О. С. Озерская
РУБЦЫ КОЖИ
I ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ
КОРРЕКЦИЯ
Рецензенты
Главный дерматовенеролог МО РФ, начальник кафедры кожных и венерических
болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова доктор медицинских наук,
профессор А В. САМЦОВ.
Генеральный директор Института пластической хирургии и косметологии, доктор
медицинских наук, член Американской Академии пластической и реконструктивной
хирургии, профессор В.А. ВИССАРИОНОВ.
Заместитель начальника кафедры термических поражений Военно-медицинской
академии им. С.М.Кирова доктор медицинских наук, профессор Ю.Р. СКВОРЦОВ
Об авторе
Озерская Ольга Сергеевна - доктор медицинских наук, доцент кафедры кожных и
венерических болезней Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга, успешно сочетает
в своей работе нау чно-практическую и педагогическую деятельность. Она-автор более 70 статей
по дерматологии и косметологии. 4-х патентов на способы лечения рубцов. 2 из которых на
биотехнологические способы лечения рубцов, двух моног рафий по косметологии и мезотерапии.
Монография «Косметология» О.С Озерской, изданная первый раз в 2000 i пользуется
заслуженным признанием и выдержала уже 4 издания. Монография «Мезотерапия в
дермагокосмстологии» О.С.Озерской стала первым отечественным учебником по мезотерапии.
Озерская О. С.
Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. СПб.: ОАО
«Искусство России», 2007. - 224 с. + 24 с. цв. вклейки
Mohoiрафия содержит информацию о классификации всех видов рубцов кожи, их
морфологической и клинической картине Подробно изложены этиология и патогенез
гипертрофических и келондных рубнов. их дифференциальная диагностика, являющиеся камнем
преткновения для практических врачей Критически разобраны все существующие методы лечения
рубнов Даны рекомендации и схемы лечения рубцов разного вида Освещены экспериментальные
данные по предварительной биотехнологической работе с рубцами крыс, которые позволили сделан»
выводы о возможности лечения рубцов человека с помощью клеточных технологий Приведены
рсзультаты собственных исследований и клинических случаев лечения рубцов различного вида Книга
снабжена большим количест вом рисунков и фоки рафий
Mohoi рафия предназначена дня врачей дерматохирургов, хирургов, дермаюкосмего.киов.
дерматологов
Издание охраняется законом РФ Воспроизведение всей книги иш любой ее части
запрещается без письменного разрешения автора Любые с 7) чаи нар) шення закона буду т
прес зедоваться в судебном порядке.
ISBN 978-5-98361 -040-8	© О. С. Озерская, 2007
СОДЕРЖАНИЕ
Введение........................................................ 5
Глава 1. Классификация рубцов кожи.............................. 8
Глава 2. Патогенетические механизмы, лежащие в основе репаратив-
ных процессовкожи ..	17
2.1.	Строение нормальной кожи........................ 17
2.2.	Пути репарации кожи............................. 21
2.2.1.	Механизмы, лежащие в основе образования рубцов
группы № 1........................................... 27
2.2.2.	Механизмы, лежащие в основе образования келоид-
ных и гипертрофических рубцов........................ 30
2.3.	Основные фу нкциональные единицы кожи, принимаю
щие участие в заживлении кожного дефекта и рубцевании ..	34
Глава 3. Нейрогуморальные реакции, лежащие в основе репаратив-
ных процессов при травмах кожи........................... 43
3.1.	Регуляция фибропластических процессов........... 44
3.1.1.	Роль нервной системы. Стресс, гормоны стресса.	45
3.1.2.	Роль эндокринной системы...................... 47
3.1.3.	Факторы роста................................. 48
3.2.	Стадии и течение раневого процесса.............. 51
3.2.1.	Воспаление.................................... 52
3.2.2.	Стадии воспаления............................. 52
Глава 4. Клинические и патоморфологическне особенности различ-
ного вида рубцов кожи.................................... 57
4.1.	Рубцы, возникающие в результате адекватной патофи-
зиологической реакции кожи........................... 57
4.1.1.	Ci роение данной гру ппы рубцов............... 58
4.2.	Рубцы, возникновение которых отягощено сопутствую-
щими патофизиологическими факторами (группа № 2)..... 59
4.2.1.	Кслоидные рубцы............................... 59
4.2.2.	Гипертрофические рубцы ....................... 62
4.3.	Строение келоидных и гипертрофических рубцов....	64
4.3.1.	Гистологическая картина растущего келоида.....	64
4.3.2.	Гистологическая картина молодого гипертрофическо- 64
го рубца............................................. 68
4.4.	Стрии........................................... 72
Глава 5. Профилактика рыбцов...................................
5.1.	Осложнения после пластических и эстетических опера
ции.................................................
5.2.	Предоперационная подготовка пациентов в пластичес-
кой хирургии и дерматохирургии......................
5.3.	Физические методы, которые могут быть использованы
в предоперационной подготовке пациентов.............
5.4.	Уход за пациентами после пластических операций.
5.5.	Уход за пациентами после оперативной дермабразии ...
5.5.1.	Современные перевязочные средства и раневые
покрытия............................................
5.5.2.	Защита послеоперационных поверхностей (рубцов,
кожи) от УФО........................................
5.5.3.	Внутренняя терапия и рациональное питание....
5.5.4.	Профилактика келоидных и i ипертрофических рубцов
Глава 6. Лечение рубцов различного вида рубцов ................
6.1.	Известные методы лечения рубцов................
6.2.	Лечение нормотрофических рубцов................
6.3.	Лечение атрофических рубцов....................
6.4.	Лечение гипотрофических рубцов.................
6.5.	Лечение гипертрофических рубцов................
6.6.	Лечение келоидных рыбцов.......................
6.6.1. Известные способы лечения келоидных рубцов...
6 6 2. Применяемые на сегодняшний день методы и
технологии .........................................
74
75
78
86
88
92
95
100
103
111
113
113
115
128
131
141
147
148
151
6 6.3. Лечение келоидных рубцов мочек ушных раковин ...	167
6.7.	Лечение стрий........................... 170
Глава 7. Применение клеточных технологий для улучшения вида
рубцов................................................ 176
7.1.	Экспериментальная работа по пересадке аллогенных ке-
ратиноцитов на искусственно созданные рубцы белых крыс ...	182
.1.1. Результаты экспериментальной работы и их обсуждение. 188
.2. Клинические результаты биотехнологического лечения
ру б цо в.................................... 192
.3. Дермальный эквивалент. История возникновения и
результаты клинических исследований.......... 200
ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................ 207
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................... 209
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ.......................... 219
ПРИЛОЖЕНИЕ............................................ 220
ВВЕДЕНИЕ
Известно насколько большое распространение имеют рубцы кожи - орга-
на, выполняющего разнообразные функции, но основная роль которой зак-
лючается в защите организма от агрессивных внешних воздействий, способ-
ных нарушить гомеостаз и нанести вред биологической системе. В результа-
те оперативных вмешательств или других травмиру ющих факторов (механи-
ческих, температурных, химических, ионизирующею излучения, деструктив-
ной кожной патологии) происходит нарушение целостности кожи, в ответ на
которые включаются общие и местные нейро-гуморальные механизмы, целью
которых является восстановление гомеостазиса.
При нарушении целостности кожи организм pear ируетзащитной воспали-
тельной реакцией, в результате которой появляется новая ткань. В зависимос-
ти ог глубины повреждения, воспалительный процесс заканчивается либо пол-
ной репарацией нормальной структуры кожи, либо замещением дефекта со-
едини юлыюй тканью. При деструкции ниже сосочкового слоя восстановление
целостности кожного покрова происходит всегда через образование «заплатки»
из грубоволокнистой соединительной ткани - рубца. Впервые эту новообразо-
ванную ткань назвал рубцовой Дюпюитрен.
Известно, что рубец это вторичный морфологический элемент кожи, воз-
никающий в результате патофизиологических процессов. И.В. Давыдовский в
1952 г. назвал рубец продуктом патологической регенерации ткани. Однако,
академик А.М.Чернух в 1982 году писал: «Воспалительная реакция, привед-
шая к полезному для организма результату должна быть квалифицирована, как
вполне нормальная, адекватная, а адекватное воспаление, характеризуется как
защитная реакция организма. Результатом такого адекватного воспаления
являются нормальные физиологические рубцы. Неадекватное воспаление
не ограничивает себя, имеет затяжное течение и заканчивается образова-
нием патологических рубцов» (25).
О. Braun-Falco (1984) назвал рубцом постоянный фиброз в результате
повреждения кожи, О.Д. Мяделец, В.В. Шафранов. Н.Г. Короткий, трактуют
рубцы кожи, как компенсаторную реакцию организма в виде клеточной
6
О. С. ОЗЕРСКАЯ
регенерации и гиперплазии тканей (26, 64). Но как бы врачи не трактовали
рубцы - эго «заплатки» на коже выздоровевшего человека, который остается
с ними на всю оставшуюся жизнь.
Рубцы на лице, открытых участках тела для молодых людей, особенно
женщин - большая ду гневная драма. Так. очень распространенное заболевание
лиц молодого возраста - акне, по данным литературы, приблизительно в
50% случаев оставляет после себя гипотрофические рубцы, разной глуби-
ны и размеров. На кожу с такими рубцам невозможно нанести макияж или
как-1 > их закому флировать - их видимость от этого даже усиливается. Под-
рост ки. страдающие такими дефектами кожи часто подвергаются насмешкам
однокласников, что приводит к нежеланию учиться, психологическим срывам
и даже суицидальным попыткам.
Наибольшую проблему представляют собой келоидные рубцы, так как они
имеют склонность к разрастанию рубцовой ткани во всех направлениях и бес-
покоят пациентов не только своим неэстетическим видом, но зудом и паресте-
зиями в области рубца. Проблема келоидных рубцов является чрезвычайно
актуальной еще и в связи с тем, что процентное число обратившихся с келоид-
ными рубцами пациентов неуклонно увеличивается. Так, по данным разных
авторов, - от 12% до 19 % всего количест ва обратившихся в лечебные учреж-
дения с рубцами, страдают келоидными рубцами. На долю женщин приходит-
ся около 85% (1,3, 6, 9). Эти люди чувствуют себя ущербными, отсюда их за-
комплексованность, психическая неу равновешенность.
Особый контингент пациентов с рубцами - это пациенты после пласти-
ческих эстетических операций. Пациенты идут на операцию для улучшения
своего внешнею вида, а вместо этого или наряду с этим, зачастуло полу чают
обезображивающие рубцы. Возникновение келоидов после пластических
операций - особенно серьезная проблема и психическая травма не только
для пациентов, но и для хирургов, так как такие рубцы практически сводят
на нет плоды их мастерства, вызывая порой судебные разбирательства с па-
циентами.
Большую важность приобретает проблема рубцов кожи в связи с тем, что
страдает от них - наиболее молодая, активная и социально перспективная часть
населения. Переживая свой неэстетический вид, нацисты с рубцами замы-
каются в себе; уходят в свою «проблему», пытаются лечиться, точно не
зная к каким специалистам обращаться. Чаще всего для улучшения вида
рубцов пациенты обращаются к врачам трех специальностей - хирургам,
дерматологам и косметологам. Обширные рубцы и рубцовые деформации -
это патология относится к сфере деятельности пластических хирургов и без
РУ БЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МАТО КОСМЕТОЛОГИИ ЕС КАЯ КОРРЕКЦИЯ
7
скальпеля улучшить вид таких рубцов невозможно. Однако и после хирурги-
ческой коррекции остаются рубцы, которые беспокоят пациента и которые
можно улучшить дерматокосмстологическими средствами и методами. Дер-
матологи данной проблемой практически не занимаются, многие косметоло-
ги не хотят возиться с этими пациентами, поскольку работа требуется дли-
тельная, разноплановая и результаты бывают малоутешительными. Хирурги
говорят пациентам, что уже не могут больше ничего сделать или вообще.что
это не хирургическая патология. Таким образом, пациенты оказываются
беспризорными, предоставленными сами себе и в бесконечном поиске места
или центра, где бы им помогли. Они обращаются в косметические салоны или
центры, дающие рекламу о лечении рубцов или даже об «удалении рубцов».
Врачам понятно, что удалить рубец с кожи с тем. чтобы на его месте оказа-
лась нормальная здоровая кожа нельзя, но пациенты, надеющиеся на изле-
чение этого не понимают. В результате они тратят время, деньги и ... теря-
ют надежды на получение эстетически приемлемого вида своих рубцов. На
самом деле при системном, строго индивидуализированном подходе к каждо-
му пациенту и конкретно к его рубцовой патологии, помочь этим людям мож-
но. f1е убрать рубец, но значительно улу чшить его вид - вполне реальная зада-
ча для любой рубцовой патологии.
Для определения правильной тактики подхода к лечению рубцов врачам
дерматологам, хирургам и дерматокосметологам очень важно уметь классифи-
цировать рубцы, проводить дифференциальную диагностику между ними, так
как в зависимое i и от их клинико-морфологической характеристики значигельно
меняются применяемые средства, методы и технологии, а соответственно и
результаты лечения.
8
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Г л а в а 1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ КОЖИ
Рубец - это соединительнотканная структура, возникшая в месте
повреждения кожи различными травмирующими факторами для поддер-
жания гомеостаза организма.
Каким бы им был рубец, он вызывает у его обладателя дискомфорт, осо-
бенно при расположении на открытых участках тела, и активное желание улуч-
шить его вид. Однако отсутствие унифицированного подхода к проблеме руб-
цов, подробной клинико-морфологической классификации; запутанность тер-
минологии и недопонимание различий .между рубцами приводило к тому, что
врачи пытались самостоятельно помочь пациентам, без контакта со смежными
специалистами и, порой, не делая различия в тактике лечения руэцов разого
вида. В результате это приводило, в лучшем случае, к отсутствию эффекта от
лечения, а в худшем - к ухудшению вида рубца.
Для решения вопроса о способах лечения рубцов, определяющее значение
имеет их клиническая разновидность, так как различные по величине, срокам
су шествования и нозологической форме рубцы нуждаются в разном лечении.
И то, что будет хорошо для улучшения вида одного рубца, является совершен-
но недопустимым для лечения рубцов другого вида.
Дерматологами и хирургами предпринимались попытки систематизиро-
вать рубцы и объединить их в классификацию, но в связи с отсутствием едино-
го методологического подхода к ведению таких пациентов, взаимосвязи между
врачами, этапное hi и преемственности в их лечении ни одна из многочислен-
ных классификаций не удовлетворяла, да и не могла удовлетворить практи-
кующего врача.
Так было предложено несколько вариантов клинической классификации
рубцов кожи. Рубцы пытались классифицировать по виду (звездчатые, линей-
ные. Z-образные); но срокам существования (старые и молодые); по характеру
травмы (послеоперационные, послеожоговые. посттравматические, постэруп-
тивные) по эстетическим характеристикам (эстетически приемлемые и эстети-
чески неприемлемые): по влиянию на функции (влияющие и не влияющие).
К.Ф.Сибилева предлагала классифицировать келоидные рубцы по форме (звез-
дчатой. всеробразной формы, келоидные рубцовые тяжи) и по причинам их
возникновения (послеожоговые, на месте травм, после воспалительных про-
PN БЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
9
цессов, после хиру pi ических вмешательств). А. Е. Белоусов классифицировал
рубцы по форме (линейные, дугообразные, фигурные, плоскостные); по глуби-
не залегания (глубокие и поверхностные): по локализации (открытых участков
тела и закрытых участков тела); по патогенетическому принципу (патологи-
ческие и простые), по клинико-морфологическому принципу (атрофические,
гипертрофические и келоидныс).
М.Л. Бирюков предлагал классифицировать рубцы по гистологическому
принципу. Он делил рубцы на гиалинизированныс; старые рубцы с резким гн-
ал и нозом; фиброзные с негиалинизированными волокнами; гиперпластичес-
кие с сильной пролиферацией фибробластов: фиброматозные с очаговой про-
лиферацией фибробластов в верхних слоях и образованием разрастаний типа
мягких фибром (8). Несмотря на большую работу, проделанную группой ис-
следователей, анализ полученных результатов привел к созданию весьма раз-
мытой, малоинформативной и неприемлемой для практической работы клас-
сификации.
Таким образом, можно сказать, что все вышеперечисленные классифика-
ции не прибавляли ясности в определении разновидностей рубцов и как след-
ствие, нс могли дать в ру ки врача направление для их дифференциальной диаг-
ностики и рационального подхода к лечению.
С нашей точки зрения наиболее информативной и полезной для практи-
ческою врача является клинико-морфологическая классификация, в основу
которой положены: рельеф рубца от носительно уровня окружающей его кожи
и его патоморфологичсские характеристики. Ближе всего к этой идее были:
А.И. Картамышев и М.М. Желтаков, которые делили рубцы на атрофические,
гипертрофические и плоские: И.М.Серебренников - на нормотрофические,
гипотрофические и гипертрофические (59): В.В. Юденич и В.М. Гришкевич
на- атрофические, i ипергрофичсские и келоидные рубцы (8). А.Е.Резникова
выделяла патологические и простые рубцы. В свою очередь патологические
р\бцы делила на гипертрофические и келоидные, а простые- на плоские и
втянутые (58). На наш взгляд каждая из вышеупомянутых классификаций только
частично отражает су'ть вопроса и не является четкой схемой, на основании
которой практикующий врач может отнести рубец к той или иной категории,
поставить правильный диагноз, из которого будет вытекать тактика ведения
данною конкретною пациента и лечения его рубца. Анализ попыток клас-
сифицировать рубцы выявил «ахиллесову пяту» этой проблемы. Оказыва-
ется, что при всей глобальности вопроса, элементарно нет четкого пред-
ставления об определении различного вида рубцов. В гаком случае, как можно
систематизировать нозологические формы и создавать классификацию, если
10
О. С ОЗЕРСКАЯ
не ясно какие же рубцы подразумеваются под плоскими, атрофическими
и гипотрофичсскими. Это разные рубцы или одинаковые? В литературе
можно прочитать, что некоторые авторы рубцы после акне трактуют, как
атрофические. Что же тогда гипотрофическис или втянутые или глубокие
(по данным других авторов)? В чем разница между гипертрофическими и
келоидными рубцами и в чем отличие в лечении этих рубцов? Все это не
праздные вопросы, так как от правильно поставленного диагноза во многом
зависит и правильная тактика ведения пациентов с рубцами.
Однако есть авторы, которые вообще не усматривают разницы между
«рубцами» и «келоидами», соответственно и лечение они предлагают для них
одинаковое! Такая «профессиональная» литература наносит колоссальный
вред реабилитационной медицине и специалистам, которые в ней работают.
Не нужно объяснять, что в результате чтения таких первоисточников, у вра-
чей складывается совершенно превратное представление о проблеме рубцов,
что в первую очередь, и порой весьма драматично, отражается на наших паци-
ентах, а во вторую - на реноме специалистов реабилитационной медицины.
Резюмируя вышесказанное, становится очевидно, что форма, локализация
и происхождение рубца ничего не решают в тактике его лечения, а вот рельеф
рубца относительно окружающей кожи, коренным образом может изменить
подход к его лечению. Так. например, терапевтические мероприятия, необхо-
димые и возможные для улучшения вида гипотрофического рубца оказывают-
ся совершенно неприемлемыми для лечения атрофических рубцов. Гипертро-
фический рубец можно почти безбоязненно иссечь или шлифовать, в то время,
как келоидный после иссечения может стать в 1,5-2 раза больше предыду ще-
го. Шлифовать келоидный рубец также нельзя. Таким образом, имеется
настоятельная необходимость в создании классификации рубцов кожи, да-
ющей представление о патогенетических основах соответствующей рубцо-
вой патологии, ее клинике, с вытекающими из нее тенденциями для профи-
лактики и лечения, помогающими в работе врачам дерматологам, космето-
логам и хирургам.
В 1996 году в Вене прошла международная конференция по рубцам кожи,
на которой было принято решение все рубцы кожи делить на физиологические
и нефизиологические (патологические), патологические в свою очередь - на
гипертрофические и келоидные. Однако на наш взгляд и эта классификация не
дает полного представления о предмете исследования и не позволяет система-
тизировать все огромное разнообразие рубцов. С точки зрения дерматологов,
рубец это всегда патология, а рубцевание - патофизиологический процесс.
Однако, существуют рубцы, которые образу ются вследствии адекватных
РУ БЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГПЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
11
Таблица № 1
Классификация рубцов кожи
12
О С. ОЗЕРСКАЯ
патофизиологических реакций (гипотрофические, нормотрофические, ат рофи-
ческие)-группа № I. И есть рубцы, в возникновении которых принимает уча-
стие дополнительные патофизиологические факторы общего и местного зна-
чения (группа № 2)
В связи с вышеизложенным, а также на основании литерату рных данных и
клинико-морфологических результатов собственных исследований, мы пред-
ложили развернутую клинико-морфологическую классификацию рубцов кожи
(см. таблицу № 1).
Представленная классификация рассматривает рубцы ограниченной
площади. Обширные рубцы, рубцовые деформации, контрактуры - прерогати-
ва хирургов. Дермотокосметологической коррекцией такую патологию испра-
вить невозможно, поэтому в данной классификации эти варианты рубцов не
представлены. Обширные рубцы также как и рубцы малой площади moi ул* от-
носит ься как к гру ппе № 1. так и к гру пне № 2.
К группе ЛЬ 1 относится преобладающее большинство рубцов, которые об-
разуются в результате адекватной патофизиологической реакции организма в
ответ на повреждение кожи. Все они имеют сходную патоморфологическую
структуру; В зависимости от локализации и глубины деструкции кожи, такие
рубцы moi ут иметь различные клинические проявления.
Так рубец, располагающийся вровень с кожей, не вызывающий дефор-
мации кожи и нижележащих тканей называется нор.мотрофическим (Фото 1).
При расположении травмы на поверхности тела, где гиподерма практичес-
ки отсутствует (iолени, тыл стоп, кистей, лобно-височная область и др.) -
рубец имеет вид тонкого, плоского, с просвечивающими сосудами - атрофи-
ческого (по аналогии с а трофической кожей) (Фото 2а. б). Эти рубцы распола-
гаются вровень с окружающей кожей, поэтому их можно рассматривать как
вариант нормотрофических рубцов.
Если травма (ожог, воспаление, рана) располагалась на поверхност и тела с
достаточно развитым слоем подкожно-жировой клетчатки и носила глубокий
деструктивный характер, то рубец может принять вид втянутого, гипотрофи-
ч ее кого, или рубца с (-) тканью за счет деструкции гиподермы (Фото За, б. в).
Поскольку такие рубцы клинически являются противоположностью гипертро-
фическим,то есть рубцам,образующим на коже (+ткань), на наш взгляд назва-
ние гипотрофические абсолютно отвечает их морфологической сути и клини-
ческой картине и способствует унификации терминологии.
Что касается группы ЛЬ 2, то большинство исследователей в нее включают
келоидные и гипертрофические рубцы (4. 37. 52, 60. 77. 109). Мы не можем
абсолютно согласиться с этим положением, так как у гипертрофических
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МАТО КОСМЕТОЛОГИИЕС КАЯ КОРРЕКЦИЯ
13
рубцов в патогенезе, клинической и морфологической картине рубцового
процесса присутствуют черты, характерные как для одной, так и для дру-
гой группы рубцов. Основной признак, объединяющий гипертрофические
и келоидные рубцы - выступающий над поверхностью здоровой кожи рель-
еф, то есть (+) ткань. Общность патогенеза и внешних характеристик, а
также то. что их относят в одну группу, часто приводит к неправильной
постановке диагноза и тактике лечения, в то время как должна быть насто-
роженность к келоидным рубцам. Важно, например, не пропустить кело-
идный рубец и не иссечь его или не подвергнуть оперативной шлифовке.
В то время как с гипертрофическими рубцами эти методы лечения имеют
право на существование. Поэтому на наш взгляд гипертрофические рубцы
(Фото 4) следует выделить в отдельную группу, занимающую промежуточ-
ное положение между условно названными группами № I и № 2.
Проблема келоидных рубцов исключительно сложна и является погра-
ничной для дерматологии, хирургии и косметологии, и не только потому,
что пациенты обращаются за помощью к этим специалистам, но в связи с
тем, что именно эти специалисты бывают косвенно виновны в появлении у
пациентов таких рубцов. Истинные патолщ ические рубцы (келоидные) -
это бич современной медицины. Особенно тяжело переживается появление
келоидных рубцов у пациентов на открытых участках зела (лицо, шея, руки)
(Фото 5а, б, в). Помимо уродливого и грубого по виду «шрама», келоид имеет
синюшно-красный цвет и беспокоит пациента ощущением боли и зуда. Само-
стоятельно келоиды не исчезают, иссекать их следует соблюдая особу ю так-
тику. так как вместо иссеченного может вырасти келоид большего размера.
Последнее время у частились случаи образования келоидных рубцов пос-
ле травм, оперативных вмешательств, косметологических манипуляций на
фоне присоединения вторичной инфекции, снижения иммунологического
статуса, эндокринопатий и других факторов. Хронизация процесса воспа-
ления способствует несбалансированному накоплению макромолекуляр-
ных компонентов соединительной ткани дермы, ее дисрегенерации. Сво-
бодные радикалы, деструктивные белки. NO, стимулируют пролифератив-
ную и синтетическую активность фибробластов, в результате чего и после
эпитслизации раневого дефекта фибробласты продолжают активно синтез-
тровать соединительнотканные компоненты рубцовой ткани, что приводит
к возникновению опухолевидных образований на месте бывшей травмы.
Таким образом, к истинным рубцам группы № 2 следует относить только
все варианты келоидных рубцов (келоиды мочек ушных раковин, ограни-
ченные по площади келоиды, акне-келоид, обширные келоиды, а также
14
О. С. ОЗЕРСКАЯ
келоидную болезнь). Деление келоидных рубцов на клинические формы оп-
равдано различной тактикой ведения таких пациентов несмотря на общность
патогенетических и патоморфологических факторов. Патологичность кело-
идных рубцов иллюстрируется также тем, что эта особая форма рубцов воз-
никает и развиваются по своим законам, имеет специфическую патоморфо-
логическую и клиническую картину, благодаря чему данные рубцы даже
пытались классифицировать как опухоли. Келоидные рубцы чаще всего
возникают спустя какое-то время после эпителизации раневого дефекта,
выходят за пределы бывшей травмы во всех направлениях, имеют багровый
цвет и беспокоят пациента зудом (1,3, 4, 5, 6, 9, 37, 55). Случаи возникнове-
ния келоидных рубцов на интактной коже без предшествующих травм и
даже ушибов трактуется уже как «келоидная болезнь» и в данном случае
эт иопатогенез образу тощихся келоидов отличается ог эт иопатогенеза истин-
ных келоидных рубцов (Фото 6).
Итак, мы видим, что в зависимости от локализации, характера травмы. глу -
бины деструкции, состояния здоровья макроорганизма, на коже могут возни-
кать различного вида рубцы, которые чаще всего беспокоят пациентов из-за
своего неэстетичного вида. Для выбора правильной методологии подхода к
лечению рыбцов врачу очень важно уметь классифицировать рубцы, так как
от определения их типа зависит тактика ведения, применяемые средства,
методы и технологии. Исследователи делали много попыток найти оптималь-
ные методы диагностики рыбцов для облегчения лечебной работы. Так были
использованы следующие методы: рентгеноструктурный, радиоизотопный,
радиоавто-графический. иммунологический, определяющий структуру ами-
нокислот. гистоферментный. Все они не нашли своею практического примене-
ния из-за технических сложностей. Однако, гистологические и ультраструк-
турные методы исследования применяются и являются вполне доказатель-
ными. Особенно они актуальны для дифференциальной диагностики между
гипертрофическими и келоидными рубцами. Тем не менее можно сказать, что
основная роль в диагностике рубцов принадлежит клинической картине, самым
тесным образом связанной с этиопатогенезом травмы и путями ее репарации.
В помощь практикующему дерматологу, дерматокосметологу и хирургу,
нами была предложена клинико-морфологическая классификация рубцов, в
основу которой положен принцип соотношения уровня окружающей кожи с
поверхностью рубца. Так все рубцы мы разделили на 5 групп - нормотрофи-
ческие, атрофические, гипотрофические, гипертрофические и келоидные.
Нормотрофические, атрофические, гипотрофические рубцы объединяются в
группу № 1. Это рубцы, образованные в результате адекватной патофизиоло-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
15
гической реакции кожи в ответ на травму или деструктивное воспаление.
Они имеют сходное гистологическое строение. Гипертрофические рубцы сле-
дует поставить на границе между этой группой и келоидными рубцами, так
как в их патогенезе и клинической картине имеется сходство с келоидными
рубцами, но по гистологическому строению, динамике рубцового процесса
они не отличаются от рубцов № 1. В свою очередь келоидные рубцы отно-
сятся к группе № 2 и делятся на: келоидные рубцы мочек ушных раковин,
акне-келоид, обширные келоиды, ограниченные по площади келоиды и ке-
лоидную болезнь (самопроизвольные келоиды). Перечисленные варианты
келоидных рубцов мы считаем целесообразно выделять отдельными нозо-
логическими единицами, так как они имеют особенности не только в кли-
нической картине, но и в лечении. Надо отметить, что еще в 1869 году Капоши
описал акне-келоид, как самостоятельное заболевание.
Данная классификация применима как к рубцам малой площади, так и
к рубцам большой площади, которые первым этапом могут быть улучшены
с помощью хирургических методов.
Рубцы большой площади, рубцовые контракту ры. рубцовые деформации
являются объектами для хирургов. Условно такую патологию можно на-
звать «хирургическимирубцами» (Фото 7). Без скальпеля и рук хирурга улу ч-
шить вид этих рубцов невозможно. Но, к сожалению, и после хирургичес-
кой коррекции остаются рубцы, которые беспокоят пациента и которые можно
улучшить уже только дсрмагокосметологическими средствами и методами.
Рубцы, которые остаются после работы хирургов или по какой-то причине
не могут быть оперированы хирургами можно условно отнести к группе,
так называемых, «косметологическихрубцов» с которыми должны и могут
работать дерматологи, дерматохирурги и косметологи. Чаще всего это руб-
цы, ограниченной площади. Часть пациентов удовлетворяется результата-
ми пластической хирургии, но большая часть пациентов хотела бы еще улуч-
шить вид рубцов. Такие пациенты обращаются к дерматокосметологам, ко-
торые и работают с рубцами дальше. На диаграмме №1 представлено выяв-
ленное нами процентное соотношение пациентов с различными рубцами.
Из общего числа всех обращающихся за лечебной помощью пациентов око-
ло 18% приходится на долю пациентов с келоидными рубцами, хотя про-
цент таких пациентов с каждым годом увеличивается. Около 8% на долю
пациентов с гипертрофическими рубцами, приблизительно 14% - на долю
пациентов с гипотрофическими рубцами. Больше всего пациентов с нор-
мотрофическими рубцами (около 60%) и меньше всего - с атрофическими
рубцами (около 4%).
Фото /. Нормотрофический рубец
Фото 2а, б. Атрофические рубцы
I
Фопю За. Гипотрофические рубцы
Фото 36. Множественные гипотрофи-
ческие рубцы после, ветряной оспы
Фото Зв. Гипотрофическии рубец
с гиперпигментацией
Фото 4. Гит ртрофическии рубец
Фото 6. Келоидная болезнь
Фото 5. Множественные
келоидные рубцы
Фото 7. Обширные нос. iсиле оговые (хирургические рубцы)
Фото 8а. о. Келоиды в области грудины
Фото 8в. Ke.ioui) в области грудины
Фото (). Акне-келоид
Фото К). Келоид лючки ушной раковины
Фото II. Субэпидерлииьный с iou
растущего келоида. У в. 500. Окраска
гематоксилин-ю зино.м
Фото 12. Зона роста ке юидного рубца.
У в. 500. Окраска гематоксилин-юшно.м
Фото 13. Гистологическая картина кеюидного рубца
( общий вид). У в. 10x8. Окраска ге.матоксишн-юишом
') - тидер.мис. С сосуд,, / - дерма. Ь.М база, ihiiaa .мембрана, (1> - дторобласты.
Ill - iiacmuHoahie волокна, К — колагеновые волокна. ЗР — юна роста
Фото 14. Гистологическим картина
гипертрофического рубца
(общий вид). Ув.10\8. Окраска
гематоксилин- )о ашо.и
Фото 15. Глубокий слой
гипертрофического рубца. Лк 160.
Окраска гелштоксилин-эо >ином
Ф - фибробласты, )В цистиновые волокна, К — колигеновые волокна, С’ - сосуд,
) тидер.мис
Фото 16а. б. Стрии
Фото Па. Гистологическая картина
стрии (общий вид). Окраска
гематоксилин-хинном
Фото По. Гистологический препарат
среднегоо слоя стрий. Разорванные
пучки коллагеновыцх волокон. А в.40x8.
Окраска гематокси. инею whom
Ф — фибробласты. К - коаагеновые во.юкна
Фото 18
Фото 196. После
Фото 19а. Но операции
операции
Фото 20а. До .чечеты	Фото 206. Пос т чечеччшч
Фото 21а. Пос.чеожогокые рубцы
бедра до лечения
Фото 216. Послеожогоаые рубцы
бедра после лечения
Фото 22о. 11ослеожогокые рубцы
лица до оперативной дермабразии
Фото 226, Тот же пациент
сразу после дермабразии
(homo 22в. Через 10 дней
пос ie операции
(homo 23 a. Рубцы нос le акне до лечения
Фото 236. Рубцы поетакне нос ie лечения
Фото 24. Z-обра тын рубец нос te .хирургического иссечепич
<!>опи) 25а. Рубцы постакне до ссчсни.ч
Фото 256. Рубцы постакне после
однократной ш. пи/'юаки
Фото 26а. Гипертрофические рубцы
(к) лечения
Фото 266. Гипертрофические рубцы
после лечения
Фото 27а, б. Келоидные рубцы после хир ргического иссечение
Фото 28а. Келодный рубец ушной
раковины до лечения
Фото 286. Келодный рубец ушной
раковины нос ic лечения
Фото 2()б. Ультраструктура субншдер-
ма /иного слоя кожи крысы. Ув. 10000
()крас ка гематокс илин-ю шном
(homo 29а. Гистологический препарат
нор малиной слоя колеи крысы. Ув. 10x8.
Окраска гематокси шн- )о шно м
Э тибермис, 1 - дерма, БМ - баш 1ышя мембрана, Ф - фибробласты.
)Б - )ластиновые волокна. МБ — межклеточное вещество
Фото 30а. 2- месячный рубец крысы.
Ув. 100 Окраска гематоксилин-гозином
Фоню ЗОо. А зьтраструктура
2-х месячного рубца крысы. Ув. 10000
Окраска гематокси шн-эозином
Фото 31а. Рубец крысы через месяц после
пересадки МПК Ув. 100.
()крас ка гем а токен шн-юзино м
Фото 31 о. У лътраструктура руоца крысы
через месяц после пересадки МП К.
У а. 10000 Окраска гематоксилин-эозином
УЭ - утолщенный тидермис, Ф фибродласты. МР межклеточное вещество,
Э — эпидермис, 1С — запустевшие сосуды
Фото 32 а)
Фото 326)
Фото 32в)
Фото 32а. Рубец крысы чере з 5 месяцев после пересадки МИК (общин вид). А в./60.
Окраска гематоксилин- юзином
Фото 32а. Глубокие слои рубца через 5 месяцев после пересадки МИК У в /0000.
Окраска гематокси. ши- )о зином
Фото >2в. Повооора зование сосуда. У в. 20000. Окраска гематоксилин- эозином
Фопю 33а. Рубец крысы через 9 месяцев
после пересадки У///К. У в. /60.
Окраска гематокс илин-эозином
Фото 336. Рубец крысы через 9 месяцев
после пересадки МП К. У в. 500.
Окрас ка гематоксилин-эо зино. ч
J - эпидермис. Ф - фибробласты. У/О - межклеточное вещество. К - колагеновые
волокна. С - сосуды. ЬК - ба зальные кератиноцыты. У 3 - утолщенный эпидермис.
/С - запустевшие сосуды, )Ц тдотелиоцит
РУБЦЫ РОЖИ // ИХДЕРМАТОКОСЫЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
17
Г л а в а 2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ,
ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ РЕПАРАТИВНЫХ
ПРОЦЕССОВ КОЖИ
Ученые всего мира пытаются найти средства для улучшения вида рубцов
и предотвращения их появления. Естественно, зная механизмы, происходящие
в раневых поверхностях, приводящие к образованию нормальных физиологи-
ческих или патологических рубцов, легче найти средства и метоцы для ускоре-
ния процессов репарации и безру бцового восстановления кожных покровов.
Что же происходит в коже при ее травмировании и от чего зависит исход по-
вреждения? Каковы адаптационные возможности кожи? Чем отличается ру-
бец от соединительной ткани дермы? Какие механизмы нужно задействовать,
чтобы предотвратить появление рубца? Чем отличается структура разных
рубцов, и как и в какие сроки можно и нужно воздействовать на рубцовую
ткань, чтобы оптимально улучшить ее вид? Ответы на многие вопросы можно
найти обратившись к структуре и биохимии нормальной и патологически изме-
ненной кожи.
2.1. Строение нормальной кожи
Гистологическая картина нормальной кожи.
Кожа - это орган, состоящий из 3-х слоев: эпидермиса, дермы и гиподермы.
Толщина кожи без подкожно-жировой клетчатки колеблется от 0.8 (в облас-
ти век) до 4-5 мм (в области ладоней и подошв). Толщина гиподермы варь-
ирует от десятых долей миллиметра до нескольких сантиметров.
Эпидермис представляет собой эпителиальную ткань эктодермального
происхождения, состоящую из 4-х слоев кератиноцитов: базального, шипо-
видного. зернистого и рогового. Каждый слой, за исключением базального,
состоит из нескольких рядов клеток, количество которых зависит от локализа-
ции участка кожи, возраста организма, генотипа и др.
Базальный или герминативный (ростковый) слой состоит из базальных
кератиноцитов, располагающихся в один ряд и являющихся материнской клет-
кой для эпидермиса. Этим клеткам принадлежит ведущая роль в процессе
2 Зака» № 1831
18
О. С. ОЗЕРСКАЯ
ликвидаци последствии травмы. Их пролиферативная, синтетическая актив-
ность. способность быстро реагировать на нейрогуморальные импульсы и пе-
ремещаться к очагу травмы являются основополагающими для оптимального
заживления кожных дефектов. В них наиболее активно протекают митотичес-
кие процессы, процессы синтеза белка, полисахаридов, липидов, содержится
наибольшее количество ДНК и РИК-содержащих структур. Эти же клетки
являются основой для создания клеточных композиций в виде многослойного
пласта кератиноцитов для биотехнологического лечения повреждений и забо-
леваний кожи. Среди клеток базального слоя находятся отросчатые клетки двух
типов - клетки Лангерганса и меланоциты. Кроме того, в базальном слое име-
ются особые чувствительные клетки Меркеля, клетки Гренстейна. атакже не-
значительное количество лимфоцитов.
Меланоциты синтезируют меланиновый пигмент, содержащийся в мела-
носомах, который передают кератиноцитам практически всех слоев, благодаря
длинным отросткам. Синтетическая активность меланоцитов возрастает под
влиянием ультрафиолетового облучения, воспалительных процессов в коже,
что приводит к появлению на коже очагов гиперпигментации.
Клетки Лангерганса. Считают, что они являются разновидностью макро-
фагов со всеми присущими этим клеткам функциями. Однако они имеют и су-
щественные отличия от типичных макрофагов (другой набор рецепторов на
поверхности, ограниченную способность к фагоцитозу, меньшее содержание
лизосом, наличие гранул Бирбска и др.). Их количество в коже постоянно ме-
няется за счет миграции их гематогенных предшественников в дерму, за счет
миграции из эпидермиса в дерму и далее в лимфоузлы и за счет слу щивания
их с поверхности кожи вместе с кератиноцитами. Клетки Лангерганса обла-
дают эндокринной функцией, секретируя целый ряд необходимых для жиз-
недеятельности кожи веществ, таких как гамма-интерферон. интерлейкин-1,
простагландины, факторы регуляции биосинтеза белков, факторы, стимули-
рующие деление клеток и др. Есть также данные о специфическом противо-
вирусном действии клеток. Одна из основных функции этих клеток связана с
иммунологическими реакциями кожи, местным иммунитетом. Антиген, по-
павший в кожу встречается с клеткой Лангерганса, перерабатывается ею с после-
ду ющеи экспрессией на своей поверхности. В таком виде антиген представля-
ется лимфоцитам (Т-хелперам), которые выделяют интерлейкины -2 , и иду пи-
ру ющие пролиферативную активность Т-лимфоцитов, что ложится в основу им-
мунного ответа кожи (25, 32, 80).
Базальная .мембрана. 11редставляет собой образование, соединяющее эпи-
дермис с дермой. Она имеет сложное стороение. включающее в себя плазмо-
РУ БЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
19
лемму с полудесмосомами базальных кератиноцитов, электронно-плотную и
электронно-прозрачную пластины, субэпидермалыюе сплетение волокон. В ее
состав входят гликопротеиды (ламинин, фибронектин и др.), протеогликаны,
коллаген IV и Утипов. Базальная мембрана выполняет опорную, барьерную,
морфогенетическую функции Она отвечает за проникновение питательных
веществ и воды в кератиноциты и эпидермис (25, 32, 70).
Средняя часть кожи или дерма занимает основной объем кожи. Она
ограничена от эпидермиса базальной мембраной и без резкой границы пере-
ходит в третий слой кожи - гиподерму или подкожно-жировую клетчатку.
Дерма построена преимущественно из коллагеновых, ретикулиновых, эласти-
ческих волокон и основного аморфного вещества. В ней содержатся нервы,
кровеносные и лимфатические сосуды, потовые и сальные железы, волосяные
фолликулы и различного вида клетки. Среди клеток основную массу составля-
ют фибробласты, дермальные макрофаги (г истиоциты),тучные клетки. Встре-
чаются моноциты, лимфоциты, зернистые лейкоциты, а также плазматические
клетки.
Общепринято выделять в дерме сосочковый и сетчатый слои.
Базальная мембрана образует выросты в сторону эпидермиса - сосочки, в
которые входят папиллярные микрососуды поверхностной артериальной сети,
обеспечивающей питание кожи. В сосочковом слое на границе с эпидермисом
выделяется область субэпидермальною сплетения, сформированного парал-
лельно лежащими ретикулиновыми и тонкими коллагеновыми волокнами. Кол-
лагеновые волокна сосчкового слоя состоят преимущественно из коллагена
III типа. Основное аморфное вещество представляет собой гель или золь,
состоящий из гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатов, связанных с водой,
скрепляющий волокнистый каркас, клеточные элементы и фибриллярные белки.
Сетчатый слой дермы занимает большую ее часть и состоит из межкле-
точного вещества и толстых коллагеновых волокон, образующих сеть. Колла-
геновые волокна сетчатого слоя в основном состоят из коллагена I типа. В ме-
жуточном веществе между волокнами находится небольшое количество зре-
лых фибробластов (фиброкластов).
Внутрикожное сосудистое русло состоит из 2-х сетей.
Первая поверхностная сосудистая сеть с сосудами мелкого калибра (арте-
риолы. капилляры, венулы) располагается под базальной мембраной в сосоч-
ковом слое. Она в основном выполняет газообменную и питательную функ-
цию для кожи.
Вторая глубокая сосудистая сеть располагается на границе с подкожно-
жировой клетчаткой, так называемое сосудистое субдермальное сплетение.
20
а С. ОЗЕРСКАЯ
Оно состоит из более крупных артериально-венозных сосудов, в основном
выполняющих функцию теплообменников крови с внешней средой. Эта сеть
бедна капиллярами, чго исключает возможность нецелесообразного здесь ин-
тенсивного обмена веществ между кровью и тканью. С кровеносной системой
кожи тесно связана лимфатическая сеть, выполняющая дренажную функцию.
Поверхностная лимфатическая сеть начинается из сосочковых синусов
слепо открывающимися широкими лимфатическими капиллярами. Из этих
начальных структур между артериальной и венозной поверхностными сетями
образуется поверхностное лимфатическое сплетение. Из поверхностного спле-
тения лимфа оттекает в субдермальное лимфатическое сплетение, располагаю-
щееся на нижней границе кожи.
Нервы кожи в виде крупных стволов вместе с сосудами вступают через
фасцию в подкожную клетчатку, где образуют обширное сплетение. От него
крупные ветви идут в дерму, где разветвляются и образуют глубокое сплете-
ние, от которого нервные волокна направляются в верхнюю часть дермы, обра-
зу я в сосочковом слое ее поверхностное сплетение. От поверхностного сплете-
ния отходят ветвящиеся пучки и волокна ко всем сосочкам кожи, сосудам
и придаткам кожи.
Афферентные нервы служат с одной стороны каналом связи кожи с ЦИС с
помощью импульсной активности, а с другой стороны - каналом химической
связи ЦНС с кожей, что лежит в основе трофического влияния нервной систе-
мы, поддерживающей структуру и целостность кожи.
Рецепторы кож и делятся на инкапсулированные, корпускулярные и не-
корпускулярные (свободные нервные окончания). Все рецепторы являются от-
носительно специализированными структурами.
11одкожно-жировая клетчатка (гиподерма).
Является третьим и самым нижним слоем кожи. Состоит из жировых кле-
ток (адипоцитов), сформированных в мелкие и крупные дольки, окруженные
соединительной тканью, в которой проходят сосуды и нервы разного калибра.
Подкожно-жировая клетчатка выполняет множество функций - опорную,
защитную, трофическую, терморегуляционную. эндокринологическую, эстети-
чески ю. Кроме того, она является одним из депо стволовых клеток в организме.
Подкожно-жировая клет чатка развита неодинаково на разных участках тела.
Так на животе, бедрах, молочных железах она наиболее толстая и достигает
толщины более десятка сантиметров. На лбу. висках, тыле стоп, кистей, голе-
нях ее толшина выражается в миллиметрах. Поэтому именно на этих участках
после травм образуются тонкие и плоские атрофические рубцы, под которыми
просвечивают крупные сосуды.
РУБЦЫ КОЖИ II ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГПЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
21
2.2. Пути репарации кожи
В ответ на повреждения кожи вступают в силу нейрно-гуморальные меха-
низмы, имеющие цель восстановление гомеостаза организма через закрытие
раневого дефекта. И чем быстрее происходит восстановление целостности кож-
ных покровов (наступает эпителизация раны), тем больше вероятности полу-
чения либо безрубпового заживления, либо заживления с образованием эсте-
тически приемлемых рубцов. Скорость репаративных процессов в коже зави-
сит от площади и глубины повреждений, состояния реактивности макроорга-
низма, наличия сопутствующей патологии, состояния микроциркуляторного
русла, микроэлементного состава тканей, степени инфицирования раны, раци-
ональности лечения раневого дефекта и. т.д.
Результатом травмы кожи может быть:
-	полное восстановление кожного покрова, без видимых отличий от
здоровой кожи;
-	гиперпигментированная кожа;
-	депигментированная кожа;
-	атрофичная кожа;
-	один из вариантов физиологических рубцов;
-	патологические рубцы, рубцовые контракту ры.
Скорость эпителизации раны является одним из ключевых моментов в оп-
тимальном восстановлении кожного дефекта. Эпителизационный потенциал
раны, в свою очередь, па прямую зависит от сохранившихся фрагментов
базальной мембраны с базальными кератиноцитами эпидермиса; эпителиаль-
ных клеток волосяных фолликулов, сальных и потовых желез и площади
раны, а также от площади травмы.
1. Поверхностная травма кожи, с повреждением эпидермиса до ба-
зальной мембраны и верхушек сосочков, всегда заживает без рубцов за счет
усиленной пролиферации базальных керагиноцитов (Рис. 1а и 16).
Дерма в таком случае остается практически интактна, поэтому скорость
заживления зависит от пролиферативной способности кератиноцитов. Такая
травма может быть при срединных пилингах, пескоструйной дермабразии,
ссадинах, царапинах, шлифовке кожи эрбиевым лазером, поверхностных
ожогах II степени.
2. Травма кожи. располагающаяся глубже верхушек сосочков влечет
за собой повреждение базальной мембраны и капилляров поверхностной
сосудистой сети. Кровотечение и боль становятся первыми симптомами
такой травмы.
О С. ОЗЕРСКАЯ
Рис. 1а Поверхностная травма кожи
Тр.- место травмы, б.к. - базальные кератиноциты, м.к. - миграция клеток,
р.с. - роговой слой., п.ж. - потовая железа, э.п. - эпидермис, сос.д. - сосоч-
ковая дерма, б.м. - базальная мембрана, сет.д- сетчатая дерма, в.в.- волося-
ное влагалище, в.ф.- волосяной фолликул, с.ж.- сальная железа, п.ж.к.
подкожно-жировая клетчатка.
Рис 16 Полное восстановление кожи
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
23
Такое повреждение кожи бывает при оперативной дермабразии фрезой
Шумана, углекислым лазером, глубокими пилингами или ожогом II - Ilia
степеней и заживает оно, как правило, без рубцов за счет сохранившихся
фрагментов базальной мембраны с базальными кератиноцитами, из эпители-
альных клеток волосяного фолликула и из эпителия протоков желез
(Рис. 2а).
Рис.2 а: Травма кожи глубже верхушек сосочков
Сохранившиеся вблизи дефекта кожи кератиноциты, через нейро-гумораль-
ные механизмы получив информацию о повреждении, начинают активно де-
литься и устремляются на дно раны, наползают с краев, создавая сначала моно-
слой клеток, а затем многослойный пласт, под которым идет завершение про-
цесса репарации кожного дефекта и восстановление кожи (см. Рис. 16).
При поражении кожи на данной глубине, под воздействием солнечного
излучения возможно появление гиперпигментаций. Особенно это касается кожи
III и IV фототипов по Фицпатрику Возникающяя при поражении петель ка-
пилляров воспалительная реакция, приводит к стимуляции тучных клеток, вы-
делению большого количества биологически активных молекул, медиаторов
воспаления, гистамина, стимулирующих синтетическую активность мелано-
цитов. В них образуется большее количество меланина, который передается
кератиноцитам и вызывает очаговую посттравматическую гиперпигментацию.
При отягощающих обстоятельствах (присоединение вторичной инфекции,
снижении иммунитета, эндокринопатиях, обработке тонкой кожи раствором
перманганата калия и других случаях) происходит углубление кожного дефек-
та ниже базальной мембраны (рис.26). где располагаются меланоциты. В этих
24
а с: озерская
случаях после репарации кожного дефекта на его месте может остаться депиг-
менгированное пятно или атрофичная кожа (Рис.З). а при полном отсутствии
базальных кератиноцитов на базальной мембране и рубцом.
Рис.2б. Углубление кожного дефекта с сохранением фрагментов
базальной мембраны
Рис. 3. Депнгментированное пятно и атрофированная кожа на месте травмы
1 - меланоциты. 2 - ксратиноциты с гранулами меланина
Кроме того, вероятность депигментации кожи возможна:
-	при 1 и II фототипах кожи:
-	при химических травмах, приведших к токсическом) повреждению ме-
ланоцитов;
-	при наличии в анамнезе витилиго;
-	при дефиците меди, железа, цинка, селена, аминокислоты тирозина, ти-
розиназы и др.
РУБЦЫ КОЖИ Г! НХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
25
3.	Травмы кожи ниже гребешков эпидермиса на границе сосочкового и
сетчатого слдоя дермы практически всегда заканчиваются рубцеванием
(рис.4).
Рис. 4. Травма кожи ниже сосочкового уровня
В том случае, если на месте раны много придатков кожи с сохранивши-
мися эпителиальными клетками, реактивность организма высокая, хорошее
кровоснабжение, например у детей, травма может также закончиться без обра-
зования выраженных рубцов, но кожа при этом, скорее всего, будет тонкой,
атрофированной с депигментированными участками. Эго, на самом деле,
счастливый случай. К сожалению практически всегда после такой травмы воз-
никают рубцы. По глубине такие раны сравнимы с ожогами Ша степени. Вид
рубцов при этом может быть различным - от нормо - атрофических до гипот-
рофичсских и келоидных. (Рис.5).
Рис. 5. Нормотрофический р>бец
Р - рубцовая ткань, заместившая дефект кожи
В случае присоединения вторичной инфекции, наличия сопутствующих
отягощающих моментов, снижающих реактивность организма, возможно за-
тяжное воспаление, приводящее к переходу к неадекватной воспалительной
реакции, расширению и углублению площади деструкции и появлению гипер-
трофических или келоидных рубцов.
26
О. С. ОЗЕРСКАЯ
рубец
Рис.6 Гипертрофический рубец.
Рис.7. Келопдный рубец.
Р. - размер предшествующей раны
I ипертрофический рубец при этом равен или даже нескольколько меньше
площади раневого дефекта, за счет контракции коллагеновых волокон, но ре-
льеф его выходит за уровень окружающей кожи, создавая эффект (+) ткани
(рис.6).
Келоидные рубцы также имеют (+) ткань, однако они выходят за площадь
предшествующей раны (рис.7).
4.	Глубокие травмы с разрушением нижележащих тканей, а именно
выраженного слоя подкожно-жировой клетчатки всегда заживают с образова-
нием деформирующих рубцов. При развитии адекватной патофизиологичес-
кой воспалительной реакции возникают рубцы гипотрофического вида (рис.8).
РУБЦЫ КОЖИ II ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
27
11ри развитии затяжного воспаления возникают предпосылки для образования
гипертрофических рубцов (Рис.6). Воспалительная реакция, перешедшая в не-
адекватное воспаление, при наличии предрасполагающих факторов, приводит
к накоплению в образовавшейся рубцовой ткани информационных и других
биологически активных молекул, приводящих к появлению атипичных
фибробластов с повышенным метаболизмом и соответствующей секреторной
активностью, что может стать морфологическим субстратом для появления
келоидного рубца (рис.7).
Рис. 8. Гипотрофический рубец
У- уровень окружающей кожи. Р - рубцовая ткань
При неинфицированных глубоких колотых или резаных ранах малой
площади ниже гребешков эпидермиса процесс восстановления целое гное™
ткани проходит очень быстро за счет слипания краев раны и краевого наполза-
ния кератиноцитов. В этом случае образуются, как правило, нормотрофичес-
кие рубцы.
2.2.1.	Механизмы, лежащие в основе образования рубцов группы № 1
В ответ на травму с повреждением сосудистой сети в коже возникает вос-
палигельный процесс, являющийся естественной защитной реакцией организ-
ма. Целью воспалительной реакции является удаления фрагментов разру шей-
ной кожи и, в конечном счете, - закрытие кожного дефекта вновь образованной
28
а С. ОЗЕРСКАЯ
тканью с целью сохранения гомеостаза. Воспалительная реакция в данном слу-
чае носит адекватный характер, что приводит к образованию различного вида
группы № I (25, 29, 30, 32, 62).
Процессы, направленные на поддержание гомеостаза организма через за-
живление раны начинаются в первые 24 часа после травмы, но достигает свое-
го пика не ранее 5-го дня.
Первая реакция тканей в ответ на повреждение сопровождается расшире-
нием сосудов, диапедезом лейкоцитов, которые вместе с макрофагами дермы
очищают рану от клеточного детрита, после чего наступает следующая стадия
раневого процесса - фаза синтеза коллагена. Продукция колл агена - один из
наиболее важных моментов в ранозаживлении,так как именно коллагеновыми
волокнами замещается глубокий раневой дефект. Рубец, по сути, является
«заплаткой» из плотноупакованных коллагеновых волокон. Синтез коллагена
зависит не только от функциональной активности фибробластов, но и от
состояния раны, биохимических процессов, происходящих в ней, микроэле-
ментного состава тканей, общего состояния макроорганизма. Так дефицит
аскорбиновой кислоты, которая служит кофактором в гидроксилировании про-
лина до состояния гидроксипролина, может привести к дефициту коллагена и
затягиванию процесса образования рубца. Успешное гидроксилирование
остатков пролина невозможно без лактата железа.
После 7-го дня синтез коллагена в ране, где идет процесс физиолог ическо-
го воспаления, постепенно уменьшается. На этом этапе физиологического за-
живления можно сказать, что реконструкция раны зависит от равновесия меж-
ду образованием коллагена и его деградацией, так как для нормального раноза-
живления коллаген должен не только синтезироваться но и разрушаться. Дег-
радация коллагена запускается высокоспециализированными ферментами,
называемыми тканевыми коллагеназами, синтезируемыми макрофагами, лей-
коцитами, фибробластами и эпителиальными клетками. Активность коллаге-
назы невозможна без достаточной концентрации в тканях калия и магния
(30.31.32,51). Весьма важным элементом при рапозаживлении является цинк.
Дефицит цинка сопровождается дисфункциями эндокринной системы и сни-
жением местного и общего иммунитета. Без достаточного у ровня цинка в ране
оказывается затрудненной эпителизация. Важным фактором для ранозаживления
является снабжение тканей кислородом (10.53,70,80), так как гипоксия вы-
зывает избыточный фиброгенез, что неблагоприятно отражается на рельефе рубца.
Однако ру бцовая ткань состоит не только из коллагеновых волокон, но и из
клеточных элементов, которые являются ее основными деятельными элемен-
тами. Взаимосвязь клеток осуществляется через цитокины, такие как тромбо-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРШТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
29
цитарный фактор роста, трансформирующий фактор роста бетта, основной
фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста и др. Благодаря
клеточному взаимодействию в ране и осуществляется последовал ельность процес-
сов. приводящих к ус I ранению дефекта в коже (18.27,30,48.97,102,119,132,138).
Межклеточное вещество также выполняет не последнюю роль, так как
облегчает межклеточное взаимодействие, перемещение клеток и цитокинов в
ране и обмен информацией. Соответственно дефицит гликозаминогликанов
будет способствовать затягиванию процесса очищения раны и образования
рубца (68.79).
Таким образом, мы видим, что клеточная регенерация и гиперплазия со-
единительнотканных компонентов дермы с целью сохранения гомеостаза яв-
ляется цепью физиологических реакций, результатом которых становится по-
явление рубца. Организм стал здоровым, ему больше ничто не угрожает, но на
коже осталась отметина в виде той или иной формы и вида рубца. И это стано-
вится исключительно эстетическим недостатком для индивидуума.
Все физиологические рубцы, образованные в результате нормальной фи-
зиологической реакции организма в ответ на травму имеют одинаковое i исто-
логическое строение. Выше уже говорилось о том, что нормальная рубцовая
ткань представляет собой динамическую соединитсльно-тканную структуру,
достаточно кардинально меняющую свою патоморфологическую картину не
только в зависимости от сроков своего существования, но и от вида заживле-
ния, площади и глубины первоначального дефекта.
В зависимости от сроков су шествования, рубцовая ткань имеет то или иное
количество и соотношение клеточных, волокнистых и межклеточных элемен-
тов. Однако не менее важно знать какие морфологические структуры и элемен-
ты принимают у частие в заживлении кожного дефекта, так как в этом кроется
возможность предотвращения рубцевания или улучшение вида рубцов, то есть
профилактика рубцов. Исследования последних лето механизмах заживления
ран не исключают возможность безрубцового заживления глубоких раневых
дефектов кожи при «влажном» ведении раневых поверхностй. Влажная среда
позволяет клеткам кожи беспрепятственно взаимодействовать друг с другом,
перемещаясь по межклеточному матриксу с помощью адгезивных молекул
и передавать информацию через цитокины и соответствующие рецепторы о
восстановлении нормальной структуры поврежденных тканей (20. 26,29).
В подтверждении этой версии, было обнаружено, что травмы кожи плода
во внутриутробном периоде заживают без рубцов (72,85). Связано это с тем.
что во внутриутробном периоде для миграции и обмена информацией между
клетками кожи созданы благоприятные уловия благодаря амниотической
30
О. С. ОЗЕРСКАЯ
жидкости. Кератинониты и фибробласты обмениваются информацией, согла-
совывая синтез и распад коллагена, пролиферативную и синтетическую актив-
ность, и необходимост ь и скорость миграции. Благодаря этому в ране не накап-
ливается коллаген, а кератинониты. свободно перемещаясь, быстро и без руб-
цов заполняют раневой дефект.
2.2.2.	Механизмы, лежащие в основе образования келоидных и
гипертрофических рубцов
Недостаток каких-либо составляющих, необходимых для осуществления
«защитною», физиологическою воспаления, может пролонгировать этот про-
цесс и перевести его па «неадекватный» уровень. В случае присоединения к
травме вторичной инфекции на фоне сниженнного иммунитета, эндокринопа-
тий и других предрасполагающих факторов, происходит хронизация процесса
воспаления, что приводит к дисрегенсрации соединительной ткани дермы, не-
сбалансированному накоплению макромолекулярных компонентов соедини-
тельной ткани с образованием келоидных и гипертрофических рубцов, кото-
рые часто объединяют в группу пат алогических рубцов. Глубокие травмы боль-
шой площади, ососбенно после термических и химических ожогов, с частич-
ной дест рукцией придатков кожи - одни из самых опасных в плане появления
патологических рубцов. Процесс репарации при такого рода травмах затруд-
нен из-за отсутствия даже фрагментов базальной мембраны с базальными ке-
ратиноцитами. Такие травмы бывают при ожогах Ша и Шб степени: при глубо-
кой оперативной дермабразии, например после удаления тату ировок: при трав-
мах. полученных во время военных действий, в быту, на производстве. В этих
случаях эпител изация идет медленно и. в основном, за счет сохранившихся
эпителиальных клеток остатков волосяных фолликулов или сальных и пото-
вых желез. Кроме тою, подобные травмы приводят к снижению общей реак-
тивности организма, местного иммунитета и часто сопровождаются присоеди-
нением вторичной инфекции. Нормальная воспалительная реакция переходит
в затяжное альтеративное воспаление, с углублением кожного дефекта, на-
коплением в ране проду ктов распада, свободных радикалов. Аналогичные про-
цессы идут в коже при травмах глубже среднего слоя дермы, при которых
практически не сохраняются даже волосяные фолликулы. Если травма имеет
большую площадь, сопровождается процессом затяжною воспаления за счет
присоединения вторичной инфекции и наличия большого количества разру-
шенных тканей, она заживает всегда вторичным натяжением. Более того,
такие травмы часто самостоятельно не заживают. Требуется аутодермопла-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
31
стика. Заживление больших раневых поверхностей происходит медленно,
сопровождается образованием грануляций и длительно существующей
воспалительной реакцией, которая выходит за рамки адекватного воспа-
ления. Гипоксия и нарушение микроциркуляции в результате затянувше-
гося воспалительного процесса приводит к накоплению в ране кожного
детрита, медиаторов воспаления. Продукты распада тканей (аутоантигены)
выст} пают в роли биологических стимуляторов фиброгенеза и приводят к дис-
балансу этой системы с образованием большого количества клеток фибробла-
стического ряда, отличающихся высоким обменом веществ. Кроме того, пери-
циты разрушенных капиляров трансформируются в фибробласты. Скопление
функционально активных фибробластов в месте патологического процесса и
определяет характер дальнейших изменений рубцовой ткани (34.68.79). Из-за
нарушения микроциркуляции в очаг воспаления перестают поступать свежие
макрофаги, активно синтезирующие коллагеназу-создаются предпосылки для
накопления коллагена. (4,11.15). Все это приводит к несбалансированному росту
и избыточному образованию макромолекулярных компонентов соединительной
ткани, в частности фибриллярного коллагена, фибронектина, гиалуроновой кис-
лоты и сульфатированных гликозаминогликанов, и повышенном} содержанию
связанной воды. Кроме того, к изменению морфолог ии коллагенового волок-
на, проявлению в нем трифункциональной поперечной пиридинолиповой
сшивки, характерной для коллагена типа II хрящевой ткани и для коллагена
типа I костной ткани и сухожилий (51.68,69.80). Сопровождающий хрони-
ческое воспаление оксидантный стресс становится дополнительным мест-
ным пусковым фактором, провоцирующим стимуляцию синтетической и про-
лиферативной активности фибробластов с повышенным метаболизмом, вызы-
вающих дисрегенерацию соединительной ткани дермы с образование келоида.
Таким образом, все вышеперечисленные факторы провоцируют и поддер-
живают неадекватную воспалительную реакцию в ране: патологическое разра-
стание соединительной ткани с преобладанием среди клеточных элементов
функционально активных с высоким обменом веществ, недиференцированных,
юных клеток фибробластического ряда, а также титанских функционально
активных патологических фибробластов, с высоким уровнем синтеза атипично-
го коллагена и трансформирутощего фактора роста-бета. В гипертрофических и
келоидных рубцах образование коллагена преобладает над его распадом из-за
недост аг ка коллагеназы, вследствин чего развивается мощный фиброз (6.31.57).
Дефицит аскорбиновой кислоты, олигоэлементов (цинк. медь, железо, кобальт,
калий, магний), кислорода дополняют неблагоприятный местный фон, поддер-
живают длительный воспалительный процесс, что ухудшает заживление ран
(51.62.69,80).
32
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Кроме вышеперечисленных патогенетических моментов, объясняющих
механизм образования патологических рыбцов, есть еще недостаточно изучен-
ные, такие, например, как аутоиму иные процессы. В последние годы с по-
мощью высокочувствительного твердофазного иммуноферментного
анализа обнаружены естественные аутоантитела к медиаторам воспаления и к
различным типам коллагена, что может говорить об участии аутоиммунных
процессов в бурном разрастании рубцовой ткани и образовании патологи-
ческих рубцов. (3, 13. 14, 25).
Резюмируя известные местные причины появления нефизиологических
рубцов, следует остановиться и на общих.
Общие причины, приводящие к образованию келоидов.
I.	Дисфункция эндокринной системы. Ведущее значение принадлежит
функциональному состоянию коры надпочечников. Мы уже говорили о том.
что келоидные рубцы часто возникают на фоне стресса. Известно, что кортико-
стероиды являются стрессовыми гормонами, они ингибируют митотическую
и синтетическую активность клеток и фибробластов в частности, но ускоряют
их дифференцировку, чем тормозя г процесс образования рубцовой ткани и про-
лонгируют воспалительную реакцию в ране. Истощение коры надпочечников
длительным стрессом приводит к недостатку кортикостероидов, адренокорти-
котропного гормона гипофиза, усилению фиброгенеза и увеличению объема рубца.
Гормоны щитовидной железы, минералокортикоиды, андрогены, соматот-
ропный гормон, анаболические стероиды стимулируют соединительную ткань,
увеличивают митотическую и пролиферативную активность ее клеток, усили-
вают образование коллагена, формирование грануляционной ткани. Избыток
свободного тестостерона крови под влиянием альфа-реду ктазы превращается
в дигидротестостерон, который связывается с рецепторами эпителиальных
клеток сальных желез, фибробластов дермы, вызывая их пролиферативную,
митотическую и синтетическую активность (156). Увеличенное количество этих
гормонов может служить предрасполагающим моментом для роста келоидов
(I, 15. 20. 22.24,37,58).
Недостаток эстрогенов способствует хронизации воспаления за счет
ослабления репаративных процессов и коллагенообразования.
2.	Снижение общей реактивности
Снижение общего и местного иммунитета на фоне хронических заболева-
ний, стрессов приводит к ухудшению фагоцитарной функции лейкоцитов и
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТО.ЮГПЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
33
макрофагов, уменьшению выработки иммуноглобулинов. Эго приводит к на-
коплению в зоне травмы продуктов распада, свободных радикалов, инфекци-
онных агентов; ухудшению микроциркуляции, гипоксии, играющих основную
роль в развитии затяжного воспалительного процесса.
3.	Нарушение регуляторных функций центральной нервной системы.
В результате все общие причины, способствующие затяжному воспалению,
приводят к развертыванию неблагоприятнях процессов в ране и дают импульс
к увеличению числа клеток фибробластического ряда, появлению разных по-
пуляций фибробластов с усиленным метаболизмом, синтетической и пролифе-
ративной активностью, а следовательно к усиленному и длительному фибро-
генезу (3).
Биохимия келоидных и гипертрофических рубцов
Основная масса келоидного рубца состоит из коллагеновых волокон, ко-
торые построены из фибриллярных белков - молекул тропоколлагена. Извест-
но, что синтез коллагена в келоидах приблизительно в 20 раз выше чем в нор-
мальной коже и в 8 раз выше, чем в гипертрофических рубцах. (4). В молодых
келоидных рубцах снижено содержание коллагена III типа, в более старых руб-
цах этот показатель оказывается одинаковым с аналогичным показателем в
гипертрофических рубцах. Среднее содержание пиридиновых сшивок в колла-
гене келоидов в 2 раза больше, чем в коллагене гипертрофических рубцов. В
молодых гипертрофических рубцах повышенное содержание бетта-цепей кол-
лагена в пределах 7 лет после травмы приближается к значениям нормальной
кожи, в келоидных рубцах такого снижения не отмечается (11.15.51.68).
В келоидных рубцах кальция в 4 раза больше чем в нормальной коже, боль-
шое количество гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатов, что рассмат-
ривается. как один из признаков незрелого состояния соединительной ткани
(6,34,60,61). Исследованиями последних лет установлено, что в келоидных руб-
цах и крови пациентов с кслоидными рубцами обнаруживается значительное
количество трансформирующего фактора роста - TGF-бета. состоящего из це-
лого ряда молекул (TGF-beta 1, TGF-beta 2. TGF-beta 3). которые активизируют
клеточную пролиферацию, дифференцировку и стимулируют продукцию эк-
страцеллюлярного матрикса (167).
В связи с тем. что рубцовая ткань в основном состоит из коллагеновых
волокон, а деградация коллагена запускается высокоспециализированными
ферментами, называемыми тканевыми коллагеназами, вид рубца во многом
зависит от активности коллагеназы и соотношения коллаген-коллагеназа (6).
3 Зака) № 18 И
34
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Коллагеназа, продуцируемая фибробластами и макрофагами, расщепляет кол-
лаген, но образующиеся пептиды стимулируют новый синтез коллагена в фиб-
робластах, в результате происходит изменение соотношения коллаген-коллаге-
наза в сторону коллагена. При этом если в результате нарушения микроцирку-
ляции в очаг воспаления перестают поступать свежие макрофаги, а старые
теряют способность секретировать коллагеназу, возникает реальная предпо-
сылка для накопления коллагена (6,8,15,30). Формирование фиброзной ткани в
этих случаях идет по другому пути, чем в случаях с нормальными рубцами.
Деятельность патологических, функционально активных фибробластов при-
водит к избыточному накоплению макромолекхлярных компонентов соедини-
тельной ткани, в частности, коллагена, фибронектина, гиалуроновой кислоты
и сульфатированных гликозаминогликанов (31,37,41). Особенности микроцир-
куляции в образующейся рубцовой ткани способствуют накоплению большого
количества связанной с этими молекулами воды, что в комплексе и дает клини-
ческую картину келоидного или гипертрофического рубца.
Гипертрофическиерубцы часто объединяют в общую с келоидными руб-
цами группу в связи с тем, что оба вида отличаются избыточным образованием
фиброзной ткани и возникают в результате нарушения микроциркуляции, ги-
поксии, присоединения вторичном инфекции, снижения местной иммуноло-
гической реактивности, что в результате приводит к пролонгированной воспа-
лительной реакции и переходу адекватного физиологического воспаления в
неадекватное (42,68,77). У части пациентов выявляется наличие эндокринопа-
тий. В клинической и морфологической картине этих двух видов рубцов име-
ется много общего, однако имеются и серьезные отличия. Биохимия гипертро-
фического и келоидного рубцов также отличаются, в частности, метаболизмом
коллагена (см.выше), что и позволяет нам говорить о том, что гипертрофичес-
кие рубцы занимают в классификации рубцов промежуточное положение меж-
ду келоидными и физиологическими рубцами.
2.3. Основные функциональные единицы кожи, принимаю-
щие участие в заживлении кожного деффекта и рубцевании
Базальный кератиноцнт
Базальный кератиноцнт не только является материнской клеткой эпи-
дермиса, дающей начало всем вышележащим клеткам, но представляет
собой мобильную и мощную биоэнергетическую систему. Он вырабаты-
вает массу биологически активных молекул, таких как эпидермальный
фактор роста (EGF), инсулиноподобные факторы роста (IGF), факторы рос-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕС КАЯ КОРРЕКЦИЯ
та фибробластов (FGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор роста мак-
рофагов (MDGF), васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF),
трансформирующий фактор роста альфа (TGF-a) и др. Узнав о повреждении
эпидермиса через информационные молекулы, базальные кератиноциты и
камбиальные клетки потовых желез и волосяных фолликулов начинают
активно пролиферировать и перемещаться по дну раны для ее эпителизации.
Стимулированные раневым детритом, медиаторами воспаления и фрагмента-
ми разрушенных клеток они акт ивно синтезируют факторы роста, способствую-
щие ускорению ранозаживления.
Коллаген
Основным конструктивным компонентом соединительной и рубцовой ткани
является коллаген. Коллаген - самый распространенный белок млекопитаю-
щих, синтезируется в коже фибробластами из свободных аминокислот в при-
сутствии кофактора - аскорбиновой кислоты и составляет практически треть
от всей массы белков человека. В нем содержатся в незначительном количе-
стве пролин, лизин, метионин, тирозин. На долю глицина приходится 35%, и
по 22° о приходится на долю гидроксипрол ина и гидроксилизина. Около 40%
его находится в коже, где он представлен коллагеном I. Ill, IV, V и VIJ типов.
Каждый тип коллагена имеет свои особенности строения, преимущественную
локализацию и соответственно выполняет различные функции. Коллаген III
типа состоит из тонких фибрилл, в коже его называют ретикулярным белком.
В большем количестве он присутствует в верхней части дермы. Коллаген I
типа - самый распространенный коллаген человека, он формирует более
толстые фибриллы глубоких слоев дермы. Коллаген IV типа является компо-
нентом базальной мембраны. Коллаген V типа входит в состав кровеносных
сосудов и всех слоев дермы, коллаген VII типа формирует «заякоривающис»
фибриллы, связывающие базальные мембраны с сосочковым слоем дермы.
Основная структура коллагена - триплетная полипептидная цепь, об-
разу ющая структуру' тройной спирали, которая состоит из альфа-цепей разных
видов. Существует 4 вида альфа-цепей, их сочетание и опредсляеттип колла-
гена. Каждая цепь имеет моллекулярную массу порядка 120 000 кД. Концы
цепей свободны и не участвуют в образовании спирали, поэтому именно
эти точки чувствительны к протеолитическим ферментам, в частности к
коллагеназе, которая специфически разрывает связи между глицином и гид-
роксипролином. В фибробластах коллаген находится в виде триплетных
спиралей проколлагена. После экспрессии в межклеточный матрикс проколла-
ген превращается в тропоколлаген. Молекулы тропоколлагена соединяются
36
О. С. ОЗЕРСКАЯ
между собой со сдвигом на Л длины, фиксируются дисульфидными мостика-
ми и таким образом приробретают полосовидную исчерченность. видимую в
электронном микроскопе. После выхода молекул коллагена (тропоколлагена)
во внеклеточную среду они собираются в коллагеновые волокна и пучки, кото-
рые образуют плотные сети, формируя в дерме и гиподерме прочный каркас.
Наименьшей структурной единицей зрелого коллагена дермы кожи чело-
века следует считать субфибриллы. Они имеют диаметр 3-5 нм и спирально
располагаются по ходу фибриллы, которые рассматрнивают, как структурный
элемент коллагена 2-го порядка. Фибриллы имеют диаметр от 60 до 110 нм.
Коллагеновые фибриллы, гру ппируясь в пучки, образуют коллагеновые волок-
на. Диаметр коллагенового волокна - от 5-7 мкм до 30 мкм. Близко располо-
женные коллагеновые волокна формируются в кол. шгеновые пучки (11.25.106).
Из-за сложности строения коллагена, наличия спиралевидных триплетных стру-
кетур. соединенных сшивками различного порядка, синтез и катаболизм кол-
лагена занимает длительный период, до 60 дней
В условиях травмы кожи, которая всегда сопровождается гипоксией, на-
коплением в ране проду ктров распада и свободных радикалов, пролифератив-
ная и синтетическая активность фибробластов возрастает, и они реагируют
усиленным синтезом коллагена. Известно, что образование коллагеновых во-
локон требует определенных условий. Так. слабокислая среда, некоторые элект-
ролит ы, хондроитинсульфат и другие полисахариды ускоряют фибриллогенез.
Вшами С, катехоламины, ненасыщенные жирные кислоты, особенно линоле-
вая, тормозят полимеризацию коллагена. Саморегуляция синтеза и распада кол-
лагена регулируется также аминокислотами, находящимися в межклеточной
среде. Так поликатион поли - L лизин угнетает биосинтез коллагена, а поли-
анион поли - L глутамат его стимулирует (25.32,34,80.106). В связи с тем, что
время синтеза коллагена преобладает над временем его деградации, в ране про-
исходит значительное накопление коллагена, который и становится основой
будущею рубца. Распад коллагена осуществляется с помощью фибринолити-
ческой активности специальных клеток и специфических ферментов.
Коллагеназа.
Специфическим ферментом для расщепления наиболее распространенно-
го в коже коллагена I и III типов является коллагеназа. Вспомогательную роль
при этом играют такие ферменты, как эластаза, плазминоген и другие энзимы.
Коллагеназа регулирует количество коллагена в коже и рубцовой ткани. Есть
мнение, что размер рубца, который остается на коже после заживления раны,
зависит главным образом от активности коллагеназы (28,37,105). Она ироду-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
цируегся эпидермальными клетками, фибробластами, макрофагами, эозино-
филами и относится к металло протеазам. Фибробласты, принимающие учас-
тие в разрушении коллагенсодержащих структур, называются фиброкластами.
Часть фиброкластов не только секретирует коллагеназу, но поглощает и утили-
зирует коллаген. В зависимости от конкретной ситуации в ране, состояния мик-
роорганизма, рациональноеги лечебных мероприятий, наличия сопутствующей
флоры, в зоне травмы преобладают либо процессы фибриногенеза, либо
фиброклазии. то есть синтеза или разру шения коллагенсодержащих структур.
Гели в очаг воспаления перестают поступать свежие клетки, продуцирующие
коллагеназу. а старые теряют эту способность - возникает предпосылка для
накопления коллагена. Кроме того, высокая активность коллагеназы в очаге
воспаления еще не означает, что это залог оптимизации репаративных процес-
сов и рана застрахована от фиброзных преобразований. Активизация фибро-
литических процессов нередко расценивается как обострение воспаления и его
хронизация, в то время, как преобладание фиброгенеза - как его затихание.
Фпброгснез, или образование рубцовой ткани на месте травмы кожи осу-
ществляется в основном при участии тучных клеток, лимфоцитов, макро-
фагов и фибробластов. 1 [усковои вазоактивный момент осуществляется с по-
мощью тучных клс гок. биологически активные вещест ва. которых способствуют
привлечению лимфоцитов в очаг поражения. Продукты распада тканей акти-
вируют Т-лимфоциты, которые через лимфокины подключают макрофаги к
фибробластическому процессу или напрямую стимулируют макрофаги проте-
азами (нейрогормонами). Монону клеары не только стимулируют функцию
фибробластов, но и тормозят их, выступая в качестве истинных регуляторов
фиброгенеза. выделяя медиаторы воспаления и другие протеазы.
Тучные клетки.
*
Тучные клетки - клетки, характеризующиеся плеоморфизмом с крупны-
ми круглыми или овальными ядрами и гиперхромно окрашенными базофиль-
ными I ранулами в цитоплазме. Они содержатся в большом количестве в верх-
них отделах дермы и вокруг кровеносных сосудов. Являясь источником биоло-
гически активных веществ (гистамин, простагландин Д2, хемотаксические
факторы, гепарин, серотонин, фактор роста тромбоци гов и др.). Тучные клетки
при повреждении кожи выделяют их во внеклеточную среду, запуская перво-
начальну ю крат ковременну ю вазодиля гаторную реакцию в ответ на травму. Ги-
стамин является сильнодейству ющим вазоактивным препаратом, приводящим
к расширению сосудов и увеличению проницаемости сосудистой стенки, осо-
бенно посткапиллярных венул. Эту реакцию И.И.Мечников в 189! г. расценил.
38
О. С ОЗЕРСКАЯ
как защитную с целью облегчения доступа лейкоцитов и других иммуноком-
петентных клеток в очаг поражения. Кроме того он стимулирует синтетичес-
кую активность меланоцитов, с чем и связана часто возникающая посттравма-
тическая пигментация. Он вызывает также стимуляцию митоза клеток эпидер-
миса, что является одним из ключевых моментов в ранозаживлении. Гепарин, в
свою очередь уменьшает проницаемость межклеточного вещества. Таким об-
разом, тучные клетки являются нс только регуляторами сосудистых реакций в
зоне травмы, но и межклеточных взаимодействий, а следовательно иммуноло-
гических, защитных и репаративных процессов в ране.
Макрофаги.
В процессе фиброгенеза, при репарации раны, лимфоцитам, макрофагам
и фибробластам отводят решающую роль. Другие клетки выполняют вспомо-
гательную роль, так как через гистамин и биогенные амины они могут влиять
на функцию триады (лимфоциты, макрофаги, фибробласты). Клетки взаимо-
действуют между собой и с внеклеточным матриксом через мембранные ре-
цепторы. адгезивные межклеточные и клеточно-матриксные молекулы, меди-
аторы. Стимулируют активность лимфоцитов, макрофагов и фибробластов
также продукты распада тканей. Т-лимфоциты через лимфокины подклю-
чают макрофаги к фибробластическому процессу или напрямую стимули-
ру ют макрофаги протеазами (некрогормонами). Макрофа! и в свою очередь
не только стимулируют функции фибробластов, но и тормозят их, выделяя
медиаторы воспаления и другие протеазы. Таким образом, на этапе раноза-
живления основными действующими клетками являются макрофаги, кото-
рые принимают активное участие в очищении раны от клеточного детрита,
бактериальной инфекции и способствуют заживлению раны (29,32,34.62).
Функцию макрофагов в эпидермисе выполняют также клетки Лангерган-
са, которые встречаются также в дерме. При повреждении кожи повреждаются
и клетки Лангерганса, выделяя при этом медиаторы воспаления, такие как
ферменты лизосом. Тканевые макрофаги или гистиоциты составляют
около 25% клеточных элементов соединительной ткани. Они синтезиру-
ют ряд медиаторов, ферментов, интерфероны, факторы роста, белки ком-
племента, фактор некроза опухолей, обладают высокой фагоцитарной и
бактерицидной активностью и др. При травме кожи в гистиоцитах резко
возрастает метаболизм, они увеличиваются в размерах, возрастает их бакте-
рицидная, фагоцитарная и синтетическая активность, благодаря чему в
рану поступает большое количество биологически активных молекул (25,
80, 132, 136).
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
39
Установлено, что фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор ро-
ста и инсулиноподобный фактор, выделяемые макрофагами, ускоряют зажив-
ление ран (102,153,155), трансформирующий фактор роста - бетта (TGF-B)
стимулирует образование рубцовой ткани (96,137,154). Активируя деятельность
макрофагов или блокируя определенные рецепторы клеточных мембран
можно регулировать процесс репарации кожи. Например, используя
иммуностимуляторы, можно активировать макрофаги, повышая неспе-
цифический иммунитет. Известно, что макрофаг имеет рецепторы, рас-
познающие маннозосодержащие и глюкозосодержащие полисахариды
(маннаны и глюканы), которые содержатся в Aloe Vera, отсюда понятен
механизм действия препаратов из алое, используемых при длительно неза-
живающих ранах, язвах и акне (I 7,26).
Фибробласты.
Основой и наиболее распространенной клеточной формой соединитель-
ной ткани является фибробласт. В функцию фибробластов входит продукция
углеводно-белковых комплексов (протеогликанов и гликопротеинов), образо-
вание коллагеновых, ретикулиновых, эластических волокон. Фибробласты осу-
ществляют регуляцию метаболизма и структурную стабильность этих элемен-
тов, в лом числе их катаболизм, моделирование своего «микроокружения» и
эпителиально-мезенхимального взаимодействия. Фибробласты вырабатывают
гликозаминогликаны, из которых наиболее важное значение имеет гиалуроно-
вая кислота. В комплексе с волокнистыми компонентами фибробласты опреде-
ляют также пространственную структуру (архитектонику') соединительной тка-
ни. Популяция фибробластов неоднородна. Фибробласты разной степени зре-
лости делятся на малодифференцированные, юные, зрелые и неактивные. К
зрелым формам относятся фиброкласты. в которых процесс лизиса коллагена
преобладает над фу нкцией его ироду кции (4. 6, 7, 25).
В последние годы конкретизирована неоднородность «фибробластной сис-
темы». Найдены три митотически активных предшественника фибробластов -
клеточные типы MFI, MFII.MF1H и три постмитотических фиброцита -РМ И V,
PMIV. PMFV1. Пулем клеточных делений MFI последовательно дифференци-
руется в MFI1, МFill и PMFIV, PMFV, PMFVI. PMFVI характеризуется способ-
ностью синтезировать коллаген 1. III и V типов, протеогликаны и др\гис ком-
поненты межклеточного матрикса. После периода высокой метаболической
активности PMFVI дегенерирует и подвергается апоптозу. Оптимальное
соотношение между фибробластами и фиброцитами 2:1. По мере накоп-
ления фибробластов рост их тормозится в результате остановки деления
40
О. С. ОЗЕРСКАЯ
зрелых клеток, перешедших к биосинтезу коллагена. Продукты распада
коллагена стимулируют его синтез по принципу обратной связи. Новые
клетки перестают образовываться из предшественников из-за истощения
ростковых факторов, а также благодаря выработке самими фибробластами ин-
гибиторов роста - кейлонов. (30, 32, 34).
Соединительная ткань богата клеточными элементами, но особенно ши-
рок диапазон клеточных форм при хроничекском воспалении и фиброзирую-
щих процессах. Так. в келоидных рубцах появляются атипичные, гиганские.
патологические фибробласты, размером (от 10x45 до 12x65 мкм). являющиеся
патогномоничным признаком келоида (37,60.77). Фибробласты, получен-
ные из гипертрофических рубцов, некоторые авторы называют миофиброблас-
тами за счет сильно развитых пучков актинических филаментов, образова-
ние которых ассоциируется с удлинением формы фибробластов (I 5.42.77).
Однако этому утверждению можно возразить, так как все фибробласты in
vivo, особенно в рубцах, имеют удлиненную форму, а их отростки порой
имеют длину, превышающую более чем в 10 раз величину' тела клетки.
Объясняется это плотностью рубцовой ткани и мобильностью фибробластов.
Перемещаясь вдоль пучков коллагеновых волокон в плотной массе рубца в
незначительном количестве межуточного вещества, они вытягиваются вдоль своей
оси и порой превращаются в топкие веретеноподобные клетки, имеющие очень
длинные отростки (27.85).
Повышенная митотическая и синтетическая активность фибробластов после
травмы кожи стимулируется вначале продуктами распада тканей, свободными
радикалами, гистамином.затем факторами роста;. (РОСР)-ростковым факто-
ром тромбоцитов, фактором роста фибробластов (FGF). затем MDGF- факто-
ром роста макрофагов. Сами фибробласты синтезиру ют протеазы (коллагена-
зу, гиалуронидазу, эластазу), тромбоцитарный фактор роста, трансформирую-
щий фактор роста - бетта. эпидермальный фактор роста, коллаген, эластин и
др. (96.97,99.102). Реорганизация грануляционной ткани в рубцовую является
сложным процессом, в основе которого лежи т постоянно меняющийся балланс
между синтезом коллагена и его разрушением коллагеназой. В зависимости от
конкретной ситуации фибробласты то вырабатывают коллаген, то секретируют
коллагеназу под влиянием протеаз и прежде всего активатора плазминогена
(4.6,31,34). Наличие молодых, недифференцированных форм фибробластов;
гиганских, патологических, функционально активных фибробластов в сово-
купности с избыточным биосинтезом коллагена, обеспечивает постоянный
рост келоидных рубцов.
ГУ ЫЛЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
41
Гиалуроновая кислота.
Представляет собой натуральный полисахарид, большого молекулярного
веса (1 000 000 дальтон), который содержится в межуточном веществе. Гиалу-
роновая кислота невидоспецифична. i идрофильна. Важным физическим свой-
ством гиалуроновой кислоты является ее высокая вязкость, благодаря чему она
играет роль цементирующего вещества, связывающего коллагеновые пучки и
фибриллы между собой и с клетками. Пространство между коллагеновыми
фибриллами, мелкими сосудами, клетками заняты раствором гиалуроновой
кислоты. Гиалуроновая кислота, обволакивая мелкие сосуды, укрепляет их стен-
ку, предотвращает выпотевание жидкой части крови в окружающие ткани. Она
выполняет во многом опорную функцию, поддерживая сопротивляемость тка-
ней и кожи к механическим факторам. Гиалуроновая является сильным
катионом, активно связывающим анноны в интерстициальном пространстве,
таким образом, обменные процессы между клеткой и внеклеточным
прост рансгвом. пролиферативные процессы в коже зависят от состояния гли-
козаминогликанов и гиалуроновой кислоты. Одна молекула гиалу роновой кис-
лоты обладает способностью удерживать возле себя около 500 молекул воды,
что и является основой гидрофильности и влагоемкое ги интерстициального
пространства.
Гиалуроновая кислота находится в большем количестве в сосочковом слое
дермы, зернистом слое эпидермиса, а также но ходу сосудов и придатков кожи.
Благодаря многочисленным карбоксильным группам молекула гиалуроновой
кислоты заряжена отрицательно и может перемещаться в электрическом поле.
Деполимеризация кислоты осуществляется ферментом гиалуронидазой (ли-
дазой), которая действует в два этапа. Сначала энзим деполимеризует моле-
кулу. а затем расщепляет ее на малые фрагменты. В результате вязкость
гелей, образуемых кислотой, резко снижается, а проницаемость ст ру кту р кожи
повышается. Благодаря этим свойствам, бактерии, синтезирующие г налу po-
rt и да зу, могут легко преодолевать кожный барьер. Гиалуроновая кислота
оказывает стимулирующее действие на фибробласты, усиливая их миг рацию
и активируя синтез коллагена, обладает дезинфицирующим, противовоспа-
лительным и ранозаживляющим действием. Кроме того, она обладает
антиоксидантными» иммуностимулирующими свойствами, не образует
комплексов с белками. (20.68.85,87). Находясь в межклеточном пространстве
соединительной ткани в виде стабильного геля с водой, обеспечивает вывод
продуктов метаболизма через кожу (4.15).
42
О. С ОЗЕРСКАЯ
Фибронектин.
В процессе купирования воспалительной реакции восстанавливается мат-
рикс соединительной ткани. Одним из главных стру ктурных компонентов вне-
клеточного матрикса является гликопротсид фибронектин. Фибробласты и
макрофаги раны активно секретируют фибронектин для ускорения контрак-
ции раны и восстановления базальной мембраны. При элсктронномикроско-
пическом исследовании фибробластов раны, в них обнаруживаются в большом
количестве параллельно расположенные пучки филаментов клеточного фиб-
ронектина, что позволило ряду исследователей назвать фибробласты раны ми-
офибробластами. Являясь адгезивной молекулой и существующей в двух ви-
дах - клеточном и плазматическом, фибронектин в межклеточном матриксе
выполняет роль «стропил» и обеспечивают прочное сцепление фибробластов с
матриксом соединительной ткани. Молекулы клеточного фибронектина связы-
ваются друг с другом с помощью дисульфидных связей и вместе с коллагеном,
эластином, гликозамингликанами заполняют межклеточный матрикс
(8,15,20,29.104). При заживлении ран фибронектин играет роль первичного кар-
каса, создающего определенную ориентацию фибробластов и коллагеновых во-
локон в зоне репарации. Он связывает коллагеновые волокна с фибробластами
через актинические пучки филаментов отростков фибробластов. Таким обра-
зом, фибронектин может выступать в качестве регулятора сбалансированное! и
фибробластических процессов, вызывая аттракцию фибробластов, связываясь
с фибриллами коллагена и ингибируя их рост. Можно сказать, что благодаря
фибронектину фаза собственно воспалительной инфильтрации в ране перехо-
ди г к гранулемаюзно-фиброзной стадии.
Существуют и другие адгезивные молекулы - все они создают опорную
сетку, по которой перемещаются клетки, связываясь с определенными рецеп-
торами на поверхности клеточных мембран, передавая информацию дру г дру-
гу при помощи медиаторов: цитокинов, факторов роста, окиси азота и др.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМЛТОКОСМЕТОЛОП1ЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
43
Г л а в а 3. НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ,
ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ РЕПАРАТИВНЫХ
ПРОЦЕССОВ ПРИ ТРАВМАХ КОЖИ
Известно, что кожа-это многофункциональный орган, который выполня-
ет дыхательную, питательную, терморегуляционную, детоксицирующую, вы-
делительную, барьерно-защитную, витаминообразующую и другие функции.
Кожа является органом иммуногенеза и ограном чувств, благодаря наличию
большого количества нервных окончаний, нервных рецепторов, специализи-
рованных чувствительных клеток и телец. На коже также находятся биологи-
чески активные зоны и точки, благодаря которым осуществляется связь между
кожей, нервной системой и внутренними органами. Протекающие в коже био-
химические реакции обеспечивают в ней постоянный обмен веществ, который
заключается в сбалансированных процессах синтеза и распада (окисления)
различных субстратов, в том числе и специфических, необходимых для под-
держания структуры и функции клеток кожи. В ней протекают химические
превращения, находящиеся в связи с обменными процессами других орга-
нов, а также осуществляются специфические для нее процессы: образование
кератина, коллагена, эластина, гликозаминогликанов, меланина, кожного сала,
пота и др. Через дермальную сосудистую сеть метаболизм кожи объединяется
с обменом веществ всего организма.
Функциональная активность клеточных элементов любого органа и кожи
в частности-основа нормальной жизнедеятельности организма в целом. Клетка
делится и функционирует, используя метаболиты, приносимые кровью и вы-
рабатываемые соседними клетками. Продуцируя свои собственные соедине-
ния, выделяя их в кровь или представляя их на поверхности своей мембраны,
клетка общается со своим окружением, организуя межклеточные взаимодей-
ствия во многом определяющие характер пролиферации и дифференцировки,
а также сообщает о себе информацию во все регулирующие структуры орга-
низма. Скорость и направление биохимических реакций зависят от наличия и
активности ферментов, их активаторов и ингибиторов, количества субстратов.
О. С ОЗЕРСКАЯ
уровня конечных продуктов, кофакторов. Соответственно, изменение в струк-
туре этих клеток приводит к определенным изменениям в органе и в организме
в целом и к развитию той или иной патологии. Биохимические реакции в коже
организованы в биохимические процессы, которые органически связаны друг
с др) том так, f ак это предусматривается регуляторным фоном, под влиянием
которого находится конкретная клетка, группа клеток, участок ткани или весь
орган.
Известно, что нейро-гуморальная регуляция функций организма осуще-
ствляется через водорастворимые регуляторные молекулы - гормоны, биоло-
гически активные вещества (медиаторы, цитокины, окись азота, микропепти-
ды). которые выделяются клет ками секрет иру ющего органа и воспринимают-
ся клетками органа-мишени. Эти же регуляторные молекулы влияют на рост и
клеточную регенерацию.
Регуляторный фон - это прежде всего концентрация регуляторных мо-
лекул: медиаторов, гормонов, цитокинов, продукция которых находится под
жёстким контролем центральной нервной системы (ЦНС). а ЦНС действу-
ете точки зрения пот ребностей организма, с учетом его функциональных и
прежде всею адаптационных возможностей. Биологически активные веще-
ства и гормоны действуют на внутриклеточный обмен через систему вто-
ричных посредников и в результате прямого воздействия на генетический ап-
парат клеток.
3.1 Регуляция фибропластических процессов
Кожа, будучи поверхностно расположенным органом, часто подвергается
травмированию. Таким образом, становится понятным, что повреждение кожи
вызывает в организме цепь общих и местных нейрогу моральных реакций, це-
лью которых является восстановление гомеостаза организма. 11ервная система
принимает непосредственное участие в развитии воспаления кожи в ответ на
травму. От ее состояния зависит интенсивность, характер, длительность и ко-
нечный результат воспалительной реакции, так как мезенхимальные клетки
имеют высокую чувствительность к нейропептидам - гетерогенным белкам,
играющим роль нейромодуляторов и нейрогормонов. Они регулируют клеточ-
ные взаимодействия, посредством которых могут ослаблять или усиливать вос-
паление. К числу агентов, существенно модифицирующих реакции соедини-
тельной ткани в остром воспалении относятся бетта - эндорфины и вещество
Р Бетта-эндорфины оказывают противовоспалительное действие, а вещество
Р- потенцирует воспаление (29,34.62).
РУБЦЫ КОЖИ // ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
45
3.1.1.	Роль нервной системы. Стресс, гормоны стресса
Любая травма кожи - это стресс для организма, который имеет местные и
общие проявления. В зависимости от адаптационных способностей организ-
ма, местные и общие реакции, вызванные стрессом, пойдут по одному или дру-
гому пути. Установлено, что при стрессе происходит высвобождение биологи-
чески активных веществ из гипоталямуса, гипофиза, надпочечников и симпа-
тической нервной системы. Одним из главных гормонов стресса является кор-
тикотропин - релизинг гормон (кортикотропин-высвобождающий гормон или
КРГ). Он стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона гипофиза и
кортизола. Кроме того, под его влиянием из нервных ганглиев и нервных окон-
чаний высвобождаются гормоны симпатической нервной системы. Извест-
но, что клетки кожи имеют на своей поверхности рецепторы ко всем гормонам,
которые вырабатываются в гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковой системе.
Так КРГ усиливает воспалительную реакцию кожи, вызывая дегрануля-
цию тучных клеток и выделение гистамина (появляется зуд, отек, эритема).
АКТГ вместе с меланоцитостимулирующим гормоном (МСГ) активируют
меланогенез в коже, оказывают иммуносупрессорное действие.
За счет действия глюкокортикоидов происходит снижение фиброгенеза,
синтеза гиалуроновой кислоты, нарушение заживления ран.
При стрессе повышается концентрация андрогенных гормонов в крови.
Спазм сосудов кожи в зонах, имеющих большое количество рецепторов к
тесюстерону ухудшает местную реактивность тканей, что при даже незна-
чительной травматизации или воспалении кожи может привести к хрониза-
ции процесса воспаления и появлению келоидных рубцов. К таким зонам
относятся: область плечевого пояса, стернальная область. В меньшей степени
кожа шеи, лица.
Клетки кожи также продуцируют ряд гормонов, в частности кератинониты
и меланоциты секретируют КРГ. Кератинониты, меланоциты и клетки Лангер-
ганса продуцируют АКТГ, МСГ, половые гормоны, катехоламины, эндорфи-
ны, энкефалины и др. Выделяясь в межклеточную жидкость при травмах кожи,
они оказывают не только местное, но и общее действие (29,30,32,80).
Гормоны стресса позволяют коже быстро реагировать на стрессовую ситу-
ацию. Кратковременный стресс приводит к усилению иммунной реактивности
кожи, длительно существующий (хроническое воспаление)-оказывает на кожу
противоположное действие. Стрессовая ситуация в организме возникает и при
травмах кожи, оперативной дермабразии, глубоких пилингах, мезотерапии.
Локальный стресс от травм кожи усугубляется, если организм уже находился в
46
О. С. ОЗЕРСКАЯ
состоянии хронического стресса. Цитокины, нейропептиды, простагландины,
выделяющиеся в коже при локальном стрессе, вызывают в коже воспалитель-
ную реакцию, активацию кератиноцитов, меланоцитов, фибробластов.
Необходимо помнить, что процедуры и операции, выполняемые на фоне
хронического стресса, на фоне снижения реактивности могут вызвать появле-
ние длительно незаживающих эрозий, раневых поверхностей, которые могут
сопровождаться некротизированием близлежащих тканей и патологическим
рубцеванием. Точно так же лечение физиологических рубцов оперативной дер-
мабразией на фоне стресса может ухудшить заживление эрозивных поверхно-
стей после шлифовки с образованием патологических рубцов.
Помимо центральных механизмов, вызывающих появление гормонов стрес-
са в крови и в очаге локального стресса, существуют еще и местные факторы,
запускающие цепь адаптивных реакций в ответ на травму. К ним относят сво-
бодные радикалы, полиненасыщенные жирные кислоты, микропептиды и дру-
гие биологически активные молекулы, в большом количестве появляющиеся
при повреждении кожи механическими, радиационными или химическими
факторами (3,30,70).
Известно, что в состав фосфолипидов клеточных мембран входят полине-
насыщенные жирные кислоты, являющиеся предшественниками простаглан-
динов и лейкотриенов. При разрушении клеточной мембраны они оказывают-
ся строительным материалом для синтеза в макрофагах и других клетках им-
мунной системы лейкотриенов и простагландинов, которые потенцируют вос-
палительную реакцию.
Свободные радикалы - агрессивные молекулы (супероксид анион ради-
кал, гидроксил - радикал, NO и др.) постоянно появляющиеся в коже в процес-
се жизнедеятельности организма, образуются также и при воспалительных
процессах, иммунных реакциях, на фоне травмы. Когда свободных радикалов
образуется больше, чем их может нейтрализовать естественная антиоксидант-
ная система, в организме возникает состояние, называемое окислительным
стрессом. На ранних стадиях окислительного стресса первичной мишенью сво-
бодных радикалов становятся аминокислоты, содержащие легко окисляемые
группы (цистеин, серин, тирозин, глютамат). При дальнейшем накоплении ак-
тивных форм кислорода происходит перекисное окисление липидов мембран
клеток, нарушение их проницаемости, повреждение генетического аппарата и
преждевременный апоптоз. Таким образом, окислительный стресс усугубляет
повреждение тканей кожи.
Реорганизация грануляционной ткани кожного дефекта и рост рубца явля-
ется сложным процессом, который зависит от площади, локализации и глуби-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
47
ны поражения; состояния иммунного и эндокринного статуса; степени воспа-
лительной реакции и присоединившейся инфекции; равновесия между образо-
ванием коллагена и его деградацией и многих других факторов, не все из кото-
рых на сегодняшний день известны. При ослаблении нервной регуляции сни-
жается пролиферативная, синтетическая и функциональная активность клеток
эпидермиса, лейкоцитов и клеток соединительной ткани. В результате наруша-
ются коммун и кати внные, бактерицидные, фагоцитарные свойства лейкоцитов.
Кератиноциты, макрофаги, фибробласты выделяют меньше биологически ак-
тивных веществ, факторов роста; нарушается дифференцировка фибробластов
и др. Таким образом, извращается реакция физиологического воспаления, уси-
ливаются альтеративные реакции, углубляется очаг деструкции, что ведет к
пролонгированию адекватного воспаления, переходу его в неадекватное (за-
тяжное) и как следствие этих изменений возможно появление патологических
рубцов.
3.1.2.	Роль эндокринной системы
Помимо нервной регуляции, на кожу огромное влияние оказывает гормо-
нальный фон. От эндокринного статуса человека зависит внешний вид кожи,
метаболизм, пролиферативная и синтетическая активность клеточных элемен-
тов, состояние и функциональная активность сосудистого русла, фиброплас-
тические процессы. В свою очередь продукция гормонов зависит от состояния
нервной системы, уровня выделяемых эндорфинов, медиаторов, микроэлемен-
тного состава крови. Одним из незаменимых элементов для нормального фун-
кционирования эндокринной системы является цинк. Цинкзависимыми явля-
ются такие жизненно важные гормоны, как инсулин, кортикотропин, соматот-
ропин, гонадотропин
Функциональная активность гипофиза, щитовидной железы, половых же-
лез, надпочечников непосредственно влияет на фиброгенез, общая регуляция
которого обеспечивается через нейро-гуморальные механизмы с помощью ряда
гормонов. На состояние соединительной ткани, пролиферативную и синтети-
ческую активность клеток кожи влияют все классические гормоны, такие как
кортизол, АКТГ, инсулин, соматропин, тиреоидные гормоны, эстрогены, тес-
тостерон (25,34,48,74).
Кортикостероиды и адренокортикотропный гормон гипофиза ингиби-
руют митотическую активность фибробластов, но ускоряют их дифференци-
ровку. Минералокортикоиды усиливают воспалительную реакцию, стимули-
руют развитие всех элементов соединительной ткани, ускоряют эпителизацию.
48
Q С. ОЗЕРСКАЯ
Соматотропный гормон гипофиза усиливает пролиферацию клеток, образо-
вание коллагена, формирование грануляционной ткани. Гормоны щитовид-
ной железы стимулируют метаболизм соединительнотканных клеток и их
пролиферацию, развитие грануляционной ткани, коллагенообразование и
ранозаживление. Недостаток эстрогенов замедляет репаративные процессы,
андрогены активизирует деятельность фибробластов (10, 26, 70).
В связи с тем, что повышенный уровень андрогенных гормонов отмечает-
ся у большинства больных с акне-келоид, при первичном приеме пациентов
следует обращать особое внимание на наличие других клинических признаков
гиперандрогенемии. Таким пациентам необходимо определять в крови уровень
половых гармонов. При выявлении дисфункции — подключать к лечению вра-
чей смежных специальностей: эндокринологов, гинекологов и др. Необходимо
при этом помнить о том что физиологический гиперандрогенный синдром
бывает в постпубертатном периоде: у женщин в постродовой период за счет
повышенного уровня лютеинизирующего гормона и в постменопаузальном
периоде.
Кроме влияющих на рост клеток классических гормонов клеточная реге-
нерация и гиперплазия регулируется полипептидными ростовыми факторами
клеточного происхождения нескольких видов, называемыми еще цитокина-
ми: факторами роста эпидермиса, тромбоцитарным фактором роста, факто-
ром роста фибробластов, инсулиноподобными факторами роста, фактором
роста нервов и трансформирующим фактором роста (29). Они связываются
с определенными рецепторами на поверхности клеток, передавая, таким об-
разом, информацию о механизмах клеточного деления и дифференцировки (15).
Взаимодействие между клетками также осуществляется через них. Существен-
ную роль играют также пептидные «парагормоны», выделяемые клетками,
входящими в состав, так называемой диффузной эндокринной системы
(АРИД-системы). Они разбросаны по многим органам и тканям (ЦНС,
эпителий ЖКТ и дыхательных путей).
3.1.3.	Факторы роста
Факторы роста - это высокоспециализированные биологически актив-
ные протеины, признанные на сегодняшний день мощными медиаторами
множества биологических процессов, протекающих в организме. Факторы
роста связываются с определенными рецепторами на клеточной мембране,
проводят сигнал внутрь клетки и включают механизмы клеточного деления
и дифференцировки.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
49
1.	Эпидермальный фактор роста (EGF)
Стимулирует деление и миграцию эпителиальных клеток при заживлении
ран, эпителизацию ран, регулирует регенерацию, подавляет дифференцировку
и апоптоз. Играет ведущую роль в процессах регенерации в эпидермисе. Син-
тезируется макрофагами, фибробластами, кератиноцитами (96,97,99,102).
2.	Васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF)
Относится к этому же семейству и вырабатывается кератиноцитами, мак-
рофагами и фибробластами. Продуцируется в трех разновидностях и является
мощным митогеном для эндотелиальных клеток. Он поддерживает ангиогенез
в период восстановления тканей (90,97,127).
3.	Трансформирующий фактор роста - альфа (TGF-a)
Полипептид, также относящийся к эпидермальному фактору роста, сти-
мулирует рост сосудов. Последние исследования показали, что этот фактор сис-
нтезируется культурой нормальных человеческих кератиноцитов (99). Синте-
зируется также в неоплазменных клетках, во время раннего развития плода и в
первичной культуре кератиноцитов человека. Считается эмбриональным фак-
тором роста (119).
4.	Инсулиноподобные факторы (IGF)
Представляют собой полипептиды, гомологичные проинсулину. Они уси-
ливают продукцию элементов внеклеточного матрикса и таким образом
играют жизненно важную роль в нормальном росте, развитии и восстановле-
нии тканей.
5.	Факторы роста фибробластов (FGF)
Относятся к семейству мономерных пептидов, являются также факторОхМ
неоангиогенеза. Они вызывают миграцию эпителиальных клеток и ускоряют
заживление раны. Действуют в содружестве с соединениями гепарин-сульфата
и протеогликанами, модулируя клеточную миграцию, ангиогенез и эпители-
ально-мезенхимальную интеграцию. FGF стимулируют пролиферацию клеток
эндотелия, фибробластов, играют существенную роль в стимуляции образо-
вания новых капиллярных сосудов, стимулируют продукцию внеклеточного
матрикса. Стимулируют продукцию протеаз и хемотаксис не только фибро-
бластов, но и кератиноцитов.Синтезируются кератиноцитами, фибробластами,
макрофагами, тромбоцитами (132, 161).
6.	Семейство тромбоцитарных факторов роста (PDGF)
Продуцируется не только тромбоцитами, но макрофагами, фибробласта-
ми и эндотелиальными клетками. Они являются сильными митогенами для
мезенхимальных клеток и важным хемотактическим фактором. Активиру-
ют пролиферацию глиальных, гладкомышечных клеток и фибробластов.
4 Заказ № 1831
50
О. С. ОЗЕРСКАЯ
играют основную роль в стимуляции заживления ран. Стимулами для их
синтеза является тромбин, фактор роста опухолей и гипоксия. (PDGF) обес-
печивает хемотаксис фибробластов, макрофагов и гладкомышечных клеток,
запускает ряд процессов, участвующих в заживлении раны, стимулирует
продукцию других различных раневых цитокинов, увеличивает синтез
коллагена (138).
7.	Трансформирующий фактор роста - бета (TGF-бета)
Представляет группу белковых сигнальных молекул, включающий инги-
бины, стимулины, костный морфогенетический фактор. Стимулирует синтез
матрикса соединительной ткани и образование рубцовой ткани. Он продуци-
руется многими видами клеток и, прежде всего, фибробластами, эндотелиаль-
ными клетками, тромбоцитами и костной тканью. Стимулирует миграцию фиб-
робластов и моноцитов, образование грануляционной ткани, образование кол-
лагеновых волокон, синтез фибронектина, клеточную пролиферацию, диффе-
ренцировку и продукцию экстрацеллюлярного матрикса. Плазмин активирует
латентный TGF-бета. Исследованиями Livingston van De Water at all. установ-
лено, что при введении активированного фактора в интактную кожу обра-
зуется рубец; при добавлении в культуру фибробластов, увеличивается синтез
коллагена, протеогликанов, фибронектина; при инокуляции в коллагено-
вый гель, происходит его контракция. Считают, что TGF-6eTa(l, 2, 3) моду-
лируют функциональную активность фибробластов патологических рубцов
(96,99,137,144,167).
8.	Полиергин или опухолевой фактор роста - бета
Относится к неспецифическим ингибиторам. Наряду со стимуляторами
клеточного роста (факторами роста), в реализации процессов регенерации и
гиперплазии важную роль играют ростовые ингибиторы, среди которых осо-
бое значение имеют простагландины, циклические нуклеотиды и кейлоны. По-
лиергин подавляет пролиферацию эпителиальных, мезенхимальных и гемопо-
этических клеток, но увеличивает их синтетическую активность. В результате
увеличивается синтез фибробластами белков внеклеточного матрикса - колла-
гена, фибронектина, белков клеточной адгезии, наличие которых является не-
обходимым условием для репарации раневых участков. Таким образом, поли-
ергин - важный фактор регуляции восстановления целостности ткани
(20,25,29.34,66,85).
Из вышесказанного следует, что в ответ на травму во всем организме и в
коже в частности развиваются невидимые глазом драматические события, це-
лью которых является сохранение гомеостаза макросистемы путем закрытия
дефекта. Болевой рефлекс с кожи по афферентным путям достигает цент-

РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ	51
ральной нервной системы, далее через комплекс биологически активных
веществ и нейромедиаторов сигналы идут на стволовые структуры мозга,
гипофиз, железы внутренней секреции и через жидкую среду организма
посредством гормонов, цитокинов и медиаторов поступают в место трав-
мы. Мгновенная сосудистая реакция при травме в виде кратковременного
спазма и последующего расширения сосудов - является наглядной иллю-
страцией связи центральных адаптационных механизмов и очага пораже-
ния. Таким образом, местные реакции соединяются единой цепью с общи-
ми иейрогуморальными процессами в организме, направленными на ликвида-
цию последствий травмирования кожи.
3.2.	Стадии и течение раневого процесса
Говоря о местных реакция, различные авторы сходятся во мнении, что сле-
дует выделять 3 основные стадии раневого процесса. Так Чернух А.М. (1979)
выделял стадию повреждения, стадию воспаления и стадию восстановления.
Серов В.В. и Шехтер А.Б. (1981) раневой процесс делили на стадии: травмати-
ческого воспаления, пролиферации и регенерации, образования рубца.
С нашей точки зрения, выделение этих стадий носит условный характер,
так как в недрах предыдущей стадии, создаются условия для формирования
последующей. Кроме того, процесс заживления кожной раны зависит и доста-
точно радикально, от многих факторов. В частности от характера повреждаю-
щего агента; места, глубины и площади повреждения; обсемененности гное-
родной флорой; адаптационных способностей и иммунитета; возраста и со-
путствующих заболеваний. Поэтому, течение раневого процесса при одинако-
вой травме у разных людей, может пойти по разному и, в конечном результате,
привести к совершенно разному исходу - рубцам группы № 1 или келоидным
и гипертрофическим.
Самые тяжелые по последствиям травмы связаны:
-	с воздействием на кожу физических (термических, холодовых радиа-
ционных) и химических (кислоты, щелочи) факторов;
-	с разможжением мягких тканей;
-	с инфицированием ран;
-	с загрязнением ран землей;
-	с травмами на фоне стресса;
-	с нарушенной нейрогуморальной и эндокринной регуляцией у пациентов.
Как правило, такие травмы дают затяжной процесс репарации тканей и как
следствие - келоидные или гипертрофические рубцы, рубцовые деформации и
контрактуры.
52
О. С ОЗЕРСКАЯ
3.2.1. Воспаление
Воспаление - это возникшая в ходе эволюции стереотипная защитно-
приспособительная местная сосудисто-тканевая реакция живых систем
на действие патогенных раздражителей, вызвавших повреждение.
В качестве основных компонентов оно включает в себя измененияе крово-
обращения, преимущественно микроциркуляторного русла, повышение сосу-
дистой проницаемости, миграцию лейкоцитов, эозинофилов, макрофагов, фиб-
робластов в зону повреждения и их активную деятельность в ней, направлен-
ную на устранение повреждающего фактора и восстановление (или замеще-
ние) поврежденных тканей. Таким образом, воспаление по своей биологичес-
кой сущности является защитной реакцией организма (30,34,80). Воспаление
кожи условно делят на иммунное и неимунное. Травмы кожи, вызывают разви-
тие неиммунного воспаления. Поскольку любой травме коже сопутствует
воспалителшьная реакция, стадии течения раневого процесса можно прирав-
нять к стадиям воспаления. По форме воспалительной реакции такое воспа-
ление относят к альтеративныму, так как оно характеризуется остро возник-
шим повреждением кожи.
3.2.2. Стадии воспаления
По признанию многих исследователей, наиболее точно течение раневого
процесса и воспалительной реакции, отражает классификация Струкова А.И.
(1990), который выделил 3 фазы воспаления:
1.	Фаза повреждения или альтерации.
2.	Фаза эксудации (сосудистая реакция).
З.	Фаза восстановления или пролиферации.
1.	Первая фаза повреждения или альтерации характеризуется деструк-
тивным процессом, сопровождаемым гибелью клеток, сосудов и выделением в
рану большого числа медиаторов воспаления и крови. Медиаторы воспаления,
представляют собой широко распространенную группу биологически актив-
ных веществ, к которым относятся такие вещества, как серотонин, гистамиин,
интерлейкины, лизосомальные ферменты, простагландины, фактор Хагемана
и др. Наиболее важными их представителями являются эйкозаноиды, предше-
ственником которых является арахидоновая кислота - незаменимая жирная
кислота, входящая в состав фосфолипидов клеточных стенок. При травме про-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРЫАТОКОСЫЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
исходит разрушение клеточных мембран с появлением большого количества
«сырья» для образования медиаторов воспаления. Эйкозаноиды обладают чрез-
вычайно высокой биологической активностью. В развитии воспаления прини-
мают участие такие типы эйкозаноидов, как простагландины типа Е, проста-
циклин (простагландин 12), тромбоксаны, лейкотриены. Они способствуют ди-
лятации сосудов, тромбообразованию; увеличивают проницаемость сосудис-
той стенки, усиливают миграцию лейкоцитов и др.
Повреждение эндотелия капилляров вызывает появление веществ, стиму-
лирующих полиморфноядерные лейкоциты, которые в свою очередь усилива-
ют повреждение сосудистой стенки. Все это приводит к замедлению кровото-
ка, а затем к его полной остановке.(25,29,32,34,62).
2.	Вторая фаза или фаза эксудации характеризуется в основном реакци-
ей со стороны сосудистого русла и клеток, выходом форменных элементов и
жидкой части крови и лимфы во внесосудистую область. Лейкоциты, эрит-
роциты, лимфоциты оказываются в ране наряду с клеточным детритом и
соединительнотканными клеточными и структурными элементами. Клеточ-
ные скопления представляют собой воспалительный инфильтрат, состоящий
в основном из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов,
тучных клеток. В ране происходит активное размножение клеток, принима-
ющих участие в воспалительном процессе - мезенхимных, адвентициаль-
ных, эндотелиальных, лимфоцитов, фибробластов и др. Продолжается очи-
щение раны от тканевого детрита и бактериальной флоры. Происходит ново-
образование сосудов, которые являются основой грануляционной ткани (29,
30,34).
Более детально эту фазу можно разделить на несколько стадий:
- Сосудистая стадия. Характеризуется кратковременным спазмом (до 5
мин.) и последующим расширением капилляров кожи, что сопровождается
повышением проницаемости капилляров и посткапиллярных венул заинтере-
сованной области. Стаз в сосудах, наступающий после замедления скорости
кровообращения приводит к краевому стоянию лейкоцитов, образованию
агрегатов, прилипанию их к эндотелию и выделению в зону контакта с
эндотелием лейкокининов, повышающих проницаемость микрососудов и
создающих условия для фильтрации плазменных хемотаксинов и выхода
форменных элементов крови в очаг воспаления. Сами нейтрофилы выпус-
кают псевдоподии (цитоплазматические отростки) и выбираются из сосуда
наружу, помогая себе ферментами (катепсин, эластаза и др.). Клинически эта
стадия проявляется отеком.
54
О. С. ОЗЕРСКАЯ
-Клеточная стадия. Характеризуется диапедезом. сквозь расширенные
межклеточные щели капилляров, в рану нейтрофильных лейкоцитов, процесс
накопления которых в кожном дефекте начинается уже через 2-3 часа после
травмы. Полиморфноядерные лейкоциты обладают чрезвычайно высоким фло-
гогенным потенциалом, проявляющимся гиперпродукцией и гиперсекрецией
лизосомальных гидролаз (простагландинов), лейкотриенов, активных форм
кислорода, обуславливающих дополнительное повреждение эндотелия и рас-
стройство микроциркуляции. Наряду с этим, нейтрофилы являются источни-
ком факторов, с помощью которых другие клетки, в том числе тромбоциты,
тучные клетки, эозинофилы, мононуклеары подключаются к процессу воспа-
ления. У них есть также специальные рецепторы к JgG и С? благодаря чему на
этой стадии эксудативно-деструктивного воспаления формируются коопера-
тивные связи между полиморфноядерными лейкоцитами-эффекторами и гу-
моральными медиаторами и прежде всего, системой комплемента. Происхо-
дит это за счет аутоактивации фактора XII или фактора Хагемана (HF), инду-
цирующего процессы свертывания крови, фибринолиз, активацию калликре-
ин-кининовой системы. Из всех медиаторных систем плазмы, включающихся
при повреждении эндотелия, основное значение имеет система комплемента.
Ее активация происходит при связыванании С с JgG после чего Cj становится
активной сериновой протеиназой. Однако активация комплемента может быть
и плазмином, с-реактивным белком, кристаллами мононатриевой соли моче-
вой кислоты, некоторыми бактериальными гликолипидами. Связывание и
активация С приводит к образованию С1 эстеразы (CI ), которая расщеп-
ляет второй белок каскада - С на С4а и С4Ь. Третий белок, принимающий
участие в активации комплемента - С2. Он также расщепляется активирован-
ным С1, прикрепляясь к фрагменту С4Ь. Образовавшийся фрагмент С2а,
соединяясь с С4Ь приобретает ферментативную активность (СЗ-конвертаза)
и расщепляет СЗ на 2 фрагмента - СЗа и СЗ Ь.
СЗ b соединяется с компонентом комплемента С5, который распадается на
С5а и С5Ь С5а также как и СЗЬ переходит в жидкую фазу. Таким образом, обра-
зуются фрагменты С5а и СЗЬ, обладающие хемотаксисными свойствами, ко-
торые становятся плазменными медиаторами воспаления. Через С5а и СЗа к
воспалению подключаются тучные клетки, выделяющие гистамин, серотонин,
хемотаксин для эозинофилов. С5а вызывает повышение сосудистой проницае-
мости, инициирует хемотаксис нейтрофилов и моноцитов, агрегацию нейтро-
филов и прикрепление к стенкам капиляров. Выделяемые полиморфноядерны-
ми лейкоцитами флогогены, включая тромбогенные факторы способствуют
тромбозу микрососудов, что ведет к быстрому некрозу периваскулярных тка-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
55
ней и формированию реактивных полинуклеарных инфильтратов. Продукты
распада тканей, ауто и ксеноантигены в свою очередь активируют полиморф-
ноядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги и тучные клетки, что является
причиной дегрануляции нейтрофилов, секреции биологически активных ве-
ществ моноцитами, макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами. В ране
накапливаются протеинкиназы, вызывающие дальнейшую дегрануляцию туч-
ных клеток, активацию комплемента, фактора активации тромбоцитов, интер-
лейкинов интерферонов альфа и бета, простагландинов, лейкотриенов. Весь
каскад биологически активных молекул активируют фибробласты, Т и В лим-
фоциты, нейтрофилы, макрофаги, что приводит к стимуляции ферментатив-
ной и антибактериальной активности в ране. Спососбствуя в какой-то степени
некрозу тканей, в тоже время нейтрофилы очищают зону повреждения от ин-
фекции и продуктов распада аутолитических клеток (30,34,70,80). При затяги-
вании процесса воспаления, возможно на уровне генетически детерминиро-
ванного дефекта, очаг воспаления принимает торпидное течение, происходит
его «хронизация», удлиняется нейтрофильный период клеточной стадии и тор-
мозится фибропластический процесс.
Преобладание в ране нейтрофилов сменяется преобладанием макрофагов,
миграция которых в рану провоцирется нейтрофилами.
Мононуклеарные фагоциты, или макрофаги обеспечивают в значительной
степени неспецифическую защиту организма за счет своей фагоцитарной фун-
кции. Они регулируют деятельность лимфоцитов, фибробластов, выделяют
окись азота (NO), без которой клетки эпителия не могут начать миграцию, не-
смотря на наличие факторов роста в среде (29). В ране содержится большое
количество факторов роста. Тромбоцитарный фактор роста стимулирует про-
лиферацию клеток мезенхимального происхождения, таких как фибробласты.
Трансформирующий фактор роста-бета стимулирует хемотаксис фиброблас-
тов и продукцию ими коллагена. Эидермальный фактор роста усиливает про-
лиферацию и миграцию кератиноцитов, трансформирующий фактор роста-аль-
фа влияет на ангиогенез, фактор роста кератиноцитов стимулирует заживле-
ние раны. Основной фактор роста фибробластов - положительно влияет на рост
всех типов клеток, стимулирует продукцию протеаз, хемотаксис фибробластов
и кератиноцитов, продукцию компонентов внеклеточного матрикса. Секрети-
руемые клетками, находящимися в ране, цитокины, активированные протеаза-
ми и другими биологическиактивными молекулами, выполняют эффекторные
и регуляторные функции. В частности, интерлейкин-1 способствует активации
Т-лимфоцитов, влияет на продукцию фибробластами протеогликанов и кол-
лагена. Активированный Т-лимфоцит продуцирует и секретирует интерлей-
56
О. С ОЗЕРСКАЯ
кин-2, стимулирующий Т-лимфоцит. В свою очередь Т-лимфоцит продуциру-
ет интерферон-альфа, активирующий функцию макрофагов и выработку
интерлейкина-1 (29,30,32).
3.	Фаза восстановления или пролиферации
Эту фазу называют еще и репаративной, так как в месте травмы продол-
жается размножение клеток и секреция коллагена, направленная на восстанов-
ление гомеостаза и закрытие раневого дефекта. Акцент клеточного спектра в
этой фазе смещается в сторону пролиферации, дифференцировки и трансфор-
мации фибробластов и пролиферации кератиноцитов. Известно, что чем
быстрее купируется воспаление, как ответная реакция организма на повреж-
дение целостности кожного покрова и происходит закрытие раневого дефекта
волокнистыми и клеточными структурами соединительной ткани с последую-
щей эпителизацией, тем более благоприятный вид будет иметь рубец. Грану-
ляционная ткань, которая образовалась на месте бывшего кожного дефекта,
заживающего вторичным натяжением, представляет собой петли новообразо-
ванных сосудов, окруженных гликозаминогликанами и клеточными элемента-
ми. В процессе завершения воспаления и в результате фиброзных преобразо-
ваний она организуется в рубцовую.
Чем менее глубокой была травма, чем быстрее купируется воспаление, как
ответная реакция организма на повреждение, чем быстрее происходит эпите-
лизация раневого дефекта, тем более благоприятный вид имеет рубец. При
инфицированных, длительно незаживающих ранах, а также при наличии
предрасполагающих факторов происходит хронизация воспалительной реак-
ции и переход адекватного воспаления в неадекватное (25). Местные иммун-
ные сдвиги в организме таких больных проявляются в уменьшении числа
тучных, плазматических и лимфоидных клеток в гранулирующей ране.
Неадекватное воспаление не отграничивает себя, имеет затяжное течение,
характеризуется избыточным образованием медиаторов воспаления, ги-
поксией, снижением фагоцитарной активности клеток, пролиферацией
определенных популяций фибробластов, которые отличаются высоким об-
меном веществ и синтезом коллагена. В результате такое воспаление
заканчивается образованием келоидных или гипертрофических рубцов
(1,3,4,8,50,55,58).
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
57
Г л а в а 4. КЛИНИЧЕСКИЕ И
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
РАЗЛИЧНОГО ВИДА РУБЦОВ КОЖИ
4.1.	Рубцы, возникающие в результате адекватной патофизио-
логической реакции кожи
В зависимости от локализации и глубины деструктивных изменений руб-
цы могут иметь различные клинические проявления. Так рубец, располагаю-
щийся вровень с кожей, не вызывающий деформации кожи и нижележащих
тканей называется нормотрофическим (Фото1). Это наиболее распространен-
ный вид рубцов. Рубцы небольшой площади, линейной формы, образованные
после резаных ран, ссадин, как правило, имеют нормотрофический характер.
При расположении травмы на поверхности тела, где гиподерма практичес-
ки отсутствует (передняя поверхность голени, тыл стоп, кистей, верхняя часть
передней грудной стенки, висок) возникает тонкий, плоский, с просвечиваю-
щими сосудами атрофический рубец, по аналогии с атрофической кожей
(Фото 2). Эту разновидность рубцов можно было бы отнести к нормотро-
фическим, так как они также расположены вровень с окружающей нормаль-
ной кожей. Однако мы все-таки выделяем их в отдельную группу, в связи с
особенностями лечения.
Если травма (ожог, воспаление, рана) располагалась на поверхности тела
с достаточно развитым слоем подкожно-жировой клетчатки и носила глубо-
кий деструктивный характер, то рубец может принять вид втянутого, гипот-
рофического за счет деструкции гиподермы (Фото 3). Гипотрофические руб-
цы - это втянутые рубцы, создающие в рельефе кожи западение или так на-
зываемую минус - ткань (-) ткань. Образуются они в результате глубокого
деструктивного воспаления или травм, разрушающих мезодермальные и ги-
подермальные слои кожи. Могут быть единичными после фурункулов, дер-
матозов с образованием узловатых элементов, укусов животных, язв. неза-
шитых ран. Чаще дерматокосметологи встречаются с множественными ги-
потрофическими рубцами, например, после глубоких конглобатных угрей,
ветряной оспы.
58
О. С. ОЗЕРСКАЯ
4.1.1.	Строение данной группы рубцов
В том случае, если в результате заживления раневого дефекта образуется
нормальный физиологический рубец, на разных этапах своего существования
он будет иметь разную гистологическую картину. Таким образом, можно ска-
зать, что строение группы адекватных патофизиологических рубцов - понятие
динамичное. Оно меняется в зависимости от сроков их существования, глуби-
ны поражения, площади и локализации. Это имеет существенное значение для
назначения лечебных мероприятий, так как на разной стадии созревания руб-
цовой ткани оптимум их эффективности будет разным.
На первых этапах существования рубца, возникшего на месте травмы,
заживающей вторичным натяжением, он представляет собой рыхлую соеди-
нительную ткань, образованную из грануляционной, покрыту ю слоем эпидер-
миса. Соответственно в таком рубце будет большое количество клеточных эле-
ментов (лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов, фиброб-
ластов, тучных клеток и др.), сосудов, межклеточного вещества. Межклеточ-
ное вещество представлено гликопротеинами, протеогликанами и гликозами-
ногликанами. Коллагеновые, эластиновые и аргирофильные волокна имеются
в незначительном количестве. Эпидермис при рубцах малой площади или при
рубцах на месте неглубокого поражения с сохранением придатков кожи утол-
щен за счет активно размножающихся кератиноцитов. Он, может состоять из
15-20 слоев клеток, из которых на долю шиповидных клеток приходится наи-
большее количество слоев. Роговой слой тонкий - 1-2 слоя клеток. Базальная
мембрана отсутствует. Происходит такое утолщение эпидермиса благодаря вы-
делению макрофагами и кератиноцитами эпидермального фактора роста, сти-
мулирующего пролиферативную активность кератиноцитов.
При рубцах большой площади, образованных на месте глубокой травмы,
вызвавшей деструкцию придатков кожи, эпидермис будет дистрофически из-
менен, базальные кератиноциты могут иметь полигональную или вытянутую
вдоль линии соединения с грануляционной тканью форму. Количество слоев
эпидермиса может быть значительно уменьшено.Самостоятельная эпителиза-
ция таких ран часто затруднена. В связи с этим таким пациентам требуется
пересадка кожи или многослойного пласта кератиноцитов. Базальная мембра-
на отсутствует. Ткань рубца наряду с обилием клеточных элементов, сосудов и
межклеточного вещества, может содержать в нижних отделах рубца большее
количество коллагеновых волокон.
Резаные или послеоперационные, неинфицированные раны заживают, как
правило, без осложнений тонкими рубцами, эпидермис которых за счет напол-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТО КОС МЕТОЛОГИ ЧЕС КАЯ КОРРЕКЦИЯ
59
зания с краев раны может иметь нормальную толщину. Спектр клеточных эле-
ментов смещен в сторону макрофагов и фибробластов. Уже на начальных эта-
пах формирования рубцовой ткани, процессы фиброгенеза преобладают над
фибролизом, поэтому в глубоких отделах рубца отмечается наличие рыхлой
сети коллагеновых волокон.
По мере увеличения срока существования среднестатистического
физиологического рубца, количество клеточных элементов, межуточного ве-
щества и сосудов уменьшается, а фибриллярных белковых структур (коллаге-
новых волокон) фибронектина увеличивается. Эпидермис постепенно может
приобрести нормальную толщину с вновь образованной нормальной базаль-
ной мембраной. Среди клеточных элементов преобладают фибробласты, кото-
рые являются основным функциональным элементом соединительной и руб-
цовой ткани.
Считается, что рубцовая ткань созревает в течение 6 месяцев. За это время
рыхлый, богатый сосудами, клеточными элементами и межклеточным веще-
ством рубец превращается в плотную соединительнотканную структуру. Это,
по сути, не что иное, как соединительнотканная «заплатка» на коже, но мень-
шей площади, чем предшествующая травма. Уменьшение площади рубца идет
постепенно за счет снижения его влагоемкости, уменьшения количества сосу-
дов. межклеточного вещества и контракции коллагеновых волокон. Таким об-
разом, «старый» созревший физиологический рубец состоит в основном из плот-
ноупакованных. горизонтально расположенных коллагеновых волокон, среди
которых располагаются вытянутые вдоль продольнолй оси фибробласты, еди-
ничные лимфоциты, плазматические и тучные клетки, межклеточное вещество
и редкие сосуды.
Соответственно изменению гистологической картины в зависимости от
возраста рубца, меняется и его внешний вид. Все молодые рубцы, сроком су-
ществования до 6 месяцев, - имеют ярко розовую окраску, которая постепенно
в течение нескольких месяцев бледнеет до белого или цвета нормальной кожи.
4.2.	Рубцы, возникновение которых отягощено сопутствующими
патофизиологическими факторами (группа № 2)
4.2.1.	Келоидные рубцы.
Название келоид происходит от греческого слова keleis - опухоль и eidos -
вид, сходство. Келоиды делятся на две группы - истинные или самопроизволь-
ные и рубцовые или ложные. Самопроизвольные келоиды или, так называемая
келоидная болезнь -заболевание, проявляющееся образованием на коже кело-
60
О. С. ОЗЕРСКАЯ
идов вне связи с травмой или воспалением. Иногда они появляются на месте
ушибов или в местах давления. Это крайне редкое заболевание, этиология ко-
торого до сих пор не установлена. М.М.Желтаков (1957) называл такие келои-
ды первичными (возникшими без травмы), А.А.Студницин (1968) - спонтан-
ными келоидами. Есть сообщения в литературе, которые говорят в одних слу-
чаях об аутосомно доминатной, в других - об аутосомно рецисивной наслед-
ственной патологии келоидной болезни. Склонность к келоидообразованию
связывают также с иммунной патологией, наследственной предрасположенно-
стью, этническими факторами, возрастом, эндокринопатиями и нарушением
регуляционных функций ЦНС. Описаны также синдромы, ассоциированные с
келоидами (Rubinstein-Taybi, Goeminne) (147, 157). Отмечают также большой
процент среди пациентов с келоидными рубцами представителей темнокожих
рас (жителей Южной Америки, Индии, Карибских островов) и др. (117).
Паииентака К. А. 25 лет. Обратилась с жалобами на появление на коже без види-
мой причины твердых образований розово-красного цвета. Со слов больной первое обра-
зование появилось на месте элемента акне около 5 лет назад. В дальнейшем образования
появлялись либо на месте воспалительных элементов, либо на совершенно здоровой коже.
В анамнезе акне легкой степени; дисменорея, перешедшая в аменорею. Ауто-
иммунный тереоидит, эутиреоидная стадия. Уровень половых гармонов в преде-
лах нормы.
Была попытка хирургического удаления келодного образования, на месте которо-
го вырос келод в несколько раз больше предыдущего. Второй келоид был взят для
гистологического исследования в онкологическом институте. После заживления руб-
ца вновь образовался значительно больший келоидный рубец. Пациентке было назна-
чено лабораторное обследование, консультация эндокринолога, гинеколога. На повтор-
ный прием она вернулась через год. Клиническая картина рубцов за это время значи-
тельно ухудшилась. Все рубцы увеличились по площади. (Фото 6).
Диагноз: Келоидная болезнь
Чаще всего специалисты сталкиваются со второй группой келоидов, или с
келоидными рубцами (4, 59, 60).
Что же такое келоидный рубец? Почему в одном случае наступает быстрое
заживление раны с образованием гладкого и тонкого рубца, а в других случаях
происходит бесконтрольное разрастание грубой соединительной ткани, обра-
зующей патологический рубец? Почему, несмотря на многочисленные совре-
менные исследования, острота проблемы келоидных рубцов не уменьшается, а
наоборот нарастает. Это видно по возросшей обращаемости пациентов к вра-
чам с келоидными рубцами, по количеству келоидных осложнений после хи-
рургических вмешательств. В главе 3 мы рассмотрели основные патогенети-
ческие факторы, приводящие к келоидному росту, однако точно можно ска-
зать, патогенез келоидных рубцов до конца не ясен.
РУБЦЫ КОЖИ II ПХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
61
Клиника келоидных рубцов
Клиника келоидных рубцов отличается разнообразием проявлений кело-
идного роста. Общий вид рубцов зависит от площади травмы, локализации,
вида первоначальной травмы, сроков существования, возраста пациентов и т.д.
После эпителизации травмы или послеоперационных швов на фоне прекраще-
ния воспалительной реакции пациенты замечают уплотнение, которое часто
оценивают, как остаточные явления после воспаления. В ожидании естествен-
ного процесса рассасывания «инфильтрата» обращаются к врачу, когда уплот-
нение трансформируется в плотный, выступающий над поверхностью кожи
валик или образование с экзофитным ростом значительных размеров, хряще-
видной плотности синюшно-красного цвета. В части случаев наблюдается воз-
никновение келоидных рубцов без предшествующего воспаления через 1 и 2
года после операции, травмы или прокола ушных раковин (3. 5. 77).
На гладкой коже келоидные рубцы иногда приобретают причудливые очер-
тания, совершенно цруюй формы, чем предшествующая травма или очаг воспа-
ления. Эго связано с распространением келоидного процесса по линиям растя-
жения кожи (линиям Лашера) (Фото 8а. б). Иногда келоидный рубец, как бы
входит в здоровую кожу удлиненными тяжами, по образному выражению одно-
го из исследователей, «ножками краба». Большие по площади келоидные руб-
цы, например после ожогов, часто приводят к образованию рубцовых контрак-
тур (фото 86).
Врачам важно знать, что между заживлением раны и появлением келоид-
ного рубца проходит определенный период «покоя», от 3-4 недель до 2-3 меся-
цев (17,20,27). когда пациент замечает рост рубцовой ткани во всех направле-
ниях. Однако такой патологический рост рубцовой ткани может начаться и спу-
стя какое-то время после травмы, через год и позже на месте зажившей первич-
ным натяжением раны или послеоперационного шва. Рубец расширяется, осо-
бенно полициям натяжения кожи, становится высоким, плотным на ощупь. В
народе такие рубцы называли «диким мясом». Такое название очень метко ха-
рактеризует сущность келоидов - немотивированное разрастание соединитель-
ной ткани на месте бывшей травмы. Цвет рубца при этом колеблется от ярко
красного до синюшного, рост рубца часто сопровождается парестезиями, бо-
лезненными ощущениями при пальпации, контакте с одеждой. Зуд в области
рубца отмечается практически всеми пациентами. Молодые рубцы отличает
очень высокая плотность за счет синтеза фибробластами влагоемких молекул
(гликозаминогликанов, коллагенового белка), старые келоиды также часто имеют
хрящевую плотность, которую связывают с отложением гиалинового белка и
62
О. С. ОЗЕРСКАЯ
кальция (30,49,76,93,106). В некоторых случаях со временем келоидные рубцы
могут побледнеть, уплоститься и стать мягкими при пальпации. Однако до-
вольно часто и через 10 летони выглядят красными, напряженными и плотны-
ми на ощупь.
Келоидные рубцы имеют излюбленную локализацию. Так лицо, шея, плече-
вой пояс, область грудины относят к келоидоопасным зонам, то есть зонам, наи-
более частого возникновения келоидных рубцов. Это не случайно, так как выше-
перечисленные области характеризуются повышенным количеством рецепторов к
тестостерону и TGF-бета на клетках кожи, а келоидным рубцам часто сопут-
ствует гиперандрогенемия и высокий уровень TGF-бета в плазме крови (1,8.23,
167). Ниже поясничной области келоидные рубцы образуются редко (Фото 9).
Келоидные рубцы ушных раковин возникают на месте послеоперацион-
ных швов и прокола под серьги и, как правило, появляются после затянувше-
гося воспалительного процесса через 3-4 недели после прокола или операции.
Воспаление сопровождается серозно-гнойным отделяемым, эритемой и боле-
выми ощущениями. Однако есть случаи появления келоидных рубцов мочек
ушных раковин через несколько лет после периода абсолютного благополу-
чия и даже без предшествующей травмы (Фото 10). Последнее время встреча-
ются множественные келоиды ушных раковин. Связано это с модой на ноше-
ние нескольких сережек в одном ухе. Мы наблюдали пациентку у которой было
на 2-х ушных раковинах 10 мелких (2-3 мм в диаметре) и 1 крупный келоид (6
мм в диаметре). Бывает, что они достигают больших размеров (со сливу), что
во многом связано с отсутствием информации о возможности патологического
рубцевания в местах проколов мочек ушей под серьги.
4.2.2.	Гипертрофические рубцы
Гипертрофические рубцы часто объединяют в общую с келоидными руб-
цами группу патологических рубцов в связи с тем, что оба вида отличаются
избыточным образованием фиброзной ткани и возникают в результате затяж-
ного воспаления, гипоксии, присоединения вторичной инфекции, снижения
местных иммунологических реакций. В анамнезе у таких пациентов иногда
обнаруживаются эндокринопатии.
Однако, в отличие от келоидных рубцов, рост гипертрофического рубца
начинается сразу после заживления и характеризуется образованием «плюс
ткани» по площади равной раневой поверхности (41,50,55, 76). Субъективные
ощущения отсутствуют. Динамика изменения цвета рубца от розового до
белесого происходит в те же сроки, что и у нормотрофических рубцов
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
63
(8, 9, 11, 102). Затяжная воспалительная реакция, нарушение микроциркуля-
ции и гипоксия, затягивание репаративных процессов способствуют накопле-
нию в ране продуктов распада, вызывающих активизацию фибробластов, их
синтетической и пролиферативной активности.
В результате в месте кожного дефекта происходит избыточное накопле-
ние коллагеиа. Образование коллагена преобладает над его распадом из-за
увеличения синтеза коллагенового белка, вследствие чего развивается фиб-
роз и рубцы приобретают возвышающий над поверхностью кожи рельеф
(Фото 4). Известно, что в гипертрофических рубцах клеток фибробластиче-
ского ряда меньше чем в келоидных рубцах, отсутствуют гигантские, незре-
лые формы, «зоны роста» (15,20,28). Доказано, что синтез коллагена в келоидах
происходит приблизительно в 8 раз активнее, чем в гипертрофических
рубцах (8), что объясняет меньшее количественное содержание коллагено-
вых волокон в гипертрофических рубцах, а следовательно, и массу рубца.
Качественный состав коллагена также имеет отличия. Так в молодых гиперт-
рофических рубцах обнаружено увеличение коллагена I и Ш типов, а также
увеличение димера (бета-цепей) (20).
Таблица 2
Сравнительная клиническая характеристика келоидных
и гипертрофических рубцов
Вид рубцов	Келоидные рубцы	Гипертрофнческне рубцы
Причина появления	Генетическая и этническая предрасположенность, зндокринопатии. иммунологичес- кие сдвиги, нарушение адаптацион- ных способностей организма, хронический стресс, присоединение вторичной инфекции, хроническое воспаление, гипоксия, нарушение микроциркуляции.	Снижение местной реактивности, присоединение вторичной инфекции, нарушение микроциркуляции, и как следствие - хроническое воспаление, гипоксия. Возможны эндокринопатии.
64
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Клиническая картина	Синюшно-красный цвет, (+ ткань). Увеличиваются во всех направлениях, зуд, парестезии. Уменьшение яркости цвета и объема рубца происходит очень медленно, в течение нескольких лет. Иногда вообще рубец с возрастом не меняется.	Приподнимаются над уровнем кожи - (+ ткань). Субъективные * ощущения отсутствуют. цвет изменяется, по срокам как у нормальных рубцов.
Сроки появления	Через 2-3 недели, иногда через несколько месяцев и лет после травмы.	Сразу после эпитслизании раны.
4.3.	Строение келоидных и гипертрофических рубцов
4.3.1.	Гистологическая картина растущего келоида
Эпидермис истончен, состоит из 3-4 слоев клеток, среди которых преоб-
ладают клетки нетипичной для различных слоев эпидермиса формы. Имеется
вакуольная дистрофия кератиноцитов, сглаживание сосочкового рисунка,
отмечается гипоплазия шиповатого слоя, слабая перифокальная вакуолизация
отдельных шиповатых клеток, увеличение меланинсодержащих базальных кле-
ток, кариопикноз. Роговой слой не изменен или истончен. (Фото 11). Отмечает-
ся увеличение количества гранул меланина в меланоцитах и базальных керати-
ноцитах.
В келоидных рубцах выделяют три зоны - субэпидермальную, зону роста,
глубокую зону.
В верхних, субэпидермальных отделах имеется - сглаженность эпидер-
мальных отростков и дермальных сосочков, явления неспецифического вос-
паления, мукоидное набухание коллагеновых волокон. В субэпидермальном
слое - очаги юной соединительной ткани с так называемыми «зонами роста»,
расположенными приблизительно на глубине 0,3-0,5 см (Фото 12). Зона роста
состоит из очагов, представленных концентрическим скоплением фиброблас-
тов, в центре которых находится отрезок регрессирующего капилляра. Счита-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРЫАТО КОС МЕТОЛ ОГИ ЧЕС КАЯ КОРРЕКЦИЯ
65
ется, что перицит капиляров является стволовой клеткой для фибробластов.
Поэтому скопления клеток в зонах роста — это перициты, трансформирую-
щиеся в фибробласты. Коллагеновые волокна в зонах роста в виде рыхлых
неориентированных пучков с незрелыми коллагеновыми фибриллами, диа-
метром 250-450 А (ангстрем) в стадии мукоидного набухания. Отмечается их
некоторая «растянутость» и хаотичность ориентировки в связи с повышени-
ем тургора ткани из-за отека. Наряду с толстыми, встречаются и тонкие «ком-
муникационные волокна». В келоидных рубцах большое количество функ-
ционально активных малодифференцированных, юных и патологических
(гигантских) фибробластов, размером от 10x45 до12х65 мкм. с усиленным
метаболизмом (70-120 в поле зрения). Многие авторы отмечают уменьшен-
ное количество сосудов в келоидных рубцах по сравнению с физиологичес-
кими и гипертрофическими (76, 85, 93, 147). Возможно это относительное
уменьшение общей площади сосудистого русла по отношению к площади
рубцовой ткани. Однако очевидно, что в растущих келоидных рубцах сосудов
значительно больше, чем в старых.
В средних отделах рубца отмечается пестрая морфологическая карти-
на, обусловленная сочетанием обширных регионов ткани с толстыми, хаотич-
но ориентированными коллагеновыми волокнами, с очагами юной соедини-
тельной ткани, локализованными в толще рубца и локусами дистрофических
изменений и воспалительных реакций. Основным структурным белком келои-
да является коллаген. Пучки коллагена отличаются рыхлой упаковкой, дезори-
ентацией. Толщина коллагеновых волокон от 8 до 50 мкм. Наиболее массивные
пучки коллагеновых волокон находятся в средней зоне келоида. Между колла-
геновыми волокнами расположены различные популяции фибробластов - от
незрелых и гигантских до фиброцитов с типичной удлиненной формой и нор-
мальными размерами. Имеется отложение гиалина в средней и верхней части
дермы. Редкие очаговые лимфоцитарно-гистиоцитарные инфильтраты вокруг
сосудов поверхностной и глубокой сети. Встречается незначительное количе-
ство эластических волокон, сосудов (1-3 капилляра в 1-3 полях зрения при
увеличении х504).
В межуточном веществе -отек, преобладает гиалуроновая кислота и суль-
фатированные фракции гликозаминогликанов, что рассматривается как один
из признаков незрелого состояния соединительной ткани.
В средних и глубоких слоях рубца уменьшено количество клеточных
элементов, межуточного вещества. Отмечается увеличение количества
морфологически зрелых форм коллагеновых фибрилл. Наиболее массив-
ные пучки коллагена в средней зоне келоида. С увеличением возраста рубца
5 Заказ № 1831
66
О. С. ОЗЕРСКАЯ
отмечается появление фиброза и склероза коллагена нижней части дермы
и гиподермы.
Сосуды: Капилляры в келоидном рубце двух видов - распределительные и
функциональные. В распределительных - стаз, застойные явления, что обус-
лавливает синюшность келоидных рубцов. Отмечается диапедез эритроцитов,
что свидетельствует о гипоксии тканей. В субэпидермальном слое сосудов - 3-
5 в поле зрения, в зонах роста — 1 сосуд на 1-3 поле зрения (50, 68, 77, 94).
Функциональные или питающие капиляры имеют просвет не больше 10 мк.,
некоторые находятся в редуцированном состоянии.
Клеточная популяция келоидов представлена редкими лимфоцитарно- ги-
стиоцитарными инфильтратами вокруг сосудов и обилием клеток фиброблас-
тического ряда. Фибробластов - 38-78 клеток в поле зрения при увеличении х 504.
Патогномоничным признаком келоида являются атипичные гиганские фиброб-
ласты. Молодые фибробласты составляют подавляющее большинство популя-
ции. Обращает на себя внимание склонность юных клеток к симпластообразо-
ванию и формированию очагов роста, которые являются очагами незрелой со-
единительной ткани, локализующиейся периваскулярно. Вне очагов роста фиб-
робласты лежат среди коллагеновых волокон.
Отсутствие плазматических клеток, незначительное количество лимфоид-
ных клеток на различных этапах образования келоидного рубца является ти-
пичным для него признаком (86,94).
Пиронинофильная цитоплазма фибробластов свидетельствует об их
высокой биосинтезирующей активности. Фиброциты встречаются в сред-
них и глубоких слоях рубца, присутствие которых отражает протекание про-
цесса созревания ткани.
Имеются также тучные клетки, полибласты.
Эпидермальные производные (сальные, потовые железы, волосяные фол-
ликулы) в келоидных рубцах отсутствуют.
Разделение келоидных рубцов на молодые (до 5 лет существования) и
старые (после 5 лет) весьма условное, так как мы наблюдали активные кело-
иды и в 6-10-летнем возрасте. Тем не менее, процесс старения (созревания)
келоидных рубцов также происходит и стабилизированный, и «старый» ке-
лоидный рубец видоизменяет свою клиническую и морфологическую карти-
ну. Морфологическая картина келоидных рубцов различного возраста пред-
ставлена на таблице № 3.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
67
Таблица № 3
Морфология келоидных рубцов
Возраст рубца	Растущий келоид (молодые - до 5 лет)	Старый келонд (после 5 лет)
1. Су бэпнд ер мяльный слон	Тонкий эпидермис, сглаженность сосочков. Макрофаги, молодые, атипичные гиганские фибробласты, тонкие пучки коллагеновых волокон. Сосудов 3-4 в поле зрения	Эпидермис со сглаженными сосочками. Накапливаются пигментные клетки с зернами липофусцина. Коллагеновые волокна укомплектованы в параллельные эпидермису пучки, между ними незначительное количество фибробластов макрофагов сосудов.
2. «Зона роста» представлена очагами роста н рыхлыми, не- зрелый пучками коллагеновых волокон	В 5-10 раз шире. «Очаги роста» состоят из групп фибробластов и окружены слоем ретикулиновых и коллагеновых волокон. Сосудов 1-3 в 1-3 полях зрения. Межклеточное вещество представлено в основном гиалуроновой кислотой и сульфатированными фракциями гликозаминогликанов. Нет плазматических, лимфо- идных клеток, мало тучных.	Сосудов 3-5 в поле зрения, уменьшается число фибробластов. Коллагеновые волокна уплотняются, уменьшается количество кислых мукополисахаридов. Появляются плазматичес- кие, лимфоидные клетки, увеличивается количество тучных.
68
О. С. ОЗЕРСКАЯ
3. Глубокие слои. Представлены более зрелой тканью	Массивные пучки коллагеновых волокон, между ними лежат гигантские фибробласты, фиброциты.	Местами деструкция коллагеновых волокон, истончение, гиалиноз. Уменьшено количесто фибробластов.
Гистологические данные полученные от пациентов с разной этноло-
гией келоидных рубцов.
Пациент С. П. 25 лет. Диагноз - акне-келлоид. Заболевание развилось после
удаления конглобатных угрей в области груди, племен. Болен 4 года.
Роговой слой не изменен. Диффузный гипогранулез. Незначительно выраженная ги-
поплазия шиповатого слоя, кариопикнос, слабая перифокальная вакуолизация отдель-
ных шиповатых клеток. Очаговый спонгиоз. Множество меланинсодержащих базаль-
ных клеток, сглаженнось эпидермальных отростков и дермальных сосочков. Горизональ-
ное расположение пучков коллагеновых волокон в сосочковой части дермы. Массивный
фиброз и склероз коллагена нижней части дермы и гиподермы. Расширение отдельных
сосудов глубокой и поверхностной сети. Фиброз и гиалиноз волосяных фолликулов.
Пациентка К. А. 18 лет. Диагноз - послеоперационный келлоид (в области
грудины). Длительность существования келоида - 2 года.
Эпидермис истончен, эпидермальные отростки сглажены, очаговый гнпограну-
лез, избыточное количество меланинсодержащих базальных клеток.
В дерме: отек горизонтально расположенных коллагеновых волокон сосочковой
части, фиброз нижней части дермы, редкие очаговые лимфонитарно-гистиоцитарные
инфильтраты вокруг сосудов поверхностной и глубокой сети, а также потовых желез.
Расширение отдельных мелких сосудов поверхностной сети (Фото 13).
4.3.2.	Гистологическая картина молодого гипертрофического рубца
Эпидермис в зависимости от формы и размеров рубца, может быть утол-
щенным или нормальным. Граница между эпидермисом и верхним отделом
ру бца часто представляет собой резко выраженный акантоз. Однако может быть
сглажена, без выраженных сосочков.
РУБЦЫ КОЖИ II ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
69
Таблица Av 4
Сравнительная гистологическая характеристика
келоидных и гипертрофических рубцов
(поданным литературы)
Гистологическая картина	Келоидные рубцы	Гипертрофические рубцы
«Очаги роста»	В среднем слое р}бца большое количество.	Отсутствует.
Эпидермис	Истончен, сглаженность эпидермальных сосочков	Утолщены все слои, акантоз, в шиповатом слое часто митоз.
Клеточные элементы	Отсутствуют лимфоциты, плазматические клетки, мало тучных клеток, группы поли бластов.	Обширная лнмфоплаз- моцитарная перивас- кулярная ннфштьтрация.
Фибробласты	78-120 в поле зрения, представлено много разновидностей.	57-70 в поле зрения.
Гигантские фибробласты	Много, размером 10x45 до 12x65 мкм.	Отсутствуют.
Миофибробласты	отсутствуют	преобладают
Сосуды	1-3 в 1-3 полях зрения в «зоне роста», в субэпидермальном слое 3-4 в 1 поле зрения.	2-4 в 1 поле зрения.
70
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Коллагеновые волокна	Толщина от 250 до 450 А°в верхнем слое, глубже - от 50 мкм, в виде рыхлых, с мукоидным набуханием не- ориентированных пучков, окружают «очаги роста.	От 12 до 120 мкм Собраны в пучки, лежат волнообразно и параллельно поверхности рубца.
Г л нкозямн ногл нкан ы	В большом количестве, преобладает гиалуроновая кислота, сульфатированные фракции гликозаминогликанов	В умеренном количестве, преобладают хондроитинсульфаты
Эластические волокна	Есть только в глубоких слоях рубца.	Располагаются парал- лельно пучкам колла- геновых волокон
Эпидермальные производные (волосяные фолликулы, сальные, потовые железы)	Отсутствуют.	Количество несколько уменьшено по сравнению с нормальными рубцами.
В верхних, субэпидермальных отделах молодых гипертрофических
рубцов отмечается сглаженность эпидермальных отростков и дермальных со-
сочков. Рыхло расположенные тонкие коллагеновые волокна в межклеточном
веществе, сосуды, клеточные элементы (лимфоциты, тучные клетки, плазма-
тические клетки, макрофаги, фибробласты). Фибробластов больше, чем в нор-
мальных рубцах, но приблизительно в 1,5 раза меньше, чем в келоидных. Кол-
лагеновые волокна в верхних отделах тонкие, имеют рыхлую ориентацию и
находятся в межклеточном веществе, где преобладают хондроитинсульфаты. В
нижних отделах они собраны в пучки, ориентированы в горизонтальном на-
правлении, диаметр их толще. В нижних отделах рубца плотность пучков выше,
а межклеточного вещества меньше. Имеется незначительное количество элас-
тических волокон.
В средних отделах рубца рубцовая ткань состоит из горизонтально
ориентированных коллагеновых волокон, сосудов, межуточного вещества и
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
71
клеточных элементов, количество которых уменьшено по сравнению с верхни-
ми отделами рубца.
В зависимости от возраста рубца соотношение между клеточными элемен-
тами, сосудами, межуточным веществом и массой коллагеновых волокон ме-
няется в сторону преобладания волокнистых структур, а именно коллагеновых
волокон (5, 6, 7, 11, 15).
Клеток фибробластического ряда в гипертрофических рубцах в 2- 3 раза
больше чем в нормальном рубце, (57- 70 в поле зрения), отсутствуют гигант-
ские, незрелые формы. В норме 15-20 фибробластов в поле зрения. Некоторые
авторы отмечают наличие в гипертрофических рубцах крупных, отросчатых,
богатых актиническими филаментами фибробластов, которые называют ми-
офибробластами. Считают, что благодаря этим актиническим филаментам,
фибробласты обладают большой сократительной способностью. Было также
сделано предположение, что связь актинических филаментов миофиброблас-
тов с внеклеточным фибронектином, располагающимся на коллагеновых
волокнах ограничивает рост гипертрофических рубцов. Мы считаем эту те-
орию надуманной, так как фибробласт - активно перемещающаяся клетка,
благодаря способности образовывать длинные отростки. Актинические
филаменты, по всей вероятности, и являются тем сократительным аппара-
том, который помогает клеткам перемещаться. Более того, при электронно-
микроскопическом исследовании мы обнаруживали их в фибробластах
келоидных рубцов и в нормальных фибробластах дермы.
Сосуды: В субэпидермальном слое гипертрофического рубца сосудов 3-5
в поле зрения.
В средних отделах -2-4 в поле зрения.
Эпидермальные производные. В гипертрофических рубцах наряду с де-
формированными имеются нормальные волосяные фолликулы, потовые и саль-
ные железы, но в меньшем количестве, чем в обыкновенных рубцах.
Эластические волокна: располагаются параллельно пучкам коллагено-
вых волокон.
Гликозаминогликаны: дом и н ируют хондроитинсул ьфаты.
Пациентка П. 48 лет. Диагноз: Множественные гипертрофические рубцы шеи
годичной давности.
Эпидермис истончен, растянут, эпидермальные отростки сглажены. В сосоч-
ковой части дермы: горизонтально расположенные, волнообразной формы кол-
лагеновые волокна с включенными между ними клеточными элементам, преиму-
щественно фибробластами вытянутой формы, единичные сосуды. Встречаются ней-
трофильные лейкоциты, макрофаги. В нижней части дермы - практически анало-
гичная картина (Фото 15).
72
О. С. ОЗЕРСКАЯ
4.4.	Стрии
Заканчивая главу о клинической и морфологической картине различных
рубцов нельзя не коснуться темы стрий, так как многие врачи считают их
рубцами. На самом деле это абсолютно самостоятельная нозология и в плане
этиопатогенеза, и в плане клинико-морфологической картины, и в плане ле-
чения.
Стрии - «растяжки», атрофия кожи полосовидная, полосовидная атро-
фодермия, striae distensae, striae gravidarum-своеобразная атрофия кожи в виде
узких запавших волнистых полос, локализующихся преимущественно в мес-
тах наибольшего растяжения кожи.
Стрии представляют собой серьезный косметический дефект, так как по-
являются, как правило, на коже молодых людей, которых очень волнует эстети-
ческий вид их тела.
Клиническая картина
У молодых людей, на бедрах, ягодицах, груди, животе появляются красно-
синюшные полосы, расположенные чаще всего либо радиально (на молочных
железах, животе), либо параллельно. Стрии могут быть единичными и множе-
ственными. Длина их колеблется от 1 -1,5 см до 8-10 см., ширина от 1-2 мм до
5-6 мм. Клиническая картина стрий зависит от степени растяжения, морфоло-
гических свойств кожи, гормонального фона, сопутству юшсй патологии. Цвет
стрий постепенно в течение нескольких месяцев меняется от яркого розово-
синюшного до белесого с перламутровым оттенком. До 6 месяцев стрии счи-
таются «молодыми», после 6 месяцев - «старыми». Рельеф кожи над стрия-
ми может иметь разную конфигурацию - либо стрии расположены вровень
с кожей, либо имеют втянутый рельеф, либо выпуклый. Чаще всего врачи
сталкиваются с двумя первыми вариантами. (Фото 16а). Третий вариант по
своей клинической картине во многом напоминает анетодермию, так как
выпуклые образования при пальпации легко «проваливаются» вглубь
(Фото 166). Зависит рельф стрий от площади, степени и глубины повреждения
волокнистых структур дермы.
Этиология
Стрии могут быть симптомом различных заболеваний (гиперкортицизм,
болезнь Иценко-Ку шинга, синдром Марфана), могут появляться на фоне диэн-
цифального синдрома, приема анаболических гормонов у спортсменов, адре-
наловой гиперплазии, юношеском гиперкортицизме, в пубертатный периоду
детей интенсивно набирающих массу тела.
РУБЦЫ КОЖИ и ИХ ДЕР МАТО КОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
Считается, что основная причина появления стрий во всех случаях - гор-
мональный дисбаланс, с преобладающей ролью адренокортикотропного, тире-
отропного гормонов, гормонов щитовидной железы, надпочечников и поло-
вых желез. Однако не меньшее значение имеет перерастяжение кожи, именно в
этих местах и происходит образование стрий. У спортсменов при наращива-
нии мышечной массы стрии появляются в области плечевого пояса, бедер; у
женщин во время беременности - на животе, молочных железах (местах наи-
большего растяжения кожи); у женщин, резко набравших вес - на бедрах, в
области талии, ягодиц и др.
Патогенез
Предполагается, что в патогенезе стрий одним из самых существенных
факторов является снижение синтеза коллагена и эластина фибробластами при
сохранении способности синтезировать металлопротеазы (коллагеназу, элас-
таз}). То есть в спектре клеток фибробластического ряда преобладают фиб-
рокласты, синтезирующие ферменты, разрушающие коллаген и эластин-бел-
ки, поддерживающие прочность кожи. В результате при перерастяжении кожи,
вызванной одной из вышеперечисленных причин происходит разрыв, разру-
шение сетчатого слоя дермы при сохранении эпидермиса. Рвутся сосуды, кол-
лагеновые и эластические волокна, в коже возникает «провал».
Гистологическая картина «молодых» стрий (Фото 17а)
Эпидермис имеет нормальную структуру и толщину. Хорошо выражена
базальная мембрана, сосочки и гребешки.
Субэпидермальный и нижележащие слои имеют мономорфную картин}.
Между глыбок разорванных волокнистых структур видны клеточные элемен-
ты. среди которых преобладают нормальной величины и формы фибробласты.
Имеется большое количество паретически расширенных сосудов, чем и объяс-
няется застойный синюшно-розовый цвет стрий. (Фотор 176). Гистологичес-
кая картина, также как и у рубцов, меняется от срока существования стрий.
Чем старше стрии, тем меньше там сосудов и клеточных элементов и больше
фиброзного компонента.
Из гистологической картины видно, что молодые стрии и рубцы - разные
структуры. У физиологических рубцов поврежденная ткань дермы в результа-
те воспалительной реакции замещена на фиброзную, состоящую из коллагено-
вых волокон, лежащих параллельно коже. Ткань стрий представляет собой ра-
зорванный волокнистый каркас дермы, то есть, в первую очередь, разорван-
ные коллагеновые волокна (Фото 176). По мере «старения» стрии их гистоло-
гическое строение приближается к строению физиологических рубцов.
74
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Г л а в а 5. ПРОФИЛАКТИКА РУБЦОВ
Профилактикой рубцов в широком смысле этого слова можно назвать
предоперационную подготовку пациентов; правильное и современное
лечение ран, уход за послеоперационными швами, раневыми поверх-
ностями после пилингов и оперативной дермабразии.
Чаще всего с ранами сталкиваются хирурги- травматологи, хирурги поли-
клиник, комбустиологи, врачи скорой помощи. Порой их основной задачей яв-
ляется спасение жизни человека, а не получение эстетически безукоризненных
рубцов в будущем. Однако даже такие высокие задачи не освобождают врачей
от грамотно выполненной ревизии раны, ее обработки, ведения раневых по-
верхностей с использованием современных раневых покрытий для получения
оптимальных рубцов и наложении максимально возможных косметических
швов.
В том случае, когда речь идет о получении незаметных рубцов после
пластических операций в эстетической хирургии, это направление прини-
мает значительно более широкий характер. Получить оптимальный резуль-
тат после эстетической операции значит не только устранить проблему, с
которой обратился пациент к пластическому хирургу, но и получить мало-
заметные рубцы на месте разреза кожи. Не секрет, что рубцы, образовавшие-
ся пациентами после пластических операций зачастую вызывают наиболь-
ший психологический дискомфорт у пациентов. Уже не говоря о том, что
грубые рубцы сводят на нет результаты самой прекрасно выполненной
пластической операции.
К не менее важному направлению профилактики рубцов относится веде-
ние и лечение раневых поверхностей после оперативной дермабразии, глубо-
ких пилингов, электроэксцизии и кридеструкции доброкачественных образо-
ваний кожи. Профессионально грамотно проведенное косметологическое уда-
ление доброкачественных образований кожи, например папилом, всегда закан-
чивается безрубцовым заживлением. Однако довольно часто встречаются и
другие результаты. (Фото 18). Такие обезображивающие рубцы на теле моло-
дого человека-результат неграмотного удаления папиломы, диаметром I мм и
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТО КОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
75
такого же неграмотного ведения раневой поверхности. Ну а количество рубцо-
вых осложнений после оперативной дермабразии и глубоких пилингов, сде-
ланных по поводу устранения морщин превышает все допустимые нормы и
становится частым предметом судебных разбирательств.
Пациенты после срединных пилингов и терапевтической дермабразии так-
же являются потенциально опасными из-за возможности появления рубцовых
осложнений. Поэтому врачи, которые занимаются такими процедурами долж-
ны быть насторожены и компетентны в вопросе образования рубцов. Они обя-
заны знать тему, методы профилактики и лечения рубцов, современные ране-
вые прокрытая, способы лечение раневых поверхностей. При присоединении
инфекции или снижении местной реактивности поверхностное снятие верх-
них слоев эпидермиса может обернуться обширными эрозивными очагами, ре-
зультатом которых могут оказаться рубцы. К сожалению, считают возможным
заниматься такими манипуляциями люди со средним медицинским образова-
нием и врачи, не имеющие специализации по дерматологии и косметологии.
Это ведь так просто! Да, нанести раствор пилинга на кожу или работать на
косметологическом приборе можно научить и домохозяйку, но лечить кожу она
не сможет, также как не сможет предотвратить появление осложнений. Это одна
из причин по которой недопустимо занятие косметологией физиотерапевтов,
которые не будучи дерматологами, а следовательно не зная дерматокосметоло-
гии начинают ею заниматься под маркой «аппаратной косметологии».
Одним из направлений профилактики рубцов является профилактика пос-
леоперационных осложнений, так как осложнения могут вызвать расширение
зоны кожной деструкции и дополнительное рубцевание.
5.1.	Осложнения после пластических и эстетических опе-
раций
1.	Гематомы
Образуются из-за:
-	повышенной ломкости сосудов,
-	патологии в свертывающей системе крови,
-приема антикоагулянтов, фибринолитиков, антиагрегантов,
-	повышения кровяного давления,
-	несоблюдения пациентом послеоперационного режима
Лечение: эвакуация гематомы и, при необходимости, ревизия раны с гемо-
стазом, назначение антибиотиков.
16
О. С. ОЗЕРСКАЯ
2.	Отек
В зависимости от степени выраженности отеков их можно трактовать, как
физиологические (слабые, умеренные) и сильные, которые могут приводить к
патологическим изменениям в тканях из-за их гипоксии. Как правило, при хо-
рошей предоперационной подготовке пациентов это осложнение отсутствует
Лечение: холод, мочегонные, антиоксидантные препараты, препараты
улучшающие микроциркуляцию и укрепляющие сосудистую стенку.
Физиотерапевтические процедуры: ультразвук, магнитно-лазерная терапия,
лимфодренажные процедуры и др.
3.	Присоединение вторичной инфекции
Присоединение ассоциации гноеродной флоры переводит адекватное вос-
паление в септическое с появлением обширной зоны эритемы, отека, гнойного
отделяемого из области послеоперационной раны.
Лечение: антибиотики широкого спектра действия, местно-антисептичес-
кие растворы и мази, дренаж раны, современные раневые покрытия.
4.	Некрозы
Одним из самых опасных осложнений являются некрозы. Они могут быть
вызваны облитерацией магистрального сосуда, нарушением иннервации, свя-
заны с сильным натяжением тканей и нарушением их микроциркуляции. Кро-
ме того, могут быть связаны с отечностью тканей (нарушение микроциркуля-
ции), со сниженной местной и общей иммунологической реактивностью пациен-
та. На месте некроза тканей остаются раны, а в последующем широкие рубцы.
Лечение: удаление омертвевших и ишемизированных тканей, антисепти-
ческая обработка раны с наложением современных увлажняющих раневых
покрытий на основе гиалуроновой кислоты или коллагена с антибиотиками.
5.	Кожно-аллергические реакции
Кожно-аллергические реакции замедленного тина
Аллергический контактный дерматит. Протекает в виде гиперчувстви-
тельности замедпенного типа. При повторном контакте с аллергеном (АХД,
хлоргекседином. йодинолом и др.) в течение 48-72 часов развивается воспали-
тельная реакция в эритематозной или везикулезной форме. Особенно драма-
тично выглядит появление такого, на первый взгляд, неожиданного осложне-
ния после прекрасно выполненной операции. В зоне воздействия аллергена
выделяются медиаторы воспаления и развивается клиническая картина аллер-
гического дерматита, который может привести либо к несостояте пьности швов
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕС КАЯ КОРРЕКЦИЯ
77
и расширению зоны деструкции, либо к углублению раневой поверхности после
дермабразии, присоединению вторичной инфекции, затяжному воспалению и
рубцеванию.
Лечение: удаление возможного аллергена промыванием физиологическим
раствором, антигистаминные препараты внутрь и наружно, примочки. Корти-
костероидные, содержащие антибиотики препараты в виде аэрозолей. Приме-
ром таких средств являются аэрозоли «Оксикорт» и «Полькортолон ТС»
(Польша).
Аэрозоль «Оксикорт» (55 мл) содержит активные вещества: гидрокорти-
зона ацетат 0,1 г и окситетрациклина гидрохлорид 0,3 г; аэрозоль «Полькор-
толон ТС» (30 мл) - триамцинолона ацетонид 0,01 г и тетрациклина гидро-
хлорид 0,4 г. Гидрокортизона ацетат относится к кортикостероидам слабой ак-
тивности, что позволяет безопасно использовать его при обширных поражени-
ях и в особо чувствительных участках кожи. Триамцинолона ацетонид, содер-
жащийся в аэрозоле «Полькортолон ТС», относится к гормонам с умеренной
силой действия и чаще используется при тяжелых формах дерматозов и глубо-
ких очаговых поражениях. Спектр бактериостатического действия аэрозолей
Оксикорт и Полькортолон ТС: бактерии грам (+) - Staphylococcus aureus.
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenus. Streptococcus pneumoniae,
Clostridium sp., Enterococcus faecalis, Propionibacterium sp.: бактерии грам (-)-
Haemophilus sp., Neisseria meningitidis, Klebsiella sp., Proteusmirabilis. Moraxella
catarrhalis, Pseudomonas sp., Escherichia coli. Вспомогательное вещество - газ
Дривосол 35 (Спан 85. лецитин, миристат изопропила, смесь пропана и бута-
на) обладает подсушивающим, анестезирующим и охлаждающим эффектами
при испарении с поверхности кожи.
Аэрозоли «Оксикорт» и «Полькортолон ТС» являются эффективными сред-
ствами для лечения больных с контактными дерматитами, ожогами и обморо-
жениями I и II степени.
Препараты могут быть назначены пациентам после оперативной дермаб-
разии, рекомендованы для использования в домашних условиях при лечении
возникшего дерматита, стафило-стрептодермий; снятия воспалительной реак-
ции после пластических операций, пилингов.
Аэрозоли «Оксикорт» и «Полькортолон ТС» рекомендуется распылять над
пораженной кожей 2-4 раза в сутки через одинаковые промежутки времени.
Продолжительность терапии определяется индивидуально и в среднем
составляет 3-7 дней. При кратковременном применении и при нанесении на
небольшие участки поверхности кожи препараты не вызывают побочных
явлений.
78
О. С. ОЗЕРСКАЯ
После снятия остроты процесса назначают кортикостероидные мази (гид-
рокортизоновая, целестодерм, синофлан, синолар, тридерм, адвантан и др.).
Препарат адвантан (метилпреднизолона ацепонат, негалогенизированный
синтетический стероид, представитель последнего современного класса кор-
тикостероидных гормонов для местного применения) является препаратом аль-
тернативного выбора к традиционным галогенизированным кортикостероидам.
Будучи высоколипофильным веществом, способен быстро проникать через
эпидермис в дерму, и оказывать лечебный эффект. При необходимости - назна-
чение антигистаминных препаратов per os.
Кожно-аллергические реакции немедленного типа (анафилактические).
Общая аллергическая реакция может проявляться в виде крапивницы, оте-
ка Квинке и анафилактического шока. Локальная анафилактическая реакция
протекает с отеком кожи, волдырями и зудом.
Лечение: внутрь антигистаминные препараты (кларитин, кестин. телфаст,
цетрин и др), кортикостероиды (преднизолон, дексометазон). тиосульфат на-
трия внутривенно или внутримышечно.
Наружно: удаление возможного аллергена промыванием физиологическим
раствором, аэрозоли (оксикорт, полькортолон ТС).
6.	Расширение зоны рубцевания после эстетических пластических
операций.
-	Появление рубцов после оперативной дермабразии по поводу ревитали-
зации кожи,
-	образование значительно заметных рубцов в местах разрезов,
-	образование келоидных и гипетрофических рубцов.
5.2.	Предоперационная подготовка пациентов в пластичес-
кой хирургии и дерматохирургии
Она включает в себя:
-сбор анамнеза,
-обследование,
-	консультации у терапевта, отоларинголога, психоневролога, гинеколога,
стоматолога, диетолога (не обязательно).
-	при необходимости назначение медикаментозной терапии: витаминов
(С, группы В, Е, рутин, фолиевая кислота и др.), антиоксидантов (фосфаден,
гистохром, селен, кремний и др.), микроэлементов (Zn, Си, Fe, Se, Si), проти-
вовирусных препаратов,
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 79
-	пищевых добавок (БАД),
-	системной энзимотерапии,
-	рационального питания,
-	очищение организма (печени, кищечника),
-	подготовка кожи с помощью средств терапевтической и аппаратной кос-
метологии,
-	курс общего массажа или массажа воротниковой зоны и спины.
-	Сбор анамнеза.
В процессе сбора анамнеза могут быть обнаружены противопоказания к
операциям, которые делятся на абсолютные и относительные. Игнорирование
противопоказаний, может привести к ухудшению процессов репарации кожи,
пролонгированному воспалению, углублению и расширению зоны деструкции
кожи и появлению патологических рубцов. При сборе анамнеза необходимо
уделять внимание наличию герпетической инфекции. При подготовке пациен-
та к дермабразии лица и наличии у него в анамнезе Herpes Labial is, необходимо
назначить ему превентивный курс одним из противовирусных препаратов (зо-
виракс, ацикловир, панавир и др.) в таблетированных формах. Например, зови-
ракс на курс - по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней.
При неясном аллергологическом анамнезе, перед операцией рекомендует-
ся назначить прием одного из антигистаминных препаратов в течение недели.
Абсолютные противопоказания.
-	Острые инфекционные и аллергические заболевания.
-	Системные и аутоиммунные заболевания.
-	Состояние иммунодефицита.
-	Онкологические заболевания.
-	Цирроз печени.
-	Гипертоническая болезнь II и III стадии.
-	Инсульты, инфаркты в анамнезе, наличие «водителя ритма».
-	Эндокринопатии с клиническими проявлениями.
-	Сахарный диабет.
-	Беременность.
-	Эпилепсия.
-	Психические заболевания.
।	- Сочетание нескольких относительных противопоказаний.
Относительные противопоказания:
-	Хронические заболевания в периоде ремиссии.
-	Очаги хронических инфекций (кариозные зубы, фронтиты, синуситы,
тонзилитыи и др.).

80
О. С. ОЗЕРСКАЯ
-	Менструация.
-	Психопатия.
-	Склонность к гипертрофическим и келоидным рубцам.
-	Прием антикоагулянтов, фибринолитиков. антиагрегантов.
-	Пониженная свертываемость крови.
Обследование
-	Клинический анализ крови, мочи.
-	Кровь на RW, СПИД, маркеры гепатита.
-	Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, АЛТ, ACT, С-реак-
тивный белок, время свертывания крови, фибриноген).
При необходимости, иммунограмма, кровь на гормоны (тестостерон сво-
бодный и связанный, пролактин, прогестерон, лютеинизирующий, фоллику-
лостимулирующий гормоны, АКТГ. тироксин ТУ. ТТГ, кортизол, эстрадиол).
Врач обязан информировать пациента обо всех острых моментах связан-
ных с операцией, показания, противопоказания, осложнениях и рубцах. Где
будут рубцы, какими они должны быть, что нужно делать, чтобы они не стали
шире, заметнее.
Пациент, в свою очередь, на первичном приеме подписывает специальные
документы в 2-х экземплярах, в которых подтверждает свою информирован-
ность. Документы в двух вариантах - «Информированное согласие» и «Дого-
вор между медицинским косметологическим центром и пациентом».
В результате, если случается какое-либо осложнение, пациент не смо-
жет предъявить претензии врачу в том, что он не был информирован об
осложнениях и рубцах и потребовать материальной и моральной компен-
сации.
После того, как пациент проведет обследование, пройдет всех специалис-
тов. получит рекомендации и, при необходимости, медикаментозную терапию,
начинается детальная подготовка тканей к оперативному вмешательству. И оттого,
на сколько профессионально грамотно была проведена эта подготовка, будет
зависеть послеоперационный период и. в конечном счете, результаты операции.
Желательно на предоперационную подготовку отводить не менее 1-1.5
месяцев. Довольно большому числу пациентов перед эстетическими пласти-
ческими операциями будет рекомендовано сбавить лишний вес, а резкое поху-
дение может принести больше вреда, чем пользы. Такому контингенту жела-
тельно оставить на предоперационную подготовку и похудение - не менее 3-5
месяцев.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТО КОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 8]
Косметологическая подготовки пациента перед операцией
На данном этапе лечащим врачом пациента, готовящегося к эстетической
операции должен быть косметолог. Он может и должен уметь назначить
рациональное питание, порекомендовать определенные пищевые добавки
(применительно к состоянию здоровья данного пациента), курс микроэлемен-
тов, витаминов, системную энзимотерапию, очистительные мероприятия
для кишечника, печени, определенный комплекс физических упражнений.
-	Пероральное лечение.
-	витаминами С, А, Е, группы В;
-препаратами и пищевыми добавками, содержащими витамины, кремний,
калий, магний, кальций, цинк, селен (селмевит, цинктерал, алфавит и др.):
-	препаратами для улучшения микроциркуляции (теоникол. андекалин. эс-
кузан 20, капилар);
-	препаратами, укрепляющими сосудистую стенку (аскорутин, этамзилат);
-	иммуномодуляторами (по показаниям) - декарис, тимоген, имунофан.
полиоксидоний, ликопид и др.;
-	препараты, содержащие незаменимые жирные кислоты (масло вечерней
примулы, линетол).
-	Антибиотикотерапия. Некоторые авторы предлагают применять перед
пластическими операциями и дермабразией антибиотикотерапию для профи-
лактики инфекционных осложнений (139). В 63% случаев применяют препа-
раты цефалоспоринового ряда, в 14% - диклоксациклин, в 6% эритромицин.
На курс - 7-8 дней. Другие авторы считают, что. превентивная антибиотикоте-
рапия не уменьшает возможности инфекционных осложнений, но может уве-
личивать резистентность организма к применяемому антибиотику, аллергези-
ровать организм и увеличить колонизацию грибов рода кандида.
-	Противовирусная терапия. О риске возникновения герпетической ин-
фекции в послеоперационном периоде, после глубоких химических пилингов
и дермабразии, особенно в околоротовой зоне, хирургам и дерматохирургам
известно давно. По данным Perkins et all. у 9,9% пациентов, имеющих в анам-
незе герпетические проявления и без них, после дермабразии и химических
пилингов развивается герпетическая инфекция. В целях профилактики он пред-
лагает применять противовирусную терапию, чаще всего - зовиракс (56%). в
течение не менее 8 дней (149).
Кроме подготовки организма пациента, косметолог, должен подготовить
ткани для того, чтобы они легче восстановились после операции, без нагное-
ний, отеков и эстетически неприемлемых рубцов. Из каких же процедур долж-
на состоят коскосметологическая подготовка пациента перед операцией?
6 Заказ № 1831
82
О. С ОЗЕРСКАЯ
Курс пилингов или дермабразии - необходимый этап в косметологичес-
кой подготовке пациента перед операцией.
Само собой разумеется, что при подготовке пациентов к глубоким пилин-
гам или к оперативной дермабразии эти процедуры не проводятся. Известно,
что гиперкератоз ухудшает газообмен, усиливает гипоксию кожи и создает усло-
вия для накопления в ней продуктов метаболизма и свободных радикалов. Пилин-
ги и терапевтическая дермабразия освобождают кожу от утолщенного с возрас-
том рогового слоя, делают ее тоньше, эластичнее; стимулируют базальную
мембрану и базальные кератиноциты для активных репаративных процессов.
Чаще всего для этих целей используются срединные пилинги 15 - 40 % ТСА
(трихлоруксусной кислотой), энзимные пилинги, 50-70% АНА (альфа-гидро-
ксикислоты).
Пионером по популярности среди пилингов являются АНА. Это связано с
тем, что они оказывают комбинированный эффект на кожу - пилингующий,
увлажняющий, иммуностимулирующий, увеличивающий толщину дермы. Ле-
чебный эффект альфа-фруктовых кислот зависит не только от их концентра-
ции, но и в большей степени от pH. Но чем ниже pH тем больше раздражаю-
щий эффект от процедуры. Оптимальной pH считается 3,5. Пилинги альфа-
фруктовыми кислотами хороши еще тем, что механизм их пилингующего дей-
ствия связан с разрушением межклеточных связей на уровне десмосом и таким
образом, отделившиеся клетки легко элиминируют, оставляя интактными те
слои клеток, на которые пилингующий раствор не подействовал.
Работая с пилингами необходимо знать о побочных эффектах и осложне-
ниях (аллергических реакциях, гиперпигментациях, дисхромиях, повышенной
чувствительности кожи) и соблюдать все ньюансы технологий. В обязатель-
ном порядке следует использовать фотозащитные, увлажняющие, антиокси-
дантные, содержащие ингибиторы тирозиназы, кремы.
Пациентам можно рекомендовать пилинги в средствах для домашнего ухода
фирм Lierac (Франция), Germaine de Capuccini, Лакрима, Holy Land, GiGi. Doctor
Nature (Израиль), Natura Bisse (Испания) и др.
Для пациентов, которым по каким-то причинам пилинги не показаны, есть
альтернативная процедура - терапевтическая дермабразия (ультразвуковая,
пескоструйная, кислородная). Чтобы добиться оптимального обновления и
выравнивания рогового слоя проводится курс процедур, Чаще процедуры вы-
полняются 1 раз в 4-7 дней в зависимости от толщины снятия слоя эпидермиса
за сеанс, № 5-7.
После прохождения курса лечения пилингами или дермабразией пациен-
ту, в зависимости отего проблем, назначаются следующие процедуры:
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 83
-	Микротоковая терапия с программами для восстановления тканей,
миостимуляции, лимфодренажа, введения укрепляющих сывороток на курс не
менее 15 сеансов с интервалом через день.
-	Ручной массаж лица, шеи, декольте, воротниковой зоны. Вид масса-
жа не имеет особого значения, можно назначить лечебный, пластический,
точечный и др. Важно его положительное действие на микроциркуляцию кожи,
лимфодренаж, а также стимулирующий и тонизирующий эффект. Одним из
важных свойств массажа является его релаксирующшее, антистрессовое дей-
ствие, благотворное влияние на центральную и вегетативную нервную систе-
му. На курс назначается - не менее 10 процедур.
-	Мезотерапия. Назначаются препараты, оказывающие биостимулирую-
щее действие; улучшающие метаболизм, микроциркуляцию в тканях, способ-
ствующие стимулированию выработки эластина, коллагена. Мезотерапия по-
зволяет получить эффект не только от воздействия фармакологических средств
и иглы на кожу, но и от действия на биологически активные точки меридианов
желчного и мочевого пузыря, желудка, печени, тонкого и толстого кишечника.
Нормализация деятельности этих органов является одним из важных условий
для благополучного протекания послеоперационного периода, и, следователь-
но, для получения оптимального заживления послеоперационных швов и ра-
невых поверхностей. Проводится курс лечения из 7-15 процедур (в зависимос-
ти от используемых препаратов).
-Лазеротерапия. Терапия красным светом по паравертебральным зонам,
биологически активным точкам и непосредственно по коже в области будуще-
го оперативного вмешательства действует аналогично вышеописанным эффек-
там от мезотерапии. Курс лечения -8-10 процедур.
-	Общий массаж тела или спины в количестве 10-15 процедур. Переоце-
нить роль такого курса невозможно. Благодаря массажу, оказывается общеук-
репляющее и тонизирующее воздействие на весь организм в целом и кож) в
частности. Рефлекторно через кожу - на все внутренние органы и централь-
ную и вегетативную нервную системы.
-	Применение физических методов.
(см. ниже)
-	Использование местных средств, увлажняющих, регенерирующих,
улучшающих микроциркуляцию, укрепляющих сосудистую стенку.
Известно, что гипоксия тканей является основой практически всех после-
операционных осложнений и патологических рубцов в частности. В свою оче-
редь дополнительное снабжение тканей и кожи кислородом способствует ак-
тивизации клеточного дыхания, улучшению метаболизма клеток, усилению их
84
О. С. ОЗЕРСКАЯ
синтетической и пролиферативной активности. Кроме того, кислород губите-
лен для ассоциации микробной флоры, обитающей на коже, особенно это каса-
ется анаэробных микроорганизмов.
Учитывая все эти факторы, фирмой Auriga International (Бельгия) был со-
здан крем Chiroxy специально для целей улучшения снабжения тканей кисло-
родом. В креме кислород содержится в наносомах, которые способствуют об-
легчению прохождения кислорода через липиды кожи и доставке кислорода
непосредственно в дерму.
Показания к применению:
Chiroxy показан в предпилинговом и предоперационном периодах: при
пересадке кожи, лечении язв; для ускорения процессов заживления и предот-
вращения образования келоидных рубцов. В постпилинговом и постопера-
ционном периодах при тех же процессах. Особенно актуально применение
крема у пациентов со сниженной реактивностью организма, со склонностью
к затяжному неадекватному воспалению; у людей, имеющих в анамнезе хро-
нические заболевания; у заядлых курильщиков, больных диабетом, атеро-
склерозом.
Рекомендуется применять за 15-20 дней перед операцией дважды в день,
нанося на предварительно очищенную кожу тонким слоем. Выпускается по 50
мл в пластиковом тюбике.
Для улучшения микроциркуляции кожи с успехом может применяться оте-
чественный крем-г ель кап шар у в состав которого входит экстракт из кедровых
орехов и экстракт гинго-билоба.
Гель Auriderni ХО™ фирмы Auriga International (Бельгия) - препарат, ос-
новным действующим началом которого является оксид витамина К1, находя-
щегося внутри наносом.
Показания к применению.
Является средством профилактики и лечения кровоизлияний, отеков, ге-
матом, купероза. застойной эритемы. Благодаря наличию в составе витаминов
А, С и Е обладает антиоксидантным и противовоспалительным действием.
Показан, как средство предоперационной подготовки пациентов перед пла-
стическими операциями, оперативной дермабразией.
Auriderm ХО™ ускоряет также элиминацию из тканей гемосидерина пос-
ле склеротерапии.
Рекомендуется применять для ускорения рассасывания послеоперацион-
ных гематом, отеков.
Выпускается:
-	в виде геля в металлических тюбиках, объемом 30 и 75 мл.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
85
-	в форме стика, 4 мл. Рекомендуется для лечения небольших кровоиз-
лияний.
Применение:
Применяется дважды в день утром и вечером путем втирания в кожу
легкими массирующими движениями. Введение геля с помощью ультразвука
усиливает его действие.
Все перечисленные процедуры будут действовать в одном ключе, вызы-
вая улучшение микроциркуляции и лимфодренажа в коже, оказывая укреп-
ляющее воздействие на сосуды и организм в целом, на его иммунную сис-
тему и адаптационные механизмы. Таким образом, осуществляется подго-
товка к оперативным вмешательствам, что является системой профилакти-
ки послеоперационных осложнений и патологических, эстетически неприемле-
мых рубцов.
При подготовке пациентов к дермабразии или к глубоким химиче-
ским пилингам рекомендуется в течение месяца обрабатывать кожу:
\	.Топическими ретиноидами в виде кремов*. 0,05% третиноиновый
крем, радевит, дифферин или средствами профессиональной косметики фир-
мы ROC (Франция), содержащей ретиноиды.
Применение топических ретиноидов перед данными процедурами оправ-
дано тем, что они:
-	стимулируют миграционную и митотическую активность кератиноцитов,
-стимулируют образование на фибробластах большего количество рецеп-
торов к эпидермальному фактору роста,
-увеличивают синтез фибробластами мукополисахаридов, коллагена, фиб-
ронектина,
-способствуютдегидратации и элиминации корнеоцитов, обладая пилин-
гующими свойствами.
2.Кремами, содержащими АНА или гликолевую кислоту или легкими
пилингами с 3-5% гликолевой кислотой.
Альфа фруктовые кислоты (АНА) и, обладающая самым маленьким моле-
кулярным весом гликолевая кислота:
-уменьшают когезию корнеоцитов и соответственно толщину рогового слоя,
-увеличиваютсинтетическую и пролиферативную активность фибробластов.
-	увеличивают синтез коллагена, эластина, гликозаминогликанов,
-	увеличивают гидрофильность дермы.
Таким образом, эти средства восстанавливают толщину дермы, ее метабо-
лизм, васкуляризацию, уменьшают толщину рогового слоя и уплотняют
86
О. С. ОЗЕРСКАЯ
эпидермис, что позволяет получить оптимальные результаты после пилингов и
дермабразии.
3. Применять кремы, содержащие антиоксиданты, улучшающие мик-
роциркуляцию, укрепляющие сосудистую стенку. Chiroxy, Auriderm, Капи-
лар, сыворотку Flavo-C (фирмы Auriga International, Бельгия).
5.3. Физические методы, которые могут быть использова-
ны в предоперационной подготовке пациентов
1.	Методы, основанные на применении постоянного электрического
(гальванического) тока.
-Электрофорез (ионофорез)
-	Гальванизация - метод применения с лечебной целью постоянного тока
малой силы (до 50 мА) и низкого напряжения.
Лечебные эффекты гальванизации: противовоспалительный, обезболи-
вающий, седативный (на аноде), сосудорасширяющий, секреторный (на
катоде).
При гальванизации в тканях активируется крово- и лимфообращение, сти-
мулируются обменно- трофические процессы, ускоряются процессы регенера-
ции. Усиливается синтез макроэргов в клетках, увеличивается фагоцитарная
активность макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, что способствует
стимуляции трофики кожи и рубцов.
Противопоказания:
-Аллергия на постоянный ток,
-	водители ритма,
-	ишемическая болезнь сердца 3 стадии,
-эпилепсия,
-	наличие металлических включений в местах проведения процедуры,
-	психические заболевания.
-Лекарственный электрофорез.
Представляет собой сочетанное действие на организм постоянного не-
прерывного тока и лекарственного вещества.
В механизме действия лекарственного электрофореза реализуются все
положительные факторы, присущие гальваническому току и лекарственному
веществу. Период выведения лекарств из кожного «депо» колеблется от 3 ча-
сов до 15-20 суток. Используются вещества с концентрацией 1-5%. В настоя-
щее время известно более 300 лекарственных форм для электрофореза. Вво-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
87
дятся вазоактивные, витаминные, антиоксидантные препараты, микроэлемен-
ты. Одним из преимуществ лекарственного электрофореза является не инва-
зивность метода, простота и доступность, ненасыщение всего организма ле-
карственным препаратом, а так же лечение малыми дозами лекарств (пример-
но 10% от разовой дозы препарата). Перед применением препарата у пациента
собирается тщательный аллергологический анамнез.
Методики воздействия и противопоказания-такие же, как при гальвани-
зации.
Все перечисленные ниже методы лечения более подробно будут разобра-
ны в п.5.4 и в главе 6.
2.	Методы, основанные на применении низко- и среднечастотных элек-
трических токов.
- Д'арсонваль.
3.	Методы, основанные на применении магнитного поля.
-	Постоянное магнитное поле (магнитофоры),
-	переменное магнитное поле (аппаратная магнитотерапия).
4.	Методы, основанные на применении светового излучения.
-	Инфракрасное излучение от 400мкм до 760 нм (инфракрасная кабина).
-	видимое излучение	от 760 нм до 400 нм (Хромоджей, Биоптрон),
-	УФ излучение	от 400 нм до 180 нм,
-	лазерное излучение (лазеротерапия).
5.	Методы, основанные на применении механической энергии.
-	Ультразвуковая терапия. Частота более 20000 Гц (улыпрафорез),
-	эндермология,
-	вакуумный массаж,
-	общий ручной масссаж.
6.	Методы, основанные на применении факторов химической при-
роды.
-	Озонотерапия,
-	оксигенобаротерапия,
-	гипоксическая терапия.
7.	Методы, основанные на применении температурных факторов.
-	Парафинотерапия (парафанго),
-	криотерапия,
- криомассаж.
8.	Методы, основанные на применении природных факторов.
- Талассотерапия (водоросли, морская вода, соли, грязи),
- пелоидотерапия (грязи, глины, сапропели).
88
О. С. ОЗЕРСКАЯ
В реабилитационных и косметологических центрах эти природные факторы
нашли свое воплощение в различных обертываниях, парафанго, апликациях, масках.
- бальнеотерапия (ванны, души, гидромассаж, баня, сауна).
5.4. Уход за пациентами после пластических операций
Послеоперационный уход за пациентами в эстетической пластической хи-
рургии и дерматохирургии состоит из назначения:
-	препаратов для внутренней терапии: антибиотики (при необходимости),
витамины, микроэлементы, антиоксиданты, системная энзимотерапия;
-	рационального питания;
-	профессионального подхода к лечению раневых поверхностей и после-
операционных швов;
-	косметологических реабилитационных процедур.
Начинать процедуры необходимо практически сразу после операции, что-
бы помочь организму справиться с лимфостазом, ишемией, отеками, гемато-
мами и избежать воспаления. Физиотерапевты рекомендуют начинать после-
операционную реабилитацию с третьего дня после операции и до седьмого
дня использовать исключительно бесконтактные методы, такие как УФО, КУФ,
СВЧ, красный терапевтический лазер, магнитотерапию. С седьмого дня можно
начинать использовать контактные методы. Длительность процедуры зависит
от зоны воздействия. В тексте указано максимальное время воздействия.
1.	Лимфодренаж.
Самый мягкий и гармоничный эффект можно получить на микротоковых
аппаратах. На курс -10-15 сеансов, ежедневно можно начинать с третьего
дня после операции, очень мягко точечно касаясь кожи. Используются проце-
дуры для работы с рубцами на микротоковых аппаратах, например, про-
грамма ENTER на аппаратах Bioterapuetic Komputer. Ватные картонные па-
лочки, смоченные токопроводным гелем устанавливаются мягко касаясь
кожи без давления в области послеоперационных швов, отечных зон.
2.	Ультравысокочастотная терапия (УВЧ).
Конденсаторные пластины устанавливаются на расстоянии 2-3 см от кожи.
Используются высокочастотные электромагнитные колебания частотой от 20
до 50 МГц. Электрическое поле УВЧ вызывает колебания макромолекулярных
компонентов соединительной ткани, что приводит к увеличению проницае-
мости тканей и лимфодренажу, улучшению микроциркуляции, уменьшению
гипоксии. Сеансы проводятся ежедневно или через день по 10-15 минут № 8-10.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 89
3.	Сверхвысокочастотная терапия (СВЧ).
Используются высокочастотные электромагнитные колебания частотой до
2450 МГц. СВЧ оказывает на ткани более мягкое действияе, чем УВЧ. Сеансы
проводятся ежедневно или через день по 10-15 минут № 8-10.
4.	Ультразвук на послеоперационную область.
Применяются ультразвуковые колебания частотой от 880 до 3000 кГц.
Мощность - от 0,05 - 0,4 Вт/см2 до 1.0 вт/см2. Лечебный эффект состоит из 3-
х моментов: механического, теплового, физико-химического. При импульсном
режиме тепловой фактор отсутствует.
За счет ускорения движения биомолекул под влиянием ультразвука усили-
вается метаболизм в тканях, уменьшается вязкость межтканевой жидкости,
усиливается дренаж тканей, улучшается мкроциркуляция, снижается гипок-
сия. Процедура проводится по токопроводному гелю, более эффективно ис-
пользовать гель «Лиотон-100» на основе гепарина или гели Auriderm ХО™ с
витамином KI, Chiroxy, капилар.
Непосредственно на область послеоперационных швов лечение ультразву-
ком лучше не проводить, так как это может вызвать их несостоятельность, осо-
бенно в местах повышенной функциональной нагрузки и в случае склонности
к патологическим рубцам.
Рекомендуется 10-15 сеансов, по 10-15минут через день или ежедневно.
5.	Лазеротерапия.
Используются низкоинтенсивные лазеры с красным и инфракрасным из-
лучением.
Оба излучения обладают сходным действием на ткани: активируют фер-
ментные системы, клеточное дыхание, метаболизм в тканях, синтетическую и
пролиферативную активность фибробластов, репаративные процессы. Вызы-
вают расширение сосудов микроциркуляторного русла и, как следствие, лим-
фодренаж, снятие гипоксии, улучшение выведения продуктов распада и сво-
бодных радикалов из зоны операции. Длина волны от 0,632 мкм до 1,2 мкм.
Точками приложения являются области операции, соответствующие па-
равертебральные и сегментарно-рефлексогенные зоны. Кроме того, терапев-
тический лазер позволяет проводить лазеропунктуру по биологически актив-
ным точка.
-Лазерофорез может быть осуществлен с помощью полупроводникового
импульсного терапевтического лазера на арсените галия (Гелиос-01) с длиной
волны 890-950 нм, частотой импульсов - от 300 до 3 000 Гц и мощностью до
15 Вт. Длительность сеанса - 10 минут. На курс 10 процедур. Количество кур-
сов - 3-5, с интервалом в месяц.
90
О. С. ОЗЕРСКАЯ
- Склерозирование сосудов. Осуществляется с помощью лазеров с длиной
волны 585-600 нм. Данная технология используется для уменьшения объема
келоидных рубцов, так как ухудшает их трофику, облитерируя питающие ке-
лоид сосуды. Кроме того, она позволяет устранить расширенные сосуды на
поверхности рубцов, появившиеся после лечения кортикостероидными и ци-
тостатическими препаратами.
6.	Лекарственный электрофорез на область рубцов.
Сразу после эпителизации раневой поверхности для улучшения вида об-
разовавшихся рубцов можно применять следующие препараты: йодид калия с
(-) полюса, лидазу (подкисленный раствор 64-128ЕД с (+) полюса), препараты
пчелиного яда- апизартрон, апитоксин, апифор с (+ и -) полюсов. Сила тока -
по ощущениям пациента, время 15-15 мин, на курс 15-20 сеансов через день.
Лекарственный электрофорез может быть осуществлен также с помощью
микротоков на микротоковых приборах, при силе тока до 180 микроампер, и
частоте 250-300 герц на программе ионофореза. На курс лечения - 10 -15 про-
цедур, через день или ежедневно. Количество курсов 2-3, с интервалом в 2-3
недели.
С назначением процедур непосредственно на область послеоперационных
швов нужно быть осторожными. В местах, где кожа возле рубцов и нижележа-
щие ткани подвергаются нагрузке и растяжению, рыхлая ткань рубца, после
дополнительных физиотерапевтических процедур, может оказаться несостоя-
тельной и растянуться. Широкий рубец на месте разреза после пластической
операции может свести на нет ее результаы и привести к жалобам со стороны
пациентов.
7.	Магнитотерапия.
Применяется импульстная и низкочастотная магнитотерапия.
Импульсная магнитотерапия вызывает образование в тканях вихревых элек-
трических полей, которые индуцируют электрические токи, возбуждающие
вегетативные волокна и вызывающие сокращение гладких мышц сосудов. В
результате улучшается трофика тканей, их микроциркуляция и дренаж. Индук-
торы магнитных полей могут располагаться стационарно на коже или переме-
щаться по зоне оперативного вмешательства.
Низкочастотная магнитотерапия вызывает в тканях разнонаправлен-
ное перемещение ионов, вследствии чего усиливается метаболизм в клет-
ках, что также приводит к улучшению репаративных процессов, ускоре-
нию выведения продуктов распада и улучшению эстетики послеоперацио-
ных рубцов.
Используются магнитные поля с индукцией 1,2 - 1,7 Тл.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
91
На курс лечения назначается 10-12 процедур, через день или ежедневно, по
10-15 минут.
8.	Применение низко- и среднечастотных электрических токов.
Д'арсонвалъ.
Д’арсонваль это лечение слабыми импульсными переменными токами сред-
ней частоты и высокого напряжения. Токи вызывают раздражение свободных
нервных окончаний в коже, что приводит к реакции сосудистого русла с улуч-
шением микроциркуляции. Микронекрозы, возникающие в коже под действи-
ем искровых разрядов приводят к микроочаговому асептическому воспалению
с выделением факторов роста, цитокинов, медиаторов воспаления. Искровой
разряд также действует бактерицидно на флору кожи.
Обрабатывается грибовидным электродом на средних параметрах тока вся
кожа в зоне операции на 2-3-й день после операции, ежедневно или через день
чередуя с другими физиотерапевтическими процедурами, на курс 8-10 сеан-
сов по 10-15 минут.
9.	Букки облучение или близкофокусная рентгенотерапия
В случае наличия склонности к появлению патологических рубцов, с про-
филактической целью, сразу после снятия швов необходимо сделать 1 сеанс
Букки-облучения. Струп и шовный материал препятствуют проникновению лу-
чей в ткани.
Мягкие рентгеновские лучи в терапевтических дозах не оказывают обще-
го воздействия на организм. Они проникают в кожу на 3-4 мм и действуют
местно, вызывая цитостатический эффект на клетки с повышенным метабо-
лизмом. В келоидных рубцах - это патологические гиганские фибробласты.
Кроме того, они фибринолитически действуют на молодую соединительную
ткань (незрелые коллагеновые волокна), поэтому могут быть с успехом
использованы при лечении уже возникших келоидных рубцов.
10.	Мазевое лечение.
Начиная с 10-14 дня, смазывать послеоперационные швы солкосериловой,
актовегиновой мазями, куриозином, хитозановым гелем, цель-Т и др., 2 раза в
день, не менее 2 месяцев, желательно чередовать мази. При наличии склонно-
сти к келоидным или гипертрофическим рубцам, послеоперационные швы ре-
комендуется обрабатывать контрактубексом, келофибразой, лазонилом, гидро-
кортизоновой мазью. Кроме того показана обработка пленкообразующими ла-
ками, компрессионная терапия (см. лечение келоидных рубцов).
При образовании кровоизлияний, гематом неоценимое действие оказыва-
ют такие препараты, как Auriderm ХО™, Chiroxy, капилар. Препараты следует
наносить на кожу 3-4 раза в день или вводить с помощью фонофореза.
92
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Примечание:
1.	К легкому ручному массажу можно приступать не ранее, чем через 1,5
месяца после операции,
2.	Использование любых масок рекомендуется не ранее чем через 2 ме-
сяца после операции, так как при их удалении с лица возможно растяжение
кожи, что может привести к образованию кровоизлияний и ухудшению вида
рубцов.
5.5.	Уход за пациентами после оперативной дермабразии
Для успешного восстановления кожного покрова после операции необ-
ходимо:
-	наличие фрагментов базальной мебраны с базальными кертаиноцитами.
фрагментов волосяных фолликулов и потовых желез с камбиальными клет-
ками,
-	создание влажной среды в раневой поверхности для свободного переме-
щения кератиноцитов и фибробластов,
-	обеспечить присутствие в ране молекул гиалуроновой кислоты, коллаге-
на, фибронектина, протеогликанов,
-	присутствие медиаторов, способствующих ускорению эпителизации.
(фактора роста фибробластов, эпидермального фактора роста, инсулиноподоб-
ного фактора роста),
-снять воспаление,
-	нормализовать синтез и распад коллагена,
-	нейтрализовать действие трансформирующего фактора роста-бетта (153).
-	после отпадения раневых покрытий или струпа и эпителизации, защи-
щать послеоперационную поверхность от УФО не менее чем в течение 2-х
месяцев.
Часть из этих задач может быть выполнена грамотным ведением раневых
поверхностей, знанием современных тенденций в этой сфере и информиро-
ванностью о наличии и вариантах современных раневых покрытий.
Длительное время в центрах, производящих оперативную шлифовку наи-
большим успехом пользовался в качестве средства ухода за послеоперацион-
ной поверхностью 5% раствор КМпО4. Не секрет, что и сегодня это средство
продолжают использовать, хотя известно, что оно вызывает дополнительное
раздражение кожи и может приводить к усилению в ней воспалительной
реакции, углублению деструктивных процессов с образованием атрофичной
кожи, гипопигментаций и рубцов.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
93
За последнее десятилетие появились новые тенденции в ведении раневых
поверхностей, ожоговых ран, трофических язв и др. Подсушивающие проце-
дуры и составы, которые дезинфицировали рану и создавали струп, являющийся
одновременно защитным покрытием становятся анахронизмом. Появились
экспериментальные данные о том, что процесс заживления раневых поверхно-
стей кожи идет значительно активнее во влажной среде. Таким образом было
доказано, что для успешного восстановления кожного покрова после травмы
необходимо создать влажную среду на раневой поверхности для свободного
перемещения клеток и активности ферментов, способствующих разрушению
некротизированных тканей (71, 135). Стали создаваться различные раневые
покрытия из фибрина, коллагена, силикона, гидроколлоидов, гидрогелей, аль-
гинатов, с гиалуроновой кислотой, хитозаном - веществами, удерживающи-
ми большое количество молекул воды и создающими таким образом в ране
увлажненную среду. Присутствие в раневом покрытии молекул гиалуроно-
вой кислоты, коллагена, фибронектина, протеогликанов не только создает
влажную среду в ране, но и ускоряет репаративные процессы, повышает
местный иммунитет. Кроме этих компонентов в раневые покрытия вводят
антисептики. Такой комплекс позволяет ускорить процесс заживления и
создать максимальные условия для безрубцового заживления при глубокой
шлифовке и глубоких пилингах (85, 87, 91, 94).
Существует несколько классификаций раневых покрытий.
Так по степени изоляции раневых поверхностей от окружающей сре-
ды их можно разделить на:
1	.Окклюзионные.
Это различные воздухонепроницаемые, стерильные, биологически совме-
стимые с тканями пленки. Окклюзивные покрытия создают в ране условия для
роста бактериальной флоры, особенно анаэробной, что препятствует быстро-
му заживлению. Однако на 24-48 часов после асептической обработки раневой
поверхности они могут быть использованы.
2	. Полуокклюзионные, не препятствующие газообмену в раневой
поверхности.
Представителями этой группы являются гидрогелевые и вазелиновые по-
вязки. В них вводят антибиотики, благодаря чему повязки обладают антибак-
териальными свойствами. Гидрогелевые повязки являются еще и хорошими
адсорбентами. Поэтому их применение дает наименьшее количество осложнений.
3	.Неокклюзионные.
К ним относятся антисептические растворы: мази, кремы, содержащие
94
О. С. ОЗЕРСКАЯ
антибиотики, кортикостероиды, витамины А,Е,С, алоэ, бычий коллаген и др. Уход
за раневыми поверхностями и рубцами может осуществляться и вышепере-
численными средствами при отсутствии полуокклюзионных препаратов (107).
Другой вариант систематизации раневых покрытии -по степени при-
родности их компонентов.
I.	Синтетические.
Гидроколлоиды, полиуретановые пленки с порами, пленки и мембраны,
приготовленные из синтетических полипептидов.
2.	Биологические.
Аллогенная кожа, трупная кожа, свежий и замороженный амнион, бычий
коллаген, кожа свиньи, культура кератиноцитов, исскуственный аналог кожи.
3.	Биосинтетические.
Например, слой коллагена на силиконовой мембране (138.)
Чаще всего раневые покрытия систематизируют по лекарствен-
ным формам:
-	мази,
-	кремы,
-	аэрозоли.
-	пленки,
-	гидрогели и др.
Требования, предъявляемые к раневым покрытиям и перевязочным
средствам:
Они должны быть:
-	просты в использовании,
-	сделаны из биологически нейтрального материала,
-	эластичны, легко принимать форму поверхностей сложной конфигура-
ции,
-	защищать раневую поверхность от проникновения инфекционных аген-
тов извне,
-	бактерицидными,
-	впитывать эксудат и создавать в ране влажную асептическую среду,
-	легко удаляемы из раны,
-	доступны по цене.
Кроме того, полезно наличие в раневых покрытиях иммуностимулирую-
щих, антиоксидантных, микроэлементных, влагоудерживающих компонентов.
К сожалению, идеального раневого покрытия на сегодняшний день нет, но
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
95
появившийся большой выбор средств для ухода за ранами позволяет врачу осу-
ществлять правильный послеоперационный уход и получать хорошие резуль-
таты, комбинируя имеющиеся в наличии средства.
5.5.1.	Современные перевязочные средства и раневые покрытия
- Мазевые повязки;
1	.«Branolind» (USA), мазевая повязка на тканной основе, пропитанная пе-
руанским бальзамом;
2	.«Atrauman», гидрофобный материал, пропитанный нейтральным жиром;
3	.«GrassoIind neutral» - крупноячеистая ткань, пропитанная индиферент-
ной жировой основой;
4	.«Pyolysin» (Германия).
Мази:
-	левомиколь, левосин (Россия), дермазин (Словения), далацин (США),
Д-Пантенол (Хорватия).
-	Альгинаты;
Производятся из морских бурых водорослей. Являются гидрофильными
материалами и соединяясь с эксудатом раны превращяются в гелеобразный
материал.
«Sorbalgon» (Германия).
-	Адсорбирующие повязки;
1.	«ВоскоСорб» (Россия) - полиэфирное нетканное волокно, покрытое
чистым пчелиным воском и прополисом в комбинации с сорбирующим слоем
из хлопка и вискозы.
2.	«Mepilex lite» (Швеция) - адсорбирующее мягкое покрытие из пористо-
го силикона.
3.	«Mepitel» (Швеция)-атравматичная повязка с мягким силиконовым по-
крытием сетчатой структуры, поверх которой накладывается адсорбирующая
эксудат повязка.
4.	«Актисорб Плюс 25» (США) состоит из 2-х слойной оболочки из не-
тканного нейлона, между слоями которой проложен активированный уголь, на-
сыщенный серебром.
- Гелевые покрытия;
I. «Гелепран» (Россия) -атравматичная, термо- и формоустойчивая ране-
вая гелевая повязка. Выпускается в чистом виде и с мирамистином.
2. Гидроколлоиды:
Прозрачные гидрогелевые повязки с верхним слоем из воздухопроницае-
96
О. С. ОЗЕРСКАЯ
мой, препятствующей проникновению микроорганизмов и влаги пленки. Ниж-
ний слой повязки - гидрогелевый:
-	Hydrosorb (США), Hydrocoll (США)
-	Лита-Цвет(Россия) - повязка марлевая, пропитанная раствором эксолина.
-	«Гиаплюс» (Россия) - повязки на основе гиалуроновой кислоты и фиб-
ринных покрытий.
-	Aguacel Ag (Англия). Сухая повязка, основанная на технологии Hydrofiber
адсорбирует эксудат и превращается в гель с ионами серебра.
-	Пленки;
-	Полупроницаемые полиуретановые пленки, проницаемые для газов и
непроницаемые для жидкостей. На поверхности имеют поры величиной окло
2 мкм. Сквозь эти поры происходит газообмен между раневой поверхностью и
средой, но для проникновения микроорганизмов они слишком малы.
-	Silon-TSR, Telfa, Protective Dressing (USA).
-	«Ор-Site», «Tegaderm». «Cutinova hydro», Omiderm (США).
-	Пленкообразующие аэрозоли: Лифузоль, Статизоль, Наксол.
При покрытии ран непроницаемыми для воды и бактерий пленками, кото-
рые позволяют осуществляться нормальному газообмену, в ране создается влаж-
ная среда, которая стимулирует выведение продуктов аутолиза некротизиро-
ванных тканей и разрушение избытка коллагена.
На пленках также выращивается культура кератиноцитов и фибробластов.
Такие клеточные композиции накладываются клетками вниз на рану. Благода-
ря действию цитокинов происходит качественная и быстрая эпителизация.
Пленки: «Биокол», «Фолидерм» (Россия).
-	Пены;
Пантенол, Олазоль, Диоксизоль, (Россия).
-	Комбинированные средства;
Коллагеновые губки:
Раневые покрытия на коллагене, в состав которых входят различные био-
стимулирующие, антисептические, бактерицидные компоненты не требуют
ежедневных перевязок, самостоятельно лизируются.
1.	Губка коллагеновая с сангвиритрином (Россия).
2.	«Метуракол» (Россия). - коллагеновая губка с метилурацилом
3.	«Альгикол» (Россия) - коллагеновая губка с фурагином.
4.	Пористая пластина «Комбутек» (Россия) с коллагеном, борной кисло-
той и др.
5.	«Дигиспон» (Россия) - пластина с коллагеном, диоксидином, глутаро-
вым альдегидом и др.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 97
6.	«Альгипор» (Россия) - губка с альгинатами.
7.	Губка «Колоцил» (Россия), с коллагеном, фурациллином, новокаином
и др.
8.	«Коллахит-ФА» (Россия). В состав входит коллаген-хитозановый ком-
плекс с добавлением фурагина и анилокаина.
9.	«ВоскоПран» (Россия). Мазевая повязки на эластично-сетчатой основе,
пропитана пчелиным воском и прополисом. Выпускается несколько вариан-
тов: без дополнительного лекарственного средства, с 10% метилурациловой
мазью, с левомиколем. Пациентам с аллергией на продукты пчеловодства при-
менять не рекомендуется!
10.	«ПараПран» (Россия). Атравматичная повязка из хлопчатобумажного
волокна, пропитана парафином. Выпускается в нескольких вариантах: в чис-
том виде без лекарственных средств, с хлоргексидином, химотрипсином, ли-
докаином.
11.	«Коллост» (Россия). Коллагеновая мембрана.
— Гели.
Одним из вариантов лечебных средств для ведения рубцов кожи после
шлифовки являются гели. Гелевые лечебные формы - это безжировые влаго-
емкие композиции, в состав которых помимо гидрофильной основы входят
различные компоненты. К гелям, которые могут быть использованы для лече-
ния раневых поверхностей, предъявляются особые требования. Известно, что
раны, сохраненные во влажном, антисептическом состоянии имеют оптималь-
ные условия для эпителизации. Более того, в опытах на животных и на эмбри-
онах плода человека доказана возможность безрубцового заживления ран, ко-
торые ведутся во влажной среде (71, 135).
Гелевые композиции, которые можно использовать в качестве раневых
покрытий должны быть абсолютно биологически совместимы с тканями, не
вызывать токсико-аллергических реакций, обладать антисептическими и
иммуностимулирующими свойствами, какое-то время сохранять раневую
поверхность во влажном состоянии, по прошествии которого превращаться в
воздухопроницаемую пленку. На сегодняшний день, на наш взгляд, такими свой-
ствами обладает только препарат гель «Куриозин гель» (Гедеон Рихтер А.О.,
Венгрия), на основе гиалуроната цинка. Основным действующим веществом
препарата является гиалуронат цинка. Гиалуроновая кислота (ГК), входя-
щая в состав препарата представляет собой натуральный мукополисахарид,
составляющий основу мукополисахаридов дермы человека. Кроме того, ГК
не является видоспецифическим веществом, поэтому, полученная любым
способом и из любого вида ткани, воспринимается организмом, как соб-
7 Заказ № 1831
98
О. С. ОЗЕРСКАЯ
ственная. Гиалуроновая кислота в куриозине получена из гребешков кур.
Известно, что 1 молекула ГК удерживает возле себя около 500 молекул воды,
за счет чего она является супергидрофильной субстанцией. ГК обладает так-
же как и микроэлемент цинк иммуномодулирующим действием. Ко всем
перечисленным свойствам, привлекательность куриозина для лечения по-
верхностей после шлифовки или после удаления различных доброкачествен-
ных образований кожи, или после оперативных вмешательств состоит в том,
что пациенты могут сами пользоваться этим препаратом. Особенно это акту-
ально, когда посещение врача для перевязок оказывается по какой-то причине
невозможным. Мы рекомендуем пациентам несколько раз в день аккуратно вы-
давливать гель на раневую поверхность и распределять его уголком стериль-
ной салфетки и они с успехом справляются с этой задачей.
Рекомендации по уходу за раневыми поверхностями после шлифовки с
помощью геля Куриозин.
Сразу после операции дермабразии рубца, промывании и высушивании
раневой поверхности, мы смазываем толстым слоем всю эрозивную поверх-
ность гелем и в таком виде отпускаем пациента домой или, если поверхности
большие (все лицо), оставляем в стационаре. Разумеется, такое ведение ране-
вых поверхностей возможно только на открытых участках тела. Раневая повер-
хность выглядит незащищенной, однако этого не нужно опасаться, так как гель,
как мы уже говорили, обладает защитным и иммуностимулирующим действи-
ем. В этот день и на следующий рекомендуется обрабатывать поверхность
шлифовки каждые 1,5- 2 часа, чтобы создать наиболее благопрятные условия
клеткам кожи для взаимодействия и обмена информацией. К концу вторых су-
ток, как правило, на месте шлифовки начинает образовываться эластичная ко-
рочка. Несмотря на это, ее продолжаем обрабатывать, но уже более редко- 2-3
раза в день до полного отпадения корки через 6-8 дней.
Рекомендации по работе с другими гелями аналогичны.
-	«Солкосериловое (актовегиновое) желе» (Болгария).
-	Хитозановый гель, «Арговасна» (Россия).
Отечественные ученые из Новосибирска разработали уникальную техно-
логию перевода хитозана из линейной в микрогранулированную форму, что
позволило уменьшить размеры молекулы более чем в 8 раз. Таким образом, во
много раз была увеличена проницаемость хитозана через кожу. По химическо-
му строению он родственен целлюлозе и представляет собой природный поли-
сахарид 1,3 -бетта- глюкан. Связываясь с клеточной стенкой бактерий, грибов
и вирусов проявляет свою фунгицидную, противовирусную и бактерицидную
активность. При накожном применении проявляет также регенерирующее.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 99
иммуностимулирующее и гемостатическое действие. Есть данные о его проти-
воопухолевых свойствах. Благодаря высокой влагоудерживающей способнос-
ти хитозан взаимодействуя с белками и липидами эпидермиса, образует свя-
занную с ними пленку. В результате прекращается трансдермальная потеря
кожей воды и в ране создается влажная среда, необходимая для оптимального
клеточного взаимодействия и эпителизации. Хитозановые композиции оказы-
ваются весьма эффективны после различных видов шлифовки и ведения пос-
леоперационных швов. Хитозановый гель можно использовать не только пу-
тем нанесения на кожу, но и для введения с помощью микрогальваники и элек-
трофореза с положительного полюса. Рекомендуется использовать по анало-
гичной с куриозином методике.
-	«Алоэ Вера гель» (США).
О иммуностимулирующих, адсорбирующих, бактерицидных, регенериру-
ющих и увлажняющих свойствах Алоэ Вера известно давно. Благодаря уни-
кальным свойствам алоэ создает в ране условия для быстрой репарации. Ис-
пользуется по аналогии с куриозином.
—	Аллогенная кожа и ее заменители.
Аллогенная свежая и трупная кожа могла бы стать идеальным биологи-
ческим покрытием, если бы не сложности с получением. Она может долго
храниться в замороженном состоянии. Относится данный вид раневого по-
крытия к биологическим, совместимо с тканями реципиента. После наступ-
ления эпителизации раны, покрытие отторгается.
-	«AlloDerm», (Integra).
-	Ксенодерма (Россия).
Из ксеногенной кожи используется кожа свиньи, так как ткани свиньи и
человека близки по своему строению. Так же как и трупная кожа, она отторга-
ется после эпителизации раневой поверхности.
Из раневых покрытий, близких к данной группе и имеющих очень высо-
кий ранозаживляющий потенциал, следует отметить пленки из амниона. Они
также относятся к биологическим раневым покрытиям, обладают бактериос-
татическим действием, стимулируют синтез проколлагена, эластичны, легко
ложатся на раневую поверхность, прозрачны, что позволяет наблюдать за со-
стоянием раневой поверхности и реэпителизацией.
Культивируемые заменители кожи: «Фибродермис», «Фибропор» (Россия).
- Другие технологии.
-	Возможен уход за раневыми поверхностями открытым способом с мно-
гократным обмыванием водой или физиологическим раствором. Можно соче-
тать с обработкой пантенолом, бепантеном, солкосерилом.
100
О. С. ОЗЕРСКАЯ
-	Можно также вести раневые поверхности под стерильным вазелином,
порошком висмута и др.
-	В научной литературе даже есть сведения об использовании в качестве
биологического раневого покрытия кожуры вареной картошки, которую обра-
батывают, стерилизуют и достаточно широко используют для лечения ожогов в
развивающихся странах (138).
-	Обработку ран антисептиками местного действия также можно рассмат-
ривать, как один из простых вариантов ухода за раневыми поверхностями.
В связи с появлением новых штаммов микроорганизмов, резистентных к
антибиотикам в профилактике и лечении раневой инфекции все более возрас-
тает практическое значение химических дезинфицирующих средств.
«	Лавасепт» (Россия)-антисептик местного действия. разводится 1 мл. в 1
литре дистиллированной воды (0,1% раствор). Рана обрабатывается аспираци-
онно-промывным методом, после чего салфетка, смоченная в растворе остав-
ляется в ране до следующей перевязки.
5	.5.2. Защита послеоперационных поверхностей (рубцов, кожи) от УФО.
После отпадения корок или раневых покрытий после дермабразии или после
лечения ожогов, эпителизированная поверхность имеет розово-красный цвет
за счет расширенных сосудов и продолжающегося в тканях поствоспалитель-
ного восстановительного периода. Защитные свойства эпидермиса в этот пе-
риод снижены, что требует соответствующих лечебных и профилактических
мероприятий. Одним из основных вредоностных факторов, который может
привести к ряду осложнений и побочных эффектов является солнечное излу-
чение. При чем не только прямые солнечные лучи, но отраженные и рассеаян-
ные солнечные лучи являются в этот момент опасными для посттравматичес-
ких поверхностей. Известно, что спектр солнечного излучения состоит из
ультрафиолетовых лучей А, В, С. (200-400 нм), видимого света (400-760 нм)
и инфракрасного света (более 800 нм). Лучи УФ-А, являясь самыми жесткими,
проникают глубже всего в дерму, длина волны - 320-400 нм. Лучи УФ-В, сред-
неволновая часть ультрафиолетового спектра, с длиной волны 290-320 нм. Лучи
УФ-С имеют длину волны - 200-290 нм. обладают самой высокой энергией и
являются самой опасной частью ультрафиолетового спектра. Известно, что чем
короче длина волны, тем сильнее воспалительное действие УФ лучей. Однако
в связи с малой проникающей способностью, почти все лучи УФ - С задер-
живаются озоновым слоем земли. УФ - В действуют на уровне эпидермиса,
повреждая клетки Лангерганса, таким образом, ослабляя иммунитет кожи,
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 101
индуцируют воспалительную реакцию и реакцию образования свободных ра-
дикалов. Кроме того, они стимулируют высвобождение из клеточных депо ионов
железа и меди, которые также являются катализаторами реакции образования
гидроксил-радикалов из перекиси водорода.
УФ - А лучи имеют наименьшую энергию, но обладают самой высокой
проникающей способностью. Они свободно проникают сквозь тучи, стекло,
одежду, проходят сквозь эпидермис, достигают дермы, где и оказывают свое
разрушающее действие на генетический аппарат фибробластов. Они участву-
ют в процессе эластоза и играют ведущую роль в развитии фотосенсибилиза-
ции, фотодерматозов, фотоиммуносупрессии и злокачественных заболеваний
кожи.
Под воздействием УФО раздражаются фоторецепторы и свободные нервные
окончания, располагающиеся в эпидермисе, которые посылают импульсы в
головной мозг и гипофиз. Гипофиз вырабатывает меланостимулирующий гор-
мон, который активизирует выработку меланина меланоцитами. Пептиды ана-
логичного действия, стимулирующие выработку меланина, вырабатываются
и кератиноцитами. Синтез меланина усиливается также окисью азота (NO),
вырабатываемой активированными макрофагами. Фрагменты ДНК также мо-
гут стимулировать синтез меланина. Кроме того, найдено, так называемое ве-
щество Р - нейропептид, выделяемый свободными нервными окончаниями
эпидермиса в ответ на УФО и другие стрессовые воздействия, которое также
стимулирует выработку меланина. Меланоцит через свои многочисленные от-
ростки передает зерна с повышенным содержанием меланина в гранулах (ме-
ланосомах) путем пиноцитоза кератиноцитам. Таким образом, происходит из-
менение цвета кожи, то есть загар или гиперпигментации. Для предотвраще-
ния появления посттравматической гиперпигментации, защите генетического
аппарата клеток от повреждающего влияния УФО после дермабразии, пилин-
гов, удаления доброкачественных образований кожи, после пластических опе-
раций, необходимо применять фотозащитные кремы, даже в зимнее время года.
Поэтому врачи дерматокосметологи, дерматологи и хирурги должны рекомен-
довать своим пациентам в обязательном порядке не менее 2-х месяцев после
операции или травмы защищать кожу или рубцы фотопротекторными крема-
ми. При этом необходимо использовать средства, приобретенные только в ап-
теках, имеющие широкий спектр UV (UVB+UVA) защиты и, конечно только
серьезных фармацевтических компаний, таких как Bioderma, Estederm, La Roche-
Posay. Vishi.
В качестве примера современных и эффективных космецевтических средств
солнцезащитного действия можно привести продукцию дерматологической
102
О. С. ОЗЕРСКАЯ
фармацевтическая лаборатория La Roche-Posay (Франция), которая выпусти-
ла на мировой рынок серию фотозащитных средств марки ANTHELIOS. Пре-
параты содержат запатентованную формулу новых эффективных фильтров
Mexoryl® SX + Mexoryl® XL. которая обеспечивает поглощение UVB и UVA-
лучей и дает 100% защиту. Средства имеют 3 степени защиты (SPF) - 50+, 40,
20. Не содержат отдушек, красителей, изготовлены на основе термальной воды
La Roche-Posay, легко наносятся на кожу, не создают ощущения «закупорен-
ной» кожи.
Спектр препаратов состоит из:
- ANTHELIOS XL (SPF 50+) - тающий крем для лица, 100 мл;
В состав этого средства входит запатентованная система солнцезащитных
фильтров Mexoryl® SX + Mexoryl® XL (химические фильтры) и диоксид тита-
на и гидроксид алюминия - минеральные фильтры, которые обеспечивают
широкий спектр поглощения как UVA, так и UVB-лучей. Тающий эффект до-
стигается за счет содержания запатентованного полимера, который позволяет
средству мгновенно впитывается, а микросферы, содержащие нейлоновую пуд-
ру, завершают эффект. Содержит антиоксиданты в экстракте соевого масла и
токоферол.
Anthelios XL 50+ показан людям с I-II фототипом кожи, склонной к сол-
нечным ожогам, людям с любым фототипом кожи в экстремальных условиях
инсоляции. Крем сочетает максимальную защиту от UV - лучей и нежную тек-
стуру. Идеально подходит для кожи, склонной к сухости.
ANTHELIOS XL FLUIDE EXTREME (SPF 50+) - флюид для лица; 50 мл.
ANTHELIOS XL FLUIDE EXTREME SPF 50+ (PPD 28), 50 мл.
Показаны людям с интолерантной к солнцу кожей и в первый месяц после
глубокого пилинга и оперативной дермабразии. Воздушная текстура
ANTHELIOS XL FLUIDE EXTREME SPF 50+ позволяет использовать его лю-
дям с любым косметическим типом кожи. Не вызывает комедоногенного эф-
фекта.
ANTHELIOS XL SPF 50+, PPD 28, 125 мл. - солнцезащитное молочко или
спрей.
Средства легко наносятся и распределяются по коже, поэтому особенно
показаны в условиях экстримальной инсоляции, для защиты от инсоляции боль-
ших площадей кожи тела,
ANTHELIOS XL Dermo-pediatrics (SPF 50+, PPD 28), - крем для детей. 100 мл.
Специально разработано солнцезащитное средство, которое обеспечивает
максимальную защиту' детской кожи от солнечных лучей и более устойчиво к
действию песка, воды и пота.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 103
В случае появления гиперпигментации на месте рубцов после дермабра-
зии или после эстетических операций рекомендуется назначение средств, со-
держащих ингибиторы тирозиназы, нейтрализаторы меланина (коевая, аскор-
биновая, ретиноевая кислоты, арбутин, гидрохинон и др.). Это могут быть кре-
мы, специальные составы, маски. Одним из примером депигментирующего
курса лечения является Amelan поКрулигу (Венесуэла). Основными компонен-
тами этого курса лечения являются маска (Amelan R) и крем Amelan М. В со-
став препаратов входят вышеперечисленные компоненты, которые и являются
активно действующими средствами. Маска наносится на несколько часов (5-
12) на очищенную кожу, затем смывается, после чего начинается регулярное
использование крема.
На темной коже или с темными и ярко выраженными пятнами можно на-
носить Amelan М в течение первой недели 3 раза в день, оставляя его как мини-
мум на 4 часа. Вторую неделю крем наносится два раза в день и третью - один
раз в день. При этом необходимо применять перед выходом на улицу солнцеза-
щитные средства.
5	.5.3. Внутренняя терапия и рациональное питание
Рациональное питание.
Кроме грамотного ухода за раневыми поверхностями и послеоперацион-
ными швами необходимо знать, что пациенты должны получать полноценное
питание в послеоперационном периоде, так как недостаток жизненноважных
веществ, получаемых организмом извне, может оказать неблагоприятное влия-
ние на процессы репарации кожи. Питание должно быть легко усвояемым, бо-
гато белками, витаминами, микроэлементами, антиоксидантами, клетчаткой,
но с ограничением соли. Водный рацион также имеет значение. Пациенты
должны потреблять не менее -1,5-2 литров жидкости в сутки. Однако, если
оперативная дермабразия производилась на всем лице или в периоральной
области - практически до снятия повязок или отхождения корок пациент
вынужден принимать пищу в пастообразном или жидком виде. В противном
случае при акте жевания они могут травмировать корки, в трещины которых
попадет инфекция, что может привести к углублению воспаления и образова-
нию рубцов.
Рациональное питание - важный момент в ведении пациентов в послеопе-
рационном периоде, однако создание оптимальных условий для репарации тка-
ней требует еще и продолжение применения назначенной в предоперацион-
ный период внутренней терапии.
104
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Внутренняя терапия.
Включает ряд напрвлений лечения для ускорения процессов репарации,
улучшения результатов оперативных вмешательств, уменьшения видимости
рубцов.
Биологически активные добавки (БАД): серия БАД Литовит (Росиия),
Авена (Россия), Биовит (Россия), «Irwin Naturals» (США), Nature Sunshine
Products Inc (США).
Адаптогены: женьшень, элеутерококк,эхинацея прпурная, лимонник, за-
маниха, пантакрин и др.
Средства и методы для улучшения микроциркуляции
Синтетическая и пролиферативная активность клеток, принимающих уча-
стие в восстановлении кожного покрова невозможна без достаточного снабже-
ния тканей кислородом. Одним из основных направлений в послеоперацион-
ной реабилитации пациентов, также как и в преоперационной подготовке яв-
ляются методы, средства и технологии, способствующие улучшению микро-
циркуляции операционной области, укрепляющие сосудистую стенку, насы-
щающие ткани кислородом и др. В этой связи препараты, улучшающие микро-
циркуляцию (теоникол, компламин. никотинамид, экстракт гинго- билоба, ка-
пилар), БАД. содержащие вазоактивные препараты, являются необходимыми
средствами, как в предоперационный, так и в послеоперационный период.
Аппаратные технологии, способствующие активизации кровообращения,
являются также показанными для ведения таких пациентов. К одному из таких
направлений относится гипоксическая терапия.
Интерес к гипоксической терапии, существующий не одно десятилетие
привел к созданию метода лечения под названием «нормобарическая интер-
вальная гипоксическая тренировка» (ИГТ). Смысл ее сводится к тому, что па-
циент дышит воздухом с пониженным содержанием кислорода (16-9%) с ин-
тервалами, во время которых дышит обычным воздухом, содержащим 20,4-
20,9% О,. «Тренировка» - означает процесс, во время которого тренируются
физиологические компенсаторные механизмы к гипоксии.
Во время курса ИГТ тренируются органы внешнего дыхания, кровообра-
щения, кроветворения, тканевые и молекулярные механизмы, обеспечивающие
доставку кислорода к клеткам и утилизацию кислорода в митохондриях.
Тренируются системы организма, осуществляющие компенсацию снижения
парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, его напряжения в
артериальной крови и в тканях.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР ШТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 105
Результаты воздействия на организм ИГТ.
На снижение напряжения кислорода в артериальной крови реагируют хе-
морецепторы, импульсы от которых оказывают возбуждающее действие на
центры продолговатого мозга, на ретикулярную формацию и вышележащие
отделы головного мозга. Стимулируются центральные отделы симпатической
нервной системы и функции эндокринных желез: повышается содержание
тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов в крови. Увеличивается со-
держание гемоглобина в крови и повышается ее кислородная емкость, увели-
чивается количество эритроцитов в циркулирующей крови, количество мито-
хондрий и крист в митохондриях; возрастает количество капилляров в тканях.
Таким образом, ИГТ способствует повышению иммунитета, улучшению кро-
воснабжения тканей и кожи, снятию гипоксии, что улучшает репаративные
процессы в ране в послеоперационном периоде, способствует ускорению эпи-
телизации и профилактике патологических рубцов. Для осуществления ИГТ
был создан современный аппарат гипоксикатор фирмы «ТРЕЙД МЕДИКАЛ»,
конвертирующий обычный комнатный воздух в гипоксические газовые смеси
с желаемым содержанием в них кислорода. Для комплексной диагностики со-
стояния организма пациента до и после курса ИГТ, аппарат снабжен пульсок-
симетром, валюметром и газоанализатором. Малые габариты, компактность,
простая возможность перемещения в нужное место делает гипоксикатор легко
и надежно функционирующим аппаратом для терапии и реабилитации ожого-
вых больных, пациентов после дермабразии и пластических операций. Кроме
того, он может быть использован в предоперационной подготовке пациентов и
во многих направлениях восстановительной медицины.
Для повышения общего и местного иммунитета пациентов в послеопера-
ционном периоде полезно назначение эссенциальных микроэлементов, к ко-
торым относятся Си, Zn, Se, Fe, Мп. К, Са, Si и др.
Редкоземельные металлы являются су шественным ингредиентом для нор-
мального заживления раны. Назначаются либо в таблетированном виде, либо
в виде пищевых добавок.
Железо. Находится в митохондриях и других органеллах клеток кожи, где
входит в состав окислительных ферментов (пероксидазы, цитохромоксидазы и
др.), обеспечивающих клеточное дыхание. Принимает участие в синтезе кол-
лагена, входит в состав гемоглобина, тем самым принимает участие в насыще-
нии организма кислородом. Необходимо для успешного гидроксилирования
остатков пролина. Лучше усваивается в виде лактат железа.
Препараты: актиферрин (железа сульфат), актиферрин композиту м. гемо-
фер пролагнгатум (сульфат железа), аддитива с железом (комплексные шипу-
106
О. С. ОЗЕРСКАЯ
чие таблетки, содержащие глюконат железа, аскорбиновую кислоту, витамин
В12.), Гино-Тардиферон (комплекс железа и фолиевой кислоты).
Медь. Как коэнзим входит во многие ферменты. Принимает участие в про-
цессах всасывания железа, необходима для синтеза меланина, коллагена, обла-
дает антиоксидантными свойствами. Есть данные о антагонизме меди и цинка,
в связи с этим их нежелательно назначать совместно.
Препараты: Сульфат меди (сернокислоая медь) внутрь назначается по 5-15
капель 05-1% раствора 1-2 месяца. Медьсодержащие поливитаминные комп-
лексы («Мультивитамины с минералами»,»Юникап» и др.)
Калий. Необходим для жизнедеятельности любой клетки организма, при-
сутствуя в большом количестве в интрацеллюляртиной жидкости, участвует в
синаптической передаче нервных импульсов, способствует нормализации дре-
нажной функции органов и тканей.
Препараты: панангин (комплексный препарат калия и магния), оротат ка-
лия, аспаркам, калинор. калипоз пролонгатум (калия хлорид).
Магний. Является активатором многих ферментов: холинэстеразы, фос-
фатазы и др. Входит в состав более 300 ферментных комплексов, обеспечивая
их активность. Он способствует синтезу белков, необходим для поддержания
нормального состояния клеточных мембран, уменьшает возбудимость нервно-
мышечных систем. Обладает спазмолитическим эффектом, ускоряет ход гли-
колиза. Синтез стероидных гормонов также осуществляется в присутствии
магния. Калий и магний нужны для обеспечения активности коллагеназы.
Препараты: альмагель, паматон (калия и магния аспарагинат), магния оро-
тат, магния перекись, Магне В6.
Фосфор. Содержится в коже преимущественно в виде органических со-
единений: фосфопротеидов, нуклеопротеидов, фосфолипидов и др. Содержа-
ние фосфора внутриклеточного в 40 раз больше, чем внеклеточного. В составе
фосфолипидов входит в структуру клеточных мембран, липопротеидов. Абсо-
лютно необходимый элемент макроэргических соединений и их производных,
циклических нуклеотидов, коферментов, играющих важнейшую роль в мета-
болизме и регуляции физиологических функций.
Препараты: Фосфаден, АТФ.
Цинк. Представляет собой важный вспомогательный фактор заживления
ран, являясь активатором клеточного иммунитета. Входит в состав многих фер-
ментов, гормонов, необходим для пролиферативных процессов в тканях. Спо-
собствует стабилизации уровня сахара в крови и ускоряет ход гликолиза. Ионы
цинка обладают антиоксидантными, иммуностимулирующими свойствами,
способствуют репаративным процессам в тканях. С возрастом количества цин-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
107
ка в тканях резко снижается и при травмировании также происходит резкое
уменьшение количества цинка, что говорит о необходимости заместительной
терапии. Цинкзависимыми являются такие жизненно важные гормоны, как
инсулин, кортикотропин, соматотропин, гонадотропин. Дефицит цинка сопро-
вождается снижением иммунитета, пролиферативной и синтетической актив-
ности клеток. Назначают препараты цинка при длительно незаживающих ра-
нах, трофических язвах, акне, состоянии кожи после глубокого пилинга и дер-
мабразии, эстетических операций, в качестве профилактического средства пе-
ред оперативными вмешательствами.
Препараты: оксирич (цинкааспартат), цинктерал, цинкоротат. Окись или
сульфат цинка, применять по 0,02-0,05 г. 2-3 раза в день, не менее месяца. По-
ливитаминные препараты, содержащие цинк: «Стресс-формула с цинком»,
«Олиговит», «Центрум».
Селен. Принимает участие в синтезе гликопротеидов и гликозаминоглика-
нов, является мощным антиоксидантом, кофактором фермента глютадионпе-
роксидазы. Без него фермент находится в неактивном состоянии, не может вос-
становить окисленный глютадион и таким образом, противодействовать окис-
лительному стрессу.
Препараты: «Селмевит», «Мульти-селен», «Стресс-формула с цинком»,
«Олигогал-селен».
Кремний. Участвует в образовании коллагена, гликозаминогликанов, эла-
стина, стимулирует клеточный метаболизм и пролиферативную способность
клеток, нормализует гидратацию кожи, увеличивает прочность эластических
волокон, обладает антирадикальным действием.
Препараты: органический кремний (0,5%, 1 %,2% 5,0), конжонктил (0,5% -
5,0) для внутрикожного и внутримышечного введения.
Антиоксидантное лечение.
Мы уже говорили о том, что в процессе воспаления в раневых поверхнос-
тях накапливаются деструктивные молекулы, свободные радикалы. Соответ-
ственно назначение антиоксидантов входит в обязательную программу веде-
ния пациентов в послеоперационном периоде и является также элементом про-
филактики осложнений.
Гистохром (Россия).
Является мощным антиоксидантом, получаемым из морепродуктов жи-
вотного происхождения. Механизм действия связан со способностью стабили-
зировать клеточные мембраны, взаимодействовать с активными формами кис-
лорода, свободными радикалами. При внутрикожном введении возможна не-
108
О. С. ОЗЕРСКАЯ
большая болезненность, временное прокрашивание в коричневый цвет тканей,
возможны аллергические реакции.
Выпускается в ампулах в 0,02% концентрации по 1 мл. Назначается внут-
римышечно, внутрикожно и внутривенно.
Эмоксипин (Россия).
Является мощным антиоксидантом. Обладает антигипоксической, анги-
опротекторной, антиагрегационной, фотопротекторной активностью.
Выпускается в ампулах по 1 мл. и 5 мл в 1% концентрации. Назначает-
ся внутримышечно.
Мексидол (Россия).
Является соответствующей эмоксипину солью янтарной кислоты. Обла-
дает широким спектром биологической активности. Является ингибитором
свободно-радикальных процессов (антиоксидантом). По механизму действия
близок к эмоксипину, но оказывает более сильное антигипоксическое дей-
ствие.
Выпускается в виде 5% раствора в ампулах по 2 мл. Назначается внутри-
мышечно.
Противопоказан при нарушении функции печени и аллергии к витамину ВЛ!
Аскорбиновая кислота.
Известно, что дефицит витамина С является одной из наиболее частых
причин плохого заживления ран. Аскорбиновая кислота обладает сильно
выраженными восстановительными, антиоксидантными свойствами. Явля-
ется ангиопротекторным препаратом, участвует в регулировании окисли-
тельно-восстановительных процессов углеводного обмена, регенерации
тканей, образовании стероидных гормонов, способствует обезвреживанию
токсинов в организме, служит кофактором в гидроксилировании пролина
до состояния гидроксипролина в процессе синтеза коллагена. Одной из
важных физиологических функций аскорбиновой кислоты является ее уча-
стие в синтезе коллагена и проколлагена и нормализации проницаемости
капилляров.
Выпускается в таблетках и растворе. 5,10 и 20% растворы в ампулах по 2,
5 и 10 мл. Применяется внутримышечно и внутрикожно.
Капилар (Россия).
Состав: дигидрокверцетин - 10мг, сорбит-240мг. Фармакологическое дей-
ствие дигидрокверцетина - антиоксидантное, ангиопротекторное, гемореоло-
гическое, антиагрегантное.
Механизм действия-. Дигидрокверцетин-отечественный препарат, пред-
ставляющий собой 3, 3, 4, 5, 7 - пентагидроксифлавон, который получают из
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
109
измельченной древесины лиственницы сибирской (Larix cibirica L). Снижает
вязкость цельной крови, ослабляет агрегацию эритроцитов, улучшает микро-
циркуляцию крови. Дигидрокверцетин связывает свободные радикалы и огра-
ничивает активацию процессов перекисного окисления липидов в мембранах
эритроцитов, восстанавливает липидный спектр мембран эритроцитов, сокра-
щает долю переходных дегенеративных форм эритроцитов в крови, что спо-
собствует улучшению показателей клеточной реологии. Проявляет капилля-
ропротекторную активность.
Показан в период подготовки пациентов к терапевтической и оперативной
дермабразии, к пластическим и другим оперативным вмешательствам, а также
в послеоперационный период. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день.
Выпускается в таблетках по 0,25 г.
Иммунокоррегирующая терапия.
На фоне послеоперационного и оксидантного стресса снижается иммуно-
логическая реактивность организма в целом и тканей в частности. В связи с
этим пациентам с явлениями пролонгированного (неадекватного) воспаления
рекомендуется назначать иммунокорригирующие препараты.
Афлутоп (Румыния).
Экстракт хрящей и костного мозга телят. Обладает биостимулирующей
активностью, стимулирует местный иммунитет, репаративные процессы в тка-
нях, пролиферативную активность клеток. За счет угнетения активности гиа-
луронидазы, стимулирует биосинтез гиалуроновой кислоты. Обладает проти-
вовоспалительным действием.
Применяется при долго незаживающих ранах, для коррекции атрофичес-
ких, гипотрофических рубцов, стрий.
Выпускается в ампулах по 1 мл. Назначается внутримышечно, внутрикожно
под рубец.
Экстракт алоэ (Россия).
Представляет собой водный экстракт консервированных, выдержанных на
холоде, листьев. Относится к биогенным стимуляторам. Стимулирует местный
иммунитет и регенераторные процессы.
Применяется при плохо заживающих послеоперационных швах при тро-
фических язвах, атрофическмх рубцах, стриях, присоединении вторичной ин-
фекции на раневые поверхности.
Выпускается в растворе по 1 мл с PH 5,0-6,8. При болезненности инъек-
ций разводится лидокаином или новокаином. Назначается внутримышечно или
внутрикожно.
но
О. С ОЗЕРСКАЯ
Иммунал (Словения).
Выпускается в виде настойки и таблеток. Активное вещество - сок эхина-
цеи пурпурной в 20% растворе этанола, либо в высушенном и таблетирован-
ном виде.
Обладает иммуностимулирующим действием. Увеличивает число грану-
лоцитов, активность фагоцитоза, подавляет размножение микроорганизмов,
включая вирус герпеса и гриппа.
Назначается per os по 20 капель с небольшим количеством воды или по 1
таблетке 3 раза в день 1-6 недель.
Имунофан (Россия).
Представляет собой гексапептид (аргинин-альфа-аспартил-лизил-валил-
тирозин-аргинин). Обладает иммунорегулирующим, гепатопротекторным,
детоксикационным, антиоксидантным действием, активирует фагоцитоз,
стимулирует образование JgA, обменные процессы.
Назначается подкожно или внутримышечно. Разовая суточная доза 50 мкг
в I мл.
Выпускается в ампулах по 1 мл. 0,005% раствора.
Витам но-микроэлементные комплексы.
Перфектид (Великобритания).
Одна желатиновая капсула содержит витамины: А,Е,Д,С,В 1 ,В6,В 12,фоли-
евую, пантотеновую, парааминобензойную кислоты, цинк, магний, йод, калий
кремний, селен, хром, цистин. Принимать по 1 капсуле в день во время или
после еды с небольшим количеством жидкости. Обладает выраженным дерма-
тотропным действием!
Прегнакса (Великобритания).
Одна желатиновая капсула содержит витамины:А,Е,Д,В1,В6,В12, К,
фолиевую кислоты, никотинамид, железо, цинк, магний, медь, йод. На
прием - 1 капсула в день во время или после еды с небольшим количеством
жидкости.
Менопейс (Великобритания).
Одна желатиновая капсула содержит витамины: А,Е,Д,С,В 1,В6,В 12, К, фо-
лиевую, пантотеновую, парааминобензойную кислоты, никотинамид, железо,
цинк, магний, марганец, йод, калий, хром, селен, бор. Принимать по 1 капсуле
в день во время или после еды с небольшим количеством жидкости. Обладает
выраженным дерматотропным действием!
Геровитал (Германия).
Шипучие таблетки, содержат лактат железа, ретил, колекальциферол,
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
111
тиамин, рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновую кислоту, токоферол, ни-
котинамид, декспантенол, цианокобаламид, экстракт плодов боярышника,
пустырника. Принимать по 1 таблетке или 1 чайной ложке настойки 2 раза
в день.
5	.5.4. Профилактика келоидных и гипертрофических рубцов
Как уже было отмечено выше, присоединение вторичной инфекции и со-
путствующее хроническое воспаление способствует появлению келоидных и
гипертрофических рубцов. Часто такие рубцы возникают у пациентов с гене-
тической или приобретенной предрасположенностью, но не менее часто у
ослабленных пациентов, особенно после больших травм, ожогов, на фоне при-
соединившейся инфекции.
Строго говоря, профилактика патологических рубцов совпадает по мно-
гим пунктам с профилактикой осложнений после эстетических и дерматохи-
рургических операций, а также с профилактикой рубцов после различных травм
кожи. Однако пациенты с предрасположенностью к такого рода рубцам и па-
циенты с развившимся пролонгированным воспалением зоны деструкции -
потенциально опасный в этом плане контингент. Поэтому они требуют повы-
шенного внимания и более тщательного соблюдения всех пунктов, касающих-
ся профилактики рубцов.
Таким пациентам требуется'.
-	максимально быстро очистить раневую поверхность с использованием
энзимов, антибиотиков, антисептиков, биологически активных раневых по-
крытий,
-	улучшить микроциркуляцию и уменьшить гипоксию тканей с помощью
вазоактивных препаратов (теоникол, андекалин, трентал,, капилар, салицилат
натрия, вдувание кислорода);
-	улучшить обменные процессы и повысить резистентность тканей с по-
мощью микроэлементов, витаминов (К, Fe, Mg, Мп, Zn, вит. С.группы В, Е);
системной энзимотерапии; биологически активных веществ, вводимых per os,
фонофорезом, электрофорезом, лазерофорезом, мезотерапией;
-	повысить местный и общий иммунитет, используя иммуномодулирую-
щие препараты: имунофан, иммунал, тимолин, тимоген, алоэ, стекловидное
тело, декарис, интерферон-альфа-, гамма, интерлейкин-2 человеческий реком-
бинантный, оксигенотерапию, озонотерапию;
-	проводить лечение раневых поверхностей под современными увлажня-
ющими и антисептическими раневыми покрытиями;
112
О. С. ОЗЕРСКАЯ
-	на стадии завершения эпителизации в обязательном порядке провести не
менее одного сеанса Букки — терапии или курса близкофокусной радиорентге-
нотерапии.
-	рекомендовать в домашних условиях не менее 2-х раз в день смазы-
вать рубцы контрактубексом или келофибразой чередуя с гидрокортизоно-
вой мазью.
Если, несмотря на проводимые мероприятия, пациент заметит рост руб-
ца или, усиление окраски в сторону красно-синюшного цвета и зуд, необхо-
димо начать планомерное лечение рубца у дерматолога или дермато-
косметолога.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 113
Г л а в а 6. ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНОГО ВИДА РУБЦОВ
Различные механизмы образования рубцов не только объясняют разнооб-
разие их клинических проявлений, но и дают направления к поиску новых и
эффективных способов их лечения.
6.1. Известные способы лечения рубцов
На сегодняшний день описано огромное количество способов лечения раз-
личного вида рубцов. Для наглядности и удобства восприятия основные спо-
собы лечения рубцов сведены в табл. № 6. Следует обратить внимание, что в
графах таблицы не фигурирует отдельно нозологическая форма гипотрофи-
ческих рубцов. Объяснение было представлено выше, в главе 2 «Классифика-
ция рубцов». Многие авторы объединяли или вернее сказать путали гипотро-
фические и атрофические рубцы, не Понимая, что это абсолютно разные нозо-
логические формы с разным патогенезом и лечить их также нужно разными
методами. Насколько это не верно, будет показано в дальнейшем. Лечение каждо-
го вида рубцов будет критически разобрано, так как не со всеми предложенными
в литературе методами можно согласиться. Какая-то информация устарела, ка-
кая-то является не очень профессиональной. Более того, что рекомендовано
для лечения молодого рубца, оказывается уже бесполезно для старого, поэтому
отдельно будут даны рекомендации для лечения рубцов разного срока давности.
Таблица № 6,
Известные способы лечения рубцов
	Нормотро- фические	Атрофиче- ские	Гипертро- фические	Келоидные
Криотерапия				
Массаж			-	-
Дсстр) кция	-	-	4-	4-
Электрофорез				
с л и лазом	4-	-	4-	
с коллагеназой.	4-	-	4-	4-
кортикостероидами	-	-	4-	4-
8 Заказ № 1831
114
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Фонофорез				
с контракгубексом	4“	4*	4"	4“
мадекасолом,		4*	4*	4*
кортикостероидными мазями		м		
Лазеротерапия	4*	4*		
Лазерофорез	4"	м	4“	4*
Свч-терапия	4"	м	4*	4*
Микротоковая терапия	4*	4*		4*
Вакуумный массаж	4-	4*	-	-
Давящие повязки, белье (клипсы, пластины из силикона)	•	м		
Мезотерапня				
ферментами	-	»	4-	4"
кортикостероидами,	-		4*	4*
Блнзкофокусная рентгенотерапия,	••			
Букки-терапня	-	<»	+	4“
Глубокое шелушение, пилинги				аа
Терапевтическая дермабразия:				
Ультразвуковая	4*	4*	4*	м
Пескоструйная	4-	4*		-
Оперативная дермабразия:				
термокаустикой	4"	4*	4"	* ।
фрезой Шумана	4“	-	4"	—
Лазерами	4*	4*	4*	4*
Хирургическое уменьшение размеров				
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
115
6.2. Лечение нормотрофических рубцов
Последним пунктом в таблице № 6 стоит уменьшение размеров рубца. На
самом деле первый врач, который должен начать лечение пациента с обширны-
ми нормотрофическими рубцами - это пластический хирург. И только после
завершения работы хирурга, с оставшимися рубцами должен начинать работу
дерматокосметолог.
Криотерапия.
Для этих целей используют жидкий азот с температурой кипения - 195,6° С
и снег угольной кислоты (t - 120° С).
Криомассаж
Метод старый, хороший, дешевый и частично незаслуженно забытый дер-
матологами и дерматокосметологами применительно не только к рубцам, но и
к другим дерматокосметологическим проблемам. Механизм действия низких
температур на ткани хорошо и давно изучен. Кратковременное действие холо-
дом вызывает сначала спазм сосудов, а затем их расширение. В результате улуч-
шается трофика тканей, возрастает метаболизм в клетках. Кроме того, проис-
ходит ускоренная элиминация омертвевших роговых клеток, то есть криопи-
линг. Таким образом, криомассаж оказывает на нормотрофические рубцы бла-
готворное влияние, проявляющееся выравниванием поверхности рубца, уве-
личением его эластичности, ускорением нормализации цвета. Для криомасажа
в дерматологических отделениях и косметологических центрах чаще всего при-
меняется жидкий азот. Хранится жидкий азот в специальных сосудах Дюара.
Для работы наливается в термос или специальный прибор. Процедура осуще-
ствляется с помощью аппликатора, длительность процедуры в завсисимости
от площади рубца - от 10 до 20 минут. Рекомендуется на курс 10-15 сеансов
через день или 2 раза в неделю. Курсов можно провести 2-3 с интервалом в 2-3
недели. Старые рубцы хуже поддаются консервативному лечению, поэтому же-
лательно все терапевтические процедуры проводить с рубцами до 6 месяцев.
Понятно, что необходимости в криодеструкции применительно к нормотро-
фическим рубцам нет.
Электрофорез.
Ферментотерапия. Электрофорез ферментами патогенетически оправдан,
особенно на ранних стадиях формирования рубцовой ткани. Первым фермент-
ным препаратом, который необходимо назначать является лидаза, так как пос-
ле эпителизации кожного дефекта с образованием рубца в нем преобладают
гликозаминогликаны. Препарат будет уменьшать содержание кислых мукопо-
116
О. С. ОЗЕРСКАЯ
лисахаридов, разрежать ткань рубца и улучшать его кровоснабжение. После
курса лечения лидазой полезно назначить электрофорез с коллагеназой для
уменьшения массы коллагеновых волокон.
Лидаза (гиалуронидаза).
Специфическим субстратом для нее является гиалуроновая кислота. Фер-
мент вызывает увеличение прпоницаемости тканей за счет распада гиалуроно-
вой кислоты до гликозамина и глюкуроновой кислоты, чем облегчает метабо-
лизм в межуточном веществе дермы. Препарат выпускается во флаконах в ли-
офилизированном виде, объемом по 10 мл., содержащих 64УЕ. Содержимое
флакона растворяют в 1-2 мл физиологического раствора или 0,5-2% новокаи-
на. Рекомендуется от 1 до 3-х курсов лидазы, в зависимости от площади рубца
и его вида. На курс 10-15 процедур через день. Интервал между курсами -
не менее недели. Затем 1-3 курса с коллагеназой в таком же режиме.
Коллагеназы.
Препаратов на основе коллагеназы в аптечной сети несколько. Первые пре-
параты были созданы в Ленинградском Институте вакцин и сывороток. Это -
коллалитин и коллализин. Коллалитин-более слабый препарат, поэтому чаще
всего использовался коллализин.
Коллализин (синонимы: коллагеназа, клостридиопептидаза А).
Препарат представляет собой протеолитический фермент, получаемый
из культуры clostriclium hisloliticum. Специфическим субстратом для нее яв-
ляется коллаген. В медицинской практике используется в виде водных, бес-
цветных прозрачных растворов, которые готовят непосредственно перед при-
менением из пористой массы белого цвета (лиофилизированная форма).
Коллализин избирательно действует на коллаген соединительной ткани и
рубцов, вызывая его деструкцию.
Способ применения и дозы.
Непосредственно перед применением коллализина, содержимое ампулы
растворяют в 0,5% растворе новокаина, изотоническом растворе хлорида на-
трия или воде для инъекций. Препарат вводят непосредственно в очаг пораже-
ния с помощью электрофореза, фонофореза, а также применяют микроинъек-
ционно и накожно.
Перед применением коллализина проверяют чувствительность больного к
препарату. Проводят кожные пробы скарификационным методом в лечебных
дозах. Контроль осуществляют через 24-48 часов.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 117
Для лечения нормотрофических рубцов, профилактики возникновения
рецидива келоидных рубцов после иссечения, а также для лечения свежих,
растущих келоидов давностью не более года, препарат рекомендуют приме-
нять методом электрофореза. Водные растворы коллализина вводят с поло-
жительного электрода в течение 20 минут при силе тока 0,03 - 0,2 mA/см в
концентрации 500 -1000 КЕ в физиологическом растворе или воде для инъек-
ций. На курс лечения не более 15 процедур через день. Всего 2-3 курса лече-
ния с интервалом в 2-3 недели. Дозу препарата для введения электрофоре-
зом подбирают с учетом размера, стадии развития рубца и его клинических
проявлений.
Для свежих растущих келоидных рубцов, а также после иссечения келоид-
ных рубцов у лиц с повышенной склонностью к избыточной пролиферации
соединительной ткани препарат назначают по 1000-2000 КЕ в 10 мл воды для
инъекций внутримышечно или в рубец. Суммарная доза - на 3 курса лечения
45 000-90 000 КЕ. Кроме электрофореза, препарат может вводиться с помо-
щью микротоковых аппаратов, терапевтического лазера. Для лечения гиперт-
рофических рубцов коллализин назначают по 500-1000KE, растворенных в 10
мл. воды для инъекций при суммарной дозе 22000-45000КЕ.
Форма выпуска. Коллализин выпускают в ампулах по 100, 250, 750,
1000 КЕ.
Ферменкол
Препарат, выпускаемый фирмой «СПб-Технология» в г. Санкт-Петербур-
ге. Представляет собой комплексный ферментный препарат из гепатопанкреа-
са камчатского краба - (поликоллагеназа косметическая).
Препарат может вводиться электрофорезом, фонофорезом или микротока-
ми в концентрации 4 мг в 2 - 4 мл. физиологического раствора на курс 10-15
сеансов через день. Количество курсов - в зависимиости от вида рубца №2-4 с
интервалом в 3-4- недели. Препарат хороший, но немотивировано дорогой, по-
этому предпочтение отдается препарату с аналогичной коллагенолитической
активностью- коллагеназе КК.
Коллагеназа КК
Препарат, созданный учеными Тихоокеанского института биоорганичес-
кой химии (ТИБОХ) в г. Владивостоке, ТУ 2639-001-45554109-98. Препарат
предназначен для гидролиза коллагена любого типа. Препарат получен из ге-
патопанкреаса промысловых видов крабов путем очистки с помощью комби-
нации хроматографических методов и представляет собой комплекс коллаге-
нолитических протеиназ, молекулярная масса которых находится в пределах
23-36 кД. Максимальная коллагенолитическая активность коллагеназы из
118
(9. С. ОЗЕРСКАЯ
гидробионтов проявляется при pH 6,5- 8.5. Препарат хорошо растворим в воде
до концентрации 50 мг/мл. Ампула содержит по 250 ЕД.
Оба препрарата (ферменкол и коллагеназа КК) являются идентичны-
ми по своему составу и проявляют значительно более высокую коллаге-
назную активность, чем все ныне известные препараты аналогичного дей-
ствия. Препараты относятся к комплексным ферментным препаратам, не
только целенаправленно фрагментирующими по всей длине молекулу кол-
лагена, но и действующими на кератогиалин и другие денатурированные
белковые структуры кожи. В результате такого высокоэффективного специ-
фического действия на рубцы происходит их значительный регресс, а, при-
менительно к келоидным и гипертрофическим рубцам, в свете дальнейших
хирургических вмешательств, этот эффект является еще и профилактичес-
ким (сводит к минимому рост патологических рубцов после операций). Для
старых рубцов такие процедуры не являются целесообразными.
Келофибраза (Германия).
Основные активные компоненты: гепарин - натрий (мукоза). мочевина.
Обладает кроме фибринолитического, зудоуспокаивающим действием за
счет введения в состав ментола, антиоксидантов и др. Назначают для улучше-
ния вида и эластичности нормотрофических рубцов при рубцовых контракту-
рах, келоидных и гипертрофических рубцах, а также для их профилактики.
Фонофорез
Фонофорезом вводятся мазевые и гелевые формы. Однако можно вводить
и лиофилизированные препараты, разведя их в небольшом количестве физио-
логического раствора или воды для инъекций. После этого препарат можно
ввести в любой токопроводящий гель. Все перечисленные ферменты также
могут быть введены с помощью фонофореза.
Контрактубекс (Германия).
Состав: экстракт лука, гепарин, аллантоин. Оказывает фибринолитичес-
кое, противоспалительное, кератолитическое действие. Снижает пролифера-
тивную активность фибробластов с повышенным метаболизмом. Благодаря
этому обладает фибринолитическим действием.
Показания: Лечение келоидных и гипертрофических рубцов, а также гру-
бых нормотрофических рубцов.
Гель Контрактубекс предназначен для наружного применения. Рубцы ре-
комендуется смазывать, легко втирая, 2-3 раза в день не менее 2-3 месяцев.
Для усиления эффективности, препарат вводится с помощью фонофореза. На
курс - 10-15 процедур. Количество курсов - 3-4 с интервалом между ними не
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
119
менее 2-3 недель. Ультразвук обладает размягчающим ткани действием и по-
зволяет глубже ввести препарат, таким образом, эффективность наружного ле-
чения возрастает.
Примечание: В случае возникновения аллергической реакции замедлен-
ного типа, применение любого препарата следует прекратить!
Долгое время одной из известных мазевых форм, рекомендованных для
лечения рубцов был мадекасол. В аннотации к препарату можно прочесть, что
он действует на все рубцы, в том числе на келоидные и гипертрофические, то
есть обладает фибринолитической активностью. Соответственно его можно
было бы назначать и пациентам с нормотрофическими рубцами. Однако в про-
цессе своей практической деятельности врачи очень часто сталкивались с от-
сутствием эффективности этого препарата по отношению к грубым нормот-
рофическим и патологическим рубцам. Детальное изучение его состава и ме-
ханизма действия прояснило ситуацию. Основным действующим веществом
препарата является экстракт растения Центелла азиатика, произрастающего
на Мадагаскаре. Экстракт этого растения обладает стимулирующим ситети-
ческую и пролиферативную активность фибробластов действием, а следова-
тельно препарат на его основе не может быть фибролитическим.
Поэтому он не показан ни для келоидных, ни для гипертрофических, ни
для нормотрофических рубцов. Однако может дать неплохой эффект при лече-
нии гипотрофических и атрофических рубцов.
Lasonil (Германия).
Активные компоненты: гепароид, гиалуронидаза. Эффективен на ранних
сроках образования рубца. Назначают для местного лечения, смазывая рубцы
2-3 раза в день. Эффективность препарата значительно выше при введении его
фонофорезом.
Гидрокортизоновая мазь (Россия).
1% гидрокортизоновая мазь может быть назначена на нормотрофические
рубцы в качестве профилактики их патологического роста, с целью незначитель-
ного уплощения и ускорения нормализации цвета на 1-2 недели. Так же как и
все мазевые формы препарат эффективнее вводить с помощью ультразвука.
В таблице № 6, которая составлена на основе литературных источников,
предлагающих различные способы лечения рубцов, указана лазеротерапия и
микропюковая терапия для нормотрофических рубцов. Мы не можем с этим
согласиться, так как терапевтический лазер - это прибор, имеющий красный
лазерный луч. Известно, что красный свет стимулирует фибробласты, поэтому
терапевтический лазер эффективен для лечения ран, трофических язв, и не толь-
ко бесполезен для рубцов, но может даже простимулировать их гипертрофи-
ческий рост.
120
Q С ОЗЕРСКАЯ
Микротоковая терапия стимулирует пролиферативную активность фиб-
робластов, способствует стимуляции местного иммунитета за счет улучшения
трофики, поэтому она так же как и лазеротерапия показана только для лечения
операционных швов и раневых поверхностей. Таким образом, лазеротерапия и
микротоковая терапия могут быть использованы для профилактики рубцов, а
не для их лечения.
А вот лазерофорез, так же как введение различных препаратов, в том числе
лидазы и коллагеназы с помощью микротоков - вполне показанная, но не
обязательная процедура, так как экономически она значительно дороже чем
электро- и фонофорез.
Мезотерапия.
Альтернативой электро- и фонофореза является мезотерапия. Этот метод
получил путевку в жизнь и является на сегодняшний день официально при-
знанным направлением дерматокосметологии. Таким образом, лидазу и колла-
геназу можно вводить микроинъекционным методом в толщу рубца, что порой
является значительно более эффективным лечением, чем выше перечисленные.
Несмотря на проведение предшествующих аллергопроб, врач может стол-
кнуться с массивным, но скоропроходящим отеком тканей рубца сразу после
процедуры. Это не аллергическая реакция, а реакция резко увеличившейся
проницаемости тканей от действия фермента. Пациентам с такой реакцией ре-
комендуется безсолевая диета и ограничение белковой пищи за 2 дня до проце-
дуры. Кроме того, необходимо назначить курс аскорутина по I таблетке 3 раза
в день не менее месяца.
Проведение СВЧ-терапии, на наш взгляд, не представляется целесооб-
разным, так как улучшить кровоснабжение рубца можно другими более чадя-
щими методами.
Вакуумный массаж.
Он может быть использован в терапии нормотрофических рубцов, так же
как аппараты, построенные на этом принципе, например Skintonik, LPD и др.
Любая косметологическая стойка также имеет вакуумный прибор, которым
можно осуществлять вакуумный массаж. Данная технология улучшает крово-
обращение, эластичность рубца, несколько выравнивает его по отношению к
окружающей коже. Однако говорить о какой-бы то ни было радикальности это-
го метода не приходится.
Назначается 8-15 сеансов не чаще 3-х раз в неделю.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТО КОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 121
Пилинги.
Пилинги - это химические соединения, которые позволяют снимать верх-
ние слои кожи (эпидермиса) и благодаря этому выравнивать рельеф рубца. Слово
пилинг происходит от английского слова to peel - снимать кожуру. Для улуч-
шения вида нормотрофических рубцов лучше использовать трихлоруксусные,
энзимные, салициловые, резорциновые пилинги. Данные пилинги обладают
дегидратирующим действием, благодаря чему происходит отшелушивание
эпидермиса, верхних слоев рубцовой ткани и выравнивание рельефа рубцов.
Эта процедура позволяют сгладить поверхность нормотрофических рубцов, вы-
ровнить их с окружающей кожей.
Различные варианты терапевтической дермабразии:
-	пескоструйная дермабразия,
-	ультразвуковая дермабразия,
-дермабразия токами Коца,
-	струей воды и газа.
Дермабразия, в отличие от пилингов является механической технологией,
применяемой для выравнивания рельефа кожи или рубца.Может быть исполь-
зована у пациентов с различными вариантами аллергических заболеваний.
Первыми приборами для терапевтической дермабразии, которые появились
на зарубежном и отечественном рынках были аппараты для пескоструйной дер-
мабразии, в частности итальянской лаборатории MATTIOLI ENGINEERING.
Приборы Ultrapeel MATTIOLI ENGINEERING запатентованы международным
патентом США N 5.810.842, в 1996 г, получили разрешение FDA, маркированы
значком СЕ.
Контролируемая микродермабразия является нехирургической и неагрес-
сивной методикой, предлагающей регулируемую безопасную шлифовку кожи,
практически без риска осложнений. Она является прекрасной альтернативой
лазерной шлифовке и химическим пилингам, так как почти не имеет противо-
показаний и побочных эффектов. Это быстрый, практически безболезненный
метод, не требующий местной анестезии. В системе Ultrapeel используются
инертные микрокристаллы оксида алюминия (корунд) высокой степени очист-
ки, размеры которых соответствуют размерам клеток верхних слоев кожи.
Схематично работа приборов Ultrapeel выглядит таким образом:
Поток микрокристаллов по закрытой системе трубок с ручным стерилизу-
емым наконечником при помощи вакуума подается на поверхность кожи, «вы-
бивая» из нее клетки эпидермиса, и в первую очередь клетки рогового слоя.
Отработанный порошок вместе с клетками эпидермиса собирается в специаль-
122
О. С. ОЗЕРСКАЯ
ную колбу, защищенную фильтром. Глубину воздействия можно контролиро-
вать степенью отрицательного давления (вакуума) и экспозицией нахождения
сопла наконечника на поверхности кожи или рубца.
В группу приборов системы Ultrapeel входят аппараты Pepita и Crystal.
Аппарат Pepita - модификация Ultrapeel предназначен для широкого спек-
тра процедур в косметических салонах, мощность вакуума в нем до до 3,5 Бар.
Глубина шлифовки, как правило, ограничивается зернистым слоем эпидермиса.
Аппарат Crystal является медицинской модификацией технологии Ultrapeel.
Это мощный прибор, который используют в дерматокосметологических кли-
никах, отделениях пластической эстетической хирургии клиник всего мира.
В приборе используется вакуум до 5,5 Бар. Благодаря наличию регулятора дав-
ления и педали, можно получить абразивный эффект адекватный оперативной
лазерной дермабразии. При этом появляется «кровяная роса»-показатель шли-
фовки до базальной мембраны.
Корундовый порошок упакован в 1,5 кг банках, в 340 г стерильных паке-
тах. Приборы просты и удобны в работе, снабжены системой фильтров. В тех-
нологии Ultrapeel используются стекляные, стеклокерамические и пластико-
вые наконечники, легко снимаемые и стерилизуемые.
Показания к использованию приборов системы Ultrapeel такие же как
при других вариантах терапевтической дермабразии.
- Рубцы (нормотрофические, гипертрофические, атрофические).
-	Гиперкератоз.
-	Гиперпигментации.
-	Стрии.
-	Угревая болезнь (состояние «постакне»).
-	Возрастные изменения.
-	Фотостарение.
Для специалистов, занимающихся рубцами, важным является возможность
постепенного улучшения вида рубца за счет сглаживания его рельефа с окру-
жающей кожей без необходимости пребывания пациента на больничном листе
или в стационаре.
Количество сеансов при данном виде лечения рубцов зависит от рельефа
и возраста рубца, но не менее 8-10 с интервалом 7-10 дней. Желательно при-
ступать к повторному сеансу после отпадания корочек и чешуек.
Микродермабразия и дермоэлектропорация.
Приборы последнего поколения для микрокристаллической дермабразии
Transderm оборудованы дополнительной приборной «насадкой для электропо-
рации», позволяющей после дермабразии вводить в кожу или рубец различные
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
123
препараты, используя технику электрических импульсов для увеличения про-
ницаемости клеточных мембран. Вибрация делает клеточную мембрану более
проницаемой для множества гидрофильных молекул, которые ранее не могли
попасть в клетку. В клеточных мембранах образуются легко проницаемые для
прохождения молекул участки - поры. Однажды сформированные, эти поры
сохраняются на длительное время. Микродермабразия уменьшает толщину слоя,
делая возможной абсорбцию активных субстанций, нанесенных на кожу.
Процедура микродермабразии, немедленно продолженная дермоэлектропора-
цией с применением активных косметических средств, открывает новые воз-
можности в трансдермальной доставке активных субстанций и позволяет дос-
тичь лучших результатов.
Применяемая в аппарате Transderm методика качественно отличается от
всех существующих на данное время, таких как, например, микротоки или ионо-
форез. Действие Transderm основано на использовании пульсирующих токов,
имеющих диапазон от 0,5 до 5 мА с частотой 2200 Hz, которые в отличие от
микротоков способны доставлять вводимые препараты непосредственно внутрь
клетки. Отличие от ионофореза заключается в том, что вводимые молекулы не
разделяются на положительные и отрицательные ионы, а доставляются внутрь
клетки целиком, включая даже очень большие молекулы.
JetPeel производство TavTech (Израиль)
Является другим вариантом приборов для терапевтической дермабразии,
не так давно вышедший на отечественный рынок.
Прибор интересен тем, что дермабразия осуществляется с помощью двух
естественных компонентов-воды и воздуха. Благодаря обработке газо-жидко-
стной струёй, поверхность кожи не только очищается, но увлажняется и мас-
сируется. Прибор подаёт сжатый газ в трубку. Давление газа не более 6-8 атм..
он поступает по трубке в насадку со встроенным сверхзвуковым соплом, кото-
рое разгоняет газ до скорости 1.8 Мах.
При движении газа по трубке создаются условия для засасывания жидко-
сти из отдельной ёмкости. По центральной оси сопла встроена микроигла, по
ней жидкость (изотонический 0.9% раствор натрия хлорида - физиологичес-
кий раствор) подаётся в зону после сопла в виде капель. Капли подхватывают-
ся потоком газа и разгоняются до 200-300 м/сек. На такой скорости капля обла-
дает большой кинетической энергией, практически являясь твёрдым телом.
В фокусе струи на коже образуется деформация в форме лунки, на её дне
в результате послойного удаления клеток эпидермиса формируется эрозия.
Глубина эксфолиации обеспечивается ориентацией сопла относительно повер-
хности кожи и временем экспозиции. Таким образом, осуществляется механи-
124
О. С. ОЗЕРСКАЯ
ческая дермабразия, которую могут применять дерматологи и дерматокосме-
тологи для лечения целого ряда заболеваний и проблем кожи. Применительно
к теме данной монографии JetPeel с успехом позволяет лечить нормотрофичес-
кие, гипертрофические, гипотрофические и атрофические рубцы. Данный при-
бор является прибором для терапевтической дермабразии последнего поколе-
ния. Газо-жидкостная струя позволяет не только гуманно и мягко производить
механическую дермабразию, но и внутрикожно вводить жидкие лекарствен-
ные вещества и газ (кислород в частности). Массаж газожидкостной струей,
введение под давлением кислорода и лекарственных средств являются до-
полнительными положительными факторами,
улучшающими эффективность лечения рубцов,
особенно это актуально для атрофических и ги-
потрофических рубцов.
Прибор интересен также тем, что в нем предус-
мотрена система охлаждения газа, благодаря которой
осуществляется обезболивание обрабатываемой зоны.
Кроме того, охлажденный газ действует на поверх-
ностную сосудистую сеть, вызывая вазоконстрик-
цию с последующей вазодилятацией артериол и ка-
пилляров что дополнительно улучшает трофику рубцов.
Эффекты от воздействия газожидкостной
струи на кожу:
-абразивный;
-антибактериальный;
-	иммунокоррегирующий;
-	активизирующий кровообращение;
-	регулирующий функциональную и метаболи-
ческую активность клеток;
-	обезболивающий;
-	улучшающий трофику;
-дренажный.
Показания:
-	Предоперационная подготовка кожи и рубцов;
-	коррекция атрофических, гипертрофических, гипотрофических и нор-
мотрофических рубцов;
-	коррекция стрий;
-	гиперпигментаций.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
125
Для улучшения вида нормотрофических рубцов при помощи пескоструй-
ной и газожидкостной дермабразии необходимо провести не менее 10 проце-
дур 1 -2 раза в неделю в зависимости от глубины воздействия. В случае появле-
ния обильного шелушения и корок, интервал между сеансами удлиняется до
10 дней. Кожу и рубцы после сеансов рекомендуется обрабатывать пантенолом
с аппликацией на 8-10 минут. Между сеансами кожа и рубцы обрабатываются кури-
озином, хитозановым гелем, солкосериловой мазью или пантенолом 2 раза в день.
К вариантам приборов для терапевтической дермабразии можно отнести
броссаж или щеточный пилинг, входящий отдельным прибором в любую кос-
метологическую стойку. С помощью вращающихся щеток при определенных
усилиях также можно постепенно улучшить рельеф рубца. Количество сеан-
сов при данной технологии будет не менее 25-30, два-три раза в неделю, так
как броссаж дает незначительную глубину воздействия.
Все перечисленные варианты терапевтической дермабразии позволяют
дозированно и целенаправленно сгладить те участки рубцов, которые в этом
нуждаются. Поэтому данные технологии являются более предпочтительными,
чем пилинги. Количество процедур зависит от особенностей рельефа рубцов и
глубины воздействия.
Чем более поверхностно выполняется процедура, тем количество сеансов
будет большим.
Оперативная дермабразия.
Может осуществляться:
-	фрезой Шумана,
-углекислым лазером,
-эрбиевым лазером,
-	термокаутером.
Оперативная дермабразия часто бывает предпочтительнее пилингов и те-
рапевтических вариантов дермабразии из-за сокращения сроков лечения. Опе-
ративная дермабразия эрбиевым лазером с нашей точки зрения является наи-
более предпочтительной для работы с нормотрофическими рубцами. Связано
это с тем, что нормотрофические рубцы чаще всего не имеют большой разни-
цы в рельефе с уровнем окружающей кожи. Неровности, которые неизбежно
есть в любом рубце нужно сглаживать небольшим количеством «проходов»
лазерного луча, который снимает слой ткани приблизительно в 0,1 микрон за
один проход. Благодаря такому тонкому послойному снятию объема рубца мож-
но добиться выравнивания рельефа любого самого тонкого нормотрофического
рубца, который даже приближается по своей толщине к атрофическиому.
126
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Полная эпителизации после оперативной дермабразии нормотрофичес-
кого рубца наступает от 8 до 10 дней. После отпадения раневых покрытий и
полной эпителизации поверхности рубца, розовый цвет шлифованной по-
верхности исчезает через 4-10 недель. Примочки 2% борной кислотой, обра-
ботка гидрокортизоновой мазью, гелем Auridenn ХО несколько ускоряют нор-
мализацию цвета рубца.
После терапевтической и оперативной дермабразии пациентам рекомен-
дуется пользоваться в течение 1,5-2 месяцев фотозащитными средствами с
SPF не менее 30, особенно это касается пациентов с фототипами кожи III и IV
по Фицпатрику.
Рубцы после терапевтического и дерматохирургического лечения приоб-
ретают значительную гладкость поверхности, которая может быть закамуфли-
рована средствами макияжа, из которых средства дерматологических лабора-
торий являются предпочтительными. Так французские фирмы La Rosh Pose,
Aven выпускают средства лечебного макияжа, куда входят различного цвета
стики, карандаши и пудры на дерматологической основе.
Хотелось бы остановиться еще на одном и очень важном моменте - сроках
для дерматохирургической работы с рубцами. В этом моменте есть очень важ-
ные разночтения с хирургами. За оперативное удаление рубцов хирурги не
берутся в сроки их существования до 6 месяцев. Объяснение - рубец должен
созреть иначе может оказаться несостоятельность швов и, соответственно,
ухудшение результатов хирургической реконструкции. С этим трудно спо-
рить, так как действительно до 6 месяцев в рубце еще сохраняется достаточ-
но много межклеточного вещества и сосудов, что обеспечиивает рыхлось ткани.
Однако для дерматохирургического лечения именно сроки до 6 месяцев являют-
ся оптимальными по той же самой причине. И чем раньше начато терапевтичес-
кое лечение, том числе оперативная дермабразия, тем лучше результаты.
Больной А.К., 52 лет получил травму лица циркулярной пилой. Через месяц пос-
ле травмы обратился для коррекции рубцов.
St.l.: На боковой поверхности носа, правой щеке имелись нормотрофические уд-
линенной формы с неровными, инфильтрированными краями розового цвета, безбо-
лезненные рубцы. Рубцы на лбу имели гипертрофический характер, выступали над
поверхность кожи на 1,5-2 мм.
Жалобы: На неэстетический вид лица.
Лечение: Была произведена оперативная дермабразия эрбиевым лазером.
Раневые поверхности после операции обрабатывались несколько раз в день гелем
«Куриозин». Корочки, образовавшиеся на 2-ой день отпали через 8 суток после опера-
ции. (Фото 19а) до операции, (Фото 196) - после операции через 2 месяца. Результатом
лечения стало практически исчезновение рубцов на щеке и носу. Рубец на лбу стал
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
127
значительно менее заметен, но из-за его первоначального гипертрофического вида пол-
ностью не сгладился. Пациенту была рекомендована повторная шлифовка рубца лба,
но он был абсолютно удовлетворен результатами и отказался от повторной операции.
Терапевтическое лечение старых (после 6-8 месяцев) нормотрофичес-
ких рубцов не дает практически никаких видимых изменений в клинической
картине. Таким пациентам показаны различного вида пилинги и все варианты
терапевтической и хирургической дермабразии. Они позволяют сгладить не-
ровности, имеющиеся в любом, самом малозаметном рубце, что является од-
ним из наиболее желанных для пациентов фактов.
Пациенка К.Т., 25 лет Обратилась с жалобами на рубцы подбородка, возникшие
после лечение знахаркой воспалительных элементов подбородка в 13-ти летнем возрасте.
St.L: На подбородке имеется рубец, занимающий всю площадь нижней части
лица. Общий фон рубца - нормотрофический, однако имеются гипертрофические
тяжи в центральной части под губой и ниже левого угла рта. Рубец белого цвета, в
области гипертрофических тяжей несколько более розовый.
Лечение: Была проведена комбинированная терапия рубцов. Первым этапом -
терапевтическое лечение микроинъекциями коллагеназы КК (мезотерапия) № 10 один
раз в неделю. Первые процедуры сопровождались большой отечностью тканей подбо-
родка, за счет резкого увеличения проницаемости и увеличения онкотического давления
рубцовой ткани. В гипертрофические тяжи была сделана одна инъекция дипроспана,
разведенного в физиологическом растворе в соотношении 1:1. В домашних условиях
пациентка использовала контрактубекс. После окончания курса лечения коллагеназой
была проведена операция лазерной дермабразии с использованием в качестве раневого
покрытия куриозинового геля. (Фото 20а) до операции и (206) - после лечения.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует вариабильность клиники
рубцов. Можно сказать, что практически любой физиологический рубец бывает
комбинированным. На нормотрофическом рубце могут быть участки гипертро-
фии и даже келоидоза, так же как и гипотрофии. Поэтому каждый больной с руб-
цом требует индивидуального подхода и комбинированного местного лечения.
Пациентка Л., 17 лет. Получила ожог кипятком в 3 года. Производилась пересад-
ка кожи без удовлетворяющего пациентку эстетического результата.
St.L: На животе, бедрах имеются обширные рубцовые поверхности белесого цве-
та. Рубцы располагаются практически циркулярно по передней и задней поверхности
бедер. В основном носят нормотрофический характер, однако поверхность их неодно-
родна, имеются рубцовые гипертрофические тяжи. При пальпации рубцовые поверх-
ности ригидные, плотные.
Была выполнена поэтапная оперативная дермабразия рубцовых поверхностей. Вид
боковой поверхности бедра до операции и через 2 месяца после (Фото 21 а, б).
Представленный ниже клинический случай интересен, как пример взаи-
модействия пластических хирургов и дерматохирургов.
128
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Пациент Д.Л., 25 лет. Год назад получил ожог пламенем верхней половины туло-
вища и липа. В подбородочной зоне, где поражение кожи было более глубоким, обра-
зовался келоидный рубец. Ранее склонности к келоидообразованию не отмечал. По
органам и системам без патологии. Обратился за помощью к пластическим хирургам.
Было произведено иссечение келоидного рубца в подбородочной области с последующей
аутодермопластикой. Далее пациенту была рекомендована оперативная дермабразия.
St.l. Пациент монголоидного типа. Цвет кожи - желтый. В подбородочной облас-
ти (зоне пластической операции) пересаженная кожа имеет более темное желтое окра-
шивание, что резко выделяется на фоне рубцовоизмененной кожи лица. На лбу, щеках,
области носа, верхней губе имеются нормотрофические рубцы, местами переходящие
в гипертрофические тяжи и атрофические рубцы (Фото 22а).
Лечение. Произведена операция дермабразии рубцов лица эрбиевым лазером YAG:
Er, Multiline (Германия), после предварительной анестезии мазью «Эмла» (Фото 226).
Показанием к операции были не только рубцы, но и разница в цвете кожи после плас-
тической операции.
Пациент через 8 дней после шлифовки, сохраняются вторичные корочки на месте
более глубокого удаления рубцовой (+) ткани (Фото 22в). Произошло сглаживание границ
в области пластической операции, рубцов и общее выравнивание по цвету. В связи с тем,
что пациент иногородний, конечного результата лечения зафиксировать не удалось.
Оптимальными средствами лечения нормотрофических рубцов являются:
-	ферментотерапия с помощью мезотерапии или фонофореза;
-	средства и методы, улучшающие микроциркуляцию;
-	последующая терапевтическая или оперативная дермабразия;
-	мазевые формы для домашнего ухода (контрактубекс, келофибраза, лио-
тон-100, лазонил).
6.3. Лечение атрофических рубцов
Строго говоря, атрофические рубцы являются вариантом нормотрофичес-
ких. Эти рубцы, так же, как нормотрофические, располагаются вровень с ок-
ружающей кожей, но образуются они там, где практически отсутствует под-
кожно-жировая клетчатка. Наиболее частая локализация атрофических руб-
цов - передняя поверхность верхней части грудной клетки, плечевого пояса,
передней поверхности голени, тыла стоп и кистей.
На этих участках никогда не образуются ру бцы с (-) тканью. Они просто не
могут здесь образоваться из-за очень тонкого слоя гиподермы. Особенностью
этих структур является также то, что они состоят из тонкого слоя рубцовой
ткани, сквозь который иногда просвечивают сосуды.В связи с этим основным
лечебным направлением при работе с этими рубцам также как и с нормотро-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 129
фическими являются все технологии, способствующие выравниванию их
поверхности. Но в связи с тонкостью структуры таких рубцов (по анало-
гии с атрофичной кожей), помимо выравнивания, они нуждаются и в уве-
личении толщины рубца для уменьшения видимости подлежащих сосудов. Мы
говорим о рубцах, которые не нуждаются в хирургическом лечении.
Таким образом, рекомендованными технологиями и средствами для рабо-
ты с атрофическими рубцами являются следующие:
1.	Криомассаж.
2.	Вакуумный массаж.
3.	Электрофорез.
-	(ионофорез косметологической стойки) с вазоактивными, биостимули-
рующими, витаминными препаратами, микроэлементами (теоникол, органи-
ческий кремний, аскорбиновая кислота, афлутоп, олигозоль цинк, ретиноевая
кислота и др.).
-	лазерофорез с этими же препаратами,
-	введение аналогичных препаратов с помощью микропюков.
4.	Фонофорез с мадекасолом, солкосериловой мазью, медермой.
5.	Лазеротерапия (см. лечение нормотрофических рубцов).
6.	Микротоковая терапия.
7.	Магнитно-тепловая терапия.
Стимулирует кровообращение, улучшает трофику, стимулирует ситетичес-
кую и пролиферативную активность фибробластов.
в.Мезотерапия.
Процедуры проводятся биологически активными, витаминными, улучша-
ющими микроциркуляцию, метаболизм клеток препаратами (экстракт алоэ, эк-
стракт плаценты, никотиновая кислота, ретиноевая кислота, вит.С, и др.). Кро-
ме того, хорошие результаты можно получить, работая с гомеопатическими
препаратами - плацента композитум, кутис композитум, эхинацея композитум,
убихинон композитум. коэнзим композитум.
9.	Пклинг|{ с АНА (альфа-фруктовыми кислотами).
Предпочтительность именно этих пилингов объясняется их механизмом
действия. За счет маленького молекулярного веса кислот, входящих в состав
этих комплексов, они легко проникают сквозь базальную мембрану эпидерми-
са и стимулируют синтетическую и пролиферативную активность кератиноци-
тов и фибробластов. В результате происходит не только выравнивание поверх-
ности рубца, но и улучшение его трофики.
9 Заказ № 1831
130
О. С. ОЗЕРСКАЯ
10.	Все виды терапевтической дермабразии.
Работать с этими рубцами нужно поверхностно. Количество сеансов и крат-
ность воздействия - 2 раза в неделю № 10-15.
И. Оперативная дермабразия эрбиевым лазером.
Пилинги АНА являются значительно более предпочтительной технологи-
ей, чем лазерная дермабразия, так как помимо пилингующего действия они
еще и стимулируют микроциркуляцию и трофику в рубце.
Примечание: Атрофические рубцы, в случае отсутствия заметного сосу-
дистого рисунка под рубцом являются самыми малозаметными среди других
вариантов рубцов. В связи с этим и результаты лечения могут быть малоза-
метными, на уровне ньюансов, особенно на старых рубцах, о чем необходимо
предупреждать пациентов.
12.	Применение наружных кремовых и гелевых форм.
Гель Медерма9 производство фирмы Мерц (Германия).
Основные действующие вещества геля Медерма - цепалин и аллантоин.
Цепалин - компонент лукового экстракта, обладающий противовоспалитель-
ным, бактерицидным, регенерирующим и стимулирующим выработку колла-
гена действием. Алантоин обладает увлажняющим, противовоспалительным,
бактерицидным, регенерирующим и кератолитическим действием.
Показания. Лечение атрофических и гипотрофических рубцов, стрий.
Крем-бальзам «Капилар».
Состав’, дегидрокверцетин, живичный скипидар, камфара, ментол, мят-
ное и пихтовое масла.
Механизм действия: Лечебное действие крем-бальзама прежде всего обус-
ловлено капилляропротекторными и антиоксидантными свойствами. «Капи-
лар» оказывает стимулирующее влияние на тканевый кровоток, несколько сни-
жает проницаемость стенок капилляров, стабилизирует барьерную функцию
микрососудов, активирует метаболические процессы в тканях.
Применение крем-бальзама «Капилар» под пленкой дает некоторое усиле-
ние эффекта стимуляции микроциркуляции. Это усиление обусловлено, так
называемым, парниковым эффектом, характерным для любых компрессов.
Возможно введение в кожу с помощью фонофореза.
Показан для лечения атрофических, гипотрофических, рубцов и стрий, а
также предоперационной подготовки кожи и рубцов.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 131
13,	Применение космецевтических средств со стимулирующим дей-
ствием на фибробласты.
В качестве примера можно привести крем NUCLEA космецевтики Жерне-
тик (Франция). Крем обладает, по определению специалистов фирмы, сверхре-
генерирующим действием.
Состав: Витамины группы В, Витамины А, С, Е,Н, аллантоин, микропепти-
ды, микроэлементы (К 65%; Mg 29 %; Са 16%; Железо 29%; Медь 1 %; Цинк 1 %,
Мп 0,5%:), аминокислоты - пролина (16%) и глицина (21 %), глютаминовая кислота
(5,3%), аланин (21%), метионин (2,7%), валин (10° о), цистин (3,8%), фенила-
ланин (1,7%), гистидин (0,6%), лейцин (5,3%), лизин (5,3%), аргинин (2,4%).
Оказывает противовоспалительное, ранозаживляющее, регенерирующее,
антисептическое, антиоксидатное действие. Препарат усиливает регенерацию
тканей, способствует отложению меланина в тех местах, куда 2 раза в день
наносится препарат. Показан не только для лечения атрофических, но и гипот-
рофических рубцов и стрий. Кроме того, для лечения применяются кремы
SYNCHRO + IMMUNO - в соотношении 1 /1, желательно использовать 2 раза в день.
CELLS LIFE - восстанавливающая сыворотка, действовующая синергич-
но с предыдущими препаратами. Сыворотку рекомендуется использовать
1 раз в день, после нанесения всех препаратов на ночь.
Курс лечения старых атрофических рубцов и стрий - не менее 1-1,5 года.
Оптимальными мероприятиями для работы с атрофическими рубцами
являются:
-	пилинги АНА;
-	различные виды вакуумного массажа;
-	мезотерапия и электрофорез с препаратами, стимулирующими фиброге-
нез (ретиноиды, центелла азиатика, плацента, эмбриобласты и др.);
-	фонофорез с препаратами: мадекасол, медерма, капилар;
-	мазевые формы для домашнего ухода -теже что для фонофореза.
6.4. Лечение гипотрофических рубцов
Как уже говорилось в главе «Классификация рубцов», гипотрофические
рубцы возникают в результате глубокой деструкции тканей кожи и подкожно-
жировой клетчатки. Такие рубцы могут возникать после глубоких форм акне,
ветряной оспы и выглядят штампованными, приблизительно одинакового раз-
мера и формы с резкими границами от здоровой кожи и часто кратерообраз-
ными краями. Более крупные с менее резкими краями гипотрофические руб-
132
О. С. ОЗЕРСКАЯ
цы появляются после регресса дерматозов, где первичным элементом был
узел. И, наконец, бытовые и дорожно-транспортные травмы также могут
оставлять после заживления втянутые единичные и большие по площади ги-
потрофические рубцы.
С такими рубцами большой площади, как правило, обращаются к пласти-
ческим хирургам для уменьшения их размера и глубины. В хирургической прак-
тике используется методика иссечения рубцов, если позволяют ткани. В ре-
зультате таких оперативных вмешательств улучшается вид рубца и он мо-
жет стать более плоским, но более длинным. Если из-за расположения и
величины рубца иссечь и стянуть ткани не представляется возможным,
делаются различные реконструктивные пластические операции, в част-
ности встречными лоскутами, в результате которых рубец уплощается,
но принимает цигзагообразную форму (Фото 24). После хирургического
этапа лечения, для улучшения эстетического вида рубца, пациенты долж-
ны быть направлены хирургами к дерматокосметологам.
Преемственность в работе с пациентами с любыми рубцами -
обязательное условие хороших результатов лечения!
Пациенты с небольшими гипотрофическими рубцами - контингент для
дерматокосметологов. Однако некоторые хирурги предлагают иссекать каждый
рубец, в результате чего на месте гипотрофического округлого рубца появляет-
ся удлиненный или циркулярный нормотрофический. Эта работа очень скру-
пулезна, выполняется почти на ювелирном уровне, занимает много времени,
поэтому мало кто из хирургов за нее берется. Последующая оперативная шли-
фовка, сделанная в ранние сроки, может практически скрыть следы рубцов. Но
как уже было сказано, чаще всего эти пациенты оказываются в кабинетах дер-
матокосметологов.
Какими же методами дерматокосметологи могут улучшить вид гипот-
рофических рубцов и что можно ожидать от дерматокосметологических тех-
нологий?
Усилия дерматокосметологов в первую очередь направлены на поднятие
дна рубцов. После того, как максимально выполнена данная задача, проводят-
ся манипуляции и процедуры, направленные на сглаживание рубцов с окружа-
ющим тканями.
1.	Криомассаж.
Можно применять на ранних сроках появленя рубцов. За счет улучшения
трофики тканей, глубина (-) ткани может стать меньше. Старые рубцы практи-
чески не поддаются лечению криомассажем.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 133
2.	Вакуумным массаж.
Эффект от него может быть только на молодых рубцах.
3.	Электрофорез.
- Ионофорез косметологической стойки с вазоактивными биостимулирую-
щими, витаминными препаратами, микроэлементами (теоникол, органичес-
кий кремний, аскорбиновая кислота, афлутоп, олигозоль цинк, ретиноевая кис-
лота и др.).
4.	Фонофорез.
С мадекасолом, солкосериловой мазью, кремом медерма.
5.	Электро- фонофорез, лазеротерапия, лазерофорез, ми крото ков а я
терапия, магнитно-тепловая терапия.
Могут быть использованы также только для лечения молодых руб-
цов. Однако в связи с тем, что есть гораздо более эффективные методы,
нецелесообразно назначать пациентам процедуры, требующие временных
и материальных затрат и являющиеся сомнительно эффективными.
6.	Мезотерапия.
Биологически активными, витаминными, улучшающими микроциркуля-
цию, метаболизм клеток препаратами (экстракт алоэ, экстракт плаценты, ни-
котиновая кислота, ретиноевая кислота, вит. С и др.).
Хорошо зарекомендовали себя также гомеопатические препараты (см. ме-
зотерапию атрофических рубцов).
7.	Skinbiogeting или отсепаровка дна рубца от нижележащих тканей.
Представляет собой современную и достаточно эффективную методику
лечения гипотрофических рубцов. Осуществляется методика либо простой
иглой с введением новокаина под рубец, либо инструментом типа заостренно-
го крючка, либо специальной нитью. Отделение рубца от окружающих тка-
ней. приводит к тому, что возникшее в результате травмы асептическое вос-
паление активизирует синтетическую и пролиферативную активность фиб-
робластов. Образовавшийся зазор между дном рубца и нижележащими тка-
нями начинает заполняться соединительной тканью. В результате происхо-
дит утолщение ткани в области дна рубцов и, следовательно, уменьшение их
глубины. (Рис. 9а,б).
134
О. С ОЗЕРСКАЯ
8.	Все варианты терапевтической дермабразии.
Дермабразия является вторым важным этапом в лечении гипотрофичес-
ких рубцов. Только она позволяет после «поднятия» дна рубцов максимально
сгладить их с окружающей кожей. Есть достаточно много пациентов, которые
боятся любых оперативных вмешательств и дерматохирургических в том чис-
ле. К лазерам также отношение не однозначное, поэтому таким пациентам
должна проводиться терапевтическая дермабразия, любым вариантом (см.вы-
ше). Количество сеансов и курсов - индивидуально, зависит от вида рубцов и
реактивности тканей. Сеансы лучше проводить активно, шлифуя область вок-
руг рубцов практически до «кровяной росы». При такой глубокой терапевти-
ческой дермабразии, процедуры проводятся не чаще 1 раза в неделю, после
полного очищения погверхности от шелушения и возможных корочек.
Схематическое изображение интрадермальной стимуляции
рубцовой ткани (Skinbiogeting)
Рис. 9а, 6.
Н - нить, ОТР - отсепарованная ткань рубца
9.	Пилинги.
Пилинги являются альтернативой дермабразии. Предпочтительными
являются срединные АНА и гликолевые пилинги (50-70%). Отрицатель-
ным фактором применения этих технологий является то, что много раз пи-
линги делать нельзя, из-за возможности развития аллергической реакции или
повышенной чувствительности кожи.
При гипотрофических рубцах, больше, чем срединные пилинги АНА, по-
казаны глубокие феноловые пилинги. Однако для осуществления этих техно-
логий необходимы: операционная, реанимационная бригада и стационар. Та-
кие условия есть только в крупных больницах и клиниках. Кроме того, эта тех-
нология чревата целым рядом серьезных осложнений, поэтому ее прменение
очень ограничено.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 135
10.	Оперативная дермабразтия
Оперативная дермабразия, так же как терапевтическая и пилинги является
ключевой и завершающей процедурой при лечении гипотрофических рубцов.
Именно с помощью оперативной дермабразии фрезой Шумана, углекислым
или эрбиевым лазером возможно оптимально улучшить вид рубцов, предыду-
щее лечение которых по уменьшению их глубины было достаточно эффектив-
но (86,70,108). Хорошие результаты достигаются повторными сеансами опера-
тивной дермабразии с коротким интервалом. Повторная дермабразия делается
сразу после отпадения корочек, то есть через 2-4 недели после первой.
Пациентка Л., 25. лет обратилась с жалобами на рубцы щек, существующие не-
сколько лет. Рубцы возникли на фоне заболевания акне глубокой формы.
St.l.: Кожа щек толстая с повышенным салоотделением, имеется болшое количе-
ство глубоких гипотрофических рубцов, от 1-2 мм до 5-6 мм в диаметре.
Пациентке была рекомендована 2-х кратная оперативная дермабразия, с интерва-
лом между сеансами 3-4 недели. Операция производилась эрбиевым лазером «Лин-
Лайн», послеоперационный уход осуществлялся куриозиновым гелем. После наступ-
ления эпителизации и отпадения корок (полного очищения поверхности кожи), через
3 недели была осуществлена повторная операция дермабразии. Результат оперативно-
го лечения гипотрофических рубцов лазерной дермабразией (Фото 23а) до операции и
(Фото 236) - после операции.
Пациентка Р., 18 лет обратилась с жалобами на рубцы щек после перенесенного
заболевания акне. Здорова. Сопутствующих заболеваний нет.
St.l.: Кожа щек жирная, имеется большое количество глубоких мелких (до 3 мм в
диаметре) гипотрофических рубцов.
Диагноз: множественные гипотрофические рубцы постакне.
Лечение: была произведена двухкратная оперативная дермаобразия лазером «Лин-
Лайн». Интервал между операциями составлял 10 дней. (Фото 20а) до лечения, (Фото
206) после лечения. Рубцы сгладились с поверхностью кожи.
11.	Контурная пластика.
Контурная пластика - это методика, с помощью которой можно сделать
более ровным рельеф гипотрофических рубцов, введя под дно рубца спе-
циальные препараты. Применяется контурная пластика как завершающая
процедура после оперативной или терапевтичевской дермообразии, в слу-
чае оставшихся элементов (-) ткани. Связано это с тем, что часто абсолютно
устранить глубокие гипертрофические рубцы даже вышеперечисленными тера-
певтическими мероприятиями не всегда возможно. В связи с этим возникает не-
обходимость поднять дно рубца что и может быть достигнуто с помощью кон-
турной пластики. А оперативная и даже терапевтическая дермабразия ускоряют
деградацию биологических препаратов для контурной пластики.
Инъекционные микроимплантанты, можно разделить на 2 группы: мате-
риалы с ограниченным сроком действия и постоянные импланты.
136
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Схематическое изображение коррекции гипотрофических рубцов
с помощью контурной пластики
Рис. 10 а
Гипотрофический рубец до контурной пластики
У - уровень окружающей кожи, Р - рубец
3^
Рис. 10 б, в
Ш - шприц с препаратом, И - имплантированный препарат,
И' - мелкие фрагменты имплантированного препарата после размасирования
Рис. 11
Гипотрофический рубец после контурной пластики
Р - рубец, У - уровень окружающей кожи, И - имплантированный препарат

РУБЦЫ КОЖИ II ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 137
1. Материалы с ограниченным сроком действия, биодерградируемые.
(Биологические).
Биодеградируемые препараты делятся на однофазные и двухфазные.
Однофазные или гомогенные препараты состоят из одного вещества: кол-
лагена, гиалуроновой кислоты и др. Последнее время в связи с распростра-
ненностью вируса коровьего бешенства к препаратам коллагена наступило
охлаждение, поэтому в настоящий момент на рынке преобладают препараты
гиалуроной кислоты.
Препараты гиалуроновой кислоты уже второе десятилетие применяются
для коррекции дерматокосметологических недостатков кожи и рубцов. Связа-
но это с биосовместимостью гиалуроновой кислоты с тканями человека, от-
сутствием видоспецифичности, гидрофильностью, легкостью применения,
мягкостью и эластичностью ее препаратов.
К препаратам гиалуроновой кислоты относятся такие, как: Juviderm, Rofilan
hylan. Hylaform, Sergiderm, Рестилайн. Теосиаль it др. Это временные имплан-
ты и срок их пребывания в тканях ограничивается периодом от 3 до 18 месяцев.
В качестве примера препаратов контурной пластики, которые с успехом
применяются для коррекции рубцов и стрий, приведем препараты SURGIDERM,
производства компания Corneal, (Франция). Это серия препаратов последнего
поколения на основе гиалуроновой кислоты. Препараты представляют собой
прозрачный гель гиалуроновой кислоты небиологического происхождения,
высокой степени очистки, отвечающей всем европейским и международным
стандартам качества безопасности (биосовместимость, стерильность, прозрач-
ность, содержание протеинов, содержание бактериального эндотоксина и т.д.).
Ретикулирующий агент, применяемый для образования поперечных связей,
признан наименее токсичным из всех известных. Это - бутандиоловый диг-
лицедиловый эфир (BDDE). Концентрация гиалуроновой кислоты в препара-
тах до 24 мг/г.
Препараты серии SURGIDERM имеют между народные и российские сер-
тификаты.
Известно, что для увеличения стабильности (устойчивости) гиалуроновой
кислоты в тканях, она должна обладать межмолекулярными поперечными свя-
зями. Компания Corneal разработала и запатентовала новый метод образования
межмолекулярных поперечных связей, в результате которого образуется проч-
ная и разветвленная 3D- матричная (трехмерная) структура гиалуроновой кис-
лоты. Такая многомерная структура гиалуроновой кислоты ограничивает дей-
ствие гиалуронидазы, предотвращая ее диффузию во внутренние структуры
молекулы, а также поверхностную деградацию, обеспечивая тем самым повы-
138
О. С. ОЗЕРСКАЯ
шение резистентности к термическому разрушению и воздействию свободных
радикалов.
Серия SURGIDERM состоит из 6 препаратов: Surgiderm 18, Surgiderm 30,
Surgiderm 24 ХР, Surgiderm 30 ХР, Surgiderm, Surgiderm Plus. Все препараты
данной серии однофазны, следовательно, свободны от микрочастиц и абсолютно
однородны. Следует отметить, что самой высокой степенью ретикуляции об-
ладает Surgiderm 30 ХР, а самой низкой Surgiderm 18. Чем выше степень рети-
куляции гиалуроновой кислоты - тем более пролонгированным сроком действия
обладает препарат. Так Surgiderm 30 ХР сохраняется в тканях до 18 месяцев.
В качестве средства для коррекции гипотрофических рубцов целесообраз-
нее всего использовать Surgiderm 30 ХР и Surgiderm 24 ХР, так как эти препара-
ты не только легко вводятся в ткани, но и равномерно распределяются в них за
счет высокой степени пластичности препаратов. Кроме того гиалуроновая кис-
лота обладает стимулирующим действием на фибробласты, так что даже после
рассасывания препарата будет иметь место эффект последействия. Для коррек-
ции атрофических рубцов целесообразнее применять для начала работы с руб-
цами Surgiderm 18. а после его рассасывания переходить на более вязкие пре-
параты Surgiderm 30 ХР или Surgiderm 24 ХР с более длительным сроком дей-
ствия. Точно такая же система работы предлагается со стриями. Связаны дан-
ные рекомендации с тем, что с менее вязкими препаратами легче работать и
соответственно, легче добиться желаемого эстетического эффекта.
Противопоказания для применения препаратов гиалуроновой кислоты:
-	Аутоиммунные заболевания.
-	Заболевания, сопровождающиеся снижением местного и общего имму-
нитета.
-	Воспаления, пиодермии, вирусные заболевания в области инъекций.
-Аллергическая реакция на куриный белок, гиалуроновую кислоту, поли-
валентная аллергия.
Примечание.
-	Нельзя делать инъекции препаратов серии Surgiderm и всех препаратов
для контурной пластики непосредственно после оперативной дермабразии, хи-
мических пилингов и в случаях острых воспалительных реакций. Это ускорит
рассасывание препаратов и может привести к возникновению осложнений.
Контурная пластика рубцов и стрий рекомендуется в конце курса лече-
ния с помощью других технологий, так как после введения филлеров все
другие лечебные мероприятия приведут к ускоренному рассасыванию пре-
паратов.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 139
Двухфазные или гетерогенные препараты представляют часто больший
интерес для врачей, занимающихся коррекцией рубцов. Они являются имплан-
тами с пролонгированным эффектом и состоят из инертных синтетических
частиц находящихся во взвеси биологического вещества - коллагена или
гиалуроновой кислоты. Они рассасываются в течение 18-24 месяцев. Однако,
нужно помнить, что именно такие препараты наиболее часто вызывают появ-
ление фиброматозной реакции в виде гранулем, которые иногда даже возника-
ют в стороне от места введения.
Примером таких препаратов является Philoderm BeautySphere пред-
ставляющая собой натуральную разветвленную гиалуроновую кислоту нежи-
вотного происхождения, смешанную с микросферами Декстрана. Гель являет-
ся вязко-эластичным, прозрачным и стерильным.
После инъекции препарата Philoderm BeautySphere, микросферы Декстра-
на взаимодействуют с кожей, стимулируя образование новых коллагеновых
волокон. Гиалуроновая кислота регулирует степень увлажнения тканей, воз-
вращая им объем и эластичность.
1 мл Philoderm BeautySphere содержит:
-	гиалуроновая кислота - 20 мг	- хлорид натрия - 9 мг
-	микросферы Декстрана - 25 мг	- фосфат магния - 1 мг
Philoderm Beauty Sphere вводится глубоко под дно рубца. Препарат следу-
ет вводить иглой минимум 27 G (3 иглы включены в комплект). После инъек-
ции следует помассировать обработанную область кончиками пальцев. Для
достижения хорошего и длительного результата, процедуру следует повторить
через 2-3 недели.
Revidenn - микросферы декстрана в гиалуроновой кислоте рассасывается
в течение 2-х лет. Технология введения аналогична предыдущей.
2.	Матер иолы длительного действия, медленно деградируемые. (По-
лимерные).
-	На основе полиакриламидного геля - ПААГ (Фармакрил, Outline,
Evolution и др.)
-	На основе полидиметилсилоксана. Биополимерный гель.
Использование «нерассасывающихся» препаратов для контурной плас-
тики после предварительной оперативной шлифовки позволяет значительно
улучшить косметический результат лечения пациентов с гипотрофическими
рубцами и является для них методом выбора.
-	Фармакриловый гель, производство Россия.
Является синтетическим, не рассасывающимся препаратом. Отрица-
140
О. С. ОЗЕРСКАЯ
тельным качеством препарата является его очень высокая вязкость и боль-
шие трудности при введении даже игло 21 G.
Фармакриловый и биополимерный гели являются средством выбора для
лечения гипотрофических рубцов. Это объясняется их экономичностью и воз-
можностью коррекции дефектов на безгранично длительное время. Кроме того,
они практически не дают аллергических реакций. Если врач, использовал ряд
технологий и не добился клинических результатов по уменьшению глубины
рубцов, контурная пластика является для него последним средством, позволя-
ющим выровнять рельеф рубца по отношению к окружающей коже. Присту-
пить к осуществлению этой технологии можно только после снятия воспали-
тельной реакции, сопровождающей предшествующую процедуру. Как прави-
ло, эту технологию используют после терапевтической или оперативной дер-
мабразии. Начинать контурную пластику всегда лучше монофазными или
двухфазными биодерградируемыми материалами. Достижение удовлетво-
рительного эффекта после введения таких препаратов станет руководством
к действию врача на будущее, после их рассасывния. И тогда последним
и заключительным этапом станет введение нерассасывающего препарата,
например биополимерного геля.
Biopolimer 350 С.Р. (Испания).
Состоит из твердых частиц диметилполисилоксана. Это смесь линейных
полимеров силоксана, полностью метилированных, уравновешенных едини-
цами триметилсилоксана, которые блокируют края молекул, и диоксида сили-
ция. Размер микрочастиц - от 200 до 400 наномикрон. Транспортирующий
гель - суспензия Д 1 -пропандиол (растворитель) и водная среда - стерильны
и апирогенны. Транспортирующий гель не относится к группе силиконов и
после инъекции рассасывается в течение 30 дней. Он заменяется фибрином и
коллагеном, которые окружают микроимплантант и препятствуют миграции
микрочастиц.
Препарат не нуждается в специальных условиях хранения (температура,
влажность, свет);
-	не обладает гемолитическим, токсическим, мутагенным (тератогенным),
аллергизирующим и концерогенным действием;
-	стерильно расфасован во флаконы по 5,0 и 10,0 мл;
-	является биологически совместимым;
-	не мигрирует, стимулирует синтез фибробластами коллагеновых волокон.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
141
Рекомендации по применению геля с целью коррекции гипотрофичес-
ких рубцов:
1.	Место введения обработать антисептиком.
2.	Набрать препарат из флакона в 2,0-5,0 мл шприц, затем наполнить инсу-
линовый шприц с несъемной иглой гелем и вводить под рубец. Игла, которая
при этом используется - 27G.
3.	Не рекомендуется вводить одновременно объем, превышающий 3-5 мл.
4.	Докоррекция возможна через 2 недели после первой процедуры.
5.	В случае появления воспалительной реакции - применение влажно-
высыхающих повязок, примочек, спреев (оксикорт, пантенол), мазей с антиби-
отиками.
6.	Отек и эритему, сопровождающие введение препарата можно купиро-
вать льдом.
7.	Следует избегать попадания препарата в субэпидермальные слои при
извлечении иглы;
В	течение первых 24 часов может наблюдаться воспаление в зоне имплантации.
12.	Оперативная дермабразия рубцов, с последующим заполнением руб-
цовых углублений «дермальным эквивалентом».
Подробно об этом методе см. в главе «Клеточные технологии».
Оптимальными методами лечения гипотрофических рубцов являются:
-	мезотерапия препаратами, стимулирующими фиброгенез (включая куль-
туру фибробластов);
-	вакуумный массаж;
-	оперативная или терапевтическая дермабразия;
-	контурная пластика или интрадермальная стимуляция рубца;
-домашний уход препаратами: медерма, капилар, мадекасол.
6.5.	Лечение гипертрофических рубцов
Несмотря на то, что гипертрофические рубцы, так же как и келоидные,
принято относить к патологическим, они имеют больше общих черт с нормаль-
ными, физиологическими рубцами, чем с келоидными. Вопрос дифференци-
альной диагностики келоидных и гипертрофических рубцов в связи с этим
представляется очень актуальным. Объясняется это с тем, что лечебные меропри-
ятия допустимые и возможные для гипертрофических рубцов, неприемлемы
для келоидных. Поэтому постановка точного диагноза - залог лечебного эффекта.
142
О. С. ОЗЕРСКАЯ
1	.Криодеструкция.
Представляет собой одну из ранних технологий, при работе с гипертрофи-
ческими рубцами. В качестве хладогена для работы с рубцами предпочтение
отдавали жидкому азоту, а не снегу угольной кислоты. Для этой цели исполь-
зовали либо ватные аппликаторы, либо приборы заливного типа с насадками
различного диаметра. Механизм действия криодеструкции связан с кристали-
зацией внутриклеточной и внеклеточной воды. Кристаллы льда повреждают
клетку изнутри, в результате чего происходит апоптоз и гибель клеток, разру-
шение и тромбоз капилляров, мелких сосудов, что приводит к появлению оча-
гов ишемии и некроза. Клинически, сразу после процедуры возникает эрите-
ма, на месте которой в течение короткого времени появляется пузырь с сероз-
но-кровяным содержимым. В случае многократного туширования 5% раство-
ром КМпО4 пузырь может не появиться и тогда образовавшийся струп после
криодеструкции нужно рекомендовать смазывать 3-4 раза в день раство-
ром марганцево-кислого калия. В случае появления пузыря, покрышка
должна быть срезана и образовавшуюся раневую поверхность следует вести
под современными раневыми покрытиями. В свете того, что в настоящий
момент существуют другие, более современные технологии, этот метод не-
сколько устарел. Кроме того, он очень травматичен и болезнен для пациен-
та. Воспалительный процесс после криодеструкции продолжается не менее
3 недель, столько же держится струп. В результате в ране накапливаются про-
дукты распада, свободные радикалы, имеет место гипоксия, то есть налицо
факторы, провоцирующие гипертрофический рост рубцовой ткани. Если к тому
же у пациента имеются предрасполагающие факторы к гипертрофическим
рубцам, вероятность повторного роста аналогичного рубца будет достаточно
велика. Тем не менее эта методика имеет право на существование и прибли-
зительно в 60-70% случаев дает хорошие результаты.
2.	Электрофорез.
Электрофорез с лидазой показан на ранних этапах формирования гипер-
трофических рубцов. В этот период фибробласты активно синтезируют гиа-
луроновую кислоту. Следовательно, для того, чтобы уменьшить объем рубца
нужно подействовать на него специфическим ферментом - гиалуронидазой
(лидазой).
Раствор лидазы назначается минимально 2 курса по 10 сеансов ежедневно
или через день с 1-2-х недельным перерывом. Лиофилизированный препарат
(64 УЕ) разводится в физиологическом растворе и вводится с положительно-
го полюса. На более поздних этапах существования рубца показан электро-
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМАТО КОСМЕТОЛОГИ ЧЕС КАЯ КОРРЕКЦИЯ 143
форез с коллагеназой 2 -3 курса по 10 сеансов ежедневно или через день. Мож-
но сочетать с электрофорезом преднизолона или дексаметазона, также по 10
сеансов ежедневно или через день. Кортикостероиды уменьшают синтетичес-
кую и пролиферативную активность фибробластов; блокируют ферменты, при-
нимающие участие в синтезе коллагена; понижают проницаемость сосудистой
стенки, что приводит к прекращению роста рубца. Вместо кортикостероидов
можно вводить гамма-интерферон, являющийся ингибитором клеточного де-
ления.
3.	Фонофорез.
Кортикостероиды например 1 % гидрокортизоновая мазь с успехом вводят-
ся также с помощью фонофореза. На курс ежедневно или через день 10-15
сеансов. Ультразвуком можно вводить гель контрактубекс, введение которого
целесообразно чередовать с гидрокортизоновой мазью, на курс № 10-15. Про-
стое смазывание контрактубексом практически не дает эффекта.
4.	Лазерофорез, лазеротерапия.
Лазерофорез может быть альтернативой электрофорезу лекарственных
препаратов. По эффективности процедуры абсолютно адекватные. Лазероте-
рапия используется для селективной фотокоагуляции расширенных сосудов на
поверхности рубцов.
5.	Микротоковая терапия.
Несмотря на то, что есть авторы, предлагающие лечить микротоками все
рубцы, для гипертрофических рубцов эта процедура противопоказана, так как
может вызвать активизацию рубцового роста. А вот вводить лекарственные
препараты на соответствующей программе можно, в том случае, если нет в
наличие ионофореза и электрофореза.
6.	Магнитно-тепловая терапия.
Противопоказана из-за возможности стимуляции рубца.
7.	Мезотерапия.
Мезотерапия показана ферментами и кортикостероидными препаратами
(гидрокортизон, дексаметазон). Пролонгированные кортикостероиды (кенолог-
40, кенокорт, дипроспан) также можно вводить мезотерапевтически, но разве-
дя их физиологическим раствором в 2-3 раза во избежание передозировки и
атрофии тканей. Кенолог-40 и дипроспан плохо растворимы в воде и представ-
144
О. С. ОЗЕРСКАЯ
ляют собой суспензию, поэтому перед использованием их нужно очень тща-
тельно встряхивать до равномерной взвеси. Однако даже энергичное встря-
хивание не исключает возможности образования на месте введения мелких
ретенционных кист с белыми включениями (нерастворенными частицами
препарата). Из перечисленных пролонгированных кортикостероидных препа-
ратов мы отдаем предпочтение дипроспану в связи с тем. что он представляет
собой более тонкую суспензию и практически не оставляет после себя ре-
тенционных кист.
Из ферментов применяют лидазу и колагеназные препараты. Процедура
осуществляется обкалыванием поверхности рубца на глубину 3-4 мм.
Кроме того, хорошие результаты можно получить, работая с гомеопа-
тическими препаратами -траумель, графитес, овариум композитум, лимфо-
миозот.
8.	Пилинги.
Пилинги не показаны для гипертрофических рубцов, так как для устране-
ния (+) ткани нужно применять глубокие пилинги, которые осуществляются
высокими концентрациями ТСА или фенола. Воздействовать пилингующими
средствами совершенно не задев интактную кожу практически невозможно.
Кроме того, такие препараты токсически действуют на ткани, вызывая появле-
ние большого количества свободных радикалов, что создает в раневой по-
верхности условия для затяжного воспаления и рецидива гипертрофичес-
кого рубца.
9.	Свч-терапия.
СВЧ-терапия, как самостоятельный метод при лечении гипертрофических
рубцов не используется. Сочетание данного метода с последующей криодест-
рукцией дает положительные результаты при правильном ведении, образовав-
шихся раневых поверхностей после криодеструкции. Считается, что СВЧ-
терапия способствует переводу связанной воды рубца в свободное состоя-
ние, в котором она легче поддается удалению криодеструкцией. Комбини-
рованный метод СВЧ-криогенного лечения гипертрофических и келоидных
рубцов был разработан рядом авторов на кафедре детской хирургии РГМУ.
Суть метода в обработке ткани рубца с помощью СВЧ при плотности излу-
чения от 0,1 до 0,2 Вт/см2 с последующей немедленной криодеструкцией.
Для данного метода лечения могут быть использованы аппараты для СВЧ-
терапии: «Электроника-Термик-ДМВ-2-l», «Яхта», «Луч-2», «Луч-3» и др.
(74,75,77).
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 145
10.	Вакуумный массаж.
Все процедуры, вызывающие стимуляцию трофики рубца, могут привес-
ти к увеличению его роста, поэтому как самостоятельная процедура, вакуум-
ный массаж не показан. Однако, если после вакуумного массажа или после
курса процедур на аппаратах для дермотонии планируется оперативная дер-
мабразия, результат после такого комбинированного лечения будет лучше, чем
после одной дермабразии.
11.	Близкофокусная рентгенотерапия
Близкофокусная рентгенотерапия применяется для лечения гипертрофи-
ческих рубцов. Рентгеновские лучи воздействуют на фибробласты, снижая их
синтетическую и пролиферативную активность. Однако с целью профилакти-
ки гипертрофического роста их применение более оправдано. Рекомендуется
делать однократное облучение вдоль линии послеоперационных швов после
их полного очищения от корочек у пациентов имеющих склонность к гиперт-
рофическим рубцам.
Используются напряжение 120-150 кВ, сила тока 4мА, фильтр 1 -3 мм алю-
миния, расстояние от анода до облучаемой поверхности 3-5 см. На поле дается
по 300-700 р. На курс до 6000 р. Окружающая кожа защищается просвинцо-
ванными резиновым пластинами. Применение радио-рентгено терапии огра-
ничено в связи с достататочным числом осложнений: атрофия окружающей
кожи, телеангиоэктазии, депигментации, лучевой дерматит, злокачестивенная
траснформация тканей рубца.
12.	Букки-лучи.
Букки-лучи относятся к ультрамягким рентгеновским лучам. В спектре
электромагнитных колебаний занимают место между ультрафиолетовыми и
рентгеновскими лучами и имеют длину волны от 1,44 до 2,19 А. 88% Букки-
лучей поглощается поверхностными слоями кожи, 12% проникает до подкож-
ножировой клетчатки. Осуществляется лечение на аппарате «Дермопан» фир-
мы Siinens (Германия). Используемое напряжение 9 и 23 кВ, сила тока от 2,5 до
10 mA. Разовая доза до 800 р. Облучение проводится 1 раз в месяц. Механизм
действия заключается в угнетении синтетической и пролиферативной актив-
ности клеток. Особенно чувствительны к рентгеновским лучам молодые, ак-
тивноделящиеся клетки. Часть из них подвергается апоптозу. Кроме цитоста-
тического и цитолитического действия, Букки-лучи оказывают фибринолити-
ческое действие, благодаря чему эффективны для лечения и профилактики ги-
пертрофических рубцов. Несмотря на поверхностное действие данных лучей
10 Заказ № 1831
146
О. С. ОЗЕРСКАЯ
и отсутствие общего эффекта на организм, детям до 16 лет эти процедуры про-
тивопоказаны.
13.	Давящие повязки, белье (клипсы, пластины из силикона).
Могут быть использованы, также, как при лечении келоидных рубцов, (см.
лечение келоидных рубцов).
14.	Терапевтическая дермабразия.
Все виды терапевтической дермабразии с успехом могут быть использова-
ны для лечения гипертрофических рубцов. Важным является уход за образо-
вавшимися эрозивными поверхностями. Тщательная обработка рубцов анти-
септическими средствами до и после дермабразии, применения увлажняющих
раневых покрытий, содержащих антисептики, антибиотики дает быструю эпи-
телизацию отшлифованной части рубца. Количество сеансов терапевтической
дермабразии зависит от глубины шлифовки во время процедуры, высоты
рубца и реактивности организма. К следующей процедуре поверхность рубца
должна полностью очиститься от корочек, шелушения и воспаления. Опти-
мально проводить процедуру на приборах для микрокристалической дермаб-
разии и водно-воздушной струей.
15.	Оперативная дермабразия.
Дермабразия фрезой Шумана, различными видами лазеров показана. Од-
нако еще более тщательно, чем при сеансах терапевтической дермабразии не-
обходимо вести раневые поверхности, образованные после удаления (+) ткани
гипертрофического рубца. Быстро снять воспалительную реакцию и заэпите-
лизовать раневые поверхности - значит получить хороший результат лечения.
В противном случае возможен рецидив гипертрофического рубца. Для ускоре-
ния послеоперационной реабилитации, необходимо проводить предопераци-
онную подготовку (см. профилактика рубцов).
Пациентка П., 45 лет. Обратилась с жалобами по поводу рубцов в области шеи.
Появились рубцы после лечения нетрадиционными методами увеличенной щитовид-
ной железы. Со слов пациентки эрозивные дефекты долго не заживали., после чего
появились возвышающиеся над поверхностью кожи множественные рубцы с (+ тка-
нью). Рубцы беспокоили своим неэстетичным видом.
St.l. На коже передней поверхности шеи имеются множественные выпуклые ро-
зовые рубцы деревянистой плотности
D.S. Гипертрофические рубцы передней поверхности шеи.
Лечение: Проведено 10 сеансов мезотерапии коллагеназой КК, 5 инъекций дип-
роспана с интервалом в месяц. (Фото 26а) - до лечения и (Фото 266) - после лечения.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 147
16.	Применение средств лечебной косметики.
См. келоидные рубцы.
Оптимальными средствами лечения гипертрофических рубцов
являются:
-	мезолечение разведенным в соотношении (1:1) пролонгированным кор-
тикостероидным препаратом (дипроспан);
-	или фонофорез гидрокортизоновой мазью;
-	последующая, не ранее чем через 2 месяца, оперативная дермабразия;
-	монолечение с помощью оперативной или терапевтической дерма-
бразии;
-	домашний уход местными средствами (келофибраза, контрактубекс,
лиотон-100).
Примечание. Важным моментом является уход за раневыми поверхностя-
ми с помощью влагоемких современных раневых покрытий.
6.6.	Лечение келоидных рубцов
Отмечено, что длительное септическое состояние раны, хроническое вос-
паление способствует появлению келоидных рубцов, однако это только «вер-
хушка айсберга». Как было отмечено выше, причин появления келоидов много,
то есть данное патологическое состояние организма является полиэтиоло-
гичным. Отсюда понятно, почему только местными средствами невозмож-
но вылечить келоиды, особенно в излюбленных келоидоопасных зонах.
Часто такие рубцы возникают у ослабленных пациентов, при обширных ожо-
гах, инфицированных ранах, на фоне хронического или острого стресса,
хронических заболеваний, эндокринопатий, наследственной предрасполо-
женности и др. Поэтому лабораторное и инструментальное обследование,
тщательный сбор анамнеза, лечение сопутствующей патологии, заместитель-
ная терапия микроэлементами, витаминами, антиоксидантами, адаптогена-
ми должны входить в обязательную схему лечения таких пациентов. И по-
нятно, если не устранены причины, вызвавшие предрасположенность к дан-
ной патологии, лечение не может быть успешным. Однако не всегда удастся
выявить глубинные причины келоидных рубцов или причины известны, но
избавиться от них невозможно. В этом случае лечение представляет большую
проблему.
Известно, что хирургическое иссечение и шлифовка келоидных рубцов
без предварительного терапевтического и послеоперационного лечения
148
О. С. ОЗЕРСКАЯ
противопоказаны, так как на месте удаленного келоида, как правило, выра-
стает рубец большего размера. Поэтому большинство лечебных мероприя-
тий являются терапевтическими. Однако есть хирургические приемы, кото-
рые позволяют уменьшить площадь келоидных рубцов и получить хорошие
результаты после их иссечения.
Хирургическое иссечение небольших келоидных рубцов с учетом линий
натяжения кожи также может закончиться вполне эстетического вида рубцами,
особенно при пред- и послеоперационной работе с ними
Анализируя основные направления работы с келоидными рубцами, можно
сделать вывод, что большинство из них направлены на:
-	устранение и нейтрализацию факторов, активизирующих фибробласты;
-	устранение избытка макромоллекулярных компонентов соединительной
ткани;
-	разрушение объема патологической ткани с так называемыми очагами
роста, являющихся источником образования «гиганских» и юных фибробластов
с выраженной тенденцией к постоянному росту и медленному созреванию.
6.6.1.	Известные способы лечения келоидных рубцов.
Таблица № 7
Криотерапия (124,150)	-f*
СВЧ-терапия с последующей криодеструкцией (74, 75)	
Введение электрофорезом, фонофорезом и лазерофорезом, микротоками	
ферментов (коллагеназы, коллализина, коллалитина лидазы, гиалуронидазы) (68,94,142).	
Кортикостероидов (триамсинолон, дипроспан, кенокорт) (113,159).	
контрактубекса	
мадекасола	
альфа и гамма - интерферона.	
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
149
Свч-терапия с криодеструкцией (74,75).	
Микротоковая терапия	
Давящие повязки, белье, гелевые и силиконовые покрытия (91,123,125,149).	
Микро инъекции	
гамма и альфа интерферона ( 164), антагонистов кальция (14,106), кортикостероидов, цитостатиков. (15. 17)	“1“
Воздействие склеролазером (163,86)	"Г
Электромагнитная терапия (108).	
Близкофокусная рентгенотерапия (99,88).	
Крио деструкция с Букки-терапией (8,9,12).	
Букки-терапия (8,9,12).	
Иммуностимулирующие средства: пирогенах, продигиозан, алоэ, стекловидное тело, декарис, тимоген, фабс (8, 15,17).	
Улучшение обменных процессов в коже: назначение ретиноидов, витамина С, микроэлементов (Zn,Fe, Мп, К,Mg), салицилата натрия (8,9, 17,15).	
Антиандрогенная терапия (18, 108).	
Оперативная дермабразия:	
термокаустикой	—
фрезой Шумана	•
Лазерами (86)	4*“
Хирургическое уменьшение размеров и послеоперационное терапевтическое лечение (88,99,132)	
150
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Критический анализ, представленных в таблице данных позволяет утвер-
ждать, что часть из этих средств и методов потеряла свою актуальность из-за
появления отдаленных отрицательных результатов лечения. Часть средств и
методов может быть сопряжена с серьезными осложнениями в руках недоста-
точно профессионально подготовлкенных специалистов.Часть - является крайне
мало эффективной.
Так, например, завышение доз близкофокусной рентгенотерапии, радиоте-
рапии и Букки-лучей может вызвать длительно незаживающие раны на рубцах,
которые часто трансформируются в высокоинвазивный плоскоклеточный рак,
злокачественную опухоль, так называемую язву Маржолина (1,16,21,56,89,100).
Изолированная криодеструкция жидким азотом - болезненная методика, в
результате которой получаются длительно незаживающие эрозии, на месте ко-
торых часто образуется более крупный келоид. В связи с этим мы считаем неце-
лесообразным ее применение. Однако криодеструкция в сочетании с
СВЧ-терапией или Букки- облучением дает совершенно другие и вполне по-
ложительные результаты (49,89,152).
Местная гормональная терапия при дозированном ее применении, очень
эффективна. Однако на месте введенных кортикостероидов, в частности кено-
лога -40, часто образуются кисты с нерассасывающимся содержимым частиц
препарата, возможно также появление атрофий при передозировке кортикосте-
роидов, а также гипопигментаций (114,125,160).
Использование красного терапевтического лазера (длина волны 339-660
нм.) для профилактики и лечения келоидов, основываясь на механизме его сти-
мулирующего влияния на фибробласты и выработку ими коллагена, оказыва-
ется нецелесообразным из-за возможности провоцирования усиленного обра-
зования патологического рубца (8,24,35,164).
Широко применяющиеся ранее такие препараты, как лидаза и ронидаза
(неспецифические протеазы), ускоряют гидролиз белков и продуктов их распа-
да, но не оказывают влияния на патогенетические механизмы образования руб-
ца, то есть на систему коллаген-коллагеназа поэтому, как правило, не сопро-
вождаются желаемыми эффектами (28,57).
В литературе есть сведения о применении для лечения келоидных рубцов
антагонистов кальция (верапамила). Небольшой личный опыт применения ве-
ропамила привел к выводу о нецелесообразности его использования для лече-
ния патологических рубцов в связи сильной болезненностью при инъекциях и
отсутствием лечебного эффекта (107,109).
Удаление рубца с помощью лазера или хирургического иссечения, без
предварительного консервативного лечения и без учета линии натяжения кожи
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
151
опасно рецидивом и появлением рубца большего размера на месте иссечен-
ного (87,101,108,146) (Фото 27 а, б).
Микротоковая терапия, также как и лазеротерапия может использоваться
только для стимуляции ранозаживления и улучшения проникновения лекарствен-
ных препаратов в рану и рубец. Для введения препаратов в ткани давно и с успе-
хом применяемые электро- и фонофорез являются значительно более эффективны-
ми и дешевыми методами.
Поэтому исследования в области модернизации лечения, нахождения
средств устранения избыточной ткани рубца без побочных эффектов и с мак-
симальным клиническим результатом по-прежнему актуальны.
На основании обобщения клинических, патоморфологические и патогене-
тические данных о келоидных рубцах, можно сделать вывод, об основных на-
правлениях работы с ними.
Местные средства и методы борьбы с келоидами делятся на:
L Методы и технологии с помощью которых осуществляется ингиби-
рование пролиферативной и синтетической активности фибробластов:
мезотерапия, электрофорез, лазерофорез, фонофорез кортикостероидными пре-
паратами, гамма-интерфероном; Букки-облучение, радио-рентгенотерапия и др.
2.	Методы, приводящие к уменьшению объема патологической ткани
рубца и удаляющие из нее избыток воды:
СВЧ-терапия с последующей криодетрукцией, ферментотерапия, хи-
рургическое и лазерное удаление, давящие, силиконовые повязки, «подуш-
ки» и др.
6.6.2.	Применяемые на сегодняшний день методы и технологии:
1.	Криодеструкция
Известно, что чем больше в тканях свободной и связпанной воды, тем они
более чувствительны к влиянию низких температур. В келоидах основную массу
рубца составляет коллаген, который по своим водосвязывающим свойстивам
среди биологических структур находится на втором месте после ДНК. Дли-
тельное время криодеструкция была очень распространенной процедурой при
лечении келоидных рубцов. Однако некроз рубцовой ткани после криодест-
рукции, даже при длительных экспозициях, оказывается поверхностным. Од-
ной из причин малой эффективности криодеструкции келоидных рубцов явля-
ется то, что связанная вода недоступна влиянию хладогена. Мы считаем неце-
лесообразным применять криодеструкцию при лечении келоидных рубцов, так
152
О. С ОЗЕРСКАЯ
как эта тяжелая, болезненная и малоэффективная процедура. Эрозивная
поверхность заживает очень долго (не менее 3-х недель). В результате на фоне
затянувшегося воспаления в ране складываются условия для рецидива келоида.
Поэтому после такого лечения в 60-70% случаев возникает рецидив келоидного
рубца, который к тому же увеличивается по площади. В связи с этим
использовать криодеструкцию, как изолированную процедуру вне комбинрации
с Буки-облучением или СВЧ-терапией не рекомендуется.
2.	СВЧ-терапия с последующей криодеструкцией.
Данная методика разработана под руководством В. В. Шафранова и
Н. Г. Короткого в 1998 г. Такое сочетание методов объясняется тем, что СВЧ-
воздействие дестабилизирует связанную воду келоидного рубца, после чего
она становится доступной действию хладогена. Для этой цели используют
приборы для СВЧ-терапии. Длительность воздействия в физиотерапевтическом
диапозоне -5 минут с последующей криодеструекцией в течение 7 минут.
Через 6 месяцев после СВЧ-криогенного воздействия наблюдается
нормализация состояния рубцовой ткани не только клинически, но и
гистологически. Рубцы уплощаются, морфологически ткань келоида
трансформируется в нормальную рубцовую. Безусловно этот метод не
является панацеей при лечении келоидных рубцов. Наряду с положи-
тельными результатами встречаются случаи отсутствия эффекта от лечения
и отрицательные результаты.
3.	Электрофорез с лидазой, коллагеназой, кортикостероидам.
На ранних этапах существования келодных рубцов, патологические
фибробласты вырабатывают в основном гликозаминогликаны, среди которых
преобладает гиалуроновая кислота. Соответственно в это время необходимо
вводить в рубец лидазу (гиалуронидазу). По мере увеличения сроков
существования рубца фибробласты переходят на синтез коллагена при
дефиците коллагеназы, поэтому появляется необходимость во введении в рубец
коллагеназы. Поскольку все поликлиники, больницы, медицинские центры и
кожно-венерологические диспансеры оснащены физиотерапевтическими
кабинетами, применение постоянного гальванического тока (электрофореза)
для введения в рубец лекарственных препаратов является наиболее
оправданным по дешевизне и доступности. Чередование курсов лидазы и
коллагеназы №4-5 с интервалом между курсами в 2 недели приводит к
некоторому уменьшению объема рубца и в ряде случаев к остановке его
роста.
Для лечения гипертрофических и келоидных рубцов, а также для их
профилактики используют глюкокортикоиды.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 153
Фармакологическое действие глюкокортикоидов.
Они подавляют функцию лейкоцитов и тканевых макрофагов, образование
антител, ограничивают миграцию лейкоцитов в область воспаления, уменьшают
число циркулирующих лимфоцитов (Т- и В-клеток), моноцитов, эозинофилов.
Нарушают способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию
интерлейкина-1. Способствуют стабилизации лизосомальных мембран, снижая
тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления,
уменьшают проницаемость капилляров, подавляют активность фибробластов
и образование коллагена. Ингибируют активность фосфолипазы А2, что
приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов.
Так же, как при лечении гипертрофических рубцов, электрофорезом можно
вводить преднизолон или дексаметазон 10-15 сеансов ежедневно или через
день, альфа- и гамма-интерферон.
Такое же лечение можно осуществлять с помощью лазерофореза и
микротоков.
4.	Фонофорез с кортикостероидными мазями, контрактубексом.
Ультразвук, по данным некоторых авторов, как самостоятельная процедура
оказывает на келоидные рубцы положительный эффект, вызывая их
размягчение. Использование вместо индифферентного токопроводного геля
Лиотон-1 000 позволяет создать дополнительный дегидратационный эффект от
фонофореза. Введение кортикостероидных препаратов в мазевых формах
усиливает результат лечения. Например, 1% гидрокортизоновая мазь
назначается на курс ежедневно или через день 10-15 сеансов. Фонофорезом
также вводится гель контрактубекс, эффект от которого благодаря ультразвуку
усиливается. Лечение контрактубексом чередуется с кортикостероидными
препаратами, на курс №10-15. Курсов может быть 3-4 в зависимости от эффекта
и сочетанной терапии.
5.	Мезотерапия (обкалывание) рубцов.
В связи с ингибирующим действием кортикостероидных препаратов на
фибробласты, для усиления их эффективности применяется инъекционное
введение пролонгированных кортикостероидов в ткань келоидных рубцов.
Препараты', кенолог-40, кенокорт, дипроспан.
В литературе есть сообщения об использовании для лечения келоидных
рубцов гамма- и альфа-интерферонов (164). Механизм их действия связан
с ингибированием синтетической и пролиферативной активности фибробластов
и коллагенолизом. Целесообразнее эти препараты применять методом
154
О. С. ОЗЕРСКАЯ
мезотерапии, так как таким образом мы приближаем активно действующее
вещество непосредственно к очагу. Препараты вводятся в ткань рубца.
Желательно при этом использовать инсулиновые шприцы с несъемными иглами,
так как любые препараты вводятся в ткань келоидного рубца с большим
трудом. Сильное давление на поршень может привести к отделению иглы от
шприца и потере дорогостоящего препарата.
-	Цитостатики
Цитостатики также пытаются применять для лечени келоидных рубцов.
Мы провели несколько больных с келоидными рубцами, обкалывая их
метотрексатом. В результате пришли к выводу, что применять цитостатики
нужно с большой осторожностью, в разведении, не менее (1:1с физиологическим
раствором) и делать интервал между сеансами не менее месяца. В противном
случае может наступить резкая атрофия на месте бывшего келоидного рубца.
Мы считаем, что к этому лечению следует прибегать только в случае
отсутствия эффективности от всех других методов из-за общего отрицательного
воздействия препаратов данной группы на организм в целом.
-	Антагонисты кальция.
Применение препаратов этой группы нецелесообразно.
6.	Лечение склеролазером.
Механизм действия склеролазера при келоидных рубцах основан на
селективном воздействии лазерного луча на поверхностную сеть расширенных
сосудов. Лазерный луч усваивается гемоглобином крови, в результате чего
образуется кровяной сгусток, закупоривающий сосуд. Если при этом лазерный
луч подействует и на питающие келоид сосуды, то может произойти некоторое
уплощение рубца и устранение поверхностных расширенных сосудов (26,33).
Используется зелено-желтый спектр лазерного излучения с длиной волны от
480 нм до 590 нм. Количество сеансов - 3-5, интервал между процедурами -
3-4 недели. Эффективность и необходимость такого лечения весьма
относительна, так как аналогичные результаты можно получить, используя
другие менее дорогостоящие процедуры. Данную процедуру можно
использовать в качестве дополнительной профилактической меры при
подготовке рубцов к операции.
7.	Давящие повязки, белье.
Уже более 20 лет как эмпирически было обнаружено, что длительное
давление в области келоидного рубца вызывает его уплощение и регресс. Для
этой цели стали использовать силиконовые накладки, «подушки.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
155
самоприлипающие гелевые пластины. Механизм действия этих приспособлений
долгое время был неизвестен. Высказывались различные версии, наибольшую
популярность из которых получила теория действия на келоид статического
электричества, возникающего в силиконе и геле (92,126,145). В настоящий момент
ученые склоняются к мнению о дистрофических процессах, возникающих в
патологических рубцах от длительного их сдавливания. Происходит зап^стевание
«питающих» келоид сосудов, нарушение трофики ткани, апоптоз в гиганских
фибробластах, что и приводит к прекращению роста и уплощению рубцов.
На сегодняшний день спектр «давящих приспособлений» значительно
возрос. Это:
1.	Специальное давящее белье из плотно-эластичной хлопчатобумажной
ткани.
В крупных городах есть фирмы, в которых на заказ можно сшить повязки
или белье для любой локализации рубцов. Рекомендуют ношение такого белья
не менее 6 месяцев.
2.	Давящие пластины:
-прилипающие силиконовые гелевые покрытия.
- самоклеящие повязки с силиконом и адсорбирующим покрытием,
3.	Жидкие гелевые средства:
-жидкие средства на основе коллодия с силиконом и активнодействующим
веществом, например Scarguard. ScarCare. Они содержат вит.Е, 0,5%
гидрокортизон.
- на основе полисилоксана. Подробнее см. п. 12. Наружное лечение
келоидных рубцов.
8.	Букки-облученне, близкофокусная рентгенотерапия.
Букки облучение - очень эффективная технология, как для лечения, так и
для профилактики роста патологических рубцов. Лечение осуществляется на
немецком аппарате «Дермопан», который, к сожалению, имеется в ограниченном
количестве в нашей стране и странах СНГ. Лечению лучше всего поддаются
молодые растущие келоиды, так как лучи в первую очередь действуют
цитостатически и цитолитически на незрелые малодифференцированные клетки
и гиганские фибробласты келоидных рубцов. Профилактически процедура
осуществляется 1 раз в месяц в дозе от 800 до 1500 р. сразу после снятия
швов и очищения поверхности послеоперационного рубца от вторичных
корочек (9, 56). Некоторые авторы рекомендуют дозы до 2000 р. однако в
этом случае чаще наступают такие осложнения, как атрофия близлежащей
кожи, телсангиоэктазии, изъязвления рубца (100). При лечении келоидных
156
О. С. ОЗЕРСКАЯ
рубцов, количество сеансов зависит от активности и возраста рубца, возраста
пациента и площади рубца. Келоидные рубцы с признаками зрелости, то
есть длительно существующие, не активные (без яркой клинической картины)
также можно лечить с помощью Букки-облучения. В этих случаях рубцы
нужно активизировать. Осуществляется это с помощью криотерапии жидким
азотом. Проводится 1-2 сеанса криотерапии до пузырной реакции с
последующим лечением создавшихся раневых поверхностей до полной
эпителизации и отпадения всех корочек. Поверхность рубца должна быть
абсолютно чистой, без корок и шелушения, так как в противном случае
лучи не окажут лечебного эффекта. Свободная от корок поверхность рубца
обрабатывается лучами Букки.
Условия лечения: напряжение-9,20,23 косила тока-2.5-10 та. растояние
трубки до очага 3-5 см.
9.	Магнитно-тепловая терапия.
Применение данного вида терапии для лечения патологических рубцов
нецелесообразно. В предыдущих разделах был освещен механизм действия
магнитотерапии. Он сводится к стимуляции фиброгенеза, а следовательно
применим только в качестве средства, способствующего ранозаживлению, то
есть для профилактики рубцов.
10.	Микротоковая терапия.
Введение с помощью микротоков кортикостероидных и других препаратов,
способствующих уменьшению активности фибробластов и разрушающих
коллаген и гликозаминогликаны, теоретически и практически возможно, но не
целесообразно из-за дороговизны и низкой эффективности метода.
11.	Лекарственная терапия келоидных рубцов.
О применении ферментов (коллагеназа, коллализин, гиалуронидаза,
лидаза) и кортикостероидов подробно говорилось выше. Эти препараты
используются исключительно для местного лечения.
Для эффективного лечения келоидных рубцов нельзя не учитывать
известные общеклинические патогенетические факторы, в частности,
эндокринопатии.
Гиперандрогенемия. При обнаружении в клинической картине и при
лабораторном исследовании пациентов данных о повышенном уровне
свободного тестостерона необходимо назначение антагонистов тестостерона.
Практически даже без лабораторного исследования можно говорить о
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
157
необходимости антиандрогенной терапии у пациентов с клиникой акне-келоид
и с келоидными рубцами в себороидных зонах - верхняя часть груди, плечевой
пояс, трудно поддающихся лечению. Эти зоны богаты сальными железами, на
клетках которых имеются рецепторы к андрогенам. Свободный тестостерон
крови под влиянием альфа-редуктазы превращается в дигидротестостерон,
который и связывается с клетками сальных желез, вызывая их пролиферацию
и гиперсекрецию, что способствует воспалительной реакции и образованию
келоидных рубцов в зоне воспаления. Таких больных женского пола необходимо
обследовать и наблюдать гинекологам. Женщинам детородного возраста
назначают такие антиандрогенные препараты, как Циане-35, Жанин, Ярина.
Женщинам пре- и постклимактерического возраста назначается
гормонозаместительная терапия (циклопрогенова, анжелик, климонорм и
др.). Мужчинам - андрокур по 50 мг в сушки. Длительное назначение
мужчинам антиандрогенной терапии не показано из-за возможности снижения
половой потенции.
Повышенный уровень тиреоидных и тиреотропных гормонов стимулирует
синтетическую и пролиферативную активность фибробластов, что также может
стимулировать склонность к келоидным рубцам.
Соответственно выяснение с помощью лабораторных и инструментальных
методов исследования (включая эхоэнцефалографию, МРТ, снимка турецкого
седла, исследования щитовидной железы с радиоактивным йодом, определения
уровня тиреоидных гормонов в крови) состояние гипофиза и щитовидной железы
может дать в руки врача ключ к решению совместно с эндокринологами,
проблемы келоидных рубцов данного пациента.
Дефицит кортикостероидов, адренокортикотропного гормона гипофиза на
фоне хронического стресса, приводит к усилению синтетической и
пролиферативной активности фибробластов, фиброгенезу, увеличению
количества гликозаминогликанов и склонности к келоидообразованию.
Соответственно, если на основании анамнеза, данных лабораторных исследо-
ваний, основной причиной является данный вариант эндокринопатии.
лечение проводится совместно с невропатологами и эндокринологами.
Хронические заболевания также могут стать основополагающей причиной
склонности к келоидным рубцам, так как вед>т к снижению реактивности,
оксидантному стрессу, дефициту витаминов и микроэлементов. Соответственно
санирование очагов хронической инфекции, лечение у смежных специалистов,
назначение микроэлементно-витаминных комплексов, антиоксидантов,
может внести существенный вклад в лечение келоидных рубцов и их
профилактику.
158
О. С. ОЗЕРСКАЯ
В случае, если обследование и анамнез не дает возможности выяснить
причину склонности к келоидным рубцам или прослеживается генетическая
предрасположенность, необходимо назначать пациентам витамине-
микроэлементные комплексы, антиоксаиданты, санировать зубы, миндалины;
лечить дисбактериоз, назначать гепатопротекторы. Весь этот комплекс
окажется полезным при назначении местного лечения или выполенения
хирургического удаления.
Есть сообщение о лечении келоидных рубцов ретиноидами (ретинола
пальмитат суточная доза 10000 МЕ/кг 1 раз в день 20-30 дней) и гиалуроновой
кислотой. Однако известно, что ретиноиды и гиалуроновая кислота могут
стимулировать активность фибробластов, благодаря наличию на их клеточной
стенке одноименных рецепторов. Поэтому в качестве средств, ускоряющих
ранозаживление, эти препараты весьма полезны, но не для лечения келоидных
рубцов (88,163).
В л итературе есть упоминание о лечении келоидных рубцов антагонистами
кальция (Verapamil и Trifluoperazin). Механизм действия заключается в
деполимеризации актинических филаментов фибробластов и индукции синтеза
проколлагеназы. Мы пытались применять для лечения келоидных рубцов
верапамил однако его эффективность оказалась сомнительной, а инъекции -
болезненны (14,107).
Пиротерапия.
Пирогенал (Россия) относится к группе бактериальных безбелковых
липополисахаридов. Является средством, стимулирующим факторы
неспецифической и специфической резистентности организма, так же, как и
продигиозан. Активность пирогенала исчисляется в минимальных пирогенных
дозах (МПД). Препарат активирует функцию коры надпочечников, выработку
интерферонов. Пирогенал оказывает пирогенное действие, повышая
температуру тела до 40°, после чего коллаген келоидных рубцов становится
более доступным для воздействия металлопротеаз. Ранее препарат широко
применялся для лечения келоидных рубцов (4,9,21). В настоящее время интерес
к этому методу значительно убавился, несмотря на то, что в ряде случаев его
применение активно способствует регрессу келоидных рубцов. Отчасти это
связано с тем, что применение пирогенала желательно в условиях стационара,
однако в амбулаторных условиях пиротерапия также возможна. Препарат
вводят внутримышечно через день, начиная с 25-50 МПД, постепенно
повышая дозу до 1000 МПД. Целесообразнее вводить препарат 2 раза в
неделю. Если первая доза вызвала высокую температурную реакцию (37,8-38°),
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МА ТОКОСЬ1ЕТ0Л0ГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 159
вторую инъекцию производят в той же дозе, что и первую. Если повышение
температуры не превышало 37.5°, следующая доза повышается на 15-25-50
МПД. Максимальная доза для взрослых - 1000 МПД. для детей- 500 МПД.
Количество инъекций -8-15.
Выпускается в ампулах, содержащих по 100,250,500 и 1000 МПД в 1 мл.
физиологического раствора.
Продигиозан (Россия).
Также относится к группе высокомолекулярных бактериальных
липопротеидов. Вводится внутримышечно. Первоначальная доза для
взрослых - 15 мкг, для детей - 10 мкг 0,005% раствора для инъекций. При
хорошей переносимости взрослым вводится по 25 мкг 2 раза в неделю
увеличивая дозу до 100 мкг., детям - 10-20 мкг. На курс 8-10 инъекций.
Противопоказания для пиротерапии:
беременность, острые инфекционные заболевания, диабет, поражения ЦНС,
инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность.
12.	Наружное лечение келоидных рубцов:
В настоящий момент на рынке препаратов для лечения
гипертрофических и келоидных рубцов имеется ограниченный ассортимент
средств, часть из которых очень дороги и не очень эффенктивны, часть -
эффективны и очень дороги. Кроме того, не все средства, перечисленные
здесь можно купить в аптечной сети, зачастую их можно приобрести только
через фирмы-посредники.
Это:
-	гели: контрактубекс, л иотон-1000;
-	мази: 1% гидрокортизоновая мазь, келофибраза;
-	силиконовые гелевые покрытия (Spenco), Cica-Care;
Гелевая пластина «Спенко» представляет собой накладку из
полупрозрачного геля, состоящего из чистого силикона. Пластина имеет размеры
10x10 см.
«Спенко» предназначается для постоянного лечения уже существующих и
новых гипертрофических и келоидных рубцов. В целях профилактики может
применяться на закрытых ранах для предотвращения роста
гипертрофированных рубцов и келоидов. Пластина промывается 2 раза в день
и носится постоянно, фиксируясь эластичным бинтом, пластырем или другими
компрессионными изделиями. Общее время лечения составляет от 2 до 4
месяцев.
-	самоклеящиеся повязки с силиконом и адсорбирующим покрытием, такие
160
О. С. ОЗЕРСКАЯ
как Mepitel, Mepiform (Швеция) предпочтительны гелевым пластинам.
Благодаря нанесению этих покрытий на молодые рубцы, увеличивается их
влагоемкость, клетки легче передают информацию друг другу об избытке
коллагена и в действие вступают аутокаталитические процессы, приводящие к
растворению коллагена, собственной ферментной системой. Повязки не нужно
фиксировать, что удобно для пациентов:
-	жидкие средства на основе коллодия с силиконом и активнодействующим
веществом, например, полисилоксаном.
Жидкие формы застывают на рубце и превращаются в сдавливающую
рубец пленку. Наносятся для уплотнения пленки 2 раза в день.
Гель для лечения рубцов Zeraderm Ultra - это препарат
высокомолекулярного полисилоксана, с использованием добавок, обладающих
защитным действием против ультрафиолета и обогащенный витаминами и
коферментами.
При контакте с воздухом Zeraderm Ultra образует невидимую
водоотталкивающую, но проницаемую для воздуха мембрану. Поверх
нанесенного препарата Zeraderm Ultra возможно использование косметики.
Zeraderm Ultra является более предпочтительным препаратом по сравнению
с силиконовыми накладками и пластырем, так как формирует невидимую
защитную, газопроницаемую и непроницаемую для микроорганизмов пленку,
не требует фиксации.
Zeraderm Ultra удобен в применении, особенно в области лица и при лечении
детей.
Содержит: Витамин К, Витамин Е, Коэнзим Q10, Оксид Цинка.
Обладает: противовоспалительным, эпителизирующим. антиоксидантным,
фотозащитным действием, улучшает энергетический потенциал клеток,
уменьшает эритему.
Показан для лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Кроме того,
эффективен при телеангиоэктазиях, которые могут появиться, как побочные
проявления после лечения кортикостероидами и цитостатиками.
Лечение:
Начинается сразу после эпителизации или снятия швов.
Следует использовать дважды в день от нескольких недель до нескольких
месяцев.
Scarguard
Препарат ScarGuard представляет собой быстровысыхающую жидкость,
образующую на поверхности рубца прозрачную пленку, которая защищает ткань
от раздражения и одновременно создает на нее давление и обеспечивает
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
161
поступление к проблемному участку гидрокортизона, витамина Е и силикона.
Наносится кисточкой, так же, как лак для ногтей, непосредственно на
поверхность кожи, не требует наложения повязки или использования иного
средства для фиксации. Препарат ScarGuard наносят самостоятельно дважды
в день в течение 1-6 месяцев. В результате полимеризации состава образуется
герметическое покрытие, одновременно защищающее проблемный участок кожи
и создающее на нее давление, таким образом, препарат служит давящей
повязкой. Механизм действия силиконовых пластин и давящих повязок
достаточно хорошо изучен. В основе лежит нарушение питания рубцовой ткани
и клеток с повышенным метаболизмом (фибробластов). В связи с тем, что в
основу препарата введены еще и лечебные средства (гидрокортизон и витамин
Е), препарат, застывающий на коже и превращающийся в давящую повязку,
выполняет роль медицинского компресса, благодаря действию которого
облегчается введение в рубцовую ткань лечебных компонентов. Витамин Е
является мощным антиоксидантом, а гидрокортизон подавляет
пролиферативную и синтетическую активность фибробластов, способствует
появлению зрелых фибробластов, синтезирующих коллагеназу.
Таким образом, в результате разнопланового лечебного действия на
патологические рубцы происходит их уплощение, нормализация цвета,
прекращение субъективных ощущений.
Применение ScarGuard для целей профилактики у пациентов со склонностью
к келоидным и гипертрофическим рубцам также необходимо, так как позволяет
предотвратить появление патологических рубцов.
Давящие приспособления применяются длительно, несколько месяцев, в
зависимости от скорости регресса рубца.
13.	Хирургическое лечение.
Мы уже говорили о том, что традиционное хирургическое удаление
келоидных рубцов практически всегда заканчивается рецидивом и
увеличением первоначальных размеров рубца. Поэтому без предварительной
терапевтической работы с этими рубцами и без учета направления линий
растяжения кожи хирургическим путем их удалять не рекомендуется (89, 100,
101,139,144).
Пациентка Света В, 18 лет. Родилась в с диагнозом «кривошея». Была сделана
восстановительная операция в 3 года, после которой образовался келоидный рубец в
области основания шеи, длиной 3 см и шириной 0,5 см.(со слов отца). Была
проконсультирована хирургом, который рекомендовал рубец иссеч. После его иссечения
приблизительно через месяц рубец стал расширяться и увеличивать в высоту, беспокоил
зуд. Через пол года после операции рубец стал длиной 7 см и шириной от 1.5 до 2 см.
II Заказ № 1831
162
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Через 2 года была вновь проконсультирована другим хирургом, который рекомендовал
повторное иссечение рубца. Никаких терапевтических методов предоперационной
подготовки рубца предложено не было. После небольшого срока «спокойного»
существования рубца, который уже стал длиной около 10 см, пациентка стала отмечать
вновь зуд, усиление интенсивности окраски и рост рубца во всех направлениях. В связи с
тем, что хирург не подумал наложить косметический внутренний шов, рубец стал еше
более обезображен поперечинами от вколов иглы и перетяжек от шовного материала.
(Фото 27 а).
Из данного клинического наблюдения видно, что врачебная
некомпетентность в плане патогенеза и возможностей терапии келоидных рубцов
привела к отрицательному результату лечения, которое можно рассматривать,
как лечение, повлекшее за собой ухудшение эстетического вида пациентки.
В настоящее время, когда активизировались юридические структуры в плане
защиты прав потребителя, подобные исходы операций могут стать случаями
для судебного иска пациентов.
Пациентка К.А., 25 лет. Обратилась к дерматологу с жалобами на появление на
теле образований красно-синюшного цвета, с экзофитным ростом, возникающих на
месте воспалительных элементов или травмы. Врач предположительно поставил
диагноз фиброматоза кожи и отправил пациентку на биопсию. Для биопсии было
взято образование шаровидной формы, диаметром приблизительно 8 мм над левой
лопаткой, возникшее на месте воспалительного элемента несколько месяцев назад.
В результате гистологического исследования был поставлен диагноз келоидного
рубца. На месте удаленного образования возник рубец вытянутой формы с
перетяжками после вкола иглы и натяжения шовного материала, длиной 3 см. и
шириной от 1 до 1,5 см. (Фото 27 б).
В данном случае мы сталкиваемся с недостатком компетентности врача
дерматолога, профессиональная ошибка которого привела к появлению
уродующего рубца. Если бы он поставил правильный диагноз на основании
клинической картины и анамнеза, необходимости в биопсии бы не было и у
пациентки не образовался бы большой келоидный рубец.
У хирургов есть реальная возможность помогать пациентам с келоидными
рубцами большой площади за счет поэтапного уменьшения площади рубца,
вырезая его изнутри небольшими участками, не выходя за его пределы.
Интервал между операциями зависит от растяжимости тканей вокруг рубца.
При необходимости могут быть поставлены эспандеры. Между операциями
пациент должен носить специальное тугоэластичное белье. Когда рубец
максимально будет уменьшен возможно его иссечение с помощью различных
техник, например, встречных треугольных лоскутов с получением Z-образного
рубца, желательно после предварительной терапевтической подготовки, так
как и в Z-образной форме он может стать келоидным (Фото 24). После операции
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
163
сразу после снятия швов и отхождения вторичных корочек, необходимо провести
сеанс Букки-терапии или близкофокусной рентгено-радиотерапии. При таком
сочетании хирургических и терапевтических методов лечения есть высокая
доля вероятности получения нормотрофического рубца.
Хирургическое лечение келоидных рубцов возможно и с помощью лазеров.
(87, 89, 100, 160). При таком методе лечения должен быть использован СО,
лазер, так как келоид необходимо убрать на всю его толщину, до подкожно-
жировой клетчатки, удалив полностью ткань с зонами роста. По сути, мы имеем
дело с лазерной эксцизией. По аналогии с лазерным удалением келоидов, можно
использовать и электроэксцизию, но при этой технологии происходит значительно
больший перегрев тканей, их травматизация, что ухудшает заживление раневых
поверхностей и приводит к большему проценту рецидивов, чем при лазерном
удалении. Но если сразу после заживления раневых поверхностей провести
несколько сеансов электрофореза с коллагеназными препаратами и сеан Букки
облучения, вероятность положительного результата будет существенно выше.
Связано это с тем, что коллаген после прогревания становится более доступен
воздействию металлопротеаз.
Комплексный подход в лечении келоидных рубцов, с использованием
нескольких вариантов терапии, как правило, дает лучший эффект, однако не
решает полностью проблему, поэтому только творческий, комплексный и
индивидуализированный подход может дать оптимальные результаты (75, 76,
89,100, 109).
Однако, если у пациента имеется один келоидный рубец, расположенный
не в келоидоопасной зоне, возникший из-за плохой обработки раны или
вторичного инфицирования, нет общих предрасполагающих факторов и
генетической предрасположенности, то такой рубец достаточно быстро можно
вылечить 2-3 инъекциями дипроспана или 1-2 сеансами Букки-облучения и
нет необходимости назначать другое более длительное и более дорогое
лечение.
Если у пациента прослеживается склонность к келоидным рубцам (на
теле уже имеются возникшие ранее аналогичные рубцы) или рубец, даже
один, локализуется в области грудины или верхнего плечевого пояса
(келоидоопасные зоны), к таким пациентам необходимо применять только
комплексный подход. То есть назначать общую внутреннюю терапию,
корректирующую терапию совместно со смежными специалистами и, наконец,
местное лечение.
164
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Таблица № 8
Вариант схемы местного лечения обширных келоидных рубцов
1 этап	2 этап	3 этап	4 этап	5 этап	6 этап
Много- краз ное иссече- ние из середины обшир- ных ке- лоидов. 11ошение давящего белья.	Введение лидазы электро- форезом, лазеро- форезом, микротоками №15 через день или е/д.	Введение коллагеназы электрофорезом, мезотерапсв- тически. лазерофорезом. микро гоками №15 через день. 3-4 курса.	Фонофорез контракту- бекса. гидрокорти- зоновой мази №15через день или е/д.	Микроинъекции Кенолог - 40. дипроспан, кенокорз. Расход препарата -1 мл на сеанс, при большом рубце можно сделать разведение физрас! вором 1:1	Обработка склеролазе- ром. 4-5 сеансов.
1	этап. Уменьшение размера рубцов, устранение контрактур,
восстановление функции органов и тканей.
Уменьшение площади рубца за счет иссечения его тканей из центральной
части (не заходя на здоровую кожу) в несколько этапов - малоизвестный, но
хорошо зарекомендовавший себя метод, при условии хорошего растяжения
близлежащей здоровой кожи.
После 1-3 кратного иссечения изнутри, в течение нескольких месяцев,
обширного келоидного рубца или выполнения операции встречными лоскутами
остается келоидный рубец меньшего размера, который требует терапевтичекой
помощи. Пациенты постоянно находятся в специальном белье и снимают его
только для мытья и проведения процедур.
2	этап. Введение лидазы в рубцы, разными доступными методами в связи
с большим содержанием в молодом рубце гликозаминогликанов и гиалуроновой
кислоты.
3	этап. Введение коллагеназы на этапе синтеза фибробластами коллагена.
После проведения курса ферментотерапии с лидазой. Лидазу и коллагеназу
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 165
можно вводить также мезотерапевтически (микроинъекциями), эффективность
процедуры при этом возрастает.
Примечание.
Старые рубцы, существующие больше года, значительно хуже поддаются
ферментативному лечению, поэтому требуется увеличение количества сеансов
и курсов (до 5-7) для получения удовлетворительного клинического эффекта.
Следует также отметить, что ферментативное лечение, несмотря на его
результативность и безвредность, является длительным процессом, требующим
от пациента больших временных затрат. Кроме того, при значительном
улучшении клинической картины, не всегда достигается сглаженность рубца с
окружающими тканями, что бесспорно является самым желаемым результатом
лечения. Поэтому для усиления эффективности лечения, у пациентов
используется комплексный подход, состоящий помимо лечения коллагеназными
препаратами, из лечения ультразвуком с контрактубексом и внутрирубцового
введения кортикостероидов пролонгированного действия (кеналог-40 ,
дипроспан).
4	этап. Введение ультразвуком контрактубекса или гидро-кортизоновой
мази.
Рекомендации пациентам смазывать рубцы контрактубексом практически
не дают никакого эффекта и требуют большого количества дорогого препарата,
поэтому сочетание контрактубекса и ультразвука является оптимальным.
Препарат действует на большую глубину, кроме того, ультразвук оказывает
фибролитическое действие.
В случае, если на данном этапе лечения рубец упластился, нет клинических
признаков келоида, лечение может быть прекращено. Пациент при этом должен
оставаться под наблюдением, так как рост рубца может начаться в любой
момент и тогда потребуется пятый этап лечения.
5	этап. В том случае, если пациент отмечает наличие субъективных
неприятных ощущений в области рубца и он располагается выше уровня
окружающей кожи, имеется (+)ткань, данный этап оказывается обязательным.
Количество инъекций, которые проводятся 1 раз в месяц, может быть от одной
до 4-5. Больше 4-5 инъекций делать нежелательно. Необходимо сделать на 2-
3 месяца перерыв и если рубец, по прежнему, беспокоит добавить облучение
Букки-лучами или пиротерапию.
6	этап. На заключительном этапе комплексного терапевтического лечения
келоидов иногда появляется необходимоть убрать расширенные сосуды на его
поверхности и уменьшить интенсивность цвета. Цвет келоидного рубца - это
признак, который проходит последним. Устранить расширенные сосуды на
166
О. С. ОЗЕРСКАЯ
поверхности рубцов можно с помощью склерозирующего лазера, который
одновременно действует и на глубокие сосуды, ухудшая питание рубца и
вызывая его дистрофию.
В настоящее время проводятся клинические испытания по модификации
заключительного хирургического этапа лечения с использованием лазерной
эксции и последующей пересадкой на отшлифованную поверхность
аутологичных кератиноцитов пациента (см. главу № 7).
14.	Применение средств лечебной косметики.
Кроме фармакопейных препаратов, в мировой практике есть опыт
применения космецевтических средств для лечения келоидных рубцов. Так
французская фирма «Gernetic». выпускающая профессиональную клеточную
космецевтику рекомендует ряд препаратов для лечения келоидных рубцов.
SYNCHRO - Регенерирующий питательный базовый крем. В состав крема
входят ненасыщенные жирные кислоты, жирорастворимые (А, Е) и
водорастворимые витамины группы В, витамины С, Н, антиоксиданты,
противовоспалительные компоненты, олигоэлементы (калий, магний),
аминокислоты.
IMMUNO - Регенерирующий питательный базовый крем.
Состав: ненасыщенные жирные кислоты, аминокислоты и олигоэлементы,
CYTOBI - Сверхрсгенерирующий питательный крем.
Состав: витамины А, С, Е, Н и группы В, аминокислоты (метионин, глицин,
валин, изолейцин, пролин, лизин, серин, треонин, аланин, цистеин, глютамин,
аргинин, гистидин, тирозин), олигоэлементы (цинк, кобальт, марганец, железо,
медь, калий, кальций, магний).
Стимулирует обмен веществ, улучшает водный баланс кожи, усиливает
антиоксидантную систему защиты, восполняет дефицит микроэлементов,
витаминов, питает кожу.
CELLS LIFE - Сыворотка, для нормализации окислительно-
восстановительных процессов в рубце.
Сыворотка CELLS LIFE состоит из активных веществ, основой которых
являются протеогликаны и гиалуроновая кислота. Являясь компонентами
основного вещества, они улучшают проникновение гидрофильных молекул
активных компонентов в ткань рубца, способствуют информационному
взаимодействию между клетками и их активному перемещению. Факторы
роста, аминокислоты и протеины нормализуют основные процессы
жизнедеятельности клеток кожи и рубца.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
167
Основные компоненты сыворотки:
муко-гликопротеиновый комплекс (хондроитин сульфат, гиалуроновая
кислота), гидроксипролин, пептиды, факторы роста эпидермоцитов и
фибробластов.
Лечение свежих и растущих келоидных рубцов до 6 месяцев.
Вначале наносится тонким слоем препарат SYNCHRO. Примерно через
3-5 минут после нанесения SYNCHRO наносится сверху CYTOBI. Препараты
оставляются на коже, не смываются. Спустя 3-4 месяца от начала лечения
можно добавить небольшое количество IMMUNO или CELLS LIFE (если плохо
заметен эффект лечения). Препараты используются 2 раза в день, утром и
вечером, с интервалом примерно 12 часов.
Лечение старых гипертрофических и келоидных рубцов.
SYNCHRO + IMMUNO - 1/1, желательно использовать 2 раза в день.
CYTOBI - будет ускорять действие активных компонентов препарата
SYNCHRO. Наносится локально тонким слоем на всю поверхность рубца.
Срок лечения старых рубцов от 6 месяцев до 1 года.
6.6.3. Лечение келоидных рубцов мочек ушных раковин.
Многообразие клинических вариантов келоидных рубцов приводит к
необходимости разработки различных путей подхода к реализации
проблемы и созданию различных схем лечения. Так лечение келоидных
рубцов мочек ушных раковин имеет свои особенности. Чаще всего они
небольшие по размеру, но несмотря на это, данная патология доставляет
своим обладательницам много проблем из-за локализации на видных
местах. Пациенты не могут открыть уши, одеть серьги и клипсы!
К сожалению, из-за низкого профессионализма работников сферы услуг
косметических салонов, несоблюдения элементарных правил асептики и
антисептики, недонесения до клиентов правил ухода за местами проколов, эта
патология встречается нередко. Отчасти это связано с применением для прокола
специальных «пистолетов» с маленькими сережками на винтах и с исчезновением
из продажи в аптеках «гигиенических» серебряных легких сережек на тонкой
дужке, которые позволяли легко ухаживать за местом прокола. Многие
пациенты даже не понимают, что шаровидное образование, появившееся на
месте прокола - это келоидный рубец, который необходимо лечить и когда они
обращаются к врачу, рубец становится большим и труднее поддается лечению.
В литературе есть единичные публикации на тему лечения келоидных
рубцов ушных раковин. Большинство авторов предлагает хирургическое
удаление с последующим ношением давящих клипс или радиоционной терапии,
168
О. С. ОЗЕРСКАЯ
или инъекций кортикостероидов. Если в ранних публикациях звучало просто
хирургическое удаление (срезание), то последние публикации говорят о глубоком
удалении ткани рубца с отсепаровыванием кожи, толщиной 1-2 мм. и
приживлением этого лоскута на место удаленного рубца (5, 12,40, 89).
Мы проанализировали несколько вариантов лечения данной патологии и
пришли к выводу, что оптимально лечение келоидных рубцов мочек ушных
раковин желательно проводить следующим образом.
В случае если рубец растущий,
1	этап. Обкалывание кенологом-40 или дипроспаном в основание келоида.
2	этап. Не ранее чем через месяц после обкалывания провести электро-
или лазерную эксцизию до основания келоида. Часто это сопровождается
удалением ткани рубца практически до эпидермиса противоположной
поверхности мочки ушной раковины.
3	этап. После заживления раневой поверхности, облучение Букки-лучами
или проведение сеанса близкофокусной рентгенотерапии. При этом пациентка
должна носить давящую клипсу не менее 6 месяцев и не менее 12 часов в
день.
Примечание! При оперативном удалении крупного келоида может
произойти уменьшение площади мочки, о чем необходимо предупреждать
пациентку.
4	этап. Проводится электрофорез с лидазой № 10, а через 2 недели
электрофорез с коллагеназой № 10 через день.
5	этап. Фонофорез с контрактубексом 15 процедур ежедневно или через
день.
6	этап. В случае появления роста рубца, несмотря на проведенное лечение,
появляется необходимость в микроинъекциях дипроспана в сочетании с Букки-
облучением или близкофокусной рентгенотерапией. При продолжении роста
рубца, возможно применение метотрексата.
В случае если рубец стабилизированный (без признаков роста).
Необходимости в обкалывании рубца перед операцией пролонгированными
кортикостероидами нет и лечение начинается с оперативного удаления.
Последнего этапа может не быть при благоприятном течении процесса
лечения.
Пациентка М., 27 лет. Обратилась с жалобами на образование на ушной раковине,
возникшее через 2 года после прокола мочки уха под серьги без видимой причины.
Беспокоит его рост, зуд в области образования и яркий цвет.
Здорова, сопутствующих заболеваний и наследственной патологии не имеет.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕР МА ТО КОС МЕТОЛ ОГИ ЧЕС КАЯ КОРРЕКЦИЯ
169
Таблица .№ 9
Схема лечения келоидов мочек ушей
1 этап	2 этап	3 этап	4 этап	5 этап
Обкалыва- ние руб- цов кор- тикосте- роид- ными препа- ратами. Или эксцизия лазером, термо- каутере- ром, электро- ножом.	После заживления раневой поверхности - однократное Букки- облучение и ношение давящей клипсы не менее 6 месяцев, не менее 12 часов в день.	Электро или лазерофорез л и дазой № 10 через день, затем коллагеназой № 10 через день. Эффективнее - сводить мезотерапев- тически.	Фонофорез контракту- бексом или келофи- бразой № 15 через день.	При необходимости - микроинъекции пролонгированных корти костерои дов: Кенолог-40, дипроспан 1 раз в 4-5 недель и Букки-облучение.
St.L. На левой мочке уха имеется округлое образование, диаметром около сантиметра
ярко красного цвета, напряженное на ощупь.
D.S. Келоидный рубец мочки ушной раковины.
Лечение. Обкалывание рубца дипроспаном №4 1 раз в месяц, глубокая
электроэкцизия с последующим облучением Буки-лучами (Фото 28а-рубец до лечения.
Фото 286 - рубец после лечения).
Оптимальными методами и средствами лечения келоидных рубцов
являются все доступные и перечисленные методы и средства. Однако среди
них можно сделать акцент на:
-	гормональной терапии;
-пиротерапии;
-	Букки-облучении;
-	сдавливающих рубец средствах;
-	уменьшении изнутри с помощью хирургических методов;
-лазеро- и электроэксцизии.
170
О, С ОЗЕРСКАЯ
6.7. Лечение стрий
Лечение стрий - сложная задача, но комплексная, длительная, последова-
тельная терапия всегда приносит свои плоды. Чем раньше начато лечение «ра-
стяжек», тем большая вероятность получения лечебного эффекта (по аналогии
с рубцами). В молодых стриях еще имеются в достаточном количестве сосуды,
а следовательно сохранено хорошее питание поврежденных тканей. Много
клеточных элементов, среди которых основную массу занимают фибробласты,
выделяющие цитокины, биологически активные молекулы, факторы роста,
ферменты, структурные белки и др. Другими словами молодая поврежденная
(разорванная) ткань сохраняет потенциал для частичного восстановления. Ста-
рые растяжки (после 6-8 месяцев) имеют меньше сосудов, клеточных элемен-
тов, фибробластов в частности, то есть значительно меньший потенциал, убы-
вающий с возрастом в геометрической прогрессии.
Методы и технологии, применяемые для лечения стрий.
Все методы лечения направлены на стимуляцию фибробластов, их син-
тетической и пролиферативной активности, для восстановления структуры
разрушенной дермы, для улучшения микроциркуляции, устранения окси-
дантного стресса и дефицита микроэлементов и витаминов. Оптимальное
лечение - всегда комплексное лечение, соответственно и при терапии стрий
должен соблюдаться этот принцип.
Мезотерап ия.
Если расположить все методы лечения стрий по их эффективности, то на
первом месте, будут мезотерапевтические методики, так как они позволяют
подвести патогенетически обоснованные препараты непосредственно к зоне,
которая в них нуждается. Сразу хотелось бы оговориться по поводу непривыч-
ных названий препаратов, применяемых для метолечения. Это водораствори-
мые импортные средства, применяемые для мезотерапии. Все препараты вво-
дятся на глубину 2-3 мм в ткань стрий.
Кровоснабжение стрий нужно улучшать на всех этапах их существования,
так как трофика тканей резко нарушена. Соответственно микропапульно. ли-
нейными техниками, наппажем (общепринятые в мезотерапии техники) необ-
ходимо вводить вазоактивные препараты: пентоксифиллин, никотинамид, ру-
тин мелилото, гинкго билоба в виде монопрепаратов или в сочетании с прока-
ином (новокаином), который также обладает вазоактивным действием наряду
с иммуномодулирующим.
В лечении «молодых» стрий важным фактором является стимуляция син-
тетической и пролиферативной активности фибробластов. В связи с этин
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
171
необходимо вводить в стрии биостимулирующие препараты: экстракт алоэ, пла-
центу, плацентекс. экстракт центелла азиатика, гиалуроновую кислоту, глико-
левую кислоту, кератиноцит комплемент, эмбриобласты, NCTF-135, ГАГ и ГАГ-
комплекс. Для стимуляции коллагенообразования и нейтрализации свободно-
радикального стресса в «молодых» стриях рекомендуется вводить препараты
витаминов С, А; микроэлементы Zn, Си, Se, Si, поливитамин ВОН, органичес-
кий кремний, конжонктил. Медь и цинк не желательно вводить в одну проце-
дуру, так как есть данные о их антагонизме.
Для дополнительного восполнения объема стрий используются препараты:
х-АДН-гель, гиалуроновая кислота, коллаген, эластин, ГАГ и ГАГ- комплекс.
В среднем, курс составляет 10-12 процедур с частотой 1 раз в неделю.
Вазоактивные препараты с низким молекулярным весом (пентоксифиллин,
никотинамид) можно применять 2-3 раза в неделю. Через 1-2 месяца после
применения других методов лечения стрий, желательно курс мезотерапии
повторить. Недавно среди препаратов для мезотерапии появился специфи-
ческий препарат для уменьшения стрий - StretchCare. Этот готовый кок-
тейль, содержащий ДМАЕ, гиалуроновую кислоту, витамин В5, микроэле-
менты. За 7 - 8 сеансов применения этого коктеля можно получить хорошие
эстетические результаты.
-	Интрадерчальная биостимуляция (отсепаровка стрии с помощью иглы
или нити от нижележащих отделов дермы). 8-10 процедур с интервалом в 7-
10 дней;
-	Компьютерный ридолиз. 8-10 процедур с интервалом в 7-10 дней;
-	Пилинги ретиноевыми, гликолевыми или АНА-кислотами, фенолом в
низких концентрациях.
Перечисленные виды пилингов не только уменьшают толщину эпидерми-
са, но и стимулируют базальные кератиноциты и фибробласты дермы, что при-
водит к восстановлению поврежденных структур.
На косметическом рынке существуют пилинги, разработанные специаль-
но для лечения стрий. Так например, пилинг «Стриапил» производства фир-
мы «Medic Control Heel». В его основу положен модифицированный раствор
Джесснера (резорцин, гликолевая кислота -50%, молочная и салициловая кис-
лоты) и 5% ретиноевая кислота. Пилинг достаточно комфортный, безопасный
и эффективный. Сочетание резорцина, коагулирующего протеины; АНА в вы-
сокой концентрации, ослабляющих сцепление между' корнеоцитами; бета-гид-
роксильной кислоты, усиливающей действие остальных компонентов и рети-
ноевой кислоты, улучшающей регенерацию, дает выраженное улучшение ре-
льефа кожи. Стрии выраваниваются по рельефу и цвету за счет интенсивной
172
О. С. ОЗЕРСКАЯ
эксфолиации, регенерация и увлажненности кожи. Курс включает 10-15 про-
цедур, интервал между которыми 2 недели.
-	Терапевтическая дермабразия. Отрицательное давление не следует со-
здавать более 3,5 Бар, время экспозиции наконечника на коже также следует
строго контролировать. Эффект при лечении стрий связан не только с абра-
зивным действием, но и с элементами «вакуумного массажа», стимулирую-
ще действующего на клеточные элементы дермы. Количество сеансов зависит от
толщины удаляемых за сеанс клеточных слоев. Курс лечения - от 8 до 10 сеан-
сов, 1 раз в 4-7 дней;
-	Оперативная дермабразия эрбиевым лазером.
Со стриями работать нужно осторожно, так как кожа на теле тонкая и при
шлифовке до кровяной росы можно получить рубцевание.
-	Электрофорез с ферментами (лидаза, коллагеназа) препаратами, исполь-
зуемыми для мезотерапии №10-15 ежедневно или через день;
-	Фонофорез с куриозином, кремом медерма, кремом капилар №10-15
ежедневно;
-	Магнитно-тепловая терапия № 10-15 ежедневно или через день;
-	Фототерапия №10-12 два-три раза в неделю;
-	Лазеротерапия красным лазером № 10-15 два-три раза в неделю;
-	Криотерапия 2-3 раза в неделю № 10-15;
-	Массаж ручной и вакуумный, возможна мягкая дермотония, на курс не
менее 10 процедур;
-	Грязевые, водорослевые обертывания, парафанго на курс не менее 10
процедур;
-	Контурная пластика.
В случае, когда стрии «старые», с западением и терапевтическая работа
с ними практически уже не может принести положительных результатов,
можно использовать технику контурной пластики и инъекции препаратов на
основе стабилизированной гиалуроновой кислоты 7% или 15% коллагеново-
го геля. Препараты вводятся равномерно линейной техникой под стрию на
границе дермы и гиподермы. Результаты сохраняются в течение от 6 до 10
месяцев.
-	Профессиональные косметические процедуры препаратами наруж-
ного воздействия.
Лечение стрии с помощью космецевтики GERnetic
Стрии на теле (живот, бедра).
Крем MITO используется на старые растяжки давностью больше года.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
173
Наносится локально 2 раза в неделю на протяжении 2-3 месяцев, затем 1
раз в неделю, как поддерживающий курс.
Кроме того, 2 раза в день применяется крем SYNCHRO. При старых стри-
ях, больше 6 месяцев, поверх крема SYNCHRO применяется IMMUNO в 2 раза
в меньшем количестве, чем SYNCHRO. На растяжки давностью более 1 года
используют SYNCHRO+IMMUNO в равных количествах.
Можно применять крем NUCLEA 2 раза в день, наносить локально на рас-
тяжку. На растяжки любой давности с целью ускорения эффекта от использо-
вания вышеперечисленных препаратов можно использовать CYTOBI.
На участки перерастянутой кожи полезно наносить несколько капель сы-
воротки CELLS LIFE.
Стран на молочной железе.
Применяемые препараты: SYNCHRO, NUCLEA, CYTOBI, CELLS LIFE.
Курс лечения составляет от 6 месяцев до 1,5 лет, в зависимости от ре-
зультата.
Кроме вышеперечисленных кремов, хорошие результаты получают при
лечении стрий кремом ANTI-STRIES.
Состав. Полученные путем биотехнологий: пептидный стимулятор
метаболизма и клеточного дыхания; полипептиды и гликопептиды с мо-
лекулярным весом от 1 до 5 кД; натуральный антиоксидантный комп-
лекс, включающий лактоферрин - железосодержащий белок, обладаю-
щий антиоксидантным, антимикробным и стимулирующим действием;
2-тиоксантин и 8-гидроксантин - компоненты нуклеиновых кислот, ней-
трализующие свободные радикалы. Протеины, ферменты микроводорос-
лей (хлорелла и порфиридиум круентум), продукты биотрансформации
предшественников фосфокреатина с глицином, аргинином и метионином,
пальмитиновая кислота.
Итак, можно сказать, что эстетическая коррекция стрий различного ге-
неза и локализации возможна. Но для достижения положительных резуль-
татов необходимо длительное время и терпение как со стороны пациента,
так и со стороны врача. При этом применение комбинированных техноло-
гий, дает оптимальные результаты.
«Молодые» стрии лучше всего поддаются лечению, которое необходимо
проводить с учетом коррекции имеющихся эндокринопатий, совместно с эн-
докринологами. Лечение «старых» стрий - трудная задача для дерматокосме-
толога, но улучшить их вид возможно. Однако, лучший путь борьбы со стри-
ями - это предотвращение их появления, то есть профилактика.
174
О. С ОЗЕРСКАЯ
Профилактика стрии.
Большинство специалистов в области эстетической медицины сходятся
во мнении, что необходима профилактика стрий. Для пациентов из групп
риска (беременные женщины, подростки, люди с эндокринопатиями и рез-
кими колебаниями веса, с генетической предрасположенностью) это озна-
чает-строго соблюдать все рекомендации врача по правильному питанию,
образу жизни и предупреждению повышенной нагрузки на кожу (напри-
мер ношение специального белья во время беременности). Если Ваша па-
циентка молодая женщина с гиноидным типом телосложения, и у ее мамы,
и бабушки имеются стрии, во время беременности ей необходимо прово-
дить их профилактику.
Необходим особо тщательный домашний уход за теми областями, где обыч-
но появляются растяжки. Кожа там более тонкая и менее прочная, чем на дру-
гих участках тела. Поэтому контрастные души, обливания холодной водой,
массаж жесткой «рукавичкой» с последующим смазыванием кожи питатель-
ными и увлажняющими средстами для тела оказываются очень полезными для
профилактики стрий. Рекомендуется использовать наружные средства, улуч-
шающие трофику, эластичность кожи, стимулирующие образование коллагена,
обеспечивающие длительное увлажнение. Такими свойствами, например, об-
ладают препараты линии GERnetic. Для улучшения свойств кожи применяют-
ся препараты с регенерирующим действием. Эти препараты можно использо-
вать как в салоне, так и для домашнего ухода. Для профилактики стрий 2 раза
в день на живот, бедра, грудь наносится регенерирующий базовый крем
SYNHRO. В его состав входят витамины, микроэлементы, экстракты пшени-
цы, зверобоя, биотехнологический регенерирующий комплекс.
В случае когда стрии старые и занимают большую площадь, необходимо
посоветовать пациентке пластическую операцию. Полная информированность
о ходе операции, расположении послеоперационных рубцов, о послеопераци-
онном периоде и конечных результатах возможно склонят пациентку к опера-
ционному пути решения проблемы множественных стрий. При этом она долж-
на знать какой исход будет и при терапевтическом лечении стрий.
В таблице №5 представлены рекомендованные методики лечения стрий в
зависимости от сроков их существования.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
175
Таблица № 5
Рекомендованные методики лечения стрий
Эта- пы	Давность возникновения стрии	Препараты и методики
1.	Беременность и лактация: стрий нет или появляются единичные.	- препараты наружного действия в качестве профилактики (кремы, сывортки, обертывания, легкий массаж).
2.	«Молодые»	стрии синюшно-красного цвета. •	-	мезотерапия; -	электрофорез или фонофорез с коллагеном, гиалуроновой кислотой, эластином, препаратами для мезотерапии; •	пилинги, -	терапевтическая дермабразия, массаж, магнитно-тепловая терапия, -	фототерапия, -	интрадермальная биостимуляция, -	лазеротерапия, -	поверхностная шлифовка эрбиевым лазером, -	препараты н аружного д ейст в ня
	Сформировавшиеся «старые» стрии.	Поэтапное сочетанное применение следующих методов: -	пилинги (предпочтительно энзимные, возможно трнхлоруксусные, ретиноевые). мезотерапия вазоактивными, ферментными, биостимулирующими препаратами, массаж, - интрадермальная би ©стимуляция - электрофорез с лидазой, коллагеназой. -	филлинговые методики (коллаген 15%, гиалуроновая кислота 24 мг/мл); -	препараты наружного действия постоянно на протяжении всего лечения
176
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Глава 7. ПРИМЕНЕНИЕ КЛЕТОЧНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ВИДА РУБЦОВ
Современная наука характеризуется бурным развитием ряда смежных
дисциплин, объединенных под общим названием «биотехнология». Этот раздел
науки, основываясь на последних достижениях в области биологии, цитологии,
молекулярной генетики, генной инженерии, трансплантантологии, ставит своей
целью использовать огромный потенциал, заложенный в растительных и
животных клетках - основных структурных единицах всего живого. «Живая
клетка представляет собой готовый биотехнологический реактор, в котором
реализуются не только процессы, приводящие к образованию конечного
продукта, но и ряд других, способствующих поддержанию каталической
активности системы на высоком уровне»,-Джон Вудворд, 1992. Начало науки
о клетке было положено в 1665 г., когда английский физик Р.Гук создал первый
микроскоп и в пробке обнаружил ячейки - cellulae («клетки»). В 1829 г.
М.Шлейден и Т.Шванн обосновали «клеточную теорию», которая доказывала,
что все живое состоит из клеток. Р.Вирхов в 1858 г. доказал, что в основе всех
болезней лежит нарушение структурной организации и метаболизма клеток.
Он стал основателем «клеточной патологии». Основополагающий вклад в науку
о клетке внесли в 1907-1911 гг. Р.Гаррисон и А.А.Максимов, доказав
возможность культивирования клеток вне организма. Их работы показали, что
для культивирования клеток, животные ткани и части растений должны быть
механически разъединены до маленьких кусочков. Для выделения клеток ткани
срезаются острым ножом или микротомом тонкими срезами, приблизительно
0,5-1,0 мм. Физическое разделение клеток называется иммобилизацией.
Изолированные клетки получают ферментативным диспергированием кусочков
растений или тканей. После размельчения острыми ножницами, кусочки
обрабатывают трипсином или коллагеназой для получения суспензии - взвеси
отдельных клеток или их микроагрегатов в специальной среде. Для
иммобилизации растительных клеток широко используются альгинатные гели
(альгинат кальция). Доказано, что иммобилизованные растительные и животные
клетки сохраняют способность к биосинтезу. Продукты клеточного биосинтеза
накапливаются в клетках, их экспрессия происходит либо спонтанно, либо с
РУБЦЫ КОЖИII ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 177
помощью специальных веществ, способствующих повышению проницаемости
клеточных мембран.
Культивирование животных клеток-значительно более сложный процесс,
чем культивирование растительных клеток, требующий специальной
современной аппаратуры, высоких технологий, наличия различных сред,
факторов роста, предназначенных для сохранения жизнеспособности клеток и
поддержания их в состоянии высокой функциональной активности. Было
обнаружено, что большинство клеток твердых тканей, таких, как ткани почек,
печени, и кожи являются поверхностно зависимыми, поэтому in vitro их можно
культивировать только в виде тонких пластов или монослоев, непосредственно
связанных с поверхностью подложки. Длительность жизни, пролиферация и
функциональная стабильность клеток, полученных ферментативным
диспергированием тканей, в большой степени зависит от подложки, на которой
они выращиваются. Известно, что все клетки, полученные из тканей
позвоночных обладают отрицательным поверхностным зарядом, поэтому для
их иммобилизации подходят положительно заряженные подложки.
Изолированные клетки, полученные непосредственно из целых тканей можно
поддержать в первичной культуре в иммобилизованном состоянии при
сохранении высокой специфичности и чувствительности в течение 10—14 суток.
Иммобилизованные, поверхностно-зависимые клетки играют на сегодняшний
день большую роль в биологии, особенно их роль важна для клинических
исследований. Их применяют для изучения циклов развития клеток, регуляции
их роста и дифференцировки, функциональных и морфологических отличии
между нормальными и опухолевыми клетками. Иммобилизованные монослои
клеток используют в биотестах, для количественного определения биологически
активных веществ, а также для изучения на них действия различных
лекарственных препаратов и токсинов (10, 72, 81). Большой интерес к клетке,
как к лечебному средству уже не одно десятилетие проявляют врачи всех
специальностей. В этом направлении и бурно развиваются в настоящее время
клеточные технологии (17,26,33,39,67, 73,91).
С началом тканевой и клеточной терапии связано имя знаменитого
отечественного ученого В.П. Филатова, который в 1913 г заложил основы
учения о тканевой терапии, изучая результаты пересадок роговицы здоровых
доноров больным с катарактой (72). В процессе работы с трансплантацией
роговицы, он обнаружил, что роговица, консервированная на холоде в течение
1-3 суток при температуре -2-4 градуса С приживается лучше, чем свежая.
Так было обнаружено свойство клеток выделять в неблагоприятных условиях
какие-то вещества, которые возбуждают жизненные процессы в
12 Заказ № 1831
178
О. С. ОЗЕРСКАЯ
трансплантируемых тканях и регенеративные в тканях реципиента. Ткань и
клетки, отделенные от организма находятся в состоянии переживания, то есть
замедленной жизнедеятельности. В них прекращается кровообращение, а
следовательно и питание. Крайне затруднено тканевое дыхание, расстроена
иннервация и трофика. Находясь в новом качественном состоянии,
приспосабливаясь к новым условиям существования клетки вырабатывают
особые вещества, обладающие лечебными свойствами. Эти вещества
небелковой природы были названы В.П.Филатовым биогенными
стимуляторами. Он установил совместно с В.В.Скородинской, что материал
от животных и растений свободно можно автоклавировать при t 120 градусов
С в течение часа после выдерживания в неблагоприятных условиях, при этом
они не только не теряли активность, а наоборот ее усиливали, что объяснялось
выходом биологических стимуляторов из консервированных тканей. Кроме того,
они теряли антигенные свойства, что значительно снижало возможность
отторжения. Консервированный стерильный материал вводился в организм
методом имплантации (подсадки) под кожу или в виде инъекций экстрактов, с
получением адекватных результатов. Было также обнаружено, что фетальные
ткани содержат значительно большее количество биологически активных
веществ, чем ткани взрослых особей, а некоторые факторы встречаются только
у эмбрионов. Инокулированные фетальные ткани не воспринимаются
организмом реципиента, как чужеродные в связи с отсутствием в составе
цитоплазматических мембран протеинов, отвечающих за видовою, тканевою и
индивидуальную специфичность (белков главного комплекса гисто-
совместимости). В результате инокуляция в организм человека фетальных
тканей животных не запускает механизмов иммунологической защиты и реакции
несовместимости и отторжения (10. 33, 54, 130). В.П.Филатовым в лечебной
практике широко использовалась плацента человека и кожа. Курсы лечения
состояли из 30-45 инъекций тканевых экстрактов и 1-2 имплантаций
автоклавированных тканей.
Начав исследования с человеческих и животных тканей и клеток, свои
обобщения он перенес и на растительный мир. Производя опыты с живыми
частями растений (алоэ, подорожник, агава, ботва свеклы, зверобой и др), он
создавал для них неблагоприятные условия, помещая срезанные листья в темное
место, поскольку для жизнедеятельности растению необходим свет. Из
лиманной грязи и торфов им также были выделены биогенные стимуляторы,
благодаря тому, что грязь и торф образуются при участии микрофлоры и
микрофауны (72).
Новый виток своего развития тканевая терапия получила в конце 70-х годов,
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
179
когда накопленные десятилетиями знания и опыт позволили на качественно
новом уровне использовать животные и растительные ткани и клетки для
лечения человека и продления его активного долголетия. Так в некоторых
отечественных клиниках и ряде зарубежных женщинам в физиологической
менопаузе с климактерическим синдромом или на фоне овариоктомиии для
замедления процессов старения, развития атеросклероза, остеопороза,
дисфункций со стороны иммунной, эндокринной и нервной систем стали
проводить тканевую терапию фетальными тканями плаценты, гипоталямуса,
печени, яичников, вилочковой и щитовидной желез. В одной из самых
престижных геронто-косметологических клиник западной Европы для этих же
целей уже не одно десятилетие используют инъекции экстрактов, полученных
из фетальных тканей половых желез баранов (64, 82).
В нашей стране биостимулирующее лечение также получило широкое
применение. Пациентам с различными заболеваниями до недавнего времени
активно назначали инъекции экстрактов плаценты, алоэ, коланхое, очитка
большого (биосед); ФиБС, пелоидодистиллят, пелоидин, торфот, гумизоль
приготовленных по методике В.П.Филатова. В настоящее время в аптеках
практически не возможно купить эти высокоэффективные и недорогие
отечественные тканевые препараты животного, растительного и минерального
происхождения.
В основе получения различных биогенных препаратов из тканей и органов
человека импортного производства, таких как румалон (из хрящевой ткани и
костного мозга), актовегин (из крови телят), солкосерил (экстракт крови крупного
рогатого скота), а также отечественных препаратов - стекловидное тело (из
стекловидного тела глаза скота), керакол (из роговицы крупного рогатого скота),
спленин (из селезенки крупного рогатого скота), эпиталямин (из эпиталямо-
эпифизарной области) также лежат исследования В.П.Филатова.
Объединяющим для всех тканевых препаратов свойством является общее
воздействие на весь организм в целом. Таким образом, «Тканевая терапия»
академика В.П.Филатова легла в основу большинства современных разработок
и направлений в хирургии, иммунологии, акушерстве и гинеколоии, геронтологии,
комбустиологии, дерматологии и косметологии, связанных с клеткой и
продуктами ее биосинтеза (65,66,105, 113,129,135, 147).
Проблема пересадки тканей волновала человечество с древних времен.
Так в папирусе Эберса, датированном 8 000 г. до н.э уже есть упоминание о
применении пересадки тканей с целью возмещения дефектов отдельных
у частков тела. В «Книге жизни» индийского ученого Суш рута, жившего за 1 000 л.
до н.э. имеется подробное описание восстановления носа из кожи щек и лба.
180
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Потребность в донорской коже росла прапорционально увеличению количества
пластических и реконструктивных операций. В связи с этим стали использовать
трупную и фетальную кожу. Возникла необходимость в консервировании
донорских ресурсов и изысканию возможностей замены человеческой кожи
тканями животных, различными вариантами моделирования кожи. И именно в
этом направлении работали ученые, когда в 1941 году P.Medovar впервые показал
принципиальную возможность роста кератиноцитов in vitro (142). Следующим
важным этапом в развитии клеточных технологий стала работа Karasek М. и
Charlton М., которые в 1971 г. осуществили первую успешную трансплантацию
аутологичных кератиноцитов из первичной культуры на раны кроликов, применив
в качестве подложки для культивирования КЦ коллагеновый гель, что позволило
улучшить пролиферацию клеток в культуре (130). J.Rheinwald. Н Green,
разработали технологию серийного куль-тивирования больших количеств
кератиноцитов человека (115). В 1979 г. Green с соавторами (152) открыли
переспективы лечебного применения клеточной культуры кератиноцитов в
восстановлении кожных покровов при обширных ожогах, после чего эта
методика, постоянно совершенствуясь, стала использоваться хирургами
ожоговых центров за рубежом и в нашей стране.
В процессе изучения живой клетки было выявлено, что клетки
вырабатывают не только биогенные стимуляторы небелкового происхождения,
но и целый ряд цитокинов, медиаторов, факторов роста, полипептидов.
которые играют важную роль в регуляции гомеостаза всего организма. Было
обнаружено, что, в различных клетках и тканях содержатся пептидные
биорегуляторы, которые обладают широким спектром биологического
действия и координируют процессы развития и функционирования
многоклеточных систем. Началась эпоха применения культуры клеток в
качестве лечебного средства. В нашей стране тансплантацию суспензии
фибробластов и многослойных клеточных пластов кератиноцитов в последние
десятилетия взяли на вооружение в комбустиологии (2,33,64.65.66). Такой
активный интерес к пересадке клеток кожи обожженным объясняется
необходимостью быстрого закрытия больших ожоговых поверхностей и
дефицита донорской кожи. Возможность из небольшого по величине кусочка
кожи выделить клетки, способные покрыть раневую поверхность в 1000 и даже
в 10 000 раз превышающую площадь донорской кожи оказалась очень
привлекательной и важной для комбустиологии и ожоговых больных (138,119).
Процент приживляемости пластов кератиноцитов варьирует в зависимости от
площади ожога, возраста и состояния здоровья пациента от 71.5 до 93,6%
(128,131.53). Интерес к трансплантации кератиноцитов и фибробластов связан
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
181
не только с возможностью быстро закрыть дефект в коже, но и с тем, что эти
трансплантанты обладают мощным биологически активным потенциалом для
улучшения вида тканей, полученных в результате пересадок. Новообразование
сосудов, снятие гипоксии, улучшение трофики, ускорение созревания незрелой
ткани - вот морфо-функциональная основа этих положительных изменений,
происходящих благодаря выделению пересаженными клетками факторов роста
и цитокинов. Таким образом, благодаря внедрению в лечебную практику
прогрессивных клеточных технологий по пересадке многоклеточных пластов
аутологичных и аллогенных кератиноцитов и фибробластов на обширные
раневые поверхности, комбустиологи получили возможность не только
уменьшить процент смертности обожженных с большим процентом поражения
кожи, но и качественно улучшить рубцовую ткань, которая неизбежно возникает
на месте ожогов Пб и 1Па и б степеней (33,66,117,129,139,98). Опыт
комбустиологов, полученный при лечении раневых поверхностей у ожоговых
пациентов подсказал идею использовать, уже модифицированный метод Грина,
в дермато-хирургической практике при различной кожной и косметологической
патологии (трофические язвы, витилиго, невусах, буллезном эпидермолизе, при
удалении татуировок, возрастных изменениях кожи, а также для улучшения
вида рубцов) (57,66, 105, 128, 147).
Использование аллогенных кератиноцитов в хирургии, комбустиологии и
дерматокосметологии имеет ряд преимуществ перед применеием аутологичных
кератиноцитами,так как клеточный материал может быть приготовлен заранее
в неограниченных объемах, консервирован и применен в случае необходимости.
Известно также, что аллогенные КЦ обладают сниженной антигенной
активностью, так как при культивировании in vitro теряют клетки Лангерганса,
являющиеся носителями антигенов комплекса HLA . В пользу применения
аллогенных КЦ говорит также то, что они замещаются аутологичными после
пересадки, по данным разных авторов в сроки от 10 дней до 3-х месяцев. (95,
119,132, 167). В связи с этим сегодня во многих странах созданы банки клеток,
благодаря которым можно получать клеточные трансплантанты в нужном
количестве и в нужный момент. Такие банки есть в Германии, США, Японии.
Интерес к применению клеточных технологий в дерматокосметологии
связан с тем, что «клеточные композиции» несут в себе мощный
биоэнергетический и информационный потенциал, благодаря которому возможно
получение качественно новых результатов лечения. Выделяемые
пересаженными клетками аутокины (факторы роста, цитокины, окись азота и
др.), в первую очередь действуют на собственные фибробласты, повышая их
синтетическую и пролиферативную активность (17,74,90,102, 119). Этот факт
182
О. С. ОЗЕРСКАЯ
является особенно привлекательным для исследователей, так как фибробласт
является ключевой клеткой дермы, от функциональной активности которого
зависит состояние всех слоев кожи. Известно также, что после травмирования
кожи каутером, лазером, иглой и другими инструментами, из костного мозга,
жировой ткани и перицитов капилляров происходит пополнение кожи свежими
стволовыми предшественниками фибробластов, что способствует
«омоложению» пула собственных клеток. Они активно начинают синтезировать
коллаген, эластин, ферменты, гликозаминогликаны, факторы роста и другие
биологически активные молекулы, что и приводит к повышению гидратации и
васкуляризации дермы, улучшению ее прочности.
7.1. Экспериментальная работа по пересадке аллогенных
керотинацитов на искусственно созданные рубцы белых крыс.
Желание использовать клеточный потенциал и необходимость поиска новых
эффективных методов улучшеня эстетического вида рубцов привели к идее
попытаться изучить возможность пересадки кератиноцитов на рубцовые
поверхности
Для того, чтобы доказать вероятность использования культуры
кератиноцитов для улучшения вида рубцов была проделана экспериментальная
работа на белых лабораторных крысах, которым создавались рубцовые
поверхности. Модель рубцов крыс получали в результате заживления
искусственно нанесенных ран на спине, вдоль позвоночника. Крысам
вырезались одинаковые куски кожи, размером 2x3 см. Через 2,5 месяца после
операции “моделирования рубцов”, крысам была проведена операция
дермабразии (снятия верхних слоев рубца с помощью термокаустики) и
пересажены аллогенные кератиноциты, выделенные из кожи крысят на 2-4 сутки
после рождения.
Выделение и выращивание крысиных эпидермоцитов осуществлялось в
лаборатории клеточных технологий Института Цитологии РАН последующей
технологии.
Кожу промывали в солевом растворе Хенкса, содержащем 200 U/ml
гентамицина, разрезали на мелкие кусочки, площадью 0,2-0,5 см2. Кусочки кожи
инкубировали в 0,5% растворе диспазы в сбалансированном солевом фосфатно-
буферном растворе при температуре 37°С в течение часа. Затем кусочки
переносили в фосфатный солевой буферный раствор Дульбекко и отделяли
эпидермис от дермы. Эпидермис инкубировали в 0,125% растворе трипсина в
течение 10-15 минут при перемешивании со скоростью 50 об/мин, после чего
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 183
действие фермента останавливали добавлением 5% эмбриональной сыворотки
крупного рогатого скота. Одну треть полученной суспензии клеток использовали
в чистом виде для одного из вариантов пересадки на рубцы, вторую треть
выращивали на биосовместимых отечественных пленочных покрытиях
«Полипор», третью - на чашках Петри без подложки. Операция дермабразии
полученных рубцов у крыс с последующей пересадкой на них крысиных
эпидермоцитов осуществлялась под эфирным наркозом с помощью
термокаутера.
Первой группе крыс после дермабразии на отшлифованную, промытую
физиологическим раствором и высушенную поверхность рубца накладывались
стерильные кусочки батиста, на которые наносилась взболтанная суспензия
аллогенных крысиных эпидермоцитов в концентрации 1,5 миллиона клеток в 1
мл (по данным института Цитологии). Батистовые кусочки укладывались на
отшлифованный рубец так, чтобы клетки легли на поверхность рубца. Сверху
накладывалась повязка из нескольких слоев марли, которая пришивалась к краям
рубца.
Часть полученной взвеси клеток высевали в чашки Петри на стерильные
пленки «Полипор», вырезанные по форме чашек, другая часть - на чашки Петри
без пленки. Культивирование осуществляли в среде FAD, состоящей из смеси
среды DMEM и F12 в соотношении 3:1. с добавлением 10% эмбриональной
сыворотки крупного рогатого скота, 5 мкг/мл инсулина (Sigma), 0,5мкг/мл
гидрокортизона гемисукцината (Sigma), 10 мкг/мл эпидермального фактора
роста ЭФР (Институт Цитологии РАН, СПб). Вторая и третья группы крыс по
7 особей были прооперированны через 6 дней после первой. К этому времени
в чашках Петри из суспензии высеенных кератиноцитов образовывались
многослойные пласты, которые и пересаживались крысам. Второй группе
пересаживались эпидермоциты на пленке, третьей - многослойным пластом
без подложки. Через 7 дней, полученные многослойные пласты аллогичных
кератиноцитов (МПАлК), высеянные на пленках «Полипор» пересаживались
культурой непосредственно на раневую поверхность. Сверху пленка, во
избежание ее сдирания фиксировалась многослойной марлевой повязкой и
пришивалась к коже крыс.
Перед пересадкой кератиноцитов третьей группе крыс, выращенных без
подложки, производилось отделение ПАК от дна чашки Петри обработкой
диспазой, обладающей способностью избирательно нарушать дермо-
эпидермальные связи. При действии на многослойный пласт диспаза разрушает
связь клеток базального слоя с дном чашки Петри и в значительно меньшей
степени влияет на межклеточные связи, что дает возможность «снимать»
184
О. С ОЗЕРСКАЯ
пласт целиком. Открепления многослойного клеточного пласта диспазой
осуществлялось следующим образом. Из чашек Петри сливалась транспортная
среда, клеточные пласты трижды промывались питательной средой,
содержащей антибиотики, в частности - гентамицин (0,2 мг/мл). Многослойные
пласты заливались 0,125% раствора диспазы («Sigma») и помещались в
термостат, где их инкубировали при t=37°C в течение 20-30 минут. Появление
белого венчика, отслаивающегося по периферии пласта - показатель начала
процесса отделения его от краев и дна чашки Петри. Через несколько минут
после начала процесса отделения, раствор диспазы сливался, эпителиальные
пласты 2-3 раза промывались средой. На поверхность эпидермального пласта
накладывали, вырезанный по размеру чашки кусок стерильной раневой повязки
“Лита-цвет, к которому прилипал отделенный диспазой пласт, дополнительно
отслоенный от дна чашки шпателем. С помощью глазных пинцетов пласт вместе
с покрытием из салфетки «Лита-цвет» (Россия) отрывался от дна чашки Петри
и осторожно переносился на подготовленную поверхность рубца. Салфетки
«Лита-цвет» содержат в своем составе гентамицин и эксолин (экстракт
коллагена), который при увлажнении остатками ростковой среды и в дальнейшем
физиологическим раствором разбухал и становился современным раневым
покрытием, обеспечивающим хорошую защиту от внешней инфекции и быстрое
заживление благодаря влагоемкой структуре.
На пленки «Полипор» и салфетки «Лита-цвет» накладывались
многослойные марлевые повязки, которые пришивались к коже крыс для более
прочной их фиксации. Каждая крыса отсаживалась в отдельную клетку, для
создания оптимальных условий ее содержания и приживления пересаженных
кератиноцитов. Повязки крыс, которым пересаживалась суспензия и
многослойный пласт эпидермоцитов, снятый диспазой, ежедневно по несколько
раз в день увлажнялись стерильным физиологическим раствором, для создания
клеткам наиболее благоприятных условий для приживления. Учитывая, что
пленка «Полипор» была непроницаема для воды, крысам второй группы
увлажнение повязок не производилось, что было одним из преимуществ перед
пересадками без пленок. Через 10 дней повязки были удалены. Клиническая
картина рубцов после трансплантации клеток мало чем отличалась от рубцов
без трансплантации, за исключением более розовой их окраски (за счет
дермабразии) и большего шелушения. Этот факт говорит о том. что сразу после
отпадения раневых покрытий с МПК в рубце не произошло никаких изменений.
Взятие биопсийного материала у крыс.
Через I, 2, 5 и 9 месяцев после пересадки крысиных аллогичных
кератиноцитов на шлифованные рубцы белых крыс, производилось взятие
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 185
материала для гистологического, цитоморфологического и электрон-
номикроскопического исследования. В качестве контроля были взяты образцы
нормальной крысиной кожи и рубца без трансплантации клеток. Анестезия
крысам осуществлялась с помощью эфирного наркоза.
После анестезии из отмеченных участков, на которые пересаживались
кератиноциты, биопсийным пробойником диаметром 2 мм. брались кусочки
рубцовой ткани и помещались в 2,5% раствор глютарового альдегида для
подготовки материала к электронномикроскопическому исследованию. Кусочки
тканей, взятые для гистологического исследования, помещались в 10% раствор
нейтрального формалина с последующей проводкой через спирты и заливкой в
парафин, с последующей нарезкой ультратонких срезов и просмотром их в
светооптическом микроскопах.
Контроль 1. Нормальная кожа крысы.
Для того чтобы увидеть разницу между микроскопической картиной
нормальной рубцовоизмененной кожи крыс и рубцов через определенные сроки
после пересадки МПК, демонстрируются фотографии и описания к ним на
всех этапах данного исследования.
Эпидермис нормальной кожи состоит из 7-9 слоев клеток. Роговой слой
умеренной толщины. Местами состоит из 6-8 слоев роговых чешуек (Фото
29а). Базальный слой представлен клетками циллиндрической формы с
крупными светлыми, правильной формы ядрами и несколькими ядрышками.
Четко выражены десмосомальные связи между клетками и с базальной
мембраной. Под хорошо выраженной базальной мембраной, которая имеет
мелкие выросты в субэпидермальный слой, параллельно ей лежат нежные
пучки коллагеновых и эластиновых волокон, среди которых удлиненной формы
фибробласты, мелкие сосуды (Фото 296). В более глубоких слоях пучки
коллагеновых и эластиновых волокон лежат в разных направлениях. Среди них
много сосудов с тонкими стенками одинакового калибра, клеточных элементов
(фибробласты, тучные клетки, лейкоциты). В большом количестве волосяные
фолликулы, сальные железы.
Контроль 2. Рубец крысы 2-х месячной давности.
Клиническая картина. Рубцы бледно-розовые, с шелушением, местами
сохраняются корочки. Их площадь уменьшилась за счет контракции
коллагеновых волокон и стала приблизительно 3,0-3.5 см2. Придатки кожи
отсутствуют.
Микроскопическая картина. Эпидермис состоит из 3-5 слоев клеток.
186
О. С. ОЗЕРСКАЯ
складчатый, представлен базальными клетками округлой формы, одним рядом
шиповидных, 1-2 рядами зернистых с зернами кератогиалина в верхнем слое,
имеются участки внутриклеточного отека. Роговой слой неоднородно изменен
от очень тонкого до утолщенного. Отмечается складчатость рубца за счет
(контракции) рубцовой ткани. Складки проникают до сосочкового слоя и создают
впечатление сосочков (Фото 30). Граница между эпидермисом и дермой
представляет собой прямую линию. Базальная мембрана не везде
прослеживается. В нижней части субэпидермального и более глубоких слоев -
сосуды с толстой, разрыхленной стенкой, много запустевших, с явлениями стаза.
Вокруг сосудов - скопление макрофагов, фибробластов. Макрофаги обступают
вышедшие из капилляров эритроциты и фагоцитируют их. В более
поверхностных слоях - мелкие капилляры. Под эпидермисом коллагеновые
волокна рыхло расположены. В более глубоком слое рубца-грубые пучки
коллагеновых волокон среди которых много фибробластов.
Рубец крысы через месяц после пересадки МПАл крысиных кератино-
цитов.
Клиническая картина. Рубцы розовые, их площадь уменьшилась,
особенно в поперечнике и составляет в среднем 2,5-3 см2. Волосы и сальные
железы отсутствуют.
Данные микроскопического исследования материала, полученного от крыс
с пересадкой МПАлК на пленке и МПАлК без подложки, практически
одинаковы. Однако чисто технически работа с МПАлК без подложки на много
сложнее и кропотливее, чем при выращивании МПАлК на подложке, поэтому
при дальнейшем изучении вопроса пересадки кертаиноцитов на рубцы мы
использовали в качестве основы для выращивания («подложек») многослойный
батист.
Микроскопическая картина. Отмечается утолщение эпидермиса до 15-
20 слоев, практически до середины которого кератиноциты имеют узкую,
удлиненную, вертикальную форму и компактное расположение (Фото 31).
Базальные клетки располагаются неровной линией. Их ядра светлые,
крупные, округлой формы с одним или двумя ядрышками, что говорит о их
высокой синтетической и пролиферативной активности. Граница между
эпидермисом и дермой представляет собой прямую линию. Шиповатый
слой хорошо развит, состоит из 3-5 слоев клеток округлой формы, имеются 2-
х ядрышковые клетки.
Сразу под базальной мембраной - плотнорасположенные тонкие
пучки коллагеновых волокон, параллельно им большое количество
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
187
запустевших сосудов, глубже коллагеновые волокна более грубые,
собранные в плотные пучки. Много крупных фибробластов, тучных клеток
(2-3 в поле зрения), макрофагов лейкоцитов и запустевших сосудов, стенки
которых разрыхлены, вокруг них - рыхло расположенные коллагеновые
волокна (Фото 31 б). В некоторых сосудах - стаз, диапедез форменных элементов.
Вокруг сосудов - фибробласты, единичные лимфоциты. Придатки кожи
отсутствуют.
При пересадке на шлифованный рубец суспензии кератиноцитов
микроскопическая картина отличается от предыдущей. У большинства
животных - эпидермис тонкий, состоит из 5-6 слоев клеток. Нижний слой состоит
из клеток неправильной, полигональной формы с ядрами округло-неправильной
формы. Состояние субэпидермального слоя аналогично его состоянию в группе
животных без пересадки МПАлК.
В данном случае можно говорить либо о запаздывании процессов,
сопутствующих трансплантации клеток, либо о большой потере клеток,
пересаженных в виде суспензии. Отсюда был сделан вывод о
нецелесообразности коррекции рубцов пересадкой кератиноцитов в виде
суспензии.
Рубец крысы через 2 месяца после пересадки МПАл крысиных
кератиноцитов.
Клиническая картина. Рубец выглядит тонким, нежным. Местами
отмечается шелушение, чешуйки.
Микроскопическая картина. Роговой слой утолщен, местами -
гиперкератоз. Эпидермис утолщен, состоит из 12-20 рядов клеток. Граница
между эпидермисом и дермой представляет собой прямую линию. Нежные
коллагеновые волокна под эпидермисом лежат достаточно плотно. В более
глубоких слоях рубца они собраны в грубые большие пучки. В суб-
эпидермальном слое появляется новообразование сосудов. В более нижних
слоях рубцовой ткани - много запустевших сосудов, располагающихся
параллельно поверхности эпидермиса. Крупные фибробласты равномерно
распределены в толще рубца, имеются гигантские, многоотростчатые, много
макрофагов.
Рубец крысы через 5 месяцев после пересадки МП крысиных
эпидермоцитов.
Клиническая картина. Рубец выглядит ровным, гладким без шелушения,
имеются единичные волосы, их густота больше на периферии рубцов, что
188
О. С. ОЗЕРСКАЯ
говорит о краевом врастании волосяных фолликулов в рубец и новообразование
волосяных фолликулов. Площадь рубцов продолжает уменьшаться.
Микроскопическая картина. Эпидермис по-прежнему толстый (15-20
слоев, местами до 30) в верхних слоях заполнен зернами кератогиалина. Четко
видна базальная мембрана. Под ней коллагеновые волокна лежат рыхло. В
нижних слоях - коллаген более мощный и плотно упакован. Среди пучков
коллагена много капилляров (Фото 32а). В верхних слоях уменьшилось
количество запустевших сосудов. Соединение эпидермиса и дермы слегка
волнообразное. Местами имеются глубокие эпидермальные выросты в
рубцовую ткань. Среди коллагеновых волокон видны новообразованные
сосуды (Фото 326). Появляются единичные волосяные фолликулы и сальные
железы.
Рубец крысы через 9 месяцев после пересадки МПАл крысиных
эпидермоцитов.
Клиническая картина. Рубцы стали значительно меньших размеров
по сравнению с более ранними сроками, их площадь в среднем составляет
около 1,5-2,0 см2. Рубцы неравномерно покрыты тонкими волосами,
особенно по периферии. Сохраняется незначительное мелкопластинчатое
шелушение.
Микроскопическая картина.
Эпидермис стал тоньше, представлен из 6-8 рядов клеток, напоминает по
строению эпидермис нормальной кожи крыс, только плотность клеток на 1 мм.
выше и они мельче (Рис.ЗЗа). Базальный слой состоит из мелких клеток округло-
цилиндрической формы. Базальная мембрана хорошо выражена, четко видны
полудесмосомы. Отмечается наличие эпидермальных выростов в
субэпидермальный слой. Сосочковый слой выражен по всей длине рубца.
Данные факты говорят о том, что этому периоду времени сцепление
пересаженных кератиноцитов стало значительно более прочным с
нижележащими тканями рубца. Следовательно, уход за рубцами людей с
пересадкой МПАлК через 9 месяцев после пересадки МПК может быть
традиционным. Под эпидермисом более нежные коллагеновые волокна, чем в
глубоких слоях. Появилось много сосудов, особенно поверхностно
расположенных. В более крупных сосудах стенки утолщены. Волосяные
фолликулы и сальные железы в большом количестве. Микроскопическая картина
напоминает дермоподобную ткань.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 189
7.1.1.Результаты экспериментальной работы и их обсуждение.
В процессе данной работы на искусственно созданные рубцы кожи крыс,
после операции дермабразии, пересаживались кератиноциты в разных
формах - на раневых покрытиях, в виде суспензии на батисте и многослойным
пластом без подложки. Работа производилась с целью получения морфо-
логических данных о влиянии пересаженных аллогенных кератиноцитов на
рубцы, а также определения оптимальных вариантов пересадки.
Было обнаружено, что все три способа пересадки реальны, однако пересадка
МПАК без подложки - очень трудоемкая процедура, в процессе которой МПАК
может быть травмирован, что отражается на результатах пересадки. Более
того, данный способ пересадки исключает работу на больших поверхностях.
Пересадка суспензии кератиноцитов - способ значительно более
экономичный, не требует длителоьного культивирования клеток и прост в
предлагаемом нами варианте с использованием стерильных батистовых
заготовок, размеры которых соответствуют величине рубцов. Отставание
лечебного эффекта при пересадке суспензии клеток приблизительно на месяц
по сравнению с МПК на раневом покрытии - не существенный момент при
длительности лечения, исчисляемой многими месяцами. Известно, что при
пересадке МПК ожоговым пациентам, трансформация состояния структуры
кожи происходила постепенно и в течение нескольких лет (2,54,66,98). Пересадка
культуры кератиноцитов на раневых покрытиях - самый удобный и
перспективный метод, однако и значительно более дорогостоящий. К тому же.
требующий на сегодняшний день поиска более совершенных вариантов
покрытий, которые должны быть пластичными, гигроскопичными, обладать
бактериостатическими или бактерицидными свойствами и быть биологически
нейтральны для клеток. Пленка «Полипор» - промежуточный вариант
отечественного пленочного раневого покрытия, несмотря на некоторое
несовершенство, позволила нам изучить в эксперименте пересадку
кератиноцитов крыс на рубцы и сделать выводы об эффективности данного
направления влечении рубцов.
Авторы, производившие пересадку МПК на раны обожженных, отмечали,
что в течение первой недели после трансплантации многослойного пласта
кератиноцитов па санированные раны, эпидермис утолщался и страти-
фицировался. Все слои эпидермиса были хорошо выражены. Интересно, что
количество клеточных слоев в трансплантантах на 10-30% больше, чем в
биоптатах кожи. Авторы отмечали появление гранул кератогиалина на 5-е с>тки по-
сле пересадки МПК, базальной мембраны и полудесмосом-уже наЗ-и сутки (2,54,66).
190
О. С. ОЗЕРСКАЯ
J.Rives et al.,(1994), Парамонов Б.А.(1996); Кузнецов Н.М и др. (1998),
установили, что в ранние сроки после трансплантации МПК пациентам с
полнослойными дефектами кожи после ожогов, связь между дермой и
эпидермисом очень слабая и представляет собой прямую линию, сосочковый
слой отсутствует. К исходу 2-го месяца начинается формирование неглубоких
сосочков и придатков кожи, связь дермы и эпидермиса становится более прочной
(27,54,131,153). Данные литературы говорято пересадке аллогенных кератиноцитов
на раны обожженным пациентам, как о перспективном методе. Несмотря на
то, что отторжение аллогенных кератиноцитов происходит поданным разных
авторов в сроки от 10 дней до 3-х месяцев, тем не менее они выполняют
свою роль в заживлении раневой поверхности, выделяя факторы роста
(17,74,152) и механически закрывая дефект. Считают, что МПАлК обладают
сниженной антигенной активностью, так как при культивировании in vitro теряют
клетки Лангерганса, что позволяет им длительное время существовать в
организме реципиента. Кроме того, аллагенная культура, полученная из кожи
молодых здоровых людей обладает несравненно большим биологическим
потенциалом, чем аутологичная культура пациентов после травмы (111,113,139).
Основной целью нашего исследования было выяснить будут ли
приживаться аллогенные кератиноциты на рубцы и каковы будут изменения
в рубцовой ткани под влиянием такого биологически активного «раневого
покрытия». В случае положительного результата, отработать максимально
эффективную и наименее трудоемкую технологию данного направления
реабилитационной медицины.
Полученные нами данные во многом оказались сходными с данными
литературы о морфологических изменениях, происходящих в эпидермисе
человека после пересадки аллогенных кератиноцитов на ожоговые раны. Но
есть и существенные отличия, как в плане морфологического субстрата, на
который происходит трансплантация, так и в плане технологии. Так, процесс
образования базальной мембраны и дермо-эпидермальных связей
(полудесмосом, сосочков) происходит в более поздние сроки по сравнению с
пересадкой кератиноцитов на раневые поверхности без рубцовых изменений.
По видимому, это происходит за счет более плохого питания тканей рубца по
сравнению с дермой или фасциями мышц. Рубец, особенно старый -это плотная
соединительная ткань с очень незначительным количеством сосудов, дно
ожоговой раны представляет собой грануляционную ткань, богатую сосудами.
Таким образом, очевидно, что условия, в которых происходит трансплантация
и приживление кератиноцитов абсолютно различные. Чем более
васкуляризирована область пересадки клеток, тем легче идет процесс их
приживления. Из этого постулата вытекает вывод о предпочтительности работы
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
191
с молодыми рубцами, в которых соединительная ткань еще достаточно рыхлая
и богата сосудами.
В результате этой экспериментальной работы мы доказали, что:
1.	Пересадка МПАлК на рубцы возможна.
2.	Оптимальным способом пересадки является пересадка кератиноцитов
на раневом покрытии.
3.	Поверхность рубца должна быть отшлифована с помощью оперативной
дермабразии лазером или фрезой Шумана.
4.	Под влиянием МПАлК происходит быстрая эпителизация отшлифованной
поверхности рубца.
5.	Чем лучше васкуляризирована ткань рубца, то есть чем моложе рубец,
тем лучше результаты трансплантации кератиноцитов.
6.	Ткань рубца под влиянием пересаженных кератиноцитов постепенно
трансформируется и превращается в дермоподобную (более рыхлую рубцовую
ткань с придатками кожи).
7.	Постепенное разрыхление рубцовой ткани, начинается с
субэпидермального слоя. Улучшается ее васкуляризация, пучки коллагеновых
волокон в верхней и нижней частях рубца принимают более рыхлое
расположение, чем в рубцовой ткани без трансплантации клеток. Появляются
волосяные фолликулы и сальные железы. Эпидермис по своему строению,
пройдя фазу гипертрофии, приближается к эпидермису нормальной кожи.
8.	Наблюдаемые нами изменения связаны с выделяемыми кератиноцитами
факторами роста, цитокинами, которые улучшая трофику рубцовой ткани
способствуют ее трансформации из грубой фиброзной ткани в более рыхлую,
что и приводит к улучшению вида рубца.
Таким образом, на основании данного исследования можно сделать вывод
о благоприятном влиянии трансплантированных кератиноцитов на рубцовую
ткань, что может иметь практическое значение для реабилитации пациентов с
различного вида рубцами.
Данная работа на крысах позволила также сформулировать требования,
предъявляемые к раневым покрытиям, на которых выращиваются
кератиноциты.
Раневые покрытия должны быть:
-	биосовместимыми с клетками,
-	воздухопроницаемыми,
-	иметь эластичную, формообразующую основу,
-быть гидрофильными,
-	в качестве лекарственных добавок содержать антибактериальные
препараты и антиоксиданты не токсичные для культивированных клеток.
192
О, С. ОЗЕРСКАЯ
7.2. Клинические результаты биотехнологического лечения
рубцов.
Ранее работами N.Carver et al. (1993) было установлено, что окклюзионные
повязки лучше всего способствует прикреплению к ране и выживанию
кератиноцитов. но не позволяют формироваться стратифицированному (зрелому)
эпидермису. Для образования стратифицированного эпидермиса необходимо
воздушное окружение. Поэтому после прикрепления многослойного пласта
окклюзионное раневое покрытие предлагалось через 7-10 удалять и вести раны
под сухими повязками или водорастворимыми мазями. Можно сказать, что
качество и свойства «подложки», на которой выращиваются клетки являются
очень важным моментом для эффективности трансплантации клеточного
материала, а следовательно для результатов работы врачей. Но идеального
раневого покрытия на сегодняшний день нет. несмотря на обилие предлагаемых
вариантов (искусственная кожа, нетканное полотно из карбоксиметилцеллюлозы,
фибринные покрытия, полупроницаемые полиуретановые пленки). Не
маловажным моментом в этом вопросе является стоимость «подложек»
(специальных раневых покрытий), так как их дороговизна увеличивает общую
стоимость биотехнологического лечения.
Эффективность клеточных технологий на сегодняшний день доказана, но,
к сожалению, эти технологии очень дороги, особенно в странах, где не налажено
промышленное производство клеточных композиций. Тем не менее, такие
страны, как США уже давно наладили индустрию по производству клеточного
материала для трансплантации обожженным. В частности, компания BioSurface
Technology Inc, начиная с 1989 года, вырастила 37 000 многослойных
пластов кератиноцитов. которые были использованы для лечения 240
больных в 79 странах мира (R.Odessey, 1992) при этом 1 см2 клеточной
культуры стоит около7-8 $ США (111,113, 135, 139).
Технология лечения различных заболеваний и проблем кожи имеет целый
ряд отличий, но в основе любого лечения клетками лежит получение
качественного клеточного материала и его трансплантация.
Этот процесс состоит из следующих этапов:
- отбор кожи у пострадавших (или у доноров),
-транспортировка лоскутов кожи в биотехнологический центр,
- выделение клеток базального слоя и их размножение,
- наращивание многослойных пластов кератиноцитов (МПК).
-трансплантация клеточных культур.
Основной проблемой при проведении лечения с помощью пересадки
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 193
многослойных пластов кератиноцитов является необходимость наличия
жизнеспособных клеток на всех этапах клеточной трансплантации. Кусочки
кожи для выделения аутологичных или аллогенных клеток должны быть
максимально тонкими, так как в этом случае их легче разделить, используя
механические и ферментативные методы и получить суспензию живых
клеток для выращивания. Их можно получать, срезая дерматомом или
используя кожу век, крайней плоти, внутренней поверхности плеча. Учитывая,
что клетки чувствительны к галогенам (хлор, йод), перекиси водорода, их
нельзя использовать при обработке кожи во время взятии материала.
Количественный и качественный выход клеток из кожных лоскутов и
эффективность их культивирования зависят также от состояния здоровья и
возраста донора. Кроме того, кожные биоптаты должны быть максимально
быстро и в соответствующих условиях (среда, температура) доставлены в
сертифицированнную и акредитованную для этих целей лабораторию.
Для хранения и транспортировки лоскутов кожи могут быть использованы
среда Игла или среда 199 с добавлением 10% сыворотки крупного рогатого
скота, среда DMEM с добавлением 5% фетальной бычьей сыворотки и
антибиотиков.
В цитологической лаборатории кожный биоптат сначала механически
разделяют на мелкие кусочки, затем идет обработка кожных кусочков с
помощью ферментов: трипсина, коллагеназы, диспазы и др.
Под действием ферментов происходит разрушение десмосом и
кератиноциты высвобождаются в среду в виде отдельных клеток или агрегатов,
состоящих из разного количества клеток. Для культивирования используют
только базальные кератиноциты, которые выращивают на специальных средах
в термостатах, содержащих 5 % СО, в чашках Петри или во флаконах при
t=37°C. Уже через 48 часов наблюдается образование колоний кератиноцитов,
которые постепенно сливаясь превращаются в монослой. После получения
достаточного количества клеток, полученную суспензию рассевают на раневые
покрытия, подготовленные для этой цели и помещенные в чашки Петри. Из
суспензии формируется сначала монослой а затем и многослойный пласт
кератиноцитов. Схематично этапы процесса культивирования кератиноцитов
представлены на рис. 12 (33,43,54,65).
Формирование многослойного пласта кератиноцитов, пригодного для
пересадки занимает обычно 7-10 дней. Иногда этот срок окзывается больше,
что зависит от качества исходного материала (возраста, состояния здоровья
донора, правильности взятия материала, качества используемых сред и др.).
Если многослойный пласт переростает, то на его поверхности могут оказаться
13 Заказ № 1831
194
О. С. ОЗЕРСКАЯ
।
клетки с явлениями апоптоза, непригодные для трансплантации. Чашки Петри,
с выращенным в них на раневых покрытиях многослойными пластами
кератиноцитов (МПК), доставляются в клинику в специальных контейнерах
при температуре не ниже +15° С.
Модифицированная методика Грина по выращиванию МПК
Рис. 12. I - получение кусочка кожи, II - .механическое ее измельчение,
III - разделение мелких фрагментов с помощью ферментов для получения суспензии
клеток. IV - посев счспснзии клеток на чашки 11етри с ростковыми средами,
V. VI. VII - рост и размножение клеток и получение многослойного пласта кератиноцитов
В своей работе в качестве раневого покрытия мы использовали
многослойный батист, отказавшись от пленок «Полипор», с которыми мы
начинали работать в эксперименте с крысами. Таким образом, многослойные
пласты кератиноцитов выращивались нами на предварительно обезжиренном
и стерильном батисте, хотя он также не является оптимальным раневым
покрытием.
Клинические исследования проводились на волонтерах с соблюдением
необходимых этических норм: подписания договора и информированного согласия.
1.	Применялась культура собственных (аутологичных) и взятых из банка
клеток (аллогенных) кератиноцитов.
2.	Собственные кератиноциты получали из кусочка кожи, вырезанной с
внутренней стороны плеча пациентов.
3.	Операция дермабразии рубцов проводилась с помощью термокаустики,
ротационных дисков и эрбиевого лазера.
4.	Были взяты группы пациентов с нормотрофическими, гипотрофическими
и гипертрофическими рубцами.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 195
Технологический процесс по применению клеточных технологий
для улучшения вида рубцов кожи состоял из следующих этапов:
(
I
1.	Отбор пациентов.
2.	Разъяснения сути лечения, сроков получения ожидаемых результатов,
подписание договора и информированного согласия.
3.	Назначение пациентам за 2-3 недели до операции селмевит по 1т. 3 раза
в день, цинктерал по 1т. 3 раза в день.
4.	Взятия кусочка кожи длиной 2,0 см и шириной 0,7-1,0 см с внутренней
поверхности плеча, высоко, практически в нижней части аксиллярной области
для получения аутологичных кератиноцитов.
5.	В случае отказа пациентов на выделение собственных кератиноцитов
из-за возможности получения линейного рубца на внутренней поверхности плеча,
клеточный материал брался из банка клеток (аллогенные кератиноциты).
6.	Кератиноциты выделялись и выращивались в условиях сертифи-
цированной для этого рода работ лаборатории.
7.	После получения МПК достаточного для трансплантации на рубцы
назначался день операции в клинике, куда привозился в специальных контейнерах
материал в чашках Петри.
8.	Производилась операция дермабразии рубца, гемостаз, отшлифованная
поверхность промывалась стерильным физиологическим раствором,
высушивалась, после чего на нее пересаживались МПК на стерильном батисте
«клетками вниз». То есть клетки, которые были верхними в МПК оказывались
нижними, прилегающими к отшлифованной поверхности (рис. 13).
Рис. 13. Пересадка МПК на отшлифованную поверхность рубца.
М.П.К. - многослойный пласт кератиноцитов. Р.П. -раневое покрытие. К-кератиноциты
196
О. С ОЗЕРСКАЯ
9.	Сверху накладывалась стерильная пленка, которая фиксировалась к коже
эластичным бинтом или эластичным пластырем Omnifix. Вместо пленки можно
использовать и индифферентные раневые покрытия, содержащие силикон,
например Mepitel, Mepiform, пластины силиконового геля.
Через 5-7 дней пленка или силиконовое покрытие удаляется. К этому
времени все кератиноциты должны переползти на отшлифованный рубец и
прикрепиться к его поверхности (рис. 14).
10-	Р.П.
р.с.
Рис. 14. Переползание кератиноцитов на отшлифованную раневую поверхность.
Р.С.-роговойслой, М.П.К.- многослойный пласткератиноцитов.
Р.С. - раневое покрытие, Р. - рубец.
11.	Влажная среда, созданная под пленкой и силиконовым покрытием этому
активно способствует. Батист, остающийся на рубце с этого момента можно
пропитывать куриозином или хитозановым гелем. В результате на 2-ой день
создается плотная корка, которую, для удобства пациента лучше фиксировать
эластичным, воздухопроницаемым пластырем, например Omni fix.
Воздухопроницаемая корка позволяет образовавшемуся эпидермису
дифференцироваться и превращаться в зрелый.
В зависимости от вида рубца и глубины шлифовки, повязка отторгается
через 8-10 дней. Эпидермис в это время имеет на 30-40% больше клеточных
слоев, чем в нормальной коже. Базальная мембрана не сформирована.
Кератиноциты утолщеного эпидермиса выделяют в рубцовую ткань массу
биологически активных молекул (рис.15).
Успех биотехнологического лечения рубцов во многом зависит от способа
ухода за ними в послеоперационном периоде. Клеточные культуры являются
«нежным» видом раневого покрытия и в ранние сроки после пересадки МПК
могут быть легко отслоены от подлежащих тканей. Поэтому пациентам
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСЛ ОТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
197
рекомендуется бережно обращаться с рубцом после операции. В течение 8-9
месяцев не тереть и легко обрабатывать холодной кипяченой водой во
избежание сдирания тонкого, вновь созданного эпидермиса, который не имеет
плотного сцепления с нижележащими тканями.
Рис. 15. У.С.Э-утолщенный слой эпидермиса, Ц- цитокины.
Р. - рубец, Б.К. - базальные кератиноциты.
Примечание.
Перед операцией и в процессе дермабразии применение
галогенсодержащих антисептиков и окислителей (йодопирон, сульйодопи-
рон, йодинол, йодинат, хлоргексидин, перекись водорода) допустимо, перед
пересадкой клеток - категорически противопоказано из-за их цитотоксического
действия. Токсичными для клеток также являются также метиленовый синий,
бриллиантовый зеленый.
Во избежание присоединения инфекции, особенно при работе с
гипертрофическими рубцами, возможна обработка операционного поля
неомицином сульфатом, полимиксином или гентамицином. Они не оказывают
цитотоксического эффекта на кератиноциты.
В результате такого лечения достигается тройной эффект.
1.	Выравнивание поверхности рубца.
2.	Создание над ним слоя нового эпидермиса, нормальной толщины.
3.	Превращение рубцовой ткани в дермоподобную за счет действия,
198
О. С. ОЗЕРСКАЯ
цитокинов, факторов роста и других биологически активных молекул,
выделяемыми пересаженными клетками и стимулированными ими
кератиноцитами, фибробластами и макрофагами (рис. 16).
Рис. 16. Образование дермоподобной ткани вместо рубиа.
С - сосуды. Б.М. - базальная мембрана
Рубец становится менее заметным, более эластичным, в нем появляются
поры, пушковые волосы, может восстановиться пигментация за счет наличия
в МПК меланоцитов.
Однако все эти положительные моменты в рубце наступают не сразу. В
связи с этим необходимо предупреждать пациетов, о том, что процесс
трансформации рубцовой ткани в дермоподобную происходит медленно и
оптимальный результат такого лечения можно ожидать не ранее чем через
10-14 месяцев. Сразу после отторжения повязок, шлифованные поверхности
имеют выраженную полихромность, тем ярче, чем глубже производилась
шлифовка. Наименьшие повреждения кожи отмечаются при шлифовке
нормотрофических рубцов эрбиевым лазером (10,18). Цвет рубцов и
окружающей кожи восстанавливался в сроки от 3 до 8 недель. Несмотря на
такие меры предосторожности, иногда возникает послеоперационная
гиперпигментация, которая может самостоятельно пройти в течение нескольких
месяцев.
I
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
199
Клинические примеры.
Пациентка Р., 44 лет. Обратилась с жалобами на рубец в области верхней губы,
образовавшийся в детстве после падения. Рубец беспокоил чисто косметически,
вызывая чувство дискомфорта. Общее состояние удовлетворительное. Считает себя
здоровой.
St.l. Кожа лица нормальной жирности, тургор хороший. На верхней губе справа
имеется линейный, несколько втянутый рубец с заходом на красную кайму,
длиной 2,5 см.
Диагноз: Линейный нормотрофический рубец губы.
Фото 34а - до операции.
Взят кусочек кожи с внутренней поверхности плеча. Через 10 дней после взятия
материала проведена лазерная оперативная дермабразия рубца с пересадкой МП Ал К.
Через 5 месяцев после операции сделан татуаж губ с целью восстановления красной
каймы. Фото 346 - через 6 месяцев после операции.
Пациентка Л., 17 лет. Обратилась с жалобами на рубцы бедер, которые образовались
в результате ожога кипятком в возрасте 3 лет. Общее состояние удовлетворительное.
Сопутствующие заболевания отсутствуют.
Ожоговые поверхности лечили с помощью аутодермопластики. Кожу, для пластики
брали с задней поверхности бедер. В результате там также образовались рубцы.
St.l. Большая часть площади обоих бедер представляет собой нормотрофический
рубец с гипертрофическими тяжам и участками. Местами встречаются зоны с
гипотрофическим западением.
Диагноз: Обширные нормо и гипертрофические рубцы бедер с гипертрофическим
тяжами.
Фото 35а - до операции.
Взят кусочек кожи с внутренней поверхности плеча. Через 14 дней после взятия
материала была проведена многоэтапная операция дермабразии эрбиевым лазером
с пересадкой МПАлК. Дермабразия проводилась поэтапно участками площадью
20x20 см.
Фото 356 - через 6 месяцев после операции лазерной оперативной дермабразии
(лазером LinLine).
В процессе работы с различного вида рубцами, было обнаружено, что
глубокие гипотрофические рубцы значительно хуже поддаются
вышеописанному лечению. Углубления в коже остаются, хотя и в смягченном
варианте. В связи с этим возникла идея проводить таким пациентам сочетанное
лечение - оперативную дермабразию с пересадкой МПК сочетать с
заполняющими (-) ткань технологиями, а именно применить так называемый
«дермальный эквивалент».
200
О. С. ОЗЕРСКАЯ
7.3.	Дермальный эквивалент. История возникновения и
результаты клинических исследований
В конце восьмидесятых годов в Стэнфордском университете была
разработана жидкая форма бычьего коллагена, которая при температуре тела
трансформировалась в мягкий эластичный субстрат. Препарат был
зарегистрирован и разрешен к применению в ряде европейских стран в качестве
имплантируемого средства под названием Zyderm Collagen Implantant. Этот
препарат стал первым имплантантом (20, 26). Позднее появились другие
средства для контурной пластики, такие как рестилайн, перлайн, фармакриловый
гель, артекол, биополимерный гель и другие. Эти препараты стали применять
не только для контурного моделирования и коррекции возрастных изменений
кожи, но и для лечения, а точнее для выравнивания рельефа рубцов. Все они
вводились инъекционным путем под дно рубца.
Поиск более совершенных методов лечения гипотрофических рубцов привел
нас к мысли использовать для этой цели искусственно созданный аналог
кожи - «дермальный эквивалент» (ДЭ), в котором также использовался
жидкий коллаген. Вариантов искусственных заменителей кожи было
множество, но идея общая - создать из структурных компонентов дермы	«
аналогичную коже ткань, которая бы не отторгалась в случае пересадок и
была хорошим субстратом для прорастания собственными компонентами
дермы и эпидермиса. Известно, что основными структурными компонентами
дермы являются клеточные, волокнистые элементы и межуточное вещество.
Волокнистые элементы представлены в основном коллагеновыми и
эластиновыми волокнами, межуточное вещество - гликопротеинами,
протеогликанами и глико-заминогликанами. Главный функциональный
клеточный элемент дермы -фибробласт, клеточная популяция фибробластов
является источником образования практически всех структурных компонентов
дермы. Поэтому при создании «заменителя кожи» большинство ученых
использует коллагеновый субстрат, смешанный с фибробластами и
гликозаминогликанами (45,47,91,130). Сверху в том или ином виде
накладывается пласт кератиноцитов для создания полнослойной кожи и более
быстрого восстановления жизнеспособности пересаженного эквивалента кожи,
чему способствуют выделяемые кератиноцитами многочисленные факторы
роста (33,54,41,45.47). Один из первых вариантов «живого эквивалента кожи»
был предложен в 1983 году E.Bell с соавторами (91). Фибробласты кожи
смешивали с коллагеном, плазмой и ростовой средой, что приводило к
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
201
образованию геля, на поверхности которого выращивали кератиноциты.
Культивировалось все это в течение 1 -2 недель in vitro, после чего дермальный
эквивалент считался созревшим и представлял собой жизнеспособную ткань
в виде полупрозрачной упругой массы. Авторами было предложено для
воссоздания полнослойной структуры кожи переносить его на раневые
поверхности ожоговых пациентов. В качестве основы для дермального
эквивалента некоторые авторы использовали коллагеновую губку или
коллагеновой матрикс, покрытый протеогликанами и заселенный
фибробластами, сверху которого выращивались аутологичные кератиноциты.
В результате создавалась, так называемая трехмерная модель кожи (11). Для
культивирования кератиноцитов с целью последующего переноса их на
раневые поверхности, некоторые авторы также использовали в качестве
подложки искусственный матрикс из коллагена, гликозаминогликанов и
хитозана, трупную кожу, кожу свиньи. Спустя 7-14 дней после начала
культивирования, полнослойный трансплантат, содержащий дерму и эпидермис,
трансплантировали на раны пациентов или животных (41,45.47,130).
Искусственный заменитель кожи использовался не только для
восстановления кожи у обожженных, но и для испытания лекарственных
препаратов на цитотоксичность, для изучения факторов роста in vitro (66,89).
Недостаточная, с нашей точки зрения, эффективность оперативной
дермабразии глубоких гипотрофических рубцов в комбинации с пересадкой
МПК дала повод попытаться выровнить рельеф кожи путем инокулирования
в углубление гипотрофического рубца аналога дермального эквивалента.
Субстратом для создания дермальнгого эквивалента стал жидкий коллаген,
полученный лабораторным путем, куда были введена суспензия
фибробластов. Дермальный эквивалент, также, как и МПК, создавался в
специализированной лаборатории, сертифицированной для этого вида
деятельности и в день и час операции доставлялся в стеклянном флаконе в
контейнере со льдом в клинику.
Оперативная шлифовка рубцов осуществлялась по обычной методике
после антисептической обработки кожи и местной анестезии 2%
лидокаином или новокаином или ультракаином. Шлифовкой достигалось
выравнивание поверхности рубца и вместе с тем создавались условия для
приживления культивированных клеток или клеточных композиций. После
чего жидкий коллагеновый гель в охлажденном состоянии с
инокулированными в него фибробластами наносился стерильным шпателем
на отшлифованную поверхность гипотрофических рубцов (в углубление
рубца), где под влиянием температуры тела происходила его полиме-
ризация (рис. 17).
202
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Рис. 17. Коллагеновыи гель с фибробластами в углублении
отшлифованного гипотрос}
ического рубца.
К.Г. - коллагеновый гель, Ф - фибробласты.
В результате, через 5-10 минут, из жидкого состояния коллаген с
фибробластами, полимеризируясь, переходил в состояние густого геля. После
загустевания ДЭ, сверху накладывалась повязка с суспензией или МПК на
подложке (рис. 18).
Рис. 18. Многослойный пласт кератиноцитов на раневом покрытии на ДЭ.
Р.П. - раневое покрытие, Ф - фибробласты, МПК - многослойный пласт
кератиноцитов, К.Г.- коллагеновый гель, Р. - рубец
РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
203
Многослойная стерильная повязка фиксировалась как и при пересадке МПК.
В зависимости от поверхности рубца, раневого покрытия, на котором
располагались кератиноциты и от вида шлифовки, отторжение повязки
происходило в сроки от 7 до 12 дней.
Клинические примеры:
Пациентка, Л. К., 25 лет обратилась в клинику по поводу рубца внутренней
поверхности, предплечья, возникшего в результате травмы стеклом 3 года назад.
St.L При осмотре на внутренеей поверхности предплечья отмечается втянутый
гипотрофический рубец, площадью около 8 см 2 цвета нормальной кожи. (Фото 36а).
Диагноз: Гипотрофический рубец внутренней поверхности предплечья.
Было проведено лечение с помощью оперативной дермабразии эрбиевым лазером
под местной анестезией 2% лидокаином с пересадкой «дермального эквивалента» (Фото
366) и раневого покрытия с выращенным на нем многослойным пластом аутологичных
кератиноцитов.
В области рубца через два месяца после операции появилась гиперпигментация,
которая постепенно к седьмому месяцу самостоятельно прошла, рубец сгладился, стал
значительно менее заметным (Фото 36в).
Примечание. Кожа туловища и конечностей, особенно внутренних поверхностей,
очень нежная и тонкая, поэтому любые виды оперативной дермабразии необходимо
осуществлять очень поверхностно. В данном случае только благодаря использованию
клеточных композиций удалось улучшить вид рубца.
Пациентка О., 21 год. Обратилась с жалобами на гипотрофический рубец щеки
после деструктивного лечения жидким азотом воспалительного элемента год назад.
St.L В центральной части правой щеки имеется втянутый рубец, площадью 1 см2
цвета нормальной кожи. (Фото 37а).
Диагноз: Гипотрофический рубец правой щеки.
Было проведено лечение с помощью оперативной дермабразии термокаустикой
под местной анестезией 2° о лидокаином с пересадкой дермального эквивалента и МПАК.
(Фото 376)- пациентка через 8 месяцев после операции.
Методика комбинированного лечения гипотрофических рубцов с помощью
оперативной дермабразии с последующей пересадкой в углубление рубца
«дермального эквивалента» и кератиноцитов в виде многослойного пласта,
выращенного на специальных раневых покрытиях или в виде суспензии,
позволяет добиться значительно лучших, косметически приемлемых
результатов с уменьшением или полным исчезновением (-) ткани. Из
дермального эквивалента образуется собственная ткань (дерма), рубцовая
ткань остается ниже вновь образованной ткани. МПК создает нормальный по
толщине и функциональной активности эпидермис, благодаря чему общий вид
204
О. С. ОЗЕРСКАЯ
рубца в течение нескольких месяцев имеет тенденцию к значительному
улучшению. Схематично рубец после пересадки ДЭ и МПК представлен на
Рис. 19.
Рис. 19. Г инотрофический рубец после пересадки ДЭ и МПК.
Р. - рубец, Д - дерма, Д.П.Т. - дермоподобная ткань
Такую тактику лечения гипотрофических рубцов на сегодняшний день
можно назвать оптимальной в решении данной проблемы. Однако использованный
нами вариант ДЭ в виде коллагенового геля с инокулированными в него
фибробластами не очень удобен в работе. ДЭ для работы с гипотрофическими
рубцами изначально должен быть гуще, чтобы его можно было уложить в
углубление рубца, распределить в нем. после чего сверху наложить раневое
покрытие с кератиноцитами. Таким образом, можно сказать, что это
направление в работе с гипотрофическими рубцами только намечено, однако
прогнозы при его дальнейшем развитии и изучении очень оптимистичны.
Сложность и дороговизна получения многослойных пластов кератиноцитов,
как лечебного материала стимулировала необходимость поиска других
вариантов клеточных композиций. Большой интерес вызывает у исследователей
культивирование фибробластов, которые при пересадке на раневые поверхности
дают эффект, во многом схожий с результатами пересадки кератиноцитов, но
являются гораздо более простым и дешевым клеточным материалом (26, 64,
65, 66). В своих исследованиях мы провели несколько пациентов с
гипотрофическими рубцами с помощью мезотерапевтического введения
суспензии фибробластов под рубцы.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 205
Суспензия фибробластов в ростковой среде с 1,5-2 миллионами клеток в 1
мл. вводилась под рубцы мезотерапевтическими техниками (микропапульно,
инфильтративно). Количество лечебных сеансов от 4-х до 10 в зависимости от
срока давности рубца, возраста пациента и глубины дефекта. Интервал между
сеансами - 7-10 дней. Как правило, введение суспензии аутологичных и
аллогенных фибробластов сопровождалось незначительной, скоро проходя щей
сосудистой реакцией.
Клинические примеры.
Пациентка А., 19 лет. Обратилась с жалобами на рубец спины, появившийся после
2-х кратного лечения, якобы келоидного рубца кенокортом.
St.l. При осмотре в области поясничного отдела позвоночника слева имеется
округлый рубец, площадью около 20 см2. Часть рубца, прилежащая к остистым отросткам
имеет западение до 7 мм.
Диагноз: Гипотрофический рубец пояснчной области (Фото 38а).
Произведено монолечение суспензией аллогенных фибробластов. Курс лечения
состоял из 4-х обкалываний с интервалом в 7-10 дней.
Рубец через 7 месяцев после лечения. (Фото 386).
Пациентка Б., 38 лет. Обратилась с жалобами на гипотрофические рубцы лица,
образовавшиеся после нерационального лечения акне.
St.l. Кожа лица жирнаях расширенными порами и единичными воспалительными
элементами. На щеках имеются рубцы после акне, размером от 1,0мм2 до 2,0 см 2.
(Фото 39а).
Диагноз: Множественные гипотрофические рубцы лица.
Проведен курс из 10 сеансов мезотерапии суспензией фибробластов
микропапульной и ретроградной линейной техниками с последующей оперативной
дермабразией и пересадкой МПК. (Фото 396).
Большинство рубцов сровнялось с окружающей кожей. Самые крупные рубцы
значительно уплостились. Общий вид кожи.значительно улучшился, повысился
тургор.
В результате клинических исследований было выявлено, что под влиянием
пересаженных МПК происходит уменьшение длительности воспалительной
реакции в коже и рубцах после оперативной дермабразии и ускорение
эпителизации раневых поверхностей в среднем на 3-4 дня.
При работе с нормотрофическими и гипертрофическими рубцами
ускорение заживления постоперационных эрозий имеет наибольшее значение
так как в этом кроется возможность получения оптимального терапевтического
эффекта.
Пересадка дермального эквивалента приводила к заполнению (-) ткани
гипотрофических рубцов, выравниванию их рельефа, сглаживанию с окружающей
кожей, благодаря чему площадь рубцов становились значительно меньше.
206
О. С. ОЗЕРСКАЯ
Введение суспензии фибробластов в гипотрофические рубцы приводило
также к выравниванию рельефа кожи и уменьшению площади рубцов.
Во всех случаях пересадки клеточного материала отмечался эффект
последействия, когда на протяжении нескольких месяцев происходило улучшение
эстетического вида рубцов, которые имели тенденцию к превращению в
дермоподобную структуру.
Все наблюдаемые нами эффекты связаны с реализацией
биостимулирующего потенциала пересаженными клетками. Не последнюю
роль, как нам кажется, имеет и то, что количество клеточных слоев в
трансплантатах, как правило, на 10-30% больше. Следовательно, суммарный
клеточный потенциал на единицу площади уже оказывается на 10-30% выше,
чем в норме. Кроме того, мы обратили внимание, что самые хорошие результаты
при трансплантации кератиноцитов и фибробластов были получены при
переседке клеточного материала от молодых здоровых людей. Этот факт,
кстати, говорит в пользу применения аллогенной культуры, полученной от
молодых и здоровых доноров. Биоэнергетический и информационный потенциал
такой культуры передается собственным клеткам, порой совсем немолодых
реципиентов, за счет чего происходит улучшение «качества» собственных
тканей и клеток (97, 115, 131. 139).
Таким образом, применение культуры кератиноцитов и фибробластов
позволяет:
-	Ускорить эпителизацию рубцов после дермабразии.
-	Уменьшить видимость рубцов не только за счет выравнивания их
поверхности с поверхностью окружающей кожи, но и за счет образования над
ними полноценного эпидермиса.
-	Улучшить результаты оперативной дермабразии благодаря влиянию
цитокинов пересаженных клеток на рубец, который в конечном итоге имеет
тенденцию трансформироваться в дермоподобную структуру.
-	Получать эстетически значительно более приемлемые результаты
лечения больных с нормотрофическими, гипотрофическими. гипертро-
фическими, атрофическими рубцами и стриями.
РУБЦЫ КОЖИ И ИХДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
207
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рубцовая патология - одна из самых распространенных в мире.
Повсеместно люди страдают от травм, полученных в быту, во время аварий,
катастроф, пожаров, во время военных действий. При этом большинство травм
заканчивается рубцеванием, так же как исходом всех оперативных
вмешательств также являются рубцы. Можно с уверенностью сказать что,
в мире нет ни одного взрослого человека, у которого бы не было рубца на
теле. От того, какого вида, величины и где расположен рубец зависит
самоощущение наших пациентов, их социальная активность, наконец,
психическое здоровье. Кто-то мирится с появившимся дефектом, в основном
это люди ближе к среднему возрасту и самодостаточные, кто-то пытается
лечить рубцы, обращаясь в различные косметические центры. Несмотря на
то, что проблема рубцов находится на стыке нескольких медицинских
направлений - дерматологии, хирургии, реабилитационной медицины,
косметологии и психолоогии, обращаются чаще с рубцами к
дерматокосметологам, профессиональный уровень которых не всегда
позволяет помочь этим людям. Реклама косметологического центра,
звучащая «.. убираем рубцы» выглядит заманчиво, многообещающе и
абсолютно некорректно. Но пациенты с рубцами этого не знают и как бабочки
на огонь летят на такие безответственные призывы. В результате траты
времени, денег и сил они не получают долгожданного и обещанного
излечения, а их закомплексованность, психологический дискомфорт только
усиливаются. Сейчас стали много говорить о качестве жизни людей, как о
важном аспекте в рамках государства. Так вот качество жизни у наших
пациентов, особенно с рубцами обширными, на открытых участках тела
также несомненно страдает. Следовательно, проблема лечения рубцов,
улучшения их вида является не только медицинской, но и глобальной
социальной задачей и не только из-за распространенности данной патологии,
но и оттого, что страдают от наличия рубцов молодые, активные и здоровые
люди.
208
О. С. ОЗЕРСКАЯ
К сожалению, на сегодняшний день, нет методов, позволяющих полностью
избавиться от рубцов, но значительно улучшить их вид - вполне реально. Данный
труд и появилась на свет в помощь практическому врачу, который понимает
всю важность, ответственность и сложность работы с рубцами и готов месяцами
работать со своими пациентами ради того самого «улучшения вида рубца»,
которое возможно. А степень этого улучшения зависит от Вашего упорства и
профессионализма, уважаемые коллеги! Заканчивая данную монографию,
хочется сказать, что лечение рубцов кожи не только сложная, но и благородная
задача!
Фото 34а. рубец губы до лечения
Фото 346. рубец губы после лечения
Фото 35а. До лечения
Фото 356. После лечения
Фото 36а. Гипертрофический рубец до лечения
Фото 366. ДЭ. В углублении рубца
Фото 36в. Рубец после лечения с явлениями гиперпигментации
Фото 37а. До лечения
Фото 376. После лечения
I
Фото 38a. До лечения
Фото 386. После лечения
Фото 39а. До лечения
Фото 396. После лечения

РУБЦЫ КОЖИ И ИХ ДЕРМА ТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ 219
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ
С - система комплемента
К - кератиноциты
Эп- эпидермис
Д - дерма
111 - гиподерма
Ж - жировая ткань
МПАК- многослойный пласт аутологичных кератиноцитов
МПАлК- многослойный пласт аллогенных кератиноцитов
МПК - мно1 ослойпый пласт кератиноцитов
Ф - фибробласты
NO - оксид азота
АКТГ- адренокортикотропный гормон
«Микропапульно» - техника в мезотерапии, при которой препараты вводятся в/к мелкими
папулами. объемом по 0.01-0.02 мл.
«Наппаж»-техника в мезотсрапии, при которой множественные инъекции делаются очень
поверхностно. При этом часть препарата оказывается на поверхности кожи и покрывает ее мелкими
капельками
«Линейно и ретроградно» - техника в дерматокосметологии, когда лечебный препарат
вводится на обратном холе иглы в/к и параллельно поверхности кожи
«Подложка»-раневое покрытие, на котором выращиваются клеточные пласты кератиноцитов
и фибробластов
«1I илинг» - снятие верхних слоев эпидермиса с помощью различных химических средств
«Дермабразия» - снятие верхних слоев эпидермиса с помощью различных механических
средств и приборов (ротационных дисков, струи силиконового песка, водно-кислородной струи,
ультразвука и др.)
АНА- альфа - фруктовые кислоты, используются для пилингов кожи
ГК - гиалчроновая кислота, одна из альфа-фруктовых кислот. Обладает самым маленьким
молекулярным весом, за счет этого способна быстро пенстрировать эпидермис
ТСА - трихлоруксусная кислота, используется для пилинга
ГА1 - гликозаминогликановый комплекс, препарат, применяемый в мезотерапии
NCTF-135 - комплексный препарат, содержащий амино- и нуклеиновые кислоты,
микроэлементы, витамины, используется в мезотсрапии
«Эмбриобласты» - мсзотерапевтичсский комплексный препарат, содержащий фрагменты
эмбриональных одонтобластов, микроэлементы, витамины, аминокислоты
«ДМАЕ» - препарат, содержащий диметиламиноэтанол - предшественник ацетилхолина
«Гилросоль ВОН» - мсзотерапевтический. поливитаминный препарат
«Лофтон»-мсзотерапевтичсский препарат, улучшающий микроциркуляцию
«Кератиноцит- комплемент» мсзотерапевтический препарат, содержащий факторы роста
кератиноцитов. микроэлементы, витамины