А. Байес де Луна
М. Фиол-Сала
э. М. Антман


экr
при инфаркте миокарда
с подъемом ST


Практическое руководство для врачей


"""


"'"
.....
....... "
............... t
 ,::




....
.,
":



: :::
 .
'
..... I'\,DJ
.....:::,.;........... . . ' ...
......
.:::;" '.
......


, ,


.......


I
.
 ' !I;


, '"
.


F; ,;.


;<', ,
..' t.
I )
I


...., . ':,. I
I
 < "


"
.... \1",
. . .;...
t'


\1
'("'

,<


., l' ..
. ...
L,.
,'
'" "'....
 (\ ", ""
, I ",р, 'JO,



.( \'\." "



\
,\


>

, '<'I!!>
'.t ' ,,'
...
 .....
'
 .У "r' j


 "'1<



 .,
 ' , ..

," ':''' r ," ф

.
J I ..

 ,'* " "..
"
' . ,.,;
j
 '" 1" g 1.
 1."" 1-..
"1 >Iit...


..


.



.. ",



.
 ." "




"


. .'


'4


. ..



 4
 .
"{t< i о{" ..'
., ""
,
..'..
'..... '.1'1. .:"",
I!. i
, '

. ...



.


,.....


.....-:-


If".


.. . D>
.
'\;.' \ -
>,"" .
\


+


""


.'


,.. ,#


.


.




ISBN 9785896п 1 З88
Производственнопрактичсское издание
Байес де Луна А.,
ФиолСала М., Антман Э. М.
экr ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ ST
Редактор: Ф. и. ПлеШКО(1
Верстка и дизайн: П. С. Скакун
Оформление обложки: П. С. Скакун
Подписано в печать с rотовыхдиапозитивов заказчика 24.04.2009.
Формат 70XIOOI/16. Печать офсетная. Бумаrа офсетная.
Усл. печ. л. 9,10. Уч.изд. л. 3,43.
Тираж 2000 экз. Заказ 989.
000 «Медицинская литература».
129515, r. Москва, ул. Цандера, д. 12.
При участии издателя Ф. И. Плешкова.
Лицензия N2 02330/0133038 от 30.04.2004.
210001, r. Витебск, ул. Кирова, I3.
Республиканское унитарное предприятие
«Издательство «Белорусский Дом печати».
ЛП N2 02330/0494179 от 03.04.2009.
Пр. Независимости, 79, 220013, Минск.

экr при инфаркте миокарда
с подъемом ST
Практическое руководство для врачей

1he 12..Lead ECG
in S1 Elevation
Myocardiallnfarction
А PRACTICAL APPROACH
FOR CLINICIANS
А. Bayes de Luna, MD, FESC, FACC
Professor of Medicine, Universidad Autonoma Barcelona
Oil'ector of Institut Catala de Cardiologia
Hospital Sапtа Creu i Sant Раи
St. Antoni М. Claret 167
ES08025
Barcelona
Spain
М. Fiol-Sala, MD
Chief 01' the Intensive Соroпаry Care Unit
Intensive Coronary Care Unit
Hospital Son Oureta
Palma
Mallorca
Spain
Е. М. Antman, MD
Senior Investigator, ТIMI Study Group
Professor of Medicine, Harvard Medical School; aпd
Oirect()]. 01' the Saтuel А. Lеviпе Cardiac Unit at the Brigl1aIn & Wоmеп's Hospital
Cardiovascular Oivisiol1
Brigham and V/omel1's Hospital
75 Francis Street
BostOI1
USA
With the colIaboration of А. Сапillо, J. Cino, 1. Cygankiewicz
.,. Blackwell
U Futura

экr при инфаркте
миокарда
с подъемом ST
ПРАКТИЧЕСКОЕ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
А. Байес де Луна
М. Фиол-Сала
э. М. Антман
Перевод с анrлийскоrо
Ф. и. Плешкова
Медицинская литература с6
Москва
2009

УДК 616.127005.8(083.13)
ББК 54.10
Б96
Перевод е ОРИПlНальноrо издания На анrлийеКО1 я зыке
А. l3ayes ,k LlIna. М. FiolSa1a, Е. М. AI1tmal111 ,.Т11е 12Le<Id ECG il1 ST Ek\OltlOl1 MYOC<Il',iia1
111fiHetiol1. А Practica1 Appl'Oaell for C1il1icial1s», 2007.
Печатается по доrовоРУ С И'JД<IтельеТВО1 Вlackwell РuЫishiпg Ltd, ОксфОР.J.
Перевод ориrинальноrо И'JЩlllИЯ ВЫПО;lнен И'щате;lьеТВО1 И цаТС.1Ь Ф. ! 1. П.lс'lI1КОВ.
l3laek\vell PlIblisllil1g Lt,i Ile Несет ответетвенности за точность перСВО.Jа.
lЗее права защищены. Никакая часть данной КНIII'II не lOжет быть ВОСПРОllзве,lсна в любоii
Фор"е и J1юбы\1И средствами без ПИСЫlенноrо ра зрешения lJ.lа.lе.1ЫIСВ авторсJ.;И\ IlpaB.
Авторы, редактор и l1эдатели I1РИ;IОЖИЛИ все УСИ;IIIН. чтобы обеСIIС'IИТЬ точность ПРIIведснных
в данноii Кiiиrс пока'3ННИЙ, побочных рсакuиИ, реК()\fСНJ.с\lЫ\ 103 leKapCTB, а также СХС\I
пр"чеllеlll1Н теХШl'lеских средств. Однако Л'И све;IСIIШl \lOr\'T IIзчеllЯТJ,СН. l3IlIl\l<ITC.11>HO ИЗ)"I<Jfiте
соfIроноJитё.1ыlеe инструкции l1'3rотовителя по ПрlllСIlСНIIЮ .1СJ.;,lровеНIlЫ:>' 11 ТС:>.IIИ'IССЮIХ
сре;ктн.
Байес де Луна А.
Б 96 экr при инфаркте миокарда с подъемоч ST / А. Баiiсс де Луна,
М. ФиолСала, Э. М. Антман: пер. с. анrл.  М.: \1сд. .1IlT., 2009  112 С., ил.
1 SBN 978589677  1388
в книrс всемирно известных авторов дета,lЬНО ПРСJ.ста[J:](:НЫ вопросы примс
нения электрокардиоrрафии при инфаркте \IlIOKapJ.a с ПОJ.ъсмом ST Предло
женный авторами РСВОЛЮШIOНIIыii подход к IlнтерпрстаШIl1 стандартной ЭКr в
12 отведениях позволнет не TO.lbKO KOHcTaТllp013aTb на,llIчие инфаркта и опреде
лить ero локализацию, но с БО.lьшоii точностью установить, окк:.пюзия какой
коронарной артерии и на каКО\1 уровне ПРОII30Ш,lЗ 11 какне ccrMeHTbl миокарда
оказались вовлечены в паТОЛОrIlчеСКllii процесс. Это сушественно расширнет
потенциал экr в современных УС,lОВ1IЯХ Шllрокоrо ПРlшенения методов интер
венционной кардиолоrии и каРДlIOХИРУРrIIll. а такжс уве,llIчивает проrностичес
кие возможности электрокаРДIlоrрафllИ при ОСТрО\1 инфаркте миокарда.
Для кардиолоrов, специалистов по ЭКr и фУНКШlOна,lьноii диаrностике, Tepa
певтов.
УДК 6 16.127005.8(083.13)
ББК 54.10
Сайт издательства вИнтернете: www.medlit.biz
ISBN 978+89677 1388
ISl3N I 4051 57860 (анrл)
([) Изд. Плешко!! Ф. И.,
юд. Чернин Б. И., 2009
rg 2007 Al1tonio l3ayes de Luna, Miguel
FiolSala, Elliott Antmal1
PubIislled Ьу l3lack\vell PubIisl1ing

Содержание
rлава 1
Стенки сердца и коронарное кровообращение ............................................................. 1
Стенки сердца и их деление на cerMeHTbI: важность универсальной номенклатуры.. 1
Коронарное кровообращение: перфузия стенок сердца ................................................5
rлава 2
Динамика экr при инфаркте миокарде с подъемом cerMeHTa 5Т ............................9
rлава з
Концепция вектора повреждения: прямые и реципрокные изменения ...............11
rлава 4
Клиническая интерпретация и практическое значение изменений 5Т .................15
Определение местонахождения окклюзии и стратификация риска:
роль изменений cerMeHTa 8Т ..........................................................................................15
От окклюзированной артерии к зоне миокарда под уrрозой и к
соответствующим изменениям экr ........................................................................ 16
От электрокардиоrрафическоrо паттерна к определению причин ной артерии,
места окклюзии и области риска ............................................................................ 44
Друrие характеристики подъема cerMeHTa 8Т, имеющие значение для проrноза.... 51
Определение объема миокарда зоны риска с помощью суммирования
подъемов и депрессий cerMeHTa 8Т ....................................................................... 51
Использование морфолоrических особенностей 8Т для оценки проrноза ......... 52
Изменения cerMeHTa 8Т при ишемии, обусловленной
окклюзией нескольких сосудов ...................................................................................... 52
rлава 5
3 а кл юч е н и е. В ы вод ы . ...... ...... ...... ...... ..... ........ ......... ........ ...... ...... ...... ....... ....................... .... 55
rлава 6
Клинические задачи для самоконтроля ......................................................................... 59
л и те рату р а...... ... ......... ........... ....... ...... ...... ... ..... ...... .......... ...... ...... ...... ............ .......... ....... ....... 9 3
n редметн ы й указател ь ........................................................................................................96
v

Предисловие
Электрокардиоrрафия (ЭКr), внедренная в практику более чем 100 лет назад Эйнтхо
веном, продолжает оставаться важны\'! для клиники методом с постоянно появляю
щимися новыми диаrностическими и проrностическими возможностями. экr OCTaeT
ся одним из краеуrольных камней «диаrностики у постели больноrо», как это утверждала
еще болес 50 лет назад клиническая школа Пола Вуда (Ранl Wood). Электрокардиоr
рафия ЯВ_lяется «ЗОЛОТЫ:>.1 стандартом» диаrНОСТИКI1 ссрдечных аритмий, нарушений
ПрОВОДII\IOСТl1, синдромов предвозбуждения, oCTporo KopoHapHoro синдрома и инфар
кта :>'!иокарда с фОр:>'lированием зубцов О.
КрО\lе Toro, \'!етод также полезен для диаrностики друrих заболеваний сердца и ис
польуется при широком спектре различных клинических ситуаций в связи с простотоЙ
выполнения и низкой стоимостью. Также имеется хорошая корреляция между ИЗ\1е
неНИЯi\1И экr, проrНОЗО:>'1 и некоторыми вида\!и rенетических мутаций при патолоrии
ионных каналов, например, при синдромах удлинснноrо интервала ОТ
Роль ЭКf при остром коронарном синдроме (ОКС) являстся стсржневоЙ у пацисн
тов как с подъемами ccrMeHTa ST, так и без подъемов. Классификация ОКС в заВИСI1
мости от наличия или отсутствия подъемов ccrMeHTH 51' являеТС51 очень важной f(ШI
определения тех пациентов, которые нуждаются в неОТ_l0ЖНОЙ реперфузии. Однако
кроме такой классификации, врач, занимающийся лечеНlIС\! пациентов с инфарктом
миокарда с подъемом cerMeHTa ST (STEMI  ST еlеvаtiоп I11yocardia! iпl'ш'сtiоп) может
с помощью тщательноrо анализа изменениЙ cerMeHTa ST ПО_1УЧIПЬ дополнительную
l3ажную информацию о причинноЙ артерии, месте ОККЛЮЗИIl, КОрОНарIlО\! доминиро
вании и размере участка миокарда, находящеrося под уrрозоi\.
Сплав знаний и опыта в электрокардиоrрафии и коронарной патолоrии, которым
владеют Энтони 6айес де Луна, Миrе.1Ь Фиол и Эллиотт Ант:шlН привел к созданию
этоЙ замечательной книrи, которая на ста страницах содерЖI1Т всю современную ИII
формацию о роли экr, записанной с повсрхности те_lа, для Дl1аrностики и лечения
STEM 1. Авторы, использовав концепцию вектора повреждения, СФОР\lировали два ори
rинальных дедуктивных ПОДхода. Вопервых, взяв за основу \ICCTO ОККЛЮ'3ии, авторы
объясняют механизм формирования различных экr паттеРIlОВ с ПО\lOщью четких схем
и корреляциЙ между экr и ре'3ультатаIИ коронарной аНПlOrрафии. И во вторых, что
наиболее важно для практических врачей, курирующих пациентов со STEMI, авторы
объясняют, как нужно анализировать И'3менения ST, чтобы определить, какая apTe
рия вовлечена и [де находится место оккпюзии. Более TOro, КlIиrа содержит важные
проrностические ключи, которые можно получить из экr, запнсанной с поверхности
тела. Также имеется весьма полезныЙ ра3дел для самоконтроля.
Я уперсн, что эта книrа окажется чрезвычаЙно ПО.lе'3НОЙ для всех спеЦШIЛИСТОВ,
вовлеченных в работу с пациентами с остры\'! KopoHapIIbI! синдромом. Практическое
ПРИ\1енение изложенной в книrе ИНфОр\1aI.!ИИ очень важно для быстроrо ПРИIIЯТИЯ
решений, каСaIОЩИХСЯ лечеНI1Я. Болсс Toro, я настояте,lЬНО рекомендую эту книrу Ile
только врачам, оказывающим помощь при OCT)'Ot: r коронарной патолоrии, но, в свя'3И
С ее дидактичсской шшраlЫСННОСТЫО, псе1 КЛIIНIIЦИСП1\1, жслающим узнать, как pa3
вивается инфаркт миокарда и как получить о не:>'l информацию с помошью Ilаиболее
важноrо и леrКОДОСТУПllOrо диаrностическоrо ИНСТРУIента: элсктрокарДИОI'ра\шы.
VI

Прелисловие VII
я поздравляю авторов с их пониманием проблемы, а также издательство Blackwell
р _.:-<111iпg с выходом прекрасноЙ книrи.
Валентин Фастер (Уаlепtiп FLlster)
Executive Oirector, МОllпt Siпаi Heart
Рrеsidепt, WOl'ld Heart Fеdеrаtiоп
Past Рrеsidепt, Ашеriсап Heart Аssосiаtiоп

Введение
экr нвляется 1Н1ЖНЫ\1 диапюстическим инструмеНТО\1 для шщиентоlЗ с болеЗНЯ\IИ
ссрдца и друrИIИ состояниями. Ценность метода наиболее очевидна у шщиентов с
острым коронарньш синдромом (ОКС) и узкими КО"Ш.lекса\IИ QRS. Обсуждение слу
чаев ОКС с Шl1рОКlI\1И комплексами QRS оставлено за ра\1ка\IИ данной книrи. извес
тно, что такие состояния сами по себе сопряжсны с П.l0ХИ"1 ПрОПlOзом. В случае ОКС
с узкими КОМП.lеКСЮIИ QRS электрокардиоrрафия И\Iест ключевое значение не TOlЬKO
для диаПЮСТI1КII, 110 также для пропюза и стратификации риска. экr лежит в основе
подрюделсния пациСНТОВ с ОКС на две rруппы  с подъе"IO1 cerMeHTa ST (инфаркт
миокарда с подъемом cerMeHTa ST  ИМ П ST  STEMI  ST сlеvаtiоп тyoc,ll'Clia!
iпf<ll'Сtiоп) и без подъема cerMclITa ST (нестабll,lЬНШl стснокардин / ОКСБП ST 
NSTEACS). Такое разделение важно, так как паЦllеl!Пl\1 с ИМП ST беЗОТ,lаrательно
показана реперфузия.
Наша книrа дает возможность кардиолоrа"l, специалиста"l по интенсивной терапии
нсотложных состояний, интервенционным каРДl10лоrам 11 враЧЮ1 общсii практики
понять изменения экr, что поможет установить праВИ,lьныii диаrноз и построить aДCK
ватное лечение при ИМП ST. Мы объясняем, как при разных Тl1пах ИМП ST праВI1ЛЬ
но использовать концепцию вектора повреждения, опрсде.1ИТЬ cro направление и про
екции во фронталыlOЙ и rоризонтальноii плоскостях. Это 1103ВОlяет коррсктно
интерпретировать изменения cerMeHTa ST, определить \IeCTO ОККЛЮJIIИ и объем мио
карда левоrо желудочка, находящеrося под уrрозой. Мы ИСПО,lьзуем универсальный
подход, позволяюший объяснить изменения экr при окк.1ЮЗIIII коронарной артерии
любой локаЛl1зации. На схсме, состоящей из четырсх частеii, \lbI показываем схемати
ческое изображение KopoHapHoro древа, ИЛЛЮСТРl1руюшсе \leCTO ОКК,lЮ:ЗИII (а), зону
риска, представленную на схеме делеНЮI левоrо желудочка на Ce!'''1ellТbI, преДЛОЖСII
ной Североамериканским Обществом ВизуализаUlIИ (tl1e Noctl1 Атсriсап Society 01'
1 таgiпg) (Ь), расположение 17 левожелудочковых Cer\ICHTOB на полярной карте (с), и
проекцию вектора повреждения на положительные 11 OTpl1цaTelbHыe 110JIУПОЛЯ скаляр
ной ЭКr в 12 отведениях (d).
Мы блаrодарим доктора Фастера, который написал преДИС;IOВI1е к :.этой книrс и BЫ
сокоэффективных сотрудников издательства BlackwclI Рllblisl1iпg, блаrодаря которым
стал возможным се выход в свет.
VJII

Список сокращений
D1 ..................... диаrональная ветвь (первая)
ОМ ................... тупоуrольная краевая ветвь / ветвь тупоrо края (obtuse mаrgiпаl)
51 ..................... переrородочная ветвь (первая)
5TEMI .............. 8Т еlеvаtiоп myocardial iпfаrсtiоп
ИМП 5Т ........... инфаркт миокарда с подъемом 8Т
лоr ................. левая оrибающая коронарная артерия / оrибающая артерия
ЛПН ................. левая передняя нисходящая коронарная артерия /
передняя межжелудочковая артерия
оке ................. острый коронарный синдром
океБП 5Т ..... острый коронарный синдром без подъема 8Т
ПКА ................. правая коронарная артерия
ткв ................. тупоуrольная краевая ветвь / ветвь тупоrо края
чки ................. чрескожная коронарная интервенция
чтки ............... чрескожная транслюминальная коронарная интервенция
IX

rЛАВА 1
Стенки сердца и коронарное кровообращение
С p.Jue расположено 13 uентральнолевой части rрудной клетки (лежит на диафраrме),
с'!,"ушка направлена вперед, вниз и влево. М иокард, включая спеuифичсскую ткань
:--:;'ОБО.Jящей системы, кровоснабжается за счет правоЙ коронарной артерии (ПКА),
.;::30!1 пеqедней нисходящей коронарной артерии (ЛПН) и ле130Й оrибающеЙ KopOHap
'-:',';! артерии (ЛОП (рис. 1).
Стенки сердца и их деление на cerMeHTbI: важность
универсальной номенклатуры
,lзыii желудочек имеет форму конуса. Хотя приводимые I'р,шиuы не Яl3ляются точ
'-::Ч!1. он может быть ра'3делеll (за исключением верхушки) на четыре стенки, KOTO
::,,,:;: l!Чеют классические наименования: переrородочная (септальная), передняя, бо
."':'3.\Я (,lатеральная) и нижнезадняя (рис. 2).
База,lьная часть нижнезаднеЙ стенки часто продолжается вверх и в этом случае CTa
:--: .'J!1ТСЯ по настоящему задней и поэтому именуется задней стенкой.
В течение более 60 лет термины задний инфаркт, заднее повреждение и задняя ише
\;fj !1спользовались, если предполаrалось вовлечение базальной части нижнезадней
 -:-HK!1 (Bayes de Llll1a, 1999; ChOLI ТеСhllап et al., 1977; Gоldшап, 1964; Кеппеdу et аl.,
>IJ: Wаgпеl', 2002).
Стенкам сердиа присваивались и друrие наименования (Robel'ts, Gаl'diп, 1978), но
'.:,;--;-:енсус Североамериканских обществ визуализаuии (Сеl'qLlеiПI, 2002) подразделяет
-.blII жслудочск на 17 cerMeHTOB и 4 стенки  переrородочную, переднюю, бокоl3УЮ
" ,-:;!,\;нюю (рис. 3 и 4). Данный консенсус предполаrает, что f/UJIСl/езадI/ЯЯ в классичес
..: \ варианте стенка должна именоваться HU.JlCf/eU в связи с ее «непрерывностью», а
.:..;, еr\lент должен именоваться I/UJlснебазальным, а не задf/UМ. На рис. 3 и 4 представ
-:'-:,,1 17 cerMeHToB, на которые подразделяются четыре стенки сердиа (6 базальных, 6
 ::-.JHI!,. 4 апикальных и верхушка). В правой части рис. 4 стенки сердиа с COOTBeT
_ ::\ :ОШ!1\!И сеrментами представлены на полярной KapTecxeMe в виде «бычьеrо rла
:. . -: базаlЬНЫМИ сеrментами снаружи и верхушкой внутри. Нам кажется, что приня
  = s соответствии с консенсусом терминолоrия является наиболее приемлемой и
:-.iчает интерпретаuию экr.
E-:.1II предположить, что сердие расположено в rрудной клетки со cTporo заднее
:;'.JHeii ориентацией, как это представлено на полярной KapTecxeMe в l3иде «бычье
::' :..13а» или на поперечных сечениях сердечнососудистых маrниТ!юрезонансных
: \!Orpa\I\I, в случае вовлечения (повреждения или некроза) базальной части нижней
-:-;:;--;h!1 (в соответствии с классической номенклатурой  задней стенки), вектор He
-:::--,:>ы в саrиттальной плоскости будет направлен cTporo сзади наперед. Это вызвало бы
1

2 rлава 1
I
LAD
(с)
Рис. 1. Коронарное кровообращение: (а) территория ЛПН; (Ь) территория ПКА и лоr; (с)
кровоснабжение переrородки. Передняя часть кровоснабжается переrородочными ветвями
ЛПН, а нижняя часть  переrородочными ветвями задней нисходящей коронарной артерии
(ПКА или реже лоr). Цифрами помечены следующие элементы: (1) левый основной ствол; (2)
ЛПН; (3) лоr; (4) ПКА; (5) первая переrородочная ветвь (S1): (6) первая диаrональная ветвь
(01); (7) ПЖ ветвь; (8) задняя нисходящая ветвь ПКА; (9) задняя боковая ветвь ПКА; (10)
тупоуrольная краевая (ОМ) ветвь ЛОr; (11) заднебазальная ветвь лоr: (12) ветвь АВ узла
(ПКА).
появление RS (R) морфолоrии комплекса QRS в отведениях Y12. а вектор поврежде
ния был бы зареrиетрирован в виде депрессии cerMeHTa ST в этих же отведениях
(рис. 5а). Тем не менее, чаrнитнорезонансная томоrрафия (Blackwell et al., 1993; Ропs
Llado, Сап'еrаs, 2005) предоставляет доказательства iп vivo, что сердце ориентировано
не cTporo сзади наперед, а также под уrлом справа налево (рис. 6). Это объясняет,
почему паттерн «RS (R)jдепрсссия ST,> в отведении Уl возникает при некрозе и по
вреждении боковой стенки (рис. 5 с), а вовлечение задней стенки (по классической
номенклатуре; нижнебазаЛЬНblЙ cerMeHT нижней стенки по нынешней номенклатуре)
вызывает депрессию ST, БОJlСС выраженную в отведениях Y23, чем в У1, а также RS
морфолоrию в отведении У1 (рис. 5Ь).

Стенки серьиа и коронарное кровообрашение 3
Рис. 2. Левый желудочек может быть разделен на 4 стенки, которые именуются передней (А),
.'-кнезадней (IP), переrородочной (S) и боковой (L). Нижнебазальная часть нижнезадней стенки
:":"чно обозначается как задняя стенка.
в
у
(а)
Apic"1
"1 kЗ 51б В APe
t ..17......
д
Рис. З. (а) CerMeHTbI, на которые делится левый желудочек в соответствии с поперечными
:ечениями, выполненными на базальном (В), среднем (М) и верхушечном (А) уровнях (рис. 6).
;азальное и среднее сечение подразделяются каждое на 6 cerMeHToB, верхушечное сечение 
a 4 cerMeHTa. Вместе с верхушкой они составляют 17 cerMeHToB, на которые может быть
:азделен левый желудочек в соответствии с классификацией. предложенной
:евероамериканскими Обществами Визуализации (Cerqueira, 2002). 17 cerMeHTOB
::::едставлены на сердце, открытом в rоризонтальной плоскости длинной оси (Ь) и вертикальной
:аrиттальноподобной) плоскости (с).

4 rлава 1
An!erior wall
An!erior (А)
@ @ 
8 1 @
9 11 15
3 5 10
4
Inferior (1)
// C". ! ... ...."
 ;; /\:з" \
 (Ш"  17 1\.J
ф t \ \ J I !
!II \ 3 \9 .. 15..11/ I
\" \ у . 'o' \ / 5;
" . ,."' ,/
". ......". /
r--


!!!.
=;

Inferior wall
Рис. 4. Изображение cerMeHToB. на которые делится левый желудочек в соответствии с
поперечными сечениями на базальном, среднем и верхушечном уровнях, основанное на
положении, что сердце расположено в rрудной клетке cTporo в заднепередней позиции.
CerMeHT 4 (нижнебазальный) в соответствии с классической номенклатурой именовался задней
стенкой. Базальное и среднее сечения подразделяются на 6 cerMeHTOB каждое, в то время как
верхушечное сечение делится на 4 cerMeHTa. Обратите внимание на расположение
папиллярных мышц на среднем сечении. Справа все 17 cerMeHTOB представлены в виде
полярной KapTыcxeMЫ (<<бычий rлаз»). так как они видны на радиоизотопных изображениях.
v
,t.r
V.
(а)
(Ь)
(с)
Рис. 5. (а) Неправильное представление о расположении сердца в rрудной клетке. Оно связано
с экстраполяцией классической концепции, отраженной в большинстве книr по ЭКI и методам
визуализации (рис. 4). В соответствии с этим, вектор повреждения (IV) и вектор некроза (NV),
которые находятся примерно на одной линии, но направлены в противоположные стороны,
объяснили бы RS морфолоrию комплекса QRS и депрессию cerMeHTa ST, наблю,['аемую в V1 в
случае ИМП ST, поражающеrо в основном нижнебазальный cerMeHT (заднюю стенку). Однако, в
соответствии с истинным положением сердца в rрудной клетке (Ь и с) морфолоrия RS с
максимальной депрессией cerMeHTa ST в отведении V1 наблюдается в основном при
вовлечении боковой стенки. (с) При вовлечении нижнебазальноrо cerMeHTa в отведении V1
отмечается морфолоrия RS с меньшей депрессией S Т в V 1, чем в Vз, так как в этом случае и
вектор повреждения, и вектор некроза направлены в сторону Vз, а не V1 (Ь).

Стенки серьиа и коронарное кровообрашение 5
RV
д D
.
.
RA
(а)
с
LV
у
в
DAo
(Ь)
PI'IC. б. Маrнитнорезонансная томоrрафия. (а) Расположение сердца в rрудной клетке в
: :,:=етствии с сечением rрудной клетки в плоскости, обозначенной линией ХУ на рис. 6Ь. (Ь)
:",=е.пе внимание, что данное продольное вертикальное сечение представлено под уrлом
: ;..' наперед и справа налево (саrиттальноподобная плоскость, смотри линию СО на рис. 6а)
.'  = ::::JMY соответствует рис. 5Ь и 5 с, но не рис. 5а.
.J;ОУПlе причины исключения использования термина зад//ий:
1, 3!.:rHCi\ стенки часто на самом деле не существует, так как вся нижняя задняя CTeH
,;" ,lСЖИТ расплатанной на диафраrме.
, .J:же если имеется некроз, при этом обычно не возникает зубца R в отведении У 1
:';;lJ!ша,lент зубца Q) в связи с тем, что заднебазаЛЬНblЙ cerMeHT нижней стенки дe
::').lяршуется с задержкой в 4050 мс.
Коронарное кровообращение: перфузия стенок сердца
:-: :';:С:. 7bd Jlоказано, как стенки сердца и их cerMeHTbl кровоснабжаются от трех oc
 :" "ь;\ коронарных артерий. На рис. 7а cerMeHTbl с перекрестным кровоснабжением
,С. :'--!.iчены серым цветом. На рис. 7е представлена взаимосвязь между 12 отведения
;' экr. записанной с поверхности тела, и четырьмя стенками сердца.
Левая передняя нисходящая коронарная артерия (ЛПН)
, н J-.:ровоснабжает переднюю стенку в основном через диаrональные ветви (cerMeH
: :.  I! 13), переднюю часть переrородки через переrородочные ветви (cerMeHTbl 2, 8
.с..ос-:-ь l.fro cerMeHTa; ccrMeHT 14 иноrда одновременно кровоснабжается правой KO

6 rлава 1
(а) (Ь)
(е)
0 .......... I .......... 0
aVL
/0
\ '
11
(с) (d)
PL
Рис. 7. Кровоснабжение cerMeHTOB левоrо желудочка соответствующими коронарными
артериями (Ь, с, d), представленное на KapTecxeMe типа «бычий rлаз». В соответствии с
анатомическими вариантами KopoHapHoro кровообращения существуют вариабельные зоны
одновременноrо кровоснабжения из нескольких артерий (а). Верхушка (cerMeHT 17) обычно
кровоснабжается ЛПН. но иноrда ПКА и даже ЛОi. CerMeHTbI 4, 1 О и 15 кровоснабжаются ПКА
или ЛОi, в зависимости от Toro, какая из этих артерий является доминирующей (ПКА более чем
в 85 % случаев). CerMeHT 15 часто частично кровоснабжается лпн. (е) 12 отведений ЭКi и их
отношение к полярной KapTecxeMe. Сокращения: 01, первая диаrональная ветвь; лпн, левая
передняя нисходящая коронарная артерия; ЛОi, левая оrибающая коронарная артерия; ОМ,
тупоуrольная краевая ветвь; З5, заднебазальная ветвь; ЗН, задняя нисходящая коронарная
артерия; зл, заднелатеральная ветвь; ПКА, правая коронарная артерия; S1, первая
переrородочная ветвь.
ронарной артерией), и часто часть cerMeHTOB 3 и 9, которые также кровоснабжаютс>!
ПКА. Часто ЛПН кровоснабжает верхушку и часть нижней стенки, так как ЛПН обо
рачивается BOKpyr верхушки в 80 % случаев (cerMeHT 17 и часть cerMeHTa 15). Правая
ножка пучка rиса также кровоснабжается первой переrородоч ной ветвью Л П Н.
Правая коронарная артерия
Эта артерия кровоснабжает, в дополнение к правому желудочку, нижнюю часть пере
rородки (частично cerleHTbl 3 и 9). Cer:'"lcHT 14 в большсй степени относится к ЛПН,
но иноrда кровоснабжается обеими артериями. ПКА также кровоснабжает значитеЛk
ную часть нижней стенки (cerMeHTbl 4, 10 и 15). CerMcHTbl 4 и 10 вместо ПКА MorYT
кровоснабжаТhСЯ оrибающей коронарной артерией, если эта артерия имеет доминан
тный тип (это наблюдается у 10 % пациенто13). По крайней мере часть cerMeHTa 15 KpO
воснабжаетсн ЛПН, если ЛПН имеет большую длину. Часть cerMellTOB 5, 11 и 16 в He

Стенки серЫlа и коронарное кровообрашение 7
'-:  :'::',,1\ С.1УЧа51Х может кровоснабжатьсн через заднебоковые ветви П КА, еСIlИ 'па ap
:::-;'" НВ,lяется выражено доминирующей. Наконец, ПКА кровоснабжает cerMeHT 17 в
:'c.l;? СС.1И ЛПН очень короткан. АВ узел обычно кровоснабжается артерией АВ узла,
:;:=,,:o задней нисходнщей артсрии.
Левая оrибающая коронарная артерия
.::: ,:" оrJlбающан КОРОllарная артерия КрОВОСllабжаст большую часть боковой CTCH
_>'  "РОВОСllабжеllие передней базальной части (cel'MeHT 6), средних 11 апикальных
..'cTr.:OB (cerMeHTbl 12 и 16) осушествляется совместно с ЛПН. Часто оrибающая KO
:-.: .<,:::'fЫЯ артерия полностыо кровоснабжаст нижнюю часть боковой стенки (ccrMe][
o;  ;: 11). за исключеllие:vI случаев выражеllllOrо доминированин ПКА. она также KpO
=':'.::.:ожает, особенно если является ДОМИllирующей артсрией, значительную часть
::;'..:C:;:i! стенки, в первую очередь cerMCHT 4, иноrда cerMeHT 10 и даже часть cerMellTa
_  ;' з::р\ушку (cerMeHT 17).

:ЛАВА 2
Динамика экr при инфаркте миокарде с
подъемом cerMeHTa ST
.r -'  ,:;'КТ \1иокарда с подъемом ccrMeHTa ST (ИМП ST) обычно возникает у пациентов
 ---::_C'oli или почти полной окклюзисй коронарноЙ артерии и тяжелым нарушением
""::-'='2l',,:набжения соответствующих cerMeHToB \!ИОЮlрда желудочков. После полной
: ',,.:"Ю3!l1l ишемия возникает вначале IЗ субэндокардиальных слоях миокарда, вызывая
: =":H!le высоких -зубцов Т, но вскоре ишемия становится трансмуралыюй и [OMO
:-"'C';! (подъем ST). При сохраняюшейся окклюзии эпикардиальной коронарной ap
:-=-;';, (Cf\leHT ST претерпевает изменения  из BorHYToro кверху о]] становится BЫ
_ -,,:\[ кверху. 11, наконец, вслед за этим появляется зубец Q, обусловлеllllЫЙ
--,:-.::-''':'30\1, и возникает инверсия зубца Т (отрицательный зубец Т) (рис. 8).
(а)
(Ь)
(с)
(d)
Pwc, 8. Отведение vз: изменения формы QRS и STrr при имп ST, связанном сокклюзией
""ЕЭс,.-' lередней нисходящей коронарной артерии. Время после окклюзии: (а) несколько минут,
: . -'ас. (с) 1 день, (d) 1 неделя.
9

f
}lABA 3
Концепция вектора повреждения: прямые и
реципрокные изменения
::-,:ЗIНIПIИ инфаркта миокарда с подъемом cerMeHTa ST (ИМП ST), вотвсдениях,
:t: " _ -:-:оирующих электрические сиrналы от стенок сердца, противоположных зоне
,; ::'C:.-:..JеНIIЯ миокарда (зоне под уrрозой), часто может записываться депрессия cer
"":  ST (реципрокные изменения). Эти измеllения cerMeHTa ST наблюдаются в OTBe
':'::-- 'С.\. ОТ,11IЧНЫХ от тех, которые использов<U1ИСЬ для ;щаrностики ИМП ST При Tpallc
....':' .::..:,HO\I повреждении изменения в прекордиальных отведен иях указывают на
:,,.< ;\Ю .1СВОЙ передней llИСХОДЯЩСЙ коронарной артерии (ЛПН), изменения в нижних
:::.:'::С:'-'I!ЯХ указывают на окклюзию левой оrибающей коронарной артерии (ЛОП либо
-::-:.::'; коронарной артерии (П КА). Однако, если трансмуральное повреЖДСllие воз
-".i'....:c:: 13 основном В Ilижнсбаззльном cerMcHTe нижней стенки и/или в боковой cTell
'.': С.:"L1ЬНЫЙ И средний задние сеrменты боковой стенки), что отмечается в HeKOTO
:'::>'. .\ чаях окклюзии Л or, подъем cerMeHTa ST будет отмечаться только в задних
"':'..'::-':':, отведениях (которые не входит в число спшдарп!О реrистрирусмых 12 OTBe
.:::'.: ..,J;: I .Jепрессия cerMeHTa ST, реrистрирусмая в отведен иях У 1  3, являетси их зер
'--'--:. ":':Ч отражением и может сопровождаться подъемом cerMeHTa ST в нижних OTBe
.It:-' " '\ ;\ 'И,lИ отведсниих Y56, который может быть менее выражеННЫ\1, чем депрессия
 ' : \. Такие пациенты сокклюзией лоr несомненно имеют ИМП ST и нуждают
:::>: : ::-с:::срфузионной терапии (см. клинический случай 1, с. 61). С друrой стороны, в
'..'\ :.lУ'IaЯХ окклюзии ПКА ПРОКСИМ,U1ьнее правожелудочковых ветвей или при очень
L:C': >.('11 ПКА подъем ccrMeHTa ST в отведениих Yl3 может быть rораздо более Bыpa
....:"":.:\\. че\l в нижних отвеДСllИЯХ.
E_:: зышеизложенные факты, которые представляют особый интерес дли идснти
с',< .-,:":;:И вовлеченной коронарной артерии, базируютси на принципе, что вектор по
ID:: .....::::Ния направлен в сторону зоны повреждения и вызывает подъем cerMeHTa ST в
: t : -:-3С.JСНИЯХ, на которые направлено «острие.> вектора, и депрессию ST в отведени
П ".: :-;оторые направлен «хвост.) вектора (противоположные отведения) (рис. 9 11).
:::-:- :,\!у. направление вектора повреждения обусловлено расположением зоны мио
ы:::-.::. '1:lходящейся под уrрозой, которое определяется окклюзированной артерией и
.: :''-: ОКJ<.lЮЗИИ.
;, ;:,не. 9 11 видно, что измеllевия cerMeHTa ST в реuипрокных отвсденинх дают
)1; :', >:!!Ость врачу определить, (а) локализуется ли место окклюзии ЛПН проксималь
: ;'...: .Jllстальнсе се первой диаrональной ветви (01) (рис. 9), (Ь) локализуется ли
:К'::'3i!Я в лоr или ПКА и (с) расположено ли место окклюзии проксимальнее или
L-IС .::..:,Hee первой переrородочной ветви (SI) (рис. 11).
11

12 rлава :3
t<
.jL V,
V'-4
+ .jL V,
11,111, aVF
Рис. 9. При обследовании пациента с ИМП ST с подъемом ST в прекордиальных отведен иях
(от V 1 2 до V 46) мы можем быть точно уверены, что имеется окклюзия ЛПН. Сопоставление
подъема cerMeHTa ST в отведениях от V12 до V46 С изменениями ST вотведениях 11,111 и aVF
дает нам возможность определить, расположено ли место окклюзии проксимальнее или
дистальнее 01. Если окклюзия проксимальная, вовлекается большая область миокарда
передней стенки и вектор повреждения направлен вперед и вверх, даже в тех случаях, коrда
имеется очевидное вовлечение нижней стенки, что может отмечаться в случае длинной ЛПН.
Это объясняет депрессию cerMeHTa ST вотведениях 11, 111 и aVF, так как в сторону этих
отведений направлен «хвост» вектора повреждения. И наоборот, при вовлечении меньшей
массы миокарда передней стенки при окклюзии достаточно длинной ЛПН, расположенной
дистальнее 01 возникает Uобразный инфаркт (нижнепередний). При этом вектор повреждения
направлен вперед и HeMHoro вниз, и поэтому обычно вызывает появление небольшоrо подъема
cerMeHTa ST в отведен иях 11,111 и aVF, так как в сторону этих отведений направлено «острие»
вектора повреждения (см. рис. 17 и 19).

КОНllепuия вектора поврежления: прямые и peuoKHbIe изменения 13
/
+ I Jv "СА

11,111, aVF

+I I

LCX
р.",с. 10. При ИМП 8Т с подъемом cerMeHTa 8Т в отведен иях 11, 111 и aVF изучение состояния 8Т
:; ::.;:..' их отведениях облеrчает идентификацию окклюзированной артерии (ПКА или лоr) и даже
:rc",.Jеление места окклюзии и некоторых анатомических характеристик (например.
.:с......ирования). Например, на рисунке мы можем видеть. что депрессия cerMeHTa 8Т в I
::;",.:ении означает, что это отведение смотрит в сторону «хвоста» вектора повреждения,
--er:авленноrо вправо  поэтому окклюзия локализована в ПКА. И наоборот, при окклюзии лоr
:==.Jение смотрит в сторону «острия» вектора повреждения, который в этом случае
--а:авлен влево и вызывает подъем cerMeHTa 8Т в 1 отведении. Таким образом, оценка
,'.'",.ений cerMeHTa 8Т в 1 отведении может дать ключ к идентификации вовлеченной
,.:с,>арной артерии.
+
v,
+
,L
(а)
(Ь)
 11. 'lри вовлечении высоких cerMeHToB переrородки, связанном сокклюзией ЛПН до
71С ..:=ия первой переrороДОЧНОЙ ветви (81) зона повреждения rенерирует вектор
1t:В:E -.Jения. направленный во фронтальной (Ь) и rоризонтальной (а) плоскостях вверх. вправо
.. ;rE:-=':: Это объясняет подъем 8Т в отведении aVR и V 1. а также депрессию 8Т в нижних и
:0 :0::0' отведениях, особенно во 11 и V6 (см. рис. 13).

rЛДВА 4
Клиническая интерпретация и практическое
значение изменений ST
..:::;: .: :';:';Jё:КТНОЙ стратификации риска у пациента с инфарктом миокарда с подъеl\ЮЧ
'::::-V::'-;l ST (ИМП ST) анализ экr, записанной при поступлении, должен включать
.::..re-=:. J:JlИё: характеристики изменений ST: (а) оценку подъема и депрессии ST в раЗllЫХ
'с'::::'-;ШIХ, что позволяет врачу локализовать место коронарной окклюзии и Ilример
 :'::-C!!!ТЬ зону миокарда, находящуюея под уrрозой, (Ь) суммировать в мм девиации
';:::::';.'::-,':-:-.1 ST, что позволяет с определенными оrраllичениями рассчитать зону миокарда,
'Ю.:с-=юсн под уrрозой, (с) оценить морфолоrические особенности подъема cerMeHTa
я.<С' .1аст дополнительную инфорчацию, касающуюся ПрОПlOза. Мы сфокусируем
:Б:L..:: ::С:II\!<lние на оценке изменений ST с целью определения места окклюзии (Bayes
le L:-:,,!. Fiol, 2006; ВirпЬаШ11 et а1., 1994, 1996; GOl'ge1s et al., 2003; Martil1ezOolz et а1.,
.I : ?::::-to et al., 2002; Sс1аю\vskу, 1999). Несмотрн на все преимущсства ')топ) подхо
Zi_ \'::С_ \оте"lИ бы сделать акцснт H<I некоторых ero оrрaJlиче!IИЯХ, в особснности свя
:8L::':'" :: транзиторным характером некоторых девиациЙ ST и малым числоч пациен
" :: ':-:;:'С.JелеllНЫХ rруппах исследоваllИЯ.
Onределение местонахождения окклюзии и
стратификация риска: роль изменений cerMeHTa 51
П:-r.' .....:'::сснческой оценке экr при ИМП ST, отведении с подъемом ST используются
.I:I., ::':-:;1ё:,lё:.lения локализации повреждения, !IO не предполаrаетсн поиска признаков,
:n::=.:'.ЯЮW!lХ определить место окклюзии и зону :-'1иокарда, находящуюся под уrр0'30Й.
:1..: Сё:.JУЮЩИХ страницах мы объясним, как мы l\lOжем получить всю нужную для
:="":::' ;нфор\нIЦИЮ с помоwью адекватноrо и тщатсльноrо изучеllИЯ корреляции меж
Х} -=-"'-;'JЫШ! коронарной (I[-П'иоrрафии и особенностями девиации cerMeHTa ST, KOTO
;:ъi:: :,-;,ажают соотношение между направлением вектора повреждения и положитель
,":.oO';' ; отрицательными полуполями различных отведен ий экr. Вся эта информация
1C:::':',;IT шш определить месторасположение миокарда зоны риска в зависимости от
:к.....__":"3!!рованНой артерии и можст даже помочь 13 решении вопроса о необходимости
.:::;:\:'-",-;oro чрсскожноrо KopoHapHoro интеРВСНЦИОIll-IOrо вмешаТСЛЬСтва (Bayes de LlIпа,
Fc. 2' 11)6; Gorgels et а1., 2003; (Jallik et al., 1995; Sc1al'Owsky, 1999).
-\ ::е;lчас \!ы обсудим два различных аспскта :пих корреляций: (1) какие изменения
Jo!!( ..\!ечаютсн и какие зоны миокарда находнтся под уrрозой при рюличных лока
ш:;",:.:;я\ коронарllOЙ окклюзии 11 (2) как выполнить обратную процедуру, т. е. ollpeJle
:r:r--" '-;. основании анализа изменениЙ ЭКr локализацию :зоны миокарда, находящеl'О
.:.. :-:::.::  rрозой, и места окклюзии. Практические врачи, работая с пациеНТО\1 с болью
J :-:-:':::; 13 приемном отделении и отдслении неотложных состояний должны научиться
15

16 rлава 4
очень быстро выполнять эту вторую процедуру, так как изменения экr развиваются
HaMHoro раньше повышения уровня биомаркеров инфаркта.
1. От окклюзированной артерии к зоне миокарда под уrрозой и к
соответствующим изменениям экr
В табл. 1 представлены наиболее частые паттерны ИМП ST в завиеиости от MCCTO
расположения окклюзии в системе KopoHapHoro кровообращения приведены вовле
ченные cerMeHTbI миокарда и описаны изменения cerMeHTa ST в различных отведени
ях. В дaHHO разделе рассатривается пространственное расположение вектора
поврежден ин при каждом варианте окклюзии. Попадание вектора повреждсния в по
ложительное или отрицательное полуполе Toro или иноrо отведения экr определяет
либо подъе, либо депрессию cerMeHTa ST в этом отведении при различных клиничес
ких ситуациях (Fiol et al., 2004Ь; Wellens et al., 2003).
ЛевыЙ желудочек подразделяется на две зоны: переднепереrородочную и нижнебо
ковую (рис. 7а). Вовлечение переднепереrородочноЙ зоны возникает при окклюзии
левоЙ переднеЙ нисходящей коронарной артерии (Л П Н) и ее ветвей (табл. 1, левая
часть), в то время как вовлечение ни)!шебоковой зоны отечается при окклюзии пра
воЙ коронарноЙ артерии (ПКА) и левой оrибающеЙ коронарной артерии (ЛОП (табл. 1,
правая часть). Мы разберем 12 различных вариантов лока.lизации коронарной окклю
зии с соответствующими двенадцатью областями миокарда под уrрозой: 6 в переднепе
реrородочной зоне (левая часть табл. 1) и 6 в нижнебоковой зоне (правая часть табл. 1).
Далее обсуждаются экr паттерны, соответствующие ЭТИ\1 различным областям.
Переднепереrородочная зона: окклюзия ЛПН И ее ветвей
Окклюзия ЛПН (табл. 1, 1 6) может быть расположена (а) выше отхождения первой
диаI'ональной (01) и первой переrородочноЙ (SI) BeTBeii, (Ь) выше ветви 01, но дис
тальнее ветви Sl, (с) ниже как ветви SI, так и ветви 01, (d) выше ветви Sl, но дисталь
нес ветви 01, (с) окклюзия Л П Н, затраrивающая диаrональные ветви без вовлечения
переrородочных ветвей или просто селективнаи окклюзия Ol02, (1) окклюзия ЛПН с
вовлечением переrородочных ветвей, не затрш'ивающаи диаrональные ветви, или, в
редких случаях, селективнаи ОККЛЮЗИ51 S I S2 (Bayes de Llll1a, Fio1, 2006; Bayes de Lllпа,
Ma1ik, 2005; ВirпЬаШ11 et аl., 1994; Еl1gеleп et al., 1999; SclaI'Owsky, 1999).
Окклюзuя выше отхождения ветвей Dl и 51 *
Если ОККJIЮЗИЯ расположена выше отхождения ветвей 01 и SI (рис 12а), область МИО
карда, находящаяся под уrрозой, БОЛblIlан и без ле'lения может развитьси обширный
передниЙ инфаркт миокарда. Область поражения при такой окклюзии нрсдста13лена на
рис. 1211, а ее проекция на ПОЛЯРllУЮ планкарту  на рис. 12с. Наиболее поражены
cerMeHTbl 1,2,7,8,13,14 и 17, частично cel'MelПbl 12, 16,3,9 и 15.
В данном случае вектор повреждении направлен вперед и вверх, иноrда чул) вправо
или ВJleBO в зависимости от преобладающеrо вовлечения переrородки (наиболее час
то) или боковой стенки (рис. 12d). Проекции этоrо вектора на положительные полу
ПО.1Я отведеlIИЙ Y1Y4 и ayR объисннет подъем cerMeHTa ST в этих отведениих. При
преобладании вовлечения переднеБОКО130Й области подъем cerMeHTa ST отмечаетси
также вотвелении аУС и часто в 1 отведении в связи с тем, что вектор повреждения
* Иноrда имеется вторая переrородочная или диаrональная ветвь при очень коротких и узких О 1
ИЛИS1

Клиническая интерпретаllИЯ и практическое значение изменений ST 17
S1 J Y
JD
(а)
(Ь)
aVLL k
I lv- л-...
SТlII>111
(с)
(d) У
"-с. 12. ИМП 8Т, обусловленный окклюзией ЛПН проксимальнее О1 и 81: (а) место окклюзии;
:: 'и:::apд в зоне риска выделен серым цветом; (с) пораженные cerMeHTbI выделены серым
J.Et=:'.' на полярной KapTecxeMe в виде «бычьеrо rлаза»; (d) вектор повреждения в острой
::'::"'.' , ero проекция на фронтальную, rоризонтальную и саrиттальную плоскости. Вектор
1I:ECЕ':..Jения обычно направлен в какойто степени вправо (обратите внимание на стрелки во
1It .' TTI, так как окклюзия расположена проксимальнее не только О 1 . но И 81. Соотношение
-=:....:.. lроекцией вектора в rп и ФП и осями различных отведений объясняет изменения
Ta 8Т в этих отведениях (см. текст).
'ID:с:,,:;;::>устся на положительное rемиполе ayL и на f'раницу положительноrо f'емопо
1:> ; :'с.Jения (около 900). Чем больше ПО!l.ъем cerMCHTa ST в отведении ayL (передне
:"L: , ВОВ.'1ечение), тем меньше выражены изменения ST в отведении а УН. (передне
'Ir'X: :';'О.Jочное вовлечение) и наоборот. Депрессия cerMeHTa ST возникает в НИЖНИХ
:::c':::;I}jX, особенно во 11, а также в отведениях Y56 в связи с тем, что поражение
1!t:-::t:'::":lереl'OрОДОЧНОЙ области обычно выражено сильнее, че\1 переднебоковой и
JC'..::- ::овреждения направлен вправо и вверх (рис. 12d и 13). ПО нашему oIlbrтy (Bayes
 :"':..:. Fio1, 2006), депрессии cerMeHTa ST в нижних отведсниих (111 + ayF ;? 2.5 М\1)
Д:'.c,,: :--JЭВОДИТЬ на мысль о проксимальной ОККЛlOзии ЛПН вышс 01 (рис. 9), в то
SX'e: о. <н.: .Jспрессия cerMeHTa ST в У6 С llOдъемоr сеПvlента ST в отвеJlениих aVR и У1

18 rлава 4
Табл. 1. Инфаркт миокарда с подъемом 8Т: корреляции между изменениями экr, зонами
повреждения миокарда и локализацией коронарной окклюзии
1. Наиболее выраженный подъем вотведениях: 8рудных, 1, aVL
(переднепере80родочная зона)
Окклюзированная Пораженная область миокарда Отведения с изменениями
артерия (см. рис. 7) се8мента ST
1. Окклюзия ЛПН Обширная .8ТtВV14иаVR
проксимальнее 01 и переднепереrородочная
81 зона (особенно cerMeHTbI 1,2, . 8Т t во 11. III,aVF, часто в V56
7.8,13,14,16 и 17)
2. Оккпюзия ЛПН Переднепереrородочная или . 8Т t от V2 до V56, 1, aVL
проксимапьнее 01, обширная передняя (особенно . 8Т t во 11, 111,aVF
но дистальнее 81 cerMeHTbI 1,7.13,14, 16и 17)
3. Окклюзия ЛПН Верхушечная (особенно . 8Т t ОТV2ДОV45, 1, aVL
дистальнее 01 и 81 cerMeHTbI 13, 14. 15, 16. . 8Т t или = во 11, 111, aVF
17, частично 7 и 8) При короткой ЛПН изменения
менее выражены
4. Окклюзия ЛПН Переднепереrородочная . 8Т t от V 1 до V 45 и aVR
проксимальнее 81, (особенно cerMeHTbI 2,8,13, . 8Т t или = во 11,111, aVR
но дистальнее 01 14,15,16 и 17) . 8Т t в V6
5. Субокклюзия ЛПН с
вовлечением 01. но
не 81 (селективная
окклюзия 01)
6. Субокклюзия ЛПН с
вовлечением 81, но
не 01 (селективная
окклюзия 81)
Оrраниченная переднебоковая
(особенно cerMeHTbI 7,13, 12,
частично 1 и 16)
. 8Т t в 1, aVL, иноrда V2V56
. 8Т t во 11, 111, aVF (111)11)
Переrородочная(особенно
cerMeHTbI 2. 8. иноrда частично
1,3,9и14)
. 8Т t в V12, aVR
. 8Т t в 1, 11, 111. aVF, V6 (11)111)

",,,ническая интерпретаuия и практическое значение изменений ST 19
llpaaолжение табл. 1.
L a...':.:,CJee выраженный подъем в нижних и/или боковых отведениях (нижнебоковая зона)
=-11'.": ]  :70ванная
ю---е:,."
Отведения с изменениями
се8мента ST
Пораженная область миокарда
(см. рис. 7)
i :":,_-:зия ПКА
'"'С.:- :....1альнее ПЖ
:€=.ef
!. :':'-:зия ПКА
,:]"C::..lbHee ПЖ
31:'=-=.1
; :":._-:зия выражено
..::сf\J"И:Jующей ПКА
ос. :"_-:зия лоr
'"'С.:- :'мальнее
ЕС3JЙ ОМ ветви
... :':-"JЗИЯ первой
}'J:, чольной
::а:::зой (ОМ)
з:;::;:;ии
....:. :"(.:'.озия
з:'.::а;"енно
.::о.r.'нирующей лоr
То-же, что для типа 8 плюс
повреждение правоrо
желудочка
Нижняя стенка и/или нижняя
часть переrородки
(особенно cerMeHTbI
3,4,9,10,14 и 15)
Большая часть нижнебоковой
зоны (особенно cerMeHTbI
3,4,5,9.10,11,1415, 16и 17).
Повреждение ПЖА при
проксимальной
окклюзии ПКА
Боковая и нижняя стенки,
особенно нижнебазальная
часть (cerMeHTbI
4, 5, 6, 1 О, 11, 12)
Боковая стенка (особенно
cerMeHTbI 6, 12 и 16)
Большая часть нижнебоковой
зоны (особенно cerMeHTbI
3,4.5,6,9,10,11,12,15 и 16)
. 8Т t во 11. 111, aVF (111)11)
. 8Т . в 1, aVL
.8TtBV4RcT+
. 8Т = или t в V 1
. 8Т t во 11, 111, aVF (111)11)
. 8Т . в 1, aVL
. 8Т. в V1З, но при очень
малой зоне поражения почти
нет 8Tv в V12
. 8Т t во 11, 111, aVF (111)11)
. 8Т . в V1З > 8Т t во 11,111.
aVF. При проксимальной
окклюзии ПКА 8Т V1З = или t
. 8Т . в 1, aVL (aVL>I)
. 8Т t в V56 > 2 ',1м
. 8Tv в V1З (зеркальная
картина) более выражен. чем
. 8Т t в нижних отведен иях
. 8Т t во 11, 111, aVF (11)111)
Обычно 8Т t в V56
. 8Т t в 1, aVL (l>aVL)
. Часто 8Т t в 1, aVL, V56
и/или 11, 111, aVF. Обычно
небольшой
. Часто небольшое 8Tv в V1З
. 8Т t во 11, 111, aVF (11 ;;, 111) часто
больше, чем 8Tv в V 1 з
. Возможно 8Т . в aVL. но не в 1
. 8Т t в V56 иноrда очень
выражен

20 rлава 4
Рис. 13. (а) экr в сверхострую фазу ИМП 8Т, обусловленноrо окклюзией ЛПН проксимальнее
О1 и 81. Реrистрируется подъем 8Т от V 1 до Vз, а также в aVR. Также отмечается депрессия
8Т вотведениях 11.111 и aVF (наиболее выраженная во 11 отведении), а также в V56. Эти
изменения можно объяснить окклюзией ЛПН, расположенной проксимальнее не только О1, но
также и 81, которая вызывает появление вектора повреждения. направленноrо вперед, вверх и
в некоторой степени вправо, проекция KOToporo попадает в отрицательное rемиполе отведения
V6, а иноrда также V5 и 1, и в положительное rемиполе отведений V1 и aVR. (Ь) Коронарные
анrиоrраммы до (слева) и после (справа) реперфузии.
ЯВЛ51ется весьма специфичной ДЛ51 окклюзии проксимальнее ветви Sl (STt ayR и Уl +
SП У6 > О) (рис. 11 и 36).
Минимальный подъем cerMeHTa ST в отве.r.:ении Уl в некоторых случаях вовлечения
верхней части переrородки (окклюзия выше SI) может быть объяснен тем фаКТО:\I, что
верхняя часть переl'ОрОДКИ кровоснабжаеТС51 не только ЛПН, но также ПКА (двойное
кровоснабжение).
Типичный пример электрокардиоrраммы при данном типе ИМП ST представлен на
рис. 13а наряду с данными коронарной анrИОI'рафии (рис. 13Ь) дО и после тро:-лболи
тической терапии.

"'J1ническая инте р п р етаuия и п р актическое значение изменений ST 21
51 J 
}О'
(а)
(Ь)
511111>11
(с)
(d)
-r
f- .h.
"-:.. 14. IМП 8Т. обусловленный окклюзией ЛПН проксимальнее О1, но дистальнее 81: (а)
we:---: :'Vlюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная KapTacxeMa в виде «бычьеrо rлаза» с
-=,lеМ пораженных cerMeHTOB. Вовлечение верхушки зависит от наличия короткой или
.Jno'I-+<:," ЛПН  она поражается при длинной ЛПН, что наблюдается примерно в 80 % случаев;
 3?'=;) повреждения в острой стадии направлен вперед, вверх и в какойто степени влево
ctc,'Te внимание на стрелки во ФП и rп), если не вовлечена верхняя часть переrородки.
D:e<:"'-'Я вектора повреждения на положительное или отрицательное rемиполе Toro или иноrо
:тее..:-:=.,я объясняет подъем или депрессию cerMeHTa 8Т в этом отведении (см. текст).
(:1I>L':"J3l1Я прОКСllмальнее ветви D!, НО дистальнее ветви 51
L.:..:::.::: ,-Ч':К1ЮЗИЯ распространяется на 01, но не на S! (рис. 14а), область миокарда,
1Ю.:, : :аясн под уrрозой, может трансформироватьсн 13 передний инфаркт \1иокарда,
:IIК:-,:<траняющийея до сре!l.ненижней части переднепереrородочной и переднебо
IC'( , =\?HOK (в связи С проксимальноii окклюзией ветви 01). Помните о том, что Bep
I_; ::ре.JНЯЯ часть боковой стенки кровоенабжается лоr. При \1алых размерах BeT
я JIl  '3:.JeT вовлекаться болсе зшlчl-пелыlнH зона переrородочной стенки. Без
D fl:':-,: :":Horo проведеНI1Н репеРФУЗИОI-IНОЙ терапии зона некроза переrородо'IНОЙ стенки
е 'М: j{  J!-.:азаться большой (все переrородочнЬ!е ветви, расположенные дистальнее S 1)
I ,=- :'__=\?.Jствии сформируетен обширный инфаркт миокарда (рис. 14Ь). Область, BOB
а r.::--,:,я при даИllОЙ окклюзии, и ее проекция на полярную планкарту представленЬ!
IO::- -_ l-+c. Наиболее пораЖСIlI-IЬ!МИ оказываются cerMellТbl 1,7,13,14 и 17, НО также
",J,L с'-:о CCrmel-lТbl 2, 8, 15 и 16.

22 rлава 4
в данном случае вектор повреждения направлен вперед, вверх и HeMHoro влево
(рис. 14d). Проекция вектора повреждения на положительныс и отрицательные rеми
поля разных отведений во фронтальной (ФП) и rОРИЗОIlталblЮЙ плоскости (rп) объяс
няет подъем cerMeHTa ST в отведениях от Y23 дО Y56, но обычно не в У1, так как
проекция вектора в этой плоскости часто направлена влево и обычно попадает в пре
делы отрицательноrо rемиполя отведения y 1 . Сопоставления направления вектора по
вреждения с rемиполями различных отведений экr объясняет подъем cerMeHTa ST в 1
отведении и особенно в отведении ayL, а также депрессию сеI'меНПl ST в НИЖllИХ OT
ведениях (lII + aVF;) 2.5 мм) (рис. 14 и 15). Обычно депрессия сеrмента ST в 111 OTBe
дении выражена сильнее, чем во 11, так как 111 отведение направлено в противополож
ную сторону по сравнению с отведением ayL, и поэтому проекция вектора повреждения
на отрицатсльное rемиполе III отведсния имеет максимальную амплитуду  это OTBe
денис направлено почти параллельно «хвосту'> вектора.
Типичный пример даннorо типа И М П ST представлен на рис. 15а вместе с KopOHap
ными анrиоrраммами данноrо пациента (рис. 15Ь) дО и после фибринолитичсской Te
рапии.
ОККЛIOЗUЯ дuсталь"ее ветвей 51 u DI
Если ОККJlЮЗИН расположена дистальнее ветвей S 1 и О 1 (рис. 16а), область миокарда,
находящаяся под уrрозой, включает нижнюю треть левоrо желудочка с практически
обязательным вовлечением не которой части нижней стенки и вовлечением только
дистальной части боковой стенки (верхушечный инфаркт). На рис. 16Ь представлена
зона поражения, на рис. 16с эта зона дана на полярной KapTecxeMe. Наиболее пора
жены cerMeHTbl 13, 14, 15, 16 и 17, иноrда MorYT частично поражаться cerMeHTbl 7, 8, 12
и 16.
В данном случае вектор повреждения направлен вперед и часто несколько влево
(в сторону верхушки), но не вверх. При ЛПН достаточной длины, она может KpOBO
снабжать значительную часть нижней стенки и в этом случае вектор повреждения
направлен также вниз (рис. 16d). Проекция этоrо вектора на ФП и rп объясняст
подъем cerMeHTa ST в отведсниях от Y23 дО Y46, но не в У! и/или ayR, ПОСКО;IЬКУ
обычно вектор повреждения проецируетсн на rраницу между положительным и OT
рицательными rемиполнми отведения У1 и определенно на отрицательное rе:\1Иполе
отведения аУН.. В свнзи с тем, что 'лот вектор направлен вниз, обычно опрсделяет
ся llебольшая депрессин cerMeHTa ST в отведении ayR и подъем ST вотведениях 11.
111 и ayF (11 > I1I, т. к. обычно вектор повреждения направлен несколько влево). При
короткой ЛПН инфаркт миокарда, ВЫЗВЮlllЫЙ окклюзией дистальнее SI и 01 имеет
неБОЛbLuие размеры и в ТИПИ'IllЫХ случаях изменения во ФП отсутствуют  если они
все же возникают, то характеризуютсн только нсзначительным подъемом или деп
рессией cerMeHTa ST
Типи'IНЫЙ при мер экr при ИМП ST даннorо типа представлен на рис. 17а вместе с
коронаРНЫ:\IИ анrиоrраммами у этоrо ШlЦиента до и после фибринолитичсской Tepa
пии (рис. 17Ь).
Также подъем cerMeHTa ST в прекордиальных и НИЖIIИХ отведениях llаблюдается при
ИМП ST, свнзанном с окклюзией самых проксимальных отделов ПКА. В данном слу
чае подъем ccrMellTa ST обычно болсе выражен в отведении У1, 'IeM в отвсдениях Y3
4, в то время, как при окклюзии Л П н наблюдается противоположное соотношение
(т. е. подъем cerMeHTa ST У! < Y34). В табл. 2 приведсны экr критерии, позволяющие
определить ПРИ'IИННУЮ артерию (проксимальная окклюзия ПКА или дистаЛЫIaЯ ЛПН)
в слу'ше подъема ST в прекордиальных II нижних отведениях (см. также с. 50).

Клиническая интерпретаuия и практическое значение изменений ST 23
1 aVR V 1 V 4
"" J\JL
J'ЧL4
111 I aVF I ... V 6
Jl..rL 
(а)
II'IIIC.. 15. (а) экr при имп 8Т. связанном сокклюзией ЛПН проксимальнее О1, но дистальнее 81.
:б:.аите внимание на подъем 8Т в rрудных отведен иях от V2 до V5 и депрессию 8Т в
-€.:ениях 11,111 и aVF. Тем не менее, нет ни подъема 8Т в V1 и aVR, ни депрессии 8Т в V6, так
C!II :..люзия расположена дистальнее 81 и проекция вектора повреждения попадает на rраницу
we;_..:.. 10ложительным и отрицательным rемиполями отведений aVR и V 1, а также на
-.:rc ....тельное rемиполе отведений V56. (Ь) Коронарные анrиоrраммы до (слева) и после
.asa) реперфузии. Стрелкой показано место окклюзии.
Ck!юзuя, расположенная проксимальнее ветви 51, но дистальнее ветви D 1
;! ОКК,lЮЗИЯ расположена выше Sl, но не 01 (рис. 18), что отмечается редко « 5 %
iО!П ST), область миокарда, находящаяся под уrрозой, может трансформироваться в
'Ie':'-=,:::нспереrородочный инфаркт миокарда. Область миокарда под уrрозой значитель
;н: ',:",ьше, если имеется очень маленькая ветвь 01 и большая ветвь 02. Тем не менее,
х>::,:'с::о ОТ1е'lаеТС51 большее вовлечение переrородсчной и передней стенок, чем бо
: :....;

24 rлава 4
sJ
/JD'
(а)
(Ь)
IJ."
(с)
(d)
Рис. 16. ИМП 8Т. обусловленный окклюзией длинной ЛПН, расположенной дистальнее 01 и 81:
(а) место окклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная KapTacxeMa в виде «бычьеrо rлаза»
с выделением пораженных cerMeHToB; (d) вектор повреждения направлен вперед. слеrка влево
и в какойто степени вниз, что приводит К подъему cerMeHTa 8Т вотведениях ФП и rп, но
подъем 8Т в rораздо большей степени выражен в прекордиальных отведениях roризонтальной
плоскости. чем в нижних отведениях фронтальной плоскости (см. текст).
ковой (рис. 18Ь и с). Область, которая обычно вовлекается при данной окклюзии, пред
ставлена на рис. 18Ь, а ее проекция Ш\ полярную планкарту приведена на рис. 18с
Наиболее поражены cerMeHTbI 2,8,13,14,16 и 17, как правило, частично поражаютс:
cerMeHTbl 3, 7, 9 и 15. Обычно cerMeHT 1 и часть cerMeHTa 7 имеют пере крестное кро
воснабжение и защищены от окклюзии ЛП Н дистальнее f) 1.
Вектор повреждения направлен вперед, вправо и иноrда вниз, особенно при длин
ной лп Н, которая оборачивается BOKpyr верхушки  при этом поражастсн часть ниж
ней стенки. При этом, если поражение передней стенки выражено не сильно (окклю
зия дистальнее большой ветви 01, вовлечение нижней стенки может оказаться боле
выраженным, чем вовлечение передней стенки. Проекция вектора повреждения н
положительные и отрицательные rемиполя различных отведений во ФП и в rп объяс
няет подъем cerMeHTa ST в отведен иях от У1 до У4. а также изоэлектрический или под
IIЯТЫЙ над ИЗОЛИ!lией cerMeHT ST в нижних отведен иях (если в нижних отведения
имеется подъеYl ST, он более выражен в III отведении, чем во 11, так как вектор пс

Клиническая инте р п р етаllИЯ и п р актическое значение изменений 5Т 25
I V
 aVR 1
T
11
aVL
V 2
V,
T
(а)
111 aVF: V з . V.
l
(Ь)
fI8C. 17. ,а) экr при ИМП ST в случае окклюзии ЛПН дистальнее 01 и S1. Обратите внимание на
-.с.=:- ",..,ный подъем ST в rрудных отведен иях от V2 до V56 и менее значимый подъем ST в
1IП:!E..:::.,ях 11.111 и aVF. Подъем ST вотведениях rоризонтальной плоскости выражен
:JIIiiЧ,r;;.lЬНО сильнее в связи с тем, что проекция вектора повреждения на rп имеет rораздо
kn::.......: :) амплитуду, чем проекция на ФП (см. рис. 16). (Ь) Коронарные анrиоrраммы до (слева)
.'1I:C", справа) реперфузии. Стрелкой показано место окклюзии.
"IIICin 2. Дифференциальный диаrноз окклюзии ПКА и ЛПН на основании деталей подъема ST в
1U!O--"" Jтведениях (в особенности от V 1 до VЗ4) и нижних отведен иях (11, 111, aVF)
i:е.,uя
ПКА (проксuмальная ПКА)
лпн+
!О" . . .:С \/З4
Обычно ST t (V34>V1)
Обычно ST t значительно меньше,
чем в rрудных отведениях
Обычно нет ST + , особенно в I
отведении
  ..: ,.-:чительных случаях проксимальной окклюзии выраженно доминирующей ПКА подъем
, ':a ST может наблюдаться во всех rрудных отведен иях  в отведен иях от V1 до VЗ4 в
! ,-з., : ;юксимальным расположением окклюзии. а в V56 в связи с выраженным
!,'::ванием ПКА (локальный вектор повреждения) (см. рис. 28 и случай 12).
... .1IIc"'=....,ая окклюзия длинной ЛПН или дистальная окклюзия ЛПН + тотальная окклюзия ПКА с
"::'.' коллатеральных сосудов.
.. =. 
Обычно ST t (V1>VЗ4)*
Обычно ST t больше, чем в
rрудных отведен иях
STv (обычно в сумме", 5 мм)
iI'IIIIIII:....'E Jтведения

26 rлава 4
,
sj
(а) (Ь)

l-\r
SТlIII>11
(с)
(d)
Рис. 18. ИМП 8Т, обусловленный окклюзией ЛПН, расположенной проксимальнее 81, но
дистальнее 01: (а) место окклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная KapTacxeMa в виде
«бычьеrо rлаза» с выделением пораженных cerMeHToB; (d) вектор повреждения направлен
вправо и вперед в связи сокклюзией проксимальнее 81. В случае длинной ЛПН, коrда
поражается также нижняя стенка, вектор может быть направлен вниз. Это обусловлено тем, что
при окклюзии дистальнее 01 поражается небольшой объем миокарда передней стенки. В
результате отмечается подъем 8Т в rрудных отведен иях от V 1 до VЗ4, а также в отведен иях 11,
111 и aVF (в связи сокклюзией дистальнее 01). Окклюзия проксимальнее 81 объясняет подъем
8Т в V 1 И aVR, а также депрессию 8Т в V6, 1 и aVL  вектор повреждения в данном случае
направлен вправо и проецируется на положительное rемиполе aVR и V 1, но на отрицательное
rемополе отведений 1, aVL и V6 (см. текст).
вреждения направлен слеI'ка вниз и вправо, Il > IIl). Депрессия cerMeHTa ST наблюда
ется в отведенинх У6 и ayL, иноrда отмечается подъем cerMeHTa ST в отведении ayR
(рис. 18d).
Типичный пример экr при имп ST данноrо типа представлен на рис. 19.
Окклюзия Л П н с вовлеlfеllием диа20нальных ветвей, но с coxpaHeHueJVI
кровотока по пере20родОlfllЫМ ветвям, или селективflая окклюзия ветви D 1
В данном случае (рис. 20а) в зону миокарда, lJaходнщеrося под уrрозой. вовлекаются
средние и нижние отделы передней стенки и частично средние, а иноrда и НI1Жlше
участки боковой стенки, но не ба'зальные отделы боковой стенки, которые кровоснаб

Клиническая интерпретаuия и практическое значение изменений 5Т 27

V
V
aVR V
vLLL
V
.-.с. 19. Типичный пример экr при ИМП 8Т в случае окклюзии ЛПН проксимальнее 81 и
э.льнее 01. Обратите внимание на подъем 8Т в отведен иях 11, 111 и aVF, обусловленный
:Х;С.Jзией дистальнее 01, а также на подъем 8Т в aVR и в rрудных отведениях от V 1 до V 4 в
=--=ании с депрессией 8Т в V6, что связано сокклюзией проксимальнее 81.
.:,ся лоr. На рис. 20Ь и 20с представлены вовлеченные сеrменты миокарда и их про
;Я на полярную карту"схему. Наиболее поражаемыми сеrментами оказываются 7 и
:С.1СТI1ЧНО порюкаются сеП\lенты 1, 12 и 16 (ВirпЬаLlm, 1996).
B;';TOp повреждения направлен вверх, влсво и вперед (рис. 20d), что в соответствии
.: :,окцией вектора повреждения на положительные и отрицательные rемиполя раз.
I:..."bIx отведений объясняет подъем ceI'MeHTa ST вотведениях 1, ayL и иноrда в Пре
C":):lЬHЫX отведениях, особенно от Y23 дО yS6, а также депрессию cerMeHTa ST в
.rЭ":НI1ЯХ 11, III и aVF (IIl > 11). Наличие небольшой депрессии ST в Y23 может на.
i..::..:лься в некоторых случаях множественной окклюзии нескольких сосудов (01 +
"1=lr ;1.111 ПКА). КлаССИLlеская электрокардиоrрафия предполаrает, что отведение ayL
,.:)t,:)п на высокие отделы боковой стенки. Тем не менее, наличие в отведении ayL
:n:\!a ST в острую фазу или комплекса QS в хроническую фазу инфаркта без сопут
,=-=:. 'J:Jlero зубца Q в У S6, как в рассматриваемом случае, объясняется вовлечением
":,,)I части переДllей и боковой стенок, кровоснабжаемых 01, а не верхних отделов
...:aoli стенки, которые кровоснабжаются лоr (Bayes de LLlпа, Fiol, 2006).

28 rлава 4
ОД од
,} . о. ,o.
SJ SJ
(а)
(Ь)
aVL Jv\..
}/t
(с)
(d)
l'
Рис. 20. ИМП ST, обусловленный избирательной (селективной) окклюзией 01, т. е. окклюзией
ЛПН с вовлечением диаrональных, но без вовлечения септальных ветвей: (а) место окклюзии;
(Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная KapTacxeMa в виде «бычьеrо rлаза» с выделением
пораженных cerMeHToB; (d) вектор повреждения и ero проекция на фронтальную,
rоризонтальную и саrиттальную плоскости, определяющая девиации cerMeHTa ST в
соответствующих отведен иях. Направление проекции вектора во ФП соответствует уrлу около
зоо  это объясняет подъем ST в отведен иях I и aVL и депрессию в нижних отведениях,
особенно в 111 (см. текст).
Пример экr при данном типе ИМП ST с комплексом QS в отведении ayL в хрони
ческую фазу инфаркта приведен на рис. 21.
Окклюзия Л П н с вовлечением пере20родочных ветвей, НО с сохранением
кровотока по диа20нальным ветвям, или селективная ОККЛlOзия ветви 51
В данном случае зона риска включает больший или меньший объем миокарда переrо
родочной стенки в зависимости от числа вовле'IеН!IЫХ переrородочных ветвей с HeKO
торым распространением поражения на переднюю стенку. Изредка окклюзия локали
зуется в самой переrОрОДОЧIlОЙ ветви  SI или S2 (рис. 22а). На рис. 22Ь и с представлена
зона пораженин и ее проекция на полярную cxeMYKapTY. Наиболее поражены cerMeH
ты 2, 8 и иноrда части cerMeHToB 1, 3,9 и 14.
Вектор повреждения направлен вперед, вверх и вправо (рис. 22d) и позтому ero про
екция на положительные и отрицательные rемиполя разных отведений во фронталь

Клиническая интерпретаuия и практическое значение изменений 5Т 29
111
aVF
h
H
V з V.

aVR

11
aVL


(а)
aVR V, V.

11
aVL
V 2
V 5


.
111
aVF
V з
V 6

(Ь)
р.,.с. 21, (а) Типичные изменения экr при имп ST в случае окклюзии 01. Обратите внимание на
<:.:"eM ST в отведен иях 1, aVL, V36 и депрессию ST в отведен иях 11, 111 и aVF. (Ь) экr тоro же
--а....ента в хронической стадии с комплексами QS в aVL и низкой амплитудой зубцов R в I
';;.Jении.
" ,ФП) и в rоризонтальной (rп) плоскостях объясняет подъем cerMeHTa ST в У1, У2
f ,,\R с депрессией ST вотведениях 11, III, ayF (11) I1I) и Уб, а также отсутствие подъема
S :' .l\'L.
Н,! рl!С. 23 приведен пример ИМП ST, связанноrо с окклюзией большой ветви SI во
h:<: '.'Я чрескожной коронарной интервенционной процедуры (Tamura et аl., 1991).
Нижнебоковая зона: окклюзия ПКА или лоr
=--::-;. :lроксимальной окклюзии ПКА с вовлечением правых краевых ветвей, которые
с'::,,'снабжают правый желудочек (ПЖ), инфаркт также поражает большую часть этоrо
J(::..JOчка. ПКА в конце CBoero хода разделяетсн на две ветви  заднепереrородочную
 c:-:::'JВ.lяется К задней части переrородочной стенки) и заднебоковую (направляется

30 rлава 4
LAD LAD
s О, 10'
(а)
(Ь)
IL
STIII>III
(с)
(d)
у
1"
Рис. 22. ИМП 8Т, обусловленный субокклюзией ЛПН с поражением септальных ветвей, но с
сохраненным кровотоком по диаrональным ветвям. В исключительных случаях возможна
селективная окклюзия 81 или 82: (а) место окклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная
KapTacxeMa в виде «бычьеrо rлаза» с выделением пораженных cerMeHToB; (d) вектор
повреждения и ero проекция на фронтальную, rоризонтальную и саrиттальную плоскости.
определяющая изменения cerMeHTa 8Т в соответствующих отведениях. Обратите внимание,
что этот вектор направлен вверх, вперед и вправо. что объясняет подъем 8Т в отведениях V14
и aVR, депрессию 8Т в нижних отведениях, I и V6, а также отсутствие подъема 8Т в aVL (см.
текст),
к нижней стенке, а при выраженном ее доминировании к задней части боковой CTeH
ки) (рис. 1 и 7). Мы прокомментируем далее изменения экr, возникающие при лока
лизации окклюзии проксимальнее идистальнее ПЖ ветвей, а также при выраженном
доминировании ПКА (табл. lЬ, от 7 до 12).
лоr проходит по верхним отделам боковой стенки левоrо желудочка, направляясь
кзади и дает начало одной или нескольким тупоуrольиым краевым ветвям (ТКВ), KO
торые кровоснабжают значительную часть боковой стенки и особенно базальную часть
нижней стенки (рис. 1 и 7). При выраженном доминировании она также кровоснабжа
ет нижнюю часть этой стенки и даже часть нижних отдслов переrородочной стенки.
Мы прокомментируем изменения экr при расположении окклюзии до отхождения
ТКВ, в самой ТКВ и при значительном доминировании лоr.

Клиническая интерпретаuия и практическое значение изменений 5Т 31
V

 V 1
V
..'
V з

З
aVR i " ,
, LA  4
aVL  V<
И(
,
 LL.
Рж:. 23. (а) Исходная экr. (Ь) Типичные изменения экr при окклюзии большой 81 артерии во
!с€'..я ЧТКИ с вовлечением базальноro и возможно также среднепереrородочноrо отдела
::I да е! al. 1991, с изменениями). Обратите внимание на депрессию 8Т в отведен иях 11 и V6 и
--с.:'"::ем 8Т в aVR и V 1.
О.:-:,/ЮЗUЯ ПКА проксuмальнее ПЖ ветвей
E.:...;: окклюзия ПКА расположена проксимальнее ветвей, кровоснабжающих пра13ЫЙ
J[:::..20чек, зона риска включает не только нижнюю стенку и часть нижних отделов
-:-':-;,ородочной стенки, но также ПЖ. На рис. 24Ь и 24с показана вовлеченная область
",' :';,:эр.:rа и полярная KapTacxeMa в случае короткой П КА или сбалансированноrо
..:i: \;. Н!lрования. Наиболее поражаютсн cerMeHTbI 3, 4, 9 и 1 О, а также частично cer
V::C;-:-"I 14 и 15.

32 rлава 4

(а)
(Ь)
(с)
(d)
Рис. 24. ИМП ST, обусловленный окклюзией ПКА проксимальнее правожелудочковой краевой
ветви в случае сбалансированноro доминирования: (а) место окклюзии; (Ь) миокард в зоне
риска; (с) полярная KapTacxeMa в виде «бычьеrо rлаза» с выделением серым цветом наиболее
пораженных cerMeHToB; (d) вектор повреждения и ero проекции на фронтальную,
rоризонтальную и саrипальную плоскости, определяющие изменения cerMeHTa ST в
соответствующих отведен иях. Обратите внимание, что этот вектор в связи с вовлечением
правоrо желудочка направлен вниз и вперед, причем вперед в большей степени, чем при
окклюзии ПКА дистальнее ПЖ ветвей. Вектор повреждения обычно падает на край
положительноrо rемиполя отведения V1 или попадает в Hero (между +1000 и +2000) и это
объясняет, почему в V1 и даже в V23 cerMeHT ST может оставаться изоэлектрическим или
даже быть поднятым над изолинией (см. текст).
в связи с распространением инфаркта на правый желудочек, всктор повреждения,
который в случае инфаркта, связанноrо сокклюзией ПКА, всеrда направлен вниз, назад
и вправо, при вовлечении правожелудочковых (ПЖ) ветвей становится направленны!\!
в меньшей степени назад и в большей степени вправо, чем при инфаркте миокарда без
вовлечения ПЖ (сравните рис. 24d и 26d). Проекция вектора повреждения на положи
тельные и отрицательные rемиполя рП'3личных отведеlIИЙ во ФП и в rп объясняст
подъем cerMCHTa ST вотведениях 11, 111 и ayF (lII > 11), а также депрессию cerMeHTa ST
вотведениях Vб, 1 и ayL (aVL > 1). Это также объясняет, почему в случае окклюзии,
расположенной проксимальнее ПЖ краевых ветвсй, депрессия cerMeHTa ST в OTBeдe
ниях Y13 отсутствуст И может даже реr'истрироваться подъем cerMCHTH ST, особенно

Клиническая интерпретаuия и практическое значение изменений 5Т 33
(а)
(Ь)
Рис. 25. (а) экr в случае ИМП ST, вызванноrо проксимальной окклюзией ПКА с вовлечением
:авоro желудочка. Обратите внимание на подъем ST в отведен иях 11, 111, aVF. Подъем
:=MeHTa ST в 111 отведении выражен сильнее, чем во 11  это связано с тем, что проекция
х':тора повреждения на фронтальную плоскость попадает в положительное rемиполе 111
:rзедения в большей степени, чем 11. Этот же вектор объясняет депрессию ST в I отведении, а
:экже изоэлектрический или поднятый ST в отведениях V13 наряду с подъемом ST и
с-:ожительными зубцами Т в дополнительных отведениях VзRV 4R. (Ь) Коронарные
з--.lОrраммы до (слева) и после (справа) реперфузии. Стрелкой показано место окклюзии.
 \-1 (Fiol et al., 2004а). По этой же причине подъем cerMeHTa ST может определяться в
-:зеJениях УзR и y4R. Запись экr в отведении y4R в сверхострую фазу инфаркта MO
..;:Т быть использована для дифференциальной диаrностики между окклюзией ПКА про
',;!\Ш..lьнее ПЖ ветви, окклюзией ПКА дистальнее ПЖ ветви и окклюзией лоr (рис. 37)
\\;:Ilепs et al., 2003). Однако измененин cerMeHTa ST в этих отведениях имеют транзи
.';,ный характер и часто не реrистрируются. Показано, что для диаrностики окклю
:;'; проксимальнее ПЖ ветви с такой же эффективностью (Fiol et al., 2004а) может
-,'rlО,lьзоватьея отведение Уl (изоэлектрический или поднятый над изолинией cerMeHT
5Т 1. Еще одно преимущество TaKoro подхода  отсутствие необходимости реrистра
"':;';1 Jополнительных отведений. Рис. 25 демонстрирует сходную морфолоrию подъема
5Т 13 отведен иях Уl и Y34R.
При окклюзии проксимальнее ПЖ ветвей в некоторых случаях, если ПКА очень
.';,откая и имеется вовлечение исключительно правоrо желудочка (FiI1П, 2003), подъе1

34 rлава 4
cerMeHTa ST 1Ожет обнаруживаться в отведен иях от У1 до Y34, но подъем в У, Bыpa
жен сильнее, чем в Y34 (УI > Y34)  прямо противоположная картина по сравнению
с окклюзией Л П н дистальнее ветвей S 1 и О 1. В последнем случае подъем cerMeHTa ST
также 1Ожет наблюдаться 13 прекордиальных и нижних отведеllИЯХ, но в Y34 он Bыpa
жен в БО,1ьшей степени, чем в УI (Sаdапапdеп et al., 2003). экrкритерии для диффе
ренциальной диаrностики между окклюзией ПКА и ЛПН в случае подъема ST в обеих
rруппах отведений представлены в табл. 2.
Типичная экr при данном типе ИМП ST представлена на рис. 25а вместе с KOpO
нарными анrиоrраммами у :лоrо пациеrIТа до и после чрескожной транслюминальной
коронарной анrиопластики.
Отсутствие значительной депрессии cerMeHTa ST в yl3 может также наблюдаться
при небольшом нижнем И М вследствие окклюзии недоминирующей П КА в самых
дистальных се отделах. В данном случае зона риска очень мала и поэтому подъеч cer
мента ST вотведениях 11, III и ayF также выражен незначительно.
Окклюзия ПКА дистальнее основных ветвей, питающих правый желудочек
При расположении окклюзии ПКА сразу дистальнее отхождения ПЖ ветвей (рис. 26а)
и в случае сбалансированноrо доминирования зона риска включает часть нижнебоко
вой зоны, как и в случае окклюзии проксимальнее ПЖ ветвей (С1\!. выше). На рис. 26Ь
и 26с представлены вовлеченная зона миокарда и ее отображение на полярной KapTe
схеме, Вовлекаются cerMeHTbl 3,4,9 и 10, а также частично cerMeHTbl 14 и 15. В данном
случае никоrда не отмечается поражения правоrо желудочка, так как основная apTe
рин, кровоснабжающая правый желудочек, отходит от П КА проксимальнее места OK
клюзии.
Вектор повреждения направлен вниз, вправо (хотя и в меньшей степени по cpaBHe
нию сокклюзиеЙ проксимальнее ПЖ ветвей) и назад (хотя обычно он направлен в
большей степени вниз, чем кзади). Хотя при данном типе инфаркта может поражаться
большее число cerMeHTOB левоrо желудочка, чем при ИМ, связанном сокклюзией ПКА
проксимальнее ПЖ ветвей, направление вектора повреждения при двух этих типах И М
различно и это различие обусловлено вовлечением правоrо желудочка (сравните рис. 24d
и 26d). Проекция даНllоrо вектора на положительные и отрицательные rемиполя раз
личных отведений во фронтальной и rоризонтальной плоскостях объясняет, почему в
данном случае обычно отмечаетсн более выраженный подъем cerMeHTa ST в OTBeдe
ниях 11, 111 и ayF (111 > 11), чем депрессия cerMeHTa ST в YI3 (проекция вектора на
фронтальную плоскость имеет большую амплитуду, чем ero проекция на rОРИЗОllталь
ную плоскость) (рис. 26d). В связи с тем, что вектор повреждения направлен вправо и
вниз, часто депрессия cerMeHTa ST реrистрируется вотведениях 1 и Уб, а наиболее BЫ
ражена в отведении ayL. Это обусловлено тем, что вектор повреждения проециру
ется на отрицательные rемиполя этих отведений, в наибольшей степени это ОТIIОСИТ
ся К отведению ayL.
Типичный пример ЭКr при данном типе ИМП ST представлен на рис. 27.
Окклюзия П КА при ее выраJlCенном доминировании
При выраженном доминировании ПКА (рис. 28а) область риска захватывает значитель
ную часть ни)[шебоковой зоны, которая включает заднюю часть нереrородки, нижнюю
стенку и даже верхушку при наличии короткой ЛПН, а также часть задней и нижнюю
часть боковой стенки. Вовлекаются cerMellТbl 3, 4, 5, 9,10,11,14,15 и 16 (рис. 2Sb и с).
Вектор повреждения направлен вниз, назад и вправо. При окклюзии, расположен
ной проксимаJlьнее ПЖ ветвей, вектор повреждения направлен вправо в большей CTe
пени и может даже проецироваться на положительное rемиполе отведения У1 (см.

Заключение. ВЫВОАЫ 35
 CД
 RV
PL
PO
(а)
(Ь)
IJ....-
(с)
V, V, v 3
(d) V4R -у у'
,
Рис. 26. ИМП 8Т, обусловленный окклюзией ПКА ниже ПЖ ветвей (показаны стрелкой). При
:авчой степени доминирования ПКА и пО! зона риска левоrо желудочка может быть такой же,
fд<.1 при окклюзии ПКА проксимальнее ПЖ ветвей. (а) Место окклюзии; (Ь) миокард в зоне
:о-:;:а: (с) полярная KapTacxeMa в виде «бычьеrо rлаза» с выделением серым цветом наиболее
СGаженных cerMeHToB; (d) вектор повреждения, направлен назад и в какой то степени вправо,
--с 3 rораздо меньшей степени. чем при окклюзии ПКА с вовлечением ПЖ ветвей 
i:Е.Jставлены ero проекции на фронтальную, rоризонтальную и саrиттальную плоскости,
:r:е.':jеляющие изменения cerMeHTa 8Т в соответствующих отведен иях. В данном случае
:E-:)p повреждения целиком попадает в отрицательное rемиполе отведен ий V12  поэтому в
ТП отведен иях будет отмечаться депрессия cerMeHTa Sт. Так как ПКА не является
.:с..11нирующей, cerMeHT 8Т в V6 находится на изолинии или слеrка опущен. В дополнительных
---S.J.ениях VзR и V 4R реrистрируются положительные зубцы Т без подъема cerMeHTa 8Т,
f::---J:)ЫЙ характерен для вовлечения ПЖ ветвей.
::-," 28d). Это объясняет изоэлектрический или даже слеrка поднятый над изолиниеЙ
,:.''''HT ST в отведеНl1И У1, который иноrД<1 также поднят в Y24 (рис. 2d). Подъем же
.:-;:\'eHTa ST в У5б (при вовлечении прилеrающих к верхушке отделов нижней 11 боко
K; стенок) объясняется наличием 'lокальноrо вектора повреЖjенин (рис. 28d). Этот
.!.:....:..lьный вектор повреЖjения может проявитьсн в У5б в связи с ero близостью к пре
'- '::"':::la.lbHblM отведениям. Влияние даННОl'О локаЛЫlOrо вектора повреждения CTaHO
1;';CH более очевидным 'lри расположении окклюзии дистальнее ПЖ ветвеи. В ПОС:lе

36 rлаsа 4
 V,R

 V.R

l V.R

(а)

.
\',::. с
".'.+<..'
';. . .."
'::!.': -;J':'f< ,,"--
";"--l<
(Ь)
IL .%,...,.<..",.
?::"'{" -'
V,,--"i'
'4'. ,
." ;'. 
" -",... ""-:': ,:" '.,'
". . ..., ."..,
<;:; ',:',,- ?"'-.\_-1'
Рис. 27. (а) экr в случае ИМП ST, вызванноrо окклюзией ПКА дистальнее ПЖ ветвей.
Обратите внимание на подъем ST вотведениях 11,111. aVF (111 > 11) и депрессию cerMeHTa ST в 1
отведении. Депрессия ST также реrистрируется в правых прекордиальных отведен иях (V 1 2).
(Ь) Коронарные анrиоrраммы до (слева) и после (справа) реперфузии. Стрелкой показано место
окклюзии.
днем случае вектор повреждения направлен вправо в \lеНЬШСli степеНI! и не создает
значительноrо противодействия локаЛЬНО\IУ вектору повреж.1СН!!Я. ПО:ПО\IУ подъе"l
cerMeHTa ST в Y56 обычно более выражен пр!! отсутствии ВОВ.1СЧС!!!!Н правоrо желу
дочка.
В целом, в этих случаях очень важны\! ЯВ.lяется на,lИЧl!е ПО.1ЪС\lа 51' в отведен иях
11, 111 и ayF, а при окклюзии дистальнее ПЖ BeTBeii от\!ечается также депрессия ST в
Y13, хотя обычно соотношение суммарно!'о ПО,JЪС\lа 51' в 11 111 a\'F к CY\I'-Iар!юЙ деп
рессии ST в YI3 превышает 1. CerMeHT ST \lOжет оставаться 1130Э.lсктрическим или
даже приподниматься llад изолиниеЙ П[JI1 окк.lЮ3111! выше ПЖ вствеН  в этом случае
может также отмечаться подъем cerMeHTa ST в У 56. В Ilск.1ЮЧlпе.1ЬНЫХ случаях про
ксимальноЙ ОККЛЮЗI1И выражешlO ДОМИllируюшеii П КА \lOжет наб.1Ю.1аться подъеУ! ST
в отведен иях I!, 111, ayF и во всех преКОРДllа.1ЬНЫ:>: отве;rенш!х (01. С,l)'чаii 12, rлава 6).
В такой ситуации требуется дифференциальныii диаrноз с ОКJ<..lЮ31IеЙ Л П н (см. табл. 2).
При выраженном доминировании ПКА в отведениях Y56 обычно ОТ\lечается lюдъем
cerMeHTa ST (распространение повреждения на прилеrаюшие к верхушке участки нижней
и боковой стенок) (NikLIS et аl., 2004). Подъем cerY!eHTa ST в Y56 объясняется нали

Клиническая интерпретаLIИЯ и практическое значение изменений 5Т 37
2
 CД  CД
PLr 
/ PD PD
(а)
(Ь)
I"L..
(с)
(d)
1=У=
2=V =
Рис. 28. ИМП 8Т, обусловленный окклюзией выраженно доминирующей ПКА: (а) место
:"люзии может располаrаться до или после ПЖ ветвей; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная
'.a:JТaCXeMa в виде «бычьеrо rлаза» с выделением серым цветом наиболее пораженных
:есментов; (d) вектор повреждения имеет большое значение и направлен вниз, а также вправо в
:Сlьшей или меньшей степении в зависимости от расположения окклюзии до или после ПЖ
;:.е"-вей (1: дистальная окклюзия, 2: проксимальная окклюзия). Проекция вектора повреждения на
е'.1ИПОЛЯ различных отведений объясняет морфолоrию 8Т. Однако, подъем cerMeHTa 8Т в V56
:с:,ясняется локальным вектором повреждения (ЛВП) (см текст).
:;:\I локальноrо вектора повреждения (см. выше) (рис. 28). Однако в отведен иях 1 и
\ L наблюдается депрессия cerMeHTa ST, в то время как в случае выражеНIIOrо доми
:--:;'рования лоr может отмечаться депрессия cerMeHTa ST в ayL, но в 1 отведении cer
\'c!Т ST может быть слеrка приподнятым lIад изолинией, изоэлектрическим двухфаз
.с:\I И только В крайне редких случаях отмечается ero незначительная депрессия (рис. 34
; :51.
Типичный пример измеrlений :.тектрокардиоrраммы при данном типе ИМП 51' пред
'-:-_iюен на рис. 29.
В подострой и хронической фазах иrrфаркта одновременное вовлечение боковой !l
":;'жней стенок объясняет наличие зубцов Q в нижних отведеlIИЯХ и RS форму КО.\IП
:;;ca QRS в отведении Уl  при этом вектор некроза НЮКlIебоковой зоны напраВ,lен
.: TOPOHY отвсдения У1 (см. рис. 5).

38 rлаsа 4
V B

Рис. 29. (а) экr в случае окклюзии выраженно доминирующей ПКА дистальнее пж ветвей.
Обратите внимание на критерии окклюзии ПКА: подъем ST в 111 отведении больше. чем во 11;
подъем cerMeHTa ST в нижних отведен иях выражен сильнее, чем депрессия ST в V1З; подъем
ST в V56 равен или превышает 2 мм. Заметьте, что в данном случае первый шаr алrоритма на
рис. 37 (депрессия ST в I отведении) для диаrностики окклюзии ПКА использовать невозможно,
а сумма отклонений ST от изолинии выше, чем в случае окклюзии ПКА без ее выраженноrо
доминирования, также расположенной дистальнее ПЖ ветвей. (Ь) Коронарные анrиоrраммы до
(слева) и после (справа) реперфузии. Стрелкой пока за но место окклюзии.
Окклюзия лоr про/ссимальнее первой ОМ ветви
В данном случае (рис. 30а) область риска захватывает большую часть боковой стснки
и может также распространяться на НИЖНЮЮ стенку, особенно на базальные ее ce!'
менты. На рис. 30Ь и 30с предстаВJ!ена вовлеченная область миокарда и полярная Kap

Клиническая интерпретаuия и практическое значение изменений 5Т 39

(а)
(Ь)
(с)
(d)
уу
Рис. 30. ИМП ST, обусловленный проксимальной окклюзией недоминирующей ПО!: (а) место
JККЛЮЗИИ; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная KapTacxeMa в виде «бычьеrо rлаза» с
зыделением серым цветом наиболее пораженных cerMeHToB; (d) вектор повреждения обычно
аправлен в большей степени назад. чем вниз, а также влево. Ero проекции на фронтальную,
-Jризонтальную и саrиттальную плоскости объясняют соответствующие изменения морфолоrии
ЭК!  депрессию ST в V 1 з, часто более выраженную. чем подъем ST в нижних отведениях; а
акже больший подъем ST во 11 отведении, чем в 111 (см текст).
:-:lСХема в случае сбалансированною доминирования. Вовлекаются cerMeHTbl 4, 5, 6,
)1). 11, 12 и частично cerMeHT 16.
Вектор повреждения направлен влево и в большей степени кзади, чем вниз. Проек
:J.IIЯ ЭТОI'О вектора на фронтальную и rоризонтаЛЬЕУЮ плоскости объясняет, почему
3011 отведении реrистрируется такойже как !3 111 отведении или даже более выражен
'--Iый подъем cerMeHTa ST, а депрессия ST в YI3 выражена значительнее, чем подъем
ST вотведениях 11, 111 и ayF. ИНОl'Да эта разница весьма впечатляюшая, например,
:;ревышаlOшая 5 мм депрессия ST в IlpaBblx прекордиальных отведениях в сочетании с
:;одъемом Cer\1eHTa ST в нижних отведениях, едва достиrающим 13 мм (см. также
,lучаи 1 и 15 в fЛаве 6). Вероятно, это обусловлено тем, что базальные cerMeHTbl ниж
пеЙ стенки, кровоснабжаемые недоминирующей лоr, расположены вертикально выше
;Iзrиба нижней стенки (место перехода заднедиафрш'малыюй стенки в заднебаJальную).
, Зак. 989

40 rлаsа 4
(а)
(Ь)
Рис. 31. (а) ЭК! в случае ИМП ST, связанноrо с проксимальной окклюзией недоминирующей
ПО!. Обратите внимание на подъем ST в отведен иях 11,111, aVF (11 > 111), а также в 1 и V6, и
депрессию cerMeHTa ST в V1З, которая более выражена, чем подъем ST в нижних отведен иях.
(Ь) Коронарные анrиоrраммы до (слева) и после (справа) реперфузии. Стрелкой показано место
окклюзии.
Несмотря на преобладание депрессии ST над подъемом, при данном типе инфаркта
миокарда реперфузионная терапия может оказаться весьма эффективной (см. случай 1
в rлаве 6).
Типичный пример данноrо типа ИМП ST представлен на рис. 31, [Де наряду с экr
приведены коронарные анrиаrраммы до и после тромболитической терапии.
ОККЛЮ3UЯ первой О М ветви
При окклюзии первой ОМ ветви, отходящей от лоr (рис. 32а) зона риска включает
значительную часть :lередней стенки, а также задние отделы боковой стенки (рис. 32Ь
и 32с). ОМ ветвь отходит от лоr и ложится влевожелудочковую тупоуrольную Kpae
ВУЮ борозду, кровоснабжает базаЛЬНblЙ отдел боковой стенки (в передней и задней ее
частях), затем направляется вниз по rранице боковой стенки, часто достиrая около

Клиническая интерпретаllИЯ и практическое значение изменений 51 41
5
П ОМ
(а)
(Ь)
(с)
(d)
-у у'
Рис. 32. ИМП ST, обусловленный окклюзией тупоуrольной краевой ветви (ОМ): (а) место
:жклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная KapTacxeMa с выделением пораженных
::erMeHToB; (d) вектор повреждения, направленный влево, в некоторой степени кзади и обычно
вверх, но иноrда вниз. В некоторых случаях, при маленькой ОМ ветви, изменения ST MorYT
вообще отсутствовать. Если они все же возникают, подъем ST наблюдается в отведен иях,
отражающих боковую стенку и/или в нижних отведениях, особенно во 11 и aVF. В V1З обычно
реrистрируется небольшая депрессия cerMeHTa ST. При ИМП ST, вторичном к селективной
окклюзии 01 в V2З обычно обнаруживается подъем cerMeHTa ST (рис. 21), но при наличии
множествеНноrО двух/трехсосудистоrо поражения может отмечаться небольшая депрессия
cerMeHTa ST (см случай 9 в rл. 6).
gерхушечных отделов этой стенки. Вовлекаются cerMeHTbl 5, 6, 12 и 16. Кровоснабже
,ше этих cerMeHToB осуществляется совместно с промежуточной ветвью (если после
.Jняя имеется).
Вектор повреждения направлен влево и HeMHoro кзади, также в некоторой степени
зверх или вниз (рис. 32d). Проекция этоrо вектора на положительные и отриuатель
:-JbIе rеМИПОJIЯ различных отведений во фронтальной и rоризонтальной плоскостях
uбъясняет небольшой подъем cerMeHTa ST в так называемых отведен иях боковой стенки
11. ayL, У5б), а также иноrда в нижних ОТI3едениях, особенно во 11 и ayF (рис. 33). В
некоторых случаях вектор повреждения направлен в большей степени назад  при этом
3 нижних отнедениях отмечается подъем. а в отведении ayL может реrистриронаться

42 rлава 4


. 
aVF
..


Рис. зз. экr в случае ИМП ST, обусловленноrо окклюзией тупоуrольной краевой ветви (ОМ).
Обратите внимание на небольшой подъем ST в отведен иях 1,11,111, aVF, Y56 инебольшую
депрессию cerMeHTa ST в V1З (сравните с рис. 20).
депрессия cerMeHTa ST (см. случай 13 в rлаве 6). Так как вектор повреждения направ
лен кзади, в [рудных отведен иях от У1 до УЗ может отмечаться неБолыllнH депрессия
cerMeHTa ST (рис. 33), в отличие от подъема cerMeHTa ST, который часто наблюдается
в отведениях от У2 дО У4 при ИМП ST, обусловленном окклюзией первой диаrОllаль
ной ветви (рис. 20 и 21). Это связано с тем, что, хотя при ОККJlЮЗИИ первой диаrональ
ной ветви вектор повреждения также направлен влево, он, кроме Toro ориентирован
вверх и в некоторой степени кпереди. При окклюзии первой ОМ ветви вектор повреж
дения обычно направлен влево, но также несколько на'3ад и обычно HeMHoro вниз
(ВirпЬаllm et al., 1996) (сравните рис. 20d и 32d). При ОККJlЮЗИИ небоЛl,ШОЙ ОМ ветви
изменения MorYT быть минимальными, если они вообше возникают. Фактически, экr
часто остается нормальной.
В подострую или хроническую стадию часто реrистрируется QR или R фОр\1а KOM
плекса QRS в боковых отведениях (1, ayL и/или У5б) в сочетании с RS(R) комплекса
ми в Yl, НО В отведении ayL НИКОf'Да не обнаруживаются комплексы типа QS. Напро
тив, при ИМП ST, связанном с окклюзией первой диаrональной ветви, в отве!(ении ayL
MorYT реrистрироваться комплексы QS без появления зубцов Q в отведениях V5б.
Типичный пример ИМП ST, связаННОI'О с окклюзией первой ОМ ветви IIредставлен
на рис. 33, в данном случае в хронической стадии не произошло формирования клас
сическою инфаркта миокарда с зубцами Q (отмечается нормальная ЭКr).
ОККЛЮ3ИЯ выраженно доминирующей лоr
При выраженном доминировании лоr (рис. 34а) и ее проксималыюй окклюзии, в зоне
риска оказывается большая часть боковой и нижней стенок, а также некоторые cel'
менты задней части переrородки. Вовлекаютсн cerMeHTbl 3,4,5,6,9, 10, 11, 12, 15 и 16
(рис. 34Ь и с).
Вектор повреждения в случае выраженноrо доминирования лоr иrрает важное ди
аrностическое значение и направлен влево в меньшей степени. Во фронтальной плос
кости вектор повреждеНИ51 чаще Bcero находится в диапазоне между +60' и +90'. Это
означает, что он может попадать в отрицательное rемиполе отведения aVL, но часто
проецируется на положительное rемиполе 1 отведения или, по крайней мере, на [pa
ницу между ero положительным и отрицательным полями. Это объясняет (рис. 34d),

Клиническая интерпретаllИЯ и практическое значение изменений 5Т 43
nr
(а)
(Ь)
..h
(с)
(d)
Рис. 34. ИМП ST, обусловленный проксимальной окклюзией выраженно доминирующей ПО!: (а)
место окклюзии; (Ь) миокард в зоне риска; (с) полярная KapTacxeMa в виде «бычьеrо rлаза» с
выделением серым цветом наиболее пораженных cerMeHToB; (d) вектор повреждения направлен в
большей степени назад, чем вниз, а также слеrка влево или даже слеrка вправо. Описание
проекций вектора на фронтальную, rоризонтальную и саrиттальную плоскости, и соответствующих
изменений ЭК! в виде подъемов и опущен ий cerMeHTa ST приведено в тексте.
почему в этоЙ ситуации часто реrистрируется небольшая депрессия ST в отведении ayL
в сочетании с двухфазным изоэлектрическим или ilже в редких случаях слеl'ка депрес
сированным cerMeHToM ST в 1 отведении (см. СЛУ'IаЙ 15 в rЛilве 6). Подъем cerMeHTa ST
в отведен иях 11, 111 и ayF часто выражен в меньшеЙ степени, чем депрессия ST в Y1
1. В тех случанх, коrда подъем ST в отведен иях 11, 111 и ilYF выражен в тоЙ же мере или
превышаст депрессию ST в yl3, подъем ST во 11 отведении обычно более выражен.
че1 в III отведении, а в 1 отведении четкая деп;:-ессня отсутствует  т. е. отмечаются
те же экrпризнакн, что н при IIроксимальноЙ ОККЛЮЗИИ выраженно домннируюшей
ПКА. Однако подъем ST в Y5'6 при окклюзни выраженно доминирующей лоr обыч
но выражен rораздо заметнее, чем в случае ОККЛЮЗ!1И выраженно доминирующей ПКА
(см. рис. 29 и 35).
При Дистальноi1 окклюзии выраженно дщшнирующеЙ лоr эк.rпризтl!(И очень
сходны с дистаЛЫIOi1 ОККJIюзией короткой П КА.
Типичный IIримен ЭКr при ИМП ST, свнзанном сокклюзией выражснно домини
рующеi,j лоr, представлен на рис. 35.

44 rлава 4
2. От злектрокардиоrрафическоrо паттерна к определению
причинной артерии, места окклюзии и области риска
с кпинической точки зрения можно утверждать, что в большинстве случаев самым
выраженным изменением экr, обнаруживаемым практическим врачом, является
подъем cerMeHTa ST в прекордиальных отведениях (Уlб) (переднепереrородочная об
ласть) (рис. 36) или в нижних отведениях (нижнебоковая область) (рис. 37). Мы пока
жем, что, основываясь на таком подходе, можно достаточно точно определить не только
причинную артерию, но даже и место ее окклюзии (Fiol et aJ, 2004ac). Можно разде
лить все случаи инфаркта миокарда с подъемом cerMeHTa ST на две большие rруппы в
зависимости от Toro, в каких отведениях экr реrистрируется наиболее выраженный
подъем сеrмента ST: (а) в прекордиальных отведениях (от Y12 дО У4б) или (б) в ниж
них отведениях (II, III и ayF).
Подъем cerMeHTa ST наиболее выражен в rрудных отведениях
(от VI2 дО V46)
Подъем cerMeHTa ST, наиболее выраженный в [рудных отведениях (от Y\2 дО У4б),
отражает окклюзию ЛПН (Bayes de Luna, Fiol, 2006; Engelen et аl, 1999; Haтphongse et
аl, 1984; Porter et аl, 1998; Sapin et аl, 1992; Таmша et аl, 1995).
Алrоритм, следуя которому, можно установить характеристики окклюзированной
артерии и место окклюзии, приведен на рис. 36.
На первом этапе алrоритма необходимо оценить cerMeHT ST (наличие или OTCYT
ствие депрессии) вотведениях II, 111, ayF, а также ero отклонения вотведениях ayR,
У \ и У б (см рис. 9 и 11). в зависимости от Toro, какие изменения cerMeHTa ST наблю
даются, можно определить, расположена ли окклюзия проксимальнее либо дисталь
нее первой диаrональной ветви (0\) и/или первой септальной ветви (SI).
а) Если вотведениях 1I, 11I и ayF имсется депрессия ST (> 2,5 мм в 111 + ayF)  Bepo
ятнее Bcero, окклюзия расположена проксимальнее первой диаrонаJIЬНОЙ ветви (0\)
(или второй диаrональной ветви (02) в случае, если имсется очень ма.пенькая 01).
Если cerMeHT ST также поднят в У\ и/или ayR, или отмечается ero депрессия в Уб
(STt (У1 и ayR) +ST ЧУб) > О)  окклюзия вероятно расположена также прокси
мальнее первой септальной ветви (S\). Если эта сумма меньше нуля  окклюзия,
вероятно, расположена между S\ и 0\. ИМП ST со сходными изменениями экr
может такжс развиваться при вовлечении нескольких сосудов (мноrососудистом
поражении). По данным посмертноrо исследования коронарных артерий, даже при
вовлечении OCHoBHoro ствола левой коронарной артерии, которое проявляется резко
выраженой депрессией cerMeHTa ST, может формироваться ИМП ST в том случае,
ссли ранее нс было эпизодов ишемии миокарда (т. е. коллатеральное кровообраще
ние отсутствует).
Ь) Если cerMeHT ST остается изоэлектрическим (депрессия ST < 0,5 мм или подъем ST
< 0,5 мм) или наблюдается ero подъем вотведениях 1I, II1 и ayF  окклюзия pac
положена дистальнее 01. На следующем этапе следует оценить отведения ayR, У\
и/или Уб, чтобы удостовериться, что окклюзия расположена также дистальнее S\
(STt (У1 и ayR) +ST ЧУб) < О), что чаще Bcero и наблюдается. В тех редких СЛУ'Iа
ях, коrда S\ отходит от ЛПН ниже ветви 01 и окклюзия ЛПН расположена дисталь
нее 0\, но проксимальнее S\, cerMeHT ST в нижних отведениях является изоэлект
рическим двухфазным или приподнятым над изолинией (окклюзия дистальнее 0\),
а сумма подъемов ST в ayR и У\ и депрессии ST в Уб превышает ноль (окклюзия
проксимальнее SI). В этих редких случаях нижним отведением с максимальным
подъемом cerMeHTa ST является 11I отведение (llI > ll), поскольку при этом вектор
повреждения направлен вниз и вправо, т. е. ero направление во фронтальной плос

Клиническая интерпретаuия и практическое значение изменений 51 45
(а)
(Ь)
Рис. 35. ЭК! в случае ИМП ST, обусловленноrо проксимальной окклюзией выраженно
доминирующей ПО!. Обратите внимание на критерии окклюзии ПО!. Подъем ST во 11 отведении
выражен значительнее, чем в 111 при наличии изоэлектрическоrо ST в I отведении (второй шаr
алrоритма на рис. 37). В aVL отмечается депрессия ST, обусловленная доминированием ПО!. При
окклюзии недоминирующей nО!депрессия ST в aVL отсутствует (ST на изолинии или приподнят,
см рис. 31). Значительный подъем ST в отведен иях V56 также не характерен для окклюзии
выраженно доминирующей ПКА (рис. 29). С друrой стороны, сумма девиаций ST HaMHoro больше
величины, характерной для проксимальной окклюзии недоминирующей ПО! (рис. 31).
кости практически совпадает с направлением оси 1 II отведения и проекция этоrо
вектора в большей степени попадает в положительное rемиполе этоrо отведения по
сравнению с ДРУ1"ИМИ нижними отведеНI1ЯМИ (рис. 19). Напротив, если окклюзия pac

46 rлава 4
<D
.t
>
о
q
":'
->
ь
)(
g;
s
х
CIJ

111
Ь
111
....
UJ
::Е
CIJ
,.а
q
о
1::
1::
::1:
с::;
g;
s
м
2
r::
'"
'"
о
LL
>
ro
)(
g;
s
х
CIJ
q
CIJ
111
Ь
111
....
UJ
....
Х
CIJ
::Е
L.
CIJ
U
CIJ
....
S
Х
CIJ
::r
О
LL
>
cu
....:

(fJ
W
ID
u) о
CIJ 1\1
CIJ
] 
r::
ro
::Е
s
u
'"
О
а.
с
g;
s
м
2
r::
'"
'"
о

(fJ
+
L
c:
>I
+ с:
g;i.D
cu '"
 cu
 '"
.... ф
(fJ ID
Wu
'Е
Е
t()
N
1\1
LL
>
cu
+
Q
CIJ
CIJ
Х
..о
r::
ro
....
u
s
q
g;
s
м
2

'"
о
rn
ш
GJ
ВJ

ш
Q
CIJ
CIJ
Х
..о
с;
<u
::Е
s
u
'"
О
а.
с
g;
s
м
2
r::
'"
'"
о
ВJ

3J
о
о
I
..о
с:;
Q)
.....
s:
u
о
I
6
s:
s:
(")
Q
Q
'"
о
Q)
s:
I
Q)
'"
о
а
с
u
(1)
а.
о
tJ
Q)
::?:
..о
.....
(1)
m
s:
I
Q)
::r
о
о
I

а.
.....
::?:
::?:
L()
N 
V (fJ
..... +
(f)
s: ->
s: +
u о::
u >
 
с 
Q) (fJ
qw
s:
а. о
С I
,
(fJ
Q)
Q)
I
..о
с:;
(1)
.....
u
s:
q
s:
s:
(")
Q
с:;
'"
'"
о
\о
О
.....
Q)
>-
m
.....
u
..о
с:;
Q)
.....
Q)
q
s:
m
u
о
v
х
о::
s:
I
Ф
q
Ф
m
.....
О
Х
]j
I
q
>-
е-
m
::?:
]j
I
I
Ф
'"
cu
о..
]j
m
ф
ф
а
\о
s:
cu
I
...-:-
(f)
::?:
О
::?:
ф
,о
q
о
с
u
cu
q
о..
cu
'"
о
s:
::?:
ф
!;;
о..
cu
-&
I
s:
s:
о..
с
I
С
с:;
s:
s
(")
Q
с:;
'"
'"
о
cu
.....
u
ф
::?:
о::
s:
I
Ф
с:;
Ф
<::!:
ф
о..
с:;
О
::?:
.....
s
о..
е

ф
м
u
s
tJ..


Клиническая интерпретаLIИЯ и практическое значение изменений 51 47
Подъем ST вотведениях 11, 111, aVF
*В очень редких случаях при наличии
депрессии ST в 1 отведении
отмечается окклюзия не ПКА, а
выраженно доминирующей лоr. При
сомнениях запишите дополнительное
отведение V.R и используйте шаrи 2)
и 3) алrоритма (см. также случай 15)
I Имеется I
/1\
@!JG
tв[1З

rl / в 1 отведе \ и  m
 ш I Изоэлектрический l Ш l.:::bJ
t t t
I ПКА I I STIII>III I I лоr I
I \
 IHeTI
 
Iлоrl
ЬЕ]

ВЕа
11 l3a
[jj
LSТ!(V,+V,+V з )
>1
LSrJ(II+III+aVF)
EJш
lliJ
1l ш
t


Iлоrl
t
I Нет I

IПКАI
Рис. 37. Алrоритм определения причинной артерии (ПКА или лоr) при инфаркте миокарда с
подъемом ST в нижних отведен иях.
положена дистальнее и SI и 01, подъем сеl'мента ST выражен сильнее во 11 OTBeдe
нии, чем в IIJ, поскольку вектор повреждения направлен в сторону верхушки (см
рис. 17).
с) Если отмечается только незначительная депрессия cerMeHTa ST « 2,5 мм в 111 +
ayF) определить, расположена окклюзия проксимальнее либо дистальнее DI, Ha
MHoro сложнее. Однако, если значение «формулы вовлечения септальных ветвеи»
(STt (У1 и ayR) +ST (Y6» меньше или равно нулю, окклюзия, вероятно, располо
жена дистальнее и Sl и 01.
Мы показали (Fiol, 2(06), что ИМП ST, обусловленныи окклюзией ЛПН ПРОКСИМШIьнее SI
и 01, СОПроВОЖДUIся более тяжелым течением. более высоким классом Killip 13 остром Пе
риоде и меньшими значениями ФВ ЛЖ в постинфарктном периоде по сравнению с вариан
тами инфаркта миокарда, связанными сокклюзией ЛПН друrих локализаций (р< 0,(5).

48 rлава 4
в дополнение, если при ИМП ST появились характерные признаки блокады правой
ножки пучка rиса, это убедительно свидетельствует о поражении верхних отделов пе
реrородки, обусловленном окклюзией, расположенной выше ветви S\, т. к. правая ножка
пучка rиса кровоснабжается именно этой ветвью (см случай 7 в rл. 6). Данный при
знак является чрезвычайно специфичным (100 %), но имеет низкую чувствительность
(14 %) (COl'gels et аl, 2003).
Подъем cerMeHTa ST наиболее выражен вотведениях 11, 111 и а VF, либо
имеется депрессия cerMeHTa ST в отведениях V\З
Подъем cerMeHTa ST, наиболее выраженный вотведениях 11, 111 и ayF, либо депрессия
cerMeHTa ST в отведениях Y\3 (зеркальная картина) отмечаются при преимуществен
ном вовлечении нижних и боковых cerMeHToB, что может наблюдаться при ОККJIЮЗИИ
ПКА или лоr (рис. 37) (Bil'nbaum et аl, 1994; Fiol et аl, 2004с; Hel'z et аl, 1997; Kosuge et
al, 1998; Lew et аl, 1986; Saw et аl, 2001; Таmша et аl, 1995).
В данном случае полезно оценить изменения ST /1' в дополнительном отведении
V4R  это позволит решить, расположена ли ОККЛЮЗЮI в проксимальной или дис
тальной части ПКА, либо в лоr (рис. 37) (Wellens et аl, 2003). Так как экr в V4 R
часто не реrистрируется, а также в связи с тем, что изменения ЭКr в этом OTBeдe
нии часто имеют транзиторный характер, нами разработан алrоритм оценки CTaH
дартной экr в 12 отведениях, позволяющий решить, вовлечение какой из двух ap
терий, ПКА или лоr, послужило причиной развития ИМП ST (рис. 37) (Fiol et аl,
2004с).
а) Первый шаr: оцените cerMeHT ST в 1 отведении. Ero депрессия свидетельствует об
окклюзии ПКА, подъем  об окклюзии лоr. При изоэлектрическом cerMeHTe ST в
1 отведении следует перейти ко второму шаrу алrоритма.
Ь) Второй шаr: оцените состояние cerMeHTa ST вотведениях 11, 111 и aVF. Если подъем
ST во 11 отведении более выражен или аналоrичен подъему ST в 111 отведении 
окклюзия расположена в лоr. Если же подъем ST в 111 отведении более выражен,
чем во II, следует перейти к третьему шаrу алrоритма.
с) Третий шаr: рассчитайте следующее соотношение:
1: ST. (V1, V2, Vз)
1: ST t (11, 111, aVF)
Если величина этоrо соотношения превышает 1, причинной артерией является лоr;
коrда же величина меньше или равна 1  можно rоворить об окклюзии ПКА.
Используя описанный алrоритм, можно с 95 % уверенностью определить, какая
артерия, ПКА или лоr, является причиной ИМП ST (Fiol et аl, 2004с).
Если точно установлено, что причинной артерией является ПКА, важно знать, яв
ляется ли ее окклюзия проксимальной или дистальной. Для решения этоrо вопроса
наиболее важным является отведение У\ и в меньшей степени отведения 1 и ayL. В
целом, при проксимальной окклюзии ПКА в У\ обнаруживается изоэлектрический или
поднятый над изолинией cerMeHT ST (рис. 38). Подъем ST может распространяться на
[рудные отведения дО Y34, но обычно в У\ он выражен сильнее, чем в Y34.
При дистальной окклюзии ЛПН, как это уже рассматривалось, подъем cerMeHTa ST
также может возникать в прекордиальных и нижних отведениях. Однако, в этом слу
чае: (а) подъем ST в прекордиальных отведениях выражен в rораздо большей степени,
чем в нижних отведениях; (Ь) в отведениях Y34 реrистрируется больший подъем ST,
чем в У\. Кроме этоrо, дополнительным экrкритерием в пользу ПКА является деп
рессия cerMeHTa ST (обычно менее 5 мм) вотведениях 1 и ayL. В случае дистаJIЬНОЙ

Клиническая интерпретаuия и практическое значение изменений 5Т 49
(а)
(Ь)
Рис. 38. (а) экr при ИМП ST, обусловленном проксимальной окклюзией ПКА. Депрессия ST в
отведен иях 1 и aVL (aVL>I), а также 11 и 111 (111)11) указывает на окклюзию ПКА. Отсутствие
депрессии ST в V1 является надежным критерием вовлечения правоrо желудочка
(проксимальной окклюзии ПКА), так как в этом случае вектор повреждения направлен вперед и
вправо. Поскольку ПКА является доминирующей, также имеется подъем ST в V56 (локальный
вектор повреждения, см рис. 28). (Ь) экr при ИМП ST, связанном с дистальной окклюзией ПКА.
В данном случае отмечаются сходные с экr(а) изменения cerMeHTa ST в боковых и нижних
отведен иях (признаки окклюзии ПКА), но депрессия ST в V1З указывает на дистальную
окклюзию, так как вектор повреждения направлен кзади (в сторону нижнебоковой стенки).
Поскольку в данном случае выраженноro доминирования ПКА нет  подъем ST в V6
отсутствует.
окклюзии ЛПН обычно четкая депрессия ST в этих отведениях отсутствует (рис 17 и
25, табл. 2).
Если мы сравним экrпаттерны в случае окклюзии выраженно доминирующих ПКА
и лоr (рис. 29 и 35), то увидим, что оба варианта протекают с подъемом ST в Y56 и
обычно с депрессией ST в aVL, однако депрессия ST в 1 отведении является призна
ком, который rораздо более характерен для окклюзии ПКА, хотя возможны HeKOTO
рые исключения (см случай 15 в rл. 6). С друrой стороны, подъем ST, более выражен
ный во 11 отведении, чем в lII, характерен для окклюзии лоr, а не ПКА, и наоборот.
И, наконец, в случае окклюзии выраженно доминирующей ПКА подъем ST в У6 обычно
никоrда не превышает 34 мм, что вполне возможно в случае выраженноrо домини
рования лоr (см рис. 35а).

50 rлава 4
Подъем 8Т в нижних и прекордиальных отведен иях
Подъем ST в НИЖНИХ и прекордиальных отведенинх может наблюдаться при ИМП ST,
связанном с окклюзией в дистальной части лоr, либо в самой проксимальной части
ПКА. экr критерии в пользу окклюзии той или друrой артерии приведе!lЫ в табл. 2,
на рис. 17 и 25, а также в клиническом случае 12 в rлане 6.
Подъем cerMeHTa ST наиболее выражен в боковых отведениях  1, aVL и
V56
Подъем cerMeHTa ST, наиболее выраженный в боковых отведениях, может наблюдать
сн при ИМП ST, связанном с окклюзией первойвторой диаrональных ветвей (либо
при окклюзии ЛПН с вовлечением диаrональных, но без вовлечения септальных BeT
вей), или первойвторой тупоуrольнокраевых ветвей (ОМ), или иноrда промежуточ
ной ветви (ramLls iпtеrmеdiLlS).
В пользу диаrноза окклюзии первой диаrональной ветви или эквивалентной окклю
зии ЛПН свидетельствует более выраженный подъем cerMeHTa ST в так называемых
боковых отведениях (У6, 1 и ayL) по сравнению с нижними отведенинми (в которых
обычно отмечается депрессия ST) (рис. 21). Напротив, при окклюзии ОМ В обеих r'руп
пах отведений может наблюдаться небоЛl,ШОЙ подъем ST, так как длн вектора повреж
денин в этом случае не характерно направление вверх (сравните рис. 21 и 33), он даже
может быть направлен вниз  ори этом подъем cerMeHTa ST может отмечатьсн только
в нижних отведен иях (см. случай 13 в I'Л. 6). Вообще, подъем cerMeHTa ST в прекорди
альных отведениях (от Y23 дО Y56) может обнаруживаться при окклюзии первой ди
аrональной ветви. Это объясняетсн направлением вектора повреждения, который обыч
но ориентирован в некоторой степени вперед. Тем не менее, в некоторых редких
случаях мы можем наблюдать при ИМП ST, связанном сокклюзией 01, небольшую
депрессию ST в Y23, обычно если окклюзия первой диаrОН3J1ЬНОЙ ветви сочетается с
окклюзией друrой артерии (01 + лоr или ПКА). Напротив, подъема cerMeHTa ST в
прекордиальных отведениях не отмечаетсн при ИМП ST, обусловленном окклюзией
ОМ ветви. В этом случае имеется небольшан депрессия cerMeHTa ST или обнаружива
ются только минимальные изменения экr, так как окклюзия ОМ ветви обычно BЫ
зывает появление вектора повреждения, направленноrо в определенной степени кзади
(сравните рис. 21 и 33). В некоторых случаях такая окклюзия может не вызывать ни
каких изменений экr.
В ХРОllической стадии переднебоковой инфаркт миокарда небольших размеров, свя
занный с окклюзией первой диаrональной ветви, может вызвать понвление QS комп
лексов в отведении ayL и даже в ] отведении. Однако в Y56 зубцы Q не появлнются.
Напротив, при инфаркте, вторичном по отношению к окклюзии ОМ ветви QS комп
лексы MorYT появляться в отведен иях Y56 и даже в 1 и ayL, однако чаще Bcero в ayL
комплексы QS не реrистрируются, а отмечается только снижение амплитуды зубца R.
Иноrда вовле'lение боковой стенки наблюдается при ИМП ST с поражением как
переднепереrО]10ДОЧНОЙ области (свнзанном сокклюзией ЛПН проксимальнее диаrо
нальных ветвей, рис. 14 и 21), так и нижнебоковой области (вторичном к окклюзии
лоr 11, ayL и/или Y56, рис. 31 и 351 или доминирующей ПКА [только Y56, рис. 29]).
При выраженном доминировании ПКА подъем cerMeHTa ST в Y56 обычно равен или
превышает 2 мм (NikLls et al., 2005), но в случае выраженноro доминирования лоr может
отмечаться даже более выраженныЙ подъем ST в Y56 (рис. 35).

Клиническая интерпретаuия и практическое значение изменений S1 51
Изменения ST в а VR и дополнительных отведениях
В некоторых случаях ИМП ST, связанноrо сокклюзией ЛПН, изменения ST Moryт
также обнаруживаться в отведении ayR. Это отмечается при локализации окклюзии
проксимальнее S 1. Однако в этом случае в друrих отведениях реrистрируются еще бо
лее выраженные подъемы ST (рис. 13 и 19).
С друrой стороны, наличие в ayR подъема ST, paBHoro или превышающеrо
0,5 мм, в сочетании с депрессией ST (часто очень выраженной) во мноrих OTBeдe
ниях (>8) свидетельствует в пользу диаrноза неполной окклюзии OCHOBHoro (rлав
Horo) ствола левой коронарной артерии или о вовлечении трех сосудов (Tpexcocy
дистом поражении). В случае вовлечения rлавноrо ствола левой коронарной
артерии депрессия ST обычно весьма выражена и в отведениях Y45 отсутствуют
положительные зубцы Т (Kosuge et аl., 2005; Yamaji et аl., 2001). Если депрессия ST
отмечается во мноrих отведениях, но выражена сильнее в [рудных отведениях, чем
в отведениях от конечностей, и сочетается с положительными зубцами Т в Y4
5  окклюзия расположена в проксимальном отделе ЛПН (Bayes de Luna, Fiol,
2006; NikLls et аl., 2005).
Мы уже rоворили о том, что анализ экr в дополнительном отведении y4R помоrает
определить, расположена ли окклюзия в лоr или в ПКА (см рис. 37 и стр. 48). Однако
на практике ЭКr в y4R реrистрируется нечасто и изменения в этом отведении обычно
имеют транзиторный характер и MorYT оrраничиваться сверхострой стадией инфаркта.
В определенной степени полезной заменой отведения Y4R может быть отведение У\
(Fiol et аl., 2004а), однако иноrда имеются существенные различия морфолоrии экr в
этих двух отведениях (см случай 14 в rл. 6).
И, наконец, задние отведения MorYT оказаться полезными, хотя экr в них также
записывается не часто. Показано, что использование дополнительных правых и задних
[рудных отведений только в небольшой степени повышает диаrностическую чувстви
тельность традиционной записи экr с поверхности тела в 12 отведениях (Schmitt et аl.,
2001; Zalenski et аl., 1997).
Алrоритмы, представленные на рис. 36 и 37, а также оценка изменений cerMeHTa ST
в боковых отведениях, aVR и дополнительных отведениях позволяют практическому
врачу точно определить место окклюзии в системе коронарных артерий и оценить объем
миокарда в зоне риска. В табл. 3 и 4 приведены наиболее важные экr критерии для
определения места коронарной окклюзии (см. стр. 5557).
Друrие характеристики подъема cerMeHTa 5Т, имеющие
значение для проrноза
Определение объема миокарда зоны риска с помощью
суммирования подъемов и депрессий cerMeHTa 8Т
с целью количественноrо определения миокардиальной зоны риска следует оценить
как подъемы, так и депрессии cerMeHTa ST. Последние являются отражением не суб
эндокардиальноrо повреждения, но субэпикардиальноrо (трансмуральноrо) повреж
дения удаленных участков миокарда. Поэтому, например, при окклюзии ЛПН более
верное представление об объеме повреждения миокарда можно получить, прибавив к
суммарному подъему ST в [рудных отведениях суммарную депрессию ST вотведениях
11,111 и aVF (сравните рис. 15 и 17). Показано, что проrноз хуже (более высокая Bepo
ятность развития первичной фибрилляции желудочков) при значительной (больше
15 мм) величине суммы девиаций сеrмента ST (Hathaway et аl., 1998). Кроме Toro, подъем
cerMeHTa ST более 7 мм в трех самых характерных отведениях в сочетании с артери

52 rлава 4
альной rипотензией является маркером наихудшеrо проrноза, особенно при нижнем
инфаркте миокарда (Fiol et al., 1993).
Однако, следует принимать во внимание некоторые оrраничения метода суммации
девиаций ST, в частности, при инфарктах, обусловленных окклюзией доминирующей
ПКА проксимальнее ПЖ ветвей. Несмотрн на большой объем пораженноrо миокарда
левоrо желудочка eerMeHT ST в Правых [рудных отведениях часто остается изоэлектри
ческим или может даже приподниматься над изолинией, так как вовлечение правоrо
желудочка противодействует депрессии ST, которая обычно наблюдаетсн при обшир
ных инфарктах, связанных сокклюзиеЙ ПКА. Вовлечение правоrо желудочка приво
дит к тому, что вектор повреждения становится более направленным вправо (рис. 24)
и маскирует депрессию cerMeHTa ST в отведен иях yl3 (рис. 25). Поэтому, при одина
ковой степени доминирования ПКА, ОККЛЮЗШl проксимальнее ПЖ ветвей (рис. 25)
может сопровождаться изоэлектрическим ST в отведениях Y12 и меньшей суммарной
девиацией cerMeHTa ST, чем окклюзия после отхождения ПЖ ветвей (рис. 27), хотя в
первом случае размеры инфаркта существенно больше.
Использование морфолоrических особенностей 8Т для оценки
проrноза
Описаны три варианта изменений формы конечной части желудочковоrо комплекса
ST /1', которые MorYT помочь в оценке проrноза (рис. 39) (Birnballm et аl., 1993). В слу
чае небольшоrо подъема cerMeHTa ST без характерной выпуклости, переходящеrо в
высокий и широкий зубец Т (тип А или класс 1) проrноз лучше, чем при подъеме ST
выпуклостью кверху (тип В или класс 2), и особенно, чем при выпуклом ST в сочета
нии с деформацией конечной части комплекса QRS (тип С или класс 3). В последнем
случае коронарная окклюзия, вероятно, расположена очень проксимально, а колла
теральное кровообращение не развито. При типе С соотношение точка J/зубец R обыч
но превышает 0,5 (рис. 39 с). Данный тип изменений отражает вовлечение волокон Пур
кинье, которые более резистентны к ишемии, чем обычные кардиомиоциты.
Следовательно, появление изменений типа С свидетельствует о ТОУ1, что зона ишемии
достаточно велика, а сама ише\1ИН выражена очень сильно. Измененин типа С MorYT
появляться вскоре после эпизода выраженной острой ишемии. Этот электрокардиоr
рафический симптом имеет большое значение, так как он показывает необходимость
неотложноrо лечения с целью избежать проrрессирования и расширения зоны инфар
кта. Это особенно важно, если сравнивать пациентов различных rрупп с одинаковой
длительностью боли в rрудной клетке. Если пациент поступил в отделение интенсив
ной терапии через 6 часов после возникновения боли в rруди с изменениями ST/T типа
А, ero проrноз будет лучше, чем в случае, если бы такие изменения были зареrистри
рованы через Bcero лишь 15 минут после начала боли.
Изменения cerMeHTa 5Т при ишемии, обусловленной
окклюзией нескольких сосудов
Все обсуждаемые ранее случаи ИМП ST были связаны сокклюзиеЙ одноrо причинно
[о сосуда, хотя окклюзии MorYT отмечаться одновременно в нескольких сосудах.
Хотя четкие электрокардиоrрафические критерии окклюзии нескольких сосудов
отсутствуют, следующие ключевые признаки должны насторожить врача в отношении
критическоrо сужения двух или более сосудов:

Клиническая интерпретаlJИЯ и практическое значение изменений 5Т 53
д
в
д
с
"
V 2 v 2 v 2
Yz.J';
V,. r(:1L,
'T....... .

" "

aVF
aVF
aVF
V4 ...
(\J'L
A
Рис. 39. Обратите внимание на три типа нарушений реполяризации, которые MOryT наблюдаться
в острую стадию ИМП ST с вовлечением нижнебоковой (слева) и переднепереrородочной
(справа) областей. (А) Высокие и/или широкие зубцы Т, часто отмечаются при ИМП ST
переднепереrородочной области. (В) Аномальный подъем ST без изменений конечной части
QRS. (С) Характерный подъем ST в сочетании с деформацией конечной части комплекса QRS
(см текст).
1. У пациента с инфарктом миокарда с подъемом ST в отведен иях 11, 111 и ayF нали
чне депрессии ST в [рудных отведениях начиная с Y23 и максимально выраженной
в Y45 может быть объяснено окклюзией ПКА в сочетании с выраженной обструк
цией ЛПН (NikLlS et аl., 20(5).
2. Подъем cerMeHTa ST в правых [рудных отведениях (Y13) в сочетании с депрессией
ST в левых боковых отведениях (ayL, 1, Y46) наводит на мысль о вовлечении He
скольких сосудов (КШllm et al.. 2(02). При ИМП ST, обусловленном окклюзиеЙ ЛПН
прОКСИМс1льнее О 1 И S 1 (т. е. при окк.люзии одноrо сосуда) подъем cerMeHTa ST TaK
же может реr'истрироваться в [рудных отведениях от Уl дО У4 и сочетап,ся с депрес
сиеЙ ST в Y56. Однако в случае такой окклюзии ЛПН депрессия ST в 1 отведении
отсутствует, а в отведении ayL, если и имеетсн, то очень незначительная (см рис. 12
и 13).
3. Показано, что при ИМП ST, связаННО1 с окклюзией длинной ЛПН дистальнее 01
и SI подъем ST возникает в [рудных отвсдениях, а также в отведен иях 11, 111 и ayF.
Однако такое сочетание может быть также объяснено окклюзией ЛПН в сочета
нии с тотальноЙ окклюзией ПКА и развитием коллатеральноrо кровотока из бас
сейна ЛПН в бассеЙн ПКА даже при отсутствии существенноrо удлинения ЛПН. К
сожалению нет KaKoro либо экr крите;тя, помоrающеrо дифференциальной !\иаr
ностике этих двух состояний, так как в обеих ситуациях подъем ST в [рудных OTBe
дениях является более важным, чем в нижних.

54 rлава 4
111
..J\
Рис. 40. экr при ИМП ST, обусловленном окклюзией выраженно доминирующей ПКА
дистальнее ПЖ ветвей. Депрессия ST в I отведении указывает на окклюзию ПКА. Более
выраженный подъем ST в 111 отведении по сравнению со 11, а также величина соотношения
SН(V1+V2+Vз)/Sтt(II+III+аVF) меньше 1 также rоворит в пользу вовлечения ПКА. Подъем ST в
V56 свидетельствует о том, что ПКА настолько длинная, что достиrает нижних отделов
боковой стенки (сверхдоминирование). При коронарной анrиоrрафии была обнаружена не
только окклюзия выраженно доминирующей ПКА, но также множественные некритические
окклюзии ЛПН. Корректная интерпретация экr убедила врача интервенциониста, что причинной
артерией является ПКА и поэтому чрескожная коронарная интервенция была успешно
выполнена именно на ней.
4. Наличие небольшой депрессии ST в Y24 при ИМП ST, обусловленном окклюзией
первой диаrональной ветви (01) (подъем ST в отведен иях 1, ayL, Y56 и депрессия
ST в отведен иях 11, 111, ayF) заставляет заподозрить поражение нескольких сосудов,
в первую очередь 01 + лоr или ПКА.
ИМП ST обычно возникает вследствие критической окклюзии только в одной причин
ной коронарной артерии. Однако эта окклюзия в большинстве случаев развивается на
фоне множественноrо атеросклеротическоrо поражения коронарных артерий. Поэтому
при необходимости срочной чрескожной коронарной интервенции перед специалис
том по интервенционной кардиолоrии встает вопрос, на какой артерии следует выпол
нять это вмешательство  и правильно ответить на этот вопрос позволяет KoppeKT
ная интерпретация экr (рис. 40). экr дает важную информацию для трактовки
результатов коронарной анrиоrрафии, которая помоrает идентифицировать причин
ную артерию в случае МНОI"ососудистоrо поражения, но к сожалению эта информация
очень часто недооценивается при принятии клиническоrо решения (NikLlS et al., 2004,
2005). Поэтому тесному сотрудничеству врачеЙ клиницистов со специалистами по экr
и интервенционной кардиолоrии следует придавать особое значение. Сопременные
технолоrии связи делают возможным в течение буквально секунд получить консуль
тацию специалисто]}, находящихся в любой точке Земноrо Шара (Leibral1d et al., 2000).

rЛАВА 5
Заключение. ВЫВОДЫ
Наша книrа подчеркивает важность оценки изменений cerMeHTa ST у пациентов с ин
фарктом миокарда с подъемом cerMeHTa ST (ИМП ST) и узкими комплексами QRS.
Эта информация позволяет практическому врачу установить место ОККJlЮЗИИ и опре
делить зону риска миокарда левоrо желудочка. Дедуктивный диаrностическии подхо!\,
описанный в этой книrе (рис. 36 и 37, табл. 1), делает возможным определить место
окклюзии очень быстро, сразу же после записи экr в 12 отведенинх. Это чрезвычайно
важно при необходимости неотложной реперфузии и особенно, если показана экст
рен нан чрескожная транслюминальнан коронарная интервенцин (ЧТКИ). Точное
определение места ОККJlЮЗИИ особенно важно при проведении ЧТКИ у пациента с aTe
росклеротическим поражением нескольких коронарных артерий. В табл. 3 и 4 СУ'vIМИ
рованы изменения cerMeHTa ST при окклюзии различных коронарных артерий в раз
личных их отделах. 13 табл. 5 ПРИ13едены варианты ИМП ST с наиболее высоким РИСКО\1
осложнений и смерти llрИ Ilоступлении, требующие более интенсивнOI'О лечения и
наиболее тuщтельноrо наблюдения и контроля.
Мы убеждены, что даже с учетом оrраничений (см. стр. 15 и табл. 5), применение
изложенных в КНИfе ПрИНЦИПОВ 1l0ЗВОЛИТ врачам клиницистам на основании экr бо
лее точно оценить ПрOl'ноз у пациентов с ИМП ST и более оптимально подойти к BЫ
бору метода и тактики реперфУЗI1И в различных клинических ситуациях.
Табл. З. ИМП ST: подъем cerMeHTa ST в rрудных отведен иях
ЭК, критерии (изменения SТ) в пользу т080 или иНО80 места окклюзии ЛПН
1. Окклюзия ЛПН выше ветви D1: подъем ST от V2 до V46. Депрессия ST по крайней мере в
двух нижних отведен иях (1I1+aVF;;'2,5 мм), хотя это менее значимый признак, чем подъем ST
в rpYAHbIx отведен иях
2. Окклюзия ЛПН ниже ветви D1: подъем ST также от V2 до V 46. Депрессия ST в отведени
ях 11, 111 и aVF отсутствует. В этих отведен иях реrистрируется изоэлектрический или незначи
тельно приподнятый над изолинией cerMeHT ST
З. Окклюзия ЛПН выше ветви 51: независимо от расположения и состояния 01 отмечается
подъем cerMeHTa ST в отведен иях aVR и V1 и депрессия ST в V6 в связи С тем, что вектор
повреждения направлен вверх и вправо
4. Окклюзия ЛПН ниже ветвей 51 и D1: подъем ST от V2 до V 46. Обычно небольшой подъем
ST наблюдается вотведениях 11,111 и aVF, вотведениях aVR и V1 подъем ST не обнаружива
ется
5. Окклюзия ЛПН с вовлечением септальных, но без вовлечения диаrональных ветвей 
селективная окклюзия 51: подъем ST в V12 и aVR, деf'1рессия ST в отведен иях 11 и V6
6. Окклюзия ЛПН с вовлечением диаrональных, но без вовлечения септальных BeT
вей  селективная окклюзия D1: часто подъем ST вотведениях 1, aVL, V56 (иноrда и в
друrих rрудных отведениях), депрессия ST вотведениях 11, 111 и aVF
55

56 rлава 5
Та6л. 4. ИМП ST: подъем cerMeHTa ST в нижних и боковых отведен иях
экr критерии (изменения ST) в пользу окклюзии ПКА, лоr, 01 и ОМ
1. Окклюзия ПКА
а. Обычно отмечается депрессия cerMeHTa ST в отведен иях 1 и aVL, причем депрессия ST в
aVL выражена сильнее, чем в 1 отведении
6. Подъем cerMeHTa ST в 111 отведении обычно выражен сильнее, чем во 11
в. Депрессия cerMeHTa ST в правых rрудных отведениях обычно выражена меньше, чем
подъем ST в нижних отведениях. Это особенно характерно для окклюзии проксимальнее
ПЖ ветвей  в этом случае cerMeHT ST в VЗ4 находится на изолинии или даже несколь
ко приподнят над ней, при этом подъем ST в V1 всеrда более выражен, чем в VЗ4.
Напротив, в случае окклюзии ЛПН подъем ST в VЗ4 выражен сильнее, чем в V1
r. При доминировании ПКА подъем ST наблюдается в отведен иях V5 и V6. Подъем ST в
этих отведен иях, равный или превышающий 2,5 мм, указывает на выраженное доминиро
вание ПКА
2. Окклюзия лоr проксимальнее первой ОМ ветви
а. Обычно подъем ST в отведен иях 1 и aVL
6. ПЪ'еМ ST ""'(', 1,\ (',1""eAeн.. QБЫЧ.НQ таКQй же или вы{)ажен в большей степени, чем в 111
в. Подъем cel'MeHTa ST вотведениях 11, 111 и aVF обычно выражен меньше, чем депрессия
ST в правых rрудных отведениях
r. При выраженном доминировании лоr приведенные выше критерии будут сочетаться с
депрессией ST в отведении aVL, но очень редко в I отведении
З. Окклюзия ОМ ветви
а. Обычно имеется подъем cerMeHTa ST в так называемых боковых отведен иях (1, aVL, V56).
Иноrда эти изменения присутствуют только в нижних отведениях, особенно во 11 и aVF
6. Часто обнаруживается небольшая депрессия ST в V 1 з
4. Оклюзия D1
а. Подъем cerMeHTa ST может нааблюдаться в так называемых боковых отведениях,
особенно в I и aVL. Фактически эти отведения смотрят на передние и часто на cpeДHe
нижние, но не на высокие отделы боковой стенки. В связи с тем, что вектор повреждения
при окклюзии ветви 01 направлен вверх в большей степени, чем при окклюзии ОМ, В
нижних отведениях обычно реrистрируется депрессия ST
6. Подъем cerMeHTa ST может обнаруживаться в rрудных отведениях, обычно с V2 по Vз,
инщда ПQдъемдостаточно выраженный. Напротив, при окклюзии ОМ ветви cerMeHT ST в
V2З обычно изоэлектрический или отмечается ero депрессия (сравните рис. 21 и 33).
Изредка при окклюзии ветви 01 в rрудных отведениях может наблюдаться небольшая
депрессия ST. Обычно это является отражением окклюзии нескольких сосудов (чаще
Bcero С1 + лоr или ПКА)

Заключение. ВЫВОАЫ 57
Та6л. 5. ИМП ST: проrностическое значение изменений cerMeHTa ST при поступлении
1. Определите место окклюзии. Следующие локализации характеризуются более высоким
риском:
а. Проксимальная окклюзия ЛПН (в особенности проксимальнее S1 и 01). Характерны
следующие критерии:
. Подъем ST от V1 до V6
. Четкая депрессия cerMeHTa ST вотведениях 11,111, aVF, а также подъем ST в отведени
ях aVR, aVL и I
. Вновь возникшая блокада правой ножки пучка rиса, а в некоторых случаях блокада
левой ножки или двухпучковая блокада
6. Окклюзия выраженно доминирующей ПКА (особенно при локализации окклюзии прокси
мальнее ПЖ ветвей). Критерии:
. Подъем ST вотведениях 11, 111, aVF (111)11)
. Подъем ST в V6;'з 2 мм
. Изоэлектрический или приподнятый над изолинией cerMeHT ST в случае проксимальной
окклюзии ПКА
с. Окклюзия выраженно доминирующей лоr:
. Подъем cerMeHTa ST в отведен иях 11, 111, aVF (11)111) часто выражен сильнее, чем
депрессия ST в V1З
. В левых rрудных отведениях иноrда отмечается очень выраженный подъем ST (;,3 4
5 мм)
. В случае окклюзии выраженно доминирующей лоr депрессия cerMeHTa ST часто
отмечается в aVL, но крайне редко в 1 отведении. В случае окклюзии выраженно
доминирующей ПКА депрессия ST отмечается как в 1 отведении, так и в отведении aVL
2. Подсчитайте сумму депрессий и подъемов cerMeHTa ST во всех отведениях (в мм)
. Величина более 15 мм обычно свидетельствует о большом объеме миокарда в зоне
риска
. Существуют некоторые оrраничения данноrо метода. В случае вовлечения правоrо
желудочка cerMeHT ST в отведен иях V 12 часто становится изоэлектрическим, что
приводит к недооценке распространенности инфаркта.
З. Оцените морфолоrию cerMeHTa ST
. Проrноз наихудший в тех случаях, коrда характерный куполообразный подъем cerMeH
та ST сочетается с деформацией конечной части комплекса QRS и соотношением
точка J/зубец R > 0,5

I ЛАВА 6
Клинические задачи для самоконтроля
Эта rлава дает читателю возможность применить принципы анализа изменений cer
мента ST, изложенные в книrе, в серии из 15 клинических случаев. Каждый случай
содержит одну или несколько экr в 12 отведениях, которые необходимо проанапизи
ровать и интерпретировать в режиме самоконтроля. Предлаrается выбрать правиль
ный ответ из списка вариантов ответов. Краткое объяснение правильноrо варианта
сопровождается изображениями анrиоrрамм коронарных сосудов, демонстрирующи
ми причинную коронарную артерию и место ее окклюзии. Приведены перекрестные
ссылки на соответствующие полярные KapTыcxeMЫ и диаrраммы вектора поврежде
ния в предыдущих rлавах, облеrчающие понимание материала. Определение места
окклюзии наряду с оценкой друrих изменений экr и клиническоrо состояния паци
ента дает информацию, необходимую для окончательноrо решения по обследованию
и лечению в каждом клиническом случае.
59

Клинические задачи дЛЯ самоконтроля 61
Случай 1
Клиническая основа
у 52летнеrо мужчины отмечается характерная клиническан картина oCTporo KOpo
HapHoro синдрома (ОКС). Вначале предполаrался инфаркт миокарда без подъема cer
мента ST, так как наиболее выраженным изменнием cerMeHTa ST была депрессия в
отведенинх Yl3. Te1 не менее, наличие небольшоrо подъема ST в отведеllИЯХ 11, 111,
ayF, а также в Y56 предполаrает ИМП ST Также обнаруживаются ИЗ0двухфазный ST
в 1 отведении и небольшая депрессия ST в ayL.
Какая артерия является причин ной в данном случае ОКС?
А. Это инфаркт п1OKapдa без подъема ST, вызва:"чый частичной окклюзией ЛПН
Б. ИМП ST, обусловл,нный проксимальной окклюзией лоr
В. имп ST, обусловленныЙ ОККЛЮЗl1еЙ ПКА


62 rлава 6
Ответ для случая 1: Б
Правильный ответ  ИМП ST, обусловленный проксимальной ОККЛlOзией ЛОf'.
Мы использовали следующую ЛOl'ику:
1. Несмотрн на то, что наиболее выраженным изменением cerMeHTa ST явлнетсн деп
рессия ST в [рудных отведениях У IЗ, в данном случае однозначно можно rоворить
об ИМП ST на основании наличия небольшоrо подъема ST вотведениях 11,111, ayF,
Y56. Важно, чтобы практические врачи помнили, что в случае таких изменений экr
депрессия ST в отведен иях У IЗ является зеркальным отражением подъема ST в OT
ведениях, отражающих базальные и боковые отделы нижней стенки.
2. Такое зеркальное изображение обычно возникает в связи сокклюзией лоr, KOTO
рая кровоснабжает базалы!еe и боковые cerMeHTbl нижней стенки. rИl'юП'ская деп
рессия ST возникает в связи с тем, что в данном случае в наибольшей степени по
вреждаются нижняя часть боковой стенки и нижнебазальные cerMeHTbl нижней
стенки. При этом вектор повреждения смотрит в сторону, противоположную OTBe
дениям УlЗ (см рис. 5).
3. Диаrноз окклюзии лоr основывается на алrоритме, приведенном на рис. 37: изод
вухфазный cerMeHT ST в 1 отведении, ST II>III, но значение SТt(У1+У2+Уз)/
STt(II+III+ayF) определенно превышает 1.

I<ЛI:!.! тчеСl<ие ЗClДClчи дЛЯ самоктоля 63
4. Аналоrичные изменения cerMeHTa ST в отведениях УlЗ MorYT отмечаться в случае
непроксимальной ОККЛlOзии доминирующей I1КА (рис. 5), но в этом случае подъсм
cerMeHTa ST 13 III отведении выражен сильнее, чем 130 11, а величина SТt(У1+У2+Уз)/
SТt(II+III+ayF) меньше 1.
5. Данный случай напоминает случай 15. Однако отмечается изодвухфазный cerMeHT
ST в 1 отведении, в то времн как в случае 15 наблюдается небольшая ero депрессия.
Депрессия ST в 1 отведении при ОККЛlOзии лоr наблюдается чрезвычайно рсдко,
даже в случае проксимальной окклюзии, и поэтому свидетельствует в полl>ЗУ диаr
Ilоза окклюзии ПКА (рис. 37). В этой ситуации помочь дифференциальной диаrно
стике MorYT изменеllИН экr в правых [рудных отведениях  так, наличие отрица
тельных зубцов Т rоворит в пользу окклюзии лоr (см случай 15). Депрессин cerMeHTa
ST в этих отведенинх возникаст только в случае выраженноrо доминирования ЛО!'
(в этом случас она кровоснабжаст большую часТl, НИЖllебоковых отделов) 11 про
КСИ1\1а:Jьноrо расположения ОККЛlOзии. Однако, ес;rи окклюзин выражеllllО ДО1\1ИНИ
рующей лоr расположена дисталь:lO, rазмер ЗОIlЫ риска нвляется примерно таким
же, как в случас дистальной окк.люзии короткой П КА  в обоих случаях измене
ния экr минимальны, а Иllоrда не обнаружи13:\ЮТСЯ ВО13се.

64 rлава 6
На рис. 30 показано, как проекцин вектора повреждения на фронтальную и rоризон
тальную плоскости объясняет изменения морфолоrии cerMeHTa ST в различных OTBe
дениях в случае проксимальной окклюзии лоr.
До ЧКИ
После ЧКИ


Клинические задачи для самоконтроля 65
Случай 2
Клиническая основа
у 48летнеrо мужчины отмечается клиническая картина, характерная для инфаркта
миокарда без rемодинамических нарушениЙ.
На экr:
1. Подъем cerMeHTa ST вотведениях 11, 111, ayF, а также небольшой подъем ST в
Y56 « 2 мм)
2. Депрессия cerMeHTa ST в отведениях У 13
Какая артерия является причинной при этом ИМП ST?
А. Проксимальнан окклюзин доминирующей ПКА
Б. Дистальная окклюзия доминирующей ПКА
В. Окклюзия лоr
aVR
tl

11
aVL
V 2
V 5

111
aVF



66 rлава 6
Ответ для случая 2: Б
Правильный ответ  дистальная окклюзия доминирующей (но не сверхдоминирую
щей) ПКА (см коронарные анrиоrраVfМЫ).
Мы использовали следующую лorику:
1. Первые два шаrа алrоритма на рис. 37 оказались неинформативными: сеПlент ST 13
1 отведении является ИЗОJлектрическим, во 11 и 111 отведениях отмечается пример
но одинаковый подъем ST Однако третий шаr убедительно свидетельствует об OK
клюзии ПКА (подъем ST в отведенинх 11, 111 и ayF выражен сильнее, чем депрессия
ST в отведениях Y13).
2. ОККЛlOзия нвлнетсн дистальной, так как в отведениях Y13 отмечается четкан деп
рессин cerMeHTa ST
3. ПКА является доминирующей, но не сверхдоминирующей, так как подъем ST в
отведеllИНХ У 56 HeMHoro меньше 2 мм (Esco1a et а1., 2(04).
Рис. 28 демонстрирует, как проекция вектора повреждения на фронтальную и rори
ЗОliтальную плоскости объясняет изменения морфолоrии cerMeHTa ST в различных
отведениях в случае проксимальной идистальной окклюзии П КА. На рис. 29 представ
лен пример дистальной окклюзии сверхдоминирующей ПКА (подъем ST в У6 ;:, 2 мм).
До чки
После чки

Клинические заьачи ьля самоконтроля 67
Случай 3
Клиническая основа
У 57 летнеrо мужчины отмечаются клинические признаки, характерные для О Кс.
На экr:
1. Депрессия cerMeHTa ST вотведениях 1 и ayL (ayL> 1)
2. Подъем cerMeHTa ST вотведениях 11, 111 и ayF (111)11)
3. Депрессия cerMeHTa ST в отведениях Yl3, но менее выраженнан, чем подъем ST в
отведеllИЯХ 11, 111 и а yF
4. Уплощение зубца Т и небольшая депрессия ST в Y56.
Какая артерия является причинной при этом ИМП ST?
А. Проксимальная ОККJlЮЗИЯ доминирующей ПКА
Б. Дистальная окклюзия короткой ПКА
В. Окклюзия лоr
aVR
I
I
clМ .. V4 .. ....
I I
I I
11

aVL
I
111
aVF
\..............

68 rлава 6
Ответ для случая 3: Б
Правильный ответ  дистальная окклюзия короткой ПКА.
Мы использовали следующую лorику:
1. На данной экr имеются три ключевых диаrностических признака окклюзии ПКА,
представленных на алrоритме на рис. 37:
а. Депрессин ST в 1 отведении.
б. Подъем ST в I1I отведении выражен сильнее, чем во 11.
в. Подъем ST в нижних отведенинх выражен сильнее, чем депрессия ST вотведениях
У1З.
2. Окклюзия расположена дистальнес правожелудочковых ветвей, так как имеется деп
рессия ST в [рудных отведениях от У, до УЗ. По нашему опыту, отведение У1 имеет
не меньшее значение для дифференциальной диаrностики между проксимальной и
дистальной окклюзией ПКА, чем дополнительное отведение Y4R (см. случай 15).
3. Наконец, ПКА в данном случае короткая, о чем свидетельствует отсутствие подъе
ма ST 13 левых [рудных отведеllИЯХ. Тем не менее, окклюзия нвлнется полной и это
обънсннет тяжесть повреждения и ишеМ!1И (сумма девиаций ST прсвышает 15 мм).
Рис. 26 показывает, как проекция вектора попреждения на фронтальную и rоризон
тальнуlO плоскости объясннет измененин морфолоrии cerMeHTa ST в различных OTBe
дениях в случае дистальной окклюзии короткой ПКА.
До чки
После чки

Клинич еские заьачи ьля самоконтроля 69
Случай 4
Клиническая основа
у 57 летней женщины отмечаются клинические признаки, характерные для окс. Боль
в rруди сохраняется в течение 2 ч.
На экr:
1. Подъем cerMeHTa ST в [рудных отведениях от У, дО У4, а также в ayR, небольшой
подъем обнаруживается в а yL
2. Депрессия cerMeHTa ST в отведенинх 11, 111, ayF и У6
Какая артерия является причинной при этом ИМП ST?
А. Окклюзия ЛПН проксимальнее 01 и S,
Б. Окклюзия ЛПН дистальнее Sl и 01
В. Окклюзия ЛПН с вовлечением диаrональных ветвеЙ, но без вовлечения септаль
ных ветвей (селективная окклюзия о,)
aVR
V,
V.
J;L
11
aVL
V,
V s
YA
111
aVF
V з
V,
YYA

70 rлаВ<l 6
Ответ для случая 4: Д
Правильный ответ  окклк)'зия ЛПН проксимальнее 01 и SI.
Мы использовали следующую лоrику:
1. Подъем ST в отведенинх Y'4 в сочетании с депрессией ST в отведсниях III и ayF,
равной или превышающей 2.5 мм четко свидетельствует об окклюзии ЛПН прокси
мальнее О,.
2. Суммарный подъем ST вотведениях У1 и ayR, превышающий или равный депрес
сии ST в У6 rоворит в пользу Toro, что окклюзин расположена также проксимальнес
SI.
3. При окклюзии ЛПН проксимальнее 01 и SI депрессия ST во Il отведении выражена
сильнее, чем в IIl.
4. При окклюзии ЛПН дистальнее О, и Sj в отведеllИЯХ Il, III и aVF cerMeHT ST будет
изодвухфазным или ПОДШIТым над изолинией.
5. Окклюзин Л П н с вовлечением септальных, но без вовлечения диаrональных 13eT
вей также может вызвать депрессию ST вотведениях 11, III и ayF, а также сопро
вождаться подъемом ST в а yR и У 1, который суммарно в этих двух отведеllИЯХ пре
вышает депрессию ST в отведении У6 (STt(aVR+y\)  ST.y6> О). Однако, при ЭТО1
подъем ST в ОТ13едениях YI4 выражен не столь сильно, а в отведении ayL подъем
ST (такой, как в данном случае) вообще отсутствует, так как вектор поврежденин
направлен в большей степени вправо.
Рис. 12 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и rОрI1ЗОН
тальную плоскости оБЪНСllяет изменения морфолоrии cerMeHTa ST в различных OTBe
деllИНХ в случае ОККЛlOзии ЛПН ПРОКСИМ,VII>нее S, И О, (место окклюзии показыlO стрел
кой).


Клинические заьачи ьля самоконтроля 71
Случай 5
Клиническая основа
у 62летнеrо мужчины отмечаются клинические признаки, характерные для окс. На
экr обнаруживаются изменения, типичные для инфаркта миокарда с подъемом ST в
отведеllИЯХ 11, 111, ayF, Ys и У6, а также депрессия ST в отведениях 1, ayL, [рудных
отведенинх от У, дО Уз.
Какая артерия является причинной при таком ИМП ST?
А. Проксимальнан окклюзин доминирующей ПКА
Б. Непроксимальная окклюзия выраженно доминирующей ПКА
В. Проксимальная окклюзия лоr
11
V 2
V s
11
V,R
V.R
VsR
V 1
V.
........".....  


4 Зак. 989

72 rлава 6
Ответ для случая 5: Б
Правильный опзет  непроксимальная окклюзия выраженно доминирующей ПКА.
Лоrика, которую мы использовали в данном случае:
1. Нет сомненин, что причинной артерией является П КА, так как в 1 отведении OT
мечается депрессия cerMeHTa ST (первый шаr алrоритма на рис. 37). В дополнение
к этому подъем ST в 111 отведении выражен сильнее, чем во 11, а депрессия ST в
правых [рудных отведениях (Y13) меньше, чем подъем ST в отведениях 11, 111 и aVF.
2. Окклюзия не является проксимальной, так как в данном случае не обнаруживаетсн
отчетливой депрессии ST в отведенияхУ12. В дополнительном отведении Y4R нет
подъема ST, что также является признаком в пользу дистальной окклюзии.
3. ПКА является вы раже н но Доминирующей, так как в отведении У6 подъем ST равен
или превышает 2 мм.
4. Окклюзия тотальная с большой зоной риска (суммарнан девиацин ST превышает
30 ММ).
Рис. 28 показывает, как проекция вектора повреждснин на фронтальную и rоризонталь
ную плоскости объясняет изменения морфолоrии cerMeHTa ST в различных отведен иях
в случае непроксимальной окклюзии выраженно доминирующей П КА (вектор 1).
До чки
После чки
r;

Клинические заьачи ьля самоконтроля 73
Случай 6
Клиническая основа
у б7летней женщины наблюдаlOТСН клинические проявления окс. На экr обнару
живаютсн признаки инфаркта миокарда с подъемом ST в [рудных отведениях от У1 до
У6. Небольшой подъем ST реrистрируется во 11 отведении, в отведенинх 111 и ayF cer
мент ST остается изоэлектрическим. Депрессия ST отмечается в отведении ayR.
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А. ЛПН, окклюзия проксимальнее О, и Sl
Б. ЛПН, окклюзия дистальнее О, и S,
В. ЛПН, окклюзин проксимальнее О,, но дистальнее S,


l
aVR
11
+

111
aVF
+


V,

V.


74 rлава 6
Ответ для случая 6: Б
Правильный ответ  ЛПН, окклюзин дистальнее О) и SI
Мы использовали следующую лоrику.
Ясно, что имеется окклюзин ЛПН (выраженный подъем ST во всех [рудных OTBeдe
ниях). В данном случае:
1. Тот факт, что cerMeHT ST в нижних отведениях (11,111, ayF) находится на изолинии
или слеrка приподнят над ней, является свидетельством в пользу окклюзии дистальнее
01 (см. рис. 36).
2. С друrой стороны, cerMeHT ST слеrка приподнят в У1, но опущен в ayR и поднят в
У6 таким образом, что соотношение (STt(ayR+y1) + ST .У6) оказывется меньше
нуля. Это свидетельствует о том, что окклюзия Л П н расположена также дисталь
нее ветви SI.
3. Морфолоrин cerMeHTa ST в отведении У4, а также значительная сумма девиаций
cerMeHTa ST свидетельствуют 06 очень острой и выраженной ишемии. Однако тот
факт, что окклюзия расположена дистальнее SI и 01 наводит на мысль, что зона
риска не такая оrромная, как может показаться после первоrо взrляда на экr
Рис. 17 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и rОРИЗОIJ
тальную плоскости 06ънсняет изменения морфолоrии cerMeHTa ST в различных OTBe
дениях в случае окклюзии ЛПН дистальнее SI и 01.
До чки
После чки


Клинические заьачи ьля самоконтроля 75
Случай 7
Клиническая основа
47летний мужчина поступил в клинику с клиническими симптомами, сопоставимыми
с ОКС трехчасовой продолжительности. На экr (рис. А) обнаруживается блокада
правой ножки пучка rиса (БПНПr) с выраженным подъемом ST во всех [рудных oТl3e
дениях, 1 и ayL, а также депрессия ST вотведениях 11, 111 и ayF. Также имсется подъем
ST в отведении aVR. Была выполнена экстренная чрескожная коронарная интервен
ция. Бпнпr была свежей, она исчезла в подострой стадии (рис. Б), коrда стали видны
признаки обширноrо переднеrо инфаркта миокарда (комплексы QS в отведен иях
У 1 6, 1 и а УЦ со сходными, но менее выраженными девиациями cerMeHTa ST в тех же
отведениях.
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А. ЛПН, окклюзия проксимальнее 01 и S,
Б. ЛПН, окклюзия дистальнее 01 и SI
В. Субокклюзин Л П Н с вовлечением диаrональных ветвей
(А) При поступлении
(5) Спустя 18 часов
j\(

aVR V, v.
fr
11
A
11
aVL
V z
V 5

y
 r


76 rлава 6
Ответ для случая 7: Д
Правильный ответ  ЛПН, окклюзин проксимальнее 01 и S,
Мы использовали следующую лоrику:
1. ИМП ST, который сопровождается появлением на экr признаков полной блокады
правой ножки пучка rиса с подъемом ST в [рудных отведенинх, 1 и ayL, вызван OK
клюзией ЛПН проксимальнее О, и Sl.
2. Это обусловлено тем, что правая ножка пучка rиса кровоснабжаетсн первой сеп
тальной артерией, а подъем ST вотведениях 1 и ayL означает, 'по окклюзин ЛПН
расположена выше не только первой септальной артерии, но также выше 11 первой
диаrональной артерии.
3. При ИМП ST с такими параметрами характерна большая зона риска (см. рис. 12),
которая может трансформироваться в обширный передний инфаркт миокарда, как
это видно на экr на рис. Б, [де комплексы QS обнаруживаются во всех [рудных
отведен иях, а также 1 и ayL.
Рис. 12 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и rОрI1ЗОН
тальную плоскости обънсннет изменения морфолоrии cerMeHTa ST в различных OTBC
дениях в случае окклю'3ИИ ЛПН проксим,\Льнее 01 и S,.
До чки
После чки
,.,


Клинические задачи дЛЯ самоконтроля 77
Случай 8
Клиническая основа
54летний мужчина был rоспитализирован с заrрудинной болью ишемическоrо типа.
При анализе первой экr (рис. А) врачи обратили внимание на отсутствие подъема
cerMeHTa ST, но недооценили высокие и широкие зубцы Т в отведен иях yI3, HeCMOT
рн на форму комплекса QRS I'S в УI И QS В Y23. Мы хотели бы подчеркнуть, что по
явление таких зубцов Т иноrда предшествует подъему cerMeHTa ST. В данном случае
пациент продолжал оставаться в больнице для дальнейшеrо обследования и наблюде
ния. Спустя 18 часов экr продемонстрировала характерный ИМП ST (рис. Б) в подо
строй стадии со все еще значительным подъемом ST в отведениях Y24, изоэлектри
ческим cerMeHToM ST в отведенинх, характеризующих нижнюю стенку, небольшим
подъемом ST в Y56 и депрессией ST ayR.
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А. лпн, окклюзия проксимальнее 01 и Sl
Б. ЛПН, окклюзия дистальнее 1)1 и Sl
В. Субокклюзия ЛПН с вовлечением септальных артериЙ
(А) При поступлении
(5) Спустя 18 часов
aVR
V,
V. С.

.

+.
aVL
V 2
V 5 С 5

111
aVF
V З
V.
r

78 rлава 6
Ответ для случая 8: Б
llравильный ответ  ЛllН, окклюзия дистальнее 01 и Sl
Мы использовали следующую лоrику:
1. Несомненно, что ОККЛЮЗИРОВаННОЙ артерисЙ являетсн ЛПН, так как в отведеНШIХ
от У2 дО У4 обнаруживается QS паттерн в СОЧСТаНИИ с подъемом сеп\!еlпа ST
2. ИзоэлектрическиЙ cerMeHT ST вотведениях 11, III и ayF свидетельствует о располо
жении ОККЛЮЗИИ дистальнее 01.
3. С друrой стороны, отрицательное значение суммы подъемов ST в УI и ayR и деп
рессии ST в У6 (STt (ayR и yl) + ST. (Уб) < О) rоворит о том, ЧТО окклюзия распо
ложена также ДИСПUlьнее и S 1.
4. Мы хотели бы подчеркнуть, что некорректная интерпретация первой экr (Heдo
оценка при наличии заrрудинной боли TaKoro xapaKTepHoro для острой ишемии
миокарда электрокардиоrрафическоrо признака, как широкие и высокие зубцы Т в
Yl3, особенно в сочетании с комплексами QS в Y23) привела к задержке в начале
лечения и крайне нежелательным последствиям для пациента в плане проrноза.
Рис. 16 показывает, как проекция вектора поврежден ин на фронтальную и rОрИЗ0Н
тальную плоскости обънсннет измененин морфолоrии cerMeHTa ST в различных oтвe
деIJИЯХ в случае ОККЛЮЗИИ ЛПН дистальнее 01 и SI.
До чки После чки
 ,.,

Клинические задачи дЛЯ самоконтроля 79
Случай 9
Клиническая основа
66летний мужчина поступил 1.1 клинику С клиническими признаками, подозрительны
ми в отношении окс. На экr отмечаетсн подъем cerMeHTa ST в ОТl.lеденинх 1 и ayL,
значительная депрессин cerMeHTa ST в отвсдениях III и ayF, а также небольшан деп
рессия ST 1.1 отведениях Y34.
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А. Дистальная окклюзин Л П Н
Б. Окклюзия тупоуrольной краевой ветви (ом)
В. Субокклюзия ЛПН с вовлечением диаrональных ветвей или селективнан окклюзин
первой  второй диаrональных ветве й (О 1  02)

aVL
T
+.
I aVR


111
+


80 rлава 6
Ответ для случая 9: В
Правильный ответ  окклюзия 01
Мы использовали следующую лоrику:
1. При ДаННОМ ИМП ST Наибольший подъем ST отмеЧается в отведен иях 1 и ayL с
зеркальными измененинми вотведениях 111 и ayF. Такие изменения являютсн Be
самым доказательством в пользу вовлечен ин территории первойвторой ДИЮ\JНаЛЬ
ных артерий. У данноrо пациеНТа коронарная анrиоrрафия продемонстрировала
селективную окклюзию 01.
2. При окклюзии 01 В различных прекордиальных отведенинх часто MorYT обнаружи
ваться небольшие подъемы cerMeHTa ST (см рис. 21). В данном случае небольшой
подъем ST реrистрируется в отведениях Y23. В свнзи С этим необходимо провести
дифференциальный ДИаrноз с окклюзией ОМ (тупоуrольной краевой) ветви. В пользу
окклюзии 01 свидетельствуют следующие признаки:
а. В случае окклюзии ОМ ветви в отведен иях фронтальной плоскости MorYT отмечатьсн
а) подъемы ST вотведениях 1, ayL, но также Н, III и ayF или б) ПОДЪСМ cerMCHTa ST
только в нижних отведениях, как в примере 13. Подъем же cerMeHTa ST только в
отведен иях 1 и ayL, как в данном СЛУЧае, при окклюзии ОМ ветви не встреЧаетсн
никоrда.
Ь. В связи с этим, несмотря на наличие депрессии cerMeHTa ST в отведении УЗ (KOTO
рая Наиболее часто отмечаетсн при окклюзии ОМ ветви), мы не сомневаемсн, что
в данном случае имеется окклюзия 01. Мы заметили, что в случае окклюзии 01 с
небольшой депрессией cerMeHTa ST в отведенинх Y23 часто присутствует значитсль
ный стеноз друrоrо сосуда (лоr или ПКА), как и в данном случае (дистальная OK
клюзия ПКА на 70 %).
с. В хронической стадии инфаркта по(,;ле окклюзии 01 на экr часто обнаруживается
паттерн QS в отведении ayL, но не в Y56. Таким образом, комплексы QRS типа
QS, обычно низкоамплитудные, в отведении ayL без сопутствующих зубцов Q в OT
ведениях Y56 отраЖаЮТ не высокий боковой инфаркт миокарда (окклюзин ЛОП, а
инфаркт средних отделов переднебоковой стенки (окклюзия 01), как в данном слу
чае (см рис. 21).
Рис. 20 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и rоризон
тальную плоскости объясняет изменения морфолоrии cerMeHTa ST в различных OTBe
дениях в случае окклюзии первой диаrОНаЛЬНОЙ артерии.
До чки
После чки




Клинические задачи дЛЯ самоконтроля 81
Случай 1 О
Клиническая основа
30летний мужчина поступил с Заrрудинной болью, продолжаlOщейсн более 24 часов и
некоторые ее особеllНОСТИ (Например, усиление при rлубоком вдохе) не СОВПадают с
характеристиками ишемической боли. Однако, в связи с повышением содержания био
Маркеров (КФК 415, МВ 27, сердечный тропонин 10,11) и диффузным подъемом cer
мента ST был предположен развивающийся обширный передний инфаркт миокарда ПОКа
еще без фОРМИРОВаНИН зубцов О.
Каков правильный диаrноз?
А. Проксимальнан ОККЛlOзия ЛПН
Б. Проксимальная окклюзия ПКА
В. Миоперикардит

82 rлава 6
Ответ для случая 1 о: В
Правильный ответ  миоперикардит
Мы использовали следующую лоrику:
Против oCTporo KopoHapHoro синдрома (ОКС) свидетельствуют следующие признu
ки:
1. Наличие интенсивной и длительно сохраНЯlOщеися прекордиальнои боли не ише
мическоrо характера.
2. Боль длится 24 часа, но формирования зубцов Q не произошло, несмотря на диф
фузный подъем cerMema ST.
3. В дополнение к этому, подъем cerMeHTa ST отмечается в 10 отведен иях без зеркаль
ных изменений, в некоторых из них (У+----3-) имеется выпуклость книзу, более xapaK
терная для перикардита, чем для oCTporo развивающсrося ИМП sт.
4. Явный подъем cerMeHTa РО в отведении ayR свидетельствует в пользу диаrН0'3а пе
рикардитu.
5. Повышение содержания биомаркеров часто наблюдается в случае миоперикардита.
Поэтому мы не можем поставить знак равенства между таким повышение", и под
тверждением диаrноза инфаркта миокарда.
6. Результаты коронарной анrиоrрuфии оказались нормальными, а экr претерпела
динамику, типичную для пери кардита (см рис. ниже).

Клинические задачи дЛЯ самоконтроля 83
Случай 11
Клиническая основа
62летний мужчина поступил с болью в rрудной клетке висцеральноrо типа, эпицентр
боли находилсн в области спины. На экr отмечается подъем cerMeHTa ST в правых
[рудных отведениях и депрессия ST в отведениях Y56, 1 и ayL в сочетании с выражен
ными отрицательными зубцами Т, что наводило на мысль о «смешанном паттерне»
(rипертрофин левоrо желудочка и ишемин).
В связи с интенсивной дорсальной болью в rрудной клетке и наличием на экr чет
ких признаков rипертрофии левоrо желудочка была рассмотрена необходимость ис
ключения расслаивающей аневризмы аорты.
Каков правильный диаrноз в данном случае?
А. Проксимальная окклюзия ЛПН
Б. Инфаркт миокарда без подъема ST
В. Расслаивающая аневризма аорты

84 rлава 6
Ответ для случая 11: В
Правильный ответ  расслаивающая аневризма аорты. Диаrноз был подтвержден с
помощью компьютерной томоrрафии (см. рис. ниже).
Мы использовали следующую лоrику:
1. Подъем cerMeHTa ST в отведен иях yI2 является зеркальным отражением измене
ний вследствие rипертрофии левоrо желудочка с переrрузкой, отмечающихся в OT
ведениях Ys и У6. Рассмотрите внимательно форму QRSST в отведен иях Yl2 
это, несомненно, зеркальное отражение кривой экr в отведении У6.
2. Отрицательный результат коронарной анrиоrрафии, дорсальная локализация боли
в rрудной клетке нарнду с имеющимися изменениями экr требуют исключения
расслаивающей аневризмы аорты.
3. Данный при мер показывает, что, прежде чем установить диаrноз ИМП ST, необхо
дима исключить друrие заболеванин, которые MorYT вызывать подъем cerMeHTa ST
К состояниям, при которых отмечаются боль в rруди и подъем ST, относятся pac
слаивающая аневризма аорты, острый перикардит, тромбоэмболия леrочной apTe
рии, и, в исключительных случаях, пневмоторакс.

Клинические за1>.ачи 1>.ля самоконтроля 85
Случай 12
Клиническая основа
61 летний мужчина был доставлен в нашу клинику для срочной чрескожной KopOHap
ной интервенции после установления диаrноза ИМП sт. Перед переводом была про
ведена фибринолитическая терапия. На экr  подъем cerMeHTa ST во всех [рудных
отведен иях, II, 111 и ayF (подъем ST в 111 отведении выражен сильнее, чем во II), а
также депрессия cerMeHTa ST в отведенинх 1 и ayL. Отмечается QR паттерн в 111 OTBe
дении, в отведенинх УlЗ амплитуда зубца R крайне мала (rS паттерн), в отведении УЗ
она скачкообразно увеличивается (паттерн RS).
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А. Проксимальная окклюзин выражено доминирующей ПКА
Б. Дистальная окклюзия длинной ЛПН
В. Окклюзия более чем одной коронарной артерии

86 rлава 6
Ответ для случая 12: А
Правильный ответ  проксимальная окклюзия выражено до\шнирующей ПКА
Мы использовали следующую лоrику:
Изменения экr MorYT трактоваться в пользу самой проксимальной окклюзии BЫ
раже но доминирующей ПКА, связанной с расслаивающей аневризмой аорты типа А с
вовлечением правой коронарной артерии, а не в пользу дистальной окклюзии длин
ной лпн по следующим причинам (табл. 2):
1. Подъем cerMeHTa ST в нижних отведениях HaMHoro более Выражен, чем в [рудных
отведениях. Кроме Toro, подъем ST более выражен в 111 отведении, чем во [1.
2. Депрессия cerMeHTa ST вотведениях 1 и ayL весьма значительна, чеrо Ilикоrда не
наблюдается в случае дистальной ОККJJЮЗИИ ЛПН.
3. В [рудных отведениях Yl3 реrистрируются комплексы QS (маленькие <Ф» С подъе
мом cerMeHTa ST, что можно объяснить дилатацией правоrо желудочка вследствие
инфаркта ПЖ, а в отведен иях Y46 подъем ST сочетается с зубцами Т достаточно
большой аМIlЛИТУДЫ. Подъем cerMeHTa ST во всех [рудных отведениях может быть
объяснен (см. табл. 2) либо проксимальным вовлечением (подъем ST в отведеllИЯХ
Yl4), либо выраженным доминированием (подъем ST в отведениях Y46) правой
коронарной артерии (ПКА).
4. Друrие коронарные артерии нормальные.
Рис. 28 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и rоризон
тальную плоскости объясняет изменения морфолоrии cerMeHTa ST в различных OTBe
дениях в случае проксимальноrо вовлечения выраженно доминируюшей правой KOpO
нарной артерии.

Разрыв интимы
Лоскут интимы
Истинный просвет
Ложный просвет
......
*
**

Клинические заьачи ьля самоконтроля 87
Случай 1 3
Клиническая основа
42летний мужчина поступил с клиническими проявлениями oCTporo KopoHaplloro
синдрома без rемодинамических нарушений. На экr отмечаются:
1. Небольшой подъем сеrмеита ST вотведениях 11, 111 и ayF
2. Депрессия cerMeHTa ST в отведениях YI3 сизодвухфазным ST в 1 отведснии
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А. Недоминирующая ПКА
Б. Проксимальная окклюзия лоr
в. Окклюзия тупоусольной краевой (ОМ) артерии
V.

88 rлава 6
Ответ для случая 1 з: В
Правильный ответ  окклюзия ОМ артерии.
В данном случае использование стандартноrо алrоритма не привело нас к опреде
ленному заключению. CerMeHT ST в 1 отведении являетсн изодвухфазным, в 111 и Il
отведениях отмечается практически идентичный подъем cerMeHTa ST, и, наконец, co
отношение суммарной величины депрессии ST в У 1  3 к СУ\1марному подъему ST в OT
веденинх 11, III и ayF примерно равно единице. Относите:IЬilO небольшие отклонения
ST от изолинии rоворят в пользу дистальной окклюзии ПКА или лоr, включая OKK
люзию ОМ. Коронарная анrиоrрафия показала, что имеется окклюзия большой ОМ
артерии.
Тем не менее, в целом, при ОМ окклюзии подъем cerMeHTa ST отмечается не толь
ко В нижних, но также в боковых отведениях, так как вектор повреждения чаще Bcero
направлен к отметке О' (см. рис. 32 и 33). В данном случае, напротив, он расположен
между +60' и +90' (отрицательный в ayL и изоэлектрический в IОТlзедении).
Данный случай демонстрирует, что в редких случаях, особенно если изменения cer
мента ST выражены не сильно, возникают трудности с определением направления
вектора повреждения. Кроме Toro, индивидуальные особенности анатомии KopOHap
ных артерий делают в этом случае сложной задачу точной идентификации причинной
артерии, кровоснабжающей нижнеебоковые отделы сердца. По нашему опыту TaKoro
рода затруднения возникают менее, чем в 1015 % случаев.
Рис. 32 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и rоризон
тальную плоскости объясняет изменения морфолоrии cerMeHTa ST в различных OTBe
дениях в случае окклюзии тупоуrольной краевой (ОМ) ветви.
До чки
После ЧКИ

Клинические зад.ачи д.ля самоконтроля 89
Случай 14
Клиническая основа
46летний мужчина поступил С острой болью в rрудной клетке ишемическоrо xapaK
тера, длящейся 8 часов.
На экr отмечаютсн:
1. Подъем cerMeHTa ST вотведениях 11, 111, ayF и Y56
2. Депрессия cerMeHTa ST вотведениях 1, ayL, Уl и У2
3. Зубцы Q вотведениях 111 и ayF
Какая артерия является причинной при данном ИМП ST?
А. Проксимальная окклюзия П КА
Б. ДИСТ(lЛьная окклюзия доминирующей ПКА
В. Проксимальная окклюзия лоr
aVR
V,
V 4
V з R
V,

90 rлава 6
Ответ для случая 14: Б
Правильный ответ  дистальная окклюзия доминирующей ПКА.
Мы использовали следующую лоrику.
1. Причинной артерией в данном случае являетсн праван коронарная артерия (ПКА).
Придти к такому заключению помоrает использование следующих шаrов алrорит
ма, приведеНllоrо на рис. 37:
А. Депрессия cerMeHTa ST в 1 отведении
Б. Подъем cerMeHTa ST в 1I1 отведении выражен сильнее, чем во 11
В. L SП(Уl, У2, УЗ)/ L SТt(II, Ш, ayF) < 1
2. Окклюзия ПКА, вероятно, является дистальной, о чем свидетельствует депрессия
cerMeHTa ST в отведениях Yl2. Хотя в отведении Y4R отмечается незна'lительный
подъем ST (подъем ST в этом отведении является признаком в пользу проксималь
ной окклюзии ПКА), коронарная анrиоrрафия показала дистальную окклюзию.
3. ПКА явлнется доминирующей, так как отмечается подъем cerMeHTa ST в Y56, но
не выражено доминирующей, так как в этих отведениях подъем ST < 2 мм.
Рис. 28 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и rоризон
тальную плоскости объясняет изменения морфолоrии cer'MeHTa ST в различных OTBe
дениях в случае дистальной окклюзии доминирующей ПКА.
До чки
После чки

Клинические за",ачи "'ЛЯ самоконтроля 91
Случай 15
Клиническая основа
54летний мужчина поступил с острой заrрудинной болью и клиническими признака
ми, совместимыми с диаrнозом OCTporo KopoHapHoro синдрома (ОКС).
На экr отмечаются:
1. Депрессия cerMeHTa ST в отведениях от Vl до V34  является наиболее выражен
ным и заметным изенением экr
2. Подъем cerMeHTa ST не столь выражен, наблюдается вотведениях 11, 111, aVF и в
большей степени V6
3. Небольшая депрессия cerMeHTa ST отмечается в отведении aVL и еще менее Bыpa
женная в 1 отведении
Какая тип оке имеется в данном случае?
А. ИМП ST, связанный с окклюзией выражено доминирующей правой коронарной
артерии (ПКА)
Б. ИМП ST, связанный с окклюзией выражено доминирующей левой оrибающей KO
ронарной артерии (лоr)
в. ИМ без подъема ST, связанный с субокклюзией левой передней нисходнщей KOpO
парной артерии (Л П Н)

92 rлава 6
Ответ для случая 15: Б
Правильный ответ  окклюзия выражено доминирующей лоr.
Мы использовали следующую лоrику.
1. Хотя в данном случае наиболее впечатляющим изменением ЭКr являетсн депрес
сия cerMeHTa ST в отведениях У 1 4, утверждать о наличии инфаркта миокарда без
подъема ST не представляется возможным  подъем cerMeHTa ST присутствует в
нижних отведениях и отведении V6. Известно, что в некоторых, достаточно частых
случаях ИМП ST, связанноrо сокклюзией лоr, особенно при преимущественном
вовлечении истинно заднеrо cerMeHTa нижнебазальной стенки (см. с. 39), депрес
сия cerMeHTa ST в [рудных отведениях У 1 4 выражена значительно сильнее, чем
подъем ST в НИЖllИХ отведениях.
2. Депрессия ST в [рудных отведеllИЯХ Vl4 не может быть обусловлена окклюзией
ЛПН. Если бы причиной была такая окклюзия, то не было бы подъема ST ни в OT
ведении V6 ни в нижних отведениях.
3. лоr должна быть выражено доминирующей, чтобы в отведении aVL появилась деп
рессия ST, хотя в 1 отведении она не столь выражена. По нашему опыту, результа
том окклюзии выражено доминирующей лоr являются только те случаи подъема
cerMeHTa ST в отведеl!ИЯХ !I, 1I! и aVF, в которых также отмечается депрессия ST в
! отведении и которые не связаны сокклюзией ПКА. В случае окклюзии выражен
но доминирующей ПКА подъем cerMeHTa ST вотведениях I!, !I! и aVF был бы [o
раздо сильнее, чем депрессия ST в правых [рудных отведениях Vl4, а депрессин ST
в 1 отведении и особенно в отведении aVL была бы rораздо более впечатляющей,
чем в данном случае окклюзии лоr.
4. в данном случае была записана ЭКr в дополнительных правых и за,п.них rpудных OTBeдe
ниях. В дополнительных правых rpудных отведениях отмечается депрессия ST с отрица
тельными зубцами Т, которые указывают на окклюзию лоr (рис. 37), а дополнительные
з,щние [рудные отведения дают нам зеркальное отображение отведений Vl3. Хотя точная
диаrностика возможна и без использования дополнительных rpудных отведений, измеllе
llИЯ в отведениях V34R являютсн надежным подтверждением окклюзии лоr.
5. Случай, отображенный на рис. 35, который также иллюстрирует ОККЛlOзию Bыpa
жено доминирующей лоr, представляет пример полной окклюзии (сравните KOpo
HaporpaMMbl в этих двух случаях), при этом отмечается более выраженная и тяже
лая ишемия. Сумма девиаций cerMeHTa ST в случае, представленном на рис. 35
значительно выше, чем в рассматриваемом случае, коrда окклюзия лоr не являет
ся полной (48 мм против 22 мм). Мы напоминаем, что об очень плохом проrнозе
можно rоворить, если сумма девиаций cerMeHTa ST превышает 15 мм.
Рис. 34 показывает, как проекция вектора повреждения на фронтальную и rори'30Н
тальную плоскости объясняет изменения морфолоrии cerMeHTa ST в различных OTBe
дениях в случае окклюзии выраженно доминирующей лоr.
До чки
После ЧКИ


Литература
Bayes de LlIпа А. Textbook of Сliпiсаl Electrocardiogl'aphy. New York: FLltша РLlblishiпg;
1999.
Bayes de Luпа А, Fiol М. Еl ECG de lа cal'diopatia isquemica: сопеlасiопеs сliпiсаs у dc
imаgеп е imрliсасiопеs Рl'Oпоstiсаs. Bal'cclona ProLls Sсiепсе; 2006.
Bayes de LLlпа А, Malik М. Electl'Ocal'diograpl1Y. Iп: Саmm J, SelТuys Р, LLlscher J, eds.
Textbook of Cal'diology. Lопdоп: В1асkwеl1 PLlblishers; 2005.
ВirпЬашn У, Hasdai О, Sclarovsky S, Hel'z 1, Strasberg В, Rechavia Е. Acute myocardial
iпfаl'сtiоп епtаiliпg ST sеgmепt е1еvаtiоп iп lead А VL: electl'Ocal'diographic di1Теrепtiаtiоп
аmопg осс1usiоп of the left апtеriоr dеsсепdiпg, first diаgопа1 апd fil'st obtllse ПЫl'giпаl
соrопаry arteries. АI11 Неап J 1996; 131 : 38.
ВirпЬаLlm У, Sclarovsky S, ВIllП1 А, Magel' А, Gabbay U. Рrogпоstiс sigпifiсапсе of the iпitiа1
e1cctroc3l'diograpllic раttеП1 iп а first aCLltc апtсriоr wal1 myocal'dia1 iп1аrсtiоп. Cl1est
1993;103: 1681.
Birnballm У, Solodky А, Hel'z 1, et al. Imр1iсаtiопs of iпfеl'iоl' ST sеgmепt dерrеssiоп iп
апtеriоl' aCLlte myocardia1 iпfаl'сtiоп: electl'Ocal'diogтpl1ic апd апgiоgrарl1iс соrl'еlаtiоп.
Аm Неап] 1994;127: 1467.
В1асkwеll GB, Сrаппеу GB, Pohost GM. Slide At1as 01' MRI: Сш'diоvаsсu1аr System. Lопdоп:
Gower Medica1 Рublishiпg; 1993.
С11ОН ТеС11L1ап, Не1m RA, Кар1ап S. С1iпiса1 Vectorcardiogl'ap11Y. New Ycrk: GrLlпе &
Strаttоп; 1977.
Епgеlеп DJ, Gorgels АР, Cl1cl'iex ЕС, et al. Value of tl1e electl'Ocal'diogl'aI11 iп lоса1iziпg tl1e
осс1usiоп site iп tl1e left апtеl'iоr dеsсепdiпg СОl'Oпаry artcry iп aCllte апtеriоr mуосш'diаl
iпfаl'сtiоп. J АI11 СоН Cardiol 1999;34: 389.
Eskola М, Niklls К, Niemela К, Sclarovsky S. How to Llse ECG 1'01' dесisiоп sLlpport iп tl1e
саthеtеl'izаtiоп 1aboratOl'Y. Cases witl1 iпfеriоr ST sсgmепt е1еvаtоп aCLlte СОl'опаl'У
sупdl'Omе. J E1ectl'Ocardio1 2004:37 : 257.
Fiпп А, Апtmап Е. Images iп сliпiса1 mеdiсiпе: isolatcd right vепtriСlllаr iпfаrсtiоп. N Епgl]
Med 2003;349 : 17.
Fiol М, Сап'illо А, Суgапkiеwiсz 1, et аl. New cl'itel'ia based оп ST с11апgеs iп 12 leads sLlrl'ace
ECG to detect proxima1 vs distal rigl1t соrопаrу artel'y осс1Llsiоп iп case of ап aCllte
iпfеrороstеl'iОl' myocardia1 iпl'аrсtiоп. Апп Nопiпvаsivе Electrocal'diol 2004а;9( 4 ):383.
Fio1 М, Сiпо J, Суgапkiсwiсz 1, et а1. The va1Lle 01' ап algoritl1m based оп ST sеgmепt dеviаtiопs
to 10cate tl1e р1асе 01' осс111ssiоп iп 1еа апtеl'iоl' dеsсепdiпg СОl'Oп3l'У artcry iп case of ST 
еgmепt е1еvаtiопmуосаl'diаl iпfаl'сtiоп. 2006. (SlIbmitted)
Fio1 М, СуgапkiеVl'iсz 1, Guiпdо J, et al. Еvо1viпg I11yocardia1 iпfаl'сtiоп witl1 ST е1еvаtiоп:
ups апd dоwпs of ST iп diffеl'епt leads idепtifiеs thc culprit 311:ery апd lосаtiоп of tl1e
осс1L1siоп. Апп Nопiпvаsivе Electrocardio1 2004Ь;9 : i 80.
Fiol М, Суgапkiеwiсz 1, Caril10 А, et al. ValLle of e1ectl'Ocal'diographic algorithm based оп
'Ups апd Ооwпs' of ST iп аssеssmепt of а CLl1pl'it ш1:еry iп еvоlviпg iпfеriоl' myocal'dial
iпl'аl'сtiоп. Аm J Cardiol 2004с;94 : 709.
93

94 Литература
Fiol М, Marrugat J, Bayes de LLlna А, Bergada J, GLlindo J. Ventricu1ar fibril1ation mal'kers
оп admission to the hospital for acute myocardial infarction. Ат J Cardiol 1993;71 : 117.
Gal1ik ОМ, Obermueller SO, Swarna US, GLlidry GW, Маhmаriап п, Verani MS.
SimLl1tапеОLlS аssеssmепt of myocardia1 реrfusiоп and left ventricLl1ar dysfunction dшiпg
trапsiепt соrопаry occlusion. J Am СоН Cardio1 1995;25 : 1529.
Go1dman М. J. Pl'inciples of С1iпiсаl E1ectrocardiography. San Francisco: LPM
PLlblishers; 1964.
Haraphongse М, TanomsLlp S, JLlgdLltt BI. Inferior ST segment depression during aCLlte
antel'ior myocardial infarction: c1inical and angiographic corre1ations. J Am СоН Cardiol
1984;4: 467.
Hathaway WR, Реtеrsоп ЕО, Wagner GS, et аl, for the GUSTOI Investigators. Рrogпоstiс
significance of the initial e1ectrocardiogram in patients with acute myocardia1 iпfаrсtiоп.
JAMA 1998;279: 387.
Herz 1, Assali AR, Adler У, Solodky А, Sclarovsky S. New electrocardiographic critel'ia for
Рl'еdiсtiпg either the right or left circLlmf1ex artery as the cLl1prit coronary artery in iпfеriоr
wal1 acute myocardia1 iпfаrсtiоп. Ат J CardioI1997,80: 1343.
Karmpaliotis О, TLlrakhia МР, Kirtane AJ, et аl. Sequentia1 risk stratification Llsing ТlMI
risk score and ТlMI f10w grade among patients treated with fibrinolytic therapy for ST 
sеgmепt e1evation aCLlte myocal'dial infarction. Am J Cardiol Nov 1, 2004;94(9): 1113.
Кеппеdу RJ, Varria1e Р, A1fenito JCTexbook ofVectocardiography. New Jersey: Harpel' and
Row; 1970.
KosLlge М, Кimша К, Ishikawa Т, et аl. New electrocardiogl'aphic Cl'itel'ia [Ы predicting
the site of coronary artery occlusion in inferior wal1 acute myocardia1 infarction. Ат J
CardioI1998;82: 1318.
Kosuge М, Кimша К, Ishikawa Т, Toshiak Е, Setoshi V. Predictors of 1еftmаiп or three
vesse1 disease in раtiепts who have acute cOl'onary syndromes with nonST segment
elevation. Am J Cardio1 2005;95 : 1366.
Кшum Т, Oztekin Е, Ozcelik F, Ekel' Н, Ture М, Ozbay G. Predictive уаlне of admission
electrocardiogl'am [о]' multivesse1 disease in acute anterior and antel'iorinferior myocal'dia1
infarction. Anп Noninvasive Electrocardiol 2002;7: 369.
Leibrand PN, ВеН SJ, Savona MR, et аl. Validation of cardiologist's decisions to initiate reper
fusion therapy with ECG viewed оп liquid crysta1 displays of сеНиlаl' phones. Am Неап
J 2000;140: 747.
Lew AS, Laramee Р, Shah РК, Maddahi J, Petel' Т, Ganz W. Ratio of ST segment depl'ession
in lead У2 to ST segment elevation in lead а VF in evolving inferior acute myocardia1
infal'ction: ап aid to the early I'ecognition of I'ight ventl'icu1ar ischemia. Ат J Cardiol 1986;
57: 1047.
MartinezOolz L, Arnau МА, Almenar L, et аl. Uti1idad del ECG еп lа pl'ediccion del1ugal'
de lа oclusion еп еl infarto agudo de miocardio еп еl si'ndrome соroпаl'iо agudo debido
а oclusion de lа arteria descendente anteriOl' aislada. Rev Esp Cal'diol 2002;55(10): 1036.
Nikus КС, Eskola MJ, Virtanem УК, et аl. ST depression with negative Т waves in leads
Y45  а mal'ker of severe coronary artery disease in nonST elevation acute coronary
syndromes. Апп Noninvasive Electrocardiol 2004;9: 207.
Nikus С, Sclarovsky S, Eskola М, Niemela К. Modern morphologic e1ectrocardiographic
interpretation  а уаlиаЫе tool for rapid clinical decision making in acute ishemic
coronary syndromes [editorial comment]. J Electrocardiol 2005;38: 4.
PonsL1ado G, Carreras F. Atlas of Practical Applications of Cardiovascular Magnetic
Resonance. New York: Springer; 2005.
Porter А, Sclarovsky S, BenGal Т, Неп 1, Solodky А, Sagie А. Уаlне of Т wave dil'ection
with lead III ST segment depl'ession in acute anterior wall myocardia1 iпfаrсtiоп:
electrocal'diographic prediction of а 'wrapped' left anterior descending artery. С1iп Cardio1
199821 : 562.

Литература 95
Prieto J А, GOI1zalez С, HerI1aI1dez МА, Ое lа Топе JM, Llol'ca J. PrediccioI1
electrocardiografica de lа 10calizatioI1 de lа lesioI1 еп lа artel'ia desceI1deI1te aI1terior еп еl
iI1farto agLldo de I11iocardio. Rev Esp Cardiol 2002;55 : 1028.
Roberts WC, GardiI1 JM. LocatioI1 of myocardial iI1tarcts: а COI1tlISioI1 of terms aI1d defiI1itioI1s.
Аm J Cardiol 1978;42: 868.
SadaI1aI1deI1 S, Hochmal1 S, Kolodzjcz А, ct al. CII1ical aI1d aI1giog!'ap11ic characteristics of
patieI1ts wit11 com11iI1ed aI1tel'ior aI1d iI1feriol' ST segmeI1t elevatioI1 iI1 t11e iI1itia!
electrocardiogram dшiI1g acute I11yocardial iI1farctiol1. Аm Неап J 2003; 146: 653.
SapiI1 Р, Musse!maI1 DI{, Del1mel' GJ, Cascio WE. ImplicatioI1s of iI1fel'iOl' SТsеgmепt
elevatiol1 ассоmрапуiпg aI1terior wall acute myocardial iI1farctiol1 for tl1e апgiоgl'ар11iс
morpl1010gy of t11e 1cft апtеriоr dеsсепdiI1g corol1aJ'y al'tel'Y morpl1010gy апd site of
occlusiol1. Ат J Cardio1 1992;69: 860.
Saw J, DaviesC, FlIпg А, SpiI1elli J], JLle J. ValLle of ST е1сvаtiоп iп !ead 11 1 greatcr tl1aI1 lead
11 iI1 iI1fcl'iOl' wall aCLlte myocardia! iI1farctioI1 for predictiI1g iI1hospita! П1Оrtаlitу aI1d
diаgпоsiпg l'igl1t veI1tricLllar iпf3l'СtiОI1. Аm J Cardio1 2001 ;87: 448.
Schmitt С, GiiI1tcl' L, Scmiedcr S, Karcl1 М, NellmaI1 FJ, Schomig А. DiagI10sis of aCllte
myocardial il1йlrсtiОI1 iI1 aI1giog]'(lpI1ically dОСLlmепtеd occluded iI1fa!'ct vessel. LimitatioI1s
of ST е1еvаtiоп iп staI1dard aI1d ехtепdеd ECG leads. Cl1est 200i; 120 : 1540.
Sc1al'owsky, S. Electrocardiography of ACLlte Myocal'dial Isc11emia. LOI1doI1: Маrtiп
DLlпitz; 1999.
Таmша А, Kataoka Н, Мikшiуа У, Nasu М. II1fel'ior ST segl11eI1t dерrсssiоп as а usefLl1
markel' for ideI1tifyiI1g proxil11a1 1eft aI1teriOl' desceI1diI1g aJ.tcl'y occ111sioI1 dшiI1g aCLltc
апtеriоr myocardial il1farctioI1. Еш Heart J 1995;16: 1795.
Таmша А, Katao1,a Н, Mikuriya У. Elect!'Ocardiogr'apllic ЛI1diпgs iп а patieI1t witl1 рше scptal
iI1f'аrсtiоп. Br Heal't J Ма]' 1991;65(3):166.
Wаgпеr GS. Мапiоt's Electrocal'diogl'apI1y. Philadc!pI1ia: Williams aI1d Wi1kiI1s; 2002.
Wel1cI1s HJ, Gorge1s А, Dоеvепdапs РА. Т11е ECG iI1 aCLlte myocardial il1fаrсtiоп aI1d lIпstаblс
аI1giпа. Воstоп: К!uwеr Academic Publisl1ers, 2003.
Yamaji Н, Iwasaki К, KLlsacl1i S, ct а1. Рrеdiсtiоп ofacute !eft mаiп соroпаry artcl)' оЬstruсtiоп
Ьу 12lead clectJ'Ocardiography. ST sеgmепt e1evatioI1 iI1 lead а VR with less ST sеgmспt
е1еvаtiоп iI11ead VI.] Аm СоН CardioI2001;38: 1348.
Zalel1ski RJ, Rуdmап RJ, SloaI1 ЕР, et а1. ValLlc о]' posterior апd right vспtriсu!аr lcads iп
соmраrisоп to t11e stапdаl'd 12lead elect!'ocardiograI11 iп еvаluаtiоп о]' ST sеgI11спt
e1cvatioI1 iп SLlspccted aCllte l11yocal'dial iПйlrсtiОI1. Аm J Сш'diоl 1997;79: 1579.

Предметный указатель
аорта, расслаивающая аневризма 834, 83,
84
боковая стенка 3
вектор повреждения 11
депрессия ST в правых [рудных отведени
ях 48
дополнительные отведения 51
задняя стенка 3
зеркальный паттерн 11, 48
инфаркт миокарда динамика ЭКr 9
консенсус североамериканских обществ
визуализации 1
коронарная артерия
левая оrибающая 7
левая передняя нисходящая 5
правая 6
коронарные сосуды, схема 2
кровообращение коронарное 2
левая оrибающая коронарная артерия см
лоr
лсвая передняя нисходящая коронарная
артерия см. ЛПН
левый желудочек cerMeHTbI
лоr окклюзия 13,29
окклюзия ОМ ветви 40, 4/, 42, 88
при выраженном доминировании лоr
42, 43, 45, 92
проксимальнее ОМ ветви 38, 39, 62
ЛПН окклюзия 12
выше 01 и SI 16, 17,70,76
дистальнее 01 и SI 22, 24, 25, 72, 74, 78,
90
проксимальнее 01, но дистальнее S 1 21,
23
проксимальнее S 1, но дистальнее 01 23,
26,27
селективная окклюзия 01 26, 29, 80
селективная окклюзия S 1 26, 30, 3/
маrнитнорезонансная томоrрафия 5
место окклюзии идентификация 44
миоперикардит 84
96
морфолоrия cerMeHTa ST 52
мультисосудистая окклюзия 5254, 54
нижнезадняя стенка 3
окклюзия
длинной ЛПН /6
лоr 13
ЛПН 12
нескольких артерий 52
ПКА 13
переrородочная стенка 3
переднепереrородочная зона 16
передняя стенка 3
перфузия стенок сердца 5
ПКА окклюзия 13, 29
дистальнее ПЖ ветвей 34, 35, 36, 68
при выраженном доминировании ПКА
34, 37, 38, 66, 86, 90
проксимальнее ПЖ ветвей 31, 32, 33, 86
повреждения вектор 11
подъем ST
в боковых отведениях 50
в [рудных отведениях 44, 46
в нижних и [рудных отведениях 50
в нижних отведениях 47, 48
правая коронарная артерия 6
правой ножки пучка rиса блокада 48, 75,
76
прекордиальные отведения 12, 25, 44, 46,
47,55
проrноз при инфаркте миокарда 51
проrностическое значение девиаций ST 52,
53, 57
прямые изменения экr 11
расположение сердца в rрудной клетке 4
реполяризации нарушения 53
реципрокные изменения экr 11
cerMeHTbI левоrо желудочка 3
стенки сердца 1
суммирование девиаций ST 51
чрескожные коронарные интервенции 15