможны парестезии.
В стадии атрофии уплотнение постепенно рассасывается, кожа
истончается наподобие папиросной бумаги, легко собирается в
складку, западает вследствие атрофии подлежащих тканей. При
поверхностных формах бляшечной склеродермии или при рано'
начатом лечении атрофия кожи может визуально не определяться,
остаются лишь депигментированные участки.
Ранее как особую нозологическую единицу описывали идио-
патическую атрофию Пазини — Пьерини. В на-
стоящее время она идентифицирована с бляшечной склеродерми-
ей, но с более поверхностным расположением и слабовыраженным
уплотнением. Редко встречается узловатая (туберозная или
келоидоподобная) форма бляшечной склеродермии, при которой за
счет резко выраженного уплотнения очаги выбухают. Очень редко
наблюдается буллезно-геморрагическая форма бляшеч-
ной склеродермии, проявляющаяся пузырями с геморрагическим
содержимым, впоследствии изъязвляющимися и покрывающимися
коркой.
66
Линейная склеродермия (sclerodermia linearis,
s. sclerodermia en bande) развивается обычно у детей. Процесс
проходит те же стадии, что и бляшечная склеродермия, отличаясь
лишь конфигурацией очага. Часто поражение вертикально пере-
секает лоб, спускаясь с волосистой части головы до спинки носа
или ниже, напоминая глубокий рубец после удара саблей (sclero-
dermia en coup de sabre). Атрофия не ограничивается кожей, но
распространяется на подлежащие мышцы и кость, деформируя
лицо. Нередки сочетания с гемиатрофией лица Ромберга, кото-
рую отдельные клиницисты относят к ограниченной склеро-
дермии.
Очаги склеродермии могут располагаться асимметрично вдоль
нижней или верхней конечности по ходу нервно-сосудистого
пучка в виде ленты или полосы (sclerodermia striatus) либо по
ходу межреберных нервов (sclerodermia zoniformis). При росте ре-
бенка отчетливо проявляется задержка в развитии пораженной
конечности, что может привести к инвалидности. Иногда очаги
склеродермии имеют кольцевидную форму (sclerodermia anularis),
окружая ствол полового члена или пальцы, что может способство-
вать их ампутации.
Болезнь белых пятен (white spot disease) или поверх-
ностная ограниченная склеродермия (склероатрофический лихен)
обычно наблюдается у женщин на коже шеи, верхней части
грудной клетки или на половых органах. Появляются мелкие
(диаметр до 5 мм) пятна снежно-белого цвета, нередко окаймлен-
ные розовато-сиреневым венчиком, впоследствии буреющим.
Центр пятен западает, нередко заметны комедоны, в дальнейшем
развивается атрофия.
Следует указать, что одновременно у больного могут быть
представлены различные формы ограниченной и даже системной
склеродермии, что подтверждает мнение о единстве этих форм
заболевания.
Наряду с патологией кожи возможны поражения опорно-дви-
гательного аппарата, внутренних органов или нервной системы.
Системная склеродермия включает 2 клинические
разновидности: акросклеротическую (acrosclerodermia Hutchinson)
с преимущественным поражением дистальных отделов конечностей
и лица и диффузную (sclerodermia diffusa). В последние годы вы-
деляют синдром CREST.
При системной склеродермии изменения кожи не имеют основ-
ного прогностического значения, но ценны в диагностическом от-
ношении.
Системная склеродермия поражает преимущественно женщин,
значительно реже мужчин и детей. Заболевание может начаться
после стресса, переохлаждения или травм развитием продромаль-
ных явлений (недомогание, слабость, боль в суставах и мышцах,
субфебрильная температура).
При акросклеротическом варианте типично по-
ражение кожи лица, кистей и/или стоп, где исподволь развива-
3*	67
ются сосудистые спазмы, цианоз, чувство зябкости, онемения.
Кожа становится напряженной, блестящей, приобретает белесова-
тый или синюшно-розовый оттенок. При надавливании длительное
время сохраняется ямка (стадия плотного отека).
Через несколько недель уплотнение усиливается до хрящевой
консистенции. Кожа холодная, сухая за счет уменьшения пото-
и салоотделения, не собирается в складку, рисунок ее сглажен.
Цвет становится пергаментным или приобретает оттенок старой
слоновой кости с участками дисхромий и телеангиэктазиями.
Движения пальцев затруднены, формируются сгибательные кон-
трактуры (стадия уплотнения).
В стадии атрофии пальцы истончаются, укорачиваются за счет
остеолиза концевых фаланг, имитируя «пальцы мадонны» либо
«птичьи лапки» за счет атрофии мышц кисти и преобладания
тонуса сгибателей (склеродактилия). Могут быть трещины и не-
заживающие трофические язвы.
Характерны изменения лица, точно описанные И. С. Тургене-
вым в рассказе «Живые мощи». Оно маскообразное, амимичное,
без морщин. Нос и уши истончены, губы тонкие, не всегда смы-
кающиеся. Ротовая щель сужена с кисетообразными складками
вокруг нее (рис. 11, а).
Эпителий слизистой оболочки полости рта нерезко атрофичен,
иногда наблюдается деформация края мягкого неба1. Язык внача-
ле увеличен за счет отека, но затем он фиброзируется и сморщи-
вается, становится ригидным, что затрудняет речь и глотание.
Наиболее демонстративным проявлением склеродермии в полости
рта является расширение периодонтальной щели вследствие увели-
чения количества и отека коллагеновых волокон периодонта.
Наступающие позднее атрофические процессы в периодонте при-
водят к потере зубов.
В области губ и языка могут обнаруживаться симптомы, ха-
рактерные для болезни Рейно. При этом отмечается приступооб-
разный спазм сосудов губ с их временным побледнением. Первые
симптомы вовлечения в процесс языка — ощущения покалывания
и онемения языка во время приступа болезни Рейно. При более
выраженных спазмах сосудов языка вся его поверхность стано-
вится белой, особенно область передней трети языка, дорсальная и
вентральная его поверхность; постепенно уменьшается размер
грибовидных сосочков. Приступы болезни Рейно всегда сопровож-
даются парестезиями.
При диффузном варианте системной склеродермии
развивается генерализованное поражение кожи. Обычно начинаясь
с туловища (рис. 11,6), процесс последовательно распространя-
ется на кожу лица и конечностей. Принципиальные различия в
клинических проявлениях при обоих вариантах системной склеро-
дермии отсутствуют. Разграничение их условно, оно основано на
особенностях и локализации начальных изменений кожи. Акро-
Раздел написан профессором А. Л. Машкиллейсоном.
68
Рис. 11. Системная склеродермия.
Акросклеротическая — кисетообразные складки вокруг рта (а)
склероз считают доброкачественным вариантом диффузной
склеродермии, значительно реже вызывающим поражения внут-
ренних органов [Студницин А. А., 1983].
В 1911 г. G. Thibierg, R. Weissenbach наблюдали при склеро-
дермии кальциноз мягких тканей, преимущественно периартику-
лярных, на пальцах рук. Возможен кальциноз внутренних органов,
мозговой оболочки. При длительном течении патологического
процесса синдром Тибьержа — Вейссенбаха развивается у значи-
тельного числа больных — от 23 % [Гусева Н. Г., 1975] до 32 %
[Тареев Е. М., 1965]. Описано начало системной склеродермии с
синдрома Тибьержа— Вейссенбаха, появившегося за 3 года до
типичных клинических симптомов склеродермии [Валентик М. Ф.,
Бондарь И. А., 1981]. Установлено, что повышенная деполимери-
зация гликопротеиновых цепей основного вещества соединитель-
ной ткани ведет к уменьшению плотности ее коллоидов и высво-
бождению кальция, который и осаждается в тканях [Тареев Е. М.,
1965]. Вначале может быть значительной. Очаги кальциноза мо-
гут вскрываться с образованием резистентных к лечению язв,
выделением крошковатых известковых масс.
CREST-c и н д р о м описан в 1964 г. R. Winterbauer и назван
69
по первым буквам симптомов, вошедших в него (кальциноз —
Рейно-синдром — эзофагопатия — склеродактилия — телеанги-
эктазия). Этот синдром считают благоприятно протекающим вари-
антом системной склеродермии.
Опорно-двигательный аппарат обычно вовлекается в процесс
при акросклерозе вследствие фиброзирующих изменений в конеч-
ностях. Мышцы уплотняются, становятся напряженными, мышеч-
ная сила снижается. Развиваются стойкие контрактуры, приводя-
щие нередко к инвалидности. Реже наблюдается истинный миозит
с резкой миастенией и нарушениями движений, сходными с на-
блюдаемыми при дерматомиозите.
Патология суставов проявляется артралгиями, полиартритами
с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-
индуративных процессов либо периартритом с деформацией суста-
вов и контрактурами. Для склеродермии типично поражение ко-
стей пальцев, чаще ногтевых фаланг в виде остеопороза и
остеолиза, обусловленного сосудисто-трофическими расстройст-
вами. Рентгенологически определяется картина «тающего сахара».
Со временем происходит рассасывание фаланг с укорочением
пальцев. Из висцеральных органов наиболее часто поражается
пищеварительный тракт, например, по данным Н. Г. Гусевой
(1975) —у 68 % и С. И. Довжанского (1979) —у 74,5 % боль-
ных системной склеродермией. Особенно типичны изменения пи-
щевода и кишечника. Большинство больных отмечают дисфагию
(затруднение глотания сухой, а впоследствии и жидкой пищи),
чувство инородного тела в пищеводе, изжогу, снижение аппетита.
Рентгенологически обнаруживают расширение пищевода в верхней
части и сужение в нижней трети («песочные часы»). В даль-
нейшем могут развиться атония и дилатация желудка, снижение
его секреторной функции. Страдает кишечник, что проявляется
болями в животе, рвотой, метеоризмом, запором или диареей.
Рентгенологически отмечаются вялая перистальтика, сегментарные
расширения, дивертикулоподобные выпячивания стенок, сглажен-
ность рельефа слизистой оболочки.
В легких, преимущественно в нижних долях, рентгенологически
выявляют диффузный пневмосклероз с бронхоэктазами, кистами
(«сотовые легкие»), спаечные процессы и фиброз плевры. Могут
изменяться все оболочки сердца, но чаще поражается миокард.
Субклиническая форма патологии почек наблюдается при функ-
циональных исследованиях у '/з больных, истинная же склеро-
дермическая почка, характеризующаяся необратимой недостаточ-
ностью, — редко. Сосудистая патология обусловливает вторичные
нарушения эндокринной системы, ЛОР-органов, глаз (поражение
век, несмыкание глазной щели, сухой кератоконъюнктивит, ката-
ракта).
У большинства больных отмечаются неврастенические и псих-
астенические реакции, особенно при тяжелом течении, и при по-
ражении лица. Выявляется нейроциркуляторная дистония, которая
может зависеть от поражения как периферических отделов, так
70
и диэнцефальной области. Выраженный гипергидроз ладоней, по-
дошв, аксиллярных областей на ранних стадиях болезни сменя-
ется ангидрозом при атрофии кожи. Рефлекторный дермографизм
ослаблен или отсутствует. Выражены трофические нарушения
волос (выпадение ресниц, бровей, диффузная алопеция), дистро-
фия ногтей.
У 1 /з больных [Гусева Н. Г., 1975] наблюдается полиневрити-
ческий синдром, проявляющийся изменениями чувствительности
(парестезии, болезненность при исследовании). Двигательные
расстройства отсутствуют. На ранних этапах полиневрит обуслов-
лен вазомоторными нарушениями, а затем фиброзно-склеротиче-
скими и дистрофическими процессами в нервной ткани [Довжан-
ский С. И., 1979].
Менингоэнцефалитический синдром, сосудистые нарушения
головного мозга, миелит или миелополирадикулоневрит встреча-
ются редко.
Висцеропатии обычно наблюдаются сочетанно, иногда они су-
ществуют без поражения кожи или предшествуют ему.
Склеродермия у детей имеет те же формы и варианты течения,
что и у взрослых, но с более выраженным прогрессированием и
генерализацией [Ковалев В. М., Кривенко 3. Ф., 1980; Уваро-
ва Н. Н., Власова Т. М., 1983]. М. Н. Никитина (1980) наблюдала
у 46,6 % детей, больных очаговой склеродермией, обезображиваю-
щие изменения лица, туловища и конечностей; у 0,7 % — генера-
лизованное поражение кожи, неотличимое от диффузной склеро-
дермии; у 59,7 % больных — различная висцеральная патология,
тяжесть и частота которой нарастают по мере прогрессирования
процесса.
Реже, чем у взрослых, заболевание начинается развитием
синдрома Рейно; редко наблюдаются кальциноз и остеолиз.
Гистопатология. Морфологические изменения кожи при огра-
ниченной и системной склеродермии сходны. В стадии отека отме-
чаются гидропическая дистрофия клеток базального слоя, отеч-
ность дермы с гомогенизацией и фибриноидной дегенерацией кол-
лагеновых волокон преимущественно в сетчатом слое дермы.
Стенки капилляров истончены, цитоплазма эндотелиальных
клеток вакуолизирована, щели между ними расширены. В инфиль-
трате вокруг сосудов, придатков кожи и в подкожной клетчатке
преобладают Т-лимфоциты и макрофаги с признаками интенсив-
ного фагоцитоза. При электронной микроскопии А. А. Студници-
ным и соавт. (1976), R. Fleischmajer и соавт. (1980) установлено,
что склероз начинается вокруг капилляров и вблизи подкожной
клетчатки. В участках фиброза фибробласты окружены скопле-
ниями тонких фибрилл, увеличено количество незрелых пучков
тонких коллагеновых волокон, аналогичных обнаруживаемым в
эмбриональный период.
В стадии уплотнения видны атрофия эпидермиса и сосочкового
слоя кожи. Характерно слияние коллагеновых пучков в дерме и
образование больших полей гиалиноза. Сальные и потовые железы
71
оказываются в гиалинизированных соединительнотканных гнездах,
в их секреторной части наблюдается атрофия клеток. Характерны
утолщение и мукоидное набухание сосудистой стенки [Гусе-
ва Н. Г. и др., 1983], резкое сужение просвета сосудов за счет
гипертрофированных эндотелиальных клеток, окруженных много-
слойным футляром из перицитов и базальной мембраны. Клеточ-
ная инфильтрация выражена слабо и представлена лимфоцитарно-
гистиоцитарными элементами.
В стадии атрофии выявляются резко выраженная атрофия
всех слоев кожи и придатков, запустевшие сосуды, обширные поля
гиалиноза. Возможны зоны некроза и кальциноза при синдроме
Тибьержа — Вейссенбаха.
А. И. Струков, А. Г. Бегларян (1963) обращают внимание на
прогрессирующий склероз кожи при склеродермии без участия
клеточных элементов на фоне выраженных сосудистых нарушений.
Диагноз при выраженной клинической симптоматике не вызы-
вает затруднений благодаря характерному виду проявлений, осо-
бенно при системной склеродермии. В начале же заболевания
ограниченной склеродермией при наличии только воспалительного
отека сомнения приходится разрешать гистологическим исследо-
ванием.
Диагноз системной склеродермии устанавливается при нали-
чии 3 основных критериев Американской ревматологической ас-
социации (1979) или одного из основных в сочетании с 3 вспомо-
гательными и более [Гусева Н. Г., 1975].
Дифференциальный диагноз ограниченной склеродермии про-
водят с витилиго, лепрой, линейным келоидоподобным невусом,
атрофической формой красного плоского лишая, краурозом
вульвы.
Черты сходства с витилиго имеют начальные проявления бля-
шечной склеродермии, когда еще не развилось уплотнение. Отли-
чием служат резкие контуры депигментированного пятна при вити-
лиго без признаков воспаления вокруг него, уплотнения или ат-
рофии. Нередко очаги витилиго располагаются на гиперпигмен-
тированном фоне.
Очаги при недифференцированной лепре наряду с депигменти-
рованными могут быть и воспалительного характера, розового со
ржавым оттенком цвета. Типичный симптом лепры — потеря тем-
пературной, болевой и тактильной чувствительности в области
очагов поражения.
Линейный келоидоподобный невус отличается от полосовид-
ной склеродермии появлением в первые недели жизни, а также
отсутствием динамики процесса и атрофии.
При атрофической форме красного плоского лишая в отличие
от склероатрофического лихена можно обнаружить на коже или
на слизистой оболочке папулы красного плоского лишая. При ди-
агностических затруднениях показано гистологическое исследо-
вание.
При краурозе вульвы на сухих, блестящих, лихенизированных
72
участках видны телеангиэктазии, экскориации. Мучителен зуд.
Системную склеродермию следует дифференцировать от дер-
матомиозита, болезни Рейно, склередемы взрослых Бушке, скле-
ремы и склередемы новорожденных.
В отличие от болезни Рейно сосудистые нарушения в области
кистей и стоп сопровождаются уплотнением кожи, склеродактили-
ей, изменениями пищевода.
Склередему взрослых Бушке отличает острое начало после
гриппа, ангины, пневмонии, реже после травмы, родов или стрес-
совых ситуаций. После кратковременной гиперемии кожа лица,
шеи, верхней части туловища, плеч становится плотной, воско-
видной. Ямки при надавливании не образуется. Лицо амимичное,
но без тенденции к атрофии тканей. Язык отечный, с вдавлениями
от зубов (макроглоссия, при склеродермии — микроглоссия). Сли-
зистые оболочки не изменяются. В отличие от склеродермии
дистальные отделы конечностей (кисти, стопы) не поражаются,
отсутствуют пигментации, телеангиэктазии, атрофия кожи, вис-
церопатии. Придатки кожи и ее чувствительность сохраняются.
Клиническая симптоматика в течение нескольких недель нара-
стает, после чего без выраженной динамики может сохраняться
до 1—3 лет. Возможно спонтанное регрессирование.
Склерема новорожденных возникает в первые дни жизни у
слабых, недоношенных детей, обычно после резкого охлаждения,
инфекции. Заболевание начинается диффузным уплотнением кожи
и подкожной клетчатки в области голеней, довольно быстро
распространяющимся на кожный покров, за исключением ладо-
ней, подошв, мошонки. Кожа сухая, холодная, восковидного, а
затем ливидного оттенка, не собирается в складку, при надавли-
вании ямки не остается. Движения затруднены. Состояние очень
тяжелое (гипотермия, поражение легких и сердечно-сосудистой
системы), часто заканчивающееся летально.
Склередема новорожденных развивается в первые дни жизни
под влиянием тех же факторов, что и склерема. Клинические
проявления сходны с таковыми при склереме новорожденных.
Лечение больных склеродермией представляет большие труд-
ности, так как процесс имеет наибольшую торпидность к терапии
среди диффузных болезней соединительной ткани.
На ранних этапах системной склеродермии наиболее эффекти-
вен D-пеницилламин (купренил). Лечение начинают в стационаре
с приема 150 мг в день, увеличивая еженедельно дозу на 150 мг
и доводя ее до 1500—1800 мг/сут, через 2 нед дозу постепенно
снижают до поддерживающей (300—600 мг). Клиническая эффек-
тивность выявляется лишь через 2 мес от начала лечения, поэтому
его следует продолжать амбулаторно в течение 2—3 лет [Ивано-
ва М. М. и др., 1977].
При высокой активности процесса, наличии выраженного сус-
тавного синдрома и иммунных нарушений назначают кортикосте-
роиды, предпочтительно преднизолон по 30—40 мг/сут до дости-
жения терапевтического эффекта. Затем дозу постепенно снижают
73
до поддерживающей, которую длительно сохраняют. У некоторых
больных с кальцинозом положительное действие оказывает дина-
триевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (№гЭДТУ).
Могут быть назначены хинолиновые производные, но при склеро-
дермии они менее эффективны, чем при красной волчанке. В про-
грессирующей стадии ограниченной склеродермии
применяют пенициллинотерапию (20 000 000—40 000 000 ЕД на
курс). Показаны также вазоактивные средства (теоникол или ком-
пламин, никотиновая кислота или никотинамид; никоверин, но-шпа
или никошпан). В стадии уплотнения назначают ферментные
препараты—лидазу по 64 УЕ внутримышечно (15—20 инъекций
на курс) или фоно- или электрофорез ронидазы, а также папаин,
трипсин, коллитин, способствующие рассасыванию фиброзно-скле-
ротических очагов [Довжанский С. И. и др., 1982]. В. С. Довжан-
ская (1983) считает ультрафонофорез коллитина или купренила с
гидрокортизоном более эффективными методами.
Рекомендуют применять унитиол [Пасиешвили Л. М., 1980;
Цераидис Г. С. и др., 1980] по 5—10 мл 5 % раствора в мышцу
(15—20 инъекций). Курсы повторяют 10—13 раз [Дубин-
ский А. А., Гуйда П. П., 1974]. Одновременно назначают вита-
мины А, Е, группы В, С, между курсами — инъекции АТФ, стекло-
видного тела или ганглиоблокаторы (пахикарпин, фентоламин или
пирилен). Из наружных средств наиболее широко используется
диметилсульфоксид. Полезны физиотерапевтические процедуры:
ультразвук, диадинамические токи Бернара, магнитотерапия,
электро- и фонофорез ронидазы, ихтиола, калия йодида; аппли-
кации парафина, озокерита, нафталана, лечебных грязей. При
ограниченной склеродермии применяют низкоинтенсивное лазер-
ное излучение, местную баро- или вакуум-терапию. В неактивной
фазе склеродермии показано санаторное лечение в условиях баль-
неологических и грязевых курортов с проведением гипербариче-
ской оксигенации, сероводородных и радоновых ванн, грязеле-
чения, массажа, лечебной гимнастики.
ДЕРМАТОМИОЗИТ (DERMATOMYOSITIS)
Син.: полимиозит, болезнь Вагнера, болезнь Вагнера — Унферрихта, псевдотри-
хиноз Хеппа
Дерматомиозит — тяжелое системное заболевание, характери-
зующееся диффузным поражением соединительной ткани с пре-
имущественным повреждением кожи и поперечнополосатых мышц.
Заболевание считается редким. По данным Т. A. Medsger
(1970), ежегодно регистрируют 5 случаев дерматомиозита на
1 млн населения. Однако в последние годы отмечается значитель-
ное учащение заболевания [Соловьева А. П., 1980; Гехт Г. М.,
Ильина Н. А., 1982].
Впервые острую форму без поражения кожи описал Е. Wagner
74
(1863), назвав заболевание полимиозитом. Позднее Н. Unverricht
(1887) наблюдал классический вариант болезни, при котором ве-
дущим был кожно-мышечный синдром, и предложил более точное
название — «дерматомиозит».
Этиология и патогенез. Этиология дерматомиозита не установ-
лена. Острое начало заболевания с продромальными явлениями
в виде недомогания, слабости, артралгий и миалгий, тошноты, со-
путствующие инфекции или развитие дерматомиозита после
инфекционных болезней позволяли заподозрить инфекционную
природу процесса. Однако существование возбудителя (трихины,
микобактерии туберкулеза, стрепто- и стафилококки и др.) никому
не удалось доказать. Отмечено частое (у 10—50 % больных) соче-
тание дерматомиозита со злокачественными опухолями [Несте-
ров А. И., Сигидин Я. А., 1966; Каламкарян А. А., Хапилова В. И.,
1983; Тареев Е. М. и др., 1985; Arundell F. D. et al., 1960; Veste-
rager L. et al., 1980|.
Столь широкая вариабельность частоты обнаружения опухолей
при дерматомиозите, возможно, зависит от возрастной характери-
стики обследованных. Так, Л. А. Исаева, М. А. Жвания (1979)
среди 118 детей и подростков, больных дерматомиозитом, наблю-
дали только у одного злокачественную опухоль. По данным
М. Baron, Р. Small (1985), 46 % лиц с дерматомиозитом, у кото-
рых выявлены злокачественные новообразования, были старше
50 лет и лишь 13 % — моложе.
Вследствие этого наряду с первичной, идиопатической формой
дерматомиозита выделяют вторичный, паранеопластический.
Опухоли (обычно рак) локализуются чаще всего в яичниках,
молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках. Возмож-
ны лимфомы, лейкозы, миелома и другие злокачественно проте-
кающие заболевания. Нередко они развиваются задолго до про-
явлений дерматомиозита. Могут протекать латентно и выявляются
лишь при тщательном онкологическом обследовании больного
дерматомиозитом или только на вскрытии.
Природа ассоциации дерматомиозита с опухолями не установ-
лена. Дискутируется вопрос о роли гормональных нарушений в
связи с большой частотой поражения половых органов и молоч-
ных желез; об единстве этиологического фактора, например ви-
руса; о возникающем при опухоли дефиците важнейших компо-
нентов метаболизма мышечной ткани (азот, глюкоза, витамины
и др.), приводящем к патологии и дистрофии последней. А. И. Не-
стеров, Я. А. Сигидин (1966) наиболее вероятным считают аллер-
гизирующее действие опухолевых продуктов на организм.
О вирусной гипотезе происхождения дерматомиозита свиде-
тельствуют обнаружение тубулоретикулярных вирусоподобных
включений в фибробластах, эндотелии капилляров мышц и кожи,
саркоплазме и ядрах мышечных волокон [Семакова С. М. и др.,
1976; Shou S. М., 1967; Fauci A. S., 1979; Schmidt А., 1980], высо-
кого титра антител к специфическому серотипу вируса Коксаки
типа В 1—6 [Travers R. L. et al., 1977]. К. Kiraly и соавт. (1972)
75
исключают роль вируса Коксаки-6 в этиологии дерматомиозита.
Рост вирусов в культуре пока не получен. Весьма вероятна связь
вирусной инфекции с генетической предрасполо-
женностью. О наличии предрасположенности к развитию
дерматомиозита свидетельствуют семейные случаи заболевания,
в том числе и у близнецов; наличие в семьях других болезней
соединительной ткани, например, Л. А. Исаева, М. А. Жвания
(1978) обнаружили их в каждой седьмой семье, L. A. Manchini и
соавт. (1985) — у 5,6 % больных дерматомиозитом; ассоциация с
антигенами гистосовместимости. М. Минев и соавт. (1982),
L. М. Pachman и соавт. (1977), W. М. Behan и соавт. (1982),
A. Gianetti, F. Saggiorato (1985) установили, что у больных дер-
матомиозитом достоверно чаще, чем в популяции, выявляли
HLA-B8 и/или DRW3, как и при других заболеваниях с аутоим-
мунным генезом. Относительный риск заболеть дерматомиозитом
для детей с наличием антигена HLA-B8 составляет 11,5 [Pach-
man L. М. et al., 1977[. L. М. Pachman, N. Cooke (1980), H. D. Go-
ring и соавт. (1984) полагают, что особенно велика роль предрас-
положенности при детском дерматомиозите. S. Е. Moolten и соавт.
(1970) считают возможной передачу латентной вирусной инфек-
ции трансплацентарно до формирования иммунной системы,
вследствие чего развиваются толерантность к данному вирусу,
несовершенство иммунных механизмов защиты. Вирусная инфек-
ция может передаваться из поколения в поколение, оставаясь в
латентном состоянии до тех пор, пока какие-либо провоцирующие
факторы не вызовут ее активацию. По мнению А. П. Соловьевой
(1980), вирусный или другой инфекционный фактор правильнее
рассматривать в качестве пускового механизма аутоаллергической
реакции, адъюванта, способствующего развитию разнообразных
неспецифических синдромов, в том числе кожно-мышечного, явля-
ющегося ведущим при дерматомиозите.
Наиболее признанной в настоящее время считается аутоиммун-
ная гипотеза развития дерматомиозита. В ее пользу свидетельст-
вуют системность, сенсибилизация лимфоцитов к антигенам мы-
шечной ткани [Currie S. et al., 1971]; цитотоксичность лимфоцитов
к культурам ауто-, гомо- и гетерологичной мышцы [Johnson R. L.
et al., 1972; Dawkins R. L., Mastalgia F. L., 1973]; наличие аутоанти-
тел, в том числе антиядерных [Nishiai М. N., Harms М., 1972;
Bohan A. et al., 1977; Venables Р. I. W. et al., 1981]; иммунных
комплексов, циркулирующих [Spencer С. H., 1980; Sonnichsen N.,
1984] и фиксированных «на лимфоидных клетках инфильтрата
мышц [Исаева Л. А., Жвания М. А., 1978; Агабабов С. В. и др.,
1982].
Дерматомиозит подразделяют на идиопатический, паранеопла-
стический и ювенильный, а по течению — на острый, подострый и
хронический.
Клиника. Заболевание может возникнуть в любом возрасте,
начиная с детского и подросткового, но наиболее часто разви-
вается между 40—60 годами. Преобладают больные женского
76
пола, однако есть мнение, что среди взрослых больных домини-
руют мужчины [Goring Н. D. et al., 1984]. Выделяют продромаль-
ный, манифестный и дистрофический, или терминальный, периоды
болезни.
Провоцирующими факторами нередко являются инфекции
(ангина, грипп, острые респираторные заболевания), инсоляция
или охлаждение, медикаментозная сенсибилизация, вакцинация
или вакцинотерапия и особенно часто — развитие или активация
опухолей.
В продромальном периоде возможны лихорадка, слабость,
тошнота, боль в костях и мышцах, потливость.
Для острого течения, которое чаще наблюдается у детей,
характерны высокая лихорадка, озноб, быстрое развитие генера-
лизованного поражения скелетной мускулатуры и кожи, висце-
ральная патология. Подострая форма отличается более спокойным
течением с непостоянным субфебрилитетом, выраженным кожно-
мышечным синдромом. При хронической форме отмечают цик-
личность течения, нередко поражение лишь отдельных групп
мышц, менее значительные висцеропатии.
Поражение кожи и мышц могут развиться одновременно, изме-
нения кожи возникают раньше; реже они отсутствуют.
Наиболее типична локализация высыпаний на открытых ме-
стах (кожа лица, особенно в периорбитальной области, шея, зона
декольте, конечности, преимущественно над суставами), но они
могут распространяться по всему кожному покрову.
Вначале возникает яркая («пылающая»), словно при солнеч-
ном ожоге, отечная эритема, приобретающая затем лиловый от-
тенок. На пораженных участках могут появляться уртикарные,
пузырьковые, геморрагические элементы, напоминающие проявле-
ния многоформной экссудативной эритемы. Иногда отмечается
болезненность кожи или зуд различной интенсивности.
В дальнейшем эритема приобретает насыщенно-бурый цвет,
развиваются телеангиэктазии, атрофия эпидермиса, участки де-
и гиперпигментации, создающие картину пойкилодермии. Нередки
болезненные паронихии, капилляриты на подушечках пальцев и
ладонях. Могут поражаться также слизистые оболочки в виде
конъюнктивита, атрофического ринита, стоматита, ларингита, фа-
рингита. Их частота варьирует в пределах 20—88 %.
Поражение поперечнополосатых мышц, как и кожи, является
одним из самых ранних симптомов дерматомиозита. Вначале отме-
чаются сильная утомляемость, болезненность и нарастающая сла-
бость проксимальных мышц плечевого и тазового пояса.
Больные не в состоянии поднять руки, чтобы умыться, одеться
(«симптом рубашки»), поднести ко рту ложку. Слабость мышц
шеи не позволяет приподнять голову. Больным трудно сесть,
походка их становится неуверенной, иногда «утиной», им трудно
подняться на ступеньку («симптом лестницы»), они часто падают.
Консистенция мышц постепенно уплотняется вплоть до дере-
вянистой вследствие миофиброза. Быстро развиваются контракту-
77
ры и атрофия мышц. Кожа над ними имеет типичную лиловую
окраску, уплотнена, блестящая, лоснящаяся, не собирается в
складку как при склеродермии. Нередко, особенно у детей [Сер-
геева Е. Ф., Мансурходжаева И. Т., 1982; Nielsen А. О. et al., 1979;
Stalder J. F. et al., 1984], присоединяется очаговый или диффуз-
ный кальциноз мышц. Л. А. Исаева, М. А. Жвания (1979) наблю-
дали кальциноз в 5 раз чаще у детей, чем у взрослых (в 37,3 %).
При этом в отличие от взрослых кальциноз у детей часто соче-
тается с прогрессированием процесса.
Кроме патологии скелетной мускулатуры, может возникнуть
висцерально-мышечный синдром вследствие поражения мышц
мягкого неба и глотки, проявляющегося дисфагией гортани
(дисфония), межреберных мышц и диафрагмы (одышка, сниже-
ние жизненной емкости легких, гипостаз), миокарда (миокардит,
дистрофия). Возможны и другие висцеральные и неврологические
проявления (поражение желудочно-кишечного тракта, гепатомега-
лия, нефрит, артериальная и вегетативная дистония, полиневри-
ты), чаще, а также тяжелее протекающие у детей, чем у взрослых
[Исаева Л. А., Жвания М. А., 1978; Баженова Л. К. и др., 1980].
Гистопатология. Эпидермис истончен. Дерма отечна, наблю-
даются дистрофические изменения волосяных фолликулов и саль-
ных желез. Коллагеновые волокна набухшие, гомогенизированные,
эластические — разрушены. Умеренная периваскулярная лимфо-
цитарная инфильтрация с примесью гистиоцитов, фибробластов,
плазматических и тучных клеток (тканевых базофилов). Подкож-
ная клетчатка отечная, с мукоидной дегенерацией, фиброзом,
возможен кальциноз. Интима сосудов утолщена, встречаются
тромбы.
При глубокой биопсии мышц поперечная исчерченность не
выявляется. Обнаруживают гиалиноз саркоплазмы с ее пролифе-
рацией, фрагментацию, базофилию, различные виды (зернистая,
вакуольная) дистрофии мышечных волокон, в интерстиции —
инфильтраты, периваскулярные или диффузные, преимущественно
из лимфоидных клеток. Иногда в мышечных волокнах видны толь-
ко дистрофические изменения [Копьева Т. Н. и др., 1974].
Диагноз при выраженной клинической картине не вызывает
затруднений. Условно выделяют так называемые большие и малые
признаки.
А. П. Соловьева (1980) указывает в числе больших признаков
кожный, мышечный синдромы, гистологически обнаруживаемое
поражение мышц (хотя аналогичные нарушения могут быть при
системной красной волчанке и склеродермии), повышение уровня
трансаминаз не менее чем на 50 %, патологическую электромио-
грамму. Л. А. Исаева, М. А. Жвания (1978) при ювенильном дер-
матомиозите к этой группе относят и кальциноз. Остальные
проявления (лихорадка, изменения слизистых оболочек миокарда,
легких и др.) считаются малыми. Диагноз дерматомиозита при-
нято считать достоверным при наличии 3 из 5 больших или 2 боль-
ших и 2 малых признаков.
78
Лабораторные показатели (активность трансаминаз, альдолазы,
креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы; креатинурия при
снижении креатинина, повышение коэффициента креатин/креа-
тинин в суточной моче) неспецифичны, но, отражая активность
процесса, имеют существенное значение в назначении терапии.
Дифференциальный диагноз в основном должен проводиться с
системной красной волчанкой, склеродермией, панникулитом
Крисчена — Вебера, трихинеллезом.
Сходство клинических проявлений дерматомиозита и систем-
ной красной волчанки велико. Оба заболевания обычно начи-
наются с поражения открытых частей кожи, опорно-двигательного
аппарата. В отличие от дерматомиозита для красной волчанки
типично поражение лица в области носа и щек в виде «бабочки»,
а не «дерматомиозитных очков»; цвет не лиловый, а розово-
красный; отсутствует отек. При локализации высыпаний на кистях
и стопах для красной волчанки характерны ладонно-подошвенные
васкулиты, поражение подушечек ногтевых фаланг и отсутствие
лиловатых бляшек над пястно-фаланговыми и другими суставами,
присущих дерматомиозиту. Поражение опорно-двигательного
аппарата обычно проявляется в виде артралгий, реже артритов.
Миозиты менее часты, не сопровождаются уплотнением мышц,
резкой болезненностью и обездвиженностью, быстрее поддаются
лечению кортикостероидами. При системной красной волчанке в
отличие от дерматомиозита тяжелопротекающие изменения внут-
ренних органов (почек, сердечно-сосудистой, нервной, гематологи-
ческой систем) нередко являются первыми признаками заболева-
ния либо они возникают на ранних его этапах. Характерны нали-
чие LE-клеток, антинуклеарного фактора или антител к ДНК,
лейкопении, высокой СОЭ, гипергаммаглобулинемии.
Системная склеродермия имеет некоторое сходство с дерма-
томиозитом за счет значительного отека подкожной клетчатки.
Однако при склеродермии «лиловая» эритема, «дерматомиозитные
очки» отсутствуют. Часто склеродермия начинается с появления
акроцианоза, синдрома Рейно, впоследствии развиваются склеро-
дактилия, выраженная патология костей, отсутствующие при дер-
матомиозите.
Панникулит Вебера — Крисчена отличается волнообразным
течением, появлением преимущественно в подкожной клетчатке
бедер, живота болезненных узлов, спаивающихся с кожей. Иногда
они вскрываются с последующим рубцеванием.
Трихинеллез обычно развивается остро, с гастроэнтерита после
употребления в пищу свинины. Отек лица нестойкий. Диагноз
подтверждается положительными кожными пробами с трихинел-
лезным антигеном, позитивными реакциями преципитации, агглю-
тинации, связывания комплемента, эпидемиологическим анам-
незом.
Лечение. При паранеопластическом варианте основное внима-
ние должно быть направлено на ликвидацию опухоли. Наблюдения
А. П. Соловьевой, О. М. Виноградовой (1975) свидетельствуют
79
о том, что своевременное удаление опухоли может привести к
многолетней ремиссии.
Несмотря на сообщения об успешном применении у отдель-
ных больных цитостатиков {Савельев А. И. и др., 1971; Intz G. М.
et al., 1971; Sonnichse N. et al., 1984], циклоспорина [Kietsmann
H. et al., 1984], основными средствами лечения остаются кортико-
стероиды, предпочтительнее преднизолон или урбазон (особенно
в детской практике). Триамцинолон (полькортолон) противо-
показан вследствие миастенического эффекта.
Установлено [Тареев Е. М., 1965; Нестеров А. И., Сиги-
дин Я. А., 1966; Соловьева А. П., 1980], что лечение следует
начинать с высоких доз преднизолона (не менее 1 мг/кг массы
тела в сутки). Дозу снижают после выраженного терапевтического
эффекта, но не ранее чем через месяц (по 1 /ц таблетки сначала
через неделю, затем через 3—4 нед до поддерживающей дозы, рав-
ной 10—20 мг/сут). Ее рекомендуют [Жвания М. А. и др., 1979;
Агабабов О. В. и др., 1982] подбирать с учетом лабораторных
данных (активность ферментов, креатинурия, содержание имму-
ноглобулинов, СОЭ).
А.	П. Соловьева (1980) считает необходимым продолжать
поддерживающую терапию не менее года при отсутствии клинико-
лабораторных показателей болезни, после чего снижать суточную
дозу на 1 /4 таблетки раз в месяц до полной отмены препарата.
Одновременно с кортикостероидной терапией следует назна-
чать препараты калия, периодически анаболические гормоны (не-
робол, ретаболил), АТФ, кокарбоксилазу, витамины, оксигено-
терапию, при кальцинозе — натрийсодержащие комплексоны (Na2
ЭДТУ, или трилон Б).
Во избежание мышечно-сухожильных контрактур показаны
ранняя лечебная гимнастика, массаж, диадинамические токи,
фонофорез, в дальнейшем грязе- и парафинотерапия.
Комплексная адекватная терапия дает обнадеживающие ре-
зультаты. М. А. Жанузаков и соавт. (1986) наблюдали в течение
22 лет 144 больных дерматомиозитом, в том числе 114 идиопати-
ческим и 30 паранеопластическим. Из них 42 пациента умерли
в процессе наблюдения (17 больных идиопатическим и 25 —
паранеопластическим дерматомиозитом); 5- и 10-летняя выжи-
ваемость составила в общей группе соответственно 73 и 66 %.
Профилактика. Первичная профилактика красной волчанки,
склеродермии и дерматомиозита должна проводиться в отношении
родственников I степени родства, составляющих группу риска, осо-
бенно имеющих антигены HLA: А1, АЗ, В8, В15, В35. Диспансер-
ное наблюдение следует установить за гомозиготными близнецами,
за сибсами, у которых имеются другие ревматические заболевания,
повышенная фоточувствительность, вазоспастические реакции, ал-
лергические состояния.
Лицам из группы риска по возможности следует отказаться
от антибиотиков, сульфаниламидов, иммунных препаратов (имму-
ноглобулины, вакцины, препараты крови), избегать инсоляции,
80
охлаждения, ультрафиолетового облучения и других физиотера-
певтических процедур. Детям исключить, а при необходимости
крайне осторожно проводить прививки. Женщинам запретить
прием оральных (гормональных) контрацептивов.
Вторичная профилактика, предусматривающая предупрежде-
ние обострений и трансформации процесса в более тяжелые
формы, включает раннюю диагностику, поэтапную терапию и дис-
пансеризацию. При активном процессе необходимо своевремен-
ное комплексное лечение в стационаре с последующим амбула-
торным лечением и диспансерным наблюдением. Больным склеро-
дермией, кроме того, следует проводить вне обострения санаторно-
курортное лечение.
Необходимо рациональное трудоустройство. При красной вол-
чанке и дерматомиозите противопоказана работа на открытом
воздухе, в горячих цехах или с аллергизирующими воздействиями.
При склеродермии недопустима работа, связанная с охлаждением,
вибрацией, кремниевой пылью.
Организация лечебной помощи и диспансеризация. При
диффузных болезнях соединительной ткани предусмотрена обще-
государственная помощь, включающая обязательное диспансерное
наблюдение дерматологом, а при системных формах красной
волчанки, склеродермии, дерматомиозите — ревматологом; бес-
платное лечение больных системными формами болезней; рацио-
нальное трудоустройство, а при необходимости — перевод на ин-
валидность.
Диспансерное наблюдение обеспечивает проведение профи-
лактических мероприятий, в том числе поддерживающей терапии
при дерматомиозите и системных формах красной волчанки
и склеродермии; раннее выявление обострений и назначение
терапии; правильное трудоустройство или перевод на инвалид-
ность. Больные должны ежеквартально обследоваться дерматоло-
гом; делать общий анализ крови, мочи и на выявление LE-клеток
(при красной волчанке). В осенне-зимний и весенний период по-
казана витаминотерапия (драже «Декамевит», «Пангексавит» или
препарат «Эссенциале»). При красной волчанке и дерматомиозите
ранней весной для снижения фоточувствительности назначают
внутримышечно 2,5 % раствор никотинамида по 3—5 мл (20 —
25 инъекций), теоникол или компламин внутрь циклами 1 мес.
При дискоидной и диссеминированной красной волчанке вес-
ной рекомендуют хинолиновые препараты (делагил, хлорохин,
плаквенил) в течение 5—2 мес по 1 таблетке на ночь [Когап-
da F. С., 19811. Перед выходом на улицу больным красной вол-
чанкой и дерматомиозитом весной и летом следует смазывать лицо
фотозащитными кремами «Луч», «Щит», «От загара», «Весенний»,
5—10 % мазью с салолом или парааминобензойной кислотой.
При системной красной волчанке проводят длительно кортико-
стероидную терапию со снижением доз под контролем анализов
крови и мочи до минимальной поддерживающей дозы (5—15 мг).
В соответствии с суточным ритмом дозу следует снижать сначала
81
за счет вечерней, а затем дневной. Одновременно назначают соли
калия, витамины, анаболические гормоны, делагил по 1 таблетке
на ночь. Даже при стойкой клинической ремиссии в течение
2—3 лет больным в весеннее время рекомендуется противореци-
дивное лечение хинолиновыми препаратами и витаминами. Необ-
ходимо не переохлаждаться и не загорать, а проводить фото-
защитные мероприятия, избегать вакцинотерапии. Вопросы о воз-
можности беременности и о плановых операциях решаются с
учетом общего состояния больных и особенностей течения заболе-
вания.
Таким же образом осуществляют диспансерное наблюдение
за больными дерматомиозитом. Дополнительно больных ежегодно
обследуют в онкологическом учреждении.
При диспансерном наблюдении больным склеродермией на-
значают длительное лечение D-пеницилламином (при системной
форме), повторяют курсы лечения лидазой (или другими фермент-
ными препаратами), стекловидным телом (2—3 раза в год), чере-
дуя с ганглиоблокаторами, вазоактивными средствами, АТФ,
унитиолом, витаминами. Продолжают наружную терапию ДМСО и
физиотерапевтическими методами, проводят занятия лечебной
физкультурой. Показано ежегодное санаторно-курортное лечение
в сочетании с медикаментозной терапией.
В.	А. Насонова, Л. В. Иевлева (1980) считают диспансериза-
цию лучшим методом вторичной профилактики при диффузных
болезнях соединительной ткани. В течение 10-летнего наблюдения
за больными системной красной волчанкой только 7 % из них
оказались полностью нетрудоспособными, а 80 % больных систем-
ной склеродермией в ранней стадии удалось полностью сохранить
трудоспособность.
Глава 3
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ
ЛИМФОМЫ
Лимфомы кожи представляют частный случай лимфом как
системного опухолевого процесса в лимфоидной ткани. Традици-
онно различают болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы.
Злокачественные лимфопролиферативные заболевания включают
в себя опухоли В-клеточного, Т-клеточного, а также моноцитарно-
гистиоцитарного происхождения. В настоящей главе рассматри-
ваются дерматологические аспекты этих заболеваний.
Термин «злокачественные лимфомы» предложил Т. Billroth
(1871) для обозначения опухолей лимфатической системы, при-
водящих к летальному исходу. Однако первым злокачественную
лимфому кожи описал J. Alibert (1806) как “mycosis fongoide” —
грибовидный микоз, ибо высыпания, по его мнению, напоминали
шляпки грибов. Многолетние исследования позволили A. Bazin
(1876) выявить 3 стадии в течение патологического процесса:
эритематозную премикотическую, бляшечную и опухолевую. Поз-
же Е. Vidal, L. Brocq (1885) выделили так называемую обезглав-
ленную форму (mycosis fongoide demblee), начинающуюся с по-
явления узлов, a F. Hallopeau, Е. Besnier (1892)—эритродерми-
ческую. L. Auspitz (1885) первым обратил внимание на поли-
морфно-клеточный характер инфильтрата при грибовидном мико-
зе. М. Kaposi (1887) описал другой тип лимфомы кожи — моно-
морфно-клеточный. Его доброкачественный вариант (ретикуло-
матоз) выделил A. Sezary (1952), а злокачественный (так назы-
ваемый ретикулосаркоматоз) — Е. Gottron (1949). На клиниче-
ские разновидности мономорфно-клеточной лимфомы кожи указа-
ли А. Борисова (1905) —на бляшечную, Н. Reschard, V. Schilling
(1913) —на узелковую, F. Flarer (1930) —на эритродермическую,
Н. С. Потекаев (1973)—на инфильтративно-опухолевую. A. Mus-
ger (1966), А. А. Каламкарян (1969) выделили сухой и экссуда-
тивный типы эритродермии, аналогичные красному отрубевидному
лишаю Гебры и эксфолиативному дерматиту Вильсона — Брока.
Начиная с 1924 г. в течение полувека господствовало учение
А. Максимова и L. Aschoff о ретикулоэндотелиальной системе, т. е.
ретикулярной клетке приписывались свойства полипотентного
предшественника для кроветворных и стромальных элементов.
«Ретикулярная клетка» лимфомной ткани в свете современной
теории кроветворения уступила место стволовой, родоначальной
для всех ростков гемопоэза. Истинная ретикулярная клетка — это
молодая низкодифференцированная клетка фибробластического
83
ряда, относящаяся к системе меланоцитов [Фриденштейн А. Я.,
Лурия Е А., 1980].
С учетом данных современной иммунологии большинство лим-
фом было отнесено к Т- или В-классу в примерном соотношении
80:20.
Современные морфоцитохимические и иммунологические мето-
ды позволили выделить различные морфофункциональные особен-
ности нормальных клеток и их злокачественных аналогов. Было
установлено, что, хотя большая часть клеток способна к циркуля-
ции, различные типы клеток локализованы в разных зонах лимфа-
тических узлов и селезенки. Т-лимфоциты избирательно сконцен-
трированы в паракортикальной зоне лимфатических узлов и пери-
артериальной зоне пульпы селезенки; В-лимфоциты — в фоллику-
лах и медуллярных тяжах лимфатических узлов и в фолликулах
селезенки [Craddock С., 1971]. К моноцитам/гистиоцитам относят
тканевые гистиоциты, макрофаги и циркулирующие моноциты.
Их находят преимущественно в субкапсулярных и медуллярных
синусах лимфатических узлов, в тяжах Бильрота в красной пульпе
селезенки, а также в ретикулоэндотелиальных зонах других орга-
нов, печени и легких. Часто именно происхождение злокачествен-
ных лимфом определяет характер их распределения.
Отличительным признаком В-лимфоцита является способность
синтезировать иммуноглобулины. Выявление индивидуальности ти-
пов легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов позволяет опре-
делить природу В-клеточной пролиферации, ее моно- или поликло-
нальность.
Большую роль в изучении клеток моноцитарно-гистиоцитарной
природы сыграли моноклональные антитела. Лимфоидная ткань
также содержит специальные клетки, которые условно объединяют
термином «ретикулярные или клетки ретикулума», хотя они имеют
не только различное происхождение, но и функции. Это дендрити-
ческие клетки зародышевых центров, интердигитирующих клетки
паракортикальной зоны, фибробласты [Carr J., 1978; Lennert К.,
1980]. Сюда же можно отнести и клетки Лангерганса (эпидермо-
цит белый отростчатый), которые широко распространены ^о
многих тканях и имеют свой антигенный и ферментный фенотип.
В коже клетки Лангерганса (эпидермоцит белый отростчатый)
располагаются супрабазально, они составляют 2—4 % всех эпи-
дермальных клеток. Установлено, что эпидермис человека содер-
жит более 109 клеток Лангерганса (эпидермоцит белый отростча-
тый), образующих почти замкнутую сеть разветвлений. Это
циркулирующие клетки с непродолжительным, примерно 3 нед,
пребыванием в эпидермисе; они покидают кожу через лимфатиче-
ские сосуды и мигрируют в лимфатические узлы [Shimada Sh.,
1988]. Данные клетки играют центральную роль в развитии им-
мунного ответа кожи. Как иммунный орган кожа способна к изо-
ляции, прессингу и презентации антигенов и развитию не только
локального иммунного ответа, но и общего на антигены, проник-
шие в организм через кожу [Зимина И. В. и др., 1994]. Клетки
84
Лангерганса и Гренстейна, еще один тип иммуноактивных дендри-
тических клеток эпидермиса, открытых в 1984 г. [Эдельсон Р. Л.,
1985], представляют антигены соответственно Т-хелперам и Т-
супрессорам. В коже имеются как В-; так и Т-лимфоциты. Накоп-
ленные к настоящему времени данные свидетельствуют об анато-
мическом, молекулярном и функциональном сходстве кожи и ти-
муса. Сродством Т-клеток и кожи можно объяснить тот факт,
что почти все злокачественные лимфомы кожи имеют Т-клеточную
природу [Burg G., Braun-Falco О., 1983], в то время как большин-
ство лейкемий — В-клеточную, а В-лимфомы кожи составляют
менее 10 % [Wilkel С. S., 1987].
Прогресс в понимании природы злокачественных лимфом свя-
зан с внедрением молекулярно-биологических методов в гемато-
логию. Иммунодиагностика с помощью моноклональных антител
к антигенам Т- и В-клеток, стадиям их дифференцировки, моно-
цитарно-макрофагальным элементам позволяет выявлять мини-
мальные антигенные различия между опухолевыми и нормальными
клетками, злокачественными клетками различного происхождения,
устанавливать линейную принадлежность бластных элементов в
сложных для морфоцитохимического определения случаях [Ima-
mura N. et al., 1989], оценивать функциональные и морфологиче-
ские изменения, перераспределение клеток в процессе опухоле-
вого патоморфоза. В настоящее время моноклональные антитела
сгруппированы в кластеры дифференцировки (CD) или группы
сцепления в зависимости от сходства характеристик монокло-
нальных антител и антигена. Комбинация поверхностных анти-
генов, присутствующих на различных клетках, определяет их
иммунологический фенотип — принадлежность клеток к опреде-
ленному типу (Т- и В-лимфоцит, моноцит/макрофаг) и степень
их дифференцировки. Наиболее часто используют следующие
маркеры: CD3 — маркер зрелых Т-лимфоцитов, с ним связан сиг-
нал цктивации клеток, поступающий от рецептора антигена; анти-
гены кластера CD4 представлены на хелперных и индукторных
клетках; CD8 — на супрессорных и цитотоксических Т-лимфоци-
тах, связывающие соответственно антигены 2-го и 1-го класса;
CD1—антигены, связывающие молекулы главного комплекса
гистосовместимости 1-го класса; ВЕ-2, характерные для злока-
чественных клеток; специфические маркеры В-лимфоцитов, отне-
сенные в кластеры дифференцировки CD 19, CD22, CD38 и др.;
HLA 2-го класса также относятся к обще-В-клеточным марке-
рам [Барышников А. Ю., 1990; Heald Р. et al., 1990].
Использование иммунофенотипа оказалось полезным для раз-
деления неходжкинских лимфом на Т- и В-клеточные группы с
учетом степени злокачественности лимфопролиферации.
Лимфомы кожи регистрируют во многих странах Азии, Афри-
ки, Америки, Европы, а также в нашей стране. Данные по эпи-
демиологии противоречивы из-за существовавших разногласий
на природу патологического процесса. Еще недавно в США число
вновь заболевших Т-клеточными злокачественными лимфомами
85
кожи составляло 1—3 на 10" млн человек [Greene М. et al., 1979].
Теперь эти цифры сравнимы с заболеваемостью лимфогранулема-
тозом [Chu A., Edelson R., 1985], составляя приблизительно 60 на
10 млн человек. На В-клеточные злокачественные лимфомы кожи
приходится 7—8 %. Ряд исследователей указывают на специфи-
ческое поражение кожи в 17—20 % случаев неходжкинских лим-
фом [Rosenberg S. et al., 1969; Jackson J., 1979]. Соотношение
мужчин и женщин при неходжинских лимфомах—1,3:1 [Лебе-
дев В. А., 1984], при Т-клеточной злокачественной лимфоме ко-
жи— 1,8:1 [Epstein Е. et al., 1987].
Единой классификации лимфом нет. Наиболее широко, особен-
но в Европе, применяется гистологическая классификация.
В 1988 г. предложена модифицированная Кильская классифика-
ция [Stansfeld A. et al., 1988], которая наряду с гистологическими
критериями учитывает цитологические, основанные на полученных
в последние годы данных о происхождении, структуре и функ-
циях иммунной системы. Основной принцип классификации бази-
руется на представлении о том, что патологические типы клеток
каждой подгруппы лимфом соответствуют клеткам нормального
дифференцирующего ряда лимфоцитов. В зависимости от ди-
намики развития отдельные подгруппы лимфом объединены в
2 главные группы: низкой и высокой степени злокачественности,
В- и Т-клеточного типа. Морфологические лимфомы низкой сте-
пени злокачественности состоят преимущественно или исключи-
тельно из зрелых клеточных элементов, например из лимфоцитов,
а лимфомы высокой степени злокачественности — полностью или
в большей степени из незрелых или активированных клеточных
элементов, например лимфобластов или иммунобластов. В отече-
ственной онкогематологии распространена классификация ВОЗ,
модифицированная Н. А. Пробатовой, которая представлена ниже.
Большинство дерматологов нашей страны до недавнего времени
пользовались классификацией А. А. Каламкаряна (1976), в которой
выделены грибовидный микоз (экзематозно-эритродермическая,
бляшечная, опухолевая стадии), первичный ретикулез, ретикуло-
саркоматоз кожи. Е. В. Забановой (1986) было установлено, что
понятию «ретикулосаркоматоз» соответствуют морфологические
варианты: лимфоплазмоцитарная, пролимфоцитарная, иммуно-
бластная лимфомы кожи, различающиеся по клиническим проявле-
ниям, прогнозу, терапевтическим подходам. Согласно клинико-
морфологической классификации И. М. Разнатовского (1984),
лимфомы разделены на поли- и мономорфные, низкой и высокой
степени злокачественности. Н. С. Потекаев, И. П. Приколаб (1987)
подразделяют Т-клеточные злокачественные лимфомы кожи на
лимфомы низкой, средней и высокой степени злокачественности.
К лимфомам низкой степени злокачественности была отнесена
лимфома лимфоцитарная из мелких «скрученных» клеток с гис-
тиоцитарным компонентом, средней — лимфоцитарная лимфома
из «скрученных клеток» с эпителиоидным компонентом, высокой
степени злокачественности — лимфобластная лимфома из микро-
86
Классификация ВОЗ
№ 14, 1976 г.
Лимфосаркома нодулярная
Лимфосаркома диффузная:
лимфоцитарная
лимфоплазмоцитарная
пролимфоцитарная
лимфобластная
иммунобластная
опухоль Беркитта
грибовидный микоз
плазмоцитома
ретикулосаркома
Видоизмененная классификация ВОЗ
[Пробатова Н. А., 1982]
Лимфосаркома нодулярная:
—	пролимфоцитарная с расщепленны-
ми ядрами
—	пролимфоцитарная с расщепленны-
ми ядрами (макролимфобластная)
—	макролимфобластная
Лимфосаркома диффузная:
—	пролимфоцитарная с круглыми яд-
рами
—	лимфоплазмоцитарная (мономорф-
но- и полиморфно-клеточная)
—	пролимфоцитарная с расщепленны-
ми ядрами
—	макролимфобластная
—	микролимфобластная
—	лимфобластная с извитыми ядрами
—	иммунобластная
—	опухоль Беркитта
—	грибовидный микоз
—	плазмоцитома
—	ретикулосаркома (гистиоцитарная)
лимфобластов или из крупных «скрученных» клеток. И. С. Перси-
на (1989) предложила гистологическую классификацию лимфом
кожи, разделив их на эпидермотропные, неэпидермотропные и
неклассифицируемые.
Представление о природе Т-клеточных злокачественных лим-
фом кожи менялось в зависимости от понимания клинической
значимости характерных для этой неходжкинской лимфомы изме-
нений эпидермиса, воспалительных реакций и степени выражен-
ности системных нарушений.
К концу 80-х годов на основании иммуногистологических
исследований было установлено, что Т-клеточная лимфома кожи
представляет собой злокачественный Т-лимфопролиферативный
процесс с преимущественным поражением кожи. Грибовидный
микоз, синдром Сезари, ретикулосаркоматоз кожи, рассматривав-
шиеся ранее как самостоятельные заболевания, являются клини-
ческими проявлениями единого патологического процесса.
Подавляющее большинство Т-клеточных злокачественных
лимфом кожи возникает первично в коже из-за выраженно-
го тропизма к ней, прежде всего к структурам эпидермиса.
Изменения кожи при В-клеточных лимфомах, как правило, имеют
вторичный характер. Первичные очаги В-клеточной пролиферации
могут находиться в различных органах и тканях, в частности в
лимфатических узлах.
Этиология и патогенез. В основе злокачественных лимфом
кожи лежит неопластическая пролиферация клонов аномальных
Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и/или их предшественников [Ers-
boll J., Schultz H. В., 1989; Smith S. D. et al., 1990J. В развитии
злокачественного лимфопролиферативного процесса в коже имеют
большое значение генетические факторы. Считают, что вовлечение
87
хромосомных участков — явление неслучайное, и связывают это с
активацией протоонкогенов, онкогенов и/или инактивацией генов
опухолевой супрессии [Hofler Н., 1991]. Важным механизмом
активации онкогенов при неходжкинских лимфомах служат хро-
мосомные транслокации [Richardsen М. Е., 1987; Sorr G., 1987].
Транслокации (14, 18) определяют с дифференциально-диагности-
ческой целью при фолликулярной В-клеточной злокачественной
лимфоме и реактивной лимфоидной гиперплазии. Нарушение
функционирования с-шус-гена, ответственного за продукцию бел-
ков, связанных с пролиферацией, вследствие транслокаций являет-
ся пусковым механизмом в развитии клона В-клеточной лимфомы,
в том числе с поражением кожи. Неслучайные хромосомные
транслокации (10/14; 11/14; 14/14) описаны при Т-лимфобласт-
ной лимфоме, при Т-крупноклеточной Ki-1 позитивной лимфоме —
2/5 [Woloschak G., 1988].
Хромосомные аберрации в Т-лимфоцитах чаще происходят у
лиц с HLA — А29, А31, АЗО, А32.
Установлена положительная связь между вариантами течения,
формами Т-клеточной злокачественной лимфомы и HLA-I класса:
антигенов В5 и BW35 с высокой степенью злокачественности
Т-лимфопролиферативного процесса; антигена А10 с более добро-
качественным течением грибовидного микоза; В8 только с эритро-
дермической формой грибовидного микоза [Трофимова И. Б.,
1993].
Многие исследователи ведущую роль в возникновении Т-кле-
точной лимфопролиферации отводят ретровирусам, прежде всего
Т-лимфотропному вирусу человека 1 типа (HTLV-1). HTLV-I вирус
был выделен от больного с грибовидным микозом, затем от
больного с синдромом Сезари; частицы ретровируса и их пред-
шественников С-типа были выявлены в ядрах клеток Лангерганса
(эпидермоцит белый отростчатый), из лимфатического узла боль-
ного грибовидным микозом [Wantzin G., 1988]. В небольшом про-
центе случаев в крови больных грибовидным микозом обнаружи-
вали антитела к HTLV-1 [D’Incan М., 1993], в том числе у боль-
ных с высоким количеством циркулирующих в крови атипичных
лимфоцитов—клеток Сезари [Wantzin G., 1988]. HTLV-I вирус и
антитела к нему были выделены у больных с так называемой
Т-клеточной лимфомой взрослых [Yamaguahi К., 1988], описанной
сравнительно недавно у жителей юга Японии и стран Карибского
бассейна. В последнее время описано свыше 200 случаев заболе-
вания в США и Европе. Т-клеточные лимфомы взрослых, как и
другие Т-клеточные злокачественные лимфомы, регистрируют пов-
семестно все чаще. При эпидемиологических исследованиях выяв-
лены следующие пути заражения вирусом HTLV-I: с молоком
матери, при половых контактах, через кровь, подобно заражению
гепатитом В. При лимфоме Беркитта инициирующую роль отводят
ДНК-вирусу Эпстейна — Барр [Ziegler J., 1981].
Провоцирующая роль в возникновении Т-клеточных злокачест-
венных лимфом кожи отводится различным производственным
88
вредностям химической, строительной промышленности, сельского
хозяйства. Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей на
кожу связано с мутагенным воздействием УФ-радиации на ДНК
ядер клеток кожи [Самойлова К. А., 1975], с усилением фотохи-
мических и свободнорадикальных процессов в коже, нарушением
электростатических и иммунных свойств клеток крови и кожи.
УФ-лучам свойственна кумуляция, что создает потенциальную
возможность развития онкологических поражений кожи [Ru-
ricka Th. et al., 1992]. Отмечены связь начала и обострения эпи-
дермотропных лимфом с повышенной инсоляцией, ультрафиоле-
товым облучением, более агрессивное их течение в регионах с
естественной длительной инсоляцией [Тухватуллина 3. Г., 1991].
Многообразные этиологические факторы развития лимфопро-
лиферативных заболеваний имеют много общего, так как все они
способны изменить функции иммунокомпетентных клеток, в том
числе кожи [Персина И. С., 1989], эпидермиса [Тухватуллина 3. Г.,
1991; Shidara 1., 1986] и дермы [Приколаб И. П., 1989], экспрес-
сию молекул главного комплекса гистосовместимости [Breathku S.,
1986], а также продукцию цитокинов [Sander D. N., 1985].
Накопленные данные подтверждают, что хронический лимфо-
лейкоз, лимфогранулематоз, Т- и В-злокачественные неходжкин-
ские лимфомы, в том числе Т-клеточные злокачественные лимфо-
мы кожи [Кирзон С. С., 1992; Беляев Д. Л. и др., 1992], сопро-
вождаются снижением кальциево-магниевозависимого эндонуклео-
лиза ДНК лимфоцитов периферической крови, что создает возг
можность бесконтрольной пролиферации, в том числе патологи-
ческого клона лимфоцитов.
Развитие локальных воспалительных реакций в коже опосредо-
вано функционированием каскада цитокиновых реакций, продуци-
руемых ауто-, пара- и эндокринно. При Т-клеточных злокачест-
венных лимфомах основные иммунологически активные цитоки-
новые стимулы исходят от кератиноцитов и их микроокружения
[клеток Лангерганса (эпидермоцит белый отростчатый) и Грен-
стейна]. Все эти факторы: эпидермальный тимоцитактивирующий,
интерлейкины—1, 4, 6, гранулоцит/моноцитколониестимулирую-
щий фактор и др. — активируют Т-клетки в непосредственной бли-
зости к эпидермису [Edelson R., 1988]. Кератиноциты участвуют
в аберрантной презентации антигена, что может стимулировать зло-
качественный клон.
Кроме того, на циркулирующих лимфоцитах, моноцитах, мак-
рофагах, эндотелиальных клетках при воспалении резко повыша-
ется экспрессия молекул адгезии, что способствует притоку им-
мунокомпетентных клеток [Nickoloff В. J. et al., 1989]. Мощными
индукторами адгезивных молекул являются некоторые цитокины.
Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
В значительной мере формирование и рост пятен, бляшек и
опухолей при Т-клеточных злокачественных лимфомах кожи нахо-
89
дятся под контролем клеток Лангерганса (эпидермоцит белый
отростчатый) и цитолитических лимфоцитов.
Средняя продолжительность бляшечной стадии заболевания
составляет 8—10 лет [Каламкарян А. А., 1976; Kaye F., 1989].
Появление опухоли, быстрый ее рост можно связать и с нару-
шением функции местных факторов контроля, и с формированием
более злокачественного клона, морфологическими чертами кото-
рого являются увеличение ядра, снижение интенсивности окраски
цитоплазмы, тенденция к утрате маркеров зрелых клеток [Bro-
der S., 1976; Heald Р. et al., 1990].
С увеличением степени злокачественности снижается актив-
ность естественных киллеров, что свидетельствует об усилении
дисфункции системы иммунологического надзора [Ломакин М. С.,
1990].
Следует учитывать, что, помимо ведущего патологического
клона, определяющего название данной лимфомы (болезнь Ходж-
кина, неходжкинские Т-, В-лимфомы), в развитии опухолевого
процесса участвуют патологически измененные клетки различного
происхождения: например, клетки Лангерганса при грибовидном
микозе, лимфоциты при болезни Ходжкина. Это может быть
обусловлено как поражением этих клеток этиологическим агентом
(физическое воздействие, вирус и т. д.), так и изменением цитоки-
нового микроокружения, создаваемого патологическим клоном. Не-
редко весьма пестрая картина в патологическом инфильтрате
может усложнять морфологическую диагностику при злокачест-
венных лимфомах.
Клиника. Для Т-клеточных злокачественных лимфом кожи
характерен полиморфизм высыпаний в виде пятен, бляшек, опухо-
лей, в том числе с изъязвлением, часто многочисленных, с зудом.
Чаще других встречается классическая форма грибо-
видного микоза, в течении которой выделяют 3 стадии:
эритематозно-сквамозную, инфильтративно-бляшечную (рис. 12)
и опухолевую (рис. 13). Далеко не всегда можно строго разграни-
чить отдельные стадии грибовидного микоза. Примерно у f/t боль-
ных высыпания на I стадии заболевания напоминают себорейный
дерматит, экзему, нейродермит, бляшечный парапсориаз, псориаз,
красный плоский лишай, фолликулярный муциноз. Высыпания
могут существовать годами и спонтанно исчезать. Для диагности-
ки I стадии заболевания имеют большое значение длительность и
упорство течения, непрекращающийся зуд, неэффективность тера-
пии. Иногда эритематозные пятна сливаются, формируя обширные
очаги поражения или эритродермию (рис. 14).
На II стадии на месте эритематозных пятен или здоровой ко-
же появляются резко отграниченные, часто дискообразные бляш-
ки, нередко группирующиеся, сливающиеся в диффузные очаги
большей плотности. Часто бляшки регрессируют в центре, продол-
жая расти по периферии, что напоминает географическую карту.
Цвет пораженной кожи варьирует от различных оттенков розово-
синюшного до интенсивно-лиловых цветов. Бляшки могут шелу-
90
Рис. 13. Грибовидный микоз (II—III стадии).
шиться, нередко псориазиформно. На этой стадии заболевания
встречаются папулы, везикулы, корки, реже пузыри и пустулы.
У 50 % больных обнаруживают гиперкератоз ладоней и подошв.
На III стадии появляются опухоли, вначале, как правило, в об-
ласти бляшек, что отражает местную эволюцию более агрессивных
субклонов. Возникновение опухолей на здоровой коже свидетель-
ствует о метастатическом распространении Т-клеток злокачест-
венного клона. Опухоли появляются везде, но чаще всего на лице,
шее, коже подкрыльцовых, пахово-бедренных, локтевых складок.
Возможно спонтанное регрессирование опухолей.
Гистопатология. В опухолях, развивающихся из бляшек, нахо-
дят клеточный полиморфизм, как и на стадии бляшки, но проли-
фераты более густые и проникают в подкожную клетчатку, частично
сохраняется эпидермотропизм, местами эпидермис отграничен от
лимфоцитарных пролифератов полосой коллагеновых волокон.
В опухолях, появившихся на видимо не измененной коже, выяв-
ляют обычно мономорфные пролифераты, состоящие преимущест-
венно из опухолевых клеток. Эпидермотропизм — нехарактерная
черта таких опухолей, что свидетельствует о том, что менее зрелые
злокачественные Т-клетки при своей эволюции значительно мень-
ше нуждаются в микроокружении эпидермиса.
Эритродермическая форма грибовидного микоза
Аллопо—Бенье характеризуется быстрым развитием эритродер-
91
мии — у большинства без предшествующих высыпаний. У отдель-
ных больных впоследствии возникают опухоли. Отмечаются уве-
личение периферических лимфатических узлов, наличие в крови
атипичных лимфоцитов с гиперхромными церебриформными яд-
рами (клетки Сезари), поредение волос, чаще диффузное, на го-
лове, в подмышечных впадинах, на лобке, у многих больных гипер-
кератоз ладоней и подошв, дистрофии ногтей. Заболевание отли-
чается от классической формы грибовидного микоза более тяже-
лым течением и ранней генерализацией процесса. Следует отме-
тить, что клетки Сезари находят у некоторых больных грибовид-
ным микозом с бляшками или опухолями без эритродермии
|Bunn Р. A. et al., 1990].
При третьей форме грибовидного микоза — «обез-
главленной» (d’emblee) внезапно появляются опухоли без
предшествующих изменений кожи. Это Т-клеточная лимфома ко-
жи с высокой степенью злокачественности и с летальным исходом
в течение нескольких месяцев.
Важными критериями степени злокачественности Т-клеточных
лимфом являются наличие и характер поражения лимфатических
узлов. Вначале они мягкие, однородной консистенции — дермато-
патическая лимфаденопатия |Родионов А. Н., 1985]. В далеко за-
шедшей стадии болезни большая часть узлов приобретает плотно-
ватую консистенцию, что соответствует нарушению структуры
лимфатического узла из-за появления опухолевого клона.
Внутренние органы при Т-клеточной лимфоме поражаются
обычно на поздней стадии заболевания. Это обнаруживают у 72 %
больных, умерших от грибовидного микоза |Carney D. N., Bunn Р. А.,
1980]. Средняя продолжительность жизни в таких случаях
составляет 6-8 мес. Редко поражаются желудочно-кишечный
тракт [Gaus R. et al., 1988], тонкий кишечник [Caniisa С. et al.,
1981], легкие, кости с возникновением патологических переломов
| Brigham В. А., 1982]. Изменения чаще выявляют в селезенке,
почках, костном мозге, центральной нервной системе, сердце
IDmitrovsky Е. et al., 1988]. Злокачественные клетки могут диссе-
минировать уже на ранних этапах развития лимфомы, поражая
костный мозг, периферическую, центральную нервную систему
примерно у 10 % больных.
Особенностью грибовидного микоза является возможность его
превращения в малодифференцированную большеклеточную лим-
фому (рис. 15), что чаще наблюдается на опухолевой стадии забо-
левания, при поражении лимфатических узлов, эритродермии,
составляя от 8 [Dmitrievsky L., 1988] до 18 % ISalhany К. Е.
et al., 1988].
В последние годы появились сообщения о большеклеточных
злокачественных лимфомах Ki-1 (CD30-!-), чаще диагностируе-
мых у детей и лиц молодого возраста |Agnarsson В. A., Kadin М. В.,
1988].
Описана ангиобластическая лимфаденопатия
с диспротеинемией, клинические проявления которой (диффузная
92
Рис. 15. Лимфобластная лимфома (клинически — ретикулосаркоматоз Гот-
трона).
эритема с отеком, стойкий зуд, лимфаденопатия) неотличимы
от синдрома Сезари. Патологические клетки в коже и крови
экспрессируют маркер злокачественности ВЕ2.
При иммунобластной злокачественной лим-
фоме кожи появляются синюшного цвета мелкие опухоли с
гладкой блестящей поверхностью, плотноэластической консистен-
ции, слияние которых в массивные конгломераты с изъязвлением
может наступить через 2—3 года от начала заболевания. Наряду
с иммунобластами в опухолевой ткани могут присутствовать
клетки типа плазмобластов и плазматические, свидетельствуя о
плазмоцитарной дифференцировке [Персина И. С.,	1989).
Е. Н. Шолохова (1992) описала различные фенотипы опухолевых
клеток: подварианты Т, В, 1а. Иммунобластная лимфома ранее
трактовалась как ретикулосаркома и/или гистиоцитарная злока-
чественная лимфома. Для идентификации гистиоцитарной лимфо-
мы, дифференциации ее от иммунобластной необходимы иммуно-
фенотипирование и генотипический анализ.
Гистиоцитарная лимфома (рис. 16), опухоль из мо-
93
нонуклеарных фагоцитов, в настоящее время выделена в группе
злокачественных неходжкинских лимфом в 2 вариантах: относи-
тельно дифференцированной опухоли из атипичных гистиоцитов
с морфологическими признаками фагоцитарной активности и низ-
кодифференцированной, когда крупные бластные клетки не соот-
ветствуют ни одному из морфологических признаков лимфомы
[Павловская А. И., 1985]. Объективные доказательства гистиоци-
тарной природы, полученные с помощью иммунофенотипирования,
кроме того, дает электронная микроскопия [Павловская А. И.,
1985]. Клиническая картина гистиоцитарной лимфомы с пораже-
нием кожи характеризуется полиморфизмом, сходна с опухолевой
стадией грибовидного микоза. Отмечаются множественные мелкие
опухоли с быстрым распадом в центре. Клинический полиморфизм
гистиоцитарной лимфомы объясняют разнообразием иммунопод-
вариантов. Для 56 % больных характерно наличие на опухоле-
вых клетках маркеров миеломоноцитарного ряда.
При сравнительно редко встречающемся наименее злока-
чественном варианте Т-клеточной лимфомы кожи на про-
тяжении 1—20 лет и более существуют мало беспокоящие боль-
ных эритематозно-сквамозные очаги поражения, очень медленно
увеличивающиеся в размерах, с периодически возникающим
слабым зудом, ощущением стягивания кожи, постепенным уси-
лением красноты и инфильтрации, формированием картины пойки-
лодермии (в отечественной дерматологической литературе нередко
обозначается как первичный ретикулез).
В-КЛЕТОЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
При В-клеточной злокачественной лимфоме кожа поражается
в виде пятен, бляшек, опухолей красно-синюшного цвета со слабо-
выраженным непостоянным зудом (рис. 17). Как правило, быстро
появляются новые очаги поражения кожи, у большинства в опухо-
левый процесс вовлекаются лимфатические узлы, внутренние орга-
ны. При этом наблюдаются следующие гистологические варианты
лимфомы: иммунобластная, лимфоплазмоцитарная, макролимфо-
бластная, микролимфобластная, плазмоцитома [Шолохова Е. Н.
и др., 1989]. При различных гистологических и иммунологических
вариантах данной лимфомы не отмечается каких-либо клиниче-
ских особенностей.
Следует отметить быстрое увеличение периферических лимфа-
тических узлов, периодический подъем температуры, ночной пот,
быстрое нарастание слабости, потерю массы тела, прежде всего
при иммунобластной и наиболее редкой микролимфобластной лим-
фоме, которая при первичном поражении лимфатических узлов
протекает более агрессивно, чем другие варианты В-лимфобласт-
ной лимфомы [Краевский Н. А. и др., 1982]. Более благоприятное
течение (поздняя генерализация процесса, длительно сохраняющее-
ся хорошее общее состояние) отмечают чаще при иммунобластной
лимфоме с плазмоцитарной дифференцировкой.
94
БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА
Болезнь Ходжкина — злокачественная опухоль из дифференци-
рующихся макрофагальных элементов.
В 1832 г. Th. Hodgkin сообщил о 7 больных, умерших от опу-
холевого поражения лимфатических узлов и селезенки. С. Я. Бе-
резовский (1890), К. Sternberg (1898) и D. Reed (1902) доказали,
что болезнь Ходжкина — особая разновидность опухоли из лимфо-
ретикулярной ткани. F. Webb (1902) первым наблюдал высыпания
на коже в виде группирующихся папул, О. Кгеп (1921) описал
опухолевидные элементы с язвенным распадом; A. Nanta (1925),
М. Г. Мгберов (1930)—ихтиозиформную эритродермию с атро-
фией и гиперпигментацией, универсальным облысением и ладонно-
подошвенным гиперкератозом; М. Favre (1926), М. Ф. Синани
(1941) —листовидные инфильтраты.
У мужчин болезнь Ходжкина встречается в 1,5 раза чаще, чем
у женщин. Специфическое поражение кожи развивается в 0,5 %
случаев (приблизительно 5—7 % всех лимфом кожи), неспецифи-
ческое— в 30—50 % [Sammsan Р., 1979; Smith J., Butler J., 1980;
Burg G., Braun-Falco O., 1983].
Классификация. Впервые связь между нарастанием тяжести
течения болезни Ходжкина и уменьшением в инфильтрате лим-
фоидных клеток отметил S. Rosenthal (1936). На этом принципе
построили классификацию Н. Jackson, G. Parker (1944), которая
после модификации в 1966 г. в Rye применяется и в настоящее
время. Согласно данной классификации, различают инфильтрат с
преобладанием лимфоидных элементов, с нодулярным склерозом,
смешанно-клеточный и с истощением лимфоидных элементов. До-
полнительно к морфологической классификации в 1971 г. в Ann
Arbor была принята клиническая классификация, где выделены
4 стадии поражения:
Стадия I: отдельной группы лимфатических узлов* (1) или от-
дельного экстралимфатического органа (1э).
Стадия II: 2 группы лимфатических узлов и более выше и ниже
диафрагмы (II), а также локальное поражение экстралимфатиче-
ского органа с вовлечением одной (или более) группы лимфатиче-
ских узлов (Пэ).
Стадия III: поражение лимфатических узлов по обе стороны
диафрагмы (III), которое может сочетаться с локальным пораже-
нием экстралимфатического органа (П1э).
Стадия IV: диффузное поражение одного экстралимфатическо-
го органа и более с вовлечением (или без) лимфатических узлов.
Поражение кожи при болезни Ходжкина в основном соответ-
ствует IV стадии, однако в отдельных случаях ограниченные бляш-
ки появляются задолго до генерализации процесса [Szur L. et al.,
1970; Smith J., Butler J., 1980; Burg G., Braun-Falco O., 1983].
К сожалению, дерматологи не могут пользоваться морфологиче-
ской классификацией, так как в дермальных инфильтратах преоб-
ладают лимфоидные элементы даже на поздних стадиях болезни
95
[Lever W. E., Schaumburg-Lever G., 1983]. Проведенное нами
электронно-микроскопическое исследование показало, что степень
дифференцировки лимфоцитов в этом случае отражает прогноз
[Потекаев Н. С. и др., 1987].
Этиология и патогенез. Опухолевые клетки при болезни Ход-
жкина принадлежат к производным макрофагального ряда [Kap-
lan Н. 1980]. Полагают, что их появление связано с аутоиммунной
реакцией между интактными и поврежденными вирусом Т-лимфо-
цитами [Order S., Hellman S., 1972]. Именно поэтому встречается
часто экстранодальная локализация процесса в вилочковой железе
[Carr J. et al., 1977]. Данная гипотеза объясняет развитие на фоне
доброкачественного и злокачественного течения болезни Ходжки-
на соответственно синдрома Сезари и Т-лимфобластного лейкоза
[Boucheix С., 1979; Buchner S., 1981].
Существует еще одна гипотеза, согласно которой развитие
лимфомы обусловлено активацией онкогенных вирусов при нару-
шенном иммунном ответе [Carr J. et al., 1977]. Такое состояние
может быть генетически детерминированным, что подтверждает
более высокая выявляемость антигена HLA-5 в лейкоцитах боль-
ных [Zervas J. et al., 1970].
Поражение кожи при болезни Ходжкина, по-видимому, вто-
ричное. Т-лимфоциты в инфильтрате не что иное, как реактивный
компонент опухоли.
Клиника. Наиболее частым симптомом доброкачественно про-
текающей болезни Ходжкина является увеличение шейных (60—
80%), подкрыльцовых (6—20%) и подчелюстных (6—12%)
лимфатических узлов [Carr J. et al., 1977]. При злокачественном
течении процесса этому предшествует или сопутствует ухудшение
общего состояния больных. Их беспокоят лихорадка (температура
тела выше 38 °C), ночной пот, быстрое похудание (более чем на
10 %), анорексия, боль в животе, кожный зуд. На ранних стадиях
в процесс вовлекаются селезенка (30 %) и медиастинальные лим-
фатические узлы (6—11%), на поздних стадиях — все органы
[Переслегин И. А. и др., 1980; Carr J. et al., 1977].
На вскрытии поражение лимфатических узлов и селезенки
наблюдается в 100 % случаев, печени — в 50 %, легких (паренхи-
ма, прилежащая к средостению) —в 40 %, желудочно-кишечного
тракта —в 30 %, шейки матки — в 25 %, почек — в 13 %, серд-
ца — в 15 %, центральной нервной системы — в 5% [Richmond J.
et al., 1962; Rosenberg S., 1971; Carr J. et al., 1977|.
В анализах крови в начале заболевания — гипохромная мик-
ро- и макроцитарная анемия, связанная с интоксикацией и нару-
шением питания. В дальнейшем с появлением аутоантител может
развиться гемолитическая анемия. Возможны также лейкоцитоз,
эозинофилия, тромбоцитоз, повышенная СОЭ, особенно на фоне
генерализации процесса или поражения внутрибрюшинных лимфа-
тических узлов. При диссеминированной форме болезни Ходжкина
с истощением лимфоидных элементов появляется лимфопения
[Каверзнева М. М., 1985; Carr J. et al., 1977].
96
Специфическое поражение кожи при болезни Ходжки-
на и Т-клеточной лимфоме низкой степени злокачественности
клинически неразличимо. И в том, и в другом случае высыпания
вызваны эпидермотропной инфильтрацией из клеток макрофагаль-
ного ряда и Т-лимфоцитов [Randle Н. et al., 1980; Willemze R.
et al., 1983]. Чаще всего встречаются узелки, бляшки, эритродер-
мия, узловатые опухолевидные элементы [Ашмарин Ю. Я., 1972;
Burg G., Braun-Falco О., 1983]. Узелки и бляшки обычно распо-
лагаются вблизи регионарных лимфатических узлов: на лице,
в паху, в подкрыльцовых впадинах [Benninghoff D. et al., 1970;
Smith J., Buler J., 1980]. При вовлечении в процесс шейных и
подчелюстных лимфатических узлов может развиться поражение
кожи по типу острого дерматита лица.
Из неспецифических высыпаний при болезни Ходжкина могут
наблюдаться пигментация, пруриго, ихтиозиформные изменения,
алопеция [Ашмарин Ю. Я., 1972; Samman Р., 1979].
Пигментация может напоминать болезнь Аддисона. Полагают,
что усиление меланогенеза происходит вследствие инфильтрации
опухолевыми клетками коры надпочечников или давления на сол-
нечное сплетение увеличенных забрюшинных лимфатических уз-
лов [Курдыбайло Ф. В., 1961; Потоцкий И. И., 1966]. Гиперпиг-
ментация в подкрыльцовых впадинах, паховых складках, вокруг
пупка, реже она бывает распространенной. Слизистые оболочки
не изменяются [Ашмарин Ю. Я., 1972; Samman Р., 1979].
Зуд —часто единственный симптом заболевания.
Ихтиозиформные изменения клинически напоминают ихтиоз.
Кожный покров сухой, покрыт тонкими плотно прилегающими
чешуйками, разделенными мелкими трещинами. Высыпания само-
произвольно регрессируют и рецидивируют. Их возникновение
связывают с поражением тонкой кишки и развитием мальабсорб-
ции [Samman Р., 19791. Нередко при этом наблюдаются керато-
дермии ладоней и подошв, алопеция.
Гистопатология. В узелках и бляшках при болезни Ходжки-
на— пролиферат Т-типа, в узлах — Т- и В-типа. Среди лимфоид-
ных элементов встречаются клетки Березовского — Штернберга,
Ходжкина, а также лакунарные [Lever W., Schaumburg-Lever G.,
1983). Все они превышают размеры лимфоцита в 3—5 раз, имеют
гигантские ядра и крупные, напоминающие включения, ядрышки.
У клеток Березовского—Штернберга — дольчатое ядро или 2 ядра
с зеркальным отображением друг друга. Лакунарные клетки отли-
чаются светлой, оптически «пустой» цитоплазмой. Клетки Ходж-
кина — одноядерные предшественники первых двух [ Краев-
ский Н. А. и др., 1982].
Диагноз ставят на основании клинической картины, результа-
тов гистологического исследования пораженных лимфатических
узлов или кожи.
Дифференциальный диагноз. Крупноклеточные анапластиче-
ские лимфомы (лимфоиммунобластная, гистиоцитарная) разли-
чают только при иммуногистохимическом и электронно-микроско-
5—673
97
пическом исследовании, хорошо дифференцированные — на осно-
вании клинической и гистологической картины. Т-клеточную лим-
фому и болезнь Ходжкина дифференцируют соответственно от
псевдолимфомы и саркоидоза. Для реактивного процесса харак-
терны выраженная фибробластическая реакция, присутствие мно-
гочисленных эозинофилов, плазматических клеток. При Т-типе
псевдолимфомы много макрофагов с полихромными тельцами,
при В-типе обычно несколько фолликулярных центров в ин-
фильтрате, при саркоидозе — скопление эпителиоидных клеток.
В сомнительных случаях опухолевую природу процесса доказы-
вают с помощью ДНК-цитофотометрического, иммуногистохими-
ческого и кариотипического методов анализа [Родионов А. Н.
и др., 1994]. Лимфомы кожи низкой и средней степени злока-
чественности следует также дифференцировать от экземы (осо-
бенно микробной), нейродермита, псориаза, бляшечного парапсо-
риаза.
Большая частота (до 60 %) диагностических ошибок при гри-
бовидном микозе [Каламкарян А. А., 1977] обусловлена в опреде-
ленной степени значительным разнообразием его клинических
проявлений. На определенных этапах развития грибовидный микоз
может иметь клиническое сходство с целым рядом заболеваний —
нейродермитом, экземой, псориазом, парапсориазом, хроническим
экссудативным дискоидным лихеноидным дерматитом Сульцбер-
гера— Гарбе, лепрой, лимфогранулематозом.
В отличие от грибовидного микоза диффузный нейродермит
обычно начинается в детском возрасте, высыпания имеют излюб-
ленную локализацию в локтевых и подколенных сгибах, в области
лучезапястных суставов, на тыле кистей, рук, лице, шее; как пра-
вило, меньше выражена инфильтрация кожи в очагах поражения.
Для нейродермита характерны ремиссии в летнее время. Прогрес-
сирование заболевания, появление четко отграниченных бляшеч-
ных инфильтратов, а позже и опухолей подтверждают диагноз
грибовидного микоза.
Экзема по сравнению с грибовидным микозом характеризуется
более острым волнообразным течением, склонностью к обостре-
ниям, нередко с мокнутием; ей свойствен истинный полиморфизм
элементов. Значительные диагностические трудности могут возник-
нуть при распространенной, особенно универсальной экземе, со-
провождающейся сильным зудом. В таких случаях рекомендуется
гистологическое исследование, иногда повторное.
Бляшечный парапсориаз отличается от грибовидного микоза
отсутствием зуда, инфильтрации, более светлой окраской (светло-
розовой, желтовато-розовой). Диагностике в затруднительных слу-
чаях помогает гистологическое исследование.
Трудна дифференциация грибовидного микоза от псориатиче-
ской эритродермии. У больного отсутствуют типичные псориатиче-
ские высыпания. Пораженная кожа при грибовидном микозе более
инфильтрирована, чем при псориазе. В окраске ее преобладает
красновато-фиолетовый оттенок. Наблюдаются генерализованная
98
лимфаденопатия, интенсивный постоянный зуд, чаще дистрофи-
ческие изменения придатков кожи.
Может быть сходство хронического экссудативного дискоид-
ного лихеноидного дерматоза Сульцбергера — Гарбе с грибовид-
ным микозом. По мнению W. Sachs, N. Kirsch (1947), специфиче-
ским признаком гистологической картины болезни Сульцбергера—
Гарбе является наличие в инфильтрате большого количества плаз-
матических клеток. При грибовидном микозе в эпидермисе можно
обнаружить свойственные этому заболеванию микроабсцессы
Потрие.
При лепре в отличие от грибовидного микоза всегда нарушена
чувствительность в очагах; здесь диагнозу могут помочь другие
признаки лепры, обнаружение в соскобе с носовой перегородки или
тканевом соке лепрозных бацилл.
В отличие от лимфогранулематоза грибовидный микоз очень
редко встречается в детском возрасте; при грибовидном микозе
вначале поражается кожный покров, а затем вовлекаются лимфа-
тические узлы, тогда как при лимфогранулематозе первично пора-
жаются лимфатические узлы.
Лечение. Современные способы лечения больных злокачест-
венными лимфомами, в том числе лимфомами кожи, строятся с
учетом степени злокачественности, сопоставления клинической вы-
раженности процесса (длительность заболевания и каждой из его
стадий, распространенность и т. д.), клинико-лабораторной реак-
ции на лечение, морфологической характеристики пролифератов,
возможности трансформации патологических клонов клеток в
более злокачественные [Teichmann J. V., Thil Е., 1990; Warn-
ke R. А., 1991].
Большинство исследователей считают, что на ранних стадиях
лимфом низкой степени злокачественности следует ограничивать-
ся применением наружных средств: кортикостероидных мазей,
азотистого иприта, мехлорэтамина [Каламкарян А. А., 1988;
Frosch Р. J., 1987; Ramsay D. L., Halperin Р. S., 1988]. Рекомендуют
применение цитостатических препаратов в виде аппликаций, фото-
химиотерапию, электронные и рентгеновские ванны [Wisker-
mann A., Buck С., 1978; Gilchrest В., 1979; Vonderheid Е. et al.,
1979; Nisce L., Safai В., 1980]. На поздних стадиях Т-клеточной
злокачественной лимфомы кожи и при болезни Ходжкина систем-
ный характер процесса требует назначения полихимиотерапии.
Часто ее комбинируют с электронным и рентгеновским облуче-
нием опухолевидных элементов и бляшек [Molin L. et al., 1981].
Для фотохимиотерапии используют длинноволновые ультра-
фиолетовые лучи в сочетании с фотосенсибилизаторами (8-меток-
сипсорален, пувален, бероксан и др.), которые назначают в дозе
0,6—0,8 мг/кг за 2 ч до облучения, так как за это время препарат
максимально накапливается в коже [Parrish J. et al., 1979]. Фото-
химиотерапию при Т-клеточной злокачественной лимфоме следует
проводить 3—4 раза в неделю через день в течение 9—10 нед
непрерывно.
5*
99
Минимальные и максимальные разовые и суммарные дозы
ультрафиолетовых лучей зависят от фоточувствительности кожи
больных. У здоровых людей условно различают 3 типа реакции
кожи на инсоляцию: А — эритема без пигментации; Б — эритема
с последующей пигментацией; В — пигментация без эритемы.
Можно использовать следующие дозировки:
—	для больных с кожей типа А — минимальная разовая доза
0,25 Дж/см2, через 2—4 сеанса — 0,5 Дж/см2, затем каждые 2—
4 сеанса дозу увеличивают на 0,5 Дж/см2;
—	для больных с кожей типа Б — минимальная разовая доза
0,5 Дж/см2, каждые 2—3 сеанса дозу увеличивают на 0,5 Дж/см2,
через 15 сеансов—на 1 Дж/см2;
—	для больных с кожей типа В — минимальная разовая доза
1 Дж/см2, через каждые 2 сеанса дозу увеличивают на 1 Дж/см2,
через 10—20 сеансов — на 1,5 Дж/см2, через 20—30 сеансов — на
2 Дж/см2.
После достижения клинико-морфологической ремиссии целе-
сообразно продолжить лечение 1—2 нед, а затем перейти к под-
держивающей терапии при распространенном процессе (пораже-
ние кожи более 70 %).
Поддерживающее лечение проводят с максимальной разовой
дозой ультрафиолетовых лучей 1—2 раза в неделю. При рециди-
вах повторный курс фотохимиотерапии требует в 1,5—2 раза
меньше времени, чем первый.
При прогрессировании Т-клеточных лимфом целесообразно
проводить электронно-лучевое лечение и/или хи-
миотерапию.
Электронно-лучевое лечение осуществляют крупнопольным ме-
тодом и по типу электронных ванн с помощью бетатрона или
линейного ускорителя мощностью 6—10 Мэв [Потекаев Н. С.
и др., 1982; Павлов А. С. и др., 1989]. Перед больным помещают
полистериновый экран, который создает однородный поток элек-
тронов, уменьшая их энергию до 2,5—4 Мэв. По этой причине
лучи проникают в кожу всего на 0,01—0,02 м и не угнетают систе-
му кроветворения. Глаза и половые органы защищают алюминие-
выми пластинами толщиной 0,01 м. Облучение проводят 1 или
4 раза в неделю, разовые очаговые дозы составляют соответствен-
но 6 или 1 Гр [Nisce L., Safai В., 1980]. Оптимальные результаты
получают от суммарной очаговой дозы, превышающей 30 Гр. Пол-
ная ремиссия наступает у '/з больных с опухолями, у 10 % боль-
ных она продолжается более 4 лет ]Fuks Z. et aL, 1973].
От применения электронных лучей могут наблюдаться эритема
с отеком и шелушением кожи, выпадение волос, реже отслойка
ногтей, артрит, среди поздних осложнений — поверхностная атро-
фия кожи с телеангиэктазиями, гипер- или гипопигментация,
стойкая алопеция, выраженная сухость кожи, иногда возможны
базалиомы [Price N., 1978].
В лечении злокачественных лимфом кожи применяют: 1) алки-
лирующие противоопухолевые препараты (эмбихин, допан, дегра-
100
нол, сарколизин, циклофосфан и др.); 2) антиметаболиты (мето-
трексат, 6-меркаптопурин); 3) препараты растительного проис-
хождения (винбластин, винкристин); 4) синтетические противо-
опухолевые препараты различных химических групп (проспидин,
спиробромин и др.); 5) противоопухолевые антибиотики (адриа-
мицин, брунеомицин и др.); 6) гормональные препараты (пред-
низолон и др.).
Эмбихин вводят внутривенно по 5—6 мг 3 раза в неделю, на
курс рекомендуется 8—15 инъекций, доза на курс от 50 до 100 мг
в зависимости от его переносимости и действия на кровь (угнете-
ние кроветворения).
Допан принимают внутрь по 6—10 мг 1 раз в 5—7 дней. Курс
лечения состоит из 6—7 приемов допана. Общая доза на курс
составляет в среднем 50—70 мг. Допан угнетает кроветворение.
Сарколизин назначают внутривенно или внутрь по 10—25 мг
ежедневно или через день; на курс лечения 200—300 мг. Основное
побочное действие — угнетение костномозгового кроветворения
(лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения).
Циклофосфан (эндоксан, циклофосфамид) применяют внутрь,
внутривенно или внутримышечно по 200 мг ежедневно; на курс
требуется 3—8 г. Препарат угнетает костномозговое кроветворе-
ние (лейкопения, тромбоцитопения). Кровь необходимо исследо-
вать 1—2 раза в неделю. Выпадение волос является одним из
наиболее частых побочных явлений (в 25—40 % случаев).
Антиметаболиты. В настоящее время в дерматологи-
ческой клинике широко используют антифолиевые препараты
(метотрексат), антиметаболиты пуринового (6-меркаптопурин) и
пиримидинового обмена (5-фторурацил). Цитостатический эффект
обусловлен их повреждающим влиянием на ДНК и РНК.
Метотрексат назначают внутривенно, внутримышечно или
внутрь. Перорально 2,5—5 мг ежедневно; внутримышечно — 5—
20 мг 1 раз в 5—7 дней. Доза на курс лечения 100—250 мг. Воз-
можны побочные явления: язвенно-некротические поражения сли-
зистой оболочки полости рта и кишечника, угнетение костномоз-
гового кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия),
тошнота, рвота, понос, гепатит.
Меркаптопурин (6-меркаптопурин) принимают внутрь (50—
200 мг ежедневно в течение 1 — 3 мес).
Синтетические противоопухолевые препа-
раты различных химических групп. Проспидин
вводят по 100—200 мг в сутки (25—40 инъекций на курс). Через
2—4 мес курс лечения повторяют (4—6 курсов).
Спиробромин — аналог проспидина [Сафонова Т. С. и др.,
1983]. Препарат вводят внутривенно по 200—400 мг ежедневно;
суммарная доза на курс лечения 4—8 г. Следует отметить малую
токсичность и хорошую переносимость спиробромина.
Противоопухолевые антибиотики. Из них для
Дерматологической практики наибольший интерес представляют
адриамицин и брунеомицин.
101
Адриамицин — активный антибиотик из группы антрациклинов
при лечении злокачественных лимфом кожи. Его используют в
методиках полихимиотерапии. Вводят внутривенно по 30—50 мг
1 раз в неделю в течение 3—4 нед. Побочные явления: сердечно-
сосудистая недостаточность, тошнота, рвота, стоматит, алопеция,
угнетение кроветворения.
Брунеомицин назначают внутривенно в разовой дозе 200—
400 мг 2—3 раза в неделю; доза на курс лечения 3000—4000 мг.
Препарат вызывает лейкопению (лимфоцитопению, гранулоцито-
пению) и выраженную тромбоцитопению с тяжелым геморрагиче-
ским диатезом.
Препараты растительного происхождения.
Алкалоиды. Винбластин, полученный из растения барвинок
розовый, вводят внутривенно 1 раз в неделю в дозе 10—15 мг. Ле-
чение начинают с дозы 5 мг. При каждом последующем введении
дозу увеличивают постепенно до 10—15 мг. Возможны значи-
тельная лейкопения, агранулоцитоз, боль в животе, рвота, альбу-
минурия, желтуха, стоматит, алопеция.
Винкристин — алкалоид, полученный из растения барвинок
розовый, вводят внутривенно с недельными интервалами в дозе
0,5—1,0 мг. Возможны лейкопения, алопеция, язвенный стоматит,
тошнота, рвота; в процессе лечения необходимо делать анализы
крови 1 раз в 5—7 дней.
Относительно благоприятные отдаленные результаты получены
от комбинации преднизолона с хлорбутином (преднизолон назна-
чают по 0,02 г, хлорбутин — по 0,004 г в день в течение 3 мес
с последующей поддерживающей терапией по 0,005 г и 0,002 г
соответственно), а также от проспидина в сочетании с преднизо-
лоном (преднизолон в дозе 10—15 мг в сутки, проспидин — по
100—150 мг в сутки, на курс лечения 3—4 г) или назначения
преднизолона по 0,06 г в день в течение 1—2 мес с постепенной,
отменой препарата.
Менее эффективна при аналогичных показаниях монохимио-
терапия фосфемидом, фотрином и фопурином.
При относительно медленно протекающих злокачественных
лимфомах кожи лимфоцитарно-пролимфоцитарного характера
(грибовидный микоз II и III стадий) в течение длительного вре-
мени (3—6 нед) следует проводить монохимиотерапию дробными
дозами циклофосфана (200 мг ежедневно или 400 мг через день)
или хлорбутина (в первую неделю по 20 мг в день, 5 раз в неделю,
во 2-ю— 15 мг в день, 5 раз в неделю, далее по 10 мг в день,
5 раз в неделю). Добавление преднизолона в дозе 30—40 мг в
день усиливает противоопухолевое действие препаратов. Курс ле-
чения повторяют каждые 5—6 мес. При этих формах лимфом
выраженный противоопухолевый эффект может быть достигнут и
назначением преднизолона в дозе 50—60 мг в день в течение 5—
7 дней ежемесячно, одного или в сочетании с винкристином в
дозе 2 мг.
При появлении клинико-лабораторных признаков прогрессиро-
102
вания заболевания для оптимизации терапии больных лимфомами
кожи высокой степени злокачественности назначают различные
методики комбинированной химиотерапии (полихимиотерапии) с
использованием нескольких препаратов, в том числе кортикосте-
роидных.
Для лечения больных грибовидным микозом эффективны сле-
дующие полихимиотерапевтические комплексы:
1) проспидин—100 мг в сутки внутримышечно ежедневно
3—4 г на курс; винкристин — по 1 мг или винбластин по 10 мг
внутривенно 1 раз в неделю (4 нед); преднизолон — 30 мг/сут
внутрь 2 нед, со снижением дозы препарата на 0,005 г в день
(интервал между курсами 4 нед);
2) циклофосфан — 600 мг 1 раз в неделю внутримышечно
(ослабленным и пожилым больным недельную дозу вводят 2 раза
в неделю);
—	винкристин — по 1 мг или винбластин по 10 мг внутривенно
1 раз в неделю;
—	преднизолон — 30 мг внутрь ежедневно в течение 10 дней,
со снижением дозы каждый день на 0,005 г (интервал между кур-
сами 2 нед).
Присоединение блеомицина (15—30 мг внутримышечно в 4-й
и 11-й день лечения) к комплексу повышает его эффективность.
При эффективности первых двух курсов лечения его повто-
ряют 3—4 раза с перерывами для 1-го комплекса — 4 нед между
2-м и 3-м циклами; между последующими — 2—3 мес; для 2-го
комплекса — 2 нед между 2-м и 3-м циклами, затем 4 нед.
При отсутствии эффекта от первых двух курсов, а также при
обострении заболевания лечение по данной методике следует
прекратить и использовать другие программы полихимиотерапии,
в частности СОР:
1)	интермиттирующий вариант
—	циклофосфан — 400 мг/м2 внутримышечно, внутривенно
или внутрь ежедневно с 1-го по 5-й день;
—	винкристин—1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в
1-й день;
—	преднизолон — 60 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 5-й
день, в 6-й, 7-й и 8-й день соответственно 40, 20 и 10 мг/м2 (пов-
торение цикла через 3 нед от 1-го дня предыдущего цикла, всего
до 6 циклов или 3 цикла после достижения ремиссии);
2)	непрерывный вариант
—	циклофосфан — 200 мг/м2 внутримышечно, внутривенно
или внутрь в 1-е, 3-и и 5-е сутки в течение 4—6 нед;
—	винкристин—1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1;
8; 15; 22-е и 29-е сутки;
—	преднизолон — 30 мг/м2 внутрь ежедневно (проводят 2—
3 курса с интервалом 6—8 нед).
При лимфомах высокой степени злокачественности возможно
также проведение курсов лечения по программе CHOP:
103
—	циклофосфан — 750 мг/м2 внутривенно или внутримышечно
в 1-й день;
—	адриабластин (доксорубицин)—50 мг/м2 внутривенно в
1-й день;
—	винкристин—1,4 мг/м2 (максимально — 2 мг/м2) внутри-
венно в 1-й день;
—	преднизолон 60—100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по
5-й день (повторение курса каждые 2—3 нед, начиная со 2-го дня
предыдущего, 3 курса после достижения ремиссии).
К осложнениям химиотерапии относят диспепсию, алопецию,
парестезии, выпадение зубов, угнетение костномозгового кроветво-
рения. Миелодепрессивное действие большинства цитостатиков
снижает иммунитет и является причиной инфекционных ослож-
нений.
Для лечения больших Т-клеточных злокачественных лимфом
кожи используют ретиноиды, оказавшиеся относительно эффек-
тивными только на начальных стадиях заболевания [Molin L.
et al., 19871: этретинат и изотретиноин — в среднем по 50—
75 мг/сут в течение 2—3 мес.
Назначают также циклоспорин, эффективный на бляшечной
стадии заболевания, в начале опухолевой, при синдроме Сезари
[Ramon D., Betloch I., 1986]. Препарат блокирует антигенспецифи-
ческую Т-клеточную пролиферацию, снижая экспрессию интер-
лейкина-1 или 2 и тем самым уменьшая активацию Т-лимфоцитов
[KreissW. et al., 1988], оказывает временный эффект, нефроток-
сичен [Hess A. D. et al., 1986]. Циклоспорин на поздних стадиях
заболевания может способствовать диссеминации высыпаний,
развитию плоскоклеточного рака (Colver С. et al., 1986].
В методики комплексного лечения включены различные тими-
ческие гормоны: тимозин, тимолин, тактивин, тимопептид.
Иммунокорригирующее воздействие плазмафереза, гемосорб-
ции [Ястребов В. В. и др., 1988], лейкофереза [Beltier S. et al.,
1986], фотофереза [Беренбейн Б. А. и др., 1991; Heald Р., Edel-
son R., 1987] в определенной степени уменьшает побочное дейст-
вие цитостатической терапии, количество и активность патологи-
ческих лимфоцитов в коже.
Поли- и монохимиотерапию (проспидин, хлорбутин, циклофос-
фан) применяют также с модификаторами биологического ответа:
ПУ BA-терапией, ретиноидами, цитокинами, интерферонами [La-
roche L., 1992].
Разработаны методы полихимиогормонотерапии с иммунокор-
рекцией новым отечественным препаратом лейкинфероном, комп-
лексом цитокинов I фазы иммунного ответа [Трофимова И. Б.
и др., 1993]. Лейкинферон — первый комбинированный препарат
цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, а-интерферон
и др.), усиливает экспрессию антигенов HLA 1-го и 2-го классов,
активирует эффекторы фагоцитарной функции, естественных кил-
леров, стимулирует процессы дифференцировки Т-лимфоцитов,
главным образом Т4-субпопуляции, способствуя нормализации со-
104
отношения Т4 (хелперы) : Т8 (супрессоры) [Кузнецов В. П. и др.,
1989]. Препарат оказывает иммунокорригирующее действие при
различных иммунодепрессивных воздействиях: лучевая, химиоте-
рапия [Перекосова Ю. В., 1991; Антонив В. Ф. и др., 1993], сни-
жает риск бактериальных осложнений [Кузнецов В. П. и др.,
1992], повышает эффективность химиотерапии, уменьшая ее по-
бочные явления.
Лейкинферон назначают вместе с курсами полихимиогормоно-
терапии по 10 000 ME внутримышечно 2 раза в неделю. Введение
препарата прекращают за 1—2 дня до окончания курса химиоте-
рапии.
При лечении по программе СОР лейкинферон вводят через
день.
При болезни Ходжкина проводят радикальное электронно-лу-
чевое лечение [Золотков А. Г., Паньшин Г. А., 1986] или полихи-
миотерапию по программам МОРР, MVPP, COPP, CVPP, ВсОРР
[Каверзнева М. М., 1985].
Внедрение программ МОРР — мехлорэтамин (мустарген), вин-
кристин, прокарбазин, преднизолон — с конца 70-х годов значи-
тельно улучшило прогноз III—IV стадии болезни Ходжкина: час-
тота ремиссий составила 62—80 %, 5-летняя выживаемость —
55—68 %. Предложен целый ряд модификаций МОРР: MVPP
(винбластин вместо винкристина), CVPP и СОРР, ВсОРР (замена
мехлорэтамина на другие алкилирующие препараты). Созданы ме-
тодики на основе МОРР с введением таких цитостатических пре-
паратов, как блеомицин и доксорубицин; частота ремиссий при
методиках на основе МОРР составляет от 65 до 77 %, 5-летняя
выживаемость—47—86 %. Добавление облучения к химиотерапии
не влияло на показатели выживаемости. В последние годы разра-
ботаны новые альтернативные методики химиотерапии для лече-
ния больных болезнью Ходжкина, резистентных к лечению на
основе МОРР, например: программы ABVD (адриамицин, блео-
мицин, винбластин, имидазола карбоксамид), которая по эффек-
тивности превосходит МОРР (частота ремиссий 89 %, 5-летняя
выживаемость 73%), эффективна у 20 % больных, резистентных
к МОРР. При резистентности к МОРР-производным и альтерна-
тивным программам прогноз неблагоприятен. В таких случаях
после интенсивных курсов химиотерапии, лучевого лечения произ-
водят трансплантацию аутологичного костного мозга или стволо-
вых клеток периферической крови, а также аллогенного костного
мозга с предварительной терапией высокими дозами циклофосфа-
мида и общего облучения тела.
Перспективно направление по созданию специфичных в отно-
шении опухолевых антигенов иммуноглобулинов, нагруженных
радиоактивными изотопами, новых препаратов, реагирующих с
продуктами онкогенов. Существует предположение, что интенсив-
ность лучевой и химиотерапии можно будет значительно повы-
сить при комбинировании этих методов лечения с цитокинами и
лимфокинами [Specht L., Pedersen-Bjergaard J., 1989].
105
ПСЕВДОЛИМФОМЫ
До настоящего времени толкование термина «псевдолимфома
кожи» разноречиво. Нам представляется наиболее удобным объе-
динить под этим термином доброкачественные дерматозы, в основе
которых лежит пролиферация лимфоидных клеток, сходная гис-
тологически с истинной лимфомой. Иногда сходны и клинические
проявления, что чрезвычайно затрудняет разграничение этих со-
стояний.
К псевдолимфомам кожи мы относим доброкачественную лим-
фоплазию кожи, лимфоцитарную инфильтрацию Иесснера — Кано-
фа, синдром псевдолимфомы, лимфоматоидный папулез, актиниче-
ский ретикулоид и ангиолимфоидную гиперплазию с эозинофи-
лией.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОПЛАЗИЯ
Син.: лимфоцитома, доброкачественный лимфаденоз Бефверстедта, псевдолимфо-
ма Шпиглера — Фендта, лимфоретикулоцитома, лимфоидная гиперплазия кожи и др.
Как самостоятельная нозологическая единица заболевание
было выделено Е. Spiegler (1894), Н. Fendt (1900).
Этиология и патогенез не изучены. Предполагают, что доброка-
чественная лимфоплазия кожи возникает в результате реактивной
гиперплазии эмбриональной лимфоидной ткани. В патогенезе доб-
рокачественной лимфоплазии кожи имеют значение клеточные
иммунные механизмы. Об этом свидетельствует инфильтрация
макрофагами и лимфоидными клетками, способными формировать
фолликулярные структуры. О вовлечении в патогенез гуморальных
факторов иммунитета свидетельствует наличие у больных антител
IgG и IgM к клещам Ixodes domini, Ixodes ricinus [Weber К. et al.,
1985].
Наиболее часто провоцирующими факторами являются укусы
насекомых, особенно клещей, травмы, инсоляция, опоясывающий
лишай и т. д. Возможно развитие заболевания у больных чесот-
кой — так называемая «постскабиозная лимфоплазия кожи»
[Потекаев Н. С. и др., 1979]. Ее ранее описывали как «персисти-
рующие узелки при чесотке» и рассматривали как разновидность
чесотки или ее осложнение.
Клиника. Заболевание может развиться в любом возрасте как
у мужчин, так и у женщин. Оно поражает преимущественно кожу
лица, молочных желез, половых органов, подкрыльцовых впадин,
что, возможно, связано со скоплением эмбриональных лимфоид-
ных элементов в этих местах.
Клинически доброкачественная лимфоплазия кожи проявляет-
ся узелками, бляшками или инфильтративно-опухолевидными об-
разованиями. Узелки имеют полу шаровидную форму, округлые
очертания, четкие границы и синюшно-розовую окраску, их по-
верхность гладкая или покрыта чешуйками (рис. 18, а). Количест-
во узелков варьирует от единичных до множественных, что осо-
106
Рис. 18. Доброкачественная лимфоплазия кожи.
Форма узелковая, спровоцированная чесоткой, — постскабиозная лимфоплазия (а)
и инфильтративно-опухолевая (б).
бенно типично для постскабиозной лимфоплазии. Для узелков
характерно спонтанное регрессирование. На их месте могут оста-
ваться гиперпигментированные пятна, постепенно исчезающие.
Инфильтративно-опухолевидные образования и бляшки распола-
гаются обычно на лице, имеют округлые очертания, резкие гра-
ницы, тестоватую консистенцию, синюшно-розовую с буроватым
оттенком окраску (рис. 18,6). Иногда возможен зуд. Различные
клинические формы доброкачественной лимфоплазии кожи могут
наблюдаться у одного и того же больного.
Гистопатология. Обнаруживают инфильтрацию из лимфоцитов,
нередко располагающихся в виде фолликулов. По структуре они
напоминают первичные и вторичные фолликулы лимфатических
узлов. Ю. В. Сергеев (1982) выделил также гигантские фолликулы.
107
M. Halen, R. К. Winkelmann (1985) считают, что лимфоидные
фолликулы состоят из В-лимфоцитов, инфильтраты — в основном
из Т-лимфоцитов. Среди них встречаются гистиоциты, макрофаги,
плазматические клетки, эозинофильные гранулоциты. Иногда
наблюдается гранулематозная структура. Макрофагальная реакция
в основном выражена в реактивных центрах фолликулов. Макро-
фаги могут содержать в цитоплазме ядерные обломки (полихром-
ные тельца). Характерны также увеличение количества сосудов,
периваскулярная инфильтрация.
Диагноз основывается на следующих критериях: наличие про-
воцирующего фактора, клиническое своеобразие высыпаний и их
излюбленная локализация, склонность к спонтанному регрессиро-
ванию и характерная гистологическая картина.
Дифференциальный диагноз. Доброкачественную лимфоплазию
кожи необходимо дифференцировать от саркоидоза, лимфосар-
комы, ограниченной лимфангиомы, трихоэпителиомы, мастоцито-
за, дискоидной красной волчанки, фотодерматозов, эозинофильной
гранулемы лица, лейкемидов кожи.
Лечение. Назначают нестероидные противовоспалительные пре-
параты (индометацин, вольтарен) и кортикостероидные мази.
Описан хороший эффект от рентгенотерапии и пенициллина в
дозах от 5 000 000 до 12 000 000 ЕД и более на курс.
ЛИМФОЦИТАРНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ ИЕССНЕРА —КАНОФА
Впервые заболевание описано в 1953 г. М. Jessner, N. В. Kanof.
В его основе лежит лимфоцитарная инфильтрация дермы без
образования лимфоидных фолликулов.
Этиология и патогенез. Нозологическое место лимфоцитарной
инфильтрации Иесснера — Канофа не установлено. Одни рассмат-
ривают ее как разновидность доброкачественной лимфоплазии
кожи, другие — как вариант хронического эритематоза. Однако
большинство исследователей считают ее самостоятельным заболе-
ванием.
Клиника. Лимфоцитарная инфильтрация чаще встречается у
мужчин в возрасте 20—60 лет. Проявляется в виде плоских, часто
кольцевидных бляшек, имеющих довольно крупные размеры, чет-
кие границы, разнообразную конфигурацию и синюшно-розовую
окраску. Иногда возможно небольшое шелушение. Бляшки обычно
единичны. Предпочтительной их локализацией является лицо
(область лба, скуловых дуг и щек), но очаги поражения могут
быть на туловище и конечностях. Отличаясь длительным упор-
ным и волнообразным течением, очаги поражения склонны вместе
с тем к спонтанному разрешению.
Гистопатология. Эпидермис не изменен. В дерме обнаружи-
вают перигландулярные и периваскулярные скопления лимфоци-
тов, иногда с примесью гистиоцитов, эозинофилов, плазматических
клеток и макрофагов.
Диагноз ставят на основании клинических особенностей (плос-
108
кие, как правило, кольцевидные бляшки с преимущественной
локализацией на коже лица, длительное волнообразное течение,
склонность к спонтанному регрессированию) и данных гистологи-
ческого исследования (лимфоцитарные инфильтраты).
Дифференциальный диагноз. Заболевание необходимо диффе-
ренцировать от медикаментозных токсидермий, саркоидоза, си-
филиса, красной волчанки.
Лечение. Назначают антималярийные (делагил, плаквенил)
или нестероидные противовоспалительные (индометацин, вольта-
рен) препараты, кортикостероидные мази.
СИНДРОМ ПСЕВДОЛИМФОМЫ
Син.: ретикулярная гиперплазия, реактивный ретикулез, ретикулоид, псевдо-
лимфоматозная эритродермия, гранулематозная эритродермия с эозинофилией,
псевдолимфома
Заболевание представляет собой доброкачественный реактив-
ный процесс, морфологически характеризующийся гиперплазией
лимфоидных клеток, склонной к спонтанному регрессированию.
G. A. Hyman, S. С. Sommers (1966) впервые использовали тер-
мин «псевдолимфома» при описании лимфаденопатии, вызванной
дифенилгидантоином, которая как клинически, так и гистологи-
чески напоминала лимфому.
Этиология и патогенез неизвестны. Заболевание возникает в
ответ на воздействие различных раздражающих факторов, из ко-
торых наиболее часты медикаменты, особенно антибиотики, про-
тивосудорожные, ртутные препараты, салицилаты, ароматические
масла, пентол, летучие фракции перегонки каменного угля и нефти
(например, бензин).
Клиника. Заболевание проявляется лимфаденопатией, недомо-
ганием, лихорадкой, гепатоспленомегалией. Поражение кожи час-
то протекает по типу эритродермии (псевдолимфоматозная эрит-
родермия). Однако оно может быть представлено полиморфной
сыпью, эксфолиативным дерматитом, гиперпигментацией и други-
ми высыпаниями. Плоские синюшно-красного цвета бляшки, воз-
никающие в области лица, могут напоминать лимфоцитарную
инфильтрацию Иесснера — Канофа. По нашим наблюдениям, псев-
долимфома клинически может напоминать лимфогранулематоз,
инфильтративно-бляшечную и опухолевую стадию грибовидного
микоза.
Срок развития проявлений синдрома псевдолимфомы от мо-
мента воздействия раздражающего фактора варьирует от 1 нед до
нескольких лет. С прекращением воздействия раздражителя про-
цесс регрессирует. Продолжительность этого периода различна,
что зависит главным образом от клинических особенностей
синдрома псевдолимфомы.
Гистопатология. В дерме обнаруживают полиморфный ин-
фильтрат из лимфоцитов с примесью эозинофильных грануло-
цитов и плазматических клеток, который располагается в верхних
109
слоях дермы и проникает в эпидермис. Характерно увеличение
сосудов с расширенными просветами и гиперплазией эндоте-
лиальных клеток.
Диагноз основывается на выявлении провоцирующего фактора,
особенностях клинической картины и результатах гистологиче-
ского исследования.
Дифференциальный диагноз проводят с эритродермической
формой токсидермии, лимфоцитарной инфильтрацией Иесснера —
Канофа, лимфогранулематозом, Т-клеточными лимфомами кожи,
особенно грибовидным микозом. При этом учитывают наличие
провоцирующего фактора, прогрессирующее течение заболевания,
если сохраняется воздействие этого фактора. От лимфомы кожи
синдром псевдолимфомы отличается иной гистологической карти-
ной (отсутствие признаков злокачественности).
Лечение. Применяют детоксицирующие методы и средства
(плазмаферез, гемосорбция, гемодез и др.), противовоспалитель-
ные (преимущественно кортикостероидные) препараты, наружно
кортикостероидные мази. Решающим является исключение прово-
цирующего фактора.
ЛИМФОМАТОИДНЫЙ ПАПУЛЕЗ
Клинически заболевание напоминает каплевидный парапсо-
риаз, а гистологически — истинную лимфому, т. е. его характери-
зует диссоциация между доброкачественным клиническим тече-
нием и злокачественной гистологической картиной. Впервые это
поражение кожи, по-видимому, описал A. Dupont (1965), а
W. L. Makau lay (1968) наблюдал нечто подобное, поэтому пред-
ложил термин «лимфоматоидный папулез».
Этиология и патогенез. Одни авторы рассматривают заболе-
вание как каплевидный, чаще острый парапсориаз, или болезнь
Муха — Габермана; другие — как Т-клеточную лимфому; О. К. Ша-
пошников и соавт. (1984) —как узелковую форму лимфомы кожи
с медленной опухолевой прогрессией. Вероятно, данные случаи
трансформации заболевания в злокачественную лимфому с самого
начала являлись нераспознанной лимфомой.
В настоящее время большинство авторов считают лимфома-
тоидный папулез самостоятельной нозологической единицей с доб-
рокачественным течением [Willemze R. et al., 1985]. Заболевание
наблюдается обычно у лиц молодого и среднего возраста, чаще у
мужчин.
Клиника. Очаги поражения располагаются преимущественно на
туловище и конечностях, но могут быть на лице, волосистой
части головы, ладонях и половых органах. Наиболее характерны
синюшно-розовые папулы или папуло-везикулы с чешуйками, ко-
рочками и участками некроза на их поверхности. Цикл развития
отдельных элементов, как правило, составляет 4—6 нед, иногда
заканчивается образованием атрофических рубчиков. Возможны
110
гиперкератотические бляшки, изъязвляющиеся узлы и буллезные
высыпания.
Лимфоматоидный папулез обычно имеет доброкачественное
течение от 6 мес до 20 лет.
Гистопатология. В эпидермисе незначительный паракератоз,
акантоз, спонгиоз и иногда экзоцитоз мононуклеарных клеток.
В поверхностных слоях дермы выявляют инфильтраты из Т-лим-
фоцитов с резко выраженным эпидермотропизмом [BurgG. et al.,
1981]. В средних и глубоких слоях дермы могут наблюдаться
периваскулярные и перигландулярные инфильтраты лимфоцитов с
примесью атипичных клеток, напоминающих извитые Т-лимфо-
бласты или иммунобласты. Возможны нерезко выраженные приз-
наки васкулита.
Диагноз основывается на наличии рецидивирующих папулез-
ных высыпаний ярко-красного или красновато-коричневого цвета,
склонных к спонтанному регрессированию, иногда оставляющих
рубцы, а также крупных атипичных лимфоидных клеток в
инфильтратах.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить в первую
очередь с каплевидным парапсориазом, папулонекротическим вас-
кулитом и папулонекротическим туберкулезом. При этом решаю-
щее значение имеет гистологическое исследование.
Лечение. Применяют кортикостероиды, большие дозы тетра-
циклина, ПУВА-терапию, но без стойких результатов, как и от поли-
химиотерапии. Описано положительное действие метотрексата
[Thomsen К. et al., 1985].
АКТИНИЧЕСКИЙ РЕТИКУЛОИД
Это своеобразный хронический фотодерматоз, напоминающий
гистологически грибовидный микоз (см. главу «Фотодерматозы»,
т. 2).
АНГИОЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ С ЭОЗИНОФИЛИЕЙ
Син.: болезнь Кимуры, эозинофильный фолликулез кожи, псевдопиогенная
гранулема, папулезная ангиопатия, эозинофильная гранулема лимфатических
путей
Доброкачественное заболевание кожи, клиническим проявле-
нием которого служат папулы и узлы, сопровождающиеся регио-
нарным лимфаденитом и эозинофилией, а патоморфологической
основой — лимфоидная инфильтрация с образованием фолликулов
и пролиферация кровеносных сосудов, в основном капиллярного
типа.
Впервые заболевание описано в Японии Т. Kimura и соавт.
в 1948 г. как «необычный гранулематоз, сочетающийся с гипер-
пластическими изменениями в лимфоидной ткани и эозинофи-
лией». В дальнейшем больные, страдающие болезнью Кимуры, как
ill
свидетельствуют многочисленные публикации, были выявлены не
только в Японии, но и в других странах Юго-Восточной Азии.
В европейской литературе это заболевание сравнительно недавно
называли ангиолимфоидной гиперплазией с эозинофилией. В пос-
леднее время общепринято рассматривать их как варианты еди-
ного патологического процесса [Каламкарян А. А., Персина И. С.,
1986; Flegel Н„ 1984; Hamrick Н. J., 1984].
Этиология и патогенез. По современным представлениям,
ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией — это реактивный
процесс с иммунными нарушениями, этиология которого неизвест-
на. R. Grimwood и соавт. (1979) прямой иммунофлюоресценцией
выявили в стенках пораженных кровеносных сосудов отложение
IgA, IgM и третьего компонента комплемента (Сз). По данным
H.J. Hamrick и соавт. (1984), больные ангиолимфоидной гипер-
плазией с эозинофилией нередко указывали на перенесенные
заболевания атопической природы, прежде всего бронхиальной
астмы и поллиноза, непереносимость ряда лекарственных препа-
ратов. У них часто был повышен уровень IgE в крови.
Клиника. Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией
встречается преимущественно в молодом возрасте, чаще у женщин.
Поражение кожи характеризуется наличием папул и узлов,
обычно располагающихся на голове и шее, реже в других местах
(надключичные ямки, локтевые сгибы, паховые складки). Папулы
имеют полусферическую форму, округлые очертания, четкие гра-
ницы, насыщенную синюшно-розовую окраску, иногда с бурова-
тым оттенком, плотноэластическую консистенцию. Их поверхность
гладкая, иногда в центре имеется пупковидное вдавление, покры-
тое, как правило, корочкой. Размеры папул варьируют от булавоч-
ной головки до крупной горошины и более. Количество их также
весьма вариабельно — от единичных до многочисленных. Иногда
папулы, сливаясь, образуют сплошные бляшки. Характерна крово-
точивость даже при незначительной травме.
Узлы располагаются подкожно, окраска их не столь насыще-
на, как у папулезных элементов, они имеют крупные размеры (их
диаметр 5—7 см), отсутствует кровоточивость, как и субъектив-
ные ощущения.
Поражение кожи сопровождается, как правило, регионарным
лимфаденитом. Диаметр лимфатических узлов увеличивается до
3—5 см. Они приобретают плотноэластическую консистенцию,
оставаясь подвижными и безболезненными; кожа над ними не
изменена. В очагах поражения кожи и в крови больных опреде-
ляется эозинофилия.
Заболевание может спонтанно регрессировать, но, как правило,
имеет длительное течение, чему, по мнению Т. G. Olsen, Е. В. Helwig,
(1985), способствуют артериовенозные шунты в очагах пора-
жения.
Гистопатология. Определяют диффузную или очаговую ин-
фильтрацию кожи или подкожной клетчатки лимфоцитами с
примесью гистиоцитов. Типичны множественные лимфоидные
112
фолликулы и пролиферирующие кровеносные сосуды в основном
капиллярного типа с утолщением их стенок. Иногда обнаружи-
вают тяжи незрелых эндотелиальных клеток. Вокруг лимфоидных
инфильтратов и пролиферирующих сосудов скопление эозино-
фильных гранулоцитов.
В лимфатических узлах гиперплазия фолликулов; в паракорти-
кальных зонах и мозговом слое очаги сосудистой гиперплазии и
инфильтрация эозинофилами [Streinzer W. et al., 1985].
Диагноз. При постановке диагноза учитывают наличие весьма
характерных папулезных и узловатых высыпаний с преимущест-
венной локализацией на голове и шее, сочетающихся с регионар-
ным лимфаденитом, эозинофилии в крови, а также лимфоидных
фолликулов, эозинофильной инфильтрации и пролиферации кро-
веносных сосудов с гиперплазией эндотелия, выявляемых при
гистологическом исследовании.
Дифференциальный диагноз следует проводить с сосудистыми
опухолями, пиогенной и эозинофильной гранулемами, доброка-
чественной лимфоплазией, саркоидозом. Во всех случаях должно
проводиться гистологическое исследование.
Лечение. Показаны внутриочаговое введение кортикостероидов,
кортикостероидные мази, иссечение узлов.
ЛЕЙКЕМИДЫ
Поражение кожи при лейкозах может иметь специфический
или неспецифический характер. Термином «лейкемиды кожи»
обозначают высыпания специфической природы — опухолевые
экстрамедуллярные очаги кроветворения [Воробьев А. И., Брил-
лиант М. Д., 1985]. Их возникновение связано с выходом бластных
клеток в сосудистое русло с диссеминацией в различные органы и
ткани человеческого организма, формированием очагов пролифе-
рации данного клона лейкемических клеток.
Возникновение лейкемидов свидетельствует о переходе гемато-
логического процесса в терминальную стадию. Однако при хро-
нических лейкозах появление лейкемидов кожи может быть пер-
вым, а порой и единственным признаком гематологического забо-
левания.
Специфические поражения кожи могут наблюдаться почти при
всех формах лейкозов. Наиболее вероятно развитие лейкемидов
при моноцитарном лейкозе (у 10—50 % больных) и хроническом
лимфолейкозе (у 25 % больных). Частота появления специфиче-
ских высыпаний при других формах лейкозов составляет прибли-
зительно 3—7 % [Bogg D. Р. et al., 1962; Ricevuti G. et al., 1983].
Многочисленные папулезные (реже макулопапулезные) высы-
пания наиболее характерны для острых лейкозов (миело-
бластного, миеломонобластного и монобластного). Как правило,
эти лейкемиды появляются внезапно, располагаясь симметрично
на различных участках кожного покрова. Их величина — от прося-
113
ного зерна до горошины. Они имеют округлые очертания, полу-
сферическую или плоскую форму, плотную, реже мягкую конси-
стенцию, синюшно-красную, нередко с желтовато-бурым оттенком
окраску и гладкую поверхность, которая иногда может быть покры-
та телеангиэктазиями, чешуйками или листовидными корочками.
Возможны их эрозирование и изъязвление, реже — спонтанное
регрессирование. Папулезные лейкемиды обычно не сопровож-
даются субъективными ощущениями больного. Лишь при локализа-
ции их на слизистой оболочке полости рта, где они подвергаются
язвенно-некротическому распаду, больной ощущает болезненность.
Узловатые лейкемиды могут быть одиночными или множест-
венными, «сливными» или изолированными, располагаться как на
ограниченных, так и на обширных участках кожного покрова.
Иногда узловатые лейкемиды имеют диссеминированный харак-
тер. Как правило, их величина не превышает размера грецкого
ореха. Они имеют шаровидную или усеченную форму, плотную или
пастозную консистенцию, синюшно-розовую или буровато-корич-
невую окраску, гладкую поверхность, на которой иногда опреде-
ляются геморрагические высыпания, телеангиэктазии, слоистые
корки и милиумоподобные папулы, возникающие в результате за-
купорки расширенных волосяных фолликулов. Иногда кожа над
плотными узловатостями не изменена. Они медленно прогресси-
руют. Субъективные ощущения у больных отсутствуют. В некото-
рых случаях отмечается болезненность при надавливании. Очаги
могут подвергаться гнойно-некротическому распаду с образова-
нием болезненных язв, резистентных к местной терапии. Подоб-
ный распад закономерен при локализации элементов на слизистой
оболочке полости рта. Возможен спонтанный регресс отдельных
узловатостей.
Насыщенные красные тона в окраске, присоединение геморра-
гического компонента, образование пузырей, изъязвления, пора-
жение слизистых оболочек более свойственны острым лейкозам.
Наличие в бластных клетках при миелолейкозах фермента миело-
пероксидазы придает высыпаниям зеленоватый оттенок (хлорома).
При хроническом лимфолейкозе симптоматика и эволюция пора-
жений кожи более «спокойные». Разумеется, эти различия не
являются абсолютными диагностическими критериями.
Опухолевидные лейкемиды встречаются чаще при хрониче-
ском миелолейкозе, острых лейкозах у детей, отличаются крупны-
ми размерами, глубиной проникновения в гиподерму. Консистен-
ция опухолевидных лейкемидов нередко деревянистая. При хрони-
ческом лимфолейкозе они могут возникать в результате слияния
отдельных узловатостей (рис. 19). Специфические высыпания
(папулезные, узловатые, опухолевидные), как правило, сочетаются
друг с другом, а нередко и с неспецифическими поражениями
кожи и слизистых оболочек.
Специфические эритродермии при лейкозах клинически трудно
отличить от эритродермий другой природы. Они могут быть сухи-
ми или экссудативными. Эритродермические лейкемиды чаще всего
114
встречаются при хроническом лимфолейкозе, монобластном лей-
козе, реже при других вариантах лейкозов. Для эритродермии при
лейкозе весьма характерно наличие интенсивного зуда, который в
течение длительного времени (по нашим наблюдениям, приблизи-
тельно до 5 лет) может предшествовать поражению кожи.
К числу редких лейкемидов кожи следует отнести диффузные
инфильтрации и первичные язвы. Диффузные инфильтрации,
описанные при хроническом лимфолейкозе, отличаются утолще-
нием кожи, многочисленными глубокими и поверхностными бо-
роздками. Они могут занимать обширные участки кожного покро-
ва. При локализации диффузной инфильтрации на волосистой
части головы образуются массивные складки.
Первичные язвы, как и диффузные инфильтрации, описанные
при хроническом лимфолейкозе И. И. Потоцким (1978), возника-
ют на видимо здоровой коже (чаще нижних конечностей) и сли-
зистой оболочке полости рта первично, без каких-либо предшест-
вующих изменений. Нередко провоцирующую роль играет неболь-
шая травма. Язвы имеют округлые и овальные очертания, блестя-
щее, сочное дно насыщенно-красного цвета, которое местами
может быть покрыто грануляциями, гнойно-некротическим нале-
том и кровянистыми корочками. Неровные, подрытые края язв по
периферии иногда окаймлены инфильтрированным ободком розо-
во-красного цвета. Язвенные лейкемиды могут достигать значи-
тельных размеров (диаметр 5—7 см и более).
Неспецифические высыпания при лейкозах могут быть обус-
ловлены сопутствующими процессами и осложнениями (анемия,
тромбоцитопения, сепсис), иметь характер паранеоплазии.
В последнем случае, иногда задолго до появления клинических
признаков поражения системы кроветворения, возникают зуд
кожи, вторичный ихтиоз, крапивница, высыпания, напоминающие
многоформную эритему, экзему, красную волчанку, пузырные
заболевания и др. В терминальной стадии лейкоза часто находят
множественные геморрагии, септические некрозы кожи.
Гистопатология. Гистологическая структура лейкемидов кожи
характеризуется мономорфными инфильтратами, образованными
клеточными элементами, специфичными для данного лейкоза.
При острых лейкозах гистологически они определяются как моло-
дые (светлое ядро и нуклеолы) клетки, а цитологически (пунк-
ционное исследование, отпечатки биоптата) —как бласты. Гисто-
химическое исследование позволяет дифференцировать формы
лейкозов [Краевский Н. А., 1982].
Диагноз лейкемидов кожи, возникающих на фоне развернутой
клинической картины лейкоза и специфических сдвигов в перифе-
рической крови и костном мозге, обычно не вызывает затруднений.
В случаях же, когда лейкемиды кожи являются первым признаком
лейкоза или не определяются его клинические проявления и из-
менения периферической крови и костного мозга, диагностиче-
ская задача усложняется. В таких случаях клиническое наблюде-
ние процесса в динамике, повторные гистологические, гистохими-
115
ческие, цитологические и иммунологические (определение специ-
фических маркеров клеток) исследования позволяют поставить
диагноз. Наличие у больного высыпаний, подозрительных на лей-
кемиды, в сочетании с лихорадкой, анемией, лимфаденопатией,
гепатоспленомегалией, геморрагическим синдромом, безусловно,
требует привлечения гематологов.
Дифференциальный диагноз лейкемидов кожи проводят с па-
пулезными сифилидами, сифилидами третичного периода, лепро-
матозным типом лепры, лимфомами кожи, саркоидозом, доброка-
чественными лимфоплазиями, ограниченным и диффузным нейро-
дермитом.
Папулезные лейкемиды иногда имеют большое сходство с па-
пулезными сифилидами, особенно лентикулярными. В подобных
случаях необходимы тщательная оценка анамнеза (возможность
заражения, указание на твердый шанкр), детальный осмотр кожи
и слизистых оболочек (сопутствующие сифилиды), серологиче-
ское исследование на сифилис. Аналогичным образом следует
поступать при дифференциальной диагностике узловатых лейкеми-
дов кожи и сифилидов третичного периода.
Узловатые и опухолевидные лейкемиды могут напоминать леп-
роматозную форму лепры, создавая при локализации на лице
полную картину так называемой львиной морды. В этих случаях
важны эпидемиологический анамнез, определение кожной чувстви-
тельности в очагах поражения, исследования гистологические на
лепрозные микобактерии.
При дифференциации кожных лейкемидов от саркоидов, лим-
фом и доброкачественных лимфоплазий кожи основную роль
играют результаты гистологического и гистохимического исследо-
ваний кожи.
Лимфатическую эритродермию, сопровождающуюся интенсив-
ным зудом, следует дифференцировать от диффузного нейродер-
мита (атопический дермит). Лимфатическая эритродермия харак-
теризуется возникновением в зрелом и пожилом возрасте, отсут-
ствием четкой сезонности в развитии болезни и типичной для
нейродермита локализацией очагов поражения, наличием специфи-
ческих изменений крови. На завершающем этапе дифференциаль-
ного диагностирования лейкемидов кожи необходимо гистологи-
ческое исследование кожи и стернального пунктата.
Лечение. Используют известные методики в терапии больных
лейкозами. Местное лечение крупных образований проводят па-
раллельно цитостатической терапии. Обычно для этой цели приме-
няют облучение электронным пучком. Симптоматическую терапию
назначают для коррекции сопутствующих нарушений.
Глава 4
МАСТОЦИТОЗ
Мастоцитоз — заболевание, в основе которого лежат патоло-
гические процессы, обусловленные аккумуляцией и пролиферацией
мастоцитов и высвобождением из них биологически активных ве-
ществ.
Впервые мастоцитоз описали Е. Nettleship, W. Тау в 1869 г.
Авторы наблюдали девочку 2 лет, у которой в трехмесячном воз-
расте на коже груди и живота появились зудящие волдыри с ис-
ходом в гиперпигментацию. Эти изменения кожи они рассматри-
вали как «хроническую крапивницу, оставлявшую после себя
бурые пятна». В 1878 г. A. Sangster для подобных поражений
кожного покрова предложил термин «пигментная крапивница»,
прочно вошедший в медицинскую практику. Истинная природа
пигментной крапивницы была установлена Р. Unna (1887) при
гистологических исследованиях этого заболевания. В 1953 г.
R. Degos ввел термин «мастоцитоз», ставший в наши дни обще-
признанным.
Этиология и патогенез мастоцитоза неизвестны. Источником
формирования патологического процесса служат мастоциты (туч-
ные клетки, лаброциты, тканевые базофилы), имеющие обычно
овальные очертания, что придает им сходство с фибробластами.
В нормальной коже мастоциты располагаются преимущественно
вокруг придатков и мелких кровеносных сосудов. Весьма свое-
образной особенностью мастоцитов, которую отметил еще их пер-
вооткрыватель Р. Ehrlich в 1877 г., является обилие в цитоплазме
гранул. Гранулы не всегда видны при окраске срезов гематокси-
лином и эозином, но сравнительно легко их определяют после спе-
циальной окраски азур-эозином, толуидиновым или метиленовым
синим, которые выявляют их метахроматичность. Под электрон-
ным микроскопом различима кристаллоидная структура гранул.
Гранулы содержат биологически активные вещества, в том числе
гистамин, гепарин и рад пептидаз. В патогенезе мастоцитоза наи-
более полно изучена роль гистамина, меньше — гепарина. Роль
пептидаз, за исключением эозинофильного хемотаксического фак-
тора анафилаксии, остается неясной. Впервые гистамин был вы-
делен J. F. Riley, G. В. West (1956), которые установили взаимо-
связь между его уровнем в крови и количеством мастоцитов.
Высвобождение гистамина, как и гепарина и пептидаз, происходит
в процессе дегрануляции, когда гранулы из центра клетки продви-
гаются к ее периферии и затем выходят в экстрацеллюлярное
117
пространство. Дегрануляция развивается при воздействии на мас-
тоциты иммунных и неиммунных активаторов. Механизм первых
связан с наличием у мастоцитов гликопротеиновых рецепторов,
высокочувствительных к IgE. Неиммунные активаторы представ-
лены лекарственными средствами (кодеин, ацетилсалициловая
кислота, полимиксин Б, тиамин, хинин, морфий и др.), бактериаль-
ными токсинами, ядами змей и пчел, пищевыми продуктами (спе-
ции, сыры, спиртные напитки и др.), физическими факторами
(тепло, холод, трение, давление, инсоляция, ультрафиолетовые
лучи и др.), физическим и эмоциональным напряжением, а также
целым рядом других воздействий. Допускается возможность вы-
свобождения гистамина и без дегрануляции. Результаты действия
высвободившегося гистамина многообразны: увеличение сосу-
дистой проницаемости, расширение капилляров, венул и терми-
нальных артериол, приводящие к снижению давления, сокращению
больших кровеносных сосудов, стимуляция желудочной секре-
ции и др. Гистамин оказывает также повреждающее влияние на
тромбоциты, помогая высвобождению из них серотонина, вследст-
вие чего повышается уровень 5-оксииндолуксусной кислоты [Par-
ker F., Odland G. F., 1979].
Гепарин, обусловливающий метахроматичность гранул, способ-
ствует развитию геморрагических проявлений, наблюдаемых иног-
да при мастоцитозе (носовое кровотечение, мелена, петехиальные
и пурпурозные высыпания в очагах поражения).
Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии обу-
словливает умеренную эозинофилию — частое явление при масто-
цитозе.
Патоморфологическую суть мастоцитоза составляет скопление
в пораженных тканях пролиферирующих мастоцитов без призна-
ков атипии. Лишь у взрослых в пролифератах иногда обнаружи-
вают незрелые мастоциты, служащие, видимо, основой для ма-
лигнизации процесса, что встречается редко. Малигнизация может
касаться как кожных, так и висцеральных форм заболевания.
В этих случаях она приводит к летальному исходу в течение 2 лет.
Наиболее иллюстративным примером злокачественного мастоцито-
за может служить тучноклеточный лейкоз. Гистологически при
злокачественном мастоцитозе с помощью специальной техники
(метод выявления эстераз с ацетатом нафтола AS) выявляют
незрелые гранулы, характерные для атипичных клеток [ Leder L. D.,
1979]. Следовательно, по своей природе мастоцитоз — доброка-
чественная неоплазия, которая может подвергаться злокачествен-
ной трансформации.
Мастоцитоз — редкая болезнь. В дерматологической практике
на каждую 1000 пациентов приходится 0,12—1 больной мастоци-
тозом. Оба пола поражаются одинаково часто. Кожной формой
страдают преимущественно дети. Заболевание возникает обычно
в течение первых 2 лет жизни ребенка (75 % случаев). Кожный
мастоцитоз у детей склонен к спонтанному регрессированию.
Системным мастоцитозом чаще болеют взрослые.
118
До настоящего времени генетическая обусловленность при
мастоцитозе не получила четкого обоснования, хотя описано не-
сколько десятков семей, члены которых страдали этим заболева-
нием, в том числе однояйцевые близнецы [Волович Л. Е., 1966;
Потоцкий И. И., 1972; Olaffsson J. Н., 1985, и др.]. М. W. Gay
и соавт. (1970) наблюдали у одной из девочек — однояйцевых
близнецов пигментную крапивницу и не обнаружили признаков
этого заболевания у другой.
В литературе последних лет появились публикации об ассо-
циации мастоцитоза со злокачественными заболеваниями крове-
творной ткани и лимфомами [Cooper A. J. et al., 1982; Olaffs-
son J. H., 1985, и др.].
Классификация. Многообразие форм и пестрота клинических
проявлений мастоцитоза создают большие затруднения в разра-
ботке общепринятой классификации этого заболевания. Наиболее
известна классификация R. Degos (1953), который различает
6 типов мастоцитоза: пигментный, папулонодулярный, буллезный,
диффузный кожный, диффузный кожно-висцеральный и масто-
цитому.
По F. Parker, J. F. Odland (1979), мастоцитоз классифицируют
следующим образом.
I. Кожный мастоцитоз — пигментная крапивница
а)	изолированное поражение: единичная бляшка или узел —
мастоцитома;
б)	генерализованные высыпания:
1)	множественные пятна, папулы или узлы;
2)	стойкая эруптивная пятнистая телеангиэктазия;
3)	эритродермический или диффузный мастоцитоз.
II.	Системный мастоцитоз
а)	инфильтрация различных органов с/без вовлечения кожи,
но без циркулирующих в кровеносной системе тучных клеток;
б)	тучноклеточный лейкоз с вовлечением внутренних органов
и циркуляцией тучных клеток в кровотоке.
R. S. Dibacco (1982) выделяет 2 группы мастоцитоза: кож-
ный (пигментная крапивница) и системный. Кожный ма-
стоцитоз в свою очередь подразделяют на локализованную (масто-
цитома) и генерализованную формы (пятнисто-папулезная,
стойкая пятнистая телеангиэктазия, эритродермическая, или диф-
фузная).
Классификация, предложенная S. Sockolocky (1982), более
детальна. В ней системный мастоцитоз подразделяют на 2 под-
группы — с поражением кожного покрова и без. Кроме того, вве-
дена группа мастоцитоза, ассоциированного с миелопролифера-
тивным синдромом и лимфомой.
Касаясь вопросов классификации и терминологии мастоцито-
за, необходимо уточнить следующее важное обстоятельство. Де-
ло в том, что в современной литературе термином «пигментная
крапивница» зачастую обозначают любые проявления мастоцитоза
кожи, диапазон которых весьма широк — от изолированных пятен
119
до эритродермии. Поэтому он потерял свою четкую определен-
ность, которая ему была присуща первоначально. Для отражения
в названии клинической особенности той или иной разновидности
мастоцитоза кожи возникла необходимость использовать термин
«пигментная крапивница» с различными дополнениями и опреде-
лениями, что привело к терминологической путанице. Вместе с
тем ряд авторов отказались от этого привычного для дерматоло-
гов термина.
На наш взгляд, термином «пигментная крапивница» следует
называть лишь пятнисто-папулезный мастоцитоз кожи. Таким об-
разом он вновь приобретает конкретное первоначальное содержа-
ние, и вместе с тем будет сохранено его традиционное исполь-
зование и отдана дань уважения первым исследователям масто-
цитоза — Е. Nettleship, W. Тау, A. Sangster.
Клиника. По частоте клинических проявлений формы мастоци-
тоза можно расположить в следующем порядке:
1)	поражение кожных покровов (на эту форму мастоцитоза
приходится примерно 90 % всех больных);
2)	поражение кожи и костей;
3)	системный мастоцитоз с поражением кожи;
4)	системный мастоцитоз без поражения кожи;
5)	злокачественный лейкемический мастоцитоз.
Кожные формы мастоцитоза характеризуются увеличением ко-
личества мастоцитов только в коже. Признаки системности не
определяются, клинические проявления разнообразны.
Пигментная крапивница — самая частая форма масто-
цитоза кожи. Длительное время считалось, что пигментная кра-
пивница — болезнь только детского возраста. J. Darier первым
опроверг эту точку зрения, продемонстрировав на заседании Дер-
матологического общества в Париже (1905) больную 19 лет, стра-
давшую пигментной крапивницей с 16-летнего возраста. В настоя-
щее время общепризнано, что пигментная крапивница может раз-
виваться в любом возрасте, но чаще появляется в детском.
Высыпания при пигментной крапивнице возникают по типу
многократных атак с интервалами различной продолжительности.
Обычно первоначально появляются зудящие пятна розово-крас-
ного цвета, трансформирующиеся со временем в волдыри. Регрес-
сирование волдырей приводит к образованию стойких пятен буро-
вато-коричневого цвета, к которым затем присоединяются папу-
лезные элементы.
Однако у взрослых уртикарная стадия чаще не выявляется:
сразу возникают гиперпигментированные пятна, реже папулы или
их сочетание (рис. 20). Пятна и папулы обычно плоской формы,
имеют небольшую величину (их диаметр редко превышает 0,5 см),
округлые очертания, резкие границы и гладкую без признаков
шелушения поверхность. Вначале пятна и папулы располагаются
на коже туловища и количество их ограничено. Окраска на этом
этапе варьирует от светло-серой до розово-буроватой. Со време-
нем количество высыпаний нарастает, и спустя много лет они
120
могут сплошь покрывать не только туловище, но и верхние и ниж-
ние конечности, за исключением ладоней и подошв. Иногда высы-
пания распространяются на лицо и даже видимые слизистые обо-
лочки. Теперь преобладают полусферические папулы темно-буро-
или темно-коричневой окраски, иногда с розово-красным оттен-
ком. Возможно сочетание классических , проявлений пигментной
крапивницы с крупными пятнами и бляшками. Дальнейшее про-
грессирование способствует развитию эритродермии, поражению
костей и внутренних органов. Однако такое течение пигментной
крапивницы у взрослых не приводит к летальному исходу. Нередко
процесс приостанавливается, сохраняясь в течение многих лет, по-
рой до смерти больного от других причин, без существенных из-
менений. Возможно и полное регрессирование заболевания, что
встречается, впрочем, крайне редко.
В детском возрасте пигментная крапивница имеет более доб-
рокачественное течение, что было подмечено еще А. И. Поспело-
вым. Заболевание начинается обычно в первые 2 года жизни ре-
бенка и заканчивается чаще всего спонтанным выздоровлением
в пубертатном периоде. Клинически пигментная крапивница у
детей отличается четким экссудативным компонентом. Она зако-
номерно начинается с появления зудящих волдырей, а нередко и
пузырей, или везикул, особенно у новорожденных. В последую-
щем волдыри и пузыри (везикулы) появляются на видимо здоро-
вой коже или на пятнах и папулах, отличающихся отечностью и
отчетливым розово-красным оттенком окраски. Спустя 5—6 лет
от начала заболевания экссудативные проявления исчезают и кли-
ническая картина заболевания ограничивается пигментированными
пятнами и папулами, которые постепенно бесследно регрессируют.
Однако такой благополучный исход бывает не всегда. Процесс мо-
жет прогрессировать и принять системный характер.
Высыпания при пигментной крапивнице на местах давления и
трения, после тепловых процедур, особенно горячих ванн, инсо-
ляции и других физических воздействий, становятся отечными
(у детей вплоть до образования пузырьков), усиливается розово-
красный фон, который может полностью маскировать основную
буро-коричневую окраску, присоединяется зуд — от умеренного
до мучительного. Иными словами, высыпания (пятна и папулы)
приобретают уртикароподобный вид. Искусственно вызванный отек
кожи и розово-красный цвет в пределах элемента известны как
феномен воспламенения, или феномен Дарье — Унны. По нашему
наблюдению (Н. С. Потекаев, А. А. Зернов), феномен Дарье —
Унны может выходить далеко за пределы участка трения. Диагно-
стическая роль этого феномена велика: он может быть легко вос-
произведен трением пальцами или шпателем либо уколом иглой.
Узловатый мастоцитоз поражает преимущественно
детей в первые 2 года их жизни, особенно новорожденных. Однако
Р. Calandra, Р. Lisi (1970) наблюдали больного, у которого этот
вариант мастоцитоза возник впервые в возрасте 84 лет.
Клиника. Клинически различают 3 разновидности узловатого
121
мастоцитоза: ксантелазмоидную, многоузловатую и узловато-
сливную. Для ксантелазмоидной разновидности характерны изоли-
рованные или сгруппированные плоские узелки и узловатые эле-
менты диаметром до 1,5 см, овальных очертаний, с резкими гра-
ницами. Они имеют плотную консистенцию, гладкую или типа
апельсиновой корки поверхность и светло-желтую либо желтова-
то-коричневую окраску, что придает им сходство с ксантелазмами
и ксантомами. Одиночные элементы иногда становятся крупными
и темноокрашенными, напоминая в этом случае пигментирован-
ный невус. При многоузловатом мастоцитозе полусферические
высыпания имеют диаметр 0,5—1 см, розовый, красный или жел-
товатый цвет; в большом количестве они рассеяны по всему кож-
ному покрову. Поверхность их гладкая, консистенция плотная.
Узловато-сливная разновидность отличается от многоузловой
слиянием узловатостей, особенно в подкрыльцовых, паховых и
межъягодичных складках, с образованием крупных конгломератов.
При узловатом мастоцитозе независимо от его разновидностей
феномен Дарье — Унны, особенно у взрослых, выражен слабо
или не выявляется вовсе. Однако в раннем детском возрасте, осо-
бенно грудном, возможны приступы локальной (вокруг высыпа-
ний) и распространенной, порой на весь кожный покров, гипере-
мии и пузырей, сопровождающихся выделением с мочой повышен-
ного количества гистамина. Приступы могут возникать внезапно,
спонтанно или под влиянием различных воздействий (механичес-
кое раздражение, теплая ванна, перегревание, инсоляция, плач
и др.). Пузыри возникают как на поверхности узловатостей, так
и на видимо здоровой коже. Их эволюция сопровождается обра-
зованием эрозий и корок. Симптом Никольского отрицательный.
Диффузный мастоцитоз встречается как у взрослых,
так и детей. Его клиническая картина весьма вариабельна. Обычно
он проявляется крупными очагами в подкрыльцовых впадинах,
паховых и межъягодичной складках. Очаги неправильной формы,
имеют округлые очертания, резкие границы, плотную (до дере-
вянистой) консистенцию и желтовато-коричневую окраску. Иног-
да они схожи с нейродермитом, папиллярно-пигментной дист-
рофией кожи, эластической псевдоксантомой. На поверхности
очагов легко возникают изъязвления, трещины, экскориации.
При прогрессировании диффузный мастоцитоз может распростра-
ниться на большие участки кожного покрова и закончиться эри-
тродермией. Субъективно отмечается сильный, порой мучительный
зуд. Легкая травма приводит к образованию пузырей. Диффузный
мастоцитоз, как правило, со временем переходит в системный,
особенно у детей [Moschella S. L., Hurley Н. J., 1985].
Мастоцитома, составляющая примерно 10 % всех форм
мастоцитоза, встречается у детей, хотя она описана и у взрослых.
Обычно она развивается в первые недели жизни ребенка или уже
имеется при его рождении. Это четко выступающая над поверх-
ностью кожи желтовато-бурая или цвета загара с розовым от-
тенком бляшка овальных или округлых очертаний и резкими гра-
122
ницами, диаметром от 2 до 6 см и более, каучукоподобной кон-
систенции; поверхность ее напоминает апельсиновую корку. Чаще
мастоцитома одиночна, реже могут быть одновременно 3—4 эле-
мента. Их преимущественная локализация — шея, туловище,
предплечья, особенно запястья. Феномен Дарье —Унны положи-
тельный, может сопровождаться развитием пузырьков и пузырей.
Иногда появляются высыпания пигментной крапивницы. По
наблюдениям R. М. -Caplan (1963), S. N. Klaus, R. К. Winkelmann
(1962), мастоцитомы обычно спонтанно регрессируют.
Эритродермический мастоцитоз венчает собой про-
грессирующее течение пигментной крапивницы или диффузного
мастоцитоза. Лицо, ладони и подошвы обычно свободны от пора-
жения. Окраска эритродермически измененной кожи варьирует в
широких пределах — от розово-красной с желтовато-бурым от-
тенком до темно-коричневой. Консистенция тестоватая при эри-
тродермии, возникшей на фоне пигментной крапивницы, и плотная
при эритродермии, истоком которой был диффузный мастоцитоз.
Эритродермия формируется много лет, по нашим наблюдениям
(Н. С. Потекаев, А. А. Зернов), до 30 лет. Она всегда сочетается
с поражением внутренних органов, являясь, таким образом, кож-
ным симптомом системного мастоцитоза.
Стойкая пятнистая телеангиэктазия — редкая
форма мастоцитоза кожи, встречающаяся обычно у взрослых,
преимущественно у женщин. Клинически она проявляется различ-
ной величины и очертаний пятнами, состоящими из телеангиэкта-
зий, расположенными на пигментированном фоне. Окраска пятен
колеблется от светло-розовой до темно-вишневой в зависимости
от давности процесса, морфологических особенностей и количества
телеангиэктазий. Подчас телеангиэктазии из-за их обилия и гус-
того расположения неразличимы невооруженным глазом. Пигмен-
тированный компонент является важным дифференциально-диаг-
ностическим признаком: при телеангиэктазиях иной природы он не
встречается. Симптом Дарье — Унны положительный; дермогра-
физм уртикарный. Стойкая пятнистая телеангиэктазия нередко
сочетается с поражением костей и пептической язвой.
Буллезный мастоцитоз как изолированный, самостоя-
тельный вариант сомнителен. В известных публикациях буллезные
высыпания, появлявшиеся у детей, особенно грудных, предшество-
вали разнообразным высыпаниям мастоцитоза или сопутствовали
им. Видимо, этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что
далеко не все авторы выделяют буллезные изменения при масто-
цитозе в качестве отдельной формы.
Буллезные высыпания диаметром до 2 см вначале имеют на-
пряженную покрышку и прозрачное или геморрагическое содержи-
мое. Жидкость в пузырях обладает гепариновыми антикоагулянт-
ными свойствами, в ней обнаруживаются только полинуклеары.
При цитологическом исследовании дна пузырей в большом коли-
честве выявляют мастоциты. Постепенно содержимое пузыря рас-
сасывается, что делает его покрышку вялой, морщинистой, или
123
образуется корка. Иногда пузыри вскрываются, в результате чего
возникают эрозии. Симптом Никольского отрицательный. Эволю-
ция буллезных высыпаний заканчивается без атрофии, полным
восстановлением тканей. У новорожденных при мастоцитозе, осо-
бенно при пигментной крапивнице, на местах давления и трения
легко образуются пузыри, которые следует рассматривать как
вариант феномена Дарье — Унны.
Атрофический мастоцитоз, выделенный Л. Поповым
(1963), как и буллезный, вряд ли имеет основания на самостоя-
тельность. Скорее это исход папулезных и узловатых высыпаний,
особенно типа ксантелазмоида. Он характеризуется атрофией ко-
жи и ее мелкой складчатостью, напоминающей смятую папирос-
ную бумагу. При обострении процесса в зоне этих изменений
вновь могут возникать типичные проявления мастоцитоза.
Наиболее характерными и общими стигмами мастоцитоза
кожи, помимо феномена Дарье — Унны, о котором уже говори-
лось, следует считать зуд, «приливы», уртикарный дермографизм
и буровато-коричневую окраску очагов поражения. Зудом кожи и
«приливами» страдает примерно */з больных. «Приливы» прояв-
ляются ярко-красными, обычно отечными пятнами на лице (нос,
прилежащие участки щек) и груди. Возникают они спонтанно или,
что встречается чаще, в результате воздействия различных прово-
цирующих факторов (физические упражнения, горячие ванны,
холод, лекарственные препараты, эмоциональные стрессы и др.).
Уртикарный дермографизм определяется у 1 /> больных. Буровато-
коричневая окраска — самый общий и постоянный признак кож-
ного мастоцитоза. Ее интенсивность варьирует в широких пре-
делах — от едва заметной светло-серой до темно-коричневой,
почти черной. К этой основной окраске кожных проявлений масто-
цитоза может присоединяться под влиянием различных причин
розово-красный оттенок, порой полностью маскируя ее, особенно
в раннем детском возрасте. Своеобразная окраска элементов мас-
тоцитоза кожи обусловлена увеличением в эпидермисе количества
меланоцитов и отложением значительного количества пигмента в
нижних его рядах, что, по-видимому, можно объяснить сложными
межклеточными взаимоотношениями между меланоцитами и туч-
ными клетками. Подтверждением этому служат исследования
М. R. Okun (1970), который не только наблюдал в очагах кра-
пивницы тучные клетки, содержащие, помимо обычных гранул,
меланосомы, но и установил наличие так называемого энзимати-
ческого потенциала, позволяющего in vitro тучным клеткам регу-
лировать процесс образования меланина из тирозина.
Системный мастоцитоз характеризуется поражением
внутренних органов в сочетании с изменением кожных покровов
или без таковых. При этом чаще всего изменения кожи представ-
лены пигментной крапивницей, диффузным и эритродермическим
мастоцитозом. Все органы, ткани и системы могут быть вовлечены
в процесс. Наиболее часто поражаются кости, печень, селезенка,
лимфатические узлы и желудочно-кишечный тракт. Изменения
124
костей, выявляемые рентгенологически в виде остеопороза и
остеосклероза (позвоночник, ребра, кости таза и длинные трубча-
тые кости), отмечены у 10—30 % больных мастоцитозом.
Поражение костей предплечий и голеней, как выявил Н. Каси-
мов (1985), может дать картину остеопериостита. В детском воз-
расте мастоцитоз костей — явление редкое. Поражения костей,
особенно остеолитические, сопровождаются болевым синдромом.
Увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов субъ-
ективными расстройствами не сопровождается. Поражение желу-
дочно-кишечного тракта проявляется многочисленными и разнооб-
разными рентгенологическими и клиническими характеристиками:
пептические язвы, узловатые дефекты наполнения; утолщен-
ные кишечные ворсинки, дисперсность бария, синдром мальаб-
сорбции, анорексия, тошнота, боль в животе, рвота, диарея и др.
[Fishman R. S. et al., 1979]. Редкие поражения почек могут спо-
собствовать развитию тяжелых нефропатий [Полянцева Л. Р.,
1983].
Признаками системности процесса, нередко начальными, могут
быть эозинофилия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Имеют-
ся сообщения о повышении уровня метаболитов простагландина
Do в моче [Roberts L. J. et al., 1980]. Примерно у 15 % больных
мастоцитозом, особенно при генерализованных кожных формах,
поражении костей и гепатоспленомегалии, развивается шокоподоб-
ное состояние, порой глубокое, с трудом поддающееся лечению,
иногда смертельное [Dodd N., Baund М., 1979]. Это состояние,
названное D. J. Demis (1963) синдромом мастоцитоза, связано с
высвобождением гистамина и повышением его уровня в крови не-
редко в 10—15 раз. В упоминавшемся наблюдении N. Dodd,
М. Baund (1979) содержание гистамина достигло 31 нг/мл при
норме 0,5 нг/мл. Синдром мастоцитоза встречается эпизодически
и характеризуется общей слабостью, недомоганием, сонливостью,
интенсивным зудом, «приливами», головной болью, тахикардией,
гипотензией, обмороками; иногда присоединяются абдоминальные
расстройства, включая диарею.
Гистопатология.- Изменения при мастоцитозе характеризуются
рассеянным или диффузным клеточным пролифератом, локали-
зующимся в верхней трети дермы (пятнисто-папулезные формы,
стойкая пятнистая телеангиэктазия) или занимающим почти всю
дерму, иногда доходящим до гиподермы (узловатые, бляшечные
формы), состоящим преимущественно из тучных клеток овальной,
кубоидальной или веретенообразной формы с выраженной эозино-
фильной цитоплазмой, округлым или удлиненным ядром и боль-
шим количеством метахроматических гранул. Пролифераты распо-
лагаются сгруппированно или рассеянно в периваскулярных зонах
и вокруг придатков кожи. Наряду с тучными клетками в пролифе-
рате имеются примесь лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов,
значительное количество эозинофилов.
Диагноз мастоцитоза кожи основывается на характерных кли-
нических проявлениях, положительном феномене Дарье — Унны и
125
увеличенном количестве тучных клеток в очагах поражения.
Положительный феномен Дарье — Унны, по мнению D. Parker,
J. F. Odland (1979), может быть более надежным доказательством
мастоцитоза, чем гистологическое исследование. Подобная ситуа-
ция возникает при незначительном увеличении количества тучных
клеток (пятнистые проявления мастоцитоза) и затруднении их
идентификации (погрешности биопсии, фиксации и окрашивания).
Однако феномен Дарье — Унны нехарактерен для узловатого мас-
тоцитоза и может полностью отсутствовать, если обследуемый очаг
поражения подвергался травмированию в течение предшествовав-
ших 2—3 дней: для восстановления тучными клетками гранул тре-
буется это время.
Несомненно, в диагностике мастоцитоза, особенно его редких и
атипичных форм, важно определение увеличенного количества туч-
ных клеток в пораженной коже, что достигается гистологическим,
а иногда цитологическим исследованием (дно эрозий, везикул, пу-
зырей). Однако следует отметить, что обнаружение в гистологи-
ческом препарате увеличенного количества тучных клеток не может
однозначно указывать на мастоцитоз, так как тучноклеточная про-
лиферация может наблюдаться как реакция (реактивная мастоци-
топлазия) при целом ряде заболеваний, особенно опухолевой приро-
ды (гемангиома, дерматофиброма, гистиоцитома, лимфома, лимфо-
гранулематоз и др.). В то же время отсутствие тучных клеток не
позволяет в полной мере и отвергнуть диагноз («старый» очаг —
тучные клетки в небольшом количестве, нарушение техники биоп-
сии — дегрануляция клеток и другие причины). Из всех кожных
форм мастоцитоза наиболее достоверно гистологически выглядит
мастоцитома, имеющая невоидную структуру. В остальных случаях
постановка диагноза мастоцитоза гистологически без учета клини-
ческих данных сомнительна.
При распознавании мастоцитоза может оказаться полезным
определение гистамина в крови и особенно в моче (гистаминурия),
при этом при системном процессе показатели более высокие, чем
при кожном [Horakova L., 1977]. Однако исследования последних
лет [Granerus G., 1983, и др.] заставляют с большой осторожностью
использовать этот метод.
Повышенное содержание гистамина — далеко не обязатель-
ный признак мастоцитоза: оно может наблюдаться при воспали-
тельных, аллергических и других заболеваниях и даже у здоровых
лиц (например, у спортсменов экскреция гистамина в 2—3 раза
выше, чем у лиц, не занимающихся спортом).
В последнее время большое значение имеет определение глав-
ного метаболита гистамина— 1-метил-4-имидазолуксусной кисло-
ты, содержание которой, как показал J. Н. Olaffsson (1985), прямо
пропорционально тучноклеточной пролиферации, хотя и не связа-
но с выраженностью клинической симптоматики. Уровень этого
метаболита в моче значительно возрастает при системном масто-
цитозе и близок к норме при кожных формах заболевания. Поэто-
му ее определение важно не столько в плане диагностики, сколько
126
для решения вопроса о системности процесса, что необходимо
при выборе метода лечения.
Дифференциальный диагноз мастоцитоза кожи проводят с
многочисленными заболеваниями. Высыпания пигментной крапив-
ницы могут напоминать поздние невусы; изолированные масто-
цитомы — пигментные невусы, генерализованные узловатости —
ксантомы, эруптивные гистиоцитомы, дерматофибромы и даже
метастазы рака, особенно при одновременном поражении костей;
телеангиэктатические проявления — наследственную геморраги-
ческую телеангиэктазию. Положительный феномен Дарье — Унны
и повышенное содержание мастоцитов в биоптате позволяют ис-
ключить эти заболевания кожи.
Лечение мастоцитоза не разработано. Имеющиеся методы мо-
гут дать лишь кратковременный эффект. Исключение составляет
удаление изолированных мастоцитом. Зуд и «приливы» могут быть
устранены или смягчены антигистаминными препаратами. При
буллезных формах при необходимости применяют внутрь глюко-
кортикостероидные гормоны. ПУВА-терапия при кожном и сис-
темном мастоцитозе способствует уменьшению секреции гистами-
на и частичному регрессированию кожных высыпаний.
Больных следует предупреждать, чтобы они избегали простуды,
активаторов дегрануляции тучных клеток (холод, тепло, травма,
инсоляция, лекарственные средства, особенно морфинно-опиумной
группы алкалоидов и ацетилсалициловой кислоты и др.).
Глава 5
САРКОИДОЗ (SARCOIDOSIS)
Син.: болезнь Бенье — Бека — Шауманна
Саркоидоз — системное заболевание неясной этиологии, пато-
морфологическую основу которого составляет эпителиоидно-кле-
точная гранулематозная структура без признаков казеозного не-
кроза. Саркоидоз диагностируют чаще в развитых промышленных
странах, особенно прибалтийских, в которых заболеваемость со-
ставляет 200 человек на 100 000 населения. Число больных сар-
коидозом во всем мире постоянно увеличивается. По сравнению с
другими заболеваниями саркоидоз диагностируют в 10 раз чаще,
чем болезнь Ходжкина, в 100 раз чаще, чем грибовидный микоз,
и в 500 раз чаще, чем плоскоклеточный рак. Саркоидозом болеют
преимущественно взрослые (в возрасте до 40 лет), причем жен-
щины — в 5—10 раз чаще, чем мужчины.
Учение о саркоидозе связано с именем С. Boeck (1899), кото-
рый подробно описал больного, страдавшего множественными
узлами на лице и спине, а также выраженной лимфаденопатией.
При гистологическом исследовании очагов поражения С. Boeck
обнаружил структуру, сходную, по его мнению, с саркомой, что
дало ему основание назвать наблюдаемое им заболевание терми-
ном «доброкачественный саркоид». Наиболее известны описания
саркоидоза J. Hutchinson (1889), Е. Besnier (1889), М. Tenneson
(1892) и до публикации С. Boeck. Термин «Lupus pernio» («озноб-
ленная волчанка»), примененный Е. Besnier при описании больного
с поражением кожи лица и конечностей в виде синюшного цвета
узлов, широко используется и в наши дни.
Еще J. Schaumann (1914), Е. Kuznitsky, A. Bittorf (1915) от-
метили связь между кожными и системными проявлениями сар-
коидоза. Однако только в 1934 г. на I Международной конферен-
ции, посвященной саркоидозу, было принято решение считать
единым процессом поражение кожи и внутренних органов при
этом заболевании.
Этиология и патогенез. В настоящее время доминирует точка
зрения, согласно которой саркоидоз рассматривают как реактив-
ное заболевание. Ведущую роль в развитии этого патологического
процесса играет необычный ответ иммунной системы, возникаю-
щий при воздействии множества самых разнообразных факторов.
Причинами развития саркоидоза могут быть различные инфекции,
в том числе микобактерии туберкулеза, а также поступающие в
организм человека аллергены и химические раздражители, эндо-
128
генные антигены, например антигены новообразований [James D. G.
et al., 1976; Kerdel F. A., Moschella S. A., 1984]. Предрасположен-
ность к гранулематозному воспалению обусловлена, по-видимому,
генетически, о чем свидетельствует семейный саркоидоз, при кото-
ром поражаются моно- и гетерозиготные близнецы и другие род-
ственники. Предполагается рецессивный тип наследования. По-
следовательная связь с антигенами гистосовместимости не выяв-
лена, но вероятно, что носители антигенов гистосовместимости
HLA-B8 подвержены большему риску заболевания саркоидозом.
Для саркоидоза характерно сочетание следующих основных
иммунных нарушений [Авербах М. М. и др., 1982; James D. G.,
1975]:
1)	уменьшение в периферической крови Т-лимфоцитов с нару-
шением соотношения хелперов и супрессоров в сторону преобла-
дания супрессоров;
2)	наличие в сыворотке крови различных блокирующих факто-
ров, что, несмотря на высокую супрессорную активность, приво-
дит к нарастанию количества В-лимфоцитов;
3)	положительный тест Квейма.
Иммунные нарушения рассматриваются чаще не как первичный
фактор, а как следствие заболевания. Возможно, в процессе эво-
люции саркоидоза иммунные нарушения определяют те или иные
особенности его клиники и течения. Важное место в реализации
иммунного ответа при саркоидозе занимает депрессия гиперчув-
ствительности по замедленному типу, особенно это касается от-
рицательного иммунного ответа или снижения реакции на тубер-
кулин, что установил J. Schaumann (1917).
Усиленная активность В-лимфоцитов обусловливает повышение
уровня иммуноглобулинов и антител к некоторым вирусам и хла-
мидиям, появление циркулирующих иммунных комплексов. Иногда
при постановке реакции Вассермана при саркоидозе В связи с
этим могут быть получены ложноположительные ответы [Moschel-
la S. L., 1985].
Клиника. Поражения кожи, наблюдаемые приблизительно у
10—30 % больных саркоидозом [Hanno R. et al., 1980], отличают-
ся большим клиническим полиморфизмом. Это .обусловлено мор-
фологическими особенностями высыпаний, их локализацией, вза-
имным расположением и сочетанием, вовлечением в процесс дру-
гих органов и тканей, характером начала (острое или постепен-
ное) и эволюцией заболевания (спонтанное регрессирование, обо-
стрение и рецидивы, прогрессирование, атипичное течение). Пора-
жения кожи могут быть специфическими и неспецифическими,
могут сочетаться с изменениями тех или иных органов и тканей
и оставаться изолированными [Callen J. Р., 1980]. Наиболее часто
встречаются неспецифические высыпания, которые сопровождают
процесс, развивающийся в других органах. Как правило, неспеци-
фические высыпания представлены узловатой эритемой. Специ-
фические высыпания выявляют в 2 раза реже, и возникают они у
6—10 % больных саркоидозом. Природа специфических высыпа-
6—673
129
ний подтверждается обнаружением при гистологическом исследо-
вании типичной для саркоидоза гранулемы. Различают типичные
(классические) и атипичные формы кожного саркоидоза. К типич-
ным формам относят саркоид Бека, ознобленную волчанку
Бенье — Теннессона, ангиолюпоид Брока — Потрие и подкожный
саркоид Дарье — Русси.
Саркоид Бека принято подразделять на 3 типа: мелкоуз-
ловатый, крупноузловатый и диффузно-инфильтративный.
Мелкоузловатый саркоид (рис. 21,а) —наиболее часто встре-
чающаяся разновидность саркоидоза кожи, при которой перво-
начально возникают многочисленные, обычно симметрично распо-
ложенные мелкие розовато-красные пятна, постепенно трансфор-
мирующиеся в узелки. Образование узелков возможно и без ста-
дии пятен. Высыпания появляются приступообразно, группами с
интервалами в несколько дней. Узелки четко отграничены от
окружающих тканей, имеют величину от булавочной головки до
горошины, форма их полушаровидная, окраска бледно-розовая,
ржавая или кирпично-красная, поверхность гладкая. Иногда, чаще
на крупных элементах, развиваются телеангиэктазии и отрубевид-
ное шелушение. При диаскопии удается выявить желтоватые
пятнышки-пылинки (феномен запыленности). Иногда узелки име-
ют плоскую форму (в этих случаях они напоминают элементы
красного плоского лишая), что определяется как лихеноидная
разновидность [Thai М., 1955J. Узелки располагаются обычно на
коже лица (преимущественно периорально и периорбитально),
туловища и разгибательной поверхности верхних конечностей изо-
лированно или группами. Могут поражаться и другие участки
кожного покрова, иногда весь кожный покров, за исключением
ладоней и подошв. В течение многих месяцев и даже лет узелки
не претерпевают существенных изменений, сохраняют свою вели-
чину, конфигурацию и консистенцию. Спокойное течение процесса
может прерываться обострениями, когда через различные интер-
валы времени, порой весьма продолжительные, вновь появляются
новые группы высыпаний.
В регрессирующей стадии узелки уплощаются, западают в
центре, нарастает количество телеангиэктазий и чешуек, окраска
становится желтовато-коричневой или бурой. Исходом заболева-
ния являются временная пигментация, телеангиэктазии и по-
верхностная атрофия. Возможны рецидивы и изъязвления узелков.
Субъективно иногда отмечают зуд, особенно при остром начале
заболевания. Однако возможны и необычные формы изменения
чувствительности в очагах поражения. В нашем наблюдении, про-
веденном совместно с М. А. Самгиным и С. Л. Орловым, мелкоуз-
ловатый саркоид, представленный сгруппированными узелками у
пожилой женщины, сопровождался потерей всех видов чувстви-
тельности в очагах поражения. Поражение кожи клинически напо-
минало туберкулоидную лепру. И только детальное обследование
в условиях лепрозного стационара позволило исключить это за-
болевание. Гистологически были обнаружены саркоидные грану-
130
лемы, поражение нервных окончаний в коже. Для обозначения
такой своеобразной формы саркоидоза кожи нами был предложен
термин «лепроподобный саркоид».
Одна из наиболее часто встречающихся форм саркоидоза
кожи — крупноузловатый саркоид (рис. 21,6). Клинически он
проявляется узлами на лице (лоб, нос, щеки), шее и верхних ко-
нечностях. Значительно реже местом его локализации может быть
туловище, преимущественно грудь. Узлы величиной от горошины
до грецкого ореха резко отграничены от окружающей здоровой
кожи, отчетливо выступают над ее поверхностью, имеют полуша-
ровидную, реже плоскую форму, плотную консистенцию. Поверх-
ность их гладкая, нередко покрыта телеангиэктазиями и милиум-
подобными элементами, иногда развивается небольшое шелуше-
ние. Окраска узлов обусловлена их эволюцией. Вначале она
красная или темно-вишневая, затем постепенно переходит в жел-
то-коричневую или фиолетово-бурую. Характерен ржавый оттенок;
феномен запыленности положительный. Узлы обычно не вызыва-
ют субъективных ощущений, но иногда отмечается небольшой
зуд. Нередко крупные узлы изъязвляются. Для крупноузловатого
саркоида в большинстве случаев характерны упорное течение,
стойкость к терапии.
По данным литературы, узлы обычно немногочисленны, даже
единичны. Однако мы совместно с С. Л. Орловым, И. С. Персиной
наблюдали мужчину 52 лет, у которого спустя полтора года от
начала заболевания количество узлов было поистине огромным.
Они густо покрывали лицо, шею, верхнюю половину туловища,
плечи, предплечья, ягодицы, бедра и голени, образуя на лице и шее
сплошные очаги поражения по типу булыжной мостовой. Поверх-
ность большинства из них была покрыта переплетающимися теле-
ангиэктазиями, а некоторых — участками некроза.
Регрессирование узлов весьма своеобразное. Рассасывание
инфильтрата начинается обычно в центре узла, а периферическая
зона еще длительное время сохраняется в виде возвышающегося
валика. Это приводит к западению центральной части. Затем на-
чинает рассасываться и периферический валик. На месте узлов
остаются временная пигментация и депигментация, телеангиэкта-
зии и рубцовая атрофия. При рецидивах вокруг узлов могут воз-
никать мелкие свежие элементы.
Диффузно-инфильтративный саркоид обычно сочетается с
крупно- или мелкоузловатым, изолированно встречается редко.
Для него характерны крупные, нерезко отграниченные фиолетово-
красные, фиолетово-розовые или синюшно-бурые инфильтрирован-
ные бляшки. Поверхность их гладкая, может быть покрыта сетью
расширенных вен и капилляров. Локализация высыпаний разнооб-
разная; чаще поражается лицо. В процесс могут быть вовлечены
волосистая часть головы, шея. Рост и слияние бляшек приводят
к эритродермической разновидности саркоида Бека, целесообраз-
ность выделения которой, впрочем, признается не всеми иссле-
дователями. Диффузно-инфильтративный саркоид не вызывает
б*
131
субъективных ощущений. Эволюция заболевания происходит мед-
ленно. Бляшки, просуществовав многие месяцы и годы, постепенно
рассасываются, равномерно или по типу крупноузловатого саркои-
да. В исходе заболевания — гиперпигментация, телеангиэктазии и
атрофические рубцы.
Ознобленная волчанка Бенье — Теннессона
(рис. 22) поражает чаще всего кожу лица и тыла кистей, особенно
пальцев. Однако в процесс могут быть вовлечены и другие участки
кожного покрова. Преимущественная локализация — нос и щеки,
где очаг поражения нередко приобретает, как и при красной вол-
чанке, сходство с бабочкой. Заболевание начинается с появления
небольших эритематозных инфильтрированных элементов с глад-
кой поверхностью. В результате периферического роста и слияния
высыпания могут образовывать крупные очаги с неправильными
очертаниями и стертыми границами. Первоначальный эритематоз-
ный фон со временем получает синюшно-багровый, фиолетовый
или бурый оттенок. Одновременно с изменением окраски нара-
стает инфильтрация.
Вполне сформировавшиеся очаги ознобленной волчанки пред-
ставляют собой фиолетово-бурые нечетко отграниченные узлы и
бляшки округлых и неправильных очертаний, на гладкой поверх-
ности которых отверстия сальных желез и волосяных фолликулов
расширены; возможны телеангиэктазии. Симптом запыленности
иногда положительный. Субъективные ощущения (небольшой зуд,
болезненность) отмечаются редко. Иногда очаги ознобленной
волчанки сопровождаются трофическими расстройствами, напри-
мер, при многолетнем поражении пальцев кистей рук. В результате
отека мягких тканей пальцы приобретают веретенообразную фор-
му. На очагах пораженной кожи может возникать изъязвление,
способствующее иногда появлению обширных дефектов, дно кото-
рых заполнено вялыми грануляциями и гнойно-кровянистым отде-
ляемым. После заживления язв остаются рубцы, что приводит
подчас к контрактурам. Описаны мутиляции пальцев. Столь тяже-
лое течение процесса обусловлено не только поражением кожи,
но и синовиальными и костными разрушениями. Последние чаще в
виде кист встречаются приблизительно у половины больных озноб-
ленной волчанкой. Изъязвлению подвергаются очаги и при иной
локализации процесса. На волосистой части головы могут разви-
ваться рубцовая атрофия кожи и алопеция.
Известна связь ознобленной волчанки с саркоидным пораже-
нием верхних дыхательных путей — носоглотки, гортани, костей
носа. Результатом этого поражения могут быть перфорация носо-
вой перегородки, обструкция верхних дыхательных путей, приво-
дящая к затруднению дыхания.
Медленная, многолетняя эволюция ознобленной волчанки за-
вершается фиброзом и рубцеванием, что может способствовать
обезображиванию пораженных участков кожи.
Ангиолюпоид Брока — Потрие в виде единствен-
ной бляшки поражает кожу лица в пределах носа. Другие его ло-
132
кализации не описаны. Первоначально возникает круглое пятно
синюшно-розового цвета с телеангиэктазиями на гладкой поверх-
ности. В течение нескольких недель оно трансформируется в слег-
ка выступающую бляшку с четкими границами, круглыми или
овальными очертаниями, мягкой консистенцией. Окраска элемента
становится фиолетово-красной с постепенным преобладанием жел-
то-коричневых, ржаво-бурых тонов. Количество телеангиэктазий
увеличивается, они густо покрывают поверхность бляшки.
Диаметр узла составляет 1—2 см. Симптом запыленности по-
ложительный. Субъективно отмечают легкий зуд и небольшую бо-
лезненность. В течение длительного времени (месяцы, реже го-
ды) бляшка сохраняется без существенных изменений.
Ангиолюпоид Брока — Потрие, выделенный еще в 1913 г. как
самостоятельная нозологическая форма, вызывал оживленные дис-
куссии исследователей. Одни считали его проявлением туберку-
леза, другие — саркоидоза. Пожалуй, лишь в последнее время
принадлежность ангиолюпоида к саркоиду Бека перестала вызы-
вать сомнения. А. С. Рабен (1964), О. К. Шапошников и соавт.
(1985) клиническими, гистологическими и рентгенологическими
методами исследования убедительно доказали саркоидную приро-
ду ангиолюпоида.
Г иподермальный саркоид Дарье — Русси —
редкая форма саркоидоза кожи, которая проявляется одиночными
или множественными подкожными узлами, плотными и подвижны-
ми при пальпации, величиной от одно- до пятикопеечной монеты.
Кожа над ними имеет обычную или синюшную окраску. При спаи-
вании с узлами ее поверхность напоминает корку апельсина.
Узлы не изъязвляются, но могут сливаться по типу булыжной
мостовой. Обычно они располагаются симметрично на бедрах и
нижней части живота. Пальпаторно иногда определяется болез-
ненность. Течение заболевания многолетнее, волнообразное.
Атипичные формы заболевания встречаются довольно
редко: они весьма своеобразны по своим клиническим проявле-
ниям [Wilkinson D. S., 1979; Moschella S. L., 1985], обычно напо-
минают картину того или иного дерматоза, что отражено в их на-
званиях. Описаны псориазиформные, ихтиозиформные, склеродер-
моподобные, скрофулодермические, папилломатозные, ангиоматоз-
ные, веррукозные, сходные с саркомой, базалиомой, плоскими
бородавками, красным волосяным лишаем, красной волчанкой,
себорейной экземой и др. Распознавание природы атипичных
вариантов саркоидоза кожи обычно происходит ретроспективно,
после выявления саркоидной структуры при гистологическом ис-
следовании пораженной кожи.
Чаще других форм встречаются язвенная, которую описали
G. Lutz (1915), Г. И. Мещерский (1924), J. V. Klauder (1925),
и эритематозная, или пятнистая, ставшая известной благодаря
работам R. Degos (1953).
Язвенный саркоид — это, скорее, вариант не заболе-
вания, а особенность элементов. Для него характерны плоские,
133
глубоко расположенные, четко отграниченные узлы и бляшки
обычно крупных размеров, поверхность которых занята эрозивно-
язвенными дефектами. Нераспавшаяся периферическая зона отли-
чается насыщенной розово-красной или темно-вишневой окраской.
Распад высыпаний обусловлен, по мнению Б. А. Беренбейна
и соавт. (1985), специфичным поражением сосудов, т. е. «саркоид-
ным васкулитом». Язвенный саркоид локализуется преимущест-
венно на голенях. Субъективно отмечают болезненность, усили-
вающуюся при пальпации. Заживление приводит к образованию
рубцов.
Пятнистый, или пятнист о-п апулезный, сар-
коид, как видно из названия, проявляется пятнами и папуло-
подобными высыпаниями, обычно единичными. Они имеют бледно-
розовую окраску с фиолетовым оттенком, округлые очертания;
границы их чаще четкие, реже стертые. Поверхность саркоида
гладкая или покрыта чешуйками. В области папулоподобных вы-
сыпаний пальпируется легкая инфильтрация. При слиянии пятен
.(это происходит редко) образуются обширные очаги поражения.
Определенной локализации не отмечается, однако чаще всего по-
ражаются туловище, ягодицы и внутренняя поверхность бедер.
Субъективные ощущения отсутствуют. Пятна нередко подвергают-
ся полному спонтанному регрессу.
Поражение слизистых оболочек может быть изолированным,
но чаще оно сочетается с саркоидами кожи. На миндалинах, мяг-
ком и твердом небе, языке, щеках обнаруживают плотные блестя-
щие узелки, окаймленные ободком гиперемии, или бледно-желтые
бляшки, иногда гипертрофированные или изъязвленные. Слизистая
оболочка носа наиболее часто поражается при ознобленной вол-
чанке и может служить в подобных случаях местом для взятия
биоптата. Затрудненное дыхание через нос, гнойный ринит могут
быть первыми признаками. Отмечаются желтовато-коричневые
узелки или диффузная инфильтрация с образованием корок.
Деформация носа и сужение отверстий могут играть роль сигналь-
ных симптомов [Wilkinson D. S., 1979].
Специфические изменения кожи при саркоидозе свидетельст-
вуют о хроническом течении заболевания. Они развиваются мед-
ленно. Иногда больной чувствует общее недомогание, небольшую
лихорадку, у него снижается масса тела. Течение и исход таких
изменений кожи определяются, как правило, поражением других
органов и систем. Вот почему больные саркоидозом кожи подле-
жат тщательному обследованию с привлечением при необходимо-
сти соответствующих специалистов. Особое внимание следует уде-
лять состоянию органов дыхания, нервной системы, перифери-
ческих лимфатических узлов, глаз, костей, печени и селезенки.
Возможно изолированное поражение кожи, которое, очевидно,
представляет собой этап в развитии системного саркоидоза.
Саркоидные реакции кожи — ограниченные и распространен-
ные — могут быть обусловлены химическими раздражителями и
инфекционными агентами [Wilkinson D. S., 1979]. Клинически и
134
гистологически саркоидные реакции имеют сходство, иногда весь-
ма значительное, с саркоидозом кожи. Их разграничение пред-
ставляет собой подчас трудную задачу. Ограниченная саркоидная
реакция может быть обусловлена и другими причинами. В част-
ности, она может возникать на рубцах, особенно после радиоак-
тивного облучения. Клинически подобные саркоидные поражения
напоминают келоидные рубцы, отличаясь от них отсутствием зуда
и более мягкой консистенцией.
Неспецифические изменения кожи при саркоидозе сводятся к
узловатой эритеме. Она встречается приблизительно у */з больных
этим заболеванием, преимущественно у молодых женщин. Узло-
ватая эритема — признак острого саркоидоза. Клинически она
проявляется плотными узлами розово-красного цвета, локализую-
щимися чаще всего на передней поверхности голеней. Гистоло-
гически обнаруживают неспецифический инфильтрат, в котором
первоначально преобладают нейтрофилы, а затем лимфоциты и
гистиоциты, иногда содержатся гигантские клетки [Siltzbach L. F.,
1979]. Появление узловатой эритемы может сопровождаться или
предваряться высокой, лихорадкой, разбитостью, болями в суста-
вах, увеитом, повышением СОЭ, двусторонней прикорневой лим-
фаденопатией, что составляет так называемый синдром Лёфгрена
[Lofgren S., 1953]. Предполагают, что в механизме его развития
играют роль циркулирующие иммунные комплексы.
Специфическая терапия обычно не показана, так как острый
саркоидоз, как правило, протекает доброкачественно, в 80 % слу-
чаев в течение полугода наступает спонтанное выздоровление.
Из лабораторных показателей наиболее закономерны повыше-
ние уровня ангиотензинконвертирующего фермента (отражение
секреторной активности эпителиоидных клеток саркоидной гра-
нулемы), гиперкальциурия, сопровождающаяся или не сопровож-
дающаяся гиперкальциемией (результат повышения абсорбции
кальция в кишечнике вследствие повышенной чувствительности к
витамину D), повышение уровня щелочной фосфатазы (результат
поражения печени) и экскреции гидроксипролина (при остром
саркоидозе), лейкопения, гиперхромная микроцитарная анемия,
умеренная эозинофилия и гиперглобулинемия, увеличение СОЭ
[Moschella S. L., 1985].
Гистопатология. При световой микроскопии пораженной ткани
обнаруживают гранулему без казеозного некроза, состоящую из
эпителиоидных клеток, среди которых встречаются гигантские
клетки Пирогова — Лангханса, а также клетки инородных тел
[Crystal R. G. et al., 1981]. Гранулема окаймлена ободком из лим-
фоцитов с примесью макрофагов, фибробластов, тканевых базо-
филов и других клеток [Самцов В. А. и др., 1991]. В центре иногда
развивается фибриноидный некроз. Внутри гигантских клеток на-
ходят тельца (включения) Шауманна, астероидные и остаточные
тельца. В острой фазе заболевания при иммунофлюоресцентном
исследовании внутри гранулем могут быть отложения иммуногло-
булинов, преимущественно IgG, и комплемента Сз-фракции.
135
В некоторых случаях гранулемы регрессируют бесследно, но
чаще отмечается рубцевание, что свойственно кожным высыпани-
ям, или гиалиноз, наблюдающийся во внутренних органах, где
образуются своеобразные гиалиновые «шары» [Уварова О. А.
и др., 1982; Mitchell D. N., 1977]. Гранулемы могут быть нечетки-
ми, незавершенными; эпителиоидные клетки располагаются подчас
более диффузно, а не в виде четких скоплений, количество лим-
фоцитов может быть большим. Между типами специфических
высыпаний также существуют определенные различия. Крупноуз-
ловатая разновидность саркоида Бека характеризуется тенденцией
к группировке гранулем, распространением гранулематозного про-
цесса на всю толщу дермы, а также выраженностью лимфоцитар-
ного фона. Мелкоузловатая разновидность саркоида отличается от
крупноузловатой четкой обособленностью гранулем и их более
поверхностным расположением. Расположение клеточных ин-
фильтратов в сосочковом слое присуще папулоподобному саркои-
ду; при этом гранулемы немногочисленны. При ознобленной вол-
чанке обращают на себя внимание интенсивность воспалительного
фона и сосудистой реакции, значительные изменения волокнистых
структур соединительной ткани.
Наиболее характерная черта ангиолюпоида — расширение ка-
пилляров, а эритродермической формы саркоидоза — множест-
венные мелкие эпителиоидно-клеточные гранулемы в верхних
слоях дермы [Каламкарян А. А., Парастаев С. А., 1984; Moschel-
la S. L., 1985].
Диагноз саркоидоза кожи основывается на результатах кли-
нических и гистологических исследований. При сомнительных ре-
зультатах исследований весьма полезной может оказаться биоп-
сия конъюнктивы и периферических лимфатических узлов, специ-
фическое поражение которых при саркоидозе наблюдается соот-
ветственно у 30 и 75 % больных. Дополнительные данные для
установления диагноза могут дать рентгенологическое исследо-
вание грудной клетки, костей, особенно концевых фаланг стоп и
кистей рук, пункционная биопсия печени, офтальмологическое
исследование, а также тест Квейма.
Тест Квейма (син.: тест Квейма — Ситцбаха) — образование
типичных саркоидных гранулем в ответ на внутрикожное введение
суспензии пораженных саркоидным процессом селезенки или лим-
фатического узла. Вводят 0,1—0,2 мл 10 % раствора суспензии,
стерилизованного нагреванием. При положительном ответе при-
близительно через 7—10 дней в области инъекции появляются
мелкие папулезные высыпания красновато-коричневого цвета, диа-
метр которых через 4—6 нед достигает 3—8 мм. При гистологи-
ческом исследовании этих высыпаний определяют эпителиоидно-
клеточные гранулемы.
Высокая чувствительность и строгая специфичность теста
Квейма в последнее время подвергаются сомнению. Известно, что
этот тест дает положительный результат лишь в 50—80 % слу-
чаев при всех формах саркоидоза. При активном саркоидозе этот
136
тест более надежен; в этом случае положительный ответ может
быть получен в 90 % случаев. Тест отрицателен при отсутствии
поражения внутригрудных лимфатических узлов или давности за-
болевания более 5 лет. Системное применение кортикостероидов
может подавлять тест. Возможен также и ложноположительный
ответ, что наблюдается при болезни Крона, инфекционном моно-
нуклеозе, лепре, туберкулезе, гистоплазмозе и других хронических
инфекциях. Механизм теста Квейма неясен.
Саркоидоз кожи необходимо дифференцировать от большого
числа заболеваний самой различной природы: злокачественных и
доброкачественных опухолей (лимфомы и псевдолимфомы кожи,
доброкачественные лимфоплазии, саркома Капоши, мастоцитоз,
гистиоцитома, лейомиома, сирингома и др.), специфических ин-
фекций (лепра, туберкулез кожи, лейшманиоз, сифилис), кожных
проявлений обменных нарушений (ксантоматоз, липоидный некро-
биоз, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена и др.), «воспалитель-
ных» дерматозов (красная волчанка, красный плоский лишай,
кольцевидная гранулема и др.).
Злокачественные лимфомы кожи, саркома Капоши и мастоци-
тоз отличаются медленным, но неуклонным прогрессированием
поражения кожи на фоне ухудшающегося самочувствия больного
и нарастающей тяжести общего состояния, что обычно через мно-
го лет способствует появлению кахексии с последующим леталь-
ным исходом.
Псевдолимфомы и доброкачественные лимфоплазии относи-
тельно легко удается связать с причинными факторами, устра-
нение которых приводит к их регрессированию. Гистиоцитома,
лейомиома, сирингома и другие доброкачественные опухоли с
многолетним монотонным течением не отражаются на общем
состоянии больного. Формирование новых высыпаний происходит
крайне медленно.
Лепра, сифилис, лейшманиоз отличаются от саркоидоза поте-
рей всех видов чувствительности, наличием трофических наруше-
ний, положительных серологических реакций и, что особенно важ-
но, обнаружением возбудителей.
Туберкулезная волчанка начинается в детском возрасте, имеет
сезонную зависимость; дает положительные результаты при
витропрессии (феномен яблочного желе), пробе зонда и при
туберкулиновых тестах.
«Воспалительные» дерматозы (красная волчанка, красный
плоский лишай, кольцевидная гранулема и т. д.) можно распознать
по более яркой окраске высыпаний, по отсутствию ее закономер-
ного перехода в буровато-коричневую, по характеру шелушения,
субъективным ощущениям (сильный зуд, жжение и пр.), сезон-
ной зависимости и т. д.
Помимо учета этих общих закономерностей, необходим глубо-
кий анализ всех деталей и особенностей анамнеза, клинической
картины и эволюции дифференцируемых поражений кожи любой
природы. Исключительно важное значение для постановки диагно-
137
за имеет гистологическое исследование пораженной кожи, которое
иногда приходится многократно повторять.
Лечение. Основу современного лечения саркоидоза составляют
глюкокортикостероиды, системное применение которых благотвор-
но влияет не только на клинические проявления, но и на рентге-
нологические, иммунные и биохимические нарушения [Хомен-
ко А. Г. и др., 1982; Kerdel F. A., Moschella S. L., 1984]. Необходи-
мость, характер и объем их применения, как правило, определяют,
согласно принципу органной патологии, пульмонологи, окулисты,
невропатологи, урологи и другие специалисты. Лечение преднизо-
лоном длительное — 6 мес и более. Начальная доза преднизоло-
на — 30—40 мг/сут. По достижении эффекта приступают к посте-
пенному снижению суточной дозы до поддерживающей. Исполь-
зуют также цитостатики — метотрексат, азатиоприн, проспидин
и др. [Парастель С. Н., 1985; Самцов А. В., 1990]. Наиболее целе-
сообразна комбинация гормональной терапии с цитостатической.
При противопоказаниях к назначению глюкокортикостероидов
рекомендуются противомалярийные препараты (делагил, плакве-
нил и др.). Предпринимаются попытки назначать D-пеницилламин
и иммунокорректоры, однако опубликованные на этот счет данные
противоречивы.
При изолированном саркоидозе кожи и системном саркоидозе,
когда его клиническая картина, эволюция, тяжесть и исход опре-
деляются кожными проявлениями, общая терапия глюкокортико-
стероидами и цитостатиками не всегда обязательна. Обычно впол-
не достаточно местного лечения кортикостероидными мазями и
внутриочагового введения стероидов. Лечение, как правило, дли-
тельное, порой в течение многих месяцев.
Однако исход саркоидоза зависит не столько от лечения, сколь-
ко от формы заболевания. Около 2/з больных выздоравливают
спонтанно. Это прежде всего касается острого саркоидоза у моло-
дых лиц, особенно у женщин с нормальным уровнем иммуногло-
булинов. У 1/з развивается хронический процесс (как правило, у
лиц со специфическим поражением кожи), который приобретает
прогрессирующее течение, приводящее к нарушению общего со-
стояния, инвалидности и даже летальному исходу. Смертность
от саркоидоза составляет около 5 %. При хроническом течении
заболевания необходимо активное и своевременное лечение.
Глава 6
САРКОМА КАПОШИ
Саркома Капоши — многоочаговое заболевание, вероятно, опу-
холевой природы, поражающее в основном кожу, лимфатические
узлы и внутренние органы.
Заболевание впервые было описано М. Kaposi в 1872 г. под
названием «идиопатическая множественная пигментная саркома
кожи». В 1894 г. автор изменил это название на «идиопатическую
множественную геморрагическую саркому кожи», так как при ги-
стологическом исследовании в очагах опухоли первоначально
были обнаружены кровоизлияния. В России первое описание этого
заболевания принадлежит М. И. Стуковенкову (1891), хотя боль-
ного с таким же диагнозом еще в 1873 г. наблюдал А. И. Поспелов.
Географическое распространение саркомы Капоши весьма
своеобразно. В странах Северной Америки это заболевание за-
нимает одно из последних мест в общей структуре опухолевых
поражений; в странах экваториальной Африки ее частота дости-
гает 2,9—9 %. По сообщению Р. Farrat (1982), в Уганде саркома
Капоши составляет 9 % всех злокачественных новообразований
у мужчин.
Среди наблюдаемых в Центральном научно-исследовательском
кожно-венерологическом институте 350 больных саркомой Капоши
были русские, евреи, украинцы, армяне, белорусы, казахи, болгары,
чуваши, латыши, румыны, удмурты, эстонцы, лезгины, осети-
ны и др. По нашему мнению, причины предрасположенности к
заболеванию скорее географические, чем расовые.
Этиология и патогенез. На ранних этапах изучения саркомы
Капоши был выдвинут ряд гипотез, касающихся ее этиологии
и патогенеза: 1) неопластическая [Сох F., Helwig В., 1959; Lot-
he F., Murray J., 1962]; 2) инфекционная [Стуковенков M. И.,
1891; Поспелов А. И., 1905; Хитрово А. А., 1908; Greco N. et al.,
1939; Cantwell A., Lowson J., 1981; Giraldo G. et al., 1981]; 3) диз-
эмбриопластическая [De Amicis, 1897; Sternberg C., 1912]; 4) тео-
рия системного сосудистого заболевания [Santori С., 1932];
5) нервно-сосудистая [Семенов Ф. В., 1897; Никольский П. В.,
1928; Pautrier L., Diss А., 1929; Pepler W., 1959]; 6) ретикулоэн-
дотелиальная [Бегларян А. Г., 1957; Каламкарян А. А., Сыч Л. И.,
1970; Цветкова Г. М. и др., 1972; Dorffel J., 1932; Schmid А., 1973;
Braun-Falco О. et al., 1976; Giarda L. et al., 1981].
По мнению многих исследователей, сочетание саркомы Капо-
ши с другими злокачественными процессами ретикулогистиоци-
139
тарной системы косвенно подтверждает концепцию о ретикуло-
гистиоцитарном происхождении заболевания [Разнатовский И. М.,
1973; Reynolds W. et al., 1965; Wilson P., Hishiyama R., 1971; Fe-
nerman E. et al., 1973; Carbone A. et al., 1983, и др.]. Наблюдались
сочетания саркомы Капоши с болезнью Ходжкина, грибовидным
микозом, лимфосаркомой, лимфатической лейкемией, грибовид-
ным микозом, лимфосаркомой, лимфатической лейкемией, миело-
лейкозом, миеломной болезнью.
В последние годы интерес к изучению проблемы саркомы Ка-
поши значительно возрос в связи с развитием этого заболевания
на фоне иммуносупрессивной терапии при хронических систем-
ных заболеваниях (пузырчатка, системная красная волчанка,
дерматомиозит и др.), после пересадки различных органов и тка-
ней [Каламкарян А. А. и др., 1984; Weiss V. С., Seruchan М., 1982;
Lanza R. et al., 1983], а также как одного из основных проявле-
ний синдрома приобретенного иммунодефицита [Казанцева И. А.,
1983; Балоян М. С., 1984; Каламкарян А. А. и др., 1985; Самсо-
нов В. А. и др., 1994; Freidman-Kien А., 1981; Rogers М. et al.,
1983; Safai В., 1984].
В мировой литературе имеются сообщения более чем о 35 слу-
чаях развития саркомы Капоши после пересадок различных ор-
ганов и тканей [Lanza R. et al., 1983]. Развитие саркомы Капоши
у этой категории больных связывают как с мощной иммуносупрес-
сивной терапией, так и, возможно, с хронической антигенной сти-
муляцией донорских органов.
Недавно описана «эпидемия» саркомы Капоши среди молодых
гомосексуалистов в США и других странах (Франция, ФРГ и др.).
В США эта форма рассматривается как одно из проявлений синд-
рома приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Согласно классификации опухолей кожи ВОЗ (1980), мно-
жественная идиопатическая геморрагическая саркома (саркома
Капоши) включена в раздел злокачественных опухолей кровенос-
ных сосудов с пояснением, что гистогенез процесса неясен.
Классификация. Клиническая классификация саркомы Капоши
представляет определенные трудности ввиду значительной вариа-
бельности ее течения, разнообразия клинических проявлений,
нередко отсутствия корреляции между распространенностью и
характером кожных высыпаний с течением, чувствительностью к
терапии и прогнозом.
Все разнообразие саркомы Капоши можно разделить на 2 груп-
пы: 1) истинная саркома Капоши; классический, европейский,
американский и африканский типы; 2) индуцированная саркома
Капоши; в эту группу включают саркому Капоши у больных с
иммуносупрессией и гомосексуалистов.
А. А. Каламкарян (1972) по течению различает острую, под-
острую и хроническую формы саркомы Капоши.
Для острого течения характерны бурное начало, ранняя гене-
рализация процесса, неуклонное прогрессирование и летальный
исход в течение первого года заболевания. При подострой форме
140
клинические проявления менее выражены; процесс прогрессирует
медленнее и приводит к смерти в среднем в течение 3 лет. Хро-
нической форме саркомы Капоши присуще медленное прогресси-
рование, ограниченный характер поражения и длительное тече-
ние •— в среднем 6—10 лет, а иногда и до 15—20 лет. Поэтому
для оценки течения заболевания необходимо учитывать весь комп-
лекс симптомов.
Наиболее благоприятным по клинической симптоматике, чувст-
вительности к лечению и прогнозу является хроническое с самого
начала течение заболевания. В большинстве случаев, несмотря
на выраженность обострения, распространенность процесса, такие
больные хорошо переносят химиотерапию.
Клиника. Саркома Капоши встречается преимущественно у
мужчин. А. А. Каламкарян (1978), обобщив данные литературы,
установил, что отношение мужчин и женщин составляет 7,2:1.
Известно, что в Европе, Америке, в нашей стране болезнь возни-
кает, как правило, у пожилых людей (50 — 70 лет), а в Африке
чаще встречается в возрасте 20 — 40 лет [Keen А., 1962; Lothe F.,
1963].
Клиническая картина заболевания характеризуется наличием
пятен, узелков, инфильтративных бляшек, узловатостей и опухо-
лей. Эти элементы могут значительно варьировать по своей лока-
лизации, распространенности и степени злокачественности. Неред-
ко начальные проявления саркомы Капоши на коже вызывают
определенные диагностические трудности. Так, например, у
28 % наблюдаемых нами больных истинный характер заболевания
не был установлен сразу: ставился диагноз тромбофлебита, крас-
ного плоского лишая, меланомы, пурпуры, васкулита, рожи, фиб-
ромы и др. J. Johnston (1965) отмечает, что диагноз саркомы
Капоши был правильно поставлен только у 44 из 80 наблюдав-
шихся им больных (55 %).
В большинстве случаев (50 — 60 %) процесс начинается с по-
явления пятнистых элементов, в 30—35 % — с появления узелков
и в 10 % случаев — отеков. Первичные очаги поражения чаще
всего располагаются на коже конечностей, особенно нижних, на
тыльной поверхности стоп и переднебоковой поверхности голеней.
На верхних конечностях первичные высыпания наблюдаются у
15 — 20 % больных, располагаются высыпания преимущественно
на тыльной поверхности кистей.
Более редко первичные высыпания встречаются на ушных ра-
ковинах, веках, щеках, спине, животе, половом члене, твердом
небе. В период полного развития заболевания у 90 — 95 % боль-
ных процесс имеет распространенный характер; очаги поражения
располагаются на коже нижних и верхних конечностей, тулови-
ща; одновременно на верхних и нижних конечностях в сочетании
с поражением лица (у 10— 12 % больных). Ограниченная форма
заболевания с расположением очагов только на пальцах стоп,
кистях, предплечьях и голенях наблюдается приблизительно у
5 — 6 % больных.
141
Таким образом, многоочаговость, распространенность и сим-
метричность высыпаний являются характерными особенностями
саркомы Капоши. У большинства больных высыпания сразу мно-
жественные и симметричные, что подчеркивает их мультицентрич-
ность.
Изменения кожного покрова при саркоме Капоши довольно
часто начинаются с появления красновато-синюшных или красно-
вато-буроватых пятен величиной от чечевицы до 10-копеечной
монеты. У большинства больных с течением времени окраска пят-
нистых элементов, как правило, меняется: красновато-синюшный
цвет переходит в темно-бурый, у отдельных больных он напоми-
нает цвет злокачественной меланомы. Пятна, как правило, доволь-
но хорошо отграничены, поверхность их гладкая, лишь в отдель-
ных случаях они покрываются сероватыми чешуйками (рис. 23).
Другое часто встречающееся раннее проявление саркомы Капо-
ши — узелок сферической или плоской формы величиной с мелкую
горошину. Узелки вначале розовые, постепенно приобретают крас-
новато-синюшный, бурый цвет. Они располагаются изолированно,
группами, могут сливаться в большие бляшки, центральная часть
которых принимает склеродермоподобный вид. В результате даль-
нейшей эволюции пятен и узелков образуются инфильтративные
и опухолевые очаги поражения.
Инфильтративные бляшки имеют округлые (чаще овальные)
очертания и различную величину — от 3 — 5-копеечной монеты до
детской ладони и более. На поверхности бляшек часто видны па-
пилломатозные разрастания. Опухоли, образующиеся из мелко-
узелковых элементов, имеют полушаровидную форму, их величина
колеблется от крупной горошины до лесного ореха. Опухоли от-
четливо возвышаются над нормальной кожей. Цвет опухолевых
очагов поражения в начале заболевания красновато-синюшный,
позднее интенсивность окраски усиливается до синюшно-буро-
ватой.
Изъязвление опухолей на коже с образованием глубоких резко
болезненных язв описано многими авторами [Торсуев Н. А., 1963;
Сох F„ Helvig А., 1959; Reynold W. et al., 1962]. В результате рас-
пада опухолей появляются глубокие язвы неправильных очертаний
с несколько вывороченными краями синюшно-багрового цвета и
бугристым кровянисто-гангренозным дном. Встречаются язвы
величиной с детскую ладонь, возникшие при слиянии ряда рас-
павшихся опухолей. Язвы вызывают резкую, мучительную бо-
лезненность.
Частота поражения слизистых оболочек полости рта у больных
саркомой Капоши колеблется в пределах 1 — 12 %. Мы наблюда-
ли поражение слизистых оболочек полости рта у 22 (9,6 %) боль-
ных саркомой Капоши [Каламкарян А. А., 1978]. В большинстве
случаев поражение полости рта следуют за кожными изменения-
ми, реже они являются первичной манифестацией болезни. Чаще
высыпания располагаются на мягком, твердом небе, затем на
щеках, в глотке, гортани, на губах, языке. Клинически поражения
142
Рис. 23. Саркома Капоши.
на слизистой оболочке полости рта характеризуются появлением
единичных рельефно выступающих и хорошо отграниченных уз-
ловато-опухолевидных и инфильтративных образований величиной
от горошины до лесного ореха, синюшно-красного (вишнево-
красного) цвета, резко отличающихся по окраске от окружающей
слизистой оболочки.
Излюбленная локализация высыпаний на лице — веки, ушные
раковины, кончик носа. У всех больных с высыпаниями на лице
мы наблюдали узелковые и узловатые образования синюшно-
красного цвета диаметром 1 — 1,5 см.
Очень редко саркома Капоши локализуется на половых орга-
нах [Ильин И. И., Тряпичников П. Ф., 1963; Каламкарян А. А.,
1978]. Поражение половых органов мы наблюдали у 14 (6,1 %)
больных саркомой Капоши, причем первичную локализацию на го-
ловке полового члена у 3 (1,3 %). На половом члене высыпания
локализовались как на стволе, так и на крайней плоти. На стволе и
крайней плоти наблюдаются узелковые высыпания, а на головке
поражение может иметь инфильтративный характер, локализуясь
вокруг наружного отверстия уретры.
При распространенном заболевании очаги поражения почти
всегда сопровождаются интенсивными, нередко очень мучитель-
ными («стреляющими») болями. Особенно мучительны опухолеяз-
венные поражения на подошвах.
Одним из важных и часто встречающихся проявлений заболе-
вания являются отеки, которые, по данным различных авторов,
наблюдаются в 14 — 73 % случаев [Каламкарян А. А., 1978;
143
Reynolds W. et al., 1965; Cottani F. et al., 1980]. Отеки у большин-
ства больных имеют плотноэластическую консистенцию, но иногда
отмечаются довольно плотные отеки. Выраженность отеков раз-
личная — от незначительных, парциальных до сильных с явле-
ниями слоновости.
В подавляющем большинстве случаев отеки локализуются
на нижних конечностях и появляются вслед за высыпанием
узелков или пятен на коже. Однако описаны и такие случаи
саркомы Капоши, когда отеки были первым симптомом заболева-
ния [Каламкарян А. А., 1978; Hurlbut W. et al., 1949].
Частота поражения лимфатических узлов при саркоме Капоши
различна и зависит от возраста и расовой принадлежности. Так,
например, в Африке поражение лимфатических узлов является од-
ним из ведущих признаков саркомы Капоши, а у детей оно может
быть единственным проявлением заболевания. В то же время при
европейской и американской формах саркомы Капоши поражение
лимфатических узлов обусловлено генерализацией процесса в
период его активации и терминальной стадии. В основном пора-
жаются региональные лимфатические узлы [Каламкарян А. А.,
1972].
Поражение костей при саркоме Капоши впервые было описано
W. Scholtz в 1899 г. Оно встречается у 2,2 — 47 % больных [Ка-
ламкарян А. А., Акимов В. Г., 1984; Taylor J. et al., 1971; Bijisma F.,
1973].
Рентгенологически патологический процесс наиболее часто
проявляется в виде остеопороза и кортикальной эрозии.
Вопрос о частоте поражения внутренних органов при саркоме
Капоши остается спорным. Имеются описания поражений всех
органов и тканей, но наиболее часто поражаются органы желу-
дочно-кишечного тракта [Epstein R., 1957; Tenpleton А., 1972;
Rose Н. et al., 1982]. Обычно внутренние органы вовлекаются
в патологический процесс вслед за изменениями кожи, и их пора-
жение связано с генерализацией болезни и ее агрессивным те-
чением.
Обычно поражения желудочно-кишечного тракта протекают
мало- или бессимптомно и выявляются при рентгенологическом
или эндоскопическом исследовании. Однако в некоторых далеко
зашедших случаях могут наблюдаться тошнота, дисфагия, крова-
вая рвота, боль в животе, дегтеобразный стул, диарея.
Увеличение печени и селезенки обнаружено лишь у отдельных
больных. Гемограмма в большинстве случаев сохраняется в пре-
делах нормы, за исключением увеличения содержания лимфоци-
тов и моноцитов.
Гистопатология. Типичны 2 основных признака: беспорядоч-
ное образование сосудов и пролиферация веретенообразных
клеток.
В начальных стадиях болезни (пятнистые элементы, поверх-
ностные бляшки) в сетчатом слое дермы наблюдаются периваску-
лярные инфильтраты, состоящие из округлых клеток с крупными
144
ядрами (лимфоидные элементы, гистиоциты и редко плазмоциты).
В пролифератах нередко обнаруживают сосуды, небольшие очаж-
ки кровоизлияний и отложения гемосидерина, что, по мнению
некоторых авторов [Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н., 1986; Le-
ver W., Schaumburg-Lever G., 1983], патогномонично даже для
ранних стадий саркомы Капоши. Для гистологической картины
более зрелых элементов (узелки, инфильтративные бляшки, узло-
вато-опухолевидные образования) характерны пролиферация сосу-
дов (ангиоматозный вариант) и образование веретенообразных
клеток (фибробластический вариант). При ангиоматозном вари-
анте в очаге поражения определяется большое количество сосудов,
в том числе и вновь образованных. В очагах пролиферации вере-
тенообразные клетки располагаются в виде тяжей, переплетаю-
щихся в различных направлениях. Эти клетки имеют вытянутые
ядра, сходные по структуре с таковыми у фибробластов. Возмож-
ны очаговые кровоизлияния с отложением гемосидерина, а также
ангиоматозные изменения и пролиферация веретенообразных
клеток.
На основании электронно-микроскопических исследований
Н. Klug (1985) указывал на тот факт, что опухолевая ткань сарко-
мы Капоши состоит преимущественно из клеток двух типов. Клет-
ки первого типа, напоминающие слабодифференцированные эндо-
телиоциты, частично участвуют в формировании капилляроподоб-
ных структур. Клетки второго типа представляют собой фибро-
бластоподобные клетки, которые формируют незрелые коллаге-
новые субстанции.
Большинство отечественных исследователей считают, что ве-
ретенообразные клетки возникают из элементов ретикулоэндоте-
лиальной системы [Потоцкий И. И., 1967; Каламкарян А. А.,
1972; Цветкова Г. М. и др., 1972; Сыч Л. И., Каламкарян А. А.,
1975; Казанцева И. А. и др., 1985]. Результаты электронно-микро-
скопических и гистохимических исследований, проведенных этими
авторами, позволили им рассматривать в качестве источника об-
разования веретенообразных клеток периваскулярно расположен-
ные клеточные элементы.
W. Sterry и соавт. (1979) предполагают, что в гистогенезе
саркомы Капоши принимают участие ангиобластные стволовые
клетки; под влиянием неизвестного стимула эти клетки трансфор-
мируются в злокачественные, дифференцировка которых отгра-
ничивается венозным капиллярным сегментом.
Исходя из анализа результатов электронно-микроскопического,
иммуноморфологического и авторадиографического исследований,
мы полагаем, что большинство веретенообразных клеток имеет
признаки эндотелиоцитов и околососудистых фибробластоподоб-
ных клеток, часть из которых напоминает перициты [Казанце-
ва И. А., 1983; Каламкарян А. А. и др., 1985; Домагатский С. П.,
1986].
Диагноз не вызывает затруднений: он основан на клинических
особенностях и результатах гистологического исследования.
145
Дифференциальный диагноз. Саркому Капоши в первую оче-
редь следует дифференцировать от псевдосаркомы Капоши, пио-
генной гранулемы, меланомы, лейомиомы, ангиолейомиосаркомы,
гемангиоперицитомы, саркоидоза Бенье — Бека — Шауманна, хро-
момикоза.
Лечение остается недостаточно эффективным. Имеющиеся в
настоящее время лечебные средства и методы не могут полностью
подавить патологическую пролиферацию и приводят лишь к вре-
менной ремиссии.
Для лечения применяли различные методы — рентгенотерапию,
хирургическое лечение, химиотерапию, препараты мышьяка, анти-
биотики.
Хирургическое лечение саркомы Капоши не нашло широкого
распространения в клинической практике. Возможности оператив-
ного лечения весьма ограничены потому, что это заболевание явля-
ется системным.
Накоплен большой материал, обобщающий опыт рентгенотера-
пии при саркоме Капоши, не позволяющий считать рентгенотера-
пию эффективным методом лечения.
Пытались использовать и мышьяковистые препараты, анти-
биотики, кортикостероиды. Однако эти препараты оказались ма-
лоэффективными.
Заметный прогресс в лечении саркомы Капоши наступил после
внедрения в практику проспидина — отечественного цитостатичес-
кого препарата, который вводят внутривенно или внутримышечно
по 100—200 мг, на курс 3000—4000 мг. Через 3—4 мес повторяют
курсы лечения.
При прогрессировании заболевания для интенсификации ци-
тостатической терапии все чаще применяют комбинированное ле-
чение несколькими противоопухолевыми препаратами: проспидин
(по 100 мг внутримышечно, всего 30 инъекций) в сочетании с
винкристином (по 1 мг внутривенно 1 раз в неделю, всего 5 инъек-
ций) или винбластин (10 мг внутривенно 1 раз в неделю, всего
5 инъекций) в сочетании с преднизолоном (20 мг ежедневно).
Для лечения больных, страдающих острой и подострой формами
саркомы Капоши, нами была разработана схема полихимиотерапии
спиробромином, винкристином и проспидином. Лечение начинают
спиробромином (по 300 мг внутримышечно 1 раз в день до сум-
марной дозы 3—3,5 г); со 2-го дня инъекций спиробромина назна-
чают винкристин (по 0,5 мг внутривенно 1 раз в 7 дней, всего 3—
4 инъекции), после окончания инъекций спиробромина вводят
проспидин (по 100 мг внутримышечно 1 раз в день до суммарной
дозы 1,5—2 г).
Для достижения более выраженного клинического эффекта и
предупрежения рецидивов заболевания после первого курса по-
лихимиотерапии проводят повторные курсы терапии спироброми-
ном, винкристином и проспидином. В среднем 2 — 4 курса поли-
химиотерапии с интервалами в 2 — 4 мес в зависимости от чувст-
вительности больного к препаратам.
146
Другие отечественные цитостатические препараты (ронгерон,
фопурин) оказались менее эффективными; они могут быть исполь-
зованы при многокурсовом лечении.
Е. А. Досычев и соавт. (1977) считают эффективной регио-
нальную перфузию конечности большими дозами проспидина
(1400—1800 мг) при опухолевых формах саркомы Капоши с ло-
кализацией очагов поражения в дистальных отделах конечностей.
У отдельных больных наряду с лечением проспидином А. А. Ка-
ламкарян (1986) рекомендует метод поддерживающей терапии.
Для этой цели в практике чаще всего используют 6-меркаптопурин
(по 50— 100 мг ежедневно) или метотрексат (по 10— 15 мг 1 раз
в неделю).
Следует подчеркнуть, что, хотя цитостатическая терапия счи-
тается основным методом лечения больных саркомой Капоши, ее
использование должно быть строго обосновано и проводиться с уче-
том характера клинических проявлений и течения заболевания.
Глава 7
ОПУХОЛИ КОЖИ
Терминология. Классификация. Многообразие нозологических
форм опухолей и пороков развития кожи, сложность строения и
дифференцировки всегда являлись причиной серьезных трудностей
при их систематизации.
Дополнительные трудности возникают в связи с тем, что у каж-
дой нозологической формы нескольких синонимов — иногда до
10 и более — в зависимости от точки зрения автора на гистогенез,
особенности морфологического строения, характер роста опухоли
и т. п.
В качестве частного примера подобной ситуации можно указать
на так называемую аденоидно-кистозную эпителиому Брука —
термин, используемый с конца прошлого века и являющийся сино-
нимом трихоэпителиомы, однако в некоторых классификациях
означающий самостоятельную нозологическую форму.
Как правило, в названии опухоли отражены анатомо-гистологи-
ческие особенности строения структурных элементов, в направле-
нии которых происходит дифференцировка новообразования, ха-
рактер опухолевого роста с прибавлением окончания «ома» («блас-
тома»). Например, сирингоаденома — опухоль с дифференциров-
кой в направлении трубчатого отдела потовой железы, имеющая
аденоматозный тип роста.
Иногда в названии опухоли авторы подчеркивают преобладаю-
щий структурный компонент, например микрокистозная аденокар-
цинома (син. злокачественная сирингома) или особенность клини-
ческого проявления — выбухающая дерматофибросаркома.
В современных классификациях авторы избегают имен соб-
ственных, поэтому, в частности, опухоль из клеток матрикса воло-
сяного фолликула обозначена как пиломатрикома [Ackerman В.
et al., 1993; Lever W. F., Schaumburg-Lever G., 1990], хотя в более
ранних классификациях и в повседневной практике она известна
как «некротизирующаяся (обызвествленная) эпителиома Малерба»
[Апатенко А. К., 1973].
Следует особо отметить не всегда однозначное толкование
термина «эпителиома». Известно, что «эпителиома» в буквальном
смысле слова означает опухоль, исходящую из эпителиальной
ткани. Однако разные авторы вкладывают в это определение раз-
личные понятия. Н. Montgomery (1967) подчеркивает, что в амери-
канской литературе под термином «эпителиома» подразумевают
доброкачественные эпителиальные опухоли, а злокачественную
148
метастазирующую эпителиальную опухоль называют «карцино-
мой». Немецкие авторы термином «эпителиома» обозначают как
доброкачественные, так и злокачественные эпителиальные опухо-
ли, а французские авторы — только злокачественные [Civatte J.,
1967].
В отечественной литературе доброкачественные эпителиальные
опухоли принято обозначать термином «эпителиома», а злокаче-
ственные — терминами «рак», «карцинома» [Глазунов М. Ф.,
1947; Головин Д. И., 1958; Апатенко А. К., 1973].
Широкое распространение в отечественной и зарубежной лите-
ратуре получил термин «папиллома», которым, по мнению
А. К. Апатенко (1973), следует обозначать только сосочкообраз-
ные разрастания покровного эпителия, в частности эпидермиса.
Существуют эпителиальные опухоли кожи, занимающие проме-
жуточное положение между доброкачественными и злокачествен-
ными формами. Это опухоли с местно-деструирующим ростом, как
правило, неметастазирующие, но в зависимости от локализации
(угол глаза, череп и др.) способные привести к летальному исходу.
К таким опухолям относят базалиомы (базально-клеточный рак),
выбухающую дерматофибросаркому Дарье — Феррана.
Необходимо отметить, что сам по себе термин «эпителиома»
почти не употребляется. Ему обязательно предшествует уточняю-
щее понятие, например «трихоэпителиома» или «некротизирую-
щаяся эпителиома» и др.
Эпителиальные доброкачественные опухоли, развивающиеся из
железистого эпителия, принято также называть аденомами. Злока-
чественные опухоли мезенхимного происхождения называют «сар-
кома», а злокачественные меланоцитарные опухоли — «меланома».
Таким образом, несмотря на ряд спорных вопросов, касающих-
ся терминологии и систематизации опухолей кожи, в практиче-
ском отношении следует помнить, что все они по своей клиниче-
ской и биологической сущности подразделяются на доброкаче-
ственные и злокачественные, в том числе с местно-деструирую-
щим ростом. Такой подход к оценке опухолей кожи получил
единодушное признание отечественных и зарубежных ученых и
нашел отражение в Международной гистологической классифика-
ции опухолей кожи [ВОЗ, 1980].
Известно, что наиболее правильной классификацией заболева-
ний, в том числе и опухолей, может быть только та, в которой
заложен этиопатогенетический принцип. К сожалению, до настоя-
щего времени как причины, так и патогенез большинства опухолей
кожи остаются неизвестными. Вот почему в основе классификаций
опухолей, как в нашей стране, так и за рубежом преобладает
гистогенетический и гистологический подход. В ранних классифи-
кациях опухолей кожи, предложенных Н. Н. Петровым (1912),
J. Jadassohn (1914), J. Darier (1930), М. Ф. Глазуновым (1947),
Д. И. Головиным (1958), и в более современных А. П. Шанина
(1969), А. К. Апатенко (1973), С. М. Паршиковой (1979), Н. Pin-
cus (1979), М. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983), все опухоли
149
кожи подразделяют в зависимости от того, из какой ткани они
происходят. Таким образом, различают: эпителиальные, соедини-
тельнотканные, сосудистые, мышечные опухоли, опухоли подкож-
ной жировой клетчатки, нервов кожи, пигментные и метастатиче-
ские опухоли.
Несмотря на то что каждый автор называет свою классифика-
цию клинико-морфологической, по сути своей все они гистологиче-
ские. Это понятно, поскольку четкими клиническими патогномо-
ничными признаками обладает очень ограниченное число опухолей
кожи и окончательная оценка гистогенетической принадлежности,
а также характера роста опухоли может быть получена только в
результате гистологического исследования. Отразить в единой
классификации характер гистологического строения опухолей
кожи и их клинические особенности практически невозможно.
В частности, нередко клинические варианты базалиомы могут быть
весьма разнообразны, в то время как их гистологические особен-
ности приблизительно однотипны. И наоборот, при сходной клини-
ческой картине мягкотканных опухолей наблюдаются различные
гистоморфологические структуры. Классификация опухолей кожи
мезенхимального генеза вызывает обычно меньше разногласий,
хотя современные методы исследования заставляют порой менять
устоявшуюся точку зрения. Частным примером этому служит опу-
холь Абрикосова, генез которой изначально и длительное время
связывали с мышечной тканью, однако с внедрением метода с мо-
ноклональными антителами была доказана нейрогенная природа
образования.
Классификация эпителиальных опухолей и пороков развития
кожи А. К. Апатенко (1973), несмотря на ее определение автором
как клинико-морфологической, является по существу классифика-
цией морфологической, в которой строго выдерживается гистоге-
нетический подход при определении местоположения каждой но-
зологической формы.
Безусловные достоинства классификации оборачиваются недо-
статками, когда речь заходит об использовании ее в клинической
дерматоонкологической практике. Целый ряд нозологических
форм из группы так называемых предраковых состояний —>
радиационный дерматоз, актинический дерматоз, верруциформная
эпидермодисплазия, пигментная ксеродерма и т. п. — не нашли
своего отражения в классификации А. К. Апатенко.
Клиническая характеристика многих нозологических форм
представлена неполно и зачастую содержит фактические неточ-
ности.
Время показало незыблемость многих положений, высказанных
автором в отношении гистогенеза и морфологической характерис-
тики целого ряда опухолей кожи. Вместе с тем современный уро-
вень исследований выявляет назревшую необходимость в опреде-
ленной корректировке и дополнении этой классификации как по
номенклатуре нозологических форм, так и по уточнению гистоге-
нетической принадлежности ряда из них.
150
Классификация эпителиальных новообразований и пороков развития кожи
Источ ник развития	Пороки развития	Опухоли		
		доброкачест- венные	с местно-де- струирующим ростом, предрак, внутриэпидер- мальный рак	злокачествен- ные
Эпидермис, его эмбриональ-	Папилломатоз-	Папиллома	Кератома	Плоскоклеточ-
	ный порок	Себорейная	старческая	ный рак
ные элементы	развития Эпидермаль- ная киста	бородавка Кератоакан- тома Кистозная эпителиома Карциноидный папиллома- тоз Г оттрона	Кожный рог Кистозная эпителиома с признака- ми инфильт- ративного роста Пигментная ксеродерма Г игантская кондилома Бушке—Ле- вен штейна Поверхностная базалиома Болезнь Боуэ- на Солярный ке- ратоз Радиационный дерматит Бовеноидный папулез Рак Педжета Эритроплазия Кейра Верруциформ- ная эпидер- модисплазия Левандов- ского—Лут- ца	
Волосяной фол-	Порок разви-	Трихоаденома	Базалиома с	Злокачествен-
ликул и его	тия волося-	Трихоэпите-	ПИЛОИДНОЙ	ная пиломат-
эмбриональ-	ного фолли-	лиома	дифферен-	рикома
ный зачаток	кула Коме дон овый невус Трихолем- мальная (волосяная) киста	Трихофолли- кулома Трихолеммома Фолликуляр- ная керато- ма Пиломатри- кома Цилиндрома с пилоидной дифферен- цировкой	цировкой	
151
Продолжение
Источ ник развития	Пороки развития	Опухоли		
		доброкачест- венные	с местно-де- струирующим ростом, предрак, внутриэпидер- мальный рак	злокачествен- ные
Сальная железа	Порок разви-	Аденома саль-	Базалиома с	Рак сальных
и ее эмбрио- нальные за- чатки	тия сальной железы Болезнь Фор- дайса	ной железы	сальной дифферен- цировкой	желез
Эккринные и	Порок разви-	Эккринная по-	Базалиома с	Первичный рак
апокринные	тия эккрин-	рома	железистой	потовых же-
потовые же-	ных и апо-	Сирингоаде-	дифферен-	лез
лезы, их эмб-	кринных по-	нома	цировкой	Аденокистоз-
риональные	товых желез	Сирингоэпите-	(аденоидная	ная карцино-
зачатки	Сирингома	лиома Эккринная спираденома	базалиома)	ма Муцинозная Дуктальная Микрокистоз- ная Злокачествен- ные аналоги доброкачест- венных опу- холей Не классифици- руемые
Комбинация	Сложного	Сложного	Ба зал ио мы	Метатипиче-
элементов	строения по-	строения	сложного	ский рак
эпидермиса	роки разви-	эпителиома	строения с	Рак придатков
(а также	тия эпидер-	и аденомы	наличием	кожи слож-
дермы), при-	миса, пнло-	придатков	различных	ного строе-
датков кожи	себацейного	кожи с на-	дифферен-	ния с нали-
и их эмбрио-	комплекса,	личием раз-	цировок	чием различ-
нальных за-	потовых же-	личных диф-	Базалиома	ных диффе-
чатков	лез, фибро- папиллома- тозный по- рок разви- тия Болезнь Прин- гл я Дермоидная киста	ференциро- вок Фибропапил- лома Десмопласти- ческая три- хоэпите- лиома Цилиндрома с железистой и кистозной дифферен- цировкой	типа фибро- эпителиомы	ренцировок
Все это требует разработки модифицированного варианта клас-
сификации эпителиальных новообразований и пороков развития
кожи, в которой мы стремились воплотить следующие положения:
основу составляет классификация А. К. Апатенко с частичными
152
изменениями и дополнениями нозологических форм в соответ-
ствии с современными представлениями по этому вопросу; допол-
нение классификации рядом нозологических форм широко извест-
ных в дерматологической практике. Это, в частности, пигментная
ксеродерма, диспластическая форма верруциформной эпидермо-
дисплазии, радиационный дерматоз, актинический кератоз. Часть
из этих заболеваний выделена в раздел «Предраковые состояния»
Гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980).
Раздел «злокачественные опухоли» дополнен метатипическим
раком, дуктальной и микрокистозной аденокарциномой.
Мы надеемся, что данная классификация поможет дерматоло-
гам распознать биологическую сущнось тех или иных эпителиаль-
ных новообразований и опухолеподобных состояний кожи, неред-
ко встречающихся в их практической деятельности. При дальней-
шем изучении отдельных нозологических форм новообразований
мы будем придерживаться данной классификации.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КОЖИ
Для удобства изложения целесообразно вначале описать поро-
ки развития, кисты и доброкачественные опухоли эпидермиса, за-
тем пороки развития и доброкачественные опухоли придатков
кожи, предраковые поражения, базально-клеточный, метатипиче-
ский и плоскоклеточный рак.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ кожи
Папилломатозный порок развития (nevus papillomatosus)
Син.: ихтиозиформный, гиперкератотический, бородавчатый, твердый, одно-
сторонний, линеарный невус
Т. Венкей, Я. Шугар (1962) подчеркивают, что под термином
«невус» следует понимать все доброкачественные опухоли кожи,
и он указывает лишь на то, что в основе всех этих изменений ле-
жат зачатки эмбрионального характера. При этом авторы склонны
рассматривать бородавчатый, или папилломатозный, невус как
предрак, с чем трудно согласиться, принимая во внимание совре-
менное представление о предраковых поражениях кожи. W. F. Le-
ver (1958) относит бородавчатый невус к опухолям поверхностно-
го эпидермиса. Позднее W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983)
относят ихтиозиформный, или бородавчатый, невус к порокам раз-
вития эпидермиса, а А. К. Апатенко (1973) определяет его терми-
ном «папилломатозный порок развития». В гистологической клас-
сификации опухолей кожи ВОЗ (1980) бородавчатый и угревид-
ный невус отнесены к гамартомам, т. е. подчеркивается дисэмбрио-
генетическое происхождение данного образования.
Клиника. Клиническая картина заболевания характеризуется
возникновением бородавчатых папилломатозных разрастаний на
153
любом участке кожного покрова у лиц обоего пола в раннем воз-
расте. Однако в ряде случаев при соответствующих предрасполага-
ющих обстоятельствах, например при травме, элементы бородав-
чатого невуса могут появляться в более позднем возрасте. По дан-
ным А. Н. Шанина (1964), они могут встречаться у членов одной
семьи. Принято различать формы папилломатозного порока разви-
тия — ограниченную и диссеминированную.
При ограниченной форме папилломатозного порока
развития наблюдается серовато-коричневое образование с широ-
ким основанием и папилломатозными выростами на поверхности,
покрытыми корковыми наслоениями. При множественной
форме папилломатозного порока развития описанные очаги по-
ражения могут быть беспорядочно разбросаны по всему кожному
покрову, но чаще они располагаются на туловище или в зонах
Захарьина — Геда (рис. 24). Однако нередко приходится встре-
чаться и с линейным расположением папилломатозного порока
развития по ходу нервов и крупных сосудов. Папилломатозный
порок развития увеличивается крайне медленно, причем реже за
счет увеличения площади, а чаще вследствие нарастания грязно-
серых или коричневых корочек (вверх), особенно после травма-
тизации и инфицирования. Нередко папилломатозный порок раз-
вития сочетается с другими пороками развития — с пигментным
невусом, невусом сальных желез, заболеваниями центральной
нервной системы, эпилепсией [Solomon L. М. et al., 1968].
Гистопатология. Гистопатологическая картина характеризуется
выраженным акантозом с изменением эпидермальных отростков,
папилломатозом и гиперкератозом преимущественно ортокератоз-
ной структуры. А. К. Апатенко (1973) обращает внимание на про-
лиферацию базальных клеток эпидермиса и их пигментацию, что
может создавать картину, напоминающую таковую при себорейном
кератозе. Толщина зернистого слоя, так же как степень папилло-
матоза и гиперкератоза, различна в разных элементах и зависит от
их размеров [Lever W. F., 1958].
Диагноз основывается на появлении в раннем возрасте (реже
у взрослых) бородавчатоподобных очагов поражения с папилло-
матозными разрастаниями на поверхности, имеющих серовато-
грязную или коричневую окраску, единичных или множественных,
характеризующихся тенденцией к линеарному расположению по
ходу крупных сосудов и нервов, отличающихся очень медленным
развитием, отсутствием самопроизвольного разрешения и сочетаю-
щихся в ряде случаев с другими пороками развития (невусы, кис-
ты, заболевания центральной нервной системы, эпилепсия и др.).
Дифференциальный диагноз. Папилломатозный порок развития
следует дифференцировать от обыкновенной бородавки, папилло-
мы, линеарного дерматоза, в том числе линеарного нейродермита,
красного плоского лишая, а также от реактивных сосочкообразных
разрастаний эпидермиса на фоне мацерации кожи или других вос-
палительных процессов. В отличие от себорейного кератоза, стар-
ческой кератомы при папилломатозном пороке развития отсутству-
154
ют выраженная пролиферация клеток базального типа и роговые
кисты, характерные для себорейного кератоза, неравномерная про-
лиферация шиповатых клеток, наблюдающаяся при старческой ке-
ратоме. Кроме того, они имеют иную клиническую картину и
возникают в зрелом и пожилом возрасте.
При папилломатозном пороке развития в отличие от бородавки
отмечают выраженные папилломатозные разрастания на поверхно-
сти, имеющие неправильное очертание, плотное основание; кроме
того, отсутствует вакуолизация зернистых и шиповатых клеток.
При воспалительном папилломатозе в отличие от папиллома-
тозного порока развития слабо выражен гиперкератоз, возможно
развитие мацерации сосочков; при гистологическом исследовании
наблюдается воспалительный инфильтрат в дерме, а в ряде слу-
чаев — картина псевдокарциноматозной гиперплазии.
Линеарный нейродермит и линеарный красный плоский лишай
отличаются от папилломатозного порока развития наличием папу-
лезных элементов, а не бородавчатых разрастаний, цветом очагов
поражения (цианотическая окраска при красном плоском лишае,
розовая при нейродермите), субъективными ощущениями (зуд
при нейродермите и иногда при красном плоском лишае) и
гистологическими особенностями (отсутствие выраженного папил-
ломатоза при одной и другой форме дерматоза).
Лечение. При одиночных очагах поражения показаны иссече-
ние, электроэксцизия, дермабразия.
При линеарной форме папилломатозного порока развития це-
лесообразно использовать криодеструкцию. Эффективно примене-
ние мазевых компрессов с витаминами А, Е, 3—5 % салициловой
кислотой на вазелиновой основе, внутрь аевит по 1 капсуле 2 раза
в день (в течение 3 нед). Меры профилактики неизвестны. Учи-
тывая то, что папилломатозный порок развития может сочетаться
с другими пороками, в том числе с поражением нервной системы,
изменением костей, больного необходимо обследовать у соответ-
ствуюпщх специалистов (рентгенолог, невропатолог).
Комедоновый невус (nevus comedonicus)
Син.: угревидный невус
По мнению W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983), комедо-
новый невус имеет большое сходство с линеарным невусом; по-ви-
димому, их следует считать единым процессом.
Клиника. Клиническая картина комедонового невуса характе-
ризуется очагом поражения, в пределах которого имеются тесно
сгруппированные фолликулярные папулы, слегка возвышающиеся
над поверхностью кожи, центральная часть которых пронизана
плотной роговой массой темно-серого или черного цвета. При
насильственном удалении роговой пробки образуется углубление,
на месте которого остается атрофия. Нередко отмечают вторичное
воспаление и нагноение очагов поражения. Комедоновый невус
155
может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего он развивается
в детском и юношеском возрасте.
Комедоновый невус преимущественно локализуется на коже
конечностей и туловища. Отмечена сегментарная, или полосовид-
ная, форма невуса с унилатеральным [Plevig G., Christophers Е.,
1975] и билатеральным расположением [Paige Т. N., Mendel-
son С. Е., 1967[.
Гистопатология. Характеризуется глубоко проникающими в
дерму инвагинациями эпидермиса, заполненными роговыми масса-
ми. Г. М. Цветкова, В. Н. Мордовцев (1986) предполагают, что по-
добная инвагинация эпидермиса может представлять рудиментар-
ные эпителиальные фолликулы волос, окруженные воспалительным
инфильтратом.
Диагноз не представляет затруднений, если имеются сгруппи-
рованные типичные фолликулярные папулы с центральным рого-
вым кратером у детей и юношей, существующие с рождения или
появившиеся в детском возрасте.
Дифференциальный диагноз. Комедоновый невус следует диф-
ференцировать от папилломатозного порока развития, порокерато-
за Мибелли.
Папилломатозный порок развития может иметь сходство с ко-
медоновым невусом при линеарной форме последнего. Однако при
папилломатозном пороке развития резко выражены гиперкератоз,
бородавчатоподобные изменения, которые не наблюдаются при
угревидном невусе.
Порокератоз Мибелли в отличие от комедонового невуса возни-
кает чаще у мужчин, локализуется на коже конечностей, имеет
более крупные очаги (диаметр до 2 см). При этом в отличие от
роговых пробок, характерных для комедонового невуса, при поро-
кератозе Мибелли имеется роговой валик вокруг запавшего центра.
Лечение. Иссечение или электроэксцизия. Меры профилактики
неизвестны.
Эпидермальная киста (epidermal cyst]
Син.: эпидермоидная киста
А. К. Апатенко (1973) считает, что эпидермальные кисты могут
быть ретенционными, травматическими и воспалительными. Как
подчеркивает J. Е. Leonforte (1978), в результате травмы эпидер-
мис может инвагинироваться в дерму, что и приводит к развитию
эпидермальной кисты.
Клиника. Клиническая картина заболевания характеризуется
возникновением опухолеподобного образования округлых очерта-
ний мягкой консистенции, безболезненно при пальпации; оно не-
сколько выступает над поверхностью кожи. Диаметр опухолепо-
добного образования 3—5 см и более. Кожа в пределах очага по-
ражения не изменена. Излюбленной локализацией эпидермальной
кисты являются волосистая часть головы, лицо, шея, грудь.
156
Описаны случаи локализации ее также на подошвах, ладонях
[Leonforte J. Е., 1978], в области вульвы [Onuigbo W., 1976].
Пол и возраст не влияют на возникновение заболевания, хотя
П. П. Попхристов (1963) подчеркивает, что эпидермальные кисты
у детей встречаются очень редко.
Гистопатология. Гистопатологическая картина эпидермальной
кисты представляет полость, стенки которой выстланы эпителием,
состоящим из зернистых и шиповатых клеток. Придатки кожи
отсутствуют. Полость эпидермальной кисты заполнена роговыми
массами, чешуйками. В ряде случаев стенки кисты разрушаются
и ее содержимое проникает в дерму, вызывая развитие воспали-
тельной реакции с клетками инородных тел. Иногда эпителий
кисты на отдельных участках пролиферирует; описаны случаи
развития в эпидермальной кисте псевдокарциноматозной гиперпла-
зии [Raab W., Steigleder G. К., 1961], некротизирующейся эпите-
лиомы Малерба [Апатенко А. В., 1973], внутриэпидермального
[Schelley W., Word М., 1981] и плоскоклеточного рака [Le-
ver W. F., Schaumburg-Lever G., 1983].
W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) подчеркивают, что
при развитии в эпидермальной кисте ороговевающего плоскокле-
точного рака последний отличается низкой степенью злокачествен-
ности и не дает метастазов.
Диагноз эпидермальной кисты основывается на наличии соли-
тарного опухолевидного образования диаметром 3—5 см, тестова-
той консистенции, которое локализуется в области головы, лица,
возникает спонтанно, но чаще после травмы у лиц молодого и
зрелого возраста. В сомнительных случаях необходимо гистологи-
ческое исследование.
Дифференциальный диагноз. Эпидермальную кисту следует
дифференцировать от дермоидной кисты, трихилеммальной кисты,
липомы, синдрома Горлина — Гольца. В отличие от эпидермальной
кисты дермоидные кисты — врожденные; они локализуются по ли-
ниям смыкания эмбриональных щелей. При гистологическом ис-
следовании в эпителии, выстилающем кисту, обнаруживают при-
датки кожи.
Трихилеммальная киста возникает гораздо чаще, отличается
строением стенки, в которой отсутствует слой зернистых клеток,
и характером содержимого. Последний представлен гомогенным
кератином в отличие от ламинарного в эпидермальной кисте.
Липома глубже залегает в подкожной клетчатке, достигая
иногда очень больших размеров, нередко имеет множественные
очаги поражения, является бесполостным образованием.
При синдроме Горлина — Гольца наряду с эпидермальными
кистами, которые возникают в детском возрасте, имеются и другие
пороки развития (кистозные изменения в костях), невоидные
базально-клеточные эпителиомы.
Лечение хирургическое, причем следует помнить, что не пол-
ностью удаленная эпидермальная киста рецидивирует. Профилак-
тика сводится к предупреждению травмы.
157
Волосяная киста (pilar cyst)
Син.: трихилеммальная киста, фолликулярная киста, сальная киста
Строение стенки волосяной кисты и характер формирующегося
кератина указывают на гистогенетическую связь кист этого типа
с эпителием волосяного фолликула, расположенным на участке
между местом прикрепления мышцы, поднимающей волос, внизу и
местом впадения протока сальной железы вверху [Pincus Н.,
1969].
По мнению В. J. Lepparda, К. Sanderson (1976), волосяные кис-
ты наследуются по аутосомно-доминантному типу. По данным
этих авторов, приблизительно у 30 % лиц, страдающих волосяной
кистой, имеются солитарные очаги поражения, у 10 % больных
насчитывается более 10 очагов.
Клиника. Клиническая картина заболевания характеризуется
наличием крупных (диаметром 3—7 см и более) опухолевидных
образований округлых или овальных очертаний, плотноватой кон-
систенции, локализующихся в 90 % случаев, по данным W. F. Le-
ver, G. Schaumburg-Lever (1983), на коже волосистой части головы
и только у 10 % больных — на других участках кожи (спина, пле-
чи, шея и др.).
В результате травмирования или разрыва стенки кист происхо-
дит их воспаление.
Гистопатология. Волосяная киста представляет собой полость,
стенки которой выстланы эпителием, не содержащим клеток зер-
нистого слоя. Содержимое кисты составляют гомогенные массы,
в которых обнаруживают слущенные дистрофические эпителиаль-
ные клетки, кристаллы жирных кислот. Как указывают Г. М. Цвет-
кова, В. Н. Мордовцев (1987), в 25 % случаев наблюдается обыз-
вествление волосяных кист.
В результате разрыва стенки кисты ее содержимое попадает
в дерму, вызывая воспалительную реакцию, характеризующуюся
наличием гигантских клеток инородных тел.
Диагноз. Наличие солитарных (или множественных) опухоле-
подобных, подвижных, внутрикожных образований, локализую-
щихся, как правило, на волосистой части головы, наводит на
мысль о волосяной кисте. Однако окончательный диагноз может
быть поставлен только после гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз. Волосяные кисты следует диффе-
ренцировать от эпидермальных и дермальных кист. Эпидермаль-
ные кисты отличаются от волосяных тем, что возникают часто
после травмы, локализуются преимущественно на лице, шее, груди,
а не на волосистой части головы, как это свойственно волосяным
кистам. Гистологически стенка эпидермальной и волосяной кист
отличается так же, как межфолликулярный эпидермис от эпители-
альной выстилки переходного типа волосяного фолликула. Для
первого характерны четкая стратификация, наличие слоя зернис-
тых клеток и формирование кератина ламинарного типа, для вто-
158
рого — отсутствие четкой стратификации, единичные зернистые
клетки или их отсутствие и формирование содержимого за счет
дистрофии клеток краевой зоны.
Дермоидные кисты в отличие от волосяных существуют с рож-
дения, локализуются по линии смыкания эмбриональных щелей
(вокруг носа, периорбитально, на шее и т. д.). При гистологиче-
ском исследовании в стенке дермоидной кисты в отличие от стенки
волосяной кисты выявляют эпидермис и производные кожи (воло-
сяные фолликулы, сальные и потовые железы).
Лечение волосяных кист, как правило, хирургическое. При
разрыве кисты необходимо предварительно провести противовос-
палительное лечение (ихтиол, антибиотики).
Дермоидная киста (dermoid cyst)
Син.: дермоид
Дермоидная киста — врожденное заболевание.
Клиника. Заболевание характеризуется развитием опухолепо-
добных безболезненных образований округлых или овальных очер-
таний диаметром 2—4 см, локализующихся преимущественно по
линиям смыкания эмбриональных щелей (носогубные складки, пе-
риорбитальные, височные области, а также на шее, в промеж-
ности). Поверхность кожи в зоне кисты не изменена. При пальпа-
ции она имеет эластическую консистенцию, подвижна по отноше-
нию к подлежащим тканям.
Гистопатология. Стенки дермоидной кисты выстланы эпидер-
мисом со всеми производными кожи (волосяные фолликулы, саль-
ные и потовые железы). Как подчеркивают М. Н. Brownstein,
Е. Helvig (1973), в стенке дермоидной кисты всегда можно обна-
ружить волосяные мешочки, сальные железы, эккринные, апокрин-
ные потовые железы. В полости кисты имеется скопление липидов,
роговых масс, волос. А. К. Апатенко (1973) указывает на тот факт,
что в ряде случаев в полости дермоидной кисты обнаруживают
хрящевую или костную ткань.
Диагноз устанавливают на основании клинических особенно-
стей ее развития в детском возрасте или с рождения, локализации
(область смыкания эмбриональных щелей) и результатов гистоло-
гического исследования, которое позволяет почти всегда в полости
кисты найти волосы, а в стенке ее — зрелые производные кожи.
Дифференциальный диагноз. Дермоидную кисту следует диф-
ференцировать от эпидермальной кисты, от которой она отличает-
ся тем, что возникает в детском возрасте или с рождения, имеет
иную локализацию (по линии смыкания эмбриональных щелей);
ее возникновение не связано с травмой. Гистологически эти кисты
легко отличить друг от друга, поскольку в стенке эпидермальной
кисты отсутствуют производные кожи.
От волосяной кисты дермоидная киста отличается теми же
159
признаками, что и от эпидермальной. Кроме того, волосяная киста,
как уже указывалось, локализуется преимущественно на волосис-
той части головы.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЭПИДЕРМИСА
НЕВЫЯСНЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
Папиллома (papilloma)
По гистологической классификации ВОЗ (1980) это новообра-
зование обозначают термином «доброкачественный плоскоклеточ-
ный кератоз» или «кератотическая папиллома». Папиллома —
доброкачественное новообразование, развивающееся у лиц пожи-
лого возраста.
Клиника заболевания характеризуется возникновением соли-
тарного или множественных очагов бородавчатоподобного образо-
вания, возвышающегося над поверхностью кожи, имеющего широ-
кое основание или располагающегося на ножке, подвижного (за
исключением длительно существующих кератопапиллом), серова-
того или темно-коричневого цвета, диаметром от 0,3—0,5 до 1—
1,5 см и более, округлых или неправильных очертаний. Поверх-
ность его ворсинчатая или покрыта легко отделяющимися роговы-
ми массами. Очаги поражения локализуются чаще всего на коже
лица или туловища, однако могут располагаться на любом месте.
При гистологическом исследовании очага поражения наблюда-
ются сосочковые разрастания эпидермиса или акантотические тя-
жи в глубь дермы, состоящие из клеток шиповатого слоя, в ряде
случаев с некоторым полиморфизмом; отмечается значительно
выраженный ортокератотический гиперкератоз (кератопапиллома).
Диагноз нетруден. Он основан на клинических данных и ре-
зультатах гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз. Папиллому следует дифференци-
ровать от фибропапилломы, обычной бородавки, себорейного кера-
тоза, старческой кератомы.
Фибропапиллома в отличие от папилломы или кератопапилло-
мы нередко располагается на тонкой ножке, имеет мягкую кон-
систенцию, а поверхность ее представлена морщинистой кожей,
слегка пигментированной и лишенной волос. При гистологическом
исследовании при фибропапилломе обнаруживают разрастание со-
единительнотканной стромы, покрытой неизменным или акантоти-
ческим эпидермисом.
От обычной бородавки папиллома отличается локализацией
преимущественно на лице и туловище у лиц пожилого возраста.
Обычно папилломы единичные и существуют длительное время
(иногда десятилетия), а бородавки чаще множественные и само-
произвольно регрессируют. Кроме того, гистологическое исследо-
вание позволяет выявить при обычной бородавке вакуолизацию
шиповатых клеток эпидермиса.
От папилломы себорейный кератоз отличается темной окрас-
160
кой, более крупными размерами, преимущественной локализацией
на закрытых участках кожного покрова, возможностью развития
мощных гиперкератотических наслоений, а также гистологически-
ми особенностями (пролиферация «базалоидных» клеток, наличие
внутриэпидермальных роговых кист и скопление пигмента).
Лечение: иссечение, электрокоагуляция, удаление лучами не-
одимового лазера. Папилломы на слизистой оболочке полости рта
во всех случаях удаляются хирургически.
Себорейный кератоз (seborrheic keratosis)
Син.: себорейная бородавка, себорейная кератома, старческая бородавка
Опухоль описал S. Politzer (1890) под названием «себорейная
бородавка». Это доброкачественная эпителиальная опухоль, кото-
рую одни авторы связывали со старением кожи, другие рассматри-
вали как поздно проявившийся эпителиальный невус. W. F. Le-
ver (1959) считал, что себорейный кератоз — это гамартома, раз-
вившаяся из эпителиального зачатка, a J. J. Eller, V. J. Ryan (1930)
относили ее к базально-клеточной опухоли.
Клиника. Себорейный кератоз наблюдается чаще у лиц пожи-
лого возраста, однако R. Andrade, G. К. Steigleder (1959) считают,
что он может развиться у молодых людей и даже у детей. Опухоль
растет очень медленно и может окончательно сформироваться в
течение нескольких десятилетий. Вначале возникает ограниченное
пятно желтоватой или коричневатой окраски, которое, постепенно
увеличиваясь в размере, достигает иногда диаметра 4—6 см и бо-
лее. Поверхность пятна постоянно покрывается жирными корками,
которые легко снимаются. Со временем очаг становится умеренно
возвышающимся над поверхностью кожи, корки становятся более
плотными, но нередко сохраняют сальную поверхность, испещрен-
ную трещинами. Толщина корок может достигать 1—2 см. Опу-
холь приобретает желто-коричневую, темно-коричневую или чер-
ную окраску. Локализация может быть самой разнообразной, чаще
она встречается на закрытых участках кожного покрова, но может
появиться и на лице, в области шеи, волосистой части головы, на
конечностях. Очаги поражения могут быть солитарными, но чаще
они множественные (рис. 25).
Гистопатология. Опухоль характеризуется разрастанием акан-
тотических тяжей клеток эпидермиса, среди которых находятся
роговые кисты. Пролиферирующие клетки в большинстве своем
мелкие, компактные, напоминают базальные клетки эпидермиса, в
связи с чем названы «базалоидными». Часто встречаются скопле-
ния меланина. А. К. Апатенко (1973) в зависимости от преоблада-
ния тех или иных гистологических компонентов выделяет керато-
тический, акантотический, аденоидный и смешанный тип опухоли.
В очень редких случаях себорейный кератоз может озлокачеств-
ляться [Богданович С. Н., 1962; Шахова Ф. Б. и др., 1984, и др.[.
Диагноз ставят на основании типичной клинической картины.
7—673
161
В сложных случаях необходимо гистологическое исследование.
Дифференциальный диагноз. Себорейный кератоз следует диф-
ференцировать от старческой кератомы, кератопапилломы, вуль-
гарной бородавки, базалиомы, меланомы.
Старческая кератома отличается от себорейного кератоза как
клиническими, так и гистологическими особенностями. В противо-
положность себорейному кератозу очаги старческой кератомы рас-
полагаются преимущественно на открытых участках кожного по-
крова, имеют вид отграниченных очагов поражения, покрытых
плотными серовато-грязного цвета корками; у них отсутствует ха-
рактерная для себорейного кератоза темная (нередко черная) ок-
раска и гораздо чаще отмечается тенденция к озлокачествлению:
по данным А. М. Вихерта и соавт. (1973) — в 9 % случаев. Гисто-
логическая картина старческой кератомы в отличие от себорейного
кератоза характеризуется выраженным акантозом за счет разрас-.
тания клеток шиповатого слоя эпидермиса, сопровождающегося
дискомплексацией клеток, ядерным полиморфизмом, гипер- и па-
ракератозом. При этом отсутствуют столь характерные для себо-
рейного кератоза роговые кисты, базалоидные элементы и пигмент.
Обычная бородавка (длительно существующая) может напоми-
нать себорейный кератоз, но в отличие от последнего ее поверх-
ность покрыта сосочковыми гиперкератотическими разрастаниями
и не имеет жирных корок. Гистологически обнаруживают вакуоли-
зацию шиповатых и зернистых клеток. Роговые кисты и базалоид-
ные элементы, характерные для себорейного кератоза, отсут-
ствуют.
Базалиома аденоидного типа может иметь гистологическое
сходство с себорейным кератозом. Однако клинически эти новооб-
разования легко отличить одно от другого. Базалиома чаще имеет
гладкую поверхность (за исключением гиперкератотической и яз-
венной форм), валикообразный край, а кистозные формы имеют
плотноэластическую или тестоватую консистенцию. Наличие база-
лоидных элементов в гистологическом препарате при себорейном
кератозе делает необходимым отличать его от аденоидной базали-
омы. Однако при аденоидной базалиоме отсутствуют роговые
кисты, скопление меланина, имеются признаки инвазивного роста.
Меланома сходна с себорейным кератозом за счет темной,
иногда черной окраски очага поражения. Чаще всего оно развива-
ется на фоне пигментного невуса. Однако пигментный невус в
подавляющем большинстве случаев возникает в детстве, опухоль
быстро растет в противоположность себорейному кератозу, крово-
точит. Гистологически меланома отличается от себорейного кера-
тоза наличием опухолевых гнезд из меланоцитов.
Лечение. Иссечение, электроэксцизия, криовоздействие, лучи
неодимового лазера, 30 % проспидиновая мазь, 5 % 5-фторурацило-
вая мазь, солкодерм, коллодий, содержащий 10 % салициловой и
молочной кислоты. Перспективно использование при множествен-
ном себорейном кератозе у лиц молодого возраста ароматических
ретиноидов [Orfanus С. Е., 1980].
162
Профилактика. Для предупреждения озлокачествления не ре-
комендуются травматизация очагов поражения, избыточная инсо-
ляция, самостоятельное применение раздражающих веществ.
Старческая кератома (keratoma senilis)
Син.: старческий кератоз, старческая кератопапиллома
Первое описание опухоли принадлежит I. Neumann (1880).
N. Montgomery, J. Dorfel (1932) провели клиническое и гистологи-
ческое разграничение между старческой кератомой и себорейным
кератозом. В нашей стране подробное описание опухоли предста-
вили Д. И. Головин (1958), 3. Н. Гржебин, Г. С Цераидис (1960),
А. К. Апатенко (1968, 1973), А. М. Вихерт и соавт. (1973) и др.
W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) объединяют понятие
«старческая кератома» и «солнечный кератоз» и рассматривают их
в разделе «предраковые дерматозы».
Однако мы считаем, что старческая кератома в клиническом
отношении отличается от солнечного кератоза, и согласны с мне-
нием А. С. Рабена, С. М. Паршиковой о том, что старческая кера-
тома, так же как и кожный рог, не должна рассматриваться в
группе предраковых опухолей кожи, так как их малигнизация
встречается редко.
Клиника. Старческая кератома — это доброкачественное ново-
образование, встречающееся преимущественно у лиц пожилого и
старческого возраста на открытых участках кожного покрова (ли-
цо, шея, верхние конечности). Очаги поражения могут быть соли-
тарными или множественными. Сначала появляются участки огра-
ниченного гиперкератоза. После насильственного отторжения че-
шуек они неизменно появляются вновь, становятся плотными.
Сформировавшееся новообразование имеет вид плотного очага
поражения диаметром 1 —1,5 см и более, округлых очертаний, по-
крытое плотно сидящими серыми корками. Опухоль самопроиз-
вольно не исчезает. Лишь при длительном травмировании или не-
рациональном лечении может озлокачествляться.
Гистопатология. При гистологическом исследовании обнаружи-
вают выраженный акантоз, гиперкератоз орто- и паракератотиче-
ского характера, встречаются участки папилломатоза. Пролифери-
рующие тяжи состоят из клеток шиповатого слоя эпидермиса,
но встречаются и мелкие клетки с темными ядрами, а также участ-
ки дискомплексации клеток, ядерный полиморфизм, что напомина-
ет гистологическую картину при болезни Боуэна.
Диагноз ставят на основании клинической картины и данных
гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз. Старческую кератому следует
Дифференцировать от себорейного кератоза, кератопапилломы,
обычной бородавки, болезни Боуэна.
Обычная бородавка отличается от старческой кератомы более
короткими сроками существования у лиц преимущественно моло-
7*
163
дого возраста, самопроизвольным регрессированием, меньшим раз-
мером, наличием на поверхности сосочковых разрастаний; при
гистологическом исследовании — вакуолизацией шиповатых и зер-
нистых клеток.
При болезни Боуэна в отличие от старческой кератомы имеется
чаще одиночный очаг неправильных очертаний, значительно боль-
шего размера, плоский, покрытый серозными или кровянистыми
корками, с участками атрофии. При гистологическом исследовании
при болезни Боуэна обнаруживают картину рака in situ.
Лечение. Удаление опухоли, крио деструкция (предварительно
необходимо снять гиперкератотические наслоения 10—15 % сали-
циловым вазелином), лучи неодимового лазера.
Кожный рог (cornu cutaneum)
Кожный рог представляет собой доброкачественное эпители-
альное новообразование, хотя ранее многие авторы [Венкей Т.,
Шугар Я., 1962; Апатенко А. К., 1973; Вихерт А. М. и др., 1973]
относили его к предраковым опухолям.
Клиника. Различают первичный кожный рог, который возника-
ет на ранее не измененной коже, и вторичный, развивающийся на
фоне предшествующего патологического процесса (туберкулез,
эритематоз, старческая кератома и др.). Возраст и пол не имеют
значения в возникновении заболевания. Очаги поражения локали-
зуются преимущественно на открытых участках кожного покрова
или на местах трения, давления. Первичный кожный рог формиру-
ется из участка ограниченного гиперкератоза, растет очень мед-
ленно в длину, при этом диаметр основания почти не меняется.
Сформированная опухоль представлена конусообразной роговой
массой, длина которой во много раз превышает диаметр опухоли у
основания [Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н.,	1986]. Иногда
кожный рог достигает значительных размеров (рис. 26).
Локализация очагов поражения возможна на красной кайме
губ и слизистой оболочке полости рта на фоне лейкоплакии
[Машкиллейсон А. Л., 1984].
Гистопатология. Обнаруживают резко выраженный гиперкера-
тоз преимущественно ортокератотического характера, незначитель-
ный папилломатоз и акантоз из пролиферирующих шиповатых
клеток эпидермиса с участками неупорядоченно расположенных
клеток.
Диагноз не вызывает затруднений в связи с характерной кли-
нической картиной.
Дифференциальный диагноз. При умеренном разрастании рого-
вых масс кожный рог следует дифференцировать от кератопапил-
ломы, обычной бородавки, старческой кератомы.
От кератопапилломы кожный рог отличается массивным гипер-
кератозом, формой, трудностью удаления роговых масс, а гистоло-
гически — мало выраженным папилломатозом, ортогиперкера-
тозом.
164
При обычной бородавке не бывает таких мощных гиперкерато-
тических наслоений, гистологически она отличается от кожного ро-
га вакуолизацией шиповатых и зернистых клеток эпидермиса.
Старческая кератома также не сопровождается таким значитель-
ным гиперкератозом, как кожный рог, акантоз при старческой ке-
ратоме более выражен, наряду с пролиферирующими шиповатыми
клетками имеются участки, напоминающие базалоидные элементы.
Лечение. Удаление в пределах здоровой ткани методом иссече-
ния, электроэксцизии, лучами неодимового лазера.
Кератоакантома (keratoakanthoma)
Син.: вегетирующие сальные кисты, псевдоэпителиома, эпителиоподобная
веррукома [Gougerot Н., 1917], molluscum sebaceum [McCormac Н., Scarf R. W.,
1936], опухолевидный кератоз [Poth D. О., 1939], ложный рак [Hariez С.,
Desmons F., 1953], molluscum pseudocarcinomatosum [Hamperl H., Kalkoff K.,
1954], доброкачественная акантома [FinnerudA., 1955], роговой моллюск
[Глазунов М. Ф„ блинова Г. А., 1960] и др.
Это сравнительно редко встречающееся эпителиальное доброка-
чественное новообразование характеризуется быстрым развитием и
зачастую спонтанным регрессированием.
Принято считать, что первое описание кератоакантомы при-
надлежит A. Dupont (1930), хотя, согласно имеющимся данным,
заболевание, подобное кератоакантоме, было известно гораздо
раньше. Так, по мнению Н. Barge, R. К. Winkelmann (1969), по-
видимому, множественный вариант кератоакантомы у нескольких
членов одной семьи наблюдал впервые Hutschinson в 1889 г. Тер-
мин «кератоакантома» был предложен Freudental.
По данным A. Rook, I. Whimster (1950), R. Degos и соавт.
(1964), кератоакантома составляет 3—5% всех злокачественных
новообразований кожи. Соотношение частоты случаев кератоакан-
томы и плоскоклеточного рака у лиц белой расы примерно 1:3
[Sanderson К. V., 1968]. Кератоакантома развивается у лиц обоего
пола, несколько чаще у мужчин [Торсуев Н. А., 1959; Апатен-
ко А. К., 1973; Montgomery Н., 1967]. Преимущественно заболе-
вание возникает у лиц 40—70 лет [Блинова Г. А., 1959; Silber-
ger I. A. et al., 1962; Sanderson К. V. et al., 1968], но может наблю-
даться в пожилом возрасте и у детей [Degliot R., Caro М. R.,
1976].
Анализ наших наблюдений, включающих 46 больных, не выя-
вил существенной зависимости этого заболевания от пола. Среди
больных было 20 мужчин и 26 женщин. Средний возраст составил
55,6 года (колебания от 32 до 70 лет).
Типичной локализацией кератоакантомы являются открытые
участки кожи, особенно голова и лицо (область щек, виски,
нос) [Жуков Н. А. и др., 1960; Исаева В. С. и др., 1966; Иль-
ин И. И., 1974; Venkei Т., Sugar J., 1962]; редко кератоакантома
располагается на красной кайме губ. Из 1000 опубликованных
случаев ее локализация в области красной каймы губ наблюдалась
165
лишь у 70 больных [Машкиллейсон А. Л., 1970|. У большинства
поражается нижняя губа [Silberberg 1. A. et al., 1962|. У наблюда-
емых нами больных локализация кератоакантомы была следую-
щей: лицо у 41 больного (в том числе щеки у 23, нос у 8, область
нижней челюсти у 6, веки у 3, нижняя губа у 1), шея у 1, конечно-
сти у 2, туловище у 1 и язык у 1 больного (рис. 27).
Имеются сообщения об атипичной локализации кератоаканто-
мы: в области подногтевого ложа [Shapiro L., Baraf С. S., 1970],
на конъюнктиве [Freeman R. G. et aL, 1961; Bellamy Е. D. et al.,
1963], слизистой оболочке полости рта [Winkelman R. K„ Brown J.,
1968; Scafield H. H. et al., 1974|, в гортани [Сидельман К. H.
и др., 1986] и перианальной области [Ильин И. И., 1974], на
внутренней поверхности препуциального мешка [Lejkan К., Starzy-
ckiL., 1977].
Этиология неизвестна. Некоторые авторы предполагают вирус-
ную природу новообразования. В 1986 г. Н. Pefister и соавт. обна-
ружили вирус человеческой папилломы в очаге кератоакантомы, но
не идентифицировали его по групповой принадлежности. Имеются
также указания на роль иммунных нарушений [Молочков В. А.,
1988; Brown F. С., Tan Е. М„ 1973; Gualde N. et al., 1981].
Клиника. Кератоакантома в типичных случаях представляет
собой одиночную, не спаянную с подлежащими тканями опухоль,
всегда выступающую над поверхностью кожи, округлых или
овальных очертаний, серовато-розовой окраски или цвета нормаль-
ной кожи, плотной консистенции. Центральная часть опухоли имеет
западение, заполненное плотными сероватой окраски роговыми
массами, которые могут выступать над поверхностью опухоли.
В пределах валикообразной зоны, окружающей роговые массы, кож-
ный рельеф сглажен (рис. 28). Величина этой зоны зависит от дли-
тельности существования опухоли. В развивающихся опухолях она
больше, а в сформированных — меньше. Обычно кератоакантома
имеет диаметр 10—20 мм. Описаны гигантские опухоли, например,
по данным С. Del Rossi и соавт. (1977), ее размер составил
22Х 19 см.
В развитии кератоакантомы различают периоды роста, стабили-
зации и регрессирования. Период роста продолжается в среднем
3—4 нед, но, как отмечает Н. А. Торсуев (1959), особенно быстрый
рост происходит в первые 8—10 дней от момента ее возникновения.
Примерно в течение месяца кератоакантома достигает максималь-
ной величины, затем рост прекращается и наступает стадия стабили-
зации, которая продолжается 2—3 нед, после чего начинается ре-
грессирование. В этот период кератоакантома уплощается, роговые
массы отторгаются, границы опухоли на отдельных участках стано-
вятся менее четкими.
A. W. Kopf (1968) различает следующие атипичные клинические
формы кератоакантомы; около- или подногтевую: множественную;
эруптивную (количество опухолей может достигать нескольких со-
тен); гигантскую; мультинодулярную, при которой опухоль разви-
вается из слияния нескольких очагов (конгломерат таких опухолей
166
Рис. 28. Кератоакантома.
растет медленно, при этом центральный кратер часто отсутствует);
веррукозную (поверхность опухоли покрыта мощными гиперкерато-
тическими массами); вегетирующую (поверхность которой пред-
ставлена разрастаниями, покрытыми роговыми массами); стойкую
(существует до 8 мес и более).
Обычно срок развития и регрессирования кератоакантомы со-
ставляет 2—3 мес. Описаны случаи медленного развития и дли-
тельного существования кератоакантомы. Так, A. Rook, I. Whim-
ster (1959), С. Huriez, F. Desmons (1957) наблюдали регрессирова-
ние кератоакантомы через 4—6 мес с момента возникновения.
D. J. Vollum (1976) сообщил о женщине, у которой в течение
2,5 лет имелось «несколько дюжин кератоакантом». А. П. Шанин
(1969) указал на тот факт, что некоторые кератоакантомы у лиц
молодого возраста, локализующиеся на спине, в области заднего
прохода, развиваются медленно, в течение нескольких лет, не исче-
зают спонтанно и слабочувствительны к рентгенотерапии.
Гистопатология. Обнаруживают значительный гиперкератоз и
псевдокарциноматозную гиперплазию эпидермиса. При срезе, про-
ходящем через эпицентр опухоли, утолщенный эпидермис вдавлен
в виде кратера, заполненного роговыми массами. Часть пролифе-
рирующего эпидермиса по краям кратера истончается и клювовид-
но нависает над ним, охватывая роговые массы в виде «воротнич-
ка». Гистологическая картина при этом напоминает чашу, запол-
ненную кератином. Эпидермис, выстилающий «чашу» снизу, нерав-
номерно разрастается в глубь дермы, на некоторых участках до-
стигая иногда уровня секреторных отделов потовых желез.
При множественной эруптивной кератоакантоме клиническая и
гистологическая картины аналогичны таковым при солитарных
очагах поражения, но величина элементов меньше; их число может
достигать нескольких сотен (рис. 29). Выделяют 2 формы множе-
167
Рис. 29. Множественная эруптивная кератоакантома.
ственной кератоакантомы: наследственно обусловленную, соответ-
ствующую семейной саморубцующейся плоскоклеточной карцино-
ме Фергюсон — Смита, и не наследственную [Grzybowskyi М.,
1950]. Эти формы клинически и гистологически не разли-
чимы.
Диагноз ставят на основании клинических особенностей и ре-
зультатов гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз. Кератоакантому следует диферен-
цировать от высокодифференцированного плоскоклеточного рака
кожи, обычной бородавки, гигантского контагиозного моллюска,
старческой кератомы, кожного рога, базалиомы, а множественную
форму кератоакантомы — от болезни Кирле.
При дифференциации кератоакантомы от ороговевающего
плоскоклеточного рака кожи принято выделять абсолютные и от-
носительные дифференциально-диагностические признаки. К кли-
ническим признакам, характерным для кератоакантомы, относят
следующие: возникновение опухоли на неизмененной коже, нали-
чие в ней центрального рогового кратера, отсутствие изъязвления
и увеличения регионарных лимфатических узлов даже при дли-
тельном существовании опухоли, самопроизвольное ее регрессиро-
вание; к относительным — очень быстрый рост опухоли и стадий-
ность ее развития (рост, стабилизация, регрессирование; к абсо-
лютным гистологическим дифференциально-диагностическим при-
знакам — наличие симптома эпителиальной чаши, «воротничка»,
отсутствие клеточной анаплазии, экзоцитоз. В отличие от плоско-
клеточного рака при кератоакантоме не наблюдается полного оро-
168
говения клеток, поэтому роговые «жемчужины» имеют паракера-
тотическую структуру.
Обычную бородавку можно отличить от кератоакантомы благо-
даря тому, что первая часто локализуется на кистях рук, пальцах,
а кератоакантома — чаще на лице. На поверхности бородавки
отсутствует центральный роговой кратер, имеются сосочковые раз-
растания эпидермиса, вакуолизация шиповатых и зернистых
клеток.
Гигантский контагиозный моллюск имеет вид округлого обра-
зования с пупкообразным вдавлением в центре, из которого при
надавливании выделяется творожистая масса. При гистологиче-
ском исследовании моллюска отсутствует картина эпителиальной
чаши с роговым кратером, обнаруживаются моллюсковые тельца.
Старческая кератома отличается от кератоакантомы очень
медленным развитием, отсутствием эпителиального вала и рогово-
го кратера, гистологическими изменениями, напоминающими бо-
лезнь Боуэна. Иногда веррукозную форму кератоакантомы трудно
отличить от кожного рога, однако последний развивается очень
медленно, не имеет эпителиального гладкого вала по периферии
роговых масс, как при кератоакантоме. Гистологически кожный
рог характеризуется неравномерным утолщением зернистого слоя
эпидермиса, иногда папилломатозом, выраженным гиперкератозом.
Симптом «эпителиальной чаши» отсутствует.
В отличие от кератоакантомы базалиома не имеет стадийного
развития, спонтанно не регрессирует; при гистологическом иссле-
довании не обнаруживается картина эпителиальной чаши.
Болезнь Кирле отличается от множественной формы керато-
акантомы преимущественной локализацией очагов поражения в
области голеней, ягодиц, разгибательной поверхности предплечий,
фолликулярным характером высыпаний, слиянием элементов в
бляшки, гистологически — наличием роговых пробок в устьях воло-
сяных фолликулов, сглаженностью или атрофией эпидермиса.
Лечение кератоакантомы зависит от фазы развития опухоли,
количества очагов поражения (множественная и солитарная фор-
мы опухоли), ее локализации. Мы считаем, что крупные солитар-
ные опухоли, локализующиеся на лице в периорбитальной области,
на носу и в области носогубных складок, на красной кайме губ,
слизистой оболочке полости рта, а также все опухоли, находящие-
ся в фазе стабилизации более 6 мес, целесообразно удалять.
Наиболее эффективно иссечение с обязательным гистологическим
исследованием. Солитарные кератоакантомы небольшого размера
можно удалять лучами неодимового лазера, электроэксцизией,
криодеструкцией. Мы успешно применяли внутриочаговое обкалы-
вание человеческим лейкоцитарным интерфероном из расчета
2 000 000 ME на 1 обкалывание ежедневно в течение 10—12 дней.
Имеются данные об эффективности внутриочагового введения
5-фторурацила. Наружное же применение 5 % 5-фторурациловой
мази было неэффективным [Colombo Е. et al., 1982|. При множе-
ственных кератоакантомах рекомендуется тигазон из расчета
169
1 мг/кг в течение 8 нед, затем по 0,75 мг./кг в течение 7—8 нед
I Bonaldi D., Alenovi А., 1984].
Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона
(papillomatosis cutis carcinoides Gottroni)
Впервые заболевание описал Н. A. Gottron в 1932 г. Название
предложили W. Nikolowski, Е. Eisenlohr (1950). Карциноидный па-
пилломатоз кожи Готтрона — редкое заболевание. Гистогенез за-
болевания окончательно не выявлен. Так, по мнению Н. A. Got-
tron (1932), это самостоятельное заболевание, не имеющее отно-
шения к плоскоклеточному раку. Другие авторы не видят разницы
между карциноидным папилломатозом и высокодифференцирован-
ным плоскоклеточным раком |Adam W. et al., 1956]. Л. И. Христин
и соавт. (1963) приводят данные Gonin, наблюдавшего метастазы
и летальный исход у больного карциноидным папилломатозом
спустя 10 лет после диагностирования заболевания. Р. Райчев,
В. Андреев (1965) считают это заболевание предраком. Р. Wodni-
ansky (1960) подчеркивал, что карциноидный папилломатоз не
представляет собой отдельной нозологической единицы. В подоб-
ных случаях речь идет скорее всего о развитии псевдокарцинома-
тозной гиперплазии на фоне этиологически различных хрониче-
ских воспалительных заболеваний кожи.
Этиология и патогенез изучены мало. В развитии заболевания
имеют большое значение механическая травма и хроническое вос-
паление при длительно существующих дерматозах, а также нару-
шения кровообращения, склонность организма к папилломатозным
реакциям | Райчев Р., Андреев В., 1965; Gertler W., 1973].
Мужчины болеют чаще, чем женщины. Возраст больных варь-
ирует от 40 до 85 лет [Беренбейн Б. А., 1980].
Клиника. Для карциноидного папилломатоза кожи характерны
такие признаки, как симметричное расположение очагов пораже-
ния на нижних конечностях, длительное существование (в течение
десятилетий), отсутствие некроза и обширных язвенных измене-
ний, метастазов.
Заболевание обычно развивается на фоне какого-либо длитель-
но существующего дерматоза (экзема, красный плоский лишай,
ихтиоз, волчаночный туберкулез кожи и др.); иногда папиллома-
тозные бородавчатые разрастания, вегетации возникают на рубцах.
Опухолевидный очаг поражения тестоватой консистенции, резко
отграничен от здоровой кожи, выступает над ее уровнем на 1 —
1,5 см. Поверхность его покрыта вегетациями цвета сырого мяса
приблизительно одинаковой высоты, придающими очагу сходство
с цветной капустой. Бороздки между разрастаниями заполнены
желтовато-беловатой роговой массой, напоминающей мазь. Име-
ется густое липкое отделяемое с неприятным запахом. На некото-
рых участках оно ссыхается в желтовато-серые корки (рис. 30),
иногда находят эрозии и поверхностные изъязвления, участки
обызвествления [Фомин К. Ф. и др., 1971]. В зависимости от кли-
170
Рис. 30. Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона.
нических особенностей выделяют язвенно-инфильтративную (эн-
дофитную), опухолевидную (экзофитную) и гиперкератотическую
формы [Беренбейн Б. А., 1980].
Гистопатология. Обнаруживают акантоз с разросшимися эпите-
лиальными выростами, проникающими глубоко в дерму. При поте-
ре связи тяжей с эпидермисом в дерме выявляют гнезда эпители-
альных клеток. Однако в них нет атипии.
Диагноз ставят на основании клинической картины, для кото-
рой характерны симметричные очаги поражения с папилломато-
зом, возникающие обычно на фоне какого-либо дерматоза, пре-
имущественно в области голеней.
Дифференциальный диагноз. Карциноидный папилломатоз
кожи Готтрона следует дифференцировать от высокодифференци-
рованного плоскоклеточного рака кожи, хронической вегетирую-
щей пиодермии, бородавчатого туберкулеза кожи, хромомикоза.
171
От плоскоклеточного рака карциноидный папилломатоз кожи
Готтрона отличается клинически отсутствием плотного валикооб-
разного края, характерного для рака, а гистологически — от-
сутствием атипии клеток, гиперхромных ядер и их полимор-
физма.
От хронической язвенной вегетирующей пиодермии карциноид-
ный папилломатоз кожи Готтрона отличается отсутствием пусту-
лезных элементов и свищевых ходов, наличием внутриэпителиаль-
ных абсцессов, содержащих большое количество лейкоцитов, ядер-
ный детрит.
При бородавчатом туберкулезе кожи в отличие от карциноид-
ного папилломатоза гистологически обнаруживают туберкулоид-
ную структуру инфильтрата. В очагах хромомикоза при посеве вы-
являют хромомицеты.
Лечение. Из общих средств мы [Беренбейн Б. А. и др., 1983] с
успехом применяли проспидин (парентеральное введение — 50—
100 мг препарата на 1 инъекцию, на курс 2—2,5 г); витамины,
антибиотики, небольшие дозы противодиабетических препаратов
(0,12—025 г букарбана 1 раз в день после обеда). Можно реко-
мендовать теоникол по 0,15—0,3 г 2—3 раза в день после еды,
курс лечения 20—30 дней; наружно примочки из растворов фура-
цилина, перманганата калия (1:10 000), повязки, пропитанные ги-
пертоническим раствором натрия хлорида. После устранения гной-
ного отделяемого назначают криодеструкцию, лучи лазера (гелий-
неоновый и неодимовый). В особенно тяжелых случаях показаны
иссечение с последующей пластикой или близкофокусная рентге-
нотерапия.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
ПРИДАТКОВ КОЖИ
СИРИНГОМА (SYRINGOMA)
Сирингома — доброкачественная опухоль. По мнению
А. К. Апатенко (1973) — это порок развития потовых желез.
Клиника. Заболевание характеризуется наличием симметрично
расположенных множественных узелковоподобных элементов
округлой формы диаметром от 1—2 до 4—5 мм желтовато-ко-
ричневой окраски, плотных, слегка возвышающихся над поверх-
ностью кожи. Излюбленная локализация очагов поражения — пе-
риорбитальная область, веки, шея, область ключиц, грудь, боковая
поверхность туловища, половые органы. Болеют преимущественно
лица женского пола (чаще с детского возраста).
Гистопатология. В поверхностных и средних отделах дермы
имеются множественные мелкие кистозно расширенные протоки,
стенки которых выстланы двумя рядами эпителиальных клеток.
Те клетки, которые обращены в просвет кисты, напоминают клет-
ки выводных протоков эккринных потовых желез. Помимо кист,
172
имеются тяжи из мелких темноокрашенных клеток, часть из кото-
рых связана с кистами, образуя «хвостики», что является харак-
терным гистологическим признаком сирингомы.
Диагноз ставят на основании характерной для этого заболева-
ния клинической картины, а также результатов гистологических
исследований.
Дифференциальный диагноз. Сирингому следует дифференци-
ровать от других опухолей потовых желез: сосочковой сиринго-
цистаденомы, эккринной спираденомы, множественных ксантом.
Сосочковая сирингоцистаденома отличается от сирингомы тем,
что в большинстве случаев является солитарным новообразованием
и локализуется преимущественно на волосистой части головы, в
паховых и подмышечных складках, а не на лице и туловище, как
это свойственно сирингоме. Гистологически отличается отсутстви-
ем множественных кист в дерме, папилломатозом и густым ин-
фильтратом из плазматических клеток.
Эккринная спираденома в отличие от сирингомы чаще возника-
ет у мужчин, в большинстве случаев имеет вид солитарной опухо-
ли, может быть болезненной при пальпации. Гистологически эккрин-
ная спираденома отличается от сирингомы отсутствием множе-
ственных кистозных образований в дерме.
Множественная узелковая ксантома отличается от сирингомы
желтоватой или желтовато-оранжевой окраской элементов, плот-
ностью; гистологически — наличием ксантомных клеток.
Лечение. Удаление (электроэксцизия), кюретаж.
СОСОЧКОВАЯ СИРИНГОЦИСТАДЕНОМА
(SYRINGOCYSTADENOMA PAPILLIFERUM)
Сосочковая сирингоцистаденома — редкая доброкачественная
опухоль потовых желез, возникающая у молодых лиц обоего пола
в раннем детском возрасте.
Клиника. Заболевание характеризуется наличием солитарного
очага поражения застойно-розовой окраски, возвышающегося над
поверхностью кожи, с неровной поверхностью, папиллярными вы-
ростами, которые могут быть покрыты сероватыми чешуйками.
Опухоль локализуется на волосистой части головы, шее, в пахо-
вых и подмышечных впадинах. Наряду с нодулярно-бляшечными
образованиями могут быть бородавчатоподобные, кистозные
элементы.
Гистопатология. Имеются папилломатоз, кистозные образова-
ния и тубулярные структуры в дерме, окруженные густым ин-
фильтратом из плазматических клеток. Нередко встречаются не-
доразвитые сальные железы и волосяные структуры.
Диагноз обычно ставят на основании гистологического иссле-
дования.
Дифференциальный диагноз. Сосочковую сирингоцистаденому
следует дифференцировать от сирингомы, невуса сальных желез,
базалиомы.
173
Гистологически невус сальных желез отличается от сосочковой
сирингоцистаденомы наличием сально-железистых структур, про-
лиферацией клеток, напоминающих базальные клетки эпидер-
миса.
Лечение. Электроэксцизия, кюретаж.
ЭККРИННАЯ СПИР АДЕНОМА (SPIRADENOMA ECCRINUM)
Эккринная спираденома — доброкачественная опухоль потовых
желез, имеющая гистогенетическую связь с эккринными потовыми
железами.
Клиника. Клиническая картина характеризуется наличием со-
литарной плотной опухоли диаметром 3—5 см, округлой, глубоко
заложенной в коже, но выступающей над ее поверхностью. При
пальпации опухоли отмечается болезненность. Эккринная спираде-
нома встречается чаще у мужчин молодого возраста и локализует-
ся на коже лица, передней поверхности туловища. Ладони и по-
дошвы не поражаются [Вихерт А. М. и др., 1973].
Гистопатология. Характерно дольчатое строение опухоли, не-
редко инкапсулированной, не имеющей связи с эпидермисом.
В конгломератах опухоли различают 2 вида клеток — более тем-
ные и светлые, которые иногда формируют участки, напоминаю-
щие базалиому.
Диагноз чаще ставят на основании данных гистологического
исследования.
Дифференциальный диагноз. Эккринную спираденому следует
дифференцировать от сирингомы, эпидермоидной и дермоидной
кисты, липомы, эккринной поромы.
Эпидермоидная киста в отличие от эккринной спираденомы
локализуется преимущественно на волосистой части головы, имеет
мягкую консистенцию, безболезненна и нередко возникает после
травмы; гистологически представляет собой полость, стенки кото-
рой выстланы эпителием.
Дермоидная киста отличается от эккринной спираденомы
врожденным характером заболевания, локализацией в области
смыкания эмбриональных щелей, безболезненностью и гистологи-
ческими особенностями (наличие полости, стенки которой выстла-
ны эпидермисом с эпидермальными придатками кожи).
Липома в отличие от эккринной спираденомы имеет мягкую
или мягкоэластическую консистенцию, безболезненна, не спаяна
с эпидермисом и гистологически представляет собой жировую
ткань.
Эккринная порома отличается от эккринной спираденомы тем,
что чаще возникает у лиц зрелого и пожилого возраста, имеет
излюбленную локализацию на подошвах и ладонях, расположена
более поверхностно, может изъязвляться и склонна к кровоточи-
вости, чего не наблюдается при эккринной спираденоме.
Лечение хирургическое.
174
ЭККРИННАЯ ПОРОМА (ECCRINE POROMA)
Эккринная порома — доброкачественная опухоль интраэпидер-
мальной части протока эккринной потовой железы, возникающая
чаще в возрасте 40—50 лет и старше. Описана Н. Pincus и соавт.
(1956).
Клиника. Заболевание характеризуется обычно солитарным
уплощенным опухолевидным образованием, приподнятым над по-
верхностью кожи с гладкой или гиперкератотической поверх-
ностью; диаметр опухоли 1—2 см, окраска — от сочной розовой
до темно-коричневой, при пальпации безболезненна. При частой
травматизации могут возникнуть кровоточивость, изъязвление.
Преимущественной локализацией эккринной поромы являются по-
дошва, ладони, внутренняя поверхность пальцев кистей. А. К. Апа-
тенко (1969) наблюдал опухоль на плече. Описан так называемый
эккринный пороматоз, когда на ладонях и подошвах было более
100 элементов [Goldner R., 1970]. При длительном существовании
поромы может развиться злокачественный аналог [Pinkus Н.,
Mehregan А. Н., 1963].
Гистопатология. Опухоль состоит из клеток, напоминающих
базалоидные, но более крупных по размеру с мелкими интенсивно
окрашенными ядрами, образующих широкие, часто анастомозиру-
ющие между собой тяжи. Характерно наличие в клетках большого
количества гликогена.
Диагноз ставят на основании клинических особенностей и дан-
ных гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз. Эккринную порому следует диф-
ференцировать от подошвенной и обычной бородавок, базалиомы,
эккринной спираденомы.
Подошвенные бородавки отличаются от эккринной поромы
болезненностью, локализацией в местах наибольшего давления,
отграниченным, как бы вколоченным в глубь кожи очаговым ги-
перкератозом. При насильственном отторжении роговых масс
обнаруживают сосочковую поверхность. При гистологическом ис-
следовании подошвенной бородавки обнаруживают выраженный
гиперкератоз, папилломатоз и вакуолизацию клеток шиповатого и
зернистого слоев эпидермиса.
Обычная бородавка отличается от эккринной поромы множе-
ственными очагами поражения, папилломатозной поверхностью,
локализацией на тыле кистей и стоп.
В отличие от эккринной поромы базалиомы исключительно
редко локализуются на подошвах и ладонях, при ее плоской фор-
ме по периферии имеется валик из мелких опухолевидных элемен-
тов. Поверхность опухолевой базалиомы гладкая с телеангиэкта-
зиями, чего не наблюдается при эккринной пороме.
При гистологическом исследовании базалиомы выявляют опу-
холевые базалоидные клетки с типичным палисадообразным рас-
положением.
175
ГИДРАДЕНОМА ПАПИЛЛЯРНАЯ
(HYDRADENOMA PAPILLIFERUM)
Доброкачественная опухоль апокриновой потовой железы.
Клиника. Опухоль встречается преимущественно у женщин в
области больших половых губ, промежности, реже — на других
участках кожного покрова, где расположены апокринные потовые
железы.
Опухоль имеет шаровидную форму, мягкоэластическую консис-
тенцию, подвижна, безболезненна, диаметр ее варьирует от 1 —2 до
4—5 см. Такие крупные образования значительно выступают над
поверхностью кожи.
Гистопатология. Опухоль располагается в глубоких отделах
дермы, окруженной капсулой, не связанной с эпидермисом. Чаще
имеет железистое строение, состоит из трубочек, кистозных обра-
зований, выстланных призматическими клетками с характерным
для апокриновых желез апикальным типом секреции. В зависимо-
сти от преобладания морфологических структур выделяют желе-
зистый, железисто-кистозный и тубулярный варианты гидрадено-
мы [Апатенко А. К., 1973].
Диагноз несложный.
Дифференциальный диагноз. Сосочковую гидраденому следует
дифференцировать от сосочковой сирингоцистаденомы, кисты
(дермоидная и эпидермоидная).
Сосочковая сирингоцистаденома отличается от сосочковой гидр-
аденомы развитием в детском и юношеском возрасте, нередкой
локализацией на волосистой части головы, в области носа, на шее,
наличием на поверхности папиллярных выростов. При гистологи-
ческом исследовании не обнаруживают апокриновый тип секреции
в клетках, выстилающих стенки полости. Характерно наличие гус-
того инфильтрата в дерме, состоящего из плазматических клеток
структур слаборазвитых сальных желез и волосяных фолликулов.
Кисты (эпидермоидные и дермоидные) отличаются от сосочко-
вой гидраденомы излюбленной локализацией в области лица, воз-
никновением в детском возрасте (дермоидные кисты) или после
травмы, иной гистологической картиной.
Лечение хирургическое.
ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КЕРАТОМА (FOLLICULAR KERATOMA)
Син.: инвертированный фолликулярный кератоз, инфундибулома, акротрихома,
фолликулярная порома
Впервые инвертированный фолликулярный кератоз в качестве
самостоятельной нозологической формы описал Е. Helwig (1955).
Однако до сих пор существуют разногласия по поводу источника
возникновения, дифференцировки и нозологии образования.
Одни авторы [Апатенко А. К., 1973; Mehregan А., 1983; Masca-
ro J., 1983] признают фолликулярную кератому в качестве само-
стоятельного новообразования, гистогенетически связанного с эпи-
176
телием воронки волосяного фолликула; другие полагают, что
инвертированный фолликулярный кератоз представляет собой
либо инволютивную обычную бородавку [Ackerman A. et al.,
1993], либо «раздраженную» себорейную бородавку [Lever W. F.,
Schaumburg-Lever G., 1983].
Из авторов, не придерживающихся вышеуказанных точек зре-
ния, наиболее убедительную аргументацию приводит Headington.
Согласно его точки зрения, в фолликулярном канале имеются
3 типа кератинизации — кутикулярный, трихолеммальный и эпи-
дермальный. Последний неспецифичен для волосяного фолликула.
Характерные для фолликулярной кератомы плоскоэпителиальные
«завихрения» в трехмерном пространстве представляют собой
неправильной сферической формы группы эпителиоцитов, подвер-
гающихся кератинизации по эпидермальному типу, отличаясь от
нормального течения процесса только ориентацией клеток. Подоб-
ная ориентация нехарактерна в норме ни для эпидермиса, ни для
волосяного фолликула и, следовательно, не имеет гистогенетиче-
ской специфики. Поэтому Headington обозначил инвертированный
фолликулярный кератоз как keratoma incognita.
Фолликулярная кератома — довольно редкая опухоль, на ее
долю приходится 1 —1,4 % всех эпителиальных новообразований
кожи. Возникает несколько чаще у женщин (1,7:1), возраст
больных 25—83 года. Преобладающая локализация опухоли —
кожа лица и волосистой части головы.
Клиника. Чаще всего опухоль проявляется в виде папиллома-
тозных разрастаний различной конфигурации. Иногда это сгруппи-
рованные бляшковидные или узелковоподобные образования розо-
ватого цвета с выраженным гиперкератозом в центре, диаметром
0,5—1 см. Изредка фолликулярная кератома может изъязвляться,
напоминая базалиому.
Гистопатогенез. Опухоль состоит из кератиноцитов различной
степени дифференцировки, образующих эпителиальные тяжи с
признаками очаговой и диффузной кератинизации. Тяжи обычно
связаны с эпидермисом или зоной воронки волосяного фолликула.
Характерно наличие очагового типа кератинизации в виде концен-
трических структур («завихрений»). Диффузный тип кератиниза-
ции сопровождается гипер- и паракератозом, погружением в опу-
холь кератиновых масс, имеющих вид воронкообразных пробок.
Иногда в опухоли формируются кератиновые кисты и откладыва-
ется меланин.
При ультраструктурном исследовании концентрических структур
[Вавилов А. М., 1990] установлено, что клетки содержат значи-
тельное количество пучков тонофиламентов, которые не подходят
к клеточной мембране и располагаются в виде отдельных скопле-
ний. Межклеточные контакты типа десмосом немногочисленны,
укорочены, располагаются на значительном расстоянии друг от
друга. Пучки тонофиламентов, подходящих к десмосомам, укоро-
чены. В целом ультраструктурные признаки в клетках концентри-
177
ческих структур характерны для кератинизации эпидермоидного
типа, имеющей незавершенный характер.
Дифференциальный диагноз. Фолликулярную кератому следует
дифференцировать от себорейного кератоза, кератоакантомы, три-
хобазалиомы.
Себорейный кератоз отличается от фолликулярной керато-
мы наличием множественных крупных пигментированных очагов,
покрытых жирными корками, отсутствием пилоидной дифференци-
ровки пролифератов и очаговой кератинизации.
Кератоакантома в отличие от фолликулярной кератомы харак-
теризуется цикличностью развития (фаза роста, стабилизации и
регрессирования), способностью к самопроизвольному разрешению,
центральным кратером, вокруг которого имеется эпителиальная
зона со стертым рельефом эпидермиса. При гистологическом
исследовании кератоакантомы наблюдается картина эпителиальной
чаши, заполненной роговыми массами, с клювовидно нависающими
над ней краями эпидермиса, а фолликулярной кератомы — пило-
идная дифференцировка пролифератов с очаговой кератинизацией.
Трихобазалиома имеет некоторое гистологическое сходство с
фолликулярной кератомой. Однако в отличие от фолликулярной
кератомы при трихобазалиоме отсутствует пролиферация шипова-
тых клеток и не наблюдается их очаговой кератинизации.
Лечение. Удаление очагов поражения (электроэксцизия, крио-
деструкция, иссечение).
ТРИХОЭПИТЕЛИОМА (TRICHOEPITHELIOMA)
Син.: аденоидно-кистозная эпителиома Брука, трихоэпителиоматозный невус,
множественная доброкачественная кистозная эпителиома, аденоидно-кистозная
акантома, эпителиоматозный кистозный невус, фолликулярный невус, трихоэпите-
лиоматозный аденоидно-кистозный невус и др.
В 1885 г. F. Balzer, Р. Menetrier описали больную 21 года, у
которой с началом пубертатного периода появились первые эле-
менты на лбу, затем на коже лица, волосистой части головы и к
моменту описания — на шее. При гистологическом исследовании
авторы упомянули, что, по-видимому, весь пилосебацейный ком-
плекс вовлечен в опухолевый процесс, а возникновение опухоли
связано с зонами, богатыми сальными железами. Авторы назвали
новообразование сальной аденомой (тубулярный тип).
В 1892 г. Н. G. Brooke, наблюдая 4 пациентов — мать, 2 доче-
рей и еще 1 женщину — с множественными новообразованиями
на коже переносицы, носа, носогубных складок, на верхней губе,
шее, в межлопаточной области, на волосистой части головы,
назвал заболевание «эпителиома аденоидная кистозная». В том
же 1892 г. I. A. Fordyce публикует описание множественного пора-
жения кожи лица, волосистой части головы, шеи и спины у матери
и дочери, назвав заболевание «множественные доброкачественные
кистозные эпителиомы кожи».
Клинические и морфологические данные, представленные вы-
178
шеуказанными авторами, полностью соответствуют заболеванию,
рассматриваемому в настоящее время как «трихоэпителиома».
A. Jarisch (1894), очевидно, был первым, кто упомянул возмож-
ность как множественного, так и солитарного поражения, обозна-
чив множественный вариант как «трихоэпителиома папулярная
множественная», таким образом став первым, кто ввел термин
«трихоэпителиома».
М. В. Hartzell (1904) использовал термин «трихоэпителиома»
при описании солитарного новообразования, строение которого,
по современным представлениям, соответствует десмопластической
трихоэпителиоме.
Довольно выраженный структурный полиморфизм новообразо-
вания, обусловивший множество синонимов, стал причиной того,
что в ряде классификаций [Вихерт А. М. и др., 1973; Апатен-
ко А. К., 1973] аденоидно-кистозная эпителиома Брука и трихо-
эпителиома рассматриваются как самостоятельные нозологические
формы. А. К. Апатенко аргументирует подобное разделение тем,
что эпителиома Брука является сложным пороком развития воло-
сяного фолликула и потовых желез, а под чисто трихогенной по
своему происхождению трихоэпителиомой автор подразумевал так
называемую трихогенную придатковую опухоль, впервые описан-
ную A. French, J. Headington (1962). А. М. Вихерт и соавт. в разде-
ле опухолей волосяного фолликула выделяли трихоэпителиому
и трихогенную придатковую опухоль в качестве самостоятельных
нозологических форм, а эпителиому Брука поместили в раздел
эпителиальных опухолей и пороков развития сложного строения.
Постепенное накопление данных и анализ клинико-морфологи-
ческих проявлений на больших сериях новообразований способ-
ствовали закреплению термина «трихоэпителиома» в качестве ос-
новного в классификации ВОЗ (1980) и руководствах последних
лет [Lever W. F., Schaumburg-Lever G., 1983; Ackerman A. В.
et al., 1993].
Клиника. Различают простую трихоэпителиому, которая может
быть солидной и множественной, и десмопластическую.
Солидные трихоэпителиомы возникают чаще у женщин (соот-
ношение 3:1, по данным А. В. Ackerman и соавт., 1993) в возрасте
от 9 до 87 лет (средний возраст 50 лет). Преимущественная лока-
лизация (до 90 %) — кожа лица, в частности щек, крыльев носа,
ушных раковин. Опухоль обычно имеет вид папилломатозного
или фибропапилломатозного выроста, плотноватой консистенции,
розового или телесного цвета с сетью расширенных капилляров
на поверхности. Кожа вокруг опухоли не инфильтрирована.
Рост — медленный.
При множественной трихоэпителиоме заболевание в 50—75 %
случаев может иметь семейный характер и наследоваться по
аутосомно-доминантному типу. Первые элементы возникают в дет-
ском возрасте, их рост и количество возрастают с наступлением
пубертатного периода. Множественные мелкие плотные внутридер-
мальные элементы, незначительно выступающие над поверхностью
179
кожи, диаметром 2—8 мм, телесного цвета возникают в носогуб-'
ных складках, по ходу надбровных дуг, переносицы, на лбу, ушных
раковинах, заушной области, на волосистой части головы, коже
межлопаточной области (рис. 31). Отдельные опухолевидные эле-
менты сливаются в конгломераты. При локализации их на ушных
раковинах они становятся причиной механической окклюзии слу-
ховых проходов и, как следствие, снижения слуха. Конгломераты
изредка изъязвляются, что может быть признаком возникновения
базалиомы. Иногда множественная трихоэпителиома сочетается с
опухолями иного генеза — эккринной спираденомой, цилиндромой.
Гистопатология. Трихоэпителиома состоит преимущественно
из фолликулярных и герменативных клеток, расположенных в
дерме, где они формируют структуры различной конфигурации
(гроздевидные, сетевидные и др.), которые могут иметь связь с
инфундибулярно-кистозными комплексами.
Опухоль имеет четкие границы и обычно отделена от окружаю-
щих тканей хорошо видимыми щелями. Наиболее поверхностно
расположенные комплексы могут быть связаны с эпидермисом,
особенно в зоне перехода межфолликулярного эпителия в эпите-
лий волосяной воронки.
Клеточные комплексы различны по размеру и форме. Клетки
по периферии комплексов обычно имеют вытянутую призматиче-
скую форму и расположены полисадно. Скопления клеток с фол-
ликулярной дифференцировкой образуют структуры типа зароды-
шевых почек и рудиментарных сосочков. Среди них встречаются
инфундибулярно-кистозные структуры, содержащие ороговеваю-
щие клетки. Степень зрелости фолликулярных структур может
варьировать от примитивных зачатков эмбрионального типа до
элементов, напоминающих фолликулярные луковицы с сосочками,
богатыми фиброцитами, и неправильно сформированные каналы
волосяных стержней.
Строма опухоли, сходная с перифолликулярными оболочками
эмбрионального типа [Ackerman А. В. et al., 1993], весьма обильна
и состоит из большого числа вытянутых фиброцитов и нежных
фибриллярных пучков коллагена, охватывающих в виде муфт
эпителиальные комплексы. В некоторых опухолях может преобла-
дать стромальный компонент. Фиброэпителиальные комплексы
отделены друг от друга щелями и таким образом опухоль состоит
как бы из изолированных субъединиц. Этот признак является диф-
ференциально-диагностическим в отношении базалиомы. В послед-
ней щели, как правило, делят клеточные комплексы и строму.
Изредка в эпителиальных комплексах встречаются очаги мик-
ронекроза по типу апоптоза и, как следствие этого, в строме мож-
но видеть глобулы амилоида.
В большинстве трихоэпителиом воспалительные клеточные
инфильтраты отсутствуют. При разрыве стенки инфундибулярно-
кистозных структур возможны реакция хронического воспаления,
гранулематоз, фиброз, отложение солей кальция.
180
Диагноз ставят на основании клинической картины и данных
гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз. Множественные трихоэпителиомы
следует дифференцировать от базалиомы, сирингомы, туберозного
склероза Прингла — Бурневиля, а солитарные — от эккринной
спираденомы, дермоидной и эпидермоидной кист.
Базалиома, в частности трихобазалиома, отличается от трихо-
эпителиомы тем, что исключительно редко возникает в юношеском
возрасте и редко имеет наследственное происхождение, за исклю-
чением невобазалиомы при синдроме Горлина — Гольца.
В отличие от множественной формы трихоэпителиомы, опухо-
левые элементы которой мономорфны, для множественной формы
базалиомы характерно наличие различных клинических вариантов
опухоли: поверхностные формы в виде уплощенных бляшек с опа-
лесцирующими узелками по периферии, опухолевые элементы —
плотные, выступающие над поверхностью кожи и пронизанные
телеангиэктазиями, и опухолеязвенные очаги поражения. Гистоло-
гически базалиома в отличие от трихоэпителиомы характеризуется
пролифератами базалоидных опухолевых клеток, которые при три-
хобазалиоме имеют пилоидную дифференцировку, но не содержат
кистозных образований и участков, напоминающих волосяные
мешочки. Цитологическое исследование при базалиоме в отличие
от трихоэпителиомы позволяет обнаружить пласты опухолевых
клеток.
В отличие от трихоэпителиомы сирингома возникает чаще у
женщин, локализуется симметрично не только на голове и лице,
но и на туловище, высыпания милиумподобны. Гистологически
сирингома характеризуется множественными мелкими кистозно-
расширенными протоками в средних и верхних отделах дермы,
выстланных эпителием, сходным с эпителием выводных протоков
эккринных потовых желез с характерными тяжами — «хвостика-
ми» из базалоидных клеток, исходящими из кист.
Туберозный склероз Прингла — Бурневиля отличается клини-
чески от трихоэпителиомы более поверхностно расположенными
множественными мелкими буроватой окраски опухолевидными об-
разованиями, локализующимися симметрично в области носогуб-
ных складок, на подбородке, сочетающимися с припадками, слабо-
умием; гистологически — наличием фиброзного склероза дермы, ат-
рофии сальных желез.
В отличие от трихоэпителиомы эккринная спираденома возни-
кает преимущественно у мужчин, более глубоко заложена в коже
и сопровождается болезненностью (спонтанно и при пальпации),
имеет железистое строение.
Дермоидные и эпидермоидные кисты отличаются от солитар-
ной трихоэпителиомы большей величиной и имеют совершенно
иную гистологическую картину — полость, выстланную эпителием
без придатков при эпидермоидной кисте или с придатками кожи
при дермоидной.
Лечение. Удаление элементов опухоли электроэксцизией, иссе-
181
чением, криодеструкцией, коагуляцией лазером, аппликацией цито-
статических мазей (5 % 5-фторурацил, эфудикс, 30 % проспиди-
новая мазь и др.). R. Wheeland и соавт. (1984) получили хороший
терапевтический эффект у 3 больных после применения углекислот-
ного лазера.
ЦИЛИНДРОМА (CYLINDROMA]
Син.: тюрбанная опухоль, опухоль Шпиглера
Это новообразование впервые описал Н. Ancell в 1842 г., а за-
тем Е. Spigler (1899). Опухоль, по мнению большинства авто-
ров [Головин Д. И., 1958; Апатенко А. К., 1973; Вихерт А. М. и др.,
1973; Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н., 1986; Lever W.F., Schaum-
burg-Lever G., 1983], относится к новообразованиям из придатков
кожи сложного строения. Различные исследователи обнаруживали
в опухоли гистологические элементы трихоэпителиомы, апокрин-
ные и эккринные структуры [Машкиллейсон Л. Н., Смелов Н. С.,
1931; Апатенко А. К., 1973; Lever W. F., Hachimoto К., 1966;
Lever W. F., Schaumburg-Lever G., 1983].
Цилиндрома — доброкачественная опухоль, но в литературе
описаны единичные случаи злокачественной трансформации как
солитарных, так и множественных очагов поражения [Luger А.,
1949; Gertler W., 1953; Korting G. W. et al., 1970], в том числе с ме-
тастазами в регионарные лимфатические узлы. Возможны семей-
ные случаи цилиндромы, наследуемые аутосомно-доминантно *
[Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н„ 1986]. Наследуемые цилиндро-
мы множественные.
Клиника. Характерно медленное развитие множественных и
гораздо реже солитарных опухолевидных образований преимуще-
ственно у женщин молодого возраста. Излюбленная локализа-
ция — волосистая часть головы и лицо.
Опухоли плотные, округлой формы, значительно возвышаю-
щиеся над поверхностью кожи. Сливаясь между собой, они обра-
зуют конгломераты, покрывающие иногда всю волосистую часть
головы, отсюда название—тюрбанная опухоль (рис. 32). Кожа
над опухолью лишена волос, имеет слабо- или ярко-розовую
окраску, пронизана телеангиэктазиями. В редких случаях опухоли
имеются и на туловище.
Гистопатология. Цилиндрома характеризуется внутридермаль-
ными клеточными комплексами различной формы и величины, не
связанными с эпидермисом. Клетки по периферии комплексов
мелкие с овальными базофильными ядрами. В центральных отде-
лах комплексов клетки более крупные с просветленной цитоплаз-
мой. В некоторых дольках видны небольшие полости, выстланные
двухрядным эпителием, и кисты, заполненные гомогенным веще-
ством розового цвета. Изредка встречаются плоскоэпителиальные
структуры, состоящие из концентрически расположенных клеток
типа «завихрений». Дольки окружены толстой, четко видимой го-
182
могенной мембраной. Часто внутри долек имеются скопления ана-
логичного гомогенного вещества, местами связанного с наружной
мембраной. Раньше мембрану рассматривали как гиалиновую, од-
нако в последнее время установлено, что ультраструктурно и им-
муноморфологически вещество вокруг и внутри эпителиальных
комплексов соответствует базальной мембране [Вавилов А. М„
1990; Weber L. et al., 1984; Lever W. F., Schaumburg-Lever G.,
1990].
А. К. Апатенко (1973) в зависимости от преобладающей диф-
ференцировки опухоли выделяет 4 варианта цилиндромы: гидраде-
номатозный (с железистой дифференцировкой), трихоэпителиома-
тозный (с пилоидной дифференцировкой), недифференцирован-
ный и смешанный тип (сочетание железистой и пилоидной диф-
ференцировки) .
Диагноз ставят на основании типичной клинической и гистоло-
гической картины.
Дифференциальный диагноз. Цилиндрому следует дифферен-
цировать от базалиомы, эккринной спираденомы, узловатой (или
выбухающей) дерматофибросаркомы Дарье — Феррана, атеромы.
В отличие от цилиндромы базалиома склонна к поверхностному
эрозированию, изъязвлению, деструирующему росту. Кроме того,
она не достигает такой величины, как цилиндрома.
Клинически дифференцировать солитарную цилиндрому и эк-
кринную спираденому не представляется возможным, хотя нали-
чие болезненности при пальпации у некоторых больных может
свидетельствовать с большей долей вероятности об эккринной спи-
раденоме. Надежным гистологическим признаком является нали-
чие многослойной базальной мембраны вокруг эпителиальных ком-
плексов. Однако этот признак недостаточен при «цилиндроматоз-
ном» варианте эккринной спираденомы [Явелов В. А., 1974].
Выбухающая дерматофибросаркома Дарье — Феррана преиму-
щественно возникает у мужчин, локализуется очень редко на
волосистой части головы, а чаще на туловище, в области плечевого
пояса, представлена в большинстве случаев солитарными очагами
поражения, тестоватой или плотноэластической консистенции, по-
верхность которых может изъязвляться. Характерной особен-
ностью выбухающей дерматофибросаркомы Дарье — Феррана в
отличие от цилиндромы является склонность опухоли к рециди-
вированию даже спустя длительное время (десятки лет) после
удаления. Гистологически выбухающая дерматофибросаркома
Дарье — Феррана представляет собой соединительнотканную
опухоль.
Атерома (волосяная киста) имеет вид плотных, иногда болез-
ненных опухолевидных образований, которые не сливаются между
собой в конгломераты, напоминающие тюрбан; волосы на их
поверхности сохраняются. Гистологически атеромы в отличие от
цилиндромы представляют собой кисту, содержащую гомогенный
кератин.
Лечение хирургическое.
183
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ВНУТРИЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ РАК, ОПУХОЛИ КОЖИ
С МЕСТНО-ДЕСТРУИРУЮЩИМ РОСТОМ
В основу классификации предраковых изменений кожи нами
положены гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ
(1980), классификация предраковых поражений кожи, изложен-
ная в работах А. П. Шанина (1969), А. К. Апатенко (1973),
А. И. Вихерта и соавт. (1973), С. М. Паршиковой (1979),
Н. Pincus (1979), W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983), а так-
же наш многолетний опыт [Беренбейн Б. А., 1980].
Ниже приведена классификация предраковых поражений и со-
стояний кожи.
А. Предраковые заболевания предположительно вирусной
этиологии
1.	Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского —
Лутца.
2.	Бовеноидный папулез.
3.	Гигантская кондилома Бушке — Левенштейна.
Б. Предраковые заболевания, обусловленные врожденной
повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому облу-
чению и вызванные радиацией
1.	Пигментная ксеродерма.
2.	Солнечный кератоз.
3.	Радиационный дерматоз.
В. Внутриэпидермальный рак
1.	Болезнь Боуэна.
2.	Эритроплазия Кейра.
3.	Экстрамаммарная болезнь Педжета.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО
ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Верруциформная эпидермодисппазия Левандовского—Лутца
(epidermodysplasia verruciformis Levandovsky—Lutz)
По мнению многих авторов [Vabe V. et al., 1978; Jablonska S.
et al., 1979; Lever W. F., Schaumburg-Lever G., 1983], в возникно-
вении верруциформной эпидермодисплазии важная роль принадле-
жит третьему и пятому типу вируса папилломы человека
(HPV-3 и HPV-5). При этом трансформация верруциформной
эпидермодисплазии в болезнь Боуэна и плоскоклеточный рак
обусловлена индукцией вируса HPV-5. Различают простой и дис-
пластический тип верруциформной эпидермодисплазии.
Следует подчеркнуть, что при диспластическом варианте забо-
левания, вызванном вирусом HPV-5, клинические проявления дер-
матоза начинаются на раннем этапе. Важную роль в возникнове-
нии заболевания играет наследственная предрасположенность.
184
Клиника. Помимо плоских бородавок, возникающих в раннем
детстве и существующих всю жизнь, при этой форме верруциформ-
ной эпидермодисплазии часто появляются пятна, очаги ограничен-
ного гиперкератоза и в дальнейшем развиваются болезнь Боуэна,
плоскоклеточный рак и реже — базально-клеточный рак. Подоб-
ные изменения возникают на участках кожи, подверженных
ультрафиолетовому облучению. А. А. Каламкарян, В. А. Самсо-
нов (1977), проанализировав 40 случаев верруциформной эпидер-
модисплазии, по данным зарубежных авторов с 1969 по 1975 г.,
в 14 (35%) случаях отметили трансформацию заболевания в
плоскоклеточный рак.
При злокачественной трансформации наблюдается усиление
роста бородавчатоподобных элементов и слияние их между
собой. Возможны изъязвление, экзофитный рост (рис. 33).
Диагноз верруциформной эпидермодисплазии Левандовского —
Лутца ставят на основании типичной клинической картины, а
также результатов гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз. Верруциформную дисплазию не-
обходимо дифференцировать от базалиомы, болезни Боуэна и
плоскоклеточного рака (см. в соответствующем разделе).
Лечение зависит от наличия той или иной формы новообразо-
вания. При множественных очагах базалиомы, болезни Боуэна или
плоскоклеточном раке показаны общие методы лечения с исполь-
зованием химиотерапевтических препаратов (блеомицин, проспи-
дин) в сочетании с иссечением опухоли. Бородавчатоподобные
элементы следует удалять криодеструкцией, электроэксцизией, не-
одимовым лазером, 30—50 % проспидиновой мазью, 5 % 5-фтору-
рациловой мазью. Высказывается мнение [Mathin A. et al., 1985] о
целесообразности назначения тигазона для профилактики разви-
тия опухолей. С этой же целью рекомендуются защитные сред-
ства от ультрафиолетового облучения. Целесообразно назначение
интерферона и других иммунокорригирующих препаратов.
Бовеноидный папупез (bowenoid papulosis)
Предположительно это вирусное заболевание, хотя вирус не
идентифицирован. Имеются сообщения [Gross G. et al., 1985;
Jablonska S. et al., 1986; Obalek S. et al., 1986; Bannekov B. et al.,
1987[ о выделении из очагов поражения 6-го вируса человеческой
папилломы (HPV-6). R. М. Horwitz и соавт. (1987) указывают на
значение вируса HPV-16 в развитии остроконечных кондилом,
бовеноидного папулеза и плоскоклеточной карциномы вульвы.
Высказывается также предположение о возможной роли вируса
простого герпеса.
Заболевание впервые описал К. М. Lloyd (1970) как множест-
венную пигментированную форму болезни Боуэна на половых
органах; Т. R. Wade и соавт. (1979) — как «бовеноидный папулез».
Клиника. Заболевание характеризуется одиночными или мно-
жественными папулами диаметром 2—4 мм буроватой или корич-
185
невой окраски, тестоватой консистенции, с гладкой поверхностью
или покрытых серозной корочкой, располагающихся на головке
полового члена, а у женщин — в области вульвы и перианально.
G. Gross и соавт. (1985) выделяют 3 клинических типа заболева-
ния: 1) в виде эритематозных пятен; 2) лихеноидные и пигмеи»
тированные папулы; 3) лейкоплакиеподобные очаги поражениям
Авторы отмечают, что у женщин преобладают пигментированные
папулы; у мужчин — лихеноидные и пигментированные.
Заболевание продолжается неопределенно длительное время*,
например, по данным Т. R. Wade и соавт. — более 10 лет. Рецидив
вы чередуются с самопроизвольными ремиссиями [Berger В.
Hori Y., 1978]. Рост очагов поражения может быть поверхностный:
[Gross G. et al., 1985].
Возраст больных варьирует от 17—18 до 40 лет и старше. Од-
нако С. Halasz (1986) наблюдал девочку 3 лет, у которой в аналь-*
ной области были множественные элементы бовеноидного папу-
леза.
Гистопатология. Обнаруживают дискомплексацию шиповатых
клеток, гиперхромазию ядер и их плеоморфизм, атипичные мито-
зы [Lever W.F., Schaumburg-Lever G., 1983].
Диагноз ставят на основании клинической картины, гистологи-
ческого исследования (картина рака in situ).
Дифференциальный диагноз следует проводить с сифилитиче-
скими папулами, бородавками, болезнью Боуэна, таксидермиями.
В отличие от сифилитических папул при бовеноидном папулезе
результаты исследования на трепонему и серологические реакции
на сифилис отрицательные. Бородавки легко отличить от элемен-
тов бовеноидного папулеза по отсутствию пигментации и наличию
на поверхности сосочковых разрастаний с гиперкератозом. При
болезни Боуэна очаги поражения напоминают экзематиды, себори-
ды, чего не наблюдается при бовеноидном папулезе.
W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) указывают, что на не-
которые препараты может развиться реакция с гистологической
картиной, напоминающей бовеноидный папулез. В этом случае
правильный диагноз помогают поставить анамнестические данные.
Лечение. Удаление элементов криодеструкцией, электроэксци-
зией, кюретажем, углекислотным лазером. Применяют мази с
цитостатическими препаратами (фторофуровая, 5-фторурациловая,
проспидиновая и другие мази), смазывание элементов 5—10 % ра-
створом подофиллина. В. Bonnekoh и соавт. (1987) получили в
1 случае хороший терапевтический эффект от аппликации реком-
бинантного интерферона. По нашим данным, эффективны вирус-
ные иммунокорригирующие препараты общего действия: инъекции
интерферона, модибунала. Следует согласиться с точкой зрения
R. М. Horwitz и соавт. (1987) о необходимости гистологического
исследования при всех случаях анально-генитальных поражений,
напоминающих кондиломы, с обязательным обследованием поло-
вых партнеров.
Все больные, страдающие бовеноидным папулезом, должны
186
находиться под диспансерным наблюдением у дерматолога и гине-
колога.
Гигантская кондилома Бушке—Левенштейна
(condyloma gigante Buschke—Loewenstein)
Заболевание впервые описано A. Buschke в 1896 г., а в 1925 г.
A. Buschke совместно с L. Loewenstein представили описание ги-
гантской кондиломы на половом члене под названием «карциномо-
подобная остроконечная кондилома».
G. Gross и соавт. (1982) установили, что остроконечные конди-
ломы, в том числе гигантские, вызываются вирусом папилломы
человека. Заболевание встречается редко. N. R. Nett о и соавт.
(1976) обнаружили около 90 случаев гигантской кондиломы, опи-
санных с 1925 по 1975 г. Болеют, как правило, мужчины; у жен-
щин она встречается исключительно редко. Чаще заболевают лица
молодого и среднего возраста.
Клиника. Заболевание вначале проявляется в виде мелких бо-
родавчатоподобных узелков или элементов типа папиллом, остро-
конечных кондилом, располагающихся в области венечной бороз-
ды, на стволе полового члена или на внутреннем листке крайней
плоти. В ряде случаев гигантская кондилома развивается на фоне
фимоза [Netto N. R. et al., 1976].
Элементы растут быстро, между собой сливаются, образуя очаг
поражения с широким основанием, поверхность которого пред-
ставлена вегетациями и ворсинчатоподобными образованиями,
разделенными бороздами. По мере роста опухолей вегетации
становятся более выраженными, поверхность их покрывается рого-
выми чешуйками, мацерируется, нередко сопровождается вторич-
ным инфицированием.
Описаны случаи гигантской кондиломы Бушке — Левенштейна
с локализацией перинеально, аноректально, в области вульвы, па-
ховых складок, на слизистой оболочке мочевого пузыря, мочеис-
пускательного канала, полости рта [Davson D. F. et al., 1965;
Judge J. R., 1969; Bissada N. K. et al., 1974], а также на веках, в
подмышечных складках, на коже щек, вокруг рта, в области носа
[Беренбейн Б. А., 1985].
Наряду с инвазивным ростом наблюдаются случаи с преиму-
щественно экзофитными разрастаниями папилломатозных очагов,
сливающихся между собой и формирующих опухолевидные обра-
зования наподобие цветной капусты (рис. 34).
Характерной клинической особенностью гигантской кондиломы
Бушке — Левенштейна являются ее прогрессирующий рост, вслед-
ствие чего опухоль разрушает подлежащие ткани, тенденция к
рецидивам даже при широком ее иссечении [Sonth Н. F. et al.,
1977]. Гигантская остроконечная кондилома может трансформи-
роваться в веррукозную карциному. По данным Gh. Gheorghiu и
соавт. (1986), у 10 из 12 наблюдавшихся ими больных гигантской
187
кондиломой выявлено озлокачествление опухоли в срок от 2 до ;
12 лет.
Гистопатология. Обнаруживают выраженный акантоз, в ряде
случаев вакуолизацию шиповатых клеток, псевдокарциноматозную
гиперплазию эпидермиса, клеточную атипию и повышенную мито-
тическую активность клеток эпидермиса. В дерме отмечают гус-
той хронический воспалительный инфильтрат, экзоцитоз и расши-
ренную сеть капилляров и лимфатических сосудов.
Диагноз ставят на основании характерной клинической карти-
ны и данных гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз. Гигантскую остроконечную кон-
дилому Бушке — Левенштейна следует дифференцировать от
обычной остроконечной кондиломы, широких кондилом при сифи-
лисе, плоскоклеточного рака.
От обычных остроконечных кондилом гигантская остроконеч-
ная кондилома Бушке — Левенштейна отличается большими раз-
мерами, инвазивным и деструктивным ростом, нечувствитель-
ностью к обычно применяемым при остроконечной кондиломе
методам наружной терапии, особенностями гистологического строе-
ния (наличие выраженной псевдокарциноматозной гиперплазии
эпидермиса).
При широких кондиломах значительно меньше очаги пораже-
ния, отсутствует тенденция к инвазивному росту, положительны
серологические реакции на сифилис. С поверхности кондилом
можно выделить трепонему. Бородавчатый рак полового члена от-
личается от гигантской кондиломы изъязвлением, отсутствием
кондилом по периферии очага поражения и вакуолизации шипова-
тых клеток.
От плоскоклеточного малодифференцированного рака полово-
го члена гигантская остроконечная кондилома Бушке — Левен-
штейна отличается отсутствием метастазов в регионарные лимфа-
тические узлы, наличием по периферии элементов, характерных
для типичной остроконечной кондиломы. Гистологическая картина
плоскоклеточного рака отличается от таковой гигантской остроко-
нечной кондиломы выраженной анаплазией и отсутствием вакуоли-
зации клеток.
Для дифференциальной диагностики гигантской остроконеч-
ной кондиломы и рака при трансформации в раковую опухоль
следует полностью иссекать очаг поражения с исследованием не-
скольких биоптатов из разных участков опухоли.
Лечение. Учитывая возможность злокачественного перерожде-
ния гигантской остроконечной кондиломы Бушке — Левенштейна,
всем больным необходимо тотальное широкое иссечение опухоли с
последующей криодеструкцией раневой поверхности в наиболее
ранние сроки от начала заболевания. Рентгенотерапия неэффек-
тивна. Если опухоль инвазирует пещеристые тела или промеж-
ность, наряду с удалением опухоли рекомендуется парентеральное
введение блеомицина по 15 мг через день (на курс примерно
300 мг) и человеческого лейкоцитарного интерферона для инъек-
188
ций по 2 000 000 ME 3 раза в сутки внутримышечно или
внутривенно. Можно также обкалывать интерфероном очаг пора-
жения по 2 000 000 ME на 1 обкалывание с обязательным захва-
том пограничной, внешне неизмененной кожи.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВРОЖДЕННОЙ
ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ К УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫМ ЛУЧАМ
И ВЫЗВАННЫЕ РАДИАЦИЕЙ
Ксеродерма пигментная (xeroderma pigmentosum)
Заболевание встречается редко, наследуется в большинстве
случаев аутосомно-рецессивно. Характеризуется повышенной чув-
ствительностью к ультрафиолетовым лучам, пигментацией, атро-
фическими изменениями кожи, поражением глаз, нервной систе-
мы, высоким риском развития опухолей. В основе пигментной
ксеродермы лежит нарушение репарации повреждений ДНК, вы-
званных ультрафиолетовыми лучами. Из опухолей наиболее часто
встречаются базально- и плоскоклеточный рак. Из форм базально-
клеточного рака чаще наблюдаются поверхностные и опухолево-
язвенные (рис. 35) (Подробнее см. главу 8 «Генодерматозы», раз-
дел «Генодерматозы, характеризующиеся пойкилодермией»).
Солнечный кератоз (keratosis Solaris)
Син.: актинический кератоз
Эта форма предракового заболевания кожи представляет собой
изменения в виде множественных отграниченных плотных очагов
гиперкератоза, возникающих на участках кожи, подверженных
избыточной инсоляции у лиц со светлой кожей.
Клиника. Обнаруживают отграниченные, чаще множественные
очаги гиперкератоза на фоне атрофии кожи удлиненных или не-
правильных очертаний, покрытые сероватыми плотными корками,
а также элементы с резко выраженным гиперкератозом наподобие
кожного рога. Излюбленная локализация — кожа лица, волоси-
стой части головы, тыла кистей; возможно поражение не только
кожи, но и красной каймы губ (солнечный хейлит). Болеют,
как правило, мужчины.
Злокачественная трансформация очагов солнечного кератоза
происходит медленно. Н. Lund (1965) отмечают, что плоскокле-
точный рак, развивающийся из очагов солнечного кератоза, отли-
чается благоприятным течением; метастазы наблюдаются очень
редко (в 0,5 % случаев). При развитии же плоскоклеточного рака
из очагов солнечного хейлита метастазы возникают примерно в
11 % случаев [Moller R. et al., 1979].
Гистопатология. На фоне выраженной атрофии эпидермиса
обнаруживают отграниченный очаг гиперкератоза ортокератотиче-
ского характера, под которым видна пролиферация атипичных
базальных клеток, образующих участки в виде трубочек, проника-
189
ющих в глубь дермы. В ней выражена дегенерация соединительной
ткани, имеется воспалительный инфильтрат. В эпидермисе могут
наблюдаться также участки пролиферации шиповатых клеток с
выраженным ядерным полиморфизмом, дискомплексацией клеток,
но сохраненной базальной мембраной (т.' е. гистологическая карти-
на не отличается от таковой при болезни Боуэна).
Диагноз ставят на основании клинической картины, анамне-
стических данных (избыточная инсоляция) и результатов гистоло-
гического исследования.
Дифференциальный диагноз актинического кератоза необходи-
мо проводить со старческой кератомой, себорейным кератозом,
радиационным дерматитом, болезнью Боуэна.
Лечение. Очаг поражения удаляют хирургически с помощью
криодеструкции жидким азотом, лучей лазера, 5 % мази с 5-фтор-
урацилом, 30 % проспидиновой мази.
При развитии солнечного хейлита рекомендуется смазывать
губы кремом с витамином А, 5 % линиментом дибунола. В особен-
но упорных случаях, по мнению Р. Szabo (1979), показана близко-
фокусная рентгенотерапия.
Профилактика состоит в том, чтобы лица со светлой кожей
избегали избыточной инсоляции. Им необходимо носить защитную
одежду, применять фотозащитные кремы «Луч», «Свет», «Ахро-
мии» и др. Если работа больных, страдающих солнечным керато-
зом, связана с длительным пребыванием на солнце (полеводы,
моряки и др.), им целесообразно поменять работу.
Дерматит радиационный (radiodermatitis)
Независимо от характера лучистой энергии возникают однотип-
ные изменения: ранний и поздний рентгеновский дерматит. Ранний
рентгеновский дерматит развивается при воздействии больших доз
ионизирующего излучения и имеет короткий латентный период.
Острые лучевые повреждения возникают примерно через 2 мес
после ионизирующего излучения и характеризуются развитием
эритемы, буллезных изменений и ограниченных очагов некроза.
Наиболее важное значение в отношении возможного развития
злокачественных новообразований кожи имеет поздний рентгенов-
ский дерматит.
Клиника. Поздний рентгеновский дерматит может развиться
иногда спустя десятилетия после рентгеновского облучения и ха-
рактеризуется пестрой клинической картиной: очаги гипер- и де-
пигментации, рубцовые изменения, участки ограниченного гиперке-
ратоза, телеангиэктазии и длительно не заживающие трофические
язвы. Рентгеновские язвы имеют вначале вид трещин на участках
рубцовой атрофии. Затем они постепенно увеличиваются в разме-
рах, приобретают неправильную форму, покрываются кровянистой
коркой. Признаком малигнизации рентгеновской язвы является
краевое уплотнение в виде валика. Обычно на фоне позднего рент-
геновского дерматита развивается плоскоклеточный рак и гораздо
190
реже — базально-клеточный; на фоне очагов ограниченного гипер-
кератоза — бовеноидная гиперплазия и болезнь Боуэна.
Гистопатология. Обнаруживают атрофию эпидермиса, фиброз
соединительной ткани, облитерацию кровеносных сосудов, исчез-
новение всех придатков кожи.
Диагноз позднего рентгеновского дерматита устанавливают
на основании характерной клинической картины (участки гипер- и
депигментации, телеангиэктазии, рубцовые изменения, очаги ги-
перкератоза, трофические язвы) и указаний на воздействие иони-
зирующего облучения.
Дифференциальный диагноз, Поздний рентгеновский дерматит
необходимо дифференцировать от пойкилодермии, меланодермии.
Лечение. Среди общих методов лечения — препараты общеук-
репляющего действия, витамины, противосклеротические средства
и препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях. Назначают
солкосерил внутримышечно по 2 мл 2 раза в сутки (курс лече-
ния — 4—6 нед), экстракт алоэ жидкий для инъекций подкожно
по 2 мл ежедневно или через день (на курс лечения 30 инъекций),
инъекции 6 % раствора витамина Bi (по 1 мл через день, всего
5 инъекций), аевит по 1 капсуле 2 раза в день (в течение 20—
25 дней), лидазу по 64 УЕ через день (всего 15—20 инъекций).
Курс лечения следует повторять через 1,5—2 мес, а также ксанти-
нола никотинат по 0,15—0,3 г 3 раза в день после еды с постепен-
ным снижением дозы по мере улучшения патологического процес-
са; андекалин внутримышечно по 40 ЕД (на курс 25—30 инъек-
ций).
Средства наружной терапии направлены на ускорение эпители-
зации эрозий и язв. В. А. Рахманов и соавт. (1970) при глубоких
рентгеновских язвах с успехом применяли влажные повязки из
2 % раствора борной кислоты, изменяющие pH среды в кислую
сторону и благоприятно действующие на репаративные процессы.
Особенно эффективны такие повязки при наличии гнойного отде-
ляемого. По мере очищения язв от некротизированных масс
показаны препараты, стимулирующие заживление. При этом эф-
фективны винилин (бальзам Шостаковского), который наносят на
раневую поверхность, пропитывая им марлевую салфетку, или
вводят в 5—10 % концентрации в солкосерил (мазь или гель),
сок каланхоэ, которым пропитывают марлю и накладывают ее на
раневую поверхность ежедневно 2 раза в сутки в течение 15—
20 дней. В тех случаях, когда эпителизация происходит медленно
или имеется болевой симптом, мы успешно использовали мазь
следующей прописи:
Rp.: Argentum nitricum 0,07
Extr. Belladonnae	0,3
Sue. Kalanchoes	3,0
Vinilinum	0,9
Caratolinum	3,0
Butiri Cacao	1,5
Ung. Solcoserylum	30,0
MDS. Мазь
191
Мазь наносят на раневую поверхность 2 раза в день в течение
2—3 нед.
При эрозивно-язвенных дефектах рекомендуется гелий-неоно-
вый лазер [Ракчеев Д. П., 1986] или иссечение язвы с последую-
щим замещением дефекта по Тиршу.
При развитии на фоне позднего рентгеновского дерматита
ограниченных очагов гиперкератоза показана криодеструкция с
экспозицией до 1 мин после предварительного снятия роговых че-
шуек 10 % салициловым вазелином. Криовоздействие можно по-
вторять 2—3 раза с интервалом в 8—10 дней. Эффективны
5 % 5-фторурациловая, фторафуровая, 30—50 % проспидиновая
мази и т. д.
Больные, страдающие поздним рентгеновским дерматитом, дол-
жны находиться под диспансерным наблюдением.
ВНУТРИЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ РАК
В этой группе заболеваний будут рассмотрены болезнь Боуэна,
эритроплазия Кейра и экстрамаммарная болезнь Педжета.
Болезнь Боуэна (morbus Bowen)
Данное новообразование как особую форму предракового дер-
матоза впервые описал J. Т. Bowen (1912).
W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) выделяют 2 формы
болезни Боуэна: одна возникает на местах> подверженных инсоля-
ции, другая — на закрытых участках кожного покрова (по мнению
авторов, она чаще связана с приемом больными препаратов мышь-
яка) .
Частота трансформации болезни Боуэна в инвазивный плоско-
клеточный рак, по данным различных авторов, колеблется в преде-
лах 11—80% [Апатенко А. К., 1974; Graham J.H., Helwig Е. В,,
1959]. А. В. Ackerman (1981) подчеркивает, что в подавляющем
большинстве случаев болезнь Боуэна остается раком in situ и
трансформируется в плоскоклеточную эпителиому очень редко.
Имеются сообщения о сочетании болезни Боуэна и рака внут-
ренних органов [Graham J. Н., Helwing Е. В., 1959; Peterka Е. S. et
al., 1961]. В тех случаях, когда болезнь Боуэна возникает на.
участках кожи, не подверженных инсоляции, рак внутренних орга-
нов был у 11 % больных [Andersen $• L. et al., 1973], при локали-
зации очагов поражения на открытых участках кожи — у 5 %
больных [Peterka Е. S. et al., 1961].
Клиника. Заболевание характеризуется медленным развитием
преимущественно одиночных, реже множественны* плоских очагов
поражения неправильных или округлых очертаний, покрытых се-
розно-кровянистыми корками. Т. Венкей, В. Шугар (1962) выделя-
ют экземоподобную, гиперкератотическую и бородавчатую формы
болезни Боуэна. Характерной особе нностью является неравномер-
ный рост очага поражения по периферии» ег0 «пестрота» за счет
192
чередования участков эрозии, поверхностной атрофии, очагов ги-
перкератоза и возвышающейся краевой зоны. В ряде случаев эро-
зии, занимающие всю поверхность, покрываются серозными че-
шуйко-корками, сопровождаются мокнутием, что придает очагу
поражения сходство с экземой.
При переходе болезни Боуэна в плоскоклеточный рак в преде-
лах бляшки формируется плотная узловатость, которая в дальней-
шем изъязвляется.
Расположение очагов поражения может быть самым разнооб-
разным, однако чаще всего они локализуются на туловище, верх-
них конечностях, в области промежности; иногда поражаются сли-
зистые оболочки половых органов, прямой кишки й т. д. По дан-
ным А. К. Апатенко (1973), заболевание обычно возникает в воз-
расте 70—80 лет одинаково часто у мужчин и у женщин.
Гистопатология. Выявляют акантоз, в пределах которого выра-
жены дискомплексация клеток, ядерный полиморфизм, участки
дискератоза, многочисленные фигуры митоза, крупные многоядер-
ные клетки.
Диагноз основывается на клинических особенностях очага по-
ражения и результатах гистологических исследований (рак in situ).
Дифференциальный диагноз. Болезнь Боуэна следует диффе-
ренцировать от микробной экземы, псориаза, бородавчатого тубер-
кулеза кожи, плоской формы волчаночного туберкулеза кожи,
базалиомы, метатипического рака, бовеноидного папулеза.
Хроническая (микробная) экзема отличается от болезни Боуэ-
на симметричной локализацией очагов поражения, наличием вези-
куляции и мокнутия, чего не наблюдается при болезни Боуэна;
отсутствием характерного для болезни Боуэна приподнятого края
и рубцовой атрофии. В отличие от болезни Боуэна псориаз харак-
теризуется триадой симптомов (стеариновое пятно, терминальная
плешка, точечное кровотечение).
Очаги поражения при бородавчатом туберкулезе кожи в отли-
чие от таковых при болезни Боуэна локализуются преимуществен-
но на конечностях. Кроме того, развитие бородавчатого туберку-
леза кожи часто связано с травмой, сопровождается типичной
клинической картиной в виде бляшки, в которой принято разли-
чать 3 зоны: центральную бородавчатую, среднюю цианотическую,
окружающую бородавчатый центр, и периферическую (воспали-
тельная по периферии очага поражения).
При плоской форме волчаночного туберкулеза кожи в цент-
ральной зоне очага поражения могут быть участки рубцовой атро-
фии, напоминающие таковые при болезни Боуэна. Однако в отли-
чие от последней при волчаночном туберкулезе находят типичные
люпомы.
В сложных случаях распознать заболевание помогают резуль-
таты гистологических исследований: при бородавчатом туберкулезе
кожи и плоской форме обыкновенной волчанки обнаруживается в
дерме туберкулоидный характер инфильтрата, а при болезни Боу-
эна — изменения, характерные для рака in situ.
8-673
193
При метатипическом раке в отличие от болезни Боуэна поверх-
ность очага поражения часто изъязвляется; она не напоминает
экзему, как при болезни Боуэна, по периферии нередко можно
обнаружить опухолевидные элементы типа «жемчужин», столь ха-
рактерные для базалиомы. В сомнительных случаях необходимы
гистологические исследования.
Бовеноидный папулез имеет сходную с болезнью Боуэна гис-
тологическую картину рака in situ, но отличается от последней
величиной очагов поражения, их преимущественной локализацией
в аногенитальной области, способностью очагов поражения само-
произвольно регрессировать.
Лечение. При локализации очага поражения на коже приме-
няют 30—50 % проспидиновую мазь в виде ежедневных апплика-
ций под компрессную бумагу в течение 20—22 дней, криодеструк-
цию (если величина опухоли не превышает 1,5—2 см) с экспози-
цией 2 мин дважды после оттаивания с обязательным захватом
0,5—1 см прилегающей к очагу поражения неизмененной кожи.
Небольшие очаги в складках кожи удаляют хирургически в пределах
здоровой кожи или с помощью углекислотного лазера [Ракче-
ев А. П., 1986; Bahma F., Tahg Е., 1984].
При локализации очага поражения на слизистой оболочке по-
лости рта, половых органов или прямой кишки S. King и соавт.
(1984), К. U. Schmidt и соавт. (1986) считают целесообразным
ежедневное в течение 5—6 нед назначение свечей, содержащих
0,1 г 5-фторурацила, и тигазона внутрь из расчета 1 мг/кг в тече-
ние 1—2 мес. При невозможности использовать перечисленные
методы лечения показана близкофокусная рентгенотерапия.
Всех лиц, страдающих болезнью Боуэна, надо обследовать
для исключения злокачественных новообразований внутренних
органов.
Эритроплазия Кейра (erythroplasia Queyrat)
Син.: болезнь Боуэна головки полового члена
Заболевание описал L. Queyrat в 1911 г.
Эритроплазия Кейра имеет более выраженную тенденцию к
развитию инвазивного плоскоклеточного рака, чем болезнь Боуэна.
По данным G. R. Mikhail (1980), это наблюдается приблизительно
у 30 % больных.
Клиника. Наиболее часто эритроплазия Кейра локализуется на
головке полового члена у мужчин, не подвергшихся обрезанию.
Очаг поражения имеет четкие границы, ярко-красную барха-
тистую или блестящую поверхность. При инфицировании возмож-
ны гнойные пленки или белесоватый налет (рис. 36). В случае
трансформации эритроплазии Кейра в плоскоклеточный рак усили-
вается инфильтрация, появляется изъязвление, покрытое белова-
то-грязным налетом или кровянистыми корками.
Гистопатология. Гистологическая картина сходна с таковой'
194
при болезни Боуэна. В отличие от последней при эритроплазии
Кейра отсутствует очаговый дискератоз.
Диагноз ставят на основании клинической картины и результа-
тов гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз. Эритроплазию Кейра следует
дифференцировать от твердого шанкра, ограниченного плазмо-
цитарного баланита Зоона, лейкоплакии, дрожжевого баланопо-
стита.
При твердом шанкре имеется эрозивно-язвенный очаг пораже-
ния, уплотнение в основании, а также регионарный лимфаденит.
В отделяемом обнаруживают бледные трепонемы.
Ограниченный плазмоцитарный баланит Зоона отличается от
эритроплазии Кейра рецидивирующим течением и гистологически-
ми особенностями (атрофия эпителия, обильный воспалительный
инфильтрат с большим количеством плазматических клеток, отсут-
ствие опухолевых клеток).
При -эрозивно-язвенной лейкоплакии цвет белесоватый, а не
насыщенно-красный, отсутствует бархатистость поверхности очага
поражения, столь характерная для эритроплазии Кейра. При гис-
тологическом исследовании обнаруживают акантоз по краю дефек-
та эпителия без клеточной атипии.
Дрожжевой баланопостит отличается от эритроплазии Кейра
наличием воспалительной эритемы в области головки полового
члена и крайней плоти без четких границ, серовато-беловатого на-
лета. Уточнению диагноза помогает цитологическое исследование;
при дрожжевом баланопостите выявляют мицелий дрожжеподоб-
ных грибов, а при эритроплазии Кейра — опухолевые клетки.
При инвазивной форме болезни Кейра наиболее эффективен
блеомицин или его отечественный аналог блеомицетина гидрохло-
рид, который вводят внутривенно или внутримышечно (при попа-
дании на кожу развивается некроз). Для внутривенных инъекций
применяют свежеприготовленный раствор блеомицина: 0,015 г пре-
парата разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия
и вводят медленно (не менее 5 мин). Для внутримышечных инъ-
екций 0,015 г блеомицина растворяют в 5—7 мл изотонического
раствора хлорида натрия. Препарат вводят по 15 мг через день;
доза на курс лечения не должна превышать 5—6 мг/кг. Интервал
между повторными курсами лечения блеомицином должен состав-
лять не менее 1,5—2 мес. При большой дозе возможны побочные
явления — тошнота, выпадение волос, гиперпигментация, стоматит
и др. Наиболее опасным осложнением является пневмония. При ее
развитии лечение прекращают.
При поражении крайней плоти рекомендуется обрезание, в слу-
чае локализации в области головки полового члена, венечной бо-
розды — воздействие жидким азотом с экспозицией 30—40 с 2 ра-
за в неделю (4—5 процедур). Перед проведением криовоздействия
обязательно назначают обезболивающие средства. Эффективны
также 5 % 5-фторурациловая, фторафуровая или 30 % проспиди-
новая мазь (ежедневные аппликации в течение 20—22 дней).
х*
195
При инвазивной форме эритроплазии Кейра и поражении регио-
нарных лимфатических узлов показана близкофокусная рентгено-
терапия. Лимфатические узлы удаляют.
Экстрамаммарная болезнь Педжета (morbus Paget)
Английский ученый J. Paget в 1874 г. впервые описал экземо-
подобную болезнь соска с последующим развитием рака молочной
железы. Кроме того, он наблюдал сходную картину при локализа-
ции очагов поражения вне молочной железы.
Болезнь Педжета молочной железы является внутрипротоко-
вым раком. Экстрамаммарная форма болезни Педжета, по мнению
многих авторов, представляет собой рак in situ, имеющий нередко
гистогенетическую связь с протоком апокринных потовых желез
[Шанин А. П., 1964; Вихерт А. М. и др., 1973; Цветкова Г. М., Мор-
довцев В. Н., 1986; Pinkus Н., 1979; Lever W. F., Schaumburg-Lever G.,
1983]. Экстрамаммарная форма болезни Педжета встречается го-
раздо реже, чем внутрипротоковое поражение молочной железы.
Заболевание наблюдается как у мужчин, так и у женщин в сред-
нем и пожилом возрасте.
Очаги поражения в большинстве случаев локализуются на уча-
стках кожи, на которых имеются апокринные потовые железы, —
в промежности, на вульве, мужских половых органах, в паховых и
подмышечных складках [Duperrat В., Mascaro J. М., 1964; Kawat-
su Т., Miki V., 1971]. В ряде случаев экстрамаммарная форма бо-
лезни Педжета возникает вторично в результате распространения
рака других органов, например аденокарциномы прямой кишки
или эндоцервикальной карциномы [McKee Р.Н., Hertoga К. Т.,
1980].
W. R. Chart, J. В. Millman (1977) считают, что экстрамаммар-
ная форма болезни Педжета имеет мультицентрическое (много-
очаговое) развитие, возникает как в эпидермисе, так и в придат-
ках кожи.
Клиника. Заболевание характеризуется медленным развитием
очагов поражения, имеющих неровные очертания, мацерированную
поверхность, покрытую наслоениями корок. Субъективно больных
беспокоит зуд.
Экстрамаммарная форма болезни Педжета в большей степени,
чем болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра, имеет тенденцию к
инвазивному росту и трансформации в плоскоклеточный рак.
У лиц, страдающих экстрамаммарной формой болезни Педже-
та, нередко выявляют рак других органов, чаще смежных с очагом
поражения [Сельдам Р. Е. и др., 1980].
Гистопатология. Обнаруживают клетки Педжета в эпидермисе,
преимущественно в базальном слое. Эти клетки отличаются боль-
шим размером, светлой цитоплазмой, крупным ядром, отсутстви-
ем цитоплазматических мостиков. Педжетовы клетки сдавливают
эпидермоциты, в результате чего последние дегенерируют.
Диагноз экстрамаммарной формы болезни Педжета ставят на<
196	I
4
1
основании клинической картины и данных гистологического иссле-
дования (наличие в эпидермисе клеток Педжета).
Дифференциальный диагноз. Экстрамаммарную форму болезни
Педжета следует дифференцировать от болезни Боуэна, экземы,
педжетоидной эпителиомы (базалиомы).
Болезнь Боуэна можно отличить от болезни Педжета с по-
мощью гистологического исследования, позволяющего выявить при
болезни Боуэна дискератоз шиповатых клеток и другие признаки
рака in situ, а при болезни Педжета — характерные клетки со
светлой цитоплазмой.
Экзема отличается от болезни Педжета наличием везикуляции
и распространением очагов поражения на другие участки кожи.
Педжетоидная эпителиома в отличие от экстрамаммарной фор-
мы болезни Педжета является базально-клеточным раком.
Лечение. Назначают блеомицин (в той же дозе, что и при эрит-
роплазии Кейра) или проспидин (по 200 мг/сут, на курс 3—5 г).
В начальной стадии заболевания целесообразно использовать
5 % 5-фторурациловую, 30—50 % проспидиновуЮ, 0,5 % колхами-
новую мазь, которые накладывают ежедневно под компрессную
повязку в течение 18—22 дней. Эффективно иссечение с широким
захватом внешне неизмененной кожи, так как опухоль не всегда
реагирует на лучевую терапию [Шанин А. П., 1969]. Показана
также лазертерапия и криодеструкция.
Все больные должны быть обследованы для своевременного
выявления рака других органов,
о
БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК
(CANCER BASOCELULARE)
Син.: базалиома, множественная эритематозная эпителиома Литтла, кожный
карциноид, разъедающая язва
В международной классификации опухолей кожи ВОЗ (1980)
эта опухоль обозначена термином «базально-клеточный рак».
Считается, что первое описание базалиомы принадлежит
A. Jacob (1872). L. Nekam (1901) предложил термин «базалиома»,
а Е. Krompecher (1903) доказал ее эпителиальное происхождение.
Базалиома является наиболее распространенным эпителиаль-
ным новообразованием кожи и составляет, по данным различных
авторов, 45—90 % всех злокачественных эпителиальных опухолей
кожи [Глазунов М. Ф., 1957; Венкей Т., Шугар Я., 1963; Райчев Ф.,
Андреев В., 1965; Шанин А. П., 1969; Даниель-Бек К. В., Колобя-
ков А. А., 1979; Пачес А. И., 1983; Van Scott Е. J., 1979; Jung Е. G.,
1982].
Заболевание возникает преимущественно у лиц старше 50 лет,
но имеются сведения о часто наблюдаемых случаях возникновения
опухоли и у лиц более молодого возраста [Milstone Е. В., Hel-
wig Е. В., 1973; Hemander-Perez Е., 1975]. Так, например, из
106 наблюдаемых М. Г. Коганом (1984) больных базалиомой
197
24 человека были в возрасте 20—49 лет. Р. В. Коновалов,
Ю. Н. Смирнов (1978) наблюдали ребенка 9 лет, страдающего
экзофитно-язвенной формой базалиомы; новообразование величи-
ной 4X5 см, располагалось в области темени.
По мнению A. Coute и соавт. (1982), пик заболеваемости база-
лиомой приходится на возраст 35—45 лет. Базально-клеточный
рак возникает одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.
В 80—90 % случаев опухоль локализуется на открытых участ-
ках кожного покрова — на коже лица, шеи, волосистой части голо-
вы [Головин Р. И., 1958; Шанин Н. П., 1969; Апатенко А. К., 1973;
Пачес А. И., 1983; Coute A. et al., 1982].
Этиология и патогенез базалиомы неизвестны. Факторами,
способствующими развитию опухоли, являются длительная инсо-
ляция, поздний рентгеновский дерматит, пигментная ксеродерма и
диспластическая форма верруциформной эпидермодисплазии Ле-
вандовского — Лутца [Шанин А. П., 1969; Gaughan L. J. et al.,
1969; Margolos M. H., 1970].
В патогенезе базалиомы большую роль играют иммунные
нарушения [Белецкая А. В. и др., 1982; Беренбейн Б. А. и др.,
1983; Коган М. Г. и др., 1986; Epstein Е., 1973].
Принято считать, что базалиома чаще является солитарной
опухолью. Однако, по данным М. Г. Когана (1984), у 68 (64 %) из
106 наблюдавшихся им больных очаги поражения были множе-
ственными. Н. Schubert и соавт. (1979) пришли к выводу, что при-
близительно у 40 % больных базалиомой в течение 10 лет возника-
ют еще одна или несколько опухолей.
Как правило, базалиома не дает метастазов. Они наблюдаются
лишь в исключительно редких случаях, при резистентных к тера-
пии инфильтративно-язвенных формах опухоли [Mikhail G. R. et
al., 1977]. К. Paver и соавт. (1973), анализируя частоту метаста-
зов при базалиоме по материалам медицинских онкологических
центров Австралии и Новой Зеландии, обнаружили их лишь в
0,0028 % случаев.
Клиника. В зависимости от клинической картины различают
поверхностную, опухолевую, язвенную, а также пигментную и скле-
родермоподобную формы базалиомы [Апатенко А. К., 1973; Фала-
леев Г. Ф., 1975; Van Scott Е. J., 1979; Lever W.F., Schaumburg-
Lever G., 1983].
Поверхностная форма базалиомы имеет вид от-
граниченного очага поражения, овальных, округлых _ или непра-
вильных очертаний. По периферии его имеются мелкие, плотные,
поблескивающие при боковом освещении опухолевидные элементы,
сливающиеся между собой и образующие приподнятый над по-
верхностью кожи валикообразный край с незначительным западе-
нием в центре. Цвет опухоли приобретает темно-розовую, коричне-
ватую, сероватую, а при пигментных формах — синеватую, фиоле-
товую или темно-коричневую окраску. Подобные очаги поражения
могут быть солитарными или множественными. Как вариант
поверхностной формы выделяют саморубцующуюся, или педжето-
198
идную, базалиому, характеризующуюся периферическим ростом
очага поражения (рис. 37), в центре которого формируется зона
атрофии, а по периферии — цепочки мелких, плотных, опалесци-
рующих опухолевидных элементов. Такие очаги могут достигать
значительной величины (их диаметр 5—7 см и более).
Опухолевая форма базалиомы характеризуется
возникновением одиночного элемента, диаметр которого постепен-
но (в течение нескольких лет) увеличивается, достигая 1,5—2 см;
он имеет округлые очертания, бледно-розовую или застойно-розо-
вую окраску. Поверхность такой опухоли может быть гладкой с
выраженными телеангиэктазиями; в некоторых случаях централь-
ная часть опухоли покрыта сероватыми плотными чешуйками.
Иногда опухолевидное образование значительно выступает над
поверхностью кожи, располагаясь на ножке (так называемый
фиброэпителиальный тип). Если их несколько, они могут сли-
ваться, образуя конгломерат (конглобированная форма база-
лиомы) .
Язвенная форма базалиомы может возникнуть как
первичный вариант опухоли или быть следствием дальнейшего
развития поверхностной либо опухолевой формы новообразования
(рис. 38). Характерные клинические признаки язвенной формы ба-
залиомы — небольших размеров кратерообразное изъязвление и
массивное, спаянное с подлежащими тканями основание, которое
значительно больше самой язвы. Такую форму язвенной базали-
омы выделяют под названием «ulcus rodens» (рис. 39). Опухоль
разрушает подлежащие ткани, растет вглубь и по периферии
(ulcus terebrans). Иногда язвенная форма базалиомы сопровожда-
ется папилломатозными, бородавчатыми разрастаниями, характе-
ризуется интенсивным эндо- и экзофитным ростом; при локализа-
ции в области глаз, висков опухоль может привести к летальному
исходу (рис. 40).
При пигментной форме базалиомы имеется диф-
фузная пигментация очага поражения.
Редкой клинической формой базалиомы является склеро-
дермоподобная, имеющая вид плотной белесоватой бляшки
с несколько приподнятыми краями. Обычно такая форма базалир-
мы развивается очень медленно, растет по периферии, в ее цент-
ральной части могут развиться телеангиэктазии.
Гистопатология. Обнаруживают опухолевые клетки, напомина-
ющие базальные клетки эпидермиса. Это сходство особенно за-
метно в периферической зоне, где клетки располагаются наподо-
бие «частокола», отличаясь от базальных клеток эпидермиса от-
сутствием межклеточных отростков и крупными, интенсивно окра-
шенными ядрами. В зависимости от особенностей гистологическо-
го строения выделяют солидный, кистозный, аденоидный типы
опухоли, базалиомы с пилоидной, сальной, плоскоэпителиальной
дифференцировкой, опухоли сложного строения [Головин Д. И.,
1958; Апатенко А. К., 1973; Вихерт А. М. и др., 1973; Lever W. F.,
1958].
199
Диагноз ставят по совокупности клинических, цитологических
и гистологических данных.
Дифференциальную диагностику базалиомы необходимо прово-
дить применительно к той или иной клинической форме новообра-
зования: поверхностной, пигментной, склеродермоподобной, опухо-
левой и язвенной; следует учитывать также характер очагов пора-
жения — множественный или солитарный.
Поверхностную солитарную форму базали-
омы дифференцируют от себорейного кератоза, красной волчан-
ки, болезни Боуэна.
В отличие от базалиомы при себорейном кератозе очаг пораже-
ния длительное время не претерпевает изменений, за исключением
нарастания легко снимающихся серозных корок. По его перифе-
рии не обнаруживают опухолевидных элементов, характерных для
базалиомы. В трудных для диагностики случаях прибегают к цито-
логическому и гистологическому исследованию.
Отличить красную волчанку от педжетоидной формы поверх-
ностной базалиомы помогают анамнестические данные (рецидивы
красной волчанки в весенне-летнее время), а также клинические
особенности очага поражения, характеризующиеся перифериче-
ской зоной эритемы, в центре которой на фоне атрофии могут
быть остатки фолликулярного гиперкератоза. При подозрении на
базалиому необходимо цитологическое или гистологическое иссле-
дование, которое при базалиоме позволяет выявить опухолевые
клетки.
Болезнь Боуэна иногда очень сходна с поверхностной формой
базалиомы, особенно в тех случаях, когда последняя представлена
крупным очагом поражения с наслоением корок. В отличие от
поверхностной базалиомы очаг поражения при болезни Боуэна
имеет неровные очертания и пеструю картину: участки рубцовой
атрофии сочетаются с выраженным гиперкератозом и эрозивно-
язвенными изменениями. Решающим в дифференциальной диагно-
стике являются результаты цитологического (при базалиоме пла-
сты мелких опухолевых клеток, напоминающих клетки базального
слоя эпидермиса, а при болезни Боуэна — элементы с. плоскокле-
точной дифференцировкой) и гистологического исследования (при
базалиоме опухолевые пролифераты в виде гнезд, «подвешенные»
к эпидермису, а при болезни Боуэна — акантоз с участками дис-
комплексации клеток, ядерным полиморфизмом, дискератозом от-
дельных клеток, т. е. гистологическая картина внутриэпидермаль-
ного рака).
Поверхностную множественную форму ба-
залиомы следует дифференцировать от диссеминированной
формы липоидного некробиоза, синдрома Горлина — Гольца.
Диссеминированная форма липоидного некробиоза в отличие
от поверхностной множественной базалиомы клинически характе-
ризуется плоскими, округлых или овальных очертаний бляшками
розовато-желтоватой окраски с зоной эритемы по периферии и
незначительным уплотнением или атрофией в центре, гистологиче-
200
ски — гранулематозными и некробиотическими процессами в
дерме.
Синдром Г орлина — Г ольца — наследственно обусловленное
заболевание, сопровождающееся множественными невоидными ба-
залиомами, возникающими с рождения или у молодых людей и
сочетающимися с различными пороками развития: кистозными об-
разованиями в костях челюстей, ребер, а также с пигментными
сосудистыми невусами.
С клеродермоподо бную форму базалиомы
следует дифференцировать от ограниченной склеродермии, атро-
фодермии Пазини — Пьерини, склероатрофического лихена.
Для ограниченной склеродермии в отличие от склеродермопо-
добной базалиомы характерны крупные (иногда 10 см и более в
диаметре) очаги поражения в виде плотных бляшек с правильны-
ми очертаниями, восковидной или розовато-лиловой окраски и с
зоной застойной эритемы по периферии. После регрессирования
остается атрофия с гипер- или депигментацией.
Гистологическое исследование позволяет выявить при склеро-
дермоподобной базалиоме характерные гнезда и тяжи опухолевых
клеток, окруженные рубцовой стромой (тип morfea), а при ограни-
ченной склеродермии — гомогенизацию коллагеновых волокон и
умеренную атрофию эпидермиса.
Атрофодермия Пазини — Пьерини в отличие от склеродермо-
подобной базалиомы характеризуется возникновением (чаще у
женщин) различных размеров пятен округлых или неправильных
очертаний, застойно-розовой, цианотической окраски с лиловой зо-
ной по периферии. В дальнейшем в центральной части пятен мо-
жет развиться поверхностная атрофия. Гистологически атрофодер-
мию Пазини — Пьерини легко отличить от склеродермоподобной
базалиомы на основании гомогенизации коллагеновых волокон,
отека соединительной ткани и атрофии эпидермиса.
При склероатрофическом лихене, или белом лишае Цумбуша,
в подавляющем большинстве случаев очаги поражения множест-
венные; поверхность их западает и имеет вид сморщенной папи-
росной бумаги, что нехарактерно для базалиомы.
Пигментную форму базалиомы следует диффе-
ренцировать от предракового меланоза Дюбрея, злокачественной
меланомы.
Предраковый меланоз Дюбрея отличается от пигментирован-
ной базалиомы клинической картиной — бляшка полицикличе-
ских очертаний с неравномерной окраской (от светло-коричневой
до черной) и гистологическими особенностями (очаги предрако-
вого меланоза содержат скопления в эпидермисе атипичных мелано-
цитов, в то время как при пигментированной базалиоме имеются
типичные для этого новообразования опухолевые пролифераты).
Злокачественная меланома в отличие от пигментированной
базалиомы чаще развивается из предшествующих ей предракового
меланоза Дюбрея, голубого невуса или гигантского бородавчатого
пигментного невуса, характеризуется быстрым течением и метас-
201
газированием. Большое значение имеет также и локализация оча-
гов поражения: при пигментированной базалиоме преимущест-
венно на лице, а при злокачественной меланоме — на любых уча-
стках кожного покрова. В дифференциальной диагностике важно
гистологическое исследование. Ориентировочным диагностическим
тестом злокачественной меланомы является изотопный метод с
радиоактивным фосфором (34Р). Накопление изотопа в очаге по-
ражения более чем на 100 % по сравнению с накоплением изото-
па в симметричном участке неизмененной кожи при соответст-
вующих клинических данных свидетельствует о наличии у боль-
ного злокачественной меланомы.
Опухолевую солитарную форму базалиомы
следует дифференцировать от кератоакантомы, некротизирующей-
ся эпителиомы Малерба, эккринной спираденомы, ороговеваю-
щего плоскоклеточного рака, лимфоцитомы, эозинофильной гра-
нулемы.
В отличие от базалиомы кератоакантома характеризуется цик-
личностью развития (стадии роста, стабилизации и регрессиро-
вания), возможностью самопроизвольного излечения, чего не бы-
вает при базалиоме.
Помогают диагностике цитологический анализ (при базалиоме
обнаруживают пласты опухолевых клеток базалоидного типа, а
при кератоакантоме — клетки плоского эпителия, ядерный детрит)
и гистологическое исследование (при кератоакантоме — псевдо-
карциноматозная гиперплазия, а при базалиоме — гнезда опухо-
левых клеток).
Некротизирующаяся эпителиома Малерба (пиломатрикома)
отличается от опухолевой формы базалиомы прежде всего плот-
ностью, большими размерами (несколько сантиметров в диамет-
ре), возникновением не только у лиц зрелого возраста, но и у де-
тей; гистологически — расположением опухоли в глубоких отделах
дермы или в подкожной клетчатке, наличием капсулы, отсутстви-
ем связи с эпидермисом (опухоль исходит из волосяного матрик-
са). Кроме того, для эпителиомы Малерба характерны клетки-
тени с дистрофическими, распадающимися ядрами и отложение
солей кальция как в цитоплазме клеток, так и в участках некроза.
В отличие от базалиомы эккринная спираденома развивается
в большинстве случаев у лиц молодого возраста, локализуется не
только на лице, но и часто на передней поверхности туловища,
имеет вид как бы выбухающего плотного и болезненного при паль-
пации образования. При этом эпидермис над опухолью не изменен.
Постановке правильного диагноза помогают также различия в гис-
тологической картине этих новообразований.
Различия между экзофитной формой ороговевающего плоско-
клеточного рака и опухолевой формой базалиомы заключаются
в том, что при базалиоме даже при длительном существовании
и изъязвлении в центре сохраняется гладкая периферическая зона,
в то время как при экзофитном плоскоклеточном раке на поверх-
ности имеются папиллярные разрастания. Гистологически при
202
ороговёвающем плоскоклеточном раке кожи выявляют пролифе-
рацию небазалоидных элементов, а клеток шиповатого слоя эпи-
дермиса, образующих пласты опухолевых клеток с дискомплек-
сацией, ядерным полиморфизмом и роговыми жемчужинами. Оро-
говевающий плоскоклеточный рак метастазирует.
Для дифференциальной диагностики базалиомы от лимфоци-
томы большое значение имеет цитологическое и гистологическое
исследование. При цитологическом исследовании лимфоцитомы
не выявляют скопления опухолевых клеток базалоидного типа,
а при гистологическом исследовании в отличие от базалиомы в
дерме находят диффузный (лимфоцитарная инфильтрация Джес-
нера — Канофа) или фолликулярный (лимфоцитома Шпиглера —
Фендта) инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов.
Гистологическое исследование позволяет установить диагноз
и эозинофильной гранулемы по наличию полиморфного инфиль-
трата в дерме с присутствием эозинофилов, отделенного от неиз-
мененного эпидермиса зоной нормального коллагена.
Опухолевую множественную форму база-
лиомы следует дифференцировать от трихоэпителиомы, ци-
линдромы.
Трихоэпителиома в отличие от опухолевой формы базалиомы
имеет значительно меньший размер, элементы часто сгруппиро-
ваны, могут возникать в юношеском возрасте.
При гистологическом исследовании трихоэпителиомы выявля-
ются кисты, скопления светлых клеток со структурой волосяных
фолликулов. Комплексы опухолевых клеток, столь характерные
для базалиомы, отсутствуют.
Цилиндрома отличается от базалиомы тем, что возникает пре-
имущественно у женщин молодого возраста и у детей, имеет из-
любленную локализацию на волосистой части головы, достигает
крупных размеров, что редко бывает при базалиоме. Кроме того,
цилиндрома мономорфна, в то время как множественная опухо-
левая форма базалиомы может сочетаться с поверхностными и
язвенными очагами поражения.
Гистологически цилиндрома отличается от базалиомы нали-
чием утолщенной многослойной базальной мембраны, окружаю-
щей клеточные комплексы опухоли, не имеющей связи с эпидер-
мисом.
Язвенную форму базалиомы следует дифферен-
цировать от плоскоклеточного рака кожи, болезни Боуэна. Экзо-
фитно-язвенная форма плоскоклеточного рака отличается от ба-
залиомы отсутствием излюбленной локализации, быстрым ростом
и метастазированием. Наиболее надежный метод дифференци-
альной диагностики — гистологическое исследование, которое по-
зволяет выявить при плоскоклеточном раке опухолевые проли-
фераты, состоящие из шиповатых клеток с анаплазией, диском-
плексацией и ороговением отдельных клеток, а при язвенно-па-
пиллярной форме базалиомы — типичное палисадообразное рас-
положение высоких призматических клеток по периферии опухо-
левых комплексов.
203
Гистологическое исследование необходимо проводить и во всех
случаях ulcus rodens и ulcus terebrans для разграничения их от
эндофитно-язвенной формы плоскоклеточного рака кожи.
При солитарной опухолевой форме базалиомы эффективно
иссечение очагов поражения с захватом видимо здоровой кожи
на 0,5—1 см, возможно также использование лучей неодимового
лазера. При язвенных глубоко проникающих формах заболевания,
располагающихся у основания носа, периорбительно, в околоушной
области целесообразно сочетать местное лечение с проспидином
[Беренбейн Б. А. и др., 1983; Коган М. Г., 1986]. Проспидин вво-
дят внутримышечно или внутривенно; начальная доза — 50 мг,
ее постепенно увеличивают до 100—200 мг/сут (на курс лечения
3—4 г). После введения 1 г проспидина осуществляют криодест-
рукцию опухоли с экспозицией 3 мин дважды с оттаиванием и
обязательным захватом внешне неизмененной кожи на расстоя-
нии 0,5—1 см. После стихания островоспалительных явлений,
вызванных криодеструкцией (приблизительно через 2 нед), лече-
ние повторяют с такой же экспозицией. Рану на месте некроза
тканей смачивают концентрированным раствором перманганата
калия, назначают мази, содержащие антибиотики, солкосерил,
внутрь антибиотики.
Такой же подход к лечению целесообразен и при множествен-
ных очагах базалиомы. Однако при поверхностных множествен-
ных формах базалиомы экспозиция при криодеструкции не долж-
на превышать 1—1,5 мин; можно использовать мази, содержащие
цитостатические препараты (5 % 5-фторурациловая, 30—50 %
проспидиновая).
Г. Ф. Фалилеев (1975) рекомендует блеомицин, который вво-
дят внутривенно по 15 мг 2 раза в неделю, суммарная доза 300—
400 мг.
При склеродермоподобной форме базалиомы наряду с химио-
терапией (проспидин, блеомицин) делают инъекции лидазы по
64 УЕ через день (всего 10—15 инъекций), обкалывают очаги по-
ражения интерфероном по 1 000 000—2 000 000 ME ежедневно
(всего 8—10 процедур) [Беренбейн Б. А. и др., 1985]. Обкалыва-
ние интерфероном с успехом применяют и при рецидивах база-
лиом одновременно с введением цитостатических препаратов. При
больших поверхностных или опухолевых формах базалиомы эф-
фективна 30—50 % проспидиновая мазь, которую наносят под
окклюзионную повязку ежедневно в течение 3 нед [Уджуху В. Ю.,
1979]. Могут быть назначены 5 % 5-фторурациловая, фторафу-
ровая, омаиновая мази.
Важное значение в комплексных методах лечения базалиомы
имеют иссечение (электрохирургическое) опухоли в пределах
здоровой ткани с пластическим закрытием дефекта, радиохирур-
гическое лечение, лучи лазера и лучевое лечение. Г. Ф. Фалилеев
(1975) отмечает эффективность близкофокусной терапии, внутри-
тканевой гамма-терапии и электронной терапии с энергией излу-
чения 15 мэВ. Е. J. van Scott (1979) считает, что с точки зрения
204
косметики лучшие результаты наблюдаются при хирургических
методах лечения.
В обзоре, представленном W. Е. В. Song Chang (1984), перс-
пективы возлагаются на метод гипертермии базалиом и других
опухолей в сочетании с местной и общей химиотерапией и дру-
гими методами лечения. Рентгенотерапия, по нашему мнению,
целесообразна в тех случаях, когда другие методы лечения неэф-
фективны или имеется так называемая неблагоприятная локали-
зация опухоли (угол глаза, заушная складка, основание носа
и др.).
Независимо от методов лечения рецидивы базалиомы возни-
кают приблизительно у 8—10 % больных, а при лечении рециди-
вирующих опухолей — у 30—40 % [Fleming R., 1984].
Профилактика базалиом заключается в защите кожных покро-
вов от УФ-облучения, предупреждении травмы, особенно длитель-
ного травмирования одних и тех же участков кожи.
Больные базалиомой должны находиться под диспансерным
наблюдением не менее 5 лет. При наличии на производстве фак-
торов, провоцирующих развитие базалиомы (источники излучения,
повышенная инсоляция, химические канцерогенные вещества
и др.), больных следует трудоустроить. Рекомендуется пользо-
ваться защитными кремами «Луч», «Щит», «Ахромин», фотоза-
щитной пудрой.
СИНДРОМ НЕВОИДНОЙ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОЙ
ЭПИТЕЛИОМЫ
(HEVOID BASAL CELL CARCINOMA SYNDROM)
Син.: невобазацеллюлярный синдром, невобазалиома, синдром Горлина —
Гольца
Впервые невоидную форму базалиомы описал Н. Jarisch в
1894 г. В 1932 г. R. Nomland обратил внимание на то, что множе-
ственные базалиомы невоидного характера у лиц молодого воз-
раста сочетаются с другими пороками развития, a F. Е. Streith
(1939) наблюдал больного, у которого множественные базально-
клеточные эпителиомы сочетались с врожденными кистами че-
люсти. В 1951 г. G. W. Binkley, Н. Н. Johnson сообщили о больной,
страдающей множественными базально-клеточными эпителиомами
с раннего детства, у которой авторы выявили кисты зубов, раз-
двоение ребер, недоразвитие мозолистого тела головного мозга.
R. Gorlin, R. Goltz (1960) описали невоидные множественные
базально-клеточные эпителиомы у 2 больных, у которых были
выявлены кисты челюстей и раздвоенные ребра.
В дальнейшем R. Gorlin и соавт. (1965) при углубленном об-
следовании подобных больных обнаружили также изменения глаз,
нарушения нервной, эндокринной систем и другие аномалии раз-
вития. Авторы пришли к выводу, что совокупность указанных вы-
ше признаков представляет собой «невоидный базально-клеточный
205
синдром». По данным А. А. Каламкаряна и соавт. (1983), извест-
но примерно 100 публикаций, описывающих более 300 боль-
ных.
В нашей стране о синдроме невоидной базально-клеточной эпи-
телиомы у 2 больных сообщили А. А. Каламкарян и соавт. (1983),
а двух демонстрировали на заседании Московского городского
научного общества дерматологов им. А. И. Поспелова Р. С. Ба-
баянц, А. В. Константинов и А. П. Ракчеев.
Синдром невоидной базально-клеточной эпителиомы, или синд-
ром Горлина—Гольца, — наследственно обусловленное заболе-
вание, передающееся аутосомно-доминантно с высокой пенетрант-
ностью [Michel М., 1968]. W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever
(1983) обращают внимание на тот факт, что множественные ба-
залиомы при этом синдроме не имеют каких-либо особенностей,
отличающих их от обычной базалиомы, даже в период ранней не-
воидной стадии, когда опухолевые элементы на коже не сопро-
вождаются инвазивным и деструктивным ростом. Такой характер
течения невоидных базально-клеточных эпителиом характерен
лишь для более позднего периода развития новообразований, ко-
торый J. В. Howell, М. R. Саго (1959) определили как неопласти-
ческая стадия.
Клиника. Характерной клинической особенностью являются
преимущественная локализация новообразований на лице вокруг
глаз, носа, в области лба, а также наличие роговых кратерообраз-
ных пигментированных углублений в области ладоней и подошв.
Подобные изменения, которые впервые описал W. Ward (1960),
не встречаются при обычных множественных формах базалиомы.
Наряду с высыпаниями на коже, возникающими иногда с рож-
дения, выявляют кисты челюстей (чаще нижней) одонтогенного
происхождения, расщепление ребер, изменения глаз, нарушения
нервной и эндокринной систем.
А.	А. Каламкарян и соавт. (1983) обнаружили у 2 больных
резкое снижение активности естественных киллеров (3 % у боль-
ных и 35—80 % в контроле).
Гистопатология. Обнаруживают солидную, кератотическую,
аденоидную, кистозную и другие структуры.
Диагноз ставят на основании клинической картины множест-
венных базалиом, сочетающихся с кистами челюстей, изменени-
ями ребер (раздвоение), нарушениями нервной и/или эндокрин-
ной системы.
Дифференциальный диагноз проводят с теми же заболевани-
ями, что и при обычной базалиоме (в зависимости от формы ново-
образования). Однако при синдроме невоидной базально-клеточ-
ной эпителиомы дифференциальная диагностика упрощается в
связи с врожденным характером заболевания и наличием одонто-
генных кист челюсти, нарушений нервной системы и других ор-
ганов.
Лечение такое же, как и при базалиоме. Меры профилактики
неизвестны.
206
ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
(CANCER PL ANOCELLULARE]
Син.: плоскоклеточная эпителиома, спиналиома, спиноцеллюлярный рак
Это наиболее злокачественная опухоль из всех эпителиальных
новообразований кожи. История развития учения о плоскоклеточ-
ном раке кожи фактически начинается с конца XVII столетия —
с того периода, когда Р. Pott (1775) описал рак мошонки у трубо-
чистов. В 1822 г. J. A. Paris высказал предположение о связи при-
ема препаратов мышьяка с развитием рака мошонки, a J. Hutchin-
son (1887) наблюдал пациентов, у которых в процессе лечения
препаратами мышьяка развились множественный кератоз и плос-
коклеточный рак кожи.
Большинство авторов [Венкей Т., Шугар Я., 1962; Райчев Р.,
Андреев В., 1965; Шабад Л. М., 1967; Шанин Н. П., 1969; Апатен-
ко А. К., 1973; Stoll Н. L., 1979; Lever W. F., Schaumburg-Lever G.,
1983] считают, что плоскоклеточный рак чаще всего возникает
на фоне патологических изменений кожи: предраковых дермато-
зов, рака in situ, очагов рубцовой атрофии. Нередко плоскоклеточ-
ный рак кожи развивается на рубцах после ожога, травмы, при
остеомиелите, а иногда — на фоне псориаза, бородавчатой формы
красного плоского лишая при их длительном течении и нерацио-
нального использования при лечении препаратами мышьяка, хри-
зарбина, дегтя.
Ряд авторов (Stern R. S. et al., 1985; Kahn J. R. et al., 1985;
Hazen R. G. et al., 1986] указывают, что при длительной фото-
химиотерапии по поводу псориаза на очагах поражения могут
появиться предраковые изменения и плоскоклеточный рак кожи.
По международной гистологической классификации опухолей
кожи ВОЗ (1980), различают плоскоклеточный рак, развиваю-
щийся на фоне актинического кератоза, и плоскоклеточный рак,
возникающий в рубцовой ткани на месте ожогов, механических
повреждений или при хроническом воспалении (волчаночный ту-
беркулез кожи, поздний рентгеновский дерматит и др.). Эти раз-
личия основаны главным образом на склонности опухоли к мета-
стазированию. Так, плоскоклеточный рак, развившийся на повреж-
денной солнечными лучами коже, в частности в очагах актиниче-
ского кератоза, метастазирует в редких случаях — не более 0,5 %,
по данным Н. Z. Lund (1965). В то же время частота метастази-
рования плоскоклеточного рака, возникшего на рубцах, в фис-
тулах остеомиелита, составляет более 30 % [Sedlin Е. D., Fle-
ming J. L., 1963], а в очагах позднего рентгеновского дермати-
та — примерно 20 % [Martin Н. et al., 1970].
Клиника. Плоскоклеточный рак возникает главным образом
у лиц старше 50 лет (за исключением случаев заболевания у лиц,
страдающих пигментной ксеродермой), чаще у мужчин [Венкей Т.,
Шугар Я., 1962]. Опухоль встречается в 2—3 раза чаще в южных
широтах, чем в северных [Stoll Н. L., 1979]. Локализация может
быть самой разнообразной, но преимущественно поражаются от-
207
крытые участки кожного покрова и места, подвергающиеся дли-
тельному механическому раздражению, а также зоны перехода
кожи в слизистую оболочку (нижняя губа, нос, аногенитальная
область).
Клинически различают инфильтративно-язвенную и папилляр-
ную формы плоскоклеточного рака кожи. При инфильтративно-
язвенной форме вначале появляется небольшой опухолевидный
элемент с гладкой или гиперкератотической поверхностью, кото-
рый быстро увеличивается и изъязвляется. Язва окружена валико-
образным плотным краем, покрыта коркой или грануляциями,
язвенный дефект может быть небольшого размера, а основную
часть очага поражения составляет инвазивная опухоль, распро-
страняющаяся далеко за пределы язвы. При папиллярной форме
плоскоклеточного рака развивается бородавчатоподобное образо-
вание с сосочковой поверхностью, быстро увеличивающееся в раз-
мерах (рис. 41).
Различают 4 стадии клинического развития рака кожи: I ста-
дия — площадь очага поражения диаметром не более 2 см, он по-
движен, метастазы отсутствуют; II стадия — очаг поражения диа-
метром не более 2 см, он не прорастает подлежащие ткани, но
имеется метастаз в регионарные лимфатические узлы; III стадия:
а) размер опухоли диаметром более 2 см, она прорастает подле-
жащие ткани, но не распространяется на кость или хрящи, мета-
стазы отсутствуют; б) такая же опухоль, но имеются метастазы
в регионарные лимфатические узлы; IV стадия: а) очаг поражения
прорастает мягкие ткани, кость, хрящ, но не сопровождается мета-
стазами; б) аналогичный характер опухоли и имеются метастазы.
Гистопатология. Различают ороговевающую и неороговеваю-
шую формы плоскоклеточного рака. Ороговевающая форма харак-
теризуется разрастанием эпителиальных тяжей, выраженным по-
лиморфизмом, дискомплексацией и дискератозом отдельных кле-
ток («роговые жемчужины»). При недифференцированной форме
преобладают клетки с гиперхромными ядрами; пласты эпители-
альных клеток в виде гнезд отшнуровываются от эпидермиса, оро-
говения не наблюдается или выражено слабо.
Диагноз во всех случаях должен быть подтвержден цитологи-
ческим и гистологическим исследованием.
Дифференциальный диагноз плоскоклеточного рака следует
проводить с псевдоэпителиоматозной гиперплазией, базально-кле-
точным раком, болезнью Боуэна.
Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса может раз-
виться на фоне доброкачественных опухолей кожи (опухолевая
форма) или различных дерматозов (воспалительная форма). Она
характеризуется акантозом с глубокопроникающими в дерму эпи-
телиальными выростами, их отшнуровкой. В эпителиальных тяжах
чаще имеются признаки ороговения, реже они неороговевающие.
Как правило, признаки атипии клеток отсутствуют, нет гиперхром-
ных ядер, их полиморфизма.
Лечение. Иссечение опухоли в пределах здоровой ткани в со-
208
четании с рентгенорадиотерапией; криохирургия, лазертерапия,
общая и наружная химиотерапия.
Для предупреждения развития плоскоклеточного рака кожи
важно своевременное лечение предраковых дерматозов. Большое
значение имеет защита кожи от ультрафиолетовых лучей, воздей-
ствия канцерогенных факторов (профессиональных, бытовых),
особенно от ионизирующего излучения.
ОПУХОЛИ МЕЛАНОГЕННОЙ СИСТЕМЫ
В этом разделе будут рассмотрены лишь 2 (меланоз Дюбрея
и злокачественная меланома), но наиболее важные из пигментных
опухолей кожи, ранняя диагностика которых определяет успех ле-
чения.
МЕЛАНОЗ ПРЕДРАКОВЫЙ ОГРАНИЧЕННЫЙ ДЮБРЕЯ
(MELANOSIS CIRCUMSCRIPTA PRAECAHCEROSA DUBREUILH]
Син.: melanosis circumscripta problastomatosa
Первое описание принадлежит Т. Hutchinson (1892), подроб-
ное— М. W. Dubreuilh (1894).
Более правильно это новообразование следует называть не
предраковым, так как эта опухоль неэпителиального происхожде-
ния, а предопухолевым меланозом. Очаг поражения возникает
обычно у лиц старше 30 лет, преимущественно на открытых уча-
стках кожного покрова (лицо, шея, тыл кистей), но может раз-
виться на любом участке кожи и слизистых оболочках полости
рта (у лиц более молодого возраста). По данным К. В. Даниель-
Бек, А. А. Колобякова (1974), женщины болеют чаще, чем муж-
чины.
Клиника заболевания характеризуется наличием одиночного
очага поражения с неровными очертаниями, диаметром в среднем
4—5 см (в ряде случаев встречаются очаги поражения диаметром
более 10 см) (рис. 42), отличается очень медленным ростом, не-
равномерной окраской (от светло-коричневого до темно-коричне-
вого или черного цвета). Вначале очаг поражения не возвышается
над поверхностью кожи, не уплотнен, в его пределах кожный рель-
еф не изменен. В дальнейшем при трансформации в злокачествен-
ную меланому происходит увеличение его размеров, изменение
окраски на более темную (до черной). На его поверхности появ-
ляются узловатые, папилломатозные элементы с выраженным ги-
перкератозом и участки атрофии. Н. Н. Трапезников, А. В. Явор-
ский (1972) считают, что трансформация меланоза Дюбрея в ме-
ланому наблюдается в 75 % случаев. По данным Т. Венкей,
Я. Шугар (1962), это наблюдается почти во всех случаях.
Гистопатология. Обнаруживают скопления меланоцитов, в том
числе атипичных в эпидермисе и вдоль его нижней границы. При
209
вертикальном росте опухоли меланоциты проникают в сосочковую
зону дермы, т. е. налицо картина злокачественной меланомы.
Следует подчеркнуть, что получение биоптата для гистологи-
ческого исследования допустимо лишь при тотальном иссечении
опухоли. Диагноз ставят на основании клинической картины, ре-
зультатов гистологического исследования. Одним из диагностиче-
ских критериев злокачественной трансформации меланоза Дюбрея
является проба с радионуклеотидом фосфора (32Р), который на-
капливается в зоне очага поражения в несколько раз больше, чем
в симметричной неизмененной коже [Паршикова С. М., Явор-
ский В. В., 1979].
Дифференциальный диагноз. Предраковый меланоз Дюбрея
следует дифференцировать от бородавчатой формы пигментного
родимого пятна, пигментной формы базалиомы, себорейного ке-
ратоза, злокачественной меланомы.
Бородавчатый пигментный невус в отличие от меланоза Дюб-
рея существует с рождения, как правило, имеет папилломатозную
поверхность, усиление окраски и папилломатозных разрастаний
от периферии к центру.
Злокачественная меланома отличается от ранних форм раз-
вития ракового меланоза Дюбрея тем, что чаще возникает на фоне
травмированного пигментного невуса или при неполном его удале-
нии, имеет склонность к быстрой инвазии и метастазированию.
Лечение. При локализации очага поражения на туловище или
конечностях показано его широкое иссечение с захватом здоровой
кожи на 2 см; на лице — близкофокусная рентгенотерапия, крио-
деструкция, коагуляция лучами лазера.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА
(MELANOMA MALIGNUM)
Это наиболее злокачественная опухоль человека. В большин-
стве случаев меланома развивается в возрасте 30—60 лет, но мо-
жет встречаться у людей более молодого возраста и стариков.
С. М. Паршикова и соавт. (1979) подчеркивают, что у женщин
опухоль чаще располагается на коже нижних конечностей, а у
мужчин — на туловище, но может возникнуть на любом участке
кожного покрова, на слизистых, в области ногтевого ложа, глаз.
Клиника. Выделяют 3 формы меланомы: поверхностно рас-
пространяющуюся, типа злокачественного лентиго и узловатую.
Меланома может появиться на внешне неизмененной коже, в зоне
пигментного невуса или ограниченного предракового меланоза
Дюбрея.
При возникновении поверхностно распространяющейся формы
меланомы на внешне неизмененной коже появляется пятно темно-
бурой или черной окраски диаметром 2—3 мм, которое постепен-
но увеличивается, приобретает овальные или неправильные очер-
тания. Постепенно развивается уплотнение, очаг приобретает по-
лушаровидную форму, поверхность по мере роста опухоли стано-
210
вится неровной, бугристой, покрывается корками, легко травми-
руется, кровоточит. Уже на ранней стадии могут возникнуть ме-
тастазы в регионарные лимфатические узлы. Локализация опухоли
может быть самой разнообразной: на лице, шее, туловище, подо-
шве, в области ногтевого ложа. Меланома типа злокачественного
лентиго формируется на месте ограниченного предракового мела-
ноза Дюбрея. О переходе в меланому .свидетельствуют увеличение
очага меланоза в размерах, усиление пигментации. На развитие
меланомы из пигментного невуса указывает изменение на отдель-
ных участках невуса окраски — она становится темно-бурой, чер-
ной; увеличение размеров.
Узловатая меланома имеет вид бугристой, плотной опухоли с
быстрым эндо- и экзофитным ростом. Поверхность ее может изъ-
язвляться и покрываться кровянистыми корками. Нередко вокруг
опухоли появляются черного цвета элементы, напоминающие узел-
ки (метастатические очаги).
Все формы меланомы дают метастазы в регионарные лимфа-
тические узлы, в кожу (рис. 43), а также во внутренние органы.
Гистопатология. Злокачественная меланома характеризуется
резко выраженным полиморфизмом, атипией клеточных элемен-
тов, которые могут напоминать эпителиальные клетки (мелано-
карцинома) или имеют вытянутую форму, переплетаются, созда-
вая гистологическую картину, сходную с таковой при саркоме.
Диагноз ставят на основании клинических данных, результатов
цитологического, гистологического исследования, пробы с радио-
нуклеотидом фосфора (32Р), экскреции с мочой фенольных кис-
лот (при метастазировании).
Дифференциальный диагноз. Злокачественную меланому необ-
ходимо дифференцировать от пигментированной базалиомы, се-
борейного кератоза, пиогенной гранулемы, ангиофибромы, гистио-
цитомы.
Пиогенная гранулема клинически отличается от злокачествен-
ной меланомы тем, что располагается на ножке, имеет насыщенно-
красный цвет или цианотическую окраску, но не черную, как при
меланоме, легко кровоточит.
Ангиофиброма и гистиоцитома отличаются от меланомы очень
медленным (годами) развитием. Эти новообразования имеют ок-
руглые очертания, редко выступают над поверхностью кожи, они
как бы впаяны в нее. Кроме того, при диаскопии ангиофибромы
изменяется насыщенность цвета опухоли — она бледнеет, чего не
наблюдается при меланоме.
При подозрении на меланому больной должен быть направлен
к онкологу. Какие-либо диагностические манипуляции (биопсия,
экскориация или пункция для цитологического исследования)
недопустимы.
Лечение проводят в онкологическом учреждении. Применяют
широкое иссечение очага поражения с захватом здоровой кожи
на 5 см, экстирпацию лимфатических узлов, рентгенохимиоте-
рапию.
211
Профилактика меланомы заключается прежде всего в предот-
вращении травматизации пограничных пигментных невусов, свое-
временной диагностике клинических изменений в зоне пигмент-
ного невуса, ранней диагностике и лечении предракового мела-
ноза Дюбрея, а также в выявлении очага меланомы в более ран-
ние сроки его развития. Важна защита кожи от инсоляции.
ОПУХОЛИ КОЖИ МЕЗЕНХИМАЛЬНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
В этом разделе будут приведены наиболее распространенные
опухоли соединительнотканного происхождения, а также опухоли
мышечной ткани и некоторые сосудистые опухоли.
ФИБРОМА (FIBROMA)
Фиброма — доброкачественная соединительнотканная опухоль.
Может располагаться на любом участке кожного покрова. Ее раз-
витие не зависит от пола и возраста больных.
Клиника. Различают твердую и мягкую фиброму.
Твердая фиброма (fibroma durum) представляет собой
опухоль плотной консистенции, выступающую над поверхностью
кожи, ограниченно-подвижную, цвета нормальной кожи или сла-
бо-розовой окраски. Поверхность опухоли гладкая, кожный рель-
еф стерт; возможен незначительный гиперкератоз. Обычно твер-
дая фиброма располагается на широком основании, но может
быть и на ножке.
Мягкая фиброма (fibroma molle pendulum) локализует-
ся чаще в области шеи, передней поверхности груди, на спине,
в паховых и подмышечных складках. Опухоль может быть единич-
ной или множественной, иметь вид висячих мешочкообразных
элементов различной величины. Кожа, покрывающая опухоль,
морщинистая, розоватой или коричневатой окраски.
Гистопатология. Характерно скопление клеток (фибробластов,
фиброцитов) и коллагеновых волокон. При этом чем более выра-
жена сеть коллагеновых волокон, тем плотнее фиброма.
Диагноз обычно не вызывает затруднений.
Дифференциальный диагноз. Твердую фиброму следует отли-
чать от пигментного невуса, дерматофибромы, обычной бородавки.
Пигментный невус в отличие от твердой фибромы в большин-
стве случаев существует с рождения, имеет тестоватую консистен-
цию и коричневую окраску.
Дерматофиброма не бывает на ножке, она как бы впаяна в
кожу.
Обычная бородавка отличается от твердой фибромы папилло-
матозной поверхностью, множественностью, возникновением чаще
у детей и юношей.
Мягкую фиброму следует дифференцировать от папилломы,
фибропапилломы.
212
Папиллома отличается от мягкой фибромы меньшим разме-
ром, отсутствием мешочкоподобных свисающих элементов. Гис-
тологически папиллома характеризуется сосочковым разрастанием
эпидермиса, а мягкая фиброма — атрофией эпидермиса и разрас-
танием соединительной ткани.
Фибропапиллому очень трудно отличить от мягкой фибромы,
так как оба новообразования являются соединительнотканными
опухолями. Фибропапиллома представляет собой ограничен-
ную опухоль на ножке, мягкой консистенции. В отличие от нее
мягкая фиброма свисает, имеет тонкое основание и колбообразную
форму.
Лечение хирургическое (электроэксцизия).
ДЕРМАТОФИБРОМА (DERMATOFIBROMA)
Дерматофиброма — доброкачественная опухоль соединитель-
ной ткани, в большинстве случаев возникает у женщин на коже
верхних и нижних конечностей, но может развиться на любом
участке кожного покрова.
Клиника. Дерматофиброма представляет собой одиночное или
множественное округлых очертаний опухолевидное образование,
глубоко заложенное в коже. В одних (многих) случаях опухоль
как бы впаяна, втянута в кожу, так что верхний полюс ее нахо-
дится на одном уровне с поверхностью кожи; в других — она вы-
ступает в виде полушария над поверхностью кожи. Опухоль имеет
небольшую величину (от 2—3 мм до 1—1,5 см), плотную консис-
тенцию и темно-коричневую окраску.
Гистопатология. Характерно скопление зрелых и молодых
коллагеновых волокон, расположенных в различном направлении,
фибробластов и обилие мелких кровеносных капилляров с отеч-
ным эндотелием. В некоторых дерматофибромах отмечается скоп-
ление гистиоцитов, поэтому ее называют также «гистиоцитомой».
Диагноз не представляет затруднений.
Дифференциальный диагноз. Дерматофиброму следует диф-
ференцировать от пигментного невуса. В отличие от дерматофиб-
ромы пигментный невус имеет тестоватую консистенцию, на его
поверхности нередко обнаруживают волосы.
Лечение хирургическое (электроэксцизия).
ДЕРМАТОФИБРОСАРКОМА ВЫБУХАЮЩАЯ ДАРЬЕ —ФЕРРАНА
(DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS DARIER — FERRAN)
В самостоятельную форму выделена в 1924 г. J. Darier, М. Fer-
rand.
Термин «выбухающая дерматофибросаркома» предложен
Е. Hoffmann (1925).
Это местноинвазивная мезенхимальная опухоль, возникающая
чаще у мужчин в области плечевого пояса, на груди. По гистоло-
213
гической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980) дерматофиб-
росаркома выбухающая отнесена к злокачественным мезенхималь-
ным новообразованиям кожи.
Клиника. Заболевание характеризуется чаще одиночным опухо-
левидным образованием, иногда значительно выступающим над
поверхностью кожи, имеющим гладкую (рис. 44) или бугристую
поверхность и диаметр 3—7 см и более. Иногда возникает не-
сколько опухолей, которые могут сливаться в крупные конгломе-
раты. Цвет их или не отличается от нормальной кожи, или имеет
цианотическую окраску. Опухоль может изъязвляться. Выбухаю-
щая дерматофибросаркома растет медленно, резистентна к тера-
пии. После иссечения возникают рецидивы, иногда спустя десятки
лет.
Гистопатология. Опухоль расположена глубоко в дерме, про-
никает в подкожную клетчатку. Характеризуется наличием клеток
с крупными ядрами, атипичными митозами, разрастанием колла-
геновых волокон.
Диагноз обычно не вызывает затруднений.
Дифференциальный диагноз. Выбухающую дерматофибросар-
кому Дарье — Феррана следует дифференцировать от цилиндро-
мы, плоскоклеточного рака, опухолевой стадии грибовидного
микоза.
Плоскоклеточный рак может иметь клинические сходства с
выбухающей дерматофибросаркомой при его экзофитном росте.
Отличия заключаются в том, что плоскоклеточный рак развивает-
ся значительно быстрее, чем выбухающая дерматофибросаркома,
метастазирует. Кроме того, основание плоскоклеточного рака бо-
лее плотное, чем у выбухающей дерматофибросаркомы.
В сложных случаях помогает диагностике гистологическое
исследование, которое позволяет выявить при плоскоклеточном
раке пролиферацию атипичных шиповатых клеток, а при дерма-
тофибросаркоме — пролиферацию фибробластов и коллагеновых
волокон.
Для опухолевой стадии грибовидного микоза, особенно так
называемой обезглавленной формы, характерно возникновение
плотных опухолевидных образований. Больных беспокоит мучи-
тельный зуд. Гистологически при грибовидном микозе отмечают
акантоз, пролиферацию лимфоидных элементов, а не фиброблас-
тов и коллагеновых волокон, как при выбухающей дерматофибро-
саркоме.
Лечение хирургическое.
ОПУХОЛИ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ
СОСУДОВ
ГЕМАНГИОМА (HAEMANGIOMA)
Доброкачественная сосудистая опухоль. Различают капилляр-
ную, артериальную, артериовенозную и кавернозную формы.
214
Клиника. В большинстве случаев опухоль развивается с рож-
дения.
Капиллярная гемангиома характеризуется нали-
чием ограниченных пятен, иногда немного выступающих над по-
верхностью кожи, имеющих окраску от насыщенно-розовой
до багровой или синюшной. Вариантом капиллярной ангиомы
являются телеангиэктатическая или звездчатая ангиома с пят-
ном в центре, от которого расходятся, как паутинки, телеанги-
эктазии.
В большинстве случаев капиллярная гемангиома при диаско-
пии изменяет свой цвет (насыщенная окраска бледнеет или исче-
зает) .
Артериальная гемангиома представляет собой
отграниченное пятно насыщенно-розового или бледно-розового
цвета, локализующееся в глубоких отделах кожи или мягких тка-
ней. При поверхностном расположении опухоли наблюдается ее
пульсация. А. П. Шанин (1969) выделяет так называемую вет-
вистую артериальную гемангиому, которая может распростра-
няться в межмышечное пространство, увеличивая объем конеч-
ностей.
Артериовенозные гемангиомы имеют вид круп-
ных (диаметром до 5—10 см) опухолей овальных или неправиль-
ных очертаний, возвышающихся над поверхностью кожи, застой-
но-розового или синюшного цвета. Нередко отмечается пульсация
по периферии опухоли. При более поверхностном ее расположе-
нии эпидермис истончается и может возникнуть кровотечение;
оно возможно и при травмировании опухоли.
Как и при артериальной гемангиоме, артериовенозная сосу-
дистая опухоль может иметь вид ветвистых извилистых пучков
вен и артерий под кожей, а также во внутренних органах (чаще
в головном мозге).
Особой формой является кавернозная гемангиома,
развивающаяся у новорожденных и увеличивающаяся в размерах
по мере роста ребенка. Чаще это одиночное опухолевидное обра-
зование, имеющее дольчатое строение и выступающее над поверх-
ностью кожи наподобие тутовой ягоды. Однако нередко встреча-
ются несколько очагов уплощенной формы цвета нормальной кожи
(при расположении опухоли в глубоких отделах мягких тканей)
или застойно-красной, синюшной окраски. Локализация кавер-
нозной гемангиомы может быть самой разнообразной, но чаще
она располагается на лице, шее, волосистой части головы, в пахо-
вых складках, на мошонке. По данным С. Ehringhaus, Н. Dominier
(1986), у 82 из 202 детей кавернозные гемангиомы постепенно
самопроизвольно регрессировали.
Пиогенная гранулема (ботриомикома) —осо-
бая гиперпластическая форма гемангиомы, осложненная пиодер-
мией. Т. Венкей и Я. Шугар (1962) обозначают ее термином «те-
леангиэктатическая гранулема». Заболевание характеризуется
быстрым развитием опухолевидного образования на ножке или
215
с широким основанием, нередко с эрозивной кровоточащей поверх-
ностью, темно-красной или синюшной окраски (рис. 45). Преиму-
щественная локализация — лицо, губы, верхние конечности. По-
явлению пиогенной гранулемы часто предшествует травма. При
гистологическом исследовании в дерме выявляют очаг поражения,
состоящий из новообразованных капилляров с набухшим эндоте-
лием, окруженный уплощенным эпителием [Цветкова Г. М., Мор-
довцев В. Н., 1986].
Гистопатология. При капиллярной гемангиоме отмечают про-
лиферацию эндотелиальных клеток, расширение сосудов; при ар-
териальной гемангиоме — образование большого количества сосу-
дов артериального типа, гиперплазию их стенки за счет мышечных
элементов; при поверхностной гемангиоме — наличие выпячива-
ний и полостей из капилляров, окруженных иногда капсулой с
развитием фиброзной ткани.
Диагноз в ряде случаев затруднен.
Дифференциальный диагноз гемангиомы проводят с лимфан-
гиомами, гемангиоперицитомой, ангиокератомой, пигментными не-
вусами, меланомой, а также с рядом синдромов, одним из симп-
томов которых является гемангиома (синдромы Миллеса, Лауфор-
да, Ширмера, Гиппеля — Линдау, Ван-Богарта — Диври, Луи-Бар,
Клиппеля — Треноне и др.), с болезнью Ослера — Рандю.
Лимфангиома отличается от гемангиомы тем, что представляет
собой опухоль, исходящую из лимфатических сосудов. Капилляр-
ные лимфангиомы отличаются от капиллярной гемангиомы тем,
что на поверхности опухоли имеются мелкие сгруппированные
напряженные пузырьковидные элементы. Кавернозная лимфан-
гиома сопровождается диффузным отеком тканей.
Гемангиоперицитома отличается от кавернозной гемангио-
мы тем, что возникает у лиц зрелого возраста (а не с рожде-
ния), характеризуется плотными, глубоко заложенными опухо-
лями, имеющими тенденцию к инвазивному росту и метастази-
рованию.
Ангиокератому отличают от гемангиомы преимущественная
локализация очагов поражения на тыле пальцев кистей и стоп
(ангиокератома Мибелли) или на мошонке, наличие кистозно-
узелковых элементов с гиперкератозом, чего не наблюдается при
гемангиоме.
Плоский пигментный невус в отличие от гемангиомы имеет
плотную консистенцию, часто бородавчатую поверхность, темно-
коричневую или коричневую (а не синюшную) окраску. Нередко
на поверхности пигментного невуса имеются волосы, чего не бы-
вает при гемангиоме.
В некоторых случаях кавернозные одиночные гемангиомы,
особенно пиогенная гранулема, внешне сходны с меланомой. Од-
нако окраска меланомы не меняется при диаскопии, она чаще раз-
вивается у лиц зрелого возраста, а кавернозная гемангиома —
с рождения.
216
Пиогенная гранулема отличается от меланомы мягкой кон-
систенцией, отсутствием краевой пигментации и сателлитов по
периферии опухоли.
Болезнь Ослера — Рандю в отличие от капиллярных гемангиом
является наследственным заболеванием (аутосомно- доминант-
ным), сопровождается генерализованным поражением кожи и сли-
зистых оболочек и, кроме телеангиэктазий, характеризуется час-
тыми кровотечениями из носа и десен.
Лечение. Для удаления ангиом используют методы электро-
и криохирургии.
В.	И. Гераськин и соавт. (1987) успешно удаляли крупные
кавернозные ангиомы у детей СВЧ-облучением (с плотностью
потока мощности в среднем 1,2 Вт/см2 в'течение 4—5 мин) с по-
следующей криодеструкцией (экспозиция 1,5—2 мин). При про-
грессирующем течении кавернозных гемангиом С. Ehringhaus,
Н. Dominick (1986) с успехом применяли лазертерапию, иссече-
ние, а у ряда больных преднизолон внутрь из расчета 2 мг/кг
в день.
При появлении признаков регрессирования опухоли (через
14 дней) дозу препарата постепенно снижали.
Профилактика ангиом неизвестна. При множественных звезд-
чатых телеангиэктазиях следует исключать болезнь печени (цир-
роз).
ЛИМФАНГИОМА (LYMPHANGIOMA)
Лимфангиома — доброкачественная опухоль из лимфатических
сосудов, часто развивающаяся при рождении, сочетающаяся с
различными аномалиями, в том числе с гемангиомой.
Различают капиллярную (простую), кистозную и кавернозную
формы лимфангиомы.
Клиника. Очаги поражения при всех формах лимфангиомы
могут возникать на любом участке кожного покрова.
При капиллярной (простой) форме лимфангиомы
появляется пятно, которое диффузно уплотняется. Кожа над опу-
холью в складки не собирается.
Кистозная лимфангиома характеризуется сгруппирован-
ными пузырьковидными прозрачными элементами на отечном
уплотненном фоне, которые формируются с рождения. При этом
их излюбленная локализация — лицо, шея, подмышечные впа-
дины.
Кавернозная лимфангиома встречается редко, для нее
типичны крупные множественные опухоли на отечном плотном
основании; возможно диффузное поражение нижних конечностей,
увеличение их объема.
На фоне кавернозной и кистозной лимфангиом могут раз-
виться папилломатоз, гиперкератоз.
Гистопатология. При всех формах лимфангиомы обнаружи-
вают расширение лимфатических сосудов поверхностных и глубо-
217
ких отделов дермы, развитие фиброзной ткани, а в эпидермисе —
акантоз, папилломатоз.
Диагноз основывается на клинических особенностях и резуль-
татах гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз. Лимфангиомы следует дифферен-
цировать от ограниченной склеродермии, гемангиомы, врожден-
ной слоновости.
В отличе от лимфангиомы ограниченная склеродермия харак-
теризуется уплотнением тканей и атрофией эпидермиса. Важ-
ным признаком лимфангиомы является выход жидкости (лим-
фы) при механическом повреждении или проколе очага пора-
жения.
Врожденная слоновость в отличие от лимфангиомы характе-
ризуется гипертрофией нижних конечностей, их утолщением
вследствие расширения лимфатических сосудов, воспалительной
инфильтрации кожи и подкожной клетчатки.
Лечение хирургическое.
ЛЕЙОМИОМА (LEIOMYOMA)
Лейомиома — доброкачественная опухоль, исходящая из глад-
ких мышечных волокон.
Клиника. Выделяют 3 разновидности лейомиомы: множест-
венные лейомиомы, развивающиеся из мышц, поднимающих во-
лос; солитарные лейомиомы половых органов и грудных сосков;
ангиолейомиомы, возникающие из мелких сосудов кожи.
Лейомиомы, развивающиеся из гладких
мышц, поднимающих волос, характеризуются мелкими
(диаметр 3—5 мм) опухолевидными элементами округлых или
овальных очертаний с гладкой поверхностью, имеющими цвет
нормальной кожи или розовую окраску, плотными и резко болез-
ненными при пальпации.
В большинстве случаев элементы множественные; они распо-
лагаются на коже туловища, конечностей, имеют тенденцию к
группировке.
Солитарные очаги обычно более крупных размеров. Ангио-
лейомиома— обычно одиночная опухоль, слегка возвышаю-
щаяся над кожей, покрытая неизмененной или красновато-синюш-
ной кожей. Может быть несколько элементов. Располагается чаще
на конечностях, в основном вблизи суставов. Болезненность мень-
шая, чем при множественных лейомиомах. Заболевание может
быть наследственным.
Гистопатология. Обнаруживают хорошо отграниченную опу-
холь, состоящую из толстых пучков мышечных волокон, окружен-
ных соединительнотканной прослойкой. Между опухолью и эпи-
дермисом много расширенных кровеносных и лимфатических со-
судов [Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н., 1986].
218
Диагноз несложен.
Дифференциальный диагноз. Лейомиому, исходящую из мышц,
поднимающих волос, следует дифференцировать от сирингомы,
а ангиолейомиому — от кавернозной гемангиомы.
В отличие от лейомиомы сирингома безболезненна, распола-
гается преимущественно на передней поверхности туловища, шее,
плечевом поясе.
Кавернозная гемангиома не имеет излюбленной локализации
в области суставов, чаще наблюдается у новорожденных, имеет
дольчатое строение.
Лечение хирургическое (электроэксцизия).
Е. С. Piccolino и соавт. (1986) для снятия болевого симптома
при множественной лейомиоме с успехом применяли антагонист
кальция, в частности нифедипин.
Глава 8
ГЕНОДЕРМАТОЗЫ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДИСХРОМИИ И ДИСТРОФИИ КОЖИ
ГЕНОДЕРМАТОЗЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ДЕПИГМЕНТАЦИЕЙ
Депигментации наследственного генеза характерны для альби-
низма (тотального, неполного, частичного) и синдромов, вклю-
чающих гипопигментацию как один из основных симптомов: синд-
ромов Чедиака — Штейнбринка — Хигаси; Варденбурга — Клей-
на; Менде; Ципрковского — Марголиса.
Альбинизм (albinism)
Альбинизм — довольно распространенный наследственный де-
фект пигментации.
Этиология и патогенез изучены недостаточно. Установлено,
что альбинизм часто обусловлен дефектом синтеза фермента ти-
розиназы, необходимого для нормального меланинообразования,
превращающего тирозин пигментных клеток в меланин (тирозина-
зоотрицательный альбинизм). При тирозиназоположительном аль-
бинизме механизм влияния на меланиновый синтез неясен.
Тирозиназоотрицательный тотальный альбинизм характеризу-
ется полным отсутствием пигментации кожи (эпидермальные ме-
ланоциты ДОПА-отрицательные) и глаз, при тирозиназоположи-
тельном альбинизме наблюдается частичная потеря пигмента раз-
личной степени (эпидермальные меланоциты ДОПА-положитель-
ные). У таких пациентов могут быть веснушки на открытых, под-
вергающихся солнечному облучению участках кожи. Соотношение
между тирозиназоположительными и тирозиназоотрицательными
формами альбинизма в Европе составляет от 1:1 до 1:2 [Es-
kes L. К., 1980).
Клиника. Тотальный альбинизм наследуется обычно
аутосомно-рецессивно, в редких случаях возможно аутосомно-до-
минантное наследование. Частота тотального альбинизма в Европе
1:30 000 [Berck V., Schubert Н„ 1981].
Клиническая картина характеризуется тотальной депигмента-
цией кожи, волос, оболочек глаз, которая отмечается сразу после
рождения ребенка. Это состояние сопровождается повышенной
чувствительностью к солнечным лучам (нередко развиваются сол-
нечные ожоги при незначительной инсоляции, актинический хей-
220
лит, фотофобия). Кожа обычно повышенной сухости, потоотде-
ление снижено, наблюдается гипотрихоз. Нередко при альбиниз-
ме развиваются эпителиомы кожи, очаги кератоза, сенильный
эластоз, телеангиэктазии. Радужные оболочки глаз светло-синего
или светло-серого цвета, прозрачные, зрачки красного цвета. Ха-
рактерны депигментированное глазное дно, умеренная гипоплазия
желтых пятен глаз, снижение остроты зрения, горизонтальный
нистагм, страбизм. Возможны цветовая слепота, катаракта, косо-
глазие, ретинит. В связи с отсутствием пигмента в фоторецепто-
рах сетчатки распад зрительного пигмента родопсина избыточный,
поэтому альбиносы плохо видят днем. Снижена резистентность к
инфекциям. Наблюдаются такие пороки развития, как глухота и
олигофрения, а также эпилепсия, бесплодие.
Неполный альбинизм (альбиноидизм) чаще
наследуется аутосомно-доминантно и характеризуется частичным
снижением активности тирозиназы. В результате этого отмечают
гипохромию кожи, волос, радужной оболочки глаз. С возрастом
степень пигментации усиливается. Другие органы и системы не
поражаются.
Частичный альбинизм наследуется аутосомно-до-
минантно с неполной пенетрантностью мутантного гена. Встреча-
ется с частотой 1:20 000—25 000. Клиническая картина сразу по-
сле рождения ребенка характеризуется участками ахромии кожи
с потерей пигмента в волосах, находящихся в зонах поражения
кожи. Нередко на голове появляются белые пряди волос. Наибо-
лее частая локализация участков поражения — нижние конечнос-
ти, живот, лицо. Вокруг участков ахромии кожа может быть ги-
перпигментирована. На участках депигментации возможны гипер-
пигментированные пятна диаметром 1—5 см. Другие органы и
системы обычно не поражаются.
Гистопатология. При обоих типах тотального альбинизма в
эпидермисе наблюдаются базальные светлые клетки. При ДОПА-
положительном типе альбинизма меланоциты образуют пигмент
(если срез кожи инкубируют с ДОПА), а при ДОПА-отрицатель-
ном не образуют его. Количество меланоцитов в коже нормальное;
премеланосомы в них выявляются, но меланосом нет. При частич-
ном альбинизме в депигментированных участках кожи и волос
меланин отсутствует и наблюдается отрицательная ДОПА-реак-
ция. В островках гиперпигментации ДОПА-положительные мела-
ноциты в норме [Jimbow К. et al., 1975]. На некоторых участках
пораженной кожи имеются меланоциты, содержащие эллипсоид-
ные или сферические меланосомы без меланина [Breathnach А. С.
et al., 1965]. В зоне гиперпигментации выявляют меланоциты и
кератиноциты с нормальными эллипсоидными, пластинчатыми
меланоцитами, но с большим количеством ненормальных сфери-
ческих, зернистых меланосом [Jimbow К., 1975].
Диагноз несложен.
Лечение альбинизма неэффективно. В целях защиты от воздей-
ствия УФЛ применяют фотозащитные кремы, темные очки.
221
С ин дром Медиана—Штейнбринка—Хигаси
(syndromus Chediak—Steinbrinck—Higashi)
Наследственный симптомокомплекс, при котором частичный
альбинизм комбинируется с характерной патологией крови и дру-
гими нарушениями. Первым описал заболевание A. Beguez -Cesar
(1933—1943), затем М. Chediak (1940) и W. Steinbrinck (1948),
О. Higashi (1954).
Наследуется аутосомно-рецессивно. Возникает у детей от кров-
но-родственного брака. Симптомокомплекс включает патологиче-
ские изменения крови, кожи, глаз и внутренних органов.
Этиология и патогенез изучены недостаточно. Предполагается
ферментопатия — блокада триптофанового обмена в результате
дефекта цитоплазматических органелл, что приводит к пигмент-
ным нарушениям, зернистой аномалии лейкоцитов и образованию
включений в миелоидных клетках. У гетерозигот обнаруживают
лишь зернистость в лейкоцитах.
Клиника. Характерен частичный альбинизм на закрытых уча-
стках кожного покрова. На открытых участках кожа нормальная
или неравномерно гиперпигментирована. Волосы светлые, дистро-
фичные (сухие, редкие, тонкие), пепельного или свинцового цвета;
типичен универсальный гипергидроз. Выражена пигментная ди-
строфия радужной оболочки глаз; глазное дно бледное — пигмент
в сетчатке отсутствует (альбинизм диска зрительного нерва). Фо-
тофобия, нистагм. Уменьшено слезоотделение, возможна ката-
ракта. Среди изменений состава крови — лейкопения, особенно
за счет снижения числа полинуклеаров, в которых обнаруживают
азурофильные, пероксидазоположительные, гигантские (до 3 мкм)
зерна (дегенеративно измененные лизосомы), повышенную про-
ницаемость мембран. Патология лизосом, возможно, связана с
усилением активности фермента — кислой гидролазы. Отмечают
патологическую зернистость в моноцитах и лимфоцитах, анемию
и тромбоцитопению, а также снижение нейтрофильного хемотак-
сиса и способности нейтрофилов переваривать микроорганизмы.
Это обусловлено отсутствием способности первичных лизосом
продуцировать их бактериальные энзимы в фагоцитовакуоли.
В миелоидных клетках костного мозга выявляют эозинофильные
включения. Наблюдаются гепатоспленомегалия, лимфаденопатия.
Больные подвержены инфекционным заболеваниям, бактериаль-
ной инфекции с развитием тонзиллита, отита, легочных заболе-
ваний, рецидивирующей пиогенной инфекции кожи с лимфадено-
патией из-за снижения иммунобиологической функции элементов
крови. Летальный исход обычно связан с септическим состоянием
и чаще наступает в возрасте до 10 лет.
Гистопатология. На участках депигментации кожи при элект-
ронной микроскопии обнаруживают дистрофические изменения
в меланоцитах, наличие в них гигантских зерен [Moran Т. J., Es-
tevez J. М., 1969; Bedoya V., 1971]. Волосы также содержат боль-
шие меланиновые гранулы. При патологоанатомическом исследо-
222
вании выявляют инфильтрацию паренхиматозных органов моло-
дыми незрелыми лимфоцитами и гистиоцитами. В этих клеточных
элементах, так же как и в эпителиальных клетках почечных ка-
нальцев и в нервных клетках, находят включения гликолипидов
[Undritz Е., 1958].
Лечение симптоматическое.
Синдром Варденбурга—Клейна
(syndromus Waardenburg— Klein)
Наследственный симптомокомплекс, характеризующийся соче-
танием частичного альбинизма с дисплазией внутриглазничной
области, врожденной глухотой и аномалиями развития внутрен-
них органов. Впервые синдром описал D. Klein в 1947., затем
Р. J. Waardenburg в 1951 г. Тип наследования аутосомно-доми-
нантный с высокой пенетрантностью мутантного гена. Частота
заболевания 1:42 ООО.
Этиология неизвестна. Ряд симптомов заболевания, например
частичный альбинизм, некоторые авторы объясняют нарушением
ганглиозной пластинки [Конюхов В. Б., 1969].
Клиника. Клиническая картина может быть вариабельной,
что обусловлено, по-видимому, различной экспрессивностью му-
тантного гена. Основными изменениями кожи являются частич-
ный альбинизм в виде очагов ограниченной депигментации кожи,
обычно усеянных мелкими островками точечной гиперпигмента-
ции, расположенных преимущественно на нижних конечностях и
появляющихся у 12 % больных с рождения. Пушковые волосы в
зонах очагов поражения депигментированы. Нередко отмечают
гетерохромию радужной оболочки глаз и отложение пигмента по
периферии глазного дна, преждевременное поседение волос. Сразу
после рождения могут быть белые пряди волос, чаще по средней
линии лба. Характерен также гипертрихоз, особенно медиальных
частей бровей, реже генерализованный, выраженный преимуще-
ственно на лице, конечностях, пояснице. Возможен ладонно-по-
дошвенный межпальцевый кератоз. Поражение кожи сочетается
с наиболее постоянным симптомом — дисплазией лицевого скеле-
та (латеральное смещение внутренних углов глазных щелей и
нижних слезных точек с кожными складками, прикрывающими
внутренние углы глаз, — блефарофимоз, что создает впечатление
широкого переносья). Могут наблюдаться птоз, ограничение по-
движности глазных яблок, истинное косоглазие, нистагм, анома-
лии рефракции, а также аномалии развития внутренних органов
(стеноз аорты, незаращение межжелудочковой перегородки серд-
ца), костной системы (расщепление позвонков со спинномозговой
и черепно-мозговой грыжей, гипоплазия и аплазия костей и суста-
вов), отставание психического развития, врожденная глухота,
обусловленная гипоплазией спирального (кортиева) органа. Опи-
сано сочетание синдрома с болезнью Ходжкина ]Ortonne J. Р.
et al., 1976].
223
Гистопатология. Изменения кожи идентичны таковым при
частичном альбинизме.
Лечение симптоматическое.
Синдром Менде (syndromus Men de]
Заболевание представляет собой как бы абортивный вариант
синдрома Варденбурга — Клейна. Описан I. Mende в 1926 г. Тип
наследования не установлен. Характеризуется частичным альби-
низмом, гипертрихозом (генерализованный или сращение бровей),
врожденной глухонемотой. Кроме того, отмечают врожденное
расщепление губы («заячья губа»), лицо, как при болезни Дауна
с широкой спинкой носа, задержку развития зубов, малый рост.
Возможны дебильность, брахицефалия, увеличенные размеры уш-
ных раковин, гетерохромия радужки, хронический блефарит, рас-
щепление неба («волчья пасть»), очень узкий лоб.
Синдром Ципрковского—Марголиса
(syndromus Ziprkowskl —Margolis)
Характерно сочетание частичного альбинизма с гиперпигмен-
тациями и глухотой. Синдром описали Е. Margolis, Ziprkowski и
соавт. в 1962 г. Тип наследования рецессивный, сцепленный с
X -хромосомой.
Клиника. Болеют мужчины. У гетерозиготных женщин может
наблюдаться снижение слуха. Альбинизм проявляется при рожде-
нии общей депигментацией волос и кожи, за исключением области
ягодиц и мошонки. В последующем на конечностях, реже туло-
вище появляются округлые, овальные или неправильных очерта-
ний симметрично расположенные участки гиперпигментации кожи
различной величины. Окраска пятен варьирует от светло-желтой
до темно-коричневой. Участки дисхромии напоминают по рисунку
шкуру леопарда.
Возможна гетерохромия радужной оболочки или ее изохромия.
Для всех больных характерны врожденная нейрогенная глухота
и гипофункция вестибулярного аппарата.
Гистопатология. Меланоциты распределены одинаково в гипо-
и гиперпигментированных участках кожи. Однако гиперпигменти-
рованные участки дают резко положительную реакцию на присут-
ствие дегидроксифенилаланина (ДОФА) — одного из наиболее
ранних метаболитов тирозина на пути его превращения в мела-
нин, тогда как в гипопигментированных участках ДОФА отсут-
ствует.
ГЕНОДЕРМАТОЗЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ
ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЕЙ
Группа заболеваний наследственного генеза, проявляющихся
гиперпигментацией кожи, неоднородна. Гиперпигментация может
224
быть пятнистой, сетчатой, диффузной, сопровождаться наруше-
ниями других органов и тканей. В эту группу входят: 1) наслед-
ственный лентигиноз (системный, центролицевой, периорифици-
альный); 2) меланизм; 3) сетчатые гиперпигментации (симмет-
ричная акропигментация Дохи — Кояма, сетчатая пигментная
дерматопатия Хаусса — Оберста — Лена); 4) синдромы и заболе-
вания, включающие гиперпигментацию как один из основных сим-
птомов: недержание пигмента, синдром Лешке (см. Болезнь Рек-
лингхаузена), синдром Вербова и Олбрайта.
Наследственный лентигиноз (lentiginosis hereditaria)
Наследственный лентигиноз кожи может быть врожденным
(системным), центролицевым и периорифициальным.
Клиника. Врожденный лентигиноз (систем-
ный) наследуется аутосомно-доминантно. Клиническая картина
характеризуется обильными высыпаниями в виде мелких (до
0,5 см в диаметре) округлых коричневых слегка приподнимаю-
щихся пятен (лентиго), Кое-где сливающихся, расположенных
диссеминированно по всему кожному покрову (туловище, конеч-
ности). Однако лицо обычно не поражается. Отмечено, что врож-
денный лентигиноз нередко сочетается с различными нарушени-
ями, выявляемыми при исследовании сердца (одно- или двусто-
ронняя гипертрофия, удлинение интервала Р—Q, отклонение оси
сердца, левосторонняя передняя полублокада и др.). Наблюда-
лась также опухоль сердца — миксома [Peterson L. L., Serrill W. S.,
1984].
Описаны случаи системного лентигиноза в сочетании с олиго-
френией, врожденной глухотой, пороком сердца и умеренно вы-
раженным status dysrhaphicus: частичная синдактилия, расщепле-
ние задних отростков нижних грудных и верхних поясничных
позвонков — синдром Кейпюта — Римойна — Конигсмарка (syn-
dromus Capute—Rimion—Konigsmark).
Центролицевой лентигиноз (син.: синдром Туре-
на) наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Этиология и патогенез изучены недостаточно. Возможно, за-
болевание является абортивным вариантом врожденного систем-
ного лентигиноза.
Клиника. Клиническая картина развивается на первом году
жизни и характеризуется высыпаниями типа лентиго на коже
носа, щек, шеи. Слизистые оболочки не поражены. Характерно
сочетание высыпаний со следующими стигмами: готическое небо,
отсутствие резцов, костные дефекты — деформация черепа; spina
bifida, вдавленная грудь, а также гипертрихоз, умственная отста-
лость, эпилептиформные судороги, энурез. Комплекс указанных
стигм в совокупности с лентигинозом лица является основанием
для диагностики этого заболевания.
Периорифициальный лентигиноз (син.: синд-
ром Пейтца — Егерса — Турена). Впервые заболевание описал
9—673
225
Рис. 46. Синдром Пейтца—•
Егерса— Турена.
J. Hutchinson (1896), а
затем в 1921 г. сочета-
ние пигментных пятен
на коже лица и слизи-
стых оболочках с поли-
позом желудочно-ки-
шечного тракта —
J. L. Peutz. В 1945 г.
A. Touraine назвал это
заболевание полипоз-
ным лентиго и отнес
его к эктодермальным
дисплазиям. В 1949 г.
Н. Jeghers уточнил кли-
ническую картину забо-
левания и провел гисто-
логические исследования кожи. Тип наследования аутосомно-до-
минантный и, вероятно, вызван мутацией одного плейотропного
гена с экто- и эндодермальным тропизмом. Происхождение нару-
шения пигментации, по-видимому, связано с энзимопатией, изме-
няющей реакции тироксин — меланин [Попеску О., 1977]. Не ис-
ключается вирусная природа.
Клиника. Клиническая картина характеризуется появлением
обычно сразу после рождения или несколько позже высыпаний
типа лентиго, веснушек темно-коричневого цвета диаметром не-
сколько миллиметров на слизистой оболочке полости рта (щеки,
десна, твердое небо), губах, а также на коже лица вокруг рта
(рис. 46), в области заднего прохода, реже на кистях, стопах, в
подколенных впадинах. Возможны гиперпигментации на конъ-
юнктиве век и глазного яблока, глазном дне, радужной оболочке
глаз, а также на слизистой оболочке прямой кишки и желудка.
Иногда наблюдаются гиперпигментация и дистрофия, а также
выпадение волос. Позднее (в возрасте 10—30 лет) развивается
полипоз кишечника (чаще тонкого, особенно подвздошной кишки,
реже толстой и прямой кишки, желудка) в виде аденоматозных
гамартом со склонностью к озлокачествлению. Полипы обычно
небольших размеров, округлые, с гладкой поверхностью, высту-
пающие над окружающей слизистой оболочкой; возможны боли
в кишечнике типа колик, кровь в кале, кризы с кишечной непро-
ходимостью, вторичная анемия, кахексия. Иногда отмечаются
полипы на слизистой оболочке носоглотки [Заварова Т. Ф.
и др., 1979], бронхов, мочевого пузыря, лоханок почек и моче-
точника [Sommerhaug R., Mason Т., 1970]. Часто полипоз диа-
гностируют лишь при рентгенографии желудка и кишечника, рек-
тоскопии, колоноскопии и ирригоскопии.
226
Гистопатология. В эпидермисе обнаруживают увеличение ко-
личества меланоцитов в базальном слое, а в дерме — скоплений
меланофоров. Полипы имеют строение доброкачественной адено-
мы, однако в 20—25 % случаев они малигнизируются.
Диагноз не вызывает затруднений.
Дифференциальный диагноз. Наследственные формы лентиги-
ноза, особенно системного, дифференцируют от мастоцитоза.
Лечение. Для удаления пигментации губ при синдроме Пейт-
ца — Егерса — Турена с успехом используют лазерное облучение
[Goldman L., 1980]; в целях раннего выявления и хирургического
лечения полипоза необходимо рентгенологическое и эндоскопи-
ческое исследование желудочно-кишечного тракта.
Меланизм (melanism]
Наследуется аутосомно-доминантно. Проявляется с первых
дней жизни ребенка в виде постепенно усиливающейся (с годами),
но все же умеренно выраженной диффузной гиперпигментации
на участках кожи, подверженных давлению, натяжению, а также
в складках кожи, аногенитальной области и др. Возможен меланоз
твердой мозговой оболочки.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Меланизм дифферен-
цируют от меланоза кожи приобретенного характера, который
возникает у взрослых и обусловлен часто контактом с углеводо-
родами.
Сетчатые гиперпигментации
(hyperpigmentatio reticularis)
Сетчатые гиперпигментации чаще локализуются на конечнос-
тях. Различают несколько заболеваний наследственного генеза,
характеризующихся сетчатыми гиперпигментациями: 1) симмет-
ричную акропигментацию Дохи — Кояма; 2) сетчатую пигментную
дерматопатию Хаусса — Оберста — Лена и более мелкие формы,
являющиеся, по-видимому, их разновидностями.
Симметричная акропигментация Дохи — Ко-
яма (acropigmentatio symmetrica Dohie — Kojama) — врожден-
ные, часто семейные особенности пигментации кожи, проявляю-
щиеся обычно на первом году жизни. Характеризуются гиперпиг-
ментациями точечного, сетчатого, реже линейного рисунка, рас-
положенными главным образом на разгибательных поверхностях
конечностей (чаще нижних). Первые симптомы появляются в
детском возрасте. Может сочетаться с умственной отсталостью,
расширением сосудов сетчатки. В эту форму входят как подвиды
лейкопатии точечная и ретикулярная симметричная Мацумото —
Комая — Тоямы и сетчатая акропигментация Китамуры [Kita-
mura, 1943], которая обычно проявляется в 6—15 лет. Высыпания
располагаются на коже разгибательной поверхности конечностей,
лице в виде коричневатых пятен неправильных очертаний на слег-
Ч*	227
Рис. 47. Акропигментация Китамуры.
ка атрофированной коже. Постепенно сливаясь, гиперпигменти-
рованные участки приобретают сетчатый вид (рис. 47).
Гистопатология. Атрофия эпидермиса, скопление меланина и
увеличение количества ДОФА-положительных меланоцитов. При-
знаки недержания пигмента отсутствуют. Гиперпигментации обус-
ловлены не только повышенным количеством активных меланоци-
тов, но и переносом меланосом в кератиноциты [Mizoguchi М.,
Kukita А., 1985].
Врожденная гиперпигментация кожи лишь вокруг и под ног-
тевыми пластинами выделяется как особый вид — подногтевая
акропигментация Ту ре на [Touraine А., 1942].
Сетчатая пигментная дерматопатия X а у с-
са — Оберста — Лена (dermatopatia reticularis pigmentosa
Hauss — Oberst — Lehn, 1957) —нарушение пигментации, прояв-
ляющееся на первом году жизни ребенка и характеризующееся
возникновением на коже туловища и проксимальных отделов ко-
нечностей сетчатой гиперпигментации коричневого цвета. Клини-
чески эта форма очень близка симметричной акропигментации
Дохи — Кояма; их дифференцируют только на основании преиму-
щественной локализации (иных отличий практически нет).
Диагноз ставят на основании клинической картины и анамнес-
тических данных.
Дифференциальный диагноз. Сетчатые пигментации следует
отличать от недержания пигмента и гемосидероза.
Лечение. Витамины А, С. Наружно — отбеливающие кремы.
228
Недержание пигмента (incontinentia pigment!)
Син.: меланобластоз Блоха — Сульцбергера
Кожные проявления впервые описал Lechleuthner (1925); вы-
делили в самостоятельную нозологическую форму заболевания
В. Bloch (1926), М. Sulzberger (1928). Болеют преимущественно
женщины. Предполагается, что заболевание обусловлено мутант-
ным доминантным геном, локализованным в аутосоме и феноти-
пически активно проявляющимся только у женщин либо в Х-хро-
мосоме, и тогда этот ген становится летальным для плода муж-
ского пола.
Клиника. Заболевание проявляется при рождении ребенка
либо в первые дни или недели его жизни и характеризуется по-
следовательно сменяющими друг друга тремя стадиями: островос-
палительной, везикулолихеноидной, гиперпигментации.
Островоспалительная стадия возникает уже в
первые часы жизни, а иногда с момента рождения в виде отечной
эритемы с везикулобуллезными, реже уртикарными элементами,
которые имеют тенденцию к линейному расположению. Обычно
содержимое пузырьков прозрачное, при их вскрытии и подсыха-
нии образуются мелкие эрозии и корочки. Высыпания возникают
приступами, распространяясь на новые участки кожи. Наиболее
частая их локализация — конечности. Слизистые оболочки не
поражаются. В крови лейкоцитоз, эозинофилия [Carney R. G.,
1976].
Везикулолихеноидная (гипертрофическая, или бо-
родавчатая) стадия развивается приблизительно через 2—
3 мес и характеризуется лентикулярными ороговевающими папу-
лами, расположенными преимущественно линейно в зоне бывших
везикул или беспорядочно, подчас напоминая бородавчатый невус.
Веррукозные изменения кожи сохраняются в течение нескольких
месяцев.
Стадия гиперпигментации развивается обычно
через 5—6 мес от начала заболевания. На коже преимуществен-
но туловища появляются коричневато-желтые пятна с более свет-
лыми краями неправильных очертаний («брызги грязи»). Иногда
их рисунок ветвистый, линейный (вдоль нервов) в виде извилис-
тых параллельных симметричных лент, расположенных преиму-
щественно на коже живота и реже конечностей. В ряде случаев
все три стадии заболевания могут существовать одновременно.
К периоду полового созревания гиперпигментация постепенно
исчезает. Через несколько лет на участках гиперпигментации мо-
жет развиться легкая атрофия, что выделяется некоторыми авто-
рами как атрофическая стадия [Тимошина С. С., Пурышева В. В.,
1987]. Для заболевания характерны также различные экто- и ме-
зодермальные дефекты, отмеченные в 80 % случаев. При иссле-
довании зрительного анализатора отмечены следующие измене-
ния: косоглазие, нистагм, катаракта, атрофия зрительного нерва,
отслойка сетчатки, кератиты, голубоватые склеры, аномалии пиг-
229
ментации радужки. Возможны также врожденные пороки сердца
[Белостоцкая Е. С. и др., 1983] и изменения нервной системы:
патологические отклонения ЭЭГ, эпилепсия, олигофрения, спасти-
ческие параличи по типу тетра- или параплегии, а также костные
дефекты — дисплазия бедра, синдактилия и др. У больных неред-
ко наблюдается дистрофия ногтей и волос вплоть до алопеции.
Вариант классического типа недержания пигмента — сетча-
тый п и г м е итный дерматоз (син.: синдром Франческет-
ти — Ядассона, пигментный ретикулярный дерматоз Негели) про-
является в более позднем возрасте (на втором году жизни) у лиц
обоего пола. Тип наследования аутосомно-доминантный. При этом
варианте заболевания воспалительной стадии процесса не наблю-
дается. Сразу появляется гиперпигментация в виде сетки или пя-
тен, рассеянных по коже груди, живота, шеи, в области кожных
складок. Характерны также диффузная или точечная кератодер-
мия, дистрофия ногтей, гипогидроз. Возможны аномалии зубов.
Поражения глаз не было.
Выделяют особый (абортивный) тип недержания пигмента —
синдром Асбо-Хансена (син.: буллезный кератогенный
пигментный дерматит), описанный G. Asboe-Hansen в 1953 г. При
этом типе заболевания не отмечено каких-либо эктодермальных
дефектов, кроме поражения кожи в виде папулезных, веррукоз-
ных, буллезных высыпаний, расположенных линейно, обычно на
конечностях, уже с первых дней жизни ребенка. В крови лейко-
цитоз, эозинофилия. Гиперпигментация развивается в дальней-
шем только в зоне бывших высыпаний. При этом зерна меланина
определяются гистологически только в базальном слое.
Гистопатология. В I стадии выявляют спонгиоз с образованием
везикул, содержащих большое количество эозинофилов. В эпидер-
мисе между везикулами единичные дискератотические клетки
[Epstein I. et al., 1952]. В дерме выявляют инфильтраты из моно-
нуклеаров и эозинофилов. Во II стадии заболевания отмечаются
акантоз (вплоть до явлений псевдокарциноматозной гиперплазии),
нерегулярно папилломатоз и гиперкератоз, дискератоз, который
выражен больше, чем в I стадии. В базальном слое вакуолизация
клеток и уменьшение содержания в них меланина. В дерме —
средней выраженности — хронический воспалительный инфиль-
трат с небольшим количеством меланофагов, проникающий во
многих местах в эпидермис. Для III стадии характерно большое
скопление меланина в меланофагах, локализующихся в сосочковом
слое дермы. В базальном слое количество меланина снижено или
он полностью отсутствует, а базальные клетки вакуолизированы
и дистрофически изменены. В средних отделах эпидермиса мела-
нин виден на границе между клетками.
Электронно-микроскопическими исследованиями было уста-
новлено, что уже на ранних стадиях заболевания многие керати-
ноциты и меланоциты подвергаются дегенеративным изменениям,
приводя к миграции макрофагов в эпидермис, где они фагоцити-
руют дискератотические кератиноциты и меланосомы. Частично
230
макрофаги возвращаются в дерму. Во II и III стадии заболевания
в дерме выявляют макрофаги, содержащие много меланосом. Фа-
гоцитоз меланина дермальными меланофагами на I стадии про-
цесса подтвержден L. J. Guerrier, С. К. Wong (1974), так же как
и присутствие дискератотических кератиноцитов в эпидермисе на
всех 3 стадиях заболевания [Caputo R. et al., 1975J.
Возможен также ахроматический вариант забо-
левания (форма Ито) с развитием в завершающей стадии про-
цесса очагов депигментации. Однако происхождение этой формы
недержания пигмента окончательно не изучено.
Гипомеланоз Ито может быть кожным и нейрокожным (обе
формы наследуются аутосомно-доминантно). При кожной форме
потеря пигмента начинается не с рождения, а в более поздний
период — с детства и остается до взрослого состояния пациента,
когда начинается восстановление пигментации. Расположение и
форма участков депигментации при гипомеланозе Ито соответст-
вуют участкам гиперпигментации при недержании пигмента.
При нейрокожной форме потеря пигмента развивается в ран-
нем детском возрасте и сочетается с расстройством функции цент-
ральной нервной системы и костными аномалиями.
При гистопатологическом исследовании этой формы в участках
гипопигментации отмечается уменьшение количества меланиновых
гранул в клетках базального слоя с полным отсутствием меланина
в некоторых участках [Grosshans Е. М. et al., 1971].
При электронной микроскопии обнаружено значительное
уменьшение количества меланосом в меланоцитах и кератиноци-
тах [Nordulung J. J. et al., 1977]. Кроме того, некоторые мелано-
циты подвергаются дегенеративным изменениям и в них отсут-
ствуют меланосомы [Morohashi М. et al., 1977].
Диапюз устанавливают на основании клинических и патомор-
фологических данных.
Дифференциальный диагноз проводят с энтеропатическим
акродерматитом, синдромами Вербова, Олбрайта, гидротической
эктодермальной дисплазией.
Лечение малоэффективно. В период везикулоэритематозной
стадии В. Carcia-Bravo и соавт. (1986) рекомендуют небольшие
дозы кортикостероидов, а при развитии веррукозных измене-
ний — изотретиноин (тигазон).
Синдром Вербова (syndromus Verbov]
Впервые синдром Вербова описан в 1975 г. Тип наследования
аутосомно-доминантный.
Клиника. Клиническая картина характеризуется врожденной
анонихией, гиперпигментацией кожи в виде причудливых очерта-
ний пятен на сгибательных поверхностях конечностей, в паховых
складках, подкрыльцовых впадинах. Кожа ладоней слегка воспа-
ленная, сухая, с трещинами. Возможна дистрофия волос.
231
Синдром Олбрайта (syndromus Albright)
Синдром Олбрайта — множественная фиброзная дисплазия
костей (часто односторонняя) с нарушением пигментации кожи
и преждевременным половым созреванием. Синдром описал
A. Weil (1922), затем V. Gaupp (1932) и F. Albright (1937).
Этиология и патогенез не изучены. Предполагается врожден-
ный дефект гипоталамической области, в результате чего отме-
чается гиперфункция гипофиза (повышение продукции гонадо- и
соматотропных гормонов), что и определяет раннее половое со-
зревание. Возможно врожденное нарушение функции костеобразо-
вательной мезенхимы. В периоде новорожденности у отдельных
больных наблюдается тяжелая длительная желтуха. Болеют чаще
лица женского пола. Заболевание имеет семейный характер.
Клиника. Характерен симптомокомплекс, в котором ведущее
место принадлежит патологии костной ткани в виде множествен-
ных кистозных очагов остеопороза с участками остеосклероза и
гиперостоза (особенно в костях черепа). Это обусловливает пато-
логическую ломкость костей, деформацию костных отверстий, вы-
зывая неврологическую симптоматику, боль. Длинные кости пред-
расположены к искривлению, а в местах развития костных кист
наблюдаются болезненные опухоли. Патологический процесс пре-
имущественно односторонний. При рентгенологическом исследо-
вании костей конечностей, таза, черепа, грудной клетки обнару-
живают множество кист, неравномерно расположенных на фоне
костной декальцификации и дегенеративно-фиброзных измене-
ний, — фиброкистозный остеит.
Сразу после рождения ребенка или в первые годы жизни на
коже появляются светло-коричневые (цвета кофе с молоком)
пятна различных размеров и неправильных очертаний типа гео-
графической карты, более выраженные на пораженной стороне,
особенно на задней поверхности шеи, спине, бедрах, в поясничной
области. Возможны преждевременное половое созревание, наибо-
лее выраженное у женщин (влагалищные кровотечения и вторич-
ное оволосение в возрасте нескольких месяцев, начало менструа-
ций с 5—6 лет), а также гипертироз, экзофтальм, гипертрихоз.
Содержание кальция и фосфора в крови не нарушено; резко уве-
личено количество сывороточной щелочной фосфатазы. Выделение
гормонов с мочой в норме. По мере роста ребенка эволюция и
прогноз заболевания ухудшаются. Все аномалии исчезают. Од-
нако в период полового созревания (чаще), а в ряде случаев и у
взрослых могут быть самопроизвольные переломы костей.
Гистопатология. Выявляют повышенное содержание меланина
в клетках базального слоя эпидермиса. Количество меланоцитов
в норме [Lever W., Schaumburg-Lever G., 1983].
Диапюз ставят на основании клинических, рентгенологических
и анамнестических (наследственность) данных.
Лечение симптоматическое. Профилактика направлена на пре-
дотвращение переломов костей.
232
ГЕНОДЕРМАТОЗЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ПОЙКИЛОДЕРМИЕЙ
Пойкилодермия — один из характерных признаков таких на-
следственных заболеваний, как врожденная пойкилодермия Том-
сона, синдром Ротмунда, врожденная буллезная пойкилодермия
с гиперкератозом, пигментная ксеродерма, врожденный диске-
ратоз.
Врожденная пойкилодермия Томсона
(poikilodermia congenita Thomson)
Син.: врожденная атрофическая сосудистая пойкилодермия, синдром Томсона
Наследственный дистрофический дерматоз, близкий (возмож-
но, идентичный) синдрому Ротмунда, был описан М. S. Tomson
в 1923 г. (по-видимому, автор не знал о публикации Ротмунда).
Наследуется аутосомно-рецессивно; чаще болеют женщины.
Клиника. Болезнь проявляется в первые годы (иногда месяцы)
жизни. На коже лица, шеи, ягодиц, дорсальной поверхности кис-
тей и стоп, реже на других участках конечностей (туловище почти
не поражается) возникает разлитая или очажковая (петлистая)
эритема, которая быстро сменяется сетчатой гиперпигментацией,
участками атрофии кожи, телеангиэктазиями, шелушением и мел-
кими депигментированными пятнами. Таким образом формирует-
ся картина атрофической сосудистой пойкилодермии. Развивают-
ся дистрофия волос, которые становятся тонкими и ломкими, и
алопеция (выпадение волос в области ресниц, бровей, подкрыльцо-
вых впадин, лобка, пушковых волос в участках поражения кожи).
Встречаются очаги резко выраженного гиперкератоза с преиму-
щественной локализацией в области подошв [Лайбер Б., Голь-
брих Г., 1974]. Ногтевые пластины не изменены. Поражения глаз
не наблюдается (в отличие от синдрома Ротмунда).
Различают 2 особых варианта течения этого заболевания.
1. Врожденная пойкилодермия с образова-
нием пузырей (син.: синдром Брауна — Фалько — Маргес-
ку). Этот вариант заболевания описан исключительно у женщин
и проявляется практически в первые дни жизни в виде сетчатой
эритемы на открытых участках кожи (больше на лице) со спон-
танным или посттравматическим образованием пузырей с про-
зрачным (реже геморрагическим) содержимым. Постепенно (в те-
чение первых 3 лет жизни) на участках поражения появляются
мелкопятнистая гиперпигментация и сетевидная депигментация,
телеангиэктазии; развивается диффузная и очаговая атрофия
кожи на лице, разгибательных поверхностях конечностей, мень-
ше — в области туловища. Склонность к образованию пузырей
с возрастом уменьшается. Возможны склеродермоформные изме-
нения пальцев с ладонно-подошвенной кератодермией, дистро-
фией ногтевых пластин (продольная исчерченность, аплазия),
аномалии зубов, гипотрихоз. Лейкоплакии полости рта, катаракты
и умственной отсталости не отмечено.
233
2. Врожденная пойкилодермии с бородав-
чатым гиперкератозом. Тип наследования этого вари-
анта аутосомно-рецессивный. Заболевание развивается в раннем
детстве. Кроме пойкилодермии, на коже лица, шеи, ягодиц, конеч-
ностей, на местах костных выступов образуются гиперкератоти-
ческие участки (к 7—10 годам). Возможны также диффузная или
очаговая кератодермия, ониходистрофия. Характерны треуголь-
ная форма лица, микроцефалия, гипоплазия костей, повышенная
чувствительность кожи.
Гистопатология. В начальной стадии процесса в раннем дет-
ском возрасте отмечают гидропическую дистрофию клеток базаль-
ного слоя эпидермиса, сопровождающуюся накоплением меланина
и признаками недержания пигмента с появлением меланофагов
в верхних отделах дермы [Tritsch Н., Lischka С., 1968]. В дерме
сосуды расширены, окружены хроническим воспалительным ин-
фильтратом из лимфоцитов средней степени выраженности.
В дальнейшем эпидермис и дерма атрофируются, дермальные со-
сочки сглаживаются, воспалительная инфильтрация дермы исче-
зает.
Диагноз ставят на основании характерной клинической кар-
тины.
Лечение симптоматическое.
Синдром Ротмунда (syndromus Rothmund)
Син.: наследственный семейный атрофический дерматоз с телеангиэктазиями,
пойкилосклеродермия типа Ротмунда
Наследственный дистрофико-телеангиэктатический дерматоз
с катарактой. Описан A. Rothmund в 1868 г. Наследуется аутосом-
но-рецессивно. Заболевание является результатом поражения эк-
то- и мезодермы, очень сходно с врожденной пойкилодермией
Томсона (возможно, идентично).
Клиника. Клиническая картина заболевания развивается на
первом году жизни. Вначале появляется мраморность кожи (в ви-
де красноватых полос шириной до 1 мм, сетевидно расположен-
ных) подбородка, лба, спинки носа, ушных раковйн, постепенно
усиливающаяся и захватывающая в дальнейшем все лицо, конеч-
ности. Со временем полосы утолщаются, становятся коричнева-
тыми, в их зонах возникают атрофические изменения кожи и дис-
хромия (сетевидная гиперпигментация в сочетании с точечными
белесоватыми участками кожи), телеангиэктазии, т. е. развивает-
ся картина атрофической сосудистой пойкилодермии. Кожа ста-
новится сухой, возможны гипертрихоз, преждевременное поседе-
ние и выпадение волос, недоразвитие потовых и сальных желез,
дистрофия и нарушение развития ногтей, зубов. Характерны так-
же ювенильный атеросклероз и двусторонняя ювенильная ката-
ракта, которая чаще развивается в возрасте 2—6 лет, очень редко
с рождения (хотя в некоторых случаях ее может не быть). Часто
встречаются акромикрия, короткопалость, седловидный нос, малые
734
рост и масса тела. Типичны также гипоплазия яичек и гениталь-
ный инфантилизм, недостаточное развитие вторичных половых
признаков, аменорея и дисменорея, раннее ожирение. Рентгено-
логически иногда выявляют расстройства эпи- и метафизарного
энхондрального окостенения.
Гистопатология идентична врожденной пойкилодермии Том-
сона.
Врожденная буллезная пойкилодермия с гиперкератозом
Выделяют 2 типа врожденной буллезной пойкилодермии, со-
провождающихся локализованным гиперкератозом.
I. Weary (1971) описал I тип врожденной буллезной пойкило-
дермии под названием «наследственная акрокератотическая пой-
килодермия». Заболевание наследуется по аутосомно-доминант-
ному типу.
Клиника. Характерно появление с первых недель жизни пой-
килодермии в виде сетчатой гиперпигментации, депигментации и
атрофии в области кожных складок. Лицо и слизистые оболочки
не поражаются. На кистях, ягодицах, стопах с рождения возни-
кают пузыри, образование которых усиливается при травматиза-
ции и инсоляции. У некоторых больных процесс сопровождается
проявлениями аллергии в виде экзематозного поражения или воз-
никновением плоских папул на кистях и стопах, напоминающих
плоские бородавки. I. Kindler (1954) описала II тип врожденной
буллезной пойкилодермии, который характеризуется появлением
с рождения ребенка пузырей при малейшей травме или спонтанно
на коже щек, шеи. Под действием солнечных лучей явления пой-
килодермии усиливаются и распространяются на другие участки
кожи, в том числе защищенные одеждой от инсоляции. На ладо-
нях и подошвах выражена кератодермия. Возможны также не-
большие расстройства опорно-двигательного аппарата. При этом
типе заболевания наследственная передача не прослеживается.
Гистопатология. Гистологическая картина в области пузырей
соответствует таковой при буллезном эпидермолизе. На одних
участках эпидермальные отростки сглажены, на других — хорошо
выражены. В дерме небольшой периваскулярный инфильтрат из
мононуклеаров, явления васкулита, отложения меланина и гиалина
в сосочковой части дермы (Wallach D. et al., 1981]. Оба типа
врожденной буллезной пойкилодермии с гиперкератозом очень
близки к атипичным разновидностям врожденной пойкилодермии
Томсона, хотя и имеют некоторые клинические особенности.
Пигментная ксеродерма (xeroderma pigmentosum)
Этот редко встречающийся дерматоз описан I. Kaposi в 1870 г.
под названием «melanosis lenticularis progressiva». Тип наследова-
ния аутосомно-рецессивный. Частота заболевания в популяции
4:1 000 000 [Keeler С., 1963].
235
Этиология и патогенез изучены недостаточно. Выявлен дефект
репаративных ферментов (отсутствуют или малоактивны) — эндо-
и экзонуклеаз-полимераз, в результате чего не устраняются по-
вреждения, возникающие в ДНК клеток кожи при УФ-облучении
[Cleaver J. Е., 1968]. Поэтому кожа таких больных чрезвычайно
чувствительна к солнечным лучам, а изменения, возникающие в
ней, являются облигатным предраком.
В настоящее время выделены 2 генотипа при классической
форме пигментной ксеродермы [Михельсон В. М., Смирнов В. С.,
1975; Setlow R. В. et al., 1976]. При одном из них наблюдается
недостаточность фермента УФ-эндонуклеазы, выщепляющего по-
врежденные УФ-лучами участки ДНК, при другом — дефект фер-
мента ДНК — полимеразы-I, участвующей в процессе воссоеди-
нения разрывов ДНК. При пигментной ксеродерме со вторым ге-
нотипом, кроме повышенной чувствительности к УФ-лучам, отме-
чают повышенную чувствительность к ионизирующему излучению.
Клиника. В клинической картине пигментной ксеродермы мож-
но выделить 3 стадии [Hadida Е. et al., 1963]. Вначале (I стадия)
процесс характеризуется появлением в детском возрасте (в 2—3
года), редко позже, обычно в весенне-летний период (после дли-
тельной инсоляции) воспалительных изменений кожи на открытых
участках тела (лицо, шея, кисти и др.) в виде эритемы; постепен-
но в очагах поражения появляются чешуйки и гиперпигментация
по типу лентиго, веснушек. Во II стадии развиваются телеангиэк-
тазии и участки атрофии кожи, что создает картину пойкилодер-
мии или хронического радиационного дерматита. Возможны так-
же бородавчатые разрастания различной формы, трещины, изъ-
язвления на отдельных участках. Атрофия кожи в области лица
сопровождается истончением хрящей носа, ушных раковин, де-
формацией естественных отверстий (сужение носовых ходов, ро-
тового отверстия), эктропионом, выпадением ресниц, изъязвле-
нием слизистой оболочки век, помутнением роговицы, слезото-
чивостью и светобоязнью.
Для III стадии, которая развивается обычно в юношеском воз-
расте, а иногда и значительно раньше, характерно образование
в очагах поражения доброкачественных и злокачественных опу-
холей кожи (фибромы, ангиомы, кератомы, базалиомы, плоско-
клеточный рак, меланомы). Особенно выраженной тенденцией к
озлокачествлению с метастазированием во внутренние органы
обладают бородавчатые очаги поражения. В этих случаях 2/3 боль-
ных погибают в возрасте до 15 лет. Частота развития злокачест-
венных новообразований обычно коррелирует с тяжестью кожных
поражений [Cleaver J. Е., Bootsma D., 1975]. Меланомы отмечены
у 3 % больных пигментной ксеродермой [Lynch Н. Т. et al., 1967].
Особой формой заболевания является синдром Де Сан-
тиса — Каккьоне — ксеродермическая идиотия — симптомо-
комплекс описан Sanctis — Cacchione в 1932 г. и обусловлен ней-
роэктодермальной дисплазией с нарушением гипофизарно-диэнце-
фальной системы. Тип наследования рецессивный. При этой форме
236
заболевания в клинической картине доминируют идиотия, микро-
цефалия, координационные и рефлекторные расстройства, задерж-
ка роста (карликовый рост) и полового созревания, возможны
потеря слуха, мозжечковая атаксия, параличи (Reed W. R. et al.,
1977]. Рентгенологически отмечают недоразвитие (малые разме-
ры) турецкого седла. Характерно также нарушение порфирино-
вого обмена, с чем связывают недостаточное развитие гипофиза
и мозжечка. У 2/з больных развиваются злокачественные опухоли
кожи с метастазированием во внутренние органы, что приводит
к летальному исходу еще в детском возрасте.
Выделяют также пигментный ксеродермоид
Юнга [Jung Е. G., 1970], для которого характерны более позд-
нее начало и более легкое течение процесса с менее выраженными
кожными изменениями. Е. G. Jung полагал, что эти клинические
особенности обусловлены пониженной чувствительностью клеток
больного (эпидермоцитов, лимфоцитов и фибробластов) к УФ-об-
лучению по сравнению с классической формой пигментной ксеро-
дермы. При этом внеплановый синтез ДНК в клетках эпидермиса
происходит нормально, в то время как репликативный синтез ДНК
резко замедлен. Е. Fisher и соавт. (1980) выделили 8 подгрупп
пигментного ксеродермоида в зависимости от уровня нарушения
репарации ДНК.
Гистопатология. На ранних стадиях заболевания выражен
гиперкератоз с истончением шиповатого слоя и массивным отло-
жением меланина в базальном слое эпидермиса, а также увеличе-
нием его количества в меланофорах сосочкового слоя кожи, пе-
риваскулярная хроническая инфильтрация. В поздних стадиях
отмечают очаговый гиперкератоз, акантоз с участками озлокаче-
ствления, накопление меланина в базальном слое эпидермиса.
В дерме выявляют преимущественно дистрофические изменения
коллагеновых и эластических волокон.
При электронной микроскопии обнаруживают меланосомы с
высокой степенью полиморфизма и тенденцией к формированию
крупных комплексов в базальном слое эпидермиса, а также фибро-
бластоподобные клетки в дерме, фагоцитирующие меланин. На
защищенных от воздействия солнца участках кожи изменения
менее значительны [Plotnick Н., Lupulescu А., 1983].
Диапгоз ставят на основании клинической картины и анамнес-
тических данных (кровное родство родителей).
Дифференциальный диагноз проводят с наследственным ленти-
гинозом, врожденным дискератозом, врожденной пойкилодермией
Томсона.
Лечение пигментной ксеродермы малоэффективно. Рекомен-
дуют витамины A, Bi, B)2, Be, РР, фотозащитные средства. При
появлении злокачественных новообразований назначают проспи-
дин по 100 мг внутримышечно, на курс 3000 мг [Беренбейн Б. А.
и др., 1983]. В последние годы обнадеживающие результаты по-
лучены от длительного применения ароматических ретиноидов
(тигазон). Больным в целях профилактики озлокачествления сле-
237
дует избегать пребывания на солнце, необходимо пользоваться
широкополыми шляпами, зонтами от солнца, фотозащитными
кремами («Луч», «Щит», и др.). Недопустимы кровные браки.
Врожденный дискератоз (dyskeratosis congenita)
Син.: синдром Цинссера — Коула — Эигмана
Это редкий наследственный симптомокомплекс, включающий
патологию кожи, глаз, ЛОР-органов, костно-суставной, сердечно-
сосудистой систем, пищеварительного тракта, урогенитальных
органов | Perwein Е., Speer V., 1985]. Заболевание впервые описал
A. Lenglet в 1903 г., затем F. Zinsser в 1910 г. под названием
«сетчатая и пигментная атрофия кожи, дистрофия ногтей и лей-
коплакия», а в 1926 г. — Н. N. Cole, М. F. Engman. Поэтому в
дальнейшем это заболевание стали называть синдромом Цинссе-
ра — Коула — Энгмана. Одни авторы относят его к врожденным
наследственным невоидным синдромам (Попхристов П., 1963],
другие — к наследственной пойкилодермии, считая ее ведущей в
симптоматике синдрома [Margescu S., Braun-Falco О., 1965]. За-
болевание с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом
наследования. Наблюдается обычно у лиц мужского пола. Однако
не исключается и аутосомно-доминантный тип наследования.
В отдельных случаях болеют женщины [Tchou Р. К., Kohn Т.,
1982].
Клиника. Первые симптомы проявляются в детском возрасте
(5—12 лет). Основными из них являются триада: пойкилодермии
(распространенная или ограниченная, сетчато-пигментная и сосу-
дистая атрофическая); лейкоплакии слизистых оболочек иногда
с лейкокератозом и пузырями; дистрофия ногтей. Кожа вначале
поражается в виде сетчатой гиперпигментации лица, шеи, конеч-
ностей и в меньшей степени — туловища. Постепенно заболева-
ние прогрессирует: помимо сетевидной гиперпигментации, на коже
появляются участки атрофии, кератоза, телеангиэктазии. Разви-
вается клиническая картина, близкая к атрофической сосудистой
пойкилодермии. Участки лейкоплакии обнаруживают на языке,
щеках, небе, деснах; они сопровождаются образованием трещин,
пузырей, эрозий. Кроме того, часто наблюдаются лейкокератоз
заднего прохода, кишечника, мочеполового тракта, атрофия голов-
ки полового члена с сужением уретрального отверстия, конъюнк-
тивит с явлениями лейкокератоза. Дистрофические изменения
ногтей, формируясь в детском возрасте, постепенно приводят к их
отторжению и анонихии. Возможны паронихии, ладонно-подош-
венный кератоз с гипергидрозом, а также атрофия окружающих
ноготь тканей по типу атрофического акродерматита. Характер-
ны дистрофия и дисплазия зубов, остеопороз мелких костей, от-
ставание в физическом и психическом развитии.
У ’/з больных наблюдаются изменения в крови [Lorrete G.
et al., 1980] в виде тромбоцитопении, нейтропении с пурпурой,
апластической анемии (панцитопении за счет гипоплазии кост-
238
ного мозга, снижение активности клеточного иммунитета). В 30—
50 лет на месте лейкоплакий нередко развивается рак. Большин-
ство больных до 30 лет умирают от злокачественных опухолей,
развивающихся в участках лейкокератоза, тяжелых дефектов
внутренних органов, сепсиса, панцитопении [Schmidt J. В., Geb-
hart W., 1983].
Гистопатологи выявляют атрофию эпидермиса, вакуолизацию
клеток базального слоя, увеличение количества меланина в ба-
зальном слое. В верхних слоях дермы расширение сосудов, появ-
ление меланофагов, воспалительная инфильтрация. В. Г. Коля-
денко и соавт. (1979) отметили скопления в сосочковом слое
дермы полосовидного или околососудистого воспалительного ин-
фильтрата, состоящего в основном из фибробластов и лимфоци-
тов, а также гомогенизацию соединительной ткани. В биоптатах
со слизистой оболочки могут быть обнаружены изменения, соот-
ветствующие сквамозно-клеточной карциноме in situ, или инвазив-
ный плоскоклеточный рак [Garb V., 1958].
Диапюз устанавливают на основании клинических и гистоло-
гических данных.
Дифференциальный диагноз проводят с пигментной ксеродер-
мой, синдромом Ротмунда, врожденной пойкилодермией Томсона.
Лечение симптоматическое.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОРОГОВЕНИЯ
Наследственные болезни ороговения'— многочисленная и раз-
нообразная по клинической картине группа генодерматозов, в
основе которых лежат нарушения процесса кератинизации. Для
их систематизации мы воспользовались классификацией [Берен-
бейн Б. А., Кряжева С. С., 1983, 1989], отражающей некоторые
общие клинические и гистологические особенности заболеваний.
Среди наследственных болезней ороговения мы выделяем:
1)	различные формы ихтиоза и синдромы, включающие их-
тиоз как один из симптомов в комбинации с нейроэктодермаль-
ными и мезодермальными дефектами;
2)	эритрокератодермии;
3)	фолликулярные кератозы: папулезные, атрофирующие, ве-
гетирующие;
4)	бородавчатые кератозы;
5)	кератодермии (ладоней и подошв): диффузные, очаговые;
6)	многоформные кератозы.
ИХТИОЗ (ICHTHYOSIS)
Син.: диффузная кератома, сауриаз, кожа аллигатора и др.
Наследственное заболевание характеризуется диффузным на-
рушением ороговения по типу гиперкератоза и проявляется обра-
зованием на коже чешуек, напоминающих чешую рыбы.
239
Из всех наследственных болезней ороговения ихтиоз встре-
чается наиболее часто. В некоторых регионах нечерноземной зоны
России частота его составляет 1:3000 [Суколин Г. И., 1986], в Ир-
кутской области — 1:4600 [Куклин В. Т. и др., 1977].
Этиология и патогенез. Развитие ихтиоза обусловливают раз-
личные генные мутации, биохимический дефект которых не рас-
шифрован.
Заболевание гетерогенное, отличающееся разнообразием кли-
нических форм. Существует большое количество классификаций
ихтиоза. Наиболее удачными среди них, по нашему мнению, яв-
ляются следующие.
В классификации, предложенной К. S. Wells, С. В. Kerr (1965),
за основу группового выделения нозологических форм взят тип
наследования ихтиоза.
I.	Аутосомно-доминантный: 1) обычный (простой, блестящий,
змеевидный); 2) врожденная ихтиозиформная буллезная эритро-
дермия Брока; 3) буллезный обычньщ Сименса; 4) локализован-
ный обычный Германа; 5) иглистый Ламберта; 6) обычный с крип-
торхизмом Соннека.
II.	Аутосомно-рецессивный ихтиоз: 1) врожденный типа gra-
vis (Riecke I), larvata (Riecke II), tarda (Rieske III); 2) синдром
Шегрена — Ларссона; 3) синдром Руда; 4) синдром Рефсума;
5) обычный Спиндлера; 6) эктодермальный генерализованный Бе-
ферштедта; 7) синдром Юнга — Вогеля.
III.	Х-сцепленный рецессивный ихтиоз: 1) обычный Уэлса —
Керра; 2) с гипогенитализмом Линха.
U. W. Schnyder, В. Konrad (1967) предложили клинико-мор-
фологическую классификацию ихтиоза, взяв за основу ведущий
морфологический признак — тип гиперкератоза: ретенционный
(обычный), пролиферативный (врожденный, Х-сцепленный, сухая
ихтиозиформная эритродермии, иглистый Ламберта и др.), акан-
токератолитический (буллезная ихтиозиформная эритродермии
Брока).
С. С. Кряжева и соавт. (1977) выделяют следующие формы
ихтиоза:
I.	Наследственные формы: 1) аутосомно-доминантный: обыч-
ный, эпидермолитический (син.: буллезная ихтиозиформная эрит-
родермия Брока); 2) Х-сцепленный рецессивный; 3) аутосомно-
рецессивный: ламеллярный (сухая ихтиозиформная эритродер-
мия), ихтиоз плода, линеарный огибающий Комеля, иглистый
Ламберта.
II.	Наследственные синдромы, включающие ихтиоз: 1) Нетер-
тона; 2) Рефсума; 3) Руда; 4) Шегрена — Ларссона; 5) Юнга —
Вогеля; 6) Попова.
III.	Ихтиозиформные приобретенные состояния (приобретен-
ный ихтиоз): 1) симптоматический (гиповитаминоз А, болезни
крови, злокачественные новообразования и др.); 2) сенильный
ихтиоз; 3) дисковидный ихтиоз.
240
Обычный ихтиоз (ichthyosis vulgaris]
Наиболее распространенная форма ихтиоза, составляющая
80—95 % всех его форм. Наследуется по аутосоМно-доминантному
типу.
Заболевание проявляется обычно после 3 месяцев жизни или
несколько позднее (до 2—3 лет).
Клиника. Обычный ихтиоз характеризуется диффузным раз-
личной степени выраженности поражением кожи туловища, ко-
нечностей н виде наслоений, чешуек (кератоз) различных разме-
ров и цвета (от белесоватых до серо-черных), в результате чего
кожа становится сухой, шершавой на ощупь, сморщенной, грязно-
серого цвета (рис. 48, а). Изменения кожи наиболее выражены
на разгибательных поверхностях конечностей, особенно в области
локтей и колен, в то время как на шее и сгибательных поверхнос-
тях локтевых и коленных суставов, а также в подкрыльцовых
ямках изменений обычно нет. Кожа лица в детстве в большинстве
случаев не поражена или изменена незначительно, в то время как
у взрослых отмечают шелушение кожи лба и щек. На коже ладо-
ней и подошв имеется сетевидный кожный рисунок с изменениями
дерматоглифики и небольшим муковидным шелушением (рис.
48, б). Типичен также фолликулярный кератоз в виде мелких су-
ховатых узелков.
В зависимости от вида и степени образования чешуек разли-
чают несколько клинических вариантов обычного ихтиоза:
1)	ксеродермия (xerodermia)—абортивный вариант ихтиоза,
наиболее легко протекающий, характеризующийся сухостью, не-
большой шероховатостью кожи преимущественно разгибательных
поверхностей конечностей. Кожа легко раздражима, особенно при
мытье водой с мылом, и предрасположена к экзематизации;
2)	ихтиоз простой (ichthyosis simplex) — поражение охваты-
вает всю кожу (туловище, конечности, волосистую часть головы),
чешуйки мелкие, центральная часть их плотно прикрепляется к
основанию;
3)	ихтиоз блестящий (ichthyosis nitida) отличается прозрач-
ностью чешуек, располагающихся в виде мозаики главным обра-
зом на конечностях;
4)	ихтиоз белый (ichthyosis alba) — чешуйки белые, асбесто-
видные (рис. 49);
5)	ихтиоз змеевидный (ichthyosis serpentina) — чешуйки круп-
ные серовато-коричневые, напоминающие чешую змеи.
Нередко наблюдаются переходные и смешанные варианты. За-
болевание длится всю жизнь, ухудшаясь в зимнее время. Клини-
ческие проявления ихтиоза ослабевают в период полового созре-
вания.
Редкой атипичной формой обычного ихтиоза является бул-
лезный ихтиоз Сименса [Siemens Н. W., 1937J и локализованный
ихтиоз.
При обычном ихтиозе поражаются также ногти и волосы.
241
Рис. 48. Обычный ихтиоз.
Поражение кожи конечносте!
сетевидный рисунок кожных
на ладонях (6).
Ногтевые пластины становятся сухими, ломкими, шероховатыми,
деформированными. Иногда может развиться онихогрифоз. Воло-
сы истончаются, становятся редкими | Braun-Falco О. et al., 1981].
Описаны неправильный прикус, множественный кариес, отсут-
ствие закладок некоторых зубов и др. (Потоцкий И. И., Грабов-
ская Л. А., 1976; Kuhlwein A. et al., 1982].
Многие авторы (Потоцкий И. И., 1977; Touraine А., 1954]
считают, что функциональная недостаточность эндокринной систе-
мы в комплексе с иммунодефицитным состоянием, характерным
для больных обычным ихтиозом, обусловливает их склонность к
аллергическим заболеваниям при низкой сопротивляемости к
пиококковым и вирусным инфекциям.
Больные обычным ихтиозом часто одновременно страдают
нейродермитом, бронхиальной астмой, вазомоторным ринитом.
Так, например, частота сочетания обычного ихтиоза с нейродерми-
том колеблется от 2 до 50 %, а по мнению многих авторов —
от 30 до 50 % |Хамаганова А. В., Кряжева С. С., 1980; Leutgeb
et al., 1971].
При обычном ихтиозе отмечают изменения глаз в виде гипере-
мии конъюнктивы, небольшого отека переходных складок, миопии,
ретинитов IRajmondJ. et al., 1968], а также катаральный фарин-
гит, врожденные искривления носовой перегородки, субатрофиче-
ское поражение слизистой оболочки носоглотки, хронический
гнойный отит, хронический мезотимпанит, риносинусит, вторич-
ный евстахиит [Потоцкий И. И., Грабовская Л. А., 1976|. Функ-
циональные и органические заболевания почек отметили при обыч-
ном ихтиозе Е. S. Teodosieva, L. S. Teodosieva (1979). Описаны
сочетания обычного ихтиоза с псориазом, грибковыми пораже-
ниями кожи, астеноневротическим синдромом, крипторхизмом.
Гистопатология обычного ихтиоза характеризуется диффузным
и фолликулярным гиперкератозом с истончением или полным
отсутствием зернистого слоя. В сосочковом слое дермы — не-
большой периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов.
Данные о состоянии потовых желез противоречивы. Одни
авторы |Lever W. F., 1961; Montgomerry Н., 1967] отмечают умень-
шение количества потовых желез, другие IFrakiJ.E. et al., 1973]
отклонений от нормы не нашли.
При электронно-микроскопическом исследовании выявлены
следующие изменения: низкая дифференциация тонофиламентов,
редукция и аномалия кератогиалинового синтеза в сочетании с
усилением рибосомальной активности | Anton-Lamprecht I., Hof-
bauer М., 1972].
Пролиферативная активность эпидермиса не изменена, нару-
шается процесс отторжения клеток рогового слоя — ретенцион-
ный гиперкератоз, что может быть связано с накоплением в рого-
вом слое гликозаминогликанов, обладающих цементирующим
действием (Frost Р„ Scott Е. I., 1966].
Диагноз несложен.
Дифференциальный диагноз проводят с другими формами
ихтиоза.
243
ихтиоз, сцепленный с полом
Син.: Х-сцепленный ихтиоз
Ихтиоз, сцепленный с полом, выделен как самостоятельная
форма из группы обычного ихтиоза первоначально на основе ге-
нетических исследований. Эта форма ихтиоза наследуется Х-сцеп-
ленно рецессивно. Болеют только лица мужского пола, получив-
шие мутантный ген от гетерозигот-матерей, у которых нет клини-
ческих признаков заболевания или оно проявляется в стертой
форме. При Х-сцепленном ихтиозе имеется маркерный генетиче-
ский дефект микросомальных плацентарных ферментов — сте-
роидной сульфатазы и арилсульфатазы [Schlenzka К., 1983].
В моче беременной, имеющей такой плод, уровень эстрогенов
низкий.
Клиника. Клиническая картина заболевания обычно развивает-
ся через несколько недель после рождения (или реже уже при
рождении) ребенка. Поражен обычно весь кожный покров, за
исключением ладоней и подошв [Wells R. S., 1966]. У детей в
процесс вовлечена кожа волосистой части головы, лица, шеи.
С возрастом патологические изменения в указанных зонах ослабе-
вают, но они усиливаются в области живота, груди, конечностей.
При этой форме ихтиоза чешуйки большие, темные. Гиперкератоз
особенно выражен в области разгибательных поверхностей, локте-
вых и коленных суставов. R. S. Wells, В. В. Kerr (1966) полагают,
что клинически эта форма соответствует описанным ранее: черно-
му ихтиозу (ichthyosis nigricans), характеризующемуся коричне-
вато-черным цветом плотно сидящих чешуек, напоминающих
щитки; змеевидному ихтиозу (ichthyosis serpentina), отличающему-
ся толстыми темными чешуйками, многочисленными мелкими
трещинами рогового слоя и крупными (до 1 см) щитками грязно-
серого или бурого цвета, отчего кожа напоминает змеиную, или
роговому ихтиозу (ichthyosis cornea), при котором кожа похожа
на панцирь ящерицы (ichthyosis sauroderma). Клиническая кар-
тина может также напоминать иглистый ихтиоз — ichthyosis
hystrix [Konrad В., Schnyder U. W., 1970]. В некоторых случаях
поражение может быть клинически сходным с обычным ихтиозом,
однако фолликулярный кератоз отсутствует. Возможна катаракта
[Sever R. I. et al., 1968]. В редких случаях наблюдаются умствен-
ная отсталость, эпилепсия. Описано сочетание Х-сцепленного
ихтиоза с циркулярным психозом, болезнью Реклингхаузена,
гипогенитализмом.
Гистопатология. Х-сцепленный ихтиоз характеризуется диф-
фузным гиперкератозом в сочетании с небольшим гранулезом
(или нормальным, но не истонченным зернистым слоем) и неболь-
шим акантозом. Выражены гипертрофия сосочков дермы и пери-
васкулярная инфильтрация [Ziprkowski L., Feinstein А., 1972;
Fraki J. Е. et al., 1973]. Пролиферативная активность эпидермиса,
как и при обычном ихтиозе, не изменена [Frost Р. et al., 1966;
244
Brunecky L., 1981]. В основе процесса лежит также ретенцион-
ный гиперкератоз, проявляющийся снижением растворимости дес-
мосомальных дисков в роговом слое.
В отличие от обычного ихтиоза синтез кератогиалиновых гра-
нул при Х-сцепленном ихтиозе не нарушен, а его интенсивность
слегка усилена [Anton-Lamprecht I., 1974]. В этом случае причины
ретенционного гиперкератоза связаны со значительным снижением
активности стероидной сульфатазы, что было установлено на
кожных фибробластах, а -затем на клетках эпидермиса и в лейко-
цитах [Williams М. L., Elias Р. М., 1981]. Е. Schwarz и соавт.
(1969) указали на выраженное уменьшение серина в чешуйках
кожи приданной форме ихтиоза.
Диагноз устанавливают на основании клинических и патомор-
фологических особенностей.
Дифференциальный диагноз следует проводить с приобретен-
ным и ламеллярным ихтиозом.
Врожденный ихтиоз (ichthyosis congenita)
Врожденный ихтиоз объединяет группу различных форм их-
тиоза, проявляющихся уже при рождении ребенка в результате
формирования патологического процесса еще у плода. Е. Riecke
(1970) в зависимости от тяжести течения различал ichthyosis gra-
vis, larvata, tarda. В настоящее время выделяют ихтиоз плода, врож-
денную ихтиозиформную эритродермию (ламеллярный, эпидермо-
литический ихтиоз).
Ихтиоз плода (ichthyosis faetalis). Врожденный
ихтиоз, развивающийся в эмбриональном периоде (на IV—V мес
беременности). Тип наследования аутосомно-рецессивный. Воз-
можно существование предположительно в 4-й хромосоме мута-
ций, не совместимых с жизнью (летальные мутации), что приводит
к выкидышу или рождению мертвого плода.
Клиника. К моменту рождения ребенка клиническая картина
ихтиоза полностью сформирована. Кожа новорожденного сухая,
утолщенная, покрыта роговым панцирем, состоящим из роговых
щитков серо-черного цвета толщиной до 1 см, гладких или зазуб-
ренных, разделенных бороздами и трещинами. В кожных склад-
ках поражение напоминает acantosis nigricans. Характерна также
диффузная кератодермия ладоней и подошв. Ротовое отверстие
нередко растянуто, малоподвижно или, наоборот, резко сужено,
напоминает хобот, едва проходимо для зонда. Нос и ушные рако-
вины деформированы, веки выворочены, конечности уродливые
(косорукость, контрактуры, айнгум, синдактилия). Часто наблю-
даются тотальная алопеция и дистрофия ногтей; микрофтальмия,
микрогирия, катаракта [Konrad В., Schyder U. W., 1970]. Большин-
ство детей рождаются мертвыми, остальные погибают вскоре
после рождения от изменений, не совместимых с жизнью, истоще-
ния, сепсиса.
245
Гистопатология. При гистологическом исследовании в эпидер-
мисе диффузный мощный гиперкератоз: роговой слой в 20—30 раз
толще росткового слоя эпидермиса (мальпигиева слоя) |Luder-
schmidt С., 1980], зернистый слой либо отсутствует, либо состоит
из одного ряда клеток, содержащих мелкие кератогиалиновые
гранулы |Buxman М. et al., 1979]. При окраске на жир обнаружи-
вают мелкие отложения нейтрального жира, главным образом в
ороговевающих клетках [Buxman М. et al., 1979].
При исследовании тканей головного мозга на вскрытии выяв-
ляют незрелость и уменьшение количества нервных клеток, хрони-
ческий хроматолиз клеток Берта в двигательном отделе коры и
значительный избыток олигодендроглии в лобном отделе коры.
В различных участках коры головного мозга в substantia nigra
и в nucleus ambiguus продолговатого мозга находят многочис-
ленные двуядерные клетки, неправильное распределение клеток
Пуркинье (нейронгрушевидный).
Врожденная ихтиозиформная эритродермия.
Эту форму врожденного ихтиоза выделил L. Brocq в 1902 г. Ранее
различали небуллезный и буллезный типы заболевания. Небуллез-
ная ихтиозиформная эритродермия имеет клинические признаки,
характерные для ichthyosis gravis и ichthyosis tarda. В дальнейшем
небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия стала
многими авторами отождествляться с ламеллярным ихтиозом,
а буллезный тип — чаще с эпидермолитическим гиперкератозом
(или ихтиозом). Описана также односторонняя ихтиозиформная
эритродермия.
Ламеллярный ихтиоз (ichthyosis lamellaris) — форма
врожденного ихтиоза, наследуемая по аутосомно-рецессивному
типу. Ее описал Е. Seligmann (1841) под термином «эпидермаль-
ная десквамация новорожденных». Термин «ламеллярный ихтиоз»
ввели I. Gross, L. Torok (1895). По данным F. J. Ebling, A. Rook
(1968), эта форма врожденного ихтиоза встречается с частотой
1 на 300 000 родов. Заболевание проявляется при рождении ре-
бенка картиной так называемого «коллодийного» плода. Этот тер-
мин впервые использовали при описании врожденного ихтиоза
Н. Hallopeau, R. Watelet (1892). Однако коллодийный плод может
быть начальным проявлением не только ламеллярного ихтиоза,
но и других его форм: ихтиоза, сцепленного с полом, эпидермоли-
тического ихтиоза, синдрома Шегрена — Ларссона и др. (Reed W.
et al., 1972].
Клиника. Покрасневшая кожа ребенка при рождении пол-
ностью покрыта тонкой сухой желтовато-коричневой пленкой, на-
поминающей коллодий. В отдельных случаях коллодийная пленка,
просуществовав некоторое время, превращается в крупные чешуй-
ки (ламеллярная эксфолиация новорожденных) и еще в раннем
грудном возрасте полностью исчезает, поэтому кожа на протяже-
нии всей жизни остается нормальной. В большинстве же случаев
чешуйки, образующиеся из пленки (рис. 50), остаются на коже
пожизненно (ламеллярный ихтиоз). С возрастом эритродермия
246
Рис. 50. Ламеллярный ихтиоз.
регрессирует, а гиперкератоз усиливается. Поражение захватывает
все кожные складки, причем изменения кожи в них часто более
выражены. Кожа лица обычно красная, натянутая, шелушится.
Волосистая часть головы покрыта обильными чешуйками. Наблю-
дается повышенная потливость кожи ладоней, подошв, лица. Во-
лосы и ногти растут быстро (гипердермотрофия), ногтевые
пластины деформируются, утолщаются, отмечаются подногтевой
гиперкератоз, диффузный кератоз ладоней и подошв. Характер-
ным симптомом ламеллярного ихтиоза является также эктропион,
которому нередко сопутствуют лагофтальм, кератит, фотофобия
[Sever R. J. et al., 1968|. Иногда при ламеллярном ихтиозе отме-
чают умственную отсталость.
Гистопатология. При гистологическом исследовании выявляют
пролиферативный гиперкератоз (иногда с паракератозом), нор-
мальный или утолщенный зернистый слой, умеренный акантоз,
гипертрофию сосочков дермы, увеличение сальных и потовых же-
лез, умеренные хронические воспалительные периваскулярные
инфильтраты в верхних отделах дермы [Schnyder V. W., Konrad В.,
19671.
При электронно-микроскопическом исследовании выявляют
увеличение количества кератиносом в верхних отделах шипова-
того слоя, плохое контурирование тонофиламентов, большие
кератогиалиновые гранулы. Возможно увеличение в эпидермисе
цементирующего межклеточного вещества, большое количество
митохондрий в зернистом слое, что свидетельствует об усиленном
эпидермопоэзе в сочетании с увеличением сцепления роговых
клеток [Vandesteen Р. R., Muller S. А., 1972].
Гистохимические исследования позволяют выявить увеличение
247
активности окислительных ферментов в эпидермисе (в частности,
кислой фосфатазы).
Диагноз несложен.
Дифференциальный диагноз следует проводить с дескваматив-
ной эритродермией Лейнера—Муссу, эксфолиативной эритродер-
мией Вильсона — Брока, псориатической эритродермией.
Эпидермолитический ихтиоз (ichthyosis epyder-
molitica) (син.: эпидермолитический гиперкератоз) — редкая фор-
ма врожденного ихтиоза, наследуемая аутосомно-доминантно.
Клиника. Заболевание проявляется сразу после рождения ре-
бенка в виде «коллодийного плода». После отторжения пленки
кожа новорожденного производит впечатление ошпаренной. Она
ярко-красного цвета, с обширными участками отслоения эпидер-
миса, множественными эрозиями и пузырями различной величины
с вялой покрышкой и положительным симптомом Никольского.
Кожа ладоней и подошв утолщена, беловатого цвета; эктропиона
нет. В тяжелых случаях процесс сопровождается геморрагиче-
ским компонентом (пурпура) и приводит к летальному исходу;
в более легких — дети выживают. Чаще с возрастом количество
пузырей резко уменьшается, а ороговение кожи усиливается не-
равномерно на различных участках. На 3—4-м году жизни отчет-
ливо выявляется гиперкератоз в виде толстых коричневых верру-
козных чешуек. Клиническая картина может напоминать ламел-
лярный ихтиоз, но лицо обычно не поражено, за исключением
нерезко выраженного кератоза носогубных складок; волосы, ногти
нормальные. На коже туловища может быть гиперкератоз типа
hystrix — почти генерализованный, но неравномерный, сильнее вы-
раженный в области складок кожи, где особенно хорошо видна
поперечная складчатость. Периодически на коже появляются пу-
зыри, оставляющие эрозии, количество которых больше в первые
годы жизни.
Гистопатология. Выявляют акантокератолитический гиперкера-
тоз, роговой слой утолщен, с участками паракератоза, а также
гранулез, акантоз, признаки дискератоза — круглые тельца и зер-
на. Базальный слой сформирован хорошо. В шиповатом слое меж-
клеточный отек, в средних и верхних отделах клетки шиповатого
слоя содержат мелкие и крупные базофильные гранулы и пикно-
тические ядра, границы клеток нечеткие. Сосочки дермы гипер-
трофированы. В верхних слоях дермы выраженный воспалитель-
ный инфильтрат [Schnyder U. W., 1964].
При электронной микроскопии [Wilgram G. F., Caulfield J. В.,
1966] выявлены вертикальная ориентация кератиноцитов в рого-
вом слое, в результате чего повышаются трансэпидермальная
потеря воды и адсорбция кортикостероидов [Frost Р. et al., 1968].
Кроме того, обнаруживают признаки неполной кератинизации
клеток, в зернистом слое — большое количество клеток с выра-
женной околоядерной зоной, содержащей базофильный керато-
гиалин, митохондрии, кератиносомы, скопления кератиносом в
межклеточных пространствах зернистого и рогового слоев. Тоно-
248
филаменты шиповатого слоя утолщены в виде широких пучков,
глыб, околоядерных скоплений; увеличено количество керато-
гиалиновых гранул, рибосом, митохондрий [Frost Р., Scott Е. J.,
1966]. Комплекс десмосомы — тонофиламенты не нарушен (в от-
личие от акантолитических дерматозов — истинной пузырчатки,
болезни Дарье и др.).
Диагноз несложен.
Дифференциальный диагноз проводят с эксфолиативным дер-
матитом Риттера и буллезным эпидермолизом.
Односторонний ихтиоз (ichthyosis unilateralis) (син.:
односторонняя врожденная ихтиозиформная эритродермия Рос-
смана) рассматривается многими авторами как атипичный вариант
эпидермолитического ихтиоза. Тип наследования неизвестен. Па-
тологический процесс односторонний, захватывает половину лица,
туловища, верхнюю и нижнюю конечности. Обычно изменения на
коже сочетаются с костными деформациями, кистами почки (на
той же стороне), мозговыми нарушениями, обнаруживаемыми с
помощью электроэнцефалографии [Cullen S. J., 1969].
Линеарный огибающий ихтиоз Комеля (ichthyosis
linearis circumflexa Cornel). Заболевание впервые описал М. Cornel
(1949). Принадлежность этой нозологической формы к ихтиозу
не выяснена. Н. В. Литвинок, 3. М. Тузова (1966), W. R. Vineyard
и соавт. (1961) считают ее вариантом ихтиозиформной эритро-
дермии, хотя некоторые исследователи предполагают, что это —
разновидность вариабельной эритрокератодермии. Тип наследова-
ния предположительно аутосомно-рецессивный. В родословной
больного линеарным огибающим ихтиозом были больные обычным
ихтиозом [Schneider W., et al., 1962]. Содержание витамина А
в крови у ряда больных снижено [Ruzicka I. et al., 1963].
Клиника. Заболевание возникает в первые дни или на первом
году жизни. Болеют чаще женщины. Поражение локализуется
обычно на туловище, сгибательных поверхностях (преимуществен-
но проксимальных отделов) конечностей. Высыпания состоят из
полициклических или кольцевидных серпигинозных участков эри-
темы нередко с сероватым оттенком, окруженных чуть припод-
нятым слабо-розовым валиком с пластинчатым шелушением, от-
слойкой рогового слоя в виде линий («жабо») и небольшим коли-
чеством мелких, быстро ссыхающихся подроговых пузырьков.
Возможны единичные пузыри в складках кожи [Ehlers G. et al.,
1969]. При исследовании внутренних органов патологии не выяв-
лено. В одном случае ихтиоз сочетался с бронхиальной астмой и
эозинофилией [Storck Н. С. et al., 1960]. Склонность к изменчи-
вости очертаний создает впечатление роста очагов поражения.
Кожа локтевых сгибов и подколенных впадин лихенизирована,
на лице диффузная эритема с шелушением, на волосистой части
головы мелкопластинчатое шелушение. Наблюдается локализован-
ный ладонно-подошвенный гипергидроз без кератоза. Ногти и
слизистые оболочки не поражены. Волосы в большийстве случаев
истончаются, они могут меняться по типу pili torti, trichorrhexis
249
invaginata. Течение заболевания хроническое; возможны спонтан-
ные ремиссии в теплое время года. В некоторых случаях отмечают
резкое обострение заболевания с развитием универсальной эритро-
дермии, сопровождающейся лихорадкой, ухудшением общего со-
стояния. Иногда наблюдается отставание в психическом развитии.
Гистопатология. В эпидермисе выявляют очаговый паракератоз,
местами гранулез, спонгиоз, ведущий к образованию субкорнеаль-
ных полостей, умеренный акантоз; в дерме — небольшой отек с
лимфогистиоцитарными инфильтратами вокруг сосудов. При
электронной микроскопии обнаруживают везикулы, наполненные
аморфной субстанцией, содержащей плазменные протеиды
[Zina А. М., Bundino S., 1979].
Иглистый ихтиоз (ichthyosis hystrix). Редкая форма
врожденного ихтиоза, описана в семье Ламберта [Penrose L. Е.,
Stern G., 1958]. Наследуется обычно аутосомно-доминантно. В не-
которых случаях предполагается возможность сцепленного с Y-xpo-
мосомой наследования [Schnyder U. W., Klunker W., 1966]. Термин
«ichthyosis hystrix» применяли для обозначения различных верру-
козных линеарных состояний и потому в качестве синонимов
использовали термины «эпидермальный невус», «буллезный ихтио-
зиформный гиперкератоз», что объясняется клиническим сход-
ством ichthyosis hystrix с веррукозным эпидермальным невусом,
а также с изменениями кожи, которые могут быть при буллезной
ихтиозиформной эритродермии, Х-сцепленном ихтиозе, эктодер-
мальной генерализованной дисплазии [Konrad В., Schnyder U. W.,
1970].
Клиника. Заболевание проявляется при рождении лишь выра-
женной эритемой (без шелушения и пузырей). В течение несколь-
ких недель эритема ослабевает, появляется диффузное шелушение
с последующим развитием массивных веррукозных роговых раз-
растаний, напоминающих иглы ежа. Участки усиленного образо-
вания рогового слоя имеют V- и S-образные, линеарные очерта-
ния. Иногда эта форма ихтиоза у мужчин сочетается с умствен-
ной отсталостью и эпилепсией. Ногтевые пластинки могут быть
утолщены вплоть до онихогрифоза. W. С. Marsch и соавт. (1981)
наблюдали новорожденного с односторонним поражением тулови-
ща и конечностей (без вовлечения кожи головы, шеи и ладони),
который умер от остановки дыхания и недостаточности сердечной
деятельности, вызванных аномалиями развития сосудов.
Гистопатология. В эпидермисе выявляют гиперкератоз, грану-
лез, дезорганизацию зернистого слоя и специфическую вакуолиза-
цию клеток зернистого и шиповатого слоев за счет внутри- и меж-
клеточного отека, акантоз, папилломатоз [Ackerman А. В., 1970].
При электронной микроскопии в кератиноцитах зернистого слоя
обнаруживают круглые гранулы с двойной мембраной [Marsch W. С.
et al., 1981].
Особой формой иглистого ихтиоза считают эктодермаль-
ную генерализованную дисплазию Беферштедта
[Bafverstedt В., 1941], наследуемую аутосомно-рецессивно и прояв-
250
ляющуюся генерализованным гиперкератозом, как при иглистом
ихтиозе, в сочетании с сосочковым акантозом, эпилепсией и
имбецильностью.
Диагноз несложен.
Дифференциальный диагноз проводят с веррукозным невусом.
Синдром Нетертона (Netherton syndromus)
Наследственный симптомокомплекс, включающий поражение
кожи в виде врожденного ихтиоза, изменение волос (трихорексис
инвагинирующий, узловатый, pili torti и др.) в сочетании с атопией.
Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования [Sala-
mon Т. et al., 1969]. Болеют преимущественно женщины [Steva-
novic D. V., 1969; Hurwitz S. et al., 1971]. Впервые сочетание ихтио-
за — ихтиозиформной врожденной эритродермии (ламеллярного
ихтиоза) с поражением волос по типу узловатого трихорексиса
описал Е. W. Netherton (1958). Дальнейшие наблюдения показали,
что при синдроме Нетертона наиболее часто встречается другая
форма ихтиоза — ихтиоз линеарный огибающий [Hersle К., 1972;
Mevorah В. et al., 1974]. При синдроме Нетертона возможны также
поражения кожи в виде Х-сцепленного рецессивного {Porter Р. S.,
Starke J. С.,	1968] или обычного (змеевидного) ихтиоза
[CurthH.O., 1962].
Структурные аномалии волос могут быть разных типов: пере-
крученные волосы (pili torti); инвагинирующий трихорексис —
поперечные разрывы волос с вколачиванием проксимального от-
резка в дистальный; узловатый трихорексис — структурная дефор-
мация волоса с образованием узлов по типу утолщений на бамбу-
ковых стержнях; изменения толщины волос [Тау С. Н., 1971].
Р. Vesudian, К. Srinivas (1977) наблюдали при синдроме Нетертона
сочетание ламеллярного ихтиоза с расщеплением ствола волоса
за счет нарушения кутикулы на 3—10 ветвей (трихоптилез).
При этом волосы не достигали длины более 5 см. Однако наиболее
часто встречающейся патологией волос при синдроме Нетертона
является трихорексис (узловатый или инвагинирующий). В ре-
зультате дистрофических изменений волос может развиться очаго-
вая или субтотальная алопеция. Различны и проявления атопии:
бронхиальная астма, ангионевротический отек, крапивница, диф-
фузный нейродермит (атопический дерматит), экзема. Возможно
отставание в физическом и психическом развитии [Degos L.,
Larregue М., 1971].
При синдроме Нетертона отмечена также аминоацидурия:
в моче повышено содержание аргинина, лизина, серина, аланина
при отсутствии пролина, гидроксипролина, что может быть связано
с недостатком канальцевой резорбции почек [Gianotti F., 1969].
Гистопатология. В эпидермисе выявляют гиперкератоз, параке-
ратоз, акантоз со спонгиозом; в дерме — периваскулярные ин-
фильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и полиморфно-ядерных
клеток [Vesudian Р., Srinivas К., 1977].
251
При электронной микроскопии в зернистом слое находят малые
гранулы, не связанные с тонофиламентами, и большие, сохраняю-
щие с ними связь. Оба типа гранул окружены рибосомами. Тоно-
филаменты зернистого слоя короткие, расположены в виде скоп-
лений [Frenk Е. et al., 1972].
Лечение. Назначают витамин А внутрь по 50 000 ME дважды в
день в течение нескольких месяцев, аевит. Улучшают состояние
бетаметазон по 1,8—2,4 мг в сутки в течение 2 мес [Hurwitz S.
et al., 1971], витамин F [Degos L., Larregue M., 1971]. Наружно
используют 0,2 % крем, содержащий витамин А.
Синдром Шегрена—Ларссона
(Sjogren — Larsson syndromus)
Наследственный симптомокомплекс, включающий врожденный
ихтиоз, спастические параличи и олигофрению. Описан Т. Sjogren,
Т. Larsson (1957) у 28 пациентов, проживающих в одной из про-
винций Швеции. Тип наследования аутосомно-рецессивный. В ро-
дословных больных с синдромом Шегрена—Ларссона были боль-
ные ихтиозом.
Клиника. Поражение кожи характеризуется врожденным их-
тиозом. Сразу же после рождения кожные покровы ребенка отли-
чаются ярко-красной окраской, кожа в течение нескольких дней
становится утолщенной, блестящей, покрывается множественными
трещинами. Затем появляются роговые наслоения, что соответ-
ствует клинической картине ламеллярного ихтиоза [Heijer А.,
Reed W. В., 1965]. Гиперкератоз имеет генерализованный харак-
тер, наиболее выражен в области туловища и конечностей, особен-
но их сгибательной поверхности. Чешуйки темно-серого и корич-
невого цвета, сидят плотно, возникают на фоне постепенно исче-
зающей эритемы или без нее. Пораженная кожа резко утолщена,
гиперпигментирована; возможна лихенизация на отдельных участ-
ках, особенно вокруг больших суставов. Кожа лица, волосистой
части головы чаще не вовлечена в патологический процесс или ее
шелушение незначительное. При этом кожа век утолщается, шелу-
шится, возможен эктропион. На коже ладоней выражена мелко- и
крупнопластинчатая десквамация эпидермиса. Волосы на голове
истончены, редкие, ломкие. Ногтевые пластинки обычно не пора-
жаются. Потоотделение снижено.
Гистопатология. В эпидермисе выраженный гиперкератоз (как
при акрокератозе Гопфа), акантоз, зернистый слой истончен или
отсутствует. В дерме местами выражен папилломатоз, количество
потовых желез уменьшено. В сосочковом слое дермы вокруг мел-
ких сосудов видны небольшие инфильтраты, состоящие из лимфо-
цитов и гистиоцитов.
Иногда поражение кожи может соответствовать эпидермолити-
ческому ихтиозу. При этом у родственников пробанда могут
наблюдаться лишь неврологические дефекты [Dermons F. et al.,
1971].
252
Поражение нервной системы при синдроме Шегрена—Ларссо-
на выявляют в течение первых месяцев жизни или (реже) при
рождении ребенка. Одним из главных компонентов неврологи-
ческой симптоматики — врожденная спастическая диплегия (типа
болезни Литтла). Спастический парез постепенно усиливается и
наиболее резкой выраженности достигает обычно на нижних ко-
нечностях, сопровождаясь двусторонним положительным симпто-
мом Бабинского. Предполагают, что эти изменения обусловлены
дегенерацией нейронов коры и базальных ганглиев, а также де-
миелинизацией белого вещества головного мозга, кортикоспиналь-
ного и вестибулоспинального трактов [Sylvester Р. Е., 1969]. Вы-
ражена умственная отсталость типа идиотии или имбецильности.
В редких случаях наблюдается эпилепсия обычно petit mal, иногда
джексоновского типа [Hanafy М. et al., 1963]. Возможны дегене-
рация пигментного эпителия макулы глазного дна [Mereu Т.,
Careddu Р., 1961], аномалии развития зубов и дефекты зубной
эмали [Williams R. D., Tang I. L., 1960], деформация стоп [Heijer А.,
Reed W. В., 1965], сколиоз [Neumann Н. U., 1972].
Диагноз ставят на основании сочетания кожных и неврологи-
ческих симптомов.
Лечение кожных поражений проводится теми же средствами,
что и при ихтиозе.
Синдром Рефсума (Refsum syndromus)
Наследственный симптомокомплекс, включающий ихтиоз, пиг-
ментный ретинит, полиневрит, отставание умственного развития,
описан S. Refsum в 1946 г. Тип наследования аутосомно-рецессив-
ный. В основе патологического процесса лежит нарушение блока
пути разрушения фитановой кислоты и накопление в организме
(сыворотка, ткани) 3-, 7-, 11-, 15-тетраметилгекса декса новой
кислоты [Eldjam L. et al., 1966].
Клиника. Поражение кожи при синдроме Рефсума — частый,
но не постоянный симптом. Характерен ихтиоз (в 50 % случаев)
или ихтиозоподобное поражение, проявляющееся обычно незначи-
тельной сухостью и шелушением кожи. При этом весь кожный
покров может быть вовлечен в патологический процесс равномерно
или преимущественно в области кистей и стоп.
Гистопатология. В эпидермисе гиперкератоз, гранулез, акантоз,
жировые вакуоли в эпидермоцитах базального и супрабазального
слоев эпидермиса, окруженные митохондриями [Davies М. G. et al.,
1977].
Один из основных симптомов синдрома Рефсума — поражение
глаз в виде пигментного ретинита с характерным симптомом «пер-
ца и соли» на глазном дне с «выцвечиванием» дисков, концентри-
ческим сужением лицевых полей зрения, гемералопией. Пиг-
ментный ретинит обусловлен дегенерацией пигментного слоя сет-
чатки.
При исследовании нервной системы выявляют полиневрит,
253
проявляющийся парезами и параличами дистальных отделов ко-
нечностей, расстройством походки, патологическим положением
стоп.
Слабость в конечностях сочетается с нарушением чувствитель-
ности кожи. Могут наблюдаться также мозжечковая атаксия,
нистагм, отставание в психическом развитии. Среди непостоянно
встречающихся аномалий отмечают неврогенную (центрального
типа) частичную или полную глухоту; синусовую тахикардию, на-
рушения проводимости, проявляющиеся на ЭКГ удлинением ин-
тервала Q—Т, ишемического типа волной ST, уменьшением ампли-
туды зубца Т, эпифизарную дисплазию костей конечностей, кифоз,
сколиоз.
На вскрытии обнаруживают фиброзное утолщение мягкой моз-
говой оболочки с инфильтрацией ее жировыми макрофагами, жи-
ровую дегенерацию периферических нервов и клеток передних ро-
гов спинного мозга. В почках и печени множество клеток с жиро-
выми включениями, а также значительные накопления фитановой
кислоты.
В цереброспинальной жидкости белково-клеточная диссоциа-
ция: увеличено содержание у- и р-глобулинов, в то время как ко-
личество клеточных элементов в норме. В сыворотке крови 3-, 7-,
11-, 15-тетраметилгексадексановая кислота, обычно отсутствующая
в норме, повышение содержания трансаминаз, в моче — повыше-
ние уровня гликозаминогликанов и жирных кислот.
Диагноз ставят на основании клинического симптомокомплек-
са и данных биохимических исследований.
Лечение. Назначают диету, включающую продукты с низким
содержанием фитановой кислоты и ее предшественника — фитола.
Необходимо, в частности, ограничить употребление зерновых
(рис, пшеница) и овощей (фасоль, соя, горох).
Синдром Руда (Rud syndromus)
Наследственный симптомокомплекс, включающий изменения
кожи в виде врожденного ихтиоза, поражение нервной системы
(эпилепсия, умственная отсталость, полиневрит), а также (не
всегда) изменения в кроветворной (макроцитарная анемия) и
эндокринной (инфантилизм) системах. Синдром описал Е. Rud
(1927) как «сочетание инфантилизма, тетании, эпилепсии, врож-
денного ихтиоза, полиневрита и пернициозной анемии». В даль-
нейшем в описание синдрома был добавлен еще один симптом —
олигофрения [Van Bogaert L., 1935; MacGillivray R. С., 1954]. Тип
наследования этого нейроэктодермального дефекта — аутосомно-
рецессивный. Отмечено кровное родство родителей [Stabile М.
et al., .1980].
Различная степень выраженности основных симптомов синдро-
ма, наличие ряда иных клинических признаков ставят под сомне-
ние существование синдрома как отдельной болезни [Уогке-
Мооге М. Е., Rundle А. Т., 1962]. Так, например, К. М. Stewart
254
(1939) отметил возможное наличие при синдроме Руда арахнодак-
тилии, мышечной атрофии, пигментного ретинита. И. А. Кауфман и
соавт. (1977), кроме основных симптомов, указади на алопецию,
косоглазие, нарушение телосложения. М. Stabile и соавт. (1980)
наблюдали 5 братьев и сестер с синдромом Руда из одной родо-
словной с характерной диссоциацией признаков: у одного брата
синдром проявлялся врожденным ихтиозом, олигофренией и эпи-
лепсией, у второго брата был выражен только врожденный ихтиоз,
а у трех сестер — только олигофрения.
Клиника. Поражение кожи напоминает ламеллярный ихтиоз.
Имеются генерализованный геперкератоз, утолщение кожи, шеро-
ховатость вследствие большого количества грязно-серых чешуек,
гиперпигментации. Особенно выражены изменения, напоминающие
acanthosis nigricans, в кожных складках. Характерна также кера-
тодермия ладоней.
Гистопатология. В эпидермисе выявляют гиперкератоз, нерав-
номерный акантоз, утолщение зернистого слоя, папилломатоз
[Stabile М. et al., 1980J.
Синдром Попова (Popoff syndromus)
Синдром Попова — наследственный симптомокомплекс, вклю-
чающий врожденный ихтиоз, карликовый рост, слабоумие и мно-
жественный остеопороз. Тип наследования неизвестен.
Лечение. При лечении различных форм ихтиоза наиболее ши-
роко используют препараты, содержащие витамин А, назначаемые
в виде капель, капсул, внутримышечных инъекций до 400000 ЕД
в сутки в течение 2—3 мес [Архангельский СП., 1971; Ведро-
ва И. Н., Сапелкина И. М., 1971]. Для поддержания клинического
эффекта курсы витамина А необходимо повторять с интервалом
1 мес. Более эффективным препаратом витамина А является тига-
зон [Машкиллейсон А. Л., Машкиллейсон Н. А., 1984; Findlay С.,
1981; Marks R. et al., 1981]. Его назначают из расчета 1 мг/кг;
длительность курса лечения от 2—3 мес до года. Несмотря на то
что заметный эффект наступает уже через 4 нед, прекращение
приема препарата приводит к рецидиву заболевания через 10—
20 дней. При более длительной терапии (2—3 мес и более) реци-
див заболевания наступает в среднем через 6 нед после отмены
тигазона [Pehamberger Н. et al., 1978]. Нередки побочные эффек-
ты: хейлит, зуд, потеря аппетита, сонливость, носовые кровотече-
ния, алопеция, головная боль и др.	’
В комплекс терапии ихтиоза, помимо витамина А, включают
витамины Bi, Вг, Вк (пиридоксальфосфат), С, Е, Н, никотиновую
кислоту. Хорошие результаты получены при использовании комби-
нации витаминов Е и А (аевит), назначаемых внутрь в капсулах
или в виде внутримышечных инъекций. Для нормализации жиро-
вого обмена применяли липамид, метионин, витамин U, а также
фестал, апилак [Куклин В. Т., Старцева Е. К., 1973].
В качестве стимулирующей терапии рекомендуются перелива-
255
ния плазмы, введение у -глобулина, алоэ, препараты мышьяка, же-
леза, кальция. Показаны гормональные препараты. При обычном
ихтиозе, в частности, применяют малые дозы тиреоидина, инсули-
на [Машкиллейсон Л. Н., 1959]; в тяжелых случаях врожденного
ихтиоза — кортикостероидные препараты. При этом Л. А. Штейн-
лух, Ф. А. Зверькова рекомендуют начинать кортикостероидную
терапию как можно раньше — на первом месяце жизни ребенка из
расчета 0,75—3,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела больного
в комбинации с препаратами калия, анаболическими гормонами,
гемодезом, антибиотиками. Длительность кортикостероидной тера-
пии в среднем составляет 60—80 дней. Выраженный, но времен-
ный эффект получен при лечении больных линеарным огибающим
ихтиозом дексаметазоном в суточной дозе 1,5 мг в сочетании с
витамином А [Литвинок Н. В., Тузова 3. М., 1966].
Широко используют при лечении больных ихтиозом различ-
ные физиопроцедуры. Еще П. В. Никольский (1930), исходя из
концепции секреторно-вазомоторно-волоскового невроза, пред-
ложил потогонные процедуры в виде горячих (+55 — 60 °C)
суховоздушных или водных ванн. Хорошие результаты были полу-
чены от солевых ванн (100 г хлорида натрия на ванну) с после-
дующим втиранием в кожу 10 % солевого крема на ланолине и
рыбьем жире [Самцов В. И., Найденов Ю. Н., 1973]. Возможно
также использование ванн температуры 38 °C с морской солью,
крахмалом, содой, отрубями и др. Однако солевые ванны нецеле-
сообразны при сочетании ихтиоза с нейродермитом, экземой, что
особенно часто встречается при обычном ихтиозе.
Талассо- и гелиотерапия, сульфидные и углекислые ванны,
а также иловые и торфяные грязи рекомендуются как факторы
курортного лечения при ихтиозе.
УФ-облучение применяют как в субэритемных дозах [Пав-
лов С Т. и дрп 1975], так и в виде зонального облучения (2 тура
по 12 сеансов) эритемными дозами в сочетании с кислородными
ваннами или подкожным введением кислорода по 250—300 см3
(10—15 сеансов) через каждые 2—3 дня [Потоцкий И. И., Недо-
бойП. Н., 1975]. Эффективна комбинация фотохимиотерапии с
аевитом [Скрипкин Ю. К. и др., 1985].
Наружная терапия включает мази с витамином А [100 000 ME
на 1 г основы], 2—5 % салициловую мазь. Следует подчеркнуть,
что мази, приготовленные на вазелине, растительном масле, боль-
ные переносят плохо, так как они вызывают экзематизацию кожи.
Рекомендуются мази с ароматическими ретиноидами [Nebe Н.,
Schwarz R., 1974].
Для ликвидации массивных роговых наслоений при ихтиозе
используют 10 % мазь с мочевиной [Stewart W. D. et al., 1969],
1—20 % яблочную, лимонную, глюкуроновую или пировиноград-
ную кислоты [Van Scott Е. Т., 1974]. С целью нормализации кле-
точной дифференцировки в эпидермисе перспективно использова-
ние препаратов — ингибиторов фосфодиэстеразы (папаверин, тео-
филлин и др.).
256
Больные нуждаются в трудоустройстве. Не рекомендуется кон-
такт с обезвоживающими средствами и аллергизирующими вещест-
вами. Для мытья не следует пользоваться щелочными мылами.
ЭРИТРОКЕРА ТО ДЕРМИИ
Эритрокератодермии характеризуются аномалией кератиниза-
ции, проявляющейся симметричными, изменяющими конфигура-
цию участками эритемы с гиперкератозом. Клинически и генети-
чески это гетерогенная группа болезней ороговения. Первое описа-
ние их было сделано в 1907 г. G. М. De Buy Wenninger [Gewirtsman
et al., 1978] и в 1909 г. I. Nicolas, A. J ambon fWiescher G., Staheli E.,
1949]; одна из форм этого заболевания была описана Ж. Дарье
в 1911 г. Заболевание относят к редким дерматозам; встречаются
семейные случаи эритрокератодермии.
Этиология и патогенез заболевания не изучены. М. Nir,
F. Tanzer (1978) полагают, что в группу эритрокератодермий
входят как наследственные, так и приобретенные формы. Класси-
фикация, предложенная A. Bazex, A. Dupre (1956), предусматри-
вает выделение следующих форм заболевания: вариабельная
эритрокератодермия Мендеса да Косты, кокардовидный генодер-
матоз Дегоса, ихтиозиформные состояния типа парциальной
эритрокератодермии (кератодермия эритематозная и бляшечная
диссеминированная Дюбрейля — Брока, эритрокератодермия вер-
рукозная симметричная бляшечная географическая Жансельма—
Шевалье—Бюрнье —Пери, кератодермия фигурная вариабельная
Мишеры — Штееля и др.), а также выделенная авторами эритема
цирцинарная вариабельная с периорифициальной эритемой и
врожденным гипотрихозом.
Классификация. W. Gertler (1970) выделяет 3 формы эрит-
рокератодермии: сливную, сетчатую эритрокератодермию Гуже-
ро—Карто; вариабельную эритрокератодермию Мендеса да Косты;
симметричную прогрессирующую эритрокератодермию Готтрона.
Кокардовая форма генодерматоза Дегоса является разновид-
ностью вариабельной эритрокератодермии Мендеса да Косты
[Nir М., Tanzer F., 1978]. Гистохимические, ауторадиографиче-
ские и электронно-микроскопические исследования свидетель-
ствуют о том, что вариабельная эритрокератодермия является
самостоятельным заболеванием [Vandersteen Р. R., Muller S. А.,
1971]. Однако самостоятельность других форм сомнительна
[Смелов Н. С и др., 1971]. Эти формы близки к ихТйозиформной
эритродермии, линеарному огибающему ихтиозу.
Описаны также атипичные разновидности эритрокератодер-
мии, сопровождающиеся патологией волос, отставанием умствен-
ного и физического развития и др. [Schnyder U. W. et al., 1968;
Beare J. M. et al., 1972].
Для практических целей оправдано выделение 3 основных
форм эритрокератодермий, что основано на клинико-морфологи-
ческих и генетических данных.
10—673
257
Эритрокератодермия вариабельная Мендеса да Косты
(erythrokeratodermia variabilis Mendes da Costa)
Сии.: фигурный красный кератоз Риля, кератодермия фигурная вариабель-
ная Мишера
Наиболее часто встречающаяся форма эритрокератодермии.
В 1925 г. S. Mendes de Costa описал заболевание у матери и дочери
и обобщил еще 9 наблюдений этого заболевания. Тип наследова-
ния данной формы эритрокератодермии аутосомно-доминантный.
Клиника. Поражение кожи проявляется в раннем детском воз-
расте или в течение первых месяцев жизни. Вначале на коже яго-
диц и бедер появляются симметрично расположенные мелкие
округлые участки эритемы. Высыпания характеризуются выражен-
ным центробежным ростом, в результате чего образуются более
крупные очаги эритемы неправильных округлых очертаний с при-
поднятым краем. Они довольно быстро (в течение нескольких
дней, а иногда и часов) изменяют свои очертания и размер.
В зоне эритемы возникают участки роговых наслоений, в резуль-
тате чего образуются желтовато-коричневые гиперкератотические
бляшки с причудливыми очертаниями, длительно сохраняющие
(в отличие от эритемы) свою форму и размер. Гиперкератотиче-
ские бляшки могут также формироваться на неизмененной коже
без предшествующей эритемы. Поражаются обычно разгибатель-
ные поверхности конечностей, ягодицы, лицо, шея, подкрыльцовые
ямки, подколенные впадины, туловище. Ладони и подошвы от
высыпаний свободны. Возможны субъективные ощущения в виде
зуда, стягивания кожи. На месте регрессирующих высыпаний
остается гиперпигментация. Установлено, что во время беременно-
сти течение заболевания ухудшается, а в период менопаузы —
улучшается [Gewirtzman G. В. et al., 1978]. Ауторадиографические
исследования с 3Н-тимидином показали, что эпидермальная про-
лиферация при вариабельной эритрокератодермии в пределах
нормы [Schellander F., Fritsch Р., 1969].
Энзимогистохимические исследования кожи [Vandersteen Р. R.,
Muller S. А., 1971] выявили увеличение содержания кислой фос-
фатазы в клетках эпидермиса (особенно в верхней трети рогового
слоя) и индоксилэстеразы, а также накопление нуклеозидтрифос-
фатазы и щелочной фосфатазы в сосочковом слое дермы, по-ви-
димому, за счет изменений поверхностных капилляров сосочкового
слоя. Активность амилофосфорилазы, лейцинаминопептидазы и
сукциндегидрогеназы не изменена.
Гистопатология. В эпидермисе выявляют ретенционный гипер-
кератоз, паракератоз, иногда акантоз, спонгиоз; зернистый слой
состоит обычно из 2—3 рядов клеток [Brown J., Kierland R. R.,
1966]. Наблюдается папилломатоз, отек дермы и умеренно выра-
женный лимфоцитарный инфильтрат в сосочковом слое [Ge-
wirtzman G. В. et aL, 1978]. При электронно-микроскопическом
исследовании выявлен дефект кератинизации, проявляющийся
уменьшением количества кератиносом. Эти органеллы, по-види-
258
мому, являются эпидермальными лизосомами [Wolff К., Schrei-
ner Е., 1970].
Особой разновидностью вариабельной эритрокератодермии
является кокардовидный генодерматоз, описанный
Р. Degos и соавт. (1947). Дерматоз проявляется в раннем детском
возрасте. При этом участки поражения образуют концентрические
фигуры в виде розеток с роговыми наслоениями в их центральной
части, напоминающих кокарду со слегка возвышающимся краем,
порой с микровезикуляцией. На коже колен могут быть фиксиро-
ванные гиперкератотические бляшки; на лице, ладонях и по-
дошвах — небольшое шелушение.
Поражение локализуется на коже ягодиц, голеней, реже груди,
животе, верхних конечностей.
Гистопатология. В эпидермисе обнаруживают гиперкератоз,
гранулез, акантоз, спонгиоз. В сосочковом слое дермы сосуды
расширены, окружены слабовыраженным полиморфным ин-
фильтратом [Cheorghiu G., 1978].
Эритрокератодермия прогрессирующая симметричная Готтрона
(erythrokeratodermia progressiva symmetrica Gottron)
Эритрокератодермию прогрессирующую симметричную описал
J. Darier (1911) и Н. Gottron (1922). Дерматоз проявляется в
первые годы (чаще первого года) жизни и обычно активно про-
грессирует в течение 1—2 лет; затем процесс останавливается
или медленно усиливается до пубертатного периода жизни, после
чего несколько регрессирует. Отмечены отдельные случаи более
позднего развития дерматоза, в частности в 13-летнем возрасте
[Levi L. et al., 1976].
Клиника. Характерно наличие гиперкератотических бляшек с
узким эритематозным венчиком и резко очерченным, иногда гипер-
пигментированным краем. Высыпания расположены симметрично
на коже коленных и локтевых суставов, тыльной поверхности
кистей и стоп, в области сосков. Иногда мелкие высыпания могут
быть на ушных раковинах, лице, шее. Кожа туловища обычно
остается непораженной. Возможен ладонно-подошвенный кератоз.
Бляшки отличаются стойкостью, хотя размер их постепенно уве-
личивается за счет периодического роста. Не исключено развитие
рака кожи.
Наблюдается положительный феномен Кебнера. Описан случай
поражения ногтей [Kiichmeister В. et al., 1983], развития катарак-
ты в детском возрасте (Hiibner U., Heidelbach U., 1983].
Гистопатология. В эпидермисе наблюдаются гиперкератоз,
островки паракератоза, умеренный акантоз. Зернистый слой рас-
ширен. В дерме расширение сосудов сосочкового слоя с лимфоци-
тарными инфильтратами вокруг них.
При электронно-микроскопическом исследовании в клетках
рогового слоя выявлены липидные вакуоли. Клетки тесно связаны
ю*
259
между собой остатками десмосом. В расширенном зернистом слое
много кератогиалиновых гранул различной величины и формы,
в более крупных из них много рибосом, плотные пучки тонофила-
ментов. Кератиносомы верхних отделов шиповатого слоя большие,
типа пластинчатых тел. Уже в базальном слое увеличено коли-
чество тонофиламентов, они утолщены. Повышено образование
десмосом.
Причина заболевания, возможно, заключена в способности
кератиноцитов к повышенному синтезу тонофиламентов [Kiihmeis-
ter В. et al., 1983].
Эритрокератодермия сливная сетчатая Гужеро—Карте
(erythrokeratodermia confluens reticularis
Gougerot—Carteaud ]
Син.: папилломатоз папулезный сливной сетчатый Гужеро—Карто, эритро-
кератодермия папиллярная сетчатая Мишера)
Заболевание описали Н. Gougerot, A. Carteaud в 1932 г.
Нозологическое место заболевания не определено. Не исклю-
чается, что оно является вариантом доброкачественной формы
acanthosis nigricans [Gertler W., 1976] или кожного амилоидоза
[Bonafe Т. G. et al., 1985].
Клиника. Вначале заболевание характеризуется появлением
округлых лентикулярных розовых папул или небольших бляшек.
Постепенно в результате роста и слияния высыпаний образуются
более крупные бляшки с сетчатой периферической зоной. Преиму-
щественная локализация поражения — передняя поверхность груд-
ной клетки (особенно между молочными железами), эпигастраль-
ная область, шея, спина, плечи.
Гистопатология. В эпидермисе отмечают гиперкератоз, в дер-
ме — пролиферацию сосудов сосочкового слоя и периваскулярную
лимфоцитарную инфильтрацию.
Диагноз эритрокератодермий устанавливают на основании кли-
нических и патоморфологических данных.
Дифференциальный диагноз. Эритрокератодермии следует диф-
ференцировать друг от друга, а также от псориаза, ламеллярного
ихтиоза, герпетиформного дерматита Дюринга.
Лечение малоэффективно. Назначают кортикостероидные пре-
параты, витамины А и Е (аевит). Н. С Смелов и соавт. (1971)
получили хороший эффект от лечения преднизолоном внутрь.
Кортикостероиды используют также наружно под окклюзионную
повязку. Более эффективны ретиноиды [Ruiz-Maldonado R. et al.,
1982]. Рекомендуются также седативные и антигистаминные
препараты, витамины группы В, УФ-облучение. Наружно назна-
чают смягчающие кремы с витамином А, 1—2 % салициловой
кислотой, 5—10% дегтем, 10 % мочевиной [Kiichmeister В. et al.,
1983], 0,1 % крем с ретиноевой кислотой, 5% крем с молочной
кислотой [Gewirtzman G. В., 1978].
260
ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КЕРАТОЗЫ
Наследственные фолликулярные кератозы разнообразны по
клинической картине, отличаются диссеминированным характером
нарушения ороговения в виде гиперкератоза, преимущественно
фолликулярного. Фолликулярный кератоз рассматривают как
самостоятельную нозологическую единицу и как один из компо-
нентов другого заболевания. Среди самостоятельных нозологи-
ческих форм выделяют папулезные, атрофирующие и вегетирую-
щие фолликулярные кератозы [Беренбейн Б. А., Кряжева С. С.,
1983].
В группу папулезных фолликулярных кератозов входят волося-
ной лишай, красный отрубевидный волосяной лишай Девержи,
стойкий лентикулярный гиперкератоз Флегеля, фолликулярный ке-
ратоз Морроу — Брука, сквамозный кератоз Дохи, монилетрикс.
Атрофирующими фолликулярными кератозами являются над-
бровная ульэритема, червеобразная атрофодермия, фолликулярный
декальвирующий шиповидный кератоз Сименса.
В группу вегетирующих фолликулярных кератозов входят фол-
ликулярный дискератоз Дарье, кератоз фолликулярный и пара-
фолликулярный, проникающий в дерму, фолликулярный серпиги-
нозный кератоз Лутца.
Как один из клинических признаков в более общей симптома-
тике фолликулярный кератоз наблюдается при ихтиозе, много-
формных кератозах, недержании пигмента и др.
Волосяной лишай (lichen pilaris)
Син.: фолликулярный, поверхностный ихтиоз
Это фолликулярный кератоз, при котором поражаются устья
волосяных фолликулов. Тип наследования аутосомно-доминант-
ный. В развитии заболевания имеет значение гиповитаминоз А.
Клиника. Дерматоз проявляется в раннем детском возрасте.
Характеризуется возникновением на коже разгибательных поверх-
ностей конечностей, спины многочисленных мелких фолликуляр-
ных узелков, покрытых роговыми чешуйками. Цвет узелков не
отличается от цвета нормальной кожи. При поверхностной паль-
пации пораженной кожи появляется ощущение «терки» за счет
множественности узелков и диссеминированного характера их рас-
положения. Тенденции к слиянию и росту элементов нет. Забо-
левание протекает хронически, усиливаясь в зимний период. Наи-
более выражена клиническая картина в период полового созре-
вания, а затем она несколько ослабевает.
Гистопатология. В эпидермисе выраженный фолликулярный
гиперкератоз с расширением устьев волосяных фолликулов: в дер-
ме — расширение просветов сосудов, питающих волосяной фолли-
кул, с умеренной околососудистой инфильтрацией кожи. Наблю-
даются также дистрофические изменения волосяных фолликулов
и сальных желез.
261
Красный отрубевидный волосяной лишай Девержи
(pityriasis rubra pilaris Devergie)
Син.: lichen acuminatum, болезнь Девержи
Наиболее распространенная форма фолликулярных папулезных
кератозов. Заболевание описано М. A. Devergie (1856) под назва-
нием «pityriasis pilaris». Р. Borree, R. S. Wells (1967) полагают,
однако, что раньше его описал Tarral (1828). Обозначить этот
дерматоз термином «pityriasis rubra pilaris Devergie» предложил
E. Besnier (1889).
Этиология и патогенез. С. L. Davidson и соавт. (1969) считают,
что существует 2 формы заболевания, одна из которых наслед-
ственная, другая — приобретенная. Изучение родословных позво-
лило предположить аутосомно-доминантный тип наследования. Ряд
авторов [Miedzinski F., Sliwinska М., 1963] указывают на связь бо-
лезни Девержи с волосяным лишаем и обычным ихтиозом.
Не исключается патогенетическая роль недостатка витамина А.
Количество ретинолсвязывающего протеина в крови больных
в норме [Van Voorst Vader Р. С. et al., 1984]. Установлено также,
что при болезни Девержи, как и при псориазе, происходит более
быстрое, чем в норме, проникновение радиоактивных меченых
аминокислот через кожу [Porter D., Ahuster S., 1968].
Возможна роль эндокринных и нервных нарушений функцио-
нального характера, в частности функция щитовидной железы при
остроразвившихся генерализованных формах заболевания сниже-
на [Кряжева С. С и др., 1984]. Очаги инфекции могут ухудшать
его течение.
Клиника. Заболевание может проявиться как в детском (даже
в младенческом) возрасте, так и у взрослых. При этом приобре-
тенная форма заболевания развивается обычно позднее, чем
наследственная, и протекает более тяжело, однако быстрее регрес-
сирует. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Заболе-
вание в большинстве случаев возникает постепенно, хотя отме-
чено и острое начало распространенных форм дерматоза, в част-
ности, после сотрясения мозга [Полищук С И., Гончаров В. В.,
1982].
При хронической форме заболевания происходит медленное,
постепенное его развитие. Чаще первые проявления поражения
кожи отмечают на волосистой части головы; на слабом эритема-
тозном фоне появляются желтоватые, сероватые или асбестовид-
ные круглые плотно сидящие толстые чешуйки. В начальной ста-
дии процесс может не отличаться от себорейного, особенно если
на других участках кожи нет характерных для болезни Девержи
папулезных высыпаний. Отсутствие поражения волосистой части
головы или его незначительная выраженность нетипично для бо-
лезни Девержи и наблюдается лишь в исключительно редких слу-
чаях. Другие симптомы заболевания могут проявляться через
несколько месяцев или лет. Основными признаками заболевания
262
являются остроконечные фолликулярные папулы с роговыми
пробками на коже верхней половины туловища в виде милиарных
желтовато-красного цвета конической или уплощенной формы
узелков, расположенных нередко на покрасневшей коже (рис. 51).
В центре узелков под чешуйкой или роговой пробкой можно об-
наружить перекрученный пушковый волос. Он может также про-
низывать роговую пробку и выступать над ней, как шпиль, или
закручиваться внутри роговой пробки и выявляться только при
гистологическом исследовании кожи. При прикосновении к очагам
фолликулярных высыпаний возникает ощущение терки.
Папулы могут сливаться в бляшки, напоминающие псориати-
ческие. Однако в окружности бляшек всегда видны мелкие типич-
ные фолликулярные конусовидные папулы. Бляшки имеют бледно-
красный цвет, покрыты обильными белесоватыми плотно сидящи-
ми чешуйками. Фолликулярные папулы в дальнейшем распростра-
няются и на другие участки тела. Наиболее обильны высыпания
на разгибательной поверхности конечностей. При этом в области
коленных и локтевых суставов образуются зоны выраженных ро-
говых наслоений серовато-коричневого цвета. На тыльной по-
верхности проксимальных отделов первых фаланг у многих боль-
ных отчетливо видны остроконечные красно-бурые мелкие фолли-
кулярные папулы или черноватые роговые конусы Бенье. На лице
фолликулярные папулы появляются редко, чаще возникают зоны
эритемы (в области крыльев носа, лба, глаз) с шелушением, кото-
рое постепенно усиливается. Чешуйки, вначале белесоватые, посте-
пенно темнеют, становясь плотными серо-коричневыми. Характер-
но поражение ладоней и подошв в виде выраженного пластинча-
того гиперкератоза на фоне эритемы красноватого цвета с мор-
ковным оттенком. Нередко появляются болезненные глубокие
трещины, приводящие иногда к контрактурам пальцев. Зуд уме-
ренный или отсутствует.
Возможно развитие ослабленной формы болезни Девержи,
проявляющейся лишь поражением ладоней и подошв, гиперкера-
тотическими бляшками в области локтевых и коленных суставов
с неровными контурами и единичными милиарными папулами.
Высыпания могут существовать годами, не распространяясь.
Однако под воздействием каких-либо провоцирующих факторов
возможно и развитие типичного распространенного поражения.
В отдельных случаях болезни Девержи при остром развитии про-
цесса или при раздражающей терапии может развиться эритро-
дермия с оранжево-красным («лососевым») оттенком. При этом
сохраняются хотя бы небольшие островки непораженной кожи.
Эритродермии сопутствуют часто эктропион и лимфаденопатии.
Поражение ногтей при болезни Девержи характеризуется
утолщением, резко выраженным гиперкератозом ногтевого ложа,
помутнением ногтевых пластинок с желтоватым оттенком, как бы
сдавлением их с боков [Ариевич А. М., Шецирули Л. Т., 1976].
При этом подногтевая роговая масса спаяна с ногтевой пластин-
кой, имеет пористый характер и напоминает сердцевину тростни-
263
ка. На ногтевых пластинках выражена продольная исчерченность.
Надавливание на ноготь вызывает болезненность.
Слизистые оболочки обычно не поражаются, лишь в некото-
рых случаях на слизистой оболочке полости рта наблюдаются
диффузный гиперкератоз и высыпания, напоминающие красный
плоский лишай [Baden М. Р., Roth S. I., 1968]. Течение заболева-
ния хроническое (месяцы, годы) с периодами ремиссий и обо-
стрений.
Без лечения заболевание может длиться всю жизнь. Прибли-
зительно 1 /з больных излечивается полностью в сроки от 3 мес до
5 лет [Kierland R. R., Kulwin А. М., 1950].
Болезнь Девержи может сочетаться с миастенией [Warl-
dorf D. S., Hambrick G. W., 1965], дискоидной красной волчанкой
[Меньшикова А. К. и др., 1985].
Гистопатология. В эпидермисе гиперкератотические фоллику-
лярные пробки, в которых можно различить остатки волосяных
стержней, гранулез, небольшой очаговый паракератоз и акантоз
вокруг волосяных фолликулов. Возможна вакуольная дистрофия
клеток базального слоя. В дерме умеренно выраженная ин-
фильтрация из лимфоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов
вокруг поверхностных сосудов и волосяных фолликулов.
При электронной микроскопии выявляют уменьшение коли-
чества тонофиламентов, десмосом, липоидоподобные вакуоли и
большое количество кератиносом.
Диагноз в типичных случаях несложен.
Дифференциальный диагноз. Болезнь Девержи следует отли-
чать от псориаза, себорейной экземы, вторичной эритродермии,
токсикодермии, грибовидного микоза.
Лечение. Получен удовлетворительный результат при лечении
ряда больных витамином А внутрь и внутримышечно. Начальная
доза витамина А составляет 150 000—200 000 ME в сутки (курс
лечения от 3 до 6 нед). Возможен эффект от местного применения
витамина А под окклюзионную повязку [Lamar L., Gaethe G.,
1964] или фонофореза аевита, а также димексидом с аевитом
[Кряжева С. С. и др., 1984], особенно при ослабленной форме за-
болевания.
Целесообразна комплексная терапия, включающая витами-
ны А, Е, Bi2, УФ-облучение, а также бийохинол и кортикосте-
роидные препараты [Арутюнов В. Я., 1972; Качанов В. П., 1974].
Наилучшие результаты получены от применения тигазона в соче-
тании с фотохимиотерапией [Каламкарян А. А. и др., 1985; Lauha-
ranta J., Lassus А., 1980]. При эритродермической форме заболева-
ния эффективна комбинированная терапия кортикостероидами с
ретиноидами [De Bast С. et al., 1982].
Вместо тигазона может быть использован аевит, особенно при
хронической форме заболевания [Кряжева С.С. и др., 1984].
В тяжело протекающих случаях рекомендуют метотрексат
[BorrieP., Wells R. S., 1967; Brown J., Perry H. O., 1970], азатио-
прин [Griffits W., 1980]. Наружно назначают кортикостероидные
264
кремы, 1—2% серно-дегтярную мазь. Показаны санаторно-ку-
рортное лечение в Серноводске, Пятигорске, Нафталане, Сочи-
Мацесте, а также морские купания, гелиотерапия.
Стойкий лентикулярный гиперкератоз Флегеля
(hyperkeratosis lenticularis perstans Flegel]
Это редкая разновидность фолликулярного кератоза. Дерматоз
описал Н. Flegel в 1958 г. Семейные случаи заболевания наблю-
дали G. W. Beverilge, А. О. Langland (1973), Е. Frenk, В. Tapernoux
(1976). Тип наследования — аутосомно-доминантный. У некото-
рых больных выявлен сахарный диабет (Wilson Р. D., Ive F. А.,
1980]. Заболевание проявляется чаще в зрелом и пожилом воз-
расте и длится всю жизнь.
Клиника. Характерно образование мелких (диаметром 1 —
5 мм) красно-коричневых или серовато-беловатых плотных папул
с чешуйками, толщиной до 1 мм и более. Элементы могут образо-
вывать гиперкератотические бляшки. Высыпания главным образом
расположены на тыле стоп, в меньшей степени — на коже голеней
и бедер и еще реже — на тыле кистей, предплечий, туловище,
ушных раковинах. Ладони, подошвы, лицо и слизистые оболочки
не поражаются. При удалении чешуйки видна эритематозная
поверхность с точечными кровотечениями. Беспокоит небольшой
зуд. Возможно сочетание стойкого лентикулярного кератоза
Флегеля с болезнью Кирле, ихтиозом.
Гистопатология. В эпидермисе атрофические изменения, плас-
тинчатый ортокератоз с истончением зернистого слоя; в сосочко-
вом слое дермы — полосовидный инфильтрат, состоящий из
лимфоцитов и гистиоцитов, новообразование капилляров (Pi-
rard С., Boulond А., 1979]. По краю очагов—незначительный
акантоз и папилломатоз [Duschet Р. et al., 1985]. В инфильтрате
так называемые мозговидные лимфоциты.
При электронной микроскопии обнаруживают кератогиалин в
различных клетках эпидермиса, что указывает на нарушение
процесса кератинизации.
В очагах поражения отсутствуют пластинчатые гранулы (тельца
Одланда), играющую важную роль в процессе ороговения [Kuokka-
nen К. et al., 1983].
Диагноз основан на приведенной выше клинической картине,
анамнестических данных (семейные случаи).
Дифференциальный диагноз следует проводить с псориазом,
болезнью Кирле и профессиональным кератозом.
Лечение. Отмечен эффект от 5 % фторурациловой мази, кера-
толитических мазей и третиноина [Wilson Р. D., Ive F. А., 1980].
Местная терапия неэффективна. Ароматические ретиноиды дают
эффект лишь при длительном приеме, в связи с чем рекоменду-
ют их принимать в течение всей жизни (Kuokkanen К. et al.,
1983].
265
Фолликулярный кератоз Морроу—Брука
(keratosis folllcularis Morrow — Brooke]
Фолликулярный кератоз Морроу — Брука описан впервые
Cazenave (1856) под названием «аспёе sebacee cornu». Н. A. Brook,
Р. A. Morrow предложили термин «фолликулярный кератоз».
Этиология неизвестна. Предположения о контагиозном харак-
тере заболевания не подтвердились. Ряд авторов относят его к
те нодерматозам.
Клиника. Заболевание начинается с появления сухости кожи
ладоней и подошв, переходящей на кожу туловища, волосистой
части головы. На этом фоне появляются диссеминированные,
симметрично расположенные, большей частью фолликулярные,
плотные округлые сухие узелки сероватого цвета, на вершине
которых кое-где видны роговые шипики или обломки волос. Мо-
жет быть поражена вся кожа, резко выражена диффузная кера-
тодермия (ладоней и подошв) с глубокими складками и трещи-
нами. Ногтевые пластинки утолщены, искривлены, с продольными
бороздами.
Гистопатология. В эпидермисе гиперкератоз устьев волосяных
фолликулов в виде роговых концентрических пробок в виде шипа.
Полагают, что в образовании шипов принимают участие межфол-
ликулярный эпидермис и протоки потовых желез. Разросшийся
эпидермис выдвигает их вверх в виде узелков.
Диагноз ставят на основании указанных выше клинических
признаков и данных гистологического исследования.
Лечение. Назначают препараты витамина А, наружно 1—2 %
салициловую мазь.
Сквамозный фолликулярный кератоз Дохи
(keratosis follicularis squamosa Dohij
Заболевание описано М. Dohi в 1903 г. Чаще наблюдается в
Японии, Китае; по Европе встречается редко. По клинической кар-
тине заболевание близко стоит к шиповидному фолликулярному
кератозу Кроккера—Адамсона. Болеют чаще мужчины. Дерматоз
проявляется в юношеском возрасте. Описаны семейные случаи
заболевания. Тип наследования не установлен.
Клиника. Сквамозный фолликулярный кератоз Дохи харак-
теризуется высыпанием изолированных, густо расположенных
фолликулярных папул без выраженной воспалительной реакции
с сероватой тонкой чешуйкой в центре устья фолликула, при уда-
лении которой видны черные точки. На месте папул остаются де-
пигментация и незначительная атрофия. Очаги поражения локали-
зуются обычно на закрытых участках тела (живот, поясница,
ягодицы). Течение заболевания затяжное. Слизистые оболочки не
поражаются.
Гистопатология. Характерно расширение устьев волосяных
266
фолликулов с заполнением их роговыми пробками. Вокруг фолли-
кулов — незначительный воспалительный инфильтрат.
Лечение. Рекомендуются витамин А по 100 000 ME в сутки, на-
ружно 1—2 % салициловая мазь, 5 % мазь с мочевиной.
Надбровная ульэритема (ulerythema ophryogenes)
Син.: надбровная рубцующаяся эритема, атрофирующий волосяной кератоз
лица
Заболевание имеет предположительно аутосомно-доминантный
тип наследования. Его описали Р. Unna, I. Taenzer в 1889 г. Про-
является в раннем детском возрасте. Преимущественно в области
бровей, но также (хотя и в меньшей степени) на коже шеи, щек,
волосистой части головы возникают эритематозные пятна с мелко-
пластинчатым шелушением на поверхности и очень мелкими
(едва заметными) фолликулярно расположенными розоватыми
узелками и роговыми пробками. Постепенно в результате раз-
вития сетевидной атрофии кожи волосы становятся дистрофич-
ными (истончаются, обламываются) и выпадают, что особенно
выражено в латеральных зонах бровей. Течение заболевания
хроническое.
Атрофодермия червеобразная (atrophodermia vermiculata)
Описана в 1900 г. I. Phieberge. Предполагается аутосомнО-
доминантный тип наследования.
Клиника. Признаки заболевания появляются в детском воз-
расте (5—15 лет) и характеризуются симметрично расположен-
ными эритематозными пятнами в области щек, где образуются
мелкие фолликулярные роговые пробки с последующим развитием
в их зоне сетчатой атрофии. Различают 2 разновидности черве-
образной атрофодермии: невоспалительную форму Опенгейма и
воспалительную угревую форму Потрие. Поражение может рас-
пространяться на другие участки: кожу лба, подбородка, ушные
раковины. Нередко сочетается с фолликулярным кератозом на
коже разгибательных поверхностей конечностей. Иногда наблю-
дается диффузная алопеция.
Лечение. Повторные курсы витамина А, наружно 1 % салици-
ловая мазь.
Фолликулярный шиловидный декальвирующий кератоз Сименса
(keratosis follicularls spinulosa decalvans Siemens)
Син.: декальвирующий волосяной кератоз
Описан Н. W. Siemens в 1926 г. Заболевание наследуется
рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Полная клиническая кар-
тина наблюдается только у мужчин.
267
Клиника. Первые клинические признаки появляются через
несколько месяцев после рождения в виде поражения глаз (эктро-
пион, конъюнктивит, кератит). Постепенно развиваются милиар-
ные остроконечные узелки с фолликулярными шипиками, распо-
ложенные сгруппированно и симметрично на лице, разгибатель-
ных поверхностях конечностей, волосистой части головы, спине,
ягодицах, оставляющие после себя гиперпигментированные руб-
чики. На волосистой части головы появляется атрофическая оча-
говая алопеция. Возможно выпадение ресниц и бровей. На ладо-
нях и подошвах могут быть очаги гиперкератоза. Ногтевые
пластинки истончены, продольно исчерчены, ломкие.
Гистопатология. Выявляют фолликулярный гиперкератоз с ро-
говыми пробками в расширенных устьях волосяных фолликулов,
эпителиальные кисты, атрофию эпидермиса, сальных желез, дер-
мы. В начальных стадиях имеются небольшие воспалительные
лимфо-плазмоцитарные инфильтраты вокруг придатков кожи
[Rand R., Baden Н.Р., 1983].
Диагноз ставят на основании клинических, гистологических
и анамнестических данных.
Дифференциальный диагноз проводят с червеобразной атрофо-
дермией и другими атрофирующими кератозами.
Лечение малоэффективно. Назначают витамин А по 500 000 ME
в сутки в течение 2 мес, аппликации кортикостероидных мазей.
Кератоз фолликулярный и парафолликулярный,
проникающий в дерму
(keratosis folllcularls et parafolllcularis
in cutem penetrans]
Син.: болезнь Кирле
Это редкая форма нарушения ороговения из группы перфори-
рующих дерматозов с трансэпидермальной элиминацией. Описан
J. Kyrle в 1916 г. у больного сахарным диабетом. Наследственная
природа заболевания окончательно не доказана. Описаны случаи
болезни Кирле среди родственников в одной семье при кровном
родстве [Valenda Е. R. et al., 1984]. Определенное значение в раз-
витии заболевания имеет, помимо нарушения углеводного обмена,
поражение печени (хронический гепатит) с развитием вторич-
ной недостаточности витамина A [Argenziano G., Satriano R. А.,
1981].
Описано развитие болезни Кирле на фоне гиперлипопротеине-
мии II типа, характеризующейся повышением в крови уровня холе-
стерина и триглицеридов [Tomecki К. J. et al., 1980].
Клиника. Заболевание развивается в детском и зрелом возрас-
те. Поражение обычно возникает симметрично на тыле кистей и
стоп, переходя на разгибательную поверхность голеней и пред-
плечий, реже верхних отделов туловища, головы, в виде мелких
(2—8 мм) конусовидных желтовато-бурых узелков с ороговевшей
268
бородавчатой поверхностью и красновато-фиолетовым ободком,
расположенных диссеминированно или линейно. В центре некото-
рых папул имеются углубления, заполненные роговыми массами.
Постепенно папулы увеличиваются до крупных плотных красно-
бурых бляшек округлых или полициклических очертаний, возвы-
шающихся над поверхностью кожи с неровной поверхностью,
покрытой корками и чешуйками. При удалении роговых наслое-
ний-конусов обнажаются кратерообразные кровоточащие углубле-
ния, заживающие гиперпигментированным рубцом. Описаны слу-
чаи поражения слизистой оболочки полости рта. Кожа ладоней
и подошв обычно не поражается, хотя известны единичные
наблюдения поражения ладоней [Лелис И. И., Лелиене В. А.,
1967].
Кожа туловища и конечностей вне основных очагов мо-
жет быть сухой, шершавой, с пониженным пото- и салоотде-
лением.
Гистопатология. Обнаруживают ортогиперкератоз, очаговый
паракератоз. Роговые массы проникают в глубь фолликула в виде
конусовидных пробок и располагаются в углублениях кожи, про-
низывая весь эпидермис до дермы; отмечается также инвагинация
эпидермиса в дерму с его гиперплазией.
Эпидермальная инвагинация содержит хорошо развитый зер-
нистый слой, за исключением зоны контакта паракератотиче-
ских клеток рогового конуса с эпидермисом. В местах отсутствия
зернистого слоя в эпидермальной инвагинации на ранних этапах
наблюдаются фокусы дискератотических клеток, тянущихся к
базальному слою, а в более поздней стадии можно обнаружить
фокусы, где эпидермальные клетки отсутствуют и кератотическая
пробка проникает в дерму через разрушенные эпидермальные
клетки. В дерме вокруг роговых паракератотических масс выра-
жена гранулематозная реакция в виде воспалительного инфильтра-
та из лимфоцитов, лейкоцитов, гистиоцитов и гигантских клеток
инородных тел. Наблюдаются гибель сальных желез в области
пораженных фолликулов, дегенерация коллагена, но не эластиче-
ских волокон. В гиподерме отек, инфильтрация, скопление кислых
гликозаминогликанов.
Полагают, что первичными являются нарушения кератиниза-
ции, характеризующейся образованием дискератотических фокусов
и ускорением процесса ороговения. Это ведет к образованию кера-
тотических пробок с участками паракератоза. Поскольку скорость
дифференцировки и кератинизации превышает скорость клеточной
пролиферации, паракератотический конус частично проникает
глубже в нарушенный эпидермис, приводя в конечном этапе к
перфорации его в дерму.
Диагноз ставят на основании клинической картины и резуль-
татов гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз проводят с бородавчатой формой
красного плоского лишая, болезнью Дарье, порокератозом Мибел-
ли, стойким лентикулярным гиперкератозом Флегеля, множествен-
ной кератоакантомой.
Кератоз фолликулярный серпигинозный Лутца
(keratosis follicularis serplginosa Lutz]
Син.: эластома верруциформная интрапапиллярная перфорирующая Мишера
Дерматоз настолько близок к кератозу фолликулярному и па-
рафолликулярному, проникающему в дерму Кирле, что ряд авторов
высказываются об их нозологическом единстве [Потоцкий И. И.,
1977J. Однако различия при этих формах фолликулярного кера-
тоза имеются. Заболевание описал W. Lutz в 1953 г. под названием
«кератоз фолликулярный серпигинозный», а в 1955 г. G. Miescher —
под названием «эластома» интрапапиллярная перфорирующая
веруциформная». Предполагается невоидный характер дермато-
за. Тип наследования аутосомно-рецессивный.
Фолликулярный серпигинозный кератоз Лутца развивается в
юношеском возрасте, хотя отмечены случаи более позднего начала
дерматоза (на втором десятилетии жизни), чаще у мужчин.
Клиника. Заболевание характеризуется ороговевающими кони-
ческими узелками диаметром 2—5 мм, темно-бурого цвета, с наклон-
ностью к группировке в дуги, кольца и центробежному серпигини-
рующему росту. Диаметр очагов обычно достигает 2—2,5 см. Кожа
в их центральной части буроватая, слегка уплотнена. Роговые
пробки с узелков легко удаляются, оставляя маленькие кратеро-
образные углубления. Высыпания локализуются на боковых и зад-
ней поверхностях шеи, затылке, реже на конечностях (коленные и
локтевые суставы), оставляют после себя атрофию. Течение забо-
левания хроническое, однако возможно спонтанное излечение.
Описаны случаи сочетания этого вида фолликулярного кератоза с
врожденными экто- и мезодермальными дефектами [Whyte H.J.,
Winkdmann R. К., 1960].
Гистопатология. Характерны разрастания и дистрофия эласти-
ческих волокон (возможна эластоидная дегенерация коллагеновых
волокон), проникновение их в эпидермис, гибель фолликулов, в зоне
которых наблюдается реактивный гиперкератоз, акантоз, паракера-
тоз. В утолщенном эпидермисе усилена внутриклеточная кератини-
зация; погибшие ороговевшие клетки образуют роговые конгломе-
раты, в дальнейшем подвергающиеся элиминации [Сяно В. И.,
1966]. Н. Haber (1959) считает, что первоначально изменения про-
исходят в протоках потовых желез, а затем в соединительной тка-
ни. В дерме выражен гранулематозный инфильтрат, состоящий из
лейкоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток.
Процесс заканчивается фиброзом.
Лечение. Рекомендуются кератолитические мази.
Болезнь Дарье (morbus Darier]
Син.: фолликулярный дис кератоз
Заболевание описано J. Darier (1889). Наследуется аутосомно-
доминантно. В основе формирования патологического процесса
270
лежит дефект синтеза и созревания комплекса тонофиламентов —
десмосом.
Болезнь Дарье проявляется обычно на втором десятилетии жиз-
ни. Постепенно клинические проявления усиливаются, а в зрелом и
особенно пожилом возрасте ослабевают. Описано начало заболева-
ния и у взрослых, но обычно в ослабленной (абортивной) форме.
Клиника. Поражение кожи характеризуется фолликулярными
плотными округлыми, плоскими или шаровидной формы папулами
диаметром 0,2—0,5 см, желто-коричневого цвета с роговой чешуй-
кой. Вначале элементы сыпи располагаются изолированно на коже
туловища и конечностей. Постепенно высыпания сливаются в бляш-
ки преимущественно на груди, межлопаточной области, крупных
складках кожи, в так называемых себорейных зонах и покрываются
грязно-коричневыми корками, при снятии которых обнажается су-
хая или влажная поверхность с центральным углублением. На во-
лосистой части головы высыпания напоминают себорею, плоские
бородавки или имеют папилломатозный характер, на лице распо-
лагаются преимущественно в височных областях, на лбу, носогуб-
ных складках. В процесс могут быть вовлечены ушные раковины и
наружный слуховой проход, что приводит к снижению слуха [Ric-
kard R. Е., Mandy S. Н., 1971 ]. Иногда патологический процесс охва-
тывает весь кожный покров. Поверхность бляшек становится бо-
родавчатой, папилломатозной, эрозируется. На тыльной части кис-
тей высыпания могут приобретать вид плоских бородавок или
акрокератоза Гопфа. Развивается ладонно-подошвенный кератоз.
I. D. Wilkinson и соавт. (1977) отметили в качестве одного из ранних
признаков болезни Дарье так называемые ладонные ямки — расши-
ренные поры потовых желез.
Кроме типичной, различают везикулезную (или везикулобуллез-
ную) , гипертрофическую и абортивную формы болезни Дарье.
При везикулезной форме, которая встречается редко, помимо
типичных фолликулярных узелков, на коже подкрыльцовых (под-
мышечных) ямок, под молочными железами, в паховых областях,
на шее появляются пузырьки диаметром 3—5 мм с прозрачным
содержимым, которые быстро вскрываются, обнажая мокнущие
эрозивные поверхности, постепенно покрывающиеся корками. Опи-
сано универсальное поражение кожного покрова при везикулезной
форме болезни Дарье [Каламкарян А. А. и др., 1988]. Некоторые
авторы отождествляют везикулезную форму болезни Дарье с хро-
нической семейной пузырчаткой Хейли — Хейли вследствие одно-
типных гистологических изменений при этих заболеваниях [De-
gos R., Civatte J., 1960]. Другие же авторы отстаивают самостоятель-
ность этих заболеваний [Смелов Н. С., Трофимова Л. Я., 1956; Jab-
lonska S., Chorzelski T., 1958]. Известны случаи сочетания проявле-
ний этих двух заболеваний у одного и того же больного, что, очевид-
но, подтверждает первую концепцию.
При гипертрофической форме, помимо типичных узелков,
наблюдаются крупные элементы, напоминающие бородавки. Воз-
можны гиперкератотические бляшки на разгибательной поверх-
271
ности конечностей толщиной до 1 см с бородавчатыми разрастания-
ми и глубокими трещинами [Honigsmann Н., 1978].
При «абортивной» форме болезни Дарье высыпания локали-
зуются на ограниченных участках кожного покрова [Кряжева С. С.
и др., 1987; Swann I. W., 1971]. Описан, например, случай типичных
для болезни Дарье изменений кожи только в области дерматофиб-
ромы [Ackerman А. В. et al., 1971], на волосистой части головы
[Wheeland R. G. et al., 1985] или в области одной половины лба
[Ueda К. et al., 1983], груди [Sauer G. А., 1955], туловища [Shy-
der W., 1958], на голенях [Aguilera Maruri С., 1953]. Т. М. Starink,
М. J. Woerdeman (1981) полагают, что абортивная форма болезни
Дарье может быть невусом. Они наблюдали 7 случаев односто-
роннего линейного расположения этой формы болезни Дарье и
считают, что у 50 % больных эти эпидермальные с акантолитиче-
ским дискератозом невусы появляются в возрасте 20 лет и старше.
При электронно-микроскопическом исследовании обнаружены ти-
пичные для болезни Дарье изменения кожи.
Одно из характерных проявлений болезни Дарье — поражение
ногтей: ногтевые пластинки расщепляются продольно, обламы-
ваются неровно у свободного края, развиваются лейконихия в
виде белых продольных полос и подногтевой гиперкератоз. Многие
авторы относят изменения ногтей к наиболее ранним проявлениям
болезни Дарье [Wilkinson I. D. et al., 1977].
Поражения слизистой оболочки при болезни Дарье более ред-
кие. Описаны изменения слизистой оболочки влагалища, гортани,
полости рта в виде белесовато-синеватых мелких папул типа лей-
коплакии [Rayne I., 1970].
Возможны изменения костей кистозного характера [Pastin-
szky I., 1970], остеомаляции [Crisp A. I. et al., 1984], поражение
глаз в виде миопии, косоглазия [Mohd К. N., 1984].
В отдельных случаях наблюдаются снижение интеллекта,
эндокринопатии: дисфункция половых желез, вторичный гипер-
паратиреоз [Crisp A. I. et al., 1984|. Многие авторы отмечают по-
вышенную чувствительность кожи больных фолликулярным диске-
ратозом к солнечным лучам. I. Heyl (1971) наблюдал обострение
болезни под влиянием ультрафиолетовых лучей по типу феномена
Кебнера. Провоцирующую роль солнечного облучения в возник-
новении заболевания отметили I. D. Wilkinson и соавт. (1977).
G. Marks и соавт. (1978) подчеркивают, что болезнь Дарье
часто осложняется бактериальной и вирусной инфекциями кожи,
объясняя это дефектом иммунной системы. Иммунологическое
обследование нескольких больных позволило установить снижен-
ную активность клеточно-опосредованного иммунитета при сохра-
нении нормальных показателей гуморального иммунитета.
Гистопатология. Для болезни Дарье характерны изменения ко-
жи по типу дискератоза, проявляющиеся образованиями круглых
телец и зерен в эпидермисе; образование лакун — щелеподобных
надбазальных внутриэпидермальных полостей, содержащих акан-
толитические клетки [Левер У. Ф., 1958]; в дерме наблюдается
272
папилломатоз с пролиферацией в лакуны папилломатозных раз-
растаний, покрытых одним рядом клеток базального слоя, хрони-
ческий воспалительный инфильтрат. Возможны также акантоз и
гиперкератоз.
Круглые тельца расположены в верхних отделах росткового
слоя эпидермиса (мальпигиева слоя), в зернистом и роговом сло-
ях; зерна обнаруживают в роговом слое и лакунах вместе с
акантолитическими клетками. Круглые тельца содержат цент-
ральное гомогенное базофильное пикнотическое ядро, окруженное
светлой зоной, состоящей из дискератотического материала. Зерна
представляют собой паракератотические клетки, но более круп-
ные. Они часто окружены гомогенным дискератотическим ма-
териалом, обычно базофильным.
Лакуны представляют собой маленькие внутриэпидермальные
пузырьки, содержащие акантолитические клетки, образующиеся в
результате разрушения межклеточных связей и имеющие призна-
ки частичного ороговения. С гиперкератозом и папилломатозом
связано также формирование роговых пробок, которые часто
заполняют волосяные фолликулы, но они могут обнаруживаться
и вне их. Доказательством того, что болезнь Дарье не только
фолликулярное расстройство ороговения, является поражение
ладоней и подошв, слизистой оболочки, которые могут наблю-
даться при этом заболевании.
При гипертрофической форме возможны выраженная проли-
ферация эпидермиса, пролиферация клеток только базального
слоя и псевдокарциноматозная гиперплазия.
При везикулярной форме лакуны содержат большое количество
сморщенных клеток и зерен. В зоне проявлений болезни Дарье
на тыле кистей и стоп в виде роговых папул и верруциформного
акрокератоза Гопфа при серийных срезах можно обнаружить
дискератоз и надбазальные щели.
Гистологические изменения на слизистой оболочке при болез-
ни Дарье аналогичны таковым на коже и проявляются в виде
дискератоза, лакун, хотя хорошо сформированных круглых телец
обычно не отмечается [Weathers D. R. et al., 1969]. При электрон-
но-микроскопическом исследовании установлено нарушение обра-
зования комплекса десмосомы — тонофиламенты [Wilgram G. F.,
Weinstock D., 1966; Mann P. R., Hayl K. R., 1970]. По-видимому,
2 различных механизма лежат в основе развития акантолиза.
По мнению одних авторов, первичный дефект заключается в по-
тере межклеточных контактов — десмосом, в результате чего тоно-
филаменты становятся не связанными с ними [Mann Р. R.,
Науе К. R., 1970; Laucharanta J., 1982], по мнению других,—
в отделении тонофиламентов от дисков прикрепления с последую-
щим исчезновением десмосом (Caulfield J. В., Wilgram G. В.,
1963]. Не исключена возможность обоих процессов одновременно
[Sato A. et al., 1977]. Дефект тонофиламентов объясняется диске-
ратотической природой болезни Дарье. В отдельных случаях зна-
чительно увеличено число тонофиламентов, сосредоточенных во-
273
круг ядер эпидермальных клеток. В ассоциации с крупными кера-
тогиалиновыми гранулами такие тонофиламенты образуют боль-
шие скопления гомогенизированного дискератотического материа-
ла. Пластинчатые гранулы при электронно-микроскопическом ис-
следовании характеризуются интенсивной вакуолизацией [Gott-
lieb S. К., Lutz пег М. А., 1973].
Диагноз болезни Дарье обычно не вызывает затруднений.
Дифференциальный диагноз. По мнению А. А. Студницина,
В. Н. Мордовцева (1989), болезнь Дарье следует дифференциро-
вать от плоских бородавок, красного плоского лишая, семейной
пузырчатки Гужеро — Хейли — Хейли, бородавчатого акрокератоза,
болезни Кирле, фолликулярного кератоза Морроу — Брука.
Лечение. Используют большие дозы витамина А длительными
курсами [Л. Н. Машкиллейсон, 1964; Thomas J. R. et al., 1982],
хотя I. D. Wilkinson и соавт. (1977) не выявили отклонений в
содержании витамина А в сыворотке при иммунофлюоресцентном
методе исследования крови больных фолликулярным дискерато-
зом. Показаны также сочетания витамина А с витамином Е.
I. S. Ayres, R. Mirhun (1972) отметили при этом исчезновение вы-
сыпаний у 75 % больных. Однако эффект нестойкий. В последние
годы широкое применение в лечении болезни Дарье получил
тигазон. Суточная доза препарата колеблется в пределах 0,5—
1,5 мг/кг. Курс лечения продолжается от 6 нед до 9 мес.
М. Sonnichsen и соавт. (1982), А. А. Каламкарян и соавт.
(1988) сообщили об эффективном лечении больных обычной и
везикулезной формой болезни Дарье комбинацией тигазона
(1 мг/кг) с фотохимиотерапией.
Наружно используют кератопластические, эпителизирующие
мази, кортикостероидные аэрозоли, содержащие антибиотики,
анилиновые красители. Отмечен положительный эффект от мази,
содержащей 0,05 % ретиноевой кислоты и 5 % 5-фторурациловой
мази [Panfilis G. et al., 1981], мази, содержащей 0,1 % этретината
[Ueda К. et al., 1983].
БОРОДАВЧАТЫЕ КЕРАТОЗЫ
Бородавчатые кератозы составляют гетерогенную группу, отли-
чающуюся веррукозным характером роговых наслоений. В эту
группу входят акрокератоз бородавчатый Гопфа, верруциформная
эпидермодисплазия Левандовского — Лутца, порокератоз Мибелли,
пигментно-сосочковая дистрофия кожи.
Акрокератоз бородавчатый Гопфа
(acrokeratosis verruciformis Hopf)
Это одна из форм бородавчатого кератоза, характеризующаяся
преимущественным поражением конечностей (чаще верхних).
Описал заболевание G. Hopf в 1931 г. Тип наследования аутосом-
но-доминантный.
274
Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Есть пред-
положение, что акрокератоз является «абортивной» формой болез-
ни Дарье [Greiter А., 1958] или имеет невоидное происхождение
[Mina Е. I., Scheremetjeva L. G., 1962]. Определенная роль отво-
дится обменным нарушениям, приводящим к дисбалансу вита-
мина А.
Клиника. Заболевание развивается обычно в детском возрасте,
иногда с рождения [Цыркунов Л. П., 1960], сохраняясь на протя-
жении всей жизни. Возможно и более позднее начало заболева-
ния — на 3—4-м десятилетии жизни [Белов А. С. и др., 1986].
Преимущественно поражаются дистальные отделы конечно-
стей: кисти (чаще) и стопы. Высыпания располагаются на тыль-
ной поверхности, реже поражаются ладони и подошвы. Возмож-
ны проявления заболевания и на близлежащих участках кожи —
предплечьях, голенях, по ходу радиального и срединного нервов,
пяточного (ахиллова) сухожилия и др. Описаны также случаи
поражения лица, волосистой части головы [Кечкер В. И., Эрд-
ман Ю. С, 1960].
Высыпания характеризуются плотными бородавчатоподобными
полигональными папулами буроватого цвета диаметром 0,5—1,5 см
и высотой 3—4 мм, расположенными изолированно, группами или
линейно. Более мелкие элементы (диаметром 1—2 мм) имеют
полушаровидную форму и гладкую поверхность.
Описано сочетание акрокератоза с врожденной пойкилодер-
мией Томсона [Marill F. G., Vodor I., 1978], пигментно-сосочковой
дистрофией кожи.
Гистопатология. В эпидермисе выявляют гиперкератоз в виде
массивного рогового пласта, гранулез, акантоз с утолщением и
удлинением эпидермальных отростков. Признаки дистрофии,
вакуолизации и дискератоза отсутствуют. В сосочковом слое
дермы возможны небольшие периваскулярные инфильтраты из
лимфоцитов и гистиоцитов [Левер У. Ф., 1958].
Диагноз устанавливают на основании клинических и гистоло-
гических данных.
Дифференциальный диагноз проводят с бородавками, бо-
лезнью Дарье, верруциформной эпидермодисплазией Левандов-
ского— Лутца.
Лечение: витамины А, Е, аевит, диатермокоагуляция отдельных
бородавчатых элементов [Белов А. С. и др., 1986].
Порокератоз Мибелли (porokeratosis Mibeiii)
Наследственный кератоз, характеризующийся нарушением оро-
говения эпидермиса преимущественно в зоне выводных протоков
потовых желез. Заболевание наследуется по аутосомно-доминант-
ному типу. Впервые он был описан V. Mibelli (1893), S. Respighi
(1894).
При порокератозе Мибелли нарушение кератинизации прояв-
ляется очагами фокальной потери зернистого слоя и образованием
275
компактных паракератотических масс в виде роговых пластин.
Такая пластина может локализоваться в выводных протоках по-
товых эккринных желез, а также в устьях волосяных фолликулов
и межфолликулярных зонах эпидермиса [Sehgalv V. N. et al.,
1965; Pinkus Н., Mehregan A. M., 1976]. Поэтому О. Steger и соавт.
(1985) считают, что правильнее называть это заболевание пара-
кератозом.
В клинической картине заболевания выделяют классическую
форму порокератоза, диссеминированный, поверхностный актини-
ческий, а также редко встречающиеся линеарный, точечный и
ладонно-подошвенный варианты порокератоза.
Классическая форма порокератоза Мибелли проявляется в
детском возрасте. Поражение локализуется чаще на ,тыле кистей,
нередко односторонне в виде роговых милиарных папул, посте-
пенно формирующих небольшие бляшки (единичные или мно-
жественные) серовато-коричневого или медно-красного цвета,
округлых или неправильных очертаний, диаметром до 6—10 мм.
Центральная часть бляшки слегка западает, становясь атрофич-
ной. По краю бляшки сохраняется коричневатый роговой валик,
который заключен в желобок и выступает в виде гребешка. Забо-
левание медленно прогрессирует, в результате чего очаги пораже-
ния распространяются по коже конечностей, шеи, реже туловища,
лица. Некоторые из них могут иметь линейную форму. При этом
на лице очаги могут напоминать дискоидную красную волчанку
[NabaiH., Mehregan М. Н., 1979]. Возможны также поражения
слизистых оболочек, роговицы. В отдельных случаях наблюдаются
аномалии развития зубов, умственная отсталость.
Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз
впервые описан G. С. Andrews (1937). Вначале он считался само-
стоятельной нозологической единицей, а затем признан клиниче-
ским вариантом порокератоза Мибелли [Pirozzi D. J., Rosenthal А.,
1976].
Клиническая картина развивается чаще после 30 лет, в дет-
ском возрасте не наблюдается. Тип наследования аутосомно-до-
минантный с регулярной пенетрантностью в возрасте старше
16 лет. Выявлена тесная взаимосвязь клинических проявлений с
инсоляцией и доказана роль УФ-облучения в генезе этого дерма-
тоза [Chernosky М. Е., Freeman К. G., 1967]. Есть предположение,
что заболевание связано с пролиферацией мутантного клона кле-
ток эпидермиса [Reed R. J., Leone Р., 1970], образующегося под
воздействием УФ-лучей. Однако некоторые авторы выражают сом-
нение в отношении определяющего значения УФ-облучения в
происхождении дерматоза [Schwarz Т. et al., 1984], считая воз-
можным развитие неактинической диссеминированной формы за-
болевания.
Очаги поражения при диссеминированном поверхностном акти-
ническом порокератозе локализуются на открытых участках кож-
ного покрова, доступных инсоляции, — преимущественно на разги-
бательных поверхностях предплечий, голеней, тыле кистей, лице.
276
Поражения ладоней и подошв, волосистой части головы, нижней
трети живота, ягодиц, а также слизистых оболочек не наблюда-
лось.
Высыпания состоят из милиарных роговых папул, постепенно
образующих бляшки небольшого размера, неровных или непра-
вильно овальных очертаний с четким слегка приподнятым краем и
обычно атрофированным центром коричневатого или розовато-
го цвета. Некоторые роговые папулы имеют центральное вдав-
ление.
Постепенно количество очагов поражения возрастает, особенно в
летнее время года [Chernosky М. Е., Freeman R. G., 1967].
Линеарный порокератоз может поражать только какой-либо
сегмент тела или быть генерализованным [Nabai Н., Mehre-
gam М. Н., 1979]. Поражение отличается линейным расположе-
нием высыпаний. Эта форма сочетает в клинической картине как
гиперкератотический (роговой гребень по краю очага), так и атро-
фический компонент [Rahbari Н. et al., 1974] и соответствует
клинически линеарному веррукозному эпидермальному невусу.
Предполагается невоидная природа этой формы порокератоза
[Schramm Р., Bork К., 1982].
Точечный порокератоз наблюдается редко и отличается малым
размером красноватых папул (1 мм) с роговыми пробками, похо-
жими на комедоны, и отдельным, изолированным их расположе-
нием на локтях, пальцах, ладонях, подошвах [Rahbari Н. et al.,
1977]. При этом проявления заболевания могут быть врожденны-
ми [Roberts L. С., Deviller R. L., 1984].
Ладонно-подошвенный порокератоз проявляется обычно в воз-
расте 20—30 лет коричневато-желтыми папулами диаметром 2—
5 мм с кратерообразным валиком. Высыпания локализуются вна-
чале лишь на коже ладоней и подошв, напоминая точечную кера-
тодермию. Затем процесс распространяется на тыльную поверх-
ность кистей и стоп; может также поражаться кожа туловища
[Steger О. et al., 1985].
Течение заболевания хроническое. Возможно злокачественное
перерождение очагов порокератоза с развитием плоскоклеточ-
ного рака кожи, в том числе множественного [Foulds I. S., Sla-
ter D. N., 1983].
Гистопатология. При всех формах порокератоза гистологиче-
ская картина сходна. Характерен гиперкератоз типа роговой проб-
ки (пластины), в центральной части которой видны паракератоти-
ческие клетки. Зернистый слой в зоне пробки отсутствует, шипова-
тый — атрофичен. В дерме под роговым валиком расположен вос-
палительный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов, в сосоч-
ковом слое дермы выражен фиброз [Глухенький Б. Г. и др., 1984;
Chernosky М. Е., 1973]. При электронно-микроскопическом иссле-
довании в роговых пластинах обнаружены аномальные роговые
клетки с уплотненной цитоплазмой, содержащей вакуоли и кле-
точный детрит, а также единичные пикнотические ядра. Вакуоли-
зация цитоплазмы клеток шиповатого и зернистого слоев. Базаль-
277
ная мембрана имеет многочисленные складки с ветвеобразными
выступами [Sato A. et al., 19771.
Диагноз несложен.
Дифференциальный диагноз проводят с фолликулярным серпи-
гинозным кератозом Лутца, болезнью Кирле, червеобразной атро-
фодермией.
Лечение. Назначают витамины А, группы В, аевит. Лучший
эффект отмечен при лечении тигазоном в дозе 75—50 мг в день в
течение 4—21 нед [Hacham-Zader S., Holubar К., 1985].
После лечения этими препаратами в очагах поражения остает-
ся выраженная гиперпигментация [Pehamberger Н., Konrad К.,
1980]. Наружно применяют смягчающие и кератолитические мази.
Эффективнее всего 5-флюороурациловая мазь [McDonald S. G.,
Peterka Е. S., 1983].
Проводят также электрокоагуляцию, криотерапию отдельных
очагов [Chernosky М. Е., 1966] и рекомендуются фотозащитные
мази при диссеминированном поверхностном актиническом поро-
кератозе.
Папиппярио-пигмеитная дистрофия
(acanthosis nigricans)
Распространенная форма бородавчатого кератоза, характери-
зующаяся гиперкератозом, гиперпигментацией и папилломатозом.
Впервые она была описана Pollitzer, lanovsky (1890). Различают
злокачественную, доброкачественную и ложную формы папилляр-
но-пигментной дистрофии кожи [CurthH. О., 1948].
Злокачественная форма наблюдается у взрослых как паранео-
пластический процесс при раке внутренних органов, чаще (45—
92%) желудочно-кишечного тракта [Knapp А., 1957; Curth Н. О.,
1948]. J. Е. Gardama и соавт. (1980) считают, что в зависимости
от частоты различной локализации рака при папиллярно-пигмент-
ной дистрофии может быть следующая последовательность: рак
желудка, шейки матки, поджелудочной железы, молочной железы,
легких.
Предполагают, что возникновение папиллярно-пигментной ди-
строфии кожи в этих случаях связано с секреторной деятель-
ностью опухолевых клеток: андрогенные гормоны, пептиды, вклю-
чающие урогастрон, адренокортикотропный и тироидостимулирую-
щий гормоны [Rigel D. S., Jacobs М. I., 1980].
Поражение характеризуется серо-черной или бурой гиперпиг-
ментацией кожи преимущественно в области складок — подкрыль-
цовых впадинах (рис. 52), пахово-бедренных, межъягодичной
складках, коленных и локтевых сгибах, а также на боковых по-
верхностях шеи, вокруг пупка, сосков молочных желез, на тыле
кистей и стоп и др. Постепенно кожа в очагах поражения уплот-
няется, рельеф ее грубеет, появляются плотные папилломатозные
разрастания высотой 0,5—1 см. Вся кожа сухая, волосы и ногти
278
дистрофичны. Возможно поражение слизистых оболочек полости
рта, гортани, а также языка в виде бородавчатых разрастаний
розового цвета с трещинами, напоминающими остроконечные
кондиломы.
Доброкачественная (юношеская) форма заболевания развива-
ется в раннем детском или юношеском возрасте и сохраняется на
протяжении всей жизни. Ее относят к генодерматозам [Curth Н. О.,
1951]. При этом клиническая картина поражения кожи аналогич-
на злокачественной форме.
Ложная форма возникает у тучных женщин на фоне дисфунк-
ции эндокринной системы, особенно яичников [Зайченко А. И.,
1966; Chieregato G. С., Cardin Е. L., 1969], а также в условиях
жаркого климата [Корнеева 3. Б., 1966]. Эта форма описана при
адреногенитальном синдроме [ Weissman-Katzenelson V. et al.,
1983]. Папилломатозные разрастания развиты слабо или отсут-
ствуют.
Возможно сочетание папиллярно-пигментной дистрофии кожи
с множественными пороками развития (гипертрихоз, деформация
зубов, инфантилизм), сахарным диабетом и имбецильностью —
синдром Мишера [Miescher 1., 1921].
Гистопатология. В эпидермисе гиперкератоз, акантоз, отек
шиповатого слоя, скопления пигмента во всех слоях кожи. В дерме
выражены папилломатоз, расширение сосудов с увеличением коли-
чества капилляров в сосочковом слое, умеренный периваскуляр-
ный инфильтрат.
Диагноз несложен.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить между от-
дельными формами папиллярно-пигментной дистрофии кожи.
Лечение. При злокачественной форме показана радикальная
терапия опухоли. Описаны случаи регрессирования процесса после
ее удаления [Bratzke W. et al., 1952].
При ложной форме рекомендуют аппликации жидкого азота
[ Капкаев Р. А., Аковбян В. А., 1980], при доброкачественной —
метотрексат и проспидин [Мирахмедов У. М., Белова Л. В., 1984],
солевые ванны, мази, содержащие поваренную соль, воду и без-
водный ланолин в соотношении 1:3:10; 5 — 20 % мазь, содер-
жащую беноквин (для осветления кожи); электрокоагуляцию
отдельных элементов [Gurth Н., 1975].
КЕРАТОДЕРМИИ
Кератодермии — группа дерматозов с нарушением ороговения
преимущественно в области ладоней и подошв.
Выделяют 2 основные подгруппы кератодермий: диффузные,
для которых характерно сплошное поражение кожи ладоней и
подошв, и очаговые, при которых участки избыточного ороговения
располагаются островками, линейно, точечно, но не захватывают
диффузно кожу ладоней и подошв.
Диффузные кератодермии включают следующие формы кера-
279
тодермии: Унны — Тоста, Меледа, Папийона — Лефевра, мути-
лирующую, эпидермолитическую.
Очаговые кератодермии включают следующие формы керато-
дермии: диссеминированную пятнистую Бушке — Фишера, рассе-
янную Брауэра, очаговую Сименса, очаговую Брюнауэра — Фран-
цешетти, линейную, Грейтера, перипоральный кератоз Ганса, акро-
кератоэластоидоз Косты.
Кератодермия является одним из основных симптомов синдро-
мов Рихнера — Ханхарта, Фишера, Бека, Хоуэла — Эванса, Шпан-
ланга — Таппейнера, Олмстеда, Буре — Барьере — Томаса.
Кератодермия Уины—Тоста
(keratodermia Unna—Thost)
Син.: врожденный ихтиоз ладоней и подошв, врожденная ладонно-подошвен-
ная кератома, синдром Unna—Thost
Кератодермия Унны — Тоста — одна из распространенных
форм врожденных диффузных кератодермий. Описана Thost
(1880), Р. G. Unna (1883). Тип наследования аутосомно-доми-
нантный.
Клиника. Заболевание развивается на 1 — 2-м году жизни ре-
бенка, начинаясь с утолщения кожи ладоней и подошв. Постепен-
но диффузный кератоз ладоней и подошв (иногда только подошв)
усиливается, роговые наслоения гладкие, желтоватого или корич-
неватого цвета, с резко очерченным краем, который может быть
окружен эритематозным венчиком шириной 1 — 3 мм. Процесс
сочетается с локальным ладонно-подошвенным гипергидрозом и
редко выходит за пределы ладоней и подошв. Ногти в виде их
утолщения поражаются в 18 % случаев [Kansky A. et al., 1984].
Костная система обычно не поражается. Однако в некоторых слу-
чаях при рентгенологическом исследовании костей выявляют ос-
теопороз и остеолиз фаланг, подвывихи; деформирующий артроз
межфаланговых суставов кистей и стоп. Зубы и волосы обычно не
изменены. Иногда кератодермия Унны — Тоста сочетается с липо-
мами, олигофренией, кератитом.
Описаны также случаи сочетания ее с ихтиозом [Neilsen Р. G.,
1983], двусторонним снижением слуха, развившимся в 15—
20 лет [Cannata G. et al., 1985].
Гистопатология. В эпидермисе выраженный гиперкератоз, гра-
нулез, акантоз, в сосочковом слое дермы небольшие воспалитель-
ные инфильтраты, но изменения в дерме могут отсутствовать
[Donofrio Р. et al., 1984].
При электронной микроскопии выявлены дефекты ороговения
в виде образования сложных кератогиалиновых гранул, состоя-
щих из двух компонентов: гранулярной сердцевины и плотного
гомогенного вещества вокруг, тесно связанного с тонофиламента-
ми [Lauret R. et al., 1985] .
280
Кератодермия Меледа (keratodermia Mljet)
Син.: акрокератома врожденная, прогрессирующая, кератоз наследственный
трансградиентный и прогредиентный.
Форма врожденной кератодермии, описанная среди кровных
родственников на острове Меледа J. Stulli в 1826 г. Тип наследо-
вания аутосомно-рецессивный.
Клиника. Заболевание обычно проявляется в 15 — 20 лет и ха-
рактеризуется темными желто-коричневыми твердыми неровными
или компактными пластинообразными роговыми наслоениями с
глубокими трещинами по периферии очага и фиолетово-лиловым
ободком шириной в несколько миллиметров. Характерен также ло-
кальный гипергидроз, в результате чего поверхность очагов обычно
влажная с черными точками выводных протоков потовых желез.
Участки роговых наслоений переходят с ладоней и подошв на
тыльную поверхность кистей и стоп, на предплечья, голени. Кера-
тоз может быть также выражен в области локтевых и коленных
суставов.
Изменения ногтей встречаются часто и могут быть двух типов:
1) ногтевые пластинки становятся выпуклыми (типа часовых
стекол), блеск их сохраняется, дистальные отделы бледные, по-
верхность может быть неровной с небольшими углублениями;
некоторые ногти расщеплены; 2) ногтевые пластины шероховатые,
коричнево-грязные с черными сегментами, подногтевым кератозом,
частично отделены от ложа с поперечными глубокими бороздами
[Salamon Т., 1982]. Может быть поперечная лейконихия.
Гистопатология. В эпидермисе ортогиперкератоз, иногда акан-
тоз; в сосочковом слое дермы небольшой хронический воспали-
тельный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов.
Кератодермия Папийона—Лефевра
(keratodermia Papillon—Lefevre)
Син.: синдром Папийона — Лефевра
Врожденная диффузная кератодермия, описанная М. Papillon,
Р. Lefevre в 1924 г., сочетается с пародонтозом. Тйп наследования
аутосомно-рецессивный. Предполагают, что эта форма кератодер-
мии является вариантом кератодермии Меледа, о чем свидетель-
ствует сходство клинических и гистологических признаков
[Bach J. М., Levan N. Е., 1968].
Этиология и патогенез неясны. В отдельных случаях выявляют
гипофункцию щитовидной и поджелудочной желез, субклиничес-
кое поражение VII пары черепных нервов и периферической
нервной системы [Симановская Е. Ю. и др., 1973]. При иммуноло-
гическом исследовании гуморального и клеточного иммунитета
патологии не выявлено [Bork К., Lost С., 1980]. Однако в боль-
шинстве случаев отмечена склонность больных к инфекционным
заболеваниям [Haneke Е. et al., 1975]. При определении антигенов
281
системы HLA локусов А, В, С обнаружено учащение А2, Аге, В12,
В40, CW5, С We [Голоусенко И. Ю. и др., 1982].
Клиника. Болезнь проявляется обычно на 2 — 3-м году жизни
ребенка. Есть сообщение о развитии заболевания у взрослого
[Кунин А. А., 1973]. Заболевание начинается эритематозно-сква-
мозным диффузным поражением ладоней и подошв ребенка, иног-
да с переходом на тыл кистей и стоп, область коленных суставов,
пяточного (ахиллова) сухожилия. Постепенно роговые наслоения
становятся толстыми, растрескиваются, появляются вдавления в
области тенара. Иногда возможен фолликулярный кератоз на
коже конечностей. Характерен локализованный ладонно-подош-
венный гипергидроз. Ногтевые пластинки могут подвергаться ди-
строфическим изменениям, становясь тусклыми, исчерченными, с
повышенной ломкостью, развивается онихогрифоз.
Кроме кожи, одним из основных проявлений этого заболевания
бывает патология зубов (сильно выраженный кариес, гингивит,
быстро прогрессирующий пародонтоз с образованием гнойных
альвеолярных карманов, воспаление и дистрофия альвеолярных
отростков с преждевременным выпадением зубов). Обычно она
развивается в детстве вслед за поражением кожи. Однако в еди-
ничных случаях описан и обратный порядок проявлений заболе-
вания: вначале поражение зубов, затем кожи [Brownstein W. N.,
Skolnik Р., 1972].
Нередко наблюдается гипохромная анемия [Djawari D., 1978],
описано сочетание с врожденными бронхоэктазами [Bravo-Piris J.
et al., 1976], арахнодактилией и деформацией терминальных фа-
ланг [Haim S., Munk J., 1965], отставание умственного развития
[Ziprkowski L. et al., 1963], кальцификацией твердой мозговой
оболочки [Gorlin R. J. et al., 1964].
Гистопатология. В эпидермисе ортогиперкератоз с утолщением
всех слоев эпидермиса, в сосочковом слое дермы незначительный
периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистио-
цитов [Lever W. F., 1964; Rook A. et al., 1972].
Мутилирующая кератодермия (keratodermia mutilans)
Эта форма диффузной кератодермии описана К. Н. Nohwinkel
в 1929 г. Тйп наследования аутосомно-доминантный [Cole R. D.
et al., 1984].
Клиника. Заболевание развивается обычно на 2-м году жизни
ребенка, прогрессируя до подросткового возраста [Cole R. D.
et al., 1984]. Характеризуется диффузными роговыми наслоениями
на коже ладоней и подошв, локальным гипергидрозом и фиброз-
ными перетяжками на кистях и стопах — «шнуровидными бороз-
дами», приводящими к контрактурам и спонтанной ампутации
пальцев. На тыле кистей, а также в области локтевых и коленных
суставов выражены фолликулярный кератоз, кератотические бляш-
ки на ягодицах, спине [Rivers J. К. et al., 1985]. Ногтевые пласти-
ны имеют вид часовых стекол. Возможны рубцовое облысение и
282
снижение слуха [Gibbs R. С., Frank I., 1966], пахионихия и около-
суставные невусы на кистях. Характерен гипогонадизм.
Гистопатология. В эпидермисе мощный гиперкератоз, гранулез,
акантоз, в дерме небольшие воспалительные инфильтраты из лим-
фоцитов и гистиоцитов.
Эпидермолитическая кератодермия
(epidermolytic keratodermia)
Редкая форма диффузной кератодермии, характеризующаяся
локализованным эпидермолитическим гиперкератозом. Описана
J. Vorner в 1901 г. Наследуется аутосомно-доминантно [Camisa С.,
Williams Н., 1985].
Клиника. Признаки поражения появляются на первом году
жизни в виде эритемы с утолщением кожи или пузырей. Постепен-
но образуются большие пласты роговых наслоений с трещинами
(особенно зимой), окруженные узким эритематозным ободком.
При этом буллезный компонент клинически выражен минимально
или отсутствует [Fritsch Р. et al., 1978]. Поражение имеет диф-
фузный характер, локализуясь на ладонях и подошвах, и клини-
чески идентично кератодермии Унны — Тоста, отличаясь лишь
гистологической картиной.
Гистопатология. Гистологическая картина идентична таковой
при эпидермолитическом ихтиозе (за исключением ограниченности
поражения) и характеризуется процессом, именуемым «эпидер-
молитический гиперкератоз».
Кератодермия диссеминированная пятнистая
Бушке—Фишера
(keratodermia disseminata maculate Buschke—Fischer)
Син.: наследственная ладонно-подошвенная рассеянная кератома, рассеян-
ный точечный кератоз Бушке — Фишера
Это наиболее распространенная форма очаговой кератодермии.
Описана A. Buschke (1906), Н. Fischer (1921). Эту форму кера-
тодермии в отечественной и немецкой литературе чаще обозна-
чают термином «кератодермия Бушке—Фишера», а в англо-аме-
риканской— «точечный кератоз» [Baran R., Juhlin L., 1983].
Клиника. Заболевание проявляется в пубертатном возрасте
или иногда несколько позже. На коже ладоней, подошв и пальцев
появляются мелкие внутрироговые узелки — «жемчужины» диа-
метром 2—10 мм, превращающиеся в плотные желтовато-коричне-
вого цвета роговые пробки с кратерообразным краем. Очаги пора-
жения не сливаются между собой. При отторжении роговой проб-
ки остается кратерообразное углубление с роговыми стенками.
Иногда оно покрывается роговыми твердыми бугристыми корками.
Потоотделение не нарушено.
Гистопатология. В эпидермисе массивный гиперкератоз типа
283
конусовидных пробок с проникающими в них клеточными структу-
рами, гранулез, небольшой акантоз; в дерме незначительное скоп-
ление гистиоцитов и фибробластов в сосочковом слое.
Кератодермия рассеянная Брауэра
(keratodermia dissipatum Brauer)
Форма очаговой кератодермии, клинически близкая к керато-
дермии диссеминированной пятнистой Бушке — Фишера, в резуль-
тате чего многие авторы считают ее идентичной. Описана A. Brau-
er в 1912 г. Тйп наследования аутосомно-доминантный.
Клиника. Заболевание развивается обычно на втором десяти-
летии жизни. На коже ладоней и подошв образуется множество
различной величины роговых паракератотических пробок размером
от 1 —2 мм до 1 — 1,5 см с роговым валиком. Центральная (па-
ракератотическая) часть крошится, выпадает, на ее месте вновь
образуются рыхлые роговые массы.
Гистопатология. В эпидермисе массивный гиперкератоз с пара-
кератозом в центре роговой пробки; в дерме умеренно выраженный
воспалительный инфильтрат.
Кератоз перипоральный Ганса
(keratosis periporalis Gans]
Редкий вид кератодермии. Описан I. Gans в 1924 г. Некоторые
авторы относят его к позднему невусу.
Клиника. Клиническая картина заболевания также близка к
кератодермии рассеянной пятнистой Бушке — Фишера и проявля-
ется гиперкератотическими мелкими узелками в устьях потовых
желез на ладонях и подошвах типа роговых пробок, локальным
гипергидрозом.
Гистопатология. В эпидермисе гиперкератоз в устьях выводных
протоков потовых желез с атрофией прилежащего эпидермиса,
истончение сосочкового слоя дермы.
Акрокератоэластоидоз Косты
(acrokeratoelastoidosis Costa)
Разновидность очаговой кератодермии, сопровождающаяся по-
ражением эластической ткани. Описан I. Costa в 1952 г. Тип на-
следования не установлен. В отдельных случаях развитие заболе-
вания связывают с актиническим повреждением кожи или повтор-
ными травмами [Highet A. S. et al., 1982]. Возникает обычно в
18 — 20 лет. Однако описано и более раннее начало процесса —
в детском возрасте [Korc A. et al., 1985].
Клиника. Характерно появление на тыльной поверхности кис-
тей, сгибательной и боковых поверхностях пальцев, ладонях, ла-
теральной поверхности стоп множественных, расположенных груп-
пами или линейно роговых папул желтовато-белого цвета, похо-
284
жих на жемчужины, овальных или полигональных очертаний,
диаметром до 30 мм, с шероховатой поверхностью и вдавлением
в центре. Элементы почти не возвышаются над поверхностью
кожи. Их скорее можно прощупать, чем увидеть. При диаскопии
отчетливо выявляется желтый оттенок элементов. Наблюдается
также гипергидроз ладоней и подошв.
Гистопатология. В эпидермисе умеренно выражены ортогипер-
кератоз, гранулез, акантоз; в дерме расширение сосудов, фрагмен-
тирование и гибель эластических волокон, особенно в глубоких
отделах дермы.
Кератодермия очаговая Сименса
(keratodermia areata Siemens)
Редкая разновидность кератодермии. Описана Н. W. Siemens
в 1921 г. Тип наследования аутосомно-доминантный.
Клиника. Заболевание проявляется в детском возрасте (4 —
5 лет) в виде очагов кератоза диаметром 1 — 5 см, развивающихся
в местах давления в области ладоней и подошв и сопровождаю-
щихся болезненностью. Патологии внутренних органов и нервной
системы не наблюдается. Исследование системы HLA также не
выявило какой-либо закономерности [Luderschmidt С., Piewig G.,
1980].
Гистопатология. В эпидермисе ортогиперкератоз; зернистый
слой отсутствует. При электронной микроскопии не обнаружи-
вается межфиламентного вещества [Tezuka Т., 1982]. По-види-
мому, в основе патологии кератинизации лежит неспособность
образовывать кератогиалиновые гранулы.
Кератодермия линейная (keratodermia linearis)
Редкая разновидность ограниченной кератодермии. Описана
Е. Fuchs в 1924 г. Тйп наследования аутосомно-доминантный.
Клиника. Заболевание проявляется через несколько недель
после рождения. Характеризуется островками роговых наслоений
вытянутой (линейной) формы в виде гребней на коже ладоней и
подошв вдоль сухожильных влагалищ, причем рисунок поражения
у родственников схож. Роговые образования выступают на 5 —
10 мм над кожей. Поверхность их покрыта трещинами. Возможен
лейкокератоз слизистых оболочек.
Гистопатология. Характерен пролиферативный гиперкератоз с
утолщением всех слоев эпидермиса. В дерме незначительное скоп-
ление лимфоцитов и гистиоцитов.
Кератодермия прогрессирующая наследственная Грейтера
(keratodermia progrediens hereditaris Greither)
Син.: наследственный прогредиентный кератоз конечностей
Особая форма кератодермии, сопровождающаяся дистрофичес-
кими изменениями кожи. Описана A. Greither в 1952 г. Тип насле-
285
дования аутосомно-доминантный [Michalowski R., Miturske M.,
1963]. Некоторые авторы полагают, что это разновидность керато-
дермии Унны —Тоста [Moschella S. L. et al., 1975].
Клиника. Заболевание проявляется с младенческого возраста.
На коже ладоней и подошв появляются роговые узелки с тенден-
цией к слиянию и распространению на тыл кистей и стоп. В об-
ласти локтевых и коленных суставов могут появляться кератоти-
ческие бляшки — непостоянный симптом [Hubner U., Ziegen-
balg Н., 1969]. Характерны также лейкокератоз губ и изменения
кожи лица и конечностей по типу пойкилодермии. Ногтевые пла-
стинки и зубы не изменены.
Гистопатология. Гиперкератоз с утолщением всех слоев эпи-
дермиса (гранулез, акантоз); в сосочковом слое дермы небольшая
инфильтрация [Moschella S. L. et al., 1975].
Синдром Рихнера — Ханхарта
(Richner—Hanhart syndromus)
Аутосомно-рецессивный наследственный симптомокомплекс
описан Н. Richner (1938), Е. Hanhart (1947). Клинически харак-
теризуется точечной ладонно-подошвенной кератодермией, отста-
ванием умственного развития, древовидным кератитом (см. далее
раздел «Изменения кожи при наследственных болезнях обмена»—
тирозинемия II).
Синдром Фишера (Fischer syndromus)
Описан Н. Fischer в 1921 г. Наследуется аутосомно-доминант-
но. Характеризуется диффузной кератодермией с гипергидрозом,
появляющейся в раннем детском возрасте, своеобразным пора-
жением ногтей — по типу онихогрифоза с последующим онихоли-
зисом, а также поредением волос в области волосистой части го-
ловы, бровей, ресниц и изменениями костей фаланг с образовани-
ем булавовидных утолщений их концевых отделов. Возможны
нарушения функции щитовидной железы.
Синдром Бека (Book syndromus)
Описан J. А. Вбок в 1948 г. Наследуется предположительно
аутосомно-доминантно. Характеризуется, кроме диффузного ла-
донно-подошвенного кератоза в сочетании с гипергидрозом, ано-
малиями развития зубов — гиподонтией с аплазией малых корен-
ных зубов (а не периодонтозом, как при кератодермии Папий-
она — Лефевра) и преждевременным поседением.
Синдром Хоуэла-Эванса (Howel-Evans syndromus)
Наследственный симптомокомплекс, описанный Howel-Evans
и соавт. в 1958 г., включает кератодермию и рак пищевода. Тип
наследования аутосомно-доминантный.
286
Клиника. Кератодермия может быть диффузной и развиваться
в раннем детском возрасте (до 1 года) или иметь островковый
характер с развитием процесса в возрасте 5 — 15 лет. Рак пище-
вода обычно выявляют на 4 — 5-м десятилетии жизни.
S. D. Bennion, J. М. Patterson (1984) наблюдали сочетание
точечной кератодермии, развивающейся в юношеском возрасте,
с аденокарциномой толстого кишечника, а Р. Cartwightt, В. Glashan
(1984) — также сочетание точечной (1 —3 мм) ладонной керато-
дермии с раком мочевого пузыря и легких.
Синдром Олмстеда (Olmsted syndromus)
Наследственный симптомокомплекс, включающий кератодер-
мию ладоней и подошв, периорифициальный кератоз, алопецию,
перерастяжимость суставов.
Описан G. Olmsted (1927). Тйп наследования не установлен.
Клиника. Заболевание проявляется в течение первых месяцев
жизни, когда возникают участки кератоза вокруг естественных
отверстий — носового, ротового, анального, а также диффузная
кератодермия ладоней и подошв. Постепенно участки кератоза
распространяются на кожу тыла пальцев, разгибательную поверх-
ность голеней, предплечий, слизистую оболочку полости рта (лей-
кокератоз). Отмечают также перерастяжимость суставов, дистро-
фию ногтевых пластин. К 2 годам формируется универсальная
алопеция [Poulin Y. et al., 1984], возможны ампутации концевых
фаланг.
Синдром Буре—Барьере—Томаса
(Bureau—Barriere—Thomas syndromus)
Наследственный симптомокомплекс, проявляющийся керато-
дермией в сочетании с гипертрофией костей стоп и кистей. Тйп
наследования не уточнен.
Клиника. Заболевание проявляется в раннем детском возрасте
гипертрофией, увеличением костей стоп и кистей. На коже ладо-
ней и подошв развивается диффузная кератодермия, не перехо-
дящая на дорсальную поверхность кистей и стоп, окруженная
бледно-красным краевым ободком. Характерны также барабанные
пальцы, изменения ногтей в виде часовых стекол и генерализован-
ный гипергидроз с наибольшей выраженностью в области ладоней
и стоп.
Синдром Шпанланга—Таппейнера
(Spanlang—Tappeiner syndromus)
Наследственный симптомокомплекс. Описан Н. Spanlang в
1927 г., S. Tappeiner в 1937 г. Тип наследования не установлен.
Характеризуется множественными мелкими участками кератоза
на ладонях и сгибательной поверхности пальцев рук в сочетании
287
с диффузным кератозом на подошвах, локальным гипергидрозом,
алопецией (тотальной или очаговой) и кератитом.
Диагноз кератодермий основывается на клинических, гистоло-
гических и анамнестических данных.
Дифференциальный диагноз проводят с различными формами
кератодермии.
Лечение. В лечении кератодермий используют витамины А, С,
Be, аевит, назначаемые внутрь повторными курсами, которые дают
нестойкое и незначительное улучшение. Более выраженный эф-
фект отмечают от применения тигазона, который назначают в
постепенно снижаемой суточной дозе (от 75 до 25 мг) в течение
2 — 3 мес [Baran R., Junlin L., 1983]. Наружно рекомендуется
смесь 70 % раствора димексида с аевитом, кератолитические мази,
аппликации 0,3 — 0,4 % раствора ретиноевой кислоты или
1 % крем [Poulin Y. et al., 1984]. Н. Ю. Голоусенко и соавт.
(1982) предлагают для наружной терапии мазь следующего со-
става: винилин 68 г, ланолин 15 г, подсолнечное масло 15 г, сера
осажденная 2 г, витамин А 500 000 ME.
МНОГОФОРМШЕ КЕРАТОЗЫ
Син.: поликератозы Турена
Группа наследственных врожденных синдромов, характеризую-
щихся различного рода кератозами, сочетающимися с другими
проявлениями эктодермальной дисплазии (поражением ногтей,
волос, зубов, потовых и сальных желез), а также аномалиями
нервной, костной и других систем. A. Touraine выделил группу
врожденного поликератоза в 1943 г., включив в нее аномалии эпи-
дермиса, характеризующиеся неправильным ороговением и образо-
ванием пузырей. И. И. Потоцкий (1977) считает целесообразным
относить поликератоз Турена к экто-мезодермальным дисплазиям.
Наиболее постоянное проявление поликератоза — диффузная
или очаговая кератодермия (избыточное ороговение кожи ладоней
и подошв), чаще диффузного характера с трещинами и периоди-
чески возникающими пузырями. Кератодермия часто сочетается
с локальным ладонно-подошвенным гипергидрозом, общим гипо-
или ангидрозом, пахионихией (утолщение ногтевых пластинок)
или онихогрифозом (ногти, подобные когтям птиц), сухостью
кожных покровов туловища и конечностей, ихтиозиформной эри-
тродермией, фолликулярным кератозом, а также гипотрихозом,
гипоплазией и дистрофией зубов и другими аномалиями. Измене-
ния костей чаще проявляются остеохондритом костей коленных,
тазобедренных и других суставов.
При отдельных синдромах поликератоза наблюдаются, помимо
кератотических, и другие изменения кожи (пойкилодермия, пу-
зыри) и слизистых оболочек (лейкоплакия, кератит), катаракта.
Возможны нарушения психики.
В группе поликератоза описаны как самостоятельные нозоло-
гические формы синдром Ядассона—Левандовского, синдром
Цинсера — Энгмана—Коула (см. Пойкилодермии), синдром Ше-
фера, синдром Сименса.
Последние 2 синдрома клинически очень близки как между
собой, так и с синдромом Ядассона — Левандовского.
Синдром Ядассона—Левандовского
(Jadassohn — Lewandovsky syndromus)
Син.: пахионихия врожденная, врожденный поликератоз Ядассона — Леван-
довского
Один из видов многоформного кератоза. Описан в 1906 г.
J. Jadassohn, F. Lewandovsky. Наследование гетерогенное: аутосом-
но-доминантное, аутосомно-рецессивное, сцепленное с полом.
В основе процесса лежит экто-мезодермальная дисплазия.
Этиология и патогенез неясны. Предполагается роль эндокрин-
ных нарушений в развитии заболевания. Некоторые случаи син-
дрома Ядассона — Левандовского предположительно связывают с
лечением матери больного, которая принимала хинин во время
беременности [Волкова О. В., Пекарский М. И., 1976; Егоров Н. А.
и др., 1978[. Чаще болеют мужчины.
Клиника. Уже с рождения или первых дней жизни появляется
самый выраженный и характерный симптом заболевания — пора-
жение ногтевых пластинок. Они утолщаются до 1 см (пахиони-
хия), становятся плотными, выступающими по типу онихогрифоза
[Кряжева С С. и др., 1992]. Цвет их варьирует от желтоватого до
коричневого (рис. 53). Выражен подногтевой гиперкератоз, воз-
можны паронихии. Поражение ногтей может быть моносимпто-
мом заболевания, но редко. Обычно вскоре выявляют другие
симптомы — ладонно-подошвенную очаговую кератодермию, ха-
рактеризующуюся участками усиленного ороговения на местах
давления, иногда с образованием на них пузырей (в результате
акантолизиса), или диффузную в виде мощных роговых наложе-
ний с трещинами, переходящими на тыл кистей и стоп. Характерен
также фолликулярный кератоз в виде красных конусообразных,
напоминающих угри кератотических папул на коже туловища,
конечностей. На коленях, голенях, ягодицах, в области лодыжек
могут быть бородавчатые разрастания, гиперкератотические бляш-
ки. На коже голеней, бедер — диффузное (ихтиозиформное) ше-
лушение. Возможны гипергидроз ладонно-подошвенный, кончика
носа, а также специфические изменения слизистых оболочек язы-
ка, гортани, носа, проявляющиеся участками лейкоплакии, пора-
жение роговицы глаз (помутнение), приводящее к снижению зре-
ния, ювенильной катаракте [Csato М. et al., 1985]. Отмечены слу-
чаи злокачественного перерождения в зонах лейкокератоза.
Кроме основных перечисленных изменений, могут быть саль-
ные кисты, гипотрихоз, алопеция волосистой части головы и ги-
пертрихоз туловища, дисхромия кожи (чаще участки гиперпигмен-
тации), а также нарушения развития зубов (запоздалое прорезы-
11—673
289
Рис. 53. Синдром Ядассона — Левандовского. Фолликулярный кератоз,
пахионихия.
ванне, гипоплазия эмали, аномалии формы и др.), костей (утол-
щение концевых фаланг, нарушение оссификации), эндокринной
системы (гипогенитализм, диэнцефальный синдром и др.), нерв-
ной системы (отставание в психическом развитии, дебильность),
а также дистрофические изменения в виде готического неба, мик-
роцефалия, spina bifida, складчатый язык, аингум, гиперподвиж-
ность суставов, асимметричное строение тела [Гребенников В. А„
Чалимова Р. А., 1978; Csato J. U. et al., 1985].
Л. X. Попов (1963), Н. А. Торсуев (1964) выделяли 3 типа,
а другие [Кожевников В. В., 1962; Егоров Н. А. и др., 1978] —
4 типа синдрома Ядассона — Левандовского, характеризующиеся
следующим комплексом симптомов: 1) врожденная пахионихия в
сочетании с симметричной кератодермией ладоней и подошв, фол-
ликулярным кератозом туловища; 2) врожденная пахионихия,
симметричная кератодермия, кератоз туловища и лейкокератоз
слизистых оболочек; 3) врожденная пахионихия, кератодермия,
фолликулярный кератоз туловища, лейкокератоз слизистых оболо-
чек и роговицы; 4) сочетание указанных кератозов и пахидермии
с врожденными аномалиями мезодермы (остеопатии, умственная
отсталость, аномалии зубов и др.).
Гистопатология. Выявляют гиперкератоз, особенно выражен-
ный в области устьев фолликулов (в виде пробок), гранулез, уме-
ренный акантоз, вакуолизацию клеток росткового слоя эпидермиса
(мальпигиева слоя) [Schonfeld Р„ 1980]; на отдельных участках
290
возможны дискератоз в виде «круглых» телец, щелевидные полости
в эпидермисе, акантокератолиз. Наблюдаются также воспалитель-
ные явления в сосочковом слое дермы с лимфоидно-гистиоцитар-
ным инфильтратом с небольшим количеством плазматических
клеток вокруг сосудов.
В области ногтевого ложа также выражен гиперкератоз, зер-
нистый слой отсутствует | Kelly Е. W., Pinkus Н., 1958]. На участ-
ках лейкокератоза слизистой оболочки полости рта отмечается
утолщение эпителия и вакуолизация клеток без признаков диске-
ратоза |Witkop С. J., Gorlin R. J., 1961].
Многоформный кератоз Сименса
(keratosis multiformis Siemens)
Син.: Сименса синдром угреподобный, фолликулярный кератоз Сименса
Наследственный симптомокомплекс, обусловленный эктодер-
мальной дисплазией, проявляющейся нарушением процессов оро-
говения. Тип наследования аутосомно-доминантный. Описан
Н. W. Siemens в 1921 г.
Клиника. Характерны диссеминированный ладонно-подошвен-
ный кератоз с образованием пузырей и гипергидрозом, фоллику-
лярный кератоз на разгибательных поверхностях конечностей,
ягодицах и вокруг рта, напоминающий угревую сыпь, лейкоплакия
слизистой оболочки полости рта в сочетании со складчатым язы-
ком, дистрофия ногтевых пластинок (пахионихии, онихогрифоз
и др.), возможна олигофрения.
Синдром Шефера (Schafer syndromus)
Синдром Шефера — симптомокомплекс наследуется аутосом-
но-доминантно и описан Е. Schafer в 1925 г.
Клиника. Характеризуется ладонно-подошвенным кератозом с
гипергидрозом, диссеминированным фолликулярным кератозом с
атрофией (мелкоочаговая рубцовая алопеция как следствие атро-
фии), пахионихией, лейкокератозом слизистой оболочки полости
рта, врожденной катарактой, нарушением развития (отставание
роста, массы тела), олигофренией, крипторхизмом, гипоплазией
яичек. Синдром Шефера отличается от синдрома Ядассона — Ле-
вандовского только наличием фолликулярного рассеянного кера-
тоза с атрофией и катарактой.
Лечение. Применяют витамин А внутрь или внутримышечно по
100 000 ME, аевит, витамины группы В, С, препараты кальция,
тигазон. Наружная терапия включает отслойку ногтевых пласти-
нок 35 °„ салициловым коллодием (Voglino А. С. et al., 1982].
Попытка полного удаления ногтей с последующей подсадкой
кожного лоскута приводила к образованию на пальцах грубых
роговых участков на месте бывших ногтевых пластинок |Ма-
rill F. G., Colonna Р., 1965]. На участки кератодермии (ладони,
п*
291
подошвы) накладывают 10 % молочно-салициловую [Сомов Б. А.
и др., 1973], 5 % салицило-резорциновую мазь. Отмечен некото-
рый эффект при лечении тиреоидином, препаратами гипофиза,
половыми гормонами [Гребенников В. А., Чалимова Р. А., 1978].
ДИСПЛАЗИИ, АПЛАЗИИ И АТРОФИИ КОЖИ
ДИСПЛАЗИИ ЭКТОДЕРМАЛЬНЫЕ
Группа наследственных заболеваний, развивающихся вследст-
вие аномалий эктодермы, проявляющихся в различных сочетаниях
изменениями эпидермиса, зубов, волос и ногтей, ассоциированных
(или без ассоциации) с поражением других зародышевых листков.
Описано более 100 различных синдромов, имеющих признаки эк-
тодермального происхождения, но классическими являются фор-
мы: ангидротическая эктодермальная и гидротическая эктодер-
мальная дисплазия.
Ангидротическая эктодермальная дисплазия
(dysplasia ectodermalis anhydroctica)
Заболевание описано в 1848 г. J. Thurman, подробно охаракте-
ризовано J. Christ (1913), Н. U. Siemens (1931), поэтому его часто
обозначают как синдром Христа — Сименса.
Этиология и патогенез не установлены. Развитие заболевания
связывают с дефектом гена, детерминирующего появление экто-
дермы. W. Langstrager, A. Hartwagner (1982) указывают на воз-
можную роль инфекций, в частности токсоплазмоза. Генетически
заболевание гетерогенно; в большинстве случаев наследуется
Х-сцепленно рецессивно, реже — аутосомно-рецессивно [Альт-
шуллер Б. А., Суворова К. Н., 1984]. Описана родословная с ауто-
сомно-доминантным типом наследования [Bernard R. et al., 1963].
Установлено [Hanauer A. et al., 1988] сцепление с полиморфным
локусом DXS159 (Xqll —q!2), который расположен между локу-
сами DXS14 (ХрП—cent) и DXYS1 (Xql3— q21), сцепление с
которыми было выявлено ранее [McDermot К. D. et al., 1986;
Clarke A. et al., 1987].
У женщин заболевание протекает в смягченной форме, прояв-
ляясь незначительными изменениями зубов, расстройствами пото-
отделения, слабым развитием молочных желез [Суворова К. Н.
и др., 1990], однако у некоторых из них возможен классический
вариант.
Допускается гетерогенность Х-сцепленной формы на том осно-
вании, что в семье с эктодермальной дисплазией не выявлено
сцепления ни с одним из ДНК-маркеров из области ХрП—q22
[Goodship J. et al., 1990|.
Клиника. Диапазон проявлений может варьировать от незначи-
тельных до полного симптомокомплекса, встречающегося в боль-
292
шинстве случаев у лиц мужского пола. Основными признаками
являются гипо- или ангидроз, гипотрихоз и гиподонтия (рис. 54,
а, б). Часто первым симптомом бывает нарушение терморегуляции
за счет гипо- или аплазии потовых желез, что проявляется присту-
пами повышения температуры без инфекции. Распознавание при-
чины очень важно, так как частая и продолжительная гипертермия
может привести к нарушению умственного развития или летально-
му исходу. Больные хуже себя чувствуют летом, при повышенной
комнатной температуре, физической нагрузке. Характерен внеш-
ний вид больных: усталое, старческое выражение лица, квадратный
череп, выступающие лобные бугры, поредевшие волосы вплоть
до алопеции, запавшая переносица, большие оттопыренные уши
(уши сатира), большое расстояние между верхними резцами, зубы
нередко отсутствуют, периорбитальная гиперпигментация, псевдо-
рубцовая складчатость вокруг рта и глаз, редкие ресницы и брови,
микрогнатия. Морфометрический анализ лица помогает идентифи-
цировать носителей гена Х-сцепленной формы, так как у них вы-
являют те же особенности лица, что и у больных [Saksena S. S.,
Bixsler D., 1990].
Помимо основных симптомов, обнаруживают дистрофию ног-
тей, фолликулярный кератоз, дисплазию волос, поражения глаз
(миопия, нистагм, колобома, катаракта и др.), снижение слуха,
гипогонадизм. Больные обычно низкого роста. Иногда встречается
ладонно-подошвенная кератодермия (рис. 54, в) [Самцов В. Н.,
Граневский А. В., 1974]. Описаны множественные милиумподоб-
ные элементы на коже лба, верхних челюстей и носогубных скла-
док [Katz S. J. et al., 1971], аплазия или гипоплазия сосков мо-
лочных желез [Ersek R. A. et al., 1980], черный акантоз [Ле-
лис И. И., 1978]. Отмечена повышенная склонность к воспалитель-
ным заболеваниям [Reich Н., 1974], атонии [Reed W. В. et al.,
1970]. За счет гипофункции сальных желез развиваются сухость
кожи, ихтиозиформное шелушение; гипофункция слизистых желез
приводит к атрофическому риниту, хроническому ларингиту (от-
сюда охриплый афонический голос), хроническому конъюнктиви-
ту, стоматиту. Заболевание существует с рождения или развивает-
ся в течение первого года жизни. Прогноз для выздоровления не-
благоприятный. Большинство больных имеют нормальное умствен-
ное развитие. В раннем детском возрасте причиной летального
исхода могут быть гипертермия и инфекции. Взрослые, как прави-
ло, имеют обычную продолжительность жизни.
Гистопатология. Потовые железы отсутствуют, нередко наблю-
дается гипоплазия волосяных фолликулов и сальных желез.
Диагноз ставят на основании триады симптомов: отсутствие
потоотделения, гипотрихоз, гипо- или адонтия.
Дифференциальный диагноз в первую очередь проводят с гид-
ротической эктодермальной дисплазией (dysplasia ectodermalis
hydrotica). Основными признаками этой формы дисплазии явля-
ются поредение волос и дистрофические изменения ногтей
(рис. 55, а, б). Потоотделение, как правило, не нарушено. Могут
293
Рис. 54. Ангидротическая эктодермальная дисплазия,
а — гипотрихоз.
быть признаки поражения соединительной ткани [Куклин В. Т.,
Рыбакова М. Л., 1977]. Заболевание описано G. Nicolle, A. Hallipre
в 1895 г. Н. R. Clouston (1929) опубликовал большую родослов-
ную, составляющую примерно 120 больных в 6 поколениях; о час-
ти из них ранее сообщал A. W. Jacobson (1928). Гидротическую
эктодермальную дисплазию именуют так же, как синдром Клу-
стона. В отличие от ангидротической эктодермальной дисплазии
наследуется аутосомно-доминантно, рассматривается как биохи-
мический дефект, недостаточность дисульфидных связей во фрак-
ции L-кератинового матрикса [Gold R. J. М., Scriver С. R., 1972].
На нарушение синтеза кератина указывают и электронно-микро-
скопические исследования, выявившие дезорганизацию волосяных
фибрилл и уменьшение коркового слоя кутикулы [Escobar V.
et al., 1983].
Лечение симптоматическое. При андгидротической эктодер-
мальной дисплазии следует избегать развития гипертермии; при
необходимости назначают противолихорадочные средства. Боль-
294
Рис. 54. Продолжение.
б — гиподонтия; в — нерезко выраженный кератоз ладоней.
295
Рис. 55. Гидротическая эктодермальная дисплазия,
а — резкое поредение волос; б — дистрофия ногтей.
ные и их семьи должны находиться под диспансерным наблюде-
нием. Высок повторный риск рождения больного ребенка муж-
ского пола. Для пренатальной диагностики ангидротической
эктодермальной дисплазии рекомендуется ультраструктурное ис-
следование кожи плода, взятой при фетобиопсии на 20-й неделе
беременности [Arnold М. L. et al., 1984].
296
ДИСПЛАЗИЯ МЕЗОЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ ОЧАГОВАЯ
(DYSPLASIA MESOECTODERMALIS CIRCUMSCRIPTA)
Син.: focal dermal hypoplasia; синдром Гольтца— Горлина
Редкая мезоэктодермальная дисплазия, проявляющаяся рас-
пространенными изменениями кожи, сочетающимися с дефектами
скелета, зубов и глаз. Заболевание связывают с именами
R. W. Goltz и соавт., описавших 3 больных и предложивших в
1962 г. название «очаговая дермальная гипоплазия». Однако об
этом заболевании ранее сообщали М. Jessner (1920), О. Naegeli
(1927), С. Л. Либерман (1935), Н. N. Cole и соавт. (1941).
Этиология и патогенез не установлены. Заболевание рассмат-
ривается как морфологический субстрат функционального X-хро-
мосомного мозаицизма [Happle R., 1978]. Болеют преимущест-
венно девочки. Наследование, вероятно, доминантное, Х-сцеплен-
ное с летальным эффектом у гемизиготных эмбрионов мужского
пола [Goltz R. W. et al., 1970]. Возможным локусом, в котором
расположен ген, является Хр22.31 [Friedman Р. A. et al., 1988].
Описан больной и с делецией в 9q32 — qter [Zuffardi О. et al.,
1982]. Описываемые единичные случаи у мужчин свидетельствуют
о генетической гетерогенности заболевания [Reber Т. et al., 1987].
Возможно, заболевание возникает при этом в результате однонит-
чатрй мутации [Temple I. К. et al., 1990]. Отмечены медленный
рост в культуре фибробластов, изменение их морфологии [Vogli-
no A. et al., 1984], сниженный синтез коллагена [Tsuji Т., 1982].
Высказывается предположение, что дермальная гипоплазия разви-
вается как следствие воспалительных изменений [Atherton D. J.,
Hall М., 1980]. F. М. Prentice, R. М. Маске (1982) обнаружили в
очагах поражения у девочки, рожденной кесаревым сечением, вы-
раженную воспалительную инфильтрацию из эозинофилов, ней-
трофилов, гистиоцитов, тучных клеток и лимфоцитов в дерме и
подкожной клетчатке.
Клиника. Проявления заболевания полиморфны и состоят из
признаков поражения кожи, скелета, зубов и глаз. Изменения ко-
жи заключаются в наличии множественных полосовидных или
сетчатых атрофопойкилодермических очагов с грыжевидным вы-
пячиванием подкожной клетчатки, существующих с рождения или
возникающих в раннем периоде новорожденности [Иванов О. Л.
и др., 1991]. Развитию атрофии предшествуют воспалительные,
нередко везикобуллезные реакции [Bittinger S. В., Church R. Е.,
1986], отчасти напоминающие изменения при буллезном эпидер-
молизе [Prentice F. М., Mackie R. М., 1982]. Могут наблюдать-
ся анетодермоподобная атрофия |Zergollern L. et al., 1974], а
также эрозивные участки, свойственные врожденной аплазии
кожи.
Часто отмечают множественные папилломы, преимущественно
вокруг губ, заднего прохода и половых органов.
Описаны сходные с червеобразной атрофодермией изменения,
располагающиеся в области основания носа [Braun-Falco О.,
297
Hoffman С., 1975], распространенная капиллярная ангиома
[Bleehen S. S., 1986], голубые склеры [Ruiz-Maldonado R. et al.,
1974]. Возможны дистрофии ногтей, аномалии волос, снижение
потоотделения, фолликулярный ладонно-подошвенный кератоз,
деформация ушей. О.-Е. Rodermund, D. Hausmann (1977) указы-
вают на склонность к солнечным ожогам. Аномалии костей встре-
чаются примерно у 80 % больных. Больные низкого роста, хруп-
кого телосложения, с заостренными чертами лица, асимметрией
туловища, конечностей, лица, искривлением позвоночника, гипо-
плазией или отсутствием пальцев, синдактилией, деформацией
кистей и стоп, spina bifida. Характерным рентгенологическим приз-
наком считается полосовидная остеопатия трубчатых костей
[Larregue М. et al., 1972]. Зубы поздно прорезываются, дистро-
фичны, многие отсутствуют, десны гипертрофически изменяются,
гипоплазия нижней челюсти. Из дефектов глаза самым частым
является колобома. У одних больных встречаются аномалии почек,
сердца, паховые и пупочные грыжи, нарушение слуха, умственная
отсталость; у других — повышенная фоточувствительность [Temp-
le I. К. et al., 1990].
Гистопатология. Эпидермис без существенных изменений. Дер-
ма резко истончена, так что подкожная клетчатка прилежит
к эпидермису. Остатки фиброзно измененной соединительной
ткани сохраняются преимущественно вокруг сосудов и придатков
кожи.
Диагноз ставят на сочетании множественных очагов атрофии
с грыжевидными выпячиваниями подкожной клетчатки в их зоне
с дефектами костной ткани, зубов и глаз.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать необходимо
от анетодермии, недержания пигмента, что несложно, учитывая
характерные атрофопойкилодермические изменения и ассоцииро-
ванные симптомы.
Лечение симптоматическое: в раннем периоде оно направлено
на устранение воспаления и заживление эрозивных очагов, в позд-
нем — на хирургическую коррекцию аномалий, защиту атрофичес-
ких изменений от внешнесредовых воздействий.
АПЛАЗИЯ КОЖИ ВРОЖДЕННАЯ
(APLASIA CUTIS CONGENITA)
Редкий полидиспластический врожденный порок развития, про-
являющийся очаговым дефектом кожи, локализующимся преиму-
щественно на волосистой части головы. Считается [Manino F. L.
et al., 1977], что поражение кожи нижних конечностей впервые
описал М. Cordon (1767), волосистой части головы — W. Campbell
(1826).
Этиология и патогенез не выяснены. Высказывались точки зре-
ния о роли внутриматочной или родовой травмы, регрессировав-
шей ангиомы плода, сращения амниона с кожей плода [Pers М.,
1963]. Однако частые семейные случаи, ассоциации с другими
298
врожденными аномалиями, обнаружение врожденной аплазии ко-
жи при хромосомных аберрациях, таких, например, как трисомия
по 13-й паре хромосом (Miller J. Q. et al., 1963], делеции коротко-
го плеча 4-й хромосомы [Hirschborn К. et al., 1965], свидетельст-
вуют в пользу гипотезы о наличии генетического дефекта, прояв-
ляющегося на ранней стадии эмбриогенеза. Анализ семейного
накопления заболевания подтверждает, что в большинстве случаев
имеет место аутосомно-доминантный тип наследования [Bur-
ton В. К. et al., 1976], реже аутосомно-рецессивный тип наследо-
вания [Me Murray В. R. et al., 1977]. Врожденные дефекты воло-
систой части головы, ассоциированные с другими аномалиями
(в частности, периферических отделов конечностей), представляют
особый генетически детерминированный синдром [Fryns J. Р.,
1987]. Высказывается предположение о сосудистом происхожде-
нии аномалии [Levin D. L. et al., 1980].
Клиника. В большинстве случаев дефекты кожи (как правило,
одиночные) располагаются на волосистой части головы по средней
линии. Они небольших размеров, овальных или округлых очерта-
ний, изолированные, в зависимости от стадии развития покрыты
пленкой, грануляционной тканью или представляют собой язвен-
ный дефект. В редких случаях дефекты располагаются на коже
нижних конечностей симметрично. Частью синдрома считается
мраморность кожи [Scribann N., Temtamy S. А., 1975]. В процесс
могут вовлекаться и глубжележащие ткани, включая кости, моз-
говые оболочки. У некоторых больных выявляют и дефекты мозга
[Fowler G. W., Dumars К. W., 1973]. Аплазия кожи врожденная
может быть изолированным дефектом или сочетаться с другими,
самыми разнообразными пороками развития, из которых аномалии
кистей и стоп встречаются чаще всего. Описано сочетание с очаго-
вой дермальной гипоплазией [Ruiz-Maldonado R., Tamayo L.,
1974], буллезными высыпаниями, сходными с врожденным эпи-
дермолизом [Bart В. J. et al., 1966]. В неосложненных случаях в
течение относительно короткого промежутка времени наступает
рубцевание дефекта, иногда с формированием келоида [Moschel-
la S. L., 1962]. U. Demmel (1975) считает, что, помимо дефектов
черепа, основным осложнением и наиболее опасным в первую не-
делю жизни является кровотечение. Могут наблюдаться умствен-
ная отсталость, параличи, врожденные пороки сердца и других
органов.
Гистопатология. Выявляют дефект эпидермиса или отсутствие
всей дермы с придатками и подкожной клетчатки в зависимости
от глубины поражения.
Диагноз ставят на основании существующего с рождения рез-
ко ограниченного дефекта кожи волосистой части головы.
Дифференциальный диагноз проводят с травмой, пиогенными
процессами, врожденным эпидермолизом.
Лечение симптоматическое, направленное на предупреждение
вторичной инфекции и заживление дефекта. При опасности крово-
течения — хирургическое вмешательство.
299
СИНДРОМ ВЕРНЕРА (WERNER SYNDROMUS)
Син.: progeria adultorum
Редко встречающееся системное заболевание, описанное в
1904 г. Н. Werner, характеризуется симптомами преждевременно-
го старения, склеродермоподобной атрофией кожи дистальных
отделов конечностей, двусторонней катарактой, повышенной часто-
той сахарного диабета.
Этиология и патогенез не установлены. Заболевание наследу-
ется аутосомно-рецессивно. Выявлено сцепление с группой марке-
ров 8-й хромосомы [Goto М. et al., 1992]. Наряду с данными об
отсутствии хромосомных аберраций [Sleeker Е., Gardner Н. А.,
19701 имеются сведения о хромосомной нестабильности, повы-
шении уровня спонтанных разрывов хромосом в лимфоцитах
[Gebhart Е. et al., 1985]. Чувствительность к различным стандарт-
ным кластогенам существенно не изменена. Имеются данные об
изменении пролиферативной активности фибробластов: понижен-
ная склонность к клонированию, длительная фаза покоя до начала
роста, ранняя дегенерация [Nakao Y. et aL, 1978], а также о де-
фекте синтеза гликозаминогликанов [Gawkrodger D. J. et aL,
1985], что указывает на возможную этиологическую роль нару-
шения обмена соединительной ткани. Предполагается также связь
со сниженной репарацией ДНК [Stefanini М. et al., 1986], гормо-
нальными дисфункциями, особенно гипофиза [Kansky A., Fran-
zot J., 1963].
Клиника. Больные низкого роста, с заостренными чертами ли-
ца, «птичьим» носом, рано поседевшими редкими волосами, акро-
микрией, атрофическими изменениями кожи конечностей
(рис. 56, а), напоминающими таковые при акросклерозе, а также
подкожной клетчатки и мышц в этих зонах; голос высокий, хрип-
лый. Часты ониходистрофии, гиперкератоз подошв и других об-
ластей с повышенной травматизацией, трофические язвы преиму-
щественно на голенях и стопах (рис. 56,6). Почти у всех больных
гипогонадизм. Рано развиваются двусторонняя катаракта, призна-
ки атеросклеротических изменений сосудов. Отмечается склон-
ность к развитию сахарного диабета. Описано сочетание синдрома
Вернера с псориазом [Бутов Ю. С. и др., 1977], что наблюдалось
и нами, с частичным незаращением твердого неба [Балявиче-
не Г. Р., 1980]. У многих больных обнаруживают нарушение обме-
на кальция (остеопороз, кальцинаты в коже и других тканях),
признаки иммунодефицита, что способствует развитию инфекций,
а также злокачественных новообразований [Djawari D. et al.,
1980|. Из-за высокого риска возникновения опухолей синдром
Вернера рассматривается как кожный маркер злокачественного
процесса внутренних органов [Hrabko R. Р. et al., 1982]. Возмож-
но нарушение умственного развития. Заболевание начинается
обычно в 20 — 30 лет, имеет прогрессирующее течение. По наблю-
дениям С. J. Epstein (1966), во втором десятилетии жизни разви-
ваются нарушение роста и гипогонадизм; в третьем — двусторонняя
300
Рис. 56. Синдром Вернера.
а — атрофические изменения кожи нижней трети голеней и стоп; б — тро
ская язва.
катаракта, поседение; в четвертом — преждевременное старение,
атрофия кожи, сахарный диабет, остеопороз, трофические язвы
голеней, гиперкератоз на стопах, атрофия мышц.
Прогноз неблагоприятный. Большинство больных погибают до
40 лет от осложнений атеросклероза сосудов и злокачественных
новообразований.
Гистопатология. Выявляют уплощение эпидермиса, гомогениза-
цию и склероз соединительной ткани, атрофию подкожной клет-
чатки с замещением ее соединительными волокнами [Stevano-
vic D. V., 1984].
Диагноз ставят на основании сочетания атрофических и склеро-
дермоподобных изменений кожи конечностей, двусторонней ката-
ракты и преждевременного старения. Как метаболический маркер
синдрома Вернера расценивается повышенная экскреция с мочой
гиалуроновой кислоты [Brown W. Т., 1987].
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с акро-
склерозом, синдромом Ротмунда — Томсона, метагерией. Послед-
няя в отличие от синдрома Вернера развивается с рождения или
в возрасте 2 — 5 лет; основным кожным признаком является пой-
килодермия; нет повышенной частоты язв голеней, продолжитель-
ность жизни обычная. Метагерия (metageria) описана J. J. Н. Gil-
kes и соавт. (1974) как промежуточная форма между акрогерией
и синдромом Вернера. Оба наблюдаемых больных были хрупкого
телосложения, с «птичьим» носом, скудными волосами, атрофией
кожи конечностей и пятнистой гиперпигментацией. Однако изме-
нения были с рождения, половые органы были развиты нормально,
не было обызвествления сосудов, имелись ранние признаки атеро-
склероза и раннее начало сахарного диабета.
Лечение симптоматическое.
ПРОГЕРИЯ (PROGERIA)
Син.: синдром Гетчинсона — Гилфорда
Очень редкое заболевание, характеризующееся преждевремен-
ным старением организма в детском возрасте. Впервые описано
J. Hutchinson (1886); термин «прогерия» предложил Н. Gilford
(1897), подробно изучивший клинику и патоморфологические
признаки.
Этиология и патогенез неизвестны. Имеются данные как об
аутосомно-рецессивном |Gabr М. et al., 1960], так и аутосомно-
доминантном [Brown W. Т., 1979) типе наследования. Предпола-
гается, что ген прогерии расположен на 1-й хромосоме
[Brown W. Т. et al., 1990]. W. Т. Brown (1979) указывает на вы-
сокую частоту новых мутаций. F. L. De Busk (1972) считает, что
большое значение имеет поздний возраст родителей. Изменений
кариотипа не обнаружено; выявлены нарушения репарации раз-
рывов ДНК, вызванных ионизирующей радиацией, сниженная спо-
собность фибробластов к клонированию [Danes В. S., 1971].
J. Thomson, J. О. Fosgar (1950) связывали заболевание с дисфунк-
302
цией гипофиза. Факультативно встречаются гипергликемии и ин-
сулинрезистентный диабет. Высказывается мнение о значении на-
рушений метаболизма витамина Е [Ayres S. С., Mihan R., 1974),
гликозаминогликанов с гиперэкскрецией с мочой гиалуроновой
кислоты [Brown W. Т„ 1987].
Клиника. Описаны врожденные случаи прогерии [Федоро-
ва Е. В. и др., 1980), но большинство больных с рождения здоро-
вы. Преимущественно на 2—3-м году жизни резко замедляется
физическое развитие с постепенными атрофическими изменениями
кожи и подкожной клетчатки, особенно выраженными на коже
лица и конечностей. Характерен внешний вид больных: карлико-
вость, сухая старческая кожа, относительно большая голова с вы-
дающимися лобными буграми, маленькое, заостренное, часто циа-
нотичное лицо с крючковатым носом, микрогнатия, выраженный
экзофтальм. Волосы на голове, ресницы и брови разрежены, свет-
лой окраски, часто отмечают дистрофию ногтей, торчащие уши.
Через истонченную кожу просвечивают вены. Зубы прорезываются
поздно, дистрофичны. Подкожная клетчатка почти полностью от-
сутствует, конечности тонкие, что особенно подчеркивается высту-
пающими суставами. Возможны склеродермоподобные очаги уп-
лотнения, особенно внизу живота, на боковых поверхностях туло-
вища и бедрах. Нередки изменения костно-суставного аппарата:
кифоз грудного отдела позвоночника, ограничение подвижности
суставов за счет анкилоза и склероза кожи. Имеется гипогона-
дизм. Часто выявляют помутнение хрусталика, нарушение липид-
ного обмена, дистрофию миокарда, признаки атеросклероза,
осложнения которого являются основной причиной смерти боль-
ных, наступающей в 10 — 25 лет. Оба пола поражаются примерно
одинаково.
Гистопатология. Выявляют атрофию эпидермиса и дермы, по-
вышенное содержание меланина в базальном слое, дезорганиза-
цию соединительной ткани, утолщение коллагеновых волокон,
гиалиноз, дистрофию придатков кожи, резкое истончение подкож-
ной жировой клетчатки [Fleischmajer R., 1973].
Диагноз основывается на сочетании признаков старения, воз-
никающих в детском возрасте, карликовости и выраженного ате-
росклероза.
Дифференцировать необходимо от вялой кожи, синдрома Кок-
кейна, синдрома Ротмунда — Томсона.
Лечение безуспешное. Назначают витамины, особенно витамин
Е, богатую белками диету с низким содержанием липидов и угле-
водов, аминокислоты, липотропные препараты.
СИНДРОМ КОККЕЙНА (COCKAYNE SYNDROMUS)
Син.: карликовость с атрофией сетчатки и глухотой
Очень редкое наследственное заболевание, описанное в 1936 г.
Е. A. Cockayne, характеризуется непропорциональной кахектичес-
кой карликовостью, дегенеративными изменениями сетчатки, атро-
303
фией зрительного нерва, глухотой, атрофией кожи и повышенной
фоточу вствительностью.
Этиология и патогенез неизвестны. Предполагается аутосомно-
рецессивный тип наследования [Fujimoto W. Y. et al., 1969]. До-
пускается, что более чем 1 локус может быть ответствен за разви-
тие заболевания [McKusick V. A. et al., 1986]. Возможной лока-
лизацией гена является 10q21.1 |Fryns I. Р. et al., 1991]. Кариотип
не изменен [Windmiller J. et al., 1986]. Возможны нарушение роста
фибробластов в культуре [Lasser А. Е., 1972], повышенная чувст-
вительность клеток к ультрафиолетовым и рентгеновым лучам,
радиомиметикам [Deschavanne Р. J. et al., 1981]. В течение не-
скольких часов после облучения синтез ДНК и РНК в культуре
фибробластов угнетен [Lehman A. R. et al., 1979]. Эксцизионная
репарация ДНК, по данным одних авторов, не нарушена [An-
drews A. D. et al., 1978], по данным других [Jaeken J. et al.,
1989] —резко изменена. У некоторых больных обнаружена сни-
женная способность к окислению фитановой кислоты [Lasser А. Е.,
1969].
Клиника. Больные низкого роста, имеют старческий вид, не-
пропорционально длинные конечности, большие кисти и стопы,
маленькую голову, прогнатию верхней челюсти, «птичий» нос, за-
павшие глаза, большие уши, пойкилодермические изменения кожи
открытых участков тела, с истончением подкожной клетчатки,
повышенную чувствительность к солнечному свету, что может при-
водить к буллезным реакциям, высыпаниям на лице в виде бабоч-
ки. Заболевание может быть врожденным, развиться очень рано,
в возрасте 6 мес [Patton М. A. et al., 1989], но обычно начинается
на 2-м году жизни и постепенно прогрессирует. Появляются тре-
мор кистей, птицеподобные быстрые движения, становится нераз-
борчивой речь, а также атаксия, эмоциональная нестабильность,
умственная отсталость. Слезы отсутствуют [Lieberman W. J.
et al., 1961], роговица мутнеет, фотофобия [Coles W. Н., 1969],
мышечно-скелетные аномалии, включая деформации конечностей,
утолщение костей черепа, кифоз, анкилозы [Macdonald W. В. et al.,
1960], внутричерепные кальцификации [Neil С. A., Dingwall М. М.,
1950], периферическая нейропатия [Moosa A., Dubowitz V.,
1970]. Описано сочетание в одной семье синдрома Коккейна и
врожденного дистрофического эпидермолиза Аллопо — Сименса.
С возрастом может наступать некоторое улучшение.
Гистопатология неспецифична.
Диагноз основывается на сочетании атрофии кожи лица и дис-
тальных отделов конечностей с непропорциональной карлико-
востью, глухотой и поражением сетчатки со слепотой.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с прогери-
ей, что обычно не представляет больших затруднений, так как при
прогерии отсутствуют дегенеративные изменения сетчатки и атро-
фия зрительного нерва, повышенная фоточувствительность,
глухота.
304
Лечение симптоматическое. Для пренатальной диагностики
предложено оценивать синтез РНК в культуре амниотических кле-
ток после УФ-облучения [Lehmann A. R. et al., 1985].
ХОНДРОДИСПЛАЗИЯ ТОЧЕЧНАЯ ВРОЖДЕННАЯ
(CHONDRODYSPLASIA CONGENITA PUNCTATA)
Син.: синдром Конради — Хюнерманна
Редкое полисистемное заболевание, описанное в 1914 г. Е. Con-
radi, характеризуется нарушением процессов окостенения хря-
щевой ткани, сочетающееся с эритематозно-сквамозными и атро-
фическими изменениями кожи, катарактой, другими аномалиями.
Этиология и патогенез не установлены. Генетически заболева-
ние неоднородно. Выделяют [Spranger J. W. et al., 1971] 2 типа
заболевания: с поражением кожи тяжело протекающий ризоме-
лический с симметричным проксимальным укорочением конечнос-
тей, частым развитием катаракты, как правило, двусторонней,
психомоторным недоразвитием, высокой летальностью в первый
год жизни, наследуемый аутосомно-рецессивно, и собственно синд-
ром Конради — Хюнерманна с часто асимметричным вовлечением
конечностей, реже встречающейся катарактой, обычно односто-
ронней, лучшим в большинстве случаев прогнозом для жизни.
Как показали наблюдения, синдром Конради — Хюнерманна гете-
рогенный. Основную группу больных составляют женщины. Вы-
сказывалось предположение [Ollendorf-Curth Н. О., 1978] о воз-
можности аутосомно-доминантного гена с ограниченной полом
экспрессией или Х-сцепленного гена, рецессивного или доминант-
ного (с летальным эффектом в гемизиготном состоянии у муж-
чин). Последнее предположение считается более вероятным
IHapple R., 1979]. Полагают, что название синдром Конради —
Хюнерманна должно быть сохранено только для случаев, насле-
дуемых Х-сцепленно доминантно [Kalter D. С. et al., 1989].
Описываемые немногочисленные больные мужского пола [Сго-
vato F., Rebara А., 1985] указывают на необходимость более тща-
тельного разграничения вариантов, что имеет большое значение
для медико-генетического консультирования.
Клиника. Изменения кожи характерны и могут иметь диагно-
стическое значение для раннего выявления синдрома. Заболевание
существует с рождения. Как казуистика описано появление изме-
нений кожи у взрослого мужчины [Crovato F., Rebora А., 1985].
Имеется диффузное эритематозно-сквамозное поражение кожи,
особенностью которого являются «вихревое» расположение на-
слоений чешуек в виде завитков и полос, гиперкератотические
изменения на ладонях и подошвах. Через несколько месяцев
воспалительные явления регрессируют, на их месте развивается
фолликулярная атрофодермия (рис. 57), особенно выраженная на
дистальных отделах конечностей, рубцовая алопеция, у некоторых
больных — очаговые нарушения пигментации, сходные с наблю-
дающимися при недержании пигмента. Характерны седловидный
305
Рис. 57. Точечная хондродисплазия. Атрофодермия.
нос, гипертелоризм, выдающиеся лобные бугры, высокое небо,
короткая шея, сгибательная контрактура конечностей. При рентге-
нологическом исследовании в первые годы жизни обнаруживают
диагностически важные изменения в виде очажков кальцификации
в хрящевой ткани эпифизов [Hilliard С., 1943J. Нарушение око-
стенения приводит к скелетным изменениям (укорочение, дефор-
мации конечностей, аномалии позвонков, карликовость), тяжесть
которых может значительно варьировать. В большинстве случаев
они резко выражены, но у некоторых больных клинически явных
костных аномалий может не быть, а заболевание распознают на
основании анамнестических данных о существовании с рождения
эритродермии, ухудшения зрения за счет катаракты и наличия
атрофодермии и очагов рубцовой алопеции [Shuttleworth D„
Burns D. A., 1986]. Мы наблюдали семью с типичным симптомо-
комплексом у дочери и едва заметными очагами атрофодермии на
кистях у матери.
Диагноз ставят на основании ихтиозиформных изменений ко-
жи, существующих с рождения, сочетающихся с катарактой и
аномалиями костей.
Дифференциальный диагноз. В ранней стадии процесс необ-
ходимо отличать от врожденной небуллезной ихтиозиформной
эритродермии, в поздней — от атрофодермий, а также от синдрома
Базекса. Основным отличием от ихтиозиформной эритродермии
является отсутствие коллоидной пленки, эктропиона, развитие на
306
месте наиболее выраженных эритематозно-гиперкератотических
очагов фолликулярной атрофодермии [Bodian Е. L., 1966].
Синдром Базекса (описан A. Bazex в 1964 г.) пред-
ставляет собой сочетание фолликулярной атрофодермии на ди-
стальных частях конечностей, гипотрихоза, базалиом, локального
апгидроза на лице и/или генерализованного гипогидроза (Meh-
ta V. R., Potdar R., 1985]. Самым ранним симптомом могут быть
милиарные кисты [Church R. Е., 1986]. Однако развитию фолли-
кулярной атрофодермии не предшествуют воспалительные изме-
нения, отсутствуют аномалии костей, свойственные синдрому
Конради — Хюнерманна.
Лечение проводит ортопед. Изменения кожи регрессируют са-
мопроизвольно. При медико-генетическом консультировании необ-
ходимо учитывать высокий риск развития заболевания у девочек
в случаях Х-сцепленной доминантной формы у матери.
АКРОГЕРИЯ СЕМЕЙНАЯ (ACROGERIA FAMILIARIS)
Син.: синдром Готтрона (syndromus Goliron)
Редкое заболевание, описанное в 1941 г. Н. Gottron, характе-
ризуется признаками преждевременного старения, ограничиваю-
щимися преимущественно акральной локализацией.
Этиология и патогенез неизвестны. Семейные случаи немного-
численны |Базыка А. П., 1979; Gottron Н., 19411. Анализ распре-
деления больных позволяет предполагать аутосомно-рецессивный
тип наследования. Допускается и аутосомно-доминантное насле-
дование с низкой пенетрантностью или высокой летальностью
плода (De Groot W. Р. et al., 1980]. В развитии заболевания имеют
большое значение гипофункция гипофиза IBatscharoff В. et al.,
1961], структурно-функциональные нарушения фибробластов
I Laurent R., Adachi Р„ 1974].
Клиника. Атрофические изменения захватывают преимущест-
венно кисти и стопы, реже прилегающие участки конечностей,
а также лицо, в основном нос, подбородок и уши. Очаги поражения
существуют с рождения или появляются в первые годы жизни,
в дальнейшем мало прогрессируют. Кожа пораженных участков
имеет старческий вид: сухая, тонкая, сморщенная, желтоватого
цвета, легко травмируема, с образованием кровоподтеков и рубцов.
Эластичность снижена, просвечивают сосуды, а при резком истон-
чении подкожной клетчатки — мышцы, сухожилия. Кисти малень-
кие, пальцы конусовидно истончены, подбородок маленький, иног-
да наблюдается дистрофия зубов, волос и ногтей. Могут быть
пойкилодермия IBatscharoff В. et al., 1961 ], очаги кератоза |Базы-
ка-А. П., 1979]. Описано сочетание в одной семье акрогерии и
метагерии (Kaufmann I. et al., 1984J. У отдельных больных выяв-
ляют эластоз перфорирующий серпигинозный |De Groot W. В.
et al., 1980]. Могут быть другие аномалии, в частности spina bifida
IBatscharoff В. et al., 1961]. В большинстве опубликованных слу-
307
чаев заболевание встречалось у лиц женского пола. Отмечается
слабое развитие вторичных половых признаков [Hjortshoj А.,
Heydenreich G., 1977]. Прогноз неблагоприятный. Продолжитель-
ность жизни больных обычная.
Гистопатология. Обнаруживают истончение дермы, в меньшей
степени подкожной клетчатки.
Диагноз ставят на основании атрофии акральной локализации,
существующей с рождения или появляющейся в младенчестве.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с синдро-
мом Черногубова — Элерса — Данло, синдромом Вернера, проге-
рией, а также синдромом Юрье (syndromum Huriez), сочетающим
атрофические и склеродермоподобные изменения в области кис-
тей, склонных к развитию эпителиом, кератодермии ладоней
[Huriez U. et al., 1968].
Лечение симптоматическое. Кремы с витаминами А и F, защи-
та от механических и физических факторов, препараты, улучшаю-
щие трофику (компламин, солкосерил).
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ
ПОРАЖЕНИЕМ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
КОЖА ГИПЕРЭЛАСТИЧЕСКАЯ (CUTIS HYPERELASTICA)
Син.: синдром Черногубова — Элерса — Данло, десмогенез несовершенный
Гетерогенное наследственное заболевание соединительной тка-
ни, обусловленное недостаточным синтезом коллагена, основными
признаками которого являются гиперрастяжимость и повышенная
ранимость кожи, ломкость сосудов, гипотония мышц, связочного
аппарата, чрезмерная подвижность суставов.
Заболевание наблюдали в 1682 г. J. Van Meekeren, в 1888 г. —
W. Корр. Приоритет первого детального описания принадлежит
А. Н. Черногубову (1891). И. И. Лелис (1972) справедливо пред-
ложил именовать его синдромом Черногубова — Элерса —Данло,
а не синдромом Элерса — Данло, как это принято в литературе,
ибо эти авторы описали заболевание позднее — в 1901 и 1908 гг.
соответственно.
Этиология и патогенез не установлены. В настоящее время
выделяют 10 типов заболевания [McKusick V. А., 1986]. Первые
3 типа (I — III) наследуются аутосомно-доминантно; IV — ауто-
сомно-рецессивно, реже аутосомно-доминантно; V — Х-сцепленно-
рецессивно; VI — аутосомно-рецессивно; VII — аутосомно-рецес-
сивно и аутосомно-доминантно; VIII — аутосомно-доминантно;
IX — Х-сцепленно-рецессивно (в настоящее время рассматривает-
ся как форма вялой кожи); X — аутосомно-рецессивно и XI —
аутосомно-доминантно. Имеются данные [Блинникова В. Е. и др.,
1985] о единой природе первых трех типов синдрома. При некото-
рых типах предполагается или выявлен первичный биохимический
308
дефект. Так, при II типе указывают на возможность мутации в
участке генома, ответственного за синтез протеогликанов с усиле-
нием их синтеза фибробластами [Бочкова Д. Н. и др., 1982; Боч-
кова Д. Н., 1986]. А. В. Русаков (1954) связывал развитие забо-
левания с врожденной недостаточностью фибробластов, проявляю-
щейся, возможно, отсутствием в них ферментов, контролирующих
нормальный синтез коллагена. При IV типе выявлена недостаточ-
ность III типа коллагена [Aumailley М. et al., 1980], не исключена
биохимическая гетерогенность этого типа [Tsipouras Р. et al.,
1986]; при VI — недостаточность лизингидроксилазы (Krieg Т.
et al., 1979|; при VII — нарушено превращение I типа проколлагена
[Halila R. et al., 1986]; при X — недостаточность фибронектина
[Arneson М. A. et al., 1980]. L. Peltonen и соавт. (1983) нашли
сходство между IX типом синдрома и синдромом Менкеса по сни-
женному уровню активности лизилоксидазы и нарушенному обме-
ну меди и предположили аллелизм. A. Yamakage и соавт. (1985)
указали на возможную патогенетическую роль при классическом
синдроме нарушения соотношения гиалуроновая кислота/протео-
гликаны со значительным повышением содержания гиалуроновой
кислоты. Ее синтез в культуре фибробластов повышен.
Клиника. Основные клинические признаки классического синд-
рома — гиперэластичность и гиперрастяжимость кожи, повышен-
ная ранимость, хрупкость сосудов; это приводит к развитию кро-
воподтеков и гематом, переразгибанию суставов (рис. 58,а), не-
редко с подвывихами, скелетно-мышечными деформациями. На-
блюдается мышечная гипотония [Зверькова Ф. А., Качанов В. П.,
1976]. Патологическую кровоточивость можно объяснить изме-
нениями не только коллагена сосудистой системы, но и функцио-
нального состояния тромбоцитов [Юрлов В. М., 1975]. Кожа неж-
ная, бархатистая, растянутая, быстро возвращается в исходное
положение, как резиновый бинт. Легкая ранимость ее приводит
к возникновению множественных рубцов (рис. 58,6), напоминаю-
щих папиросную бумагу, располагающихся на подверженных ме-
ханической травме местах (лоб, подбородок, крупные суставы,
передняя поверхность голеней). В зоне рубцовых изменений раз-
виваются грыжеподобные мягкие выпячивания подкожной клет-
чатки (моллюсковые псевдоопухоли), иногда кальцифицирую-
щиеся. Вены часто варикозно расширены. Раны заживают с тру-
дом из-за прорезывания швов, возможен преждевременный раз-
рыв плодного пузыря. Избыточна подвижность языка, так что
больные легко могут достать языком кончик носа. Пальцы легко
растягиваются в длину, а также в ульнарную и радиальную сто-
роны.
Эти признаки наиболее выражены и постоянны при классичес-
ком синдроме (I — III типы), хотя варьируют по интенсивности и
тяжелее протекают при I типе. При других они встречаются непо-
стоянно, в различных комбинациях и разной степени тяжести.
Так, наиболее характерный признак IV типа (артериального,
экхимозного) — склонность к разрыву крупных сосудов, перфора-
309
Рис. 58. Синдром Черногубова — Элерса — Данло.
а— гиперрастяжимость кожи и гипермобильность суставов; б — множестве
рубцы в области коленных суставов.
ции кишечника. Кожа истончена, гиперрастяжимость нерезко вы-
ражена, гипермобильность ограничивается периферическими сус-
тавами, в основном пальцев; V тип наблюдается только у лиц
мужского пола, наиболее выраженным симптомом является гипер-
растяжимость кожи, остальные признаки проявляются слабее, чем
при первых типах синдрома. При VI типе (глазном) имеется ком-
бинация аномалий костей, главным образом кифосколиоза, с по-
вышенной ранимостью тканей глаза, приводящей к разрыву скле-
ры, роговицы, отслойке сетчатки при травме. A. Ihme и соавт.
(1983) указывают на наличие клинико-биохимических вариантов
данного типа синдрома. Тип VII характеризуется преимуществен-
но гипермобильностью суставов с подвывихами, врожденными
вывихами бедра, низким ростом. Растяжимость кожи и склонность
к кровоизлияниям умеренно выражены и могут отсутствовать.
Характерны гипертелоризм и эпикант. При VIII типе изменения
кожи малохарактерны для классического синдрома, в основном
это проявления на голенях, сходные с липоидным некробиозом,
сочетающиеся с повышенной кровоточивостью, рубцово-атрофи-
ческими очагами на коленных суставах, периодонтозом; гиперрас-
тяжимость кожи и гипермобильность суставов нерезко выражены
и могут отсутствовать [McKusick V. А., 1986; Fenton D. A. et al.,
1986]. При X типе слабовыраженные признаки синдрома сочета-
ются с нарушением агрегации тромбоцитов [Arneson М. A. et al.,
1980]. Основным проявлением XI типа является гипермобильность
суставов.
В настоящее время описываются новые варианты, их отноше-
ние к классическому синдрому не всегда бесспорно, что затрудняет
и без того сложное из-за отсутствия четких критериев разграни-
чение отдельных типов.
Прогноз определяется тяжестью внутренней патологии. Наибо-
лее тяжело протекают следующие осложнения: разрыв крупных
сосудов и прободение кишечника при IV типе синдрома. Особенно
высок риск осложнений при беременности. Часты преждевремен-
ные роды. Т. И. Тернова и соавт. (1984) рекомендуют обследо-
вать детей для исключения данного синдрома при неясной этио-
логии сердечно-сосудистых изменений. При II типе нередко
наблюдается пролапс митрального клапана, рано развивается де-
генеративный артрит [Бочкова Д. Н. и др., 1986].
Гистопатология. Эпидермис не изменен. Отмечают истончение
дермы, уменьшение количества коллагеновых и относительное уве-
личение эластических волокон. При классическом варианте явных
изменений в ультраструктуре коллагеновых и эластических воло-
кон не находят [Yamakage A. et al., 1985]. При IV типе A. Sulica
и соавт. (1979) наблюдали скопления волокон, напоминающие
актинически поврежденные эластические волокна, при VI — ис-
тончение коллагеновых и эластических волокон.
Диагноз ставят при сочетании повышенной растяжимости ко-
жи, гипермобильности суставов, повышенной ранимости кожи и
ломкости сосудов.
311
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с cutis laxa,
синдромом Марфана, несовершенным остеогенезом. Синдром Мар-
фана (syndromus Marfan) имеет сходство с гиперэластической
кожей по таким симптомам, как слабость связочного аппарата,
повышенная подвижность суставов. Однако высокий рост больных,
непропорционально длинные конечности, арахнодактилия, стрии,
врожденная эктопия хрусталика, аневризма аорты позволяют
поставить правильный диагноз. Возможно сочетание этих заболе-
ваний [Dupre A., Bonafe J. L., 1977]. При несовершенном остеоге-
незе, как и при синдроме Черногубова — Элерса — Данло, суставы
гипермобильны, ранимость кожи с развитием подкожных крово-
излияний даже при незначительной травме повышена, заживление
ран с образованием атрофических рубцов замедлено, склеры голу-
бые. Однако выражены признаки трофических нарушений и атро-
фии, придающие сходство кожи больных со старчески измененной
кожей, особенно на кистях и стопах [Costa О. G., 1956[; может
наблюдаться пятнистая атрофия [Burks J. N. et al., I960], но ре-
шающее значение в дифференциальной диагностике имеют такие
признаки, как хрупкость костей с переломами, сколиозом и ото-
склероз.
Лечение симптоматическое. Необходимы защита от травм, ор-
топедический и офтальмологический контроль. Имеются данные
об эффективности витамина С.
КОЖА ВЯЛАЯ (CUTIS LAXA)
Син.: dermalochalasis, elaslolysis generalisata
Гетерогенная группа заболеваний соединительной ткани, ха-
рактеризующихся потерей эластичности кожи, а во многих случа-
ях и поражением эластических волокон внутренних органов,
прежде всего легких и сердечно-сосудистой системы, изредка со-
четающихся с другими аномалиями. Считается [Mensing Н. et al.,
1984], что первое описание принадлежит N. I. Graf (1836), назва-
ние предложил J. L. Alibert (1855).
Этиология и патогенез не установлены. Разделяют 2 формы -
приобретенную и наследственную (идиопатическую), передающую-
ся как аутосомно-доминантно, так и аутосомно-рецессивно, про-
текающую более тяжело. Описана и Х-сцепленная форма [By-
ers Р. Н. et al., 1976[. Не исключена условность подразделения
вялой кожи на наследственную и приобретенную. Факторы, обу-
словливающие развитие последней, — аллергические реакции или
дерматозы с иммунным генезом (дерматиты, крапивница, ангио-
невротический отек, герпетиформный дерматит Дюринга, много-
формная экссудативная эритема), могут лишь способствовать ма-
нифестации наследственного дефекта. Об этом же свидетельствует
сходство клинических проявлений приобретенной и наследствен-
ной форм [Meigel W. Н„ 1980[, прежде всего с наследуемой ауто-
сомно-доминантно. Имеются точки зрения о возможной инфек-
312
Рис. 59. Вялая кожа (а), ограниченный вариант (б).
ционной природе cutis laxa, как идиопатической, так и приобретен-
ной [Jablonska St., 1968], о роли повышенной активности эластазы
и недостаточной активности ее ингибиторов [Hashimoto К.,
Konzaki Т., 1975], а также аутоиммунных реакций [Nanko Н.
et al., 1979], в основном в генезе приобретенной формы, что под-
тверждает наличие антител класса IgG на эластических волокнах
[Cho S. Y. et al., 1980], сочетание с различными аутоиммунными
болезнями [Voiglander N. et al., 1985]. Ряд авторов указывают на
сниженный уровень меди, ведущий к нарушению структуры и
функции эластина [Scott М. A. et al., 1976], что не подтвердилось
[Fitzimmous J. S. et aL, 1985]. Фибробласты больных Х-сцеплен-
ной формой и гетерозиготные носители в плазме содержат много
меди. Предполагается дефект ее метаболизма и связанного с ним
снижения активности лизилоксидазы [Kuivanienii Н. et al„ 1985].
Клиника. Общим для всех форм заболевания является потеря
кожей эластичности, вследствие чего она становится вялой, склад-
чатой, легко растягивающейся с замедленным возвращением к
исходному состоянию, избыточной, что способствует образованию
крупных свисающих складок (рис. 59,а). Наиболее выражены из-
менения на лице, но процесс может быть генерализованным [Le-
doux-Corbusier М., 1983]. В редких случаях наблюдается изоли-
рованное поражение мочек ушных раковин (рис. 59,6). Х-сцеп-
313
Рис. 60. Блефарохалазис.
ленный вариант характеризуется наличием костных выступов по
обе стороны большого затылочного отверстия, дивертикулом моче-
вого пузыря, мальабсорбцией, гипермобильностью суставов. Боль-
ные имеют крючковатый нос и удлиненную верхнюю губу. Огра-
ниченным вариантом вялой кожи является блефарохалазис
(blepharochalasis), представляющий собой чаще двустороннюю из-
быточную, складчатую вялую кожу век (рис. 60), изолированную
или сочетающуюся с редупликацией слизистой оболочки верхней
губы и струмой (синдром Ашера). В большинстве случаев блефа-
рохалазис развивается как следствие воспалительных процессов в
области век, но может быть и семейным [Klauder J. V., 1959].
Системные проявления встречаются главным образом при рецес-
сивно-наследуемых формах [Beighton Р„ 1972]. В основном это
эмфизема легких, сердечно-сосудистые аномалии, дивертикулы
желудочно-кишечного тракта и мочеполовых органов [Scott М. А.
et al., 1976], реже нарушение развития костной системы — соче-
тание, рассматривающееся как особый вариант рецессивно-насле-
дуемой формы [Sakat N. О., 1983]. Описано сочетание вялой кожи
с помутнением роговицы и умственной отсталостью [Borsy А. М.
et al., 1968], вероятно, представляющее собой самостоятельный
синдром [McKusick V. А., 1976].
Заболевание встречается редко. Наследственные формы разви-
ваются преимущественно у детей, они могут быть врожденными
[Galbe J. et al., 1981] и приобретенными (у взрослых). Процесс
обычно имеет прогрессирующее течение, хотя после определенной
стадии роста иногда наступает некоторое улучшение.
Гистопатология. Эпидермис в большинстве случаев не изменен.
Отмечают дезорганизацию, истончение, фрагментацию и грануляр-
ную дегенерацию, а местами и отсутствие эластических волокон.
Повышено содержание кислых гликозаминогликанов [Smith J. G.
et al., 1964]. Имеются данные и об изменении коллагеновых во-
314
локон: их разрыхление, расщепление фибрилл [Holbrook К. А.,
Byers Р. Н., 1982], неравномерность диаметра [Taieb S., 1987].
Высказывается предположение о нарушении синтеза коллагена с
внутриклеточным накоплением проколлагена как основы патологи-
ческого процесса [Klehr Н. et al., 1977].
Диагноз основывается на признаках, характеризующих стар-
ческий фенотип в молодом возрасте.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать надо от cutis
hyperelastica, что несложно, так как при этом заболевании имеется
не вялость, а повышенная эластичность кожи. Псевдоксантома
эластическая имеет иную локализацию. При этом заболевании
часто обнаруживают ангиоидные полосы, мелкие желтоватые
(ксантомоподобные) узелки, являющиеся основным дифферен-
циально-диагностическим критерием.
Лечение симптоматическое, направленное на улучшение трофи-
ки. В ранней стадии может оказаться полезным назначение
пенициллина, а также небольших доз кортикостероидов, препара-
тов меди при ее дефиците; в поздней стадии — хирургическая
коррекция.
ПСЕВДОКСАНТОМА ЭЛАСТИЧЕСКАЯ
(PSEUDOXANTHOMA ELASTICUM)
Син.: xanthoma elasticum Balzer; elastorrhexis systematisata Touraine; синдром
Г ренблад Страндберга
Редкое системное заболевание соединительной ткани, харак-
теризующееся преимущественным поражением кожи, глаз и сер-
дечно-сосудистой системы. Полагают, что первыми его описали
Riga! (1881) и F. Balzer (1884). Название «эластическая псев-
доксантома» предложил J. Darier (1896). R. W. Doyne в 1889 г.
сообщил об изменениях глазного дна, названных в 1892 г. «ан-
гиоидными полосами» [Vogel F., Dorn Н., 1964[. Сочетание элас-
тической псевдоксантомы и ангиоидных полос стали называть
синдромом Гренблад— Страндберга.
Этиология и патогенез не выяснены. Заболевание гетерогенно,
в большинстве случаев наследуется аутосомно, реже — аутосомно-
доминантно | Stutz S. М. et al., 1985]. Деление этих форм на
субтипы [Pope F. М., 1975[ не имеет пока достаточных доказа-
тельств, как и наличие приобретенной псевдоксантомы эласти-
ческой. Биохимический дефект неизвестен. Дискутируется вопрос
о первичности двух основных морфологических признаков — отло-
жении кальция и дегенеративных изменениях эластических воло-
кон. Если ранее полагали, что обызвествление эластических воло-
кон — вторичный феномен по отношению к процессу их дистрофи-
ческих изменений [Gans О., Steigleder G. К., 1955[, то в послед-
нее время высказывается мнение о первичности минерализации с
отложением в основном кальция [Danielsen L., 1979[. Предпола-
гается участие гликозаминогликанов в преципитации ионов
кальция [Martinez-Hernandez A., Huffer W. Е., 1974[. Не исключе-
315
но, что при различных вариантах заболевания механизмы струк-
турных нарушений неодинаковы. Так, по данным A. Vogel и
соавт. (1985), изменение эластических волокон в результате каль-
цификации наблюдается только при рецессивно наследуемой фор-
ме, в то время как при доминантной — имеет место образование
волокон с нарушенной структурой без признаков обызвествления.
Частое нарушение коллагеновых волокон свидетельствует о воз-
можности комплексного расстройства синтетической функции
фибробластов в отношении синтеза и секреции эластина и других
компонентов матрикса [Pasquali-Ronchetti I. et al., 1986]. Эндо-
кринные нарушения, инфекции, в частности токсоплазмоз [Степа-
нов Л. И. и др., 1980], травмы, по всей вероятности, играют роль
провоцирующих факторов.
Клиника. Высыпания состоят из мелких желтовато-сероватых
узелков, располагающихся преимущественно на боковых поверх-
ностях шеи, в подмышечных впадинах, сгибах суставов, на живо-
те, половых органах, реже на других участках тела (рис. 61). Сыпь
обычно симметрична, группируясь, образует линейные или сетча-
тые очаги, особенностью которых является снижение или потеря
эластичности кожи, что придает им сходство с cutis laxa. Описаны
случаи перфорирующей псевдоксантомы эластической, распола-
гающейся преимущественно периумбиликально [Premalatha S.
et al., 1982], возникающей у многорожавших женщин, развитие
которой связывают с перерастяжением эластических волокон.
Клинически эта форма напоминает эластоз серпигинозный перфо-
рирующий. При гистологическом исследовании выявляют признаки
перфорации, трансэпителиальной элиминации эластических воло-
кон [Schwartz R. A., Richfield D. F., 1978[, что может быть
единственным проявлением заболевания. Возникает вопрос о взаи-
моотношении этой формы и эластоза перфорирующего серпиги-
нозного. В качестве дифференциально-диагностического критерия
рекомендуется окраска на кальций, отрицательная при эластозе
перфорирующем серпигинозном [Schwartz R. A., Richfield D. F.,
1978]. Могут поражаться и слизистые оболочки, в редких случаях
наблюдается их изъязвление [Heyl Т., 1967]. Частый признак —
прогрессирующие дистрофические изменения глазного дна, обна-
руживаемые в виде так называемых ангиоидных полос у 80 %
больных [Головченко Д. Я., 1984; Sing R. et al., 1982]. Ангиоидные
полосы хотя и неспецифичны для псевдоксантомы эластической,
так как встречаются и при других заболеваниях (в частности, при
гиперэластической коже, синдроме Марфана, болезни Педжета,
серповидно-клеточной анемии), но нередко оказывают существен-
ную помощь в выявлении заболевания: они могут предшествовать
кожным изменениям или быть изолированными поражениями
[Степанова Л. И. и др., 1980]. Заболевание обычно развивается в
молодом возрасте, нередко у детей [Зверькова Ф. А., 1979[. Субъ-
ективными расстройствами не сопровождается. Течение перма-
нентное. За счет поражения эластических волокон сосудов повы-
шена частота атеросклероза, гипертонической болезни, осложне-
316
Рис. 61. Псевдоксантома эластическая.
ния которых значительно ухудшают прогноз заболевания. Изме-
нения глазного дна могут приводить к снижению зрения и слепоте.
Гистопатология. В средних и нижних отделах дермы обнару-
живают скопление измененных эластических волокон. Возможно
некоторое уменьшение количества коллагеновых волокон, их утол-
щение и расщепление [Schneider Т., 1984].
Диагноз ставят на основании сетевидных или линейных очагов
поражения, образованных желтоватыми узелками, с пониженной
эластичностью кожи в них, ассоциированных у многих больных с
ангиоидными полосами.
Дифференцировать псевдоксантому эластическую необходимо
от cutis laxa, синдрома Черногубова — Элерса — Данло, а перфори-
рующий вариант — от эластоза перфорирующего серпигинирую-
щего.
Лечение малоуспешно. Назначают витамины А и Е, лидазу,
стекловидное тело, алоэ, анаболические гормоны, препараты меди.
Обязательно диспансерное наблюдение, включающее обследование
окулистом, терапевтом, невропатологом.
НЕЙРОКУТАННЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Гетерогенная группа болезней, протекающих с поражением
кожи и нервной системы, нередко в ассоциации с изменениями
других органов и систем. Основными являются факоматозы:
317
нейрофиброматоз, болезнь Прингла — Бурневилля, синдром Штур-
ге—Вебера, болезнь Гиппеля — Линдау и так называемый 5-й
факоматоз — синдром базально-клеточных невусов. Помимо фако-
матозов, в данном разделе описаны болезнь Дауна, мутилирую-
щая акропатия, синдром эпидермального невуса, синдром Луи-Бар.
НЕЙРОФИБРОМАТОЗ [NEUROFIBROMATOSIS)
Син.: болезнь Реклингхаузена
Нейрофиброматоз (НФ)—группа системных наследственных
заболеваний, характеризующихся пороками развития эктомезодер-
мальных структур, преимущественно кожи, нервной и костной
систем, клинически проявляющихся пигментными пятнами и ней-
рофибромами, неврологическими, психическими нарушениями, из-
менениями эндокринной системы, органов чувств, повышенной
склонностью к развитию опухолей.
Описан Akenside в 1768 г., Tilesius — в 1793 г. F. Recklinghausen
(1882) подробно охарактеризовал классический вариант и пред-
ложил название «нейрофиброматоз».
Заболевание является наиболее распространенным из группы
факоматозов, составляя 1:3000 новорожденных [Crowe F. W. et
al., 1956], 20—40:100 000 в общей популяции [Shamban А.,
Uitto J., 1989]. Оба пола поражаются одинаково часто. Насле-
дуется аутосомно-доминантно, с высокой пенетрантностью и ва-
риабельной экспрессивностью. Часты новые мутации — от 4,4 до
4,9-10~4 [Сергеев А. С., 1973]. Почти 50 % случаев заболевания —
их следствие. Мутации чаще имеют отцовское происхождение
[Upadhyaya М. et al., 1990].
Этиология и патогенез не выяснены. Полагают, что в развитии
опухолей принимают участие как шванновские клетки (леммо-
цит), так и эндо- и периневральные соединительнотканные эле-
менты. Высказывается точка зрения о роли тканевых базофилов,
сывороточного стимулирующего фактора. Согласно теории нейро-
кристопатии, патогенез заболевания связан с поражением эмбрио-
нального нервного валика, которое приводит к нарушению мигра-
ции происходящих из него клеток, их роста и дифференцировки
на различных стадиях развития организма.
Клиника. Выделяют [Riccardi V. М., 1982] несколько клиниче-
ских вариантов заболевания. При 2 из них, а именно при класси-
ческом (НФ1) и центральном (НФ2), локализованы гены, соот-
ветственно в 17-й и 22-й хромосомах. Предполагается, что ген,
ответственный за развитие семейной кишечной формы нейрофиб-
роматоза, располагается в 12-й хромосоме [Verhest A. et al., 1981].
Классический вариант (НФ1, периферический, собственно бо-
лезнь Реклингхаузена) составляет примерно 85 % всех случаев за-
болевания. Диапазон клинических проявлений может колебаться
от немногочисленных пигментных пятен до элефантиаза, обезоб-
раживающего внешний вид больных и затрудняющего функции
318
различных органов. Опухоли имеют склонность к злокачествен-
ному перерождению.
Основными являются нейрокутанные изменения, но часто
выявляют поражения внутренних органов, костей, глаз, желез
внутренней секреции. В большинстве случаев обнаруживают пиг-
ментные пятна и нейрофибромы — кожные и подкожные. Самый
ранний симптом — пигментные пятна, появляющиеся обычно
вскоре после рождения. Они множественные, увеличиваются с
возрастом в количестве и размерах. Поверхность их гладкая, очер-
тания различны, чаще овальные, окраска желтовато-коричневая
(цвет «кофе с молоком»), размер большинства пятен небольшой
(рис. 62, а). Облегчает постановку диагноза на ранней стадии бо-
лезни наличие скученно расположенных мелких пигментных пятен
(«веснушек») в подмышечных впадинах и паховых складках
(рис. 62, б). Такие высыпания могут быть диффузными и занимать
большую площадь на туловище. В течение ряда лет пигментные
пятна остаются единственным проявлением заболевания. Затем,
обычно на втором десятилетии или позже, появляются доброка-
чественные опухоли, развивающиеся из нервных стволов и их
мельчайших разветвлений нейрофибромы. Они, как правило,
множественны, иногда их количество достигает нескольких тысяч.
Нейрофибромы рассеяны по всему кожному покрову, расположены
в коже и/или в подкожной клетчатке, иногда на ножке (рис. 62, в).
Характерно наличие грыжевидных выпячиваний над глубоко рас-
положенными опухолями, при надавливании которых палец про-
валивается как в пустоту. Цвет нейрофибром нормальной кожи,
розовато-синеватый или слегка коричневатый. У отдельных боль-
ных нейрофибромы обнаруживают и в полости рта. Величина
нейрофибром различна даже у одного и того же больного, варьи-
рует от нескольких миллиметров до гигантских размеров
(рис. 62, г). Плексиформные нейрофибромы представляют собой
диффузные опухолевидные разрастания. Они, как правило, врож-
денные. Бывают поверхностными — вдоль шейных или черепно-
мозговых нервов, на конечностях, а также поражают глубокие
ткани: средостения, забрюшинного пространства; располагаются
параспинально. Плексиформные нейрофибромы могут сопровож-
даться избыточным ростом кожи и подкожной клетчатки, форми-
руя дольчатые массивные очаги с мешковидно свисающей кожей,
сморщенной и нередко гиперпигментированной. В глубине пальпи-
руются утолщенные, извилистые нервы. Такая картина называет-
ся нейрофиброматозным элефантиазом. На наличие подлежащей
плексиформной нейрофибромы могут указывать большие пигмент-
ные пятна, пересекающие среднюю линию тела.
Субъективные ощущения чаще отсутствуют, но могут быть
боли или анестезия, парестезии, кожный зуд. Реже встречаются
парезы или мышечные подергивания. В области плексиформных
нейрофибром поражение подлежащих костей приводит к асиммет-
рии конечностей, лица.
Среди других проявлений на коже отмечают голубовато-синева-
319
Рис. 62. Нейрофиброматоз.
а — крупные пигментные пятна; б — пигментные пятна в подмышечных в
типа веснушек.
Рис. 62. Продолжение.
в — множественные нейрофибромы; г — гигантские нейрофи
тые и псевдоатрофические пятна [Westerhof W. et al., 1982],
меланотические пятна на ладонях и подошвах [Yesudian Р. et al.,
1989], бородавчатые и голубые невусы, липомы, гемангиомы,
ксантогранулемы. По ходу нервных стволов могут быть участки
гипопигментации, гипертрихоз.
Диагностическими критериями I типа заболевания (класси-
ческого нейрофиброматоза) является наличие 2 следующих приз-
наков или более: 6 пятен цвета «кофе с молоком» или более диа-
метром более 5 мм в пред- или 15 мм в постпубертатном периоде;
2 нейрофибромы любого типа или более, или 1 плексиформная
нейрофиброма; мелкие пигментные пятна в подмышечных и па-
ховых областях, напоминающие веснушки; глиома зрительного
нерва; 2 узелка Лиша (гамартом радужки) или более; такие кост-
ные изменения, как дисплазия крыла клиновидной кости, истон-
чение кортикального слоя трубчатых костей с псевдоартрозом
или без него; наличие по этим критериям нейрофиброматоза
I типа у родственников I степени родства.
Центральная форма (НФ2) близка по клиническим проявле-
ниям к классическому варианту, отличаясь частотой и выражен-
ностью симптомов, сроками их появления. Ведущим признаком
является двусторонняя невринома слухового нерва, развивающая-
ся практически у всех носителей гена |Froster-Iskenius U. et al.,
1991], которая в большинстве случаев способствует потере слуха
в возрасте 20—30 лет. Из других симптомов наблюдаются эпилеп-
тиформные припадки, судороги, параличи, умственная отсталость;
менингеальные симптомы, обусловленные локализацией неврином
в головном и спинном мозге. Кожные проявления могут быть
минимальными. Пигментные пятна встречаются примерно у 42 %
больных, а нейрофибромы — у 19 % [Kaner W. R. et al., 1980].
Установлено, что узелки Лиша отсутствуют [Eldridge R., 1981].
Диагноз центральной формы нейрофиброматоза может быть пос-
тавлен при наличии одного из следующих критериев: 1) рентгено-
логически подтвержденная двусторонняя невринома слухового
нерва; 2) двусторонняя невринома слухового нерва у родственника
I степени родства и наличие у пробанда какого-либо из призна-
ков: односторонняя невринома слухового нерва; плексиформная
нейрофиброма или сочетание 2 иных опухолей — менингиома,
глиома, нейрофиброма независимо от их расположения; любая
внутричерепная или спинномозговая опухоль.
При 3-м, или смешанном, типе нейрофиброматоза основными
симптомами являются опухоли центральной нервной системы, раз-
вивающиеся у большинства больных в 20—30 лет. Они, как пра-
вило, быстро прогрессируют. Пигментные пятна имеют большие
размеры и меньшую интенсивность окраски, нейрофибромы менее
многочисленны, узелки Лиша отсутствуют. Считается характерной
локализация нейрофибром в области ладоней, что рассматривает-
ся как дифференциально-диагностический признак от централь-
ного типа заболевания.
Сходен с центральным и 4-й тип нейрофиброматоза (вариант-
322
ный), отличаясь от него более многочисленными кожными нейро-
фибромами, большим риском развития глиомы зрительного нерва,
нейролеммом, менингиом.
Как особую форму выделяют сегментарный нейрофиброматоз
(5-й тип), характеризующийся односторонним поражением (ней-
рофибромы и/или пигментные пятна) какого-либо сегмента или
его части. Картина может напоминать гемигипертрофию. Полага-
ют, что его развитие связано с соматической мутацией [Riccar-
di V. М., 1982]. Однако о связи с классическим вариантом свиде-
тельствует развитие типичных его проявлений у детей, больных
сегментарным нейрофиброматозом [Riccardi V. М., Lewis R. А.,
1988]. При этом узелки Лиша обнаруживают ипсилатерально. Ес-
ли они двусторонние, полагают, что данное состояние не отвечает
критериям сегментарного нейрофиброматоза [Sloan J. В., 1990].
При 6-м типе нейрофибромы отсутствуют, находят только пиг-
ментные пятна. Диагностика его сложна, если не появляются но-
вые случаи в последующих поколениях.
Вариант с поздним началом (7-й тип) возникает у взрослых
после 20 лет. По мнению V. М. Riccardi (1982), если процесс раз-
вивается в 3-й декаде жизни на 1 участке тела или более, то он не
ассоциирован с пигментными пятнами, узелками Лиша, псевдоарт-
розом, нарушением умственного развития. Семейные случаи неиз-
вестны.
Своеобразие интестинальной формы нейрофиброматоЗа — до-
минирование кишечных опухолей, проявляющихся у взрослых,
редкое обнаружение симптомов, свойственных классическому ней-
рофиброматозу.
Как отдельный вариант рассматривают сочетание нейрофибро-
матоза с феохромоцитомой и карциноидом двенадцатиперстной
кишки. Часто первым симптомом является обтурационный гепа-
тит [Griffith D. F. R. et al., 1983].
Нейрофибромы могут быть составной частью так называемого
NAME-синдрома, состоящего из множественных пигментных неву-
сов, пигментных пятен типа веснушек, миксомы предсердия и
миксоидных подкожных нейрофибром [Atherton D. J. et al., 1980].
Сочетание пигментных пятен с инфантилизмом, различными нару-
шениями обмена, функции эндокринных желез (половых, гипофи-
за, надпочечников), вегетативной нервной системы рассматривает-
ся как один из вариантов болезни Реклингхаузена (синдром
Лешке).
Описаны изолированные случаи сочетания признаков, свой-
ственных нейрофиброматозу и синдрому Нунан [Allanson J. Е. et
al., 1985], проявляющемуся низким ростом, короткой шеей, анома-
лиями грудной клетки, позвоночника, крыловидной складкой на
шее, дефектами лица (гипертелоризм, птоз, антимонголоидный
разрез глаз, эпикант, косоглазие, миопия, микрогнатия, наруше-
ние прикуса, аномалии ушей). Возможны крипторхизм, нарушения
менструального цикла, врожденные пороки сердца, в основном
правой половины. Характерен гирсутизм, у отдельных больных —
12*
323
низкий рост волос на затылке, деформация локтевых суставов,
иногда кистей и стоп; у значительной части больных — умственная
отсталость. Имеется склонность к келоидным реакциям, перифери-
ческим лимфатическим отекам, повышенной растяжимости кожи.
Из внекожных симптомов наибольшее диагностическое значе-
ние имеют пигментные гамартомы радужки (узелки Лиша), воз-
никающие в детском возрасте, обнаруживаемые с помощью щеле-
вой лампы. Частота их нарастает с возрастом. До 6 лет узелки
Лиша выявляют у 28 % больных генерализованным нейрофибро-
матозом, в этом возрасте и позже — у 94 % [Lewis R. A., Riccor-
diV. М., 1981].
Из других поражений глаз часто встречаются глиомы зритель-
ного нерва. Гипертелоризм может свидетельствовать о тяжелом
течении заболевания с поражением мозга [Westerhof W., 1984].
Из общих проявлений наибольшие проблемы могут возникать
при патологии нервной системы, особенно в детском возрасте, и
злокачественных опухолях из производных нервного валика у
взрослых [Riccardi V. М., Kleiner В., 1977]. Из неврологических
нарушений, помимо изменений зрительного и слухового нерва, мо-
гут быть поражение тройничного нерва, припадки, у значительной
части больных — отставание в умственном развитии различной
степени, иногда гидроцефалия. Опухоли центральной нервной си-
стемы наблюдаются у 3—8 % взрослых. Злокачественные астроци-
томы — наиболее распространенные внутричерепные опухоли. Ча-
ще они развиваются в области зрительных нервов и хиазмы, ство-
ловых структур и отделов мозга, расположенных в задней череп-
ной ямке. Достаточно часто встречаются менингиомы, медулло-
бластомы и эпендимомы. Характерны кисты паутинной оболочки,
менингоцеле грудного отдела спинного мозга. Нередки нарушения
мозгового кровообращения. Серьезным осложнением является
асимметричное расширение полости желудочков мозга, особенно
четвертого, вызванное стенозом сильвиева водопровода (водопро-
вод мозга).
Изменения костей наблюдают у многих больных, у детей —
в 43,5 % случаев [Ruiz-Maldonado R., 1984]. Для больных харак-
терны низкий рост и макроцефалия. Часто отмечается черепно-
лицевая дисплазия, в том числе крыльев клиновидной кости. Дис-
плазия позвонков может быть различной степени тяжести. При
минимальном поражении на рентгенограммах выявляют зазубрен-
ность задней поверхности тел позвонков, особенно часто в пояс-
ничной области. Это нарушение больных не беспокоит, но может
оказаться важным для диагноза. В тяжелых случаях дисплазия
позвонков сочетается с параспинальными нейрофибромами, при
росте которых прилежащие участки позвоночного столба разру-
шаются. У большинства больных развивается сколиоз, обычно на
втором десятилетии жизни. Чаще поражается шейно-грудной отдел
позвоночника. Сколиоз, как правило, прогрессирует, а в сочетании
с выраженным кифозом часто приводит к неврологическим и сер-
дечно-легочным осложнениям [Crawford A. D., 1982].
324
Для болезни Реклингхаузена характерны псевдоартрозы труб-
чатых костей, особенно большеберцовых. Обычно эта патология
врожденная. Тяжесть поражения различна, от умеренного искрив-
ления конечности до разрыва костей, требующих ампутации. Из
других симптомов возможны очаговая гипертрофия костей, эро-
зивные и кистозные их изменения.
Эндокринные нарушения проявляются акромегалией, сахарным
диабетом, гипогонадизмом или, наоборот, преждевременным поло-
вым созреванием. Наблюдаются недостаточность надпочечников,
щитовидной железы, кретинизм, гиперпаратироидизм, но самой
частой патологией считается феохромоцитома [Crowe F. W. et al.,
1956].
Могут быть поражены сердечно-сосудистая система (врожден-
ные пороки сердца, гипертоническая болезнь; коарктация аорты,
стеноз легочной артерии) и мочеполовой тракт (фиброматоз моче-
вого пузыря, стеноз почечных артерий). У 10—20 % взрослых —
болезни легких [Davis S., Kaplan R. L., 1978], примерно у 10 % —
невриномы желудка и кишечника [Hochberg F. Н. et al., 1974].
Установлено, что диффузная хроническая гепатопатия может
быть характерным проявлением заболевания [Romero М. J. et al.,
1989].
Прогноз неблагоприятный. С течением времени процесс про-
грессирует, ухудшаясь под влиянием инфекций, травм, в период
беременности, менопаузы. В 3—15 % случаев возможно злокаче-
ственное перерождение [Knight W. A. et al., 1973]. По мнению
F. Vogel, Н. Dorn (1964), примерно 10 % больных погибают от
саркомы, возникшей как следствие основного заболевания. Это
указывает на необходимость диспансерного наблюдения за боль-
ными, устранения воздействия канцерогенных факторов.
Гистопатология. Обнаруживают фибробластические элементы,
фиброзные волокна, тонкостенные сосуды, остатки нервных пуч-
ков, тканевые базофилы и небольшое количество лимфоцитов; в
пигментных пятнах — гигантские гранулы (макромеланосомы)
[Jimbo К. et al., 1973] и DOPA-положительные меланоциты
[Johnson В. L., Charneco D. R., 1970]. В зависимости от характера
структуры А. К. Апатенко (1977) выделяет 3 морфологических
варианта: фиброзный, с преобладанием клеточных элементов и
смешанный. В активной стадии роста накапливается большое ко-
личество кислых гликозаминогликанов [ Niirnberger F., Kor-
ting G. W., 1969]. Нами [Гетлинг 3. M. и др., 1994] выявлено
различие в ультраструктуре мало- и длительно существующих
нейрофибром: доминирование на ранней стадии шванноподобных
клеток, на поздних — фибробластических и волокнистых структур,
соответственно вне- и внутриклеточной дегрануляции тканевых
базофилов, большая выраженность сосудистых изменений в мало-
существующих нейрофибромах.
Дифференциальный диагноз. Заболевание необходимо диффе-
ренцировать от фибром, миом, невусов, что обычно не представля-
ет больших затруднений.
325
Лечение. При гигантских нейрофибромах или злокачественных
перерождениях, на что может указывать появление болезненности
или быстрое увеличение опухоли, проводят радикальную операцию
с гистологическим исследованием. Имеется сообщение о положи-
тельном эффекте длительного (год и более) приема задитена
[Riccardi V. М., 19871.
Показано медико-генетическое консультирование. Риск рожде-
ния больного ребенка у лиц, страдающих нейрофиброматозом,
составляет 50 %.
АДЕНОМА САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ СИММЕТРИЧНАЯ
(ADEHOMA SEBACEUM SYMMETRICUM)
Син.: болезнь Бурневиля — Прингла, туберозный склероз
Системное заболевание, описанное D. М. Bourneville в 1880 г. и
J. J. Pringle в 1890 г., характеризуется широким спектром призна-
ков, основными из которых являются ангиофибромы, эпилепсия и
умственная отсталость.
Этиология и патогенез не установлены. Заболевание рассматри-
вают как порок развития с участием эпителиальных и мезенхималь-
ных структур кожи [Апатенко А. К., 1973]. Наследуется аутосом-
но-доминантно с вариабельной экспрессивностью, неполной пене-
трантностью. Установлено сцепление с локусом 9q34, в котором
расположен протоонкоген V—abl [Connor J.M. et aL, 1987J и с
локусом 1 lql4—1 lq23 [Fryer А. Е. et al., 1987]. Имеются данные о
наличии третьего гена на 12-й хромосоме [Fahsold R. et al., 1991].
Полагают, что значительная часть случаев является следствием но-
вых мутаций, однако тщательное офтальмологическое обследова-
ние клинически здоровых родственников больных, использование
компьютерной томографии черепа, урографии позволяют среди
них выявлять носителей гена, что увеличивает долю семейных
случаев заболевания [Baraitser М., Patton М. А., 1985]. Е. М. Кара-
лицкий и соавт. (1983) отметили семейный характер заболевания
у 12 из 25 больных. Имеются данные [Peterson М. С. et al.,
1982] о повышенной чувствительности клеток от больных тубероз-
ным склерозом к ионизирующей радиации, что может свидетель-
ствовать о возможном дефекте в системе репарации ДНК.
Клиника. Изменения кожи многообразны. Наблюдаются при-
мерно у 80—90 % больных туберозным склерозом. Самыми часты-
ми являются располагающиеся, как правило, симметрично, пре-
имущественно в носогубных складках и на подбородке мелкие
полушаровидные опухолевидные элементы величиной от булавоч-
ной головки до горошины (рис. 63, а). В зависимости от количе-
ства сосудов цвет элементов колеблется от нормальной до насы-
щенно красной или красновато-коричневатой окраски. Поверх-
ность элементов покрыта телеангиэктазиями, блестящая, гладкая,
но может быть и веррукозной. У некоторых больных на коже лба,
волосистой части головы, в области щек имеются крупные опухо-
326
левидные фиброматозные очаги, одиночные или множественные,
мягкой или плотноватой консистенции, вариабельной окраски, от
нормальной окраски до светло-коричневой. Часто встречаются
под- и околоногтевые фибромы (опухоли Коенена), иногда дости-
гающие значительного размера (рис. 63, б), гипертрофические
изменения десен (рис. 63, в), у некоторых больных плоские бляш-
коподобные фиброзные разрастания с шагреневидной поверх-
ностью, преимущественно в люмбосакральной области, нормальной
окраски или слегка пигментированные, единичные или множе-
ственные, мелкие или достигающие диаметра 10 см и более, депиг-
ментированные пятна, которые рассматривают как, вероятно, са-
мый ранний признак заболевания [Hurwitz S., Braverman I. М.,
1970]. Иногда наблюдаются пятна с окраской типа «кофе с моло-
ком», но их частота не превышает таковую у здоровых [Bell S.,
Macdonald D. М., 1985]. Возможны обширные опухолевидные оча-
ги поражения на коже лица в виде бабочки, напоминающие цвет-
ную капусту [Johnson S. А. М., 1964], локальный гигантизм [Ог-
tonne J.-P. et al., 1982]. Крупные фиброматозные опухолевидные
образования и шагреневидные очаги поражения чаще встречаются
при умственной отсталости. Кроме указанных изменений кожи,
могут быть пигментные невусы, фибромы, липомы и другие добро-
качественные опухоли. Описан диффузный липоматоз [Klein J. А.,
Barr R. J., 1986]. Заболевание может существовать с рождения, но
чаще развивается в первые годы жизни. Процесс постепенно про-
грессирует. Особенно быстрое увеличение размера высыпаний
наблюдается в период полового созревания. Помимо наиболее ча-
стого поражения центральной нервной системы с эпилепсией, ум-
ственной отсталостью, внутрицеребральными обызвествлениями,
опухолевидными элементами на сетчатке и на глазном дне, могут
быть изменения в почках, печени, сердечной мышце (рабдомиомы
сердца), костной системе, легких и других органах. Проявлением
заболевания может быть спонтанный пневмоторакс [Hoffman Ch.,
Schreiner W.-D., 1980].
Прогаоз неблагоприятный. При тяжелых системных изменени-
ях высока летальность в детском и молодом возрасте от status
epilepticus, сердечной, почечной или легочной недостаточности.
Гистопатология. Собственно аденому сальных желез не обнару-
живают [Caro М. R., 1962]. Наблюдают разрастание соединитель-
ной ткани, пролиферацию мелких сосудов, преимущественно ка-
пиллярного типа, расширение их просветов, гиперплазию сальных
желез, которую рассматривают как вторичное явление, обусловлен-
ное пролиферацией коллагеновых волокон. С течением времени
сальные железы становятся сдавленными, атрофичными или
исчезают [Nickel W. R., Reed W. R., 1962]. Количество волосяных
фолликулов нередко увеличено, иногда они незрелые | Апатен-
ко А. К., 1973].
Диагноз основывается на классической триаде признаков, нали-
чие которых облегчает и проведение дифференциальной диагно-
327
Рис. 63. Аденома сальных желез симметричная,
а — ангиофиброма на коже лица; б — околоногтевые фибромы.
Рис. 63. Продолжение.
в — гипертрофические разрастания на деснах.
стики заболевания (от трихоэпителиомы, сирингомы, синдрома
базально-клеточных невусов, розовых угрей).
Лечение безуспешное. Наиболее крупные элементы удаляют
электрокоагуляцией, криодеструкцией, лучами лазера. Эффек-
тивны дермабразия [Menon Р. А., 1982], антиконвульсивные пре-
параты. Показано медико-генетическое консультирование. Дан-
ные о сцеплении с локусом 9q34 рекомендуется использовать для
пренатальной диагностики как более надежный метод, чем выявлен-
ное ранее сцепление с группами крови АВО или аденилаткина-
зой 1. Может быть применена эхокардиография для выявления
рабдомиомы сердца [Abinader Е. G. et al., 1987].
БОЛЕЗНЬ СТЕРДЖА—ВЕБЕРА
[MORBUS STURGE—WEBER)
Син.: синдром Краббе, neuroangiomatosis encephalofacialis
Врожденная аномалия сосудов мозга, кожи и глаз, описанная
W. A. Sturge в 1879 г., F. Р. Weber в 1922 г., проявляется сосуди-
стым невусом лица, эпилептиформными припадками, умственной
отсталостью, нарушением зрения, гемиплегией.
Этиология и патогенез. Заболевание представляет собой врож-
денную дисплазию сосудов, вторично обусловливающую централь-
ную церебральную и глазную симптоматику. Наличие семейных
случаев, в том числе у однояйцевых близнецов [Teller Н. et al.,
1953], свидетельствует о роли генетических факторов. Предполага-
ется аутосомно-доминантный тип наследования. Полная картина
наблюдается не всегда, что затрудняет оценку частоты этого син-
дрома [Horing Н., 1966]. М. D. Hayword, В. D. Bower (1960) обна-
ружили трисомию по 22-й хромосоме. J. A. Abrisqueta (1967) хро-
мосомных аберраций не выявил. Имеются данные о возможной
329
роли в развитии сосудистого невуса лица нарушенной иннервации
сосудов [Smoller В. R., Rosen S., 1986]. На основании случаев соче-
тания синдромов Стерджа — Вебера и Клиппеля — Треноне вы-
сказывается точка зрения о том, что синдром Стерджа — Вебера
является вариантом последнего [Donofrio Р., Ayala F., 1984].
Клиника. Основными признаками являются кожный сосуди-
стый невус, ангиоматоз головного мозга и глаз. Кожные гемангио-
мы располагаются главным образом на лице в зоне иннервации
тройничного нерва, преимущественно I и II ветвей. Они обычно
односторонние, чаще справа, в редких случаях ангиоматозные из-
менения распространяются на соседние участки шеи, волосистой
части головы. В процесс может вовлекаться слизистая оболочка
полости рта, иногда кожа туловища. Описано и центрофациальное
расположение невуса [Ollendorf-Curth Н., 1959], поражение почти
всего кожного покрова [NagyG., Dosa М., 1985]. Цвет ярко- или
темно-красный, размеры различные, но чаще очаги ангиоматоза
крупные, диффузные, поверхность гладкая, но может быть кавер-
нозно-туберозной [Fischer Е., 1983]. Из других изменений кожи
могут наблюдаться гипо- и гиперпигментные пятна цвета «кофе с
молоком», невоидные образования, нейрофибромы, adenoma
sebaceum. Поражаются оба пола одинаково часто. Невус существу-
ет с рождения или появляется в первые месяцы жизни. Заболева-
ние прогрессирующее. Ангиоматоз глаза приводит к глаукоме, сле-
поте; головного мозга — к умственной отсталости, эпилептиформ-
ным припадкам, гемипарезам и параличам. В редких случаях
возможен ангиоматоз других органов [Esterly N. В., Solomon L. М.,
1972].
Прогаоз неблагоприятный. Большинство больных погибают в
молодом возрасте. Ухудшают течение заболевания инфекции,
травмы черепа.
Гистопатология. Гистологические изменения в зоне кожного
сосудистого невуса соответствуют таковым при nevus flammeus.
Диагноз основывается на наличии сосудистого невуса в зоне
иннервации тройничного нерва, глазной и неврологической симпто-
матике. Характерны рентгенологически выявляемые внутричереп-
ные обызвествления в виде извитых лентовидных полос, повторя-
ющих структуру поверхности мозга [Коваль Г. Ю., Василь-
ев Н. А., 1979].
Дифференциальный диагноз необходимо в первую очереь про-
водить с синдромом Гиппеля — Линдау (angiomatosis retinae et
cerebelli), также представляющего собой аномалию развития сосу-
дов. Последний характеризуется капиллярным ангиоматозом сет-
чатки в сочетании с ангиомами, опухолями и кистозными образо-
ваниями мозга, главным образом мозжечка, реже внутренних орга-
нов. Наследуется синдром аутосомно-доминантно. Имеются описа-
ния родословных с рецессивным типом наследования [Sho-
keir М. Н. К., 1970]. В отличие от синдрома Стерджа—Вебера
сосудистый невус лица встречается редко, развивается позже
(в 10—20 лет), заболевание проявляется главным образом глаз-
330
ными симптомами (ухудшение зрения, отслойка сетчатки, катарак-
та, глаукома). Признаки поражения нервной системы появляются
обычно у взрослых, доминирует мозжечковая симптоматика. Соче-
тание сосудистых опухолей сетчатки и мозга с пороками развития
внутренних органов наблюдается примерно у 1 /3 больных [Цари-
цына Г. П., Цибель Б. Н., 1967]. Течение более благоприятное, чем
синдрома Стерджа — Вебера, но прогноз тем не менее серьезный.
Лечение симптоматическое. Рекомендуется дермабразия, крио-
терапия. Имеются данные об эффективности лучей лазера [Gold-
man L., Dreffer R., 1977].
СИНДРОМ НЕВОИДНОЙ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОЙ
ЭПИТЕЛИОМЫ
Генетически детерминированное заболевание, наследуемое по
аутосомно-доминантному типу. Предполагается локализация мута-
ции на 1-й хромосоме [Heimler A. et al., 1978]. Клинически прояв-
ляется развивающимися в раннем возрасте множественными база-
лиомами, располагающимися преимущественно на лице, вначале
протекающими относительно доброкачественно, а затем принима-
ющими агрессивный характер, аномалиями скелета, в том числе
кистозными образованиями челюстей, кальцификациями мозговых
оболочек. Характерны точечные углубления на кистях и стопах
[Howell J. В., Freeman R. G., 1980]. Подробнее синдром описан в
главе «опухоли кожи».
БОЛЕЗНЬ ДАУНА (MORBUS DOWN)
Син.: mongolismus
Хромосомное заболевание, описанное L. Down в 1896 г., харак-
теризуется олигофренией, своеобразным внешним видом больных
(косой разрез глаз, эпикант у внутреннего угла глаза, широкая
уплощенная переносица, полуоткрытый рот, короткопалость),
разнообразными системными и кожными изменениями.
Этиология и патогенез. У большинства больных имеется
47 хромосом с трисомией по 21-й паре хромосом. Небольшая
часть обусловлена транслокацией 21-й хромосомы, в редких случа-
ях обнаруживается мозаицизм. Описан синдром с 45-ю хромосо-
мами [Lurie I. W., 1979]. Встречается в среднем с частотой 1 слу-
чай на 700 новорожденных. Риск повышается с возрастом матери.
Механизм фенотипического проявления трисомии неясен. Полага-
ют, что клинические проявления обусловлены дозой гена, однако
какие гены дефектны, неизвестно [Smith G. F., Warren S. Т., 1985].
Имеется предположение о возможной роли гена, принимающего
участие в экспрессии антигена поверхности клетки, представляю-
щего собой комплекс из субъединиц с молекулярной массой 95;
130 и 165 kD [Taylor G.M. et al., 1986]. G. Anneren и соавт.
(1986) обнаружили у матерей детей, больных синдромом Дауна,
повышенный уровень антител ко II типу вируса простого герпеса.
331
Клиника. Изменения кожи многообразны. Не являясь патогно-
моничными, они тем не менее помогают распознать этот синдром.
О наиболее характерном для синдрома внешнем виде больных уже
вкратце говорилось выше. Дополнительно можно отметить грубые
черты лица, толстые губы, особенно нижняя, готическое небо, ко-
роткая шея, низкий рост, короткие руки с широкой кистью и тол-
стыми пальцами, толстые ноги и туловище, маленькие и низко по-
саженные уши, гипоплазию нижней челюсти, высунутый утолщен-
ный складчатый язык. У многих больных обнаруживают центрофа-
циальную эритему, блефарит, хейлит, трещины в углах рта, перио-
донтит. Полагают, что хейлит возникает вследствие постоянного
травмирования или хронической вялотекущей инфекции [Butter-
worth Т. et al., I960]. Могут быть дистрофические изменения зу-
бов, поздно прорезывающихся, и волос. Волосы тонкие, поредев-
шие, рано наблюдается поседение, повышена частота круговидного
облысения [Du Vivier A., Munro D. D., 1975]. Нередка и тотальная
алопеция. В то же время возможен очаговый гипертрихоз
[Штейнлухт Л. А., 1973].
К своеобразным маркерам относят сирингому, особенно пери-
орбитальную, у женщин [Dupre A., Bonafe J.-L., 1977]. Наиболее
же частыми изменениями кожи являются нарушения кератиниза-
ции. Мягкая у детей кожа с возрастом становится сухой, огрубев-
шей, наблюдаются ладонно-подошвенные кератозы, ихтиоз [Лала-
ева А. М., 1972] и комплекс сосудистых изменений: акроцианоз,
мраморность кожи, ангиомы, телеангиэктазии [Суворова К. Н.,
1970; Zeligman I., Scalia S. Р., 1954]. Имеются данные о склонности
больных к экзематозным реакциям [Лебедев Б. В., 1958; Car-
ter D. М., Jegasothy В. V., 1976], однако признаваемые не всеми ав-
торами [Штейнлухт А., 1973]. Часто отмечают микозы [Штейн-
лухт Л. А., Балясников В. И., 1969; Carter D. М., Jegasothy В. V.,
1976]. Из других заболеваний кожи с предположительно повышен-
ной частотой встречаются пигментные невусы, витилиго, пигмент-
ные пятна цвета «кофе с молоком», угревая сыпь, а также эластоз
перфорирующий серпигинозный [Lukitsch О., 1981].
Описаны располагающиеся преимущественно на себорейных
участках грудной клетки эритематозные фолликулярно-папулезные
высыпания [Finn О. A. et al., 1978], которые, вероятнее всего,
представляют собой вариант себореидов. К характерным призна-
кам болезни Дауна относятся поперечная складка ладоней, высо-
кое расположение добавочного трирадиуса «t» [Лебедев Б. В. и др.,
1977]. Возможна самая разнообразная внутренняя патология
(врожденные пороки сердца, гормональная недостаточность, осо-
бенно щитовидной железы, надпочечников, половых желез и др.),
нередки иммунные дефекты, что, видимо, лежит в основе повышен-
ной частоты при злокачественных заболеваниях, в первую очередь
крови, подверженности к инфекциям, особенно в процессе цито-
статической терапии по поводу болезней крови [Blatt J. et al.,
1986].
332
Диагноз основывается на характерном внешнем виде больных,
наличии олигофрении и данных кариотипирования.
Прогноз неблагоприятный, для жизни — зависит от системной
патологии, в первую очередь от врожденных пороков сердца, по-
вышенного риска развития лейкемии. Ряд авторов указывают на
возможную повышенную токсичность цитостатических препаратов
за счет нарушенного их метаболизма [Blatt J. et aL, 1986].
Лечение изменений кожи определяется их характером. Специ-
фических методов лечения основного заболевания нет. С целью
профилактики повторного заболевания в семье проводят цитогене-
тические исследования.
АКРОПАТИЯ ЯЗВЕННО-МУТИЛИРУЮЩАЯ СЕМЕЙНАЯ
(ACROPATHIA ULCERO-MUTILANS FAMILIARIS)
Син.: синдром Тевенара
Редкий семейный синдром, описанный A. Thevenard в 1942 г.,
проявляется безболезненными язвенно-гиперкератотическими из-
менениями дистальных отделов конечностей, чаще ног, деформа-
циями кистей и стоп, акроостеолизом, ограничением подвижности
в суставах.
Этиология и патогенез не выяснены. Заболевание гетерогенное,
наследуется по аутосомно-доминантному и аутосомно-рецессивно-
му типу, встречаются и спорадические случаи [Stanley R. J. et al.,
1975]. Полагают, что развитие язв связано с дегенерацией задних
корешков и соответствующих спинномозговых ганглиев
[Partsch Н., 1971].
Клиника. Заболевание развивается в детстве, сочетается с дру-
гими врожденными уродствами. Описаны случаи с поздним на-
чалом [Коляденко В. Г. и др., 1982]. Поражаются преимуществен-
но нижние конечности. Начинается с появления гиперкератоза в
местах наибольшего давления (на пятке, у основания I и V паль-
цев), в зоне которых формируются глубокие трофические безбо-
лезненные язвы неправильных очертаний, с плотными отвесными
краями, вялым дном, покрытым некротическим налетом. Кожа
цианотична, влажная, ногти дистрофичны. Процесс в большинстве
случаев двусторонний. С течением времени наступает деформация
стопы, гипотония мышц, акроостеолиз, расстройства чувствитель-
ности с исчезновением температурной, болевой чувствительности и
сохранением глубокой. Возможна спонтанная ампутация пальцев.
Нередко выявляется spina bifida occulta, может развиться невро-
генная глухота. Пяточные (ахилловы) рефлексы не вызываются
или выражены слабо. Течение хроническое, медленно прогресси-
рующее.
Диагноз основывается на сочетании безболезненных язв,
преимущественно на стопах в зоне давления, акроостеолиза и
расстройства чувствительности по псевдосирингомиелитическому
типу.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать необходимо
333
от сирингомиелии, лепры, а также от псевдосирингомиелической
акропатии [acropathia pseudosyringomyelica, синдром Бюро —
Барьера), которая не имеет семейного характера, развивается
преимущественно у мужчин старше 30—40 лет, не сопровождается
врожденными аномалиями. Наиболее вероятно, что основным фак-
тором, способствующим развитию процесса, является алкоголизм
[Planchon В. et al., 1982].
Лечение. Рекомендуются препараты, улучшающие трофику:
ангиотрофин, алоэ, спленин, прозерин, аевит и другие витамины;
наружно — солкосерил, метилурациловая, дерматоловая мази.
СИНДРОМ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО НЕВУСА
(EPITHELIALNEVUS SYNDROMUS)
Син.: синдром Шиммельпенинга — Фейерштайна — Мимса
В 1957 г. G. W. Schimmelpenning описал сочетание nevus seba-
ceus с эпилепсией, умственной отсталостью и патологией глаза,
в 1962 г. R. С. Feuerstein, L. С. Mims — сочетание nevus sebaceus,
эпилепсии и слабоумия.
Редко встречающийся синдром, характеризующийся сочетани-
ем эпидермального невуса, чаще систематизированного, или nevus
sebaceus, скелетных аномалий и патологии центральной нервной
системы (слабоумие, эпилептиформные припадки, неврогенная
глухота).
Этиология и патогенез неясны. Заболевание рассматривается
как вариант гамартомы [Lansky L. L. et al., 1972]. Полагают, что
важную роль играет ускорение кератинизации в верхней части
шиповидного слоя с преждевременным избыточным образованием
кератогиалиновых гранул [Obasi О. F., Isitor G. N., 1987]. Описаны
семейные случаи [Wanschkuhn J., Rohde R., 1971].
Клиника. Невус существует с рождения. Располагается преиму-
щественно на голове, чаще в виде линейно расположенных, четко
очерченных веррукозных образований, нормальной окраски, жел-
товатых или желтовато-коричневых, в большей или меньшей сте-
пени возвышающихся над поверхностью кожи. Волосы в их зоне
разрежены или отсутствуют (рис. 64). Кроме того, обнаруживают
множественные пигментные невусы, очаги депигментации, пиг-
ментные пятна цвета «кофе с молоком», могут быть симблефарон,
колобома, врожденные пороки сердца.
Прогноз неблагоприятный. Возможно злокачественное пере-
рождение [Marks I. В., Tomasovich 1.1., 1980].
Гистопатология. Выявляют гиперкератоз, акантоз и папилло-
матоз [Obasi О. F., Isitor G. N., 1987]. Возможна картина эпидер-
молитического гиперкератоза [Lever W., Schaumburg-Lever G.,
1983]. В случае сальножелезистого невуса в дерме выявляют мно-
жественные сальные железы.
Диагноз основывается на сочетании эпидермального или саль-
ножелезистого невуса с неврологической и скелетной патологией.
334
Рис. 64. Синдром эпителиального невуса. Изменения на коже и очаг
гнездной плешивости.
Лечение. При локализации эпидермального или сальножелезис-
того невуса на голове больные подлежат тщательному обследова-
нию для выявления возможных неврологических, глазных и кардио-
васкулярных нарушений, скелетных аномалий.
АТАКСИЯ-ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ
(ATAXIA-TELE ANGIECTASIA)
Син.: синдром Луи-Бар
Редкое системное заболевание, характеризующееся сочетанием
мозжечковой атаксии, кожно-глазными телеангиэктазиями, хромо-
сомной нестабильностью, комбинированным иммунодефицитом,
подверженностью к инфекциям и повышенным риском развития
опухолей.
Первые сообщения были сделаны L. Syllaba, К. Неппег в 1926 г.
335
и D. Louis-Ваг в 1941 г. В 1958 г. Е. Boder, R. Р. Sedwick выделили
синдром как особую нозологическую единицу, добавив к описан-
ным ранее симптомам третий основной признак — рецидивирую-
щую синопульмональную инфекцию, подчеркнув его семейный ха-
рактер, и предложили название «ataxia-teleangiectasia».
Этаология и патогенез не выяснены. Полагают, что в основе
симптомов, вызванных иммунодефицитным состоянием, лежит ги-
поплазия вилочковой железы [Peterson R. D. A. et al., 1964]. Име-
ются предположения о том, что дегенеративные изменения вилоч-
ковой железы и нервной ткани могут развиваться за счет сосудис-
тых аномалий, обусловленных мезодермальным дефектом [Peter-
son R. D. А. et al., 1964], или аутоиммунных реакций на антиген,
общий для тимоцитов и нервных клеток [Kaufman D. В., Mil-
ler Н. С., 1977]. Гипотеза о первичном дефекте тканевой диффе-
ренцировки подтверждается, по мнению Т. A. Waldman,
К. R. McIntire (1972), ассоциацией заболевания с повышенным
уровнем а-фетопротеина. Заболевание наследуется по аутосомно-
рецессивному типу. С помощью метода гибридизации клеток дока-
зана генетическая неоднородность атаксии-телеангиэктазии с на-
личием как минимум 5 групп комплементации [Jaspers N. G.,
Bootsma D., 1982]. Ген локализован в llq22—q23 [Gatti R. A. et
al., 1988].
Считается, что гетерозиготы составляют 11 % от общей популя-
ции [Swift М. et al., 1979]. Обнаружены повышенная частота спон-
танных разрывов хромосом, сестринских хроматидных обменов и
других хромосомных аберраций [Butterworth S. V., Taylor А. М. R.,
1986], высокая степень чувствительности к ионизирующей радиа-
ции [Morgan J. L. et al., 1968], что предложено для идентификации
гетерозигот в семьях больных [Shiloh Y. et al., 1986]. В плазме
больных выявлен кластогенный фактор [ShahamM., Becker I.,
1981], под влиянием которого в культуре нормальных лимфоцитов,
стимулированных фитогемагглютинином, повышается частота
разрывов хромосом. Этот фактор выявляется и в среде, в которой
культивировались фибробласты от больных, а также в амниотиче-
ской жидкости женщин с плодом, имеющим гены атаксии-телеан-
гиэктазии. Высказано предположение о возможности использова-
ния этого теста для пренатальной диагностики.
Клиника. Основными признаками заболевания являются про-
грессирующая мозжечковая атаксия, кожно-конъюнктивальные те-
леангиэктазии, комбинированный иммунодефицит с высокой ча-
стотой рецидивирующих инфекций, преимущественно органов ды-
хания, склонностью к развитию злокачественных новообразований
(главным образом лимфатической системы) и повышенная чув-
ствительность к ионизирующей радиации. Самое раннее проявле-
ние — атаксия, развивающаяся в раннем детском возрасте. Теле-
ангиэктазии появляются позже, обычно в 4—6 лет, хотя и могут
возникать в первые месяцы жизни. Они наиболее выражены на
открытых участках тела, развиваются вначале на конъюнктиве
глазных яблок, потом на коже лица, а с течением времени и на
336
других участках кожного покрова (шея, локтевые сгибы, пред-
плечья, подколенные впадины, тыл кистей и стоп), могут быть и на
слизистых оболочках. Отмечают мелкоочаговые гипер- и гипопиг-
ментации, атрофические изменения, придающие очагам поражения
пойкилодермический характер. Возможен частичный альбинизм
[Reed W. В. et al., 1966]. У значительной части больных с возрас-
том развивается прогрессирующая умственная отсталость [Криво-
пуск В. М., 1977; Dunn Н. G. et al., 1964; Smith L. L., Conerly S. L.,
1985]. Кроме того, наблюдаются сухость кожных покровов, фол-
ликулярный кератоз, а также пятна с окраской типа «кофе с моло-
ком», себорейный дерматит [Reed W. В. et al., 1966], а также ком-
бинированный иммунодефицит: снижение содержания иммуногло-
булинов, особенно IgA, нарушение клеточного иммунитета. Могут
быть генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, эндокрин-
ные аномалии, нарушение толерантности глюкозы [Peter-
son R. D. A. et al., 1964].
Течение заболевания прогрессирующее. Прогноз неблагоприят-
ный из-за тяжело протекающих легочных инфекций и повышенно-
го риска злокачественных опухолей. В большинстве это опухоли
лимфоретикулярной ткани, но имеются сообщения и об аденокар-
циноме желудка [FraisM. А., 1979]. Риск развития опухолей по-
вышен и в семьях больных [Swift М. et aL, 1976]. Предполагается,
что примерно 5 % больных, умирающих от рака до 45-летнего
возраста, могут быть гетерозиготами по гену, обусловливающему
атаксию-телеангиэктазию. Гетерозиготы более подвержены и раз-
витию ишемической болезни сердца.
Гистопатология. Изменения неспецифичны. Обнаруживают ги-
перкератоз, повышенное содержание пигмента в эпидермисе; рас-
ширение капилляров с периваскулярной инфильтрацией из ней-
трофилов и лимфоцитов.
Диагноз основывается на ассоциации трех основных призна-
ков — мозжечковой атаксии, телеангиэктазий и комбинированного
иммунодефицита.
Дифференциальный диагноз необходимо в первую очередь про-
водить с пигментной ксеродермой, пойкилодермией Ротмунда —
Томсона, синдромом Блума, синдромом Коккейна, врожденным
дискератозом.
Лечение. Общеукрепляющие средства, неспецифическая иммуно-
терапия, переливание плазмы, по показаниям — антибиотики.
Рентгеновы лучи для лечения злокачественных опухолей приме-
нять нельзя.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФОТОДЕРМАТОЗЫ
Порфирии — гетерогенная группа генетически детерминирован-
ных дерматозов, обусловленных нарушениями порфиринового об-
мена, проявляющихся биохимически увеличением содержания пор-
фиринов, а клинически — повышенной чувствительностью к свету,
поражением кожи и др.
13—673
337
В зависимости от локализации первичного биохимического де-
фекта наследственные порфирии делятся на эритропоэтические и
печеночные. К I группе относят врожденную эритропоэтическую
порфирию, эритропоэтическую протопорфирию и эритропоэтиче-
скую копропорфирию; ко II — острую перемежающуюся порфи-
рию (протекает без изменений кожи), смешанную (вариегатную)
порфирию, позднюю кожную порфирию (описана в главе «Фото-
дерматозы») и наследственную копропорфирию. Выделяется также
гепатоэритропоэтическая порфирия.
ВРОЖДЕННАЯ ЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ ПОРФИРИЯ
(PORPHYRIA ERYTHROPOETICA CONGENITA)
Син.: болезнь Гюнтера (morbus Gunther)
Как самостоятельное заболевание выделено в 1911 г. Н. Giin-
ther.
Этиология и патогенез. Врожденная эритропоэтическая порфи-
рия представляет собой редкое аутосомно-рецессивное заболевание,
обусловленное недостаточностью уропорфириногена III — косинта-
зы [Romeo G., Levin Е., 1969]. Может быть повышена активность
синтазы S-аминолевуленовой кислоты. Небольшое снижение актив-
ности уропорфириногена III — косинтазы обнаруживают в эритро-
цитах и культуре фибробластов у клинически нормальных гетерози-
гот [Elder G. Н. et al., 1972]. За счет гиперпродукции уропорфирин I
накапливается в клетках костного мозга, эритроцитах, коже, зубах,
что вызывает гемолитическую анемию, повышенную чувствитель-
ность кожи к свету, эритродонтию. Поражение кожи развивается
вследствие фотодинамического эффекта порфиринов, что ведет к об-
разованию оксидантов (синглетный кислород, гидроперекиси, супер-
оксид и др.), которые могут способствовать фотоокислительному
повреждению клеточных мембран, а также расширению сосудов,
возникновению отека и эритемы [Anderson R., Ftychis Н. А. Е.,
1986|. В моче значительно увеличено содержание уропорфирина I,
в меньшей мере копропорфирина I, в эритроцитах, кроме того, —
протопорфирина. В кале часто повышен уровень копропорфирина I.
В моче возможно небольшое увеличение количества и других порфи-
ринов, в частности уропорфирина III [Elder G. Н. et al., 1972].
Клиника. Основные симптомы — гиперчувствительность кожи к
свету, с жжением, отечной эритемой, рецидивирующими пузырько-
во-пузырными высыпаниями с серозным или геморрагическим со-
держимым на открытых участках тела. Повышена ранимость кожи,
с образованием покрывающихся корками изъязвлений. Рубцевание
замедленное, приводящее при повторных высыпаниях к мутилирую-
щим изменениям пальцев, носа, ушей, дерматогенным контрактурам
за счет склерозирования (рис. 65, а). Лицо маскообразно, вокруг
рта — полосовидные рубцы. Множественные атрофические, запав-
шие рубчики, милиа, дисхромия, что может придавать поражению
характер пойкилодермии (рис. 65, б). Значительны изменения глаз:
338
Рис. 65. Эритропоэтическая порфирия врожденная.
а — множественные очаги атрофии, пигментация на лице; б — поражение кожи
кистей.
фотофобия, выворот век, конъюнктивит, симблефарон, кератит,
иногда приводящий к слепоте. Наблюдаются дистрофии волос и
ногтей, гипертрихоз, чаще на лице, шее, кистях, но может быть
генерализованным [Maleville J. et al., 1982]. Зубы темные, краснова-
13*
339
то-коричневые, имеют красную флюоресценцию в лучах Вуда.
Заболевание развивается в раннем детском возрасте, часто в первые
недели или месяцы жизни, редко позже [Pain R. W. et al., 1975].
Первым признаком может быть красное окрашивание пеленок из-за
резко повышенного содержания в моче порфиринов. При первом
пребывании на солнце возможна пузырная реакция. Серозная жид-
кость пузырей, эритроциты имеют красную флюоресценцию. Повы-
шен фотогемолиз эритроцитов. Течение прогрессирующее. В зимнее
время проявления выражены меньше. Прогноз неблагоприятный.
Отсутствие значительных гематологических изменений — признак
более легкого течения процесса [Murphy G. М. et al., 1987]. Леталь-
ный исход обычно наступает в молодом возрасте из-за тяжелых
осложнений: сепсис, гемолитическая анемия, цирроз печени. Часты
спленомегалия, переломы костей.
Гистопатология. Обнаруживают субэпидермальные пузыри, не-
большую воспалительную реакцию в дерме, гиалинизацию соедини-
тельной ткани, скопление гликозаминогликанов в сосочковом
слое, особенно вокруг сосудов, очаговые кальцификации [Harring-
ton С. I., 1986].
Диагноз. Для диагностики важное значение имеет определение
повышенного содержания уропорфирина I в моче и эритроцитах.
Дифференциальный диагноз врожденной эритропоэтической
порфирии необходимо проводить с другими видами порфирий:
фотодерматозами, буллезным эпидермолизом, пигментной ксеро-
дермой. Решающую роль при этом играют содержание порфиринов
и их профиль.
Лечение. Каротиноиды, феноро, витамин Е, переливание эритро-
цитарной массы, энтеросорбция, фотозащитные средства с окисью
цинка, спленэктомия, ношение защитных очков с желтым фильтром.
Следует избегать инсоляции, травмирования. Необходимо медико-
генетическое консультирование в семьях больных, выявление гете-
розигот (определение косинтазы уропорфириногена III в эритроци-
тах). Ряд авторов указывают на возможность пренатальной диагно-
стики, определяя содержание порфиринов в амниотической жидко-
сти, биосинтез порфиринов амниотическими клетками и активность
в них уропорфириногенкосинтазы III [Deybach J. Ch. et al., 1980].
ЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ ПРОТОПОРФИРИЯ
(PROTOPORPHYRIA ERYTHROPOETICA)
Наследственная форма порфирии, характеризующаяся резко
повышенной чувствительностью к солнечному свету. Выделена из
группы порфирий в 1961 г. I. Magnus и соавт. Является наиболее
частой из эритропоэтических порфирий. Наследуется аутосомно-
доминантно.
Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено дефектом фер-
мента феррохелатазы, что приводит к гиперпродукции протопорфи-
рина и накоплению его в костном мозге, эритроцитах, повышенной
экскреции с желчью и калом. Изменения кожи вызваны фотодина-
340
мическим эффектом протопорфирина, откладывающегося в коже.
Клиника. Заболевание характеризуется фоточувствительностью
к лучам с длиной волны 400 нм и более [Magnus I. et al., 1960]; про-
является вскоре после облучения, даже незначительного, жжением,
колющей или жгучей болью, выраженным отеком, иногда напомина-
ющим отек Квинке, и эритемой, которые обычно стихают через
24—36 ч после экспозиции. Они могут персистировать длительно.
Реакция возникает и после облучения через оконное стекло. Воз-
можны изменения по типу солнечной пурпуры [Torinuki W., Miu-
ra Т., 1963 ]. Пузырьковые и буллезные высыпания в отличие от дру-
гих форм порфирии, особенно поздней кожной, наблюдаются реже,
их содержимое иногда геморрагическое. При частых приступах у
некоторых больных развивается хроническая экземоподобная ре-
акция. С течением времени кожа открытых участков утолщается,
становится огрубевшей, шагреневидной. На месте регрессировав-
ших высыпаний часто остаются поверхностные рубчики (рис. 66).
Заболевание длительно может проявляться только субъективными
расстройствами [Кривошеев В. Н. и др., 1974]. Заболевание разви-
вается в раннем детстве. Известны случаи и позднего начала. Так, у
больного, описанного G. М. Murphy и соавт. (1985), эритематозно-
бляшечные очаги на лице и кистях появились после 60 лет. Эта фор-
ма порфирии протекает легче, чем врожденная эритропоэтическая
порфирия. Наиболее частым осложнением является желчнокамен-
ная болезнь, но не исключено развитие цирроза печени, в связи с чем
рекомендуется систематический контроль функции печени [Macdo-
nald D. М. et al., 1981]. Наблюдается нерезко выраженная гипохром-
ная анемия [Кривошеев Б. Н., 1967]. Повышен фотогемолиз эрит-
роцитов [Lamola A. A. et al., 1983].
Гистопатология. Гомогенное утолщение стенок поверхностных
сосудов, отложение PAS-положительных гликозаминогликанов,
резистентных к диастазе. При электронно-микроскопическом иссле-
довании обнаруживают редупликацию базальной мембраны сосудов
и отложение нежнофибриллярного вещества [Epstein J. Н. et al.,
1973]. При изучении немедленной реакции на длинноволновое
УФ-облучение установлено [Schnait F. G. et al., 1975], что основные
изменения развиваются в поверхностных сосудах и заключаются
в дегенерации эндотелиальных клеток и повышении сосудистой
проницаемости. По мнению I. М. Breathnach и соавт. (1983), к утол-
щению стенок сосудов и редупликации базальной мембраны приво-
дит отложение компонента Р амилоида и фибронектина.
Диагноз. Решающим для диагностики являются раннее развитие
заболевания, появление вскоре после инсоляции жжения, высыпа-
ний уртикарного или экземоподобного характера, обнаружение в
эритроцитах большого количества протопорфиринов при нормаль-
ной экскреции с мочой. Для количественного определения порфири-
нов в плазме крови и эритроцитах может быть использована спект-
рофлюорометрия [Акимов В. Г., 1987]. Значительно повышен уро-
вень протопорфирина и копропорфирина в кале, но не у всех
больных [Идельсон Л. И., 1981].
341
Рис. 66. Эритропоэтическая протопорфирия.
Дифференциальный диагноз проводят с другими формами пор-
фирий, prurigo aestivale, световой оспой, липоидным протеинозом.
При этом основываются на указанных выше клинических признаках
и лабораторном подтверждении. Диагностические трудности с ли-
поидным протеинозом возникают в основном при гистологическом
исследовании, так как при обоих заболеваниях выявляют гиалиноз.
Поданным D. J. Cripps (1966), из 150 случаев липоидного протеино-
за позднее у 6 была идентифицирована эритропоэтическая прото-
порфирия. Для обнаружения латентных форм рекомендуется ис-
пользовать коэффициент, отражающий отношение между содержа-
нием в кале прото- и копропорфиринов. По наблюдениям Б. Н. Кри-
вошеева (1974), его средняя величина (5,6±1,8) была достоверно
выше, чем в группе сравнения (2,2±0,53). В качестве диагностиче-
ского теста используется также люминесцентная микроскопия для
обнаружения флюоресцирующих эритроцитов.
Лечение. Каротиноиды, витамины Е, А, феноро, никотиновая
кислота, рибоксин, АТФ, липоевая кислота, метионин. Необходимо
избегать солнечного света. Фотозащитные препараты малоэффек-
тивны, поэтому рекомендуется одежда, защищающая от воздействия
света. Трудоустройство с предоставлением работы в закрытом по-
мещении. Особо тщательный контроль необходим за маленькими
детьми.
Персонал детских садов, школ должен быть осведомлен, что
оконное стекло не защищает кожу от провоцирующего действия
солнечных лучей.
342
ЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ КОПРОПОРФИРИЯ
(COPROPORPHYRIA ERYTHROPOETICA)
Представляет собой малоизученное заболевание, выделенное
L. Heilmeyer, R. Clotten (1964) на основании повышенного содержа-
ния в эритроцитах копропорфирина III. В моче и кале у наблюдав-
шейся авторами больной увеличения содержания порфиринов не
было.
Клинически имеется большое сходство с эритропоэтической
протопорфирией. Через несколько часов после длительного пребыва-
ния на солнце развивается сильный отек и покраснение кожи с зудом
и жжением. Наиболее выражен патологический процесс на лице.
Из обследованных родственников только у матери было обнаружено
повышение содержания порфиринов в эритроцитах, что дало основа-
ние авторам сделать заключение о генетической детерминации забо-
левания. Копропорфирия эритропоэтическая является крайне ред-
ким заболеванием.
В отечественной литературе оно описано Л. И. Идельсоном
(1968). В связи с тем что в эритроцитах наблюдается повы-
шение не только копропорфиринов, но и протопорфирина, не ис-
ключено, что эритропоэтическая копропорфирия — не самостоя-
тельное заболевание, а вариант эритропоэтической протопорфирии.
Однако для решения этого вопроса требуются дополнительные
наблюдения.
СМЕШАННАЯ (ВАРИЕГАТНАЯ) ПОРФИРИЯ
(PORPHYRIA VARIEGATA)
Заболевание представляет собой врожденную печеночную пор-
фирию, клинически протекающую с симптомами острой перемежа-
ющейся (расстройства психики, центральной и периферической нер-
вной систем, приступы абдоминальной боли) и поздней кожной пор-
фирии. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Этиология и патогенез. Заболевание вызвано дефектом прото-
порфириногеноксидазы, необходимой для синтеза протопорфирина
из протопорфириногена. Имеются сведения о структурных наруше-
ниях феррохелатазы [Viljoen D.J. et al., 1983]. D. М. Becker и
соавт. (1977) обнаружили сниженную активность феррохелатазы в
нормобластах, в то время как в культуре фибробластов она была в
норме. Биохимически проявляется повышенной экскрецией с калом
прото- и копропорфиринов. Во время острых приступов повышены
активность синтеза 6-аминолевулиновой кислоты, а также уровень
в мочеб-аминолевулиновой кислоты и протобилиногена. Ряд авторов
указывают на диагностическое значение экскреции с мочой и калом
в период обострения Х-порфиринпептида [Rimington С. et al., 1968].
При равной частоте у мужчин доминируют изменения кожи, а у
женщин — общая симптоматика. Заболевание наблюдается с высо-
кой частотой, в основном среди белого населения Южной Африки,
причем прослежен эффект родоначальника до одного из выходцев
343
из Голландии в конце XVI века [Dean G., 1963]. В других странах
оно встречается редко [Hamustrom В. et al., 1967; Mustajoki Р., 1978].
Единичные случаи описаны в нашей стране [Власюк И. К., Гура-
рий Р. М., 1965].
Клиника. Симптоматика изменчива. Проявления кожи среди
больных в Южной Африке наблюдаются примерно у 80 % больных
[Eales L., I960]. В серии из 113 человек 50 % больных имели острые
приступы, сопровождающиеся высыпаниями на коже, 34 % — толь-
ко кожные симптомы, 15 % — только приступы [Eales L., 1963].
У 42 % заболевание начиналось с поражения кожи [Eales L.,
Dondle Е. В., 1968], в то время как в Финляндии ни у 1 больного
кожная симптоматика не предшествовала общей, хотя почти полови-
на больных анамнестически имела легкую ранимость кожи [Musta-
joki Р., Koskelo Р., 1976]. В Англии изменения кожи протекают лег-
че, чем в Южной Африке, и, как и в Финляндии, они не были первы-
ми признаками болезни [Mustajoki Р., 1978]. Абдоминальная и не-
врологическая симптоматика, как и при острой перемежающейся
порфирии, вызывается главным образом медикаментами (барбиту-
раты, сульфаниламиды, контрацептивы, анальгетики, соли тяжелых
металлов, транквилизаторы, эстрогены, гризеофульвин, антималя-
рийные препараты, метилдопа, толбутамид, гидантоин), алкоголем и
другими гепатотоксичными средствами. Провоцирующее влияние
могут оказать беременность, а также вирусный гепатит [Co-
burn Р. R. et al., 1985], длительная диета с низким содержанием
углеводов [Quiroz-Kendall Е. et al., 1983]. Как и при поздней кожной
порфирии, основными признаками является гиперчувствительность
к солнечному свету, пузырные высыпания с последующим рубцева-
нием, повышенная ранимость кожи. Заболевание развивается пре-
имущественно в 20—30 лет. Прогноз при наличии общей симптома-
тики серьезный, хотя и более благоприятный, чем при острой пере-
межающейся порфирии.
Гистопатология. Гистопатологическая картина сходна с наблю-
даемой при поздней кожной порфирии.
Диагноз основывается на сочетании пузырных высыпаний, рас-
полагающихся на открытых участках тела, болей в животе, нейро-
психических расстройств, обнаружении в кале прото- и копропорфи-
ринов.
Дифференциальный диагноз. Решающим является исследование
порфиринов. В отличие от поздней кожной порфирии, при которой
доминирующим лабораторным признаком является уропорфирин-
урия, при вариегатной порфирии во время приступов обнаруживают
в моче порфобилиноген и 6-аминолевулиновую кислоту, а также
Х-порфирин. Обязательно исследование порфиринов в кале. В каче-
стве диагностического теста предлагается спектрофлюориметриче-
ское определение порфиринов в плазме. Характерна эмиссия, равная
626 нм [Corey T.-J. et al., 1980].
Лечение. Антиоксиданты. Богатая углеводами диета. При острых
приступах назначают большие дозы глюкозы, аденозинмонофосфат,
рибоксин, в тяжелых случаях — гематин.
344
НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОПРОПОРФИРИЯ
(COPROPORPHYRIA HEREDITARIA)
Аутосомно-доминантное заболевание, клинически проявляю-
щееся общими симптомами, свойственными острой перемежающей-
ся порфирии, у отдельных больных сочетающееся с повышенной фо-
точувствительностью кожи по типу поздней кожной порфирии, био-
химически — повышенной экскрецией с мочой и калом копропорфи-
рина III. Описано С. J. Watson и соавт. (1949); название предложили
Н. Berger, A. Goldberg (1955).
Этиология и патогенез. Наследственная копропорфирия обуслов-
лена дефектом копропорфириногеноксидазы [Brodie М. Y. et al.,
1976]. При острых приступах может быть повышена активность
синтетазы 6-аминолевулиновой кислоты [Mclnture N. et al., 1971].
Клиника. По клиническим проявлениям наследственная копро-
порфирия сходна с вариегатной, но протекает легче. Самым частым
признаком являются приступы абдоминальных болей. Неврологиче-
ские и психические расстройства встречаются реже [Harber L. С.,
Bickers D. R., 1981]. Фоточувствительность низкая, повышается во
время приступов. Изменения кожи спровоцированы главным обра-
зом лекарствами, особенно барбитуратами [Goldberg A. et al., 1967],
наблюдаются примерно у 1 /з больных, что, вероятно, объясняется
меньшей концентрацией порфиринов в коже и меньшей фототок-
сичностью копропорфирина по сравнению с уропорфирином [Ber-
ger Н., Goldberg А., 1955]. Наблюдается легкая повреждаемость ко-
жи, развитие пузырей, сходных с таковыми при поздней кожной пор-
фирии. Считается, что это самая редкая форма генетически детерми-
нированной печеночной порфирии, но этот вопрос сложен, так как
она часто асимптомна [Elder G. Н. et al., 1972]. Заболевание встре-
чается редко. Развивается с одинаковой частотой у мужчин и жен-
щин. Течение приступообразное. Между приступами единственным
проявлением является повышенная экскреция с калом копропорфи-
рина. У большинства больных возраст составил 20—40 лет [Gold-
berg A. et al., 1967]. Прогноз определяется тяжестью общей симпто-
матики. Как указывалось, заболевание протекает легче, чем варие-
гатная порфирия.
Гистопатология сходна с выявляемой при поздней кожной пор-
фирии.
Диагноз. Для диагностики самым важным является обнаружение
в кале большого количества копропорфирина III, ассоциирование с
абдоминальной и нейропсихической симптоматикой с изменением
кожи или без. Нередко копропорфирин находят и в моче. Во время
приступов повышена экскреция с мочой 6-аминолевулиновой кисло-
ты и порфобилиногена. Повышенная экскреция копропорфири-
на III с калом и мочой имеет решающее дифференциально-диагно-
стическое значение.
Лечение то же, что при вариегатной порфирии. Важно выявление
носителей патологического гена в семьях больных. Установлено
[Nordmann Y. et al., 1977], что у носителей гена, как и у больных,
345
активность копропорфириногена-оксидазы в лимфоцитах снижена
примерно на 50 %. Необходимо избегать провоцирующих медика-
ментов [см. Смешанная (вариегатная) порфирия], а также других
гепатотоксических средств.
ГЕПАТОЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ ПОРФИРИЯ
(PORPHYRIA HEPATOERYTHROPOETICA)
Редкая, тяжелотекущая форма порфирий, описанная в 1969 г.
J. Pinol-Aguado и соавт., характеризуется клинически повышенной
чувствительностью к свету, а биохимически — сходными с наблю-
даемыми при поздней кожной порфирии изменениями, но с повы-
шенным уровнем протопорфирина в эритроцитах. Были единичные
публикации, в том числе в отечественной литературе [Кривоше-
ев Б. Н., 1985].
Этиология и патогенез точно не установлены. Предполагается
аутосомно-рецессивное наследование [Czarnecki D. В., 1980]. Одна-
ко G. Н. Elder и соавт. (1981) обнаружили сниженную актив-
ность уропорфириноген-декарбоксилазы и предположили, что боль-
ные гепатоэритропоэтической порфирией гомозиготны по гену,
вызывающему позднюю кожную порфирию в гетерозиготном состо-
янии. К аналогичному выводу пришли позднее Р. Lazaro и
соавт. (1984) на основании анализа семьи пробанда. По мнению
авторов, пока нельзя дать ответ на вопрос, идентичен ли ген, вызы-
вающий гепатоэритропоэтическую порфирию, гену, обусловливаю-
щему семейные формы поздней кожной порфирии. Высказывается
предположение и о дефекте феррохелатазы (Czarnecki D. В.,
1980]. Доминирующей фракцией в эритроцитах является протопор-
фирин. Его содержание повышено также и в плазме [Кривоше-
ев Б. Н., 1978; Czarnecki D. В., 1980]. В моче доминирует уропорфи-
рин, в кале — копропорфирин.
Клиника. Заболевание имеет признаки, свойственные поздней
кожной порфирии, врожденной эритропоэтической порфирии, эрит-
ропоэтической протопорфирии. Характерна высокая фоточувстви-
тельность. Проявляется пузырями, развивающимися после инсоля-
ции или механической травмы. Образующиеся на месте пузырей
эрозии легко инфицируются, что еще больше усиливает тенденцию
к изъязвлению, возникновению медленно заживающих язв с образо-
ванием грубых склерозированных рубцов, за счет уплотнения и
дисхромии очаги могут напоминать склеродермию. На рубцово-
измененной коже часто наблюдаются милиумподобные элементы.
Характерны гипертрихоз, особенно в лобно-височной области, мути-
ляция носа, ушей, пальцев. Н. Honigsmann, К. Reichel (1979) наблю-
дали эритродонтию.
Заболевание развивается вскоре после рождения или в раннем
детском возрасте. Из осложнений наблюдаются нарушение функции
печени, анемия. Прогноз определяют осторожно из-за возможности
развития цирроза печени.
346
Гистопатология. Субэпидермальный пузырь, в дерме гомогениза-
ция коллагеновых волокон, утолщение стенок сосудов, периваску-
лярное отложение гиалина.
Диагноз. Для диагностики, помимо изменений кожи буллезно-
эрозивного характера, возникающих с раннего детства под влиянием
солнца, важны лабораторные показатели: прежде всего повышенный
уровень протопорфирина в эритроцитах, порфиринов в моче с доми-
нированием уропорфирина и кале с преобладанием копропорфири-
на. Дифференцировать заболевание необходимо от врожденного
эпидермолиза, световой оспы, других видов порфирии.
Лечение такое же, как при врожденной эритропоэтической пор-
фирии. Назначают препараты, улучшающие функцию печени.
ВРОЖДЕННАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАТИЧЕСКАЯ ЭРИТЕМА
(ERYTHEMA TELEANGIECTATICUM CONGENITA)
Син.: синдром Блума (syndromum Bloom)
Аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся повы-
шенной фоточувствительностью, телеангиэктатической эритемой на
лице, низкой массой тела при рождении, замедленным ростом.
Описано D. Р. Torre (1954), D. F. Machacek (1954) и позднее —
D. Bloom (1954). На наследственный характер указал L. С. Cza-
lay (1963).
Этиология и патогенез. Первичный дефект неизвестен. Обнару-
жены сниженная активность ДНК-лигазы I [Chan J. Y. Н. et al.,
1987], нарушения в системе репарации ДНК [Polani Р. Е., 1979|,
нестабильность хромосом с увеличением уровня спонтанных хромо-
сомных аберраций [Warren S. Т. et al., 1980] и сестринских хрома-
тидных обменов [German J., 1980]. Фибробласты больных в культу-
ре выделяют кластогенный фактор, вызывающий хромосомные на-
рушения в нормальных клетках [Emerit J., Cerutti Р., 1981]. При
культивировании фибробластов от больных с нормальными фибро-
бластами уровень сестринских хроматидных обменов снижается
[Rudiger Н. W. et al., 1980], как и при гибридизации клеток [Shi-
rashi Y. et al., 1981]. Нарушен иммунный ответ: снижено количество
иммуноглобулинов, особенно IgA и IgM [Schoen Е. J., Sheam М. А.,
1967], склонность к аллергическим реакциям замедленного типа
выражена слабо, снижен пролиферативный ответ лимфоцитов на
митогены [Hiitteroth Т. Н., 1975]. Заболевание встречается у пред-
ставителей различных рас, но особенно часто среди евреев ашкенази
[German J., Takebe Н., 1989].
Клиника. Обычно в первые месяцы жизни развивается покрасне-
ние кожи лица, особенно на носу и прилегающих участках щек,
ушных раковин, тыльной поверхности кистей. Повышена чувстви-
тельность к свету. Солнечное облучение может вызывать также
пузыри, пурпуру. Выражены телеангиэктазии, хейлит, в том числе с
буллезными проявлениями, наслоением корок, рубцеванием. Возмо-
жен глоссит. С течением времени интенсивность эритемы уменыпа-
347
ется, мо^ут быть атрофия, гиперпигментации, в том числе типа пятен
цвета «кофе с молоком». Реже наблюдаются фолликулярный
кератоз, ихтиозиформные изменения [Thomas Р., 1980]. Характер-
ным признаком является замедленный рост. Дети рождаются с низ-
кой массой тела, маленьким ростом. Лица у больных узкие, нос
относительно большой [German G., 1974]. Часты инфекции верхних
дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Умственное раз-
витие обычно не отстает от нормы, хотя и бывают исключения
[Braun-Falco О., Margescu, 1966]. Половое развитие субнормальное.
Часто имеется недоразвитие яичек. Течение хроническое. Прогноз
неблагоприятный из-за повышенного риска развития лейкоза или
рака, септического состояния.
Гистопатология неспецифична. Обнаруживают уплощение эпи-
дермиса, расширение сосудов поверхностных слоев дермы, диффуз-
ные полосовидные и небольшие периваскулярные инфильтраты
[Lever W. F., 1975].
Диагноз основывается на сочетании следующих основных при-
знаков: телеангиэктатическая эритема на лице в виде «бабочки»,
напоминающая изменения при красной волчанке, низкая масса тела
при рождении, пропорциональное замедление роста, нарушение в
системе репарации ДНК.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать синдром Блума
необходимо от красной волчанки, синдрома Ротмунда — Томсона,
порфирий, синдрома Коккейна. Красная волчанка обычно развива-
ется у взрослых. В очагах поражения более выражены атрофия, ин-
фильтрация и гиперкератоз. Порфирии исключаются на основании
лабораторных исследований. При синдроме Ротмунда — Томсона
основным клиническим признаком является пойкилодермии, часто
встречается катаракта. Продолжительность жизни нормальная, в
то время как при синдроме Блума больные нередко погибают в дет-
стве от рецидивирующих инфекций или в молодом возрасте от
опухолей. Для синдрома Коккейна характерны атрофические изме-
нения подкожной клетчатки, что придает лицу больных «птичий»
вид.
Лечение. Специфических методов лечения нет. Рекомендуются
антиоксиданты, фотозащитные средства, при инфекциях — антиби-
отики, при нарушении иммунитета — иммуностимулирующие пре-
параты. Необходимо избегать воздействия мутагенных факторов.
Больные должны находиться на диспансерном учете. Ряд авторов
указывают на возможность пренатальной диагностики, основанной
на данных о повышенной частоте сестринских хроматидных обменов
[German G. et al., 1979].
БОЛЕЗНЬ ХАРТНУПА (MORBUS HARTNUP)
Редкое аутосомно-рецессивное заболевание, описанное D. N. Ba-
ron и соавт. в 1956 г., характеризуется фоточувствительной пелла-
гроидной сыпью, нейропсихическими расстройствами и аминоаци-
дурией.
348
Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит нарушение
обмена аминокислот, заключающееся в снижении всасывания в ки-
шечнике триптофана и реабсорбции аминокислот в почках, что со-
провождается постоянной аминоацидурией, снижением синтеза ни-
котиновой кислоты. Лица обоего пола поражаются примерно одина-
ково часто. Как и при всех аутосомно-рецессивных заболеваниях,
высока частота кровнородственных браков в семьях больных. Гете-
розиготы не имеют ни клинических, ни биохимических признаков.
Выделяют 2 формы — с нарушением транспорта аминокислот одно-
временно в почках и кишечнике и только в почках [ScriverC. R.
et al., 1987].
Клиника. Наиболее характерны кожные и неврологические при-
знаки. Изменения кожи развиваются, как правило, в раннем
детском, редко в грудном возрасте. Характеризуются рецидивирую-
щим дерматитом на открытых участках тела, обостряющимся под
влиянием солнечных лучей. Наряду с эритематозно-сквамозными
проявлениями могут быть везикуляция, буллезные высыпания.
С течением времени интенсивность воспалительной реакции умень-
шается, развивается гиперпигментация. Встречаются изменения ти-
па сосудистой пойкилодермии [Clodi Р. Н. et al., 1964]. Возможны
поражения слизистых оболочек, дистрофия волос и ногтей. Невро-
логические симптомы обычно сопровождают кожные. Наиболее ча-
сто наблюдаются мозжечковая атаксия, невротические расстрой-
ства. Может быть нарушение умственного развития, изредка — при-
падки. Отмечаются также нистагм, птоз, диплопия и др.
Гистопатология неспецифична. Отмечают хроническую воспали-
тельную инфильтрацию в верхних слоях дермы.
Диагноз основывается на сочетании пеллагроидной сыпи, моз-
жечковой атаксии и аминоацидурии с повышенной экскрецией
индола.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать болезнь Харт-
нупа необходимо от порфирий, пеллагры. Порфирии легко исключа-
ются исследованием на порфирины. Пеллагра развивается главным
образом у взрослых, преимущественно при голодании или неполно-
ценном питании, характерна диарея, аминоацидурия отсутствует,
более эффективна никотиновая кислота.
Лечение. Длительный прием никотиновой кислоты по 100—
200 мг в день, фотозащитные средства.
Чувствительность к солнечным лучам повышена при других гено-
дерматозах, в частности при пигментной ксеродерме (см. Генодер-
матозы, характеризующиеся пойкилядермией), полиморфном фото-
дерматозе (см. Фотодерматозы).
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ВОЛОС
Гетерогенная группа заболеваний, клинически проявляется оча-
говым или универсальным гипо- или гипертрихозом. В большинстве
случаев патология волос — один из признаков эктодермальных
349
дисплазий, изолированных или сочетанных. Иногда изменения волос
доминируют или имеют большое диагностическое значение, что
позволяет рассматривать их отдельно, в частности, такие заболева-
ния, как монилетрикс, наследственный гипотрихоз, наследственный
гипертрихоз, синдром Менкеса.
МОНИЛЕТРИКС (MONILETHRIX)
Син.: aplasia pilorum intermittens, aplasia pilorum moniliformis
Аномалия волос характеризуется чередующимися перетяжками
и веретенообразными вздутиями на стержне волос, ороговением
волосяных фолликулов, приводящими к повышенной ломкости во-
лос и их поредению, образованию фолликулярных гиперкератоти-
ческих узелков.
Описана в 1879 г. Luce и W. Smith независимо друг от друга. На-
звание предложил R. Crocker.
Этиология и патогенез не выяснены. Заболевание в большинстве
случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой
пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью гена не только
меж-, но и внутрисемейной. Ряд авторов указывают на возмож-
ность и аутосомно-рецессивного наследования [Salamon Т.,
Schnyder U. W., 1962], признаваемую не всеми |Hamm Н. et al.,
1984].
Причина прерывистого торможения роста волос, лежащего в ос-
нове истончения стержня [Lubach D., Triantos N., 1979], неизвестна.
Развитие волоса прерывается с периодичностью, равной 48 ч [Eude-
rer К., 1982], хотя цикличность в образовании расширения волос
найдена не всеми авторами (Comaish S., 1969]. Предполагается
роль функциональных нарушений, вероятно, центральной нервной
системы (Salamon Т., Schnyder U. W., 1962], но вопрос о том, явля-
ется ли монилетрикс следствием структурных или функциональных
нарушений, не решен [Bentley-Phillips В., 1979].
Клиника. Основные симптомы — повышенная хрупкость волос,
легко обламывающихся низко над поверхностью кожи (рис. 67, а) и
множественные фолликулярные роговые папулы красноватого цве-
та. Эти изменения наиболее выражены на волосистой части головы,
особенно затылочной области (рис. 67, б). Они нередко сочетаются
с фолликулярным кератозом на разгибательной поверхности конеч-
ностей.
В казуистических случаях волосистая часть головы не поража-
ется и изменения развиваются только на других участках кожно-
го покрова |Hamm Н. et al., 1984]. При микроскопическом исследо-
вании стержня волоса видно, что перетяжки и вздутия чередуются
с равными интервалами шириной до 1 мм. Диаметр волоса в области
узелковоподобного расширения в 3—4 раза больше, чем в зоне суже-
ния [Masaaki I., Hashimoto К., 1986]. G. Е. Heydt (1964) к основным
признакам относит также плато- и койлонихию, но этот признак
непостоянен.
350
Рис. 67. Монилетрикс.
а — диффузное поредение волос; б — фолликулярный ке[
Гистопатология. При гистологическом исследовании в волося-
ных фолликулах существенных отклонений от нормы не обнаружи-
вают. В местах перетяжек мозговое вещество отсутствует. Ультра-
структура волоса в зоне расширения не изменена, в то время как в
зоне перетяжки уменьшено количество кортикальных клеток, в них
находят различной степени выраженности дегенеративные изме-
нения, нарушено нормальное распределение клеток кутикулы, имею-
щих неравномерные очертания и гребнеподобные выросты [Masa-
aki I., Hashimoto К., 1986].
Заболевание развивается чаще на первом году жизни в период
смены пушковых волос, но может существовать с рождения или
возникнуть в более позднем детском возрасте и даже у взрослых,
однако в этих случаях скорее надо думать о нераспознанном ранее
заболевании из-за минимальных проявлений. Прогрессирование
процесса продолжается до пубертатного периода. Развившиеся
изменения сохраняются, несколько улучшаясь в летнее время, а у
некоторых больных — в период беременности [Solomon I. L., Gre-
en О. С., 1963]. С возрастом наступает некоторое улучшение
[Bajaj А. К., 1978], в редких случаях —самопроизвольное выздо-
ровление [Heydt G. Е., 1964]. Общее состояние больных, как прави-
ло, не нарушено, хотя и описываются поражения глаз (Thiel Е.,
1959], аномалии костной системы (Solomon I. L., Green О. С., 1963],
нейродегенеративные и другие заболевания [Bray Р. Е., 1965].
A. Book, R. Dawber (1982) полагают, что при монилетриксе с ассо-
циированными симптомами, вероятно, речь идет о рецессивной
форме.
Диагноз основывается на таких признаках, как гипотрихоз, фол-
ликулярный кератоз, веретенообразные утолщения волоса, чередую-
щиеся с перетяжками.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать необходимо от
грибковых заболеваний, узловатой ломкости волос, псевдомонилет-
рикса.
Основным отличием псевдомонилетрикса является нерегуляр-
ность вдавлений на стержне волоса. J. A. Zifelli (1986) рассмат-
ривает его как артефакт, возникающий в процессе подготовки волос
для микроскопии, хотя против этого имеются возражения [Bentley-
Phillips В., 1987].
Лечение малоэффективно. Назначают длительно препараты цин-
ка, поливитамины, фитин, по показаниям — гормоны. Следует избе-
гать травматизации, в том числе при расчесывании, пересушивания,
частого мытья волос. В. П. Качанов и соавт. (1982) разработали
комплексный метод лечения, включающий витамины А и Е, фитин,
препараты железа, физиотерапевтические процедуры (электрофо-
рез кальция по Щербаку, массаж воротниковой зоны, дарсонвали-
зация волосистой части головы), наружно средства, раздражающие,
улучшающие трофику. Сообщалось о применении гризеофульвина,
контрацептивов, метотрексата, кортикостероидов с незначительным
эффектом.
352
ГИПОТРИХОЗ ВРОЖДЕННЫЙ НАСЛЕДСТВЕННЫЙ
(HYPOTRICHOSIS CONGENITA HEREDITARIA)
Значительное уменьшение количества или полное отсутствие
волос (atrichia) с рождения или в первые месяцы жизни рассматри-
вают как один из признаков при многих пороках развития и наслед-
ственных заболеваниях кожи. Часть из них описана в разделе «Экто-
дермальные дисплазии, аплазии и атрофии». В дополнение изложе-
ны наследственный врожденный гипотрихоз типа Marie Unna, син-
дром трихо-рино-фаланговый, трихотиодистрофия, синдром Менке-
са и некоторые другие состояния. Случаи атрихий, особенно универ-
сальных, редки (Смирнова М. П., Миронова В. И., 1969; Шпи-
гель Р. С., Шпигель Л. Р., 1976].
Из гипотрихозов в первую очередь следует отметить врожденный
наследственный гипотрихоз (hypotrichosis congenita hereditaria),
описанный Maria Unna (1925). Встречается редко. Наследуется
аутосомно-доминантно. G. Messenger, А. Е. Walker (1986) наблюда-
ли семью, в которой было более 68 пораженных в 7 поколениях.
Причина неизвестна.
Клиника. Волосы с рождения редкие, развиваются запоздало.
Они огрубевшие, перекрученные, неодинаковые по калибру, легко
обламывающиеся. В раннем детстве становятся более обильными,
но прогрессирующе выпадают примерно с пубертатного возраста,
сначала в теменной области, а затем и по краям. Характерна высокая
лобная и затылочная линия волос. Степень гипотрихоза различна, у
мужчин иногда развивается тотальная алопеция. Очень редкие рес-
ницы, брови, а также волосы на других участках тела. Имеются при-
знаки перифолликулярного рубцевания [Butterworth Т., Ladda R. L.,
1981].
Зубы и ногти не изменены, с рождения могут быть milia [Solo-
mon L. М. et al., 1971]. Гистологически они представляют собой
расширенные волосяные фолликулы, закрытые роговой пробкой
[Baden Н. Р„ 1987].
Гистопатология. Характерных гистологических признаков не
выявлено, хотя и отмечают как одну из особенностей наличие нерав-
номерных эпидермальных отростков, неровность и пролиферацию
внутреннего корневого влагалища, перифолликулярную лимфоци-
тарную инфильтрацию, а иногда и гранулематозную реакцию, реду-
цирование сальножелезистого аппарата [Baden Н. Р., 1987]. При
сканирующей электронной микроскопии выявляют дефекты кутику-
лы и продольные углубления на стержне волоса, сходные с наблюда-
емыми при синдроме нерасчесываемых волос [Wirth G. et al., 1985],
описанном A. Dupre и соавт. (1973), наиболее характерной струк-
турной аномалией которого, помимо продольных борозд, является
треугольное сечение стержня волос. Именно это обстоятельство
послужило основанием для обозначения синдрома как pili trianguli
et canaliculi. Описаны и другие формы семейного гипотрихоза,
наследуемые по аутосомно-доминантному типу. Так, J. Toribio,
Р. A. Quinones (1974) дали характеристику большой семьи с гипо-
353
трихозом, ограничивающимся волосистой частью головы, прослежи-
вавшимся в 8 поколениях. Поредение волос начиналось в раннем
школьном возрасте, постепенно прогрессируя до 20—25-летнего
возраста и иногда достигало полной алопеции. J. A. Parrish и
соавт. (1972) наблюдали в одной семье 11 больных гипотрихозом
в 3 поколениях, проявлявшимся сниженной пигментацией, истон-
чением волос, наличием милиа. В одной семье [Bentley-Phillips В.,
Grace Н., 1979] у 24 ее членов в 4 поколениях гипотрихоз также
начал развиваться со школьного возраста больных, но потеря волос
была генерализованной, сопровождалась нерезко выраженной атро-
фией кожи волосистой части головы. Ассоциированных признаков
волосяного лишая не было.
ТРИХО-РИНО-ФАЛАНГОВЫЙ СИНДРОМ
(TRICHO-RHINO-PHALANGEAL SYNDROMUS)
Заболевание характеризуется такими основными признаками,
как гипотрихоз, грушевидная форма носа и конические эпифизы с
утолщением межфаланговых суставов. Выделяют также и II тип
синдрома, отличающийся множественными хрящевыми экзостозами
(синдром Лангера — Гидиона). Предполагается аутосомно-доми-
нантное наследование, хотя допускается и аутосомно-рецессивное
[Fukushima N. et al., 1976]; указывают на спорадический характер II
типа синдрома [Stoltzfus Е. et al., 1977].
Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит микроделе-
ция длинного плеча хромосомы 8 [Sanchez J. М. et al., 1985]. В связи
с тем что это встречается при обоих типах синдрома, высказывается
точка зрения, что они — проявление единой патологии, но с множе-
ственными экзостозами при синдроме Лангера — Гидиона [Залета-
ев Д. В. и др., 1987]. Повышен риск таких последствий, как
умственная отсталость и злокачественное перерождение экзостозов.
ТРИХОТИОДИСТРОФИЯ (TRICHOTHIODYSTROPHIA)
Трихотиодистрофия, описанная С. Н. Тау в 1971 г., характери-
зуется врожденными аномалиями волос типа pili torti и trichorrhe-
xis nodosa, ломкостью их и гипотрихозом, небуллезной ихтиози-
формной эритродермией, признаками преждевременного старения,
низким ростом больных, умственной отсталостью. Иногда фото-
чувствительность повышена [Stefanini М. et al., 1986]. Наследуется
аутосомно-рецессивно. Заболевание связывают с дефицитом серы
[Price U. Н. et aL, 1980]. У больных, страдающих фоточувстви-
тельностью, обнаружен дефект репарации ДНК, как и при пиг-
ментной ксеродерме в группе комплементации D [Stefanini М.
et al, 1986]. Характерной структурной особенностью является
наличие на стержне волоса немногочисленных сплошных попереч-
ных полос, выявляющихся в поляризующем микроскопе. Они
расположены нерегулярно, расширяются по мере роста волос, что
приводит к хрупкости в их зоне и легкому обламыванию волос
[Тау С. Н., 1971].
354
СИНДРОМ МЕНКЕСА (MEHKES SYNDROMUS)
Основными признаками синдрома являются структурные ано-
малии стержня волоса типа pili torti, trichorrhexis nodosa, повышен-
ная ломкость их, гипотрихоз, тяжелое умственное и физическое
недоразвитие, задержка роста, изменения костей, сходные с на-
блюдаемыми при цинге, низкая масса тела при рождении, судоро-
ги, высокая подверженность инфекции. Волосы при рождении
нормальные, изменения развиваются в период их смены. Появля-
ются редкие короткие, курчавые, гипопигментированные волосы,
характерного светло-серого (стального) цвета. У некоторых боль-
ных возможен монилетрикс [Menkes J. Н. et al., 1967]. Помимо
изменений волос, другими признаками, позволяющими заподо-
зрить этот синдром, являются одутловатость, бледность лица,
микрогнатия, заторможенность, вялость, не изогнутая, а прямая
линия бровей [Danks D. М. et al., 1972].
Заболевание, описанное J. Н. Menkes и соавт. в 1962 г.,
наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Болеют маль-
чики. Его развитие связывают с дефицитом меди, развивающимся
вследствие нарушения ее абсорбции [Danks D. М. et al., 1972].
Генетически детерминированные нарушения обмена меди проявля-
ются и в культуре фибробластов [Goka Т. J. et al., 1976]. Счи-
тают, что патологический ген располагается вблизи центромеры
Х-хромосомы [Wieacker Р. et al., 1983]. Резко снижено в плазме
содержание церулоплазмина [Lott I. Т. et al., 1975].
Прогноз плохой. Прогрессирует развивающаяся в первые ме-
сяцы жизни неврологическая симптоматика, нарушается терморе-
гуляций с периодами гипотермии, из-за высокой степени подвер-
женности к инфекции может возникнуть сепсис. Летальный исход
наступает в первые 1—2 года жизни. Важно своевременное рас-
познавание заболевания, так как внутривенное введение препара-
тов меди дает обнадеживающие результаты только при очень ран-
нем их назначении [Grover W. D., Scrotton М. С., 1975]. При воз-
никших изменениях в центральной нервной системе клинический
эффект не наблюдался, хотя и удалось добиться повышения
уровня меди в плазме [Danks D. М. et al., 1973]. Необходимо
медико-генетическое консультирование. Для выявления гетерози-
готных женщин и пренатальной диагностики может быть исполь-
зована культура фибробластов. Установлено, что у больных
детей и женщин-гетерозигот имеется выраженная метахромазия в
первичной культуре, исчезающая в субкультуре [Danks D. М. et al.,
1973].
Pili torti, помимо синдрома Менкеса, выявляются при синдроме
Бьернстада [Bjornstad R., 1965], сочетаясь с нейросенсорной глу-
хотой, наследуемом аутосомно-рецессивно [Grandall В. et al.,
1973], при синдроме Базекса, а также у больных с курчавыми
волосами (wooly hair), которые встречаются не только как обыч-
ное явление у лиц негроидной расы, но и при патологических
состояниях, как наследственных (например, синдром Нунан), так
355
и невоидных [Baraitser М., Patton М. А., 1986], иногда приобре-
тенных [Rebara A., Guarrera М., 1985].
Синдром Маккьюсика (McKusick syndromus cartila-
gehair hypoplasia). Редкие светлые мягкие волосы сочетаются с
карликовостью и иммунной недостаточностью [Harris R. Е. et al.,
1981]. Оба пола поражаются одинаково часто. Причина заболе-
вания не установлена. Предполагают [Kelling С. et al., 1973] сни-
женную реактивность некоторых дисульфидных связей волос, что
приводит к нарушению их нормальных биофизических и биохими-
ческих свойств. Наследование аутосомно-рецессивное, со снижен-
ной пенетрантностью. Встречается преимущественно у амишей.
Преимущественная локализация очагов гипотрихоза в области
костных швов черепа наблюдается при синдроме Халлер-
мана — Штрайфа — Франсуа (Hallermann — Strelff —
Francois syndromus), для которого характерны, кроме того, карли-
ковость и «птичье» лицо, гипоплазия нижней челюсти, аномалия
зубов, микрофтальмия, врожденная катаракта. Волосы выпадают в
области бровей, на лобке, в подмышечных впадинах [Rook А.,
Dawber R., 1982]. Считают, что большинство случаев—новые
мутации.
Короткие, редкие, истонченные гипопигментированные воло-
сы — один из признаков аутосомно-рецессивного синдрома
Маринеску — Сьегрена (Marinesco — Sjogren syndromus)
наряду с мозжечковой атаксией, умственной отсталостью, низким
ростом, врожденной катарактой [Franceschetti A. et al., 1966].
Имеются данные [Walker Р. D. et al., 1985], что этот синдром
является лизосомной болезнью накопления.
Слабовыраженное оволосение наблюдается при синдроме Ду-
бовица, наследуемом аутосомно-рецессивно, проявляющемся кар-
ликовостью, микроцефалией, аномалиями зубов, умственной от-
сталостью, склонностью к экзематозным реакциям [Flyns J. Р.
et al., 1979]; при синдроме Эллиса — Кревельда, представляющем
собой мезоэктодермальную дисплазию с карликовостью, полидак-
тилией, гипоплазией зубов, дистрофическими изменениями ногтей
и другими аномалиями [Blackburn М. G., Belliveau R. Е., 1971];
при пальце-рото-лицевом синдроме (oral-facial-digital-syndrome);
при трихоодонто-онихо-дермальном синдроме [Pinheiro М. et al.,
1981], для которого типичны гипотрихоз в области головы, aplasia
cutis congenita, аномалии зубов, ониходисплазия, сухая кожа с
пойкилодермическими изменениями и другими аномалиями, а
также при врожденной гипоплазии большого пальца [Chiba А.,
Miura Т., 1979] и других формах дисплазий [Burket J. М. et al.,
1984].
Описываются сочетания гипотрихоза с гиперкератотическими
папулами, представляющими собой ороговевшие кисты волосяных
фолликулов [Castillo V. et al., 1974], очаговый гипотрихоз при
синдроме Treacher Collins [Fazen L. E. et al., 1967], птеригиум-
синдроме [Muller S. A., 1973], скуло-денто-двигательной диспла-
356
зии [Торсуев Н. А., 1974] и другие самые разнообразные варианты
гипотрихоза, подлежащие изучению и классификации.
Лечение. Этиотропных методов не существует. Рекомендуется
избегать воздействия травмирующих физических и химических
факторов. Не следует часто мыть волосы. Для мытья необходимо
пользоваться только кипяченой водой, мыльной пеной (а не шам-
пунем).
Назначают препараты цинка, фитин, поливитамины, анаболи-
ческие и другие гормональные препараты по показаниям.
ГИПЕРТРИХОЗ (HYPERTRICHOSIS)
Усиленный рост волос на волосистых частях тела или в об-
ласти гладкой кожи. Может быть самостоятельной аномалией или
частью врожденных пороков развития, синдромов наследственных
заболеваний, в том числе кожи (дистрофический врожденный эпи-
дермолиз, эритропоэтическая и другие формы порфирий, мукопо-
лисахаридоз и др.). Различают универсальный и ограниченный
гипертрихоз.
Гипертрихоз универсальный врожденный
(hypertrichosis congenita universalis) — очень редко встречающаяся
патология, наследуемая, вероятно, аутосомно-доминантно, хотя
семейный характер заболевания наблюдается не всегда [Глухень-
кий Т. Т., 1965]. Указывается на возможность Х-сцепленного до-
минантного наследования [Macias-Flores М. A. et al., 1984]. Меха-
низм развития неизвестен. Гипотезе о персистенции и росте пуш-
ковых волос [Felgenhouer W. R., 1979] противоречит появление
универсального гипертрихоза значительно позже рождения, в част-
ности до 5-летнего возраста.
Клиника проявляется сплошным оволосением кожного покро-
ва, за исключением ладоней и подошв, нередко включая и лицо с
нерезким переходом на волосистую часть головы (рис. 68). Во-
лосы густые, мягкие, шелковистые. У большинства больных гипер-
трихоз существует с рождения. Кроме гипертрихоза, больные не
имеют существенных отклонений от нормального развития. Воз-
можны изменения зубов, гипоплазия нижней челюсти и другие
аномалии [Freire-Maia N. et al., 1976]. Прогноз для выздоровления
обычно неблагоприятен, хотя и известны случаи спонтанного
регрессирования.
В отличие от этой формы при синдроме Брахмана —
Корнелии де Ланге гипертрихоз хотя и выражен, но не
является ведущим признаком. Доминируют умственная осталость,
физическое недоразвитие. Имеются микробрахицефалия, микро-
гнатия, фокомелия, синдактилия, клинодактилия, аномалии поло-
вых желез и другие пороки развития [Kumar D. et al., 1985].
У многих больных бывают припадки. Обращают на себя внимание
широкая запавшая переносица, густые сливающиеся брови, длин-
ные ресницы, антимонголоидный разрез глаз, низко посаженные
уши, низкая линия волос на лбу и шее, тонкие губы, опущенные
357
Рис. 68. Гипертрихоз универсальный врожденный.
углы рта. Причина неизвестна. Полагают, что дисформия лица и
другие признаки являются проявлением одного гена в гетерози-
готном состоянии.
Постоянных хромосомных аномалий нет. Наследование, вероят-
но, аутосомно-доминантное с различной экспрессивностью [Ku-
mar D. et al., 1985J или аутосомно-рецессивное [Ruiz-Maldona-
do R., 1989].
Генерализованный гипертрихоз встречается и при наследствен-
ном варианте acanthosis nigricans, синдроме Берардинелли, синд-
роме Лауренса — Сейпа, проявляющимся признаками гиперфунк-
ции гипофиза, липатрофией, гепатомегалией, гиперлипемией, диа-
бетом, наследуемым аутосомно-рецессивно [Janiaki V. R. et al.,
1980], при фиброматозе десен [Rook A., Dawber R., 1982[, при
лепречаунизме (leprechaunismus) — дисморфия лица, низкий
рост, гинекомастия, умственное недоразвитие, гипертрофия кли-
358
гора, cutis gyrata, особенно в складках, на кистях и стопах, обиль-
ное оволосение на лице, туловище и конечностях, гипотрофия
мышц и подкожной клетчатки, деформации костей и другие ано-
малии, вероятно, с аутосомно-рецессивным наследованием
|Rook A., Dawber R., 1982]. В семье, описанной N. Freire-Maia и
соавт. (1976), мать и сын страдали hypertrichosis lanuginosa без
гиперплазии десен. У сына, кроме того, наблюдались фотофобия,
недоразвитие половых органов, умственная отсталость, аномалии
зубов.
Более обширен перечень заболеваний, при которых возможен
ограниченный врожденный гипертрихоз. Это
пигментные невусы, особенно гигантские, невус Бекера, синдром
Клейна — Варденбурга, характеризующийся частичным альбиниз-
мом, глухотой, широкой переносицей, усиленным ростом волос в
медиальной части бровей (см. раздел «Нарушения пигмента-
ции»); синдром Винчестера (карликовость, дисморфия лица, де-
структивные изменения суставов, помутнение роговицы, гиперпиг-
ментация и утолщение кожи), наследуемый аутосомно-рецессивно
ICohen А. Н. et al., 1975]; артроониходисплазия (nail-patella
syndrome, Turner—Kiesre syndromus), наследуемая аутосомно-
доминантно с вариабельной экспрессивностью и значительным
плеоморфизмом, клинически проявляющаяся умеренным гипертри-
хозом верхних конечностей, деформациями суставов, изменениями
ногтей, патологией глаз, почек [Daniel С. R. et al., 1980]; синдром
Рубинштейна — Тейби, характеризующийся микроцефалией, ано-
малиями лица, глаз, брахидактилией, умственной отсталостью
[McArthur R. G., 1967|. Гипертрихоз встречается при наноцефа-
лии (синдроме Секеля — Вирхова), наследуемой аутосомно-ре-
цессивно, для которой характерны птицеголовая карликовость и
другие проявления гипоплазии, умственная отсталость, но этот
признак непостоянный, наблюдается и гипотрихоз [МсКи-
sick V. A. et al., 1967J.
Описывается гипертрихоз ушных раковин, вероятно, как при-
мер патологии, сцепленной с Y-хромосомой [Vogel F., Dorn Н.,
1964|, локтевых суставов с предположительно аутосомно-рецес-
сивным наследованием [Beighton Р., 19791, при гемигипертрофии
нижних конечностей [Hurwitz S., Klaus S. М., 19711. Гипертрихоз
в поясничной области — нередкий признак spina bifida occulta.
Генетически детерминированным может быть чрезмерное оволосе-
ние межфаланговых участков. При этом речь идет о полиаллелиз-
ме с различной доминантностью [Eckes L. К., 19871.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать врожденный
гипертрихоз, прежде всего универсальный, необходимо в первую
очередь от приобретенного паранеопластического гирсутизма.
При усиленном росте волос, особенно внезапном, у взрослых
требуется тщательное онкологическое обследование.
Лечение. Этиотропных методов лечения не найдено. При огра-
ниченных формах гипертрихоза может быть эффективна электро-
эпиляция.
359
ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ
БОЛЕЗНЯХ ОБМЕНА
КСАНТОМАТОЗ КОЖИ (XANTHOMATOSIS CUTIS)
Ксантоматоз кожи — одна из форм гетерогенной группы липи-
дозов, характеризуется отложением в коже липидов, чаще при
общих нарушениях жирового обмена — гиперлипопротеинемиях.
Гиперлипопротеинемии могут быть первичными (генетически де-
терминированные) или реже вторичными (симптоматические).
Их развитие связано с такими заболеваниями, как сахарный
диабет, хронический панкреатит, алкоголизм, гипотироз, билиар-
ный цирроз, нефротический синдром и др. [Гордон И. Б„ 1961;
Church R. Е., 1986]. Описано развитие не только гиперлипидемии
как побочного эффекта от ретиноидов [Marsden J., 1986], но и
ксантом при миеломной болезни [Taylor J. S. et al., 19781, при
лимфопролиферативных заболеваниях кожи [Rosen Т., 1978],
на фоне лимфедемы [Berger В. W. et al., 1972], при пигментной
крапивнице [De Villez R. L., Limmer R. L., 1975] и других дерма-
тозах. В соответствии с классификацией D. Fredrickson, R. J. Levy
(1972) различают 5 типов гиперлипопротеинемий.
Первый тип семейной гиперлипопротеидемии встречается очень
редко, одинаково часто у лиц обоего пола, наследуется аутосомно-
рецессивно. Первичный дефект — недостаточность липопротеидли-
пазы. Проявляется гепатоспленомегалией, панкреатитом, присту-
пами болей в животе, биохимически — резким повышением содер-
жания хиломикронов, триглицеридов, незначительным — холесте-
рина. Развивается у маленьких детей.
Второй тип семейной гиперлипопротеидемии — гетерогенный.
Сопровождается повышением в плазме крови содержания холе-
стерина без (тип Па) или с увеличенной концентрацией тригли-
церидов (тип Пб). Клинические проявления наиболее тяжело про-
текают у гомозигот. Основным является ранний атеросклероз ко-
ронарных сосудов, аорты. У гомозигот заболевание возникает в
детском возрасте. Больные обычно погибают в результате
инфаркта миокарда в 20—30 лет. У гетерозигот осложнения
развиваются позднее. Выделяют 3 генетических варианта заболе-
вания: семейная гиперхолестеринемия, полигенная холестерине-
мия, семейная комбинированная гиперлипопротеидемия [Кошеч-
кин В. А. и др., 1985]. Наиболее часто встречается семейная
гиперхолестеринемия, наследуемая аутосомно-доминантно. Пред-
полагается, что заболевание может быть обусловлено как патоло-
гией рецепторов липопротеидов низкой плотности (ЛПНП),
расположенных на поверхности цитоплазматических мембран, так
и структурными изменениями ЛПНП. В развитии полигенной
гиперхолестеринемии принимают участие как генные нарушения,
так и средовые факторы (характер питания, стресс, лекарства
и др.).
Семейная комбинированная гиперлипопротеидемия наследует-
360
ся аутосомно-доминантно; фенотипически в одной семье может
проявляться типом II, Пб или IV типом гиперлипопротеидемии.
Третий (III) тип семейной гиперлипопротеидемии характеризу-
ется резким повышением содержания в плазме крови холестери-
на и триглицеридов. Развивается у взрослых. Предполагается
аутосомно-доминантное и аутосомно-рецессивное наследование.
Осложнения — ишемическая болезнь сердца, атеросклероз пери-
ферических сосудов.
Четвертый (IV) тип семейной гиперлипопротеидемии встреча-
ется относительно часто, проявляется повышенным содержанием
триглицеридов, поражением сосудов, преимущественно коронар-
ных, сниженной толерантностью к глюкозе. Возникает у взрослых.
Наследуется аутосомно-доминантно.
При V типе семейной липопротеидемии повышается содержа-
ние в сыворотке крови хиломикронов и триглицеридов при нор-
мальной или слегка увеличенной концентрации холестерина.
Клинические проявления сходны с таковыми I типа, но заболева-
ние развивается у взрослых. Снижена толерантность к жирам и
углеводам. Вопрос о типе наследования не решен. Не исключена
мультифакториальная природа [Кошечкин В. А. и др., 1986].
Клиника. Обычно различают эруптивные, сухожильные, тубе-
розные и плоские ксантомы. Ассоциация клинических вариантов
ксантом с тем или иным типом нарушения липидного обмена
неспецифична [Fredrickson D., 1979]. Тем не менее отдельные
виды ксантом встречаются при различных формах гиперлипопро-
теидемий с неодинаковой частотой. Например, наличие эруптив-
ных ксантом обычно служит показателем гипертриглицеридемии.
Согласно данным многих авторов [Fredrickson D., 1979; Blee-
hen S. S., 1979], при I типе наиболее часто наблюдается эруптив-
ная ксантома; при II — туберозная, сухожильная ксантелазма.
Р. Elis и L. A. Goldsmith (1973) описали наряду с туберозными
интертригинозные ксантомы как дополнительный фенотипический
маркер; при III — плоская полосовидная ксантома ладоней, реже
туберозная, сухожильная ксантелазма, редко эруптивная; плоская
полосовидная ксантома ладоней, редко туберозная и в виде исклю-
чения — сухожильная; при V — эруптивная ксантома, редко тубе-
розная.
Эруптивная ксантома (xanthoma eruptivum) харак-
теризуется высыпанием множественных безболезненных узелков,
плоских или чаще полушаровидной формы, величиной с чечевицу
или горошину, иногда более желтоватого или желтовато-оран-
жевого цвета, с венчиком легкой эритемы (рис. 69, а).
Ксантомы могут располагаться рассеянно по всему кожному
покрову, но они наиболее многочисленны на разгибательной по-
верхности конечностей, в области суставов, на спине, ягодицах.
Иногда поражаются слизистые оболочки. В начальной стадии
может быть зуд, иногда интенсивный [Кривошеев А. Б., 1992].
Описаны перифолликулярный ксантоматоз [Pirozzi О. J.,
Gross Р. R., 1971] и фолликулярная разновидность с кистозным
361
Рис. 69. Ксантомы.
а — эруптивные; б — туберозные.
превращением фолликулов ILeonhardi G., Enyst R„ 1971|. Если
ксантоматоз появляется в раннем детском возрасте, он часто соче-
тается с гепатоспленомегалией (синдром Бюргера — Грютца),
приступами абдоминальной боли. R. J. Barr и соавт. (1978) наблю-
дали развитие эруптивных ксантом после внутривенного вливания
миконазола. Среди факторов, которые могут способствовать форми-
рованию эруптивных ксантом, указывают на контрацептивы (We-
ber К., Braun-Falco О., 1972]. Эруптивные ксантомы могут наблю-
даться при тяжелотекущем сахарном диабете, хроническом пан-
креатите, алкоголизме, дисглобулинемиях, красной волчанке
[Weber К., Braun-Falco О., 1972]. Известны и нормолипемические
эруптивные ксантомы [Caputo R. el al., 1986].
Туберозные ксантомы (xanthoma tuberosum) пред-
ставляют собой полушаровидные опухолевидные образования,
плотноватой консистенции, желтоватые, оранжевые, коричневатые,
иногда достигающие значительных размеров. Обычно безболезнен-
ны. Локализуются преимущественно в области ягодиц и суставов
(рис. 69,6), могут возникать при гипотирозе, обтурационной бо-
лезни печени, дисглобулинемиях. Р А. Капкаев, А. Ш. Ваисов
(1981) описали сочетание туберозных ксантом с нанизмом у
2 братьев. A. Laslo, N. Simon (1983) наблюдали развитие тубероз-
ных ксантом у 17-месячной девочки, страдавшей врожденной атре-
зией желчевыводящих путей и гиперлипидемией.
Сухожильные ксантомы (xanthoma tendinosum) —
плотные, медленнорастущие опухолевидные образования, распола-
гающиеся в области сухожилий, наиболее часто пяточных (ахил-
ловых) и разгибателей пальцев кистей, обычно не вызывающие
субъективных расстройств. Могут достигать очень больших разме-
ров. Развиваются и при гипотирозе, обтурационной болезни пе-
чени, дисглобулинемиях. Сухожильные ксантомы являются симп-
томами так называемого церебросухожильного ксантоматоза,
клинически проявляющегося сухожильными ксантомами, невроло-
гическими расстройствами, включая мозжечковую атаксию, психи-
ческими и эндокринными нарушениями, коронарным атеросклеро-
зом, возникающего вследствие генетически детерминированной
дислипидемии с увеличением содержания холестанола |Ва-
vinck J. N., 1986]. Наследуется аутосомно-рецессивно.
Плоские ксантомы (xanthoma planum) могут быть
ограниченными или распространенными. Ограниченная плоская
ксантома наиболее часто проявляется в виде ксантелазмы, кото-
рая наблюдается при семейной гиперлипопротеидемии, особенно
когда формируется в молодом возрасте, но чаще возникает изоли-
рованно. Представляет собой четко отграниченные, небольшие
плоские мягкие образования желтоватого цвета, склонные к
слиянию. Обычно встречаются у людей пожилого возраста, чаще
у женщин, располагаются, как правило, симметрично на веках
у внутреннего угла глаза, но могут занимать и более обширные
участки лица (Church R. Е., 1986]. Распространенные формы
плоской ксантомы, особенно ассоциированные с другими типами
363
ксантом, чаще связаны с нарушением обмена липидов. Размеры
их колеблются от нескольких миллиметров до 5 см и более.
Нередко они наблюдаются при обтурационной болезни печени,
лимфомах, парапротеинемиях | Steigleder G. К., 1975; Fredrick-
son D., 1979|. Генерализованные плоские ксантомы, по мнению
Р. J. Ly nch, R. К. Winkelmann (1966), могут быть подразделены на
2 группы. Первая, появляющаяся с другими клиническими типами
ксантом, всегда ассоциирована с гиперлипемией, которая или се-
мейная, или связана с болезнями печени, обычно с циррозом;
вторая развивается sui generis, мономорфна, содержание липидов
обычно в норме, если оно повышено, генетически не детермини-
ровано и не связано с болезнями печени. Эта группа может быть
подразделена на 3 подгруппы: ксантомы могут быть ассоцииро-
ваны с ретикулоэндотелиальными болезнями, не связаны с други-
ми системными болезнями или эта ассоциация случайна. Известно
сочетание генерализованных нормолипидемических плоских ксан-
том с синдромом Элерса — Данло |Bovenmyer D. A., Caplan R. М.,
1963|.
G. R. Lindeskog и соавт. (1972) наблюдали множественные
плоские ксантомы при нарушениях обмена липопротеинов, имею-
щих сходство с двумя состояниями: недостаточностью «-липо-
протеина (болезнь Тангьера) и семейной недостаточностью леци-
тин-холестерин-ацетилтрансферазы. W. К. Stewart, О. A. Finn
(1960) описали плоскую распространенную ксантому в сочетании
с евнухоидизмом, ревматическим поражением сердца и миастени-
ей. Показатели холестерина были в норме, но обнаружены недо-
статочность rt-липопротеина и повышенное содержание ^-липо-
протеина. Особенностью одного из случаев, опубликованных
R. Fleischmajer и соавт. (1964), было развитие после исчезновения
множественных нормолипидемических ксантом, изменений, не от-
личимых клинически и гистологически от анетодермии. Описаны
периневральные ксантомы в виде небольших болезненных, слегка
возвышающихся, красноватых плотных бляшек на подошвах (Na-
kayama Н. et al., 1986|.
В этом же разделе считаем целесообразным осветить ювениль-
ную ксантогранулему и диссеминированную ксантому, которые
развиваются без гиперлипопротеидемий, учитывая прежде всего
особенности клинической картины.
Ювенильная ксантогран улема (xanthogranuloma
juvenile) существует с рождения или появляется в первые месяцы
жизни. Только в редких случаях она возникает после 20 лет.
Высыпания могут быть единичными, но чаще множественные,
рассеянные или сгруппированные (рис. 70,а). В редких случаях
могут сливаться с образованием сетевидных очагов | Esteley N. В.
et al., 1972|. Располагаются в основном на волосистой части го-
ловы, лице, верхней половине туловища, проксимальных отделах
конечностей в виде элементов величиной от 1 мм до 2 см и даже
более, и тогда нередко принимающих вид узловатостей
(рис. 70,6). Форма высыпаний чаще полушаровидная, реже они
364

Рис. 70. Ювенильные ксантогранулемы.
а — у близнецов; б — генерализованное крупноузелковое по]
плоские, консистенция мягкая, при длительном существовании —
плотноватая, цвет желтоватый или желтовато-коричневатый, по-
верхность гладкая. Они не изъязвляются. Обычно количество и
размеры высыпаний в первые месяцы увеличиваются, но затем в
центре появляется западение, элементы сморщиваются и посте-
пенно исчезают, оставляя гиперпигментацию, иногда поверхност-
ную атрофию. По данным R. Nomland (1959), у 1/3 больных
высыпания исчезают в течение 6 мес, у 1 /1 — до 1 года и еще
у 1 / \ существуют более 1 года. Редко спонтанное регрессирование
может наступать через 3—5 лет и более [Каралицкий Е. М.,
Полякова Л. П., 1985). В большинстве случаев процесс ограничи-
вается кожей. Иногда высыпания наблюдаются на слизистых обо-
лочках полости рта, половых органов и ануса. Известны и систем-
ные поражения, которые могут быть изолированными [Saraux М.
et al., 1967]. Самыми частыми из внекожных изменений являются
глазные.
Патологический процесс может развиваться в печени, селе-
зенке, а также и в других органах [Ильин И. И., Пасеч-
ник В. А., 1971]. Возможны изменения в крови от незначительных
до лейкемических. Высказывается точка зрения [Ginsburg-Fell-
ner F., Fellner N. J., 1982], что в основе доброкачественной (кож-
ной) формы ювенильной ксантогранулемы могут быть иные
этиологические факторы, чем при системной. Имеются сообщения
о сочетании кожных высыпаний и поражения мозговых оболочек
с обнаружением цитологически нормальных гистиоцитов в центри-
фугате цереброспинальной жидкости [Chu А. С. et al., 1981], серд-
ца [Webster S. В. et al., 1966], центральной нервной системы с
припадками [Wolff Н. et al., 1975]. А. С. Crocker (1979) указывает
на ассоциацию с болезнью Реклингхаузена. A. Kansky, J. Arsem-
sek (1976) считают, что более доброкачественно протекают мелко-
папулезные формы ювенильной ксантогранулемы.
Вопрос о нозологической сущности ювенильной ксантограну-
лемы не решен. Обычно в руководствах эта форма описывается
в главе о гистиоцитозах. Однако S. В. Webster и соавт. (1966) вы-
сказывают мнение, что это не вариант системного ретикулоэндо-
телиоза, а реактивный процесс с первичной пролиферацией гистио-
цитов и вторичной ксантомизацией. Н. Н. Wolff и соавт. (1975)
также не относят ксантогранулему к варианту гистиоцитоза X.
По их мнению, помогают различать эти состояния ультраструк-
турные исследования, а именно обнаружение гранул Лангерганса
в цитоплазме клеток, напоминающих теннисную ракетку при
гистиоцитозе X, в то время как при ювенильной ксантогранулеме
обнаруживают активные гистиоциты без специфических гранул
[Garcovich A., Celleno L., 1980]. J. Altman, R. К. Winkelmann
(1963) описали очаги ювенильной ксантогранулемы при гистио-
цитозе X. К. Hassenpflug (1957) полагает, что ювенильная ксанто-
гранулема представляет собой гистиоцитому. Однако, по мнению
А. С. Chu и соавт. (1981), полиморфизм инфильтрата, отсутствие
аномальных гистиоцитов, вовлечение в процесс эпидермиса, нали-
366
чие клеток Тутона обычно позволяют разграничивать ювенильную
ксантогранулему от гистиоцитоза.
Процесс рассматривается как доброкачественный, сравнимый
с мастоцитозом, где спектр изменений — от доброкачественной
пигментной крапивницы до потенциально фатального мастоцитоза.
Как полагают авторы, возможность системного процесса следует
учитывать у всех больных. Сочетание невоксантоэндотелиомы с
болезнью Реклингхаузена, по мнению N. Е. Jensen и соавт. (1971),
может считаться одним из доказательств в пользу ее невоидной
природы. Е. Torok, J. Daroczy (1985) рассматривают ювенильную
ксантогранулему как невоидный гистиоцитоз, не относящийся к
гистиоцитозу X.
Близка к ювенильной ксантогранулеме так называемая папу-
лезная ксантома, развивающаяся при нормальном содер-
жании липидов, в виде множественных папулезных или папуло-
нодулярных высыпаний преимущественно на лице, туловище, ги-
стологической особенностью которой является отсутствие гистио-
цитов, не содержащих липидов [Winkelmann R. К., 1980], наличие
миелиноподобных слоистых включений в цитоплазме пенистых
клеток [Sanchez R. L. et al., 1985]. По мнению R. L. Sanchez
и соавт., в диагностике этих состояний помогает положительная
окраска на железо при папулезной ксантоме. Своеобразна верру-
циформная ксантома, природа которой неясна, отложения липидов
вторичны, наиболее частая локализация во рту, на половых орга-
нах, редко на коже, в том числе в зоне эпителиальных невусов
(Palestine R. К., Winkelmann R. К., 1982].
Диссеминированная ксантома (xanthoma disse-
minatum, s. multiplex) представляет собой идиопатическую гистио-
цитарную гранулему неясной этиологии. Клинически проявляется
множественными, изолированными или сливающимися в плоские
бляшки, узелковыми элементами, величиной до горошины, плотно-
ватой консистенции, от оранжевого до красновато-коричневого
цвета. Они располагаются сгруппированно в сгибах больших су-
ставов и в складках, в полости рта, где иногда ксантомы изъязв-
ляются, в сочетании с ксантомами слизистых оболочек верхних
дыхательных путей, склеры, роговицы, мозговых оболочек (Cro-
cker А. С., 1979], что обусловливает такую симптоматику, как
несахарный диабет, ослабление зрения вплоть до слепоты, изме-
нение голоса, затруднение дыхания. Описаны признаки вовлечения
в процесс других органов и систем, например костной ткани [Blob-
stein S. Н., 1985], костного мозга, мышц (Halprin К. М., Lo-
rincz A. L., 1960]. Заболевание встречается редко. Рассматривает-
ся как неизвестной природы реактивная пролиферация кожной
лимфоретикулярной системы со вторичной ксантом изацией
(Maize J. С. et al., 1974]. Неясен вопрос, является ли это заболе-
вание самостоятельным или вариантом гистиоцитоза X, в первую
очередь болезни Хенда — Шюллера — Крисчена. М. A. Michkel и
соавт. (1977) указывают на связь при всех существенных разли-
чиях между этими состояниями. Возникает в раннем детстве или
367
у взрослых, в 2/3 случаев — до 25 лет [Maize J. С. et al., 1974].
Как вариант диссеминированной ксантомы рассматривается дис-
семинированный ксантосидерогистиоцитоз, гистологической осо-
бенностью которого является массивное отложение гемосидерина
[Battaglini J., Olsen G., 1984]. Течение и прогноз ксантоматоза за-
висят от типа и степени нарушений жирового обмена. Как правило,
самопроизвольно регрессирует ювенильная ксантогранулема, лишь
в редких случаях осложняясь тяжелыми гематологическими нару-
шениями, развивающимися обычно в течение первого года жизни
[Crocker А. С., 1979]. При нормализации содержания триглицери-
дов исчезают эруптивные ксантомы. Остальные формы более ста-
бильны, особенно сухожильные.
Гистопатология. При всех видах ксантом изменения сходны
[Silvers D. N. et al., 1973]. Характерно скопление пенистых клеток,
представляющих собой тканевые макрофаги [Braun-Falco О.,
1976], наполненные каплями липидов. Могут быть многоядерные
пенистые клетки, в том числе с расположением ядер в централь-
ной части клеток (гигантские клетки Тутона). При множественной
(диссеминированной) ксантоме наблюдается неспецифическая
гистиоцитарная пролиферация с пенистыми клетками и умеренная
воспалительная инфильтрация. При ювенильной ксантогранулеме
обнаруживают большие гистиоциты, часто с множественными
многоядерными гигантскими клетками инородных тел и клетками
Тутона, немногочисленные эозинофилы и обычные пенистые клет-
ки, которых меньше, чем при ксантомах. Эластические волокна в
области инфильтратов разрушены. Капилляры расширены, в боль-
шинстве случаев — набухание эндотелия. В противоположность ги-
стиоцитозу X нет тенденции гистиоцитов проникать в эпидермис,
электронно-микроскопически гранулы Лангерганса не выявляются
[Wolff Н. Н. et al., 1975].
Дифференциальный диагноз ксантом следует проводить с
эластической псевдоксантомой, ретикулогистиоцитомами, гистио-
цитозом X. В затруднительных случаях необходимо морфологиче-
ское исследование, в том числе электронно-микроскопическое.
Лечение зависит от характера биохимических нарушений,
включает диетические и медикаментозные мероприятия, причем
приоритет принадлежит диетическим воздействиям. Важно устра-
нить избыток массы тела, гиподинамию, а также вредные при-
вычки — алкоголь, курение. При I типе гиперлипопротеинемии
рекомендуется диета с резким ограничением жиров (до 25—30 г
в сутки), при II — снижение потребления животных жиров,
заменяя их растительными; при III типе — кроме того, уменьше-
ние содержания в диете углеводов; при IV — ограничение углево-
дов; при V типе — жиров и углеводов. Основными лекарствами
являются никотиновая кислота, мисклерон, липотропные средства,
препараты ненасыщенных жирных кислот. Лечение обычно начи-
нают с нормализации диеты, если этого недостаточно, назначают
фармакотерапию. Лечение и диспансерное наблюдение осущест-
вляют совместно терапевт и кардиолог.
368
БОЛЕЗНЬ НИМАНА —ПИКА
(MORBUS NIEMANN —PICK)
Заболевание, описанное A. Niemann в 1914 г., относится к
группе лизосомных болезней накопления (сфингомиелиноз),
характеризуется гепатоспленомегалией, замедленным умственным
и физическим развитием, церебральными нарушениями, истоще-
нием; в отдельных случаях — поражением кожи, в большинстве —
ранним летальным исходом. Как особая нозологическая единица
выделена в 1927 г. L. Pick.
Этиология и патогенез. Болезнь Нимана — Пика вызвана не-
достаточностью сфингомиелиназы [Brady R. О. et al., 1966J. Симп-
томатика обусловлена накоплением сфингомиелина, реже — дру-
гих липидов в мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах и
других органах и тканях. В зависимости от особенностей клини-
ческих проявлений (возраст начала, поражение нервной системы)
различают 5 типов [Kamoshita S. et al., 19691. Классическим
вариантом является тип А, с ранним началом, поражением нервной
системы, летальным исходом до 3-летнего возраста. Наиболее
благоприятно протекает тип В («взрослый»). Заболевание хотя и
начинается в детстве, но больные доживают до взрослого периода
жизни. Церебральные нарушения не выявляют. Иногда болезнь
обнаруживают случайно. Так, R. D. Terry и соавт. (1954) наблю-
дали 54-летнего больного, который умер от легочной недостаточ-
ности через 13 мес после появления ее клинических признаков.
Post mortem на основании химического анализа и гистологического
исследования был поставлен диагноз болезни Нимана — Пика.
Промежуточное положение занимают типы С и D (наблюдается у
выходцев из Канадской провинции Новая Шотландия, отличается
от типа С фиброзом или циррозом печени). Летальный исход —
в подростковом возрасте. Тип Е развивается у взрослых [Lynn R.,
Terry R. D., 19641. Является ли он самостоятельным или пред-
ставляет собой медленнотекущий вариант типа В или С неясно
[Braun-Falco О. et al., 1983]. Снижение активности сфингомиели-
назы наиболее выражено при первых 2 типах. Наследование
аутосомно-рецессивное.
Клиника. Заболевание появляется в раннем детском возрасте,
редко — позже. Основными признаками являются увеличение жи-
вота за счет резкой гепатоспленомегалии, лимфаденопатия, отста-
вание в росте, кахексия, задержка умственного развития, эпи-
лептиформные припадки, прогрессирующая мышечная слабость,
нередко — глухота и слепота. Изменения в легких могут проте-
кать по типу вирусной пневмонии [Ямпольская С. А., 1977].
Специфические изменения кожи отмечают примерно у '/з боль-
рых. Потоотделение повышено. Кожные покровы бледные, имеется
желтовато-коричневатая гиперпигментация, которая может быть
диффузной, но чаще наиболее выражена на открытых участках
тела. Реже встречаются ксантомы. Может быть петехиальная
сыпь (Поздняков А. М. и др., 1990]. Описана ювенильная ксанто-
14—673
369
гранулема [Sibulkin, Olichney, 1973], которая встречается редко.
Более 50 % больных — лица еврейской национальности. Оба пОла
поражаются примерно одинаково часто, хотя и есть указания на
большую частоту его среди девочек.
Гистопатология диагностического значения не имеет, так как
при гистологическом исследовании выявляют только повышенное
содержание пигмента.
Диагноз. Для постановки диагноза важно не только обнаруже-
ние клеток Нимана — Пика, представляющих собой большие
бледно-окрашенные пенистые гистиоциты, которые могут быть
во всех органах и очень редко в коже, но и определение в лейко-
цитах или в культуре фибробластов активности сфингомиелиназы.
Дифференциальный диагноз. Болезнь Нимана — Пика необхо-
димо отличать от других болезней накопления, прежде всего от
болезни Гоше.
Лечение. Назначают витамины, кортикостероидные препараты,
переливание крови и плазмы, антибиотики (при пневмониях), ге-
патопротекторы, сердечно-сосудистые и другие симптоматические
средства. Необходимо медико-генетическое консультирование в
семьях больных и выявление гетерозигот. Возможна пренаталь-
ная диагностика.
БОЛЕЗНЬ ГОШЕ (MORBUS GAUCHER)
Болезнь Гоше, как и Нимана — Пика, представляющая собой
лизосомную болезнь накопления, описана Е. Gaucher в 1882 г.
Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено недостаточно-
стью глюкоцереброзидазы, что сопровождается накоплением
глюкоцереброзида, преимущественно в селезенке, печени, костном
мозге, лимфоцитах. Кроме того, имеется недостаточность р-глюко-
зидазы [Beutler Е., 1977]. Встречается редко, наследуется ауто-
сомно-рецессивно. В зависимости от особенностей клинического
течения различают 3 типа: I тип — хронический («взрослый») —
самый частый, развивается обычно в позднем детском возрасте,
наблюдается у взрослых, не поражает нервной системы; II тип —
острый, нейропатический («инфантильный»), возникает в период
новорожденности, с летальным исходом до 2-летнего возраста;
III тип — самый редкий, хронический, нейропатический, развива-
ется в детском возрасте; летальный исход наступает в подростко-
вом возрасте. Эти 3 типа рассматриваются как вызванные различ-
ными мутациями в локусе |3-глюкоцереброзидазы, которые, наибо-
лее вероятно, аллельны [Brady R. О., Barranger, 1983]. Выделяют
также 3 варианта I типа — легкий, умеренный, тяжелый, которые,
по предположению J. Zlotogora и соавт. (1986), отражают генетиче-
скую гетерогенность 2 аллелей.
Клиника. Основными признаками болезни Гоше I типа являют-
ся гепатоспленомегалия, протекающая с симптомами гиперспле-
низма, болью в костях. Возможны патологические переломы за
счет поражения костной ткани скоплениями клеток Гоше (керази-
370
новых клеток). При II и III типе доминирует неврологическая
симптоматика [Музика М. Н., Ядвишин Б. К., 1984]. Дети гипо-
трофичны, выражена гепатоспленомегалия, особенно при острой
форме. Кожные изменения, наблюдаемые почти у 40 % больных
[Medoff A. S., Bayrd Е. D., 1954], в основном проявляются желто-
вато-коричневой пигментацией, вначале очаговой, а затем и диф-
фузной, наиболее выраженной на открытых участках тела, в обла-
сти голеней; при гиперспленизме — признаками геморрагического
диатеза с петехиями и экхимозами. Отмечается возможность раз-
вития фолликулитов и фурункулов с геморрагическим компонен-
том на конечностях [Brady R. О., King F. М., 1973]. У отдельных
больных наблюдается коричневатая пигментация бульбарной
конъюнктивы.
Прогноз при II и III типе плохой. При I типе обычная про-
должительность жизни [Тесленко В. Г. и др., 1985].
Гистопатология. Изменения кожи неспецифичны. В очагах
гиперпигментации обнаруживают повышенное количество мела-
нина, преимущественно в базальном слое эпидермиса, реже в верх-
ней части дермы.
Диагноз. Для диагностики важно обнаружение клеток Гоше
в пунктате костного мозга, определение активности глюкоцеребро-
зидазы в озвученных лейкоцитах, культуре фибробластов кожи.
Клетки Гоше крупные, имеют 1 ядро или несколько, бледно
окрашенную цитоплазму. Они PAS-положительны, слабо воспри-
нимают краски на жир, что отличает их от клеток Нимана —
Пика, дающих выраженную окраску на липиды. Имеет значение
повышенный уровень кислой фосфатазы [Beutler Е., 1977].
Дифференциальный диагноз болезни Гоше необходимо прово-
дить с болезнью Нимана — Пика.
Лечение безуспешное. Предпринимаются попытки заместитель-
ной терапии [Brady R. О. et al., 1973], при гиперспленизме —
спленэктомия. Важны медико-генетическое консультирование в
семьях больных, обнаружение гетерозиготных носителей гена,
пренатальная диагностика.
АНГИОКЕРАТОМА ТЕЛА ДИФФУЗНАЯ
(ANGIOKERATOMA CORPORIS DIFFUSUM)
Син.: morbus Anderson — Fabry
Заболевание, описанное W. Anderson (1898), J. Fabry (1898)
независимо друг от друга, относится к лизосомным болезням на-
копления. Характеризуется множественными ангиокератомами,
системными изменениями, главным образом кардиоренальными
и неврологическими.
Этиология и патогенез. Болезнь обусловлена отсутствием или
резким уменьшением активности а-галактозидазы [Brady R. О. et
al., 1967], что сопровождается накоплением церамидтригексозида
в различных органах и тканях [Видершайн Г. Я., 1980; Brady R. О.
371
14*
et al., 1967]. Имеются сообщения о развитии диффузной ангиоке-
ратомы тела при нормальной активности а-галактозидазы [Hol-
mes R. С. et al., 1984]. W. Epinette и соавт. (1973) указывают на
дефект и другого фермента — a-L-фукозидазы. Заболевание насле-
дуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Полная клиническая
картина развивается только у мужчин. У женщин (гетерозигот)
может быть типичная клиническая картина |Coto I. et aL, 1974],
но чаще наблюдаются стертые проявления болезни, в том числе
висцеральные без вовлечения в процесс кожи. Характерно помут-
нение роговицы.
Клиника. Заболевание начинается в детском или раннем под-
ростковом возрасте. Одним из самых ранних симптомов болезни
являются множественные ангиокератомы, представляющие собой
мелкие темно-красные узелковые высыпания с гладкой, реже слег-
ка гиперкератотической поверхностью. Они могут располагаться
на любом участке кожного покрова, но предпочтительно и более
густо на коже между пупком и коленными суставами (рис. 71).
Высыпания, как правило, симметричны. Наблюдаются межфалан-
говые артриты, отечность голеностопных суставов, больше летом,
что может приводить к развитию застойных трофических язв,
особенно при варикозном расширении вен. Нередко поражается
слизистая оболочка полости рта и конъюнктива. Возможны помут-
нение роговицы, катаракта и другие поражения глаз, сухость кожи.
Высыпаниям могут предшествовать или их сопровождают приступы
жжения и болей в конечностях, особенно при смене температуры,
плохая переносимость жары из-за сниженного потоотделения,
что может способствовать повышению температуры, тепловому
коллапсу [Atzpodien W. et aL, 1975]. Заболевание может начаться
с болей в суставах, что обусловливает постановку ошибочного
диагноза «ревматизм». Из системных изменений основными явля-
ются почечная недостаточность, сосудистые нарушения, включая
инфаркт миокарда, мозговой инсульт, гипертензию.
Течение заболевания прогрессирующее, летальный исход обыч-
но наступает до 40-летнего возраста от осложнений вышеука-
занной общей симптоматики.
Гистопатология. Обнаруживают небольшой гиперкератоз, акан-
тоз, в верхней части дермы эктазии капилляров, при электронно-
микроскопическом исследовании — цитоплазматические включе-
ния в эндотелиоцитах, имеющие ламеллярную структуру с перио-
дичностью 4—6 нм [Айвазян А. А. и др., 1985; Klug Н. et aL,
1979]. Эти изменения могут быть найдены в коже задолго до появ-
ления ангиокератом, так как они существуют с первого года
жизни [Breathnach S. М. et aL, 1986] и их выявляют в клинически
не измененной коже [Tarnowski W. М., Hashimoto К., 1968|.
Окраска на липиды положительна, особенно в эндотелиальных
клетках и перицитах [Gemmingen G. et aL, 1965].
Диагноз основывается на наличии множественных ангиокера-
том, ассоциированных с патологией почек, сосудов, обнаруже-
нии сниженной активности n-галактозидазы в лейкоцитах, куль-
372
Рис. 71. Ангиокератома тела диффузная.
туре фибробластов, слоистых включений в эндотелиальных клет-
ках.
Дифференциальный диагноз. Диффузную ангиокератому необ-
ходимо дифференцировать от ангиокератомы Мибелли, болезни
Ослера — Рандю. Ангиокератома Мибелли располагается в основ-
ном на пальцах кистей и стоп, высыпания более крупные, имеют
отчетливый веррукозный характер, не сопровождаются системны-
ми изменениями. При болезни Ослера — Рандю капилляры рас-
ширены преимущественно на лице. Высока склонность к геморра-
гиям, что несвойственно болезни Андерсона — Фабри. Заболевание
развивается позже, оба пола поражаются одинаково часто. Наследо-
вание аутосомно-доминантное.
Лечение. Эффективных методов лечения нет. Временное по-
вышение активности а-галактозидазы удается переливанием плаз-
мы, а также введением очищенного фермента [Brady R. О., 1978].
При почечной недостаточности — пересадка почек. В семьях боль-
ных важно выявление среди женщин гетерозигот путем обнару-
жения помутнения роговицы с помощью щелевой лампы, а также
определения активности а-галактозидазы. Предложена методика
идентификации гетерозиготных носителей по соотношению а-га-
лактозидаза/кислая фосфатаза [Vermorken Н. J. М. et al., 1980].
373
Возможна пренатальная диагностика путем определения а-галак-
тозидазы в культуре клеток, полученных при амниоцентезе [Sweely
et al., 1972; Galjard H. et al., 1974]. Для исключения диффузной
ангиокератомы тела целесообразно обследование больных с пер-
систирующей протеинурией невыясненной этиологии, а также
мальчиков, страдающих неясными приступами лихорадки, паресте-
зий, жжения и боли в конечностях при смене температуры, болей
в суставах. Больные нуждаются в трудоустройстве с исключением
работы, связанной с повышенной физической нагрузкой и резкими
колебаниями температуры.
МУКОПОЛИС АХАРИД ОЗ (MUCOPOLYSACCH AR I DOS IS)
Син.: синдромы Хантера, Гурлер, гаргоилизм
Гетерогенная группа наследственно обусловленных нарушений
обмена гликозаминогликанов с внутриклеточным накоплением
последних в различных органах и тканях, включая кожу, мозг,
печень, глаза, костную систему, с повышенной экскрецией с мочой
дерматан-, гепаран- и кератансульфата.
Заболевание впервые описано С. Hunter (1917) и G. Hurler
(1919). Основными типами мукополисахаридоза являются синд-
ром Хантера, синдром Гурлер, синдром Санфилиппо, синдром
Моркио, синдром Шейе, синдром Марото — Лами, различающиеся
на основании особенностей клинической картины, типа наследова-
ния и характера накапливающихся и экскретируемых гликоза-
миногликанов [Барашнев Ю. И., Вельтищев Ю. Е., 1978; Вельти-
щев Ю. Е. и др., 1992; Hurwitz S., 1985].
Этиология и патогенез недостаточно выяснены. Заболевание
развивается вследствие генетического дефекта лизосомных фер-
ментов, необходимых для катаболизма гликозаминогликанов, что
сопровождается избыточным накоплением их в клетках соедини-
тельной ткани кожи и многих органов. При большинстве типов
мукополисахаридозов дефектные ферменты идентифицированы.
Все синдромы наследуются аутосомно-рецессивно, кроме синдрома
Хантера, передающегося рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой.
J. С. Fratantoni и соавт. (1968) показали, что биохимический
дефект в фибробластах кожи при синдромах Хантера и Гурлер
может быть исправлен, если клетки от этих генотипов смешать
друг с другом. Эффект обусловлен субстанцией, секретируемой в
питательную среду.
Клиника. Основными проявлениями мукополисахаридозов яв-
ляются поражения опорно-двигательного аппарата, со скелетными
деформациями, задержкой роста, гепатоспленомегалия, поражения
глаз, в первую очередь помутнение роговицы, снижение слуха,
умственное недоразвитие, кардиоваскулярная патология. Характе-
рен вид больных: диспропорциональный рост, макроцефалия с
деформацией черепа, грубые черты лица (широкие надбровные
дуги, седловидный нос, толстые губы), большой язык, редкие зубы,
374
гипертрофированные десны, короткая толстая шея, короткое туло-
вище, деформация грудной клетки, нижнегрудной и поясничный
кифоз, большой живот, короткопалость, тугоподвижность суставов;
гипертрихоз, часты пупочные и паховые грыжи [Барашнев Ю. И.,
Вельтищев Ю. Е., 1978; Козлова С. И. и др., 1987; Hurwitz S.,
1985].
Наиболее тяжелые проявления наблюдаются при синдроме
Гурлер, биохимически характеризующемся повышенным выделе-
нием с мочой дерматан- и гепарансульфата, недостаточностью
фермента a-L-идуронидазы. Развивается в первые месяцы жизни.
При всех вариантах мукополисахаридозов изменения кожи более
выражены на открытых участках тела. Она сухая, огрубевшая,
утолщенная, с пониженной эластичностью, особенно на кистях,
где более пигментирована, может быть склеродермиформной
[Hambrick G. W., Shele Н. G., 1962]. Отмечается гипертрихоз,
особенно в области спины и конечностей. У многих больных
светлые волосы, иногда очаговое облысение [Butterworth Т.,
Ladda R. L., 1981]. Однако только при синдроме Хантера выяв-
ляют диагностически значимые изменения кожи, заключающиеся
в наличии плотных, цвета нормальной кожи или слоновой кости
узелков, располагающихся симметрично между углом лопатки и
задней аксиллярной линией, в области груди, на шее, наружной
поверхности плеч и бедер, полосовидно или сетевидно [Prystow-
sky S. D. et al., 1977]. Выделяют 2 предположительно аллельные
формы синдрома Хантера: тяжелую, с умственной отсталостью и
ранней смертью, и легкую, при которой умственное развитие не
нарушено, течение доброкачественное [McKusick V. А., 1971].
Изменения кожи при этих формах неразличимы, поэтому не могут
быть использованы для их идентификации [Prystowky S. D. et al.,
1977]. В отличие от синдрома Гурлер не наблюдается помутне-
ния роговицы или оно слабо выражено, но другие поражения
глаз (мегалокорнеа, пигментная дистрофия сетчатки, патология
зрительных нервов), свойственные синдрому Гурлер, наблюдаются
у большинства больных. Часто встречаются снижение слуха, глу-
хота. Развивается в раннем детском возрасте, обычно в 3—4 года.
Дефектным ферментом является сульфоидуронатсульфатаза. При
синдроме Санфилиппо повышена экскреция гепарансульфата, сни-
жена активность ферментов гепарансульфатсульфамидазы (под-
тип А), N-ацетил-Ь, D-глюкозаминидазы (подтип В), ацетил-КоА-
а-глюкозамид-1Ч-ацетилтрансферазы (подтип С) и N-ацетйлглюко-
замин-6-сульфатсульфатазы (подтип D). Клинические проявления
сходны с наблюдаемыми при синдроме Гурлер, но менее тяжелые.
Резко выражена прогрессирующая умственная отсталость. Помут-
нения роговицы нет или оно слабое. Заболевание развивается в
2—3-летнем возрасте и позднее. При синдроме Моркио основными
являются тяжелые изменения костей, отставание в росте, карлико-
вость. С мочой экскретируется повышенное количество кератан-
сульфата. Дефектные ферменты N-ацетилгалактозамин-б-сульфат-
сульфатаза (подтип А) и р-галактозидаза (подтип В) развиваются
375
на 2-м году жизни. При синдроме Шейе помутнение роговицы,
тугоподвижность суставов. Имеется промежуточная форма — Гур-
лер — Шейе. Установлено, что мутации при синдромах Гурлер и
Шейе аллельны [Fortuiu J. J. Н., Kleijer W. J., 1980|. Рассматри-
вается как смягченный вариант синдрома Гурлер дефектный фер-
мент-а-Ь-идуронидаза. Повышена экскреция с мочой дерматан-
и гепарансульфата. Синдром Марото — Лами характеризуется
карликовостью, тяжелыми поражениями костей и глаз, биохими-
чески повышенной экскрецией с мочой дерматансульфата, снижен-
ной активностью фермента арилсульфатазы В. Как указывалось,
мукополисахаридоз в большинстве случаев начинается в раннем
детском возрасте. Болеют одинаково часто лица обоего пола,
синдромом Хантера — только мальчики. Течение тяжелое, про-
грессирующее. Больные погибают обычно до 10 лет, реже 20-лет-
него возраста от бактериальных инфекций, сердечно-сосудистых
и мозговых осложнений [Киликов Ю. Н. и др., 19761. Прогноз
для жизни более благоприятен при легкой форме синдрома Хан-
тера и синдромах Шейе, Марото — Лами, когда больные могут
доживать до взрослого периода.
Гистопатология. Эпидермис без особенностей. Дерма утолщена,
коллагеновые волокна расположены нерегулярно. При окраске
толуидиновым синим в фибробластах кожи обнаруживают мета-
хроматические гранулы. Многие клетки вакуолизированы, крупно-
го размера, имеют светлую пенистую цитоплазму, смещенное к
периферии ядро, так называемые гаргоиловые клетки [Кили-
ков Ю. А. и др., 1976; Hambrick G. W., Sheie Н. G., 1962].
ДиагНоз мукополисахаридоза ставят на основании характер-
ного внешнего вида больных, обнаружении в моче повышенного
содержания гликозаминогликанов (тест с толуидиновым синим),
метахроматически окрашенных гранул в клетках соединительной
ткани кожи при гистологическом исследовании (метахромати-
ческие гранулы могут быть в лейкоцитах), тип его — определе-
нием дефектного фермента. Диагностику синдрома Хантера облег-
чают описанные выше изменения кожи.
Дифференцировать изменения кожи при мукополисахаридозах
необходимо от соединительнотканных невусов, амилоидоза, мик-
седематозного лихена, акросклероза, что обычно не представляет
затруднений, учитывая общую симптоматику.
Лечение не разработано. Временный эффект оказывает пере-
ливание плазмы или лейкоцитарной массы. М. F. Dean и соавт.
(1979) пересадили фибробласты больным синдромом Хантера от
их сибсов, идентичных по антигенам тканевой совместимости, с
целью заместительной терапии. Это привело к повышению актив-
ности дефектного фермента и катаболизма гликозаминогликанов
в течение продолжительного времени; у больных не было прогрес-
сирования физической и умственной отсталости. Изменений в
подвижности суставов, печени и селезенки не наблюдалось.
Имеются указания о перспективности применения плазмафереза
[Вельтищев Ю. Е. и др., 1992]. Целесообразно назначение корти-
376
костероидов, витаминов, особенно витамина А, в больших дозах,
тиреоидина, лидазы, соматотропного гормона. При эпилепти-
формных припадках показаны противосудорожные препараты, для
повышения сопротивляемости организма к инфекции — обще-
укрепляющие средства и неспецифическая иммуностимулирующая
терапия, для уменьшения изменений в опорно-двигательном
аппарате — физиотерапевтические процедуры. Лечение более эф-
фективно при раннем его назначении, в связи с чем имеет особое
значение своевременная диагностика.
Важно медико-генетическое консультирование, выявление гете-
розиготных носителей в семьях больных с помощью культивиро-
вания фибробластов и обнаружения в них метахроматических гра-
нул [Booth С. W., Nadier Н. L., 1974]. Пренатальная диагностика
при синдромах Хантера и Гурлер возможна при изучении куль-
туры амниотических клеток, определении в амниотической жид-
кости гликозаминогликанов [Fratantoni J. С. et al., 1969; Craw-
furd M. A. et al., 1970]. С целью пренатальной диагностики синдро-
ма Хантера предложено определять сульфоидуронатсульфатазу в
амниотической жидкости в сочетании с кариотипированием плода
[Zlotogora J., Bach G., 1986].
ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ (PHENYLKETONURIA)
Син.: болезнь Феллинга, фенилпировиноградная олигофрения
Заболевание представляет собой наследственный дефект ами-
нокислотного обмена, описанное A. Folling в 1934 г., характери-
зующийся умственной отсталостью, припадками, гипопигмента-
цией, склонностью к аллергическим дерматозам.
Этиология и патогенез. Основной биохимический дефект —
недостаточность фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, в резуль-
тате чего нарушается превращение фенилаланина в тирозин с
накоплением фенилаланина в крови, образованием фенилпирови-
ноградной кислоты, экскретируемой в большом количестве с мо-
чой. Имеются данные о генетической неоднородности и клиниче-
ском полиморфизме заболевания. Установлено, что, кроме недо-
статочности фенилаланин-4-гидроксилазы, обнаруживают дефект
еще одного фермента — дигидроптеридинредуктазы [Шапошни-
ков А. М., Скачков М. М., 1974; Palo J., Mattsson К., 1970].
Заболевание встречается часто (в среднем 1 случай на 10 000 но-
ворожденных), наследуется аутосомно-рецессивно. Оба пола пора-
жаются одинаково часто.
Клиника. Как указывалось, основными признаками фенилкето-
нурии являются церебральные расстройства. Изменения кожи
наблюдаются не у всех больных, но некоторые из них, особенно
в сочетании, могут оказать помощь в диагностике заболевания.
Характерна диффузная гипопигментация. У большинства больных
светлые волосы, голубые глаза. Кожа сухая, легко травмируемая,
имеется питириазиформное шелушение, фолликулярный кератоз,
377
у значительной части больных (до 50 %) — дерматиты, в том
числе за счет повышенной фоточувствительности, экзема или диф-
фузный нейродермит [Суворова К. Н. и др., 1977; Бениашви-
ли Н. М., 1994]. Могут наблюдаться склеродермоподобные изме-
нения [Jablonska St. et al., 1967], сочетание диффузной склеро-
дермии и фенилкетонурии [Севашевич А. В., 1982]. Высказано
предположение о возможной ассоциации с псориазом [Knapp А.,
1980]. Нередко развиваются гипергидроз, дистрофические измене-
ния ногтей. Пот и моча больных имеют заплесневелый, мышиный
запах из-за присутствия фенилацетоуксусной кислоты.
Клинические признаки появляются в первые 3—6 мес жизни,
редко позже. Чтобы избежать необратимых неврологических нару-
шений, заболевание необходимо выявлять в первые дни жизни,
для чего разработана система выявления больных фенилкетону-
рией, предусматривающая обследование всех новорожденных те-
стом Гатри или олигонуклеотидными зондами и своевременное
назначение лечения. Изменения кожи также развиваются в раннем
детском возрасте и в дальнейшем персистируют неопределенно
длительное время, хотя и улучшаются с возрастом.
Гистопатология. Изменения неспецифичны для фенилкетону-
рии и зависят от особенностей клиники.
Диагноз основывается на обнаружении фенилаланина в крови
в концентрации, превышающей 20 мг/л.
Дифференциальный диагноз изменений кожи при фенилкето-
нурии с состояниями, вызванными другими причинами, основы-
вается на ассоциации их с неврологическими расстройствами,
повышенном уровне фенилаланина в крови, гиперэкскреции с мо-
чой фенилпировиноградной кислоты. Может возникнуть необходи-
мость в дифференциальной диагностике с гистидинемией, так как
одним из характерных признаков заболевания является гипопиг-
ментация, проба Феллинга часто положительна, могут быть эрите-
матозная сыпь, сухость, шелушение [Kopple J. D., Swendseid М. Е.,
1975]. У больных светлые волосы и голубые глаза. В основном
наблюдаются неврологические расстройства: снижение интеллекта,
нарушение речи, судороги [Барашнев Ю. И., Вельтищев И. Е.,
1978]. Заболевание обусловлено дефектом гистидазы, наследуется
аутосомно-рецессивно. В отличие от фенилкетонурии уровень
фенилаланина в крови нормальный, но повышена концентрация
гистидина, наблюдается гиперэкскреция его с мочой, нарушена
толерантность к гистидину. Положительная проба Феллинга
объясняется повышенной концентрацией в моче имидазолпирови-
ноградной кислоты.
Лечение. Назначают специальную диету с низким содержанием
белков и фенилаланина, длительно (годами) под контролем со-
держания фенилаланина в крови. Оно не должно превышать
6—8 мг/л и быть ниже 2 мг/л [Краснопольская К. Д. и др.,
1985]. Лечение вначале проводят в стационаре с контролем кон-
центрации фенилаланина не реже 2 раз в неделю, после выпис-
ки — 1 раз в 2 нед на первом году жизни и в последующем еже-
378
месячно. Для предупреждения неврологических нарушений у де-
тей женщин, больных фенилкетонурией, необходим контроль за
содержанием в пище фенилаланина во время беременности, так
как считается, если женщины не лечатся, их беременности будут
источником умственной отсталости в популяции, равной той, кото-
рая возникает от нелеченой фенилкетонурии у больных [Seri-
ver С. R., Clow С. L., 1980]. Важно медико-генетическое консуль-
тирование, выявление носителей гена фенилкетонурии в поражен-
ных семьях. Показана возможность пренатальной ДНК-диагно-
стики [Daiger S. Р. et al., 1986].
ТИРОЗИНЕМИЯ II (TYROSINEMIA II)
Син.: синдром Рихнера — Ханхарта
Редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующее-
ся повышенным содержанием тирозина в крови, кератитом, ла-
донно-подошвенными гиперкератотически-эрозивными изменения-
ми, у отдельных больных — умственной отсталостью, описано в
1938 г. Н. Richner (поражение глаз) и в 1947 г. Е. Hanhart (пол-
ная симптоматика).
Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено недостаточно-
стью фермента тирозинаминотрансферазы [Lemonnier F. et al.,
1979], что сопровождается повышением концентрации в крови ти-
розина, гиперэкскрецией тирозина и его метаболитов с мочой,
отложением кристаллов тирозина в тканях, прежде всего в рого-
вице, вызывая воспалительную реакцию. Возможной локализацией
гена является локус 16q22.1 —q22.3 [Natt Е. et al., 1986].
Клиника. Основные признаки — фотоФ°бия, слезотечение, дву-
сторонний кератит, от легко текущего до приводящего к слепоте,
и рецидивирующие гиперкератотические очаги на ладонях и подо-
швах. Кожа может поражаться после глаз или одновременно
[Goldsmith L. А., 1978]. Неврологические нарушения возникают
позже. При ранней диагностике диетотерапия улучшает течение и
может предотвратить умственную отсталость [Balato N. et al.,
1986|. Важным диагностическим признаком служит болезнен-
ность изменений кожи [Goldsmith L. A., Reed J., 1976]. Очаги
наиболее выражены на кончиках пальцев, гипотенаре, своде стопы,
могут располагаться линейно, наблюдается подногтевой гиперкера-
тоз. С возрастом они становятся больше, у взрослых гиперкера-
тотические очаги могут быть обширными [Goldsmith L. A. et al.,
1979]. В редких случаях появляются пузыри [Burns R. Р., 1972;
Zaleski W. A. et al., 1973]. Отчетлива резистентность к терапии
традиционными средствами. Возможны папилломатозные очаги на
слизистой оболочке щек [Grayson М., 1965]. В большинстве слу-
чаев заболевание развивается в первые месяцы жизни. Оба пола
поражаются одинаково часто.
Гистопатология неспецифична. Гиперкератоз, паракератоз,
акантоз, при электронной микроскопии — липидоподобные гранулы
379
и миелиновые фигуры, свидетельствующие об активации лизосом-
ных ферментов [Goldsmith L. A. et al., 1973]. A. Bohnert, I. Anton-
Lamprecht (1982) не наблюдали образования кристаллов и по-
вреждения лизосом. Отмечен повышенный синтез тонофибрилл и
кератогиалина.
Диагноз основывается на ассоциации клинических признаков,
обнаружении в крови и моче повышенного содержания тирозина
и его метаболитов.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пузырь-
ковым лишаем, кератодермией, врожденным эпидермолизом.
Лечение. Показана диета, бедная тирозином и фенилаланином.
АЛКАПТОНУРИЯ (ALCAPTONURIA)
Син.: охроноз (ochronosis)
Редкое врожденное заболевание, характеризующееся наруше-
нием обмена тирозина, отложением гемогентизиновой кислоты в
хрящах и других тканях, гиперэкскрецией ее с мочой, дегенера-
тивными изменениями в суставах. Описание заболевания связы-
вается с именами Scribonius (1584) и С. Н. Bodeker (1859).
Этиология и патогенез. В основе лежит дефект фермента окси-
дазы гомогентизиновой кислоты, наследуемый аутосомно-рецес-
сивно. Метаболизм тирозина тормозится на уровне гомогентизино-
вой кислоты, что сопровождается ее выведением с мочой (алкап-
топурина), приобретающей на воздухе черный цвет, и отложением
в различных тканях, преимущественно в хрящах, с образованием
после окисления нерастворимого пигмента (охроноз). Изменения
соединительной ткани связывают с ингибированием гомогентизи-
новой кислотой лизилгидроксилазы, что приводит к недостатку
гидроксилизина и нарушению образования коллагена [Murray J. С.
et al., 1977]. Оба пола поражаются одинаково часто.
Клиника. Заболевание врожденное и может быть выявлено
рано по потемнению мочи при стоянии на воздухе, наличию ко-
ричневатых пятен на пеленках у новорожденных или белье у
взрослых, но клинически проявляется в 30—40 лет и позже.
Наблюдается серо- или черно-голубоватое, темно-коричневатое
окрашивание, наиболее выраженное на ушах, носу и прилежащих
участках щек, на веках по ходу ресниц, в подмышечных впадинах,
в области половых органов, в зоне сухожилий поверхности кистей
и стоп, а также на склерах между роговицей и углами глаза,
иногда на конъюнктиве и роговице, ногтевых пластинках, в по-
лости рта [Laymon С. W., 1953]. Уши теряют эластичность,
становятся утолщенными, жесткими [Wyre D., 1979]. Пот может
быть черным, что приводит к окрашиванию белья. Через несколько
лет после возникновения пигментации развиваются прогрессирую-
щие охронозные артриты, прежде всего крупных суставов и по-
звоночника, сопровождающиеся сильной болезненностью [Жар-
ская Ф. С., 1986; Hortobogyi J. et al., 1992]. Возможны изменения
380
во внутренних органах, в первую очередь сердечно-сосудистые
болезни, камни в почках. У мужчин суставы поражаются раньше
и тяжелее, чем у женщин. Частой причиной смерти является
инфаркт миокарда.
Гистопатология. Отложение пигмента вокруг сосудов, потовых
желез, в коллагеновых волокнах, окрашивающегося метиленовым
голубым в черный цвет. В отличие от меланина пигмент не
восстанавливает нитрата серебра.
Диагноз основывается на обнаружении в моче повышенного
уровня гомогентизиновой кислоты, на что может указывать потем-
нение свежевыпущенной мочи при добавлении щелочи, быстро
исчезающее зеленоватое окрашивание при добавлении FeCl и ха-
рактерной клинической картины.
Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать
от хронической интоксикации препаратами фенола, лекарственных
пигментаций, прежде всего вызванных антималярийными препа-
ратами [Egorin М. J. et al., 1976], болезни Аддисона, порфирий,
гемохроматоза, меланурии при меланозе, а также вследствие ар-
гирии.
Лечение. Большие дозы витамина С, диета с ограничением
тирозина и фенилаланина.
ГОМОЦИСТИНУРИЯ (HOMOCYSTINURI А)
Наследственный ферментативный дефект метаболизма метио-
нина, проявляющийся врожденной эктопией хрусталика, умствен-
ной отсталостью и другими неврологическими нарушениями,
остеопорозом, скелетными деформациями, склонностью к тромбо-
зам, изменениями кожи, избыточным содержанием в крови и моче
гомоцистина и метионина. В начале 60-х годов выделен из группы
болезней с умственной отсталостью [Carson N. A., Neil D. W.,
1962].
Этиология и патогенез. Гомоцистинурия обусловлена резким
снижением активности фермента цистатионинсинтетазы [Mudd S.H.
et al., 1964], катализирующей образование цистатионина из гомо-
цистина и серина, что вызывает нарушение обмена метионина
[Вельтищев Ю. Е., Светкина О. Б., 1972]. Заболевание встреча-
ется редко. Наследуется аутосомно-рецессивно. Возможная лока-
лизация гена — локус 21q22 [Munke М. et al., 1985]. Оба пола
поражаются одинаково часто. Выделяют пиридоксинчувствитель-
ную и пиридоксинрезистентную формы.
Гомоцистин тормозит образование коллагена за счет обрати-
мой связи с альдегидными функциональными группами [Kang А. Н.,
Trelstad R. L., 1973]. Установлено [Groot Р. G. et al., 1983], что
в эндотелиальных клетках больных частично снижена активность
цистатионинсинтетазы и они более чувствительны к воздействию
метионина или гомоцистина, чем нормальные клетки.
Клиника. Больные имеют марфаноидный вид. Они высокого
роста, с длинными тонкими пальцами (арахнодактилия), деформа-
381
цией грудной клетки и позвоночника, genu valgum; связочный ап-
парат суставов ослаблен; повышена частота паховых грыж. Кожа
тонкая, особенно на кистях, где могут быть атрофические изме-
нения, рубчики, на лице часто наблюдается пятнистая эритема,
особенно в теплую погоду и при напряжении. Волосы редкие,
светлые, тонкие, хрупкие, глаза серо-голубые. На нижних конеч-
ностях — изменения в виде сетчатого ливедо или мраморной кожи.
У подростков кожа лица крупнопористая. Нередко встречается
миопия, глаукома. Из общих проявлений возможны также дист-
рофические изменения печени, гиперинсулинемия. Заболевание
начинается в первые годы жизни. Течение прогрессирующее.
С возрастом все большее количество органов и систем вовлекается
в патологический процесс [Барашнев Ю. И., Вельтищев Ю. Е.,
1978]. Прогноз тяжелый, больные нередко погибают в молодом
возрасте от сосудистых осложнений, вызванных тромбозами.
Диагноз основывается на указанной выше ассоциации при-
знаков, обнаружении в моче повышенного содержания гомоци-
стина и метионина. Гомоцистин дает с нитропруссидом натрия
красное окрашивание. При положительной реакции количественно
определяют аминокислоты в моче.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать необходимо
прежде всего от синдрома Марфана. Диагностике помогает отсут-
ствие при синдроме Марфана умственной осталости, остеопороза,
склонности к тромбозам, гиперэкскреции с мочой гомоцистина и
метионина.
Лечение. Эффективна диета с низким содержанием метионина
(с добавкой цистина), витамина Во.
ГЕМОХРОМАТОЗ (HEMOCHROMATOSIS)
Син.: бронзовый диабет, пигментный цирроз печени, синдром Труазье —
Ано — Шоффара
Наследственный дефект обмена железа, описанный A. Trous-
seau в 1865 г., характеризуется его накоплением в различных
органах, особенно в печени, поджелудочной железе, сердечной
мышце, что сопровождается развитием пигментного цирроза пе-
чени, сахарного диабета, сердечной недостаточности, а также пиг-
ментации кожи.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается вследствие
повышенной всасываемости железа из тонкого кишечника и нару-
шения его транспорта. Повреждение внутренних органов обуслов-
лено отложением гемосидерина, пигментация кожи — в основном
повышенным количеством меланина. Повышенную всасываемость
железа предположительно связывали с первичной неполноценно-
стью клеток тонкого кишечника [Granick S., 1949]. Установлено,
что ген, обусловливающий гемохроматоз, расположен на 6-й хро-
мосоме, сцеплен с локусом А системы HLA [David V. et al.,
1986] или находится между локусами А и В [Edwards С. Q. et al.,
382
1986]. Наследуется аутосомно-рецессивно, но имеются указания
и на существование доминантно-передающейся формы [Абдука-
дыров К. М. и др., 1977; Feller Е. R. et al., 1977]. Помимо генети-
чески детерминированного идиопатического гемохроматоза, выде-
ляют вторичный, развивающийся за счет повышенного поступле-
ния в организм железа, например при лечении тяжелой хрониче-
ской анемии, алкоголизме [Склярова Р. Д., 1970], а также при
употреблении железосодержащих тонизирующих напитков [Mac-
Donald R. А., 1966].
Клиника. Изменения кожи наблюдаются у 80—90 % больных,
характеризуются коричневатой, серовато-коричневатой или аспид-
но-черной диффузной пигментацией, наиболее выраженной на
открытых участках тела, в области половых органов. Пигментация
в полости рта встречается редко. Отмечают сухость, истончение
кожи, небольшое шелушение, поредение и замедленный рост волос
[Некрашене Г. С. и др., 1983]. Могут быть генерализованный зуд
[Hamilton D. V., Gould D. J., 1985], артриты, особенно суставов
пальцев [Wardle Е. N., Patton J. Т., 1969]. Описан вариант, проте-
кающий с проявлениями, напоминающими клинику системной
красной волчанки [Соловьева А. П., Виноградова И. М., 1975].
Наиболее постоянным признаком считается поражение печени
[Москович Э. Г., Коган Т. Н., 1981]. Сахарный диабет относится
к более поздним проявлениям заболевания, чем, вероятно, можно
объяснить неоднородность данных о частоте его среди больных
гемохроматозом, показатель которой колеблется от 14 до 80 %.
Подчеркивается резистентность диабета к терапии [Strohmeyer Н.
et al., 1976]. Возможны преимущественно кардиальные проявле-
ния, а также спленомегалия; нарушения порфиринового обмена
[Кривошеев А. Б., 1991; Пекуш А. П., Кравченко А. П., 1986].
Заболевание длительно протекает скрыто. Клинические признаки
возникают обычно после 40 лет, но могут развиться и значительно
раньше [Каралицкий Е. М., 1986]. Иногда оно впервые проявля-
ется острым абдоминальным синдромом [Некрасов Н. В., 1976].
У многих больных пигментация кожи развивается раньше, иногда
задолго до клинических признаков внутренней патологии. Болеют
в основном мужчины [Валенкевич Л. Н., 1978]. Это, как и начало
заболевания у женщин преимущественно после наступления кли-
макса, вероятно, объясняется потерей железа при менструациях и
родах [Тареев Е. М. и др., 1965]. При гемохроматозе в молодом
возрасте часто наблюдается гипогонадизм [Cazzola М. et al.,
1983]. Причиной смерти чаще всего бывают почечная недостаточ-
ность, кровотечение из расширенных вен пищевода. Прогноз опре-
деляется тяжестью поражения печени.
Гистопатология. Повышенное количество меланина в базаль-
ном слое эпидермиса, отложение гемосидерина, преимущественно
вокруг сосудов, потовых желез [Lever W., Schaumburg-Lever G.,
1983].
Диагноз основывается на ассоциации клинических признаков,
повышенного уровня железа в сыворотке крови, определении
383
процента насыщения трансферрином. Для диагностики предло-
жены также внутрикожная проба Перлса [Гавриков Н. А., Зин-
ченко И. Н., 1965], проба с десфералом, основанная на высокой
экскреции железа с мочой после введения десферала (Аполлоно-
ва Л. А., 1972; Wohler F., 1964]. Самым чувствительным считается
определение железа в печени для выявления ранних стадий забо-
левания (Edwards С. Q. et al., 1977].
Лечение. Систематические кровопускания, десферал (внутри-
мышечно 1—2 раза в день в суточной дозе 0,5—1 г в течение
2—2,5 мес, 3—4 цикла в год, длительно).
Ю. Н. Токарев, Д. Н. Сеттарова (1987) указывают на более
высокую эффективность кровопусканий по сравнению с лечением
десфералом, которое, по мнению авторов, должно назначаться
больным, плохо переносящим флеботомии (гипотензия с обморо-
ком, флеботромбозы, ишемическая болезнь сердца). Кровопуска-
ния проводят по 500 мл еженедельно под контролем определения
гемоглобина, железа и ферритина сыворотки. Содержание гемо-
глобина снижается до 110 г/л и ниже при появлении признаков
анемии, частоту кровопусканий уменьшают до 1—2 раз в месяц.
При лечении кровопусканиями принимают меры по предупрежде-
нию гипоальбуминемии. Одновременно проводят симптоматиче-
скую терапию по поводу поражения печени, поджелудочной же-
лезы и других внутренних органов. Кроме того, назначают вита-
мины, исключают продукты, богатые железом.
БУЛЛЕЗНЫЕ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
ПУЗЫРЧАТКА НАСЛЕДСТВЕННАЯ
(PEMPHIGUS HEREDITARIUS)
Син.: acanthokeratolysis bullosa; acantholysis bullosa; bullosis mechanics heredi-
taria; dystrophia bullosa congenita; epidermolysis bullosa hereditaria; pemphigus trau-
maticus
Наследственная пузырчатка представляет собой большую неод-
нородную группу генетически детерминированных заболеваний
кожи и слизистых оболочек невоспалительного характера, насле-
дуемых как аутосомно (доминантно и рецессивно), так и, вероят-
но, Х-сцепленно (форма Mendes da Costa — Van der Valk), в боль-
шинстве случаев развивающихся в первые дни жизни, а нередко
существующих с рождения, клинически характеризующихся
склонностью кожи и слизистых оболочек к развитию пузырей,
преимущественно на местах механической травмы, даже незначи-
тельной (трение, давление).
Впервые «наследственную пузырчатку» описал F. Hebra (1870).
Сходную клиническую картину как «наследственное предрасполо-
жение к образованию пузырей» наблюдал A. Golgscheider (1882).
Н. Kobner (1886) предложил название «эпидермолиз буллезный
наследственный», наиболее часто употребляемое и в настоящее
384
время. Однако, учитывая, что внутриэпидермальное образование
пузырей наблюдается лишь при эпидермолизе, термин может быть
применен только к этой форме заболевания, да и то условно,
так как в механизме развития пузырей может быть не только ли-
зис, но и акантолиз [Tidman М. J. et al., 1988]. С нашей точки
зрения, не очень удачным является и термин «механобуллезные
болезни» [Pearson R. W., 1974], потому что травма—не единст-
венный провоцирующий фактор (известно, например, что при мно-
гих формах заболевания образованию пузырей способствует
тепло), кроме того, буллезные высыпания могут появляться и
спонтанно. И наконец, их возникновение после травмирования
кожи — не патогномоничный признак буллезного эпидермолиза,
ибо это свойственно и ряду других заболеваний, в первую очередь
таким, как поздняя кожная порфирия, хроническая семейная
доброкачественная пузырчатка. Отсюда название, предложенное
Н. Hebra, как мы полагаем, наиболее подходящее, так как отра-
жает 2 устойчивых признака заболевания — буллезный характер и
передачу по наследству.
Дистрофический вариант под названием «врожденные изъяз-
вления кожи с буллезными высыпаниями и задержкой общего
развития» был описан в 1879 г. Т. Fox.
Как самостоятельные формы, простой и дистрофический эпи-
дермолиз, были разграничены М. Н. Hallopeau (1898). Н. W. Sie-
mens (1923) установил, что простая форма врожденного буллез-
ного эпидермолиза наследуется аутосомно-доминантно, а боль-
шинство случаев дистрофической — аутосомно-рецессивно. Клини-
ческую характеристику аутосомно-доминантного дистрофического
эпидермолиза представили Е. Hoffman (1926), Е. A. Cockayne
(1933). М. A. Touraine (1942) назвал эту форму гиперпластиче-
ской, в отличие от полидиспластической, передающейся ауто-
сомно-рецессивно. Общепризнано, что альбопапулоидный вариант
аутосомно-доминантной дистрофической формы наследственной
пузырчатки был обособлен A. Pasini в 1928 г. как дистрофия
кожи буллезно-атрофическая и альбопапулоидная. Однако еще в
1903 г. В. И. Станиславский обратил внимание на развитие при
дистрофическом эпидермолизе уртикароподобных «выбухающих»
рубцов, отметив, как основное отличие от рубцов, описанных
М. Н. Hallopeau (1896), их формирование вне связи с клинически
видимыми пузырями. В. И. Станиславский обнаружил выраженное
изменение эластических волокон и рассматривал это заболевание
как одно из проявлений атрофий или дистрофий кожи. В 1928 г.,
т. е. в один год с A. Pasini, эту форму подробно охарактеризовал
Л. Н. Машкиллейсон, назвав ее «врожденная буллезно-атрофиче-
ская дистрофия», и показал, что в зоне этих своеобразных рубцов
обнаруживают клинически не видимые микропузыри, что позднее
было подтверждено Д. А. Трутневым (1938).
Неоднородным оказался и простой врожденный эпидермолиз.
Так, D. L. Baxter (1983), G. Т. Elliot (1895), S. Lustgarten (1896)
и, вероятно, А. Гринфельд, демонстрировавший больного на дер-
385
матологической секции Международного съезда врачей в 1897 г.
с диагнозом «врожденный буллезный акантолиз», описали его как
локализованный вариант, выделенный в самостоятельную форму
F. Р. Weber (1926) и Е. A. Cockayne (1938), в связи с чем назван-
ный «синдромом Weber — Cockayne», протекавшим с пораже-
нием стоп и кистей: герпетиформным буллезным эпидермолизом
[Dowling G. В., Meara R. Н., 1954J. Предполагается, что в основе
генерализованного и локализованного вариантов лежат аллельные
мутации [Gedde-Dahl Т., 1971 [. По мнению U. W. Schnyder
(1966), идентичный тип наследования, сходство клинических и
гистологических признаков генерализованного эпидермолиза, пере-
ход одной формы в другую у одного и того же больного в раз-
личные периоды жизни дают основание считать их проявлением
одной и той же нозологической единицы.
G. Herlitz (1935) выделил летальный вариант врожденного
буллезного эпидермолиза. Считают [Baxter D. L., 1983], что его
ранее описал F. Heinrichbauer (1928). И при других генерализо-
ванных вариантах наследственной пузырчатки и, как оказалось
позднее, не у всех больных с подобной клинической картиной
заболевание заканчивается их гибелью в раннем детстве. Долгое
время самостоятельность этой формы отрицалась, и больные опи-
сывались в группе аутосомно-рецессивно наследуемого дистрофи-
ческого эпидермолиза Аллопо — Сименса, пока не было доказано
[Pearson R. W. et al., 1962], что своеобразие эпидермолиза, опи-
санного G. Herlitz, отличающее его от других вариантов, заклю-
чается прежде всего в морфологических особенностях, а именно в
локализации пузырей в lamina lucida эпидермиса, что и этой фор-
ме, и всей группе родственных состояний определило название —
«пограничный эпидермолиз».
В 1966 г. В. J. Bart и соавт. описали семейные случаи врожден-
ной аплазии кожи, сочетавшиеся с пузырными высыпаниями,
свойственными буллезному эпидермолизу.
С учетом результатов ультраструктурного анализа все извест-
ные клинические варианты наследственной пузырчатки могут быть
подразделены на 3 группы: эпидермолитическую — с образованием
пузырей на уровне эпителиоцитов базального слоя, соответствую-
щую простому или нерубцующемуся варианту заболевания; по-
граничную — с возникновением пузырей в зоне блестящей пла-
стинки базальной мембраны (летальный врожденный эпидермолиз
Herlitz, генерализованный атрофический доброкачественный эпи-
дермолиз, локализованный атрофический буллезный эпидермолиз,
прогрессирующий врожденный эпидермолиз, инверсный врожден-
ный буллезный эпидермолиз) и дермолитическую — с появлением
пузырей между плотной пластинкой базальной мембраны и дер-
мой, соответствующую дистрофическим вариантам заболевания
[Cooper Т. W., Bauer Е. А., 1984].
Наследственная пузырчатка относится к редким заболеваниям,
особенно такие ее формы, как аутосомно-рецессивно наследуемый
дистрофический эпидермолиз Аллопо — Сименса и летальный ге-
386
нерализованный врожденный эпидермолиз Herlitz. Встречается с
одинаковой частотой у мужчин и женщин, за исключением Х-сцеп-
ленного пятнистого типа буллезной дистрофии Mendes da Costa-
Van der Valk, описанного у мужчин.
Точных данных о распространенности наследственной пузыр-
чатки нет. Полагают, что формы с легким течением встречаются с
частотой 1:50 000 родов, более тяжелые— 1:500 000 ежегодно
[Cooper Т. W., Bauer Е. А., 1984]. Существенной разницы в
частоте заболевания в отдельных странах нет [Butterworth Т.,
Ladda R. L., 1981[, но распространение его отдельных форм
неодинаково. Так, в Англии выявленная частота аутосомно-доми-
нантных форм составила 1:5000, а аутосомно-рецессивных —
1:300 000 [Davisen В. С., 1965], в Норвегии, наоборот, чаще
встречались аутосомно-рецессивные варианты— 1:200 000 и
1:45 000 соответственно [Gedde-Dahl Т., 1978]. В Финляндии, по
данным М. Кего (1984), выявлено значительно меньше случаев
аутосомно-рецессивного дистрофического эпидермолиза, чем в
Норвегии.
Этиология и патогенез. Наследственная пузырчатка генетиче-
ски гетерогенна. Высказывается мнение [Gedde-Dahl Т., Anton-
Lamprecht 1., 1983], что в основе заболевания лежат мутации как
минимум 9, а возможно, и 15 генных локусов, однако неизвестно,
какие локусы ответственны за развитие отдельных генетических
единиц и сколько имеется аллельных мутаций как основы различ-
ных фенотипических вариантов [Gedde-Dahl Т., 1986]. Высказы-
вается предположение, что локус простого буллезного эпидермо-
лиза расположен на 1-й хромосоме [Mulley J. С. et al., 1984], его
особый вариант — врожденный эпидермолиз Огна обусловлен му-
тацией в локусе, который сцеплен с локусом глютамат-пируват-
трансминазы на 8-й или 16-й хромосоме [Gedde-Dahl Т., Anton-
Lamprecht I., 1983]. Выявлено сцепление простого эпидермолиза с
локусами 12q и 17q [Bonifas J. М. et al., 1991]. He обнаружено
ассоциации заболевания с антигенами тканевой совместимости
системы HLA [Gedde-Dahl Т., Thorsby Е., 1977]. Т. Gedde-Dahl
(1978) указывает на возможное сцепление локуса альбопапулоид-
ного варианта дистрофического эпидермолиза и АВН-секреторного
локуса. Установлена связь доминантного дистрофического буллез-
ного эпидермолиза с геном VII типа коллагена, расположенным
на 3-й хромосоме [Ryynanen М. et al., 1990].
Клинические варианты, относящиеся к эпидермолитической
группе (генерализованный и локализованный простой врожденный
эпидермолиз, герпетиформный врожденный эпидермолиз Доулин-
га — Меары, врожденный буллезный эпидермолиз Огна, врож-
денный эпидермолиз с крапчатой пигментацией), наследуются
аутосомно-доминантно, но имеются сообщения о существовании
аутосомно-рецессивной формы [Kero М., Niemi К.-М., 1986];
пограничной — аутосомно-рецессивно, дермолитической — как
аутосомно-доминантно (дистрофический врожденный буллезный
эпидермолиз Коккейна — Турена, альбопапулоидный вариант
387
Пазини), так и аутосомно-рецессивно (дистрофический буллезный
эпидермолиз Аллопо — Сименса, инверсный вариант дистрофиче-
ского буллезного эпидермолиза, локализованный дистрофический
эпидермолиз).
Имеется одна форма, а именно «dystrophia bullosa hereditaria,
typus maculatus», описанная Мендес да Коста и Ван дер Вальк
(1908), передающаяся Х-сцепленно, но принадлежность ее к
врожденному буллезному эпидермолизу спорна [Лелис И. И.,
Л ил иене В. А., 1977; Eady R. A. J., Tidman М. J., 1983].
Первичный дефект не выяснен. Мало изучен и патогенез. Пред-
полагается, что при простом буллезном эпидермолизе образование
пузырей происходит- за счет активации под влиянием травмы
цитолитических ферментов [Pearson R. W., 1971]. Высказано
мнение об участии в индукции пузырей нейтральной SH-протеазы
[Takamori К. et al., 1985].
У некоторых больных обнаруживают дефект тонофиламентов с
их агрегацией, вследствие чего нарушается цитоскелет клеток,
что приводит к их разрушению [Niemi К.-М., et al., 1983]. Однако
остается неясным, являются ли изменения тонофиламентов вто-
ричными по отношению к травме или предшествуют ей [Hashi-
moto К. et al., 1983]. Такие нарушения выявляют при локализован-
ном буллезном эпидермолизе [Pearson R. W., 1971] и герпети-
формном варианте Доулинга — Меары [Buchbinder L. Н., 1986].
Считается, что дефект тонофиламентов и их агрегация специфич-
ны для герпетиформного варианта Доулинга — Меары [Anton-
Lamprecht I., Schnyder U. W., 1982].
В механизме образования пузырей при пограничных формах
наследственной пузырчатки на уровне блестящей пластинки ба-
зальной мембраны имеют большое значение повреждение крепя-
щих тонофиламентов и гипоплазия полудесмосом [Daroszy J.,
1980], что наблюдается не только в зоне пузыря, но и в клини-
чески не измененной коже, и делает возможным пренатальную
диагностику [Lotberg G. et al., 1983]. Эти данные позволяют
высказать предположение о том, что одним из факторов, обуслов-
ливающих образование пузырей, является структурный дефект.
Основные ультраструктурные изменения, обнаруживаемые при
дистрофических формах врожденной пузырчатки, заключаются в
разреженности и нарушении строения (истончение, укорочение,
потеря поперечной исчерченности, наличие рудиментарных форм)
крепящих фибрилл [Briggaman R. Н., 1985] при аутосомно-доми-
нантных формах [Gedde-Dahl Т., Anton-Lamprecht I., 1981]; изме-
нении крепящих фибрилл и коллагеновых волокон верхней части
дермы при аутосомно-рецессивно наследуемом буллезном эпидер-
молизе [Eady R. Н. J. et al., 1987]. Структурный дефект крепящих
фибрилл наблюдается не только в очаге поражения, но и в здоро-
вой коже [Tidman М. J., Eady R. A. J., 1985].
Известно и о других факторах, участвующих в механизме
отделения эпидермиса от дермы, в частности о нарушении струк-
турной целостности базальной мембраны [De Reave L. et al.,
388
1988J, что может проявляться в отсутствии или уменьшении экс-
прессии ее антигенов, например, таких, как KF-1 [Fine J.-D. et al.,
1984], а также о повышенном содержании в дерме гликозамино-
гликанов при варианте Pasini [Sassi Y. et al., 1983], что может на-
рушать синтез коллагеновых фибрилл [Mathews М. В., Decker L.,
1968]. О патогенетической значимости изменения объема гликоз-
аминогликанов могут свидетельствовать не только повышенная
экскреция с мочой хондроитинсульфата (Endo М. et al., 1974], но
и ускоренный синтез сульфатгликозаминогликанов в культуре
фибробластов кожи, с накоплением их как в клетках, так и в
питательной среде [Bauer Е. A. et al., 1979].
Е. A. Bauer (1986) полагает, что повышенный синтез и актив-
ность коллагеназы, снижение устойчивости ее к температуре и
аффинитета для ионов кальция могут служить биохимическим
маркером, пригодным для пренатальной диагностики.
Имеются сведения о том, что в механизме образования пузы-
рей принимают участие и другие протеазы, такие, как трипсино-
подобная, нейтральная тиоловая [Takamori К. et al., 1985], в том
числе и факторы, переводящие коллагеназу из латентного состоя-
ния в активное [Ikeda S. et al., 1985]. Однако существует мнение,
что повышение активности коллагеназы — явление вторичное,
обусловленное тканевой реакцией на хроническую травму [Laza-
rus G., 1972].
Рецессивно-наследуемый дистрофический эпидермолиз гисто-
логически не отличается от доминантных форм.
Клиника. Первичным морфологическим элементом при всех
формах наследственной пузырчатки является пузырь. Его особен-
ности, характер вторичных изменений и ассоциированных при-
знаков различны в зависимости от принадлежности клинической
формы к эпидермолитической, пограничной или дермолитической
группе.
1.	Эпидермолитическая группа наследственной
пузырчатки
Самой частой формой наследственной пузырчатки является
простой буллезный наследственный эпидермолиз, подразделяемый
в зависимости от распространенности высыпаний на генерализо-
ванный и локализованный. В эту же группу входят герпетиформ-
ный вариант и буллезный эпидермолиз Огна, а также простой
буллезный эпидермолиз с пятнистой пигментацией.
Генерализованный простой буллезный эпи-
дермолиз проявляется обычно в период новорожденности,
большей частью когда ребенок начинает ползать или ходить и тем
самым подвергается опасности повышенной травматизации, но
может существовать с рождения, что имело место у 2 из 14 боль-
ных, наблюдавшихся В. И. Альбановой (1993), особенно при ро-
дах, сопряженных с повышенным риском травматизации кожи
плода, или развиться в первые дни жизни. В редких случаях за-
389
болевание возникает в позднем детском возрасте, иногда даже
у взрослых [Baxter D. L., 1983]. Пузыри могут быть на любом
участке кожного покрова, но обычно — на местах наибольшей
травматизации кожи (рис. 72). Касательная травма оказывает
большее разрешающее действие, чем прямая. Появляясь вначале
преимущественно на конечностях (кисти, стопы, разгибательные
поверхности крупных суставов), в области ягодиц, пояса, на шее,
пузыри затем могут распространяться и на другие участки тела,
в том числе и на складки, что наблюдается в основном в теплое
время года. Иногда процесс с самого начала может быть генера-
лизованным, особенно при раннем развитии заболевания. Содер-
жимое пузырей прозрачное, редко серозно-геморрагическое, глав-
ным образом при значительной травме у малолетних детей, а так-
же в местах истонченной кожи. Обычно высыпания бывают на
нормальной коже. Величина пузырей может быть различной —
от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, они одно-
камерные, поверхностные, преимущественно напряженные, быстро
вскрываются, за исключением расположенных на ладонях и подо-
швах, где они более стойкие. Образующиеся эрозии заживают
быстро и без рубцов, если не присоединяется инфекция. Симптом
Никольского отрицательный [Штейнлухт Л. А., 1974), у детей
при надавливании на покрышку пузыря он может увеличиваться;
его вскрытие ускоряет заживление. Иногда на месте высыпаний
нередко развивается длительно существующая гипер- или депиг-
ментация. Редко при повторном появлении пузырей на одном и
том же месте (характерный признак заболевания), может оста-
ваться незначительная атрофия, поэтому поверхностные атрофи-
ческие изменения не должны рассматриваться как основание для
исключения диагноза простой формы наследственной пузырчатки.
Провоцирующее воздействие на образование пузырей, кроме трав-
мы, оказывает повышенная внешняя температура, поэтому более
интенсивные обострения наблюдаются в теплое время года, позд-
ней весной и летом, хотя УФ-облучения могут быть полезны [Pe-
arson R. W., 1988|. Аналогичное воздействие оказывает теплая
одежда, особенно теплая обувь. У некоторых больных пузыри по-
являются только летом. Часто наблюдается гипергидроз. Заболе-
вание, как правило, не сопровождается значительными субъек-
тивными расстройствами, но пузыри могут быть слегка болезнен-
ными, их возникновению после травмы могут предшествовать
небольшое жжение и зуд.
И. И. Лелис, В. А. Лилиене (1977) считают, что слизистые
оболочки полости рта обычно не поражаются или это наблюдается
примерно у 2 % больных. Однако изменения в полости рта мы
отмечали у 2 из 7 больных, Р. Heise и соавт. (1988) — у 3 из 8 че-
ловек, особенно часто поражаются слизистые оболочки у детей.
J. Katz (1967) сообщил о дисфагии. Как правило, поражение сли-
зистых оболочек протекает легко и не сопровождается рубцева-
нием. У некоторых больных, особенно с ранним началом заболе-
вания и генерализованными пузырями, возможны ониходистро-
390
Рис. 72. Простой врожденный буллезный эпидермолиз.
фии. При подногтевом расположении пузырей ногтевые пластин-
ки могут отторгаться и наряду с отрастающими здоровыми ног-
тями могут быть ломкими, с продольной исчерченностью [But-
terworth Т., Ladda R. L., 1981]. У отдельных больных, помимо
дистрофии ногтей, могут развиться алопеция, милиарные кисты,
так что возникает мысль о возможности аутосомно-доминантного
дистрофического эпидермолиза, тем более что в одном случае
клиническая картина была неотличима от наблюдающейся при
альбопапулоидном варианте [Fine J.-D.,	1988].
Течение заболевания и степень его тяжести могут быть раз-
личны, но в пределах одной родословной имеется значительное
сходство [Der Kaloustian V. М., Kurban А. К., 1979]. У большин-
ства больных общее состояние, умственное и физическое развитие
в норме, обычная продолжительность жизни. В период высыпания
пузырей могут наблюдаться недомогания, небольшое повышение
температуры. С возрастом интенсивность обострений ослабевает.
Высыпания остаются только на кистях и стопах, а в некоторых
семьях и вообще исчезают [Студницин А. А. и др., 1974], но в
большинстве случаев они сохраняются всю жизнь, хотя и с мень-
шей степенью тяжести [Butterworth Т., Ladda R. L., 1981]. Из-
вестно, что обострение процесса может усиливаться перед мен-
струацией, а после нее и в период беременности пузырей стано-
вится меньше [Baxter D. L., 1983]. Прогноз для жизни у боль-
шинства больных благоприятный. Однако возможны летальные
391
исходы как при обычной форме, возникающей в раннем детстве
и протекающей с генерализованным поражением кожи, так и на-
следуемой аутосомно-рецессивно [Kero М., Niemi К.-М., 1986[
и названной летальной из-за тяжелого течения и частого смер-
тельного исхода, обусловленного, вероятнее всего, септицемией и
асфиксией отслоившейся слизистой оболочкой глотки или пище-
вода. Большинство больных, описанных М. А. М. Salin и соавт.
(1985) в суданской семье, умерли в первые 2 года жизни. Суще-
ственных ультраструктурных отличий от классического варианта
не обнаружено.
Описано сочетание простого буллезного эпидермолиза с про-
грессирующей мышечной дистрофией, наследуемое аутосомно-
рецессивно, причем поражение кожи за счет атрофических изме-
нений и дистрофии ногтей напоминало пограничный эпидермолиз
[Niemi К.-М. et al.. 1988[. Сходную с атрофическим генерализо-
ванным доброкачественным эпидермолизом картину наблюдали
J.-D. Fine и соавт. (1988) у 2 детей с мышечной дистрофией, вы-
раженной задержкой роста и анемией, но с помощью электронной
микроскопии и моноклональных антител был поставлен диагноз
простого буллезного эпидермолиза. Встречаются кератозы, осо-
бенно в области подошв.
Пузыри при локализованном варианте Вебера—Коккейна рас-
полагаются в основном на стопах (рис. 73), реже на кистях, что
в нашем наблюдении было у 2 из 7 больных. Хотя высыпания
могут быть и на других участках тела, но процесс, как правило,
начинается с области стоп и протекает более тяжело, если одно-
временно поражены и кисти. В отличие от классического простого
буллезного эпидермолиза, когда пузыри развиваются на месте
даже небольшой травмы, при этом синдроме иногда требуется
значительная физическая нагрузка, чтобы вызвать пузырную ре-
акцию. В связи с этим у некоторых больных заболевание впервые
проявляется в позднем возрасте, особенно во время прохождения
военной службы (марши, учения), в период сельскохозяйствен-
ных работ, связанных с длительной ходьбой, тяжелой ручной
работой, а также при занятии видами спорта с повышенной на-
грузкой на конечности. У большинства больных пузыри сущест-
вуют с рождения или развиваются в раннем детстве, что было у
всех наблюдавшихся нами больных с этой формой заболевания,
высыпания более значительны у мужчин, чем у женщин, что мо-
жет быть связано с большей механической нагрузкой. Основная
масса пузырей расположена на подошвах и ладонях, особенно в
краевой зоне. Иногда они бывают вокруг ногтей. Пузыри имеют
толстую покрышку, их содержимое обычно прозрачное, иногда
геморрагическое. Эрозии заживают быстро, как правило, бесслед-
но, хотя есть наблюдения о развитии келоидоподобных образо-
ваний в их зоне [Самцов В. И., 1971]. Клиническая картина в не-
которых случаях может напоминать буллезную эпидермофитию
[Штейнлухт Л. A., 1974J. Пузыри обычно не беспокоят больных,
но при инфицировании или резкой нагрузке они могут быть бо-
392
Рис. 73. Локализованный врожденный буллезный эпидермолиз.
лезненны, иногда значительно, так что больные теряют трудоспо-
собность. При повторном высыпании пузырей на одном и том же
месте нередко развиваются очаги гиперкератоза, обычно неболь-
шие. При этой форме особенно часто наблюдается ладонно-подо-
швенный гиперкератоз и выражено провоцирующее влияние жар-
кой погоды. Зимой, напротив, значительно улучшается процесс,
вплоть до полного отсутствия высыпаний.
Ногти изменяются редко, зубы и волосы в типичных случаях
не поражаются, как и не нарушается общее состояние. Лишь у
отдельных больных описаны различные признаки эктодермальной
дисплазии, такие, как отсутствие зубов, изменение ногтевых плас-
тинок, диффузный гипотрихоз [Nielsen К. et al., 1985]. Это соче-
тание рассматривается как, вероятно, новый синдром, названный
синдромом Kallin, предположительно наследуемый аутосомно-ре-
цессивно или являющийся следствием гонадного мозаицизма с
ранней доминантной мутацией гена.
Основными признаками герпетиформного буллезного эпидер-
молиза являются сгруппированное расположение пузырей, воспа-
лительная реакция во всех или отдельных очагах (рис. 74), не-
редко интенсивная, зуд у многих больных сильно выраженный.
393
Рис. 74. Герпетиформный врожденный буллезный эпидермолиз.
особенно в начале заболевания, высокая частота ладонно-подо-
швенного гиперкератоза, наблюдавшегося, в частности, у 3 из 4
описанных G. В. Dowling, R. Н. Meara (1954) больных. Симптом
Никольского отрицательный. В целом клиническая картина может
настолько напоминать ювенильный герпетиформный дерматит
Дюринга, что постановка диагноза возможна только с помощью
иммуноморфологического и электронно-микроскопического ме-
тодов.
Оригинальное описание [Dowling G. В., Meara R. Н., 1954]
касалось 4 больных в возрасте от 3 до 7,5 лет, из них у 3 заболе-
вание существовало с рождения, у четвертого — появилось до
3-месячного возраста. Пузыри возникали как после травмы, так
и спонтанно, часто были геморрагическими, располагались по
всему кожному покрову, но более часто на ладонях и подошвах,
вокруг рта и на туловище, у 1 из больных — ив полости рта. Одни
пузыри заживали вскоре после появления, другие же, регрессируя
в центре, распространялись по периферии, образуя цирцинарные
очаги. Высыпания у наблюдавшихся больных регрессировали бес-
следно или оставляли незначительную, постепенно исчезающую
пигментацию. Выраженных изменений ногтей не было, за исклю-
чением тех, где имелись околоногтевые пузыри, как и зубов, кроме
кариеса у 2 больных. Прогрессируя в раннем детстве, процесс
стал улучшаться в позднем детском возрасте, что относилось как
к пузырным высыпаниям, так и к гиперкератозу. По данным
В. И. Альбановой (1993), склонность к группировке и вторичная
гиперпигментация отмечаются с 3—6-месячного возраста, пузыри
394
перестают появляться или возникают очень редко к концу пер-
вого десятилетия жизни. Единственным проявлением заболевания
может стать ладонно-подошвенный кератоз. Обращают внимание
на возможность тяжелого течения в раннем детстве, сопостави-
мого с таковым при аутосомно-рецессивном дистрофическом или
пограничном варианте [Gedde-Dahl Т., 1986], вплоть до леталь-
ного исхода [Fine J.-D., 1988], на усиление степени кератодермии
ладоней и подошв к школьному возрасту при ослаблении кожных
высыпаний [Blanchet-Bardon С. et al., 1987], на частичную контр-
актуру пальцев рук и ног некоторых больных при повторных вы-
сыпаниях [Buchbinder L. Н. et al., 1986], появление у маленьких
детей транзиторных эпидермальных кист на месте заживления
пузырей [Anton-Lamprecht I., Schnyder U. W., 1982], атрофиче-
ских изменений, а изредка и при врожденных эрозиях, рубцах
[Pearson R. W., 1988]. Предполагают, что герпетиформный эпи-
дермолиз в отличие от других вариантов не обостряется в теплую
погоду и даже течение его улучшается при высокой лихорадке
[Gedde-Dani Т., 1981], но это, видимо, наблюдается не у всех
больных [Hacham-Zade S. et al., 1988]. В. И. Альбанова (1992)
отметила, что сезонность обострений (ухудшение летом) стано-
вится отчетливее с 2-летнего возраста, но у 3 из 11 больных вы-
сыпания полностью исчезали во время лихорадки. Изредка воз-
можны пузыри или эрозии роговицы [Gedde-Dahl Т., Anton-Lam-
precht I., 1983].
Данные о семейном накоплении и отсюда о типе наследования
неоднородны. Так, в семьях, описанных G. В. Dowling, R. Н. Me-
ara, не было сходного поражения кожи. Родственники 9 больных,
наблюдавшихся L. Н. Buchbinder и соавт. (1986), также не были
больны, что позволило сделать предположение о возможности
аутосомно-рецессивного наследования. I. Anton-Lamprecht и
U. W. Schnyder (1982) сообщили о случае, вероятно, представ-
ляющим собой новую мутацию. В то же время имеются данные
об аутосомно-доминантном наследовании [Gedde-Dahl Т., 1981],
с прослеживанием заболевания во многих поколениях [Hacham-
Zade S. et al., 1988]. В. И. Альбанова (1993) наблюдала только
1 семейный случай из 11.
Своеобразие клинических проявлений и, как указывалось, ха-
рактерные изменения тонофиламентов [Anton-Lamprecht I. et al.,
1979], впрочем, некоторыми авторами не обнаруженные [Hacham-
Zade S. et al., 1988], свидетельствуют о том, что герпетиформный
эпидермолиз — особый вариант заболевания, причем один из наи-
более частых в эпидермолитической группе, как это следует и из
наших наблюдений.
L. Medenica-Mojsilovic и соавт. (1986) сообщили о эпидермо-
лизе с герпетиформным расположением пузырей и крапчатой пиг-
ментацией, сочетавшейся с ладонно-подошвенной кератодермией,
точечной или диффузной. Пузыри существовали с рождения, а
пигментация нарушилась в 2—3 года. С возрастом интенсивность
высыпания пузырей становилась меньшей, но пигментация, на-
395
против, усиливалась. Отмечалось не ухудшение, а улучшение те-
чения во время лихорадки.
Учитывая своеобразие ассоциации клинических признаков, а
также особенности гистологического строения в очагах точечного
гиперкератоза, заключавшиеся в наличии дискератотических кле-
ток со светлой цитоплазмой по периферии клеток, паракератоза
и вовлечения в процесс интрадермальной части протоков потовых
желез, авторы пришли к следующему выводу: ими описан особый
тип эпидермолиза.
Простой буллезный эпидермолиз Огна, наблюдаемый в 1971 г.
Т. Gedde-Dahl в одной норвежской семье с большим числом пора-
женных в селении Огна, клинически сходен с синдромом Вебера —
Коккейна, отличаясь от него геморрагическим содержимым пузы-
рей, повышенной ранимостью кожного покрова, особенно в ран-
нем детском возрасте, с выраженной тенденцией к образованию
кровоподтеков, а главное наличием сцепления с генным локусом
эритроцитарной глютамат-пируват-трансаминазы [Olaisen В., Ged-
de-Dahl Т., 1973]. У некоторых больных, в основном взрослых,
находят онихогрифоз первых пальцев стоп.
Т. Gedde-Dahl, I. Anton-Lamprecht (1983) указывают на воз-
можность пренатальной диагностики в пораженных семьях, при-
меняя фетоскопию и типирование крови плода на глютамат-пи-
руват-трансаминазу.
2.	Пограничная группа наследственной пузырчатки
Основной и наиболее тяжело текущей формой в этой группе
является летальный генерализованный буллезный эпидермолиз
Герлитца (epidermolysis bullosa hereditaria letalis).
Согласно G. Herlitz, клиническая картина характеризуется
такими признаками, как врожденная склонность к образованию
пузырей на коже и слизистых оболочках, особенно легко прояв-
ляющаяся под влиянием травмы, заживление очагов поражения
без рубцов, атрофии, милиарных кист и пигментации, врожденные
дистрофии ногтей, иногда скелетные атрофии, семейное проявле-
ние в сибствах, плохой прогноз для жизни.
В большинстве случаев заболевание существует с рождения,
часто в виде обширных врожденных эрозий, а иногда и более глу-
боких кожных дефектов [Pearson R. W., 1988], реже буллезные
высыпания с серозным или серозно-геморрагическим содержимым
появляются в первые дни жизни. Они располагаются преимущест-
венно на туловище и проксимальных отделах конечностей, но
практически может быть поражен весь кожный покров [Tur-
ner Т. W., 1980]. Кисти и стопы редко вовлекаются в процесс,
за исключением пальцев, особенно концевых фаланг [Pearson R. W.,
1974]. Возможны изменения по типу паронихий. Сращения паль-
цев не образуется. Пузыри часто бывают в полости рта, нередко
поражается пищевод, кишечник, мочеполовой тракт. Могут быть
поражения глаз [Aurora A. L. et al., 1975]. У некоторых больных
396
врожденная атрезия привратника [Egan N. et aL, 1985]. Эрозии
заживают медленно, рубцы не образуются, но на месте повторных
высыпаний возникает поверхностная атрофия [Cooper Т. W. et al.,
1987], а иногда эпидермальные кисты [Fine J.-D., 1988]. Харак-
терно наличие у больных, переживших первые месяцы, вегетирую-
щих очагов с геморрагиями вокруг рта и носа [Pearson R. W.,
1971]. Такие же изменения могут быть и на других участках кож-
ного покрова, особенно при вторичной инфекции. Симптом Ни-
кольского, как правило, резко положителен. У большинства больных
дистрофически изменены ногти. Ногтевые пластинки могут быть
утолщены, менять окраску, истончаться, подвергаться онихолизису,
временно или постоянно отторгаться. Зубы диспластичны, с выра-
женной тенденцией к кариесу. Эмаль местами отсутствует, что
рассматривается как важный диагностический признак.
У большинства больных исход заболевания летальный, насту-
пающий в первые дни или месяцы жизни, главным образом за
счет сепсиса, но может быть обусловлен и кистозными образо-
ваниями в гортани, приводящими к острой дыхательной недоста-
точности [Glossop L. Р. et al., 1984]. Лишь некоторые больные
живут несколько лет, но редко до полового созревания. Живущие
дольше, вероятно, страдают формой заболевания, отличной от
классической [Pearson R. W., 1988]. Выжившие развиваются
плохо, анемичны, с обширным поражением кожи, нередко с язвен-
но-вегетирующими очагами, иногда с очаговыми кератозами на
ладонях и подошвах, дистрофией ногтей и зубов, поражением
легких и других органов со вторичным амилоидозом, что при-
дает клинической картине в целом значительное сходство с ауто-
сомно-рецессивным дистрофическим эпидермолизом Аллопо —
Сименса. В таких случаях отличительными признаками являются
отсутствие рубцов, сращения пальцев, редкость эпидермальных
кист, поражение кистей и стоп только в области пальцев, а главное
образование пузырей не субэпидермально, а в зоне прозрачной
пластинки базальной мембраны, что выявляют электронной микро-
скопией.
Дальнейший клинико-морфологический анализ подтвердил, что
и пограничная группа наследственной пузырчатки гетерогенна,
включает, помимо классического эпидермолиза Герлитца, такие
варианты, как генерализованный атрофический доброкачествен-
ный, инверсный, рассматриваемые как обусловленные различными
мутациями, а также локализованный и прогрессирующий буллез-
ный эпидермолиз [Gedde-Dahl Т., Anton-Lamprecht I., 1983]. В по-
следнее время описан и рубцующийся тип пограничного врожден-
ного эпидермолиза [Paller A. S. et al., 1986].
Ответить на вопрос, обусловлен ли лучший прогноз для жизни
доброкачественного генерализованного буллезного эпидермолиза
(epidermolysis bullosa atrophicans generalisata mitis) по сравнению
с летальным вариантом Герлитца различной генетической приро-
дой или иными факторами, пока трудно. Двое сибсов взрослого
больного, у которого впервые было проведено электронно-микро-
397
скопическое исследование [Hashimoto I. et al., 1976] и поставлен
диагноз атрофического доброкачественного буллезного эпидермо-
лиза, умерли в первые дни жизни от распространенных пузырных
высыпаний. Поэтому есть основание полагать, что все больные в
данной семье страдали общим по происхождению типом заболе-
вания. Своеобразие доброкачественного варианта заключается
прежде всего в улучшении кожного процесса с возрастом, более
выраженными атрофическими изменениями, чем при классическом
варианте [Hashimoto К. et al., 1985], включая и развитие атрофи-
ческой алопеции на голове, отсутствие волос в подмышечных впа-
динах и на лобке [Hintner Н., Wolff К., 1982], замедление роста и
редкость анемии [Cooper Т. W. et al., 1987]. Возможны рубцовые
изменения, но они незначительны [Hashimoto I. et al., 1976]. Ха-
рактерны дистрофии или отсутствие ногтей, гипоплазия зубной
эмали и ранний кариес [Foldes С. et al., 1988]. Могут быть дисхро-
мия, ладонно-подошвенный гиперкератоз. Пузыри в полости рта
встречаются часто, но поражение других слизистых оболочек или
отсутствует, или оно назначительно [Paller A. S. et al., 1986].
При инверсном варианте атрофического буллезного эпидермо-
лиза (epidermolysis bullosa atrophicans inversa) наиболее интенсив-
но поражаются нетипичные для эпидермолиза участки тела, в пер-
вую очередь такие, как шея, подмышечные и паховые складки,
перианальная область [Gedde-Dahl Т., 1971]. Заболевание начина-
ется в неонатальном периоде с генерализованных пузырных высы-
паний, сходных с пиогенными, реже — с наблюдающимися при
летальном варианте [Gedde-Dahl Т., Anton-Lamprecht I., 1983],
которые исчезают в первые 3—5 мес. При рецидивировании лока-
лизация в складках более отчетлива. Эрозии заживают медленно,
на их месте постепенно развивается атрофия, но без эпидермаль-
ных кист. Считается характерным развитие в школьном возрасте
белых атрофических полос, располагающихся на туловище и прок-
симальных отделах конечностей [Gedde-Dahl Т., Anton-Lamp-
recht I., 1983], которые могут несколько напоминать альбопапу-
лоидные элементы при дистрофическом эпидермолизе Пазини
[Pearson R. W., 1988]. Часто наблюдаются эрозии роговицы, раз-
вивающиеся в позднем детском и юношеском возрасте [Gedde-
Dahl Т., 1981]. Поражается полость рта и гортань, у некоторых
больных — и пищевод. Перианальные очаги могут привести к су-
жению ануса [Gedde-Dahl Т., Anton-Lamprecht I., 1983]. Ногти
дистрофичны. Отмечается дисплазия зубов.
Еще более своеобразны клиническое течение и симптоматика
так называемого прогрессирующего буллезного эпидермолиза
(epidermolysis bullosa progressiva, син. neurotrophica), описанного,
как и предыдущая форма, Т. Gedde-Dahl (1971). Его особенно-
стью являются сочетание эпидермолиза с частичной врожденной
глухотой, что, как потом оказалось [Gedde-Dahl Т., 1978], наблю-
дается не у всех больных; позднее, прогрессирующее с возрастом
развитие пузырей, чему предшествует, иногда за несколько лет,
травматическое отторжение ногтей примерно в 4—7-летнем воз-
398
расте, с последующей их дистрофией после травмы на кистях и
стопах, в области коленных и локтевых суставов. Содержимое
высыпаний серозное или серозно-геморрагическое. На месте пузы-
рей рубцов и эпидермальных кист не отмечено. Характерны посте-
пенно развивающиеся атрофические изменения, иногда выражен-
ные, типа скомканной папиросной бумаги, исчезновение к средне-
му возрасту больных кожного рисунка на кончиках пальцев, появ-
ление анонихии. Возможна диффузная кератодермия ладоней и
подошв [Haber R. М., Hanna W., 1987]. С возрастом пузыри начи-
нают возникать и в полости рта, наблюдается атрофия сосочков
языка. Наличие у больных эпидермолиза и снижение слуха можно
объяснить генетическим сцеплением двух отдельных генов, пере-
дающихся аутосомно-рецессивно [Gedde-Dahl Т., 1978].
Самая легкая форма по течению в группе пограничной наслед-
ственной пузырчатки — локализованный атрофический буллезный
эпидермолиз (epidermolysis bullosa atrophicans localisata), описан-
ный U. W. Schnyder, I. Anton-Lamprecht (1979).
Клинически проявляется дистрофией ногтей и гипоплазией
зубной эмали, существующими с рождения, и пузырными высы-
паниями, развивающимися впервые в раннем школьном возрасте
с локализацией на голенях и подошвах, под влиянием травмы или
спонтанно, особенно в теплое время года. В зоне пузырей на сто-
пах формируются болезненные, длительно не заживающие эрозии,
на местах давления — гиперкератоз, в очагах на голенях — незна-
чительные атрофические изменения.
Имеется сообщение еще об одном варианте пограничного эпи-
дермолиза — рубцующемся [Haber R. М. et al., 1985], у 3 больных,
у которых заживление пузырей сопровождалось рубцеванием, сра-
щением и контрактурой пальцев, сужением носовых ходов. Клини-
чески все больные рассматривались как страдающие дистрофиче-
ским буллезным эпидермолизом, но при электронно-микроскопи-
ческом исследовании было обнаружено образование пузырей в
зоне блестящей пластинки базальной мембраны. Кроме того, отме-
чали разрыв базальной мембраны, активную фибробластическую
пролиферацию и образование коллагена.
3.	Дермолитическая группа наследственной
пузырчатки
При буллезном эпидермолизе Коккейна—Турена высыпания в
большинстве случаев существуют с рождения или развиваются
вскоре после него, редко, в основном в легко протекающих слу-
чаях, появляются позже [Ройтбурд М.Ф., Сыч Л. И., 1974; Гольд-
штейн Л. М. и др., 1976]. Пузырей обычно немного, они могут
возникать спонтанно, но преимущественно формируются на местах
травм, главным образом располагаясь на разгибательной поверх-
ности конечностей, в первую очередь на кистях, стопах, коленных
и локтевых суставах, в области лба, вокруг рта (рис. 75, а, б, в).
На месте пузырей остаются рубцы, в основном атрофические, со
399
Рис. 75. Дистрофический доминантный врожденный эпидермолиз,
а — высыпания в полости и вокруг рта; б — изменения на коже кистей.
Рис. 75. Продолжение.
в — поражение ног; г — белопапулоидный вариант.
сморщенной, часто шелушащейся, покрытой мелкими трещинами
поверхностью, реже гипертрофические, иногда келоидоподобные
[что дало основание М. A. Touraine (1942) рассматривать этот
вариант эпидермолиза как гиперпластический], а также эпидер-
мальные кисты величиной с булавочную головку, изолированные
или сгруппированно расположенные, у некоторых больных — ги-
перкератоз, дисхромия. Содержимое пузырей нередко бывает ге-
моррагическим. Симптом Никольского большей частью положи-
тельный, но вызывается с трудом [Штейнлухт Л. А., 1974]. Рубцы
могут возникать и без предшествующего видимого образования
пузырей [Гольдштейн Л. М. и др., 1976J. В очагах возможны веге-
тации, хотя имеются сообщения о мутилирующих изменениях
в области кистей [Butterworth Т., Ladda R. L., 1981], однако гру-
бых рубцов и мутиляций, свойственных дистрофическому ауто-
сомно-рецессивно наследуемому эпидермолизу, обычно не бывает,
зубы и волосы в большинстве случаев выглядят нормальными
[Schnyder U. W., 1966], но у отдельных больных могут быть дист-
15—673
401
рофии зубов, умеренное поредение волос или, наоборот, генерали-
зованный гипертрихоз [Butterworth Т., Ladda R. L., 1981]. Почти
у всех больных наблюдается ониходистрофия, протекающая как
по гипер-, так и, реже, по атрофическому типу, иногда с анони-
хией. Ногти, особенно на ногах, утолщены, деформированы, жел-
то-серого цвета, тусклые, исчерчены, приподняты за счет подногте-
вого гиперкератоза, что придает им когтеобразный вид, но могут
быть истончены, временами полностью разрушаются. Часто встре-
чается гипергидроз в области ладоней и подошв, у некоторых
больных кожа сухая, подкожная клетчатка слабо выражена, акро-
цианоз, ладонно-подошвенная кератодермия [Торсуев Н. А., Ро-
маненко В. Н., 1970]. По данным L. De Reave и соавт. (1988), сли-
зистая оболочка поражается примерно у 20 %. Это не представля-
ет такой проблемы, как при аутосомно-рецессивной форме дистро-
фического эпидермолиза [Hurwitz S., 1985]. Пузыри могут быть
в полости рта, глотке, пищеводе, гортани, что приводит к дисфа-
гии, осиплости голоса, а иногда они возникают и в аногенитальной
области. На месте заживших пузырей могут оставаться очаги лей-
коплакии. Типично рубцевание кончика языка [Butterworth Т.,
Ladda R. L.. 1981], иногда возможен отек пищевода [Pearson R. W.,
1988]. Вероятность поражения конъюнктивы и роговицы мала
[Hurwitz S., 1985].
Общее состояние большинства больных не страдает, а рост
и развитие их не нарушаются [Der Kaloustian V. М., Kurban А. К.,
1979]. Отмечено положительное влияние гормональных пере-
строек, в частности полового созревания и беременности [Кара-
лицкий Е. М., 1964; Schnyder U. W., 1966]. С возрастом течение
процесса улучшается, так что у отдельных больных пузыри могут
появляться лишь изредка, после механической травмы [De Rea-
ve L. et al., 1988]. Могут наблюдаться forme fruste заболевания
с самого начала. Однако в редких случаях процесс протекает тя-
жело, с генерализованными пузырями, рубцовыми изменениями,
осложнениями, приводящими к летальному исходу в раннем дет-
стве. Характерна незначительная внутрисемейная вариабельность
заболевания. Как осложнение на рубцах иногда развиваются как
базально-, так и плоскоклеточные [Schwartz R. A. et al., 1981]
опухоли, что значительно может ухудшить прогноз для жизни,
обычно благоприятный, хотя ее продолжительность расценивают
как несколько сниженную [Butterworth Т., Ladda R. L., 1981].
Альбопапулоидный вариант аутосомно-доминантного дистро-
фического эпидермолиза (epidermolysis bullosa hereditaria dystro-
phica et albopapuloidea) отличается от предыдущей формы тенден-
цией к большей распространенности процесса, особенно в начале
заболевания, и наличием папулоидных элементов белого цвета
(рис. 75, г). Они располагаются чаще на туловище, в области пояс-
ницы и на плечах, реже на конечностях, как исключение в полости
рта, возникают спонтанно, обычно вне связи с пузырями, но на их
поверхности появляются буллезные элементы [Kumar К., Ku-
mar R., 1973], которые в большинстве случаев развиваются в позд-
402
нем детском или подростковом возрасте и даже у взрослых. Они
существуют обычно всю жизнь, имеют округлые или овальные
очертания, небольшой размер (до 3 см), плотноватую консистен-
цию, вначале беловатые, позднее цвета слоновой кости. Элементы
хорошо отграничены, немного приподняты, со слегка гофрирован-
ной поверхностью, подчеркнутым фолликулярным рисунком; рас-
полагаются изолированно или сгруппированно. Могут быть мно-
жественными. При тесном расположении образуют очаги непра-
вильных, географических очертаний. Следует отметить, что альбо-
папулоидные элементы неспецифичны для данной формы наслед-
ственной пузырчатки, так как их обнаруживают при пограничном
варианте [Eady R. A. J., Tidman М. J., 1983], аутосомно-рецессив-
ном дистрофическом эпидермолизе [Pearson R. W., 1988]. Воз-
можно наличие в одной семье обеих дистрофических форм ауто-
сомно-доминантной наследственной пузырчатки [Anton-Lamp-
recht I., Schnyder U. W., 19731. Общее состояние больных, как
правило, не страдает, прогноз для жизни благоприятный.
Самостоятельность так называемой претибиальной формы на-
следственной пузырчатки спорна. Она рассматривается преиму-
щественно в группе аутосомно-доминантного дистрофического
эпидермолиза [Lichtenwald D. J. et al., 1990], как, вероятнее всего,
имеющая связь с альбопапулоидным вариантом [Garsia-Peres А.,
Carapeto F. J., 1975], но не исключается возможность претибиаль-
ной локализации аутосомно-рецессивного [Gedde-Dahl Т., 1971] и
простого эпидермолиза [Hashimoto I. et al., 1976]. Высыпание пу-
зырей может начаться в раннем детском возрасте, но чаще между
8 и 24 годами [Garsia-Perez A., Carapeto F. J., 1975]. Пузыри рас-
полагаются на ногах, особенно на передней поверхности голеней
и тыле стоп, иногда могут быть и на других участках кожи. Разви-
ваются после незначительной травмы, заживают с образованием
атрофий и рубцов. Волосы и зубы обычно без существенных изме-
нений, ногти и слизистые оболочки поражаются редко. Иногда
обнаруживают альбопапулоидные элементы. После полового созре-
вания наступает улучшение, вплоть до исчезновения пузырей и
альбопапулоидных элементов [Garsia-Perez A., Carapeto F. J.,
1975]. В. Е. Monk, А. С. Pembroke (1982) описали развитие плос-
коклеточного рака как в зоне атрофо-рубцевидных изменений,
так и на клинически не пораженной коже.
Аутосомно-рецессивный дистрофический буллезный эпидермо-
лиз (epidermolysis bullosa dystrophica recessiva) — наиболее тяжело
протекающая форма наследственной пузырчатки. В большинстве
случаев процесс характеризуется множественными, генерализован-
ными крупными пузырями, часто с геморрагическим содержимым,
развивающимися при малейшей механической травме, а нередко и
без видимой травматизации. В. И. Альбанова (1993) обратила вни-
мание на способность эпидермиса к приживлению, если сразу
после отслойки его поместить на прежнее место и закрепить по-
вязкой. Заболевание существует с рождения или развивается
вскоре после него. Из 43 больных, наблюдавшихся В. И. Альба-
15*
403
новой (1993), заболевание началось с рождения у 28 больных,
у остальных — с первой недели жизни, ребенок может родиться
с обширными эрозиями, особенно на конечностях. В виде исклю-
чения буллезные высыпания появляются только в 1—2 года [Bax-
ter D. L., 1983]. Пузыри располагаются на любой части кожного
покрова, но, как и при других формах, наиболее сильно поража-
ются акральные участки (кисти и стопы, локтевые и коленные
суставы). Покрышка пузырей легко разрывается, симптом Ни-
кольского положительный. На месте буллезных элементов остают-
ся обширные, медленно заживающие глубокие эрозии, оставляю-
щие после заживления атрофические и рубцовые изменения, мно-
жественные эпидермальные кисты, у некоторых больных гипер-
и депигментацию. Возможны вегетирующие очаги [Pincelli С. et al.,
1985], альбопапулоидные элементы [Pearson R. W., 1988|. За счет
рубцевания, уже в раннем детстве, образуются дерматогенные
контрактуры, сращение пальцев, мутиляция концевых фаланг с их
полной фиксацией (рис. 76, а). Могут быть выраженные атрофи-
ческие изменения костной ткани дистальных отделов конечностей
[Смирнов А. В., 1986|. Часто встречается гипергидроз ладоней
и подошв. Возможны и немутилирующие генерализованные про-
явления. Нередки аномалии зубов (частичное их отсутствие, склон-
ность к раннему кариесу, дефекты эмали) и волос (поредение,
дистрофические изменения, рубцовая алопеция). Ногти дистро-
фичны, рано развивается анонихия, иногда ногтевые пластинки
отсутствуют с рождения. Слизистые оболочки поражаются у всех
больных, у многих — с рождения. Высыпания могут располагаться
не только на слизистой оболочке полости рта и верхних дыха-
тельных путей, но и желудочно-кишечного тракта и мочеполовых
органов [Nomura К. et al., 1984]. На их месте часто остаются
лейкоплакия, рубцы, приводящие к значительным функциональ-
ным нарушениям, так как развиваются микростома, укорочение
уздечки языка, сращение слизистой оболочки щек и языка, стеноз
пищевода с его непроходимостью [Baxter D. L., 1983]. Очень тя-
желым осложнением являются опухоли, иногда множественные
[Carapeto F. J. et al., 1982]. Могут возникать как базалиомы, так
и плоскоклеточный рак кожи с очень агрессивным течением, ран-
ним метастазированием и плохим прогнозом, несмотря на свое-
временное выявление и лечение [Keefe М. et al., 1988]. Глаза часто
поражены (кератит, конъюнктивит, симблефарон, эктропион),
особенно у детей, что может приводить к значительному ухудше-
нию зрения, иногда к слепоте.
Общее состояние значительно ухудшается, замедляется рост,
возможны анемия, частые кожные инфекции [Briggman R. А.,
Wheeler С. Е., 1975]. У некоторых больных отстает умственное
развитие, могут быть малые эпилептиформные припадки, различ-
ные пороки развития (полидактилия, бифуркация пищевода, атре-
зия привратника и др.), ассоциация с ихтиозиформными изме-
нениями кожи, ладонно-подошвенным кератозом [Каралиц-
кий Е. М., 1964].
404
Рис. 76. Дистрофический рецессивный врожденный эпидермолиз.
а— поражение кистей и предплечий (так называемые кулачковые кисти); б —
версный вариант.
Прогноз неблагоприятный, многие больные умирают в раннем
детском возрасте, главным образом от инфекционных осложнений,
в первую очередь от пневмонии, сепсиса [Gross Н. Е. et al., 1968].
Причиной смерти в первый год жизни может быть асфиксия в ре-
зультате аспирации обрывков покрышки пузырей [Альбанова В. И.,
1993]. Наиболее тяжело заболевание протекает в первые 2 года
жизни. Известно, что в менее тяжело протекающих случаях боль-
ные доживают до зрелого возраста и имеют детей [Baxter D. L.,
1983]. По данным В. И. Альбановой (1993), у женщин на течение
болезни благоприятно влияют половое созревание, беременность,
кормление грудью.
Наряду с описанным выше классическим типом дистрофиче-
ского эпидермолиза Аллопо—Сименса существует несколько клини-
ческих вариантов, таких, как локализованный, инверсный [Gedde-
Dahl Т., 1971] и так называемый центрипетально прогрессирую-
щий [Fine J.-D. et al., 1985].
По мнению Т. Gedde-Dahl (1971), локализованный и генерали-
зованный клинические варианты представляют собой следствие
различных мутаций одного генного локуса.
Пузыри существуют с рождения или появляются в первые
недели жизни, имеют серозное или серозно-геморрагическое со-
держимое, располагаются в основном или только в местах наи-
большей травматизации (кисти, стопы, локти, колени), хотя могут
быть и на других участках кожи, особенно в начале заболевания.
Высыпания возникают не только после травмы, но и спонтанно.
В зоне пузырей, особенно появляющихся повторно на одном и том
же месте, развиваются атрофия и милиарные эпидермальные
кисты, но эти изменения менее выражены, чем при генерализо-
ванном варианте. На ладонях и подошвах возможен ограниченный
кератоз. Часто встречается дистрофия ногтей, может быть по-
ражение слизистых оболочек, в основном полости рта, протекаю-
щее обычно легко. Зубы, как правило, в норме.
Инверсная форма (epidermolysis bullosa hereditaria dystrophica
inverse) клинически отличается от эпидермолиза Аллопо—Симен-
са преимущественно локализацией пузырей в крупных складках
(подмышечных, паховых), на шее, в аногенитальной области и
на туловище (рис. 76,6) [Pearson R. W., Paller A. S., 1988]. Харак-
терно расположение очагов поражения на туловище в виде широ-
кого пояса. Высыпания на конечностях могут быть, но в начале
заболевания. Клиническая картина в этот период может быть
очень сходной с таковой при классическом варианте аутосомно-
рецессивного эпидермолиза, но тенденция к раннему рубцеванию
и образованию трофических изменений отсутствует или слабо
выражена. Этим, вероятно, можно объяснить и редкость мути-
ляций, рубцовых синдактилий и контрактур, из-за редкости пора-
жения кистей и стоп, замедленного образования атрофии инверс-
ная форма сходна с пограничным эпидермолизом [Gedde-Dahl Т.,
1971]. Это сходство усиливается в связи с отсутствием милиарных
эпидермальных кист, что характерно для инверсного варианта
406
эпидермолиза [Hashimoto I. et al., 1976], но не является обяза-
тельным признаком [Pearson R. W., Paller A. S., 1988].
Заболевание существует с рождения или развивается в период
новорожденности. С возрастом интенсивность процесса ослабевает
[Лелис И. И., Лелиене В. А., 1977], но не всегда [Breit F., 1979].
При этой форме особенно выражена роль травмы как провоцирую-
щего фактора образования пузырей. В местах излюбленной лока-
лизации даже и у взрослых можно легко вызвать пузырь умерен-
ным трением, в детстве — в любом месте [Pearson R. W., Pal-
ler A. S., 1988]. По наблюдениям этих авторов, короткая стрижка
способствует исчезновению высыпаний на шее; они рецидивиро-
вали, когда волосы становились достаточно длинными, чтобы со-
прикасаться с кожей шеи. Однако здесь не исключена роль тепло-
вого фактора, как, впрочем, и в других местах излюбленной лока-
лизации.
Уменьшение с возрастом интенсивности высыпания пузырей
сопровождается постепенным нарастанием атрофических измене-
ний в очагах поражения. Могут наблюдаться ладонно-подошвен-
ный кератоз, гиперкератотические изменения в очагах поражения,
усиливающиеся к периферии [Гольдштейн Л. М. и др., 1976]. Воз-
можна и дистрофия ногтей, особенно на ногах, и зубов, но обычно
незначительная. Высыпания часто располагаются на слизистых
оболочках, причем их поражение по тяжести может даже превы-
шать таковое при форме Аллопо—Сименса из-за выраженного
рубцевания, приводящего уже в раннем детстве к укорочению
уздечки языка, функциональной микростомии, а позднее —
к стриктурам пищевода, становящимся основной терапевтической
проблемой [Pearson R. W., Paller A. S., 1988]. Могут быть трав-
матические эрозии роговицы, конъюнктивит [Gedde-Dahl Т., 1971],
но, вероятно, не у всех больных [Breit F., 1979].
Как указывалось, с возрастом процесс улучшается с возмож-
ными длительными ремиссиями, но в раннем детстве прогноз надо
определять осторожно, так как не исключен летальный исход
[Gedde-Dahl Т., 1971]. У некоторых больных анемия. О развитии
опухолей пока сообщений нет [Pearson R. W., Paller A. S., 1988].
Данную форму от других вариантов обособил Т. Gedde-Dahl
(1971), но ее клинически описали Л. Н. Машкиллейсон и Л. А. Аб-
рамович в 1935 г.
Как и при форме Аллопо—Сименса крепящие фибриллы от-
сутствуют или рудиментарны в зоне базальной мембраны в клини-
чески не измененной коже излюбленных мест [Pearson R. W., Pal-
ler A. S., 1988]. Предполагается дефект биосинтеза VII типа кол-
лагена, в результате чего может быть нарушена его сборка в кре-
пящие фибриллы или их нестабильность и подверженность про-
теолитическому разрушению [Bruckner-Tuderman L. et al., 1990].
Особенностью высыпаний при эпидермолизе с центрипеталь-
ным прогрессированием очагов [Fine J.-D. et al., 1985] является
периферическое увеличение их размеров за счет активного края
с регрессированием в центре и развитием здесь рубцов и атрофии,
407
а также отсутствие внекожных и мутилирующих изменений, не-
смотря на тяжелое течение поражения кожи. Нозологическое
место этой формы не определено. Отсутствие крепящих фибрилл
в зоне базальной мембраны в клинически не измененной коже
и едва выявляемый антиген KF-1 могут служить основанием для
отнесения ее к аутосомно-рецессивной форме дистрофического
эпидермолиза, но не исключается, по мнению J.-D. Fine и соавт.
(1985), и возможность спонтанной мутации аутосомно-доминант-
ного дистрофического эпидермолиза.
Ультраструктурные особенности дистрофического буллезного
эпидермолиза (лизис коллагена, повреждение крепящих фибрилл)
описаны при так называемом транзиторном буллезном дермоли-
зисе [Hashimoto К. et al., 1985]. Наблюдалось несколько больных,
у которых пузыри развились на конечностях и других местах,
подверженных травматизации, вскоре после рождения. Пузыри
прекратили появляться спустя 4 мес после рождения, быстро
зажили без образования рубцов и милиарных кист. У нескольких
больных были внутриклеточные включения, представляющие собой
молекулы VII типа коллагена [Fine J.-D. et al., 1990]. В дальней-
шем было доказано, что не во всех случаях с подобными ультра-
структурными и иммуногистохимическими изменениями течение
благоприятное. Наблюдался летальный исход в раннем детском
возрасте у ребенка с более тяжелыми клиническими проявления-
ми, свойственными рецессивному буллезному эпидермолизу
[Smith L. Т., Sybert V. Р., 1990].
Наследственная буллезная дистрофия, пятнистый тип (dystro-
phia bullosa hereditaria, typus maculatus), наблюдалась в одной
амстердамской родословной Mendes da Costa, J. Van der Valk
(1908), несколько позже W. L. Carol, R. Kooy (1937), M. J. Woer-
deman (1957), J. H. Hassing и N. M. G. Doeglas (1980). Кроме того,
были описаны дополнительные случаи заболевания. Болеют только
лица мужского пола, что свидетельствует о рецессивном Х-сцеп-
ленном наследовании. Дети рождаются нормальными, но уже в
первые 2—3 мес начинают выпадать волосы, появляются буллез-
ные высыпания, более многочисленные в летнее время, распола-
гающиеся беспорядочно на коже туловища и конечностей, вероят-
но, без связи с механической травмой [Geerts М. L. et al., 1978],
во всяком случае артифициальные пузыри вызвать не удалось
[Schnyder U. W., 1966]. Кроме пузырей, заболевание характери-
зуется более или менее выраженной сетчатой эритемой. Буллезные
элементы существуют в основном в первые годы жизни, затем они
постепенно исчезают, оставляя, особенно на лице и конечностях,
сетчатую гипер- и депигментацию [Happle R., 1982], частично —
атрофические изменения [Geerts М. L. et al., 1978]. Эпидермаль-
ные кисты отсутствуют, слизистые оболочки не поражаются. Ногти
дистрофичны, волосы поредевшие. Из других симптомов налицо
микроцефалия, психическое недоразвитие, задержка роста, дистро-
фия роговицы, гипогонадизм, короткие кисти с заостренными
пальцами, акроцианоз. При морфологическом исследовании пузы-
ри обнаруживают внутриэпидермально, они образуются за счет
цитолиза базальных клеток. Полудесмосомы, базальная мембрана
и крепящие фибриллы выглядят нормальными (Geerts М. L. et al.,
1978].
Х-хромосома в кариотипе не изменена, не повышен обмен
сестринскими хроматидами [Hassing J. Н., Doeglas N. М. G., 1980].
Прогноз для жизни неблагоприятный. Больные погибают в раннем
возрасте от туберкулеза, пневмоний, опухолей.
К. Н. Суворова (1986), R. М. Haber и соавт. (1985) в группу
буллезного эпидермолиза включают синдром Kindler, характери-
зующийся врожденной пойкилодермией, повышенной фоточувстви-
тельностью, травматическими пузырями, преимущественно акраль-
ной локализации, и прогрессирующей атрофией кожи. Однако
данных больше за то, что этот синдром — один из вариантов
пойкилодермии.
Гистопатология. При окраске гематоксилином и эозином при
генерализованном простом эпидермолизе пузыри могут быть выяв-
лены как внутри-, так и субэпидермально. При окраске по методу
Мак-Мануса (ШИК-реакция) базальная мембрана локализована
в дне пузыря, нередко с нечеткими контурами, ее фрагменты могут
быть и в покрышке пузыря. В дерме — слабовыраженная воспа-
лительная реакция. При электронной микроскопии находят участ-
ки лизиса в подъядерной области цитоплазмы базальных эпите-
лиоцитов, а по данным некоторых авторов, и явления дискерато-
за — скопление тонофиламентов в виде глыбок в околоядерной
области и/или вблизи полудесмосом. Дно пузыря составляет
базальная мембрана с обрывками цитоплазмы базальных эпите-
лиоцитов, покрышку — разрушенные базальные эпителиоциты.
При локальном варианте изменения те же, хотя пузыри могут
быть и на границе зернистого и рогового слоев, однако уста-
новлено, что вначале пузыри всегда образовывались в базальном
слое [Haneke Е., Anton-Lamprecht I., 1982]. Данные о наличии
признаков дискератоза противоречивы. Одни авторы, например
R. W. Pearson (1962), их находили, другие [Haneke Е., Anton-
Lamprecht I., 1982] — нет.
Герпетиформный простой буллезный эпидермолиз Доулинга—
Меара гистологически отличается от генерализованного наличием
эозинофильных гранулоцитов в полости пузыря и в более густом
дермальном инфильтрате. Это придает гистологической картине
большое сходство с таковой при герпетиформном дерматите Дю-
ринга. Для разграничения этих заболеваний прибегают к иммуно-
морфологическому и электронно-микроскопическому исследова-
нию. Особенностью ультраструктурных нарушений является выра-
женный дискератоз [Buchbinder L. A. et al., 1986].
При летальном буллезном эпидермолизе Герлитца выявляют
субэпидермальные пузыри, небольшую воспалительную реакцию
в дерме. С помощью электронного микроскопа доказано, что
отделение эпидермиса от дермы происходит на уровне блестящей
пластинки (lamina lucida) базальной мембраны [Pearson R. W.,
409
1971]. В этом пространстве повреждаются крепящие тонофила-
менты. Полудесмосомы, к которым они прикрепляются, в зоне
пузыря отсутствуют. В других участках отмечают их разрежен-
ность и гипоплазию. Покрышкой служит неизмененная клеточная
оболочка базальных эпителиоцитов, а дном — плотная пластинка
(lamina densa) базальной мембраны эпидермиса.
В дерме отек и незначительные дистрофические изменения под
базальной мембраной, неравномерный диаметр коллагеновых фиб-
рилл.
При дистрофическом аутосомно-доминантном буллезном эпи-
дермолизе гистологически выявляют субэпидермальные пузыри.
При окраске по методу Мак-Макуса базальную мембрану обнару-
живают в покрышке пузыря. Она нечеткая, расплывчатая, ее
участки могут быть в основании пузырей. В дерме отек, гомогени-
зация коллагеновых волокон. Электронно-микроскопически нахо-
дят субэпидермальные пузыри, сохраненную базальную мембрану
в покрышке пузыря. Крепящие фибриллы отсутствуют в зоне
пузырей, в коже излюбленных мест локализации — разреженные,
имеют рудиментарное строение, истончены, укорочены, без попе-
речной исчерченности.
Рецессивно-наследуемый дистрофический эпидермолиз гисто-
логически не отличается от доминантных форм.
Предложены иммунофлюоресцентные методы диагностики,
основанные на селективном выявлении отдельных антигенных
компонентов базальной мембраны. В частности, Н. Hintner и соавт.
(1981) установили, что использование специфических антисыворо-
ток против IV типа коллагена (располагающегося в плотной плас-
тинке базальной мембраны), антител против ламинина и против
антигена буллезного пемфигоида (располагающихся в блестящей
пластинке мембраны) дает возможность разграничить эпидермо-
литические, пограничные и дермолитические типы эпидермолиза.
Так, при простом буллезном эпидермолизе, когда расщепление
происходит над базальной мембраной, все антигены будут найдены
в основании пузыря; при пограничных формах — расщепление
имеет место в зоне блестящей пластинки базальной мембраны,
поэтому антиген буллезного пемфигоида в основном обнаружи-
вают в покрышке, а IV тип коллагена и ламинин — в основании
пузыря; при дистрофической форме буллезного пемфигоида все
антигены выявляют в покрышке пузыря. Следует указать на
надежность метода, сравнимую с электронной микроскопией, но
он более прост и выполняется быстрее, его рекомендуется при-
менять там, где нет возможности провести электронно-микроско-
пическое исследование. По мнению R. М. Haber и соавт. (1985),
основным недостатком метода является невозможность подразде-
ления отдельных вариантов внутри основных групп (эпидермоли-
тической, пограничной и дермолитической) буллезного эпидер-
молиза.
Диагноз ставят на основании буллезного характера высыпа-
ний, существующих, как правило, с рождения или развивающихся
410
в первые недели (месяцы) жизни, данных морфологического
(в основном электронно-микроскопического) исследования.
Дифференциальный диагноз. Наследственную пузырчатку не-
обходимо дифференцировать от приобретенного буллезного эпи-
дермолиза, буллезной формы ихтиозиформной эритродермии,
эпидемической, сифилитической, обычной пузырчатки, пемфигои-
да, энтеропатического акродерматита (см.), кожной порфирии,
герпетиформного дерматита Дюринга, синдрома Лайелла, недер-
жания пигмента, многоформной экссудативной эритемы, буллезно-
го мастоцитоза.
Приобретенный буллезный эпидермолиз (epidermolysis bullosa
acquisita) представляет собой аутоиммунное заболевание с линей-
ным отложением в зоне базальной мембраны IgG и комплемента,
наличием циркулирующих IgG-антител против компонентов ба-
зальной мембраны, клинически сходен с дистрофическим наслед-
ственным эпидермолизом, но не является семейным заболеванием,
отличается поздним началом.
При буллезной ихтиозиформной эритродермии процесс уни-
версальный, доминируют эритема и гиперкератоз, пузыри распо-
лагаются в основном на туловище и проксимальных отделах ко-
нечностей, заживают без рубцов и атрофии.
При эпидемической пузырчатке процесс проходит более остро,
нет излюбленной акральной локализации, пузыри не связаны
с механической травмой, их содержимое гнойное. Обычно наблю-
дается в виде эпидемий в родильных домах.
При сифилитической пузырчатке пузыри располагаются наибо-
лее часто на ладонях и подошвах, не связаны с травмой, в них
обнаруживаются бледные трепонемы, имеются другие признаки ран-
него врожденного сифилиса, положительны серологические реак-
ции на сифилис.
Обычная пузырчатка очень редко встречается в детском воз-
расте, нам неизвестно существование ее с рождения или развития
в период новорожденности. Тем не менее полагают, что во всех
клинически затруднительных случаях должно быть проведено ис-
следование на клетки Тцанка (акантолитические) и осуществлена
постановка реакции иммунофлюоресценции (обнаружение отло-
жения IgG в межклеточных пространствах эпидермиса — диагно-
стический признак обычной пузырчатки).
Пемфигоид, как и обычная пузырчатка, встречается преиму-
щественно в старшем и пожилом возрасте, пузыри располагаются
в основном на туловище, не провоцируются травмой. Симптом
Никольского отрицательный, при иммунофлюоресцентном иссле-
довании отложение IgG в области базальной мембраны.
При врожденной эритропоэтической порфирии основной кли-
нический признак — резко выраженная повышенная чувствитель-
ность к солнечным лучам, отсюда провоцирующим фактором явля-
ется не травма, а инсоляция, преимущественная локализация вы-
сыпаний — открытые участки тела, типичная эритема и жжение
после пребывания на солнце. Помогают распознаванию этой фор-
411
мы порфирии окрашивание зубов в красноватый цвет, ярко-розо-
вая окраска мочи, обнаружение в эритроцитах и моче уропор-
фирина.
При поздней кожной порфирии, как и при наследственной пу-
зырчатке, возникновению пузырей способствует травма, но забо-
левание развивается у взрослых, имеется повышенная фоточувст-
вительность, отсюда локализация пузырей преимущественно на
открытых участках тела, порфиринурия.
Герпетиформный дерматит Дюринга отличается от большин-
ства форм наследственной пузырчатки наличием выраженного
зуда и полиморфизмом высыпаний, но может иметь клиническое
сходство с герпетиформным вариантом Доулинга—Меара. При
дифференциальной диагностике следует учитывать травматический
характер пузырей при буллезном эпидермолизе, часто встречаю-
щиеся кератозы в области ладоней и подошв, его более раннее
начало, наличие сходного заболевания в родословной, внутри-
эпидермальное расположение пузыря с характерной агрегацией
тонофиламентов, отсутствие иммунных феноменов, свойственных
герпетиформному дерматиту Дюринга, в частности отложения
IgA-антител в области дермальных сосочков. Косвенным под-
тверждением диагноза герпетиформного дерматита Дюринга мо-
жет служить хороший терапевтический эффект от сульфонов.
Синдром Лайелла представляет собой тяжелую, вызванную
преимущественно медикаментами реакцию, протекающую с высо-
кой лихорадкой, эритематозно-некротическими, а не только бул-
лезными изменениями, захватывающими обширные участки тела,
без предпочтительной локализации.
При буллезной форме многоформной экссудативной эритемы
речь идет о тяжелом заболевании, протекающем с выраженным вос-
палительным компонентом и лихорадкой, в основном у взрослых, и
связанном не с травмами, а с простудой.
Буллезный мастоцитоз — чрезвычайно редкая форма пигмент-
ной крапивницы, во всех случаях требующая гистологического
подтверждения (окраска на тканевые базофилы).
Лечение. Учитывая провоцирующее действие травмы, а при
многих вариантах и повышенной температуры, важно предохра-
няться от травмы, перегревания. Рекомендуется ношение легкой,
с повышенной вентиляцией обуви, удаление стерильной иглой со-
держимого пузырей для предупреждения распространения их по
периферии, раннее их вскрытие при инфицировании, с назначе-
нием эпителизирующих и дезинфицирующих наружных средств
(масло шиповника, облепихи, каротолин, анилиновые красители,
ацемин, ируксол, солкосерил, вулнузан, мази с антибиотиками —
левосин, левомиколь, дермазин, левовинизоль, олазоль, гипозоль).
Перспективно применение дренирующих сорбентов — гелевина,
лизохорта. Важны профилактика вторичной инфекции и своевре-
менное ее устранение с помощью антибиотиков и других анти-
бактериальных средств. Большие пораженные поверхности реко-
мендуется лечить открытым способом, как при ожогах. Предпри-
412
нимаются попытки использовать для лечения кожные лоскуты
[Carter D. М. et al., 1987]. Необходимо полноценное, богатое бел-
ками питание. Полезны общеукрепляющее лечение (витамины,
препараты железа, кальция, карнитина хлорид, апилак, метил-
урацил, солкосерил, анаболические гормоны и др.), тщательный
уход, особенно в период новорожденности, в том числе для предуп-
реждения кожных инфекций и дерматогенных контрактур, при
поражении слизистых оболочек — щадящее питание, наблюдение
стоматолога с санацией зубов, при стенозе пищевода, сращении
пальцев — хирургическая коррекция. Для предупреждения летних
обострений при простом эпидермолизе рекомендуются небольшие
дозы (0,1—0,2 г в день) антималярийных препаратов.
При летальном варианте буллезного эпидермолиза кратковре-
менно назначают большие дозы кортикостероидных препаратов
внутрь в сочетании с антибиотиками для профилактики сепсиса
(эритромицин, тетрациклин в течение 10—14 дней) и антибакте-
риальными наружными средствами. При пограничном эпидермо-
лизе эффективно облучение ультрафиолетовыми лучами 3 раза
в неделю, но с особой осторожностью в первые дни во избежание
обострения процесса [Heng М. С. Y. et al., 1987]. При других
формах, в том числе обычно протекающих, дистрофических, кор-
тикостероиды внутрь назначать нецелесообразно из-за возможно-
сти развития тяжелых осложнений, хотя и доказано, что эти
препараты обладают способностью подавлять активность коллаге-
назы [Bauer Е. A., Cooper Т. W., 1981]. Кортикостероидные мази,
особенно с антибиотиками, могут быть полезны. При дистрофи-
ческом буллезном эпидермолизе применяют большие дозы вита-
мина Е (от 1000 до 1600 ЕД) [Лелис И. И., Лелиене В. А., 1977;
Smith Е. В., Michener W. М., 1973]. Положительный эффект дости-
гается только в дозах, превышающих (для взрослых) 1500 мг/сут
[Альбанова В. И., 1993; Ayres S. J., 1987]. Курс лечения состав-
ляет 20—40 дней. Дозировка для детей составляет '/з—1Г1 ука-
занной выше дозы.
При дистрофическом эпидермолизе используют также фени-
тоин или дифенин [Fine J.-D., Johnson L., 1988], обладающий тор-
мозящим влиянием в отношении коллагеназы [Eisenberg М. et al.,
1978|, внутрь 2 раза в день во время или после еды из расчета
3,5 мг/кг в сутки взрослым и 8—10 мг/кг в сутки детям. В первые
3 дня назначают '/з суточной дозы; в 4—6-е дни — 2/3; с 7-го
дня — полную дозу. При необходимости отмены препарата его
дозу снижают в обратном порядке. Лечение рекомендуется про-
водить под контролем содержания препарата в крови. Считается,
что терапевтический эффект достигается при концентрации 8—
15 мг/л [Fine J.-D. et al., 1988].
Г. И. Суколин и соавт. (1988) разработали методику комбини-
рованного лечения больных с использованием дифенина, окиси
цинка и аевита. Взрослым дифенин назначали по 1 таблетке 3 раза
в день после еды, месячными курсами с 2—3-недельными пере-
рывами; окись цинка — по 0,05 г 2 раза в день, после еды с моло-
413
ком, 5-дневными циклами с 5-дневными перерывами в течение
6 мес; аевит — по 1 капсуле 3 раза в день месячными курсами с
месячными перерывами, также в течение 6 мес. Дети до 6 лет
дифенин получали по 1 /4 таблетки 2 раза в день, с 6 до 8 лет — по
1 /4 таблетки 3 раза в день, с 8 до 12 лет — по '/з таблетки 3 раза
в день ис 12 до 15 лет — по 1 /2 таблетки 3 раза в день. Соответ-
ственно дозировки окиси цинка и аевита были ниже: до 6 лет
окись цинка применяли в дозировке по 0,0125 г 1 раз в день; с 8 до
12 лет — по 0,0125 г 2 раза в день; с 12 до 15 лет — по 0,025 г
2 раза в день. Для детей до 8 лет вместо аевита предлагали вита-
мин А по 20 000 ME через день; с 8 до 12 лет — аевит по 1 капсу-
ле через день и с 12 до 15 лет — по 1 капсуле в день. Положитель-
ные результаты были получены и при простом генерализованном
эпидермолизе. Учитывая угнетающее действие ретиноидов на кол-
лагеназу [Bauer Е. A. et al., 1983], стимулирующее влияние их на
эпителизацию, они могут быть использованы, особенно при дист-
рофических формах заболевания: тигазон по 1 мг/кг в сутки, ре-
тинола пальмитат — по 10 000 МЕ/кг в сутки в течение 3—4 нед
[Альбанова В. И., 1993]. Имеются данные о положительном эф-
фекте ПУВА-терапии при различных вариантах эпидермолиза
[Hashimoto I. et al., 1981], контрацептивов [Matsuoka L. Y., Sa-
fai B., 1980]. А. В. Смирнов (1986) наблюдал улучшение клиниче-
ской картины дистрофического эпидермолиза от стафилококко-
вого иммуноглобулина, вводимого по 2,5 мл 2 раза в неделю,
5 инъекций на курс, и солкосерила, назначаемого внутримышеч-
но, ежедневно по 2 мл в течение 10 дней.
Показана эффективность санаторно-курортного лечения [Аль-
банова В. И., Мордовцев В. Н., 1991] и светолечения.
. Необходимо трудоустройство больных, с исключением меха-
нического труда, воздействия высокой температуры, повышенной
нагрузки на ноги, а также медико-генетическое консультирование.
Вероятность заболевания для детей, больных аутосомно-доминант-
ным эпидермолизом, составляет 50 %, повторный риск для детей
гетерозиготных родителей (при аутосомно-рецессивном наследова-
нии) — 25 %.
Возможна пренатальная диагностика при «летальном» и ре-
цессивно-наследуемом врожденном дистрофическом эпидермолизе
путем электронной микроскопии кожи плода, полученной при
фетобиопсии на 18—20-й неделе беременности [Бахарев В. А.
и др., 1990; Anton-Lamprecht I., 1981]. С этой же целью необходи-
мо определять активность коллагеназы в культуре фибробластов
кожи плода, полученной при фетобиопсии в указанные выше
сроки [Bauer Е. A. et al., 1986].
Установлена возможность пренатальной диагностики буллез-
ного эпидермолиза Аллопо—Сименса путем прямого определения
мутации гена VII типа коллагена (COL7A1) [Hornanian A. et al.,
1995].
В соответствии с приказом № 117 Министерства здравоохра-
нения РСФСР от 4.07.91 г. «О порядке выдачи медицинского за-
414
ключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет», больные,
страдающие наследственной пузырчаткой, могут получить инвалид-
ность. Взрослые трудоспособны или являются инвалидами I—III
группы в зависимости от формы заболевания, тяжести течения и
его осложнений.
АКРОДЕРМАТИТ ЭНТЕРОПАТИЧЕСКИЙ
(ACRODERMATITIS ENTEROPATHICA)
Син.: болезнь Danbolt—Closs
Акродерматит энтеропатический — относительно редкое сис-
темное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному
типу, развивающееся преимущественно у детей грудного и раннего
детского возраста, а иногда и у взрослых вследствие дефицита
цинка в организме за счет нарушения его всасывания в кишечнике
[Barnes Р. М., Moynahan Е. F., 1973]. Заболевание характеризу-
ется везикулобуллезными высыпаниями с преимущественно ак-
ральной и периорифициальной локализацией, желудочно-кишеч-
ными расстройствами и алопецией.
На акродерматит энтеропатический как на самостоятельное
заболевание впервые указал Т. Brandt (1935). Предложили термин
и детально описали акродерматит V. Danbolt, К. Closs (1942).
Этиология и патогенез. Причина нарушенного всасывания цин-
ка— отсутствие цинксвязывающего фактора [Evans G. W., Jon-
nson Р. Е„ 1976[. Он содержится в грудном молоке. Установлено
низкое содержание цинка в плазме, сыворотке, цельной крови,
слюне, мышцах, костях больных детей. Цинк играет важную регу-
лирующую роль в организме, и его недостаток вызывает снижение
ферментативной активности и синтеза нуклеиновых кислот, нару-
шение обмена триптофана, угнетение клеточного и гуморального
иммунитета. В биоптате слизистой оболочки тощей кишки гисто-
логическими и гистохимическими методами установлено снижение
ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы и лейцинами-
нопептидазы, выраженное изменение в ультраструктуре клеток
Панета (энтероцит с ацидофильными гранулами) в виде гомогени-
зации цитоплазмы, образования гигантских гранул и включений
[Braun О. et al., 1977; Baudon J. et al., 1977]. Активность сыво-
роточной щелочной фосфатазы, имеющей в структуре цинк [Ohls-
son А., 1981], снижена. На вскрытии гиперплазия островков под-
желудочной железы, отсутствие вилочковой железы и зародыше-
вых центров, плазмоцитоз лимфатических узлов и селезенки
I Rodin А. Е., Goldman A. S., 1969].
Акродерматит энтеропатический наследуется аутосомно-рецес-
сивно [Хамаганова А. В. и др., 1962; Perry Н. О., 1983]. Кровно-
родственные браки встречаются в 25 % случаев [Wells В. Т., Win-
kelmann, 1961]. У родственников больных нередко содержание
цинка [Hirsn F. S., 1976] также снижено, хотя этот признак, по
мнению К. Weismann, Н. Hoyer (1970), недостаточен для выявле-
415
ния гетерозигот. Обнаружена связь заболевания с HLA28 |Amer М.
et al.. 1989|.
Низкий уровень цинка может развиться при недостатке его
в пищевых продуктах, длительном парентеральном питании, воспа-
лительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, алкоголь-
ном циррозе |Weismann К. et al., 1980].
Самоизлечившийся вариант акродерматита энтеропатического
описали N. L. Sharma и соавт. (1988), формирующийся в период
грудного вскармливания из-за низкого содержания цинка в молоке
матери, что связано с нарушением генетического механизма регу-
ляции концентрации цинка в молоке. Предполагается Х-сцеплен-
ное наследование.
Описан больной с несколько повышенным уровнем цинка
в сыворотке крови, но с положительным эффектом от лечения
цинком [Garretts М., Moloknia М., 1977].
Клиника. Заболевание может возникнуть как в первые дни
жизни, так и в 1,5—2 года, а в отдельных случаях — у детей
старшего возраста и взрослых. Кожные проявления могут развить-
ся одновременно с желудочно-кишечными нарушениями, пред-
шествовать им или же возникать позже. Иногда расстройства
желудочно-кишечного тракта могут быть слабовыраженными
[Portnoy Р., Marsden С. W., 19611 или же они проявляются только
в первые годы заболевания [Чистякова И. А., Теплюк Н. П., 1987|.
На коже появляются эритематозно-отечные очаги с пузырька-
ми, пузырями и гнойничками с излюбленной локализацией вокруг
естественных отверстий, на кистях и стопах, в области ягодиц,
промежности, на половых органах, в паховых складках (рис. 77).
Высыпания располагаются обычно симметрично, с резкими грани-
цами и неправильными очертаниями, на кистях и стопах часто
в виде паронихий, распространяясь затем на коленные и локтевые
суставы. Нередко элементы сливаются в обширные очаги пораже-
ния с мокнутием, серозно-гнойными корками, напоминая клини-
ческую картину экземы, псориаза, буллезного эпидермолиза, кан-
дидоза. В складках могут развиваться вегетации [Ким Е. С., Ша-
хобиддинов Т. Г., 1983|. В неактивной фазе в очагах поражения
значительное шелушение. Иногда гиперкератотические бляшки на-
поминают невоидные образования [Perry Н. О., 1983}. Слизистые
оболочки часто поражаются в виде хейлита, стоматита, конъюнк-
тивита, блефарита с фотофобией, глоссита, вульвита. Возможны
эктропион верхних и нижних век, замедленное развитие зубов.
Одним из характерных признаков этого заболевания является
нарушение роста волос головы, бровей, ресниц в виде истончения,
поредения и выпадения, вплоть до тотального. Ногти продольно
и поперечно исчерченны, онихолизис.
У отдельных больных психические расстройства.
Важный симптом энтеропатического акродерматита — желу-
дочно-кишечные расстройства; потеря аппетита, вздутие живота,
частый жидкий стул со слизью, непереваренной пищей и неприят-
ным запахом. Ухудшается общее состояние больных, появляется
416
Рис. 77. Акродерматит энтеропатический.
субфебрильная температура или лихорадка неправильного типа.
Нарастание болезни сопровождается замедлением развития ребен-
ка, задержкой роста, потерей массы тела. Появляется раздражи-
тельность, плаксивость, вялость, позже апатия, депрессия. Тече-
ние заболевания тяжелое, с обострениями и ремиссиями. По
данным Г. Э. Шинского и А. В. Мерзлякова (1978), в период поло-
вого созревания течение заболевания смягчается, однако не
исключено и ухудшение [Самцов В. М., Мальгина В. Г., 1984]. Без
лечения заболевание нередко прогрессирует, осложняясь бакте-
риальной и кандидамикотической инфекцией, заканчивается ле-
тальным исходом [Лебедева Т. В., Штин Н. И., 1972; Darryl М.
et al., 1983].
Гистопатология. В эпидермисе межклеточный отек с образова-
нием супрабазальных пузырей, в дерме — отек, периваскулярные
лимфоцитарные инфильтраты, выявляемые преимущественно в
верхней части дермы [Reich Н., 1983[.
Диагноз ставят на основании характерных кожных проявле-
ний с преимущественной акральной и периорифициальной лока-
лизацией, диспепсических расстройств и алопеции, возникающих
обычно в период перевода ребенка на искусственное вскарм-
ливание.
Дифференциальный диагноз. Акродерматит энтеропатический
необходимо дифференцировать от наследственной пузырчатки,
детской экземы, псориаза.
При дистрофической форме наследственной пузырчатки пузыри
417
возникают вследствие травматического воздействия, воспалитель-
ные изменения вторичны, диарея отсутствует.
Детская экзема характеризуется микровезикуляцией, интенсив-
ным зудом. Отсутствуют пузыри, диарея и алопеция.
Псориаз имеет иную излюбленную локализацию, редко разви-
вается в грудном возрасте, не сопровождается диареей, алопецией,
буллезные реакции отсутствуют, редко поражаются слизистые обо-
лочки, псориатические феномены положительны.
Лечение. Назначают окись цинка по 0,03—0,15 г в сутки в за-
висимости от возраста. При тяжелом течении и малой эффектив-
ности дозы могут быть увеличены. Положительный эффект ока-
зывает энтеросептол [Фандеев Л. И., Сердюкова Г. И., 1961; Dil-
laha С. G. et al., 1953], но из-за его высокой токсичности приме-
няют редко. При клиническом выздоровлении дозу цинка снижают
до поддерживающей, которая индивидуальна и может быть очень
низкой, равной 8 мг [Рукавишникова В. М., Вольнягина Л. В., 1981].
Длительность применения поддерживающей дозы определяется
конкретным случаем. Есть сведения, что до периода полового
созревания лечение не прекращают [Epstein S., 1960], так как не-
своевременная отмена препарата служит причиной быстрого реци-
дива. На снижение содержания цинка могут указывать такие
симптомы, как сухость кожи, шелушащиеся очаги, напоминающие
себореиды, акнеиформные высыпания. S. Hirsh и соавт. (1976)
считают, что перед обострением цвет волос меняется, они стано-
вятся рыжими и выпадают.
При лечении препаратами цинка следует определять его концент-
рацию в крови, особенно при беременности, из-за возможного раз-
вития интоксикации [Perry Н. О., 1983]. Оральные контрацептивы
также снижают уровень цинка [Jackson М. J., 1977], что необхо-
димо такж для проведения поддерживающей терапии. При упот-
реблении в пищу продуктов, содержащих большое количество
цинка (мясо, рыба, яйца, молоко), можно уменьшить дозу цинка.
Одновременно с цинком обязательно рекомендуют препараты
меди, учитывая отрицательное воздействие цинка на метаболизм
этого микроэлемента [Weismann К. et al., 1979]. Для коррекции
иммунных нарушений, восприимчивости больных к инфекциям
применяют иммуноактивные препараты. Эффективны также лекар-
ственные средства, улучшающие функцию поджелудочной желе-
зы: панкреатин, панзинорм, панкурмен.
К препаратам, поддерживающим уровень цинка в организме,
относятся центрум, нутривал, содержащие комплексы витаминов
группы В, А, С, Е, цинк, железо и другие микроэлементы. Их
назначают по 1 таблетке 2 раза в день.
Показано медико-генетическое консультирование. Риск рожде-
ния второго ребенка у клинически здоровых родителей составляет
25 %. Дети могут быть клинически здоровы, если их отец (или
мать) здоров и не является носителем патологического гена, но
они унаследуют ген, ответственный за развитие заболевания. Все
дети будут больными при браке лиц, страдающих энтеропатиче-
418
ским акродерматитом. В случае брака больного с гетерозиготным
носителем одна половина детей будет больна, другая — носите-
лями патологического гена.
ПУЗЫРЧАТКА ХРОНИЧЕСКАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ СЕМЕЙНАЯ
(PEMPHIGUS CHRONICUS BENIGHUS FAMILIARIS)
Наследственный акантолитический дерматоз, характеризую-
щийся рецидивирующими везикулезными и буллезными высыпа-
ниями, сгруппированно расположенными преимущественно в
складках, обостряющимися под влиянием тепла, механической
травмы и ультрафиолетовых лучей, часто осложняющимися пио-
кокковой и грибковой инфекцией.
Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Примерно
2/з случаев — семейные [Глухенький Б. Т., Куценко Н. С., 1982].
У некоторых родственников D. Crem и соавт. (1967) на месте об-
лучения ультрафиолетовыми лучами при гистологическом исследо-
вании обнаруживали признаки акантолиза, что может быть
полезным для выявления скрытых форм [Goitre М. et al.,
1984]. Патогенез изучен мало. А. А. Каламкарян и соавт. (1987),
W. Thies и соавт. (1972) основное значение придают нарушению
клеточной адгезии эпителиоцитов, но при этом не исключают,
что первичный дефект лежит в комплексе тонофиламенты — де-
смосомы, и приводит к акантолизу при отрыве тонофиламентов
от десмосом и исчезновении последних. Y. Ishibashi, A. Kukita
(1983) выявили фактор, вызывающий диссоциацию эпидермаль-
ных клеток, природа которого не установлена. Сообщалось также
о возможном сцеплении с резус-фактором и об ассоциации с
HLA-B8.
По данным М. Regnier и соавт. (1990), воспроизведение гисто-
логических признаков в культуре кератиноцитов, культивируемых
более 3 нед, свидетельствует о локализации первичного эффекта
мутации в самих кератиноцитах.
Клинически обнаруживают множественные пузырьки или не-
большие пузыри, быстро вскрывающиеся и образующие при слия-
нии очаги поражения с мокнущей поверхностью, извилистыми
эрозиями — трещинами, между которыми имеются вегетации в
виде низких гребешков, окаймленные отечным фликтенулезным
венчиком, растущим по периферии. Вблизи может быть положи-
телен симптом'Никольского. Со дна эрозий выявляют акантоли-
тические клетки. Сыпь может располагаться на любом участке
кожного покрова. Излюбленная локализация — шея, подмышеч-
ные и паховые складки, область пупка, под молочными железами.
W. С. Н. Marsch, G. Stiittgen (1978) описали генерализованные
проявления. R. Heinze (1979) изредка наблюдал высыпания на
слизистых оболочках. Возможны атипичные проявления: гиперке-
ратозо-веррукозные, папуло-везикулезные, папуло-пустулезные,
бляшечные очаги, напоминающие нейродермит или псориаз, а так-
419
же с изолированным поражением половых органов [Ebron S. et al.,
1984], перианальной [Rabinovitz A., Patel V., 1982], пахово-бед-
ренных областей (Schiazza L. et al., 1983], в виде линейного акан-
толитического дерматоза [Vakilzade R. F., Kolde G., 1985].
Заболевание обычно развивается после пубертатного периода,
протекает хронически, ухудшается в летнее время, обостряется
бактериальной и дрожжевой инфекцией. На ладонях иногда
наблюдаются изолированные роговые папулы. S. Reitamo и соавт.
(1989) указывают на повышенный риск развития сенсибилизации
к различным соединениям, в том числе применяемым для наруж-
ного лечения, таким, как неомицина сульфат, бацитрацин, гидро-
кортизона-17-бутират, бетаметазона-17-валерат. С возрастом у
большинства больных отмечается улучшение. Общее состояние
обычно не изменяется, если не развивается генерализованной
инфекции, бактериальной или вирусной, в том числе по типу ва-
риалиформной экземы [Торре F. et al., 1990]. Прогноз в отноше-
нии выздоровления неопределенный, для жизни — благоприятный,
если процесс не осложняется развитием кожного рака. При ме-
дико-генетическом консультировании полезно использовать про-
вокационный фото-тест, так как у носителей гена на месте облу-
чения на полутонких срезах и электронно-микроскопически выяв-
ляют пре- и акантолитические изменения [Linse R„ Richard G.,
1991].
(Подробно см. том 2, главу «Пузырные дерматозы».)
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ
И ОПУХОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
Известно несколько десятков наследственных опухолей кожи и
синдромов с повышенным риском развития злокачественных опу-
холей. Часть из них (множественные кератоакантомы, множест-
венные трихоэпителиомы, синдром Пейтца — Егерса — Турена,
нейрофиброматоз, синдром невоидной базально-клеточной эпи-
телиомы и др.) изложена выше (см. главу 7 «Опухоли кожи» и
главу 8 «Генодерматозы» тома 3 разделы по наследственным
дисхромиям и дистрофиям, нейрокутанным наследственным забо-
леваниям). Так как у многих больных новообразования на коже
появляются раньше висцеральных опухолей, их раннее распозна-
вание имеет большое прогностическое значение.
СИНДРОМ МЮИР—ТОРРЕ (SYNDROMUS MUIR—TORRE]
Описан Е. G. Muir и соавт. (1967) и D. Torre (1968).
Редкое заболевание, характеризующееся сочетанием кожных
опухолей, преимущественно сальных желез, и множественных но-
вообразований внутренних органов с низкой степенью злокачест-
венности.
Этиология и патогенез. В большинстве случаев синдром имеет
семейный характер, предполагается аутосомно-доминантное насле-
420
дование с вариабельной экспрессивностью [Lynch Н. Т. et al.,
1985].
Клиника. Кожные опухоли множественны, возникают преиму-
щественно на лице, волосистой части головы и туловище. Самыми
частыми из них являются новообразования сальных желез, кото-
рые рассматриваются как маркер этого синдрома [Schwartz R. А.,
1988]. Е. G. Muir и соавт. (1967) описали множественные керато-
акантомы и аденомы сальных желез, которые располагались на лице,
сочетались с первичным раком толстого кишечника, двенадцати-
перстной кишки и гортани; D. Torre (1968) — более 100 опухолей,
гистологически оказавшихся аденомами и раком сальных желез, ба-
залиомами с сальножелезистой дифференцировкой, которые име-
лись на лице, волосистой части головы и туловище у пациента,
страдавшего первичным раком и полипами кишечника. Лишь в
редких случаях обнаруживают солитарные аденомы сальных
желез [Sciallis G. F., Winkelmann R. К., 1974]. Кожные опухоли
чаще предшествовали развитию рака внутренних органов, но при-
мерно в половине случаев появлялись позже [Lambert W. G.,
1984]. Возможна диссоциация признаков среди членов семьи, как
в отношении кожных опухолей и рака внутренних органов, так и
типа новообразований кожи [Fathizaden A. et al., 1982]. Размер
опухолей небольшой (обычно не более 1 см), но описаны и круп-
ные опухоли, превышающие 5 см в диаметре [Stone М. S. et al.,
1986]. У большинства больных они множественные. Наиболее
частой локализацией опухоли, по сводным данным, является же-
лудочно-кишечный тракт, особенно толстый кишечник, далее сле-
дует мочевой пузырь и почки, эндометрий, гортань, вульва, яични-
ки, легкие. Нередко у одного больного выявляются первичные
опухоли различных органов [по сообщению W. Н. С. Burgdorf
и W.-J. Worret (1988) до 9]. Изредка встречается и рак сальных
желез. Продолжительность жизни больных больше, чем у больных
с аналогичной локализацией без синдрома Мюир—Торре.
Гистопатология. Изменения зависят от типа опухоли. Чаще
выявляют структуры с сальножелезистой дифференцировкой:
гиперплазию сальных желез, аденомы, рак, базалиому [Leo-
nard D. D., Deaton W. R., 1974; Housholder M. S., Zeligman J.,
1980]. У многих больных обнаруживают кератоакантомы, изоли-
рованные или в сочетании с опухолями сальных желез.
Диагноз основывается на сочетании кожных новообразований
и опухолей внутренних органов.
Дифференциальный диагноз следует проводить с ненаследст-
венными опухолями кожи и ее придатков.
Лечение не разработано. Имеются данные о положительном
эффекте изотретиноина в отношении опухолей кожи [Spielvo-
gel R. L. et al., 1985]. Необходимо медико-генетическое консуль-
тирование, обследование у онколога членов семей, имеющих
одиночные или множественные новообразования сальных желез, а
также ограничение воздействия канцерогенных факторов.
421
БОЛЕЗНЬ КАУДЕН (COWDEN SYNDROMUS)
Син.: синдром множественных гамартом.
Описана К. М. Lloyd и М. Dennis (1963).
Заболевание представляет собой комбинацию кожных новооб-
разований, по преимуществу трихолеммом и фиброзных гамартом
внутренних органов, в первую очередь молочных, щитовидной желез
и желудочно-кишечного тракта. Характеризуется высокой часто-
той рака, в основном молочных желез.
Этиология и патогенез. Заболевание наследуется аутосомно-
доминантно [Weary Р. Е. et al., 1972]. Причина неизвестна. Обна-
ружен дефект естественной киллерной активности [Starink Т. М.
et al., 1986].
Клиника. Из кожных изменений самыми частыми являются
многочисленные, преимущественно центрофациальные, веррукоз-
ные трихолеммомы и множественные фибромы акральной лока-
лизации. Наблюдаются папилломатоз губ, веррукозная гиперпла-
зия десен, складчатый язык [Grattan Е. Н., Hamburger J., 1987]
(см. также с. 5 тома 3).
Возможны изменения, напоминающие таковые при веррукоз-
ном акрокератозе Hopf, липомы, лимфангиомы, гемангиомы,
гипоплазия челюстей, мягкого неба и языка, высокое небо, микро-
стомия, а также папилломатоз пищевода, желудка, двенадцати-
перстной кишки [Nuss D. D. et al., 1978]. По данным В. S. Allen
и соавт. (1980), чаще всего раковым процессом поражаются мо-
лочные и щитовидная железы, затем желудочно-кишечный тракт,
мочеполовые органы, костная и центральная нервная система.
Наиболее высок риск ранней злокачественной трансформации
фиброкистозной гиперплазии молочных желез [Walton В. J. et al.,
1986]. Из опухолей нервной системы наблюдаются невриномы,
менингиомы. Могут быть нарушения координации, тремор, поло-
жительная проба Ромберга, апраксия, нарушения ЭЭГ, потеря слу-
ха [Tyresson Н. N., Doyle J., 1981], иммунодефицит [Ruschek Р. J.
et al., 1981]. Могут встречаться другие кожные опухоли, такие,
как базалиомы, плоскоклеточный рак, меланома [Elston D. М.
et al., 1986].
Лечение. Опухоли могут быть удалены лучами лазера или
электрокоагуляцией. Важна ранняя диагностика трихолеммом
кожи как основного маркера повышенного риска развития рака
молочной железы.
СИНДРОМ ГАРДНЕРА (GARDNER SYNDROMUS)
Заболевание впервые описано J. Devis и G. Bussi (1912), под-
робно охарактеризовано Е. J. Gardner (1951).
Аутосомно-доминантно наследуемый синдром, характеризую-
422
щийся предраковым интестинальным полипозом, эпидермоидными
и сальножелезистыми кистами, фиброзными опухолями, остеома-
ми, гиперостозами.
Этиология и патогенез. Симптоматика объясняется плейо-
тропным эффектом гена.
Клиника. Наиболее частыми кожными проявлениями синдрома
являются эпидермоидные и сальножелезистые кисты, которые
обычно развиваются задолго до полипоза толстого кишечника
[Burgdorf W. С. Н., 1984], тем самым облегчая раннее распознава-
ние предракового заболевания кишечника. Они существуют с рож-
дения или появляются в раннем детстве, нарастая в количестве
до 20-летнего возраста. Излюбленная локализация — лицо. Неред-
ко встречаются фибромы, фибросаркомы, а также десмоидные
опухоли, особенно на месте травм, хирургического вмешательства.
Из других опухолей кожи могут обнаруживаться трихоэпителио-
мы, лейомиомы, кератоакантомы, липомы [Magid D. et al., 1984].
Больных с множественными фиброзными опухолями или пило-
матриксомами рекомендуется обследовать для исключения синдро-
ма Гарднера.
Примерно у половины больных выявляются костные измене-
ния, главным образом черепа и лицевого скелета (остеомы, ги-
перостозы), которые развиваются в первой декаде жизни и имеют
доброкачественное течение [Peters Р. Е. et al., 1982; Takeda Y.,
Ь987].
В прогностическом отношении наиболее важной составной
частью синдрома является диффузный предраковый аденоматоз-
ный полипоз толстого кишечника, развивающийся у большин-
ства больных после 10 лет. Полипы могут обнаруживаться и в
верхних отделах желудочно-кишечного тракта, включая пищевод
[Beitler М. et al., 1986]. У подавляющего большинства больных
(почти у 60 % больных) процесс завершается перерождением в
аденокарциному к 40 годам [Golitz L., 1980].
Повышен риск развития и других опухолей — щитовидной же-
лезы, яичников, надпочечников, печени, меланомы [Krush A. J.
et al., 1988]. Описаны также поликистоз легких, скротальный
язык, липоматозный невус, гипоспадия [Torok L. et al., 1990].
Е. L. Traboulsi и соавт. (1987) указывают на диагностическую
значимость пигментных нарушений глазного дна.
Диагноз ставится на сочетании рано развившихся новообразо-
ваний кожи, преимущественно в виде эпидермальных и сально-
железистых кист и интестинального полипоза.
Дифференциальный диагноз следует проводить с другими опу-
холевыми синдромами, при которых поражаются кожа и кишечник
(болезнь Кауден; синдромы Пейтца — Егерса — Турена, Кронкай-
та — Канады, Мюир — Торре).
Лечение заключается в раннем профилактическом удалении
полипоза толстого кишечника. Необходимо систематическое инст-
рументальное исследование желудочно-кишечного тракта, так как
опухоль может развиваться в любом участке этой системы.
423
СЕБОЦИСТОМАТОЗ (SEBOCYSTOMATOSIS)
Син.: наследственные сальиожелезнстые кисты, стеатоцистоматоз.
Описан Р. L. Bosellini (1893) и J. J. Pringle (1849), название
предложил Н. Gunther (1917).
Этиология и патогенез. Себоцистоматоз представляет собой
множественные кисты сальных желез. Часты семейные случаи.
Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования. Рас-
сматривается как вариант невоидных кистозных опухолей | Bra-
un-Falco О. et al., 1992J. Предполагается и ретенционное их про-
исхождение. Могут быть солитарные элементы (steatocystoma
simplex), не наследуемые [Brownstein М. Н„ 1982].
Клиника. Имеются множественные опухолевидные образова-
ния, величиной от нескольких миллиметров до 2 см и более, в той
или иной мере возвышающиеся над уровнем кожи. Более поверх-
ностные могут иметь желтоватую окраску, но обычно цвет кожи не
изменен. Они располагаются на любом участке кожного покрова,
но наиболее часто — на волосистой части головы, лице, туловище,
особенно в области грудины, в подмышечных впадинах, на мо-
шонке, бедрах. Элементов может быть несколько сотен. Локали-
зация кистозных образований у мужчин и женщин различная:
у мужчин — лицо и спина, у женщин — подмышечные и паховые
складки. При прокалывании кист появляется салообразная масса,
иногда содержащая эмбриональные волосы [Contreras М. А.,
Costello М. J., 1957]. При большом количестве крупных кист на
лице, особенно в области лба, возможно сходство с facies leonina.
Обычно заболевание развивается в подростковом или юношес-
ком возрасте, но может быть с рождения или появляться вскоре
после него. Мальчики и девочки болеют одинаково часто, хотя
и имеются данные об андротропии. Раз появившись, существует
всю жизнь. Некоторые кисты могут воспаляться, после заживле-
ния остается рубец. При этом наблюдают большое сходство с acne
conglobata, а в редких случаях — развитие базально-клеточной
эпителиомы. Может сочетаться с пахионихией, наследственным
гипотрихозом, фолликулярным и ладонно-подошвенным керато-
зом, ихтиозом, себореей, акне, дистрофиями зубов, ногтей, гипер-
гидрозом, белыми угрями, веррукозным акрокератозом Гопфа,
гипертрофическим красным плоским лишаем.
Гистопатология. Обнаруживают кисты сальных желез, стенки
которых состоят из нескольких слоев эпителиальных клеток
[Hashimoto К. et al., 1964]. Характерно наличие уплощенных
долек сальных желез [Oyal Н., Nikolowski W., 1957]. Иногда
встречаются структуры, напоминающие волосы [Kligman А. М.,
Kirschbaum J. D., 1964].
Лечение. Наиболее крупные элементы удаляют хирургически,
коагуляцией. На ранней стадии тормозящий эффект может быть
достигнут назначением изотретиноина.
424
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ НЕВУС (NAEVUS DYSPLASTICUS)
Син.: В—К mole синдром; диспластических невусов синдром; атипичных
невусов синдром.
Диспластический невус представляет собой атипичный мелано-
цитарный невус с высоким риском развития меланомы.
Этиология и патогенез. Причина развития невусов неизвестна.
Возможную роль в их индукции играют ультрафиолетовые лучи.
Описано внезапное появление множества атипичных невусов у
больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
[Duvic М. et al., 1989]. В отличие от обычных пигментных невусов,
встречающихся у большинства людей, диспластические выявляют
У 1,8—7 % взрослых [Crutcher W. A., Sagebial R. W., 1984] и не
менее чем у 30 % больных со спорадической меланомой кожи —
один или несколько атипичных невусов [Rhodes A. R. et al., 1980;
Carre С. et al., 1989]. Чаще, чем в обычной популяции, споради-
ческие диспластические невусы наблюдаются и у лиц с повышен-
ным риском меланомы [Rabhari Н., Mehregan А. Н., 1981]. В слу-
чаях же семейной меланомы диспластические невусы имеются
почти у 90 % больных и 40 % здоровых родственников [Gre-
en М. Н., Fraumeni J. F., 1979].
Предполагается аутосомно-доминантное [Bale S. J. et al., 1986]
или мультифакториальное [Ситникова Т. Н., 1988] наследование
семейных диспластических невусов.
Клиника. Диспластический невус напоминает обычные пиг-
ментные невусы, отличаясь более крупным размером (в среднем
5—12 мм), неправильными, нередко причудливыми, звездчатыми
очертаниями, неравномерной окраской, варьирующей от светло-
коричневой до черной. Диспластические невусы плоские или слегка
возвышаются над уровнем кожи, некоторые имеют неровную по-
верхность. Количество их различно: от единичных до 100 и более,
рассеянных по всему кожному покрову, с предпочтительной лока-
лизацией на верхней половине туловища.
Возникают атипичные невусы обычно у подростков или взрос-
лых молодого возраста.
Риск развития меланомы тем выше, чем больше диспласти-
ческих невусов. Он повышается у лиц со светочувствительной
кожей [Kopf A. W. et al., 1988], а также у людей, имеющих при-
знаки иммунодефицита [Gubta S., Imam А., 1987]. Полагают, что
в случаях семейных невусов риск развития меланомы кожи со-
ставляет 100 % при дожитии до 76 лет. Часто меланомы множест-
венны. Возможно развитие меланомы не только в зоне диспласти-
ческого невуса, но и de novo.
Гистопатология. Обнаруживают пограничные или смешанные
пигментные невусы с признаками атипии части меланоцитов, рас-
положенных изолированно или небольшими гнездами в зоне
дермо-эпидермальной границы или в сосочковом слое дермы
[Clark W. Н. et al., 1978; Mehregan А. Н., 1988; Sigg С. et al., 1989].
425
Диагноз ставят на основании характерной клинической карти-
ны и обнаружения при гистологическом исследовании атипич-
ных меланоцитов.
Дифференциальный диагноз проводят с лентиго, спорадически-
ми пигментными невусами.
Лечение хирургическое. Не рекомендуется применять дерма-
бразию, электрокоагуляцию, криотерапию и мази с цитостатиками
[Sober A. J. et aL, 1987]. Запрещается загорать. Не следует назна-
чать больным, страдающим одновременно псориазом и другими
кожными болезнями, ультрафиолетовое облучение. Больные под-
лежат пожизненному диспансерному наблюдению с осмотром
через 3—6 мес, желательно с фотодокументацией. Важно медико-
генетическое консультирование.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Айвазян А. А., Трофимова И. Б., Середнякова Н. И. Ультраструктурные изменения
кожи у больных с ангиокератомой Фабри// Арх. пат.— 1985. — №7.—
С. 60—63.
Акимов В. Г., Лошманова А П., Кудрин В. И., Гребенюк В. Н. Содержание меди в
крови и коже детей, больных ограниченной склеродермией//Вести, дерма-
тол. — 1990. — № 10. — С. 9— 11.
Альбанова В. И. Клиническая характеристика доминантного дистрофического
буллезного эпидермолиза / / Вестн. дерматол. — 1994. — № 1. — С. 48—51.
Антоньев А. А., Номноева Т. Н. Состояние свободнорадикального окисления липи-
дов при склеродермии//Вестн. дерматол. — 1992. — №5. — С. 6—7.
Барышников А. Ю. Моноклональные антитела серин ИКО к дифференцировочным
антигенам лимфоцитов человека//Гематол. и трансфузиол. — 1990. — №8. —
С. 4—7.
Белов А. С., Бурштейн Ю. Я., Вандышев П. Р. Случай чернеющего ихтиоза//Вестн.
дерматол. — 1992. — № 8. — С. 65—68.
Беляков Ю. А. Стоматологические проявления наследственных болезней и синд-
ромов. — М.: Медицина, 1993. — 254 с.
Беренбейн Б. А., Шумай Н. И. Некоторые итоги и перспективы научных исследова-
ний в области дерматоонкологии//Вестн. дерматол. — 1991. — №7. — С. 27—
33.
Блинникова О. Е., Козлова С. И., Прытков А. Н. и др. Клинико-генетическая харак-
теристика синдрома Элерса—Данлоса//Вестн. дерматол. — 1985. — №2. —
С. 45—48.
Бочков Н. П., Мордовцев В. Н., Яхно Н. Н. и др. Нейрофиброматоз: состояние
проблемы, нерешенные вопросы и пути изучения // Вестн. дерматол. — 1993. —
№4. — С. 14—18.
Бочкова Д. Н., Мазаев В. П., Голыжников В. А. Синдром Элерса—Данло у мужчин
с сердечно-сосудистыми нарушениями//Клин. мед. — 1986. — №5. — С. 56—
59.
Главинская Т. А., Комарова В. Д., Резайкина А. В. Содержание R-белков и фибро-
нектина при красной волчанке//Вестн. дерматол. — 1994. — №6. — С. 19—21.
Гончаренко Т. С. Случай семейного нейрофиброматоза//Вестн. дерматол. — 1986.—
№ 3. — С. 66—68.
Гребенников В. А., Авроров М. В., Нестеренко Э. Н., Гройсберг Ф. Я. Динамика
простагландинов Ei и F2(J при ограниченной склеродермии в процессе лечения
с применением напросина//Вестн. дерматол. — 1994. — № 1. — С. 24—25.
Иванов О. Л., Громова С. А., Черкасова М. В. и др. Синдром фокальной дермальной
гипоплазии // Вестн. дерматол. — 1991. — № 11. — С. 42—47.
Ильин И. И., Молочков В. А. О некоторых причинах рецидивирования кератоакан-
том кожи (к тактике хирургического лечения)//Вестн. дерматол.— 1991.—
№11.— С. 4—6.
Исаева Л. А., Мусаев С. Н., Новикова А. В., Климанская Е. В. Поражение гастро-
дуоденальной зоны у детей с системной красной волчанкой // Вестн. дерма-
тол. — 1991. — № 11. — С. 55—61.
Каламкарян А. А., Беренбейн Б. А., Потекаев Н. С. Современные проблемы клини-
ки, диагностики, патогенеза, лечения злокачественных лимфом кожи и сарко-
мы Капоши//Вести, дерматол. — 1991. — № 7. — С. 18—26.
Каралицкий Е. М. Гемохроматоз//Вести, дерматол. — 1986. — № 2. — С. 57—61.
Ким Е. С„ Шахабиддинов Т. Т. Энтеропоэтический акродерматит//Вестн. дерма-
тол. — 1988. — № 11. — С. 75—78.
427
Козлова С. И., Семанова Е., Демикова Н. С., Блинникова О. Е. Наследственные
синдромы н медико-генетическое консультирование. — Л.: Медицина, 1987. —
320 с.
Кривошеев Б. Н. Гепатоэритропоэтическая порфирия//Вести, дерматол. — 1985. —
№ 5. — С. 42—47.
Кряжева С. С., Кулагин А. И., Колибрина А. М. Случай синдрома Ядассона—Ле-
вандовского//Вести. дерматол. — 1992. — № 9. — С. 66—69.
Куклин В. Т., Барановская Т. Н., Бродская И. К. Морфологические изменения в
коже при фолликулярном днскератозе Дарье//Вести, дерматол.— 1992.—
№ 2. — С. 26—30.
Курников Г- Ю., Главинская Т. А. Клнннко-нммунологическая оценка КВЧ-терапии
при красной волчанке//Вести, дерматол. — 1994. — № 1. — С. 20—24.
Маринчева Г. С., Гаврилов В. И. Умственная отсталость при наследственных болез-
нях. — М.: Медицина, 1988. — 256 с.
Машкиллейсон А. Л., Ярвиц А. А., Кононенко Е. В., Апатьева Е. А. Патогенетиче-
ское и прогностическое значение кристаллогенных свойств биологических жид-
костей у больных красным плоским лишаем//Вести, дерматол.— 1994.—
№6.— С. 7—10.
Мендельсон М. М., Ливандовский Ю. А., Видермайн Г. Я. и др. К диагностике бо-
лезни Фабри//Тер. арх. — 1987. — № 8. — С. 137—141.
Молочков В. А., Ильин И. И. Множественная подногтевая кератоакантома//Вести,
дерматол. — 1991. — № 12. — С. 68—71.
Мордовцев В. Н., Старков И. В., Прохоров А. Ю. и др. Клинические проблемы
наследственной патологии кожи//Вестн. дерматол. — 1991. — №7. — С. 11 —
18.
Новикова 3. И., Зотова И. Н., Дударева Н. В., Дударев А. В. Успешная терапия
окисью цинка детей, бальных энтеропатическнм акродерматитом//Вести,
дерматол. — 1987. — № 12. — С. 40—43.
Олисова М. О., Авербах Е. В., Забанова Е. В., Парастаев С. А. Случай нейрофибро-
матоза с множественными опухолями и поражением нервной системы//Вести,
дерматол. — 1985. — № 5. — С. 39—41.
Патология кожи: в 2 т./Под ред. В. Н. Мордовцева, Г. М. Цветковой. — М.: Ме-
дицина, 1993.
Пекуш А. М., Кравченко А. П. Диагностика гемохроматоза//Врач. дело. — 1986. —
№ 3. — С. 48—50.
Пилюгина С. С., Пурышева В. В., Кюрдогло В. И., Авксентьев А. П. Синдром Бло-
ха— Сульцбергера//Вести, дерматол. — 1987. — №9. — С. 53—54.
Потекаев Н. С. Поражение кожи при инфекции ВИЧ//Вести, дерматол. — 1991. —
№ 7. — С. 59—66.
Родионов А. Н., Ламоткин И. А., Розанов Ю. М. и др. Проточная ДНК-цитометрия
в оценке динамики опухолевой прогрессии при лимфомах кожи низкой степени
злокачественности//Вести, дерматол. — 1994. — № 6. — С. 14—15.
Самсонов В. А., Малиновская В. В., Резайкина А. В. и др. Исследование системы
цитокинов при саркоме Капоши//Вести, дерматол. — 1994. — № 4. — С. 4—6.
Самцов А. В., Шиляева Л. В., Буркова Н. П. Ультраструктура саркондных гранулем
кожи//Вестн. дерматол. — 1991. — № 8. — С. 16—20.
Сигидин Я. А., Гусева Н. Г., Иванова М. М. Диффузные болезни соединительной
ткани. — М.: Медицина, 1994. — 542 с.
Скрипкин Ю. К., Кубанова А. А., Самсонов В. А., Чистякова И. А. Синтетические
ретиноиды — новый этап в лечении тяжелых дерматозов//Вести, дерматол. —
1994. — № 2. — С. 3—6.
Суворова К. И., Антоньев А. А., Гребенников В. А. Генетически обусловленная
патология кожи. — Ростов-на-Дону, 1990. — 478 с.
Суколин Г. И., Яковлев А. Б. Синдром «Леопард»//Вести, дерматол.— 1992.—
№ 9. — С. 63—65.
Тесненко В. Г., Слабкая Н. П., Хвисюк С. С., Борисенко Г. В. Случай длительного
течения болезни Гоше с прогрессированием поражения кожи//Врач. дело. —
1985. — № 10. — С. 110—111.
Токарев Ю. И., Сеттарова Д. А. Наследственный гемохроматоз//Сов. мед. —
1987. — № 6. — С. 37—41.
Трофимова И. Б., Самсонов В. А., Кузнецов В. П. и др. Морфофункциональные ха-
428
рактеристики лейкоцитов при Т-клеточных лимфомах кожи разной степени
злокачественности//Вестн. дерматол. — 1993. — №5. — С. 11 —17.
Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний
кожи. — М.: Медицина, 1986. — 304 с.
Чистякова И. А., Альбанова В. И., Гетлинг 3. М. Клинико-морфологическая харак-
теристика красного волосяного лишая Девержи//Вестн. дерматол.— 1992.—
№ 8. — С. 4—9.
Шапошников О. К., Карачунова Т. Н. Клиннко-иммунологическая характеристика
болезни Капоши//Вестн. дерматол. — 1985. — №6. — С. 4—6.
Шевлягин В. Я. Вирус, вызывающий Т-клеточные лимфомы — лейкозы//Вопр. ви-
русол. — 1985. — № 3. — С. 260—265.
Яговдик Н. 3., Качук М. В. Случай «семейной склеродермии» // Вестн. дерматол. —
1992. — № 2. — С. 64—66.
Ackerman А. В., Viragh Р. A., Chongchitnant N. Neoplasms with Follicular Differen-
tiation. — Philadelphia / London: Lea and Febirg, 1993. — 691 p.
Assalve D. Granuloma piogenico della lingua Suliohen erosiva//Ann. ItaL Dermatol.
Clin. Exper. — 1994. — V. 48, N 3. — P. 125—126.
Bauer E. A., Tabas M. Perspective on the Role of Collagenase in Recessive Dystrophic
Epidermolysis Bullosa//Arch. Derm.— 1988. — V. 124.— P. 734—736.
Bavinck J. N. B„ van Hoeringen A., Rutter D., van der Schroeff J. Autosomal dominant
epidermolysis bullosa dystrophica: are the Cackayne—Touraine, the Pasini and the
Bart-types different expressions of the same mutant gene?//Clin. Genet. — 1987.—
V. 31. — P. 416—424.
Buchbinder L. H., Lucky A. W., Balleerd E. et al. Severe infantile epidermolysis bullosa
simplex: Dowling—Meara type//Arch. Derm.— 1986. — V. 122. — P. 190—198.
Bunn P. A., Huberman M. S., Nhang-Peng J. Prospective stading evaluation of patients
with cutaneous T-cell lymphomas//Ann. Intern. Med.— 1990. — V. 93.—
P. 223—230.
Callen J. P., Hodge S. J., Kulick К. B. et al. Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus
in multiple members of a Family with Cz Deficiency//Arch. Derm.— 1987.—
V. 123. — P. 66—70.
Caputo R., Moni M., Berti E. et al. Normolipemic Eruptive Cutaneous xanthomatosis//
Arch. Derm. — 1986. V. 122. — P. 1294—1297.
Eisen D., Griffits С. E. M. Cyclosporin wash for oral lichen planus//Lancet. — 1990. —
V. 335. — P. 535—536.
Foldes C., Wallach D., Aubiniere E. et al. Generalized Atrophic Benign Form of Junctio-
nal Epidermolysis bullosa//Dermatologica.— 1988. — V. 176. — P. 83—90.
Galimberti R. L., Kowalczuk A. M., Bianchi O. et al. Chronic Benign Familial Pem-
phigus//Int. J. Derm. — 1988. — V. 27. — P. 445—450.
Gedde-Dahl T. Clinical heterogenity in epidermolysis bullosa: speculation on sausation
and consequence for research//J. Invest. Derm. — 1986. — V. 86. — P. 91—93.
Guillet Z., Sassolas H., Plantin P. et al. Anti-Ro-Rositive Lupus and Herediary Angio-
neurotic Edema//Dermatologica. — 1988. — V. 177. — P. 370—375.
Hacham-Zaden S., Pappercberger K., Livshin R. et el. Epidermolysis bullosa herpe-
tiformis Dowling—Meara in a large family//J. Amer. Acad. Dermatol. — 1988. —
V. 18. — P. 702—704.
Hair and Hair Diseases / Eds. Orfanos С. E., Happle R. — Berlin et al.: Springer—Ver-
lag, 1990. — 1057 p.
Haneke E. Laugier—Hunziker—Baran Syndrom//Hautarzt. — 1991. — Bd 42, N. 8.—
S. 512—515.
Heagerty A. H. M., Kennedy A. R., Junner D. B. et al. Rapid prenatal diagnosis and
exclusion of epidermolysis bullosa using novel antibody probes//J. Invest. Derm.—
1986. — V. 86 — P. 603—605.
Heald P„ Berger G„ Yamura T. BE-2 antigen: appearance during T-cell activation and
increase with stimulation and growth of T-cell //J. Invest. Derm. — 1990. — V. 94.—
P. 453—455.
Holbrook K. A. Extracutaneous Epithelial Involvement in Inherited Epidermolysis
bullosa//Arch. Derm. — 1988. — V. 124. — P. 726—731.
Hovnanian A., Hilal L., Blanchet-Bardon C. et al. DNA-based prenatal diagnosis of
429
generalized recessive dystrophic epidermolysis bullosa in six pregnancies at risk
for recurrence//J. invest. Denn. — 1995. — V. 104. — P. 456—461.
Jones S. E. Enigma of Therapy for Cutaneous T-cell lymphoma//J. nat. Cancer
Inst. — 1990. — V. 82. N.3. — P. 169—170.
Kiktschig G., Happle R. Stomatopompholyx hemorrhadica// J. Amer. Acad. Derm.—
1994. — V. 31, N.5, pt. 1. — P. 804- 805.
Laroche L. Modalitie therapeutiques des lymphomas cutanees//Nouv. Derm. — 1992.—
V. 11, N.9. — P. 789.
Latitha N. Clinical stading of adult non-Hodgkins lymphoma//Oncology. — 1990.—
V. 47. — P. 327—333.
Lin A., Carter D. M. eds. Epidermolysis bullosa. — Berlin et al.: Springer—Verlag,
1992. — P. 302.
Markey A. C', Macdonald D. M. Systemic lupus erythematosus with complement difi-
ciency and IgA anti-cardiolipin antibody//Brit. J. Derm.— 1988. — V. 119.—
P. 633—637.
McKusick V. A. Mendelian inheritance in man. — 10th ed. — Baltimore, London: The
Johns Hopkins university Press, 1992. — V. 1—2. — P. 2320.
Naruke R. A. Tumor progression in maligment lymphomas//Bull. Cancer.— 1991.—
V. 78.— P. 181—186.
Pasquali R. I., Baccarani С. M. Pseudoxantoma elasticum. Biochemical and ultrastruc-
tural studies//Arch. Derm. Res. — 1986. — V. 278. — P. 386—392.
Patten S. F„ Tomecki K. J. Wegener’s granulomatosis: cutaneous and oral mucosal
disease//J. Amer. Acad. Derm. — 1993. — V. 28, N.5, pt. 1. — P. 710—718.
Pearson R. W. Clinicopathologic types of epidermolysis bullosa and their nondermato-
logical complication//Arch. Derm. — 1988. — V. 124. — P. 718—725.
Portlock C. S. Management of the Lowe-grade non-Hodgkin’s Lymphomas//Semin.
Oncol. — 1990. — V. 17. — P. 51—59.
Reber T., Wolters T., Goos M. Goltz—Gorlin — syndrom bei einem Mann//Hautarzt.—
Bd 38. — S. 218—223.
Riccardi V. Neurofibromatosis: Phenotype, natural history, and pathogenesis. — Balti-
more, 1992. — P. 532.
Traupe H. The ichthyoses. — Berlin et al.: Springer—Verlag, 1989.— P. 253.
Viljoen D., Saxe N., Pearn J., Beighton P. The cutaneous manifestations of the Klip-
pel—Trenaunay—Weber syndrom//Clin. Exp. Derm. — 1987. — V. 12. — P. 12—
17.
Wienenecke R., Schliipen E. M., Zochling N. et al. No eveidence for Borrelia burg-
dorferi-specific DNA in lesions of localized scleroderma//J. Invest. Derm.—
1995. — V. 104. — P. 23—26.
К стр. 9
Рис. 14. Эритродермическая форма грибовидного мико
Рис. 16. Гистиоцитарная лимфома.
К стр. 94
ммунобластная-В-лимфома.
Рис. 19. Опухолевидные лейкемиды.
Рис. 20. Пигментная крапивница.
Рис. 21. Саркоид.
Мелкоузловатый (а).
'30
Рис. 21. Саркоид.
Крупноузловатый, многочисленные узлы (б).
ис. 22. Ознобленная волчанка Бенье — Теннессона.
К стр. 154
Рис. 24. Папилломатозный порок развития.
К стр. 161
Рис. 25. Себорейный кератоз.
К стр. 164
Рис. 26. Кожный рог.
К стр. 166
Рис. 27. Кератоакантома языка.
К ст
Рис. 31. -Трихоэпителиома.
Рис. 32. Цилиндрома.
33. Множественные базалиомы при верруциформной эпидермо-
плазии Левандовского — Лутца.
К стр. 187
Рис. 34. Гигантская кондилома Бушке — Левенштейна.
К стр. 189
Рис. 35. Множествен-
ные базалиомы, керато-
мы, лентиго при пиг-
ментной ксеродерме.
К стр. 194
Рис. 36. Эритроплазия Кейра.
К стр. 199
Рис. 37. Поверхностная форма базалиомы.
К стр. 199
Рис. 38. Язвенная форма базалиомы.
К стр. 199
Рис. 39. Ulcus rodens.
К стр. 199
Рис. 40. Язвенно-папиллярная форма базалиомы.
К стр. 208
Рис. 41. Плоскоклеточный рак (папиллярно-опухолевая форма).
Рис. 42. Предраковый меланоз ограниченный Дюбрея.
К стр. 211
Рис. 43. Метастазы меланомы в кожу.
Рис. 44. Дерматофибросаркома выбухающая Дарье — Ферран
К стр. 216
Рис. 45. Пиогенная гранулема.
К стр. 241
Рис. 49. Белый (асбестовидный) ихтиоз.
К стр. 263
Рис. 51. Красный отрубевидный волосяной лишай Девержи.
Рис. 52. Папиллярно-пигментная дистрофия кожи. Поражение подк
шечных впадин.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. Изменения слизистой оболочки полости рта и губ при
дерматозах. — А. Л. Машкиллейсон .......
Глава 2. Поражения кожи при болезнях соединительной тка-
ни. — Ю. К. Скрипкин, Т. А. Главинская..............32
Глава 3. Лимфопролиферативные болезни кожи.
Лимфомы. — Н. С. Потекаев, И. П. Приколов, И. Б. Тро-
фимова .............................................. 83
Псевдолимфомы. — Н. С. Потекаев, Ю. В. Сергеев . . 106
Лейкемиды. — Н. С. Потекаев ......... из
Глава 4. Мастоцитоз. — Н. С. Потекаев...........................117
Глава 5. Саркоидоз. — Н. С. Потекаев............................128
Глава 6.	Саркома Капоши.	—	А.	А. Каламкарян................139
Глава 7.	Опухоли кожи. —	Б.	А.	Беренбейн,	А.	М. Вавилов . .	148
Глава 8.	Генодерматозы.......................................220
Наследственные дисхромии и дистрофии кржи. —
Б. А. Беренбейн, С. С. Кряжева.......................220
Наследственные болезни ороговения. — Б. А. Берен-
бейн, С. С. Кряжева..................................239
Дисплазии, аплазии и атрофии кожи. — В. Н. Мордов-
цев .................................................292
Наследственные болезни с преимущественным пора-
жением соединительной ткани. — В. Н. Мордовцев . . 308
Нейрокутанные наследственные заболевания. —
В. Н. Мордовцев, В. В. Мордовцева....................317
Наследственные фотодерматозы. — В. Н. Мордовцев 337
Наследственные болезни волос. — В. Н. Мордовцев . . 349
Изменения кожи при наследственных болезнях обме-
на. — В. Н. Мордовцев................................360
Буллезные наследственные дерматозы...................384
Пузырчатка наследственная. — В. Н. Мордовцев 384
Акродерматит энтеропатический. — Ю. С. Бутов 415
Пузырчатка хроническая доброкачественная се-
мейная. — В. Н. Мордовцев........................419
Наследственные новообразования кожи и опухолевые
синдромы. — В. Н. Мордовцев..........................420
Список основной литературы...........................427
Руководство
КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Т.З
Зав. редакцией А. К. Владимирова
Научный редактор В. Н. Мордовцев
Редактор издательства Т. П. Осокина
Редактор Н.Д. Карцева
Художественный редактор С. М. Лымина
Художник В. С. Сергеева
Технические редакторы:
Н. В. Сорокина, В. И. Табенская
Корректор Л. В. Петрова
ЛР № 010215 от 11.03.92. Сдано в набор
28.09.95. Подписано к печати 28.02.96. Формат
бумаги 60Х90'/)б. Бумага кн.-журн. офс.
Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л.
28,00. Усл. кр.-отт. 31,00. Уч.-изд. л. 30,80.
Тираж 7000 экз. Заказ № 673. «С» 021.
Ордена Трудового Красного Знамени изда-
тельство «Медицина». 101000, Москва, Петро-
веригский пер., 6/8.
АООТ «Ярославский полиграфкомбинат».
150049, г. Ярославль, ул. Свободы, 97.