МОЗ УКРАЇНИ
ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АНЕСТЕЗІОЛОГИЇ, ЕКСТРЕМАЛЬНОЇ ТА
ВІЙСКОВОЇ МЕДИЦИНИ
“ЗАТВЕРДЖУЮ”
ми
Зав. ка&
2000 р.
№ щИтоколу
.М. £ніцнн
Методична розробка
до проведення практичного заняття № 17. (7 годин)
на тему “Геморагічний шок. ”
для лікарів-інтерпів “Медицина невідкладних станів” перший
рік навчання.
Методичну розробку склав 301 Соколов АС.
м. Луганськ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИИ ШОК
Острая гиповолемия как следстрие снижения обьема циркулирую:
щей крови. В клинико-физиологичесКом аспекте систему кровообраще-
ния целесообразно рассматривать состоящей из следующих функцио
нальних отделов:
1	.Сердечний насос - главньїй двигатель циркуляции.
2	.Сосуди-буфери или артерии, виполняющие преимущественно
пассивнукк транспортную функцию между насосом и системой микроцир-
куляции.
З	.Сосуди-емкости или веньцтакже виполняющие транспортную
функцию возврата крови к сердцу. Зто более активная, чем артерии,
часть системи,поскольку вени способни уменьшать свой обьем в десят-
ки раз, активно участвуя в регуляции венозного возврата и ОЦК.
Ч	.Сосуди-сопротивления - артериольї и венульї, регулирующие
кровоток через капилляр и являющиеся главньїм физиологическим
средством распределения сердечного вьіброса по разньїм органам и
тканям, в связи с чем их также назьівают сосудами распределения.
б.Сосуди обмена - капиллярьі.
б.Сосуди-шунти - артериовенозние анастомозе, регулирующие
периферическое сопротивление при спазме артериол, сокращающем
кровоток через капиллярьі.
Три первьіе функциональньїе части кровообращения образуют сис-
тему макроциркуляции - хорошо зримую и потому кажущуюся самой
главной в кровообращении организма.
Но на самом деле в клинико-физиологическом аспекте гораздо
важнеє знать о система микроциркуляции состоящей из трех последних
разделов схеми.
Система микроциркуляции важнеє для наших рассуждений потому,
что она поражается при критическом состоянии любой зтиологии, тогда,
как система макроциркуляции лишь при первичной патологии самих ор-
ганов кровообращения а при критических состояниях страдает вторин-
но.
Главная функциональная цель макроциркуляции - обеспечить дви-
жение и транспорт крови. Задача микроциркуляции - присоединить сис-
тему кровообращения к общему сокообращению организма и распреде
лить сердечний виброс между разньїми органами соответственно их по-
требности.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЬІ ГИПОВОЛЕМИИ
Гиповолемия- снижение ОЦК независимо от зтиологии.По своей
сути гиповолемия - зто несоответствие емкости сосудистого русла и
ОЦК. Внезапная гиповолемия ведет к миграции внеклеточной жидкости в
сосудистое русло. В первие 5 минут гиповолемии в сосудьі может пе-
рейти количество жидкости, соответствующее 10%-15% ОЦК.
Повишается секреция антидиуретического гормона гипофиза и
альдостероне,которие увеличивают реабсорбцию води в почечних ка-
нальцах. Благодаря атому, ОЦК пер естает снижаться и даже увеличива-
ется.Рефлекс, обеспечивающий зтот механизм, начинается с волюморе-
цепторов сердца и крупних сосудов и замикается через гипоталамус в
гипофизе и надпочечниках.
Снижение сердечного внброса ведет к повишению сосудистого со-
противления в ряде органов и тканей, чтоби направить основной лоток
крови к мозгу и миокарду. Зта рефлекторная реакция начинается с аф-
ферентннх нейронов, включающихся в рефлекс с барорецепторов. В ре-
акцию вовлекаются' и рефлекси с хеморецепторов.стимулируемих сни-
жением локального кровотока и изменением Ра 02 и Ра С02. В цервую
очередь реагируют сосудн-емкости - венн.содержаїцие 2/3 ОЦК. Если
сердечний- виброс продолжает снижаїься, возникает спазм артериол,
предназначенньїй для централизации кровообращения. Однако артерио-
лоспазм ведет к снижению обьемной скорости кровотока в капиллярах,
где вследствии измєнения реологических свойстн крови происходит аг-
регация крови и явлення сладжа.Заканчивается ото секвестрированием
крови в посаженних капиллярах,что еще больше сокращает
ОЦК.нарушает венозний возврат и увеличивает гиповолемию.
, .Стимуляция симпатико-адреналовой системи при гиповолемии не
только усиливает периферическое сосудистое сопротивление, но и уча-
щает сердечний ритм, увеличивает силу сердечних сокращений, пови-
шает потербнрсть в кислороде в связи с ростом основного обмена. Ги-
поволемия всегда повреждает легкие, поскольку легочной капиллярний
фильтр забйвается агрегатами, приходящим из тканевнх систем микро-
циркуляции. Вместе с агрегатами из тканей поступают агрессивние ме-
табОЛИТИі /что ведет к синдрому «шокового легкого», суть которого со-
стоит в-интерстициальном отеке, вьіраженном альвеолярном шунте, на-
рушении альвеоло-капиллярной диффузии, снижении растяжимости лег-
ких. Гиповолемия сопровождается нарушенйем альвеолярного кровото-
ка, в связи с^чем в нервую очередь нарушаются функцйи печени и почек
Недостаточность ЦНС наступает в последнюю очередь. .
Повреждается кровь как орган: нарушается ее транспортная функ-
ция. страдает система свертьівания и фибринолиза. Метаболизм: обмен
из-за недостатка кислорода, становится аназробним - метаболический
ацидоз.
КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРЬ
Кровопртаря считается ведущим компонентом в развитии гиповоле-
ми-ческагб шрка, в основе которого лежит снижение зффективности кро-
вотока натротяженчи значительного промежутка времеНи.
Она ї&фс£ифЙЇІйру£тся по величинел>тяжести и скорости развития из-
менений в рргагйизме ггострадавшего (табл/1).
'	ч/	Таблица 1
. гСпассифика'Ция кровбпотери^о П.Г.Брюсову, 1998)
Г,	\	/	~	~
По виду:\-
- травматцчесі&я (раневая, операционная)
-	патологическа ч (заболевания, патологические процесом)
-	искусствОнная) (зксфузия, лечебнме кровопускання)
По бьідофоту дозвития:
-	острая -ліпдострая ч хроническая
Пообьрму: І
-малая:	/	/ г- дефицит ОЦК 0,5-10% (до 0,5л)
-	средняя: > / / дефицит ОЦК 10-20% (0,5-1,0л)
- большая:
- массивная:
- смертельная:
дефицит ОЦК 21-40% ( 1,0-2,0л)
дефицит ОЦК 41-70% (2,0-3,5л)
дефицит ОЦК свьіше 70% (более 3,5л)
По степени гиповолемии и возможности развитии шока;
легкая	(дефицит ОЦК 10-20%, дефицит ГО менее 30%):шока нет
умеренная (дефицит ОЦК 21 -30%, дефицит ГО 30-45%): шок развивается при
длительной гиповолемии
тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%, дефицит ГО 46-60%): шок неизбежен
крайнє (дефицит ОЦК более 40%, дефицит ГО- более 60%): шок, терми-
тяжелая нальное состояние
Американская коллегия хирургов установила 4 класса кровотече
ний в зависимости от обьема кровопотери и клинических симптомое
(табл. 2).
Таблица 2.
Классификация кровотечений (поР.к.Магіпо, 1998)
Класе	Клинические СИМПТОМЬІ	Обьем кровопотери % ОЦК
І	Ортостатическая тахикардия	15
II	Ортостатическая гипотензия	20-25
III	Артериальная гипотензия в по- ложений леж.а на спине, олигу- рия	30-40
IV	Нарушения сознания коллапс		более 40	
Класе І -клинические симптоми отсутствуют или имеетея тахикардия
в покое, прежде всего при переходе из горизонтального положений е
вертикальнеє.
Класе п — основньїм клиническим признаком яаляетея ортостатиче-
ская гипотензия или снижение АД не менее, чем на 15 мм.рт.ст при пе
реходе из горизонтального положений в вертикальное. В положений ле-
жа АД нормальнеє или несколько снижено Диурезсохранен.
Класе III - проявляетея гипотензией в положений лежа на спине, оли
гурией (мочи менее 400 мл/сутки).
Класе IV - характеризуетея коллапсом и нарушением сознания до ко-
мьі. Для диагностики кровопотери принципиально важним являетея оп-
ределение величиньї дефицита ОЦК. Наиболее доступен «шоковий ин-
декс» - отношение частоти пульса к величине систолического артери
ального давлення. В норме он равен 0,54. При кровопотере шоковий ин-
декс увеличиваетея (табл. 3).
Таблица З
Оценка дефицита ОЦК по шоковому индексу
(по В. И.Кулакову и еоавт., 1998)					
Шоковьій индекс	0,54	0,78	0,99	1,11	1.38
Величина кровопотери (в % от общего обиема кро- ри)	0	10-20%	21-30%	31-40%	41-50%
Можно также использовать величину плотности крони или гематокри
та (табл. 4).
Таблица 4
Зависимость обьема кровопотери от плотности крови и
величинььгематокрита (по В.И.Кулакову и соавт., 1998,)
Плотность крови (кг/мл)	Гематокрит (л/л)	Обьем кровопотери (мл)
1057*1054	0,44-0,40	до 500
1053-1050	0,38-0,32	1000
1049-1044	0,30-0,22	І500
менее 1044	менее 0,22	более 1500
Наибольшее распространение получила формула Мооге:
Нід - Ніф
КП= ОЦКд х	НГд
где:
КП - кровопотери; ОЦКд - должньїй обьем циркулирующей крови; Нїд
должньїй гематокрит, равннй 45% для мужчин и 42% для женщин; Ніф
фактический гематокрит больного.
В зтой формуле вместо гематокрита можно использовать показател
гемоглобина, принимая за его должньїй уровень 150 г/л.
Должньїй ОЦК рассчитьівают, исходя из массьі тела. Для женщин о
равен 60 мл/кг, для мужчин - 70 мл/кг, для беременньїх женщин - 7
мл/кг.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА
При восполнении дефицита ОЦК используют программьі компонент
ной инфузионно-трансфузионной терапии, позволяющие дифференцирс
ванно применять кровь, ее компоненти, кристаллоидньїе и коллоидньї
растворьі, кровезаменители, что снижает опасность постгрансфузионньї
осложнений, увеличйвает ресурси трансфузионньїх сред.
Для определения потребности в жидкости при кровопотере Г.М.Сусл
и соавт. (1999) предлагают следующую таблицу (табл. 5).
Таблица 5.
Геморрагический шок - оценка потребности в жидкости
(по Г.М.Сусла и соавт., 1999)				
	Кровопотери			
	І класе	II класе	ПІ класе	IV класе
Потеря крови (мл)	£750	750-1500	1500-2000	22000
Потеря крови (% от ОЦК)	£15%	15-30%	30-40%	240%
Пульс	<100	>100	>120	2140
Артериальное давление	. N '	N	понижен- ное	понижен- ное
Пульсовое давление	N или по- вьішенное	понижен- ное	понижен- ное	понижен- ное
Продолжение таблиць» а.
Тест заполняемости ка- пилляров («белого пят- на»)	N (2 сек)	положи- тельньїй (более 3 сек)	положи- тельнмй	положи- тельньїй
Частота дьіхания в/мин	14-20	20-30	30-40	>35
Количесттс мочи (мл/час)	£30	20-30	5-15	Вьіражен- ная олигу- рия
Психический статус	Незначи- тельное беспокой- ство	Умереннре беспокой- ство	Беспокой- ство Или спутан- ность соз- нания	Спутан- ность соз- нания до комь»
Восполнение жидкости («правило 3:1»)	Кристал- лоидь»	Кристал- лоидьі	Кристал- лоидьі и кровь	Кристал- лоидьі и кровь
Схема трансфузионной терапии по П.Г.Брюсову (1998) представлена
в таблице 6.
Таблица 6.
Трансфузионная схема замещения.кровопотери
______ (по П.Г.Брюсову, 1997)_____________
Уровень кро- везамещения	Величина крово- потери(в % ОЦК)	Общий обьем трансфузий (в % к величине кровопотери)	Компонентні кровезамеще- ния и их соотношеНие в обіцем обьеме
І	ДО 10	200-300	Кристаллоидь» (монотера- пия) либо с коллоидами (искусстаенньїми) (0.7+0.3)
Продолжение таблиць» 6.
І н	до 20	200	Коллоидні и кристаллоидь» (0,54-0,5)
III	21-40	180	Зр. масса, альбумин, кол- лоидь», кристаллоидь» (0,34-0,14-0,34-0,3)
IV	41-70	170	Зр.масса, плазма, коллои- дь», кристаллоидь» (0,44-0,14-0,254-0,25)
V	71-100	150	Зр.масса и свежецитрат- ная кровь, альбумин (плазма), колоидь» и кри- сталлоидьі (0,540,14-0,24-0,2)
- При атом вмполняются две главньїе задами: 1 - восполнение ОЦК,
восстановление гемодинамики, устранение нарушений микроциркуляции
за счет вливання коллоидннх и кристаллоидньїх растворов; 2 - повніше-
ниє или восстановление кислородно-транспортной функции крови за
счет введений аритроцитарной массьі.
Приненение кортикостероидов - подавление действия гена-
супрессора, которьій, в свою очередь, подавляет синтез интегральнмх
белков мембрану, т.е. в дозе 10 мг/кг и више является мембраностаби-
Лизатором.
Приненение ингибиторов протеолиза
Критерии адекватности инфузионной терапии
Время 10-15 минут.
АД 80-90 мм рт. ст.
Если за указанное время АД не восстанавливается до указанньїх
цифр, то нужно расширять венозний доступ, устранять причину.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЬІ
1.	Усенко Л.В., Клигуненко Е.Н. Механизмьі адаптации при использовании Перфто-
рана в лечении тяжелой травми головного мозга. Об. научн. тр. «Физико-
хммические и клинические исследования перфторорганических соединений», Пу-
щино (Россия), 1994, С. 95-115.
2.	Мороз В.В., Крьілов Н.Л„ Иваницкий Т.Р. и др. Применение Перфторана в клини-
ческой медицине, «Анестезиология и реаниматология», 1995, № 6, С. 12-16.
3.	Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере, изд. 2-е. К.,
Здоров'я, 1995, 233 с.
4.	Усенко Л.В., Естрін А.О., Перцева Т.О., Черкасова О.Г. Гемопротекгорні ефекти
перфторану у хворих на гострий інфаркт мюкарду. "Медичні справи", 1996, № 1, С
21-27.
5.	Клигуненко Е.Н., Бижко И.П., Слинченков В.В., Лещев Д.П. О некоторьіх механиз-
мах действия перфторана в остром периоде термической травмьі. Сб. научн. тр.
«Перфторорганические соединения в биологии и медицине», Пущино (Россия),
1997, С. 187-196.
6.	Брюсов П.Г., Софронов Г.А., Ханевич МД. Современное состояние и перспективу
использования перфторана в хирургии.. Тез. докл. Всеарм. научной конференции
«Физиологически актмвньїе вещества на основе перфторуглеродов в военной ме-
дицине», Санкт-Петербург, 1997, С. 8-9.
7.	Румянцев А.Т., Аграненко В.А. Клиническая трасфузйология., М.: ГЗОТАР Меди-
цина, 1998,575 с.
8.	Магіпо Р.Л Интенсивная терапия., М.: ГЗОТАР Медицина, 1998, 639 с.
9.	Софронов ҐА., Ханевич М.Д., Васильєва Т.П., Крьілова Т.Г. Применение перфто-
рана в военной медицине. Сб. научи, тр. «Перфторорганические соединения в
биологии и медицине», Пущино (Россия), 1999, 21-25.
10.	Клигуненко Е.Н., Новиков А.И. Бондаренко Н.МЯ Новикова Т.В. Зффективность
лечения больньїх с острьіми гастро-дуоденальньїми кровотечениями при стан-
дартно# схеме инфузионно-трансфузионной терапии и при включений в нее пер-
фторана. Сб. научи, тр. «Перфторорганические соединения в биологии и медици-
не», Пущино (Россия), 1999,108-112.
11.	Усенко Л.В., Криштафор А.А. Перфторан в профнлаггике посітипокснческой знцефало-
патии. Сб. научн. тр. «Перфторорганичесгав соединения в биологии и медицине», Пущи-
но (Россия), 1999,76-87.
алгоритм дайствий анестезиолога
ЯРИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ ГЕ МОРГА ГИЧЕ СК()М ШОКЕ.
1.	Дпагностика.
2.	Проведенню иеотложной протнвошоковон ннтепсивнон терапии.
3.	Обеслечение оптимального апестезиологического пособпя при опери.паном
вмешательстве, устраняющем нсточннк кровот^ченил,
4.	Порфнлекіикаяозннкновенпя полиорганной ікдосізточиосіи, как отложнешія
шока н ннтенсивной терапии:
Е профілактика Г'ДСБ,
И профілактика ДВС- синдроми,
б профілактика ОПН.
5.	Про.екторнаятерапия в фазе піперкатабо.чизма
1 Дизгносгика.
Дєг.омп: нснрованньїй геморратический шок
Класе III.IV по Р. І. Магіпо, 1998,
Массивная, крайнє тяжелая по П. Г. Брюсову, 1998.
Дсфюш г ОЦК от 40 до 70%
Крон опит ер я от 2-х до 3.5 л нір он.
Клхннчсская симптоматика:
1.	Созяанне’
83 беспокойство или сиутанность созняння - дефнпит ОЦК - ЗО - 40% ,
й спутанность сознання до ко?льі - дефнцит ОЦК -40%
2.	Пульс > 120 - 140.
3.	Артериальное давлєиие < 80 мм рт. ст.
4.	Пульсовою давленню - низкою.
5.	Частота дькання - > ЗО - 35 в мил.
б.	Днурез < 0.5 мл/кг - час.
7.	ІЛоковьіЙ индекс > 1.
2. Неотложная противошоковая тсраідщ.
1. Венозний доступ адекватний для бьіетрого введення большнх обьемов еред:
Я сага - катетеризації» одно- или двусторонпяя,
з кубягальньїе веньї одна или дає.
N4' В кригпческом состоянии анестезполог обяза.н вибрать тот метод венозного до-
сгупа, которьім он владеет безупречно зто можеі бьпь сауа- катетермзация по
метод» С'ельдннгера, венесекцня у. Вагіїісаг, кубнтальньк вен н т.д.
2 Немедпенное стр\’Йное введенпе 7.5% раегвора хлорпегого натрия в дозе 4 мл/кг
с послед>ющнм струнньїм введеннем 400 мл коллоидногп раствора (реополнглюкнн,
рефортан, стабнзол ).
?. Переход на струнное введеьие крисі аллондньїх или колпондньїх растворов до стабнлн-
зацші сисголического артериального давлення на цифрах 80 - 90 мм рт. ст.
Обідай д.-за крисгаглондов до 20 мл/кі массьі, ко.Т'Зядов - 8 -10 мл/кг массьі.
СТАБИ.ІЬНЬІЕ цифрьі артеріальної о давлення \оке позволяют проводить оперативнеє
вмешательство, направленное наостановку кровотечения.
4.	Подгстозка к переливанню зритроцитосодержащп.х еред ( зритроцитарная масса,
5.	свежецнтраная кровь) с полньїм соблюденнем всех правил переливання крови;
Я определение группьі крови больного,
 определение группьі крови доноров,
Я пробьі насовместимосгь по спстеме АБО и Ріі - фактору.
6.	Перелнванне зрнтроцнтосодержащнх еред следует пронзводпть после стабнлнза-
цин сисголического артериального давлення на цифрах 80 - 90 мм рт. ст.
7.	Переливанню крови следует пронзводпть ерочно при еннженнн Ні ниже 25%.
8.	Перелнванне кристаллоидньїх н колпондньїх растворов должно всегда сопровож-
даться ннотропной поддержкой н введеннем глюкокортнкондов.
Доза глюкокортикоидов :
И гидрокортнзон - 40 мг/кг,
И лреднизолон , (метилпредннзолон ) - 8 - 10 мг/кг ( допустимо до ЗО мг/кг)
Я дексаметазон - 1 мг/кг.
Инотропная поддержка осуществляется следующнмн адреномнметнческнмн пре-
П сірсі 1 гл .	.
& дофамин - 2 - 5 мкг/кг- мнн.
й норадреналин - 2 - 16 мкг/мнн.
~ добутрекс - 2-20 мкг/мин.
З .Опрсделепие степепи адекватносте тералии._
1.	Босстановленне сознания.
2.	В т.ченне 5-15 мннут цнфрьі снстолнческого артернального давлення стабплн-
зируются науровне. 80 ми рт. ст.
3.	Пульс урежается < 120 в мпнуту.
4.	Умрньшается показатель «шокового индекса» (К - 0.54 )
5.	Уменьшаютгя или нсчезают кожньїе нарушення мнкроцнркуляцнн.
6.	Босстакавливается нормальнеє цвет и влажность кожних покровов.
7.	Сокращается или нормализуется тест заполняемостн капнлляров ( время «белого пятна» (М 2
сек).
8.	Частота дьіхания урежается до 20 в мни.
9.	Диурез превьппает 0.5 мл/кг-час.
4.Гйцукция анестезин н начало оперативної о вмешатсльстна.
1.	Оперативная остановка кровотечення должнабьпь компонентом протнвошоковон
тералии и должна проводиться сразу же после сгабилнзацнп снстолнческого артери-
атьного давлення на цифрах 80 -.90 нм рт. ст.
2.	Индукцня анестезин:
Е преднндукцнонное насьіщенне кнслородом.
профилактика рєгургнтации ( назогастр&льиьій зонд ),
продолжение инфузионно-трансфузпоііная терапия на фоне инотропнон под-
держкн,
Е БЬібор метода нндукцин
1<в/
1	. Гнповолемня потенцнрует вазоднлятацию и отрнцатетьно? ннотропкое дейсттие
пні аляцнонньгк анесгег нков. бзрбтурагов; ? таїже препаратов, вьізьтающнх вьіс-
воболдгение гнстамина ( морфнн, меперпдин, тубокурарнн, атракурий).
2	Следует уменьшагь дозьі препаратов, вследствие низкого обьема распределения.
3.	НЛА - неспособна обеспечнть адекватную анестезнологнческую зашиту т.к.;
-	снижает устойчивость ЦНС к гипоксии,
-	дроперндол, обладающнн альфа-адренолнтнческнм дей-ттчем може? білг. опа-
сеи нз-за неусгойчнвосін компенсации кроиообращения.
•І. Препаратом вьїбора для нндукціін явллеіся КЕТАМИН в дозе 1-2 мг/кг. (КМіПег,
СЕсІхеагсі Мог§ап)
Другая методика предполагает сочетанне кетамнна с сибазоном / 0.3 - 0.7 мг/кг/
( Л.В. Усенко. Г.А. Шифрнн )
5.	Миорелаксантьк сукцннилхолин, ардуан.
6.	Поддержанне анестезин:
В кетамнн 10 - 50 мкг/кг- мнн или прн тяжельгх травматнчньи опреацнях
30-100 мкг/кг- мнн (К. Міііег) + закись азота или профопол.
 полпкомпонентная анестезин кетамнн + снбазон + фентанял + окснбутират-Па.
(Шнфрин Г.А.)
7.	ИВЛ: РіОі-не менее 50%, режим ППД для профнлактики отека легких прн переливавші
большпх количеств крисгаллоидов н гиперволемпн.
5. Стратегия инфузионно-траисфузиоииой тераішии.
5.1	Декомпенсированньїй геморрагическнй шок.
Дефицит ОЦК от 40 до 70 %.
Кровопотеря от 2 до 3 5 л и больше.
Обьем замещення от 180% потерянной крови до 150 .
Увелнченне обьема кровопотерн увеличивает удельньїй пес ори і роцитосодержащих препараюв
Постояпмо ссотношеине коллондов н крисіаллондоз.
іїе.изменньїй удельньїй вес альбумива и плазми?.
Для .печення декомпенснрованного геморрагического шока ориентнровочно нужно:
В от 1100 до 3150 мл зритроцитарной массьі илн свежецнтратной крони,
Й альбумина (плазми?) от 400 до 600 мл
їй о? 1100 до 1300 млрастворов коллондов.
® оі 1100 до 1300 млрастворов крнсталлондов.
При ісровопотере 2 литра:
Обьем инфузий должен составить 180% потерті, т.е. З 600 мл. Из них:
зрмасса	апьбумин 0.3	0.1 1080 мл	360	мл	коллоидьі 0.3 595 мл	кристаллоидьі 0. 3 595 мл
При кпоплплтепс 3..5 литра:		
Обьем ннфузнн должен составить 170% зрмасса	апьбумин	коллондьі 0.4	0.1	0.25 2389 мл	595 мл	1487 мл		, т.е. 5950 мл. Из них: кристалпондьі 0.25 1487 мл
Иуі-: кроаопотсре свьпне 70%	। ОЦК - 4.2 литра:	
Обзе-и тшфузии долже.н составить 150%, зрмасса	апьбумин	коллоидьі 0.5	0.І	0.2 3150 мл	630 мл	1260 мл		І е 6300 мл. Из НИХ: кристаллоидьі 0.2 1260 мл
5.2	Правил а проведення инфузнониой тераідш:
0 перелнваемьіе растворьі должньї бьтгь подогретьі до 37 градусов, т.к. перелнвание
холодних расгворов может вьізвагь пшотермию, которая в сочетаннн с ннзкнм со-
держанием 2,3- днфосфоглнцератав консервированной крови способна визвать
вьіраженное смещеине крнвой днссоциацин оксигемоглобннавлево, что потенци-
рует ткаяевуїо гипоксню.
С массивнь? переливання крови ірьбуїот введення иоііов кальцня.
5 псрслшзглие альбумика при дліітсльнок гппотензкії її повреждении ондотелня
легочньк сосудов может привести к отеку легких из-завьгхода молекул белкав
ннтерстнциальное пространство и длнтельното пребьівания нх там.
В переливаніїе избьпочньк колпчеств кристаллоидов незффективно без инотропной
поддержкн и приводит к отеку ннтерстнцня, легочной днсфункции, хлорндному аци-
дозу и увеличению вьіделения калия из организма
 декстраньї заннмают первое место по отрицагельному воздействню на свертьшание
крови, причем зто дейсгвне прямо пропорционально молекулярной массе и
дозе введенного декстрана; сннжается актнвность фахторов Г^УШ; кроме того
все декстраньї вьізьівают анафилактнческне реакцин; нмеется также опасность
возникновення тубулярного некроза н анурнн при переливаний препаратов иа
фоне преренальяой аиурнп. .
4
Несвоевременное и неправильнеє использованне трансфузионньїх еред прнводнт или
увеличивае! вероятность развития полнорганной недостаточностн и развития синдромов:
я рдсв,
И коагулопатии ( тромбоцитопения розведення, ДВС - синдром ),
З резистентному к леченню «синдрому малого вьіброса» или декомпенсацнн вследствие
перегрузкп обьемом.
Список рекомендуємся лнтературьі:
1.	Дж.З.Моргай, М. С. Мнханл. «Клнннческая анестезнология ». Москва.,2000 г.
2.	Усенко Я.В., Шнфрин Г.А. «Интенс ив в ая терапия при кровопотере.» Кнев.1995.
3.	Румянцев А.Т., Аграяенко В , А. « Клнннческая трансфузиология» М.,1998.
4.	Соловьев Г. М., РадзивнлГ. Г.,
« Кровопотеря н регуляция кровообращения в хнрургнн ». М.Мед..1973.
5.	X. П. ПІустер.;Х. Шеибори., X. Лаузр « Шок.» М. Мед, 1981.
6.	И.Р. Петров., Г.Ш. Васадзе « Необратимьіе изменення при шоке н кровопотере».
Ленннград. Мед., 1972.
7.	«Использованне Перфторанав комплексної! ннтенсивнон терапнн крнтнческнх
состояний» ( методические рекомендацни). Днепропегровская Госуд., Мед.,
Академия.2000 г.
8.	«Гндроокснртнлкрахмальї в тералии критических состояний, обусловленньк гипово-
леьіическим шоком» ( методнческне рекомендацпи).Донецкая ассоцпацня анест.,2000.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Таблица 1
Классификация кровопотери ( по Брюсову П.Г., 1998 ).
По виду:
Є травматическая
0 патологвческая
£5 искусственная
(раненая, операционная)
(заболевания, патологические процесові)
(зксфузня, лечебньїе кровопускання )
По бистрої е імішігия:
ге острая
Еї подострая
0 ?фоническая
До об’ьвиу;
0 малая
Н средняя
Е большая
З массивная
0 смертельная
дефнцит ОЦК 0.5 - 10% (до 0.5 л )
дефнцит ОЦК 10-20% (0.5-1л)
дефнцит ОЦК 21 - 40% ( 1.0 - 2.0 л )
дефнцит ОЦК 41 - 70% ( 2.0 - 3.5 л)
дефнцит ОЦК > 70% ( более 3.5 л)
По степеки гиповолемии и возможиости развития шок-а;
Еа легкая	(дефнцит ОЦК 10 - 20%, дефнцит ГО менее 30*% ) шока нет
Є умеренная	(дефнцит ОЦК 21 - 30%, дефнцит ГО ЗО - 45% ) шок развнваетея при длительной гиповолемии
й тяжелая	(дефнцит ОЦК 31 - 40%, дефнцит ГО 45 - 60% ) шок неизбежен
Е крайнє тяженая	( дефнцит ОЦК > 40%, дефнцит ГО > 60%) шок, терминальное состояние.
Таблиця 2
Классификация кровотечений (по Р. Ь. Магіпо, 1998 )
амернканская коллегия хнрургов)
і Класе	Клинические симптоми	Обьем кровопотери ! % ОЦК
І	Ортостатнческая тахикардия	15
П	Ортостатнческая гипотензня	20 -25
ПІ	Артериальная гипотензня в положений л тжа на спине; олигурия			30-40 1-І	1 т т-г-
IV	Нарушение сознання, коллапс	более 40	1
Класе - І клинические симптоми отсутствуют или пмеегея тахикардяя в покое, прежде
всего при переходе из горизонтального положення в вертикальнеє.
Класе - П основним клнннческнм прнзнаком являетея ортостатнческая гипотензня шш
еннжение АД не менее, чем на 15 мм рт.ст.. при переходе в горизонтальнеє
положенне. Днурез сохранен.
Класе Ш проявляетея гнпотензней в положення лежа на спине, олнгурней - мочи < 400
мл/суткн.
Класе IV характеризуетея коллапсом н нарушеннем сознання до комьі
Таблиця З
Гелюррагический шок - оценка потребности в жидкостн.
_____________( по Г.М. Сусла с соавг., 1999 г.)____
| показатель		кровопот	е р я	
і	1 класе	2 класе '	3 класе	4 класе
1 погеря крови ( мл)	<-750	750 - 1500	1500 - 2000	> = 2000
1 потеря крови (% ОЦК)	< = 15%	15 -30%	ЗО - 40%	>=40%
і пульс	<100	> 100	> 120	> 140
артериальное давление	Гїї~	N	понижеиное-	понижеиное
пульсовеє давление	N или повніше нное	понижеиное	понижениое	пониженное
тест заполнения калилляров «белого пятна»	N ( 2 сек)	положительньїй > 3 сек	положительньїй	положительньїй
частота дькания в мин	14-20	20 - ЗО	30-40	>35
к-во мочи мл/час	> = 30	20 - ЗО	5-15	олнгурия
психическнїї статус	незначнтельное беспокойство	унеренное беспокойство	беспокойство или спутанность сознаиия	спутанность сознаиия до КОМЬІ
восполяение. жидкостн («правило 3:1»)	Крнсталлоидьі	Крнсталлоидьі	кристаллоидьі и кровь	крнсталлоидьі и кровь
Таблиця 4.
Тргнсфузнояная схема замещежн кровопотерн.
___________( по П. Г. Брюсову. 1997 ).
Уровень кровеза - мещения	величина кровопотерн ( в %ОЦК)	общий обьем трансфузий ( в % к величина кровопотерн)	Компонентні кровезамещения н нх соотношенне в общем обьеме
І	ДО Ю	200 - 300	крнсгаллоидьі (монотерапия) либо с коллоидами (нскусственньїмн) (0.7+ 0.3)	!
П	до 20	200	”П	Коллоидьі и кристаллоидьі ( 0.5 + 0.5 )
IV	21  40 41-70	180 370 "	Зр. Масса + альбумін + коллондьі ' лристалдс’лдьі (0.3+ 0.1+ 0.3+ 0.3 )		 	| Зр. Масса + плазма + коллондьі + кристаллондьі ( 0.4 + 0.1 + 0.25 + 0. 25 )
V	71 - 100	150	Зр. Масса и свежецитратная кровь + альбумин (плазма) + коллоидьі + кристаллоидьі (0.5 + 0.1 + 0.2 + 0.2 )	І
6-