Рубцы и их коррекция. Том 1 - Белоусов А.Е.

Author: Белоусов А.Е.

Tags: медицина хирургия пластическая хирургия

Year: 2005

Similar

Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция

Зондовый массаж: коррекция звукопроизношения. Часть 1

Йога для коррекции фигуры

Таблицы по коррекции дисграфии и дислексии

Text

А.Е.БЕЛОУСОВ
И ИХ КОРРЕКЦИЯ
ОЧЕРКИ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
ТОМ
Санкт-Петербург
Издательство «КОМАНДОР-SPB»
2005
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
1.1. Клиника и морфология заживления ран 9
1.2. Что определяет характеристики рубцов? 12
1.3. Взаимное влияние общих и местных условий заживления ран 18
Библиографический список 20
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
21
2.1. Оценка характеристик рубцов 21
2.2. Частные характеристики рубцов 21
2.3. Интегральные характеристики рубцов 29
2.4. Основные клинические синдромы 31
2.5. Анатомо-физиологические характеристики окружающих
рубец тканей и их клиническое значение 35
Биб. июграфический список
ГЛАВА 3. СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
37
3.1. Общие принципы хирургического закрытия ран 37
3.2. Местные условия закрытия ран: чем закончится раневой процесс? 38
3.3. Способы закрытия ран 43
3.4. Уровни наложения швов 44
3.5. Шовный материал и его влияние на заживление ран 44
3.6. Техника кожного шва 48
3.7. Дренирование ран 59
3.8. Ведение раны в послеоперационном периоде 60
Библиографический список 63
4
Как хорошо известно, образование рубцов — это
нормальная функция поврежденных тканей, без кото-
рой нс может сумеет вовать ни один живой организм. У
каждого человека — свои рубны. и их число в течение
жизни неуклонно возрастает. Само рождение ребенка с
отделением пуповины приводит к образованию перво-
го рубца, который в виде пупка становится обязатель-
ным элементом передней брюшной стенки.
В отличие от случайных повреждений, оставляю-
щих рубцы на теле человека, хирургия занимается но
сути дела ’’производством рубцов". С одной стороны,
формирование рубцовой ткани, надежно соединяю-
щей поврежденные структуры, является важнейшим
условием выздоровления пациента. С другой стороны,
рубцы - это побочный результат работы хирурга, осу-
ществившего доступ к поврежденному (больному) ор-
гану И это обязательное последствие операции остает-
ся с пациентом навсегда, иногда существенно снижая
качество его жизни.
Как утверждает восточная мудрость "...человек мо-
жет прожить мною лет, по так и не узнать в чем же
смысл жизни". Действительно, для большинства людей
жизнь слишком трудна, чтобы задумываться над фило-
софскими вопросами. Также и в хирургии: можно про-
жить длинную xnpypi ическую жизнь, нс очень задумы-
ваясь о рубцах. Они — как погода, которая может быть
лучше, или хуже, но которая — всегда есть. И на кото-
рую мы часто нс обращаем внимания.
Данная книга — это, прежде всего, личные размыш-
ления хирурга, о проблемах и реальных возможностях
коррекции рубцов. Я надеюсь, что приведенные в кни-
ге материалы будут интересны опытным специалистов
и позволят начинающим хирургам избежать некоторых
ошибок.
Хочу выразить искреннюю признательност ь за кри-
тическую оценку и советы при написании этой книги
своим многолетним друзьям и коллегам — профессору
С.Х Кичемасову (начальнику кафедры термических
поражений В МА) и профессору И.В. Шведовченко (ге-
неральному директору Санкт-Петербургскою научно-
практического Центра медико-социальной зкеперти-
зы, протезирования и реабилитации инвалидов им.
Г.А.Альбрехта).
6
ВВЕДЕНИЕ
Как известно, образование рубца после поврежде-
ния кожи при травмах и операциях является биологи-
ческой закономерностью п воспринимается и хирурга-
ми и пациентами как «неизбежное зло».
Для практики важно то обстоятельство, что окон-
чательное формирование рубца в основном завер-
шается лишь спустя 6-12 месяцев после того, как вы-
полнена операция. И в эти же сроки характеристики
образовавшихся рубцов начинают оцениваться па-
циентом.
Можно вполне обоснованно выделить, по край-
ней мере, три ситуации, в которых процесс образо-
вания рубцов и оценка их качества имеют сущест-
венные отличия (рис. 1).
как более успешно решить основную задачулечения
(например, удалить воспаленный аппендикс, остано-
вить внутреннее кровотечение, резецировать опухоль
и Т.Д.).
И в первом и во втором случаях хирург, завершая
операцию и накладывая швы, в первую очередь ду-
мает нс о качестве будущего рубца, а о неосложнен-
ном (первичном) заживлении раны. Ведь в боль-
шинстве случаев решение именно этой задачи обес-
печивает общий успех вмешательства, позволяет
в короткие сроки выписать пациента из стационара
и поэтому является одним из важных критериев эф-
фективности хирургической работы. И только через
несколько месяцев после того, как рана зажила,
больной выздоровел и с благодарностью расстался
ПРОИСХОЖДЕНИЕ
РУБЦОВ
Открытые
травмы
Эстетическая
хирургия
Операции по поводу
хиоургических
болезней
Рис I
Причины
возникновения
рубцов
(объяснение
в тексте).
Первую ситуацию мы встречаем при открытых
травмах и их хирургическом лечении, когда и пациент,
и хирург сталкиваются с уже наступившим по воле слу-
чая повреждением. Это воспринимается пациентом
как результат случайных обстоятельств и фактически
снимает с хирурга ответственность за качество буду-
щих рубцов.
Вторая ситуация возникает при неотложных
и плановых хирургических операциях, когда речь,
как правило, идет о спасении здоровья, а часто и жиз-
ни пациента, и для этого ткани пациента рассекают-
ся хирургическим скальпелем. Поэтому хирурга вол-
нует. прежде всего, не качество будущего рчбиа. а то.
с хирургом, наступает время оценки пациентом ка-
чества послеоперационных рубцов. И гут во многих
случаях становится очевидным, что характеристики
рубца играют важную роль в жизни пациента и не-
редко заставляют его вновь обращаться к хирургам.
При этом претензии к оперировавшему специалис-
ту, как правило, не предъявляются. И это — в целом
справедливо.
Совершенно другой подход к оценке качества руб-
цов характерен тля эстетической хирургии, когда глав-
ная цель хирурга — улучшить внешний вид пациента.
И, соглашаясь на операцию, пациент одновременно
соглашается и на возникновение будущих рубиов. Их
ВВЕДЕНИЕ
характеристики становятся важнейшим показателем
качества иствий врача, который еще до хирургичес-
кого вмешате тьства обязан подробно проинформиро-
вать пациента о возможном характере будущих рубцов.
Эта информация позволяет больному согласиться или
отказаться от операции, а после вмешательства — при
неудовлетворенности характеристиками рубцов —
предъявить хирургу претензии.
В течение последних ста лез было сделано нема-
ло попыток найти способ аффективной нехирурги-
ческой коррекции рубцов: от общей терапии
(инъекции алоэ или стекловидного тела, оксигсно-
тераиия и пр.) до местною (не хирургического) воз-
действия на рубцы (использование креазотовою
масла, пепсина с соляной кислотой, тиозинамипа,
препаратов салициловой кислоты, применение гид-
рокортизона и его аналогов и мн. др.). Увы. пи один
из этих подходов нс продемонстрировал хорошей
ре зультати вноси i.
Активизация внимания хирургов к проблеме качес-
тва рубцов произошла во второй половине ХХ-ю века.
Этому способствовало развитие пластической хирур-
гии, а также все большее понимание обществом циви-
лизованных стран важнейшей роли внешнего вида
в жизни человека. Со временем значительную часть
пластических операций стали выполнять с целью кор-
рекции рубцов, и эта группа вмешательств составила
сложную главу пластической и реконструктивной хи-
рургии.
К сожалению, личный опыт каждою хирурга сви-
детельствует о том, что значительного эффекта в кор-
рекции рубцов добиться бывает трудно, а иногда -
невозможно. Хирургия рубцов — это, бесспорно,
сложная область, в которой результатов выполненных
операций нацисту приходится ждать многие месяцы,
и даже годы. И в конце длительною, часто многоэтап-
ного лечения и хирурга и пациента может ждать разо-
чарование.
Возможно именно по этой причине книг, посвя-
щенных проблемам формирования и хирургии рубцов,
очень мало. За последние ЗОлет в нашей стране вопро-
сы хирургической коррекции рубпов рассматривались
лишь в атласах Я .Золтана |3,4| и двух главах книги, вы-
шедшей под редакцией автора в 1998 году 12,5]. Еще две
монографии были посвящены морфологии патолот-
ческих рубцов и некоторым возможное!ям их консер-
вативного лечения 11. 6].
Данная работа систематизирует возможности хи-
рургической коррекции рубцов с учетом, как личного
опыта автора, так и опы та современной пластической
хирургии. Книга также включает CD-диск с презен та-
йней ряда клинических наблюдении, которые могут
быть использованы читателями в практической работе
с пациентами.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
/. Болховитинова Л.Г.. Павлова МЛ. — Келоидные рубцы. // М.: Медицина. 1977. —136 с.
2. Белоусов А. Е.. Куприн П.Е. — Заживление раны и оптимальный рубец. — В кн.: «Пластическая реконструктивная
и эстетическая хирургия. // СПб. Медицина. 1998. — с. 106-122.
3. Золтан Я. — Оптимальный рубец. // Пер. с венгерского. Будапешт: Ил. Академии наук Венгрии, 1974. — 175 с.
4. Золтан Я. — Пересадка кожи. // Пер. с венгерского. Будапешт: Изд. Академии наук Вешрии, 1984. — 304 с.
5. Куприн П.Е. — Коррекция кожных рубцов. // В кн.: «Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия» —
СПб. Мединина, 1998.-е. 724-73L
6. Логвинов С.В., Арии Е.Г., Байтингер В.Ф. — Патологические кожные рубцы. // Томск: изд. «Печатная
мануфактура», 2004. — 140 с.
8
Глава 1
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ
И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
1.1. КЛИНИКА И МОРФОЛОГИЯ
ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
Заживление раны - это детерминированный био-
логический процесс, который длится около года и за-
вершается формированием зрелого рубца. Однако
и в последующем ткани, образующие рубец, способны
к переменам, хотя и в минимальной степени.
С практической точки зрения в этом процессе мож-
но условно выделить несколько стадий, на протяжении
которых существенно изменяются два показателя, на-
иболее важные и для хирурга, и для больного: проч-
ность кожною рубца и его внешние характеристики
(табл. 1.1) 111.
1 ~ ДОСлеол^рацир^^ого воспаления
и эпителизации раны (1-10 сутки тре операции),
В ходе этого периода в ране происходят процессы пос-
леоперационного (посттравматическою» воспаления,
после разрешения которого уменьшается отек, и при
определенных условиях (неосложненный раневой про-
цесс и хорошее сопоставление краев кожи) насту пае]
эпителизацня кожной рапы. Отличительной особенно-
стью этой стадии является соединение краев раны гра-
нуляционной тканью, а нс рубцом. Поэтому, если швы
снимают на 7-10 лень, края раны могут легко разойтись
под действием натяжения окружающих тканей.
Для получения в будущем минимального по ширине
кожного рубца это натяжение должно быть либо ис-
ключено, либо нейтрализовано наложенными швами
(и прежде всего - внутренними) на протяжении пери-
ода образования прочного рубца.
Стадия 2 - активного фибриллогенеза и образо-
вания непрочного рубца (10*30 сутки после опера^
ции)1 В холе этою периода молодая грануляционная
ткань, расположенная между краями раны, быстро со-
зревает, что сопровождается уменьшением количества
сосудов и клеточных элементов, с одной стороны,
и увеличением числа коллагеновых и эластических во-
локон, с дру । ой. В конце этой стадии края раны уже со-
единены молодым неокрепшим рубцом, который пока
ос гается относительно легко раст яжимым и хорошо за-
мет ним из-за большого количества содержащихся
в нем сосудов.
Стадия 3 ~ образования прочного рубца (30^90
сутки). Продолжается в течение второго и третьего ме-
сяцев после травмы (операции). В ходе этого периода
количество волокнистых структур в рубце значительно
увеличивается, а их пучки приобретают определенную
ориентацию в соответствии с доминирующим направ-
лением нагрузки на рубец. Соответственно, количест-
во клеточных элементов и сосудов в рубцовой ткани
существенно уменьшается, что проявляется важной
клинической тенденцией — превращением более ярко-
го и более заметного рубна в рубец менее яркий и по-
этому менее заметный. В целом на протяжении третье-
го периода заживления раны процессы репаративной
регенерации тканей значительно меняют свою интен-
сивность: от относительно высокой до низкой.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫИФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
Таблица 11
Стадии формирования кожного рубца при неосложненном заживлении ушитой
хирургической раны
Стадии
формирования
рубца
Эпитет изация
кожной раны
(1~10 суток)
Морфологические
характеристики
1.1. Развитие и завершение
пос леопера) щ они or о
воспаления. Образование
грануляционной ткани
между стенками раны
1.2. Эпителизапия кожной раны
при плотном контакте ее
краев
Клинические
характеристики
1.1. После снятия швов
края раны могут
разой гись под
действием даже
незначительной силы
1.2. Рубца, как такового,
еще нет
Образование
непрочного
рубца
(10-30 суток)
2.1. Созревание
грануляционной ткани и
активное развитие
фибриллогенеза с
образованием непрочного
рубца
2.1. Кожный рубец
относительно легко
растяжим и хорошо
заметен
3 Образование
прочного рубца
(30-90 суток)
3.1. Увеличение количества
волокон в рубцовой ткани и
их ориентация в
соответствии с
доминирующим
направлением нагрузки
3.2. Уменьшение количества
клеток и сосудов
3.1. Кожный рубеп
становится прочным и
менее заметным.
В неблагоприятных
условиях рубеп
начинает
гипертрофироваться
или подвергаться
келоилозу
Окончательная
перестройка
руб на
(90 суток - 1 год)
4.1. Медленная перестройка
рубца с усилением
п родол ьнои ориентаци и
волокон
4.2. Рубцовая ткань содержит
минимальное число
клеточных элементов и
единичные мелкие сосуды
4.1. Кожный рубец
постепенно достигает
максимальной
прочности и
становится еще менее
заметным.
В неблагоприятных
уело ви ях о ко н ч ател ьно
формируется
гипертрофический или
келоидныи рубеп
10
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА

ФАКТОРЫ. ВЛИЯЮЩИЕ
НА ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
Локализация раны
и ее отношение
к силовым
линиям
кожи
•
Характер и
масштабы
повреждения
•
Кровообращение
стенок раны
Расположение
раны и ее
отношение
к силовым линиям
кожи
•
Способ хирурги-
ческого закрытия
раны
Способы и
качество
дренирования
Рис. 1.1.
Основные факторы,
влияющие на процессы
формирования рубца.
Практически важно, что в течение этой фазы
значительное влияние на характеристики образу-
ющегося рубца оказывает воздействие внешних
сил. Так, при продольном растяжении рубца в его
ткани происходят дополнительное образование
и более четкая ориентация коллагеновых и элас-
тических волокон, и тем в большей степени, чем
сильнее растяжение. Если же у пациентов процес-
сы фибриллогенеза изначально усилены и преоб-
ладают над процессами коллагенолизиса, могут
образоваться гипертрофические и даже келоид-
ные рубцы вне зависимости от направления растя-
жения.
Стадия 4 - окончательная трансформация рубца
C+zlZ месяц eg по£Д£. операции}, Ха рак герм зуе тс я
дальнейшим все более медленным созреванием рубцо-
вой ткани с почти полным исчезновением из нее мел-
ких кровеносных сосудов при дальнейшей системати-
зации волоконных структур в соответствии с действую-
щими на данную зону силами.
Результатом уменьшения количества сосудов явля-
ется медленное изменение цвета рубпа: от более ярко-
го розового до бледного. В неблагоприятных условиях
завершается образование i иисртрофических и ке.юид-
ных рубцов. Важно отметить, ч го в большинстве случа-
ев именно в середине четвертого периода (обычно —
11
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
после шести месяцев) кожные рубцы можно оценить
как сформировавшиеся и определить возможность их
коррекции
1.2. ЧТО ОПРЕДЕЛЯЕТ
ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ?
Все факторы, влияющие на характеристики рубиа,
могут быть разделены на общие и местные (рис. 1.1).
ОБЩИЕ ФАКТОРЫ
Возраст пациента. Хорошо известно, что актив-
ность процессов репаративной регенерации тканей
наиболее высока в детстве и в молодости. В зрелые го-
ды процессы заживления раны и (формирования руб-
цов значительно более инертны, а у пожилых людей
еше больше замедляются.
Наследственный фактор. Биологически детерми-
нированные реакции организма, запускающиеся при
образовании pan, имеют у каждого человека свои, ге-
нетически обусловленные особенное! и. Такие, как со-
стояние (фибробластического рост ка, активность рабо-
ты надпочечников, уровень концентрации в крови их
гормонов и многие другие. В последние годы получены
данные о наличии генетической предрасположенности
к образованию келоидных рубцов [8J.
Иммунный статус пациента, От состояния иммун-
ной системы во многом зависит процесс заживления
раны. При повреждении кожи в ране развивается вос-
паление, направленное на отграничение некротичес-
кой ткани и антимикробную защиту организма. Скоп-
ление в очаге поражения нейтрофильных лейкоцитов
предупреждает распространение инфекционною про-
цесса, а проникновение в кровь продуктов тканевою
распада ведет к запуску иммунного ответа — образова-
нию антител и сенсибилизированных лимфоцитов.
Наследующем лапе наблюдается макрофагалыю-фиб-
робласт ическая кооперация. При этом взаимодействие
между макрофагами и фибробластами носит ярко вы-
раженный индивидуальны и характер и, в конечном
счете, определяет показатели продукции коллагена.
Смешение равновесия в кооперации этих клеток в сто-
рону понижения приводит к недостаточности коллаге-
киенсза, что проявляется образованием атрофических
рубцов с более благоприятными клиническими показа-
телями. При гиперпродукции коллагена формируются
гипертрофические и даже келоидпыс рубцы |3, 10|.
Клинические наблюдения показывают, что
у одного и того же пациента при коррекции старых
рубцов (формирование новых может происходить по
совсем другому сценарию. И это, вероятно, связано
с гем, что состояние соединительнотканного ростка
тканей человеческого организма может существенно
изменяться нс только в долгосрочной перспективе
(возрастное снижение интенсивности метаболических
процессов в тканях, их способностей к физиологичес-
кой и репаративной регенерации), ио и в краткосроч-
ном масштабе (изменение состояния внутренней сре-
ды организма пациентов под влиянием стресса, болез-
ни, гормональных сдвнюв и пр.).
Вот почему, если нормотрофический рубец сфор-
мировался в раннем детстве, коррекция его ширины
иногда может неожиданно для хирурга привести к об-
разованию рубца гипертрофическою.
МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ
Хирург активно влияет па процессы заживления
раны, но часто особенности раневого процесса оп-
ределяются случайными обстоятельствами. Незави-
сящие о! хирурга местные (факторы возникают при
ранах травматическою происхождения, а факторы,
определяемые хирургом, характерны для ран, нано-
симых скальпелем (рис. 1.1).
Оценка влияния местных условий на характерис-
тики будущего рубца является ключом в составлении
прогноза любой хирургической операции. В том чис-
ле и коррекции рубцов. Конкретное сочетание мест-
ных условий закрытия раны может быть условно
оценено одной из четырех градаций: идеальное,
благоприятное, неблагоприятное, или крайне небла-
гоприятное (для заживления раны и для последую-
щего образования рубца) (см. табл. 3.1 на с. 39) [1].
СЛУЧАЙНЫЕ ФАКТОРЫ
(ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ РАН)
Легализация ран. Локализация ран играст ключе-
вую роль в оценке характеристик будущего рубца, так
как расположение рубца на открытом участке кожи и.
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
РИС. 12.
Силовые
линии кожи.
особенно на лице может создавать значительный кос-
метический дефект, в го время как такой же рубеп в от-
носительно скрытой анатомической зоне часто оцени-
вается как эстетически более приемлемый. Еще один
важный фактор — соотношение длиной оси раны и ли-
ний Лангера.
Кровообращение стенок раны. Сосуды являются
нс только системой доставки кислорода, но и сред-
ством транспортировки камбиальных элементов. По-
этому, чем выше уровень кровоснабжения в тканях,
образующих стенки раны, тем быстрее идет и процесс
ее заживления.
В тех случаях, когда кровоснабжение тканей
снижено, возникает опасность развития очагового
некроза с последующим нагноением раны. Но да-
же при ее первичном заживлении рубец в этих ус-
ловиях формируется и созревает в более поздние
сроки и ио своим характеристикам менее благо-
приятен
Характер и масштабы повреждения. Наиболее
благоприятными с прогностической точки зрения
являются резаные раны, при которых раневой канал
более узкий и края его легко смыкаются. При соот-
ветствующем подходе такие раны заживают первич-
ным натяжением, а характеристики рубца — относи-
тельно бла! оприятны.
Важнейшим отличием ушибленных и особенно
«г
огнестрельных ран является наличие первичного
тканевого дефекта и зоны тканевого некроза r стен-
ках раны при ее более сложной форме. Результатом
13
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
РИС. 1.3.
Кожные складки, направление которых соответствует (а)
и не соответствует (б) линиям Лангера в дельтовидной области плеча
заживления огнестрельных ранений часто являются
грубые рубны, деформирующие покровные ткани
и ограничивающие движения тела.
Масштабы повреждения тканей непосредственно
влияют, как на возможности хирурга добиться благо-
приятною заживления раны, так и на характеристи-
ки будущею рубпа. При обширных ранениях воз-
никновение массивной кровопотери и шока могут
существенно ухудшить общий фон, на котором про-
ходят процессы заживления ран. Таким образом, ме-
стные факторы влияют на общие, а общие факторы
в свою очередь определяют течение процессов на ме-
стном уровне.
МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ
(СОЗДАВАЕМЫЕ ХИРУРГОМ
ПРИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАЦИЯХ)
Хирург, планируя конкретную операцию, руковод-
ствуется в своем выборе обширной информацией.
При оптимальных решениях и высоком уровне хирур-
гической техники, первичное заживление хирургичес-
кой раны может быть предсказано даже при исключи-
тельных масштабах операции.1
Однако с позиций эстетики первичное заживле-
ние раны вовсе не равнозначно полному успеху
вмешательства. Исключительную важность имеет
то, как рубец выглядит и насколько он заметен. Кли-
нический опыт показал, что на внешние характерис-
тики рубца влияют, прежде всего, следующие фак-
торы:
• расположение раны и, в частности, степень со-
ответствия ее длинной оси силовым линиям ко-
жи;
• способ хирургического закрытия раны и качество
его реализации;
• эффективность дренирования (для более обшир-
ных и имеющих сложную форму ран).
Расположение рань/и ее соотношение с сило-
ЗЫМИ линиями кожи* Как известно, продольное
растяжение формирующегося рубна стимулирует
в нем фибропластические процессы и приводит к об-
'1 ак, по данным автора, при пересадке крупных комплексов тканей (например, тораколорсадьного лоскута на всю его длину)
общая длина хирургических доступов может превысить 2 метра (периметр лоскута размерами 20 х 40 см может достигать одного
метра, также как и общие размеры дефекта тканей в очат г поражения, края которого освежаются). При создании дополнительных
доступов в интересах проведения пластики сосудов, нервов или других тканей, общие размеры всех доступов мот составить 220-
250 см.
14
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
Рис 1 4.
Кож -ь/е складки, направление которых соответствует (а)
и не соответствует (б) линиям Лангера в верхней трети предплечья.
разованию гипертрофического рубца [4, 6]. Вот по-
чему выбор оптимального направления хирургичес-
кою разреза имеет большое значение. В 1861 году
К.Langer впервые описал силовые линии кожи (ли-
нии минимального растяжения) |7|. Практика сви
дстсльствует о том, что качество будущего рубца за-
висит от направления оси раны по отношению
к этим линиям: чем больше ось раны отклоняется от
силовых линии Лангера, тем хуже становятся харак-
теристики рубца [4, 9].
Как известно, линии Лангера направлены перпен-
дикулярно длинной оси мышц, сокращение которых
не приводит к значительному растяжению тканей по
ходу этих линий. Силовые линии кожи на конечностях
проходят перпендикулярно основному направлению
сокращения мышц и соответствуют направлению сги-
бательных складок. На лице — морщинам и кожным
складкам, образующимся при сокращении мимичес-
ких мышц (рис. 1.2).
Рис 7.5.
Гипертрофический (а) и нормотрофический
(б) рубцы, образующиеся при разных
направлениях раны в области наружного
угла глаза (объяснение в тексте).
15
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
Рис. 1.6.
Образование нормотрофических рубцов (в) после многоступенчатой
Z-пластики гипертрофического кожного рубца (б) при рецидиве контрактуры
Дюпюитрена кисти (а).
Для определения линии Лангера в тех зонах,
где отсутствую! моршины и естественные склад-
ки, может быть использован простой тест. Двумя
руками соседние участки кожи сдвигают навстре-
чу друг другу. Если появляются правильные тон-
кие складки, параллельные друг другу, значит они
соответствуют правильному расположению
разрезов. Когда параллельные складки не возни-
кают. а морщинистость носит менее определен-
ный характер, то направление выбрано неверно
(рис. 1.3-1.4).
Именно по этой причине вертикальный разрез кожи
в области наружного угла глаза. Пересе кающий кожные
моршины, как правило, приводит к образованию гипер-
трофического рубца, а параллельно им (при операции
пластики век) — к нормотрофическому (рис. 1.5 а, б).
Понимание этою важного обстоятельства и лежит
в основе операции /-пластики кожи — наиболее эф-
фективною способа коррекции гипертрофических
рубцов. В холе этого вмешательства исходный рубец
разделяют на несколько участков и изменяют их на-
правления После этого доминирующая (в зоне руб па)
сила растяжения кожи не столько растягивает рубец,
Рис. 1.7.
Широкий нормотрофический рубец,
сформировавшийся после операции
по поводу аппендицита при первичном
заживлении раны.
16
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
ОСЛАБЛЕНИЕ
МЕСТНЫХ
ФАКТОРОВ
ОСЛАБЛЕНИЕ
КОЛЛАГЕНОГЕНЕЗА
Рис 18.
Усл ~ : е зоны образования рубцов определенного клинико-
морс: логического типа в зависимости от соотношения общих
и местных факторов:
Л-дд - атрофические;
Н - ноомотрофические;
НГ ~ ' vw ‘ально гипертрофические;
Г - гипеотрофические;
ГК ~ ела: выраженные келоидные;
К-КК-К<К - келоидные с возрастанием выраженности.
сколько раздвигает ею элементы. Формирующаяся
в этих условиях рубцовая ткань, как правило. лх еет бо-
лее блаюирия пиле характеристики (рис. 1.6»
Однако и при самом благоприятном расположении
(параллельно линиям Лангера) внешние \а? ктеристи-
ки рубпа могут быть далеки от идеальных В тех случа-
ях, когда формирующийся рубец испытывает значи-
тельное растяжение в поперечном направлении, про-
исходит его постепенное расширение. Boi почему ши-
рокий нормогрофический (атрофический) рубец столь
часто становится объектом внимания пластическо е
хирурга (рис. 1.7). В этой связи задача наиболее эффек-
тивною соединения краев раны приобретает важней-
шее значение.
Способ»/ хирургического закрытия раны. В зави-
симости от того, как сопоставлены и фиксированы
швами стенки раны и, в частности, края кожи,
в большой степени зависит качество будущего рубпа
|21 Понятно, что тонкий, ровный и мшюзамегныи ру-
бец может сформироваться лишь в идеальных услови-
ях, а грубый толстый и широкий — в неблагоприятных.
17
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
ОБЩИЕ УСЛОВИЯ
Реактивность соединительной ткани (коллагеногенез)
Снижена Нормальная
Слабо, или
умеренно
повышена
Резко
повышена
МЕСТНЫЕ УСЛОВИЯ заживления раны
ИДЕАЛЬНЫ или БЛАГОПРИЯТНЫ
Л-1

Атро-
фические
рубцы
Келоидные рубцы:
Умеренно
выраженные
Гипер-
трофи^
ческие
рубцы
Крайне
выраженные
Нормо-
трофические
рубцы
МЕСТНЫЕ УСЛОВИЯ заживления раны
НЕБЛАГОПРИЯТНЫ
(КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫ)
Рис. 1.9.
Схема влияния общих
и местных факторов
на характеристики
формирующихся
рубцов.
Снижена
Нормальная
Слабо, или
умеренно
повышена
Резко
повышена
Реактивность соединительной ткани (коллагеногенез)
ОБЩИЕ УСЛОВИЯ
Решения хирурга также во многом продиктованы кон-
кретными местными условиями, которые будут рас-
смотрены ниже (см. главу 3).
Качество дренирования ран. Известно, что ход за-
живления раны во многом зависит от объема и харак те-
ра раневого содержимого. Чем меньше свободное про-
странство рапы и чем меньше объем внутритканевой
гематомы, тем более благоприятно идет заживление
раны. Вог почему дренирование сложных ран — это
важнейшая часть наиболее сложных хируртческих
операции (см. раздел 3.7).
1.3. ВЗАИМНОЕ ВЛИЯНИЕ
ОБЩИХ И МЕСТНЫХ
УСЛОВИЙ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
Хирургам известен тот очевидный факт, что
процессы заживления раны и образования рубцов
протекают под влиянием обших и местных факто-
ров (рис. 1.8-I.10). Важно понимать суть этой
сложной системы координат, определяющих каче-
ство руб по в.
18
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
МЕСТНЫЕ УСЛОВИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ
Идеальные Благоприятные Неб^Ри' неблГгоприят-
ные
РЕАКТИВНОСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
(коллагеногенез) ОРГАНИЗМА
НОРМАЛЬНАЯ
Атро-
фические
рубцы
Нормо-
трофические
рубцы
Гипер-
трофи-
ческие
рубцы
Келоидные рубцы:
Умеренно Крайне
выраженные выраженные
РЕАКТИВНОСТЬ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
(коллагеногенез) ОРГАНИЗМА УСИЛЕНА
Рис. 1.10.
Схема влияния общих
и местных факторов
на характеристики
формирующихся
рубцов.
Идеальные Благоприятные Не'Хь^ри' небшгоприят-
ные
МЕСТНЫЕ УСЛОВИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ
Упрощенно говоря, изменение местнь х условий
заживления раны с благоприятных на неблагопри-
ятные усиливает процессы коллагеногенеза на мест-
ном уровне, что, в свою очередь, повышает вероят-
ность гипертрофии (келоидоза) конкретного рубца.
И, напротив: улучшение местных условий при кор-
рекции рубца способно изменить его клинико-мор-
фологический тип в лучшую сторону (например,
превратить гипертрофический рубец в нормотро-
фический).
Изменение общей реакции тканей организма на
повреждение влияет на характер формирующихся
рубцов в масштабах всего организма человека. Так,
при гипоэргической реакции тканей (ослабление
- оллагеногенеза) даже в крайне неблагоприятных
местных условиях заживления раны возможно об-
разование нормотрофических рубцов.
В то же время при гиперэргической реакции тка-
ней организма на травму (усиление коллагеногенеза)
и в идеальных местных условиях могут сформиро-
ваться гипертрофические и даже келоидные рубцы.
19
ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ И ФОРМИРОВАНИЕ РУБЦА
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
/. Белоусов А . Е., Куприн П.Е. — Заживление раны и оптимальный рубец. В кн.: «Пластическая реконструктив-
ная и эстетическая хирургия».//СПб.: Гиппократ, 1998. - с. 106-122.
2. Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. — Xupvpi пческий шов. // Москва. 1993. — 100 с.
3. Золгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.П. — Иммунология травмы. // Свердловск. Изд. Уральского Универ-
ситета. 1989. — 187 с.
4. Золтан Я. - Cicatrix ори та. // Будапешт : изд. Акад, наук Венгрии 1974. — 175 с.
5. Кузин М.И., Костюченок Б.М. — Раны и раневая инфекция. // — Москва : Медицина 1990. — 592 с.
6. Фришберг П.А. — Косметические операции на лине. // Москва : Медицина, 1984. — 208 с.
7. Langer К. — Uber die Spaltbarkeit der Cutis. // Sber. K. Akad. Wiss. math-nalurw. KI., 1861. Bd. 43, P.233
8. Mameros A. G, Norris J E.C., Watanabe S. eial. — Genome Scans Provide Evidence for Keloid Susceptibility Loci on
Chromosomes 2q23 and 7pl I //J. Invest. Dermatol. — 2004. — V. 122, N. 5, P. 1126-1132.
9. Parsons R.W. — Scar prognosis.// Clin. Plasl. Surg. — 1974, V. 4, N 1, P. 181-189.
10. Peacock E.E., Madden J. И Tmeer W.C. — Biologic basis for rhe treatment of keloids and hypertrophic scars // South
Med J - 1970, V.63, P. 755-760.
20
Глава 2
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
РУБЦОВ
2.1. ОЦЕНКА ХАРАКТЕРИСТИК
РУБЦОВ
2.2. ЧАСТНЫЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
Любые рубцы на теле человека - заметны, так
как отличаются по внешнему виду от окружающей
их кожи. И, если говорить о сути проблемы, то глав-
ной и, увы, неустранимой характеристикой любого
кожного рубца является уже то, что он просто суще-
ствует.
С клинической точки зрения рубцы характеризуют-
ся многочисленными признаками, которые образуют
самые причудливые сочетания. Число возможных ком-
бинации — огромно По сути дела каждый рубец — уни-
кален. И эта уникальность усиливается совершенно
индивидуальной, часто противоположной по своему
значению оценкой одних и тех же характеристик руб-
цов различными пациентами и (хотя и в меньшей сте-
пени) различными хирургами.
Исключительное разнообразие характеристик руб-
цов за грудняет их классификацию, которая в то же вре-
мя нужна для практических целей. Комплексный ана-
лиз, проводимый в прикладных целях, позволяет клас-
сифицировать рубцы по их клипико-морфологическо-
му типу, ряду характеристик и ио конечным интеграль-
ным оценкам [2-5]. Все вместе это дает возможность
определить алгоритм оценки характеристик рубца
и в последующем ответить на вопрос, целесообразна ли
их коррекция (рис. 2.1).
Наиболее важные частные характеристики руб-
цов описаны в литературе, и их основные кршерин
представлены в таблице 2.1 |2, 4|.
Расположение рубца. Локализация рубца иг-
рает важнейшую роль в опенке его характеристик.
Прежде всего, расположение эстетическою недо-
статка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом
определяет уровень его эстетической приемлемос-
ти для конкретного пациента (рис. 2.2.).
Так, в каждой ашпомической области покров-
ные ткани имеют существенные особенности (тол-
шина кожи и подкожно-жирового слоя, их растя-
жимость и подвижность по отношению к глубоким
тканям, архитектура и выраженность сосудистых
сплетении и т.д.). Особую роль играет возникнове-
ние сил растяжения и смещение конкретного
участка тканей при движениях тела человека. На-
конец. рубцы с одними и геми же характеристика-
ми могут оцениваться совершенно по-разному при
их расположении на лице, боковой поверхности
грудной клетки, или на конечностях. Наиболее ча-
сто пластические хирурги имеют дело с рубцами
лица, которое часто травмируется при автомобиль-
ных авариях. Другая типичная локализация «проб-
лемных» рубпов — передняя брюшная стенка, по-
21
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
N п п
Таблица 2.1
Основные критерии наиболее важных характеристик рубцов.
Характеристики рубца
——----- ----- ----- — ' -
Критерии оценки
Локализация
• Открытые участки тела
• Умеренно скрытые зоны
• Скрытые участки тела
2 Возраст рубца
-.I , — ...
3 Форма
• Нсзрел ыгi (до 3-х меся пев)
• Умеренно зрелый (3-12 месяцев)
• Окончательно зрелый (I год и более)
• Прямолинейный
• Фигурный
• Конический
• Множественные точечные
• Дугообразный
• Плоский
• Втянутый
• Другие
Размеры
Уровень поверхности рубца по
отношению к окружающим тканям
Объем и форма наружной части рубца,
расположенной выше уровня кожи
• Длина
• Ширина
• Ниже
• На уровне
• Выше
• Поверхность рубца не возвышается
• Объем незначительный, конусообразной (другой)
формы
• Объем значительный сферической (другой) формы
Цвет зрелого рубца
• Бледный
• Багрово-красный
• Темный, пигментированный
• Розовый
• Синюшный
• Другой
Отношение оси рубца к силовым
линиям кожи
Способность рубпа к самостоятельному
росту
• Совпадают полностью
• Совпадают частично
• Не совпадают
• Отсутствует
• Присутствует: - слабая
- умеренная
- значительная
• Нс влияют
10
Влияние рубца на функцию
окружающих езруктур
• Влияют:
- незначительно
- умеренно
- значительно
11 Болевая чувствительность
• Сниженная
• Гиперестезия
• Нормальная
• Гиперпатия
12
Субъективные ощущения пациента
в зоне рубиа
• Отсутствуют
• Присутствуют:
- неприятные
- болевые
13
Нарушения макрорельефа тканей в зоне
рубца
Отсутствуют
Присутствую!:
-статические
-динамические
Нарушения микрорельефа поверхности • Выражены
рубца и окружающих его тканей • I (свыражены
КЛИНИМЕСКИ БИХАРАКТЕРИСТИК И РУБЦОВ
скольку именно на ней чаще всею остаются рубцы
после хирургических операции на органах брюшной
полости.
Возраст рубца играет важную роль в связи со зна-
чительным изменением его характеристик с течением
времени. Можно условно выделить 3 основные града-
ции данной характеристики. Незрелому возрасту соот-
ветствует трехмесячный срок, в течение которою рубец
содержит еше достаточно мною сосудов, а архитектура
содсржапптхся в нем волокон далека от окончательно»!.
Незрелые рубцы имеют более выраженный рельеф
и более яркую окраску.
Умеренно зрелые рубцы формируются в течение 4-
12 месяцев с момента травмы (операции) и отличаются
тем, что их клинические характеристики пока еше про-
юлжают медленно изменяться. Характеристики окон-
чательно зрелых рубцов, существующих больше одного
года, изменяются мало, хотя даже эти изменения в не-
которых случаях могут оказаться существенными.
форма руёца в значительной мерс определяет воз-
можности и технику' выполнения корригирующих опе-
раций. Если послеоперационные рубны, как правило,
являются прямолинейными, то рубцы поегтравмати-
ческис могуч* иметь любую форму (рис, 2.3 а, б). Особой
разновидностью рубцов являются множественные то-
чечные втянутые рубцы, остающиеся после угревой
болезни (рис. 2.4).
Размеры рубца, выраженные в миллиметрах, опре-
деляют с помощью хирургического штангенциркуля,
измеряя две основных величины: ширину (в наиболее
широкой част и) и длину (рис. 2.5). Поперечные размеры
различных участков длинного рубца могут значительно
отличаться и в этом случае гребутот детализации.
Уровень поверхности ру£ца др отношению
к окружаю1цим тканям (выше, ниже и на уровне
кожи) является важной характеристикой, которая во
многом определяет то, насколько заметен рубец
и каков его клинико-морфологический тип (нормо-
или атрофический, гипертрофический, келоидный).
У атрофических рубцов поверхность расположена
ниже уровня окружающей кожи, что делает их более
заметными в сравнении с нормотрофическими руб-
цами, поверхность которых расположена на уровне
кожного покрова. Гипертрофические и особенно
келоидные рубцы всегда возвышаются над уровнем
кожи, что значительно ухудшает их эстетическую
оценку.
РУБЦЫ
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП:
• Дтр с ф ические
• Чорм строфические

Г ипертроЗ
ические
• Келоидные
ЧАСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ:
• Расположение
• Форма
• Размеры рубца
• Возраст рубца
• Уровень поверхности
• Объем и форма наружной части
• Цвет
• Отношение оси рубца к силовым линиям кожи
• Способность рубца к самостоятельному росту
• Влияние рубца на функцию окружающих
структур
• Болевая чувствительность
• Субъективные ощущения пациента
• Нарушения макрорельефа тканей в зоне
рубцов
• Нарушение микрорельефа
Интегральная оценка
Клиническая
Эстетическая
ч
Эстетически
неприемлемые
Эстетически
приемлемые
Рис 2.1.
Схема оценки характеристик рубцов.
23
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
РАНЫ
Анатомические
характеристики
покровных тканей
I
4
Эстетическая
важность
анатомической
зоны
Возникновение
натяжения
тканей при
движениях
Скрытые зоны:
♦ Зона плавок
• Волосистая часть
головы
• Лобок
• Подмышечные
впадины и др.
Умеренно
открытые
( про межуточные)
зоны:
• Живот;
♦ Спина;
• Бедра и пр.
Рис. 2.2.
Локализация раны, как важный фактор в оценке
характеристик будущих рубцов.
Объем и форма наружной части рубца^ рис поло-
женной выше уровня кожи. Наличие выпуклой части
рубца характерно для гипертрофических и келоидных
руб ио в. Уже поэтому данный признак имеет большое
значение. Небольшой объем наружной части рубца
и его коническая форма характерны для рубцов гипер-
трофических, значительный объем и форма, близкая
к сферической, — для келоидных рубцов.
Цвет зрелого рубца (бледный, розовый, багрово-
красный. синюшный. 111пменгировапныи и пр.) весь-
ма существенен в оценке создаваемого им косметичес-
кого дефекта. Эта характеристика, с одной стороны,
является весьма важным показателем степени зрелости
рубца (красные оттенки являются следствием наличия
в рубцовой ткани относительно большою количества
сосудов). С другой стороны, определенный цвет харак-
терен для рубцов наголо! ическою тина (например, си-
inouiiio-бафовый опенок рубцовой ткани при келои-
дозс). Особую группу образуют рубцы, цвет которых
определяется (изменяется) в связи с наличием в рубцо-
вой ткани многочисленных микровключений (частицы
грязи, пороха и пр.)
Отношение ОСИ рубца к силовым линиям кожи во
многом определяет условия, способствующие гииер-
продукнии волокнистых структур и гипертрофии руб-
цовой ткани. Чем ближе ось рубца к линиям Лаш ера,
тем меньшее силовое воздействие продольного харак-
тера оказывается па рубец, и тем меньше вероятность
его гипертрофии.
Способность рубца к продолжи тельному самрс^
тоятельному росту. Увеличение объема рубцовой
ткани под влиянием преимущественно местных фак-
торов приводит к образованию iииертрофического
рубца Этот процесс продолжается в основном в тече-
ние первых шести месяцев и затем практически пре-
кращается. Более продолжи тельный рост характерен
только для келоидных рубцов.
24
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
Рис. 2.4
Внешний вид множественных втянутых
рубцов, оставшихся после лечения
угревой болезни.
РИС. 23.
Внешний вид прямолинейного (а)
и дугообразно-фигурного (б) послеоперационных
рубцов.
Рис. 2 5
Определение размеров рубца штангенциркулем: а ~ продольный размер;
б " поперечный размер
25
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
Влияние рубце! на функцию окружающих струк-
тур. В некоторых случаях относительно фубый рубец
(обычно — гипертрофический) способен ограничить
движения в расположенном рядом суставе. Рубцы на
лице могут нарушать функцию мимических мышц,
смешать или удерживать в неправильном положении
соседние анатомические образования (например, ве-
ки, губы). Наличие этих нарушении является важным
основанием для проведения корригирующих опера-
ций.
Болевая чувствительность рубцов. В большинстве
случаев рубцы имеют сниженную чувствительность,
которая имеет тенденцию к улучшению по мерс созре-
вания рубцовой ткани за счет врастания в нее нервных
волокон. Уровень чувствительности рубца индивидуа-
лен и зависит от его размеров.
Значительную проблему составляют рубцы с повы-
шенной чувствительностью и особенно болезненные
рубцы. Их образование, с одной стороны, может быть
связано с непосредственным повреждением п регене-
рацией нервных стволов (как более крупного, так и ми-
нимального калибра). С другой стороны, основной
причиной болевого синдрома может быть повышенная
(у конкретного пациента) чувствительность нервных
волокон к травме и извращенная чувствительность
нервных окончаний, закапчивающихся в рубцовой
ткани. Возможны два основных варианта формирова-
ния болезненного рубца:
1. Образование относительно крупной болезнен-
ной невромы (невром) непосредственно в кожном
рубце или в непосредственной близости от не>о при
травме ветвей кожных нервов. Такие болезненные нев-
ромы могут быть идентифицированы и перемещены
в ненагружаемую зону [I).
2. Болезненная чувствительность рубца, в основе
которой лежит не столько образование в пределах руб-
цовой ткани чувствительных микроневром, сколько
развитие нсйродистрофичсского синдрома. В этом
случае хирургическое лечение, как правило, малоэф-
фективно и может даже усилить страдания пациента,
увеличивая зону раздражения.
Субъективные ощущения пациента. Как пра-
вило, нормотрофические (атрофические) рубцы не
вызывают сами ио себе у человека никаких ощуще-
нии. Появление признаков раздражения тканей
в области рхбца (покалывание, жжение и др.) ха-
рактерно для гипертрофических, и особенно для
келоидных рубцов, однако это далеко нс всегда ста-
Рис. 2.6.
Образование углублений в ткани рубца
вследствие вторичного заживления раны
после операции по поводу аппендицита.
Рис. 2.7.
Образование глубокого ступенчатого рубца
при неточном сопоставлении краев раны
подбородка.
26
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
новится проблемой. Неприятные субъективные
ощущения приобретают практическое значение
лишь в гом случае, если они снижают качество
жизни пациента и характеризуются следующими
особенностями:
•регистрируются пациентом ежедневно и многократ-
но;
• нося! настолько неприятный характер, что мешают
пользоваться одеждой, выполнять служебные обя-
занности или домашнюю работу;
•являются для больною одним из важных недостат-
ков рубца.
Нарушения макрорельефа тканей в зоне рубцов.
Ис только сам рубси. но и состоян е крхжающих его
тканей часто определяет суть п> блемы конкретного
пациента. Анализ клинических х г ктеристик тканей,
окружающих послеоперационные и посттравмагичес-
кие рубцы, позволил выдел . с едуюшие варианты
нарушении рельефа поверхности, коррекция которых
требует использования различных хирургических ме-
тодик (см. также раздел 5.2)
• Статические нарушения ••э»рорельефа тка-
ней. Включают в себя постоянно существующие уг-
лубления (возвышения) в обл ста рубца, которые со-
храняются при движениях человека, и это делает ру-
бец более сметным. Причиной ‘р.<зования значи-
тельного углубления в зоне рубца может стать вто-
ричное заживление раны, в том чж е с формирова-
нием свищевых ходов, при наличии которых эстети-
ческие характеристики рубца значительно ухудшают-
ся (рис. 2.6).
Весьма часто нарушения рельс.. тканей в зоне
рубца связаны с неточным сопоставлением краев раны
в ходе хирургической обрабо .. раны и наложения
швов (рис. 2.7).
Наконец, значительное увеличен . толщины под-
кожно-жировой клетчатки вокруг руС молет также
сделат ь его более заметным. Особен но чаете эта карти-
на встречается на передней брюшной стен е (рис. 2.8).
• Динамические изменения макрорелье фа тка-
ней. В анатомических зонах с высоком пс вил -юстью
тканей на уровне подкожно-жирового слоя ос ювнои
связанной с рубцом проблемой могут стать дополни-
тельные углубления и (или) складки, возникающие
при изменении положения тела и движениях человека.
Это определяется тем обстоятельством, что уходящий
в глубину рубец фиксируется к мююподвнжным анато-
мическим структурам, в то время как окружающие ру-
Рис. 2.8.
Образование значительного жирового
валика выше надлобкового рубца.
Рис. 2.9.
Изменение рельефа тканей в области рубцов
бедра (сформировавшихся после длительного
лечения с помощью аппарата Илизарова)
в горизонтальном (а) и вертикальном (б)
положениях.
бец ткани сохраняю! свою мобильность. Наиболее ча-
сто встречаются следующие клинически важные ситу-
ации.
Изменение контуров рубцов при перемене поло-
жения тела. Возникает в тех случаях, когда широ-
кий и глубокий рубец окружен рыхлыми и подвиж-
ными тканями при относительно большой толщине
подкожно жирового слоя. В этом случае рельеф тка-
27
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
а б
Рис 2. Ю.
Образование кожной складки над рубцом боковой поверхности грудной клетки в зависимости
от положения рук (а, б).
Рис.2.11.
Изменение рельефа бедра в области рубца
вследствие формирования "мышечной грыжи”:
а - при расслабленных мышцах;
б - при сокращении мышц.
ней в горизонтальном положении тела может быть
сглажен, а рубцы — менее заметны. Однако в верти-
кальном положении тела углубление в области рубца
может значительно увеличиваться за счет смешения
окружающих тканей. Коррекция этого недостатка
трудноосушествима в тех случаях, когда иссечение
рубца с наложением швов без натяжения — невоз-
можно (рис. 2.9).
Образование кожной складки в области рубцов.
Происходит в тех случаях, когда линейный рубец фик-
сирован к плотным анатомическим образованиям в зо-
не с подвижной кожей. Наиболее часто это встречается
в области передней брюшной стенки и на боковой по-
верхности грудной клетки (рис. 2.10).
Устранение образующегося в определенном поло-
жении тела навеса тканей над рубцом — трудная задача,
решение которой может потребовать выполнения
сложной операции, а также использования в послеопе-
рационном периоде специальных реабилитационных
программ.
Изменение рельефа рубца при сокращении
мышц. Отмечается у лиц с незначительной толщи-
28
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
Рис 2.12
Выраженные нарушения микрорельефа
кожи лица при последствиях угревой
болезни.
ной подкожной жировой клетчатки, когда сокраще-
ние расположенных под рубцом мышц приводит
к образованию дополнительных неровностей. Это
может быть связано с образованием дефекта в глубо-
ком фасциальном слое и формированием мышеч-
ной грыжи» (рис.2.11).
Нарушения микрорельефе поверхности рубца
и окружающих его тканей. Поверхность рубца все-
гда отличается своим внешним видом от поверхно-
сти кожи. Наиболее заметны гипертрофические
рубцы, но даже поверхность нормо- и атрофических
рубиов может иметь мелкобугристы и рельеф, что
делает рубец более замет ным. Особой разновиднос-
тью рубнов являются множественные точечные ат-
рофические рубцы кожи лица, образ} юшиеся после
лечения угревой болезни. Они могут быть пред став-
шим как мелкими кратерообразными углубления-
ми. так и более плавными микровлавлениями (рис.
2J2).
Во всех этих случаях микрорельеф поверхности ко-
жи и рубца может быть улучшен путем лазерной шли-
фовки, которая может сочетаться с хирургической кор-
рекцией рубцов (см. раздел 5.2).
2.3. ИНТЕГРАЛЬНЫЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
Можно ли свести все многочисленные характерис-
тики конкретного рубца в один интегральный показа-
тель? Теоретически — да. Однако рассмотрим этот во-
прос с позиций клинической практики, которая позво-
ляет разделить наши интегральные оценки на две кате-
гории: клиническую и эстетическую.
Клиническая интегральная характеристика руб-
цов. Если выразить каждую характеристику рубца
в баллах (или друз их единицах), то, применив соответ-
ствующий математический аппарат, мы сможем дать
им определенную интегральную опенку. Однако на
практике эта опенка вряд ли будет иметь большое зна-
чение, и вот по каким причинам:
1. Число вариантов расположения рубпов астрономиче-
ски велико, и каждый сантиметр его удаления оз оп-
ределенных анатомических ориентиров, каждый де
сяток (ралусов в изменении направления рубца мо-
гут иметь большое значение и существенно повлиять
«F *
и на его характеристики, и на результаты хирургиче-
ской коррекции. Все это затрудняет (если не делает
невозможной) количественную оценку такой важ-
нейшей характеристики, как расположение рубца.
2. Индивидуальные особенности формирования рубцов
во многом завися! от общей реакции тканей орга-
низма на травму, что может проявляться образовани-
ем менее грубых (нормотрофических) или более гру-
бых (гипертрофических) по своему характеру рубцов
в одних и тех же условиях у разных пациентов. Суще-
ственный вклад в процессы формирования рубца
вносят такие индивидуальные особенности тканей
конкретной анатомической зоны, как толщина кожи
и подкожно-жировой клетчатки, их эластичность
и подвижность по отношению к более глубоким сло-
ям тканей, и, конечно, возраст больною.
3. Имеются более десяти эстетически важных характе-
ристик сформировавшегося рубца, а их сочетания
исключизелыю многообразны. Больше гою: ха-
рактеристики различных участков любого длинно-
го рубца (например, горизонтального рубца в низу
живота после пластики передней брюшной стен-
ки) могут сильно отличаться. А при расположении
в зонах с подвижными тканями та часть рубпа. ко-
торая подвергается большим механическим воз-
действиям, может заметно отличаться по ширине и
29
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
даже своему клинико-морфологическому типу.
Эю приводи! к образованию рубцов смешанного
характер®.
4. Оценка характеристик рубцов осуществляется не
голько хирургами, но и пациентами. Роль послед-
них — исключительно велика, так как именно не-
удовлетворенный рубцом пациент обращается к хи-
рургу' за помощью, соглашается на предложенный
хирургом план операции и оплачивает лечение.
5. Оценка характеристик рубцов (как до, так и после
операции), как хирургами, так и пациентами весь-
ма субъективна. При этом и больные, и врачи могут
оценивать одни и те же показатели прямо противо-
положным образом.
Таким образом, разработка метода интеграль-
ной оценки всех клинических характеристик рубцов
теоретически возможна и может завершиться со-
зданием громоздкой экспертной системы. Однако
эта система вряд ли будет применима на практике
еще и по следующим четырем причинам:
1. в абсолютном большинстве случаев основные ха-
рактеристики рубцов (локализация, длина, фор-
ма) изменить невозможно при любом хирургиче-
ском подходе;
2. вносимые хирургом коррективы часто невелики
и не могут существенно повлиять на общие оцен-
ки рубца;
3. персональные оценки хирургами многочислен-
ных характеристик рубцов могут сильно отли-
чаться;
4. ведущая роль в принятии решения о коррекции
характеристик рубца все-таки принадлежит па-
циентам, а их оценки еще более субъективны.
Вывод:
С практической точки зрения целесообразно
применять максимально простую систему оценки
результатов коррекции именно тех характеристик
рубцов, на улучшение которых направлена операг
ция. И здесь приемлемым подходом может стать
оценка по типу «лучше-также-хуже», или по школь-
ной пятибалльной системе. Это позволит дать ответ
на вопрос о том, как та или иная операция (тот или
иной метод) способна воздействовать на конкрет-
ные характеристики рубца.
Эстетическая интегральная харак теришп<а рубг
цов. Является преимущественно субъективной, так
как одинаковые по виду рубцы могут полностью устра-
ивать одною человека (хирурга, или пациента) и совер-
шенно не устраивать д рутою. И, тем не менее, все руб-
цы можно условно (!) раздели 1ь на эстет ически прием-
лемые и неприемлемые (рис. 2.1).
• Эстетически приемлемые рубцы. В свою очередь
могут быть разделены на скрытые (незаметные) и ма-
лозаметные. Скрытые рубцы расположены таким об-
разом, что они практически незаметны и могут быть
обнаружены голько при детальном осмотре (например,
рубцы в волосистой части головы, в естественных
складках кожи, за козелком ушной раковины, на ее
задней поверхности и пр ).
В отличие от скрытых малозаметные рубцы
характеризуются либо своими минимальными разме-
рами (точечные и небольшие нормо- и атрофические
рубим), либо (и) своим расположением (на бедрах
и животе в пределах зоны «плавок», на стопе и ладон-
ной поверхности кисти и т.д.). Понятие «малозамет-
ный» в значительной степени условно и может указы-
вать не только на то, что рубец малозаметен для окру-
жающих, но и на то, что на него мало внимания обра-
щает сам пациент В конечном счете, именно пози-
ция пациента в большей мере определяет включать
или не включал» конкретный рубец в категорию «эс-
тетически приемлемых».
• Эстетически неприемлемые рубцы. Включение
рубца в категорию эстетически неприемлемых может
носить как объективный, гак и субъективный характер.
Так, объективно «неэстстичными» являются рубцы
значительной длины и ширины, гипертрофическою
и особенно кслогшного типов, расположенные на от-
крытых участках тела н особенно на лице. В го же вре-
мя даже скрытые рубцы могут не устраивать пациен-
тов, имеющих повышенные требования.
Общая оценка рубцов пациентом. Выражает
сю личное отношение ко всему комплексу характе-
ристик конкретного рубца и, конечно, является не-
профессиональной. Тем не менее, эта опенка играет
Весьма важную роль, так как только она позволяет
определить, в какой степени рубец влияет на качес-
тво жизни пациента. И здесь трехбалльная оценка
(критерии «хорошо», «удовлетворительно» и «пло-
хо») может быть достаточной.
В связи с тем, что одни и те же характеристики руб-
цов могут оцениваться различными пациентами по-
30
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
Рис. 2.13.
Атрофические рубць лица (а) и спинки носа (б) со значительным нарушением микрорельефа кожи.
разному, для практического хирурга важно получить
ответ па два вопроса: а) с какими именно характерис-
тиками рубца связывает пациент свою неудовлетво-
ренность и б) возможно ли с помощью имеющихся
у хирурга возможностей эти характеристики сущест-
венно улучши I ь?
Одним из элементов обшей оценки пациента
является его готовность к х <рургической коррекции
рубца, которая отражает весьма значительный уро-
вень внутреннего дискомфорта человека и качествен-
но отличается от просто неудовольствия. По сути де-
ла, если к вам на прием пришел пациенте проблемой
в виде рубпа. он внутренне в определенной степени
уже готов к операции. Однако врачу еше предстоит
выяснить, сохранится ли эта готовность пациента при
тех перспективах улучшения качества рубца, которые
ему может предложить хирург. К тому же нередко па-
циенты дезориентированы недобросовестной рекла-
мой. обешаюшей «удалить рубец» без всяких послед-
ствий.
С другой стороны, психологическое «неприятие •
пациентом возможности хирургической коррекции
рубнов может свидетельствовать и о нерешительности
его характера (как свойстве личности), и о вполне
удовлетворительных характеристиках рубца (при их
профессиональной оценке).
2.4. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ
Клинические симптомы, связанные с наличием
рубцов, отличаются крайним разнообразием и опреде-
ляются. как характеристиками рубцов, так и состояни-
ем окружающих тканей. Целесообразно выделить 3 ос-
новных клинических синдрома, которые соответству-
ют клинико-морфологическим тинам рубцов: а) синд-
ром атрофического (нормотрофического) рубца, б)
синдром гипертрофическою рубпа и в) синдром кело-
идного рубца.
О^ндром нррмрхррфическрго^ Строфического)
рубца. Нормо трофические (атрофические) рубны яв-
ляются результатом нормо- или гипоэргической реак-
ции покровных тканей организма на травму, с одной
стороны, и относительно благоприятных условии за-
живления раны — с другой (рис 2.13).
По своей клинической характеристике это — опти-
мальные рубцы, которые мало изменяют общий рель-
еф поверхности кожи, имеют бледный цвет, снижен-
ную чувствительность и приближенную к нормаль-
ным тканям эластичность. Тем не менее нормо- и ат-
рофические рубны часто становятся объектом хирур-
31
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
Рис. 2.14.
Слабо выраженная гипертрофия срединного
рубца передней брюшной стенки и
нормотрофический характер рубцов,
расположенных в правой подвздошной и
надлобковой областях.
Рис. 2.15.
Значительно гипертрофированный рубец
плеча со следами предоперационной
разметки.
гической коррекции, во-первых, потому что это — на-
иболее распространенный тип рубцов. Во-вторых,
из-за крайнею разнообразия их внешних характерис-
тик. создающих эстетические проблемы. И, в-треть-
их, вследствие гою, что влиять на характеристики
нормотрофических и атрофических рубцов хирургу
значительно легче в сравнении с рубцами гипертро-
фического и кслоилпого типов.
• Анатомическое расположение рубца. Во многих
случаях рубцы, расположенные на открытых участках
тела, становятся для пациентов стойким источником
психологического беспокойства. Нередко операции
выполняются по повод) рубцов, расположенных на ли-
це и животе (рис. 2.14). Весьма часто — это рубец, обра-
зовавшийся после операции по поводу аппендицита.
В то же время у требовательных к своей внешности
женщин объектом хирургического вмешательства мо-
жет стать рубец любой локализации.
• Размеры рубца. Являются важней шей характери-
стикой, которая определяет, насколько рубеп заметен,
а. следовательно, и основания для корригирующей
операции. Однако, в абсолютном большинстве случаев
коррекции поддается лишь ширина рубиа.
• Рельеф поверхности рубца. Играет важную роль
и при нормотрофических (атрофических) рубцах чаще
всею является вполне удовлетворительным. В го же
время атрофические рубцы отличаются от нормотро-
фических прежде всего своим расположением ниже
уровня окружающей кожи и поэтому могут быть более
заметными. Именно это обстоятельство нередко опрс-
деляет показания к коррекции рубца. Во многих случа-
ях разница между нормо- и атрофическим рубцом —
труд н оо 11 редел и м а.
• Другие характеристики. Нормо- и атрофические
рубцы имеют бледный цвет, нормальную или снижен-
ную чувствительность и близкую к нормальным тка-
ням эластичность. Их направление, как правило, явля-
ется благоприятным и они нс испытывают значитель-
ного продольною растяжения. Клиническое значение
имеет наличие в ткани рубиа мельчайших инородных
тел темного цвета, что может сделать его более замет-
ным. После автомобильных травм в зоне повреждения
moi ут сохраниться мелкие осколки стекла, которые не-
редко можно определить только путем пальпации руб-
ца. Изредка, при поверхностном расположении оскол-
ков па поверхности рубца может периодически
открываться свищевой ход.
Синдром гипертрофического рубца. Гипертрофи-
ческие рубцы представляют собой выступающую над
уровнем окружающей кожи относительно зрелую со-
едини тельную ткань, покрытую гонким слоем эпидер-
миса (рис. 2.15).
Образование гипертрофических рубцов определя-
ется влиянием одною или двух основных факторов:
а) усиленной (гиперэргической) реакцией соедини-
тельной ткани на травму; б) относительно неблагопри-
32
_________________КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСГг • / - ЬЛС В
ятными условиями заживления раны. В отличие oi ке-
лоидных сформировавшиеся гипертрофические рубцы
не содержат очагов незрелой соединительной ткани
и нс способны к быстрому росту.
• Анатомическое расположение. Образование ги-
пертрофических рубцов чаше всего происходит в тех слу-
чаях, когда ткань рубца испытывает продольное растяже-
ние при движениях человека, а на лице — при сокраще-
нии мимических мыши. По этой причине при близком
расположении нескольких рубцов, имеющих разные на-
правления, один из них может гипертрофироваться, в то
время как другие остаются нормотрофическими. Такая
ситуация может встречаться после неоднократных хирур-
гических вмешательств на передней брюшной стенке, ко-
гда гипертрофии подвергается прежде всего вертикально
расположенный рубец (либо его часть). Основными па-
тогенетическими факторами гипертрофии рубцовой тка-
ни в этом случае являются увеличение объема брюшной
полости после еды, придыхании, или при расслаблении
мышц передней брюшной стенки (при вертикальном по-
ложении тела), что приводит к продольному растяжению
прежде всего срединного рубца (рис. 2.14).
Отметим, что при выраженной гиперэрт ической ре-
акции тканей пациента на травму образование гипер-
трофического рубца возможно при самом благоприят-
ном расположении его оси и при силовом воздействии
на рубец не только в продольном, но и в поперечном
направлениях (рис. 2.16).
11а л ине формирование гипертрофических рубцов про-
исходит в тех случаях, когда они испытывают растяжение
при сокращениях мимической мускулатуры (рис. 2.17).
Рис. 2.16.
Выраженная гипертрофия надлобкового
рубца (соответствующего по направлению
силовым линиям кожи) после взятия
полнослойного кожного трансплантата.
Внешний вид. Гипертро<}
ические р\бны весьма
заметны, особенно при их расположении на открытых
участках тела, так как их поверхность выступает над
окружающей кожей и обычно имеет один из розовых
(красноватых) оттенков. Цвет не релых рубцов являет-
ся более насыщенным.
• Другие характеристики. В связи с тем. что при
формировании гипертрофического рубца происходит
его сокращение, а ткань рубца практически нерастя-
жима, рубец может испытывать значительные механи-
ческие нагрузки. В связи с этим у пациента могут воз-
никать связанные с движениями тянущие и друтие не-
приятные ощущения, которые иногда приник ают бо-
лезненныи характер. На поверхности гипертрофичес-
ких рубцов могут появляться поперечные трешины.
Важной особенностью зрелых т ипертрофических руб-
цов является отсутствие роста, что отличает их от руб-
Рис. 2.17.
Пипертрофия задней части рубца щеки,
испытывающей наибольшие нагрузки при
сокращении мимических мышц
цов келои тных.
33
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
Рис.2.18.
Варианты расположения келоидных рубцов:
а - на задних поверхностях ушных раковин после их пластики,
б ~ на передней поверхности грудной клетки после угревой сыпи,
в ~ в дельтовидной области плеча после травмы;
г~ в лопаточной области.
Синдром келоидного рубца. Образование келоид-
ных рубцов является отражением резко усиленной ре-
акции тканей организма на травму. Именно это обсто-
ятельство и объясняет крайне ограниченные возмож-
ности хирургической коррекции рубцов данного тина.
Несмотря на то, что образование келоидного рубпа
является проявлением изменении прежде всего общего
характера, местные условия также в немалой степени
влияют на его развитие. В то же время в некоторых слу-
чаях прямая связь между местными условиями зажив-
ления раны и формированием келоидного рубца труд-
но определима.
* Анатомическое расположение. Келоидные руб-
ны могул располагаться практически в любой ант оми-
ческой зоне. Однако чаще они встречаются в тех обла-
стях, где ткани подвергаются систематическом) растя-
жению (рис. 2.18).
Весьма типично — формирование келоидных руб-
цов при обширных ожогах, когда келоидному пере-
рождению подвергается часть руб по во и змененной по-
верхности.
• Внешний вид и размеры. Келоидные рубцы име-
ют упругую консистенцию, а также относительно рой-
ную, слегка морщинистую поверхность. Основной
34
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
клинической характеристикой келоилных рубцов (па-
тогномоничным симптомом) является их способность
к постоянному, то медленному, то наоборот, быстрому
росту. В результате этого внешняя (возвышающаяся
над поверхностью кожи) часть рубца может в несколь-
ко раз превысить объем его внутрикожной части. Си-
нюшный цвет выпуклых келоилных рубцов делает их
еще более заметными. Все вместе это создает эстетиче-
скую проблему при любом расположении и размерах
келоидного рубца.
• Другие характеристики. Вл ♦.нот: особенностью
келоилных рубцов является ощущение зуда, которое
в той или иной степени беспокоит всех паниеи тов.
2.5. АНАТОМО-
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ
ОКРУЖАЮЩИХ РУБЕЦ
ТКАНЕЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ
Именно характеристик! окружающих рубец тканей
во многом объясняют причины
эмировапия сю пе-
благоприятных характерней к. а также перспек тивы их
(характеристик) хир\ргическои коррекции. Наиболее
сложные местные условия как для заживления раны,
так и для коррекции рхбиов возник ют в анатомичес-
ких зонах с относительно толсто!- кожей, испытываю-
щей постоянное и значительное ра^ жение в процес-
се нормальной жп ши человека (прилегающие к облас-
ти рта зон щеки и подбородка, ме -лопаточная и лопа-
точная зоны спины, дельтовидная область плеча, эпи
гастральная зона живота, любая поверхность шеи).
Напротив, значительно более благоприятными яв-
ляются условия формирования и коррекции рубцов
в нижних отделах живота, каудальных квадрантах мо-
лочных желез, то есть в тех анатомических зонах, где
существует относительный избыток кожи Вот почему
хирург должен обращать прист алы гое внимание на ха-
рактеристики кожи и подкожной жировой клетчатки
в зоне предполагаемой операции.
Толщина и растяжимость кожи. Многолетние на-
блюдения за пациентами позволяют высказать ряд по-
ложений, которые являются принципиально ва> ь ми
в понимании процессов, происходящих в тканях фор-
мирующегося рубца пол влиянием окружающей их ко-
жи и в зависимости от се характеристик:
1. Кожа всегда (!) прочнее молодого (до трехмесяч-
ного возраста) рубца. Поэтому при натяжении
окружающий рубец кожи его характеристики из-
меняются: ширина рубца увеличивается при по-
перечном растяжении, в то время как при продо-
льном наступает утолщение рубца.
2. Чем кожа толще, тем она менее растяжима, тем
она быстрее и в большей степени может растя-
нуть любой рубец.
3. Чем кожа тоньше, тем она более растяжима,
и тем она в меньшей степени растягивает рубец.
По этим причинам коррекцию рубцов в зонах с от-
носительно тонкой кожей (внутренняя поверхность
плеча и предплечья, кожа живота, внутренняя поверх-
ность бедер) выполнять значительно легче, чем па
участках толстой малорастяжимой кожи (область спи-
ны, ладонная поверхность кисти, подошвенная по-
верхности стопы). Соответственным образом изменя-
ется и прогноз лечения.
Вшшина. и растяжимость ПОДКОЖН£Й жироаои
клетчатки.
• Растяжимость подкожной жировой клетчатки.
Является важнейшей характеристикой окружающих
рубец тканей и существенно влияет на возможность
коррекции характеристик рубца по следующим причи-
нам:
1. при растяжимой подкожной жировой клетчатке
покрывающая ее кожа является хорошо подвижной
и хорошо амортизирует, «гасит» передачу натяже-
ния гкапей непосредственно на рубец. По этой
причине формирование нового рубца (после иссе-
чения старого) осуществляется в более благоприят-
ных условиях;
2. малорастяжимая плошая подкожная жировая
клетчатка делает кожные покровы также малопод-
вижными. Это затрудняет перемешепие краев кож-
ной раны и при движениях тела делаеч передачу
усилий на рубец более жесткой, а само воздей-
С1 вис — более энергичным.
• Толщина подкожного жирового слоя также явля-
ется существенным фактором. При его минимальной
35
КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РУБЦОВ
толщине рубец может стать малоподвижным, так как
(фиксируется к тканям более глубокого слоя. Это
в свою очередь может привести к образованию допол-
нительных контурных нарушений при движениях тела
или конечностей пациента.
При бо 1ыиеи толщине жировой клетчатки рубец
чаще всего более подвижен, однако при развитии ожи-
рения (и, соответствен но, после увеличения толщины
окружающих рубец тканей) может стать углубленным
и, таким образом, более заметным.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
/. Белоусов А.Е., Куприн П.Е. — Пластика дефектов нервов. // В кн.: «Пластическая реконструктивная и эстетичес-
кая хирургия». - СПб.: Гиппократ, 1998, гл. 16. — с. 150-167.
2. Болховитинова Л.Павлова М.П. — Келоидные рубцы. // М.: Медицина. 1977. — 136 с.
3. Дельвиг АЛ. — Исследование метаболизма коллагена гипертрофических и келоидных рубцов // Вести. РАМН.
1995. № 12.-е. 41-45.
4. Куприн П.Е. — Коррекция келоидных и гипертрофических рубцов и пути их профилактики в пластической хирур-
гии // Авгореф. лисе.... канд. мел наук. Великин Новгород. 2003.
5. Озерская О.С. — Патогенетическое обоснование новых методов терапии рубцов //Автореф. лисе.... канд. мед па-
ук. СПб., 2002.
36
Глава 3
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН
И КАЧЕСТВО РУБЦА
3.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЗАКРЫТИЯ РАН
Возможность первичною заживления раны. а. сле-
довательно, и вероя тность образования благоприятно-
го но характеристикам рубца, зависят от того, насколь-
ко реализованы современные принципы хирургии
(рис. 3.1)|1-3|.
К ним, в частности, относятся:
1. сохранение кровообращения тканей, образующих
стенки рапы, на удовлетворительном уровне;
2. точное сопоставление стенок раны и, особенно,
краев кожи;
3. удержание стенок раны в положении плотного
соприкосновения в течение всего периода фор-
мирования прочною рубца (до 3-х месяцев со
дня операции);
4. минимальное воздействие швов на поверхность
кожи.
Сохранение достаточного кровообращения тка-
ней, образующих^стенки раны. Решение конкретной
хирургической гадами всег ia связано с разделением
тканей, а в п шстическои хирургии часто — с формиро-
ванием кожно-жировых лоскутов. В тех случаях, когда
кровообращение переметаемых тканей не имеет четко
выраженной осевой направленности, их питаний зна-
чительно снижается. Поэтому важнейшей задачей хи-
рурга является сохранение кровоснабжения перемеща-
емых лоскутов патом уровне, который гарантируез их
жизнеспособность, а, следовательно, и первичное за-
живление раны.
К локальному нарушению кровообращения краев
кожной раны и лаже к развитию очагов некроза может
ПРИНЦИПЫ
ЗАКРЫТИЯ РАН
Рис 3.1.
Современные
принципы
закрытия ран
Сохранение
кровообраще-
ния стенок раны
Точное
сопоставление
стенок рань
(краев кожи)
Удержание
стенок раны в
течение периода
образования
прочного рубца
Минимальное
воздействие
швов на
поверхность
кожи
37
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
привести и чрезмерное затягивание хирургических ни-
тей с захватом в шов значительного участка тканей.
В лучшем случае эго заканчивается появлением допол-
нитсльных рубцовых перемычек, пересекающих ос-
новной рубеп в поперечном направлении, а в худшем —
нагноением раны. Все это в конечном счете значитель-
но ухудшает эстетические характеристики рубца, ус-
ложняет его коррекцию и делает прогноз лечения бо-
лее пессимистическим.
Отметим, что сила допустимого сдавления кожи
наложенным швом находится в прямой зависимос-
ти от уровня кровообращения краев кожной раны.
Чем больше этот уровень снижен, тем меньшее
сдавление (швами) могут выдержать ткани при ус-
ловии сохранения их достаточного питания. Клини-
ческими признаками чрезмерного давления швов
на поверхность кожи является стойкое появление
участков белого цвета вокруг наложенной лигатуры,
что свидетельствует о прекращении поступления
крови в пределах этого участка.
Тоуну? српрсгавление стенок раны и, в частности^
&PstS£ кожи. Предусматривает наличие относительно
ровных и* соответствующих друг другу по площади ра-
невых гювсрхнос гей, что позволяет ушить рану без зна-
чительных по объему раневых полостей с получением
ровной поверхности в зоне наложения кожных швов
Все это имеет большое значение, гак как во многом оп-
ределяет важнейшую интегральную характеристику
будущего рубца — го, насколько он заметен.
Удержание стенок раны GJLQ£OweHHHJWQTHoro
соприкосновения в период формирования проч-
ного рубца. Для гою, чтобы получить кожный ру-
бец минимальной ширины, хирург должен наложить
швы таким образом, чтобы края кожной раны удер-
живались швами в положении плотного соприкосно-
вения в течение всего периода формирования проч-
ною рубца (3-6 месяцев). Для этою используется
шовный материал, биодеградация которою происхо-
дит в поздние сроки (см. раздел 3.5). Нарушение дан-
ного принципа приводит к формированию более
широкого рубца под влиянием натяжения окружаю-
щих тканей.
Минимальное воздействие ШОВНМ2^±1И1еЙ HS
поверхность кожи. Использование для проведения
нитей крупных режущих игл со значительным попе-
речным сечением можез привести к появлению це-
почки точечных (но хорошо заметных) дополнитель-
ных рубцов, расположенных параллельно основному
рубцу. Поэтому швы целесообразно накладывать та-
ким образом, чтобы вкол и выкол иглы осуществля-
лись в непосредственной близости от краев кожной
раны, а часто — вообше без повреждения кожи с про-
ведением нити только через дермальный слон. Пред-
почтительно также использовать атравматичные иглы
с минимальным (оптимальным для решения конкре!-
ной хирургической задачи) поперечным сечением.
Реализация данного правила приобретает особое зна-
чение при шкрытии ран у больных, имеющих склон-
ность к образованию гипертрофических и келоидных
рубцов.
Очевидно, что именно данный принцип неиз-
бежно нарушается при использовании хирургами
простого узлового шва, наиболее распространенно-
го в хирургической практике. Так, при наложении
и сильном затягивании узловых кожных швов вбли-
зи шовных нитей развиваются очаги некроза,
а в последующем - появляются рубцовые перемыч-
ки, пересекающие основной рубец на уровне каж-
дого стежка (см. рис. 3.9-3.10 на стр. 49). Это значи-
тельно ухудшает внешние характеристики рубца
и нередко делает невозможной его эффективную
коррекцию.
3.2. МЕСТНЫЕ УСЛОВИЯ
ЗАКРЫТИЯ РАН:
ЧЕМ ЗАКОНЧИТСЯ
РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС?
Возможности реализации рассмотренных выше
принципов закрытия ран зависят от гою, в каких усло-
виях это происходит: в идеальных, благоприятных, не-
благоприятных или крайне неблагоприятных (табл.
3.1). Применение данной классификации позволяет
хирургу не только более точно составить прогноз за-
живления конкретной раны, но и выбрать оптималь-
ную технику се шва [I].
Закрытие ран в идеальных у£лрвия2С
• отсутствие натяжения тканей на линии швов:
• хорошее кровоснабжение слепок раны;
• расположение раны в соответствии с линиями
Лашера.
38
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Таблица 3.1
Как реализуют принципы закрытия ран в различных условиях?
Принципы закрытия кожной раны
Условия
закрытия
раны
Удержание
стенок раны в
положении со-
прикосновения
в течение всего
периода
формирования
прочного
рубца
Точное
сопоставление
краев раны
Достаточное
кровоснабжение
стенок раны
после наложения
швов
Минимальное
воздействие
нитей на
поверхность
кожи
Идеальные
Часто достигается
естественным
образом
Легко
достижимо при
минимальном
количестве швов

После наложения
швов практически
нс изменяется
Возможно в полной
мере
Благопри-
ятные
путем наложения
послойного шва
Возможно в
полной мере при
MHOI ослойном
шве
Достижимо.
После наложения
швов изменяется
незначительно
Може! быть
реализовано
в полной мере

Неблаго-
приятные
В полной мере
невозможно.
Возможно
в неполной
мере.
Крайне
неблаго-
приятные
формируется
широкий рубеп
из-за
прорезывания
швов
Т ребует
применения
более сложных
вариантов
закрытия раны
Значительно
снижено, на
некоторых участках
субкомпснснровапо
В ряде случаев
теряет смысл, часто
невозможно из-за
натяжения тканей
Возможно л ишь
при пересадке в
дефект кожного
лоскута
достаточных
размеров
Во многих
случаях
невозможно из-
за различий
в толщине
пе осаженного
лоскута и тканей
восири нимаюше
го ложа
Исходно может
быть любым, (выше
критического).
После операции с
использованием
кровоснабжаемых
комплексов тканей
постепенно
повышается
При обширных
дефектах тканей,
как правило, теряет
свое значение
39
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Особенности хирургической техники:
1. Принципы закрытия раны легко реализуются при
минимальном количестве кожных швов.
2. Основная задача хирурга — добиться точного сопо-
ставления краев кожной раны, — требует примене-
ния средств оптического увеличения и соответству-
ющего шовного материала.
3. При поверхностных линейных кожных ранах от-
1ичный косметический эффект может быть дости-
i нут при использовании только лейкопластырной
повязки. При глубоких ранах может потребовать-
ся наложение швов на 2-3 уровнях.
4. Удержание стенок раны в положении плотного со-
прикосновения обычно необходимо лишь на отно-
сительно короткий период образования непрочного
рубца (до 30 дней).
5. Отсутствие натяжения тканей на линии швов по-
зволяет наложить минимальное количество швов
с .максимальным сохранением кровообращения
тканей. Это в конечном счете приводи! к первич-
ному заживлению ран и формированию опти-
мального рубца.
Классическим примером этому является закрытие
раны кпереди oi ушной раковины в ходе операции
подтяжки кожи лица. В тех случаях, когда xnpypi пра-
вильно определяет границы иссечения избытка кожи,
для получения «идеального» рубца достаточно нало-
жить относительно редкие интрадермальные рассасы-
вающиеся швы в сочетании с рано удаляемых! непре-
рывным эпидермальным микрошвом (рис. 3.2 а-в).
Закрытие ран в благоприятных условиях:
• минимальное или умеренное натяжение тканей
на линии швов;
• относительное соответствие направления раны
линиям Лангера;
• достаточное кровоснабжение стенок раны.
Особенности хирургической техники:
1. постоянное эластическое натяжение тканей невели-
ко и легко нейтрализуется путем наложения швов на
нескольких этажах;
2. натяжение тканей продолжает действовать и в после-
операционном периоде, что делает необходимым
удержание краев раны в положении плотного сопри-
косновения в течение периода формирования проч-
Рис.3.2.
Нормотрофические рубцы, сформировавшиеся в идеальных условиях
после подтяжки тканей лица:
а, б - правильное определение границ иссечения избытка кожи;
в - типичный зрелый (7 месяцев) тонкий нормотрофический рубец,
г - относительно широкий нормотрофический рубец
(объяснение в тексте)
40
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
а
Рис 33.
Формирование обширных нормотрофических (а) и гипертрофических (б) рубцов после операций
подтяжки кожи лица (объяснение в тексте).
него рубпа (до 3-х месяцев). Для этого используют
шовный материал, рассасывая ле которого происхо-
дит в сроки до 6 месяцев н позже < максон, ПДС);
3. упрошенный подход к закрытию раны с наложением
недостаточною числа глубоких и кожных швов мо-
жет привести к формирован дю более широкого руб-
ца (рис. 3.2 г).
Отмстим, что на практике граница между идеаль-
ными и благоприятными условиями закрытия раны
весьма условна. Однако важно, что и в том и в другом
случаях при соответствующей технике закрытия ра-
пы можно получить высокое качество рубна
Эакрь/тие ран в неблагоприятных условиях:
• стенки раны можно сблизить только после их ши-
рокой мобилизации, либо путем перемешен» ме-
стных лоскутов;
• выраженное натяжение тканей на линии швов за-
трудняет точное сопоставление краев кожной раны:
• кровоснабжение стенок раны резко ухудшается,
в том числе из-за натяжения на линии швов
Особенности хирургической техники:
I. удержание краев раны внутренними швами в тече-
ние всего периода образования прочного рубца при-
обретает особое значение;
2. существенно повышается риск развития локальных на-
рушении кровообращения тканей, а также вероятность
расхождения краев раны на некоторых участках. Это
может привести к образованию широких нормолрофи-
чсских и гипертрофических рубцов (рис. 3.3 я, б);
3. но многих случаях хирург может добиться точного
и прочною соединения стенок раны н получить ее
первичное заживление за счет значительного огра-
ничения движений (а, следовательно, и натяжения
тканей) в соответствующей анатомической зоне.
Однако пациент, как правило, не в состоянии огра-
ничивать движения в течение всего срока формиро-
вания прочного рубна (6-8 месяцев). После возоб-
новления движений значительное натяжение окру-
жающих рубец тканей ведет к повторном} расшире-
нию формирующегося рубпа, который к тому же мо-
жет стать гипертрофическим:
41
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Рис. 3.4.
Образование широких нормотрофических рубцов
(а, 6) в зонах постоянного значительного
растяжения тканей.
4. вероятность формирования широких рубцов осо-
бенно велика в анатомических зонах с повышенной
функциональной нагрузкой, испытывающих зна-
чительные растяжения при движениях человека
(лопаточная и межлонаточная юны, основание
шеи, ее задняя и боковые поверхности, дельтовид-
ная область и др.) (рис. 3.4).
Закрытие ран в крайне нё&агзшрмяхиык условиях:
• рану закрывают путем пересадки тканей, взятых из
прилегающих к дефекту. или удаленных анатомиче-
ских областей.
Особенности хирургической техники:
1. Точное сопоставление краев пересаженною лоскута
с тканями но краю дефекта, часто невозможно из-за
различий в толщине тканей. Эта проблема возникает
всегда при пересадке дерма томного трансплантата и,
как правило, — при пересадке кровоснабжаемых кож-
ных лоскутов. В результате этого после заживления
раны возникают значительные нарушения рельефа
кожи (рис 3.5).
2. При достаточном размере нерсмсшаемых участ-
ков тканей натяжение кожи на линии швов мо-
жет быть минимальным. Это позволяет добиться
неосложненного заживления раны даже при зна-
чительном снижении уровня кровообращения
стенок раны.
Рис 3.5.
Обширные рубцы, сформировавшиеся
после тяжелой открытой травмы предплечья,
потребовавшей пересадки
кровоснабжаемого комплекса тканей и
дерматомных трансплантатов:
а - в момент проведения хирургической
обработки раны;
б - в конце операции;
в - через 1 год.
42
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
• Состояние пациента
• Задачи операции
• Профессиональная пог отовка хирурга
Наличие адекватного _ явного материала
•Оборудование, .'-струментарий
• Качеств: анестезии
ОБЩИЕ ФАКТОРЫ
1 На каких уровнях
раны накладывать
швы?
2 Какой шовный
материал и где
применить?
3. Вариант наложения
швов?
4 Дренировать ли
рану и каким
образом?
5.Вариант
послеоперационного
лечения?
МЕСТНЫЕ УСЛОВИЯ
ЗАКРЫТИЯ РАНЫ:
• - 'деальные
• Благоприятные
• Неблагоприятные
• • • -е неблагоприятные
Рис.З 6 Факторы и условия, влияющие на выбор способа закрытия ран.
3. По этой же причине необходимость длительною
удержания краев кожной раны в положении сопри-
косновения часто не возникает
4. В связи с тем. что при пластике обширных дефектов
тканей значительные эстетические дефекты неиз-
бежны, принцип наложения кожных швов с мини-
мальным воздействием на поверхность кожи сохра-
няет свое значение лишь при пересадке комплексов
тканей на лицо и открытые участки тела. В осталь-
ных случаях хирург, как правило, стремится закрыть
рану наиболее простым и быстрым способом.
3.3. СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН
Как закрывать рану^ что определяет выбор хи-
рурга? В настоящее время известны десятки вариан-
тов xnpypi ического закрытия раны, каждый из кото-
рых имеет свои особенности и показания. Однако
выбор хирурга в ходе конкретной операции не всегда
склоняется в гюлыу оптимального варианта, так как
зействия врача ограничены его реальными возмож-
ностями, то есть условиями общею и местною харак-
тера (рис. 3.6).
43
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Так, при тяжелом состоянии пациента хирургу нс до
прецизионного наложения кожных швов. Эта задача ча-
ше всего не ставится и при шве зафя шенной раны.
Проблемы анестезии также могут ограничить время опе-
рации и значительно сузить выбор хирурга. Наконец, не-
достаточная профессиональная подготовка врача, также
как и отсутствие адекватного шовною материала, конеч-
но. не предполагают высококачественное закрытие ра-
ны. Все эти общие причины и определяют решения хи-
рурга, принимаемые за операционным столом.
Местные условия закрытия ран оказывают непо-
средственное влияние на выбор хирургом того или
иного варианта закрытия раны: от самою простою
кожного шва до создания сложной системы много-
этажных швов с применением различного шовного ма-
териала.
В целом можно выделить два принципиально раз-
личных подхода к задаче закрытия раны — упрошен-
ный и высоко дифференцированный, — между которы-
ми и располагается большинство хирургических
решении.
При упрощенном подходе хирурги по тем или
иным причинам применяют наиболее простые вариан-
ты закрытия раны и самый простои способ проведения
кожных нитей (как правило, — простой узловой шов).
Высокодифференцированный подход предпола-
гает максимально точную оценку хирургом факто-
ров, влияющих на заживление конкретной раны,
с выбором оптимального решения, направленного
на получение рубца высокого качества.
При этом хирург должен ответить на следующие
вопросы:
1. На каких уровнях раны накладывать швы, и ка-
ким способом?
2. Какой шовный материал и где применить?
3. Каков оптимальный вариант наложения кож-
ного шва?
4. Дренировать ли рану и, если да, то каким спо-
собом?
5. Какой вариант послеоперационного лечения
избрать?
3.4. УРОВНИ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ
Хирург определяет уровни наложения швов таким
образом, чтобы после операции в ране не осталось зна-
чительных полостей, повышающих риск развития на-
гноения. Для этого, во-первых, должны быть точно со-
единены соответствующие слон стенок раны ( мышеч-
ный. фасциальный, подкожно-жировой, кожный) |2|.
Поэтому, если на передней брюшной стенке число эта-
жей наложения швов может достигать 4-5 и более, то
качественное сближение краев поверхностной раны
иногда может быть достигнуто путем наложения всего
лишь одного ряда швов.
Отметим второй важный принцип закрытия ра-
ны: края кожи должны быть максимально сближены
за счет наложения глубоких (погружаемых) швов.
Это позволяет наложить последний, кожный ряд
швов с минимальным натяжением, а значит и с на-
именьшим воздействием шовных нитей на поверх-
ность кожи.
3.5. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
И ЕГО ВЛИЯНИЕ
НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШОВНОГО
МАТЕРИАЛА
При закрытой ран может использоваться как расса-
сывающийся. так и не рассасывающийся шовный ма-
териал, в зависимости оз тою, какие структуры и с ка-
кой целью соединяет хирург Вид и диаметр нити, ха-
рактер, длина и кривизна иглы определяются в зависи-
мости от характеристик соединяемых тканей и особен-
ностей раны [1,2,3,5].
В настоящее время в хирургии используются десят-
ки видов шовного материала (табл. 3.2), который мож-
но разделить на группы но происхождению, структуре
нити и но ее способности к б иоде гидратации.
По своему происхождение нити делят на искус-
ственные и натуральные. Натуральные производятся
из природных компонентов (животных или раститель-
ных). Например, кетгут — это коллаген животного про-
исхождения. Шелк получают из натуральных волокон
шелка-сырца тутового шелкопряда, хирург ический лен
производится из длинных льняных волокон. Шовный
материал природного происхождения имеет хорошие
манипуляционные свойства, однако не лишен и серь-
езных недостатков. Наиболее важным из них является
недостаточная биологическая инертность, что прояв-
44
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН К кА-:£ ГЭС -
m: . ней тканей на это! матери-
ал. К мс того. бы: -енные сорбционные и фитиль-
ке свойс ьа шелка и льна приводят к тому, что нити
гз этих материалов могуг служить коллектором и про-
водником для микроорганизмов.
Для улучшения качества природные нити пропиты-
вают инертными материалами, что снижает отрица-
тельные свойства, но рождает иные проблемы: покры-
тие нитей значительно уменьшает надежность узлов.
По всем этим причинам в настоящее время большин-
ство хирургов отлают предпочтение синтетическим
шовным материалам.
Пр своей структуре синтетический шовный мате-
риал делят на моно- и полинити:
Мононити. Представляют собой однородную
структуру с гладкой поверхностью. Такое строение по-
зволяет накладывать мопонитыо швы с минимальным
повреждением тканей.
Полинити. Состоят из множества волокон и но сво-
ему строению могут быть кручеными, плетеными и
смешанными. При проведении и, особенно при затя-
гивании имеющей неровную поверхность полифила-
ментной нити, возникает «распиливающий » эффект,
который может вызывать дополнительную травму тка-
ней. У шовного материала с нанесенным полимерным
покрытием (комплексные нити) пилящий эффект от-
сутствует.
По способности к биодеградации шовный мате-
риал делится на рассасывающийся и нерассасываю-
шиися. Эго деление в значительной степени условно,
так как практически любой помещенный в ткани шов-
ный материал подвергается постепенному распаду. По
сути дела границей между этими двумя видами матери-
алов является срок в 3-6 месяцев, на протяжении кото-
рою происходит полная биодеградация гак называе-
мого «рассасывающегося шовного материала» и сохра-
няется материал «нерассасывающийся*. Наиболее
стойким рассасывающимся материалом является мак-
сон, который «исчезает» из тканей через 6-9 месяцев.
«Нерассасывающиеся» шовные материалы сохраняют-
ся в тканях более продолжительное время.
Рассасывающийся шовный материал. Одним из
рассасывающихся материалов натурального проис-
хождения является кетгут. Несмотря на вышеперечис-
ленные отрицательные свойства, сю широко применя-
ют в хирургии при наложении швов на подкожную жи-
ровую клетчатку и мышцы. Однако кетгут все больше
вытесняется такими синтетическими полифилам.'нт-
иыми материалами, как викрил и дексон, которые го-
раздо прочнее кетгута, вызывают незначительную ре-
акцию окружающих тканей и обладают более опреде-
ленными сроками потери прочности (через 2 недели
сохраняется 40%, а через 3 недели — 30% исход ной
прочности). Особые характеристики имеет викрил-ра-
пид, который теряет свою прочность гак же быстро как
кетгут, но обладает всеми достоинствами синтетичес-
кого материала.
Значительно дольше сохраняют свои прочностные
свойства такие монофиламентные материалы, как по-
лидиаксозон (ПДС) и максон. Они нс травмируют тка-
ни при протягивании, обладают хорошими манипуля-
ционными свойствами и вызывают минимальную ре-
акцию гканей. ПДС и максон характеризуются более
длительным сроком рассасывания (теряют 30-50%
прочности в первый месяц, а полностью рассасывают-
ся в течение 6-9 месяцев). Именно нити с подобными
характеристиками целесообразно применять для сбли-
жения более глубоких слоев раны в условиях значи-
тельного натяжения.
Нерассасывающийся шовный материал. При на-
ложении швов со значительным натяжением рекомен-
дуется использовать нерассасывающийся материал,
который обладает большей прочностью и сохраняет ее
на протяжении многих месяцев и даже лет.
Современный перассасываюшийся шовный материал
представлен, прежде всего, нитями синтетического
происхождения.
Искусственные полиамидные (капроновые) нити
обладают высокими манипуляционными свойствами,
вызывают умеренную реакцию тканей и относительно
быстро выводятся из организма (2-3 года).
Полиэфирные (лавсановые) нити более инертны,
чем полиамидные. Нити на основе полиэфиров
(лавсан, мерсилен. этибонд) широко применяются при
шве апоневроза, мышц и сухожилий. Как правило, это
плетеные волокна, покрытые оболочкой.
Полиолефины (пролен, полипропилен, суржи лен)
наиболее инертны к тканям организма. Они
выпускаются только в виде мононитей и обладают
высокой инертностью, прочностью и эластичностью.
Широко распространен механический шов с
использованием танталовых скрепок, которые
быстро накладываются и легко удаляются. Однако
его применение оправдано лишь в пределах
волосистой части головы из-за неточного
соединения краев раны.
45
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Таблица 3.2
Основные виды и характеристики шовного материала
Шовный материал Нить
Способность к биодест- рукции Происхож- дение Название Структура Сроки сохранения прочности Сроки полного рассасывания
1 2 3 4 5 6
Рассасываю- щийся Природный Синтетический Кетгут * Хромирован- ный кетгут Викрил Дексон Максон НДС Викрил-рапид Мононить Хромирован- ная МОНОНИТЬ Плетеный Плетеный Монон 111 ь Мононить Плетеный 7-10 дней 21 - 28 дней 60% прочности через 2 недели 60% прочности через 2 недели 50% прочности через 30 суток 50% прочности через 30 суток 7-10 дней 70 дней 90 дней 2-3 месяца 2-3 месяца 6-9 месяцев 6-9 месяцев
Нерассасыва- юшиися Природный Синтетический Шелк Хирургический лен Этилон Нурояон Мерсилсн Э гибонд Пролен Плетеный Крученый Мононить Плетен вит Плетеный Плетеный Мононить Теряет 100% прочности за год Теряет 50% прочности ш 6 месяцев, через 2 гола сохраняется 30-40% прочности Падение прочности на 15-20% в год Падение прочности на 15-20% в год Устойчив в тканях Устойчив в тканях Устойчив в тканях Через 2 года И н капсул । ipy ется Выводится из организма но 15-20% в год Выводится из организма но 15-20% в год Инкапсулируе гея И11 капсул иру ется И11 Kai 1сул иру ется
46
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
КОЖНЫЕ ШВЫ
Способ
Hi поженил
сных швов
11епрерывные
Характеристики
тонной нити:
Ускгчяем .
J1 к - • *
• толщина
• материал
• тип плетения
• скорость
рассасывания
• инертность
• цвет
Ри 3.7. Основные характеристики кожного шва
ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ШОВНОГО
МАТЕРИАЛА
При выборе шовного материала хирург должен оце-
нить два важных фактора: а) вероятность развития в ра-
не инфекции и б) степень натяжения тканей, возника-
ющего на линии швов. Понятно, что в загрязненной
ране при относительно высокой вероятности развития
гнойных осложнении лучше н применять нерассасы-
ваюшийся шовный материал, поскольку в случае раз-
вития нагноения глубоко расположенная нить может
поддерживать воспалительный процесс до тех нор, по-
ка она не будет удалена. С дру гой стороны, быстрое па-
дение прочности рассасывающихся нитей может стать
причиной формирования более широкого рубна. В ко-
нечном счете, хирурги руководствуются следующими
правилами:
1. Для длительного соединения глубоких структур, ис-
пытывающих постоянное натяжение (края апонев-
роза, рубновые ткани, сухожилия и пр.), предпочти-
тельно использование адекватного по толщине не-
рассасывающегося шовного материала. Однако при
опасности развития нагноения раны может быть ис-
пользован и рассасывающийся шовный материал
с длительным сроком биодеградации (ПДС. максон).
2. При шве подкожной жировой клетчатки и кожи
в идеальных и благоприятных условиях (незначи-
тельное натяжение на линии швов) может быть
использован рассасывающийся шовный материал
с относительно короткими сроками биодеграда-
ции. В неблагоприятных условиях закрытия раны
(более значительное натяжение на линии швов)
целесообразно применять ПДС или максон. кото-
рые способны удерживать края раны более дли-
тельный период времени. В данной ситуации мо-
жет быть использован и нерассасываюшийся шов-
ный материал. При этом наложенные швы долж-
ны располагаться на достаточном удалении от по-
верхности кожи, a xiipypi должен реализовать весь
комплекс мероприятий, направленных на предуп-
реждение развития раневой инфекции (тщатель-
ная остановка кровотечения, промывание и дре-
нирование раны, профилактическое введение ан-
тибиотиков и пр.).
3. При соединении краев кожной раны выбор хи-
рургом шовного материала зависит or типа кож-
ного шва. При непрерывном удаляемом шве ис-
пользуют мононити, которые ле1ко проходят че-
рез плотный слой кожи и также легко удаляются.
Плетеные нити предпочтительны при наложении
47
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
узловых швов, так как образуют более надежный
узел.
4. Понятно, *по проведение нити через глубокие и рых-
лые ткани легче осуществить при наличии колошей
иглы. При наложении обратного узлового шва на
глубоким слои кожи, а также при использовании
1ерма-дермального непрерывного шва идеально
подходит режущая игла.
3.6. ТЕХНИКА КОЖНОГО ШВА
Большое влияние на формирование рубпа ока-
зывает качество закрытия кожной раны и. в частно-
сти, избранный хирургом вариант наложения кож-
ных швов 11,2]. Типы кожных швов имеют десятки
разновидностей, а результаты их использования во
многом зависят от характеристик шовной нити
(рис. 3.7).
Все накладываемые хирургами швы делятся на уда-
ляемые и иеудаляемые, а по способу проведения нити
в тканях — на узловые и непрерывные.
УДАЛЯЕМЫЕ КОЖНЫЕ ШВЫ
Узловые удаляемые швы. Наиболее часто хирурги
накладывают простои узловой шов.
Простои узловой шов. Способен соедини ть края ра-
ны без образования «мертвых пространств». При его
наложении подкожную жировую ткань захватывают не-
сколько больше, чем слой дермы, с тем, чтобы при затя-
гивании узла края кожном раны смешались кверху (рис.
3.8 а). Иглу вкалывакл в поверхность кожи у края раны,
отступив от него на небольшое расстояние (1-4 мм), за-
тем косо проводя г в подкожной жировом клетчатке, все
более удаляясь. Затем иглу поворачивают в направле-
нии средней линии и выкалывают в самой глубокой
точке раны. Далее, на противоположной стороне игла
проходит строго симметрично, в результате чего в шов
попадает оди паковое количество тканей (рис.3.8 б).
Преимущества простого узлового шва:
• просто»а и быстрота наложения;
• возможность дренажа поверхностных слоев рапы
при достаточно широких межшовных промежутках;
Рис. 3.8.
Схема наложения простого узлового шва:
а - проведение нити и направление смещения тканей при ее затягивании;
б ~ после наложения шва
(объяснение в тексте).
48
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО ; • £ LP
• удаление одного из наложенных швов позволяет
при необходимости эвакуировать подкожную ге-
матому (или гнои), сохранив фиксацию краев раны
на смежных участках.
Недостатки простого узлового шва:
• славление попадающих в шов участков кожи. Важ-
ную роль при этом играют размеры сдавливаемою
участка и сила этого сдавления. При слишком
сильном затягивании шва возникают локальные
нарушения кровообращения тканей с последую-
щим очаговым некрозом и образованием попереч-
ных (по OIношению к основному рубцу) рубцовых
перемычек (рис.3.9 и 3.10);
• точность соединения краев рапы снижается, если
они имеют неодинаковую толщину. В этом случае
важно уменьшить различия в толщине краев ра-
пы путем истончения глубокой части подкож-
но-жирового слоя на соответствующем крае ра-
ны. В противном случае после заживления рапы
формируется валик (ступенька). Однако вырав-
нивание толщины краев раны должно осуществ-
ляться с осторожностью, без нарушения кровос-
набжения края кожи. При наложении швов вна-
чале прошиваю! более тонкий край раны, а иглу
проводят в подкожной жировом клетчатке так.
чтобы точки вкола и выко ia располагались на
одинаковом расстоянии от краев раны (рис. 3.11);
• неточное сопоставление краев кожи на участках
между двумя соседними швами, может привести
к расширению рубца и даже к возникновению сту-
пеньки. Данная ситуация допустима лишь при
расположении раны вскрытой зоне и типична для
использования танталовых скрепок (рис.3.12).
Данная проблема може! быть решена путем нало-
жения дополнительного шва (скрепки), однако
слишком частое наложение швов может привести
к нарушению кровоснабжения краев рапы. Вот
почему предпочтительно сопоставить края кожи
внутренним ннтрадермальным швом, или допол-
нительным кожным швом с минимальным захва-
том тканей;
Рис. 3 9.
Зоны очагового некроза тканей
(заштрихованы) при чрезмерно тугом
наложении простого узлового шва
(объяснение в тексте).
• при проведении нити со вколом иглы на большом
удалении от края раны завязывание узла может
приводит ь к смещению краев кожной раны внутрь,
в результате чего качество рубца \х\дшается
(рис.3.13).
Рис.З. 10.
Типичный послеоперационный рубец с
грубыми поперечными рубцовыми
перемычками.
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
а - --- - — —--------------------- б
Рис. 3.11.
Схема проведения шовной нити при неодинаковой толщине краев раны:
а - выравнивание толщины краев раны (А - удаляемый участок подкожной жировой ткани);
б - проведение шовной нити
(объяснение в тексте).
Рис. 3.12.
Неточное сопоставление краев
кожной раны волосистой части
головы в промежутке между
соседними скрепками.
Таким образом, простой узловой шов, являясь
методом закрытия ран, доступным любому хирур-
гу, во многих случаях приводит к образованию
рубцов с относительно невысокими характеристи-
ками:
• с поперечными дополнительными рубцовыми пе-
ретяжками на уровне стежков;
* с нарушениями рельефа тканей в области меж-
шовных промежутков;
• с образованием неровностей и ступенек, связан-
ных с различной толщиной краев раны.
По этим причинам простой узловой шов целесоо-
бразно применять, прежде всего, в следующих усло-
виях:
• для более быстрого соединения краев раны
в «скрытых» анатомических зонах (волосистая
часть головы, заушная область и др.), где внешние
характеристики рубцов легко маскируются воло-
сяным покровом;
• при завершении обработки загрязненных ран
травматического происхождения с целью допол-
50
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Рис. 3.13.
ие ^рав>' ьное проведение нити (а) при наложении
простого . злового шва ведет к смещению тканей в глубину (стрелки)
. - к вворачиванию краев кожи (б).
нительного дренажа рамы -ерез межшовные
промежутки и тем самым сьи-ения вероятности
ее нагноения;
• при выполнении неотложнь < операций в случае
отсутствия у хирурга условий для применения бо-
лее совершенных способов за» рытия раны.
В некоторых, более сложныхус . юиях могут приме-
няться особые варианты узлового шва, ко орые повы-
шаю! качество сопоставления краев раны.
Вертикальный матрацный (сопоставляющий)
шов. Применяется в тех случаях, когда края раны
плохо сопоставляются при обычном узловом шве, так
как чрезмерно подняты, или. напротив, опушены,
находятся па разном уровне, или имеют неодинако-
вую толщину. Наложение вертикального матрацного
шва начинают со вкола иглы в кожу на относительно
большом расстоянии от края рапы ( ю 1-1,5 см), и.
пройдя на уровне самой глубокой точки раны, выка-
лывают иглу с другой стороны в симметричной точке
(А^Б) (рис. 3.14 а). Затем накладывают поверхност-
ную часть стежка с проведением иглы на минималь-
ном ог края раны расстоянии (В=Г и Д=Е). При затя-
гивании правильно наложенного вертикального мат-
рацного шва края раны точно сближаются, фиксиру-
ются к основанию и несколько приподнимаются,
а дерма и эпителиальный слои точно сопоставляются
(рис. 3.14 6).
Горизонтальный матрацный шов. Используется
для соединения краев поверхностных ран и может
обеспечить их хорошее сопоставление (рис.3.15). В от-
личие от предыдущего вида шва, стежок располагается
горизонтально с захватом одинакового количества тка-
ни (а=б).
Угловой сопоставляющий шов. Известно, что
кровоснабжение треугольных участков кожи может
бы гь значительно снижено. В этом случае их соедине-
ние обычным узловым швом может привести к некро-
зу тканей вершины треугольною лоскута. Без угрозы
кровоснабжения остроугольных участков кожи в по-
добных ситуациях можно накладывать только угловые
сопосгавляющие швы. Их особенноегь состоит в том,
что па угловом участке шовную нить проводят парал-
лельно поверхности кожи и захватывают в шов мини-
51
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
РИС.З. 14.
Схема проведения шовной нити при вертикальном матрацном шве (а), и сопоставление кожи
после затягивания шва (б).
мильное количество гкани. В зависимости ог формы
раны используют различные варианты углового шва
(рис. 3.16).
Непрерывны^ удаляемые швы. Применяются для
более точного сопоставления краев кожной раны и бы-
вают двух основных разновидностей : интра- и экстра-
дермальные.
Внутрикожный (интрадермальный) непрерыв-
ный шов. Первый стежок шва начинают в углу раны,
продвигая иглу в дермальном слое кожи вблизи ее
края на 3-5 и более мм (в зависимое!и ог толщины
кожи, размеров иглы и др. факторов). Иглу проводя!
параллельно поверхности кожи, на одинаковой глу-
бине. захватывая при каждом стежке одинаковое ко-
личество тканей (рис. 3.17 а, б). Высокое качество
данного вида шва обеспечивается при том условии,
что место вы кол а иглы на одном краю раны располо-
жено напротив места ее вкола на противоположном
краю раны. В этом случае при натягивании нити края
раны сближаются, и ли две точки совпадают
(рис.3.17 в). Если это правило не соблюдается, то
края раны сопоставляю!ся неточно, или между ними
образуется щель.
Отметим, что удаление непрерывного шва из
более плотных тканей усложняется из-за большей
Рис.З. 15.
Схема проведения шовной нити при
горизонталь ном
матрацном шве (объяснение в тексте).
52
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВОРУБЦА
а - — — б
Рис.3.16.
Ваоианты проведения нити (а, б) при наложении
углового кожного шва.
Рис.3.17.
Схема проведения нити при однородном интрадермальном непрерывном шве
(объяс-е^е в тексте).
53
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Рис.3.18.
Схема прерывания длинного
интрадермального непрерывного шва
(объяснение в тексте).
фиксации нити. Полому этот шов накладывают
только мононитью, имеющей гладкую поверхность,
а при сшивании краев длинных ран используют пра-
вило прерывания шва: внутрикожный ход удаляемо-
го шва прерывают каждые 6-8 см, выводя его очеред-
ную петлю на поверхность кожи и пропуская над ре-
зиновой трубочкой. При снятии швов выведенный
участок нити пересекают и две части непрерывною
шва удаляют путем вытягивания в разные стороны
(рис. 3.18).
Важными преимуществами внутрикожного уда-
ляемого непрерывного шва является отсутствие дав-
ления на поверхность кожи и более точное сопостав-
ление краев кожной раны. В то же время этот вид
шва технически более сложен Он требует высокой
точное in проведения иглы и нити, что часто может
быть достигнуто лишь при использовании биноку-
лярной лупы.
Кроме тою, прочность фиксации краев кожной
рапы этой разновидностью шва не является значи-
тельной, и края раны могут легко разойтись при по-
перечном растяжении. Поэтому внутрикожным уда-
ляемый шов целесообразно применять лишь в иде-
альных или благоприятных условиях закрытия ра-
ны. когда натяжение па ее краях отсутствует, или
невелико.
Экстрадермальный непрерывный (обвивной)
шов. Является более простои разновидност ью удаляе-
мого непрерывною шва. Он обеспечивает сближение
Рис. 3.20.
Схема проведения поверхностной (А)
и глубокой (Б) нитей при двухрядном
непрерывном шве.
Рис.3.19.
Схема проведения шовной нити при
экстрадермальном непрерывном шве.
и хорошее сопоставление краев раны (рис. 3.19).
При наложении такого шва используют наиболее гон-
кий шовный материал (нить 5-6/0) и средства оптичес-
кого увеличения.
Экстрадермальный непрерывный шов является тех-
нически более простым (в сравнении с внутрикожным
непрерывным швом), быстро накладывается, но все-
таки сдавливает края сопоставляемой кожи. Вот поче-
му его применяют при отсутствии значительного натя-
жения тканей на линии швов (идеальные или благо-
приятные условия закрытия раны), не допускают
54
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Рис 3.21.
Схема наложение внеэпидермального обратного узлового шва (объяснение в тексте).
слишком плотного затягивания стежков шва, а сам
шов рано снимают (на 5-6 сутки).
Двухрядный непрерывнь шов. Глубокие ра-
ны могут быть закрыты двухрядными непрерывны-
ми швами. Первый ряд проходит в подкожной жи-
ровой клетчатке, примерно посредине плоскости
разреза жировой ткани, второй ряд — в глубоком
слое кожи. Концы нитей каждого ряда швов выво-
дят на поверхность кожи и связывают друг с другом
(рис. 3.20).
Неудаляемые кожные швы. Накладывают на глу-
бокий слой кожи таким образом, чтобы нить не выхо-
дила на ее (кожи) поверхность. Данная разновидность
швов решает следующие задачи:
• соединяет края раны за глубокий слои дермы, тем
самым сопоставляя их и уменьшая натяжение по-
верхностного слоя кожи;
• обеспечивает фиксацию краев ран в течение
продолжительного времени, создавая благопри-
ятные условия для формирования рубна.
Как правило, неудаляемые кожные швы наклады-
вают шовным материалом, период рассасывания ко-
торого дос га ючно велик (2 и более месяцев).
Внеэпидермальный обратный узловой шов. Яв-
ляется основным видом неудаляемого кожного шва
в пластической хирургии. Введение иглы начинают
со стороны неушитой части раны в направлении от
глубокой поверхности дермы - вперед и вверх с вы-
ходом в поверхностном слое кожи (рис. 3.21 а). Затем
на противоположном крае раны иглу проводят че-
рез соответствующие точки в обратном направле-
нии. При завязывании такого шва все слои кожи точ-
но сопоставляются, эпидермальный слой остается
интактным, а узел располагается на определенном
удалении от поверхности кожи (рис. 3.216).
01 метим важную особенность этого вида шва: он
обеспечивает тем более точное сопоставление краев
кожи, чем более поверхностно (но, нс выходя на по-
верхность кожи!) проведена шовная нить. В то же вре-
мя шовная пить расположена сразу пол эпидермисом
и может появиться на поверхности даже при мини-
мальном расхождении краев кожи (рис. 3.22 а, б).
В свою очередь это может инициировать воспалитель-
ный процесс и потребовать дополнительного течения
с ухудшением качества рубна в данной точке.
Конны нити могут появиться на поверхности кожи
и в том случае, если после завязывания узла они корог-
55
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Рис. 3.22.
Механизм обнажения стежка обратного узлового неудаляемого шва под действием натяжения
окружающих тканей (а, б) (объяснение в тексте).
а
в
Рис. 3.23.
Схема перфорации поверхности кожи изнутри концами коротко обрезанных лигатур (а, б) и решение
этой проблемы путем оставления и погружения более длинных концов шовной нити (в, г).
56
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВОРУБЦА
Рис.3.24.
Схема наложения не. валяемого
непрерывного шва
лигатуру и, тем самым, сблизив края раны (рис. 3.24).
Шов в данном варианте накладывается быстро,
но механически менее прочен (в сравнении с обрат-
ным узловым швом). Вот почему нсулалясмый непре-
рывный шов накладывают при отсутствии значитель-
ною натяжения краев раны.
Таким образом, в распоряжении хирурга имеются
десятки вариантов наложения швов, предназначен-
ных для решения различных задач, и выбор зависит
01 конкретных условии. Так, при закрытии кожной
раны в подгрудной складке может быть достаточно
наложения только рассасывающихся субэпидермаль-
ных швов. При их точном наложении края раны хо-
роню сопоставляются, а отсутствие натяжения краев
раны позволяет получить высокое качество кожною
рубца (рис. 3.25).
На открытых участках липа целесообразно исполь-
зовать сопоставляющий удаляемый микрошов (внут-
рикожный или обвивной) перассасываюшимся шов-
ным материалом, что позволяет получить максимально
ровную поверхность кожи в области рубца (рис.3.26).
ко обрезаны и направлены в сторону поверхности ко-
жи. Как правило, это происходит при использовании
нсрассасываюшихся или медленно рассасывающихся
материалов, когда острые концы нитей имеют жест-
кость, достаточную для того, чтобы постепенно перфо-
рировать кожу изнутри (рис. 3.23 а. б). Выходом из по-
ложения является оставление более длинных концов
лигатуры (до 5 и даже до 10 мм в зависимости от толщи-
ны и жесткости нити), чю позволяет их легко уложить
в безопасном направлении (рис. 3 23 в, г).
Непрерывный неудаляемый шов. Применяет-
ся для сопоставления краев кожной раны в течение
более длительного времени. Техника его наложе-
ния соответствует технике удаляемого непрерыв-
ного шва за исключением гою. что в начале шва
накладывают внеэпидермальный обратный узло-
вой шов, который затем продолжают в виде непре-
ры иного.
Непрерывный шов завершают после еще одного
узловою обратного шва, предварительно подтянув
Рис 3.25.
Малозаметный нормотрофический
послеоперационный рубец в подгрудной
складке, сформировавшийся в
благоприятных условиях через 7 месяцев
после закрытия раны с помощью
рассасывающихся швов без наложения
эпидермального кожного шва.
57
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Рис.3.26.
Тонкий нормотрофический послеоперационный рубец (6), сформировавшийся в благоприятных условиях
через год после подтяжки кожи лба с наложением эпидермального сопоставляющего микрошва (а).
ВИДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ
РАН
V
АКТИВНОЕ
Высокоэффективно при
обширных глубоких ранах,
имеющих сложное строение.
Требует герметизации раны
при любом варианте ее
закрытия.
При выведении дренажной
трубки в стороне от основной
раны не снижает качество
послеоперационного рубца=
Создает дополнительные
рубцы в месте выведения
дренажных трубок.
Требует наличия дренажных
устройств и инструментария
для их установки.
ПАССИВНОЕ
Малоэффективно.
Неэффективно при ранах
сложной формы.
Предполагает использование
негерметичного узлового
кожного шва.
Может снижать качество
послеоперационного рубца
Не создает дополнительные
рубцы.
Рис. 3.27. Виды дренирования ран и их характеристика.
58
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
3.7. ДРЕНИРОВАНИЕ РАН
Важную роль в создании благоприятных условий
для течения раневого процесса играет дренирование
ран [2, 3]. Оно осуществляется нс всегда, а показания
к этой процедуре определяет хирург. По современным
представлениям дренирование раны в зависимости от
его вила должно обеспечивать:
• удаление из раны избыточного количества крови
(раневою содержимого) и тем самым профилакти-
ку раневой инфекции (любые лиды тренирова-
ния);
• плотное соприкосновение раневых поверхностей,
способствующее остановке кровотечения из мел-
ких сосудов (вакуумное дренирование про-
странств, расположенных под лоскутами);
• активное очищение раны «при ее дренировании
с постоянным послеоперационным орошением).
Различают два основных вида дренирования: ак-
тивное и пассивное (рис. 3.271.
Пассивное дренирование Предполагает удаление
раневого содержимою непосредственно через линию
кожных швов и способно обеспечить дренирование
лишь поверхностных отделов раны. Это предусматри-
вает наложение, прежде всего, узлового кожною шва
с относительно широкими и негерметичными меж-
шовными промежутками. Именно через них устанав-
ливают дренажи, в качестве которых могут быть ис-
пользованы части дренажных трубок и другой подруч-
ный материал. Раздвигая край раны, дренажи улучша-
ют отток раневого содержимого Вполне понятно, что
такое дренирование наиболее эффективно при уста-
новке дренажей с учетом действия силы тяжести.
В целом, пассивное дренирование ран отличает-
ся простотой, обратной стороной которой является
его малая эффективность. Очевидно, что пассивные
дренажи не способны обеспечить дренирование
ран, имеющих сложную форму, и поэтому могут
применяться, прежде всего, при поверхностных ра-
нах, расположенных в тех зонах, где юебования
к качеству кожного шва могут быть снижены.
Активное дренирование. Является основным ви-
дом дренирования рай сложной формы и предполага-
ет, с одной стороны, герметизацию кожной раны,
а с другой, — наличие специальных дренажных уст-
Рис.3.28.
Стандартные устройства для активного
дренирования ран с набором
проводников для проведения
дренажных трубок через ткани.
ройств и инструментов для проведения дренажных
1рубок (рис.3.28).
Важным отличием метода активного дренирования
ран является его высокая эффективность, а также воз-
можность поэтажною дренирования раны. При этом
хирург может воспользоваться самым прецизионным
кожным швом, качество которою полностью сохраня-
ется при выведении дренажных трубок в стороне от ра-
ны. Места выхода дренажных трубок целесообразно
выбирать в «скрытых» зонах, где дополнительные
точечные рубны не ухудшают эстетических характери-
стик (волосистая часть головы, подмышечная впадина,
область лобка и пр.) (рис.3.29).
Активные дренажи обычно удаляют через 1-2 суток
после операции, koi да объем суточного раневого отделя-
емого (через отдельную трубку) не превышает 30-40 мл.
Наибольший эффект дренирования дают трубки,
изготовленные из не смачивающеюся материала (на-
пример, из силиконового каучука). Просвет трубки из
поливинилхлорида может быстро заблокироваться
в результате образования свертков крови. Повысить
59
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Рис 3.29.
Выведение дренажных трубок в «скрытых» зонах
после операций подтяжки тканей лица (а),
увеличения молочных желез (б)
и пластики передней брюшной стенки (в).
надежность такой трубки может ее предварительное
(перед установкой в ране) промывание раствором, со-
держащим гепарин.
Отказ от дренирования или его недостаточная эф-
фективность могут привести к скоплению в ране зна-
чительною объема раневого содержимого. Дальней-
ший ход раневою процесса зависит от многих (факто-
ров и может привести к развитию нагноения (рис.
3.30). Однако, даже без развития гнойных осложнении
ранено»! процесс при наличии гематомы существенно
изменяется: все (фазы формирования рубца удлиняют-
ся за счет более продолжительного процесса организа-
ции внутрираневой гематомы. Весьма неблагоприят-
ным обстоятельством является длительное (несколько
недель и даже месяцев) увеличение объема тканей в об-
ласти гематомы. Возрастают масштабы рубцевания
тканей, может ухудшиться качество кожного рубца.
3.8. ВЕДЕНИЕ РАНЫ
В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
Когда снимать кожные швы? Применять ли допол-
нительные методы, улучшающие качество рубцов? Ис-
пользовать ли медикаментозные средства воздействия
на формирующийся рубец? На эти и другие вопросы
хирург должен ответить при планировании послеопе-
рационного периода.
Когда снимать кожные шны? Оптимальные сроки
снятия удаляемых кожных швов определяются многи-
ми факторами, наибольшее значение из которых име-
ют вид шва, условия закрытия раны и ее локализация
(табл. 3.3).
Гак, непрерывный внутрикожный шов, не травми-
рующий поверхность кожи, может быть удален и в от-
носительно поздние сроки, однако при минимальном
натяжении тканей это можно сделать уже через 7-
10 дней.
Непрерывный обвивной шов может сдавливать
поверхност ь кожи по краям раны и поэтому его це-
лесообразно снимать как можно раньше.
Простой узловой и матрацный швы применяют,
прежде всего, в скрытых зонах, либо при неблагопри-
ятных условиях закрытия раны, а сроки их удаления
чаше всею составляют от 8-10 дней до 2-х недель после
операции.
При минимальном натяжении на линии швов эти
виды швов могут применят ься при вворачивании краев
раны внутрь и только в течение 2-3 дней.
Иммобилизаи.ия тк^н^й & области раны. По-
кой и отсутствие раздражающего действия движе-
60
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
ВНУТРИРАНЕВАЯ
ГЕМАТОМА
Рис.3 30.
Варианты течения
раневого процесса
при внутрираневой
гематоме.
Очаговый некроз
тканей
Среда для
развития раневой
микрофлоры
Заживление
первичным
натяжением
Замедленное
течение
послеопераци-
онного
периода
Расширенный
масштаб
с за-ия
Ухудшение
качества
кожного
рубца
Стойкое
увеличение
объема
тканей
ний создают для течения раневого процесса опти-
мальные условия и оказывают, в том числе проти-
вовоспалительное и обезболивающее действие.
В условиях покоя формируется рубеи х еньшего
объема и с более благоприятными характеристика-
ми |9|.
Однако иммобилизация поврежденной области
возможна прежде всего в пределах конечностей, где
при проведении пластических операции может сыграть
важную роль. В других же анатомических зонах иммо-
билизация. как правило, не используется по двум при-
чинам:
1. она практически невозможна на лице, шее. животе,
спине и в области таза;
2. обездвиживание поврежденных тканей может потре-
бовать применения громоздких повязок, значитель-
но нарушающих трудоспособность человека, либо
препятствующих его появлению в общественных ме-
стах.
61
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
РИС. 3.31.
Использование поперечных полосок липкого пластыря с целью удержания участков кожи от растяжения
в послеоперационном периоде после редукционной маммопластики (а), коррекции рубцов плеча (б)
и рубцов лица (в).
Таблица 3.3
Целесообразные сроки снятия удаляемых кожных швов в зависимости от типа шва,
условий закрытия раны и ее расположения (сут).
Тип удаляемого кожного шва Условия закрытия раны - 1 Крайне ) нсблагопрн [ ятн ые
Идеальные (благоприятные) Неблагоприятные
Открытые участки тела <•* Скрыт ыс зоны Открытые участки тела Скрытые зоны
Непрерывный внутрикожный 7-10 7-10 До 20 До 20 | 1 *
Непрерывный обвивной 4-5 До 14 8-10 До 14 До 14
Простой узловой 3-5 До 14 8-10 До 14 До 14
Матрацный 3-5 8-Ю 8-10 До 14 । До 14
— данный вид шва не рекомендуется.
62
СПОСОБЫ ЗАКРЫТИЯ РАН И КАЧЕСТВО РУБЦА
Вот почему в абсолютном большинстве случаев им-
мобилизация с использованием гипсовых повязок
и шин используется лишь при сочетании раны мягких
тканей с повреждением костей, суставов, сухожилий
и других важных анатомических образовании. В иных
ситуациях альтернативой такому подходу является ис-
пользование фиксирующих покрытии.
фиксирующие покрытия для, уши то й даны.
После закрытия сложных ран нередко можно выде-
лить их участки, сохраняющие в послеоперационном
периоде большие нагрузки. В этих местах как до, так
и после снятия швов целесообразно дополнительно
фиксировать края заживаюшеи раны полосками лип-
кого пластыря, который способен хорошо удержи-
вать данный участок кожи от растяжения достаточно
длительное время (до 2-4 недель). Это позволяет
предупредить раннее расширение формирующегося
рубца (рис. 3.31).
В зависимости от конкретных условии полоски пла-
с тыря могу г использоваться в течение всего периода об-
разования прочного рубна (3-6 месяцев со дня опера-
ции). Их меняет сам пациент, когда пластырь начинает
отклеиваться. В этом случае кожу нужно вымыть с мы-
лом, высуши 1ь и заклеить новой полоской пластыря.
В случае появления на коже признаков раздраже-
ния, использование пластыря прекращают до полной
нормализации состояния кожи.
С целью улучшения качества рубцов могут быть ис-
пользованы специальные силиконовые покрытия и ге-
ли [6-9].
Другие виды лечения в послеоперационном пе^
риоде. При появлении признаков формирования ги-
пертрофических или келоилных рубцов могут быть ис-
пользованы многочисленные терапевтические методы
[4], а том числе инъекционное введение в рубповую
ткань препарата «Кеналог-40» (см. раздел 6.3).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
7. Белоусов А Е., Куприн П Е. — Заживление раны и оптимальный рубец // В кн.: «Пласт ическая реконструктивная
и эстетическая хирургия . — СПб.: Гиппократ, 1998. — с. 106-122.
2. Буянов В.М., Егиев В //.. Уд - О.А. — Хирургический шов // М: Медицина, 1993. - 100 с.
3. Золтан Я. — Cicatrix optima Будапешт: изд. Акад, наук Венгрии 1974. — 175 с.
4. Логинов С.В., Арии Е.Г., Байтингер В Ф.— Патологические кожные рубцы. //Томск: изд-во «Печатная мануфак-
тура», 2004. — 140 с.
5. Слепцов И.В., Черников Р.А. — У злы в хирург ни // СПб.: Салит-Медкнига, 2000. — 176 с.
6. Berman В., Flores F. — Comparison of a Silicone Gel-Filled Cushion and Silicon Gel Sheeting for the Treatment of
Hypertrophic or Keloid Scars // Dermatol. Surg 1999. — V. 25, N 6. P. 484-490.
7. Gilman T. H. — Silicone sheet for treatment and prevention of hypertrophic scar: a new proposal for the mechanism of effi-
cacy // Wound Repair and Regeneration. — 2' 03. — V. 11. N 3, P. 235-236.
<S'. Gold M. И., Foster T. D., Adair \1. 1. ef al. — Prevention of Hypertrophic Scars and Keloids by the Prophylactic L se of
Topical Silicone Gel Sheets Following a Surgical Procedure in an Office Setting // Dermatol. Surg. 2001. — \ 2\ N 7 P
641-644.
9. Tosa Y., A. Satoh T. K., Hosaka }. et al. — Treatment of Hypertrophic Scar with the Silicone Cushion Wound Ь e
and Regeneration. — 2004. — V. 12, N 1, P A6-A6.
63
Глава 4
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ
И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ
ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
В процессе принятия решения о коррекции кон-
кретного рубца у определенного пациснта хирург дол-
жен оценить как общие, так и местные факторы, ко-
торые способны повлиять на результат возможной
операции.
4.1. НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ
ОРИЕНТИРЫ
ОриеНПИНг! auaiS2MUH££KH£, Клинический опыт
многих поколении хирургов позволяет условно раз-
делить поверхность тела человека на зоны, в преде-
лах которых риск получения рубпа с неблагоприят-
ными характеристиками (широких нормотрофичес-
ких. гипертрофических и келоидных) значительно
отличается (рис. 4.I). Это связано с особенностями
анатомических характеристик покровных тканей,
а также с различиями в функциональной нагрузке на
них при движениях человека. Вполне понятно, что
процесс образования рубпа на теле конкретного че-
ловека имеет ярко выраженные индивидуальные
черты и може1 нарушаться пол влиянием многих
факторов, как местных, так и общих. Полому пред-
ложенное разграничение зон является достаточно
условным, но в то же время важным ориентиром для
п ра кти ч е с к и х х и ру р го в.
Зоны минимального риска образования руб-
цов с неблагоприятными характеристиками. От-
личаются юнкой хорошо растяжимой кожей, кото-
рая не испытывает значительных функциональных
нагрузок, и при травмах которой формируются пре-
имущественно нормотрофические или атрофичес-
кие рубцы (веки, околоушные отделы щек, волоси-
стая часть головы, внутренняя поверхность плеча,
предплечье и пр.). В этих зонах влияние местных
факторов на характеристики будущего рубпа прояв-
ляется в меньшей степени. Поэтому заживление ран
в пределах этих анатомических областей обычно
происходи । по более благоприятному сценарию,
коррекция характеристик нормотрофических (ат-
рофических) рубцов обычно дает положительные
результаты, а образование гипертрофических и ке-
лоидных рубиов встречается относительно редко.
Зоны повышенного риска образования рубцов
с неблагоприятными характеристиками. Имеют
более толстую кож> и в процессе жизнедеятельности
человека подвергаются более значительной функци-
ональной нагрузке (гипогастральная и боковые юны
живота, наружная поверхность плеча, сгибательные
поверхности крупных суставов, передняя и передне-
боковые поверхности шеи и пр.). На этих участках
тела вероятность образования широких нормотро-
фических и гипертрофических рубцов реальна и во
64
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
Рис. 4 1.
Примерные границы зон, минимального ( ), повышенного ( )
и высокого ( ) риска формирования рубцов с неблагоприятными характеристиками
(объяснение в тексте).
многом зависит от соответствия направления раны
линиям Лангера. Коррекция рхбцов в этих анатоми-
ческих зонах должна осуществляться с использова-
нием всего арсенала методов, предупреждающих
возникновение натяжения на линии кожных швов,
и, соответственно, ухудшение характеристик буду-
щего рубца.
Зоны высокого риска образования рубцов с не-
благоприятными характеристиками. Характеризх ют-
ся толстой, малорастяжимой кожей, испытывающей
значительные функциональные нагрузки при движе-
ниях человека (область спины и особенно лопаточные
зоны, эпигастральная область живота, дельтовидная
область плеча, задняя и задне-боковые поверхности
шеи). В пределах этих зон заживление ран происходит
в неблагоприятных условиях, под влиянием значитель-
ного и разнообразного но направлению натяжения ок-
ружающих тканей. Вот почему уменьшение ширины
нормотрофических рубцов в этих зонах, как правило,
не даст благоприятных результатов, а улучшение ха-
рактерце гик гипертрофических рубцов является слож-
65
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
ной задачей и в некоторых случаях может привести да-
же к ухудшению исходной картины. Именно в преде-
лах этих зон наиболее часто формируются и келоидные
рубцы.
О значении фактора времени. Вопрос о кор-
рекции конкретного рубна может возникнуть в са-
мые разные сроки: от нескольких недель со дня
травмы (операции) ло 10 и более лет после его (руб-
ца) окончательного созревания. В последнем случае
при прогнозировании возможных результатов хи-
рург должен учитывать несколько важных обстоя-
тельств.
Во-первых, общий ход процессов репаративной
регенерации тканей организма человека может зна-
чительно изменяться, как в долгосрочной (8-10
и более лет), так и среднесрочной перспективе (2-3
года). И. если реакция тканей пациента на травму
будет значительно усилена иод влиянием общих
факторов (болезни, тяжелые травмы, наличие хро-
нического воспалительного очага и пр.), формиро-
вание нового рубца может происходить уже по дру-
гому сценарию и завершиться неожиданно плохим
результатом.
Во-вторых, если рубец сформировался в раннем
детстве, а вопрос о его коррекции становится через
10-15 лег, нужно учитывать, что за этот период вре-
мени значительно изменяются важнейшие характе-
ристики самой кожи: увеличивается ее толщина,
уменьшается растяжимость, изменяются локальные
условия кровоснабжения и пр. Поэтому формиро-
вание нового рубца будет происходить уже в новых
местных условиях. Вог почему в подобных случаях
после коррекции широкого нормотрофическою
рубца иногда можно получить рубеп гипертрофиче-
ский.
В-третьих, значение фактора времени заключает-
ся еще и в том, что характеристики будущего рубца
зависят от точности соблюдения пациентом реко-
мендации врача, направленных на повышение каче-
ства рубца (длительное заклеивание поверхности
рубца и прилегающих тканей полосками клеящейся
ленты, ограничение некоторых жижений и пр.). То
есть конечный результат зависит не только от
качества выполненной операции, сочетания
местных и общих факторов, воздействующих на
рубеп, но и от способноеги пациента сохранить для
себя целый ряд установок и ограничений на
протяжение длительного периода формирования
рубца.
4.2. МЕСТНЫЕ УСЛОВИЯ
ЗАКРЫТИЯ РАН
И КАЧЕСТВО РУБЦА
При осмотре любой раны опытный хирург всегда
стремится определить прогноз лэгя ее заживления,
и в этом про! но jc можно выделить два основных эта-
на: ближайший и поздний. Ближайший прогноз оп-
ределяет вероятность первичного заживления ран
и опасность развития инфекционных осложнении
[2]. Отдаленный прогноз предусматривает оценку
качества будущего рубца и его значение для конкрет -
ного больного.
Прогнозирование заживления раны и качества
будущего рубца основано, прежде всего, на ком-
плексной оценке трех местных факторов:
• натяжения тканей на линии швов;
• соответствия направления раны (или ее различ-
ных участков) силовым линиям кожи;
• состояния кровообращения в тканях, образующих
стенки раны.
В зависимости от конкретных условий, важность
этих факторов может существенно изменяться,
и каждый из них может стать ключевым. И все же
для абсолютного большинства хирургических
и (в меньшей степени) травматических ран веду-
щим фактором является натяжение тканей на ли-
нии швов.
Именно оз этого показателя зависят кровообраще-
ние тканей, образующих стенки раны (а. следователь-
но, и вероятность развития инфекции) и качество бу-
дущих рубцов. Все сочетания местных условий можно
условно разделить на четыре вида: идеальные, благо-
приятные. неблагоприятные и крайне неблагоприят-
ные (табл. 4.1) 111.
Идеальные yc/KWffl закрытия ран, В идеальных
условиях края раны свободно смыкаются и (почт) не
расходятся. Поэтому натяжение на линии кожных
швов практически отсутствует. При этом направление
раны соответствуй г направлению силовых линии ко-
жи. ткани имеют достаточное кровообращение, а ве-
роятность развития инфекции минимальна. В этих ус-
ловиях при гочнои реализации современных принци-
пов закрытия раны образуется тонкий малозаметный
рубец.
66
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
Таблица 4.1.
Классификация условий закрытия ран и их зависимость от местных
факторов.
Условия закрытия раны Местные факторы
Натяжение тканей на линии швов Соответствие направления раны линиям Лангера Кровообращение стенок раны
Идеальные Отсх~сгз ет «г Соответствует Достаточное
Благоприятные Минимальное или у меренное (в том числе при движениях) Соответствуе г не полностью Достаточное
Неблагоприятные .. (жения краев раны необходима их и.ирокая мобили laiuui, либо пласти ка мести ы м и тканями Не соответствует Возможно возникновение очагов некроза стенок раны
Крайне неблагоприятные . _ . . ... Рзн м. лет бы ть < н ? гью за к р ы та л и i и ь путем пересадки тканей >• отдаленных томгческих областей Может не соответствовать Возможно возникновение очагов некроза стенок раны
Отметим, чю идеальные условия закрытия рапы
встречаются в следующих относительно редких ситуа-
циях:
1. При перемещении участков гканей, koi да достаточ-
ная длина лоскута позволяет сблизить (уложить)
края раны вплотную друт к другу без всякого натяже-
ния. Такая ситуация встреч.с гея. например,
при подтяжке кожи липа, koi та правильный расчет
границ иссекаемого кожно-жиро wo лоскута позво-
ляет создать идеальные условия закрытия раны,
а в последующем — получить практически идеальные
малозаметные рубцы.
2. При хирургических ранах, расположенных по ходу
естественных складок, когда придание определен-
ного положения конечности (если это не противоре-
чит другим важным задачам операции), вс_ет к пол-
ному смыканию краев раны.
3. При поверхностных резаных ранениях ко ки, когда
ее сохранившийся глубокий слой хорошо удержива-
ет края раны от значительного расхождения.
Благоприятные условия закрытия ран. От i ичают -
ся минимальным или умеренным расхождением краев
раны вследствие эластического сокращения тканей,
действия силы тяжести, либо в связи с наличием не-
большого тканевого дефекта. В этом случае края раны
могут быть сближены без значительного натяжения па
линии швов (в том числе после их мобилизации).
При благоприятных условиях закрытия раны, ее на-
правление может нс вполне соответствовать линиям
Лангера, однако ткани в зоне повреждения имеют до-
статочное кровообращение, а вероятность развития
нагноения незначительна.
В благоприятных условиях раневой процесс проте-
кает в оптимальные сроки и заканчивается образова-
нием рубца, качество которого может быть высоким
при грамот noil реализации современных принципов
закрыт ия ран. Благоприятные условия могут быть со-
зданы при закрыт ии большинства ран хирургического
происхождения, однако качество рубца может сущест-
венно отличаться в зависимости от избранного хирур-
юм способа наложения швов. При повреждениях трав-
матического генеза благоприятные для их заживления
67
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
условия возникают преимущественно при ранах реза-
ного характера.
Неблагоприятные условия закрытия ран. Отлича-
ются значительным расхождением краев раны из-за
наличия дефекта тканей (в том числе образовавшегося
после первичном хирургической обработки раны или
иссечения рубца). Края раны можно свести только
после их широкой мобилизации, либо после пластики
местными тканями. О i мстим, что неблагоприятные
условия могут возникать даже при удалении относи-
тельно небольшого участка тканей (например, кожно-
го рубца) в зонах с небольшой толщиной и малой по-
движностью .мягких тканей (спинка и кончик носа, пе-
редняя поверхность бедра у людей с тонким слоем под-
кожной жировой клетчатки и т.д.).
Большое значение имеет тот факт, что натяжение
тканей на линии швов, а также мобилизация краев ран
и (или) формирование лоскутов могут значительно
снижать кровообращение тканей, образующих стенки
раны. Это повышает вероятность возникновения оча-
гов некроза и развития гнойных осложнении.
Результатом заживления раны в неблагоприятных
условиях является образование более широкого и час-
то более грубого рубца. Тем не менее, во многих случа-
ях использование определенного хирургического под-
хода позволяет и в этих условиях получать рубцы отно-
сительно высокою качества.
Крайне неблагоприятные условия закрытия ран.
Отличаются гем, что из-за значительного дефекта тка-
ней рана не может быть ушита наглухо с созданием усло-
вий для ее первичного заживления. Вторичное заживле-
ние ведет либо к образованию «рубых обширных руб-
цов, либо к формированию незаживающей раны. В та-
ких случаях хирург поставлен перед необходимостью
пересадки тканей из удаленных анатомических облас-
тей. Данная ситуация практически всегда предполагает
несоответствие некоторых участков раны линиям Лан-
гера. сниженный уровень кровообращения тканей, об-
разующих края лоскута, а часто — дно и стенки дефекта.
В результате этого могут сформироваться как обширные
нормогрофические, так и гипертрофические рубцы.
Следует подчеркнуть, что в некоторых анатомичес-
ких зонах (например, на передне-внутренней поверх-
ности голени над поверхностью большеберцовой кос-
ти, над ахилловым сухожилием, в области спинки
и крыльев носа, ушной раковины, ладонном поверхно-
сти кисти и др.) наличие даже минимального по разме-
рам дефекта кожи может стать основанием для прове-
дения сложных пластических операции.
4.3 АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ
РЕШЕНИЙ ПРИ КОРРЕКЦИИ
РУБЦОВ
На данном этапе развития медицины ее методы
не способны устранить рубец, или радикально по-
влиять на общие механизмы формирования рубцо-
вой ткани человека. Вот почему в распоряжении хи-
рурга имеется возможность исключительно местно-
го (!) воздействия на отдельные характеристики
рубца, притом часто с весьма ограниченной эффек-
тивностью. Увы, очевидно, что в абсолютном боль-
шинстве случаев важнейшие характеристики рубца
(локализация, длина, форма) остаются неизменны-
ми. И поэтому часто коррекция рубцов - вовсе не хи-
рургия побед и свершений, а очень сложная работа,
которая не приносит большого удовлетворения ни
хирургу, ни пациенту.
Решение врача о коррекции тех или иных характе-
ристик рубцов должно приниматься с четким понима-
нием тою, что можно в них изменить и при каком под-
ходе. Профессионально обоснованный прогноз позво-
ляет хирургу предложить пациенту реалистичные пер-
спективы коррекции определенных характеристик
рубца и получить (либо не получить) согласие больно-
го на операцию.
Алгоритм принятия хирургом решения о хирурги-
ческой коррекции рубиа включает 3 основных этапа:
а) клинический анализ ситуации, б) прогнозирование
возможных результатов коррекции рубца и в) принятие
решения (рис. 4.2).
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СИТУАЦИИ
Объективный анализ ситуации (1-й этап) позволяет
дать ответы на следующие основные вопросы;
1. Каковы основные характеристики и клинико-мор-
фоло! ический тип рубца?
2. Каковы особенности окружающих рубец тканей (по-
движность, растяжимость, состояние микро- и мак-
рорельефа, особенности натяжения кожи при дви-
жениях) и какие условии дли заживлении раны (иде-
альные, бла!оприятные, неблагоприятные или
краппе неблагоприятные) могут быть созданы после
коррекции рубца? Соответственно как все это по-
влияет на характеристики повою рубца?
68
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
Клинический
анализ
ситуации
Клинико-
морфологические
характеристики
рубца
Оценка вероятной
эффективности
лечения (прогноз)
Информированное
согласие пациента
операцию
Предварительная
оценка
психологического
статуса пациента
Характеристики
окружающих рубец
тканей
Окончательная
оценка
психологического
статуса пациента
Положительный
~ DOTH ОЗ
Сомнительный
прогноз
Отрицательный
прогноз М
Отказ от операции
Положительное
решение об
операции
Рис 4 2. Алгоритм принятая решения о коррекции рубцов.
69
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
3. Каков психологический статус пациента (предва-
рительная оценка) н реалистичность его ожида-
нии с учетом понимания пациентом того важного
факта, что важнейшие характеристики рубца (ло-
кализация, длина и форма), как правило, коррек-
ции не подлежат, а возможности улучшения этих
характеристик жестко регламентированы индиви-
дуально выраженными местными и общими усло-
виями?
Клинический анализ характеристик рубца и ок-
ружающих его тканей. Оценка клинико-морфологи-
ческого типа и характеристик рубцов подробно опи-
сана в главе 2 и обычно не вызывает затруднений.
Учитывая, что в большинстве случаев при коррекции
рубнов края раны смещают навстречу друг другу,
большое значение при уменьшении ширины рубца
или сю Z-пластике имеют предварительная оценка
подвижности краев раны и степени возникающего
при этом натяжения. Это достигается путем смеще-
ния руками хирурга краев кожи паве гречу друг другу
(рис. 4.3).
Еще одним приемом, который дает хирургу пред-
ел а пленне о возможностях смещения окружающих ру-
бец тканей, является приподнимание рубца над по-
верхностью кожи (рис. 4.4).
При хорошей подвижности окружающих рубец тка-
ней закры юс будущей раны будет осуществляться в бо-
лее благоприятных условиях, а при малой подвижнос-
ти — в неблагоприятных или крайне неблагоприятных.
Это важнейшее обстоятельство определяет прогноз ре-
зультатов лечения, то есть перспективы, которые хи-
pypi может предложить нацией гд.
Предварительная оценка психологического ста^
Туса больного.
В ходе первого этапа консультации важно обра-
тить внимание на те микросимптомы, которые мо-
гут косвенно указывать на наличие у пациента дис-
морфофобии или близкого к ней состояния. К ним,
в частности, могут относиться:
• чрезмерная оценка пациентом значения конкрет-
ного рубца (или его частных характеристик) с уче-
том объективного состояния данной анатомичес-
кой зоны;
• акцентуация внимания пациента на имеющем от-
носительно благоприятные эстетические характе-
ристики рубце с полным игнорированием других,
более очевидных и ярких эстетических дефектов
внешности;
• негативные оценки результатов работы хирургов,
имевших отношение к предшествующему лече-
нию пациента;
• нереалистичность ожиданий, и, в частности, не-
приятие пациентом очевидных фактов (напри-
мер, того, что рубец «удалить» нельзя) и недове-
рие к тому, что говорит врач.
Рис. 4.3.
Оценка подвижности тканей, окружающих рубец теменной области (а),
путем встречного смещения участков кожи (б).
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
Рис. 4.4.
Определение возможных границ подвижности тканей, окружающих гипертрофический рубец
дельтовидной области плеча (а, б).
Таблица 4.2.
Прогноз хирургической коррекции рубцов в зависимости от местных условий.
Прогноз хирургической коррекции рубцов
Положи гель ный
Сомнительный
Отрицательный
Ха рак теристики
рубцов и
окружающих
тканей
рхоны. расположенные
в зонах с подвижной,
расслабленной кожей,
не испытывающей
значительных нагрузок
при движениях
1. Нормо- и атрофические
рубцы, расположенные
в зонах с менее
подвижной и более
толстой кожей,
испытывающей
умеренную нагрузку
при движениях
I. Нормо- и атрофические
рубцы, расположенные
в зонах с мало
подвижной и толстой
кожей, испытывающей
значительные нагрузки
при движениях
2. Рубпы со слабой или
умеренной степенью
гипертрофии при
направлении,
поперечном по
отношению к линиям
Лангера и хорошо
подвижных
окружающих тканях.
Относительно
небольшая ширина
рубца
2.Рубны со значительной
«г
степенью гипертрофии,
при направлениях, косо
пересекающих линии
Лангера, и
расположенные в зонах
с менее подвижными
тканями. Умеренная
ширина рубпа
2 Максимально
ги I iep грофированные
руби ы, рас г юложе иные
в зонах с мало
подвижными тканями,
при оси рубиа. близкой
к направлению линий
Лангера. Значительная
ширина рубиа
71
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
Рис. 4.5.
Множественные послеоперационные рубцы
в гипогастральной зоне живота при
значительной релаксации окружающих
тканей. Положительный прогноз для
коррекции.
Рис. 4 6
Гипертрофический послеоперационный
рубец ладонной поверхности кисти.
Положительный прогноз для коррекции
(объяснение в тексте).
Принимая решение об операции при наличии этих
симптомов хирург должен быть особенно осторожным
из-за более высокою риска получить неудовлетворен-
ного пациента.
ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Вторым этапом анализа является включение паци-
ента в одну из трех основных групп, в рамках которых
прогноз коррекции рубцов принципиально различен
(табл. 4.2).
грулда 1 Прогноз подожитедшцнй: xapaxie-
р истики рубцовмогут быть УЛУЧШЕНЫ с ВЬКОЛОЙ
вероятностью. Наиболее часто речь идет об
уменьшении ширины норме- или атрофических
рубиов, которые расположены в анатомических
зонах с подвижной и (или) не испытывающей зна-
чительного натяжения кожей (гипогастральная об-
ласть и боковые отделы живота, некоторые зоны
липа, молочных желез и конечностей) при распо-
ложении оси рубца в благоприятном направлении
(рис. 4.5).
В этих случаях после иссечения рубиа края раны
могут быть сведены без значительного натяжения. Эти
Рис. 4.7.
Нормотрофический рубец передне-
внутренней поверхности голени
Сомнительный прогноз для коррекции из-за
малой подвижности окружающих рубец
тканей и значительной ширины части рубца
72
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
Рис. 4.8.
Обширный гипертрофический рубец лица.
Сомнительный прогноз для коррекции из-за гипертрофии
даже благоприятно расположенных участков рубца (а),
а также выраженного натяжения тканей при открывании рта (б).
условия закрытия раны являются идеальными или бла-
гоприятными, что делает вероятность получения рубпа
меньшей ширины практически стопроцентной.
Уровень профессиональных гарантий высок и при
коррекции умеренно гипертрофированных рубцов, ог-
раничивающих движения и расположенных в зонах
с хорошо подвижными тканями, когда ось рубца рас-
положена поперечно по отношению к линиям Лангера.
Все это указывает на то, что гипертрофия рубпа про-
изошла в основном под влиянием местных факторов,
когда операция Z-пластики рубца даст хороший эф-
фект (рис. 4.6).
Группа 2. Прогноз сомнительный: вероятность
достижения положительного эффекта операции
коррекции ру&цов значительно снижена из^за__не^
благоприятных условий закрытия раны. Основными
критериями, определяющими включение конкретного
рубна в эту группу, являются более значительная его
ширина и толщина окружающей рубеп кожи, ее мень-
шая подвижность и большее натяжение при движени-
ях. Так. чем шире нормотрофический рубец, тем выше
натяжение окружающих iканси после его иссечения
и наложения швов. Более толстая кожа менее растяжи-
ма и более прочна по отношению к рубцу и легче его
растягиваем при движениях. Все это снижает шансы на
получение положительною эффекта операции (рис.
4.7). Вот почему операции коррекции нормотрофичес-
ких рубцов, выполняемые во второй i руине пациентов,
требую! использования более сложных методик и бо-
лее продолжительного лечения при менее впечатляю-
щих результатах.
Всегда ограничена эффективность коррекции
длинных, значительно гипертрофированных рубцов,
образование которых связано не столько с их опреде-
ленным расположением, сколько с гиперэргической
реакцией организма на травму (рис. 4.8). Также проб-
лематично получи 1 ь положительный результат коррек-
ции гипертрофическою рубпа при его значительной
ширине при толстой окружающей коже (рис. 4.9.).
В подобных условиях решение о коррекции рубца
должно приниматься с большой осторожностью,
только у реалистично мыслящих пациентов при тща-
тельном изложении основных вариантов прогноза
в договоре на оказание услуг.
Группа 3. Прогноз отрицательный: улучшение ха-
рактеристик-Рубште мало- иди бесперспективно
из^за крайнемеблащприятных условий закрытия paz
ны при коррекции рубцов. 11рн значительной ширине
нормо- и атрофических рубпов их одноэтапная коррек-
ция может оказаться недостаточной даже при хорошей
73
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
подвижности окружающих рубец тканей. Если же эта
подвижность минимальна, а окружающая рубец кожа
имеет большую толщину и испытывает значительные
нагрузки при движениях, вероятность достижения хо-
рошею эффекта операции весьма мала (рис. 4.10).
По этим причинам не перспективны попытки
уменьшить ширину нормотрофического рубца в око-
лолопаточной зоне из-за двух ее анатомических осо-
бенностей: очень толстой коже (до 5-7 мм) и ее значи-
тельного растяжения при движениях рук и туловища
(см. пример и рис. 5.14 на стр. 86).
Низка вероятность успеха и при коррекции гирпер-
трофичсских рубцов, образовавшихся, казалось бы, в
благоприятных условиях: с осью, соответствующей ли-
ниям Лангера, в зонах с подвижными тканями, не ис-
пытывающих натяжения при движениях. То есть тех
рубцов, причиной образования которых явно являются
не местные условия, а гиперэргичсская реакция тканей
пациен та на травму (рис. 4.11).
Весьма характерным признаком, определяющим от-
рицательный прогноз лечения, является наличие у па-
циента множественных i ипертрофических рубцов, не-
зависимо от их расположения и направления (рис. 4.12).
Нет оснований рассчитывать па положительный
результат и при наличии фигурных гипертрофических
Рубцов, распространяющихся в пределах соседних об-
ластей, имеющих различные характеристики тканей
(рис. 4.13).
Отметим, что при наличии длинных рубцов их от-
дельные участки могут иметь разные характеристики,
а. следовательно, и различный прогноз для коррекции.
Та часть рубца, которая испытывает большее попереч-
ное натяжение, будет, в конечном счете, шире, чем ос-
тальные участки (рис. 4.14. 4.15).
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ
Заключительным этапом является принятие реше-
ния о коррекции рубца пли об отказе от операции. По-
ложительное решение принимается хирургом после
получения информированного согласия пациента с
учетом его психологического статуса и реалистичности
ожидании. Важную роль в этом процессе играет де-
тальное информирование пациента о характере буду-
щих рубцов с демонстрацией аналогичных наблюде-
нии на экране компьютера.
Рис. 4.9.
Гипертрофический рубец дель товидной
зоны плеча. Сомнительный прогноз для
коррекции из-за значительной ширины
рубца, а также выраженного натяжения
тканей при движениях конечности.
Рис. 4. 10.
Обширный нормотрофический рубец
волосистой части головы в сочетании с
дефектом правой теменной кости.
Отрицательный прогноз для коррекции
из-за значительной ширины рубца.
74
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
Рис. 4.11.
Гипертрофические рубцы нижнего отдела
живота, сформировавшиеся после операции
пластики передней брюшной стенки.
Отрицательный прогноз для коррекции
(объяснение в тексте).
Рис. 4.12.
Множественные гипертрофические рубцы / пациентки, возникшие после политравмы с повреждениями
бедра (а), грудной клетки (б), органов брюшной полости (в), предплечья (г) и ягодичной области (д).
75
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
Рис 4.13.
Фигурный гипертрофический рубец плеча,
сформировавшийся после лазерной
обработки татуировки.
Отрицательный прогноз для коррекции
(объяснение в тексте).
Рис. 4.14.
Послеоперационные рубцы передней
брюшной стенки, имеющие на своих
различных участках разные
характеристики и прогноз для коррекции.
В информации для пациента, предлагаемой ему
в письменной форме, важно подчеркнуть следую-
щие положения:
1. Образование рубцов - это неотъемлемое след-
ствие любой хирургической операции или откры-
той травмы.
2. Образовавшийся на теле человека рубец остается
на всю оставшуюся жизнь.
3. В абсолютном большинстве случаев основные ха-
рактеристики рубца (расположение, длина, фор-
ма) остаются неизменными.
4. Качество будущих рубцов не может быть пред-
сказано с абсолютной точностью, так как оно за-
висит не только, а часто не столько от искусства
хирурга, сколько от характеристик тканей в зоне
расположения рубца, а также от индивидуальных
особенностей реакции организма пациента на
травму.
5. Результаты операции можно оценивать не рань-
ше чем через 6 месяцев (ближайший) и 12
месяцев (отдаленный).
6. Характеристики рубцов можно улучшить не во
всех случаях, и только в определенной степени.
При сомнительном прогнозе в результате опера-
ции характеристики рубца могут существенно не
улучшиться. Возможны и более пессимистические
прогнозы.
7. При коррекции очень «старого» рубца (существу-
ющего 3-5 и более лет) нельзя полностью исклю-
чить ухудшение характеристик нового рубца
(в сравнении с первоначальным) из-за измене-
ния общей реактивности организма пациента.
8. При наличии относительно длинного рубца его
различные участки с большой вероятностью бу-
дут иметь отличающиеся характеристики.
В связи с тем. что оценка одних и тех же характе-
ристик рубнов различными пациентами неоднознач-
на, хирургу в своей практической работе целесооб-
разно рассматривать возможность коррекции, преж-
де всего, тех характеристик конкретного рубца, кото-
рые являются наиболее важными с точки зрения на-
циста и могут быть реально улучшены с точки зре-
ния хирурга. Под этим утлом зрения и изложен следу-
ющий раздел книги.
76
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК РУБЦОВ И АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ОБ ИХ КОРРЕКЦИИ
Рис. 4.15.
Гипертрофический р\ беи - югастральной
зоны живота, расширь _, йся в каудальном
направлении. Про - дз д ~ - коррекции рубца
ухудшается в его • a -ой зоне.
4.4. ЧТО ПРЕДЛОЖИТЬ
ПАЦИЕНТУ ПРИ ОТКАЗЕ
ОТ ОПЕРАЦИИ ?
В тех случаях, когда хирург по тем или иным при-
чинам нс может предложить пациенту операцию
улучшения качества рубца, выходом из положения
иногда может быть нанесение на рубец камуфлирую-
щей татуировки. Такое решение подходит, безуслов-
но, нс для каждой анатомической зоны и нс для всех
пациентов, но принимается ими чаще, чем мы (хи-
рурги) предполагаем. И в некоторых ситуациях каму-
фляж рубца дает великолепный результат, так как па
смену анатомическому дефекту приходит украшение
(рис. 4,16. а также 5.14 на стр, 86).
Рис. 4.16.
Камуфлиру юдие татуировки при рубцах молочной железы (а, б)
и голени (в).
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
/. Белоусов А.Е., Куприн П.Е. Заживление раны и оптимальный рубец. В кн.: «Пластическая реконструктивная и
эстетическая хирург ия».//СПб.: I иппократ. 199s. — с. 106-122.
2. Parsons R. IV. - Scar prognosis.// Clin. Plast. Surg. - 1974, V. 4, N I, P. 181-189.
77
Глава 5
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ
И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Дня того чтобы сделать нормотрофический или ат- 5.1. УМЕНЬШЕНИЕ ШИРИНЫ
рофический рубин менее заметными в распоряжении РУБЦА
хирурга имеются следующие пути (рис. 5.1):
1. уменьшение ширины рубца;
Чем большую ширину имеет рубеп, тем он более заме-
2. коррекция нарушении рельефа тканей в области теп. Вот почему в большинстве случаев хирургическая
рубца;
3. удаление инородных частиц из ткани рубиа;
4. «перемещение* рубца в скрытую зону.
операция направлена на коррекцию именно этою показа-
теля и выполняется в рахшчных вариантах. Выбор метода
коррекции записи! нс только от ширины конкретного
Уменьшение
ширины рубца
Коррекция нарушений
рельефа тканей в области
рубца
Удаление
инородных частиц
Рис. 5.1.
Основные направления
коррекции
нормотрофических и
атрофических рубцов.
из ткани рубца

"Перемещение" рубца
в скрытую зону
78
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
КОРРЕКЦИЯ ШИРИНЫ РУБЦОВ
В ИДЕАЛЬНЫХ И
БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
I
Простое иссечен.'
рубца с наложение
швов
Одноэтапное
Многоэтапное
Рис. 5.2.
Варианты коррекции ширины рубцов в
идеальных и благоприятных условиях.
этапное или многоэтапное) (рис. 5.2), соединив края раны
одним из следующих относительно простых способов:
1. Полосками пластыря.
2. Удаляемым непрерывным интра- или эпидермаль-
ным швом.
3. Неудаляемыми рассасывающимися субдсрмаль-
пыми швами с дополнительным наложением эпи-
дермального удаляемого шва (или без него).
4. Многослойными швами (при значительной глуби-
не раны).
Техника операции простого иссечения рубца
(РИ£, 53 а, в). После иссечения рубца, мобилизации
краев раны (при необходимости) и остановки кровоте-
чения чаще всего применяют двухрядный (при более
глубокой ране — трехрядный) шов. Помимо первого
ряда швов, сопоставляющих более глубокие слои раны
(рис. 5.3 в — В), почти всегда целесообразно наложить
ряд обратных узловых рассасывающихся швов на глу-
бокий слой дермы (викрил, или софил 4/0-5/0). Эти
рубца, по и от всего комплекса условий, определяющих
особенности заживления послеоперационной раны. И ес-
ли в идеальных или благоприятных условиях цель коррек-
ции может быть тегко достигнута за счет выполнения от-
носительно простои операции, то с ухудшением местных
условий xiipypi вынужден применять более сложные ме-
тоды коррекции и с менее впечатляющими результатами.
ИДЕАЛЬНЫЕ ИЛИ БЛАГОПРИЯТНЫЕ
УСЛОВИЯ ЗАКРЫТИЯ РАНЫ ПОСЛЕ
ИССЕЧЕНИЯ РУБЦА
(ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ)
Характеристика условии:
1. Ширина рубца - относительно небольшая.
2. Края раны подвижны и легко сближаются.
3. Окружающая рубец кожа - тонкая и расслаб-
ленная.
4. Натяжение тканей на линии швов минималь-
ное, в том числе при движениях.
Наиболее часто идеальные (благоприятные) усло-
вия создаются при коррекции рубнов, расположенных
в зонах с относительно тонкой расслабленной кожей,
либо когда края раны могут быть легко мобилизованы
и смещены навстречу друг другу.
В этих случаях для получения более юн кого рубпа хи-
рургу лостаточ но выполнить его простое иссечение (одно-
Рис. 5.3.
Схема этапов операции простого иссечения
рубца (а, б, в) (объяснение в тексте).
79
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
швы способны удерживать края раны в сближенном
положении до 3-4 недель (рис. 5.3 в — А,Ь). В заключе-
ние для точного сопоставления краев эпидермального
слоя кожи накладывают любой удаляемый поверхност-
ный шов тонким нерассасываюшимся шовным мате-
риалом (рис. 5.3 в — А). При интрадерм ал ьн ом непре-
рывном шве. его удаляют через 7-10 дней и позже,
при обвивном — через 5-6 суток, а иногда — и раньше.
ПРИМЕР. Больная В., 25 лет, обратилась
в Центр по поводу широкого атрофического руб-
ца, образовавшегося после операции по поводу
аппендицита (рис. 5.4 а). После выполнения опе-
рации простого иссечения рубца с наложением
трехрядных швов был получен хороший эстетиче-
ский результат: ширина рубца уменьшилась с 10
до 2 мм, значительно улучшился рельеф окружа-
ющей рубец кожи (рис. 5.4 б) Местная анестезия.
Продолжительность операции - 30 мин
ПРИМЕР. Пациентка К., 20 лет, обратилась
в Центр по поводу обширных послеожоговых руб-
цов правой верхней конечности, полученных
в детстве. Основная часть рубцов имела нормо-
трофический характер, что сочеталось с гипертро-
фией участков, испытывающих большее натяже-
ние при движениях руки (рис. 5.5 а) В связи с вы-
сокой подвижностью и хорошей растяжимостью
окружающей рубец кожи было принято решение
об этапной коррекции.
В ходе первой операции рубцы иссекали в том
объеме, который позволял наложить кожные швы
с умеренным натяжением. На уровне локтевого су- I
става была выполнена пластика тканей встречны-
ми треугольными лоскутами. Стенки раны были
фиксированы на двух этажах: глубоким субдер-
мальным (дермадермальным) узловым швом вик-
рилом 3/0 и кожным простым узловым швом лав-
саном 3/0. В результате операции ширина рубца
уменьшилась в 2-3 раза (рис. 5 5 б), что через 1,5
года позволило провести повторную коррекцию
(по той же схеме) и тоже со значительным эффек-
том (рис.5 5 в). В ходе 2-го этапа операции на не-
скольких участках раны была выполнена пластика
встречными треугольными лоскутами с целью
уменьшения продольной нагрузки на будущий ру-
бец. Обе операции выполнялись под наркозом. Их
продолжительность составила 2 и 1,5 часа Плани-
руется третий, окончательный этап коррекции.
Рис. 5.4.
Внешний вид рубца правой подвздошной
области до (а)
и через 7 месяцев после его иссечения
с наложением трехрядного шва (б).
Отметим, что с увеличением ширины иссекаемо-
го рубца условия закрытия раны ухудшаются, что
формально не позволяет их расценивать, как благо-
приятные. Однако это справедливо лишь в гом слу-
чае, когда речь идет об одноэтапной коррекции.
При тонкой растяжимой коже, рыхлом подкож-
но-жировом слое тканей и соответственно высокой
подвижности кожных покровов иссечение рубца
может быть выполнено поэтапно. При этом в ходе
каждой операции могул бы ть созданы относительно
благоприятные условия заживления раны.
Рис. 5.5. Этапы коррекции (а,б,в)
обширного рубца правой верхней
конечности (объяснение в тексте).
80
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5.6.
Схема образования углубления после
простого иссеченI -я рубца и шва раны при
рубцовых изменена 'ях краев кожи
(объяснение в тексте).
Рис. 5.7.
Схема устранения вворачивания краев
кожной раны внутрь при рубцовых
изменениях тканей вблизи рубца:
а - до операции;
б ~ уровни продольных насечек на краях
кожной раны,
в ~ расправление краев раны после
нанесения насечек;
г ~ сопоставление краев кожной раны
после наложения швов (Ш ~ вертикальный
матрацный шов).
Одной из проблем коррекции р\биов в благоприят-
ных условиях может быть уменьшение голщины кожи
по краям рапы из-за фиброзных изменении тканей.
По этой причине после иссечения такого руб на на ли-
пин наложенных швов .может образоваться углубление
даже при точном сопоставлении краев кожи (рис. 5.6 а,
б, в). Дополнительное иссечение к? ев раны ухудшает
условия ее закрыгия и неприемлемо в зонах, к которым
предъявляются повышенные эстетические требования
(лицо, открытые участки тела).
Выходом из положения можез быть продольное
рассечение рубцово измененных участков тканей па-
раллельно краям раны. Это позволяет их расправить
и фиксировать в правильном положении вертикальны-
ми магранпыми кожными швами, которые могут быть
сняты уже па 2-3 сутки при условии надежной фикса-
ции краев кожи на уровне дермы (рис. 5.7 а-г).
ПРИМЕР. Больная К., 20 лет, оперирована по
поводу атрофического линейного послеопераци-
онного рубца спинки носа (рис. 5 8 а). После ис-
сечения рубца края раны были мобилизованы
с нанесением продольных насечек на их глубо-
кой поверхности (рис. 5.8 б) и последующим за-
81
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис 5.8.
Результаты коррекции атрофического рубца спинки носа, выполненной в благоприятных условиях:
а “ вид рубца до операции;
б ~ после мобилизации и обработки краев раны;
в - после наложения швов;
г - вид рубца через 6 месяцев после операции (объяснение в тексте).
крытием раны на трех уровнях: 1-й (глубокий)
ряд - узловые нерассасывающиеся швы на Руб-
цове измененную жировую клетчатку (этилон
6/0), 2-й ряд - обратные узловые рассасываю
щиеся швы (викрил 5/0), 3-й ряд - вертикаль-
ные кожные матрацные швы (этилон 6/0) (рис
5.8 в). Кожные швы были сняты на 3-е сутки,
а края кожной раны дополнительно фиксирова-
ны полосками пластыря. После заживления раны
сформировался тонкий нормотрофический ру-
бец (рис. 5.8 г). В ходе данной операции одно-
временно выполнялась коррекция дефекта пра-
вой ушной раковины. Наркоз. Продолжитель-
ность коррекции рубца - 45 минут.
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ
ЗАКРЫТИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ
РУБЦА (СОМНИТЕЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ):
Характеристика условий:
1. Ширина рубца - средняя или значительная.
2. Края раны умеренно подвижны, и для их сбли-
жения необходима широкая мобилизация
(пластика местными тканями).
3. Окружающая рубец кожа - средней толщины
(толстая).
4. Натяжение тканей на линии швов значитель-
ное, усиливается при движениях.
82
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
КОРРЕКЦИЯ ШИРИНЫ РУБЦОВ
В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ
УСЛОВИЯХ

Многоэтапное лечение
Закрытие раны с созданием
дупликатуры рубца
Дополнительная
разгрузка
поверхностных слоев
раны с созданием
валика
Рис. 5 9.
Варианты коррекции ширины
рубцов в неблагоприятных
условиях.
В неблагоприятных условиях для прочной фик-
сации краев раны наложения простого 2-3-х рядно-
го шва часто недостаточно. Повысить надежность
соединения тканей позволяет создание их дуплика-
туры. когда часть иссекаемого рубца сохраняют
и используют для дополнительного укрепления ли-
нии швов. Наиболее радикальный вариант этой
операции предусматривает избыточное перемеще-
ние краев раны навстречу друг другу, что приводит
к образованию продольного валика (избытка тка-
ней) на линии швов. В некоторых случаях выбор
может быть сделан в пользу лвух-(трсх) этапной
коррекции (рис. 5.9).
Техника опердц ии создания дупл и к а тур ь i рубца,
Поверхности} ю часть рубца деэпидермизируют,
после чего по одному из ею краев рассекают кожу
полностью (рис. 5.10 а, б). Свободный край слиш-
ком широкого рубца может быть резецирован. Пос-
ле достаточной мобилизации краев раны наклады-
вают первый уровень швов между свободным краем
Рис. 5. 10.
Схема создания дупликатуры рубца:
а - до операции;
б ~ после формирования рубцового
лоскута;
в ~ фиксация рубцового лоскута;
г- в конце операции.
83
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
деэпидермизированного рубца и соответствующими
точками противоположной стороны раны, добива-
ясь значительною сближения ее стенок (рис. 5.10 в).
При этом предпочтительно использован, нерасса-
сываюшийся шовный материал, который берет на
себя основную нагрузку на максимально длитель-
ный срок, уменьшая натяжение более поверхност-
ных швов.
Па втором дермадермальном уровне фиксации сво-
бодный край раны соединяют обратными узловыми
рассасывающимися швами с несвободным краем р\б-
ца, в котором для более точного сопоставления краев
кожи может быть сформировано дополнительное уг-
лубление (рис. 5.10 в). Последним рядом швов (удаляе-
мые, нерассасывающиеся) точно сопоставляют эпи-
дермальный слой кожи (рис. 5.10 г).
Отметим, что число уровней соединения тканей
может бы 1ь различным, в том числе и на разных участ-
ках раны в зависимости от ее Tonoi рафии и степени на-
тяжения на линиях швов. Но лаже при использовании
такою, более надежного, способа соединения краев
раны натяжение тканей может привести к расширению
тех участков рубца, где оно более значительно (рис.
5.11 а, б).
Рис. 5.11.
Результат коррекции ширины нормотрофического
рубца с созданием его дупликатуры
(объяснение в тексте).
ПРИМЕР. Пациентка В , 35 лет, обратилась
в Центр по поводу широких нормотрофических
рубцов, сформировавшихся вблизи подмышеч-
ных впадин после операции увеличения молоч-
ных желез (рис. 5.11 а). Выполнена коррекция ши-
рины рубцов с созданием их дупликатуры. В ре-
зультате операции ширина рубцов значительно
уменьшилась, однако в их средней части осталась
более значительной под влиянием натяжения тка-
ней (рис.5.11 б) Наркоз. Продолжительность кор
рекции одного рубца ~ 35 минут.
Дополнител ь ная раз груз к & ngg epxHosj ных
слоев^раны с созданием валика, В анатомических
зонах с относительно подвижными тканями (пере-
дняя брюшная стенка, область щеки и пр.) натяже-
ние на уровне создаваемой хирургом дупликатуры
может быть дополнительно уменьшено путем нало-
жения еще одною ряда более глубоких швов.
При этом на линии раны создается относительный
избыток тканей в виде валика, который постепенно
устраняется в послеоперационном периоде за счет
действия на данную зону растягивающих усилий ок-
Рис. 5.12.
Схема дополнительной разгрузки
поверхностных этажей раны с
образованием валика мягких тканей:
а дополнительная мобилизация краев
раны на глубоком уровне с целью
последующего сближения точек А’ и А";
б - после наложения швов
ружающих тканей.
84
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Техника операции. Края раны мобилизуют на
более глубоком уровне (но отношению к уровню
дупликатуры рубна), где накладывают глубокий ряд
узловых швов (нерассасываюшимся шовным мате-
риалом), смещающих стенки раны навстречу друг
другу (рис. 5.12 а — А’, А"). В результате этого на по-
• верхностных этажах раны создается относительный
избыток тканей, а последующее наложение швов
приводит к образованию избытка тканей в виде мяг -
котканного валика. Все это создает более благопри-
ятные условия соединения краев кожной раны (рис.
5.126).
При коррекции вертикальных срединных рубцов
передней брюшной щенки создание валика мягких
тканей облегчается путем наложения первого, глубо-
кою ряда швов на апоневроз прямых мыши живота
с созданием ею дупликатуры.
ная Z-пластика тканей с максимальной разгрузкой
линии кожных швов. Швы были наложены на 5
уровнях:
1-й ряд: Создание дупликатуры апоневроза ши-
риной 3 см (по 1,5 см в стороны от сред-
ней линии) на протяжении всего рубца
(лавсан 3/0),
2-й ряд. Соединение рубцово измененной клет-
чатки с одной стороны и поверхности
апоневроза с другой (лавсан 4/0);
3 -й ряд: Узловые швы на подкожную жировую
клетчатку (ПДС 3/0);
4-й ряд: Непрерывный интрадермальный неуда-
ляемый шов (ПДС 4/0);
5-й ряд: Удаляемый обвивном эпидермальный
шов (сурджипро 5/0).
ПРИМЕР. Больная С. 32 лет. Диагноз: после-
операционный, широкий, вертикальный, средин-
ный, нормотрофически/ нижней части пе-
редней брюшной стенки 10-летне? давности, пос-
леоперационные нор1 - е рубьы боко-
вых поверхностей тулов. _з (г с 5 13 а) При кор-
рекции гипогастрального с ’ - с цетъю профи-
лактики его гипертрофии » ь па выг л не на сеоий-
В результате этого по ходу раны образовался
валик мягких тканей, который, постепенно умень-
шаясь, сохранялся на протяжение 3-х месяцев
(рис. 5.13 б). Наркоз. Продолжительность опера-
ции - 2 часа Через 8 месяцев отмечалась незна-
чительная гипертрофия ориентированных в кра-
нио-каудальном направлении элементов созрева-
ющего рубца, которая исчезла к концу двухлетне-
го срока наблюдения (рис. 5 13 г).
Рис. 5.13.
Коррекция широкого нормотроф. веского рубца гипогастральной зоны живота с созданием валика мягких
тканей и дупликатуры рубца:
а - рубцы передней брюшной стенки до операции;
б ~ 1,5 месяца после операции, валик мягких тканей сохраняется;
в - 8 месяцев после операции, имеется гипертрофия вертикально ориентированных участков рубца;
г - исчезновение валика мягких тканей, хорошие характеристики нормотрофического гипогастрального
рубца через 2 года после операции (объяснение в тексте).
85
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ УСЛОВИЯ
ЗАКРЫТИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ
РУБЦА (ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ):
Характеристика условий:
1. Ширина рубца - средняя или значительная.
2. Края раны малоподвижны и не сближаются,
либо сводятся со значительным усилием, в том
числе после придания телу пациента вынуж-
денного положения.
3. Окружающая рубец кожа - толстая, малопод-
вижная.
4. Натяжение на линии швов весьма выраженное
и значительно усиливается при движениях.
Данные условия возникают, прежде всего, в ана-
томических зонах с толстой малорастяжимой ко-
жей, которая к тому же подвержена значительным
механическим воздействиям при движениях чело-
века (межлопаточная и лопаточные зоны спины,
дельтовидная область плеча). В пределах этих обла-
стей создание дупликатуры рубца возможно,
но малоэффективно из-за относительно высокого
риска прорезывания швов под влиянием натяжения
окружающих тканей. Но даже если рана заживает
без осложнений, движения пациента приводят к то-
му, что формирующийся рубен вновь расширяется
под влиянием тяги значительно более прочной ок-
ружающей кожи.
Рис. 5.14.
Неудачный результат коррекции ширины нормотрофического межлопаточного рубца в крайне
неблагоприятных условиях:
а - вид рубца до операции;
б - после фиксации медиального края рубца (стрелки) к остистым отросткам позвонков;
в - в конце операции;
г - вид рубца через 1,5 месяца после операции;
д - вид рубца через 3,5 месяцев после операции;
е - татуировка, камуфлирующая рубец (объяснение в тексте).
86
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
ПРИМЕР. Пациентка Б., 18 лет, обратилась
в Центр по поводу нормотрофического рубца
в межлопаточной зоне шириной 1,5 см (рис
5.14 а). В ходе операции была создана дуяликату-
ра рубца с наложением трех этажей неударяемых
нерассасывающихся швов и одного этажа .даляе-
мых швов. Последовательность этапов операции:
1 . Рубец деэпидермизирован, края ра-ы широко
мобилизованы, и медиальнь • ра' р бца под-
шит нитями 3/0 лавсан к связкам остистых от-
ростков позвонков (рис. 5.1- 6); !
2 Глубокая поверхность медиального края раны
подшита с натяжением к поверхности рубца уз-
ловыми нерассасываю . . швами (дерма-
лон 4/0);
3 Медиальный край раны подшит на уровне
дермы узловыми швами (нить 4/0 дерма-
лон) к дермальному слою латерального края
раны.
4 . Наложен удаляемый интрадермальный шов
дермалоном 4/0 (рис. 5 14 в).
Наркоз. Продолжительность операции - 1,5
часа. В послеоперационном периоде уже через 1,5
месяца под влиянием движений ширина рубца
значительно увеличилась (рис. 5.14 г), а еще через
два месяца его поперечные размеры вернулись
к первоначальным (рис. 5 14 д) С целью маски-
ровки косметического дефекта пациентка сделала
татуировку (рис 5.14 е).
Оценивая результат данной операции можно пред-
положить. что при фиксации надплечий пациентки
в положении «плечи — назад» (например, с помощью
гипсовой повязки) с разгрузкой зоны рубиа в течение
КОРРЕКЦИЯ ШИРИН Ь РУБЦОВ В
КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ
УСЛОВИЯХ
УЛУЧШЕНИЕ ВНЕШНИХ
ХАРАКТЕРИСТИК
РУБЦА
Отказ от
операции
Дермотензия с
применение
тканевых
экспандеров
Пересади лоскутов
>-а ш. * роком
основа-,4 и
Рис. 5.15.
Возможности коррекции ширины рубцов при крайне неблагоприятных условиях закрытия раны.
87
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
всего периода формирования зрелого и прочного рубна
(до 6 месяцев) ширина рубна, вероятно, была бы мень-
шей. О тако по понятным причинам такая продолжи-
тельная иммобилизация в вынужденном положении —
*
невозможна.
В подобных случаях у хирурга есть следующие вари-
анты действий:
1. отказ оч операции;
2. иссечение рубна с пересадкой в дефект полно-
слойного (растепленного) участка кожи;
3. метод дермотензии с созданием избытка кожи пу-
тем использования тканевых экспандеров;
4. перемещение кожно-жировых (кожно-фасциаль-
ных) лоску гов из окру жающих тканей на широкой
тканевой ножке;
5. пересадка в дефект островкового сложного лоску-
та с осевым типом питания:
6. пересадка свободною сложного лоскута с наложе-
нием микрососуд истых анастомозов между сосу-
дами трансплан гага и сосудами воспринимающе-
го ложа.
Целью некоторых из перечисленных решении уже
является нс столько уменьшение ширины рубца,
сколько улучшение его внешнего вила и (или) консис-
тенции с замещением основной части рубна хороню
кровоснабжаемыми тканями (рис. 5.15).
И с се ч е ни е рубца с пересадкой в дефект полное
СТЮЙного, кожного др£ку1& При наличии широкого
грубого рубца в зоне с малоподвижными кожными
покровами улучшение сто эстетических характерис-
тик может быть получено путем иссечения рубцовой
ткани с замещением образовавшегося дефекта пол-
нослойным кожным трансплантатом. Основным
преимуществом данного метода является возмож-
ность замещения дефекта кожи при отсутствии на-
тяжения на линии швов. В результате такой опера-
ции на месте рубца может образоваться покрытая
нормальной кожей поверхность, окруженная отно-
сительно тонким циркулярным рубцом. Однако эф-
фективность такого подхода может быть достаточно
высокой при наличии следующих условии:
• сравнительно небольших размерах дефекта;
• хорошем кровоснабжении тканей воспринимаю-
щего ложа;
• небольшой глубине дефекта тканей, сопоставимой
с толщиной полнослойного кожного лоскута.
Рис. 5.16.
Эффект «заплатки» после закрытия раны лба
полнослойным кожным трансплантатом.
Существенными недоелаiками данного метода яв-
ляются:
• снижение эстетического результата операции из-за
различий в цвете пересаженной кожи и окружаю-
щих тканей (эффект «заплатки») (рис. 5.16);
• возможность гипертрофии участков рубна, окружа-
ющего пересаженный участок кожи;
• образование контурною дефекта (углубления)
из-за несоответствия толщины кожного транс-
плантата глубине дефекта тканей воспринимаю-
щего ложа;
• формирование рубца в донорской зоне.
Перемещение кожно-жирового (кожно-фас-
циального} лоскута на широким основании. В не-
которых случаях данный метод позволяет нс только
уменьшит ь ширину рубца, но и сделать его менее за-
метным за счет изменения положения прилегающих »
к рубцу участков кожи. Особенно яркий эффект ла
операция дает в тех случаях, когда рубец деформиру-
ет границы тканей, имеющих различный цвет
и (или) другие характеристики (линию роста волос,
кайму губы, границу ареолы и др.)
88
КОРРЕКЦ/й НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И : --Сё
ПРИМЕР. Больная К., 36 лет, обратилась в
Центр по поводу относительно широкого фигур
ного нормотрофического рубца в области правой
брови, нарушающего ее очертания (рис. 5.17 а). В
ходе операции было выполнено перемещение
прилегающего к рубцу кожно-жирового лоскута,
что привело к уменьшению ширины рубца, с од-
ной стороны, и коррекции границ зоны роста во-
лос - с другой (рис. 5 17 б) Наркоз Продолжи-
тельность операции ~ 35 мин
ПРИМЕР. Больная К,, 23 лет. Диагноз при ос -
щении: рубцовая деформация краниального >
ареолы, возникшая после секторальной резекщ .•
тканей молочной железы и последующего нагное-
ния (рис. 5Л8 а). В результате операции с переме-
щением прилегающих к рубцу тканей выражен-
ность деформации значительно уменьшилась
(рис. 5.18 б), что позволило получить удовлетво-
рительный эстетический результат (рис. 5 18 в, г).
Наркоз. Продолжительность операции -1 час.

Рис. 5.17.
Результат перемещения кожно-жирового
лоскута с коррекцией ширины рубца и границ
зоны роста волос правой брови.
а - значительное нарушение контуров правой
брови нормотрофическим рубцом;
б ~ через 2,5 месяца после операции
(объяснение в тексте).
Рис. 5.18.
Результат коррекции рубца молочной
железы, сочетающегося со значительными
нарушениями рельефа кожи:
а ~ вид рубца до операции;
б~ в конце операции;
в, г ~ через 4,5 месяца после операции.
89
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5.19.
Коррекция широкого рубца наружной поверхности бедра путем использования тканевого экспандера:
а ~ вид рубца до операции;
б ~ разметка перед 1-й операцией;
в ~ сразу после имплантации тканевого экспандера;
г ~ после завершения наполнения экспандера;
д - момент удаления экспандера;
е ~ через 1 год после второй операции.
90
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Дермотензия ^применением тканевых экспанде-
ров. Свойство кожи удлиняться под влиянием посто-
янного натяжения может быть использовано в хирур-
гии рубцов и предполагает применение i каневых экс-
пандеров.
Техника операции. Первым этапом в прилегаю-
щую к рубцу зону имплантируют тканевой экспан-
дер. При наличии приемного порга его размешают
в стороне от раны. Хирургический гоступ должен
быть расположен таким образом, чтобы не поврежда-
лись основные пути кровоснабжения участка кожи,
подлежащего перемещению в ходе финального этана
лечения.
После заживления раны объем экспандера увели-
чиваю! путем введения через порт изотонического рас-
твора натрия хлорида. Инъекции проводят в несколько
приемов таким образом, чтобы растяжение покрываю-
щей экспандер кожи не вызывало в ней нарушений
кровообращения, а пациентов не беспокоил значи-
тельный болевой синдром.
После достаточного уъеличения обьема кожи вбли-
зи рубна экспандер извлекают (второй этап операции),
и удлинившуюся кожу перемешают на место удаленно-
го кожного рубца.
Отметим важную особенность этой операции:
объем экспандера должен обеспечивать такое удли-
нение покрывающей его кожи, чтобы после переме-
щения края раны могли быть сшиты без натяжения.
При этом важно учитывать то обстоятельство, что
после удаления экспандера покрывающий его учас-
ток кожи может значительно сократиться.
ПРИМЕР. Больная О., 19 лет, обратилась в Центр
по поводу последствий перенесен-ых в детстве не-
однократных операций на левом тазобедренном су-
ставе, втянутого, широкого нормотрофического
и атрофического послеоперационного рубца с об-
щими размерами 14 х 4 см, что создавало заметный
косметический дефект (рис. 5.19 а, б).
Первым этапом была выполнена имплантация
тканевого экспандера с одномоментным умень-
шением ширины нижнеи половины рубца, где по-
движность окружающей кожи была значительно
выше, а ширина рубца - меньше Наркоз. Про-
должительность операции - 2 часа
В послеоперационном периоде объем экс-
пандера был увеличен на 500 мл (в 5 приемов),
что позволило выполнить через 2 месяца второй
этап операции - удаление экспандера и использо-
вание полученного избытка кожи для иссечения
верхней части рубца (шириной до 4-х см) с нало-
жением четырехрядного шва: первый глубокий
ряд - узловые нерассасывающиеся швы, предна-
значенные для прочного удержания перемещен-
ного края раны в новом положении, последующие
ряды швов - как при операции простого иссече-
ния рубца. Наркоз. Продолжительность опера-
ции - 1 час 15 мин. В результате этого был получен
хороший эстетический результат (рис. 5 19 в-е).
Отмстим, что, несмотря на большие возможности
дермотензии, этот метод имеет ряд недостатков, кото-
рые ограничивают его применение. К ним, в частнос-
ти, относятся:
• многоэтапность лечения;
• возникновение на нервом лапе значительном де-
формации в зоне расположения экспандера;
• относительная сложность данной методики;
• возможность эффективного проведения дермотен-
зии прежде всего в анатомических зонах с опреде-
ленными характеристиками:
- тонкая или средней толщины кожа;
- отсутствие в зоне имплантации тканевого экс-
пандера поверхносгно расположенных круп-
ных сосудов и нервов;
- достаточная плотность тканей, являющихся ос-
нованием для экспандера.
Пересадка островковых сложных лоскутов с осе-
вым типом питания. Показания к этой операции воз-
никают в тех случаях, когда после иссечения рубца
края раны свести невозможно, а использование приле-
гающих к дефекту тканей невозможно (нецелесообраз-
но) по анатомическим либо эстетическим соображени-
ям. В этой ситуации пересадка островкового лоскута
с осевым типом питания позволяет ушить рану без на-
тяжения и решить таким образом две задачи: заменить
поверхность рубна на поверхность нормальной кожи
и малорастяжимую ткань рубпа на более растяжимую
ткань лосюта.
В зависимости от анатомического расположе-
ния, глубины и характера дефекта пересаживаемый
комплекс тканей может включать в себя участок ко-
жи (кожно-жировые, кожно-фасциальные, кож-
но-мышечные лоскуты). Однако это неприемлемо
91
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис 5.20.
Этапы замещения рубца области ахиллова сухожилия островковым мышечным лоскутом на
периферической сосудистой ножке:
а ~ вид рубца до операции;
б ~ предоперационная разметка границ мышечного лоскута;
в ~ выделенный островковый мышечный лоскут;
г - фиксация конечности аппаратом Илизарова в конце операции;
д - вид области ахиллова сухожилия через 7 месяцев после операции.
в тех случаях, когда толщина островкового лоскута
значительно превышает глубину раны. В этой ситу-
ации может быть пересажен фасциальный (фасци-
алыю-жировой или мышечный) лоскут, поверх-
ность которого закрывают полнослойным кожным
трансплантатом.
ПРИМЕР. Больной Д.» 12 лет, поступил в Центр
по поводу обширного преимущественно нормо-
трофического рубца (с элементами гипертрофии)
в области правого ахиллова сухожилия, ограни-
чивающего пользование обувью и функцию ходь-
бы из-за образования трещин и потертостей на
поверхности рубца (рис 5.20 а). В ходе операции
было выполнено иссечение рубца с замещением
дефекта тканей островковым мышечным лоскутом
на периферической сосудистой ножке (фрагмент
мышцы длинного разгибателя большого пальца
стопы, выделенный на передних большеберцовых
сосудах) (рис. 5.20 б, в). Комплекс тканей на пе-
риферической сосудистой ножке был проведен
под кожей в зону дефекта и фиксирован швами.
Его поверхность была закрыта полнослойным
92
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5.21.
Этапы коррекции обширных послеожоговых рубцов лица путем свободной пересадки дельтовидного
кожно-жирового лоскута:
а - лицо пациентки до операции;
б ~ выделенный дельтовидный кожно-фасциальный лоскут;
в ~ вид лоскута через сутки после операции, проводится гирудотерапия;
г - лицо пациентки через 7 месяцев после операции,
д - обширные фигурные нормотрофические рубцы, сформировавшиеся в донорской зоне.
кожным лоскутом, взятым из надлобковой облас-
ти. С целью предупреждения сдавления переса-
женных тканей конечность была временно фикси-
рована аппаратом Илизарова (рис. 5.20 г) Нар-
коз. Продолжительность операции - 3,5 часа.
После приживления лоскута был получен хоро-
ший ранний результат (рис. 5.20 д).
В послеоперационном периоде в донорской
зоне сформировался гипертрофический рубец.
Через год после операции при значительном уве-
личении нагрузки на конечность (занятия спор-
том) появились признаки гипертрофии части руб-
ца в области ахиллова сухожилия, потребовавшие
дополнительного консервативного лечения
(инъекции кеналога-40) и уменьшения нагрузок
Таким образом, выполнение данной операции
хоть и привело к значительному улучшению ис-
ходной картины, но все же не позволило восста-
новить функцию конечности в максимальном
объеме Кроме того, сформировался еще один ги-
пертрофический рубец, хотя и в относительно
скрытой зоне.
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Недостатками операций данного типа является их
техническая сложность, а также возможность образо-
вания зная тельного косметического дефекта в донор-
ской зоне.
лоскутов.* осег
вым типомпитания, В тех случаях, когда обширный
Рубек расположен на откры тых участках тела (особен-
но у женщин), применение островковых лоскутов мо-
жет быть менее предпочтительным в сравнении со сво-
бодной пересадкой кровоснабжасмою комплекса тка-
ней, взятою из удаленной анатомической зоны. В этом
случае сосуды трансплантата сшивают с сосудами вос-
принимающею ложа с использованием микрохирурги-
ческой техники.
ПРИМЕР. Больная П., 18 лет, обратилась
в Центр по поводу обширных послеожоговых
рубцов подбородка и левой щеки, выворота
нижней губы с опущением левого угла рта (рис
5.21 а). Ожог был получен в возрасте одного года.
С целью улучшения косметических характеристик
лица было выполнено иссечение рубцов с их заме-
щением дельтовидным свободным кожно-фасци-
альным лоскутом, взятым с правого плеча (рис.
5.21.6). Сосуды лоскута были анастомозированы
с лицевой артерией и сопутствующими венами
(рис. 5.21 в). Наркоз. Продолжительность опера-
ции ~ 6 часов. Лоскут прижил полностью. При ос-
мотре через 7 месяцев отмечается улучшение эсте-
тических характеристик лица при некотором из-
бытке объема лоскута (рис. 5.21 г). Дополнительно
выполнена липосакция избыточной части лоскута.
В донорской зоне сформировались обширные фи-
гурные нормотрофические рубцы (рис. 5.21 д).
Оценивая данное наблюдение, следует признать,
что в результат выполненной операции внешность па-
циентки изменилась в лучшую сторону, однако важные
элементы исходной деформации (опушение и выворот
нижней губы, обусловленные необратимыми измене-
ниями круговой мышпы рта), к сожалению, сохрани-
лись. При этом пациентка перенесла тяжелую опера-
цию и приобрела дополнительный косметический де-
фект в донорской зоне, а ее лечение еще не закончено.
Все это указывает на то, что хирург должен быть макси-
мально осторожен в постановке показаний к коррек-
ции рубцов такими сверхсложными методами.
5.2. КОРРЕКЦИЯ
НАРУШЕНИЙ РЕЛЬЕФА
ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ
РУБЦА
Рубец заметен не только потому, что его ткань по
своему внешнему виду отличается от окружающей ко-
жи. Весьма час то ведущую роль в возникновении эсте-
тического дефекта играют нарушения рельефа тканей.
Именно неровности в юне повреждения способны
сделать даже небольшой рубец более заметным п тем
самым значтелыю ухудшить эстетические характери-
стики внешности.
Все изменения рельефа тканей в области рубцов
можно условно разделить на макро- и микронаруше-
ния, что во многом определяет н выбор метола их кор-
рекции (рис. 5.22).
Нарушения макрорельефа тканри а области руб^
ца Выраженные нарушения рельефа поверхности ко-
жи в юне рубца хорошо заметны и чаше всего вызваны
следующими причинами:
* неточным сопоставлением краев раны при нало-
жении швов;
* уменьшением тол шины подкожной жировой клет-
чатки на уровне рубца с образованием поверхност-
ного углубления;
* глубоким дефектом тканей на уровне повреж-
дения, формирующим значительное углубле-
ние.
Неточное сопоставление краев раны при нало-
жении швов. При неточном сопоставлении тканей
в момент наложения швов последующее заживление
раны может привести к образованию ступенеобраз-
ной деформации в области рубца. Наиболее часто
это происходит при хирургической обработке ран
у потерпевших, находящихся в тяжелом состоянии,
когда основное внимание врачей уделяется другим,
более важным проблемам. Сразу после травмы и опе-
рации становится ясно, что значительное нарушение
рельефа тканей в области раны сохранится, сделает
будущий рубец более заметным и создаст значитель-
ную эстетическую проблему. В этом случае может
быть выполнена одна из описанных выше операций
(см. раздел 5.1) с коррекцией рельефа кожных по-
кровов.
94
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
НАРУШЕНИЯ РЕЛЬЕФА ТКАНЕЙ
В ОБЛАСТИ РУБЦОВ
И ИХ КОРРЕКЦИЯ
Нарушения макрорельефа
Нарушения микрорельефа
Лазерная
шлифовка
кожи
Неточное
сопоставление
краев
Иссечение
рубца с
точным
наложением
швов
Механическая
шлифовка кожи
Глубокий
контурный
дефект
Липосакция
окружающих
тканей
Перемещение
лоскутов
дефект
\1
Пластика
местными
тканями
Поверхностный
контурный
Введение
гелей
Липофилинг
в область
рубца
Островковые
На широком
основании
Свободные

Рис 5.22.
Нарушения рельефа тканей в области рубцов и варианты их коррекции.
95
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5.23.
Результат коррекции нарушений макрорельефа тканей лица после неточного ушивания ран:
а, 6 - лицо пациентки до операции;
в ~ в конце операции;
г, д- через 2,5 месяца после операции (объяснение в тексте).
ПРИМЕР. Больная К., 35 лет, обратилась
в Центр через 3 недели после автотравмы и опера-
ции, проведенной в больнице скорой помощи
Диагноз: множественные линейные и фигурные
рубцы лица со значительным нарушением релье-
фа тканей из-за неточного сопоставления и сме-
щения краев ран при наложении швов. Контурный
дефект в области переносицы (рис. 5.23 а, б)
Под наркозом была выполнена операция иссе-
чения рубцов в области лба, переносицы и левой
щеки с мобилизацией и прецизионным соедине-
нием краев раны на трех уровнях: два глубоких
ряда - узловые рассасывающиеся швы (викрил
5/0), поверхностный сопоставляющий удаляемый
обвивной микрошов (этилон 5/0). Наркоз. Про-
должительность операции - 2 часа. В результате
операции было достигнуто значительное улучше-
ние внешнего вида пациентки (рис. 5 23 г, д).
-ИИИИИВИИИИИИЯИВИВИВ VBHB-
Отметим, что если деформация выражена, решение
о хирургической операции может быть принято в са-
мые ранние сроки, еще до формирования зрелого руб-
ца и даже до окончательного заживления рапы. В по-
следнем случае раннее вмешательство со спя тем ста-
рых и прецизионным наложением новых швов позво-
ляет получить хорошие результаты в ранние сроки да-
же при неблагоприятном характере ран. Особенно час-
то необходимость в этом возникает при травмах лица.
96
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5.24.
Результат ранней коррекции значительных нарушений рельефа кожи при укушенной хирургически
ушитой рвано-ушибленной ране щеки:
а ~ внешний вид раны в начале операции (Юдней после травмы);
б~ в конце операции;
в, г~ через 6 месяцев после операции (объяснение в тексте).
ПРИМЕР. Больная Н., 32 лет, обратилась
в Центр через 9 дней после укуса собаки. Диагноз:
рвано-ушибленная рана левой щеки, хирургичес-
ки ушитая с неточным сопоставлением краев раны
и выраженным нарушением рельефа кожных по-
кровов (рис. 5.24 а). На 10-е сутки после травмы
была выполнена операция повторной хирургичес-
кой обработки раны с точным сопоставлением ее
краев трехрядными швами: 1-й ряд - сближаю-
щие швы на подкожную жировую клетчатку (вик-
рил 4/0); 2-й ряд - интрадермальные обратные
узловые швы (викрил hL5 0), 3-й ряд - удаляе-
мые непрерывные дермадермальные швы (сурд-
жипро №6/0) (рис. 5.24 б). Наркоз. Продолжи-
тельность операции - 1 час. После заживления ра-
ны сформировались малозаметные нормотрофи-
ческие рубцы с минимальными нарушениями ре-
льефа кожных покровов (рис 5 24 в, г).
Поверхностный контурный дефект в области
рубца. Основными методами коррекции поверхност-
ных контурных дефектов в области рубцов являются:
• липосакция окружающих рубец тканей:
• липофилииг в област ь углубления:
• введение гелей и других наполнителей:
• пластика местными тканями.
“ Липосакция окружающих рубец тканей:
В тех случаях, когда рана проникает в достаточно
выраженный слой подкожной жировой клетчат-
ки, ее заживление ведет к образованию
заметного при внешнем осмотре углубления по
ходу рубца. Выраженность контурною дефекта
может значительно возрастать при постепенном
увеличении веса пациента и. соответственно,
толщины жировой клетчатки, окружающей ру-
бец. Наиболее часто это происходит в области
передней брюшной стенки после хирургических
операций на органах брюшной полости. В связи
с поверхностным характером конту prioi о дефек-
та коррекция рубна в этих случаях должна пред-
усматривать не только уменьшение его ширины,
но и устранение углубления в области рубпа.
При значительных различиях в толщине подкож-
но-жировою слоя на противоположных сторонах
рубца эффективным решением задачи улучше-
ния рельефа тканей может быть липосакция со-
ответствующею участка тканей.
ПРИМЕР. Пациентка Д., 46 лет, обратилась
в Центр через год после операции пластики пере-
дней брюшной стенки, в результате чего образо-
вался горизонтальный асимметричный, широкий
нормотрофический рубец в низу живота, пере-
97
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5.25.
Коррекция широкого атрофического рубца нижнего отдела живота, сочетающегося с выраженными
контурными нарушениями:
а-г -вид живота до операции;
б ~ предоперационная разметка;
г-е ~ через 1 год после операции (объяснение в тексте).
ходящий на боковые поверхности туловища Ко-
сметический дефект усугублялся нарушением
контуров тканей из-за избыточной толщины под-
кожной жировой клетчатки над рубцом (рис.
5 25 а в).
В ходе операции проведена липосакция око-
лопупочной и гипогастральной зон (рис. 5.25 б),
что привело к значительному уменьшению толщи-
ны подкожно-жирового слоя. Как следствие этого
образовался относительный избыток кожи выше
уровня рубца, который был использован для его
коррекции Последняя заключалась в деэпидер-
мизации центрального участка рубца длиной
20 см, мобилизации краев раны и фиксации сво-
бодного края рубца к глубокой фасции лобковой
зоны узловыми нерассасывающимися швами (ла-
всан 3/0). В боковых отделах рубца было выпол-
нено его простое иссечение с последующим нало-
жением трехрядного шва а) глубокие узловые
швы викрилом 3/0, б) обратные узловые дерма-
дермальные швы (викрил 5/0) и в) удаляемый
непрерывный обвивной шов (этилон №5/0). Нар-
коз. Продолжительность операции - 2 часа
15 мин. Это позволило значительно улучшить ре-
льеф кожных покровов при существенном умень-
шении ширины рубца (рис. 5.25 г-е).
98
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5.26.
Ближайший результат коррекции нарушений рельефа тканей в области подчелюстного рубца
путем липофилинга (в ходе операции подтяжки тканей щек и шеи):
а ~ втянутый подчелюстной рубец до операции,
б - через Ю месяцев после операции липофилинга (в сочетании с подтяжкой кожи щек и шеи)
(объяснение в тексте).
- Липофилинг в область рубца
В некоторых случаях при небольших разме-
рах рубца, невыраженном углублении и хоро-
шем кровоснабжении окружающих тканей
можел быть выполнен липофилинг, что по-
зволяет уменьшить выраженность нарушений
рельефа кожи |2].
ПРИМЕР. Больная В , 46 лет, поступила
в клинику с диагнозом возрастной птоз мягких
тканей средней зоны лица и шеи, глубокий ат-
рофический рубец в правой подчелюстной об-
ласти, образовавшийся в детстве после вскры-
тия абсцесса подчелюстной слюнной железы
(рис. 5.26 а). В ходе операции подтяжки мягких
тканей лица и шеи был выполнен липофилинг
в область рубца, что позволило значительно
улучшить рельеф тканей (рис 5.26 б)
Рис. 5.27.
Схема устранения поверхностного дефекта
тканей в области рубца (а, б, в)
(объяснение в тексте).
99
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5.28
Результат коррекции послеоперационного рубца с наличием поверхностного контурного дефекта:
а - вид рубца до операции;
б ~ момент вшивания рубцового лоскута в жировую клетчатку противоположной стороны раны,
в - рана в конце операции;
г - вид рубца через 6 месяцев после операции (объяснение в тексте).
~ Введение гелей:
Введение биогелей и других наполни гелей в об-
ласть рубца может оказаться более эффектив-
ным (в сравнении с липофилингом) и дает бла-
гоприятные результаты при введении в ткани
небольших объемов геля (до 1-1,5 мл), а также
отсутствии механической нагру зки на область
контурного дефекта 11]. Основными недостат-
ками данного метода являются возможность
миграции введенного геля, а также его посте-
пенное выведение из организма.
- Пластика местными тканями:
При равномерной толщине подкожно-жирового
слоя вокруг рубна имеющееся углубление може!
быть устранено путем проведения пластики ме-
стными тканями. С этой целью после разреза
и неполного иссечения рубца по каждому (или но
одному) из краев рапы формирую! имеющий
треугольное поперечное сечение лоскут, включа-
ющий рубцовую ткань и слой жировой клетчатки
(рис. 5.27 а, б). После встречного перемещения
лоскутов и их фиксации швами недостаток тол-
щины гканей в юне будущего рубна устраняется
(рис. 5.27 в).
ПРИМЕР. Больная К., 32 лет, оперирована по
поводу нормотрофического рубца правой под-
вздошной области, образовавшегося после опе-
рации по поводу аппендицита с последующим на
гноением. Последнее стало причиной значитель-
ного расширения и углубления краниальной части
рубца (рис. 5 28 а).
В ходе операции была выполнена пластика ме-
стными тканями с перемещением рубцового лоску-
та в толщу жировой клетчатки противоположной
стороны раны (рис 5.28 б, в). Местная анестезия.
Продолжительность операции - 1 час. Через 6
месяцев после заживления раны был получен рубец
с оптимальными характеристиками (рис. 5.28 г).
Если рубец расположен в анатомической зоне
с очень плотной подкожной жировой клетчаткой, се
липосакция может не дать желаемого результата.
В этих случаях хирургу остается максимгыьно исполь-
зовать возможности встречного перемещения краев
кожной раны с использованием тканей рубна в качест-
ве пластического материала. Поэтому в анатомических
зонах со значительной толщиной кожи, иены пикаю-
щей механические нагрузки, целесообразно доно ши-
100
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5.29.
Результат коррекции поверхностного
контурного дефекта в области
нормотрофического рубца ягодичной
области:
а - до операции;
б - деэпидермизация рубца,
в ~ схема наложения швов;
г - наложение глубокого ряда швов;
д-е - образование валика мягких
тканей на месте рубца;
ж - вид рубца через 6 месяцев
после операции.
101
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
только создать избыток кожи на линии швов, а также
использовать другие методы профилактики расшире-
ния будущего рубиа.
нои пересадке тканей сосуды трансплантата анасто-
мозирую! с сосудами воспринимающего ложа
(рис. 5.30).
ПРИМЕР. Пациентка В., 45 лет, обратилась
в Центр по поводу широкого нормотрофического
рубца ягодичной области 25-летней давности, об-
разовавшегося после вскрытия абсцесса (рис.
5.29 а). Основной жалобой пациентки было нали-
чие контурного дефекта, который формировался
по мере увеличения веса пациентки и толщины
подкожно-жирового слоя тканей. Операция вы-
полнялась в неблагоприятных условиях (необхо-
димость значительного встречного перемещения
краев раны, при толстой коже, испытывающей
значительное натяжение при сгибании бедра в та-
зобедренном суставе).
В ходе операции была проведена деэпидерми-
зация рубца, умеренная мобилизация краев рань
на уровне подкожного жирового слоя (на 3-3,5 см
в стороны от раны) с последующим наложением
глубокого ряда швов (софил 3/0), сближающего
края раны и одновременно вворачивающего края
рубца (рис. 5.29 б, в, г). Затягивание швов приве-
ло к образованию валика мягких тканей, возвы-
шающегося на месте бывшего углубления (рис.
5 29 д. е) Дополнительно были наложены два ря-
| да швов: на уровне дермы (обратный узловой шов
софилом 3/0) и сопоставляющий поверхностный
непрерывный удаляемый микрошоов (этилон
5/0) Наркоз. Продолжительность операции - 1,5
часа В течение трех месяцев поверхность ягодицы
в области рубца заклеивалась липким пластырем,
ограничивающим механическую нагрузку на ру-
бец Через 6 месяцев в области рубца образовал -
ся относительно тонкий нормотрофический рубец
при минимальных контурных нарушениях в его
- конечных точках (рис. 5.29 ж).
Дефект глубокого слоя тканей в области рубца.
После хирургической обработки глубоких ран с ис-
сечением значительных участков тканей может об-
разоваться контурный дефект, устранение которого
требует пересадки в эту зону кровоснабжасмых ком-
плексов тканей соответствующею размера. В зави-
симости от конкретных условии могут быть исполь-
зованы комплексы тканей с неосевым типом пита-
ния (на широкой тканевой ножке), а также
островковые или свободные лоскуты При свобоц-
ПРИМЕР. Больная А., 34 лег, обратилась в Центр
через 5 лет после мотоциклетной аварии по пово-
ду множественных нормотрофических рубцов
с глубоким контурным дефектом тканей в области
внутренней поверхности правого коленного суста-
ва (рис 5.30 а). Была выполнена свободная пере-
садка кожно-мышечного лоскута из нижнего отде-
ла живота, выделенного на нижних глубоких над-
чревных сосудах, с их анастомозированием по ти-
пу «конец в бок» с поверхностными бедренными
сосудами После приживления пересаженных тка-
ней и дополнительного истончения жирового слоя
лоскута методом липосакции был получен хоро-
ший эстетический результат (рис. 5 30 б, в).
Нарушения микрорельефа тканей в области
рубца, С целью коррекции нарушении микрорельефа
тканей в области рубца могут быть использованы как
биологические наполнители 131, так и методы шлифов-
ки кожи. Основными показаниями к использованию
метода лазерной шлифовки кожи при наличии рубцов
являются:
• нарушения микрорельефа поверхности нормогро-
фического (атрофического) рубиа;
• наличие углубления кожи при атрофическом рубце;
• множественные мелкие нормотрофические (атро-
фические) рубцы;
• множественные точечные трофические рубцы
при последствиях угревой болезни.
Нормотрофичсскии рубец с ровной поверхностью
значительно менее заметен на фоне окружающей ко-
жи, чем рубеп с микровозвышениями и (или) углубле-
ниями. Микронеровности делают рубец более замет-
ным особенно в неярком косо падающем свете. В тех
случаях, когда ширина рубиа достаточно мала, и для
его иссечения нет веских оснований, хорошие резуль-
таты могут быть получены после лазерной шлифовки
поверхност и рубиа. Обработанная лазерным лучом по-
верхность становится после эпптелизании более ров-
ной и менее заметной. Чаще всего показания для этой
операции возникают при расположении рубпов пали-
це. Однако нарушения микрорельефа еще более замет-
ны при атрофических рубцах, поверхность которых на-
ходится ниже уровня окружающей кожи
102
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5 30.
Результат коррекции обширных рубцов в области внутренней поверхности коленного сустава,
сочетающихся с дефектом глубокого слоя тканей:
а - вид конечности до операции после предоперационной разметки;
б, в - окончательный результат операции через 6лет.
Особом разновидностью являются множественные
атрофические рубны кожи лица, образующиеся после
угревом болезни. Они могут быть представлены как то-
чечными кратерообразными углублениями, так и плав-
ными микровдактениями. Во всех этих случаях хшкрорс-
льеф тканей в области рубцов можно улучшить путем ла-
зерной или механической шлифовки кожи. Это позволя-
ет подучить в области рубца более ровную поверхнос!ь
и тем самым улучшить эстетические характеристики
проблемной зоны. Лазерная шлифовка имеет все пре-
имущества за счет избирательности и точности воздей-
ствия на минимальные по размерам участки кожи (до
1 кв. мм). При этом режим обработки кожи выбирают
в зависимости от се толщины и географии нарушений
рельефа.
Техника операции. Операцию выполняют, как пра-
вило, под общей анестезией, так как введение даже ми-
нимального объема анестезирующего раствора может
радикально изменить рельеф поверхности кожи в зоне
рубца. Для шлифовки используют хирургический эрби-
евый лазер. Поверхность рубца обрабатывают лучом ла-
зера при диаметре пятна 3-5 мм, короткими импульсами
с энергией 250-350 мДж и частотой до 10-15 Гц. При тол-
ст oii коже и более выраженных углублениях энергия им-
пульса может быть увеличена, в том числе за счет уменъ-
Рис. 5.31.
Момент выполнения лазерной шлифовки
поверхности кожи.
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 5.32.
Схематическое изображение зоны абляции
кожи в ходе лазерной шлифовки тканей,
окружающих атрофический рубец (а, б)
(объяснение в тексте).
шения расстояния между наконечником лазера и по-
верхностью кожи. В этом случае уменьшается и размер
пятна, воздействие луча лазера на кожу становится бо-
лее жестким и абляция тканей усиливается. Поэтому для
прецизионного воздействия на участки кожи по краю
рчбпа частота имгп ibcou может быть снижена до 5-7.
В холе этой операции целесообразно использовать би-
нокулярную лупу, благодаря которой хирург может рас-
смотреть любые микронеровности кожи и оцени гь их
изменения под влиянием луча лазера (рис. 5.31).
При обработке зоны атрофического руб па лазерной
шлифовке подлежит, прежде всего, прилегающий
к рубцу кран кожи, выступ которою и создает основ-
ную неровность поверхности (рис. 5.32).
Число проходов определяют индивидуально
в зависимости от изменения поверхности рубца под
влиянием лазерного луча. Эпптелизапия обработанной
поверхности происходит в течение 5-7 дней.
ПРИМЕР. Больная М , 20 лет, обратилась
в Центр по поводу атрофического рубца правой
скуловой области с выраженными нарушениями
микрорельефа поверхности рубца и окружающих
его тканей (рис. 5.33 а) Лазерная шлифовка обла-
сти рубца с обработкой выступающих участков
тканей привела к значительному улучшению мик-
рорельефа кожи (рис. 5.33 б). Наркоз Продолжи-
тельность операции ~ 15 мин.
Рис. 5.33.
Результат лазерной шлифовки кожи в области
атрофического рубца скуловой области:
а - вид рубца до операции;
б ~ вид рубца через 6 месяцев после лазерной
шлифовки кожи.
При наличии множественных мелких рубцов, что
часто бывает при травмах дина, метод лазерной шли-
фовки кожи позволяет улучшить микрорельеф поверх-
ности кожи в зоне повреждения. Данный метод весьма
эффективен при точечных глубоких множественных
рубиах. возникших после угревой болезни.
ПРИМЕР. Больная Д., 30 лет, обратилась в Центр
по поводу множественных точечных атрофичес-
ких рубцов кожи лица со значительным наруше-
ниям микрорельефа кожи (рис. 5.34 а). Под нар-
козом выполнена глубокая лазерная шлифовка
кожи щек (в сочетании с чресконьюнктивальным
удалением жировых «грыж» нижних век) (рис.
5.34 6). Наркоз. Продолжительность лазерной
шлифовки кожи - 25 минут. В результате лечения
было достигнуто значительное улучшение микро-
рельефа поверхности кожи (рис. 5.34 в)
104
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И ATP 2 Z . - - »
Рис. 5 34.
Результат лазерной шлифовки кожи лица при множественных глубоких атрофических рубцах:
а - кожа левой щеки пациентки до операции;
б ~ в конце операции;
в ~ через 7 месяцев после операции (объяснение в тексте).
5. 3. УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ
МИКРОТЕЛ ИЗ ТКАНИ РУБЦА
Инородные микровключения темного цвета в по-
верхностном слое рубца встречаются после открытых
повреждений, сопровождавшихся загрязнением раны.
Наличие темных участков даже минимальных размеров
делает рубец более заметным, особенно при его располо-
жении на лице (рис. 5.35). В этих случаях может быть вы-
полнено как удаление участка рубиа, включающею ино-
родные тела, так и иссечение всего рубца с последующим
закрытием раны по одной из описанных выше схем.
Особую сложность представляют те случаи, когда
рубеп имеет значительные размеры, а его ткани вклю-
чают множество микровключений. Чаше всего это про-
исходит при падении на асфальт, другую jaгрязненную
твердую поверхность, либо при огнестрельных ранени-
ях из газового оружия, нанесенных с близкого расстоя-
ния, когда мелкие частицы пороха внедряются в кожу.
В последнем случае хирург может воспользоваться
следующими решенпями:
• удалить наиболее крупные частицы и ш их конгло-
мераты ;
• удалить всю рубцово измененную кожу с замещени-
ем дефекта полнослойным кожным трансплантатом.
Рис. 5.35.
Тонкие нормотрофические р\бш
темного цвета, содержащие
микрочастицы грязи.
Операцию выполняют с помо I
кого увеличения (бинокулярная дута я. в
11 ыI i м и крое коп) и с кал ьпсл я № I • * ' • • I
ля с алмазным лезвием. Это по• ад
ные микротела через микро? • Ва > .
бразности наложения ми* м г -г >
КОРРЕКЦИЯ НОРМОТРОФИЧЕСКИХ И АТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
5. 4. «ПЕРЕМЕЩЕНИЕ» РУБЦА
В СКРЫТУЮ ЗОНУ
Рис. 5.36.
Удаление кожи нижнего отдела живота вместе
с вертикальным нормотрофическим рубцом
до (а, в) и после (б,г) операции пластики
передней брюшной стенки.
Поверхность любого рубца отличается от нормальной
кожи, и ос рога этой проблемы наиболее выражена при
расположении рубца на открытых участках тела. В абсо-
лютном большинстве случаев переместить рубец в другое
место невозможно, однако и из этою правила есть исклю-
чения. Гак. при операции пластики iicpcjuicii брюшной
стенки удаление значительного участка rnnoiастральной
кожи вместе с расположенными на ней рубцами (напри-
мер, после операции по новод\ аппендицита, вмеша-
тельств на органах брюшной по юсти и малого газа) при-
водит к тому, что новый горизонтальный рубец располо-
жи I уже в о и юси гелы ю скрытой юне — в ни зу живота.
Обязательным условием выполнения подобных опера-
ций является наличие в гипогастральной зоне значитель-
ного избытка кожи, что типично для рожавших женщин.
ПРИМЕР. Больная М., 42 лет, обратилась
в Центр по поводу широкого вертикального нор-
мотрофического рубца, сочетающегося со значи-
тельным расслаблением покровных тканей и апо-
невротического слоя передней брюшной стенки
(рис. 5.36 а,в). Наличие рубца не позволяло ей
пользоваться открытым купальником, что и было
основной жалобой. После выполнения операции
пластики передней брюшной стенки было дости-
гнуто значительное улучшение формы живота
с восстановлением нормального кожного покрова
в гипогастральной зоне (рис. 5.36 б, г).
симост и от объема удаленных тканей. Если края микро-
раны расходятся, что может привес!и к образованию
более широкого рубпа, то могу i быть наложены удаляе-
мые микрошвы (нерассасываюшиеся нити 7/0-8/0.).
От мстим, что в подобных случаях важным аргумен-
том в согласии пациентки на операцию является одно-
временное улучшение формы туловища. Однако все
пациенты отмечают и важность устранения рубиов,
расположенных в пределах удаляемого участка кожи.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
/. Неробесв А.И., Лопатин В.В. — Иньскпионпые имплантаты для увеличения объема мягких тканей — реальность
и перспективы (материалы к дискуссии) // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирур-
гии.-2003.-№ 1.-е. 41-46.
2. Dasiou-Plakida D. — Fat injections for facial rejuvenation: 17 years experience in 1720 patients//J. Cosmetic Dermatol.
- 2003/ - V 2, N 3-4, - P. 119-125.
3. Goodman G. J. — Blood T ransfer: The Use of Autologous Blood as a Chromophore and Tissue Augmentation Agent //
Dermatol. Surg. — 2001. — V. 27, N. 10. — P. 857-862.
106
Глава 6
КОРРЕКЦИЯ
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ
РУБЦОВ
6.1. ВИДЫ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ
РУБЦОВ И ЦЕЛИ ИХ
КОРРЕКЦИИ
Как уже указывалось выше, гипертрофический ру-
бец формируется при преобладании процессов колла-
геногенсза над процессами коллагенолизиса и, таким
образом, является результатом усиления реакции
тканей на травму, как под влиянием местных причин,
гак и в масштабах всего организма. Можно выделить
три степени усиления этой реакции: слабую, умерен-
ную или значительную. Соответственно могут быть
выделены три клинических типа гипертрофических
рубцов, цели и возможности коррекции которых суще-
ственно различаются. Данная классификация является
рабочей и дает хирургу важные ориентиры при приня-
тии решений о коррекции рубцов (рис. 6.1).
Гипертрофические рубцы Ъ£о типа. Отличаю гея
слабой выраженностью клинических симптомов (не-
значительно выступают над уровнем кожи, имеют не-
яркий цвет, неприятные субъективные ощущения
слабые, нередко отсутствую! >. Симптомы гипертро-
фии выражены в первые 2-3 месяца после травмы (опе-
рации) и постепенно ослабевают.
Г ипертрофические рубцы 1-го типа обычно
единичны и образуются в неблагоприятных местных
условиях (несоответствие оси рубца линиям Лангера,
значительное растяжение тканей, действующее по оси
рубца). Возможна гипертрофия части рубца
Отличительном особенностью гипертрофических
рубцов I -го типа являе гея их превращение в нормотро-
фические рубиы при изменении местных условии на
более благоприятные. При этом в дополнительном
консервативном лечении обычно нет необходимости.
Гипертрофические рубцы 2-го типа. Характеризу-
ются более выраженными симптомами, большими раз-
мерами наружной части рубца и его более ярким цве-
том, Неприятные субъективные ощущения, связанные
с рубцом, достаточно выражены и являются одной из
важных жалоб пациентов. Интенсивность этих ощуще-
ний (наряду с другими симптомами) уменьшается мед-
ленно и лишь до определенного уровня.
Гипертрофические рубцы 2-го типа могут быть как
единичным», так и множественными и могут форми-
роваться в относительно благоприятных условиях.
При наличии у пациента обширных гипертрофических
рубнов их некоторые участки могут носить менее ги-
пертрофический характер, либо таже быть нормотро-
фическими.
107
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Умеренно
выраженные
(тип 2)
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ РУБЦЫ
Слабо
выраженные
(тип 1)
1 Формируются только в
неблагоприятных местных
условиях.
2 Гипертрофии
подвергается один рубец.
Может
гипертрофироваться
только часть рубца
3. Симптомы
гипертрофии слабо
выражены и значительно
ослабевают в
отно< ительно корожие
сроки,
4. При улучшении
местных условий рубец
превращается в
нормотрофический
Ь В консервативном
лечении нет
необходимости
1 Формируются чаще
в неблагоприятных
условиях.
Могут формироваться в
более благоприятных
условиях
2 У пациеша есть
нормотрофические
рубцы, moi у г быть
другие
гипертрофические
рубцы
3 Симптомы
£ии умеренно
гиперт(
выражены, медленно
ослабевают и в
значительной степени
сохраняются
4. При улучшении
местных условий
степень гипертрофии
рубца уменьшав кя.
11а некоторых участках
рубец может стать
нормотрофическим
5. Дополнительное
консервативное лечение
улучшает результаты
Значительно
выраженные
(тип 3)
1 Формируются в любых
условиях.
2. Гипертрофии могут
подвергаться все рубцы.
3, Симптомы
гипертрофии выражены
значительно, а их
интенсивность со
временем сохраняется.
4. Хирурт ичес кая
коррекция рубцов без
консерва т иннот о
лечения
т «алозффектинна, или
не э<Ьфек1ияна
5 Консервативное
лечение может
и пользоваться как
гамогтоятельныи метод
Рис. 6.1. Рабочая классификация гипертрофических рубцов.
Изменение местных условий формирования рубца
(нои влиянием операции) приводит к уменьшению сте-
пени его гипертрофии (на некоторых участках рубца —
иногда до нормо трофическою уровня). Однако рубец
сохраняет признаки гипертрофии, которые со време-
нем могут как ослабевать, так и усиливаться (под влия-
нием нагрузки). Дополнительное консервативное ле-
чение । нпертрофических рубцов 2-го типа даст замет-
ное улучшение результата.
Пщертпрофуческ^ дубцы З^УР. ШШШ- Формиру-
ются при любых местных условиях и в любой анато-
мической зоне. При наличии у' пациента множест-
венных рубиов все или почти все рубцы являются i и-
псртрофическими. Выраженность симптомов — зна-
чительная, а их интенсивность мало изменяется
с увеличением возраста рубца. Улучшение местных
условии формирования рубца под влиянием опера-
ции может привести к улучшению его характеристик,
однако без дополнительного консервативною лече-
ния эго улучшение может носить лишь временный
характер, а конечная степень гипертрофии рубца мо-
жет даже увеличиться.
108
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФ/-Е •»
Превращение
Уменьшение ~_
в нормо-
ШрИубц1Ы трофический
рубец
Устранение
ограничений
функции
Уменьшение
неприятных
убъективных
ощущений
Иссечение
рубца
Консервативное
лечение
Простая
Z-пластика
Серийная
Z-пластика
Симметричная
Асимметричная
Рис. 6 2. Основные цели и методы коррекции гипертрофических рубцов.
С другой стороны, консервативное лечение само по
себе может уменьшить выраженность симптомов,
но должно быть ранним и продолжительным.
Следует подчеркнуть, что на практике из-за аст-
рономического числа возможных вариантов распо-
ложения рубцов не всегда можно с полной уверен-
ностью причислить конкретный рубец к одной из
выделенных выше категорий.
Важно понять принцип, который состоит в следу-
ющем. Если гипертрофии подвергается лишь рубец
(часть рубца), испытывающий преим,__-
продольное (!) растяжение, то у па..-*
сравнительно небольшое (слабое) уси
тканей на травму. И этот рубец являете*
ческим рубцом 1-го типа. Если че ' •'<<- г - г с _
вергается любой рубец, и не толь* о
но и при поперечном растяже*-u. -
тельное усиление общей pea- _ . — ей - - в
травму (3-й тип рубца). Г/е • l r - им*
стями расположены мн *---------- £>:«-•<
ные варианты (2-й тип с.те.? и
109
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
В зависимости от расположения и характеристик
гипертрофического рубца его коррекция может пред-
усматривать (рис. 6.2):
1. уменьшение выраженности гипертрофии рубца
и даже превращение гипертрофического рубца
в нормо |рофичсский (изменение клинико-мор-
фо.ю1 ического типа);
2. уменьшение функциональных ограничений, свя-
занных с наличием рубца;
3. уменьшение ширины рубца;
4. уменьшение выраженности неприятных субъек-
тивных ощущений, связанных с рубцом.
Превращение i иисргрофического рубца в иормотро-
фическии возможно лишь в том случае, когда образова-
ние гипстрофического рубца связано преимущественно
с такими местными факторами, как несоответствие оси
рубца линиям Лангера и выраженное натяжение тканей
по ходу оси рубна. В зчой ситуации Z-пластика тканей,
изменяя расположение различных участков рубца, мо-
жет привести к формированию рубна нормотрофичес-
кого характера или к уменьшению степени гипертрофии
его отдельных участков. Уменьшаются связанные с руб-
цом неприятные субъективные ощущения.
При расположении рубна в зонах значительного
растяжения тканей (например, на уровне локтевого
сгиба, подмышечной впадины, шеи и пр.) гипертро-
фия рубцовой ткани и сопутствующее этому укороче-
ние рубца могут привести к ограничению движении.
Частая импульсная нагрузка на рубец, во-первых, уси-
ливает степень его гипертрофии, во-вторых, нередко
приводит к повреждению ткани рубца, появлению бо-
лезненных трещин, и. в-третьих, всегда сопровождает-
ся неприятными и даже болевыми ощущениями.
В этих случаях Z-пластика рубца позволяет восстано-
вить нормальный объем движений и устранить основ-
ные жалобы пациента даже в тех случаях, когда новый
рубец (или его отдельные участки) по-прежнему носят
। инертрофический характер.
В некоторых ситуациях гипертрофический рубец
является широким, создавая тем самым значительный
эстетический дефект, но не ограничивает движении
и не вызывает неприятных субъективных ощущении.
В этом случае приемлемым решением может оказаться
уменьшение ширины рубца путем его простого иссече-
ния, что возможно при достаточной подвижности ок-
ружающих рубец тканей и адекватном послеопераци-
онном лечении.
Наконец, лаже если рубец не создает значительных
эстетических или функциональных проблем, на первый
план в жалобах пациента могут выйти неприятные (бо-
левые) субъективные ощущения, связанные с рубцом.
Благоприятный эффект в этом случае может оказать
консервативное лечение и, в частное! и, введение в руб-
цовую ткань препарата Кеналог-40. или его аналогов.
6.2. Z-ПЛАСТИКА ТКАНЕЙ,
КАК ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП
КОРРЕКЦИИ
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
В связи с тем, что главной местной (!) причиной
гипертрофии рубцовой ткани является продольное
растяжение рубца, основным принципом его хирур-
гической коррекции является изменение направле-
ния рубца путем пластики встречными треугольны-
ми лоскутами, также известной, как Z-пластика тка-
ней (рис. 6.3).
Исчерпывающее математическое обоснование этому
методу дщ| А.А.Лимбер1 |3]. В ходе Z-нластики рубец ис-
секаю! и по ходу каждого края раны <|юрмируют треу-
гольные лоскугы (рис. 6.3 А, Б), после перемещения ко-
торых рана при ни мает зигзагообразную форму. При этом
отдельные элементы будущего рубна приобретают более
выгодные направления, не совпадающие с направлением
основного вектора действующих на рубец сил. В резуль-
тате изменения формы раны происходит ее значительное
Рис. 6.3.
Схема реализации основного принципа
Z-пластики тканей:
А, Б ~ формируемые лоскуты;
аб -исходный рубец
(объяснение в тексте).
110
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РгБЦ
Рис. 6.4
Схема проведения простой Z-пластики
рубца:
а ~ схема дополнительных разрезов
(зеленые линии) при формировании
лоскутов;
б ~ величины продольного удлинения и
поперечного укорочения после
перемещения лоскутов
(объяснение в тексте).
гих — удовлетворительные направления (по отноше-
нию к вектору действующих на данную зону сил)
При воздействии на такую рану растягивающих сил
прежнего направления происходит смешение от-
дельных участков линии швов без значительного
продольного растяжения. Все это оптимизирует про-
цесс формирования рубца, снижая шансы на его ги-
пертрофию. Отметим следующие особенности этой
операции.
1. При встречном перемещении лоскутов удлинение
основной раны всегда происходит в одном направ-
лении — по ее оси, в го время как ось встречного пе-
ремещения краев раны (вместе с перемещаемыми
лоскутами) всегда направлена по линии, проходя-
щей от наиболее удаленной точки одного края лос-
кута до соответствующей точки края противополож-
ною лоскута (рис. 6.5) [3].
2. Если стороны /-образного разреза одинаковы и об-
разуемые ими углы равны 60е, го треугольники со-
ставляют вместе форму ромба. После перемещения
лоскутов продольно рассеченная часть рубца удли-
удлинение, что резко уменьшает влияние фактора продо-
льного растяжения тканей па процессы формирования
будущего рубиа. В то же время, происходит компенсатор-
ное встречное перемещение краев раны, что усиливает их
натяжение в поперечном направлении.
Эффективность операции Z-пластики зависит от
многих факторов, как анатомическою (характеристи-
ки рубиа и окружающих ею тканей), гак и общего ха-
рактера (индивидуальная выраженность реакции тка-
ней организма на травму). Поэтому в различных усло-
виях результаты операции могул разительно отличать-
ся: от превращения гипертрофического рубца в нормо-
трофический до рецидива гипертрофического рубца
с ухудшением его характеристик.
Простая 1^пластика рубцов. Простую Z-пластику
применяют при коррекции коротких рубцов или не-
больших гипертрофированных участков более личин-
ных рубиов. При простой Z-пластике из двух точек
рубиа нужно провести два разреза одинаковой длины,
но противоположного направления под углом чаще
всего около 60° к его продольной оси (рис. 6.4 а). Обра-
зованные таким образом два треугольных лоскута под-
нимают, перемещают навстречу друг другу, меняют ме-
стами и вшивают (рис. 6.4 б).
В результате этого из трех участков новой линии
швгг один (средний) имеет оптимальное, а два дру-
Изменение величины удлинения основной
раны и степени компенсаторного
укорочения при различных углах
формирования встречных лоскутов
(объяснение в тексте).
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 6 6.
Схема ухудшения условий кровоснабжения
перемещаемых при
Z-пластике лоскутов в зависимости от угла
их формирования (а, б)
(объяснение в тексте).
няется на 36.5% с каждой стороны, то есть всего на
73% (рис. 6.5). Соответственно за счет смещения
треугольников происходит компенсаторное укоро-
чение длинной диагонали ромба на ту же величину.
Это требуе! дополнительного перемещения краев
раны навстречу друг другу и приводит к дополни-
тельному натяжению i камей на линии швов. Во г по-
чему данный вариант операции целесообразен при
огсугствш! значительною поперечного натяжения
тканей в зоне рубца и достаточной подвижности ок-
ружающей рубец кожи
3. При формировании лоскутов с углом 60° удлинение
линии основною разреза происходи! точно по на-
Рис. 6.7.
Потемнение верхушки лоскута, содержащей
рубцовую ткань (б, стрелка), через неделю после
выполнения простой Z-пластики участка
гипетрофического рубца (а).
правлению среднею участка буквы Z, а средним уча-
сток новой л инн и шва строго поперечен. При увели-
чении угла формирования лоскутов величина удли-
нения возрастает в том же направлении, а боковое
укорочение, связанное со встречным движением
краев раны, также увеличивается и приобретает ко-
сое направление. Так. если при угле в 60° соотноше-
ние удлинение/укорочение составляет +73%-73%.
то при угле 90° уже + 124%-! 24%, а при угле 120 -
еще больше ( + 165%-165%) [1,3].
При уменьшении угла формирования лоскута до 45°
соотношение удлинение/укорочение раны умень-
шается примерно до +50% -50%, а встречное смеше-
ние тканей происходит в косом направлении |3|.
4, С уменьшением угла формирования лоскутов умень-
шается ширина их основания. Это может сущест-
венно ухудшить условия кровоснабжения вершины
лоскута (рис. 6.6 а, б). Относительно безопасным
можно считать угол вершины лоскута нс менее 45е
[5|. Вероятность развития циркуля горных наруше-
ний возрастает при наличии па протяжении лоскута
рубцовой ткани (рис. 6.7).
В то же время кровоснабжение треугольных лос-
кутов зависит от многих других факторов, которые
следует учитывать при планировании операции.
К ним, в частности, относятся:
• общая длина лоскута: чем она меньше, тем боль-
ше шансов на достаточное кровоснабжение тка-
ней;
• состояние тканей в области основания лоскута.
При рубцовых изменениях кожи и подкожной
жировой клетчатки формировать лоскут опасно и
следует искать другие варианты расположения
треугольников;
• сохранение слоя подкожной жировой клетчатки
на всей глубокой поверхности лоскута, что требу-
ет его аккуратного и точного формирования;
• натяжение тканей на линии швов: чем хуже
условия кровоснабжения верхушки лоскута, тем
меньшее натяжение он может перенести без
развития некроза тканей.
5. При Z-пластике гипертрофических рубцов рассто-
яние встречного перемещения краев раны и сфор-
мированных лоскутов возрастает на ширину гипер-
трофического рубца. И чем эта величина больше,
тем труднее решить проблему наложения швов без
112
КОРРЕКЦИЯ ТИПЕ- - :
Рис. 6.8.
Двухступенчатая Z-пластика широкого гипертрофического рубца дельтовидной зоны плеча:
а - разметка границ лоскутов;
б-г - рассечение глубокой фасции (стрелки) при недостаточной поперечной подвижности лоск , та
имеющего толстую фасциальную пластинку;
д ~ после ушивания раны;
е - через 6 месяцев после операции.
значительного натяжения. Это важнейшее обстоя-
тельство следуе i учитывать при планировании опе-
рации, что требует учета состояния окружающей
рубец кожи, ее подвижности и возможности сохра-
нения достаточною кровоснабжения лоскутов.
При перемещении кожно-фасниальною лоскута,
имеющего относительно толстую фасциальную
пластинку, его подвижность может быть значи-
тельно увеличена пуз ем рассечения фасции, что
при достаточной толщине жировою слоя не созда-
ет угрозы нарушения кровоснабжения верхушки
лоскута (рис. 6.8).
Многоступенчатая (серийная} ^пластика р, т
цов. Серийная Z-пластика рубцов отличается от г«
стой тем. что в ходе операции выкраивают dcl. .pi
лоскутов, что позволяет хирургу получить з . л
большее удлинение тканей в зоне р\бна. М 4>* мдж-
лить два основных варианта такого полх *
емых при коротком и длинном рубцах.
При значительном укорочении относ* iwr м
роз кого рубца формирование лишь ух i ло-
скутов не решает задач) достатс нюго iibmdhi ж>-
ней. Степень удлинения линии
щественно повышена путем <
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 6.9.
Схема проведения Z-пластики рубца с формированием 4 х (а) и 6-ти (б) лоскутов (объяснение в тексте).
Рис. 6. 10.
Схема проведения асимметричной
Z-пластики рубца с формированием пяти
лоскутов (объяснение в тексте).
кие. 6.11.
Схема проведения многоступенчатой
Z-пластики рубца.
ти лоскутов и достигать 150-200% при компенсаторном
укорочении всего около 60е (рис. 6.9 а,б) [1,3,6].
При расположении рубиа в зонах, позволяющих
сформировать лоскуты не на всех участках, может быть
использован асимметричный вариант Z-пластики
с формированием пяти лоскутов. В этом случае пласти-
ка встречными лоскутами сочетается с так называемой
V-Y пластикой (рис. 6.10) 16].
Однако с увеличением длины рубиа увеличивается
и средний отрезок буквы Z, а также длина двух боковых
разрезов. Это ухудшает условия кровоснабжения вер-
хушек лоскутов и часто неприемлемо по анатомичес-
ким соображениям. В подобных случаях в пределах ос-
новного рубна формируют несколько последовательно
расположенных лоскутов допустимого размера. В ре-
зультате такая серийная Z-пластика дает такое же уд-
линение, как и перемещение двух крупных лоскутов
(рис. 6.11).
Проведение этой операции имеет следующие осо-
бенности:
1. Расположение выкраиваемых треугольных лоскутов
может быть асимметричным, если имеются рубцо-
вые изменения прилегающих к рубцу участков ко-
114
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕС» .'• /ЫЮВ
РИС 6.12.
Схема проведения серийной Z-пластики рубца
с симметричным (а)
и асимметричным (б) формированием лоскутов
(объяснение в тексте).
Рис. б 13.
Схема проведения серийной Z-пластики
рубцов с увеличенным расстоянием между
треугольными лоскутами
(объяснение в тексте).
жи. При этом в основании каждого лоскута должны
рас полагаться нормальные ткани, имеющие непо-
врежденную сосудистую сеть. Только в этом случае
можно рассчитывать на достаточное кровоснабже-
ние формируемых лоскутов (рис. 6.12 а,б).
2. При длинном рубне с относительно небольшим уко-
рочением тканей расстояние между соседними лос-
кутами может быть увеличено (рис. 6.13.).
3. При Z-пластике длинных рубцов количество выкра-
иваемых лоскутов может быть значительным и опре-
деляется в ходе операции. При гипертрофии руб на
только на одном, относительно небольшом участке,
в этом же месте проводя ! и /-пластику кожи.
4. При проведении серийной Z-пластики промежуточ-
ные лоскуты (располагающиеся между двумя край-
ними) приобретают ромбовидную форму, в резуль-
тате чего при наложении швов возникает избыток
тканей, требующий удаления (рис. 6.14, 6.15).
Отметим, что в реальных условиях расположение лос-
кутов, их размеры и варианты перемещения определяются
конкретными характеристиками рубца и окружающих его
тканей. При этом на различных участках раны техника ее
закры тия может отличаться в зависимости от степени натя-
жештя на линии швов и направления краев кожной раны.
Рис. 6.14.
Схема расположения избытка тканей
лоскутов ( ШШ) при выполнении
серийной Z-пластики рубцов.
115
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 6.15.
Маркировка избытка тканей
промежуточного лоскута при проведении
серийной Z-пластики.
В перечисленных выше условиях хирург имеет
дело с гипертрофией рубиа, наступившей преиму-
щественно под влиянием местных причин, поэтому
воздействие на них с помощью Z-пластикя рубца
является высоко эффективным (рис. 6.16).
При этом дополнительное консервативное лечение
обычно не требуется.
КОРРЕКЦИЯ
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ В
ИДЕАЛЬНЫХ (БЛАГОПРИЯТНЫХ)
УСЛОВИЯХ
6.3 ИДЕАЛЬНЫЕ
(БЛАГОПРИЯТНЫЕ)
УСЛОВИЯ КОРРЕКЦИИ
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
(ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ)
Простая
Z-пластика
Многоступенчатая
(серийная)
Z-пластика
Рис. 6.16
Варианты коррекции гипертрофических
рубцов в идеальных
(благоприятных) условиях.
Характеристика условий:
1. Степень гипертрофии рубца - слабая (1-й тип):
а. умеренно яркий цвет рубца и его незначитель-
ное возвышение над поверхностью окружаю-
щей кожи;
б. отсутствие (слабая выраженность) связанных
с рубцом неприятных субъективных ощущений
(покалывание, чувство натяжения и пр.).
2. Направление рубца - неблагоприятное (попереч-
ное по отношению к линиям Лангера, или близкое
к нему).
3. Окружающие рубец ткани хорошо подвижны.
4. Ширина рубца - относительно небольшая.
5. Гипертрофический рубец - единичный. Другие
рубцы пациента имеют нормотрофический ха-
рактер. Вариант: имеется гипертрофия лишь той
части нормотрофического рубца, которая испы-
тывает большие нагрузки.
ПРИМЕР. Больной Г , 53 лет, обратился
в Центр с гипертрофическим рубцом 3-4 паль-
цев левой кисти, образовавшимся после опера-
ции по поводу контрактуры Дюпюитрена. Тип
гипертрофического рубца - 1-й, благоприят-
ный для коррекции (рис. 6.17 а). Цель опера-
ции: устранение сгибательной контрактуры
пальцев, превращение гипертрофических руб-
цов в нормотрофические. Была выполнена
многоступенчатая пластика кожи встречными
треугольными лоскутами с удалением глубокой
части рубца и участков рубцово измененной
кожи (рис. 6 17 6, в) Наркоз. Продолжитель-
ность операции 1,5 часа.После заживления ра-
ны были получены нормотрофические рубцы,
при полном восстановлении активных движе-
ний пальцев (рис.6.17 г-е)
116
Рис. 6.17.
Результат коррекции гипертрофического рубца 1-го типа при рецидиве контрактуры
Дюпюитрена:
а - до операции;
б предоперационная маркировка;
в ~ в конце операции;
г, д, е ~ через 1 год после операции
(объяснение в тексте).
117
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
6.4 НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ
УСЛОВИЯ КОРРЕКЦИИ
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ
РУБЦОВ (СОМНИТЕЛЬНЫЙ
ПРОГНОЗ)
Характеристика условии:
1. Степень гипертрофии рубца - умеренная (2-й тип):
а. относительно яркий цвет рубца и его умеренное
возвышение над поверхностью окружающей
кожи;
6. непостоянные умеренно выраженные неприят-
ные субъективные ощущения в области рубца
(покалывание, чувство натяжения и пр.).
2. Ось рубца - относительно благоприятна и пересе-
кает линии Лангера под углом 30-60°.
3. Окружающие рубец ткани менее подвижны.
4. Ширина рубца - умеренная или значительная.
5. Гипертрофический рубец - единичный. Варианты:
множественные гипертрофические рубцы с мень-
шей или такой же степенью гипертрофии, сочета-
ние с нормотрофическими рубцами.
Перечисленные клинические признаки свидетель-
ствуют о том, что гипертрофия рубцовой ткани в зна-
чительной степени связана с общими факторами (бо-
лее выраженная общая реакция тканей пациента на
травму). Местные фак юры и. в частности, фактор рас-
тяжения рубца шрают в его гипертрофии .меньшую
роль, поэтому операция Z-пластики становится менее
эффективной, а ее прогноз — сомнительным.
Повысить надежность коррекции гипертрофичес-
ких рубцов 2-ю типа можно за счет дополнительного
усиления фиксации краев раны путем создания их
дупликатуры, в том числе с формированием избытка
кожи (в виде валика) на линии швов. Во всех случаях
результаты операций могут быть улучшены за счет
введения в ткань вновь формирующегося рубца пре-
парата «Кеналог-40» (триамцинолона ацетонид)
(рис. 6.18).
Z-пластика рубца с дополнительным укреплени-
ем.зоны шва. Гипертрофические рубцы 2-го типа мо-
гут иметь значительную ширину, что после их иссече-
ния приводит к образованию ран больших поперечных
размеров. Проведение серийной Z-пластики требует
дополнительного встречного перемещения краев ра-
ны, что значительно усиливает натяжение на линии
швов. В этих условиях разгрузка юны кожного шва за
счет более глубоких уровней фиксации тканей приоб-
ретает большое значение.
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ
РУБЦОВ
В НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ
УСЛОВИЯХ
-пластика + иньекции
Женалог 40" в ткань
нового рубца
Z-пластика + закрытие
раны с созданием
дупликатуры рубца
Рис. 6.18.
Варианты коррекции гипертрофических
рубцов в неблагоприятных условиях.
Дополнительная
разгрузка
поверхностных слоев
раны с созданием
валика
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
При высокой подвижности окружающих рубец
тканей дополнительная разгрузка поверхностных
этажей швов может быть достигнута путем наложе-
ния добавочного ряда глубоких швов и (или) форми-
рования дупликатуры тканей (рубна). Для этого на
концах треугольных лоскутов могут бы и> сформиро-
ваны лоскуты из рубцовой и других тканей. Их под-
шивание к соотвстству юппгм участкам противопо-
ложной стороны раны нерассасывающимися швами
разгружает поверхностные швы, тем самым улучшая
местные условия.
Возможности такого подхода легко реализуются
на передней брюшной стенке, ткани которой име-
ют высокую степень поперечной подвижности
(а после перенесенной беременности - и расслаб-
ленности). В этой анатомической зоне дополни-
тельный глубокий ряд швов может быть наложен на
апоневроз прямых мышц живота, что позволяет со-
здать заметный поперечный избыток мягких тка-
ней в виде валика. С этой целью после иссечения
рубца края раны мобилизуют, отделяя от поверхно-
сти мышечно-апоневротического слоя передней
брюшной стенки. Затем сближают равноудаленные
от срединной линии участки апоневроза прямых
мышц живота рядом прочных нерассасывающихся
швов. В результате этого сила поперечного растя-
жения краев раны нейтрализуется на уровне апоне-
вроза, а формирование рубца на более поверхност-
ном уровне происходит в более благоприятных ус-
ловиях.
Избыток тканей на уровне швов может постепен-
но исчезнуть под влиянием характерного для этой зо-
ны поперечного растяжения тканей. Если же этого не
произошло, сохраняющийся валик обычно легко уст-
раняется путем липосакции.
Рис. 6.19.
Коррекция послеоперационного,
вертикального, срединного
гипертрофического рубца, расположенного в
эпигастральной зоне передней брюшной
стенки путем многоступенчатой Z-пластики с
созданием валика мягких тканей:
а ” вид рубца до операции;
б-г~ этапы операции;
д “ вид рубца через 1 год после операции.
119
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
ПРИМЕР. Пациентка С , 37 лет, обратилась
в клинику по поводу послеоперационного значи-
тельно гипертрофированного рубца (2-го типа),
расположенного в эпигастральной зоне передней
брюшной стенки (рис 6.19 а). Важной жалобой
пациентки были выраженные тянущие на грани
с болевыми ощущения в области рубца, усилива-
ющиеся при наклонах туловища назад Целями
операции были: уменьшение ширины и степени
гипертрофии рубца, а также выраженности не-
приятных субъективных ощущений. Была выпол=
йена многоступенчатая Z-пластика рубца, включа-
ющая предварительное формирование лоскутов
и мобилизацию краев раны на 5-6 см в стороны.
При закрытии раны швы наложены на 5 уровнях:
1 узловые нерассасывающиеся швы, сближаю
щие поверхности апоневроза прямых мышц
живота на удалении 1,5 см от срединной ли-
нии в каждую сторону,
2. узловые нерассасывающиеся швы, сближаю
щие глубокие участки подкожно-жирового
слоя краев раны (лавсан 3/0);
3. узловые нерассасывающиеся швы, сближающие
углы лоскутов с соответствующими точками на
противоположном краю раны (этилон 4/0);
4 обратные узловые интрадермальные швы для
окончательного сближения лоскутов (викрил
5/0);
5. эпидермальный обвивной непрерывный уда-
ляемый шов (этилон 5/0).
Наркоз. Продолжительность операции 2 часа.
В результате операции образовался валик мяг-
ких тканей, разгружающий зону наложения швов
(рис. 6.19 б-г). Через 7 месяцев после операции
валик мягких тканей в основном сохранился Пос-
ле выполнения липосакции рельеф кожи эпигаст-
ральной зоны нормализовался. Вновь образовав -
шиися рубец имел незначительную степень гипер-
трофии. Неприятные субъективные ощущения
практически отсутствовали (рис. 6.19 д)
ПРИМЕР. Больной А., 15 лет, поступил в Центр
с диагнозом: обширный послеожоговый значи-
тельно гипертрофированный рубец (2-го типа) пе-
редней поверхности шеи и подбородка, ограничи- I
вающий движения головы. Условия коррекции на
протяжении основной части рубца - от благопри-
ятных (ширина рубца ~ умеренная, подвижность
окружающих тканей высокая, направление руб-
ца _ поперечно линиям Лангера) до неблагоприят-
ных (ширина рубца значительная, подвижность
окружающих тканей умеренная, (рис. 6.20 а, б).
Цель операции: устранение функциональных ог-
раничений (движений головы) и уменьшение степе-
ни гипертрофии рубца на вершине подбородочно-
шейного угла. Выполнено иссечение основной части
рубца с множественной асимметричнои Z-пласти-
кой кожи. На участках раны с умеренным натяжени-
ем краев наложены швы на 2-х уровнях: глубокий
ряд - обратные узловые ПДС 5/0, поверхностный
ряд ' непрерывный обвивной удаляемый шов (про-
лен 5/0). При значительном натяжении тканей на-
кладывали дополнительный глубокий слой (с ис-
пользованием рубцового лоскута), разгружающий
линию поверхностных швов (рис. 6 20 в, г) Наркоз.
Продолжительность операции 1,5 часа.
В послеоперационном периоде пациент про-
шел курс инъекций Кеналога-40 (5 инъекции с ин-
тервалом в 2 недели). Через 6 месяцев получен от-
носительно широким умеренно гипертрофиро-
ванный рубец, функциональные ограничения уст- ।
ранены (рис. 6.20 д, е),
м
Иньекции препарата <<KeHanprz40»j3 ткань форт
мируюи^егося рубца. Оказывают выраженное непо-
средственное влияние на механизм формирования
рубиа, угнетая процессы роста и активность фибробла-
стов, снижают проницаемость клеточных и внутрикле-
точных мембран. Результатом этого является местное
снижение интенсивности фибрилл о генеза.
Введение препарата целесообразно начинать в фазе
активного фибриллогенеза. начиная с 3-еи недели
При наличии обширных i ипертрофических рубцов
хирургической коррекции могут подвергаться лишь их
наиболее гипертрофированные участки, что в некото-
рых случаях позволяет добиться значительного улуч-
шения исходной ситуации, несмотря на то. что рубец
остается гипертрофическим.
с момента операции, когда Кенало1-40 оказывает на-
иболее выраженное действие |2, 4, 5]. Однако и в бо iee
поздние сроки можно получить хороший эффект.
Техника введения препарата. После стандартной
обработки поверхности кожи рубцовую ткань инфиль-
трируют суспензией для иньекпий (40 мг/1 мл) пре па-
120
I
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Рис. 6.20.
Результат коррекции обширного гипертрофического рубца шеи
и подбородка в относительно благоприятных условиях:
а,б~ вид рубцов до операции;
в, г~в конце операции;
д, е - через 1 месяц после операции;
ж - через 6 месяцев после операции
(объяснение в тексте).
‘2*
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
рата «Кеналог-40», разведенного раствором лидокаи-
на. Концентрацию кеналюга во вводимом растворе оп-
ределяет хирург. При воздействии на формирующийся
молодой рубец использую! меньшую концентрацию
кеналога. при наличии более старого рубца — большую
концентрацию. Курс лечения составляет 3-4 инъек-
ции. которые повторяют с интервалом в 5-7 дней.
Поданным S.HoefTJin (1997) хорошие результаты лече-
ния (уменьшение интенсивности окраски, обьема ги-
пертрофического рубца и сопутствующих симптомов)
могут быть достигнуты при введении ке налога в ткань
рубца каждые 3 недели на протяжении двух месяцев
|5]. Использование данного метода при коррекции i н-
пертрофическнх рубцов 2-го тина заменю улучшает
результат ы лечения.
Отметим важную особенность кеналоготерапии:
при выполнении инъекций следует избегать распро-
странения препарата на прилегающие к рубцу тка-
ни! В противном случае возможно развитие атрофии
подкожной жировой клетчатки и кожи с образова-
нием углубления.
6.5 КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ
УСЛОВИЯ КОРРЕКЦИИ
ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ
РУБЦОВ (ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
ПРОГНОЗ)
Рис 6.21.
Результат серийной Z-пластики
гипертрофического рубца, проведенный
в крайне неблагоприятных условиях
(объяснение в тексте).
Характеристика условии:
1. Степень гипертрофии рубца - значительная (3-й
тип):
а. Яркий цвет рубца и его значительное возвыше-
ние над поверхностью окружающей кожи;
б. Постоянные и выраженные неприятные субъ-
ективные ощущения, связанные с рубцом (по-
калывание, чувство натяжения и пр.).
2. Направление рубца соответствует линиям Ланге-
ра, или близкое к ним.
3. Окружающие рубец ткани мало подвижны.
4. Ширина рубца - значительная.
5. Все (почти все) рубцы пациента имеют гипертро-
фический характер.
При крайне неблагоприятных условиях воздей-
ствие хирурга на местные условия заживления раны
(после иссечения рубца) путем Z-пластики могут ока-
заться мало- или неэффективными из-за резко усилен-
ной реакции тканей организма на травму.
ПРИМЕР. Больной Ч., 39 лет Обратился
в Центр по поводу гипертрофического рубца пра-
вой лопаточной области, образовавшегося около
3-х лет назад после хирургического лечения фу-
рункула (рис. 6.21 а, б). Проведена серийная Z-
пластика рубца, что привело к образованию ново-
го рубца больших размеров, с большей степенью
гипертрофии и к ухудшению эстетических харак-
теристик данной анатомической зоны (рис. 6.21 в,
г). Наркоз. Продолжительность операции 1 час.
122
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РУБЦОВ
Шансы на улучшение состояния пациента и, в част-
ности, на уменьшение выраженных явлений раздраже-
ния тканей даст местное введение препарата «Кеналог-
40», хотя эффект может оказаться и недостаточным,
и непродолжительным. Тем не менее консервативное
лечение является важным и необходимым дополнени-
ем при хирургической коррекции гипертрофических
рубнов 3-го типа. Введение кеналога в ткань i ипертро-
фических рубцов З-ю типа может использоваться как
самостоятельный метол лечения.
У пациентов с обширными гипертрофическими
рубпами. вызывающими значительные функциональ-
ные нарушения и расположенными па открытых участ-
ках тела, могут в принципе выполняться сложные ре-
конструктивные операции, в холе которых рубцы иссе-
каю I и образовавшиеся де(|>екты замешают хорошо
кровоснабжаемыми тканями (лоскуты на широком ос-
новании, островковые и свободные лоскуты (рис.
6.22). Однако показания к подобным вмешательствам
следует ставить крайне осторожно из-за высокой веро-
ятности образования гипертрофических рубцов в до
норской зоне.
Таким образом, эффективность хирургической
коррекции гипертрофических рубцов 2-го и особен-
но 3-го типов существенно снижается. Соответствен-
но возрастает роль консервативного лечения.
Во всех случаях целесообразно использовать специ-
альные покрытия, удерживающие кожу по краям
формирующегося рубца от растяжений.
Отказ от
операции
КОРРЕКЦИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ
РУБЦОВ В КРАЙНЕ
НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
Местное лечение
препаратом"
Кеналог-40”
ИБбширные гипертрофические
* рубцы, расположенные на J
открытых участках тела
£
Рис. 6.22.
Варианты коррекции
гипертрофических
рубцов в крайне
неблагоприятных
условиях.
Иссечение рубца с
пересадкой
полнослойного д
кожного лоскута
Дермотензия с
применением
тканевых
экспандеров
Пересадка
кровоснабжаемых
сложных лоскутов
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Зомпан Я. — Пересадка кожи. // Пер. с венгерского. Будапешт: Изд. Академии наук Венгрии, 1984. — 304 с.
2. Куприн II.Е. — Коррекция келоидных и гипертрофических рубцов и нуги их профилактики в пластической хирур-
гии//Автореф. ди сс. ... капд. мед наук. Великий Новгород. 2003.
3. Лимберг А.А. — Планирование местнонластических операций на поверхности тела.//Л. Мсдгиз, 1963. — 595 с.
4. Giovannini U.M. — Treatment of scars by steroid injections.// Wound Repair and Regeneration. — 2002. — V. 10. N 2, P. 116-117.
5. Hoefflin S.M. — Kenologscan injection formula.// Plast. reconstr. Surg. — 1997.— V. 100, N 7, P. 1936.
6. Hudson D.A. — Some thoughts on choosing a Z-plasty: the Z made simple.// Plast. reconstr Surg. — 2000 — V. 106. N 3. P
665-671.
123
Глава
КОРРЕКЦИЯ
КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ
В связи с тем, что основной причиной образования
келоидных рубцов является изменение нормальной реак-
ции тканей организма на травму, выражающееся в осо-
бом течении процессов заживления раны с формирова-
нием т.н. келоида (см. также гл. 2 и 3), попытки воздей-
ствия на кслоидный рубец только хирургическими мето-
дами, к сожалению, малоэффективны, и по лому в кли-
нической практике используют следующие подходы:
1. Наиболее результативным методом коррекции кс ло-
и 1ных рубцов в настоящее время считают введение
в его ткань препарата «Кеналог-40», что позволяет
значительно уменьшить объем наружной части руб-
ца (иногда до нормальной величины) [3,6].
2. Показанием к иссечению келоидного рубца могут
быть чрезвычайно большие размеры его наружной
части, создающие косметический дефект.
3. У имеющих келоиды пациентов кожа высоко чув-
ствительна к любым хирургическим воздействиям,
и поэтому техника коррекции келоидных рубцов
имеет следующие особенност и [2]:
• Инфильтрацию тканей раствором анестетика про-
водя г так, чтобы точки вкола иглы располагались
только на тех участках кожи (рубца), которые под-
лежат удалению;
• Ткани рассекают максимально острым лезвием од-
ним движением На ВСЮ I Лубину КОЖИ (ДО ПОДКОЖ-
НО! о слоя) гак, чтобы плоскость разреза дермы бы-
ла ровной и гладкой. Иссечение участков кожи
ножницами не допускается.
• Дермальный слой кожи оберегают от прикоснове-
ния инструментов. При мобилизации краев раны
их приподнимают крючками только за слои под-
кожной жировой клетчатки.
• Шов раны допустим только при незначительном
натяжении на линии швов. При этом края раны
сближают непрерывным удаляемым швом, накла-
1ываемым в подкожно-жировом слое.
• Для точною сопоставления краев кожиои раны ис-
пользуют полоски пластыря (Steri-strip).
• Если же края раны не удается свести с незначи-
тельным натяжением, се закрывают тонким кож-
ным трансплантатом, который фиксируют ко дну
раны (подкожная жировая клетчатка) тонкими
швами. Края трансплантата должны выходить за
границы дефекта, где их фиксируют к окружаю-
щей коже полосками пластыря.
• В послеоперационном периоде ткан и в зоне вмешатель-
ства им мобили тируют с максимальной тщательностью.
124
КОРРЕКЦИЯ КЕЛО/Д-- • -
4. В послеоперационном периоде во всех случаях целе-
сообразен дополнительный курс местного лечения
Кеналогом-40 [3, 4|. Может быть также проведена
локальная рентгенотерапия, которая сама по себе
способна дать положительные результаты лечения
келоидных рубцов [4].
5. В комплексном лечении пациентов с кслоидными
рубцами могут также использоваться гель «Коигра-
тубекс» и бальнеотерапия (1,31. Большое значение
имеет иммобилизация зоны келоидного рубца, в том
числе с применением специальных покрытии [3].
Таким образом, в настоящее время келоидные ру
цы остаются тем заболеванием, лечение которого изве-
стными методами является недостаточно эффектив-
ным. Решение этой серьезной научной проблемы ле-
жит в дальне Гнием изучении процессов взаимодей-
ствия. как между клетками соединительной ткани, так
и между ними и матриксом 11.4].
Можно только надеяться на то, что уже в ближай-
шем будущем медицина найдет пути влияния па эти
процессы с тем, чтобы их резулыатом стало образова-
ние нормальной рубцовой ткани вместо келоида.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
L Логвинов С.В., Арии Е.Г., Байтингер В.Ф. — Патолога чес кие кожные рубцы.// Томск: изд-во «Печатная
мануфактура», 2004. — 140 с.
2. Золтан Я. — Оптимальный рубец. // Пер. с венгерскою. И ы. Академии наук Венгрии. Будапешт, 1974. —
175 с.
3. Куприн П.Е. — Коррекция келоидных и гнпергрофических рубцов и пути их профилактики в пластической
хирург ин. И Дисс.... канд мед наук., Великий Новгород, 2003. - 109 с.
4. Dinh Q., Veness М., Shawn R. — Role of adjuvant radiotherapy in recurrent earlobe keloids.// Australasian J.
Dermatol. - 2004. - V. 45, N 3, P. 162-166.
5. Ehrlich H. P., Krummel T.M. - Regulation of wound healing from a connective tissue perspective.//Wound Repair
and Regeneration. - 1996. - V. 4, N 2, P. 203-210.
6. Ofodile F.A. — Men, earrings, and keloids.// - Plast. reconstr. Surg. — 1995. — V.96, N 2, P.495-496.
125

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе написания данной книги автор пришел к пониманию многих истин,
которые, казалось бы, лежат на поверхности.
Вот лишь некоторые из них.
1. Несмотря на то, что все xnpypi и имеют дело с рубца-
ми и их активно «создают», большинство профес-
сионалов по абсолютно уважительным причинам
не имеют че i koi о представления о хирургии рубцов
(см. Предисловие).
2. Сложность и яркий творческий характер хпрурыи
рубцов недооцениваются, как хирургами, так и па-
циентами, в том числе и с коммерческой точки зре-
ния при определении стоимости лечения. Между
тем большинство операций коррекции рубцов вы-
полняются под наркозом, имеют значительную
продолжительность и не могут дать хорошего ре-
зультата без разнообразною шовного материала,
инструментария и возможности (способности) хи-
рурга использовать любой метод пластической хи-
рургии (см. примеры в гл. 5 и 6).
3. Хирургия рубцов — это область для любителей труд-
ностей с одной стороны, и для разносторонне под-
готовленных специалистов — с другой. Для того,
ч тобы добиться прогресса в этом разделе пластиче-
ской хирургии, хирург должен тщательно анализи-
ровать свое каждое наблюдение и, по крупицам со-
бирая информацию, лелагь из нее соответствую-
щие выводы. Непременными условиями этой труд-
ной работы являются цифровая (фотокамера, пер-
сональный компьютер и ежедневное желание рабо-
тать лучше.
4. Коррекцией рубцов можно заниматься всю жизнь,
но прогресс в понимании этой сложной области
пластической хирургии все равно будет продол-
жаться. Именно ио последней причине данная
книга «рождалась» около 8 лет, и ее было гак труд-
но закончить.
Автор хорошо понимает, что каждый
думающий хирург имеет о рубцах свои
представления, который могут войти (и, весьма
вероятно, войдут) в противоречие с некоторыми
тезисами, изложенными в данной книге.
Вот почему автор, заранее признавая
несовершенство этой очень сложной книги,
будет признателен всем, кто сможет прислать
на нее свои критические отклики.
126