Author: Мирошниченко А.Г. Багненко С.Ф. Стожаров В.В.
Tags: лечение здравоохранение медицинские науки медицина
ISBN: 978-5-91258-037-6
Year: 2007
Text
Скорая
медицинская помощь
пострадавшим
в дорожно-транспортных
происшествиях
СКОРАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ПОСТРАДАВШИМ
В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ
ПРОИСШЕСТВИЯХ
Санкт-Петербург
2007
УДК 616-083.98
ББК 51
Д69
Д69 Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных
происшествиях. — СПб.: «ИПК «КОСТА», 2007. — 400 с.
В монографии освещены различные аспекты дорожно-транспортного трав¬
матизма, являющегося серьезной медико-социальной проблемой. Представ¬
лены алгоритмы и стандарты оказания помощи пострадавшим вследствие
ДТП силами бригад скорой медицинской помощи. В третьем издании учте¬
ны изменения норм законодательства, результаты апробации стандартов,
рекомендации региональных отделений Российского общества скорой меди¬
цинской помощи.
Монография предназначена для врачей и фельдшеров, руководителей стан¬
ций скорой медицинской помощи и органов управления здравоохране¬
нием.
ISBN 978-5-91258-037-6
УДК 616-083.98
ББК 51
ISBN 978-5-91258-037-6 © Коллектив авторов, 2007
Авторский коллектив
С. Ф. Багненко, докт. мед. наук, проф., член-корр. РАМН, директор Санкт-
Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, заведующий ка¬
федрой хирургии повреждений Санкт-Петербургской медицинской академии
последипломного образования, главный хирург МЗСР РФ по СЗФО.
В. В. Стожаров, докт. мед. наук, государственный советник Санкт-Петер¬
бурга II класса, заместитель директора Санкт-Петербургского НИИ скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе.
А. Г. Мирошниченко, докт. мед. наук, проф., засл. врач РФ, заведующий
кафедрой неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии
последипломного образования, председатель Общероссийской общественной
организации «Российское общество скорой медицинской помощи».
А. Н. Осипов, руководитель ТЦМК Челябинской области, главный спе¬
циалист по СМП Челябинской области.
A. А. Попов, докт. мед. наук, проф., заведующий кафедрой неотложной
медицины Красноярской государственной медицинской академии.
B. JL Радушкевич,— докт. мед. наук, проф., заведующий кафедрой скорой
и неотложной медицинской помощи ФПК и ППС Воронежской государствен¬
ной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.
М. В. Руденко, доцент, заведующий кафедрой скорой и неотложной ме¬
дицинской помощи факультета усовершенствования врачей МОНИКИ
им. М. В. Владимирского, главный специалист по СМП Минздрава Московской
области.
В. Ф. Озеров, докт. мед. наук, проф., засл. врач РФ, руководитель научно-
методического отдела организации скорой медицинской помощи Санкт-Петер¬
бургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
Н. И. Вишняков, докт. мед. наук, проф., з. д. н. РФ, заведующий кафедрой
общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государ¬
ственного медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова.
Г. И. Заславский, докт. мед. наук, проф., засл. врач РФ, начальник Ленин¬
градского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы, главный судеб¬
но-медицинский эксперт МЗСР РФ по СЗФО.
М. А. Кацадзе, докт. мед. наук, проф., засл. врач РФ, профессор кафедры
неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии после¬
дипломного образования.
К. М. Крылов, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела термической
травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
Ю. М. Михайлов, канд. мед. наук, заведующий подстанцией №12 Городской
станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.
В. А. Михайлович, докт. мед. наук, проф., з. д. н. РФ, профессор кафедры
неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии после¬
дипломного образования.
Д. И. Невский, председатель Совета директоров НПО «Экран».
Е. Н. Пенюгина, канд. мед. наук, доц., доцент кафедры общественного здо¬
ровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицин¬
ского Университета им. акад. И. П. Павлова.
А. Л. Ершов, канд. мед. наук, заведующий отделением реанимации и интен¬
сивной терапии ВЦЭРМ МЧС России.
С. И. Перегудов, докт. мед. наук, профессор, старший научный сотрудник
Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
Н. Г. Петрова, докт. мед. наук, проф., профессор кафедры общественного
здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного меди¬
цинского Университета им. акад. И. П. Павлова.
Ю. Б. Шапот, докт. мед. наук, проф., з. д. н. РФ, руководитель отдела соче¬
танной травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джане¬
лидзе.
Р. Р. Алимов, канд. мед. наук, руководитель отделения скорой медицинской
помощи Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
М. И. Горяйнов, научный сотрудник научно-методического отдела органи¬
зации скорой медицинской помощи Санкт-Петербургского НИИ скорой помо¬
щи им. И. И. Джанелидзе.
Г. Ф. Гулуа, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения скорой меди¬
цинской помощи Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джа¬
нелидзе.
А. А. Закарян, канд. мед. наук, научный сотрудник Санкт-Петербургского
НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
A. Е. Чикин, канд. мед. наук, старший научный сотрудник Санкт-Петер-
бургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
Г. А. Макиенко, канд. мед. наук, доц., старший научный сотрудник Санкт-
Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
B. А. Негрей, канд. мед. наук, старший научный сотрудник Санкт-Петер¬
бургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
А. К. Хаджидис, канд. мед. наук, доц., главный специалист по клинической
фармакологии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петер¬
бурга.
А. 3. Ханин, канд. мед. наук, заведующий организационно-методическим
отделом Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.
И. В. Шлык, канд. мед. наук, старший научный сотрудник Санкт-Петер¬
бургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
Н. В. Разумный, младший научный сотрудник научно-методического
отдела организации скорой медицинской помощи Санкт-Петербургского
НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
П. К. Крылов, врач-специалист отдела термической травмы Санкт-Петер¬
бургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
А. А. Рыбалов, заведующий лабораторией НПО «Экран».
Рецензенты
А. С. Ермолов, докт. мед. наук, проф., чл.-корр. РАМН, почетный директор
Московского НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.
А. А. Бойков, докт. мед. наук, главный врач Городской станции скорой ме¬
дицинской помощи Санкт-Петербурга.
Оглавление
От авторов 7
Предисловие 8
Список сокращений 10
Глава 1. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная
проблема (анализ отечественных и зарубежных данных) 12
1.1. Дорожно-транспортные травмы как причина инвалидности
и смертности населения: демографические, социальные
и экономические последствия 12
1.2. Основные факторы риска возникновения дорожно-транспортных
происшествий 19
1.3. Роль медицинской службы в решении проблемы снижения
инвалидности и смертности от дорожно-транспортных травм 26
1.4. Организационные основы оказания помощи пострадавшим
с сочетанными травмами как неотъемлемый элемент
совершенствования оказания помощи
при дорожно-транспортных травмах 31
1.5. Анализ зарубежного опыта в решении проблемы
дорожно-транспортного травматизма 42
1.6. Отечественный и зарубежный опыт оказания медицинской
помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях
в ходе их эвакуации до больничных учреждений с использованием
вертолетов 49
1.7. Основные мероприятия по снижению частоты и тяжести
дорожно-транспортных происшествий в России 93
Глава 2. Показатели дорожно-транспортного травматизма
и характеристика пострадавших в результате ДТП 106
2.1. Анализ показателей дорожно-транспортного травматизма 106
2.2. Характеристика пострадавших в результате
дорожно-транспортного травматизма 115
Глава 3. Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза
у пострадавших с механическими шокогенными повреждениями
в остром периоде травматической болезни 139
3.1. Представления о генезе расстройств кровообращения,
метаболизма и гомеостаза у пострадавших с механической
шокогенной травмой в остром периоде травматической болезни,
на основе анализа литературных источников 141
6
Оглавление
3.2. Клинико-патогенетическая концепция острого периода
травматической болезни 173
Глава 4. Организационные технологии оказания медицинской
помощи пострадавшим в результате ДТП 193
4.1. Догоспитальный этап 195
4.2. Госпитальный этап 203
Глава 5. Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим
в дорожно-транспортных происшествиях 214
5.1. Комментарий к стандартам оказания скорой медицинской помощи
пострадавшим в ДТП 214
5.2. Протоколы оказания медицинской помощи на догоспитальном
этапе пострадавшим в ДТП 219
Глава 6. Апробация стандартов оказания скорой медицинской помощи
пострадавшим в результате ДТП 244
Глава 7. Характеристика медицинского оснащения санитарного
автотранспорта, используемого при ликвидации медицинских
последствий дорожно-транспортных происшествий 259
7.1. Техническое оснащение 259
7.2. Медицинское оснащение 269
Заключение 283
Список использованных источников 290
Приложения 322
От авторов
Прошло два года после выступления Президента РФ В. Путина, в котором
перед органами государственной власти была поставлена задача по обеспечению
безопасности дорожного движения и смягчению медико-социальных послед¬
ствий ДТП. Завершается первый этап реализации федеральной целевой про¬
граммы «Повышение безопасности дорожного движения на 2006-2012 годы».
В этой связи мы полагали бы целесообразным подвести промежуточные итоги
и оценить некоторые из полученных результатов. Тем более что в настоящее
время осуществляется работа по определению перечня мероприятий, направ¬
ленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадав¬
шим при ДТП, уже в рамках Национального проекта «Здоровье». Представля¬
ется важным не допустить неоправданного дублирования работ, наоборот — до¬
биться гармонизации между федеральной целевой программой (куратор по
медицинской составляющей — Росздрав) и национальным проектом (кура¬
тор — Минздравсоцразвития). Однако наши усилия по подведению промежу¬
точных итогов и, при необходимости, коррекции курса пока недостаточно эф¬
фективны. В ответ на наши призывы на одном из высоких совещаний из уст
руководителей подразделения федерального органа исполнительной власти и
крупного федерального государственного учреждения мы услышали: «Какие
итоги? Еще рано говорить о каких-либо итогах!». Между тем следует еще раз
обратить внимание, но уже со страниц монографии: «2012 год наступит быстро,
и отчитываться придется не объемом освоенных средств, а снижением уровня
смертности вследствие ДТП».
Вместе с тем мы не отчаиваемся в наших усилиях изменить ситуацию к
лучшему. Во-первых, в органах исполнительной власти больше людей, искрен¬
не болеющих за решение проблемы. Во-вторых, в регионах мы все чаще встре¬
чаем энтузиастов, которые порой почти без всякого финансирования каждый
день работают над тем, чтобы как можно больше из числа пострадавших при
ДТП выжило. География этих встреч все ширится: Красноярский край, Челя¬
бинская область, Пермский край, Московская область, Воронежская область
и т. д. и т. д. Некоторые из коллег приняли самое деятельное участие в коррек¬
тировке проектов стандартов оказания медицинской помощи на догоспитальном
этапе пострадавшим в результате ДТП. Поэтому мы посчитали оправданным
пригласить их в число соавторов данной монографии. Мы очень рассчитываем,
что с каждым изданием список наших соавторов будет пополняться новыми
именами.
Член-корреспондент РАМН,
профессор С. Ф. Багненко
Государственный советник
Санкт-Петербурга II класса,
докт. мед. наук В. В. Стожаров
Председатель Российского
общества скорой медицинской
помощи, профессор А. Г. Мирошниченко
Предисловие
Это не первая монография, посвященная проблемам дорожно-транспорт¬
ного травматизма, подготовленная с участием СПбНИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе. Вместе с тем, как ни странно, мы вынуждены начать
монографию с рассмотрения вопроса: «Почему именно ДТП?». Данный вопрос
был задан главным врачом строящейся больницы скорой медицинской помощи
одного из субъектов РФ на очередной встрече по вопросам организации оказа¬
ния помощи пострадавшим. Запомнился ответ, сформулированный представи¬
телями органа управления здравоохранением этого же региона: «Ну как же — это
Президент сказал... На нашей трассе бьются, а тут Олимпиада в Сочи». И стало
очевидным, что начинать надо с более глубокого обоснования приоритета обес¬
печения безопасности дорожного движения и совершенствования оказания
медицинской помощи пострадавшим в ДТП.
Некоторые средства массовой информации заявляют, что в России до сих
пор нет национальной идеи. Нам кажется, что это не так: национальная идея
есть, и это державность. Но может быть, не будучи специалистами в данной
области знаний, мы заблуждаемся. Однако вряд ли ошибемся, если скажем, что
все мы хотим, чтобы Россия вышла из категории среднеразвитых стран и стала
развитой страной.
Согласно материалам Центра стратегических разработок, у России появил¬
ся шанс присоединиться к группе развитых стран. Однако достижение этой
цели к 2020 году возможно только в случае, если среднегодовые темпы эконо¬
мического роста сохранятся на уровне 7% в год. Обеспечить указанные темпы
роста в условиях ежегодного снижения численности трудоспособного населения
на 1% крайне сложно. Набор мер в виде повышения занятости инвалидов, оп¬
тимизации миграционных процессов, повышения рождаемости — недостаточен.
Так, увеличение рождаемости не обеспечит рост трудоспособного населения в
ближайшие пятнадцать лет: родившиеся дети просто не успеют достигнуть
трудоспособного возраста. Более того, по оценкам Независимого института
социальной политики, масштабы отвлечения работников с рынка труда в связи
с ростом рождаемости (уход за детьми) могут достигать 7 млн. человек. В свою
очередь внешние миграционные процессы характеризуются высокой потен¬
циальной социальной конфликтностью. А главное — в совокупности с внутрен¬
ней миграцией и повышением занятости инвалидов, внешняя миграция не смо¬
жет компенсировать ожидаемого падения численности населения в трудо¬
способных возрастах.
Аналитики обращают наше внимание на то, что все названные обстоятель¬
ства не следует интерпретировать как аргументы против реализации указанных
мер. Но надо отчетливо понимать, что без снижения смертности нам не добить¬
ся увеличения численности трудоспособного населения страны. В то время как,
по оценкам Всемирного банка, снижение смертности в России к 2020 году на
20-40% равнозначно увеличению трудоспособного населения на 1,2-2,3 млн.
человек.
В свою очередь при формировании плана мероприятий по снижению уров¬
ня смертности следует ориентироваться на основные причины смерти: умень¬
Предисловие
9
шение числа умерших в этих группах позволит снизить смертность населения
в целом. Общеизвестно, что основными причинами смерти являются сердечно¬
сосудистые, онкологические заболевания и травмы. Однако необходимо учесть,
что пациенты первых двух нозологических групп — лица среднего и старшего
возраста. Без всякого сомнения, мы обязаны оптимизировать систему оказания
помощи при указанных заболеваниях, вкладывать средства в их профилактику
и лечение. Вместе с тем следует понимать, что перечисленные меры приведут
к дополнительному увеличению демографической нагрузки на пенсионную
систему в период после 2020 года, чего нельзя сказать про травмы и, прежде
всего, про повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных про¬
исшествий. По нашим данным, лица трудоспособного возраста (18-60 лет)
составили среди погибших в результате ДТП: в городах — 67,9%, на трассах —
78,0%. Следовательно, снижение уровня дорожно-транспортного травматизма,
смягчение медико-социальных последствий ДТП являются одним из ключевых
аспектов процесса поступательного развития страны, повышения ее конкурен¬
тоспособности на мировом рынке.
Данная монография включила в себя материалы книги «Дорожно-транс¬
портный травматизм. Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской
помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап)» в перерабо¬
танном и дополненном виде. Кроме того, авторами добавлены новые главы.
Значительное место уделено анализу отечественного и зарубежного опыта
оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных про¬
исшествиях с использованием вертолетов. Первая глава дополнена разделом,
в котором приведена краткая историческая справка и оценена эффективность
использования вертолетов при оказании медицинской помощи пострадавшим
травматологического профиля. Проанализированы межгосударственные раз¬
личия в организации оказания экстренной помощи пациентам травматологи¬
ческого профиля, указаны квалификационные требования, предъявляемые в
различных странах к сотрудникам санитарной авиации, перечислены отдельные
технические требования к вертолетам и вопросы безопасности работы меди¬
цинского персонала, рассмотрены медицинские аспекты перевозок пострадав¬
ших с механической травмой санитарными вертолетами.
Следует отметить, что авторы сочли необходимым включить в монографию
новую главу, посвященную диагностике и коррекции нарушений гомеостаза в
остром периоде травматической болезни. Кроме того, были учтены критические
пожелания и замечания, высказанные в рецензиях и письмах, поступивших от
практикующих врачей и организаторов здравоохранения. Так, значительно
дополнена глава, посвященная стандартам оказания медицинской помощи по¬
страдавшим в дорожно-транспортных происшествиях. В откорректированных
стандартах в полной мере учтены рекомендации, содержащиеся в поступивших
отзывах главных специалистов по скорой медицинской помощи, заведующих
кафедрами скорой медицинской помощи, главных врачей станций СМП, руко¬
водителей и сотрудников ведущих научных центров.
Надеемся, что данная монография явится пособием для специалистов, за¬
действованных в реализации федеральной целевой программы «Повышение
безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.» и национального проекта
«Здоровье».
Список сокращений
АД
-
артериальное давление
АЗК
—
автозаправочный комплекс
АЗС
—
автозаправочная станция
АРБ
—
анестезиолого-реанимационная бригада
АСМП
-
автомобиль скорой медицинской помощи
АТА
—
антитрипсиновая активность
АТС
—
автоматическая телефонная станция
БИТ
-
бригада интенсивной терапии
БХЛ
—
биохемилюминесценция
ВБ
-
Всемирный банк
ВВЛ
—
вспомогательная вентиляция легких
ВВП
—
валовой внутренний продукт
ВДП
—
верхние дыхательные пути
ВНП
—
валовой национальный продукт
ВОЗ
-
Всемирная Организация Здравоохранения
ГИБДД
Государственная инспекция по безопасности дорожного
движения
гссмп
-
Городская станция скорой медицинской помощи
ДПС
-
дорожно-патрульная служба
ДТК
—
дорожно-транспортная катастрофа
ДТП
—
дорожно-транспортное происшествие
ЕС
—
Европейский Союз
ивл
—
искусственная вентиляция легких
ИТ
—
интенсивная терапия
итт
—
инфузионно-трансфузионная терапия
кос
—
кислотно-основное состояние
ККР
-
калликреин
ккс
—
калликреин-кининовая система
ЛБ
—
линейная бригада скорой медицинской помощи
ЛПУ
—
лечебно-профилактическое учреждение
мок
-
минутный объем кровообращения
МЧС
Министерство Российской Федерации по делам гражданской
обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий
ОМС
—
обязательное медицинское страхование
ООН
—
Организация Объединенных Наций
оож
—
общий объем жидкости
ОПА
—
общая протеолитическая активность
опсс
-
общее периферическое сосудистое сопротивление
ОСАГО
"
обязательное страхование гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
осмп
—
отделение скорой медицинской помощи стационара
оцк
-
объем циркулирующей крови
Список сокращений
11
оцп
-
объем циркулирующей плазмы
пол
—
перекисное окисление липидов
ПОН
—
полиорганная недостаточность
РБ
-
реанимационная бригада скорой медицинской помощи
РСА
—
Российский Союз автостраховщиков
САД
—
системное артериальное давление
СИ
—
сердечный индекс
СЛР
—
сердечно-легочная реанимация
СМП
—
скорая медицинская помощь
СНГ
-
Содружество Независимых Государств
СПб МАПО — Санкт-Петербургская Медицинская академия
последипломного образования
ТС
—
транспортное средство
УОК
—
ударный объем крови
ФАП
-
фельдшерско-акушерский пункт
ФЦП
—
Федеральная целевая программа
ЦВД
—
центральное венозное давление
ЦРБ
—
центральная районная больница
чд
—
частота дыхания
чмт
—
черепно-мозговая травма
чс
—
чрезвычайная ситуация
чсс
—
частота сердечных сокращений
N0
—
нитрооксид
Глава 1
Дорожно-транспортный травматизм
как медико-социальная проблема
(анализ отечественных и зарубежных
данных)
1.1. Дорожно-транспортные травмы
как причина инвалидности и смертности
населения: демографические, социальные
и экономические последствия
Первые сообщения о жертвах механических средств передвижения
появились вскоре после их появления на дорогах, однако конец XX века
уже характеризуется как «эпидемия» травматизма вообще и дорожно-
транспортного в частности. Проблема смертности от ДТП вышла далеко
за рамки медицинской и рассматривается в числе приоритетных социаль¬
ных проблем, как общественностью, так и правительствами многих стран
мира (в первую очередь Европы и США).
В настоящее время ежегодно в мире гибнет от ДТП почти 1,2 млн. чел.,
а телесные повреждения получают до 50 млн., что равно численности
населения пяти крупнейших городов (Всемирный доклад о предупреж¬
дении дорожно-транспортного травматизма, 2004).
Без дополнительных усилий со стороны общества, институтов власти
число смертельных случаев и травм в результате ДТП к 2020 г. может
увеличиться на 65%, а в странах с низким и средним уровнем дохода
смертность от них может вырасти до 80% (Murray С. J., Lopez A. D.,
1996).
Травматизм в целом является третьей по значимости причиной смерт¬
ности населения (а в возрасте до 45 лет — доминирующей). В этой ка¬
тегории преобладают дорожно-транспортные травмы (Peden М. et al.,
2002), причем на долю дорожно-транспортного травматизма приходится
2,1% всех случаев смерти (11-е место в структуре причин смертности),
23% смертельных случаев от травм.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
13
Хотя проблема дорожно-транспортных травм актуальна для всех групп
населения, можно выделить повышенные группы риска. В частности,
можно отметить, что на долю мужчин приходится более 70% погибших.
Уровень смертности среди мужчин почти втрое выше, чем среди женщин
(27,6 и 10,4 на 100 тыс. населения соответственно). Указанные различия
сохраняются во всех возрастных группах и среди населения с разным
уровнем дохода (табл. 1.1).
Значимость травматизма как причины инвалидности и смертности
населения в динамике возрастает. Согласно индексу DALY1 в 1990 г.
дорожно-транспортный травматизм был на 9-м месте среди причин гло¬
бального бремени болезней, а в 2020 г. будет на третьем (Murray C.J.,
Lopez A. D., 1996), составляя 16% потерь активных лет жизни (Сала-
хов Э. Р., Какорина Е. П., 2004).
Экономический ущерб от ДТП оценивается примерно в 1% валового
национального продукта в странах с низким уровнем дохода, в 1,5% —
в странах со средним доходом и в 2% — с высоким уровнем дохода
(Jacobs G. et al., 2000)2. В странах ЕС экономический ущерб вследствие
аварий достигает 70 млрд. экю (Теодоридис К. А., 1998). В России этот
показатель достиг 4-5% от валового национального продукта (Кудряв¬
цев Б. П. и соавт., 2005). Россия теряет ежегодно вследствие ДТП до
170 млрд. руб. (Гафаров X. 3., Муругов В. С., 1999).
Как отмечалось выше, около трети жертв ДТП — молодые люди в воз¬
расте 15-29 лет, а почти половина — 15-44 лет. Нельзя не отметить
также, что дорожно-транспортная травма является ведущей причиной
смерти детей в возрасте от 5 до 14 лет (на их долю приходится примерно
5% всех случаев смерти от ДТП) (Racioppi Е, 2004).
Европейская Федерация жертв ДТП провела всестороннее исследова¬
ние физического, психологического, материального ущерба, нанесенного
жертвам ДТП и членам их семей (Study of the physical, psychological and
material secondary damage inflicted on the victims and their families by road
crashes. — Geneva: Federation Europeenne des Victimes de la Route, 1993).
90% семей погибших и 85% семей, в которых появились инвалиды, сооб¬
щили о значительном снижении качества жизни.
Большинство жертв ДТП или их родственников страдало от головных
болей, расстройств сна, имело проблемы со здоровьем. Почти каждый
пятый пострадавший в течение года имел проявления острой стрессовой
ситуации, а у каждого четвертого появились изменения в психоэмоцио¬
нальной сфере (расстройства настроения, боязнь поездок и др.).
С 1990 по 2002 гг. смертность в результате ДТП увеличилась пример¬
но на 10%. Однако если в странах с высоким уровнем дохода (Австралия,
1 DALY (Disability Adjusted Life Years) — суммарный показатель величины поте¬
рянных жизней в результате смерти и инвалидизации.
2 Например, в мире в 2000 г. данный ущерб был оценен в 23 млрд. дол.
Показатели смертности от дорожно-транспортного травматизма
в 2002 г. на 100 тыс. населения
14
Глава 1
Сумма
муж. и
жен.
19,0
12,6
20,2
14,5
<о
17,4
19,4
09 <
жен¬
щины
стГ
22,3
00“
14,4
со
00~
муж¬
чины
45,1
23,7
53,3
25,0
о>
00
CN
00
27,5
45-59
жен¬
щины
со
ч-Н
6,3
СО
К
7,3
U0
9,9
о
о
муж¬
чины
37,6
СО
43,2
00
CN
13,6
35,9
со
со
30-44
жен¬
щины
9,8
5,6
£
<о
4,3
7,7
о
сГ
■ч-Ч
муж¬
чины
33,5
18,3
36,5
26,1
16,8
34,5
42,8
15-29
жен¬
щины
7,6
8,9
7,7
7,9
7,5
8,2
CN
00
муж¬
чины
29,7
28,8
29,9
о
о
00
19,8
30,1
00
О
5-14
жен¬
щины
7,2
iq
CN
8,9
2,9
°1
3,6
00
муж¬
чины
CN
00
3,6
со
VO
3,0
6,5
7,4
1
о
жен¬
щины
00
2,6
7,8
3,4
in
4,7
3,4
муж¬
чины
8,8
3,4
9,3
3,5
05
4,6
4,7
Все
возрастные
группы
жен¬
щины
о
7,2
5,5
8,7
9,7
муж¬
чины
27,6
18,3
24,2
22,2
00
CD
26,9
29,8
Уровень
дохода
в целом
высокий
низкий и
средний
в целом
высокий
низкий и
средний
Регион
В целом
Европа
РФ (1998)
Доля ДТП от числа всех смертей в результате травмы
в 2002 г. на 100 тыс. населения
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
15
Сумма
муж. и
жен.
22,8
25,1
22,6
00
in
24,4
13,4
09 <
жен¬
щины
14,5
12,8
о
ю
9,0
со
00
муж¬
чины
см
21,9
00
см
00
in
т-4
45-59
жен¬
щины
CN
СМ
т-1
со“
см
см
13,6
23,0
со
муж¬
чины
24,6
22,9
24,8
со
24,8
9,6
30-44
жен¬
щины
20,5
28,9
19,9
00
00
о
00
г—
муж¬
чины
25,8
28,3
25,6
15,5
31,9
12,6
15-29
жен¬
щины
16,9
50,2
15,3
29,8
55,8
23,4
муж¬
чины
25,3
44,7
24,0
24,6
54,8
CN
СО
5-14
жен¬
щины
29,6
52,3
29,2
32,2
58,0
о
00
CN
муж¬
чины
00
00
00
44,5
33,6
27,9
51,4
24,6
1
о
жен¬
щины
00
ТГ
24,7
14,6
15,5
26,0
муж¬
чины
00
Т-Н
23,0
17,6
CN
23,6
см
4)
1 я
0) н В
У О С
жен¬
щины
18,8
1П
см
18,5
15,8
17,0
15,2
«
о &
я
муж¬
чины
24,8
26,8
24,6
05
1П
28,5
00
CN
Уровень
дохода
в целом
высокий
низкий и
средний
в целом
высокий
НИЗКИЙ и
средний
Регион
В целом
Евро¬
пейский
16
Глава 1
Великобритания, Германия, Канада, Нидерланды, США, Швеция) она
снижалась, то во многих странах с низким и средним доходом она пос¬
тоянно увеличивается (Вепег А., 2003; Nantulya V. М., Reich М. R.,
2003).
Тенденция к росту травматизма вообще и со смертельными послед¬
ствиями в частности, к сожалению, имеет устойчивый долговременный
характер, и нет никаких оснований полагать, что в ближайшее время она
будет переломлена.
Существует два сценария (модели) будущих тенденций смертности в
результате ДТП:
1. Проект ВОЗ, посвященный глобальному бремени болезней (WHO
Global Burden of Disease project — «GBD project»);
2. Проект Всемирного банка, посвященный транспортной смертности и
экономическому росту (World Bank’ Traffic fatalities and economic
growth — TFEC) (Kopits E., Cropper М., 2003).
Обе модели прогнозируют значительный рост смертности в результате
ДТП, если не будет предпринято дополнительных мер по усилению до¬
рожно-транспортной безопасности. Согласно первой модели, дорожно-
транспортный травматизм поднимется на шестое место среди основных
причин смерти, займет третье место среди причин преждевременной смер¬
ти и инвалидности (индекс DALY), а в странах со средним и низким
уровнем дохода — второе место; на его долю будет приходиться 3,4% всех
случаев смерти.
Согласно второму проекту, с 2000 по 2020 год в целом уровень смерт¬
ности от ДТП вырастет на 67% при снижении в странах с высоким уров¬
нем дохода на 27%.
Если не будут приняты действенные меры, в среднем каждый третий
житель Евросоюза в течение своей жизни получит дорожно-транспортную
травму и более одного из 100 погибнет (Statistiques des accidents de la
circulation routiere en Europe et en Ametigue du Nord — Geneva, 1996).
Согласно прогнозам, к 2020 г. дорожно-транспортный травматизм будет
занимать третье место среди проблем здоровья во всем мире, уступая
лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и депрессиям.
Одной из неблагоприятных тенденций в развитии «ДТП-эпидемии», в
том числе в России, является увеличение числа «ДТП с особо тяжкими
последствиями» (в которых погибло 5 человек и более или пострадало
10 человек и более), где процент смертельных исходов значительно выше
(Кудрявцев Б. П. и соавт., 1999).
Осознавая масштабность и значимость последствий дорожно-транспорт¬
ных травм, Всемирная ассамблея здравоохранения приняла в 1974 г. ре¬
золюцию (WHA 27.59), в которой объявила ДТП одной из важнейших
проблем здравоохранения, а в марте 2000 г. был создан Департамент ВОЗ
по профилактике травматизма и насилия и разработана пятилетняя стра¬
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
17
тегия по предотвращению дорожно-транспортного травматизма (Peden М.,
2001).
Не находятся в стороне от данной проблемы и другие международные
организации. В начале 2003 г. ООН приняла резолюцию о всемирном
кризисе дорожно-транспортной безопасности, в том же году был сделан
доклад на данную тему генеральным секретарем ООН на 58-й сессии
Генеральной Ассамблеи.
При сопоставительном анализе уровней и тенденций в области дорож¬
но-транспортного травматизма используется ряд показателей:
• число погибших на 1 млн. жителей;
• число погибших на 1 млн. машин;
• число погибших на 1000 млн. километров пробега автомашин;
• временная тенденция изменения числа погибших;
• распределение погибших по категориям пользователей дорог;
• тяжесть повреждений (соотношение между числом пострадавших и
погибших);
• место происшествия (процент аварий на различных дорогах, процент
погибших в населенных пунктах и за их пределами, на догоспиталь¬
ном и госпитальном этапах).
Проведенный К. А. Теодоридисом (1998) анализ показывает, что число
погибших на 1 млн. населения в высокоразвитых странах составляет:
в Японии — 119, в странах ЕС — 131, в США — 156; число погибших на
1 млн. автомашин соответственно 242, 285, 208. На 1000 млн. километров
пробега машин в ЕС приходится 27 умерших, что на 80% больше, чем в
США, и на 20% больше, чем в Японии (однако в отдельных странах Ев¬
росоюза показатель колеблется от 10 в Швеции и до 106 в Португа¬
лии).
Общей тенденцией последних лет в странах ЕС является снижение
числа погибших (Нидерланды, Дания, Финляндия, Швеция, Великобри¬
тания).
Сравнение стран по соотношению между числом пострадавших и по¬
гибших не всегда является корректным, т. к. в них отличаются правила
учета погибших. Например, в Греции погибшими считаются умершие в
течение 30 дней после происшествия, а умершие после этого срока счи¬
таются ранеными. Наиболее точная и сопоставимая статистика — в Ве¬
ликобритании и США, где показатели достаточно близки: на каждого
погибшего приходится соответственно 79 и 85 раненых. Важно отметить
также, что согласно данным Комитета по внутреннему транспорту Евро¬
пейской Экономической Комиссии ООН среди погибших 61% составля¬
ют умершие на месте происшествия или во время транспортировки;
88% — умершие в течение трех дней; 97% — умершие в течение 30 дней.
По месту происхождения в среднем 63% аварий происходят в населен¬
ных пунктах. Вместе с тем, число умерших в населенных пунктах состав¬
18
Глава 1
ляет лишь около трети от всех умерших (среди стран ЕС наиболее высо¬
кий показатель — более 40% — в Греции, Италии, Португалии, Велико¬
британии).
Проблема дорожно-транспортного травматизма особенно актуальна для
стран СНГ и входивших ранее в состав СССР, где стандартизованные
показатели смертности являются самыми высокими в Европе, а среди них
особенно неблагоприятная ситуация в России. По сравнению с европей¬
ским регионом в России доля смертности как в целом от травматизма,
так и от дорожно-транспортных травм на 20-70% выше (Салахов Э. Р.,
Какорина Е. П., 2004). В 2001 г. смертность в трудоспособном возрасте от
ДТП составила 54,6 (на 100 000 населения) среди мужчин и 14,4 среди
женщин. Начиная с 1980 г., показатель имеет устойчивую тенденцию к
росту. Однако среди мужчин он снижался до 1997 г. (когда составил 42,7)
с последующим ростом, среди женщин имеет место постоянный рост
показателя.
Как отмечалось на заседании правительственной Комиссии по безопас¬
ности дорожного движения (26 апреля 2006 г.), в России в 2005 г. было
зарегистрировано более 223,3 тыс. ДТП, в которых погибли 34 тыс. чело¬
век и получили ранения 275 тыс. В структуре смертности от внешних
причин в России на долю ДТП приходится 13%. В структуре DALY ДТП
составляют 16%. При этом важно отметить, что в России государственная
статистическая отчетность не имеет полных данных о пострадавших в
результате несчастных случаев и не вполне сопоставима с таковой в дру¬
гих странах1. Но даже при этом смертность от ДТП здесь в 2-8 раз выше,
чем в ряде развитых стран, хотя число автомобилей и число ДТП на
100 тыс. населения здесь в 2-4 раза ниже (Ревич Б., Решетников К., 2000).
Например, по показателю «число смертей на 10 тыс. транспортных
средств» — в 3 раза выше, чем в Центральной Европе; в 4 раза — чем в
Скандинавских странах, в 9 раз — чем в Великобритании. Показатель
смертности на 100 пострадавших в ДТП в 1999 г. составил: 1,2 в США;
1,1 в Великобритании; 2,5 в Швеции; 4,5 во Франции; 18,1 в России.
Причем в России отсутствует тенденция к снижению тяжести ДТП (Фай-
зуллин И. Г., 2001).
В 90-х годах смертность от всех видов транспортных травм была ми¬
нимальной (121,5 на 100 тыс. населения) в 1997 г., после чего отмечается
тенденция к ее устойчивому росту (Санников А. Л. и соавт., 2004).
На протяжении последних пяти лет ежегодно в стране имеет место в
среднем около 175 тыс. ДТП, в которых страдает 225 тыс. человек и гиб¬
нет около 35 тыс. человек. В каждом ДТП страдает в среднем 1,29 человек
(Кудрявцев Б. П., Яковенко Л. М., 1999). В 2003 г. показатель тяжести
1 Если в России смерть от ДТП учитывается в течение 7 суток после его наступ¬
ления, то во многих других странах, в т. ч. США, — в течение 30 суток.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
19
повреждений составил 12,7; число пострадавших на 100 тыс. жителей —
195,3; число погибших на 100 ДТП — 17,4; а количество ДТП на 10 тыс.
единиц транспорта — 58,1 (Дорожно-транспортный травматизм в Евро¬
пейском регионе ВОЗ: наиболее уязвимые группы населения и стра¬
ны - ВОЗ, 2004).
Степень риска возникновения несчастных случаев на транспорте со¬
ставляет: 9,0 на 1 млн. человек при передвижении на мотоциклах; 0,03 —
на автобусах; 0,6 — на частном автотранспорте. Число ДТП на 10 тыс.
транспортных средств составляет: мотоциклы — 63; легковые автомоби¬
ли — 88; грузовые автомобили — 116; автобусы — 273 (Билык Н. А., Хи¬
нин В. П., 1991).
Из общего количества ДТП 26,7% произошли по вине пешеходов.
В среднем в каждом восьмом случае (12,2%) пострадал ребенок. Среди
детей гибнет в среднем 6 человек на 100 пострадавших.
Как указано в Концепции федеральной целевой программы «Повыше¬
ние безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», основными
видами ДТП в России являются наезд на пешехода, столкновение, опро¬
кидывание, наезд на препятствие, наезд на транспортное средство. Свыше
трех четвертей всех ДТП связаны с нарушениями водителями Правил
дорожного движения. В каждом восьмом происшествии виноват водитель,
находившийся в состоянии алкогольного опьянения. Около трети проис¬
шествий связаны с неправильным выбором скорости.
Важно отметить, что по сравнению с другими странами очень высок
процент (44,1%) пешеходов среди погибших от ДТП и уровень смертности
среди них, который в динамике увеличивается (с 7,4 на 100 000 населения
в 1997 г. до 9,7 — в 2002 г.). Из 1000 пострадавших в результате ДТП
погибает в среднем 159 пешеходов, 144 велосипедиста, 123 мотоциклиста,
149 водителей легковых автомобилей.
Таким образом, приведенные в данном разделе сведения наглядно сви¬
детельствуют о значимости проблемы дорожно-транспортного травматиз¬
ма для всех стран и особенно для России.
Поиск путей решения данной проблемы невозможен без анализа фак¬
торов, ее определяющих.
1.2. Основные факторы риска возникновения
дорожно-транспортных происшествий
Все факторы риска ДТП можно разделить на следующие группы
(МасКау G. М., 1983; Odero W. et al., 1997; Vasconcellos E. A., 2001):
1. Факторы, влияющие на уровень риска (экономические; демографичес¬
кие; мероприятия в области городского планирования, в т. ч. влияющие
20
Глава 1
на продолжительность времени в пути или на выбор способа передви¬
жения; соотношение высокоскоростного движения с уязвимостью поль¬
зователей дорог).
2. Факторы риска, влияющие на попадание в аварию (превышение ско¬
рости; алкогольное или наркотическое опьянение; усталость; езда в
темное время суток; факторы, связанные с транспортным средством, —
тормозная система, общее техническое состояние, уход; недостатки в
конструктивном решении дорог; недостаточная видимость, обусловлен¬
ная состоянием окружающей среды; плохое зрение участников движе¬
ния).
3. Факторы риска, влияющие на тяжесть аварии (степень выносливости
человека; превышение скоростного режима; неиспользование ремней
безопасности, защитных шлемов; наличие в крови алкоголя; недоста¬
точная инженерная обеспеченность дорожных сооружений).
4. Факторы риска, обусловливающие тяжесть посттравматических ослож¬
нений (задержки с выявлением ДТП; пожар; утечка вредных веществ;
наличие в крови алкоголя; трудности при спасении людей и при эва¬
куации; отсутствие адекватной медицинской помощи).
Как видно из приведенной классификации, в качестве приоритетных
выделены факторы социально-экономического характера. И это не слу¬
чайно: 90% лет жизни, потерянных в результате инвалидности, 96% слу¬
чаев смерти детей в результате ДТП приходится на страны с низким и
средним уровнем дохода (Peden М. et al., 2002). Автокатастрофы оказы¬
вают непропорционально большое влияние на беднейших и уязвимых
членов общества (Nantulya V. М., Reich М. R., 2003). Среди прочего более
высокий уровень инвалидности и смертности от ДТП среди лиц с мень¬
шим уровнем дохода связан с их ограниченным доступом к услугам здра¬
воохранения (Mock С. N. et al., 1997; Laflamme L., Diderichsen F., 2000).
В среднем в мире уровень смертности от ДТП составляет 19,0 на 100 тыс.
населения, в странах с высоким уровнем дохода — 12,6, со средним и
низким — 20,2 (WHO Global Burden of Disease, 2002). При сравнении
названных показателей на различных континентах самый высокий уровень
смертности (28,3%ооо) регистрируется в Африке, минимальный (11,0) —
в Европе. Среди отдельных стран наиболее высокий уровень смертности
в странах:
• Латинской Америки (в Сальвадоре — 41,7, в Доминиканской Рес¬
публике — 41,0);
• Европы (в Латвии — 22,7, Российской Федерации — 19,3, Литве —
19,3);
• Азии (в Корее — 21,9, Таиланде — 21,0, Китае — 19,0).
Минимальные показатели отмечаются в Австралии (9,5), Японии (8,2),
Нидерландах (6,8), Швеции (6,7), Великобритании (5,9). Сравнивая ука¬
занные показатели, нельзя забывать о том, что во многих странах с низким
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
21
и средним уровнем дохода в силу несовершенства сбора информации о
дорожном травматизме приведенные показатели являются заниженными.
В среднем по этим странам несоответствие может достигать 50% (Jacobs G.
et al., 2000; Gururaj G. et al., 2006), а в России — 20% (Куба A., 2006).
Оценивая статистику ДТП и влияние отдельных факторов, следует
учитывать также наличие в разных странах различных подходов в толко¬
вании тех или иных показателей. Например, случай смерти от травм
рассматривается в интервале от 24 часов до 30 дней с момента ее полу¬
чения (Working Party on Passive Safety. Preliminary report on the development
of a global technical regulation concerning pedestrian safety. — Brussels, United
Nations Economic Commission for Europe, Inland Transport Committee,
2003), по-разному определяется также степень тяжести травм, классифи¬
цируются транспортные средства и т. д.
В соответствии с этим выделяются и разные подходы к определению
факторов риска ДТП (групп пострадавших).
При выделении групп (контингентов) повышенного риска принято
использовать демографический подход (в разделе 1 указывалось, что к
ним относят мужчин молодого трудоспособного возраста) и подход, ос¬
нованный на разделении отдельных участников движения. В частности,
наиболее уязвимыми участниками дорожного движения являются пеше¬
ходы, велосипедисты, мотоциклисты, а в странах с высоким уровнем
дохода наибольшее число смертельных случаев отмечается среди водите¬
лей и пассажиров транспортных средств (Jacobs G. et al., 2000), хотя
уровень смертности максимален также среди вышеуказанных категорий.
Так, из общего числа смертельных исходов от 41 до 71% приходится на
пешеходов (Odero W. et al, 1997; Khayesi М., 2003). Нельзя не отметить,
что если в развитых странах Европы и США доля пострадавших пеше¬
ходов составляет 13-18%, то в России — около 40% (Салахов Э. Р., Како-
рина Е. П., 2004).
Исследования, проведенные в Европе (Hobbs С. А., 2001), показали,
что 2/3 пешеходов, получивших смертельные травмы, были сбиты в ре¬
зультате лобового удара; 16% — в результате удара другими частями ав¬
томобиля; 25% стали жертвами столкновения с другими транспортными
средствами. Конструкция автомобиля до настоящего времени не обеспе¬
чивает должной безопасности пешехода или велосипедиста.
Важно отметить, что использование шлема снижает частоту смертель¬
ных и тяжелых травм головы у мотоциклистов на 20-45% (Servadei F.,
2003), а у велосипедистов — на 63-88% (Thomas S., 1994).
Наряду с приведенным, используются и другие подходы к выделению
и оценке роли отдельных факторов риска. По мнению С. Tingvall (1995),
риск аварий связан со следующими основными причинами: человеческой
ошибкой в процессе движения; природой кинетической энергии и силой,
с которой она воздействует на человека в результате таких ошибок; ин¬
22
Глава 1
дивидуальной способностью переносить подобное воздействие; качеством
и доступностью медицинской помощи.
Классической с точки зрения градации значимости факторов риска
ДТП является Матрица Хэддона (табл. 1.2), в которой выделены три фазы
ДТП (до его возникновения, в процессе и после) и три группы факторов:
личностные особенности человека (участника движения), характеристики
транспортного средства и особенности окружающей среды (в первую
очередь, состояние дорог).
Таблица 1.2
Матрица Хэддона1
Фаза
Факторы, зависящие от:
человека
транспортного
средства
и оборудования
окружающей
среды
До
аварии
Предупреждение
аварии
Информированность
Поведенческие
установки
Проблемы
со здоровьем
Полицейский
контроль
Эксплуатационная
пригодность дороги
Освещение
Состояние тормозной
системы
Соблюдение
скоростного режима
Дизайн
и разметка дороги
Ограничения
скорости
Сооружения
и устройства
для пешеходов
Во время
аварии
Предупреждение
травматизма во время
аварии
Использование
ремней безопасности
Проблемы
со здоровьем
Наличие
и использование
ремней безопасности
пассажирами
Другие
приспособления
для обеспечения без¬
опасности
Противоаварийный
дизайн автомобиля
Дорожные
объекты,
предотвращающие
аварии
После
аварии
Поддержание
жизни
Навыки оказания
первой помощи
Доступность
медицинской
помощи
Легкий доступ
к месту происшествия
Риск возгорания
Наличие служб
спасения
Наличие пробок
на дорогах
1 Источник: Haddon J. W. The changing approach to the epidemiology, prevention and
amelioration of trauma: the transition to approaches etiologically rather than descriptively //
America J. of Public Health. — 1968, vol. 58. — P. 1431-1438.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
23
Говоря об особенностях «человеческого» фактора, можно выделить
такие характеристики, как состояние здоровья, психофизиологический
статус (чувство внутреннего комфорта/дискомфорта, наличие усталости,
скорость реакции, культура и навыки вождения, в т. ч. соблюдение ско¬
ростного режима движения, использование ремней безопасности, соблю¬
дение других правил дорожного движения, наличие алкогольного или
наркотического опьянения и др.).
Охарактеризуем влияние некоторых из указанных факторов (в первую
очередь, таких ведущих, как несоблюдение скоростного режима и наличие
алкогольного опьянения) более подробно. Вероятность аварии, ведущей
к травмам, пропорциональна квадрату скорости; вероятность серьезной
аварии пропорциональна скорости в кубе; вероятность аварии со смер¬
тельным исходом — скорости в четвертой степени (Andersson G., Nilsson G.,
1997). Увеличение средней скорости на 1 км/ч ведет к росту числа ава¬
рий с травмами на 3% и увеличению числа аварий со смертельным исхо¬
дом на 4-5% (Finch D. J., 1994). Превышение скорости на 5 км/ч сверх
60 км/ч дает такое же возрастание относительного риска аварии с полу¬
чением травм, которое сравнимо с уровнем содержания алкоголя в кро¬
ви — 0,05 г/дл (McLean J., Kloeden С., 2002).
При изменении скорости при столкновении от 20 до 100 км/ч вероят¬
ность смертельных травм увеличивается с 0 до почти 100% (Маскау М.,
Hassan А. М., 2000). В странах с высоким уровнем дохода превышение
допустимой скорости является причиной 30% ДТП со смертельным ис¬
ходом (European Road Safety Action Programme. Halving the number of
road accident victims in the European Union by 2010: a shared responsibility. —
Brussels, Commission of the European Communities, 2003). Для пассажиров
автомобиля, попавшего в аварию, вероятность смерти в результате удара
при скорости 80 км/ч в 20 раз выше, чем при скорости 32 км/ч. Для
пешеходов вероятность погибнуть повышается в 8 раз при повышении
скорости автомобиля в момент удара с 30 до 50 км/ч. Шанс остаться в
живых после ДТП для пешеходов — 90%, если скорость автомобиля со¬
ставляет 30 км/ч и ниже, но меньше 50% — при скорости автомобиля
45 км/ч и выше.
При снижении скорости на 5% ожидаемый уровень снижения травматиз¬
ма составляет 10%, смертности от него — 20%. Примеры влияния изме¬
нений скоростного режима на уровень смертности приведены в таб¬
лице 1.3.
Начиная с уровня алкоголя 0,04 г/дл, риск попадания в аварию растет
по экспоненте, причем особенно выражен он у водителей моложе 20 лет.
В странах с низким уровнем дохода от 33 до 69% водителей, погибших
в результате аварий, находились в состоянии алкогольного опьянения
(Odero W. О., Zwi А. В., 1995). В Швеции, Нидерландах, Великобрита¬
нии 20% погибших водителей находились в алкогольном опьянении
24
Глава 1
(Koornstra М., 2002). Алкоголь был причиной 61% аварий с участием
пешеходов, которые закончились смертью (Peden М., 1996). В России
почти в половине (46,3%) смертельных случаев вследствие ДТП у погиб¬
ших был обнаружен алкоголь в крови (Салахов Э. Р., Какорина Е. П.,
2000). По сравнению с данными США в России среди погибших выше
как доля находившихся в состоянии алкогольного опьянения, так и степень
этого опьянения (Ревич Б., Решетников К., 2000).
Таблица 13
Примеры влияния изменений скоростного режима1
Год
Страна
Тип дороги
Изменение
скоростного
режима
Влияние
изменений
скоростного
режима
Влияние
изменений
на смертность
1985
Швейцария
Авто¬
магистрали
Со 130 км/ч
до 120 км/ч
Уменьшение
средней скорости
на 5 км/ч
Снижение
на 12%
1985
Швейцария
Сельские
дороги
Со 100 км/ч
до 80 км/ч
Уменьшение
средней скорости
на 10 км/ч
Снижение
на 6%
1985
Дания
Улицы
в районах
жилой
застройки
С 60 км/ч до
50 км/ч
Уменьшение
средней скорости
на 3-4 км/ч
Снижение
на 24%
1987
США
Скоростные
дороги между
штатами
С 55 миль/ч
(88,5 км/ч)
до 65 миль/ч
(104,6 км/ч)
Увеличение
средней скорости
на 2-4 миль/ч
(3,2-6,4 км/ч)
Повышение
на 19-34%
1989
Швеция
Авто¬
магистрали
Со 110 км/ч
до 90 км/ч
Уменьшение
средней скорости
на 14,4 км/ч
Снижение
на 21%
На международной конференции «Реализация политики в области
устойчивого развития городского транспорта. Опыт России и других стран
СНГ» (Москва 30.05-01.06.04) отмечалось, что в РФ алкогольное опья¬
1 Источник: Reducing injuries from excess and inappropriate speed // European
Transport Safety Council, Working Party on Road Infrastructure. — Brussels, 1995. —
P. 123.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
25
нение явилось причиной 20% случаев травм в результате ДТП и 18% смер¬
тельных исходов.
Среди других «личностных» факторов можно отметить следующие.
Около 30% аварий большегрузного коммерческого транспорта со смер¬
тельным исходом произошли из-за усталости водителей (Factors that affect
fatigue in heavy truck accidents. Washington, DC, National Transportation
Safety Board, 1995).
Использование ремней безопасности снижает риск тяжелых травм, в
т. ч. травм со смертельным исходом, на 40-50% (Cummings Р., 2002).
Использование специальных сидений для детей снижает смертность
детей на 54%, а смертность младенцев — на 71% (Traffic safety facts 2002:
children. Washington, DC: National Highway Traffic Safety Administration,
2002).
В настоящее время считается, что человеческий фактор служит при¬
чиной ДТП в 90% случаев. Однако разрабатываемые меры по обеспечению
безопасности движения должны носить не однонаправленный, а систем¬
ный характер (Tingvall С., 1995; Mohan D., Tiwari G., 1998; Roberts I. et al.,
2002). В представленной выше матрице Хэддона отмечено значение конс¬
труктивных особенностей и технического состояния автомобилей. В част¬
ности, отметим, что надувные подушки безопасности снижают вероятность
гибели водителя при фронтальном ударе на 22-29% (Crandall С. S. et al.,
2001). Европейская комиссия пришла к выводу, что если бы все машины
по своей конструкции соответствовали уровню безопасности лучшего
автомобиля в своем классе, то удалось бы избежать 50% аварий со смер¬
тельным исходом (European Road Safety Action Programme. Halving the
number of road accident victims in the European Union by 2010: a shared
responsibility. — Brussels, Commission of the European Communities, 2003).
Те, кто ездят в машине, выпущенной до 1984 г., в три раза больше под¬
вергаются риску попасть в аварию по сравнению с владельцами новых
автомобилей.
Основными требованиями к автомобилям с точки зрения безопасности
являются (Mohan D., Tiwari G., 1998):
• обеспечение в случае аварии целостности пассажирского салона ав¬
томобиля;
• установление мер защиты от элементов внутри салона, которые мо¬
гут причинить травмы;
• ограничение подвижности пассажиров внутри салона;
• снижение вероятности того, что пассажир в случае аварии может
быть выброшен из салона;
• предотвращение нанесения пассажирами травм друг другу.
Немаловажным фактором риска являются погодные условия. Иссле¬
дование, проведенное в Московской области (Дурнев Р. А. и соавт., 2003),
показало, что при дожде и снегопаде риск попадания в ДТП в 1,5-3 раза
26
Глава 1
выше, гибели в автомобильной аварии в 2-5 раз, получения ранения в
1,5-3 раза, чем для других погодных условий.
Недостаточная видимость имела значение в 65% аварий с участием
автомобилей и двухколесных механических транспортных средств и яв¬
лялась единственной причиной — в 21% этих случаев (Williams M.J.,
Hoffman Е. R., 1979).
Говоря о факторах, приводящих к ДТП, нельзя не отметить и факторы,
определяющие тяжесть их последствий. Применительно к России тако¬
выми являются (Халамов Е. А. и соавт., 2004):
• Отсутствие единой системы обнаружения и оповещения о ДТП, что
приводит к недостаточной оперативности и слаженности в работе
служб, участвующих в ликвидации последствий дорожно-транспорт¬
ных происшествий. Это связано с разобщенностью ведомственных
дежурно-диспетчерских служб, отсутствием общей системы сбора и
обобщения информации, низким уровнем программно-технического
обеспечения для решения задач взаимодействия, недостаточной ин¬
формативностью документов по учету ДТП.
• Несогласованность действий участников ликвидации последствий
ДТП в силу отсутствия единых технологий.
• Отсутствие алгоритмов оказания первой медицинской помощи (вра¬
чами, средним медицинским персоналом, свидетелями или участни¬
ками ДТП), низкая подготовленность к этому специалистов и насе¬
ления.
• Отсутствие критериев для вызова тех или иных служб и формиро¬
ваний, средств их доставки.
О сочетанности влияния различных факторов и их последствий на
возможность возникновения ДТП свидетельствуют данные исследования
Н. П. Пахомовой (1995), проведенного в Нижегородской области совмест¬
но с сотрудниками дорожно-патрульной службы. Авторы выявили несо¬
вершенство дорожного покрытия, несоответствующую стандартам шири¬
ну трасс, отсутствие телефонной и радиосвязи, значительную удаленность
(более 50 км) друг от друга постов ГИБДД, отсутствие указателей место¬
положения лечебных учреждений. Проведенная проверка показала, что в
72% государственных и 36% личных автомобилей отсутствовали аптечки,
а 69% опрошенных водителей не знали предназначения содержащихся в
них препаратов. Ни один из водителей и почти никто (95%) из сотруд¬
ников дорожно-транспортной службы не владел навыками оказания пер¬
вой помощи.
Таким образом, существует значительное число взаимосвязанных фак¬
торов, которые определяют как риск дорожно-транспортных происшест¬
вий, так и их возможные последствия. Особая роль среди них принадле¬
жит рациональной модели оказания медицинской помощи.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
27
1.3. Роль медицинской службы в решении
проблемы снижения инвалидности
и смертности от дорожно-транспортных травм
Рациональная организация медицинской помощи на всех этапах ее
оказания является одним из приоритетных факторов, позволяющих умень¬
шить последствия полученных травм. При оказании адекватной медицин¬
ской помощи каждого двадцатого из 100 погибших можно было бы спас¬
ти (Смирнов И. А., 2002).
Значение адекватной медицинской помощи подчеркивает тот факт,
что из всех ДТП на города приходится более половины (55,6-56,3%), а
среди умерших — лишь 35-38%. Большая же часть пострадавших поги¬
бает в сельской местности, где возможности медицинской службы более
чем скромные (Кудрявцев Б. П. и соавт., 1999). Если в крупных городах
показатель тяжести составляет 9 погибших на 100 пострадавших, то в
райцентрах — 10, а в иных населенных пунктах — 14, на федеральных же
дорогах — 21 (на каждые 100 км федеральных дорог приходится
42 ДТП).
Проблема правильной организации медицинской помощи наряду с
медико-социальным имеет и экономический аспект. На 3-й ежегодной
конференции по вопросам транспорта, безопасности движения и здоровья,
проходившей в Вашингтоне в 1997 г., была подчеркнута необходимость
международной кооперации с выделением финансовых ресурсов по прин¬
ципу «пятьдесят на пятьдесят»: 50% средств на организационно-техни¬
ческие мероприятия, 50% — на медицинские мероприятия (Кудрявцев Б. П.,
Яковенко Л. М., 1999). В Евросоюзе затраты на медицинскую помощь в
случае гибели пострадавшего составляют в среднем 7 тыс. евро, а при
тяжелых травмах — 12 тыс. евро, что в переводе на весь европейский
регион может составлять около 10 млрд. евро ежегодно (Costs-benefit
analtsis of road safety improvement — final report // London, ICF Consulting
2004).
Значимость своевременного оказания медицинской помощи опреде¬
ляется тем обстоятельством, что 50% смертей при ДТП происходят в
течение нескольких минут после него — на месте происшествия или по
пути в больницу (Buylaert W., 1999; Reducing the severity of road injuries
through post impact care. — Brussels: European Transport Safety Council,
Post Impact Care Working Party, 1999). В странах с низким и средним
уровнем дохода большинство пострадавших умирало до поступления в
больницу (Mock С. N., 1998). Важным фактором риска развития смер¬
тельного исхода в них является также недостаточное качество помощи в
стационаре, отсутствие должной подготовки специалистов (MacGowan W. А.,
1997).
28
Глава 1
По данным А. 3. Фархатова (2000), в течение первого часа после ДТП
погибают 61,1% пострадавших; а среди доставленных в стационар и впо¬
следствии погибших 75,8% умирают в первые сутки.
Одной из причин высокой летальности является недостаточное ка¬
чество помощи на догоспитальном этапе. По данным А. С. Ермолова
и соавт. (2003), процент ошибок диагностики у специализированных
бригад составляет 13,5%, а у линейных — 33,1%; а недостаточный объ¬
ем оказанной помощи соответственно имеет место в 8% и 65% слу¬
чаев.
Согласно данным аналитического отчета «Проблемы регламентации
действий на месте ДТП», лишь 20% летальных исходов до прибытия
в лечебное учреждение связаны с получением травм, не совместимых
с жизнью, а 80% — с несовершенством в организации и технологии вы¬
полнения работ по ликвидации последствий ДТП.
Характеризуя состояние проблемы организации медицинской помощи
пострадавшим в ДТП, можно отметить следующее. В Нижегородской
области с места ДТП в лечебные учреждения бригадами скорой помощи
были доставлены только 0,6-6% (с разных дорог) пострадавших (Пахо¬
мова Н. П. и соавт., 1995). В срок до 30 минут от момента ДТП были
доставлены только 32,9—33,3% пострадавших. Основными причинами
запоздалого поступления пострадавших в стационар являлись: несвое¬
временное прибытие транспорта (37,7%), большие расстояния до лечебных
учреждений (41,9%), поздний вызов на место происшествия (12,4%). Пер¬
вая помощь была оказана только 5,7% пострадавших. Догоспитальная
помощь была своевременной и полноценной лишь у 6,8-13,7% по¬
страдавших. Восстановление сердечной деятельности осуществлялось
в 13,1% случаев, дыхания — в 6%, мероприятия по борьбе с шоком —
в 16,3%; иммобилизация — в 36,3%. Без установленного диагноза были
доставлены в ЛПУ 45,8-63% пострадавших, у 6,4-7,8% он был неясным.
В 26,3% случаев не были распознаны внутренние кровотечения, в 64% —
повреждения органов грудной клетки, в 11,3% — органов брюшной по¬
лости, в 2,7% — конечностей. Машины санитарного транспорта были не¬
достаточно оснащены медицинским оборудованием и медикаментами, не
приспособлены для сельских дорог и больших расстояний.
С. М. Журавлев и соавт. (1993) приводят данные о низком качестве
диагностики на догоспитальном этапе, где погибает более 60% пострадав¬
ших. В 38,7% случаев не были диагностированы тяжелые повреждения
органов грудной и брюшной полости, в 45% — тяжелые переломы костей
таза и верхнего отдела бедра.
Вместе с тем важным является решение вопроса о соотношении вре¬
мени на проведение полного (а не синдромального) объема диагностики,
оказание адекватной помощи на догоспитальном этапе и времени транс¬
портировки пострадавшего в стационар.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
29
Важным фактором, влияющим на уровень смертности вследствие
ДТП, является организация оказания медицинской помощи пострадав¬
шим на стационарном этапе. По данным R. Martinez (1996), С. N. Мак
(2003), соотношение между случаями смерти в результате дорожно-
транспортных происшествий, повреждениями, требующими госпитали¬
зации, и легкими травмами составляет 1:15:70. При этом уровень ле¬
тальности при лечении в специализированных травматологических от¬
делениях у взрослых вдвое ниже и у детей — втрое по сравнению с
таковым в случае лечения в общехирургических отделениях (Сала-
хов Э. Р., Какорина Е. П., 2004).
Основополагающим законодательным документом, определяющим
правовые основы обеспечения безопасности дорожного движения в Рос¬
сии, является Федеральный закон от 10.12.95 №196 «О безопасности
дорожного движения», в котором определены медицинские аспекты про¬
блемы. В частности, указывается, что в случае ДТП оказывается довра¬
чебная помощь на месте его получения, квалифицированная медицинская
помощь на месте ДТП, в пути следования в ЛПУ и в лечебном учреж¬
дении.
Этим законом, а также постановлением Правительства РФ от 29.05.95
№ 647 «Об утверждении Правил учета дорожно-транспортных происшес¬
твий» и Приказом М3 РФ от 17.10.95 № 282 «О введении правил учета
дорожно-транспортных происшествий» определено также, что в государ¬
ственную статистику ДТП включаются лишь те из них, при которых
имеются раненые и погибшие (за некоторым исключением). Раненым
считается лицо, получившее в ДТП телесные повреждения, обусловившие
госпитализацию на срок не менее 1 суток или необходимость амбулатор¬
ного лечения, а погибшим — лицо, погибшее на месте происшествия или
умершее в течение 7 суток после такового. Как отмечалось в предыдущих
разделах, указанный подход отличается от принятого в других (в первую
очередь, добившихся существенных результатов в обеспечении безопас¬
ности дорожного движения) странах мира, что затрудняет сопоставимость
статистических данных и не способствует полноте учета показателей
заболеваемости и смертности от травм (Mohan D., 2002). Поэтому одной
из приоритетных задач системы здравоохранения в современных услови¬
ях является обеспечение полной и достоверной информации и донесение
ее до широкой аудитории. Система здравоохранения, исследуя причины
и факторы ДТП, способы их предотвращения и снижения тяжести травм,
обеспечивая информированность заинтересованных лиц (от политических
деятелей до участников дорожного движения), призвана сыграть коорди¬
нирующую роль в снижении уровня травматизма (Loimer Н., Guarnieri М.,
1996; Henderson М., 1996; Mackay G., 2001).
Проблема координации деятельности всех служб, в т. ч. в плане созда¬
ния единой базы данных, актуальна и для других стран. В большинстве
30
Глава 1
стран существуют различные национальные системы сбора данных о ДТП,
использующие протоколы полиции, данные учреждений здравоохранения,
страховых компаний, специализированных учреждений и правительствен¬
ных ведомств и др. Но качество и достоверность этих данных в разных
странах и для разных систем внутри одной страны различны. В связи с
этим ВОЗ опубликовала «Руководство по отслеживанию травматизма»,
призванное унифицировать существующие подходы (Holder Y. et al.,
2001).
Наряду с системами, функционирующими в отдельных странах, есть
также объединения региональных систем:
• в странах, входящих в ОЭСР, — Международная база данных по
транспорту и авариям (IRTAD);
• Азиатско-Тихоокеанская база данных (Asia, 2000);
• база данных по Карибскому региону (Ezenkwele U. A., Holder Y.,
2001);
• база данных Европейского Экономического Сообщества — CARE.
Обилие источников информации, их многоотраслевой характер затруд¬
няет согласование всех данных, координацию и распределение информа¬
ции между отдельными пользователями.
Скоординированные системы получения данных и управления ими
существуют лишь в нескольких странах. Так, Национальная система вы¬
борочного исследования автомобильного транспорта в США включает
информацию из четырех источников:
• аналитической системы сообщений о смертельных случаях,
• системы общей оценки,
• системы данных по безопасности при аварии,
• системы исследований травматизма в результате ДТП.
Данное обстоятельство позволяет оценить общую картину и разработать
соответствующие решения на национальном уровне (Fatality analysis
reporting system (FARS): web-based encyclopedia, Washington, DC, National
Highway Traffic Safety Administration, 1996).
В системе адекватного информационного обеспечения проблемы ДТП
отдельный блок проблем связан с оценкой качества оказанной медицин¬
ской помощи, которая в настоящее время, по существу, отсутствует (Куд¬
рявцев Б. П. и соавт., 1999).
Кондратьев В. Д., Лисин В. В. (2000) среди проблем в организации
медицинского обеспечения при ДТП выделяют несовершенство законо¬
дательной базы. Так, существует законодательное требование (Положение
о ГИБДД МЦД РФ, утвержденное Указом Президента РФ от 15.06.1998 г.
№ 711) об оказании медицинской помощи пострадавшим при ДТП ра¬
ботниками дорожно-патрульной службы ГИБДД. Однако медицинская
деятельность относится к лицензируемым видам деятельности. Лицен¬
зирование же медицинской деятельности подразделений ДПС ГИБДД
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
31
возможно только при наличии штатных медицинских работников, что
нормативно не предусмотрено, отсутствуют и соответствующие стандар¬
ты объемов и качества медицинской помощи, что делает невозможным
адекватную организацию данной деятельности и подготовку специали¬
стов.
Ни в одном законодательном акте не учтена также ответственность
водителя за состояние своего здоровья, что является одним из факторов
ДТП, не говоря уже о психофизиологических особенностях водителей,
их личностных и характерологических характеристиках, влияющих в т. ч.
на частоту нарушений ПДД. Не определено законодательно понятие ал¬
когольного и наркотического опьянения.
Проблема адекватного медицинского обеспечения профилактики и
ликвидации последствий ДТП, в первую очередь, должна быть полностью
определена и закреплена в соответствующих законодательных доку¬
ментах.
Следующим необходимым условием для создания системы безопасно¬
сти на дорогах (в т.ч. в части медицинского обеспечения) должно быть
формирование единой информационной базы, сопоставимой с таковой в
других странах.
Третий комплекс проблем касается разработки алгоритмов оказания
медицинской помощи пострадавшим в ДТП на различных этапах. С уче¬
том, с одной стороны, многогранности задач, связанных с решением дан¬
ной проблемы, а с другой — специфичности этих проблем, рассмотрению
этих вопросов посвящен специальный раздел.
1.4. Организационные основы оказания помощи
пострадавшим с сочетанными травмами
как неотъемлемый элемент
совершенствования оказания помощи
при дорожно-транспортных травмах
Следует подчеркнуть, что доля сочетанных травм при дорожно-транс¬
портных происшествиях достигает 70%, частота осложнений при них — 80%
и более; уровень инвалидизации — 33%, летальности — от 33 до 89%
(Ерюхин И. А., 1996; Брискин Б. С. и соавт., 1997; Охотский В. П., 1997).
Сочетанная травма представляет собой одну из сложных проблем неот¬
ложной медицины. В связи с поливалентностью она требует привлечения
многих специалистов — реаниматологов, хирургов, травматологов, всех
узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических
служб, восстановительного лечения и психологов. В последнее время этой
32
Глава 1
проблеме стало уделяться гораздо больше внимания. Тем не менее, пока
еще нет государственной статистики такого рода повреждений, только
начинают определяться важнейшие организационные принципы оказания
помощи этим пострадавшим.
На заседании объединенного пленума комиссии М3 РФ и РАМН (Яро¬
славль, 1999), посвященного данной проблеме, обращалось внимание на
отсутствие единых подходов в организации помощи при сочетанной трав¬
ме. Как отмечают И. С. Элькис, М. Г. Вартапетов (1997), в настоящее вре¬
мя нет единой концепции оказания медицинской помощи пострадавшим
с сочетанной травмой. Более того, по-разному употребляются и термины,
характеризующие данный вид повреждений, поэтому для оптимального
понимания проблем необходимо определиться в понятиях.
Изолированная травма — повреждение одного внутреннего органа;
повреждение одного сегмента конечности.
Сочетанная травма — повреждение двух и более областей тела в раз¬
личных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конеч¬
ности).
Множественная травма — повреждение двух и более органов одной
анатомической области; повреждение двух и более сегментов конечно¬
сти.
Комбинированная травма — патологическое состояние, вызванное од¬
новременным или последовательным воздействием двух и более поража¬
ющих факторов, при которых наиболее отчетливо выступает феномен
взаимного отягощения, отличается по своему течению и исходам от оди¬
ночных повреждений.
Все вышеуказанное может объединяться термином «политравма», ко¬
торый более уместно употреблять в качестве своего рода сигнала для
оказания экстренной (в первую очередь противошоковой) терапии
(Haas N. P. et al., 1995).
Проблема политравм — это в значительной степени проблема постра¬
давших в ДТП.
Несмотря на то что задача помощи пострадавшим с политравмой раз¬
рабатывается много лет, летальность и инвалидность остаются высокими.
Не последнюю роль играет то, что специфика организации помощи при
сочетанной травме не выделяется из общих прииципов лечения повреж¬
дений вообще. В большинстве крупных городов этих больных концент¬
рируют в крупных скоропомощных больницах, располагающих квалифи¬
цированными кадрами специалистов (реаниматолог, хирург, травматолог,
нейрохирург). Однако мировой опыт последних тридцати лет свидетель¬
ствует о необходимости концентрировать таких пострадавших в специа¬
лизированных травмоцентрах.
На протяжении последних пятидесяти лет наибольшие достижения
в разработке проблемы лечения сочетанных повреждений получены
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
33
благодаря усилиям научных коллективов трех учреждений нашей стра¬
ны, а именно Военно-медицинской академии, НИИ скорой помощи
им. Н. В. Склифосовского и НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
Ежегодно в каждое из этих учреждений доставляют около 700 постра¬
давших с сочетанной травмой, большинство из которых являются жерт¬
вами дорожно-транспортных происшествий, 25% получают сочетанную
травму вследствие падения с высоты и около 20% — от прочих при¬
чин.
Реанимационные отделения этих центров функционируют в тесном
контакте как со станциями СМП, так и с отделениями сочетанной травмы,
травматологии, неотложной торакоабдоминальной хирургии и неотложной
нейрохирургии.
Изучение состава пострадавших, лечившихся в клинике военно-полевой
хирургии ВМедА им. С. М. Кирова, показало, что 35,1% из них пострада¬
ли в автотранспортных происшествиях (Марчук В. Г., 2000). У всех по¬
страдавших были сочетанные и множественные повреждения (в т. ч. у
22,1% было повреждение более трех сегментов). У 46,5% имелись по¬
вреждения головы; у 35,9% — груди; у 51,9% — живота; у 32,1% — таза;
у 16% — позвоночника; у 87,8% — конечностей. В среднем на одного па¬
циента приходилось 2,7 повреждений.
Частота политравм составляет в крупном промышленном городе в
среднем 1 на 1000 населения в год, а летальность при политравме — 23,2%
(Бондаренко А. В. и соавт., 2004).
Для планирования оказания медицинской помощи наряду с видами
повреждений важное значение (особенно при оказании помощи на до¬
госпитальном этапе) имеет анализ частоты проявления отдельных симп¬
томов (синдромов). По данным В. И. Потапова, Н. А. Мишиной (1994);
В. А. Соколова, В. И. Потапова (1999), основными синдромами у пост¬
радавших при ДТП являются: острая кровопотеря и шок (в 60-70%
случаев), острая дыхательная недостаточность (15-20%), мозговая кома
(20-25%), прочие (10%).
Главным и определяющим синдромом у пострадавших с сочетанной
травмой, по мнению В. А. Соколова (1999), является травматический шок
(у 60% пострадавших), а также расстройства дыхания. Как отмечают
Е. К. Гуманенко (1997, 1999); П. Г. Брюсов и соавт. (2000), основными
формами течения острого периода травматической болезни могут быть:
травматический шок (в 62,8% случаев), травматическая кома (18,3%),
острая дыхательная недостаточность (13,2%), острая сердечная недоста¬
точность (5,7%). При этом авторы подчеркивают значимость такого па¬
тогенетического механизма, как резкое снижение поступления в ткани
кислорода при травматическом шоке (гипоперфузия), что ведет к разви¬
тию раннего эндотоксикоза, метаболическому ацидозу и является факто¬
ром риска развития острого повреждения легких.
34
Глава 1
Весь процесс оказания помощи при сочетанной травме принято раз¬
делять на 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный кли¬
нический и реабилитационный. Состав пострадавших и приоритеты ле¬
чения на каждом этапе существенно отличаются, что влияет на распре¬
деление медицинских сил и средств. Данное обстоятельство обусловлено,
в т. ч., высокой летальностью на догоспитальном и реанимационном эта¬
пах. В результате от исходного количества пострадавших выживает толь¬
ко часть, причем из оставшихся в живых пострадавших (через год после
травмы) многие становятся инвалидами.
Различные аспекты классификации, диагностики и лечения сочетанной
травмы неоднократно обсуждались на съездах и конференциях травмато¬
логов и хирургов СССР и России, начиная с 1957 г. Благодаря работам
сотрудников Военно-медицинской академии, НИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе, НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского,
ЦИТО достигнут известный прогресс в понимании проблемы.
Учитывая множественность повреждений при ДТП и их тяжесть, по¬
нятна необходимость оказания пострадавшим своевременной квалифи¬
цированной медицинской помощи. Однако существует ряд проблем в
организации оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспи¬
тальном этапе (позднее прибытие бригад скорой помощи, отсутствие в
ряде случаев синдромальной трактовки тяжести состояния, формальный
подход при лечении тяжелой травмы), что доказывает необходимость
срочной госпитализации пациентов (Nicholl J. P. et al., 1996).
В России ситуация усугубляется тем, что у персонала выездных бригад
практически отсутствует возможность получения оперативной квалифи¬
цированной консультативной поддержки профильных специалистов
(С. А. Селезнев, В. А. Черкасов, 1999; Костомаров Л. Г. и соавт., 2005).
В этих условиях особенно важна роль диспетчерской службы, на которую
возлагается обеспечение устойчивой связи с бригадами, в числе прочего
обеспечивающей помощь при принятии решения по ведению пациента,
психологическую поддержку сотрудников бригад. Большее внимание сле¬
дует уделять также разработке и широкому внедрению алгоритмов дей¬
ствий медицинского персонала.
О проблемах оказания помощи пострадавшим с политравмой и на
догоспитальном этапе, и в стационаре свидетельствуют и данные других
исследований. В Саратове только 20% вызовов к пострадавшим при
травмах обслуживаются реанимационными бригадами и бригадами ин¬
тенсивной терапии, что не позволяет обеспечить должное качество по¬
мощи на догоспитальном этапе и является фактором, способствующим
развитию летальных осложнений (Садчиков Д. В. и соавт., 2005). В ра¬
боте бригад СМП не используется алгоритм диагностики тяжести со¬
стояния пострадавшего и выявления различных повреждений. Практи¬
чески те же проблемы существуют при оказании помощи на уровне
центральных районных больниц, причем здесь они сочетаются с недо¬
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
35
статочной материально-технической базой для оказания должного объе¬
ма помощи.
На этапе многопрофильного стационара зачастую многие диагности¬
ческие службы отделены от экстренных операционных, что ведет к несо¬
гласованности их действий и многочисленным внутристационарным
транспортировкам больных, находящихся в тяжелом состоянии, что может
привести к прогрессированию тяжести. Ввиду отсутствия ряда техничес¬
ких средств в стационаре не используются эффективные технологии анес-
тезиолого-реанимационной помощи (Ерюхин И. А., 1996).
Ошибки в диагностике у пострадавших с политравмой составляют в
среднем 20%; у 33% пострадавших правильный полный диагноз ставится
с опозданием, что исключает возможность проведения своевременной
адекватной терапии (Межидов С. М., Самсон С. П., 2004). Это связано
как с субъективными причинами (незнание врачами особенностей кли¬
нического течения политравм), так и с объективными причинами (тяжесть
состояния, стертые или измененные клинические симптомы, утрата со¬
знания и др.).
При оказании помощи этим пациентам в стационаре необходимо вы¬
явить доминирующее повреждение, определить характер, объем и после¬
довательность лечебно-диагностических мероприятий (Ostern Н.А., 1999;
Noytkolb D. et al., 2001).
Тяжесть повреждений и отсутствие единых медико-организационных
подходов ведет к тому, что, несмотря на определенные успехи, достигну¬
тые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них ос¬
тается высокой, колеблясь от 20 до 60% (Плаксин С. А., 1995; Шева-
лаев Г. А. и соавт., 2002; Бондаренко А. В. и соавт., 2004; Altemeyer К. Н.
et al., 2004). Около 80% летальных исходов происходят в первые 12 часов,
а более половины — в течение первых 6 часов после поступления в ста¬
ционар (Спиридонова Е. А., Стажадзе Л. Л., 2002).
Наиболее высокий уровень летальности отмечается при сочетании
черепно-мозговой травмы и повреждений внутренних органов. Из обще¬
го числа умерших 51,7% погибают в первые сутки поступления. При этом
важно подчеркнуть, что анализ уровней летальности должен проводиться
с учетом тяжести травм (индекс тяжести травм — ISS — был разработан
Бэйкером в 70-е годы). Так, при минимальном значении индекса (от 1
до 8) летальность составляет 0,2%, при значении же более 50 — состав¬
ляет 54% (P. Giot, 2001). В России для определения тяжести и исходов
шокогенных травм используются система оценок по Ю. Н. Цибину и
шкалы, разработанные клиникой ВПХ ВМедА им. С. М. Кирова.
Анализируя причины низкого уровня диагностики множественных
повреждений и, следовательно, недостаточно высокой эффективности
лечения, важно отметить следующее обстоятельство. При оказании помо¬
щи линейными бригадами и врачами общехирургических стационаров,
как правило, выделяется один, ведущий, по мнению врачей, диагноз,
36
Глава 1
не учитывается сочетание повреждений, проводится ограниченный объем
лечебно-диагностических мероприятий. Это ведет к дефектам в оказании
медицинской помощи, которые, в свою очередь, могут являться причиной
или способствовать развитию летальных исходов (Гончаров А. В., 2002).
Так, по данным И. А. Ерюхина, В. Г. Марчука (1998), при наличии (в ка¬
честве ведущих) повреждений головы и шеи наличие дефектов имело
место в 77% случаев (на 1 пациента в среднем приходилось 2,2 дефекта);
при повреждении груди — в 63% (в среднем 2,2 дефекта); живота и таза —
в 75% (в среднем 2,5 дефекта); позвоночника — в 83% (2,1 дефект);
конечностей — в 56% (1,7 дефекта). Наличие указанных дефектов в
78% случаев привело к развитию осложнений, которые в 24,6% случаев
способствовали развитию летальных исходов.
Эти данные доказывают необходимость создания региональных специ¬
ализированных многопрофильных центров для лечения пострадавших с
тяжелой сочетанной травмой, роль которых состоит не только в оказании
адекватной медицинской помощи данному контингенту пациентов, но и
в осуществлении методических функций, в т. ч. по обобщению опыта,
совершенствованию лечебно-диагностического процесса, обучению меди¬
цинского персонала.
Планируя систему оказания помощи пациентам с сочетанными по¬
вреждениями, следует иметь в виду и такое обстоятельство. В. А. Соколов
(1998, 2005) считает, что построение диагноза при сочетанной травме
должно быть следующим:
• ведущее (доминирующее) повреждение, опасное для жизни;
• менее важные повреждения, не опасные для жизни, но требующие
стационарного лечения;
• прочие повреждения, требующие амбулаторного лечения;
• осложнения травматического и нетравматического генеза;
• сопутствующие серьезные заболевания.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм
могут быть отнесены к следующим группам:
• сочетанная черепно-мозговая травма;
• сочетанная травма спинного мозга;
• сочетанная травма груди;
• сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;
• сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;
• сочетанная травма двух и более полостей (анатомических облас¬
тей);
• сочетанная травма ведущего повреждения.
Не отрицая значения указанной классификации, следует, однако, под¬
черкнуть специфичность течения травматической болезни при тяжелой
сочетанной травме, которая обусловлена рядом синдромов: синдром взаим¬
ного отягощения; комплекс ответных реакций на «болевую агрессию»;
ускоренность и интенсивность происходящих в организме разрушений;
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
37
синдром «порочных кругов»; синдром депрессии иммунной системы
(Брунс В. А. и соавт., 1994; Плаксин С. А., 1995; Meislin Н. et al., 1999). Это
определяет общие для всех видов повреждений патологические процес¬
сы — травматический шок, кровопотерю, дыхательную недостаточность.
Поэтому тактика ведения пострадавших должна включать два основных
элемента:
1) комплекс лечебных мероприятий, направленных на купирование вы¬
шеуказанных процессов, а также на коррекцию тканевого обмена, им¬
мунодефицита, восстановление функций центральной нервной системы,
дезинтоксикацию;
2) решение частных лечебно-тактических задач в зависимости от специ¬
фики повреждений (Лапшин В. Н., 2001).
Оперативное лечение в этих случаях проводится только по абсолютным
показаниям. Последовательность оперативных пособий определяется сте¬
пенью опасности патологии и ее влиянием на функции систем жизнеобес¬
печения.
Основными принципами оказания медицинской помощи пациентам с
травматической болезнью являются (Лебедев В. Ф., Марчук В. Г., 1996):
• раннее начало интенсивного лечения с использованием инфузионной
терапии и при необходимости ИВЛ, начиная с момента происшест¬
вия;
• одномоментная диагностика всех повреждений с использованием
инструментальных методов;
• сочетание диагностических и неотложных лечебных мероприятий,
включая неотложные оперативные вмешательства;
• раннее выполнение операций, не связанных с непосредственной уг¬
розой жизни из-за синдрома взаимного отягощения повреждений.
И. А. Ерюхин (1996) указывает на необходимость раннего начала ле¬
чения на догоспитальном этапе (включая восстановление сердечной дея¬
тельности, внешнего дыхания, в т. ч. с использованием искусственной
вентиляции легких, осуществление интенсивной, в т. ч. инфузионной
терапии в пути следования), упреждающего лечения (профилактики)
осложнений; постепенного восстановительного хирургического лечения
с этапной реабилитацией.
Специфика представленных особенностей политравм и необходимость
оказания пострадавшим экстренной медицинской помощи позволяет, по
мнению А. Н. Нагнибеды (1991), сформулировать новые подходы к ока¬
занию помощи пострадавшим, основанные на концепции травматогенеза.
Автор считает, что травматогенез — это триада, объединяющая условия,
механизм причинения и вероятность его реализации у пострадавших при
ДТП. Сведения о травматогенезе служат объективным эквивалентом жа¬
лоб и анамнеза при невозможности или затруднении контакта с постра¬
давшим, что позволяет использовать его в качестве алгоритма построения
рациональной диагностической и лечебной тактики путем достоверного
38
Глава 1
исключения вероятных но травматогенезу повреждений путем применения
объективных методов исследования.
Травматогенез является основой построения вероятностных и ситуа¬
ционных диагностических моделей, предназначенных для использования
в условиях дефицита времени, квалифицированного медицинского пер¬
сонала и диагностических средств, в т. ч. при чрезвычайных ситуациях и
несоответствии потребностей в силах и средствах скорой медицинской
помощи их наличию.
С. Ф. Багненко и соавт. (2000) считают, что на догоспитальном этапе
оказания помощи пострадавшим с политравмой основными принципами
должны быть минимальное время от момента получения травмы до по¬
лучения первой врачебной помощи, достаточность объема и качества
помощи на месте и при транспортировке, доставка пострадавшего в спе¬
циализированный стационар. В стационаре этими принципами являются
достаточный объем и качество противошоковой терапии, минимальное
время и максимальный объем диагностических исследований на фоне
продолжения противошоковой терапии, привлечение всех необходимых
специалистов, обеспечение поэтапного оперативного лечения.
В. Ф. Лебедев и В. Г. Марчук (1996) полагают важным наличие в при¬
емном отделении формализованной сортировочной карты, позволяющей
унифицировать подходы к оценке тяжести повреждений, их локализации,
определению очередности диагностических и лечебных мероприятий,
противошоковой и других видов терапии. В лечебных отделениях та¬
кие же функции должна выполнять специальная история болезни.
Лечение пострадавших в стационарных условиях должно проводиться
в специализированных (противошоковых) центрах (отделениях), само¬
стоятельных или базирующихся в крупных многопрофильных стацио¬
нарах (Гафаров X. 3., Муругов В. С., 1999). Они должны включать ряд
блоков:
• блок А, где в соответствии с алгоритмами проводятся осмотр паци¬
ента, санитарная обработка, определяется тяжесть повреждений и
объем первой помощи;
• блок Б, где проводится максимальный объем противошоковой тера¬
пии и обследований, проводятся экстренные оперативные вмеша¬
тельства;
• блок В, где продолжается противошоковая терапия и проводится
дальнейшее наблюдение, а также отсроченные операции;
• блок Г, где находятся пострадавшие после операции или с осложне¬
ниями травматического шока (до 9 суток).
А. С. Пушков (2000) считает, что на стационарном этапе помощь по¬
страдавшим может быть организована в двух вариантах:
1. При наличии в приемном отделении врача-«координатора», ответствен¬
ного специалиста по оказанию экстренной помощи, который привле¬
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
39
кает при необходимости всех других специалистов (как, например, это
организовано в США и некоторых других странах).
2. Путем организации в крупных городах (с численностью населения
более 1 млн. чел.) на базе многопрофильных больниц отделений соче¬
танной и множественной травмы с наличием в их числе хирурга, трав¬
матолога, нейрохирурга и заведующего — хирурга высокой квалифи¬
кации («general surgeon»), где должна быть единой тактика ведения
данной группы пострадавших.
После перевода из названного отделения пациент должен наблюдаться
тем специалистом, по профилю которого имеется наиболее тяжелое по¬
вреждение (он и должен выполнять роль координатора).
Второй вариант реализован в некоторых регионах России, в частности,
в Московском НИИ скорой помощи им. Склифосовского, где наряду с
отделением сочетанной травмы есть также отделение неотложной тора-
коабдоминальной и нейрохирургии (Ермолов А. С. и соавт., 2003). Причем
опыт функционирования отделения доказывает его эффективность: при
общем уровне летальности от политравм, составляющем в среднем 33%,
в данном ЛПУ она почти вдвое ниже (17-18%).
Несколько иные показатели, которые все же доказывают существенные
различия в уровне летальности пострадавших при традиционной органи¬
зации медицинской помощи и оказании ее в специализированном отде¬
лении для больных с множественной и сочетанной травмой, приводит
А. В. Бондаренко (2004): 8,2% и 13,4% — соответственно, особенно при
сочетанной травме с наличием черепно-мозговых повреждений (26,4% и
13,2%).
А. А. Пронских, Ю. С. Федоров (1999) считают, что возможны два
варианта стационарного лечения: либо госпитализация в специализиро¬
ванный центр непосредственно с места ДТП, либо перегоспитализация
из другого стационара.
В составе бригад, осуществлявших лечение пострадавших в специа¬
лизированном центре, по мнению автора, должны быть наряду с выше¬
указанными специалистами (хирург, нейрохирург, травматолог) также
анестезиолог-реаниматолог и специалист по политравме. В отделении
обязательно должна быть организована возможность проведения У 3-диаг¬
ностики, эндоскопии, компьютерной томографии.
При лечении пациентов с политравмами координирующую роль дол¬
жен играть реаниматолог, а само лечение должно осуществляться в от¬
делении политравм, где пациента одновременно наблюдают все специ¬
алисты (хирург, нейрохирург, травматолог и др.). Причем комплексное
лечение должно предусматривать наличие «ортопедической» реанимации
(при лечении переломов таза и конечностей), а также раннюю реабили¬
тацию (Бондаренко А. В. и соавт., 2004; Hoffman P. A., Goris R.J.,
1991).
40
Глава 1
При планировании объема помощи пострадавшим с политравмой не¬
обходимо учитывать данные, полученные П. Г. Брюсовым и соавт. (1998).
Хирургическая активность при сочетанной травме колеблется от 69,9 до
100% и составляет в среднем 87,8%. Наибольшее количество операций
выполняется при наличии в качестве ведущих повреждений конечностей
(у 30% пострадавших) и груди (27,1%), далее по уровню убывания сле¬
дуют повреждения живота (14,1%), таза (13,1%), черепа и головного моз¬
га (12,9%), позвоночника и спинного мозга (2,8%). Если при средней
степени тяжести больного операции выполнялись в 69,4% случаев, то при
тяжелой степени повреждений — в 90,7%, а при крайне тяжелой трав¬
ме — во всех случаях.
По характеру оперативных вмешательств П. Г. Брюсов выделяет пер¬
вичные, проводимые по поводу повреждений органов и систем, их ранних
осложнений (79,3% операций); вторичные, связанные с наличием поздних
осложнений (12,5%); реабилитационные — предпринимаемые по поводу
отдаленных последствий (8,2%). По срочности выделяют экстренные,
срочные и отсроченные операции, выполняемые соответственно в 42,9%,
27,9%, 13,3% случаев. Среди первичных операций следует выделять реа¬
нимационные, проводимые в первые 20-30 мин от момента поступления
(при наличии асфиксии или профузного кровотечения), на долю которых
приходится 2,2% операций. Однотипные операции целесообразно выпол¬
нять симультанно или последовательно, разнотипные — поэтапно. Автор
особо подчеркивает, что при ранних первичных оперативных вмешатель¬
ствах (кроме реанимационных), выполняемых в течение 1 -2 суток после
травмы, летальность значительно ниже (15,2%), чем при операциях, вы¬
полняемых по тем же показаниям на 3-7 сутки (27,4%).
В. JI. Карташкин (2003) считает, что в стационаре лечение пострадавших
с политравмой должно организационно строиться следующим образом:
на первом этапе, минуя приемное отделение, пострадавший поступает в
противошоковую операционную, где проводятся комплексная диагности¬
ка и операции по жизненным показаниям; затем — в хирургическую ре¬
анимацию и на третьем этапе — в клинику сочетанной травмы.
Ганноверской школой политравмы в 1990 г. была предложена система
«damage control» (контроль повреждений), согласно которой лечение этих
пациентов проводится в ряд этапов (Соколов В. А., 2005): в первые сутки
выполняются минимальные жизнеспасающие операции, затем проводит¬
ся интенсивная терапия для полной стабилизации гемодинамических и
других показателей гомеостаза, через 1-2 суток выполняются восстано¬
вительные операции, а через 5-7 суток и позже — остеосинтез переломов
длинных костей.
При этом необходимо учитывать три фактора:
1. Тяжесть исходной травмы (возможно по шкале AIS — Abbreviated Injury
Scale); критической считается травма при оценке 5 баллов и выше
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
41
(уровень летальности при них достигает 25% и выше); это т. н. «первый
удар» (first hit);
2. Биологические особенности пациента;
3. Число необходимых операций, их ожидаемую продолжительность и
травматичность — «второй удар» (second hit).
В соответствии с данной системой в раннем периоде у пациента при¬
меняются лишь те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения
состояния.
Учитывая значительную долю пострадавших с сочетанными травмами,
находящихся в состоянии алкогольного опьянения, в 80% — тяжелой
степени (с содержанием алкоголя в крови более 2,5%о), Ю.Е. Хан и соавт.
(1999) считают целесообразным создание специализированных травма¬
тологических отделений для лечения пострадавших в состоянии алко¬
гольного опьянения и острого алкогольного психоза, поскольку у этих
пациентов затруднена диагностика повреждений и наряду с другими ме¬
роприятиями должна осуществляться детоксикационная терапия.
Если говорить «в чистом виде» о проблемах оказания медицинской
помощи при ДТП, следует отметить, что они достаточно четко сфор¬
мулированы в Приказе М3 СССР № 3 от 04.01.1983 (с последующими
изменениями в Приказе М3 СССР от 29.09.89 № 555 и Приказе Мин-
ЗдравМедПрома РФ от 20.08.96 № 325). Их можно объединить в следу¬
ющие группы:
• плохое оказание первой помощи (из-за незнания или недостаточно
ответственного отношения к этому водителей);
• несвоевременные оказание помощи и доставка пострадавших в ЛПУ
(из-за отсутствия средств связи для вызова машин скорой помо¬
щи);
• недостаточно качественное оказание квалифицированной помощи
(из-за отсутствия в «закрепленных за отдельными участками дорог»
ЛПУ необходимого медицинского оборудования, санитарного авто¬
транспорта, недостаточной квалификации кадров);
• отсутствие системы этапного оказания медицинской помощи.
Раскрывая их, в частности, можно отметить, что, по данным В. А. Ра-
душкевича и Л. И. Дежурного (2000), почти каждый четвертый (23%)
случай смерти в результате ДТП был предотвратим при условии своевре¬
менного и адекватного оказания медицинской помощи.
Для ускорения и повышения качества медицинской помощи постра¬
давшим в сельской местности А. 3. Фархатов (2000) считает необходи¬
мым в ЦРБ, расположенных в населенных пунктах вдоль трасс, обяза¬
тельное наличие палат интенсивной терапии, оснащение их (а также
ФАПов) необходимой аппаратурой для оказания неотложной помощи,
обязательное повышение квалификации медперсонала по вопросам ре¬
анимации.
42
Глава 1
Немаловажным условием является наличие протоколов медицинско¬
го ведения пострадавших на каждом из этапов оказания медицинской
помощи. В частности, едиными должны быть подходы в оценке тяжести
повреждений (Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., 2001), в обосновании
инфузионно-трансфузионной терапии (Шах Б. Н. и соавт., 2005), в по¬
рядке взаимодействия различных специалистов (Ермолов А. С. и соавт.,
2003).
И. Г. Файзуллин (2001) считает, что «трассовая» система оказания
экстренной медицинской помощи пострадавшим себя исчерпала. Поэтому
должна быть создана интегральная система помощи, включающая меди¬
цинские отряды быстрого реагирования в составе региональных центров
медицины катастроф, подвижные реанимационные бригады, наличие со¬
трудников со средним медицинским образованием в составе постовой
милицейской службы, передвижные лечебно-диагностические службы, а
также лечебно-профилактические учреждения, расположенные не далее
10 км от трассы.
Сведения о ДТП с подвижных медицинских постов должны переда¬
ваться оперативному дежурному ГИБДД, а также в Центр медицины
катастроф.
Представленный в разделе анализ позволяет выделить в проблеме ока¬
зания медицинской помощи пострадавшим в ДТП два основных направ¬
ления:
1. Приближение всех видов помощи к местам возможного ДТП и сокра¬
щение времени от момента происшествия до их оказания (что требует
рациональной системы дислокации медицинских служб и учреждений,
увеличения их мобильности, обеспечения систем быстрого оповещения
всех заинтересованных структур о ДТП, их интеграции и преемствен¬
ности, обеспечения соответствующей подготовки участников движения,
сотрудников дорожно-патрульных служб, медицинских работников
различных уровней, участвующих в оказании помощи, алгоритмизация
их действий и др.).
2. Совершенствование организационных основ оказания помощи постра¬
давшим с политравмами (наличие единых подходов, этапности в ока¬
зании помощи, создание специализированных отделений и центров с
соответствующей организационно-функциональной структурой, разра¬
ботка протоколов ведения пациентов, формализованных медицинских
документов и т. д.).
Признавая значимость всех указанных мер как неотъемлемого условия
снижения смертности от дорожно-транспортных травм, следует отметить,
что в целом успешность решения проблемы сокращения числа ДТП и
их последствий зависит от комплексности подходов. В этом плане боль¬
шой научно-практический интерес представляет опыт зарубежных
стран.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
43
1.5. Анализ зарубежного опыта
в решении проблемы
дорожно-транспортного травматизма
В большинстве развитых стран меры по снижению частоты и тяжести
дорожно-транспортных происшествий основаны на системном подходе,
предусматривающем:
• интеграцию всех заинтересованных структур в рамках единых нацио¬
нальных центров (программ);
• учет всех известных факторов риска ДТП;
• выделение ряда подэтапов (подсистем), включая меры по снижению
риска, тяжести повреждений в случае возникновения ДТП, умень¬
шению их последствий.
При общности тенденций имеются свои особенности практической
реализации вышеуказанных направлений в отдельных странах, изучение
которых (особенно в странах с минимальным уровнем смертности, в пер¬
вую очередь Великобритании, Швеции, Нидерландах) весьма важно при
разработке аналогичных систем в других странах и регионах, тем более,
что, как показывает, например, опыт Великобритании, в результате про¬
ведения комплексных мер удалось за 20 лет добиться двукратного сни¬
жения смертности от ДТП (Dobson R., 2003).
Как считает К. А. Теодоридис (1998), сознание политическим руковод¬
ством, обществом, руководителями конкретных организаций того, что
число транспортных аварий и их последствий реально может быть сни¬
жено более чем на 30-50%, составляет реальную гарантию более эффек¬
тивной борьбы с этим злом.
Построение многоотраслевого институционального потенциала как в
правительственной, так и в неправительственной сфере — важнейший
фактор дорожно-транспортной безопасности. Оно может быть осущест¬
влено только общенациональным политическим участием (Wesemann Р.,
2000), принятием комплексных стратегических программ (Trinca G. W.,
1998; Centers for Disease Control and Prevention. Motor vehicle safety: a 20th
century public health achievement./Morbidity and Mortality Weekly Report. —
1999; Koornstra М., 2002).
В период резкого увеличения автомобильного транспорта в 60-е годы
XX века во многих развитых странах были созданы службы транспортной
безопасности (обычно в рамках министерства транспорта). При этом от¬
сутствовала их должная координация с другими заинтересованными служ¬
бами (Sleet D. А., 1987; Waller Р., 2001).
В последующем стали создаваться органы технической и научной под¬
держки дорожного транспорта на национальном уровне (например, Швед¬
ский национальный институт дорожно-транспортных исследований, Ла¬
44
Глава 1
боратория дорожных исследований Великобритании, Центры исследова¬
ния автокатастроф в Аделаиде и Сиднее и другие). В США такие
исследовательские центры были включены в Национальный совет по
безопасности транспорта (National transportation safety board // TR News. —
1998).
Национальная служба транспортной безопасности в США (Нацио¬
нальная администрация безопасности движения на шоссейных дорогах)
выпустила набор стандартов безопасности для транспортных средств,
обеспечивает финансирование на уровне штатов эффективных программ
дорожной безопасности, исследует дефекты систем безопасности в меха¬
нических транспортных средствах, пропагандирует меры личной без¬
опасности.
В Нидерландах были разработаны и реализованы основные принципы
безопасности дорожного движения в рамках Национальной программы
«устойчивая безопасность» (Wegman F., Elsenaar P., 1997). В частности,
была сформулирована концепция безопасной и стабильной транспортной
системы, под которой подразумевается следующее:
• ее инфраструктура приспособлена к человеческим ограничениям
благодаря соответствующему проектированию дорог;
• транспортные средства оборудованы так, чтобы облегчить работу
водителя и обеспечить высокую степень защиты от ДТП;
• не допускается опасное поведение на дорогах участников дорожного
движения.
Среди прочего здесь разработана классификация дорог с учетом их
функций:
• функция потока (движение на высоких скоростях для транспорта
дальнего следования);
• функция распределения (разделение транспорта на группы по отда¬
ленным друг от друга пунктам назначения);
• функция доступа (прямой доступ к участкам, расположенным вдоль
дороги).
Причем с помощью соответствующего проектирования должна быть
обеспечена совместимость функций дорог и их соответствующее обуст¬
ройство.
Система «устойчивой безопасности» в Нидерландах среди прочего
включает:
• наличие ограждений из тросов по обочинам и в середине дорог, что
позволяет снизить частоту травм со смертельным исходом на 45-50%
(Curlsson A., Brucle U., 2000);
• наличие противоаварийных амортизаторов на машинах, которые
снижают риск смерти на 75% (Research on loss of control accidents on
Warwickshire motorways and dual carriageways. — Coventry: TMS
Consultancy, 1994);
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
45
• использование включенных подфарников в светлое время суток,
позволяющее сократить частоту ДТП на 13%, и фар, снижающих
риск смертельных ДТП на 25% (Koornstra М., 1997);
• использование велосипедных рефлекторов и велосипедных фонарей;
• обязательное использование ремней безопасности, в т. ч. с сигнали¬
зацией (Lie A., Tugnal С., 2004);
• наличие встроенных средств защиты в автомобиле, в т. ч. подушек
безопасности, которые снижают частоту смертельных исходов на
8-14% (Cummings R., 2002), встроенной системы контроля скоро¬
сти — рекомендуемой, добровольной, принудительной, — снижающих
ее соответственно на 18-25%, 19-34%, 37-58% (Carsten О., 2001),
антиалкогольных блокирующих устройств (Marques Р. Р., 2000), элек¬
тронных программ обеспечения устойчивости автомобиля (Tingvall С.,
2003).
Во Вьетнаме существует национальный комитет по транспортной без¬
опасности, который реализует общегосударственную политику предотвра¬
щения ДТП.
В Таиланде создан Центр операций по дорожной безопасности, куда
входят как государственные учреждения, так и неправительственные ор¬
ганизации.
В Колумбии функционирует межведомственный комитет по эпидемио¬
логическому учету случаев телесных повреждений, вызванных внешними
причинами, и организована соответствующая база данных.
Постоянный парламентский комитет по дорожной безопасности суще¬
ствует в Австралии и парламентский консультационный совет по транс¬
портной безопасности — в Великобритании. Во Франции существует
межминистерский Комитет по безопасности дорожного движения.
Для интеграции усилий отдельных стран важное значение имеет нали¬
чие Европейского совета по транспортной безопасности, базирующегося
в Брюсселе.
При разработке национальных программ могут быть использованы
принципы, заложенные в шведскую программу безопасности «Вижн
Зеро»:
• этика (жизнь и здоровье являются высшей ценностью);
• разделение ответственности (в частности, между разработчиками тех
или иных блоков программ и участниками дорожного движения);
• создание философии безопасности (учитывающей свойство человека
ошибаться и предусматривающей наличие возможностей для «по¬
глощения» ошибок путем создания соответствующих механиз¬
мов);
• наличие возможности перемен, в т. ч. новых систем вождения.
Примерами общественных организаций, участвующих в мероприятиях
по предотвращению ДТП, могут служить организация «Матери против
46
Глава 1
вождения в нетрезвом виде» (МАДД), функционирующая в США и Ка¬
наде; организация «ВОВ» в Бельгии, выступающая против вождения в
нетрезвом состоянии; организации, представляющие автопромышленность,
страховщиков и водителей в США, участвующих в «Road Ready Teens»,
ориентированном на профилактику ДТП среди молодых водителей.
Примерами конкретных мер, предпринимаемых разными странами с
целью снижения числа ДТП, могут служить следующие:
• полностью автоматизированные системы контроля скорости во Фран¬
ции (включая цифровые видеокамеры, автоматические распознава¬
тели номеров АТС, дистанционную связь с органами регистрации
АТС);
• применение скоростных камер (радаров), закрепленных на дорогах
в Великобритании;
• секционный контроль скорости в Австрии и Нидерландах, основан¬
ный на подсчете средней скорости на определенной дистанции путем
съемки видеоизображений автомобилей с фиксацией времени в ее
начале и конце;
• выборочные аспираторные проверки водителей (на наличие алкого¬
ля) в Австралии.
Вмешательства на местном, региональном и национальном уровне яв¬
ляются самым лучшим способом обеспечить эффективность и быструю
реакцию на местные условия. Однако в некоторых областях международ¬
ные организации могут играть ключевую роль.
Евросоюз, ВОЗ, Организация экономического сотрудничества и раз¬
вития, Европейская конференция министров транспорта и Экономическая
комиссия ООН для Европы участвуют в:
• сборе данных и определении международных целей для уменьшения
числа аварий на дорогах;
• определении и пропаганде принципов наилучшей практики;
• обмене информацией по дорожной безопасности;
• поддержке научных исследований;
• поддержке создания потенциала для обеспечения дорожной безопас¬
ности и укрепления сотрудничества специалистов из разных облас¬
тей.
Международные доноры и международные финансовые организации,
такие как Всемирный банк, Европейский банк реконструкции и развития,
Европейский инвестиционный банк, а также доноры и агентства по раз¬
витию, действующие в Европейском регионе, могут оказать важнейшую
поддержку путем внедрения программ по созданию потенциала для улуч¬
шения безопасности на дорогах. Международные доноры и международные
финансовые организации будут способствовать обеспечению дорожной
безопасности, если сделают улучшение безопасности на дорогах условием
финансирования проектов по развитию транспортной инфраструктуры и
планированию землепользования.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
47
Таким образом, дорожно-транспортный травматизм следует рассмат¬
ривать как проблему, которую можно предупредить и которая хорошо
поддается воздействию целенаправленных мероприятий (Bolen J.,
1997).
Их можно свести в следующие блоки (Rumar К., 1999):
• уменьшение интенсивности движения механического транспорта за
счет более эффективного использования земли;
• создание таких транспортных систем, в которых наикратчайшие и
самые скоростные маршруты являются одновременно и самыми без¬
опасными;
• мероприятия, направленные на то, чтобы люди изначально останав¬
ливали свой выбор на менее опасных средствах транспорта;
• введение ограничительных мер в отношении пользователей автома¬
шинами, транспортных средств, дорожной инфраструктуры.
Уже на этапе проектирования развития той или иной территории нуж¬
но учитывать вопросы безопасности дорожного движения. В настоящее
время такой опыт имеется только в Нидерландах (Wegman F., 1994).
Важным является развитие системы и поощрение пользования обще¬
ственным транспортом (Litman Т., 2003).
К числу мероприятий, направленных на снижение риска ДТП и их
тяжести, можно отнести следующие:
• принятие законодательных мер по ограничению скоростного режи¬
ма;
• обязательное использование ремней безопасности, защитных шлемов,
приспособлений для перевозки детей;
• повышение уровня безопасности дорог и транспортных средств (важ¬
но отметить, что уже в течение последних 20 лет Всемирный банк
призывает заемщиков учитывать при проектировании автострад и
городов вопросы дорожной безопасности, включая наличие защитных
устройств на автомобилях и обочинах дорог)1;
• создание моделей дорожного пользования, учитывающих возможность
соединения на дорогах различных типов транспортных средств;
• создание механизмов постоянного информационного воздействия;
• усиление контроля за участниками движения, контроля скорости, в
т. ч. с наличием фотокамер на дорогах, за наличием алкоголя в кро¬
ви и др.2;
1 В частности, использование сминающихся мачт освещения и других устройств
на обочинах дорог, которые разрушаются при ударе, снижает смертность при ДТП на
30% (Cirilion Т. А., 1986).
2 Эффективный контроль за соблюдением правил дорожного движения позволяет
снизить частоту смертей и тяжких телесных повреждений при ДТП на 51% (Police
enforcement strategies to reduce traffic casualties in Europe. Brussels: European Transport
Safety Council, Working Party on Traffic Regulation Enforcement, 1999).
48
Глава 1
• рациональный режим вождения, в первую очередь у водителей-про-
фессионалов1.
Важно отметить, что политика дорожной безопасности должна рассмат¬
риваться в контексте общей транспортной политики, способствуя более
целостному использованию всех видов транспорта и развивая те виды
транспорта, которые наносят наименьший вред окружающей среде (же¬
лезные дороги, речной транспорт, короткие морские перевозки и их со¬
четание), а также пропагандируя использование общественного транспор¬
та, что позволит уменьшить неблагоприятное воздействие, вызванное
моторизацией. Опыт реализации некоторых конкретных мероприятий в
рамках данной системы в отдельных странах приведен в приложении А.
Как отмечалось в докладе ВОЗ «Предупреждение дорожно-транспорт¬
ного травматизма: перспективы здравоохранения в Европе» (2002), здра¬
воохранение должно стать главным действующим лицом, координатором
в надзоре за травматизмом и в процессе оказания помощи после аварии.
Для этого ему необходимо:
• стать лидером в борьбе за безопасность на дорогах — отстаивать
развитие безопасных транспортных систем, исключающих случаи
смерти и серьезные травмы, которые не являются неизбежными;
поддерживать внедрение эффективных превентивных методов; под¬
держивать усилия транспортного сектора в установлении безопасных
пределов скорости и их контроля;
• предоставлять информацию, основанную на фактических данных, —
создавать информационные системы по травматизму на основе дан¬
ных медицинских учреждений и способствовать поддержанию связи
и согласованным действиям между различными источниками инфор¬
мации; определять подходящие индикаторы для мониторинга фак¬
торов риска; оценивать, во что обходится обществу травматизм на
дорогах;
• гарантировать, что состояние здоровья водителей позволяет им са¬
диться за руль, поскольку эта роль сектора здравоохранения явля¬
ется отправным пунктом предупреждения смертельных случаев и
уменьшения последствий травматизма;
• обеспечивать медицинскую помощь после аварии путем предостав¬
ления ее на всех этапах — от возможной помощи, которую могут
оказывать свидетели происшествия, до мероприятий в клинических
отделениях и мер по реабилитации;
• активно действовать в области стимулирования спроса на безопас¬
ность, в т. ч. поощрять использование общественного транспорта,
передвижение на велосипеде или пешком, когда это возможно; тре¬
бовать, чтобы все транспортные средства, находящиеся в распоряже¬
1 После 12 часов непрерывного пребывания за рулем вероятность аварии удваива¬
ется (Hamelin R., 1987).
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
49
нии сектора, были безопасными, эксплуатировались с соблюдением
принятых ограничений скорости и были оснащены наилучшими
приспособлениями для безопасности, а также чтобы их эксплуатация
не сопровождалась потреблением алкоголя и рекреационных нарко¬
тиков;
• взять на себя ведущую роль в проведении исследований и внедрении
новых достижений, в т. ч. используя научные доказательства для
совершенствования практических медицинских мероприятий при
травмах и в процессе реабилитации, а также разрабатывая руковод¬
ства по их внедрению, объясняя значение не до конца понятых фак¬
торов риска;
• сделать дорожную безопасность главным направлением деятельности
других секторов и пунктом повестки дня общественного здраво¬
охранения путем усовершенствования и пропаганды интегрированных
методов оценки и моделирования; установления связи с другими,
относящимися к безопасности процессами, в сфере общественного
здоровья; содействия в разработке целевых установок дорожной без¬
опасности, которые необходимы для достижения приемлемого уров¬
ня безопасности.
Особо следует отметить, что здравоохранение должно быть инициато¬
ром и координатором в проведении пропаганды в средствах массовой
информации по формированию стереотипов законопослушного поведения
участников дорожного движения, воспитанию внутренней культуры и
водительской дисциплины.
Таким образом, в мире накоплен значительный опыт профилактики и
уменьшения последствий дорожно-транспортного травматизма, который
при определенной модификации может и должен быть использован в
России, где данная проблема является особенно острой.
1.6. Отечественный и зарубежный опыт
оказания медицинской помощи
пострадавшим в дорожно-транспортных
происшествиях в ходе их эвакуации
до больничных учреждений
с использованием вертолетов
В данном обзоре представлены сведения по истории становления са¬
нитарной авиации и обобщены основные тенденции использования вер¬
толетов в целях медицинской эвакуации в развитых странах мира в на¬
стоящее время.
50
Глава 1
1.6.1. Краткая историческая справка
По-видимому, первое упоминание об успешном применении воздуш¬
ного пути для медицинской транспортировки пациентов следует отнести
к 1870 году. Во время прусско-французской войны из осажденного Пари¬
жа удалось эвакуировать на воздушных шарах 160 раненых (Mehra А.,
2000; Morley А. Р., 1996). Активное участие в данной эвакуации принимал
французский физиолог и «отец аэромедицины» Пауль Берт (Paul Bert)
(Mehra А., 2000). Следует отметить, что некоторые специалисты ставят
под сомнение достоверность этой информации, считая ее историческим
мифом (Lam D., 1990).
В 1909 году капитан армии США Джордж Госман (George Gosman)
разрабатывает и создает аппарат тяжелее воздуха, специально предназна¬
ченный для медицинской эвакуации раненых и больных (Sparks J., 1963).
Однако этот аэроплан ни разу не довелось использовать по его прямому
назначению.
Вероятно, первым самолетом, который использовался в качестве штат¬
ного санитарно-транспортного средства, является французский «Dorand
AR II» (вступил в эксплуатацию в 1917 г.) (Ford В., 2004; Mehra А., 2000).
Преимущества воздушного пути эвакуации пострадавших первыми ус¬
пешно использовали военные. Так, в 1922 году осуществлялась массовая
эвакуация раненых по воздуху во время французской военной кампании
в Северной Африке. В течение нескольких месяцев самолетами Франции
было возвращено на родину около 3 тысяч соотечественников, нуждав¬
шихся в срочном лечении.
В 1933 году в Великобритании начала работу первая в мире служба
гражданской санитарной авиации, которая обслуживала островную часть
Шотландии (Martin M.R.R., 1970). Данная служба, но уже под другим
названием, продолжает функционировать в Шотландии до настоящего
времени.
С середины 30-х годов XX века стали осуществляться перевозки ране¬
ных на большие расстояния и на значительных высотах: немецкие авиа¬
торы эвакуировали на самолетах из Испании в Германию несколько тысяч
солдат и офицеров (Ford В., 2004; Lam D., 1990). Значительное развитие
санитарные перевозки воздушным путем получили в период Второй ми¬
ровой войны. Только авиацией США было эвакуировано более миллиона
раненых. Обращает на себя внимание низкая частота наступления леталь¬
ного исхода во время длительной транспортировки воздушным транспор¬
том на родину пострадавших с Европейского театра военных действий,
которая составила всего 4 случая на 100 тыс. эвакуированных (Nicholl J. Р.,
1997; Sparks J., 1963).
В восьмидесятых годах XX века стали создаваться специальные меди¬
цинские аэромобильные формирования. Так, после событий в Бейруте в
1985 году (нападение на посольство США) американские военные врачи
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
51
ощутили необходимость создания медицинской части быстрого реагиро¬
вания, т. к. тыловые стационарные госпитали слишком удалены от места
одномоментного возникновения массовых санитарных потерь. Год спустя
в Европе были созданы 4 оперативные аэромобильные медицинские час¬
ти: Flying Ambulances Surgical Traumas — F.A.S.T. — в ФРГ, Великобри¬
тании, Испании и Турции.
Каждая из частей являлась формированием постоянной готовности
и после получения сигнала тревоги из штаба американских военных сил
в Европе должна была быть готова к отправлению через 2 часа. Обору¬
дование, собранное в специальные комплекты (весом 2,800 кг), поставля¬
лось от ангара до военно-транспортного самолета вертолетом. F.A.S.T.-team
могла взять на борт самолета кроме 20 человек медицинского персонала
до 50 пациентов и провести около 15 хирургических операций (L. Gabrielle,
К. Elmekki, 1987).
По-видимому, первое применение вертолетов для медицинской эва¬
куации тяжелобольных было осуществлено в гамом начале 50-х годов
XX века на острове Борнео. Воздушным путем из удаленных поселений
в джунглях осуществлялась доставка в стационары аборигенов, заболев¬
ших полиомиелитом и нуждавшихся в проведении длительной искус¬
ственной вентиляции легких (ИВЛ). В те годы на борту вертолетов не
было не только аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но
и медицинского персонала.
ИВЛ во время полета проводил пилот вертолета с помощью простого
дыхательного меха с ручным приводом (Meier D. R., Samper Е. R., 1989;
Wilson N. Т., 1958).
Начиная с вооруженного конфликта в Корее (1950-1953 гг.), при ор¬
ганизации медицинской эвакуации раненых с передовой непосредственно
в госпитали стал широко использоваться воздушный транспорт. Впервые
в Корее вертолет был использован в целях медицинской эвакуации 4 ав¬
густа 1950 года, т. е. через месяц после начала боевых действий. Эвакуация
осуществлялась вертолетом «Bell 47», с наружным расположением носи¬
лок (рис. 1.1). Транспортировка преимущественно проводилась на госпи¬
тальное судно «Respose & Consolation», имеющее на палубе специально
оборудованные посадочные площадки (Mehra А., 2000). В период с янва¬
ря 1951 по январь 1953 года в тыл было вывезено более 17 тысяч пациен¬
тов (Driscoll R. S., 2001).
В 1950 гг. в армии было создано вертолетное подразделение, исполь¬
зуемое исключительно для эвакуации раненых. Была разработана спе¬
циальная программа деятельности, включавшая вопросы осуществления
связи, медицинского наблюдения, обеспечения парамедицинским персо¬
налом. Уровень смертности (особенно в случаях тяжелых повреждений)
значительно сократился по сравнению с годами Второй мировой войны
(J. A. Moylan, 1988).
Рис. 1.1. Использование вертолета «Ве11-47» для эвакуации раненых
во время боевых действий в Корее в 50-х годах XX века
Опыт использования подобного подразделения во время войны во
Вьетнаме подтвердил значимость вертолетной транспортировки постра¬
давших. Отсрочка в лечении и доставке раненых в госпиталь не превы¬
шала 35 мин с момента ранения.
Высокая оценка эффективности применения вертолетов для эвакуации
раненых, полученная в ходе вооруженного конфликта на Корейском по¬
луострове, была подтверждена во время боевых действий во Вьетнаме.
Уступая по численности Советской 40-й армии, военнослужащие которой
участвовали в выполнении интернационального долга в Демократической
Республике Афганистан, американские войска во Вьетнаме располагали
значительно большим вертолетным парком. Широкое применение верто¬
летов в решении задач медицинского обеспечения боевых действий сухо¬
путных войск позволило накопить и обобщить значительный опыт. Были
сделаны следующие выводы: использование вертолетов позволило сокра¬
тить сроки доставки пострадавших на этапе оказания специализированной
медицинской помощи, избежать многоэтапности при организации про¬
ведения лечебно-эвакуационных мероприятий, уменьшить количество
осложнений, связанных с перегрузкой пострадавших в эвакоприемниках,
осуществлять медицинскую эвакуацию «по назначению», а не «по направ¬
лению», начинать оказание первой врачебной и квалифицированной ме¬
дицинской помощи по неотложным показаниям в первые минуты после
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
53
ранения на борту вертолета в период эвакуации, т. е. соединить доставку
пострадавших с оказанием медицинской помощи в пути следования.
Во второй половине 60-х годов прошлого века уже в нескольких горо¬
дах США возникла, а затем начала активно развиваться гражданская
санитарная авиация, основу персонала которой составили парамедики и
медицинские сестры, а материальную базу — специально оборудованные
вертолеты. Необходимо отметить, что в ряде административно-террито¬
риальных образований США (штатов) в крупных госпиталях в состав
медицинских вертолетных бригад включались врачи и медицинские сест¬
ры, получившие дополнительную подготовку по реаниматологии, хирур¬
гии и анестезиологии, и именно этим формированиям удалось добиться
наиболее впечатляющих результатов.
В 1968 году было предложено распространить опыт использования
вертолетов для доставки пострадавших с места получения травмы в ле¬
чебно-профилактические учреждения на гражданскую систему здраво¬
охранения. С этого времени службы вертолетной медицинской транспор¬
тировки как на базе больниц, так и в системе социального обеспечения
стали неотъемлемой частью структуры служб скорой медицинской помо¬
щи (СМП) в США. С 1972 года начала действовать первая гражданская
служба воздушно-медицинской транспортировки на базе больницы Св. Ан¬
тония в Денвере. В медицинскую бригаду воздушного судна включались
медицинские сестры, получившие подготовку по оказанию неотложной
помощи и умевшие проводить некоторые инвазивные процедуры по спа¬
сению жизни и стабилизации состояния пациентов на месте происшествия
или в небольших сельских больницах, куда доставляли пациентов для
оказания экстренной помощи. Основное внимание уделяли обеспечению
безопасной транспортировки пациентов в тяжелом состоянии с серьез¬
ными травмами.
Практически ежевечерняя демонстрация по американскому телевиде¬
нию хроникальных кадров, демонстрирующих спасение тяжелораненых
с помощью вертолетов, привлекла к этому виду техники пристальное
внимание как организаторов здравоохранения, так и политиков, оказы¬
вающих влияние на выбор вариантов организации медицинского обеспе¬
чения населения и финансирование здравоохранения (Elvik R., 2002).
Этот интерес совпал по времени с переосмыслением принципов органи¬
зации внебольничной медицинской помощи в США. К этому моменту
стала особенно очевидной необходимость перенесения части методов
интенсивной терапии, ранее доступных только крупным стационарам,
на догоспитальный этап лечения. Особенно это касалось группы пациен¬
тов с тяжелыми травмами (Nicholl J. P. et. al., 2003). Тогда же стала оче¬
видной необходимость значительного сокращения времени от момента
получения травмы пострадавшим до его доставки в приемное отделение
больницы.
54
Глава 1
Для решения возникшей проблемы были созданы специализированные
медицинские вертолеты, в экипаже которых удачно был совмещен про¬
фессионализм медиков, имеющих хорошую подготовку в области неот¬
ложной медицины, и опыт высококлассных пилотов и штурманов.
В 1987 году в США насчитывалось 154 вертолетные службы СМП,
функционирующие в 6 регионах. Программой деятельности каждой
из этих служб было предусмотрено приблизительно 623 полета в год,
23% из которых составляли вертолетные вылеты к месту происшествия
в целях оказания помощи и медицинской эвакуации пострадавших, ос¬
тальные полеты приходились на межбольничные перевозки. В государ¬
ственном масштабе в 1988 году была доставлена в лечебно-профилак¬
тические учреждения почти 121 тысяча пострадавших, т. е. на 11% боль¬
ше, чем в 1987 году. Среднее расстояние полета составляло около 195 км.
Общая протяженность вылетов в целях медицинской эвакуации соста¬
вила около 240 млн. км. Почти в 90% случаев перевозки осуществлялись
вертолетными службами, функционирующими при больницах (Air
medical transport services: a marriage of aviation and medicine//Mayo
Clinic Proceedings. — 1989. — v. 64: p. 1315-1319). Тенденция к увеличе¬
нию числа пострадавших, доставленных в лечебные учреждения воздуш¬
ным транспортом, сохранялась и в дальнейшем. В настоящее время
в США действуют примерно 700 медицинских вертолетов, которые со¬
вершают около 350 тысяч полетов в год. Они обслуживают более 30%
серьезных аварий, автокатастроф и прочих происшествий. Стоимость
каждого полета колеблется от пяти до восьми тысяч долларов, что более
чем в пять раз превышает стоимость вызова «скорой помощи». Большую
часть расходов несут на себе государственные органы. Большинство
вертолетов принадлежат госпиталям, однако в последнее время в США
стали появляться специальные авиакомпании, специализирующиеся
исключительно на этом виде деятельности. Кроме того, некоторые вер¬
толеты, которыми пользуются медики, принадлежат частным компани¬
ям, выполняющим и другую работу.
В США на начальном этапе организации вертолетной медицинской
службы, нацеленной на оказание медицинской помощи пострадавшим в
ДТП, использовались военная техника, военные нилоты и военные меди¬
ки (MAST1). Первым местом, где такая служба начала реально функцио¬
нировать, был город Сан-Антонио в Техасе. За первые 10 лет работы
(1969-1978 гг.) силами MAST в этом городе было эвакуировано с места
происшествия и доставлено в военный госпиталь (травматологический
центр первого уровня) более 16 тыс. пострадавших в ДТП (Martin М. R. R.,
1970).
1 Military Assistance to Safety and Traffic {англ.) — военная помощь безопасности и
дорожному движению.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
55
К концу 70-х годов число компаний, использующих санитарную авиа¬
цию для обслуживания больных и пострадавших на континентальной
части США, достигло 500, еще 200 работало на Аляске (Collett Н., 1989).
В течение последующих 20 лет произошло укрупнение и слияние ряда
компаний, число их сократилось до 150 (Lockey D., Weller R., 1999).
В настоящее время значительная часть территории страны является зо¬
ной обслуживания той или иной вертолетной медицинской службы
(рис. 1.2, см. вклейку).
В конце 80-х годов появились статьи, авторы которых, признавая важ¬
ность санитарной авиации, в то же время подвергали критике использу¬
ющиеся в медицинских целях типы летательных аппаратов. Так, J. J. Cottrell
и Ch. Garrard (1989) рекомендуют внедрить в целях медицинской транс¬
портировки последние современные модели дирижаблей и даже воздуш¬
ных шаров.
1.6.2. Эффективность использования вертолетов
при оказании медицинской помощи пострадавшим
травматологического профиля
На протяжении последних тридцати лет практически во всех промыш¬
ленно развитых государствах вертолеты медицинского предназначения
стали играть достаточно значимую роль в оказании догоспитальной по¬
мощи травматологическим больным. В настоящее время сохраняется тен¬
денция к расширению использования санавиации. Этот процесс особенно
заметен в Канаде, Австралии, США, Германии, Великобритании, Швей¬
царии, Норвегии. Так, например, в США за период с 1998 по 2005 год
количество гражданских вертолетов медицинского назначения удвоилось
и к настоящему времени превышает 700 машин.
Очевидно, что в странах, где оказание экстренной медицинской помо¬
щи является социальным обязательством государства и осуществляется
за счет налогоплательщиков, использование такого дорогостоящего спо¬
соба транспортировки пациентов, как вертолет, требует строгого эконо¬
мического обоснования.
Публикаций по этой теме сравнительно немного. Большинство работ,
выполненных в данном направлении, свидетельствуют в пользу приме¬
нения вертолетов при оказании экстренной внебольничной помощи по¬
страдавшим с тяжелой механической травмой при удаленности места
происшествия от специализированного травматологического центра на
75-100 км и больше.
Первое большое исследование по данной теме было опубликовано
еще в 1983 году (Baxt W. G. и Moody R, 1983). В данной работе авторы
показали, что у лиц с политравмой оказание медицинской помощи мед¬
персоналом санитарного вертолета ведет к снижению уровня атрибути-
56
Глава 1
рованной летальности на 53% в сравнении с результатами работы на¬
земной скорой помощи. Для создания сопоставимых по степени тяжес¬
ти групп сравнения авторы исследования использовали шкалу тяжести
травм и повреждений TRISS1. Однако в своем исследовании Baxt W. G.
и Moody Р. оговаривали, что уровень профессиональной подготовки
среди медиков вертолета был существенно выше по сравнению с их
коллегами, работающими в наземных бригадах скорой медицинской
помощи. Это обстоятельство оказывало соответствующее влияние как
на объем, так и на качество помощи, оказываемой на месте происше¬
ствия.
К заключению о большей эффективности применения санитарных вер¬
толетов при оказании помощи пациентам с тяжелыми травмами пришли
и С. R. Boyd и соавт. (1987). Данное исследование было основано на
анализе данных по использованию санавиации в удаленных районах Ка¬
нады. Всего проанализировано 872 случая транспортировки пострадавших
с места происшествия в стационар как санитарными вертолетами, так и
наземным медицинским транспортом. Отмечалось, что у пациентов с
сопоставимыми по степени тяжести травмами (использовалась шкала
TRISS) оказание медицинской помощи и эвакуация бригадой медицинс¬
кого вертолета приводили к снижению догоспитальной летальности на
25%, и это различие было статистически высокодостоверным (р< 0,001).
В этой работе авторы также отмечали более высокий уровень професси¬
онализма у бортовых медиков санитарного вертолета по сравнению с
работниками наземной службы скорой помощи.
Во второй половине 80-х годов прошлого века было опубликовано
исследование L. F. Urdaneta и соавт. (1987), в котором авторы получили
данные, практически не отличавшиеся от результатов, представленных
в цитируемой выше работе С. R. Boyd и соавт. Следует отметить, что
и в этом случае сопоставлялась эффективность использования вертолетов
и наземной службы скорой медицинской помощи в удаленных сельских
районах Канады. В 1988 году О. Wicki и С. Hofliger (1988) опубликовали
статью, в которой, проанализировав опыт применения вертолетов в Аль¬
пийском регионе в 1986 году, пришли к следующим выводам: показанием
к применению спасательного вертолета является не только тяжесть по¬
вреждения, полученного пострадавшим, но и труднодоступность места
происшествия, когда применение медицинских вертолетов позволяет рез¬
ко (до 20 раз) сократить время доставки пострадавших в лечебно-профи¬
лактические учреждения. Оказание первой врачебной помощи на месте
происшествия, восстановление транспортабельности и щадящая перевоз¬
ка непосредственно с места получения травмы в специализированную
клинику — вот мероприятия, которые, по мнению авторов статьи, умень¬
1 Trauma and Injury Severity Score (англ.).
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
57
шают количество развивающихся осложнений и сокращают длительность
стационарного лечения.
В 90-х годах двадцатого столетия был опубликован ряд статей, в кото¬
рых делался вывод о том, что большая эффективность применения вер¬
толетов при оказании экстренной медицинской помощи лицам с механи¬
ческой травмой преимущественно связана с существенно лучшей подго¬
товкой медиков по сравнению с их коллегами, работающими на наземном
транспорте (Jacobs L. М. et al., 1999; Moylan J. A., 1998; Schmidt U. et. al.,
1992; Schwartz R. J. et al., 1990).
В частности, в своей работе Schwartz R. J. и соавт. (1990) показали, что
применение медицинских вертолетов при оказании экстренной помощи
пострадавшим с тупой травмой приводило к достоверному снижению
уровня догоспитальной летальности. Одновременно указывалось на су¬
щественно более высокий уровень оказываемой помощи медиками вер¬
толетной бригады на месте происшествия. Так, например, частота исполь¬
зования интубации трахеи бортовым медперсоналом вертолета была выше
в 14 раз по сравнению с частотой использования этого метода сотрудни¬
ками наземной скорой медицинской помощи. Группы сравнения включа¬
ли пациентов с одинаковым уровнем тяжести состояния по шкале TRISS.
Интересно, что при обоих вариантах организации транспортировки по¬
страдавших длительность оказания медицинской помощи на месте про¬
исшествия оказалась одинаковой.
В своей работе L. М. Jacobs и соавт. (1999) проанализировали резуль¬
таты использования медицинских вертолетов за предшествующие 25 лет
на примере пострадавших с тяжелой механической травмой. Группы срав¬
нения в данном ретроспективном исследовании создавались на основе
шкалы тяжести повреждений (ISS1). Отмечалось, что оказание медицин¬
ской помощи сотрудниками санавиации сопровождалось снижением уров¬
ня общей летальности на 13% (без разделения групп пациентов на под¬
группы в соответствии со шкалой ISS). При сопоставлении подгрупп
пациентов, сформированных в соответствии со значениями баллов по
шкале ISS, различия в уровне летальности достигали 35%. Столь выра¬
женное повышение выживаемости было типичным при значениях ISS от
4 до 13 баллов. У лиц со значениями ISS свыше 13 баллов уровень ле¬
тальности не зависел от того, кто участвовал в догоспитальной интенсив¬
ной терапии и эвакуации пациента — наземная служба скорой медицин¬
ской помощи или бригада медицинского вертолета. Практически анало¬
гичные результаты представлены в работе Р. Cunningham и соавт.
(2000).
Более сложен вопрос об экономической оправданности применения
санитарных вертолетов при оказании медицинской помощи пострадавшим
1 Injury Severity Score {англ.).
58
Глава 1
с механической травмой. В сравнительно недавней работе, выполненной
по данной проблеме норвежским ученым R. Elvik ( 2002), было отмечено,
что такие исследования достаточно сложны и не вполне корректны без
определения в денежном эквиваленте стоимости человеческой жизни,
а это малоприемлемо с моральной точки зрения. Однако, несмотря на
указанные этические сложности, периодически в медицинской печати
появляются публикации, посвященные экономическому анализу работы
санитарной авиации.
В 1997 году американские ученые (Gearhart P. A. et al., 1997) разрабо¬
тали и применили в практике достаточно оригинальный статистический
показатель — отношение затрат на обследование и оказание помощи боль¬
ному к числу лет, на которые была продлена жизнь пострадавшего бла¬
годаря указанным вмешательствам. Оказалось, что этот показатель (ис¬
числяемый как отношение суммарной стоимости эвакуации медицинским
вертолетом и дальнейшего стационарного лечения к числу последующих
лет жизни пациента) для лиц с тяжелой политравмой составил 2,5 тыс.
долларов США (с колебаниями от 1400 до 9677 долларов в год). Для
сравнения: этот показатель при обследовании и лечении пациенток с
раком молочной железы, больных артериальной гипертензией, а также
патологией печени, требующей трансплантации органа, варьировал от
11 тыс. до 43 тыс. долларов США на каждый год последующей жизни
больного. Таким образом, в соответствии с данным подходом, затраты на
применение медицинских вертолетов для оказания экстренной помощи
лицам с тяжелой политравмой являются вполне экономически оправдан¬
ными. По данным цитируемых авторов, в США в 1994-1995 годах прямые
затраты на один вылет санитарного вертолета для оказания медицинской
помощи на месте происшествия и эвакуации пострадавшего по воздуху в
ближайший травматологический центр в среднем составляли 2214 дол¬
ларов (с колебаниями от 1,5 до 4,5 тыс. долларов США).
В работе М. D. De Wing и соавт., опубликованной в 2000 году, пред¬
ставлен анализ экономической целесообразности применения медицинских
вертолетов при оказании экстренной помощи пострадавшим, получившим
тяжелые ожоги. Были образованы две группы сравнения, включающие
пациентов, доставленных наземной и вертолетной службой скорой помо¬
щи. Пациенты обеих групп имели одинаковую площадь (>30% от общей
поверхности тела) и степень ожогов (>3 ст.). Использование вертолетов
было сопряжено с сокращением времени эвакуации пациентов с места
происшествия и повышением стоимости оказываемой помощи в срав¬
нении с применением наземной службы. Оказалось, что больные из
обеих групп не имели достоверных различий по общей длительности
госпитализации, а также по частоте применения и продолжительности
проведения искусственной вентиляции легких. De Wing делает вывод,
что применение медицинских вертолетов в условиях калифорнийского
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
59
побережья США становится экономически оправданным при площади
ожогов у пациента более 30%, а также при удаленности специализиро¬
ванного ожогового центра от места происшествия, превышающей 200 миль
(320 км).
1.6.3. Межгосударственные различия в организации
оказания экстренной помощи пациентам
травматологического профиля с участием санавиации
Основные межгосударственные отличия в применении санавиации,
включая вертолеты медицинского предназначения, касаются следующих
двух аспектов: а) образовательного уровня медицинского состава, задей¬
ствованного в оказании помощи пострадавшим, и как следствие, — объема
медицинской помощи, оказываемой бригадой на месте происшествия;
б) технических особенностей вертолетов, используемых медицинской
службой, а также режима их эксплуатации (круглосуточно, только в свет¬
лое время суток).
1.6.З.1. Великобритания
Первые публикации, поднимающие вопрос о необходимости создания
авиамедицинской службы, интегрированной в систему наземной скорой
помощи, появились в английской печати более 25 лет назад (Martin М. R. R.,
1970). К концу двадцатого столетия в Великобритании было создано
девять организаций, имеющих медицинские вертолеты для экстренной
эвакуации пациентов в стационары, в том числе — травматологического
профиля (British Orthopaedic Association. The care of severely injured
patients in the United Kingdom // London: British Orthopaedic Association,
1997).
Три вертолета и четыре самолета медицинского предназначения бази¬
руются в Шотландии, их работа финансируется из государственного бюд¬
жета. В шотландской санавиации работают специалисты со средним ме¬
дицинским образованием. В графствах Вилтшир и Суссекс вертолеты
находятся в совместном пользовании медицинской службы и местных
подразделений полиции. На них также работают медики без высшего
специального образования.
Только в составе Экстренной вертолетной медицинской службы
(HEMS1) Лондона используется медицинский вертолет, в бригаду кото¬
рого входят и врач, и медсестра (Black J.J. et al., 2004; Nicholl J.P. et al.,
2003). Все вышеперечисленные подразделения санавиации работают толь¬
1 Helicopter Emergency Medical Service {англ.).
60
Глава 1
ко в дневное время, причем три из них — только в будние дни. Кругло¬
суточно без выходных дней работают только самолеты санитарной авиа¬
ции, базирующиеся на аэродроме Абердин в Шотландии. Кроме того,
имеются 12 вертолетов, находящихся в оперативном управлении армии
и флота. Их предназначение — поисковые и спасательные работы в со¬
ставе службы SAR1. Не менее 80% вылетов указанных вертолетов осу¬
ществляется в интересах гражданского населения Великобритании
(Budden G., 1997). Штатные медики SAR не имеют высшего медицинского
образования, но могут при необходимости дополнительно принять на борт
врача или даже бригаду экстренной помощи при вылете на аварии и
происшествия с наличием заведомо тяжелых пострадавших.
Среди всех вызовов медицинского вертолета службы HEMS Лондона
более половины составляют оказание экстренной помощи пострадавшим
в ДТП, еще одна треть — падения с высоты, а также огнестрельные и
ножевые ранения (Hoefliger С., 1997). Межгоспитальные перевозки зани¬
мают крайне незначительное место в структуре работы HEMS.
В других частях Великобритании медицинские вертолеты сравнитель¬
но реже используются для экстренной помощи пострадавшим в ДТП.
Обычно по данному поводу осуществляется не более 30-40% вылетов
санавиации (Cooke W., 1992).
Заканчивая краткое описание службы санавиации в Великобритании,
следует упомянуть несколько частных авиакомпаний, располагающих
преимущественно самолетами медицинского предназначения и занимаю¬
щихся в основном международными перевозками пациентов (транспор¬
тировка из-за границы внезапно заболевших англичан). Как правило,
таким способом эвакуируют только пациентов в стабильном состоянии,
после ликвидации всех угрожающих жизни проявлений болезни.
1.6.З.2. Франция
Франция обладает хорошо развитой системой оказания экстренной
медицинской помощи, в которую входит служба санитарной авиации,
имеющая в своем составе врачебный персонал. Медицинские вертолеты
в данной стране используются не только для оказания помощи постра¬
давшим в ДТП, но и при широком круге других угрожающих жизни со¬
стояний (Beaulieu P. F. М., Vilain L.B., 1992).
В 1987 г. на основании особого Декрета правительства (Decret 87-1005,
1987) (Decret 87-1005 du 16 decembre 1987 relatif aux missions et a Porga-
nisation des SAMU//Journal Officiel du., 1987. 17 decembre) были утверж¬
дены основные принципы оказания скорой медицинской помощи во
Франции. Согласно данному документу каждая область в стране имеет
1 Search and Rescue {англ.).
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
61
головное учреждение экстренной медицинской помощи (SAMU1), бази¬
рующееся в одном из крупных стационаров регионального значения.
В SAMU имеются диспетчерская, ряд других специальных служб, обо¬
рудованные вертолетные площадки. Штат SAMU состоит из врачебного,
фельдшерского и административного персонала, а также радиотелефо¬
нистов (Huguenard Р., 1997). Организационно в состав региональной сис¬
темы SAMU входят периферические подстанции врачебных бригад скорой
помощи, которые для своей работы могут использовать как наземный, так
и вертолетный транспорт (SMUR2). Считается, что в зону ответственности
одного SAMU должно входить около 1 млн. жителей, однако, по данным
на 1999 год, реально во Франции, имеющей 55 млн. жителей, функцио¬
нировало около 100 SAMU и 300 SMUR (Huguenard Р., 1997). В SAMU
круглосуточно дежурят ответственные врачи, получающие вызовы от
населения и уполномоченные принимать решение о направлении к месту
происшествия медицинской бригады на вертолете или на наземном транс¬
порте. Географическое расположение SAMU хорошо продумано и позво¬
ляет (в случае возникновения у пациента критических ситуаций) сократить
время в пути для бригады скорой помощи до 10 минут. Ответственный
врач SAMU не только уполномочен принимать решение о направлении
к пострадавшему медицинского вертолета, но и имеет в своем распоря¬
жении средства прямой связи с другими службами экстренного реагиро¬
вания страны (полиция, армия). Ответственный врач SAMU в случае
острой необходимости вправе использовать для доставки медицинских
бригад к месту происшествия вертолеты, принадлежащие силовым ве¬
домствам Франции (Расе J., 1945).
Так, широко практикуется сотрудничество учреждений системы оказа¬
ния экстренной медицинской помощи и национальной жандармерии.
Например, в 1988 году только за летний период 2 вертолета воздушной
базы национальной жандармерии Амьена 33 раза вылетали для оказания
медицинской помощи пострадавшим (Amizet L. et al., 1989).
Во Франции используются разнообразные модели медицинских вер¬
толетов. Они различаются по дальности действия, скорости полета, эва¬
куационной вместимости. Служба санавиации Франции хорошо орга¬
низована, отлично вписывается в общую систему оказания экстренной
медицинской помощи страны и достаточно щедро финансируется из
бюджета.
1.6.З.З. Германия
Формированию современной службы санавиации в Германии способст¬
вовал значительный рост числа ДТП на дорогах страны в конце 80-х—на¬
1 Services de Г Aide Medicale Urgente (фр.).
2 Services Mobile d'Urgence et de Reanimation (фр.).
62
Глава 1
чале 90-х годов прошлого столетия (Dietz Н., 1991; Haas N. P. et al., 1995;
Kugler G., 1991).
Первая программа по использованию медицинских вертолетов при
оказании помощи пострадавшим в ДТП в Германии была разработана и
реализована немецкой автомобильной ассоциацией (ADAC) (Kugler G.,
1991).
В настоящее время в стране имеется более 50 вертолетных площадок,
большая часть которых расположена возле крупных стационаров. Каждая
из площадок оборудована системой заправки вертолетов и системой их
технического обслуживания. За каждой из вертолетных площадок закреп¬
лена территория обслуживания, равная 50-70 км, что позволяет достичь
наиболее удаленных точек в данной зоне за 8 минут. В этом отношении
немецкая система в значительной степени совпадает с французской и
лондонской.
В некоторых областях Германии «подлетное» время для медицинских
вертолетов даже меньше, например в Мюнхене радиус дальности полета
составляет только 30 км (Lipp M.D.W., Thierbach А., 1996). Время, необ¬
ходимое на подъем в воздух вертолета после получения указания на полет,
составляет не более двух минут. Вертолет может быть направлен ответ¬
ственным врачом службы экстренной помощи не только для оказания
помощи пострадавшим в ДТП, но и к другим категориям пациентов в
критическом состоянии. Более того, в настоящее время в Германии наме¬
тилась тенденция к сокращению доли вылетов медицинских вертолетов
к месту автодорожных аварий. Аналитики объясняют это обстоятельство
снижением общего количества ДТП и уменьшением степени тяжести
травм, получаемых при авариях.
В последнее десятилетие прошлого века около половины вызовов ме¬
дицинских вертолетов приходилось на обслуживание травматологических
пациентов, а вторая половина — на обслуживание терапевтических боль¬
ных в критическом состоянии (Moeke Н., 1996). Около 70% всех вызовов
вертолета приходятся на первичные обращения граждан, дополнительные
8% занимают межгоспитальные перевозки. Практически при каждом пя¬
том вылете вертолета экипаж еще до прибытия на место вызова получал
указание на возвращение на базу (Kugler G., 1991).
В Германии полеты гражданских медицинских вертолетов осуществля¬
ются в светлое время суток. Некоторые вертолеты немецкой армии и
службы спасения имеют разрешения на полеты в ночное время. При ост¬
рой необходимости они могут привлекаться для межгоспитальных пере¬
возок пациентов в тяжелом состоянии в темное время суток. В состав
бригады медицинских вертолетов всегда включается врач, а также меди¬
цинская сестра или парамедик. В Германии использование врачей для
оказания экстренной внегоспитальной помощи является достаточно дав¬
ней традицией, отличающей эту страну от многих государств мира. Ре¬
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
63
шение о направлении медицинского вертолета на место происшествия
является прерогативой Центра по контролю спасательных операций (RCC).
Во всех случаях ДТП вместе с вертолетом на место происшествия направ¬
ляется бригада наземной службы скорой помощи.
Таким образом, эвакуация пострадавших после оказания им на месте
аварии необходимой медицинской помощи может осуществляться как
«по воздуху», так и наземным транспортом. Например, по данным служ¬
бы экстренной медицинской помощи Ганновера, около 40% пострадавших
с места аварии были эвакуированы медицинским вертолетом, оставшиеся
60% — автомобильным санитарным транспортом (Lipp М. D. W.,
Thierbach А., 1996). В Германии в эксплуатации в качестве медицинских
вертолетов преимущественно используются модели «ВК-117» и «Bell
UH1D».
Считается, что уровень развития вертолетной медицины в Германии
выше, чем в Великобритании. Это связано с наличием специально под¬
готовленного врача в бригаде вертолета и лучшим финансированием ра¬
боты санавиации со стороны государства (Lipp M.D.W., 1996).
1.6.З.4. Швейцария
В 1979 г. была основана действующая до настоящего времени Швей¬
царская авиационная служба спасения (REGA).
Создание вертолетной службы экстренной медицинской помощи, вхо¬
дящей в REGA, было обосновано сложностью использования наземной
системы скорой медицинской помощи в горных районах страны. Оказание
помощи пострадавшим в области Базеля и на юге Baden-Wuttemberg
осуществлялось с помощью вертолетов REGA, располагавшихся на тер¬
ритории кантональной университетской больницы г. Базеля. Экипаж вер¬
толета состоял из пилота, его помощника и врача-хирурга с анестезиоло¬
гической подготовкой (Demartines N. et al., 1990). К концу прошлого
столетия в Швейцарии имелось 15 современных поисково-спасательных
вертолетов (рис. 1.3, см. вклейку), оборудованных двумя двигателями
(преимущественно Augusta А-109-К2), которые базировались на 11 пло¬
щадках (Hoefliger С., 1997). Медицинские вертолеты имеют допуск к
круглосуточным полетам, однако в ночное время период от получения
указания на вылет до подъема вертолета в воздух значительно больше,
чем днем (20 и 5 минут соответственно).
На борту каждого вертолета находится пилот, врач и парамедик. Наи¬
более частый повод к вылетам в горную часть страны — оказание меди¬
цинской помощи при травмах у альпинистов и спортсменов-горнолыж-
ников; в равнинной части Швейцарии медицинские вертолеты в основном
задействованы при оказании помощи пострадавшим в ДТП (Malacrida R. L.
et al., 1993).
64
Глава 1
В течение года медицинские вертолеты Швейцарии производят около
7 тысяч экстренных вылетов к пострадавшим и дополнительно соверша¬
ют около 2 тысяч межгоспитальных перевозок больных (Hoefliger С.,
1997).
1.6.З.5. США
США обладают самой развитой и разветвленной службой санавиации
в мире. С середины 70-х годов на территории США повсеместно стали
создаваться службы санитарной авиации, в которых использовались как
вертолеты, так и самолеты. Идея создания таких служб возникла на ос¬
нове изучения опыта эвакуации раненых с полей военных сражений в
госпитали на лечение. Анализ военного опыта указывал на то, что благо¬
даря транспортировке по воздуху повысилась выживаемость и, кроме того,
пострадавшим в пути следования могла быть оказана квалифицированная
врачебная помощь. Возрастанию роли воздушного пути эвакуации по¬
страдавших способствовало и формирование сети региональных специа¬
лизированных травмоцентров. Больницы в Северной Америке занимают
3-е место (после морской нефтеразведки и телевидения) по частоте ис¬
пользования воздушных судов (Cottrell J.J., Garrard Ch., 1989).
Выполненное Т. D. Valenzuela, Е. A. Criss исследование, в котором про¬
анализирован опыт гражданского здравоохранения по организации воз¬
душно-медицинской транспортировки в северо-западной части США,
обслуживающей население тихоокеанского побережья северо-запада США
и юго-востока Аляски, за два первых года ее работы — с 22 февраля
1982 года по 5 марта 1984 года, убедительно доказало, что пациентов в
критическом состоянии с тяжелыми травмами можно транспортировать
на большие расстояния и такая транспортировка не влияет отрицательно
на исход лечения.
Уровень оказываемой во время воздушной транспортировки помощи
приближался к достигнутому в блоках интенсивного лечения медицин¬
ского специализированного центра Харборвью. Различий в исходе ле¬
чения для пациентов, получивших травмы далеко за пределами Сиэт-
тла и доставленных в медицинский центр Харборвью воздушно-меди¬
цинской службой, и пациентов, получивших травмы в Сиэттле и
доставленных в центр наземным транспортом, не наблюдалось. Был
сделан важнейший вывод о том, что для пациентов с тяжелыми трав¬
мами или в критическом состоянии во время транспортировки из обыч¬
ной больницы в специализированный центр важна не столько скорость
транспортировки, сколько обеспечение оптимальной медицинской по¬
мощи во время нее.
Причем в вертолетную бригаду обычно включался врач узкого профи¬
ля (например, врач-травматолог при вылете к пациенту с тяжелыми трав-
Second Edition National Air Medical Services GiS Database
ШШ&тт
тшшш
: 9m ЬщгтяШтя iwr 1ШттФ №ж\'Ш
ш&тшт m m mmsm штт |дщ
. иную** mwum щ/мтАш, turn
Рис. 1.2. Расположение пунктов базирования службы санитарной авиации
на территории США по данным на 1 октября 2004 года
Рис. 1.3. Вертолет медицинского предназначения «Augusta А-109-К2:
Швейцарской авиационной службы спасения REGA
Рис. 1.6. Вариант окраски санитарного самолета «РОКК-1» («К-3»)
ШНТРбСПАФщр}
К>СШ’EIERCOMOF RUSSIA
Рис. 1.9. Вертолет «Бо-105», находящийся в эксплуатации МЧС России.
Используется в Ленинградской области для оказания медицинской помощи
пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
65
мами), для оказания в возможно более ранние сроки элементов специализи¬
рованной медицинской помощи пострадавшему (Valenzuela Т. D.,
Criss Е. А., 1990).
Применение медицинских вертолетов позволило решить труднейшую
задачу своевременного оказания неотложной помощи населению, прожи¬
вающему в регионе Великих Озер, особенно в сельской местности.
Район Великих Озер характеризуется большой протяженностью, раз¬
нообразием природных ландшафтов, разбросанностью индустриальных
центров, большим числом сельского населения, что затрудняет примене¬
ние наземных медицинских транспортных средств. Для обеспечения не¬
обходимого качества медицинской помощи в состав экипажа кроме пи¬
лота вертолета входит еще врач, прошедший специальную подготовку по
вопросам оказания неотложной кардиологической и травматологической
помощи, обладающий большим опытом оказания медицинской помощи
и лечения пострадавших в догоспитальных и госпитальных условиях, и
дипломированная медсестра, также имеющая дополнительную подготов¬
ку по оказанию неотложной кардиологической и травматологической
помощи.
Вертолетная бригада круглосуточно дежурит в больнице, на которую
базируется вертолет, что обеспечивает взлет в течение 5 минут от момен¬
та принятия решения на вылет. Решение принимается после получения
вызова диспетчером и его консультации с врачом летной бригады. В слу¬
чае возникновения массовых санитарных потерь, прибыв на место, врач
летной бригады обязан организовать проведение медицинской сортиров¬
ки и оказание медицинской помощи пострадавшим. Вертолет при необ¬
ходимости в этой ситуации может использоваться для доставки отдельных
пострадавших в лечебно-профилактическое учреждение, а также для ро¬
зыска потерпевших и выявления наиболее перспективных путей наземной
эвакуации (Doyle С. J., Bullen R. N. et al., 1986).
Однако сравнивать американскую службу санитарной авиации с ев¬
ропейской системой организации вертолетной медицины достаточно
сложно. Одна из причин, затрудняющих сравнительный анализ, связана
с местными различиями в подходах к организации службы санавиации
в каждом из штатов США (Lockey D.J., Weller R., 1999; Lockey D.J. et al.,
2001). Как указывалось ранее, за основу службы вертолетной медицины
был взят опыт, накопленный в ходе боевых действий в Корее и Вьет¬
наме.
Как правило, в США все стационары, обладающие статусом травмато¬
логического центра первого уровня, имеют вертолетные площадки, поз¬
воляющие не только приземляться вертолетам, но и производить их те¬
кущее обслуживание (в первую очередь — дозаправку). В США, в связи
с очень высокой частотой использования вертолетов в медицинских целях,
неоднократно проводились исследовательские работы, направленные на
66
Глава 1
оценку клинико-экономической эффективности применения данного вида
транспорта. Однако экстраполировать выводы, полученные в ходе ука¬
занных исследований, на другие страны мира не вполне корректно из-за
многих сугубо американских особенностей не только использования сан¬
авиации, но и всей системы оказания экстренной медицинской помощи
населению в целом (Dick W. F., 2003).
1.6.3.6. Испания
Площадь Испании составляет более 500 тыс. квадратных километров
с постоянным населением в 40 миллионов человек (в разгар туристиче¬
ского сезона население страны возрастает на 20 миллионов). Территория
Испании разделена на 17 областей, часть из которых имеет самостоятель¬
ную систему здравоохранения (RHS).
В последние годы двадцатого столетия в Испании появилась служба
экстренной медицинской помощи (EMS), создание которой было направ¬
лено на повышение возможностей RHS, на базе EMS работают медицин¬
ские вертолеты. Основная задача медицинских вертолетов — поисковая
и спасательная служба, оказание первичной медицинской помощи на
месте происшествия, межгоспитальные перевозки пациентов в тяжелом
и критическом состоянии.
Надо отметить, что система организации здравоохранения в различных
областях Испании неоднородна и зависит от местных условий, то же
самое относится и к организации службы санитарной авиации.
Около 2/3 вертолетов службы санавиации страны работает только в
дневное время, остальные — круглосуточно. Приблизительно в половине
областей Испании среднее время между поступившим диспетчеру вызовом
и моментом вылета медицинского вертолета на место происшествия со¬
ставляет 12 минут, в остальных регионах — до 5 минут, в отдельных
местностях — менее минуты. Почти 33% вертолетов дислоцируются в
аэропортах. К началу двадцать первого столетия в Испании в эксплуатации
находилось 29 медицинских вертолетов, из них 17 — двухмоторные. В дан¬
ной стране преимущественно используются вертолеты «Agusta» и «Eccuriel»
(Burillo-Putze G. et al., 2001).
Ha 78% вертолетов работает бригада, состоящая из врача и медсестры,
на 16% вертолетов — один врач, на 4% — только медсестра. Всего в служ¬
бе санавиации Испании к 2001 году было занято 269 бортовых медиков.
За год медицинскими вертолетами Испании перевозится около 5 тысяч
пострадавших и больных, причем около половины из их числа приходит¬
ся на межбольничные перевозки, а вторая половина — на оказание пер¬
вичной помощи на месте происшествия. Число погибших во время транс¬
портировки в вертолете колебалось в разных областях Испании от 0 до
2% (Burillo-Putze G. et al., 2001).
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
67
1.6.3.7. Гонконг
На территории Гонконга имеется много островов и гор, которые недо¬
ступны наземной службе экстренной медицинской помощи. В связи с
этим нередко возникают ситуации, когда для транспортировки пациента
в стационар необходим катер или вертолет.
Эвакуация пациентов воздушным путем является функцией Государ¬
ственной службы авиаперевозок (GFS). Больница Памелы Йюд является
одним из крупных госпиталей Гонконга, принимающих больных и по¬
страдавших, доставленных вертолетом. Этот стационар открыт для приема
пациентов круглосуточно и ежедневно. Через его приемное отделение
ежедневно проходит около 500 больных. Больница расположена вблизи
юго-западного края международного аэродрома Гонконга, на котором в
эксплуатации находится девять вертолетов (шесть машин «S76» и три
«S70» фирмы Sikorsky), а также два самолета. Указанная авиатехника
предназначена для ведения поисково=-спасательных работ в радиусе до
400 км от места базирования. Время от получения указания на вылет и
до подъема в воздух авиатехники — не более 20 минут (Бедный М. С.,
1961; Wong T.W., Lau С. С., 2000).
Межгосгштальные перевозки осуществляются авиатехникой по заявкам
удаленных маломощных больниц, а также и по заявкам граждан, обра¬
тившихся в телефонную службу спасения.
Вертолеты забирают пациентов, нуждающихся в госпитализации в
центральный госпиталь, со специально устроенных площадок, располо¬
женных во многих местах Гонконга. Каждый вертолет имеет на борту
значительный запас кислорода в баллонах, укладки первой медицинской
помощи. Доставка пациента к борту вертолета и от борта вертолета к
приемному отделению больницы Памелы Йюд осуществляется наземной
службой скорой помощи. Врачи, медсестры и парамедики не входят в
постоянный состав летных бригад поисково-спасательных вертолетов,
однако медсестры принимающего стационара могут быть привлечены к
эвакуации пациентов в тяжелом состоянии (Бедный М. С., 1961; Wong Т. W.,
Lau С. С., 2000).
1.6.3.8. Италия
Италия занимает территорию около 301 тыс. кв. км. (с прибрежными
территориальными водами), население республики в 2004 г. насчитывало
почти 58 млн. человек. Страна административно разделена на 20 районов.
Система здравоохранения организационно включает первичный уровень
(врачи общей практики) и госпитальный уровень. Значительная часть
медицинских услуг, предоставляемых населению, — бесплатная. Вызов
бригад экстренной медицинской помощи, в том числе — вертолетных,
68
Глава 1
осуществляется по единому телефону на территории всей страны. В Ита¬
лии имеется свыше 100 служб экстренной медицинской помощи, 48 из
которых располагают вертолетами медицинского предназначения. В на¬
стоящее время осуществляется закупка еще 9 новых машин (Bellini С.,
Campone F., 2005).
Начало использования вертолетов гражданского предназначения в Ита¬
лии приходится на конец 1950-х—начало 1960-х годов. В то время в стра¬
не была создана пожарная служба, оснащенная вертолетами, которая
эпизодически привлекалась к транспортировке больных. Через несколько
лет использование вертолетов для медицинской эвакуации пациентов в
критическом состоянии стало все более и более обыденным занятием.
В настоящее время медицинские вертолеты являются частью общей сис¬
темы оказания экстренной помощи населению, однако для трех из 20 об¬
ластей Италии санавиация продолжает оставаться недоступной (Bellini С.,
Campone F., 2005).
В стране в эксплуатации находится 48 медицинских вертолетов, среди
преобладающих моделей — «ВК-117» (Eurocopter), Agusta АВ-412
(Eurocopter), Agusta А-109Е (Eurocopter) (Bellini С., Campone F., 2005).
В состав медицинской бригады вертолета входит врач (обычно анесте¬
зиолог или реаниматолог), одна или две медсестры. В случае вызова
вертолета для оказания помощи пострадавшим в горах в состав бригады
включается профессиональный альпинист. Значительная часть медсестер
совмещает работу в стационарах с дежурствами в службе санавиации.
Оснащение медицинских вертолетов практически не отличается от осна¬
щения наземного автотранспорта, предназначенного для перевозки паци¬
ентов в критическом состоянии.
1.6.3.9. Австралия
В Австралии первая служба санавиации, имеющая в своем распоряже¬
нии вертолеты, начала функционировать в Сиднее в 1973 г. К настоящему
времени служба вертолетной экстренной медицинской помощи обеспе¬
чивает доставку медицинской бригады к пациенту по всей территории
страны (Holland J., Cooksley D. G., 2005).
1.6.3.10. Норвегия
Начало использования специально оборудованных медицинских вер¬
толетов в Норвегии приходится на 1988 г. К 2002 г. в эксплуатации в
службе санавиации страны находилось 11 вертолетов и 6 самолетов.
Из 11 вертолетов 4 являются достаточно крупными по размерам и нахо¬
дятся в распоряжении вооруженных сил Норвегии. В летную бригаду
данных вертолетов включены 5 военнослужащих и один врач-анестезио-
лог-реаниматолог.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
69
Цель использования указанных 4 вертолетов — участие в поисково¬
спасательных операциях, однако в повседневной жизни значительно чаще
они используются при оказании экстренной медицинской помощи паци¬
ентам с тяжелыми механическими травмами. Целесообразность исполь¬
зования вертолетов в стране связана со сравнительно немногочисленным
населением Норвегии (около 190 тыс. человек), которое проживает на
территории, имеющей большую протяженность с юга на север. Зоны об¬
служивания вертолетов распределены таким образом, что время полета
в наиболее удаленную часть не превышает 1 часа 20 минут (290 км).
Средняя продолжительность полета вертолета к пациенту в Норвегии
составляет 26 минут. Вертолеты медицинского предназначения обычно
приземляются на заранее подготовленные площадки или на футбольные
поля, куда пациент доставляется местной наземной службой скорой ме¬
дицинской помощи.
За последнее десятилетие прошедшего века медицинские вертолеты
Норвегии совершили 2078 вылетов и эвакуировали 2166 пострадавших и
больных (Nielsen Е. W. et al., 2002).
1.6.3.11. Россия
История использования санавиации в России насчитывает многие де¬
сятилетия. В СССР санитарная авиация была организована в 1930 году
при Исполкоме Красного Креста и Красного Полумесяца СССР с целью
эвакуации больных и раненых из отдаленных и труднодоступных районов,
доставки туда врачей для оказания неотложной медицинской помощи,
перевозки медицинских грузов.
В Советском Союзе по заказу Российского Общества Красного Креста
и Красного Полумесяца в 1927 году был построен первый специализиро¬
ванный санитарный самолет — воздушная скорая помощь, получивший
индекс «К-3». Конструирование осуществлялось в КБ Константина Алек¬
сеевича Калинина. Непосредственную разработку проекта вел А. Н. Гра¬
цианский, который держал постоянный контакт со специалистами-меди-
ками. Требования к будущему самолету предъявляли самые жесткие:
обеспечение срочной медицинской помощи больным и тяжелораненым
непосредственно на месте их нахождения с дальнейшей транспортировкой
в ближайшие лечебные учреждения. Исходя из поставленной задачи,
старались создать самолет с большими ограничениями на посадочную
скорость, пробег и разбег, а также с повышенными требованиями к проч¬
ности шасси.
Активное участие в обсуждении особенностей устройства санитарного
отсека самолета принимал старший врач военно-санитарной службы РККА
А. Ф. Лингарт, предложивший свой способ крепления носилок внутри
салона. Просторная и светлая кабина кроме пилота и бортмеханика вме-
70
Глава 1
Рис. 1.4. Компоновочная схема самолета «РОКК-1» («К-3»)
щала носилки, устанавливаемые в два яруса, и одного врача (рис. 1.4, 1.5;
рис. 1.6. см. вклейку). Носилки с больным подавались в санитарный отсек
через длинный прямоугольный люк в левом борту фюзеляжа, а затем
крепились. Врач располагался в ногах больного на удобном складном
кресле. За его спиной имелся шкафчик с медикаментами и баллон с воз¬
духом. Стенки кабины обшивались теплым звукопоглощающим войлоком
с подогревом от двигателя. Сама кабина проветривалась двумя вентиля¬
торами, а в проходе разместили плафоны электроосвещения. Пол и все
устройства санитарного отсека позволяли регулярно проводить тщатель¬
ную очистку и дезинфекцию. Полезная нагрузка при четырехчасовом
запасе топлива составляла 340 кг. В начале декабря 1927 года установ-
Рис. 1.5. Первый отечественный санитарный самолет «РОКК-1»
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
71
ленная на лыжи «санитарка» «К-3» своим ходом прибыла в Москву.
На Центральном аэродроме самолет совершил несколько полетов с пред¬
ставителями санитарных служб, продемонстрировав легкий взлет и по¬
садку, отличные устойчивость и управляемость в полете. Особое восхи¬
щение вызывал санитарный отсек.
Самолету присвоили наименование «РОКК-1» и направили его в рас¬
поряжение транспортно-экспедиционного пункта управления санитарной
службы. В 1928-1930 гг. на нем доставили в больницы из трудно¬
доступных районов 30 человек. Тогда это расценивалось как большое
достижение.
Первый отечественный санитарный гидросамолет — «Ш-2», разрабо¬
танный авиаконструктором Вадимом Борисовичем Шавровым, прошел
государственные испытания с 12 по 17 июня 1931 года, после чего было
принято решение о серийной постройке. Первые санитарные самолеты-
амфибии «Ш-2» поступили в эксплуатацию в 1933 г. (рис. 1.7).
В хвосте «летающей лодки» был оборудован отсек для носилок конс¬
трукции доктора Ф. Ф. Липгарта. Эти самолеты предполагалось эксплу¬
атировать в местностях, где отсутствовали пригодные для посадки аэро¬
дромы, но было много озер или рек. Всего было создано 16 самолетов
«Ш-2». Они были настолько конструктивно надежны, что часть из них
находилась в эксплуатации до 60-х гг. прошлого столетия. Случалось, что
пилот в плохую погоду терял ориентировку. Так, в 1937 г. экипаж само¬
лета СССР К-8 (летчик А. Т. Горбачев, механик А. Н. Васильев) получил
приказ эвакуировать в Ленинград больную женщину. Авиаторы смогли
Рис. 1.7. Гидросамолет «Ш-2»
72
Глава 1
добраться до места назначения и приняли больную на борт, но на обрат¬
ном пути потеряли ориентировку и совершили вынужденную посадку на
сопредельной территории Финляндии. Шел 1937 год, и отношения меж¬
ду СССР и Финляндией были весьма напряженные. Тем не менее, фин¬
ские врачи оказали помощь больной, а власти Финляндии возвратили
самолет и экипаж в СССР.
В период Великой Отечественной войны вся санитарная авиатехника
была передана на фронт, где активно использовалась для эвакуации ра¬
неных в тыловые госпитали.
В послевоенное время во многих областях СССР активно функциони¬
ровала санитарная авиация, располагающая самолетами «Ан-2», а позднее
и вертолетами отечественного производства, преимущественно различны¬
ми моделями «Ми». В целях одновременной эвакуации нескольких по¬
страдавших был создан медицинский вариант вертолета «Як-24» (рис. 1.8).
Основной задачей, стоявшей перед службой санавиации, была доставка
к пациентам в удаленных лечебных учреждениях врачей-специалистов из
областных или центральных районных больниц. На месте решался вопрос
о целесообразности оказания того или иного вида медицинских пособий
(обычно — оперативного вмешательства) или необходимости эвакуации
больного в более крупный стационар.
Как правило, задачи по оказанию первичной экстренной медицинской
помощи на месте происшествия перед службой санавиации СССР не
ставились. В последнее десятилетие в Москве, а с 2007 года и в Ленин¬
градской области было организовано дежурство медицинских вертолетов
I ■ ■■■в 11 ■ ■■
Рис. 1.8. Советский вертолет медицинского предназначения «Як-24»
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
73
«Бо-105» фирмы «Eurocopter» (рис. 1.9, см. вклейку), задачей которых
стало оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП. На борту
вертолета имеется лишь одно место для медицинского работника. Верто¬
лет способен эвакуировать одновременно двух пострадавших на носилках,
но доступ врача к пациентам во время полета крайне ограничен.
В работе, выполненной специалистами Научно-практического центра
экстренной медицинской помощи Комитета здравоохранения Москвы
(Стажадзе JI. Л. и соавт., 1999), отмечалось, что в 1997 г. в ходе опытной
эксплуатации вертолета «Бо-105» в Москве всего было совершено 111 вы¬
летов, из них 6 (5,4%) составили технические вылеты, 10 (9,0%) — кон¬
сультации, 95 (85,6%) — полеты с целью оказания экстренной медицин¬
ской помощи, в том числе и пострадавшим в ДТП.
Гончаров С. Ф и соавт. (2006) отмечают: «МЧС России является се¬
годня единственной в России структурой, соединившей авиацию и спа¬
сателей в единое целое, владеющей уникальной авиационной техникой и
укомплектованной летными экипажами, подготовленными на высоком
профессиональном уровне.
Для отработки технологии применения легких вертолетов с целью
оказания ЭМП пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС), в основ¬
ном пострадавшим в ДТП, Государственный центральный аэромобильный
спасательный отряд МЧС России (Центроспас) был оснащен вертолета¬
ми зарубежного производства Бо-105 (3 ед.) и Бк-117 (1 ед.). Период
штатной эксплуатации одного медицинского вертолета Бо-105 по про¬
грамме оказания ЭМП в Москве начался с апреля 1998 г. К этому време¬
ни были решены основные организационные вопросы, отработаны нор¬
мативные документы, подготовлены 6 вертолетных площадок у городских
больниц, оборудованы рабочие места диспетчеров управления воздушным
движением.
За оперативное использование вертолетов Центроспаса в Москве
отвечает Научно-практический центр экстренной медицинской помощи
(НПЦЭМП) Департамента здравоохранения г. Москвы. В его распоряже¬
нии находится один вертолет Бо-105 и один вертолет Бк-117, которые
снабжены необходимым медицинским оборудованием для оказания ЭМП
(в салоне вертолета установлен медицинский комплект, аналогичный
стандартному набору в автомобилях службы скорой медицинской по¬
мощи — аппарат искусственной вентиляции легких, блок контроля за
параметрами жизнедеятельности и т. д.) и эвакуации пострадавших с мес¬
та чрезвычайного происшествия. Ежедневно дежурный вертолет Бо-105
или Бк-117 вылетает с базы в г. Жуковском на вертолетную площадку,
расположенную в районе 15-й городской больницы Москвы. Дополни¬
тельно в Москве оборудовано еще пять вертолетных площадок, все они
находятся возле крупных лечебных учреждений: это городские больни¬
цы № 7, № 20, № 36, № 71 и Институт скорой помощи им. Н. В. Скли-
фосовского.
74
Глава 1
Вертолет вылетает по вызовам диспетчерской службы, в основном на
территорию Московской кольцевой автомобильной дороги (для оказания
ЭМП пострадавшим в ДТП) и в районы города, где есть подходящее
место для посадки. С момента получения вызова до прибытия вертолета
на место происшествия проходит в среднем 10-15 мин. Время доставки
пострадавших в профильные лечебные учреждения с места ДТП состав¬
ляет 4-8 мин в зависимости от расстояния. Для сравнения: бригады авто¬
машин службы скорой медицинской помощи прибывают к месту вызова
в лучшем случае через 15-20 мин (при нормативе 14), а время доставки
пострадавшего до больницы составляет 40 мин и более. Экипаж вертолета
Бо-105 состоит из врача-реаниматолога и двух пилотов, вертолет рассчи¬
тан на эвакуацию двух пострадавших. Экипаж вертолета Бк-117 состоит
из врача-реаниматолога, фельдшера и одного пилота, вертолет рассчитан
на эвакуацию 5 пострадавших.
В 2005 г. служба оказания ЭМП с использованием вертолетов была
создана в Санкт-Петербурге. В августе 2005 г. приступил к дежурству
аварийно-спасательный вертолет легкого класса Бо-105 МЧС России,
местом базирования которого определен аэродром «Касимово» в приго¬
роде Санкт-Петербурга. Спасательный вертолет оснащен немецким ме¬
дицинским оборудованием и рассчитан на эвакуацию с места ЧС 2 по¬
страдавших. По согласованию с руководством Санкт-Петербурга вертолет
Бо-105 будет доставлять пострадавших в пять лечебных учреждений го¬
рода: НИИ скорой помощи им. Джанелидзе, детскую больницу № 1, го¬
родскую больницу N° 3, Александровскую больницу и Ленинградскую
областную клиническую больницу. Дежурными врачами экипажа верто¬
лета будут сотрудники Всероссийского центра экстренной и радиационной
медицины МЧС России (Санкт-Петербург), которые смогут выполнять,
кроме основных обязанностей, и функцию спасателей».
В доступной литературе получить информацию об использовании ме¬
дицинских вертолетов в других частях России не удалось.
1.6.4. Организационные аспекты оказания
медицинской помощи пострадавшим
с механической травмой с использованием вертолетов
Вопросы организации работы службы санитарной авиации при оказа¬
нии экстренной медицинской помощи пациентам с тяжелой механической
травмой незаслуженно мало освещены в медицинской литературе. В то же
время, достижение высокой эффективности использования медицинских
вертолетов невозможно без четкого алгоритма действий всей системы.
Чрезвычайно важна эффективная деятельность диспетчеров по сортиров¬
ке вызовов.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
75
Еще в 1986 году Burney R. Е. и Fisher R. Р. указали на то, что медицин¬
ские вертолеты должны использоваться исключительно для оказания
экстренной помощи пострадавшим в тяжелом и крайне тяжелом состоя¬
нии, у которых имеется реальная угроза наступления летального исхода
в ближайшее время. К сожалению, реализовать этот тезис на практике не
так просто.
В Великобритании сортировка вызовов по степени срочности была
внедрена в середине 90-х годов XX века в четырех провинциальных служ¬
бах санавиации (Carrington D., 1997). Данная сортировка призвана выде¬
лить приоритетные поводы к вызову вертолета, с тем чтобы экстренная
помощь оказывалась действительно в экстренных случаях. Надо отметить,
что в США подобная система сортировки вызовов была внедрена по
крайней мере на 10 лет раньше и достаточно хорошо себя зарекомендо¬
вала (Clawson J.J., 1985). После внедрения новой системы сортировки
вызовов диспетчеры стали проходить тренировочные занятия, обучающие
не только деловому стилю общения со звонящими им людьми, но и уме¬
нию быстро собрать необходимую информацию в соответствии с разра¬
ботанным протоколом. Соблюдение упомянутого протокола позволяло
уже в первые 30 секунд разговора присвоить вызову ту или иную степень
экстренности. Принятая градация срочности вызовов имела основопола¬
гающее значение для дальнейших действий диспетчера, в частности, при
решении вопроса о направлении на место происшествия медицинского
вертолета. Однако, по мнению ряда английских исследователей, имею¬
щийся протокол оценки срочности вызовов не был совершенен, при его
применении до 40% от общего числа звонков получали высшую категорию
экстренности (Curka P. A. et al., 1991).
В Лондоне медицинские вертолеты используются только для оказания
экстренной медицинской помощи пациентам с тяжелой механической
травмой. Количество вызовов, ежедневно поступающих в службу экстрен¬
ной помощи столицы Великобритании, составляет около 1350. В этом
городе был разработан и внедрен свой протокол опроса лица, обративше¬
гося за экстренной медицинской помощью. В соответствии с указанным
протоколом из всей массы поступивших звонков лишь 2-3 вызова в день
заслуживали направления на место происшествия медицинского верто¬
лета. Coats Т. J. и Davies G. (2002) считают, что протокол сортировки
вызовов по степени экстренности, внедренный в Лондоне, также имел
недостатки и его использование приводило к занижению истинной по¬
требности города в медицинском вертолете.
Во Франции и Германии анализ степени экстренности поступивших
вызовов является прерогативой дежурного ответственного врача, который
по должности отвечает за всю службу догоспитальной экстренной меди¬
цинской помощи.
В системе SAMU Франции дежурные диспетчеры, не имеющие высше¬
го медицинского образования, переводят на ответственного врача все
76
Глава 1
вызовы, которые могут быть классифицированы как высшей категории
срочности. В обязанности ответственного врача входит инструктаж зво¬
нящего по телефону о необходимых мерах для поддержания жизни па¬
циента, принятие решения о направлении к месту происшествия наземной
бригады скорой помощи или медицинского вертолета, а также достижение
договоренности о приеме экстренного пациента с наиболее подходящим
для данного случая стационаром (Jacobs L. М. et al., 1999). Только дежур¬
ный ответственный врач SAMU может принять решение о направлении
к месту происшествия медицинского вертолета. Критериев эффективнос¬
ти работы дежурного ответственного врача в системе SAMU не так мно¬
го. Среди них: число вызовов, закончившихся госпитализацией пациента
без оказания медицинской помощи на месте происшествия и во время
эвакуации, процент выездов наземных машин скорой помощи (вылетов
медицинского вертолета), прерванных до прибытия на место происшест¬
вия, по отношению к общему числу принятых вызовов. Последний пока¬
затель в Германии составляет около 20%, и, по мнению местных органи¬
заторов экстренной медицинской помощи, снизить его в ближайшее вре¬
мя не удастся (Stolpe Е., 1997).
В Великобритании нет четко сформулированных показаний к направ¬
лению на место происшествия медицинского вертолета. Как правило, за
пределами столицы решающее значение при решении вопроса о выборе
транспортного средства имеет удаленность места происшествия как от
станции скорой медицинской помощи, так и от ближайшего госпиталя,
а также объективные сложности проезда к пациенту наземным транс¬
портом.
В Лондоне существует другой подход к решению вопроса о выборе
средства доставки медицинской бригады к месту происшествия.
Во-первых, в помещении оперативного управления городской службы
скорой помощи специально выделяют рабочее место для парамедика,
обычно одновременно входящего в состав дежурной бригады вертолета.
В свободное от полетов время в обязанности данного парамедика входит
просмотр всех поступающих в службу скорой помощи вызов и выделение
из них случаев, требующих направления на место происшествия меди¬
цинского вертолета. Эта сортировка осуществляется на основании опре¬
деленного алгоритма, позволяющего оперативно выявить происшествия,
где можно ожидать пациентов с тяжелой травмой (например, падения с
высоты третьего этажа и выше).
Во-вторых, вертолет может быть направлен в тех случаях, когда к мес¬
ту происшествия уже выслана наземная бригада скорой помощи, но с
указанного адреса вновь поступают звонки, в которых отмечается быстрое
ухудшение состояния пострадавшего.
В-третьих, медицинский вертолет может вызвать себе в помощь назем¬
ная бригада скорой медицинской помощи.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
77
Внедрение указанного протокола вызова медицинского вертолета спо¬
собствовало снижению количества непрофильных вылетов (Coats T.J.,
Davies G., 2002).
Для принятия верных управленческих решений необходимо иметь
возможность заблаговременно спрогнозировать объем деятельности вер¬
толетной службы неотложной помощи. Американские ученые А. К. Maelone
и D. Е. Wileox указывают на недостаточную информативность таких по¬
казателей, как заболеваемость или численность населения, проживающе¬
го в конкретной местности. В результате проведенного исследования они
пришли к убеждению, что площадь среднестатистического столичного
центра с прилегающими к нему сельскими районами, численность сель¬
ского населения такого среднестатистического центра являются наиболее
надежными факторами, на основе которых можно прогнозировать объем
деятельности вертолетной службы по оказанию неотложной помощи. При
одинаковой общей численности населения объем загруженности верто¬
летных служб, обслуживающих сельские районы, гораздо больше, чем
объем работы вертолетных служб, работающих в зоне города. Чем боль¬
ше площадь обслуживаемой зоны сельской местности, тем больше количе¬
ство транспортируемых пациентов. При этом было установлено, что в
вертолетных службах с несколькими машинами не только возрастает
общий объем работы, но и увеличивается нагрузка на каждый вертолет
(Maelone А. К. и Wileox D. Е., 1987).
В России специалистами ВНИИ ГОЧС Р. А. Дурневым, В. М. Резни¬
ковым, В. П. Сломянским, М. М. Фахрутдиновым разработана методика,
позволяющая определить рациональное место расположения спасатель¬
ного вертолета, используемого для спасения пострадавших в ДТП на
определенной территории. Исходными данными для расчетов является
статистика дорожно-транспортных происшествий с привязкой к местам
их совершения. При определении веса ДТП для аварийно-спасательного
и медицинского вариантов спасательного вертолета необходимы данные
по числу и степени тяжести состояния пострадавших в ДТП (или отно¬
сительному числу раненых). При нахождении координат рационального
размещения вертолетной площадки учитываются также существующие
зоны обслуживания аварийно-спасательных формирований и станций
скорой медицинской помощи на рассматриваемой территории.
1.6.5. Квалификационные требования,
предъявляемые в различных странах
к сотрудникам санавиации
Имеются национальные различия в вопросе комплектации медицинских
бригад санавиации, используемых в различных странах для оказания
экстренной медицинской помощи травматологическим больным.
78
Глава 1
В США традиционно в санитарной авиации заняты медсестры и/или
парамедики. Привлечение врачебного состава для эвакуации пациентов
травматологического профиля с места происшествия используется реже.
Такой подход является частным проявлением американской системы ока¬
зания скорой медицинской помощи, основанной на принципе «больной
доставляется к врачу, а не врач к больному». Как указывалось выше,
в ряде европейских стран действует противоположный организационный
подход, при котором на место происшествия для оказания помощи на¬
правляется бригада, имеющая в своем составе врача. Сопоставление эф¬
фективности применения вертолетных медицинских бригад, имеющих и
не имеющих в своем составе врача, представляется интересным.
В исследовании, проведенном около 10 лет назад (Rhee K.J., Bird J.,
1996), был выполнен анализ 395 медицинских отчетов по оказанию па¬
циентам с тяжелой травмой экстренной помощи, предоставленной одной
из служб санавиации США. По мнению автора, в 25% случаев состояние
пациентов на месте происшествия было настолько тяжелым, что требо¬
вало объема помощи, доступного только врачу со специальной подго¬
товкой.
В одном из более ранних исследований, выполненном в США Baxt W. G.
и Moody R в 1987 году, было продемонстрировано, что включение врача
в состав медицинской бригады вертолета сопровождается снижением
летальности у травматологических пациентов на 35% по сравнению с
прогнозируемой в соответствии с оценкой тяжести по шкале TRISS. Та¬
кого снижения летальности не отмечалось в результатах работы верто¬
летных бригад, не имеющих врача в своем составе.
Интересные результаты были получены в работе Schmidt U. и соавт.
(1992). Автор сопоставил результаты работы медицинской вертолетной
службы в Германии, где в состав бригады включены врач с медсестрой, и
в США, где помощь оказывали медсестра с парамедиком (группы срав¬
нения состояли из пациентов с механической травмой). По результатам
данного исследования в первые 30 суток от момента получения травмы
в Германии уровень летальности был достоверно ниже, чем в США.
В соответствии с установками, действующими в Великобритании,
сестринская бригада медицинского вертолета обязана доставить паци¬
ента с механической травмой в ближайший стационар (Lockey D.,
Weller R., 1999; Lockey D.J. et al., 2001). Так, например, больной с че-
репно-мозговой травмой должен быть доставлен в наименее удаленный
стационар даже при отсутствии в нем врачей-специалистов необходи¬
мого профиля. В тех случаях, когда на борту медицинского вертолета
находится врач, пациент может быть направлен в профильный стационар,
несмотря на его удаленность от места происшествия (Coats Т. J., Davies G.,
2002; van Wijngaarden М. et al., 1996). Это обстоятельство способствует
не только сокращению времени между моментом получения травмы и
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
79
началом оказания специализированной медицинской помощи, но и в
разы уменьшает число межгоспитальных перевозок с необоснованными
перегрузками пациента с одного вида транспорта на другой (Schwartz R. J.
et al., 1990).
Целесообразность доставки медицинским вертолетом пострадавших с
черепно-мозговой травмой и внутренним кровотечением непосредственно
в специализированное лечебное учреждение, минуя непрофильные ста¬
ционары, в большинстве стран мира уже не вызывает сомнений (Lockey D.,
Weller R., 1999).
Представляет интерес сравнение в различных странах не только обще¬
го образовательного уровня медицинского состава вертолетов, но и сте¬
пени владения специальными навыками врачей, медсестер и парамедиков.
В идеале все участники медицинских летных бригад обязаны уметь вы¬
полнять все жизнеспасающие манипуляции как на месте происшествия,
так и в процессе эвакуации на вертолете. На самом деле это требование
выполняется далеко не во всех странах. В Великобритании парамедики
не имеют права использовать препараты для наркоза и миорелаксанты,
что нередко значительно затрудняет выполнение интубации трахеи, а
во многих случаях заставляет полностью от нее отказаться. По этой
причине нередко бригадами парамедиков пациенты доставляются в ста¬
ционар с тяжелыми проявлениями дыхательных расстройств (Stocchetti N.
et al., 1996).
В США медицинские сестры и парамедики имеют полномочия исполь¬
зовать миорелаксанты и проводить пациенту наркоз (van Wijngaarden М.
et al., 1996). При оказании помощи пострадавшим в ДТП необходимость
жизнеспасающих манипуляций (к которым относится интубация трахеи
и перевод на ИВЛ, электрическая дефибрилляция, наружная кардиости¬
муляция, дренирование плевральной полости при пневмотораксе и т. д.)
возникает практически у каждого второго пациента (Anderson Т. Е. et al.,
1987). Техника и последовательность выполнения указанных манипуляций
бригадой медицинского вертолета не отличаются от протоколов, исполь¬
зуемых в отделениях интенсивной терапии.
Все врачи, работающие на вертолетах в Лондоне и во Франции, имеют
базисную подготовку в области анестезиологии и/или интенсивной тера¬
пии (Hoefliger С., 1997). Кроме того, они получают дополнительную спе¬
циальную подготовку в области неотложной догоспитальной медицины,
которая считается обязательной ступенью их профессионального образо¬
вания. В Великобритании и Ирландии врачи других специальностей,
привлекаемые к сопровождению пациентов в межгоспитальных перевоз¬
ках на вертолетах или наземным транспортом, обязаны закончить спе¬
циальный образовательный цикл продолжительностью не менее двух лет.
Обычно это цикл первичной подготовки по анестезиологии или по ин¬
тенсивной терапии.
80
Глава 1
Понятие «парамедик» также неоднозначно трактуется в различных
странах. В Германии первичная подготовка парамедиков занимает не ме¬
нее двух лет (Lipp М. D. W., Thierbach А., 1996). В противоположность
Германии, в Великобритании переподготовка младшего медицинского
персонала на парамедиков занимает всего три месяца (Lockey D., Weller R.,
1999).
1.6.6. Отдельные технические требования
к вертолетам и вопросы безопасности работы
медицинского персонала
Использование вертолетов для эвакуации пострадавших с места про¬
исшествия сопряжено с определенным риском. Только за период с 1980
по 1985 годы в США произошло 47 крушений вертолетов со смертельным
исходом для членов экипажа (Burney R.E., Fischer R.P., 1986). Надо от¬
метить, что подавляющее большинство падений произошло в ночное вре¬
мя. Как следствие высокой частоты аварий при полетах вертолетов граж¬
данского предназначения, в большинстве стран мира были разработаны
национальные правила эксплуатации данной техники, в том числе ис¬
пользуемой в санавиации. В значительной части стран ночные полеты
вертолетов медицинского предназначения запрещены. Практически во
всех странах введено страхование жизни и здоровья бортовых медиков
санитарных вертолетов за счет работодателя.
Технические требования к вертолетам в различных странах могут
существенно отличаться. Так, например, в Великобритании не допуска¬
ется использование в санавиации вертолетов с одним двигателем, хотя
полеты таких машин допускаются во Франции. Отчасти такие различия
в национальных подходах к допуску тех или иных моделей вертолетов
к работе в санавиации связаны и с экономическими аспектами (верто¬
леты с одним двигателем менее надежны, но существенно экономичнее
в эксплуатации и дешевле). В таблице 1.4 представлены наиболее рас¬
пространенные вертолеты, используемые в медицинских целях в насто¬
ящее время.
До настоящего времени не создано модели вертолета, идеально подхо¬
дящей для транспортировки пациентов травматологического профиля.
Среди основных требований к такой технике: возможность перевозки двух
пострадавших с удобным доступом для оказания экстренной медицинской
помощи, наличие мест для двух медицинских работников, а также для
необходимого медицинского оборудования и укладок. В то же время,
вертолет должен быть маневренным и способным приземляться в непри¬
способленных местах (обочина или проезжая часть загородной дороги,
городские улицы и площади), экономичным и надежным в эксплуатации.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
81
Немаловажно удобство погрузки и выгрузки носилочных пациентов из
вертолета (рис. 1.10, 1.11, см. вклейку).
Таблица 1.4
Количество двигателей на некоторых современных
моделях вертолетов, используемых в медицинских целях
С одним двигателем
С двумя двигателями
Bell 206
ЕС 135
Bell 407
ЕС 145
AS 350
AS 355
ВК 117
ЕС 365
Bell 222
Bell 429
Bell 412
Bell 230
S76
MD 900
Очевидно, что медицинский вертолет не должен создавать сильного
шума и тряски, его основной и хвостовой винты должны быть располо¬
жены достаточно высоко, чтобы минимизировать риск случайной травмы
у находящихся вблизи людей. Следует отметить, что хвостовой винт
более опасен для окружающих, чем основной. В связи с этим уже созда¬
ны и приняты к эксплуатации модели машин, не имеющих хвостового
винта (NOTAR1) (Gurney D., 1997).
Во время полета за безопасность бортового персонала несет ответствен¬
ность командир вертолета. Посадка машины возле места происшествия
всегда сопряжена с повышенным риском и требует от пилота особого
внимания. Дополнительную сложность могут представлять случайные
люди, окружающие место аварии и не имеющие представления о требо¬
ваниях правил безопасности вблизи совершающего посадку вертолета
(Lockey D., Weller R., 1999).
1 Helicopters with No Tail Rotor {англ.).
82
Глава 1
Выбор места посадки может резко затруднить или, наоборот, сущест¬
венно облегчить оказание помощи пострадавшему. Следует отметить, что
посадка вертолета в непосредственной близости от пациента может при¬
вести к его дополнительной травматизации мелкими камушками и дру¬
гими посторонними предметами, с большой силой отбрасываемыми по¬
током воздуха из-под работающих винтов машины. В то же время, уда¬
ленность места посадки вертолета от пострадавшего, превышающая 100 м,
вносит немало дополнительных сложностей в работу медицинского пер¬
сонала (Lerner Е. В., Billittier A. S., 2000).
Правила техники безопасности регламентируют порядок работы
бригады медиков во время нахождения на борту вертолета и во время
оказания помощи на месте происшествия. Их подробное изложение вы¬
ходит за пределы темы настоящего обзора, в связи с чем здесь излагают¬
ся лишь основные положения существующих регламентов. При нахожде¬
нии машины в воздухе бортовые медики обязаны соблюдать указания
пилота вертолета, касающиеся безопасности полета. Выходить из верто¬
лета следует после остановки винтов. Нахождение возле хвостового вин¬
та требует особой настороженности от медицинского персонала. Во время
выполнения своих профессиональных обязанностей при оказании помо¬
щи пострадавшему наиболее безопасно находиться впереди кабины вер¬
толета, т. е. в зоне оптимальной видимости с места пилота. Бортовые
медики должны быть экипированы в удобную для работы форменную
одежду, а при вынужденном оказании медицинской помощи пострадав¬
шему вблизи вертолета с работающим двигателем персонал обязан носить
шлем и защитные очки (Bristow A. et al., 1991). В. Новиков указывает,
что нельзя трогать руками фюзеляж машины до тех пор, пока заземляю¬
щий тросик не коснется поверхности земли; необходимо помнить о том,
что концы лопастей несущего винта опускаются к поверхности земли тем
ниже, чем медленнее они вращаются, носилки с пострадавшим и снаря¬
жение нужно переносить как можно ниже и параллельно поверхности
земли, все легкие предметы в радиусе 50 метров надо зафиксировать или
закрепить различными способами во избежание попадания их в винты
или турбины вертолета. Защитные каски спасателей обязательно должны
быть застегнуты под подбородком. Необходимо использовать защитные
очки (Новиков В., 2005).
1.6.7. Медицинские аспекты перевозок
пострадавших с механической травмой
санитарными вертолетами
Подавляющее большинство рекомендаций, касающихся особенностей
перевозки пациентов в тяжелом состоянии воздушным транспортом, от¬
носятся к эвакуации самолетами. При этом подавляющая часть негатив¬
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
83
ных эффектов, возникающих в организме больного в ходе транспорти¬
ровки воздухом, характерна для самолетов с негерметизированным фю¬
зеляжем. Вертолеты также не имеют герметичного салона, однако высота
их полетов с пациентом на борту редко превышает 100-200 метров и
возникающее снижение барометрического давления внутри машины не
имеет большого практического значения.
Тем не менее, бортовые медики, принимающие участие в эвакуации
пострадавших на вертолетах, должны иметь достаточные знания по во¬
просам патофизиологии подъемов на высоту, отчетливо представлять
влияние на организм пациента сил ускорения, вибрации, воздействия
температурного фактора и т.д. (Bristow A. et al., 1991).
Следует принимать во внимание, что вертолеты во время полета зани¬
мают положение с опущенным носовым концом. При этом иосилки с
больным практически во всех моделях вертолетов располагаются вдоль
длинной оси, т. е. в процессе полета их головной конец опускается ниже
ножного. Это обстоятельство необходимо учитывать при транспортиров¬
ке пациентов с черепно-мозговой травмой, особенно на сравнительно
большие расстояния. В необходимых случаях, для предотвращения на¬
растания внутримозгового давления, целесообразнее располагать пациен¬
та головой к хвостовому концу вертолета.
Не во всех вертолетах имеется достаточно эффективное отопление
салона, что может потребовать дополнительных мер по предотвращению
переохлаждения пострадавшего в холодное время суток. Система обогре¬
ва вертолета обычно не работает во время взлета и посадки, а также во
время стоянки с выключенными двигателями (Lockey D., Weller R.,
1999).
При обычных высотах полета вертолетов значимого снижения парци¬
ального давления кислорода во вдыхаемом воздухе не возникает.
При транспортировке больных травматологического профиля вертоле¬
том следует учитывать некоторые дополнительные особенности.
Во-первых, в некоторых моделях вертолетов внутри салона доступ к
пациенту может быть резко ограниченным. Так, например, в медицинской
модификации вертолета «ВО-105» фирмы «Eurocopter» после погрузки
пациента доступными для визуального контроля остаются только голова,
шея и верхняя часть груди больного (Lockey D., Weller R., 1999). С учетом
ограниченного внутреннего объема салона в данной модели вертолета,
погрузка в него пациентов с шинами, наложенными на конечности, может
вызывать большие сложности.
Во-вторых, во время полета имеются объективные трудности в прове¬
дении мониторирования жизненно важных функций у пациентов. Вся
медицинская аппаратура, используемая на борту вертолета, должна иметь
специальный сертификат для использования при воздушных перевозках
(в первую очередь необходимы гарантии отсутствия влияния на работу
навигационных систем). Надо отметить, что большинство мониторов жиз¬
84
Глава 1
ненно важных функций создают минимальные электромагнитные поля,
которые, как правило, оказывают незначительное влияние на работу сис¬
тем управления вертолетом. Исключением является дефибриллятор, на
использование которого в воздухе необходимо получить разрешение от
командира вертолета (Colvin А. Р., 1992).
В настоящее время имеются специальные модели дефибрилляторов,
созданные для использования в медицинских вертолетах и самолетах.
В частности, к таким моделям относятся «Lifepak LP10-23» и «Lifepak
LP10-59» фирмы «Physio-Control Corporation International», США. Они
не оказывают значимого влияния на системы навигации и управления
авиатехники. Разумеется, необходимость в применении электрической
дефибрилляции во время полета возникает крайне редко. В английской
службе HEMS в период с 1989 по 1996 г. этот метод интенсивной терапии
использовался только 18 раз, да и то преимущественно во время оказания
экстренной помощи на месте происшествия (ДТП) (Morley А. Р., 1996).
Из-за вибраций в процессе полета, как правило, возникают выраженные
наводки на экране кардиомониторов (Hebei G.A. et al., 1994), в меньшей
степени это касается кривых плетизмограммы. Внутри вертолета с рабо¬
тающими двигателями из-за шума исключены любые методы контроля,
при которых используются акустические сигналы (выслушивание сердца
и легких, измерение артериального давления ручными приборами и т. д.).
Более того, далеко не всегда отчетливо слышны звуковые сигналы тре¬
воги, поступающие от мониторов состояния пациента. Как оказалось,
отсутствие возможности своевременно услышать звуковой сигнал тре¬
воги приводит к существенному запаздыванию в ответных действиях
членов медицинской бригады вертолета, т. к. дублирующие визуальные
сигналы тревоги хуже привлекают внимание и менее заметны (Fromm R. Е.
et al., 1995). Это обстоятельство делает весьма желательным выведение
звуковой информации от мониторов на наушники шлемофонов борто¬
вых медиков (Morley А. Р., 1996). Из-за вибраций, возникающих во вре¬
мя полета, непрямое измерение артериального давления автоматичес¬
кими тонометрами, встроенными в мониторы, также сопряжено с боль¬
шими погрешностями, особенно при низком артериальном давлении
(Campbell А. N. et al., 1984; Carrington D., 1997). В то же время, катете¬
ризация артерий в целях мониторирования артериального давления по
инвазивной методике при оказании экстренной помощи на догоспиталь¬
ном этапе считается неоправданной тратой времени (Lockey D., Weller R.,
1999).
Баллоны для медицинского кислорода обычно выпускаются из нетя¬
желых сплавов повышенной прочности, позволяющих заправлять их
газом под давлением, достигающим 300 атм. Несертифицированные для
авиации баллоны с кислородом не должны заноситься на борт воздуш¬
ных судов.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
85
Медицинские контрольные приборы, предназначенные к использованию
в вертолете, должны быть легкими и компактными, устойчивыми к тряс¬
ке. Их корпус должен иметь пыле- и влагозащитное, а также противо¬
ударное исполнение. Встроенные батареи приборов должны обладать
достаточно высокой емкостью, обеспечивающей работу на протяжении
нескольких часов. Весьма желательна возможность подключения прибо¬
ра к внешнему аккумулятору или к бортовой системе электропитания
вертолета.
1.6.8. Существующие подходы к решению вопроса
о способах и путях эвакуации пациентов
травматологического профиля с места происшествия
Большой опыт применения санавиации в различных странах для ока¬
зания экстренной помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой
свидетельствует о том, что нередко на место происшествия одновременно
прибывает медицинский вертолет и наземная бригада скорой помощи.
Встает вопрос: всегда ли следует использовать воздушный путь эвакуации
пациента, если есть возможность отправить больного наземным транс¬
портом, существуют ли ограничения и противопоказания к транспорти¬
ровке пострадавшего вертолетом?
Единого, общепризнанного ответа на этот вопрос не существует. В раз¬
личных странах используются различающиеся между собой подходы к
решению данной проблемы. Среди определяющих факторов — тяжесть
состояния пациента, образовательный уровень прибывших на место про¬
исшествия медиков, удаленность ближайшего, а также специализирован¬
ного стационара (травматологического центра) от места происшествия;
наличие оборудования, необходимого для поддержания жизни пациента,
на борту вертолета и в автомобиле (Bristow A. etal., 1991).
В 2004 году группа английских исследователей во главе с J. Black и
соавт. разработали проект документа, который был назван: «Надлежащее
использование в Великобритании вертолетов для транспортировки па¬
циентов с места происшествия в стационар. Алгоритм действий». Пожалуй,
из всех опубликованных к настоящему времени документов именно в
этом алгоритме в наиболее полной и законченной форме освещен порядок
действий вертолетной и наземной бригад скорой помощи при одновре¬
менном прибытии к месту аварии. В связи с этим он заслуживает крат¬
кого изложения в настоящем обзоре.
Авторы алгоритма исходят из убеждения, что, за некоторыми исклю¬
чениями, перевозка пострадавших наземным транспортом является менее
рискованной, чем воздушным путем. Исходя из этой предпосылки они
постулируют, что при наличии любых обоснованных сомнений в безопас¬
86
Глава 1
ности эвакуации с места происшествия пострадавшего на медицинском
вертолете предпочтение должно отдаваться транспортировке наземной
службой скорой помощи.
Какие же основные противопоказания к эвакуации пациента с помощью
вертолета видят J. Black и соавт.?
Во-первых, к числу таких ситуаций они относят обструкцию дыхатель¬
ных путей при невозможности устранить ее на месте происшествия, до по¬
грузки пациента в вертолет. Мотивировка такой рекомендации — в вер¬
толете не будет условий для интубации трахеи во время полета, будет
сложно выполнить адекватную санацию трахеобронхиального дерева,
будет невозможно придать пациенту относительно безопасное положение
на носилках, снижающее опасность аспирации (на боку, на животе). В та¬
кой ситуации эвакуация вертолетом оправдана лишь в тех случаях, когда
предположительное время наземной транспортировки пациента в стацио¬
нар выходит за пределы 45 минут.
Во-вторых, подозрение на развитие у пациента респираторного ди¬
стресс-синдрома взрослых. Такое предположение может быть оправдано
при тяжелом ушибе грудной клетки, «высоком» повреждении спинного
мозга, тяжелых метаболических расстройствах на фоне шокового со¬
стояния, тяжелой черепно-мозговой травме. Мотивировка данной реко¬
мендации также связана со значительными ограничениями в возможно¬
сти выполнения жизнеспасающих процедур внутри вертолета из-за
тесноты и неудобного доступа к пациенту. В случае дальнейшего ухуд¬
шения состояния пациента медики наземного транспорта будут обладать
более удобными условиями для оказания экстренной помощи. Надо
отметить, что авторы алгоритма не считают выявление пневмоторакса
на месте ДТП противопоказанием для транспортировки пострадавшего
вертолетом.
Комментируя данный пункт алгоритма, следует усомниться в возмож¬
ностях диагностики респираторного дистресс-синдрома взрослых в ходе
оказания экстренной медицинской помощи жертвам ДТП на догоспиталь¬
ном этапе.
В-третьих, состояние геморрагического шока у пациента. Мотивиров¬
ка — по данным авторов рассматриваемого алгоритма, из общего числа
пострадавших в ДТП, имеющих при первичном осмотре на месте проис¬
шествия признаки геморрагического шока на фоне внутреннего кровоте¬
чения, не менее 30% погибают в течение ближайших 2 часов. Из этой
тридцатипроцентной группы пациентов около 70% погибают уже в первые
30 минут после прибытия медицинской бригады на место происшествия,
причем подавляющее большинство из них — в первые 15 минут. Вывод
авторов — наиболее тяжелые пациенты с геморрагическим шоком безаль¬
тернативно погибнут еще на догоспитальном этапе в ближайшие 15-30 ми¬
нут после прибытия медицинского вертолета или наземной бригады ско¬
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
87
рой помощи, довести их живыми до больницы практически невозможно.
Следовательно, нет смысла их брать на борт вертолета. Остальные по¬
страдавшие благополучно перенесут транспортировку в стационар любым
видом транспорта. При предполагаемой длительности эвакуации в боль¬
ницу наземным транспортом более 45 минут рациональнее использовать
вертолет.
В-четвертых, выраженное психомоторное возбуждение у пациента. Это
состояние является относительным противопоказанием для эвакуации
воздушным путем, т. к. при достаточной седатации (обычно заканчиваю¬
щейся интубацией трахеи и переводом на ИВ Л) такие пациенты с успехом
могут быть доставлены в стационар как вертолетом, так и наземным видом
транспорта.
Существуют ли ситуации, когда транспортировка медицинским верто¬
летом с места ДТП должна рассматриваться как приоритетная? Среди
показаний к экстренной эвакуации вертолетом в разработанном алгорит¬
ме J. Black и соавт. на первое место ставят проникающие ранения головы,
шеи и туловища. При этом оговаривается, что в Великобритании такого
рода травмы при ДТП отмечаются исключительно редко. Более того,
процентное отношение таких пациентов среди общего числа поступивших
в приемное отделение английских травматологических центров очень
невелико, — в данной стране этот показатель в несколько раз ниже, чем,
например, в США. Как правило, проникающие ранения являются ре¬
зультатом применения колющего или огнестрельного оружия. В любом
случае доставка больных с проникающими ранениями головы, шеи или
туловища должна осуществляться по возможности быстро и целенапра¬
вленно в специализированный травматологический центр. При наличии
жизненных показаний и достаточного практического опыта у медиков
вертолетной бригады на месте происшествия им может быть доверено
выполнение дренирования плевральной полости и полости перикарда.
Больные с тяжелой травмой головного мозга должны быть заинтубиро-
ваны и переведены на ИВЛ. Во всех остальных случаях объем экстрен¬
ной медицинской помощи на месте происшествия — минимален, все
внимание уделяется скорейшей транспортировке в профильный ста¬
ционар.
К другой важнейшей группе пациентов, требующей эвакуации наиболее
быстрым методом (т. е. с помощью вертолета), авторы алгоритма относят
пострадавших с ожогами в сочетании с ингаляционной травмой дыхатель¬
ных путей. Таким пациентам необходимо возможно раннее выполнение
интубации трахеи (до погрузки в вертолет).
И, наконец, показанием к эвакуации с места ДТП пациента «по возду¬
ху» является тяжелая травма позвоночника с повреждением спинного
мозга, особенно в сочетании с явлениями дыхательной недостаточности,
шоком, а также с челюстно-лицевой травмой.
88
Глава 1
Согласно алгоритму J. Black и соавт., все пациенты, нуждающиеся в
экстренной медицинской помощи и находящиеся в труднодоступных для
наземной службы скорой медицинской помощи местах, должны быть
эвакуированы вертолетной бригадой.
При оценке затрат времени на эвакуацию пациента наземным транс¬
портом и с помощью вертолета необходимо учитывать ряд важных мо¬
ментов. На примере Великобритании и малозаселенных территорий Авс¬
тралии применение медицинского вертолета становится оправданным при
расстоянии от места происшествия до стационара более 50 км или при
ожидаемых затратах времени на транспортировку, превышающих 30-
45 мин. Касаясь оценки времени, необходимого для эвакуации пострадав¬
шего вертолетом, необходимо принимать во внимание техническую за¬
держку с вылетом, связанную с необходимостью в прогреве двигателя и
стандартной предполетной проверкой работы бортового оборудования,
время в пути к месту происшествия, время, необходимое на поиск места
ДТП и приемлемого места для приземления, время взлета, время в пути
к госпиталю, время на посадку.
Если посадочная площадка не расположена в непосредственной бли¬
зости от приемного отделения стационара, происходит нерациональная
трата времени на перекладывание больного в наземный санитарный транс¬
порт с последующей доставкой в приемное отделение. По данным неко¬
торых исследований, перекладка больного из салона вертолета в автомо¬
биль скорой медицинской помощи и доставка пациента от борта вертолета
до приемного отделения больницы в среднем требует 20 дополнительных
минут (Lerner Е. В., Billittier A. S., 2000). В результате непродуктивные
затраты времени на дополнительные перекладки больного могут занять
столько же времени, сколько продолжался сам полет от места ДТП до
посадочной площадки при госпитале (Moylan J. А., 1998; Nicholl J. P. et al,
2003; Расе J., 1945). Оптимальным считается вариант, когда посадочная
площадка вертолета расположена на крыше больницы и связана лифтом
с противошоковой палатой.
Большой практической значимостью обладает вопрос о наиболее пред¬
почтительном направлении госпитализации — в ближайший к месту про¬
исшествия, но не специализированный или в профильный, но удаленный
стационар? На этот вопрос в настоящее время также не существует об¬
щепринятого ответа. Имеющиеся на этот счет национальные рекоменда¬
ции различных стран исходят из тяжести состояния пациента, квалифи¬
кации медиков вертолетной бригады, а также зависят от ряда других,
менее значимых факторов.
Представляется, что только специализированная помощь, оказываемая
в травматологическом центре, имеющем в своем составе специалистов в
области хирургии, травматологии, нейрохирургии, торакальной хирургии,
челюстно-лицевой хирургии, в состоянии обеспечить надлежащее качество
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
89
лечения пострадавших в ДТП. В США практикуется доставка всех экс¬
тренных пациентов с механической травмой в травматологический центр,
и этот подход считается абсолютно оправданным (Cales R. Н., Trunkey D. D.,
1985).
Но действительно ли всем пациентам, вне зависимости от степени их
тяжести, необходимо пребывание в таком центре? В некоторых странах
на этот вопрос дают отрицательный ответ. В Великобритании допускается
госпитализация пострадавших в ДТП в ближайший от места происшес¬
твия стационар, если тяжесть их состояния менее 15 баллов по шкале ISS.
Считается, что сравнительно небольшие стационары способны оказать
вполне адекватную помощь таким лицам. Более того, предполагается, что
периодическое направление в районные больницы пострадавших в ДТП
позволяет поддерживать необходимый уровень готовности этих учрежде¬
ний к приему экстренных пациентов (British Orthopaedic Association.
The care of severely injured patients in the United Kingdom // London: British
Orthopaedic Association, 1997).
Заступая на дежурство, медицинский персонал вертолетной бригады
получает информацию о стационарах, которые в данный день готовы к
приему экстренных травматологических больных, т. е. имеют в наличии
врачей-специалистов нужного профиля, условия для ведения тяжелого
больного, работающие диагностические службы (Black J.J. et al., 2004).
Как правило, в небольшие больницы, расположенные вблизи аварийных
участков дорог, госпитализируют не более одного пациента в неделю.
Исследование, выполненное группой специалистов университетской
больницы в Цинцинати, функционирующей в качестве специализиро¬
ванного травмоцентра I уровня (S. W. Wright et al., 1989), позволило
конкретизировать показания к использованию вертолетного транспорта
для эвакуации пострадавших. Проводился анализ карт регистрации всех
вылетов за период с ноября 1984 года по сентябрь 1987 года. В среднем
расстояние от больницы до места происшествия составило 22,6 км.
В 32,8% случаев место происшествия находилось в 16,1 км от больницы.
Среднее время на полет туда и обратно составило 16,4 мин (плюс 3 мин
на разогревание мотора); среднее время, затраченное на оказание помощи
на месте происшествия, составило 21,3 мин для пациентов, которых затем
транспортировали по воздуху, и 34,6 мин для пациентов, которых не транс¬
портировали. 55% полетов проводилось в ночное время суток. Было убе¬
дительно доказано — несмотря на то что транспортировка при помощи
воздушно-медицинской бригады имеет ряд преимуществ по сравнению с
обычной наземной транспортировкой: в воздушно-медицинскую бригаду
входит более квалифицированный персонал, который может проводить
сложные процедуры как на месте, так и в пути во время транспортиров¬
ки, эвакуация осуществляется быстрее и пациента можно скорее доставить
в специализированный травмоцентр, даже если он не является ближайшим
90
Глава 1
лечебным учреждением, при посттравматической остановке сердца вер¬
толетная медицинская транспортировка в большинстве случаев не пока¬
зана. Авторы статьи, однако, не рекомендуют безоговорочную политику
отказа от выполнения таких транспортировок, ибо в оптимальной ситуа¬
ции, когда состояние пациента известно и имеется четкая связь с персо¬
налом СМП на месте происшествия и врачом, осуществляющим меди¬
цинский контроль за оказанием медицинской помощи, целесообразно
направлять вертолет к пациентам с тяжелыми повреждениями, у которых
отсутствует сердечная деятельность.
Исследователи рекомендуют проводить соответствующую подготовку
персонала СМП догоспитального этапа по осуществлению оценки состо¬
яния пациента и прогнозированию вероятности его выживания.
В целом в мировой практике имеется устойчивая тенденция к перехо¬
ду к госпитализации всех пострадавших в ДТП в специализированные
травматологические центры. Во многих развитых странах для этой цели
организуется сеть из крупных многопрофильных стационаров, получивших
название «травматологический центр», позволяющих оказывать кругло¬
суточно без выходных дней необходимую помощь лицам с тяжелой ме¬
ханической травмой. По количеству коек, набору клинических отделений
и степени оснащенности травматологические центры разделяют на не¬
сколько уровней. При создании травматологического центра за ним за¬
крепляют зону ответственности, внутри которой время доставки пациен¬
та вертолетом в стационар не должно превышать 1 часа (Burney R.E.,
Fischer R.P., 1986; Royal College of Surgeons of England and the British
Orthopaedic Association. Better care for the severely injured // London:
RCSE/BOA, July 2000; Urdaneta L.F., Miller В. K., Ringenberg B.J. et al.,
1987).
Таблица 15
Некоторые особенности применения вертолетов
для оказания медицинской помощи пострадавшим
с механической травмой в различных странах
Показатель
Великобритания
(Лондон)
Великобритания
(без Лондона)
США
Германия
Франция
Испания
Италия
Швейцария
Гонконг
Норвегия
Наличие врача
нет/да
в бригаде
да
нет
(в зависимости
от штата)
да
да
да
да
да
нет
да
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
91
Окончание табл. 1.5
Показатель
Великобритания
(Лондон)
Великобритания
(без Лондона)
США
Германия
Франция
Испания
Италия
Швейцария
Гонконг
Норвегия
Круглосуточная
работа вертолета
нет
нет
да
нет
да
ч
н/д
да
нет
да
Участие в оказании
помощи при ДТП
да
нет
да
да
да
да
да
да
н/д
н/д
Участие
в межбольничных
транспортировках
нет
да
да
да
да
да
да
да
да
да
Санавиация входит
в состав поисково-
спасательных
подразделений
страны
нет
нет
ч
нет
нет
нет
да
да
да
ч
Использованные сокращения: ч — частично; н/д — нет данных.
Проанализированные материалы свидетельствуют о существовании
целого ряда общих для всех развитых стран закономерностей в примене¬
нии вертолетов в целях медицинской эвакуации и дальнейшем развитии
санитарной авиации.
1.7. Основные мероприятия
по снижению частоты и тяжести
дорожно-транспортных происшествий
в России
На Европейской конференции министров транспорта были сформули¬
рованы следующие предложения, направленные на улучшение ситуации
по ДТП в России:
1. Обеспечить полное понимание всеми компетентными органами власти
РФ настоятельной необходимости бороться с затяжной тенденцией
роста смертности и тяжелых травм.
92
Глава 1
2. Обеспечить правительственное руководство на высшем уровне для
лучшего осознания в обществе угроз его благосостоянию и эконо¬
мике страны, создаваемых дорожно-транспортными происшествиями.
3. Срочно организовать координацию между соответствующими сек¬
торами и определить руководящий орган в области безопасности
дорожного движения на высшем политическом уровне, который
мог бы:
• обеспечить полное включение вопросов безопасности движения в
политику в области транспорта, здравоохранения, охраны окружаю¬
щей среды и промышленности;
• обеспечить координацию между федеральными, региональными и
местными органами власти;
• сформулировать долгосрочную концепцию более безопасной сис¬
темы дорожного движения, при которой число погибших и тяже¬
лораненых можно значительно уменьшить и, в конечном счете,
свести к нулю, как это планируется в других областях общественной
безопасности, что может стимулировать работу по безопасности
дорожного движения, служить ориентиром и обеспечивать их после¬
довательность;
• установить напряженные, но достижимые количественные показате¬
ли снижения смертности при ДТП (в т. ч. среди пешеходов);
• обеспечить устойчивое финансирование и значительно увеличить
существующие размеры денежных средств, выделяемых на повыше¬
ние безопасности дорожного движения и на научные исследования
в этой области.
4. Повысить очень низкую на сегодня расчетную стоимость предотвра¬
щения смертного случая в ДТП, чтобы безопасность дорожного дви¬
жения могла успешно конкурировать за финансирование с проектами
в области обеспечения мобильности населения и охраны окружающей
среды.
5. Содействовать формированию активного негосударственного и про¬
фессионального секторов по безопасности дорожного движения, кото¬
рые помогали бы стимулировать спрос на научное обоснование мер
совершенствования в области безопасности дорожного движения и
передачу передового опыта.
6. Разработать выполнимую, с поддающимися измерению показателями
национальную программу безопасности дорожного движения, в рамках
которой:
• установить производящие должный эффект штрафы и способы их
сбора;
• улучшить информационную базу данных по зарегистрированным
транспортным средствам и водителям транспортных средств для
более эффективного правоприменения, расширить круг собираемых
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
93
данных по показателям безопасности дорожного движения, отсутствие
которых мешает полному пониманию проблемы;
• снизить скорость движения автотранспортных средств и повысить
безопасность пешеходов в городских районах путем снижения
общегородских ограничений максимальной скорости до 50 км/ч,
внедрения в масштабе жилых районов зон с обеспеченными техни¬
ческими средствами ограничения скорости до 30 км/ч и отделения
пешеходов от автомобилей там, где разрешена скорость свыше
30 км/ч;
• улучшить безопасность дорожной инфраструктуры, прежде всего на
участках с высоким риском ДТП, путем программ массовых меро¬
приятий и внедрения аудита безопасности, основанного на наилучшей
практике;
• повысить уровень использования ремней безопасности путем усиле¬
ния милицейского контроля и пропаганды, а также оснастить авто¬
мобили отечественного производства устройствами, напоминающими
о необходимости пристегнуть ремни безопасности;
• уменьшить число погибших и раненых в ДТП по вине водителей в
алкогольном опьянении путем законодательного установления верх¬
него предела содержания алкоголя в крови, которое у обычных во¬
дителей не должно превышать 0,5 %о, сопровождаемого строгим и
широко применяемым контролем;
• повысить безопасность движения среди молодых водителей за счет
применения ступенчатого получения водительских прав и умень¬
шения для таких водителей допустимого содержания алкоголя в
крови;
• повысить стандарты безопасности транспортных средств вообще
(в первую очередь, за счет предписания легковым автомобилям и
мотоциклам двигаться в дневное время с включенными фарами);
• повысить безопасность транспортных средств за счет обязательного
оснащения тяжелых грузовых автомобилей ограничителями скорости,
лобовыми и боковыми ограждениями против подката и светоотра¬
жающими маркировками;
• улучшить учет в больницах людей с травмами, что имеет основопо¬
лагающее значение для мониторинга тенденций и оценки про¬
грамм;
• улучшить медицинскую помощь пострадавшим при ДТП путем рас¬
ширения охвата экстренными медицинскими службами. Там, где это
возможно, в городских районах следует выделить на дорогах специ¬
альные свободные полосы для скорейшего проезда автомобилей экс¬
тренных служб.
7. Изучить возможные способы эффективной передачи многопрофильных
знаний по безопасности дорожного движения при существующих ме¬
94
Глава 1
ханизмах финансирования с участием правительственных ведомств и
международных организаций.
8. В сотрудничестве с ЕКМТ1, ВОЗ и ВБ положить начало крупному
демонстрационному проекту в конкретном регионе или районе России
для презентации целевой программы, содержащей ряд эффективных
мероприятий по безопасности дорожного движения. Это могло бы
оказать положительное влияние на долговременный процесс наращи¬
вания потенциала страны по обеспечению устойчивой безопасности
дорожного движения с демонстрацией при этом в краткосрочном пла¬
не измеримых результатов по безопасности движения, которые могут
служить реальной базой для распространения аналогичных инициатив
на остальную часть страны. Конкретизируя некоторые из представлен¬
ных мероприятий, можно, в частности, отметить, что среди приоритет¬
ных проблем для России следует выделить улучшение состояния дорог.
Это включает (наряду с общим улучшением качества дорожного по¬
крытия) наличие на главных дорогах по краям специальных боковых
«звуковых» полос («tone bands», «rumble strips»), при наезде на которые
задремавшими водителями раздается пробуждающий их шум; развитие
сети автострад, которые должны удовлетворять высочайшим стандар¬
там обеспечения скорости, безопасности и экономии топлива. Безопас¬
ность здесь достигается:
• запретом движения для уязвимых категорий участников дорожно¬
го движения (велосипедистов, водителей мотороллеров, пешехо¬
дов);
• запретом движения медленно движущегося транспорта (тракторов,
комбайнов, неисправного транспорта и т. и.), тормозящего движение,
увеличивающего разброс скоростей в потоке и тем самым увеличи¬
вающего скорость возможного соударения;
• разделением встречных потоков барьерами;
• разделением пересекающихся потоков с помощью дорожных развя¬
зок (уменьшая потенциальную боковую скорость);
• удалением всех боковых потенциальных препятствий.
Современные автострады имеют вертикальную кривизну на поворотах,
чтобы улучшить устойчивость и сцепление шин, особенно для автомоби¬
лей с высоко расположенным центром тяжести. Дороги могут иметь вы¬
пуклость в поперечном сечении, чтобы обеспечить слив воды и снега и
улучшить сцепление в плохую погоду. Иногда для дренажа часть дороги
(особенно изгибы или повороты) делают из пористого битума.
1 ЕКМТ — Европейская Конференция Министров Транспорта — межправитель¬
ственная организация, учрежденная Протоколом, подписанным в Брюсселе 17 октября
1953 г. Она включает Министров 43 стран — полноправных членов, 7 стран — ассо¬
циативных членов (Австралия, Канада, Корея, Мексика, Новая Зеландия, США и
Япония) и 1 страны — наблюдателя (Марокко).
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
95
Большая часть дорожных конструкций должна предусматривать воз¬
можность максимального поглощения энергии при соударении, чтобы
минимизировать риск как для пассажиров автомобиля, так и для окру¬
жающих. Например, боковые ограждения крепятся к земле таким образом,
чтобы не протыкать автомобиль с пассажирами, а столбы освещения при
наезде на них ломаются у основания, чтобы уменьшить резкий удар по
автомобилю. Другие дорожные конструкции при ударе должны склады¬
ваться для плавного гашения энергии, а деревья — убираться вдоль авто¬
страд.
При проектировании дорог, особенно автострад, может быть использо¬
ван опыт США, где часть ограждений на высокоскоростных магистралях
защищена высокоэффективным барьером Фитча (Fitch Barrier), представ¬
ляющим собой пластиковые емкости с песком, эффективные в поглоще¬
нии кинетической энергии и лишенные опасности поражения пассажиров
оторванным концом стандартного рельса ограждения.
Большая часть знаков и дорожной разметки должна быть ретро-
рефлективной (т. е. отражающей приходящий свет строго перпендикуляр¬
но, что дает большую светоотдачу в направлении водителя по сравнению
с обычными светоотражающими полосами).
На придворовых территориях и прилегающих улицах («neighborhoods
roads») малой пропускной способности, где много уязвимых участников
дорожного движения — пешеходов и велосипедистов всех возрастов, при¬
меняется стратегия «успокоение трафика» (traffic calming) («лежачие
полицейские», шиканы, велодорожки, блистеры, «островки безопасности»,
шлагбаумы, пешеходные зоны). Также стоит упомянуть о новых экспери¬
ментальных методах регулировки движения в таких зонах («Shared Space»
и «Naked Streets»), когда знаки и светофоры заменяют обязательный
визуальный контакт участников движения.
Как отмечалось выше, особое значение в системе безопасности дорож¬
ного движения имеет система здравоохранения. Не останавливаясь здесь
на ее координирующей роли, отметим некоторые, наиболее важные, на
наш взгляд, направления совершенствования системы оказания медицин¬
ской помощи пострадавшим в ДТП.
Для более эффективного функционирования догоспитального этапа
необходимо выполнить ряд мероприятий. Одним из основных является
формирование четкой преемственности между отдельными звеньями.
В мировой практике существует понятие «цепи выживания» («chain of
survival») как универсальной организационной схемы оказания помощи
пострадавшим на догоспитальном этапе. Основными компонентами этой
схемы являются:
1. Немедленное начало неотложных мероприятий по поддержанию жиз¬
ни непосредственно на месте происшествия (первая помощь).
96
Глава 1
2. Как можно более раннее прибытие квалифицированных специалистов,
выполнение ими необходимых мероприятий во время транспортиров¬
ки в стационар (доврачебная, квалифицированная и специализирован¬
ная медицинская помощь).
3. Быстрая доставка в профильный стационар.
Для совершенствования оказания первой помощи немедиками необхо¬
димо следующее:
1. Разработка нормативной базы, регламентирующей оказание первой
помощи лицами, не имеющими медицинского образования, для чего
необходимы:
• разработка и утверждение на федеральном уровне единых стандартов
оказания первой помощи и оснащения, необходимого для ее оказа¬
ния;
• разработка и утверждение программ обучения, основанных на единых
стандартах (в данных программах должны быть перечни необходимых
практических навыков, списки наглядных пособий и оборудования,
необходимых для качественного и полноценного овладения теорети¬
ческими и практическими навыками);
• разработка федерального и ряда отраслевых документов, определя¬
ющих характер и качество оказания первой помощи.
2. Обучение немедиков навыкам оказания первой помощи. Подготовка
должна охватывать организованные группы населения, прежде всего
работников организаций и предприятий с высоким уровнем риска (спа¬
сатели, пожарные, сотрудники милиции и охранных предприятий, ра¬
ботники опасных производственных организаций), школьников, уча¬
щихся средних и высших учебных заведений. Обучение должно вестись
по единым программам с учетом специфики профессии.
3. Для совершенствования первой помощи при ДТП необходимо форми¬
рование сети опорных пунктов первой помощи на базе АЗК и АЗС,
стационарных постов ГИБДД, объектов придорожного сервиса, вклю¬
чая:
• обучение сотрудников вышеуказанных организаций правилам базо¬
вого жизнеподдержания — минимальному перечню необходимых
действий, позволяющему продлить жизнь пострадавшего до момен¬
та прибытия квалифицированной помощи;
• оснащение их наборами средств и устройств для оказания помощи
пострадавшим;
• разработку индивидуальных для каждого конкретного объекта карт
с маршрутами эвакуации пострадавших в различные лечебные уч¬
реждения в зависимости от тяжести состояния и региональных при¬
ложений с указанием номеров телефонов и адресов аварийно-спаса¬
тельных служб и медицинских учреждений;
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
97
• оснащение алгоритмом-классификатором шокогенности травмы;
• обеспечение «Пособием по первой помощи».
4. Пропаганда медицинских знаний с использованием средств массовой
информации.
Как считают Ю. П. Колесников, С. Г. Исманский (1995), система ме¬
роприятий по организации медицинской помощи на догоспитальном эта¬
пе должна включать:
• упорядочение дорожных медицинских знаков;
• улучшение качества их информативности;
• материальное обеспечение станций скорой медицинской помощи,
участковых больниц и фельдшерско-акушерских пунктов вблизи
автомобильных дорог необходимым для оказания экстренной меди¬
цинской помощи оборудованием, инструментарием и медикамен¬
тами;
• обеспечение прямой радиосвязи между дежурными частями подраз¬
делений ГИБДД со станциями скорой помощи.
Кроме того, в эту систему мероприятий должны входить:
• закрепление притрассовых больниц за участком автомобильных до¬
рог по принципу короткого радиуса действия вне зависимости от
радиуса района или области;
• организация работ по плановой медицинской подготовке водителей
автотранспорта, сотрудников ГИБДД и медицинского персонала для
оказания помощи пострадавшим при ДТП;
• создание внештатных медицинских формирований в школах, на про¬
мышленных предприятиях и в других рабочих коллективах;
• контроль за своевременностью и качеством проводимых мероприя¬
тий.
Хорошо налаженная телефонная и радиосвязь с ближайшими больни¬
цами, аптеками и хозяйствами, имеющими транспортные средства для
перевозки людей, должна способствовать оперативности проведения не¬
отложных мероприятий. Необходимо, чтобы в притрассовых населенных
пунктах имелись звенья внештатных санитаров из числа санитарных дру¬
жин предприятий, школ, хозяйств, которые можно было бы вызвать по
местной связи в случае необходимости.
На этапе оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном
этапе должны проводиться следующие мероприятия:
• экстренная оценка степени тяжести пострадавшего, выявление наи¬
более угрожающих для жизни повреждений и в соответствии с этим
рациональный выбор маршрута и профиля больницы для его госпи¬
тализации;
• проведение на месте происшествия и в машине скорой помощи про¬
тивошоковых мероприятий, включающих остановку кровотечения,
98
Глава 1
иммобилизацию переломов, внутривенное введение необходимых
лекарственных средств (анальгетиков, по показаниям — сердечных
средств и т. д.). При наличии необходимого оборудования в автомо¬
биле — осуществление дыхательной реанимации с помощью аппара¬
туры, переливание кровезаменителей;
• временная остановка наружного кровотечения. Она должна завер¬
шаться иммобилизацией конечностей косынкой, различными повяз¬
ками, а в ряде случаев — шинами.
Необходимо в деталях отработать особенности транспортировки по¬
страдавших с массивными кровотечениями при повреждениях грудной
клетки и легких, при внутриполостных кровотечениях.
Во всех случаях массивной кровопотери необходимо сообщить по те¬
лефону, рации и т. д. в больницу, куда направляется больной, о предсто¬
ящей гемотрансфузии.
И. С. Элькис, М. Г. Вартапетов (1997) полагают, что медицинская по¬
мощь должна оказываться специализированной реанимационной бригадой.
Специализированная бригада должна быть оснащена современным пор¬
тативным монитором, аппаратом ИВЛ и достаточным количеством про¬
тивошоковых растворов (10-HAES Sterile) и гормональных препаратов
(преднизолон и его аналоги). Последовательность оказания медицинской
помощи, по их мнению, должна быть следующей:
• осмотр и диагностика;
• катетеризация центральной вены [выполнение данной манипуляции
должно осуществляться только врачами специализированных бригад
в случае невозможности катетеризации периферических вен. —
авт.];
• инфузия 10-HAES Sterile со скоростью 12-15 мл/(кг/час) [опыт
использования данного препарата в условиях СМП недостаточен,
кроме того, это достаточно дорогостоящий препарат. — авт.];
• внутривенное введение преднизолона (5-8 мг/кг);
• анестезия (внутривенно фентанил — 2 мкг/кг; дроперидол — 2,5 мг
[необходимо оценить целесообразность его использования, посколь¬
ку препарат вызывает снижение артериального давления. — авт.];
седуксен 10 мг); при Sp02 94% — ингаляция кислорода через маску
или носовой катетер; при Sp02 90% (на фоне ингаляции кислоро¬
да) — интубация трахеи и ИВЛ;
• иммобилизация;
• транспортировка в лечебное учреждение.
По нашему мнению, данный алгоритм требует корректировки. В главе 6
данного издания представлены алгоритмы оказания скорой медицинской
помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе. Данные алгорит¬
мы на протяжении нескольких лет успешно используются в Санкт-Пе¬
тербурге.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
99
На федеральных дорогах и дорогах с интенсивным движением в ока¬
зании экстренной помощи пострадавшим может участвовать служба ме¬
дицины катастроф в рамках интегрированной системы. Например, в Та¬
тарстане данная система включает трассовый пункт экстренной медицин¬
ской помощи, информационно-управляющую систему, мобильный
лечебно-диагностический комплекс и базовые ЛПУ службы медицины
катастроф (Кудрявцев В. П., Яковенко Л. М., 1999). Расстояние при этом
между трассовыми пунктами составляет около 30 км, а базовые ЛПУ
службы медицины катастроф и здравоохранения должны находиться не да¬
лее 10 км от трассы. Целесообразно также совместное патрулирование
персоналом скорой помощи территориальных центров медицины ката¬
строф с работниками ГИБДД. Все машины скорой помощи должны быть
оснащены радиотелефонной связью.
Заслуживает изучения опыт использования для спасения пострадавших
в ДТП специально оборудованных вертолетов (Стажадзе Л. Л. и соавт.,
1999). Впервые данная система была внедрена в Германии в 1972 г. А уже
к 1991 г. 75% пострадавших с множественными травмами доставлялись
вертолетами, что позволило сократить среднее время доставки пострадав¬
ших в стационар до 1 часа и менее. Важно отметить, что 1000 вылетов
позволяют спасти жизнь 100 пострадавшим. Немаловажно подчеркнуть,
что если помощь оказывается в первые 9 мин, удается спасти жизнь 90%
пострадавших, при сроке же более 18 мин — только 15% (Блюмен И.,
1999; Pegel G. et al., 1995).
В США для транспортировки пострадавших используют частную ави¬
ацию, «публичные самолеты» и военные вертолеты. Для введения подоб¬
ной системы в России необходимы специальная подготовка кадров, четкое
регулирование порядка вылетов, скоординированные действия с другими
службами, соответствующее оснащение вертолетов.
При массовых поражениях организация экстренной медицинской по¬
мощи невозможна без четко налаженной системы сортировки (Гринев М. В.
и соавт., 1998). При одновременном поступлении большого числа раненых
наиболее оптимальным вариантом медицинской сортировки при шоко¬
генных травмах является разделение пострадавших на 4 сортировочные
группы:
• I группа — с отрицательным прогнозом (несовместимые с жизнью
повреждения, агональные состояния, клиническая смерть);
• II группа — с тяжелыми повреждениями и угрозой развития жизне¬
опасных состояний (шокогенная травма);
• III группа — с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не
представляющими непосредственной угрозы жизни;
• IV группа — с легкими повреждениями.
100
Глава 1
Использование шкалы мозговой комы (Глазго) и шкалы CRAMS, пред¬
назначенной для оценки тяжести состояния пострадавших при сочетанных
травмах, оптимизирует процесс медицинской сортировки.
При массовых поражениях населения лечение травматического шока
проводится по принципу этапного лечения, однако в крупных городах
число этапов лечения следует сократить до минимума: первая ме¬
дицинская — специализированная.
В. В. Мешков (1992) предлагает следующие объем и последовательность
оказания помощи на месте получения травмы пострадавшему с шокоген¬
ной травмой:
• временная остановка наружного кровотечения;
• устранение острых дыхательных расстройств и (при необходимости)
сердечно-легочная реанимация;
• аналгезия и седатация;
• транспортная иммобилизация;
• инфузионная терапия;
• наложение асептических повязок;
• правильная (определяемая характером травмы) укладка и эвакуация
из очага в первую очередь.
Имеющийся на настоящий момент опыт персонала Службы «03» при
оказании помощи в очагах массовых санитарных потерь в условиях боль¬
ших городов недостаточен. Поэтому необходимо:
• иметь четкий план действий, основанный на прогнозе возможных
чрезвычайных ситуаций;
• регулярно проводить учения совместно с другими службами спасения
для отработки взаимодействия;
• постоянно повышать уровень профессиональных навыков медицин¬
ского персонала службы скорой медицинской помощи.
Б. П. Кудрявцев и соавт. (2001) считают, что организация медицинской
помощи пострадавшим при массовых катастрофах должна отличаться в
зависимости от их типа. В частности, авторы выделяют следующие кате¬
гории дорожно-транспортных катастроф (ДТК).
Дорожно-транспортные катастрофы I категории. Высокий уровень
безвозвратных потерь в этой категории ДТК предопределен участием
в катастрофах легковых автомобилей. Ввиду малой массы и конструктив¬
ных особенностей кузов легкового автомобиля легче деформируется по
сравнению с кузовами тяжелых по массе других транспортных средств
(автобусы, трамваи и др.), что затрудняет извлечение пострадавших из
салона автомобиля. При организации помощи раненым следует пред¬
усмотреть возможность привлечения специальных аварийно-спасательных
служб. Для госпитализации достаточно направить в среднем на каждые
1,8 пострадавших одну бригаду скорой медицинской помощи, а также
бригады интенсивной терапии и (или) специализированные бригады.
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
101
Дорожно-транспортные катастрофы II категории. Повреждения в
данной категории ДТК являются следствием происшествий с автобуса¬
ми, грузовыми автомашинами, а также происшествий на железнодорож¬
ных переездах («автомобиль + поезд»). Из-за своей большой массы
перечисленные транспортные средства менее травмоопасны по сравнению
с легковыми автомашинами, поэтому в ДТК данной категории сущест¬
венно ниже смертность при одинаковых границах числа медико-сани-
тарных потерь. Тип транспортного средства определяет эпидемиологию
этой категории катастроф, так как указанные транспортные средства
функционируют круглосуточно и круглогодично. При планировании
помощи пораженным в этих случаях следует предусмотреть необходимость
привлечения аварийно-спасательных служб (формирований) с тяжелой
техникой.
Дорожно-транспортные катастрофы III категории. Возникновение
катастрофы данной категории в большинстве своем связано с происшес¬
твиями электротранспорта, а также с происшествиями «автобус + «авто¬
машина-бензовоз», при этом ведущими поражениями являются ожоговая
и взрывные травмы, электротравма.
Дорожно-транспортные катастрофы IV категории. Массовость ме¬
дико-санитарных потерь при этой категории ДТК определяется низким
уровнем организации помощи, в том числе медицинской помощи на
дорогах нашей страны (эти катастрофы в основном имеют место на
дорогах). Транспортными средствами, участвующими в катастрофах
данной категории, являются в основном автобусы, легковые и грузовые
автомобили. Причины катастроф — опрокидывание и взрывы автобусов,
легковых и грузовых автомашин на дорогах, а также их столкновения в
городах.
Массовость поражения и их причины являются основанием для при¬
влечения сил и средств СМ К и аварийно-спасательных формирований
сразу же после установления врачами скорой медицинской помощи или
работниками ГИБДД факта подобной катастрофы. Это служит очередным
напоминанием о необходимости развертывания на дорогах с интенсивным
движением так называемых «интегрированных систем» (или иных систем)
экстренной медицинской помощи.
Авторами разработана методика, позволяющая на основании опре¬
деления принадлежности конкретной ДТК к одной из выделенных четы¬
рех категорий установить вероятный уровень безвозвратных потерь на
догоспитальном этапе, а также число раненых, нуждающихся в госпита¬
лизации. Для этих целей разработана методика, включающая два этапа.
На первом этапе выполняется идентификация категории ДТК по числу
медико-санитарных потерь и пострадавших. На втором этапе определя¬
ется возможное число безвозвратных потерь и число лиц, нуждающихся
в госпитализации.
102
Глава 1
Схема 1.1. Фазы реабилитации пострадавших
при дорожно-транспортных происшествиях
Поскольку проблемы стационарного этапа оказания медицинской по¬
мощи пострадавшим и основные направления ее совершенствования были
подробно представлены в разделе 1.4, остановимся здесь на заключитель¬
ном периоде, направленном на уменьшение последствий ДТП (состоянии
физического и психического здоровья пострадавших), снижение риска
инвалидности, скорейшую интеграцию пострадавших в общество. Этим
целям отвечает реабилитационный этап, который должен начинаться в
стационаре и продолжаться в санаторных и амбулаторных учреждениях
(Юрковский С. И., 2004). Основные задачи каждого из этих учреждений
представлены на схеме 1.1.
При этом особо необходимо подчеркнуть, во-первых, необходимость
преемственности в проведении реабилитационных мероприятий на всех
этапах, во-вторых, их непрерывность и последовательность для обеспече¬
ния стойкого эффекта, в-третьих, комплексность (т. е. включение в сис-
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
103
Схема 1.2. Аспекты реабилитации пострадавших вследствие
дорожно-транспортных происшествий
104
Глава 1
Схема 1.3. Система мероприятий по обеспечению безопасности дорожного движения
Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема
105
тему реабилитации медицинского, физического, психологического, про¬
фессионального, социального аспектов) (схема 1.2).
В заключение можно отметить, что проблема дорожно-транспортного
травматизма не только крайне сложна, но и многогранна. Она требует
объединения усилий со стороны многих министерств и ведомств, служб
и структур, правительственного контроля (схема 1.3), создания единой
информационной системы, разработки ряда законодательных и органи¬
зационно-методических документов. Особая роль в обеспечении безопас¬
ности на дорогах принадлежит системе здравоохранения, которая должна
не только выступать в качестве координатора всех проводимых в данном
направлении мероприятий, но и определенным образом перестроить свою
деятельность в части улучшения медицинской помощи пострадавшим
(ее ускорение, повышение качества на всех этапах оказания). Научно-
методическому обоснованию решения указанных задач в определенной
степени служит предлагаемая монография.
Глава 2
Показатели дорожно-транспортного
травматизма и характеристика
пострадавших в результате ДТП
В данной главе представлено сравнение показателей дорожно-транспорт-
ного травматизма, прежде всего смертности, по данным МВД РФ, бюро
судебно-медицинской экспертизы, страховых компаний, занимающихся
обязательным страхованием гражданской ответственности владельцев
транспортных средств. Анализ характеристик пострадавших в ДТП будет
являться основой для формирования клинических протоколов и стандартов
оказания медицинской помощи пострадавшим.
2.1. Анализ показателей
дорожно-транспортного травматизма
По данным МВД РФ, в течение семилетнего периода в целом по Рос¬
сийской Федерации число дорожно-транспортных происшествий уве¬
личилось почти наполовину (+49,9%): со 107,5 случаев в расчете на
100 ООО населения в 2000 г. до 161,1 случаев на 100 000 населения в 2006 г.
При расчете данных показателей дорожно-транспортным происшествием
считается событие, возникшее в процессе движения по дороге транспорт¬
ного средства и с его участием, при котором погибли или ранены люди.
Причем, как уже отмечалось, раненым считается лицо, получившее на
месте ДТП телесные повреждения, обусловившие его госпитализацию на
срок не менее одних суток либо необходимость амбулаторного
лечения. А погибшим — лицо, скончавшееся на месте ДТП или умершее
от его последствий в течение 7 последующих суток.
Наибольшее число ДТП в 2006 г. зафиксировано в Северо-Западном
федеральном округе, в котором на 100 000 населения произошло 189,6 до¬
рожно-транспортных происшествий. Второе и третье места занимают
Уральский и Дальневосточный федеральные округа (соответственно 189,3
и 186,3 ДТП на 100 000 населения), а на четвертом месте находится Цент¬
ральный федеральный округ (178,4 ДТП на 100 000 населения). Зна¬
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 107
чительно ниже оказалась частота ДТП в Южном федеральном округе
(107,7 ДТП на 100 ООО жителей), табл. 2.1.
Таблица 2.1
Динамика числа дорожно-транспортных происшествий
в разных федеральных округах в 2000-2006 гг.
(в расчете на 100 000 населения)
Наименование
округа
Год
Темп
прироста
в 2006 г. по
сравнению
с 2000 г. (%)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Российская
Федерация
107,5
112,6
126,9
141,3
145,0
156,5
161,1
+49,9
Центральный
103,1
109,4
133,4
144,1
148,3
170,7
178,4
+73,0
Северо-Западный
119,9
122,8
142,9
161,4
170,8
183,6
189,6
+58,1
Южный
95,8
95,9
100,3
107,1
106,4
109,9
107,7
+ 12,4
Приволжский
100,9
109,3
117,5
127,4
128,0
142,9
151,3
+50,0
Уральский
122,5
127,5
146,8
184,4
189,1
192,2
189,3
+54,5
Сибирский
110,9
115,6
124,7
142,9
150,8
152,3
155,6
+40,3
Дальневосточный
127,6
133,3
147,6
166,5
172,5
175,7
186,3
+46,0
Однако следует отметить, что, несмотря на наибольшее количество ДТП
в Северо-Западном федеральном округе, в 2006 г. лидером по темпу при¬
роста ДТП в расчете на 100 000 населения за семь лет стал Центральный
федеральный округ. Число ДТП в расчете на 100 000 жителей увеличилось
в данном регионе в 2006 г. по сравнению с 2000 г. на 73,0%.
В расчете на 100 000 населения в 2006 г. в Российской Федерации в
ДТП погибло 23 человека. По данным МВД РФ, в период с 2000 по 2004 г.
происходило увеличение смертности от ДТП, но начиная с 2004 г. наблю¬
дается ее снижение. Так, смертность от ДТП в 2006 г. по стране снизилась
на 6,5% по сравнению с 2004 г. Максимальный уровень смертности при
ДТП в 2006 г. был зарегистрирован в Центральном федеральном округе
(25,7%ооо), на втором и третьем местах находятся Дальневосточный и
Северо-Западный федеральные округа (соответственно 24,7%ооо и 23,8%ооо).
108
Глава 2
Максимальный темп прироста смертности населения от ДТП в 2006 г. по
сравнению с 2000 г. выявлен в Сибирском (+21,2%) и Северо-Западном
федеральных округах (+20,2%).
Таблица 2.2
Динамика смертности населения от ДТП
в разных федеральных округах в 2000-2006 гг.
(в расчете на 100 000 населения)
Наименование
округа
Год
Темп
прироста
в 2006 г. по
сравнению
с 2000 г. (%)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Российская
Федерация
20,2
21,2
22,9
24,6
24,0
23,8
23,0
+ 13,9
Центральный
22,8
23,4
26,7
27,4
26,5
25,7
25,7
+ 12,7
Северо-Западный
19,8
20,7
21,3
23,9
24,6
24,1
23,8
+20,2
Южный
19,2
19,3
19,8
22,1
21,7
21,5
20,8
+8,3
Приволжский
18,9
20,0
21,6
23,1
22,0
22,3
21,3
+ 12,7
Уральский
19,8
21,1
22,5
24,2
24,0
24,1
21,9
+ 10,6
Сибирский
18,4
20,6
21,5
24,3
23,9
23,5
22,3
+21,2
Дальневосточный
20,8
21,8
24,8
26,7
24,8
26,1
24,7
+ 18,8
Таким образом, приходится констатировать, что, несмотря на некоторое
уменьшение смертности от ДТП за последние три года, в целом ее уровень
в стране остается высоким, при этом показатели частоты ДТП имеют
стойкую тенденцию к росту.
Теперь сравним уровни смертности вследствие ДТП по официальным
данным МВД РФ, учитывающим число погибших до 7 суток, и материа¬
лам бюро СМЭ. По данным Городского бюро судебно-медицинской экс¬
пертизы Санкт-Петербурга и Бюро судебно-медицинской экспертизы
Ленинградской области, количество погибших вследствие ДТП вне зави¬
симости от срока наступления смерти после травмы на 100 тысяч насе¬
ления в 2006 году составило:
• в Санкт-Петербурге — 21,98,
• в Ленинградской области — 47,93.
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 109
47.93
Санкт-Петербург
□ официальные данные
Ленинградская
область
■ данные Бюро СМЭ
Рис. 2.1. Сравнение числа погибших вследствие ДТП на 100 тыс. населения:
данные МВД РФ и органов управления здравоохранением
Сравнение полученных данных с информацией, предоставленной МВД
РФ, свидетельствует, что общее число погибших вследствие ДТП, вне
зависимости от срока, превышает количество скончавшихся в первые
7 суток:
• в Санкт-Петербурге — в 1,34 раза,
• в Ленинградской области — в 1,09 раза (рис. 2.1).
Если общее количество погибших вследствие ДТП вне зависимости от
сроков наступления смерти принять за 100%, то можно сделать вывод о
том, что доля погибших позднее 7 суток составляет:
• в Санкт-Петербурге — 25,16%,
• в Ленинградской области — 8,28%.
Отличие, очевидно, обусловлено разной тяжестью повреждений на
трассах и в городской черте, несовпадением времени доезда к постра¬
давшим бригад СМП в городе и области, отсутствием реанимационно¬
хирургических бригад в Ленинградской области и различным уровнем
медицинской помощи в центральных районных больницах и трав¬
матологических центрах Санкт-Петербурга. Таким образом, до четверти
всех случаев смерти вследствие ДТП официальная статистика не учи¬
тывает.
Одним из аспектов, заслуживающих внимания, является сравнение
уровней смертности не только по данным органов управления здраво¬
охранением и МВД, но и по данным страховых компаний, реализующих
110
Глава 2
программы обязательного страхования гражданской ответственности вла¬
дельцев транспортных средств. Анализ информации, полученной из Рос¬
сийского Союза автостраховщиков, позволил сформулировать важный,
на наш взгляд, вывод — число потерпевших, жизни или здоровью которых
был причинен вред, вследствие чего страховые компании осуществили
выплаты, даже в малой степени не соответствует количеству погибших и
раненых вследствие ДТП.
Из общего числа страховых выплат при причинении вреда жизни и
здоровью потерпевших две трети составили выплаты при причинении
вреда здоровью (66,1%). Вместе с тем, очевидно, что число раненых зна¬
чительно больше числа погибших и, по данным МВД РФ, составляет 5:1.
Суммы страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью со¬
ставили по всей России в 2005 году 228 150 тыс. рублей. Согласно пред¬
ставленным РСА данным, суммы страховых выплат распределились при¬
мерно поровну между выплатами при причинении вреда жизни и при
причинении вреда здоровью (42,0 и 58,0% соответственно). В целом сред¬
ние суммы страховых выплат в 2005 году при причинении вреда жизни
составили 18 660,36 рубля, здоровью — 13 254,70 рубля. Принимая во
внимание возможный размер страхового покрытия в части возмещения
вреда, причиненного жизни или здоровью одного потерпевшего, — 160 тыс.
рублей1 и величину расходов на оказание оптимальных объемов помощи
(представлено ниже), очевидно, что произведенные страховые выплаты
крайне малы.
Из общего количества страховых выплат в 2005 году при причинении
вреда жизни потерпевших 57,1% составило возмещение утраченного
заработка умершего. Тот же вид возмещения в денежном исчислении
составил 63,4%. Остальные случаи и суммы пришлись на возмещение
расходов на погребение. Средние суммы выплат составили: на возме¬
щение утраченного заработка — 20 747,44 рубля, на погребение —
1 588,83 рубля.
Согласно представленным отчетным данным, страховые компании,
реализующие программы ОСАГО, не производили выплат, возмещающих
дополнительно понесенные расходы на лечение, приобретение лекарств,
посторонний уход за погибшими в стационарах. Очевидно, что скончав¬
шиеся в стационарах — более тяжелая категория пострадавших, чем
выжившие, и нуждались в больших объемах помощи. Однако нормы
права фактически исключают оплату этих расходов, что в очередной раз
указывает на недостаточный уровень социальной направленности зако¬
нодательства по ОСАГО и соответствующие пробелы в Гражданском
1 Ст. 7 Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответс¬
твенности владельцев транспортных средств», п. 10 Правил обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных поста¬
новлением Правительства РФ от 07.05.2003 № 263.
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 111
Кодексе. При этом следует учесть, что 53,7% потерпевших, жизни кото¬
рых в 2005 году был нанесен вред, составили кормильцы. На каждого
из них пришлось до 1,2 лиц, понесших ущерб в результате смерти кор¬
мильца.
В соответствии с пунктом 1 статьи 1085 Гражданского Кодекса и пунк¬
том 49 Правил обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств, утвержденных постановлением Пра¬
вительства РФ от 07.05.2003 № 263, при причинении вреда здоровью
потерпевшего возмещению подлежат:
1) утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо
определенно мог иметь на день причинения ему вреда,
2) дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья,
в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобрете¬
ние лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное
лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку
к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается
в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное полу¬
чение.
К условиям возмещения дополнительно понесенных расходов мы еще
вернемся, а сейчас оценим страховые выплаты, произведенные при причи¬
нении вреда здоровью. В соответствии с полученными данными из обще¬
го количества страховых выплат при причинении вреда здоровью 76,1%
приходится на дополнительно понесенные расходы. И только четверть
составили страховые выплаты по возмещению утраченного заработка
(дохода). В денежном выражении распределение несколько изменилось:
из общих сумм страховых выплат, произведенных при причинении вреда
здоровью, 66,5% пришлось на дополнительно понесенные расходы.
Как и следовало ожидать, в структуре дополнительно понесенных рас¬
ходов как по количеству, так и по суммам первое место принадлежит
расходам на лечение. В различные временные периоды от 71 до 81% от
общего числа страховых выплат и от 82 до 88% от сумм приходится на
возмещение дополнительно понесенных расходов на лечение. На втором
месте находятся выплаты на возмещение расходов, связанных с приобре¬
тением лекарств, — от 16 до 26% от общего числа выплат и от 6 до 14% —
от сумм выплат в связи с дополнительно понесенными расходами. Сум¬
марно оба вида дополнительно понесенных расходов составляют от 97,4
до 99,0% от количества и от 94,0 до 97,0% от сумм страховых выплат.
Указанные данные следует учитывать при анализе расходов на оказание
медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП и средств, выделя¬
емых на лечение из государственных источников (ОМС и бюджет) и
ОСАГО.
Остальные виды выплат были незначительными (табл. 2.3). На допол¬
нительное питание выделялось от 0,04 до 0,52% всего количества страхо-
112
Глава 2
Таблица 23
Страховые выплаты в связи с дополнительно понесенными расходами
в 2005 году (в % к итогу)
Дополнительно
понесенные расходы
Количество
страховых
выплат
Сумма
На лечение
70,72
80,86
На дополнительное питание
0,22
0,06
На приобретение лекарств
25,83
14,19
На протезирование
1,04
1,52
На посторонний уход
0,38
0,31
На санаторно-курортное лечение
1,72
2,80
На приобретение специальных транспортных средств
0,08
0,26
На подготовку к другой профессии
0,01
0,002
Итого
100,0
100,0
погибших раненых
□ данные страховых компаний ■ официальная статистика
Рис. 2.2. Число погибших и раненых на 100 тыс. населения
по данным МВД и страховых компаний
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 113
вых выплат в связи с дополнительно понесенными расходами и от 0,02
до 0,12% всех страховых сумм данного вида.
Средние суммы на возмещение дополнительных расходов, связанных
с лечением, составили 13 200,0 рублей, приобретением лекарств —
6 414,55 рубля, протезированием — 16 936,71 рубля, санаторно-курортным
лечением — 18 824,43 рубля.
Несмотря на многократное увеличение числа пострадавших, получив¬
ших выплаты, их количество не соответствует числу раненых и погибших
вследствие ДТП, даже по данным официальной статистики. На рисунке 2.2
представлено количество погибших и раненых, по данным МВД, и по¬
страдавших с признанными страховыми случаями на 100 тыс. населения.
Так, в 2004 г. число погибших, по данным МВД, было в 14,5 раз больше,
чем лиц, чья смерть была признана страховыми случаями (24 и 1,66%ооо).
Еще большая разница зафиксирована по категории лиц, получивших
ущерб здоровью вследствие ДТП. Количество раненых в течение 2004 г.,
по данным правоохранительных органов, составило 121 на 100 тыс. насе¬
ления. Число лиц, получивших ущерб здоровью вследствие ДТП, по дан¬
ным страховых компаний, составило 2,45%ооо. Очевидно, что соотношение
указанных величин, представленных названными организациями, в 2004 г.
составило 1:49,4. Несмотря на то что, по данным страховых компаний,
с 2004 по 2005 г. число погибших увеличилось в 2 раза, а раненых —
в 2,6 раза, различие между уровнем пострадавших, согласно официальной
статистике, и случаев, признанных страховыми, остается весьма сущест¬
венным.
Ранее подчеркивалось, что незначительное, по сравнению с официаль¬
ными или истинными уровнями пострадавших вследствие ДТП, количе¬
ство смертей и ранений, признанных страховыми случаями, обусловлено
недостатками законодательства. Здесь уместно вспомнить об условиях
возмещения дополнительно понесенных расходов, вызванных поврежде¬
нием здоровья потерпевшего, отраженных в пункте 1 статьи 1085 Граж¬
данского Кодекса и пункте 49 Правил обязательного страхования граж¬
данской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных
постановлением Правительства РФ от 07.05.2003 № 263. Возместить рас¬
ходы, в том числе на лечение, приобретение лекарств, санаторно-курорт¬
ное лечение и т. д., за счет выплат страховых компаний можно лишь в
случае, если установлено, что потерпевший не только нуждается в этих
видах помощи и уходе, но и не имеет права на их бесплатное получение.
В то же время хорошо известно, что и в 2002 году, и сейчас Программа
государственных гарантий предоставления населению бесплатной меди¬
цинской помощи гарантирует населению оказание фактически всех видов
стационарной помощи при травмах и ожогах. Так, раздел III Программы
государственных гарантий от 2002 года и аналогичных программ всех
последующих лет предусматривает, что «в рамках базовой программы
114
Глава 2
обязательного медицинского страхования предоставляется стационарная
помощь при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воз¬
действия внешних причин».
Но эти гарантии финансово не обеспечены в полной мере. Несоответ¬
ствие гарантий государства в области охраны здоровья граждан их ресурс¬
ному обеспечению является основной проблемой здравоохранения (Ку¬
черенко В. 3., 2003; Стародубов В. И., 2004; Шейман И. М., 2005). В ка¬
честве иллюстрации мы рассчитали величины средств, полученных
стационаром на лечение пострадавших вследствие ДТП, и объемы фи¬
нансовых затрат на оказание стационарной помощи данной категории
пациентов. В качестве единиц наблюдения были отобраны все пациенты,
госпитализированные вследствие травм и иных внешних воздействий,
полученных в результате ДТП, в клиники СПбНИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе в течение 2004 года. Согласно полученным данным
средняя сумма полученных средств по всем источникам (ОМС, бюджет,
платные услуги и т. д.) на лечение 1 пострадавшего составляла 8 322,62 руб¬
ля. В то же время на оказание стационарной помощи фактически было
затрачено 28 123,02 рубля. Недостающую разницу (почти 20 тысяч рублей
на каждого пострадавшего) стационар покрыл за счет перераспределения
части средств от больных более легких категорий, у которых тариф ОМС
был несколько выше, чем величины затрат на оказание помощи. Следует
полагать, что сумма в 28,1 тысяч рублей — величина, обеспечивающая
минимально необходимый объем стационарной помощи. Согласно экс¬
пертной оценке, на оказание оптимальных объемов стационарной помощи
пострадавшим в ДТП необходимо 44 280,55 рубля. В то же время в рам¬
ках госгарантий на оказание помощи данной группе пациентов выделя¬
ется 6 213,30 рублей.
Недостающую разницу в 38,0 тыс. рублей можно было бы покрыть за
счет средств ОСАГО. Напомним, что сегодня страховые компании про¬
изводят такого рода выплаты только 1 из 50 пострадавших в размере
13 тыс. рублей. Однако вследствие того что:
1) из средств ОСАГО подлежат возмещению дополнительно понесенные
расходы, в т. ч. на лечение, при условии, если потерпевший нуждается
в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение;
2) объемы медицинской помощи, предоставляемой в рамках государствен¬
ных гарантий, в разрезе медицинских услуг недостаточно конкретны;
3) законодательство позволяет толковать нормы таким образом, что в
рамках программы госгарантий пострадавшим вследствие ДТП должны
быть оказаны практически все объемы необходимой скорой, стацио¬
нарной и амбулаторной медицинской помощи;
4) указанные государственные гарантии финансово не обеспечены,
формируется порочный круг, по которому, пользуясь несовершенством
законодательства, страховые компании получают средства от страховате¬
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 115
лей, но в то же время не выполняют в должном объеме своих обязательств
перед пострадавшими от ДТП.
Разорвать этот порочный круг можно лишь путем изменения норм
права. В качестве примера можно привести изменения, произошедшие в
системе обязательного социального страхования в отношении пострадав¬
ших от тяжелых производственных травм. Полученные результаты при¬
влечения средств обязательного социального страхования для финанси¬
рования оказания помощи пострадавшим на производстве позволяют
надеяться, что аналогичных успехов можно добиться и в сфере обязатель¬
ного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
средств. Считаем целесообразным внести соответствующие изменения
в Гражданский Кодекс РФ и Правила обязательного страхования граж¬
данской ответственности владельцев транспортных средств. Коррективы,
вносимые в законодательные акты, должны позволить профинансировать
оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП в оптимальном объ¬
еме за счет привлечения средств страховых компаний. Принятый Госдумой
во втором, основном чтении в ноябре 2007 г. комплекс поправок к закону
об ОСАГО не решает проблему, а лишь несколько улучшает ситуацию.
Кроме того, изменения и дополнения должны описать механизмы скорей¬
шего (с первых дней) привлечения средств ОСАГО на лечение пострадав¬
ших. Это позволит в первые — определяющие исход — сутки оказывать
пострадавшим вследствие ДТП помощь в оптимальном объеме.
Указанные меры обеспечат снижение уровней смертности и инвалиди-
зации вследствие ДТП.
Привлечение средств страховых компаний, реализующих программы
ОСАГО, на профилактику ДТП считаем неоправданным, т. к. идеология
Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответ¬
ственности владельцев транспортных средств» построена на защите прав
потерпевших, а не всех групп населения.
2.2. Характеристика пострадавших
в результате
дорожно-транспортного травматизма
Для комплексного решения медико-социальных проблем необходим
анализ состава участников дорожного движения, погибших и раненых в
результате ДТП. Материалы данного раздела являются основой для фор¬
мирования клинических протоколов и стандартов оказания медицинской
помощи пострадавшим. Поскольку основной задачей является снижение
уровня смертности и инвалидизации вследствие ДТП, изучены характе¬
ристики всех умерших вследствие повреждений, полученных при ДТП,
116
Глава 2
и лиц, получивших группу инвалидности. Анализ причин смерти у по¬
страдавших в дорожно-транспортных происшествиях производился на
основе учетной документации Городского бюро судебно-медицинской
экспертизы и Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской
области (раздельно). В исследование были включены все случаи смерти
вследствие ДТП, произошедшие на территории Санкт-Петербурга и Ле¬
нинградской области в течение 2006 года. Необходимая информация была
получена из протоколов вскрытий погибших по данной причине.
Как и следовало ожидать, наиболее уязвимой категорией погибших в
мегаполисах являются пешеходы. По нашим данным, среди лиц, погибших
в мегаполисе в результате ДТП в течение года, пешеходы составили 70,0%.
Второе ранговое место заняли лица, находившиеся в легковом автомоби¬
ле, но доля этих участников дорожного движения оказалась менее суще¬
ственной (табл. 2.4).
Таблица 2.4
Распределение погибших в мегаполисе в результате транспортных
несчастных случаев по категориям участников дорожного движения
(в % к итогу)
Категория участника дорожного движения,
погибшего в ДТП
Удельный вес среди
всех погибших (%)
Пешеход, пострадавший в результате транспортного
несчастного случая
70,0
Лицо, находившееся в легковом автомобиле и пострадавшее
в результате транспортного несчастного случая
21,5
Велосипедист, пострадавший в результате транспортного
несчастного случая
0,5
Мотоциклист, погибший в результате транспортного
несчастного случая
4,0
Лицо, находившееся в трехколесном транспортном средстве
0,5
Лицо, находившееся в грузовом автомобиле типа пикап или
фургоне и пострадавшее в результате несчастного случая
1,0
Лицо, находившееся в тяжелом грузовом автомобиле
и пострадавшее в результате транспортного несчастного
случая
0,5
Лицо, находившееся в автобусе и пострадавшее в результате
несчастного случая
0,4
Транспортный случай (дорожный) неуточненный
1,6
Итого
100,0
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 117
Хотя проблема дорожно-транспортных травм актуальна для всех групп
населения, можно выделить группы повышенного риска. В частности,
можно отметить, что 2/3 всех погибших в мегаполисе (66,3%) составили
мужчины и немногим более 1/3 (33,7%) — женщины.
По нашим данным, в большинстве выделенных групп погибших участ¬
ников дорожного движения преобладали лица мужского пола. Среди
погибших в легковых автомобилях и в автобусах более 3/4 составили
лица мужского пола. Они же составили более 4/5 среди велосипедистов
и мотоциклистов и погибших в неуточненных транспортных случаях и
около 2/3 лиц, находившихся в тяжелых грузовых автомобилях, грузовых
автомобилях типа пикап. Среди погибших в результате ДТП пешеходов
около 2/3 — мужчины (табл. 2.5).
Таблица 2.5
Распределение погибших из числа различных категорий участников
движения по полу (в % к итогу)
Категория участника дорожного движения,
погибшего в ДТП
Мужчины
Женщины
Итого
Пешеход, пострадавший в результате
транспортного несчастного случая
60,9
39,1
100,0
Лицо, находившееся в легковом автомобиле
и пострадавшее в результате транспортного
несчастного случая
78,7
21,3
100,0
Велосипедист, пострадавший в результате
транспортного несчастного случая
80,0
20,0
100,0
Мотоциклист, погибший в результате
транспортного несчастного случая
87,5
12,5
100,0
Лицо, находившееся в трехколесном моторном
транспортном средстве и пострадавшее
в результате транспортного несчастного случая
60,0
40,0
100,0
Лицо, находившееся в грузовом автомобиле
типа пикап или фургоне
60,0
40,0
100,0
Лицо, находившееся в тяжелом грузовом
автомобиле и пострадавшее в результате
транспортного несчастного случая
60,0
40,0
100,0
Лицо, находившееся в автобусе и пострадавшее
в результате несчастного случая
75,0
25,0
100,0
Транспортный случай (дорожный)
неуточненный
81,2
18,8
100,0
Всего
66,3
33,7
100,0
118
Глава 2
4
35,4
□ дети □ 18-35 лет В 36-60 лет ■ старше 60
Рис. 2.3. Распределение умерших вследствие ДТП
по возрастным группам в мегаполисе (в %)
Согласно полученным данным, наибольший удельный вес — 35,4%
среди лиц, погибших в ДТП в мегаполисе, составили лица среднего воз¬
раста (36-60 лет). Почти 1/3 (32,5%) среди погибших — лица молодого
возраста (18-35 лет) и немногим более 1/4 (28,1%) представлены лицами
пожилого и старческого возраста (старше 60 лет). Дети и подростки
(до 18 лет) в структуре погибших имеют незначительный удельный вес —
4,0% (рис. 2.3).
Следует отметить, что особенности возрастной структуры погибших в
результате ДТП в основном обусловлены распределением по возрастным
группам пострадавших из числа пешеходов. В данной категории участни¬
ков дорожного движения 39,2% составили погибшие среднего возраста,
35,2% — лица пожилого и старческого возраста. Каждый пятый погиб в
молодом возрасте. Дети и подростки составили 4,3% (табл. 2.6).
Таблица 2.6
Возрастной состав лиц, погибших в результате ДТП
на территории мегаполиса (в % к итогу)
Группа
Возраст
Старше
60
Итого
До 18
18-35
36-60
Пешеход, пострадавший
в результате транспортного
несчастного случая
4,3
21,3
39,2
35,2
100,0
Лицо, находившееся в легковом
автомобиле и пострадавшее
в результате транспортного
несчастного случая
3,7
58,3
27,3
10,7
100,0
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 119
Окончание табл. 2.6
Группа
Возраст
Старше
60
Итого
До 18
18-35
36-60
Велосипедист, пострадавший
в результате транспортного
несчастного случая
0,0
20,0
60,0
20,0
100,0
Мотоциклист, пострадавший
в результате транспортного
несчастного случая
5,0
77,5
15,00
2,5
100,0
Лицо, находившееся в трехколесном
моторном транспортном средстве
и пострадавшее в результате
транспортного несчастного случая
0,0
40,0
20,0
40,0
100,0
Лицо, находившееся в грузовом
автомобиле типа пикап или фургоне
и пострадавшее в результате
транспортного несчастного случая
0,0
60,0
30,0
10,0
100,0
Лицо, находившееся в тяжелом
грузовом автомобиле
и пострадавшее в результате
транспортного несчастного случая
0,0
20,0
40,0
40,0
100,0
Лицо, находившееся в автобусе
и пострадавшее в результате
транспортного несчастного случая
0,0
50,0
25,0
25,0
100,0
Транспортный случай (дорожный)
неуточненный
0,0
50,0
31,3
18,7
100,0
Всего
4,0
32,5
35,4
28,1
100,0
Важнейшим фактором, усугубляющим состояние пострадавших, явля¬
ется наличие алкогольного опьянения. По нашим данным, из общего чис¬
ла погибших на дорогах Санкт-Петербурга в результате транспортных
несчастных случаев 43,4% на момент ДТП находились в состоянии алко¬
гольного опьянения. Согласно полученным данным по состоянию на
2006 год, удельный вес лиц, находившихся в нетрезвом состоянии на
момент ДТП среди пешеходов, составил 47,7%. Каждый третий погибший
в легковом автомобиле (32,4%) также был в состоянии алкогольного
120
Глава 2
Таблица 2.7
Наличие алкоголя в крови у погибших в результате ДТП
из числа различных категорий участников движения
(в % к итогу)
Группа
Наличие
алкоголя
в крови
Отсутствие
алкоголя
в крови
Итого
Пешеходы
47,7
52,3
100,0
Лица, находившиеся в легковом автомобиле
32,4
67,6
100,0
Велосипедисты
20,0
80,0
100,0
Мотоциклисты
37,5
62,5
100,0
Лицо, находившееся в трехколесном
моторном транспортном средстве
60,0
40,0
100,0
Находившееся в грузовом автомобиле типа
пикап или фургоне
20,0
80,0
100,0
Находившееся в тяжелом грузовом
автомобиле
20,0
80,0
100,0
Находившееся в автобусе
25,0
75,0
100,0
Транспортный случай (дорожный)
неуточненный
43,8
56,2
100,0
Всего
43,4
56,6
100,0
опьянения. Из числа велосипедистов, лиц, находившихся в тяжелом гру¬
зовом автомобиле, пассажиров и водителей грузовых автомобилей типа
пикап или фургонов в состоянии алкогольного опьянения на момент ДТП
был каждый пятый. Среди мотоциклистов и лиц, находившихся в легко¬
вом автомобиле, алкогольное опьянение выявлено у каждого третьего
человека. Из пяти погибших, пребывавших на момент аварии в трехко¬
лесном моторном транспортном средстве, алкогольное опьянение выяв¬
лено у троих. Среди четверых находившихся на момент ДТП в автобусе
в состоянии алкогольного опьянения был один (табл. 2.7).
Если для организации борьбы с дорожно-транспортными происшест¬
виями чрезвычайно важным является изучение обстоятельств ДТП, ана¬
лиз возрастно-полового состава пострадавших, то для совершенствования
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 121
системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим
важно исследование нозологического состава раненых и погибших, а также
анализ распределения погибших по срокам с момента транспортного не¬
счастного случая.
О тяжести повреждений в результате дорожно-транспортных про¬
исшествий в мегаполисе свидетельствует тот факт, что почти у 2/3 по¬
гибших (60,6%) были зафиксированы травмы, захватывающие несколько
областей тела. Более чем у каждого четвертого смерть обусловлена трав¬
мами головы (28,6%), у 6,2% — груди, у 2,4% — живота, нижней части
спины, поясничного отдела позвоночника и таза. Незначительную часть
составили погибшие с ранними осложнениями травм (0,1%), травмами
шеи (1,5%), колена и голени (0,4%), области тазобедренного сустава и
бедра (0,2%) (рис. 2.4, см. вклейку).
Таблица 2.8
Распределение погибших вследствие травм,
захватывающих несколько областей тела (в % к итогу)
Диагноз
Код по
МКБ-10
Удельный вес
среди погибших
от травм,
захватывающих
несколько
областей тела
Удельный
вес среди
всех
погибших
Другие сочетания открытых ран,
захватывающих несколько областей тела
ТО 1.8
0,3
0,2
Переломы, захватывающие грудную
клетку, нижнюю часть спины, таз
и конечность(ти)
Т02.7
0,2
0,1
Другие сочетания размозжения нескольких
областей тела
Т04.8
0,3
0,2
Травмы нервов и спинного мозга
с вовлечением нескольких областей тела
Т06.1
0,2
0,1
Травмы нервов с вовлечением нескольких
областей тела
Т06.2
0,2
0,1
Травмы грудной клетки в сочетании с
травмами органов брюшной полости и таза
Т06.5
2,5
1,5
Другие уточненные травмы с вовлечением
нескольких областей тела
Т06.8
96,4
58,3
Все травмы, захватывающие несколько
областей тела
Т00-Т07
100,0
122
Глава 2
Таблица 2.9
Распределение погибших вследствие травмы головы
Диагноз
Код по
МКБ-10
Удельный вес
среди погибших
от травм головы
<%)
Удельный вес
среди всех
погибших
<%)
Перелом свода черепа
S02.0
0,3
0,1
Перелом основания черепа
S02.1
9,4
2,7
Множественные переломы костей
черепа и лицевых частей
S02.7
3,1
0,9
Проникающая рана глазного яблока
без инородного тела
S05.6
0,3
0,1
Травматический отек головного
мозга
S06.1
1,0
0,3
Диффузная травма головного мозга
S06.2
69,1
19,8
Очаговая травма головного мозга
S06.3
4,9
1,4
Эпидуральное кровоизлияние
S06.4
0,7
0,2
Травматическое субдуральное
кровоизлияние
S06.5
2,1
0,6
Травматическое субарахноидальное
кровоизлияние
S06.6
1,0
0,3
Другие внутричерепные травмы
S06.8
1,0
0,3
Внутричерепная травма неуточненная
S06.9
2,1
0,6
Размозжение черепа
S07.1
4,5
1,3
Множественные травмы головы
S09.7
0,3
0,1
Все травмы головы
S00-S09
100,0
-
Углубленный анализ характера повреждений у погибших в результате
транспортных несчастных случаев в мегаполисе позволил выявить, что в
каждой нозологической группе, выделенной в соответствии с МКБ-10,
преобладающими являются один или два вида травм.
В связи с тем что большинство погибших в результате транспортных
несчастных случаев вошли в группу лиц с травмами, захватывающими
несколько частей тела, и в группу лиц с травмами головы, имеет смысл
рассмотреть характеристику этих групп погибших более подробно.
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 123
У 96,4% погибших от травм, захватывающих несколько областей тела,
имелись ранения, характер которых позволил включить их в подрубрику
«Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела».
Доля этих лиц среди всех погибших составила 58,3%. Удельный вес
пострадавших, получивших иные виды травм, захватывающих несколько
областей тела, и в данной нозологической группе, и в целом среди всех
погибших оказался незначительным (табл. 2.8).
У большинства погибших с травмами головы причиной смерти была
диффузная травма головного мозга (69,1% из числа погибших от травмы
головы и 19,8% от общего числа умерших в результате ДТП). На втором
месте в этой группе среди причин смерти был перелом основания че¬
репа (9,4% в данной нозологической группе и 2,7% среди всех погиб¬
ших в результате ДТП), на третьем — очаговая травма головного мозга
(4,9% в данной нозологической группе и 1,4% — среди всех погибших),
табл. 2.9.
Не менее тяжелыми были травматические повреждения у погибших
вследствие травм шеи. Более чем 2/3 из них умерли в результате перело¬
мов шейного отдела позвоночника (табл. 2.10).
Таблица 2.10
Распределение погибших вследствие травм шеи
Диагноз
Код по
МКБ-10
Удельный вес
среди погибших
от травм шеи
(%)
Удельный вес
среди всех
погибших
(%)
Перелом первого шейного позвонка
S12.0
13,3
0,2
Перелом второго шейного позвонка
S12.1
13,3
0,2
Перелом других уточненных шейных
позвонков
S12.2
33,3
0,5
Множественные переломы шейных
позвонков
S12.7
6,7
0,1
Перелом шеи неуточненной
локализации
S12.9
20,0
0,3
Контузия и отек шейного отдела
спинного мозга
S14.0
6,7
0,1
Травма сонной артерии
S15.0
6,7
0,1
Итого: травмы шеи
S10-S19
100,0
-
124
Глава 2
При повреждениях верхних сегментов спинного мозга наблюдаются
наиболее тяжелые расстройства. Повреждение выше IV шейного сегмен¬
та нередко заканчивается летальным исходом вследствие паралича сосу¬
додвигательного и дыхательного центров. Однако и травмы других отде¬
лов позвоночника нередко становятся причиной смерти. Типичным ме¬
ханизмом такого повреждения является чрезмерное насильственное
сгибание туловища, выходящее за пределы физиологической подвижнос¬
ти позвоночного столба.
Таблица 2.11
Распределение погибших вследствие травм груди
Диагноз
Код по
МКБ-10
Удельный вес
среди погибших
от травм груди
(%)
Удельный вес
среди всех
погибших
(%)
Множественные переломы грудного
отдела позвоночника
S22.1
1,6
0,1
Множественные переломы ребер
S22.4
16,1
1,0
Западающая грудная клетка
S22.5
3,2
0,2
Травматический разрыв
межпозвоночного диска в грудном
отделе
S23.0
3,2
0,2
Травма грудного отдела аорты
S25.0
37,1
2,3
Травма сердца
S26
1,6
0,1
Травма сердца с кровоизлиянием
в сердечную сумку [гемоперикард]
S26.0
1,6
0,1
Другие травмы сердца
S26.8
4,8
0,3
Травматический пневмоторакс
S27.0
1,6
0,1
Травматический гемоторакс
S27.1
1,6
0,1
Другие травмы легкого
S27.3
8,1
0,5
Множественные травмы органов
грудной полости
S27.7
9,7
0,6
Раздавленная грудная клетка
S28.0
1,6
0,1
Множественные травмы грудной
клетки
S29.7
8,1
0,5
Итого: все травмы груди
S20-S29
100,0
-
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 125
В группе пациентов с травмами груди каждый третий умерший (37,1%)
получил в результате ДТП травму аорты, а каждый шестой — множест¬
венные переломы ребер (табл. 2.11).
Среди погибших в результате травм живота, нижней части спины, по¬
ясничного отдела позвоночника и таза у 58,2% причиной смерти были
повреждения органов брюшной полости. Причем 25,0% составили лица,
погибшие вследствие травмирования нескольких органов брюшной по¬
лости, 16,6% погибли вследствие множественных переломов пояснично-
крестцового отдела позвоночника и костей таза и 16,6% — вследствие
повреждения печени и желчного пузыря (табл. 2.12).
Таблица 2.12
Распределение погибших вследствие травм живота,
нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза
Диагноз
Код по
МКБ-10
Удельный вес
среди погибших
от травм
живота, нижней
части спины,
поясничного
отдела
позвоночника
и таза (%)
Удельный вес
среди всех
погибших
(%)
Множественные переломы пояснично-
крестцового отдела позвоночника
и костей таза
S32.7
16,7
0,4
Травма селезенки
S36.0
12,5
0,3
Травма печени и желчного пузыря
S36.1
16,7
0,4
Травма поджелудочной железы
S36.2
4,2
0,1
Травма нескольких внутрибрюшных
органов
S36.7
25,0
0,6
Травма других внутрибрюшных органов
S36.8
4,2
0,1
Травма нескольких тазовых органов
S37.7
4,2
0,1
Травма неуточненного тазового органа
S37.9
4,2
0,1
Сочетанная травма внутрибрюшного(ых)
и тазового(ых) органов
S39.6
12,5
0,3
Итого: все травмы живота, нижней
части спины, поясничного отдела
позвоночника и таза
S30-S39
100,0
-
126
Глава 2
Таблица 2.13
Распределение погибших вследствие травмы в области
тазобедренного сустава и бедра
Диагноз
Код по
МКБ-10
Удельный вес
среди погибших
от травм в области
тазобедренного
сустава и бедра
<%)
Удельный вес
среди всех
погибших
<%)
Открытая рана области
тазобедренного сустава и бедра
S71
50,0
0,1
Травматическая ампутация на уровне
между тазобедренным и коленным
суставами
S78.1
50,0
од
Итого: все травмы области
тазобедренного сустава и бедра
S70-S79
100,0
-
Таблица 2.14
Распределение погибших вследствие травмы колена и голени
Диагноз
Код по
МКБ-10
Удельный
вес среди
погибших от
травм колена и
голени (%)
Удельный
вес среди
всех
погибших
(%)
Переломы других отделов голени
S82.8
25,0
0,1
Размозжение голени
S87
25,0
0,1
Травма голени неуточненная
S89.9
50,0
0,2
Итого: все травмы колена и голени
S80-S89
100,0
-
Переломы костей таза, возникающие в результате действия прямой
силы в сагиттальном и фронтальном направлении, нередко сопровожда¬
ются нарушением целостности органов таза и явлениями травматическо¬
го шока.
В группе погибших от травм области тазобедренного сустава и бедра
причинами смерти были открытые раны, а также травматические ампу¬
тации на уровне бедра. В этой группе весьма сложно определить преоб¬
ладающий вид травмы (табл. 2.13). Достаточно однообразной оказалась
Рис. 1.10. Внутренний вид и штатное медицинское оборудование современного
вертолета медицинского предназначения («S-74»)
Рис. 1.11. Задний вариант расположения загрузочного люка
в современном медицинском вертолете
0 4% х ’
■ травмы головы * 0,2%
ш травмы шеи
□ травмы груди
■ травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза
■ травмы области тазобедренного сустава и бедра
в травмы колена и голени
н травмы, захватывающие несколько областей тела
в некоторые ранние осложнения травм
Рис. 2.4. Распределение погибших по локализации повреждений (в %)
19,8
■ до 50 лет ■ 50-59 лет □ 60 лет и старше ■ до 45 лет ■ 45-54 года □ 55 лет и старше
Рис. 2.5. Возрастная структура мужчин и женщин —
инвалидов вследствие ДТП (%)
Мужчины
Женщины
Мужчины Женщины
лет и старше года и старше
Рис. 2.6. Частота инвалидности среди мужчин и женщин разных возрастных групп
(на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста)
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 127
структура травм колена и голени, полученных пострадавшими в резуль¬
тате транспортных несчастных случаев, закончившихся летальными ис¬
ходами. У погибших от травм голени диагностировались: «переломы дру¬
гих отделов голени», «размозжение голени», «травма голени неуточненная»
(табл. 2.14).
Анализ возрастного состава погибших в разных нозологических груп¬
пах позволил выявить некоторые особенности. Более 2/3 лиц, скончав¬
шихся вследствие травм головы и груди, составили лица молодого и
среднего возраста, каждый седьмой был старше 60 лет, и лишь каждый
пятнадцатый — несовершеннолетний. В группе погибших от травм живо¬
та, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза и в
группе умерших из-за травм, захватывающих несколько областей тела,
удельный вес погибших почти равномерно (по 1/3) распределился среди
лиц молодого, среднего и пожилого возраста. При этом в первой группе
погибших детей не было, а во второй группе их доля составила 3,4%
(табл. 2.15).
Таблица 2.15
Распределение погибших с разными травмами по возрасту
(в % к итогу)
Нозологическая группа
Возраст
Старше
60 лет
Итого
До
18 лет
18-35
лет
36-60
лет
Травма головы
4,9
38,5
33,7
22,9
100,0
Травма шеи
6,7
20,0
40,0
33,3
100,0
Травма груди
6,5
40,3
38,7
14,5
100,0
Травма живота, нижней части
спины, поясничного отдела
позвоночника и таза
0,0
29,2
37,5
33,3
100,0
Травма области тазобедренного
сустава и бедра
0,0
50,0
50,0
0,0
100,0
Травма колена и голени
0,0
25,0
50,0
25,0
100,0
Травма, захватывающая
несколько областей тела
3,4
29,6
35,5
31,5
100,0
Некоторые ранние осложнения
травм
0,0
0,0
0,0
100,0
100,0
Всего
4,0
32,5
35,4
28,1
100,0
128
Глава 2
Необходимо также отметить, что в целом среди погибших женщины
составили немногим более 1/3, за исключением погибших вследствие
травм живота, где доля мужчин и женщин была почти одинаковой
(табл. 2.16).
Таблица 2.16
Распределение лиц, получивших различные травмы
в результате ДТП, по полу (в % к итогу)
Нозологическая группа
Женщины
Мужчины
Итого
Травмы головы
32,3
67,7
100,0
Травмы шеи
33,3
66,7
100,0
Травмы груди
22,6
77,4
100,0
Травмы живота, нижней части спины,
поясничного отдела позвоночника
45,8
54,2
100,0
Травмы области тазобедренного
сустава и бедра
0,0
100,0
100,0
Травмы колена и голени
25,0
75,0
100,0
Травмы, захватывающие несколько
областей тела
35,3
64,7
100,0
Некоторые ранние осложнения травм
0,0
100,0
100,0
Всего
33,7
66,3
100,0
Прогноз после полученных тяжелых травм в значительной мере зави¬
сит от наличия алкогольного опьянения в период ДТП. Необходимо от¬
метить, что во всех нозологических группах почти половину составили
лица в состоянии алкогольного опьянения (табл. 2.17).
Таблица 2.17
Распределение погибших, получивших разные травмы
в результате ДТП, по наличию алкоголя в крови (в % к итогу)
Нозологическая группа
Алкоголь
в крови
обнаружен
Алкоголь
в крови
не обнаружен
Итого
Травмы головы
44,1
55,9
100,0
Травмы шеи
33,3
66,7
100,0
Травмы груди
43,6
56,4
100,0
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 129
Окончание табл. 2.17
Нозологическая группа
Алкоголь
в крови
обнаружен
Алкоголь
в крови
не обнаружен
Итого
Травмы живота, нижней части спины,
поясничного отдела позвоночника
41,7
58,3
100,0
Травмы области тазобедренного
сустава и бедра
50,0
50,0
100,0
Травмы колена и голени
50,0
50,0
100,0
Травмы, захватывающие несколько
областей тела
43,3
56,7
100,0
Некоторые ранние осложнения травм
0,0
100,0
100,0
Всего
43,4
56,6
100,0
Распределение погибших из числа различных категорий участников
дорожного движения представлено в таблице 2.18.
Для выбора приоритетов при формировании стандартов оказания по¬
мощи пострадавшим в ДТП важным является анализ сроков смерти раз¬
личных участников дорожного движения после ДТП.
Судьбу пострадавшего во многом определяет своевременность и качест¬
во оказания медицинской помощи. Безусловно, лица, получившие травмы
в результате транспортных несчастных случаев, произошедших на терри¬
тории крупного города, имеют больше шансов на своевременное прибытие
бригады скорой помощи, чем пострадавшие в результате ДТП на трассах,
удаленных от крупных городов.
Однако в условиях города возникает немаловажная проблема, связан¬
ная с интенсивностью дорожного движения, наличием узких улиц, ис¬
ключающих возможность маневра для машин скорой помощи даже при
высокой дисциплине водителей, желающих пропустить спецтранспорт.
К сожалению, сами участники дорожного движения и работники ГИБДД
не всегда имеют четкое представление о симптоматике повреждений и
об особенностях оказания первой помощи при различных травмах. По¬
этому вполне объяснимым является то, что непосредственно на месте
ДТП погибает более половины пострадавших (52,5%). Кроме того, даже
после качественного оказания помощи на месте ДТП, в период транспор¬
тировки и непосредственно в стационаре благоприятный исход не гаран¬
тирован. Среди всех участников дорожного движения наибольшую долю
среди погибших на месте ДТП образуют мотоциклисты, водители и пас¬
сажиры легковых автомобилей, пешеходы (соответственно 65,0%, 54,6%,
51,9%).
Распределение погибших из числа различных категорий участников движения
по нозологическим группам (в % к итогу)
130
Глава 2
Всего:
28,6
Ю
CN
со
xf
CN
CN
о“
о
60,6
о~
о
о
о
энннэньохХэн ивь&гэ
эпнхэвьээн эгснхскшэнвйх
г-
со
о
о~
со
со"
СО
со
о
o'
о
o'
со
о
о"
о
о~
о
квьХдо
ОЛОНХЭВЬЭЭН OJOHldOUDHBdl
эхвхч!гХеэ<18 ээтявНв<1хэо11 и
ЭЭХ9ОХЯВ Я КЭЭЭтяШ/ОХВН ‘OtlHJf
О
Ю
CN
о
о"
о
о
о
o'
о
о~
о
о'
о
ю
г^-
о
о~
о
о”
о
BBhXiro
олонхэвьээн 0J0Hxd0U3HBdx
эхв1Ч1гАеэ<1 я ээтявНв<1хэо11 и
э1ги9омохяв woaoeXdj
модожкх я кэээтяиНохвн ‘otlHJf
О
о
о
о
о
о
о
o'
о
о
о
о
о
о
со
о
о”
о
о
о
KBhXlTD олонхэвьээн
ojoHxdoudHBdx эхвхч1гХеэё я
ээтявНвёхэои и энолёХф
И1ГИ IIUMHII BUHX ЭОТфОКОХЯВ
woaoeXdi я вэээтяиНохвн ‘otuq/*
о
o'
о
о
о
o'
о
о~
CN
о
о
о
о~
о
о"
со
о
о~
о
о~
о
KBhXlTO олонхэвьээн
олонхёоиэнвёх эхвхч1гХеэ<! я
ээтяв1/в(]хэои и эинроиюхяв
шояомлэн я кэээтяШГохвн ‘otiMi/*
1Л
ч*
CN
CN
со'"
СО
о
о
о
o'"
CN
ю
о
о"
о
о
о
KBhXlTO
олонхэвьээн олонх(1оиэнв(1х
эхвхч!гХеэ(1 я ээшявНвс1хэо11 и
эяхэНэсЬ nioHxdoudHBdx
W0Hd0X0W Ш0НЭЭ1Г0МХЭ(1Х я
КЭЭЭШЯИНОХВН ‘OllHIf
о
о
00
о
о
о
o'-
о
о
CN
о
o'
о
o'
о
о~
о
о”
о
о
о
KBhXlTD олонхэвьээн
oлoнxdouэнвdx 9XBX4irXead я
ИитявНвскэои ‘хэиюшТюходо
о
о
со
ю
CN
о
in
CN
о
о
о
о
о
o'
со
о
o'
100,0
KBhXlfD олонхэвьээн
олош^оиэнвс1х 3XBX4irXedd я
ИитявНвйьэои ‘хэШ?эниэо1гэд
о
о~
СО
о
о
о
о*4
О
о
о
о"
о
o'
о
о"
о
о
100,0
KBhXlTD олонхэвьээн
oлoнxdouэнвdx axcxqirXead я
ИитявНв(1хэо11 ‘Яохэтэц
00
оо"
сч
СО
со
со
со
o'
СО
о
СП
со“
СО
о"
о
о
о
BUUiCdl КВМЭЭЬШО!ГОЕОН
Травма головы
| Травма шеи |
| Травма груди |
Травма живота, нижней части
спины, поясничного отдела
позвоночника и таза
Травма области тазобедрен¬
ного сустава и бедра
| Травма колена и голени |
Травма, захватывающая
несколько областей тела
Некоторые ранние
осложнения травм
Итого
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 131
При анализе сроков наступления смерти у пострадавших с разными
видами травм выявлено, что наибольшая доля погибших на месте ДТП
образована пострадавшими с травмами шеи (73,3%), травмами груди
(69,4%), травмами, захватывающими несколько областей тела (53,5%), и
повреждениями головы (49,0%).
В целом среди всех скончавшихся в результате ДТП, произошедших
на территории мегаполиса, 88,1% погибают либо на месте ДТП, либо в
первые семь суток и соответственно учитываются при расчете официаль¬
ных показателей смертности в результате транспортных несчастных слу¬
чаев. В то же время 11,9% пострадавших умирают в более поздние сроки.
Установлено, что отсроченный летальный исход регистрировался у 20,0%
лиц, находившихся на момент возникновения аварии в автомобилях типа
пикап или в фургонах, у 20,0% водителей и пассажиров трехколесных
транспортных средств и у 20,0% велосипедистов. Почти каждый восьмой
пешеход и лицо, находившееся в легковом автомобиле, погибали позднее
семи суток после ДТП (табл. 2.19).
Таблица 2.19
Распределение разных категорий погибших в результате ДТП
по срокам наступления смерти (в % к итогу)
Категория участника
дорожного движения,
погибшего в ДТП
Итого
погибших
Погибли
позднее
7 суток
Погибли
до 7 суток
Вт.ч.
до суток
Вт.ч.
на
месте
ДТП
Пешеход, пострадавший
в результате транспортного
несчастного случая
100,0
12,2
87,8
72,2
51,8
Лицо, находившееся
в легковом автомобиле
и пострадавшее в результате
транспортного несчастного
случая
100,0
12,0
88,0
76,4
54,6
Велосипедист, пострадавший
в результате транспортного
несчастного случая
100,0
20,0
80,0
40,0
20,0
Мотоциклист, погибший
в результате транспортного
несчастного случая
100,0
5,0
95,0
85,0
65,0
Лицо, находившееся
в трехколесном моторном
транспортном средстве
и пострадавшее в результате
транспортного несчастного
случая
100,0
20,0
80,0
60,0
40,0
132
Глава 2
Окончание табл. 2.19
Категория участника
дорожного движения,
погибшего в ДТП
Итого
погибших
Погибли
позднее
7 суток
Погибли
до 7 суток
Вт.ч.
до суток
В т.ч.
на
месте
ДТП
Лицо, находившееся
в грузовом автомобиле
типа пикап или фургоне
и пострадавшее в результате
несчастного случая
100,0
20,0
80,0
60,0
40,0
Лицо, находившееся
в тяжелом грузовом
автомобиле и пострадавшее
в результате транспортного
несчастного случая
100,0
0,0
100,0
80,0
40,0
Лицо, находившееся
в автобусе и пострадавшее
в результате несчастного
случая
100,0
0,0
100,0
75,0
25,0
Транспортный несчастный
случай неуточненный
100,0
12,5
87,5
81,3
56,3
Всего
100,0
11,9
88,1
73,2
52,5
Таблица 2.20
Распределение лиц, получивших различные травмы
в результате ДТП, по срокам наступления смерти (% к итогу)
Нозологическая группа
Итого
число
погибших
Погибли
позднее
7 суток
Погибли
до 7 суток
Вт.ч.
до суток
В т.ч.
на месте
ДТП
Травмы головы
100,0
14,6
85,4
68,4
49,0
Травмы шеи
100,0
6,7
93,3
80,0
73,3
Травмы груди
100,0
11,3
88,7
87,1
69,4
Травмы живота, нижней
части спины, поясничного
отдела позвоночника
100,0
12,5
87,5
79,2
25,0
Травмы области тазобед¬
ренного сустава и бедра
100,0
0,0
100,0
100,0
0,0
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 133
Окончание табл. 2.20
Нозологическая группа
Итого
число
погибших
Погибли
позднее
7 суток
Погибли
до 7 суток
Вт.ч.
до суток
Вт.ч.
на месте
ДТП
Травмы колена и голени
100,0
0,0
100,0
50,0
25,0
Травмы, захватывающие
несколько областей тела
100,0
10,8
89,2
79,0
53,5
Некоторые ранние
осложнения травм
100,0
100,0
0,0
0,0
0,0
Всего
100,0
11,9
88,1
73,2
52,5
Необходимо обратить внимание на то, что умершие в сроки более
одной недели выявлены во всех нозологических группах, за исключением
пострадавших с травмами области тазобедренного сустава и бедра и трав¬
мами колена и голени. Более недели после ДТП жило 14,6% лиц с
травмами головы, 12,5% пострадавших с травмами живота, нижней час¬
ти спины, поясничного отдела позвоночника, 11,3% лиц с травмами гру¬
ди (табл. 2.20).
Ниже представлены результаты анализа состава погибших в результа¬
те ДТП в Ленинградской области.
Основная часть транспортных несчастных случаев в области происхо¬
дит на трассах, поэтому соотношение погибших пешеходов и лиц, нахо¬
дившихся в транспортных средствах, составляет 1:1,45. Важно также
подчеркнуть, что из общего числа погибших в ДТП на трассах 96,7%
скончались в первые семь суток после ДТП. Среди всех погибших на
трассах 56,2% составили лица, находившиеся в легковых автомобилях,
38,8% — пешеходы, 3,2% — мотоциклисты и 1,1% — велосипедисты.
Среди погибших на трассах, как и в мегаполисе, мужчины составили
72,0%. Удельный вес мужчин оказался весьма значительным практически
во всех категориях участников дорожного движения. В том числе среди
пешеходов мужчины составили более чем 2/3 (68,8%), а среди погибших
в результате ДТП, находившихся на момент аварии в легковом авто¬
мобиле, и среди велосипедистов — 72,6% и 75,0% соответственно. Среди
погибших мотоциклистов вообще не оказалось ни одной женщины
(табл. 2.21).
Среди лиц, погибших на трассах, наибольшую долю составили лица
среднего возраста (36-60 лет) — 42,0%, треть составили лица молодого
возраста (18-35 лет) — 36,0%. Доля погибших в результате ДТП старше
60 лет составила 15,8%, удельный вес погибших детей и подростков сум¬
марно составил 6,2% (табл. 2.22).
134
Глава 2
Таблица 2.21
Распределение различных категорий погибших на трассах по полу
(в % к итогу)
Категория участника
дорожного движения
Мужчины
Женщины
Итого
Пешеход, пострадавший в результате
транспортного несчастного случая
68,8
31,2
100,0
Велосипедист, пострадавший в результате
транспортного несчастного случая
75,0
25,0
100,0
Мотоциклист, пострадавший в результате
транспортного несчастного случая
100,0
0,0
100,0
Лицо, находившееся в легковом автомобиле
и пострадавшее в результате транспортного
несчастного случая
72,6
27,4
100,0
Всего
72,0
28,0
100,0
Таблица 2.22
Распределение погибших на трассах из числа различных категорий
участников дорожного движения по возрасту (в % к итогу)
Категория участника
дорожного движения
Возраст
До 18
18-35
36-60
Старше 60
Итого
Пешеход, пострадавший
в результате транспортного
несчастного случая
2,3
28,3
44,7
24,7
100,0
Велосипедист,
пострадавший в результате
транспортного несчастного
случая
25,0
25,0
25,0
25,0
100,0
Мотоциклист,
пострадавший в результате
транспортного несчастного
случая
20,8
45,8
29,2
4,2
100,0
Лицо, находившееся
в легковом автомобиле
и пострадавшее в
результате транспортного
несчастного случая
7,6
41,0
41,2
10,2
100,0
Всего
6,2
36,0
42,0
15,8
100,0
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 135
Среди погибших на трассах почти 3/4 составили лица, получившие
травмы, захватывающие несколько областей тела. Каждый шестой умер
вследствие травмы головы, а почти каждый семнадцатый — от травмы
грудной клетки. Незначительную долю составили умершие вследствие
травмы шеи (1,1%), живота, нижней части спины, поясничного отдела
позвоночника и таза (1,2%), колена и голени (0,6%) (табл. 2.23).
Таблица 2.23
Распределение погибших в результате ДТП на трассах
(в % к итогу)
Нозологическая группа
Код по
МКБ-10
Удельный вес
Травмы головы
S00-S09
16,6
Травмы шеи
S10-S19
1,1
Травмы грудной клетки
S20-S29
6,0
Травмы живота, нижней части спины,
поясничного отдела позвоночника и таза
S30-S39
1,2
Травмы колена и голени
S80-S89
0,6
Травмы, захватывающие несколько
областей тела
Т00-Т07
73,1
Утопление
Т75.1
1,0
Асфиксия
Т71
0,4
Всего
100,0
Следует отметить, что среди лиц, умерших вследствие травм шеи, жи¬
вота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза, наи¬
большую долю составили лица молодого возраста (соответственно 55,6%,
44,4%). Среди погибших с другими повреждениями наибольший удельный
вес составили лица среднего возраста (табл. 2.24).
В условиях роста интенсивности дорожного движения важной медико¬
социальной проблемой остается инвалидизация населения вследствие
тяжелых травм, полученных в результате ДТП. Для изучения характерис¬
тик пострадавших нами были проанализированы базы данных двух спе¬
циализированных медико-социальных экспертных комиссий Санкт-Пе¬
тербурга (травматологической и по черепно-мозговым повреждениям).
В качестве базового был принят 2004 год.
136
Глава 2
Каждый десятый случай первичного ухода на инвалидность среди взрос¬
лого населения обусловлен получением тяжелой травмы в результате
дорожно-транспортного происшествия. В 2004 г. в расчете на 100 000
взрослого населения в связи с травмами, полученными при ДТП, заре¬
гистрировано 5,1 случаев первичного ухода на инвалидность.
Таблица 2.24
Распределение различных категорий погибших участников
дорожного движения на трассах с различными травмами по возрасту
(в % к итогу)
Диагноз
Возраст
Итого
До 18
18-35
36-60
Старше 60
Неизвестно
Травмы головы
16,2
36,1
37,7
9,2
0,8
100,0
Травмы шеи
0,0
55,6
44,4
0,0
0,0
100,0
Травмы грудной клетки
2,1
29,8
40,4
27,7
0,0
100,0
Травмы живота,
нижней части спины,
поясничного отдела
позвоночника и таза
0,0
44,4
33,2
22,2
0,0
100,0
Травмы колена и голени
0,0
0,0
60,0
40,0
0,0
100,0
Травмы, захватывающие
несколько областей тела
4,4
35,6
43,6
16,4
0,0
100,0
Утопление
0,0
100,00
0,0
0,0
0,0
100,0
Асфиксия
33,3
33,3
33,4
0,0
0,0
100,0
Всего
6,1
36,1
42,0
15,7
0,1
100,0
Как и следовало ожидать, среди мужчин инвалидизация достоверно
выше (р<0,05), чем среди женщин (6,5 и 4,4%ооо соответственно).
Возрастная структура инвалидов существенно отличалась среди муж¬
чин и женщин (рис. 2.5, см. вклейку). Хотя в обеих группах преобладали
лица наиболее трудоспособного возраста, однако среди мужчин их было
большинство (67,9%), а среди женщин — менее половины (47,3%). Доля
лиц предпенсионного возраста среди мужчин и женщин отличалась не¬
существенно (р>0,05). Лица пенсионного возраста составили треть среди
женщин-инвалидов и менее 10% среди мужчин.
Частотные показатели инвалидности представлены на рисунке 2.6
(см. вклейку), из которого видно, во-первых, что они наиболее высоки
Показатели дорожно-транспортного травматизма и характеристика пострадавших 137
и среди мужчин, и среди женщин в предпенсионном периоде. Во-вторых,
если в трудоспособном возрасте показатели инвалидности выше среди
мужчин, то в возрасте старше трудоспособного — среди женщин. Третьей
особенностью является значительно более выраженная дифференциация
показателей среди мужчин (с резким подъемом уровня инвалидности в
предпенсионном периоде) по сравнению с женщинами, среди которых
различия в уровне инвалидности лиц до 45 лет и старше 55 лет в целом
недостоверны (р>0,05).
У большинства лиц, впервые признанных инвалидами в связи с трав¬
мами, полученными в результате ДТП, причиной инвалидизации стали
травмы, захватывающие несколько областей тела (51,8%), и травмы голо¬
вы (41,6%).
Незначительную долю среди впервые признанных инвалидами вслед¬
ствие транспортного несчастного случая составили лица с травмами жи¬
вота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза (3,0%),
грудной клетки (2,6%) и прочими травмами (1,0%) (табл. 2.25).
Особое внимание необходимо обратить на отсутствие статистически
значимых различий нозологического состава инвалидов разного пола.
И среди мужчин, и среди женщин, впервые признанных инвалидами
вследствие ДТП, первое ранговое место заняли лица с травмами, захва¬
тывающими несколько областей тела (соответственно 50,0% и 53,8%),
а второе — лица с травмами головы (42,4% и 40,7%).
Таблица 2.25
Распределение лиц разного пола, впервые признанных инвалидами
вследствие травм, полученных в результате ДТП,
по характеру травм (в % к итогу)
Нозологическая группа
Пол
Всего
Мужской
Женский
Травмы головы
42,4
40,7
41,6
Травмы грудной клетки
1,9
3,3
2,6
Травмы живота, нижней части спины,
поясничного отдела позвоночника и таза
3,8
2,2
3,0
Травмы, захватывающие несколько областей
тела
50,0
53,8
51,8
Прочие
1,9
0,0
1,0
Итого
100,0
100,0
100,0
138
Глава 2
Среди инвалидов 5,1% получили первую группу инвалидности; 49,2% —
вторую; 45,7% — третью группу инвалидности.
Выявленные особенности необходимо учитывать при планировании
системы реабилитационных мероприятий для различных групп постра¬
давших от ДТП (при этом особое внимание следует обратить на лиц
предпенсионного периода). В настоящее время важнейшей проблемой
организации реабилитационной помощи является отсутствие адекватно¬
го финансирования учреждений здравоохранения, осуществляющих ме¬
роприятия по медицинской реабилитации. При составлении индиви¬
дуальных программ реабилитации инвалидов (ИПР) эксперты бюро МСЭ
вынуждены учитывать реальные возможности реабилитационных служб.
При проведении реабилитации инвалидов вследствие травм, полученных
в результате ДТП, для реализации ИПР возможно привлечение допол¬
нительных внебюджетных финансовых средств. В связи с этим необхо¬
димо соответствующими документами утвердить порядок взаимодействия
службы МСЭ, Фонда социального страхования и страховых компаний,
осуществляющих обязательное страхование гражданской ответственности
владельцев транспортных средств.
Характеристика пострадавших вследствие ДТП имеет важное значе¬
ние для формирования алгоритмов оказания им помощи на различных
этапах.
Глава 3
Диагностика и коррекция нарушений
гомеостаза у пострадавших
с механическими шокогенными
повреждениями в остром периоде
травматической болезни
Применяемые при ликвидации последствий дорожно-транспортных
происшествий медицинские технологии базируются на современных дан¬
ных о патогенезе, клинике, диагностике и лечении травматической болез¬
ни. Наибольшую сложность представляет решение задачи сохранения
жизни пострадавшим с развившимся травматическим шоком. Более 50%
летальных исходов у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой
наступает в первые двое суток (Ершова И. Н., 1981). Основными причи¬
нами смерти в этом периоде являются тяжелая кровопотеря, травматиче¬
ский шок и другие патологические процессы острого периода травмати¬
ческой болезни. Около 1 /3 летальных исходов приходится на осложнения
раннего периода травматической болезни, а оставшиеся — на период позд¬
них, в основном септических осложнений (Селезнев С. А. и соавт., 2004;
Дерябин И. И., Насонкин О. С., 1987).
Острый период травматической болезни сопровождается не только
самой высокой летальностью, но и определяет дальнейшее течение трав¬
матической болезни (Багненко С. Ф. и соавт., 2004). Вместе с тем, до
настоящего времени нет единой точки зрения на его продолжительность
и фазность течения. Так, по данным различных авторов, длительность
острого периода травматической болезни составляет от 8-12 часов до
нескольких суток (Гуманенко Е. К. и соавт., 1999; Дерябин И. И., 1983;
Ерюхин И. А., 1996; Селезнев С. А., Худайберенов Г. С., 1984). Протяжен¬
ность этого периода не может быть меньше, чем у торпидной фазы трав¬
матического шока, характеризующегося прежде всего нестабильной гемо¬
динамикой, и, следовательно, его продолжительность может достигать
48 часов и более (Селезнев С. А. и соавт., 1992; Селезнев С. А., Худайбе¬
ренов Г. С., 1984). Изменения гомеостаза у пострадавших в этот период
носят фазный характер, зависящий от тяжести полученной травмы, но
140
Глава 3
единой классификации, подходящей для оценки течения острого периода
травматической болезни пострадавших с различными но тяжести повреж¬
дениями, до настоящего времени не предложено (Селезнев С. А., Худай-
беренов Г. С., 1984).
Несмотря на то что изучение гемодинамических реакций у пострадав¬
ших с сочетанной шокогенной травмой продолжается уже около 200 лет,
до настоящего времени продолжаются дискуссии об их динамике в раз¬
личные фазы острого периода травматической болезни. Имеются различ¬
ные данные об изменениях минутного объема кровообращения, общего
периферического сосудистого сопротивления, микроциркуляторной пер¬
фузии на его протяжении, но имеющиеся противоречия заставляют воз¬
вращаться к этой проблеме. Появление новых неинвазивных методов
определения состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции,
возможно, поможет в решении этого вопроса (Багненко С. Ф. и соавт.,
2002; Лебединский К. М., 2000).
Достижения в области клинической физиологии и биохимии позволи¬
ли выявить ряд вазоактивных субстанций, оказывающих влияние на сис¬
тему кровообращения у пострадавших. Это, прежде всего, нитрооксид
(фактор естественной релаксации эндотелия), свободные кислородные
радикалы и их метаболиты и некоторые регуляторные вещества, в част¬
ности компоненты калликреин-кининовой системы (Владимиров Ю. А.,
Арчаков А. И., 1972; Ильина В. А., 1998, Ильина В. А. и соавт., 1999; Кар¬
мен Н. Б., 2001; Mombouli J. V., 1995). Изучение вклада этих биологически
активных веществ в развитие гемодинамических реакций у пострадавших
с шокогенной травмой представляется перспективным.
Изучению метаболизма у пострадавших с механической травмой по¬
священо довольно много работ, но до настоящего времени спорными
остаются вопросы об изменениях кислородного режима в организме по¬
страдавшего, динамике его теплообмена (Багненко С. Ф. и соавт., 2004;
Гончаров А. В., 2002; Сенчук В. С., 1989).
Интенсивная терапия пострадавших, безусловно, зависит от решения
вышеперечисленных проблем. К настоящему времени разработано значи¬
тельное количество программ инфузионно-трансфузиониой терапии по¬
страдавших с сочетанной шокогенной травмой (Гальцева И. В. и соавт.,
1988; Шанин В. Ю. и соавт., 1993). Вместе с тем, появление новых средств
инфузионно-трансфузионной терапии (кровезаменителей с газотранспорт¬
ной функцией, производных гидроксиэтилкрахмала и т. д.), ингибиторов
синтеза нитрооксида и других средств метаболической коррекции по¬
зволяет внести существенные дополнения в существующие программы
инфузионно-трансфузионной терапии пострадавших в остром периоде
травматической болезни, основанных на изучении его патогенеза и кли¬
ники.
Представляется перспективным изучение патогенетических механизмов
острого периода травматической болезни с последующей разработкой
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
141
мероприятий интенсивной терапии, учитывающей фазный характер его
течения.
Детальное изучение этого периода, особенностей его патогенеза, ослож¬
ненного и неосложненного течения позволит снизить летальность и чис¬
ло осложнений не только в этом, но и во всех последующих периодах
травматической болезни.
3.1. Представления о генезе расстройств
кровообращения, метаболизма и гомеостаза
у пострадавших с механической шокогенной
травмой в остром периоде травматической
болезни, на основе анализа литературных
источников
3.1.1. Исторический взгляд на проблему
травматической болезни
Первые упоминания о вопросах диагностики и лечения повреждений
различной локализации обнаружены J. Н. Breasted в древнеегипетском
папирусе и опубликованы в 1930 г. (Breasted J. Н., 1930).
Однако принятый до настоящего времени термин «шок» впервые упо¬
минается в 1737 г. в трактате Le Dran (1743). Наиболее распространенной
в XIX веке теорией развития шока была нейрогенная. Основоположни¬
ками ее являлись Н. И. Пирогов (1864), В. В. Пашутин (1881), И. А. Си-
корский (1895), Т. Billroth (1867), Е. Morris (1867) и другие. Необходимо
отметить, что нейрогенный механизм формирования системных пато¬
логических изменений при травматическом шоке не исключается до на¬
стоящего времени (Кулагин В. К., 1978; Селезнев С. А. и соавт., 2004;
Дерябин И. И., Насонкин О. С., 1987).
Первая мировая война привела к возникновению взглядов на пробле¬
му «травматического шока», практически отрицающих нейрогенную тео¬
рию. Возникла идея ведущей роли жировой эмболии (Porter W. Т., 1918),
токсемии (Delbet Р., 1918; Dale Н. Н., 1920).
Несколько позднее, в 1930 г., A. Blalock (1930) и Е. Parsons с Phemis-
ter D. В. (1930) создали олигемическую или, в современной терминологии,
гиповолемическую теорию шока. К середине XX столетия был произведен
ряд исследований, касающихся изучения роли сосудистых медиаторов,
факторов свертывающей системы крови и т. д., что привело к созданию
сосудистой теории шока, автором которой явился S. G. Hershey (1964).
Приоритет в исследовании патогенетических механизмов развития шока
принадлежит ученым нашей страны, в частности, А. Н. Беркутову и соавт.
142
Глава 3
(1986), Г. Д. Шушкову (1968), В. К. Кулагину (1961,1978,1970), И. И. Де¬
рябину (1983). Эти работы позволили подойти к проблеме травматического
шока, как типовому фазоворазвивающемуся процессу, дать оценку изме¬
нениям транспорта кислорода, метаболизма пострадавших, сформулиро¬
вать варианты течения травматической болезни и рассмотреть механизмы
формирования типичных осложнений С. А. Селезневу (1975), одному из
основоположников системного подхода к проблеме травматической бо¬
лезни (Селезнев С. А. и соавт., 1984), Г. С. Мазуркевичу (1981, 1967),
который оценил процесс с позиций эволюционного подхода (Мазурке-
вич Г. С. и соавт., 1971), В. С. Сенчуку (1989), который смог выявить
характерные для пострадавших изменения термогенеза, И. Н. Ершовой
(1981), диссертация которой была посвящена изучению возможностей
вазоактивной терапии пострадавших с шокогенной травмой с позиций
рассматриваемых изменений в системе кровообращения, Ю. Н. Цибину
(1973, 1974), оценившему роль вазоактивных медиаторов в развитии
шока.
Вместе с тем, самый тщательный теоретический подход не позволил
сформировать единую точку зрения на вопросы лечения пострадавших в
состоянии «шока». Если взгляды авторов в целом совпадали по позициям,
касающимся необходимости проведения респираторной терапии и обез¬
боливания (Уваров Б. С., Воликов А. А., 1975; Кузин М. И. и соавт., 1976;
Кустов Н. А., 1979; Неговский В. А., 1977; Неговский В. А. и соавт., 1979;
Некрасова Н. В., 1941; Михайлович М. А., 1977; Рябов Г. А. и соавт., 1983;
Дарбинян Т. М., 1972), то для медикаментозного лечения рекомендовалось
зачастую использовать препараты, обладающие абсолютно разнонаправ¬
ленным действием, в частности адрено- и ганглиоблокаторы (Виногра¬
дов В. М., 1965; Дарбинян Т. М., 1972; Унгбаев Т. Э., 1978; Laborit Н.,
Hugenard Р., 1954; Осипов В. П., 1967; Никерсон М. (Nickerson М.), 1963;
Денисенко П. П., 1959).
Клиническая практика, напротив, показала эффективность применения
адрено- и симпатомиметиков (Gilmour I. Е. W., 1955; Цибин Ю. Н., 1967;
Цибин Ю. Н., 1973, 1964). Существовали серьезные разногласия в облас¬
ти инфузионно-трансфузионной терапии (Покровский Г. А. и соавт., 1972;
Лебедева Р. Н. и соавт., 1979; Колесников И. С. и соавт., 1968; Карава¬
нов А. Г. и соавт., 1975; Дьяченко П. К., 1968).
Подобное положение объяснялось недостаточной связью между вы¬
полняемыми экспериментальными и клиническими исследованиями,
а также отсутствием единого системного подхода к проблеме травмати¬
ческого шока (Егурнов И. И., 1970; Богомолова Л. Г. и соавт., 1954; Lu¬
cas С. Е., 1977; Неговский В. А. и соавт., 1979). Крупнейшими исследова¬
телями, сумевшими примирить сторонников нейрогенной, сосудистой,
гуморальной (токсемической) теорий, в начале 1970-х годов стали В. А. Не¬
говский (1970,1977), В. К. Кулагин (1978), Ю. Н. Цибин (1973), Ю. Н. Ци¬
бин и Г. Д. Шушков (1974).
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
143
С. А. Селезнев впервые предложил использовать термин «травматиче¬
ская болезнь» и дал ей следующее определение: «это нарушение жизне¬
деятельности организма, возникающее в результате повреждений, вызван¬
ных чрезмерным механическим воздействием, проявляющееся сложным
комплексом расстройств его функций, неодинаковым в ее разные перио¬
ды, и совокупностью приспособительных (адаптивных) реакций, направ¬
ленных на сохранение жизни организма и восстановление нарушенных
структур и функций» (Селезнев С. А., 1975; Селезнев С. А., Худайбере-
нов Г. С., 1984). Впоследствии это определение претерпело ряд изменений,
но суть его осталась неизменной до настоящего времени (Селезнев С. А.
и соавт., 2004). В целом травматическая болезнь включает в себя период
от момента получения травмы до ее исхода (выздоровление, инвалидиза-
ция, смерть) (Цыбуляк Г. Н., 1976; Шапот Ю. Б. и соавт., 1995).
Эта концепция существенно изменила представления клиницистов
о характере изменений в организме пострадавшего и сняла ограничения
во взгляде на проблему травматического шока, так как включала в себя
и последующие события, вплоть до выздоровления или гибели постра¬
давшего. В 1984 г. в монографии «Травматическая болезнь (актуальные
аспекты, проблемы)» С. А. Селезнев в течении травматической болезни
предложил выделить:
— период острой реакции на травму (острый период травматической
болезни) (до 2 суток от момента получения травмы);
— период ранних проявлений (до 14 суток);
— период поздних проявлений;
— период реабилитации.
Каждый из этих периодов характеризовался отличительными патоло¬
гическими процессами, включающими в себя такие понятия, как острая
кровопотеря, травматический токсикоз, травматический шок, непосредс¬
твенное повреждение органов, жировая эмболия и т. д. Таким образом,
все теории развития травматического шока нашли свое место в данной
классификации. Однако вклад их в развитие травматической болезни
зависел от характера доминирующего повреждения (Кустов Н. А., 1979;
Кустов Н. А. и соавт., 1973; Шапот Ю. Б. и соавт., 1995; Шапот Ю. Б. и
соавт., 1990). Позднее И. И. Дерябиным (1987) была предложена своя
классификация периодов травматической болезни, разделяющая ее тече¬
ние на три периода:
1. Острый, длительность которого определялась выраженностью откло¬
нений от нормы основных параметров гомеостаза; в этом периоде вы¬
делялись:
— стадия шока — время от получения травмы до окончания реанима¬
ционных мероприятий;
— стадия неустойчивой адаптации — сроком до 1 недели от момента
получения травмы, проявляющаяся декомпенсацией одной и более
систем жизнеобеспечения;
144
Глава 3
— стадия устойчивой адаптации (стабилизации) — несколько суток или
недель; благоприятное течение характеризуется приспособлением к
новым условиям функционирования.
2. Период клинического выздоровления (дни—недели).
3. Период реабилитации.
Интерес к развитию идеи травматической болезни во второй половине
XX века был столь велик, что привел к формированию схожих, но раз¬
личных в деталях формулировок. Так, И. А. Ерюхин (1996) выделил сле¬
дующие периоды травматической болезни:
1. Острая стадия, соответствующая периоду травматического шока (до
24 часов);
2. Стадия полиорганной недостаточности — постшоковый период (2-8 сут¬
ки);
3. Стадия нарушений иммуногенеза, определяющая риск инфекционных
осложнений (с 7-х суток до нескольких недель);
4. Стадия восстановления физиологического статуса, т. е. период рекон-
валесценции и реабилитации (до нескольких месяцев с момента полу¬
чения травмы).
Классификация, предложенная Е. К. Гуманенко в 1992 г. (Гуманен-
ко Е. К., 1992; Гуманенко Е. К. и соавт., 1999), выделяет следующие периоды
травматической болезни:
1. Период острых нарушений жизненно важных функций;
2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций;
3. Период максимальной вероятности развития осложнений травмы (от 3
до 10 суток);
4. Период полной стабилизации жизненно важных функций (с 11-х суток
до выздоровления пострадавших).
Хочется отметить, что все предложенные классификации течения трав¬
матической болезни имеют значительное сходство, отличаясь в деталях,
однако объединяет их одно: выделение острого периода травматической
болезни, периода ее ранних, поздних осложнений и исхода.
Заметно, что среди авторов представленных определений травматичес¬
кой болезни отсутствуют представители зарубежных школ, хотя интен¬
сивность исследований по проблеме шокогенной травмы была и остается
высокой во всем мире. Продолжая широко использовать понятие «шок»
и классифицируя его по этиологическому фактору (Kirby R. R. и соавт.,
1997; Schoemacker W. С., 1971; Schoemacker W., Kram Н. В., 1990), боль¬
шинство исследователей рассматривают дальнейшее течение травмати¬
ческой болезни с универсальной для всех пострадавших и больных, пе¬
реживших критические состояния, позиции формирования полиорганной
недостаточности (ПОН). Подобный подход, по мнению С. А. Селезнева,
С. Ф Багненко, Ю. Б. Шапота, не вполне корректен, так как не направля¬
ет действия специалиста на патогенетическое лечение критического со¬
стояния, следствием которого явилась ПОН, это приводит к недооценке
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
145
возможностей профилактического воздействия на основные звенья ее
патогенеза (Селезнев С. А. и соавт., 2001). Вместе с тем, результатом
проводимых зарубежными учеными исследований стала признанная
во всем мире универсальная концепция полиорганной недостаточности,
хорошо объясняющая особенности течения раннего периода травматичес¬
кой болезни (Tilney N. L. et al., 1973; Лейдерман И. Н., 1999; Лейдер-
ман И. Н., 1999; Полуторнова Т. В., 1995; Cerra F. В., 1987).
Изучение детальных, метаболических основ ее проявления, включа¬
ющее анализ взаимодействия клеточных медиаторов после полученной
тяжелой травмы, привело к формированию взглядов на ее периодичность
и сформулировано A. Borzotta и Н. С. Polk (1983), а затем усовершенс¬
твовано и представлено W. С. Schoemacher в виде «метаболических основ
полиорганной недостаточности» (Schoemacher W., Kram Н. В., 1990).
В настоящее время под полиорганной недостаточностью понимается
тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма с развитием недо¬
статочности двух и более функциональных систем, универсальное по¬
ражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами с
преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности
(Wilder R., 1984; Neene D. I., 1978; Marini J.J., Wheeler A. P., 1989;
Bone R. S., 1991; Лебедева P. H., Полуторнова Т. B., 1995; Cerra F. B.,
1987). В общем виде последовательность реакций ПОН представляется
следующим образом:
— фаза индукции (в основе которой лежит механизм активации неспе¬
цифического гуморального ответа);
— каскадная фаза, сопровождающаяся повреждением дистантных ор¬
ганов, активацией калликреин-кининовой системы, прооксидантных
взаимодействий и системы гемостаза);
— фаза вторичной аутоагрессии с формированием органной дисфункции
и гиперметаболизма, сопровождающаяся неспособностью повреж¬
денного организма поддерживать многоуровневый гомеостаз.
Разработка критериев оценки степени органных нарушений при ПОН
привела к утверждению Европейским Обществом Реаниматологов уни¬
версальной шкалы тяжести полиорганной недостаточности — SOFA
(шкала оценки тяжести органной недостаточности), позволяющей
оценить состояние 6 функциональных систем по 4-уровневой градации
(The ACCP/SCCM Consensus Conference Comitee, 1992).
Таким образом, в настоящее время существуют два основных подхода
к проблеме травматической болезни. Один основан на принципах общей
патологии и в силу исторических причин более распространен в нашей
стране, второй — на универсальных механизмах формирования органной
дисфункции. Обе точки зрения (позиции) имеют своих противников и
сторонников (Ерюхин И. А., 1997; Ерюхин И. А., Шляпников С. А., 1997).
Мы считаем позиции равноправными, однако считаем необходимым от¬
метить, что применительно к концепции травматической болезни поли-
146
Глава 3
органная недостаточность манифестирует в ее ранний период, а основы
ее формирования заложены в остром периоде.
Несмотря на значительное количество исследований, позволяющих
оценить различные варианты течения острого периода травматической
болезни, представляется необходимым создание классификации, доступ¬
ной для повседневной практики и основанной на патогенетических осо¬
бенностях этого периода.
3.1.2. Основные патологические процессы
острого периода травматической болезни
Выделяя периоды травматической болезни, большинство авторов, не¬
смотря на определенные различия в формулировках, сходятся в необхо¬
димости выделения острого периода (Мазуркевич Г. С., 1981; Тюкавин А. И.,
Мазуркевич Г. С., 1987; Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф., 2004; Ша¬
пот Ю. Б., 1986; Цыбуляк Г. Н., 1995; Худайберенов Г. С., Селезнев С. А.,
1994; Ушаков Б. И., Должанов А. Я., 1998; Селезнев С. А., 1992; Гуманен-
ко Е. К., 1995; Гуманенко Е. К. и соавт., 1999).
Острый период, или период острой реакции организма на травму — это
промежуток времени от момента получения механического повреждения
до относительной, но достаточно определенной стабилизации основных
(жизненно важных) функций организма, и прежде всего кровообра¬
щения.
Наиболее характерными патологическими процессами этого периода
являются: травматический шок (как самостоятельный патологический
процесс), острая кровопотеря, травматический токсикоз, непосредственное
повреждение органов и жировая эмболия (Селезнев С. А., 1975; Селез¬
нев С. А., 1992). Доминирование какого-либо из этих патологических
процессов определяет клинику и дальнейшее течение травматической
болезни. Ведущими патологическими процессами 1-го (острого) периода
реакции пострадавшего на травму являются травматический шок и острая
кровопотеря.
В настоящее время большинство сторонников концепции травматичес¬
кой болезни считают, что шок является эволюционно закрепленной ре¬
акцией организма на экстремальные воздействия внешней среды (Тюка¬
вин А. И., 1991; Дерябин И. И., Насонкин О. С., 1987). Огромное коли¬
чество определений шока свидетельствует о значительных затруднениях
в поисках существа вопроса. Так, Г. С. Мазуркевич и А. И. Тюкавин в
монографии «Шок (теория, клиника, организация противошоковой по¬
мощи)» (2004) приводят 16 определений этого понятия, наиболее удачным
является следующее: «травматический шок — типовой фазоворазвиваю-
щийся патологический процесс, характеризующийся несогласованными
изменениями в обмене веществ и их циркуляторном обеспечении, не¬
одинаковыми в разных органах, возникающими вследствие нарушений
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
147
нейрогуморальной регуляции, вызванными чрезвычайными воздействи¬
ями» (БМЭ, 3-е изд., 1986).
«Травматический шок» с позиций современных представлений явля¬
ется одним из основных компонентов понятия «травматическая болезнь»
и наблюдается в острый ее период.
Впервые клинически обоснованное деление травматического шока
на эректильную и торпидную фазы предложено Н. И. Пироговым (1864)
и впоследствии нашло приверженцев в трудах Н. Н. Бурденко (1933),
И. Р. Петрова (1942), С. И. Банайтиса (1948), С. А. Селезнева (1975).
Эректильная фаза шока (фаза возбуждения) вызвана следующими
пусковыми моментами: интенсивной эфферентной импульсацией из зон
повреждения, резорбцией биологически активных веществ и продуктов
распада поврежденных тканей, кровопотерей. Данная фаза характеризу¬
ется кратковременностью и выраженной активацией основных функций
организма. В ней, по мнению С. А. Селезнева (1975), формируются зачат¬
ки явлений, характерных для торпидной фазы (ограничение капиллярно¬
го кровотока, активация функционирования артериоло-венозных анасто¬
мозов, изменения агрегатных свойств форменных элементов крови
и т. д.).
Торпидная фаза (фаза угнетения) характеризуется развитием очагов
торможения, обширность и глубина которых зависит от интенсивности
афферентной импульсации из зоны повреждения, и особенностями кро¬
воснабжения. Раньше всего подобные очаги формируются в мезенцефаль-
ной и гипоталамических областях головного мозга, препятствуя проведе¬
нию импульсации к корковым структурам. Отмечается угнетение функций
лимбических структур мозга (Бурденко Н. Н., 1933; Банайтис С. И., 1953;
Селезнев С. А., 1975). Изменение гормонального статуса организма про¬
является усилением синтеза АКТГ, глико- и минералокортикоидов, по¬
вышенным синтезом катехоламинов (Ерюхин И. А., 1997; Кулагин В. К.,
1961; Кулагин В. К., 1978). Изменяется содержание в крови биологически
активных субстанций, возрастает ее протеолитическая и калликреин-ки-
ниновая активность (Ерюхин И. А., Шляпников С. А., 1997; Aukland К.,
Nicolaysen G., 1981; O’Reilly М. et al., 1994; Ильина В. А., 1998). Стиму¬
ляция цитокинового каскада приводит к развитию неконтролируемой
гипотонии, снижению сердечного выброса, «утечке» жидкости в сосудах
массопереноса (Nickerson М., 1955; Nuytinck J. К. S. et al., 1986; Svoboda Р.
et al., 1994; Granger D. N. et al., 1993). Гиповолемия, являющаяся не толь¬
ко следствием кровопотери, но и результатом экстравазации и депониро¬
вания жидкости (в частности, крови), приводит к снижению производи¬
тельности сердца.
Клинически все вышеперечисленные процессы приводят к изменениям,
прежде всего, в системе кровообращения и метаболизма пострадавшего
(Kubes Р., 1993; Lillehei R. С., 1979; Lefer А. М., Ма X.-L., 1993).
148
Глава 3
Острая кровопотеря, выраженная в различной степени, наблюдается у
всех пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями. Однако
пусковые моменты и начальные стадии патогенеза шока и кровопотери
различны. Основным фактором, определяющим патогенетическую сущ¬
ность острой кровопотери, по мнению Е. А. Вагнера и В. М. Тавровского
(1977), С. А. Селезнева (1975), Ю. Б. Шапота (1986), С. Ф. Багненко и
соавт. (2004) и др., является снижение ОЦК, что приводит к развитию
гиповолемии, снижению сердечного выброса, нарушениям перфузии тка¬
ней, снижению кислородной емкости крови, изменениям в системе гемо¬
коагуляции (и, как следствие, развитию в ней расстройств и микротром¬
бозов).
В результате вышеперечисленных нарушений развивается гипоксия
смешанного генеза, которая сама по себе может послужить причиной
летального исхода. Тяжесть развивающихся изменений зависит, прежде
всего, от темпа кровопотери. Механизмы адаптации при кровопотере
включают в себя повышение сопротивления резистивных сосудов, как
ответ на активацию симпатического звена нейрорегуляции и активацию
гуморальных факторов (АДГ, АКТГ, глюкокортикоиды), интравазацию
интерстициальной жидкости в результате изменений онко- и осмотиче¬
ского равновесия, но темп развития компенсаторных реакций, согласно
данным фундаментальных исследований Г. С. Мазуркевича и соавт. (1971),
недостаточен. Централизация кровообращения приводит к ограничению
объемной скорости кровотока в спланхническом бассейне (почках, пече¬
ни, кишечнике), сосудах конечностей, что создает предпосылки для раз¬
вития ишемических и реперфузионных повреждений (Мазуркевич Г. С.
и соавт., 1974; Me Cord J. М., 1985; Nuytinck J. К. S. et al., 1986; Pianim N. А.
et al., 1993) и способствует реализации транслокации бактерий через
кишечную стенку (Marshall J. С. et al., 1988; Borzotta A., Polk Н. С., 1983).
Кровоснабжение сердца, головного мозга, легких, мышц, участвующих в
акте дыхания, повреждается в последнюю очередь (Крецер И. В., 1986;
Полушин Ю. С., 2004; Цибин Ю. Н.,1973). Тканевой ацидоз, вызванный
ишемизацией огромного тканевого массива, являясь компенсаторной реак¬
цией (способствуя смещению кривой диссоциации оксигемоглобина),
впоследствии приводит к глубокому повреждению тканей, способствует
высвобождению ряда токсичных БАВ (Никерсон М. (Nickerson М.), 1955,
1963, 1964). Несостоятельность механизмов адаптации приводит к дыха¬
тельной и сердечной недостаточности, что проявляется явлениями децент¬
рализации кровообращения, запредельному снижению сердечного выбро¬
са, кислородной емкости крови, «метаболической смерти клеток» и неиз¬
бежному летальному исходу (Тюкавин А. И., 1991; Цыбуляк Г. Н.,
Павленко Е. П., 1975; Шерман Д. М. и соавт., 1982; Шутеу Ю. и соавт.,
1981).
Острая кровопотеря и травматический шок, имея разные отправные
пункты патогенеза, по мере их развития объединяются, приводя, в конеч¬
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
149
ном итоге, к критическому снижению ОЦК, грубым нарушениям органной
перфузии и микроциркуляции. Данные о том, что эти патологические
процессы практически всегда сопровождают друг друга, а также имеют
общие механизмы адаптации (такие как централизация кровообращения,
изменение утилизации кислорода, увеличение доли анаэробного окисле¬
ния), позволяют в определенной степени допускать использование иден¬
тичных методов терапии, при этом не позволяя забывать о главных раз¬
личиях: преимущественно центральном механизме всех изменений при
травматическом шоке в комбинации с системным воздействием БАВ и о
первичном нарушении местных механизмов регуляции при острой кро-
вопотере (Шустер X. П. и соавт., 1981; Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф.,
2004; Шерман Д. М. и соавт., 1982).
Одной из основных задач, стоящих перед клиницистами, является
количественное определение тяжести полученных повреждений, прогно¬
зирование исходов и осложнений травматического шока, во многом оп¬
ределяющих характер проводимых лечебных мероприятий (Абаку¬
мов М. М. и соавт., 2001; Bull J. Р., 1975; Цибин Ю. Н. и соавт., 1981).
До настоящего времени не потеряла своей актуальности трехстепенная
классификация тяжести шока, основным критерием которой служит уро¬
вень систолического артериального давления (Allgower М., Borger J., 1983).
В современной интерпретации эта шкала учитывает величину систоли¬
ческого артериального давления, частоту сердечных сокращений, дефицит
ОЦК в % от должного, время нестабильной гемодинамики в часах. По ис¬
ходу выделяются три группы пострадавших: с обратимым, условно обра¬
тимым и необратимым шоком (Цибин Ю. Н. и соавт., 1976; Мазурке¬
вич Г. С., Багненко С. Ф., 2004). Похожая классификация Г. А. Рябова и
соавт. (1983) включает понятия: компенсированный шок, декомпенсиро-
ванный обратимый шок и декомпенсированный необратимый шок. В ней
учитывается уровень систолического артериального давления, частота
сердечных сокращений, период нестабильной гемодинамики на фоне про¬
водимых лечебных мероприятий. К преимуществу предложенных клас¬
сификаций можно отнести их простоту, а к недостаткам — отсутствие
учета объема полученных повреждений и критериев исходного сомати¬
ческого статуса пострадавших, определяющих реактивность организма.
В 70-80-х годах XX века в Санкт-Петербургском ПИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе был разработан информативный и удобный с точ¬
ки зрения клинической практики способ определения тяжести шока и
предсказания его исходов. В основу методики положен принцип много¬
факторной параметрической оценки тяжести сочетанных шокогенных
повреждений, предложенный Ю. Н. Цибиным и соавт. (1976). Суть пред¬
ложенного способа сводится к установлению статистической закономер¬
ности между исходом травмы и признаками, определяющими ее тяжесть,
а в качестве критерия реактивности используется возраст пострадавшего.
Вероятность прогнозирования исходов по этой шкале достаточно высока
150
Глава 3
(более 90%). Использование данного метода прогнозирования не исклю¬
чает оценки тяжести шока по трехстепенной шкале. Так, шоку I степени
соответствует прогноз до +6 часов, шоку II степени — до +12 часов и
шоку III степени — более 12 часов или отрицательный (Цибин Ю. Н.,
Шушков Г. Д., 1974; Селезнев С. А., 1992). Введение в прогностическую
формулу дополнительных параметров, в частности температуры выды¬
хаемой смеси, предложенное В. Н. Лапшиным (1984, 2001), позволило
повысить прогностическую ценность предложенной шкалы. Похожая про¬
гностическая шкала предложена также Е. К. Гуманенко и соавт. (1992,
1999).
В данной работе использован метод оценки тяжести и прогнозирования
исходов, предложенный Ю. Н. Цибиным и С. А. Селезневым, разделяющий
травматический шок на 3 степени тяжести (в зависимости от прогноза)
и учитывающий характер доминирующего повреждения.
Введение в прогностические шкалы таких выражений, как «обратимый»
и «необратимый» шок, заставляет остановиться на этих понятиях. Не рас¬
сматривая значительное число определений, характеризующих частные
явления острого периода травматической болезни (ишемизация тканевого
массива, реализация транслокации бактерий через кишечную стенку с
развитием интоксикационного синдрома, расстройства микроциркуляции
и т. д.), остановимся на двух: определении необратимости шока Д. М. Шер¬
мана и соавт. (1982), которые считают, что под необратимостью любого
процесса следует понимать отсутствие эффекта от проводимых лечебных
мероприятий, а также более удачном, на наш взгляд, определении С. А. Се¬
лезнева и В. И. Гикавого (1992), которые выделили абсолютно необрати¬
мый и относительно (условно) необратимый процессы. Первый, по мне¬
нию авторов, характеризуется несовместимыми с жизнью повреждениями,
а второй по своей сути отражает невозможность проведения в настоящее
время эффективных лечебных мероприятий, направленных на восстанов¬
ление механизмов адаптации. Совершенствование методов терапевтиче¬
ского воздействия, следуя логике данной формулировки, позволит изме¬
нить границы условной необратимости.
В настоящее время стало очевидным, что эффективность лечебных
мероприятий, проводимых в остром периоде травматической болезни,
определяет летальность у пострадавших не только в этом периоде, но и
в последующих, а также характер возможных последующих осложнений
(Багненко С. Ф. и соавт., 2004; Fiddian-Green R. G. et al., 1993; Hard¬
away R. М., 2000). В связи с этим вызывают интерес закономерности те¬
чения острого периода травматической болезни и возможности изменения
характера лечебных мероприятий на его протяжении.
В динамике травматического шока, соответствующего острому перио¬
ду травматической болезни, I. D. Neene (1978) выделил четыре фазы: фазу
первоначальных нарушений, компенсаторную фазу, переходную и фазу
декомпенсации. Однако еще раньше, в 1973 г. на основании полученных
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
151
экспериментальных данных С. А. Селезнев выделил следующие периоды
торпидной фазы травматического шока:
— начальный период (период дезинтеграции функций);
— период стабилизации (временной адаптации);
— конечный период (период декомпенсации функций).
Последний период может не выявляться при легком и среднетяжелом
шоке (Селезнев С. А., 1975; Селезнев С. А., Худайберенов Г. С., 1984).
Д. М. Шерман (1972) предложил выделить фазу коллапса, но, по мнению
патофизиологов, коллапс — самостоятельный патологический процесс
(Селезнев С. А., 1992; Шапот Ю. Б. и соавт., 1995).
В. А. Шелухин и соавт. (1982) считают оправданным выделять в остром
периоде реакции пострадавшего на травму начальный период (период
воздействия травмирующего агента на органы и ткани и немедленный
ответ поврежденного организма); период развития травматической болез¬
ни, включающий:
а) начальную реакцию, сопровождающуюся выраженной активацией
защитных сил организма, основной характеристикой которой явля¬
ется кратковременность;
б) развитие компенсированного шока;
в) развитие декомпенсированного шока или терминального состоя¬
ния;
г) завершение острого периода травматической болезни.
Хочется отметить, что подобная классификация очень напоминает раз¬
деление травматического шока на эректильную и торпидную фазы. Клас¬
сификация острого периода травматической болезни, предложенная
Е. К. Гуманенко и соавт. (1999), А. В. Гончаровым (2002), включает в себя
только один период — период острых нарушений жизненно важных функ¬
ций, но в течении этого периода выделяется ряд различий, связанных с
выделением ведущего синдрома: травматического шока, травматической
комы, острой дыхательной и острой сердечной недостаточности. Такой
подход к проблеме, безусловно, имеет право на существование, так как
ориентирует клиницистов на особенности оказания экстренной помощи,
включая в себя не только программу интенсивной терапии, но и характер,
и последовательность выполнения хирургических операций.
Продолжительность острого периода, как уже указывалось выше,
по мнению Е. К. Гуманенко и соавт. (1999), составляет от 8 до 12 часов,
по классификации И. И. Дерябина (1983) он может длиться несколько
суток, около суток по И. А. Ерюхину (1996,1997) и до 48 часов по С. А. Се¬
лезневу и Г. С. Худайберенову (1984).
Таким образом, к настоящему времени сложилось несколько концепций
течения острого периода травматической болезни, но единая точка зрения
на продолжительность этого периода, его фазность, особенности течения,
характерные для пострадавших различной тяжести, отсутствует. Это сви¬
детельствует о необходимости попыток дальнейшего совершенствования
152
Глава 3
клинической классификации этого периода, прежде всего с позиций сис¬
темного подхода.
3.1.3. Кровообращение в остром периоде
травматической болезни
Как уже отмечалось, основные изменения при шокогенных поврежде¬
ниях отмечаются в системе кровообращения. Ниже представлены взгля¬
ды на механизмы его регуляции в нормальных и патологических услови¬
ях и те нарушения, которые характеризуют состояние гемодинамики у
пострадавших в остром периоде травматической болезни.
3.1.3.1. Основные механизмы регуляции кровообращения
Регуляция системы кровообращения в нормальных и патологических
условиях носит многофакторный характер, что, безусловно, повышает
надежность ее функционирования.
Нейрогенный механизм регуляции является наиболее изученным. Экс¬
периментальные исследования, проводимые еще в XIX веке (Бернар К.
(Bernard С.), 1937), изучение анатомического строения и физиологии
нервной системы, выполненные в XX веке, позволили выявить афферент¬
ную и эфферентную части рефлекторной дуги, ответственной за измене¬
ние сосудистого тонуса (Lister J., 1858; Lindgren P. et al., 1956; Фолков Б.,
1976). К первой относятся блуждающий, аортальный и синокаротидный
нервы, ко второй — симпатическая нервная система, замыкающаяся в
продолговатом мозге (сосудодвигательном центре).
Приоритет теории миогенной регуляции принадлежит W. М. Bayliss
(1923), который доказал, что величина растяжимости кровью сосудов
изменяет их просвет. Подтверждением теории послужило открытие ба¬
рорецепторов (Бабский Е. Б., 1947). Создание теории о системе интеро-
рецепторов существенно дополнило нейрогенную теорию сосудистой
регуляции, позволив выявить ее хеморецеиторное звено (Чернигов¬
ский В. Н., 1960). Нейрогенные воздействия способны вызывать как ва-
зоконстрикторный, так и дилатационный эффекты (Haddy F.J., 1965;
Удельнов М. Г., Кулагина В. П., 1970; Цибин Ю. Н., 1974). Вместе с тем,
нейрорегуляция присуща только сосудам достаточно крупного диаметра
и, по-видимому, отсутствует уже на уровне артериол (Тюкавин А. И., 1991;
Тюкавин А. И., Мазуркевич Г. С., 1987; Удельнов М. Г., Кулагина В. П.,
1970; Уиггерс К., 1957; Lillehei R. С., 1979).
Метаболическая регуляция сосудистого тонуса, экспериментально до¬
казанная еще в конце XIX века (Бернар К. (Bernard С.), 1937; Пашу-
тин В. В., 1881; Bailis W. М., 1923), характеризуется ее преимущественным
влиянием на зону микроциркуляции, в норме не оказывая значительного
системного действия, но в патологических условиях системно-резорбтив-
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
153
ное действие вазоактивных метаболитов способно вызывать значительные
изменения системной гемодинамики (Баркаган 3. С., 1998; Вашетина С. М.
и соавт., 1969; Виноградов В. М. и соавт., 1965; Владимиров Ю. А., Арча¬
ков А. И., 1972; Габриэлян Э. С., Акопов С. Э., 1985).
К настоящему времени также можно считать доказанным, что метабо¬
лическая регуляция сосудистого тонуса по своим конечным эффектам
превалирует над нейрогенной (Казначеев В. П., Дзизинский А. А., 1975).
К факторам гуморально-гормональной регуляции можно отнести группу
веществ, являющихся продуктами тканевого обмена; для этих веществ
характерно преимущественно местное воздействие (Кетлинский С. А.,
1999; Лабори A. (Laborit А.), 1970; Малышев И. Ю., Манухин Е. Б., 1999;
Селезнев С. А. и соавт., 2001). Другая группа субстанций выделяется
особыми органами и системами (ренин-ангиотензиновой, гипофизарно-
дреналовой и т. д.) и способна оказывать системное влияние, в частности,
изменяя органное кровоснабжение (Мазуркевич Г. С., 1967; Селезнев С. А.,
Назаренко Г. И., 1985). Все же надо учитывать, что гуморально-гормо¬
нальная регуляция в норме является, как правило, эффектором, заверша¬
ющим рефлекторный процесс (Селезнев С. А. и соавт., 1976; Chien S.,
1967).
К вазоактивным метаболитам можно отнести: биогенные амины (кате¬
холамины, гистамин, серотонин), С02 и 02, продукты фибринолиза (бра-
дикинин, каллидин, фибринолизин), тканевые метаболиты (адениловые
нуклеотиды, молочную кислоту), целый ряд цитокинов, нитрооксид и др.
(Ткаченко Б. И. и соавт., 1971; Тюкавин А. И., Мазуркевич Г. С., 1987;
Удельнов М. Г., Кулагина В. П., 1970; Хочачка П., Сомеро Дж., 1987; Ци¬
бин Ю. Н., 1974; Abraham Е. et al., 1995; Bristou М. R. et al., 1986;
Champion H. R. et al., 1981).
В целом хочется подчеркнуть, что сосудистая регуляция носит много¬
уровневый и многофакторный характер, а ее основными механизмами
являются нейрогенный, миогенный и метаболический, сочетание воздейс¬
твия которых носит «мозаичный» характер и определяет состояние сис¬
темы гемоциркуляции в каждый временной промежуток.
З.1.З.2. Гемодинамические изменения
у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой
в остром периоде травматической болезни
Экспериментальные и клинические наблюдения острого периода трав¬
матической болезни подтвердили, что именно неадекватное кровоснаб¬
жение тканей в этом периоде приводит к гибели клеток, органов и, нако¬
нец, всего организма (Шустер X. П. и соавт., 1981; Шутеу Ю. и соавт.,
1981; Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф., 2004). По мнению М. Nickerson
(1955, 1964), экстравазация жидкости, длительный спазм сосудов в сис¬
теме микроциркуляции и внутрисосудистая клеточная агрегация приводят
154
Глава 3
к гибели клеток у пострадавших с травматическим шоком. К аналогичным
выводам пришел С. А. Селезнев, считающий, что ограничение кровотока
и количества функционирующих капилляров является основной причиной
необратимого повреждения организма при шокогенной травме (Селез¬
нев С. А., Гикавый В. И., 1992; Селезнев С. А., Назаренко Г. И., 1985).
Ориентируясь на последовательность изменений гемодинамики при
шокогенных повреждениях, можно считать установленными два ведущих
патогенетических фактора. Это травматический шок и олигемия (являю¬
щаяся следствием острой кровопотери) (Селезнев С. А., 1975; Негов-
ский В. А., 1977). С. А. Селезнев считает, что результатом начального нейро¬
генного воздействия на сосуды у пострадавших с травматическим шоком
является рост общего периферического сопротивления с последующим
вовлечением метаболического и гуморального механизмов регуляции
(Селезнев С. А., Гикавый В. И., 1992; Селезнев С. А., Худайберенов Г. С.,
1984). Последнее, по выражению Ю. Н. Цибина (1973), должно привести
к «значительному расширению органного русла для «захвата» из систем¬
ной циркуляции возможно больших объемов крови». Этот период, харак¬
теризующий начало манифестации торпидной фазы шока, действительно
сопровождается снижением ОПСС, ОЦК, МОК и уровня АД (Храбро-
ва О. П., 1970; Уваров Б. С., 1974). Д. М. Шерман (1972) подобные изме¬
нения образно назвал «внутренним кровоизлиянием». Позднее большин¬
ство авторов пришли к выводу, что «внутреннее кровоизлияние» являет¬
ся результатом депонирования крови в органах «оборонительных реакций»,
в частности, в двигательных мышцах (Erickson Е., Lisander В., 1972; Lil-
lehei R. С. et al., 1964). Таким образом, можно предположить, что картина
возрастания, а затем резкого снижения АД, соответствующая эректильной
и торпидной фазе шока, свидетельствует о смене приоритетов нейро-
гуморальной вазоконстрикции и метаболической регуляции сосудистого
тонуса.
Необходимо признать тот факт, что отличительным признаком остро¬
го периода травматической болезни является существенное снижение
системного артериального давления. Основными причинами могут быть:
снижение ОЦК, недостаточная сократительная способность сердца и из¬
менение общего периферического сопротивления сосудов.
Еще в 1913 г. A. R. Short пытался доказать, что шок является резуль¬
татом олигемии, которая возникает в связи с потерей жидкости в повреж¬
денных тканях и капиллярах всего тела. Автор теории объяснял экстра-
вазацию вазоконстрикцией, повышающей кровяное давление. W. В. Can¬
non (1943) нашел существенную связь между уровнем АД и ОЦК. Ученым
был сделан существенный вывод, непосредственно касающийся клиники:
уровень АД 100 мм. рт. ст. соответствовал кровопотере, равной 20% ОЦК,
70 мм. рт. ст. — 25-35% ОЦК, а снижение АД ниже 60 мм. рт. ст. позво¬
ляло говорить о кровопотере, превышающей 35% ОЦК. Исследования
Г. Н. Цыбуляка и соавт. (1975, 1976) подтвердили, что дефицит ОЦК при
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
155
шоке I степени равняется 0,9 л, при шоке II степени — 1,7 л, при шоке
III степени — 2,0 л, а в терминальном состоянии превышает 3,5 л. Анало¬
гичные исследования, выполненные позднее, подтвердили существенное
снижение ОЦК у пострадавших с шокогенной травмой и установили
причинно-следственную связь кровопотери и объема полученных повреж¬
дений (Вагнер Е. А., Тавровский В. М., 1977; Волков М. В. и соавт., 1982;
Гвоздев М. П., Селезнев С. А., 1977).
В настоящее время уменьшение ОЦК можно объяснить как минимум
тремя причинами: истинной кровопотерей (наружное или внутриполост-
ное кровотечение), депонированием крови в емкостных сосудах системы
гемоциркуляции и экстравазацией жидкости в результате повышения
проницаемости в зоне микрогемоперфузии (Беляков Н. А. и соавт., 1987;
Nuytinck J. К. S. et al., Redl Н., 1986; Erickson Е., Lisander В., 1972; Воу-
ап С. Р., 1967; Шушков Г. Д., 1968; Шустер X. П. и соавт., 1981; Мазурке-
вич Г. С., Багненко С. Ф., 2004). Причем последние два механизма так
называемой «скрытой кровопотери» являются следствием воздействия
ряда гуморальных факторов. Среди последних значительную роль, как
установлено в последние годы, играют свободные радикалы и их метабо¬
литы, в частности, тромбоксаны и лейкотриены (Владимиров Ю. А., Ар¬
чаков А. И., 1972; Marini J.J., Wheeler А. Р., 1989; Me Cord J. М., 1985;
Schuller Н. J. et al., 1993), образование которых связано с явлениями ре¬
перфузии и системного воспаления, а основным источником образования
токсичных субстанций (объединяемых под названием вазотоксины) слу¬
жат активированные лейкоциты и тромбоциты (Сикорский С. А., 1998;
Пивоварова Л. П., 1999; Abraham Е. et al., 1995; Aukland К., Nicolaysen G.,
1981; Granger D. N. et al., 1993; Grisham М. B. et al., 1986). Другой их
источник — ряд клеточных ферментов, активирующихся в результате
реакции ишемии — реперфузии, в частности ксантиноксидаза (Grisham М. В.
et al., 1986; Hardaway R. М., 2000; Horrovitz J. H. et al., 1974). Ряд цито-
кинов также обладает миокардиодепрессивным и вазотоксическим дей¬
ствием, не только повреждая сосудистую стенку, что приводит к микро¬
тромбозам и экстравазации жидкости, но и непосредственно ухудшая
сократительную способность миокарда. Наиболее известны среди них
фактор некроза опухолей (TNF), синтезирующийся преимущественно
макрофагами (Кетлинский С. А., 1999; Лебедева Р. Н., Полуторнова Т. В.,
1995; Лукьянова Л. Д., 1997; Насонкин О. С., 1987; Abraham Е. et al., 1995),
и провоспалительные цитокины, в частности, интерлейкин-1 (Сикор¬
ский С. А., 1998; Cerra F. В., 1987; Kubes Р., 1993; Svoboda P. et al.,1994).
Значительное количество исследований в последние годы посвящено
воздействию на кровообращение у пострадавших нитрооксида (фактора
естественной релаксации эндотелия). Являясь по своей сути низкомоле¬
кулярным локально действующим вазодилататором, это вещество в экс¬
тремальных для организма условиях синтезируется в количествах, вызы¬
вающих серьезную системную реакцию, и обладает не только способностью
156
Глава 3
к дилатации сосудистого русла, но и прямым кардиодепрессивным
влиянием (Малышев И. Ю., Манухин Е. Б., 1999; Kumar A. et al., 1994;
Lorente J. A. et al., 1993; Moncada S. et al., 1991).
Значительная роль в регуляции сосудистого тонуса, экстравазации
жидкости и реализации миокардиодепрессивного воздействия принадле¬
жит калликреин-кининовой системе. Ее активация, наблюдаемая боль¬
шинством исследователей у пострадавших с тяжелой механической трав¬
мой, приводит к сердечной недостаточности и токсическому повреждению
органного кровотока (Ильина В. А., 1998; Ильина В. А. и соавт., 1999;
Селезнев С. А. и соавт., 2001; Nickerson М., 1955; Nickerson М., 1964;
Nuytinck J. К. S. et al., 1986; Yosipiv I. V. et al., 1994). Кроме того, J. V. Mom-
bouli и P. M. Vanhoutte в 1995 г. сделали серьезный вывод о том, что ги¬
перпродукция кининов способна активировать неконтролируемый синтез
нитрооксида, углубляя, тем самым, нарушения системной гемодинамики.
Совместное воздействие всех вышеперечисленных субстанций способно
повысить сосудистую проницаемость, по экспериментальным данным, на
350% и более (Moncada S. et al., 1991).
Реперфузионное повреждение кишечника у пострадавших приводит
к процессу, впервые описанному Е. A. Deitch et al. (1987, 1988) и назван¬
ному «бактериальной транслокацией». Потеря барьерной функции пече¬
ни вследствие перенесенной тотальной ишемии сопровождается последу¬
ющим развитием системной бактериемии и токсическим воздействием
эндотоксинов, прежде всего липополисахаридов, на сосудистую стенку
(Marini J. J., Wheeler А. Р., 1989; Marshall J. С. et al., 1988). Подобный
процесс, вызывающий системные изменения, наблюдается и в легких
(Granger D. N. et al., 1993). Таким образом, формируется «порочный круг»,
позволяющий объяснить прогрессирующую гиповолемию, нарушения
регуляции сосудистого тонуса и сократительной способности миокарда.
Все перечисленные в общем виде звенья патогенеза при оценке их
результирующего воздействия на систему кровообращения в клинико¬
экспериментальных условиях должны приводить: а) к изменению сокра¬
тительной способности миокарда (сердечной недостаточности); б) изме¬
нениям общего периферического сосудистого сопротивления и в) нару¬
шениям в системе микрогемоциркуляции.
Сердечная недостаточность практически до конца XX столетия счита¬
лась одним из малозначимых компонентов гемодинамических реакций
при травматической болезни за исключением случаев первичного по¬
вреждения миокарда (ушибов сердца) (Банайтис С. И., 1948; Бурден¬
ко Н. Н., 1933; Виноградов В. М., 1965; Виноградов В. М. и соавт., 1965;
Гвоздев М. П., Селезнев С. А., 1977; Дьяченко П. К., 1968; Шушков Г. Д.,
1968). Объяснение этому находилось в длительном сохранении адекват¬
ного коронарного кровотока (Неговский В. А., 1977; Неговский В. А., 1977;
Селезнев С. А., 1975; Селезнев С. А. и соавт., 1976; Селезнев С. А., Худай-
беренов Г. С., 1984; Цибин Ю. Н., 1967, 1973). Однако исследования
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
157
С. J. Wiggers (Уиггерс К., 1957) позволили сделать вывод о прогрессиру¬
ющем снижении сердечного выброса по мере утяжеления шока. Подобные
изменения большинством авторов рассматривались как последствие ги-
поволемии и, следовательно, были связаны с уменьшением венозного
возврата (Гвоздев М. П., Селезнев С. А., 1977; Дерябин И. И., 1983; Егур-
нов И. И., 1970). Впоследствии были получены данные о снижении про¬
изводительности сердца, сохраняющемся на протяжении нескольких суток
от момента получения травмы, несмотря на восстановленный ОЦП и
объем внеклеточной жидкости (Hopkins R. W. et al., 1965; Lillehei R. С.,
1979; Селезнев С. А. и соавт., 2004). Это позволило сделать вывод о пер¬
вичном нарушении насосной функции сердца в начальном периоде трав¬
матической болезни (Храброва О. П., 1970; Schoemacker W.C., 1971).
Сравнительно недавние исследования, проведенные С. Ф. Багненко и
соавт. (2004), Э. В. Пашковским и соавт. (2001), в целом подтверждают
данное предположение.
Изменения периферического сопротивления сосудов (представляю¬
щего силу, противодействующую току крови) зависят в основном от то¬
нуса преимущественно периферических отделов сосудистого русла. При
этом артериальная часть сосудистого русла рассматривается основным
носителем сопротивления и называется «резистивные сосуды», в то вре¬
мя как венозная выполняет, главным образом, емкостную функцию («ем¬
костные сосуды»). В нормальном состоянии емкостные сосуды содержат
до 70% находящейся в организме крови. Соединение резистивной и ем¬
костной составляющих происходит через капиллярное русло и артериоло-
венулярные анастомозы, обнаруженные практически во всех органах и,
по последним данным, способные выполнять обменную функцию (Фол¬
ков Б., 1976; Куприянов В. В., Колмыкова В. Н., 1981; Селезнев С. А. и
соавт., 1985; Иванов К. П., 2004; Иванов К. П., 1984). Большинство авто¬
ров считает очевидным возрастание периферического сосудистого сопро¬
тивления в ответ на травму, при этом относя его увеличение к основным
механизмам компенсации гиповолемии, но и считая основным фактором,
вызывающим необратимое клеточное повреждение (Вашетина С. М. и
соавт., 1969; Шутеу Ю. и соавт., 1981; Chien S., 1967). Наряду с этим
имеются и прямо противоположные данные (Цибин Ю. Н., 1973; Храб¬
рова О. П., 1970). Большинство исследований общего периферического
сопротивления сосудов (ОПСС) при развитии травматической болезни
произведено в середине—конце XX века, но и в настоящее время резуль¬
таты, получаемые при исследовании этого показателя, также неоднознач¬
ны. Связано это, вероятно, с различными методами и сроками выполня¬
емых исследований. Однако большинство авторов склоняются к выводу
о снижении ОПСС в терминальной фазе шока (Chien S., 1967; Schoe¬
macker W.C., 1971; Селезнев С. А., Худайберенов Г. С., 1984). Исследо¬
вания, проведенные в клинике Военно-полевой хирургии Военно-меди¬
цинской академии и опубликованные в последние годы (Гуманенко Е. К.,
158
Глава 3
1992; Гончаров А. В., 2002; Пашковский Э. В. и соавт., 2001), позволили
выявить прогрессирующее увеличение ОПСС по мере углубления шоко¬
вого процесса, что не вполне соответствует результатам, полученным в
Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (Баг¬
ненко С. Ф. и соавт., 2004). Большинство авторов считают, что повышение
ОПСС — механизм компенсации гиповолемии, ведущий к централизации
кровообращения, и с этим, вероятно, следует согласиться, но с учетом
следующих обстоятельств: общее периферическое сопротивление являет¬
ся результирующей не только периферического кровообращения, но за¬
висит и от сердечного выброса, представляя собой величину «противо¬
действия току крови» (Горлов А. А., Яковенко Л. М., 1990). Следователь¬
но, получаемые в результате исследований значения ОПСС отражают
состояние и центральной, и периферической гемоперфузии, а низкие зна¬
чения ОПСС не исключают развития феномена «централизации» (Ива¬
нов К. П., 2004).
Ряд проведенных различными исследователями научных разработок
позволил сделать вывод о прогрессирующем, на фоне проводимой инфу¬
зионно-трансфузионной терапии, снижении ОЦК, при увеличении объема
внеклеточной жидкости у пострадавших с тяжелым течением травмати¬
ческой болезни (Симбирцев С. А., Зимин Э. П., 1976; Мазуркевич Г. С.,
Багненко С. Ф., 2004; Колесников И. С. и соавт., 1968; Кочетыгов Н. И.,
1984). Аналогичная работа, выполненная нами, позволила предположить
наличие фазного характера изменений в водных секторах, приводящего
в конечном счете у пострадавших с «необратимым» шоком к уменьшению
ОЦП и увеличению объема внеклеточной жидкости (на фоне проводимой
ИТТ) и противоположным изменениям у пострадавших с благоприятным
течением травматической болезни (Багненко С. Ф. и соавт., 2004). Изу¬
чение большинством ведущих ученых органного кровоснабжения позво¬
лило заключить, что его перераспределение зависит от функциональной
важности органа (Вашетина С. М. и соавт., 1969; Худайберенов Г. С., Се¬
лезнев С. А., 1994; Цибин Ю. Н., 1967). Менее всего страдает мозговой и
коронарный кровоток, а наиболее значительные изменения происходят в
кровоснабжении кишечника, двигательных мышц и кожного покрова.
Таким образом, до настоящего времени существуют различные мнения
о характере компенсации гемодинамических изменений в остром периоде
травматической болезни у пострадавших с тяжелой механической травмой.
Они касаются производительной возможности сердца, изменений ОПСС
и других повреждающих и компенсаторных механизмов нарушений ге¬
модинамики, в частности, характера изменений в водных секторах орга¬
низма при развитии травматического шока и попытках его медикамен¬
тозной коррекции. Особенное внимание хочется обратить на неоднознач¬
ные данные, полученные при обследовании пострадавших различных по
тяжести групп. Нам представляется, что именно реакция на проводимую
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
159
терапию у пострадавших с различной тяжестью травмы может повлиять
на характер полученных при их обследовании результатов.
Изучению нарушений микрогемоперфузии посвящено немало усилий
исследователями проблемы «шока» во всем мире, так как до сих пор
считается, что именно изменения микроциркуляции в конечном счете
приводят к развитию фатального исхода у пострадавших с шокогенной
травмой (Ваньков Д. Е., 1972; Горизонтов П. Д., 1981; Селезнев С. А.,
Назаренко Г. И., 1985; Селезнев С. А. и соавт., 1985). Для изучения состо¬
яния микроциркуляции применялись методы биомикроскопии сосудов
конъюнктивы глазного яблока (Струков А. И., Воробьева А. А., 1976; Тка¬
ченко Б. И. и соавт., 1971; Шагал Д. И., Аверкиев В. Л., 1976), капилля¬
роскопии (Чернух А. М. и соавт., 1975; Казначеев В. П., Дзизинский А. А.,
1975; Яковлев В. Б., Решетникова А. Д., 1979), способы изучения элими¬
нации из системы микроциркуляции радиоактивных, люминесцентных и
других поддающихся регистрации веществ (Чернух А. М. и соавт., 1975;
Штыхно Ю. М., Донских Е. А., 1977; Горизонтов П. Д., 1981).
Наибольшее распространение получил метод биомикроскопии. Исполь¬
зование его в клинике позволило выявить нарушения реактивности ар-
териолярного и венулярного сегментов тканевого русла, резкое изменение
тонуса микрососудов (по мере прогрессирования шока), а затем и деком¬
пенсацию системы микроциркуляции, сопровождающуюся сладжирова-
нием форменных элементов и экстравазацией жидкости (Zweifach В. W.
и соавт., 1985; Селезнев С. А. и соавт., 1985; Чернух А. М. и соавт., 1975).
В настоящее время развитие методов ультразвуковой и лазерной допле-
ровской флоуметрии позволило осуществить динамическое наблюдение
за изменениями в системе микроциркуляции, но, несмотря на это, коли¬
чество печатных работ, посвященных проблеме шока, незначительно.
Большинство исследований микрогемоперфузии, опубликованных в по¬
следнее время, касаются стоматологии, косметологии, сосудистой и плас¬
тической хирургии (Сб. статей, СПб., 2002). Имеющиеся работы (метод
лазерной доплеровской флоуметрии позволяет оценивать не только ха¬
рактер микроваскулярного кровотока, но и механизмы его регуляции)
посвящены характерным изменениям микрогемоперфузии и изучению
вклада механизмов регуляции (местной и системной) в их происхождение
(Козлов В. И., 2001; Козлов В. И., Тупицын И. О., 1982). В клинике у
пострадавших с шокогенной травмой в остром периоде травматической
болезни было выявлено снижение кровотока по микрососудам, изменение
вклада в него механизмов как центральной, так и местной регуляции
(Багненко С. Ф и соавт., 2002; Селезнев С. А., Назаренко Г. И., 1985; Се¬
лезнев С. А. и соавт., 1985). Динамическое наблюдение за состоянием
системы микроциркуляции привело к выводу о смене ее спастических
изменений на спастико-атонические, а затем и стазические, что в общем
соответствует ранее выполненным наблюдениям.
160
Глава 3
В целом наши данные соответствуют имеющимся немногочисленным
публикациям но данному вопросу. Вместе с тем, до настоящего времени
не установлен характер тканевой перфузии у различных по тяжести по¬
страдавших, динамика его на протяжении острого периода травматической
болезни и влияние проводимых лечебных мероприятий (Багненко С. Ф.
и соавт., 2002; Седов В. М., Смирнов Д. А., 2002), что заставляет считать
проблему объектом дальнейших исследований.
3.1.4. Метаболические изменения
у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой
в остром периоде травматической болезни
Кислородный баланс у пострадавших, являющийся одним из основных
критериев метаболизма, относится к важным показателям, отражающим,
прежде всего, адекватность адаптивных реакций со стороны системы кро¬
вообращения. Такой известный критерий, как «коэффициент безопасно¬
сти», предложенный A. Guyton в 1969 г., для кислорода равен 3. Это
означает, что потребление кислорода без повышения кровотока или иных
мер может возрастать в 3 раза.
Изучение потребления кислорода при шоке привело к следующим
результатам. Так, еще в 1941 г. Н. В. Некрасовой в эксперименте был
установлен 2-фазный характер этих изменений: повышение потребления
кислорода с последующим снижением по мере развития терминального
состояния Было отмечено, что в группе животных с высоким уровнем
легочной вентиляции и возросшим потреблением кислорода летальность
была существенно ниже, чем в группе с противоположными изменениями.
Аналогичные данные, но уже в клинике были получены W. С. Shoemacker
и соавт. (1990), которые показали, что у выживших пострадавших с тя¬
желым шоком по сравнению с умершими отмечался более высокий МОК
и относительно высокий уровень потребления 02. Можно предположить,
что высокий уровень потребления кислорода у выживших пострадавших
связан с лучшими условиями циркуляции. Понижение потребления кис¬
лорода при травматическом шоке зарегистрировано большинством иссле¬
дователей (Хочачка П., Сомеро Дж., 1987; Мазуркевич Г. С., 1990, 1974;
Гончаров А. В., 2002).
Значительное число работ посвящено характеру изменений регионар¬
ного транспорта кислорода, причем большинство имеющихся данных
свидетельствуют о его «централизации» (Вашетина С. М. и соавт., 1969;
Цветковская Г. А. и соавт., 1996; Цибин Ю. Н., 1973; Цибин Ю. Н., Шуш-
ков Г. Д., 1974). Исследования последних лет позволяют считать, что сни¬
жение потребления кислорода наблюдается наиболее часто и коррелиру¬
ет с тяжестью полученной травмы. Подобные результаты получены
С. А. Селезневым и соавт. (Селезнев С. А., Багненко С. Ф., Шапот Ю. Б.,
Курыгин А. А., 2004), Е. К. Гуманенко и соавт. (Гуманенко Е. К., 1995;
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
161
Гуманенко Е. К. и соавт., 1999) и другими учеными (Ерюхин И. А., 1997;
Золотокрылина Е. С., 1973). На основании собственных наблюдений,
полученных сравнительно недавно (Багненко С. Ф. и соавт., 2004), мы
можем предположить, что потребление кислорода возрастает у постра¬
давших с обратимым шоком и значительно снижается при необратимом
его течении, хотя эффективность окислительных тканевых процессов
остается низкой. Несмотря на, казалось бы, надежные данные, позволя¬
ющие считать ограничения в сфере газообмена результатом «артериоло-
венулярного» шунтирования крови, фундаментальные работы К. П. Ива¬
нова (1984, 2004) убедительно показали, что газообмен на уровне шунтов
происходит, и весьма интенсивно, а количество шунтов по своей площа¬
ди может достигать 50-70% от площади капиллярного русла. Это обсто¬
ятельство, а также возможность неэффективного использования кисло¬
рода при возросших в ответ на травму метаболических потребностях
организма — факт, отмеченный Р. Т. Schumacker и соавт. (1987), позволя¬
ют считать результаты исследований в этой области далекими от оконча¬
тельных.
Оставляя за рамками данного исследования клеточные и патохимиче¬
ские метаболические процессы, характерные для пострадавших с шоко¬
генными повреждениями, отметим, что помимо фиксируемых изменений
транспорта кислорода и утилизации энергетических субстратов, изменения
температурного гомеостаза поврежденного организма могут позволить
оценить все эти процессы с клинических позиций.
Энергия, заключенная в химических связях, по законам термодинами¬
ки передается в среду в виде тепла и работы. Соотношение этих процес¬
сов определяет коэффициент полезного действия. В частности, в живом
организме около 25% полученной энергии аккумулируется в высокоэнер¬
гетических связях (АТФ), остальное переходит в тепло (Слоним А. Д.,
1984; Слоним А. Д., 1986; Хочачка П., Сомеро Дж., 1987; Хочачка П.,
Сомеро Дж., 1977). Теплоотдача в норме (в условиях основного обмена)
составляет значительную величину: 1,8-2,5 ккал/мин. Известно, что боль¬
шая часть теплопродукции приходится на внутренние органы, которые,
составляя менее 10% массы тела, несут подобную энергетическую нагруз¬
ку (Слоним А. Д., 1986). Эволюционно закрепленные механизмы термо¬
генеза (в частности, сократительный и несократительный), а также баланс
в системе теплоотдачи позволяют сохранять температурный гомеостаз
(Баженов Ю. И., 1980; Баренбаум М. А., 1945). Мышечная работа спо¬
собна увеличить термогенез в 15 раз, а ее непроизводительная состав¬
ляющая (холодовая дрожь, повышение тонуса) — только в 9 раз (Сло¬
ним А. Д., 1986; Юрлова Г. Г., Юрлов В. В., 1975). Интенсивная физичес¬
кая нагрузка приводит к возрастанию доли МОК в кожных покровах
(«органах плаща»), достигая 20% и более, хотя их доля в термогенезе не
превышает 2% (Слоним А. Д., 1986; Hochachka P. W., 1993). На долю
несократительного термогенеза приходится в норме до 40% тепла, его
162
Глава 3
выделение обусловлено потреблением энергетических субстратов с обра¬
зованием АТФ. Основные стимуляторы обмена — симпатическая нервная
система, некоторые гормоны (в частности, тироксин). Регуляция тепло-
потерь осуществляется кожными покровами (конвекцией, радиацией и
испарением), легкими (роль которых в процессах терморегуляции очень
высока) и органами выделения (Баренбаум М. А., 1945; Цветковская Г. А.
и соавт., 1996; Сенчук В. С., 1989; Слоним А. Д., 1984). Свойство гомойотерм-
ности, присущее человеку, относится не ко всему организму, а к его внут¬
ренней части — «ядру», в которое, прежде всего, входят органы жизне¬
обеспечения. Таким образом, в экстремальных ситуациях, какими явля¬
ются тяжелые травматические повреждения, наблюдается «жертвование»
метаболизмом покровных органов ради сохранения жизнедеятельности
«ядра» (Карапетян С., Арутюнян Р., 1982; Сенчук В. С., 1989; Юрлова Г. Г.,
Юрлов В. В., 1975). Давно замечено, что гипоксия и гиповолемия, приво¬
дя к ограничению эффективного транспорта кислорода, сопровождаются
снижением теплопродукции, сохранение гомеостаза при этом обеспечи¬
вается механизмами сохранения тепла «ядра» (Сенчук В. С.,1989; Сло¬
ним А. Д., 1984).
Значительное количество исследований, посвященных проблеме тем¬
пературного гомеостаза, вместе с тем, заставило предположить, что на¬
блюдаемая у пострадавших гипотермия носит защитный характер, явля¬
ясь одним из основных эволюционно закрепленных механизмов адаптации.
Еще в 1918 г. J. Basett обратил внимание на благоприятное влияние хо¬
лода при шокогенной травме. Им было отмечено, что летальность в груп¬
пе пострадавших с тяжелой травмой выше при их согревании (Фолков Б.,
1976). Опыт Второй мировой войны заставил задуматься о месте темпе¬
ратурного гомеостаза в числе адаптивных реакций. Разноречивые данные
позволили считать гипотермию как защитным, так и повреждающим фак¬
тором (Банайтис С. И., 1953). Подобная противоречивость явилась, скорее
всего, следствием «военно-полевых» условий выполняемых исследований.
В частности, анализировался опыт лечения пострадавших в естественных
холодовых условиях и в условиях искусственного согревания (Баренба¬
ум М. А., 1945; Laborit Н., Hugenard Р., 1954). Выводы, сделанные после
окончания войны, позволили все же считать гипотермию фактором, уве¬
личивающим летальность при серьезной травме, но и внешнее согревание
также относилось к разряду повреждающих воздействий на организм
пострадавшего (Банайтис С. И., 1953; Кулагин В. К., 1961; Кулагин В. К.,
1970). Исследования последних десятилетий позволяют считать развив¬
шуюся у пострадавших гипотермию (с существенной разницей темпера¬
туры «ядра» и «плаща») серьезным отрицательным прогностическим
признаком (Дьяченко П. К., 1968; Карапетян С., Арутюнян Р., 1982). Важ¬
ность нарушений термогенеза у пострадавших с шокогенными травмами
подтверждена исследованиями В. Н. Лапшина, показавшего, что снижение
температуры выдыхаемой смеси напрямую связано с тяжестью травмы и
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
163
имеет существенное прогностическое значение (Лапшин В. Н., 1984,
2001).
Очевидно, что однозначный подход к проблеме терморегуляции у по¬
страдавших с шокогенными повреждениями исключается. С одной сто¬
роны, гипотермия уменьшает метаболические потребности и служит за¬
щитным фактором, с другой стороны, она является следствием ограниче¬
ний, вызванных серьезными гемодинамическими последствиями
полученной травмы. Таким образом, исследование параметров темпера¬
турного гомеостаза и связанной с ним летальности при шокогенной трав¬
ме остается до настоящего времени вопросом, вызывающим интерес у
исследователей.
3,1.5. Интенсивная терапия у пострадавших
с сочетанной шокогенной травмой в остром периоде
травматической болезни
Основными компонентами интенсивной терапии в остром периоде
травматической болезни считаются: коррекция нарушений дыхания (рес¬
пираторная терапия), обезболивание и инфузионно-трансфузионная те¬
рапия, направленная на мобилизацию механизмов адаптации у постра¬
давших.
Коррекция нарушений дыхания включает в себя респираторную под¬
держку (от инсуфляции 02 до проведения ИВЛ в разнообразных режимах).
Кроме того, она подразумевает проведение ряда мероприятий, направлен¬
ных на восстановление проходимости трахеобронхиального дерева, про¬
филактику различных бронхолегочных осложнений (в частности, пнев¬
монии, РДСВ и т. д.). Недавно выполненные исследования по комплекс¬
ному решению вышеуказанных задач, авторами которых стали В. Н. Лапшин,
В. С. Афончиков (2001, 2004), позволяют не рассматривать в данной ра¬
боте детали респираторной терапии.
Хочется остановиться только на рассмотрении вопросов, являющихся
основным предметом дискуссий по данной проблеме. Это показания к
проведению различных видов респираторной поддержки, ее продолжи¬
тельность.
В настоящее время респираторная терапия входит в обязательный
комплекс реанимационных мероприятий, являясь действенной мерой,
позволяющей влиять на транспорт кислорода (Егурнов И. И., 1970; Ер¬
шова И. Н.,1981; Кустов Н. А., 1979; Lucas С. Е., 1977; Porter W. Т., 1918;
Schoemacker W., Kram Н. В., 1990). Проведение искусственной вентиляции
легких большинством ученых считается только реанимационной проце¬
дурой и показано при неэффективности самостоятельного дыхания и
(или) декомпенсации кровообращения, а также при тяжелой травме ап¬
парата внешнего дыхания (Малышев В. Д., 1997; Рябов Г. А. и соавт., 1983;
Ершова И. Н.,1981; Рябов Г. А. и соавт., 1983; Шапот Ю. Б. и соавт., 1990).
164
Глава 3
Подавляющая часть исследований, результаты которых в настоящее вре¬
мя опубликованы, позволяют считать необходимым проведение такого
комплекса респираторной терапии, который способен обеспечить необхо¬
димый уровень доставки кислорода (Полушин Ю. С., Левшанков А. И.,
1996; Лебединский К. М., 2000; Baue А. Е., Chandry L. F., 1980; Borzotta А.,
Polk Н. С., 1983; Edwards J. D., 1991; Fiddian-Green R. G. etal., 1993;
Lucas С. E., 1977).
Таким образом, очевидно, что выбор метода респираторной поддержки
и его длительность должны зависеть от регистрируемых параметров транс¬
порта кислорода и обеспечивать достаточное его содержание, прежде
всего в артериальной крови (Лебединский К. М., 2000; Edwards J. D., 1991).
Тяжесть состояния больного в настоящее время является показанием к
проведению того или иного вида респираторной поддержки, а характер
ее зависит от конкретной клинической ситуации, определяемой, прежде
всего, параметрами, полученными в результате интенсивного респиратор¬
ного мониторинга (Полушин Ю. С., Левшанков А. И., 1996).
В задачи исследования не входили вопросы обезболивания при шоко¬
генной травме, так как по этой проблеме имеется значительное количес¬
тво законченных исследований (Селезнев С. А. и соавт., 2004; Ершова И. Н.,
1981).
Вопросы хирургической тактики острого периода травматической бо¬
лезни, безусловно, чрезвычайно важны. Их можно отнести к перво¬
очередным жизнеспасающим мероприятиям, однако их рассмотрение
относится к компетенции хирургов различного профиля.
Оптимизация основных патогенетических направлений инфузионно-
трансфузионной терапии: основным фактором в терапии пострадавших в
остром периоде травматической болезни уже давно считается коррекция
расстройств кровообращения, т. е. основного механизма, приводящего к
последующим изменениям всех систем гомеостаза. Прежде всего — это
быстрое и полноценное восполнение дефицита ОЦК. Работы 1970-х годов
показали, что лучшей средой для его восполнения является цельная кровь,
причем желательно свежестабилизированная (Лебедева Р. Н. и соавт.,
1979; Покровский Г. А. и соавт., 1972; Уваров Б. С., 1974; Уваров Б. С.,
Воликов А. А., 1975; Цыбуляк Г. Н., 1976). Кровь более длительных сроков
хранения претерпевает ряд неблагоприятных изменений, отражающихся
на качестве проводимых гемотрансфузий. В ней происходит увеличение
объема эритроцитов, разрушаются тромбоциты, повышается проницае¬
мость клеточной мембраны, определяющая осмостойкость клеточных
элементов, это сопровождается нарушением функции калий-натриевой
помпы, внеклеточной гиперкалиемией и внутриклеточной натриемией,
ацидозом. Условия хранения крови (холод) и недостаточное ее согревание
приводят во время трансфузии к увеличению ацидоза у пострадавшего,
увеличивают сосудистый спазм, способствуют формированию микро¬
агрегатов, а следовательно, микроэмболий (Беляков Н. А., 1985; Ваг¬
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
165
нер Е. А. и соавт., 1977; Вагнер Е. А., Тавровский В. М., 1977; Виногра¬
дов В. М., 1965; Воуап С. Р., 1967).
Позднее появились работы, оправдывающие приоритетное применение
кристаллоидных и коллоидных растворов (Богомолова Л. Г. и соавт., 1954;
Симбирцев С. А., Зимин Э. П., 1976; Воуап С. Р., 1967; Landauer В., Kra¬
mer G., 1976). Использование последних считалось патогенетическим ле¬
чением онкотических нарушений и быстрым решением проблемы гипо-
волемии (Lucas С. Е., 1977). Недостатки декстранов (в нашей стране —
поли- и реополиглюкина), в частности, способность их вызывать органные
дисфункции вследствие экстравазации и коагулопатии, в очередной раз
заставили пересмотреть взгляд на перспективу их использования (Вань¬
ков Д. Е., 1971, 1972). Основными растворами, использующимися в лече¬
нии пострадавших, стали растворы кристаллоидов, содержащих буферную
и электролитную составляющие (Lucas С. Е., 1977; Дамир И. А. и соавт.,
1972; Селиванов Е. А., Баскович Г. А., 1978). Невозможность препаратов
данной группы длительное время удерживаться в сосудистом русле при¬
вела к концепции «опережающего темпа и объема инфузии», т. е. увели¬
чения количества вводимых в сосудистое русло кристаллоидных раство¬
ров, в 3-4 раза и более превышающих объем предполагаемой кровопоте¬
ри (Покровский Г. А. и соавт., 1972; Кочетыгов Н. И., 1984; Schoemacker W.,
Kram Н. В., 1990). Появились суждения об эффективной гемодилюции,
позволяющей улучшить доставку кислорода тканям, минимизируя тем
самым объемы перелитой крови (Ваневский В. А. и соавт., 1974; Вань¬
ков Д. Е., 1971; Лебедева Р. Н. и соавт., 1979; Уманский М. А. и соавт.,
1977; Landauer В., Kramer G., 1976).
Внутриаортальное нагнетание инфузионных средств — метод, нашедший
своих сторонников с 50-х годов XX века — немедленно приобрел и про¬
тивников, считавших его лишенным каких-либо преимуществ перед внут¬
ривенной инфузией (Неговский В. А., 1970; Неговский В. А., 1977; Дья¬
ченко П. К., 1968; Егурнов И. И., 1970; Караванов А. Г. и соавт., 1975).
Заслуживает внимание работа тех лет Г. Д. Шушкова (1968), который
рекомендовал проведение внутриаортальной инфузии у пострадавших с
высоким уровнем центрального венозного давления, т. е. в то время был
уже установлен факт минимального влияния внутриаортальной струйной
инфузии растворов на насосную функцию даже поврежденного миокарда
при ее способности к быстрому восстановлению ОЦК.
Появились различные программы инфузионной терапии при шокоген¬
ных травмах, включавшие в себя комбинацию кристаллоидных растворов,
коллоидных препаратов и крови. Предложенные схемы были, главным
образом, ориентированы на предполагаемый объем кровопотери и соот¬
ветствующий дефицит ОЦК. Введение растворов в центральные вены с
обязательной регистрацией не только артериального, но и центрального
венозного давления стало обязательным (Малышев В. Д., 1997; Наза¬
ров И. П., 2001; Нечаев Э. А. и соавт., 1994; Полушин Ю. С., Левшан-
166
Глава 3
ков А. И., 1996). Со временем концепция ИТТ была дополнена методом
«внутренней аутотрансфузии», суть которой заключается в использовании
солевых гипертонических растворов в качестве осмотически активных
веществ, способных восполнять ОЦК за счет интравазации интерстици¬
альной жидкости (Caldwell F. Т., 1979; Fiddian-Green R. G. et al., 1993).
Было выполнено немало исследований, пока не появились первые отри¬
цательные результаты: кратковременность эффекта, неконтролируемая
последующая гипотония и риск гемолитических и коагуляционных ос¬
ложнений (Кочетыгов Н. И., 1984).
Создание новых коллоидных препаратов различной молекулярной мас¬
сы заставило клиницистов исследовать их сравнительную эффективность,
в частности, по причине дороговизны и возможных инфекционных ослож¬
нений при использовании естественных коллоидов (плазмы, альбумина).
В результате разработок появились препараты нового поколения, основу
которых составил модифицированный желатин и гидроксиэтилкрахмал
(препараты, созданные на основе декстранов, уже давно показали перечень
своих побочных эффектов). Большинство сравнительных исследований
подтвердило, что препараты, созданные на основе модифицированного
желатина, обладают рядом неблагоприятных эффектов, существенно не
отличаясь от препарата первого поколения — желатиноля. В частности,
волемический эффект даже модифицированного желатина не превышает
70% от аналогичного действия 5% раствора альбумина, причем он реги¬
стрируется в течение всего 2-3 часов, препараты обладают гистамино¬
подобным эффектом, проявляющимся тахи- и брадикардией, бронхоспаз¬
мом. Появились данные и о прямом гипотензивном действии препарата
модифицированной желатины. Зафиксированная исследователями утеч¬
ка препарата в ткани заставляет увеличивать применяемые объемы вли¬
ваний; кроме того, появились сообщения о неблагоприятном влиянии
растворов модифицированной желатины на систему гемокоагуляции (Мол¬
чанов И. В. и соавт., 1999; Свиридов С. В., 1999; Франке Р., 1999; Evans Р. А.,
1997).
В то же время, разработка препаратов, созданных на основе гидрокси-
этилкрахмала, принесла значительную надежду: препараты, созданные на
его основе, были гипоаллергенны, длительное время циркулировали в
сосудистом русле и не вызывали признаков органных повреждений, во¬
лемический их эффект сравним с аналогичным действием 5% раствора
альбумина (Mythen М. G., 1993; Гольдина О. А., Горбачевский Ю. В., 1998;
Молчанов И. В. и соавт., 1998; Молчанов И. В. и соавт., 1999; Свири¬
дов С. В., 1999; Франке Р., 1999; Mythen М. G., 1993).
Надо отметить, что несмотря на все исследования синтетических кол¬
лоидов, в качестве эталона препарата с высокой волемической актив¬
ностью выбирается до настоящего времени низкопроцентный раствор
альбумина; продолжаются дискуссии о сравнительной эффективности
гетеро- и гомогенных коллоидов (Diehl J. Т. et al., 1982; Буланов А. Ю.
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
167
и соавт., 1998). Свежезамороженная плазма, дающая не только волеми-
ческую составляющую, но и ряд факторов свертывающей системы кро¬
ви, оставаясь одним из необходимых плазмозамещающих препаратов,
стала считаться в основном средством лечения коагулопатий (Малы¬
шев В. Д., 1997). Причину мы видим в ее высокой стоимости и возмож¬
ности перенесения ряда инфекционных агентов (в частности, вирусов
гепатита В и С).
Таким образом, до настоящего времени не определен вклад коллоидных
препаратов в лечение пострадавших с шоком, практически нет данных о
необходимости и дозе применения того или иного коллоида.
Продолжением работ по оптимизации объемов проводимой ИТТ по¬
служило исследование И. В. Гальцевой и соавт., которые подошли к раз¬
работке проблемы с позиций индивидуального подхода, предлагая учи¬
тывать возраст пострадавших и ответную реакцию на проводимую терапию,
ориентируясь, главным образом, на изменение уровня артериального дав¬
ления. В результате появилась формула для определения оптимального
объема ИТТ, которая, надо отметить, не без успеха применяется в нашей
клинике (Гальцева И. В. и соавт., 1988). Несмотря на наличие подобных
разработок, продолжались исследования, направленные на оптимизацию
ИТТ острого периода травматической болезни. Основной их причиной
был высокий уровень летальности в этом периоде. В. Ю. Шаниным и
соавт. (1993) была предложена подробная схема противошоковых меро¬
приятий, причем в нее были включены гликокортикоидные препараты.
Гемодинамическая активность последних уже давно не вызывает сомнений.
Они способны увеличивать производительность сердца, усиливать дей¬
ствие вазопрессорных медикаментов, обладают цитопротекторной актив¬
ностью и увеличивают чувствительность адренергических рецепторов к
катехоламинам (Назаров И. П., 2001; Селезнев С. А. и соавт., 2004; Ци¬
бин Ю. Н., 1964; Цыбуляк Г. Н., 1995; Цыбуляк Г. Н., Павленко Е. П., 1975;
Wilder R., 1984). Создание полу- и синтетических аналогов, лишенных
минералокортикоидной активности, позволило с высокой степенью эф¬
фективности применять их для профилактики и лечения отека головно¬
го мозга, последствий травм спинного мозга и т. д. (Назаров И. П., 2001).
Несмотря на широкое их применение, порядок назначения, показания к
введению, используемые дозы остаются предметом дискуссий (Малы¬
шев В. Д., 1997). Кроме того, выраженное и неоднократно подтвержденное
иммуносупрессивное действие гликокортикоидов (Пивоварова Л. П., 1999)
заставляет относиться к их применению у пострадавших, имеющих все
предпосылки к развитию инфекционных осложнений, особенно осто¬
рожно.
В целом надо отметить, что рекомендуемые исследователями, в том
числе и клиницистами, объем и последовательность назначения растворов,
сроки и объемы гемо- и плазмотрансфузий не только отличаются по
объемным отношениям, но и не определяются характером изменений
168
Глава 3
гемодинамики и метаболизма в разные периоды острой реакции постра¬
давшего на травму. Рекомендуемая в литературе инфузионно-трансфузи-
онная терапия острого периода травматической болезни не всегда ориен¬
тирована на ответную реакцию организма пострадавшего. Кроме того,
вероятность развития различных ятрогенных осложнений при необосно¬
ванном назначении средств инфузионной терапии заставляет относиться
к проблеме ее оптимизации достаточно серьезно (Левченко Л. Б., 1995;
Селезнев С. А. и соавт., 2004).
Во второй половине XX века появилось значительное число исследо¬
ваний, касающихся особенностей вазоактивной терапии шока. Рекомен¬
дации, предложенные Е. С. Золотокрыл иной и соавт. (1973), В. А. Негов-
ским (1977), Неговским В. А. и соавт. (1979), включали в себя необходи¬
мость применения ганглиоблокирующих препаратов как метода лечения
микроциркуляторных изменений. С той же целью рекомендовалось внут¬
ривенное введение новокаина (Уваров Б. С., 1974; Уваров Б. С., Воли-
ков А. А., 1975; Удельнов М. Г., Кулагина В. П., 1970).
Использование в лечении пострадавших с шокогенными повреждени¬
ями ганглиоблокаторов, нейролептиков во второй половине XX века за¬
хватило ученых, исследовавших проблему шока настолько, что примене¬
ние препаратов вазоконстрикторного действия стало считаться грубой
ошибкой (Виноградов В. М., 1965; Никерсон М. (Nickerson М.), 1963).
Многие авторы, описывая эффекты применения ганглиоблокаторов, при¬
ходили к выводу об их благоприятном влиянии на систему микрогемо¬
перфузии, блокировании препаратами негативной симпатической импуль¬
сации, антистрессовом влиянии, заключавшемся в угнетении синтеза
катехоламинов (Осипов В. П., 1967; Денисенко П. П., 1959; Никерсон М.
(Nickerson М.), 1963). Подобное увлечение сопровождалось и появлением
альтернативного мнения. В частности, В. П. Осипов обратил внимание
коллег на значительное снижение ОЦК после применения ганглиоблока¬
торов и связанное с этим снижение сердечного выброса (Осипов В. П.,
1967). Результаты подтверждались исследованиями, выполненными в
нашей стране (Дарбинян Т. М., 1972; Денисенко П. П., 1959; Дьяченко П. К.,
1968; Ершова И. Н., 1981) и ряде западных стран (Воуап С. Р., 1967;
Takats Z., Kallai К., 1957).
Дискуссия тех лет привела к необходимости определения, какой имен¬
но уровень артериального давления является безопасным, так как гипо¬
тензивное воздействие указанных препаратов не было секретом. По этому
поводу появился ряд опубликованных работ, которые позволяли выделить
главное — минимальное системное артериальное давление, не приводящее
к критическому повреждению органов (прежде всего почек). Оно соста¬
вило 80-60 мм. рт. ст. (Дарбинян Т. М., 1972; Денисенко П.П., 1959;
Nickerson М., 1964; Takats Z., Kallai К., 1957). Эти значения, надо сказать,
до сих пор используются как критерий минимального перфузионного
давления и фактически не нуждаются в дальнейшем уточнении. В то же
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
169
время некоторые исследователи стали рекомендовать совместное приме¬
нение ганглиоблокаторов и адреномиметиков, в частности, норадренали-
на (Тимофеев В. В. и соавт., 1961; Трубецкой Б. Г., 1972; Ершова И. Н.,
1981). Применение последнего, по замыслу ученых, должно было ниве¬
лировать отрицательные эффекты ганглионарной блокады.
Дальнейшие клинические исследования препаратов ганглиоблокиру¬
ющего действия позволили разработать метод «развития резистентности
к гипотензивному действию ганглиолитиков» (Шифрин Г. А., 1967). От¬
рицательные эффекты ганглиоблокаторов заставили значительно осто¬
рожнее подходить к их применению у пострадавших с тяжелыми шоко¬
генными повреждениями, но нашли свою «нишу» — как основной ком¬
понент нейровегетативной защиты у плановых хирургических больных
при длительных и травматичных вмешательствах (Тимофеев В. В. и соавт.,
1961; Кузин М. И. и соавт., 1976; Уваров Б. С., 1974).
Норадреналин, препарат, открытый в 1906 г., стал активно использо¬
ваться у пострадавших с шокогенной травмой для стабилизации артери¬
ального давления. Исследования ряда авторов показали, что препарат
обладает положительным инотропным действием и способен увеличивать
МОК у пострадавших (Буторина И. В., 1967; Мазуркевич Г. С., 1977;
Неговский В. А., 1970). Выявилась способность норадреналина к перерас¬
пределению органного кровотока, зависящая от представленных адрено-
рецепторов. Преимущественное альфа-адреномиметическое действие
норадреналина вызывает вазоконстрикцию в следующем порядке: почки,
кожа, брыжейка, мышцы, селезенка, печень (Уваров Б. С., Гельд В. Г.,
1973; Храброва О. П., 1970; Цибин Ю. Н., 1973; Цибин Ю. Н., 1964).
Изучение влияния препарата на кислородный баланс заставило предпо¬
ложить, что он увеличивает число функционирующих артериоло-венозных
шунтов, оказывая неблагоприятное воздействие на микроциркуляцию
(Gilmour I. Е. W., 1955; Hopkins R. W. et al., 1965). Эти данные заставили
применять норадреналин с большой осторожностью, так как сформиро¬
валось мнение о том, что влияние норадреналина на гемодинамику носит
обманчивый характер, усиливая метаболическое повреждение организма
пострадавшего (Дьяченко П. К., 1968; Мазуркевич Г. С. и соавт., 1974;
Nickerson М., 1955; Nickerson М., 1964). Все же дальнейшие клинические
исследования позволили считать позитивные эффекты препарата преоб¬
ладающими над его негативным воздействием (Лебедева Р. Н., Русин О. В.,
1990; Малышев В. Д., 1997; Цыбуляк Г. Н., 1995; Шустер X. П., Шенборн X.,
Лауэр X., 1981; Fiddian-Green R. G., Haglund U., Gutierrer G., 1993; Her-
shey S. G., 1964).
Дальнейшая разработка препаратов адренергического действия приве¬
ла к созданию дофамина, эффект которого зависел от скорости введения,
имел составляющие в виде альфа- и бета-адреномиметического воздей¬
ствия и представлял инотропный и вазопрессорный компоненты, регули¬
рующиеся в зависимости от темпа введения. Появились средства избира¬
170
Глава 3
тельного влияния, в частности, добутамин, препарат, обладающий положи¬
тельным инотропным действием (Николаенко Э. М., 2004; Малышев В. Д.,
1997; Лебедева Р. Н., Русин О. В., 1990; Bristou М. R. et al., 1986).
Несмотря на активное применение препаратов адрено- и симпатоми-
метического действия, их эффект не всегда проявляется, даже при про¬
ведении эффективных мероприятий по восстановлению объема циркули¬
рующей крови и коррекции водных секторов. Появляется все больше
работ, позволяющих полагать, что причина некупируемого снижения сер¬
дечного выброса и гипотонии кроется в процессе неконтролируемого
синтеза нитрооксида, предшественником которого является L-аргинин.
Нитрооксид стимулирует растворимую гуанилатциклазу в гладких мыш¬
цах сосудов и миокарде, таким образом активируя продукцию в них
циклического гуанозинмонофосфата (ц-ГМФ), что приводит к их релак¬
сации. В норме нитрооксид обеспечивает локальную регуляцию сосудис¬
того тонуса, но в патологических условиях его неконтролируемая про¬
дукция, возможно являющаяся результатом влияния фактора некроза
опухолей (ТНФ), становится причиной неуправляемой гипотонии (Кет¬
линский С. А., 1999; Малышев И. Ю., Манухин Е. Б., 1999; Moncada S.
et al., 1991; Nuytinck J. К. S. et al., 1986; Abraham E. et al., 1995; Kumar A.
et al., 1994; Lorente J. A. et al., 1993). В настоящее время большинство
исследователей (в основном в эксперименте) получили данные о пози¬
тивном влиянии на систему кровообращения ингибиторов нитрооксид-
синтазы (в частности, метиленового синего, известного как средство ле¬
чения метгемоглобинемии, и аналогов L-аргинина, способных замещать
предшественник нитрооксида — естественный L-аргинин). В клинике
метиленовый синий с успехом апробирован при лечении септического
шока (Daemen-Gubbels Н. et al., 1995; Kumar A. et al., 1994; Lorente J. A.
et al., 1993), количество клинических исследований при лечении травма¬
тического шока пока явно недостаточно.
Серьезные метаболические сдвиги в состоянии пострадавших позво¬
лили прийти к выводам о необходимости применения средств, блокиру¬
ющих синтез провоспалйтельных цитокинов. К ним относятся препараты,
обладающие гистаминорегулирующими свойствами, в том числе дифен-
гидрамин (димедрол), обладающий способностью снижать активность
калликреин-кининовой системы, и препараты — ингибиторы ангиотен-
зинконвертирующего фермента (Hardaway R. М., 2000; Kubes Р., 1993;
Mombouli J. V., Vanhoutte Р. М., 1995; Wilder R., 1984; Yosipiv I. V. et al.,
1994).
Универсальные ингибиторы протеолитических ферментов также заня¬
ли свою нишу в лечении больных с критическими состояниями различ¬
ного генеза (Ильина В. А., 1998; Назаров И. П., 2001), в том числе как
агенты, обладающие способностью угнетать действие всех протеолити¬
ческих ферментов, снижая их провоспалительную активность и ограни¬
чивая величину тканевой транссудации.
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
171
Литература последних лет, посвященная лечению пострадавших с трав¬
матической болезнью, содержит значительное количество работ, обосно¬
вывающих необходимость применения антиоксидантов и антигипоксантов
(Багненко С. Ф. и соавт., 2004; Владимиров Ю. А., Арчаков А. И., 1972;
Ерюхин И. А., 1997; Ерюхин И. А., Шляпников С. А., 1997; Золотокрыли-
на Е. С., 1973; Кармен Н. Б., 2001; Лапшин В. Н., 2001; Лукьянова Л. Д.,
1997; Мороз В. В., Ливанов Г. А., 2004; Hochachka P. W., 1993; Shanks R. G.,
1966). Придается значение как антигипоксантному, так и антиоксидант-
ному свойствам рекомендуемых лекарственных средств. Появилось зна¬
чительное количество так называемых субстратных антигипоксантов,
препаратов, которые, по замыслу их разработчиков, способны встраи¬
ваться в цикл аэробного окисления, снижая тем самым возможность
неэффективной утилизации кислорода. Широко стали использоваться
«свободнорадикальные ловушки», то есть медикаменты, обладающие
способностью нейтрализовать свободные кислородные радикалы, но в
нашей стране наиболее мощный антиоксидантный эффект зарегистри¬
рован у олифена, средства, применение которого имеет, к сожалению,
серьезные побочные эффекты: в частности, воздействие препарата на
микроциркуляцию приводит к развитию некорригируемой артериальной
гипотонии (Шах Б. Н. и соавт., 1990; Семиголовский Н. Ю. и соавт.,
2004).
Применение иных антигипоксантов и антиоксидантов, в том числе
мафусола и реамберина, основу которых составляют фумаровая и янтар¬
ная кислоты, выявило возможность их серьезного воздействия на процес¬
сы свободнорадикального окисления, позволяя считать данные средства
как минимум эффективными антиоксидантами (Оболенский С. В., 2002;
Ливанов Г. А. и соавт., 2002; Мутускина Е. А. и соавт., 1996; Слепнева Л. В.
и соавт., 1983; Ханевич М. Д. и соавт., 1990).
До настоящего времени широко применяются такие антиоксиданты
как токоферол, аскорбиновая кислота, пентоксифиллин, действие кото¬
рого реализуется через антиадгезивное воздействие на лейкоциты
(Hochachka P. W., 1993; Me Cord J. М., 1985; Schuller H.J. et al., 1993).
Значительный антиоксидантный эффект отмечен у ингибиторов ксантин-
оксидазы, аллопуринола и производных фолиевой кислоты (Семиголов¬
ский Н. Ю., 2004; Grisham М. В. et al., 1986). В целом спектр применяемых
антиоксидантов достаточно широк, остается уточнить место и эффектив¬
ность каждого в профилактике и лечении реперфузионных нарушений у
пострадавших с тяжелой шокогенной травмой (Ерюхин И. А., 1997; Ерю¬
хин И. А., Шляпников С. А., 1997; Зарубина И. В. и соавт., 2004; Мо¬
роз В. В., Ливанов Г. А., 2004; Семиголовский Н. Ю., 2004; Lelli J. L. et al.,
1993).
В последние годы серьезное внимание специалистов различных облас¬
тей медицины привлекают препараты, обладающие газотранспортными
свойствами. Возросший риск инфицирования при гемотрансфузиях, не¬
172
Глава 3
обходимость определения групповой и резус-принадлежности, невоз¬
можность длительное время хранить кровь и ее компоненты определили
актуальность разработки синтетических переносчиков кислорода (Во¬
робьев С. И., 1999).
В настоящее время созданы две группы препаратов: первая — на осно¬
ве кислородопереносящих белков (в частности, модифицированного
гемоглобина) и вторая — на основе перфторорганических соединений.
В нашей стране представителем первого направления явился препарат
«Геленпол», разработанный в РосНИИГиТ. Ограничением к его приме¬
нению служит достаточно высокая токсичность, обусловленная как стро¬
ением молекулы, так и наличием примесей (Воробьев С. И., 1999; Хонда К.
и соавт., 1993; Moore R. F., 1988). Развитие технологий, позволяющих
создавать инфузионные растворы на основе перфторуглерода, считается
более перспективным.
Первый коммерческий препарат этой группы выпущен в конце
1970-х годов японской фирмой «Green Cross Corporation» под названием
«Флюозол ДА 20%». Раствор имел ряд недостатков: полидисперсность,
что оказывало влияние на микроциркуляцию, высокую реактогенность,
влияющую на систему комплемента, и низкую стабильность эмульсии
при ее хранении (Воробьев С. И., 1999; Хонда К. и соавт., 1993; Clark L.
et al., 1970).
Позднее в США был выпущен препарат «Оксигент» с улучшенными
свойствами, но не лишенный полидисперсности.
В нашей стране работы над разработкой препарата велись в СПб НИИ
гематологии и переливания крови под руководством академика И. Л. Кну¬
нянца, затем в Центральном НИИ гематологии и переливания крови
и в Институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН под
руководством профессора Ф. Ф. Белоярцева, где и был создан «Перфто-
ран» для клинического использования (Белоярцев Ф. Ф., 1980; Воробь¬
ев С. И., 1999; Иваницкий Г. Р. и соавт., 2004). Основу его составили два
соединения — перфтордекалин и перфторметилциклогексилпиперидин,
средний размер частиц эмульсии — 0,07 мкм, период полувыведения —
22-24 часа. Пути выведения — легкие, кожа и желчь (Барышев Б. А.,
2001). Кислородная емкость перфторана невелика и составляет около
7 об. %, то есть почти в 3 раза ниже, чем у цельной крови (20 об. %). Од¬
нако скорость реакции растворения и выделения 02 у перфторана в не¬
сколько раз выше, чем у гемоглобина (14-26 мс против 200-250 мс).
Подобные свойства и субмикронный размер частиц перфторана обуслов¬
ливают его уникальные свойства, увеличивая массу кислорода, поступа¬
ющего в ткани, и поток углекислого газа в обратном направлении. Пер-
фторан легко проникает в систему микроциркуляции, причем даже в
сосуды, заполненные сладжированными клетками крови и микротромбами.
Он способен скапливаться у эндотелиального покрова, ускоряя транспорт
газов через этот барьер, имеющий диффузионное сопротивление, превы-
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
173
тающее аналогичные значения плазмы в 500 раз (Воробьев С. И., 1999;
Иваницкий Г. Р. и соавт., 1999; Иваницкий Г. Р. и соавт., 2004). В настоящее
время сообщения об эффективном использовании перфторана появились
в таких областях, как гепатология (при лечении тяжелых форм гепатитов),
токсикология (при отравлениях различными ядами), нейрохирургия (при
терапии последствий черепно-мозговых травм), но в первую очередь пре¬
парат используется для лечения острой тяжелой кровопотери (Иваниц¬
кий Г. Р. и соавт., 2004; Сафронов Г. А. и соавт., 2000; Хонда К. и соавт.,
1993). Несмотря на это, место перфторана в комплексной терапии постра¬
давших с шокогенными повреждениями предстоит уточнить.
В заключение хочется остановиться на следующем: к настоящему вре¬
мени, несмотря на подробные данные о патогенезе травматической болез¬
ни у пострадавших с шокогенной механической травмой, остаются не¬
решенными вопросы о продолжительности ее острого периода, фазности
развития патологических процессов при различных вариантах его течения
и, соответственно, удовлетворяющей клиницистов классификации этого
периода. Последнее сопровождается проведением интенсивной терапии
без учета особенностей ее фаз. Разработка новых и совершенствование
известных способов интенсивной терапии, учитывающих последние ис¬
следования в области фармакологии применительно к критическим со¬
стояниям, также остается актуальной проблемой.
3.2. Клинико-патогенетическая концепция
острого периода травматической болезни
Основными патологическими процессами, определяющими тяжесть
состояния пострадавших в первом (остром) периоде травматической бо¬
лезни, являются: острая кровопотеря, травматический шок, жировая
эмболия, травматический токсикоз. Его течение во многом зависит от
их тяжести, а клиническая картина и лечебная тактика определяются
преимущественным преобладанием одного из этих процессов. Летальность
в первом периоде травматической болезни колеблется от 25 до 40%.
Необходимо отметить, что практически все патологические процессы
острого периода травматической болезни, имея различные механизмы
патогенеза, приводят, в конечном итоге, к гипоксии вследствие развития
перфузионных нарушений на разных уровнях. Именно исходя из этого,
нами была сформулирована концепция острого периода травматической
болезни (рис. 3.1).
Мы выделяем фазу гипоперфузии, характеризующуюся снижением
перфузии на всех уровнях: системном, органном и микроциркуляторном,
и фазу стабилизации, которая является ключевой, так как определяет
дальнейшее течение травматической болезни. Мы делим на этом этапе
174
Глава 3
Рис. 3.1. Фазы острого периода травматической болезни
всех пострадавших на две категории: с «обратимым» и «необратимым»
шоком. Для первой категории эта фаза представлена «фазой устойчивой
стабилизации», а для второй — «временной». Они переходят, соответс¬
твенно, в фазу «компенсации» или «декомпенсации функций», затем
следует ранний период травматической болезни или развитие терминаль¬
ной фазы шока.
Фаза стабилизации характеризуется восстановлением органного сплан-
хнического кровообращения, а фаза компенсации — периферического
(органов «плаща»). Основными проявлениями раннего периода ТБ явля¬
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
175
ется полиорганная недостаточность (ПОН) в различных вариантах, а
позднего — септические осложнения.
Основы этих осложнений закладываются, по нашему мнению, в остром
периоде ТБ. В частности, механизм развития ПОН представляется сле¬
дующим образом (рис. 3.2).
Основные патологические процессы острого периода ТБ приводят, как
уже было сказано, к гипоксии. Уже в это время снижается содержание
макроэргов в клетках, повреждаются митохондриально-ферментные ком¬
плексы, угнетается активность антиоксидантных энзимов (СОД, КАТ,
ГЛЮПКдаза), ксантиндегидрогеназа под действием АДФ и АМФ транс¬
формируется в ксантиноксидазу, наблюдается неэффективная утилизация
кислорода, сопровождающаяся активацией процессов перекисного окис¬
ления липидов (ПОЛ). Восстановление транспорта кислорода к клетке,
являющееся целью любого реанимационного мероприятия, многократно
усиливает активность свободнорадикальных процессов на фоне уже име¬
ющихся повреждений механизмов утилизации кислорода.
Развиваются реперфузионные повреждения различных органов, что и
лежит в основе манифестирующей ПОН.
Рис. 3.2. Патогенез формирования полиорганной недостаточности
в раннем периоде травматической болезни
176
Глава 3
о
Рис. 3.3. Механизм развития сепсиса у пострадавших
с шокогенными повреждениями
Поздние, септические осложнения закладываются также в остром пе¬
риоде ТБ (рис. 3.3), как следствие реализации гипоксических и реперфу-
зионных нарушений.
Результатом этих патологических процессов является распространенный
апоптоз, наблюдаемый прежде всего в таких барьерных зонах, как сосу¬
дистый эндотелий, приводящий к транслокации бактерий через легочный
барьер, слизистая желудочно-кишечного тракта, повреждение которой
сопровождается бактериальной транслокацией через кишечную стенку.
Одновременно реализуется реперфузионное повреждение органов иммун¬
ной защиты (прежде всего костного мозга).
Наблюдается мозаичное повреждение клеток и формирование нежиз¬
неспособных субстратов, являющихся питательной средой в условиях
эндогенной бактериемии. Таким образом, системная бактериемия и им¬
муносупрессия приводят к развитию сепсиса, как закономерного ослож¬
нения, выявляемого чаще всего лишь в позднем периоде травматической
болезни.
Обследование пострадавших с шокогенной травмой является непростой
задачей, и решаться она может на самых разных уровнях: функциональном,
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
177
биохимическом, иммунологическом и т. д. Мы использовали методы, поз¬
воляющие комплексно оценить состояние пострадавших, а именно: изме¬
нения системной гемодинамики и водных секторов, состояние системы
микроциркуляции, транспорта кислорода, его утилизацию, температурный
режим организма, биохимические методы определения активности кал-
ликреии-кипшювой системы (ККС), ПОЛ, процессов свободнорадикаль¬
ного повреждения и антиоксидантной защиты, активность такого медиа¬
тора как фактор релаксации эндотелия (N0) нитрооксид.
В результате проведенных исследований было выяснено, что на про¬
тяжении острого периода травматической болезни наблюдаются опреде¬
ленные фазовые изменения исследуемых показателей.
Фаза гипоперфузии характеризуется резким снижением минутного
объема крови (МОК) (более чем на 50% у пострадавших с шоком
III степени), общего объема жидкости (ООЖ), но особенно объема цир¬
кулирующей плазмы (ОЦП), дефицит которой превышает 40% (при
таком дефиците ОЦП в случае его неадекватного или несвоевременно¬
го восполнения наступает летальный исход), резко уменьшается общее
периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), что позволяет го¬
ворить о повреждении механизмов централизации кровообращения.
Серьезные сдвиги в системе микроциркуляции сопровождаются не толь¬
ко уменьшением кровотока в системе микрососудов, но и нарушением
механизмов центральной и локальной его регуляции. Потребление кис¬
лорода повышается у выживших пострадавших (с шоком II-III степени),
но, вероятно, не носит физиологический характер, так как не соответ¬
ствует гемодинамическому профилю больного. Отмечается гипотермия,
как центральная, так и периферическая. Были выявлены критерии «не¬
обратимости» шока — центральная гипотермия (менее 27° С) и снижение
V02 менее 70 мл/мин.
В фазе стабилизации возрастает МОК, ОЦП, V02, температурный
дермально-тимпанический градиент, ОПСС приближается к контрольным
значениям. АД превышает критические величины, появляется самостоя¬
тельное мочевыделение. Все это свидетельствует об активации метаболи¬
ческих процессов на уровне «ядра», то есть висцеральных органов и яв¬
лениях централизации кровообращения. Показатели микрогемоперфузии
демонстрируют тенденцию к возрастанию среднего значения показателя
микроциркуляции у всех пострадавших, за исключением погибших в
остром периоде травматической болезни, у которых его значение досто¬
верно уменьшается. Следует отметить, что позитивные сдвиги в системе
микрогемоциркуляции у выживших пострадавших реализуются, главным
образом, за счет активного и в меньшей степени пассивного механизмов
регуляции тканевой гемоперфузии. У погибших пассивная регуляция
микрогемоциркуляции является основной, вероятно, это связано с при¬
менением средств коррекции ОЦК и препаратов инотропно-вазопрессор-
ного действия.
178
Глава 3
Признаком «необратимости шока» в этой фазе мы считаем возрастание
объема внеклеточной жидкости на фоне дефицита объема внутриклеточ¬
ной жидкости и низких показателей ОПСС.
В фазе компенсации на фоне восстановившегося АД наблюдается
дальнейшее увеличение МОК, нормализация водных секторов, в частнос¬
ти общий объем жидкости (ООЖ), ОЦП. Продолжает расти ОПСС. Оче¬
видно, что по мере утяжеления состояния пострадавшего характер ткане¬
вого кровотока можно оценить как спастический для шока I степени и
спастико-атонический или атонический — для пострадавших с шоком
II-III степени, причем для умерших пострадавших типичными являются
атонические или стазические изменения микрогемоциркуляции.
Изучение состояния системы микроциркуляции в фазе компенсации
нарушенных функций позволило сделать вывод о сохраняющихся в ней
нарушениях у пострадавших даже с благоприятным течением травмати¬
ческой болезни. Это соответствует данным о возросшем периферическом
сопротивлении и признаках сохраняющейся централизации кровообра¬
щения. У погибших больных было отмечено прогрессирующее с момента
начала периода острой реакции на травму ухудшение всех показателей,
характеризующих состояние тканевой перфузии.
Биохимические изменения, выявляемые в фазе гипоперфузии, заклю¬
чаются в активации свободнорадикальных процессов на фоне высокой
антиоксидантной активности крови, что, видимо, является защитным
механизмом, возрастает протеолитическая активность крови, но увеличи¬
вается и ее АТА, активируется ККС, регистрируется высокий уровень NO.
То есть в этой фазе наблюдается противовес между активацией повреж¬
дающих и защитных механизмов. В фазе стабилизации защитные воз¬
можности истощаются, но и активность повреждающих процессов (за ис¬
ключением прооксидантной) также снижается. То есть наблюдается пре¬
обладание реоксигенационных повреждающих процессов. В фазе
компенсации большинство биохимических параметров имеют тенденцию
к нормализации, но прооксидантная активность крови продолжает уве¬
личиваться, характеризуя пик процессов реперфузии.
Полученные данные позволяют обоснованно подойти к вопросам ме¬
дикаментозной коррекции наблюдаемых изменений.
Резюмируя все вышеизложенные данные, хочется кратко сформулиро¬
вать особенности каждой фазы острого периода ТБ.
Основные проявления фазы гипоперфузии заключаются в:
• критическом снижении основных параметров гемодинамики: МОК,
сердечного индекса (СИ), ОПСС, системного артериального давления
(САД), происходящем на фоне нарушения адекватной централизации
кровообращения;
• значительном возрастании (у выживших) или резком снижении (у по¬
гибших) валового потребления кислорода;
• угнетении процессов термогенеза;
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
179
• активации процессов ПОЛ, протеолиза, синтеза нитрооксида при
недостаточной эффективности компенсаторных процессов.
Фаза стабилизации характеризуется:
• появлением самостоятельного мочевыделения;
• увеличением МОК, ОПСС, САД;
• тенденцией к восстановлению соотношения жидкости в водных сек¬
торах (включая ОЦП);
• дальнейшим возрастанием валового потребления кислорода;
• у пострадавших с «необратимым» шоком все изменения незначи¬
тельны и носят кратковременный характер;
• общее для всех категорий пострадавших: резкая активация процессов
ПОЛ.
В фазе компенсации отмечается:
• улучшение всех параметров, характеризующих центральную гемоди¬
намику;
• восстановление соотношений в водных секторах;
• увеличение метаболической активности, в частности процессов тер¬
могенеза;
• угнетение всех вышеперечисленных процессов у пострадавших с
«необратимым» шоком;
• общее для всех пострадавших: сохраняющаяся очень высокая актив¬
ность процессов ПОЛ.
Оценивая весь острый период травматической болезни с патофизио¬
логических позиций, следует сказать:
• фаза гипоперфузии характеризуется преобладанием механизмов дез¬
интеграции и значительным угнетением приспособительных, ком¬
пенсаторных реакций;
• в фазе стабилизации отмечается формирование адаптивных реакций,
направленных на сохранение жизнедеятельности у пострадавших с
«обратимым» шоком и их слабой реализацией и кратковременностью
у пострадавших с «необратимым» шоком;
• отличительными признаками фазы компенсации следует считать
преобладание адаптивных реакций над дезинтегративными, а фазы
декомпенсации — практически полное их отсутствие и переход в
терминальную фазу шока.
Обобщая данные, полученные в последние годы в различных исследо¬
ваниях, и собственные наблюдения, можно получить представление о
средней продолжительности различных фаз острого периода травмати¬
ческой болезни.
Для фазы гипоперфузии основным клиническим симптомом является
артериальная гипотензия, которая может корригироваться средствами
инфузионно-трансфузионной терапии, препаратами инотропного и вазо-
прессорного действия или носить рефрактерный к этим лечебным дей¬
ствиям характер. Продолжительность этой фазы составляет в среднем
180
Глава 3
3,2 ±0,9 часа для пострадавших с шоком II степени и 9,8 ±2,3 часа — для
пострадавших с шоком III степени.
Фаза стабилизации функций (устойчивой или временной) характери¬
зуется восстановлением основных параметров центральной гемодинами¬
ки, повышением систолического артериального давления до уровня, поз¬
воляющего поддерживать органную гемоперфузию (АД>70 мм. рт. ст.,
диурез более 30 мл/ч). Длительность ее составляет в среднем 7,9 ± 1,2 часа
для пострадавших с шоком II степени и 19,8 ±2,6 часа — для пострадавших
с шоком III степени.
Учитывая все вышеизложенное, можно сформулировать основные за¬
дачи интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни:
1. Восстановление адекватного транспорта кислорода:
— респираторная терапия;
— инфузионно-трансфузионная терапия;
— кардио- и вазоактивное медикаментозное воздействие.
2. Коррекция последствий гипоксии и реперфузии.
3. Обезболивание.
3.2.2. Респираторная терапия
Очевидно, что основой лечебных мероприятий должна быть коррекция
циркуляторной, гемической и тканевой гипоксии, которые наряду с ги-
поксической гипоксией являются главными звеньями в генезе нарушений
гомеостаза при шокогенной травме.
Травматический шок, как правило, сопровождается острой кровопоте-
рей, приводящей к снижению кислородной емкости крови, и даже при
отсутствии признаков нарушения внешнего дыхания показан тот или иной
вид респираторной поддержки. Развивающийся при этом метаболический
ацидоз приводит к смещению кривой диссоциации оксигемоглобина впра¬
во, что носит отчасти компенсаторный характер и облегчает транспорт
кислорода в микроциркуляторном русле большого круга кровообращения,
однако снижение сродства гемоглобина к кислороду может стать меха¬
низмом компенсации только при условии повышенного парциального
давления кислорода в альвеолярном газе. Это может быть достигнуто
только мерами респираторной поддержки, которые включают в себя ин-
суффляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию
легких.
Следует согласиться с мнением исследователей, считающих, что по¬
требление кислорода может существенно возрастать в критических ситуа¬
циях, к каковой следует отнести и травматический шок, но утилизация
его не будет носить физиологический характер. Вместе с тем, в настоящее
время оценить вклад в процессы окисления «эффективной» и «неэффек¬
тивной» составляющих утилизации кислорода не представляется возмож¬
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
181
ным, поэтому в выборе режимов респираторной поддержки целесообраз¬
но ориентироваться на величину его валового потребления.
Проведенными исследованиями установлено, что потребление кисло¬
рода организмом пострадавшего значительно увеличивается уже при шоке
II степени и достигает максимальных значений у пострадавших с «обра¬
тимым» шоком III степени, возрастая на всем протяжении острого перио¬
да ТБ. Исключение составляют только пострадавшие с «необратимым»
шоком, у которых кратковременная тенденция к увеличению потребления
кислорода отмечается только в фазе временной стабилизации функций.
Проводимая респираторная поддержка также должна быть направлена
на снижение так называемой «кислородной цены дыхания» и минимиза¬
цию легочного шунта, что особенно актуально у пострадавших с тора¬
кальной травмой и механическим повреждением легких.
Сравнительный анализ методов искусственной вентиляции, контроли¬
руемой по давлению, и искусственной вентиляции, контролируемой по
объему, в раннем периоде травматической болезни не выявил очевидных
преимуществ одной из них, так что этот выбор зависит от оснащенности
и традиций лечебного учреждения. Принципиальным выбор той или иной
методики становится в раннем периоде при развитии таких характерных
осложнений или проявлений травматической болезни, как респираторный
дистресс-синдром взрослых, контузионный пульмонит или тяжелая пнев¬
мония.
Как уже было сказано, валовое потребление кислорода значительно
увеличивается только у пострадавших с шоком II—III степени, следова¬
тельно, нет необходимости в немедленном проведении ИВЛ всем катего¬
риям поступивших в противошоковую операционную больных. Нет сом¬
нений, что для устранения последствий вентиляционной гипоксии и
нормализации газообмена всем пострадавшим с механической травмой,
поступающим в противошоковую операционную, показана немедленная
ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры или возду¬
ховоды под контролем пульсоксиметрии. В дальнейшем необходимо оце¬
нить объективное состояние пострадавшего и определить, в каком виде
респираторной поддержки он нуждается.
Близкие к норме параметры кислотно-основного состояния (КОС) и
содержания углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха,
достаточная растяжимость легких и грудной клетки, отсутствие тенденции
к учащению сердечных сокращений, явлений артериальной гипо- или
гипертензии и тенденции к возрастанию центрального венозного давления
подтвердят правильность выбранного режима респираторной терапии.
Длительность проведения ИВЛ остается достаточно сложным вопросом,
но следует отметить, что при шоке III ст. (прогноз более 12 часов или
отрицательный) в течение всего острого периода травматической болезни
валовое потребление кислорода возрастает. Это диктует необходимость
проведения ИВЛ или вспомогательной вентиляции легких (в различных
182
Глава 3
Рис. 3.4. Алгоритм проведения респираторной терапии у пострадавших
с шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни
вариантах) больных на протяжении всего острого периода травматической
болезни. В остальных случаях (не связанных с повреждением аппарата
внешнего дыхания) длительность проведения вентиляции легких зависит
от величины потребления кислорода, значений газового состава и КОС
артериальной и смешанной венозной крови, данных пульсоксиметрии и
определяется, прежде всего, клиническими признаками стабилизации
состояния пострадавшего. В то же время, справедливым остается эмпи¬
рическое правило, давно известное специалистам: продолжительность
респираторной поддержки при лечении травматического шока должна
превышать продолжительность поддержки ос- и (3-адреномиметиками.
Мы предлагаем алгоритм выбора респираторной поддержки (рис. 3.4),
учитывающий исходное состояние пациента, данные прогноза, наличие
или отсутствие повреждений аппарата внешнего дыхания, параметры
газового состава крови, пульсоксиметрии и валового потребления кисло¬
рода. Мониторинг этих показателей позволяет своевременно изменять
метод респираторной терапии.
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
183
3.2.3. Инфузионно-трансфузионная терапия
и коррекция последствий гипоксии и реперфузии
Уже более 50 лет в практике интенсивной терапии травматического
шока ключевое место занимает инфузионно-трансфузионная терапия.
В то же время, до настоящего момента ни объем, ни состав ее не являют¬
ся очевидными и общепризнанными. По мере накопления наших знаний
о патогенезе шока и появления новых инфузионных сред меняются взгля¬
ды на тактику ее проведения, при этом количество спорных вопросов не
уменьшается, а, скорее, даже возрастает.
Изучение основных параметров гемодинамики у пострадавших с шо¬
когенной травмой в фазе гипоперфузии показывает, что снижение минут¬
ного объема кровообращения и периферического сопротивления сопро¬
вождается значительным возрастанием частоты сердечных сокращений,
достигающих 120 в минуту и более у пострадавших с шоком III степени.
Дальнейшее возрастание частоты сердечных сокращений (ЧСС), без¬
условно, нежелательно. Ударный объем крови (УОК) может быть тем
показателем, медикаментозное воздействие на который будет сопровож¬
даться нормализацией МОК. Увеличения УОК можно добиться тремя
способами: увеличив преднагрузку, постнагрузку и сократив фазу изомет¬
рического сокращения и фазу изгнания (то есть сократив длительность
систолы). Острая наружная или внутренняя кровопотеря, патологическое
депонирование крови, изменение периферического сосудистого тонуса
приводят к значительному дефициту объемов вне-, внутриклеточной и
внутрисосудистой жидкости. Суммарный ее дефицит превышает 6 литров
у пострадавших с шоком II степени и И литров — у пострадавших с
шоком III степени. Коррекция водных секторов клинически должна про¬
являться стабилизацией, в первую очередь, систолического артериально¬
го давления на значениях, превышающих критические (около 70 мм. рт. ст.).
Именно это является основной задачей первого этапа инфузионно-транс-
фузионной терапии в фазе гипоперфузии.
Для быстрого достижения положительного гемодинамического эффек¬
та (учитывая данные общего дефицита жидкости) целесообразно исполь¬
зовать натрийсодержащие инфузионные среды: физиологический раствор,
полиионные сбалансированные препараты (раствор Рингера, дисоль, хло-
соль, лактосол, гидрокарбонат натрия), а также растворы глюкозы разной
концентрации, главным образом 5 и 10%. Полученные результаты пока¬
зали, что включение в состав инфузионно-трансфузионной терапии ги-
перосмолярных растворов глюкозы (при условии достижения надежного
хирургического гемостаза), в частности 20-40% ее растворов, позволяет
быстрее достигнуть стабилизации основных, легко определяемых в кли¬
нике параметров гемодинамики (систолическое АД, ЧСС, центральное
венозное давление (ЦВД)). В то же время, использование больших обь-
184
Глава 3
емов растворов, содержащих глюкозу, может приводить к нарастанию
явлений гипергидратации внесосудистого сектора, принимающей крити¬
ческий характер в случаях тяжелого шока, и к усилению метаболическо¬
го ацидоза. В условиях высокого уровня активности гормонов-антагони-
стов инсулина развивается гипергликемия, степень которой коррелирует
с тяжестью состояния и вероятностью наступления летального исхода.
Исключительно важной задачей на этом этапе лечения является пред¬
отвращение снижения онкотического давления плазмы крови. Дефицит
ОЦП в периоде гипоперфузии достигает 20% у пострадавших с шоком
II степени и 40% — с шоком III степени. Следовательно, доля коллоидных
препаратов в составе ИТТ должна составлять, именно в фазе гипоперфу¬
зии, около 50% для пострадавших с шоком II степени и достигать 70%
у пострадавших с шоком III степени.
Коррекция онкотического давления возможна с использованием син¬
тетических и естественных высокомолекулярных коллоидов, к которым
относятся препараты донорской плазмы, полиглюкин, гидроксиэти л крах¬
мал, альбумин. Следует помнить, что лишь препараты свежезамороженной
донорской плазмы содержат в себе полный необходимый набор факторов
свертывания крови и компоненты противосвертывающей системы. Для
предотвращения развития гемодилюционной коагулопатии — основного
коагулологического нарушения в группе выживших пострадавших с шо¬
когенной травмой — необходимо производить трансфузию 300 мл свеже¬
замороженной плазмы на каждый литр инфузионной программы свыше
2 литров.
Наибольшим волемическим эффектом из перечисленных препаратов
обладает 20% раствор альбумина. Веским аргументом против исполь¬
зования данного препарата в остром периоде травматической болезни
являются грубые нарушения сосудистой проницаемости, ведущие к по¬
ступлению введенного альбумина в интерстициальное пространство и
усилению его гипергидратации. Препаратом выбора в настоящее время
следует считать раствор высокомолекулярного гидроксиэтилкрахмала,
размер и структура молекулы которого обеспечивают оптимальное про¬
тезирование онкотического давления плазмы с минимальными побочны¬
ми эффектами.
Решающим параметром проводимой инфузионно-трансфузионной те¬
рапии (ИТТ) является не столько ее объем, сколько скорость инфузии,
которая определяется исключительно реакцией гемодинамики постра¬
давшего на терапию. Растворы вводятся с такой объемной скоростью,
которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систо¬
лического артериального давления, при этом оно не должно быть ниже
70 мм рт. ст.
Таким образом, стабилизация гемодинамики у пострадавших с соче¬
танной шокогенной травмой достигается комплексным применением на¬
трийсодержащих кристаллоидов, синтетических и естественных коллои¬
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
185
дов, при необходимости а- и (3-адреномиметиков и других препаратов с
положительным инотропным эффектом (креатинфосфат, амринон), глю-
кокортикоидов.
Хочется особо отметить, что ни одна из перечисленных групп препа¬
ратов не может рассматриваться как альтернатива другой, так как каждая
из них решает свою задачу: восполнение дефицита внеклеточной жидко¬
сти, восстановление или протезирование онкотического давления и вос¬
полнение объема циркулирующей плазмы, увеличение сократительной
функции миокарда и сердечного выброса, восстановление общего пери¬
ферического сосудистого сопротивления и чувствительности адренерги¬
ческих рецепторов сосудов к эндогенным и экзогенным катехоламинам.
Очевидно, что выраженные некомпенсированные нарушения любого из
вышеперечисленных факторов сделают все остальные противошоковые
мероприятия неэффективными. Только комплексное использование всех
современных средств коррекции гемодинамических показателей дает ос¬
нование обоснованно рассчитывать на успех.
Переливание крови и (или) эритроцитарной массы — необходимый,
но не основной компонент терапии тяжелого шока и острой кровопотери,
а показания к гемотрансфузии до сих пор нуждаются в уточнении. Вмес¬
те с тем, кислородная емкость крови напрямую связана с содержанием
в ней гемоглобина. Как уже отмечалось, у большинства пострадавших
в остром периоде травматической болезни потребление кислорода резко
возрастает. Это диктует необходимость обеспечить максимальную достав¬
ку кислорода. Как показали расчеты, доставку кислорода можно увеличить,
не только используя методы респираторной терапии или влияя на вели¬
чину МОК, но и повысив кислородную емкость крови, обеспечив доста¬
точное содержание в ней гемоглобина, то есть проведением гемотранс¬
фузий.
Фаза гипоперфузии сопровождается изменениями КОС, заключающи¬
мися в развитии декомпенсированного метаболического ацидоза на фоне
респираторного алкалоза. Это является основанием для включения в
состав инфузионно-трансфузионной терапии буферных растворов (3-5%
натрия гидрокарбоната или трис-буфера, мафусола). Количество вводимых
препаратов должно определяться путем динамической оценки КОС ар¬
териальной и смешанной венозной крови.
Эта фаза острого периода сопровождается выраженными нарушениями
в сфере микроциркуляции, которые заключаются не только в ее крити¬
ческом снижении, но и в нарушении механизмов центральной и местной
регуляции. Описанная выше терапия, направленная на стабилизацию
гемодинамики, должна увеличить микрогемоперфузию за счет увеличения
объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водных секторов.
Кроме того, ее восстановление направлено, в том числе, и на улучшение
функционирования механизмов центральной регуляции, так как она оп¬
ределяется такими параметрами, как ударный объем крови, частота сер¬
186
Глава 3
дечных сокращений, скорость пульсовой волны и т. д. Коррекция КОС
также сопровождается усилением тканевой перфузии за счет уменьшения
спазма прекапиллярных сфинктеров. Учитывая все это, считаем, что на
данном этапе нет необходимости в применении каких-либо специальных
средств, призванных восстановить микроциркуляцию.
Хочется также отметить, что неэффективная утилизация кислорода в
комплексе с перфузионными нарушениями сопровождается глубокими
изменениями терморегуляции, как одного из ключевых показателей ме¬
таболической активности организма. Проведенные исследования позво¬
лили установить, что у пострадавших в фазе гипоперфузии отмечается
снижение центральной и периферической температуры. По нашим на¬
блюдениям, ни один из пострадавших с температурой «ядра» менее 27° С
не выжил. Вместе с тем, можно считать, что только комплексная оценка
гемодинамики и метаболизма позволяет оценить дальнейшие перспекти¬
вы пострадавшего. На абсолютную температуру пострадавшего могут
оказать влияние температура внешней среды, длительность догоспиталь¬
ного этапа и т. д. Полученные результаты позволяют рекомендовать толь¬
ко применение физических способов уменьшения дальнейшей тепло¬
отдачи — использование одеял и термостатирование инфузионных рас¬
творов до 36-37 °С.
Основополагающими критериями фазы временной или устойчивой
стабилизации являются: повышение системного артериального давления
до значений, превышающих критические, и появление самостоятельного
мочевыделения. То есть отмечаются признаки восстановления, главным
образом, спланхнического кровообращения. Эта фаза позволяет провести
границу, разделяющую течение острого периода травматической болезни
у пострадавших с «обратимым» и «необратимым» шоком.
Выявленные в фазе стабилизации изменения гемодинамики и водных
секторов позволили сформулировать ряд положений, которые необходи¬
мо учитывать при составлении программы инфузионно-трансфузионной
терапии:
— сохраняющиеся низкие значения МОК, особенно характерные для
пострадавших с шоком III степени (у пострадавших с «необратимым»
шоком он не превышает 60% от контрольных значений);
— повышение ОПСС, которое для пострадавших с шоком III степени
(поддающихся терапии) превышает контрольные цифры в среднем
на 7%, а у погибших впоследствии пострадавших остается сниженным
на 15% (таким образом, разница в величинах ОПСС в группах вы¬
живших и погибших достигает 22%);
— увеличение ЧСС даже по сравнению с фазой гипоперфузии (дости¬
гающее у больных с «обратимым» шоком 130 в мин и 140 в мин —
у пострадавших с «необратимым» течением ТБ);
— возрастание, на фоне проводимой ИТТ, объема внеклеточной жид¬
кости у пострадавших с «необратимым» течением шока (он превы¬
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
187
шает на 35% аналогичный показатель, характерный для выживших
пострадавших);
— сохранение дефицита объема внутриклеточной жидкости у постра¬
давших с шоком II степени, а тем более III степени;
— дефицит ОЦП, достигающий максимальных величин у пострадавших
с «необратимым» шоком, но сохраняющийся и у других, менее тя¬
желых групп пострадавших.
Анализ представленных данных позволяет сделать вывод, что механиз¬
мы компенсации МОК увеличением ЧСС практически себя исчерпали.
В то же время, сохраняется возможность дальнейшего воздействия на
«объемные» механизмы коррекции МОК, медикаментозное воздействие
на ОПСС и сократительную способность миокарда. Комплексное воздей¬
ствие на них должно обеспечить необходимый уровень доставки кисло¬
рода, органную и тканевую гемоперфузию. Состав ИТТ должен быть
изменен для пострадавших с «рефрактерным» шоком.
Таким образом, при проведении ИТТ у пострадавших с благоприятным
течением ТБ на данном этапе желательно ориентироваться на:
— физиологическую потребность в жидкости, в среднем составляющую
30 мл/кг массы тела;
— дефицит жидкости в водных секторах организма;
— объем патологических потерь жидкости, на величину которого обыч¬
но увеличивается объем ИТТ;
— состояние секреторной функции почек (диурез не менее 40 мл в час),
снижение которой может ограничить проведение ИТТ как по объему,
так и по составу.
В целом необходимо проводить ИТТ, позволяющую скорригировать,
прежде всего, объем внутриклеточной жидкости. Для этой цели более
всего подходят полиионные глюкозо-электролитные растворы и препара¬
ты с антигипоксантными свойствами (мафусол, реамберин), что подтверж¬
дается рядом исследований. Дефицит ОЦК необходимо возмещать про¬
водимыми гемотрансфузиями (по показаниям), трансфузией естественных
и синтетических коллоидных препаратов. Если для пострадавших в ус¬
тойчивой фазе стабилизации допустимо и необходимо продолжить ме¬
роприятия по восполнению объема внеклеточной жидкости, то постра¬
давшим с кратковременной, неустойчивой фазой стабилизации подобные
меры противопоказаны. Рекомендуется: ограничить инфузии кристалло-
идных растворов, кроме того, назначить препараты, повышающие онко-
тическое давление плазмы. Эта мера позволит сократить избыточный
объем внеклеточной жидкости и увеличить относительный ОЦП. Резерв¬
ным средством остается использование адрено- и симпатомиметиков. Они
позволяют повысить не только разовую производительность сердца, но и
ОПСС, включая все компенсаторные механизмы восстановления органной
гемоперфузии.
188
Глава 3
Если на начальном этапе интенсивной терапии шока и кровопотери
скорость инфузии может составлять 50-100 мл в минуту, то при стабиль¬
ной гемодинамике темп переливания растворов определяется поставлен¬
ной тактической задачей и скоростью фильтрации мочи, которая, как
правило, хорошо регулируется мочегонными средствами.
Изменения термогенеза, наблюдаемые в этой фазе, позволяют напомнить
о необходимости применения мер физической защиты от теплоотдачи,
характер соответствующих мероприятий аналогичен описанным ранее.
В фазе компенсации нарушенных функций (наблюдаемой только у
пострадавших с «обратимым» шоком) следует учитывать сохраняющееся
нарушение терморегуляции и теплопродукции у пострадавших, сопро¬
вождающееся тимпанической (центральной) и кожной (периферической)
гипотермией. Это диктует дальнейшую необходимость укрывания боль¬
ных одеялами, использование подогретых до 36-37° С инфузионных
растворов.
Адекватное лечение, проводимое на данном этапе, способствует пол¬
ному восстановлению системной, органной перфузии и микрогемоцир¬
куляции, а следовательно, переходу в ранний период травматической
болезни.
Таким образом, можно сказать, что инфузионно-трансфузионная тера¬
пия, проводимая пострадавшим в остром периоде травматической болез¬
ни, должна состоять из трех основных этапов:
1-й этап: восстановление висцерального кровообращения и транспорта
кислорода;
2-й этап: восстановление параметров системной гемодинамики и ми¬
нимизация последствий системной гипоксии;
3-й этап: нормализация параметров гемодинамики, водных секторов и
функционирования поврежденных систем гомеостаза.
Кроме базисной ИТТ острого периода ТБ мы предлагаем дополнитель¬
ные методы коррекции изменений гомеостаза у пострадавших, основанные
на их изучении, использование которых позволяет считать проводимую
терапию комплексной. Они, по нашему мнению, позволяют уменьшить
последствия гипоксических и реперфузионных повреждений, включая в
себя:
— антиоксидантную терапию;
— назначение ингибиторов протеолиза;
— применение ингибиторов NO-синтазы;
— использование препаратов с газотранспортными свойствами.
В частности, определение активности свободнорадикальных процессов
методом биохемилюминесценции (БХЛ) и содержания в крови продуктов
ПОЛ заставило исследовать антиоксидантную активность таких препа¬
ратов, как мафусол, реамберин, цитомак, фолинат кальция и комбинация
альфа-токоферола с аскорбиновой кислотой. Имея разные механизмы
действия, все эти средства показали наличие довольно высокой анти-
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
189
оксидантной активности, но самый мощный эффект выявили у фолината
кальция (ингибитора ксантиноксидазы). Влияние этих препаратов на
величину БХЛ и содержание в крови продуктов ПОЛ позволяет реко¬
мендовать включение их в состав комплексной терапии пострадавших,
начиная с фазы гипоперфузии.
Резкое увеличение содержания в крови пострадавших такого повреж¬
дающего агента, как калликреин (ККР), и высокая общая протеолитиче-
ская активность (ОПА) артериальной и смешанной венозной крови,
регистрируемая с фазы гипоперфузии и сохраняющаяся на всем протя¬
жении острого периода ТБ, послужили поводом для исследования воз¬
можности применения в комплексной терапии пострадавших универсаль¬
ных ингибиторов протеолиза, механизм действия которых позволяет
воздействовать также на синтез ККР. В связи с этим была изучена актив¬
ность наиболее распространенного в нашей стране препарата «гордокс»,
который вводился пострадавшим внутривенно с помощью шприцевого
дозатора непрерывно в течение суток в дозе 1 млн ед. (учитывая короткий
период его активности). Результаты показали, что к концу первых суток
в группе выживших больных отмечалось достоверное снижение уровня
ККР в смешанной венозной крови в среднем на 17,5%, в артериальной
крови — на 23,6%, ОПА снизилась на 10,7% в артериальной крови и на
15,7% — в смешанной венозной крови. Это позволяет считать включение
в комплексную терапию пострадавших с тяжелой шокогенной травмой
ингибиторов протеолиза оправданным.
Ингибиторы синтеза нитрооксида использованы были при лечении
пострадавших с «рефрактерной» гипотонией. Внутривенно капельно ме¬
тиленовый синий (наиболее распространенный ингибитор нитрооксид-
синтазы) вводился в дозе 200 мг, разведенный в 400 мл 5% раствора
глюкозы со скоростью 20 мл/мин.
Полученные данные показали, что у переживших фазу гипоперфузии
пострадавших отмечалось достоверное возрастание МОК в среднем на
50%, при этом отмечалась тенденция к нормализации САД и ОПСС.
Данная мера позволила снизить дозу, а затем полностью отказаться от ис¬
пользования вазопрессорных агентов. В группе погибших пострадавших
отмечена незначительная тенденция к увеличению всех исследуемых по¬
казателей. Таким образом, применение метиленового синего может служить
действенной мерой по коррекции некупируемой гипотонии у пострадав¬
ших с тяжелой механической травмой, естественно, в комплексе с други¬
ми средствами интенсивной терапии, и, вероятно, позволяет отодвигать
границы «необратимости» шока.
В последнее время все более широкое применение находят препараты,
обладающие газотранспортной функцией. В нашей стране основным пре¬
паратом, допущенным к клиническому применению, является перфторан,
препарат, основу которого составляют два компонента: перфтордекалин
и перфторметилциклогексилпиперидин. Кислородная емкость перфтора-
190
Глава 3
на приблизительно в 3 раза ниже, чем у цельной крови (около 20 об. %),
но размеры его частичек почти в 100 раз меньше, чем размеры эритроцита
(0,07 и 7,0 мкм соответственно). Кроме того, перфторан обладает дезагре-
гантными свойствами, возможностью повышать эластичность и деформи¬
руемость мембран эритроцитов. При трансфузии перфторана в кровенос¬
ном русле образуются кислородные каналы, названные «жемчужными
нитями», проводимость кислорода по которым в 20-25 раз выше, чем по
окружающей плазме. Перфторан способен связывать жиры, реканализи-
ровать спазмированные и заполненные клеточными агрегатами сосуды,
восстанавливая микрогемоциркуляцию. Он считается одним из основных
средств ликвидации последствий тканевой ишемии и эффективным пре¬
паратом для лечения жировой эмболии. Рекомендуемая доза перфтора¬
на — 4-8 мл/кг массы тела.
Результаты исследований подтвердили, что использование перфторана
сопровождается возрастанием Ра02 и увеличением артериовенозной раз¬
ницы в напряжении кислорода артериальной и смешанной венозной кро¬
ви. Последнее может, с нашей точки зрения, свидетельствовать об улуч¬
шении утилизации 02 тканями, что является необходимым условием
улучшения процессов утилизации окислительных субстратов и нормали¬
зации процессов свободнорадикального окисления.
Это позволяет считать перфторан эффективным средством коррекции
гипоксемии и метаболических нарушений у пострадавших с сочетанными
шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни.
Следовательно, его использование, вероятно, может существенно попол¬
нить арсенал применяемых противошоковых средств.
3.2.4. Анестезиологическое обеспечение и мониторинг
Известно, что болевая импульсация при механической травме являет¬
ся одним из основных, но не главным, определяющим тяжесть шока,
патогенетическим фактором. Однако при размозжении или разрыве круп¬
ных нервных стволов в сочетании с другими повреждениями шок харак¬
теризуется особенно тяжелым течением. При обеспечении анестезиоло¬
гического пособия пострадавшим с шокогенной травмой необходимо
учитывать следующее:
— выбор вариантов обезболивания определяется характером, локали¬
зацией повреждений и функциональным статусом пострадавшего
(реактивностью организма), что в совокупности и определяет тяжесть
шока;
— вид анестезии во многом зависит от принятой в лечебном учрежде¬
нии хирургической тактики (диагностическая лапароскопия, ранние
травматологические операции и т. д.), квалификации анестезиолога-
реаниматолога, финансовых возможностей учреждения;
Диагностика и коррекция нарушений гомеостаза у пострадавших
191
— выбор анестетика и условия введения соответствуют требованиям,
предъявляемым к анестезиям у больных, находящихся в критическом
состоянии;
— операции у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой
выполняются в условиях тотальной релаксации и ИВЛ;
— при проведении интенсивной терапии в остром периоде травмати¬
ческой болезни следует воздерживаться от введения нейролептиков,
ганглиолитиков и, в меньшей степени, барбитуратов, в связи с опас¬
ностью возникновения неуправляемой гипотонии, развивающейся
на фоне дефицита ОЦК;
— при тяжелой шокогенной травме показана продленная вентиляция
легких, особенно в случаях еще сохраняющихся расстройств систем¬
ной гемодинамики; прекращается ИВЛ после осуществления проти¬
вошоковых мероприятий, при эффективном кровообращении и вос¬
становившемся самостоятельном дыхании, адекватность которых
определяется клинически и подтверждается при динамическом кон¬
троле газового состава крови, КОС и кардиореспираторного мони¬
торинга;
— при срочных и отсроченных оперативных вмешательствах, только
при условии устойчиво стабильного состояния пострадавшего (устра¬
ненном дефиците ОЦК), возможно использование в качестве ком¬
понентов анестезиологического пособия препаратов, обладающих
очевидным сосудорасширяющим действием (ганглиолитики, нейро¬
лептики, местные анестетики, барбитураты и т. д.);
— во время всего периода интенсивного лечения пострадавших в остром
и раннем периодах травматической болезни крайне необходим кли¬
нический, лабораторный и инструментальный мониторинг, без кото¬
рого надежды на успех терапии существенно уменьшаются.
Считаем целесообразным использовать клиническую классификацию
острого периода травматической болезни, включающую в себя фазу ги¬
поперфузии, характеризующуюся нарушением кровообращения на сис¬
темном уровне; фазу стабилизации функций, характеризующуюся восста¬
новлением висцерального кровообращения, и фазу компенсации нару¬
шенных функций, отличающуюся активацией процессов метаболизма.
Программа интенсивной терапии фазы гипоперфузии должна быть
ориентирована, в первую очередь, на восстановление эффективного кро¬
воснабжения висцеральных органов и транспорта кислорода. Она вклю¬
чает в себя респираторную терапию, учитывающую величину валового
потребления кислорода, инфузионно-трансфузионную терапию, прово¬
димую с максимальным темпом, содержащую до 50-70% коллоидных
плазмозаменителей и крови, и последовательное применение препаратов,
обладающих инотропной и вазопрессорной активностью. В этой фазе
показано применение антиоксидантов и ингибиторов протеолиза. При
192
Глава 3
сохраняющейся артериальной гипотонии возможно применение ингиби¬
торов нитрооксидсинтазы. Показан кардиореспираторный мониторинг,
ориентирующий на выбор метода респираторной терапии.
В фазе стабилизации основной задачей является улучшение показате¬
лей системной гемодинамики, позволяющей восстановить висцеральное
кровоснабжение, кроме того — коррекция жидкостных секторов организ¬
ма пострадавшего (прежде всего ОЦП) и предотвращение реперфузион-
ных и прочих гомеостатических нарушений. В этой фазе показано при¬
менение антиоксидантов (реамберин, мафусол, олифен, фолинат кальция),
препаратов с газотранспортными свойствами (перфторан), ингибиторов
протеолиза (гордокс). Необходимы мониторинг газового состава крови,
коррекция методов респираторной поддержки и параметров ИВЛ.
В фазе компенсации функций основное внимание должно быть уделе¬
но продолжению мероприятий, направленных на восстановление показа¬
телей системной гемодинамики и улучшение периферического крово¬
снабжения. Желателен постепенный отказ от адреномиметических средств.
Проводимая интенсивная терапия должна быть дополнена медикамента¬
ми с антиоксидантными, ингибирующими протеолитическую и каллик-
реин-кининовую активность крови свойствами. Должен осуществляться
тщательный гемодинамический и респираторный мониторинг.
Глава 4
Организационные технологии
оказания медицинской помощи
пострадавшим в результате ДТП
Очевидно, что вопросы дорожно-транспортного травматизма имеют
важное социальное значение. Но кроме этого в современных условиях
данная проблема приобрела отчетливый политический оттенок. В этой
связи все должны четко осознать следующее:
1. Общественным медицинским организациям, органам управления здра¬
воохранением предоставляется уникальный шанс по улучшению ситу¬
ации, сложившейся в отрасли.
2. В случае неэффективного использования выделяемых средств второй
такой возможности ни на решение задач в области оказания медицин¬
ской помощи при ДТП, ни на решение других проблем в здравоохра¬
нении не будет, даже если сохранится благоприятная конъюнктура на
энергоносители.
3. В условиях внедрения программно-целевого метода планирования в
деятельность федеральных органов исполнительной власти оценка ра¬
боты руководителей будет осуществляться по конечному результату.
Актуальность данного обстоятельства многократно повышается, если
принять во внимание величину выделяемых средств.
Напомним, что важнейшим показателем Федеральной целевой про¬
граммы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 го¬
дах» является сокращение количества лиц, погибших в результате ДТП.
В соответствии с паспортом Программы ожидается, что конечным ре¬
зультатом будет сокращение количества погибших в 1,5 раза в 2012 году
по сравнению с 2004 годом. Каким образом можно реально снизить
смертность в результате ДТП, а не просто отчитаться об освоении
средств?
Во-первых, согласно материалам предыдущей главы, большинство по¬
гибших в результате дорожно-транспортных происшествий составили
лица, получившие сочетанные повреждения. Следовательно, для сни¬
жения смертности вследствие ДТП основные усилия должны быть на¬
194
Глава 4
правлены на улучшение оказания помощи именно этой категории постра¬
давших.
Во-вторьису существенно улучшить исходы лечения пострадавших с
сочетанными травмами может внедрение организационных, а не клини¬
ческих технологий. На Всемирном Конгрессе «Достижения в лечении
политравм», прошедшем в США в 1982 году, опрос ведущих специалистов
по данной проблеме позволил выявить приоритетные достижения, обес¬
печивающие положительные результаты оказания помощи указанной
категории пострадавших. На первом месте оказалась новая система орга¬
низации оказания медицинской помощи при травмах Emergency Medical
Service System (EMSS). Продленная ИВЛ у пациентов с тяжелыми трав¬
мами (более 15 баллов по ISS) и множественными переломами длинных
трубчатых костей и костей таза, ранний остеосинтез длинных трубчатых
костей заняли второе, третье и четвертое места соответственно. А ком¬
пьютерная томография имела значительно более низкий рейтинг (Olerud S.,
Allgower М., 1983).
В-третьих, как любая другая система, организация помощи пострадав¬
шим в результате ДТП должна быть основана на четких, внятных прин¬
ципах и содержать взаимосвязанные элементы. В данной главе в общем
виде изложены указанные принципы и дано обоснование системообра¬
зующим элементам организации оказания медицинской помощи постра¬
давшим в ДТП.
Особенности сочетанных повреждений, прежде всего при ДТП, при¬
дают особую актуальность вопросам эффективной организации меди¬
цинской помощи при них. Фундаментальным принципом организации
помощи при сочетанной травме явилось представление о ней как о спе¬
циализированном виде помощи. В его основе лежат закономерности
патофизиологических проявлений травматической болезни в целом и ее
острого периода. Прежде всего речь идет об особой тяжести сочетанных
повреждений и скоротечности развития патологических изменений при
них вплоть до нарушения витальных функций. Эти закономерности
определили очевидные с клинической и трудно реализуемые с органи¬
зационной точки зрения требования: с одной стороны — минимизация
времени от момента травмы до начала противошоковых мероприятий в
полном объеме в условиях стационара, а с другой — максимальный
объем противошоковой помощи на самых ранних этапах ее оказания
(догоспитальном). Реализация вышеназванных требований возможна
лишь в результате:
1) организации специализированных бригад скорой медицинской помощи
на догоспитальном этапе;
2) создания специализированных травматологических центров;
3) формирования сквозных алгоритмов и стандартов оказания медицин¬
ской помощи пострадавшим на всех ее этапах.
Организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим
195
4.1. Догоспитальный этап
Ранее упоминавшаяся Emergency Medical Service System — система,
объединяющая с помощью вертикальных связей травматологические ста¬
ционары и отделения оказания догоспитальной помощи в пределах одно¬
го региона — получила свое распространение в США в начале 70-х годов
прошлого века. Подобная система оказания медицинской помощи по¬
страдавшим с сочетанной травмой стала внедряться в Ленинграде в кон¬
це 60-х годов в НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и клинике
военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Ки¬
рова. Важным элементом отечественной системы организации оказания
помощи пострадавшим с сочетанной травмой явились реанимационные
бригады скорой медицинской помощи.
В сложившейся клинической практике во многих регионах России
оказание противошоковой помощи на догоспитальном этапе осущест¬
вляется силами специализированных бригад: реанимационных — РБ
(Санкт-Петербург), анестезиолого-реанимационных — АРБ (Тольятти,
Самара) или бригад интенсивной терапии — БИТ (Москва, Вологда и
ряд других городов). Принципиальными отличиями этих подразделений
являются особые подходы к комплектованию дежурных бригад персона¬
лом, их подготовке, оснащению специальным медицинским оборудовани¬
ем и техникой, требования к санитарному транспорту. В штатном распи¬
сании они именуются как выездные бригады анестезиологии и реанима¬
ции. В состав этих бригад входят врач-анестезиолог-реаниматолог и
2 медсестры-анестезистки (фельдшеры). Все специалисты РБ (АРБ) про¬
ходят углубленную подготовку по вопросам анестезиологии-реанимато¬
логии, скорой помощи и имеют соответствующие сертификаты. Хорошо
зарекомендовала себя дополнительная подготовка персонала этих бригад
на циклах 2-месячного рабочего прикомандирования в противошоковых
центрах. Эти бригады оснащены медицинским оборудованием, позволя¬
ющим осуществлять аппаратную вентиляцию легких, дефибрилляцию,
мониторинг сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, а также соот¬
ветствующими инструментами, расходными материалами и лекарствен¬
ными средствами для осуществления реанимационного пособия и выпол¬
нения некоторых хирургических вмешательств. Необходимость осущест¬
вления интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в период
транспортировки предъявляет особые требования к санитарному транс¬
порту. Методические материалы по параметрам оснащения автомобилей
СМП представлены в одной из последующих глав.
Опыт планирования данного вида помощи свидетельствует, что в круп¬
ных городах с населением свыше 1 млн. человек оптимальной представ¬
ляется схема выделения одной специализированной подстанции при дис¬
локации ее круглосуточных бригад с учетом «осей травматизма» (А. Н. На-
196
Глава 4
гнибеда, 1991). Это позволяет обеспечить сочетание централизации
управления в вопросах подготовки персонала, оснащения бригад, опе¬
ративного контроля деятельности с оптимальной доступностью данного
вида помощи. В частности, в Санкт-Петербурге таким специализирован¬
ным подразделением является подстанция скорой помощи № 12, бази¬
рующаяся в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джа¬
нелидзе. На линии ежесуточно дежурит 5 реанимационных бригад,
выезжающих после приема дежурства на другие подстанции, чтобы на¬
ходиться в течение суток ближе к «оси травматизма» города. Расчет
необходимого количества реанимационных (анестезиолого-реанимаци-
онных) бригад должен производиться на основании анализа числа и
особенностей профильных вызовов и местных условий. Территориальное
расположение этих бригад должно обеспечивать 15-минутный период
доезда к пострадавшему.
В Санкт-Петербурге при поступлении вызова на дорожно-транспортное
происшествие к месту вызова направляются одновременно 2 бригады
скорой медицинской помощи — линейная и специализированная (РБ).
Если нет необходимости в прибытии специализированной бригады (нет
пострадавших, 1-2 легкопострадавших), то линейная бригада по рации
отменяет выезд специализированной бригады. Последняя освобождает¬
ся для выполнения нового вызова. Хотя в ряде случаев выезды спе¬
циализированной бригады оказываются безрезультатными, все же такая
схема позволяет ускорить оказание адекватной медицинской помощи
нуждающемуся в ней пострадавшему при ДТП. На трассах основная
нагрузка по оказанию догоспитальной скорой медицинской помощи
также должна ложиться на специализированные, в т. ч. аэромобильные
бригады СМП.
Для обоснования необходимости оказания медицинской помощи при
тяжелых ДТП специализированными бригадами СМП приведем данные
сравнительного анализа результатов лечения пострадавших с травмати¬
ческим шоком, помощь которым на догоспитальном этапе оказывалась
линейными (ЛБ) и специализированными реанимационными бригадами
СМП (РБ).
Первоначально было проведено сравнение характеристик пострадавших
из числа пациентов Л Б и РБ и объемов оказанной им помощи. Сравни¬
тельный анализ демографического состава пациентов, получивших скорую
медицинскую помощь линейных бригад и реанимационных бригад, сви¬
детельствует об отсутствии статистически значимых различий. И в первой,
и во второй группе пострадавших преобладали лица мужского пола, со¬
ставившие соответственно 65,9% и 69,8% (t = 0,80). Не отличались соста¬
вы пострадавших и по возрастным характеристикам. Средний возраст
пострадавшего в первой группе составил 43,42 ± 2,94 года, а во второй —
41,69 ± 1,76 года. Разность средних значений также статистически не до¬
казана (t= 1,01). Среди характеристик тяжести повреждений, определяю¬
Организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим
197
щих не только исход травмы, но и объем медицинской помощи, тради¬
ционно отмечают количество поврежденных областей. Сопоставление
среднего числа поврежденных областей показало, что и в первой, и во вто¬
рой группе пациентов в среднем имело место повреждение трех областей
(3,03±0,18 области и 3,23±0,12 области; t = 1,81).
Своевременное и адекватное оказание скорой медицинской помощи
невозможно без определения ведущего повреждения. По большинству по¬
зиций достоверность различия не была доказана (t<2). Однако среди па¬
циентов реанимационных бригад было достоверно больше пострадавших,
у которых ведущими были повреждения головы (24,2% и 15,6% соответ¬
ственно, t = 2,09) или нескольких областей (28,6% и 8,9% соответственно,
t = 5,23), и достоверно меньше пострадавших с травмами конечностей
(23,3% и 40,0%, t = 3,32). Мы склонны трактовать данное обстоятельство
тем, что пациенты специализированных бригад были изначально более
тяжелыми, чем пациенты линейных бригад. У пациентов реанимационных
бригад чаще отмечались асфиксии (22,3% и 11,9%; t = 2,89).
Важным признаком, характеризующим тяжесть повреждений, являет¬
ся состояние сознания пострадавшего. Общеизвестно, что кома является
прогностически неблагоприятным признаком. У пострадавшего в коме
имеет место состояние глубокого угнетения функций центральной нервной
системы с полной потерей сознания. Однако и менее выраженные нару¬
шения сознания (сопор и оглушение) имеют значение для исхода травмы.
Нарушения сознания у пострадавших, которым оказывалась помощь РБ,
отмечались в 1,7 раза чаще (t=2,48), чем при оказании помощи врачами
линейных бригад. В два раза отличалась доля пострадавших в двух срав¬
ниваемых группах, находившихся на момент оказания скорой медицинской
помощи в состоянии комы (t=3,55).
Данные, представленные на рис. 4.1, свидетельствуют о существенных
различиях в распределении по состоянию сознания на момент оказания
медицинской помощи на догоспитальном этапе в двух сравниваемых
группах.
Вместе с тем, в группе пострадавших, обслуженных работниками ли¬
нейных бригад, доля пациентов с нарушением сознания (оглушение) и в
состоянии сопора оказалась выше, чем в группе пациентов, обслуженных
специалистами РБ.
Анализ медицинской документации свидетельствует также о том, что
у большинства пострадавших (62,5%) в момент оказания медицинской
помощи на месте происшествия было выявлено снижение артериального
давления ниже 100 мм.рт.ст. Причем удельный вес таких пациентов в
обеих сравниваемых группах существенно не отличался (t = 0,99) и соста¬
вил 65,9% и 61,0%.
Важным неблагоприятным синдромом у пострадавших в результате
травм является шок. У большинства пострадавших на догоспитальном
этапе оказания медицинской помощи был диагностирован шок I степени,
198
Глава 4
Пациенты, получившие помощь
работников РБ
Пациенты, получившие помощь
работников линейных бригад
28,!
28,9
^22,7
□ Ясное □ Оглушение ■ Сопор И Кома ■ Нет данных □ Ясное □ Оглушение Ш Сопор И Кома
почти у каждого четвертого — II степени и у 14,8 % — III степени. Особое
внимание необходимо обратить на то, что распределение по степени тя¬
жести травматического шока существенно не отличалось у пациентов
линейных и специализированных бригад скорой медицинской помощи
(рис. 4.2).
Таким образом, в большинстве случаев характеристики пострадавших
обеих групп были схожими. Найденные отличия свидетельствовали о том,
что пациенты РБ были более тяжелыми.
Результаты экспертной оценки показали, что врачи РБ оказывают бо¬
лее адекватные объемы помощи. Так, например, согласно полученным
данным в устранении асфиксии нуждался каждый пятый пострадавший
(19,2%), в том числе в первой группе — 11,9% пострадавших, а во вто¬
рой — 22,3% (t = 2,89). Однако устранение асфиксии было осуществлено
у 7,6% (у 63,9% от числа нуждавшихся в данном пособии) в первой груп¬
пе пострадавших и у 18,3% (у 82,1% от числа нуждавшихся в устранении
асфиксии) во второй группе (t = 5,38).
Пациенты, получившие помощь Пациенты, получившие помощь
Рис. 4.1. Распределение пострадавших по состоянию их сознания
на месте происшествия (в % к итогу)
15,1 2;2
работников РБ
работников линейных бригад
14,1
23,6
□ I степень □ II степень
■ III степень ■ Нет сведений
□ I степень □ II степень Ш III степень
Рис. 4.2. Распределение пострадавших по степени травматического шока
(в % к итогу)
Организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим
199
Устранение напряженного пневмоторакса осуществлялось у 4,5%, в том
числе персоналом линейных бригад — у 3,0%, а специалистами РБ — у 5,1%
(t = 1,1). В то же время процент ошибок у врачей линейных бригад был
достоверно (t = 2,2) в 5 раз больше, чем у специалистов РБ: 5,9% и 1,2%.
В исследуемой группе пострадавших искусственная вентиляция легких
проводилась каждому пятому пациенту (20,3%). Причем врачи линейных
бригад проводили ИВЛ у 5,9% пострадавших, а врачи РБ — у 26,4%.
Особое внимание необходимо обратить на то, что показания для ИВЛ
имели место у каждого третьего пострадавшего (31,6%), в том числе сре¬
ди пациентов линейных бригад показания для ИВЛ имелись у 18,5%,
а среди пациентов РБ — у 37,1% пострадавших. Доля пострадавших, по¬
лучивших аппаратную ИВЛ, среди пациентов РБ превысила аналогичную
среди пациентов линейных бригад в 5,1 раза. Соотношение пострадавших,
которым проводилась ИВЛ мешком Амбу и с помощью аппаратов, в
первой группе пострадавших составило 1:1,7, а во второй — 1:2,5.
Наружные кровотечения, требующие различных методов остановки,
имели место у 39,9% пострадавших, в том числе среди пациентов линей¬
ных бригад у 40,1%, а среди пациентов РБ — у 39,8% . В ходе исследова¬
ния выявлены существенные ошибки временной остановки кровотечений:
у 6,8% пациентов линейных бригад и у 4,0% пациентов РБ.
Большинству пострадавших (93,1%) проводилась инфузионная тера¬
пия (ИТ). Причем специалисты РБ проводили ИТ у 96,5% пациентов,
а врачи линейных бригад — у 85,2% пациентов (t = 3,52). Необходимо
подчеркнуть, что у 4,0% пациентов при наличии показаний растворы
внутривенно не вводились, а у 2,9% пострадавших показания к ИТ от¬
сутствовали. И вновь у сотрудников линейных бригад достоверно (t = 2,40)
больше был процент ошибок: 8,1% и 2,2% соответственно.
Показания к транспортной иммобилизации были у 74,6% пациентов
первой группы и у 67,9% — второй. При этом в 19,3% случаев у врачей
линейных бригад иммобилизация была выполнена с ошибками. Доля
ошибок у врачей РБ была достоверно ниже — в 8,8% случаев, чем у спе¬
циалистов линейных бригад — 19,3% (t = 2,38).
Таким образом, пациенты реанимационных бригад получают более
адекватные объемы медицинской помощи. При этом качество оказания
скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе имеет принци¬
пиальное значение для последующего прогноза и исхода травматической
болезни. Результаты исследования показали, что из общего числа по¬
страдавших с шоком I степени умерли в стационарах 3,7%, из числа лиц
с шоком II степени — 11,1%, а среди пострадавших с шоком III степе¬
ни — почти 2/3 (63,0%). Сопоставление названных величин в группах
пациентов линейных и реанимационных бригад представлено на рисун¬
ке 4.3. Среди пациентов линейных бригад с шоком I степени больничная
летальность составила 4,76%, среди пострадавших, получивших помощь
от специалистов РБ, — 3,17%. В группе пострадавших с шоком II степени
200
Глава 4
□ РБ □ ЛБ
Рис. 4.3. Уровни летальности в группах пациентов линейных и реанимационно¬
хирургических бригад с учетом степени шока (в %)
□ РБ □ ЛБ
Рис. 4.4. Сопоставление уровней летальности в первые 2 суток в группах пациентов
линейных и реанимационно-хирургических бригад (в %)
Организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим
201
уровни летальности составили: среди пациентов линейных бригад — 9,38%,
специализированных бригад — 11,8%. Значительная разница была выяв¬
лена среди пострадавших с шоком III степени: в первой группе больнич¬
ная летальность составила 73,7%, во второй — 59,3%.
Не менее важным показателем эффективности оказания медицинской
помощи пострадавшим с травмами, особенно на догоспитальном этапе,
является не только больничная летальность, но и летальность в течение
острого периода травматической болезни (первые 48 часов с момента
получения травмы). Сопоставление полученных данных вновь свидетель¬
ствует о том, что качество медицинской помощи, оказываемой специа¬
листами реанимационных бригад, выше, чем у сотрудников линейных
бригад. Так, в категории пострадавших с шоком I степени среди пациен¬
тов линейных бригад летальность в первые двое суток составила 1,2%,
среди пациентов РБ никто не погиб в отмеченный промежуток времени.
В категории пострадавших с шоком II степени названные величины со¬
ставили 6,25% и 2,63% соответственно. В группе пострадавших с шоком
III степени разница в уровнях больничной летальности в первые 2 суток
составила более 20% (рис. 4.4).
С нашей точки зрения, «Положение о реанимационной бригаде скорой
медицинской помощи» должно отражать следующие организационные
аспекты:
> Бригада является структурным подразделением станции скорой ме¬
дицинской помощи и в своей деятельности руководствуется инструкциями
и приказами главного врача, а в оперативном отношении подчинена стар¬
шему дежурному врачу «03». Научно-методическое руководство осущест¬
вляет профильное научно-исследовательское учреждение или высшее
учебное медицинское заведение, расположенное на территории данного
субъекта РФ. Непосредственное руководство и контроль за работой обес¬
печивает старший врач бригады, назначаемый приказом главного врача
станции скорой помощи.
> В состав РБ — выездной группы анестезиологии-реанимации входят:
1 врач-анестезиолог-реаниматолог, 2 медсестры (фельдшера)-анесте-
зистки.
> РБ должна использоваться преимущественно для оказания помощи
на догоспитальном этапе и госпитализации пострадавших с травматиче¬
ским шоком в «противошоковые центры» города, а также для отработки
на ней ведущими медучреждениями города стандартов и новых методик
оказания помощи на догоспитальном этапе. Кроме этого, РБ может ис¬
пользоваться для оказания помощи и другим, наиболее тяжелым катего¬
риям больных и пострадавших, требующим проведения реанимации и
интенсивной терапии на догоспитальном этапе.
Очень важным моментом для эффективности использования реанима¬
ционных бригад является соблюдение показаний к их направлению на
вызов.
202
Глава 4
С нашей точки зрения они должны быть следующими:
Первичный вызов
1. Дорожно-транспортные происшествия.
2. Огнестрельная и взрывная травма.
3. Падения с высоты.
4. Тяжелая производственная травма.
5. Ножевые ранения.
6. Электротравма.
7. Тяжелые термические поражения.
8. Массовые несчастные случаи.
9. Механическая асфиксия (странгуляционная, утопление, инородные
тела верхних дыхательных путей).
Примечания:
— вызов РБ дублируется ближайшей к месту происшествия бригадой
СМП, при отсутствии необходимости в оказании специализирован¬
ной помощи персонал линейной бригады обязан отменить РБ через
оперативный отдел «03»;
— в случае наличия у пациента травматического шока линейная бри¬
гада оказывает помощь на месте происшествия не более 10-15 минут,
после чего, под руководством диспетчера «03», начинает движение
навстречу РБ;
— у пострадавших с ножевыми ранениями, осложненными геморраги¬
ческим шоком, для сокращения времени догоспитального этапа (осо¬
бенно при шоке I-II степени) для госпитализации пострадавших
должны шире использоваться линейные бригады;
— в случае возникновения очага с большим количеством пострадавших
один из врачей РБ назначается старшим очага и действует по спе¬
циальной инструкции.
Вторичный вызов
1. Патологические роды вне лечебного учреждения, требующие проведе¬
ния интенсивной терапии или реанимационного пособия.
2. Тяжелые формы позднего токсикоза беременных — эклампсия, требу¬
ющая проведения интенсивной терапии. (В помощь бригадам СМП и
медработникам амбулаторно-поликлинической сети.)
3. Терминальные состояния. (В помощь бригадам СМП и медработникам
амбулаторно-пол иклинической сети.)
4. Анафилактический, инфекционно-токсический, дегидратационный
шоки. (В помощь бригадам СМГ1 и медработникам амбулаторно-поли¬
клинической сети.)
5. Перегоспитализация пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, в
специализированные центры (только пациентов, требующих проведения
в пути интенсивной терапии или ИВЛ).
Подобные бригады должны быть оснащены аппаратурой, описанной в
одной из последующих глав.
Организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим 203
4.2. Госпитальный этап
В вопросах организации доставки пострадавших с места дорожно-транс¬
портного происшествия (ДТП) в ЛПУ мы остаемся последовательными
сторонниками госпитализации пациентов с сочетанной травмой в спе¬
циализированные травматологические центры. Это является одним из
основополагающих принципов организации оказания медицинской помо¬
щи при ДТП. Значение этого принципа зачастую недооценивается, сви¬
детельством чему служит перечень мероприятий I этапа реализации Фе¬
деральной целевой программы (ФЦП) «Повышение безопасности дорож¬
ного движения в 2006-2012 гг.» в части Приложения 5 к ФЦП. Кроме
того, у ряда специалистов догоспитального этапа СМП преобладает оши¬
бочное мнение о целесообразности госпитализации пострадавших с соче¬
танной травмой в ближайший стационар.
Ниже представлены отличительные особенности травматологического
центра и его структура в общем виде:
• формирование на базе крупного многопрофильного стационара (же¬
лательно);
• осуществление сортировки больных и пострадавших по тяжести
состояния (желательно);
• наличие противошоковой операционной (обязательно);
• наличие отделения (коек) сочетанной травмы (желательно).
Следует считать целесообразным развертывание травматологических
центров на базе крупных многопрофильных стационаров: областных и
краевых клинических больниц, городских стационаров. В большинстве
случаев в структуре указанных больниц имеются не только травматоло¬
гические и хирургические отделения, но и нейрохирургические, и ряд
других. Штатное расписание названных стационарных учреждений, как
правило, предусматривает наличие должностей сосудистых хирургов,
торакальных хирургов, урологов, офтальмологов и других смежных спе¬
циалистов, участие которых необходимо при оказании стационарной по¬
мощи пострадавшим с сочетанной травмой. Кроме того, очевидно более
эффективное использование современного диагностического и лечебного
оборудования в крупном многопрофильном лечебно-профилактическом
учреждении по сравнению со стационаром малой мощности.
Осуществление сортировки пострадавших по тяжести состояния.
Большинство из функционирующих в настоящее время стационаров были
спроектированы более 30-40 лет назад. В то время уровень госпитализа¬
ции был значительно ниже. Кроме того, среди пострадавших доля госпи¬
тализированных по экстренным показаниям составляла не более 30%.
Именно такое соотношение принималось во внимание при проектирова¬
нии приемных отделений, определении их штатных расписаний и в целом
организации сортировки поступающих больных и пострадавших. С тех
204
Глава 4
пор и по настоящее время в большинстве стационаров сортировка госпи¬
тализируемых осуществляется по профилю и полу. Сейчас уровень гос¬
питализации вырос, и доля поступающих по экстренным показаниям
составляет до 80%. Данное обстоятельство обусловлено воздействием
нескольких факторов. Существенное возрастание уровня госпитализации
считают следствием системного кризиса 90-х годов. Кроме того, рост
госпитализации связывают с дефектами тарифной политики в системе
ОМС. С другой стороны, следует учитывать влияние экономической
мотивации стационаров к интенсификации использования коечного фон¬
да, использованию современных медицинских технологий и, соответ¬
ственно, концентрации тяжелых больных и пострадавших.
В Санкт-Петербурге в крупных многопрофильных стационарах удель¬
ный вес госпитализированных по экстренным показаниям составляет
более 90%. В подобных больничных учреждениях страны число госпита¬
лизированных в течение суток достигает 100-150 больных и пострадавших.
Существующие технологии организации приема поступающих на стацио¬
нарное лечение не соответствуют такому количеству экстренно госпита¬
лизированных. Приемное отделение становится своего рода «узким мес¬
том» как для больных, так и для больничного учреждения. Органы уп¬
равления здравоохранением добиваются, чтобы время доезда бригады
СМП не превышало 15 минут, в то время как больные и пострадавшие
часами ожидают оказания помощи в приемном отделении стационара.
В связи с чем правило «золотого часа» у пострадавших, к сожалению,
реализуется не в должной мере. Принципы сортировки, не соответству¬
ющие современным требованиям, обусловливают снижение интенсивности
использования коечного фонда как сами по себе, так и через утяжеление
состояния больных и пострадавших.
Опыт зарубежных стран убеждает, что оптимальным принципом сор¬
тировки следует считать разделение потока госпитализируемых по тяжес¬
ти состояния. При этом выделяются следующие группы:
— больные и пострадавшие, способные к самостоятельному передви¬
жению (как правило, соответствует группе поступающих в удовле¬
творительном состоянии) — т. н. «ходячие» больные;
— больные и пострадавшие, не способные к самостоятельному пере¬
движению (как правило, соответствует группе поступающих в состо¬
янии средней тяжести) — т. н. «лежачие» больные;
— больные, нуждающиеся в протезировании витальных функций (боль¬
ные и пострадавшие в тяжелом состоянии).
Для каждого из потоков предусмотрен свой маршрут движения, кото¬
рый является неотъемлемым элементом алгоритма оказания скорой ме¬
дицинской помощи больным и пострадавшим в условиях приемного от¬
деления.
Пациенты различных потоков получают медицинскую помощь (ожи¬
дают ее получения) в обособленных помещениях. За каждым из потоков
Организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим
205
закреплены свои посты среднего и младшего медицинского персонала.
Первоначальное распределение по группам начинается еще до дверей
приемного отделения. В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи име¬
ни И. И. Джанелидзе предусмотрены отдельные входы для перемещения
пациентов различных групп, расположенные на некотором расстоянии
друг от друга. В некоторых госпиталях Гамбурга (Германия) они распо¬
ложены в разных концах здания. Специалисты бригад, осуществляющие
первичную сортировку, подъезжают на автомобиле скорой медицинской
помощи к разным входам. Пациенты первого потока (около двух третей
всех госпитализированных) в состоянии некоторое время ждать оказания
медицинской помощи. В целом порядок их приема мало отличается от
аналогичного, принятого в других стационарах. Персонал поочередно
приглашает пациентов в процедурный кабинет, кабинет ЭКГ, УЗИ, рент¬
генологический и другие. Больных и пострадавших осматривают врачи-
специалисты. Некоторое отличие заключается в том, что нет хирургических
(мужских и женских) и терапевтических смотровых. Все смотровые стан¬
дартно оснащены. Пациенты ожидают вызова в общем зале, где на экра¬
нах демонстрируются различные телевизионные передачи и время от
времени выводится список пациентов. В списке фамилии пациентов ок¬
рашены разными цветами, в зависимости от времени ожидания. Таким
образом, пациент несколько отвлекается от страданий, легче переносит
ожидание и видит, что процесс оказания ему помощи находится под конт¬
ролем. Такой же список постоянно выводится на монитор ответственного
дежурного приемного отделения.
Состояние пациентов второй группы не позволяет им ожидать оказания
медицинской помощи в течение длительного времени. Зал, где концент¬
рируются эти больные, оснащен панелями с подведенным кислородом и
другими медицинскими газами. Пациенты находятся на каталках, у боль¬
шинства из них уже установлена система для внутривенного введения
жидкостей и осуществляется синдромальная терапия. Именно здесь со¬
средоточен врачебный персонал приемного отделения. Как правило, боль¬
ных и пострадавших этой группы не отправляют в диагностические ка¬
бинеты. Большой объем диагностики осуществляется в этом зале с по¬
мощью специального, прежде всего переносного диагностического
оборудования.
Пациенты третьего потока сразу поступают в блок интенсивной терапии.
Пострадавшие с шокогенной травмой — в противошоковую операционную,
остальные — в реанимационные залы.
Ниже представлена структура современного приемного отделения, в
котором сортировка осуществляется по тяжести состояния.
Организационная структура отделения скорой медицинской помощи
стационара:
1. Блок приема пациентов:
а) регистратура (диспетчерская);
206
Глава 4
б) сортировочный пост;
в) зал ожидания больных и сопровождающих их лиц;
2. Смотровые для пациентов, поступивших в экстренном порядке:
а) для пациентов в удовлетворительном состоянии;
б) для пациентов в среднетяжелом и тяжелом состоянии;
3. Блок «критических состояний», имеющий в составе:
а) палату интенсивной терапии (на 16 коек с организацией круглосу¬
точных постов);
б) противошоковую операционную (на 2 операционных стола);
в) изоляторы (инфекционный, психосоматический);
4. Диагностический блок:
а) клинико-биохимическая экспресс-лаборатория;
б) рентгенологический кабинет;
в) кабинет компьютерной томографии;
г) кабинет ультразвуковой диагностики;
д) кабинет эндоскопии;
5. Блок выполнения лечебных манипуляций:
а) малая операционная;
б) гипсовая;
в) процедурный кабинет;
6. Выездная бригада скорой медицинской помощи;
7. Койки краткосрочного пребывания;
8. Пост санобработки с автоклавной;
9. Блок медицинского персонала и хозяйственных помещений:
а) комнаты персонала (кабинет заведующего отделением, старшей ме¬
дицинской сестры, ординаторская, помещение охраны, водителей сани¬
тарного транспорта и т. д.);
б) кладовые;
в) комнаты для временного хранения вещей больных;
г) комнаты для хранения медикаментов.
Такого рода подразделение следует называть не «приемным отделени¬
ем», а «отделением скорой медицинской помощи стационара» (ОСМП).
Смена названия отражает, прежде всего, изменение идеологии оказания
медицинской помощи в стыковочном узле «бригада скорой медицинской
помощи—стационар». Пациенты получают синдромальную медицинскую
помощь, не ожидая окончательной постановки диагноза. Новое название
также предопределяет требования к персоналу названных отделений. Здесь
должны работать врачи, имеющие не только подготовку и сертификат
по специальности «скорая помощь», но и значительный клинический
опыт.
Кроме того, данное наименование позволяет медицинскому учреждению
поставить вопрос о возмещении части расходов на оказание скорой ме¬
дицинской помощи на территории данного отделения из средств бюдже¬
та, а не ОМС.
Организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим 207
Рассмотрим особенности финансирования отделений СМП стационаров
на примере СПбНИИ скорой помощи имени И. И. Джанелидзе.
Так, согласно пункту 4 Территориальной программы государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной меди¬
цинской помощи в Санкт-Петербурге на 2007 год «...за счет средств бюд¬
жета Санкт-Петербурга предоставляется: скорая медицинская помощь,
оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской
помощи». Дополнительно следует указать на то, что «...за счет средств
бюджета Санкт-Петербурга осуществляется: медицинская помощь, фи¬
нансирование которой в соответствии с действующими федеральными
законами ... должно осуществляться за счет средств бюджета Санкт-Пе¬
тербурга». В соответствии с частью 4 статьи 39 Закона РФ «Основы
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
«...финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской
помощи ... является расходным обязательством муниципального образо¬
вания». Таким образом, в настоящее время существуют правовые основа¬
ния для финансирования отделения скорой медицинской помощи стацио¬
нара за счет средств бюджета.
Не следует путать описываемое нами отделение СМП стационара с
отделениями скорой медицинской помощи ЦРБ, располагающими только
«колесными» бригадами скорой медицинской помощи.
В приложении Б представлен перечень кабинетов и приведены площа¬
ди помещений отделения скорой медицинской помощи стационара. Ука¬
занные данные основаны на требованиях:
— строительных норм и правил (СНИП 2.08.02-89);
— санитарно-эпидемиологических правил и нормативов (СанПиН
2.1.3.1375-03).
Необходимо учитывать, что данные площади минимальны и рассчита¬
ны на поток 150 экстренно госпитализируемых больных при коечной
мощности стационара 800-1000 коек. Опыт работы подобного отделения
в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой по¬
мощи имени И. И. Джанелидзе свидетельствует о целесообразности пе¬
реноса на территорию ОСМП таких диагностических и лечебных техно¬
логий, для осуществления которых требуется оборудование, представлен¬
ное в приложении В.
Наличие ОСМП с сортировкой пациентов по тяжести в стационаре,
где формируется травматологический центр, позволит сократить сроки
от поступления до начала выполнения противошоковых мероприятий в
полном объеме у пострадавших с сочетанной травмой.
Наличие противошоковой операционной. В качестве одного из под¬
разделений ОСМП стационара указывалась противошоковая операци¬
онная. В тех случаях, когда в лечебно-профилактическом учреждении
ОСМП отсутствует, противошоковая операционная может быть само¬
стоятельным подразделением больницы. Наличие противошоковой one-
208
Глава 4
рационной является обязательным элементом травматологического цен¬
тра. Очевидно, что в условиях реанимационного отделения невозможно
оказать оперативное пособие, в котором нуждается значительная часть
пострадавших с сочетанной травмой. В то же время операционная для
оказания экстренной хирургической помощи в отличие от противошо¬
ковой операционной не имеет необходимого диагностического оборудо¬
вания. Данные обстоятельства предопределяют необходимость форми¬
рования противошоковой операционной в травматологических центрах
любого уровня. Оснащение противошоковой операционной представле¬
но в приложении В.
Создание травматологических центров сопряжено с рядом трудностей
объективного и субъективного характера. К первой группе проблем сле¬
дует отнести высокую ресурсоемкость формирования и содержания трав¬
матологических центров. По нашему опыту содержание одной только
противошоковой операционной обходится в 5 млн. рублей в год.
В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И. И. Джане¬
лидзе, где интенсификация использования коечного фонда доведена до
максимума (табл. 4.1), затраты денежных средств на стационарное лечение
пострадавших с сочетанной травмой только в 2006 году составили
42 534 259,72 рубля.
Таблица 4.1
Динамика основных показателей стационарного лечения
в СПбНИИ скорой помощи имени И. И. Джанелидзе
Показатель
Год
2004
2005
2006
Оборот койки
52,5
50,2
56,3
Средний койко-день
7,2
6,84
7,0
Работа койки в году
377,0
343,3
393,8
Количество госпитализированных
пострадавших с сочетанной травмой
762
845
741
К группе проблем субъективного характера следует отнести нежелание
ряда руководителей органов управления, областных клинических больниц
формировать в названных учреждениях поток экстренно госпитализиру¬
емых. Областные клинические больницы в этих субъектах осуществляют
стационарное лечение плановых (или преимущественно плановых) боль¬
ных. Госпитализация по экстренным показаниям осуществляется в боль¬
ницы скорой медицинской помощи, в которых порой нет необходимой
техники и отделений соответствующего профиля.
Организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим
209
В целях преодоления указанных проблем мы предлагаем формировать
травматологические центры двух уровней.
Критериями травматологического центра первого уровня являются:
• наличие противошоковой операционной;
• специализированного реанимационного отделения или поста для
сочетанной травмы;
• хирургического отделения сочетанной травмы;
• наличие всех специализированных отделений и технологий в этом
учреждении;
• возможность формирования на базе краевой или областной боль¬
ницы.
Отличительным признаком травматологического центра второго уров¬
ня является:
• наличие противошоковой операционной;
• реанимационного отделения;
• хирургического отделения;
• травматологического отделения;
• возможность привлечения в течение 1-2 часов нейрохирурга, сосу¬
дистого хирурга, узких специалистов;
• развертывание на базе межрайонных многопрофильных центров или
ЦРБ.
Травматологические центры II уровня могут формироваться на базе
больниц средней мощности. В таком стационаре не будет ОСМП и коек
сочетанной травмы. Вместе с тем в обязательном порядке в таком центре
должна быть противошоковая операционная. Травматологический центр
I уровня будет обладать всем набором подразделений.
Опыт нашей работы свидетельствует, что травматологический центр
следует формировать из расчета один центр первого уровня на 1 млн.
населения (но не менее одного на субъект Федерации). Необходимое
количество травматологических центров второго уровня составляет
1 центр на каждые 100-150 км федеральной трассы.
В Санкт-Петербурге осуществляют свою деятельность 5 травматоло¬
гических центров:
1. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой по¬
мощи имени И. И. Джанелидзе.
2. СПб ГУЗ «Городская Александровская больница».
3. СПб ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елиза¬
веты».
4. СПб ГУЗ «Городская больница № 26».
5. Клиника военно-полевой хирургии Российской Военно-медицинской
академии имени С. М. Кирова.
В Российской Федерации (по информации, полученной от главных
хирургов) травматологические центры организованы в Москве, Санкт-
210
Глава 4
□ Тревматологические центры
□ Лечебно-профилактические учреждения общего профиля
Рис. 4.5. Распределение пострадавших с сочетанной травмой,
госпитализированных в учреждения различного уровня,
по исходу лечения (в % к итогу)
I степени
□ Травматологические центры
□ Лечебно-профилактические учреждения общего профиля
Рис. 4.6. Распределение пострадавших с сочетанной травмой, сопровождавшейся
развитием травматического шока I степени, госпитализированных в различные ЛПУ,
по исходу лечения (в % к итогу)
Организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим
211
Выжило
при шоке
II степени
□ Травматологические центры
□ Лечебно-профилактические учреждения общего профиля
Рис. 4.7. Распределение пострадавших с сочетанной травмой, сопровождавшейся
развитием травматического шока II степени, госпитализированных в различные ЛПУ,
по исходу лечения (в % к итогу)
□ Травматологические центры
п Лечебно-профилактические учреждения общего профиля
Рис. 4.8. Распределение пострадавших с сочетанной травмой, сопровождавшейся
развитием травматического шока III степени, госпитализированных в различные
ЛПУ по исходу лечения (в % к итогу)
212
Глава 4
Петербурге, Омске, Перми, Екатеринбурге, Новосибирске, Ставрополе,
Казани.
В то же время во многих регионах нет ни одного травматологического
центра. Вместе с тем нижеприведенные данные позволяют сделать вывод
о необходимости внедрения указанной организационной технологии в
деятельность лечебно-профилактических учреждений по всей стране.
Сравнение результатов лечения пострадавших с сочетанной
травмой в условиях травматологических центров
и лечебно-профилактических учреждений общего профиля
Нами было проведено сравнение результатов лечения пострадавших с
сочетанной травмой в двух группах. В первую группу входили пациенты
с сочетанной травмой, доставленные для оказания медицинской помощи
в лечебно-профилактические учреждения общего профиля, не имеющие
признаков травматологического центра. Во вторую включены пострадав¬
шие с сочетанной травмой, проходившие стационарное лечение в травма¬
тологических центрах.
Согласно данным, представленным на рисунке 4.5, летальность среди
пострадавших с сочетанной травмой в травматологических центрах зна¬
чительно ниже, чем в лечебно-профилактических учреждениях общего
профиля. Достоверность выявленного различия нами статистически до¬
казана (t = 4,08).
Безусловно, на уровень летальности большое влияние оказывают как
состояние, в котором поступил пациент, так и качество медицинской
помощи, оказываемой пострадавшему в стационаре. Одним из важнейших
параметров, определяющих тяжесть состояния, является наличие травма¬
тического шока (рисунки 4.6-4.8).
Анализ данных, представленных на рисунках 4.5-4Д свидетельствует,
что в травматологических центрах при лечении пострадавших с сочетан¬
ной травмой, сопровождавшейся развитием травматического шока любой
степени, летальность значительно ниже, чем в лечебно-профилактических
учреждениях общего профиля. Критерий достоверности различия при
шоке III степени (t) составил 3,5.
Таблица 3.2
Средние сроки лечения в учреждениях различного уровня выживших
пациентов из числа пострадавших с сочетанной травмой
Тип стационара
Средняя
длительность лечения
(дни)
± m
Критерий достоверности
различия показателей
(t)
Травматологические
центры
17,74
0,48
5,72
ЛПУ общего
профиля
28,90
1,89
Организационные технологии оказания медицинской помощи пострадавшим
213
Кроме показателей летальности, одним из важнейших показателей
эффективности стационарного лечения является его длительность.
Полученные данные свидетельствуют о том, что длительность лечения
пострадавших в травматологических центрах более чем в полтора раза
меньше, чем в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля
(t>2).
Таким образом, сравнение результатов лечения в сопоставимых группах
пострадавших из числа лечившихся в стационарах различного уровня
свидетельствует о необходимости эвакуации пострадавших в травматоло¬
гические центры I и II уровней. Оснащение ключевого подразделения
центра — противошоковой операционной следует осуществлять в соот¬
ветствии с предложенными нами рекомендациями.
Глава 5
Стандарты оказания
медицинской помощи пострадавшим
в дорожно-транспортных происшествиях
5.1. Комментарий к стандартам оказания скорой
медицинской помощи пострадавшим в ДТП
Одной из основных проблем отечественного здравоохранения являет¬
ся несоответствие государственных гарантий медицинской помощи их
ресурсному обеспечению. Иначе говоря, то, что декларируется населению
как бесплатная медицинская помощь, не всегда обеспечено финансами.
Безусловно, положительные сдвиги в увеличении финансирования есть,
однако для полного соответствия гарантий и ресурсного обеспечения
последнее необходимо увеличить в 2-3 раза. При этом проблема заклю¬
чается не только в недостатке средств, но и в отсутствии адекватных
методик определения потребных объемов: медицинской помощи и фи¬
нансирования. Считается, что данная проблема может быть решена на
основе формирования стандартов медицинской помощи. Действительно:
если по всем заболеваниям и состояниям будут разработаны стандарты
оказания медицинской помощи на всех этапах с перечислением необхо¬
димых диагностических и лечебных услуг, с указанием частоты их назна¬
чения и кратностью — нетрудно будет сосчитать сумму средств, необхо¬
димую для выполнения требований стандартов. Если при этом учесть
уровни распространенности данных заболеваний и состояний, мы опре¬
делим потребный объем финансирования здравоохранения.
Данное обстоятельство определяет актуальность вопросов стандарти¬
зации в здравоохранении. В этой связи становится понятной настойчивость
Министерства здравоохранения и социального развития РФ, которое на
протяжении последних 10 лет пытается внедрить стандарты в медицин¬
скую практику. Наибольшая активность ведомства отмечается в последние
4-5 лет, в течение которых были утверждены многочисленные стандарты,
в т. ч. скорой медицинской помощи. Следует отметить, что в этот период
нормы законодательства предусматривали добровольность исполнения
требований стандартов. Напомним, что согласно Федеральному закону
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
215
от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» «стандарт — до¬
кумент, в котором в целях добровольного многократного использования
устанавливаются... правила осуществления и характеристики... выполне¬
ния работ или оказания услуг» (статья 2). При этом медицинская деятель¬
ность — суть выполнения медицинских работ и оказания медицинских
услуг. Правовым доказательством могут служить, в том числе, нормы
Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»
и Положения о лицензировании медицинской деятельности. Необходимо
учесть, что согласно пункту 3 статьи 1 Закона «О техническом регулиро¬
вании» его действие не распространялось на целый ряд стандартов. Этот
перечень является исчерпывающим и не содержал медицинских стандартов.
Таким образом, до недавнего времени Федеральный закон «О техническом
регулировании» распространялся в т. ч. на медицинские стандарты, а тре¬
бования последних могли исполняться только на добровольной основе.
Возникающая при этом коллизия права между нормами Основ зако¬
нодательства об охране здоровья граждан и Федерального закона «О тех¬
ническом регулировании» разрешалась в пользу последнего документа,
поскольку по данным вопросам он являлся специальным законом, а
Основы — законом общего характера. Однако в мае этого года ситуация
развернулась на 180 градусов. Федеральным законом от 01.05.2007
№ 65-ФЗ в Закон «О техническом регулировании» были внесены изме¬
нения и дополнения, в т. ч. был добавлен пункт 4 статьи 1. Указанный
пункт предусматривает, что отныне Федеральный закон «О техническом
регулировании» не распространяется на «отношения, связанные с приме¬
нением мер по ... оказанию медицинской помощи (за исключением слу¬
чаев разработки, принятия, применения и исполнения обязательных тре¬
бований к продукции, в том числе к лекарственным средствам, меди¬
цинской технике, пищевой продукции)». В этих условиях Основы
законодательства становятся основополагающим законодательным актом
по вопросам стандартизации в здравоохранении. В связи с изложенным
уместно напомнить, что пункт 15 статьи 5 Основ к полномочиям феде¬
ральных органов государственной власти относит «установление стандар¬
тов медицинской помощи и контроль за их соблюдением». В свою очередь
органам государственной власти субъектов РФ пункт 3.1 статьи 6 Основ
дает «право установления региональных стандартов медицинской помощи
на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных фе¬
деральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции
по выработке государственной политики и нормативно-правовому регу¬
лированию в сфере здравоохранения».
Таким образом, ранее Министерство здравоохранения и социального
развития РФ при утверждении стандартов могло лишь рекомендовать
руководителям государственных и муниципальных учреждений здраво¬
охранения использовать утвержденный стандарт. Теперь федеральный
орган управления здравоохранением имеет право устанавливать стан дар¬
216
Глава 5
ты оказания медицинской помощи, в т. ч. скорой медицинской помощи,
обязательные для исполнения.
Информация об изменении норм права, регулирующего вопросы стан¬
дартизации здравоохранения, в виде доклада была доведена до сведения
участников Всероссийской конференции «Скорая медицинская помощь
2007» (Санкт-Петербург, 20-21 июня 2007). Необходимо отметить, что
доклад вызвал оживленную дискуссию. Многие из числа выступивших в
прениях высказались за невозможность использования стандартов в ка¬
честве средства оценки качества оказанной медицинской помощи1. С уче¬
том вопросов и результатов обсуждения авторы доклада и данной главы
считают важным еще раз обратить внимание на ряд аспектов.
Во-первых, если из приказов Минздравсоцразвития РФ по утвержде¬
нию стандартов медицинской помощи больным конкретными заболева¬
ниями:
— исчезнет пункт «Рекомендовать руководителям ... учреждений здра¬
воохранения использовать стандарт ... медицинской помощи ...» и
— сохранится лишь фраза «Утвердить прилагаемый стандарт ... меди¬
цинской помощи ...»
требования данного стандарта будут обязательны для исполнения как в
части выполнения объемов помощи медицинскими работниками, так и в
части ресурсного обеспечения со стороны администраций учреждения.
Во-вторых, стандарт может быть использован только для целей пла¬
нирования и определения необходимого финансирования, а не как средство
контроля качества медицинской помощи, только в случае, если в текст
приказа Минздравсоцразвития РФ будут внесены соответствующие по¬
ложения.
Названные аспекты определяют третье обстоятельство — принци¬
пиальную важность содержательной части стандарта. В этой связи у ме¬
дицинской общественности теоретически могут быть две полярные моде¬
ли поведения. Одна предусматривает отказ от взаимодействия с органами
управления здравоохранением и участия в разработке проектов стандар¬
тов. Полагаем, что это не вполне оправданный шаг, т. к. стандарты рано
или поздно будут разработаны на все заболевания и состояния. Вторая
модель, наоборот, предусматривает самое активное участие общественно¬
сти при формировании стандартов. На наш взгляд, такая модель являет¬
ся залогом того, что стандарты будут:
а) способствовать достижению оптимальных результатов лечения боль¬
ных и пострадавших,
б) будут выполнимы. Именно такую цель преследовал коллектив авто¬
ров при разработке проектов федеральных стандартов оказания ско¬
рой медицинской помощи пострадавшим с травмами. Указанные
проекты федеральных стандартов представлены на диске, и осново¬
1 Данная позиция нашла свое отражение в резолюции Всероссийской конферен¬
ции.
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
217
полагающим принципом их формирования является минимальная
достаточность.
Разработанные стандарты оформлены в соответствии с требованиями
Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Их принци¬
пиальное отличие от алгоритмов заключается в том, что они являются
средством планирования необходимых объемов финансирования, а не
средством контроля качества оказываемой помощи. Именно поэтому стан¬
дарты содержат такие параметры как «частота предоставления» услуги и
их «среднее количество». Значение «1» по первому из названных пара¬
метров означает, что данная услуга выполняется каждому из пациентов
описанной модели, значение «0,8» — 8 пациентам из 10 и т. д. Значение,
указанное по второму параметру, означает — сколько раз выполняется
данная услуга тем пациентам, кому она оказывается. Зная:
• уровень распространенности того или иного вида патологии (модели
пациента),
• численность населения территории,
• перечень предоставляемых услуг, частоту их предоставления, среднее
их количество,
• средние расходы на оказание услуги определенного вида,
• среднее время обслуживания 1 вызова,
органы управления здравоохранением смогут определить объемы расходов,
необходимых для оказания скорой медицинской помощи на догоспиталь¬
ном этапе.
Использование стандартов в качестве инструмента планирования
обусловливает жесткие требования к процессу их формирования. Во-
первых, принципиальным является включение в стандарт всех необхо¬
димых диагностических и лечебных услуг. К сожалению, в ряде стан¬
дартов, утвержденных приказами Министерства здравоохранения и
социального развития РФ, перечень необходимых услуг не полон. Его
надо домысливать, ряд необходимых услуг — угадывать. Разработчики
таких стандартов забывают, что со стандартами (инструментами плани¬
рования) будут работать сотрудники планово-экономических подразде¬
лений органов управления субъектов РФ — не медицинские работники.
Упустив те или иные лечебно-диагностические услуги из перечня, мы
рискуем, что расходы будут запланированы финансистами не в должном
объеме.
Другой распространенной ошибкой является включение в стандарт
максимально возможного объема помощи. Несмотря на некоторое увели¬
чение финансирования здравоохранения из федерального бюджета, средств
по-прежнему недостаточно. Для того чтобы оказывать оптимальные объе¬
мы медицинской помощи больным и пострадавшим на различных этапах
и при этом не привлекать средства пациентов, необходимо значительно
увеличить текущее (без учета закупок оборудования, проведения капи¬
тального ремонта и т. п.) финансирование, по мнению Министерства, как
218
Глава 5
минимум вдвое. Для субъектов Российской Федерации и муниципальных
образований без радикального изменения системы налогообложения се¬
годня это невозможно. Данное понимание, наконец, стало формироваться
и у чиновников различного ранга. На заседании «круглого стола», орга¬
низованного Комитетом по охране здоровья Государственной Думы РФ,
по вопросам совершенствования законодательства в сфере здравоохране¬
ния заместитель начальника Экспертного управления Администрации
Президента РФ Н. Б. Найговзина признала, что «...любая стандартизация
требует денег. Все прекрасно понимают, и в том числе Минфин, что при¬
нятие законопроекта о гарантиях потребует совершенно иных финансовых
подходов, более детальных расчетов в здравоохранении и, конечно, по¬
требует дополнительных денег». Более категоричны были руководители
органов управления здравоохранением субъектов РФ. Из выступления
начальника Управления здравоохранением Тюменской области А. А. Гон-
цова на том же заседании: «И сколько мы не делали попыток разработки
таких протоколов, но всегда приходили к выводу: чтобы реализовать эти
научно обоснованные протоколы, необходимо денег гораздо больше, чем
выделяется из года в год, гораздо больше. И это, на мой взгляд, еще не вся
проблема. За протоколами ведения больных, за стандартами лечения идет
стандартно-техническая оснащенность». В условиях недостатка финансо¬
вых средств федеральные стандарты должны быть ориентированы на
минимально достаточные объемы помощи. При этом у органов исполни¬
тельной власти субъектов РФ остается право расширять эти стандарты
при наличии финансовых возможностей. Коллектив авторов разработал
и такой вариант стандартов. В основу проектов стандартов субъектов
Российской Федерации положен принцип оптимальной достаточнос¬
ти. Данный стандарт также представлен на диске, являющемся прило¬
жением к монографии.
В основу обсуждаемых стандартов положены утвержденные приказами
Минздрава России от 22.01.2001 № 12 и 04.06.2001 года № 181 отраслевые
стандарты «Термины и определения системы стандартизации в здравоох¬
ранении» (ОСТ ТО №91500.01.0005-2001) и «Система стандартизации
в здравоохранении. Основные положения» (ОСТ 91500.01.007-2001).
Все диагнозы в разделе «Нозологическая форма» модели пациента
сформулированы на основе Международной статистической классифика¬
ции болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, при¬
нятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения (МКБ-10) с учетом
рекомендаций утвержденного в 2002 году Руководителем Департамента
организации и развития медицинской помощи населения Минздрава РФ
информационно-методического письма «Использование Международной
статистической классификации болезней и проблем, связанных со здо¬
ровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной меди¬
цины».
Приводимые в стандартах в графе «Наименование» таблиц в разделах
«Диагностика» и «Лечение...» простые медицинские услуги сформулиро¬
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
219
ваны в строгом соответствии с требованиями утвержденной заместителем
министра здравоохранения и социального развития России 12 июля 2004 г.
Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении и утвержденного При¬
казом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.04.2001
№113 отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги»
91500.09.0001-2001.
В графы таблицы стандартов «Фармакотерапевтическая группа» и
«АТХ группа» раздела «Лечение...» наименования групп рекомендованных
лекарственных средств по согласованию с руководителями Курса стан¬
дартизации в здравоохранении при кафедре гематологии и гериатрии
факультета послевузовского профессионального образования врачей Мос¬
ковской медицинской академии им. И. М. Сеченова внесены в соответствии
с «Государственным реестром лекарственных средств» и утвержденным
распоряжением Правительства РФ № 376-р от 29 марта 2007 года «Пе¬
речнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств»
(графа «Фармакотерапевтическая группа») и Анатомо-терапевтическо-
химической классификацией (Anatomical Therapeutic Chemical Classification
System), рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения
(графа «АТХ группа»).
На основании вышеизложенного нет основания менять официальные
наименования нозологических форм, простых медицинских услуг и групп
лекарственных средств на широко используемые в повседневной россий¬
ской врачебной практике.
Авторы надеются на широкое обсуждение проектов как федеральных,
так и региональных стандартов и будут благодарны за высказанные за¬
мечания и пожелания со стороны работников станций, подстанций, отде¬
лений скорой медицинской помощи.
5.2. Протоколы оказания медицинской помощи
на догоспитальном этапе
пострадавшим в ДТП
Обеспечение помощи пострадавшим в ДТП после аварий
Первая медицинская помощь1 пострадавшему при ДТП должна быть
оказана немедленно силами участников и свидетелей ДТП и немедицин¬
ских должностных лиц (сотрудники ДПС или МЧС). Основные задачи
при оказании первой помощи сводятся к обеспечению функционирования
головного мозга, системы дыхания и кровообращения.
1 Термин предложен ВЦМК «Защита» для внесения изменений и дополнений в
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.
220
Глава 5
Для обеспечения эффективности первой помощи необходимо:
• оценить масштаб происшествия;
• определить число пострадавших, наличие погибших;
• вызвать помощь: скорую медицинскую помощь, спасателей, спасате-
лей-пожарных, технические службы (решить по ситуации);
• выявить, существуют ли дополнительные опасности (нахождение
пострадавших на проезжей части дороги, неустойчивость автомоби¬
ля, прижатие, возможность падения с высоты, наличие завалов, риск
попадания под действие электрического тока, утечка бензина, возго¬
рание и др.);
• обеспечить безопасные условия спасательных работ;
• принять меры по прекращению действия вторичных повреждающих
факторов на пострадавших (устранение сдавливания пострадавшего
воздушной подушкой, ремнем безопасности, деформированными
частями автомобиля, тушение очагов возгорания, устранение задым¬
ления и т. д.);
• при наличии нескольких пострадавших оценить тяжесть их состоя¬
ния;
• решить, каким пострадавшим помощь нужна по жизненным показа¬
ниям;
• начать мероприятия по спасению и поддержанию жизни пострадав¬
ших.
Диспетчеру скорой медицинской помощи необходимо сообщить сле¬
дующую информацию:
• что произошло: вид транспортных средств, попавших в ДТП, харак¬
тер аварии (наезд, переворачивание, загорание);
• где произошло ДТП: точный адрес, ориентиры места происшест¬
вия;
• когда произошло ДТП: время происшествия, по возможности точное;
• кто пострадал: количество пострадавших с указанием тяжести их
состояния, наличие среди пострадавших детей и беременных женщин,
зажатие пострадавших, наличие погибших. Телефонный разговор с
диспетчером скорой медицинской помощи можно закончить только
после ответа диспетчера «03» «Ждите. Бригада скорой медицинской
помощи к вам выехала»!
• до прибытия скорой медицинской помощи продолжать оказывать
первую помощь по спасению жизни пострадавшим.
При оказании первой помощи необходимо соблюдать следующую по¬
следовательность действий:
• если возможно, извлечь пострадавшего из транспортного средства
(сдуть мешки безопасности, разбить стекла, перевести пострадавше¬
го на переднем сидении в горизонтальное положение);
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
221
• при извлечении пострадавшего по возможности фиксировать шейный
отдел позвоночника, оберегать пострадавшего от дополнительных
травм;
• уложить пострадавшего в безопасное место на ровную плоскую по¬
верхность (в холодное время года — на настил из подручных средств),
приподнять ноги, укрыть его для предохранения от внешнего охлаж¬
дения;
• успокоить пострадавшего, не давать пострадавшему пить, есть, ку¬
рить;
• ослабить стягивающие части одежды, внимательно осмотреть по¬
страдавшего и оценить его состояние.
Первую помощь оказывают в следующей последовательности:
• оценить сознание пострадавшего, потормошив его за плечи, громко
спросив: «Что с Вами, Вам нужна помощь?»;
• при наличии сознания — осмотреть на предмет наличия травм, при
необходимости — остановить наружное кровотечение, угрожающее
жизни (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, при неэф¬
фективности — наложение жгута), обработать раны, наложить по¬
вязки, при переломах костей наложить шины из подручных мате¬
риалов;
• при отсутствии сознания — открыть дыхательные пути, проверить
наличие или отсутствие дыхания;
• при наличии дыхания и отсутствии признаков травматических по¬
вреждений — придать пострадавшему устойчивое боковое положе¬
ние;
• если отсутствует дыхание, то при наличии специального защитного
приспособления приступить к искусственному дыханию по методи¬
ке «изо рта в рот», предварительно освободив дыхательные пути от
посторонних предметов, крови, слизи;
• в соответствии с действующими в настоящее время международны¬
ми рекомендациями по сердечно-легочной реанимации от 2005 г.
непрофессионалам (в данном случае свидетелям ДТП и немедицин¬
ским должностным лицам — сотрудникам ДПС или МЧС) не реко¬
мендуется для оценки состояния кровообращения пальпировать пульс
на магистральных сосудах, а ориентироваться только на наличие или
отсутствие сознания и дыхания и в случае их отсутствия начинать
базовую СЛР;
• обработать раны, наложить повязки;
• при переломах костей наложить шины из подручных материалов.
Для оказания первой помощи в дороге предусмотрено оснащение транс¬
портных средств аптечкой, а стационарных постов и патрульных машин
ДПС ГИБДД — чемоданами-укладками. '
222
Глава 5
В системе догоспитального этапа неотложной помощи пострадавшим
в ДТП основная роль, по-возможности, должна принадлежать специали¬
зированным (реанимационно-хирургическим) бригадам скорой медицин¬
ской помощи (СМП).
Организационные аспекты работы СМП
при вызове на случай ДТП
1. Бригада СМП должна выехать на вызов в пределах одной минуты
после его получения.
2. Парковку автомобиля необходимо осуществлять как можно ближе к
месту происшествия, но с учетом опасности пожара, взрыва, дорожно¬
го движения и т. п.
3. По прибытии на место вызова быстро оценить ситуацию: примерно
определить число пострадавших, произвести первичную сортировку по
тяжести состояния, определить последовательность осмотра, необхо¬
димость дополнительных бригад, милиции, пожарных, спасателей, пути
подъезда.
4. О ситуации на месте вызова и необходимости помощи доложить дис¬
петчеру «03».
Алгоритм обследования пострадавшего
1. Осмотреть пациента в течение 2 минут на месте происшествия.
2. Найти причину, представляющую непосредственную угрозу жизни:
а) нарушение проходимости верхних дыхательных путей;
б) наружное кровотечение;
в) признаки клинической смерти.
3. Вторичный осмотр в течение 10 минут в салоне автомобиля.
а) Оценить состояние пострадавшего, уровень сознания1 — по шкале
Глазго (приложение Б), пульс, АД, ЧД. Оценить величину зрачков
и реакцию их на свет.
б) Выяснить механизм травмы, события, предшествующие травме. Оп¬
ределить время, прошедшее с момента травмы.
в) Собрать анамнез.
г) Провести осмотр, аускультацию и пальпацию, по органам и систе¬
мам.
д) Установить предварительный диагноз по синдромальному признаку,
оценить ведущие симптомы.
е) Действовать в соответствии с инструкцией и протоколом лечения.
1 Уровень сознания оценивается при первичном осмотре, перед началом транспор¬
тировки и на момент госпитализации.
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
223
Протоколы устранения жизнеугрожающих состояний
у пострадавших в ДТП
Алгоритм устранения нарушения проходимости
верхних дыхательных путей
При нарушении проходимости верхних дыхательных путей и отсутствии
самостоятельного дыхания осмотрите пациента, определите причину не¬
возможности дыхания и простейшими приемами восстановите проходи¬
мость верхних дыхательных путей теми методами, которыми владеете в
совершенстве, и теми средствами, которые имеются на вашем оснаще¬
нии:
1. Тройной прием Сафара — используйте до применения инструмен¬
тальных средств — предотвращает обструкцию верхних дыхательных пу¬
тей корнем языка и надгортанником:
а) аккуратно разогните голову пациента в шейном отделе позвоноч¬
ника;
б) выдвиньте нижнюю челюсть пациента вперед и вверх;
в) откройте рот пациента.
2. Ротоглоточный воздуховод (типа Гведела) — простейшее приспо¬
собление для предотвращения западения корня языка применяется при
угнетении сознания — кома (шкала Глазго <8). Размер воздуховода оп¬
ределяется расстоянием от мочки уха пациента до угла рта.
а) перед введением воздуховода проверьте ротовую полость больного
на наличие инородных тел;
б) возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной
вниз, к языку, отверстие воздуховода — вверх, к небу;
в) введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его
на 180° и продвиньте вперед, пока фланцевый конец не упрется в
губы.
3. Ларингеальная маска (для медперсонала, не владеющего интубаци¬
ей трахеи). Манжетка маски должна упираться вверху — в корень языка,
латерально — в грушевидные синусы и внизу — в верхний пищеводный
сфинктер. Ларингеальная маска лишь частично обеспечивает защиту гор¬
тани от глоточного секрета (но не от регургитации желудочного содер¬
жимого) и должна находиться в глотке до восстановления рефлексов с
дыхательных путей (кашель и открывание рта по команде) или до инту¬
бации трахеи врачом-специалистом.
• Использовать у пациентов с угнетением сознания (шкала Глаз¬
го <8);
• Подобрать маску необходимого размера (см. таблицу 5.1.);
• Проверить манжету маски, передний край спущенной манжетки не
должен иметь складок и морщин, манжетка должна быть отвернута
назад;
224
Глава 5
• Указательный палец используют в качестве направителя манжетки,
скользя по твердому небу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения
сопротивления;
• Черная продольная линия на маске должна располагаться под верх¬
ней губой;
• Раздуть манжетку расчетным объемом воздуха (см. таблицу 5.1);
Таблица 5.1
Подбор ларингеальной маски
Размер
маски
Категория больного
Масса больного
Объем
манжетки
1
Грудной ребенок
< 6,5 кг
2-4 мл
2
Ребенок
6,5-20 кг
До 10 мл
2,5
Ребенок
20-30 кг
До 15 мл
3
Взрослый
30-70 кг
До 20 мл
4
Взрослый
>70 кг
До 30 мл
4. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка типа «Combi-
tube» — обеспечивает более надежную защиту от регургитации и аспира¬
ции желудочного содержимого по сравнению с предыдущими методиками,
но производится только в одном размере для взрослых пациентов.
Пищеводно-трахеальная трубка состоит из двух трубок, соединенных
между собой по длинной оси. На проксимальном конце трубки находит¬
ся коннектор диаметром 15 мм. Длинная голубая трубка имеет глухой
дистальный конец и ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка
имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку
вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные
кольца, нанесенные на окружности трубки, не будут находиться между
зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные
манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл,
которые необходимо раздуть после установки трубки. Дистальный конец
«комбитьюба» чаще попадает в пищевод, и дыхательная смесь поступает
в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет
используется для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант:
если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через тор¬
цевое отверстие прозрачной трубки и воздух попадает непосредственно
в трахею.
5. Интубация трахеи — «золотой стандарт» для восстановления про¬
ходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации.
Может использоваться только медперсоналом, имеющим специальную
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
225
подготовку (специализированные бригады СМП). Наличие хотя бы од¬
ного из нижеперечисленных признаков является показанием к эндотра-
хеальной интубации на догоспитальном этапе:
а) частота дыхания >40 или <10 в минуту,
б) нарушение ритма дыхания,
в) уровень сознания по шкале ком Глазго <8 баллов,
г) терминальное состояние,
д) наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома основа¬
ния черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку,
е) признаки аспирационного синдрома.
Техника интубации трахеи
• Наденьте маску с защитным щитком для глаз или маску и очки. Защи¬
та слизистой глаз при выполнении интубации трахеи — обязательна!
• Перед интубацией введите в/в атропин 0,7 мг (0,1% раствор 0,7 мл),
кроме интубаций, выполняемых при сердечно-легочной реанимации.
• У взрослых пациентов желательно использовать интубационные труб¬
ки № 7 и № 8.
• Ларингоскоп всегда держат в левой руке. Клинок ларингоскопа вводят
от правого угла рта, постепенно оттесняя клинком язык влево, подво¬
дя клинок к корню языка.
• При использовании прямого клинка им поднимают надгортанник.
• При использовании кривого клинка конец его подводят в грушевидную
ямку, между корнем языка и надгортанником — приподнимая корень
языка вверх; одновременно приподнимается и надгортанник.
• Когда голосовая щель становится видимой, правой рукой от правого
угла рта под контролем зрения вводят интубационую трубку до исчез¬
новения за голосовыми связками надувной манжеты.
• Нельзя использовать зубы верхней челюсти для упора «пятки» ларин¬
госкопа.
• Прослушайте легочные поля справа и слева, дыхательные шумы долж¬
ны быть одинаково слышны с двух сторон.
• Раздуйте манжетку, зафиксируйте трубку полосой бинта, обвязанной
вокруг трубки на уровне зубов, концы бинта завяжите на заднебоковой
поверхности шеи.
• После доставки в стационар убедитесь, что интубационная трубка
не сместилась, прослушайте легочные поля повторно и сделайте соот¬
ветствующую запись в карте вызова.
6. Коникотомия — выполняется при невозможности восстановить про¬
ходимость верхних дыхательных путей вышеперечисленными методами,
при наличии обструкции верхних дыхательных путей из-за травмы гор¬
тани, инородных тел в области голосовых связок, выраженного стеноза
гортани. Для проведения коникотомии используются специальные кони-
котом ы.
226
Глава 5
Протокол медицинской помощи
при нарушении дыхания
Схема 5.1. Медицинская помощь при нарушении дыхания
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
227
Техника выполнения
• Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывается связ¬
ка — мембрана.
• Над этой связкой делается небольшой поперечный (до 1 см) разрез
кожи.
• Острым концом коникотома прокалывается связка.
• Инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен «свист» воз¬
духа.
• Извлекают мандрен и фиксируют трубку.
В исключительных случаях — при отсутствии коникотомов допустимо
использование 3-4 игл с большим просветом (типа иглы Дюфо), которые
вкалываются по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-
2 см, что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента.
Если в ходе восстановления самостоятельного дыхания отсутствует
пульс, то переходите к сердечно-легочной реанимации (протокол сердеч-
но-легочной реанимации). Если в результате восстановления проходимости
верхних дыхательных путей удалось восстановить самостоятельное ды¬
хание (ЧД 10-29), начните ингаляцию 50% кислорода (4-5 литров в ми¬
нуту). Если ЧД меньше 10 либо больше 29, то переходите к ИВЛ 50% кис¬
лорода с помощью тугой маски.
Алгоритм базовой сердечно-легочной реанимации
Базовая CJIP проводится при остановке кровообращения, остановке
дыхания, предагональном, агональном состояниях и при клинической
смерти. Отказ от применения реанимационных мероприятий или их пре¬
кращение допустимы лишь в том случае, когда установлено, что с момен¬
та остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды)
прошло >30 мин, при констатации биологической смерти или признании
этих мер абсолютно бесперспективными.
Стадии и этапы проведения CJIP:
А — airways (воздухоносные пути) — обеспечить проходимость верхних
дыхательных путей;
В — breathing (дыхание) — начать ИВЛ;
С — circulation (кровообращение) — начать закрытый массаж сердца.
Эффективность базовой СЛР возрастает при соблюдении следующих
правил:
— пациент должен лежать на жестком основании;
— нижним конечностям придать возвышенное положение;
— обеспечьте полную декомпрессию (возвращение в обычное состояние)
грудной клетки после каждого надавливания и следите за тем, чтобы
продолжительность надавливания и декомпрессии грудной клетки
была одинаковой;
228
Глава 5
— прерывание закрытого массажа сердца недопустимо;
— частота компрессий должна быть 100 в минуту;
— глубина компрессий 4-5 см;
— соотношение компрессий и вдуваний воздуха 30:2;
— вдувание воздуха должно длиться 1 секунду и сопровождаться ви¬
димой экскурсией грудной клетки;
— нужно как можно раньше начать вводить адреналин, так как это
основной препарат, улучшающий кровоток по коронарным и мозго¬
вым сосудам.
Пути введения медикаментов при СЛР:
• внутривенно, в вены локтевого сгиба (после введения лекарства руку
пациента приподнять на 1 минуту);
• в наружную яремную вену;
• интратрахеально, в интубационную трубку (увеличив дозы в 2 раза
и разведя на 5-7 мл 0,9% раствора NaCl);
• в центральные вены — только для врачей, имеющих анестезиологи¬
ческую подготовку.
Алгоритм лечения травматического шока
В результате дорожно-транспортных происшествий чаще всего встре¬
чаются: травматический шок, геморрагический шок вследствие кровоте¬
чения, спинальный шок при травме позвоночника и кардиогенный шок в
результате тампонады сердца.
Клиническая картина:
а) Холодная, бледная, влажная кожа.
б) Симптом «белого пятна» — замедленное наполнение капилляров
ногтевого ложа после их сдавления (более 2 секунд).
в) Тахикардия более 100 в 1 минуту.
г) Возбуждение, потом заторможенность.
д) Снижение систолического АД < 90 мм рт. ст.
е) Уменьшение пульсового давления < 20 мм рт. ст.
ж) Шоковый индекс более 0,7.
Скорая помощь:
Временная остановка наружного кровотечения проводится общепри¬
нятыми методами: пальцевое прижатие, давящая повязка, тугая тампона¬
да раны, максимальное сгибание конечности в суставе, наложение крово¬
останавливающего зажима на кровоточащий сосуд, в крайнем случае —
жгут; при отрывах конечностей — жгут.
Устранение острых нарушений дыхания:
— восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных
путей (очистка полости рта и глотки, аспирация крови, слюны, рвотных масс
отсосом, введение воздуховода, по показаниям -- интубация трахеи),
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
229
— при напряженном пневмотораксе — пункция плевральной полости
на стороне повреждения во 2-м межреберье по срединноключичной линии
1-2 широкопросветными иглами с клапаном,
— при открытом пневмотораксе — герметизация плевральной полости
путем наложения окклюзионной повязки,
— при подозрении на наличие напряженного пневмоторакса перед
интубацией необходимо дренировать плевральную полость во 2-м меж¬
реберье.
Обеспечение адекватного газообмена. При уровне сознания по шкале
ком Глазго > 8 баллов, при сохраненном спонтанном дыхании с частотой
более 10 и менее 40 в минуту и при шоке I—II степени — ингаляция
100% кислорода через лицевую маску. Наличие у больного хотя бы одно¬
го из нижеперечисленных признаков является показанием к немедленной
интубации трахеи и переводу пациента на ИВЛ в режиме нормовенти-
ляции:
• частота дыхания >40 или < 10 в минуту,
• нарушение ритма дыхания,
• уровень сознания по шкале ком Глазго <8 баллов,
• терминальное состояние,
• наличие повреждений челюстно-лицевого скелета,
• наличие перелома основания черепа с кровотечением и ликвореей в
ротоглотку,
• признаки аспирационного синдрома.
Интубация трахеи. Оротрахеальная интубация является более пред¬
почтительной.
Меры предосторожности в отношении полного желудка — прием Сел-
лика (нажим спереди назад на перстневидный хрящ, что позволяет сдавить
шейный отдел пищевода между гортанью и позвоночником). Во время
самой манипуляции осевая стабилизация шейного отдела позвоночника
осуществляется помощником (фельдшером).
Порядок выполнения интубации трахеи:
— преоксигенация через лицевую маску 100% кислородом 2-3 ми¬
нуты,
— орошение гортани аэрозолем 10% раствора лидокаина,
— фармакологическое обеспечение (только внутривенно!), указанные
в таблице 5.2 препараты вводят последовательно.
После интубации трахеи необходимо провести раздувание манжетки
на интубационной трубке, аускультацию легочных полей, фиксацию труб¬
ки (тесьмой из бинта), стабилизацию шейного отдела позвоночника в
специальном воротнике. В случае неудачи двух попыток интубации — пе¬
реход на ИВЛ методом «тугой маски» ручным или автоматическим рес¬
пиратором с санацией верхних дыхательных путей, при невозможности
проведения ИВЛ методом «тугой маски» — коникотомия.
230
Глава 5
Таблица 5.2
Фармакологическое обеспечение интубации трахеи
Препарат
Средняя доза
пациенту массой 70-80 кг
Доза на 1 кг
массы тела
1
Атропин
0,5-1 мг
(но не менее 0,5 мг)
0,5-1,0 мл
0,1% раствора
0,01 мг/кг
2
Диазепам
(седуксен,
реланиум)
5-10 мг
1-2 мл
0,5% раствора
0,15 мг/кг
3
Фентанил
0,1-0,15 мг
2-3 мл
0,005% раствора
1,5 мкг/кг
Если данными средствами не удается добиться соответствующего уровня анестезии
и релаксации, то увеличиваются дозы анестезирующих средств и вводится
4
Сукцинилхолин
(дитилин,
листенон)
100 мг
5 мл
2% раствора
1,5 мг/кг
Капнометрия — измерение концентрации углекислого газа в газовой
смеси (для специализированных бригад СМП). Капнограф на догоспи¬
тальном этапе позволяет регистрировать следующие параметры:
• ETC02 (End-Tidal С02). Парциальное давление или концентрация
С02 в конечной порци и выдыхаемого газа. Эта порция содержит
только альвеолярный газ, поэтому давление или концентрация С02
в ней в норме равны содержанию С02 в артериальной крови.
• Частоту дыхания.
• Форму капнограммы.
В норме при спонтанном дыхании ЕТС02 равно 36-44 мм рт. ст. (4,7—
5,7%). При ИВЛ из-за нарушения вентиляционно-перфузионного соот¬
ношения нормовентиляции соответствует уровень ЕТС02 34-38 мм рт. ст.
Капнография имеет диагностическое значение при:
• Внезапном апноэ.
• Гиповентиляции. Недостаточный для поддержания нормального на¬
пряжения С02 объем вентиляции приведет к медленному повышению
ЕТС02 свыше 44 мм рт. ст. Внезапная гиповентиляция выявляется
капнографом не сразу, а лишь после некоторого времени, требующе¬
гося для заметного подъема концентрации С02 в тканях, крови и
альвеолах.
• Гипервентиляции. Минутный объем вентиляции избыточен, если
ЕТС02 ниже 34 мм рт. ст.
• Гиповолемии. Падение давления в легочной артерии и капиллярах
сопровождается резким нарушением вентиляционно-перфузионных
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
231
отношений. Кровоснабжение верхних регионов значительно сокра¬
щается, и они трансформируются в альвеолярное мертвое пространс¬
тво. На капнограмме регистрируется снижение ЕТС02.
• ТЭЛА. Эмболия ветви легочной артерии приводит к прекращению
кровоснабжения соответствующего региона легких и превращению
его в альвеолярное мертвое пространство. На капнограмме наблю¬
дается внезапное резкое падение ЕТС02.
• Контроле эффективности сердечно-легочной реанимации. Остановка
кровообращения при сохраненном дыхании (самостоятельном или
ИВЛ) сопровождается резким снижением С02 почти до нуля. При
проведении СЛР ЕТС02 существенно уменьшается из-за нарушения
доставки С02 в легкие малым минутным объемом кровообращения.
СЛР считается эффективной при ЕТС02, превышающей 7-8 мм рт. ст.
(1%). Подъем ЕТС02 выше 15 мм рт. ст. обычно свидетельствует о
возобновлении самостоятельного кровотока.
• Обструктивном синдроме. Увеличение сопротивления дыхательных
путей приводит к увеличению ЕТС02 и специфическим изменениям
формы капнограммы (появлению пологого восходящего колена).
• Контроле положения интубационной трубки. При непреднамеренной
интубации пищевода ЕТС02 равно нулю или становится равным
нулю за 4-6 дыхательных циклов (при предшествующей вентиляции
маской и попаданию воздуха в желудок).
• Нарушении синхронизации с аппаратом ИВЛ.
Уже имеющийся небольшой опыт использования капнографа в реани¬
мационно-хирургических бригадах позволил контролировать режим ИВЛ,
добиваться нормовентиляции при длительной транспортировке реанима¬
ционных больных (переводы из стационаров); контролировать эффектив¬
ность спонтанного дыхания у интубированных больных с нарушением
сознания; осуществлять контроль эффективности СЛР.
Коррекция гемодинамики. Внутривенный доступ преимущественно
через периферические вены, используя интравенозные канюли размера
G-16. Катетеризация центральных вен по объемной скорости инфузии не
имеет практических преимуществ перед использованием периферических
катетеров сопоставимого диаметра, но с меньшей длиной. При затруднен¬
ном доступе к венам локтевого сгиба необходимо использовать наружную
яремную вену. Катетеризация подключичной вены допустима только с
одной стороны и только в условиях специализированных бригад, имеющих
анестезиологическую подготовку. Струйная инфузия 800-1000 мл сба¬
лансированных солевых растворов (мафусол, ацесоль, трисоль, лактосол).
Скорость инфузии зависит от объема кровопотери, при крайне тяжелом
шоке в/в доступ в две вены. В течение 10 минут необходимо стабилизи¬
ровать систолическое АД на уровне 80-90 мм рт. ст., если это не удает¬
ся — начинается инфузия синтетических коллоидных растворов: поли-
232
Глава 5
глюкин (не более 800 мл), гидроксиэтилкрахмал (волювен до 30 мл/кг
в сутки), препаратов желатины (желатиноль, гелофузин). Препарат рео-
полиглюкин на догоспитальном этапе не вводится, т. к. он может усилить
внутреннее кровотечение. При транспортировке более 30 минут возмож¬
но применение гиперосмолярных растворов. Применение при травмати¬
ческом шоке препаратов ос-адреномиметического действия с целью ста¬
билизации гемодинамики, как препаратов первой линии, не показано,
т. к. оно приводит к усугублению нарушений периферического кровооб¬
ращения. Однако в исключительных случаях, при невозможности поддер¬
жать АД на уровне не менее 60 мм рт. ст. вышеперечисленными инфузи-
онными растворами, при развитии терминального состояния, спинально¬
го шока — допустимо применение дофамина. Для пациента массой 70-80 кг
10 ампул по 5 мл 0,5% раствора дофамина разводятся в 400 мл любого
из вышеперечисленных солевых растворов и вводится этот раствор со
скоростью, которая позволяет удерживать систолическое АД на уровне
60-70 мм рт. ст. Примерно 8-10 капель/мин, при необходимости — ско¬
рость введения увеличивается. Для медикаментозной терапии, направ¬
ленной на коррекцию нарушений кровообращения и метаболизма, ис¬
пользуются глюкокортикоиды — метилпреднизолон, его вводят в дозе
до 250 мг в/в струйно.
Для обезболивания может быть использован фентанил, обладающий
наименее выраженным действием на кровообращение. Альтернативой
может быть использование трамадола, который не угнетает функцию
дыхания. Следует отметить, что недостаток трамадола — менее выражен¬
ная анальгетическая активность, а также способность у части пациентов
вызывать тошноту и рвоту. Используйте внутривенно по одной из трех
приведенных в таблицах 5.3-5.5 схем.
Таблица 5.3
Схема введения препаратов, используемая врачебными бригадами СМП
Препарат
Средняя доза пациенту
массой 70-80 кг
Доза на 1 кг
массы тела
1
Атропин
0,5-1 мг
(но не менее 0,5 мг)
0,5-1,0 мл
0,1% раствора
0,01 мг/кг
2
Фентанил
0,1-0,15 мг
2-3 мл
0,005% раствора
1,5 мкг/кг
Трамадол несовместим в одном шприце с диазепамом. Фентанил обя¬
зательно разводят на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и
вводят медленно. Если время транспортировки превышает 20 минут, воз¬
можно повторное введение фентанила в половине первоначальной дозы.
При выраженном психомоторном возбуждении дополнительно в/в вво¬
дится диазепам 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора).
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
233
Таблица 5.4
Схема введения препаратов, используемая
специализированными бригадами СМП при отсутствии ЧМТ
Препарат
Средняя доза пациенту
массой 70-80 кг
Доза на 1 кг
массы тела
1
Атропин
0,5-1 мг
(но не менее 0,5 мг)
0,5-1,0 мл
0,1% раствора
0,01 мг/кг
2
Диазепам
(седуксен,
реланиум)
10-20 мг
2-4 мл
0,5% раствора
0,25 мг/кг
3
Кетамин
35-50 мг
0,7-1,0 мл
5% раствора
0,6 мг/кг
Таблица 5.5
Схема введения препаратов, используемая
фельдшерскими бригадами СМП
Препарат
Средняя доза пациенту
массой 70-80 кг
Доза на 1 кг
массы тела
1
Атропин
0,5-1 мг
(но не менее 0,5 мг)
0,5-1,0 мл
0,1% раствора
0,01 мг/кг
2
Диазепам
(седуксен,
реланиум)
10-20 мг
2-4 мл
0,5% раствора
0,3 мг/кг
3
Трамадол*
150-200 мг
2 мл
5% раствора
2-3 мг/кг
* Вместо трамадола могут использоваться ненаркотические анальгетики (лорно-
ксикам, кеторолак, метамизол натрий).
Транспортная иммобилизация должна быть произведена как можно
раньше. Из движения обязательно выключаются два соседних сустава.
При открытых переломах первоначально накладываются стерильные по¬
вязки. Репозиция не производится. Для проведения транспортной иммо¬
билизации могут использоваться следующие средства: шины для конеч¬
ностей (вакуумные, надувные, лестничные), щит с набором ремней, ваку¬
умный матрас, шейные иммобилизационные воротники, корсеты для
иммобилизации шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника,
различные виды повязок.
Примечание. Обязательна передача упреждающей информации по ра¬
ции в стационар о времени доставки и предварительном диагнозе. Грубой
ошибкой при оказании помощи пострадавшим с шокогенной сочетанной
234
Глава 5
травмой является как увлечение обстоятельным и длительным лечением
на месте происшествия, так и транспортировка пострадавшего в стационар
без попыток устранения критической гипотензии или дыхательной недо¬
статочности.
Сочетанная черепно-мозговая и спинальная травма
Из общеклинических проявлений для СЧМТ характерна нивелировка
гемодинамических характеристик травматического шока.
> Для шокогенной травмы типичны артериальная гипотензия, тахи¬
кардия.
> Для ЧМТ, напротив — артериальная гипертензия и брадикардия.
> Вследствие разнонаправленности процессов, приводящих к развитию
этих симптомов, у пострадавшего с СЧМТ нередко наблюдается
развитие синдрома «мнимого благополучия».
У пациентов с легкой СЧМТ в подавляющем большинстве случаев на
фоне травматического шока отсутствуют неврологические жалобы, что
объясняется более поздним, по сравнению с изолированной ЧМТ, разви¬
тием внутричерепной гипертензии вследствие шока. В то же время за счет
грубых системных расстройств, приводящих к гипоксии, неврологическая
симптоматика, в первую очередь глубина расстройств сознания, может
имитировать более тяжелую ЧМТ, чем в действительности. Степень и
продолжительность расстройств сознания имеют прямую связь с тяже¬
стью ЧМТ и, следовательно, могут служить достоверным диагностическим
критерием у пострадавших с систолическим АД от 80 до 160 мм рт. ст.
Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего
является балльная оценка по шкале Глазго. Достоверно оценить характер
шокогенной СЧМТ можно только к концу острого периода ТБ. Это за¬
ставляет на догоспитальном этапе расценивать всех пострадавших с
признаками неврологических расстройств, а также на основании све¬
дений о механизме травмы как пациентов с острой черепно-мозговой
травмой. К выраженным внешним признакам ЧМТ относятся:
• признаки перелома основания черепа (ушная или носовая ликворея
или гемоликворея, заушные гематомы, кровотечение из уха в соче¬
тании с асимметрией лица, симптом «очков»);
• множественные переломы костей лицевого скелета либо переломы
верхней челюсти;
• обширные (более 30 см2) подапоневротические гематомы;
• обширные скальпированные раны волосистой части головы;
• носовое кровотечение при отсутствии внешних признаков повреж¬
дения черепа или при локализации гематом (ран) в затылочной об¬
ласти.
Встречается два варианта травматогенеза при ДТП, при которых тяжелая
ЧМТ может не сопровождаться внешними признаками: травма, полученная
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
235
человеком, сидящим в салоне автомобиля, при условии фиксации ремнем
безопасности; травма, полученная мотоциклистом в шлеме.
Основной задачей догоспитального этапа при СЧМТ является не точ¬
ная оценка характера нейротравмы, а выявление жизнеопасных синдромов
и их немедленное устранение. Наиболее часто при СЧМТ экстренного
вмешательства требуют расстройства функции внешнего дыхания, в том
числе вследствие аспирации крови и рвотных масс, кровотечение из ран
головы и значительно реже — неуправляемая гипотензия вследствие непо¬
средственного повреждения ствола головного мозга либо шейного отдела
позвоночника и спинного мозга.
Первоочередным мероприятием при СЧМТ является фиксация шей¬
ного отдела позвоночника транспортной шиной. Факт уже произошедшей
аспирации является показанием к интубации трахеи независимо от пока¬
зателей функции внешнего дыхания. При транспортировке пострадавших
с СЧМТ на самостоятельном дыхании следует исключить аспирацию
рвотного содержимого, приподняв на 30° головную часть носилок.
Остановка кровотечения из ран головы на догоспитальном этапе обыч¬
но достигается путем наложения давящей повязки. Лечение СЧМТ на
догоспитальном этапе, как правило, носит неспецифический характер.
Приоритетным является лечение травматического шока. Тяжесть СЧМТ,
в том числе компрессии головного мозга, не является показанием к огра¬
ничению объема инфузионной терапии. Напротив, устранение гипоксии
и улучшение гемодинамики препятствуют вторичному утяжелению тя¬
жести ЧМТ. При тяжелой СЧМТ целесообразно внутривенное введение
глюкокортикоидов (преднизолон до 250 мг или дексаметазон 12-16 мг).
Что касается позвоночно-спинальной травмы, самое главное — заподозрить
возможность повреждения позвоночника, при этом отсутствие парезов
не является исключающим критерием.
При травме спинного мозга у пострадавшего может развиться спиналь¬
ный шок, относящийся к перераспределительному виду шока. Перифе¬
рический сосудистый тонус понижается примерно в два раза, резко сни¬
жается АД. У этих больных кожные покровы розовые, сухие, теплые и
может не быть тахикардии. Оказание помощи по протоколу травматичес¬
кого шока.
При подозрении на повреждение грудного отдела позвоночника транс¬
портировка осуществляется в положении на спине. При подозрении на
перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника пациент транспор¬
тируется в положении на спине на щите либо в положении на животе.
Основной задачей во время транспортировки пострадавшего с клиниче¬
ской картиной перелома позвоночника является предупреждение повреж¬
дения спинного мозга сместившимся позвонком или его отломками. Це¬
лесообразно использование у пострадавших с повреждением позвоночни¬
ка вакуумных матрацев.
236
Глава 5
Сочетанная травма шеи
При ДТП могут возникать переломы шейного отдела позвоночника
(в т. ч. так называемые «хлыстовые» — при ударе транспортного средства
сзади), закрытые переломы гортани и гематомы в результате разрывов
крупных сосудов. При переломах и вывихах шейных позвонков с полным
нарушением проводимости спинного мозга развиваются тетраплегия и
клиника спинального шока. При переломах гортани и напряженных ге¬
матомах шеи возможно формирование асфиксии, что требует интубации
трахеи или экстренной коникотомии. Во всех случаях транспортная им¬
мобилизация заключается в наложении фиксатора шейного отдела поз¬
воночника.
Сочетанная травма груди
Основу патогенеза острого периода травматической болезни при по¬
вреждениях груди, прежде всего, составляет острая дыхательная и сер¬
дечно-сосудистая недостаточность. Синдром дыхательной недостаточности
формируется под воздействием следующих факторов:
• боль при переломе ребер и разрыве париетальной плевры;
• флотация «реберного клапана»;
• разрыв легкого, ушиб легкого и внутрилегочные гематомы, гемо¬
торакс, пневмоторакс, ателектаз легкого, повреждения диафрагмы;
• нарушение проходимости трахеи и бронхов вследствие скопления
в них мокроты и крови, бронхоспазм, разрывы бронхов, ларинго-
спазм;
• центральные нарушения дыхания (угнетение дыхательного центра).
Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности при поврежде¬
ниях груди возникает вследствие ушиба и тампонады сердца, нарастающей
напряженной эмфиземы средостения и острой кровопотери.
Ведущими симптомами при СТГ являются боли в груди, усиливающиеся
при дыхании, натуживании и кашле, одышка, цианоз слизистых оболочек,
тахипноэ, деформация грудной клетки, парадоксальное дыхание и флотация
реберно-мышечного клапана, изменение перкуторного звука (притупление
или тимпанит) на стороне поражения, ослабление или полное отсутствие
дыхательных шумов над легким, артериальная гипотензия, тахикардия и
глухость тонов сердца. Всегда важно выяснение времени, подробных об¬
стоятельств и механизма получения травмы. Далее приведены наиболее
опасные для жизни состояния при повреждениях груди.
Обструкция верхних дыхательных путей, как правило, обусловлена
скоплением в них аспирированных рвотных масс, крови и мокроты, по¬
паданием туда инородных тел, а также повреждением костей лицевого
черепа, гортани и трахеи.
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
237
Множественные переломы ребер. Переломы ребер при закрытой со¬
четанной травме груди встречаются почти у половины пострадавших и
в 20% случаев сочетаются с ненапряженным, а в 13% случаев с напряжен¬
ным гемопневмотораксом. Даже при изолированных переломах одного
или двух ребер из-за сильной боли может возникнуть резкое ограничение
дыхательных экскурсий с симптомами дыхательной недостаточности.
Первые четыре ребра защищены плечевым поясом, поэтому их переломы
свидетельствуют о воздействии мощной травмирующей силы и высоком
риске сопутствующих повреждений трахеи, главных бронхов, крупных
сосудов и нервов. Переломам нижних ребер часто сопутствуют разрывы
почек, селезенки и печени. Диагноз устанавливают на основании локаль¬
ной болезненности в месте перелома, усиливающейся при дыхании, каш¬
ле и изменении положения тела. При пальпации можно определить бо¬
лезненность, местное напряжение мышц, иногда крепитацию воздуха или
костных отломков, а при аускультации — ослабление дыхания и шум
трения плевры. Почти всегда множественные переломы ребер сочетаются
с гемопневмотораксом.
Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях
грудной клетки, хотя повреждения внутренних органов может и не быть.
Во время дыхательных экскурсий грудной клетки при открытом пневмо¬
тораксе воздух свободно входит в плевральную полость через рану, что
ведет к коллабированию легкого и развитию вентиляционной дыхательной
недостаточности.
Напряженный пневмоторакс возникает при закрытых повреждениях
трахеи, крупных бронхов и множественных разрывах паренхимы легких.
При напряженном пневмотораксе на первое место выступают симптомы
выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз
кожи и видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия, повышение
артериального давления. На стороне поражения межреберные промежут¬
ки расширены, надключичная ямка сглажена, дыхательные экскурсии
ограничены, при перкуссии определяется тимпанит, дыхательные шумы
не выслушиваются, наличие подкожной эмфиземы.
Устранение болевого синдрома при повреждениях груди достигается
за счет парентерального введения наркотических и ненаркотических аналь¬
гетиков. При множественных переломах ребер, сопровождающихся пара¬
доксальным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью с час¬
тотой дыхания 40 в 1 мин и более, показан перевод больного на ИВЛ.
Кроме всего прочего, ИВЛ обеспечивает «пневматическую» фиксацию
реберно-мышечного клапана. Нужно помнить, что наложение любых фик¬
сирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как это огра¬
ничивает дыхательные экскурсии, способствует углублению дыхательной
недостаточности. Ключевым моментом лечебно-диагностического процес¬
са на догоспитальном этапе при травме груди и живота является синдро-
мальный диагноз.
238
Глава 5
Сочетанная травма живота
Абсолютными местными клиническими признаками проникающего
ранения живота являются выпадение из раны пряди большого сальника
или петли кишечника, а также выделение кала, желчи или мочи. Уже на
догоспитальном этапе при повреждении внутренних органов живота раз¬
виваются синдром внутрибрюшного кровотечения и синдром перфорации
полого органа. Они могут возникать как изолированно, так и сочетаться
друг с другом. Для внутрибрюшного кровотечения характерны общие
признаки кровопотери (бледность кожного покрова, губ, ногтевых лож и
видимых слизистых, головокружение и др.) и местные симптомы: слабые
боли в животе, наличие болезненности и отсутствие напряжения мышц
передней брюшной стенки при пальпации (симптом Куленкампфа), при¬
тупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-
встаньки». Разрыв и перфорация полых органов сопровождаются ин¬
тенсивными болями в животе, тошнотой и рефлекторной рвотой, напря¬
жением мышц передней брюшной стенки, признаками раздражения
брюшины, исчезновением печеночной тупости при перкуссии, угнетени¬
ем перистальтики кишечника. При травме живота с признаками ост¬
рой кровопотери пострадавшие нуждаются в немедленной госпитализа¬
ции в стационар с проведением интенсивной терапии во время транспор¬
тировки. Выпавшие наружу через рану брюшной стенки фрагменты
внутренних органов вправлению не подлежат. На период транспортиров¬
ки их необходимо прикрыть стерильной влажной повязкой.
Сочетанная травма таза и конечностей
Представлена ушибами мягких тканей, рваными и ушибленными ра¬
нами, закрытыми и открытыми переломами и вывихами, размозжением
и отрывами конечностей в сочетании с травмой других областей тела.
Закрытые переломы костей диагностируют по укорочению, деформации,
нарушению функции конечностей, наличию патологической подвижности,
локальной болезненности при пальпации. Множественные переломы кос¬
тей таза всегда сопровождаются формированием массивной забрюшинной
гематомы и травматическим шоком. Помощь на месте заключается во вре¬
менной остановке наружного кровотечения, обезболивании, наложении
асептических повязок и транспортной иммобилизации, инфузионной те¬
рапии.
Заключение
Таким образом, медицинская помощь на догоспитальном этапе при
транспортной механической травме пострадавшим должна оказываться
тесно взаимодействующими между собой линейными и специализирован¬
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
239
ными реанимационно-хирургическими бригадами скорой помощи. Ис¬
пользование линейных бригад целесообразно при изолированных нешоко¬
генных повреждениях. Диагностика, лечение «на месте» и транспорти¬
ровка при сочетанной травме, сопровождающейся травматическим шоком,
должны осуществляться реанимационно-хирургическими бригадами. По¬
страдавшие в ДТП независимо от тяжести состояния нуждаются в гос¬
питализации, минуя приемное отделение, непосредственно в противошо¬
ковую операционную специализированного многопрофильного стациона¬
ра скорой помощи после упреждающего уведомления дежурной бригады
последнего о количестве пострадавших и тяжести полученных ими по¬
вреждений по специальным каналам связи.
На догоспитальном этапе перед врачом стоит задача не установления
точного топического диагноза, а выявления угрожающего жизни постра¬
давшего и препятствующего безопасной транспортировке синдрома, а
также доминирующего повреждения при сочетанной травме, установления
степени травматического шока. Лечебные мероприятия на месте следует
проводить в оптимальном объеме предельно быстро. Они должны быть
направлены на восстановление и стабилизацию витальных функций,
прежде всего дыхания и кровообращения. Одинаково грубой ошибкой
является как увлечение обстоятельным и длительным лечением на месте
происшествия, так и примитивная доставка пострадавшего в стационар
без попыток устранения критической гипотонии и/или дыхательной
недостаточности. Является оптимальным, если в условиях мегаполиса
продолжительность догоспитального периода при шокогенной травме
не превышает 1 часа от момента ее получения.
Ключевым моментом лечебно-диагностического процесса на догоспи¬
тальном этапе при травме груди и живота является синдромальный диа¬
гноз. Для оказания медицинской помощи на месте не требуется установ¬
ления точного топического диагноза. В первую очередь следует определить,
имеются ли признаки нарушений дыхания и внутреннего кровотечения.
Если есть признаки дыхательной недостаточности, то она должна быть
по возможности ликвидирована в первую очередь. Остановить внутреннее
кровотечение на догоспитальном этапе практически невозможно, следо¬
вательно, пострадавших с такого рода патологией необходимо максималь¬
но быстро доставить в стационар. По пути следования должна проводить¬
ся интенсивная противошоковая терапия с восполнением ОЦК. В то же
время на месте происшествия необходимо обеспечить временную оста¬
новку наружного кровотечения любой локализации одним из известных
способов.
В тех случаях, когда признаков критической дыхательной недостаточ¬
ности и симптомов продолжающегося внутреннего кровотечения нет,
медицинская помощь на догоспитальном этапе должна оказываться в
максимально полном объеме.
240
Глава 5
Оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП
на догоспитальном этапе при ожогах
После того как пострадавшего вынесут из очага поражения, произво¬
дится быстрый осмотр. Важно убедиться, насколько хорошо дышит па¬
циент, и принять меры к обеспечению проходимости дыхательных путей
и ликвидации обструкций.
Диагностика глубины и площади ожога проводится после принятия
срочных мер по поддержанию и восстановлению жизненно важных
функций.
Алгоритм диагностики тяжести поражения
при ожогах у пострадавших
а) Сбор анамнеза: выяснение причинного агента, вызвавшего ожог, его
физических свойств, экспозиции и температуры в момент воздей¬
ствия, роли одежды; учет пола, возраста, локализации поражения,
сопутствующих заболеваний, содержание первой помощи,
б) Осмотр раны: выявление прямых и косвенных признаков глубины
поражения (вид и цвет раны, струп, его консистенция, локализация
поражения),
в) Использование дополнительных диагностических проб: «придавли-
ванием», определение болевой чувствительности (укол, «спиртовая
проба», проба с волосками),
г) Площадь ожога в % обычно определяется с помощью «правила де¬
вяток» и «правила ладони».
Тяжесть состояния определяется, прежде всего, глубиной и площадью
поражения. По глубине различают ожоги I, И, Ilia, Шб, IV степеней.
Ожоги I, II, Ilia ст. относятся к поверхностным и заживают самостоятель¬
но, поражения Шб—IV ст. являются глубокими, для восстановления кож¬
ного покрова требуется хирургическое лечение.
Характеристики степени термического поражения
I ст. — гиперемия и отек кожи, сопровождающиеся жгучей болью;
II ст. — гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса, образовани¬
ем пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Сильные боли в тече¬
ние первых дней;
111а ст. — эпидермис полностью отсутствует, мягкие покровные ткани
отечны, напряжены, поверхность ожога белесоватой окраски или покры¬
та суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствует, болевая и так¬
тильная чувствительность снижены;
Шб ст. — некроз всей толщи кожи, имеющей вид плотных сухих бу-
ровато-коричневых струпов, в глубине которых различимы тромбиро-
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
241
ванные подкожные вены. Струп плотно спаян с подлежащими тканями,
не собирается в складку. Болевая и тактильная чувствительность отсутс¬
твуют;
IV ст. — некроз кожи и подлежащих тканей, струп плотный и толстый,
иногда черного цвета с признаками обугливания.
Кроме определения глубины поражения необходима объективная оцен¬
ка распространенности термического воздействия в процентах поверхности
тела. Для этого используется правило «девяток» (рис. 5.1) и правило
ладони, которое применяют при ожогах, расположенных в различных
частях тела (площадь ладони взрослого человека составляет приблизи¬
тельно 1% общей поверхности кожного покрова).
При возможности ожоги должны быть охлаждены в течение не менее
15 минут. Применение холодной воды местно при ожоге кожи оказывает
положительный эффект, если к нему прибегают в первые 40-45 мин с
момента термической травмы. При этом наблюдается анестезирующее
действие холода, уменьшается остаточный эффект высокой температуры,
не увеличивается масса пораженных тканей. Также обязательно остановить
тление одежды. Оставляя тлеющую ткань на коже, мы способствуем
углублению ожога (одежда с тлеющими волокнами должна быть удалена,
пропитанная горячими жидкостями — снята).
При воздействии химических реагентов необходимо как можно быстрее
удалить пропитанную агрессивной жидкостью одежду и начать промы¬
вание пораженной поверхности большим количеством воды. Исключением
являются химические ожоги негашеной известью и органическими соеди¬
нениями алюминия, когда контакт с водой и наложение повязок с мазями
противопоказано.
При отсутствии сознания у пострадавшего с ожогами необходимо ре¬
шить вопрос о возможной черепно-мозговой травме, отравлении угарным
газом (смесью дымов), тяжелом алкогольном или наркотическом опья¬
нении.
Быстрое и правильное оказание первой помощи обожженным повы¬
шает шансы на выздоровление и снижение инвалидизации.
Бледная, холодная на ощупь, иногда с мраморным рисунком кожа
вне зоны ожога — один из симптомов ожогового шока. Несмотря на бо¬
гатство симптоматики ожогового шока, диагностика его сложна. В отли¬
чие от травматического шока ожоговый шок не может быть рано диагно¬
стирован только на основании определения АД и частоты пульса. При¬
мерно у половины пострадавших с ожоговым шоком АД остается
нормальным. Лишь у небольшой части обожженных отмечается снижение
САД до 95 мм рт. ст. и ниже, именно поэтому для диагностики ожогового
шока значимость показателей артериального давления относительна.
Для ранней диагностики ожогового шока на догоспитальном этапе
необходимо определение глубины и площади поражения.
242
Глава 5
Правило «девяток» основано на том, что у взрослого человека площадь
каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное девяти.
У маленьких детей соотношения частей тела не такие, как у взрослых.
Площадь и глубина ожогов записываются в карте вызова и в направлении
на госпитализацию в виде дроби. В числителе указывается общая площадь
ожога, в скобках — площадь глубокого ожога. В знаменателе приводится
степень ожогов.
Рис. 5.1. Правило «девяток» для определения площади ожогов
Различают три степени ожогового шока.
Легкий ожоговый шок возникает при площади глубоких ожогов до
20% поверхности тела.
Тяжелый ожоговый шок развивается при площади глубоких ожогов
от 21 до 40% поверхности тела.
Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах,
превышающих 40% поверхности тела.
Внутривенное вливание жидкостей на догоспитальном этапе необхо¬
димо, когда имеется большая площадь ожогового поражения (более 10%
глубокого поражения), и в случаях термоингаляционных поражений. До¬
ступ к вене по возможности создается в необожженной зоне. Инфузия
должна проводиться сбалансированными солевыми растворами (лактасол,
ацесоль, хлосоль, трисоль).
При продолжительности догоспитального этапа 1 час, при массе боль¬
ного 70 кг и площади поражения 50% должно быть перелито 450 мл
растворов. Пострадавшим с ингаляционной травмой рекомендуется уве¬
личивать объем инфузионной терапии на 40% от расчетного.
Введение анальгетиков на догоспитальном этапе необходимо обожжен¬
ным, страдающим от боли, особенно при поражениях не всей толщи кожи
Стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
243
(ожоги Il-IIIa ст.). При только глубоких термических поражениях (ожо¬
ги Шб—IV ст.) болевые ощущения выражены незначительно в связи с
гибелью нервных окончаний. Оптимальными анальгетиками для дого¬
спитального этапа являются трамал (трамадол) и фентанил.
Нужно помнить, что возбуждение, возникающее у обожженных, обыч¬
но сигнализирует о гипоксии и всем этим пострадавшим необходима
респираторная поддержка.
Ожоговые раны должны быть закрыты повязками, при обширных ожо¬
гах используют стерильные (или чистые) простыни. Необходимо обеспе¬
чить сохранение тепла во время транспортировки, особенно если она
длится долго и в зимнее время, это может производиться путем завора¬
чивания пострадавших в одеяла или специальные ткани, сохраняющие
тепло. Если этого не делать, температура тела может очень резко пони¬
зиться в течение короткого времени.
Профилактика гнойных осложнений у пострадавших при ДТП
Профилактику гнойных осложнений у пострадавших при ДТП следу¬
ет начинать с момента оказания первой помощи. Манипулирование в
ранах на догоспитальном этапе следует ограничить мероприятиями по
временной остановке кровотечения. При обширных ранениях конечностей
и туловища следует практиковать укладку на стерильные простыни с по¬
следующим обертыванием этой же простыней.
Требования к оформлению медицинской документации
пострадавших при ДТП
Документация при оказании медицинской помощи имеет юридическое
значение. Ее сведения являются основой для сообщения в органы внут¬
ренних дел и сверки с данными учета Госавтоинспекции.
В сопроводительной документации должны быть отражены паспортные
данные, обстоятельства ДТП (травматогенез), диагноз, его обоснование
(состояние сознания, пульс, давление, характер дыхания, признаки по¬
вреждений), перечень лечебных мероприятий и их результат, стационар,
куда доставляется пострадавший. При отказе в госпитализации обстоя¬
тельно излагаются причины отказа, заверенные подписью пострадавшего.
Обстоятельства ДТП фиксируются кратко, по исчерпывающе — вид
ДТП и роль пострадавшего в нем в качестве участника движения.
Например: водитель легковой автомашины, наезд на стоящий автобус;
пешеход сбит грузовым автомобилем, и т. д. Недопустимы записи типа
«Попал в автоаварию» или «Автослучай».
Информация врача скорой помощи о травматогенезе необходима для
достоверной классификации политравмы у пострадавшего как дорожно-
транспортной; служит содержанием данных, передаваемых стационаром
в органы внутренних дел (ГИБДД), и, главное, основой преемственности
в диагностике и лечении повреждений на госпитальном этапе.
Глава 6
Апробация стандартов
оказания скорой медицинской помощи
пострадавшим в результате ДТП
В настоящее время вопросы правового регулирования стандартизации
в здравоохранении, в том числе порядок их апробации, являются крайне
дискуссионными.
На основании Программы работ по созданию и развитию системы
стандартизации в здравоохранении (21.07.1998) был разработан комплекс
основополагающих правовых актов Системы стандартизации в здраво¬
охранении Российской Федерации. Данные правовые акты, преимуще¬
ственно в виде отраслевых стандартов (ОСТ), были гармонизированы
с Законами РФ от 10.06.1993 № 5154-1 «О стандартизации» и от 10.06.1993
№5151-1 «О сертификации продукции и услуг». Среди указанных ОСТов
в контексте вопроса апробации стандартов следует обратить внимание на
следующие:
• Отраслевой стандарт «Порядок апробации и опытного внедрения
проектов нормативных документов Системы стандартизации в здра¬
воохранении» (ОСТ 91500.01.0002-2000), утвержденный приказом
Минздрава РФ от 31.07.2000 № 300, и
• Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандарти¬
зации в здравоохранении» (ОСТ 91500.01.0005-2001), утвержденный
приказом Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12.
Однако ранее указанные законодательные акты утратили силу по ис¬
течении шести месяцев со дня опубликования Федерального закона от
27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании». Действие послед¬
него из названных актов распространялось, в том числе, и на медицинскую
деятельность. При этом нормы закона предусматривали исключение та¬
кого понятия как «отраслевой стандарт», а требования стандартов стано¬
вились добровольными для исполнения. Правовая коллизия между по¬
ложениями Федерального закона «О техническом регулировании» и
Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан разрешалась в
пользу первого из них. На основе измененных норм законодательства
приказом Федерального агентства по техническому регулированию и
Апробация стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
245
метрологии от 27.09.2005 № 232-ст был утвержден Национальный стандарт
Российской Федерации ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая
практика». Указанный правовой акт является действующим.
Как уже было описано в одной из предыдущих глав, в начале мая те¬
кущего года был принят Федеральный закон от 01.05.2007 № 65-ФЗ
«О внесении изменений в Федеральный закон «О техническом регули¬
ровании». Положения данного закона предусматривают, что Федеральный
закон «О техническом регулировании» теперь не распространяется на
медицинскую деятельность, и законодательным актом, определяющим
вопросы стандартизации в здравоохранении, в настоящее время являют¬
ся Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Поскольку термин «Отраслевой стандарт» повторно не вводился, ос¬
тается нерешенным вопрос о возможности (обязательности) использова¬
ния Отраслевого стандарта «Порядок апробации и опытного внедрения
проектов нормативных документов Системы стандартизации в здраво¬
охранении». Правоприменительная практика федерального органа управ¬
ления здравоохранением свидетельствует, что при утверждении стандар¬
тов предусмотренный порядок в значительной части не соблюдается.
Вместе с тем, мы полагаем целесообразным использовать основные эле¬
менты названного порядка, поскольку они направлены на обеспечение
качества принимаемых стандартов.
Что касается Национального стандарта ГОСТ Р 52379-2005 «Надле¬
жащая клиническая практика», по нашему убеждению, он не может быть
использован, поскольку не регламентирует вопросы апробации стандартов.
Согласно части первой раздела «Область применения»
«Настоящий стандарт необходимо соблюдать при проведении клини¬
ческих исследований...» (выделено авт.).
В соответствии с пунктом 1.18. ГОСТ Р 52379-2005 «клиническое ис¬
пытание/исследование (clinical trial/study): Любое исследование, про¬
водимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или
подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов иссле¬
дуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на иссле¬
дуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, мета¬
болизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффектив¬
ность» (выделено авт.).
На основании пункта 1.17 названного национального стандарта «ис¬
следуемый продукт (investigational product): Лекарственная форма актив¬
ного вещества или плацебо, изучаемая или используемая для контроля в
клиническом исследовании, в том числе зарегистрированный лекарствен¬
ный продукт в случае, если способ его применения отличается от утверж¬
денного, а также при его использовании по новому показанию или для
получения дополнительной информации по утвержденному пока¬
занию».
246
Глава 6
В нашем же случае все препараты уже имеют соответствующие разре¬
шения на использование, применяются по показаниям при анализируемых
патологических состояниях, являющихся результатом повреждений при
ДТП. Кроме того, следует учитывать, что апробация является одним из
этапов разработки проекта нормативного документа системы стандарти¬
зации в здравоохранении и подразумевает испытание возможности и
целесообразности использования нормативного документа путем его экс¬
периментального внедрения на выбранной территории или в учреждении
на определенный срок. Задачей проведения апробации является оценка
возможности использования нормативного документа и содержащихся в
нем требований в деятельности предприятий, учреждений, иных субъек¬
тов системы здравоохранения, на которых распространяются требования
нормативного документа.
Названные аспекты определили актуальность работы и ее основные
направления.
Первоначально было проведено обсуждение проектов стандартов Об¬
щероссийской общественной организацией «Российское общество скорой
медицинской помощи» (РОСМП). При этом было учтено, что представ¬
ленные документы являются проектами стандартов оказания скорой ме¬
дицинской помощи, а Российское общество скорой медицинской помощи
является единственной общероссийской общественной организацией по
данному виду медицинской деятельности.
Созданная на Учредительном съезде 02.06.2004 РОСМП была зареги¬
стрирована Федеральной Регистрационной Службой как общероссийская
общественная организация (свидетельство о государственной регистрации
общественного объединения № 4415) в соответствии с Федеральным
законом от 19.05.1995 № 82-ФЗ «Об общественных объединениях». Как
известно, порядок формирования общественных организаций является
более жестким и регламентирован большим количеством нормативных
актов по сравнению с целым рядом других некоммерческих организаций.
Еще более серьезные требования предъявляются к общественным орга¬
низациям в случаях, когда они претендуют на статус общероссийских.
В частности, такие общественные организации должны иметь свои регио¬
нальные отделения более чем в половине субъектов Российской Федера¬
ции. В противном случае они могут претендовать на статус межрегио¬
нальных либо региональных организаций.
В структуре исполнительных органов РОСМП сформированы (кроме
Правления) 3 профильные комиссии:
1. Центральная комиссия по качеству оказания СМП.
2. Комиссия по стандартам, клиническим исследованиям, лекарствен¬
ному и лечебно-диагностическому обеспечению.
3. Комиссия по образованию.
Российское общество скорой медицинской помощи ежегодно проводит
свои съезды, имеет свой Интернет-портал, издает журнал «Скорая меди¬
Апробация стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
247
цинская помощь» (индекс в общероссийском каталоге — 38513). Назван¬
ный журнал входил и входит в Перечень ведущих рецензируемых научных
журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные
научные результаты диссертации на соискание ученой степени.
Статус Российского общества скорой медицинской помощи как обще¬
российской общественной организации, ее структура, наличие региональ¬
ных отделений более чем в половине субъектов РФ, издание ведущего
рецензируемого научного журнала по вопросам скорой медицинской по¬
мощи предопределили целесообразность привлечения РОСМП к прове¬
дению апробации проектов стандартов.
Ниже в общем виде представлен алгоритм работ по проведению апро¬
бации сформированных стандартов. В целом можно выделить этапы вы¬
полнения указанных мероприятий. Первоначально разработчики проектов
стандартов уведомили исполнительный орган РОСМП о факте разработ¬
ки стандартов и, одновременно, обратились с просьбой рассмотреть воз¬
можность проведения их апробации.
В ответ на данное обращение (2-й этап) РОСМП сформировало рабо¬
чую группу по рассмотрению проектов стандартов. В состав рабочей груп¬
пы вошли представители организации-разработчика и члены Комиссии
по стандартам, клиническим исследованиям, лекарственному и лечебно¬
диагностическому обеспечению. Перед рабочей группой стояла задача
оценить степень проработки проектов стандартов и (в случае положи¬
тельного решения) подготовить заседание Комиссии.
На третьем этапе рабочая группа вынесла на рассмотрение Комиссии
по стандартам, клиническим исследованиям, лекарственному и лечебно¬
диагностическому обеспечению РОСМП проекты стандартов и план ме¬
роприятий по их апробации (в т.ч. проект Программы апробации). Ко¬
миссия внесла некоторые корректировки и в целом одобрила план меро¬
приятий по апробации стандартов.
На заключительном этапе план мероприятий был утвержден Правле¬
нием РОСМП и последовательно реализован. В число мероприятий были
включены:
I. Апробация проектов стандартов в ряде субъектов Российской Фе¬
дерации.
В качестве указанных субъектов были отобраны:
1. Санкт-Петербург,
2. Кемеровская область,
3. Мурманская область,
4. Псковская область,
5. Краснодарский край,
6. Московская область,
7. Челябинская область,
8. Новгородская область,
9. Нижегородская область.
248
Глава 6
При выборе территорий учитывались такие обстоятельства как целе¬
сообразность включения субъектов РФ по возможности из всех федераль¬
ных округов страны (6 из 7), отбор территорий разного типа (мегаполис,
территории с низкой и высокой плотностью населения), готовность тер¬
риторий к проведению апробации, активность региональных отделений
РОСМП.
И. Рецензирование проектов стандартов ведущими научными цент¬
рами страны.
1. Для рабочей группы, Комиссии и Правления РОСМП было очевидным,
что для апробации проектов стандартов должны быть привлечены
институты скорой помощи. Но поскольку СПбНИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе является организацией-разработчиком, было
принято решение о включении в перечень НИИ скорой помощи
им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы.
2. Повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных про¬
исшествий, в значительной степени характеризуются развитием жиз¬
неугрожающих состояний. Кроме того, следует учитывать, что основой
для организации оказания скорой медицинской помощи на догоспи¬
тальном этапе пострадавшим в ДТП должны явиться реанимационно¬
хирургические бригады1. В этой связи было принято решение обра¬
титься в НИИ общей реаниматологии РАМН с просьбой дать рецен¬
зию на подготовленные проекты стандартов.
3. Анализ источников литературы свидетельствует, что среди значитель¬
ного числа факторов, определяющих тяжесть последствий ДТП в
России, следует выделить несогласованность действий участников
ликвидации последствий ДТП из-за отсутствия единых технологий.
Кроме того, одним из горячо обсуждаемых аспектов организации
оказания помощи пострадавшим в ДТП является использование вер¬
толетов. Данные обстоятельства предопределили целесообразность
обращения во Всероссийский центр экстренной и радиационной ме¬
дицины МЧС России с просьбой провести рецензирование проектов
стандартов.
Очевидно, что перечень ведущих научных центров не исчерпывается
научно-исследовательскими институтами. Весомый вклад в развитие нау¬
ки о неотложных состояниях, в т.ч. связанных с сочетанными поврежде¬
ниями, вносят кафедры государственных образовательных учреждений
высшего и дополнительного профессионального образования. Кроме того,
внедрение алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи в
практику невозможно без соответствующей подготовки кадров. В этой
1 Тот, кто недоучитывает данное обстоятельство, способствует сохранению высоких
уровней смертности вследствие ДТП.
Апробация стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
249
связи было принято решение обратиться с просьбой дать отзывы на про¬
екты стандартов к кафедрам:
— неотложной медицины СПбМАПО;
— кафедре скорой и неотложной медицинской помощи факультета
усовершенствования врачей МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского;
— неотложной медицины ИПО Красноярской ГМА;
— скорой помощи и медицины катастроф Башкирского ГМУ;
— общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад.
И. П. Павлова.
III. Обсуждение проектов стандартов на страницах журнала «Скорая
медицинская помощь».
Правление РОСМП рекомендовало разместить тексты проектов стан¬
дартов и поступающие отзывы на них на страницах журнала «Скорая
медицинская помощь». Ранее указывалось, что названный журнал входит
в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
IV. Обсуждение проектов стандартов на Интернет-порталах.
Было поддержано предложение Комиссии по стандартизации о разме¬
щении текстов стандартов на сайте Российского общества скорой меди¬
цинской помощи. При принятии решения о размещении текстов проектов
стандартов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе по¬
страдавшим в ДТП и отзывов на них мы в целом придерживались Пра¬
вил разработки и утверждения национальных стандартов, регламентиро¬
ванных статьей 16 Федерального закона «О техническом регулировании»
от 27.12.2002 № 184-ФЗ. Поскольку Федеральный закон от 01.05.2007
№ 65-ФЗ внес изменения в Закон «О техническом регулировании» таким
образом, что действие последнего теперь не распространяется на меди¬
цинскую деятельность, соблюдение норм указанной статьи осуществлялось
лишь в общем виде.
Мы исходили из того, что разработчиком национального стандарта
может быть любое лицо. При этом разработчик стандарта, по-нашему
мнению, должен обеспечить доступность проекта национального стандар¬
та заинтересованным лицам для ознакомления. Разработчик обязан по
требованию заинтересованного лица предоставить ему копию проекта
национального стандарта. Мы полагаем, что разработчик должен провести
публичное обсуждение проекта национального стандарта и составить
перечень полученных в письменной форме замечаний заинтересованных
лиц с кратким изложением содержания данных замечаний и результатов
их обсуждения. При этом разработчик обязан сохранять полученные в
письменной форме замечания заинтересованных лиц до утверждения
национального стандарта и представлять их в национальный орган по
стандартизации и технические комитеты по стандартизации по их запро¬
сам. Срок публичного обсуждения проекта национального стандарта со дня
250
Глава 6
опубликования уведомления о разработке проекта национального стан¬
дарта до дня опубликования уведомления о завершении публичного об¬
суждения не может быть менее чем два месяца. Уведомление о завершении
публичного обсуждения проекта национального стандарта должно быть
опубликовано в печатном издании соответствующего федерального орга¬
на исполнительной власти и в информационной системе общего пользо¬
вания в электронно-цифровой форме. Со дня опубликования уведомления
о завершении публичного обсуждения проекта национального стандарта
проект национального стандарта и перечень полученных в письменной
форме замечаний заинтересованных лиц должны быть доступны заинте¬
ресованным лицам для ознакомления. Проект национального стандарта
одновременно с перечнем полученных в письменной форме замечаний
заинтересованных лиц представляется разработчиком в Министерство
здравоохранения и социального развития РФ.
Данные соображения легли в основу решения Правления Российского
общества скорой медицинской помощи по размещению проектов стандар¬
тов и отзывов на них на Интернет-порталах. В соответствии с данным
решением проекты стандартов оказания медицинской помощи на догос¬
питальном этапе пострадавшим в результате ДТП были размещены на
Интернет-порталах:
www.emergency.spb.ru
www.emergencyrus.ru
В последующем там же были размещены отзывы заинтересованных
лиц на представленные проекты стандартов.
V. Обсуждение проектов стандартов на конференциях и съездах
профессиональных сообществ специалистов скорой медицинской
помощи.
По предложению Правления РОСМП данный вопрос в числе основных
был включен в программу Всероссийской конференции «Скорая меди¬
цинская помощь 2007». Также было принято решение внести такой пункт
в повестку очередного съезда Российского общества скорой медицинской
помощи.
Всероссийская научно-практическая конференция «Скорая помощь
2007» состоялась в Санкт-Петербурге в третьей декаде июня. Конферен¬
ция была посвящена основополагающим аспектам дорожно-транспортного
травматизма, роли скорой медицинской помощи в смягчении последствий
ДТП. Центральной темой конференции явились лечебные технологии
оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП
и стандарты оказания скорой медицинской помощи лицам, пострадавшим
в результате дорожно-транспортных происшествий. Решение Всероссий¬
ской научно-практической конференции «Скорая помощь 2007» пред¬
ставлено в приложении Д. Заслушав и обсудив доклады, участники Все¬
российской научно-практической конференции «Скорая помощь 2007»
Апробация стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
251
решили поддержать усилия Министерства здравоохранения и социаль¬
ного развития РФ по снижению уровня смертности вследствие дорожно-
транспортных происшествий (далее — ДТП) как одной из управляемых
причин. Но при этом они посчитали важным обратить внимание на не¬
обходимость сбалансированного совершенствования всех звеньев оказания
помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП. В этом смысле они
расценили результаты реализации мероприятий I этапа (2006-2007 гг.)
федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного
движения в 2006-2012 годах», утвержденной постановлением Правитель¬
ства РФ от 20.02.2006 № 100, в части приложения № 5 как не вполне
соответствующие основным целям Федеральной целевой программы и
упомянутому принципу.
Участники Конференции рекомендовали федеральным органам испол¬
нительной власти при отборе территорий для включения в проект по
обеспечению оказания своевременной и высококачественной медицинской
помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях учи¬
тывать готовность субъектов РФ реализовать основополагающие принци¬
пы организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП — оказание
скорой медицинской помощи:
• на догоспитальном этапе пострадавшим должно осуществляться, как
правило, силами специализированных (реанимационно-хирургиче¬
ских, анестезиолого-реанимационных и т. п.) бригад;
• на госпитальном этапе — стационарами, в структуре которых сфор¬
мированы противошоковые операционные (обязательное требование)
и отделения (койки) сочетанной травмы.
Участники Конференции рекомендовали принять за основу предло¬
женные проекты стандартов оказания скорой медицинской помощи на
догоспитальном этапе пострадавшим с различными видами травм.
Кроме того, Конференция приняла к сведению информацию об изме¬
нении норм законодательства, регламентирующего вопросы стандартиза¬
ции в здравоохранении. В этой связи было принято решение рекомендо¬
вать Координационному Совету по скорой медицинской помощи Мини¬
стерства здравоохранения и социального развития РФ сформировать
рабочую группу по подготовке предложений, предусматривающих исполь¬
зование стандартов медицинской помощи в целях планирования необхо¬
димых объемов медицинской помощи и финансовых средств, а не в ка¬
честве инструмента контроля качества медицинской помощи.
В заключение участники Конференции рекомендовали Координацион¬
ному Совету по скорой медицинской помощи Министерства здравоохра¬
нения и социального развития РФ и Комитету по экспертизе вреда жиз¬
ни и здоровью Российского Союза автостраховщиков сформировать со¬
вместную рабочую группу по подготовке предложений по внесению
изменений в нормы законодательства, регулирующие вопросы обязатель¬
ного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
252
Глава 6
средств, в части определения порядка страховых выплат пострадавшим
в результате ДТП.
В рамках Конференции в заключительный день ее проведения прошло
заседание III съезда Общероссийской общественной организации «Рос¬
сийское общество скорой медицинской помощи»- Проведение совместных
мероприятий — Конференции и съезда РОСМП — уже стало доброй
традицией. Оно оказалось возможным вследствие того, что в большей
части субъектов РФ созданы региональные отделения Российского об¬
щества скорой медицинской помощи, которые, как правило, возглавляют
главные специалисты по СМП субъектов РФ, главные врачи станций
и больниц СМП, заведующие кафедрами скорой помощи (неотложной
медицины) ГОУ ВПО и ДПО.
Поскольку обсуждение проектов стандартов было совместным, дискус¬
сия, развернувшаяся на Конференции, являлась дискуссией и в рамках
съезда. Съезд принял к сведению доложенные на конференции материа¬
лы по новым подходам к оказанию скорой помощи пострадавшим в ДТП.
После апробации новых технологий было решено рассмотреть вопрос
о целесообразности изменения стандарта оказания скорой помощи при
ДТП.
Ранее были описаны правовые аспекты стандартизации в здравоохра¬
нении на современном этапе, прежде всего в части апробации стандартов.
Названные аспекты явились основой для разработки специальной Про¬
граммы апробации стандартов оказания медицинской помощи пострадав¬
шим в дорожно-транспортных происшествиях на месте происшествия и
в ходе медицинской эвакуации. В целом апробировалась совокупность
проектов правовых актов. Учитывая, что алгоритм апробации схож, а так¬
же принимая во внимание синдромальный подход в оказании скорой
медицинской помощи пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе,
было принято решение о разработке единой Программы апробации стан¬
дартов оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транс¬
портных происшествиях. Программа апробации представлена в приложе¬
нии Е.
На первом этапе апробации было осуществлено:
— ознакомление ответственных лиц организаций, непосредственно
участвующих в апробации, с проектами стандартов оказания скорой ме¬
дицинской помощи пострадавшим в результате ДТП и дополнительными
материалами (алгоритмы оказания скорой медицинской помощи постра¬
давшим); и(или)
— обучение и (или) ознакомление специалистов бригад скорой меди¬
цинской помощи территорий, где проводится апробация, с алгоритмами
и содержанием проектов стандартов оказания скорой медицинской помо¬
щи пострадавшим в ДТП на месте происшествия и в процессе транспор¬
тировки в стационар силами линейных и специализированных бригад
скорой медицинской помощи.
Апробация стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
253
Обучение осуществлялось совместно с кафедрой неотложной медици¬
ны СПбМАПО.
На втором этапе главным специалистам субъектов РФ было предло¬
жено реализовать один или несколько нижеследующих вариантов:
Вариант 1. Сопоставление результатов оказания скорой медицинской
помощи пострадавшим в результате ДТП до и после внедрения алгорит¬
мов и стандартов оказания скорой медицинской помощи указанной кате¬
гории пациентов.
С этой целью необходимо было провести сбор материала на основе
«Карт вызова» и историй болезней о случаях оказания скорой и стацио¬
нарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП до и после
проведения обучения (ознакомления) специалистов бригад СМП с алго¬
ритмами и стандартами оказания скорой медицинской помощи постра¬
давшим. В последующем осуществлялись обработка, сводка материала и
его анализ. При проведении анализа формировались две группы единиц
наблюдения: 1 группа — пострадавшие, получившие медицинскую помощь
до обучения (ознакомления) специалистов бригад СМП; 2-я — после
обучения (ознакомления) алгоритмам и стандартам оказания помощи
пострадавшим в результате ДТП.
Первоначально сравнивались характеристики пострадавших в обеих
группах, в целях исключения влияния различия в составах на результаты
лечения. При проведении сравнения производились расчеты относитель¬
ных и средних величин, а также критериев достоверности их различия.
Затем производилось сравнение результатов лечения в сопоставимых
группах. При сравнении вновь использовался критерий достоверности
различия показателей (t).
Вариант 2. По окончании периода работы специалистов бригад СМП
в соответствии с предлагаемыми алгоритмами оказания скорой медицин¬
ской помощи пострадавшим в ДТП производился опрос специалистов по
перечню вопросов в соответствии с разделом «Вопросы, на которые долж¬
ны быть получены ответы в результате апробации».
Вариант 3. На основе «Карт вызова» оценивался фактический объем
скорой медицинской помощи, оказанной пострадавшим в результате ДТП.
Отбиралась группа пострадавших, которым, по мнению экспертов, озна¬
комившихся с содержанием стандартов, был оказан адекватный объем
помощи на догоспитальном этапе. В указанной группе осуществлялся
расчет показателей частоты (выполнения услуг, назначения лекарственных
средств). Полученные величины сравнивались с содержанием соответс¬
твующего стандарта.
Вариант 4. Эксперты (главные специалисты по скорой медицинской
помощи, главные врачи станций СМП) осуществляли оценку предложен¬
ных стандартов. В процессе проведения экспертной оценки оформлялись
ответы на вопросы, перечисленные в разделе «Вопросы, на которые долж¬
ны быть получены ответы в результате апробации».
254
Глава 6
В случаях несоответствия содержания стандарта или отдельных его
положений требованиям:
• частей первой, второй, третьей статьи 43 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан, и (или)
• пункта 15 статьи 5 и пункта 3.1 статьи 6 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан, и (или)
• противоречия содержания стандарта или отдельных его положений
современным взглядам на развитие травматической болезни,
ответственное лицо учреждения, непосредственно участвующего в апро¬
бации (главный специалист по СМП), в заключении о возможности прак¬
тического применения стандарта должен был указать: «Предложенный
проект стандарта не может быть принят за основу при утверждении нор¬
мативного акта системы стандартизации в здравоохранении».
Статья 43 Основ законодательства определяет порядок применения
новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных
средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств
и проведения биомедицинских исследований. Ниже приведены упомяну¬
тые части статьи.
«В практике здравоохранения используются методы профилактики,
диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства,
иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешен¬
ные к применению в установленном законом порядке.
Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в
установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные
средства могут использоваться в интересах излечения пациента только
после получения его добровольного письменного согласия.
Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в
установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные
средства могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста,
установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, только при
непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных
представителей».
Требования указанных норм определили отбор критерия оценки ре¬
зультатов апробации «...не может быть принят за основу...» в случаях
использования методов диагностики, лечения, лекарственных средств,
не разрешенных к применению и не находящихся на рассмотрении в
установленном порядке. Следует отметить, что Комиссия по стандарти¬
зации и качеству скорой медицинской помощи РОСМП провела соот¬
ветствующую работу и не выявила несоответствие положений стандартов
нормам 43 статьи Основ.
Пункт 15 статьи 5 Основ включает в полномочия федеральных органов
государственной власти «установление стандартов медицинской помощи
и контроль за их соблюдением...». В свою очередь, пункт 3.1 статьи 6
предусматривает за органами государственной власти субъектов Россий-
Апробация стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
255
ской Федерации «право установления региональных стандартов меди¬
цинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи,
установленных федеральным органом исполнительной власти, осущест¬
вляющим функции по выработке государственной политики и норматив¬
но-правовому регулированию в сфере здравоохранения».
В этой связи введение названного критерия оценки «...не может быть
принят за основу...» обеспечивает исключение нарушения принципа ми¬
нимальной достаточности. Очевидно, что требования стандарта должны
быть выполнимы на всей территории Российской Федерации, а не толь¬
ко в регионах-донорах.
При подготовке заключения главным специалистам было предложено
четко высказаться о возможности практического применения (необходи¬
мости, целесообразности утверждения) стандартов оказания скорой ме¬
дицинской помощи пострадавшим в ДТП. Заключение предлагалось
оформить в произвольной форме, но оно должно было содержать следу¬
ющие составные части:
— где осуществлялась апробация;
— какой из вариантов или их сочетания использовались при проведе¬
нии апробации;
— ответы на вопросы, поставленные в программе апробации;
— оценка результатов апробации и ее обоснование;
— конкретные замечания (в случае их наличия).
Ответы главных специалистов сведены и в общем виде представлены
в приложении Ж.
Анализ полученных отзывов, рецензий, результатов апробаций, обсуж¬
дений на Всероссийской конференции «Скорая помощь 2007» и 3 съезде
Российского общества скорой медицинской помощи свидетельствует, что
в большинстве случаев рецензенты рекомендовали принять проекты стан¬
дартов в качестве основы и вносили конкретные замечания и пожелания
в содержательную часть стандартов. В ряде случаев эксперты предлагали
утвердить проекты стандартов в существующем виде. Отрицательных
рецензий не поступало. Принять проекты в качестве основы предложили
и участники Всероссийской конференции и съезда РОСМП.
Из общего количества рецензий, отзывов, результатов апробаций
(17 единиц) 15 содержали замечания и рекомендации. Две оставшиеся
рецензии из Санкт-Петербурга не содержали замечаний, поскольку пред¬
лагаемые стандарты уже внедрены в деятельность бригад СМГ1 Санкт-
Петербурга. Таким образом, все лица, участвующие в апробации, прояви¬
ли необходимую заинтересованность.
Из 15 документов в 4 содержались замечания и рекомендации общего
характера. Коллеги указывают на необходимость использования стандар¬
тов как представленных для рецензирования, так и уже утвержденных
Министерством здравоохранения и социального развития РФ, — только
в целях планирования расходов на оказание медицинской помощи, но
256
Глава 6
не в качестве инструмента контроля качества медицинской помощи.
Это утверждение звучало и на 3 съезде Российского общества скорой
медицинской помощи, и на Всероссийской конференции «Скорая меди¬
цинская помощь 2007». Следует отметить, что этот тезис попал и в резо¬
люцию Конференции. Кроме того, рецензенты из НИИ скорой помощи
им. Н. В. Склифосовского обращают внимание федеральных органов ис¬
полнительной власти на некорректность ряда формулировок нозологи¬
ческих форм в русскоязычном переводе Международной классификации
болезней 10 пересмотра.
В других И документах — отчетах, рецензиях, отзывах представлены
конкретные рекомендации по содержательной части стандартов. Назван¬
ные рекомендации сформулированы с различной частотой, в связи с чем
была проведена их некая систематизация.
В 7 из 17 документов (частота — 41,2 на 100) рекомендуют снизить
частоту назначения ЭКГ (главные специалисты по СМП Кемеровской,
Челябинской, Мурманской областей, Краснодарского края, главные вра¬
чи станций СМП Великого Новгорода и Нижнего Новгорода, директор
ВЦЭРМ МЧС России).
В 5 случаях (29,4 на 100) сформулирована рекомендация увеличить
объем инфузионной терапии (главные специалисты по СМП Псковской,
Мурманской областей, Краснодарского края, директор ВЦЭРМ МЧС
России, заведующий кафедрой Красноярской ГМА).
В 5 случаях из 17 (29,4 на 100) предлагается ввести в перечень на¬
значаемых лекарственных средств препараты крахмала (главные специа¬
листы по СМП Псковской, Челябинской, Мурманской областей, Красно¬
дарского края, заведующий кафедрой Красноярской ГМА).
В 5 случаях из 17 (29,4 на 100) предлагается ввести в перечень назна¬
чаемых лекарственных средств нестероидные противовоспалительные
средства (главные специалисты по СМП Псковской, Челябинской облас¬
тей, Краснодарского края, заведующий кафедрой Красноярской ГМА,
главный врач станции СМП Великого Новгорода).
Также в 5 случаях (29,4 на 100) рекомендуется внести дополнительные
услуги в содержательную часть стандартов (главные специалисты но СМП
Псковской, Челябинской областей, Краснодарского края, заведующий
кафедрой Красноярской ГМА, главный врач станции СМП Нижнего Нов¬
города). Здесь следует отметить, что все названные услуги не были свое¬
временно включены в проекты стандартов по причине их отсутствия в
Отраслевом классификаторе. Вероятно, следует рекомендовать Мин-
здравсоцразвития РФ в установленном порядке внести отсутствующие
услуги в свои нормативно-правовые акты.
В 3 случаях (17,6 из 100) рецензенты предлагают увеличить частоту
перевязки сосудов (главный специалист по СМП Псковской области,
главный врач станций СМП Великого Новгорода, директор ВЦЭРМ МЧС
России).
Апробация стандартов оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП
257
Также в 3 случаях из 17 (17,6 на 100) предлагается увеличить частоту
катетеризации магистральных сосудов (главный специалист по СМП
Псковской области, директор ВЦЭРМ МЧС России, заведующий кафед¬
рой Красноярской ГМА).
Заочная дискуссия развернулась по вопросу дифференцировки моделей
пациентов в зависимости от вида бригад. Напомним, что апробируемые
стандарты содержат модели, ориентированные на специализированные
бригады СМП и линейные бригады СМП. В значительном числе регионов
специализированные бригады показали достоверно более высокое качество
медицинской помощи. Кроме того, следует учитывать, что в соответствии
с квалификационными требованиями фельдшер не может выполнять ряд
необходимых манипуляций. В этой связи 3 рецензента (главные специа¬
листы по СМП Псковской и Челябинской областей, отчасти — заведую¬
щий кафедрой Красноярской ГМА) рекомендуют продолжить дифферен-
цировку: вместо моделей, предусматривающих специализированные и ли¬
нейные бригады, ввести модели, связанные со специализированными,
линейными врачебными и линейными фельдшерскими бригадами. В свою
очередь главный специалист Краснодарского края рекомендует отказать¬
ся от выделения моделей в зависимости от вида бригады. Такую же точ¬
ку зрения высказал директор ВЦМК «Защита», чл.-корр. РАМН, профес¬
сор С. Ф. Гончаров на совещании рабочей группы Росздрава 05.10.2007.
В 2 случаях из 17 (11,8 на 100) рецензенты — главные специалисты по
СМП Челябинской и Псковской областей предлагают включить в перечень
лекарственных средств органопротекторы.
И, наконец, в 2 случаях из 17 (11,8 на 100) главный специалист по
СМП Мурманской области и заведующий кафедрой Красноярской ГМА
рекомендуют увеличить дозу атропина и адреналина в ряде моделей па¬
циентов.
Остальные рекомендации встречаются по одному разу.
Таким образом, результаты апробации представленных проектов стан¬
дартов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе постра¬
давшим в ДТП свидетельствуют:
1. Представленные проекты стандартов оформлены в соответствии с ус¬
тановленными требованиями.
2. Они содержат минимально необходимые объемы помощи, что позво¬
ляет реализовать нормы статей 5 и 6 Основ законодательства Россий¬
ской Федерации об охране здоровья граждан.
3. Они содержат препараты и лечебные технологии, соответствующие
требованиям статьи 43 Основ законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан.
4. Представленные проекты стандартов могут быть приняты за основу
при утверждении приказом Министерства здравоохранения и социаль¬
ного развития Российской Федерации.
258
Глава 6
В измененный проект стандартов, представленный в одной из преды¬
дущих глав, внесены изменения, предусматривающие в ряде моделей
пациентов:
— уменьшение частоты назначения ЭКГ,
— увеличение объемов инфузионной терапии.
Кроме того, следует обратиться в Министерство здравоохранения и
социального развития РФ с просьбой внести в Отраслевой классификатор
простых медицинских услуг ряда услуг (пульсоксиметрия и т. п.), необ¬
ходимых для оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП.
Нам представляется важным проведение опроса органов управления
здравоохранением субъектов РФ о ресурсных возможностях включения
в стандарт препаратов крахмала, нестероидных противовоспалительных
препаратов последнего поколения и органопротекторов. Также следует
организовать проведение дискуссии по вопросу дифференцирования объ¬
емов помощи и, соответственно, моделей пациентов в зависимости от вида
бригад (специализированная, линейная врачебная, линейная фельдшер¬
ская бригады).
При утверждении стандартов следует предусмотреть, что данные нор¬
мативные акты должны использоваться в целях планирования расходов
на оказание медицинской помощи, а не как средство контроля качества
медицинской помощи.
Глава 7
Характеристика медицинского
оснащения санитарного автотранспорта,
используемого при ликвидации
медицинских последствий
дорожно-транспортных происшествий
Важной составной частью реализации федеральной целевой программы
«Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» яв¬
ляется улучшение материально-технического обеспечения лечебных уч¬
реждений, оказывающих экстренную медицинскую помощь пострадавшим
при дорожно-транспортных происшествиях. Одной из существенных задач
при этом становится организация производства и оснащение лечебных
учреждений специализированными автомобилями скорой медицинской
помощи (АСМП), предназначенными для ликвидации последствий ДТП.
Необходимость постановки такой задачи определяется, в первую очередь,
условиями возникновения ДТП, основная часть которых происходит на
дорогах различного подчинения, а также спецификой проводимых при
этом неотложных медицинских мероприятий, подавляющая часть которых
приходится на ликвидацию последствий механической травмы различной
степени тяжести. Таким образом, специализированные автомобили скорой
медицинской помощи для оказания экстренной медицинской помощи по¬
страдавшим при ДТП должны отвечать как общим требованиям, предъяв¬
ляемым к АСМП, так и специфическим требованиям в части технических
характеристик салона АСМП и его оснащения медицинским и специальным
оборудованием в соответствии со стандартами оказания медицинской
помощи на догоспитальном этапе.
7.1. Техническое оснащение
Автомобиль скорой медицинской помощи
Стандарты оказания скорой медицинской помощи предполагают прове¬
дение лечебных мероприятий на месте происшествия и при транспорти¬
ровке силами квалифицированного медицинского персонала (врачей и
фельдшеров скорой помощи, врачей-специалистов), но не парамедиков,
260
Глава 7
как в ряде зарубежных стран. Тем самым не только проведение неотлож¬
ных мероприятий, но и лечение больного начинается с момента приезда
бригады скорой медицинской помощи на место происшествия, что явля¬
ется особенно важным при ликвидации медицинских последствий ДТП.
С 2008 года в РФ вводится Национальный стандарт1 на автомобили ско¬
рой медицинской помощи, разработанный с учетом основных положений
отраслевого стандарта ОСТ 91500.07.0001-2002 «Салоны автомобилей
скорой медицинской помощи и их оснащение. Общие технические тре¬
бования», европейского стандарта ЕН1789:2000 и особенностей органи¬
зации скорой медицинской помощи в России. Комплектация и оборудо¬
вание АСМП в соответствии с Национальным стандартом позволяет
проводить лечение неотложных состояний на догоспитальном этапе со¬
гласно существующим нормативным документам, определяющим качество
оказания скорой медицинской помощи.
АСМП — это и рабочее место бригады скорой медицинской помощи,
и помещение для размещения больного (пострадавшего), и место, где
оказывается помощь пациенту при неотложных состояниях, проводится
интенсивная терапия, реанимационное пособие, осуществляется динами¬
ческий контроль за состоянием пациента при транспортировке.
АСМП представляет собой оборудованный, в соответствии с предъяв¬
ляемыми к нему требованиями, медицинский салон на автомобильном
шасси. Возможны варианты изготовления медицинского салона во внут¬
реннем объеме имеющихся автофургонов, микроавтобусов, грузовых, лег¬
ковых автомобилей либо изготовления отдельного модуля салона АСМП,
устанавливаемого на подготовленное шасси. Во втором случае салон-мо¬
дуль может переставляться на новое автомобильное шасси несколько раз
по мере износа предыдущего.
Как правило, серийные автомобильные шасси для изготовления АСМП
дорабатываются и модифицируются с целью обеспечения необходимых
динамических характеристик, плавности хода, повышенной надежности
двигателя и ходовой части, повышения мощности бортовой электрической
сети для обеспечения потребностей оборудования медицинского салона.
В соответствии с Национальным стандартом АСМП разделены на ка¬
тегории в зависимости от назначения и обеспечения тех или иных видов
медицинской помощи:
— класс «А» (автомобиль для медицинской транспортировки пациен¬
тов) — АСМП, предназначенный для транспортировки пациентов, пред¬
положительно не являющихся «экстренными», в сопровождении меди¬
цинского персонала;
— класс «В» (автомобиль экстренной медицинской помощи) — АСМП,
предназначенный для проведения лечебных мероприятий скорой меди¬
1 Национальный стандарт утвержден Приказом Федерального агентства по техни¬
ческому регулированию и метрологии от 18.09.2006 №201-ст.
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
261
цинской помощи силами врачебной (фельдшерской) бригады скорой ме¬
дицинской помощи, транспортировки и мониторинга состояния пациентов
на догоспитальном этапе;
— класс «С» (реанимобиль) — АСМП, предназначенный для проведе¬
ния лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами реани¬
мационной бригады скорой медицинской помощи, транспортировки и
мониторинга состояния пациентов на догоспитальном этапе;
— автомобиль скорой медицинской специализированной помощи —
АСМП, предназначенный для оказания узкоспециализированной1 скорой
медицинской помощи (кардиологической, неонатальной, токсикологиче¬
ской, травматологической, неврологической и т. п.), созданный на базе
АСМП класса «В» или «С».
Автомобиль скорой медицинской помощи для оказания экстренной
медицинской помощи пострадавшим при ДТП относится к последней
категории АСМП.
Перечень комплектации АСМП для оказания экстренной медицинской
помощи пострадавшим при ДТП, утвержденный приказом Минздравсоц¬
развития России от 01.12.2005 г. № 752 «Об оснащении санитарного ав¬
тотранспорта», приведен в приложении А.
Считается недопустимым применение АСМП без учета их категории
(например, применение АСМП класса «А» в качестве автомобиля экс¬
тренной медицинской помощи, т. к. особенности медицинского салона
АСМП класса «А» ограничивают возможности медперсонала по проведе¬
нию ряда экстренных манипуляций).
Национальный стандарт регламентирует в зависимости от класса АСМП
размеры медицинского салона, рабочие зоны медперсонала, обязательные
и рекомендуемые перечни медицинского оборудования и оснащения.
АСМП оборудуются синими проблесковыми маяками и звуковой сиг¬
нализацией, обеспечивающими возможность преимущественного проезда.
Цветографическая окраска АСМП должна соответствовать ГОСТ Р 50574-
2002, что облегчает определение АСМП другими участниками дорожного
движения.
Требования к медицинскому салону АСМП
Медицинский салон АСМП должен обеспечивать следующие пара¬
метры:
— доступ для оказания медицинской помощи больным по всей длине
носилок, в АСМП класса «В» и «С» — возможность медицинских мани¬
пуляций экстренной медицинской помощи с обеих сторон носилок и со
стороны головы пациента;
1 Так указано в п. 3.4 ГОСТ Р 52567-2006.
262
Глава 7
— безопасность для медперсонала и больного (закрепление аппаратуры,
отсутствие травмоопасных углов, выступов, наличие ремней без¬
опасности);
— изоляцию пациента от внешних условий (плотно закрывающиеся
дверные проемы, матированные на 2/3 окна), при этом окна салона долж¬
ны обеспечивать медицинской бригаде возможность обзора внешней об¬
становки изнутри салона, что повышает безопасность и снижает вероят¬
ность вестибулярного дискомфорта;
— температурный режим, пассивную и активную вентиляцию, звукоизо¬
ляцию, естественное и дополнительное освещение должных параметров;
— соответствие требованиям СЭС по возможности поддержания сани¬
тарно-противоэпидемического режима, проведения дезинфекции и влаж¬
ной уборки салона «палубным» методом;
— фиксирующиеся на штатных креплениях средства транспортировки
пациентов в зависимости от категории АСМП;
— возможность изоляции кабины водителя от медицинского салона
при обеспечении визуального и вербального контакта.
Система жизнеобеспечения
Пациент в тяжелом состоянии весьма чувствителен к изменению внеш¬
них условий, которые затрудняют поддержание гомеостаза. Воздействие
неблагоприятных внешних условий на пациента должно быть по возмож¬
ности минимизировано, поэтому Национальный стандарт устанавливает
перечень требований по оптимизации климата в медицинском салоне
АСМП.
Температура воздуха в медицинском салоне должна соответствовать
величинам, приведенным в таблице 7.1.
Таблица 7.1
Величины температуры воздуха в медицинском салоне АСМП
Контрольная точка
Значение параметра для автомобилей
скорой медицинской помощи класса
А
В
С
°С, не менее
На высоте 0,1 м над поверхностью
основных носилок, установленных
в крайнем нижнем положении, в центре
носилок
20
20
20
На высоте 0,1 м над поверхностью
сидений кресел
20
20
20
На поверхности пола в центре
медицинского салона
15
15
15
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
263
Время достижения указанных в табл. 7.1 температур в медицинском
салоне должно быть не более 30 мин при начальной температуре -25°С
и 60 мин — при начальной температуре -40°С.
Медицинские салоны автомобилей скорой медицинской помощи клас¬
сов В и С должны быть оборудованы системой кондиционирования, обес¬
печивающей снижение температуры воздуха в центре салона на расстоя¬
нии 1 м от пола на 10°С по отношению к температуре окружающей среды.
Время достижения заданного снижения температуры при начальной тем¬
пературе +40°С — не более 30 мин.
В медицинском салоне при стоянке автомобиля скорой медицинской
помощи должен быть обеспечен не менее чем двадцатикратный обмен
воздуха в течение одного часа, при этом скорость движения воздуха долж¬
на быть не более 0,25 м/с в зимнее время и 0,5 м/с в летнее время на
высоте 0,1 м в головной части над поверхностью носилок и на высоте
0,7 м над поверхностями сидений кресел.
Медицинский салон автомобилей скорой медицинской помощи классов
В и С должен быть оборудован автономным отопителем, работающим
независимо от системы отопления базового автомобиля, или системой
отопления, работающей совместно с автономным подогревателем двига¬
теля, что исключает риск переохлаждения больного при поломке двига¬
теля в пути.
Наличие дополнительного стояночного электроотопителя, работающе¬
го от внешнего источника питания, позволяет поддерживать положитель¬
ную температуру в салоне во время стоянки на открытых площадках в
холодное время года.
Термостатическая регулировка отопительной системы должна обеспе¬
чивать колебание температуры не более +5°С.
Содержание выхлопных газов в салоне при работе отопительной сис¬
темы не должно превышать значений по ГОСТ Р51206.
Отопительная система должна соответствовать этим требованиям и
в том случае, если отключена вентиляция и система переключена на режим
циркуляции воздуха в медицинском салоне.
Если в автомобиле скорой медицинской помощи используют анесте¬
зирующие газы и пары, например N20, энтонокс, то должна быть преду¬
смотрена вытяжка в соответствии с установленными требованиями.
Не все перечисленные моменты в настоящее время нашли техническое
решение в массовом производстве, но значительное количество вновь
произведенных АСМП соответствуют Национальному стандарту.
Система электроснабжения
Мощность автомобильного генератора, как правило, увеличена по срав¬
нению с базовой моделью автомобиля и рассчитывается исходя из мак¬
симального объема потребления аппаратуры медицинского салона. Ряд
264
Глава 7
медицинских аппаратов имеет автономные источники электропитания,
которые позволяют работать вне АСМП. Эти аккумуляторы имеют огра¬
ниченную емкость. Подключение к бортовой электрической сети позво¬
ляет заряжать их и иметь функционально работоспособную аппаратуру
в течение всего времени дежурства АСМП.
Автомобили скорой медицинской помощи должны быть оборудованы
системой ввода электропитания от внешней сети 220 В, 50 Гц с внешним
защищенным разъемом, обеспечивающей питание медицинского и специ¬
ального оборудования напряжением 220 В, 50 Гц и постоянным напря¬
жением 12 В, а также подзарядку аккумуляторных батарей на стоянке и
соответствовать ГОСТ Р51323.1, ГОСТ Р51323.2.
Расположение аккумуляторных батарей должно обеспечивать возмож¬
ность контроля уровня и плотности электролита без их демонтажа. Акку¬
муляторы и все подсоединения к ним должны исключать любую возмож¬
ность короткого замыкания.
Для автомобилей скорой медицинской помощи классов В и С электро¬
оборудование должно иметь резерв мощности, предназначенный для по¬
вторного запуска двигателя.
Для облегчения пуска двигателя при отрицательных температурах воз¬
духа автомобили скорой медицинской помощи должны быть оборудова¬
ны предпусковым подогревателем.
Запрещается установка в медицинском салоне автомобилей скорой
медицинской помощи аккумуляторных батарей, не имеющих системы
отвода паров и не изолированных от основного помещения.
Аккумуляторные батареи и генератор должны удовлетворять требова¬
ниям, указанным в таблице 7.2.
Таблица 7.2
Требования к аккумуляторным батареям и генераторам АСМП
Наименование параметра
Значение для автомобиля класса
А
В
С
Суммарная емкость аккумуляторных
батарей, не менее, А ч
54
110
130
Мощность генератора, Вт
700
1200
1500
В автомобилях скорой медицинской помощи классов В и С с наружной
стороны должна быть установлена электрическая розетка на напряжение
постоянного тока 12 В (24 В) или бортовой ввод на напряжение перемен¬
ного тока 220 В (240 В) для обеспечения возможности зарядки аккуму¬
лятора (аккумуляторов) и других устройств, например, медицинского
оборудования, для предварительного прогрева двигателя и отопления
медицинского салона.
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
265
Если штепсельный разъем рассчитан на напряжение 220/240 В, то
контактный стержень розетки должен:
— находиться в передней части автомобиля со стороны водителя;
— либо обеспечивать автоматическое разъединение при условии со¬
блюдения электрической и механической безопасности (например,
начало движения автомобиля).
Электрическая цепь напряжением 220/240 В должна быть защищена
автоматическим выключателем на номинальный ток утечки не более 30 мА
или разделительным трансформатором. Если цепь защищена только одним
предохранительным выключателем, то вблизи от штепсельного соединения
необходимо поместить маркировку со следующей надписью: «ОСТО¬
РОЖНО! ПРИМЕНЯТЬ ТОЛЬКО СПЕЦИАЛЬНУЮ РОЗЕТКУ».
Должна быть предусмотрена блокировка запуска двигателя автомоби¬
ля во время подключения внешнего питающего кабеля.
Автомобили скорой медицинской помощи классов В и С должны быть
оборудованы преобразователем постоянного напряжения 12 В в перемен¬
ное 220 В, 50 Гц для питания медицинского оборудования при дви¬
жении.
Минимальное число электрических розеток в медицинском салоне
должно соответствовать таблице 7.3.
Таблица 7.3
Требования к числу электрических розеток салона АСМП
Вид розетки
Число розеток в зависимости от класса
автомобиля скорой медицинской помощи,
не менее
А
В
С
Постоянное напряжение 12 В
1
2
2
Переменное напряжение 220 В,
50 Гц
-
2
2
Система электроснабжения медицинского салона должна обеспечивать
при движении автомобилей скорой медицинской помощи мощность для
питания медицинского оборудования напряжением 220 В, 50 Гц как ми¬
нимум от двух розеток, не менее:
250 Вт — автомобиля скорой медицинской помощи класса В,
500 Вт — автомобиля скорой медицинской помощи класса С.
Все электрические цепи в медицинском салоне автомобилей должны
иметь легкодоступные собственные предохранители или выключатели.
Предохранители или выключатели должны иметь четкую маркировку для
определения функции каждой электрической цепи. Должно быть не менее
двух электрических цепей, чтобы при повреждении одной из них не от¬
266
Глава 7
ключалось полностью освещение или медицинское оборудование. Элек¬
трические кабели должны быть рассчитаны так, чтобы допустимый про¬
ходящий через них рабочий ток превышал допустимый ток предохрани¬
телей или выключателей.
Электропровода должны быть проложены так, чтобы исключалась воз¬
можность разрушения их от механических колебаний. Они не должны
располагаться в коробах, предусмотренных для прокладки газопроводов,
или пересекать их.
Для электрических систем с различным напряжением должны быть
предусмотрены соответствующие их напряжениям разъемы, которые не¬
возможно перепутать.
Генератор должен обеспечивать постоянную электрическую мощность
не менее 40% (таблица 7.4) для стоящего автомобиля.
Таблица 7.4
Требования к мощности генератора АСМП
Наименование параметра
Значение для автомобиля класса
А
В
С
Суммарная емкость
аккумуляторных батарей,
не менее, А ч
54
110
130
Мощность генератора, Вт
700
1200
1500
Электрооборудование автомобиля скорой медицинской помощи долж¬
но состоять не менее чем из четырех отдельных следующих составляю¬
щих:
— основной системы для базового автомобиля;
— электроснабжения специального медицинского стационарного обо¬
рудования;
— электроснабжения медицинского салона;
— электроснабжения средств связи.
За исключением основной системы каждая часть электрооборудования
должна быть замкнута на себе (не иметь «массы» в виде кузова автомо¬
биля).
Система газоснабжения
Энергия сжатого кислорода используется в ряде дыхательных автома¬
тов искусственной вентиляции легких, наркозных аппаратах и ингалято¬
рах. Национальным стандартом предусмотрено оборудование АСМП
кислородными баллонами 10 л, 2 л, 1 л с редукторами и газовыми маги¬
стралями. Баллоны 10 л стационарно устанавливаются в салон АСМП и
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
267
обеспечивают пневмопривод кислородом и кислородно-воздушной смесью
дыхательной аппаратуры во время транспортировки. Баллоны 2 л и 1 л
применяются для работы портативной дыхательной аппаратуры вне са¬
лона АСМП. Дыхательная аппаратура подключается через быстро¬
разъемные соединения единого стандарта. Подобные соединения и пнев¬
морозетки позволяют переключать аппараты ИВЛ со стационарного на
выносной баллон без перерыва в оказании помощи. Запас сжатого кис¬
лорода (1500 л в транспортном баллоне, 150-300 л — в выносном балло¬
не) обеспечивает проведение мероприятия дыхательной реанимации и ок-
сигенотерапии на месте происшествия, при транспортировке до АСМП
и в салоне АСМП длительное время.
Конструкция источников снабжения газами должна соответствовать
установленным требованиям. Место для газовой установки или газопро¬
водов должно быть обеспечено вентиляцией.
Медицинский салон должен быть оснащен:
— одним баллоном кислорода емкостью 10 л, рабочим давлением газа
не менее 150 атм — для автомобилей скорой медицинской помощи
класса В,
— двумя баллонами кислорода емкостью 10 л, рабочим давлением газа
не менее 150 атм — для автомобилей скорой медицинской помощи
класса С.
Баллоны с кислородом должны быть размещены в вертикальном по¬
ложении в задней части салона в шкафу с надежной их фиксацией к
несущим элементам кузова на расстоянии не менее 0,5 м от отопительных
систем, к ним должен быть обеспечен удобный доступ для их замены,
управления и контроля.
К местам стандартного размещения наркозно-дыхательной аппаратуры,
должны быть проложены газовые трубопроводы от 10-литровых баллонов
для автомобилей скорой медицинской помощи классов В и С. При этом
пневморазъемы для подключения наркозно-дыхательной аппаратуры не
должны требовать специального инструмента для их подключения и от¬
ключения.
Регуляторы давления должны быть подключены непосредственно к
источникам газа.
Если автомобиль скорой медицинской помощи оборудован терминаль¬
ными устройствами, то рабочее давление в системе снабжения газами
должно составлять:
— 400 кПа — для сжатых медицинских газов;
— не более 40 кПа (абсолютное значение) — для вакуума.
Максимально допустимое изменение давления между источником снаб¬
жения газами и терминальным устройством должно составлять:
— 10% — при расходе 40 л/мин для сжатых газов;
— 20% — при расходе 40 л/мин для вакуума.
268
Глава 7
Автомобили скорой медицинской помощи, оборудованные терминаль¬
ными устройствами, помимо соединительных клапанов, необходимых для
регулярно используемого оборудования, должны быть оборудованы еще
одним соединительным клапаном (терминальным устройством или спе¬
циальным (для определенного газа) соединительным элементом).
Система газопроводов должна выдерживать давление 1000 кПа, в два
раза превышающее максимальное рабочее давление (п. 6.2.8.7 ГОСТ
Р 52567-2006) и соответствующее максимальному давлению, которое со¬
здается регуляторами давления в случае отдельных неисправностей.
Согласно ГОСТ Р 52567-2006 : «6.2.8.7. Если автомобиль скорой меди¬
цинской помощи оборудован терминальными устройствами, то рабочее
давление в системе снабжения газами должно составлять:
— 400 кПа — для сжатых медицинских газов;
— не более 40 кПа (абсолютное значение) — для вакуума.
Максимально допустимое изменение давления между источником снаб¬
жения газами и терминальным устройством должно составлять:
— 10% — при расходе 40 л/мин для сжатых газов;
— 20% — при расходе 40 л/мин для вакуума».
Гибкие шланги для подсоединения медицинского оборудования к со¬
единительным клапанам (к терминальным устройствам или специальным
(для определенного газа) соединительным элементам) должны соответ¬
ствовать установленным требованиям. Если гибкие шланги используют
между регуляторами давления и терминальными устройствами, то долж¬
ны быть выполнены специальные установленные требования.
Сигнальные устройства, входящие в комплект газовой установки, долж¬
ны соответствовать установленным требованиям.
Средства связи
Наличие устойчивой надежной связи бригады скорой помощи и базы —
необходимое условие оперативной работы службы скорой медицинской
помощи. Связь позволяет рационально использовать силы и средства,
уменьшает холостой пробег АСМП, решает вопросы организации меди¬
цинской помощи при ЧС и массовых катастрофах. Национальным стан¬
дартом предусмотрена радиоподготовка АСМП под установку радиостан¬
ции. В зависимости от местных условий связь может осуществляться по
рации на различных диапазонах, при помощи мобильной телефонии, по
спутниковым системам связи и др. Имеется некоторое преимущество
обычной радиосвязи перед мобильной телефонной связью: в случае ЧС
могут быть отключены базовые ретрансляторы мобильной связи, радио¬
связь же имеет определенную автономность.
Имеется техническая возможность, а в ряде местностей — оперативная
необходимость в обеспечении прямой связи бригад скорой медицинской
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
269
помощи с приемными отделениями больниц и консультативными цент¬
рами. Используется возможность передачи ЭКГ и других телеметрических
данных от постели больного по телефону, через Интернет-связь и др. для
консультирования специалистом.
Нашли применение в службе скорой помощи системы, контролирующие
оперативную обстановку и место нахождения бригад скорой помощи в
режиме реального времени. Отслеживание расположения сил и средств
позволяет направлять на место происшествия ближайшие свободные
бригады, сокращая время доезда и пробег АСМП.
В ряде случаев полезной оказывается организация связи медицинской
бригады и водителя АСМП: повышается безопасность, появляется воз¬
можность при необходимости оперативно задействовать водителя в ра¬
боте по доставке необходимого дополнительного медоборудования, средств
транспортировки больных.
Для повышения эффективности взаимодействия между бригадами ско¬
рой медицинской помощи, подразделениями ГИБДД и МЧС необходимо
проработать структуру единой прямой связи, которая позволит оператив¬
но решать задачи по оказанию экстренной медицинской помощи постра¬
давшим в ДТП.
7.2. Медицинское оснащение
Общие требования к оснащению бригад скорой помощи
Медицинское оснащение бригады скорой помощи должно быть при¬
способлено для проведения неотложных медицинских мероприятий как
в салоне АСМП, так и вне его — на улице, в квартире, на производстве.
Каждый аппарат, набор, элемент оборудования должен иметь свое штат¬
ное место в салоне и узел крепления к этому месту. Оборудование долж¬
но быть «носимым», собранным в наборы по функциональному назначе¬
нию — этим достигается оперативность и мобильность доставки до по¬
страдавшего оснащения, необходимого для оказания конкретных видов
помощи. Наиболее ответственные элементы оборудования, от которых
напрямую зависит жизнь пациента, желательно дублировать (например:
автоматический аппарат ИВЛ + ручной аппарат ИВЛ, электрический
отсасыватель + ручной отсасыватель).
Работа скорой помощи предполагает контакты с кровью, рвотными
массами и другими биологическими выделениями пациента. Для обеспе¬
чения санитарно-противоэпидемического режима элементы оснащения,
контактирующие с больными, должны быть разовыми либо подвергаться
дезобработке и стерилизации после каждого использования. Медицинский
салон и несъемные элементы оборудования должны быть доступны для
дезинфекции и «палубной» мойки.
270
Глава 7
Медицинские приборы, находящиеся на оснащении бригады скорой
помощи, по действующему положению должны подвергаться ежегодной
(если не предусмотрена более частая) проверке лицензированной сервис¬
ной организацией, а измерительные приборы — поверке метрологической
службой.
Средства восстановления адекватной функции дыхания
Восстановление адекватного внешнего дыхания — первая задача при
проведении неотложных мероприятий скорой медицинской помощи. Час¬
то для ее решения достаточно восстановить проходимость дыхательных
путей.
Эвакуация из верхних дыхательных путей слизи, мокроты, рвотных
масс осуществляется отсасывателем. Современные отсасыватели имеют
электропривод, работающий от бортовой сети АСМП, городской элект¬
росети и встроенного автономного аккумулятора, обеспечивающего до
30 минут работы. Остаются на оснащении механические отсасыватели
с ножным или ручным приводом, при умелом применении их эффектив¬
ность приближается к электрическим. Отсасыватели комплектуются ра¬
зовыми санационными катетерами.
Нарушение дыхания при западении языка возможно устранить приме¬
нением воздуховода, для разных категорий пострадавших в наборе долж¬
ны присутствовать все размеры воздуховодов.
Применение ларингеальной маски позволяет проводить искусственную
вентиляцию легких. Правильная установка ларингеальной маски требует
определенных навыков, что ограничивает ее применение. Более доступна
установка пищеводно-ларингеальных трубок «комбитуб», разобщающих
гортань и пищевод, позволяющих кратковременно проводить искусствен¬
ную вентиляцию легких без риска регургитации желудочного содержи¬
мого в дыхательные пути. «Комбитуб» устанавливается «вслепую» и
весьма эффективен в экстренных случаях. Необходимо иметь весь набор
трубок различного диаметра для оказания помощи пациентам разных
возрастов и конституции.
Эндотрахеалъная трубка — наиболее радикальное средство для под¬
держания проходимости дыхательных путей при отсутствии их повреж¬
дения. Для проведения интубации на оснащении имеется ларингоскоп
с прямыми и изогнутыми клинками разных размеров, оправдано приме¬
нение проводника. Для проведения сложных случаев интубации спец-
бригадами могут использоваться фибротрахеоскоп, управляемые эндо-
трахеальные трубки.
Для обеспечения оксигенации крови при снижении функции внешне¬
го дыхания применяются кислородные ингаляторы, укомплектованные
одноразовыми масками различных размеров и одноразовыми назальными
катетерами, обеспечивающие повышение парциального давления кисло¬
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
271
рода во вдыхаемом воздухе. Дополнительная подача 3-5 л увлажненного
кислорода в минуту повышает содержание кислорода во вдыхаемом воз¬
духе до 40-60% и показана в большинстве случаев проведения интенсив¬
ной терапии. В критических ситуациях возможен кратковременный рас¬
ход до 15 л 100% кислорода. Выпускаются различные варианты ингаля¬
торов — от простейших, обеспечивающих струйную подачу заданного
количества кислорода в маску без клапанного аппарата, до изолирующих,
применяемых на зараженной местности. В ряде случаев полезен механи¬
ческий ингалятор для лекарственных препаратов, пеногасителей, подклю¬
чаемый в линию подачи кислорода.
При отсутствии или неэффективности самостоятельного дыхания боль¬
ного необходимо проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Наиболее распространенным ручным аппаратом ИВЛ является само-
заполняющийся мешок типа «АМБУ». Лучшие аппараты этого типа имеют
ресивер для обогащения дыхательной смеси кислородом, регулируемое
ограничение максимального давления в дыхательных путях в конце вдоха,
регулируемый клапан ПДКВ для сохранения положительного давления
в дыхательных путях в конце выдоха. Аппарат обычно комплектуется
набором воздуховодов, шлангами для подсоединения к кислородному
баллону, масками различного размера, роторасширителями, языкодер-
жателем. Ручные аппараты ИВЛ позволяют проводить длительную
вентиляцию легких при отсутствии электропитания и дополнительной
оксигенации, но требуют постоянного участия в этом одного из членов
бригады.
Значительно облегчает работу медработников проведение искусствен¬
ной вентиляции легких одним из портативных автоматических аппара¬
тов ИВЛ. Особенно важно это в случаях проведения интенсивных мно¬
гоплановых мероприятий по поддержанию жизни, когда в них должны
принимать участие все члены бригады, и при длительных транспортиров¬
ках. В последние годы сертифицированы для применения на скорой по¬
мощи несколько автоматических аппаратов ИВЛ, которые можно разде¬
лить условно на две группы.
Первая группа — дыхательные автоматы, работающие при наличии
сжатого кислорода. Некоторые из этих аппаратов используют автономные
электронные дозирующие устройства, подзаряжаемые от бортовой сети;
некоторые — полностью работают на пневмоприводе, не требуют элект¬
роснабжения.
Возможности аппаратов с электронной регуляцией позволяют обеспе¬
чить более точную дозировку воздушной смеси, параметры дыхания, они
экономнее расходуют кислород. Более сложные из них приближаются по
своим возможностям к стационарным аппаратам ИВЛ, имеют более де¬
сяти вариантов режимов искусственной или вспомогательной вентиляции
легких, позволяют проводить высокочастотную вентиляцию легких, дают
возможность осуществлять различные варианты ингаляции и оксигено-
272
Глава 7
терапии, предназначены для оказания помощи и взрослым, и детям. Пер¬
спективное направление, обеспечивающее более физиологическое прове¬
дение ИВЛ при некоторых тяжелых синдромах (острая левожелудочковая
недостаточность, шоковое легкое, обструкция верхних дыхательных путей
и др.), — высокочастотная вентиляция легких. Современные портативные
аппараты с электронной регуляцией обеспечивают проведение высоко¬
частотной ИВЛ.
Аппараты на пневмоприводе более компактные, простые в эксплуатации,
обеспечивают основные функции при оказании скорой помощи. Для уни¬
версальности применения в условиях скорой помощи желательно иметь
эти аппараты с функциями проведения ИВЛ и вспомогательной венти¬
ляцией легких, поддерживающей собственные (даже единичные) дыха¬
тельные попытки пациента.
Вторая группа дыхательных автоматов не нуждается в энергии сжато¬
го газа, т.к. имеет собственный электрический компрессор, обеспечиваю¬
щий необходимое давление вдоха. Подобные аппараты могут проводить
ИВЛ как атмосферным воздухом, так и (при наличии источника кисло¬
рода) регулируемой кислородно-воздушной смесью. Источниками элек¬
тропитания для них служат бортовая электросеть и автономные встроен¬
ные аккумуляторы. Подобные аппараты идеально подходят в случаях
необходимости длительной транспортировки с применением ИВЛ. Рас¬
сматривается возможность применения в качестве неиссякаемого источ¬
ника кислорода для подобных транспортировок кислородного концент¬
ратора, непрерывно производящего кислород из атмосферного воздуха.
При использовании любой дыхательной аппаратуры всегда оправдано
применение бактериальных фильтров и фильтров-кондиционеров («ис¬
кусственный нос»).
Оценку дыхательной недостаточности, динамический контроль аде¬
кватности дыхательной реанимации позволяет проводить пульсоксиметр,
отображающий значения насыщения крови кислородом и пульса в режи¬
ме реального времени. Портативные пульсоксиметры для скорой помощи
компактны, работают от автономного источника питания и бортовой
сети.
Средства, обеспечивающие проведение мероприятий
по поддержанию кровообращения
Основные мероприятия, обеспечивающие восстановление кровообра¬
щения в критических ситуациях, — остановка наружного кровотечения,
инфузионная терапия, восстановление адекватной сердечной деятельности
и обеспечение достаточного венозного возврата к сердцу.
В случае остановки кровообращения немедленно начинаются реанима¬
ционные мероприятия, в т. ч. закрытый массаж сердца. Повысить эффек¬
тивность закрытого массажа возможно применением аппарата «кардио¬
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
273
памп» «Кардиопамп» представляет собой большую «присоску», которая
для проведения воздействия устанавливается на область грудины. Ком¬
прессии и тракции «кардиопампа» обеспечивают не только механическое
воздействие, изгоняющее кровь в аорту, но и увеличивают приток крови
к сердцу за счет создания разрежения в грудной клетке.
Внезапная смерть, наступившая через фибрилляцию желудочков, яв¬
ляется показанием к немедленному проведению дефибрилляции.
На оснащении скорой помощи имеются дефибрилляторы и дефибрил¬
ляторы-мониторы. При проведении дефибрилляции или кардиоверсии
медработник должен быть ориентирован в наличии показаний для этого
воздействия. Поэтому дефибриллятор обязательно должен иметь экран,
показывающий электрическую активность сердца в режиме реального
времени. Желательно, чтобы дефибриллятор имел биполярный импульс,
более эффективный и менее повреждающий миокард, и средства реги¬
страции, позволяющие ретроспективно оценить терапию. Режим монито-
рирования позволяет отслеживать опасные нарушения ритма при оказа¬
нии помощи и эффективность воздействия.
Аппаратура диагностики и слежения
Любая терапия требует предварительной возможно более полной диа¬
гностики и динамического наблюдения.
Для скорой помощи рекомендован следующий набор диагностической
аппаратуры: тонометр, фонендоскоп, электрокардиограф, пульсоксиметр,
глюкометр; для специализированных бригад — кардиомонитор, аппара¬
тура для кардиостимуляции.
Общие требования к диагностическим и следящим аппаратам — пор¬
тативность, стойкость к атмосферным, температурным воздействиям,
вибрации, универсальное питание (12 В, 220 В, встроенный аккумулятор),
возможность длительной автономной работы.
Выпускаются варианты комбинированных приборов, объединяющих в
себе несколько функций. Имеются варианты электрокардиографа-кардио-
монитора, дефибриллятора-кардиомонитора, электрокардиографа-дефиб-
риллятора-кардиомонитора-кардиостимулятора. Не всегда подобные ап¬
параты оправданы для скорой помощи: портативный ЭКГ используется
в работе чаще, чем дефибриллятор. Комплексные аппараты более приме¬
нимы специализированными бригадами.
Оборудование для медикаментозной терапии
Лекарственная терапия в практике работы скорой помощи является,
как правило, реакцией на остро развившееся состояние или декомпенса¬
1 Его наличие предусмотрено ч. 3 п. 5.3 Приложения 13 к приказу Министерства
здравоохранения РФ от 26.03.1999 № 100.
274
Глава 7
цию хронического заболевания с угрозой фатальных осложнений и долж¬
на быть быстрой и эффективной. С этой целью используется паренте¬
ральное введение медицинских препаратов: внутривенное, ингаляционное,
интратрахеальное.
Парентеральное введение. Обычный доступ в венозное русло осущест¬
вляется пункционно через иглу шприца, катетер-«бабочку», однако боль¬
шинство пациентов в тяжелом состоянии требуют налаживания постоян¬
ного внутривенного доступа для длительного капельного/струйного
введения медицинских препаратов и своевременного купирования ослож¬
нений. В этих условиях предпочтительнее катетеризация периферических,
реже — центральных — вен одноразовыми пластиковыми катетерами.
Правильно установленный периферический катетер обеспечивает надеж¬
ность внутривенного доступа при транспортировке, перекладывании, не¬
адекватном поведении больных. Люеровский павильон системы для пе¬
реливания должен быть снабжен резьбовым фиксатором, особенно необ¬
ходимым при переливании в центральные вены. В оснащении бригады
должны быть катетеры различного калибра. Для введения препаратов
во время капельного вливания современные периферические катетеры
имеют дополнительный порт.
Национальный стандарт устанавливает повышенную высоту потолка
медицинского салона, что обеспечивает необходимую эффективность пе¬
реливания растворов. Для более активного струйного введения устанав¬
ливаются катетеры большей пропускной способности (большего диамет¬
ра), возможно применение переливания под давлением. Удобны пласти¬
ковые мешки с растворами, при необходимости они могут быть положены
под пациента, который своим весом обеспечит увеличение скорости пе¬
реливания без риска воздушной эмболии. Еще более высокую скорость
вливания можно обеспечить, заключив мешок с раствором в надувную
манжету — аналог манжеты тонометра. При использовании метода созда¬
ния избыточного давления в стеклянном или пластиковом флаконе с
помощью нагнетания воздуха необходим строжайший контроль за уровнем
жидкости во флаконе для исключения воздушной эмболии.
Многие лекарственные препараты требуют непрерывного введения со
строго регулируемой скоростью. Капельное вливание, например, симпа-
томиметиков сложно дозируется при введении в обычных условиях и
практически невозможно при транспортировке пациента. Для обеспечения
корректного применения подобных препаратов применяются шприцевые
дозаторы и инфузоматы, имеющие множественный стандарт электропи¬
тания и узлы жесткого крепления. Лучшие образцы дозаторов работают
со шприцами разного объема и обеспечивают подачу лекарственных
препаратов с гарантированной, легко и прецизионно регулируемой
скоростью.
Ингаляции. Ингаляционным путем применяются многие препараты.
Для этой цели служат различные специальные ингаляторы.
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
275
Средства поддержания температурного режима пациента. Помимо
того, что температурный режим транспортируемого больного поддержи¬
вается средствами контроля климата медицинского салона, оправдано и
необходимо применение других способов. Эффективным средством борь¬
бы с перегревом/переохлаждением больного является пленочное одеяло
на основе металлизированных полимерных пленок. Обращенное одной сто¬
роной к пациенту, оно обеспечивает дополнительный теплоотвод, обра¬
щенное другой стороной — уменьшение потерь тепла, что способно защи¬
тить от переохлаждения пострадавшего даже при отрицательных темпе¬
ратурах.
Переливаемую жидкость желательно согревать. Особенно важно это
для больных в тяжелом состоянии, с нарушением терморегуляции, исто¬
щенных, а также в холодное время года. Оснащение скорой помощи по¬
зволяет постоянно иметь растворы, подогретые до температуры 32-36°С
в термоконтейнере для растворов, работающем от бортовой сети АСМП.
Средства обеспечения функций мочеиспускания пациента. Даже при
кратковременной транспортировке произвольную задержку мочеиспус¬
кания осуществить крайне сложно. Известно, что для лечения многих
острых состояний необходим контроль адекватности диуреза и применя¬
ются мочегонные. Поэтому в оснащении бригады скорой помощи обяза¬
тельно должны быть в наличии утки для больных, контролирующих мо¬
чеиспускание, и мочевые катетеры с мочеприемниками для тяжелых
больных. Для разового выведения мочи обычно достаточно мягкого ка¬
тетера, для транспортировки наиболее удобны катетеры Фолея с раздув-
ной манжеткой, обеспечивающей фиксацию катетера в мочевом пузыре.
При некоторых ситуациях может потребоваться проведение пункции
мочевого пузыря (наложение микроэпицистостомы).
Средства транспортировки пациентов. Основное средство транспор¬
тировки пациентов в АСМП — носилки, имеющие жесткую опору в про¬
екции грудной клетки и таза пациента, обеспечивающие возможность
оказания реанимационного пособия. Для уменьшения физических нагрузок
на медперсонал, повышения комфортности и безопасности для пациента
применяется ряд технических решений:
— носилки покрываются съемным мягким, легко моющимся матрацем,
имеющим ручки для переноски больного из труднодоступных мест;
— носилки обычно входят в комплект тележки-каталки, позволяющей
перевозить пациента силами одного-двух медработников, высота тележки
регулируется для облегчения перекладывания больных, носилки могут
сниматься с тележки-каталки и использоваться для переноски больного
при затруднении подъезда. Современные жилые дома и приемные отде¬
ления больниц строятся с учетом возможности применения тележек-ка¬
талок;
— носилки позволяют придавать пациенту при транспортировке полу-
сидячее положение, ряд модификаций носилок обеспечивает и другие
276
Глава 7
функциональные положения, облегчающие транспортировку больных с
травмами, шоком и др.;
— разработаны модели тележек-каталок с возможностью крепления к
ним медицинской аппаратуры для терапии и мониторинга состояния
пациента в процессе транспортировки вне АСМП;
— носилки устанавливаются в салоне АСМП с учетом возможно более
полного доступа к больному, при недостаточной ширине проходов вдоль
носилок используется приемное устройство, позволяющее передвигать
носилки в поперечном направлении. В автомобилях категории «С» при¬
емное устройство носилок может обеспечивать дополнительную аморти¬
зацию и вертикальное перемещение;
— для бережного перекладывания пострадавших, особенно при поли¬
травме, избыточном весе, вынужденном положении больного, применя¬
ются ковшовые носилки: обе разъемные части носилок подводятся под
пациента без изменения его положения и так же разделяются и выводят¬
ся из-под пациента после переноски, что снижает вероятность дополни¬
тельной травматизации;
— для выноса пациентов из загроможденных квартир, вагонов поездов
и других стесненных условий на небольшие расстояния применяются
плащевые носилки. Плащевые носилки требуют участия в транспортиров¬
ке трех-четырех человек, но позволяют при возможности моделировать
положение тела больного для переноски в сидячем положении, перевозки
в стандартном пассажирском лифте;
— значительно облегчают транспортировку больных складные кресла-
носилки, занимающие в салоне немного места, позволяющие перевозку в
положении «сидя» по ровной поверхности силами одного медработника,
использование обычных пассажирских лифтов. Кресло-носилки имеет
дополнительные ручки для переноски больного по лестницам и через
пороги, имеется возможность трансформации кресла в носилки для даль¬
нейшей переноски пациента в положении «лежа»;
— для транспортировки одновременно двух больных АСМП комплек¬
туется вторыми складными носилками. Современные складные носилки
трансформируются в двух плоскостях, компактные, в сложенном состоя¬
нии занимают немного места, легко раскладываются и устанавливаются
на штатное крепление.
Применение брезентовых носилок может быть оправдано только в ус¬
ловиях острого дефицита оборудования.
Транспортная иммобилизация
Травма — один из основных поводов к вызову бригады скорой помощи.
Любую бригаду скорой помощи могут привлечь для оказания помощи
при уличных травмах по пути следования. Поэтому средства временной
иммобилизации должны входить в оснащение АСМП всех категорий.
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
277
Арсенал средств для иммобилизации достаточно велик и разно¬
образен.
По степени опасности на первом плане — повреждение шейного отде¬
ла позвоночника, иммобилизация которого необходима во всех случаях
политравмы при автоавариях, падениях с высоты. У пострадавшего до
начала перекладывания и транспортировки должен быть фиксирован
шейный отдел позвоночника. Шины этого назначения выпускаются ком¬
плектами, позволяющими подобрать вариант в зависимости от анатомо¬
физиологических особенностей пациента.
Повреждение других отделов позвоночника требует транспортировки
на ровном щите. Возможна транспортировка на жестких носилках с по-
лужестким матрацем.
Лучший вариант — иммобилизация и транспортировка больного с
любыми видами повреждений на вакуумном матраце. Матрац представ¬
ляет собой мягкую емкость, заполненную пенопластовой крошкой. По¬
страдавший укладывается на матрац, крошка перераспределяется по фор¬
ме тела. После откачивания воздуха из емкости образуется прочный
ложемент, обеспечивающий комфортное положение и надежную иммо¬
билизацию пациента. Матрац можно перед созданием вакуума профили¬
ровать, создавая «позу лягушки», фиксировать голову, создавать тракции.
Пациента возможно на этом матраце переносить, он имеет достаточную
жесткость и ручки для переноски.
На этом же принципе создан набор вакуумных шин для иммобилизации
конечностей, шеи.
Другая большая группа — пневматические (надувные) шины для ко¬
нечностей. Они просты в наложении, обеспечивают хорошую фиксацию,
уменьшают внутренние кровоизлияния в зоне повреждения. Недостатком
большинства их является повышенная жесткость материала на морозе
и недолговечность.
Существует также целый ряд складных шин для конечностей, поясные
щиты для извлечения пострадавших, в том числе — складные реечные,
давно применяемые шины Крамера, Дитерихса и др.
Оборудование для специализированных бригад
АСМП, предназначенные для оказания узкоспециализированной скорой
медицинской помощи (травматологической), создаются на базе АСМП
класса «В» или «С». Основное требование к АСМП, на котором плани¬
руется создание такой бригады, — наличие условий для нормальной ра¬
боты всей дополнительной медицинской техники на борту.
Наборы малой хирургии
Целый ряд малых хирургических вмешательств может быть осуществлен
бригадой скорой медицинской помощи. Как правило, эти мероприятия
выполняются в экстренной обстановке и по неотложным показаниям,
278
Глава 7
поэтому укладки для каждого из таких вмешательств должны содержать
все необходимое и быть полностью готовыми к использованию.
Плевральный дренаж
Единственный метод коррекции состояния, вызванного напряженным
пневмотораксом, — экстренное дренирование плевральной полости. Наи¬
более удачной конструкцией на сегодняшний день следует считать мало¬
травматичный дренаж на стилете, комплектуемый клапаном и дренажной
трубкой. Использование традиционного набора (троакар+дренаж+клапан)
требует большего времени для установки.
Трахеотомия
В условиях скорой помощи предпочтительнее проведение коникотомии
набором для коникотомии (канюля+стилет) или микротрахеотомии
(канюля+игла), она проще в исполнении по сравнению с трахеостомой и
позволяет экономить время. Для наложения трахеостомы должен быть в
наличии классический набор для трахеостомии. Желательно иметь воз¬
можность выбора между этими вариантами, так как клиническая ситуация
может потребовать различных решений. Помимо обычных трахеото¬
мических канюль необходимо иметь канюли с раздуваемой манжеткой
для ИВЛ.
Периферийная венесекция
Иногда никакой другой доступ в венозное русло кроме венесекции
невозможен, поэтому имеет смысл включать соответствующий небольшой
набор в арсенал машин скорой помощи.
Для оснащения скорой помощи хирургические инструменты для тра¬
хеотомии и венесекции объединены в один набор.
Лекарственные укладки
В зависимости от задач и штатов каждой бригады могут формировать¬
ся в виде одного или нескольких чемоданов. Обычный набор — укладка
врача, укладка реанимационная, термоконтейнер с растворами для пере¬
ливания.
Выше приведенные данные позволяют сформулировать концепцию
автомобиля скорой медицинской помощи специализированной бригады
для оказания помощи пострадавшим в ДТП.
Концепция автомобиля скорой медицинской помощи
специализированной бригады для оказания помощи
пострадавшим в ДТП
Концепция учитывает следующие условия и объем работы бригады
скорой медицинской помощи при ДТП:
а) При оказании помощи пострадавшим в ДТП вне населенных пунктов
увеличивается транспортное плечо, что обусловлено протяженностью
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
279
дорог РФ, плотностью населенных пунктов, наличием и расположени¬
ем баз госпитализации, где должен быть обеспечен следующий этап
оказания специализированной медицинской помощи. Увеличение рас¬
стояния и времени госпитализации предъявляет повышенные требова¬
ния к объему и качеству медицинской помощи, оказываемой на догос¬
питальном этапе;
б) Преимущественная патология при ДТП — сочетанная травма, в части
случаев осложненная травматическим шоком1. Указанные состояния
предполагают необходимость оказания медицинской помощи по неот¬
ложным показаниям с элементами специализированной уже в момент
извлечения и сортировки пострадавших, на месте происшествия и во
время транспортировки в стационар;
в) Современная организация дорожного движения, возросшие скорости,
менталитет водителей, возросшее количество участников дорожного
движения в состоянии алкогольного и наркотического опьянения пред¬
располагают к утяжелению последствий ДТП. В значительной части
случаев ДТП имеется несколько пострадавших, которым одновремен¬
но требуется медицинская помощь и госпитализация. Специализи¬
рованная бригада СМП должна своими силами обеспечить медицин¬
скую сортировку, неотложную помощь по жизненным показаниям всем
пострадавшим. При эвакуации пострадавших специализированная
бригада должна транспортировать самых тяжелых пациентов.
Исходя из изложенного, предлагается следующий вариант специали¬
зированного автомобиля скорой медицинской помощи:
а) За основу медицинского салона должен быть принят салон АСМП
категории «С» с изменениями, соответствующими назначению;
б) Колесная формула достаточна 4x2. Энерговооруженность и ходовые
качества базового автомобиля должны позволять длительную езду на
высокой скорости;
в) Салон АСМП должен обеспечивать три рабочих места медработников2,
возможность одновременного оказания помощи с проведением меро¬
приятий интенсивной терапии на месте происшествия и при транспор¬
тировке двум носилочным пациентам;
г) Ресурс возможностей медицинской аппаратуры и запас медикаментов
и расходных материалов должен обеспечивать одновременное оказание
медицинской помощи во время транспортировки на расстояние не
менее 100 км при полной загрузке и максимальном объеме медицин¬
ского пособия.
1 Характеристики пострадавших приведены в соответствующих разделах отчета.
2 См. п 3 Приложения А ОСТа 91500.07.0001-2002, утвержденного приказом Мин¬
здрава России от 14.10.2002 № 313.
280
Глава 7
Соответственно поставленным задачам, необходимы дополнения и из¬
менения к стандартному оснащению АСМП категории «С».
а) Необходимо в базовую комплектацию ввести средства транспортиров¬
ки и иммобилизации, позволяющие извлекать и перекладывать по¬
страдавших без дополнительной травматизации. Имеются следующие
элементы медицинского оснащения, предназначенные для оказания
медицинской помощи больным травматологического профиля:
— шины для иммобилизации шейного отдела позвоночника. При ока¬
зании первой медицинской помощи при ДТП в первую очередь на¬
дежно фиксируется шейный отдел позвоночника. Шина для надеж¬
ной иммобилизации подбирается строго по размеру, поэтому необ¬
ходимы либо наборы шин, либо универсальные шины с изменяемым
рабочим размером,
— поясной щит либо реечная складная шина для иммобилизации шей¬
но-грудного отдела позвоночника с лямками для извлечения по¬
страдавших. Пострадавший в аварийном автомобиле в сидячем по¬
ложении притягивается ремнями крепления к поясному щиту или
шине, которые обеспечивают иммобилизацию позвоночника, и в этом
положении извлекается с использованием ручек (лямок) для пере¬
носки,
— ковшовые носилки. Разъемная конструкция ковшовых носилок поз¬
воляет погрузку пациента на них непосредственно с поверхности, на
которой лежит пострадавший, без перекладывания его, приподнима¬
ния и изменения положения тела. Используя ковшовые носилки,
можно бережно переложить пациента с земли на основные носилки
АСМП,
— вакуумный матрац создает ложемент, индивидуально подогнанный
по фигуре пациента. При этом возможно придание пострадавшему
любой необходимой физиологической позы в зависимости от харак¬
тера повреждения. Иммобилизация вакуумным матрацем позволяет
переносить и перевозить пациента с минимальным риском, в том
числе — по неровной дороге и на дальнее расстояние. Иммобилиза¬
ция вакуумным матрацем предпочтительна при транспортировке
больных с повреждением позвоночника, костей таза, сочетанной и
комбинированной травме,
— набор вакуумных шин. Использование шин этого набора позволяет
осуществить быструю и надежную иммобилизацию конечностей без
риска дополнительного смещения костных отломков и нарушения
микроциркуляции,
б) Учитывая большую вероятность нарушения адекватного самостоятель¬
ного внешнего дыхания при тяжелых травматических повреждениях,
необходимо предусмотреть возможность искусственной вентиляции
одновременно двух пациентов:
Характеристика медицинского оснащения санитарного автотранспорта
281
— автономный/бортовой аппарат ИВЛ/ВВЛ может быть оснащен соб¬
ственным компрессором. Подобный аппарат более универсален при
удаленности госпитальной базы. Он позволяет проводить ИВЛ/ВВЛ
не только кислородно-воздушной смесью, но и атмосферным возду¬
хом, что снижает зависимость от запаса сжатого кислорода на борту
АСМП,
— портативный аппарат ИВЛ на пневмоприводе от сжатого кислорода:
предлагается использовать в качестве второго аппарата ИВЛ. Он
удобен при работе вне АСМП и позволяет проводить ИВЛ второму
пострадавшему при транспортировке в стационар,
— ручной аппарат ИВЛ реанимационного набора является резервным.
Применение ИВЛ в ручном режиме полностью сосредоточивает на
нем работу одного из членов бригады.
в) Пострадавшие с травматическим шоком, кровопотерей и, особенно, с
нейротравматическими повреждениями нуждаются в дополнительной
оксигенации, которая снижает степень и риск возникновения ослож¬
нений. Обязательна техническая возможность проведения оксигеноте-
рапии всем троим пострадавшим, т. е. предполагаются:
— два 10 л баллона под сжатый кислороду
— редукторы-ингаляторы, пневморазводка к месту каждого носилочного
больного.
г) Инфузионная терапия травматического шока предполагает кроме вос¬
становления объема циркулирующей крови рациональное дозированное
применение различных препаратов: прессорных аминов, обезболиваю¬
щих и др. Во время движения автомобиля невозможно отслеживать
скорость введения препаратов визуально:
— шприцевой дозатор обеспечивает введение точной дозировки меди¬
цинских препаратов в режиме реального времени. Для проведения
инфузионной терапии одновременно двум пострадавшим необходи¬
мы два шприцевых дозатора.
д) Доступ в венозное русло для срочной инфузионной терапии обеспечи¬
вается катетеризацией периферической вены, а при невозможности
этого — катетеризацией центральной вены либо налаживанием внут-
рикостной1 инфузии:
— набор для инфузионной терапии,
— набор для пункции и катетеризации центральных вен, и
1 Известная методика, реанимирована разработанным в последние годы новым обо¬
рудованием. Внутрикостная инфузия при наличии современного оборудования налажи¬
вается в течение 10-15 сек и обеспечивает переливание со скоростью 150-180 мл/мин.
Зарубежный опыт использования этого оборудования весьма обнадеживает: канюлиза-
ция губчатой кости микросверлом не травмирует надкостницу и обеспечивает плотную
фиксацию и отсутствие подтекания переливаемого раствора в мягкие ткани. Риск ин¬
фекционного осложнения по статистике близок к нулю, осложнений гораздо меньше,
чем при катетеризации центральной вены.
282
Глава 7
— набор для канюлизации губчатых костей обеспечат данные манипу¬
ляции.
е) С места происшествия в обязательном порядке вынужденно транспор¬
тируются пострадавшие, которые в любых других условиях считаются
нетранспортабельными. При транспортировке пациентов в нестабиль¬
ном состоянии объективную картину изменений в режиме реального
времени обеспечивают средства мониторинга:
— транспортный монитор,
— дефибриллятор-монитор,
— пульсоксиметр — позволяют видеть объективную картину состояния
пострадавшего при транспортировке. Мониторирование двух паци¬
ентов одновременно возможно при наличии транспортного монито¬
ра и дефибриллятора-монитора. Необходимо обеспечить возможность
пульсоксиметрии трех пациентов одновременно.
ж) Травматический шок требует интенсивного переливания кровезамени¬
телей с температурой, близкой к температуре тела:
— термоконтейнер для подогрева растворов должен быть не менее чем
на двенадцать 0,5 л флаконов.
з) В оснащении должен быть представлен противоожоговый комплект,
т. к. ожоги составляют значительный процент среди травматических
повреждений при ДТП.
Заключение
Проблема дорожно-транспортного травматизма во всех странах име¬
ет серьезные демографические, социальные и экономические послед¬
ствия:
• в настоящее время ежегодно в мире погибает при ДТП почти 1,2 млн
человек, а телесные повреждения получают до 50 млн, что равно
численности населения пяти крупнейших городов;
• без дополнительных усилий со стороны общества число смертельных
случаев и травм в результате ДТП к 2020 г. может увеличиться на 65-
80%.
По сравнению с европейским регионом в России уровень смертности
от дорожно-транспортных травм на 20-70% выше. Экономический ущерб
в нашей стране достиг 4-5% от ВНП. Россия теряет ежегодно вследствие
ДТП до 170 млрд. руб.
• По данным МВД РФ, число дорожно-транспортных происшествий
в течение семилетнего периода в Российской Федерации увеличилось
на 49,9% (со 107,5 случаев в расчете на 100 000 населения в 2000 г.
до 161,1 случаев на 100 000 населения в 2006 г.), а смертность (в пер¬
вые 7 суток после ДТП) увеличилась на 13,9%. В расчете на 100 ты¬
сяч населения в ДТП погибло в 2006 г. 23 человека. При этом ис¬
тинное количество погибших вне зависимости от срока наступления
смерти после травмы превышает официальное количество погибших
на 8,28% в сельской местности и на 25,16% в мегаполисе.
Общий показатель первичного выхода на инвалидность вследствие
ДТП составляет 5,1 на 100 тыс. населения. Более половины инвалидов
получили первую (5,1%) и вторую (49,2%) группу инвалидности.
Анализ опыта развитых государств свидетельствует, что в тех странах,
где правительство, бизнес-сообщество, общественность всерьез обеспо¬
коены проблемой дорожно-транспортного травматизма и принимают ком¬
плексные меры систематического характера, направленные на снижение
количества дорожно-транспортных происшествий, уменьшение уровня
смертности и инвалидизации среди пострадавших, удается добиться зна¬
чительных успехов. Как правило, большинство мероприятий, позволяющих
эффективно решать задачу снижения уровня дорожно-транспортного
травматизма и минимизации последствий автоаварий реализуется в рам¬
ках национальных программ по предупреждению ДТП и оптимизации
оказания помощи пострадавшим.
284
Заключение
Наличие значительного числа факторов, приводящих к возникновению
дорожно-транспортных происшествий и определяющих тяжесть их ме¬
дико-санитарных последствий, подчеркивают необходимость комплекс¬
ного подхода в решении выше названной проблемы. Среди причин, при¬
водящих к тяжким последствиям ДТП в России, исследователи особо
выделяют:
• несогласованность действий участников ликвидации последствий
ДТП в силу отсутствия единого подхода, несовершенства использу¬
емых организационных технологий;
• отсутствие алгоритмов оказания первой и медицинской помощи
(свидетелями или участниками ДТП, сотрудниками дорожно-посто¬
вой службы, инспекторами ГИБДД, спасателями МЧС, медицинским
персоналом), низкий уровень практической и теоретической подго¬
товки по данному направлению деятельности специалистов и насе¬
ления.
Среди погибших от травм, полученных в результате автомобильных
аварий и катастроф, наибольшую долю составляют лица с сочетанными
повреждениями. Следовательно, в целях снижения уровня смертности
основные усилия должны быть направлены на совершенствование оказа¬
ния медицинской помощи именно этой категории пострадавших.
Существенно улучшить исходы лечения пациентов с сочетанными трав¬
мами может внедрение, прежде всего, организационных, а не клинических
технологий. Об этом свидетельствуют в т. ч. данные опроса участников
Всемирного Конгресса «Достижения в лечении политравм» (США,
1982).
К числу системообразующих организационных технологий следует
отнести:
• на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи — ис¬
пользование специализированных, в т. ч. аэромобильных бригад ско¬
рой медицинской помощи;
• на госпитальном — формирование специализированных травмато¬
логических центров;
• внедрение алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи
на всех этапах ее оказания.
Наш опыт свидетельствует, что в крупных городах с населением свыше
1 млн человек оптимальной представляется схема выделения одной спе¬
циализированной подстанции при дислокации ее круглосуточных реани¬
мационно-хирургических бригад с учетом «осей травматизма».
В мегаполисах при поступлении вызова на дорожно-транспортное про¬
исшествие к месту вызова следует направлять одновременно 2 бригады
скорой медицинской помощи — линейную и специализированную (РБ).
В случае отсутствия необходимости в прибытии специализированной
бригады — прибывшая первой, линейная по рации отменяет выезд спе¬
циализированной бригады. В свою очередь на трассах основная нагрузка
Заключение
285
по оказанию догоспитальной скорой медицинской помощи должна ло¬
житься на специализированные, в т. ч. аэромобильные бригады СМП.
В целях обоснования выбора указанной организационной технологии
было проведено сравнение результатов лечения пострадавших с травма¬
тическим шоком, помощь которым на догоспитальном этапе оказывалась
линейными (ЛБ) и специализированными реанимационными бригадами
СМП (РХБ).
>■ Сравнительный анализ демографического состава пациентов, полу¬
чивших скорую медицинскую помощь линейных бригад и реанимацион¬
ных бригад, свидетельствует об отсутствии статистически значимых раз¬
личий. Сопоставление среднего числа поврежденных областей показало,
что и в первой, и во второй группе пациентов в среднем имело место
повреждение трех областей.
Вместе с тем, среди пациентов реанимационных бригад были досто¬
верно больше по сравнению с линейными доли лиц с травмами, при ко¬
торых тяжесть состояния определяли повреждения головы или несколь¬
ких областей тела. В свою очередь среди пострадавших, которым оказали
помощь специалисты РБ, было достоверно меньше лиц с ведущим по¬
вреждением — травма конечностей.
Среди пациентов линейных бригад существенно ниже, чем среди па¬
циентов РБ удельный вес лиц, находившихся в коматозном состоянии и
с асфиксиями. Мы склонны трактовать данные обстоятельства как факт
того, что пациенты специализированных бригад были изначально более
тяжелыми, чем пациенты линейных бригад.
> Несмотря на более тяжелый контингент пациентов во второй груп¬
пе, можно утверждать, что специализированные реанимационные бригады
оказывают более качественную медицинскую помощь пострадавшим. Это
подтверждается и более низким удельным весом ошибок при выполнении
различных манипуляций у специалистов РБ по сравнению с врачами
линейных бригад.
>■ Результаты лечения в группе пациентов РБ были лучше, чем у по¬
страдавших, получивших помощь линейных бригад. Среди пациентов:
• с шоком I степени больничная летальность составила в группе па¬
циентов РБ — 4,76%, во второй — 3,17%;
• с шоком II степени — 9,38% и 11,8%;
• с шоком III степени — 73,7% и 59,3%.
Больничная летальность в первые 2 суток после травмы составила:
• в категории пострадавших с шоком I степени — 1,2% и 0%,
• с шоком II степени — 6,25% и 2,63%;
• с шоком III степени — 57,9% и 37,0% соответственно.
В целях обеспечения эффективности использования реанимационных
бригад показаниями к их направлению на вызов должны быть:
Первичный вызов:
— Дорожно-транспортные происшествия.
286
Заключение
— Огнестрельная и взрывная травма.
— Падения с высоты.
— Тяжелая производственная травма.
— Ножевые ранения.
— Электротравма.
— Тяжелые термические поражения.
— Массовые несчастные случаи.
— Механическая асфиксия (странгуляционная, утопление, инородные
тела верхних дыхательных путей).
Вторичный вызов:
— Патологические роды вне лечебного учреждения, требующие прове¬
дения интенсивной терапии или реанимационного пособия.
— Тяжелые формы позднего токсикоза беременных — эклампсия, тре¬
бующая проведения интенсивной терапии. (В помощь бригадам СМП
и медработникам амбулаторно-поликлинической сети.)
— Терминальные состояния. (В помощь бригадам СМП и медработни¬
кам амбулаторно-поликлинической сети.)
— Анафилактический, инфекционно-токсический, дегидратационный
шоки. (В помощь бригадам СМП и медработникам амбулаторно¬
поликлинической сети.)
— Перегоспитализация пациентов, находящихся в тяжелом состоянии,
в специализированные центры (только пациентов, требующих про¬
ведения в пути интенсивной терапии или ИВЛ).
Реанимационно-хирургические бригады должны иметь оснащение, опи¬
санное в главе 6.
В вопросах рационализации путей эвакуации с места дорожно-транс¬
портного происшествия мы остаемся последовательными сторонниками
госпитализации пострадавших с сочетанной травмой в специализирован¬
ные травматологические центры. Сравнение результатов лечения в сопо¬
ставимых группах пострадавших из числа лечившихся в стационарах
различного уровня свидетельствует, что уровни больничной летальности
и средние сроки пребывания в стационаре достоверно ниже в травмато¬
логических центрах. Уровни летальности среди пострадавших, госпита¬
лизированных в травматологические центры и ЛПУ общего профиля,
составили:
• при шоке I степени — 3,4% и 10,9%,
• при шоке II степени — 7,9% и 20,0%,
• при шоке III степени — 42,1% и 87,5% соответственно.
Оснащение ключевого подразделения центра — противошоковой опе¬
рационной следует осуществлять в соответствии с предложенными нами
рекомендациями.
Критериями травматологического центра первого уровня являются
наличие:
• противошоковой операционной;
Заключение
287
• специализированного реанимационного отделения или поста для
сочетанной травмы;
• хирургического отделения сочетанной травмы;
• всех специализированных отделений и технологий в этом учрежде¬
нии;
• а также возможность формирования на базе краевой или областной
больницы.
Отличительным признаком травматологического центра II уровня яв¬
ляется:
• наличие противошоковой операционной;
• реанимационного отделения;
• хирургического отделения;
• травматологического отделения;
• возможность привлечения в течение 1-2 часов нейрохирурга, сосу¬
дистого хирурга, узких специалистов;
• развертывание на базе межрайонных многопрофильных центров или
ЦРБ.
Опыт нашей работы свидетельствует, что травматологический центр
следует формировать: один центр первого уровня на 1 млн населения
(но не менее одного на субъект федерации). Необходимое количество
травматологических центров второго уровня составляет 1 центр на каждые
100-150 км федеральной трассы.
При оказании скорой медицинской помощи пострадавшим в результа¬
те ДТП специалисты реанимационных бригад должны руководствоваться
предлагаемыми нами алгоритмами (глава 5). Содействовать внедрению
указанных алгоритмов в практическую деятельность службы скорой ме¬
дицинской помощи призвана программа апробации стандартов (гла¬
ва 6).
Результаты апробации представленных федеральных проектов стан¬
дартов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе постра¬
давшим в ДТП свидетельствуют:
1. Представленные проекты стандартов оформлены в соответствии с
установленными требованиями.
2. Рассчитаны на оказание минимально необходимого объема помощи,
что позволяет реализовать нормы статей 5 и 6 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан.
3. Содержат препараты и лечебные технологии, соответствующие тре¬
бованиям статьи 43 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан.
4. Представленные проекты стандартов могут быть приняты за основу
при утверждении приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.
5. При утверждении следует предусмотреть, что данные стандарты
должны использоваться в целях планирования расходов на оказание ме¬
288
Заключение
дицинской помощи, а не как средство контроля качества медицинской
помощи.
В тех субъектах РФ, которые располагают большими финансовыми
возможностями, мы рекомендуем использовать так называемые «регио¬
нальные» стандарты, в основу которых положен принцип не минимальной,
как в случае федеральных стандартов, а оптимальной достаточности.
В условиях недофинансирования отрасли дополнительным источником
денег для оплаты медицинских услуг, оказываемых пострадавшим в ДТП
могла бы служить часть средств, выплачиваемых автовладельцами стра¬
ховым компаниям в рамках программы обязательного страхования граж¬
данской ответственности владельцев транспортных средств (ОСАГО).
Вместе с тем изучение отчетов Российского Союза автостраховщиков
свидетельствует, что число потерпевших, жизни или здоровью которых
был причинен вред, вследствие чего страховые компании осуществили
выплаты, даже в малой степени не соответствует количеству погибших и
раненых вследствие ДТП. Доля числа страховых выплат при причинении
вреда жизни и здоровью потерпевших в общей структуре страховых выплат
составляет всего лишь от 0,43 (в 2003 г.) до 1,4% (в 2005). Полагаем, что
данный результат обусловлен действием норм права, которые, по нашему
мнению, больше защищают интересы страховщиков, нежели пострадавших.
В целом средние суммы страховых выплат при причинении вреда жизни
составили от 17,0 тыс. до 25,9 тыс. рублей (в 2005 году — 18 660,36 рубля).
Средние суммы при причинении вреда здоровью составили от 9,9 тыс. до
13,3 тыс. рублей (в 2005 году — 13 254,70 рубля). Принимая во внимание
возможный размер страхового покрытия в части возмещения вреда, при¬
чиненного жизни или здоровью одного потерпевшего — 160 тыс. рублей
и величину расходов на оказание оптимальных объемов помощи, стано¬
вится очевидным, что произведенные страховые выплаты крайне малы.
В 2004 году число погибших, по данным Росстата, было в 14,5 раз
больше, чем лиц, чья смерть была признана страховыми случаями (24 и
1,66%ооо). Еще большая разница зафиксирована по категории лиц, полу¬
чивших ущерб здоровью вследствие ДТП. Количество раненых в течение
2004 года, по данным правоохранительных органов, составило 121 на
100 тыс. населения. Число лиц, получивших ущерб здоровью вследствие
ДТП, по данным страховых компаний, составило 2,45 %ооо. Очевидно, что
соотношение указанных величин, представленных названными организа¬
циями в 2004 году, составило 1:49,4. Несмотря на то что, по данным
страховых компаний, с 2004 по 2005 г. число погибших увеличилось в
2 раза, а раненых — в 2,6 раза, различие между уровнем пострадавших
согласно официальной статистике и случаями, признанными страховыми,
остается весьма существенным. Выше приведенные факты свидетельст¬
вуют о недостаточной эффективности механизмов защиты интересов по¬
страдавших в ДТП.
Заключение
289
Считаем целесообразным внести соответствующие изменения в Граж¬
данский Кодекс РФ и Правила обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств. Измененные нормы
не должны ограничивать выплаты на возмещение расходов на лечение
рамками госгарантий. Кроме того, изменения и дополнения должны опи¬
сать механизмы скорейшего (с первых дней) привлечения средств ОСАГО
на лечение хотя бы тяжелой группы пострадавших. Это позволит в пер¬
вые — определяющие исход — сутки оказывать пострадавшим вследствие
ДТП оптимальные объемы помощи. Эти меры обеспечат снижение уров¬
ней смертности и инвалидизации вследствие ДТП. Привлечение сэконом¬
ленных средств страховых компаний, реализующих программы ОСАГО,
на профилактику ДТП считаем не вполне оправданным и возможным
лишь во вторую очередь, т. к. идеология федерального закона «Об обяза¬
тельном страховании гражданской ответственности владельцев транспорт¬
ных средств» построена на защите прав потерпевших, а не всех групп
населения.
Список использованных источников
1. Абакумов М. М. Объективная оценка тяжести травмы у пострадавших с сочетан¬
ными повреждениями/М. М. Абакумов, Н. В. Лебедев., В. И. Малярчук//Вест.
хирургии, 2001, № 6. — С. 42-45.
2. Аналитические материалы о состоянии аварийности на автомобильном транспор¬
те РФ. - М., 1997. - С. 86-90.
3. Аналитический отчет «Проблемы реанимационных действий на месте ДТП». — М.:
Центр стратегических разработок, 2004. — 28 с.
4. Анкин Л. Я. Диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой и скелетной
травмы//Вестник травматологии и ортопедии. — 1997, № 3. — С. 15-18.
5. Анкин Л. Я, Анисин Л. Я. Практическая травматология: Европ. стандарты диагно¬
стики и лечения. — М.: Книга плюс, 2002. — 479 с.
6. Афончиков В. С. Эндоскопическая диагностика и респираторная терапия бронхо¬
легочных осложнений у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой/
В. С. Афончиков//Дис. к. м. н. — СПб., 2004. — 142 с.
7. Багненко С. Ф., Шапот Ю. Б., Лапшин В. Я. и др. Принципы и содержание меди¬
цинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими травмами//Скорая
помощь. — 2000, № 1. — С. 25-33.
8. Багненко С. Ф. Депрессия гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой в
остром периоде травматической болезни — основа последующих гипоксических
изменений и реперфузионных повреждений / С. Ф. Багненко, В. Н. Лапшин,
Б. Н. Шах//Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состо¬
яниях. - СПб., 2004. - С. 126-127.
9. Багненко С. Ф. Депрессия гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой в
остром периоде травматической болезни — основа последующих гипоксических
изменений и реперфузионных повреждений / С. Ф. Багненко, В. Н. Лапшин,
Б. Н. Шах//Эфферентная терапия. — 2004, т. 1, № 5. — С. 23-34.
10. Баженов Ю. И. Компенсация теплообразования при мышечной деятельности у
гомойотермов / Ю. И. Баженов//Температурная компенсация и поведенческий
гомеостазис. — Л., 1980. — С. 10-24.
И. Банайтис С. И. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —
1945 гг./ С. И. Банайтис. — М., 1953, т. 3. — С. 446-450.
12. Банайтис С. И. Травматический шок/С. И. Банайтис. — Каунас, 1948. — 172 с.
13. Баренбаум М. А. Влияние гипотермии и летального действия температур / М. А. Ба-
ренбаум//В кн.: Труды группы № 1 по изучению шока. — Прага, 1945. — 340 с.
14. Баркаган 3. С. Введение в клиническую гемостазиологию/3. С. Баркаган. — М.:
Ньюдиамед, 1998. — 148 с.
15. Барышев Б. А. Перфторан — кровезаменитель с газотранспортной функцией/
Б. А. Барышев //Инструкция для врачей. — СПб., 2001. — 24 с.
16. Бедный М. С. Опыт перестройки работы станции санитарной авиации по оказанию
медицинской помощи населению области//Здравоохранение Российской Феде¬
рации. - 1961, № 12. - С. 26-29.
Список использованных источников
291
17. Белоярцев Ф. Ф. Перфторированные углероды в биологии и медицине//Перфо¬
рированные углероды в биологии и медицине. — Пущино: ПЦБИ АН СССР,
1980. - С. 3-21.
18. Беляков Я. А. Концентрация в крови и биологическая активность молекул средней
массы при критических состояниях организма/ Н. А. Беляков, А. С. Владыка,
М. Я. Малахова//Анест. и реан. — 1987, № 3. — С. 41-44.
19. Беляков Я. А. Микроэмболия легких при восполнении острой кровопотери/Н. А. Бе¬
ляков//Автореф. дис. ... д. м. н. — Л., 1985. — 34 с.
20. Беркутов А. Я. Травматический шок/А. Н. Беркутов, Г. Н. Цыбуляк., Н. И. Егур-
нов//Вестник хирургии. — 1986, № 8. — С. 112-125.
21. Бернар К. (Bernard С.) Лекции по экспериментальной патологии (1871) / К. Бернар
(Bernard С.). - М.-Л., 1937. - 467 с.
22. Блюмен И. Средство управления в ЧС// Служба медицины катастроф: состояние,
организация, итоги деятельности, перспективы развития: Материалы 5-й конфе¬
ренции по Всемирному здоровью. — М., 1997. — С. 100-105.
23. Богданович У. Я. Травматизм — социальное и экономическое значение/ У. Я. Бог¬
данович//Ортопедия, травматология и протезирование. — 1981, № 3. — С. 1-4.
24. Бондаренко А. В., Пелеганчук В. А, Герасимова О. А. Госпитальная летальность при
сочетанной травме и возможности ее снижения//Вестник травматологии и орто¬
педии. — 2004, № 3. — С. 49-52.
25. Бондаренко А. В., Пелеганчук В. А., Коледо В. Б. и др. Специализированная меди¬
цинская помощь при политравме в крупном городе//Вестник хирургии. — 2004,
Х° 6. - С. 89-92.
26. Бондаренко А. В., Пеленчук В. А., Печенин С. А. и др. Госпитальная летальность при
тяжелых сочетанных травмах//Скорая помощь. — 2003, № 4. — С. 8-9.
27. Брунс В. А., Денисов А. С., Дмитриева А. М. и др. Лечение поражений в грудь на
госпитальном этапе. — Пермь, 1994. — 215 с.
28. Брыскин Б. С., Семенов Г. М., Каримов С. К. Сочетанные повреждения мирного
времени//Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. тр. НИИ им.
Н. В. Склифосовского. — 1997, т. 107. — С. 82-86.
29. Брюсов П. М. Хирургическая доктрина медицины катастроф//Служба медицины
катастроф: состояние, организация, типы деятельности, перспективы развития. — М.,
1997. - 150 с.
30. Брюсов П. П., Резанов В. Е., Кудрявцев Б. П. и др. Оказание специализированной
хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой//Медицина катаст¬
роф. - 1996, № 1-2. - С. 38-40.
31. Брюсов Я. Т., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной меди¬
цинской помощи при тяжелой сочетанной травме//Вестн. хир. — 2000, № 1. —
С. 43-47.
32. Бурденко Я Я. Шок/Н. Н. Бурденко//Центр, мед. журнал. — 1933, N° 12. — С. 8-
19.
33. Буторина И. В. Экспериментальная оценка действия норадреналина при травма¬
тическом шоке/И. В. Буторина//Автореф. дис.... к. м. н. — Л., 1967. — 23 с.
34. Вагнер Е. А., Брунс В. А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме
груди в раннем периоде травматической болезни (диагностика, лечение,
исходы)//Вестник травматологии и ортопедии. — 1998, № 2. — С. 3-7.
35. Вагнер Е. А. Реинфузия крови/ Е. А. Вагнер, В. М. Тавровский, Я. А. Ортенберг. —
М., 1977. - 323 с.
36 .Вагнер Е. А. Трансфузионная терапия при острой кровопотере/ Е. А. Вагнер,
В. М. Тавровский. — М.: Мед., 1977. — 173 с.
292
Список использованных источников
37. Ван дер Варден Б. Математическая статистика/Б. Ван дер Варден. — Л., 1960. —
328 с.
38. Ваневский В. А. Гемодилюция кристаллоидным плазмозаменителем при операциях
с большой кровопотерей/В. А. Ваневский, В. Е. Римерман, Н. Н. Никонов и др.//
Тезисы докл. I Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — Сверд¬
ловск, 1974. - С. 181-182.
39. Ваньков Д. Е. Влияние некоторых кровезаменителей на реологические свойства
крови /Д. Е. Ваньков //Пробл. гематол. и переливания крови. — 1971, № 1. — С. 31-
35.
40. Ваньков Д. Е. Реологические свойства крови при травматическом шоке/ Д. Е. Вань¬
ков //Автореф. дис. к. м. н. — Л., 1972. — 23 с.
41. Виноградов В. М. Новые пути лекарственной профилактики в терапии травмати¬
ческого и кардиогенного шока/В. М. Виноградов//Автореф. дис. д. м. н. — 1965. —
41с.
42. Виноградов В. М. Расстройства функций сердечно-сосудистой системы при тяжелой
механической травме. Патогенез, профилактика, лечение/ В. М. Виноградов,
B. В. Тимофеев, Б. С. Уваров. — Л., 1965. — 229 с.
43.Владимиров Ю.Л. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах/
Ю. А. Владимиров, А. И. Арчаков. — М.: Наука, 1972. — 286 с.
44. Влияние мафусола на кислотно-основное состояние и концентрацию продуктов
пероксидации у больных с острым разлитым перитонитом и желудочно-кишечным
кровотечением/М. Д. Ханевич, В. Н. Баранчук, Б. Н. Шах и др.//В сб.: Актуаль¬
ные проблемы трансфузиологии. — М., 1990. — С. 136-140.
45. Влияние янтарной кислоты на постреанимационную патологию / Е. А. Мутускина,
Ю. В. Заржецкий, И. Е. Трубина и др.//В кн.: Реаниматология на рубеже XXI ве¬
ка. - М., 1996. - С. 48-50.
46. Воробьев А. И. Современные подходы к лечению острой кровопотери//Бескровная
хирургия на пороге XXI века. Материалы международной научно-практической
конференции. — М., 2000. — С. 17-27.
47. Воробьев П. А. Протоколы ведения больных — подходы к созданию// Проблемы
стандартизации в здравоохранении. — 1999, № 1. — С. 49-55.
48. Воробьев П. А., Аксюк 3. Н. Стандартизация и оценка качества медицинской помо¬
щи //Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 1999, № 1. — С. 8-15.
49. Воробьев С. И. Инфузионные растворы с кислородотранспортными свойствами /
C. И. Воробьев//Рос. журнал анестезиол. и инт. терапии. — 1999, № 2. — С. 18-
24.
50. Вялков А. И. Управление качеством в здравоохранении//Проблемы управления
здравоохранением. — 2003, № 1. — С. 5-12.
51. Вялков А. И., Кривилевич Е. Б., Приходько В. Я. О роли профессиональных меди¬
цинских ассоциаций в повышении эффективности управления региональным здра¬
воохранением//Проблемы управления здравоохранением. — 2001, № 1. — С. 35-
39.
52. Габриэлян Э. С. Клетки крови и кровообращение/ Э. С. Габриэлян, С. Э. Акопов. —
Ереван, 1985. — 187 с.
53. Гаврилин С. В., Герасимов Г. Л., Бояринцев В. В. и др. Организация анестезиологи¬
ческой и реанимационной помощи раненым и пострадавшим в крупном специа¬
лизированном стационаре//Анестезиология и реаниматология. — 2005, №4. —
С. 67-70.
54. Гайтон А. Минутный объем сердца и его регуляция/А. Гайтон. — М., 1969. —
773 с.
Список использованных источников
293
55. Гальцева И. В. Подходы к прогнозированию объема и интенсивности инфузионно-
трансфузионной терапии у пострадавших с травматическим шоком / И. В. Гальце¬
ва, Т. И. Масиянская, Н. Ю. Цибин//В кн.: Сочетанная травма и травматическая
болезнь. — Л., 1988. — С. 103-106.
56. Гафаров X. 3., Муругое В. С. Травматизм — приоритетная медико-социальная про¬
блема//Казан. мед. журн. — 1999, XLXXX, № 4. — С. 312-314.
57. Гвоздев М. П. Травматический шок и травматическая болезнь/ М. П. Гвоздев,
С. А. Селезнев//Травматический шок. — Л., 1977. — С. 5-13.
58. Гольдина О. А. Гемодилюционная терапия с использованием плазмозамещающих
растворов гидроксиэтилированного крахмала при нарушениях микроциркуляции /
О. А. Гольдина, Ю. В. Горбачевский // Вестник инт. терапии. — 1998, № 3. —
С. 25-32.
59. Гончаров С. Ф., Борисенко Л. В., Науменко К. В. Анализ зарубежного и отечествен¬
ного опыта организации экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорож¬
но-транспортных происшествиях с использованием вертолетов//Медицина ката¬
строф. - 2006, № 4(56). - С. 38-40.
60. Гончаров А. В. Клинико-патогенетическая характеристика острого периода травма¬
тической болезни при тяжелых сочетанных травмах/А. В. Гончаров//Дис. к. м. н.—
СПб., 2002. - 204 с.
61. Горизонтов П. Д. Гомеостаз, его механизмы и значение/П. Д. Горизонтов//В кн.:
Гомеостаз. — М., 1981. — С. 5-28.
62. Горлов А. А. Некоторые аспекты профилактики производственных травм / А. А. Гор¬
лов, Л. М. Яковенко //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1990, № 6. —
С. 60-62.
63. Гринев М. В., Макиенко Г. А., Михайлов Ю. М. и др. Организация и объем помощи
при шокогенной травме на догоспитальном этапе при катастрофах в условиях
города//Медицина катастроф. — 1998, № 1-2. — С. 13-14.
64. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических
процессов/Е. В. Гублер. — М.: Мед., 1978. — 293 с.
65. Гуманенко Е. К. Новые направления в лечении тяжелой сочетанной травмы//В кн.:
Оказание помощи при сочетанной травме. — М., 1997. — С. 19-25.
66. Гуманенко Е. К. Объективная оценка тяжести травмы. — СПб., 1999. — 86 с.
67. Гуманенко Е. К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лече¬
нии // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений
мирного времени/ Материалы международной конференции. — СПб., 2006. —
С. 4-14.
68. Гуманенко Е. К., Бояринцев В. ВСупрун Т. Ю., Ляшедько П. П. Объективная оцен¬
ка тяжести травм. — СПб.: ВМедА, 1999. — 110 с.
69. Гуманенко Е. К., Немченко Н. С., Гончаров А. В. и др. Патогенетические особенности
острого периода травматической болезни. Травматический шок — частное прояв¬
ление острого периода//Вестник хирургии. — 2004, № 6. — С. 52-56.
70. Гуманенко Е. К. Достижения в лечении сочетанных травм / Е. К. Гуманенко//Клин,
медицина и патофизиология. — 1995, Ne 2. — С. 18-25.
71. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травм/Гуманенко Е. К., Боярин¬
цев В. В., Супрун Т. Ю. и др. — СПб., 1999. — 111 с.
72. Гуманенко Е. К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм/
Е. К. Гуманенко// Автореф. дис. д. м. н. — СПб., 1992. — 50 с.
73. Дамир И. А. Инфузионно-трансфузионная терапия в хирургической клини¬
ке/И. А. Дамир, Ю. Н. Шанин, А. Л. Костюченко. — М., 1972. — 318 с.
294
Список использованных источников
74. Дарбинян Т. М. Нейролептанальгезия, ее значение в анестезиологии и реанимато¬
логии/ Т. М. Дарбинян //Сов. мед. — 1972, № 10. — С. 34-39.
75. Денисенко П. П. Ганглполитики/ П. П. Денисенко. — Л., 1959. — 298 с.
76. Дерябин И. И. Травматическая болезнь/И. И. Дерябин//Вест, хирургии. — 1983,
т. 131, № 10. - С. 75-79.
77. Дурнев Р. А., Михайлов А. С., Хапалов Е. А. Оценка влияния погодных условий на
аварийность на автодорожном транспорте// Проблемы безопасности при чрезвы¬
чайных ситуациях. — 2003, № 6. — С. 50-53.
78. Дьяченко П. К. Хирургический шок/ П. К. Дьяченко. — Л., 1968. — 216 с.
79. Егурнов И. И. Травматический шок у человека/И. И. Егурнов//Автореф. дис.
д. м. н. — 1970. — 41 с.
80. Ермолов А. С., Абакумов М. Л., Соколов В. А и др. Общие вопросы оказания меди¬
цинской помощи при сочетанной травме//Хирургия. — 2003, № 12. — С. 7-11.
81. Ершова И. Н. Организация и содержание реаниматологической помощи пострадав¬
шим с тяжелой механической травмой и шоком (клинико-экспериментальное
исследование)/И. Н. Ершова//Дис.... д. м. н. — Л., 1981. — 423 с.
82. Ерюхин И. А. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы//Во-
ен.-мед. журн. — 1996, № 11. — С. 26-30.
83. Ерюхин И. А., Марчук В. Г., Лебедев В. Ф. и др. Шесть принципов лечебно-диагно¬
стического процесса при тяжелой сочетанной механической травме и особенности
их реализации в условиях этапного лечения пострадавших//Вестник хирургии. —
1996, № 5. - С. 80-84.
84. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Экстремальные состояния организма. — СПб.,
1999. - С. 18-25.
85. Ерюхин И. А. Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния
организма/ И. А. Ерюхин //Экстремальное состояние организма. Элементы теории
и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. —
СПб.: Эскулап, 1997. - С. 57-129.
86. Ерюхин И. А. Биоэкономический подход к теории экстремального состояния орга¬
низма в хирургии боевой травмы и медицине катастроф/И. А. Ерюхин //Актуаль¬
ные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф: Труды ВМА. —
СПб., 1994. - С. 185-198.
87. Ерюхин И. А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практичес¬
кие проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы/ И. А. Ерюхин,
С. А. Шляпников. — СПб., 1997. — 296 с.
88. Ефименко Н. А, Гуманенко Е. К. Всероссийская научная конференция «Актуальные
проблемы современной тяжелой травмы» // Воен.-мед. журн. — 2002, № 2. —
С. 84-87.
89. Журавлев С. М., Новиков Н. Е., Теодоридис И. А. Смертность при множественных
и сочетанных травмах//Анналы травматологии и ортопедии. — 1993, № 1. —
С. 5-7.
90. Закон РФ от 22. 07. 1993 № 5487-1 «Основы законодательства Российской Феде¬
рации об охране здоровья граждан».
91. Закон РФ от 28. 06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Рос¬
сийской Федерации».
92. Зарубина И. В. Повышение индивидуальной устойчивости к гипоксии производны¬
ми бензимидазола/И. В. Зарубина, Л. А. Павленко, П. Д. Шабанов//В сб.: Фар¬
макотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях. — СПб.,
2004. - С. 20-22.
Список использованных источников
295
93. Золотокрылина Е. С. Показатели гипоксии у больных с кровопотерей и травмой
после реанимации/Е. С. Золотокрылина//В сб.: Клиническая патофизиология
терминальных состояний. Тезисы доклада симп. — М., 1973. — С. 31-33.
94. Иванов К П. Современные фундаментальные проблемы кислородного транспорта
и гипоксии / К. П. Иванов // В кн.: Фармакотерапия гипоксии и ее последствий. —
СПб., 2004. - С. 29-31.
95. Иванов К. П. Руководство по физиологии / К. П. Иванов. — Л.: Наука, 1984. —
С. 139-148.
96. Изменения внутренних органов при тяжелой сочетанной механической травме (их
причина и патогенез в аспекте концепции травматической болезни)/С. А. Селезнев,
С. Ф. Багненко, Ю. Б. Шапот и др.//Материалы к круглому столу: «Нарушение
функций внутренних органов при тяжелой сочетанной механической травме и
терминальных состояниях». — СПб., 2001. — 18 с.
97. Ильина В. А. Калликреин-кининовая система при различных видах эндогенной
интоксикации/ В. А. Ильина//Дис.... к. м. н. — СПб., 1998. — 162 с.
98. Ильина В. А. Способ диагностики респираторного дистресс-синдрома/В. А. Ильина,
Б. Н. Шах, Е. А. Бородай//Патент на изобретение № 2139537 от 10.10.1999.
99. Искусственная кровь: от Флюозола-ДА до искусственных эритроцитов / К. Хонда,
А. Усуба, М. Миязява и др.//Биосовместимость. — 1993, т. 1. — С. 81-94.
100. Использование фумарата натрия с целью повышения эффективности интенсивной
терапии экспериментальной кровопотери/Л. В. Слепнева, Н. Н. Алексеева,
И. М. Кривцова и др.//Пат. физиол. — 1983, № 1. — С. 61-64.
101. Казначеев В. П. Клиническая патология транскапиллярного обмена/В. П. Казна¬
чеев, А. А. Дзизинский. — М.: Мед., 1975. — 311 с.
102. Кам Ю. Е., Черкашина З.А., Мандриков Я. Г. Повреждения у лиц, находящихся в
состоянии алкогольного опьянения. Диагностика, тактика лечения// Медицинская
помощь. — 1999, № 1. — С. 22-24.
103. Каминский Л. С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных/
Л. С. Каминский. — М.: Мед., 1964. — 254 с.
104. Карапетян С. Влияние ГДМК на te «ядра» и «оболочки» организма / С. Карапетян,
Р. Арутюнян//Биологический журнал Армении. — 1982, т. 35. — С. 448-454.
105. Кармен Н. Б. Состояние мембран клеток в острый посттравматический период
тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы /Н. Б. Кармен//Вестник инт. те¬
рапии. — 2001, Mb 1. — С. 31-34.
106. Картавенко В. И. Современные подходы к классификации сочетанных повреждений
и определению тяжести состояния пострадавших/В. И. Картавенко, А. А. Барми¬
на. — М.: НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, 1997. — С. 68-69.
107. Карташкин В. Л. Организация противошоковой службы многопрофильного ста¬
ционара//Скорая помощь. — 2003, №4. — С. 14-15.
108. Кеннон В. (Cannon W. В.). Проблема шока/В. Кеннон (Cannon W. В.). — АН СССР,
1943. - 220 с.
109. Кетлинский С. А. Современные аспекты изучения цитокинов/С. А. Кетлинский//
Russ. J. Immunol. — 1999, v. 4, № 1. — С. 46-52.
110. Клинико-патофизиологические обоснования травматической болезни /О. С. На-
сонкин, Л. Н. Губарь, Э. В. Пашковский и др.//Вестник хирургии. — 1983, т. 131,
№ 10. - С. 79-83.
111. Кожура В. Л. Актуальные проблемы нейробиологии массивной кровопоте¬
ри/В. Л. Кожура//В кн.: Реаниматология на рубеже XXI века. — М., 1996. —
С. 41-43.
296
Список использованных источников
112. Козлов В. И. Микроциркуляция при мышечной деятельности / В. И. Козлов, И. О. Ту-
пицын. — М.: Физ-ра и спорт, 1982. — 122 с.
113. Колесников Ю. Я, Исмянский С. Г., Михайлов Ю. М. и др. Система мероприятий по
организации медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транс-
портных происшествиях//Анналы травматологии и ортопедии. — 1995, №3. —
С. 22-24.
114. Колесников И. С. Изменение объема циркулирующей крови при хирургическом
лечении заболеваний легких / И. С. Колесников, В. В. Мороз, Ю. Н. Шанин //Вест,
хирургии. — 1968, № 4. — С. 3-8.
115. Кондратьев В. Д., Лисин В. В. Организационные и правовые проблемы медицинского
обеспечения безопасности дорожного движения//Проблемы соц. гигиены, здра¬
воохранения и истории медицины. — 2000, № 6. — С. 36-38.
116. Костомарова Л. Г., Стажадзе Л. С., Спиридонова Е. А. и др. О повышении качества
медицинского обеспечения пострадавших с травмой на догоспитальном эта¬
пе//Анестезиология и реаниматология. — 2003, № 3. — С. 69-70.
117. Кочетыгов Я. И. Кровезаменители при кровопотере и шоке/Н. И. Кочетыгов. — Л.:
Мед., 1984. - 159 с.
118. Крецер И. В. Регионарные перераспределения кровотока при геморрагическом
шоке/И. В. Крецер//Автореф. дис. ... к. м. н. — Л., 1986. — 23 с.
119. Кубка А. Статистику ДТП занижают//Ии:р://\уш\\^а2е1а.ги/.01.09.06.
120. Кудрявцев Б. П., Яковенко Л. М. Дорожно-транспортные происшествия как пробле¬
мы медицины катастроф//Скорая помощь. — 2000, № 1. — С. 38-40.
121. Кудрявцев Б. Я, Яковенко Л. М. Организационные аспекты оказания медицинской
помощи при дорожно-транспортных катастрофах//Медицина катастроф. — 1999,
№ 1 (25). - С. 5-7.
122. Кудрявцев Б. Я, Яковенко Л. М., Акиньшин А. К. и др. Организация догоспитальной
помощи при дорожно-транспортных катастрофах: Пособие для врачей. — М.: ВЦМИ
«Защита», 2001. — 30 с.
123. Кудрявцев Б. Я., Яковенко Л. М., Козаков В. Е. Методика анализа и оценки качества
оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных катастрофах: Пособие
для врачей. — М.: ВЦМИ «Защита», 1999. — С. 28.
124. Кузин М. И. Нейролептанальгезия в хирургии/ М. И. Кузин, Н. Ф. Ефимова,
Н. А. Осипова. — М., 1976. — 326 с.
125. Кулагин В. К Материалы к патогенезу и терапии травматического шока/В. К. Ку¬
лагин//Автореф. дис. ... д. м. н. — Л., 1961. — 34 с.
126. Кулагин В. К Патологическая физиология травмы и шока/В. К. Кулагин. — Л.:
Мед., 1978. - 296 с.
127. Кулагин В. К Спорные вопросы патогенеза шока/ В. К. Кулагин//Вест, хирургии,
1970, т. 104, №5. - С. 68-71.
128. Курс нормальной физиологии//Под. ред. Е. Б. Бабского. — М., 1947. — 684 с.
129. Куршакова И. £., Яковенко Д. М., Ленчицкий С. Ю. и др. Сравнительная характери¬
стика различных параметрических шкал в оценке тяжести состояния пострадавших
с моногенной травмой в остром периоде травматической болезни//Скорая по¬
мощь. - 2003, № 4. - С. 15-17.
130. Кустов Я А. Изменения в малом круге кровообращения после механической трав¬
мы /Н. А. Кустов//В кн.: Патогенез, лечение и профилактика травматического
шока. — Л., 1979. — С. 101-107.
131. Кустов Н.А. Легочные осложнения при тяжелых механических повреждениях/
Н. А. Кустов, Г. Н. Цыбуляк, М. Я. Чечелашвили//Вестник хирургии. — 1973,
№4.- С. 102-105.
Список использованных источников
297
132. Лабори A. (Laborit А.). Регуляция обменных процессов /А. Лабори (Laborit А.) //Пер.
с франц. — М.: Мед., 1970. — 248 с.
133. Лапшин В. Я. Диагностика и коррекция дыхательных расстройств у пострадавших
с механической моногенной травмой, основанные на принципах системного под¬
хода: Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских
наук. — СПб., 2001. — 40 с.
134. Лапшин В. Я. Диагностика и коррекция дыхательных расстройств у пострадавших
с механической шокогенной травмой, основанные на принципах системного под¬
хода/В. Н. Лапшин//Дис.... д. м. н. — СПб., 2001. — 300 с.
135. Лапшин В. Я. Термометрия дыхательных газов в практике реанимации пострадав¬
ших с травматическим шоком/Н. Лапшин//Дис.... к. м. н. — Л., 1984. — 154 с.
136. Лебедев В. Ф., Марчук В. Г. Общие принципы оказания квалифицированной и
специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелой
сочетанной травмой мирного и военного времени в условиях этапного лечения//
Сочетанные ранения и травмы: Сб. науч. работ. — СПб., 1996. — С. 135-136.
137. Лебедева Р. Я. Катехоламины и адренергические рецепторы/Р. Н. Лебедева, О. В. Ру¬
сина//Анест. и реан. — 1990, № 3. — С. 73-76.
138. Лебедева Р. Я. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недоста¬
точности/?. Н. Лебедева, Т. В. Полуторнова//Анест. и реан. — 1995, №2. —
С. 83-88.
139. Лебедева Р. Я. Объем циркулирующей крови и методы его коррекции у хирурги¬
ческих больных/Р. Н. Лебедева, В. В. Абакумов, В. А. Еременко//Анест. и реан. —
1979, № 1. - С. 7-10.
140. Лебединский К. М. Анестезия и системная гемодинамика. Оценка и коррекция
системной гемодинамики во время операции и анестезии/К. М. Лебединский//
СПб.: Человек, 2000. — 199 с.
141. Левченко Л. Б. Нарушение гемостаза при гемодилюции, связанное с инфузионно-
трансфузионной терапией массивной кровопотери /Л. Б. Левченко //Автореф. дис....
к. м. н. — 1995. — 21 с.
142. Лейдерман И. Я. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболиче¬
ские основы/ И. Н. Лейдерман// Вестник интенсивной терапии. — 1999, № 2. —
С. 8-13.
143. Лейдерман И. Я. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболиче¬
ские основы / И. Н. Лейдерман //Вестник интенсивной терапии. — 1999, №3.-
С. 13-17.
144. Лечение пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях на догоспи¬
тальном этапе/А. С. Иммалиев, К. Д. Дадашев, В. И. Косматов и др.//Ортопедия,
травматология и протезирование. — 1981, Ne 7. — С. 1-5.
145. Лещук В. А. Математическая теория кровообращения /В. А. Лещук. — М., 1991,
256 с.
146. Лукьянова Л. Д. Биоэнергетическая гипоксия: понятие, механизмы и способы кор¬
рекции/Л. Д. Лукьянова//Бюл. эксп. биологии и медицины. — 1997, т. 124, № 6. —
С. 244-254.
147. Мазуркевич Г. С. Вазоактивные препараты в терапии травматического шока/
Г. С. Мазуркевич//В кн.: Травматический шок. — Л., 1977. — С. 53-59.
148. Мазуркевич Г. С. К механизму развития гиповолемии при травматическом шоке/
Г. С. Мазуркевич, В. И. Семкин, И. С. Осипов//Патол. физиол. — 1971, №6. —
С. 45-49.
149. Мазуркевич Г. С. К определению понятия «шок» / Г. С. Мазуркевич //В кн.: Общие
и частные вопросы патогенеза травматического шока. — Л., 1981. — С. 11-25.
298
Список использованных источников
150. Мазуркевич Г. С. Кислородный режим организма при травматическом шоке/
Г. С. Мазуркевич, М. Н. Тарелкина, Э. Е. Коврижных//Травматический шок. — Л.,
1974. - С. 40-48.
151. Мазуркевич Г. С. О роли гипофизарно-адреналовой системы в патогенезе трав¬
матического шока / Г. С. Мазуркевич //Автореф. дис. ... к. м. н. — Л., 1967. —
194 с.
152. Мазуркевич Г. С. Эволюция сосудистой системы/Г. С. Мазуркевич, А. И. Тюка-
вин//Фйзйологш! Кровообращения: физиология сЬсудистой системы. Ред. Тка¬
ченко Б. И. — Л.: Наука, 1984. — С. 39-55.
153. Малышев В. Д. Интенсивная терапия/ В. Д. Малышев. — М., 1997. — 364 с.
154. Малышев И.Ю. Стресс, адаптация и оксид азота /И. Ю. Малышев, Е. Б. Ману-
хин//Биохимия. — 1999, т. 63. — С. 992-1006.
155. Марчук В. Г. Особенности оказания квалифицированной и специализированной
хирургической помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми сочетанными ра¬
нами и травмами в условиях многоэтапного лечения// Автореферат диссертации
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: 14.00.27. — СПб.,
2000. - 19 с.
156. Межидов С. М., Самсон С. Я. Противошоковые мероприятия и лечение пострадав¬
ших с множественной и сочетанной травмой//Медицинская помощь. — 2004,
№ 4. - С. 31-35.
157. Метод лазерной допплеровской флоуметрии (пособие для врачей)/В. И. Козлов,
Э. С. Мач, Ф. Б. Литвин и др. — М., 2001. — 22 с.
158. Методы исследования микроциркуляции в клинике//Сб. статей. — СПб., 2002. —
114 с.
159. Микроциркуляция у пострадавших с шокогенной травмой в остром периоде трав¬
матической болезни/С. Ф. Багненко, Б. Н. Шах, В. Н. Лапшин и др. //В сб.: Кри¬
тические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия. Тезисы междунар.
конф. — М., 13-15 ноября 2002 г. — С. 8-9.
160. Минновзрывная травма/Э. А. Нечаев, А. И. Грицаев, Н. Ф. Фомин и др. — СПб.,
1994. - 487 с.
161. Михайлович М. А. Взаимодействие некоторых наркотических веществ в гипоксии,
в эксперименте / М. А. Михайлович //Анест. и реан. — 1977, № 5. — С. 62-66.
162. Молчанов И. В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала — современные и
эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. Монографиче¬
ский обзор/ И. В. Молчанов, О. А. Гольдина, Ю. В. Горбачевский. — М.: изд. РАМН,
1998. - 138 с.
163. Мороз В. В. Актуальные проблемы гипоксии критических состояний/В. В. Мороз,
Г. А. Ливанов //В сб.: Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических
состояниях. — СПб., 2004. — С. 44-45.
164. Нагнибеда А. Я. Клинико-статистическая характеристика дорожно-транспортных
травм и экспериментальное развитие концепции травматогенеза в службе скорой
помощи//Диссертация на соискание уч. ст. доктора медицинских наук: 14.00.33,
14.00.22. - СПб., 1991. - 350 с.
165. Назаров И. Я. Тяжелая черепно-мозговая травма как экстремальное состояние
организма / И. П. Назаров//Вестник интенсивной терапии, 2001, № 1. -
С. 25-30.
166. Насонкин О. С. История и современное состояние проблемы травматической
болезни/О. С. Насонкин//Травматическая болезнь. — Л.: Мед., 1987. — С. 6-28.
167. Неговский В. А. О шоке/В. А. Неговский//Вест, хирургии. — 1970, т. 104, № 5. —
С. 79-80.
Список использованных источников
299
168. Неговский В. А. Основы реаниматологии / В. А. Неговский. — Ташкент, 1977. —
599 с.
169. Неговский В. А. Патофизиология терминальных состояний при травме/В. А. Не¬
говский//В кн.: Особенности патогенеза и терапии шока при травмах различной
локализации. — Л., 1977. — С. 39-42.
170. Неговский В. А. Постреанимационная болезнь/В. А. Неговский, А. М. Гурвич,
Е. С. Золотокрылина. — М.: Мед., 1979. — 379 с.
171. Некрасова Н. В. Об изменении газообмена и кровообращения при эксперименталь¬
ном травматическом шоке/Н. В. Некрасова//Бюл. эксп. биол. и мед. — 1941, т. 11,
№ 6. - С. 555-556.
172. Непносуп А. Н. Травматизм в диагностике и организации лечения дорожно-транс-
портных травм // Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком:
Сб. науч. тр. - Л., 1990. - С. 147-153.
173. Никерсон М. (Nickerson М.). Лечение шока путем угнетения вазоконстрикции/М. Ни¬
керсон (Nickerson М.)//Современные проблемы фармакологии. — М., 1963. —
С. 186-189.
174. Николаенко Э. М. Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и ин¬
тенсивной терапии/Э. М. Николаенко. — 2004. — 66 с.
175. Ниренбург К. Г. Организация и лечение тяжелых и сочетанных повреждений у
шахтеров на догоспитальном этапе/К. Г. Ниренбург, М. Л. Борщаговский, А. А. Го¬
рюнов //Политравма. — Рига, 1982. — С. 56-61.
176. Новиков В. Главное — спасение людей (Поисково-спасательные работы с исполь¬
зованием вертолета)//Гражданская защита. — 2005, № 1. — С. 61-64.
177. Новый коллоидный плазмозамещающий раствор из углеводов/Л. Г. Богомолова,
И. Р. Петров, А. В. Маркович и др.//Актуальные вопросы переливания крови. —
1954, №3. - С. 99-106.
178. О механизме терапевтического действия переливания крови и плазмозамещающих
растворов при острой кровопотере/ А. Г. Караванов, 3. П. Федорова, Е. И. Гитис
и др.//Мат. XXVII научн. сессии Грузинского НИИ гематологии и переливания
крови. — Тбилиси, 1975. — С. 76-79.
179. О правомерности употребления термина «необратимый шок> в клинической прак¬
тике/Д. М. Шерман, А. В. Мартинкус, В. X. Доленко и др.//Военно-мед. жур¬
нал. - 1982, № 1. — С. 26-30.
180. Оболенский С. В. Лабораторная диагностика интоксикации в практике интенсивной
терапии /С. В. Оболенский, М. Я. Малахова//Учебное пособие для врачей и слу¬
шателей. — СПб., 1993. — 16 с.
181. Оболенский С. В. Реамберин — новое средство для инфузионной терапии в прак¬
тике медицины критических состояний/С. В. Оболенский//В кн.: Реамберин:
реальность и перспективы. -СПб., 2002.-С. 5-17.
182. Объективная оценка тяжести травм / Гуманенко Е. К., Бояринцев В. В., Супрун Т. Ю.
и др. - СПб., 1999. - 111 с.
183. Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедс¬
твиях и других чрезвычайных ситуациях /Под. ред. В. В. Мешкова — М.: Медикас,
1992. - С. 81-82.
184. Осипов В. П. Искусственная гипотония/В. П. Осипов. — М., 1967. — 167 с.
185. Основные патологические процессы острого периода травматической болезни.
Обезболивание при шокогенной травме/ С. Ф. Багненко, В. Н. Лапшин, Б. Н. Шах
и др.//В кн.: Травматическая болезнь и ее осложнения/Под ред. Селезнева С. А.,
Багненко С. Ф., Шапота Ю. Б., Курыгина А. А. — СПб., 2004. — 414 с.
300
Список использованных источников
186. Охотский В. Я. Состояние и перспективы научных исследований по проблеме
сочетанной травмы//Врач. — 1996, № 4. — С. 34-35.
187. Охотский В. Я. Состояние и перспективы научных исследований по проблеме
сочетанной травмы//Оказание помощи при сочетанной травме: сб. науч. тр. НИИ
им. Н. В. Склифосовского. — 1997, т. 101. — С. 5-9.
188. Пасхина Т. С. Модифицированный хроматографический метод определения кал-
ликреина и прекалликреина в плазме (сыворотке) крови человека/Т. С. Пасхина,
Р. И. Якубовская, Г. Е. Баженова//Методические рекомендации. — М., 1994. —
7 с.
189. Пахомова Я. Я, Троицкий В. Г., Сальников С. С. Опыт усовершенствования меди¬
цинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях//Ан¬
налы травматологии и ортопедии. — 1995, № 3. — С. 25-27.
190. Пашутин В. В. Лекции по общей патологии/В. В. Пашутин. — СПб., 1881. — 524 с.
191. Перфторорганические соединения в биологии и медицине/Е Г. Иваницкий, В. В. Мо¬
роз, С. Ю. Пушкин, Р. Я. Сенин. — Пущино, 1999. — 285 с.
192. Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии//Сб. статей под ред.
Иваницкого Г. Р., Жибурта Е. Б., Маевского Е. И. — Пущино, 2004. — 267 с.
193. Петров И. Р. О патогенезе и терапии травматического шока/И. Р. Петров//Воен.-
сан. дело. — 1942, № 9. — С. 3-6.
194. Петров И. Р. Травматический шок/И. Р. Петров. — Л., 1962. — 336 с.
195. Пивоварова Л. Я. Нарушения функций иммунной системы при механической шо¬
когенной травме и методы их коррекции/Л. П. Пивоварова//Дис.... д. м. н. — Л.,
1999. - 223 с.
196. Пирогов Я. И. Начала общей военно-полевой хирургии/Н. И. Пирогов. — М.—Л.,
1941,ч. I.- 284 с.
197. Плазмозамещающие растворы на основе желатина — все в прошлом? / И. В. Мол¬
чанов, Н. И. Афонин, Ю. В. Горбачевский и др.//Вестник интенсивной терапии. —
1999, № 3. - С. 18-24.
198. Плаксин С. А. Острый период тяжелой изолированной и сочетанной травмы груди
(диагностика внутригрудных повреждений, интенсивное и хирургическое лечение):
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских
наук. — Пермь. — 1995. — 40 с.
199. Показатели, характеризующие тяжесть травматической болезни при механических
повреждениях опорно-двигательного аппарата/М. В. Волков, А. В. Каплан,
В. М. Мельникова и др.//Патогенез и лечение травматической болезни.
Мат. Конф. ВМедА 19-20.05.1982. - Л., 1982.
200. Покровский Г. А. Объем кровопотери и ее возмещение при травматическом шоке /
Г. А. Покровский, Б. Г. Жилис, И. Б. Гончаров//Хирургия. —1972, №3. —С. 99-102.
201. Полушин Ю. С. Гемотрансфузии — анестезиолого-реаниматологический взгляд на
проблему /Ю. С. Полушин //Эфферентная терапия. — 2004, т. 1, № 5. —С. 76-86.
202. Полушин Ю. С. В какой степени реализуются стандарты в реаниматологии /
Ю. С. Полушин, А. И. Левшанков//В кн.: Реаниматология на рубеже XXI века. —
М., 1996. - С. 317-318.
203. Постановление Правительства РФ от 04.07.2002 № 499 «Об утверждении положе¬
ния о лицензировании медицинской деятельности».
204. Постановление Правительства РФ от 06.04.2004 № 153 «Вопросы Министерства
здравоохранения и социального развития РФ».
205. Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 №321 «Об утверждении Поло¬
жения о Министерстве здравоохранения и социального развития РФ».
Список использованных источников
301
206. Потапов В. Я., Мишина Н. А. Анализ летальных исходов у пострадавших при до-
рожно-транспортных происшествиях в I полугодии 1993 г. в Москве//ЦЭМПИН-
ФОРМ. - 1994, № 2. - С. 18-19.
207. Применение гидроксиэтилкрахмала для восполнения интраоперационной крово¬
потери у больных с гемофилией/А. Ю. Буланов, Е. М. Шулутко, С. А. Васильев
и др.//VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. — М., 1998.
208. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике // Мат.
III Всероссийского симпозиума. Ред. В. И. Козлов. — М., 2000. — 170 с.
209. Применение препаратов на основе перфторуглеродных соединений при тяжелых
гастродуоденальных кровотечениях, искусственном кровообращении в кардио¬
хирургии и острых отравлениях липофильными ядами//Метод, рекомендации
под ред. Сафронова Г. А., Шилова В. В., Ханевича М. Д. и др. — М., 2000. —
23 с.
210. Пронских А. А., Федоров Ю. С. Отчет о IV Пленуме ассоциации травматологов-
ортопедов России//Вестник травматологии и ортопедии. — 1999, № 4. — С. 12-1 А.
211. Пушков А. А. Сочетанная травма. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. — 315 с.
212. Рагиоппи Ф., Эриксон J1., Тингвал К. и др. Предупреждение дорожно-транспортного
травматизма: перспективы здравоохранения в Европе. — ВОЗ, 2004. — 98 с.
213. Радушкевич В. А., Дежурный Л. И. Перспективы совершенствования экстренной
медицинской помощи на догоспитальном этапе //Скорая помощь. — 2000, № 1. —
С. 34-37.
214. Ревич Б., Решетников К. Причина смерти: дорожно-транспортное происшест¬
вие // Население и общество. — 2000, № 5. — С. 4.
215. Регионарные вазомоторные реакции/ Ткаченко Б. И., Дворецкий Д. П., Овсянни¬
ков В. И. и др. — Л.: Мед., 1971. — 296 с.
216. Роль нарушений системы антиоксидантной защиты в формировании критических
состояний у пациентов с острыми тяжелыми отравлениями веществами с угнета¬
ющим действием на ЦНС и возможности их коррекции препаратом Реамберин/
Г. А. Ливанов, С. А. Куценко, С. И. Глушков и др.//В кн.: Реамберин: реальность
и перспективы. — СПб., 2002. — С. 34-45.
217. Рябов Г. А. Экстренная анестезиология/Г. А. Рябов, В. Н. Семенов, Л. М. Терентье¬
ва. - М.: Мед., 1983. - 304 с.
218. Садчиков Д. В., Лушников А. В., Архипов И. В. Проблемы экстренной медицинской
помощи при сочетанной травме в Саратовской области//Анестезиология и реа¬
ниматология. — 2005, Mb 4. — С. 63-67.
219. Салахов Э.Р., Какорина Е.П. Травмы и отравления в России и за рубежом//
Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2004, N° 2. —
С. 13-20.
220. Санников А. Л., Варакина Ж. Л., Магомедов М. Г. и др. Транспортные травмы как
одна из важнейших причин смертности населения РФ и европейского севера
России//Экология человека. — 2004, Mb 4. — С. 38-39.
221. Сахно В. Я., Сахно И. Я., Смирнов Я. А. Медико-тактическая характеристика чрез¬
вычайных ситуаций на транспорте//Disaster medicine. —1998, Mb 3-4. —С. 34-36.
222. Свиридов С. В. Гетерогенные коллоидные плазмозамещающие растворы: настоящее
и будущее/С. В. Свиридов // Российский журнал анестезиологии и интенсивной
терапии. — 1999, № 2. — С. 13-17.
223. Седов В. М. Микроциркуляторный кровоток в кишечной стенке при острой кишеч¬
ной непроходимости/В. М. Седов, Д. А. Смирнов//Per. кровообращение и мик¬
роциркуляция, N° 2. — 2002. — С. 50-57.
302
Список использованных источников
224. Селезнев С. А. Адаптация, недостаточность функции и необратимость в приложении
к проблеме шока/С. А. Селезнев, В. И. Гикавый. — Кишинев, 1992. — ИЗ с.
225. Селезнев С. А. Изменения в сфере микроциркуляции при шоке — нарушения или
адаптация?/ С. А. Селезнев, Г. И. Назаренко//Современные проблемы патологи¬
ческой физиологии. — Ереван, 1985. — С. 155-156.
226. Селезнев С. А. Клинические аспекты микрогемоциркуляции/С. А. Селезнев,
Г. И. Назаренко, В. С. Зайцев. — М.: Мед., 1985. — 207 с.
227. Селезнев С. А. Комплексная оценка кровообращения в экспериментальной патоло¬
гии /С. А. Селезнев, С. М. Вашетина, Г. С. Мазуркевич. — Л.: Мед., 1976. — 207 с.
228. Селезнев С. А. Патогенез травматического шока (критический анализ современных
представлений) / С. А. Селезнев//Травматический шок. — Л., 1975. — С. 7-14.
229. Селезнев С. А. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы)/С. А.Се¬
лезнев, Г. С. Худайберенов. — Ашхабад: Ылым, 1984. — 224 с.
230. Селезнев С. А. Травматическая болезнь (эволюция концепции, ее теоретическое и
прикладное значение/ С. А. Селезнев//Сб. трудов «Травматический шок». — Л.,
1992. - С. 34-41.
231. Селиванов Е.А. Влияние гексозофосфата на водно-электролитный баланс при ин¬
фузионной терапии экспериментального ожогового шока/Е. А. Селиванов, Г. А. Бас-
кович//В кн.: Современные средства трансфузионной терапии при травме и кро-
вопотере. — Л., 1978. — С. 93-100.
232. Семиголовский Я. Ю. Клиническая классификация антигипоксантов/Н. Ю. Семи-
головский // В сб.: Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических
состояниях. — СПб., 2004. — С. 103-105.
233. Семиголовский Я. Ю. Спорный опыт применения олифена в интенсивной терапии
больных острым инфарктом миокарда/Н. Ю. Семиголовский, К. М. Шперлинг,
А. Л. Костюченко//В сб.: Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при крити¬
ческих состояниях. — СПб., 2004. — С. 106-108.
234. Сенчук В. С. Температура как фактор изменения резистентности организма к ги-
поволемии/В. С. Сенчук//Дис. ... к. м. н. — Л., 1989. — 146 с.
235. Сикорский И. А. Патология шока, боли и страха/И. А. Сикорский//Труды общества
киевских врачей. — Киев, 1895, том I, вып. I. — С. 122-128.
236. Симбирцев С. А. Биология семейства интерлейкина-1 человека/С. А. Сикорский//
Иммунология. — 1998, № 3. — С. 9-17.
237. Симбирцев С. А. Нарушения обмена жидкости при травматическом шоке и прин¬
ципы его коррекции/С. А. Симбирцев, Э. П. Зимин//Тезисы симпозиума по хи¬
рургии. — Тарту, 1976. — С. 115-116.
238. Слоним А. Д. Температура среды обитания и эволюция температурного гомео¬
стаза/А. Д. Слоним//В кн.: Физиология терморегуляции. — Л., 1984. — С. 378-
428.
239. Слоним А. Д. Эволюция терморе1уляции/А. Д. Слоним. — Л.: Наука, 1986. — 75 с.
240. Смирнов И. А. Первая медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях//Скорая
медицинская помощь. — 2002, т. 3, № 2. — С. 20-23.
241. Современные методы оценки гемодинамики в условиях отделения интенсивной
терапии (сравнительный аспект)/Р. Н. Лебедева, В. В. Абакумов, И. В. Борисова
и др.//Анест. и реан. — 1989, № 4. — С. 3-9.
242. Современные методы применения коллоидных растворов в инфузионно-трансфу¬
зионной терапии/ И. В. Молчанов, В. М. Косаченко, И. В. Горбачевский и др.//
Вестник службы крови России. — 1999, № 2. — С. 35-40.
243. Современное представление об организации системы микроциркуляции//Науч.
обзор под ред. Куприянова В. В. и Колмыковой В. Н. — М., 1981. — 64 с.
Список использованных источников
303
244. Соколов В. А., Потапов В. И. Оказание экстренной медицинской помощи постра¬
давшим с множественной и сочетанной травмой при чрезвычайных ситуациях на
транспорте//Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сиби¬
ри: Сб. науч. тр. — Новосибирск, 1993. — С. 148-161.
245. Соколов В. A. «Damage control» — современная концепция лечения пострадавших
с критической политравмой //Вестник травматологии и ортопедии. — 2005, № 1. —
С. 81-84.
246. Соколов В. А. Сочетанная травма/В. А. Соколов//Вест, травматол. и ортопед. —
1998, № 2. - С. 54-65.
247. Состояние центральной гемодинамики у пострадавших с тяжелой сочетанной
травмой/ Э. В. Пашковский, А. В. Гончаров, С. В. Гайдук и др.//Мат. междунар.
симпозиума: Хирургия повреждений мирного и военного времени. — М., 2001. —
С. 94-95.
248. Сочетанная травма и травматическая болезнь//Под редакцией С. А. Селезнева,
B. А. Черкасова. — Пермь, 1999. — 330 с.
249. Сочетанные травмы груди и живота/Ю. Б. Шапот, С. А. Селезнев, В. Б. Ремизов
и др. — Кишинев: Штиинца, 1990. — 178 с.
250. Спиридонова Е. А., Стажадзе Л. Л. Оценка состояния гемодинамики, газообмена
и метаболизма у пострадавших с травмой в зависимости от полноты комплекса
догоспитальной терапии // Вестник интенсивной терапии. — 2002, № 3. —
C. 69-74.
251. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных боль¬
ных/Габриэлян Н. И., Дмитриев Н. И., Дмитриев А. А. и др.//Анест. и реан., 1985,
№ 1. - С. 36-38.
252. Стажадзе Л. Л., Лукьянчук Э. М., Некрасов Д. К. и др. Санитарная авиация в усло¬
виях Московского региона //Медицина катастроф. — 1999, №2 (26). — С. 23-
25.
253. Стальная И. Д. Метод определения диеновой конъюгации ненасыщенных жирных
кислот/И. Д. Стальная //Современные методы в биохимии. — М., 1977. — С. 34-41.
254. Стародубов В. И. Прогноз развития систем здравоохранения Российской Федера¬
ции//Менеджер здравоохранения. — 2004, № 2. — С. 4-10.
255. Стародубов В. И., Рогожников В. АПанин М. В. Особенности управления мате¬
риально-техническими ресурсами здравоохранения в новых экономических усло¬
виях //Проблемы управления здравоохранением. — 2002, Me 3. — С. 10-13.
256. Статистика дорожно-транспортных происшествий. — ВОЗ: Женева, 1996. —
С. 56.
257. Струков А. И. Сравнительная патология микроциркуляторного русла/А. И. Стру-
ков, А. А. Воробьева //Кардиология. — 1976, Me 11. — С. 8-16.
258. Тезисы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной
тяжелой травмы» (СПб., 1-2 ноября 2001 г.). — СПб., 2001. — 168 с.
259. Теодоракис К. А. О состоянии дорожной безопасности в странах Европейского
Союза//Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. — 1998, № 3.—
С. 48-53.
260. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии прй тяжелых ранениях и
травмах / В. Ю. Шанин, Ю. Н. Шанин, В. И. Захаров и др.//Респ. сб. науч. трудов.,
СПб., 1993. - С. 11-23.
261. Тесленко В. Р. Медицинские и социально-экономические проблемы травм, отрав¬
лений, внешних причин заболеваемости и смертности населения крупного про¬
мышленного региона в современных условиях//Автореф. дис.... д. м. н. — Оренбург,
2000. - 45 с.
304
Список использованных источников
262. Тимофеев В. В. Ганглионарный блок без гипотонии/В. В. Тимофеев, П. К. Дьячен¬
ко, В. М. Виноградов//Вест, хирургии. — 1961, № И. — С. 149.
263. Тищенко М. И. Биофизические и метрологические основы интегративных методов
определения ударного объема крови человека/М. И. Тищенко//Автореф. дис.
д. м. н. — М., 1971. — 30 с.
264. Тищенко М. И. Измерение ударного объема крови по интегральной реограмме тела
человека/М. И. Тищенко//Физиол. журнал СССР. — 1973, №8. — С. 1216-1219.
265. Топография гипоксии при травматическом шоке и ее взаимосвязь с расстройства¬
ми циркуляции/С. М. Вашетина, И. В. Гальцева, С. А. Селезнев и др.//Гипоксия
и наркоз. — Ярославль, 1969. — С. 145-147.
266. Травматическая болезнь и ее осложнения//Под ред. С. А. Селезнева, С. Ф. Баг¬
ненко, Ю. Б. Шапота, А. А. Курыгина. — СПб., 2004. — 414 с.
267. Травматическая болезнь//Под ред. И. И. Дерябина, О. С. Насонкина. — Л.: Мед.,
1987. - 303 с.
268. Трубецкой Б. Г. Методы ганглиоплегии без гипотонии, применяемые в анестезио¬
логии: их гемодинамическая характеристика / Б. Г. Трубецкой//Автореф. дис.
к. м. н. — Харьков, 1972. — 21 с.
269. Тюкавин А. И. Гемодинамические и метаболические механизмы адаптации организ¬
ма к посттравматической гипотензии/А. И. Тюкавин //Автореф. дис. д. м. н. — Л.,
1991.- 43 с.
270. Тюкавин А. И. Некоторые регуляторные и исполнительные механизмы адаптации
организма к гиповолемии/А. И. Тюкавин, Г. С. Мазуркевич//Физиол. журнал
СССР. - 1987, № 9. - С. 1190-1196.
271. Уваров Б. С. Анестезиологическое обеспечение у пострадавших с тяжелыми трав¬
мами/Б. С. Уваров, А. А. Воликов//Вест. АМН СССР. — 1975. — С. 56-58.
272. Уваров Б. С. К обоснованию применения некоторых сосудистых средств при мас¬
сивной острой кровопотере/ Б. С. Уваров, В. Г. Гельд//Экспер. хирургия. — 1973,
№ 3. - С. 56-58.
273. Уваров Б. С. Операционный и послеоперационный шок/Б. С. Уваров//В кн.: Ру¬
ководство по клинической реаниматологии (ред. Дарбинян Т. М.). — М., 1974. —
С. 86-89.
274. Удельное М. Г. Активная вазодилятация и кровоснабжение органов / М. Г. Удельнов,
B. П. Кулагина//Усп. совр. биол. — 1970, т. 69, № 3. — С. 460-484.
275. Уиггерс К. Динамика кровообращения/К. Уиггерс. — М., 1957. — 487 с.
276. Указ Президента РФ от 09.03.2004 №314 «О системе и структуре Федеральных
органов исполнительной власти».
277. Уманский М. А. Гемодилюция в терапии шока/М. А. Уманский, Н. П. Страпко,
C. Л. Остреров// Вестник хирургии. — 1977, № 6. — С. 119-129.
278. Унгбаев Т. Э. Летальность при сочетанных и множественных повреждениях и ме¬
роприятия по их снижению/ Т. Э. Унгбаев//Ортопед., травматол. — 1978, № 3. —
С. 25-27.
279. Ушаков Б. И. Травматическая болезнь/Б. И. Ушаков, А. Я. Должанов. — Моск¬
ва—Воронеж, 1998. — 123 с.
280. Файзуллин И. Г. Новый подход к решению проблемы дорожно-транспортного трав¬
матизма в сельскохозяйственных районах//Казан, мед. журн. — 2001, т. 82, № 5. —
С. 396-397.
281. Фархатов А.З. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная про¬
блема: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата меди¬
цинских наук: 14.00.33. — Уфа, 2000. — 22 с.
Список использованных источников
305
282. Федеральный Закон от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов
деятельности».
283. Федеральный Закон от 08.08.2001 № 1Э4-ФЗ «О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля
(надзора)».
284. Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании».
285. Федеральный Закон от 10.01.2003 № 15-ФЗ «О внесении изменений и дополнений
в некоторые законодательные акты РФ в связи с принятием Федерального Зако¬
на «О лицензировании отдельных видов деятельности».
286. Федеральный Закон от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях».
287. Федеральный Закон от 19.05.1995 № 82-ФЗ «Об общественных объединениях».
288. Федеральный Закон от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законода¬
тельные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных
актов РФ в связи с принятием Федеральных Законов «О внесении изменений
и дополнений в Федеральный Закон «Об общих принципах организации зако¬
нодательных (представительных) и исполнительных органов государственной
власти субъектов РФ» и «Об общих принципах организации местного самоуправ¬
ления РФ».
289. Федеральный Закон от 26.01.1996 № 15-ФЗ «О введении в действие части второй
Гражданского кодекса РФ».
290. Федеральный закон от 31.12.2005 № 199-ФЗ «О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием раз¬
граничения полномочий».
291. Флеров Е. В. CAPNOMAC-ULTIMA — современный прибор контроля искусствен¬
ной вентиляции и газообмена в легких/ Е. В. Флеров, И. И. Шитиков, С. Б. Ар¬
сеньев//Анест. и реан. — 1995, № 2. — С. 66-70.
292. Фолков Б. Кровообращение/Б. Фолков, Э. М. Нил. — Мед., 1976. — 462 с.
293. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием колло¬
идных растворов/Р. Франке//Анест. и реан. — 1999, № 3. — С. 70-76.
294. Халамов Е. А., Дурнев Р. А., Михайлов А. С. Проблемы ликвидации последствий
дорожно-транспортных происшествий и пути решения//Проблемы безопасности
при чрезвычайных ситуациях. — 2004, № 6. — С. 30-33.
295. Хочачка П. Биохимическая адаптация / П. Хочачка, Дж. Сомеро. — М.: Мир, 1987. —
567 с.
296. Хочачка П. Стратегия биохимических адаптаций/ П. Хочачка, Дж. Сомеро. — М.:
Мир, 1977. - 338 с.
297. Храброва О. П. Кровообращение при травматическом шоке / О. П. Храброва//Авто¬
реф. дис. ... д. м. н. — Л., 1970. — 41 с.
298. Худайберенов Г. С. Функциональная органопатология шока/Г. С. Худайберенов,
С. А. Селезнев. — Ашхабад: Ылым, 1994. — 315 с.
299. Цветковская Г. А. Реакции симпатоадреналовой системы при коррекции приобре¬
тенных митральных пороков в условиях бесперфузионной гипотермии / Г. А. Цвет¬
ковская, С. Е. Науменко, Л. Г. Князькова//Анест. и реан. — 1996, № 3. — С. 35-
38.
300. Цибин Ю. Н. Сосудоактивные свойства крови при травматическом шоке/Ю. Н. Ци¬
бин//В кн.: Травматический шок. Острый живот. Инфаркт миокарда. — Л., 1967. —
С. 57-59.
301. Цибин Ю. Н. Вазоактивные вещества в патогенезе травматического шока и их роль
в коррекции расстройств кровообращения/Ю. Н. Цибин//Дис.... докт. мед. наук. —
Л., 1973. - 273 с.
306
Список использованных источников
302. Цибин Ю. Я. Гуморально-гормональные факторы в патогенезе травматического
шока/Ю. Н. Цибин//Травматический шок. — Л., 1974. — С. 21-26.
303. Цибин Ю. Я. Классификация, клиника и диагностика травматического шока/
Ю. Н. Цибин, Г. Д. Шушков//В кн.: Травматический шок. — Л., 1974. — С. 58-74.
304. Цибин Ю. Я. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в условиях
клиники и ее прикладное значение/Ю. Н. Цибин, И. В. Гальцева, И. Р. Рыбаков//
Метод, рекомендации М3 РСФСР. — Л., 1981. — 22 с.
305. Цибин Ю. Я. Прогнозирование тяжести травматического шока в клинике/Ю. Н. Ци¬
бин, И. В. Гальцева, И. Р. Рыбаков //Травматический шок. — Л., 1976. — С. 59-
62.
306. Цибин Ю. Я. Функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы при
травматическом шоке. Лечение травматического шока АКТГ, кортизоном и норад-
реналином/Ю. Н. Цибин//Автореф. дис.... к. м. н. — Л., 1964. — 24 с.
307. Цыбуляк Г. Я. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений / Г. Н. Цыбуляк. — СПб.,
1995. - 432 с.
308. Цыбуляк Г. Я. Причины смерти в раннем периоде после травмы / Г. Н. Цыбуляк,
Е. П. Павленко//Вест, хирургии. — 1975, JSfe 5. — С. 75-82.
309. Цыбуляк Г. Я. Реаниматология/Г. Н. Цыбуляк. — М., 1976. — 432 с.
310. Черниговский В.Н. Интерорецепторы/В. Н. Черниговский. — М., 1960. — 212 с.
311. Чернух А. М. Микроциркуляция/А. М. Чернух, П. Н. Александров, О. В. Алексе¬
ев. - М.: Мед., 1975. - 213 с.
312. Шагал Д. И. Изменение микроциркуляции в сосудах конъюнктивы глаза при фор¬
мировании сердечно-сосудистых и трофических расстройств/Д. И. Шагал,
B. Л. Аверкиев//В кн.: Вопросы общего учения о болезни. — М., 1976. — С. 170 —
172.
313. Шанин В. Ю., Гуманенко Е. К. Клиническая патофизиология тяжелых ранений и
травм. — СПб.: Специальная литература, 1995. — 135 с.
314. Шапот Ю. Б. Закрытая сочетанная травма груди, сопровождающаяся шо¬
ком/Ю. Б. Шапот//Автореф. дис. ... д. м. н. — Л., 1986. — 44 с.
315. Шапот Ю. Б. О взаимосвязях системных и локальных патологических процессов
в генезе травматической болезни (клинические и общепатологические аспекты) /
Ю. Б. Шапот, С. А. Селезнев, И. Н. Ершова// Шокогенные травмы и угрожающие
жизни состояния в практике скорой помощи. — СПб., 1995. — С. 9-15.
316. Шах Б. Н.у Багненко С. Ф., Лапшин В. Я. Перфузионные нарушения и их коррекция
в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанными моно-
генными повреждениями//Анестезиология и реаниматология. — 2005, №4. —
C. 34-39.
317. Шах Б. Я. Агрегация тромбоцитов и ее роль в определении лечебной тактики у
пострадавших с травматическим шоком/Б. Н. Шах, В. Н. Лапшин, И. Г. Болди¬
на//В сб. статей СПб НИИСП, 2002. - С. 31-34.
318. Шах Б. Я. Влияние олифена на эффективность комплексной терапии перитонита
и анализ некоторых сторон его действия/Б. Н. Шах, И. Г. Болдина, В. Г. Мидов¬
ский// В сб.: Хирургия острого холецистита и панкреатита. — Л., 1990. — С. 105—
109.
319. Шевалаев Г. А., Жакупбаев И. А., Подусов С. И. и др. Больничная летальность при
сочетанной травме//Человек и его здоровье: Тезисы доклада Российского нацио¬
нального конгресса. — СПб., 2002. — С. 129.
320. Шелухин В. А. Система крови при травматической болезни/В. А. Шелухин,
М. П. Блохин, Л. В. Филев//Патогенез и лечение травматической болезни. Мате¬
риалы конференции 19-20.05.1982. — Л., 1982.
Список использованных источников
307
321. Шерман Д. М. Проблема травматического шока/Д. М. Шерман. — М.: Мед., 1972.
268 с.
322. Шифрин Г. А. Выбор способов применения ганглиолитиков при шоке/Г. А. Шиф-
рин//В кн.: Вопросы шока и хирургической инфекции. Мат. конф. к 50-летию
Великой Октябрьской соц. революции. — Киев, 1967. — С. 55-56.
323. Шок (теория, клиника, организация противошоковой службы)//Мазуркевич Г. С.,
Багненко С. Ф. — СПб., 2004. — 539 с.
324. Шок//БМЭ, 3-е изд. - 1986, т. 27. - С. 462-476.
325. Шок. Терминология и классификация, шоковая клетка, патофизиология и лечение/
Шутеу Ю., Бэндилэ Г., Кафрицэ А. и др. — Бухарест, 1981. — 515 с.
326. Штыхно Ю. М. Микроциркуляция в слизистой оболочке защечного мешочка хо¬
мячка при ожоговом шоке/Ю. М. Штыхно, Е. А. Донских//Пат. физиол. и экспер.
терапия. — 1977, № 2. — С. 33-35.
327. Шустер X. П. Шок/Перевод с нем./Х. П. Шустер, X. Шенборн, X. Лауэр. — М.:
Мед., 1981. - 112 с.
328. Шушков Г. Д. Травматический шок/Г. Д. Шушков. — Л., 1968. — 279 с.
329. Элькис И. С., Вартапетов М. Г. Мониторинг и интенсивная терапия пострадавших
с тяжелой транспортной травмой на догоспитальном этапе // Вестник интенсивной
терапии. — 1997, № 4. — С. 8-9.
330. Юрковский О. И. Методика и организация исследования по проблеме реабилитации
пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях и локальных военных
конфликтах//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2004, №4. —
С. 16-20.
331. Юрлова Г. Г. Термометрия в клинике травматического шока/Г. Г. Юрлова, В. В. Юр¬
лов//Травматический шок. — Л., 1975. — С. 81-85.
332. Яковлев В. Б. Капилляроскопия /Яковлев В. Б., Решетникова А. Д.//БМЭ, изд. 3. —
М., 1979, т. 10. - С. 286-289.
333. Якубовская Р. И. Модифицированный спектрометрический метод определения
общей протеолитической активности в сыворотке крови / Р. И. Якубовская, Т. С. Пас-
хина//Современные методы в биохимии. — М., 1977. — С. 35-39.
334. Яременко Д. А. Состояние временной и стойкой нетрудоспособности при послед¬
ствиях дорожно-транспортных травм/Д. А. Яременко, Л. К. Воронянская//Орто¬
педия, травматология и протезирование. — 1987, N& 2. — С. 41-43.
335. Яременко Д. А. Состояние трудоспособности у пострадавших при дорожно-транс¬
портных происшествиях. Временная нетрудоспособность. Инвалидность. Обзор
литературы/ Д. А. Яременко, О. В. Быкова//Ортопедия, травматология и проте¬
зирование. — 1986, № 1. — С. 69-72.
336. Яровая Г. А. Определение активности альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макрогло-
булина в плазме крови человека унифицированным энзиматическим методом/
Г. А. Яровая, В. А. Доценко, Л. П. Пашинцева//Методы клинической биохимии. —
М., 1982. - С. 22-26.
337. Air medical transport services: a marriage of aviation and medicine//Mayo Clinic
Proceedings. — 1989, v. 64. — P. 1315-1319.
338. Allgower M. Management of open fractures in multiple trauma patients/ M. Allgower,
J. Borger//W. J. of Surg. - 1983, v. 1, N 7. - P. 88-95.
339. Allsop R. Road safety: Britain in Europe London, Parliamentary Advisory Council for
Transport Safety, 2001 (http://www.pacts.org.uk/richardslecture.htm, accessed
30 October 2003).
340. Altemeyer K. Oakley P A., Colema N. A. et al. Intensive care of the trauma patient //
Resuscitation. — 2001, vol. 48. — P. 37-46.
308
Список использованных источников
341. Anderson Т.Е., Rose W. D., Leicht M.J. Physician staffed helicopter response from a
rural trauma centre//Ann. Emerg. Med. — 1987, v. 16. — P. 58-61.
342. Andersson G., Nilsson G. Speed management in Sweden. Linkoping, Swedish National
Road and Transport Research Institute. — 1997. — P. 86-89.
343. Asia-Pacific Road Accident Database. User manual, version 1.1. New York, United
Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific. — 2002. — 120 p.
344. Attewell R. G., Glase K., McFadden M. Bicycle helmet efficacy: a meta-analysis //Accident
Analysis and Prevention. — 2001, vol. 33. — P. 345-352.
345. Aukland K. Intersticial fluid volume: local regulatory mechanisms/K. Aukland,
G.Nicolaysen//Physiol. Rew. — 1981, v. 61, N 3. — P. 556-643.
346. Bl - and b2-adrenergic receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular
myocardium: Coupling of both subtypes to miscle contraction and selective b-2
receptordown — regulation in heart failure/ M. R. Bristou, A. G. Ginsburg, V. Umans
et al.//Circ. Res. - 1986, v. 59. - P. 297-307.
347. Bailis W. M. The vasomotor system/W. M. Bailis. — London, 1923. — 532 p.
348. BakerS. P. Injures: The neglected epidemic. Stone lecture, 1985. America Trauma Society
Meeting/S. P. Baker //J. Trauma. - 1987, v. 27, N 4. - P. 343-348.
349. Вайе A. E. Prevention of Multiple System Failure/A. E. Baue, L. F. Chandry//Surg.
Clin. North. Am. - 1980, v. 60, N 5. - P. 1167-1178.
350. Baxt W. G., Moody P. The impact of advanced prehospital emergency care on the
mortality of severely brain injured patients//J. Trauma. — 1987, v. 27. — P. 365-369.
351. Beaulieu P.F.M., Vilain L. B. The emergency medical assistance in France// Br. J. Intens.
Care. - 1992, v. 2. - P. 260-267.
352. Bellini C., Campone F. Helicopter emergency medical service in Italy//Air. Med. J. —
2005, v. 24 (N 6). - P. 238-243.
353. Bener A. Strategy to improve road safety in developing countries//Cand. Medical
Journal. - 2003, vol. 24. - P. 447-452.
354. Benzinger H. Clinical temperature/ H. Benzinger//J. A. Med. Association. — 1969,
v. 209, N 8. - P. 1200-1206.
355. Billroth T. Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie/T. Billroth. — Erlangen,
1867. - P. 42-67.
356. Black J. J., Ward М. E., Lockey D.J. Appropriate use of helicopters to transport trauma
patients from incident scene to hospital in the United Kingdom: an algorithm//Emerg.
Med.J. - 2004, v. 21. - P. 355-361.
357.Blalock A. Experimental shock/A. Blalock//Arch. Surg. — 1930, N20. — P. 959-
996.
358. Bolen J. Overview of efforts to prevent motor vehicle-related injury//In: Prevention
of motor vehicle-related injuries: a compendium of articles from the Morbidity and
Mortality Weekly Report, 1985-1996. — Center for Disease Control and Prevention.
1997. - P. 36-52.
359. Bone R. S. Lets agree in terminology: definitions of sepsis/ R. S. Bone// Crit. Care
Med. - 1991, N 18. - P. 973-976.
360. BorzottaA. Multiple System Organ Failure/A. Borzotta, H. C. Polk //Surg. Clin. North.
Am. - 1983, v. 63, N 2. - P. 315-336.
361. Воуап C. P. Hypovolemick shock/ C. P. Boyan//Anaesth., Analg., Surg. — 1967, v. 46,
N 6. - P. 746-750.
362. Boyd C. R., Tolson M. A., Copes W. 5. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma
Score and the Injury Severity Score//J. Trauma. — 1987, v. 27. — P. 370-378.
Список использованных источников
309
363. Breasted J. Н. The Edwin Smith Surgical papyrus/J. H. Breasted. — Chicago, 1930.
364. Bristow A., Baskett P., Dalton M. et al. Medical helicopter systems — recommended
minimal standards for patient management //J. R. Soc. Med. — 1991, v. 84. —
P. 242-244.
365. British Orthopaedic Association. The care of severely injured patients in the United
Kingdom//London: British Orthopaedic Association. — 1997.
366. Budden G. Search and rescue helicopters and civil air ambulance units. In: Earlam R.
ed. Trauma care (HEMS London). Salvatore. — 1997.
367. Bull J. P Measures of severity of injury/J. P. Bull//Injury. — 1975, N 4. — P. 184.
368. Burillo-Putze G., Duarte /. Fernandez J. A. Helicopter emergency medical service in
Spain //Air Med. J. - 2001, v. 20(3). - P. 21-23.
369. Burney R. £., Fischer R. P. Ground versus air transport of trauma victims: Medical and
logistical considerations//Ann. Emerg. Med. — 1986, v. 15. — P. 1491-1495.
370. Burney R. E., Hubert D., Passini L. et al. Variation in air medical outcomes by crew
composition: a two year follow-up //Ann. Emerg. Med. — 1995, v. 25. — P. 187-192.
371. Buylaert W. Reducing injuries from postimpact care. — Brussels, European Transport
Safety Council, Working Party on Post Impact Care. — 1999. — 165 p.
372. Caldwell F. T. Hypertonic vs. hypotonic resuscitation/F. T. Caldwell//!, of Trauma.—
1979, v. 19, N11.-P. 874.
373. Cales R. H., Turnkey D. D. Preventable trauma death//JAMA. — 1985, v. 254. — P. 1059-
1063.
374. Campbell A. N., Lightstone A. D., Smith J. М., Kirplani H., Perlman M. Mechanical vibration
and sound levels experienced in neonatal transport//Am. J. Dis. Childhood. — 1984,
v. 138. - P. 967-970.
375. Capone A., SafarP., Tisherman S., Peitsman A. B. Treatment of uncontrolled hemorragic
shock: improved outcome with fluid restriction//J. Trauma. — 1993, vol. 35, N 6. —
P. 984.
376. A. Kumar; R. Kosuri and P. Kandula et al. Cardiomyocyte depression induced by human
septic serum is mediated by nitric oxide and cyclic GMP generation // Crit. Care
Med. - 1994, v. 22, N 1. - P. 119.
377. Carbson A., Briide U. UtvBrdering av mfltesfri vag [Evaluation of roads designed to
prevent head-on crashes]. Linkflping, Swedish National Road and Transport Research
Institute, 2003 (VTI Report No. 45-2003) (http://www. vti. se/PDF/reports/N45-
2003. pdf, accessed 10 December 2003).
378. Carrington D. Review of emergency ambulance performance standards//Care Crit. 111. —
1997, v. 13. - P. 19-20.
379. Carsten O., Fowkes М., Tate F. Implementing intelligent speed adaptation in the United
Kingdom: recommendations of the EVSC project. — Leeds, Institute of Transport
Studies, University of Leeds. — 2001. — P. 18-25.
380. Centers for Disease Control and Prevention. Motor vehicle safety: a 20th century public
health achievement//Morbidity and Mortality Weekly Report. — 1999, vol. 48. —
P. 369-374.
381. Cerra F.B. Hypermetabolism, Organ Failure and Metabolic Support/F. B. Cerra//
Surgery. - 1987, v. 101, N 1. - P. 1-14.
382. Chambers R. Topography and function of mesenteric capillary circulation / R. Chambers,
B. W. Zweifach//Am. J. Anat. - 1944, v. 75. - P. 173-175.
383. Chien S. Role of the sympathetic nervous system in hemorrhage/ S. Chien//
Physiol. Rev. - 1967, v. 47. - P. 214-288.
310
Список использованных источников
384. Clark L. The physiology of synthetic blood / L. Clark, S. Kaplan, F. Becattini//J.Thorac.
Cardiovasc. Surg. — 1970, v. 60. — P. 757-773.
385. Clawson J.J. Dispatch priority training: strengthening the weak link//J. Br. Assoc.
Immed. Care. — 1985, v. 8. — P. 6-10.
386. Coats T.J., Davies G. Prehospital care for road traffic casualties//BMJ. — 2002, v. 324. —
P. 1135-1138.
387. Colvin A. P. The use of defibrillators in helicopters //J. of Brit. Assoc, of Immediate
Care. - 1992, v. 15. - P. 35-37.
388. Contribution of Tumor necrosis Factor-Alpha to Pulmonary Cytokine Expression and
Lung Injury after Hemorrhage and Resuscitation / E. Abraham, G. Jesmok, R. Tuder
et. al// Crit. Care Medicine. — 1995, v. 23, N 8. — P. 1319-1326.
389. Cooke W. Air 5 — One year of the West Midlands regional air ambulance//J. Br. Assoc.
Immed. Care. — 1992, v. 15. — P. 57-59.
390. Costs-Benefit Analysis of. Road Safety Improvements. Final Report //London, ICF
Consulting. — 2004. — 86 p.
391. CottrellJ.J., Garrard Ch. Emergency transport by aeromedycal blimp//British Medical
Journal. - 1989, v. 298(1). - P. 869-870.
392. Crandall C. S., Olson L. М., Sklar D. P. Mortality reduction with air bag and seat belt
use in head-on passenger car collisions//American J. Epidemiol. — 2001, vol. 153. —
P. 219-224.
393. Cummings G., O'Keefe G. Scene disposition and mode of transport following rural
trauma: a prospective cohort study comparing patient cost//J. Emerg. Med. — 2000,
v. 18. - P. 349-354.
394. Cummings P. Association of driver air bags with driver fatality: a matched cohort
study//Brit. Med. J. - 2002, vol. 324. - P. 1119-1122.
395. Curka P. A., Pepe P. E., Ginger V. F. Computer aided emergency medical service priority
dispatch//Ann. Emerg. Med. — 1991, v. 20. — P. 446-454.
396. Dale H.H. Capillary poisons and shock/H. H. Dale//Bull. Johnes Hopkins Hosp. —
1920, N31.-P. 257-266.
397. De Wing M. D., Curry Т., Stephenson E. et al. Cost-effective use of helicopters for the
transportation of patients with burn injuries//J. Bum. Care Rehabil. — 2000, v. 21(6). —
P. 535-540.
398. Decret 87-1005 du 16 decembre 1987 relatif aux missions et a l’organisation des SAMU//
Journal Officiel du. — 1987, 17 decembre.
399. Delbet P. De la toxicite des autolysats musculaires au point de vue du choc/ P. Delbet//
Bull. Acad. med. Paris. — 1918, v. 80. — P. 13-15.
400. Demartines N., KienerA., Scheidegger D., Harder F. Traumatology and emergency medicine:
helicopter evacuation in the Basel area // Helv. Chir. Acta. Jun. — 1990, v. 57(1). —
P. 135-140.
401. Dick W. F. Anglo-American vs. Franco-German emergency medical services system//
Prehosp. Disaster Med. — 2003, v. 18(1). — P. 29-35.
402. Diehl J. T. Clinical comparison of hetastarch and albumin in postoperative cardiac
patients/ J. T. Diehl, J. L. Lester, D. M. Cosgrove//The Ann. Of Thoracic Surgery,
1982, v. 34. - P. 674-679.
403. Dietz H. Organisation of the primary transportation of head injuries and other emergencies
in the Federal Republic of Germany // Adv. Tech. Stand. Neurosurg. — 1991, v. 18. —
P. 133-141.
404. Differences in brain nitric synthase activity do not account for predisposition to stroke
in spontaneously hypertensive stroke prone rats / N. Clavier, J. Tobin, J. Kirsch et al.//
Crit. Care Med. — 1994, v. 22, N 1. — P. 56.
Список использованных источников
311
405. Dobson R. Motocar’s injury and mortality in Great Britain//Br. Med. J. — 2003, vol. 326,
N 7397. - P. 1004.
406. Dodd R. S. The cost-effectiveness of air medical helicopter crash survival enhancements.
An evaluation of the costs, benefits and effectiveness of injury prevention interventions //
Air. Med. J. - 1994, v. 13(7). - P. 281-293.
407. Dose Dependency of Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor for Improving
Survival Following Bum Wound Infection/ M. O’Reilly, G. M. Silver, R. L. Gamelli
et al.//The J. of Trauma. - 1994, v. 36, N 4. - P. 486-490.
408. Doyle C.J., Bullen R. N. et al. Helicopter transport in Disaster Care// From Emergency
Services, University of Michigan Hospitals, An Arbor, Michigan, USA, J. WAEDM.—
1986, N 1-4. - P. 197-198.
409. Driscoll R. S. New York chapter history of military medicine award. US Army medical
helicopters in the Korean War// Mil. Med. - 2001, v. 166(4). — P. 290-296.
410. Edwards J.D. Oxygen transport in cardiogenic and septic shock/J. D. Edwards//
Crit. Care Med. - 1991, N 19. - P. 134-137.
411. Effects of Coenzyme Q10 on the Mediator Cascade of Sepsis/ J. L. Lelli, R. A. Drougowski,
B. Gastman et al.//Circ. Shock. — 1993, v. 39, N 3. — P. 178-187.
412. Effects of hyperthermia and hypothermia on oxygen extraction by tissues during
hypovolemia/ P. T. Schumacker, J. Rowland, S. Saltz et al.//J. of Applied Physiology,
1987, v. 63, N 3. - P. 1246-1252.
413. Elznk R. Cost-benefit analysis of ambulance and rescue helicopters in Norway: reflections
on assigning a monetary value to saving a human life// Appl. Health. Econ. Health
Policy. - 2002, v. 1(2). - P. 55-63.
414. Epidemiologie des Schwerveletzen. Eine prospective Erfassung der praklinischenund
klinischen Versorgung. AG Polytrauma der DGU / M. Bardenheuer, U. Obertacke,
C. Waidhas et al.//Unfallchirurg. - 2000, Bd. 103, N 5. - S. 355-363.
415. Erickson E. Changes in precapillary resistance in skeletal muscle vessels studied by
intravital microscopy/Е. Erickson, B. Lisander//Acta Physiol. Scand. — 1972, N 84. —
P. 295-305.
416. European Road Safety Action Programme. Halving the number of road accident victims
in the European Union by 2010: a shared responsibility. — Brussels, Commission of the
European Communities, 2003. — P. 460-472.
417. Evaluation of U. S. Department of Transportation efforts in the 1990s to address operator
fatigue. Washington, DC, National Transportation Safety Board, 1999 (Safety report
NTSB/SR-99/01) (http://www.ntsb.gov/publictn/1999/SR9901.pdf, accessed 17 No¬
vember 2003).
418. Evans P. A. Changes in plasma ionized calcium within 24 haurs of trauma in patients
infused with the calcium colloid Haemocell during the fluid resustitation/ P. A. Evans//
J. Accid. Emerg. Med. — 1997, v. 14. — P. 73-75.
419. Ezenkwele U. A., Holder Y. Applicability of CDC guidelines toward the development of
an injury surveillance system in the Caribbean//Injury Prevention. — 2001, vol. 7. —
P. 245-248.
420. Factors that affect fatigue in heavy truck accidents. Washington, DC, National
Transportation Safety Board. — 1995. — P. 215-220.
421. Faith N. Crash: the limits of car safety. — London, Box-tree, 1997. — 319 p.
422. Fatality analysis reporting system (FARS): web-based encyclopedia, Washington, DC,
National Highway Traffic Safety Administration, 1996 (http://www-fars.nhtsa.dot.gov,
accessed 17 December 2003).
423. Finch D.J. Speed, speed limits and accidents. — Crowthorne, Transport Research
Laboratory. — 1994. — P. 98-115.
312
Список использованных источников
424. Fischer R. Р. The demographics of trauma in 1995 /R. P. Fischer, D. L. Miles //J. Trauma. —
1987, v. 27, N 11. - P. 1233-1235.
425. Ford B. Voices of our past: flight nurse training in World War II//Air. Med. J. — 2004,
Sep.-Oct.; 23(5). - P. 18-23.
426. Fromm R. E., Varon J. Air medical transport//Journal of Family Practice. — 1993,
v. 36(3). - P. 313-318.
427. Fromm R. E., Campbell R. N. Schlieter p. Inadequacy of visual alarms in helicopter air
medicaltransport// Aviation, Space and Environmental Medicine. — 1995, v. 66. —
P. 784-786.
428. Gabnelle L., Elmekki K. WIESBADEN. LA FORMULE F. A. S. T.//Conv. med. - 1987,
v. 6(1). - P. 50-54.
429. Gearhart P. A., Wuerz R., Localio A. R. Cost-effectiveness analysis of helicopter EMS
for trauma patients//Ann. Emerg. Med. — 1997, v. 30(4). — P. 500-506.
430. Geriatric trauma: Injury patterns and outcome/ M. R. Oreskovich, J. D. Howard,
М. K. Copass et al.//J. Trauma. — 1984, v. 24, N 7. — P. 565-572.
431. Gilmour I. E. W. Treatment of severe shock by noradrenalin/I. E. W. Gilmour//Brit.
Med. J. - 1955, v. 4950. - P. 1248-1250.
432. Giot P Trauma Be Israel, 2000//Lustad Habriut. — 2001, October. — P. 34.
433. Goals for the Resuscitation of Shock/ R. G. Fiddian-Green, U. Haglund, G. Gutierrer
et al.//Crit. Care Medicine. — 1993, v. 21, N 2 Suppl. — S 25-31.
434. Granger D. N. Leucocyte-endothelial Cell Adhesion Induced by Ischemia and Reperfusion /
D. N. Granger. — P. R. Kvietys, M. A. Perry//Canadian J. of Physiology and Pharma¬
cology. - 1993, v. 71, N 1. - P. 67-75.
435. Grisham M.B. Xanthine oxidase and neutrophil infiltration in intestinal ischemia/
М. B. Grisham, L. A. Hernandez, D. N. Granger//Am. J. of Physiology. — 1986, v. 251,
N 4, part 1. - P. 567-574.
436. Gurney D. Notar helicopters — look no tail. In: Earlam R ed. Trauma care (HEMS
London). Salvatore. — 1997.
437. Gururaj G., Thomas A. A., Reddi M. N. Underreporting road traffic injuries in Bangalore:
implications for road safety policies and programmes //In: Proceedings of the 5th World
Conference on Injury Prevention and Control. — New Delhi, Macmillan India. — 2000. —
P. 54-60.
438. Haas N. P, Hoffmann R. F., Mauch C., von Fournier C., Sudcamp N. P. The management
of polytraumatized patients in Germany //Clin. Orthop. — 1995, v. 318. — P. 25-35.
439. Haddon J. W. The changing approach to the epidemiology, prevention and amelioration
of trauma: the transition to approaches etiologically rather than descriptively//Amer.
J. of Public Health. - 1968, vol. 58. - P. 1431-1438.
440. Haddy F. J. Local Regulation of the Peripheral Vascular System/ F. J. Haddy//In «Shock
and Hypotension» ed. Mills L. C., Moyer J. H. — 1965. — P. 111-117.
441. Hamelin P. Lorry drivers’ time habits in work and their involvement in traffic accidents//
Ergonomics. — 1987, vol. 30. — P. 1323-1333.
442. Hamman B. L., Cue J., Miller F. B.y O'Brien D. A., House Т., Polk H. C., Richardson J. D.
Helicopter transport of trauma victims: Does a Physician make a difference? //
J. Trauma. - 1991, v. 31. - P. 490-494.
443. Hardaway R. M. Traumatic shock alias posttrauma critical illness/ R. M. Hardaway//
Am. J. Surg. - 2000, v. 66, N 3. - P. 284-290.
444. Hausell P. Pressure-Related Capillary Leucostasis Following Ischemia-Reperfusion and
Hemorrhagic Shock/ P. Hausell. — P. Borgsrtom, К. E. Arforce//Am. J. Physiol. — 1993,
v. 265. - P. 381-388.
Список использованных источников
313
445. Hebei G. A., Hutton К., Kanowitz A., Neuman Т., Martinson L.f Rosen P. The accuracy of
ST segment deviation in prehospital cardiac monitoring//J. Emer. Med. — 1994, v. 12. —
P. 207-211.
446. Hemodynamic aspects of hemorrhagic and septic shock /R. W. Hopkins, G. Sabga,
G. Penn et al.//J. A. M. A., 1965, N 191. - P. 731-735.
447. Hemorrhagic shock — induced bacterial translocation is reduced by xantine oxidase
inhibition or inactivation/E. A. Deitch, W. Bridges, J. Baker et al.//Surgery. — 1988,
v. 104, N2. - P. 191-198.
448. Henderson M. Science and society// Recovery. — 1996, vol. 7. — P. 28-29.
449. Henderson R. L. Motor vehicle conspicuity. — Detroit, MI, Society of Automotive
Engineers. — 1983. — P. 115-128.
450. Hershey S. G. Shock/S. G. Hershey. — Boston, 1964. — P. 375.
451. Hill J. R., Mackay G. М., Morris A. P. Chest and abdominal injuries caused by seat belt
loading//In: Proceedings of the 36th Annual Conference of the Association for the
Advancement of Automotive Medicine (Portland, October 1992). — Chicago, 1992. —
P. 25-41.
452. Hobbs C.A., ed. Priorities for EU motor vehicle safety design. — Brussels, 2001. —
P. 76-92.
453. Hochachka P. W. Strategies Against Hypoxia and Hypothermia/P. W. Hochachka//
Science. - 1993, v. 231. - P. 234-241.
454. Hoefliger C. Swiss Air Rescue: REGA. In: Earlam Red. Trauma care (HEMS London).
Salvatore. — 1997.
455. Hoffman P. A., Goris R.J. Timing of osteosynthesis of major fractures in patients with
severe brain injury//J. Trauma. — 1991, vol. 31. — P. 261-263.
456. Holder Y., eds. Injury surveillance guidelines. — Geneva, World Health Organization,
2001. - P. 16-26.
457. Holland J., Cooksley D. G. Safety of helicopter aeromedical transport in Australia:
a retrospective study// MJA. — 2005, v. 182(1). — P. 17-19.
458. HolubowyczO. T. Alcohol-involved pedestrians: the Australian experience // In: Proceedings
of the 13th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic Safety. — Adelaide,
1995. - P. 700-710.
459. Horrovitz J.H. Pulmonary response to major injury/ J. H. Horrovitz, C.J. Carrico,
G. T. Shires//Arch. Surg. - 1974, v. 108, N 2. - P. 349-353.
460. Huguenard P Services de l’aide medicale urgente en France: SAMU. In: Earlam R ed.
Trauma care (HEMS London). Salvatore. — 1997.
461. Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis//Ed. Biggs R. М., Oxford. —
1976. - P. 738, 745-746.
462. Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over trauma
and injury severity score (TRISS): results of independent evaluation / H. R. Champion,
W. S. Copes, W. J. Sacco et al.//J. of Trauma. — 1996, v. 40. — P. 42-47.
463. Jacobs G., Aeron-Thomas A., Astrop A. Estimating global road fatalities. — Crowthorne:
Transport Research Laboratory, 2000. — P. 215-217.
ASA. Jacobs L. М., Gabram S. G., Sztajnkrycer M. D. et al. Helicopter air medical transport:
ten-year outcomes for trauma patients in a New England program // Conn. Med. — 1999,
v. 63(11). - P. 677-682.
465. Khayesi M. Liveable streets for pedestrians in Nairobi: the challenge of road traffic
accidents// In: The Earthscan reader on world transport, policy and practice. — London,
Earthscan Publications, 2003. — P. 35-41.
314
Список использованных источников
466. Kirby R. R. Handbook of Critical Care/R. R. Kirby, R. W. Tailor, J. M. Civetta. —
Philadelphia, New-York, 1997. - P. 536-540.
467. Kirk C.J. C., Earlam R.J., Wilson A., Watkins E. S. Helicopter emergency medical service
operating from the Royal London Hospital: the First year//Br. J. Surg. — 1993, v. 80. —
P. 218-221.
468. Koomstra M. Sunflower: a comparative study of the development of road safety in
Sweden, the United Kingdom and the Netherlands. — Leidschendam, Institute for Road
Safety Research, 2002. — P. 118-120.
469. Koomstra М., Bijleveld F., Hagenzieker M. The safety effects of daytime running lights. —
Leidschendam, Institute for Road Safety Research. — 1997. — P. 319.
470. Kopits E.y Cropper M. Traffic fatalities and economic growth. — Washington, DC,
The World Bank. - 2003. - P. 418-425.
471. Kostenanalyse der Primarversorgung und intensivmedizinichen Behandlung polit-
raumatisier Patienten/U. Obertacke, F. Neudeck, H.J. Wihs et al.//Unfallchirurg. —
1997, Bd. 100, N1. - S. 44-49.
472. Kowalenko Т., Stem S., Wang X., Dronen S. Improved outcome with «hypotensive»
resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model //J. Trauma. — 1990,
vol. 31, N9.- P. 1033-1037.
473. Kubes P. Polymorphonuclear Leucocyte Endothelium Interactions: a role for
Proinflammatory and Antiinflammatory Molecules / P. Kubes // Canadian J. of
Physiology and Pharmacology. — 1993, v. 71, N 1. — P. 88-97.
474. Kugler G. The basic concept and mechanism of airmed services in the Federal Republic
of Germany//Urgences. — 1991, v. 10. — P. 323-332.
475. Laborit H. Pratique de L-hibemotherapie en chirurgie et en medicine/H. Laborit. —
P. Hugenard. — Paris, 1954.
476. Laflamme L., Diderichsen F. Social differences in traffic injury risks in childhood and
youth: a literature review and research agenda//Injury Prevention. — 2000, vol. 6. —
P. 293-298.
477. Lam D. Wings of life and hope: a history of aeromedical evacuation//Probl. Crit.
Care. - 1990, v. 4. - P. 477-494.
478. Landauer В. Neue aspects der Shocktherapie mit volumensatzstoffen/B. Landauer,
G. Kramer// Munch. Med. Wschr. - 1976, v. 118, N 18. - P. 553-558.
479. Le Dran. A treatise or reflections, drawn from gunshot wounds/ Dran Le. — London,
1743.
480. Lefer A.M. Cytokines and Growth Factors in Endothelial Disfunction/A. M. Lefer,
X.-L. Ma//Crit. Care Medicine. — 1993, v. 21, Suppl. 2. — S. 9-14.
481. Lemer E. B., Billittier A. S. Delay in ED arrival resulting from a remote helipad at a
trauma cetre//Air. Med. J. — 2000, v. 19. — P. 134-136.
482. Lie A., Tingvall C. Governmental status report, Sweden //In: Proceedings of the 18th
Experimental Safety of Vehicles Conference (Nagoya, Japan, 19-22 May 2003). — Nagoya,
2003. - P. 112.
483. Lillehei R. C. Hemodynamics/R. C. Lillehei// «Corticosteroids in the treatment of
shock». Ed. by Schumer W., Nyhus L. М., Urbana, 1979. — P. 7-15.
484. Lipp M. D. W., Thierbach A. Clinical aspects of prehospital care in Germany. In: Ambex
international, Harrogate. — 1996.
485. Lister J. An Inquiry Regarding the Parts of the Nervous System which Regulate the
Contraction of the Arteries/J. Lister // Philosophical Transactions of the Royal Society
of London. - 1858, v. 148. - P. 607-625.
Список использованных источников
315
486. Litman Т. If health matters: integrating public health objectives in transportation
planning. Victoria, BC, Victoria Transport Policy Institute, 2003. (http://www.vtpi.
org/health.pdf, accessed 4 December 2003).
487. Lockey D., Weller R. Aeromedical evacuation of the trauma patient//Trauma. - 1999.-
v. 1. - P. 12-22.
488. Lockey D.J., Dames G., Coats T. J. Survival of trauma patients who have prehospital
tracheal intubation without anaesthesia and muscle relaxants: observational study//
BMJ. - 2001, v.323. -P. 141.
489. Loimer H., Guamieri M. Accidents and acts of God: a history of terms//American J. of
Public Health. - 1996, vol. 86. - P. 101-107.
490.Lucas С. E. Resuscitation of the injured patient: the three phases of treatment/
С. E. Lucas//Surg. Clin, of N. Am. - 1977, v. 57, N 1. - P. 3-15.
491. MacGowan W. A. Surgical manpower worldwide//Bulletin of the American College of
Surgeons. — 1987, vol. 72. — P. 5-9.
492. Mackay G. Sharing responsibilities for road safety. — Brussels, European Transport
Safety Council. — 2001. — P. 86-89.
493. MacKay G. M. Some features of road trauma in developing countries// In: Proceedings
of the International Association for Accident and Traffic Medicine Conference (Mexico,
DP, September 1983). — Stockholm, 1983. — P. 21-25.
494. Mackay М., Hassan A. M. Age and gender effects on injury outcome for restrained
occupants in frontal crashes//In: Proceedings of the Association for the Advancement
of Automotive Medicine Conference. — Chicago, 2000. — P. 75-92.
495. Maelone A. K., Wileox D. E. Utilization production for helicopter emergency medical
services//Ann. Emerg. Med. — 1987, v. 16. — P. 391-398.
496. Malacrida R. L.y Anselmi L. C., Genoni M. et al. Helicopter mountain rescue of patients
with head injury and/or multiple injuries in Southern Switzerland 1980-90//Injury. —
1993, v. 24. - P. 451-453.
497. Mann N. C., Pinkney K. A., Price D. D. et al. Injury mortality following the loss of air
medical support for rural interhospital transport//Acad. Emerg. Med. — 2002, v. 9. —
P. 694-698.
498. Marini J.J. Critical Care Medicine — The essentials/J.J. Marini, A. P. Wheeler. —
Baltimore, Hong-Kong, London, Sydney. USA. — 1989. — P. 136-145.
499. Marques P. R. Support services provided during interlock usage and post-interlock repeat
DUL outcomes and processes//In: Proceedings of the 15th International Conference
on Alcohol, Drugs and Traffic Safety (Stockholm, 22-26 May 2000). — Stockholm,
2000. - P. 115.
500. Marshall J. C. Small-bowel bacterial overgrowth and systemic immunosupression in
experimental peritonitis/J. C. Marshall, N. V. Christou, J. L. Meakins//Surgery. — 1988,
v. 104, N2.-P. 404-411.
501. Martin M. R. R. Medical usage of helicopters in Britain//Injury. — 1970, v. 1. — P. 213—
216.
502. Martinez R. Traffic safety as a health issue//In: Traffic safety, communication and
health. — Stockholm: Temaplan AB, 1996. — P. 36-40.
503. McCordJ. M. Oxygen derived free radicals in postischemic tissue injury/J. M. Me Cord//
N. Engl. J. of Med. - 1985, v. 312. - P. 159-163.
504. McGee K. Injury surveillance//Injury Control and Safety Promotion. — 2003, vol. 10. —
P. 105-108.
316
Список использованных источников
505. McLean J., Kloeden С. Alcohol, traveling speed and the risk of crash involvement//
In: Proceedings of the 16th International Conference on Alcohol, Drugs and Traffic
Safety (Montreal, 4-9 August 2002). — Montreal, 2002. — P. 73-79.
506. Mehra A. Air ambulance services in India// J. P. G. M. — 2000, v. 46, issue 4. — P. 314-
318.
507. Meier D. R., Samper E. R. Evaluation of civil aeromedical helicopter aviation//South
Med. J. - 1989.82(7): 885-891.
508. Meislin Criss E. A., Judkins D. et al. Fatal trauma: the modal distribution of time to
death is a function of patient demographics and regional resources //J. Trauma. — 1997,
vol. 43, N4. - P. 433-440.
509. Methylene Blue Increases Myocardial Function in Septic Shock/ Daemen-Gubbels H. —
P. H. P. Groeneveld, A. B. J. Groeneveld et al.//Crit. Care. Medicine. — 1995, v. 23,
N8. - P. 1363-1370.
510. Mitchell A. D., Tallon J. М., Sealy B. Air versus ground transport of major trauma patients
to a tertiary trauma centre: a province-wide comparison using TRISS analysis//Can.
J. Surg. - 2007, v. 50(2). - P. 129-133.
511. Mock C. N. Long-term injury-related disability in Ghana// Disability and Rehabilitation. —
2003, vol. 25. - P. 732-741.
512. Mock C.N. Trauma mortality patterns in three nations at different economic levels:
implications for global trauma system development//J. of Trauma. — 1998, vol. 44. —
P. 804-814.
513. Mock C. N., nii-Amon-Kotei D., Maier R. V. Low utilization of formal medical services
by injured persons in a developing nation: health service data underestimate the
importance of trauma //J. of Trauma. — 1997, vol. 42. — P. 504-513.
514. MoekeH. Emergency medicine in Germany//In: Ambex International (Proceedings). —
1996.
515. Mohan D. Road safety in less-motorised environment: future concerns//Int. J. of
Epidemiol. - 2002, vol. 31. - P. 527-532.
516. Mohan D. Traffic safety and health in Indian cities//J. of Transport and Infrastructure. —
2002, vol. 9. - P. 79-92.
517. Mohan D., Tiwari G. Road safety in low-income countries: issues and concerns regarding
technology transfer from high-income countries//In: Reflections on the transfer of
traffic safety knowledge to motorising nations. — Melbourne, 1998. — P. 27-56.
518. MombouliJ. V. Kinins and Endothelial Control of Vascular Smooth Muscle/J. V. Mom-
bouli. — P.M. Vanhoutte//Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. — 1995, v. 35. — P. 679-
705.
519. Moncada S. Nitric oxide: Physiology, Pathophysiology and Pharmacology / S. Moncada,
R. M. J. Palmer, A. Higgs//Pharmacol. Rew. — 1991, v. 43. — P. 109-142.
520. Moore R. F. Physics of a new synthetic oxygen II / R. F. Moore//Biomater. Artific. Cells
artific. Organs. - 1988, v. 16, N 1-3. - P. 443-445.
521. Morley A. P. Letter to editor//Brit. J. of Anaest. — 1996, v. 77. — P. 435.
522. Morris E. A. Practical treatise on shock after surgical operations and injuries with especid
reference to shock caused by railway accidents/Е. Morris. — London, 1867.
523. Moskowitz #. Marijuana and driving//Accident Analysis and Prevention. — 1976,
vol. 8. - P. 21-26.
524. Moylan J. A. Impact of helicopters on trauma care and clinical results //Ann. of Surgery. —
1998, v. 208(6). - P. 673-678.
525. Muller D. S. Entre Amis: 1985 presidential address. American Association for the Surgery
and Trauma/D. S. Muller //J. Trauma. — 1986, v. 26, N 3. — P. 207-216.
Список использованных источников
317
526. Murray C.J., Lopez A. D. The global burden of disease: a comprehensive assessment of
mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected
to 2020. — Boston: Harvard School of Public Health, 1996. — 346 p.
527. Mythen M. G. The rational administration of colloids / M. G. Mythen//Blood Rewiews. —
1993, v. 7. - P. 223-228.
528. Nantulya V. М., Reich M. R. Equity dimensions of road traffic injuries in low-and
middleincome countries//Injury Control and Safety Promotion. — 2003, vol. 10. —
P. 13-20.
529. Nast-Kolb D., Aufmkoln W., Rucholts S. Multiple organ failure still major cause of
morbidity but mortality in blunt multiple trauma//J. Trauma. — 2001, vol. 10, N 5. —
P. 835-841.
530. National transportation safety board//TR News. — 1998, vol. 197. — P. 2-6.
531. Neene D. /. Pathophysiologie les schocks / D. I. Neene //Therapiewoche. — 1978, B. 28. —
S. 1742-1752.
532. Nicholl J. R, Turner J.y Dixon S. The cost effectiveness of the Regional Trauma System
in the North West Midlands. — Sheffield, 1996. — 160 p.
533. Nicholl J. P., Beeby N. R., Brazier J. E. A comparision of the cost and performance of an
emergency helicopter and land ambulances in a rural area//Injury. — 1994, v. 25. —
P. 145-153.
534. Nicholl J. P., Turner N., Stevens K. et al. A review of the costs and benefits of Helicopter
Emergency Ambulance Services in England and Wales-2003//доступно в Интернете:
http://www.shef.ac.uk/academic/R-Z/scharr/mcru/reports. htm.
535. Nicholl /. P. The role of helicopters in prehospital care //Prehospital Immediate Care. —
1997, v. 1.- P. 82-90.
536. Nicholson R. W. Core temperature measurement in hypovolemic resuscitation /
R. W. Nicholson, К. V. Iserson//Ann. of Emergency Med. — 1991, v. 20, N 1. — P. 62-
65.
537. Nickerson M. Factors of vasoconstriction and dilatation in shock/M. Nickerson//
J. Michigan St. Med. Society. — 1955, v. 54, N 1. — P. 45-53.
538. Nickerson M. Vasoconstriction and Vasodilatation in Shock/M. Nickerson//«Shock»,
ed. By Hershey S. G. Boston. — 1964. — P. 227-239.
539. Nielsen E. W., Ulvik A., Carlsen A. W., Rannestad B. When is an anesthesiologist needed
in a helicopter emergency medical service in northern Norway?//Acta Anaesth. Scand. —
2002, v. 46. - P. 785-788.
540. Odero W., Gamer P, Zwi A. Road traffic injuries in developing countries: a comprehensive
review of epidemiological studies//Tropical Medicine and Int. Health. — 1997, vol. 2. —
P. 445-460.
541. Odero W., Khayesi М., Heda P. M. Road traffic injuries in Kenya: magnitude, cause and
status of intervention // Injury Control and Safety Promotion. — 2003, vol. 10. — P. 53-
61.
542. Odero W. O., Zwi A. B. Alcohol-related traffic injuries and fatalities in LMICs: a critical
review of literature//In: Proceedings of the 13th International Conference on Alcohol,
Drugs and Traffic Safety (Adelaide, 13-18 August 1995). Adelaide, 1995. — P. 713—
720.
543. Oestem H. G. Management of polytrauma patients in an international comparison//
Der Unfallchirurg. - 1999, N 1-2. - P. 90-91.
544. Olerud S., Allgower M. Evaluation and management of the polytraumatized patients in
various centers//World. J. Surg. — 1983, vol. 7, N 1. — P. 143-148.
545. Pace J. Air evacuation in the European theatre of operations// Air. Surg. Bull. — 1945,
v. 2. - P. 323.
318
Список использованных источников
546. Pantridge J., Geddes J. A mobile intensive care unit in the management of myocardial
infarction//Lancet. — 1962, v. 2. — P. 271-276.
547. Parsons E. Haemorrage and shock in traumatized limbs / E. Parsons, D. B. Phemister//
Surg., Gynec. Obst. — 1930, N 51. — P. 196-207.
548. Pedel A., Gobenhoffer N., Glotz M. et al.//Treatment results of patiens with multiple
trauma: an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German level in
trauma //J. Trauma injury infection critic care. — 1995, vol. 38, N 1. — P. 70-78.
549. Peden M. Injured pedestrians in Cape Town: the role of alcohol //South African Medi¬
cine J. - 1996, vol. 16. - P. 1103-1105.
550. Peden М., McGee K., Krug E. Injury: a leading cause of the global burden of disease,
2000. — Geneva: World Health Organization, 2002. — P. 112-126.
551. Peden М., McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the
global burden of injuries. — Geneva: World Health Organization, 2002. — 315 p.
552. Police enforcement strategies to reduce traffic casualties in Europe. Brussels: European
Transport Safety Council, Working Party on Traffic Regulation Enforcement, 1999. —
P. 160-162.
553. Porter W. T. Traumatic shock/ W.T. Porter //Boston med. surg. J. — 1918, 178. —
P. 657-660.
554. Posttraumatic complications and inflammatory mediators/J. K. S.Nuytinck, R. J. A. Goris,
H. Redl et al.//J. of Trauma. - 1986, v. 121. - P. 886-890.
555. Racioppi E Дорожно-транспортный травматизм в Европейском регионе ВОЗ: наи¬
более уязвимые группы населения и страны. — ВОЗ, 2004. — 50 с.
556. Redelmeier D. A., Tibshirani R.J. Association between cellular-telephone calls and motor
vehicle collisions//New Engl. J. of Medicine. — 1997, vol. 336. — P. 453-458.
557. Reducing injuries from excess and inappropriate speed// European Transport Safety
Council, working Party on Road Infrastructure. — Brussels, 1995. — P. 123.
558. Reducing the severity of road injuries through post impact care. — Brussels: European
Transport Safety Council, Post Impact Care Working Party, 1999. — P. 116-125.
559. Research on loss of control accidents on Warwickshire motorways and dual carriageways. —
Coventry: TMS Consultancy, 1994. — P. 98-105.
560. Rhee K. J., Bird J. Perceptions and satisfaction with emergency department care//
J. Emerg. Med. - 1996, 14(6). - P. 679-683.
561. Rhee K.J., Strozeski М., Burney R. E. Is the flight physician needed for helicopter
emergency medical services?//Ann. Emerg. Med. — 1986, v. 15. — P. 174-177.
562. Road accidents in Great Britain: the casualty report. London: Department for Transport,
2001. - 190 p.
563. Roberts /., Mohan D., Abbasi K. War on the roads//Br. Medicine J. — 2002, vol. 324. —
P. 1107-1108.
564. Roberts /., Power C. Does the decline in child injury death rates vary by class?//British
Mcdicine J. - 1996, vol. 313. - P. 784-786.
565. Role of Nitric Oxide in the hemodynamic Changes of Sepsis/J. A. Lorente, L. Landin,
E. Renes et al.//Crit. Care Medicine. - 1993, v. 21, N 5. - P. 759-767.
566. Ross B. A. Observation on central and peripheral temperatures in the understanding
and management of shock/B. A. Ross, L. Brock, A. Aynsley-Green//Brit. J. Surg. — 1969,
v. 56, N 12. - P. 877-882.
567. Royal College of Surgeons of England and the British Orthopaedic Association. Better
care for the severely injured//London: RCSE/BOA, July. — 2000.
568. Rumar K. Transport safety visions, targets and strategies: beyond 2000. — Brussels:
European Transport Safety Council, 1999. — P. 210-215.
Список использованных источников
319
569. Schmidt U., Frame S. В., Nerlich М. L. et al. On scene helicopter transport of patients
with multiple injuries — comparison of a German and an American system//J. Trauma. —
1992, v. 33. - P. 548-555.
570. Schoemacker W. C. Sequential hemodynamic pattern in various causes of shock /
W. C. Schoemacker//Surg., Gynecol., Obstet. — 1971, v. 132. — P. 411-423.
571. Schoemacker W. Pathophysiology, Monitoring, Outcome Prediction and Therapy of
Shock States: Scientific Foundation of Anaesthesia/ W. Schoemacker, H. B. Kram. —
Oxford, 1990. — P. 5-25.
572. Schuller H.J. Antioxidant therapy / H. J. Schuller. — P. M. Reilly, G. B. Bulkley//Crit.
Care Med. — 1993, v. 21, suppl. 2. — S. 92-102.
573. Schwartz R. J., Jacobs L. М., Juda R. J. A comparison of ground paramedics and
aeromedical treatment of severe blunt trauma patients // Conn. Med. — 1990, v. 54(12). —
P. 660-662.
574. Servadei F. Effect of Italy’s motorcycle helmet law on traumatic brain injuries// Injury
Prevention. — 2003, vol. 9. — P. 257-260.
575. Shanks R. G. Pharmacology of beta-sympathetic blocade/R. G. Shanks //Am. J. Cardiol. —
1966, v. 18. - P. 308-316.
576. Short A. R. The nature of surgical shock/A. R. Short //Br. J. Surg. — 1913, N 1. —
P. 114-127.
577. Sleet D. A. Motor vehicle trauma and safety belt use in the context of public health
priorities//J. of Trauma. — 1987, vol. 27. — P. 695-702.
578. Sparks J. Rescue from the air and in space//New York: Dodd, Mead. — 1963.
579. Spencer T.J. The Victoria model in Kwazulu Natal. Joint Economic Commission for
Africa/Organisation for Economic Cooperation and Development. Third African road
safety congress. Compendium of papers. — Vol. 1. Pretoria, South Africa. — 1997. —
P. 153-169.
580. Statistiques des accidents de la circulation routiere en Europe et en Ametigue du
Nord. — Geneva, 1996. — 56 p.
581. Stocchetti N., Furlan A., Volta F. Hypoxemia and arterial hypotension at the accident
scene in head injury//J. Trauma. — 1996, v. 40. — P. 764-767.
582. Stolpe E. The first air rescue service in Germany. In: Earlam R ed. Trauma care (HEMS
London). Salvatore. — 1997.
583. Study of the physical, psychological and material secondary damage inflicted on the
victims and their families by road crashes. — Geneva: Federation Europeenne des
Victimes de la Route, 1993. — P. 116-120.
584. Svoboda P. et al. Dynamics of interleukin 1, 2, and 6 and tumor necrosis factor alpha
in multiple trauma patients/P. Svoboda, I. Kantorovd, J. Ochmann//J. of Trauma. —
1994, v. 36, N 36(3). - P. 336-340.
585. Sympathetic vasodilator outflow corticospinal autonomic pathway / P. Lindgren, A. Rosen.
— P. Standberg et al.//J. Compar. Neurolog., 1956, N 105. — P. 95-109.
586. Takats Z. Renal circulation in traumatic shock/Z. Takats, K. Kallai//Acta Physiol.
Acad. Sci. Hung. - 1957, v. 12, N 4. - P. 373-377.
587. Templeton J. The organization of trauma services in the UK//Ann. R. Coll. Surg.
Eng. — 2000, v. 82. — P. 49-52.
588. The ACCP/SCCM Consensus Conference Comitee: Chest. — 1992, v. 101. — P. 1644—
1655.
589. The nature of irreversible shock/R. C. Lillehei, Y. K. Longerbeam, Y. H. Bloch et al.//
Ann. Surg. — 1964, 160, 4. — 682-708.
590. The world health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. — Geneva.
World Health Organization, 2001. — P. 311-315.
320
Список использованных источников
591. Thomas S. Effectiveness of bicycle helmets in preventing head injury in children:
casecontrol study//British. Medicine. J. — 1994, vol. 308. — P. 173-176.
592. Tilney N. L. Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurisms:
An unsolved problem in postoperative care/N. L. Tilney, G. J. Bailey, A. P. Morgan//
Ann. Surg. - 1973, v. 8. - P. 117-122.
593. Tingvall C. The effectiveness of ESP (electronic stability programmer) in reducing real
life accidents //In: Proceedings of the 18th Experimental Safety of Vehicles Conference
(Nagoya, Japan, 19-22 May 2003). — Washington, DC: National Highway Traffic Safety
Administration, 2003. — P. 13-18.
594. Tingvall C. The Zero Vision//In: Transportation, traffic safety and health: the new
mobility. — Proceedings of the 1st International Conference, Gothenburg (Sweden,
1995). — Berlin: Springer-Verlag, 1995. — P. 35-57.
595. Tingvall СHaworth N. Vision Zero: an ethical approach to safety and mobility//
6th Institute of Transport Engineers International Conference on Road Safety and
Traffic Enforcement (Melbourne, 6-7 September 1999). — Melbourne, 1999. —
P. 50-55.
596. Tissue Oxigenation in Hypovolemic Shock/N. A. Pianim, S. Y. Liu, S. Dubesz Jr.
et al.//J. Surg. Res. - 1993, v. 55, N 3. - P. 338-343.
597. Traffic safety facts 2002: children. Washington, DC: National Highway Traffic Safety
Administration, 2002. — P. 16-18.
598. Trauma score/H. R. Champion, W. J. Sacco, A. J. Carnazzo et al.//Crit. Care Med. —
1981, v. 9, N9. - P. 672-676.
599. Trinca G. W. Reducing traffic injury: the global challenge. — Melbourne: Royal Australasian
College of Surgeons, 1988. — P. 119-120.
600. Urdaneta L. F., Miller В. K., Ringenberg В. J. et al. Role of an emergency helicopter
transport service in rural trauma //Arch. Surg. — 1987, v. 122. — P. 992-996.
601. Valenzuela T. D., Criss E. A., Copass М. K., Luna G. K., Rice C. L. Critical care air
transportation of the severely injured: Does long distance transport adversely affect
survival?//Ann. of Emerg. Med. — February 1990, v. 19(2). — P. 169-172.
602. Van Wijngaarden М., Kortbeek J., Lafreniere R., Cunningham R.,Joughin E., Yim R. Air
ambulance trauma transport: a quality review//J. Trauma. — 1996, v. 41. — P. 26-31.
603. Vasconcellos E.A. Urban transport, environment and equity: the case for developing
countries. — London: Earthscan Publications, 2001. — 212 p.
604. Waller P. Public health’s contribution to motor vehicle injury prevention //American J.
of Preventive Medicine. — 2001, vol. 21 (Suppl. 4). — P. 3—4.
605. Wegman F., ElsenaarP Sustainable solutions to improve road safety in the Netherlands. —
Leidschendam: Institute for Road Safety Research. — 1997. — P. 79-83.
606. Wesemann P. Economic evaluation of road safety measures. — Leidschendam: Institute
for Road Safety Research. — 2000. — P. 36-39.
607. Wicki O., Hofliger C. Rettungefluge fur chirurgische Notfalle inder Alpenregion
1986//Helv. chir. acta. - 1988, v. 55. - P. 99-101.
608. Wilder R. Multiple trauma/R. Wilder. — Basel—Munich—Paris—London, 1984. —
273 p.
609. Williams M.J., Hoffman E. R. Motorcycle conspicuity and traffic accidents// Accident
Analysis and Prevention. — 1979, vol. 11. — P. 209-211.
610. Wilson N. T. Air transportation of patients with poliomyelitis; experience with 193
respirator cases//J. Aviat. Med. — 1958, v. 29(1). — P. 27-32.
611. Wong T. W., Lau С. C. Profile and outcomes of patients transported to an accident
and emergency department by helicopter: prospective case series//HKMJ. — 2000. —
P. 86-90.
Список использованных источников
321
612. Wright S. W., Dronen S. С., Combts Th.J. et al. Aeromedical transport of patients with
post-traumatic cardiac arrest//Ann. of Emerg. Med. — 1989, v. 18(7). — P. 721-726.
613. Working Party on Passive Safety. Preliminary report on the development of a global
technical regulation concerning pedestrian safety. — Brussels, United Nations Economic
Commission for Europe, Inland Transport Committee, 2003. — P. 6-9.
614. Yosipiv /. V. Ontogeny of Somatic Angiotensin-Converting Enzyme/I. V. Yosipiv, S. Dipp,
S. S. el-Dahr//Hypertension. — 1994, v. 23, N 3. — P. 369-374.
615. Zwahlen H. Т., Adams С. C., Schwartz P. J. Safety aspects of cellular telephones in
automobiles//Proceedings of the 18th International Symposium on Automotive
Technology and Automation. — Croydon: Allied Automation, 1988. — P. 66-69.
616. Zweifach B. W. Functional behaviuor of the microcirculation/В. W. Zweifach. —
Springfield, 1961. — 248 c.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ А
Обзор некоторых эффективных мероприятий
по снижению риска и тяжести ДТП
Фактор риска
Мероприятие
Недостаточный опыт вождения
у начинающих и молодых водителей
Дифференцированные водительские права
(Новая Зеландия)
Уязвимость велосипедистов
Выделение специальных дорожек
для велосипедистов вдоль городских дорог
(Дания)
Небезопасная дорожная
окружающая среда
Широкие мероприятия по безопасности на
больших территориях (некоторые страны
Европы) — особый пример Бадена (Австрия):
75% дорожной сети имеет ограничение
скорости 30 км/ч и ниже, интеграция
системы общественного транспорта с
пешеходными и велосипедными дорогами
Лобовые или боковые столкновения,
перекрестки
Гибкие канатные разделители, отсутствие
пешеходов и велосипедистов на дорогах
с двусторонним движением
(Дания, Швеция, Швейцария
и Соединенное Королевство)
Столкновения с жесткими
объектами по сторонам дороги
Противоударные подушки по сторонам
дороги (Соединенное Королевство)
Плохая видимость транспортных
средств и участников дорожного
движения
Езда с зажженными фарами в дневное время
(различные страны Европы).
Использование мотоциклистами зажженных
в дневное время фар (различные страны
Европы).
Использование фар велосипедистами
(Нидерланды)
Приложения
323
Фактор риска
Мероприятие
Противоаварийная устойчивость
Усиление противоаварийной устойчивости
транспортных средств (Соединенное
Королевство).
Введение требований к конструкции
передней части автомобиля для повышения
безопасности и уменьшения травматизма
среди пешеходов и велосипедистов
(Евросоюз)
Уязвимость пассажиров
Использование ремней безопасности
водителями и пассажирами, сидящими
на переднем сиденье (различные страны).
Сочетание ремней и подушек безопасности
(различные страны).
Детские кресла (различные страны)
Пренебрежение существующими
правилами дорожного движения
Усталость водителей
Использование камер измерения скорости
для выявления нарушителей (различные
страны).
Ужесточение контроля за соблюдением
ограничений УАК с помощью
дыхательного теста в случайной выборке
(три австралийских штата).
Признание нарушением закона вождение при
УАК выше 0,08 г/дл (США, 1980-1997).
Принятие закона о вождении только при
нулевом уровне алкоголя (США, 1980-1997).
Принятие административного закона
о лишении водительских прав
(США, 1980-1997).
Установки камер, фиксирующих автомобили,
которые едут на красный свет (Окснард,
Калифорния, США)
Водитель не имеет права садиться за руль:
если он хочет спать; если в предыдущие
24 часа продолжительность сна составляла
меньше 5 часов; и в период между 02:00 и
05:00 (Новая Зеландия).
Травмы головы у водителей
двухколесного моторизованного
транспорта
Обязательное ношение шлемов для
водителей мопедов и мотоциклов.
Обязательное ношение шлемов
для велосипедистов
324
Приложения
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
Площади помещений отделения
скорой медицинской помощи стационара
Помещение
S, м2
(СНиП)
(СанПиН)
Блок приема пациентов
Поток ходячих больных (1)
Вход-тамбур для «ходячих» больных
2
-
Пост охраны
-
-
Коридор сортировочный
-
-
Регистратура и пост ответственного врача
8
-
Поток катал очных больных (2)
Вход-тамбур для 2,3,4 потоков
2
-
Поток асоциальных больных (3)
Пост медсестры-медрегистратора
6
6
Поток тяжелых реанимационных больных (4)
Смотровые для пациентов, поступивших в экстренном порядке:
1 поток
Смотровые
12
12
Коридор 1-го потока
-
-
Вестибюль-ожидальная
10
-
Гинекологический кабинет (смотровая)
18
18
Пост медсестры
6
6
Туалет (4 шт.)
3
3
2 поток
Общая смотровая
-
-
Коридор
-
-
Пост медсестры
6
6
Туалет
3
3
Помещение для мытья и стерилизации суден, мытья
и сушки клеенок
8
6
Приложения
325
Помещение
S, м2
(СНиП)
(СанПиН)
3 поток
Коридор 3-го потока
Нет
Нет
Специализированные изоляторы (2 шт.)
7
7
Инфекционный изолятор
22
22
Пост санобработки
Санпропускник
24
24
Блок выполнения лечебных манипуляций
Помещение для подготовки к операции
12
Нет
Гипсовая
10
10
Процедурный кабинет
12
12
Малая операционная
22
24
Перевязочная со шлюзом
22
22
Материальная
2
2
Блок медицинского персонала и хозяйственных помещений
Кабинет зав. отделением
12
10
Кабинет старшей сестры + кладовая
10+6
10+6
Комната терапевтов
10
10
Комната хирургов
10
10
Комната медсестер и регистраторов
8
8
Кабинет сестры-хозяйки + кладовая
10+6
10+6
Комната младшего медицинского персонала
8
-
Служебный туалет + душевая кабина
3+3
5+3
Служебный туалет (2 шт.)
3
5
Помещение для хранения уборочного инвентаря
4
4
Помещение для приема и хранения вещей пациентов
14
-
Комната охраны
-
-
Комната водителя
Буфет персонала
10
Конференц-зал +ординаторская
8
-
Кладовая Г.О.
6
6
326
Приложения
Помещение
S, м2
(СНиП)
(СанПиН)
Диагностический блок
Клиническая лаборатория
12
-
Кабинет УЗИ
-
14
Кабинет ЭКГ
-
14
Блок компьютерной томографии (КТ)
Процедурная КТ
42
Нет
Пультовая КТ
20
Нет
Кабинет дежурного врача
12
10
Кабинет зав. отделением КТ
10
10
Эндоскопический кабинет
Процедурная
-
18
Моечная
-
8
Кабинет дежурного врача
10
10
Рентгеновский кабинет
Процедурная
48
34
Пультовая
10
12
Кабинет дежурного врача
10
10
Блок -«критических состояний»
Шоковый операционный блок
Стерильная зона:
Операционная
36
36
Предоперационная
15
10
Санпропускник персонала
6
-
Служебный туалет (3-5)
2
2
Стерилизационная
6
10
Инструментально-материальная
10
-
Кладовая хранения расходного материала + гипса
10
6
Помещение для разборки и мытья инструментов
10
-
Приложения
327
Помещение
S, м2
(СНиП)
(СанПиН)
Кабинет хирургов+протокольная
12
10
Комната медицинских сестер
10
8
Комната анестезисток и анестезиологов
10+10
-
Комната младшего медперсонала
8
8
Вспомогательные помещения
Шлюз при входе в оперблок
12
-
Складские помещения
Кабинет службы крови
10
-
Кладовая наркозно-дыхательной аппаратуры
10
-
Кладовая предметов уборки с сушкой, трапом и краном
4
4
Помещение для разборки и временного хранения
грязного белья и отходов при операции
6
4
Кладовая чистого белья
6
-
Реанимационный блок
Лечебные помещения
Реанимационный зал
48
36
Пост медсестры
6
6
Помещение персонала
Кабинет врача-анестезиолога-реаниматолога
12
10
Комната медицинских сестер
10
-
Комната мл. персонала
8
8
Складские помещения
Кладовая наркозно-дыхательной аппаратуры
18
-
Кладовая хранения запаса медикаментов
8
-
Кладовая предметов уборки
3
4
Кладовая чистого белья
6
4
Уборная персонала + душевая
6
6
Помещение разборки и временного хранения
грязного белья
6
4
328
Приложения
ПРИЛОЖЕНИЕ В
Оснащение отделения скорой медицинской помощи
стационара медицинским оборудованием
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Пост медсестры-
медрегистратора для
Шкаф медицинский для расходного
материала
1
потока асоциальных
больных
Столик инструментальный
1
Измеритель артериального давления,
сфигмоманометр
1
Фонендоскоп, стетоскоп
1
Медицинский электронный
термометр
2
Пост медсестры
(2 поста)
Шкаф медицинский для расходного
материала
1x2
Медицинский электронный
термометр
5 (на два поста)
Измеритель артериального давления,
сфигмоманометр
3 (на два поста)
Фонендоскоп, стетоскоп
3 (на два поста)
Весы с ростомером
1 (на два поста)
Тумбочка медицинская прикроватная
1x2
Емкости для замачивания
инструментов и расходного материала
1x2
Смотровые
(6 смотровых)
Кушетка медицинская смотровая
1x6
Тумбочка медицинская прикроватная
1x6
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1x6
Гинекологическая
Кушетка медицинская смотровая
1
смотровая
( на 20 чел. в сутки)
Винтовая табуретка медицинская
1
Весы с ростомером
1
Приложения
329
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Гинекологическая
смотровая
( на 20 чел. в сутки)
Измеритель артериального давления,
сфигмоманометр
1 1
Медицинский электронный термометр
3 1
Ширма (перегородка) медицинская
2 1
Кресло гинекологическое
полифункциональное
1 1
Лампа операционная бестеневая
передвижная
1 1
Набор инструментов
гинекологический смотровой
(на 20 чел.)
1 1
Набор инструментов хирургический
перевязочный (на 5 чел.)
1 1
Набор инструментов для обработки
новорожденных (на 2 чел.)
1 н
н
Набор для кульдоцентеза
2 1
Столик инструментальный
3 1
Биксы со стерильным материалом
с подставками
* 1
Емкости для замачивания
инструментов и расходного материала
2
Лампа бактерицидная настенная
2 1
Облучател ь-рециркулятор
бактерицидный
1 1
Шкаф медицинский для расходного
материала
2 1
Общая смотровая
(на 10 «каталочных»
пациентов)
Шкаф медицинский для расходного
материала
1
Ширма (перегородка) медицинская
5 I
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
2 1
Каталка медицинская больничная
10 1
Кресло-коляска больничная
8 1
330
Приложения
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Помещение для
мытья и стерилизации
суден, мытья и сушки
клеенок
Оборудование для мойки
и дезинфекции
1
Специализированные
изоляторы
(4 изолятора)
Металлическая кушетка,
фиксированная к полу
(по две в каждом)
2x4
Инфекционный
изолятор
Шкаф медицинский ддя расходного
материала
1
Кровать медицинская
функциональная
1
Тумбочка медицинская прикроватная
1
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Зеркало во весь рост
1
Санпропускник
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Контейнер для сбора грязных вещей
Шкаф медицинский для расходного
материала и дезсредств
1
Помещение для
подготовки пациента
к операции
Шкаф медицинский для расходного
материала
1
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Каталка медицинская больничная
1
Тумбочка медицинская прикроватная
1
Столик инструментальный
1
Процедурный кабинет
Шкаф медицинский для расходного
материала
2
Кушетка медицинская смотровая
1
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Приложения
331
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Процедурный кабинет
Столик инструментальный
1
Биксы со стерильным материалом
с подставками
♦
Емкости для замачивания
инструментов и расходного материала
2
Холодильник медицинский
2
Гипсовый кабинет
Шкаф медицинский для расходного
материала
1
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Стол для приготовления гипсовых
бинтов
1
Перевязочный стол
1
Столик инструментальный
2
Набор инструментов для наложения
гипсовых повязок
2
Раковина для обработки инструментов
2
Малая операционная
и перевязочная
со шлюзом
и материальной
Шкаф медицинский для расходного
материала
2
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
2
Столик инструментальный
2
Перевязочный стол
1
Операционный полифункциональный
стол
1
Раковина для обработки инструментов
2
Биксы со стерильным материалом
с подставками
*
Емкости для замачивания
инструментов и расходного материала
2
332
Приложения
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Помещение для
хранения уборочного
инвентаря
Оборудование для мойки
и дезинфекции
2
Кабинет УЗИ
Аппарат ультразвуковой
диагностический медицинский
с доплеровским каналом
(датчик конвексный, линейный,
кардиологический, ректовагинальный
и др.)
1
Аппарат ультразвуковой
диагностический медицинский
переносной
1
Шкаф медицинский для расходного
материала
1
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Столик инструментальный
1
Кушетка медицинская смотровая
1
Тумбочка медицинская прикроватная
1
Кабинет ЭКГ
Электрокардиограф с синдромальным
заключением полуавтоматический
стационарный 6-канальный
1
Электрокардиограф с синдромальным
заключением полуавтоматический
переносной
2
Шкаф медицинский для расходного
материала
1
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Столик инструментальный
1
Кушетка медицинская смотровая
1
Тумбочка медицинская прикроватная
1
Столик инструментальный
передвижной
1
Приложения
333
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Кабинет
компьютерной
томографии
Мультиспиральный компьютерный
томограф (не менее 16 спиралей)
1
Шкаф медицинский для расходного
материала
2
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Столик инструментальный
2
Кушетка медицинская смотровая
1
Тумбочка медицинская прикроватная
1
Холодильник медицинский
1
Комплект рентгензащиты (фартук,
шапочка, очки, ширма большая)
1
Вешалка для средств рентгензащиты
1
Рентгеновский
кабинет
Стационарный цифровой
рентгеновский аппарат с лазерной
камерой сухого типа
1
Шкаф медицинский для расходного
материала
2
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Столик инструментальный
2
Кушетка медицинская смотровая
1
Тумбочка медицинская прикроватная
1
Комплект рентгензащиты (фартук,
шапочка, очки, ширма большая)
3
Вешалка для средств рентгензащиты
1
Эндоскопический
кабинет
Стойка приборная
видеоэндоскопическая
1
Источник света ксеноновый
1
Видеоконвертор
Видеогастроскоп двухканальный
1
334
Приложения
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Эндоскопический
кабинет
Фиброгастроскоп с увеличенным
рабочим каналом
1
Видеодуоденоскоп
1
Видеобронхоскоп
1
Блок электрохирургический
диатермический
1
Блок электрохирургический для
аргоноплазменной коагуляции
1
Течеискатель для эндоскопов
1
Эндоскопический отсасыватель для
аспирации емкостью 1,5 литра
2
Ректоскоп смотровой в комплекте
с осветителем и инструментами
1
Система автоматическая для
обработки эндоскопов
1
Ультразвуковой очиститель для
инструментов
1
Кронштейн настенный для двух
эндоскопов
4
Биопсийные щипцы с круглыми
чашечками, фенестрированные, без
иглы для канала 2,8 мм
2
Биопсийные щипцы с овальными
чашечками, фенестрированные, с
иглой для канала 2,8 мм
2
Щипцы биопсийные для горячей
биопсии для канала 2,8 мм
1
Щипцы для удаления инородного
тела, 3-ножковые
1
Катетер полимерный с прямой струей
2
Электрохирургический монополярный
электрод с ирригационным каналом
2
Магнитный экстрактор для удаления
металлических инородных тел
1
Приложения
335
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Эндоскопический
кабинет
Клип-аппликатор (в комплекте
100 клипс)
1
Игла инъекционная
2
Устройство лигирующее
1
Петли лигирующие 30 мм, комплект
50 шт.
1
Петли лигирующие 20 мм, комплект
50 шт.
1
Зонд для аргоноплазменной
коагуляции для канала 2,8 мм
2
Щипцы захватывающие,
тип «аллигатор»
1
Устойчивый к перекручиванию
проводник
2
Катетер-пульверизатор для
маркировки с одним отверстием
1
Симметричная петля для
полипэктомии, изолированный
наконечник, вращающаяся
2
Загубник прозрачный, с ремнем,
в упаковке 100 штук
2
Катетер бронхоскопический
с распылением, с одним отверстием
4
Биопсийные щипцы для бронхоскопа,
канал 2,0 мм, с круглыми чашечками
4
Биполярный электрод
2
Петля для полипэктомии с плоскими
боками
2
Стеллаж мобильный вращающийся
для эндоскопического инструментария
1
Стол операционный
многофункциональный
1
Автоматизированное рабочее место
эндоскописта
1
336
Приложения
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Эндоскопический
кабинет
Шкаф медицинский для расходного
материала
2
Столик медицинский
инструментальный
1
Кушетка смотровая медицинская
1
Тумбочка медицинская прикроватная
1
Холодильник медицинский
1
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Клиническая
лаборатория
Автоматический гематологический
анализатор типа XE-2100SBSTEX
1
Автоматический биохимический
анализатор типа YITALAB-FLEXOR-PC
1
Прибор для количественного
определения тропонина Т, миоглобина,
D-димера с набором стандартных
наконечников
1
Анализатор мочевой химии
1
Прибор для окраски мазков
1
Автоматический экспресс-коагулометр
1
Центрифуга лабораторная типа ОПН-8
1
Микроскоп бинокулярный
Комплект лабораторной мебели
1
Термостат суховоздушный ТС-80 М2
1
Чемодан-укладка для забора крови
Холодильник медицинский объемом
не менее 100 л
1
Шкаф медицинский для расходного
материала
1
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
1
Столик инструментальный
1
Приложения
337
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Шоковый
операционный блок
(на два операционных
стола)
Многофункциональный
операционный стол
1
Отсасыватель хирургический
2
Налобный осветитель
1
Большой нейрохирургический набор
инструментов
1
Кусачки пистолетного типа различных
модификаций:
4
— длиной 16 и 21 см
— с рабочей губкой 3 и 5 мм
— прямой и изогнутый
Дезинтегратор нейрохирургический
1
Пневмотрепан
1
Лампа потолочная операционная
бестеневая
2
Электрохирургический блок
с аргоноусиленной коагуляцией
1
Электрохирургический генератор
(коагулятор)
1
Комплекс для эндоскопических
малоинвазивных операций
(эндовидеохирургическая стойка)
1
Набор инструментов для
эндовидеохирургических операций
2
Большой хирургический набор
инструментов
3
Базовый набор инструментов для
челюстно-лицевой хирургии
1
Большой травматологический набор
инструментов
2
Установка обеззараживания воздуха
типа «Поток- 150М-01»
2
Ультразвуковая мойка
1
338
Приложения
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Шоковый
операционный блок
(на два операционных
стола)
Облучатель-рециркулятор
бактерицидный
7
Операционный стол-
каталка рентгенопрозрачный
усовершенствованный для
пострадавших с политравмой
(патент НИИ СП)
1
Аквадистиллятор
1
Шкаф для инструментов
и медикаментов
3
Дрель травматологическая
1
Монитор с капнометрией
2
Монитор с газовым анализом
вдыхаемой и выдыхаемой смеси
1
Монитор с дефибриллятором
1
Шприцевой дозатор
4
Медицинский холодильник
1
Шкаф медицинский для расходного
материала
2
Столик инструментальный
5
Негатоскоп
1
Оборудование для мойки
и дезинфекции
1
Кронштейн настенный для трубок
аппарата ИВЛ
4
Анализатор кислотно-основного
равновесия крови
1
Аппарат дыхательный ручной
2
Аппарат ингаляционного наркоза
и наркозно-дыхательный
3
Приложения
339
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Шоковый
операционный блок
(на два операционных
стола)
Аппарат искусственной вентиляции
легких
3
Аппарат рентгенотелевизионный
передвижной хирургический с С-дугой
(при наличии КТ не нужно)
1
Аппарат сшивающий
4
Дефибриллятор
кардиосинхронизированный
2
Комплекс согревающий
анестезиолого-реанимационный
4
Столик инструментальный
анестезиолога
2
Ларингоскоп
3
Оборудование для мойки
и дезинфекции
1
Контейнер для сбора грязных вещей
2
Бронхоскоп
1
Стол операционный ортопедический
1
Набор инструментов и оборудования
для наложения скелетного вытяжения
с учетом обменного фонда
*
Дрель травматологическая
малогабаритная низкооборотная
силовая с электроприводом
1**
Дрель бытовая низкооборотная
силовая с электроприводом
1**
Шина ортопедическая Бел л ера
10
Набор грузов для скелетного
вытяжения
100 кг
Гипсовые ножницы
25
Сплит-система кондиционирования
воздуха (в каждой операционной)
1
340
Приложения
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Реанимационный
блок
(на 1 реанимационный
зал — 8 коек)
Шкаф медицинский для расходного
материала
2
Тумбочка медицинская прикроватная
8
Емкости для замачивания
инструментов и расходного материала
1
Консоль жизнеобеспечения
(ингалятор кислорода, сжатый воздух,
электроснабжение на 4 выхода)
8
Аппарат для проведения ИВЛ и ВВЛ
8
Монитор с функциями ЭКГ,
измерения АД, пульсоксиметрии,
капнографии, контроля ЧДД
8
Койки реанимационные
функциональные
8
Матрац противопролежневый
4***
Ларингоскоп
2 ****
Дефибриллятор с функцией
мониторинга и синхронизации
1
Лампа бестеневая переносная
1
Насос роликовый
1
Отсасыватель хирургический
4***
Аппарат ВчИВЛ
1
Аппарат Боброва для увлажнения
воздуха
8
Стойка для внутривенных инфузий
8
Стойка для внутриартериальных
инфузий
2 ***
Контейнер для сбора грязных вещей
2
Оборудование для мойки
и дезинфекции
1
Медицинские каталки
функциональные реанимационные
2***
Приложения
341
Помещения-кабинеты
Медицинское
оборудование
Кол-во,
шт.
Реанимационный
блок
(на 1 реанимационный
зал — 8 коек)
Негатоскоп
2 ***
Комплект рентгенозащиты (фартук,
шапочка, очки, ширма большая)
2
Инфузомат
8
Бронхоскоп
2 ***
Ларингеальная маска
2 ***
Аппарат дыхательный ручной
1
Примечание:
* по потребности, но не менее 5;
** необходима организация спиртовой и озоновой стерилизации;
*** количество равно половине от числа коек;
**** один элемент на палату и один дополнительный.
342
Приложения
ПРИЛОЖЕНИЕ Г
Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго
Шкала используется для установления и фиксирования уровня созна¬
ния и соответствующих изменений. Отмечаются следующие три момента
в поведении пациента:
Открывание глаз
Признаки
Баллы
Спонтанное
4
На обращенную речь
3
На болевой раздражитель
2
Отсутствует
1
Речевая реакция
Признаки
Баллы
Правильная речь
5
Спутанная речь
4
Непонятные слова
3
Нечленораздельные звуки
2
Отсутствует
1
Двигательная реакция
Признаки
Баллы
Выполняет команды
6
Отталкивает болевой раздражитель
5
Отдергивает конечность на боль
4
Тоническое сгибание на боль
3
Тоническое разгибание на боль
2
Отсутствует
1
15 баллов — ясное сознание,
13-14 баллов — оглушение,
9-12 баллов — сопор,
< 8 баллов — кома.
Приложения
343
ПРИЛОЖЕНИЕ Д
Решение
Всероссийской научно-практической конференции
«Скорая помощь 2007»
Заслушав и обсудив доклады, участники Всероссийской научно-прак¬
тической конференции «Скорая помощь 2007»
РЕШИЛИ:
1. Поддержать усилия Министерства здравоохранения и социального
развития РФ по снижению уровня смертности вследствие дорожно-
транспортных происшествий (далее — ДТП) как одной из управляемых
причин.
2. Считать принципиально важным сбалансированное совершенствование
всех звеньев оказания помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП.
В этом смысле считать результаты реализации мероприятий I этапа
(2006-2007 гг.) федеральной целевой программы «Повышение без¬
опасности дорожного движения в 2006-2012 годах», утвержденной
постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 100, в части при¬
ложения № 5 как не вполне соответствующие основным целям Феде¬
ральной целевой программы и упомянутому принципу.
3. Рекомендовать федеральным органам исполнительной власти при от¬
боре территорий для включения в проект по обеспечению оказания
своевременной и высококачественной медицинской помощи постра¬
давшим при дорожно-транспортных происшествиях учитывать готов¬
ность субъектов РФ реализовать основополагающие принципы орга¬
низации медицинской помощи пострадавшим в ДТП - оказание скорой
медицинской помощи:
• на догоспитальном этапе пострадавшим должно осуществляться, как
правило, силами специализированных (реанимационно-хирургиче¬
ских, анестезиолого-реанимационных и т. п.) бригад;
• на госпитальном этапе — стационарами, в структуре которых сфор¬
мированы противошоковые операционные (обязательное требование)
и отделения (койки) сочетанной травмы.
4. Рекомендовать Министерству здравоохранения и социального развития
РФ в течение 2007 года провести совещание руководителей кафедр
неотложной медицины (скорой медицинской помощи) государственных
образовательных учреждений по выработке и принятию унифициро¬
ванной программы подготовки сотрудников специализированных, в
т. ч. аэромобильных бригад СМП, призванных оказывать скорую ме¬
дицинскую помощь пострадавшим в ДТП.
344
Приложения
5. Принять за основу предложенные проекты стандартов оказания ско¬
рой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с
различными видами травм. Участникам конференции в месячный срок
направить в Оргкомитет предложения по внесению изменений и до¬
полнений в проекты стандартов. Разработчикам проектов учесть ука¬
занные изменения.
6. Принять к сведению информацию об изменении норм законодательства,
регламентирующего вопросы стандартизации в здравоохранении. Ре¬
комендовать Координационному Совету по скорой медицинской по¬
мощи Министерства здравоохранения и социального развития РФ
сформировать рабочую группу по подготовке предложений, предусмат¬
ривающих использование стандартов медицинской помощи в целях
планирования необходимых объемов медицинской помощи и финан¬
совых средств, а не в качестве инструмента контроля качества меди¬
цинской помощи.
7. Рекомендовать Координационному Совету по скорой медицинской
помощи Министерства здравоохранения и социального развития РФ
и Комитету по экспертизе вреда жизни и здоровью Российского Сою¬
за автостраховщиков сформировать совместную рабочую группу по
подготовке предложений по внесению изменений в нормы законода¬
тельства, регулирующие вопросы обязательного страхования граждан¬
ской ответственности владельцев транспортных средств, в части опре¬
деления порядка страховых выплат пострадавшим в результате ДТП.
Приложения
345
ПРИЛОЖЕНИЕ Е
Программа апробации стандартов оказания медицинской помощи по¬
страдавшим в дорожно-транспортных происшествиях (проект)
Наименование нормативных документов
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с черепно-мозговой травмой (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой груди (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой живота (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в результате
дорожно-транспортных происшествий с травмой конечностей и (или)
таза (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с ожогами (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с сочетанной травмой (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой позвоночника (проект).
Организация-разработчик
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе».
Область применения нормативного документа
Совокупность медицинских услуг по оказанию скорой медицинской
помощи пострадавшим в результате ДТП на месте происшествия и в
процессе транспортировки в стационар силами линейных и специализи¬
рованных бригад скорой медицинской помощи.
Наименование организации, ответственной за апробацию
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе».
Почтовый адрес
192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3.
Телефон: (812) 774-86-75, 709-61-34.
Ответственное лицо
Заместитель директора по научной, учебной и кадровой работе Стожа¬
ров Вадим Владимирович.
Адрес для переписки: emergency-spb@mail.ru
346
Приложения
Наименование учреждений, непосредственно участвующих
в апробации
1. Краснодарский край
ГУЗ «Краснодарская городская клиническая больница скорой меди¬
цинской помощи».
Почтовый адрес: 350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, д. 14.
Ответственное лицо: Багдасарьян Аршак Саргисович — главный спе¬
циалист по СМП и медицине катастроф.
Телефоны: 8 (8612) 57-04-26, 8 (8612) 52-16-76.
Электронный адрес: bsmp@kmivc.ru
2. Кемеровская область
ГУЗ «Кемеровский областной Центр медицины катастроф».
Почтовый адрес: 650000, г. Кемерово, ул. Н. Островского, д. 24.
Ответственное лицо: Годлевская Надежда Михайловна — главный спе¬
циалист по СМП Департамента охраны здоровья населения Кемеровской
области.
Телефоны: 8 (3842) 36-71-43, 8 (3842) 36-12-69, 8 (923) 606-19-52.
Электронный адрес: 369319@mail.ru
3. Ленинградская область
МУЗ «Тосненская центральная районная больница».
Почтовый адрес: 187000, Ленинградская область, г. Тосно, ш. Борыби-
на, д. 29.
Ответственное лицо: Иванеев Михаил Дмитриевич — главный специ¬
алист по СМП Комитета по здравоохранению Ленинградской области.
Телефоны: 8 (812) 592-30-16, 8 (812) 558-60-06.
Электронный адрес: vdi@rch.spb.ru
4. Новгородская область
ММУ «Станция скорой медицинской помощи».
Почтовый адрес: 173015, г. Великий Новгород, ул. Обороны, д. 24.
Ответственное лицо: Федоров Андрей Владимирович — главный врач
станции СМП.
Телефоны: 8 (8162) 77-42-71, 8 (8162) 77-61-14.
5. Псковская область
МУЗ «Станция скорой медицинской помощи».
Почтовый адрес: 180017, г. Псков, ул. Народная, д. 17.
Ответственное лицо: Борисова Таисия Николаевна — главный специ¬
алист по СМП.
Телефоны: 8 (8112) 46-40-94,8 (921) 217-78-38.
Электронный адрес: smppskov@gmail.com
6. Санкт-Петербург
ГУ «Городская станция скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга».
Почтовый адрес: 191023, Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1.
Приложения
347
Ответственное лицо: Мирошниченко Александр Григорьевич — главный
специалист по СМП Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-
Петербурга.
Телефоны: 8 (812) 588-43-11, 8 (921) 308-37-39.
Электронный адрес: mapo@mail.lanck.net
Сроки апробации: с 01.07.2007 г. по 10.10.2007 г.
Территории где проводится апробация
Санкт-Петербург
Ленинградская область
Кемеровская область
Псковская область
Краснодарский край
Новгородская область
Методология исследования и алгоритм апробации
Вариант 1. Сопоставление результатов оказания скорой медицинской
помощи пострадавшим в результате ДТП до и после внедрения алгорит¬
мов и стандартов оказания скорой медицинской помощи указанной кате¬
гории пациентов.
Вариант 2. Опрос специалистов бригад СМП после внедрения алго¬
ритмов и стандартов оказания скорой медицинской помощи пострадавшим
в результате ДТП по перечню вопросов в соответствии с разделом «Во¬
просы, на которые должны быть получены ответы в результате апроба¬
ции».
Вариант 3. Сравнение фактического объема скорой медицинской по¬
мощи, оказанной пострадавшим в результате ДТП, с содержанием стан¬
дартов.
Вариант 4. Экспертная оценка проектов стандартов.
Критерии оценки результатов апробации
В случаях несоответствия содержания стандарта или отдельных его
положений требованиям:
• частей первой, второй, третьей статьи 43 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан, и (или)
• пункта 15 статьи 5 и пункта 3.1 статьи 6 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан, или
• противоречия содержания стандарта или отдельных его положений
современным взглядам на развитие травматической болезни
ответственное лицо учреждения, непосредственно участвующего в апро¬
бации (главный специалист по СМП), в заключении о возможности прак¬
тического применения стандарта указывает: «Предложенный проект стан¬
дарта не может быть принят за основу при утверждении нормативного
акта системы стандартизации в здравоохранении».
348
Приложения
В остальных случаях в заключении указывается:
«Предложенный проект стандарта может быть принят за основу при
утверждении нормативного акта системы стандартизации в здравоохра¬
нении» — при наличии отдельных замечаний,
«Целесообразно утвердить предложенный проект стандарта» — при
отсутствии замечаний.
Вопросы, на которые должны быть получены ответы в результате
апробации
1. Все ли модели пациента выделены?
2. Следует ли изменить перечисление нозологических форм в их груп¬
пы? (Необходимо учитывать, что стандарты будут использованы, прежде
всего, для планирования расходов на оказание медицинской помощи.)
3. Все ли необходимые простые медицинские услуги указаны? Нет ли
излишних?
4. Верно ли указана частота предоставления диагностических и лечеб¬
ных услуг?
5. Верно ли указано их среднее количество?
6. Правильно ли указана частота назначения лекарственных средств?
7. Правильно ли указана дозировка лекарственных средств?
8. Не противоречит ли содержание стандарта(ов) нормам статьи 43
Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан?
9. Не нарушен ли принцип минимальной достаточности?
10. Соответствуют ли услуги и лекарственные средства, перечисленные
в стандарте(ах), современным представлениям о развитии травматической
болезни?
Форма отчета (заключения) о проведении апробации — произвольная.
Заключение должно содержать следующие составные части:
— где осуществлялась апробация;
— какой из вариантов или их сочетания использовались при проведении
апробации;
— ответы на вопросы, поставленные в программе апробации;
— оценка результатов апробации и ее обоснование;
— конкретные замечания (в случае их наличия).
Заключение подписывается ответственным лицом и представляется в
Орган по стандартизации и в адрес организации-разработчика — по од¬
ному экземпляру.
Приложения
349
ПРИЛОЖЕНИЕ Ж
РЕЦЕНЗИЯ
на проекты стандартов оказания медицинской помощи
пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе,
подготовленные Санкт-Петербургским
научно-исследовательским институтом скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе
Изменить неблагоприятные тенденции в динамике показателей здоровья
населения России можно лишь на основе глубокой модернизации здра¬
воохранения. В этой связи реализация национальных проектов — лишь
первый шаг на пути повышения доступности и качества медицинской
помощи в целом. Вместе с тем, эффект от реформирования амбулаторно¬
поликлинического звена, последовательной диспансеризации населения,
введения родовых сертификатов будет заметен лишь со временем. В сло¬
жившихся условиях состояние медицинской помощи именно при травмах,
отравлениях и других последствиях воздействия внешних причин явля¬
ется определяющим фактором в динамике показателей здоровья населения,
прежде всего в части предотвратимой смертности.
Актуальность проблемы травматизма определяется его высокой рас¬
пространенностью, а также тяжелыми медицинскими, социальными и
экономическими последствиями. По данным Госкомстата в целом по Рос¬
сии в структуре общей заболеваемости взрослого населения травмы со¬
ставляют 7,2%, а первичной заболеваемости — 15,9%. Травмы являются
второй по значимости причиной временной утраты трудоспособности по
числу дней нетрудоспособности. Среди причин госпитализации взросло¬
го населения травмы также занимают второе место после болезней сис¬
темы кровообращения. И, наконец, травмы занимают третье место среди
причин смерти. Таким образом, комплекс мероприятий по профилактике
травматизма и смягчению его последствий позволит существенно повысить
качество жизни населения в России.
В этой связи следует учесть, что пострадавшие вследствие транспорт¬
ных травм составляют 39,2% среди всех госпитализированных пациентов
травматологического профиля. Как отмечалось на пленарном заседании
Государственной Думы РФ 14 декабря 2006 г., в России в 2005 г. было
зарегистрировано более 223 тыс. ДТП, в которых погибли 33,9 тыс. чело¬
век и получили ранения более 275 тыс. В структуре смертности от внешних
причин в России на долю ДТП приходится 13%. Экономический ущерб
России от ДТП оценивается примерно в 6% валового национального
350
Приложения
продукта. Тенденция к росту травматизма вследствие ДТП вообще и со
смертельными последствиями в частности, к сожалению, имеет устойчи¬
вый долговременный характер.
Вместе с тем существующая система оказания помощи пострадавшим
от травм, в т. ч. в результате ДТП, в целом по России не соответствует
современным требованиям. Данное обстоятельство предопределено рядом
причин, среди которых следует выделить:
1) рост уровня травматизма в течение последних 30 лет и изменение
его структуры, прежде всего за счет увеличения доли лиц с сочетанными
и множественными повреждениями,
2) существенные сдвиги в области изучения патофизиологических про¬
явлений травматической болезни и, соответственно, возможность внед¬
рения новых клинических технологий,
3) состояние в целом отечественного здравоохранения после систем¬
ного кризиса и возможность внедрения новых организационных техно¬
логий.
В течение последних 30 лет вследствие целого ряда факторов уровень
травматизма и его структура существенно изменились. Можно констати¬
ровать, что растет не только уровень травматизма, но и доля наиболее
тяжких повреждений — сочетанной травмы. Особая тяжесть сочетанных
повреждений и скоротечность развития патологических изменений при
них определяют необходимость минимизации времени от момента травмы
до начала противошоковых мероприятий в полном объеме — с одной
стороны, а с другой — обеспечение максимального объема противошоко¬
вой помощи на самых ранних этапах ее оказания. Реализация названных
требований невозможна без разработки алгоритма действий лиц, оказы¬
вающих помощь пострадавшим от травм, а также стандартов ее оказания.
В настоящее время исследований, посвященных формированию стандар¬
тов оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, прежде
всего сочетанными травмами, крайне недостаточно.
Названные обстоятельства определяют актуальность и научно-практи¬
ческую значимость исследования, выполненного Санкт-Петербургским
научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И. И. Джане¬
лидзе. Представленные для рецензирования стандарты оказания меди¬
цинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в результате
ДТП оформлены в полном соответствии с требованиями Министерства
здравоохранения и социального развития РФ. Следует согласиться, что
указанные требования являются обязательными для их последующего
утверждения соответствующим нормативно-правовым актом. Вместе с
тем считаем принципиальным обратить внимание на ряд аспектов, свя¬
занных с применением Международной классификации болезней X пе¬
ресмотра. Представляется очевидным, что при подготовке русскоязычно¬
го варианта МКБ X в свое время ответственными структурами были
допущены серьезные ошибки при переводе ряда терминов. Так, например,
Приложения
351
раны обозначены как «поверхностные раны», травма груди — как «трав¬
мы грудной клетки» и т. д. Соответственно все указанные и аналогичные
упущения были перенесены в проекты стандартов в раздел «Нозологи¬
ческая форма». С учетом указанного ранее обстоятельства считаем воз¬
можным сохранить названные формулировки в тексте проектов стандар¬
тов, но одновременно представляется необходимым поставить перед Ми¬
нистерством здравоохранения и социального развития РФ вопрос о
корректировке русскоязычного варианта Международной классификации
болезней.
В отношении содержательной части стандартов следует отметить, что
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифо-
совского считает, что представленные проекты могут быть утверждены в
качестве клинико-экономических стандартов. Выделенные модели паци¬
ентов в целом соответствуют современным медицинским технологиям.
Названные документы описывают минимально необходимые объемы ско¬
рой медицинской помощи, что соответствует нормам пунктов 15 статьи 5
и 3.1 статьи 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране
здоровья граждан. Предусмотренные проектами стандартов лекарственные
средства, как правило, имеются в укладке автомобилей скорой медицин¬
ской помощи. В практическом отношении чрезвычайно важным является
дифференцирование объемов помощи в зависимости от вида бригад
СМП.
Необходимо отметить, что эффективное использование стандартов
невозможно без адекватной подготовки специалистов скорой медицинской
помощи. В этом плане предложенные стандарты могут быть использова¬
ны при разработке учебного, учебно-тематического планов и учебной
программы цикла тематического усовершенствования врачей и фельдше¬
ров бригад СМП.
Заместитель директора
НИИ скорой помощи
им. Н. В. Склифосовского
заслуженный деятель науки РФ,
д.м.н., профессор М. М. АБАКУМОВ
352
Приложения
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ
107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2, тел: 694-27-08, 694-17-73,
факс: 650-96-77, e-mail: niiorramn@mediann.ni
г. Москва № « » 2007 г.
ОТЗЫВ
на медицинские стандарты при оказании помощи
пострадавшим в ДТП на догоспитальном этапе
Одной из актуальных задач, стоящих перед отечественным здраво¬
охранением на современном этапе, является снижение смертности от так
называемых управляемых причин. Особое место среди указанных причин
занимают дорожно-транспортные происшествия. Для снижения уровня
смертности при ДТП необходим целый комплекс мер межведомственного
характера, при этом по понятным причинам роль медицинских меро¬
приятий крайне высока.
Очевидно, что оказание медицинской помощи пострадавшим в резуль¬
тате ДТП является сложной задачей, в процессе решения которой необ¬
ходим отбор наиболее эффективных противошоковых лечебных комплек¬
сов. При этом существенное значение имеет вопрос о соотношении прин¬
ципа минимизации времени оказания помощи на догоспитальном этапе
с адекватным объемом помощи. Максимальные шансы пострадавшего на
выживание зависят от оказания помощи согласно заранее продуманной
тактике и последовательности действий сотрудников бригад скорой ме¬
дицинской помощи. Несомненно, достижению этой цели послужат раз¬
работанные Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И. И. Джа¬
нелидзе стандарты оказания скорой медицинской помощи на догоспи¬
тальном этапе пострадавшим в результате дорожно-транспортных
происшествий.
Предложенные стандарты содержат необходимый набор медицинских
мероприятий, направленный на восстановление и поддержание, вплоть
до временной замены витальных функций организма пострадавшего. Пе¬
речень используемых лекарственных средств и их дозировки выверены и
соответствуют современным представлениям об основных направлениях,
характере и объемах скорой медицинской помощи пострадавшим.
Следует обратить внимание на необходимость отдельных замечаний.
В проекте стандартов отсутствует регламентация мониторинга жизненно
важных функций пострадавших в результате дорожно-транспортных про¬
Приложения
353
исшествий, который в современных условиях является необходимым
компонентом оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном
этапе. Показания к катетеризации центральных вен на этапе транспорти¬
ровки больных в неприспособленных условиях представляются расши¬
ренными.
Однако эти замечания не умаляют практическую значимость предло¬
женного проекта стандартов: они могут быть утверждены, но только в це¬
лях планирования расходов, необходимых для организации и оказания
скорой медицинской помощи пострадавшим.
Нашей принципиальной позицией остается невозможность использо¬
вания стандартов в качестве средства контроля действий медицинских
работников или деятельности лечебно-профилактических учреждений.
Многообразие особенностей проявления и течения большинства заболе¬
ваний не позволяет стандартизировать тактику ведения больного или
пострадавшего. В условиях изменения норм Федерального закона от
27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» утверждение ка¬
кого-либо стандарта в виде нормативного акта предопределит обязатель¬
ность его исполнения. Последнее обстоятельство крайне неблагоприятно
скажется на результатах лечения больного или пострадавшего, особенно
в случаях критических состояний.
В связи с этим пункт 2 проекта приказа Министерства здравоохранения
и социального развития России по утверждению стандартов должен быть
изменен и изложен в следующей редакции:
«2. Рекомендовать органам управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации и муниципальных образований использовать стан¬
дарт скорой медицинской помощи пострадавшим от дорожно-транспорт¬
ных происшествий в целях планирования расходов на оказание данного
вида помощи».
Директор ГУ НИИ
общей реаниматологии РАМН,
чл.-корр. РАМН, профессор
В. В. МОРОЗ
354
Приложения
РЕЦЕНЗИЯ
на проект «Стандартов оказания скорой медицинской помощи
на догоспитальном этапе пострадавшим в результате ДТП»,
разработанный Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе
В настоящее время проблема обеспечения безопасности дорожного
движения находится в центре внимания как органов государственной
власти, так и общества в целом. Как известно, уже принята и реализует¬
ся федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожно¬
го движения в 2006-2012 гг.». Кроме этого, по итогам заседания Совета
по реализации приоритетных национальных проектов и демографической
политики, 7 марта 2007 г. Президент РФ поручил подготовить дополни¬
тельные предложения по улучшению демографической ситуации в Рос¬
сийской Федерации. При этом предписывается предусмотреть, в том
числе, меры по обеспечению своевременной и качественной медицинской
помощи при дорожно-транспортных происшествиях (Перечень поручений
Президента Российской Федерации от 07.03.2007 № Пр-522). И в одном,
и в другом документе ставится задача по снижению уровня смертности
вследствие ДТП. При всем значении целого ряда факторов, определяющих
риск возникновения ДТП и тяжесть его последствий, важность медицин¬
ской составляющей трудно переоценить.
В настоящее время известны достаточно эффективные клинические
технологии оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами,
в т. ч. сочетанными. Основные же усилия должны быть направлены на
создание оптимальной модели организации оказания помощи пострадав¬
шим и внедрение организационных технологий. Одной из таких крайне
необходимых организационных технологий является разработка алгорит¬
мов и стандартов оказания помощи пострадавшим в ДТП. Тяжесть по¬
вреждения и скоротечность развития патологических процессов при по¬
вреждениях, полученных в результате ДТП, обусловливают необходимость
выполнения конкретных задач по оказанию медицинской помощи на
догоспитальном этапе в короткие сроки.
Решению данной задачи посвящены проекты стандартов, подготовлен¬
ные Санкт-Петербургским Научно-исследовательским институтом скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе.
В целом представленные проекты стандартов по форме и содержанию
соответствуют современным требованиям. Вместе с тем, считаем целесооб¬
разным обратить внимание разработчиков «Стандартов» на следующие
отдельные недочеты в представленном документе:
1. Стр. 164-165. Представляется, что показания к интубации трахеи
при нарушении проходимости верхних дыхательных путей должны быть
более четкими. «Невозможность использовать воздуховод» является до¬
статочно расплывчатой формулировкой. Возможность использовать воз¬
духовод далеко не всегда исключает потребность в интубации трахеи.
Приложения
355
2. Стр. 166, раздел, посвященный показаниям к интубации трахеи. Не все
варианты шока, повреждения челюстно-лицевого скелета и аспирационно-
го синдрома являются показанием к интубации трахеи. Этот раздел целе¬
сообразно дополнить применением данных пульсоксиметрии.
3. Стр. 167, раздел «Стадии и этапы проведения CJIP». По современ¬
ным представлениям частота компрессий грудной клетки при СЛР в
80-100 является избыточной.
4. Стр. 168, раздел «клиническая картина», п. 2. Симптом «белого пят¬
на» предпочтительнее определять не на коже, а на ногтевом ложе (непро¬
должительное нажатие на свободный край ногтя с последующей оценкой
времени, необходимого для восстановления его исходной окраски).
5. Там же, п. 4. При травматическом шоке стадия возбуждения не яв¬
ляется обязательной и может отсутствовать.
6. Стр. 173, раздел «неотложная помощь» при сотрясении головного
мозга. Введение в/в седуксена, реланиума или сибазона в этой ситуации
достаточно спорно. Эти препараты существенно затруднят оценку невро¬
логического статуса на госпитальном этапе, кроме того, у ослабленных
пациентов они могут вызвать остановку дыхания и необходимость в про¬
ведении ИВЛ.
7. Стр. 174. При описании ЭКГ при ушибе сердца лучше избегать
формулировки «стенокардитическая картина», т. к. стенокардия — поня¬
тие преимущественно клиническое и далеко не всегда сопровождается
изменениями на ЭКГ.
8. Стр. 177. Описание устранения тампонады сердца не полное (об¬
рывается на середине фразы). Процедура эта не слишком технически
сложная, но требует определенного опыта. По-видимому, ее следует до¬
верять врачам специализированных бригад. К слову, в данном случае
может быть более эффективно выполнение не пункции, а аккуратного
(угроза дополнительной перфорации миокарда проводником катетера!)
дренирования перикарда под ключичным катетером (по методике Сель-
дингера) из того же анатомического доступа.
9. Стр. 178, нижняя строка. Желательно краткое описание симптома
«ваньки-встаньки».
10. Стр. 179, п. 7. Непонятен смысл фразы.
11. Стр. 184. До настоящего времени шина Дитерихса использовалась
преимущественно при иммобилизации нижней конечности, но не верхней.
12. Стр. 195, таблица 1.1. Не включает транспортировку пациента в
состоянии шока в стационар. Замечание к данной таблице, которое может
быть отнесено к большинству последующих таблиц, касающихся диагнос¬
тики состояния пациента с механической травмой на месте происшествия:
снятие и расшифровка ЭКГ во многих подобных ситуациях не дает врачу
существенной дополнительной информации, занимает достаточно много
времени, которое может быть использовано с большей пользой для по¬
страдавшего, и неоправданно затягивает догоспитальный этап оказания
медицинской помощи.
356
Приложения
13. Стр. 198, таблица. Желательно расшифровать аббревиатуры «ОДД»
и «ЭКД», использованные в названиях столбцов.
14. Стр. 200у таблица 3.1. Представляется, что частота потребности в
перевязке сосудов при оказании первичной медицинской помощи по¬
страдавшим от механических травм с гиповолемическим шоком может
быть выше чем 1%.
15. Там же у — при оказании помощи специализированной бригадой
скорой помощи пациентам в геморрагическом шоке потребность в кате¬
теризации магистральных вен может быть выше, чем у 10% пострадавших.
Это же замечание может быть отнесено и к некоторым другим таблицам
(например, 5.1).
16. Стр. 213у таблица 3.1. Вызывает сомнение необходимость в ин¬
тубации трахеи у 20% больных, степень утраты сознания которых срав¬
нительно невелика или вовсе отсутствует (13-15 баллов по шкале
Глазго).
17. Стр. 221 у таблица 1.1. Требует расшифровки понятие «визуальное
исследование верхних дыхательных путей». Имеется в виду непрямая
(прямая) ларингоскопия? Всем ли пациентам, входящим в представленную
модель, требуется эта диагностическая манипуляция? Все ли врачи скорой
помощи обладают достаточными навыками в выполнении и интерпрета¬
ции данных непрямой ларингоскопии?
18. Стр. 253у таблица 6.1. Представляется, что запланированный объем
внутривенных инфузий (400 мл физиологического раствора и 400 мл
раствора декстрана) неадекватен заданной модели пациента (гиповоле-
мический шок, клиническая смерть. Оказание помощи специализирован¬
ной бригадой).
19. Стр. 263у таблица 4.1. По-видимому, в описанной модели пациента
далеко не во всех случаях будет наступать обозначенное осложнение
(нарушение дыхания), — тем более, не у всех больных возникнет необхо¬
димость в интубации трахеи.
20. Отдельные опечатки, а также стилистические неточности. Особенно
требует пересмотра второй абзац сверху в разделе «Заключение» доку¬
мента (стр. 303).
Отмеченные выше недочеты не снижают высокой практической и на¬
учной значимости представленных на отзыв «Стандартов».
Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС
России считает возможным утвердить предлагаемые стандарты норма-
тивно-иравовым актом соответствующего уровня.
Директор ВЦЭРМ
им. А. М. Никифорова, МЧС России,
д.м.н. С. С. АЛЕКСАНИН
Приложения
357
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
КАФЕДРА СКОРОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
С КУРСОМ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
450075, г. Уфа, Блюхера-3, ГКБ № 18, тел./факс (347) 235-75-76
№ 46 на № 1208 от 08.08.07 г.
От 21.08.07 г.
РЕЦЕНЗИЯ
на стандарты оказания скорой медицинской помощи
пострадавшим с травмами
В настоящее время высшие органы государственной власти страны
ставят задачу по снижению смертности населения от управляемых причин.
Общепризнано, что к числу таких причин следует отнести повреждения,
полученные в результате дорожно-транспортных происшествий. Данное
обстоятельство обусловлено с одной стороны тем, что травматизм в целом
является третьей по значимости причиной смертности населения, при
этом в данной категории преобладают дорожно-транспортные травмы
(Peden et al., 2002). Почти каждый четвертый случай смерти от травм — ре¬
зультат дорожно-транспортного происшествия (Багненко С. Ф. и соавт.,
2006). С другой стороны дорожно-транспортный травматизм является
проблемой, ощутимо поддающейся внешнему воздействию. Как показы¬
вает опыт Великобритании и других стран, в результате использования
ряда комплексных мер в течение 20 лет удалось добиться двукратного
снижения смертности от ДТП (Dobson R., 2003).
Известно, что значительное число взаимосвязанных факторов, которые
определяют как риск дорожно-транспортных происшествий, так и их
возможные последствия, взаимосвязаны. Среди них особое место зани¬
мают время и уровень оказания пострадавшим неотложной медицинской
помощи (МасКау G. М., 1983; Odero W. et. al., 1997; Vasconcellons E. A.,
2001). Представляется совершенно очевидным, что системообразующим
элементом рациональной модели оказания помощи пострадавшим в ДТП
являются алгоритмы и стандарты скорой медицинской помощи (Слепу-
шенко И. О., 2007).
358
Приложения
В связи с изложенным следует считать своевременными проекты стан¬
дартов оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в результа¬
те ДТП, подготовленные СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелид¬
зе, кафедрой неотложной медицины СПбМАПО, Городской станцией
скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга и профильной комиссией
Всероссийского общества скорой медицинской помощи.
Кафедра скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической
травмы Башкирского государственного медицинского университета изу¬
чила представленные алгоритмы и стандарты, которые оформлены в со¬
ответствии с установленными требованиями и, по сути, являются новыми
клинико-экономическими стандартами. Объем помощи, отраженный в
содержании стандартов, является минимально необходимым и учитыва¬
ющим современные тенденции в оказании скорой медицинской помощи
пострадавшим с различными видами травм. Считаем, что указанные стан¬
дарты могут быть утверждены нормативно-правовым актом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ.
Вместе с тем необходимо обратить внимание, что клинико-экономи¬
ческие стандарты (как представленные для рецензирования, так и ранее
утвержденные Минздравсоцразвития РФ), по нашему глубокому убеж¬
дению, должны использоваться только для планирования расходов здраво¬
охранения. Применение клинико-экономических стандартов в целях кон¬
троля качества оказания медицинской помощи возможно только в соче¬
тании их с экспертной оценкой такой помощи.
Зав. кафедрой, академик РАЕН,
д.м.н., профессор С. Н. ХУНАФИН
Приложения
359
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОУ ВПО КРАСГМА РОСЗДРАВА
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, тел. 20-13*95,
факс (3912) 23-78-35, e-mail: rector@krsk.infh
23.08.2007 № 28/2391
на № от
РЕЦЕНЗИЯ
на проект стандартов оказания скорой медицинской помощи
пострадавшим с травмами груди, живота, конечностей и (или)
таза, позвоночника, сочетанной и черепно-мозговой травмой
Актуальность темы
Кризисную демографическую ситуацию в России определяют несколь¬
ко проблем. Надо заметить, что наряду с социально-экономической ситуаци¬
ей, немаловажной проблемой является снижение доступности и качества
медицинской помощи. Следует обратить особое внимание на то, что ос¬
новные причины смертности и инвалидизации потенциально предотвра¬
тимы (В. И. Стародубов, 2007). Не снижающиеся показатели статистики
криминальных травм, дорожно-транспортных происшествий, возникающие
затем осложнения, высокая летальность у пострадавших с тяжелой трав¬
мой (16,7-25,3%) свидетельствует о том, что к таким причинам можно
смело отнести травматизм (Ю. С. Полушин, 1998; С. Ф. Багненко и соавт.,
2000).
В то же время, для улучшения состояния здоровья требуются систем¬
ные преобразования в отрасли здравоохранения. Первым этапом этих
преобразований стал приоритетный национальный проект «Здоровье»,
который включает в себя не только денежные выплаты работникам пер¬
вичного звена, укрепление материально-технической базы, но и сопро¬
вождается образовательными мероприятиями среди врачей и средних
медицинских работников городских и районных поликлиник, скорой ме¬
дицинской помощи. Повышение их квалификации необходимо осущест¬
вить в короткие сроки, и именно поэтому необходима разработка отрас¬
левых стандартов, алгоритмов и протоколов. Таким образом, данные
стандарты актуальны и своевременны.
360
Приложения
Оценка структуры и содержания работы
Проекты стандартов подготовлены в соответствии с требованиями Ми¬
нистерства здравоохранения и социального развития. В частности, нозологи¬
ческие формы указаны в соответствии с МКБ-Х.
Перечень лекарственных средств представлен по международным непа¬
тентованным наименованиям, группы лекарственных средств — в соответст¬
вии с перечнем жизненно важных лекарственных средств и АТХ.
Следует обратить внимание, что стандарты могут использоваться в ка¬
честве инструмента для планирования необходимого объема финансовых
средств, что немаловажно в современных условиях.
В то же время, учитывая опыт работы кафедры с 1999 г. по данной
тематике, хотелось бы высказать ряд замечаний и предложений.
Общего плана:
1. С целью аналгезии наравне с метамизолом натрия следует использовать
нестероидные противовоспалительные препараты последнего поколе¬
ния — кетопрофен, кеторолак и лорноксикам.
2. Для повышения эффекта аналгетиков, нейровегетативной защиты и
профилактики возникновения стрессовых язв, которые нередко возни¬
кают у больных с травмой, следует включить синтетический энкефа-
лин — даларгин.
3. Для инфузионной терапии следует наравне с декстранами ввести рас¬
творы натрия хлорида 7,5%, гидроксиэтилированных крахмалов, т. к.
это регламентировано приказом № 100 М3 РФ.
4. Специализированные бригады необходимо оснастить ларингеальными
масками, трубками слепой интубации, пульсоксиметрами, капномет-
рами.
Конкретно по разделам: К разделу ЧМТ
Общие замечания
1. «Исследование диплопии» — если контакт с больным затруднен, то
этот показатель выявить нет возможности.
2. Начиная с раздела 3 целесообразно добавить услуги: пульсоксиметрия
(частота предоставления — 1, кратность — 3) и капнометрия (часто¬
та — соответственно частоте интубации трахеи, кратность — 3).
3. Начиная с раздела 4 целесообразно добавить услугу: наложение шей¬
ного воротника.
4. Из фармакологических средств целесообразно добавить: местные анес¬
тетики для катетеризации центральных вен (новокаин); даларгин 1мг —
начиная с раздела 3.
Замечания по разделу 3
1. Должно быть Стадия: оглушение (По шкале Глазго 13-14).
2. Условия оказания: фельдшерская, врачебная линейная бригада скорой
медицинской помощи. В лечении предусмотрены «интубация трахеи — 0,2
Приложения
361
и катетеризация центральных вен — 0,1» — это манипуляции специа¬
лизированных бригад СМП.
Замечания по разделу 5
1. Должно быть Осложнения: кома (По шкале Глазго 3-8).
2. Должно быть Катетеризация центральных вен — 1,0.
3. Должно быть Интубация трахеи (частота 1,0). Возможно, целесообраз¬
ным было бы дополнить: ларингеальная маска — 0,1, интубация трахеи
трубкой «Комбитьюб» — 0,1 (при трудной интубации).
4. Лекарственные средства больным в коме — только внутривенно.
5. Возможно, следует добавить в методы исследования определение глюко¬
зы крови.
6. Наравне с натрием хлоридом у больных в коматозном состоянии, оче¬
видно, следует рассмотреть вопрос инфузии гидроксиэтилированных
крахмалов.
К разделу Травмы конечностей и таза
Общие замечания:
1. Начиная с раздела 3 целесообразно добавить услуги: пульсоксиметрия
(частота предоставления — 1, кратность — 3) и капнометрия (часто¬
та — соответственно частоте интубации трахеи, кратность — 3).
2. В услуги — обезболивание места перелома.
3. Из фармакологических средств целесообразно добавить: местные ане¬
стетики для обезболивания места перелома (новокаин); антигистамин-
ное средство; даларгин 1 мг — начиная с раздела 3, раствор натрия
хлорида гипертонический (7,5%) — начиная с раздела 3, инфузии гид¬
роксиэтилированных крахмалов — начиная с раздела 3.
4. Перелом тела (диафиза) бедренной кости; перелом нгижнего конца бед¬
ра; множественные переломы бедра;множественные переломы пояснич¬
но-крестцового отдела позвоночника и костей таза; перелом других и
неуточненных частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и
костей таза могут осложняться, как гиповолемическим, так и травма¬
тическим шоком.
Замечания по разделу 2:
1. Нозологические формы: перелом тела (диафиза) бедренной кости; пе¬
релом нижнего конца бедра; множественные переломы бедра — всегда
осложнены травматическим шоком, т. е. положение «Осложнения: без
осложнений» в данном случае не подходит.
2. Если выше указанные нозологические формы в данном пункте оста¬
ются, то лечение следует усилить: раствор натрия хлорида 0,9% 800 мл
(1600).
3. Метамизол натрий вероятно в части случаев следует заменить Кеторо-
лаком или Ксефокамом, данные средства имеют большую аналитичес¬
кую активность.
362
Приложения
4. Фентанил целесообразно заменить на Тримеперидин 2% 1,0 мл, т. к.
аналгезия более продолжительна, а побочные эффекты менее выраже¬
ны.
5. Нужны ли данной категории пострадавших (без осложнений) анесте¬
тики, средства для наркоза?
6. Условия оказания: фельдшерская, врачебная линейная бригада скорой
медицинской помощи. В лечении предусмотрены «интубация трахеи —
0.2.и катетеризация центральных вен — 0,1» — это манипуляции спе¬
циализированных врачебных бригад СМП.
Замечания по разделу 3:
1. Некоторые услуги (катетеризация центральных вен, интубация трахеи)
возможно оказывать только врачами спец. бригады СМП — переадре¬
суйте их в 4 модель пациента.
2. Эластическая компрессия нижних конечностей?
Замечания по разделу 4
1. Если это пострадавшие с «Осложнения: кровотечение с гиповолемиче-
ским шоком», то очевидно можно ограничиться аналгезией нестероид¬
ными противовоспалительными препаратами и промедолом.
2. Всем больным в услуги добавить пульсоксиметрию; 0,8 части больным
с ИВЛ — капнометрию.
3. ИВЛ 0,8 больным.
4. Наверное пострадавшим с травматическим шоком следует одновременно
вводить и НПВС, и наркотические аналгетики с частотой 1,0.
5. Частоту назначения плазмозаменителей с 0,3 увеличить до 0,8.
6. К плазмозаменителям добавить растворы гидроксиэтилированных крах¬
малов, учитывая кровопотерю, лучше Волювен.
Замечания по разделу 5 и 6: (см. замечания к разделу 3)
Замечания по разделу 7:
1. Катетеризация центральной вены — 0,8 (0,1 мало).
2. ИВЛ — 0,8 (1,0 много).
3. Ларингеальная маска — 0,1; интубация трубкой «Комбитьюб» — 0,1 (при
трудной интубации).
4. Декстран — 0,5, раствор ГЭК (Волювен) — 0,5.
Замечания по разделу 8:
1. Катетеризация центральной вены — 0,8 (0,1 мало).
2. Ларингеальная маска — 0,1; интубация трубкой «Комбитьюб» —
0,1 (при трудной интубации).
3. Средства, влияющие на кровь, частота предоставления 1,0.
4. Декстран — 0,5, раствор ГЭК (Волювен) — 0,5.
5. Массаж сердца — это уже в алгоритм сердечно-легочной реани¬
мации.
Приложения
363
К разделу Сочетанная травма
Общие замечания:
1. В услуги добавить «визуальное исследование при патологии централь¬
ной нервной системы, пальпация при патологии центральной нервной
системы, исследования чувствительной и двигательной сферы при
патологии центральной нервной системы, визуальное исследование
глаз».
2. В услуги добавить пульсоксиметрию, капнометрию во все модели
пациента.
3. Аускультацию необходимо проводить минимум дважды: до и после
интубации трахеи, т. е. среднее количество — 2.
4. Внутримышечное введение лекарственных средств пострадавшим в
шоке не проводится, необходимо только внутривенное.
5. Катетеризация подключичной и других центральных вен — частота
предоставления должна быть 1,0.
6. Массаж сердца — это в стандарт сердечно-легочной реанимации.
7. В лечение к фарм. средствам целесообразно добавить гипертонический
раствор натрия хлорида 7,5% 200,0 мл; раствор гидроксиэтилированных
крахмалов (Волювен).
8. Анальгин в данной ситуации малоэффективен, наверное его следует
заменить на кеторолак или ксефокам.
9. Наркотические аналгетики — частота предоставления 1,0.
10. Следует добавить антигистаминный препарат (частота 1,0); даларгин
1 мг (частота 1,0) — кроме шока 4 степени (частота 0,0).
11. Установка ларингеальной маски — 0,1; интубационной трубки «Ком-
битьюб» — 0,1.
Замечания по разделу 5:
1. Регистрация электрокардиограммы при сердечно-легочной реанима¬
ции — среднее количество 4.
2. Добавить эндотрахеальное введение лекарственных средств при сер¬
дечно-легочной реанимации 0,5.
3. В лечение при сердечно-легочной реанимации к фарм. средствам целе¬
сообразно добавить раствор натрия гидрокарбоната 4% 200,0 мл.
4. Атропин ЭКД — 3 мл; эпинефрин — 5 мг.
5. Раствор натрия хлорида 0,9% 800 мл (ЭКД 1600).
К разделу Травма позвоночника
Общие замечания
1. Внутримышечное введение лекарственных средств пострадавшим в
шоке не проводится, необходимо только внутривенное.
2. Анальгин в данной ситуации малоэффективен, наверное его следует
заменить на кеторолак или ксефокам.
3. Фентанил не показан.
364
Приложения
Замечания к разделу 2:
4. Внутривенное введение лекарственных средств — частота предостав¬
ления 1,0.
5. Интубация трахеи и катетеризация центральных вен — эти услуги
выполняет специализированная бригада СМП.
6. Атропин, если нет осложнений, не нужен.
7. Преднизолон, если нет осложнений, не нужен.
8. Добавить раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл (ЭКД — 800 мл).
Замечания к разделу 3:
1. В услуги добавить пульсоксиметрию, капнометрию при ИВЛ.
2. Ларингеальная маска — 0,1 и «Комбитьюб» — 0,1.
3. Катетеризация центральных вен — 1,0.
4. Натрия хлорид 0,9% 800 мл (ЭКД — 1600 мл).
5. Регистрация электрокардиограммы; Расшифровка, описание и
интерпретация электрокардиографических данных — среднее количе¬
ство 2.
Замечания к разделу 4:
1. В услуги добавить пульсоксиметрию, капнометрию.
2. Ларингеальная маска — 0,1 и «Комбитьюб» — 0,1.
3. Натрия оксибат — 0,2; диазепам — 1,0.
4. Миорелаксанты категорически не показаны, т.к. могут усугубить дыха¬
тельную недостаточность.
К разделу Травма живота
Общие замечания
1. Внутримышечное введение лекарственных средств пострадавшим в
шоке не проводится, необходимо только внутривенное.
2. Анальгин в данной ситуации малоэффективен, наверное его следует
заменить на кеторолак или ксефокам.
3. Фентанил не показан.
Замечания к разделу 2 иЗ
1. Очевидно следует дифференцировать подход к введению преднизоло-
на — данный препарат вводится только при наличии шока.
Замечания к разделу 4
1. Интубация трахеи, катетеризация центральных вен — манипуляции
спец. бригад СМП — зачем они, если осложнений нет.
2. Растворы и электролиты — частота предоставления 1,0; объем физ.
раствора 800 (1600 мл).
Замечания к разделу 6
1. При повреждении кровеносных сосудов вследствие травмы живота
шок, скорее всего, будет геморрагический.
Приложения
365
2. «Лечение из расчета среднего времени обслуживания одного вызова»
(а именно фармакотерапию) можно взять из Сочетанной травмы, модель
пациента 5.
Заключение: проект стандартов оказания скорой медицинской помощи
пострадавшим с травмами груди, живота, конечностей и (или) таза, поз¬
воночника, сочетанной и черепно-мозговой травмой соответствует госу¬
дарственному стандарту и может быть использован врачами и средними
медицинскими работниками скорой медицинской помощи.
Заведующий кафедрой
неотложной медицины ИПО,
профессор А. А. ПОПОВ
366
Приложения
Результаты апробации стандартов
оказания медицинской помощи пострадавшим
в дорожно-транспортных происшествиях,
разработанных СПб НИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе, в Московской области
Наименование нормативных документов
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с черепно-мозговой травмой (про¬
ект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой груди (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой живота (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в результа¬
те дорожно-транспортных происшествий с травмой конечностей и
(или) таза (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с ожогами (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с сочетанной травмой (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой позвоночника (проект).
Организация-разработчик
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе».
Область применения нормативного документа
Совокупность медицинских услуг по оказанию скорой медицинской
помощи пострадавшим в результате ДТП на месте происшествия и в
процессе транспортировки в стационар силами линейных и специализи¬
рованных бригад скорой медицинской помощи.
Наименование организации, ответственной за апробацию
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе».
Почтовый адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3,
тел. (812)774-86-75, 709-61-34.
Ответственное лицо: заместитель директора по научной, учебной и
кадровой работе Стожаров Вадим Владимирович.
Адрес для переписки: emergency-spb@mail.ru
Приложения
367
Наименование учреждения, непосредственно участвующего
в апробации:
Московский областной научно-исследовательский клинический инс¬
титут (МОНИКИ) им. М. Ф. Владимирского.
Почтовый адрес: 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2.
Ответственное лицо: Руденко Михаил Владимирович — главный спе¬
циалист по СМП Минздрава Московской области.
Телефоны: (495) 631-73-37, 631-73-31.
Электронный адрес: rudenko@monikiweb.ru
Сроки апробации: с 01.07.2007 г. по 10.10.2007 г.
Территория, где проводится апробация: Московская область.
Методология исследования и алгоритм апробации
Вариант 2. Опрос специалистов бригад СМП после внедрения алго¬
ритмов и стандартов оказания скорой медицинской помощи пострадавшим
в результате ДТП по перечню вопросов в соответствии с разделом «Во¬
просы, на которые должны быть получены ответы в результате апроба¬
ции».
Вариант 4. Экспертная оценка проектов стандартов.
Вопросы, на которые должны быть получены ответы в результате
апробации:
1. Все ли модели пациента выделены?
Ответ: в предлагаемых стандартах выделены все модели.
2. Следует ли изменить перечисление нозологических форм в их группы?
(Необходимо учитывать, что стандарты будут использованы прежде
всего для планирования расходов на оказание медицинской помощи.)
Ответ: не следует.
3. Все ли необходимые простые медицинские услуги указаны? Нет ли
излишних?
Ответ: необходимые простые медицинские услуги указаны в полном
объеме, излишних нет. В то же время необходимо во всех предлагаемых
стандартах привести в соответствие алгоритм проведения сердечно-
легочной реанимации с международными рекомендациями от 2005 г.
4. Верно ли указана частота предоставления диагностических и лечебных
услуг?
Ответ: частота предоставления диагностических и лечебных услуг
указана верно.
5. Верно ли указано их среднее количество?
Ответ: среднее количество указано верно.
6. Правильно ли указана частота назначения лекарственных средств?
Ответ: частота назначения лекарственных средств указана правильно.
7. Правильно ли указана дозировка лекарственных средств?
Ответ: дозировка лекарственных средств указана правильно.
368
Приложения
8. Не противоречит ли содержание стандарта(ов) нормам статьи 43 Основ
законодательства РФ об охране здоровья граждан?
Ответ: не противоречит.
9. Не нарушен ли принцип минимальной достаточности?
Ответ: не нарушен.
10. Соответствуют ли услуги и лекарственные средства, перечисленные в
стандарте(ах), современным представлениям о развитии травматической
болезни?
Ответ: соответствуют.
Заключение
Предложенный проект стандарта может быть принят за основу при
утверждении нормативного акта системы стандартизации в здравоохра¬
нении — при наличии отдельных замечаний.
Главный специалист Минздрава
Московской области по СМП,
заведующий кафедрой скорой
и неотложной медицинской помощи
факультета усовершенствования врачей
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского,
доцент М. В. РУДЕНКО
Приложения
369
МУНИЦИПАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КРАСНОДАРСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14, тел. 257-04-26, факс 252-24-26
Председателю
Российского общества
скорой медицинской помощи
Мирошниченко А. Г.
При рассмотрении проектов «стандартов», разработанных в Санкт-
Петербурге по оказанию помощи пострадавшим в ДТП, дать сравнитель¬
ную оценку качества оказания помощи пострадавшим при ДТП «до» и
«после» апробации на ССМП г. Краснодара — не представляется возмож¬
ным по причине многолетней практики использования аналогичных «Ре¬
комендаций по оказанию скорой медицинской помощи в РФ», разрабо¬
танных Вами.
Внимательно изучив и в целом одобрив представленные «Стандарты...»
2007 г., обращаем Ваше внимание на следующие моменты:
1. Совершенно не предлагается иммобилизация шейного отдела позво¬
ночника при ДТП;
2. Сомнительно использование во всех 100% случаев в качестве ненар¬
котического аналгетика метамизола натрия при наличии большого
арсенала современных нестероидных противовоспалительных препа¬
ратов;
3. Нецелесообразно использование при глубокой коме в 100% случаев
лишь натрия хлорида 400,0 мл;
4. Некорректна оценка утраты сознания по шкале Глазго в 0 баллов;
5. Частота применения ЭКГ-диагностики при ДТП во всех 100% случаев
завышена;
6. Более целесообразно ввести в «стандарт... при ЧМТ» не преднизолон,
а дексаметазон;
7. Применение во всех 100% случаев декстранов при сочетанной травме
завышено; желательно использование растворов этилированных крах¬
малов и желатиноля в качестве альтернативы;
8. Отсутствует модель пациента с ЧМТ в сочетании с гемодинамически-
ми нарушениями;
9. Считаем нецелесообразным подразделение «Стандартов...» для различ¬
ного профиля бригад, т. к. подготовка по специальности «скорая меди¬
цинская помощь» при наличии соответствующего оборудования поз¬
воляет выполнять данные стандарты любому типу бригад;
370
Приложения
10. Предложенный вид «Стандартов» может быть принят за основу при
утверждении нормативного акта системы стандартизации в здраво¬
охранении.
Главный внештатный специалист
по скорой медицинской помощи
Департамента здравоохранения
Краснодарского края
А. С. БАГДАСАРЬЯН
Приложения
371
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА МУРМАНСКА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
МУНИЦИПАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МУРМАНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МГКБСМП)
Мурманск, 183038, ул. Володарского, д. 18, тел. (815-2) 45-99-91,
факс (815-2) 45-49-60, e-mail: mgkbsmp@aspol.ru
ОКПО 27942517, ИНН/КПП 5191601922/519001001
Санкт-Петербург, МАПО
Заведующему кафедрой
профессору А. Г. Мирошниченко
Уважаемый Александр Григорьевич!
Представленные проекты стандартов оказания скорой медицинской
помощи лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных про¬
исшествий на догоспитальном этапе, несомненно, являются необходимым
документом, позволяющим планировать и унифицировать помощь на
догоспитальном этапе. Однако, внимательно изучив предлагаемый проект
стандартов, нельзя не заметить значительные отличия их от предлагаемых
алгоритмов оказания ургентной помощи при травмах, представленных в
главе 6 («Дорожно-транспортный травматизм; алгоритмы оказания скорой
медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный
этап») под редакцией С. Ф. Багненко, В. В. Стожарова, А. Г. Мирошни¬
ченко).
Эти отличия затрагивают перечень как диагностических и лечебных
услуг, так и спектра лекарственных препаратов, предлагаемых в ле¬
чении.
1. Так, частота предоставления ЭКГ-исследования равна 1 при любом
виде травм или их сочетании и для всех моделей пациентов, что пред¬
ставляется завышенной.
2. С другой стороны, частота предоставления иммобилизации при пе¬
реломах костей только 0,5, что явно недостаточно!
3. В равной степени это касается наложения повязок при нарушении
целостности кожных покровов, частота предоставления которых также
0,5!
4. Попытка минимизировать догоспитальную помощь при травмах
привела к тому, что из спектра предлагаемых к рассмотрению лекарствен¬
ных средств полностью исключены препараты гидроксиэтилкрахмала, а
объем предлагаемых кристаллоидов и декстрантов недостаточен.
372
Приложения
Так, в модели 3 в стандарте помощи при сочетанной травме, осложнен¬
ной гиповолемическим шоком III степени, предложенный объем раство¬
ра NAC1 — 400 ml, раствора декстрана — 400 ml, что недостаточно даже
при условии работы в черте города, не говоря уже о длительной (более
30 минут) транспортировке пострадавшего! Необходимость включения,
несомненно, более дорогих препаратов гидроксиэтилкрахмала оправдана
и экономически (для лечения шока III степени будет использовано го¬
раздо более 400 ml и декстрана, и раствора NAC1), и улучшением прогно¬
за у пострадавших.
Недостаточность инфузионной терапии прослеживается во всех про¬
ектах стандартов, в моделях которых включены гиповолемический и трав¬
матический виды шока.
5. Еще одним общим замечанием для тех проектов стандартов, в модель
которых включена клиническая смерть, является недостаточная, на наш
взгляд, курсовая доза адреналина и атропина: например, стандарт помощи
пострадавшим с сочетанной травмой, модель 5:
Среднее время оказания реанимационного пособия приблизительно
30 минут, алгоритм помощи подразумевает введение адреналина каждые
5 минут, нетрудно вычислить среднюю долю адреналина, которая потре¬
буется одному пациенту.
6. Одной из групп лекарственных средств, жизненно необходимых при
оказании помощи на догоспитальном этапе, являются гемостатики (этам-
зилан, дицинон). Они необходимы пациентам с повреждением паренхи¬
матозных органов: гемоторакс, травмы печени, селезенки.
Мы надеемся, что данные стандарты с учетом наших предложений
будут внедрены в практическую жизнь специалистов скорой медицинской
помощи России и наша совместная работа по улучшению оказания скорой
медицинской помощи будет продолжена.
Адреналин ОДД = 1
Атропин ОДД = 1
ЭКД = 3
ЭКД = 2
Главный
внештатный специалист
по скорой медицинской помощи
комитета по здравоохранению
Мурманской области
Ю. А. ПАЮСОВ
Приложения
373
Результаты апробации стандартов
оказания медицинской помощи пострадавшим
в дорожно-транспортных происшествиях в Псковской области
Наименование проектов нормативных документов
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с черепно-мозговой травмой.
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой груди.
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой живота.
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в результа¬
те дорожно-транспортных происшествий с травмой конечностей и
(или) таза.
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с ожогами.
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с сочетанной травмой.
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой позвоночника.
Организация-разработчик
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе».
Наименование учреждения, непосредственно участвующего в апро¬
бации: МУЗ «Станция скорой медицинской помощи», 180017, г. Псков,
ул. Народная, д. 17.
Ответственное лицо: Борисова Таисия Николаевна — главный специа¬
лист по СМП.
Телефоны: 8 (8112) 46-40-94,8 (921) 217-78-38.
Электронный адрес: smppskov@gmail.com
Сроки апробации: с 01.07.2007 г. по 10.10.2007 г.
Методология исследования и алгоритм апробации
Вариант 4. Экспертная оценка проектов стандартов.
Вопросы, на которые должны быть получены ответы в результате
апробации
11. Все ли модели пациента выделены?
Ответ: полагаем более оправданным разделение моделей, «привязан¬
ных» к линейным и специализированным бригадам, на модели для:
1) фельдшерских бригад,
2) линейных врачебных бригад,
3) специализированных бригад.
374
Приложения
Модели, выделенные в стандарте скорой медицинской помощи по¬
страдавшим с травмой конечностей и (или) таза, целесообразно объ¬
единить:
• травмы конечностей и (или) таза без развития шока,
• травмы конечностей и (или) таза с развитием шока,
• травмы конечностей и (или) таза с развитием терминального состо¬
яния.
Модель 4 в стандарте скорой медицинской помощи пострадавшим с
сочетанной травмой предлагаем исключить.
12. Следует ли изменить перечисление нозологических форм в их группы?
(Необходимо учитывать, что стандарты будут использованы прежде
всего для планирования расходов на оказание медицинской помо¬
щи.)
Ответ: считаем возможным сохранить перечисление.
13. Все ли необходимые простые медицинские услуги указаны? Нет ли
излишних?
Ответ: электростимуляцию предлагаем заменить на наружную элек¬
тростимуляцию. Во все стандарты необходимо добавить пульсокси-
метрию, в стандарты для специализированных бригад — капнометрию.
В стандарты скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанной
травмой предлагаем включить — санацию ротоглотки и трахеоброн¬
хиального дерева. Мы приняли во внимание разъяснения организации-
разработчика о том, что ряд медицинских услуг отсутствуют в отрас¬
левом классификаторе. Вместе с тем, предлагаем включить их в пере¬
чень без указания кодов.
В модели — «сочетанная травма, терминальное состояние» — предла¬
гаем исключить внутримышечное введение лекарственных средств.
14. Верно ли указана частота предоставления диагностических и лечебных
услуг?
Ответ: предлагаются следующие величины частот предоставления
медицинских услуг:
• санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева — 0,6,
• наружная электростимуляция — 0,01,
• при оказании помощи специализированной бригадой скорой помощи
пациентам в геморрагическом шоке частота катетеризации магист¬
ральных вен должна быть более 0,1%,
• частота перевязок сосудов — 0,02-0,03.
15. Верно ли указано их среднее количество?
Ответ: да.
16. Правильно ли указана частота назначения лекарственных средств?
Ответ: в моделях пациента «Сочетанные травмы с шоком I, II степе¬
ни» — фармакотерапевтическая группа «Аналгетики» необходимо за¬
менить частоту «0,8» на «1».
Приложения
375
В подгруппе «Ненаркотические аналгетики» Метамизол натрий пред¬
лагаем заменить «1» на «0,1», добавив:
кетопрофен — 0,3,
кеторолак — 0,3,
лорноксикам — 0,1.
Предлагаем увеличить перечень лекарственных средств в подгруппе
«Электролиты».
Предлагаем расширить перечень лекарственных средств в подгруппе
«Плазмозаменители».
Считаем целесообразным рассмотреть вопрос о включении в перечень
лекарственных средств гиперосмолярных растворов для специализи¬
рованных бригад — органопротекторов.
17. Правильно ли указаны дозировка и объем лекарственных средств?
Ответ: в модели «Сочетанная травма, шок III степени» объем элект¬
ролитов целесообразно увеличить до 800 мл.
18. Не противоречит ли содержание стандарта(ов) нормам статьи 43 Основ
законодательства РФ об охране здоровья граждан?
Ответ: нет.
19. Не нарушен ли принцип минимальной достаточности?
Ответ: нет.
20. Соответствуют ли услуги и лекарственные средства, перечисленные в
стандарте(ах), современным представлениям о развитии травматиче¬
ской болезни?
Ответ: да.
Заключение
Предложенный проект стандарта может быть принят за основу при
утверждении нормативного акта системы стандартизации в здравоохра¬
нении. Считаем целесообразным учесть наши предложения.
Главный специалист
по скорой медицинской помощи
Псковской области
Т. Н. БОРИСОВА
376
Приложения
Результаты апробации стандартов
оказания медицинской помощи пострадавшим
в дорожно-транспортных происшествиях,
разработанных СПб НИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе, в Кемеровской области
Наименование нормативных документов
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с черепно-мозговой травмой (про¬
ект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой груди (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой живота (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в результа¬
те дорожно-транспортных происшествий с травмой конечностей и
(или) таза (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с ожогами (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с сочетанной травмой (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой позвоночника (проект).
Организация-разработчик
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе».
Область применения нормативного документа
Совокупность медицинских услуг по оказанию скорой медицинской
помощи пострадавшим в результате ДТП на месте происшествия и в
процессе транспортировки в стационар силами линейных и специализи¬
рованных бригад скорой медицинской помощи.
Наименование организации, ответственной за апробацию
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе».
Почтовый адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3.
Телефоны: (812) 774-86-75, 709-61-34.
Ответственное лицо: заместитель директора по научной, учебной и
кадровой работе Стожаров Вадим Владимирович.
Адрес для переписки: emergency-spb@mail.ru
Приложения
377
Наименование учреждения, непосредственно участвующего
в апробации:
ГУЗ «Кемеровский областной центр медицины катастроф».
Почтовый адрес: 650000, г. Кемерово, ул. Н. Островского, д. 24.
Ответственное лицо: Годлевская Надежда Михайловна — областной
ведущий специалист по СМП Департамента охраны здоровья населения
Кемеровской области.
Телефоны: 8 (3842) 36-71-43, 8 (3842) 36-12-69, 8 (923) 606-19-52.
Электронный адрес: 368319@mail.ru
При участии
— МУЗ «Городская клиническая станция скорой медицинской помо¬
щи», г. Кемерово.
Почтовый адрес: 650036, г. Кемерово, ул. Волгоградская, 39.
Ответственное лицо: Землямухин Эдуард Петрович — главный врач
Тел./факс: 8 (3842) 31-11-30.
Электронный адрес, gkssmp@mail.ru
— МЛПУ «Станция скорой медицинской помощи».
Почтовый адрес: 654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, 28.
Ответственное лицо: Гайнулин Рамиль Михайлович — главный врач.
Телефоны: 8 (8843) 79-68-40, 8 (3843) 79-68-42, факс 8 (3843) 79-68-50.
— МУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи», г. Прокопь¬
евск.
Почтовый адрес: 653045, г. Прокопьевск, ул. Институтская, 30.
Ответственное лицо: Дьяконов Сергей Николаевич — главный врач.
Тел./факс: 8 (38466) 322-74.
Электронный адрес, ssmp__prokop@mail.ru
— МУЗ «Станция скорой медицинской помощи», г. Киселевск.
Почтовый адрес: 652700, г. Киселевск, ул. Ленина, 20.
Ответственное лицо: Коротаев Евгений Александрович — главный
врач.
Тел./факс: 8 (38464) 651-60.
Сроки апробации: с 01.07.2007 г. по 10.10.2007 г.
Территория, где проводится апробация
Кемеровская область: г. Кемерово, Новокузнецк, Прокопьевск, Кисе¬
левск.
Методология исследования и алгоритм апробации
Вариант 3. Сравнение фактического объема скорой медицинской по¬
мощи, оказанной пострадавшим в результате ДТП, с содержанием стан¬
дартов.
Вариант 4. Экспертная оценка проектов стандартов.
378
Приложения
Вопросы, на которые должны быть получены ответы в результате
апробации:
1. Все ли модели пациента выделены?
Ответ: нет, не выделены модели пациентов «дети», не выделена модель
«Сочетанная травма без шока».
2. Следует ли изменить перечисление нозологических форм в их группы?
(Необходимо учитывать, что стандарты будут использованы прежде
всего для планирования расходов на оказание медицинской помо¬
щи.)
Ответ: нет, не следует.
3. Все ли необходимые простые медицинские услуги указаны? Нет ли
излишних?
Ответ: указаны все простые медицинские услуги, но считаем, что
регистрация и расшифровка ЭКГ во всех случаях проходит нецелесо¬
образно (см. замечания).
4. Верно ли указана частота предоставления диагностических и лечебных
услуг?
Ответ: считаем, что неверно (см. замечания).
5. Верно ли указано их среднее количество?
Ответ: верно.
6. Правильно ли указана частота назначения лекарственных средств?
Ответ: Да, правильно.
7. Правильно ли указана дозировка лекарственных средств?
Ответ: правильно.
8. Не противоречит ли содержание стандарта(ов) нормам статьи 43 Основ
законодательства РФ об охране здоровья граждан?
Ответ: нет.
9. Не нарушен ли принцип минимальной достаточности?
Ответ: нет.
10. Соответствуют ли услуги и лекарственные средства, перечисленные в
стандарте(ах), современным представлениям о развитии травматической
болезни?
Ответ: соответствуют.
Заключение
Предложенный проект стандарта может быть принят за основу при
утверждении нормативного акта системы стандартизации в здравоохра¬
нении» — при наличии отдельных замечаний.
Замечания
Модель пациента 1. Регистрацию и расшифровку ЭКГ считаем неце¬
лесообразным (А05.10.001 и А05.10.007).
Модель пациента 2. Без осложнений.
Условия: фельдшерская, врачебная бригада.
Приложения
379
Регистрацию и расшифровку ЭКГ при неосложненной травме считаем
нецелесообразным (А05.10.001 и А05.10.007).
Перевязки при нарушении целостности кожных покровов заменить на
асептические повязки (А15.01.001).
Модель пациента 3. Осложнения: кровотечение.
Условия: выездные врачебные и фельдшерские бригады.
Регистрацию и расшифровку ЭКГ считаем нецелесообразным (А05.10.001
и А05.10.007).
Перевязки при нарушении целостности кожных покровов предлагаем
заменить на асептические повязки (А15.01.001).
Катетеризацию мочевого пузыря — исключить (А11.28.007).
В модели нет указания на развитие шока, поэтому установку воздухо¬
вода (А11.08.011) — исключить.
Искусственную вентиляцию легких исключить (А 16.09.011).
Ингаляторное введение кислорода исключить (А11.09.008).
Из фармакотерапевтической группы исключить: допамин, атропин,
кислород.
Модель пациента 4. Осложнения: кровотечение с гиповолемическим
шоком.
Условия оказания: специализированная бригада скорой медицинской
помощи.
Частоту предоставления регистрации и расшифровки ЭКГ уменьшить
до 0,2 (А05.10.001 и А05.10.007).
Частоту предоставления катетеризации кубитальной и других перифе¬
рических вен (А11.12.002) уменьшить до 0,8-
Перевязки при нарушении целостности кожных покровов (А15.01.001).
Модель пациента 5. Открытые раны, осложненные кровотечением, без
указания на развитие гиповолемического, травматического и других видов
шока или неуточненного.
Считаем, что частоту предоставления регистрации и расшифровки,
описания и интерпретации ЭКГ (А05.10.001 и А05.10.007) следует умень¬
шить до 0,1.
Ингаляционное введение лекарственных средств (А 11.09.008) исклю¬
чить.
Катетеризацию мочевого пузыря (А11.28.007), установку воздуховода
(А 11.08.011), интубацию трахеи (А 11.08,009), искусственную вентиляцию
легких (А 16.09.011) исключить.
Катетеризацию кубитальной и других периферических вен (А 11.12.001)
уменьшить до 0,9.
Перевязки при нарушении целостности кожных покровов (А15.01.001)
заменить на асептические повязки.
Из фармакотерапевтической группы исключить: допамин, атропин.
380
Приложения
Модель пациента 6.
Осложнения: кровотечение без указания на развитие шока (гиповоле-
мического, травматического, неуточненного).
Считаем, что частоту предоставления регистрации и расшифровки,
описания и интерпретации ЭКГ следует уменьшить до 0,1 (А05.10.001 и
А05,10.007).
Частоту предоставления катетеризации кубитальной и других перифе¬
рических вен (А11.12.002) уменьшить до 0,9.
Перевязки при нарушении целостности кожных покровов (А15.01.001)
заменить на наложение асептической повязки.
Установку воздуховода (А11.08.011), интубацию трахеи (А11.08.009),
искусственную вентиляцию легких (А16.09.011) исключить.
Из фармакотерапевтической группы исключить: атропин, допамин.
Модель пациента 7. Осложнения: кровотечение с гиповолемическим
шоком. Условия оказания: специализированная бригада скорой медицин¬
ской помощи.
Считаем, что частоту предоставления регистрации (А05.10.001) и рас¬
шифровки, описания и интерпретации ЭКГ (А05.10.007) следует умень¬
шить до 0,1.
Перевязки при нарушении целостности кожных покровов (А 15.01.001)
заменить на асептические повязки.
Частоту предоставления интубации трахеи (А11.08.009) и искусствен¬
ной вентиляции легких уменьшить до 0,1.
Частоту предоставления установки воздуховода (А11.08.011) уменьшить
до 0,05.
Ингаляционное введение лекарственных средств уменьшить до 0,01.
Перевязки при нарушении целостности кожных покровов (А15.01.001)
заменить на асептические повязки.
Катетеризацию подключичной и других центральных вен (А11.12.002)
уменьшить до 0,8.
Ингаляционное введение лекарственных средств (А11.09.008) умень¬
шить до 0,01.
Частота предоставления интубации трахеи (А11.08.009) и искусствен¬
ной вентиляции легких (А16.09.011) — 0,2.
Областной ведущий специалист
по скорой медицинской помощи
Департамента охраны здоровья
населения Кемеровской области
Н. М. ГОДЛЕВСКАЯ
Приложения
381
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
454076, г. Челябинск, ул. Воровского, 70, Медгородок, ГМЛПУЗ «ЧОКБ» ОЦМК,
тел./факс (351) 232-82-21
От « » 200_ г. Исх. №
Заместителю директора
СПб НИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе
Стожарову В. В.
Уважаемый Вадим Владимирович!
Направляем Вам результаты апробации проектов стандартов оказания
медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в резуль¬
тате дорожно-транспортных происшествий. По нашему мнению, проекты
могут быть приняты за основу с учетом рекомендаций, высказанных в
обсуждении с Вами и коллегами из регионов на совещании заведующих
кафедрами и главных специалистов по скорой медицинской помощи
19-21 сентября т. г.
Результаты апробации в Челябинской области стандартов оказания ме¬
дицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшестви¬
ях, разработанных СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
Наименование нормативных документов
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с черепно-мозговой травмой (про¬
ект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой груди (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой живота (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в результа¬
те дорожно-транспортных происшествий с травмой конечностей и
(или) таза (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с ожогами (проект).
382
Приложения
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с сочетанной травмой (проект).
• Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-
транспортных происшествиях с травмой позвоночника (проект).
Организация-разработчик
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе».
Область применения нормативного документа
Совокупность медицинских услуг по оказанию скорой медицинской
помощи пострадавшим в результате ДТП на месте происшествия и в
процессе транспортировки в стационар силами линейных и специализи¬
рованных бригад скорой медицинской помощи.
Наименование организации, ответственной за апробацию
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе».
Почтовый адрес: 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3.
Телефон: (812) 774-86-75, 709-61-34.
Ответственное лицо: заместитель директора по научной, учебной и
кадровой работе Стожаров Вадим Владимирович.
Адрес для переписки: emergency-spb@mail.ru
Наименование учреждения, непосредственно участвующего
в апробации
Областной центр медицины катастроф.
Почтовый адрес: 454076, г. Челябинск, ул. Воровского, 70, Медгородок,
ГМЛПУЗ «ЧОКБ» ОЦМК.
Ответственное лицо: Осипов Александр Николаевич — главный спе¬
циалист по СМП Челябинской области.
Телефоны: 8 (351) 232-82-21.
Электронный адрес: ocmk@chelyabinsk.ru
Сроки апробации: с 01.07.2007 г. по 10.10.2007 г.
Территория, где проводится апробация
Челябинская область.
Методология исследования и алгоритм апробации
Вариант 4. Экспертная оценка проектов стандартов.
Вопросы, на которые должны быть получены ответы в результате
апробации
21. Все ли модели пациента выделены?
Ответ: предлагаем рассмотреть возможность деления моделей не
только на специализированные и линейные бригады, а на специали-
Приложения
383
зированные, линейные врачебные и линейные фельдшерские бри¬
гады.
22. Следует ли изменить перечисление нозологических форм в их группы?
(Необходимо учитывать, что стандарты будут использованы, прежде
всего, для планирования расходов на оказание медицинской помощи.)
Ответ: не стоит.
23. Все ли необходимые простые медицинские услуги указаны? Нет ли
излишних?
Ответ: Уважаемый Вадим Владимирович, на совещании мы с Вами
обговаривали необходимость обращения в Минздравсоцразвития РФ
с просьбой включить в Отраслевой классификатор простых медицин¬
ских услуг ряда таких услуг как капнометрия, пульсоксиметрия и т. д.
Это позволит внести их в проект стандарта с соответствующими ко¬
дами.
24. Верно ли указана частота предоставления диагностических и лечебных
услуг?
Ответ: по ряду моделей частоту ЭКГ необходимо снизить.
25. Верно ли указано их среднее количество?
Ответ: да.
26. Правильно ли указана частота назначения лекарственных средств?
Ответ: по перечисленным — верно. На совещании обсуждали возмож¬
ность расширения списка — по аналгетикам, препаратам крахмала и
органопротекторам.
27. Правильно ли указана дозировка лекарственных средств?
Ответ: да.
28. Не противоречит ли содержание стандарта(ов) нормам статьи 43 Ос¬
нов законодательства РФ об охране здоровья граждан?
Ответ: не противоречит.
29. Не нарушен ли принцип минимальной достаточности?
Ответ: не нарушен.
30. Соответствуют ли услуги и лекарственные средства, перечисленные в
стандарте(ах) современным представлениям о развитии травматичес¬
кой болезни?
Ответ: соответствуют.
Заключение
Предложенный проект стандарта может быть принят за основу при
утверждении нормативного акта системы стандартизации в здравоохра¬
нении — при учете высказанных рекомендаций.
Главный специалист
по скорой медицинской помощи
Челябинской области
А. Н. ОСИПОВ
384
Приложения
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ г. НИЖНЕГО НОВГОРОДА
МУНИЦИПАЛЬНОЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ
«СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ помощи»
г. НИЖНЕГО НОВГОРОДА
ул. Чачиной, 24, г. Н. Новгород, 603115, тел./факс (831)218-63-74,
ОКПО 55091573, ОКВЭД 85.14.4, ИНН/КПП 5262092086/526201001
Санкт-Петербург
НИИ скорой медицинской помощи
им. Джанелидзе
Председателю
Российского общества
скорой медицинской помощи
профессору Мирошниченко А. Г.
Уважаемый Александр Григорьевич!
В соответствии с Вашими пожеланиями, мы внимательно изучили
проект стандартов по оказанию скорой медицинской помощи при основ¬
ных видах травм, разработанных Вашим институтом. Для более объек¬
тивной оценки этого документа нами была создана рабочая комиссия в
составе — главного врача ССМП Логашова А. В., заместителя главного
врача по лечебной части Рождайкина М. Н., заместителя главного врача
по организационно-методической работе Смирнова В. А., заведующего
оперативным отделом Макарова В. Г., старшего врача-кардиолога Мака¬
рова Е. Л.
Считаем, что подобного рода стандарты крайне необходимы на всех
этапах оказания медицинской помощи пациентам и, в частности, на этапе
скорой медицинской помощи, как, прежде всего, основополагающий эко¬
номический документ, позволяющий рассчитывать реальные материальные
потребности нашей службы, что возможно только при условии приведе¬
ния стандартов в ранг закона. Только при условии исполнения соответ¬
ствующими финансово-экономическими структурами материально-тех¬
нического обеспечения стандартов можно ожидать существенного улуч¬
шения качества оказания скорой медицинской помощи. Само собой
разумеется, что настоящие стандарты, без исполнения вышеуказанных
условий, нельзя считать практическим руководством и инструментом
контроля качества оказания медицинской помощи. Все наши конкретные
замечания, возражения и предложения изложены в приложении к на-
Приложения
385
стоящему письму в виде анализа каждой конкретной модели пациента.
Допускаем, что возможно при оценке некоторых позиций имеет место
некоторое недопонимание нами логики авторов стандартов. Из общих
замечаний, касающихся всех разделов стандартов, следует указать на
следующие:
— обращает на себя внимание некоторая «тяжеловесность» документа
и сложность его восприятия, возможно, из-за обилия повторов тех или
иных форм патологии, кодов, видов манипуляций и т. д.;
— предлагаем заменить понятия «ориентировочная дневная доза» и
«эквивалентная курсовая доза» применительно к скорой мед. помощи на
понятия «максимальная разовая доза» и «максимальная суточная доза»;
— в стандартах лечения в некоторых случаях, возможно, более рацио¬
нальным будет указание на применение групп препаратов, а не конкрет¬
ных их представителей либо перечисление возможных вариантов исполь¬
зования одногруппных препаратов;
— частота применяемости преднизолона очень высокая во всех случа¬
ях, чем руководствовались коллеги, указав его ОДД 150 мг?
— при указании некоторых диагностических и лечебных мероприятий
не указывается способ, вид проведения той или иной манипуляции, к
примеру — ИВЛ — ручная или аппаратная, ЭКГ-контроль — с помощью
электрокардиографа или монитора, иммобилизация — могут использо¬
ваться различные виды иммобилизирующих средств, наложение повя¬
зок — обычные или асептические;
— не приводится возможность использования ингаляционного нарко¬
за, в частности, закисью азота, хотя, согласны, что это спорный момент,
правда оборудование для этого в массовом порядке поставляется в рамках
Национального проекта «Здоровье»; при целом ряде перечисленной па¬
тологии нам кажется неуместной 100%-я применяемость таких диагнос¬
тических манипуляций, как регистрация и интерпретация ЭКГ (особенно
для фельдшерских бригад), физикальные исследования — перкуссия,
аускультация, пальпация в общетерапевтическом объеме;
— вместе с тем, мы не нашли таких диагностических манипуляций, как
определение сатурации, уровня глюкозы крови, мониторирование жиз¬
ненно важных функций; не учтена необходимость иммобилизации шей¬
ного отдела позвоночника при нарушениях сознания при некоторых жиз¬
неугрожающих видах травм; не учтена возможность использования кро¬
воостанавливающих жгутов (артериального, венозного) при травмах
конечностей, сопровождающихся кровотечением, не учтены и другие воз¬
можные и широко используемые на догоспитальном этапе способы оста¬
новки кровотечения.
Будем рады, если наши замечания и предложения будут рассмотрены
Вами и Вашими коллегами и приняты к сведению при разработке окон¬
чательных вариантов стандартов.
386
Приложения
Замечания и предложения по стандартам
I. СТАНДАРТ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
1. Модели пациента №1,2
1.1. — вызывает возражение частота применяемости (1) электрокар¬
диографического исследования с интерпретацией ЭКГ;
1.2. — вызывает возражение частота применяемости общетерапевти¬
ческой перкуссии и аускультации, особенно при отсутствии сочетанных
повреждений либо значимых на момент осмотра хронических заболеваний,
при оказании помощи в общественном месте и т. п.;
1.3. — отмечается несоответствие частоты применяемости путей вве¬
дения препаратов — внутримышечное и внутривенное, соответственно
по 0,1 — и частоты применяемости некоторых медикаментов, к примеру,
транквилизаторы, аналгетики — соответственно по 1, частота применяе¬
мости аналгетиков вряд ли 1;
1.4. — частота применяемости ингаляции кислорода — 0,1, а исполь¬
зование кислорода — 1 — ?
1.5. — завышен расход кислорода на одного пациента из расчета сред¬
них показателей минутной вентиляции и средней продолжительности
оказания помощи и времени транспортировки пациента;
1.6. — не учтена необходимость обязательной транспортной иммоби¬
лизации шейного отдела позвоночника при любых видах ЧМТ;
1.7. — частота применяемости перевязки при нарушении целостности
кожных покровов должна быть 1.
2. Модель пациента № 3 (расстройство сознания + судорожный
синдром)
2.1. — см. пп. Л. 1, 1.2, 1.5, 1.6;
2.2. — завышена частота применяемости интубации трахеи, катетери¬
зации центральных вен (по 0,1);
2.3. — частота применяемости ингаляции кислорода — 0,3, а исполь¬
зование кислорода — 1 — ?
3. Модель пациента № 4 (специализированная бригада)
3.1. — см. пп. 1.1, 1.6;
3.2. — не предусмотрена необходимость мониторирования жизненно
важных функций — ЭКГ, ЧСС, неинвазивное АД, сатурация с определен¬
Приложения
387
ной частотой применяемости в зависимости от тяжести поражения ЦНС
и т. д.;
3.3. — не ясна суммарная частота применяемости катетеризации цен¬
тральных вен (0,5) и периферических (1);
4. Модель пациента № 5 (кома, специализированная бригада)
4.1. — см. пп. 1.1, 1.6, 3.2;
4.2. — вызывает сомнение высокая частота применяемости внутримы¬
шечных инъекций (0,1), использования ИВЛ (1), анальгина (1), атропи¬
на (1);
4.3. — следует полностью исключить либо значительно снизить час¬
тоту применяемости коникотомии.
II. СТАНДАРТ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ГРУДИ
1. Модели пациента № 1, 2
1.1. — несоответствие между суммой частоты применяемости внутри¬
мышечных (0,02) и внутривенных (0,5) инъекций и частоты использова¬
ния некоторых медикаментов (1);
1.2. — см. п. 1.1 (Модели пациента № 1, 2 раздела I), причем регист¬
рация ЭКГ при некоторых травмах груди просто технически невоз¬
можна;
2. Модель пациента № 3
2.1. — см. п. 1.1 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
2.2. — не ясно несоответствие частоты применяемости аналгетиков как
группы (0,3) с частотой применяемости одного из них (0,5);
2.3. — также несоответствие частоты применяемости внутривенных
инъекций соответственно и катетеризации периферических вен (0,3) даже
в сумме с внутримышечным введением (0,1) с частотой применяемости
наркотических аналгетиков (0,5);
3. Модель пациента № 4
3.1. — не ясно несоответствие частоты применяемости аналгетиков как
группы (0,5) с частотой применяемости одного из них (1);
3.2. — не указана необходимость с определенной частотой применяе¬
мости определения сатурации;
4. Модель пациента № 5 (кровопотеря, специализированная
бригада)
4.1. — см. п. 3.2 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
388
Приложения
4.2. — отпадает необходимость ЭКГ-исследования при наличии
п. 3.2;
4.3. — завышена частота применяемости общетерапевтических аус¬
культации, пальпации, перкуссии;
4.4. — взаимоисключают себя частота применяемости ИВЛ и ингаля¬
ции кислорода — по 1;
4.5. — не соответствуют сумма применяемости интубации трахеи и
установка воздуховода (по 0,3) и частоты ИВЛ (1);
4.6. — не ясна рекомендуемая дневная доза допамина (50 мл);
4.7. — не ясна частота применяемости таких препаратов как атропин,
преднизолон;
4.8. — см. п. 1.5 (Модели пациента №1,2 раздела I);
4.9. — не выделены состояния, сопровождающиеся геморрагическим
шоком;
5. Модель пациента № 6 (клиническая смерть,
специализированная бригада)
5.1. — по-видимому, следует разделить состояния, при которых ослож¬
нение (клиническая смерть) наступило в процессе наблюдения и оказания
помощи, и состояния, при которых клиническая смерть (остановка кро¬
вообращения) являлась ведущим синдромом с самого начала наблюде¬
ний — от этого определяюще зависит объем диагностики и оказания по¬
мощи;
5.2. — не учтена возможность проведения ЭДС;
5.3. — см. п. 3.2 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
5.4. — отпадает необходимость ЭКГ-исследования при наличии
п. 3.2;
5.5. — транспортировка в 100% случаев при клинической смерти — ?
6. Модель пациента № 7 (специализированная бригада)
6.1. — не учтена возможность развития осложнений, связанных с на¬
рушениями сердечного ритма, и, соответственно, использования анти-
аритмической терапии;
6.2. — см. п. 3.2 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
6.3. — частота применяемости атропина, диазепама — ?
7. Модель пациента № 8 (тампонада сердца, специализированная
бригада)
7.1. — см. п. 3.2 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
7.2. — взаимоисключают себя частота применяемости ИВЛ и ингаляции
кислорода;
7.3. — необходимость в коникотомии сомнительна;
7.4. — пункция перикарда — частота применяемости — 1 — завышена
по причине крайне сложной технически;
Приложения
389
8. Модели пациента № 9, 10 (специализированная бригада)
8.1. — см. п. 1.1 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
8.2. — см. п. 3.2 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
8.3. — в отсутствие острой дыхательной недостаточности, а она, по-
видимому, не учтена как осложнение в указанных моделях пациентов,
частота применяемости ИВЛ и всего, что с ней связано (интубация, ус¬
тановка воздуховода), завышена;
9. Модель пациента № 11 (кровопотеря, специализированная
бригада)
9.1. — имеется ли в виду здесь же геморрагический шок?
9.2. — см. п. 1.1 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
9.3. — см. п. 3.2 (Модели пациента № 1, 2 раздела I).
III. СТАНДАРТ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ЖИВОТА
1. Модель пациента № 1
1.1. — см. п. 1.1 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
2. Модель пациента № 2
2.1. — завышена частота применяемости электролитов, средств кор¬
рекции кислотного равновесия (0,1);
2.2. — см. п. 1.1 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
3. Модель пациента № 3 (кровопотеря, специализированная
бригада)
3.1. — см. п.3.2 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
3.2. — см. п. 1.1 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
3.3. — завышены, на наш взгляд и без конкретного учета реальных
статистических данных, частоты применяемости ИВЛ, катетеризации
центральных вен;
4. Модель пациента № 5
4.1. — см. п. 1.1 (Модели пациента № 1, 2 раздела I);
4.2. — нет указания на «шок», следовательно, частота применяемости
кардиотонического средства — допамина (1) завышена, особенно учиты¬
вая характер перечисленной патологии;
4.3. — частота применяемости таких манипуляций, как интубация,
ИВЛ — завышена;
390
Приложения
5. Модель пациента № 6 (шок, клиническая смерть, спец. бригада)
5.1. — не ясна частота применяемости массажа сердца — 0,3;
5.2. — предлагаем исключить из перечня внутримышечное введение
препаратов;
5.3. — не указана необходимость с определенной частотой применяе¬
мости определения сатурации;
5.4. — не предусмотрена необходимость мониторирования жизненно
важных функций — ЭКГ, ЧСС, неинвазивное АД, сатурация с определен¬
ной частотой применяемости;
5.5. — ориентировочная дневная доза адреналина явно занижена;
5.6. — не ясна общая курсовая доза атропина (2 мл).
IV. СТАНДАРТ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
И (ИЛИ) ТАЗА
1. Модель пациента № 1
1.1. — частота применяемости электрокардиографического исследова¬
ния и интерпретация ЭКГ значительно завышены, предлагаем полностью
исключить, как не имеющее практического значения при данных видах
патологии;
1.2. — завышена частота применяемости общетерапевтических аус¬
культации, пальпации, перкуссии;
1.3. — целесообразно добавить — «опрос свидетелей»;
2. Модель пациента № 2
2.1. — см. выше пп. 1.1,1.2 этого раздела;
2.2. — применение анестетиков (натрия оксибат) — ?;
2.3. — низкая частота применяемости перевязки при нарушении це¬
лостности кожных покровов (0,3), должна быть —1;
2.4. — при проведении перевязки при повреждении сосудов, транспорт¬
ной иммобилизации и т. п. применение эластической компрессии нижних
конечностей практически невозможно, или имелось в виду наложение
эластичного кровоостанавливающего жгута, тогда почему только на ниж¬
ние конечности?
2.5. — не учтена возможность использования других общедоступных
способов остановки кровотечения;
2.6. — нет указания на «шок», следовательно, частота применяемости
кардиотонического средства — допамина (1) завышена;
Приложения
391
2.7. — внутривенное введение лекарственных средств — частота 1, хотя
нет препаратов, используемых с этой частотой.
3. Модель пациента № 3
3.1. — перевязки при ранении сосудов — 0,2 — ?, перевязки при нару¬
шении целостности кожных покровов — 1 — в чем разница?
3.2. — см. п. 2.3 этого раздела;
4. Модель пациента № 4
4.1. — дублирует модель № 3, за исключением увеличения частоты
применяемости средств, влияющих на кровь, с 0,2 до 0,3;
5. Модель пациента № 5
5.1. — дублирует по диагностике и лечению модель № 3, за исключе¬
нием разницы по применяемости ИВЛ (0,4 и 0,5) и интубации трахеи
(0,2 и 0,3);
6. Модель пациента № 6
6.1. — дублирует по диагностике и лечению модель № 5, за исключе¬
нием разницы по применяемости ИВЛ (0,3 и 0,4), интубации трахеи (0,3
и 0,2), установки воздуховода.
7. Модель пациента № 7
7.1. — необходимость использования преднизолона следует обсу¬
дить.
8. Модель пациента № 8
8.1. — следует обсудить необходимость применения ИВЛ в 100% слу¬
чаев;
8.2. — частота применяемости инфузионных растворов — 0,5, а пред¬
низолона — 1 — ?
V. СТАНДАРТ
ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С ОЖОГАМИ, ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ
1. Модель пациента № 1
1.1. — нельзя согласиться со 100%-й частотой применяемости транс¬
портировки;
1.2. — следует включить туалет ожоговой поверхности с использова¬
нием противоожоговой жидкости;
1.3. — при химических ожогах — промывание Н20, применение анти¬
дотов.
392
Приложения
VI. СТАНДАРТ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА
1. Модель пациента № 2
1.1. — нет необходимости вновь в перечислении всех форм и кодов
МКБ-10;
1.2. — ингаляторное введение кислорода — 100% — ?
2. Модель пациента № 4
2.1. — частота применения интубации трахеи-1 вызывает возражения,
т. к. в перечисленной патологии имеются травмы шейного отдела.
Главный врач ССМП
г. Нижнего Новгорода
А. В. ЛОГАШОВ
Приложения
393
АДМИНИСТРАЦИЯ ВЕЛИКОГО НОВГОРОДА
КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНЫМ ВОПРОСАМ
И ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
МУНИЦИПАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»’
173015, Великий Новгород, ул. Обороны, 24,
тел.: (81622) 774271, факс: 77-61-14
30.05.2007 № 359
На № от
Руководителю
научно-методического
отдела организации
скорой помощи СПб
НИИ скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе
В. Ф. Озерову
Уважаемый Владимир Федорович!
На Новгородской городской станции скорой медицинской помощи
(ССМП) изучили проекты стандартов оказания скорой медицинской
помощи при травмах.
Наши замечания и предложения
1. Считаем нецелесообразным оставлять запись и расшифровку ЭКГ при
травмах трубчатых костей, в остальных случаях до 0,3-0,5% (а не 100%),
при подозрении на повреждение сердца — 1.
2. Обязательным пунктом ввести определение шокового индекса и оцен¬
ку сознания по шкале Глазго.
3. Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов, при по¬
вреждении сосудов нужно до 0,9-1 (а не 0,3).
4. Катетеризация периферических вен и в/введение лекарств дифферен¬
цированно от 0,3 до 1 при травматическом шоке.
5. Нет необходимости в использовании 100% при травмах
• диазепама,
• атропина.
6. Для обезболивания включить:
а) НПВЛ: кеторолак, лорноксикам,
б) наркоз закисью азота (в стандартах о нем вообще не упоминается),
в) в/в калипсол.
394
Приложения
7. При травматическом шоке включить рефортан и стабизол.
8. При ЧМТ в качестве антигипоксанта 200-400 мг в/в мексидола.
9. При клинической смерти нет адреналина (стр. 333). ЭКГ должно быть
1-3 и НМС — 1 (а не 0,3 — стр. 379).
10. При травме позвоночника (стр. 399) катетеризация мочевого пузыря
не нужна в 100% (достаточно указать 0,5-0,7).
Применение алгоритмов оказания медицинской помощи при ДТП — ре¬
альная необходимость.
А. В. Федоров, Н. Е. Ревина
ММУ «Станция скорой медицинской помощи»
г. Великий Новгород, 2007 год.
Известно, что на 3-м месте из причин смертности населения после
сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний находится травма¬
тизм. В этой категории преобладают дорожно-транспортные травмы.
За период с 2004 по 2006 гг. в Новгородской области произошло 5439
дорожно-транспортных происшествий (далее ДТП), в которых погибли
510 человек и 6571 получил ранения. Ежегодно количество ДТП возрас¬
тает. Количество ДТП со смертельными исходами в 2006 г. по сравнению
с 2005 г. возросло на 22%. Более 60% пострадавших и погибших в ДТП
составляют люди трудоспособного возраста. Около 8% пострадавших
составляют дети.
Ряд факторов влияет на исход ДТП с травматизмом. Одним из этих
факторов является доступность квалифицированной медицинской помо¬
щи. Тяжесть повреждения при ДТП и скоротечность развития патологи¬
ческих изменений при них обусловливают необходимость четкого испол¬
нения конкретных алгоритмов по оказанию помощи пострадавшим на
всех этапах оказания этой помощи, прежде всего на догоспитальном эта¬
пе, где погибает по статистике более половины из числа всех умерших
(59,1%) по данной причине. Подробно рассмотрев алгоритмы первых
неотложных действий на месте ДТП и основные мероприятия первой
медицинской помощи, считаем нужным высказать наши замечания и
предложения, основываясь на работе Новгородской станции скорой ме¬
дицинской помощи, используя опыт оказания медицинской помощи пос¬
традавшим при ДТП.
Обязательным пунктом ввести определение шокового индекса и оцен¬
ку уровня сознания по шкале Глазго; при травматическом шоке катете¬
ризацию периферических вен ив/в введение лекарств применять диф¬
ференцированно от 0,3 до 1. Для в/в инфузий включить такие растворы
как рефортан и стабизол, на нашем опыте хорошо себя зарекомендовавшие
при травматическом шоке. Для обезболивания включить препараты из
Приложения
395
группы НПВП: кеторолак; калипсол, а также всегда доступный наркоз
закисью азота имеется в оснащении всех бригад СМП, поскольку к мес¬
ту происшествия первыми чаще всего попадают линейные бригады СМП,
а в некоторых районах сельской местности вообще отсутствуют врачебные
бригады. Считаем, что нет необходимости в 100% использовании диазе¬
пама и атропина при травмах, а также при травме позвоночника катете¬
ризацию мочевого пузыря оставить в 0,5-0,7 случаях; перевязку при на¬
рушениях кожных покровов, при повреждении сосудов нужно 0,9-1
(а не 0,3). Вызывает сомнение необходимость записи и расшифровки ЭКГ
при травмах трубчатых костей, а при подозрении на повреждение серд¬
ца — это целесообразно — 1, и в остальных случаях до 0,3-0,5 (а не
100%).
В заключении на обсуждение можно вынести дискутируемый сейчас
вопрос возможности назначения при ЧМТ, полученной во время ДТП,
отечественного антигипоксанта с нейропротективными свойствами — мек-
сидола в/в 200-400 мг.
Главный врач
А. В. ФЕДОРОВ
396
Приложения
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Приложение № 16
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 1.12.2005 г. № 752
Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской
помощи специализированной бригады
для оказания помощи пострадавшим в ДТП
(на базе автомобиля скорой медицинской помощи класса С)
№
п/п
Наименование
оборудования
Кол-во,
шт.
Примечание
1
Дефибриллятор-монитор
со встроенным принтером
1
Бифазный импульс с автоматической
корректировкой в зависимости
от импеданса пациента.
Комбинированное питание:
220 В/встроенный аккумулятор.
Русифицированный интерфейс.
С функцией записи ЭКГ
2
Монитор реанимационно¬
анестезиологический
транспортный
1
С каналами ЭКГ, АД,
пульсоксиметрией и с функцией
капнографии.
Комбинированное питание:
220 В/встроенный аккумулятор.
Русифицированный интерфейс
3
Электрокардиограф
трёхканальный
с автоматическим режимом
1
Возможность воспроизведения ЭКГ
с последующей дополнительной
обработкой сигнала.
Комбинированное питание:
12 В/220 В/встроенный аккумулятор.
Русифицированный интерфейс
4
Пульсоксиметр портативный
1
Комбинированное питание:
12 В/220 В/встроенный аккумулятор.
Русифицированный интерфейс
5
Аппарат портативный
искусственной
и вспомогательной
вентиляции легких
1
Со встроенным компрессором, с воз¬
можностью вентиляции атмосфер¬
ным воздухом и кислородно-воздуш¬
ной смесью.
Комбинированное питание:
12 В/220 В/встроенный аккумулятор.
Русифицированный интерфейс
Приложения
397
№
п/п
Наименование
оборудования
Кол-во,
шт.
Примечание
6
Редуктор-ингалятор
кислородный с 2-х л баллоном
1
Обеспечение проведения
кислородной (кислородно¬
воздушной) и аэрозольной терапии,
а также подключения аппарата ИВЛ.
Русифицированный интерфейс
7
Отсасыватель электрический
с бактериальным фильтром
1
Комбинированное питание:
12 В/220 В/встроенный аккумулятор
Русифицированный интерфейс
8
Экспресс-измеритель
концентрации глюкозы
в крови портативный
1
Русифицированный интерфейс
9
Насос двухшприцевой
(дозатор лекарственных
средств) с индивидуальным
программированием
1
Комбинированное питание:
12 В/220 В/встроенный аккумулятор.
Русифицированный интерфейс
10
Приёмное устройство
с поперечным перемещением
и регулировкой высоты
основных носилок
1
Диапазон бокового перемещения
должен обеспечивать проход
с каждой из сторон носилок
не менее 250 мм
И
Тележка-каталка со съёмными
носилками и штативом
разборным для вливаний
1
С автоматической расфиксацией
опор, не менее чем с 3-мя уровнями
по высоте, съёмными жесткими
носилками, обеспечением положения
сидя, полусидя, Тренделенбурга
12
Носилки ковшовые
1
13
Носилки продольно
и поперечно складные
на жестких опорах
1
С возможностью установки
в качестве дополнительных
носилок для транспортировки
дополнительного лежачего пациента
14
Носилки бескаркасные
2
Имеющие четыре пары ручек
для переноски и лямки
для переноски пациента
в сидячем положении
15
Матрас вакуумный
иммобилизационный
1
16
Устройство для фиксации
шейно-грудного отдела
позвоночника и извлечения
пострадавшего из автомобиля
1
398
Приложения
№
п/п
Наименование
оборудования
Кол-во,
шт.
Примечание
17
Шина типа «Дитерихса»
для фиксации бедра
с тракцией
2
18
Набор (комплект)
противоожоговый
1
Включает две стерильные простыни
19
Набор травматологический
для скорой помощи
1
Включает:
— покрывало спасательное
для пострадавших от перегревания
или переохлаждения — 3 шт.,
— комплект шин транспортных
для конечностей детский — 2 шт.,
— комплект шин транспортных
взрослый — 2 шт.,
— комплект шин для иммобилизации
шейного отдела позвоночника — 2 шт.,
— комплект косынок для фиксации
верхних конечностей: 1 — детская
и 1 - взрослая.
— косынка медицинская
универсальная — 8 шт.
20
Набор реанимационный
большой для скорой помощи
1
Включает: ларингоскоп
с взрослыми/детскими клинками,
комплект интубационных трубок
и воздуховодов, дыхательный мешок
типа «АМБУ» взрослый/детский
с возможностью подключения
кислорода, механический аспиратор,
набор инструментов, инфузионный
набор, коникотом (трахеотомический
набор)
21
Набор врача скорой помощи
1
Приказ Минздрава РФ
№ 100 от 26.03.1999 г.
22
Набор для канюлизации
губчатых костей
1
23
Пакет родовый
1
24
Мешок для трупов № 3
3
25
Контейнер
термоизоляционный
с автоматическим
поддержанием температуры
инфузионных растворов
1
Для 12 флаконов 0,4-0,5 л
Приложения
399
№
п/п
Наименование
оборудования
Кол-во,
шт.
Примечание
26
Баллон с вентилем
под кислород 10 л
2
27
Редуктор кислородный
1
28
Облучатель бактерицидный
циркуляционный
1
Возможность работы в присутствии
медперсонала
29
Одеяло с подогревом
(термоодеяло)
30
Накидка светоотражающая
3
31
Фонарь налобный
аккумуляторный
3
32
Столик складной
1
Для размещения медицинского
имущества на месте ДТП
СКОРАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ПОСТРАДАВШИМ
В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ
ПРОИСШЕСТВИЯХ
Корректор С. Н. Павлюченкова
Оригинал-макет подготовлен
ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА»
Подписано в печать 20.08.07. Формат 60x88 У16.
Бумага на текст офсетная. Печать офсетная.
Гарнитура PeterburgC. Объем 25 п.л.
Тираж 1500 экз. Зак. № 175
Отпечатано с готовых диапозитивов в ООО «ИПК «БИОНТ»
199026, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 86
ISBN 5-91258-037-6
9 7 8 5 912
580376