Text
                    РУКОВОДСТВО
Под редакцией	\ хйёт
Ю.К.Скрипкина	'хх /
КОЖНЫЕ
И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ
Том1
’МЕДИЦИНА»

ББК 55.8 K58 УДК 616.5 4-616.97 Редакционная коллегия: проф. Б. А. Беренбейн , проф. В. Н. Мордовцев, акад. РАМН Ю. К. Скрипкин,___ акад. АМН СССР |о. К. Шапошников Рецензент: профессор Т. А. Г ла винская Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей К58 в 4-х т. — Т. 1 /Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.: Медици- на, 1995. — 576 с.: ил. [8] л. ил. ISBN 5-225-02856-Х В первый том руководства включены важные разделы дерматологии: история науки, вопросы анатомии, физиологии, общей патологии, диагно- стики, принципы лечения кожных болезней. Имеются сведения о гнойнич- ковых, паразитарных, грибковых, вирусных и других дерматозах. Для дерматовенерологов, терапевтов, педиатров, онкологов К 4108090000—52 039(01)—95 Без объявл. ББК 55.8 ISBN 5-225-02856-Х © Коллектив авторов, Москва, 1995
предисловие Прошло почти 30 лет с момента выхода в свет многотомного руководства по дерматовенерологии. За эти годы достигнуты значительные успехи в развитии таких фундаментальных наук, как иммунология, генетика, микробиология, молекулярная био- логия. С помощью иммунологических методов исследования появилась возможность диагностирования целого ряда кожных заболеваний на ранних этапах их развития (пузырные заболева- ния, болезни соединительной ткани, злокачественные лимфомы кожи и др.), доказано наследственное происхождение некоторых дерматозов, установлена роль вирусов папилломы человека в раз- витии ряда новообразований кожи, доказана роль хламидий и микоплазмы в развитии заболеваний, передающихся половым путем. Дальнейшее развитие получила фармакологическая про- мышленность, создавшая целый ряд новых лекарственных препа- ратов (антибиотики, цитостатики, десенсибилизирующие и имму- нокорригирующие препараты), нашедших широкое применение в дерматологической практике. Вот почему назрела необходимость обобщить новые данные, касающиеся клиники, патогенеза, диагно- стики и лечения кожных и венерических заболеваний с тем, чтобы они стали достоянием широкого круга врачей-дерматовенерологов и научных работников. Большое внимание в руководстве уделяется современной орга- низации дерматовенерологической службы, методам диспансериза- ции больных, профилактике кожных заболеваний. Хорошо известно, что кожные болезни тесно связаны с изме- нением целого ряда функциональных систем организма, состоя- нием внутренних органов. Поэтому во многих случаях кожные изменения являются одним из ранних симптомов поражения внут- ренних органов (желудочно-кишечный тракт, эндокринная систе- ма, органы кроветворения, а также злокачественные новообразо- вания). Издание 4-томного руководства по кожным и венерическим болезням является коллективным трудом ведущих ученых нашей страны. В нем отражены последние достижения в диагностике, патогенезе, лечении и профилактике различных дерматозов и забо- леваний, передающихся половым путем. Ограниченный объем руководства не позволил включить в него все многообразие кожной патологии и многочисленные сведения по смежным проблемам медицины. Вместе с тем в первых трех 3
томах, посвященных проблемам дерматологии, изложены с совре- менных позиций вопросы клиники, патогенеза, диагностики, диф- ференциальной диагностики и лечения более 500 нозологических форм дерматозов и синдромов с поражением кожи. Учитывая то, что издательством «Медицина» выпущено второе издание ру- ководства «Венерические болезни» под редакцией академика АМН СССР профессора О. К. Шапошникова, мы сочли целесооб- разным в четвертом томе, посвященном венерическим заболева- ниям, изложить лишь наиболее важные достижения в этой обла- сти, подчеркнув особенности клиники, патогенеза и лечения забо- леваний, передающихся половым путем. В основу систематизации дерматозов положен этиопатогене- тический принцип (паразитарные, микробные, вирусные дермато- зы, туберкулез кожи, лепра и т. д.). В тех случаях, когда этиология заболевания не известна, дерматозы объединяются по сходным клинико-морфологическим изменениям или патогенетическим ме- ханизмам (например, болезни соединительной ткани, пузырные дерматозы, лихены и др.). Руководство призвано, с одной стороны, повысить профессио- нальный уровень врачей, а с другой — улучшить качество диаг- ностики и лечения больных, страдающих кожными и венериче- скими болезнями. Оно рассчитано на врачей-дерматовенерологов. Однако целый ряд проблем, поднятых в настоящем руководстве, несомненно заинтересует педиатров, терапевтов, генетиков, патоло- гоанатомов, онкологов и других специалистов. Коллектив авторов понимает, что при выполнении такой трудо- емкой работы нельзя было избежать некоторых недочетов. Поэто- му все замечания и пожелания читателей будут приняты с благо- дарностью. Академик РАМН профессор Ю. К. Скрипкин
Глава 1 ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ДЕРМАТОЛОГИИ И ВЕНЕРОЛОГИИ Развитие дерматологии и венерологии тесно связано с развити- ем естествознания, а следовательно, и развитием общества — его производительных сил, производственных отношений, с особенно- стями мышления, свойственными каждой эпохе, что позволяет рассматривать историю развития дерматовенерологии поэтапно. Первый этап относится к периоду становления рабовла- дельческого общества. Первобытный человек несомненно реагиро- вал на зуд, возникающий при различных патологических процес- сах, замечал, что одни травы успокаивают, а другие усиливают его. От поколения к поколению накапливались результаты наблю- дений за течением различных кожных заболеваний, использова- нием методов лечения. Постепенно лечением больных начали заниматься жрецы. С появлением письменности накопленный опыт стали отражать в соответствующих медицинских трактатах. В Китае в III—II ты- сячелетиях до н. э. появились описания некоторых дермато- зов — чесотки, почесухи, фурункула, карбункула, рожистого вос- паления, фавуса, ихтиоза, экземы, облысения, витилиго и др., со- общалось о методах лечения этих заболеваний. В древних медицинских индийских трактатах (2000—700 лет до н. э.) обстоятельно описаны многие кожные болезни, свыше 700 лекарственных растений, предназначенных для их лечения, более 40 средств лечения крапивницы. Большое число гигиениче- ских рекомендаций по уходу за кожей приводится в египетских папирусах (2000—1000 лет до н. э.). В период развития рабовладельческого общества представи- тели медицины большое внимание уделяли удовлетворению запро- сов господствующего класса, в частности вопросам косметики. Изучением дерматологии занимались в Древней Греции и Древнем Риме. Самый выдающийся из греческих врачей Гиппо- крат (460—377 гг. до н. э.) является основоположником научной медицины. Он обобщил собственные и систематизировал извест- ные до него сведения о кожных заболеваниях, описал лепру, паршу, чесотку, алопецию, герпес и другие дерматозы (всего более 40 нозологических форм). Гиппократ впервые обратил внимание на связь заболеваний кожи с изменениями внутренних органов, неблагоприятным влиянием факторов внешней среды. Большое внимание изучению заболеваний кожи уделяли рим- ские врачи. Так, например, Цельз (35 лет до н. э. — 50 лет н. э.) 5
описал фурункул, карбункул, инфильтративно-нагноительную три- хофитию, псориаз, рожистое воспаление; рекомендовал при лече- нии дерматозов применять солнечное облучение, тепло, физиче- ские упражнения. Его последователь Гален (II век н. э.) класси- фицировал кожные болезни по их локализации — заболевания головы, рук, ног и т. д. Второй этап в развитии медицины, в частности дермато- логии, относится к периоду средневековья (с 300-х годов до вто- рой половины XVI века). На смену рабовладельческой формации в европейских странах приходит феодальный строй. Центр изуче- ния медицины перемещается в арабские страны. Изучению кожных болезней большое внимание уделял выдаю- щийся ученый Ибн Сина (Авиценна), который прожил часть своей жизни в Узбекистане, в Бухаре. Он описал пузырчатку, ришту, лейшманиоз, крапивницу, умел дифференцировать лепру от слоновости, почесуху от чесотки, занимался вопросами косметики, уделял большое взимание лечебной практике. Третий этап в развитии медицины, в частности дермато- логии, начинается со второй половины XVI века; он связан с распадом феодального общества, уступившего место капиталисти- ческой социально-экономической формации. В этот период разви- ваются естествознание, физика, химия, медицинские науки, осо- бенно анатомия и физиология, появляются врачи, хорошо знаю- щие заболевания кожного покрова (Парацельс, Фаллопий и др.). В 1671 г. выходит в свет первое руководство по кожным болезням, написанное итальянским врачом Heronimus Mercurialis. Однако как самостоятельная наука дерматология выделяется лишь в XVIII веке, причем на первый план выступает морфологическое направление, что диктуется необходимостью систематизации, уни- фикации описания и трактовки проявлений дерматозов — морфо- логических элементов сыпи. КРАТКИЕ ДАННЫЕ О ЗАРУБЕЖНЫХ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ ШКОЛАХ В XVIII веке формируется английская научная дерматологиче- ская школа, основанная Willan (1757—1812), Bateman (1778— 1821), имеющая морфологическое направление. Используя ботани- ческий принцип систематики, Plenck (1738—1807) предложил классификацию болезней кожи с учетом особенностей проявлений сыпи: пятен, узелков, пузырьков, корочек и т. д. Это позволило унифицировать описание симптомов кожных болезней, уточнить дерматологическую терминологию, что способствовало взаимопо- ниманию дерматологов разных стран. В последующем английская дерматологическая школа была представлена многими выдающи- мися учеными. Так, Wilson (1809—1884) создал ряд монографий и руководств для врачей по дерматологии, изучал красный плоский лишай; Hutchinson (1828—1913) описал триаду симптомов при 6
позднем врожденном сифилисе, язвенную форму индуративной эритемы и др. Однако морфологическое направление, обеспечившее развитие дерматологии на первом этапе, не могло способствовать дальней- шему прогрессу науки. Без достаточного обобщения наблюдений, выявления связи между поражением кожи и состоянием организ- ма больного, изучения этиологии и патогенеза кожных заболева- ний не представлялось возможным дальнейшее развитие дермато- логии. Такое направление в изучении кожных болезней впервые появилось во французской дерматологической школе. Ее осново- положник Alibert (1766—1837) в начале XIX века возглавлял дерматологическое отделение в госпитале Св. Людовика в Париже. Он считал, что возникновение тех или иных дерматозов связано с общими расстройствами организма больного. Alibert издал руководство для врачей и атлас по заболеваниям кожи, подробно описал туберкулезную волчанку, келоид и другие дерматозы, впервые предложил такие термины, как «дерматоз», «сифилид». Он создал крупную дерматологическую школу, представленную такими известными дерматологами, как Biett (1781 —1840), Cazenave (1795—1877), Bazin (1807—1878), Gibert (1797— 1866), Devergie (1798—1879), Vidal (1825—1893), Besnier (1831 — 1909). Постепенно в дерматологии стали использовать биохими- ческие методы исследования, изучалась роль эндокринной системы в патогенезе заболеваний кожи. В 80-е годы XIX века, опираясь на работы Пастера и его учеников, обстоятельно изучают инфекционные дерматозы, вклю- чая грибковые заболевания кожи, реактивность организма боль- ных, аллергические механизмы патогенеза кожных заболеваний. В дальнейшем французскую дерматологическую школу представ- ляли такие известные ученые, как Brocq, Pautrier, Gougerot, Tou- raine, Civatte, Darier, Degos, Graciansky и др. В середине XIX века в Вене появляется новая дерматологиче- ская школа, представители которой не разделяли взглядов фран- цузских дерматологов на роль конституции в патогенезе дермато- зов и связь кожных заболеваний с состоянием внутренних органов и различных физиологических систем организма больного. Осново- положник немецкой дерматологической школы Hebra (1816— 1880) строил свои концепции с учетом исследований патолого- анатома Virchow (1821 —1902), уделял большое внимание гистоло- гическим исследованиям в дерматологии. Кроме того, его деятель- ность совпала с бурным развитием промышленности. Hebra за- нялся изучением влияния факторов внешней среды, в частности профессиональных вредностей, на развитие патологических изме- нений кожи. Это новое направление в последующем широко развивается. Так, Kaposi (1837—1902) создает целый ряд руко- водств и атласов по кожным и венерическим болезням, описывает такие дерматозы, как пигментная ксеродерма, идиопатическая геморрагическая саркома, варицеллиформная детская экзема и др. 7
Немецкие дерматологи изучали аллергические механизмы па- тогенеза дерматозов (Jadassohn, Bloch), вирусную этиологию забо- леваний кожи (Lipschutz), недержание пигмента (Sulzberger, Bloch), липоидный некробиоз (Urbach) и др. Наряду с указанными выше дерматологическими школами, воз- никшими в Англии, Франции, Германии, во второй половине XIX века центры по изучению заболеваний кожи появляются и в других странах. Так, например, в США Duhring издал руководство по кожным болезням, в котором описал герпетиформный дерма- тоз; Mitchel описал эритромелалгию, Meige — трофедему, Osler — наследственный геморрагический ангиоматоз, Schamberg — пиг- ментный дерматоз голеней и др. Дерматологи США изучали фи- зиологию и биохимию кожи, профессиональные и вирусные дер- матозы, глубокие формы дерматофитий. Большой вклад в развитие учения о болезнях кожи внесли итальянские дерматологи (Majocchi, Mibelli), швейцарские (Mischer, Lutz), скандинавские (Boeck, Schaumann). На современном этапе развитие дерматологии в капиталисти- ческих странах характеризуется стремлением к детализации морфологических особенностей дерматозов, описанию новых мно- гообразных синдромов, включающих и поражения кожи, к иссле- дованию морфологических, биохимических, иммунологических, генетических сдвигов на субклеточном уровне. Пересматривается подход к сложной проблеме пролиферативных поражений лим- фоидной ткани, уделяется большое внимание системным пораже- ниям соединительной ткани. Существенный вклад в развитие дерматологии внесли польские ученые, уделявшие большое внимание диагностике дерматозов, изучению функциональных методов исследования при кожных заболеваниях. В настоящее время в Польше проводятся исследо- вания иммунологических изменений при различных заболеваниях кожи, особенно при пузырных дерматозах (Jablonska). Чехо- словацкие дерматологи (Kreibich, Konopik) занимаются углублен- ным изучением аллергических реакций и обменных нарушений при тяжелых кожных заболеваниях. В центре внимания болгар- ских дерматологов (Попов Л. X., Попхристов П. К. и др.) посто- янно находились проблемы профессиональных дерматозов, тубер- кулеза кожи, детских дерматозов. Изданные здесь руководства по кожным болезням были переведены на русский язык. На высо- ком научном уровне находятся исследования в области дерматоло- гии в Германии. Венгерские дерматологи занимаются углублен- ным изучением аллергии в патогенезе заболеваний кожи (Rajka), клиникой, диагностикой, терапией опухолевых процессов (Venkei Sugar). Вопросам микологии, дерматоонкологии, биологическим методам лечения уделяют внимание румынские дерматологи (Nicolau). Проблемами клинической дерматологии, патогистоло- гии кожи занимается югославский дерматолог Kogoj. Анализу и обсуждению результатов исследований, оценке эф- фективности новых методов диагностики и терапии, рассмотрению 8
новых аспектов патогенеза дерматозов, выбору основных направ- лений дальнейших исследований были посвящены международ- ные конгрессы дерматологов, которые проводятся с 1889 г. Первый из них состоялся в Париже (1889), 13-й — в Мюнхене (1967), 14-й — в Милане (1972), 15-й — в Мехико (1977), 16-й — в То- кио (1982), 17-й — в Берлине (1987). Наряду с этим проводятся тематические международные конференции, симпозиумы, посвя- щенные актуальным проблемам дерматовенерологии, в частности дерматомикозам, профессиональным дерматозам, хламидийной ин- фекции и др. РАЗВИТИЕ ДЕРМАТОЛОГИИ В РОССИИ В России дерматология как медицинская специальность была выделена лишь в 80-е годы XIX века. До этого периода она явля- лась частью общей медицины, а лечением кожных и венерических болезней занимались врачи общего профиля. В университетах студенты не изучали подробно кожные болезни; отдельные лекции читали преподаватели различных кафедр. В частности, в Петер- бургской медико-хирургической академии курс кожных болезней с 1827 г. читал фармаколог И. Ф. Калинский. Сведения о кожных и венерических болезнях сообщали студентам в процессе изуче- ния хирургии. Некоторые вопросы физиологии кожи (рефлексы кожных сосудов, рефлекторное потоотделение) были включены в лекционный курс С. П. Боткиным, лечение телеангиэктазий из- лагал хирург И. В. Буяльский, черные точки при поверхностной трихофитии волосистой части головы описал видный терапевт Г. А. Захарьин; склереме новорожденных посвящена работа аку- шера С. Ф. Хотовицкого. Лекции о венерических болезнях читал Н. И. Пирогов. Лишь в 1863 г., когда был утвержден новый устав университетов, в учебную программу медицинских факультетов был включен курс кожных (при кафедре специальной патологии и терапии) и венерических (при кафедре теоретической хирургии) болезней. В Московском университете этот курс возглавил доцент- дерматолог Н. П. Мансуров, в Петербургской медико-хирургиче- ской академии — Г. К. Кулаковский, в Киевском университете — Л. К. Горецкий, в Казани — И. С. Дмитриевский. Становление дерматологии в России происходило в период мощного развития отечественной медицины, начавшегося в 60-е го- ды XIX столетия, когда крепостная Россия делала шаг к превра- щению в буржуазно-капиталистическую страну. В России труди- лись такие замечательные ученые, как Д. И. Менделеев, А. М. Бут- леров, К. А. Тимирязев, И. М. Сеченов, оказавшие огромное влияние на развитие естественных наук, медицины вообще и дер- матологии в частности. Развиваясь под влиянием передовой русской клинической ме- дицины, отечественная дерматология избежала ошибок и крайно- стей, свойственных французской и немецкой дерматологическим школам того периода и с самого начала приобрела черты ориги- 9
нальной, самостоятельной школы, характеризующейся следую- щими направлениями: клиническим, требующим глубокого изуче- ния пациентов и применения современных методов исследований, физиологическим, функциональным, профилактическим с примене- нием комплексной терапии для обеспечения лечебного воздейст- вия на все патологические изменения в организме больного. Изучив работы дерматологических клиник в Германии, Австрии, Швейцарии, М. И. Манассеин в 1900 г. в «Русском медицинском вестнике» так изложил свои впечатления: «Мы, насколько это от нас зависело, не только догнали и сравнялись с нашими учителя- ми, но даже многих перегнали не только в чисто медицинской постановке дела, но и по гуманности отношения к больному». К этому времени в России сформировались крупные дерматоло- гические школы при ряде кафедр кожных и венерических бо- лезней. Петербургская (Ленинградская) дерматологическая школа. При Петербургской медико-хирургической академии в 1869 г. была организована кафедра кожных и венерических болезней. Ее возглавил Ф. В. Подкопаев, который вскоре умер. С 1871 г. в кожном отделении работает Алексей Герасимович Полотебнов (1838—1907), который по праву считается основоположником отечественной дерматологии. Еще будучи студентом четвертого курса, он написал свою первую научную работу о воздействии на кожу ртутных препаратов (1864). После окончания университета А. Г. Полотебнов остается в клинике С. П. Боткина, где защи- щает докторскую диссертацию, а затем в течение 3 лет работает в дерматологических клиниках Парижа и Вены под руководством Гебры, Арди, Базена, Фурнье. В 1871 г. А. Г. Полотебнов полу- чает звание приват-доцента, а в 1876 г. — профессора, первого русского профессора-дерматолога. Он был блестящим клиници- стом, поражения кожи рассматривал в тесной взаимосвязи с пора- жением внутренних органов и нервной системы, влиянием факто- ров внешней среды, выступал противником только наружного лечения заболеваний кожи (экземы, псориаза и др.), рекомендуя применять и общую терапию, климато-, гидро-, электролечение. А. Г. Полотебнов большое значение придавал сочетанию морфо- логических и функциональных исследований в дерматологии, что не потеряло своего значения и сегодня. Основные научные мысли и результаты исследований он изложил в сборнике «Дерматологи- ческие исследования» (1886—1887). А. Г. Полотебнов подготовил ряд видных учеников: А. Я. Бруе- ва (первый профессор-дерматолог в Харьковском университете), И. Ф. Зеленева, М. И. Стуковенкова (организатор’ Киевской дер- матологической школы). Одновременно с А. Г. Полотебновым в Петербургской медико- хирургической академии трудился Вениамин Михайлович Тарков- ский (1837—1906). Если отцом отечественной дерматологии признан А. Г. Полотебнов, то основоположником русской венеро- логии является В. М. Тарновский. Он возглавлял кафедру сифили- 10
дологии и после ухода на пенсию А. Г. Полотебнова объединил обе кафедры в одну — дерматологии и сифилитических болез- ней (1894—1897 гг.). Окончив медицинский факультет Москов- ского университета в 1859 г., В. М. Тарковский переезжает в Петербург и здесь, в Калинкинской больнице, занимается научной работой. В 1863 г. он издает оригинальную книгу «Распознавание венерических болезней у женщин и детей». В 1868 г. В. М. Тар- новский становится приват-доцентом, а с 1869 г. возглавил ка- федру сифилидологии. В. М. Тарковский убедительно доказал несостоятельность унитарной теории венерических болезней, опре- делил степень заразительности различных проявлений сифилцса, убедительно доказал на основании клинических данных излечи- мость сифилиса (1899), первый установил связь психических и дистрофических изменений с врожденным сифилисом, изучил злокачественные формы сифилиса, рекомендовал профилактиче- ское лечение беременным, страдавшим сифилисом, дополнил представления о патогенезе врожденного сифилиса. Он широко освещал в своих трудах зависимость заболеваемости сифилисом от социального уклада и политической системы общества. В 1885 г. В. М. Тарновский организовал в Петербурге первое в Европе науч- ное сифилидологическое и дерматологическое общество. По его инициативе в 1868 г. при Калинкинской больнице создана школа для обучения повивальных бабок лечению венерических болезней у женщин и детей. В 1897 г. В. М. Тарновский добился открытия Женского медицинского института (ныне Ленинградский меди- цинский институт), в котором кафедру кожных и венерических болезней возглавил его ученик Т. П. Павлов (1901 —1903), а затем С. Я. Кульнев (1903—1924). Его ученики возглавляли кафедры в различных городах страны (В. И. Зарубин — в Одессе, Харькове, С. Я. Кульнев — в Петрограде, С. П. Томашевский — в Киеве, С. Я. Яковлев — в Одессе). После В. М. Тарковского кафедру кожных и венерических бо- лезней с 1898 по 1924 г. возглавлял Тимофей Павлович Павлов (1860—1932), ученик С. П. Боткина, последовательно проводив- ший «идеи нервизма» в дерматологии. Т. П. Павлов — один из ос- нователей функционального направления в дерматологии. Его работы посвящены этиологии и патогенезу экземы, круговидной алопеции. Им описан характерный для почесухи симптом — отсут- ствие подошвенного рефлекса (симптом Т. П. Павлова). Под его руководством выполнено было 20 докторских диссертаций; учени- ки Т. П. Павлова возглавили кафедры кожных и венерических болезней в ряде вузов страны. С 1926 по 1928 г. кафедрой кожных и венерических болезней в Ленинградской военно-медицинской академии руководил П. А. Великанов (1876—1929), большое внимание уделявший гистопатологии и рентгенотерапии кожных болезней, а с 1929 по 1940 г. М. Г. Мгебров (1878—1940), успешно разрабатывавший проблему патогенеза экземы и уделявший большое внимание лече- нию дерматофитий, организации борьбы с венерическими и за- разными кожными заболеваниями.
С 1940 по 1968 г. эту кафедру возглавляет заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профес- сор С. Т. Павлов (1897—1971). Он уделяет большое внимание изучению патогенеза экземы и других дерматозов. С. Т. Павлов создает учебник по кожным и венерическим болезням (1960). Под его руководством было выполнено более 30 кандидатских и докторских диссертаций. С 1968 по 1989 г. кафедрой кожных и венерических болезней Ленинградской военно-медицинской академии им. С. М. Кирова руководит действительный член АМН СССР, профессор О. К. Ша- пошников. Он проводит углубленные исследования нарушений про- ницаемости и резистентности сосудов в патогенезе крапивницы и сифилиса, изучает особенности патоморфологических и иммуно- морфологических изменений сосудов при аллергических васкули- тах кожи, издает в соавторстве с С. Т. Павловым, В. И. Самцовым и другими учебник по кожным и венерическим болезням, опубли- кованы монографии «Крапивница», «Аллергические васкулиты ко- жи». Под его руководством было защищено более 20 диссертаций, издано руководство «Венерические болезни» (1980, 1991). С 1988 г. кафедрой кожных и венерических бблезней Ленин- градской военно-медицинской академии руководит ученик О. К. Ша- пошникова профессор А. Н. Родионов, успешно разрабатывающий патогенез эритродермий. В Ленинградском медицинском институте им. И. П. Павлова (Женский медицинский институт) кафедру кожных и венериче- ских болезней возглавляли Т. П. Павлов (1901—1903), С. Я. Куль- нев (1903—1924), А. А. Сахновская (1924—1938) —первая в СССР женщина-профессор дерматовенеролог, под ее редакцией был издан перевод руководства Ж. Дарье «Основы дерматологии». С 1938 по 1957 г. эту кафедру возглавляла действительный член АМН СССР член-корреспондент АН СССР заслуженный дея- тель науки РСФСР профессор Ольга Николаевна Подвысоцкая (1884—1958) —виднейший советский дерматовенеролог. В тече- ние многих лет она руководила советской дерматологической школой. О. Н. Подвысоцкая разработала ряд методов функцио- нальной диагностики заболеваний кожи, обосновывала патофи- зиологический принцип лечения некоторых дерматозов, организо- вала люпозорий вблизи Ленинграда. С 1956 по 1972 г. кафедру возглавлял видный советский дер- матомиколог профессор А. Н. Аравийский, известный работами, посвященными фавусу, кокцидиоидозу, висцеральным микозам. Затем кафедру возглавляет профессор Е. А. Досычев, а с 1980 г.— профессор И. М. Разнатовский, занимающийся углубленным ис- следованием парапсориаза и лимфом кожи. В Ленинградском санитарно-гигиеническом институте кафед- рой кожных и венерических болезней с 1913 по 1917 г. заведовал профессор В. В. Иванов, внесший большой вклад в разработку ряда разделов гистопатологии кожи, клиники папулонекротиче- ского туберкулеза кожи. На кафедре изучали пиодермиты, про- 12
фессиональные заболевания кожи. С 1978 г. кафедру возглавляет ученик О. К. Шапошникова профессор М. Е. Старченко. Изучению вопросов детской дерматологии много внимания всегда уделяли на кафедре кожных и венерических болезней Ленинградского педиатрического медицинского института, которую возглавляли Л. И. Эрлих (1928—1939), С. Я. Голосовкер (до 1961 г.), Л. А. Штейнлухт (1962—1972), Ф. А. Зверькова (с 1972 г. и по настоящее время). Ленинградский государственный ордена Ленина институт для усовершенствования врачей им. С. М. Кирова (Еленинский клини- ческий институт) всегда славился кафедрой кожных и венери- ческих болезней. С 1886 по 1919 г. ее возглавлял почетный про- фессор О. В. Петерсон, внесший большой вклад в изучение мяг- кого шанкра, лепры, лейшманиоза, туберкулезной волчанки. Здесь читали свои лекции Т. П. Павлов (1920—1926), О. Н. Подвысоц- кая (1927—1948). С 1948 по 1969 г. кафедрой руководил член- корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель науки, профес- сор Петр Васильевич Кожевников (1898—1969). Он выделил 2 ти- па кожного лейшманиоза, разработал методику профилактических прививок против этого заболевания, изучал атипические формы пиодермитов, был инициатором (1954) диспансеризации кожных больных. П. В. Кожевников в течение многих лет редактировал журнал «Вестник дерматологии и венерологии». С 1980 г. кафедру возглавляет профессор В. И. Самцов, занимающийся клиникой, патогенезом и лечением пузырных и других дерматозов. Московская дерматологическая школа является одной из веду- щих в стране. Впервые кафедра кожных и венерических болезней была организована в Московском университете в 1869 г. доцентом Д. И. Найденовым, который возглавлял ее до 1884 г. С 1884 по 1892 г. кафедрой заведует профессор Н. П. Мансуров. Алексей Иванович Поспелов (1846—1919) был фактическим основателем Московской дерматологической школы. Он заведо- вал кафедрой с 1892 по 1910 г. В 1891 г. А. И. Поспелов организовал Московское общество дерматологов и венерологов (с 1918 г. — общество имени А. И. Поспелова). А. И. Поспелов является автором первого русского оригинального учебника по кожным и венерическим болезням (1905); он описал симптомы «зонда» при туберкулезной волчанке, «скомканной папиросной бумаги» при идиопатической прогрессирующей атрофии кожи, ами- лоидоз кожи, стойкую папулезную крапивницу, разработал ориги- нальный метод массажа кожи лица (1895), большое внимание уделял организации борьбы с венерическими болезнями. А. И. Пос- пелов воспитал много учеников, которые в последующем стали профессорами (С. Л. Богров, Г. И. Мещерский, Н. А. Черногубов, Е. С. Главче и др.). С 1911 по 1916 г. кафедрой руководил И. Ф. Зеленев, с 1917 по 1925 г. — В. В. Иванов, который в 1923 г. был председателем I Всесоюзного съезда по борьбе с венерическими болезнями. В. В. Иванов большое внимание уделял изучению профессиональ- 13
ных заболеваний кожи. Среди его учеников такие известные дер- матологи, как Н. С. Ведров, А. П. Долгов. С 1925 по 1936 г. кафедрой кожных и венерических болезней при Московском университете заведует заслуженный деятель науки РСФСР профессор Герман Иванович Мещерский (1874— 1936), принимавший активное участие в организации борьбы с венерическими заболеваниями. Он впервые в России описал острую красную волчанку, ранний сифилис почек, предположил, что идиопатическая прогрессирующая атрофия кожи и склеродермия представляют единый патологический процесс. Г. И. Мещерский издал учебник по кожным и венерическим болезням. С 1936 по 1940 г. кафедру возглавляет заслуженный деятель науки профессор Павел Семенович Григорьев (1879—1940). Он проводит глубокие исследования в области экспериментального сифилиса, издает учебник по кожным и венерическим болезням. Его ученики возглавили кафедры в Куйбышеве (А. С. Зенин), Саратове (А. Ф. У хин), Воронеже и Москве (Л. Н. Машкил- лейсон). С 1941 по 1942 г. кафедрой руководит Н. А. Черногубов, кото- рый впервые в СССР описал хроническую вегетирующую пиодер- мию, разработал методику активной модификации количественной реакции Вассермана. С 1943 по 1944 г. кафедру временно воз- главляет О. Н. Подвысоцкая, а с 1945 по 1969 г. — член-коррес- пондент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР профес- сор Виктор Александрович Рахманов (1901—1969), который про- водит серьезные исследования по профилактике профессиональ- ных заболеваний кожи, изучению патогенеза экземы, нейродер- мита и усовершенствованию методов лечения сифилиса. С 1970 по 1983 г. кафедрой руководит Р. С. Бабаянц, с 1984 по 1989 г. кафедру возглавляет член-корреспондент РАМН Н. С. По- текаев, углубленно изучающий патогенез и лечение злокачест- венных лимфом кожи. С 1989 г. кафедру возглавляет профессор О. Л. Иванов, внесший большой вклад в изучение васкулитов кожи. Во II Московском медицинском институте им. Н. И. Пирогова (Высшие женские медицинские курсы) кафедру кожных и венери- ческих болезней возглавляли А. И. Лянц (1910—1920), Г. И. Ме- щерский (1920—1925), А. П. Иордан (1925—1932), Н. А. Черно- губов (1933—1941), С. П. Либерман (1941 —1945), заслуженный деятель ндуки РСФСР профессор Ф. Н. Гринчар (1946—1952), М» М. Желтаков (1952—1968), а с 1968 г. — академик РАМН профессор Юрий Константинович Скрипкин. Ю. К. Скрипкин яв- ляется автором нескольких учебников по кожным и венерическим болезням для взрослых и детей, монографии «Нейродермит» (1970). Он уделяет большое внимание изучению нейроэндокрин- ных расстройств, иммуноаллергической реактивности в этиологии и патогенезе хронических дерматозов, совершенствованию методов лечения кожных и венерических болезней, исследованиям генети- ческих механизмов. 14
В Московском медицинском стоматологическом институте ка- федру кожных и венерических болезней с 1939 по 1952 г. возглав- ляет Е. Я. Хесин, а с 1953 по 1972 г. — заслуженный деятель науки РСФСР профессор Борис Михайлович Пашков (1899— 1973), внесший большой вклад в изучение врожденного сифилиса, поражений слизистой оболочки рта при различных дерматозах. С 1974 г. кафедру возглавляет А. Л. Машкиллейсон, углубленно изучающий особенности поражения слизистых оболочек при раз- личных дерматозах. Им опубликованы монография «Предрак сли- зистой полости рта и красной каймы губ», руководство «Заболева- ния слизистой оболочки рта», учебник для студентов стоматологи- ческого факультета. В Университете дружбы народов им. Патриса Лумумбы кафед- рой кожных болезней с 1964 по 1970 г. руководит Р. С. Бабаянц, а с 1970 г. ее возглавляет Л. Д. Тищенко, изучающий обмен витаминов при различных дерматозах. В Центральном институте усовершенствования врачей кафед- рой кожных и венерических болезней с 1934 по 1952 г. заведует М. А. Розентул (его работы посвящены различным разделам сифилидологии, вопросам косметологии, им издано руководство по лечению кожных болезней), с 1953 по 1970 г. — заслуженный деятель науки УССР профессор А. И Картамышев (автор учеб- ника по кожным и венерическим болезням, ряда монографий об основном аргентофильном веществе кожи, о лечении кожных болезней внушением, гипнозом), с 1970 по 1990 г. — А. А. Ан- тоньев, автор ряда работ, посвященных профессиональным дерма- тозам, ге но дерматозам и др., а с 1990 г. — К. Н. Суворова, зани- мающаяся проблемами атопического дерматоза, наследственных заболеваний. В клинике кожных и венерических болезней Московского об- ластного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ) работали видные ученые — Ф. Н. Гринчар (1935—1943), Н. С. Ведров (1943—1945), уделяв- шие большое внимание совершенствованию методов лечения боль- ных сифилисом и проблеме профессиональной патологии кожи. С 1945 по 1965 г. клинику возглавляет профессор Вардан Яковле- вич Арутюнов (1899—1988), занимавшийся проблемами лечения сифилиса, гемодермий, пеллагры, поздней кожной формы порфи- риновой болезни. С 1965 по 1970 г. клиникой руководил профессор Георгий Борисович Беленький (1922—1970), который много сде- лал для развития в нашей стране генетических методов исследова- ний в дерматологии. Им впервые в СССР опубликована моногра- фия «Генетические факторы в дерматологии» (1970). Под его руководством впервые в нашей стране изучены механизмы пато- генеза и разработаны методы лечения панникулита. С 1970 г. клинику возглавляет профессор Г. Ф. Романенко, опубликовавший ряд работ, посвященных уплотненным схемам лечения сифилиса и методике санитарной пропаганды знаний среди населения, а затем профессор Б. А. Беренбейн, уделявший большое внимание 15
изучению механизмов патогенеза нейродермита, экземы, пролифе- ративных заболеваний кожи. Им впервые был внедрен в практику лечения зудящих дерматозов метод иглорефлексотерапии; под его руководством на базе клиники впервые в нашей стране создана лаборатория дерматоонкологии, в которой проводятся исследова- ния по патогенезу злокачественной трансформации эпидермиса и злокачественных лимфом кожи, разрабатываются вопросы эпиде- миологии и безрентгеновских методов лечения новообразований кожи. Им опубликованы монографии «Нейродерматозы» (1971), «Псевдорак кожи» (1980), переизданная затем в США (1985); под его редакцией (совместно с профессором А. А. Студнициным) издано руководство для врачей «Дифференциальная диагностика кожных болезней» (1983), переизданное в 1989 г. Ведущим научным, методическим, организационным центром в стране является Центральный научно-исследовательский кожно- венерологический институт Министерства здравоохранения России (ЦКВИ), основанный в Москве в 1921 г. Первым его директором был С. Л. Богров (1921 —1923). В ЦКВИ работали многие советские ученые. М. П. Демьянович разработал ускоренный оригинальный метод лечения чесотки. Ю. Я. Финкельштейн широко известен работами по эксперимен- тальному сифилису. Им издано первое русское руководство по серологической диагностике сифилиса (1911, 1931). А. А. Брычев внедрил в практику лечение больных сифилисом препаратами вис- мута. Л. Н. Машкиллейсон внес большой вклад в изучение дерма- тофитий, описал симптом «скрытого» шелушения при каплевидном парапсориазе, опубликовал ряд руководств для врачей «Частная дерматология», «Инфекционные и паразитарные болезни кожи», «Лечение и профилактика кожных болезней». Заслуженный дея- тель науки РСФСР Н. С. Смелов провел ценные исследования, касающиеся лечения сифилиса, туберкулеза кожи, гемодермий; описал первичный ретикулез кожи. А. М. Ариевич внес большой вклад в развитие микологии, предложил «метод отслойки» для лече- ния некоторых дерматофитий. Заслуженный деятель науки РСФСР Н. Д. Шеклаков обстоятельно разрабатывал проблемы дерматоми- кологии, внес вклад в изучение пузырных дерматозов. Им опублико- ваны монографии «Пузырчатка», «Буллезные дерматозы», «Руко- водство по микологии» и др. Р. М. Фронштейн и И. М. Порудомин- ский издали ряд монографий по вопросам урологии. Заслуженный деятель науки РСФСР Н. М. Овчинников успешно разрабатывал вопросы экспериментального сифилиса, серологической диагно- стики сифилиса, занимался электронно-микроскопическими иссле- дованиями возбудителей венерических болезней. Заслуженный деятель науки РСФСР А. А. Студницин, многие годы работавший заместителем директора ЦКВИ по науке, уделял большое внима- ние проблеме организации борьбы с заразными кожными и вене- рическими болезнями, редактированию руководств по дерматоло- гии, справочников для дерматовенерологов. Н. М. Туранов, будучи директором ЦКВИ, в течение многих лет возглавлял научно-иссле- 16
довательские работы по изучению кожных и венерических болез- ней в нашей стране, координировал организационные мероприятия по снижению заболеваемости кожными и венерическими болез- нями. В. Н. Мордовцев занимается углубленным изучением раз- личных аспектов патогенеза псориаза, роли генетических факто- ров, вирусной инфекции в его развитии, им впервые организован в институте отдел наследственной патологии кожи. В. Н. Мордов- цев является автором руководства «Патоморфологическая диагно- стика заболеваний кожи», редактором и соавтором руководства «Патология кожи» (1993). Профессор А. А. Каламкарян, опытный клиницист-дерматолог, долгое время возглавлявший отдел дерма- тологии ЦКВИ, углубленно исследовал клинику, патогенез и лече- ние злокачественных лимфом кожи; он описал ряд редких дерма- тозов, является автором руководства «Клиника и терапия ретику- лезов кожи» и «Клиническая дерматология. Редкие и атипичные дерматозы». С 1986 г. отдел дерматологии ЦКВИ возглавляет профессор В. А. Самсонов, занимающийся изучением аутоиммун- ных заболеваний кожи. Заведующий отделом электронной микро- скопии В. В. Делекторский совместно с Н. М. Овчинниковым изучил на субклеточном уровне возбудители венерических заболе- ваний, пиококковой инфекции, их взаимоотношений с клетками организма. В последние годы профессор В. Н. Беднова, возглав- ляющая отдел микробиологии, успешно разрабатывает новые мето- ды серодиагностики сифилиса, проблемы иммуноферментного ана- лиза в венерологии, профессор В. М. Лещенко — организационные и микробиологические аспекты в дерматомикологии. Профессор К. К. Борисенко внес большой вклад в разработку ускоренных методов лечения сифилиса. Заведующий отделом патофизиологии профессор В. Г. Акимов успешно изучает роль перекисного окисле- ния липидов при фотодерматозах. Киевская дерматологическая школа. В Киевском медицинском институте (ныне Киевский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. А. А. Богомольца) курс кожных болез- ней возглавляет с 1863 по 1880 г. Л. К. Горецкий, а затем с 1883 по 1897 г. ученик С. П. Боткина профессор Михаил Иванович Сту- ковенков (1842—1897), который стал основоположником Киев- ской школы дерматологов и венерологов. По свидетельству про- фессора П. В. Никольского, М. И. Стуковенков «принадлежал к многочисленной семье нового направления в дерматологии, кото- рое имеет огромное значение в поступательном развитии нашей науки, так как оно вводит дерматологию в родную семью других медицинских наук, сближает дерматологическую клинику с други- ми специальностями для совместной и разносторонней разработки обширной медицинской науки» (1897). «Дерматология, как и остальные отрасли практической меди- цины, — указывал М. И. Стуковенков в лекции, прочитанной в 1883 г., — должна пользоваться всеми средствами, даваемыми нам наукою для исследования не только кожи и ее патологичес- ких процессов, но и всего человека, и этим путем раскрывать 17
внутреннюю связь организма с дерматозами, а следовательно, и причину развития последних». Школа, созданная М. И. Стуковенковым, пропагандировала, таким образом, необходимость изучения не только «видимых про- явлений болезни, но и всего больного». Особое внимание М. И. Стуковенков уделяет изучению состоя- ния нервной системы больных, одним из первых возглавляет оригинальные исследования по научному обоснованию лечения сифилиса ртутными препаратами, обосновывает целесообразность хронически перемежающего метода лечения сифилиса. Им разра- ботан точный и удобный способ определения ртути в крови и вы- делениях больных (моча, пот, слюна). Он уделяет огромное вни- мание борьбе с распространением венерических болезней. М. И. Стуковенков впервые ознакомил врачей с листовидной пузырчаткой, риносклеромой, грибовидным микозом, множествен- ной идиопатической саркомой Капоши. Возглавив кафедру в Киеве, М. И. Стуковенков привлек и талантливую молодежь, рабо- тавшую вместе с ним у профессора А. Г. Полотебнова, — И. Ф. Зеленева, А. А. Линдстрема, а из клиники профессора В. М. Тарновского — С. П. Томашевского. Кафедрой кожных и венерических болезней в Киеве с 1897 по 1916 г. заведует профессор С. П. Томашевский (1854—1916), основатель Киевского общества дерматологов и венерологов, дока- завший, что эксцизия твердого шанкра не отражается на дальней- шем течении сифилиса. Нельзя не отметить плодотворную работу С. П. Томашевского как пропагандиста высшего женского меди- цинского образования. Он был первым организатором медицин- ского отделения на Высших женских курсах в Киеве, много вре- мени уделял реорганизации женских медицинских курсов в Киевском женском медицинском институте, который был учрежден в 1916 г. С 1916 по 1919 г. кафедрой заведует гистопатолог В. И. Тере- бинский, ас 1921 по 1941 г. — А. М. Тыжненко, принимавший активное участие в издании периодического журнала «Дерматоло- гия», редактируемого В. В. Ивановым. Под руководством А. М. Тыжненко в 1929 г. А. И. Картамыше- вым выполнена докторская диссертация «Материалы к изучению обмена хлористого натрия и воды при пузырчатке». Он возглавляет кафедру с 1945 по 1953 г. Научная деятельность А. И. Картамышева была посвящена изучению эффективности гипно- и тканевой терапии дерматозов, роли функциональных изменений центральной нервной системы и кожи в патогенезе дерматозов. Подготовленный им учебник «Кож- ные и венерические болезни» выдержал ряд изданий в СССР и зарубежных странах. С 1953 по 1959 г. кафедрой кожных болезней Киевского медицинского института заведует профессор М. М. Кузнец (1902— 1959), возглавивший научные исследования по изучению витамин- ного баланса и состояния внутренних органов при заболеваниях 18
кожи. Его научный труд «Материалы к учению об особенностях кожной патологии у военнослужащих во время Великой Отечест- венной войны» был высоко оценен медицинской общественностью. С 1960 по 1974 г. кафедрой заведет воспитанник Саратов- ского медицинского института профессор И. И. Потоцкий (1896— 1976), выполнивший под руководством академика Л. А. Орбели докторскую диссертацию «Роль нервной системы при воспалитель- ных процессах кожи» (1939). Под руководством И. И. Потоцкого на кафедре выполнены многочисленные научные исследования по изучению клиники, патогенеза и лечения ряда кожных и венери- ческих болезней. Им написаны «Справочник дерматовенеролога», монографии «Ретикулезы кожи», «Заболевания кожи при лейкозах», «Ихтиоз» И др. И. И. Потоцкий подготовил целую плеяду ученых, которые сегодня возглавляют кафедры дерматологии в Виннице, Киеве, Краснодаре, Ростове, Симферополе. С 1974 г. кафедру дерматовенерологии Киевского медицин- ского института возглавляет профессор В. Г. Коляденко. Крупной дерматологической школой считается харьковская. Среди видных ученых, трудившихся в Харьковском медицинском институте, — И. Ф. Зеленев (издает «Русский журнал кожных и венерических болезней»), Л. А. Соболев (возглавляет кафедру с 1924 по 1943 г.). С 1945 по 1966 г. на кафедре работает видный дерматолог-миколог И. С. Попов, а с 1967 по 1993 г. — Б. А. Задо- рожный. В институте усовершенствования врачей с 1930 по 1953 г. и в научно-исследовательском институте дерматологии и венеро- логии с 1937 по 1956 г. работу возглавляет профессор А. М. Кри- чевский — видный клиницист, опытный организатор здравоохра- нения, уделявший большое внимание инфекционным дерматозам. Харьковский научно-исследовательский институт дерматоло- гии и венерологии, организованный в 1924 г., возглавляли А. Н. Федоровский, Б. А. Задорожный, А. И. Пятикоп, в настоящее время — И. И. Мавров. Предметом углубленных исследований его сотрудников были проблемы диагностики, лечения и профи- лактики хронических дерматозов, инфекционных заболеваний кожи, диагностики и лечения сифилиса, гонореи и негонококко- вых уретритов, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции, гистопатологии кожи и др. Крупная дерматологическая школа сформировалась в Ростов- ском-на-Дону медицинском институте, истоки которой связаны с медицинским факультетом Варшавского университета, где в период с 1900 по 1915 г. кафедрой кожных и венерических бо- лезней заведует крупный русский ученый Петр Васильевич Ни- кольский (1858—1940). После эвакуации Варшавского универси- тета в 1915 г. он возглавлял до 1930 г. кафедру в медицинском институте в Ростове-на-Дону. П. В. Никольский впервые описы- вает симптом отслойки эпидермиса при акантолитической пу- 19
зырчатке, известный в мировой литературе как «симптом Ни- кольского», большое внимание уделяет изучению функциональ- ного состояния кожного анализатора в норме и при патологии, лечению больных лепрой и др. В период с 1930 по 1941 г. кафед- рой заведует специалист по гистопатологии кожи 3. Н. Гржеоин, а с 1944 по 1961 г. заслуженный деятель науки профессор Николай Александрович Торсуев (1902—1978), опытный клини- цист, специалист по профессиональным заболеваниям кожи, лепре, один из авторов учебника по кожным и венерическим болезням для студентов медицинского института. Им описаны некоторые дерматозы (шанкриформная пиодермия, новый вариант болезни Саттона и др.). Уделяя большое внимание вопросам^ истории развития дерматовенерологии, он издал ряд монографий по этой проблеме. Крупными дерматологическими школами стали некоторые клиники научно-исследовательских, медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей. Большой вклад в разработку проблем диагностики, терапии, профилактики профессиональных заболеваний кожи внесли руко- водители клиники кожных болезней Института гигиены труда и профессиональных заболеваний РАМН, трудившиеся в разные годы (В. В. Иванов, Н. С. Ведров, А. П. Долгов, А. А. Антоньев, Б. А. Сомов и др.). Углубленное изучение лепры проводилось в Научно-исследовательском институте по изучению лепры М3 России (Астрахань), где работали Н. Ф. Павлов, И. Н. Пере- водчиков, В. Ф. Шубин, в настоящее время институт возглавляет А. А. Ющенко. Вопросы косметологии в Институте косметологии М3 России разрабатывали А. Ф. Ахабадзе, А. П. Хрунова, А. С. Гу- сарова, Е. И. Рыжкова и др. В Горьковском медицинском институте им. С. М. Кирова в период с 1931 по 1971 г. кафедру возглавлял заслуженный дея- тель науки РСФСР, профессор М. П. Батунин, который большое внимание уделял изучению профессиональных заболевании кожи и организации борьбы с кожными и венерическими болезнями. С 1971 г. кафедрой руководит Т. А. Главинская, которая одно- временно является и директором Горьковского научно-исследова- тельского кожно-венерологического института. Она разрабатывает комплексные механизмы патогенеза системных поражении сое- динительной ткани с патоморфологически х, биохимических, иммунологических позиций и уделяет большое внимание усовер- шенствованию методов лечения сифилиса и других заболеваний, передаваемых половым путем. В Казанском медицинском институте им. С. В. Курашова трудился один из основоположников отечественной сифилидо- логии А. Г. Ге (1842—1907), издавший «Курс венерических бо- лезней» (1870). В последующем здесь работали в разные периоды такие видные дерматовенерологи, как М. М. Пильнов (описал розовый оттенок свежих высыпаний при псориазе — «симптом Пильнова», разработал методику светолечения больных туберку- 20
лезной волчанкой), И. Н. Олесов, Н. Н. Ясницкий, Г. Г. Кон- дратьев и др. В Куйбышевском медицинском институте трудился А. С. Зенин, автор учебника по кожным и венерическим болез- ням (совместно с Н. А. Торсуевым), серьезных исследований по экземе, профессиональной патологии кожи, эксперименталь- ному сифилису. В последующем кафедру возглавлял Б. А. Зенин. В Саратовском медицинском институте работали В. И. Теребин- ский, П. С. Григорьев, А. С. У хин, известный своими работами, посвященными пузырчатке и псориазу, С. И. Довжанский (уделяет внимание проблеме псориаза и курортного лечения дерматозов). В Челябинском медицинском институте кафедру с 1965 по 1992 г. возглавлял И. И. Ильин, занимавшийся проблемой венерологии, гонококковых и негонококковых уретритов. В Днепропетровском медицинском институте трудились И. С. Мильман, Г. Б. Нестерен- ко, занимавшийся изучением вопросов иммунологической реактив- ности у кожных больных и сорбционной терапии дерматозов. Среди руководителей кафедры кожных и венерических болезней Одесского медицинского института были С. С. Яковлев, И. А. Ма- тусис, изучавший обменные процессы в коже, бальнеотерапию дерматозов, А. П. Лавров — ученик П. В. Никольского, М. В. Бор- зов — ученик О. Н. Подвысоцкой, занимавшийся историей сифи- лидологии. В Минском медицинском институте кафедру возглав- лял действительный член Академии наук БССР, заслуженный деятель науки А. Я. Прокопчук, предложивший лечение красной волчанки акрихином, углубленно изучавший действие радиоактив- ных изотопов на кожу. После него кафедру возглавляли А. Т. Сос- новский, Н. 3. Яговдик. В Томском институте усовершенствования врачей (с 1951 г. Новокузнецкий) с 1928 г. по 1941 г. кафедрой заведует А. А. Бого- лепов (1874—1941), видный специалист по грибковым заболе- ваниям кожи, изучавший изменчивость бледной трепонемы и ми- кобактерии туберкулеза и предложивший оригинальный метод окраски гистологических препаратов. Признавая его большие за- слуги в развитии советской дерматовенерологии, клинике в 1941 г. было присвоено имя А. А. Боголепова. В Белорусском институте усовершенствования врачей трудились А. Б. Селийский, Н. Ф. Пав- лов, Ю. Ф. Королев и др. В кратком очерке истории дерматовенерологии не представ- ляется возможным отразить весь большой опыт, накопленный другими кафедрами медицинских институтов и институтов усовер- шенствования врачей, научно-исследовательских институтов (Ас- траханский, Башкирский, Волгоградский, Воронежский, Кубан- ский, Пермский, Свердловский, Донецкий, Крымский, Кишинев- ский, Рижский, Азербайджанский, Ереванский, Казахский, Таш- кентский, Туркменский и др.). Результаты их работы нашли отражение в публикациях (монографии, сборники научных работ, статьи в журналах, методические рекомендации) и докладах на съездах (всесоюзных, республиканских), симпозиумах, конфе- ренциях, пленумах научного совета по дерматологии и венероло- 21
гии АМН СССР и Правления Всесоюзного общества дерматологов и венерологов. Всего в нашей стране было проведено 9 всесоюзных съездов дерматовенерологов: первый — в Москве (1923), второй — в Харькове (1925), третий — в Ленинграде (1929), четвертый — в Москве (1937), пятый — в Ленинграде (1959), шестой — в Харькове (1973), седьмой — во Львове (1979), восьмой — в Ставрополе, девятый — в Алма-Ате (1991). На них обстоятельно обсуждались вопросы организации борьбы с венерическими и за- разными кожными болезнями, новые аспекты этиологии, патогене- за, диагностики, терапии, профилактики заболеваний кожного покрова, профессиональных и детских дерматозов, венерических болезней. Материалы докладов, обзоры обсуждаемых вопросов, резолюции съездов публиковались в печати, доводились до сведе- ния всех дерматовенерологов страны. Большая заслуга в деле развития советской дерматологии и венерологии принадлежит издаваемому в стране общесоюзному журналу «Вестник дерматологии и венерологии». С 1924 г. в СССР издавались два журнала «Русский вестник дерматологии» и «Венерология и дерматология». В 1932 г. их объединили в один журнал — «Советский вестник венерологии и дерматологии», который был переименован в 1937 г. в «Вестник венерологии и дерматологии», а в 1957 г. — в «Вестник дерматологии и венеро- логии». Кроме того, с 1957 г. издается раздел «Дерматология и венерология» Медицинского реферативного журнала (редактор академик РАМН Ю. К. Скрипкин), где оперативно публикуются рефераты основных работ по специальности, издаваемых за ру- бежом. На современном этапе дерматологи успешно развивают комп- лексное клиническое направление, уделяя должное внимание глубокому, всестороннему обследованию больных, применяя со- временные методы исследования (биохимические, иммунологиче- ские, генетические, гистологические, гистохимические, электронно- микроскопические, энзимологические, иммуноферментные, элект- рофизиологические, люминесцентные и др.), разрабатывают новые, эффективные методы лечения, профилактики кожных заболева- ний, широко внедряют их в практику здравоохранения. Итог этих исследований — снижение заболеваемости инфекционными, тяже- лыми хроническими дерматозами, профессиональными заболева- ниями кожи, сокращение продолжительности временной утраты трудоспособности и снижение инвалидизации дерматологических больных. ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ВЕНЕРОЛОГИИ Сведения о венерических болезнях дошли до нас из глубины веков. Однако вплоть до 30-х годов XIX столетия представления об этих болезнях были весьма упрощенными. 22
Первый этап в развитии венерологии начинается в период древности и продолжается до конца XV столетия. В историческом памятнике египетской медицины папирусе Эберса сообщается о воспалениях мочеиспускательного канала. Гиппократ описал наря- ду с этим поражением и «белые выделения» из влагалища. Во вто- ром веке нашей эры Galen предложил такие поражения называть гонореей (gonos — семя, rheo — теку). Затем появились сообще- ния об осложнениях при воспалении уретры — эпидидимите (IV век н. э.— Marcellus Empyricus). Арабский врач Абу-Бекр- Рази (IX век н. э.) предложил лечить уретриты спринцеванием свинцовыми растворами. К концу XV века имелось много наблю- дений о таких болезнях, их заразительности, путях заражения, предлагались способы профилактики. Второй этап в развитии венерологии начинается с конца XV века, когда в Европе возникла пандемия ранее неизвестного заболевания, названного впоследствии сифилисом. Полагали, что это заболевание обусловлено возбудителем трепонематоза южно- американских лам, от которых заразились люди вследствие ско- толожества. Очень быстро заболевание распространилось в Европе, а затем в Азии и Африке. В России сифилис появился в конце XV века. Первоначально болезнь называли lues (наказание), затем ей стали присваивать имя какого-либо святого (болезнь святого Йоргена), название страны, из которой проникало забо- левание на другую территорию (испанская, французская, немец- кая, польская болезнь). В 1530 г. итальянский врач, философ, поэт Girolomo Fracastoro назвал эту болезнь сифилисом — по имени пастуха Syphilus (от sys — свинья, philos — друг), героя его поэмы «Сифилис, или галльская болезнь». Распространение болезни связывали с разгульным поведением, пьянством. Сущ- ность заболевания не была известна. Некоторые врачи стали относить к сифилису ранее известные гонорею и мягкий шанкр. Возникло учение унитаристов, усматривающих существование од- ной сифилитической болезни, неодинаково проявляющейся у раз- ных людей. Эта теория была ошибочно подтверждена видным английским хирургом J. Hunter в конце XVIII века при экспери- менте на себе. Он привил на слизистую оболочку своей уретры отделяемое из мочеиспускательного канала больного. Через 3 дня у него появились симптомы гонореи, через 3 нед — признаки внутриуретрального шанкра, а спустя еще 6 нед — розеолезные и папулезные высыпания. Этот ошибочный эксперимент послужил поводом для утверждения о том, что сифилис и гонорея.— про- явления одного заболевания, не было учтено, что источник инфек- ции одновременно страдал двумя болезнями. Эксперимент стоил жизни J. Hunter. Он погиб в результате сифилитического пора- жения нервной системы. Лишь в период с 1831 по 1837 г. Ricor, проделав большое число экспериментов на здоровых людях, до- казал, что сифилис и гонорея являются различными заболева- ниями. По мере развития микробиологии были выявлены возбудители 23
венерических болезней. С этого начинается третий этап в разви- тии венерологии. В 1836 г. A. Donne открыл возбудителя трихомо- ниаза, в 1879 г. A. Neisser установил возбудителя гонореи (гоно- кокка). О. В. Петерсен (1887), Ducrey (1809), Unna и Krefting (1892) выявили возбудителя мягкого шанкра (стрептобацилла); Hoffman, Schaudin (1905)—возбудителя сифилиса (бледная трепонема), Ch. Donovan (1905) — венерической лимфограну- лемы. В последующие годы было установлено, что так назы- ваемые ранее абактериальные уретриты могут быть вызваны ви- русной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфек- цией. В СССР исследования возбудителей этих заболеваний успешно проводились в 80-е годы нынешнего столетия В. В. Де- лекторским, И. И. Мавровым, Н. М. Овчинниковым, А. А. Шатки- ным и др. К числу важнейших открытий в венерологии относят создание модели экспериментального сифилиса на шимпанзе [Мечни- ков И. И. и Roux, 1903], а затем на кроликах [Bertarelli, 1906]. Знаменательным событием в развитии сифилидологии явилась разработка методов серологической диагностики. В 1906 г. Wasser- mann, Neisser, Bruck предложили реакцию связывания комплемен- та, которая постепенно усовершенствовалась. В качестве антигена, кроме органоэкстрактов, стали применять синтетический кардио- липиновый [Резникова Л. С.], трепонемный озвученный [Овчин- ников Н. М, Беднова В. Н.], протеиновую фракцию бледной тре- понемы. Н. А. Черногубов (1908) разработал методику количест- венной постановки реакции Вассермана. В последующем были предложены ценные специфические реакции для серологической диагностики сифилиса — реакция иммобилизации бледных тре- понем [Nelson, Mayer, 1949], а затем и реакция иммунофлюо- ресценции с различными разведениями испытуемой сыворотки и абсорбцией неспецифических антител. В настоящее время раз- рабатывается метод диагностики сифилиса с применением иммун- ного ферментного анализа. Для ускоренной диагностики сифилиса были предложены осадочные реакции Кана, Закса—Витебского и ориентировочный экспресс-метод микрореакции на стекле. Параллельно большое внимание уделялось дальнейшему изучению возбудителя болезни, его ультраструктуры, взаимоотношений с клетками организма больного, изменчивости L-форм спирохеты; была установлена воз- можность персистенции ее в полимембранных фагосомах клеток [Овчинников Н. М., Делекторский В. В., 1961, 1965]. Для развития этих исследований большое значение имели ра- боты по выращиванию культуры бледной трепонемы [Шерешев- ский Я. Г., 1909; Аристовский В. М., 1928; Оганесян П. Г., 1929]. Эти исследования продолжаются и в настоящее время в микробио- логическом отделе ЦКВИ. Наряду с изучением возбудителя болезни серьезное внимание уделялось исследованию реактивности организма больных сифили- сом, реакциям иммунной системы, динамике этих процессов в 24
результате лечения; на основании полученных данных разрабаты- ваются методы коррекции выявленных изменений. На протяжении всей истории развития сифилидологии в цент- ре внимания исследователей находилось обстоятельное изучение клинических проявлений заболевания. Фундаментальные работы Ricord, A. Fournier, В. М. Тарновского, П. С. Григорьева, К. Р. Аствацатурова, Н. С. Ведрова и многих других позволили уточнить различные особенности проявления сифилитической ин- фекции, обеспечить повышение качества клинической диагностики заболевания. В последние десятилетия при изучении клиники си- филиса сотрудниками ЦКВИ, а также республиканских кожно- венерологических научно-исследовательских институтов, кафедр дерматовенерологии были выявлены некоторые особенности в проявлениях болезни (малосимптомные формы, длительное ла- тентное течение болезни после заражения и др.). В центре внима- ния сифилидологов всегда находилась проблема врожденного [Райц М. М., Пашков Б. М. и др.], скрытого сифилиса. Вопросы висцерального сифилиса отражены в обстоятельных работах О. Н. Подвысоцкой, Р. А. Лурия, А. Л. Мясникова, М. П. Фришмана и др., а сифилиса нервной системы — М. С. Мар- гулиса, Р. А. Малыкина, Г. В. Робустова и др., изменений спинно- мозговой жидкости у больных — 3. Н. Гржебина, Т. В. Васильева, М. Н. Бухаровича и др., поражений костей и суставов — Б. М. Паш- кова и др. С помощью этих и других материалов было обосновано положение о том, что при сифилисе поражаются все органы и системы организма больного. Поэтому большое значение имеет своевременное распознавание функциональных расстройств, лече- ние ранних, малосимптомных форм заболевания для предупрежде- ния тяжелых последствий, необратимых органических поврежде- ний. Лечению сифилиса врачи всегда уделяли пристальное внима- ние. В конце XV — начале XVI веков, вскоре после возникновения пандемии сифилиса в Европе, стали испытывать различные методы и средства лечения, которые применялись в медицине в тот пе- риод (мочегонные, слабительные, потогонные препараты, крово- пускание и др.), естественно, без эффекта. В 1835 г. Уоллес заметил, что при сифилисе, особенно его поздних формах, целесообразно применять препараты йода. В конце XIX столетия М. И. Стуковенков, В. М. Тарковский, А. Г. Ге разработали рациональную методику лечения больных сифилисом препаратами ртути, которая способствует регрессу проявлений болезни. В это же время А. И. Поспелов случайно обратил внимание на то, что при поздних формах сифилиса, когда препараты ртути недостаточно эффективны, с успехом можно применять препараты мышьяка (арсенат натрия). Стремясь разработать метод стерилизующей терапии сифилиса, Erlich испытывает различные соединения мышьяка. В 1909 г. он предлагает препарат сальварсан, оказавшийся весьма токсичным. В дальнейшем эти исследования были продолжены, в результате 25
чего был синтезирован неосальварсан (советский аналог новарсе- нол), который оказался достаточно эффективным при внутри- венном его введении больным сифилисом. В конце XIX века О. В. Петерсен заметил, что хороший эффект при мокнущих сифилидах оказывают присыпки порошка нитрата висмута. В 1921 г. Levaditi, Sazerac предложили лечить сифилис взвесью йодвисмутата хинина в масле (отечественный препарат бийохинол). Затем был предложен и бисмоверол (взвесь в масле висмутовой соли моновисмутвинной кислоты), пентабисмол (водо- растворимая соль висмута). Эти препараты оказались весьма эффективными и малотоксичными. Таким образом, в 20-е годы XX века появились эффективные средства для лечения сифилиса. Однако эти методы не подтвердили мнения Ehrlich о возможности стерилизующей терапии при сифилисе. В 1943 г. для лечения больных сифилисом был предложен пенициллин, оказавшийся весьма эффективным. Первоначально его применяли небольшими разовыми и курсовыми дозами, затем постепенно эти дозы повышали. В дальнейшем был разработан метод однокурсового лечения, а в последние годы успешно приме- няют новый метод ускоренного, укороченного (14—45 дней в за- висимости от срока давности процесса) однокурсового лечения [Зенин Б. А., Павлов С. Т., Главинская Т. А. и др.]. В связи с появлением сифилиса, резистентного к пенициллину, были разра- ботаны методы лечения резервными антибиотиками (эритроми- цин, тетрациклин, и др.). Одновременно изучали и совершенство- вали методы неспецифической стимулирующей терапии, которые необходимо применять наряду со специфическими при поздних формах заболевания у ослабленных пациентов, при серологиче- ски резистентном сифилисе, поражениях внутренних органов и нервной системы. Были разработаны методы профилактического и превентивного лечения, методики лечения детей, страдающих врожденным сифилисом. Большое внимание уделяется и изучению гонококковой ин- фекции. Серьезные исследования были проведены по изучению методом электронной микроскопии морфоструктуры гонококка [Овчинни- ков Н. М., Делекторский В. В.], большое внимание уделялось в последние годы исследованию иммунологического статуса больных гонореей, особенно торпидно текущей, латентной, хронической, осложненной. Важной вехой в лечении гонококковой инфекции явилось пред- ложение В. Е. Дембской (1909) применить гоновакцину, которая успешно используется по сей день в сочетании с другими методами стимуляции иммунологического статуса пациентов (пирогенал, продигиозан, метилурацил, диуцифон и др.). В последнее десятилетие успешно разрабатываются новые способы лечения уреаплазменной, хламидийной, микоплазменной инфекции мочеполовых органов (И. И. Мавров, И. .И. Ильин, В. В. Делекторский, А. А. Шаткин и др.). 26
В нашей стране почти полностью ликвидирована заболевае- мость мягким шанкром благодаря четкому проведению профилак- тических мероприятий и наличия высокоэффективных этиотроп- ных препаратов. Приблизительно так же обстоит дело и с забо- леваемостью венерической лимфогранулемой (4-я венерическая болезнь), при которой весьма эффективны сульфаниламиды и препараты пенициллина. В 80-е годы XX века стали регистрировать больных, стра- дающих тяжелым заболеванием, вызванным ретровирусом. Это за- болевание проявлялось синдромом приобретенного иммунодефици- та (СПИД). Один из наиболее часто встречающихся путей пере- дачи инфекции — половой, особенно среди больных гомосексуа- листов, но она может передаваться и при гетеросексуальных связях. Вопросы организации борьбы со СПИДом также курируют и венерологи. Учитывая, что основная тяжесть проявления бо- лезни связана с поражением нервной системы, органов дыхания и пищеварения, пациентов курируют инфекционисты, а дермато- венерологов привлекают к распознаванию поражений кожного покрова, возникающих при СПИДе. Развитие венерологии тесно связано с организацией борьбы с инфекциями, передающимися половым путем. В практическое и научное решение этой проблемы большой вклад внесли М. И. Сту- ковенков, Д. К. Заболотный, С. П. Томашевский, И. И. Мечников, А. И. Поспелов, С. Т. Павлов, М. А. Розентул, В. А. Рахманов, П. С. Григорьев, Н. А. Торсуев, И. И. Потоцкий, Н. С. Смелов, Н. С. Ведров, В. М. Тарновский, А. Г. Полотебнов, И. Ф. Зеленев, Н. М. Туранов, Н. М. Овчинников, И. М. Порудоминский. В настоящее время различные аспекты проблемы болезней, передающихся половым путем, разрабатывают в научно-исследо- вательских институтах дерматологии и венерологии, на многих кафедрах медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей нашей страны. Координируется эта работа Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом М3 России (директор — академик РАМН профессор Ю. К. Скрип- кин). Результаты научных исследований в области венерологии обстоятельно обсуждаются на всесоюзных и республиканских съездах и пленумах дерматовенерологов, находят должное отра- жение в научных публикациях.
Глава 2 МОРФОЛОГИЯ НОРМАЛЬНОЙ КОЖИ ЧЕЛОВЕКА Гистологическое исследование нормальной кожи человека по- казывает, что граница между эпидермисом и дермой неровная; со стороны дермы в эпидермис вдаются конусовидные участки ее в виде сосочков, между которыми располагаются эпидермальные выросты различной длины и толщины. ЭПИДЕРМИС Эпидермис представлен эпителием, в котором различают в зависимости от стадии дифференцировки эпителиальных клеток следующие слои: базальный, или зародышевый (stratum germinati- vum), слой шиповатых клеток (stratum spinosum), слой зернистых клеток (stratum granulosum), элеидиновый, или блестящий (stratum lucidum), и роговой (stratum corneum). Мальпигиев слой, или мальпигиева сеть, включает в себя все слои, кроме рогового. Базальный слой представлен одним рядом клеток цилиндриче- ской формы, располагающихся перпендикулярно поверхности ко- жи в виде частокола. Между базальными эпителиоцитами четко обозначаются межклеточные промежутки, в которых видны меж- клеточные мостики, или десмосомы. В цитоплазме базальных эпи- телиоцитов, преимущественно вокруг ядра, располагаются гранулы меланина, количество которых зависит от цвета кожи и расовой принадлежности. В базальном слое иногда видят фигуры митоза. В митотическом цикле базальных клеток можно выделить 4 фазы: S — фаза, характеризующаяся синтезом ядерной ДНК; G2 — фаза премитотическая, М — фаза деления, включающая в себя пре- мета-, ана- и телофазу; G, — фаза постмитотического синтеза ДНК fMontagna W., Parakkal Р. F., 1974]. Время прохождения клеток через эпидермис от базального слоя до зернистого в норме колеблется между 26—42 днями, а время прохождения через роговой слой составляет около 14 дней. Смена всего эпидермиса происходит в течение 59—65 дней. Следует отметить, что время прохождения отдельных клеток может существенно варьировать. Электронная микроскопия клеток базального слоя показывает, что каждая клетка ограничена внешней клеточной мембраной, поверхность которой неровная, складчатая, иногда с пальцеобраз- ными выростами. Длина ядра базальных эпителиоцитов 5—10 мк, ширина 3—4 мк. Они ограничены наружной и внутренней мембра- нами, содержат одно или два ядрышка (диаметр до 1 мк) с не- ровными контурами, состоящие из компактно расположенных 28
Рис. 1. Клетка базального слоя эпидермиса, в цитоплазме которой большое количество гранул меланина (М). X 20 000. плотных гранул и нуклеолонем. В цитоплазме базальных эпи- телиоцитов значительное количество органоидов [митохондрии, эндоплазматическая сеть, комплекс Гольджи (внутриклеточный сетчатый аппарат), рибосомы, центриоли, лизосомы], а также спе- цифических для них структур (тонофиламенты, диаметр 8—10 нм; гранулы меланина, капли жира). Тонофиламенты складываются в пучки (тонофибриллы), располагаются в трех направлениях: вокруг ядра, по длине клетки и по направлению к ее мембране, заканчиваясь в зоне десмосом. Меланин в этих клетках находится в виде комплекса меланосом, представляющих собой округлые образования диаметром 0,5—1 мк, состоящие из группы мелано- сом и гранулярного матрикса, окруженные мембраной (рис. 1). Меланосома представляет собой электронно-плотное образование удлиненной формы, иногда состоит из многочисленных сфериче- ских гранул. Контакты между клетками, или десмосомы, имеют семислойное строение. Они образованы двумя «дисками прикре- пления», разделенными электронно-прозрачной зоной. В средней части зоны определяется межклеточный контактный слой, или центральная пластинка (толщина около 5 нм). По обеим сторонам межклеточного контактного слоя располагаются менее плотные промежуточные слои, или наружный слой цитоплазмы. Особенно- стью клеток шиповатого слоя (рис. 2), в частности его верхних отделов, является наличие в цитоплазме кератиносом, или телец Одланда. Располагаются они преимущественно в периферических отделах цитоплазмы, иногда в межклеточных промежутках. 29
Рис. 2. Клетка шиповатого слоя. ТФ — тонофиламенты, Д — десмосомы. X 14 400. Внутренняя их структура представляет собой чередование элек- тронно-плотных и электронно-прозрачных линий. В последние го- ды в этих тельцах выявлена активность некоторых ферментов: кислой фосфатазы, нуклеозидфосфатазы, арилсульфатазы, неспе- цифической эстеразы [Wolff-Schreiner Е. С., 1977], что прибли- жает их сущность к лизосомам. Зернистый, или поверхностный, слой может иметь различную толщину; она зависит от толщины рогового слоя. Например, в коже ладоней и подошв толщина зернистого слоя составляет от 3 до 10 рядов клеток. Клетки зернистого слоя имеют форму вытя- нутого ромба, ядра их располагаются в центре. Последние округ- лой или овальной формы, уплощены, интенсивно окрашиваются гематоксилином; хроматин в них под световым микроскопом почти неразличим. В цитоплазме зернистых клеток находятся керато- гиалиновые гранулы, различной формы и величины, интенсивно окрашивающиеся гематоксилином, число которых варьирует в зависимости от толщины рогового слоя. В большом количестве они находятся в эпидермисе ладоней и подошв. При электронно-микроскопическом изучении этого слоя эпи- дермиса обнаруживается уменьшение межклеточных промежутков по сравнению с нижележащими слоями, а толщина внешних кле- точных мембран увеличена до 10—20 нм. Ядра имеют пикнотич- ный вид с глубокими инвагинациями ядерной оболочки. Ядрышки округлой формы, имеют ровные контуры, компактно заполнены 30
Рис. 3. Клетка зернистого слоя. ГК — гранулы кератогиалина, РЧ — роговая чешуйка. X 20 000 гранулярным содержимым. Органоиды в этих клетках выражены слабее, менее выражена и система тонофиламентов. Гранулы кератогиалина неправильной формы,. иногда разветвленные, диа- метром 0,2—0,7 мкм, гомогенные или зернистого вида. Часто они связаны с пучками тонофиламентов (рис. 3). Химический анализ этих гранул показал, что 99 % составляют протеазы, остальную часть липиды и карбогидразы [Jessen Н. et al., 1976]. Происхож- дение кератогиалиновых гранул не совсем ясно. По данным Е. В. Виноградовой, И. Н. Михайлова (1974), а также J. Karasek и соавт. (1974), в образовании кератогиалиновых гранул прини- мает участие ядро зернистых клеток. Кроме кератогиалиновых гранул, в цитоплазме зернистых клеток находится большое коли- чество кератиносом, контактирующих с клеточной мембраной, а также свободно лежащих в межклеточных промежутках, особенно на границе зернистого и рогового слоев. Как гистологическое, так и электронно-микроскопическое ис- следования показывают четкий переход клеток зернистого слоя в роговой. Роговой слой отделен от зернистого мембраной (ее тол- щина до 20 нм), в которой к внутреннему слою клеточной мембра- ны прилежит уплотненная зона («marginal band»). Роговые чешуйки являются результатом полной кератинизации клеток; ядер не имеют, окрашиваются эозинофильно, между ними можно видеть редуцированные десмосомы. Роговое вещество со- стоит из нерастворимого белка — кератина, в который входят цис- тин, аргинин, лизин и гистидин. В роговом слое обычно обнаружи- 31
ваются липиды, играющие роль в выполнении барьерной функции этого слоя. Толщина рогового слоя на различных участках различна (9—14мкм). Наибольшей толщины (до 600 мкм) он достигает в эпидермисе ладоней и подошв. У мужчин толщина рогового слоя больше, чем у женщин, с возрастом она уменьшается. Роговые че- шуйки в нижних и средних отделах рогового слоя плотно прилежат друг к другу, ближе к поверхности они расположены более рыхло и легко слущиваются. Под электронным микроскопом видно, что роговые чешуйки окружены клеточной мембраной (толщина 10—15 нм), их контуры неровные, друг от друга отделены промежутками, ширина которых 20—30 нм. Между собой роговые чешуйки соединены редуциро- ванными десмосомами, не имеющими четкого строения. В зависи- мости от характера распределения кератина в роговых чешуйках роговой слой можно разделить на 3 отдела: базальный, промежу- точный и поверхностный. В базальном отделе чешуйки заполнены компактно волокнистым материалом, в промежуточном и поверх- ностном наряду с волокнистым кератином выявляются участки низкой электронной плотности, увеличивающиеся в размерах по направлению к поверхности. Вопрос об участии отдельных клеточ- ных компонентов в образовании различных видов кератина до сих пор дискутируется. A. G. Matoltsy и соавт. (1974) на основании применения комплекса методов (электронно-микроскопического, химического, биохимического) пришли к выводу, что в образова- нии аморфного кератина принимает участие аморфный компо- нент кератогиалиновых гранул, а тонофиламенты участвуют в создании кератиновых фибрилл. Кроме эпителиальных клеток, в эпидермисе имеются дендрити- ческие клетки: меланоциты, клетки Лангерганса, или внутриэпи- дермальные макрофаги. Меланоциты, составляющие 10—25 % всех клеток базального слоя, имеют светлую окраску и темные ядра. Однако не все мела- ноциты можно отличить от клеток эпидермиса рутинными мето- дами, а поэтому существует метод Bloch (ДОФА-реакция) и импрегнация серебром по методу Массона—Фонтаны. Под элек- тронным микроскопом меланоциты выглядят отростчатыми клет- ками, не имеющими десмосом, в результате чего они свободно распределяются среди эпителиоцитов, отделены от последних промежутками шириной около 15 нм (рис. 4). Их отростки очень длинные, простираются между эпителиоцитами на большое рас- стояние. Ядро меланоцита округлой или неправильной формы с неравномерным распределением гетерохроматина, сконцентриро- ванного у ядерной оболочки. Цитоплазма содержит многочислен- ные митохондрии с четкой структурой крист, хорошо развитую эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, много рибосом и полисом, пиноцитозных пузырьков, а также цитоплазматических филаментов, расположенных диффузно. Гранулы меланина распо- лагаются в основном в отростках в виде меланосом — электронно- плотных образований, ограниченных мембраной. В зависимости от 32
Рис. 4. Меланоцит. X 14 400. стадии развития меланина структура меланоцита изменяется. Про- цесс синтеза меланина, по данным электронной микроскопии, представляется следующим образом [Fitzpatrick Т. В. et al., 1980]. В рибосомах синтезируется фермент — тирозиназа, который через эндоплазматическую сеть перемещается к зоне Гольджи (пластин- чатый комплекс), где появляются конденсаты аморфного веще- ства, дающие начало образованию премеланосом. Затем вещество последних уплотняется, они превращаются в электронно-плотные гранулы — меланосомы. В момент активного синтеза в цитоплазме меланоцита увеличивается число цитоплазматических фибрилл, особенно в отростках, участвующих в передаче меланина клеткам эпидермиса [Imbow К., Fitzpatrick Т. В., 1975]. Механизм пере- дачи меланина эпидермоцитам описан в работах 3. М. Гетлинг (1969), Р. A. Riley (1978), заключающийся в фагоцитозе гранул меланина с частью отростка меланоцита клетками эпидермиса. Клетки Лангерганса, или эпидермальные макрофагоциты, при рутинных методах окраски представляются как «светлые» клетки, что придает им сходство с меланоцитами. При импрегнации хлор- ным золотом они имеют дендритическую форму, так же как и при окраске цинк-йодид-осмием [Niebauer G. et. al., 1969]. В их цито- плазме выявляются ферменты: АТФаза, аденозинтрифосфатаза, аминопептидаза, холинэстераза, неспецифическая эстераза, ще- лочная и кислая фосфатаза [Wolff К., 1972]. При электронной микроскопии этих клеток выявляется характерное зубчатое ядро с равномерными уплотнениями хроматина вблизи ядерной оболочки. В цитоплазме клеток, кроме митохондрий, хорошо развитого 2—936 33
Рис. 5. Часть цитоплазмы клетки Лангерганса, в которой видны органоиды и специфические гранулы Лангерганса (ГрЛ). X 23 000. комплекса Гольджи, рибосом и вакуолей, выявляются характерные для них гранулы в виде палочек с пузырькообразными образова- ниями на конце (рис. 5). В удлиненной части этих палочек, посре- дине идет плотная линия с периодической поперечной исчерчен- ностью. Природа этих гранул полностью не выяснена. A. S. Breath- nach (1980) предполагает, что они происходят из пузырьков комплекса Гольджи, однако есть факты близкого их расположения к клеточной мембране, из которой они также могут происходить [Takahash S., Hashimoto К., 1985]. В настоящее время имеются данные, указывающие на мезен- химальное происхождение клеток Лангерганса. По данным К. Та- maki и соавт. (1980), предшественник этих клеток находится в костном мозге. Функционально они считаются интраэпидермаль- ной системой; некоторые же авторы связывают их функцию с иммунологическими процессами, так как они имеют на своей по- верхности рецепторы для Fc части иммуноглобулина G и для комплемента Сз [Katz S. J., 1980]. Эти клетки имеют на своей поверхности la (HLA-DR)-молекулы, которые определяют их антигенные свойства, играющие роль в начальных фазах иммун- ного ответа [Nordlund J., Ackles А., 1981]. Дермо-эпидермальное соединение (субэпидермальная зона) при окраске гематоксилином и эозином почти не видно, ЩИК- реакция показывает здесь ярко-малинового цвета полоску гомо- генного вида, толщина которой 0,5— 1 мкм, что связано с наличием 34
в ней нейтральных мукополисахаридов. Импрегнация серебром вы- являет здесь сеть ретикулярных волокон. Если эту зону рассмат- ривать под электронным микроскопом, то можно увидеть, что она состоит из нескольких компонентов: клеточной мембраны базаль- ных эпителиоцитов и ее специализированных участков — полу- десмосом, базальной пластинки (lamina densa), светлой пластинки (lamina lucida) и фиброретикулярной пластинки. Плотная базаль- ная пластинка представляется волокнистой (толщина 25—60 нм), располагается непосредственно под клеточной мембраной базаль- ных эпителиоцитов, повторяя все изгибы нижней поверхности эпидермиса. Электронно-микроскопическое исследование ее с помощью рутениевого красного показало, что здесь выявляются гликозаминогликаны [Гетлинг 3. М., 1976]. Базальная мембрана состоит из коллагеновых белков и неколлагеновых гликопротеидов | Briggaman R. А., 1981]. Светлая пластинка, ширина которой 30 нм, состоит из тонких филаментов, соединяющих базальную мембрану с клеточной. В этих местах обнаруживаются электронно- плотные пластинки, длина которых 30—100 нм, а толщина 10— 15 нм; они располагаются вдоль клеточной мембраны базальных эпителиоцитов на расстоянии 50—200 нм друг от друга. Эти образования состоят из двух электронно-плотных слоев, разде- ленных зоной низкой электронной плотности, в центре которой проходит менее плотная линия, т. е. имеют ту же структуру, что и десмосомы, но с половинным числом слоев, в связи с чем образо- вания и получили название полудесмосомы [Wilgram G. Т. et. al., 1964]. Фиброретикулярная пластинка состоит из тонких коллаге- новых фибрилл, пучками подходящих к базальной мембране, называемых крепящими фибриллами. ДЕРМА Как известно, основную массу дермы составляет волокнистая субстанция, состоящая из коллагеновых, эластических и ретику- линовых волокон, среди которых находятся клеточные элементы. Основное вещество дермы представляет собой аморфную суб- станцию, пропитанную тканевой жидкостью. Оно состоит из раз- личных мукополисахаридов, преимущественно из гликозаминогли- канов, находящихся в соединении с белками. Аморфное вещество, в частности мукополисахариды, белки и сульфатированные поли- сахариды, вырабатываются фибробластами, гистиоцитами и ткане- выми базофилами. Наиболее важными гликозаминогликанами, содержащимися в основном веществе, являются гиалуроновая кис- лота и хондроитинсерная (А, В, С), кератосульфат, хондроитин и т. д. Гликозаминогликаны в норме обнаруживаются при окраске голуидиновым синим в сосочковом слое дермы, непосредственно под эпидермисом, а также по ходу сосудов и придатков кожи. В основном веществе находятся также гликопротеиды, выявляемые ШИК-реакцией. Гликопротеиды и гликозаминогликаны благодаря изменениям пептидов переходят в форму высокомолекулярных 35
комплексов. Эти протеин-полисахаридные комплексы, называемые протеогликанами [Winand R., 1972|, влияют на механические свойства соединительной ткани, а также участвуют в ее репара- тивной функции [Шехтер А. Б., 19811. Основное вещество имеет большей частью однородный вид низкой электронной плотности. Только в отдельных участках выявляется гранулярное или фиб- риллярное строение. Коллагеновые волокна в дерме располагаются в виде пучков. В сосочковом слое дермы пучки тонкие, в небольшом количестве располагаются перпендикулярно поверхности эпидермиса, а в сет- чатом слое они толще и располагаются преимущественно парал- лельно поверхности эпидермиса. Основу коллагеновых волокон составляет коллаген — сложный белок, относящийся к классу склеропротеинов. Коллагеновые волокна окрашиваются кислыми красками — эозином и кислым фуксином в ярко-красный цвет, гликозаминогликаны в нормальных условиях в них не выявляются, но выявляется значительное количество гликопротеинов, особенно в субэпидермальных отделах и сетчатом слое дермы. Под элек- тронным микроскопом коллагеновые волокна представляются состоящими из коллагеновых фибрилл (диаметр 45 — 50 нм), связанных между собой цементирующим веществом. Каждая фибрилла имеет поперечную исчерченность, представляющую со- бой чередование электронно-плотных и электронно-прозрачных линий (стриаций), расположенных определенными периодами (микропериоды), ширина которых 64 67 нм. Число полос в каж- дом микропериоде может доходить до 1 4 | Breathnach A. S., 1971 |. Эластические волокна при обычных методах окраски не видны. Они окрашиваются в темно-фиолетовый цвет резорцин-фуксином. в буровато-черный цвет орсеином, состоят из 2 компонентов: белковых комплексов и содержащих серу мукополисахаридов (хондроитинсульфата В). На электронограммах эластическое во- локно состоит из аморфной части низкой электронной плотности и электронно-плотных фибрилл, располагающихся параллельно друг другу. Аморфная часть идентична эластину, а филаментоз- ная часть — гликопротеинам (Volpin D.. 1980]. Кроме коллагеновых и эластических волокон, в дерме выяв- ляются ретикулярные волокна, которые располагаются преимуще- ственно субэпидермально вокруг сосудов, сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Они не окрашиваются обычными методами, а имирегнируются нитратом серебра. Они состоят из тонких коллагеновых фибрилл (диаметр 0,2--50 нм), заключенных в аморфный матрикс, как правило, связаны с колла- геновыми волокнами. Они так же, как и коллагеновые волокна, имеют поперечную исчерченность с периодом повторяемости, ана- логичным таковому у последних. Клеточные элементы в основном представлены фиброцитами, фибробластами, в меныпей степени гистиоцитами, тканевыми ба- зофилами, плазматическими и лимфоидными клетками. Фиброциты и фибробласты имеют различную функциональную 36
Рис. 6. Фибробласт, в цитоплазме которого хорошо развитая гранулярная эндоплазматическая сеть (ЭС) и комплекс Гольджи (КГ). X 13 370. характеристику, т. е. фибробласты более активные. В цитоплазме большинства фибробластов РНК содержится в небольшом коли- честве, однако в местах пролиферативной активности (вокруг сосудов, волосяных фолликулов, потовых желез) выявляется в значительном количестве. Длина фибробласта 15—20 мк, он имеет очень крупное ядро, в нуклеоплазме которого большое число нуклеопротеидных компонентов в виде гранул и нитчатых струк- тур, а также интерхроматиновых гранул высокой электронной плотности, содержащих РНК. В цитоплазме содержатся мито- хондрии, имеющие четкую структуру крист, хорошо развитая гранулярная эндоплазматическая сеть, комплекс Гольджи, рибосо- мы и полисомы (рис. 6). Характерная черта в структуре фибро- бластов — наличие в их цитоплазме фибрилл. На поверхности этих клеток находятся рецепторные белки и гликолипиды. Они синте- зируют и выделяют гликозаминогликаны, что хорошо видно при обработке срезов рутением красным. Большинство авторов счи- тают, что на гранулярной эндоплазматической сети образуются молекулы тропоколлагена, которые, соединяясь с мукополисаха- ридами в комплексе Гольджи, образуют молекулы коллагена, выводящиеся из фибробласта в окружающую среду, в которой 37
происходит сборка первичных фибрилл коллагенового волокна. Гистиоциты, или оседлые макрофагоциты, находятся в неболь- шом количестве среди фибробластов по ходу сосудов вокруг придатков кожи и являются более активными по сравнению с последними. Гистиоциты имеют различную морфологическую кар- тину в зависимости от их дифференцировки в том или ином направлении: фагоцитирующие i истиоциты, или макрофагоциты, гистиоциты, синтезирующие белки, и гистиоциты, наделенные спе- циальной функцией секреции или накопления. Эти разновидности гистиоцитов могут переходить из одной в другую. Гистохими- ческое исследование показывает, что в цитоплазме гистиоцитов, особенно синтезирующих белки, имеется значительное количество РНК. В цитоплазме гистиоцитов, имеющих выраженную фагоци- тарную деятельность, могут находиться гранулы гемосидерина, фосфолипиды, липопротеиды, гликоген, липофусцин, иногда ме- ланин. Ввиду того что гистиоциты представляют собой активную лабораторию, в их цитоплазме выявляется активность большого количества ферментов. Гистиоцит имеет вид клетки неправильной формы с много- численными псевдоподиями, крупным ядром, глубокими инваги- нациями ядерной оболочки с равномерным распределением хро- матина. В цитоплазме, кроме органоидов обычного типа, отмеча- ются лизосомы и фаголизосомы, особенно при выраженной фаго- цитарной активности, пиноцитозные пузырьки и вакуоли. Иногда можно видеть специфические гранулы Лангерганса. Тканевые базофилы, или тучные клетки, в дерме локализуются обычно по ходу кровеносных сосудов, вокруг капсул волосяных фолликулов в строме потовых желез, а также свободно преимуще- ственно в верхней половине дермы и в ее сосочковом слое. Осо- бенностью тканевых базофилов является наличие в их цито- плазме специфических гранул, состоящих из комплексов основно- го белка и гепарина, а также гистамина и серотонина, в связи с чем они окрашиваются толуидиновым синим в красный цвет. В них содержатся также фосфолипиды ILvnas В., 1978). Из ферментов, имеющих непосредственное отношение к синтезу гепарина, в тканевых базофилах найдены сульфаттрансферазы IRingertz N. R., 1963], щелочная и кислая фосфатаза, АТФаза, неспецифические эстеразы (Игошин Ю. М., 1976], моноаминоок- сидаза, аминопептидазы и др. Ядро этих клеток округлой формы с неравномерным распределением хроматина (сгущения вблизи ядерной мембраны). Структура специфических гранул зависит от функционального состояния клетки, а также от степени ее зрело- сти (рис. 7). Одни из них — электронно-плотные, компактного вида, другие имеют четкую внутреннюю структуру гранулярного или ламеллярного характера, а также смешанного строения с кристаллоидными включениями. Подобное разнообразие гранул тканевых базофилов, возможно, связано с разными стадиями их созревания или с характером содержимого. По мере созревания тканевых базофилов выявляются признаки дегрануляции, которая 38
Рис. 7. Тканевый базофил, содержащий большое количество секреторных гранул. X 4800. может происходить либо путем выброса клеткой целых гранул вместе с участками цитоплазмы, либо путем растворения их в самой цитоплазме с последующим выведением растворенного вещества за пределы клетки. Плазматические клетки в нормальной коже встречаются редко, в виде единичных клеток около сосудов. Они довольно крупные, овальной формы с округлым, эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазма базофильна, ШИК-положительна в результате накопления в эндоплазматической сети у-глобулинов. В связи с синтезом протеинов очень много РНК. Электронная микроскопия показала характерное расположение ядра в цитоплазме, хроматин которого находится в виде уплотнений вблизи ядерной оболочки. Из всех мезенхимальных элементов плазматические клетки имеют наиболее развитую гранулярную эндоплазматическую сеть, кото- рая занимает всю цитоплазму, располагаясь концентрическими за- витками, кроме перинуклеарного пространства. Лимфоциты представляют собой небольшие клетки округлой формы, имеющие округлое ядро, размером 7—9 мкм, содержащее большое количество хроматина. В зависимости от типа реакций (клеточного или гуморального иммунитета) различают Т-лимфо- циты, обусловливающие клеточный тип иммунных реакций, и В-лимфоциты, обусловливающие гуморальный тип иммунного от- 39
вета. С помощью растрового электронного микроскопа и метода дифференциального интерференционного контраста в цвете обна- ружено морфологическое различие Т- и В-лимфоцитов: поверх- ность Т-лимфоцитов гладкая, а В-лимфоцитов ворсинчатая. При обычной электронной микроскопии Т-лимфоциты содержат боль- шое количество лизосом, а В-лимфоциты — развитую эндоплаз- матическую сеть. Однако для более точной идентификации раз- личных типов лимфоидных клеток необходимо использование иммуноморфологических методов [Shelby М. G. et al., 1983]. Сосуды кожи в виде поверхностного (сосочковый слой) и глубокого сплетений (на границе с подкожной клетчаткой) содер- жат небольшое количество ШИК-положительных, диастазорезис- тентных веществ, сульфгидрильных групп и РНК. Эндотелий сосу- дов способен к фаго- и пиноцитозу, обусловливая явления про- ницаемости, в нем обнаруживается активность многих ферментов, в частности ферментов энергетического обмена, а также активность неспецифических эстераз и холинэстеразы. Что касается системы микроциркуляции кожи, то она пред- ставляет собой соединение нескольких взаимодействующих друг с другом компонентов сосудистой системы. A. Jen, J. М. Braverman (1976) в микроциркуляторном русле кожи выделяют артериальный капиллярный сосуд, метартериолу, терминальную артериолу, арте- риолу, венозный капиллярный сосуд, посткапиллярную, собира- тельную и мышечную венулы. Согласно Т. J. Ryan (1975), в коже по сравнению с другими органами преобладают капилляры арте- риального типа, лишь в средних отделах дермы довольно часто встречаются венулы и артериолы, в сосочковом же ее слое пре- обладают артериальные сегменты капилляров. Сосудистая стенка капилляров образована 2—3 эндотелиоци- тами, соединенными между собой плотными межклеточными кон- тактами типа zonula occludens или macula occludens. В этих сег- ментах выявляют 2 типа эндотелиоцитов — светлые и темные, что отражает их различное функциональное состояние [Чер- нух А. М. и др., 1984]. В светлых эндотелиоцитах содержится мало органоидов, но значительное количество цитоплазматических фиб- рилл, играющих роль сократительных структур, цитоплазма — низкой электронной плотности. Темные эндотелиоциты, напротив, имеют много органоидов, рибосом, в результате чего их цито- плазма кажется более электронно-плотной. По мнению В. М. Altu- ra (1980), темные эндотелиоциты более активные и молодые. Базальная мембрана артериальных сегментов представлена тонким непрерывным слоем тонкофибриллярного вещества, шириной 0,08 мкм, непосредственно прилегающего к клеточной мембране эндотелиоцитов. Снаружи базальная мембрана окружена слоем аморфного материала, в который вплетаются коллагеновые фиб- риллы, образуя базальный слой, по В. А. Шахламову (1971). В пе- рикапиллярной зоне находятся фибробласты, лимфоциты, ткане- вые базофилы и волокнистые образования. Венозные сегменты капилляров так же, как и артериальные, 40
имеют выстилку из 2—3 эндотелиоцитов, соединенных между собой запирающими зонами. Структура эндотелиоцитов анало- гична структуре артериальных сегментов, но отличается от послед- них большим количеством пиноцитозных пузырьков, концентри- рующихся чаще на люминальной поверхности эндотелиоцитов. Темные эндотелиоциты встречаются в артериальном сегменте, что связано с более интенсивным обменом веществ. Базальная мембра- на этих сегментов образует на отдельных участках несколько сло- ев. Перителиальные элементы имеют такое же строение, как и. в артериальных сегментах. Прекапиллярные артериолы характеризуются преобладанием эндотелиоцитов с небольшим количеством органоидов (светлые эндотелиоциты) и однослойной базальной мембраной, кнаружи от которой располагаются миоциты. Прекапиллярные венулы отличаются от венозных капилляров более широким диаметром, наличием нескольких слоев перицитов и большей шириной базального слоя. Эндотелиоциты в них имеют в основном темную окраску, содержат большое количество орга- ноидов и пиноцитозных пузырьков, что указывает на участие этого звена микроциркуляторного русла в обменных процессах. Нервы кожи из крупных стволов, расположенных по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, вступают через фасцию в подкожную клетчатку, где образуют крупное сплетение. От послед- него они идут в дерму, образуя глубокое сплетение, от которого в свою очередь нервные волокна направляются в сосочковый слой, образуя там поверхностное сплетение, иннервирующее сосуды и придатки кожи. Нервные стволы построены по общему типу, т. е. сверху покры- ты соединительнотканной оболочкой — эпиневрием, от которого вглубь идут прослойки периневрия, а затем эндоневрия, окру- жающего каждое нервное волокно. Нервные волокна состоят из осевых цилиндров (аксонов) и шванновских оболочек. Различают мякотные (миелиновые) и без- мякотные (немиелиновые) волокна. Если рассматривать аксон под электронным микроскопом, то можно увидеть, что он состоит из аксолеммы и аксоплазмы. Аксоплазма светлая, содержит большое количество энзимов, протеинов и фосфолипидов; в ней распола- гаются нейрофиламенты, аксоплазматические пузырьки, митохонд- рии и элементы эндоплазматической сети (рис. 8). Аксоплазма- тические пузырьки имеют различное строение: одни из них пред- ставляют собой агранулярные образования, другие имеют элект- ронно-плотный центр. Пузырьки первого типа G. Niebauer(1980) относит к холинергическим, а второго типа — к адренергическим. Аксолемма, или оболочка аксона, представлена шванновскими клетками. Один или несколько аксонов располагаются на по- верхности шванновской клетки в изолированных углублениях, образующихся от вдавления этими аксонами, которые благодаря этому имеют соответствующую дупликатуру клеточной оболочки, или мезаксон. 41
Рис. 8. Немиелинизированное нервное волокно. А — аксоны, Мз — мезаксоны. X 13 300. Мякотные нервные волокна отличаются от безмякотных нали- чием миелиновой оболочки. Если рассматривать миелиновую обо- лочку на электронограммах, то можно увидеть, что она имеет слоистое строение с определенной периодичностью. На попереч- ных срезах это концентрически расположенные электронно-плот- ные линии (толщина 4 нм), чередующиеся с электронно-прозрач- ными (толщина до 10 нм). В центре электронно-прозрачных ли- ний в свою очередь проходят плотные линии, толщина которых 2—3 нм. Плотные осмиофильные слои соответствуют слоям белка, а электронно-прозрачные — слоям липидов [De Robertis Е. Р. et. al., 1965]. Оболочка миелинизированного волокна через опреде- ленные промежутки прерывается. Место перерыва называется перехватом Ранвье, а участок между двумя близлежащими пере- хватами — междоузлием. Кожные рецепторы представляют собой концевые приборы чувствительных (афферентных) волокон. Они воспринимают раз- дражения из внешней среды, поэтому называются также экстероре- цепторами. Отдельные виды рецепторов воспринимают различные виды раздражений, в связи с чем их подразделяют на механорецеп- торы, хеморецепторы, терморецепторы и болевые рецепторы (ноцирецепторы). Морфологически рецепторы кожи подразделяют на свободные (разветвленные), занимающие иногда большие участки ткани, и инкапсулированные. 42
Свободные нервные окончания являются самыми важными в функциональном отношении, они многочисленны, представлены во всех отделах дермы короткими и длинными веточками, сопро- вождающимися шванновскими клетками. Источником подобных рецепторов являются безмякотные нервные волокна. В месте раз- ветвления на терминали их оболочка исчезает, в дерме остаются свободно лежать «голые» аксоны. Свободные нервные окончания могут иметь вид свободных терминалей, кустиков со сложными арборизациями, встречающиеся чаще под эпидермисом. Большин- ство подобных волокон является окончанием клеток Меркеля (гладкая кожа конечностей). Диски Меркеля представляют собой концевые аппараты, со- стоящие из осязательного мениска и эпителиоцита. Последний имеет вытянутую форму, располагается параллельно базальной мембране эпидермиса, по размерам — крупнее клеток эпидермиса; ядро располагается также параллельно поверхности кожи. Харак- терной чертой этих клеток является содержание в их цитоплазме осмиофильных гранул, диаметр которых 70—90 нм, располагаю- щихся ближе к терминали нервного волокна. Капсулированные нервные окончания по своей структуре сходны. Все они состоят из внутренней колбы и окружающей ее капсулы, имеют специфическую функцию. Тельца Мейснера являются самыми распространенными кап- сулированными нервными тельцами, располагающимися в большом количестве в коже ладоней, особенно пальцев, в коже губ, век, по- ловых органов, в сосках молочных желез, сосочках слизистой оболочки языка, т. е. в тех местах, в которых выражена тактиль- ная чувствительность. Они большей частью имеют вытянутую фор- му (50Х 100 мкм), располагаются в сосочковом слое дермы, тесно прилегают к базальной поверхности эпидермиса, соединяясь с ним эластическими фибриллами. Внутренняя колба тельца представ- ляет собой скопление клеток, располагающихся поперек тельца, между которыми проходят тонкие веточки нервов в виде спирали, заканчивающиеся вздутиями (рис. 9). Колбы Краузе являются механорецепторами, встречаются в субпапиллярном слое дермы кожи кистей рук, плеч, предплечий, коже стоп и голеней. Структурно они состоят из внутренней колбы в виде небольшого скопления вспомогательных клеток, среди которых располагаются немиелинизированные нервные волокна, являющиеся продолжением толстого миелинового волокна. Колба окружена тонкой соединительнотканной капсулой. Слизисто-кожные концевые тельца встречаются в верхней тре- ти дермы, в местах перехода кожи в слизистые оболочки (губы, язык, веки, перианальная область, наружные половые органы). Они состоят из сети немиелиновых волокон, окруженных не пол- ностью сформированной капсулой из вспомогательных клеток. Тельца Фатера — Пачини локализуются в гладкой коже преи- мущественно пальцев, наружных половых органов и сосков молоч- ных желез. Их структура сложна. В центральной части тельца 43
Рис. 9. Тельца Мейснера в сосочковом слое кожи [Cauna W., Mannan J. Comp. Neurol, 19611. имеется нервное волокно, которое перед входом во внутреннюю часть колбы теряет миелиновую оболочку, а затем в самом дисталь- ном отделе образует клубок нервных ветвей. Нервная терминаль окружена серией концентрических ламелл, отделенных друг от друга промежутками, содержащими жидкость, коллагеновые фиб- риллы, кровеносные сосуды и отдельные клетки. Капсула тельца непрерывно переходит в эндоневральную оболочку афферентного волокна. ПРИДАТКИ КОЖИ К придаткам эпителиального происхождения относят потовые и сальные железы, а также волосы и ногти. Потовые железы по механизму секреции подразделяют на эккринные, или выделительные, секреция которых происходит без гибели секреторных элементов, и апокринные, голокринового типа, у которых в момент секреции разрушается часть секреторной клетки. Эккринные, или мерокриновые, потовые железы встречаются во всех отделах кожного покрова, за исключением красной каймы губ, кожи малых половых губ, головки полового члена и крайней плоти. Особенно много их на коже ладоней и подошв, а также — лба, груди, живота. Они состоят из концевого отдела, который находится в сетчатом слое дермы на границе с подкожной клет- чаткой, и выводного протока, идущего перпендикулярно эпидер- 44
Рис. 10. Концевой отдел эккриновой потовой железы; в цитоплазме экриноцитов большое количество секреторных гранул. X 4800. мису к поверхности кожи. Концевой отдел представляет собой спирально закрученный клубочек, выстланный одним слоем куби- ческих или призматических клеток (в зависимости от стадии секреции). Различают светлые и темные экзокриноциты. Светлые экзокриноциты содержат гликоген, а темные — диастазорезис- тентные протеогликаны и сиаломуцин. Гистохимически в них выявляется большое количество РНК, активность кислой фосфа- тазы, карбоксилазы, моноаминооксидазы, фосфорилазы, р-глюко- рунидазы, аминопептидазы, неспецифических эстераз, АТФазы, а также ферментов энергетического обмена. Электронная микроскопия показала, что темные экзокрино- циты граничат своей поверхностью с просветом железы, она неров- ная с многочисленными выростами и микровиллями. В местах соединения этих клеток имеются канальцы и специализированные контакты типа zonula occludens. Их ядра неправильной формы с уплотнениями хроматина на периферии, в цитоплазме находятся рибосомы, эндоплазматическая сеть, пластинчатый комплекс и специфические для них структуры — секреторные гранулы, пред- ставляющие собой вакуоли, окруженные мембраной, заполненные содержимым средней или высокой плотности (рис. 10). Светлые экзокриноциты лежат на миоэпителиоцитах или непосредственно на базальной мембране, но иногда граничат с просветом же- 45
лезы. Их основание шире верхушки, между собой они образуют сложные соединения, состоящие из нескольких слоев клеточных мембран соседних клеток. В их ядрах равномерно распределен хроматин, в цитоплазме, кроме органоидов, содержатся гликоген и пигментные гранулы. Миоэпителиоциты, или контрактильные эле- менты, лежат между основанием экзокриноцитов и базальной мембраной. Их ядра удлиненной формы с неровными контурами, расположены в апикальной части клетки, органоиды располага- ются в перинуклеарном пространстве. Особенностью этих клеток является наличие в их цитоплазме большого количества миофи- ламентов. Концевой отдел эккринной железы окружен базальной мембраной. Проток железы имеет дермальную и эпидермальную части, открывается на вершине гребешков кожи. Диаметр потовой поры колеблется от 60—80, а просветов — до 14—16 мкм. Дермаль- ная часть протока состоит из двух слоев кубического эпителия с базофильной цитоплазмой, лежащего на базальной мембране. Клет- ки поверхностного слоя соединяются друг с другом десмосомами, структура которых аналогична структуре таковых в эпидермисе. Ядра клеток неправильной формы, в цитоплазме, кроме органоидов, содержатся гликоген, лизосомы, микротрубочки. В апикальной час- ти находится большое количество тонофиламентов. Базальные клетки имеют удлиненную форму, лежат параллельно базальной мембране, соединяются с поверхностными клетками десмосомами. Эпидермальная часть протока выстлана одним слоем внутренних, или люминарных, клеток и несколькими слоями наружных, соеди- няющихся между собой десмосомами. Клетки того и другого слоя имеют аналогичную структуру и соответствуют в основном струк- туре клеток дермальной части протока, отличаясь наличием в них тонофиламентов, а по мере приближения их к поверхности в них появляются кератинисомы и кератогиалиновые гранулы. На уровне зернистого слоя внутренние клетки полностью кератинизиро- ваны. Апокринные железы локализуются в подмышечных впадинах, в коже половых органов и мошонки, в нижней части живота, на лобке, в области молочных желез, в окружности ануса и в паховых складках. Их концевые отделы получают развитие в пубертатном периоде. Эти железы состоят, так же как и эккринные, из конце- вого отдела, дермальной и эпидермальной частей протока. Конце- вой слой апокринной железы состоит из одного слоя секреторных клеток и слоя миоэпителиоцитов. Секреторные клетки крупные, со светлой, слабобазофильной цитоплазмой, под электронным микроскопом представляются с большим количеством микровил- лей, удлиненными ядрами и выраженными органоидами, среди которых находятся секреторные гранулы различных размеров и электронной плотности, окруженные мембраной. Проток апокрин- ных желез выглядит так же, как и проток эккринных желез. Сальные железы представляются альвеолярными с голокрино- вым типом секреции. Они имеются во всех участках тела, за ис- ключением ладоней и подошв, могут быть связаны со структурами 46
волоса, но могут быть и не связаны (свободные сальные желе- зы). Последние встречаются в ареоле сосков молочных желез, малых половых губах, крайней плоти, могут встречаться на головке полового члена, красной кайме губ, слизистых оболочках щек и глаз в виде мейбомиевых желез. Секреторные отделы всех сальных желез построены однотипно. В периферических частях долек располагаются в один ряд мелкие, кубические клетки, от ко- торых по направлению к центру располагается несколько рядов секреторных клеток, имеющих полигональную форму. В ячейках цитоплазмы последних содержится жир. По мере приближения секреторных клеток к выводному протоку границы их становятся нечеткими, размеры жировых ячеек увеличиваются, ядра становят- ся бледнее, содержимое цитоплазмы однородным, выделяется в проток в виде секрета. Секреторный отдел окружен базальной мембраной, толщина которой 25—40 нм. В зависимости от стадии секреции различают 3 вида клеток: недифференцированные, рас- полагающиеся на периферии железы, частично дифференциро- ванные и полностью дифференцированные клетки. Недифференци- рованные клетки слегка уплощены, имеют ядра неправильной формы, в которых неравномерно распределен хроматин, в цито- плазме, кроме органоидов обычного типа, определяют гликоген и небольшое количество капель жира. По мере развития секретор- ного процесса в клетках уменьшается объем ядра и количество органоидов, за исключением эндоплазматической сети. Размер капель жира, их число, напротив, увеличиваются. Проток сальной железы состоит из концентрически располо- женных слоев кератинизированных клеток, в которых иногда наблюдаются ядра, а цитоплазма заполнена волокнистыми струк- турами. Волосяной фолликул состоит из 3 частей: глубокой части, идущей от сосочка до соединения с мышцей, поднимающей волос, средней, или istmus, очень короткой части, идущей от соедине- ния с мышцей, поднимающей волос, до входа протока сальной железы, и верхней части, или infundibulum, идущей от входа про- тока сальной железы до устья фолликула (рис. 11). Нижняя часть фолликула состоит в свою очередь из следующих структур: сосочка волоса, матрикса; волоса, состоящего из мозгового ^ве- щества, коркового; кутикулы и корневого эпителиального влага- лища. Луковица волоса представлена недифференцированными эпи- телиальными клетками, в которых происходит пролиферация кле- ток, рост волоса и обновление клеток внутреннего корневого влагалища. Электронная микроскопия показывает, что луковица состоит из клеток, сходных по строению с клетками базального слоя эпидермиса, отделенных от сосочка базальной мембраной. Наружное корневое влагалище имеет такое же строение, как и эпидермис, и является его продолжением. Оно простирается по направлению вверх от клеток матрикса волосяной луковицы до входа протока сальной железы. Часть влагалища (от воронки во- 47
Стержень волоса Рис. 11. Схема продольно- го разреза волосяного фолликула. лосяного фолликула до места впадения протока сальной железы) по своему строению идентична эпидермису, а ниже стенка его ста- новится тоньше и ближе к луковице является однорядной, сли- ваясь с клетками волосяной луковицы. В нижней части наружное корневое влагалище не подвергается кератинизации. В противопо- ложность поверхностному эпидермису и воронке фолликула, со- держащих в базальном слое активные меланоциты, наружное кор- невое влагалище содержит только инактивные меланоциты. В сред- ней части фолликула, или истмусе, наружное корневое влагалище не покрыто внутренним слоем и подвергается кератинизации. Этот тип кератинизации обозначается как трихолеммальная кератини- зация, продуцируются крупные, гомогенные кератинизированные клетки без образования кератогиалина. Клетки внутреннего кор- невого влагалища, так же как и наружного, друг с другом соеди- няются посредством десмосом, расположены концентрически, содержат большое количество трихогиалиновых гранул и тонофи- ламентов. Кутикула волоса состоит из 5—10 рядов плоских клеток, располагающихся концентрически, содержащих ядра и большое количество тонофиламентов. По мере ороговения этих клеток в их цитоплазме появляется кератин. К кутикуле волоса прилежит его корковое вещество, состоящее из большого количества кератини- зированных клеток, имеющих, однако, ядра. Клетки мозгового 48
вещества располагаются в центре, начиная от луковицы и до конца стержня, имеют неправильную форму, их ядра соединяются друг с другом посредством десмосом. По мере ороговения этих клеток их клеточные оболочки становятся извилистыми, появляются дист- рофические изменения в ядрах и митохондриях. Меланоциты во- лоса находятся в верхней части луковицы и наружном корневом влагалище. Клетки кутикулы содержат небольшое количество меланосом, клетки внутреннего корневого влагалища его не содержат, а в клетках наружного корневого влагалища меланин распреде- ляется аналогично эпидермису.
Глава 3 ФИЗИОЛОГИЯ И БИОХИМИЯ НОРМАЛЬНОЙ КОЖИ Кожа является очень сложным органом, выполняющим важные функции по поддержанию гомеостаза, защищая организм от по- вреждающего действия механических, физических, химических и инфекционных агентов; при этом она обладает способностью опе- ративно устранять возникшие повреждения при помощи процессов эпителизации. Кожа способствует сохранению постоянной темпе- ратуры тела, выводит с потом вредные для организма вещества, но препятствует их попаданию внутрь; осуществляет дыхательную функцию, поглощая кислород из воздуха и выделяя углекислый газ; в ней происходят сложные биохимические и биофизические процессы. Кожа является органом иммунологической защиты, а огромное рецепторное поле кожи обеспечивает восприятие пери- ферическим анализатором контакта с окружающей средой. Кожа служит естественной и постоянной средой обитания для многочис- ленных микробов, грибов и вирусов, их экологической пищей. Масса кожи составляет примерно 17 % от массы тела, что делает ее самым крупным органом человеческого организма, значение и функциональные возможности которого пока недостаточно изуче- ны и оценены. ХИМИЧЕСКИЙ состав кожи Кроме шести основных элементов (углерод, водород, азот, кис- лород, сера и фосфор), из которых состоят белки, жиры и углево- ды, для существования человеку необходимы многие другие хими- ческие макро- и микроэлементы — кальций, натрий, калий, магний, хлор, медь, фтор, йод, железо, молибден, селен, цинк и другие. Все эти элементы принимают активное участие в регуляции водно- электролитного и кислотно-основного равновесия, играют роль ка- тализаторов или ингибиторов химических реакций, протекающих в организме вообще и в коже в частности: в обмене белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов, в газо- и теплообмене, в процес- сах тканевого дыхания, проницаемости, клеточного деления, им- муногенеза. Кожа человека на 69—73 % состоит из воды; у человека, масса тела которого 70 кг, в коже содержится приблизительно 8 кг воды. По обеспеченности водой кожа стоит на втором месте в организме (вслед за мускулатурой). Вследствие большого различия в струк- туре и функциях различных слоев кожи они резко отличаются между собой по содержанию воды: в эпидермисе — 10 %, в ба- 50
зальном слое — 71—72 %, в ретикулярном слое — 61 % [Stiit- tgen G., Schaefer H., 1974]. Количество воды в дерме зависит от общего обмена воды в организме и поэтому может колебаться в значительных пределах. Под воздействием факторов, влияющих на содержание воды в организме (голод, жажда, обильный диурез, усиленное потоотделе- ние), в первую очередь страдают запасы воды в коже, хотя мышцы лучше обеспечены водой (Morsches В., 1980]. Разнообразные биологические функции воды связаны с ее фи- зическими и физико-химическими свойствами (Buddecke Е„ 1971]: вода является растворителем низкомолекулярных субстанций, со- ставной частью макромолекул, субстратом или продуктом фермен- тативных реакций, выполняет важную роль в процессах терморегу- ляции. За пределами клеток вода служит транспортным средством, например в системе кровообращения. Значительная часть внутриклеточного обмена веществ протека- ет в водных растворах, причем сама вода принимает участие в этих химических реакциях. Вода в силу своих физических свойств не является однородной субстанцией. В молекуле Н2О две пары электронов кислорода не- сут отрицательный заряд и обусловливают электростатическое притяжение между данной молекулой воды и атомами водорода соседних молекул. Структурированные в виде тетраэдров молекулы воды образуют ассоциации молекул (кластеры), сходные со струк- турой льда. Эти свойства воды важны для понимания причин хоро- шей или плохой растворимости различных химических веществ в воде, содержащейся в биологических жидкостях организма и тка- нях. Поскольку молекула Н2О является диполем вследствие своей асимметрии, в ней хорошо растворяются те органические соедине- ния, которые содержат полярные группы и способны вступать в диполь-дипольные взаимодействия с молекулами воды или образо- вывать с ними водородные связи. Таковы, в частности, группы —ОН, —NH2, >С=О. Напротив неполярные молекулы углево- дородов плохо или совсем не растворяются в воде ] Деев А. И., 1983]. Химические элементы, как и вода, являются составной частью внутренней среды организма. Постоянство ионного состава и pH жидкостей организма являются необходимым условием для нор- мальной жизнедеятельности его клеток. Наиболее важное значе- ние имеют следующие ионы: катионы — натрий, калий, кальций и магний; анионы — хлорид и фосфат. Натрий представляет собой основной внеклеточный катион в организме человека. Вместе с К+ он играет важнейшую роль в регуляции водно-электролитного и кислотно-основного равновесия. Na“ содержится преимущественно в виде свободного катиона, но может быть в форме хлората, бикарбоната или фосфата. В коже натрий содержится в значительном количестве, преимущественно в межклеточном пространстве, а внутри клетки его концентрация ниже. 51
Калий является главным катионом внутриклеточного простран- ства. Его общая концентрация в обезжиренной человеческой коже составляет приблизительно 25 ммоль на 1 кг массы тела, причем доля в эпидермисе выше, чем в дерме. По меньшей мере 75 % калия локализовано в клетке. Ионные градиенты натрия и калия создаются специальной транспортной системой, называемой (Na" -|-К' )-насосом, по- скольку движение этих ионов взаимосвязано. Активный транспорт Na+ и К * имеет исключительное физиологическое значение, так как градиенты этих ионов регулируют объем клетки, обеспечивают электрическую возбудимость нервных и мышечных клеток и слу- жат движущей силой для транспорта сахаров и аминокислот. Ак- тивный транспорт Na~ и К обеспечивается энергией, получаемой при гидролизе аденозинтрифосфата (АТФ), причем при гидролизе одной молекулы АТФ происходит перенос трех ионов Na* и двух ионов К [Страйер Л., 1985]. При воспалительных процессах в коже К* выходит за пределы клетки и быстро диффундирует из межклеточного пространства, что ведет к повышению его концентрации в крови. Na~ вследствие гипотонического состояния клетки замещает вышедший оттуда ка- лий. Соотношение концентраций Na:К, равное в нормальной коже 2,42, при экземе увеличивается до 2,83, а при пузырчатке, за счет еще более сильного накопления натрия, — до 4,89 [Cavil I., 1970, 1972|. Нарушенный при дерматозах гомеостаз электролитов может усугубляться самыми различными факторами — избытком или не- достатком потребления жидкости, измененным уровнем минерало- кортикоидов и глюкокортикоидов, гипо- или гипертиреозом, прие- мом лекарственных препаратов (стероиды, антиметаболиты, диуре- тики), эмоциональными стрессами. Магний, как и калий, является внутриклеточным катионом. В коже человека он локализуется преимущественно в эпидермисе. Одна из главнейших биохимических реакций в организме — фос- форилирование — катализируется киназами, для проявления актив- ности которых необходим ион Mg2- [Страйер Л., 1985]. По тако- му механизму идут начальные процессы гликолиза, в том числе и в коже: глюкоза внутри клетки фосфорилируется с участием гёк- сокиназы, в результате чего фосфорильная группа от АТФ (в присутствии Mg2 или другого двухвалентного иона металла, например Мп2 ) переносится к шестиуглеродным сахарам — гек- созам. Кальций в организме взрослого человека находится преимуще- ственно в костях и зубах, причем общее количество этого элемен- та достигает 1 кг. Содержание кальция в коже относительно невелико, причем в дерме его больше, чем в эпидермисе. Среди многочисленных функций кальция следует отметить его участие в активации синтеза простагландинов — высокоактивных веществ, обладающих свойствами гормонов. Повышенная внутриклеточная концентрация Са2" активирует фосфолипазу Ао, что ведет к вы- S2
свобождению из фосфолипидов ненасыщенных жирных кислот — субстрата биосинтеза простагландинов [Мусил Я., 19851. Фосфаты играют важную роль в биологических системах орга- низма. Фосфор входит в состав костей, нуклеиновых кислот, нук- леотидных коферментов и АТФ-АДФ-фосфатной системы, обеспе- чивающей сохранение и превращение энергии в организме. Коли- чество фосфатов в коже колеблется между 1,0—2,1 ммоль/кг. Хлориды обнаруживают в коже в значительном количестве, более чем в 2 раза превышающем содержание этого аниона в мускулатуре. Биологическая значимость такого распределения хлоридов в организме неизвестна. Можно полагать, что это явля- ется средством защиты от патогенных микроорганизмов. В присут- ствии миелопероксидазы (гемопротеида, локализованного в азуро- фильных гранулах нейтрофилов и моноцитов, катализирующего реакции между галогенами и НоОо) происходит взаимодействие хлора с перекисью водорода. С1- + h2o22HL-С1О- + н2о. Под действием гипохлорита нарушаются структуры микробной мембраны, что ведет к гибели микробов [Мусил Я., 1985]. К микроэлементам относят химические элементы, содержащие- ся в организме в крайне малых количествах. Они подразделяются [Schmid R.F., Thews G., 1986] на 3 группы. 1. Элементы, выполняющие какую-либо функцию в организме. В частности, железо, необходимое для синтеза железо-порфири- новых белков — гемоглобина, миоглобинов, цитохромов и цито- хромоксидазы. Фтор и йод входят в состав гормонов щитовидной железы. Медь, марганец, молибден, цинк и др. содержатся в ферментных системах клетки. 2. Элементы, оказывающие токсическое действие, — свинец, кадмий, ртуть, таллий, мышьяк и др. Большая часть таких элемен- тов имеет особое значение для промышленной токсикологии. 3. Элементы, не выполняющие каких-либо физиологических функций и не являющиеся необходимыми для организма, — бор, серебро, теллур и др. Функциональная роль в организме многих определяемых мик- роэлементов остается либо совсем неизвестной, либо недостаточно известной. С появлением чувствительных приборов эти исследова- ния интенсивно развиваются. В частности, недавно стало известно, что селен является составной частью фермента глутатионперокси- дазы. Олово, никель, ванадий, хром и кремний необходимы для нормального роста костей и соединительной ткани. Молибден входит в состав простатической группы ферментов ксантиноксида- зы и альдегидоксидазы. С участием содержащихся в коже ферментов, гормонов, вита- минов осуществляются многие виды реакций, направленные на поддержание защитных функций кожи, на сохранение и регенера- 53
цию ее как органа, образование меланина, кожного сала, построе- ние кератина волос и ногтей, синтез витамина D и другие про- цессы. Главным поставщиком энергии для биохимических реакций, протекающих в коже, служит глюкоза. На долю кожи приходится около 20 % углеводного обмена всего организма. В эпидермисе содержится приблизительно 30—60 мг % глюкозы и 70—80 мг % гликогена [Leonhardi G. et. al., 1980], являющегося резервным полисахаридом — формой накопления глюкозы. Для распада глюкозы расходуется лишь 10 % содержащегося в коже кислорода, для катаболизма протеинов — 25—30 %. Боль- шая часть кислорода используется для кислородзависимого рас- пада жирных кислот. В основном гликолиз протекает анаэробно, что ведет к получению богатых энергией фосфатидов. Источником энергии в эпидермисе являются процессы аэробного гликолиза, при котором глюкоза через цикл лимонной кислоты (цикл Кребса) распадается на СО2 и Н2О. Связующим звеном между анаэробным и аэробным путями распада глюкозы является пировиноградная кислота, которая в присутствии кислорода вступает в цикл Кребса. В состав белков кожи входят аминокислоты, различающиеся своими углеродными скелетами. При катаболическом расщеплении аминокислот образуется незначительное количество энергии, не идущее в сравнение с энергией гликолиза или цикла лимонной кислоты. Различные катаболические пути (на каждую аминокисло- ту — свой) в дальнейшем сливаются, в результате чего образуются продукты, вступающие в цикл лимонной кислоты и здесь окисляю- щиеся до СОо и Н2О. Углеродные скелеты десяти из 20 обычно присутствующих в составе белков аминокислот разрушаются с образованием ацетил- СоА, который включается в цикл лимонной кислоты. Пять из этих десяти аминокислот расщепляются через пируват; другие пять превращаются в ацетоацетил-СоА, а затем уже этот последний расщепляется до ацетил-СоА [Ленинджер А., 1985]. Фрагменты углеродного скелета фенилаланина, тирозина, лизи- на, триптофана и лейцина, превращение которых идет через ацетил-СоА, представляют для дерматологии значительный инте- рес. Особого внимания в этой группе заслуживают два катаболи- ческих пути. Путь, ведущий от триптофана к ацетил-СоА, — самый сложный в аминокислотном катаболизме животных тканей: он включает 13 этапов. Некоторые промежуточные продукты ката- болизма триптофана служат предшественником в биосинтезе дру- гих важных биомолекул, например нейрогормона серотонина или такого витамина, как никотиновая кислота. Таким образом, путь, по которому идет катаболизм триптофана, имеет несколько ответвлений, что создает возможность для образования ряда дру- гих продуктов из единственного предшественника. Второй важный для патогенеза ряда дерматозов путь — это путь, ведущий от фенилаланина. Фенилаланин и продукт его окисления тирозин распадаются на два фрагмента: оба они могут 54
вступать в цикл лимонной кислоты, хотя и на разных уровнях. Четыре из девяти углеродных атомов фенилаланина и тирозина дают свободный ацетоацетат, который затем превращается в аце- тил-СоА. Второй четырехуглеродный фрагмент тирозина и фенила- ланина превращается в фумарат — промежуточный продукт цикла лимонной кислоты. Три ферментативных этапа фенилаланин-тирозинового пути особенно подвержены генетическим изменениям, что ведет к появ- лению врожденных нарушений обмена. Особое значение липидов для организма заключается в том, что структурную основу биологической мембраны любой клетки со- ставляет фосфолипидный биомолекулярный слой: он выполняет в мембране функцию барьера для ионов и водорастворимых молекул и функцию основы, матрицы для мембранных ферментов, рецепто- ров и встроенных в мембраны белков, гликолипидор и гликопроте- идов. В эпидермисе из ацетил-СоА цитоплазматическим комплексом ферментов синтезируются длинноцепочечные жирные кислоты. Так, одна молекула ацетил-СоА и семь трехуглеродных молекул малоновой кислоты в виде тиоэфира малонил-СоА последователь- но соединяются друг с другом, в результате чего образуется 16- углеродная пальмитиновая кислота и выделяется 7 молекул СО2 [Ленинджер А., 1985]. Жирные кислоты через эфиры и при по- средстве глицерина превращаются в моно-, ди- и триглицериды. Эпидермальные липиды имеют следующий жировой состав: сво- бодные жирные кислоты — 20 %, триглицериды — 17 %, моно- и диглицериды — 6 %, восковые эфиры — 8 %, сквален — 3 %, хо- лестерин — 16 %, эфир холестерина — 6 %, парафин — 15 %, фосфолипиды — 9 % [Leonhardi G. et al., 1980]. Липазы, входящие в состав эпидермиса, могут расщеплять глицериды снова на глицерин и жирные кислоты с длинными цепями. В животных клетках пальмитиновая кислота служит пред- шественником других длинноцепочечных жирных кислот. Она мо- жет удлиняться путем присоединения ацетильных групп, что ведет к образованию стеариновой кислоты (18 атомов углерода) или более длинных насыщенных жирных кислот. Этот процесс проте- кает в эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях. Пальми- тиновая и стеариновая кислоты являются предшественниками двух наиболее распространенных в тканях мононенасыщенных жирных кислот: пальмитоолеиновой и олеиновой. В организме животных олеиновая кислота не может превращаться в линолевую, поэтому линолевая кислота является для них незаменимой жирной кислотой. Линолевая кислота в свою очередь превращается в дру- гие полиненасыщенные жирные кислоты, в частности в арахидо- новую кислоту, и простагландины, оказывающие противовоспали- тельное действие и тем самым играющие важную патогенетиче- скую роль в развитии многих дерматозов. Изменение количественного и качественного состава липидов в зависимости от пола, возраста, времени года, локализации и 55
многих других причин имеет существенное значение для проницае- мости кожи, а также для возникновения и течения ряда кожных заболеваний. Экстрацеллюлярная матрица дермы Состоит из фибриллярных протеиновых коллагенов и эластина, а также протеогликанов, ко- торые составляют основу кожи. На долю коллагена приходится 70 % сухого веса кожи. Колла- ген является основным элементом кожи, костей, сухожилий, хря- ща, кровеносных сосудов, зубов. В настоящее время выделяют 5 типов коллагена, но, учитывая разные молекулярные формы коллагена внутри одного типа, считают, что их существует не менее десяти. Кожа эмбриона относится к III типу коллагена, базальная мембрана — к IV, кожа взрослых — к I типу коллагена [al (I) ] га2 [Страйер Л., 1984]. Коллаген Г типа содержится в организме в наибольшем коли- честве. В молекуле коллагена примерно одна треть аминокислот- ных остатков приходится на глицин, что необычайно много для белков. Количество пролина в коллагене также значительно выше, чем в большинстве других белков. Кроме того, в коллагене имеют- ся две аминокислоты, крайне редко встречающиеся в белках: гид- роксипролин и гидроксилизин. Эластин обнаруживается в большинстве типов соединительной ткани наряду с коллагеном и полисахаридами: в стенках сосудов (особенно в области дуги аорты) и связках. В коже эластина отно- сительно мало. При дефиците меди блокируется синтез альдеги- дов, необходимых для образования поперечных связей в эластине и коллагене. Кожа богата также протеогликанами, которые состоят из поли- сахаридных (95 %) и белковых (около 5 %) единиц. Эти полиани- оны, имеющие очень большие размеры, связывают воду и катионы, образуя основное вещество соединительной ткани. Полисахарид- ные цепи протеогликанов, называемые гликозоаминогликанами, построены из повторяющихся дисахаридных единиц, содержащих производное аминосахара — глюкозамина или галактозамина. По крайней мере один из сахаров в дисахариде имеет отрицательно заряженную карбоксильную или сульфатную группу. Важнейшие гликозаминогликаны — это гиалуронат, хондроитинсульфат, кера- тансульфат, гепарансульфат и гепарин. Протеогликаны действуют как молекулярное сито для веществ, диффундирующих в экстрацеллюлярной матрице: малые молекулы могут проникать через сетку, а большие задерживаются. Незаменимость коллагена для существования самой кожи обус- ловливает появление болезней и симптомов при нарушении синте- за или метаболизма коллагена. Группа наследственных или приоб- ретенных заболеваний, характеризующихся соединительнотканны- ми нарушениями, включает различные болезни, имеющие среди прочих и кожные проявления. К ним относится синдром Элерса — Данло, cutis laxa, эластическая псевдоксантома и др. Под синдро- 56
мом Элерса — Данло известна целая группа нарушения структуры коллагена I и III типов, связанная с уменьшением стабильности коллагенового волокна. ФИЗИОЛОГИЯ кожи Являясь наружным покровом тела, кожа обладает специфиче- скими свойствами, направленными на защиту организма от раз- личных внешних воздействий. Свет — непременная и обязательная часть окружающего нас мира, источник тепла и энергии. Кроме солнечного света, человек подвергается воздействию высокоэнергетического ультрафиолето- вого излучения, лежащего за пределами видимого человеческим глазом света (короче 400 нм). Энергия, которой обладают фотоны, обратно пропорциональна длине волны, поэтому наибольший био- логический эффект оказывают лучи в коротковолновой части спектра. Ультрафиолетовое излучение в зависимости от его физических свойств и характера биологического действия на организм делят на 3 отрезка: УФ-А — от 320 до 400 нм; УФ-В — от 290 до 320 нм; УФ-С — от 200 до 290 нм. Лучи с длиной волны короче 290 нм практически полностью поглощаются в озоновом слое атмосферы. Уменьшение под влия- нием ряда причин защитного озонового слоя планеты на 3—5 %, наблюдаемое в последние годы, является, по-видимому, одной из причин возросшей частоты регистрации заболеваний раком кожи и меланомой. Интенсивное ультрафиолетовое облучение кожи сопровождает- ся ответной реакцией в виде эритемы, во многом определяющей объективную и субъективную оценку тяжести поражения. Меха- низм солнечной эритемы относительно сложен. В связи с тем что УФ-С не доходит до поверхности Земли, а способность лучей спектра от 360 нм и выше вызывать эритему в 1000 раз слабее таковой УФ-В, эритематогенным действием обладает практически только средневолновая часть ультрафиолето- вого облучения. Действие УФ-В основано преимущественно на расширении со- судов дермы. Сразу после солнечного облучения развивается пре- ходящая эритема, которая вызывается инфракрасными лучами и исчезает через 10 мин после окончания облучения. Второй период покраснения кожи начинается через 2—3 ч, достигает максимума в течение 24 ч и длится около 48 ч. В течение первых 4—5 ч в по- красневшей коже преобладает оксигемоглобин, который затем приблизительно на 5 ч сменяется гемоглобином, а через 10— 12 ч после облучения оксигемоглобина снова становится больше [Писцов М. Ю„ 1985]. Установлено, что основные изменения, вы- званные УФ-В, имеют место в эпидермисе: межклеточный отек, везикуляция, нарушения базальной мембраны. В дерме происходят незначительные изменения: выявляют периваскулярные лимфоци- 57
тарные инфильтраты с редкими гистиоцитами и полинуклеарами. Время, требующееся для восстановления нормального состоя- ния кожи (измеренное по отсроченной эритеме), после воздей- ствия единственной субэритемной дозы УФ-В составляет 24—30 ч. Кривая, отражающая этапы восстановления, представляет собой нисходящую экспоненту. Такой характер изменений, вероятнее всего, связан с выработкой и накоплением фотопродуктов, имею- щих биологическое значение [Arbabi L. et al., 1983]. Важная особенность эритемной реакции УФ-В области — ослабление ее интенсивности под влиянием антиоксидантов. Про- тивоэритемное действие наиболее выражено при концентрации в коже антиоксидантов от 2,5 X Ю~10 до 5 ХЮ 9 моль/см2 [Potapenko А. У. et al., 1984]. Ионол и а-токоферол эффективно подавляют эритему при их аппликации не только до, но и сразу после облучения. Это свидетельствует о том, что одной из причин, вызывающих эритему, является темновая окислительная реакция. По всей вероятности, эта реакция представляет собой перекисное окисление цепей ненасыщенных жирных кислот [Писцов М. Ю., 1985]. Отмечается существенная роль комплемента в поддержании за- поздалой эритемы при УФ-В [Clemmensen О. J., 1984]. В наших экспериментах [Акимов В. Г., Хорсева Н. И., 1986] изучалось влияние исходного уровня комплемента на степень фо- точувствительности кожи морских свинок к ультрафиолетовому облучению в диапазоне 300—400 нм. Минимальное время облуче- ния, необходимое для вызывания ответной реакции в виде эрите- мы, сопоставлялось с исходным уровнем комплемента, для чего животные были распределены на группы в зависимости от степени их фоточувствительности. Выявлена прямая зависимость высокой степени достоверности между исходным уровнем комплемента и степенью фоточувствительности кожи. Ответная реакция в виде эритемы после облучения ультрафи- олетом обусловлена, по современным представлениям, 3 механиз- мами: 1) запуском темнового перекисного окисления липидов, веду- щим через оксигемоглобиновый компонент к расширению артери- ол; 2) активацией УФО арахидоновой кислоты, что через систему простагландинов и гемоглобиновый компонент ведет к расширению венул; 3) активацией комплемента по альтернативному пути, что каким-то неизвестным образом может влиять на степень эритемы [Писцов М.Ю., 1985]. Возможность прогнозирования степени фоточувствительности кожи по уровню комплемента, выявленная в наших экспериментах, указывает на существенную роль системы комплемента в формиро- вании ответной реакции организма на облучение кожи ультрафио- летом. Можно предполагать, что более высокий исходный уровень комплемента соответствует и большему количеству образующихся при активации системы комплемента фрагментов, оказывающих влияние на формирование ответной реакции. 58
Исключительная роль ультрафиолета связана с его способно- стью образовывать свободные радикалы. Такие молекулы легко вступают в химические реакции, поэтому для свободных радикалов характерна высокая реакционная способность, в том числе вести цепные реакции. Нарушение функции биологических мембран, по- строенных преимущественно из белков и липидов, является одним из важнейших биологических эффектов ультрафиолетового излу- чения. При ультрафиолетовом (УФ) облучении в коже начинают про- исходить процессы, направленные на защиту от повреждающего действия лучей: утолщается роговой слой, усиливается пигмента- ция кожи, уроканиновая кислота переходит из трансизомер в цис- изомер, мобилизуются ферментативные и неферментативные си- стемы антирадикальной защиты. Экранизирующий слой пигмента либо поглощает свет всех длин волн, либо отфильтровывает особо опасные лучи, в частности ме- ланин поглощает во всем диапазоне видимого и УФ-света« Так называемая белая кожа у человека почти прозрачна. Загоревшая белая кожа пропускает лишь 5 % лучей, длина волны которых 300 нм, незагоревшая кожа—25 % [Бриттон Г., 1986]. У лю- дей негроидной расы почти весь ультрафиолет поглощается боль- шим количеством меланина в коже, чем обеспечивается адек- ватная защита от высоких доз лучистой энергии, характерных для тех областей земного шара, где живут эти расы. В основном же синтез и отложение меланинов, обусловливающие цвет кожи или характер распределения пигмента, находятся под генетическим контролем. Так, люди негроидной расы имеют черную кожу вне зависимости от окружающей среды. Однако для лиц, имеющих белую кожу, факторы внешней среды и сезонные изменения могут быть весьма важными. В коже происходит быстрое обновление меланинов: они теря- ются при слущивании эпидермиса и затем вновь синтезируются. У представителей темных рас меланина синтезируется и накап- ливается значительно больше, чем у представителей белой расы. Меланоциты обнаруживаются в коже человеческого зародыша, принадлежащего к негроидной расе, уже на одиннадцатой неделе развития [Бриттон Г., 1986]. У людей белой расы увеличивается содержание меланина в коже под влиянием ультрафиолета. Загар формируется в две ста- дии. Сначала сразу же после облучения солнечным светом в ре- зультате обратимого окисления бесцветного предшественника ме- ланина образуется «заслон», защищающий от солнечных ожогов. Этот быстрый загар (Immediate pigmental darkenig, IPD) возникает в основном под действием света с длиной волны 350 нм. Спектр 400—420 нм не вызывает заметных клинических или гистологиче- ских изменений в коже. Главный и стойкий загар развивается спустя 2—3 дня после экспозиции на солнце и достигает максиму- ма примерно через 7 дней. Стойкий загар наиболее эффективно вызывается светом с длиной волны примерно 300 нм. 59
Различают черные пигменты — эумеланины и желто-коричне- вые разновидности, известные под названием феомеланинов. Рас- пространение феомеланинов, по-видимому, ограничивается волоса- ми и веснушками, которые часто встречаются у лиц с рыжими волосами. Важное практическое различие между этими пигмента- ми заключается в том, что эумеланины, имеющие черный цвет, поглощают свет во всем видимом и в значительной части ультра- фиолетового спектра, а феомеланины — только в видимом диапа- зоне (500—550 нм), что и обусловливает их красноватую окраску. Синтез меланина в организме очень сложен. Пигменты обра- зуются в результате последовательных реакций ферментативного и неферментативного окисления, декарбоксилирования и конденса- ции. На синтез меланина влияет гормон гипофиза — меланоцит- стимулирующий гормон. Важную роль играет также тирозиназа, катализирующая окисление тирозина в диоксифенилаланин (ДОФА), а также способствующая интенсивному потемнению ДОФА в присутствии кислорода. Один из механизмов биологической защиты кожи от поврежда- ющего действия ультрафиолетового облучения связан с фотопро- тективными свойствами уроканиновой кислоты — продуктом мета- болизма гистидина. В эксперименте было установлено, что водный экстракт кожи морских свинок, содержащий уроканиновую кисло- ту, абсорбирует до 80 % ультрафиолета [Tabachnick J., 1959]. В нормальном эпидермисе человека уроканиновая кислота при- сутствует только в форме трансизомера, а после УФ-облучения обнаруживается также цисизомер [Baden Н. Р., 1966]. Исследования с меченными С14 трансизомерами и цисизомерами показали, что цисизомер образуется в коже после УФ-облучения, причем эта реакция носит обратимый характер. Организм располагает несколькими системами, обладающими защитным действием против повреждающего действия свободных радикалов, в том числе индуцированных УФО. При ослаблении защиты возможны повышение проницаемости клеточных мембран вследствие изменения их структуры, разобщение и подавление окислительного фосфорилирования, набухание и разрушение мито- хондрий, разрушение лизосом, активация гидролитических фер- ментов и гибель клетки. Физиологическая система антиоксидантной защиты поддержи- вает в клетке низкое парциальное давление кислорода — в 100— 1000 раз ниже по сравнению с РО2 в сосудах. Биохимические механизмы антиоксидантной защиты обеспечи- вают ингибирование свободнорадикальных реакций на различных стадиях: инициирования, разветвления и обрыва цепей окисления. Этой цели служат, в частности, антиокислители (антиоксидан- ты) — соединения, способные в малых концентрациях тормозить свободнорадикальное неферментативное окисление энергетических субстратов, в первую очередь ненасыщенных жирных кислот, угле- водов, углеводородов и некоторых аминокислот. В нормальных фи- 60
зиологических концентрациях антиоксиданты необходимы для осуществления функции ферментативного окисления — дыхания, брожения и пр. [Журавлев А. И., 1975]. Использование антиоксидантов в биологии для торможения цепного свободнорадикального окисления, создание теоретических основ этого направления являются приоритетом отечественной на- уки. Б. Н. Тарусовым была разработана и доказана теория, свиде- тельствующая о том, что в основе многих поражающих факторов (в том числе ультрафиолетового облучения и ионизирующей ра- диации) лежит нарушение стационарности в развитии радикальной реакции в структурных липидах мембран и переход ее в нестацио- нарный неуправляемый режим самоускорения, при котором проис- ходит окисление липидов и расщепление связей липид-белок. Осо- бенно был важен вывод о том, что стационарность и низкий уро- вень радикалов в норме обеспечиваются наличием ингибиторов — антиоксидантов. Они обеспечивают стабильность липидов мембран и, связывая радикалы, не допускают перехода реакции в нестаци- онарный цепной режим развития [Тарусов Б. Н., 1970|. Среди многих химических процессов, протекающих в коже, следует особо выделить реакции, связанные с синтезом витамина D, играющего важную роль в поддержании кальциевого, а также связанного с ним фосфорного гомеостаза. Витамин D вырабатывается в коже (в мальпигиевом и базаль- ном слоях) посредством сложного механизма. 7-Дегидрохолесте- рин под действием УФ-облучения (длина волны 290—320 нм) претерпевает фотоизомеризацию, превращаясь в провитамин Dj, который в свою очередь может фотоизомеризоваться в инертные соединения люмистерол.з и тахистеролз. Эти соединения находятся в обратимом медленном химическом равновесии с провитамином D) или термически изомеризуются в витамин D3. Последний вы- свобождается кожей в кровь, связывается с а-глобулином (вита- мин D-связывающий белок) и в таком виде транспортируется в печень [Скрайвер К. Р. и др., 1985|. На биосинтез витамина D влияют главным образом два факто- ра. Во-первых, количество образуемого провитамина D3 зависит от дозы облучения. Во-вторых, меланин конкурирует с 7-дегидро- холекальциферолом за ультрафиолетовые фотоны. Фотопродукция провитамина D3 и люминистерола-3 в единицу времени бывает больше в слабопигментированной коже. Организм человека получает витамин D в двух формах: вита- мин D3 (холекальциферол), синтезируемый в коже, и витамин D2 (эргокальциферол растительного происхождения), потребляемый с обогащенной этим витамином пищей и в виде лекарственных пре- паратов. Обе формы транспортируются в плазме в виде комплекса с витамин D-связывающим белком. Для нормального функционирования организма необходимо поддерживать температуру тела на постоянном уровне, что дости- гается сбалансированными величинами теплопродукции и тепло- отдачи. 61
Теплоотдача с тех частей тела, поверхность которых соприка- сается с воздухом, осуществляется путем испарения, излучения, конвекции и проведения. Перенос тепла путем проведения встречается только в тех слу- чаях, когда тело контактирует с плотным субстратом, имеющим другую температуру. Перенос тепла путем конвекции и излучения часто объединяют и называют «сухой теплоотдачей», на суммарную долю которой даже при интенсивной физической нагрузке падает не более 20— 25 % теплоотдачи. Самым эффективным способом отдачи избыточного тепла яв- ляется испарение выделяемого пота. Из поступающих в организм в среднем 2,5 л воды в сутки около 1,4 л воды выводится с мочой, 100 мл — с калом и 900 мл — в виде испарения с поверхности кожи и через легкие. Вода постоянно испаряется с кожи (скрытое потоотделение), но величины такой перспирации значительно варь- ируют в зависимости от наличия или отсутствия кожных или сома- тических заболеваний. Испарение воды (пота) — процесс энергоемкий: на 1 л воды требуется 2400 кДж, что соответствует 1 /з всего тепла, вырабаты- ваемого в условиях покоя за целый день. Теплоотдача путем испа- рения продолжается даже тогда, когда относительная влажность окружающего воздуха достигает 100 %. Это условие сохраняется до тех пор, пока температура кожи выше температуры окружаю- щей среды. Потовыделение регулируется центральной нервной системой (психогенное потоотделение) и холинергическими симпатическими волокнами. В связи с этим парасимпатомиметические вещества (ацетилхолин, пилокарпин и др.) усиливают выделение пота, а атропин, блокируя этот механизм, тормозит потовыделение. Основными зонами, в которых активность потовых желез регу- лируется главным образом температурным фактором, являются кожа туловища, тыльная поверхность кистей, разгибательная по- верхность предплечий и плеч, шея, лоб, носогубные складки. Состав пота может отличаться не только в зависимости от причин, вызывающих его повышенное выделение (физическая ра- бота или высокая температура), но и в зависимости от топографии потовых желез. Пот со лба содержит в 6—7 раз больше железа, чем пот с кожи рук или ног. Состав пота ладоней варьирует в зависимости от возраста и пола больного. Содержание хлоридов — от скорости потоотделения, интенсивности метаболизма, темпера- туры кожи, а также от возраста больного [Нобл У. К., 1986]. В поте в следовых количествах содержатся многие неорганиче- ские — бром, хром, кадмий, молибден, рубидий, селен, мышьяк, самарий, вольфрам [Molin L., Wester Р. О., 1974] и органические вещества, причем содержание серина, орнитина, цитруллина и ас- парагиновой кислоты в 10 раз превышает их уровень в сыворотке [Gitlitz Р. Н. et al., 1974]. Выделение пота носит циклический характер [Beaumont W., 62
Bullard R. W., 1963; Beaumont W., 1969], но длительность периодов колеблется от долей секунды до многих часов. Обнаружены быстрые (47—83 мс) пульсации при выделении пота эккриновой железой, связанные, по мнению авторов, с сокращением миоэпите- лиальных клеток [Nicolaidis S., SivadijanJ., 1972]. Более медлен- ные, периодичностью 3—9 с, выявили Т. Nakayama, К. Takagi (1959). G. Е. Nilsson (1977) зарегистрировал период потоотделения в 0,74 с, что коррелирует с близкими по значению ритмами импуль- сов вазомоторных нервов. Таким образом, имеется достаточно фактов, указывающих на существование контроля со стороны сим- патической нервной системы за процессом потоотделения, что обеспечивает дискретность выделения отдельных порций пота. На- ложение кратких периодов выделения пота приводит к удлинению времени их существования. Терморегуляция может осуществляться также с помощью из- менения кровотока в коже. Выделяют 3 функционально различ- ные области [Hensel Н. et al., 1973]: акральные области (кисти, пальцы, ушные раковины, нос); туловище и проксимальные части конечностей; лицо и череп. Кровоснабжение акральных зон контролируется норадренерги- ческими симпатическими нервами: снижение симпатического тону- са вызывает расширение кровеносных сосудов и повышает тепло- отдачу путем конвекции. Симпатическая активность регулирует диаметр артериовенозных анастомозов в дистальных частях конеч- ностей, что также сказывается на теплоотдаче. Температура кожного покрова зависит также от состояния внутренних органов, так как нервные связи между ними и кожей реализуются в виде висцерокожных рефлексов, протекающих по типу аксон-рефлексов, сегментарных рефлексов или проекционных рефлексов. Импульсы из внутренних органов идут по афферент- ным путям в передние и боковые рога спинного мозга, а оттуда через пре- и постганглионарные симпатические волокна на по- верхность. При патологических состояниях внутренних органов могут возникать стойко существующие кожные зоны с измененной температурой, трофикой, чувствительностью. Общие и местные механизмы терморегуляции оказывают влия- ние на характер теплоизлучения кожи. Исследование распределения кожной температуры для выявле- ния ее асимметрии важно для функциональной диагностики пато- логических состояний кожного покрова и внутренних органов. Этим целям служит метод термографии, основанный на регистра- ции инфракрасного излучения человеческого тела, воспринимаемо- го через оптическую систему приемников излучения и преобразуе- мого в нем в электрические сигналы. Различные патологические состояния характеризуются термоасимметрией и наличием темпе- ратурного градиента между зоной повышенного или пониженного излучения и симметричным участком тела, что отражается на тер- мографической картине и имеет диагностическое и прогностиче- ское значение.
Неповрежденная кожа выполняет в организме барьерные функ- ции, направленные на поддержание постоянства биохимического состава и гомеостаза в целом. Однако кожа не является абсолютно непроницаемой границей между внутренней и наружной средой. Говоря о проницаемости кожи, следует иметь в виду, что под этим собирательным термином понимают совокупность различных по своим механизмам процессов. Проницаемость (из внешней сре- ды в кожу и наоборот) может быть различной для водо- или жирорастворимых веществ, для соединений с малой или большой молекулярной массой, что во многом ускоряет или замедляет этот процесс. Кроме того, локализация участка кожи, степень его гидратации, толщина рогового слоя, наличие или отсутствие ли- пидной смазки и ее качественный состав вносят значительные коррективы в скорость проникновения веществ через кожу. Эти особенности важны с практической точки зрения, так как от них во многом может зависеть степень резистентности кожи к разно- образным химическим веществам, контакт с которыми в произ- водственных или бытовых условиях постоянно расширяется. Трансдермальный путь введения лекарств может иметь преиму- щества перед их введением через рот или парентерально, так как не зависит от pH содержимого желудка, времени последнего при- ема пищи, возможностей метаболической инактивации. Дозирован- ное постоянное поступление лекарства через кожу исключает большие перепады концентрации, неизбежные при парентераль- ном пути его введения [Shaw J. Е., Chandrasekam S. К., 1979]. Путь введения лекарственных веществ через кожу обладает важным достоинством — доставкой их непосредственно к больно- му органу. Большинство вводимых парентерально или через желу- дочно-кишечный тракт лекарств не являются дерматотропными и не обладают способностью накапливаться в достаточно высоких концентрациях в коже. Попытки повышения терапевтических кон- центраций в коже путем увеличения вводимых парентерально доз ведет к появлению побочных эффектов. Местное применение ле- карственных веществ, напротив, лишено многих из перечисленных недостатков. При нанесении препаратов на кожу можно ставить различные задачи: сохранить вещество без проникновения внутрь (репеллен- ты от насекомых), ввести в роговой слой (фотозащитные сред- ства), ввести их в эпидермис, дерму, волосяные фолликулы, саль- ные железы или, не задерживая вещество в коже, ввести его в организм для оказания системного действия [Stiittgen G. et al., 1986]. Кожа представляет собой комплексную систему расположен- ных друг за другом слоев с различными структурными, функцио- нальными и физико-химическими свойствами. В роговом слое, кро- ме того, имеются полярные и неполярные слои. Любое вещество, прежде чем проникнуть через эти барьеры, должно вступить в кон- такт с водно-липидной пленкой и отслаивающимися роговыми клетками. м
Для проникновения в кожу имеются два альтернативных пути: через тонкий, но относительно непроницаемый роговой слой (так называемый транс дермальный путь) или проникновение через во- лосяные фолликулы, включая сальные железы, и (или) эккринные потовые железы («шунт»). Многие химические вещества, проникшие в роговой слой, оста- ются в нем длительное время. Образуется «структура запаса рогового слоя» [Vickers С. F. Н., 1972]. В таком депо после одно- кратной аппликации лекарственных веществ с радиоактивной мет- кой пенициллин может существовать приблизительно 3 сут, гекса- хлорофен — 8 сут, ацетилсалициловая кислота — 2 нед, корти- зол — 3 нед, флюорированные кортикостероиды — 4 нед. При этом 50 % проникшего в кожу пенициллина обнаруживались на 2-е сутки, гексахлорофена — на 4-е, ацетилсалициловой кисло- ты — на 6-е, кортизола — на 9-е и флюорированных кортикосте- роидов— на 12-е сутки [Vickers С. F. Н., 1972]. Введение с помощью перкутанного ионофореза преднизолона здоровым мужчинам и женщинам способствовало образованию депо преднизолона в. роговом слое. Препарат, меченный радио- активным изотопом, обнаруживался даже через 2 нед после ло- кального ионофореза, в то время как при приеме внутрь — только в течение 24 ч [James М. Р. et al., 1986]. Следует отметить, что через кожу диффундирует незначитель- ная часть нанесенных антибиотиков. Опыты на изолированных участках кожи человека показали, что через нее проникает 1,52 % пенициллина, 0,34 % тетрациклина и совсем незначительное коли- чество ампициллина [Knight A. G. et al., 1969]. Отмечена зависи- мость между концентрацией нанесенного антибиотика и его коли- чеством, проникшим через кожу. Так, при нанесении на кожу кро- ликов пенициллина (25 000 ЕД в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия) через кожу проникало 0,26 % нанесенной дозы, при увеличении концентрации до 50 000 ЕД проникало 0,42 %, а при концентрации 100 000 ЕД — 2,44 % от нанесенной дозы [Колпаков Ф. И., 1973]. При диффузии через роговой слой, который для всех веществ является труднопреодолимым барьером, различают внутриклеточ- ный и межклеточный пути. Межклеточные пространства в гидра- тированном состоянии занимают приблизительно 1 % объема ро- гового слоя. Проникновение вещества через клетки требует пре- одоления сопротивления системы мембранных барьеров, располо- женных один за другим, что математически может быть представ- лено как сумма сопротивлений отдельных барьеров. Через выводные протоки сальных и потовых желез могут про- никать внутрь некоторые химические вещества, обладающие малы- ми размерами молекул. На долю волосяных фолликулов и вывод- ных протоков потовых желез приходится менее 1 % поверхности кожи, а проникает через них 0,01—0,1 % веществ, проходящих через роговой слой [Schaefer Н. et al., 1982]. Морфологические изменения рогового слоя ведут к изменению 3—936 65
скорости проницаемости кожи для химических веществ. Этот принцип используется в так называемых химических ускорителях проницаемости, служащих для увеличения потока определенных веществ через кожный покров. Так, например, использование сали- циловой кислоты в мазях или растворах ведет к снижению связу- ющей способности роговых клеток между собой [Huber С., Christophers Е., 1977] и как следствие — к повышению проницае- мости эпидермиса. Диметилсульфоксид (ДМСО, димексид) и подобные вещества, такие как диметилацетамид и диметилформамид, ускоряют про- никновение низкомолекулярных веществ [Kligman А. М., 1965]. ДМСО гигроскопичен, смешивается во всех соотношениях с водой и спиртом, с успехом используется как проводник многих ле- карств, например наряду с вазоактивными препаратами при лече- нии системной склеродермии [Балабанова Р. М. и др., 1982]. О непрекращающихся поисках более эффективных средств уси- ления всасывания свидетельствует появление новых перспектив- ных препаратов, повышающих скорость проникновения лекар- ственных веществ в 10—100 раз. Так, азон увеличивает про- ницаемость кожи для кортикостероидов, антимикотических, проти- вовирусных и цитостатических средств [Stiittgen G. et al., 1986]. Проницаемость кожи значительно изменяется при развитии дерматозов. Вещества, которые мало или совсем не проникали че- рез роговой слой интактной кожи, при его изменении в результате болезни начинают свободнее преодолевать этот барьер [Stiittgen G., 1981]. Отмечено, что при псориазе проникновение стероидов в ко- жу повышено, несмотря на утолщение рогового слоя; поражение рогового слоя при экземе также сопровождается усиленной проницаемостью кожи. При стихании патологического процесса проницаемость кожи для локальных кортикостероидов снижается. Из этого следует важный в практическом отношении вывод об ис- пользовании в стадии регрессирования процесса более концентри- рованных препаратов [Schalla W. et al., 1980]. Липиды играют важную роль в защите кожи. Локальное умень- шение количества липидов в результате обработки кожи каким- либо органическим растворителем (ацетоном, хлороформом, диме- тилсульфоксидом и пр.) существенно повышает ее проницаемость. Контакт с водой, кроме возможного удаления части липидной смазки, изменяет барьерные функции кожи в результате ее гидра- тации, что ведет к увеличению ее проницаемости, например для гексахлорциклогексана (линдана) [Lange М. et al., 1981]. Гидрата- ция кожи для повышения накопления в ней лекарственного вещества послужила основой для способа применения фотосенси- билизатора 8-метоксипсоралена не в таблетках, а в виде раствора для ванны в концентрации 0,003 %, которой оказалось достаточно для проведения фотохимиотерапии [Borne W., 1981]. На проницаемость кожи влияет еще множество факторов, 'на- пример локализация (в подошве проницаемость в 10 раз меньше, чем в предплечье, а в мошонке — в 40 раз больше), возраст боль- 66
ного (у детей грудного и раннего возраста кожа отличается повышенной проницаемостью), влажность кожи (увеличивает про- ницаемость кожи в 10—100 раз), химический состав вещества и др. Известно, что жиры и растворенные в них вещества лучше проникают через кожу. В связи с этим большое практическое зна- чение приобретает наблюдение Ф. И. Колпакова (1973) об усиле- нии проникновения хрома в кожу, предварительно обработанную различными защитными мазями, кремами и пастами (вазелином, ланолином, силиконовым кремом, парафиновой мазью, мазью Се- лисского, вазелиновым, касторовым, подсолнечным маслами, рыбь- им жиром). Зуд кожи во многих случаях является отражением тяжести течения многих дерматозов: нейродермита, экземы, красного плос- кого лишая, герпетиформного дерматита Дюринга, грибовидного микоза, крапивницы. Физиология зуда изучена недостаточно. По мнению большин- ства исследователей, кожный зуд представляет собой не самостоя- тельное чувство, а видоизмененное ощущение боли. Лишь отдель- ные авторы связывают зуд с тактильной чувствительностью. Как ощущение зуд кожи является корковым процессом, возникающим при воздействии определенных раздражителей на соответствую- щий воспринимающий нервный аппарат, состоящий из 3 отделов: периферического, заложенного в коже; центрального, заложенного в высших отделах центральной нервной системы, и проводниково- го, соединяющего оба эти отдела. В соответствии с этим зуд кожи может возникать под воздействием экзогенных и эндогенных раз- дражителей на каждый из этих отделов, поэтому различают зуд кожи периферического и центрального происхождения. Кроме то- го, зуд может быть физиологическим, возникающим в ответ на адекватные раздражения (ползание насекомых, например) и пато- логическим, возникающим в ответ на неадекватные раздражения {Павлов С. Т., 1959]. В изучении механизмов зуда целесообразно выделить ряд ос- новных направлений: вещества, вызывающие зуд, рецепторы зуда, периферические пути нервной проводимости, центральное пред- ставительство и центральная интерпретация ощущений зуда. Ощущение зуда может быть вызвано введением в кожу многих биологически активных веществ, а также некоторых кислот, алка- лоидов и других неспецифических раздражителей. Одну из главных ролей в возникновении зуда играет гистамин. Длительный латентный период (20—50 с) между его аппликацией на кожу и началом зуда объясняли тем, что гистамин не обладает способностью непосредственно раздражать нервные окончания, от- ветственные за возникновение зуда, а действует каким-то косвен- ным путем, например, высвобождая протеазу. Более поздние рабо- ты по изучению непосредственного действия гистамина на нервные окончания показали, что оно происходит без изменения других веществ, содержащихся в коже. По данным Н. Shimizu и соавт. 3* 67
(1980), биогенные амины, в том числе и гистамин, могут потенци- ровать ответ нейронов на деполяризующий агент, а также увеличи- вать интраневральный уровень циклического аденозинмонофосфа- та (цАМФ). Концентрация цАМФ в клетках увеличивается под влиянием эпинефрина, простагландинов, гистамина и др. Из других веществ, способных при введении в кожу вызывать ощущение зуда, следует назвать калликреин, брадикинин и другие биологически активные вещества. Калликреин, являющийся проте- азой, вызывает зуд без развития гиперемии. Такой зуд носит колющий характер и не поддается влиянию антигистаминных препаратов. Главным фармакологическим эффектом калликреина считают его способность активировать брадикинин, который также вызывает зуд. Воздействие на кожу простагландином Е| значительно усилива- ет пруритогенный эффект гистамина и папаина, что происходит за счет уменьшения порога восприятия зуда в человеческой коже. Простагландины в то же время не являются пруритогенными веществами [Lovell С. R. et al., 1976J. Как отмечают Р. R. Burgess и соавт. (1979), в зудящей коже увеличена концентрация гистамина, простагландинов, калликреина, кининов и катепсинов. Высвободившиеся, в частности, под влия- нием эндопептидаз и пептидаз биологически активные вещества принимают участие в передаче ощущения зуда. Нет окончательной ясности и относительно периферической части воспринимающего нервного аппарата, заложенного в коже. За вопросом о том, возбуждают ли раздражители «специфические рецепторы» или непосредственно тонкие сенсорные аксоны, стоит в корне различное понимание принципов деятельности кожного анализатора, а следовательно, и механизмов ощущения. Г. Уэделл и соавт. (1962) выдвинули предположение, согласно которому ор- ганами кожной чувствительности могут служить свободные нервные окончания. Р. Артур, У. Шелли (1962) указывают на существова- ние в коже точек зуда, которые- представляют собой участки кожи с повышенным количеством тонких свободных нервных окончаний, расположенных в субэпидермальном слое и в самом эпидермисе. Большинство волокон, расположенных в этих точках, принадлежит тонким безмякотным нервам. Однако не было обнаружено никакой связи между чувствительностью к зуду или плотностью нервных окончаний в субэпидермальном слое. J. Н. Herndon (1975) полагает, что клетки Меркеля благодаря их поверхностному расположению в эпидермисе могут служить органами кожной чувствительности, воспринимающими зуд Один из самых крупных авторитетов в вопросах исследования боли Р. Мелзак (1981) отметил: «В болевых процессах участвует так много областей и между ними наблюдается столь широкое взаимодействие, что попытки описать их чаще приводят к путани- це, чем вносят ясность». Это образное высказывание в полной мере относится к кожному зуду. Центральный анализ информации, по- ступающей с рецепторов кожи, генерирующих ощущение зуда, от- 68
личается чрезвычайной сложностью. Возможность подавить зуд с помощью более сильного раздражения в пределах иннервации од- ного сегмента указывает на то, что первый этап обработки инфор- мации, поступающей с периферии, происходит в спинном мозге. Г. Н. Крыжановский, С. И. Игонькина (1976), создавая генера- торы патологически усиленного возбуждения в различных систе- мах головного мозга, смогли воспроизвести нейропатологические синдромы, характеризующиеся повышенной активностью этих си- стем. Были воспроизведены синдромы боли и зуда центрального происхождения. Эти исследования позволили выдвинуть теорию генераторных механизмов центральных болевых синдромов. Ее ос- новные положения заключаются в том, что под влиянием тех или иных эндогенных или экзогенных факторов в определенных отде- лах центральной нервной системы, составляющих ноцицептивную систему, возникают генераторы патологически усиленного возбуж- дения. Такие генераторы могут развивать мощную и длительную активность вследствие особенностей их функциональной организа- ции, обусловленных недостаточностью тормозных механизмов в популяциях нейронов, что и лежит в основе центральных синдро- мов боли и зуда [Графова В. Н. и др., 1976]. Периферические пути проводимости боли и зуда (учитывая близость этих ощущений, их объединяют термином «ноцицепция») большинство авторов связывают с А-дельта- и С-волокнами аф- ферентных нервов. И. В. Ушаков (1984) одновременно регистрировал динамику субъективных ощущений испытуемого человека, тонуса мышц предплечья, в кожу которого производили инъекции исследуемых веществ. Было установлено, что возникновение в месте введения пруритогена любых по качеству ощущений (боль, зуд, жжение, пощипывание и т. д.) сопровождалось появлением спонтанного тонуса мышц исследуемого предплечья, находящегося в состоянии покоя. Отмечена корреляция между интенсивностью ощущения и выраженностью мышечного тонуса. На этом основании И. В. Уша- ков предполагает, что импульсация с рецепторов, ответственных за восприятие зуда, попадая в спинной мозг, активирует мотоней- роны передних рогов спинного мозга, что и приводит к появлению непроизвольного мышечного тонуса (спонтанных мышечных со- кращений). Чем интенсивнее импульсация с периферии, тем боль- шее число мотонейронов приходит в активное состояние, тем зна- чительнее непроизвольный мышечный тонус. Таким образом, не- произвольный мышечный тонус может характеризовать состояние периферического звена кожного анализатора. Результаты функциональных исследований (электроэнцефало- графических, электромиографических, реовазографических, термо- графических, скорости проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам, кожного сопротивления и кожно-галь- ванического рефлекса), проведенных 3. Г. Фараджевым (1985), позволили выявить большую частоту изменений в центральной, периферической и вегетативной нервной системе у больных унила- теральными дерматозами.
В большинстве случаев клинические неврологические измене- ния определялись в форме микросимптоматики: различных откло- нений со стороны черепно-мозговых нервов, асимметрии перио- стальных и сухожильных рефлексов, нарушений чувствительности. При этом периферические неврологические сдвиги чаще наблюда- лись на стороне поражения, а центральные — на противоположной стороне. Частота центральных нарушений, по данным ЭЭГ, реги- стрировалась чаще, чем клинические признаки болезни, что указы- вает на наличие скрытых, субклинических изменений нервной сис- темы как фрагмента кортико-висцеральной патологии, играющей роль в патогенезе унилатеральных и линейных дерматозов. О значении нарушений нервной системы для возникновения и поддержания патологического процесса на коже было написано много. Некоторые работы, носящие откровенно спекулятивный характер, послужили во вред направлению нервизма в изучении патогенеза дерматозов. Успехи в области биохимии, молекулярной биологии и иммунологии способствовали переключению интересов на эти научные дисциплины, в связи с чем еще больше сократилось число работ, посвященных изучению роли нервной системы в пато- генезе дерматозов. В течение ряда лет мы принимали участие в изучении патогене- за унилатеральных и линейных дерматозов. Интерес к их патоге- незу заключается в возможности получения ответа на вопрос о действительной роли нервной системы в возникновении и поддер- жании дерматоза, расположенного только по ходу нерва. Выявле- ние электрофизиологическими и другими инструментальными ме- тодами различий в пораженной и не пораженной процессом конеч- ности у одного и того же человека при одинаковом содержании всех гуморальных и клеточных факторов, всех исследованных биохимических показателей в циркулирующей крови является уни- кальной моделью изолированного патологического состояния. Вы- явление общих закономерностей развития кожного процесса при определенных нарушениях в центральной или периферической нервной системе проливает свет на участие этих отделов в меха- низмах развития патологического процесса на коже.
Глава 4 ОБЩАЯ ГИСТОПАТОЛОГИЯ И ИММУНОПАТОЛОГИЯ КОЖИ ГИСТОПАТОЛОГИЯ кожи Гистологическое исследование является ценным методом диаг- ностики болезней кожи. Некоторые из них, имеющие постоянные диагностически информативные патологические признаки, распоз- наются только на основании гистологического исследования. Но чаще его результаты подтверждают или не подтверждают диагноз клиницистов, очерчивая, однако, в последнем случае круг возмож- ных заболеваний, которые следует учитывать при конкретной кли- нической картине. Поэтому краткая характеристика последней и сформулированный клинический диагноз или перечень предполага- емых диагнозов должны сопровождать биопсийный материал, как и основные сведения из истории заболевания, о поле и возрасте пациента, месте, откуда был взят биоптат. Выбор места для взятия биоптата имеет большое значение для результата гистологического исследования. Небольшой высып- ной элемент лучше брать целиком. Полостные высыпания следует брать наиболее свежими, все остальные лучше биопсировать на высоте развития. Эксцентрически растущие очаги необходимо био- псировать в краевой зоне. Если имеется несколько очагов пораже- ния различного характера, а диагноз в большой степени зависит от результата гистологического исследования, целесообразно биоп- сировать несколько очагов поражения. Биоптат всегда должен включать подкожную жировую клетчатку. Существуют различные способы взятия биоптата. Наиболее полную информацию содержит ткань, взятая скаль- пелем эксцизионным методом. При этом способе взятия биоптата в срез попадают все слои кожи и подкожная клетчатка, а также все кожные структуры, такие как волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Эксцизионная биопсия позволяет изготовить столько срезов, сколько необходимо для получения полного пред- ставления об изучаемом патологическом процессе. Техника биопсии проста, доступна каждому дерматологу и лег- ко может быть произведена в амбулаторных условиях при соблю- дении элементарных правил асептики и антисептики. Производят биопсию под местной анестезией 1 % раствором новокаина, в который для уменьшения кровоточивости целесооб- разно добавить 0,1 % раствор адреналина (на 30 мл новокаина — 1 мл адреналина). После удаления кусочка ткани накладывают 1—2 шва, которые снимают через 1 нед, если кусочек удален в 71
пределах здоровой ткани, и через 9—10 дней, если биопсию произ- водили в патологически измененных тканях или если она была глу- бокой. Результативность, диагностическая информативность гистоло- гического метода исследования во многом определяются также качеством гистологических срезов, в большой степени зависящим от обработки биоптата. Кожа — один из наиболее трудных объек- тов для изготовления гистологических препаратов. Общепринятые методы проводки биоптатов не являются оптимальными для кожи, так как не учитывают особенностей ее тканей, а применительные к коже методики в литературе не описаны. Можно рекомендовать следующие методики. Для фиксации тканей кожи может быть использован 10 % вод- ный раствор формалина (1 часть 40 % раствора формальдегида и 9 частей водопроводной воды). В этом растворе биоптат может сохраняться долго без ущерба для последующей его обработки (месяцы). В практической работе биоптат в растворе формалина выдерживают сутки, после чего сутки его промывают в проточной воде. Последующее обезвоживание тканей производят последова- тельно в 50, 70, 80 и 96 % спиртах; каждого раствора приготавли- вают по две порции, в каждой из них биоптат должен находиться в течение 12 ч. После 96 % спирта биоптат помещается на 2—3 ч в абсолютный спирт, а затем для просветления на сутки в кедровое масло, в термостате при температуре 37 °C. Последующее пропи- тывание биоптата парафином производится в термостате при тем- пературе 56—57 °C в двух порциях, по 6 ч в каждой. В парафин обязательно добавляют 5 % пчелиного воска. Затем биоптат зали- вают в парафин, содержащий 20 % пчелиного воска. Хорошими и быстро действующими фиксаторами тканей кожи, дающими возможность использовать после них как гистологиче- ские, так и гистохимические методы окраски, являются 96 % эти- ловый спирт и жидкость Карнуа (абсолютный этиловый спирт — 60 мл, хлороформ — 30 мл, ледяная уксусная кислота — 10 мл); готовят непосредственно перед употреблением. Фиксация в этих жидкостях не требует длительного последующего обезвоживания тканей кожи, кроме того, они хорошо сохраняют кислые мукопо- лисахариды, гликоген, нуклеиновые кислоты и ряд других веществ. В 96 % этиловом спирте биоптат фиксируется сутки, в жидко- сти Карнуа 2—3 ч, после чего переносится в абсолютный спирт на 5—6 ч, а затем в кедровое масло и парафин, как описано выше. Перед помещением в фиксирующую жидкость биоптат следует промыть в физиологическом растворе; количество фиксирующей жидкости должно превышать объем биоптата не менее чем в 20 раз; необходимо строго соблюдать время фиксации, разумно варьи- руя им в зависимости от размера биоптата; при переносе биопта- та из одной среды в другую он обязательно должен быть просу- шен фильтровальной бумагой. Приготовление срезов кожи, их окраску осуществляют по общим правилам, излагаемым в руковод- ствах по гистологической технике. 72
Патоморфологические изменения в коже развиваются по зако- нам общей патологии. Однако часть из них отличается своеобрази- ем, зависящим от особенностей строения и функций кожи как органа. Эти своеобразные изменения возникают при разных болез- нях кожи, являются общими для многих из них. Различные их сочетания составляют патоморфологическую основу, присущую тому или иному заболеванию кожи. Наиболее точно эти изменения описаны дерматологами с применением терминов, употребляемых в общей патологии нечасто. Без знания этих терминов, правильно- го их понимания и применения не может быть взаимопонимания между клиницистами и патоморфологами. 1. Акантоз — увеличение количества рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса. Различают простой акантоз — равномерное и умеренно выра- женное увеличение количества рядов клеток шиповатого слоя над и между сосочками дермы (юношеские бородавки, акрокератоз Гопфа); межсосочковый акантоз — увеличение количества рядов шиповатых клеток преимущественно между сосочками дермы — псориаз (рис. 12); инфильтрирующий акантоз — резко выраженная пролиферация шиповатых клеток, в результате которой разрос- шиеся, анастомозирующие между собой отростки эпидермиса про- никают в дерму на значительную глубину — бородавчатый туберку- лез, краевая зона длительно существующих язв (рис. 13). 2. Акантолиз — утрата связи между эпидермальными (эпите- лиальными) клетками вследствие повреждения их десмосрмальных контактов, приводящая к образованию интраэпидермальных поло- стей. Различают глубокий супрабазальный акантолиз (вульгарная и вегетирующая пузырчатка, болезнь Дарье), высокий (рис. 14) акантолиз (себорейная и листовидная пузырчатка) и диффузный акантолиз (хроническая семейная доброкачественная пузырчатка, вирусные дерматозы). 3. Акантолитические клетки — кератиноциты, утратившие между собой связь вследствие акантолиза, что может сопровож- даться изменением формы, размеров и строения этих клеток (пузырчатка, вирусные дерматозы). 4. Амилоид — гомогенное стекловидное плотное вещество бел- ковой природы, откладывающееся между тканевыми элементами вследствие нарушения тканевого метаболизма; выявляется специ- альными окрасками (амилоидоз кожи). 5. Анаплазия — термин, по современным представлениям не отражающий сущности определяемого им явления, но широко используемый морфологами для характеристики, главным образом атипизма и полиморфизма клеток злокачественных опухолей (рис. 15). Чем больше клеточные и тканевые структуры опухоли отличаются от клеток и тканей, послуживших источником опухо- левого роста, тем выраженнее анаплазия. 6. Баллонирующая дистрофия — сочетание спонгиоза, ретику- лярной дистрофии и акантолиза, обусловливающее образование интраэпидермальной полости, в которой находятся свободные эпи- 73
Рис. 12. Акантоз межсосочковый. Количество рядов шиповатых клеток увеличено преимущественно в отростках эпидермиса. Окраска гематокси- лином и эозином. X 75. Рис. 13. Акантоз инфильтрирующий. Резко выражена пролиферация шиповатых клеток. Анастомозирующие между собой отростки эпидермиса глубоко проникают в дерму. Гиперкератоз. Гипергранулез. Окраска гема- токсилином и эозином. X 100. 74
Рис. 14. Акантолиз высокий. Расслоение эпидермиса по зернистому слою. Окраска гематоксилином и эозином. X 75. Рис. 15. Анаплазия. Атипизм и полиморфизм лимфоидных клеток. Окрас- ка гематоксилином и эозином. X 200. 75
дермоциты или их комплексы, а также клетки в состоянии некро- биоза и некроза (вирусные дерматозы). 7. Вакуолизация (внутриклеточный отек) — образование ваку- олей в цитоплазме эпидермоцитов (рис. 16). Вакуоли располага- ются перинуклеарно или эксцентрично. Ядра вакуолизированных клеток пикнотизированы или отсутствуют. Могут обнаруживаться мелкие интраэпидермальные полости из слившихся вакуолизиро- ванных клеток (аллергический дерматит, плоская бородавка). Вакуолизация может ограничиваться только базальными эпи- дермоцитами и приводить к недержанию пигмента (пойкилодер- мия) или, разрушая клетку, обусловливать образование субэпи- дермальной полости (красная волчанка, красный плоский лишай, склеротический и атрофический лихен). Эти изменения называют гидропической дистрофией базальных клеток (рис. 17). 8. Вилли — выступающие в интраэпидермальную полость удлиненные отечные сосочки дермы, покрытые слоем базальных эпидермоцитов [хроническая семейная доброкачественная пузыр- чатка (рис. 18), бородавчатая дискератома, папиллярная гидраде- нома]. 9. Гиалин — полупрозрачное гомогенное эозинофильное веще- ство неоднородного состава. Может образоваться вне- и внутри- клеточно, часто в стенках сосудов (туберкулез кожи, сифилис, риносклерома). Отдельные гиалинизированные эпидермоциты ино- гда обозначают как коллоидные тельца, или тельца Сиватта. Не являясь специфическими для какого-либо заболевания, они чаще встречаются среди клеток нижних рядов эпидермиса или в верхней части дермы (красная волчанка, красный плоский лишай). Отложение гиалина в соединительнотканных структурах кожи обозначается как гиалиноз. 10. Гипергранулез — утолщение зернистого слоя (рис. 19). Может быть диффузным и очаговым (красный плоский лишай). 11. Гиперкератоз — утолщение рогового слоя чаще вследствие его избыточного образования, иногда вследствие задержки отшелу- шивания роговых чешуек (ихтиоз). 12. Гранулематозное воспаление (гранулема) — очаговая хро- ническая воспалительная реакция на тканевое повреждение, харак- теризующаяся накоплением и пролиферацией преимущественно лимфоцитов и клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (гистиоцит, макрофаг, эпителиоидные и гигантские клетки). Причины гранулематозного воспаления разнообразны (инород- ные тела, микроорганизмы), иногда неизвестны (саркоидоз). 13. Грануляционная ткань — незрелая соединительная ткань, образующаяся при восстановлении открытых или закрытых по- вреждений собственно кожи. Состоит из вновь образованных ка- пилляров, фибробластов и новообразованных молодых коллагено- вых волокон. Если повреждение соединительной ткани было вызвано воспалительным процессом, то в грануляционной ткани всегда обнаруживаются лейкоциты, эозинофилы и макрофаги, иногда плазматические клетки. 76
Рис. 16. Вакуолизация. Перинуклеарные вакуоли в клетках шиповатого слоя. Окраска гематоксилином и эозином. X 75. Рис. 17. Гидропическая дистрофия базальных клеток. Вакуоли в клетках базального слоя. Окраска гематоксилином и эозином. X 75. 77
Рис. 18. Вилли. Внизу препарата поперечные и продольные срезы сосочков дермы, покрытые слоем базальных эпидермоцитов. Окраска гематокси- лином и эозином. X 100. Рис. 19. Гипергранулез. Значительное увеличение количества рядов зерни- стых эпидермоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. X 100. 78
14. Дискератоз — преждевременное автономное ороговение от- дельных кератиноцитов или их комплексов (рис. 20). Это наруше- ние процесса рогообразования встречается при доброкачественных болезнях кожи (болезнь Дарье, псевдокарциноматозная гиперпла- зия, хроническая семейная доброкачественная пузырчатка, конта- гиозный моллюск) и опухолях ее (болезнь Боуэна, эритропла- зия Кейра, болезнь Педжета, плоскоклеточный рак). При неко- торых дерматозах диСкератоз сочетается с акантолизом (болезни Боуэна, Дарье, хроническая семейная доброкачественная пузыр- чатка). 15. Лейкоцитоклазия — распад ядер полинуклеаров (рис. 21). Один из морфологических признаков реакции гиперчувствитель- ности немедленного типа (поверхностный полиморфный артерио- лит Руитера). 16. Метахромазия — феномен окрашивания тканей и клеток в иной цвет, чем цвет красителя. Метахромазия выявляется в при- сутствии кислых мукополисахаридов (красная волчанка) и амило- ида (амилоидоз кожи). 17. Микроабсцессы — небольшие очаговые скопления клеток в эпидермисе или дерме. Различают: нейтрофильные микроабсцессы — в роговом слое или непосредственно под ним (микроабсцессы Мунро) при чешуй- чатом лишае (рис. 22) и в дермальных инфильтратах при глубоких микозах; нейтрофильно-эозинофильные — в верхушках сосочков дермы при герпетиформном дерматите Дюринга; эозинофильные микроабсцессы — в пролиферирующем эпидермисе при вегетирую- щей пузырчатке; микроабсцессы Потрие — скопления в эпидерми- се незрелых лимфоцитов при лимфомах кожи. 18. Мукофанероз—высвобождение из ацидогликопротеидных комплексов цитоплазмы эпителиальных клеток наружного корне- вого влагалища волоса и наружных клеток сальных желез кислых мукополисахаридов (фолликулярный муциноз). 19. Набухание мукоидное — начальная фаза дезорганизации коллагена и основного межуточного вещества соединительной ткани, заключающаяся в их набухании вследствие накопления кислых мукополисахаридов, обнаруживаемых по метахроматиче- скому окрашиванию (диффузные болезни соединительной ткани). 20. Набухание мутное — дистрофический процесс в паренхи- матозных элементах, характеризующийся увеличением их размера вследствие набухания и слабым восприятием ими красителей; ядра в таких клетках окрашиваются бледно или не выявляются. Встречаются при многих воспалительных процессах в коже. 21. Набухание фибриноидное — фаза дезорганизации соедини- тельной ткани, характеризующаяся набуханием, гомогенизацией и изменением тинкториальных свойств коллагена (диффузные бо- лезни соединительной ткани). 22. Недержание пигмента — потеря поврежденными базальны- ми эпидермоцитами меланина и его скопление в верхней части дермы в меланофагах (недержание пигмента, красная волчанка, 79
Рис. 20. Дискератоз. Круглые тела и зерна в зернистом слое эпидермиса. Окраска гематоксилином и эозином. X 100. Рис. 21. Лейкоцитоклазия. Вокруг сосудов распавшиеся ядра полинуклеа- ров. Окраска гематоксилином и эозином. X 120. 80
Рис. 22. Микроабсцесс Мунро. Очаговое скопление нейтрофилов в роговом слое. Окраска гематоксилином и эозином. X 75. красный плоский лишай, пойкилодермия, фиксированная токси- дермия, меланоз Риля). 23. Некробиоз — процесс умирания ткани или клетки в проме- жутке между началом действия повреждающего фактора и оконча- тельной гибелью их. При определенных условиях процесс может быть обратимым. Встречается при многих заболеваниях кожи. 24. Некроз творожистый — погибшая ткань, утратившая свою структуру, представляющая собой слабо эозинофильную аморф- ную мелкозернистую массу; в зоне некроза может встречаться ядерная пыль (индуративная эритема, сифилитическая гумма). 25. Некроз фибриноидный — фаза дезорганизации соедини- тельной ткани, характеризующаяся гомогенизацией и глыбчатым распадом коллагена, приобретающего тинкториальные свойства фибрина (диффузные болезни соединительной ткани). 26. Папилломатоз — удлиненные, нередко разветвленные со- сочки дермы, неравномерно приподнимающие над собой эпидер- мис. Обнаруживаются при вегетирующих процессах, являясь мор- фологической основой вегетаций. 27. Паракератоз — термин, применяемый для обозначения не- завершенного, неполноценного ороговения, которое характеризует- ся наличием ядер в роговом слое и недоразвитием или отсутствием зернистого слоя. Встречается при многих воспалительных заболе- ваниях кожи, особенно характерен для чешуйчатого лишая. 28. Пикноз — сморщивание ядра клетки. 81
29. Плеоморфизм — термин, применяемый для характеристики злокачественной пролиферации, отражающей вариабельность стро- ения одного и того же типа клеток, характеризующихся выражен- ным атипизмом. 30. Полиморфизм — термин, обозначающий вариабельность типов клеток в инфильтрате. Применяется для характеристики инфильтратов и не указывает на злокачественность. 31. Псевдокарциноматозная гиперплазия — патологическое со- стояние эпидермиса, напоминающее плоскоклеточный высокодиф- ференцированный рак. Характеризуется инфильтрирующим акан- тозом, сочетающимся с гиперкератозом, а также с дискератозом как отдельных клеток, так и небольших их групп, нередко образу- ющих подобие раковых жемчужин. Обнаруживается у края хрони- ческих язв, при бромодерме, бородавчатом туберкулезе и других дерматозах, склонных к вегетированию. 32. Ретикулярная дистрофия — характеризуется внутриэпидер- мальными многокамерными полостями, образовавшимися в резуль- тате разрывов эпидермальных клеток вследствие резко выраженно- го внутриклеточного отека; перегородками полостей служат сохра- нившиеся оболочки клеток. Обнаруживается при остром дерма- тите, вирусных дерматозах, остром каплевидном парапсориазе. 33. Слизистая дистрофия — накопление в клетках эпидермиса или в соединительной ткани дермы, главным образом кислых му- кополисахаридов, что обнаруживается мета хроматическим их окрашиванием. Характерна для миксодермий. .34 . Спонгиоз (внеклеточный отек) — расширение межклеточ- ных пространств в эпидермисе вследствие увеличения в них меж- клеточной жидкости (рис. 23). Встречается при многих острых и подострых воспалительных процессах в коже. Бывает диффузным и очаговым. Последний особенно характерен для экземы. 35. Спонгиоформная пустула Когоя — полость в верхней части эпидермиса, образовавшаяся в результате разрушения эпидермо- цитов проникающими в них полиморфно-ядерными лейкоцитами (рис. 24). Характерна для акродерматита Аллопо, герпетиформ- ного импетиго Гебры и кожных проявлений болезни Рейтера. 36. Экзоцитоз — проникновение клеток дермального инфильт- рата в эпидермис (рис. 25). 37. Эпидермолиз — утрата связи между эпидермисом и дермой в области базальной мембраны вследствие повреждения контактов в полудесмосомах, приводящая к образованию субэпидермальной полости (рис. 26). Характерен для доброкачественного пемфигои- да Левера. 38. Эпидермотропизм — термин, обозначающий направлен- ность распространения патологического процесса из дермы в сто- рону эпидермиса. Характерен для плоского красного лишая и лимфом. При изучении гистологических изменений в коже необходимо придерживаться единой методики. Следует просмотреть препарат под малым увеличением микроскопа и определить, какая часть ее 82
Рис. 23. Спонгиоз. Расширенные межклеточные пространства в шипова- том слое эпидермиса. Окраска гематоксилином и эозином. X 75. Рис. 24. Спонгиоформная пустула Когоя. В зернистом слое эпидермиса и в верхней части шиповатого — мелкоячеистая полость, содержащая нейтрофилы и фрагменты их ядер. Окраска гематоксилином и эози- ном. X 200. 83
Рис. 25. Экзоцитоз. Лимфоциты инфильтрируют эпидермис. Окраска гем токсилином и эозином. X ЮО. Рис. 26. Эпидермолиз. Субэпидермальная полость. Окраска гематоксилг ном и эозином. X 75. 84
преимущественно вовлечена в патологический процесс (эпидермис, дерма, подкожная клетчатка), получить общее представление о его характере, связи с фолликулами и потовыми железами с тем, чтобы впоследствии сосредоточить внимание на главном. В части случаев уже при малом увеличении можно решить вопрос, относится ли данное заболевание к воспалительным дерма- тозам или представляет собой опухоль. При этих же условиях можно составить представление и о виде воспалительной реакции: локализация патологического процесса в пределах сосочкового слоя и подсосочковой части дермы характерна для дерматозов, которым присуще простое хроническое воспаление (экзема, псори- аз, красный плоский лишай и др.); при дерматозах, для которых характерна гранулематозная воспалительная реакция, патологиче- ский процесс почти всегда захватывает и сетчатый слой, а при ря- де заболеваний и подкожную жировую клетчатку. Лишь красная волчанка и блестящий лишай являются исключением из этого пра- вила. При красной волчанке воспалительный инфильтрат, не буду- чи гранулематозным, захватывает большую часть дермы; блестя- щий лишай, имея морфологической основой патологического про- цесса гранулематозное воспаление, локализуется в сосочковом слое. Однако достаточно характерные морфологические признаки этих заболеваний позволяют довольно легко их диагностировать. Сравнительно просто диагностировать эпителиальные и мезо- дермальные опухоли кожи, заболевания, морфологической осно- вой которых является специфическое гранулематозное воспаление, с помощью специальных окрасок выявить отложение амилоида, липидов, кальция, муцинов. Наибольшие трудности для диагности- ческой интерпретации представляет обнаружение простого хрони- ческого воспаления, которое составляет морфологическую основу многих дерматозов, встречающихся в клинической практике. В та- ких случаях следует прибегнуть к методу исключения, отвергая дерматозы, гистологическая картина которых не соответствует той, что имеется в анализируемом препарате. Такой метод с учетом клинических проявлений диагностируемой болезни позволяет су- зить круг поиска диагноза. Анализ гистологического препарата удобно начинать сверху вниз. Эпидермис может быть толще и тоньше, чем в норме. Его тол- щина главным образом определяется количеством рядов шипова- тых клеток и в меньшей степени их размером. При патологии отростки эпидермиса могут отсутствовать, быть короткими и длинными, толстыми и тонкими, булавовидными и остроконечными. Роговой слой в различных участках нормальной кожи зна- чительно варьирует по толщине и компактности. Поэтому необхо- димо знать, откуда взята биопсия. Рисунок неизмененного рогово- го слоя на большей части кожного покрова напоминает плетеную корзину, так как при обзорных окрасках окрашиваются преимуще- ственно стенки роговых чешуек, а их тела кажутся пустыми. При 85
некоторых дерматозах это сходство особенно выражено (плоские бородавки). На ладонях и подошвах роговой слой компактен и хорошо выражен. Утолщение рогового слоя — гиперкератоз может быть относи- тельным по сравнению с истонченными нижележащими слоями эпидермиса и абсолютным. Он может быть ортокератотическим, состоящим из роговых чешуек, без ядер, и паракератотическим, содержащим пикнотические ядра. При некоторых заболеваниях ортокератотические участки чередуются по вертикали или горизон- тали с паракератотическими. Гиперкератоз может быть диффуз- ным, фолликулярным, смешанным, что имеет определенное диаг- ностическое значение при некоторых дерматозах. При специальных окрасках в роговом слое можно обнаружить бактерии, грибы, чесоточного клеща. Зернистый слой нормального эпидермиса состоит из 1—2 рядов клеток, в области ладоней и подошв их больше. Увели- чение числа рядов клеток (гипергранулез), уменьшение (гипогра- нулез) или отсутствие зернистого слоя являются патологией. Эти изменения могут иметь диффузный и очаговый характер (красный плоский лишай). Гипергранулез и отсутствие зернистого слоя мо- гут обнаруживаться в одном и том же гистологическом срезе. Для некоторых заболеваний характерно сочетание отсутствия зер- нистого слоя с паракератотическим гиперкератозом (псориаз). Шиповатый слой. Число рядов шиповатых клеток опре- деляется подсчетом их ядер по вертикали. В неизмененном эпидер- мисе число рядов этих клеток в отростках не превышает 7—8, над сосочками — 4. Именно в этом слое обнаруживаются разнообраз- ные морфологические изменения, существенные для диагностики многих дерматозов, протекающих с активным участием в патоло- гическом процессе эпидермиса. Здесь могут обнаруживаться признаки нарушения кератиниза- ции (дискератоз), различные экссудативные изменения (мутное набухание, внутри- и внеклеточный отек, баллонирующая дистро- фия), признаки нарушения связи между клетками (акантолиз), мукофанероз; разнообразные полости, микроабсцессы, изменения атрофического и пролиферативного характера (акантоз), экзоци- тоз, анаплазия. Базальный слой состоит из одного ряда клеток, внешне однообразных только при обзорных окрасках. В этом слое нечасто обнаруживаются патологические изменения. В большинстве случаев он бывает интактным. Однако при некоторых дерматозах измене- ния в клетках этого слоя имеют существенное диагностическое значение' очаговая вакуолизация, разрушение клеток воспалитель- ным инфильтратом, приводящее к образованию субэпидермальных щелей (красная волчанка, красный плоский лишай), нарушение организации расположения клеток слоя — при некоторых опухо- лях эпидермиса. Могут быть обнаружены количественные измене- ния пигмента меланина. Количество меланоцитов в базальном слое строго постоянное. Необычное уменьшение или увеличение мела- 86
ни на в большинстве случаев свидетельствует о патологии. Однако окончательное решение следует принимать только с учетом клини- ческих проявлений. Базальная мембрана. Для выявления базальной мем- браны применяют специальные гистохимические методы окраши- вания. Состояние базальной мембраны имеет ограниченное диагно- стическое значение, главным образом при дифференциальной диагностике доброкачественных (базальная мембрана сохраняется) и злокачественных (базальная мембрана отсутствует) опухолях эпидермиса, для выявления инвазии у предраковых дерматозов (базальная мембрана исчезает в местах инвазии). Дерма. Основу собственно кожи составляет соединительная ткань, в которой преобладают пучки коллагеновых волокон. Как и расположенные между ними фиброциты, они хорошо выявляют- ся при обычных окрасках. Другие структурные компоненты меж- клеточного вещества соединительной ткани кожи (эластические, аргирофильные волокна) и основное межуточное вещество выявля- ются специальными окрасками. Для оценки волокнистых структур дермы вначале следует изучить их в неизмененной коже, так как без знания вариантов нормы трудно бывает выявить патологические изменения этих структур. Коллагеновые волокна могут быть отечными, гомогенизирован- ными, фиброзированными, склерозированными и гиалинизирован- ными. При выраженном отеке пространства между пучками воло- кон не только расширяются, но и сами пучки расслаиваются на более тонкие. Большое диагностическое значение имеет обнаруже- ние очаговой, в различной степени выраженной дезорганизации коллагена (кольцевидная гранулема, липоидный некробиоз, ревма- тоидные узелки). Эти изменения могут сопровождаться отложени- ем муцина (кольцевидная гранулема) или жировой дистрофией (липоидный некробиоз). В ряде случаев существенное значение для диагноза имеет состояние эластических волокон. Для их обнаружения применяют- ся специальные окраски. Самой частой патологией эластических волокон является их исчезновение на ограниченных участках (ане- тодермия). Их отсутствие чаще всего указывает на прошедшее воспаление, особенно гранулематозное. Вновь образующиеся эла- стические волокна значительно тоньше нормальных и располага- ются параллельно поверхности кожи (стрии) или образуют непра- вильной формы петли (красная волчанка). Иногда обнаруживают- ся утолщенные волокна, завитки из них, клубки (эластическая псевдоксантома). Доказать фрагментацию эластических волокон трудно, особенно на тонких срезах. В редких случаях эластолиза эластические волокна представляются короткими фрагментами или гранулами. Сосочковый слой дермы вовлекается в патологический процесс при многих дерматозах, патоморфологическая основа которых часто локализуется глубже. В этих случаях сосочковый 87
слой может иметь короткие, длинные, узкие, широкие, булавовид- ные или ветвящиеся сосочки. При ряде заболеваний они могут быть выражены слабо, отсутствовать или, напротив, значительно удлиненными и разветвленными, часто сосочки при этом отечны, в них может обнаруживаться меланин, гемосидерин, амилоид. Ка- пилляры в сосочках могут быть расширенными или извитыми. Субпапиллярная часть дермы включает в себя об- ласть расположения пре- и посткапиллярных сосудов. Она может не входить в зону основных патоморфологических изменений, располагающихся ниже. В этих случаях подсосочковая часть дер- мы может быть диффузно или периваскулярно отечна. О перивас- кулярном отеке свидетельствуют пустые пространства вокруг сосу- дов, а при наличии инфильтрата — пустоты, разделяющие его клетки. Эндотелий сосудов может быть набухшим или тонким, а сами сосуды расширены в различной степени. Их стенки могут быть утолщены за счет пролиферации адвентициальных клеток или гиалинизированы. Застойные явления в коже определяются по расширенным венулам и капиллярам, просветы которых заполнены эритроцитами. О нарушении оттока свидетельствуют также расши- ренные лимфатические капилляры. На субпапиллярном уровне вне сосудов могут обнаруживаться эритроциты. Их сочетание с гемосидерином свидетельствует о ге- моррагическом характере патологического процесса (поверхност- ный аллергический васкулит, гемосидерозы, острый каплевидный парапсориаз). Могут обнаруживаться макрофаги, содержащие ге- мосидерин или меланин (недержание пигмента, пойкилодермия, меланодермия, красный плоский лишай). Значительное количество меланофагов в сочетании с отсутствием меланина в базальном слое диагностируется как недержание пигмента, которое может быть идиопатическим и симптоматическим (меланодермии, крас- ный плоский лишай, красная волчанка). Одиночные полинуклеары и лимфоциты, нередко обнаруживаемые на субпапиллярном уровне дермы, не имеют диагностической значимости. Вокруг капилляров в здоровой коже всегда имеются тучные клетки. Диагностировать их патологическую пролиферацию не всегда легко, так как при обычных окрасках идентифицировать эти клетки трудно; их вы- являют специальными методами окрашивания. В тех случаях, когда основной патологический процесс рас- полагается в субпапиллярной части дермы, он представляет собой чаще всего так называемую простую хроническую воспалительную реакцию, для которой характерна периваскулярная, преимуществен- но лимфоцитарная, инфильтрация (дерматиты, экзема, токсидер- мии, нейродермит, псориаз и многие другие). Эта неспецифиче- ская реакция может иметь определенное диагностическое значение только с учетом изменений в эпидермисе, которыми она обычно сопровождается, и клинической картины заболевания. На субпапиллярном уровне дермы может быть обнаружена инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками; мукоидное набухание, фибриноидные 88
изменения и фибриноидный некроз стенок сосудов и окружающе- го их коллагена; лейкоцитоклазия, что характерно для поверхност- ных аллергических васкулитов. При анализе изменений в сетчатом слое следует обращать внимание на топографию и клеточный состав инфильтрации, кото- рая может быть периваскулярной, связанной с придатками кожи или диффузной, распространяющейся на различную глубину. В сет- чатом слое преимущественно развиваются болезни, морфологиче- ской основой патологического процесса которых является острая (подострая) воспалительная реакция, гранулематозное воспаление и пролиферация опухолевых клеток. Определяет характер воспали- тельной реакции клеточный состав инфильтрации. Острое воспаление характеризуется инфильтрацией из полинук- леаров. Большое количество нейтрофильных лейкоцитов указывает на гнойный островоспалительный характер процесса (пиодермии). Наличие в очаге острого воспаления макрофагов указывает на нача- ло разрешения воспаления, а значительное количество фиброблас- тов — на активность восстановительных процессов. Для очага острого воспаления характерно также резкое расширение сосудов, стенки которых отечны, а эндотелий находится в состоянии набуха- ния. Характерен также выраженный отек коллагена и частично его исчезновение. Гранулематозное воспаление характеризуется клеточным поли- морфизмом. Оно развивается либо как аллергическая реакция, либо как реакция на инородное тело. При ряде воспалительных дерматозов обнаруживается инфильт- рат, состоящий преимуществено из клеток, мигрирующих из крове- носного русла: нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, лим- фоцитов, плазматических клеток, а также гистиоцитов и активизи- ровавшихся из них макрофагов. Другая разновидность гранулематозного воспаления, представ- ляющая собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа в большинстве случаев на фагоцитированные микроорганизмы (туберкулез, сифилис, глубокие микозы), характеризуется инфиль- трацией из лимфоцитов и гистиоцитов с их дериватами из системы фагоцитирующих мононуклеаров (эпителиоидные клетки, гигант- ские клетки типа Лангханса, гигантские клетки типа инородных тел). Гранулематозное воспаление на инородные тела («гранулема инородных тел») характеризуется большими скоплениями гигант- ских клеток типа инородных тел, различным количеством гистио- цитов и отсутствием скоплений эпителиоидных клеток. Исключе- ние составляет гранулематозное воспаление на такие инородные тела, как цирконий, бериллий и некоторые соли ртути, на которые развивается эпителиоидно-клеточная гранулема (аллергическая гранулема инородных тел). Для некоторых заболеваний (кольцевидная гранулема, липоид- ный некробиоз, ревматоидные узелки) весьма характерна так на- зываемая некробиотическая, или палисадная гранулема. Она рас- 89
познается по очаговому повреждению соединительной ткани, пали- садообразно окаймленному инфильтратом, состоящим преимуще- ственно из гистиоцитов. Характер повреждения соединительной ткани в очагах поражения различен: от едва заметной метахрома- зии до некроза. Наконец, при некоторых дерматозах (гангренозная пиодермия) в. дерме обнаруживается инфильтрация, состоящая из элементов острого, хронического и гранулематозного воспаления: нейтрофи- лов, эозинофилов, лимфоцитов, гистиоцитов, многоядерных гигант- ских клеток инородных тел, очагов некроза. В таких случаях диаг- ностируется смешанно-воспалительная гранулема. Лимфоциты, являющиеся основными клетками в очагах хрони- ческого воспаления, распознаются по маленькому круглому резко базофильному ядру, цитоплазма их почти не выражена. Плазматические клетки представляют собой округлые или ово- идные клетки с эксцентрично расположенным ядром, содержащим грубые частицы хроматина; цитоплазма их базофильная. Наличие в инфильтрате плазматических клеток всегда указывает на хрони- ческое течение воспалительной реакции. При некоторых заболева- ниях отдельные плазматические клетки увеличиваются в размере, гомогенизируются, становятся эозинофильными. Такие плазмати- ческие клетки называют тельцами Русселя (риносклерома, сифи- лис, туберкулез). Гистиоциты определяются по светлым, овоидной формы ядрам, похожим на ядро эндотелиальной клетки и фибробласта. Границы самой клетки не определяются. Макрофаги — гистиоциты, фагоцитирующие различные веще- ства, благодаря наличию которых в цитоплазме эти клетки сравни- тельно легко распознаются. Они могут содержать меланин, гемоси- дерин, липоиды. Эпителиоидные клетки — распознаются по крупному овально- му ядру с пылевидным хроматином и широкому ободку эозино- фильной цитоплазмы, не имеющей четких границ. Они обычно тесно прилегают друг к Другу, образуя очаговые скопления (эпите- лиоидно-клеточные бугорки). Гигантские клетки типа Лангханса имеют очень крупные раз- меры (иногда их принимают за поперечный срез сосуда), гомоген- ную эозинофильную цитоплазму и много ядер, расположенных кольцеобразно или подковообразно по периферии клетки. Специ- альными окрасками в цитоплазме этих клеток могут быть обнару- жены возбудители заболеваний (туберкулез, сифилис), а при хро- момикозе — без дополнительных окрасок. Гигантские клетки типа инородных тел отличаются от клеток Лангханса еще более крупным размером и кучным расположением многочисленных ядер. Цитоплазма этих клеток может содержать липоиды (гигантские липофаги Тутона) или особые астероидные тельца, фрагменты эластических волокон, кристаллические и аморфные инородные вещества. Количество тех или иных клеточных элементов, их взаимное 90
расположение при разных дерматозах с гранулематозной морфо- логической основой различны, что существенно для диагностики. При некоторых заболеваниях преобладают разной величины скоп- ления эпителиоидных клеток с вкраплениями лимфоцитов, еди- ничных гистиоцитов и гигантских клеток типа Лангханса (сарко- идоз). Сочетание очаговых скоплений эпителиоидных клеток с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и гигантскими клетками типа Лангханса дает основания предпола- гать туберкулез кожи. Большое скопление гигантских клеток типа инородных тел характерно для гранулематозной реакции на ино- родное тело. Часто в этих случаях можно обнаружить само ино- родное тело, что облегчает диагностику. Определенное диагности- ческое значение в этих случаях имеет анамнез. Инородными тела- ми могут быть эндогенные продукты (кератин, волос, жир, кри- сталлы мочевой кислоты), минералы (соли металлов, татуировка), растительные и животные продукты (масло, шовный материал, части насекомых и растений), синтетические вещества. При диагностике аллергического гранулематозного воспале- ния следует учитывать не только клеточный состав инфильтрации, но и состояние инфильтрированной ткани. Образование этого типа гранулематозного воспаления практически всегда сопровождается повреждением предсуществующей ткани. Повреждение может быть казеозным некрозом (туберкулез кожи), фибриноидным не- крозом (саркоидоз) или абсцессом (глубокие микозы), но может сразу не обнаруживаться, так как разрушение тканей самим грану- лематозным инфильтратом временно маскируется продуктивным воспалением, которое на определенном этапе патологического про- цесса формирует даже избыток ткани. Недостаток ткани в этих случаях становится заметным только после разрешения грануле- матозного процесса. В пределах собственно кожи могут обнаруживаться различные опухоли как эпителиального, так и мезодермального происхожде- ния. Эпидермальные опухоли, исходящие из покровного эпидерми- са или придатков кожи, а также мезодермальные опухоли кожи различного гистогенеза распознаются сравнительно легко. Слож- нее идентифицировать лимфоматозные пролифераты и некоторые метастатические карциномы. Подкожный жировой слой. Состоит из жировых долек, разде- ляемых соединительнотканными перегородками из коллагеновых и эластических волокон. Жировые дольки объединяют крупные круглые клетки, содержащие жир. Цитоплазма в виде узкой полос- ки и овальное сдавленное ядро оттеснены к периферии клетки. В препаратах, прошедших через спирты, жир экстрагируется и жировая ткань представляется крупнопетлистой сетью. При необ- ходимости сохранить жир используется формалиновая фиксация с последующей резкой срезов на замораживающем микротоме. Изменения самой подкожной жировой клетчатки могут выра- жаться увеличением (ожирение), уменьшением (различные «исто- щающие заболевания»), вплоть до исчезновения, чаще всего после 91
патологических процессов, приводящих к ее гибели (индуративная эритема, узловатый васкулит Монтгомери), или после ее первично- го повреждения (панникулиты Вебера — Крисчена и Ротманна — Макай). В подкожной жировой клетчатке могут развиваться многие заболевания, диагностика которых требует гистологического ис- следования: сифилис, туберкулез, глубокие микозы, пиодермии, васкулиты, панникулиты, олеогранулема, опухоли. Преимущественное поражение подкожной клетчатки устанав- ливается уже при малом увеличении микроскопа, затем следует определить природу патологического процесса. Опухолевая приро- да устанавливается сравнительно легко. Затруднения могут воз- никнуть при гистогенетической верификации некоторых опухолей. При диагностике воспалительных заболеваний следует учиты- вать топографическую связь инфильтрации со структурами под- кожного жирового слоя: сосудами, жировыми дольками, междоль- ковыми перегородками, волосяными фолликулами, потовыми же- лезами, что имеет диагностическое значение при некоторых дерма- тозах. Затем анализируется клеточный состав инфильтрации. В рассматриваемом слое кожи чаще локализуются заболевания, морфологической основой которых являются различные типы гра- нулематозного воспаления, реже острая или хроническая воспали- тельная реакция, диагностические признаки которых были описа- ны выше. В подкожной жировой клетчатке, так же как и в собст- венно коже, могут быть обнаружены очаги обызвествления. ИММУННАЯ СИСТЕМА, ЕЕ ФУНКЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ Современная клиническая иммунология, которая в 1973 г. признана ВОЗ самостоятельной дисциплиной, возникла на стыке трех наук: микробиологии, экспериментальной аллергологии и трансплантологии. В последние 15—20 лет эта медицинская спе- циальность проникла во все разделы медицинской науки. От ее развития в настоящее время зависит развитие таких важных на- правлений практической медицины, как предупреждение и лечение некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний человека; коррекция первичных и вторичных иммунодефицитных заболева- ний, их диагностика; профилактика, диагностика и лечение ауто- иммунных расстройств, аллергических заболеваний; снижение аку- шерской иммунопатологии и связанной с ней пренатальной гибели плода и постнатальной детской смертности; создание специфиче- ской толерантности при трансплантации органов и тканей; имму- нодиагностика и иммунотерапия опухолей; разработка новых за- щитных средств для борьбы с повреждающими иммунитет цито- статическими ядами, ионизирующими видами энергии и други- ми биологическими, химическими и физическими воздействия- 92
ми, связанными с профессиональными вредностями, предвиденны- ми и непредвиденными стихийными бедствиями. Известно, что многие кожные заболевания также связаны с патологическими процессами, развивающимися в иммунной систе- ме. К ним относят аллергические кожные заболевания (экзема, атопический дерматит и др.), пузырные дерматозы, псориаз, скле- родермия, красная волчанка. До сих пор обсуждаются вопросы о значении иммунных механизмов в патогенезе псориаза, так как разные формы этого заболевания влекут различные нарушения в функции тех или иных звеньев иммунной системы. Остается невы- ясненной и роль нарушений в иммунной системе при гемодермиях, несмотря на то что результаты именно иммунологических исследо- ваний легли в основу современных зарубежных классификаций лимфом кожи. Не вызывает сомнения то, как важно на современном этапе врачу-дерматологу вооружиться знаниями в области клинической иммунологии, ибо без знания этого предмета невозможны пра- вильное клиническое мышление, полноценная диагностика и адек- ватная терапия многих кожных болезней. Система иммунитета (центральные и периферические органы, иммунокомпетентные клетки). Иммунная система человека и мле- копитающих, как и сердечно-сосудистая, пищеварительная, эндо- кринная, нервная, является самостоятельной системой организма, взаимосвязанной в процессе жизнедеятельности с другими систе- мами. Иммунная система осуществляет функцию надзора за гене- тическим постоянством внутренней среды организма, а также за- нимается распознаванием и уничтожением проникших извне чуже- родных субстанций. В целом иммунная система — это совокуп- ность всех лимфоидных органов и лимфоидных клеток тела; она распространена по всему организму, а ее клетки через кровоток и лимфоток постоянно циркулируют по всем органам и тканям. Общая масса этого диффузного органа у взрослого человека со- ставляет 1,5—2 кг, а общее число лимфоидных клеток — поряд- ка 1012. В иммунной системе имеются центральные и периферические органы. К центральным органам у человека относятся тимус и костный мозг, от нормальной деятельности которых зависит пра- вильное функционирование иммунной системы. К периферическим органам иммунной системы относятся селезенка, лимфатические узлы и лимфатические фолликулы пищеварительного и дыхатель- ного тракта. Центральными действующими агентами иммунной системы являются клетки крови — лимфоциты. Лимфоциты чело- века разделяются на Т-лимфоциты (тимусзависимые лимфоциты), которые реализуют иммунный ответ клеточного типа, и В-лимфо- Циты (бурсазависимые лимфоциты), которые реализуют иммунный ответ гуморального типа. Бурса, или сумка Фабрициуса, является Центральным органом иммунитета у птиц, в ней созревают В-лим- фоциты. Подобного органа у человека не обнаружено, но термин «В-лимфоциты» остался. Кроме Т- и В-лимфоцитов, к иммуноком- 93
петентным клеткам относят макрофаги и моноциты. Все лимфоци- ты происходят из лимфоидных стволовых клеток (LSC) костного мозга, а моноциты из миелопоэтических стволовых клеток (MSC) костного мозга. Стволовые клетки (предшественники Т-лимфоцитов) проника- ют в тимус и там под влиянием тимических гормонов превращают- ся в Т-лимфоциты. Эти лимфоциты (пока они не покинули тимус) называют тимоцитами. После того как эти клетки выходят из ти- муса, они проникают в тимусзависимые зоны периферических органов иммунитета и после контакта с чужеродными субстанция- ми (антигенами) приобретают антигенраспознающие рецепторы, затем покидают эти зоны, попадают в ток лимфы, а затем — в ток крови, где возможность контакта с антигенами возрастает. Дифференцировка стволовых клеток в В-лимфоциты происхо- дит в печени. Первыми маркерами В-лимфоцитов является появ- ление на мембране этих клеток рецепторов иммуноглобули- нов M(IgM); вторым этапом дифференцировки В-лимфоцитов яв- ляется возникновение на их мембране рецепторов IgG. Другие ре- цепторные механизмы для синтеза иммуноглобулинов A, D, E(IgA, IgD, IgE) образуются путем аналогичного переходного механизма. Когда эти В-лимфоциты мигрируют в кровь и встречаются с анти- генами, они дифференцируются в зрелые клетки, секретирующие антитела, эти клетки называются плазматическими, а часть В-лим- фоцитов превращается в клетки памяти. Запуск превращения В-лимфоцитов в плазматические или клетки-памяти происходит при участии Т-лимфоцитов и Т-клеточных факторов либо без них путем прямого взаимодействия антигенов с рецепторным аппара- том В-лимфоцитов или с антителами. С этим связано происхожде- ние таких иммунологических терминов, как «Т-зависимые иммуно- логические реакции» и «Т-независимые иммунологические реак- ции». Дифференцировка таких иммунокомпетентных клеток, как моноциты, происходит в костном мозге. После проникновения в кровоток они становятся фагоцитирующими клетками, способными к делению. Проникая в ткани, моноциты превращаются в незрелые макрофаги, которые способны к делению, но, созревая, теряют эти свойства. Сливаясь, зрелые макрофаги образуют гигантские многоядерные клетки. Кроме этого, в процессе созревания макро- фаги преобразуются в эпителиоидные клетки, которые в большом количестве встречаются при гранулематозных процессах. Три типа зрелых Т-лимфоцитов (Т-помощники, Т-эффекторы, Т-су прессоры), три типа В-лимфоцитов (продуценты IgM, IgG, IgA) и макрофаги обеспечивают всю гамму специфических иммуно- логических реакций. Переработка антигена макрофагами необхо- дима при первичном иммунном ответе, а вторичный ответ может протекать и без участия макрофагов. После переработки макрофа- гами антиген распознается Т-лимфоцитами-помощниками, кото- рые включают в действие В-лимфоциты либо непосредственным воздействием на рецепторы В-лимфоцитов, либо опосредованно 94
через макрофаги с помощью факторов, стимулирующих лимфоци- ты. После этого и происходит трансформация В-лимфоцитов в антителопродуценты или плазматические клетки. Т-супрессоры контролируют развитие иммунологических реакций, их функция заключается в том, чтобы вовремя блокировать цепную иммуноло- гическую реакцию и на том или ином этапе останавливать продук- цию антител. Таким образом, неадекватная выработка антител мо- жет быть следствием не только функциональной или количествен- ной неполноценности В-лимфоцитов, но и дефектов в работе как Т-помощников, так и Т-супрессоров, которые являются регулято- рами иммунологических реакций. Выработка аутоантител может быть следствием появления аутоагрессивного клона В-лимфоцитов или связана с недостаточной функцией Т-лимфоцитов супрессоров. Поэтому лечение аутоиммунных заболеваний весьма сложно, так как эти патологические состояния могут быть связаны не только с гиперактивностью В-лимфоцитов, но и с дефектом в функции Т-супрессоров, а противоопухолевый иммунитет, дефект которого рассматривается как качественная или количественная неполно- ценность Т-эффекторов, может быть связан с гиперфункцией Т-супрессоров. Становится очевидным, как важно для адекватной терапии оценить иммунный статус больного и рационально подо- брать иммунокорригирующие препараты. Неспецифические факторы иммунологической защиты. При изучении иммунологических реакций было выяснено, что между началом и окончанием их присходит включение ряда механизмов, которые не являются специфическими, но без них функция им- мунной системы неполноценна. Эти эффекторные системы играют очень важную роль как при аллергических процессах, так и при аутоиммунных и иммунодефицитных заболеваниях. Эти факторы иммунологической защиты получили название неспецифических. К ним относятся фагоцитарная система, система комплемента, ин- терфероны, ингибиторы вирусной активности, лейкины, (3-лизины. В процессе филогенеза эти системы возникли раньше Т- и В-систем иммунитета, однако только взаимодействие и правильная функция всех этих систем позволяют существовать таким высокоразвитым организмам, как млекопитающие. Фагоцитоз — поглощение посторонних частиц клетками. Это явление было открыто в 1883 г. русским ученым И. И. Мечни- ковым. К клеткам-фагоцитам у человека относятся моноциты- макрофаги и гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы). Фагоцитарная реакция состоит из фиксации чужеродных частиц на мембранах фагоцитирующих клеток, погружения их в цито- плазму и переваривания или лизиса захваченных частиц. У челове- ка фагоцитоз связан в основном с защитой от микроорганизмов, кроме того, фагоцитарная реакция важна для переработки антиге- на и подачи его в иммуногенной форме лимфоцитам. Фагоциты играют ведущую роль в эффективной фазе иммуногенеза; они уча- ствуют в атопических реакциях; дегрануляции базофильных грану- лоцитов и тучных клеток; в цитотоксических реакциях (собствен- 9S
но фагоцитоз, опсонизация); в реакциях иммунных комплексов и реакциях клеточного типа (хемотаксис, активация ферментных систем и их секреция). Система комплемента состоит из 11 белков сыворот- ки крови, составляющих 9 компонентов. Это термолабильная фер- ментная система; ее биологическая активность заключается в уси- лении бактерицидных свойств сыворотки крови, фагоцитоза и внутриклеточного переваривания чужеродных субстанций, в акти- вации цитолиза, хемотаксиса, иммунного прилипания и выделения клетками гистамина и анафилотоксина. Интерфероны — группа низкомолекулярных термоста- бильных белков, которые синтезируются лейкоцитами и обладают противовирусной активностью. Наибольшую активность интерфе- роны приобретают в самом начале репродукции вируса. Кроме интерферонов, в крови имеются ингибиторы вирусной активности. Они препятствуют контакту виру- са с восприимчивыми клетками. Люди, в крови которых содержат- ся в достаточном количестве эти ингибиторы, отличаются высокой устойчивостью к вирусным инфекциям. 0-Лизины можно обнаружить в сыворотке крови после образо- вания сгустка. Это термостабильные бактерицидные факторы, вы- . деляемые тромбоцитами в процессе свертывания крови. Наиболь- шую бактерицидную активность проявляют в отношении анаэробов и спорообразующих аэробов. Лейкины — термостабильные белковые фракции, выделяе- мые при распаде лейкоцитов. Наибольшую бактерицидную актив- ность они проявляют в отношении стафиллококков и других грам- положительных микроорганизмов. Необходимо помнить, что все эти бактерицидные свойства сыворотки крови проявляются только в присутствии комплемента, ' его инактивация приводит к резкому снижению, а иногда и полно- му исчезновению бактерицидной активности. Методы оценки иммунного статуса человека. К настоящему вре- мени накопилось большое количество исследований, отражающих изменение иммунного статуса человека при различных патологиче- ских состояниях и под влиянием проводимой терапии. Этот боль- шой научно-практический материал получен благодаря тому, что, начиная с 1970 г., в клиническую практику вошли методы, позво- лившие охарактеризовать иммунную систему человека не только с ; качественной, но и с количественной стороны. Это было достигну- то с помощью тестов конкретной оценки Т-, В-систем иммунитета и неспецифических факторов защиты. Было выяснено, что недо- статочная количественная или функциональная активность того или иного звена иммунитета вызывает иммунодефицитные заболе- вания, а гиперфункция одного из звеньев на фоне гипофункции другого — аутоиммунные процессы. Большую роль в расшифровке иммунопатологических состояний сыграли клинико-лабораторные методы функциональной и количественной оценки Т-лимфоцитов ; супрессоров и Т-помощников, отработанные в 1977—1978 гг. 96 !
Благодаря этим исследованиям внесена ясность в патогенез ряда хронических инфекционных, аутоиммунных, онкологических и ал- лергических заболеваний. Однако несмотря на достигнутые успехи, остается множество нерешенных вопросов, касающихся роли им- мунной системы при целом ряде заболеваний, в том числе и тяже- лопротекающих дерматозов. Поэтому для решения вопроса рацио- нальной и адекватной терапии кожных заболеваний необходимо проводить комплексную оценку иммунного статуса, включающего в себя оценку гуморального иммунитета (В-система), клеточного иммунитета (Т-система) и неспецифических факторов защиты. Учитывая современный уровень знаний в области клинической иммунологии, ВОЗ (1981) предлагает следующие тесты для оцен- ки иммунного статуса человека с учетом количественных и качественных характеристик иммунной системы. 1. Исследование гуморального иммунитета (определение концентрации имму- ноглобулинов, величины циркулирующих антител после естественной или искусствен- ной иммунизации; стимуляция биосинтеза иммуноглобулинов В-лимфоцитами в системе in vitro; исследование бласттрансформации В-лимфоцитов на специфиче- ские митогены, определение аутоантител и количественные тесты на содержание В-лимфоцитов в крови). 2. Исследование клеточного иммунитета (количественные и функциональные тесты определения в крови Т-лимфоцитов и их субпопуляций — хелперы, супрессо- ры, киллеры, кожные пробы на гиперчувствительность замедленного типа; изуче- ние бласттрансформации Т-лимфоцитов с помощью специфических митогенов; растворимые медиаторы лимфоцитов и цитотоксическая активность лимфоцитов). 3. Исследование неснецифических факторов защиты (активность комплемента и концентрация его компонентов, фагоцитарная активность нейтрофилов, моноци- тов, хемотаксический фактор, фактор, угнетающий миграцию макрофагов, нейтро- филов, определение различных ферментов моноцитов-макрофагов, нейтрофилов). В соответствии с Меморандумом ВОЗ (1981) группа советских ученых во главе с академиком Р. В. Петровым предложила разде- лить иммунологические обследования на два уровня в соответствии с их практической значимостью, что также должно способствовать рациональному использованию тестов. К первому уровню иммунологического обследования отнесены менее трудоемкие методы, не требующие затрат на дорогостоящие дефицитные реактивы и позволяющие получить результаты в тече- ние двух суток (определение относительного и абсолютного числа лимфоцитов; Т- и В-лимфоцитов; концентрации иммуноглобулинов трех классов; титров изогемагглютининов и гетерофильных, бак- териальных антител; прямой тест торможения миграции лейкоци- тов на ФГА; кожные тесты гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин, стрептокиназу, кандидин и т. д.; определение общей гемолитической активности комплемента С50; фагоцитар- ной активности нейтрофилов). Ко второму уровню специального научно-исследовательского характера отнесены трудоемкие, доступные только для специали- зированных лабораторий тесты, требующие дорогостоящей аппара- туры и дефицитных реактивов (определение субпопуляций Т-лим- фоцитов — хелперы, супрессоры, киллеры; функциональной актив- 97 4—936
Рис. 27. Розеткообразующие клетки. Окраска азуром и эозином. X 90. ности регуляторных клеток — хелперов, супрессоров; реакции лим- фопролиферативного ответа на митогены, антигены и в смешанной культуре лимфоцитов — СКЛ; определение поверхностных имму- ноглобулинов на В-лимфоцитах; продукция иммуноглобулинов В-клетками в культуре in vitro; оценка киллеров, определение ком- понентов комплемента и стадий фагоцитоза, развитие клеточного и гуморального иммунного ответа). Результаты перечисленных тестов второго уровня обследования могут быть получены в течение 4—7 сут. Авторы указывают на то, что разделение иммунологических тестов на уровни имеет практическое значение и позволяет диф- ференцированно подходить к обследованию иммунной системы при различных патологических состояниях. С середины 70-х годов нашего столетия появились исследова- ния, авторы которых доказали, что на мембране нейтрофилов и других гранулоцитов периферической крови человека имеются ре- цепторы к Fc-фрагментам иммуноглобулинов и целому ряду компо- нентов комплемента. Кроме того, эти клетки несут на своей мем- бране маркеры к эритроцитам барана, подобно Т-лимфоцитам они способны к спонтанному розеткообразованию. На основании этого для расширения оценки иммунного статуса человека были разра- ботаны методы разделения нейтрофилов на 3 основные популяции по их способности к спонтанному Hs-POK (рис. 27), комплемен- тарному (Нс-РОК) розеткообразованию и нулевые нейтрофилы (Но), не образующие розетки. Описанию постановки этих методов 98
посвящен ряд методических рекомендаций. Авторы считают целе- сообразным включение теста нейтрофильного розеткообразования в первый уровень обследования больного, так как эти методы не трудоемки, их проведение не требует дорогостоящих импортных реактивов. Они могут быть объединены с постановкой тестов розеткообразования лимфоцитов. Очень важным при учете количества розеткообразующих кле- ток оказался пересчет результатов, выраженных в относительных показателях (процент содержания), на абсолютные. Выводы, сде- ланные по относительному содержанию розеткообразующих кле- ток, могут привести к ошибке в интерпретации данных, так как при наличии у больного лимфоцитоза или лимфопении относитель- ное число розеткообразующих клеток в пределах нормы, а абсо- лютные значения этих показателей будут совершенно разными. Существование большого количества модификаций и огромного разнообразия методов определения числа Т- и В-лимфоцитов за- трудняет сопоставление данных, полученных разными лаборатори- ями. Для решения этих вопросов представляется перспективным использование моноклональных антител. В настоящее время ис- пользуются следующие моноклональные антитела: для определе- ния общего количества Т-лимфоцитов в крови — ОКТ-3, для вы- явления субпопуляций Т-хелперов — ОКТ-4, для выявления Т-су- прессоров и цитотоксических лимфоцитов — ОКТ-8. В-лимфоциты дифференцируют моноклональными антителами ГСМ-1. Монокло- нальные антитела используются также для типирования лимфоци- тов по системе HLA. Большое будущее имеет анализ иммуноком- петентных клеток с помощью лазерного клеточного сортера, кото- рый анализирует от 103—104 клеток в 1 с. Иммунокорригирующие средства. Функция иммунной системы, как и любой другой, может нарушаться под влиянием эндогенных, экзогенных воздействий, а порой бывает связана с врожденными дефектами, которые передаются по наследству по рецессивному типу. Исправление дефектов в функционировании иммунной систе- мы получило название иммунокоррекции. В целях иммунокоррек- ции прибегают к хирургическим методам воздействия — пересадке тимуса, эмбриональной печени, блока тимуса с грудиной, костного мозга. Все эти мероприятия предпринимают при врожденных де- фектах иммунной системы, они требуют специально оснащенных лабораторий для подбора донора и, как правило, дают лишь вре- менное улучшение. В настоящем разделе не будут разбираться вопросы иммуно- коррекции, связанной с врожденной патологией иммунной систе- мы, несмотря на то что она порой сопровождается кожной пато- логией. В представленной главе будет заострено внимание читате- лей на иммунокорригирующих средствах, которые используют для исправления развившихся на фоне тяжелопротекающих дермато- зов вторичных иммунодефицитных состояний. Возможно и такое явление, как хронический дерматоз, возникающий на фоне уже сформировавшегося вторичного иммунодефицита и зависящий от 4* 99
него, однако когда больной обращается к врачу, выяснить, что пер- вично, а что вторично, как правило, не представляется возможным, и врач при назначении иммунокорригирующих средств должен исходить из тех клинико-иммунологических данных, которые у него имеются. Иммунокорригирующие препараты подразделяют на 3 группы: иммуностимуляторы, иммунодепрессанты, заместительные имму- нотерапические средства. К иммуностимуляторам относятся следующие лекарственные средства: левамизол, тималин, тактивин, натрия нуклеинат, проди- гиозан, пирогенал, спленин, экстракт и взвесь плаценты, миелопид. Необходимо помнить, что лечение иммунодепрессантами следу- ет проводить под тщательным контролем периферической крови. При снижении числа лейкоцитов (менее 4000 в 1 мкл крови) дозу препарата уменьшают, а при снижении числа лейкоцитов менее 3000 в 1 мкл препарат отменяют. Следует отметить, что некоторые лекарственные средства хотя и не относятся к иммунодепрессантам, но обладают побочным иммунодепрессивным действием. Длительное их использование в лечебных целях вызывает развитие вторичного лекарственного им- мунодефицита. К препаратам, обладающим побочными иммунодепрессивными свойствами, получившими название «слабые иммунодепрессанты», относят нестероидные противовоспалительные препара- ты (НПВП) — производные орто-оксибензойной кислоты (сали- цилат натрия и ацетилсалициловая кислота или аспирин), произ- водные антрониловой кислоты (мефенамовая и флуфенамовая кислоты); пиразолона (амидопирин, бутадион, анальгин, стампи- рин); индолуксусной кислоты (индометацин); пропионовой кисло- ты (ибупрофен, кетопрофен, супрофен); хинолиновые производ- ные (делагил, мекаприн, атебрин, квинакрин, резохин, хлорохин, ниваквин). По данным некоторых авторов, в опытах на животных, в систе- ме in vitro и в клинических исследованиях длительное применение НПВП вызывает развитие вторичного лекарственного иммуноде- фицитного состояния. Их иммунодепрессивные свойства реали- зуются в основном за счет воздействия на процессы кооперации Т- и В-лимфоцитов в иммунном ответе. Наибольшей иммуноде- прессивной активностью обладают мефенамовая кислота и индоме- тацин, которые оказывают тормозящее влияние на дифференци- ровку стволовых клеток. При обследовании больных в динамике лечения НПВП выяснилось, что через 10 дней после начала приме- нения этих препаратов происходит уменьшение числа иммуноком- петентных клеток и снижение розеткообразующей функции ней- трофилов. Антибиотики широкого спектра действия, антибиотики тетра- циклинового ряда, цефалоспорины, полусинтетические пеницил- лины, антрациклины и рифамицины, при длительном примене- нии также вызывают развитие вторичных иммунодефицитных 100
состояний. Некоторые из этих антибиотиков, например полусинте- тическиё пенициллины (ампициллин, карбенициллин), осуществля- ют иммунодепрессивную активность, препятствуя взаимодействию Т- и В-лимфоцитов, а цефалоспорины (цепорин, целлоспор) не- посредственно воздействуют на иммунокомпетентные клетки, вме- шиваясь в процессы размножения и снижая тем самым их количе- ство; тетрациклины и антрациклины вызывают уменьшение био- синтеза антител. Биологически активное вещество гепарин препятствует взаимо- действию Т- и В-лимфоцитов в процессе иммунного ответа. Им- мунодепрессивное действие гепарина осуществляется путем ком- плексообразования гепарина с рецепторным аппаратом Т-, В-лим- фоцитов и макрофагов. В результате этого процесса иммуноком- петентные клетки не распознают друг друга. Клиническое исполь- зование гепарина при таких аутоиммунных заболеваниях, как сис- темная красная волчанка и склеродермия, основано именно на его иммунодепрессивном действии. Следует помнить, что при назначении длительных курсов ле- карственных препаратов, обладающих слабой иммунодепрессивной активностью, возможно развитие вторичного лекарственного имму- нодефицитного состояния. Поэтому указанную терапию необходи- мо проводить под постоянным контролем периферической крови, а при необходимости оценивать иммунный статус для включения в комплексную терапию иммуностимулирующих средств. Заместительная иммунокорригирующая те- рапия включает в себя введение в организм больного готовых антител. К таким препаратам относят человеческий иммуноглобу- лин, у-глобулин и противостафилококковый донорский у-глобулин. Необходимо еще раз подчеркнуть, что многие хронические кожные заболевания развиваются на фоне патологического состо- яния иммунной системы, поэтому проведение адекватной иммуно- коррекции наряду со специфической терапией является необходи- мым лечебным мероприятием. Принципиальные подходы к иммунокорригирующей терапии дерматологических больных. Решение вопроса о применении им- мунокорригирующей терапии у больных с хронической кожной патологией необходимо начинать с обследования иммунного стату- са пациента. Для правильного заключения обычно бывает доста- точно провести иммунологическое обследование первого уровня, позволяющее выяснить, какое из звеньев иммунной системы наи- более сильно пострадало. После этого для адекватной терапии на- ряду с общепринятыми методами лечения того или иного дерма- тоза в схему терапии включают иммунокорригирующие препараты. В целях индивидуального подбора адекватного иммунокорриги- рующего препарата и прогнозирования его терапевтической эф- фективности некоторые исследователи рекомендуют использовать тест определения розеткообразующих свойств лимфоцитов и ней- трофилов под воздействием лекарственных препаратов в системе in vitro. Для этого первоначально проводят выделение чистой по- 101
пуляции лимфоцитов и нейтрофилов из венозной крови больного по следующему методу. Из локтевой вены забирают 3,5—4 мл крови в пробирку и добавляют 75—100 ME гепарина. После отста- ивания в течение 40—45 мин при комнатной температуре (+ 18— 20 °C) образовавшуюся плазму отсасывают и разводят средой 199 в 2 раза. Затем с помощью пастеровской пипетки эту разве- денную плазму наслаивают на градиент фикол-верографин (а= 1,077) в соотношении 3:1. Для приготовления градиента сме- шивают 24 части 9 % раствора фикола и 10 частей 34 % раствора верографина, сразу после наслоения смесь центрифугируют при 1500 об/мин (480g) в течение 30 мин. При таком методе разделе- ния клеток крови можно проводить исследования как лимфоцитов чистой популяции, так и нейтрофилов. Для получения чистой по- пуляции лимфоцитов их после центрифугирования собирают из кольцевого слоя над фиколом. Нейтрофилы же остаются в осадке, но так как в нем имеется примесь эритроцитов, то к осадку добав- ляют несколько капель дистиллированной воды и пипетируют в течение 20 с. Затем туда наливают 4—5 мл среды 199 и центрифу- гируют в прежнем режиме в течение 5 мин. «Надосадок» отсасы- вают, а осадок еще дважды отмывают средой 199 в том же режи- ме. В полученном осадке — 99 % нейтрофилов, а примесь других клеток составляет не более 1 %. Изучение розеткообразующих свойств лимфоцитов и нейтрофилов проводят по общепринятым методам, добавляя в культуру in vitro лекарственные вещества в различных концентрациях; время инкубации 30—60 мин. По про- центу стимуляции розеткообразования или угнетению судят о дей- ствии препарата на иммунокомпетентные клетки пациента. Изучение действия препаратов на иммунокомпетентные клетки больного можно проводить и в тесте бласттрансформации лимфо- цитов. При этом способе в культуральную среду также добавляют в различной концентрации иммунокорригирующие препараты и по их тормозящему или стимулирующему действию на бласттранс- формацию прогнозируют рациональность применения лекарствен- ных веществ. Однако сложность постановки реакции бласттранс- формации, необходимость использования импортных митогенов и оборудования затрудняют внедрение этого метода в клиническую практику. На примере иммунологического обследования больных разны- ми формами псориаза и проверки эффективности иммунокорри- гирующих препаратов на розеткообразующие свойства нейтрофи- лов и лимфоцитов в системе in vitro ниже будут приведены прин- ципиальные подходы к включению в схему лечения больных имму- нокорригирующих средств. Оценка иммунного статуса первого уровня была проведена у следующих больных псориазом (табл. 1). В результате проведенного иммунологического обследования было выяснено (табл. 2), что у больных ограниченным псориазом (ОП) не обнаружено поражения Т- и В-систем иммунитета, а наблюдается только снижение розеткообразующих свойств нейтро- 102
Таблица 1. Распределение обследованных больных разными формами псориаза Параметр ОП РП АП ПП Число больных: 26 25 24 25 мужчины 15 16 17 1 женщины 11 9 7 8 Возраст, годы 20—58 18—61 21- 66 24-60 Условные обозначения: ОП ограниченный псориаз, РП — распро- страненный псориаз, АП — артропатический псориаз, ПП — пустулезный псо- риаз. Таблица 2. Оценка иммунного статуса у больных разными формами псориаза Группа больных Иммунологические показатели Предполагаемая им мунокоррекния л т в Л о H Hs He Ho Ф он tl tl tl tl tl tl II 1 1 Умеренная ИС РП И II II tl II tl II 1 1 Интенсивная ИС АП f tl tt 11 tt tt t ИС + ИД ПП 1 II t t tl II II t II ИС Условные обозначения: Л — лимфоциты, Т — система иммунитета, В — система иммунитета, Ло - нулевые лимфоциты, Н нейтрофилы, Hs — спонтанные розсткообразующие нейтрофилы, Нс комплементарные розеткооб- разующие нейтрофилы, Но нулевые нейтрофилы, Ф — фагоцитоз: ИС имму- ностимулирующая терапия, ИД иммунодепрессивная терапия; tl—без изме- нения, | умеренное угнетение иммунологических показателей, | — умеренная стимуляция иммунологических показателей, || — интенсивное угнетение иммуно- логических показателей, ft— интенсивная стимуляция иммунологических пока- зателей. филов и некоторое уменьшение их фагоцитарной активности, т. е. у больных этой группы в основном затронуто звено неспецифи- ческой иммунологической защиты. У больных распространенным псориазом (РП) выявлено более глубокое поражение иммунной системы. У этих пациентов страдают практически все звенья им- мунологической защиты. При пустулезном псориазе (ПП) на фоне резкого угнетения Т-звена иммунитета произошло умеренное сни- жение функции В-системы и увеличение числа нулевых лимфоци- тов (Ло), которые не несут на своей мембране маркеров ни Т-, ни В-лимфоцитов. На фоне этих изменений у больных ПП произошло также резкое угнетение функции неспецифического звена иммуно- логической защиты, выражающееся в снижении розеткообразую- щих свойств нейтрофилов и их фагоцитарной активности. У боль- ных артропатическим псориазом (АП) развился серьезный дисба- ланс в функции иммунной системы, который проявился в резкой активации неспецифического звена иммунологической защиты, 103
выражающейся в значительном усилении розеткообразующих свойств нейтрофилов и их фагоцитарной активности на фоне угне- тения работы Т- и В-звеньев иммунитета. Основываясь на полученных данных, вопрос о включении в схе- му лечения иммунокорригирующих средств однозначно решить трудно. Учитывая механизм действия известных иммунокорриги- рующих препаратов, был проверен эффект спленина, тактивина, экстракта плаценты и метотрексата на розеткообразующие свой- ства лимфоцитов и нейтрофилов больных в системе in vitro. Индивидуальное исследование действия иммунокорригирующих препаратов на розеткообразующие свойства нейтрофилов и лимфо- цитов в системе in vitro показало, что при РП наиболее рацио- нальным является включение в комплексную терапию таких им- муностимуляторов, как тактивин и спленин, при ПП наиболее рациональным оказалось применение экстракта и взвеси плаценты; больные АП потребовали сложной иммунокорригирующей терапии с применением метотрексата и нуклеината натрия. Результаты иммунокорригирующей терапии у больных разными формами псо- риаза представлены в табл. 3. Таблица 3. Иммунокоррекция у больных разными формами псориаза Группа больн ых Препараты, исследованные в системе in vitro тактивин спленин экстракт плаценты натрия нуклеинат метотрек- сат он — — — ++ — РП ++ + ++ — — — ПП +- +- +++ — — АП — — — ++ ++ Условные обозначения: — не оказывает иммунокорригирующего дей- ствия, иммунокорригирующее действие недостоверно, ++ хорошее иммуно- корригирующее действие, + + + интенсивная иммунокоррекция. Подобные подходы к иммунокорригирующей терапии адекват- ны и оправдали себя во многих ведущих дерматологических кли- никах. ИММУНОПАТОЛОГИЯ кожи В этом разделе приведены наиболее яркие примеры иммуно- патологических процессов и сопряженных с ними молекулярно- биологических нарушений структур кожи при дерматологических заболеваниях, исследуемых с помощью меченых антител. Применение антител, в частности моноклональных антител, направленных к одной определенной детерминанте, приближает исследования к молекулярному уровню, что способствует более глубокому анализу процессов, происходящих в коже в норме и при патологии. 104
В коже практически здорового молодого организма фиксиро- ванные в тканях кожи иммуноглобулины (ИГ) с помощью мече- ных антител либо вовсе не выявляются, либо выявляются в очень небольших количествах и только в дерме (Белецкая Л. В. и др., 1981; Бухова В. П. и др., 1986; Beutner Е. Н. et al., 1973]. В эпидер- мисе не удается выявить у здоровых лиц иммуноглобулины даже в растворимой форме, туда он, по-видимому, в норме практически не проникает. Поскольку среди функций кожи числится и функция выведения (секвестрации) гранул иммунных комплексов из орга- низма [Белецкая Л. В., 1986, и др.], то в дерме и эпидермисе при самых разных заболеваниях, в частности инфекционных (острых, хронических, очаговых), можно обнаружить небольшие количества иммуноглобулинов в фиксированной (нерастворимой) форме. При патологических процессах фиксированные в коже ИГ в ви- де антител, как правило, входят в состав иммунных комплексов с антигеном. Однако не исключено отложение агрегированных белков, причиной агрегации которых являются иные эффекторные свойства ИГ. Следует различать 2 формы фиксации ИГ в тканях: связывание ИГ с антигенами структур кожи, к которым направле- ны антитела, и фиксацию ИГ в гранулах иммунных комплексов (ИК), где антитела могут быть направлены к чужеродным анти- генам или антигенам другого органа. Таким образом, в первом случае кожу следует рассматривать как орган-мишень для ауто- антител, а во втором случае — как выделительный орган, в ко- тором при нарушении выделительной функции скапливается боль- шое количество гранул ИК. Обладая повреждающими свойствами благодаря входящим в их состав компонентам комплемента, И К вызывают нарушение обмена и структуры тканей органов. Заболе- ваниями, при которых кожа выступает в роли органа-мишени, являются, например, пузырчатка и буллезный пемфигоид; наибо- лее яркий пример заболеваний с иммунокомплексным синдро- мом— системная красная волчанка (СКВ). Существуют и сме- шанные формы процессов. При исследовании тканей больного из участков клинически неизмененной кожи с помощью гистологических методов не всегда удается заметить какие-либо нарушения в структурах органа, в то время как при использовании антител, направленных к детерми- нантам отдельных соединений кожи, в этих случаях можно вы- явить ранние признаки деструкции. Ниже приводятся особенности иммунопатологических изменений кожи при пузырчатке, васкули- тах, системных заболеваниях соединительной ткани. Среди патогенетических факторов при пузырчатке основ- ную роль отводят аутоагрессии [Ежов Н. Я. и др., 1977; Beutner Е. Н. et al., 1973, и др.[. Аутоантитела, определяемые с помощью непря- мого метода иммунофлюоресценции, циркулирующие в крови боль- ных разными формами пузырчатки (вульгарная, вегетирующая, листовидная, себорейная), направленные к антигенам (гликопро- теинам) межклеточной склеивающей субстанции (МСС) много- слойного плоского эпителия (кожи, слизистой оболочки полости 105
Рис. 28. Локализация иммуноглобулиноа в коже при различных патологи- ческих процессах. а — срез кожи человека, обработанный сывороткой больного вульгарной пузырчаткой (непрямой метод иммунофлюоресценции); реакция в зоне межклеточных промежутков эпидермиса; б — срез пищевода кролика; обработка та же; реакция в межклеточных промежутках эпителия. рта, пищевода и других органов), обладают высокой тканевой спе- цифичностью и относятся к классу IgG (рис. 28, а, б; 29, а, б, в, 30, 31). Локализация антигенов, к которым направлены антитела, совпадает с локализацией первичных деструктивных изменений в эпидермисе [Chorzelski Т. R., Beutner Е. Н., 1971, и др.]. Известно, что образование внутриэпидермального пузыря при пузырчатке начинается с нарушения связей между отдельными клеточными элементами эпителия [Ежов Н. Я., 1975; Левина Е. Н., 1977] и является результатом токсического действия образовавшихся им- мунных комплексов. Антитела не реагируют ни с одним из анти- генов других тканей, кроме антигенов межклеточной склеиваю- щей субстанции эпителия телец Гассаля тимуса человека и живот- ных, что служит дополнительным доказательством эпидермальной природы паренхимы вилочковой железы. Титры антител при выраженной клинической картине, опреде- ляемые в реакции иммунофлюоресценции, колеблются от 1:100 до 1:1000. Отмечают прямую зависимость между тяжестью заболева- ния и количеством в крови аутоантител. Применение современных методов терапии сопровождается выраженным падением титров [Бухова В. П. и др., 1986]. При исследовании сывороток больных другими заболеваниями, в том числе кожными, в подавляющем большинстве случаев подобные антитела обнаружить не удается. Лишь у некоторых больных миастенией гравис и ожоговой болезнью обнаружены антитела к антигенам МСС многослойного плоского эпителия, однако в этих случаях обращают на себя внимание их низкие титры (1:8). Известно, что изоантигены в эпидермисе рас- положены на поверхности эпителиальных клеток, поэтому в слу- чаях наслоения на срез кожи человека, имеющего группу крови II, III и IV, сыворотки донора, содержащей антитела к А- или В-изо- антигенам, картина свечения напоминает таковую при вульгарной пузырчатке. Для исключения того, что сыворотка больных вуль- гарной пузырчаткой реагирует с компонентами среза за счет изо- 106
Рис. 29. Срезы кожи больного вуль- гарной пузырчаткой, обработанные люминесцирующей сывороткой против IgG человека (прямой ме- тод). а — локализация IgG в межклеточном про- странстве; б — формирование внутриэпи- дермального пузыря; в — внутриэпидер- мальный пузырь. Рис. 30. Срез кожи здорового человека, обработанный люминесцирующей сывороткой против иммуноглобулинов человека (прямой метод). Реакция отсутствует. Рис. 31. Срез тимуса плода человека; обработка сывороткой больного пузырчаткой; реакция в зоне межклеточных пространств тельца Гассаля (непрямой метод). антител, в контрольных исследованиях сыворотки предварительно адсорбируют эритроцитами, содержащими А- и В-антигены. Такая адсорбция не должна влиять на характер реакции. Дополнитель- ным доказательством того, что реакция при пузырчатке не зависит от участия в ней изоантител, является положительная реакция на срезах эпидермиса и эпителия слизистых оболочек органов чело- 107
века группы крови 0 и животных, где антигены, соответствующие изоантигенам человека, отсутствуют. Связанные с тканями иммуноглобулины определяют методом прямой иммунофлюоресценции в срезах, предварительно подверг- шихся промыванию в физиологическом растворе (pH 7—7,3) в те- чение 20—30 мин, в целях удаления пропитывающих ткани сыво- роточных белков. При исследовании срезов биоптата кожи больных пузырчаткой, обработанных после промывки люминесцирующей сывороткой против иммуноглобулинов человека, связанный с тканями иммуно- глобулин обнаруживают в межклеточных пространствах эпидер- миса. Он имеется как в участках пораженной кожи, так и в участ- ках без видимых поражений. Обнаруженный иммуноглобулин от- носится к классу G [Beutner Е. Н. et al., 19731. Чаще всего свя- занный иммуноглобулин удается выявить в эпидермисе больных пузырчаткой в период обострения, иногда же и в период ремиссии при отсутствии кожных изменений. В районе образования пузыря в срезах иммуноглобулин нахо- дят также в цитоплазме эпителиальных элементов эпидермиса и плавающих в экссудате акантолитических клеток. Положительную реакцию можно наблюдать в цитоплазме акантолитических эле- ментов и при использовании мазков-отпечатков [Шапошников О. К. и др., 1972]. Как в межклеточных пространствах, так и в цито- плазме акантолитических клеток иммуноглобулин прочно связан с тканями. Промывка срезов в фосфатном буфере (pH 7—7,3) в течение 1 —18 ч на характер реакции не влияет. Помещение срезов в кислый соляно-глициновый буфер (pH 2,8) на 18 ч сопро- вождается элюцией иммуноглобулина из межклеточных прост- ранств эпидермиса, однако в цитоплазме клеточных элементов он сохраняется и при этих условиях. В местах локализации связанного иммуноглобулина обнару- жен Сз-компонент комплемента [Beutner Е. Н. et al., 1973, и др.|. Таким образом, локализация иммуноглобулина, комплемента так же, как и антигена, к которому направлены антитела, циркулирую- щие в крови, совпадает с местом первичного поражения эпидерми- са, характеризующегося, как указывалось выше, разрывом меж- клеточных связей эпителия и образованием внутриэпидермальных пузырей. При вульгарной, вегетирующей и листовидной формах пузырчатки иммунопатологический процесс имеет одинаковый характер, не позволяющий различить эти формы между собой. Себорейная, или эритематозная, пузырчатка отличается от осталь- ных форм менее высокими титрами циркулирующих антител к межклеточной склеивающей субстанции многослойного эпителия и более умеренным количеством фиксированного в эпидермисе больного иммуноглобулина. Среди патогенетических факторов буллезного пемфи- гоида важное мрсто занимают аутоантитела [Beutner Е. Н. et al., 1973, и др.]. Одним из первичных деструктивных изменений кожи является разрушение базальной мембраны эпидермиса с по- 't 08
Рис. 32. Иммуноморфологические изменения базальной мембраны, а — срез кожи здорового человека; обрабо- тан сывороткой больного буллезным пем- фигоидом; реакция в зоне базальной мемб- раны эпидермиса (непрямой метод); б — срез кожи больного буллезным пемфигои- дом; обработан антителами против IgG человека, локализация та же (прямой ме- тод) ; в — срез кожи больного аллергиче- ским васкулитом; обработан антителами против IgG человека: отложение И К в стенках сосудов сосочкового слоя (прямой метод), по Т. С. Алиеву. следующим образованием подэпидермального пузыря. При исполь- зовании метода непрямой иммунофлюоресценции (рис. 32, а—в) в сыворотке крови больных буллезным пемфигоидом обнаружены антитела, реагирующие с компонентом базальной мембраны эпи- дермиса кожи человека и животных [Левина Е. Н., 1977]. Это соединение базальной мембраны получило название пемфигоидно- го антигена. Антитела не являются специфичными только для базальной мембраны эпидермиса, они взаимодействуют с антиге- ном базальных мембран эпителия слизистой оболочки полости рта, пищевода, трахеи, бронхов, желчного пузыря, уретры, мочево- го пузыря и ряда других органов. Однако реакции с компонентами каких-либо иных парапластических или клеточных структур тка- ней, помимо базальных мембран, не обнаружены [Левина Е. Н., 1977; Beutner Е. Н. et al., 1977, и др.]. Антитела при буллезном пемфигоиде в основном относятся к иммуноглобулинам класса G. Существует прямая зависимость между титрами антител и тяже- стью заболевания. В выраженных случаях титры антител к антиге- нам базальной мембраны в реакции иммунофлюоресценции дости- гают разведений 1:1000. В период ремиссии в большинстве случаев антитела в крови отсутствуют. Лечение кортикостероидами приво- дит к выраженному снижению количества антител. При слабо- выраженной клинической картине антитела удается обнаружить не у всех больных, однако в таких случаях, как правило, помогает прямой метод иммунофлюоресценции, с помощью которого можно определить антитела, фиксированные в тканях. 109
Связанный иммуноглобулин обнаруживают практически у всех больных буллезным пемфигоидом. При нанесении на срезы кожи, взятой при биопсии из участков пораженной ткани и пограничных зон, люминесцирующей сыворотки против иммуноглобулинов че- ловека связанные с тканями белки обнаруживаются в базальной мембране эпидермиса. Иммуноглобулин содержится как в мембра- не, сохранившей свою целостность, так и в фрагментах мембраны в участках деструкции тканей. Связанные с тканью антитела отно- сятся к классу иммуноглобулинов G. В этой же локализации вы- явлен комплемент. Васкулиты. Большинство форм васкулитов, имеющих яр- кие кожные проявления, является выражением генерализованных аллергических процессов, при которых ИК играют роль одного из основных патогенетических факторов [Алиев Т. С., 1980]. Иммун- ные комплексы, как указывалось, обладая токсическими свойства- ми, вызывают нарушение обмена в тканях, в которых они локали- зованы, и оказывают на них деструирующее действие. Антигенным компонентом таких комплексов могут быть как чужеродные аген- ты, например антигены стрептококка, стафилококка, вирусов и других инфекционных факторов, так и соединения организма, такие как ДНК, ДНП, коллаген, иммуноглобулины и др. С по- мощью метода иммунофлюоресценции в срезах тканей кожи, взя- той у таких больных при биопсии, может быть выявлен каждый из компонентов комплекса. Не у всех больных наблюдаются столь выраженные иммунопатологические изменения. Для нарушения метаболизма и развития деструктивных изменений в тканях доста- точно участия значительно меньших количеств ИК. В местах пора- жения нередко выявляют также фибриноген, сопутствующий обычно иммунопатологическому процессу в тканях, и другие сы- вороточные белки. Системная красная волчанка (СКВ). Некоторые исследователи [Насонова В. А., 1972; Левина Е. Н., ХЧ11, и др.] возможной причиной заболевания считают вирус. Полагают, что вирус, вызывая первичные поражения тканей, является толчком развития аутоиммунного процесса. Одним из характерных призна- ков СКВ является феномен образования LE-клеток. LE-клетки, обнаруживаясь в крови 75—80 % больных, представляют собой лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный детрит разрушенных кле- точных элементов (рис. 33, а, б). Воспроизводится феномен с по- мощью добавления сыворотки больного к взвеси лейкоцитов чело- века или животного любого вида. Ответственными за образование LE-клеток являются антитела к компонентам ядра. После адсорб- ции сыворотки больных взвесью изолированных ядер или выде- ленным из них нуклеопротеином они теряют способность стиму- лировать образование в эксперименте LE-клеток. Антитела к раз- личным компонентам ядра при СКВ относятся в основном к имму- ноглобулинам класса G. В сыворотках больных обнаружены анти- тела, реагирующие с однотяжевой, двутяжевой и денатурирован- ной ДНК, нуклеопротеином, гистонами и другими белками ядра 110
[Корогодин Д. В., Поверенный А. М., 1981; Левина Е. Н., 1977]. Кроме антител к компонентам ядра, в сыворотке больных волчан- кой находят антитела к антигенам цитоплазмы, рибосом и мито- хондрий различных клеточных элементов, в том числе эритроци- тов и тромбоцитов, а также антитела к тромбопластину. В поли- нуклеарных лейкоцитах при выраженной форме процесса выявля- ются гранулы ИК (рис. 33, в). При изучении сывороток больных СКВ непрямым методом иммунофлюоресценции (рис. 33, г) на первый план выступают антитела к компонентам ядер клеток, объединенные под названием антинуклеарный фактор (АНФ). Антитела, входящие в АНФ, не являются видоспецифическими и могут быть выявлены на срезах тканей животных любого вида. Для выявления АНФ удобны срезы печени, почек, мазки крови, содер- жащие лейкоциты, мазки взвеси ядер гемолизированных эритроци- тов птиц. Однако для получения сравнимых результатов общепри- нятым является использование срезов печени крысы, фиксирован- ных в этаноле. Отмечают несколько типов реакций сыворотки больных СКВ со структурами ядра: диффузный, кольцевидный, пятнистый, ядрыш- ковый [Белокриницкий Д. В. и др., 1973]. Имеются данные о том, что диффузный тип свечения связан с наличием антител к нуклео- протеину, пятнистый тип — с антителами к гликопротеидам [Ле- вина Е. Н., 1977]. По данным ряда исследователей, полученным на материале большой группы больных, антинуклеарный фактор при СКВ обнаруживается практически в 100 % случаев. Титры антител в большинстве случаев коррелируют с тяжестью заболе- вания. В наиболее тяжелых случаях они доходят в реакции имму- нофлюоресценции до разведения 1:1000. Улучшение состояния больного сопровождается падением титров; в период ремиссии, хотя антитела обнаруживаются постоянно, титры их падают обычно до 1:100 и ниже. Имеется также определенная зависимость между тяжестью состояния больного и характером свечения ядра. До на- чала лечения, например, реакция сыворотки больных с ядрами сопровождается сплошным свечением, а после лечения наблюдает- ся смешанный и пятнистый тип. Сыворотки некоторых больных, находившихся в состоянии ремиссии, вызывают лишь слабое пят- нистое свечение; иногда наблюдается реакция, при которой свече- ние локализовано только в ядрышках. При изучении сыворотки практически здоровых людей при применении серологических ме- тодов ни в одном случае из 221 не отмечено положительных ре- зультатов реакции ни с ДНК, ни с нуклеопротеином. В опыте же иммунофлюоресценции около 10 % сывороток доноров реагирова- ли с ядрами срезов тканей в титрах до 1:50. АНФ чаще всего встречается у пожилых людей в возрасте 60—80 лет (16,3%). В группе людей в возрасте 20—60 лет положительная реакция выявляется только в 3,6 % случаев. При исследовании контроль- ной группы больных в случаях волчаночного гепатита титры АНФ доходили до разведения 1:1000. При других поражениях печени (алкогольный цирроз, цирроз, развившийся после инфекционной 111
Рис. 33. Иммуноморфологические изменения крови и кожи при СКВ. а — мазок крови больного СКВ, обработанный сывороткой, содержащей антитела к антигенам ядра; в цитоплазме LE-клеток, помимо ядра, выявляются округлые глыбки ядерного материала погибших клеточных элементов, которые фагоцитировали поли- нуклеарные лейкоциты (непрямой метод); б — мазок крови здорового человека, конт- роль; в — мазок крови больного СКВ, обработанный антителами к IgG человека, гранулы иммунных комплексов в наружной зоне цитоплазмы пол и нуклеарного лейкоцита (прямой метод); г—препарат соединительной ткани, обработанный сывороткой больного СКВ, реакция АНФ в зоне ядер клеток (непрямой метод); д — срез кожи больного СКВ, обработанный антителами к IgG человека; отложение гранул иммунных комплексов в дермо-эпидермальной зоне (прямой метод); е — срез кожи здорового человека; обработ- ка антителами к базальному клеточному антигену (непрямой метод); реакция в цито- плазме клеток базального слоя; 112
Рис. 33. Продолжение. ж — срез кожи больного СКВ, обработка та же; синтез базально-клеточного антигена резко ослаблен; клетки, содержащие анти- ген, рассеяны по всей толще эпидермиса, з — срез кожи практически здорового че- ловека, обработанный сывороткой против коллагена IV типа; реакция в зоне базаль- ной мембраны эпителия и сосудов кожи (непрямой метод); и —.срез кожи больного СКВ, обработка та же; ослабление реакции в зоне базальной мембраны эпидермиса. желтухи) получены отрицательные результаты. В сыворотке поло- вины обследованных больных дискоидной волчанкой АНФ содер- жался в невысоких титрах и давал пятнистый тип свечения. Ан- тинуклеарный фактор в 40 % у больных ревматоидным артритом выявляется в достаточно высоких титрах (1:100— 1:500). Чаще все- го он относится к классу ИГО. При ревматизме АНФ, как правило, не обнаруживают, при миастении гравис положительные реакции отмечены в 10 % случаев. Наиболее высокие титры антинуклеар- ного фактора при миастении нередко совпадают с наличием у больного тимомы. При системной склеродермии титры АНФ не выше 1:100. Методом прямой иммунофлюоресценции при системной крас- ной волчанке в срезах биопсии кожи и почек выявляются связан- ные иммуноглобулины (в ядрах клеток) и отложения гранул им- мунных комплексов в тканях. Проведенный рядом авторов анализ биопсии кожи больных системной красной волчанкой указывает на наличие в зоне базальной мембраны иммуноглобулинов клас- са G, иногда в сочетании с IgM и IgA. Свечение в зоне базальной мембраны имеет неравномерный гранулярный характер, что ха- рактерно для отложений иммунных комплексов (рис. 33, д). В этих же местах наблюдается локализация сывороточного комплемента. Отмечена определенная зависимость частоты выявления иммунных комплексов от степени активности процесса. Наступление ремис- сии в результате лечения сопровождается уменьшением количества И К, их секвестрацией из организма. 113
При других заболеваниях, например, таких как ревматоидный артрит, гломерулонефрит, язвенная болезнь, дерматомиозит, псо- риаз, геморрагический васкулит, иммуноглобулины в зоне базаль- ной мембраны кожи отмечают лишь в небольшом количестве и малом числе случаев. Применение метода ИФ в исследовании кожи при обследова- нии больных СКВ в процессе лечения традиционными методами и аферентной терапией дает дополнительные возможности опреде- ления степени остроты заболевания и оценки эффективности ле- чения [Бухова В. П., 1986]. Свечение отмечают также иногда в ядрах эпителиальных эле- ментов эпидермиса кожи. Тип свечения при волчанке в зоне ба- зальной мембраны эпидермиса, как отмечалось, относится к зер- нистому, характерному для отложений в тканях иммунных комп- лексов, и резко отличается от линейного типа свечения базальной мембраны при буллезном пемфигоиде, при котором аутоантитела направлены к антигенам самой базальной мембраны. При СКВ правильнее говорить о реакции в зоне базальной мембраны или о дермоэпидермальной зоне. Как уже указывалось, молекулярная биология создает методы, способные углубить клинико-лабораторные исследования. В част- ности, появление гибридомной техники позволяет получать моно- клональные антитела, направленные к отдельным детерминантам соединений организма, и тем самым открывает возможность конт- роля на молекулярном уровне за их состоянием в процессе разви- тия заболевания и в период проведения тех или иных лечебных мероприятий. В настоящее время имеется набор моноклональных антител к разным детерминантам антигенов клеток эпителия кожи [Абызов В. Н. и др., 1986; Gelis J. Е. et al., 1984]. Большинство этих антител направлено к детерминантам прекератинов — белков тонофибрилл (цитоскелета) клеток покровных тканей эпидермаль- ного типа [Moll R. et al., 1982]. Д. Г. Силагадзе с помощью элек- тронного микроскопа и антител, меченных пероксидазой, устано- вил, что один из базально-клеточных антигенов (БК АГ) связан с тонофиламентами тонофибрилл и десмосом эпителиальных кле- ток кожи. В непрямой иммунофлюоресценции при обработке анти- телами к БК АГ срезов кожи практически здоровых лиц [Аба- зов В. Н. и др., 1986; Белецкая Л. В. и др., 1976] реакция сосредо- точена в цитоплазме клеток только базального слоя эпидермиса и камбиальных элементов придатков кожи (рис. 33, е). Что же происходит с этим фенотипическим признаком, харак- терным для наименее дифференцированных клеток многослойного эпителия в коже больных СКВ, при которой в дермоэпидермаль- ной зоне сосредоточены большие скопления гранул ИК? Токси- ческое действие иммунных комплексов должно в первую очередь распространяться на структуры, лежащие в непосредственной близости от их локализации. Результаты обработки антителами срезов кожи больных GKB подтверждают это предположение. В большинстве клеток базального слоя прекращается синтез 114
БК АГ; реакция наблюдается в ослабленном виде в элементах, рассеянных по шиповатому слою, что свидетельствует о наруше- нии процесса дифференцировки клеток эпидермиса (рис. 33, ж). Можно представить себе, что в норме белок клеток базального слоя эпидермиса также подвергается дальнейшей дифференцировке, т. е. трансформации его четвертичной структуры, полимеризации, по- этому в шиповатом слое исчезают прежние и появляются новые детерминанты антигенов. В результате лечения традиционными ме- тодами, а также при применении аферентной терапии наряду с улучшением клинических показателей и секвестрацией гранул ИК наблюдается нормализация дифференцировки эпителия кожи, что отражается и на иммуноморфологической картине. При этом ба- зально-клеточный антиген снова синтезируется только в клетках базального слоя эпителия. Сходное явление наблюдается и при других кожных заболеваниях, о чем будет сказано ниже. Таким образом, метод с применением антител к БК АГ может служить в качестве дополнительного способа оценки степени дифференци- ровки клеточных элементов покровного эпителия эпидермального типа при патологии и в процессе лечения. При исследовании состояния базальной мембраны эпидермиса в зоне отложения иммунных комплексов могут быть также ис- пользованы антитела к коллагену IV типа и гликопротеину мем- браны. Установлено, что при СКВ в разных участках кожи наблю- даются разные степень и характер нарушения синтеза коллагена IV типа. В одних участках базальной мембраны эпидермиса кол- лаген практически исчезает, в других количество его уменьшается (рис. 33, з, и), но материал, реагирующий положительно с антите- лами, появляется в дифференцированных слоях эпителия. Послед- нее явление может быть объяснено тем, что поскольку синтез кол- лагена происходит в клеточных элементах, а сборка его в фила- менты волокон — внеклеточно, то, помимо нарушения синтеза бел- ка под влиянием ИК, по-видимому, происходит и нарушение процесса сборки. В связи с этим наблюдается ослабление его фик- сации в тканях и секвестрация через эпидермис из организма. С наступлением ремиссии в результате лечения происходит нор- мализация синтеза коллагена IV типа и формирования ретикуляр- ных волокон базальной мембраны эпидермиса [Дмитриев А. А. и др., 1985]. Нарушение синтеза коллагена базальной мембраны эндотелия сосудов кожи при СКВ в реакции иммунофлюоресцен- ции отмечается реже. Синтез гликопротеина базальной мембраны при СКВ нередко в коже полностью прекращается, восстанавливаясь после лечения. Системная склеродермия (ССД) представляет со- бой истинный коллагеноз, т. е. заболевание, при котором наруше- ние метаболизма соединительной ткани является первопричиной. Однако заболевание все же несет в себе также и яркие черты им- мунопатологического процесса, возможно, вторичного происхожде- ния. Известно, что в сыворотке больных ССД в достаточно высо- ких титрах (1:100) обнаружены антитела к различным компонен- 115
б — дис- в — диф- Рис. 34. Мазки взвеси клеток опу- холи животного, обработанные сы- вороткой больного системной скле- родермией (непрямой метод). а — ядрышковый тип свечения; кретный точечный тип свечения; фузный тип свечения в ядре Рис. 35. Срез кожи больного .ССД; обработка антителами к IgG; отложе- ние ИК в стенке сосуда дермы (прямой метод). 116
там ядра [Sun Т. Т. et al., 1983]. С последним связана различная иммуноморфологическая картина реакции иммунофлюоресценции. При ССД отмечаются 4 основных тина свечения ядер: точечный, диффузный, ядрышковый и дискретный точечный (рис. 34, а—в). При дискретном точечном типе зоны реакции очень мелкие, их небольшое число. Установлено, что дискретная точечная реак- ция часто связана с наличием у больных антител к АГ кинето- хор — образований, расположенных в зоне центромеров хромосом клетки [Sun Т. Т. et al., 1983]. В интерфазе антиген сохраняется, но расположен хаотически, с чем связана дискретная локализация зон реакции. Антитела к АГ кинетохор появляются у больных при длительном течении заболевания (15 и более лет) и сочетаются с CREST формой ССД. Примечательно то, что обнаружение этих аутоантител, кото- рое впервые сделано с помощью метода иммунофлюоресценции, дало возможность биохимикам выделить белок кинетохор (мето- дом иммунопреципитации), а генетикам с помощью белка выявить ген, ответственный за его ситез. При изучении срезов биопсии кожи больных ССД иногда отме- чается грубая имбибиция стенок сосудов иммунными комплексами (рис. 35). В эпидермисе гранулы ИК, содержащие IgG, находят в виде небольших включений между клетками. Чаще фиксация им- муноглобулинов в стенках сосудов дермы и в базальной мембране эпидермиса едва уловима, но, несмотря на это, их токсическое действие достаточно сильно, так как синтез коллагена IV типа в этих структурах бывает значительно нарушен. Иммунопатологический процесс при псориазе сосредоточен в основном в стенках сосудов сосочкового слоя дермы, где чаще всего обнаруживается отложение небольшого количества иммун- ных комплексов, в состав которых входят иммуноглобулины ос- новных классов (G, М, А) и Сз-компонент комплемента. При псо- риатической эритродермии ИК в составе гранул находят на по- верхности кожи (рис. 36, а). Иммунопатологические изменения сочетаются с нарушением структуры сосудистых петель, выражаю- щимся в расширении сосудов и увеличении их длины. Другой примечательной чертой изменений в коже при псориазе, как из- вестно, является нарушение дифференцировки клеточных элемен- тов эпителия [Копьева Т. Н., Владимиров В. В., 1983]. Результаты использования антител к базально-клеточному антигену под- тверждают данные морфологического анализа. Синтез этого диф- ференцировочного антигена, т. е. антигена, характерного для опре- деленной стадии дифференцировки клеток, при псориазе ослаблен, однако антиген обнаруживается в клетках всех слоев эпителия (рис. 36, б), что говорит о задержке созревания клеток. В процессе лечения число слоев, клетки которых содержат БК АГ, уменьшает- ся (рис. 36, в), а в период ремиссии фенотипические свойства кле- ток эпидермиса восстанавливаются полностью и антиген обнару- живается уже только в клетках базального слоя (рис. 36, г). Синтез коллагена IV типа базальных мембран эндотелия сосу- 117
Рис. 36. Срезы кожи больного псориатической эритродермией. а — обработан антителами к IgG; на поверхности кожи — бородавчатые наложения, со- держащие гранулы иммунокомплекса; б — обработан антителами к базально-клеточному антигену (непрямой метод); период до лечения; реакция ослаблена, антиген локализован во всех слоях эпидермиса, что свидетельствует о нарушении нормальной дифференциров- ки клеток; в — в процессе лечения число слоев клеток, содержащих базально-клеточный антиген, уменьшается; г — окончание лечения, локализация базально-клеточного антигена приближается к норме. дов и эпидермиса при псориазе практически не страдает. Наблю- дается некоторое расширение просветов («окон») в базальной мембране эпителия кожи, в которых коллагеновые волокна не выявляются. Дерматоонкология. Несмотря на то что возникнове- ние новообразований связано с ослаблением функции иммунитета, при эпидермальных новообразованиях в зоне роста опухолевого пролиферата отмечают признаки Т- и В-клеточных реакций. Мето- дом иммунофлюоресценции между клетками инфильтрата обнару- живают гранулы иммунных комплексов, содержащих основные классы иммуноглобулинов [Белецкая Л. В. и др., 1981; Берен- бейн Б. А. и др., 1983]. Гранулы иммунных комплексов нередко проникают в эпидермис, являясь, по-видимому, одной из причин деструкции эпидермиса в зоне роста опухоли (рис. 37, а). Кроме гранул И К, при базально-клеточном раке выявляют плазмати- ческие клетки (рис. 37, б). Использование антител к антигенам структур кожи позволяет 118
Рис. 37. Срез кожи из зоны роста базально-клеточного рака. а — обработан антителами к IgG че- ловека; секвестрация гранул иммун- ных комплексов из кожи через эпи- дермис (прямой метод); б—плаз- матические клетки перифокального инфильтрата; в — обработка анти- телами к антигенам базальной мем- браны (непрямой метод); наруше- ние базальной мембраны в зоне рос- та опухоли in situ в эпидермисе; г — разрыв базальной мембраны и про- никновение опухолевых клеток в дерму; д — то же, обработка антителами к базально-клеточному антигену. Базально- клеточный антиген выявляется в опухолевых клетках базалиомы. В окружающей соеди- нительной ткани реакция отсутствует зафиксировать момент выхода клеточных элементов опухоли, пролиферирующих в эпидермисе in situ, в дерму. Отверстия в базальной мембране увеличиваются (рис. 37, в), массы опухоле- вых клеток выходят за пределы эпидермиса в дерму (рис. 37, г). Позднее опухолевые узлы формируют собственную базальную мембрану, хотя и не всегда полноценную, имеющую много разры- вов, по-видимому, особенно при быстром росте новообразования. 119
В настоящее время имеются антитела к антигенам не только наименее дифференцированных клеток эпителия кожи — базаль- но-клеточный антиген (БК АГ), но и клеток более дифференциро- ванных слоев [Абызов В. Н. и др., 1986]. Их нередко называют антигенами надбазальных слоев. Поскольку объектом опухолевой трансформации, а следовательно, источником новообразований яв- ляются активно делящиеся, наименее дифференцированные клет- ки, было сделано предположение, которое затем эксперименталь- но подтвердилось. Клетки опухолей покровных тканей эпидермаль- ного типа синтезируют базально-клеточный антиген [Дробышев- ская Э. И. и др., 1985; Белецкая Л. В., Беренбейн Б. А., 1986] и не синтезируют антиген клеток надбазальных слоев. Ни в клетках, ни в «роговом» материале плоскоклеточного ороговеваю- щего рака в реакции иммунофлюоресценции не удается обнаружить антигенов, характерных для зрелых клеток покровного эпителия эпидермального типа. Аналогичные данные получены с помощью других иммунологических методов [Moll R. et al., 1982]. Результаты обработки срезов кожи из зоны роста базально- клеточного, метатипического, плоскоклеточного рака и близких к ним форм опухолей антителами к базально-клеточному антигену свидетельствуют о том, что синтез антигена сохраняется в клет- ках всех видов опухолей, гистогенетически связанных с эпителием кожи и другими покровными тканями эпидермального типа. К эпидермальному типу тканей исследователи относят ткани, про- исходящие из эпидермального эмбрионального зачатка, форми- рующегося в основном из эктодермы и головного и анального отрезков эндодермы: эпителий кожи и придатков кожи, полости рта, пищевода, влагалища, шейки матки, анального отрезка прямой кишки, воздухоносных путей, тимуса, протоков слюнных и молоч- ных желез. Клетки паренхимы органов, формирующихся из этого зачатка, помимо тимуса, БК АГ не имеют [Белецкая Л. В., Беренбейн Б. А., 1986|. При исследовании срезов кожи из очагов поражения больных базально-клеточным раком после обработки их поликлональными или моноклональными антителами к базально-клеточному антиге- ну установлено, что большинство клеточных элементов опухоле- вых узлов, а также единичные клетки, инфильтрирующие дерму, синтезируют базально-клеточный антиген. Число клеток опухоле- вого пролиферата, в цитоплазме которых отмечают реакцию, за- висит от формы базально-клеточного рака. При поверхностной форме реакция иммунофлюоресценции отмечена практически во всех клетках, составляющих опухолевый пролиферат (рис. 37, д). При язвенной и опухолевой формах выявилась пестрая картина распространения и локализации в клетках базально-клеточного антигена. Наблюдаются большие скопления светящихся антипи- ческих клеток в самом эпидермисе. Клетки таких участков содер- жат в цитоплазме значительное количество антигена. На участках погружения опухолевых пролифератов в глубь дермы клетки, содержащие базально-клеточный антиген, локализуются в основ- 120
Рис. 38. Срезы тканей из зоны роста плоскоклеточного рака; обработка антителами к базально-клеточному антигену (непрямой метод). а — базально-клеточный антиген в клетках плоскоклеточного неороговевающего рака; б — базально-клеточный антиген в цитоплазме клеток, отделившихся в процессе диссе- минации опухоли (микрометастазы); в— плоскоклеточный ороговевающий рак, базально- клеточный антиген выявляют в цитоплазме клеток опухоли, в центре ороговения антиген отсутствует; г — срез тканей плоскоклеточного рака, обработанный антителами к базаль- но-клеточному антигену и антителами к иммуноглобулину, меченными пероксидазой, локализация базально-клеточного антигена в цитоплазме клеточных элементов опухоли. ном по периферии узлов, иногда вокруг округлых или вытянутых образований, напоминающих измененные структуры придатков кожи — волосяные фолликулы, железы. Клетки, окружающие эти структуры, имеют кубическую, цилиндрическую или более слож- ную форму. Базально-клеточный антиген сосредоточен в них по периферии цитоплазмы, однако иногда занимает значительную ее часть. При исследовании рака самых различных локализаций (рис. 38) установлено, что при плоскоклеточной его форме большинство клеточных элементов также синтезирует базально-клеточный ан- тиген. Имеются некоторые различия между ороговевающей и неороговевающей формами. При плоскоклеточном раке кожи анти- ген выявляется в большинстве клеток опухолевого пролиферата (рис. 38, а) и в цитоплазме отдельных клеток, инфильтрирующих ткань, окружающую опухоль, отделившихся от основного узла в процессе диссеминации (рис. 38,6). При плоскоклеточном оро- 121
говевающем раке наиболее дифференцированные клетки очагов ороговения базально-клеточного антигена не содержат. Нет анти- гена и в роговом материале центра «жемчужин» (рис. 38, в). В целях контроля срезы плоскоклеточного рака кожи обраба- тывали поликлональными или моноклональными антителами к другим антигенам. При обработке срезов моноклональными анти- телами к антигенам ядра клеток реакция была локализована толь- ко в ядре клеток опухоли и в окружающих тканях, а при нанесе- нии на срезы антител к миозину — только на волокнах скелетных мышц, в которых прорастает опухолевая ткань. При обработке срезов опухолей покровных тканей эпидер- мального типа антителами к базально-клеточному антигену имму- ноферментным методом получается иммуноморфологическая кар- тина, аналогичная картине, наблюдаемой при использовании ме- тода иммунофлюоресценции (рис. 38, г). С помощью антител к базально-клеточным антигенам может проводиться контроль за качеством лечения эпидермальных опу- холей, выявление отдельных сохранившихся в дерме опухолевых клеток, а также исследование рубцовой ткани, образовавшейся на месте удаления опухоли, и выяснение причин возникновения ре- цидивов новообразования. Возможно и включение данного имму- нологического теста в арсенал цитологического анализа мазков- отпечатков из мест поражения тканей в дерматоонкологии. Возможным аспектом применения антител к антигенам кожи, помимо указанных аспектов, может явиться попытка установления биологических границ между опухолевым процессом и псевдокар- циноматозными дерматозами [Беренбейн Б. А., 1980].
Глава 5 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ Диагностика заболеваний, особенно распознавание клиничес- кой сущности дерматоза на ранних этапах патологического про- цесса, во многом определяет успех лечения, а в ряде случаев и продолжение жизни больного. Как подчеркивают О. К. Шапошников и соавт. (1987), поста- новка диагноза базируется на сопоставлении анамнестических, клинических и параклинических данных, а также существующих знаний о болезни. Чем тщательнее собрана, обработана и глубже проанализирована полученная информация, чем больше знаний и опыта у врача, тем выше вероятность установления правильного диагноза [А. Я. Браиловский, 1987]. По мнению А. Я. Браиловского (1987), в конечном итоге прин- цип диагностики базируется на трех тесно взаимосвязанных аспектах: 1) техническом, включающем анамнез и методы обследо- вания больного; 2) семиотическом, заключающемся в оценке диаг- ностического значения отдельных признаков болезни и их сочета- ний; 3) логическом — на наш взгляд, одном из главных в связи с тем, что он связан с мышлением врача в процессе постановки диагноза. В наше время в связи с огромными достижениями в биологии и медицине, усовершенствованием старых и разработкой новых параклинических методов исследований (иммунологических, имму- номорфологических, биохимических и др.) значительно возросла информация, необходимая врачу в процессе постановки диагноза. И тем не менее на первом месте в диагностике кожных заболева- ний остается клинико-морфологическая оценка изменений кожи и слизистых оболочек, нередко имеющая характерные особенности, свойственные тем или иным дерматозам (вульгарная пузырчатка, псориаз, красный плоский лишай и др.). Клиническая картина кожных заболеваний складывается из субъективных и объективных симптомов. К последним относят многообразные морфологические изменения кожи (экзантемы) или слизистых оболочек (энантемы), являющиеся внешним выра- жением патологических процессов в коже и слизистых оболочках. Все эти изменения, объединяемые терминами «сыпь», «высыпные элементы», «эксфлорисценции» и др., развиваются под влиянием разнообразных факторов экзогенного и эндогенного характера. Особенности морфологических элементов сыпи (цвет, форма, кон- систенция, локализация и др.), общие свойства кожи (общая 123
окраска, состояние секреторной деятельности, эластичность и др.), характер воспалительного процесса (серозный, гнойный, пролифе- ративный, дистрофический) являются важнейшими признаками того или иного заболевания кожи. Необходимо отметить, что в одних случаях морфологические элементы сыпи типичны для так называемых истинно кожных заболеваний (таких как псориаз, болезнь Дарье, красный плоский лишай, вульгарная пузырчатка и др.), в других случаях они являются следствием целого ряда сложных патогенетических механизмов и могут одновременно характеризовать как самостоятельные дерматозы, так и являться неспецифическим отражением еще не распознанных (или распоз- нанных) патологических процессов в отдельных органах и физио- логических системах. К числу таких элементов можно отнести, например, волдырь, который может характеризовать крапивницу как самостоятельную нозологическую форму дерматоза. Вместе с тем уртикарные элементы могут являться проявлением токсико- дермии, заболеваний крови, злокачественных новообразований внутренних органов, заболеваний желудочно-кишечного тракта, диабета и пр. Некоторые элементы сыпи характеризуют кожные заболевания, часто возникающие при раке внутренних органов (пигментно-сосочковая дистрофия кожи, опоясывающий лишай, токсическая меланодермия, эритемы и др.). В связи с этим для правильной оценки элементов сыпи с точки зрения диагностики и особенно дифференциальной диагностики заболевания необходимо тщательное обследование больного. Прежде всего следует собрать подробный и углубленный анамнез заболевания и жизни больного, чтобы можно было выявить возможные этио- логические факторы, способствующие возникновению дерматоза. К экзогенным факторам, способствующим возник- новению морфологических элементов сыпи, относятся следующие. Механические факторы — давление, трение, растяжение, уши- бы и т. д., способные при определенной силе и длительности воз- действия вызвать повреждение кожи, обусловить развитие воспа- лительного процесса и возникновение кровоизлияний, воспали- тельных пятен, пузырей, эрозий, трещин, язв и т. д. Физические факторы — действие высоких и низких темпера- тур, лучистой энергии (ультрафиолетовая радиация, рентгенов- ские лучи, радиоактивное излучение), электрического тока и др. Под влиянием указанных агентов на коже могут возникнуть раз- личные экзантемы (эритема, пузыри, язвы, эрозии, атрофия и т. п.), представляющие проявление различной интенсивности воспалительных и дистрофических процессов, например при ожоге, обморожении, рентгеновском дерматите, при некоторых формах крапивницы (световой, холодовой), озноблении, световой оспе, солнечной (весенней) почесухе и т. д. Химические факторы могут быть самые разнообразные. Услов- но их можно разделить на обычные облигатные раздражители, к которым относят кислоты и щелочи высоких концентраций, спо- собные при попадании на кожу и слизистую оболочку вызывать 124
развитие химических ожогов; аллергены — отдельные вещества или группы веществ, при многократных повторных воздействиях вызывающие повышенную чувствительность к ним кожи или сли- зистых оболочек и способствующие развитию воспалительного процесса, сопровождающегося появлением разнообразных мор- фологических элементов сыпи: эритемы, уртикарных, пузырь- ковых, папуллезных элементов и т. д. Аналогичные высыпания на коже и слизистых оболочках могут возникнуть при воздей- ствии различных лекарственных веществ. Разнообразные хими- ческие (в том числе лекарственные) вещества могут вызвать появ- ление сыпи при воздействии их не только в быту, но и в условиях производства (профессиональные дерматозы). Инфекционные агенты (патогенные микроорганизмы и вирусы) при попадании на кожу вызывают различные заболевания (пио- дермиты, туберкулез, сибирскую язву, ветряную оспу, бородавки, герпес и т. д.). При многих из этих заболеваний сыпь имеет боль- шую специфичность и является решающим диагностическим симп- томом болезни (туберкулезный бугорок, пустулы, оспенные пу- зырьки, пузырьки при простом герпесе и опоясывающем лишае и т. д.). Растительные паразиты — разнообразные грибы при попадании на кожу вызывают заболевания (трихофитию, микроспорию, рубро- фитию, кандидоз и др.), характеризующиеся разнообразными мор- фологическими элементами сыпи (эритема, пузырек и др.). Животные паразиты — клещи, вши, блохи и другие кровососу- щие насекомые вызывают зудящие заболевания кожи, а также яв- ляются переносчиками инфекционных агентов. Их укусы обуслов- ливают развитие таких морфологических элементов сыпи, как пят- но, волдырь, папула, пузырек. Эндогенные факторы, способствующие возникнове- нию сыпи, еще более разнообразны. Среди них можно выделить следующие. Функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы имеют огромное значение в развитии повышен- ной чувствительности к разнообразным веществам — аллергенам (пищевым, растительным, лекарственным, химическим и др.), повторное воздействие которых способствует развитию различных морфологических элементов сыпи. Нарушение высшей нервной деятельности, эмоциональное перенапряжение, неврозы могут быть непосредственной причиной развития таких элементов сыпи, как эритема, волдырь, пузырьки и др., формирующих симптомокомп- лекс целого ряда дерматозов. При этом возникшие патологические изменения в коже в свою очередь посредством рефлекторных и гуморальных механизмов могут поддерживать или даже усиливать функциональные нарушения нервной системы. Возникновение раз- личных морфологических элементов сыпи может быть обусловлено также и органическими изменениями со стороны нервной системы. Так, при потере болевой и температурной чувствительности вслед- ствие органического поражения нервной системы могут развивать- 125
ся пятна, пузыри, эрозии, язвы, различные трофические изме- нения. Эндокринные нарушения имеют существенное значение в раз- витии различных дерматозов. Возникновению высыпаний на коже способствуют такие заболевания эндокринных органов, как диабет, гипо- и гипертиреоз, расстройства функций половых желез, угне- тение функции коры надпочечников и гиперкортицизм и др. Неред- ко высыпания (угри, пустулы, фолликулиты и др.) возникают в период половой зрелости и во время беременности (пятна, волды- ри, пузырьки, пустулы, узелки и др.), являясь объективным симп- томом хлоазм, крапивницы, герпеса и почесухи беременных, им- петиго Гебры и др. Нарушения обмена веществ (углеводный, белковый, жировой, минеральный, водный) играют большую роль в развитии повышен- ной чувствительности кожи к различным раздражителям и спо- собствуют возникновению разнообразных высыпаний (пятен, пу- зырьков, папул, эрозий, язв и др.) при диабете, ксантоматозных узелков при нарушении холестеринового обмена, угревидных и пятнистых высыпаний при гиперкортицизме и т. п. Гиповитаминозы и авитаминозы также способствуют возникно- вению разнообразных морфологических элементов сыпи. При этом в одних случаях недостаток некоторых витаминов (А, С, РР, Р, группы В и др.) может являться фактором лишь предрасполагаю- щим к развитию некоторых кожных заболеваний, возникающих под влиянием других этиологических моментов. В других случаях гиповитаминоз представляет непосредственную причину развития дерматозов. Так, недостаток в организме витамина РР приводит к заболеванию пеллагрой, а недостаток витамина С — цингой. При этом элементы сыпи (эритема, кровоизлияние, эрозии и др.) воз- никают не только на коже, но и на слизистой оболочке полости рта, кишечника и др. Значительную роль в возникновении сыпи играет интоксика- ция организма, вызванная нарушением функции отдельных орга- нов и физиологических систем. Чаще всего интоксикация разви- вается вследствие дисфункции желудочно-кишечного тракта: изме- нение секреции желудочного сока, гастрит, язвенная болезнь же- лудка и двенадцатиперстной кишки, спастический колит, глистная инвазия, а также нарушения функции печени и почек. В резуль- тате указанных нарушений на коже и слизистых оболочках поло- сти рта могут развиться разнообразные высыпания, характеризую- щие целый ряд кожных заболеваний (крапивницу, красный плос- кий лишай, почесуху, экзему, нейродермит и др.). Сосудистые нарушения и заболевания крови являются причи- ной разнообразных высыпаний. Так, например, при варикозном расширении вен нижних конечностей на коже появляются пятна, эрозии, язвы. Облитерирующий эндартериит может привести к развитию гангренозных язв. Трофические язвы нижних конечно- стей возникают в ряде случаев как следствие гипертонической болезни (синдром Марторелла). Глубокие иммуноаллергические 126
процессы могут привести к разнообразным поражениям сосудов кожи, вследствие чего появляются геморрагические и геморраги- ческо-язвенные высыпания. При заболеваниях крови и лимфоретикулярной системы неред- ко возникают такие морфологические элементы сыпи, как пятна, эритродермия, волдыри, узелки, узлы, лихенификация и др., часто сопровождающиеся зудом. Значительную роль в возникновении сыпи играют общие ин- фекционные заболевания, как острые (корь, скарлатина и др.), так и хронические (туберкулез, сифилис, лепра и др.). Для диагностики инфекционных заболеваний большое значение имеют сроки развития сыпи. Например, при сыпном тифе появле- ние розеолезно-петехиальной сыпи происходит на 4—6-й день, а при вторичном свежем сифилисе — на 7—8-й неделе от момента заражения и т. п. При некоторых инфекционных заболеваниях сыпь развивается на месте проникновения возбудителя. Так, например, при сифили- се на месте проникновения бледной трепонемы возникает папула, эрозия, язва (твердый шанкр). Высыпания на коже или слизистых оболочках могут носить наследственный характер (ихтиоз, различные формы кератодер- мий, пигментная ксеродерма и др.). При некоторых дерматозах высыпания имеют место уже в момент рождения ребенка, т. е. являются врожденными. Необходимо подчеркнуть, что возникновению сыпи чаще всего способствует комплексное влияние экзогенных и эндогенных причин. Различные участки кожного покрова у отдельных лиц реагиру- ют по-разному на воздействие одного и того же фактора. В то же время различные этиологические моменты могут привести к сходным морфологическим изменениям на коже. В зависимости от этиологического фактора, индивидуальных особенностей орга- низма и характера патологического процесса морфологические изменения могут развиваться в различных анатомических отделах кожи — эпидермисе, дерме, подкожной жировой клетчатке. Все многообразие кожных заболеваний, по сути дела, склады- вается из того или иного сочетания морфологических элементов сыпи, специфики их формы, окраски, консистенции и т. п. Поэто- му одним из главных критериев диагностики и дифференциальной диагностики кожных заболеваний является анализ морфологи- ческих элементов сыпи. А. И. Картамышев (1963) образно сравнил значение знаний элементов сыпи при диагностике заболеваний со знанием букв, без которых нельзя составить слово. В частности, он писал: «...Как нельзя предложить читать книгу человеку, не знающему букв, так нельзя требовать, чтобы врач или студент по- ставил диагноз той или иной кожной сыпи, если он не разбирает- ся в составных частях, образующих сыпь». Отдельные морфологические элементы сыпи принято делить на первичные элементы, развивающиеся как непосредственный ре- 127
зультат патологического процесса в коже или слизистых оболоч- ках, и возникающие нередко на неизмененном фоне, и вторичные элементы, развивающиеся в порядке эволюции первичных элемен- тов (спонтанно или под влиянием лечения). ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ Пятно (macula) клинически характеризуется только измене- нием цвета кожи. При этом консистенция, рельеф поверхности и уровень залегания очага поражения практически не отличаются от окружающей нормальной кожи. Различают пятна воспалитель- ные и невоспалительные. Воспалительные пятна образуются вследствие расширения кро- веносных сосудов поверхностной сосочковой сети в дерме. Цвет воспалительных пятен бывает от ярко-красного до синюшно- красного. Последний оттенок чаще возникает при длительном су- ществовании воспалительного процесса и при наличии замедлен- ного кровотока (венозного). Ярко-красная или розовая окраска возникает при артериальной гиперемии. Важным диагностическим признаком воспалительных пятен, так же как и пятен, обусловлен- ных неправильным развитием поверхностных кровеносных сосудов кожи (телеангиэктазий), является полное их исчезновение или побледнение при надавливании пальцем или предметным стеклом. После прекращения давления восстанавливается первоначальный цвет пятна. При длительном существовании воспалительных пятен через сосудистую систему выходят форменные элементы крови, вследствие чего пятна приобретают буровато-желтый оттенок. В зависимости от величины воспалительных пятен различают пятна небольших размеров (от 2—3 мм до 20—25 мм в диаметре или немного более). Для их обозначения применяется термин «розеолы». Последние имеют, как правило, округлую или овальную форму и являются наиболее часто встречающимся симптомом ин- фекционных заболеваний. При некоторых инфекционных заболе- ваниях, таких как сифилис, брюшной и сыпной тиф, розеолезные пятна никогда не сливаются, в то время как при скарлатине, кори нередко возникает разлитая эритема вследствие слияния розеол. Пятна по величине гораздо большие, чем розеола, имеющие диаметр от 2—3 см и до нескольких десятков сантиметров, обоз- начаются термином «эритема». В тех случаях, когда множествен- ные очаги эритемы, сливаясь, захватывают всю кожу, применяется термин «эритродермия». Различают активную и пассивную эритему. Активная эритема чаще всего возникает остро, являясь признаком воспаления и поэтому наряду с расширением сосудов и увеличением кровенапол- нения она сопровождается отеком, клеточной инфильтрацией и т. п. При этом кожа горяча на ощупь; субъективно отмечается жжение или зуд. Форма и цвет очагов эритемы могут быть раз- нообразными. Обычно овальной или круглой формы очаги эритемы могут увеличиваться в размерах, сливаться между собой, образуя 128
гирляндоподобные очертания (erythema gyratum), или величина их может не изменяться продолжительное время (фиксированная эритема). Ярко-красная окраска в начале развития очагов эритемы в дальнейшем может смениться желтовато-розовой, цианоти- ческой. В ряде случаев эритема может иметь нервно-рефлекторное происхождение (эритема стыда, гнева и пр.). В противополож- ность обыкновенным воспалительным эритемам, иногда сущест- вующим длительное время, нервно-рефлекторная эритема разре- шается (так же как и возникает) очень быстро. Пассивную эритему, чаще всего обусловленную венозным ста- зом вследствие расширения венозных капилляров и венул, назы- вают цианозом. Цианотические участки обычно имеют синюшную или синюшно-красную окраску. Температура этих участков сни- жена. Очаги цианоза могут иметь диффузный характер (акроциа- ноз кистей и стоп), древовидную (livedo racemosa — синюха гроз- девидная) или сетчатую (cutis marmorata — мраморная кожа) формы. Обычно цианотическая окраска резко усиливается на холоде. Результатом спазма или облитерации кровеносных сосудов яв- ляется анемия — резкое побледнение окраски кожи, сопровож- дающееся снижением температуры. Анемия, так же как и эритема, может иметь нервно-рефлекторное происхождение вследствие мо- ментальной реакции кровеносных сосудов на эмоциональный стресс (испуг, гнев). Невоспалительные пятна могут быть обусловлены неправиль- ным развитием в коже кровеносных сосудов, кровоизлиянием, изменением содержания пигмента и введением в кожу красящих веществ. Среди пятен, обусловленных неправильным развитием в коже кровеносных сосудов, чаще всего встречаются гемангиомы и теле- ангиэктазии, представляющие собой порок развития мелких вен и капилляров, ведущий к утолщению стенок сосудов, стойкому их расширению или увеличению числа мелких сосудов. Указанные изменения кровеносных сосудов возникают внутриутробно, т. е. носят врожденный характер (сосудистый невус), но могут по- явиться в любой период жизни человека. Они изменяют свой цвет вплоть до полного исчезновения сосудистой окраски под влиянием диаскопии и самопроизвольному разрешению, как пра- вило, не подвергаются. В противоположность телеангиэктазиям могут иметь место случаи врожденного недоразвития поверх- ностных кровеносных сосудов кожи, что ведет к образованию белых сосудистых пятен — «анемический невус». Пятна от кровоизлияния принято называть геморрагическими. Последние возникают вследствие выхождения эритроцитов из кро- веносных сосудов в окружающую соединительную ткань дермы или подкожной жировой клетчатки в результате повреждения (разрыва) кровеносного сосуда или повышения проницаемости сосудистой стенки. Окраска геморрагических пятен в ближайшие 5—936 129
сроки после их появления бывает красной, а затем постепенно меняет свой цвет, который последовательно переходит в синий, зеленый, желтый, светло-коричневый, темно-коричневый, грязно- серый. Через 2—3 нед, иногда раньше (в зависимости от размера пятен и глубины их залегания), геморрагические пятна исчезают бесследно. По величине и форме их принято разделять на пете- хии (petechiae) — точечное кровоизлияние; пурпуру (purpura) — кровоизлияния величиной до 1—2 см; экхимозы (ecchymoses) — кровоизлияния больше 2 см; линейные кровоизлияния (vibicis); кровоподтеки (sugiiiatio). При надавливании на геморрагические пятна цвет их почти не изменяется. Пигментные пятна образуются в результате измене- ния содержания меланина в коже, количество которого может увеличиваться (гиперпигментированные пятна) или уменьшаться (депигментированные пятна). Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными (пиг- ментный невус), возникать самопроизвольно (веснушки, хлоазмы, пятна при болезни Реклингхаузена и т. п.) или после приема неко- торых лекарственных препаратов (акрихин, серебро, висмут и др.) в результате проникновения в эпидермис грибков (отрубевидный лишай, эритразма), а также оставаться после перенесенных по- верхностных воспалительных процессов (дерматиты, флеботодер- мии, сифилиды и др.). Форма гиперпигментированных пятен мо- жет быть различной: мелкопятнистая при веснушках, после по- верхностных фолликулитов, укусов площиц; крупнопятнистая — при хлоазмах, болезни Реклингхаузена и др.; очаговая и раз- литыми — при варикозном симптомокомплексе, склеродермии, лекарственной токсидермии, эритематозе и пр. Гиперхромии более обширных размеров носят название меланодермии (токсическая меланодермия, меланодермия при пеллагре, болезни Аддисона, солнечный загар и т.п.). Цвет гиперпигментированных пятен мо- жет быть от светло-желтого до коричневого или иметь цианоти- ческую, вплоть до синей, окраску. Например, голубой невус и монгольские пятна могут иметь синевато-серую или темно-синюю окраску, а гиперпигментированные пятна от укуса площиц имеют аспидно-серый цвет. Нередко интенсивность окраски гиперпиг- ментированных пятен в пределах очага поражения неоднородна, вследствие чего может наблюдаться точечный или сетевидный пестрый рисунок. Что касается пятен, возникающих от отложения в коже окра- шенных инородных веществ, то цвет их и форма зависят от самого вещества и характера введения. Например, аргирия или желтая окраска кожи от каротина иногда поражает значительные участки кожи. Отложение в коже частиц угля, пороха имеет точечный или мелкопятнистый характер. То же самое следует сказать и об искусственном введении в кожу красящих веществ (татуировка), как известно, формирующих самые разнообразные рисунки на коже. Депигментированные или гипопигментиро- 130
ванные пятна, так же как и гиперпигментированные, могут быть врожденными (альбинизм), возникать самопроизвольно (ви- тилиго), развиваться в очагах склеродермии, нейродермита, на рубцах или оставаться на местах бывших очагов поражения, например при псориазе, сифилидах, отрубевидном лишае и других дерматозах. Окраска депигментированных пятен бывает меловидной, цвета слоновой кости или розовато-белой. Лишенные пигмента очаги поражения могут быть диффузными и занимать обширные участки кожи (альбинизм, распространенная форма витилиго) или огра- ниченными мелкопятнистыми (сифилитическая лейкодерма, мел- кие пятна при витилиго и пр.). Волосы в пределах очага депигментации также лишены пиг- мента и окрашены в белый цвет. Депигментированные пятна, на- пример при витилиго, или гипопигментированные при отрубевид- ном лишае особенно четко выступают в летнее время, когда окру- жающая кожа под влиянием инсоляции становится гиперпигмен- тированной; в зимнее время эти различия менее выражены. Иногда депигментированные пятна приходится дифференцировать с ане- мичным невусом. Последний не бывает чисто белой окраски, а лишь несколько бледнее окружающей кожи. Для его распознава- ния целесообразно вызвать гиперемию окружающей кожи (рас- тиранием кожи щеткой). Что касается локализации депигменти- рованных пятен, то, за исключением очагов сифилитической лей- кодермы (задняя часть шеи), никакой закономерности не про- слеживается. В заключение необходимо подчеркнуть, что в пределах де- пигментированных пятен кожный рисунок, температура и другие физиологические процессы не изменены. Лишь в очагах лейко- меланодермии при проказе имеется потеря чувствительности, о чем всегда нужно помнить при проведении дифференциальной диагностики депигментированных пятен. Волдырь (urtica) представляет собой бесполостной элемент островоспалительного характера. Он развивается вследствие рас- ширения капилляров сосочкового слоя дермы, повышения их про- ницаемости и выхода через сосудистую стенку безбелкового сероз- ного экссудата [Шапошников О. К., 1962], который в дальнейшем сдавливает сосуды. В результате этого на поверхности кожи вне- запно развиваются ограниченные различной формы и величины подушкообразные плотноватые образования, возвышающиеся над уровнем кожи. Уртикарные элементы вначале имеют розовато-красную окрас- ку из-за наступающего расширения сосудов сосочкового слоя дермы, но вскоре они бледнеют вследствие сдавления экссудатом кровеносных сосудов и развития сложных гистаминергических и холинергических процессов в зоне развития волдыря. Таким образом, в типичном случае развивающийся уртикарный элемент имеет бледную фарфорово-белую окраску, окруженную по пери- ферии розовато-красным ободком. 5* 131
Волдырь исчезает так же быстро, как и появляется, но в не- которых случаях может существовать довольно длительное время (urticaria perstans). Обычно элементы имеют выраженную тен- денцию к периферическому росту и слиянию между собой с обра- зованием кольцевидных, гирляндоподобных, извилистых форм, на- поминающих географическую карту. В редких случаях вследствие резко выраженного экссудатив- ного процесса на поверхности волдыря может образоваться пузы- рек или даже пузырь, наполненный серозным или серозно-гемор- рагическим содержимым. Возникновение волдыря, как правило, сопровождается зудом, при этом он не прекращается все время, пока существует элемент. Нередко развитие уртикарных высыпа- ний сопровождается подъемом температуры, общим недомога- нием. Волдыри являются основным морфологическим элементом кра- пивницы, возникают при сывороточной болезни, ангионевротиче- ском отеке Квинке и при целом ряде дерматозов (токсикодермии, герпетиформном дерматите Дюринга, флеботодермии и др.). У не- которых лиц волдыри возникают на внешне неизмененной коже после незначительного механического раздражения (аутографизм, или urticaria facticta). При разрешении волдыря изменений на коже не остается, за исключением в редких случаях пигментации (urticaria cutn pig- mentatione). Пузырек (vesicula) — представляет собой полостное образова- ние, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жид- кость, возвышающееся над уровнем кожи в виде полушаровидного круглой формы элемента величиной 1,5—5 мм. Однако в ряде случаев, например при дисгидрозе, пузырьки могут не возвышаться над уровнем кожи, а как бы просвечивают, находясь с ней на од- ном уровне. Это зависит от глубины залегания пузырька и анато- мо-гистологических особенностей кожи (толщины рогового слоя). Обычно вследствие отека, являющегося особенностью развития пузырька, он расположен на эритематозном основании (герпес, экзема и др.). В ряде случаев в силу анатомо-гистологических особенностей кожи (выраженного рогового слоя в области ладоней и подошв) и глубины залегания пузырька последний может рас- полагаться на неизмененной коже или просвечивать сквозь нее наподобие саговых зерен (дисгидроз). Пузырьки обычно возни- кают в большом количестве, имеют тенденцию к слиянию между собой, образуя многокамерные элементы небольших размеров (в отличие от пузырей). Они могут развиваться группами (герпети- формные пузырьки), возникать на поверхности узелков (при стро- фу люсе, почесухе) или быть единичными (при дисгидрозе). Полость пузырька может располагаться внутриэпидермально под роговым слоем и внутри шиповатого слоя эпидермиса или подэпидермально между базальной мембраной и сосочковой ча- стью дермы. После того как пузырек лопается, на его месте оста- ется эрозия, по своим размерам соответствующая пузырьку. 132
Содержимое же его быстро ссыхается, превращаясь в корку. В не- которых случаях, например при экземе, экссудат продолжает выделяться со дна пузырька, не ссыхаясь, подобно жидкости, выделяющейся из родника. Это приводит к мокнутию, захваты- вающему нередко большие участки кожи, на которой имеется масса слившихся пузырьков. В других случаях, например при простом герпесе, эрозивные участки на месте бывших пузырьков образуют полициклические очертания, а при опоясывающем лишае они располагаются груп- пами, линейно по ходу нервов, что имеет важное дифференциаль- но-диагностическое значение. После разрешения пузырька изме- нений на коже не остается. Непосредственной причиной образования пузырьков является межклеточный отек (спонгиоз), который разрывает связь между клетками шиповатого слоя эпидермиса, подвергающимися дистро- фическим изменениям. С. Т. Павлов (1969) подчеркивает, что образованию пузырьков предшествуют изменения клеток эпидер- миса. Последние округляются, увеличиваются в размерах и под- вергаются вакуольной или баллонирующей дегенерации. Пузырь (bulla) — это ограниченное полостное образование, содержащее жидкость (диаметр 0,5—7 см и более), выступаю- щее над уровнем кожи, имеющее резкие границы, округлые или овальные очертания. В большинстве случаев пузыри бывают однокамерными, о чем свидетельствует быстрое спадение их после прокола. Однако при слиянии между собой нескольких пузырей или крупных пузырьков (например при дисгидрозе, буллезной эпидермофитии) могут воз- никнуть многокамерные пузыри. В ряде случаев пузыри имеют неправильные очертания и могут повторять формы и размеры, соответствующие площади действую- щего экзогенного раздражителя (например, при ожогах, токсиче- ском действии некоторых растений и т. д.). Покрышка пузырей может быть напряженной или дряблой. Содержимое их бывает серозным, кровянистым или гнойным. Пузыри подобно пузырькам могут располагаться на воспалительном основании и тогда они окружены зоной гиперемии (например, при буллезной форме герпетиформного дерматита Дюринга, буллезной форме рожи, при многоформной экссудативной эритеме, токсидермии и т.п.). В других случаях (вульгарная, листовидная пузырчатка, врож- денный буллезный эпидермолиз, пемфигоид Левера, травматиче- ские пузыри и т. п.) они возникают на внешне неизмененной коже. Полость пузыря располагается внутриэпидермально и под- эпидермально. Внутри эпидермиса пузырь может находиться сразу же под роговым слоем (субкорнеальный пузырь при листовидной пузырчатке, субкорнеальном пустулезе) и внутри шиповатого слоя, в средних или нижних его отделах. Полость подэпидермального пузыря располагается между базальной мембраной и сосочковым слоем дермы (герпетиформный дерматит Дюринга, пемфигоид Левера, врожденный буллезный эпидермолиз и др.). Место распо- 133
ложения пузырей, определяемое при гистологическом исследова- нии, имеет исключительно важное диагностическое значение, так как целому ряду дерматозов свойственно определенное располо- жение полости пузыря (внутри- или подэпидермально); при этом важное диагностическое значение имеет место расположения по- лости пузыря и в эпидермисе. Пузыри могут возникать в результате действия экзогенных и эндогенных факторов. Однако каковы бы ни были этиологиче- ские факторы, главное значение в механизмах образования внут- риэпидермального пузыря принадлежит предварительному дегене- ративному повреждению эпителиальных клеток (баллонирующая и ретикулярная дегенерация), утрате связей между клетками, раз- витию спонгиоза и акантолиза [Машкиллейсон Л. Н., 1961; Пав- лов С. Т., Торсуев Н. А. и др., 1979, и др.]. Именно акантолиз и основанный на этом явлении феномен П. В. Никольского (оттор- жение эпидермиса при механическом действии на него как в зоне очага поражения, так и вне ее) являются отправным клиническим дифференциально-диагностическим критерием истинной пузырчат- ки и других пузырных дерматозов. Подэпидермальные пузыри образуются вследствие отека в сосочковой части дермы и нарушения структуры базальной мемб- раны (изменение основного вещества соединительной ткани и рас- пад аргирофильных волокон). Именно изменение базальной мемб- раны позволяет скопившемуся экссудату отслоить эпидермис от сосочковой части дермы, что наблюдается при многих дерматозах (экссудативная многоформная эритема, буллезная токсикодермия, буллезная форма рожи, пеллагра и т. п.). При разрешении пузыря покрышка его лопается и образуется эрозия, по краям которой имеются обрывки покрышки пузыря. Особенно быстро вскрываются пузыри при локализации на сли- зистой полости рта и в местах естественных складок. Оставшиеся эрозивные поверхности при тех или иных дерматозах могут долго не эпителизироваться (вульгарная пузырчатка, врожденный бул- лезный эпидермолиз и др.). При целом ряде других дерматозов содержимое пузыря быстро ссыхается в корку, после отторжения которой никаких следов не остается. Однако в случае подэпи- дермального расположения пузыря в результате повреждения сосочкового слоя дермы на месте пузырей могут остаться рубцы (врожденный буллезный эпидермолиз, пузыри при порфириновой болезни, при ожогах и т. п.). Пустула, или гнойничок (pustula), — полостное образование, заполненное гнойным содержимым. Величина пустулы 1,5—5 мм в диаметре, форма ее может быть шаровидная, конусообразная, плоская. По глубине расположения пустулы делятся на поверх- ностные, расположенные в пределах эпидермиса, и глубокие — находящиеся в дерме. Поверхностные множественные пустулы, содержимое которых быстро ссыхается в корочки, по отторжении которых остается лишь временная пигментация, носят название импетиго. Пустулы, развивающиеся вокруг волосяного фолликула, 134
называют фолликулитами. Последние имеют вид конусообразного гнойничка, вокруг которого видна зона эритемы. Если подобные образования проникают в устье волосяного фолликула и в центре пронизаны волосом, то оно носит название остиофолликулита. Фолликулиты могут быть поверхностными, если пустулы распола- гаются только в верхней части волосяного фолликула, и глубоки- ми, когда гнойный процесс захватывает глубокие части волосяного фолликула, находящегося в дерме. В этих случаях на поверхности кожи образуются яркая краснота и болезненный инфильтрат (фурункул). Глубокий фолликулит в отличие от поверхностного оставляет после себя рубец. Пустулу, развивающуюся в дерме, называют эктимой. Иногда эктима покрывается улиткообразными слоистыми корками вслед- ствие продолжающегося нагноительного процесса. Такая эктима носит название рупии. При разрушении покрышки эктимы или насильственном отторжении корки рупии образуется глубокий дефект — язва, при заживании которой, как правило, остается рубец. Гнойнички, расположенные вокруг сальных желез, назы- ваются акне. Они имеют конусовидную форму и могут распола- гаться поверхностно (вокруг выводных протоков сальной железы) и глубоко в дерме — при вовлечении в процесс сальной железы. В последнем случае при разрешении акне образуется язва и оста- ется рубец. Поверхностные акне после разрешения изменений на коже не оставляют. Основной причиной возникновения гнойничков являются пато- генные микроорганизмы — стафилококки и стрептококки. Развитию пиогенного процесса способствует снижение за- щитных сил организма больного, обусловленное гиповитаминозом, нарушением иммунологических процессов и др. К разновидностям гнойничка с гистологических позиций сле- дует отнести многокамерную пустулу Когая [Цветкова Г. М., Мор- довцев В. Н., 1986], встречающуюся при пустулезном псориазе, болезни Рейтера, акродерматите Аллопо, герпетиформном импе- тиго, гонорейном кератозе и других патологических процессах. Узелок, или папула (papula), — это бесполостное, поверх- ностно расположенное, выступающее над уровнем кожи образо- вание плотной или мягкой консистенции, обычно подвергающееся обратному развитию без образования рубца. Папулы могут быть воспалительными и невоспалительными. Воспалительные папулы обусловлены развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширением сосудов и ограниченным отеком. Обычно окраска таких папул при надавливании бледнеет. Воспалительные папулы встречаются при многих дерматозах: экзе- ме, псориазе, вторичном сифилисе, нейродермите, красном плос- ком лишае и др. Папулы невоспалительного характера обусловлены разраста- нием эпидермиса (например, обыкновенные бородавки), отложе- нием в дерме патологических продуктов обмена (холестерин, амилоид, слизь, кальций и др.) или разрастанием ткани дермы 135
(папиллома). В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса в отдельных слоях кожи принято раз- личать папулы дермальные, эпидермальные и смешанные — эпи- дермально-дермальные. Несмотря на то что подобное деление но- сит условный характер, клинико-морфологический анализ пока- зывает, что целый ряд дерматозов характеризуется подобной градацией папуллезных элементов. Например, для большинства дерматозов, сопровождающихся воспалительными папулами, по- следние характеризуются изменением как в эпидермисе, так и в дерме, т. е. являются эпидермально-дермальными (красный плоский лишай, экзема, нейродермиты и др.). Преимущественные изменения в дерме (дермальные папулы) характерны для папу- лезных сифилидов, туберкулидов, многоформной экссудативной эритемы и других дерматозов, а также при отложении в дерме патологических продуктов обмена (ксантомы, амилоидный лихен, микседематозный лихен). Эпидермальные папулы можно наблюдать при некоторых фор- мах псориаза, при обыкновенных и плоских бородавках, остро- конечных кондиломах и т. п. Как указывает Г. М. Цветкова (1983), в гистологическом отношении в основе эпидермальных папул ле- жит пролиферация клеток эпидермиса (псориаз, базалиома и др.) или увеличение их объема в результате отечных или дистрофи- ческих изменений (экзема). При папулах дермального происхож- дения (например, сифилитических папулах, папулах при лекарст- венных сыпях и др.) наблюдается отек дермы, воспалительная инфильтрация. Примером дермо-эпидермальной папулы может служить папула при красном плоском лишае, когда гиперпласти- ческие процессы в эпидермисе, сопровождающиеся гиперкерато- зом, сочетаются с выраженной инфильтрацией в дерме, имеющей полосовидный характер. Папулы могут иметь различную величину. Среди них различают милиарные (диаметр 1 —1,5 мм), лентику- лярные (диаметр 2—Змм), нуммулярные (диаметр 2—Зсм) и более крупные по размеру папулы — бляшки. Последние образу- ются вследствие слияния между собой отдельных папул. Папулы могут иметь различную форму и очертания: они могут быть заостренными и иметь конусовидную форму (при болезни Девержи), уплощенными сверху (красный плоский лишай, нейро- дермит, плоские бородавки и др.), плоскими, линейно располо- женными (лентикулярные сифилиды), полигональными (много- угольными) с пупкообразным вдавлением (красный плоский ли- шай), округлой, полушаровидной формы и др. Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуй- ками. Последние при некоторых дерматозах плотно прикреплены и с трудом отторгаются (болезнь Девержи и др.), при других (каплевидный парапсориаз, псориаз и др.) чешуйки довольно легко отторгаются. На поверхности папул может быть вдавление и прослежива- ются серые полоски (сетка Уикхема при красном плоском лишае) или поверхность их покрыта плотными гиперкератотическими 136
бородавчатоподобными наслоениями (бородавчатый красный ли- шай, бородавчатый туберкулез кожи, болезнь Дарье и др.). В ряде случаев на папулах располагаются другие морфологи- ческие элементы (пузырьки, пустулы). В подобных случаях гово- рят о папулах сложного строения: папуло-везикулезных, папуло- пустулезных элементах. При некоторых дерматозах (папуло- некротический туберкулез, некоторые формы аллергического вас- кулита кожи) папулы сопровождаются некротическим процессом или геморрагическими изменениями и изъязвляются; тогда на их месте может развиться рубец. При локализации папул в складках, местах трения отмечается избыточный их рост и на поверхности папул развиваются вегетации. Вегетирующие папулы имеют тен- денцию к слиянию, образуя кондиломы. Ярким примером таких кондилом являются широкие конди- ломы при вторичном сифилисе. Наклонность к периферическому росту и слиянию папул — довольно частое явление при многих дерматозах (псориаз, нейро- дермит, экзема, красный плоский лишай и др.). В отдельных слу- чаях папулы, разрастаясь по периферии, в центральной части рас- сасываются, что приводит к образованию кольцевидных фигур (сифилис, красный плоский лишай). Цвет папул может быть самым разнообразным, от розовато- красного, желтовато-серого, цианотического, ливидного, черного до цвета нормальной кожи. Бугорок (tuberculum) — бесполостное образование, возникаю- щее вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения. При тех или иных заболеваниях бугорки характеризуются гистологическими особенностями, имею- щими нередко решающее диагностическое значение для тубер- кулеза, лепры, сифилиса. Для бугорков характерно наличие грану- лем, состоящих из эпителиоидных лимфоидных клеток с примесью гигантских клеток, т. е. туберкулоидное строение бугорка. Для туберкулезного бугорка характерно образование вокруг эпите- лиоидно-клеточной гранулемы лимфоцитарного вала и казеозного некроза в центре бугорка с последующим размягчением и замеще- нием соединительной тканью. Для сифилитической гранулемы характерно наличие большого количества плазматических клеток и фибробластических элементов. При туберкулоидной лепре буго- рок построен по типу туберкулезного, однако некроз в нем никогда не развивается [Цветкова Г. М., 1983]. Бугорки, особенно в начале своего развития, по величине, цвету, консистенции имеют боль- шое сходство с узелками. Они представляют собой элементы, незначительно возвышающиеся или находящиеся на одном уровне с окружающей кожей, при этом залегают глубоко в дерме. Диа- метр бугорков — от 3—5 мм до 2—3 см. Цвет их бывает от розо- вато-красного до желто-красного, медно-красного, бронзового, цианотического. При диаскопии цвет бугорков может изменяться (туберкулезные бугорки). По консистенции бугорки бывают плот- ными или тестоватыми. Таким образом, важной характеристикой 137
бугорка с точки зрения диагностики является определение сопро- тивляемости элемента давлению пуговчатого зонда. Например, при туберкулезных бугорках вследствие разрушения эластической ткани пуговчатый зонд легко проваливается, вызывая кровоте- чение, или при легком надавливании оставляет ямку (симптом А. И. Поспелова). Цвет и консистенция бугорков так же, как и гистологическая характеристика, имеют важное диагностическое значение. Бугорки обычно резко отграничены от окружающей ткани. Они возникают на ограниченных участках кожного покрова, имеют тенденцию к группировке. При этом в одних случаях они располагаются близко друг к другу, но не сливаются между собой (сифилис), в других (туберкулез) они сливаются, образуя огра- ниченный инфильтрат. В отличие от узелков на месте бугорков остается рубец (в случае его распада с образованием язвы) или рубцовая атрофия (при рассасывании бугоркового инфильтрата). Узел (nodus) — ограниченное уплотнение размером от лесного ореха до куриного яйца и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких отделах дермы и подкожной жировой клетчатки. Узлы могут быть обусловлены развитием различных патологических процессов. Чаще всего они связаны с воспалением (воспалительные узлы). При этом некоторые дерматозы характе- ризуются острым развитием узлов (узловатая эритема, инфек- ционные заболевания). При многих других хронических инфек- ционных заболеваниях узлы характеризуются подострым или хро- ническим течением (сифилитические гуммы, скрофулодерма, леп- рома и др.). Кожа над узлами воспалительного происхождения окрашена в различные оттенки красного цвета, за исключением ревматоид- ных узлов или начальных этапов развития сифилитических гумм, над которыми цвет кожи может быть не изменен. При одних дерматозах узлы резко очерчены от окружающей ткани (сифилитические гуммы, скрофулодерма), при других (узловатая эритема, панникулиты и др.) они не имеют резких границ. В начале своего развития, например при сифилитической гумме, узел может не возвышаться над уровнем кожи, а лишь определяется при пальпации, но по мере своего развития он четко контурируется и возвышается, нередко значительно, над уровнем кожи. То же самое можно сказать о связи узла с окружающими тканями. При остром воспалительном течении (например, при узловатой эритеме) узлы с момента развития плотно связаны с эпидермисом. При хронических инфекционных процессах (напри- мер, сифилитические гуммы) в начале своего развития узел может свободно располагаться в глубоких отделах дермы: он подвижен при пальпации по отношению к эпидермису. Консистенция узлов может быть мягкой, например при колликвативном туберкулезе, или плотноэластической (сифилитические гуммы, лепромы). Течение воспалительных узлов при различных дерматозах неодинаковое. Например, при узловатой эритеме, узловатых васку- 138
литах, неизъязвленной форме уплотненной эритемы Базена, при озноблениях и других дерматозах узлы могут разрешаться бес- следно. В других случаях, особенно при хронических инфекцион- ных процессах (сифилитическая гумма, колликвативный туберку- лез, язвенная форма индуративной эритемы, лепрома, глубокие микозы и др.), узлы изъязвляются и заживают рубцом. При рас- сасывании неизъязвившихся, спаянных с кожей узлов, например при панникулите, могут оставаться участки западения без поверх- ностной рубцовой атрофии. Г. М. Цветкова (1983) подчеркивает, что по гистологической структуре узел, как и бугорок, можно отнести к инфекционным гранулемам. Однако в отличие от последнего узлы крупнее и рас- положены гораздо глубже. Гумма при сифилисе морфологически представляет собой очаг коагуляционного некроза, окруженного эпителиоидными и гигант- скими клетками типа клеток Лангханса или инородных тел, лим- фоидными и плазматическими клетками. Узел колликвативного туберкулеза гистологически характеризуется образованием неспе- цифического абсцесса в центре с последующим расплавлением всех слоев кожи. Ревматический узел гистологически характеризуется в центре фокусами фибриноидного некроза с окружающими его полисадо- образными фибробластами и гистиоцитами. При узловатой эритеме в подкожной жировой клетчатке имеет место диффузная инфильтрация лимфоидными клетками с при- месью нейтрофильных лейкоцитов, но плазматические клетки отсутствуют. При этой форме узлов происходят значительные изменения кровеносных сосудов (альтерация, пролиферация эндо- телия). Гистологическая картина узлов при спонтанном панникулите характеризуется инфильтратом в подкожной жировой клетчатке, состоящим из лимфоидных и гистиоидных элементов. Распола- гаясь между жировыми клетками, элементы инфильтрата сначала изолируют их друг от друга, а затем, сдавливая, нарушают функ- цию жировых клеток, что приводит к их гибели. При этом обна- руживаются крупные клетки с жировыми каплями в цитоплазме — пенистые клетки [Вербенко Е. В., 1983]. При некоторых заболеваниях узлы могут носить невоспали- тельный характер (липомы, фибромы, узловатая микседема). Точ- нее сказать, некоторые формы соединительнотканных опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных (саркома), имеют форму узлов. При этом кожа над узлами подобного происхож- дения не изменена. ВТОРИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ Дисхромии кожи (dischromia cutis) — это нарушения пигмен- тации, возникающие на месте разрешившихся первичных морфо- логических элементов (узелков, пузырьков, пузырей, гнойничков 139
и т. д.) или вторичных элементов (эрозивно-язвенных очагов). Различают вторичные гиперпигментации, де- и гипопигментации. Гиперпигментации на месте бывших первичных элементов образуются вследствие отложения пигмента меланина и кровяного .пигмента гемосидерина (при геморрагических пятнах на месте укусов платяных вшей, вследствие воздействия слюны паразита на гемоглобин разрушившихся эритроцитов и др.). Уменьшение меланина в коже лежит в основе вторичных гипо- или депигмен- тированных пятен, известных под термином «вторичная лейко- дерма». Вторичные нарушения пигментации локализуются на участках бывших первичных элементов и соответствуют их величине и форме. Вторичные гипер- и гипопигментации исчезают бесследно. Чешуйка (squama) представляет собой разрыхленные оттор- гающиеся клетки рогового слоя эпидермиса. Отторжение их про- исходит постоянно как физиологический процесс в неизмененном эпидермисе в результате трения одежды, действия мыла, воды и т. д. В подобных случаях отторжение роговых пластинок проис- ходит незаметно. При различных патологических процессах, раз- вивающихся на месте первичных морфологических элементов сыпи, чаще всего воспалительного характера (пятен, узелков, бугорков и т. д.), или возможно как основной ведущий симптом заболевания (ихтиоз), чешуйки становятся хорошо заметны не- вооруженным глазом. Цвет чешуек может быть от блестяще-бело- го до буровато-желтого и даже серо-черного цвета в зависимости от примеси экссудата, пыли, кожного сала, пигмента. Размер чешуек может быть очень мелким — отрубевидное мелкопластин- чатое шелушение (desqumatio furfuracea), например при псо- риазе, отрубевидном лишае. Мелкое отрубевидное шелушение известно под термином «pityriasis». Крупнопластинчатое шелуше- ние (desquamatio lamellosa) характерно, например, для скарла- тины, токсикодермии, дерматита. При этом чешуйки нередко отде- ляются от поверхности кожи пластами. При синдроме Лайелла пласты рогового слоя могут отторгаться наподобие перчаток или чулка. Чешуйки могут сидеть на поверхности очага поражения рыхло и легко соскабливаться, например при псориазе. При этом, учи- тывая их большое количество и многослойность, чешуйки в про- цессе поскабливания приобретают вид асбеста или стеарина. При других дерматозах (каплевидный парапсориаз) чешуйки имеют вид облатки, прикрепленной лишь в центре; она вся легко удаля- ется при потягивании за свободно лежащий край. Периферическое шелушение, напоминающее воротничок, наиболее ярко выражено при папулочешуйчатых сифилидах («воротничок Биэтта»), а также на месте разрыва пузырьков, пузырей, при отторжении централь- ной части чешуек при розовом лишае. В последнем случае, как и при целом ряде других дерматозов, форма чешуек имеет чрез- вычайно важное значение. В частности, для розового лишая харак- терны тонкие складчатые чешуйки. При некоторых заболеваниях 140
(красная волчанка) чешуйки плотно прикреплены и с трудом соскабливаются, вызывая болезненность (симптом Бенье—Мещер- ского). При этом нижняя сторона их имеет шипики вследствие проникновения чешуек в устье волосяных фолликулов. Наслоение плотных, сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс желтоватой или сероватой окраски обозна- чается термином «кератоз». Обычно кератоз развивается на ограниченных участках кож- ного покрова (ладони, подошвы). Он может рассматриваться как первичный процесс (мозоли) или вторичный (на фоне воспале- ния). Корка (crusta) — продукт сгущения и высыхания на поверхно- сти кожи различного рода экссудата, содержимого пузырьков, пузырей, распада тканей кожи, отделяемого эрозии и язв. Разли- чают серозные корки, состоящие в основном из фибрина, среди волокон которого находится небольшое количество лейкоцитов и деструктивно измененных клеток эпидермиса; гнойные корки, про- низанные большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, и кровянистые корки, когда среди масс фибрина, лейкоцитов нахо- дят большое количество гемолизированных эритроцитов. Величина корок обычно соответствует величине предшествовавшего ей эле- мента. Цвет корок зависит от характера ссыхающегося отделяе- мого и примешанных к ним частиц пыли, лекарственных веществ и т. д. При серозном отделяемом цвет их бывает серовато-желтым, желтым, медно-желтым, при гнойном отделяемом — желтым, серовато- или зеленовато-желтым; при кровянистом отделяемом — красным, коричневым, черновато-бурым. При смешанном харак- тере отделяемого окраска корок может иметь различные оттенки. Характер корок может также зависеть от ведущей в патологиче- ском процессе микробной флоры. Корки могут быть тонкими, плоскими, толстыми, слоистыми, плотными, рыхлыми и т. п. На- пример, корки при стафилококковом импетиго отличаются слоис- тостью, толщиной, желтой или желтовато-коричневой окраской, в то время как при стрептококковом импетиго они тонкие, про- зрачные, лакообразные. Плотно сидящие корки наблюдаются при вульгарной эктиме, рупиоидном псориазе, гангренозной пиодермии и т. п. Толстые, массивные слоистые устрицеподобные корки известны под назва- нием «рупия». Они встречаются, например, при язвенной форме вторичного сифилиса (syphilis maligna) и образуются за счет их прерывистого периферического роста, формирующего концентри- ческие образования, напоминающие скорлупу устриц. При этом основание рупий всегда больше вершины. Особая форма корок — при парше — «скутула», характеризующаяся небольшим размером (чечевичное зерно), желтоватым цветом, крошковатостью и про- никновением в устье волосяного фолликула. Элементы смешанного характера корко-чешуйки возникают в тех случаях, когда экссудат пропитывает чешуйки. Корко-чешуйки встречаются при экссудативном псориазе, себорее, себорейной экземе. ...
Трещина (rhagades, fissura) — это линейные дефекты (разры- вы), возникающие вследствие потери эластичности и инфильтра- ции отдельных участков кожи. Чаще всего трещины образуются в местах естественных складок и участках, подвергающихся растя- жению (в углах рта, в области заднего прохода, над суставами, в области пяток). Трещины сопровождаются болезненностью. Различают поверхностные трещины (fissurae), развивающиеся в пределах эпидермиса и заживающие бесследно, и глубокие тре- щины (rhages), возникающие не только в пределах эпидермиса, но захватывающие глубокие отделы дермы. Последние при зажи- вании оставляют рубцы. Поверхностные трещины нередко возни- кают при повышенной сухости кожи, экземе кистей и стоп, осо- бенно при так называемой тилотической, роговой экземе; при межпальцевой эпидермофитии стоп, инфекционных и дрожжевых поражениях углов рта, анального отверстия, при опрелости и т. д. Примером глубоких трещин является гохзингеровская инфильтра- ция при раннем врожденном сифилисе. Трещины при этом, как известно, развиваются на фоне диффузного инфильтрата, чаще вокруг рта, рубцы, возникшие после них (кисетообразный рот), всю жизнь напоминают о перенесенном страдании. Ссадина, или экскориация (excoriatio), представляет собой нарушение целостности кожного покрова в результате механи- ческого повреждения. В большинстве случаев экскориации воз- никают вследствие сильных расчесов ногтями или иными пред- метами во время интенсивного зуда (нейродермит, экзема и др.). Экскориации могут быть также нанесены вследствие патомимии. Обычно они имеют линейный, полосовидный характер или округ- лую форму. Экскориации могут быть поверхностными, приводя- щими только к нарушению целостности эпидермиса и сосочкового слоя дермы, и глубокими, проникающими в глубокие отделы дермы. В последнем случае на местах экскориаций образуются кровя- нистые корки, после отторжения которых образуется рубец. Если экскориации захватывают какой-либо первичный элемент, чаще — это пузырек, пустула, узелок, то дефект эпидермиса в этом случае соответствует величине элемента, подвергающегося экско- риации. Это особенно хорошо прослеживается на примере чесотки, когда наряду с линейными расчесами имеются экскориации, соот- ветствующие по форме пузырькам. Поэтому локализация и форма экскориации имеют важное диагностическое значение. Эрозия (erosio) — представляет собой дефект эпидермиса, образуемый после вскрытия полостных первичных элементов — пузырьков, пузырей, поверхностных пустул. Дном эрозий является эпителий или частично сосочковый слой дермы. Эрозии чаще всего повторяют форму и величину предшество- вавшего первичного элемента. Однако они могут появляться пер- вично при механическом раздражении эпидермиса во время рас- чесов (экскориации), а также вследствие мацерации и трения соприкасающихся поверхностей эпидермиса (внутренняя поверх- 142
ность бедра, пахово-бедренные складки и т. п.). Эрозии могут возникать также на поверхности воспалительных папул (эрозив- ные папулы при сифилисе) или на фоне ограниченного инфильт- рата (эрозивный твердый шанкр). Дно эрозии обычно ярко-крас- ного цвета, нередко покрыто серозным отделяемым, корками. В ряде случаев над краями эрозии нависают обрывки эпидермиса (при вскрытии пузыря). При экзематозном процессе, дисгдирозе эрозии могут быть мелкоточечными, в виде колодцев мокнутия, со дна которых выделяется лимфа. Эрозии на месте простого гер- песа обычно четко сохраняют форму и количество бывших пузырь- ков. При заживлении эрозии не оставляют стойких изменений. Язва (ulcus) представляет собой глубокий дефект кожи, за- хватывающий эпидермис, дерму и нередко подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичного патологи- ческого процесса в глубоких отделах дермы: при вскрытии глубо- ких пустул, фурункула, карбункула, при распаде бугорков, узлов, злокачественных новообразований, а также могут возникать пер- вично вследствие некроза тканей, обусловленного трофическими нарушениями. При тщательном гистологическом исследовании дна и краев язвы можно обнаружить опухолевые элементы, инфек- ционные гранулемы, что имеет большое диагностическое значение. Язвы следует отличать от ран, которые возникают вследствие травматизации (механическое, лучевое, температурное и др. по- вреждения) нормальной кожи. Вместе с тем дальнейшее течение ран, развившиеся на их фоне воспалительные, гнойные и другие процессы позволяют рассматривать их в дальнейшем как язвы. Язвы могут иметь различную величину, форму и глубину. Обычно остро развивающиеся язвы имеют небольшие размеры, в то время как язвы при длительно существующих хронических патологических процессах (варикозные язвы, гуммы, хроническая язвенная пиодермия и др.) отличаются нередко значительными размерами. Форма и края язвы имеют важное диагностическое значение. Так, например, язвенный твердый шанкр, изъязвив- шиеся гуммы, некоторые типы базалиом кожи имеют круглую, рез- ко отграниченную форму. Варикозные язвы, язвенные формы туберкулезной волчанки и т. п. имеют причудливые фестончатые очертания. Края язвы бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, развороченными, каллезными, мягкими и т. п. Так, при язвенном твердом шанкре они ровные, геометрически правильной формы с постепенным «блюдцеобразным» переходом ко дну язвы. При кол- ликвативном туберкулезе, некоторых формах пиодермии, глубоких микозах и др. края язвы мягкие, подрытые, нависающие над дном. При центральном некрозе воспалительных узлов (сифили- тическая гумма) язвы имеют отвесные края, как бы штампован- ные, при этом они в виде валика возвышаются над уровнем кожи. Валикообразные края имеют место также при плоскоклеточном раке, изъязвившейся кератоакантоме, распадающихся опухолях грибовидного микоза и т. д. 143
В некоторых случаях края, выступающие над язвой, отлича- ются плотностью (раковые язвы, застарелые длительно нерубцую- щиеся варикозные язвы). При этом поверхность выступающих краев в ряде случаев покрыта плотными роговыми массами (плос- коклеточный рак, трофические язвы), в других случаях она глад- кая и лишена подобных наслоений (кератоакантома, изъязвив- шиеся опухоли при грибовидном микозе и пр.). Некоторые язвы, например при сифилитических гуммах, при распадающихся злокачественных опухолях (рак, саркома, лимфо- ма), отличаются значительной глубиной, в то время как при целом ряде других заболеваний (язвенная форма индуративной эритемы Базена, варикозный симптомокомплекс, липоидный некробиоз и др.) язвы более поверхностные. Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр, мяг- кий шанкр) или неровным, как бы извилистым (колликвативный туберкулез, карбункул), кратероподобным (сифилитическая гум- ма). На его поверхности могут быть выражены грануляции (лейш- маниоз, трофические язвы), вегетации (вегетирующая пиодермия). В большинстве случаев дно язвы покрыто серозным, гнойным, кро- вянистым отделяемым, которое придает язве ту или иную окраску. Нередко отделяемый со дна язвы секрет ссыхается, образуя се- розные, гнойные или геморрагические корки. Окружность язв мо- жет быть различна, она зависит от основного патологического процесса, на фоне которого развилась язва. Так, при распаде инфекционной гранулемы (сифилитическая гумма) вокруг язвы выражены резкий инфильтрат и застойная гиперемия; при за- старелых варикозных язвах по периферии часто наблюдаются диффузное уплотнение, склероз тканей. При первичной сифиломе в ряде случаев может отмечаться плотный отек по периферии (oedema indurativum). При язвенных формах туберкулеза (вуль- гарная волчанка, колликвативный туберкулез) вокруг язвы имеется тестоватый, цианотической окраски инфильтрат. При гнойных воспалительных процессах вокруг язвы наблюдаются отек, гипе- ремия, в ряде случаев отсевы в виде пустул, фликтен. Совокуп- ность всех вышеперечисленных признаков язвы имеет нередко решающее дифференциально-диагностическое значение. Язва всегда заживает рубцом, характерная особенность которого в ряде случаев спустя много лет (бугорковые сифилиды, гумма, коллик- вативный туберкулез и др.) позволяет предположительно устано- вить диагноз перенесенного ранее заболевания. Рубец (cicatrix) — грубоволокнистые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи (с разруше- нием дермы и нередко подлежащих тканей). В рубце отсутствуют придатки кожи (волосяные фолликулы, сальные, потовые железы, а также сосуды и эластические волокна), поэтому поверхность рубца лишена столь характерных для эпидермиса бороздок, пор, пушковых волос. Рубцы развиваются на месте порезов, ожогов, изъязвления, глубоких пустул, бугорков, узлов и глубоких трещин. 144
Рубцы могут формироваться и без предшествующего изъязвле- ния, так называемым сухим путем. Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, их поверхность блестит. По величине и форме они соответствуют тому поражению, которое восполняют. Более старые рубцы могут быть гиперпиг- ментированы или депигментированы. Клинически различают рубцы плоские, лежащие на одном уровне с нормальной кожей, рубцы гипертрофические, утолщенные, возвышающиеся над поверхно- стью окружающей кожи (келлоидные рубцы), рубцы атрофиче- ские, когда поверхность их истончена и лежит ниже уровня по- верхности нормальной кожи. Если глубоколежащий инфильтрат рассасывается без наруше- ния целостности эпидермиса (без изъязвления), то возникает рубцовая атрофия. В отличие от обычных рубцов при рубцовой атрофии развивается в меньшем количестве и более нежная соеди- нительная ткань. При этом пораженная кожа резко истончается, она легко собирается в складки наподобие папиросной бумаги (симптом Поспелова), поверхность ее лишена характерного для эпидермиса рельефа. Величина, форма, локализация, цвет и глубина рубцов имеют важное дифференциально-диагностическое значение. При этом в одних случаях рубцы помогают диагностировать давно минувший патологический процесс (сифилис, туберкулезную волчанку, ожоги и т. п.), в других они являются симптомокомплексом сущест- вующего в момент обследования больного патологического про- цесса (склеродермия, эритематоз, атрофическая форма красного плоского лишая, различные формы идиопатической атрофии кожи и т. п.). Так, рубцы на месте фурункула, эктимы имеют незначительную величину, а рубцы после туберкулеза, ожогов и т. п. могут дости- гать значительных размеров. Рубцы при гуммозном сифилисе гладкие, овальной, округлой звездчатой формы, глубоко втянутые, в то время как рубцы после колликвативного туберкулеза совер- шенно неправильной формы, как бы изъедены, поверхность их неровная, покрыта мостиками-перемычками, под которые может быть введен зонд. Подобного же вида рубцы встречаются при хронической глубокой пиодермии (acne conglobata). На месте папулонекротических туберкулоидов остаются как бы штампо- ванные поверхностные рубцы. Бугорковые сифилиды оставляют после себя пестрые мозаичные рубцы фестончатых очертаний. Вегетации (vegetationes) образуются в результате разрастания сосочков кожи, утолщения шиповатого слоя эпидермиса и пред- ставляют собой ворсинчатоподобные образования, развивающиеся на поверхности различных патологических процессов (папул, вос- палительных инфильтратов, эрозий и др.). Интенсивное развитие вегетаций по внешнему виду может напоминать цветную капусту. Поверхность их может быть покрыта роговым слоем, тогда веге- тации имеют сероватый цвет, сухие и плотные при пальпации (при бородавках), может быть эрозирована (при вегетирующей пузыр- 145
чатке). В последнем случае вегетации представляют собой мягкие, сочные, легко кровоточащие, розовато-красной окраски ворсинча- топодобные образования, покрытые серозным или серозно-гной- ным отделяемым. Лихенификация (lichenificatio) представляет собой изменение кожи, характеризующееся ее утолщением, уплотнением, усиле- нием рисунка, шероховатостью, что в совокупности напоминает шагреневую кожу. Чаще всего лихенификация развивается пер- вично в результате длительных расчесов одних и тех же участков кожи (нейродермит). При некоторых дерматозах, сопровождаю- щихся массивной инфильтрацией кожи (экзема, микседематозный лихен, псориаз), на отдельном этапе развития также наблюдается лихенификация. Однако в этих случаях она носит вторичный характер. * * * Как уже указывалось, диагностика кожных заболеваний осно- вывается на комплексной оценке анамнестических данных, особен- ностей морфологических изменений на коже и слизистых оболоч- ках, оценке общего состояния больного и его субъективных жалоб. Большую помощь нередко оказывают данные лабораторных иссле- дований и особенно результаты патогистологического исследова- ния кожи, биопсированной из очага поражения. Следует отметить, что уже после первого осмотра больного у врача складывается определенное мнение о характере заболе- вания. При этом если клиническая картина кожных изменений не укладывается в рамки определенного дерматоза или вообще вызы- вает трудности в своей идентификации, врач составляет подробный план обследования больного, намечает проведение тех или иных лабораторных исследований. Однако следует помнить, что данные лабораторных, функциональных, патогистологических и других методов исследований при всей их важности лишь подтверждают или отвергают концепцию врача. В конечном итоге именно врач выносит окончательное решение о диагнозе, руководствуясь глав- ным образом клинической картиной заболевания и сопоставляя с ней результаты лабораторных исследований. Поэтому в первую очередь необходимо детально разобраться в характере морфоло- гических элементов сыпи, формирующих клиническую картину дерматоза, их локализации, взаимоотношениях, особенностей эво- люции и т. п., сопоставляя эти данные с данными об общем со- стоянии больного и сведениями, почерпнутыми из анамнеза его жизни и заболевания. Анамнестические данные имеют исключительно важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике кожных заболеваний. Сведения о сроках развития, особенностях течения заболевания, сезонности, склонности к рецидивам и т. п. нередко оказывают большую помощь в постановке правильного 146
диагноза для таких дерматозов, как экзема, псориаз, нейродермит, герпетиформный дерматит Дюринга и др., в то время как опоясы- вающий лишай, розовый лишай почти никогда не повторяются. При некоторых дерматозах рецидивы возникают в определенное время года. Например, некоторые формы псориаза склонны к обострению в летнее или зимнее время года, в связи с чем эти формы принято обозначать как «летнюю или зимнюю формы псориаза». В весенне-летнее время возникает обострение хрониче- ских фотодерматозов, эритематоза, порфириновой болезни и т. п., а также развиваются флеботодермии, дерматиты от растений, рецидивирует эпидермофития стоп и т. п. В осеннее и зимнее время обостряются диффузный нейродермит, экссудативная мно- гоформная эритема, ознобления. При некоторых дерматозах рецидивы заболевания возникают в зависимости от изменения физиологических особенностей орга- низма. Так, например, известно, что герпес беременных может повторяться при каждой беременности, а.прерывание беременно- сти нередко служит единственным методом лечения этого страда- ния; менструальный пузырьковый лишай повторяется в период менструации и т. д. Анамнестические сведения о пребывании больных в эндеми- ческих очагах иногда являются решающими в подтверждении предполагаемого диагноза, например лейшманиоза, лепры, тропи- ческих трепанематозов и т. п. Особенно важное значение приоб- ретают анамнестические данные при подозрении на профессио- нальный характер заболевания. Например, установление факта соприкосновения больного по роду своей работы с животными помогают окончательно подтвердить диагноз глубокой трихофи- тии, эризипелоида, сибирской язвы, узелков доильщиц, а факт ра- боты больного в контакте с парами углеводородов — диагноз токси- ческой меланодермии. Подтверждением диагноза профессиональ- ного аллергического дерматита или экземы являются данные о контакте больного в условиях производства с химическими раздра- жителями-аллергенами и клиническом улучшении течения заболева- ния во время отпуска или при изменении характера работы и т. д. Трудно переоценить значение анамнестических данных о прие- ме больным тех или иных лекарственных препаратов при диаг- ностике и дифференциальной диагностике лекарственных такси- дермий. Нередко сведения, полученные от больного, являются решающими не только для диагностики лекарственной болезни, но и для профилактики этого серьезного заболевания. Выяснение связи заболевания с приемом тех или иных пище- вых продуктов имеет важное значение в диагностике крапивницы, таксидермии, установлении причины обострения некоторых хрони- ческих аллергических дерматозов (экзема, диффузный нейродер- мит и др.). В ряде случаев при опросе больного можно выяснить сведения о семейном характере заболевания, что имеет важное значение при дифференциальной диагностике, например чесотки, грибковых 147
заболеваний, семейной доброкачественной пузырчатки Хейли- Хейли и др. Эти данные позволяют также установить наследствен- ный, врожденный характер дерматозов (врожденная пузырчатка, болезнь Дарье, некоторые формы кератозов, ихтиоз и др.). Нали- чие в анамнезе сведений о перенесенном ранее туберкулезе или сифилисе помогает установлению диагноза в случаях, если подо- зрения на эти заболевания имеются в момент обследования боль- ного. Исключительно важное значение имеют сведения, почерп- нутые из анамнеза, о половых контактах больного при подозрении на венерическое заболевание (сифилис, гонорея). Известно, что некоторые заболевания кожи встречаются пре- имущественно у женщин или у мужчин. Например, болезнь Фок- са—Фордайса, узловатая почесуха Гайда, хроническая трихофи- тия взрослых, уплотненная эритема Базена и некоторые другие дерматозы встречаются, как правило, у женщин, а ринофима, шаровидные угри, узелковый хондродерматит ушных раковин, бляшечный парапсориаз — преимущественно у мужчин. Эти дан- ные, безусловно, следует учитывать при диагностике некоторых кожных заболеваний. Не менее важное значение для диагностики заболевания имеют сведения о характере изменений очагов поражения в процессе развития патологического процесса. Например, вторичную лихе- нификацию при экземе помогают отличить от лихенификации при диффузном нейродермите сведения, почерпнутые из анамнеза о том, что на очагах лихенизации в прошлом были пузырьки и мок- нутие, что не характерно для нейродермита. Или, например, сход- ные в клиническом отношении очаги опухолевой формы базалио- мы и кератоакантомы можно ориентировочно различить на осно- вании анамнестических данных, из которых удается выяснить сроки существования опухоли и динамику развития патологическо- го процесса (при кератоакантоме чаще короткие сроки существо- вания и стадийность развития патологического процесса, а при базалиоме длительное существование опухоли и неуклонно мед- ленное прогрессирование патологического процесса). Интерес для врача в плане дифференциальной диагностики заболевания пред- ставляют сведения о том, на каких участках впервые появились признаки того или иного дерматоза, частота, длительность реци- дива и ремиссий, эффективность проводимой в прошлом терапии и т. п. Особенно большое значение для диагностики кожных заболе- ваний представляют субъективные жалобы больного: зуд, боль, покалывание, чувство жжения, жара и др. Следует, однако, иметь в виду, что субъективные признаки заболевания часто зависят не столько от тяжести или нозологической формы дерматоза, сколько от индивидуальных особенностей больного, состояния его реактивности, высшей нервной деятельности и т. п. Нередко можно наблюдать случаи, когда больные предъявляют массу субъективных жалоб при умеренно выраженном патологи- ческом процессе или при нозологических формах дерматозов, 148
которые обычно не сопровождаются выраженными субъективными страданиями. В то же время иногда при тяжелом течении дерма- тозов или при заболеваниях, сопровождающихся выраженными субъективными расстройствами, больные жалоб не предъявляют. И все же с учетом сказанного следует повторить, что субъектив- ные жалобы больного нередко оказывают помощь в подтверж- дении мнения врача в пользу того или иного диагноза. Например, большое диагностическое значение имеют данные о наличии или об отсутствии чувства зуда. Известно, что зуд является важным симптомом целого ряда дерматозов: чесотки, ограниченного и диффузного нейродермита, почесухи, особенно узловатой почесухи Гайда, грибовидного микоза, экземы и др. При других дерма- тозах в типичных случаях зуд отсутствует или является незна- чительным (чешуйчатый лишай, розовый лишай, болезнь Дарье, розовые угри, эритематоз, склеродермия и т.п.). О наличии зуда могут свидетельствовать следы расчесов (экскориации), а также блестящие, как бы полированные, ногтевые пластинки и сточенность из свободного края. Наиболее типичны эти изме- нения при чесотке, вшивости, старческом или других формах зуда кожи. При других дерматозах (крапивница, красный плос- кий лишай и др.) подобные объективные признаки зуда отсут- ствуют, несмотря на его интенсивность. Следует также помнить, что при некоторых дерматозах зуд может быть локальным, диффузным, приступообразным; при зудящих дерматозах он чаще всего усиливается или возникает в ночное время вслед- ствие согревания кожного покрова. Ощущение жара или жжения возникает при заболеваниях, сопровождающихся активной гипере- мией (эритемы, некоторые формы дерматита), при пузырьковых вирусных заболеваниях, при дерматите Дюринга и т. п. Самопроизвольная боль или болезненность при надавливании также имеют важное диагностическое значение. Например, не- осложненный твердый шанкр, как правило, безболезненный, в то время как мягкий шанкр, фагеденические, некротические изъязв- ления, опоясывающий лишай, лейомиома всегда болезненны. Наиболее важные критерии диагностики и дифференциальной диагностики, как известно, врач получает при осмотре боль- ного. Первостепенное значение при этом приобретает объектив- ная оценка морфологических изменений сыпи. Однако немало- важное значение принадлежит и особенностям общих свойств кожи: окраске, эластичности, сухости и т. п. Нормальная кожа имеет розовато-матовую окраску, она не блестит. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек нередко является важным диагностическим признаком. Так, например, желтая окраска кожи и слизистых оболочек полости рта возникает при болезни Бот- кина, механической желтухе, при длительном приеме акрихина, при отложении в коже каротина. Темная окраска кожи наблю- дается при токсической меланодермии, аддисоновой болезни, сосочково-пигментной дистрофии кожи, пеллагре, ихтиозе и др. Застойные процессы характеризуются синюшной окраской. 149
Уменьшение эластичности кожи возникает при атрофических процессах. При этом кожа, собранная в складку, медленно возвра- щается к исходному положению. Повышенная сухость кожных покровов имеет место при ихтиозе, сухой себорее, диффузном нейродермите и т. п. Исключительно важное значение принадлежит особенно- стям морфологических элементов сыпи, их взаимоотношению, распространенности, локализации, окраске, консистенции, способности к обратному развитию. Принято раз- личать высыпания мономорфного и полиморфного характера. Мономорфной сыпь называют в тех случаях, если она состоит из первичных элементов какого-либо одного вида: напри- мер, розеолезная сыпь при сифилисе, папулезная — при красном плоском лишае, псориазе; пузырьки — при ветряной оспе, опоясы- вающем лишае; волдырь — при крапивнице. В соответствии с этим и дерматозы, характеризующиеся только одним каким-либо первичным элементом сыпи, называют мономорфными. Полиморфной сыпь называют в том случае, если она состоит из различных элементов. При этом если сыпь состоит из несколь- ких видов первичных морфологических элементов, то говорят об истинном полиморфизме, а дерматозы, характеризующиеся такими высыпаниями, называют полиморфными. К последним относятся: многоформная экссудативная эритема, герпетиформный дерматит Дюринга, вторичный сифилис, грибовидный микоз, болезнь Рек- лингхаузена и др. В отличие от истинного полиморфизма сущест- вует и так называемый ложный полиморфизм, который харак- теризуется наличием первичных и нескольких вторичных эле- ментов сыпи. Это создает пеструю клиническую картину и кажу- щееся впечатление наличия нескольких видов первичных элемен- тов. Примером заболеваний, характеризующихся ложным поли- морфизмом сыпи, являются вульгарная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, некоторые формы экземы (например, дисгидротическая) и др. Важное диагностическое значение имеет распростра- ненность кожных высыпаний. Сыпь может быть ограничен- ной, распространенной (диффузной или диссеминированной), уни- версальной. Кроме того, высыпания, формирующие очаги пора- жения, могут быть расположены симметрично и асимметрично, иногда по ходу нервов и в зонах Захарьина—Геда. Поэтому в интересах своевременной диагностики заболевания необходимо тщательно осмотреть все кожные покровы, а не ограничиваться осмотром только тех участков, на которые указывает больной. Например, предполагаемый диагноз красного плоского лишая слизистой полости рта легко подтверждается наличием типичных элементов красного плоского лишая на туловище. При высыпании на половых органах, суспециозных на сифилис, необходимо осмот- реть весь кожный покров и слизистые оболочки, где обычно обна- руживаются и другие проявления болезни. Точно так же при рас- пространении пятнистых высыпаний на туловище необходимо 150
осмотреть половые органы для исключения первичной сифиломы или оставшихся после нее рубцовых изменений. Важным диагностическим критерием являются особенности взаиморасположения элементов сыпи. Высыпания могут иметь выраженную тенденцию к слиянию между собой (псориаз, туберкулезная волчанка и др.) или оставаться изолированными друг от друга. В последнем случае говорят о фокусном располо- жении сыпи (заразительный моллюск, бугорковые сифилиды и др.). Кроме того, элементы сыпи могут группироваться. При этом если группируются скученно пузырьки на отечном общем основании, то такую сыпь называют герпетиформной. Группи- рующаяся сыпь может образовывать различные геометрические фигуры: круг, овал и т. д. Например, при кольцевидной гранулеме узелки образуют очаги округлых, овальных очертаний с неизме- ненным центром. Могут возникать высыпания, концентрически расположенные в виде круга (многоформная экссудативная эри- тема, центробежная эритема Дарье и др.). Сливаясь между собой, кольцевидные высыпания образуют гирляндоподобные очаги, на- поминающие географическую карту (псориаз, фигурные эритемы, герпетиформный дерматит Дюринга и др.). В ряде случаев наблюдается расположение сыпи по ходу сосу- дисто-нервного пучка: например, при опоясывающем лишае эле- менты располагаются по ходу нервов. Подобное расположение очагов отмечается при линеарном невусе, линеарной форме крас- ного плоского лишая и нейродермита. Такой характер располо- жения сыпи называют систематизированным. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет локализация морфологических элементов сыпи. Прежде всего необходимо установить приуроченность морфоло- гических элементов сыпи к придаткам кожи. По этому принципу различают, например, фолликулярные (приуроченные к волося- ным фолликулам) и перипоральные (приуроченные к выводным протокам потовых желез) элементы сыпи. Известно, что морфологические элементы сыпи, формирующие очаги поражения при ряде дерматозов, имеют излюбленную лока- лизацию. Следует отметить, что одна и та же локализация может быть при различных дерматозах, характеризующихся разнообразными морфологическими элементами сыпи. Например, локализация оча- гов поражения на разгибательной поверхности предплечий харак- терна для таких дерматозов, как псориаз, папулонекротический туберкулез, почесуха и т. д. Однако указанные дерматозы имеют настолько индивидуальную клиническую картину, что отличить их не представляет большого труда, несмотря на то что они имеют общую излюбленную локализацию. Сложнее диагностировать сходные по клинике морфологическим элементам сыпи дермато- зы, имеющие к тому же нередко общую излюбленную локализа- цию; например, себорея и псориаз волосистой части головы, псо- риаз ладоней и подошв и болезнь Девержи (ограниченная форма), 151
красные угри и розацеаподобная форма красной волчанки на лице и др. Как справедливо подчеркивает Л. Н. Машкиллейсон (1960), «знание излюбленной локализации очагов поражения при различных дерматозах помогает врачу прежде всего определить круг дерматозов, в отношении которых следует проводить диффе- ренциальную диагностику». Что касается значения для дифферен- циальной диагностики окраски, консистенции элементов, способ- ности их к обратному развитию, то об этом было уже сказано в разделе, посвященном характеристике элементов сыпи. Для более объективной оценки морфологических элементов сыпи, имеющей важное диагностическое значение в дерматологии, применяется целый ряд специальных методов иссле- дования. Метод диаскопии, или витропрессии исполь- зуется для выяснения истинной окраски морфологических эле- ментов сыпи, цвет которых может маскироваться гиперемией. С этой целью стеклянную палочку или предметное, часовое стекло при хорошем освещении прижимают к поверхности исследуемого элемента и выявляют его истинную окраску. Этот метод позво- ляет отличить сосудистые элементы от пигментных, геморраги- ческих, а также имеет важное значение в диагностике волчаноч- ного бугорка; последний при диаскопии приобретает буровато- желтый оттенок (феномен яблочного желе). Метод поскабливания применяется для уточнения ха- рактера шелушения и имеет исключительно важное значение в диагностике таких дерматозов, как псориаз, парапсориаз, эрите- матоз и др. Например, при псориазе путем поскабливания (дере- вянным шпателем, скальпелем и др.) удается получить последова- тельно такие патогномоничные морфологические признаки забо- левания, как феномен «стеаринового пятна», «терминальной плен- ки» и «кровяной росы» (симптом Полотебнова и Ауспитца). При парапсориазе методом поскабливания удается выявить важные морфологические симптомы: феномен скрытого шелушения и симптом облатки. При поскабливании поверхности очагов пора- жения при эритематозе появляется болезненность, так как чешуй- ки прикреплены плотно. При их отторжении видны шипики, про- никающие в устье волосяных фолликулов. В ряде случаев для лучшего проявления нечетко выраженных особенностей морфологических элементов сыпи можно исполь- зовать смазывание поверхности элемента вазелиновым маслом или водой (так называемый метод просветления). Например, с помощью этого метода хорошо проявляется сетка Уиткема — патогномоничный признак папул красного плоского лишая. Феномен, или симптом П. Ф. Никольского, широко используют при диагностике истинной пузырчатки или других дерматозов, при которых образование пузыря сопровождается акантолизом. Этот симптом проявляется в следующем: 1) при потягивании за обрывок покрышки пузыря роговой слой эпидермиса продолжает отторгаться, видимо, и на неизмененной коже рядом с пузырем; 2) если потереть с усилием здоровую на вид кожу пальцем или 152
тупым предметом на участках между пузырями или на участках кожи, расположенных далеко от очагов поражения, происходит «сдвигание» — отторжение — рогового слоя эпидермиса. Для выяснения стадии заболевания (чаще всего при псориазе) используется изоморфная реакция раздражения. Сущность ее заключается в том, что в зоне раздражения (нанесение царапины, облучение ультрафиолетовыми лучами) участков неизмененной кожи через 7—14 дней появляются высыпания, характерные для данного дерматоза (феномен Кебнера). Изоморфная реакция раздражения может возникать и спонтанно на местах трения, солнечного облучения при таких дерматозах, как красный плоский лишай, псориаз, экзема, герпетиформный дерматит Дюринга и др. С целью уточнения диагностики герпетиформного дерматита Дюринга используют пробу с йодистым калием (проба Ядассона), основанную на повышенной чувствительности кожи больных этим дерматозом к йоду. Обычно вначале используют компрессную пробу с мазью, содержащей 50 % йодида калия, которую наносят на участок неизмененной кожи больного. В качестве контроля симметрично ставят пробу с вазелином. При положительной пробе через 24 ч на месте наложения 50 % мази йодида калия возникают герпетиформные элементы. При небольшом числе высыпных элементов в случае отрицательной компрессной пробы можно применять внутрь 3—4 % раствор йодида калия по 1 сто- ловой ложке 2—3 раза в день (один день). При положительной реакции возникают свежие герпетиформные высыпания. В ряде случаев вспомогательное диагностическое значение имеет проба с никотиновой кислотой. Вследствие быстрого рас- ширения периферических кровеносных сосудов после внутри- венного введения 1 % раствора никотиновой кислоты четко обо- значаются сосудистые воспалительные пятна. Это может спо- собствовать, например, выявлению розеолезных высыпаний при вторичном сифилисе. Вспомогательные дополнительные диагностические данные можно получить, изучая характер дермографизма, мышечно- волоскового рефлекса. Например, при экземе, крапивнице, псо- риазе и некоторых других дерматозах в ответ на механическое давление возникает разлитая стойкая краснота, т. е. имеет место красный дермографизм. Для диффузного нейродермита характерен стойкий белый или красный, переходящий в белый дермографизм. Отсутствие мышечно-волоскового рефлекса свидетельствует о расстройстве симпатической иннервации, что может иметь место при некоторых формах почесухи, при ихтиозе. В ряде случаев с целью подтвердить аллергический, особенно профессиональный характер дерматоза, диагностики некоторых инфекционных заболеваний широко используются кожные аллергические пробы. Они основаны на способности инфицированного или аллергизированного организма отвечать 153
местной, очаговой или общей реакцией на введение определенных доз специфического антигена (аллергена). Различают апплика- ционные (эпикутанные) пробы, скарификационные и внутрикож- ные. Наиболее широко применяются аппликационные пробы, осуществляемые при помощи компрессного или капельного мето- да, предложенного В. В. Ивановым, Н. С. Ведровым. Результаты реакции регистрируют через 24, 48, 72 ч. Критерием в оценке аппликационных проб служит развитие реактивного воспаления на месте наложения раздражителя и отсутствие воспалительной реакции в контроле. У больных аллергическими дерматозами пробы ставят после разрешения островоспалительных явлений в области очагов поражения. Не рекомендуется проводить пробу на участках склерозированной, атрофической и пигментированной кожи. Для диагностики профессиональных аллергических заболе- ваний используют кожные пробы с различными веществами, кото- рые являются предполагаемой причиной заболевания. Кожные аллергологические тесты применяются также с целью дополнительно диагностировать бруцеллез (реакция Бюрне), диф- терию (реакция Шика), скарлатину (реакция Дика). Широко известны реакции Пирке и Манту для диагностики туберкулеза. Однако следует помнить, что положительные внутрикожные реак- ции с туберкулином не всегда свидетельствуют о наличии тубер- кулеза, так же как и отрицательные реакции не исключают нали- чия специфического процесса. Большое значение в диагностике аллергических заболеваний отводится так называемым непрямым методам: выявлению эозино- филии в периферической крови и секрете верхних дыхательных путей, гаммагиперглобулинемии в крови, серологическим реакциям (гемагглютинации, преципитации, связывания комплемента, реак- ции Кумбса и др.), цитологическим феноменам (тест дегрануля- ции базофилов Шелли, лейкопеническая проба, реакция агломе- рации лейкоцитов Флекса и др.). Исключительно важны в диагностическом отношении мето- ды иммунологического анализа. В настоящее время иммунологические методы исследования позволяют не только под- твердить или отвергнуть иммунологические механизмы патогенеза тех или иных дерматозов, но, что особенно важно, выявить, на- пример, особенности локализации антигенов в тканях, установить титр антител в крови, направленных против отдельных микро- структур эпидермиса и дермы. Иногда эти данные имеют решаю- щее значение в диагностике некоторых пузырных дерматозов. Например, для вульгарной пузырчатки характерно отложение иммуноглобулинов класса G в межклеточном веществе шипова- того слоя эпидермиса; при буллезном пемфигоиде фиксированные иммуноглобулины класса G обнаруживаются в области базальной мембраны, а при герпетиформном дерматите Дюринга имеет место отложение иммуноглобулинов класса А в дермо-эпидермальной зоне или сосочковом слое дермы [Бутов Ю. С. и др., 1976; Скрип- кин Ю. К. и др., 1982, и др.]. Таким образом, иммунофлюорес- 154
центныи метод позволяет уточнить диагноз в тех сложных слу- чаях, когда клинические и патоморфологические исследования не позволяют окончательно высказаться в пользу того или иного дерматоза. В последние годы в связи с развитием генной инженерии по- явилась возможность при помощи гибридомной техники получать антитела к различным клеткам крови и тканей, а также к вирусной ДНК. Это позволило контролировать состояние клеточного имму- нитета у больных, определять у них количественное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов, как в крови, так и в тканях. Указан- ные методы, а также иммуноферментный анализ оказались исклю- чительно важными в диагностике ВИЧ (вируса иммунодефицита человека) и уточнении характера изменения клет